四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川01民终4250号上诉人（原审原告）：雷廷勇，男，1981年3月6日出生，汉族，住四川省彭州市。委托诉讼代理人：张骏文，四川坤宏律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司四川分公司，住所地：成都市武侯区科华南路2号。负责人：唐祯林，经理。委托诉讼代理人：青川子，女，1987年10月19日出生，汉族，住四川省双流县，系公司员工。上诉人雷廷勇因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称联合保险公司）保险合同纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2016）川0107民初6165号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年3月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。雷廷勇上诉请求：撤销一审判决，依法改判联合保险公司向其支付保险金1万元，一、二审案件受理费由联合保险公司负担。事实及理由：一审法院认定事实及适用法律错误。雷廷勇在联合保险公司投保人身意外伤害保险，投保险种为“人身意外伤害保险”，雷廷勇已证明在保险期间受到意外伤害，符合享受保险赔付的条件，联合保险公司应当依约承担保险责任。联合保险公司辩称：一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。主要理由：1、雷廷勇因交通事故受伤，在该交通事故认定书上载明由事故肇事者承担赔偿责任，依据案涉保险合同约定，应由侵权方即事故肇事者赔偿，联合保险公司仅应当承担补充赔偿的责任；2、雷廷勇未能举证证明其未能从肇事者处获得赔偿，在其未向事故肇事方要求承担赔付责任前，联合保险公司不应当承担保险赔付责任。雷廷勇向一审法院起诉请求:联合保险公司支付保险赔偿金1万元并承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：1、雷廷勇在联合保险公司投保人身意外伤害保险，保险期间为2014年5月12日至2015年5月12日。二、2015年4月29日5时20分许，江黎明驾驶川Ｆ×××××号车行驶至成巴高速93KM+150KM地段，侧翻与张洪驾驶的川Ｄ×××××号车相撞，造成雷廷勇受伤。三台县交警认定江黎明负全责。事故发生后，雷廷勇被送医救治，产生医疗费30152.07元。江黎明车辆投保的其他保险公司已经赔付1万元。三、事故发生后，雷廷勇向联合保险公司索赔。2015年8月31日，联合保险公司出具的《人身保险索赔计算书》载明：“由于本次事故，被保人无责，根据保险补偿原则，我司仅对此次事故的住院补贴进行补偿，未赔偿医疗费用”。一审庭审中，联合保险公司又以保险条款第五条第六项为由辩称免责。雷廷勇称联合保险公司未对免责条款尽到提示、说明义务，免责条款无效，联合保险公司应当赔付。一审法院查明上述事实有保险查询信息、吉祥如意激活卡卡单、事故认定书、《人身保险赔款计算书》、《机动车辆保险人伤费用清单》及庭审笔录附卷为据。雷廷勇未提交证据证明双方之间的保险合同内容，联合保险公司提交了案外人购买的吉祥如意激活卡卡单，欲证明保险合同内容，雷廷勇以该卡单并非雷廷勇的保险卡单为由，对该证据不认可。一审法院认为，雷廷勇与联合保险公司间建立了合法有效的保险合同关系。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，本案系人身保险合同纠纷，雷廷勇的诉讼请求须根据保险合同而主张。雷廷勇未提出证据证明订立合同的方式、保险合同的内容，又否认联合保险公司的吉祥如意激活卡卡单记载的保险合同内容，因无保险合同内容，一审法院无法审查雷廷勇损失是否属于保险责任范围，雷廷勇应当承担举证不能的后果。故一审法院对雷廷勇的诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回雷廷勇的诉讼请求。案件受理费50元，因适用简易程序，减半收取25元，由雷廷勇负担。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据，对一审法院查明的事实均不持异议，本院予以确认。二审另查明，雷廷勇认可联合保险公司一审提交的《个人综合意外伤害保险条款》、《中华吉祥如意激活卡说明书》的内容为本案中雷廷勇所购买的保险卡的保险合同条款。根据雷廷勇一审提交的网上投保单、服务条款以及联合保险公司提交的保险合同条款及说明书记载，雷廷勇向联合保险公司投保的意外医疗保险责任为：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元（住院）或500元（门诊）免赔额后，按80%的比例进行补偿。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额（需提供复印件）按照0免赔100%比例给付保险金。……（三）医疗保险责任：被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上或被保险人认可的医疗机构治疗，对被保险人每次意外伤害事故所支出的符合本保险合同签发地社会医疗保险政策规定可以保险的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。……保险人给付的意外医疗保险金以本保险合同约定的医疗保险金额为限，一次或累计给付的意外医疗保险金的总额达到医疗保险金额时，本保险合同的医疗保险责任终止……”。二审中，雷廷勇自述其就案涉交通事故除从其乘坐的江黎明驾驶车辆的车主购买的商业保险获得1万元保险金外，还从其他保险公司获得5000元的保险金。双方当事人在二审的争议焦点为：雷廷勇主张的保险金是否属于投保赔付范围。对此，本院评述认为，本案中，双方当事人对一审查明的雷廷勇在案涉保险合同保险期间因因交通事故受伤支出医疗费30152.07元的事实不持异议。根据一审查明的事实以及当事人自认，雷廷勇就案涉事故从其他商业保险机构获得合计15000元的医疗补偿。其主张联合保险公司就其剩余医疗费在投保限额内赔付1万元的意外医疗保险金，符合双方关于“联合保险公司对被保险人获得补偿后的医疗费用余额（需提供复印件）按照0免赔100%比例给付保险金”的约定，联合保险公司应当依约承担保险责任。联合保险公司以雷廷勇应当先主张交通事故责任方承担赔偿责任为由拒付保险金，缺乏法律依据及合同依据；联合保险公司对雷廷勇就案涉事故是否仅获得15000元医疗费补偿提出质疑，但未举出事实证据予以证明予以反驳，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，应当承担举证不能的不利后果。本院对联合保险公司拒赔的抗辩理由均不予支持。综上，雷廷勇的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、撤销成都市武侯区人民法院（2016）川0107民初6165号民事判决；二、中华联合财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起三日内支付雷廷勇意外医疗保险金10000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25元、二审案件受理费50元，合计75元，由被上诉人中华联合财产保险股份有限公司四川分公司负担。本判决为终审判决。审判长 范 伟审判员 刘玉琬审判员 毛 星二〇一七年五月九日书记员 段 妙