江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏10民终796号上诉人（原审被告）:阳光财产保险股份有限公司扬州中心支公司,住所地扬州市文汇西路209号。负责人：朱鹏，该公司副总经理。委托诉讼代理人：陈浩，该公司职员。被上诉人（原审原告）:丁长英,女,1942年12月6日出生,汉族，住宝应县。被上诉人（原审原告）:郝士奎,女,1966年7月14日出生,汉族，住宝应县。被上诉人（原审原告）:李飞,女,1988年11月12日出生,汉族，住宝应县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：刘振甫，宝应县法律援助中心律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称阳光财产保险扬州支公司）因与被上诉人丁长英、郝士奎、李飞保险合同纠纷一案，不服江苏省宝应县人民法院（2016）苏1023民初5322号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月7日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光财产保险扬州支公司上诉请求：撤销一审判决，依法予以改判驳回丁长英、郝士奎、李飞的诉讼请求。事实与理由：一、一审法院对李某死亡的过程认定事实错误。1.无法确认死者就是投保工地5号楼的施工人员。死者家属应提供劳动合同、考勤表、银行发放工资的流水以及其他能证明死者在5号楼施工的材料。2.死者家属并未提供安监部门的证明。保险单特别约定第2项规定：死亡伤残2人（含2人）及以上，在理赔时需提供当地建筑安全部门出具的事故证明。本案是案涉工地上第二个死亡案件。3.死者家属未及时将保险事故报保险公司，故无法确认是否保险范围内。一审中死者家属提供的公安证明出具时间为2015年9月8日，而事故发生是2015年6月3日，证明中注明有“由于当时未报110，所以电脑系统无此记录”，该证明内容不详且出具时间在事故发生后三个月，证明力不足。综上，一审法院在没有任何明确材料的情况下就认定事故发生在阳光财产保险扬州支公司承保的工地楼幢，显然缺少依据。二、本案存在保险合同中规定的免赔情形。1.死者家属已与施工单位达成赔偿协议。保单的投保人为江苏扬州建工建设集团有限公司，而死者实际是在扬州丰祥建设安装有限公司，故投保人对保险人没有保险利益。2.死者死于高空坠落。而投保单位作为建筑单位，应知道高空作业的操作人员应持有高空作业证，且现有材料没有任何资料能证明建设单位按安全规范操作。根据保险合同第六条第十六款、第十七款规定的免责情形，阳光财产保险扬州支公司不应当承当责任。丁长英、郝士奎、李飞辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。丁长英、郝士奎、李飞向一审法院起诉请求：1.请求判令阳光财产保险扬州支公司赔偿保险赔偿金300000元；2.请求判令阳光财产保险扬州支公司赔偿医疗费用7591.83元；3.一审诉讼费用由阳光财产保险扬州支公司承担。一审法院认定事实：2014年6月26日，江苏扬州建工建设集团有限公司作为投保人在阳光财产保险扬州支公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险，其中意外伤害身故和残疾，每人保险金额300000元；意外伤害医疗，每人保险金额30000元，保险期限自2014年6月27日零时至2015年8月31日二十四时止，并约定：本保单项下工程名称为世纪新城住宅小区瑞景苑5﹟-11﹟楼工程项目。江苏扬州建工建设集团有限公司收到阳光财产保险扬州支公司的保险单及发票、合同条款各一份，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务。2015年6月3日，李某在世纪新城住宅小区瑞景苑5号楼脚手架拆除过程中，不慎从脚手架摔落，经医院抢救始终处于昏迷状态，后于2015年6月4日办理转院手续，于路途中死亡。另查明，阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款第二条约定，凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本合同的被保险人；第五条约定，在本保险合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内，遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人按照下列约定给付保险金……。还查明，丁长英系死者李某母亲，郝士奎系死者李某妻子，李飞系死者李某女儿。一审法院认为，江苏扬州建工建设集团有限公司与阳光财产保险扬州支公司之间签订的建筑工程团体意外伤害险保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定全面履行义务。丁长英、郝士奎、李飞作为被保险人的受益人，也应按合同约定履行义务。本案中，江苏扬州建工建设集团有限公司为工作人员投保的人数为25人，按照保险条款第二条的约定，死者李某在上述25人之中。李某在保险合同约定的工程工地上从脚手架上摔落导致死亡，属于保险合同约定的保险责任范围，因此，阳光财产保险扬州支公司应当按照合同约定，赔偿丁长英、郝士奎、李飞意外伤害身故保险金300000元；对于丁长英、郝士奎、李飞要求阳光财产保险扬州支公司给付医疗费7591.83元的诉讼请求，死者李某共花费医疗费18941.1元，已在中国大地财产保险股份有限公司赔付12408.17元，因此，阳光财产保险扬州支公司应当赔付医疗费6532.93元，对丁长英、郝士奎、李飞诉求当中超过的部分，一审法院不予支持。因此，阳光财产保险扬州支公司应该支付丁长英、郝士奎、李飞赔偿金合计306532.93元。判决：一、阳光财产保险扬州支公司于一审判决生效后十日内给付丁长英、郝士奎、李飞保险理赔金306532.93元；二、驳回丁长英、郝士奎、李飞的其他诉讼请求。一审案件受理费5915元减半收取2958元，由阳光财产保险扬州支公司负担。本院二审期间，阳光财产保险扬州支公司在庭审中申请对宝应县沿河派出所于2015年9月8日出具的证明内容进行核实。后，丁长英、郝士奎、李飞向本院补充递交一份宝应县公安局沿河派出所于2017年4月10日出具的证明，该证明记载“2015年6月3日13时许，我所民警巡逻至宝应县世纪新城瑞景苑小区工地附近时获悉有一工人从工地上掉下。民警获悉后迅速赶到工地施工现场，经现场工人严某介绍李某（男，户籍地：宝应县曹甸镇××组××）在世纪新城瑞景苑5号楼工地从事木工作业时不慎从脚手架上跌落，民警到场后李某已经被120救护车接至医院治疗证明人：刘朋”。阳光财产保险扬州支公司质证认为，该份证明与派出所出具的前一份证明不一致，上份证明是民警在接到报案后到现场进行了解，这次证明为民警刚好巡逻至案发地点，且该份证明与公安机关正常的接警记录不同，正规的记录应当有报案事由、出警记录及出警意见，此证明不能反映当时以外的真实情况。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对宝应县公安局沿河派出所2017年4月10日出具的证明材料的真实性予以确认，这份证明与一审时该所出具的手写证明就现场了解的事故情况基本一致，均为2015年6月3日下午1时许，民警在到达工程施工地时出事工人已被送去医院，民警经现场了解摔落人员为李某，从事木工工作，该人员于世纪新城瑞景苑5号楼工地脚手架摔落。本院对原审查明的事实予以确认。另查明，阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款第六条第十六款约定：建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑企业名义承揽工程造成意外伤害事故的；第十七款约定：被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备。归纳本案二审的争议焦点为：1.李某是否为案涉保险合同的适格被保险人;2.阳光财产保险扬州支公司能否就保险合同第六条免除赔偿责任。本院认为，李某是案涉保险合同的适格被保险人。江苏扬州建工建设集团有限公司与阳光财产保险扬州支公司签订的建筑工程团体意外伤害险合同合法有效，江苏扬州建工建设集团有限公司缴纳了保险费，阳光财产保险扬州支公司应按合同约定承担保险责任。保险合同第三条约定：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人。保险合同投保的工程为世纪新城住宅小区瑞景苑5#-11#楼，被保险的对象为该工程的施工人员，死者李某为瑞景苑工程施工人员，施工过程中从脚手架摔落，其应为适格的被保险人。保险合同第五条约定，在保险合同期间内，被保险人在施工现场遭受意外伤害事故导致身故的，保险人应当依约给付保险金。案涉事故发生在2015年6月3日，在保险期间，阳光财产保险扬州支公司应当依约承担给付保险金、医疗费的保险责任。阳光财产保险扬州支公司提出死者家属应当提供安监部门事故证明书，虽然保险单中特别约定载明“死亡伤残2人及以上，理赔时，需要提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书”，但该保单系保险公司单方制作，且未就此事项作为免赔情形予以提示说明，且案涉事故有无经过安监部门处理并出具证明书不应成为保险公司拒赔的正当事由，对阳光财产保险扬州支公司的上述主张，本院不予支持。阳光财产保险扬州支公司不能依据保险合同第六条免除赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明”。阳光财产保险扬州支公司并未提供证据证明建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围施工，也未提供证据证明死者李某存在违法施工、无有效资质操作施工设备的情形，故对其提出依照保险合同第六条第十六款、十七款免赔的主张不应予以支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人阳光财产保险扬州支公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费5915元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  秦集成代理审判员  袁海兰代理审判员  沈佩仪二〇一七年五月十日书 记 员  蒋淑颖附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定……第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。