江苏省扬州市邗江区人民法院民 事 判 决 书(2017)苏1003民初3226号原告：双加宏，男，1967年5月24日出生，汉族，住扬州市邗江区。委托诉讼代理人：陈文卫，江苏谭陈律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地在扬州市扬子江中路771号。法定代表人：张川，该公司总经理。委托诉讼代理人：王超，平安养老保险股份有限公司江苏分公司职员。委托诉讼代理人：褚俊，平安养老保险股份有限公司江苏分公司职员。原告双加宏与被告平安养老保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称平安养老保险扬州公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年4月5日立案受理，依法由审判员王禹适用简易程序于2017年4月27日公开开庭进行了审理。原告双加宏的委托诉讼代理人陈文卫，被告平安养老保险扬州公司的委托诉讼代理人王超到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告双加宏向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告残疾保险金12万元，住院现金补贴430元，合计120430元；2、被告负担本案诉讼费用。事实和理由：原告所在单位扬州金锋钢构有限公司（以下简称金锋公司）为原告等员工向被告投保了团体意外伤害保险，每人保险金额为30万元，附加每日10元的住院补贴保险。2015年6月29日，原告在工作时被倒下的钢梁砸伤左足，经扬州市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤7级伤残。原告依法申请理赔，但被告拒绝按照法律规定予以赔付，故原告诉至法院。被告平安养老保险扬州公司辩称：1、原告所在单位金锋公司为原告等员工在我公司购买了团体意外伤害保险，保险项目包括可调行标残疾保险（保险金额为30万元），附加现金补贴（10元/天）。对原告主张的住院现金补贴430元予以认可；2、被告作为保险人已按照保险合同的约定向原告赔付了意外伤残保险金9000元，原告在本次诉讼中仍主张意外伤残保险金无合同依据。保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，原告应当依据该标准进行伤残鉴定，按照鉴定结论确定的残疾等级对应的赔付比例进行赔付。现原告未按上述标准进行伤残鉴定，仅依据工伤鉴定结论确定的工伤七级伤残，主张按照《人身保险伤残评定标准》中七级伤残的比例进行赔付没有合同和法律依据。被告认可原告的伤情依据上述标准应为10级伤残，依据保险合同特别约定，可调行标残疾保险（P1463）十级伤残对应的赔付比例为1%。2014年10月，应投保单位金锋公司的要求，被告对特别约定进行了调整，将十级伤残的赔付比例调整为3%，即原告已经赔付的意外伤残保险金9000元。故请求法院驳回原告的诉讼请求。原、被告双方围绕争议焦点依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告举证的保险合同、保险单、门诊病历、出院记录、扬州市劳动能力鉴定结论通知书，被告举证的保险条款、投保单、转账记录，内容真实，形式合法，可以作为认定本案事实的依据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2014年9月25日，原告所在单位金锋公司在被告处投保了团体人身保险，被保险人为包括原告在内的52名工人，保险期间为2014年9月25日零时至2015年9月24日二十四时止，保险项目为：1、附加意外医疗（P0512），每人保险金额3万元；2、附加现金补贴（P0610）6份，每天10元；3、团体意外定寿（P1410），每人保险金额30万元；4、可调行标残疾（P1463），每人保险金额30万元。保险单特别约定：可调行标残疾（P1463）仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-10级保险责任，给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、3%、2%、1%。2015年6月29日，原告在工作过程中左足被重物挤压致伤，被送至扬州华创医院医治，诊断为：1、左足拇指血管神经肌腱损伤；2、左足拇指末节趾骨骨折；3、左足2-5趾挤压伤伴近节趾骨骨折。原告于2015年6月29日至2015年8月10日在该院住院治疗43天。2016年4月7日，扬州市劳动能力鉴定委员会作出扬邗劳鉴通（2016）第047号《扬州市劳动能力鉴定结论通知书》，××致残等级》（GB/T16180-2014）标准，原告因工伤致残程度为七级伤残。2016年11月26日，被告向原告转账支付意外伤残保险金9000元。另查明，保险合同所附《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》第四条保险责任约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布。再查明，在本案庭审过程中，经本院释明，原告拒绝按照《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行重新鉴定。本院认为：金锋公司与被告签订的团体意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自义务。原告诉求被告赔付意外伤残保险金12万元，本院不予支持，具体理由如下：首先，案涉意外伤害保险条款第四条及保险单的特别约定条款，系对保险公司在何种情况下承担残疾保险金的具体约定，且根据《人身保险伤残评定标准》的规定，人身保险伤残程度分为一至十级，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，这符合保险损失补偿原则，并未产生限制或损害被保险人权益的情形，因此该条款应为确定保险人责任范围的条款，而非免除保险人责任的条款。其次，关于原告在庭审中提到的依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级赔付的意见，随着2013年新的《人身保险伤残评定标准》的颁布，原先的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已不再适用，原告的该项意见缺乏事实和法律依据。再次，保险公司与投保人作为平等的合同主体，双方均应根据合同约定履行各自义务。案涉意外伤害保险条款第四条明确约定被保险人的伤残评定标准应为《人身保险伤残评定标准》，××致残等级》相较而言，两者的鉴定技术标准因其适用范围不同，其条款制定时势必各有侧重。××受伤人员的致残等级鉴定，故更加关注工伤事故中受伤机会较多的损伤（如手损伤）等较常见的职业病类型，而《人身保险伤残评定标准》则适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用以评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，因此原告根据《职工工伤与职业病致残等级》标准评定的伤残等级向被告主张伤残保险金，并不符合合同约定。鉴于庭审中原告不同意根据《人身保险伤残评定标准》对其伤情重新进行鉴定，故原告要求被告给付其残疾保险金12万元的主张，缺乏依据，本院不予支持。原告主张的住院现金补贴430元，符合保险合同的约定，且被告不持异议，本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告双加宏住院现金补贴430元；二、驳回原告双加宏的其他诉讼请求。如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2708元，依法减半收取1354元，由原告负担1350元，被告平安养老保险股份有限公司扬州中心支公司负担4元（被告负担部分原告已预交，本院不再退还，原告自愿向被告追偿，由被告平安养老保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决生效之日起十日内一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费2708元（收款人：扬州市中级人民法院，开户行：工商银行扬州分行汶河支行，账户：a）。审判员  王禹二〇一七年五月十七日书记员  刘瑶