北京市东城区人民法院民 事 判 决 书(2016)京0101民初字第1404号原告：雷达，男，1975年10月25日出生，北京中交广通路面工程技术中心职员，住北京市东城区。委托诉讼代理人：刘瑞爽，北京知仁律师事务所律师。被告：中国人民解放军陆军总医院，住所地北京市东城区东四六条南门仓*号。法定代表人：文俭。委托诉讼代理人：徐百锁，男，1959年1月17日出生，汉族，中国人民解放军陆军总医院法律顾问，住北京市东城区东四六条南门仓*号。委托诉讼代理人：张建伟，男，1971年10月17日出生，汉族，中国人民解放军陆军总医院副主任医师，住北京市东城区东四六条南门仓*号。原告雷达诉被告中国人民解放军陆军总医院（原中国人民解放军北京军区总医院，以下简称陆军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月12日立案后，依法由审判员李颖独任审判，公开开庭进行了审理。原告雷达之委托诉讼代理人刘瑞爽，被告陆军总医院之委托诉讼代理人徐百锁、张建伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告雷达向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿医疗费2028.6元、护理费512.56元、误工费512.56元、交通费220元、住院伙食补助费110元、死亡赔偿金148005.2元、丧葬费8503.8元、精神损害抚慰金80000元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：患者张月娇系原告雷达母亲。2015年2月，张月娇在北京市丰台区南苑医院被诊断为胃癌，随后于2015年3月9日在陆军总医院进行胃癌根治术（全胃切除空肠代胃术）。术后1个月，张月娇因胸闷、憋喘等症状于2015年4月30日至医院就诊。2015年5月4日在陆军总医院接受住院治疗，经检查后诊断为胃癌术后复发、胸腔积液、间质性肺炎、急性冠脉综合征以及左上肢深静脉血栓。在随后的住院治疗中，张月娇积极配合。但在2015年5月13日，陆军总医院超剂量、多次对患者注射盐酸吗啡注射液，导致张月娇出现严重呼吸困难，而陆军总医院在第二天的治疗中继续注射盐酸吗啡注射液，全然不顾张月娇安危，导致其于2015年5月14日因呼吸衰竭抢救无效死亡。原告雷达认为陆军总医院在对患者的诊疗过程中错误使用替吉奥、盐酸吗啡，观察病情、问病史、病历记载存在疏漏。综上，陆军总医院的医疗过错造成张月娇死亡，给雷达带来经济损失和精神损害，为了维护合法权益，现诉至法院。被告陆军总医院辩称，雷达的诉讼请求没有事实和法律依据。首先，陆军总医院诊断明确，治疗符合相关规范；其次，陆军总医院对张月娇的抢救行为及时，且履行了积极的抢救义务和治疗义务；再次，陆军总医院履行了告知义务，家属签署了知情同意书。陆军总医院在吗啡的使用上符合相关用法、用量。总之，陆军总医院对张月娇的诊疗行为不存在过错，且与张月娇的死亡之间无因果关系。张月娇的死亡系其自身疾病造成的，故陆军总医院不应承担任何赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院根据当事人无异议的证据对案件事实认定如下：根据病历记载，2015年2月6日张月娇无明显诱因出现腹部疼痛不适，疼痛呈间断性，饥饿时明显，症状逐渐加重。2015年2月11日在丰台区南苑医院行胃镜检查：胃体后壁近胃角处巨大不规则溃疡约2cm以上，病理：胃印戒细胞癌。2015年3月9日，张月娇在陆军总医院普外科行腹腔镜探查，胃癌根治术（全胃切除空肠代胃术）。病理：胃溃疡型低分化腺癌，癌组织侵及胃壁全层，脉管内可见癌栓；小弯侧及大弯侧淋巴结可见癌转移（4/7、8/13），幽门下、贲门右淋巴结可见癌转移（6/6、3/4）。术后，张月娇出现不全肠梗阻，对症治疗。张月娇在2015年4月初出现胸闷、喘憋，查胸片提示肺部感染及胸腔积液，予抗感染治疗效果不佳。为进一步诊治，张月娇于2015年5月4日再次至陆军总医院进行住院治疗。入院后查PET-CT结果：胃癌术后，手术吻合口区（肝门区）边界不清的条状代谢增高灶（2个），考虑恶性病变复发或转移；直肠-子宫陷凹腹膜毛糙及少量积液影，代谢轻度增高，考虑种植转移；隔上、隔下多组淋巴结转移，包括锁骨上区、双侧胸廓入口水平、纵膈、左侧内乳、隔上前组、腹膜后淋巴结等。双侧胸腔积液；双肺间质性炎症。肺功能：重度混合型通气功能障碍；弥散功能下降。予抗炎、平喘、化痰、中药扶正等姑息对症治疗。2015年5月9日张月娇口服替吉奥，有恶心、呕吐症状，停止口服化疗。张月娇咳嗽气喘明显，考虑肺部间质性改变引起，予雾化吸入及激素平喘治疗。张月娇肿瘤晚期，全身多发转移，合并肺部间质性肺炎，预后极差，向家属交待病情，家属表示理解。2015年5月12日，陆军总医院为明确胸水性质，缓解症状，向张月娇及家属交代穿刺的必要性及危险性，家属表示理解，并同意此操作。张月娇在局麻下行胸穿，穿刺过程顺利。当日下午，张月娇发现左上肢青紫，行超声检查：左上肢深静脉内未见明显血流通过，考虑血栓形成不除外。双上肢动脉流速明显减低。心脏超声：左室射血分数33%，左室节段性室壁运动异常。心电图：T波异常改变（V1～V3呈rS型）。脑自然肽N端前体蛋白（10000pg/ml,H,ng/ml）。血管外科会诊建议低分子肝素钙0.4ml皮下注射1/12h。心内科会诊考虑急性冠脉综合征，心功能三级。建议：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀口服，西地兰0.2mg壶入，呋塞米20mg壶入，硝酸甘油片静点。张月娇胸闷、气短症状稍减轻。2015年5月13日，张月娇一般状况差，仍有胸闷、喘憋症状，左上肢青紫症状明显好转。9时40分心率增至200次/分，心电图示快速房颤，予西地兰0.2mg静点，吗啡10mg壶入，盐酸胺碘酮备用。11时左右心律转为窦型，血压平稳，心率约100次/分，继续密切观察病情变化。2015年5月14日3时及17时，予吗啡10mg皮下注射。张月娇日间喘憋明显，伴烦躁不安，考虑心功能衰竭、呼吸衰竭，予以西地兰0.2g,呋塞米20mg静脉壶入及消心痛5mg口含，症状无缓解，于22时35分出现意识丧失，心率下降、呼吸减慢，给予尼可刹米375mg洛贝林2mg静脉壶入，呼吸无改善，心率、呼吸继续减慢，反复予以心三联、呼吸兴奋剂药物治疗，生命体征无缓解，于22时42分心率、呼吸均为0，心电图呈直线，双侧瞳孔散大固定，张月娇死亡。案件审理过程中，经雷达申请，本院依法委托北京中衡司法鉴定所就陆军总医院对张月娇的诊疗行为是否存在医疗过错；该医疗过错与张月娇死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。后，该鉴定所作出中衡司法鉴定所[2016]临床医鉴字第028号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为：陆军总医院在对张月娇的诊疗过程中存在用药过错，该过错与张月娇死亡的损害后果有轻微因果关系。鉴定费12000元由雷达垫付。该鉴定意见书分析说明中记载：张月娇经救治无效死亡后，因未作尸检不能确定确切死因，综合考虑，张月娇死于循环、呼吸功能衰竭。胃癌患者的预后与胃癌的病理分期、组织类型等有关。低分化胃癌恶性度高，预后较差。吗啡具有强烈的麻醉、镇痛作用，适用于各种晚期癌变患者，但吗啡能抑制大脑呼吸中枢的活动，使呼吸减慢，甚至导致呼吸中枢麻痹、呼吸停止而死亡。急性左心衰竭晚期并出现呼吸衰竭者属于忌用范畴。张月娇因胃溃疡型低分化腺癌，行胃癌根治术后近两个月，出现胸闷喘憋一月余入住医方。根据化验检查和超声心动诊断“急性冠脉综合症，心功能三级”。给予一级护理，记出入量，心电监护，抗血小板、抗凝、调脂、强心、利尿剂、激素、替吉奥等药物治疗，因服用替吉奥出现恶心、呕吐而停止化疗。以上诊治过程医方无过错。2015年5月14日凌晨，张月娇病情加重，明显缺氧，同时，没有给予呼吸机辅助呼吸的情况下，医方应用吗啡，可能对张月娇的病情发展产生不利影响，医方存过错。张月娇所患疾病的性质、进展程度是导致损害后果的根本原因，医方用药的过错对张月娇的损害后果作用轻微。在收到该鉴定意见书后，陆军总医院对鉴定结论不服，申请进行书面质询。该鉴定所答复称：张月娇2015年5月13日及2015年5月14日的主要症状是由心律失常及呼吸困难所致，无明显应用吗啡的用药指证。在医方连续应用吗啡当日，根据病历记载和护理记录，期间血氧饱和度曾为70%，甲床紫绀明显，当时没有辅助呼吸机支持，不适合使用吗啡。根据药物说明，吗啡具有强烈的麻醉、镇痛作用，适用于各种晚期癌变患者，但吗啡能抑制大脑呼吸中枢的活动，使呼吸减慢导致呼吸中枢麻痹、呼吸停止至死亡。医方存在用药不慎重，不能排除对病情进展产生不利的影响，如吗啡属于禁忌用药，则医方需承担责任程度要远大于轻微责任。综上所述，医方的诊疗行为不能排除对张月娇病程进展的不利影响，综合张月娇所患疾病的性质，认为其影响较轻微。陆军总医院在收到该鉴定所答复后，仍对鉴定意见存有异议，随后申请鉴定人出庭接受质询。在本院主持下，鉴定人王虹、周淑清出庭接受质询，质询中鉴定人称：张月娇并没有明显使用吗啡的适应症，吗啡的主要作用是止痛，而不是调节呼吸抑制，且吗啡的副作用就是对呼吸进行抑制；对于严重血氧、紫绀的病人如果使用吗啡，最好应用呼吸机支持，本例患者应采取氧疗辅助呼吸，具体文献将在庭后补充；由于张月娇年龄较大，代谢较慢，故不能排除其死亡与使用吗啡无关；吗啡的使用说明书中明确记载禁忌之一为呼吸抑制已显示紫绀，张月娇出现紫绀，而紫绀本身是由于呼吸导致的缺氧，医方未严格按照药物说明使用药物。质询过程中，该鉴定所未能明确说明没有辅助呼吸机支持不适合使用吗啡的依据、张月娇是否存在使用吗啡的适应症、张月娇出现的甲床紫绀是否属于吗啡药品说明书中列举的禁忌之一等。由于上述问题是本案关键点，经过司法鉴定、书面质询、出庭质询，该鉴定所均未能就上述问题作出具有说服力的分析、判断，且未提供文献就其提出的某些主张进行解释说明。为了维护当事人的合法权益，查清案件事实，本院力争穷尽一切手段确定被告的医疗行为是否存在过错以及相应的过错程度，故而组织除本案被告之外的北京市多家三级甲等医院药剂科专家、肿瘤科专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，专门就本案进行专家论证。另查，雷达系张月娇与雷彦铁之子。张月娇与雷彦铁离婚后，与车富贵再婚。案件审理过程中，车富贵向本院明确表示放弃向陆军总医院追偿的权利。再查，原中国人民解放军北京军区总医院现已更名为中国人民解放军陆军总医院。本院认为,张月娇死亡，其配偶车富贵向本院明确表示放弃向陆军总医院追偿的权利，对此本院不持异议。雷达作为张月娇的近亲属主张权利，于法有据。陆军总医院对张月娇的诊疗过程中是否存在过错、且该过错与张月娇死亡的损害后果是否存在因果关系是本案争议的焦点。本案审理过程中，经原告雷达申请，本院依法委托北京中衡司法鉴定所鉴定进行鉴定。该鉴定所出具鉴定意见认为：在张月娇明显缺氧和没有给予呼吸机辅助通气的情况下，陆军总医院应用吗啡用药不够慎重，可能会对病情的发展产生不利影响。被告陆军总医院对该鉴定意见提出质疑，认为该鉴定所未能明确指出陆军总医院使用吗啡违反了何种规定，该鉴定意见缺乏相关依据。针对鉴定机构认定的过错，本院根据查明的事实认为：首先，张月娇具有使用吗啡的指征。就本例来看，张月娇系癌症晚期患者，其已出现呼吸困难、烦躁不安等症状，其主诉憋、喘的情况系其心功能衰竭，而吗啡不仅有镇痛作用，同时还有镇静作用，对心衰病人使用吗啡可减少其心脏负荷。其次，在使用吗啡时无需辅助呼吸机支持。呼吸机的使用有相关操作指南，临床上吗啡的使用与辅助呼吸机支持并无关联性，且呼吸机的使用是一个过程，而本例患者病情发展迅速，医方当务之急应先使用吗啡让患者症状缓解。另外，呼吸机的使用也同样可能造成感染，综合考虑本例患者的身体情况亦不宜使用呼吸机。再次，张月娇不存在使用吗啡的禁忌。张月娇出现的“甲床紫绀”并非吗啡药品说明书中提到的“呼吸抑制已显示紫绀”，本例中张月娇属于心功能衰竭导致甲床紫绀。最后，从吗啡的用法与用量来看，吗啡的使用为每4-6小时一次，每次用量5-15mg。原则上应从小剂量开始使用，在第一次使用后，要严格监测患者是否出现呼吸减慢等，如无不良反应，则考虑之后使用同等计量。一般情况下吗啡壶入，人体在10-15分钟时即达到吸收高峰，皮下注射的情况下，人体在1小时达到吸收高峰，一般在4-6小时候即已代谢一半。本例中，张月娇的几次吗啡用量以及间隔时长均符合要求，且其在第一次用药后并无不良反应，而随后的两次用药均为皮下注射，且张月娇亦未出现不良反应。张月娇出现意识丧失，心率下降、呼吸减慢直至死亡，已经是距离其最后一次使用吗啡5个多小时之后出现的情况，该情况与吗啡的使用并无因果关系。陆军总医院在对张月娇使用吗啡的过程中方法、用量亦无不妥。北京中衡司法鉴定所认定“陆军总医院在对张月娇的诊疗过程中存在用药过错”确有不妥。陆军总医院抗辩称该鉴定意见缺乏依据理由充分，本院予以采信；由于北京中衡司法鉴定所作出的中衡司法鉴定所[2016]临床医鉴字第028号法医临床学鉴定意见书，缺乏相关依据，故本院对该鉴定意见不予采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。从该条规定可以看出，医疗机构承担赔偿责任需同时具备如下要件：一是医疗机构及其医务人员对患者实施了诊疗行为；二是患者存在损害后果；三是医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错；四是医疗机构及其医务人员的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。就本案而言，陆军总医院对张月娇实施了诊疗行为，但其诊疗行为中不存在医疗过错。故，本院对雷达提出的要求陆军总医院承担相应赔偿责任的主张不予支持。综上所述，判决如下：驳回原告雷达的全部诉讼请求。案件受理费4898元，减半收取计2449元，由原告雷达负担2449（已交纳）。鉴定费12000元，由原告雷达负担（已交纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 李 颖二〇一七年五月二十七日书记员 张意浓