四川省巴中市巴州区人民法院民 事 判 决 书（2016）川1902民初3003号原告：巴中市建筑工程公司，地址巴中市巴州区东城街128号。法定代表人：张海，该公司经理。委托代理人（特别授权）：牟顶礼，四川九朝律师事务所律师。被告：太平洋养老保险股份有限公司四川分公司，住所地：成都市青羊区顺城大街308号冠城广场1001、1002、1004、1009、1000。法定代表人：雷新平，系公司总经理。委托代理人（特别授权）：王政，男，生于1985年，系公司员工，住成都市青羊区。原告巴中市建筑工程公司（以下简称巴中市建筑公司）诉被告太平养老保险股份有限公司四川分公司（太平养老保险四川分公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年11月8日立案后,依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告巴中市建筑公司法定代表人张海之委托代理人牟顶礼、被告太平养老保险四川分公司法定代表人雷新平之委托代理人王政到庭应诉，本案现已审理终结。原告巴中市建筑工程公司向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告支付原告保险赔偿款551968.88元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系从事巴中市城市管理行政执法局有关违法建设项目施工。2015年1月9日，向被告投保了《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险和太平附加盛世团体意外医疗保险》，约定：原告在被告处投保的两种保险，投保人数均为100人，保险期间从2016年1月10日零时起至2017年1月9日24时止；其中太平盛世建筑工程团体意外伤害保险的保险金额为6000万元；太平附加盛世团体意外医疗保险的保险金额为600万元。2016年6月12日，原告从事兴文搅拌场板房违法建设拆除施工中，公司工人陈孟德、陈明青从二楼坠落受伤。原告公司为处理该事故，垫付治疗费用156968.88元。经原告委托四川明正司法鉴定所鉴定：陈孟德构成八级伤残，续治费1.1万元，误工时限为240日，护理时间为120日，陈明青构成七级伤残，续治费为1.34万元，误工时限为260日，护理时限为130日。原告先行赔偿陈孟德270008.46元，赔偿陈明青281**.42元。原告向被告申请理赔，被告称受伤工人未满180日进行鉴定，且未按保险合同约定的评残标准鉴定，因此未得到理赔，原告遂诉至来院。被告太平养老保险四川分公司辩称：被告公司未收到要求赔偿的资料，不存在被告公司拒绝赔偿的事情，被告公司也未收到相关资料，对于赔偿标准是不知情的。被告公司对此事故的发生无异议，而赔偿金额只是对医疗的费用进行赔付。原告为证明其诉讼主张，向本院提交13组证据：1、原、被告身份信息，证明双方主体适格。2、保险合同、保险单及保险费发票，证明原、被告于2015年1月14日签订了《团体人身保险单》，约定原告向被告投保了太平盛世建筑工程团体意外伤害保险及太平附加盛世团体意外医疗保险，保险金额分别为6000万元、600万元。原告投保人员为公司职工100人；投保期限为2014年12月31日—2016年12月30日。原、被告双方还对建工意外险特别约定，内容：①意外医疗费免赔额为100元，按80%比例进行赔付；②意外残疾按照《人身保险评定标准》给付伤残保险金，具体赔付比例10级10%、9级20%、8级30%、7级40%……；③被保险人年龄限制为16至60周岁等内容。原告在投保单位签章。原、被告所订立的保险合同附“太平附加盛世团体意外医疗保险条款及太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201208）条款”，记载具体赔付条款。原告按照约定向被告足额缴纳保费。3、孙明秀、李文斌的证言，证明了原、被告之间订立保险合同的事实，以及原告的职工受伤已经向被告保险的事实。4、姜伟、何刚如，姜从豪、杨永坤的证言，证明陈孟德、陈明青因工受伤的事实。5、零星违法建设拆除协议，证明原告施工项目系保险合同约定的施工项目，且发生的保险事故被告应当承担赔偿责任。6、陈明青、陈孟德的病例及医药费发票，证明两位职工受伤治疗期间产生的费用。7、四川明正司法鉴定所“【2016】法临鉴字第418号”司法鉴定书，证明陈孟德的伤残等级为八级伤残；后期医疗费为11000元，酌定误工时限为240日，酌定护理时限为120日。“【2016】法临鉴字第418号”司法鉴定书，证明陈明青伤残等级为七级伤残；后期医疗费为13400元；误工时限为260日；护理时限为130日。8、回风社区居委会证明、房产证复印件、租金收据，证明两位职工在城镇生活，其收入来源于城镇。9、鉴定费、诉讼费票据发票两份，证明原告委托鉴定所支出的鉴定费用合计5000元。10、住院病例、医疗费发票，证明陈孟德受伤于2016年6月12日入住巴中市中心医院于2016年8月1日出院，入院诊断为：T12、L1椎体压缩性骨折，L3椎体爆裂骨折拌锥管狭窄、马尾神经损伤。陈明青受伤于2016年6月12日入住巴中市中心医院，于2016年8月1日出院，入院诊断：颅脑损伤、左顶头部皮血肿、L3椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄等。陈孟德住院医疗费77500元，陈明清住院医疗费79460元。11、（2016）川1902民初2735号民事调解书、内容：陈明青受伤后的住院期间医疗费、残疾赔偿金、误工费等共计281960.42元由本案原告负担。（2016）川1902民初2735号民事调解书，内容：陈孟德所产生的医疗费、残疾赔偿金、误工费等共计270008.46元由本案原告负担。12、银行转账记录单，证明原告已经对伤者履行了赔偿义务。13、协议书，合同约定的受益人权利转让给了原告。被告太平保险四川分公司对于保险单合同、发票没有异议；对于调查笔录无异议；住院发票无异议；两份鉴定书及评残标准有异议，认为应当依据保险合同约定的鉴定标准进行鉴定；对于房产证、居委会证明、调解书、转账流水、协议书无异议；住院没有异议。对于证据1、2、3、4、6、7、8、10、11、12的真实性、合法性、关联性，本院均予以采信。对于被告有异议的鉴定结论以及鉴定费，因鉴定机构及鉴定人具有合法资质，对于该证据的真实性、合法性本院予以采信；对于其关联性，因原、被告签订的《建工意外险特别约定》中第五条载明“意外残疾按照《人身保险伤残评定标准》”给付伤残保险金…”，原告提供的两份鉴定意见系参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为鉴定标准与原、被告签订的保险合同约定不符，本院不予采信。被告太平保险四川分公司向法院提交了2组证据。1、保险单一份，证明原、被告之间保险合同有效，其保险合同的具体的赔付标准，范围均作出明确约定，原告主张的部分损失不属于保险赔付范畴。2、建工险特别约定，证明，原告在特别约定条款进行签章，其特别约定对原告产生法律效力。原告巴中建筑工程公司对被告提交的证据真实性无异议，但认为特别约定条款，系被告单方作出，原告虽然签章，但未详细阅读，该条款系被告免除主要责任，属于无效条款。本院对原告提供的证据1三性予以采信，证据2真实性予以采信，其合法性和关联系，本院根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，保险人提供的格式合同文本中的比例赔付，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。同时，根据该解释第十一条，保险合同订立时，保险人在投保单上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字，字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，原被告签订的《建工意外险特别约定》中，被告太平保险公司以表格形式列出了赔付比例，本院认为该形式符合“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”，对于该特别约定依法有效。对于赔偿的计算方式，庭审中原告与被告形成一致意见，医疗费在6万元范围内进行赔付，伤残赔偿金按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的进行计算。审理中，被告向本院提出重新鉴定申请，要求对陈明德、陈明青的伤残等级，依照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定其伤残等级。本院依法委托了四川明正司法鉴定所对陈明青、陈孟德伤残等级分别作出了“四川明正“【2017】法临鉴字第27号”、“四川明正【2017】法鉴字第28号”鉴定意见，鉴定陈明青的损伤为9级伤残、陈孟德的损伤9级伤残。原告巴中市建筑公司对该鉴定意见合法性真实性无异议，但认为该份鉴定书无法作为赔偿依据，因其鉴定标准适用的保险合同约定的行业标准，减轻了保险人的赔偿责任；被告未对该免责条款未进行提示和说明，对原告不产生法律效力。本院认为被告对免责条款尽到了提示说明，对原告具有约束力，本院该鉴定结论予以采信，对原告申请鉴定的伤残等级鉴定意见不予采信。经审理查明：2015年1月9日，原告巴中市建筑工程公司向被告公司投保了太平盛世建筑工程团体意外伤害保险和太平附加盛世团体意外医疗保险，并订立了保险合同。约定了保险范围及免责条款等内容，原告按照要求缴纳保费。2016年6月12日，原告员工陈孟德、陈明青接受公司安排，在履职过程中从二楼坠落受伤。原告与陈孟德、陈明青因损害赔偿引发诉讼，本院组织调解，作出了“（2016）川1902民初2823号、（2016）川1902民初2753号”民事调解书，现原告已经向陈孟德、陈明青进行赔付。以上事实有原告提供的原、被告身份信息、调查笔录、医药费发票、住院病例、银行转账记录、协议书等证据，被告提供的投保单及本案的庭审笔录在卷予以佐证，足以认定案件事实。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原、被告订立了书面合同，原告加盖了公司印章，被告公司签字确认，且原告已经支付了保险费，保险合同合法有效。原告履行投保人的义务足额的缴纳了保费，依法享有在保险事故发生时向被告主张给付保险金的权利，被告同意按照保险合同约定向原告给付保险金。本案的争议焦点是赔付保险金的范围及损失计算方式。一、给付保险金的范围，医疗费和残疾赔偿金，原、被告均无异议且符合合同约定，本院予以支持；原告主张误工费、住院伙食补助费、护理费、后续治疗费等费用计入赔偿范围，因其不符合《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款》约定，本院不予支持。二、赔偿金的计算，1、医疗费，原、被告对已经产生的医疗费无异议，在6万元范围内由被告进行赔付均无异议。本院认为陈孟德、陈明青所产生的医疗费均超过6万元，根据受伤人数2人，计算被告应当赔偿原告医疗费损失为12万元。2、残疾赔偿金，本院依据四川明正司法鉴定所出具的“【2017】法临鉴字第27号、【2017】法临鉴字第28号”鉴定意见书，陈明德、陈明青均为9级伤残。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。因此，陈明青的意外残疾保险金为26205×20年×0.2=104820元，陈孟德的意外残疾保险金为26205×20年×0.2=104820元，二人意外残疾保险金共计209640元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中国人民共和国保险法》第十条、第十七条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，判决如下：一、由被告太平养老保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十日内向原告巴中市建筑工程公司支付二受伤工人的意外残疾保险金209640元，意外医疗保险金120000元，共计329640元；二、驳回原告巴中市建筑工程公司本案的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费9300元，由被告太平养老保险股份有限公司四川分公司负担5580元，原告巴中市建筑工程公司负担3720元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或者巴中市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省巴中市中级人民法院。审 判 长  杨培林人民陪审员  张克彬人民陪审员  赖金华二〇一七年五月二日书 记 员  杨 凤