重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0116民初8928号原告:何忠祥,男,汉族,1968年8月23日出生,住重庆市江津区。委托诉讼代理人：张国初，重庆市江津区凯信法律服务所法律工作者。被告:亚太财产保险有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝北区星光五路3号1幢4-1，统一社会信用代码915000005922671625。负责人：李斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：车才洪，重庆智渝律师事务所律师。第三人：陈吉方，女，汉族，1954年9月2日出生，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：万波（系陈吉方女婿），汉族，1980年6月11日出生，住重庆市江津区。第三人：万波，男，汉族，1980年6月11日出生，住重庆市江津区。第三人：周凤，女，汉族，1980年6月11日出生，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：万波（系周凤之夫），汉族，1980年6月11日出生，住重庆市江津区。原告何忠祥与被告亚太财产保险有限公司重庆分公司（以下简称亚太保险重庆分公司）及第三人陈吉方、周凤、万波财产保险合同纠纷一案，本院于2016年8月5日立案受理后，依法适用简易程序，于2016年10月9日公开开庭进行了审理，原告何忠祥及其委托诉讼代理人张国初，被告亚太保险重庆分公司的委托诉讼代理人车才洪，第三人陈吉方、万波以及周凤的委托诉讼代理人万波到庭参加了诉讼。2016年10月9日，当事人申请庭外和解，但未能达成和解协议。本案现已审理终结。原告何忠祥向本院提出诉讼请求：被告亚太保险重庆分公司返还原告为第三人陈吉方垫付的医疗费39685元。在审理中，原告变更诉讼请求为：被告亚太保险重庆分公司返还原告为第三人陈吉方垫付的医疗费37352.4元。事实与理由：2014年9月30日，原告驾驶渝C·6W6**号面包车，在李市至龙吟路上，因第三人陈吉方与其丈夫抬一根木棒横穿公路时，陈吉方之夫突然将木棒丢在地上，木棒从地上弹起砸在原告车辆引擎盖再反弹致使陈吉方受伤。经道路交通事故认定，原告负全部责任。事发之后，原告垫付医疗费139685元（其中：陈吉方之女婿万波收取现金72300元，女儿周凤转款收取59900元，另有原告垫付7485元门诊费的票据被周凤领走，向被告报销后未支付原告）。本案涉及到商业三者险不计免赔率特别条款，原告交纳了商业三者险不计免赔率特别条款保险费，但被告未就该保险的相关免责条款进行提示和说明，因此对原告不产生效力，也不存在不计免赔的责任免除的情形。原告向被告投保的交强险保额120000元和不计免赔商业三者险保额1000000元，第三人陈吉方的损失未超过1120000元，被告应当赔偿全部损失，原告垫付的钱应当全额收回，但被告拒不支付尚欠的37352.4元。因催收未果，遂诉至本院，提出上述诉讼请求。被告亚太保险重庆分公司辩称，民安财产保险有限公司重庆分公司已变更名称为亚太财产保险有限公司重庆分公司。原告委托汽车经销商向我公司办理投保事宜，经销商在以原告名义投保签署投保单时，我公司已向原告履行了对保险条款及免责条款的提示和说明义务，相关条款不违反法律、行政法规的强制性规定，原、被告均应当遵守。在本次交通事故中，陈吉方医疗费506970元，周家全医疗费2000.89元，住院伙食补助费1728元、续医费10000元、营养费2000元、护理费15180元、交通费6645元、残疾赔偿金100588元、残疾辅助器具费830元，以上合计645941.89元，我公司共赔付608589.49元。按投保单上的“特别约定”和《商业第三者责任保险》第十七条的规定，我公司按国家基本医疗保险标准核定人伤赔偿金额，在赔付该医疗费时按诉讼过程中通常的处理方式，对陈吉方和周家全的医疗费按20%予以剔除，应剔除101794元，即应由原告承担医疗费101794元。我公司向原告返还100000元，原告实际只承担37352.4元，我公司实际多付6万余元。从第三人陈吉方于2014年10月1日至11月24日在第三军医大学第三附属医院住院期间的费用清单看，若区分医保用药与医保外用药，乙类和丁类医疗费达到166314.41元，按基本医疗80%报销，还有20%折合33262.88元需原告自行负担，另加目录外费用187225.52元，自费共计220488.4元，原告实则承担更多。《基本险不计免赔率特约条款》第一条针对的是《商业第三者责任保险》的第十三条，而非第十七条，原告购买了不计免赔附加险，其在事故中自行承担的免赔额部分，由被告承担。该不计免赔率险与我公司扣除非医保部分无关，原告以不计免赔率险为由要求保险公司返还垫付费用，无事实与法律依据。若原告认为第三人陈吉方存在扩大医疗、过度医疗，那就更不应该要求被告返还医疗费。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。第三人陈吉方、周凤、万波辩称，周凤系陈吉方的女儿，周凤与万波系夫妻。万波和周凤二人共收到何忠祥垫付的医疗费132200元。原告诉称其在抢救伤者时直接向医院交纳的门诊医疗费7485元，第三人在理赔时已将单据交被告，不清楚是否是7485元。我方认为，从医疗清单看，受害者陈吉方不存在扩大医疗的问题。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院一并认定如下：被告亚太保险重庆分公司原为民安财产保险有限公司重庆分公司（以下通称亚太保险重庆分公司）。2014年8月25日，原告何忠祥在购买渝C·6W6**机动车时，委托汽车经销商向被告亚太保险重庆分公司投保了交强险和商业险（包含基本险：商业第三者责任险、附加险：商业第三者责任保险不计免赔率特约条款），投保人签章为“何忠祥”，在当日向被告交纳了相应的保险费。《投保单》中特别约定：被保险机动车发生涉及人伤的交通事故，人伤费用按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核定。《投保单》投保人签章栏以加黑的方式载明：“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。投保人声明：本人已经收到并仔细阅读保险条款，尤其是对责任免除、投保人、被保险人义务、赔偿限额、免赔率、免赔额、赔偿比例等保险人用黑体字特别标明提醒本人特别注意的内容，保险人已经进行说明和解释，本人能够理解并知晓法律后果，对保险条款包括保险人用黑体字特别标明部分的内容没有异议，本人已经充分理解和清楚保险条款的全部内容。上述所填写内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。”交强险保险期间自2014年9月1日零时至2015年8月31日二十四时止，商业险保险期间自2014年8月25日14:10至2015年8月25日二十四时止。《机动车商业保险条款》（2009版）第一部分基本险中第一章商业第三者责任保险第十三条约定，“根据驾驶人在事故中所负事故责任比例，本保险实行相应的事故责任免赔率：在交通事故中，保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率20%；负主要责任的，事故责任免赔率15%；负同等责任的，事故责任免赔率10%；付次要责任的，事故责任免赔率5%。（加粗显示）”第十七条约定，“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第三部分附加险中基本险不计免赔率特别条款第一条保险责任约定，“经特别约定，保险事故发生后，按照投保人选择投保的商业第三者责任保险、车辆损失险或车上人员责任险的事故责任免赔率计算的，或按照全车盗抢险的绝对免赔率计算的，应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿。”2014年9月30日12时30分，原告何忠祥驾驶渝C·6W6**机动车，从李市往蔡家方向行驶，因驾车操作不当，将行人陈吉方、周家全撞倒，造成陈吉方、周家全受伤，车辆受损的交通事故。经江津区公安局交通巡逻警察支队认定，原告何忠祥负全部责任，陈吉方、周家全无责任。事故发生后，陈吉方先后在江津区中心医院、第三军医大学第三附属医院等住院和看门诊，产生医疗费总计493087.39元，其中，2014年10月1日至11月24日在第三军医大学第三附属医院住院期间的甲类费用116495.95元、乙类费用137907.57元、丁类费用28406.84元、目录外费用187225.52元。周家全产生医疗费2000.89元。该交通事故发生后，原告何忠祥支付医疗费137352.4，其中直接向第三人万波、周凤转款或付现金132200元。嗣后，被告亚太保险重庆分公司赔偿原告何忠祥保险金100000元。原告认为，本次交通事故，应当由被告亚太保险重庆分公司全额赔付，故还应赔偿原告何忠祥37352.4元。本院认为，原告委托汽车经销商，向被告亚太保险重庆分公司投保了交强险和商业险，原被告之间的保险合同关系成立有效，应受法律保护。在本案中，关于商业三者险的不计免赔条款，在保险合同中已加粗显示，商业第三者不计免赔险是商业三者险的附加险，对“不计免赔”的理解，在第三部分附加险中基本险不计免赔率特别条款第一条中已予以阐明，原被告对此理解并无分歧。关于按“国家基本医疗保险标准”核定的问题，《投保单》是保险合同的一部分，该问题在《投保单》已以“特别约定”的方式提示，从投保人签章处加粗的“投保人声明”看，被告也已对保险合同中免除保险人责任的条款，向投保人作出明确说明，投保人已明了其真实含义和法律后果。投保事宜系原告委托经销商代办，应视为保险人向原告履行了提示与明确说明义务。综上，本院认为，保险合同中的“不计免赔”与按国家基本医疗保险标准核定的条款，合法有效，对原被告双方具有约束力。不计免赔险是针对商业三者险的事故责任免赔率设定的，在本交通事故中，若原告不购买商业三者险不计免赔率特约条款，因其负全部责任，则被告承担事故责任的80%，原告自身需承担20%。但是，因原告购买了商业三者险不计免赔率特约条款，因此应当由被告承担事故责任的100%。对事故责任中医疗费项目的核定，约定按国家基本医疗保险标准核定，即医保外的费用，被告不予赔付，由原告承担。在本案中，第三人陈吉方于2014年10月1日至11月24日在第三军医大学第三附属医院住院期间的甲类费用116495.95元、乙类费用137907.57元、丁类费用28406.84元、目录外费用187225.52元。其中，乙类和丁类医疗费合计达到166314.41元，按基本医疗80%的比例报销，还有20%折合33262.88元需原告自行负担，另加目录外费用187225.52元，自费达到220488.4元。但是，被告实际按诉讼中通常的处理方式，即按医疗费用总额80%的比例承担医疗费，以陈吉方493087.39的医疗费计算，扣除交强险医疗费用限额10000元后，被告在商业三者险限额内承担医疗费483087.39元×80%=386469.91元，原告承担医疗费96617.48元，现被告支付原告10万元，原告实际只负担37352.4元。因此，被告不区分医保用药和医保外用药的处理方式，对原告来讲更有利。原告以购买了不计免赔为由，要求被告返还37352.4元，即要求保险公司赔偿已支付的剩余保险金，于法无据，本院不予支持。在审理中，原告提出若被告认为应剔除医保外部分，则申请对第三人陈吉方扩大医疗进行鉴定，由第三人共同返还原告垫付款项。本院认为，扩大医疗的责任，涉及第三人责任承担的问题，系侵权法律关系，本案不予处理。综上所述，原告何忠祥的诉讼请求不符合双方约定，其请求应予驳回。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第三百九十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下：驳回原告何忠祥的诉讼请求。本案受理费792元，减半收取为396元，由原告何忠祥承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。代理审判员 罗 勇二〇一七年五月八日书 记 员 唐华尧