湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2017)湘31民终155号上诉人（原审原告）：田仁兴。委托诉讼代理人：付元贵。委托诉讼代理人：王永和。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司。负责人：唐辉雄。委托诉讼代理人陈雪松。委托诉讼代理人：魏叔清。上诉人田仁兴因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服凤凰县人民法院（2016）湘3123民初749号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人田仁兴及其委托诉讼代理人付元贵、王永和，被上诉人新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司的委托诉讼代理人魏叔清到庭参加诉讼，本案现已审理终结。田仁兴上诉请求：1、撤销原审判决，判决被上诉人赔付上诉人重大疾病保险金100000元整；2、依法判决被上诉人承担全案诉讼费用。事实和理由：一审判决认定案件事实不清，被保险人田淼的死亡属于重大疾病所致，一审法院对重大疾病的理解存在错误，上诉人购买保险的目的为只要发生重大疾病则就应能得到相应赔付，并非被上诉人释义条款中所限定的重大疾病的范围。保险业务员的行为直接代表的是被上诉人的行为，保险业务员的答复行为根据法律规定应视为默示，应认定被上诉人默示认可被保险人田淼的死亡属重大疾病所致。被上诉人新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司答辩称，上诉人在一审没有提供任何证据材料证明被保险人患有重大疾病，被保险人死亡到被发现间距大约两天时间，公安机关现场的勘查记录死亡原因分析意见，得出的结论是被保险人因自身疾病突然加重，并不能说明是因为重大疾病，并且推测其因重大疾病加重死亡只是推测的一种原因，同时在意见书中明确说明了，不能排除是因为呕吐物吸入并堵塞呼吸道引起死亡。根据保险合同的约定，重大疾病保险有很多种类型，根据保险费的高与低，保险公司承担的保险责任是不一样的。并不是说重大疾病保险只要买了不管发生什么重大疾病保险公司就会赔偿，若是这样理解重大疾病，对于保险公司来说是不公平的，也是不符合保险合同约定的。所以，一审法院审理认为上诉人没有提供证据材料证明被保险人死亡属于保险合同约定的重大疾病，驳回上诉人的请求。是符合法律规定的。上诉人田仁兴仅是被保险人的其中一名法定继承人，根据保险合同的约定，被保险人的受益人是法定继承人，即使保险公司需要承担保险责任，对该保险金享有请求权的人是被保险人的第一顺位的法定继承人，除了上诉人田仁兴还有被保险人的母亲都对保险金享有请求权。上诉人田仁兴向一审法院起诉请求：1、判决被告赔付重大疾病保险100000元整；2、判决被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2011年3月8日，原告在被告新华人寿湘西中心支公司凤凰营销部为其儿子田淼购买100000元的尊享人生年金保险及100000元的附加08定期重大疾病保险。2016年8月14日，被保险人田淼被发现在其工作单位凤凰县腊尔山镇政府宿舍内死亡。案发后，原告及时通知被告并向凤凰县公安局报案，但被告公司未派员到现场，经凤凰县公安局刑事科学技术室到场尸检，排除他杀，分析认为：死者田淼根据尸检情况、现场情况，结合调查，排除他杀，分析田淼因自身病情突然加重引起颅内压增高压迫脑组织死亡可能性大，但不排除因自身病情突然加重引起昏迷致呕吐物吸入并堵塞呼吸道引起死亡。同年原告向被告理赔，被告就原告投保的尊享人生年金保险赔偿部分进行了赔偿，但原告投保的附加08定期重大疾病保险赔偿部分因被保险人田淼无法确定是否属于该保险合同约定的重大疾病致死的，被告拒绝赔偿，为此原告诉至本院，请求人民法院依法判决被告赔付原告重大疾病保险赔偿金100000元。一审法院认为，原告在被告新华人寿湘西中心支公司凤凰营销部为其儿子田淼（死者）所签订的附加08定期重大疾病保险合同是双方真实意思表示，属有效合同，对当事人具有法律约束力，应当按照约定全面履行。本案的焦点问题是被保险人田淼的死亡原因是否属于原、被告所签订的附加08定期重大疾病保险合同所约定的重大疾病类型，通过庭审发现本案原告所提交的证据中仅有凤凰县公安局刑事科学技术室对被保险人田淼尸检后的死因分析意见,该份证据证明的内容未明确被保险人田淼的死亡原因，并无其他证据相互印证，无法形成证据锁链，无法确认被保险人田淼的死亡是否属于该保险合同约定的重大疾病所致，故原告要求被告赔付原告重大疾病保险赔偿金100000元的诉讼请求缺乏事实依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：对原告田仁兴的诉讼请求不予支持。案件受理费2300元，依法减半收取1150元，由原告田仁兴承担。本院二审期间，上诉人田仁兴围绕上诉请求依法申请了证人出庭作证。本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2016年8月14日，被保险人田淼被发现在其工作单位凤凰县腊尔山镇政府宿舍内死亡。经凤凰县公安局刑事科学技术室进行尸检，分析认为“因自身病情突然加重引起颅内压增高压迫脑组织死亡可能性大，但不排除因自身病情突然加重引起昏迷致呕吐物吸入并堵塞呼吸道引起死亡”。案发后，上诉人田仁兴及时向购买保险的业务员说明了相关情况，该业务员也通知了分部经理，并与该分部经理到上诉人家里吊唁，并告知上诉人能获得20多万的理赔款。案发后，被上诉人新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司未派员到场进行相关调查，也没有对死者的死因提出其他异议。在二审过程中，死者田淼的母亲自愿放弃其对本案所涉重大疾病保险的保险金请求权，认可由上诉人田仁兴进行的诉讼行为。本院认为，本案的争议焦点是，被上诉人新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司是否应对所承保的附加重大疾病保险承担理赔责任。首先，本案死者田淼的死因经凤凰县公安局刑事科学技术室进行尸检，分析认为“因自身病情突然加重引起颅内压增高压迫脑组织死亡可能性大，但不排除因自身病情突然加重引起昏迷致呕吐物吸入并堵塞呼吸道引起死亡”。虽然上述尸检意见没有明确死者田淼究竟患有何种疾病，但其是因自身疾病引起死亡应予确认。其次，因田淼系在宿舍内突然死亡，并未送医救治，因此，本案没有相关的医院诊断证明等资料明确说明田淼患有何种疾病。在田淼死后，上诉人第一时间向他购买保险时的业务员报险，该业务员也马上跟公司汇报了此事。虽然上诉人没有拨打保险公司的报险电话，但是根据当地实际情况，一般都是跟熟人购买保险，有了出险情况，也是直接找购买保险时的业务员，这符合当地的习惯也是人之常情。且本案所涉的保险业务员认可上诉人田仁兴已经向她说明田淼死亡的相关情况，她也跟公司进行了汇报，被上诉人没有进行相应的报险登记，也没有派员到场属于其内部管理问题，不影响认定上诉人田仁兴已经第一时间报险，被上诉人认为上诉人向业务员报险不符合报险要求的理由不能成立。因被上诉人接到报险后，未派员到场进行相关调查，且因为被上诉人的业务员对理赔的相关情况进行的口头承诺，导致上诉人也未对死者的死亡进行尸检。现在死者田淼已经安葬，对于其因什么疾病而致死亡已经无法查清，在这一点上，被上诉人存在相应过错，应承担相应的责任。最后，上诉人作为普通公民，文化素质不高，本案所涉重大疾病保险的相关条款专业性高，包含的医学内容对普通人来说难以理解，上诉人在投保时认为只要是患有重大疾病，都可以进行理赔，而被上诉人并没有对保险条款中的具体内容进行详细的解说，且保险合同为格式合同，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力。综上所述，上诉人田仁兴的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：变更凤凰县人民法院（2016）湘3123民初749号民事判决“对原告田仁兴的诉讼请求不予支持”为“被上诉人新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司于本判决生效后十日内支付上诉人田仁兴保险金100000元”。一审案件受理费2300元，减半收取1150元，二审案件受理费1150元，合计2300元，由被上诉人新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄振强审判员  贵黎莹审判员  龙声波二〇一七年五月九日书记员  唐广政附本案适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……