江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0281民初4298号原告：张金良，男，汉族，1995年1月10日生，，住安徽省蚌埠市固镇县。委托诉讼代理人：李锋，江苏维一律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限江阴市支公司，统一社会信用代码91320281672008718Y，住所地江苏省江阴市长江路213、215号。负责人：俞强，该公司经理。委托诉讼代理人：薛白，该公司职员。原告张金良诉被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司（以下简称人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月30日立案受理后，依法由代理审判员任金花适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张金良委托诉讼代理人李锋、被告人寿保险公司委托诉讼代理人薛白到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张金良诉称：2014年8月19日，江阴市海乐化纤有限公司（以下简称海乐公司）为张金良等23人在人寿保险公司处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用保险及意外伤害生活津贴保险。海乐公司于当天向人寿保险公司提交了投保单并支付保险费13662元，约定保险期间为12个月，自2014年8月20日起至2015年8月19日止。2015年7月28日，张金良在海乐公司单位车间工作时左手被绕丝机绕到导致受伤。后送江阴市峭岐医院治疗，诊断为左食指离断伤、左尺骨中上段骨折、左肱桡关节脱位、左肩部软组织伤，经过左尺骨骨折切开复位内固定手术、并在固镇博爱医院行左尺骨内固定取出手术治疗，共花费医疗费18322.32元。江阴市人力资源和社会保障局经调查，作出了澄人社工伤认[2015]第4301号认定工伤决定书，认定张金良受到的事故伤害属于工伤。2017年1月5日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出了锡劳工鉴澄[2016]2248号劳动能力鉴定结论通知书。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定结论为张金良致残程度鉴定为八级。张金良向人寿保险公司索赔时，人寿保险公司以该工伤等级不在《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度中为由拒绝理赔。为维护自身合法权益，张金良诉至法院，请求法院：判令人寿保险公司在团体人身意外伤害保险项下赔偿15万元（50万元×30%）、在附加意外伤害医疗费用保险项下赔偿18322元、在附加意外伤害生活津贴保险项下赔偿2000元（80元/天×25天），以上合计170322元，并承担本案诉讼费用。被告人寿保险公司辩称：对事故的真实性没有异议，海乐公司在人寿保险公司投保了团体人身意外伤害保险，人寿保险公司同意在保险范围内赔偿。但是，对于医疗费用，应当扣除100元免赔额后按照80%的比例给付，且应扣除2735.20元非医保费用；根据保险条款第五条第二项，伤残保险金应当按照《人身保险伤残评定标准》来赔偿，故要求张金良按照该标准进行伤残鉴定；对于住院津贴，应按照约定免赔3天。经审理查明：2014年8月19日，海乐公司作为投保人为其公司的23名员工（包括张金良）向人寿保险公司投保了团体人身意外伤害保险及附加险意外伤害医疗费用保险条款、意外伤害生活津贴保险条款，保险期间自2014年8月20日起至2015年8月19日止，其中团体人身意外伤害险保额为50万元/人；附加意外伤害医疗费用险保额为3万元/人，医疗费用免赔额为100元，给付比例为80%；附加意外伤害生活津贴险保额为80元/人/天（免赔3天），累计180天为限，此处津贴指住院津贴。2015年7月28日，张金良在海乐公司车间工作时左手被绕丝机绕到导致受伤。后送江阴市峭岐医院治疗，诊断为：左食指离断伤，左尺骨中上段骨折，左肱桡关节脱位，左肩部软组织伤。且于2015年8月3日进行了左尺骨骨折切开复位内固定手术。张金良在江阴市峭岐医院治疗时的入院日期为2015年7月28日，出院日期为2015年8月18日，共住院21天，在江阴市峭岐医院治疗花费医疗费17166.82元。2016年8月22日，张金良在固镇博爱医院住院，并于同日进行了左尺骨金属异物取出术，张金良于2016年8月26日出院，此次住院共4天，花费医疗费935.50元。2016年12月7日，张金良在江阴市第三人民医院复查花费医疗费220元。张金良因此次事故受伤共花费医疗费18322.32元。2016年2月16日，江阴市人力资源和社会保障局经调查，作出了澄人社工伤认[2015]第4301号认定工伤决定书，认定张金良受到的事故伤害属于工伤。2017年1月5日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出了锡劳工鉴澄[2016]2248号无锡市劳动能力鉴定结论通知书，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定张金良致残程度为八级。后因张金良向人寿保险公司索赔无果，遂于2017年3月30日起诉来院。审理中，张金良对人寿保险公司提出的医疗费用扣除100元免赔额后按照80%的比例给付予以认可，对于住院津贴免赔3天也予以认可，并将诉讼请求中的医疗费变更为14577.86元[（18322.32元—100元）×80%]、住院津贴变更为1760元[80元/天×（25天-3天）]。人寿保险公司对住院津贴1760元没有异议，对于医疗费14577.86元认为应该扣除非医保用药2735.20元。人寿保险公司对张金良提出的在团体人身意外伤害保险项下赔偿15万元（50万元×30%）的计算方式没有异议，但认为张金良的伤情依据《人身保险伤残评定标准》只构成十级，而非《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的八级，并申请对张金良的伤残进行鉴定。另查明：团体人身意外伤害保险条款第五条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额：……（二）伤残保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金……人寿保险公司未在法院规定的举证期内向本院提供保险条款后所附的《人身保险伤残评定标准》。上述事实，由保险单、被保险人清单、投保单、病历卡、疾病证明书、手术记录、出院记录、医疗费用发票、费用清单、劳动能力鉴定结论通知书、保险条款及当事人的陈述等在卷予以佐证。本院认为：海乐公司为张金良等人与人寿保险公司签订的保险合同合法有效，人寿保险公司应按合同约定对保险范围内的损失作出相应的赔偿。对于张金良的住院津贴1760元，人寿保险公司予以认可，本院予以确认。对于张金良的医疗费14577.86元，人寿保险公司提出的医疗费用应扣除2735.20元非医保用药的诉讼主张，本院认为人寿保险公司未提供相应证据证明其中的2735.20元为非医保用药，故本院对人寿保险公司的该诉讼主张依法不予采纳，人寿保险公司应赔偿张金良医疗费14577.86元。关于张金良的伤残等级及赔付问题，本院认为，《人身保险伤残评定标准》限制了保险公司赔偿责任范围，应视为免责条款，保险公司未对其作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿保险公司在海乐公司投保时未对保险条款第五条第（二）项载明的“《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度”的内容以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，人寿保险公司也无证据证明其公司将《人身保险伤残评定标准》的内容交付给了海乐公司，且人寿保险公司亦未在规定期间内向本院提交《人身保险伤残评定标准》，故该《人身保险伤残评定标准》依法不产生效力。张金良受伤后经工伤认定，并依据国家标准评定伤残，其根据所评定的残疾等级获得保险理赔符合一般人的合理预期，故人寿保险公司提出对张金良伤残程度进行重新鉴定的抗辩意见，无事实依据和法律依据，本院不予采纳。此外，根据相关规定，对于依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关标准评定的伤残级别与人寿保险公司依据的《人身保险伤残评定标准》相一致的，保险人应当按照《人身保险伤残评定标准》对应的赔付比例赔付，对于依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关标准评定构成残疾而在《人身保险伤残评定标准》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险伤残评定标准》中相应等级的赔付比例赔付。张金良的伤残等级评定为八级，人寿保险公司对计算方式亦无异议，故人寿保险公司应按《人身保险伤残评定标准》中八级残疾的赔付比例（30%）进行赔偿。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付张金良保险理赔款166337.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取1855元（张金良已预交），由中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付张金良。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。代理审判员  任金花二〇一七年五月十九日书 记 员  陈连坤本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的人寿保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》：第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。