甘肃省张掖市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）甘07民终360号上诉人（一审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司。住所：甘肃省张掖市高台县湿地新区天和家园门店大门北侧第五、六间商铺。统一社会信用代码：×××。负责人：王兴斌，该公司经理。委托诉讼代理人：郭永进，该公司法律顾问。被上诉人（一审原告）：高台县艮立建筑安装有限责任公司。住所：甘肃省张掖市高台县合黎镇合黎工业开发区（黑河桥北）。统一社会信用代码：×××。法定代表人：胡生义，该公司经理。委托诉讼代理人：赵天钰，该公司副经理。委托诉讼代理人：盛兴明，该公司法律顾问。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司因与被上诉人高台县艮立建筑安装有限责任公司保险合同纠纷一案，不服高台县人民法院（2017）甘0724民初54号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司委托诉讼代理人郭永进，被上诉人高台县艮立建筑安装有限责任公司委托诉讼代理人赵天钰、盛兴明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司上诉请求：1、依法撤销高台县人民法院（2017）甘0724民初54号民事判决书，将本案发回高台县人民法院重新审理或依法改判此案，判决驳回被上诉人的一审诉讼请求；2、判令由被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：一、原判决确定的案由错误。本案中被保险人陈彩霞将建筑工程团体意外伤害保险的保险金请求权转让给受让人高台县艮立建筑安装有限责任公司，被上诉人是基于保险合同权益转让的事实向人民法院提起的民事诉讼，故本案案由应当定性为债权转让合同纠纷，而不应当定性为人身保险合同纠纷。二、高台县艮立建筑安装有限责任公司作为原告诉讼主体不合法。（一）、本案中被上诉人为该建筑工程团体意外伤害保险的投保人，依照《保险法》规定，人身保险的保险金请求权人为被保险人，投保人不享有保险金请求权。故被上诉人无权要求上诉人支付保险金；（二）、本案中被保险人陈彩霞作为保险合同权利人，向被上诉人转让保险合同权益时，并未通知上诉人，故上述债权转让行为对上诉人不发生法律效力，被上诉人在起诉前并未实际取得保险金的收益权和诉权，其诉讼主体不合法，无权要求上诉人支付保险金。三、原判决认定事实不清，判决结果错误。原判决以上诉人未向被上诉人送达保险合同条款为由推定上诉人未向被上诉人履行明确说明的告知义务，进而认定上诉人的保险合同条款对被上诉人不具有法律效力。上述事实认定不清，无事实依据和法律依据，从而导致了判决结果错误。1、本案中上诉人已经向被上诉人履行了保险合同条款的送达义务和明确说明的告知义务；2、本案中保险合同条款中载明的《人身保险残疾程度鉴定标准》并非保险合同中的”免责条款”。上诉人没有义务对《人身保险残疾程度鉴定标准》向被上诉人进行告知和说明。3、受害人陈彩霞与被上诉人存在劳动关系，被上诉人按照《劳动法》规定并按照《职工工伤职业病致残程度鉴定标准》鉴定的十级伤残标准对受害人进行工伤赔偿，是被上诉人应当依法承担的工伤赔偿责任。但本案是基于上诉人与被上诉人之间签订的建筑工程团体意外伤害保险合同而提起的人身保险合同纠纷诉讼，本案与工伤赔偿案件的赔偿程序不同、适用的法律规定不同、赔偿标准不同、鉴定标准也不相同，不能简单地认为所有涉及人身伤残的案件均可以按照《职工工伤职业病致残程度鉴定标准》进行伤残鉴定。一审判决将二者混为一谈，不进行区分，直接按照同一鉴定标准对本案作出判决，不按照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的保险行业统一鉴定标准《人身保险残疾程度鉴定标准》进行审理和判决，其判决结果不仅无任何法律依据，同时也违反了中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的保险行业统一鉴定标准《人身保险残疾程度鉴定标准》之规定，为错误判决。四、一审判决审判程序违法。一审庭审中上诉人对被上诉人提交的、被鉴定人陈彩霞按照《职工工伤职业病致残程度鉴定标准》鉴定的九级伤残鉴定书有异议，明确向法庭申请按照《人身保险伤残评定标准》规定的评残标准对被鉴定人陈彩霞伤残进行重新鉴定，而法庭却有意偏袒被上诉人，对上诉人的重新鉴定申请意见不予理睬，并径行按照被鉴定人提交的《职工工伤职业病致残程度鉴定标准》鉴定的九级伤残标准作出判决结果，其审判程序严重违法，剥夺了上诉人程序鉴定的诉讼权利。另外，上诉人在一审中请求追加陈彩霞作为有独立请求权的第三人参加诉讼，一审未予准许，程序违法。高台县艮立建筑安装有限责任公司辨称，一、本案案由确定为人身保险合同纠纷完全正确。本案当事人系被上诉人与上诉人发生的法律关系，即人身保险合同法律关系，被上诉人也是据此主张权益的。并不是被上诉人与陈彩霞发生的法律关系，即债权转让合同纠纷。二、被上诉人完全可向上诉人主张保险合同权益。1、上诉人、被上诉人签订的建筑工程团体人身意外伤害保险及附加医疗保险合同系不记名保险，签订合同时就明确约定由被上诉人申请理赔，用于分散被上诉人风险责任。2、被上诉人与被保险人陈彩霞达成的赔偿协议书第六条系保险合同权益转让条款，被保险人陈彩霞将保险合同权益转让给被上诉人，由被上诉人主张保险合同权益，被保险人陈彩霞不再参与保险合同利益分割。发生保险事故后，保险金请求权系财产权益，被保险人陈彩霞将保险合同权益转让给被上诉人符合法律规定，同时也符合被上诉人投保签订保险合同的目的。3、被上诉人向上诉人申请理赔，上诉人已向被上诉人赔付了医药费，现上诉人提出被上诉人无权主张与已赔付医药费的事实相互矛盾。4、上诉人提出债权转让对其不发生法律效力的主张不符合法律规定。三、上诉人主张的保险条款第五条（二）项即《人身保险残疾程度鉴定标准》条款系无效条款，上诉人据此主张免赔不符合实际和法律规定。1、上诉人签订保险合同时，上诉人只管收取被上诉人的保险费，仅给被上诉人给付了保险单，并没有给被上诉人给付保险条款及《人身保险残疾程度鉴定标准》条款，被上诉人对保险条款的内容均不知道。2、上诉人提供的投保单和保险事项确认书，均系格式化条款和声明，并没有提供向被上诉人送达保险条款和《人身保险残疾程度鉴定标准》条款的送达回证，不能证明上诉人已向被上诉人送达了保险条款、《人身保险残疾程度鉴定标准》条款，同时也不能证明被上诉人对免责条款的概念、内容及其法律后果已经知晓。另外上诉人也没有其他证据证明对免责条款向被上诉人作以提示或者说明义务，被上诉人对责任免除条款一无所知，只知道每位被保险人的保险金额为30万元，附加意外医疗保额为5万元。3、被保险人陈彩霞被鉴定为九级伤残，而上诉人主张的依据《人身保险残疾程度鉴定标准》被保险人陈彩霞又不构成伤残，明显与案件实际不符。根据《中华人民共和国保险法》第十九条：”采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”之规定，上诉人主张的依据《人身保险残疾程度鉴定标准》未将常见的如本案陈彩霞的伤残罗列进去，完全系免除保险人责任、加重被上诉人责任的条款，完全系排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款，应属无效条款。4、上诉人提出《人身保险残疾程度鉴定标准》是规范性法律文件及行业标准、具有强制性法律效力的主张，没有任何法律依据，根本没有任何强制性法律效力。5、上诉人交付给被上诉人的保险单明确载明每位每人保额为30万元，此条款系非格式条款，即按此条款只要出现意外伤害，就应当在30万元的范围内进行赔偿。而上诉人自己持有的保险条款系格式条款，依据《人身保险残疾程度鉴定标准》约定，陈彩霞不构成伤残。出现格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款确定。6、对保险条款的理解发生争议，应当作出有利于投保人、被保险人的解释。对于每人保额为30万元，被上诉人理解认为只要出现伤残，上诉人就应在保险限额内承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，应当作出有利于投保人、被保险人的解释。7、2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》精神，上诉人主张的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（1999版）》已废止。四、上诉人应当按照《职工工伤与职业病致残等级》鉴定的伤残等级承担保险责任。1、上诉人提供的保险条款中责任免除条款并未将依据《职工工伤与职业病致残等级》鉴定的工伤伤残等级确定为免赔项目，故被保险人依据《职工工伤与职业病致残等级》鉴定伤残应当承担保险责任。2、上诉人提供的保险条款明确约定与施工企业建立劳动关系的人员可作为被保险人，被保险人陈彩霞作为与被上诉人具有劳动关系的人员受伤，依据《职工工伤与职业病致残等级》鉴定伤残，上诉人应当承担保险责任。3、上诉人保险条款所附的《人身保险残疾程度鉴定标准》对残疾规定比较粗略，未将常见的一些意外伤害残疾罗列进去，造成被保险人陈彩霞的伤残情况无法对应，从公平原则出发和参照其他保险公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险伤残等级、给付比例之规定，被保险人陈彩霞因意外事故导致九级伤残，上诉人应按20%的比例赔偿残疾保险金。一审法院不存在程序违法，上诉人主张的《人身保险残疾程度鉴定标准》是无效条款，没有必要进行鉴定，申请重新鉴定没有缴纳鉴定费，上诉人追加陈彩霞为本案第三人，根据《保险法司法解释三》，没有必要通知被保险人，法院向上诉人送达起诉状和赔偿协议书证明保险权益转让的事实，综上，本案一审认定案件事实清楚，证据确实、充分，适用法律正确，二审法院应当维持一审判决。高台县艮立建筑安装有限责任公司向一审法院起诉请求：1、判决被告给付原告建筑工程团体人身意外伤害保险金60000元；2、案件诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2014年9月22日，原告向被告投保一份建筑工程团体人身意外伤害保险，并附加险意外伤害医疗保险条款A，投保工程为高台县巷道镇高地村一社棚户区改造如意馨苑5号、8号住宅楼，建筑工程团体人身意外伤害保险每人保额为300000元，附加险意外伤害医疗保险条款A每人保额为50000元，保险期间自2014年9月23日至2015年11月30日。保险单特别约定：该保单如发生保险事故时，人员清单按投保人当月工资清单为准。原告按保单约定向被告交纳保费33269.28元。2015年4月3日上午11时许，原告工人陈彩霞在高台县如意馨苑5号住宅楼四层外架清理垃圾时，不慎将架板踩翻跌至二层外架上受伤，其伤势经高台县中医院诊断为T12压缩性骨折及肋骨骨折。2015年4月29日，张掖市人力资源和社会保险局作出张人社工伤认（2015）5-10号认定工伤决定书，认定陈彩霞此次事故伤害为工伤。2016年3月20日，张掖市劳动能力鉴定委员会作出张劳鉴（2016）9号文件，认定陈彩霞为九级伤残。2016年1月21日，原告与陈彩霞签订《赔偿协议书》一份，协议约定：原告与陈彩霞解除劳动合同关系；陈彩霞住院期间的医疗费已由原告支付35000元，原告于陈彩霞做完伤残鉴定后向其支付继续治疗费、工伤保险待遇赔偿款、解除劳动合同经济补偿、原告应承担的社会保险费共计60000元，已付4000元，再付56000元。该协议第六条约定原告为陈彩霞在中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司购买的建筑工程团体人身意外伤害保险赔偿款属原告所有。2017年1月20日，原告向陈彩霞给付现金56000元。后原告向被告申请理赔，被告向陈彩霞赔付了附加险意外伤害医疗保险的保险金，对建筑工程团体人身意外伤害保险的保险金，被告将理赔材料退还于原告，既未理赔亦未向原告送达拒赔通知书。一审法院另查明，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布保监发〔2013〕46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知第五条规定”需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行”，第六条规定”本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止”。一审法院认为，原被告双方签订的建筑施工人员团体意外伤害保险及附加医疗保险合同合法有效，对合同当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同的约定享有权利、履行义务。原告按合同约定向被告交纳保险费后，被告应当在发生保险事故后支付相应保险金。被告辩解该案已过诉讼时效的意见，因该保险属人寿保险，依据《中国华人民共和国保险法》第二十六条第二款的规定，人寿保险的诉讼时效为五年，现该诉讼时效未过，被告应当向原告履行保险合同约定的义务。被告辩解陈彩霞转让保险权益未书面通知被告，该转让无效，原告诉讼主体不适格的意见，按保险条款约定，伤残保险金的受益人系被保险人陈彩霞，但《中国华人民共和国保险法》及双方所签保险条款规定的仅是变更保险金受益人时应书面通知保险人，而陈彩霞与原告所签转让协议并非变更保险人，系将作为财产权益的本次保险事故的保险金请求权转让给原告，并不违反法律规定，符合双方签订保险合同的目的，且原告已向陈彩霞付清了赔偿款，故转让程序合法，原告主体资格适格，该辩解意见不予支持。依保险合同约定，主险保险金为每人300000元，现陈彩霞伤残经鉴定为九级伤残，被告应当向原告赔付保险金60000元。对被告主张陈彩霞伤残程度的评定标准不符合合同约定，对其伤残等级被告不予认可的意见，因被告提交投保单中”本人所填写的投保单已附《中国人寿保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及附加险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人即被保险人义务......，向本人进行了明确说明。......”是事先印制好的格式化文字，原告虽加盖了印章，但该投保声明并不能反应出被告向原告送达保险条款的具体操作流程及所附的保险条款具体有哪几部分组成，共几条、几项、多少页等，从投保声明中看不到被告向原告送达或完全送达保险条款的主观诚意，故该声明不能证明被告向原告送达了保险条款。且被告主张的保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（1999版）》已于2013年6月4日经保监会废止，新适用的行业标准即《人身保险伤残评定标准》，被告亦未告知、送达原告，故该保险条款及上述两份标准均对原告及陈彩霞不产生法律效力。综上所述，原告要求被告向其赔付建筑工程团体人身意外伤害保险金60000元的请求，其诉讼时效未过，诉讼主体亦适格，该请求符合保险条款约定及法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十四条、第二十三条、第二十六条第二款规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司给付原告高台县艮立建筑安装有限责任公司保险金60000元，限于本判决生效后三日内付清。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审查明认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：1、本案是债权转让纠纷还是保险合同纠纷，被上诉人主体是否适格？本案被上诉人的诉请是基于与上诉人签订的建筑施工人员团体意外伤害保险及附加医疗保险合同提起诉讼，上诉人与被上诉人之间形成的是保险合同法律关系，被上诉人与案外人陈彩霞之间形成的是劳动合同关系，并不是单纯的债权债务关系，发生保险事故后，被上诉人已向陈彩霞进行了赔偿，陈彩霞将保险赔偿请求权转让给被上诉人，被上诉人依据保险合同起诉，故本案案由应是保险合同纠纷而不是债权转让合同纠纷，被上诉人诉讼主体适格。上诉人认为是债权转让合同纠纷，被上诉人主体不适格的理由不能成立，本院不予支持。2、上诉人是否履行了告知义务？一审按照《职工工伤职业病致残程度鉴定标准》伤残鉴定的结论认定赔偿数额是否正确？上诉人申请以《人身保险伤残评定标准》要求重新鉴定未采纳程序是否违法？本院认为，上诉人提交的投保单中”本人所填写的投保单已附《中国人寿保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及附加险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人即被保险人义务......，向本人进行了明确说明。......”该内容是上诉人事先印制好的格式化文字，被上诉人虽加盖了印章，但该投保声明并不能反应出上诉人向被上诉人送达保险条款的具体操作流程及所附的保险条款具体有哪几部分组成，尤其是免责条款如何进行解释和说明没有其他证据予以印证，故该声明不能证明上诉人向被上诉人送达了保险条款。且上诉人主张的保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（1999版）》已于2013年6月4日经保监会废止，新适用的行业标准即《人身保险伤残评定标准》，亦未向被上诉人告知送达，故该保险条款及上述两份标准均对被上诉人及陈彩霞不产生法律效力，一审依据张掖市人力资源和社会保险局作出张人社工伤认（2015）5-10号认定工伤决定书，张掖市劳动能力鉴定委员会作出张劳鉴（2016）9号初次鉴定结论书，认定陈彩霞为九级伤残，该鉴定结论不存在需要重新鉴定的情形。被上诉人已向陈彩霞进行了赔偿，陈彩霞已将索赔请求权转让给被上诉人，本案的处理结果也与陈彩霞无利害关系，一审没有采纳上诉人的请求程序并无不当。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张晓昌审判员  陈 军审判员  宋 睿二〇一七年五月五日书记员  赵 薇