湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)湘01民终7323号上诉人（原审原告）：佘佩，女，1956年3月16日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区。委托代理人：李长，男，1984年9月19日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区。上诉人（原审被告）：长沙普济医院，住所地湖南省长沙市雨花区城南东路***号。负责人：陈建章，执行事务合伙人。委托代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师。上诉人佘佩因与上诉人长沙普济医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市雨花区人民法院（2014）雨民初字第03063号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。佘佩上诉请求：一、撤销一审判决，判令被上诉人对上诉人因本案医疗行为所受到的损失承担全部责任；二、由被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实和理由：1、上诉人提交的且经被上诉人认可的“输液卡”记载用药与住院费用明细表记载不一致，用药存在多开少用的情况，被上诉人提交的“病程记录”、“入院谈话记录”是虚假的，被上诉人提交的“住院病案首页（第2页）”、“病例记录”（11页）、以及其认可的由上诉人提交的“出院记录”存在冲突，被上诉人提交“初次封存病例资料”与事实严重不符，存在多处疑点。综上，一审法院未经查明即采信存在严重的篡改（且自相矛盾）病历资料证据，并以篡改后的病历资料作为鉴定材料移交鉴定机构，从而导致《司法鉴定意见书》结论对上诉人不利，以及作出错误的判决。2、上诉人在被上诉人处就诊，被上诉人未经任何检查即诊断其患有冠心病等疾病，同时在住院期间也是进行简单的消炎处理，实际用药也少于结算单据所载内容，一审对此未做查明，错误的认定被上诉人的诊疗行为与上诉人胆囊切除之间没有直接的因果关系继而认定被上诉人承担30%的责任，明显不公。3、被上诉人收治上诉人是出于骗保，上诉人身体不适，被上诉人不先查明原因，而和上诉人说缴纳100元就能住院，上诉人多次向上级部门汇报，被上诉人也多次要求和解，上诉人未同意后被上诉人即篡改病例，经上级部门核实后认为该病历存在出院诊断与入院诊断不一致，医保处已对被上诉人作出了处罚。且住院期间被上诉人多次阻止上诉人转院，延误了上诉人的病情，一审法院未查明上述事实，而判决被上诉人仅承担30%的责任，过于牵强。综上，一审认定基本客观事实错误，请求二审法院依法改判，同时被上诉人的违规操作及极不负责的诊疗行为应当予以制止。长沙普济医院辩称，我方的病历资料客观真实，经司法鉴定中心鉴定我方与上诉人所主张的胆囊切除的损害之间没有因果关系。长沙普济医院上诉请求：一、撤销一审判决，并依法改判；二、由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。事实和理由：1、湘雅司法鉴定中心的回函清楚地表明被上诉人因胆囊切除术而形成的伤残与上诉人的医疗行为没有因果关系，并阐明了理由，一审认定认定被上诉人的伤残与上诉人之间存在因果关系属于事实认定错误。2、因上诉人的医疗行为与被上诉人伤残之间没有因果关系，故不应计算残疾赔偿金；被上诉人未提供湖南省人民医院的正规发票，对其实际损失无法认定，被上诉人提供的湖南省人民医院费用清单显示大部分费用是佘佩在该医院切除胆囊炎、胆结合的手术费用和医疗费，该费用应该由佘佩自己承担；在湖南省人民医院住院期间的住院时间应扣除佘佩在该院行胆囊切除术的住院时间，故部分护理费和住院伙食补助费计算的时间应该扣除佘佩因胆囊炎、胆结石手术而住院的时间。3、责任划分不当，经鉴定上诉人只存在轻微过错，即承担不超过10%的责任，一审判决上诉人承担30%的责任，明显过高。综上，一审部分事实认定错误，部分赔偿标准计算错误，责任划分不当，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。佘佩辩称，我方不认可对方的病历资料，一审法院没有查实即要求我们去做鉴定，我方认为案涉鉴定意见书对我方不公，一审法院采纳该鉴定意见，是错误的。且鉴定意见里的第四条也载明了关于病历的真实性问题不在鉴定范围内，故不能证明病历是真实的。一审时我方提交了医保明细表，里面有明确的用药信息和住院记录等。佘佩向一审法院起诉请求：1、长沙普济医院赔偿佘佩医疗费66883.86元（其中包括普济医院272元和湖南省人民医院66611.86元）、护理费4003.20元、交通费5000元、住院伙食补助费1800元、住宿费5400元、营养费1800元、残疾赔偿金46828元、后期治疗费50000元及精神损害抚慰金20000元，共计201715.06元；2、本案诉讼费及其他相关费用由长沙普济医院承担。一审法院认定事实：2013年10月15日，佘佩因胆结石、胆总管结石及胆囊炎等症至长沙普济医院处就诊并住院，入院诊断为胆囊结石并胆囊炎，长沙普济医院对佘佩予以消炎、利胆及止痛等治疗。佘佩住院当日，长沙普济医院未对佘佩进行“入院医患谈话”。2013年10月19日，佘佩进食后出现腹痛加剧等症状。当日，佘佩转入湖南省人民医院住院治疗，入院诊断为急性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石等。在湖南省人民医院住院治疗期间，经抗炎、抑酶、护胃、护肝、补液治疗后，胰腺炎基本控制，病情得到好转。经检查未发现胆总管明显结石后，该院建议佘佩3个月后行腹腔镜胆囊切除术，但佘佩及家属要求尽早手术治疗。2013年11月7日，湖南省人民医院对佘佩行开腹胆囊切除及胆囊探查、胆总管T管引流手术，摘除了佘佩的胆囊。2013年11月19日，佘佩出院，出院诊断为胆囊结石伴胆囊炎、急性胰腺炎（恢复期）等。出院医嘱为注意休息、加强营养、低脂饮食及劳逸结合。佘佩在长沙普济医院处就诊期间，用去医疗费用2881元；佘佩在湖南省人民医院就诊期间，用去医疗费用66611.86元。佘佩于2014年7月14日诉至一审法院，请求判如所请。在本案的审理过程中，佘佩向一审法院提出了司法鉴定申请，申请对长沙普济医院的医疗行为是否存在过错，过程与佘佩的损害后果之间是否存在因果关系、长沙普济医院医疗行为对佘佩的损害后果的参与度、佘佩构成的伤残等级及后期医疗费用等事项进行司法鉴定。此后，长沙普济医院向一审法院提出了医疗事故鉴定申请书。经释明，双方一致同意对佘佩的申请事项进行司法鉴定。后双方分别提交了病历等相关材料，并经对方同意作为鉴定资料，一审法院委托了湖南省湘雅司法鉴定中心对本案的医疗过错、后续医疗费及伤残等级等事项进行了鉴定。该鉴定中心于2015年12月10日作出湘雅司鉴中心[2015]临鉴字第1439号《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：长沙普济医院对佘佩的诊疗行为存在检查和诊断欠完善的过错，该过错与佘佩患胆源性胰腺炎有一定的因果关系，建议医疗过错参与度为轻微原因力，佘佩胆囊切除后构成九级伤残，建议后期医疗费用按实际发生金额计算。此后，经长沙普济医院提出书面申请，一审法院致函司法鉴定中心，该鉴定中心书面回函称：长沙普济医院的医疗过错主要是未及时对胆源性胰腺炎进行鉴别诊断和治疗，但长沙普济医院转入湖南省人民医院后经保守治疗，胆源性胰腺炎病情好转，胆囊切除手术的手术指征是胆囊结石、胆囊炎，佘佩入院时即已存在胆囊结石、胆囊炎等临床表现，且患者及家属要求手术，术后病理诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石；慢性胆囊炎、胆囊结石为佘佩本身罹患的疾病，因该疾病而行胆囊切除手术构成九级伤残与长沙普济医院无直接因果关系。一审法院认为：医疗单位在为患者诊疗过程中因医疗行为存在过错，给患者造成损害后果的，医疗单位应承担民事损害赔偿责任。医疗单位承担医疗损害赔偿责任应具备四个构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。首先，关于长沙普济医院的医疗行为及其过错。根据佘佩、长沙普济医院提交的病历资料及司法鉴定意见书的鉴定意见，长沙普济医院在本案的诊疗行为确存在过错，一方面，相关检查和诊断不完善，一定程度上引起佘佩罹患胆源性胰腺炎而转院治疗；另一方面，在佘佩入院过程中未对佘佩进行“入院医患谈话”，即未尽到及时向患者说明病情、医疗措施和医疗风险的义务。其次，关于佘佩因本案医疗行为所受到的损失。本案中，佘佩在长沙普济医院及湖南省人民医院共计用去的医疗费用69492.86元（2881元+66611.86元），佘佩主张其医疗费用为66883.86元，一审法院予以确认；佘佩自2013年10月15日住院后于2013年11月19日出院，共计住院36日，护理费可计算为2880元（80元/日×36日），住院伙食补助费可计算为2160元（60元/日×36日）；据司法鉴定意见，佘佩构成九级伤残，故残疾赔偿金可计算为106280元[26570元/年(2014年湖南省城镇居民人均可支配收入)×20年×20%），佘佩主张46828元属自行处分，一审法院予以确认；佘佩确需加强营养，一审法院酌情确认其营养费为1500元；佘佩在本案的诊疗过程中确有精神损害，一审法院酌情确认其可主张精神损害抚慰金10000元；另外佘佩确有转院等交通需要，故一审法院酌情确定其交通费损失为500元。以上损失共计为121751.86元。佘佩主张超出部分，一审法院不予支持。佘佩主张的住宿费无法律及事实依据，一审法院不予采信。佘佩也未提交证据证明其后续治疗费的实际发生，故一审法院对后续治疗费不予处理。最后，关于长沙普济医院医疗行为与佘佩的损失的因果关系。一方面，长沙普济医院对佘佩的诊疗过程中未尽到较为完善的相关检查和诊断，该行为与佘佩罹患胆源性胰腺炎存在直接因果关系；另一方面，长沙普济医院在诊疗过程中未尽到及时向患者说明病情、医疗措施和医疗风险的义务。另外，虽司法鉴定意见认为佘佩因胆囊切除而构成九级伤残与长沙普济医院无直接因果关系，但长沙普济医院的上述诊疗行为在一定程度上延误了佘佩所患胆囊结石、胆囊炎的治疗。佘佩行胆囊切除手术虽为其本人及家属要求，但该要求系基于湖南省人民医院对佘佩提出的3个月后行腹腔镜胆囊切除术的建议，即佘佩及其家属该项要求的结果为将必然发生的损害后果的发生时间提前，而非引起胆囊切除术的全部条件。因此，长沙普济医院的诊疗行为在一定程度是胆囊切除术的必要条件，两者之间存在相当因果关系。综上，一审法院酌情确认长沙普济医院应负担佘佩上述损失中的30%，即为36525.56元（121751.86元×30%），佘佩主张超出部分，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、长沙普济医院于本判决生效之日起3日内支付佘佩36525.56元；二、驳回佘佩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1309元，由佘佩负担1000元，长沙普济医院负担309元。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、案涉鉴定意见的采信问题；二、本案赔偿责任比例的认定问题；三、佘佩残疾赔偿金、医疗费、护理费、住院伙食补助费等损失的认定问题。一、案涉鉴定意见的采信问题。佘佩主张长沙普济医院提交的病历资料存在篡改情形，一审将该病历作为鉴定材料移交鉴定机构，导致司法鉴定意见结论对其不利。对此，本院认为，一审法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格，其用作鉴定资料的病历等相关材料均是双方分别提交并经对方同意作为鉴定资料的，其鉴定程序合法，鉴定结论有据，一审法院采信该鉴定意见并作为认定本案责任比例的参考依据之一，并无不当，本院予以认可。二、本案赔偿责任比例的认定问题。司法鉴定意见仅仅是从医学角度对医院方责任比例的认定，而人民法院在确定民事损害赔偿责任比例时需要从法律角度，在参照司法鉴定意见的基础上，结合案件情况，双方当事人的过错程度、双方诉讼地位、应尽到的注意义务等多方面因素来最终确定赔偿责任比例。本案中，结合双方提交的病历资料以及司法鉴定意见可知，长沙普济医院对佘佩的诊疗行为存在检查和诊断欠完善的过错，该过错与佘佩胆源性胰腺炎有一定因果关系；且长沙普济医院在佘佩入院过程中未对佘佩进行“入院医患谈话”，即未尽到及时向患者说明病情、医疗措施和医疗风险的义务，亦存在一定过错。同时虽然司法鉴定意见认为佘佩行胆囊切除手术构成九级伤残与长沙普济医院无直接因果关系，但长沙普济医院的上述诊疗行为在一定程度上延误了佘佩所患胆囊结石、胆囊炎的治疗，该行为和佘佩行胆囊切除术之间具有一定关联。综上，一审法院结合鉴定意见、案件情况、双方过错、应尽到的注意义务等认定长沙普济医院就佘佩的损失承担30%的责任并无不当，本院予以认可。至于佘佩主张的医院骗保情况，其并不属于本案医疗损害责任纠纷过错认定的法定依据。三、佘佩残疾赔偿金、医疗费、护理费、住院伙食补助费等损失的认定问题。如前所述，长沙普济医院的诊疗行为延误了佘佩所患胆囊结合、胆囊炎的治疗，和其行胆囊切除术之间具有一定关联，故一审法院认定长沙普济医院就佘佩胆囊切除术产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费以及因该手术导致九级伤残的残疾赔偿金等损失承担30%的赔偿责任并无不当。另虽然佘佩未提交湖南省人民医院医疗费发票，但其提交了病历资料、费用清单、以及住院支付结算表等证据，一审据此认定其在湖南省人民医院住院医疗费用并无不当，本院予以认可。综上所述，佘佩、长沙普济医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1309元，由上诉人佘佩、长沙普济医院各负担654.5元。本判决为终审判决。审 判 长  黄学里代理审判员  高 进代理审判员  孟宝慧二〇一七年五月十日书 记 员  梁 樱附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。