重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝01民终3815号上诉人（原审原告）：刘飞，男，1980年6月20日出生，汉族，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：张加均，上海锦天城（重庆）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：尹崇丽，女，1982年10月10日出生，汉族，住重庆市铜梁区。委托诉讼代理人：张加均，上海锦天城（重庆）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆市合川区人民医院，住所地重庆市合川区南津街街道希尔安大道中段，统一社会信用代码12500382009328360J。法定代表人：陈登伟，该院院长。委托诉讼代理人：刘洋，男，1986年12月6日出生，汉族，合川区人民医院职工，住四川省大英县。委托诉讼代理人：唐云飞，重庆阳城律师事务所律师。上诉人刘飞、尹崇丽因与被上诉人重庆市合川区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市合川区人民法院（2015）合法民初字第07946号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月8日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人刘飞及其委托诉讼代理人张加均、被上诉人重庆市合川区人民医院的委托诉讼代理人唐云飞、刘洋均参加了审理。本案现已审理终结。刘飞、尹崇丽上诉请求:撤销一审判决并依法改判，本案一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人缺乏治疗重症手足口病的经验。在治疗过程中，医院的工作人员对刘某某的病情变化未及时观察，导致病情恶化，耽误转院的宝贵时间，最终抢救无效死亡，一审法院判决被上诉人承担10%的责任偏低；2.进行司法鉴定是为了明确被上诉人的过错及责任，经鉴定被上诉人存在过错并承担责任。在合川区卫生局工作人员对此次医患纠纷进行调解时，医院曾表示只要其存在过错即由医院承担全部责任，因此鉴定费应全部由被上诉人承担；3.根据鉴定报告，医院对刘某某的死亡负轻微的过错责任，但上诉人痛失爱子，明显给上诉人及亲属造成不可弥补的精神创伤，因此上诉人主张的精神损害抚慰金，符合本案客观事实及法律规定，应当予以支持。重庆市合川区人民医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实和理由：1.上诉人陈述的理由与客观事实不符，根据院方的病历系统，自2013年1月1日至2015年12月31日止，三年来我院合并收治了手足口病患者245名；2.根据鉴定意见书，能清楚证明我院针对死者刘某某的诊断治疗是符合相关诊疗常规和技术规范。我院的过错在于医疗文书的记录不规范，但这并不决定患者的病情发展以及死亡结果的发生。刘飞、尹崇丽向一审法院起诉请求：1.请求判令重庆市合川区人民医院赔偿医疗费1202.18元、死亡赔偿金544780元、丧葬费30271.5元、交通费1000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费18300元，共计645553.68元；2.本案诉讼费由重庆市合川区人民医院承担。事实和理由：刘飞、尹崇丽的儿子刘某某于2015年7月2日凌晨出现发高烧的症状，刘飞、尹崇丽将其送到重庆市合川区人民医院儿科门诊，经初步诊断为手足口病，要求住院治疗。刘飞、尹崇丽按要求将刘某某送至住院部，经主治医生检查后便说明是重型手足口病，如果反复发烧需转院，讲完病情后医生就开药输液。输水途中小孩就频繁出现四肢发抖，眼神无力的症状，刘某某母亲去找主治医生，赵医生说是发烧引起的寒战。此后刘某某在输水过程中病情一直未得到有效控制，双脚也出现抽搐的情况。患者家属不放心，多次去找医生，发现已过中午，主治医生已交班不在，便向值班医生反应，他们一直说是发烧引起的属正常情况，并且办公室可以监控就不再理睬家属。到下午两点左右第一次输液完成后，由于刘某某体温没有明显下降，原审原告找医生但医生不在，护士说医生要三点才上班。到三点钟左右原审原告在办公室发现来了一位值班医生，就向他反应刘某某还是频繁的发抖，高烧也没退，他仍说没事是发烧引起的属正常情况。刘某某的情况持续到下午大概五点钟左右就开始输第二次液的过程中，通过量体温仍达到39度，刘某某母亲便向护士反应，护士就安排原审原告将冰袋放在刘某某额头和颈部进行降温。冰袋陆续使用了近半小时，温度是降下来了，液也输完了。原审原告发现刘某某全身都是汗水，护士说出了汗，温度降下去病情就松了。但晚上八点半左右，刘某某的外婆就发现其呼吸困难，嘴唇发紫、脸色发白，原审原告立即去找来护士，护士跑来一看刘某某心率已经到了200次，便立即跑去找医生，值班医生和护士赶到病床，立即将刘某某转到急救室进行抢救，医生立即给刘某某输氧和输液，抢救了近十分钟医生便给患者家属说要马上转院，并要求家属把抢救的费用结清才出院。经过双方激烈争执十多分钟后院方才同意先行转院。但车到北碚的时候就发现刘某某心率比较低了，医生就在救护车上采取了急救措施，刘某某口、鼻发现血沫。一直到重庆儿科医院，把刘某某送到了抢救室，大概过了十来分钟家属不放心便进抢救室观察，发现刘某某口、鼻出血，抢救医生便向家属解释是因为脑缺氧，心脏出血，大概一共抢救了35分钟左右，医生就出来宣告刘某某已经死亡。孩子进医院就诊断是重型手足口病，但医生及护理人员并没有足够的重视，没有严密监视孩子病情的变化，反而是家属自己在时刻护理。在孩子持续高温不降，也没有通知家属转院，而是在病情严重恶化时才通知转院，已经浪费了宝贵的抢救时间，在医护进程中存在严重过错，应对刘某某的死亡承担民事赔偿责任。一审法院认定事实：刘飞与尹崇丽系夫妻。其婚生子刘某某因“发热2+天”于2015年7月2日上午9时47分到重庆市合川区人民医院儿科病区住院治疗。入院查体:体温:37.7°C，脉搏.101次／min，呼吸:26次／min，体重:10.5kg。神志清楚，精神稍萎靡，面色欠红润，呼吸平稳，抱入病房，自动体位，查体欠合作，双侧瞌孔等大等圆，对光反射敏感，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部稍红，扁桃体无肿大，咽峡部及软腭处见散在白色疱疹。颈部柔软，颈阻阴性，气管居中，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，心界不大，心率101次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区及胸骨左缘未闰杂音。腹软，无包块，无蠕动波及肠型，肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常，臀部见散在皮莎，右手心及足心见数个疱疹。……患儿入院后嘱儿内科护理常规，清淡饮食，保持呼吸道通畅，予以头孢硫脒抗感染、喜炎平抗病毒及补液等对症支持治疗。入院后查心肌酶谱:LDH:306U/L，CK:194U/L，CK一MB:弱阳性。电解质:纳:132.9mmol／L。入院后患儿高热1次，体温39.3°C予以退热处理后体温下降，但数小时后患儿突发恶心，伴烦躁不安、面色青灰、呼吸急促，立即予下病危，吸氧、保持呼吸道通畅、保心、保脑处理，因其病情较危重，考虑患儿系重症手足口病，请示上级医师后指示转上级医院进一步治疗。患儿于2015年7月2日晚22时转院至重庆医科大学附属儿童医院继续治疗。出院情况:患儿有恶心不适，伴烦躁不安、呼吸急促、面色青灰，精神萎靡，心电监测心率波动在180-200次/分。查体:体温:37.4℃，脉搏.198次/min，呼吸:61次／min，烦躁不安，呼之可应，面色青灰，呼吸急促，查体欠合作，双侧睦孔等大等圆，对光反射敏感，口唇轻度发钳，咽部稍红，扁桃体无肿大，咽峡部及软腭处见散在白色疱疹，颈部柔软，颈阻阴性，双月市呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，心界不大，心音欠有力，未闻及奔马律，腹软，肠鸣音4-6次/分，右手心及足心见数个痕莎，双侧克氏、巴氏及布氏征阴性。出院诊断:重型手足口病。原审原告在重庆市合川区人民医院住院用去医疗费1202.18元，刘某某在转往重庆医科大学附属儿童医院后经抢救治疗无效死亡。2015年7月3日，原审原、被告共同委托西南政法大学司法鉴定中心对刘某某进行尸体解剖，以明确死因。2015年9月10日，西南政法大学司法鉴定意见书鉴定分析:1.尸检主要发现死者患急性扁桃体炎，咽炎，支气管炎，支气管周围炎;肺出血;急性弥漫性肺水肿。可以认为患者系急性肺出血、急性弥漫性肺水肿所致呼吸、循环衰竭死亡；2.尸检发现死者存在扁桃体肿大，咽炎，粘膜溃殇形成，舌粘膜水泡及手背、左足背、大腿根部等部位见散在针尖大小丘莎，符合”手足口病”的临床特征。法医病理学解剖意见:死者刘某某符合急性肺出血、急性弥漫性肺水肿所致呼吸、循环衰竭死亡。审理过程中，刘飞、尹崇丽申请对重庆市合川区人民医院对刘某某的诊疗行为进行医疗过错以及诊疗过程行为与刘某某的死亡是否有因果关系及其参与度进行司法鉴定。2016年6月2日，重庆法医验伤所作出法医病理检验报告。法医病理学诊断：1、急性肺部感染；急性肺淤血、水肿及出血；2、脑膜炎（小脑及脑干）；急性脑水肿；3、急性扁桃体炎；4、脏器（心、肝、肾、脑等）实质细胞变性坏死、脏器淤血、水肿伴灶性出血；5、部分脏器（胰腺、肾小管及胃）轻度自溶。鉴定意见：刘某某符合急性肺部感染，脑膜炎（小脑及脑干）引起呼吸、循环衰竭死亡。2016年12月28日重庆法医验伤所在其医疗过程司法鉴定意见书载明：……综上所述，刘某某符合重型手足口病并发急性肺部感染，脑膜炎（小脑及脑干）引起呼吸、循环衰竭死亡，急性肺部感染，脑膜炎（小脑及脑干）系自身疾病（重型手足口病）的并发症。重庆市合川人民医院对刘某某行相关对症治疗符合诊疗规范，同时履行风险告知，当病情加重时告知家属患儿病情危重并签署病危通知书建议转入上级医院治疗。但重庆市合川区人民医院存在对刘某某病情变化重视程度不够，对病情的观察记录不够详细，护理欠规范等不足。参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条第（五）项之规定，有过错、诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。即重庆市合川区人民医院对刘某某诊治过程有过错、属轻微因素。鉴定意见：重庆市合川区人民医院对刘某某诊治过程有过错、属轻微因素。为此。产生鉴定费23300元，其中重庆市合川区人民医院垫付5000元。2015年10月8日，刘飞、尹崇丽起诉来院，诉请如前。上述事实，有双方当事人的当庭陈述，常住人口登记卡、劳务派遣合同、房屋租赁协议，出生医学证明，医疗机构执业许可证及医务人员执业证、住院病案、西南政法大学司法鉴定意见书，重庆法医验伤所司法鉴定意见书，鉴定费票据等证据证明。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，重庆市合川区人民医院存在对刘某某病情变化重视程度不够，对病情的观察记录不够详细，护理欠规范等不足。存在过错、属轻微因素。刘某某符合重型手足口病并发急性肺部感染，脑膜炎（小脑及脑干）引起呼吸、循环衰竭死亡，急性肺部感染，脑膜炎（小脑及脑干）系自身疾病（重型手足口病）的并发症。故患者自身因素是导致损害后果发生的直接因素，重庆市合川区人民医院的医疗行为过错是导致损害后果的轻微因素，结合本案实际情况，一审法院确认重庆市合川区人民医院对刘飞、尹崇丽承担10%的民事赔偿责任，刘飞、尹崇丽自己承担90%的民事责任。关于刘飞、尹崇丽损失的认定。（1）医疗费：1441.99元；（2）死亡赔偿金：死者刘某某（2013年12月17日出生），户籍地为重庆市××镇××村××组××号属于农村户口，刘飞在XX公司重庆分公司工作并居住在重庆市××区城区，刘某某长期与父母在一起生活，因此，刘某某的死亡赔偿金应按照城镇标准计算，死亡赔偿金27239元/年×20年＝544780元；（3）丧葬费：30271.5元；（4）交通费：酌情主张500元。（5）鉴定费：18300元；（6）精神损害抚慰金：刘飞、尹崇丽要求赔偿50000元精神损害抚慰金，一审法院根据死者的死亡原因、重庆市合川区人民医院的过错程度，对刘飞、尹崇丽的该项请求不予支持。一审法院判决：一、原告刘飞、尹崇丽因刘某某死亡产生的医疗费700元、死亡赔偿金544780元、丧葬费30271.5元、交通费500元、鉴定费18300元，合计损失594551.5元，由被告重庆市合川区人民医院赔偿原告59455.15元，其余损失由原告刘飞、尹崇丽自行承担。二、驳回原告刘飞、尹崇丽的其他诉讼请求。案件受理费3314元，减半收取1657元，由被告重庆市合川区人民医院负担166元,由原告刘飞、尹崇丽负担1491元。本院二审查明的事实与一审认定无异，本院予以确认。本院认为，医院的诊疗行为有无过错以及过错大小是确定其是否应当承担医疗损害赔偿责任以及责任大小的主要依据。本案中，对上诉人刘飞、尹崇丽的儿子刘某某的死亡原因，西南政法大学司法鉴定中心的法医病理学解剖意见为：死者刘某某符合急性肺出血、急性弥漫性肺水肿所致呼吸、循环衰竭死亡。重庆法医验伤所对医疗过程所作的司法鉴定意见认定：刘某某符合重型手口足病并发急性肺部感染，脑膜炎（小脑及脑干）引起呼吸、循环衰竭死亡，急性肺部感染，脑膜炎（小脑及脑干）系自身疾病（重型手口足病）的并发症。重庆市合川区人民医院对刘某某的治疗符合诊疗规范，也履行了风险告知并在病情加重时建议转院。但该鉴定意见同时认定，重庆市合川区人民医院存在对刘某某病情变化重视程度不够，对病情的观察记录不够详细，护理欠规范等问题。最终鉴定意见为：重庆市合川区人民医院对刘某某诊疗过程有过错、属轻微因素。对于上述法医病理学解剖意见和鉴定意见，双方当事人均无异议。一审判决以该鉴定意见作为确定本案民事赔偿责任的基础，确认重庆市合川区人民医院承担10%的民事赔偿责任，其余90%责任由刘飞、尹崇丽自行承担，并无不当。刘飞、尹崇丽作为患儿父母，其承受的丧子之痛不言自明，但是基于患儿死亡原因系因病致死，且医院过错仅属轻微因素这一基本事实，一审判决对刘飞、尹崇丽的精神损害赔偿请求不予支持亦无不当。关于鉴定费的承担主体问题，国务院《诉讼费用交纳办法》第十二条规定，诉讼过程中因鉴定、评估等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则决定。虽然《诉讼费用交纳办法》未将鉴定费纳入诉讼费用的范畴，但是出于诉讼经济、便利的考虑，参照《诉讼费用交纳办法》确立的“诉讼费用由败诉方负担”的原则，直接在本案中依据实体责任的比例来分配和确定鉴定费，并无不当。综上，上诉人刘飞、尹崇丽的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3314元，由上诉人刘飞、尹崇丽负担。本判决为终审判决。审判长 贾 科审判员 张 力审判员 吴长渝二〇一七年五月二十二日书记员 陈 思