四川省剑阁县人民法院民 事 判 决 书(2017)川0823民初296号原告：彭某1,男,生于2014年9月23日,汉族，住四川省剑阁县。法定代理人：彭某2（系彭某1之父），住四川省剑阁县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司，住所地广元市东坝利州东路与莲花路交汇处太平洋大厦。负责人：唐小焱，总经理。委托诉讼代理人：胡连林，四川同方正律师事务所广元分所律师。委托诉讼代理人：杜季儒，四川同方正律师事务所广元分所实习律师。原告彭某1与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司（以下简称太保广元支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年2月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告彭某1的法定代理人彭某2，被告太保广元支公司委托诉讼代理人胡连林、杜季儒到庭参加诉讼。本案现已审理终结。彭某1向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告按照保险合同的约定赔付原告附加宝宝安康重大疾病保险金149854.00元及违约金；2.依法判令被告豁免原告从2017年6月26日至2025年6月26日期间的主险合同的保险费；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2015年6月26日在被告太保广元支公司投保了宝宝安康两全保险及附加宝宝安康重大疾病保险，2016年12月15日原告在绵阳市中心医院诊断为1.梅克尔憩室扭转，感染；2.急性化脓性阑尾炎，于2016年12月16日在绵阳市中心医院进行手术，切除了肠系膜包块和肠管10cm及阑尾，经治疗好转后于2016年12月27日出院。2017年1月10日，原告委托广元雄关司法鉴定所进行鉴定，该所于2017年2月13日作出原告该次疾病属于保险合同中第13条约定的内容。故原告于2017年1月14日向被告申请重大疾病保险理赔，被告于2017年1月24日以原告的疾病不属于保险的责任范围为由向原告的法定监护人作出不予理赔决定书。原告又多次找到被告要求按保险合同约定履行其义务，但被告及其工作人员均以不属于理赔范围为由拒不向原告赔付。为维护原告的合法权益，特诉至法院请求支持如上诉请。太保广元支公司辩称，1.被告在原告投保时已按照保险法规定就保险合同涉及的内容履行了告知义务，双方设立的保险合同合法有效对双方具有约束力；2.原告法定代理人是本案所涉保险业务的经办人员，故原告法定代理人作为投保人为自己的子女投保更应该清楚保险合同的范围及保险条款的含义；3.原告在向被告提交的理赔申请资料中，根据被告审核其本次疾病及住院手术病历记录，明显不符合合同条款约定的重大疾病情形，故保险公司不能依据保险合同约定向原告支付重大疾病保险金。综上，原告主张的重大疾病保险金和违约金没有合同和法律依据，请求驳回原告的所有诉请。本院经审理认定事实如下：彭某2系太保广元支公司业务员。2015年6月25日，彭某2同时作为保险业务员以及投保人在太保广元支公司为其子彭某1投保了“宝宝安康两全保险”、“快乐成长保意外保障计划A款”及“附加宝宝安康重大疾病保险”各一份。其中，“宝宝安康两全保险”、“附加宝宝安康重大疾病保险”保险期间为自2015年6月26日零时起至2045年6月25日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式按年（10次交清），“宝宝安康两全保险”、“附加宝宝安康重大疾病保险”每期保险费分别为1300.00元和500.00元；“附加宝宝安康重大疾病保险”的基本保险金额149854.00元。彭某2在保险合同所附《个人人身保险产品投保提示书》投保人签名处签具姓名，对详细了解保险合同的条款内容进行确认。根据《附加宝宝安康重大疾病保险条款》，保险公司提供的保障主要为：重大疾病保险金：若被保险人因意外伤害，或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180天后因意外以外的原因，被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，按本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。重大疾病保险费豁免：若被保险人符合重大疾病保险金给付条件，除给付重大疾病保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同保险费，自被保险人被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病后首个保险费约定支付日起，每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的主险合同的保险费，直至主险合同终止。责任免除：因下列情形之一，导致被保险人发生疾病，达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。对重大疾病的定义：本附加保险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：7.1.23严重胃肠炎，以严重的腹泻、便血和肠坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死。2016年12月15日19时30分，彭某1因“腹痛伴发热4天”入住绵阳市中心医院，经查体及辅助检查入院诊断为1.腹痛待诊：不完全性肠梗阻；2.急性化脓性阑尾炎及全腹膜炎；3.其他？入院后完善相关检查，手术指征明确，于2016年12月16日在全麻下行剖腹探查、梅克尔憩室肠切除肠吻合、阑尾切除腹腔引流术，手术顺利。术后病检符合憩室伴广泛充血、出血性发炎、坏死，急性化脓性阑尾炎及其周围炎，符合临床诊断，彭某1于2016年12月27日10时出院。出院诊断为1.梅克尔憩室扭转坏死、感染；2.急性化脓性阑尾炎。此后彭某2向保险公司申请理赔，太保广元支公司于2017年1月24日以被保险人1.梅克尔憩室扭转坏死、感染；2.急性化脓性阑尾炎不属于附加宝宝安康重大疾病保险的责任范围，作出书面《不予受理通知书》。彭某2不服该决定，故而向本院提起诉讼。2017年1月10日，彭某2委托广元雄关司法鉴定所对如下事项进行鉴定：1.彭某1患有的“梅克尔憩室扭转坏死、感染及急性化脓性阑尾炎”疾病是否属于先天性疾病；2.参照《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款》对彭某1患有的“梅克尔憩室扭转坏死、感染及急性化脓性阑尾炎”疾病是否属于其规定的重大疾病的范畴。彭某2向该所提交绵阳市中心医院关于彭某1病历（住院号603112951）复印件15页，附太平洋人身保险合同复印件一份，医学影像片2张。该所按照SF/ZJD0103003-2011《法医临床检验规范》要求对被鉴定人进行常规检查后，于2017年2月13日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.梅克尔憩室（Meckel憩室）系先天性疾病。2.彭某1患有的“梅克尔憩室扭转坏死、感染”疾病系在梅克尔憩室基础上的并发症，是继发性疾病，非先天性疾病；急性化脓性阑尾炎系后天性疾病，非先天性疾病。3.彭某1患有的“梅克尔憩室扭转坏死、感染及急性化脓性阑尾炎”疾病属于《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款》7.1.23条“严重胃肠炎：以严重的腹泻、便血和肠坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死”规定的范畴。该鉴定意见经当庭出示后，太保广元支公司以该鉴定系彭某2单方委托、其向鉴定机构提交的鉴定资料均系复印件真实性未经双方认可，故对其鉴定意见不予认可并申请重新鉴定。本院在鉴定内容经双方确认的基础上，于2017年3月29日依法委托四川求实司法鉴定所，对彭某1患“梅克尔憩室扭转坏死、感染；急性化脓性阑尾炎，肠坏死，行手术治疗”是否符合中国太平洋人寿保险有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”疾病范畴进行审查。该所于2017年4月6日作出川求实鉴[2017]临文审2567号《法医学文证审查意见书》，其主要分析说明如下：中国太平洋人寿保险有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”是指“以严重的腹泻、便血和肠坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死”，该保险条款所规定的“严重胃肠炎”需要满足以下几个条件：（1）以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征，且该3个特征需都满足；（2）被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除；（3）经病理检查证实存在严重感染和坏死。根据彭某1的病历资料记载，行剖腹探查、梅克尔憩室肠切除吻合、阑尾切除腹腔引流术，术中见右侧腹部一圆形囊性包块，约10厘米x10厘米大小，带蒂与距回盲部约10厘米处回肠对系膜缘相连通，并顺时针扭转约2周，右下腹及盆腔大量炎性渗液，约40毫升，伴粪臭，阑尾化脓性改变、脓苔包裹，大网膜下移、包裹，右下腹及盆腔大量炎性渗液，约40毫升，术中切除憩室端肠管，术后病历诊断显示“急性化脓性阑尾炎及周围炎，（肠系膜包块）符合憩室伴广泛充血、出血、发炎、坏死”，彭某1住院期间虽已实施了小肠的一处手术切除，经病理检查证实存在严重感染和坏死，但纵观病历，并未体现出患儿有“严重的腹泻、便血”，因此，彭某1的病情仅仅满足了上述条款的第（2）、（3）条，并未满足第（1）条。同时，该条款明显指的是一类内科疾病，而彭某1所患疾病为外科疾病。另外，梅克尔憩室由于其解剖结构的因素，本身就存在一定的炎症，且容易继发感染。综上，审查意见为：彭某1患“梅克尔憩室扭转坏死、感染；急性化脓性阑尾炎，肠坏死，行手术治疗”不符合中国太平洋人寿保险有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”疾病范畴。本院认为：投保人彭某2与太保广元支公司签订的《人身保险合同》，系双方协商一致、并遵循公平原则自愿订立，自成立时生效。该合同中所附的相关保险条款，对各方的权利与义务予以明确，对各方均具约束力理应遵守。现双方针对被保险人彭某1所患“梅克尔憩室扭转坏死、感染；急性化脓性阑尾炎”是否属于附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”范畴产生争议，经双方自行协商不能达成一致意见后引发本案诉讼。在诉讼中围绕该争议焦点，虽彭某2提交其自行委托鉴定机构出具的鉴定意见来证明属于保险理赔范围，但针对保险公司对其鉴定过程中所出具的相关鉴定资料真实性的质疑，未能提供证据予以证实，为了体现程序公正，本院依法委托四川求实司法鉴定所对该焦点问题进行司法鉴定，该所根据双方认可的相关资料并结合医学知识进行了专业分析、认证，并作出彭某1所患疾病不属于严重胃肠炎疾病范畴的审查结论，本院予以采信。彭某2认为该审查意见书的作出不符合保险合同中不利解释的原则。该原则来源于《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，根据司法实践及一般法学理论，不利解释的适用应当符合以下前提：1.合同条款使用的语言文字含义不清；2.合同条款有两种以上的解释；3.适用一般合同解释原则不能解释。本案中，针对双方争议所对应的附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”的定义，该条款使用文字含义清楚、且从文字的通常理解亦不能产生两种以上的解释，故彭某2的抗辩观点本院不予采信，其主张保险合同赔付附加宝宝安康重大疾病保险金149854.00元，无事实依据本院不予支持。关于其第二诉讼主张，根据合同的约定该项权利系在第一项诉讼主张成立的基础上，故此本院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告彭某1的诉讼请求。本案诉讼费1649.00元，由原告彭某1负担。司法鉴定费960.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司自愿负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。审判员  罗晓莉二〇一七年五月二十二日书记员  张 婷