江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏01民终2037号上诉人（原审原告）：杨某1，女，2010年11月11日出生，汉族，住江苏省南京市建邺区。法定代理人：杨某2（杨某1父亲），男，1981年9月2日出生，汉族，江苏省环境科学研究院员工，住江苏省南京市建邺区。法定代理人：胡某（杨某1母亲），女，1981年4月2日出生，汉族，中国移动通讯集团江苏有限公司南京分公司员工，住江苏省南京市建邺区。委托诉讼代理人：杨世清（杨某1爷爷），男，1954年2月20日出生，汉族，金湖县检察院退休员工，户籍地江苏省金湖县，现住江苏省南京市建邺区。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南京市妇幼保健院，住所地江苏省南京市莫愁路天妃巷***号。法定代表人：沈嵘，南京市妇幼保健院院长。委托诉讼代理人：王欣，女，1967年11月19日出生，汉族，南京市妇幼保健院产科主任，住江苏省南京市。委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。上诉人杨某1因与上诉人南京市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2013）秦民初字第5386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人杨某1的法定代理人杨某2及其委托诉讼代理人杨世清、王金宝，上诉人南京市妇幼保健院的委托诉讼代理人王欣、王春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨某1上诉请求：请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持杨某1一审诉讼请求。事实和理由：一审法院认定事实错误，判决南京市妇幼保健院承担15%的赔偿责任，显失公正。一审判决所依据的司法鉴定意见并没有明确建议南京市妇幼保健院仅应承担轻微责任，且鉴定意见本身前后矛盾。1、鉴定意见明确认定了脑性瘫痪的危险因素，且大多与本案相关。但鉴定意见认为出生时新生儿窒息、××及新生儿颅内出血的临床诊断依据不足，与事实不符。2、鉴定意见认为医疗过错与杨某1的损害后果之间是否存在因果关系无法明确，与事实不符。3、杨某1母亲胡某现再次怀孕，江苏省人民医院对其进行遗传学检查，并对杨某1进行染色体检查，结果显示正常，排除了遗传因素成为脑瘫的发病原因。综上，南京市妇幼保健院应对杨某1的损害后果承担全部责任。南京市妇幼保健院辩称，杨某1患脑瘫的原因复杂，但与南京市妇幼保健院的医疗行为没有关系。南京市妇幼保健院对整个产程的观察及处理符合规范，并无过错，根据侵权法律规定，不应承担赔偿责任。杨某1的上诉无法律和事实依据，请求二审法院依法驳回其上诉请求。南京市妇幼保健院上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回杨某1在一审的全部诉讼请求；2、杨某1承担本案全部诉讼费用。事实和理由：1、鉴定意见认为南京市妇幼保健院采用的羊水测量方法使患者在产前失去了诊断羊水过少的机会，存在医疗过错，属于认定事实错误。两种羊水测量方法没有优劣之分，且本案患者羊水量属正常范围，不能诊断羊水过少。2、一审法院认定的损失数额有误。关于医疗费，南京市妇幼保健院仅认可本院门诊票据6620.5元及南京市儿童医院门诊票据1030.3元。对住院伙食补助费、交通费不予认可。3、一审法院适用法律错误，鉴定意见认为南京市妇幼保健院的医疗过错与损害后果之间因果关系无法明确，一审法院并未论证存在因果关系，即适用过错责任的法律规定判令南京市妇幼保健院承担赔偿责任缺乏法律依据。综上，南京市妇幼保健院对杨某1的损害后果不应当承担赔偿责任。杨某1辩称：1、××患者失去了诊断羊水过少的机会，杨某1出生时的羊水量符合羊水过少的诊断标准。鉴定人在一审中出庭说明了南京市妇幼保健院的诊疗过错，司法鉴定意见认定正确。2、因为南京市妇幼保健院医疗行为存在过错，与医疗损害结果存在一定关系，其应当承担相应的损害赔偿责任。3、一审法院依据相应的事实，作出南京市妇幼保健院诊疗行为存在过错的认定，属于事实认定，鉴定意见仅仅是证据，故一审法院适用法律正确。综上，南京市妇幼保健院的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回其上诉请求。杨某1向一审法院起诉请求：1.请求一审法院判决支持下列各项费用：医疗费及康复治疗费用166305.81元；住院伙食补助费8580元；交通费23237元；鉴定费10800元由南京市妇幼保健院给付；2.一审案件诉讼费用由南京市妇幼保健院承担。一审法院认定事实：胡某于2010年11月7日在南京市妇幼保健院入院待产，于2010年11月11日因“胎儿窘迫”在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，左枕前取出一女活婴即杨某1。2010年11月22日，胡某及杨某1出院。杨某1出院诊断：新生儿肺炎、新生儿颅内出血。2011年10月26日，经江苏省中医院临床诊断，杨某1系脑性瘫痪。后杨某1父母先后在南京市妇幼保健院、南京市儿童医院、江苏省中医院、江苏省第二中医院、江苏民政康复医院、栖霞仁康咨询中心、鼓楼区益手源保健按摩服务部为杨某1进行康复治疗。杨某1主张医疗费共计96940.36元，并提供南京市妇幼保健院、南京市儿童医院、江苏省中医院、江苏省第二中医院、江苏民政康复医院、栖霞仁康咨询中心、鼓楼区益手源保健按摩服务部诊疗票据。南京市妇幼保健院对与脑瘫有关的南京市妇幼保健院门诊票据19张6620.5元、南京市儿童医院门诊票据9张1030.3元予以确认，认为剩余票据与脑瘫无关，不予确认。一审法院认为，脑瘫治疗是综合性、全身性的治疗，并非仅对脑部实施治疗。在婴儿阶段，应采取相关辅助治疗，认可杨某1的治疗费用96940.36元。杨某1主张按照20元/天的标准支付住院伙食补助费，其住院420天，共计8400元，未超出法定标准，予以支持。杨某1主张交通费23237元，但其仅提供往返上海的车票4张837元，其余未提供证据。一审法院考虑到杨某1年龄尚幼及其就诊情况，酌定交通费为20000元。杨某1主张鉴定费10800元，有票据为凭，予以认可。一审审理中，杨某1法定代理人申请对南京市妇幼保健院医疗行为是否具有过错等进行医疗损害鉴定。2014年6月13日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2014）临鉴字第639号鉴定意见书，鉴定意见为南京市妇幼保健院对胡某的医疗行为存在过错，医疗过错与被鉴定人杨某1的损害后果（脑瘫）之间是否存在因果关系目前无法明确。一审法院认为,公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。关于南京市妇幼保健院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系及原因力大小，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心已作出鉴定意见，该鉴定意见明确、鉴定主体具有相应的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定人员有鉴定执业资格，杨某1主张南京市妇幼保健院对其损害后果承担全部责任缺乏证据佐证，故对杨某1意见不予采信，依法采信司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见。根据上述鉴定意见，南京市妇幼保健院对杨某1母亲的医疗行为存在过错，综合考虑本案实际情况，一审法院酌定南京市妇幼保健院应对杨某1的损失承担15%的赔偿责任。综上，杨某1损失包括医疗费及康复治疗费96940.36元、住院伙食补助费8400元、交通费20000元，鉴定费10800元，合计136140.36元，由南京市妇幼保健院赔偿杨某120421元（136140.36元×15%=20421元）。一审法院据此判决：一、被告南京市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某1各项损失20421元；二、驳回原告杨某1的其他诉讼请求。本院二审期间，杨某1提交杨某2、胡某及杨某1在江苏省人民医院所做染色体分析报告，以及杨某1在湖南家辉遗传专科医院所做DNA测序报告，以证明杨某1及其父母染色体正常，不存在脑瘫的遗传因素。经质证，南京市妇幼保健院对上述证据的真实性予以认可，但认为造成脑瘫的原因很多，遗传因素只是其中之一，且杨某1所提交的上述证据只能说明杨某1及其父母的染色体核心分析正常，并不能完全排除遗传因素。南京市妇幼保健院申请有专门知识的人曹荔出庭，其陈述，1、羊水测量和检查通常有两种方法，分别为指数法和垂直深度法，这两种方法在所有的教科书和诊疗规范中都是平行存在的，无优劣之分。司法鉴定意见认为指数法优于垂直深度法的理由在于人民卫生出版社《妇产科学》中有此表述，但该章节是阐述羊水过多的章节，在阐述羊水过少的章节中无此表述，说明两种测量方法的优劣之争只存在于羊水过多的情况。2、本案不属于羊水过少的情况。《妇产科学》教科书中提到羊水量在300毫升到2000毫升均属于正常情况，本案病历记载羊水量为300毫升，不属于过少。3、司法鉴定意见认为羊水过少可以通过超声检查提前诊断是不成立的。超声检查是实时检查，而羊水量是动态变化的，超声检查无法预测将来的羊水量。经质证，南京市妇幼保健院对曹荔的陈述予以认可。杨某1认为曹荔系南京市妇幼保健院医生，存在利害关系；《妇产科学》教材中虽然将指数法优于垂直深度法的表述放在羊水过多这一章节，但这是一个概括性的说法，且羊水过多及过少两个章节系同一个专家所写；××诊断角度，羊水量300毫升是一个相对大体的数量，不能精确地认为等于300毫升就不属于过少，少于300毫升才属于过少的情形；司法鉴定系认为B超数字5.8不能诊断羊水过少，并非认为300毫升不能认定为羊水过少。本院经审理查明，一审审理中，《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》的鉴定人杨某3、沈某到庭接受双方当事人质询。一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。上述事实，有出院记录、出生医学证明、××诊断证明书、诊疗票据、车票、司鉴中心[2014]临鉴字第639号鉴定意见书及双方当事人陈述等证据予以证实。本院认为，本案二审争议焦点为：南京市妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错，与杨某1脑瘫的结果是否存在因果关系以及应否承担损害赔偿责任。关于医疗过错及因果关系问题，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所作鉴定意见书认为，南京市妇幼保健院于胡某入院当天行超声检查没有分别检测四个象限的羊水池深度来计算羊水指数，使得本例在产前失去了诊断羊水过少的机会，存在医疗过错。院方对产程的观察及处理未见明显医疗过错。因杨某1脑性瘫痪的原因目前无法明确，故医疗过错与杨某1的损害后果之间是否存在因果关系目前无法明确。该鉴定意见程序合法，鉴定主体具有相应资质，且鉴定人亦在一审中出庭接受双方当事人质询，对鉴定意见的相关依据作出合理、充分的说明，该鉴定意见依法可以作为本案定案依据。关于杨某1上诉提出不认可鉴定意见中关于因果关系的认定，本院认为，鉴定意见已对南京市妇幼保健院的诊疗行为进行全面审核，认定杨某1脑性瘫痪的原因无法明确，杨某1在二审中提交的染色体检查报告不足以排除本案所涉诊疗行为以外的全部原因，其主张南京市妇幼保健院的诊疗行为导致杨某1脑瘫，证据不足，对其要求南京市妇幼保健院承担全部损害赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。南京市妇幼保健院上诉提出不认可鉴定意见中关于医疗过错的认定，但其申请的有专门知识的人出庭陈述的意见不足以推翻鉴定意见及其所依据的相关医学教材中关于羊水测量方法优劣的认定，且南京市妇幼保健院所申请的有专门知识的人系该院超声科医生，与本案具有利害关系，故对南京市妇幼保健院该项上诉意见，不予采纳。一审法院综合南京市妇幼保健院对胡某的医疗行为确有过错及本案损害后果等情况，酌定由南京市妇幼保健院对杨某1的损失承担15%赔偿责任，并无不当，本院予以维持。关于杨某1的损失数额，南京市妇幼保健院仅认可该院和南京市儿童医院直接治疗脑瘫的医疗票据，一审法院认为治疗脑瘫系综合性、全身性治疗，对相关辅助治疗的费用亦予以认可，符合脑瘫治疗的医学规律，并无不当，一审法院认定的住院伙食补助费、交通费亦符合本案实际，故南京市妇幼保健院关于一审法院认定损失数额不当的上诉意见，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，杨某1、南京市妇幼保健院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3023元，由上诉人杨某1负担2723元；上诉人南京市妇幼保健院负担300元。本判决为终审判决。审 判 长  周 侃审 判 员  徐松松代理审判员  徐聪萍二〇一七年五月三十一日书 记 员  宋龙雯