广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤20民终1456号上诉人（原审原告）：袁某，女，2009年8月3日出生，汉族，住湖南省衡东县。法定代理人：徐某，女，1972年9月17日出生，土家族，住湖南省衡东县，袁某的母亲。被上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区东苑南路103号大东裕商务大楼706、707、708室。主要负责人：罗文标，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱兰，该支公司员工。委托诉讼代理人：黄婉涛，该支公司员工。上诉人袁某因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称健康保险中山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2016）粤2071民初14773号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月1日立案后，依法组成合议庭，公开审理了本案。本案现已审理终结。上诉人袁某上诉请求：1.广东省中山市第一人民法院（2016）粤2071民初14773号民事判决；2.改判健康保险中山中心支公司向袁某支付理赔款3349.54元。事实和理由：（一）健康保险中山中心支公司向袁某支付理赔款9561.9元。健康保险中山中心支公司在本案起诉后，主动打电话给袁某的法定代理人即母亲徐某说有理赔，要求撤诉，因为之前健康保险中山中心支公司不理不睬的态度，徐某不再信任健康保险中山中心支公司，没有撤诉，而是按正常法律程序处理，一审时，一审法院也知道，但却判决败诉，这样的结果无法接受。（二）袁某在2012年购买保险之前，没有发现患病，此病是在2012年至2015年保险期间发现的，应当由健康保险中山中心支公司给予赔偿，健康保险中山中心支公司在没有告知相关情况下主动续保，应承担相应的理赔偿责任。（三）袁某在保险期间所患之病，不属于既往症，徐某之前也问过健康保险中山中心支公司，他们说续保可以理赔，袁某连续投保四年，属于续保，如果明知孩子做手术有危险，父母不会为了保险理赔，不顾孩子的安危去做手术，保险公司如何保险？综上，请求二审法院支持袁某的上诉请求。被上诉人健康保险中山中心支公司辩称，（一）本案保险合同为健康保险中山中心支公司与投保人中山市东区艳阳学校依法签订并独立生效的民事主合同，不受其他合同制约。本案合同的投保单、合同条款及特别约定共同构成本案合同的全部内容，袁某与健康保险中山中心支公司之间的权利义务关系仅以本案合同内容确定。（二）本案中健康保险中山中心支公司与投保人协商一致就合同相关内容进行特别约定，健康保险中山中心支公司已就合同中的免责条款对投保人尽到提示说明义务，免责条款合法有效。（三）袁某所患疾病在保险期间外，不属于健康保险中山中心支公司责任范围。本案保险合同保险期间为2015年9月3日至2016年9月2日，根据《守护专家住院费用团体医疗保险责任条款》1.2条约定，被保险人在此期间内患端正且延续至合同到期后30天内的住院治疗，健康保险中山中心支公司承担给付保险金的责任。投保书中特别约定条款第三条约定“被保险因……保单生效前已患有的疾病以及并发症……的康复和治疗引发的事故属于除外责任”。袁某自述于2015年2月13日患有本案所涉疾病，为保单生效前已患有的疾病，按照投保书中特别约定条款第三条的约定，对于该疾病的治疗不属于健康保险中山中心支公司保险责任范围。（四）本案保险合同的续保条款及投保单中视同续保条款均为附条件生效的条款，仅约定当事人条件成就时，免除保单生产后的保险责任等待期，不构成对保单生效时间的变更我。健康保险中山中心支公司对袁某在本案保单生效前所患有的疾病的治疗仍然不承担保险责任。《守护专家住院费用团体医疗保险责任条款》1.2条、《短期团体医疗保险基本条款》1.2条以及投保书特别约定第七条中明确约定，续保仅能免除保单生效后后保险责任等待期，视同续保也仅能免除前述保险责任等待期。（五）健康保险中山中心支公司在承保时对袁某所患疾病不知情，袁某申请理赔时提交的资料显示其患病时间早于保单生效时间，健康保险中山中心支公司基本前述事实，按照法律规定及合同约定作出拒赔决定，并书面通知袁某。其后，袁某因对健康保险中山中心支公司拒赔决定有异议曾经到健康保险中山中心支公司沟通，健康保险中山中心支公司均作出解释说明。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。上诉人袁某向一审起诉请求：判令健康保险中山中心支公司向袁某支付理赔款9561.9元。一审法院认定事实：从2012年9月至2015年9月期间，袁某的监护人通过袁某所在幼儿园连续三年为袁某在太平洋保险公司投保了意外伤害保险、短期住院医疗保险（保险金额为20000元）等险种，最后一次保险的有效期至2015年9月28日。2015年9月3日，袁某所在学校中山市东区艳阳学校向健康保险中山中心支公司提交团体保险投保书，为其学校学生等1538人投保关爱专家短期重疾（推荐版）团体疾病保险、福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险、守护专家住院费用团体医疗保险（保险金额为30000元/人）等险种，健康保险中山中心支公司予以承保并出具保险计划凭证，其中被保险人为袁某的保险计划凭证上记载了保险期间自2015年9月3日至2016年9月2日，并在“特别约定”处载有下列内容：“一、守护专家住院费用团体医疗保险：每次按下列规定分级累进给付比例给付医疗保险金，年度累计赔付限额为3万元。人民币1000元部分为--55%，1000元以上至5000元部分为--65%，5000元以上至10000元部分为--75%……七、曾在其他保险公司投保相同保险责任的同一被保险人，在原保险合同到期后1个月内转投本保险合同者，原保险合同保额内的保险责任视同续保，视同续保可以免观察期；……四、住院医疗费用必须限区、县或二级以上医院治疗，且是保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的合理且必要的医疗费用。三、除外责任：被保险人因××、先天性疾病、遗传性疾病、××、保单生效前已患有的疾病以及并发症或保单生效前已由残疾的康复和治疗引发的事故属于除外责任。”保单所适用的《守护专家住院费用团体医疗保险责任条款》第1.2条约定：“……住院费用保险金被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院期间发生的合理且必要的医疗费用，本公司在约定给付范围和约定的住院医疗费用限额内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付住院费用保险金。”2015年2月13日，袁某经门诊诊断患有右斜疝，医嘱建议手术治疗。2016年1月27日，袁某进入中山市人民医院住院治疗，诊断为右侧腹股沟斜疝，共花费医疗费9561.9元，其中通过农村合作医疗保险报销了2677元。其入院记录还载明：“患儿家属1年余前发现患儿右侧腹股沟区肿物，如鸽蛋大小，肿物于站立时出现，平卧时消失或用手可回纳，无恶心、呕吐，无发热、无腹痛、腹胀、腹泻，无便血、黑便等，当时未予重视。症状持续，至我院就诊……”后袁某的监护人向健康保险中山中心支公司申请理赔，健康保险中山中心支公司以袁某所患疾病为既往症为由，拒绝赔付。袁某遂提起本案诉讼，主张前述实体权利。一审法院认为，中山市东区艳阳学校为其学生袁某等人向健康保险中山中心支公司投保团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险等险种，健康保险中山中心支公司经审核后向中山市东区艳阳学校签发保险计划凭证，中山市东区艳阳学校与健康保险中山中心支公司之间存在合法有效的人身保险合同关系，袁某作为被保险人提起本案诉讼主体适格。健康保险中山中心支公司拒绝赔偿的理由是袁某所患疾病为既往症，其依据是保险特别约定中第6条的约定。保险合同是一种射幸合同，其保险对象是具有不确定性的风险，也即保险人通常只承保未知风险，投保时已存在的疾病属于已知风险，不应属于保险责任的范围。袁某在2015年2月13日就已被诊断患有右斜疝，且医嘱也建议手术治疗，也即袁某所患疾病在向健康保险中山中心支公司投保前已经确诊，且需要进行手术治疗，对此其监护人也是完全清楚的。袁某的监护人没有正当理由拖延治疗而导致的损失不属于涉案保险合同内的责任，不应由健康保险中山中心支公司承担。袁某认为健康保险中山中心支公司应当承担赔偿责任的理由是保险特别约定中第3条的约定，但该条款仅仅是关于视同续保的约定，并不能从该条款中得出保险人也应当对于保险期间前发生的事故也承担保险责任。因此，袁某的诉讼请求没有依据，一审予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回袁某的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取为25元，由袁某负担。二审期间，当事人围绕上诉请求提供了新证据。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：（一）本院对一审判决查明的事实予以确认。（二）二审期间，袁某提供了一份手机通讯请求，用于证明健康保险中山中心支公司曾于2016年8月5日、8月11日、8月16日、8月18日致电袁某的监护人徐某的手机153××××2754,声称本案可以理赔。健康保险中山中心支公司确认双方通话事实，但致电目的是为了了解事故情况，并出于对袁某的同情，看看能否沟通给予抚慰，但不能代表本案事故属于保险公司的承保范围。（三）另查，《守护专家住院费用团体医疗保险责任条款》1.2条除一审查明的“住院费用保险金”合同条款外，还约定“保险责任本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：等待期设置首先投保本保险或非连续投保本保险时，由投保人与本公司共同约定保险责任的等待期。续保时，保险责任无等待期。责任延续对保险期内发生且延续到合同到期日后30天内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。”健康保险中山中心支公司解释，“等待期”为合同到期日后的30天，超过30天，保险人不承担赔偿责任。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，中山市东区艳阳学校为其学生袁某等人向健康保险中山中心支公司投保团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险等险种，健康保险中山中心支公司经审核后向中山市东区艳阳学校签发保险计划凭证，袁某作为被保险人，与健康保险中山中心支公司之间存在合法有效的人身保险合同关系，双方均应按照合同约定和法律规定诚信履行合同。综合双方当事人的诉辩主张，本案争议的主要焦点是健康保险中山中心支公司是否应对袁某住院医疗费用承担保险责任。现分析如下：袁某自2012年9月起在太平洋保险公司连续投保了团体意外伤害保险、短期住院医疗保险（保险金额为20000元）等险种，最后一次保险的有效期至2015年9月28日。2015年9月3日，袁某的团体意外伤害及住院费用保险转由健康保险中山中心支公司承保，保险期间为2015年9月3日至2016年9月2日，在没有明确反驳证据的情形下，本院认定，上述两保险公司就袁某住院医疗费用承保的是相同保险责任的保险。本案中，袁某2015年2月13日经门诊诊断患有右斜疝，医嘱建议手术治疗，2016年1月27日才进入中山市人民医院住院治疗，从检查得知患病到住院治疗跨越了两个不同保险公司约定的保险期间。对于谁应当承担因此产生的住院医疗费用保险责任？本院认为，虽然健康保险中山中心支公司提供的《团体保险投保书》“特别约定三”有“保单生效前已患有的疾病治疗引发的事故属于除外责任”的约定，但从《守护专家住院费用团体医疗保险责任条款》1.2条“保险责任本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：等待期设置首先投保本保险或非连续投保本保险时，由投保人与本公司共同约定保险责任的等待期。续保时，保险责任无等待期……”及《团体保险投保书》“特别约定七、曾在其他保险公司投保相同保险责任的同一被保险人，在原保险合同到期后1个月内转投本保险合同者，原保险合同保额内的保险责任视同续保，视同续保可以免观察期……”的约定来分析，首先，袁某作为被保险人，其团体意外伤害保险及住院医疗费用保险被不同的保险公司续保，并非因袁某本人原因，因此，不应认定袁某故意或者因重大过失未履行如实告知义务；其次，涉案“保险责任等待期设置”条款表明同一保险公司续保时，保险责任无等待期，而“特别约定七”的内容显示同一被保险人约定期限内在不同保险公司投保相同责任保险，前后保险公司之间视同续保，因此，健康保险中山中心支公司作为后续承保的保险公司，应对袁某的住院医疗费用承担保险责任；再次，《团体保险投保书》“特别约定三”的内容与“特别约定七”的内容从文义上理解本身存在矛盾，而上述约定均为格式条款，健康保险中山中心支公司为格式条款的提供方，在双方发生争议时，应适用对被保险人有利的条款，因此，袁某从检查得知患病到住院治疗虽然跨越两个保险期间，但应视同续保，相应的住院医疗费用保险责任应由续保的健康保险中山中心支公司予以承担。综上，袁某因住院治疗产生医疗费9561.9元，现在二审中请求健康保险中山中心支公司支付3349.54元，未超出涉案保险合同约定的医疗费支付比例，理据充分，本院予以支持。一审对此认定有误，本院予以纠正。综上所述，袁某的上诉请求，理据充分，本院予以支持。一审判决认定事实部分不清，适用法律错误，实体处理不妥，本院予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省中山市第一人民法院（2016）粤2071民初14773号民事判决；二、被上诉人中国人民健康保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起三日内向上诉人袁某支付保险赔偿金3349.54元；三、驳回上诉人袁某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费50元，减半收取25元，由被上诉人中国人民健康保险股份有限公司中山中心支公司负担；二审案件受理费50元，由被上诉人中国人民健康保险股份有限公司中山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长       审 判 长 吴  飞  龙审 判 员 审判员姜新林代理审判员 尹  四  娇二〇一七年五月二十四日书 记 员 书记员刘晓婷