湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2017)鄂08民终508号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司，统一社会信用代码914208007379391786，地址荆门市东宝区白云大道78号。负责人：董尚斌，总经理。委托诉讼代理人：李林，女，1985年7月21日出生，汉族，荆门市人，该公司员工，住荆门市掇刀区。被上诉人（原审原告）：邹某1，男，2006年4月14日出生，汉族，荆门市屈家岭管理区白龙观小学学生，住湖北省荆门市东宝区。法定代理人：邹某2��系邹某1之父），男，1968年7月22日出生，汉族，住重庆市万州区。法定代理人：谭某（系邹某1之母），女，1972年10月18日出生，汉族，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：蔡承富，湖北京中金律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：荆门市屈家岭管理区白龙观中心小学，组织机构代码：79593355-9，地址：荆门市屈家岭管理区行政办公楼6705号。法定代表人：谢国庆，校长。委托诉讼代理人：付九龙，湖北惠山律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人邹某1、被上诉人荆门市屈家岭管理区白龙观中心小学（以下简称白龙观小学）身体权纠纷一案，不服湖北省京山县人民法院（2016）鄂0821民初1848号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，���法组成合议庭于2017年5月10日公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人李林，被上诉人邹某1的法定代理人谭某及其委托诉讼代理人蔡承富到庭参加了诉讼。白龙观小学经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席进行了审理。本案经合议庭评议，现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销原判，依法驳回邹某1对保险公司的诉讼请求。事实与理由：1、邹某1投保的是学生平安保险，该险种的附加意外伤害的医疗赔偿限额是4000元，诉讼前保险公司已经赔付3459.85元，一审判决保险公司另行赔付4840.33元，超过了赔偿限额；2、保险条款规定洗牙、牙齿美白、修复等属于免责范围。邹某1二审答辩称，1、涉案保险中，意外伤害的医疗门诊限额是4000元，住院医疗限额是40000元，两者合计44000元，原审判决没有超过保险限额；2、��某1因意外伤害导致牙齿损害，不属于免责条款规定的美容范围，同时，邹某1也没有收到保险条款。要求驳回上诉，维持原判。邹某1一审诉讼请求：1、判决白龙观小学赔偿经济损失16913.58元的20%；2、判决保险公司赔偿经济损失13453.73元。事实和理由：2015年11月5日上午，邹某1与同学ＸＸ宏、刘祖瑄、郭青芸在课间休息玩耍时，造成邹某1牙齿磕断。经治疗，用去门诊费1107.40元，住院费5542.18元。经鉴定后期治疗费为8000元。邹某1在保险公司投保有人身意外伤害险，保险公司仅支付3459.85元。白龙观小学辩称，本案是一起意外事故，发生在学生休息期间，学校不存在管理上的过错，邹某1的手术费用与摔伤无关，是因牙床囊肿造成的。医疗费用中，保险公司和医保已报销的部分不能重复计算，请法院驳回邹某1对学校的诉请。保险公司辩称，邹某1提交的赔偿系重复索赔，保险公司已支付3459.85元，不应再赔付。一审查明事实：2015年11月5日上午，邹某1与同学ＸＸ宏、刘祖瑄、郭青芸在课间休息玩耍时，造成邹某1牙齿磕断。邹某1到荆门市第一人民医院住院治疗10天，用去医疗费5542.18元，医生诊断为上颌骨含牙囊肿。同时，用去门诊费816元，2015年11月21日，邹某1用去门诊费61.40元。邹某1的伤情，经鉴定后期治疗费为8000元。另查明，邹某1在保险公司投保有人身意外伤害险，其中意外门诊医疗险4000元、住院医疗保险40000元，约定：意外伤害门诊医疗保险责任为，保险人扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。住院医疗费用按分级累进给付比例表计算，不超过1000元（含1000元）的部分按55%给付，1000元以上至5000元（含5000元）部分按65%给付，5000元以上至10000元（��10000元）部分按75%给付。保险期限自2015年9月1日至2016年9月1日。事故发生后，保险公司已支付3459.5元。原判认为，本案是一起侵权责任纠纷，公民享有生命健康权。关于邹某1与同学ＸＸ宏、刘祖瑄、郭青芸间的责任问题。邹某1与同学ＸＸ宏、刘祖瑄、郭青芸在玩耍时，应有一定的认识和预见能力，因疏忽大意，未尽到安全注意义务，造成邹某1受伤的事故。邹某1及ＸＸ宏、刘祖瑄、郭青芸均存在一定的过错，邹某1主张各自承担20%责任的理由成立，予以支持。因邹某1已撤回对ＸＸ宏、刘祖瑄、郭青芸的起诉，已裁定准许，故，对ＸＸ宏、刘祖瑄、郭青芸应承担的责任不作判决。关于邹某1损失的确定：门诊费1107.40元、住院费2925.68元（减去医保报销）、交通费350元、司法鉴定费720元、后续治疗费8000元、护理费850元（10天×85元/天���、住院伙食补助费200元（10天×20元/天），共计14153.08元。关于白龙观小学的责任承担问题。《中华人民共和国侵权责任法》第三十九条规定：限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担责任。本案中，学校虽然对未成年学生尽到了一定的教育义务，但未充分尽到必要的安全教育和自护教育的义务，在管理、预防、保护方面存在疏忽，存在一般失职的过错，对邹某1所受损害承担相应赔偿责任，酌情认定承担2０％的民事赔偿责任，即2830.62（14153.08元×20%）元。关于保险公司赔付责任问题。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。邹某1作为被保险人，经投保人向保险公司投保了意外伤害门诊医疗险4000元、住院医疗保险40000元，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效。邹某1门诊医疗费用1107.40元，保险公司扣除100元后，应赔付805.92元（1007.40元×80%）。邹某1住院医疗费用为10925.68元（2925.68元+8000元），保险公司应赔付7494.26元（1000×55%+5000×65%+4925.68×75%）。保险公司共计应赔付8300.18元。关于邹某1要求保险公司赔偿交通费394元、司法鉴定费720元、护理费850元、伙食补助费300元，因邹某1投保的项目是意外门诊医疗险和住院医疗保险，邹某1诉称的上述费用不在保险项目之列，不属保险公司赔偿范畴，故对邹某1上述请求不予支持。依照《中华人民共��国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第三十九条规定、《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院》第十七条第一款规定，判决：一、荆门市屈家岭管理区白龙观中心小学支付邹某1人身损害赔偿费2830.62元，于判决生效后十日内付清。二、中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司支付邹某1人身损害赔偿费8300.18元，已付3459.85元，余款4840.33元于判决生效后十日内付清。三、驳回邹某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费559元，由邹某1负担59元，荆门市屈家岭管理区白龙观中心小学负担200元，中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司负担300元。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。经二审查查，一审查明的事实属实，二审予以确认。另根据保险公司在一审提交的保险条款，二审补充查明，《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿意外伤害住院医疗保险条款》第五条.三.保险人对下列费用不负给付保险金责任：1、用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具的费用。《湖北省中小学生平安保险实施方案》第五条责任免除.17、被保险人洗牙、矫牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或助听器等。二审中，双方当事人争议的焦点为：保险公司对邹某1的住院医疗费用及后期治疗费用是否应予赔付以及赔付的数额。本院认为，从邹某1提交的住院病历来看，邹某1因本次意外伤害开支的住院医疗费2925.68元（已扣医保报销部分），系治疗因本次意外伤害造成的牙齿损害，不同于为了美观而实施的牙齿修复或矫正，因此不属于保险条款中规定的免责情形。同时，司法鉴定意见认定，邹某1因本案事故造成牙齿损害，虽经住院治疗，但因邹某1年龄尚小，身体正在发育阶段，后期仍应治疗，经鉴定后期治疗费需8000元。由此可见，该项后期治疗费用亦不属于保险条款中规定的免责情形，故保险公司应予赔付。邹某1参加的学生幼儿意外伤害综合保险中，住院医疗金额是40000元，原审判决保险公司在住院医疗限额内赔偿邹某1损失8300.18元，没有超过保险限额，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，经合议庭评议，判决如下：驳回上诉，维持原判。二案案件受���费300元，由中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  吴宏琼审 判 员  许德明审 判 员  肖 芄二〇一七年五月十一日书 记 员  周 立审 判 长  罗 勇审 判 员  毛晓玲人民陪审员  罗学生二〇一六年十二月二十日书 记 员  郭 阳