浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)浙01民终307号上诉人（原审被告）安吉县人民医院,住所地浙江省安吉县昌硕街道天目路。法定代表人蒋小杰,院长。委托代理人陈宏彪,浙江浦源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）汪玉珍，女，1938年4月11日出生，汉族，住浙江省安吉县。被上诉人（原审原告）翁某，女，2009年7月12日出生，汉族，住址同上。法定代理人王某，1977年12月12日出生，汉族，住址同上，系翁某母亲，两被上诉人共同委托代理人计方晨、鲍建娥，浙江泽大律师事务所律师。原审被告浙江医院,住所地浙江省杭州市西湖区灵隐路**号。法定代表人严静，院长。委托代理人陶建华，浙江浙经律师事务所律师。上诉人安吉县人民医院因与被上诉人汪玉珍、翁某，原审被告浙江医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市西湖区人民法院（2016）浙0106民初1582号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月11日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审判决认定：患者翁某2，男性，43岁。2015年11月26日21时05分因“突发胸痛20分钟”到安吉县人民医院急诊，体温35.9℃，脉搏65次/分，呼吸24次/分，血压163/90mmHg，查体：口唇不绀，心率65次/分，律齐，腹软。医生予床边心电图（STv1-v5抬高）、CT扫描、血生化等检查，予硝酸甘油含服，诊断：胸痛待查。21时11分心电图提示：窦性心律，前壁心外膜下心肌损伤的可能性（可能是急性心肌梗塞）。21时26分血常规提示：白细胞17.6×109/L，高敏C反应蛋白10mg/L。21时44分肌钙蛋白I提示：0.37ng/ml。21时50分医生予阿斯匹林、波力维等治疗。诊断：急性冠脉综合症。经心内科会诊后，同意目前治疗，建议动态心电图、心肌酶谱等检查，进一步至上级医院行冠脉造影术及PCI术。21时55分复查心电图提示：窦性心律，急性心包炎的可能。STv1-v4动态抬高。22时08分，患者进行性ST段抬高改变，进展快，病重，在治疗中随时可能出现休克、甚至猝死风险。因安吉县人民医院无行PCI资质，心内科会诊建议转上级医院救治，病情告知。患者家属签字。22时11分心电图提示：窦性心律，左室肥大伴复极异常。联系120车（该车由安吉县人民医院派出），转院前有转院知情告知（患者途中可能出现呼吸、心跳骤停等情况），患者家属签字。患者被转院送至浙江医院。11月26日23时02分浙江医院急诊记录，患者心脏骤停半小时，血压、呼吸、脉搏均为0，体温35℃。查体：意识不清，双瞳孔等大等圆，4mm，固定，无生命迹象。诊断：心肌梗死，心脏骤停。予心肺复苏抢救，无效。2016年3月1日，汪玉珍、翁某诉至原审法院，请求判令：1.安吉县人民医院赔偿汪玉珍、翁某死亡赔偿金874280元、误工费5254元、护理费284元、丧葬费25860元、伙食费100元、被抚养人生活费219734元、交通费3000元、医疗费4826.6元、住宿费3000元，以上合计1136338.6元的40%；赔偿鉴定费4000元、申请鉴定人出庭费用1100元、精神损害抚慰金50000元；总共合计509635.44元；2.浙江医院向汪玉珍、翁某赔礼道歉；3.本案诉讼费用由安吉县人民医院负担。经汪玉珍、翁某申请，原审法院委托杭州市医学会对本案进行了医疗损害鉴定，杭州市医学会出具杭州医鉴[2016]0065号医疗损害鉴定书，鉴定后的分析意见为：患者2015年11月26日21时05分因“突发胸痛20分钟”到安吉县人民医院急诊，予床边心电图、CT扫描、血生化等检查，硝酸甘油含服、拜阿斯匹林、波力维等治疗，诊断：急性冠脉综合症。经心内科会诊后，建议至上级医院行冠脉造影术及PCI术，联系120车（该车由安吉县人民医院派出），转院前有转院知情告知。23时02分浙江医院急诊记录，心脏骤停半小时，血压、呼吸、脉搏均为0，双瞳孔等大等圆，4mm，固定，无生命迹象。诊断：心肌梗死，心脏骤停。予心肺复苏抢救，无效。安吉县人民医院在对患者的诊疗中，患者因胸痛入院，入院后即予心电图、CT、血生化等检查，经心内科医生会诊，考虑急性冠脉综合症，因无PCI术条件，建议患者转上级医院治疗，符合常规，医方处理及时，并未延误患者的救治。但医方急诊医生心电图复查间隔稍长，告知欠完整，转运前病历记录欠详细，存在过错。关于患者急诊时无护理记录问题，患者为急诊病人，医生有接诊记录，护士也有少量记录，当时无“留院观察”医嘱，故无详细护理记录并无明显过错。国家卫生和计划生育委员会《院前医疗急救管理办理》第十九条规定：从事院前医疗急救的专业人员包括医师、护士和医疗救护员。医师和护士应当按照有关法律法规规定取得相应执业资格证书。杭州市院前医疗急救管理条例第十五条规定：执行急救任务的救护车应当配备医师、驾驶员等。有条件的可以配备护士和医疗救护员等辅助人员参与院前急救医疗服务工作。《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定，执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。本案例中，安吉县人民医院在转运危重患者时，救护车上仅配备了一名执业助理医师，不符合国家卫生和计划生育委员会《院前医疗急救管理办法》的规定，存在过错。在转运过程中患者病情发生变化，未见相关记录，安吉县人民医院违反《院前医疗急救管理办法》第二十四条，急救中心（站）和急救网络医院应当做好“120”院前医疗急救呼叫受理、指挥调度等记录及保管工作，并按照医疗机构病历管理相关规定，做好现场抢救、监护远送、途中救治和医院接收等记录及保管工作，存在过错。患者在入浙江医院时已无生命体征，浙江医院还是予以急救，并无过错。因无尸体解剖报告，患者的确切死因因不明确，据现有资料分析，临床诊断急性心肌梗塞成立。患者急诊时心电图提示急性心肌梗死，病情危重，该病死亡率高。医方的过错降低了可能抢救成功的概率。鉴定结论为：安吉县人民医院存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系（降低抢救成功的概率），医方承担轻微责任。浙江医院无过错。另查明：王玉珍为患者母亲，翁某系患者女儿。王玉珍共有二子一女，均已成年。患者在安吉县人民医院共支出医疗费1834.41元，在浙江医院共支出医疗费1992.19元，支出救护车费用1000元。原审法院认为：根据杭州市医学会的鉴定意见，浙江医院并无过错，汪玉珍、翁某对此鉴定结论亦无反驳意见，故汪玉珍、翁某要求浙江医院赔礼道歉的请求，原审法院不予支持。本案主要争议是安吉县人民医院的过错程度。汪玉珍、翁某对于安吉县人民医院诊疗行为所提出的各种异议，鉴定小组均给予了关注，并在鉴定报告上进行了一定的分析，比如救护车上没有相关记录等。虽然汪玉珍、翁某认为安吉县人民医院的相关过错诊疗行为性质严重，并主张安吉县人民医院应当就此承担40%赔偿责任，但是鉴定小组五名专家对本病例进行充分讨论后，认为安吉县人民医院的过错降低了可能抢救成功的概率，并依据相关因果关系认为医方就医疗过错行为应承担轻微责任，这个鉴定结论是具有相关鉴定资格的专家作出，鉴定程序合法，鉴定结论未见依据不足，汪玉珍、翁某虽对此责任承担有异议，但没有足以反驳的相反证据和理由，故原审法院对该份鉴定结论的证明力予以认定，并根据本案的实际情况、安吉县人民医院的过错程度，酌情判定由安吉县人民医院承担本案损失的20%的赔偿责任。关于本案的赔偿项目及数额可按《中华人民共和国侵权责任法》第十六条来确定，具体为：1、医疗费4826.6元。2、患者误工费、护理费、住院伙食补助费。因患者于晚上约21时到安吉县人民医院就诊，病情发展迅速，23时02分到浙江医院时已经无生命特征，故不存在可计算的误工时间、护理时间及住院时间，故原审法院对该三项费用不予支持。3、家属办理丧事误工费，考虑到本案实际情况，原审法院酌情确定2000元。4、住宿费，因未能提供相应证据，故原审法院不予支持。5、交通费，考虑到本案实际情况，原审法院酌情认定2000元。6、丧葬费25860元。按照浙江省2015年全社会单位在岗职工年平均工资51719元的一半计算；7、死亡赔偿金1094014元（含被扶养人生活费）。死亡赔偿金按照浙江省2015年城镇居民人均可支配收入43714元标准计算20年；被扶养人为汪玉珍和翁某，被扶养人生活费经计算为219734元。虽然翁某2、汪玉珍和翁某均系农村户口，但是翁某2主要收入来源于城镇，汪玉珍和翁某随翁某2在城镇居住生活，故死亡赔偿金、被扶养人生活费标准可按城镇居民标准计算。8、鉴定费4000元。申请鉴定人出庭费用应由申请人即汪玉珍、翁某自行负担，不属于可赔偿项目范畴。综上，原审法院认定可赔偿项目数额共计1132700.6元，根据前述安吉县人民医院责任分担比例，安吉县人民医院应赔偿226540.12元。翁某2死亡确实给汪玉珍、翁某带来精神损害，根据本案情况、侵权人过错等因素，安吉县人民医院应当赔偿汪玉珍、翁某精神损害抚慰金15000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决：一、安吉县人民医院赔偿汪玉珍、翁某医疗费4826.6元、家属办理丧事误工费2000元、交通费2000元、丧葬费25860元、死亡赔偿金1094014元（含被扶养人生活费）、鉴定费4000元，合计1132700.6元的20%即226540.12元，赔偿精神损害抚慰金15000元，合计241540.12元，该款于判决生效之日起十日内付清；二、驳回汪玉珍、翁某的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4448元，由汪玉珍、翁某负担1986元，安吉县人民医院负担2462元。其中安吉县人民医院应负担部分于判决生效之日起七日内交纳至原审法院。宣判后，安吉县人民医院不服，向本院提起上诉称：原审判决认定上诉人赔偿比例过高，该认定无相应事实依据，理由如下：1、上诉人诊疗过错与患者死亡结果原因力微小。杭州市医学会鉴定书指出上诉人过错主要在三个方面，其一，医方急症医生心电图复查间隔稍长，告知欠完整，转运前病历记录欠详细；其二，救护车上仅配备执业助理医师不符合相应规定；其三，现场抢救、监护运送、途中救治、医院接收记录及档案保管工作存在过错。可见，上诉人的过错是执行医疗行政管理规范不到位，这一过错对患者病情的发生、发展、恶化并无关联性。从技术层面上看，上诉人整个诊疗活动符合常规，上诉人对患者病情处理及时，并未延误患者的救治。2、患者病情严重是造成死亡的直接原因。患者在上诉人医院诊治期间，诊疗过程及治疗措施符合国家法律法规及医疗诊疗常规。上诉人针对性地对疾病进行了检查，明确诊断，在最短时间开展多项检查，明确病因，使患者得到合理的救治。无奈患者病情来势凶猛，进展快，心脏梗死范围广，的确罕见，鉴定书也明确患者为急性心肌梗死，该病死亡率高。鉴于患者病情及上诉人过错程度的对比，鉴定书认定上诉人对患者死亡结果承担轻微责任，但原审判决认定上诉人承担损害结果20%的赔偿责任，与鉴定书明显不相符。上诉人自认损害赔偿系数在10%以内。另外，被扶养人家住农村，被扶养人生活费应适用农村居民标准。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，予以改判。上诉人安吉县人民医院在二审中未提交新的证据。被上诉人汪玉珍、翁某辩称：一、上诉人的诊疗过错与患者死亡结果原因力并非微小，上诉人的诊疗过错是患者死亡的主要原因。上诉人未尽关注义务，未告知患者心梗，延误救治时间，存在严重过错。且鉴定书认为上诉人医生心电图复查时间长，告知欠完整，转运前病历记录欠详细，存在过错。二、救护车上仅配备一名执业助理医师随车，严重违反《院前医疗急救管理办法》规定。上诉人助理医师在救护车上的心肺复苏是操作错误的，无效的。助理医师仅予患者心脏按压，没有人工呼吸，没有做心室除颤，严重违反心肺复苏操作规范，这是导致患者死亡的直接原因。本案上诉人在鉴定时存在欺瞒鉴定专家的事实。三、上诉人拒绝提供急诊重症护理记录、拒绝提供救护车急救记录等病历，严重违法。四、原审法院适用法律正确。五、受害人户口在农村，但经常居住地和生活来源在城镇，被扶养人生活费等均应按城镇居民标准计算。被上诉人在一审中提交的证据证明了被上诉人的经常居住地和收入来源在城镇，故一审法院按城镇居民标准计算符合事实和法律规定。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人汪玉珍、翁某在二审中未提交新的证据。原审被告浙江医院辩称：一审判决认定事实正确，要求驳回上诉，维持原判。原审被告浙江医院在二审中未提交新的证据。本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。本院认为：杭州市医学会出具的医疗损害鉴定书，对安吉县人民医院的诊疗活动存在的过错予以了列举，并认为安吉县人民医院的过错降低了可能抢救成功的概率，作出了安吉县人民医院就医疗过错行为应承担轻微责任的鉴定结论。原审法院依据该份鉴定结论，结合本案的实际情况，酌情确定安吉县人民医院承担20%的赔偿责任，并无不当之处。安吉县人民医院认为原审判决确定的赔偿责任比例过高的上诉理由，本院不予采纳。虽汪玉珍、翁某系农村居民户口，但根据汪玉珍、翁某提交的证据可以反映汪玉珍、翁某随死者翁某2共同生活在城镇，主要生活来源于城镇，原审法院按照城镇居民标准计算被扶养人生活费，并无不当之处。安吉县人民医院认为被扶养人生活费应按农村居民标准计算的上诉请求，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2565元，由安吉县人民医院负担。安吉县人民医院于本判决生效之日起十五日内来本院办理退费手续。本判决为终审判决。审判长  周志军审判员  韩 昱审判员  朱小萍二〇一七年五月三十一日书记员  潘晓玲