贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)黔01民终1942号上诉人（原审原告）：龚远芳，男，1984年4月16日出生，汉族，住贵州省贵阳市南明区。被上诉人（原审被告）：贵阳市第一人民医院，住所地贵州省贵阳市南明区博爱路**号。法定代表人：张云强，该医院院长。委托诉讼代理人：贾明，国浩律师(贵阳)事务所律师。委托诉讼代理人：李永瑜，国浩律师（贵阳）事务所律师。上诉人龚远芳因与被上诉人贵阳市第一人民医院（以下简称市一医）医疗服务合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2016）黔0102民初7769号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。龚远芳上诉请求：1、在查清事实的基础上，依法纠正一审法院作出的（2016）黔0102民初7769号裁判文书中的错误认定；2、由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：首先，一审法院对“急诊监护”的理解出现偏差，扩大了“急诊监护”的适用范围，片面地认为科室特殊即可收取相关费用，未考虑治疗服务方案的合法合理性，把所有到急诊科看病的病人等同于都需要“急诊监护”的病人，一旦本案的裁判成为司法判例，意味着所有到急诊科看病的非急诊病人都要交纳80元的急诊监护费及其他不必要的治疗服务费用。根据《急诊病人病情分级试点指导原则》，病人病情评估结果共分为四级：1级为濒危病人，2级为危重病人，3级为急症病人，4级为非急诊病人。上诉人认为非急诊病人包括不能在工作时间去门诊就诊或因门诊排队时间较长或仅仅只是开药才选择急诊的人群，上诉人正因上班工作太忙，才选择下班之后去医院治疗普通感冒引起的“支气管炎”，并非真正意义的急危重病人，根据《门诊病历》记载的情况，上诉人的病情应当属于4级病人，缺乏急诊监护服务的必要性。其次，根据卫生部《病历书写基本规范》，病历是最能够客观反映诊疗活动的关键证据，一审法院未重视涉案的《门诊病历》。《门诊病历》客观记载了被上诉人根据上诉人的病情状况所作的疾病诊断和治疗服务方案，被上诉人给上诉人开具的治疗服务方案仅仅是输液治疗、随诊，被上诉人并没有给上诉人开具“急诊监护”服务方案，对上诉人的病情监测也是最低级别的“随诊”，并非留院观察或急诊监护或住院，但被上诉人给上诉人输液治疗划价的同时，无故给上诉人增加了急诊监护费的划价，并强行要求上诉人必须交纳急诊监护费才能提供输液服务，严重侵犯了上诉人选择服务的权利。故一审判决对双方争议的第一个焦点即市一医向龚远芳收取“急诊监护费”是否合法合理的分析认定是错误的，上诉人缺乏急诊监护的必要性，被上诉人不该收取急诊监护费而乱收取，并且收取后还未提供任何急诊监护服务，被上诉人的以上行为应当认定属于违法违规行为。市一医辩称，对一审判决有关第一个焦点问题的分析认定，市一医理解为：医院急诊科对病人如果提供了《贵州省医疗服务价格（试行）》规定的“急诊监护费”中的医疗服务项目时，就可以收取“急诊监护费”；反之，没有提供该规定的“急诊监护费”中的医疗服务项目时，就不能收取“急诊监护费”，一审判决因此以未全面提供相应急诊监护服务为由判令市一医将“急诊监护费”退还龚远芳；其次，龚远芳当日18时就诊时血压152/120，属于血压偏高的生理状态，需要进行医疗观察，进行医疗观察必然要有床位、监护等服务，就会产生“急诊监护费”；再次，按照《急诊病人病情分级试点指导原则》中关于“三，急诊病人的规定（附表A）”，由于龚远芳的收缩压152大于140，龚远芳本人对急诊病人的病情分级知识存在一定的误解；第四，龚远芳主张市一医在告知中存在瑕疵，对此，市一医将改进工作方法，今后将以书面方式告知。市一医在一审中由于举证不足导致败诉，虽然对一审判决不服，但鉴于一审判决在促进市一医提高服务质量和改进工作作风方面确有一定的价值，市一医今后将采取书面征求意见、书面告知、全程录像等方式改进工作，并将履行判决中的义务，做到案结事了。龚远芳向一审法院起诉请求：1、判令市一医立即退还违法违规收取龚远芳交纳的“急诊监护费”80元；2、本案诉讼费用由市一医承担。一审法院认定事实：市一医系三级甲等综合医院。2016年7月14日晚18时12分，龚远芳因感冒咳嗽到市一医处就诊，市一医门诊已下班，龚远芳遂到市一医急诊科就诊，诊断为急性支气管炎。龚远芳向市一医交纳药费370.08元、急诊监护费80元及门诊静脉输液费、一次性使用溶药注射器、一次性使用多穿刺器费43.12元，合计493.20元。晚20时许，龚远芳在市一医急诊科进行第一次输液后离开了医院。7月15日，市一医在输液大厅为龚远芳提供了第二次输液服务。本案双方争议的事实为：1、龚远芳认为市一医收取80元“急诊监护费”违法违规，龚远芳非危重病人不需急诊监护，市一医不应扩大急诊监护的适用范围；市一医认为急诊监护费含监护、床位、诊查、护理，只要龚远芳选择到急诊科就诊，就应该交纳急诊监护费，龚远芳对“急诊监护”存在误解。2、龚远芳认为市一医即便收取急诊监护费，也应该为龚远芳提供监护、床位、诊查、护理等相应急诊监护服务，整个治疗过程中，市一医除向龚远芳提供椅子以供输液外，并未提供床位、监护、护理服务，市一医提交的观察监护登记表、注射证存在造假嫌疑；市一医认为龚远芳已提供12号床位、护理、输液等急诊监护服务。龚远芳为证明市一医收取急诊监护费违法违规，提交了《贵州省物价局贵州省卫生厅贵州省财政厅的通知》（黔价费【2003】127号）和《贵州省物价局贵州省卫生厅关于规范我省部分医疗服务项目(试行)价格等有关问题的通知》精神为证。市一医为证明其收取“急诊监护费”的合法性，提交《使用说明》证明医疗服务价格综合医疗服务分类“财务分类F”中“急诊监护费”的项目内涵为“含监护、床位、诊查、护理”，符合监护病房条件和管理标准，超过半日不足24小时按一日计算，不足12小时按半日计算，省级最高限价为80元，该使用说明第三条第4项第（1）款：“含：本项目用“含”表示在服务中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。但在特殊情况下，由于患者病情需要只提供其中部分服务内容，也按此项标准计价”。双方对上述证据均不持异议。市一医为证明其已向龚远芳提供相应急诊护理服务，提交病历、急诊病人观察监护登记表、注射证。龚远芳认为7月14日登记表上载明“有家属陪同及提供12号床位、测量血压”与事实不符，龚远芳事实上是在市一医提供的凳子上输液的，龚远芳看病也没有家属陪同，市一医并没有给龚远芳测量血压，病历中无7月15日的登记表；7月15日输液注射情况在注射证中没有详细记载，故登记表及注射证明显造假。一审法院组织双方调解未果。一审法院认为，“急诊监护”是指医疗机构对急、重、危病患者进行的监护、诊查及护理等。本案龚远芳选择在下班期间到市一医急诊科就诊，市一医接收龚远芳检查、诊断及治疗，双方为此形成的医疗服务协议系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，故协议合法有效，双方当事人应按协议享有权利履行义务。本案的争议焦点为：1、市一医向龚远芳收取“急诊监护费”是否合法合理；2、市一医是否提供了相应“急诊监护”服务。针对第一个焦点问题，龚远芳在下班期间自愿选择到市一医急诊科就诊治疗，市一医基于急诊科自身科室的特殊性，根据《贵州省医疗服务价格（试行）》向龚远芳收取“急诊监护费”并无不当，故龚远芳主张市一医收取“急诊监护费”违法违规，证据不足且有违自愿原则，不予支持。针对第二个焦点问题，根据权利义务一致性原理，市一医既已向龚远芳收取了“急诊监护费”，理应按急诊监护要求向龚远芳提供相应监护、床位、诊查、护理服务。本案中，龚远芳主张市一医仅提供椅子、诊查服务，未提供床位、护理服务，且市一医书写的病历涉嫌伪造，鉴于市一医提交的急诊病人观察监护登记表、注射证存在瑕疵以及市一医安排龚远芳在输液中心第二次输液的事实，认定市一医未全面提供相应急诊监护服务，故龚远芳要求退还“急诊监护费”的诉请，予以支持。同前所述，市一医提供相应急诊监护服务的抗辩，证据不足，不予采纳。同时指出，市一医作为三级甲等综合医疗服务机构，应在法律框架范围内，进一步规范医疗服务管理和诊疗行为，积极提高医疗服务质量，尽最大限度保护患者的合法就医权益，努力促进社会的和谐发展。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三条、第四条、第五条、第六条、第八条、第十条、第六十条、第一百零七条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：贵阳市第一人民医院于判决生效后五日内将80元急诊监护费退还给龚远芳。本案诉讼费25元，由被告贵州省第一人民医院(应为贵阳市第一人民医院)承担。二审中，当事人没有提交新证据。另查明，市一医一审审理中提交的贵州省物价局、贵州省卫生厅黔价贵[2004]123号文件《关于贵阳市第一人民医院部分医疗服务项目执行省级指导价格的批复》载明，“贵阳市第一人民医院：你院《关于再次申报我院医疗服务收费执行省级指导价的请示》（筑一医院呈[2003]132号）收悉。经我们共同研究，现批复如下：一、考虑到你院是一所床位编制数超过500张的三级医院，也是全省五大医院之一，被认定为具备向省外转诊病人的资格医院，同意你院部分医疗服务项目执行省级指导价；执行省级指导价的医疗服务项目按你院报送省物价局、省卫生厅备案的项目范围执行；……三、医疗服务价格必须明码标价，将医疗服务项目名称、服务价格、服务内容在收费地点和醒目位置进行公示”。同时查明，《贵阳市第一人民医院部分医疗服务收费项目实行省级指导价》载明，“序号X1编码110300001项目急诊监护费计价单位日省级价80.00”。还查明，筑一医[2016]50号《贵阳市第一人民医院关于调整周末及节假日门诊工作时间的通知》载明，自2016年5月7日起，市一医周末及节假日门诊就诊时间为：上午9:00到下午4:30，中午不休息。此外，二审经审理查明的其余事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的主要焦点在于市一医是否应当收取龚远芳80元急诊监护费的问题。本案中，市一医系三级甲等综合医院，贵州省物价局、贵州省卫生厅黔价贵[2004]123号文件批复同意市一医部分医疗服务项目执行省级指导价，《使用说明》的贵州省医疗服务价格综合医疗服务分类“财务分类F”中载明“急诊监护费”的项目内涵为“含监护、床位、诊查、护理”，省级最高限价为80元，该使用说明第三条第4项（1）载明“含：本项目用“含”表示在服务中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。但在特殊情况下，由于患者病情需要只提供其中部分服务内容，也按此项标准计价”，同时，《贵阳市第一人民医院部分医疗服务收费项目实行省级指导价》明确该院急诊监护费执行省级价按日80元的标准收取。龚远芳于2016年7月14日晚18时12分左右到市一医急诊科就诊，市一医接收了患者龚远芳并对其当日的病情进行了检查、诊断和治疗，双方为此形成的医疗服务协议系双方当事人的真实意思表示，协议内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，双方当事人应按协议享有权利履行义务，故原判认定“市一医根据《贵州省医疗服务价格（试行）》向龚远芳收取急诊监护费，龚远芳主张市一医收取急诊监护费违法违规的证据不足且有违自愿原则”，不予支持龚远芳该主张并无不当，本院予以维持。同时，一审判决结合龚远芳提交的病历原件及市一医安排龚远芳在该院输液中心第二次输液的事实，认定市一医提交的急诊病人观察监护登记表、注射证存在瑕疵，市一医未全面提供相应急诊监护服务，支持龚远芳要求市一医退还急诊监护费的诉讼请求并无不当，本院予以维持。综上所述，龚远芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由龚远芳负担。本判决为终审判决。审判长  邱兴权审判员  谌致华审判员  邓 艳二〇一七年五月十五日书记员  熊仕美