河南省长垣县人民法院行 政 判 决 书(2017)豫0728行初2号原告夏民强，男，1962年7月16日出生，汉族，住原阳县。法定代理人娄月珍，女，1955年2月15日出生，汉族，住址同上。委托代理人夏攀，男，1986年12月6日出生，汉族，住址同上。委托代理人王剑锋，河南力超律师事务所律师。被告原阳县社会医疗保险中心，住所地：原阳县城关镇西干道55号。法定代表人刘学平，任主任。统一社会信用代码证：124107257957015714委托代理人孙军强，原阳县社会医疗保险中心工作人员。委托代理人祁新献，男，1967年4月22日出生，汉族，住河南省原阳县。第三人河南万向系统制动器有限公司，住所地：原阳县黄河大道西段北侧。法定代表人陈叶刚，任董事长。统一社会信用代码证：91410725719124813X委托代理人李占伟，河南兴原律师事务所律师。委托代理人王海民，河南万向系统制动器有限公司人事主管。原告夏民强诉被告原阳县社会医疗保险中心、第三人河南万向系统制动器有限公司劳动和社会保障行政管理一案，于2017年1月10日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案，后向被告原阳县社会医疗保险中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年5月4日公开开庭审理了本案。原告法定代理人娄月珍、特别授权委托代理人夏攀及委托代理人王剑峰，被告法定代表人刘学平、特别授权委托代理人孙军强及委托代理人祁新献，第三人特别授权代理人李占伟、王海民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏民强诉称，其是第三人河南万向系统制动器有限公司的职工，被告系工伤保险经办机构。2014年11月29日7点40分左右，原告在上班途中，发生交通事故，头部受伤，经原阳县人力资源和社会保障局认定，原告受到的事故伤害，予以认定为工伤，并被鉴定为一级伤残（处于植物人状态），生活完全不能自理。原告花去医疗费334804.79元，住院134天，原阳县人民法院判决第三方承担60%的赔偿责任，剩余医疗费133921.92元经第三人申报被告后，被告拒不支付原告；另被告亦不支付原告工伤伙食补助费；发生事故之日至2016年2月共14个月的工伤生活护理费和伤残津贴待遇，原告也未享受到。2016年6月12日，被告通过第三人只支付了原告一次性伤残补助金及评残后的伤残津贴等待遇。故根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，原告请求依法判决确认被告不支付原告工伤医疗费、工伤伙食补助费、工伤生活护理费、伤残津贴的行为违法，责令被告重新作出支付上述费用的行政行为。原告向本院提交的证据材料有：1、道路交通事故认定书复印件一份，用以证明原告发生交通事故被交警部门认定为负事故的同等责任；2、认定工伤决定书原件和工伤职工劳动能力鉴定结论通知书复印件各一份，用以证明原告被人社部门认定为工伤，并被劳动能力鉴定委员会鉴定为一级伤残、全部依赖护理；3、（2015）原民初字第27号河南省原阳县人民法院民事判决书原件及原阳县人民法院案件生效信息确认表复印件各一份，用以证明原告的工伤由交通肇事方负担了60%，剩余资金没有到位；4、伤残待遇核对表复印件一份，用以证明原告未享受工伤伙食补助费，只享受到2016年2月份之后的工伤生活护理费。被告原阳县社会医疗保险中心辩称，原告系河南万向系统制动器有限公司的职工，2014年11月29日在上班途中发生交通事故受伤，经原阳县人力资源和社会保障局认定为工伤，并被认定为一级伤残，共花去医疗费334804.79元，原阳县人民法院判决孔祥琦承担60%的赔偿责任，被告已将原告保险款项转至河南万向系统制动器有限公司账户。综上所述，被告已无向原告支付任何款项的义务，原告起诉被告支付工伤医疗费等无事实和法律依据。故请求依法驳回原告的诉讼请求。被告原阳县社会医疗保险中心向本院提交了以下证据、依据：1、伤残待遇核算表原件一份，用以证明原告应当享受工伤待遇的具体数额；2、认定工伤决定书原件一份，3、工伤职工劳动能力鉴定结论通知书原件一份，4、（2015）原民初字第27号河南省原阳县人民法院民事判决书原件一份，2-4证据材料用以证明本案原告被认定为工伤及其劳动能力伤残等级，案外第三人已承担了费用的60%；5、工伤保险支付信息表原件一份，用以证明本案被告已按照本案的事实根据及法律规定，向原告的厂方支付了相关费用。第三人河南万向系统制动器有限公司述称，原告的诉讼请求与第三人没有关系。由于第三人依法为原告交纳了工伤保险费，所以原告所诉请的工伤医疗费、工伤伙食补助费、工伤生活护理费、伤残津贴均应从工伤保险基金支付，与第三人无关，请求依法判决第三人不承担任何责任。第三人向本院提交的证据材料有：第一组：原阳县社会医疗保险中心住院证明信2014年12月12日和2014年12月1日原件各一份，用以证明第三人及时向被告进行报案；2、2015年7月15日新乡市职工工伤医疗费用申报表原件一份，用以证明原告向第三人申请由被告报销医疗费，第三人向被告申请了申报，被告不受理；第二组：1、夏民强工伤保险参保原件一份，用以证明河南万向公司一直为夏民强参加并缴纳着工伤保险；2、工伤保险报销一览表复印件三份，证明第三人从被告处领原告的工伤保险待遇后转交给原告；3、夏民强与第三人签署的工伤待遇协议书及收到条复印件各一份，证明第三人与夏民强就护理费及所有工伤待遇达成一致意见，且第三人按协议进行了支付；4、夏民强自2014年12月至2015年12月的工资发放签名表复印件13份，证明第三人在夏民强发生工伤后，为其发放了工伤工资，发放至伤残津贴发放日。经庭审质证，原告对被告提供的证据材料的真实性均没有异议，但对其证明目的有异议，认为发放的生活护理费和津贴应从受伤之日开始发放；对被告出具的判决书案外人承担的60%与被告需要承担的义务无关，其中唯一有关的即是被告应承担剩余的40%的医疗费，有最高人民法院的司法解释明文规定。第三人对被告提供的证据材料未表示异议。被告对原告提供的证据材料的真实性没有异议，但对其证明目的有异议，被告只负担确认工伤后的费用，伤残鉴定前的费用被告不应负担；第三人对原告提供的证据材料未表示异议。原告对第三人提供的第一组证据材料无异议，对第二组证据材料的真实性无异议，但对其证明目的有异议，第三人支付的费用与被告应承担的义务无关；且第三人及被告均未向原告支付剩余的40%的医疗费，被告所应支付的生活护理费和伤残津贴也与第三人按规定支付的工资无关。被告对第三人提供的证据材料均无异议。本院对上述证据认证如下：被告未在法律规定的举证期间内提供该证据材料1，且无正当理由，故对该证据材料不予采信；被告提供的证据材料5客观真实，与本案有关联性，但不能证明其证明目的；原告、被告及第三人提供的其他证据材料符合证据的真实性、合法性、关联性，可以作为定案的依据。经审理查明，原告夏民强与娄月珍系夫妻关系。2014年11月29日原告夏民强上班途中发生交通事故，被原阳县公安交警大队认定为负事故的同等责任，后经第三人河南万向系统制动器有限公司申请，原阳县人力资源和社会保障局2015年1月28日作出认定工伤决定书，认定（或视同）工伤；2016年1月28日新乡市劳动能力鉴定委员会作出新劳鉴[2016]第060号工伤职工劳动能力鉴定结论通知书，确认夏民强同志劳动功能障碍程度为壹级，护理等级为完全护理依赖。原告夏民强自2007年10月5日参加并交纳着社会保险，其经第三人河南万向系统制动器有限公司向被告原阳县社会医疗保险中心申请工伤保险待遇，被告作出伤残待遇核定表，后对原告发放一次性伤残补助，及从2016年2月份起按月向原告支付伤残津贴与生活护理费。原告针对被告不支付其医疗费、工伤伙食补助费、工伤生活护理费、伤残津贴的行为不服，诉讼至法院。另查明，原阳县人民法院于2015年12月20日作出（2015）原民初字第27号民事判决书，判决孔祥琦承担赔偿夏民强医疗费等各项损失60%的赔偿责任。本院认为，《工伤保险条例》第五条规定“国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府负责社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”被告原阳县社会医疗保险中心作为社会保险经办机构，具体承办原阳县的工伤保险事务。关于原告要求确认被告不支付剩余40%的医疗费违法的主张，依据《工伤保险条例》第三十条的规定，工伤职工可以享受工伤医疗待遇，治疗工伤所需要的费用从工伤保险基金支付；《中华人民共和国社会保险法》第三十八条也规定“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费和康复费用；……”由此可知，因工伤而花费的医疗费用应由工伤保险基金支付；《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”同时参照《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”由以上规定可知，职工可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿，也可以向工伤保险基金要求享受工伤保险待遇，但针对医疗费用，职工在侵权第三人按照确定的责任大小给予赔偿后，只能就剩余部分的医疗费用要求工伤保险基金支付，故原告该项主张成立，被告原阳县社会医疗保险中心不支付原告剩余部分医疗费的行为违法。原告庭审中解释其所称的工伤伙食补助费，是指《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（二）项的住院伙食补助费，根据该法律条文的规定，住院伙食补助费属于工伤保险待遇，应从工伤保险基金支付，故被告不支付原告住院伙食补助费的行为违法。原告庭审中解释其所称的工伤生活护理费、伤残津贴，是指《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（五）、（六）项的生活护理费及伤残津贴，其主张待遇享受时间应从原告夏民强工伤事故发生之日至2016年1月十四个月，但参照《工伤保险经办规程》第八十条第二款“伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发；……”的规定，原告夏民强的工伤职工劳动能力鉴定结论是于2016年1月28日做出的，其伤残津贴及生活护理费应从2016年2月起计发，故对于原告要求确认被告不支付该两项费用违法的主张，本院不予支持。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第四十二条、《工伤保险条例》第三十条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，经审判委员会研究决定，判决如下：一、责令被告原阳县社会医疗保险中心于本判决生效后60日内履行支付原告夏民强治疗工伤的医疗费及住院伙食补助费的法定职责。二、驳回原告夏民强其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告原阳县社会医疗保险中心承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新乡市中级人民法院。审 判 长  王美荣审 判 员  王 霞人民陪审员  刘 彬二〇一七年五月三十一日书 记 员  唐 悦