福建省宁德市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)闽09民终377号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司寿宁支公司，住所地福建省寿宁县鳌阳镇城南路109号。负责人：吴正林，系该公司经理。委托诉讼代理人：刘建峰，福建正联律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴铃增，男，1953年2月4日出生，汉族，住福建省福安市。被上诉人（原审被告）：叶剑辉，男，1995年8月23日出生，汉族，住福建省寿宁县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司寿宁支公司（以下简称中保寿宁支公司）因与被上诉人吴铃增、叶剑辉机动车交通事故责任纠纷一案，不服福安市人民法院（2016）闽0981民初6092号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月6日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中保寿宁支公司上诉请求：撤销原审判决，改判吴铃增医疗费中超过基本医疗保险标准的非医保费用4858.68元由叶剑辉承担；叶剑辉为吴铃增垫付的16300元医疗费，在扣除上述非医保费用后，由其在商业三者险限额内返还叶剑辉。事实和理由：一、中保寿宁支公司在本案中只是基于保险法律关系而承担相应的赔偿责任，而非基于侵权法律关系而承担赔偿责任。本案不管是交强险还是商业三者险的条款，均明确约定非医保费用不属于保险赔偿范围，其在一审举证期内已提供投保人签字确认的保险单、投保理赔提示书以及相关条款等相关证据，可以充分证明其已对投保人尽到相关保险条款的提示说明义务。本案中，吴铃增的医疗费已全部由叶剑辉垫付，所以涉及到医疗费的赔偿法律关系实际上已经属于单纯的保险合同法律关系，对于叶剑辉垫付的医疗费，其只能依据合同约定进行理赔。关于交强险项下医疗费限额中可包含非医保的判决，只适用于受害人的实际损失，而不适用于保险公司对被保险人的理赔。二、交强险医疗费用的责任限额为10000元，叶剑辉为吴铃增垫付的16300元医疗费即使扣除非医保费用4858.68元后，也超出了交强险的限额。何况，本起交通事故还有其他受害人，其他受害人的医疗费也应占用交强险医疗费用赔偿限额的一定比例，所以该垫付款不应由其在交强险责任限额内扣还给叶剑辉。吴铃增未作答辩。叶剑辉辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。吴铃增向一审法院起诉请求：中保寿宁支公司在交强险及商业三者险范围内赔偿其医疗费17651.2元、误工费10144.73元、住院伙食补助费1050元、护理费3781.37元、营养费1000元、交通费600元，共计34227.3元。超出保险赔偿范围的损失由叶剑辉承担赔偿责任。一审法院认定事实：1、2015年11月12日13时30分，叶剑辉驾驶闽Ａ×××××号小型轿车行经肇事路段，与对向由阮华斌驾驶的闽Ｊ×××××号轻型普通货车（乘载吴铃增等人）相碰撞，造成吴铃增、阮华斌等受伤，两车损坏的道路交通事故。该事故经交警部门认定，叶剑辉负事故全部责任，吴铃增不负事故责任。2、肇事车辆闽Ａ×××××号小型轿车的交强险及商业三者险均投保于中保寿宁支公司，交强险责任限额为122000元，商业三者险的责任限额为1000000元。3、事故发生后，吴铃增被送往闽东医院住院治疗21天，花费医疗费17651.2元。4、吴铃增的各项经济损失为：误工费4383.52元、住院伙食补助费1050元、护理费3781.37元、交通费200元、医疗费17651.2元，合计27066.09元。对于医疗费中的非医保费用，一审法院认为，由于受害人伤情的复杂性和医疗行为的应急性，对于医嘱范围内的非医保费用，经审查确属需要的，保险公司亦应予以赔偿。同时参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持”的规定，中保寿宁支公司应举证非医保用药中的存在超过基本医疗保险同类医疗费用标准的不合理费用，其未对此进行举证，故中保寿宁支公司主张其不承担非医保费用，依据不足，不予支持。一审法院认为，本案吴铃增的经济损失为27066.09元，应先由中保寿宁支公司在交强险责任限额范围内赔偿18364.89元（其中死亡伤残赔偿限额项下赔偿款8364.89元，医疗费用赔偿款10000元）；余下的损失8701.2元由叶剑辉承担责任。由于肇事车辆闽Ａ×××××号小型轿车在中保寿宁支公司投保了商业三者险，其应承担的赔偿款由中保寿宁支公司根据合同约定在商业三者险的责任限额范围内赔付给原告。由于叶剑辉已垫付给原告医疗费16300元，庭审中，经询问，中保寿宁支公司同意在支付给吴铃增的保险理赔款中直接扣还给叶剑辉。因此，中保寿宁支公司在交强险及商业三者险限额内实际应赔偿给原告各项经济损失分别为2064.89元（18364.89元-16300元=2064.89元）、8701.2元。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十一条、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司寿宁支公司应于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内一次性赔偿吴铃增经济损失2064.89元；二、中国人民财产保险股份有限公司寿宁支公司应于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内一次性赔偿吴铃增经济损失8701.2元；中国人民财产保险股份有限公司寿宁支公司应于本判决生效之日起十日内一次性返还叶剑辉垫付赔偿款16300元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。双方当事人除对一审判决认定的医疗费中非医保费用应否由中保寿宁支公司承担存有异议外，对一审判决认定的其他事实及各赔偿项目金额均无异议，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点是中保寿宁支公司对非医保费用能否免赔，现就此分析如下：商业三者险中保险公司可免赔的前提是，其已将该免赔事项明确约定到保险合同中，且尽到《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。但本案中，中保寿宁支公司提供的保险合同中并无“非医保费用不属赔偿范围”的内容；特别约定栏所注明的“保险人按照事故发生地社会基本医疗保险的标准核定医疗费用”，未加解释普通人也难以理解为“非医保费用不赔”；中保寿宁支公司也未提供其他证据证明其已就该免责条款尽到明确说明义务；保险合同中虽有将“非医保药品目录清单”写入“附件清单”，但中保寿宁支公司已自认实际上并未附后，这进一步反证本案对非医保费用免责问题约定不明确。故中保寿宁支公司对此上诉主张，举证不能，本院无法支持。综上所述，中保寿宁支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司寿宁支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 余梓安审 判 员 郑 彦审 判 员 陈光华二〇一七年五月二十一日法官助理 陆学宇书 记 员 孙丽华附主要法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。