安徽省淮北市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）皖06民终298号上诉人(原审被告):淮北矿工总医院集团，住所地淮北市长山路1号。组织机构代码F1086021-4。法定代表人：陈前进，该医院院长。委托诉讼代理人：申一鸣，该公司员工。委托诉讼代理人：王守勤，安徽安方律师事务所律师。被上诉人(原审原告):王莉，女，1973年12月10日出生，汉族，系淮北矿业股份有限公司涡北煤矿职工，住淮北市杜集区。委托诉讼代理人：黄崇河，安徽亚星律师事务所律师。上诉人淮北矿工总医院集团(简称矿工医院)因与被上诉人王莉医疗损害责任纠纷一案,不服安徽省淮北市相山区人民法院于2017年1月11日作出的(2016)皖0603民初180号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭,于2017年4月25日公开开庭审理了本案。上诉人矿工医院的委托诉讼代理人王守勤、申一鸣，被上诉人王莉及其委托诉讼代理人黄崇河到庭参加诉讼。本案现已审理终结。矿工医院上诉称：王莉拒绝司法鉴定，不能证明矿工医院的医疗行××存在过错。专家指出：根据你们申请鉴定的内容可以鉴定，但鉴定的结果可能不利于患方，是否鉴定，给王莉一周的时间考虑。在这种情况下王莉放弃鉴定是其主动放弃鉴定，应承担不利的法律后果，驳回其诉讼请求。××查明上诉人提供鉴定的病历是不是伪造和篡改病历，两次向原审法院提出书面申请，对病历的合法性、客观真实性和关联性进行司法鉴定。而原审法院认××，出现两份出院病历，明显是篡改病历行××，无须鉴定。内容未写完和无医生签名的病历，仅是未完善的病历，另一份出院病历××已完善的病历，补全病历不属于篡改病历。原判认定矿工医院篡改病历，无事实根据。原审法院拒绝司法鉴定，侵犯了上诉人的合法权益，显属程序违法。王莉的父亲是张庄煤矿退休职工，有退休金，不应取得抚养费。原判认定50%比例的护理费标准偏高。××变的情况，全国并无先例。北京同仁医院、上海复旦大学附属眼耳鼻喉医院最好的眼科专家，××变与医院的医疗行××存在因果关系。依据《侵权责任法》第六十条第三款的规定：限于当时的医疗水平难以诊疗，应当免于赔偿责任。矿工医院依法应免除赔偿责任。请求二审撤销原判，依法改判，一、二审诉讼费由王莉负担。王莉辩称：本案是矿工医院伪造、篡改的病历资料、未履行诊疗活动中风险告知义务引发的医疗损害责任纠纷的民事案件。矿工医院提供给法院的住院病案是伪造、篡改的病历资料。2015年3月20日手术现场的术中护理记载的出血量××300ml，但矿工医院的手术记录的出血量却是100ml。病历显然是被更换过，是事后伪造的。住院病案首页和医嘱单上既有打印的字体也有书写的字迹，医嘱单上全部没有医生和护士的签名。辅助报告单没有报告人员签字或者印章。原判认定事实正确，请求二审驳回上诉，维持原判。王莉向一审法院起诉请求：判令1、矿工医院赔偿王莉1211368.87元；2、案件诉讼费及因本案引起的其他费用由矿工医院负担。一审认定事实:2015年3月18日，王莉因病入住淮北矿工总医院集团治疗，并于2015年3月20日接受了淮北矿工总医院集团腹腔镜探查+经腹双侧卵巢肿瘤剔除术，术后，王莉出现视力下降症状，并经淮北矿工总医院集团、淮北市人民医院、徐州市第一人民医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、北京同仁医院检查治疗，××变,在此期间，王莉共花费医疗费19491.46元、交通费6676元、住宿费5250元。在王莉出院后，应王莉的要求，淮北矿工总医院集团向王莉出具了部分住院病历材料。淮北矿工总医院集团对部分王莉病历进行了篡改。王莉与其前夫鲁少林于2015年5月4日被本院判决离婚，其女儿王凡由王莉抚养，抚养费由王莉自理，其子陈泽源由鲁少林抚养，王莉每月支付抚养费200元，至陈泽源满18岁××止，王凡出生于2001年4月10日，陈泽源出生于2005年12月31日。王莉系王从领、武文侠之女，其中王从领出生于1949年10月22日，于2016年7月7日去世，武文侠出生于1948年1月10日，除王莉外，王从领、武文侠另有2子王建设、王忠朋。王莉系淮北矿业股份有限公司涡北煤矿职工，其2012年平均工资收入××2227元，2013年平均工资收入××2239元，2014年平均工资收入××2705元，其2012年、2013年、2014年的平均收入××2390.33元[（2227元+2239元+2705元）÷3]。2015年10月29日，王莉委托安徽至正司法鉴定所进行了伤残、劳动能力、护理依赖鉴定，安徽至正司法鉴定所于2015年11月17日做出皖至正司鉴所（2015）临鉴字第493号，鉴定意见××：1、王莉构成三级伤残；2、王莉符合大部分劳动能力丧失；3、王莉××部分护理依赖。王莉××此支出鉴定费2000元。经王莉、矿工医院申请，法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对矿工医院的诊疗行××是否存在过错进行鉴定、王莉损害结果与其医疗行××有无因果关系、如有因果关系其过错参与度、伤残等级及护理依赖评定进行鉴定，该中心于2016年4月1日向本院作出案件不予受理说明函，对鉴定不予受理。经王莉、矿工医院申请，法院依法委托北京华夏物证鉴定中心对矿工医院的诊疗行××是否存在过错进行鉴定、王莉损害结果与其医疗行××有无因果关系、如有因果关系其过错参与度、伤残等级及护理依赖评定进行鉴定，因王莉不认可矿工医院病历的真实性，该中心于2016年9月13日向法院作出终止鉴定函，中止了鉴定，并收取鉴定费2000元。一审法院认××：公民享有生命健康权。王莉、矿工医院对双方存在医患关系及王莉损害结果的事实并无异议，双方争议的焦点主要集中在矿工医院在诊疗行××中是否存在过错、矿工医院诊疗行××与王莉的损害结果之间是否存在因果关系、过错参与度以及王莉伤残等级、护理依赖程度、劳动能力及应赔偿的具体数额上。关于矿工医院的过错和因果关系问题。××患者的病情及诊疗过程，正确的病历记录既是××患者诊疗的依据，也是医患双方发生纠纷后，进行医疗损害鉴定和确定医疗机构在诊疗过程中是否存在过错以及是否应当承担责任的重要证据材料。法院依照王莉、矿工医院双方的申请进行了鉴定，矿工医院有义务向鉴定机构提供真实、完整的病历，但其向鉴定机构提交的病历与其向王莉出具的病历之间，在病案首页、出院记录上存在明显的出入，改动明显，故王莉对矿工医院其他病历的真实性也产生了合理性怀疑，在这种情况下王莉不认可矿工医院病历的真实性是可以理解的，由于矿工医院未提供准确的病历材料，鉴定机构也不可能做出客观、公正的鉴定意见，故不能进行医疗损害鉴定的责任在矿工医院。由于矿工医院存在篡改病历的行××，且不能证明其医疗行××和王莉损害结果之间无因果关系，故应推定矿工医院存在过错及与王莉双眼缺血性视神经病变损害后果之间存在因果关系，另由于矿工医院并未提交王莉存在××症的证据，且王莉在矿工医院实施诊疗行××后即发生损害后果，故法院认定矿工医院承担全部的赔偿责任。关于王莉的伤残等级、劳动能力、护理依赖程度，矿工医院对皖至正司监所【2015】临鉴字第493号司法鉴定意见书所确定伤残等级、劳动能力、护理依赖程度有异议，但并未在法定期限内单独对该项鉴定重新提起鉴定，法院对该鉴定意见书所确认的王莉的损害结果予以确认。关于王莉的损失问题，应计算如下：1、医疗费19491.46元（王莉诉称38311.67元，但在矿工医院的医疗费中，其仅预交9000元，其余的票据中亦存在预交票据，本院认定医疗费××19491.46元）；2、误工费19042.96元(2015年3月18日至定残日前一天2015年11月16日××7个月29天，王莉最近三年的平均收入2390.33元÷30天×239天，计19042.96元)；3、护理费444693.33元(2015年11月17日定残日之前的护理费：2015年3月18日至定残日2015年11月17日××8个月，上一年度安徽省居民服务和其他服务业平均工资41690元÷12个月×8个月，计27793.33元；2015年11月17日之后即定残后的护理费：因王莉××部分护理依赖，上一年度安徽省居民服务和其他服务业平均工资41690元×20年×50%，计416900元；以上合计444693.33元)；4、交通费6676元（以王莉提交的因治疗产生的交通票据××准）；5、住宿费5250元（以王莉提交的因治疗产生的住宿票据××准）；6、住院伙食补助费3030元（101天×30元/天）;7、营养费3030元（101天×30元/天）;8、残疾赔偿金430976元（王莉伤残等级××三级，上一年度城镇居民人均可支配收入26936元×80%×20年）；9、被扶养人生活费168561.33元（王从领：上一年度城镇居民人均消费性支出17234元×1年÷3人，计5744.67元；武文侠：上一年度城镇居民人均消费性支出17234元×13年÷3人，计74680.66元；王凡：上一年度城镇居民人均消费性支出17234元×4年，计68936元；陈泽源：200元/月×12个月×8年，计19200元；以上合计168561.33元）；10、精神损害抚慰金7万元。上述各项损失共计××1170751.08元，均应由矿工医院承担。原判依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、矿工医院于判决生效之日起十日内赔偿王莉医疗费、误工费、护理费、住宿费、交通费、住院伙食补助、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计1170751.08元；二、驳回王莉其他的诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱的义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6499元，因适用简易程序，减半收取3249.5元，由王莉负担249.5元，矿工医院负担3000元，鉴定费4000元，由矿工医院负担。二审期间，各方均未提交新证据。本案经审理查明的部分事实与原审查明的事实无异，原审认定事实清楚，本院予以确认。二审另查明，王莉父亲王从领系张庄煤矿退休职工，生前每月领取退休金。本院认××：本案争议焦点××矿工医院有无篡改涉案病历的行××。本案中王莉向法院出具的病历复印自矿工医院档案室并加盖有矿工医院档案公章，是其真实的出院归档病历。矿工医院出具的病历相较于医院病历管理部门××王莉出示复印的病历，经过了大幅度的修改，该两份病历无论是内容的完整性还是诊治医师的签名确认方面均截然不同，同一手术中，手术记载单关于出血量记载的不同更是对病历的内容进行了实质性的改变。××人过程的客观记录，也是日后处理医疗事故纠纷的重要证据材料，具有法律效力。倘若病历可以随意修改，不仅会侵害患者对医院诊断、治疗过程和自身病况的知情权，还有可能对认定发生争议的医疗行××是否构成医疗事故产生截然不同的结论。故我国《医疗事故处理条例》第九条及《医疗机构病历管理规定》第十四条均规定“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料”，××人或医院擅自改变患者的原始病历。鉴于上述规定，医院补记病历仅限于医院因抢救危急患者而未能及时书写病历的这一法定情形；且无论是补记病历还是更正错误的病历记载，都必须如实记载，确保病历客观、真实和完整，在程序上征得患者同意，由患者本人签字确认相关修改，患者不同意的医院也应备注具体情况，不得擅自修改；即便符合补记或修改病历的情形，该补记或修改也应在患者办理出院手续或病历归档之前完成。直至王莉出院后复印病历要求进行医疗事故鉴定，矿工医院再行对归档后的病历进行补记修改有违国家法律法规的规定。根据医院擅自修改后的病历作出的医疗事故鉴定结论，对患者而言显失公平，王莉在此情形下拒绝鉴定符合常理。因王莉不认可矿工医院修改后的病历具有真实性，鉴定机构终止涉案鉴定；王莉提供给法院的病历虽具真实性，但因其内容不完整不具鉴定意义，故该案不能进行医疗损害鉴定的责任在于矿工医院未能提供真实有效的病历资料。原判以矿工医院存在篡改病历行××推定矿工医院的诊疗行××与王莉的损害结果有因果关系认定事实清楚，适用法律正确。矿工医院关于其事后修改病历××正常的病历整理补充，不属于篡改，应进行医疗事故鉴定认定其治疗行××无责的上诉理由不能成立。关于王莉的损失范围，因王莉自认其父亲王从领享有固定退休金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”，根据上述规定，王从领不属于王莉的实际被抚养人范围。原判赔付王从领生活费5744.67元认定事实不当，应予扣除。矿工医院关于原判计算王莉被扶养人生活费数额有误的上诉理由成立，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销安徽省淮北市相山区人民法院（2016）皖0603民初180号民事判决第一项；维持安徽省淮北市相山区人民法院（2016）皖0603民初180号民事判决第二项；二、淮北矿工总医院集团于本判决生效之日起十日内赔偿王莉医疗费、误工费、护理费、住宿费、交通费、住院伙食补助、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计1165006.41元。如未按判决指定的期限履行给付金钱的义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费6499元，由上诉人淮北矿工总医院集团负担6467元，被上诉人王莉负担32元本判决××终审判决。审判长  崔海峰审判员  高 丽审判员  周梦漪二〇一七年五月二十五日书记员  潘 婷附相关法律条文:《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。