云南省鹤庆县人民法院民 事 判 决 书(2016)云2932民初790号原告：杨俊才，男，1963年12月10日生，白族，云南省鹤庆县人，农民，住鹤庆县。原告：杨建宏，男，1986年8月7日生，白族，云南省鹤庆县人，农民，住址同上。原告:杨建萍，女，1989年1月20日生，白族，云南省鹤庆县人，农民，住址同上。原告:张接善，女，1937年12月2日生，白族，云南省鹤庆县人，农民，住鹤庆县。（未到庭）四原告的委托诉讼代理人：黄甫义，云南展腾律师事务所律师，特别授权代理。杨霞，云南展腾律师事务所律师，特别授权代理。被告:大理白求恩外科医院住所地：鹤庆县云鹤镇东环路44号法定代表人：王国忠职务:院长委托诉讼代理人：黄有才，男，1963年6月15日生，纳西族，丽江市古城区人，医生，住丽江市古城区，系大理白求恩外科医院医务部主任，特别授权代理。委托诉讼代理人：ＸＸＸ，云南鹤阳律师事务所律师，特别授权代理。原告杨俊才、杨建宏、杨建萍、张接善与被告大理白求恩外科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨俊才、杨建宏、杨建萍及四原告委托诉讼代理人黄甫义、杨霞和被告大理白求恩外科医院委托诉讼代理人ＸＸＸ、黄有才到庭参加诉讼，本案现已审理终结。杨俊才、杨建宏、杨建萍、张接善向本院提出诉讼请求：１．请求人民法院判决被告赔偿以下费用，丧葬费32231.5元（64463元÷2），死亡赔偿金164840元（8242元×20年），被扶养人张接善生活费1l383.33元（6830元×5年÷3），处理丧后事宜支出费用10079元，精神抚慰金50000元，以上合计268533.83元；２．诉讼费、鉴定费判令由被告承担。事实和理由：原告杨俊才之妻杨金正（1964年1月29日出生）因不明原因左上腹部疼痛三天，于2016年6月24日上午9时许到被告处就诊，经门诊检查，医生告知患者及家属病情是“胆囊结石”，须住院治疗，医院内一科以“胆囊结石”收治住院，经一系列检查后，医生再次告知病情是“胆囊结石”，并施以口服药、注射治疗。6月25日上午8时许，杨金正病情加重，左下腹部剧烈疼痛，家属急呼医生，10时5分，杨金正出现深度昏迷，11时52分杨金正死亡。因杨金正不明不白死在医院，我们与被告发生医患纠纷，此时，被告才向我们出具了《死亡通知书》、《尸体解剖建议书》，该两项文书记载杨金正入院诊断为，1、腹痛查因(急性肠胃史?)2、胆囊结石；最后诊断为，1、腹痛待诊：腹主动脉瘤破裂？脑血管意外?肺栓事?2、qtc间期延长综合症心脏猝死？胆结石。对此，我们坚决不认可，因为杨金正从门诊到住院，主治医生告知确诊的病情是“胆囊结石”，而不是其他病情，所谓“最后诊断”腹主动脉瘤破裂？等，是杨金正死亡后，被告才写的，其目的是在逃避误诊、误治责任而编造的。双方发生医患纠纷后，鹤庆县卫计局参与协调下，医患双方对病历进行了封存，原告同意先做死因鉴定，经司法鉴定，杨金正死亡原因是腹主动脉夹层动脉瘤，死亡机制为腹主动脉夹层动脉瘤破裂，直接死因为失血性体克。本案经鹤庆县人民法院立案后，我们申请对大理白求恩外科医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，法院委托了云南春城司法鉴定中心进行鉴定。《司法鉴定意见书》是经原被告双方协商确定，由法院委托具备合法鉴定资格的鉴定机构依照法定程序作出的，司法鉴定意见书应当作为认定被告在诊疗行为中存在过错的依据。司法鉴定意见书中载明了大理白求恩外科医院对杨金正的诊疗活动存在以下过错，第一，对杨金正的血压疾病存在漏诊漏治，而血压升高或高血压是腹主动瘤破裂的高危因素；第二，对杨金正未及时完善相关检查，院方曾考虑杨金正可能存在腹主动脉瘤疾病，但直至杨金正死亡仍未给予相关检查，在检查条件受限情况下，院方未履行转诊及告知义务。上述过错导致未能及时诊断病情，延误并加重了病情的发展变化，与杨金正死亡之间具有间接因果关系。虽然司法鉴定意见书就医院承担的责任比例表述为“建议承担30%-40%”的责任，但其仅从医学专业的角度就医疗行为对杨金正的损害作出一个评判，这一医学领域的评判不等同于法律领域的对民事责任评判和划分，因此鉴定意见中也仅仅采用了“建议”的表达方式，在民事法律关系中侵权责任的承担，是依据侵权人的过错大小来进行评判的。在本案中，杨金正死亡的结果与医院的采取的治疗方案、治疗措施中一系列的失误和懈怠密不可分的，医院具有重大过错，其应当承担60%的赔偿责任。（诉讼中，原告变更或增加诉讼请求为：判决被告赔偿以下费用，丧葬费19338.90元，死亡赔偿金98904.00元，被扶养人张接善生活费6830.00元，处理丧后事宜支出费用6047.40元，精神抚慰金50000元，鉴定费5160.00元，因鉴定支出的交通、食宿费用1200元，赔偿总额为187480.30元）大理白求恩外科医院辩称：2016年6月24日上午9时30分许，患者杨金正因腹痛等症状到本院就诊，此前已在当地卫生院就诊三天。经我院当班医生检查，初步诊断为，l、腹痛查因(急性肠胃炎);2、胆囊结石。患者为此入住我院治疗，经常规检查，患者入院当天血压偏高，我院医生给予对症支持治疗，治疗后经三次复查，患者血压由最初的160/80至次日降至120/70。患者于次日2016年6月25日上午发生病情变化，经我院医生积极抢救后，不幸于11时52分发生死亡结果。后经医患双方共同委托大理滇西司法鉴定中心进行司法鉴定，患者为腹主动脉夹层动脉瘤，死亡机制为腹主动脉瘤破裂，直接死因为失血性休克。患者杨金正死亡后，就医患双方的责任划分，经双方认可由人民法院委托云南春城司法鉴定中心进行鉴定。鉴定意见认为，一、对被鉴定人杨金正的血压疾病存在漏诊漏治；二、对被鉴定人杨金正未及时完善相关检查；三、医院的过错与杨金正死亡之间存在间接因果关系，建议医院承担约30-40%的责任。首先我院认可在诊疗过程中存在不足。但我院有必要向法庭作出如下说明，在接诊患者过程中，对患者血压偏高的情况，我院医生已积极给予治疗，双方认可的病历中有记载，患者入院后我院就对其血压进行测量，经过治疗后，三次血压测量值从高到低已说明我院对患者血压控制是积极的。司法鉴定意见建议我院承担30-40%的责任，我院认为责任过重。患者死亡的原因是腹主动脉瘤破裂，鉴定书中已说明，腹主动脉夹层动脉瘤破裂是一种极其凶险的外科急诊，可导致大出血伴休克，其死亡率极高。患者入院当天检查设备CT机损坏，不能正常使用，未及时对患者的其他原发疾病进行检查。患者疾病动脉瘤破裂，事发突然，虽然我院在诊治医疗中有不足，但是死者疾病特殊，死亡主要是由原发疾病造成的，我院只能承担次要辅助责任，即在本案中承担20%的责任。原告要求赔偿各项费用总和的60%，我院不予认可。我院只是承担次要辅助责任，而不是主要责任和全责，所以精神抚慰金不予以赔偿。处理丧后事宜支出的费用、鉴定费及因鉴定支出的交通食宿费，以实际发生的费用单据为准，按各方责任分担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告对原告提交的交通费、住宿费和生活费票据有异议，对于原告因鉴定或处理丧葬事宜支出的上述费用，本院酌情确定；经原告申请本院委托的云南春城司法鉴定中心对大理白求恩医院的医疗行为是否存在过错及过错程度进行鉴定后出具的司法意见书，被告虽有异议，但无证据证明此鉴定意见存在鉴定机构、鉴定人员无鉴定资质，或者鉴定程序违法的情况，故本院予以采信。本院认定事实如下：原告杨俊才和杨金正是夫妻关系，双方生育了二个子女，即本案的原告杨建宏和杨建萍，原告张接善系杨金正的母亲，其生育了三个子女。患者杨金正（1964年1月29日出生）因不明原因腹部疼痛三天，于2016年6月24日上午9时许到大理白求恩外科医院就诊，门诊以“胆囊结石”收入住院。初步诊断为腹痛查因（急性肠胃炎？），胆囊结石。医院予以抗炎、保护胃黏膜、解痉、维持电解质平衡等对症支持治疗。同时，进一步完善血常规、血生化（心肌酶学）等检查，排除心梗疾病。杨金正的病情无明显缓解，2016年6月25日10时2分，病情症状加重，经抢救，于2016年6月25日11时52分宣布死亡。2016年6月26日11时30分，经大理滇西司法鉴定中心尸体检验，杨金正的死亡原因是腹主动脉夹层动脉瘤破裂致失血性休克死亡。腹主动脉夹层动脉瘤破裂是一种极其凶险的外科急诊，可导致大出血伴休克。其死亡率极高。2016年8月30日，经原告申请本院委托云南春城司法鉴定中心对患者杨金正在大理白求恩外科医院的诊疗过程中，医院是否存在过错，若存在过错，则其与杨金正死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。原告杨俊才等预付了鉴定费8600元。大理白求恩外科医院对杨金正患“胆囊结石”诊断明确，入院后完善相关检查，对腹痛查因予以鉴别诊断。同时，杨金正的病历中既往史记载，杨金正患有高血压，最高150/90㎜Hg,未服降压药。其护理记录显示“2016.06.2409:30BP160/80㎜Hg;2016.06.2419:30BP140/90㎜Hg;2016.06.2507:00BP120/70㎜Hg”。在患者住院治疗期间，大理白求恩外科医院只存在三次血压监测记录，对杨金正的高血压未予以明确诊断。根据其医嘱显示，未对杨金正的血压升高予以规范性治疗。即医院对杨金正的血压疾病存在漏诊漏治。而血压升高或高血压是腹主动脉瘤破裂的高危因素。根据杨金正的病程记录，大理白求恩外科医院曾考虑杨金正可能存在“腹主动脉瘤”疾病，2016年6月24日10时5分的临时医嘱予“腹部CT平扫”，但直至杨金正死亡仍未执行医嘱。在检查条件受限的情况下，大理白求恩外科医院对杨金正未履行转诊及告知义务。综上，大理白求恩外科医院对患者杨金正提供医疗服务过程中存在过错，即对杨金正的血压疾病存在漏诊漏治，对杨金正未及时完善相关检查。上述过错导致未能及时诊断病情，延误并加重病情的发展变化，与杨金正的死亡存在间接因果关系。云南春城司法鉴定中心的鉴定意见建议大理白求恩外科医院承担约30-40%的责任。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于医方承担责任比例问题，云南春城司法鉴定中心的鉴定意见是建议大理白求恩外科医院承担约30-40%的责任；原告方是认为医院具有重大过错，其应当承担60%的赔偿责任；而医方认为其在诊治过程中虽有不足，但是患者杨金正的疾病特殊，死亡主要是由患者原发疾病造成的，其承担次要责任，即承担20%的责任。鉴定意见关于过错参与度的评价与民事责任并非等同。具体而言，过错参与度是关于医疗过错行为导致患者损害的原因力评价。这一评价属于事实判断，是对医疗过错行为这一原因事实是否为造成损害的条件以及在何种程度上造成损害发生的判断。对医疗侵权案件而言，此一判断涉及医学专业性问题，依据我国民事诉讼法第七十六条的规定，就查明事实的专门性问题，可由鉴定人进行鉴定，出具鉴定意见。可见，鉴定意见关于“医疗过错参与度”的评价意见属于事实因果关系的范畴，既不完全等同于作为侵权责任构成要件的“因果关系”，也不等同于民事责任。根据鉴定意见及病历资料，本案的医方过错主要有以下二点，对杨金正的血压疾病存在漏诊漏治，对杨金正未及时完善相关检查。上述过错导致未能及时诊断病情，延误并加重病情的发展变化，与杨金正的死亡存在间接因果关系。本院认为若医方按照通常的诊疗规范进行诊断治疗，对患者杨金正血压疾病就不会存在漏诊漏治；医方若对杨金正及时完善相关检查，或在检查条件受限的情况下，医方履行转诊及告知义务，就可能不会导致患者死亡这一严重的损害后果。综上，鉴定意见的责任比列承担符合本案的实际情况，故以医方承担40%的责任为宜。对于原告方损失的核定，1、丧葬费32231.50元（64463元÷2），2、死亡赔偿金164840.00元（8242元×20年），3、被扶养人张接善生活费1l383.33元（6830元×5年÷3），4、鉴定费8600.00元，上述费用不违反规定，本院予以确认；5、结合鉴定的地点、时间、人数和次数，酌情确定原告方因鉴定支出的交通、食宿费用1000元，6、精神损害抚慰金，考虑患者的病情与医方的诊疗过错，本院酌情支持40000元；7、对于原告要求赔偿的处理丧后事宜支出费用10079元，没有事实和法律依据，不予支持。原告方的上述1至5项损失合计218054.83元，由大理白求恩外科医院赔偿原告方损失的40%即87221.93元，加上精神损害抚慰金40000元，大理白求恩外科医院应赔偿原告方损失的共计127221.93元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、大理白求恩外科医院于本判决生效之日起十五日内赔偿杨俊才、杨建宏、杨建萍和张接善丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、鉴定费、交通费、食宿费和精神抚慰金合计127221.93元；二、驳回杨俊才、杨建宏、杨建萍和张接善的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费免交。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省大理白族自治州中级人民法院。审 判 长  尹建刚人民陪审员  李永贵人民陪审员  田遇丰二〇一七年五月十七日书 记 员  张梅花