湖北省赤壁市人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂1281民初1133号原告：程如含，女，1986年10月18日生，汉族，住赤壁市，委托代理人：程希明，男，1959年6月2日生，汉族，住赤壁市，被告：阳光人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称阳光保险湖北分公司），住所地：武汉市武昌区中北路81号湖北银行大厦写字楼B座3-5层，统一社会信用代码：91420100672785066P。负责人：胡柏保，阳光保险湖北分公司总经理。委托代理人：许荣，阳光保险湖北分公司员工。委托代理人：陈鹏，阳光保险湖北分公司员工。原告程如含与被告阳光保险湖北分公司人身保险合同纠纷一案，本院2017年4月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告程如含的委托代理人程希明及被告阳光保险湖北分公司的委托代理人许荣、陈鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。程如含向本院提出诉讼请求：1、请求判令阳光保险湖北分公司赔偿程如含保险金200000元；2、本案诉讼费用由阳光保险湖北分公司承担。事实与理由：2015年10月10日，我与阳光保险湖北分公司签订阳光人寿关爱e生重大疾病保险D款合同，同时我向阳光保险湖北分公司支付了第一年的保险费2070元，2016年10月11日，支付了第二年的保险费2070元。2016年10月26日，我因眼部不适，经解放军总医院住院检查和治疗，诊断结果为：1、系统性红斑狼疮；2、急性胰腺炎。2017年1月17日，我的父亲将相关资料交给阳光保险湖北分公司提出理赔，2017年3月6日，阳光保险湖北分公司认为我的病情未达重疾给付标准，向我出具了拒赔通知书，拒赔理由和解释含糊不清，该通知书作出的时间也违背了合同规定。保险合同3.2.46条款中的所谓“符合WHO诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎的诊断标准”，它把狼疮性肾炎病理分型变成系统性红斑狼疮的诊断标准，系伪命题，是保险公司偷换概念，其目的是减轻其保险责任。系统性红斑狼疮是多种自身抗体、多器官、多系统病变的疾病，世界卫生组织的狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮病程中肾脏受累的临床表现，其病理分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，说明两者之间不能等同和替代。系统性红斑狼疮有明确的诊断标准，在诊断标准中没有规定肾脏活检，而狼疮性肾炎没有诊断标准，它只是一种临床表现。在系统性红斑狼疮的人群中，50%-70%的病人会出现狼疮性肾炎，反之30%-50%的病人不会出现狼疮性肾炎，但该部分病人也属于系统性红斑狼疮病人。综上，阳光保险湖北分公司不顾事实，该条款是霸王条款。为此，特诉至法院。阳光保险湖北分公司辨称：1、根据保险合同条款2.3.1条，重大疾病保险金的保险责任是指“被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病，本合同效力中止，我们按照如下标准给付重大疾病保险金”。2、根据保险合同条款3.2.46条，本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏的情况，即经过肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎的诊断标准，其他类型的红斑性狼疮，不再保障范围内。现程如含未经过肾脏活检，且也没有其他诊断或说明能够证明其符合Ⅲ型至Ⅴ型，程如含的病情未达到赔付标准，因此我公司无需承担给付保险金责任。综上，请求驳回程如含的诉讼请求。本院经审理事实如下：2015年10月10日，程如含作为投保人和被保险人在阳光保险湖北分公司投保阳光人寿关爱e生重大疾病保险D款合同，基本保险金额为100000元，保险期间至70周岁，交费期间为20年，保险费交费方式为年交。保险金给付标准为第一个保单年度等值于基本保险金额；第二个保单年度等值于2倍基本保险金额；第三个保单年度及以后等值于3倍基本保险金额。同日程如含向阳光保险湖北分公司支付了第一年的保险费2070元，2016年10月11日，支付了第二年的保险费2070元。保险合同系阳光保险湖北分公司提供的格式条款合同，保险合同条款第3.2.46条：本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏的情况，即经过肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎的诊断标准，并伴有持续性蛋白尿（蛋白尿++以上）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，不再保障范围内。世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：Ⅰ型（微小病变型），Ⅱ型（系膜病变型），Ⅲ（局灶及节段增生型），Ⅳ（弥漫增生型），Ⅴ（膜型）。保险合同中含有电子投保单一份，该投保单中投保人、被保人、法定监护人声明及授权书第1条：本人已认真阅读投保须知、投保提示书、产品条款（尤其是保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款），了解本产品的特点和保单利益的不确定性，并同意将电子保单送达之日视为保单的客户签收日。电子投保单系格式化制作，投保人及被保险人签章为打印方式。2016年10月26日，程如含因眼部不适前往首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗，诊断结果为：急性胰腺炎、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等，建议：风湿免疫科专科就诊。随后程如含转至中国人民解放军总医院住院治疗，诊断结果为：系统性红斑狼疮、急性胰腺炎。2017年1月17日，程如含将相关资料交给阳光保险湖北分公司提出理赔，2017年3月6日，阳光保险湖北分公司认为程如含未达到合同约定的重大疾病给付标准，向程如含出具了拒赔通知书。上述事实有原、被告提供的保险合同、理赔决定通知书、保险费发票、保险单、保险费对账单、医学诊断证明、受理材料收取凭证、身份证、委托书、户口本及开庭笔录等在卷为证。本院认为，程如含作为投保人和被保险人，与阳光保险湖北分公司签订的保险合同系双方真实意思的表示，合法有效。本案阳光保险湖北分公司认为程如含的病情按合同约定应经肾脏活检符合世界卫生组织诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型的狼疮性肾炎才达到理赔给付标准。程如含则认为狼疮性肾炎只是系统性红斑狼疮的临床表现，狼疮性肾炎的世界卫生组织标准属于病理分型，不属于诊断标准。双方为此对保险合同的条款理解发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。另阳光保险湖北分公司提供的格式合同以释义、注释的形式将系统性红斑狼疮的赔偿标准单方面进行界定，系对阳光保险湖北分公司承担保险责任的范围的限制性解释，缩小该疾病的理赔范围，旨在免除或减轻其应承担的保险责任，属于免责条款范畴。且该注释内容均为医学专有名词，非常繁杂，不具有专业医学知识的人不可能理解。因此，阳光保险湖北分公司应当以投保人对于合同缔结目的合理期待为出发点对合同免责条款进行提示或明确说明。虽阳光保险湖北分公司提供的电子投保单中对责任免除条款进行了声明，但该电子投保单也为格式化制作，不能证实阳光保险湖北分公司对该条款释义向程如含作出了提示或明确说明。故本案保险合同中关于系统性红斑狼疮释义部分约定的限制性条件条款，对程如含不产生效力。由于程如含按约缴纳了保险费，且程如含所患系统性红斑狼疮，属于合同约定的重大疾病范畴，也系首次患此重大疾病。故程如含的诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：阳光人寿保险股份有限公司湖北分公司于本判决书生效之日起十五内支付程如含保险金200000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，简易程序减半计收2150元，由阳光人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向，本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审判员  何文辉二〇一七年五月三十一日书记员  肖 翠附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者提供证据不足以证明事实主张的，负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。