辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)辽01民终3482号上诉人（原审原告）：刘某某1，女，2001年10月7日出生，汉族，学生。法定代理人：刘某某2（刘某某1的父亲），男，1968年4月18日出生，汉族。委托诉讼代理人：王某某（刘某某1的祖母），女，1943年9月5日出生。上诉人（原审被告）：中国医科大学附属盛京医院，住所地沈阳市和平区三好街**号。法定代表人：郭启勇，该院院长。委托诉讼代理人：潘勇，男，1972年6月26日出生，汉族，该院法律顾问。委托诉讼代理人：王薇，女，1979年8月28日出生，汉族，该院工作人员。上诉人刘某某1与上诉人中国医科大学附属盛京医院（简称盛京医院）医疗损害赔偿纠纷一案，沈阳市和平区人民法院于2009年12月10日作出（2007）和民权初字第1719号民事判决，宣判后，刘某某1不服，提起上诉，本院于2013年5月30日作出（2010）沈民一终字第862号民事判决。该判决发生法律效力后，刘某某1仍不服，向辽宁省高级人民法院申请再审。该院于2014年2月24日作出（2013）辽审一民申字第1692号民事裁定，驳回刘某某1的再审申请。刘某某1向检察机关申诉，辽宁省人民检察院于2014年11月17日作出辽检民（行）监（2014）21000000244号民事抗诉书，向辽宁省高级人民法院提出抗诉，辽宁省高级人民法院于2015年1月12日作出（2015）辽立一民抗字第4号民事裁定，提审本案，并于2015年9月6日作出（2015）辽审一民抗字第60号民事裁定，撤销本院（2010）沈民一终字第862号民事判决及沈阳市和平区人民法院（2007）和民权初字第1719号民事判决，将案件发回沈阳市和平区人民法院重审，该院重审后，于2017年1月23日作出（2015）沈和审民初再字第00030号民事判决。宣判后，刘某某1、盛京医院均不服，上诉至本院，本院依法组成由审判员甘国明担任审判长，审判员徐亮（主审）、戈利利参加评议的合议庭，公开开庭审理了本案。刘某某1的法定代理人刘某某2及委托诉讼代理人王某某，盛京医院的委托诉讼代理人潘勇、王薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘某某1上诉称，请求撤销一审判决，改判支持其全部诉讼请求。理由：一审对双方之间的责任划分不准确，盛京医院应承担全部责任；一审对鉴定人出庭费判决错误，应由盛京医院全部承担；一审漏判护理费、康复费和后续治疗费；应赔偿整容费，诉讼费由盛京医院承担。盛京医院辩称，刘某某1所述情况不属实，该案的争议是司法鉴定，而本案司法鉴定违反法律规定，不能作为定案依据，所以刘某某1提出的请求没有法律依据。盛京医院上诉称，请求撤销一审判决，依法改判刘某某1返还已赔付的款项20万元。刘某某1辩称，盛京医院不能证明刘某某1的肺炎支原体感染是在出院后感染的，其诊疗不符合规范；鉴定人在2009年9月8日出具的鉴定意见与2014年7月24日出具的《关于刘某某1案件相关问题的函》之间不存在矛盾关系，二者是相互补充关系；在本案中已执行的20万元赔偿款不足以赔偿刘某某1的损失，盛京医院要求返还没有依据。刘某某1重审诉称，要求盛京医院赔偿康复治疗费700，000元、护理费400，000元、伙食补助费50，000元、住宿费20，000元、交通费21，485元、精神抚慰金200，000元、营养费50，000元、第二次及第三次鉴定费分别为3，200元和10，500元、鉴定人出庭质证费3，000元、伤残等级鉴定费8，670元、律师费50，000元及伤残补助金409，248元，共计人民币1，924,648元。其在盛京医院手术后第三天发烧，开始服用“罗氏芬”，体温有所下降，但没有降到正常值。之后开始高烧，服用“美林”后体温有所下降，但反复发烧三天三夜之久，有几次超过40度，医院没有及时治疗，高烧没有得到有效控制。刀口感染化脓淌水，医生在病房里在不打麻药的情况下，对患者进行二次缝合，致缝针折断。由于感染引起长时间反复高烧，造成终身残疾的严重后果。北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年7月24日出具《关于刘某某1案件相关问题说明函》，该函是对该鉴定中心2009年9月8日出具的鉴定意见的更正，该函认为目前发现了与刘某某1案件相同病例的临床医学报道，这些报道足以说明大脑中动脉病变的发生和肺炎支原体感染具有很强的关联性。因此，由于盛京医院没有正确治疗刘某某1肺炎支原体感染，造成刘某某1发生脑梗塞的结果，盛京医院应当承担全部责任。沈阳市和平区人民法院重审认定的事实，2006年11月10日刘某某1以“阵发性后颈部麻木10个月，伴呕吐三、四天”为主诉入住盛京医院。初步诊断：1、椎管内占位病变（颈椎），2、小脑扁桃体下疝。11月11日确定诊断：1、小脑扁桃体下疝，2、颈段脊髓空洞症。11月15日手术治疗，术后处理抗炎、补液、营养神经、吸氧、监护，注意头部避免过仰动作。11月17日拔除头皮引流管。11月19日患儿有发热，血常规检查，白细胞总、分数均高。盛京医院给予抗生素改用“罗氏芬”，口服美林对症治疗（盛京医院让刘某某1家长到外面药房自己购买退烧药美林）。11月24日体温39.1度。11月27日血常规WBC7.5×109/L，中性60.3%，查房意见：暂不考虑颅内感染，可试用红霉素对抗支原体治疗。11月28日患儿刀口愈合不良，拆除可吸收缝合线，清创缝合时缝合针断裂嵌顿至肌肉中，入手术室于局麻下取出断裂缝合针，清除部分液化组织，重新清创缝合。11月30日刘某某1出院，出院时的情况为：神清，四肢肌力肌张力正常，活动灵活，颈后部切口再缝合处略红，但干燥无渗出。出院医嘱：1、继续对症治疗，颈领保护。2、定期复查。3、有变化随诊。2006年12月19日刘某某1以“颅内减压术后1月余，呕吐1次，左侧肢体瘫痪4小时”为主诉再次入住盛京医院。初步诊断：急性脑梗塞。12月21日补充诊断：1、急性脑梗塞，2、chiari畸形，3、脊髓空洞症，4、颅内减压术后，5、肺炎支原体感染。2007年1月4日刘某某1好转出院。2007年1月5日刘某某1以“发现口角右歪，左侧肢体不能活动17天”为主诉入住北京儿童医院。初步诊断：1、小儿急性偏瘫，2、chiari畸形术后，3、脊髓空洞症？给予营养神经、扩张血管、高压氧，PT、OT康复治疗。2007年1月11日刘某某1出院。同日，刘某某1以“小脑扁桃体下疝畸形术后2月，突发左侧肢体偏瘫伴面瘫1月”为主诉入住中国人民解放军307医院。诊断为：大脑中动脉闭塞，脑梗塞（右侧颞、顶、枕叶），小脑扁桃体下疝畸形术后。1月16日行全脑血管照影，1月18日在全麻下行“右脑硬膜颞浅动脉血管融通术”，2007年1月25日出院。2007年1月24日-2月12日，2007年2月24日-4月20日，刘某某1在北京儿童医院住院，给予营养神经、高压氧、按摩、康复训练等治疗。2007年7月3日刘某某1起诉盛京医院后，盛京医院向沈阳市和平区人民法院申请做医疗事故鉴定。2007年10月17日沈阳医学会对本例纠纷进行医疗事故鉴定。专家鉴定组合议意见为：“1、根据患儿症状、体征和影像学资料（2006年11月8日1000047830；2006年11月13日1000050724）患儿符合小脑扁桃体下疝畸形（chiari畸形）和脊髓空洞症诊断，手术指征明确，手术过程无误。术前、后已常规应用抗生素，切口出现感染、发烧后及时更换抗生素，符合诊疗常规。2、患儿术后出现切口液化、感染是术后常见并发症，床边换药是目前常规所允许的。切口经二次处理后，未再出现切口感染情况，切口后期处理基本正确。3、关于出院后19天患儿发生脑梗塞问题，分析认为：(脑梗是否与感染有关问题。如为手术感染引起‘脑梗’应涉及的是椎动脉系统，而患儿“脑梗”属颈内动脉系统，解剖部位不同，因此与手术感染无关；如为支原体感染引起‘脑梗’，患儿应是有呼吸道感染的症状和体征，而患儿在术前至‘脑梗’发病前无任何呼吸道症状和体征，且胸片回报均无异常，可排除此时段有支原体感染。支原体抗体检测为1:160，只能说明一年内患儿有支原体感染。(儿童‘脑梗’也与感染以外因素有关，如外伤、动静脉畸形、先天脑发育畸形等。鉴定意见：“医方在诊断过程中存在以下不足：1、二次切口处理时出现断针情况，虽属操作意外，但客观上增加了患者的痛苦与负担。2、在换药与药物应用问题上与患者沟通不足，属在履行治疗措施告知上存在缺陷。”鉴定结论：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条之规定，本例医疗事故争议不属于医疗事故。”刘某某1对沈阳医学会的鉴定结论不服，提出再次鉴定的申请，沈阳市和平区人民法院委托辽宁省医学会鉴定。2008年9月25日辽宁省医学会对本例纠纷进行鉴定，专家鉴定组合议意见为：“1、根据患儿的症状、体征和影像学资料，符合chiari畸形和脊髓空洞症诊断。具备手术适应症。术前血常规WBC（血常规）11.7×109/L，分类中性正常，胸片正常，患儿无发热，手术前及手术后预防应用抗生素，符合诊疗常规。2、患儿术后出现体温升高，切口流液，手术探查为切口液化，感染范围仅限于皮下，经清创缝合处理后，血常规WBC和体温很快降至正常，切口拆线愈合良好，此期间未表现神经系统感染征象，提示感染为手术切口局部感染。3、家属自诉患儿出院后生活、活动均正常，出院19天后出现脑梗塞临床表现。根据目前医学科学资料，无法用切口感染判断脑梗塞的发生。4、患儿脑梗塞部位是大脑中动脉支配区，从解剖关系上讲，手术切口部位远离大脑中动脉，因此大脑中动脉梗塞与该手术无关。5、根据盛京医院单次化验结果，肺炎支原体1:160，北京儿童医院两次肺炎支原体抗体检测均阴性（刘某某1对辽宁省医学会的鉴定结论不服，提出到上一级医学会鉴定的申请。2008年12月4日，中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室复函：“根据《医疗事故处理条例》的规定，中华医学会不是鉴定的必经程序，不是当事人一方对鉴定结论不服即须我会鉴定；且此案已经沈阳医学会和辽宁省医学会两次鉴定，均已做出明确鉴定结论。根据你院提交的材料经研究决定，我会不予受理此案，特此函告。”2009年1月15日刘某某1再次申请做司法过错鉴定。原审经法定程序，委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定。该中心于2009年9月8日做出鉴定意见：“1、盛京医院在对患儿刘某某1的诊疗过程中，在术前用药防治感染、复查方面，以及2006-11-28在病床未用麻醉剂情况下实施清创缝合及缝针嵌顿方面存在医疗过失。2、依据现有送检材料，患儿刘某某1急性偏瘫病因尚不清楚，现缺乏足够的医学依据确定患儿刘某某1急性偏瘫的发生与盛京医院的诊疗行为具有因果关系。”2009年9月21日刘某某1申请北京法源司法科学证据鉴定中心出庭质证，原审于10月23日组织刘某某1、盛京医院及北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定人员进行质证，鉴定中心当庭回答了刘某某1的提问，并在庭后提交了关于鉴定异议的说明函。内容为:“1、关于医疗行为与患儿左侧肢体因果关系问题。在我中心出具的鉴定书中已明确指出，依据现有送检患儿就诊、检查的病历材料，患儿发生右侧大脑中动脉起始端处闭塞致左侧肢体偏瘫的病因仍无法明确。审查患儿第二次住院病历的支原体抗体检查记录，患儿支原体感染诊断可以考虑。但病历记录及复阅送检影像片，缺乏患儿发生支原体感染所致脑炎、脑膜炎、脑血管炎等的记载和表现。因此，支原体感染致患儿右侧大脑中动脉起始端处闭塞、左侧肢体偏瘫的因果关系尚缺乏医学依据认定。2、关于刘某某1方面提出的医院让家属外出购药、体温记录不一致、医院会诊、护理记录、出院告知等问题。因鉴定书系对医疗活动中主要争议的诊疗行为进行评价，不可能对当事人提出的所有具体问题进行一一答复，鉴于上述问题对本次鉴定判断医疗行为与患儿左侧肢体偏瘫之间相关性无实质影响，请法官对医院工作中存在的缺陷或差错进行审理裁定。”2009年11月9日北京法源司法科学证据鉴定中心出具《关于鉴定异议的说明函》，即“支原体感染致患儿右侧大脑中动脉起始端闭塞、左侧肢体偏瘫的因果关系尚缺乏医学依据认定”。盛京医院申请原二审调取刘某某1的母亲怀孕期间在沈阳市妇儿保健中心所做唐氏筛查中的神经管畸形筛查情况。沈阳市妇儿保健中心出具了一份情况说明：“......筛查结果唐氏儿发病风险为1/300，属低危人群（唐氏结果只有2个，高危/低危，无正常结果报告）。糖筛结果与唐氏综合症儿的发生及神经管缺损的发生不能直接进行诊断”。本案在原二审审理期间，经刘某某1申请，于2010年11月1日经辽宁省高级人民法院委托中华医学会进行鉴定，鉴定项目：1、刘某某1在盛京医院脑神经外一科住院期间，医方的诊疗行为是否构成医疗事故及等级；2、刘某某1的脑梗塞发生与医方诊疗行为是否具有因果关系。中华医学会收到鉴定材料后，向沈阳市中级人民法院复函：“《医疗事故处理条例》规定医疗事故技术鉴定为二次鉴定制：首次鉴定和再次鉴定。中华医学会不是鉴定的必经程序，并非当事人对现有鉴定结论不服即须经我会鉴定。经我会研究，认为本案已经过两次鉴定，并已由省医学会作出明确鉴定结论，且该案临床经过及诊治过程比较清晰，不属于我会受理范围，故决定对刘某某1案医疗事故技术鉴定委托不予受理。”之后刘某某1再次申请鉴定，2012年5月原二审委托中国政法大学法庭科学技术研究所进行鉴定，鉴定项目：1、刘某某1在盛京医院脑神经外一科住院期间，医院的诊疗行为是否存在过错；2、刘某某1的脑梗塞与医院的诊疗行为是否存在因果关系。该鉴定研究所于2012年7月28日向原二审复函：“......该案已经两次医疗事故鉴定及一次司法鉴定。贵院委托目的之一要求对刘某某1脑梗塞与盛京医院的诊疗行为是否具有因果关系进行鉴定，经审查，依据现有材料，刘某某1急性脑梗塞病因不清，考虑无法得出明确结论。鉴于此，以及我所目前鉴定案件工作量大，难以承受更多的鉴定工作，经研究决定不予受理。”北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年7月24日向沈阳市人民检察院民行处出具《关于刘某某1案件相关问题说明函》法源医函（2014）第84号，主要内容：本案患儿系肺炎支原体感染后引起的脑梗塞偏瘫，随着临床医学及国内外专家对肺炎支原体感染与儿童脑梗塞病情关联性的不断关注与研究，逐步发现了相同的病例并进行了临床医学的相关报道。《中华儿科杂志》2009年第12期中针对首都医科大学附属北京儿童医院内科3例该病情患者首次进行了报道。2012年中国医科大学附属盛京医院小儿神经内科也针对肺炎支原体感染和脑梗塞偏瘫的病例作了专题性研究，并于《实用儿科临床杂志》2012年24期中总结分析了22例该病情患者，由于肺炎支原体感染后引起的大脑中动脉血管病变、脑梗的病例占到50%以上，且大脑中动脉脑梗也是最易被炎症波及影响的病变血管，说明大脑中动脉脑梗的发生和肺炎支原体感染具有很强的关联性。通过现有临床医学研究发表的相关文献可以看出，肺炎支原体感染与大脑血管，尤其是大脑中动脉病变产生的血流中断、脑梗塞病情发生的因果关系，就现有医学研究结果表明存在可能性。针对辽宁省高级人民法院民事裁定书要求再审查明的本案争议的三项焦点问题，即：1、刘某某1在盛京医院诊疗过程中是否患有肺炎支原体感染及其原因？2、如患有肺炎支原体感染，其与刘某某1急性脑梗塞发生之间有无因果关系？3、如有因果关系，二者关联性及参与度有多少？再审审理中，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定人出庭，针对上述问题进行质证，并应本院委托于2016年9月12日出具了鉴定意见书，提供以下意见作为法院审理参考：本案病历记载显示患儿刘某某1术后第四天（2006-11-19）再次出现发热，头部敷料干净，改用罗氏芬（头孢曲松钠）治疗；但此后刘某某1仍有发热，而头部切口愈良好。盛京医院于2006年11月27日查房意见：暂不考虑颅内感染，可试用红霉素对抗支原体治疗。2006年11月30日患儿刘某某1出院。临床医学上，最常见支原体感染为肺炎支原体感染。从以上临床诊疗过程反映医院已经注意到存在肺炎支原体感染的可能性，并运用针对性药物红霉素药物。但考虑肺炎支原体感染的情况下，行肺部影像学片检查可以起到帮助明确诊断肺支原体感染疾病，但盛京医院未能建议行肺部影像学片检查存在不足。运用药物疗程方面，卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》指出，抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72小时-96小时。医院病历材料之中体温表记录显示患儿刘某某12006年11月30日出院时体温仍存在发热情形。且体温表记载结果显示运用罗氏芬和红霉素之后，患儿体温变化与联合用药比较呈现明显改善和控制情形，提示药物运用有效。故在病情治疗必要性和抗菌药物运用规范性方面，患儿均需要出院后继续用药，包括联合运用红霉素药物。但出院病历中未见建议继续服用红霉素以及联合用药，对此在药物运用方面存在不足。综上，盛京医院在患儿刘某某1出现发热、考虑肺炎支原体感染的病情基础上，未能进一步进行检查和规范性用药，医院的诊疗行为存在过错。患儿2006年12月19日突发急性脑梗塞，再次收入原审被告医院经临床检查，病程中诊断和出院诊断均明确具有肺炎支原体感染。因此患儿罹患肺炎支原体感染疾病的诊断无可置疑。依据现有的临床观察和研究结果，儿童急性脑梗塞的出现与肺炎支原体感染具有医学上的因果关系。据此，本次鉴定认为医院的医疗过错与刘某某1急性脑梗塞出现肢体偏瘫的结果具有一定的因果关系。损害后果中因果关系的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点，本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：(患儿肺炎支原体感染导致急性脑梗塞的不良结果，在当时的医学条件仍属于因果关系难以明确的问题，即存在当时临床医学认识的局限性；(根据现有临床医学研究结果，即使规范性诊治肺炎支原体感染，但仍有一部分患儿可出现急性脑梗塞的不良结果，即存在医学诊治效果的局限性；(医院存在的过错；④医院的诊疗技术水准。鉴定意见：1、中国医科大学附属盛京医院在对被鉴定人刘某某1的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与其出现脑梗塞及左侧肢体偏瘫的结果具有一定的因果关系。从法医学立场，医疗过错因果关系程度评定为同等因果关系，供法院审理参考。2、根据现有检查结果，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准进行残疾程度评定，被鉴定人刘某某1左侧肢体偏瘫评定为四级残疾。另查明，刘某某1在盛京医院处置缝针断裂花费医疗费1，025.99元。刘某某1为治疗脑梗塞及左侧肢体偏瘫的各项损失数额计算如下：1、医疗费。根据医疗机构出具的门诊及住院病历、诊断书、费用收据等，确认刘某某1因治疗脑梗塞共发生医疗费156，505.71元。2、住院伙食补助费。刘某某1住院时间累计为350天（2006年12月19日-2007年1月5日中国医科大学附属盛京医院、2007年1月5日-2007年1月11日北京儿童医院、2007年1月11日-2007年1月25日中国人民解放军307医院、2007年1月24日-2007年2月12日北京儿童医院、2007年2月24日-2007年4月20日北京儿童医院、2007年7月30日鞍山市汤岗子医院、2008年11月13日-2008年12月31日沈阳市儿童医院、2009年2月2日-2009年5月1日沈阳市儿童医院、2009年5月4日-2009年5月15日沈阳市儿童医院、2009年5月18日-2009年8月14日沈阳市儿童医院），参照当年国家机关工作人员出差伙食补助标准，酌定住院伙食补助费为人民币17，500元（50元/天）；3、营养费。根据法律规定，营养费应参照医疗机构意见确定。本案没有医疗机构的营养费意见，考虑到刘某某1的实际病情与实际年龄，确需支出营养费，故酌定营养费为17，500元（50元/天）。4、护理费。根据法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。刘某某1住院期间由其父母护理，其父母的工作单位未扣发工资，故对其此项请求不予支持。5、交通费。刘某某1提供了本地及进京治疗等交通费的票据合计7，819元，属于因病实际支出，予以确认；6、残疾赔偿金。本案2016年9月对刘某某1委托司法鉴定，定为四级伤残，按照2016年公布的上一年度辽宁省城镇居民人均可支配收入计算（31，126元×20年×70%），残疾赔偿金数额为435，764元；7、精神损害抚慰金。刘某某1系未成年人，断针缝合造成其痛苦，脑梗塞的发生给其生活、成长带来重大影响，结合刘某某1的伤残程度及当地平均生活水平等因素，确定精神损害抚慰金为人民币40，000元；8、鉴定费。本案刘某某1申请鉴定机构进行三次司法鉴定，垫付鉴定费20，370元及鉴定人出庭费5，500元，予以确认；9、康复器材费。刘某某1因康复治疗购置器材，花费1，230元，系合理支出，予以确认；10、康复按摩费。刘某某1提供了自2007年4月至2009年8月间请按摩师“陶某某”、“刘某某”、“武某某”按摩康复治疗的个人收据五份，按摩费合计51,330元。（“陶某某”于2007年4月11日出具“收条”一份，按摩30次，每次100元，共计3，000元；“刘某某”于2007年4月20日出具“收条”一份，写明按摩93次，每次50元，金额4，650元；“武某某”出具“收条证明”三份，时间为2007年5月1日-2007年11月30日，按摩费10，920元；2007年12月1日-2008年8月30日，金额14，040元；2008年9月-2009年8月，金额18,720元），但因“陶某某”、“刘某某”出具按摩收据的按摩期间及“武某某”出具的2008年8月至2009年8月的按摩期间，刘某某1正在北京儿童医院及沈阳市儿童医院康复治疗，故该三份收据因按摩起止期间与刘某某1住院费票据上注明的住院康复期间重叠且无法核查，不予采信，剔除该三份收据的金额，确认按摩费为24，960元；11、住宿费、租房费。2007年1月至5月份，刘某某1在京住院治疗期间，其父母为陪护花费住宿费、租房费合计人民币9,080元，系合理支出，予以确认。12、律师费。刘某某1为诉讼聘请律师，花费律师费10，500元。13、打字、复印费。票据累计为2，758.80元。又查明，沈阳市中级人民法院原二审宣判后，盛京医院于2013年6月19日支付给刘某某1赔偿款人民币200，000元及一、二审案件受理费200元。沈阳市和平区人民法院重审认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。刘某某1因“小脑扁桃体下疝，颈段脊髓空洞症”在盛京医院手术治疗后，盛京医院在病房对刘某某1刀口缝合未给予麻醉，缝合不规范，并且缝针断裂给刘某某1带来痛苦，盛京医院对此负有一定责任，应给予刘某某1适当的赔偿。盛京医院在刘某某1出现发热、考虑肺炎支原体感染的病情基础上，未能进一步进行检查和规范性用药，盛京医院的诊疗行为存在过错。刘某某1突发急性脑梗塞，再次收入盛京医院，明确诊断肺炎支原体感染。根据鉴定意见，依据现有的临床观察和研究结果，儿童急性脑梗塞的出现与肺炎支原体感染具有医学上的因果关系。沈阳市和平区人民法院重审注意到鉴定人提出的观点，即损害后果中因果关系的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点，本案因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。故尊重鉴定人的意见，鉴于认定肺炎支原体感染与急性脑梗塞出现的结果具有一定的因果关系和很强的关联性，是依据现有的临床观察和研究结果，在刘某某1当年诊治时的医学条件下存在临床医学认识的局限性，目前医学界对该项研究结果亦尚未形成临床统一的适用标准，故综合考量本案上述情况，确定盛京医院在对刘某某1的诊疗中存在的医疗过错与刘某某1急性脑梗塞出现肢体偏瘫的结果具有一定的因果关系，盛京医院应负有一定责任。考虑刘某某1系未成年人，因盛京医院的医疗过错致使刘某某1身心遭受了巨大的痛苦，其家庭付出了诸多的时间和精力，故盛京医院应承担适当的赔偿金额。又因刘某某1主张盛京医院承担刘某某1聘请律师费及打字复印费的请求无法律依据，故上述两项诉讼请求不予支持。本案经沈阳市和平区人民法院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1因缝针断裂支出的医疗费人民币1，025.99元。二、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1为治疗脑梗塞及左侧肢体偏瘫支出的各项医疗费人民币78,252.86元。三、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1住院伙食补助费8，750元。四、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1营养费8，750元。五、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1交通费3,909.50元。六、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1残疾赔偿金217，882元。七、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1购置康复器材费615元。八、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1康复按摩费12，480元。九、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1在京治疗期间其父母为陪护花费的住宿费、租房费人民币4，540元。十、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1精神损害抚慰金人民币4万元。上述费用共计人民币376，205.35元，扣除盛京医院已经支付给刘某某1的赔偿款人民币20万元，中国医科大学附属盛京医院于判决生效之日起十日内一次性给付刘某某1人民币176,205.35元。十一、驳回刘某某1的其他诉讼请求。一、二审案件受理费共计200元，由中国医科大学附属盛京医院承担（已支付刘某某1）。鉴定费20，370元及鉴定人出庭费5，500元，刘某某1均已垫付，由刘某某1承担12，935元，中国医科大学附属盛京医院承担12，935元，中国医科大学附属盛京医院于支付赔偿费时一并支付刘某某1。宣判后，盛京医院、刘某某1均不服，上诉至本院。本院二审认定的事实与沈阳市沈河区人民法院（2015）沈河审民初再字第00018号民事判决认定的事实一致。另查明，2006年12月至2007年4月期间，因刘某某1住院期间需要护理，刘某某扣发薪水4365元，赵某某扣发薪水2110元。本院二审认为，首先关于本案鉴定问题。（京）法源司鉴[2016]临鉴字第518号（简称518号）并非重新鉴定。该鉴定与（京）法源司鉴[2009]临鉴字第165号（简称165号）鉴定的鉴定事项相同，均是对盛京医院的诊疗行为与刘某某1的损害结果之间是否具有因果关系及参与度进行鉴定；法源鉴定中心出具的法源医函[2014]第84号关于刘某某1案件相关问题说明函中亦载明“随着临床医学国内外专家对肺炎支原体感染与儿童脑梗塞病情关联性的不断关注与研究，逐步发现了相同病例并进行了临床医学的相关报道”，表明518号鉴定系对165号鉴定作出的修正，且518号鉴定系鉴定人复阅既往鉴定材料和鉴定文书材料，并对患儿查体基础上作出，两者在鉴定材料上存在直接关联。综上，综合第518号鉴定的鉴定原因、鉴定目的、鉴定材料，可以表明该鉴定并非重新鉴定，仅是对原有鉴定结论的补充修正，法源鉴定中心鉴定程序并无不当。关于盛京医院的诊疗责任划分问题。经法院委托，法源鉴定中心参阅鉴定材料及查体的基础上，作出专业性的医学鉴定结论，并指派鉴定人出庭接受询问，刘某某1和盛京医院虽均提出不同主张，但均未提供更具证明力的证据否定现有鉴定结论，因而对双方当事人的主张不予支持，法源鉴定中心作出的鉴定结论对盛京医院的诊疗责任划分适当，应予采信。关于刘某某1提出的护理费、康复费、后续治疗费、鉴定费及鉴定人出庭费、整容费问题。关于护理费，刘某某1在本次审理中提交了其父母单位出具的证明，证明2006年12月至2007年4月期间，其父母因对其进行护理而收入减少，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条和第二十一条之规定，刘某某1提出的该项主张应予支持，结合上述证明材料，盛京医院应支付刘某某12006年12月至2007年4月期间的护理费6475元（4365元+2110元）。关于鉴定费及鉴定人出庭费，因本案中盛京医院的医疗过错因果关系程度为同等因果关系，故原审依据双方的责任划分比例确定各自承担的鉴定费及鉴定人出庭费并无不当。关于康复费、后续治疗费、整容费。依据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定”之规定，刘某某1所主张的器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他因治疗疾病产生的医疗费，由于尚未产生，且具体金额并不明确，因而不予支持，刘某某1可以待实际发生后另行主张。关于盛京医院提出的返还已支付给刘某某1的200，000元问题。因该医院未提出充分证据证明其主张，因而不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持沈阳市和平区人民法院（2015）沈和审民初再字第00030号民事判决第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项、第八项、第九项；二、撤销沈阳市和平区人民法院（2015）沈和审民初再字第00030号民事判决第十一项，即“驳回原审原告刘某某1的其他诉讼请求”；三、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1护理费6，475元；四、变更沈阳市和平区人民法院（2015）沈和审民初再字第00030号民事判决第十项为：中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某1精神损害抚慰金40，000元；上述费用共计382，680.35元，扣除盛京医院已经支付给刘某某1的赔偿款200，000元，中国医科大学附属盛京医院于判决生效之日起十日内一次性给付刘某某1182，680.35元。五、驳回中国医科大学附属盛京医院、刘某某1其他上诉请求。中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十日内向刘某某1支付上述费用，若未按本判决指定的期间履行给付义务，则应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费100元，二审案件受理费200元，由中国医科大学附属盛京医院承担；鉴定费20，370元及鉴定人出庭费5，500元（刘某某1均已垫付），由中国医科大学附属盛京医院承担12，935元，刘某某1承担12，935元，中国医科大学附属盛京医院于支付赔偿费时一并给付给刘某某1。本判决为终审判决。审判长  甘国明审判员  徐 亮审判员  戈利利二〇一七年五月二十四日书记员  冷立皎本案判决依据的相关法律规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。