江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0902民初6600号原告沈维波，男，1970年4月30日生，住所地在江苏省盐城市亭湖区。委托代理人王金涛，盐城市东城法律服务所法律服务工作者。被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司，统一社会信用代码913209008401502470，住所地在江苏省盐城市。负责人朱礼荣，总经理。委托代理人唐朝、雍佳杰，江苏永屹律师事务所律师。原告沈维波与被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称中国财保盐城分公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年11月16日受理后，依法适用简易程序，由审判员俞建中独任审判，于同年12月23日公开开庭进行了审理。后经批准适用普通程序依法组成合议庭于2017年4月6日公开开庭进行了审理，原告沈维波及其委托代理人王金涛，被告中国财保盐城分公司委托代理人唐朝、雍佳杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告沈维波诉称，2014年5月27日，原告所在单位盐城诚达环保科技有限公司（以下简称诚达公司）为原告在被告处投保了团体意外伤害保险一份，保单号为****，保险期限自2014年5月28日至2015年5月27日。同年11月9日，原告在单位工地食堂吃饭时，被工地负责人打伤，经鉴定构成十级伤残。原告依合同约定向被告申请理赔，被告拒不赔偿。请求依法判令被告赔偿残疾赔偿金50000元，二次手术医疗费2000元，合计52000元。被告中国财保盐城分公司辩称，诚达公司在我司投保了意外伤害保险属实。但原告并非是在工作期间受伤，而是在饮酒后与他人发生打架致伤。依照保险合同约定，原告致伤不在保险合同赔偿范围，我司不同意承担保险责任。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年5月27日，诚达公司为12名员工向被告中国财保盐城分公司投保一份团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保单号为****，其中意外伤害保险保险金额每人50万元；意外医疗费用补偿每人保险金额2万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80％；保险期间自2014年5月28日零时起至2015年5月27日二十四时止。同年9月6日，经诚达公司申请，中国财保盐城分公司对保单号为****的保单进行了批改，增加了原告沈维波等4人为被保险人，批单号码为***。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》2.1.2条规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。2.2.1条规定：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（7）受酒精、毒品、管制药物的影响。2014年11月9日中午，原告沈维波在诚达公司承建的云南省文山自治州砚山县江南锰业有限公司烘干生产线工地宿舍，与工友吴瑞春、沈正华、裴凤华、仇庆林等工友一起吃饭，吃饭过程中，沈维波、仇庆林、裴凤华等均喝了酒，在喝酒过程中，沈维波与裴凤华发生口角，裴凤华被仇庆林等工友拉出宿舍门外，在宿舍门外，仇庆林又与裴凤华发生打架，沈维波从宿舍门内出来时，被仇庆林用铁棍将沈维波腿打伤，致沈维波右胫骨上段开放性骨折。沈维波受伤后，被送至砚山县人民医院住院手术治疗。2015年6月25日，沈维波向江苏省盐城市盐都区人民法院（以下简称盐都区法院）起诉，要求仇庆林赔偿住院伙食补助费、交通费、财物损失费、残疾赔偿金、营养费、护理费、误工费、二次手术费等。经盐都区法院组织调解，仇庆林赔偿沈维波各项损失85000元（含已支付的医药费23532.39元）。2015年11月5日，沈维波在盐城市亭湖区新兴镇卫生院进行第二次手术治疗，先后用去医疗费2285.04元，其中自付医疗费616.89元。2016年2月6日，本院根据原告沈维波的申请，委托建湖县人民医院司法鉴定所对沈维波的伤残程度进行法医学鉴定。建湖县人民医院司法鉴定所于2016年2月23日作出建湖县院司鉴所[2016]临鉴字第029号法医临床鉴定意见书，结论为沈维波外伤致右下肢损伤已构成十级伤残。上述事实，有保险单批单（抄件）、保险条款、证人证言、医疗费发票、鉴定结论及当事人的陈述，经庭审审理，本院予以确认。本案争议的焦点：沈维波的受伤，保险人应否承担给付保险金的责任。本院认为，一、诚达公司为员工向被告中国财保盐城分公司投保的团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险是双方的真实意思表示，属有效合同，合同当事人应依合同约定履行相应的义务。沈维波系上述合同的被保险人之一，其因遭受意外伤害，应依上述保险合同应得到相应的赔偿。二、关于沈维波的受伤，保险人应否承担给付保险金的责任问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告辩称原告并非是在工作期间受伤，而是在饮酒后与他人发生打架致伤，依照保险合同约定，原告致伤不在保险合同赔偿范围，我司不同意承担保险责任。经查，保险条款虽有因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀，受酒精、毒品、管制药物的影响保险人不承担给付保险金责任的约定，但按上述法律规定，被告未提供相关证据证明其以口头或书面形式向投保人、被保险人作出明确说明义务。故被告辩称理由本院不予采纳，被告应承担给付保险金责任。三、原告要求赔偿金额的确定。1、残疾赔偿金：根据司鉴所[2016]临鉴字第029号法医临床鉴定意见书，沈维波外伤致右下肢损伤已构成十级伤残，残疾赔偿金为保险金额的10％为50000元；2、意外医疗费用补偿：原告二次手术费用以票金额2285.04元，其中门诊费用100元，原告实际自费支付616.89元，按保单约定免赔100元，按80％给付，即413.51元。3、鉴定费用760元。以上合计51173.51元。综上，本院依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司应于本判决生效后十日内给付原告沈维波保险金51173.51元。如逾期履行，则应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1120元，由被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于盐城市中级人民法院。审判长  俞建中审判员  何海军审判员  方玲玲二○二○一七年五月三日书记员  郑梅婷附录法律条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。