山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁02民终3697号上诉人（原审被告）：任新东。委托诉讼代理人：王洪武，青岛黄岛大珠山法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：于天坤。委托诉讼代理人：苗蕾，青岛市黄岛仁德法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：韩桂彬，青岛市黄岛仁德法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青岛市黄岛支公司。负责人：陈崇德，总经理。委托诉讼代理人：李明，山东同永律师事务所律师。上诉人任新东因与被上诉人于天坤、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市黄岛支公司（以下简称“人保黄岛支公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院（2016）鲁0211民初2461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月17日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。任新东上诉请求：撤销原判，依法改判，支持上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人认为机动车致使第三者入院治疗发生费用，保险公司应按照国家医保范围报销标准予以赔偿，该保单条款中并未约定按侵权行为地标准计算，上诉人认为应当按照基本医疗保险标准核算则应当按省级部门制订的标准核算，按山东省医保报销标准于天坤的自费药应为40063.28元，上诉人承担13666.6元，青岛市的医保用药标准明显高于山东省的医保标准，极大增加了上诉人的负担，根据对保险条款理解存在歧义的应当作出不利于提供格式条款一方的解释，另根据保险法的规定，加重被保险人责任排除保险人主要义务的条款，须向被保险人详细说明告知该条款的法律责任和后果，否则应视为无效。于天坤辩称，上诉人的上诉请求主要是基于被上诉人人保公司保险合同的纠纷，于天坤受伤，保险公司应当在商业险范围内赔偿于天坤的损失，再依据双方的保险合同予以追偿。所以同意上诉人的意见，保险公司应当赔付。人保黄岛支公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院依法维持原判。于天坤向一审法院起诉请求：2015年9月10日18时55分许，原告于天坤驾驶二轮电动车在由东向西沿北京路上海路环形路口绕行，适遇任新东驾驶鲁Ｂ×××××号轿车沿北京路由西向东行驶进入环形路口，两车侧面相撞，致两车损坏，于天坤受伤。该事故经青岛市公安局黄岛分局交通警察大队认定，原告与被告任新东负事故同等责任。事故发生后，原告已花费医疗费等各项费用100000元。经查，鲁Ｂ×××××号轿车在被告人保黄岛支公司处投保交强险和第三者责任险。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告损失100000元；本案诉讼费由被告承担。本案诉讼过程中，原告申请变更诉讼请求，请求判令被告赔偿403952.50元{医疗费185082.09元、住院伙食补助费880元（20元/天×44天）、护理费18850元（9767元/30天×45天×1人+3133/30天×45天×1人）、误工费29863元（40370元/365天×270天）、残疾赔偿金274518元（40370元/年×20年×34%）、鉴定费3640元、交通费3014元、精神损害抚慰金6000元、车损1660元、复印费447元、残疾辅助器具费980.80元，以上共计524934.89元，请求判令被告人保黄岛支公司在交强险和第三者责任险范围内赔偿403952.50元}。一审法院认定事实：原告提交门诊病历、住院病历、门诊收费票据、住院收费票据、住院费用明细、处分笺等证据证明其两次住院治疗44天，经诊断为头部外伤、创伤性硬膜下血肿、局灶性大脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、多发性颅骨骨折、颅底骨折、头皮挫伤。主张医疗费185082.09元、住院伙食补助费880元（20元/天×44天）。被告对原告提交的证据真实性没有异议，认可原告主张的住院伙食补助费880元，但主张原告的门诊费用、住院费用需审核扣除自费药。青岛百洋健康药房连锁有限公司的11923.90元发票数额与处方不符：第一份磷酸肌酸钠处方是八支，实际购买数量是32支。单唾液酸神经节苷脂钠注射液处方是15支，实际购买50支；艾地苯醒片没有处方，即使有处方也应扣除自费药。被告人保黄岛支公司提交人伤费用审核表一份，主张原告的医疗费经审核有自费药共计62949.77元，该费用不在赔偿范围，应予扣除。对此被告任新东主张被告人保黄岛支公司审核的自费药数额不对，被告任新东核对原告的自费药数额为40063.28元。经法院核实原告提交的证据中，关于艾地苯醒片有医生开具的处方笺，被告人保黄岛支公司审核原告自费药适用的是青岛市医保报销名录，被告任新东核实原告自费药适用的是山东省医保报销名录，被告任新东及被告人保黄岛支公司对对方适用该名录核实的自费药数额没有异议，但被告任新东主张应按山东省医保报销名录核销自费药，被告人保黄岛支公司主张应按青岛市医保报销名录核销自费药。原告提交青岛左岸经贸有限公司的营业执照、组织机构代码证复印件一份，该公司出具的护理人员于萍的收入证明一份、护理人员于萍的身份证复印件一份及黄岛区关桂丽家具店的营业执照、该家具店出具的护理人员于楠楠的收入证明一份、于楠楠的身份证复印件一份，主张护理费18850元（9767元/30天×45天×1人+3133/30天×45天×1人）。于萍的收入证明记载于萍2015年6月工资3000元、2015年7月工资3100元、2015年8月工资3300元。于楠楠的收入证明记载于楠楠2015年6月工资9200元、2015年7月工资9500元、2015年8月工资9600元。被告对此主张护理费标准过高，无缴税发票，应按44天计算。原告提交青岛大学附属医院诊断证明书六份四个月的诊断证明书，主张其误工费29863元（40370元/365天×270天），对此被告主张误工费时间过长，应按120天计算。原告提交经法院委托鉴定的青岛天正法医司法鉴定所司法鉴定意见书一份、山东安康医院精神疾病司法鉴定所司法鉴定意见书一份，证明其因交通事故受伤经鉴定为精神障碍构成八级伤残，肋骨骨折为十级伤残、颅脑损伤为十级伤残，主张其残疾赔偿金274518元（40370元/年×20年×34%）。被告对鉴定意见书的真实性没有异议，但主张天正鉴定所鉴定结论颅骨骨折10级应包含在文康鉴定所鉴定结论内，原告的伤残赔偿金应按一处八级、一处十级计算。原告提交济宁市精神疾病防治院门诊收费单据四份、青岛天正法医司法鉴定所鉴定费发票一份，主张其因伤残鉴定共支出鉴定费3640元，被告对原告提交的证据真实性没有异议，但主张鉴定费不属于赔偿责任范围。原告提交高速公路通行费专用发票、加油费发票若干主张其支出交通费3014元，被告对原告提交的证据没有质证，主张交通费按住院天数认可10元每天。原告提交共计金额为725.70元的青岛增值税普通发票两份，主张其支出残疾用具费980.80元。两份发票记载的项目均为日用品。被告对此不予认可。原告提交山东省青岛市地方税务局通用定额发票若干，主张其支出复印费447元，被告对此不予认可。原告提交收款收据两份，主张其二轮电动车2800元购买，修理费支出1660元，被告对此不予认可，主张被告保险公司未定损。关于精神损害抚慰金6000元，原告没有另外提交证据，被告对此不予认可。对当事人没有争议的证据和事实，法院予以确认并存卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，法院作分析认定如下：关于原告医疗费中的自费药问题，被告人保黄岛支公司按青岛市医保报销名录核实原告的自费药数额为62949.77元，被告任新东按山东省医保报销名录核实原告的自费药数额为40063.28元。被告人保黄岛支公司和被告任新东签订的第三者责任险保险条款约定的为“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”不予赔偿，法院认为，青岛市作为国家计划单列市，一直按自己的医保名录核实医保报销，保险行业也一直在按青岛市的医保报销名录核实保险赔偿范围，原、被告均在青岛市范围内，事故发生地也在青岛，按属地原则适用青岛本地标准符合法律规定，被告任新东主张应按山东医保报销名录核实原告自费药没有事实依据，法院不应准许，因此，法院依法认定原告的自费药数额为62949.77元。关于原告两位护理人员于楠楠、于萍的工资收入问题，于楠楠的收入证明记载于楠楠2015年6月工资9200元、2015年7月工资9500元、2015年8月工资9600元，已经超出个人所得税缴纳底限，应该有纳税记录，经核实原告不能提交于楠楠的纳税记录，仅凭单位出具的证明，法院无法确认其收入的真实性，因此法院不予确认，于楠楠的护理费损失应按护工标准80元/天计算。工资收入证明记载于萍的事故发生前3个月的月均工资为3133.33元，其护理费损失应按104.44元/天计算。关于原告的伤残等级问题，原告的伤残经山东安康医院精神疾病司法鉴定所鉴定精神障碍伤残等级为八级。经青岛天正法医司法鉴定所鉴定颅脑损伤伤残等级为十级，肋骨骨折伤残等级为十级。原告的伤残应予认定为一处八级，两处十级。被告人保黄岛支公司主张原告的伤残等级为一处八级，一处十级没有事实依据，法院不予支持。关于原告的车损问题，原告提交的收款收据被告不予认可。法院认为，原告的车损应经第三方鉴定机构评估确定，原告车损未经评估，其提交的收款收据非正规票据，仅凭其提交的收款收据法院无法确认其车损，因此法院对原告车损1660元的主张不予采信。一审法院认为，被告任新东驾驶鲁Ｂ×××××号轿车与原告于天坤骑二轮电动车发生交通事故，交警部门认定任新东与原告于天坤负事故同等责任；鲁Ｂ×××××号轿车在被告人保黄岛支公司处投了交强险和500000元的第三者责任商业险及不计免赔，本案交通事故发生在保险期间内，原告损失应由被告人保黄岛支公司在交强险承担赔偿责任，超出交强险的部分，应由被告人保黄岛支公司在第三者责任商业险范围内按50%比例赔偿，超出保险的部分，应由被告任新东按50%的比例赔偿。被告任新东为原告垫付的1365元医疗费，应予抵顶赔偿款。关于原告主张的医疗费185082.09元及住院伙食补助费880元，根据原告提交的住院病历、住院收费单据、门诊收费单据，法院予以确认，该费用共计185962.09元，其中自费药62949.77元，应由被告人保黄岛支公司在交强险范围内赔偿10000元，其余52949.77元，应由被告任新东按50%的比例赔偿26474.89元。其余123012.32元，应由被告人保黄岛支公司在第三者责任商业险范围内按50%赔偿61506.16元。关于原告主张的护理费18850元（9767元/30天×45天×1人+3133/30天×45天×1人），原告护理人员于楠楠的工资收入无法确认，其护理费应按护工标准80元/天计算，护理人员于萍的护理费根据其工资收入证明应为104.44元/天，原告住院44天，其护理费应为8115.36元（80元/天×44天×1人+104.44元/天×44天×1人）过高部分，法院不予支持。关于原告主张的误工费29863元（40370元/365天×270天），原告没有提交证据证明其工资收入情况，根据其经常居住地情况，法院支持其按城镇人均可支配收入40370元/365天计算其误工费的主张；根据原告伤情，参考中华人民共和国公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第4.5.2（b）条、第4.6.3条、第4.9条之规定，法院酌定原告误工期为270天，原告主张误工费29863元（40370元/365天×270天），法院予以支持。关于原告主张的残疾赔偿金274518元（40370元/年×20年×34%），法院认为，原告的残疾赔偿金应按城镇标准计算，结合原告的年龄情况，原告的伤残等级为一处八级，两处十级，其残疾赔偿金应为274516元（40370元/年×20年×34%），过高部分，法院不予支持。关于原告主张的鉴定费3640元，法院认为，该费用系原告为确定其伤残等级必须支出的费用，应予支持。关于原告车损1660元，法院认为，原告的车损没有经第三方评估确定，仅凭其提交的收款收据，法院无法确认其车损，因此法院对其主张的车损不予支持。关于原告主张的交通费3014元，原告提交证据无法确认其与本案交通事故的关联性，法院不予确认。考虑原告住院期间确实会产生交通费及青岛地区城市交通状况，被告也认可按住院期间10元/天计算，法院按10元/天支持原告的交通费损失440元，过高部分，法院不予支持。关于原告主张的精神损害抚慰金6000元，根据原告伤情，结合原、被告在本案交通事故中的责任情况，法院认为，原告的精神损害抚慰金应以2000元为宜，过高部分，法院不予支持。关于原告主张的复印费447元及残疾用具费980.80元，原告提交的证据无法确认其与本案交通事故的关联性，因此法院不予支持。综上，原告因交通事故造成的损失：医疗费185082.09元、住院伙食补助费880元、护理费8115.36元、误工费29863元、残疾赔偿金274516元、鉴定费3640元、交通费440元、精神损害抚慰金2000元，以上共计504536.45元，应由被告人保黄岛支公司在交强险范围内赔偿120000元{医疗费10000元（自费药部分）、精神损害抚慰金2000元、残疾赔偿金108000元），其余384536.45元，其中自费药52949.77元，应由被告任新东按50%的比例赔偿26474.89元，剩余331586.68元，应由被告人保黄岛支公司按50%的比例赔偿165793.34元。被告任新东垫付的医疗费1365元，应予抵顶赔偿款，抵顶后被告任新东还须赔偿原告25109.89元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市黄岛支公司于判决生效之日起十日内在交强险范围内赔偿原告于天坤因本案交通事故造成的损失120000元（应付款至于天坤；账号：62×××16；开户行：兴业银行青岛经济技术开发区支行）。二、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市黄岛支公司于判决生效之日起十日内第三者责任商业险范围内赔偿原告于天坤因本案交通事故造成的损失165793.34元（应付款至于天坤；账号：62×××16；开户行：兴业银行青岛经济技术开发区支行）。三、被告任新东于判决生效之日起十日内赔偿原告于天坤因本案交通事故造成的损失25109.89元（应付款至于天坤；账号：62×××16；开户行：兴业银行青岛经济技术开发区支行）。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。四、驳回原告于天坤其它诉讼请求。本案案件受理费7359元，由被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市黄岛支公司承担5587元，由被告任新东承担428元，由原告于天坤承担1344元，因原告已预交，被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市黄岛支公司于判决生效之日起十日内支付原告于天坤5587元，被告任新东于本判决生效之日起十日内支付原告于天坤428元。本院二审期间当事人未提交新证据。原审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案争议的焦点问题是：一审法院按青岛市医保报销名录核销医保报销自费药是否正确。结合案件事实及当事人的诉辩，作如下评判：本案当事人均居住于青岛市，事故发生地也在青岛地区范围内。青岛市作为国家计划单列市有自己的医保名录用于核实医保报销自费药，一审法院按属地原则适用青岛本地标准，并无不当，本院予以确认。任新东主张应按山东省医保报销名录核实自费药，一审法院不予采纳并无不当，本院予以维持。综上所述，任新东的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费86元，由上诉人任新东负担。本判决为终审判决。审 判 长  毕 威代理审判员  袁金宏代理审判员  常 兵二〇一七年五月二日书 记 员  陈长明书 记 员  王媛媛