广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2017）粤2071民初3119号原告：黄宗枝，男，1965年6月9日出生，壮族，住广西壮族自治区横县。委托诉讼代理人：阮霭芬，广东泓业正杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：王孔好，广东泓业正杰律师事务所律师助理。被告：中国人民人寿保险股份有限公司中山市中心支公司，住所地广东省中山市东区中山四路35号财富大厦三层313、316、317、318卡，统一社会信用代码9144200067306042XX。主要负责人：张文军。委托诉讼代理人：柴佳颍，该公司员工。委托诉讼代理人：谭嘉怡，该公司员工。原告黄宗枝诉被告中国人民人寿保险股份有限公司中山市中心支公司（以下简称人保寿险中山中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陶香琴独任审判，公开开庭进行了审理。原告黄宗枝的委托诉讼代理人阮霭芬、王孔好，被告人保寿险中山中心支公司的委托诉讼代理人柴佳颍、谭嘉怡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄宗枝诉称，原告所属的中山市石岐区英诚机械加工部（以下简称英诚机械加工部）于2016年11月30日为员工在被告处投保了一份团体意外伤害保险，保险期限自2016年12月1日至2017年11月30日。2016年12月7日，原告工作时因意外致头部受伤入院治疗。出院后被告却不履行保险金给付义务，给原告造成了经济损失。为维护其合法权益，原告特诉至法院，请求判令被告向原告支付医疗费22735.4元（22785.4元-免赔额50元）、住院津贴1700元（17天100元/天），以上两项合计24435.4元。为支持其诉讼请求，原告黄宗枝向本院提交的主要证据有：1.保险合同；2.保险费发票；3.入院记录、出院记录、疾病诊断（出院）证明书；4.医疗费票据、费用明细清单；5.事故证明书；6.拒付通知书；7.英诚机械加工部出具的情况说明；8.企业信用信息公示报告。被告人保寿险中山中心支公司辩称，原告黄宗枝不是投保人英诚机械加工部的员工，其因意外遭受的损失不属于我司保险责任范围。2016年12月1日，投保人英诚机械加工部为包括黄宗枝在内的8名员工在我司投保了附加意外伤害团体医疗保险（保额为每人30000元）、附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险（保额为每人100元），保险期间自2016年12月1日至2017年11月30日，涉案事故发生在保险期间内。英诚机械加工部签署了团体客户投保申明，承诺英诚机械加工部以团体投保方式为其员工投保团体意外险，且我司已将投保的相关情况告知各被保险人，已经尽到解释说明保险条款的义务，故而可证明涉案保险的投保对象是英诚机械加工部的员工，被保险人的工作范围为机械加工。但在涉案事故发生后，我司工作人员通过调查原告黄宗枝得知，出险地是在中山市石岐区岐关西路爱思特美容医院旁边的工地，而不是在英诚机械加工部内。原告黄宗枝本人也承认其是跟随包工头在工地上做建筑装修工作，没有具体的工作单位和职位，涉案保险是亲戚帮忙投保的，其对具体保险内容并不知情。上述陈述与英诚机械加工部出具的情况说明不相符合，且原告黄宗枝并未提供劳动合同、工作证明、实际扣发证明、社保记录以及银行流水等可以证明其与英诚机械加工部存在劳动关系的证据，故我司认为原告黄宗枝不仅出险时未从事我司承保的室内机械加工工作，也无法证明其是英诚机械加工部的员工，英诚机械加工部未向我司履行如实告知的义务，我司不承担给付保险金的责任。就其答辩意见，被告中国人寿保险中山支公司向本院提交的主要证据有：1.投保单；2.营业执照；3.面访笔录；4.保险条款；5.团体客户投保声明书。经审理查明，英诚机械加工部成立于2005年7月4日，组织类型为个体户，经营者为黄诚，经营范围为机械加工。2016年12月1日，英诚机械加工部以记名投保的方式为其8名员工在人保寿险中山中心支公司投保了人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-身故保险（保额为每人300000元）、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-伤残保险（保额为每人300000元）、附加意外伤害团体医疗保险（保额为每人30000元、免赔额50元，按社保可赔付范围内100%赔付）、附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险（保额为每人100元），黄宗枝被纳入团体保险被保险人清单之列。人保寿险中山中心支公司向英诚机械加工部签发了团体保险单，保险期限自2016年12月1日至2017年11月30日。该保险单所适用的《人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）》第一部分“关于本合同”第四款“投保范围”约定：“团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险。……投保时，参加本保险的团体成员须符合本公司当时规定的投保条件。”第六部分“投保人需要关注的其他事项”第一款“明确说明与如实告知”约定：“……本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。若投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本保险合同或取消相关保被险人资格。若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”第五款“职业或工种变更”约定：“在本合同有效期内，被保险人职业、工种发生变更的，应于变更之日起10日内以书面形式通知本公司。……若被保险人变更后的职业或工种不在本公司承保范围之内，本公司对该被保险人所承担的保险责任自职业或工种变更之日起终止，本公司将在接到通知后退还本合同项下该被保险人的现金价值。……”《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》第二部分“本附加合同提供的保障”第三款“保险责任”约定：“在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单上载明。……”《人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险条款》第二部分“本附加合同提供的保障”第三款“保险责任”约定：“在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院住院治疗的，本公司将按该本保险人的基本保险金额乘以住院日数给付意外伤害住院津贴保险金……”2016年12月7日，黄宗枝因高处坠落后头痛一小时被送往中山市人民医院住院治疗，医生诊断为颅脑损伤、肋骨骨折、后枕部头皮血肿等，共住院16天（自2016年12月7日至2016年12月23日），花费医疗费22785.4元。2017年1月10日，英诚机械加工部向人保寿险中山中心支公司申请办理黄宗枝的索赔手续，人保寿险中山中心支公司于2017年1月22日向黄宗枝发出拒付通知书，以涉案保单承保的职业对象为车床工（全自动），被保险人黄宗枝的职业不符合投保要求，且其不属于英诚机械加工部的员工为由拒赔。黄宗枝遂于2017年2月27日向本院提起本案诉讼，主张前述实体权利。另查明，保险合同所附的主要投保资料副本包括投保单、被保险人投保名单以及团体健康保险投保提示，英诚机械加工部在上述材料上均签章确认，其中投保单“投保人声明和授权”一栏载明“本人已收到中国人民人寿保险股份有限公司提供的保险条款，销售人员已向本人说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款（包括除外责任条款等部分或全部免除或限制保险人责任的条款）进行了单独说明。本人已认真阅读上述条款，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果。”投保时，英诚机械加工部还向人保寿险中山中心支公司出具了团体客户投保声明书，其上载明：我单位现以团体投保的方式在贵公司为员工投保团体意外伤害保险。事故发生后，人保寿险中山中心支公司的工作人员与黄宗枝做了一次面访笔录，黄宗枝在笔录中陈述其是跟包工头一起做建筑装修的工人，没有具体的工作职位；事故发生时，其在中山市岐关西路艾思德美容医院旁的工地上做阁楼手脚架的装修工作，当其坐在约两米高的木梯上操作电焊枪时木梯断了，其从木梯上跌落晕了过去，之后被亲戚送往医院治疗；涉案保险是其亲戚帮忙投保的，亲戚只告诉其买了保险，并未告知其他内容。诉讼过程中，黄宗枝称其与投保人英诚机械加工部之间存在劳务关系，但并未签订劳务合同，英诚机械加工部以现金方式向其支付劳务费用，但没有为其购买社保，其也没有申请工伤认定；英诚机械加工部雇佣其做散工，工作由英诚机械加工部分配，其没有固定的工作地点，故其在面访笔录中说没有具体的工作职位；英诚机械加工部平时由经营人黄诚的妻子管理，黄诚在外以个人名义接零散工程，装修工地是英诚机械加工部在外所接业务，但目前没有证据予以证明；事故发生时，他是跟着包工头黄诚干活，涉案保险也是黄诚为其购买。人保寿险中山中心支公司则认为其是根据英诚机械加工部营业执照上的经营范围进行报价，黄宗枝从事与上述经营范围相一致的工作时其才予以承保，但其也承认投保时，投保单上并未具体列明英诚机械加工部需从事的工种，其仅根据投保人提供的被保险人名单对投保人的员工进行形式审查。再查明，英诚机械加工部向本院出具情况说明，其上载明英诚机械加工部于2016年11月30日聘请黄宗枝等人从事室内五金安装工作，为避免意外事件的发生，经黄宗枝等人的同意，以英诚机械加工部的名义向人保寿险中山中心支公司投保团体意外保险。本院认为，英诚机械加工部以记名投保的方式向人保寿险中山中心支公司投保人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-身故保险、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-伤残保险、附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险，人保寿险中山中心支公司经审核后向英诚机械加工部签发保险单，双方之间成立合法有效的保险合同关系。对于人保寿险中山中心支公司是否应向黄宗枝支付保险赔偿金，本院分析如下：首先，对于英诚机械加工部为其投保的情况，黄宗枝知情并同意，且事后予以追认，因此不论黄宗枝与英诚机械加工部是否存在劳动关系，均不影响保险合同的效力，作为被保险人，黄宗枝可依保险合同的约定主张相应的保险权益。其次，保险合同并未对黄宗枝的职业和工种作出明确的限制性约定，人保寿险中山中心支公司主张以英诚机械加工部的经营范围来对被保险人的工种进行限制并无依据。再次，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。……”退一步说，即使黄宗枝的职业和工种不符合保险合同约定，由于人保寿险中山中心支公司未行使合同解除权，其以英诚机械加工部在购买涉案保险时没有尽到如实告知义务为由拒赔也没有法律依据。因此，人保寿险中山中心支公司应依照合同的约定向黄宗枝支付意外伤害团体医疗保险金22735.4元、住院定额给付保险金1600元（100元/天×16天）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条、第三十一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司中山市中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告黄宗枝支付保险赔偿金24335.4元；二、驳回原告黄宗枝的其他诉讼请求。案件受理费410元，减半收取为205元（原告黄宗枝已预交），由被告中国人民人寿保险股份有限公司中山市中心支公司负担（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告黄宗枝）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陶香琴二〇一七年五月二十四日书记员  王姿雅周晓文