四川省雅安市雨城区人民法院民 事 判 决 书(2017)川1802民初944号原告:鲜朝宣，男，生于1953年7月15日，汉族，住四川省芦山县。委托诉讼代理人（特别授权）：钱继蓉，雅安市雨城区河北法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：张雅刚，雅安市雨城区河北法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司，住所地四川省雅安市雨城区中大街148号。负责人：黄杰。委托诉讼代理人（特别授权）：陈浩，四川同兴律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：洋浩，四川同兴律师事务所律师。原告鲜朝宣与被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年4月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鲜朝宣的委托代理人钱继蓉,被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司的委托代理人洋浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鲜朝宣向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险理赔金52667.54元（包括医疗费、护理费、停薪留职期间工资、交通费、住院期间生活补助费）；2、诉讼费由被告承担。2015年原告被安排到雅安市政建设有限公司承建的康定县龙洞电站工地务工。2015年9月13日在工地工作时受伤。该工程于2013年在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，每次意外伤害保险金限额600000元，另有60000元的意外伤害医疗费用补偿。原告向被告申请理赔未果。被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司辩称，建筑施工人员团体意外伤害保险合同是投保人和保险人在自愿协商一致基础上订立的，并按照工程项目总造价计算保险费。对双方均有约束力，被告对本案事故的理赔只能严格按保险合同的约定进行。根据合同约定，被告理赔的前提是被保险人在合同约定的施工区域遭受意外伤害导致的身故、残疾和烧伤。本案原告称在上述工地发生意外受伤，但未提供安监局的事故证明也未提供其他证据证明。原告的情形也不符合保险单明确“身故、残疾和烧伤”的保障项目。所以本合同的保险责任仅为身故、残疾赔偿金和医疗费，不包括护理费、交通费、误工损失等。另合同附加的意外伤害医疗保险条款约定“保险人在扣除社会基本医疗保险或第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”，由此本案所涉保险合同对医疗费的理赔原则为门、急诊费用赔偿不超过限额200元，其他医疗费按照基本医疗保险审核（自费药品不承担，甲类药品承担80%，乙类药品承担66%）后的医疗费按照约定减去绝对免赔额500元，再免赔20%。另被告第三次住院超过了保险合同约定的保险期限，不属给付保险金范围。综上，原告的伤情不属于被告保险责任范围，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：雅安市政建设工程有限公司承包四川省龙洞电站引水隧洞、调压室、压力管道及尾水系统工程后，以该公司法定代表人刘雅东作为投保人在被告处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，被告于2013年11月19日签发了《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，该“保险单（抄件）”记载的主要内容是：（一）投保人为刘雅东；（二）建筑施工信息，工程名称：四川省龙洞水电站工程；施工地址：四川省甘孜州康定县；（三）保障内容1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额600000元，每次意外伤害限额600000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额200元，每次事故免赔额500元，给付比例10%；（四）保险期间自2013年11月20日零时起至2016年6月30日二十四时止；（五）保险单上设置有“特别约定”条款，其中载明以下与本案争议有关的内容：1、该工程承包范围为合同规定施工区域内；3、附加意外伤害医疗费绝对免赔额500元后免赔率20%。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》为前述建筑施工人员团体意外伤害保险合同组成部分。其中，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条内容为“被保险人，年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”；第2.1条“保险责任，在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残级的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过被保险人的保险金额。”《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1保险责任第（1）条内容为“……保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”原告于2015年4月1日与雅安市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》，在雅安市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工。同年9月13日，原告在工地施工时受伤，送往甘孜州人民医院住院治疗诊断为：左侧肩锁骨关节脱位、左侧肋骨陈旧性骨折、全身多处软组织损伤。在该院住院1天后转往天全县中医医院住院治疗至同年10月1日。2016年8月22日，原告在天全县中医医院作“左侧锁骨钩钢板解除术”。全部诊疗过程中原告共计花费门诊、住院医疗费用13755.87元。上述事实，有经当事人举证并经本院认证的原告身份证、被告营业执照及组织机构代码证、保险单、保险条款、劳务合同、雅安市政建设工程有限公司情况说明、出院证、医疗费票据及用药明细及原、被告在庭审中的陈述等证据证实。本院认为，本案主要争议焦点为原告是否属于案涉保险合同的被保险人，对此分析认定如下：涉案险种为团体意外伤害险，被保险人应符合《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条，就本案而言，原告所举示的《劳务合同》、雅安市政建设工程有限公司的《情况说明》，以及《出院病情证明书》证明了其是涉案保险合同所约定工程的施工人员，且在保险期间内在保险合同所约定的保险区域内发生事故受伤，符合涉案保险合同所约定的被保险人的特征，且符合保险合同约定的保障内容第二项即意外医疗费用补偿的情形，故原告有权要求被告给付意外医疗费用补偿，另对原告要求支付除意外医疗费用补偿外的其他费用的主张，本院不予支持。而被告虽然以原告非保险合同约定的被保险人，且不属于保险合同约定的责任范围进行抗辩，但并未举证证明原告非保险合同记载的被保险人，且与查明事实不符，故对该辩解不予采纳。对原告的医疗费用保险金的认定问题，被告主张按照保险单中的特别约定及保险合同的约定，扣除超过限额的门诊费、免赔额、免赔率给付意外医疗保险金。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按比例赔付、限额赔付保险金、免赔额、免赔率的条款系免责条款，被告应向投保人进行提示和明确说明义务，否则该条款对原告不产生效力。审理中被告无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告应对此承担举证不能的法律后果。另被告主张应扣除原告治疗陈旧骨伤费用、自费药品费用和甲类药品费用，但未提供证据证明该主张符合合同约定或法律规定，且其已经履行明确说明或告知义务，故不予支持。原告的第三次住院医疗费虽已超出合同约定的保险期间，但原告受伤系在保险期间内发生且该次住院系治疗伤情需要，此次住院产生的医疗费应属合同约定的保险金给付范围。据此，本院对被告应给付原告的意外医疗补偿费用认定为原告主张的13755.87元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司于本判决发生法律效力之日起10日内向原告鲜朝宣支付保险金13755.87元。二、驳回原告鲜朝宣的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1118元，减半收取计559元，由原告鲜朝宣负担279元，由被告中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司负担280元。被告中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司负担的280元，在本案执行时一并给付原告鲜朝宣。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。审判员 郭 平二〇一七年五月二十五日书记员 漆喜梅