江苏省海安县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0621民初7387号原告徐某。法定代理人陈春霞（系原告徐某母亲），女，住址同上。法定代理人许星海（系原告徐某父亲），男，住海安县。委托代理人陈七香，江苏尚鼎律师事务所律师。被告海安县中医院，住所地海安县海安镇宁海中路**号。法定代表人朱时林，海安县中医院院长。委托代理人任德善，江苏海陵律师事务所律师。委托代理人葛飞，海安县中医院医务科科长。原告徐某诉被告海安县中医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院2016年12月21日受理后，依法组成合议庭，于2017年3月9日、同年5月16日公开开庭进行了审理，原告徐某的法定代理人陈春霞及其委托代理人陈七香、被告海安县中医院的委托代理人任德善、葛飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐某诉称：2014年3月4日，原告徐某在被告处出生并发生臂丛神经损伤后果。同年11月27日，原告诉至海安县人民法院，要求被告赔偿损失。2015年7月10日，海安县人民法院作出（2014）安少民初字第00076号民事判决书，认定被告存在医疗过错，判决其对原告主张的损失部分承担赔偿责任。被告不服上诉，南通市中级人民法院于2016年11月3日作出维持判决。原告在一审判决主张的各项损失截止时间后因康复治疗又产生新损失253218.50元，其中：医疗费55726.50元、辅助器具费用1200元、交通费4735元、住宿费77872元、康复护理费88205元、康复期间营养费11700元、康复期间伙食费12560元，要求被告承担上述损失的70%即177253元，本案诉讼费由被告负担。被告海安县中医院辩称：原告臂丛神经损害发生后已治疗终结，在此基础上又进行了伤残等级鉴定，我方已经按照生效判决全面履行了赔偿义务。原告无根据擅自到上海医疗机构进行所谓“康复治疗”，系自行扩大了损失，应当自行承担，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2014年3月4日12时40分，产妇陈春霞在被告海安县中医院（以下简称中医院）经助产娩出一女婴徐某。2014年3月6日，中医院经小儿推拿科会诊发现原告可能为左臂丛神经损伤，建议早期针灸、推拿、功能训练等。同年3月7日，陈春霞携原告徐某出院，医嘱继续到小儿推拿科治疗，并建议去上级医院进一步检查。2014年4月14日，原告在上海市儿童医院行肌电图检查，诊断为左臂丛神经损害电生理表现，累及上中下干，以上中干受损为重，副神经功能正常。6月15日，原告以“臂丛神经损害”收住上海市儿童医院，6月17日行左臂丛神经探查神经移位移植修复手术，6月23日出院。10月16日，原告至上海复旦大学附属华山医院行肌电图检查，诊断意见：与前次EMG比较，臂丛下干神经支配肌募集反应增加，诱发之camp改善；肌皮神经－肱二头肌见少量MUP，刺激未引出CMAP；腋神经、肩胛上神经、胸背神经功能未见进一步改善。其与被告中医院医疗损害赔偿纠纷遂起。2014年5月8日，被告中医院与原告父母经海安县社会矛盾纠纷调处中心城南调处站调解，就原告前期治疗及今后治疗事宜达成调解协议，确认新生儿左臂丛神经损伤系产瘫产伤，中医院同意患儿至上海儿童医院，联合上海华山医院进行手术治疗，治疗费用除医保可报销部分，其余全部由中医院承担；新生儿之前去上海治疗三次，中医院同意先预付医疗费8000元，余款待治疗终结后按国家相关规定另行解决；上海儿童医院治疗终结后，如新生儿仍不能恢复正常，由患方申请医疗事故鉴定，明确赔偿责任，或由患方直接向法院起诉。协议签订次日，中医院给付原告方医疗费8616.10元。2014年11月19日，原告父母又从中医院预付医疗费用18729元，患方承诺领款后以医疗鉴定或司法诉讼途径解决纠纷，医方承诺为患儿免费推拿治疗。但双方纠纷并未最终解决，原告亲属仍带原告至上海进行康复治疗。2014年11月27日，原告以医疗服务合同纠纷诉至本院，要求赔偿前期各项损失及后续治疗费，并申请司法鉴定。经本院法律释明，原告选择医疗损害赔偿纠纷诉讼。经依法委托，2015年3月10日，南通市医学会作出南通医损鉴[2015]002号医疗损害鉴定书，认为：医方对孕妇的产科诊断明确，产程进展顺利，接产方法未违反医疗规范，臂丛神经损伤是巨大儿分娩的并发症。患儿“巨大儿，臂丛神经损伤”诊断成立。胎儿体重偏大，产妇体重偏重给分娩带来一定难度，臂丛神经损伤发生与助产有一定难度有关。巨大儿分娩后体检不够仔细，处理不够及时，医方存在过错，与目前患儿的功能障碍存在一定因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿的伤残等级为××，医方过错行为与患儿伤残存在因果关系，其原因力为主要因素。经过审理，本院于2015年7月20日依法作出（2014）安少民初字第00076号民事判决书，判决被告中医院赔偿原告徐某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失合计310114.77元（含原告已预支的27345.10元）。就原告主张的后续治疗费，本院判决书表述为“原告今后如需继续治疗，应当提供有关医嘱及需要继续治疗的司法鉴定意见书，并提供相关病历、票据等证据予以佐证。后续治疗的相关费用，其可在实际发生后依法另行主张。”宣判后，被告中医院不服，提起上诉。2016年11月2日，南通市中级人民法院作出二审判决，驳回上诉，维持原判。后被告中医院依法履行了生效法律文书确定的全部赔偿义务。双方纠纷尚在一、二审法院处理期间，原告自2015年6月1日起又不断至复旦大学附属华山医院、上海市宝山区仁和医院进行门诊康复治疗。2016年12月21日，原告徐某再次向本院提起诉讼，认为其后续治疗产生损失253218.50元，其中：医疗费55726.50元、辅助器具费1200元、住宿费77872元、康复护理费88205元、康复期间伙食费12560元、康复期间营养费12920元、交通费4735元，要求被告中医院赔偿该损失的70%，即177253元，再次引起纠纷。以上事实，有本院（2014）安少民初字第00076号民事判决书、南通市中级人民法院（2015）通中少民终字第0006号民事判决书、复旦大学附属华山医院疾病诊断证明两份、上海市宝山区仁和医院门诊病历及医疗费票据、复旦大学附属华山医院门诊病历及医疗费票据、双方当事人陈述等在卷佐证，本院予以确认。原告同时还提供了上海增值税普通发票、住宿费票据、交通费票据，拟证明：其在上海后续门诊治疗发生了医疗辅助器具费、高额住宿费、大额交通费。在本院立案时书面通知确定的举证期限内，原告未申请对后续治疗是否存在必要性进行司法鉴定，且在首次开庭中，原告方坚持认为其已经提供了上海就诊医院的医嘱，被告对其后续治疗如有异议，应当由被告举证。2017年3月20日，原告在首次开庭后又向本院提交了司法鉴定书面申请，要求对“康复治疗费的必要性进行鉴定”。因其将“后续治疗的必要性”置换为“康复治疗的必要性”，所提司法鉴定请求无法涵盖诉讼主张所涉及的专门性问题，本院遂依职权就本案所涉与临床医学相关专业问题向南通大学附属医院医学专家进行了书面咨询。2017年4月18日，南通大学附属医院五位医学专家通过查阅资料、了解案情、集中商讨后，向本院出具“医学专业咨询意见书”，针对本院审理中提出的五个问题逐一进行了回复，认为：1、后续治疗对于预防患肢各种挛缩（萎缩）的发生具有必要性。2、本案患儿在臂丛神经损伤进行手术治疗后，后续治疗以物理治疗、作业治疗等非手术康复治疗为主，应鼓励患儿进行肌力训练。3、非手术康复治疗，实践中重要的是教会患儿家属给患儿做患肢各关节的被动活动。在医疗机构进行康复治疗期限以直至患儿家属学会给患儿做相关康复治疗的操作动作为宜，实践中赋予1-2年时间让患儿家长学习康复治疗操作动作较为合适。4、医疗实践中对康复治疗是否需要护理、营养通常没有特殊要求。根据中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014），臂丛神经及其重要分支神经损伤后，护理期为30-150日，营养期为30-60日。5、该患儿臂丛神经损伤已3年，已行手术等治疗，目前处于慢性恢复后期，本地医院具备为该患儿进行康复治疗的条件。后续治疗实践中通过家庭康复、自我训练等居家方式进行较为常见。本院再次开庭，就上述咨询意见书听取了双方当事人意见。原告方对其真实性不持异议，认为程序上应由法院委托具备鉴定资格的机构出具鉴定意见书，称该意见书依据不充分，就专家对前两个问题的回复无异议，对问题三认为应以治疗机构诊断为依据，对问题四，认为原告没有申请对护理和营养期限进行鉴定，应以诊疗机构诊疗意见为准，对问题五，认为即使本地医院具备康复治疗条件，但只要为了保护受害人合法权益而实际就诊，就应当支持医疗费用。被告对该份专家咨询意见的真实性、合法性、关联性均不持异议，但认为专家所述既非后续治疗，亦非康复治疗，只是居家功能锻炼。本案讼争的是“后续治疗”的必要性，与是否需要“康复治疗”和“功能锻炼”不是同一个概念。根据残疾评定的技术规范和法律规范，评残是以伤情不能恢复、功能障碍已经固定为前提，原告已行伤残等级评定，即表明其无法通过康复或者后续治疗来康复，故原告所有的治疗均毫无意义，系自行扩大的损失，应由原告自行承担。本院认为：本案争议焦点是原告后续治疗是否具有必要性，其本次诉讼主张的损失是否应当由被告按照过错程度承担赔偿责任。经查，后续治疗费，是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍确需再次治疗或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。原告所受损伤在2014年6月17日已经进行神经移位移植修复手术，同年10月16日，复旦大学附属华山医院对其肌电图检查时亦诊断腋神经、肩胛上神经、胸背神经功能未见进一步改善，2015年3月10日，南通市医学会才在此基础上对原告的伤残等级进行了评定（××），故应当认为，至2015年3月10日对原告进行伤残等级评定时止，其左臂丛神经所受损伤经过治疗体征已经固定而遗留了功能障碍，无法通过后续治疗再行功能恢复。根据原告本次诉讼中向本院提供的其于上海医疗机构门诊治疗的病历记载及诊断证明书医嘱，结合本院对专家的医学专业咨询意见，可以佐证以上事实，同时证明原告在手术治疗愈合出院后至2016年底所进行的后续治疗又确有必要，但其治疗方式主要是功能锻炼、康复训练，目的是为了预防患肢各种挛缩（萎缩）的发生。基于以上分析，本院认为对原告本次诉讼主张的费用作如下认定：关于医疗费，原告主张了从2015年6月1日起至2016年11月14日止的医疗费用，因发生在其手术治疗结束出院后2年左右，与专家咨询意见所述的临床医学上建议康复治疗的最长期限相吻合，应予支持，但相关医疗费用应当以医院出具的正式医疗费票据为准。原告提供了复旦大学附属华山医院医疗费票据10份，有病历佐证的金额为732.10元，无病历佐证的金额为669.40元；提供了上海市宝山区仁和医院的医疗费票据23份，有病历佐证的金额22259元，无病历佐证的金额24776元；提供了上海增值税普通发票1份，为2016年5月18日治疗费6000元，无医疗机构医嘱或者病历记载佐证。上述情况，证据瑕疵明显,但本着对未成年儿童倾斜保护的原则，本院未要求原告补充提供对应的病历佐证医疗费用，对复旦大学附属华山医院、上海市宝山区仁和医院的医疗费48436.50元均予以支持。但原告提供的上海增值税普通发票记载的医疗费6000元，既非正规医疗机构的票据，又无医疗机构的病历或者相关医嘱佐证，本院不予支持。关于辅助器具费,原告提供了上海增值税普通发票2份,分别为2015年11月13日电极线400元、2016年3月2日长臂支具托800元，因无医疗机构医嘱或病历记载佐证,本院不予支持。关于交通费，因本地具备为患儿进行康复的医疗条件，原告舍近求远去上海治疗，支出高额交通费应当由其自行承担。考虑到原告如在本地进行相应的康复治疗，两年期间从家乡至县城亦会发生交通费用,参照其在上海就诊的次数,再计算一名陪护人员的相关交通费，本院酌定原告两年期间康复治疗交通费为1000元。关于住宿费，原告舍弃本地具备的康复治疗条件,选择至上海康复治疗,系自行扩大了损失，应由原告自行负担。关于康复期间护理费、营养费，根据我国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014），臂丛神经及其重要分支神经损伤后，护理期为30-150日，营养期为30-60日。本院在原告第一次向法院起诉求偿时均已经判决支持，考虑到原告系幼儿，支持的标准和数额均远远高于上述标准，且医疗实践中对康复治疗需要护理、营养通常也没有特殊要求，故本案不再支持原告康复期间护理费和营养费。关于康复期间伙食费，因司法实践中通常仅考虑住院伙食补助费，原告本应在本地医院或者居家康复，其选择去上海的医疗机构门诊治疗，发生的伙食费亦系自行扩大的损失，应当由原告自行承担。综上，原告的损失经核实为康复治疗医疗费48436.50元、交通费1000元，合计49436.50元。原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故上述经核实的损失应当根据医疗损害鉴定意见确定的过错程度由被告中医院予以赔偿，即由被告中医院承担该损失70%的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、被告海安县中医院赔偿原告徐某康复治疗医疗费、交通费损失合计34605.55元，于本判决发生法律效力后10日内履行。如被告海安县中医院不按本判决确定的期限履行给付金钱的义务，则应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告徐某的其他诉讼请求。案件受理费1286元，由原告徐某负担1000元、被告海安县中医院负担286元（被告海安县中医院应负担部分已由原告徐某代垫，被告海安县中医院于本判决发生法律效力后10日内一并给付原告徐某）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1286元（户名：南通市财政局，开户行：中行西被闸支行，账号：47×××82）。审 判 长  吕 群代理审判员  殷莉莉代理审判员  张 娅二〇一七年五月二十七日书 记 员  何 莉