重庆市黔江区人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0114民初3641号原告：重庆市乾力建筑工程有限公司，住所地重庆市黔江区城东街道办事处官坝路阳光花园。法定代表人：罗俊伟，该公司总经理。委托代理人：李雪芹，重庆光界律师事务所律师。被告：中国太平洋保险股份有限公司黔江支公司，住所地重庆市黔江区城西六路333号。负责人：徐林，该公司总经理。委托代理人：汪继谋，雷忠成，重庆融益律师事务所律师。原告重庆市乾力建筑工程有限公司（以下简称乾力建筑）诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔江支公司（以下简称太平洋保险黔江支公司）保险合同纠纷一案，原告乾力建筑于2016年6月6日向本院提起诉讼，本院于2016年6月6日立案受理后，由本院代理审判员敬也丁独任审判，依法适用简易程序于2016年7月25日公开开庭进行了审理，原告乾力建筑委托代理人李雪芹到庭参加诉讼，被告太平洋保险黔江支公司委托代理人汪继谋到庭参加诉讼；2016年7月28日，被告太平洋保险黔江支公司向本院提交鉴定申请要求对案外人蔡光华的致伤原因进行鉴定，本案依法转为普通程序，后因伤者未到鉴定机构配合鉴定，鉴定材料于2017年2月27日退回本院。本院在2016年8月8日由本院审判员谢鹏担任审判长，与代理审判员敬也丁，人民陪审员陈勇组成合议庭，再次公开开庭进行了审理，原告乾力建筑委托代理人李雪芹，被告太平洋保险黔江支公司委托代理人雷忠成到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告乾力建筑诉称:原告于2012年10月23日为其承建的重庆铜梁印象项目向被告投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保单号为ACHQ930C99312B0000125，保险期限为2013年1月5日至2014年10月24日，保险责任为：建筑工程施工人员团体人身意外综合保障40万元，附加意外伤害医疗保险2万元。2014年1月12日原告雇请的员工蔡光华在被告承保前述工程项目工地现场摔倒头部受伤，后经西南医院诊断为：左侧基地节区及顶叶脑出血；蔡光华治疗终结后其右侧肢体偏瘫。大小便失禁，且丧失了语言能力。蔡光华住院期间，原告为其支付住院费用共计104740.55元，并另行向其赔偿了各项损失共计45万元。原告在工地员工出险后向被告提出了保险赔付要求，双方于2015年2月15日达成赔偿协议，被告同意赔偿原告保险赔偿款共计220000元；协议达成至今被告未向原告赔付任何款项，也未出具任何的拒赔理由。综上，原告为维护己之合法权益，现诉至法院，请求：依法判令被告支付原告医疗费、伤残赔偿金等保险赔偿款42万元，并从2015年2月18日起按中国人民银行同期同类贷款利率支付原告延期付款损失，并由被告承担本案诉讼费用。原告乾力建筑向本院提交以下证据以支持其诉讼请求：1.人身保险单正本一份，证明双方间的保险事宜属实；2.赔偿协议书一份，证明双方曾达成赔偿协议；3.解除劳动合同证明，证明提交证据当中以邹青作为保险公司的员工身份。4.司法鉴定意见书一份，证明蔡光华的伤情为一级；5.医疗费发票及病历资料，证明住院期间的医疗费；6.工资表（共3页），证明蔡光华在原告处务工；7.邹青的证人证言；8.情况说明.明0000.559312B0000125被告太平洋保险黔江支公司辩称：1.原告在被告处有投保团体人身意外伤害险，但蔡光华是否属于本保单的被保险人及受益人尚不清楚，这个需要原告予以证明；2.即便是蔡光华属于被保险人或是受益人，则本案原告作为投保人，其不应当提起本次诉讼，根据保险法规定，责任保险在投保人未向被保险人、受益人进行赔偿时，保险公司不能经直赔付投保人；3.原告投保的团体人身伤害险，其保险责任是被保险人受到意外伤害时，保险人承担赔偿责任；4.原告方没有证据证明其已经支付赔款及获得授权，诉讼主体不适格。5.受害人属自身疾病导致本次事故，不属于保险赔偿范围，即使赔偿根据保险法司法解释3第25条规定应当按照保险事故与其他原因的比例进行赔偿。根据我方提交的伤病关系鉴定意见应当在5%在15%的范围内按照保额进行赔偿。6.对于协议由于我公司未盖公章，证人也无证据证明其获得授权，该协议属于无效协议。且该协议以及保险合同中均未约定延期支付利息，因此原告请求支付利息的诉讼请求不合理。被告太平洋保险黔江支公司向本院提交以下证据以证明其抗辩事由：1.团体人身伤害意外保险条款；2.投保单一份；3.两份司法鉴定意见书。经审理查明：原告于2012年10月23日为其承建的重庆铜梁印象项目向被告投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保单号为ACHQ930C99312B0000125，保险期限为2013年1月5日至2014年10月24日，保险责任为“……（二）残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并于该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……”。建筑工程施工人员团体人身意外综合保障保额为40万元，附加意外伤害医疗保险保额为2万元。2014年1月12日，原告员工蔡光华在重庆铜梁印象项目施工现场摔倒，送至第三军医大学西南医院医治。后原告向被告提供案外人蔡光华的包括病历在内的一系列理赔材料，在原告提供的住院病案首页中的出院诊断上载明“主要诊断：左侧基底节区血肿；其他诊断：肺部感染”。2015年2月15日，时任太平洋保险黔江支公司员工的邹青与原告签订《赔偿协议》，该协议约定“……一、医疗费根据保单承保保险金额20000元（贰万元）满额赔付；二、伤残赔偿金，根据伤者蔡光华出院后“偏瘫”的诊疗结果，协商按“工程施工人员团体人身意外伤害保险条款”所附“人身保险伤残评定标准（行业标准）”中保协法（2013）88号三级伤残赔付，即保险金额400000元*50%=200000元；三、以上两笔赔偿金太平洋财产保险黔江支公司在2015年2月18日前赔付，如逾期，本协议一、二条则作废，乾力建司保留对太平洋财产保险公司黔江支公司法律诉讼的权利”。2015年3月9日，被告将原告提交索赔的资料委托重庆市弘正司法鉴定所对蔡光华病历进行鉴定，鉴定意见载明《住院病案首页》为变造文件。第三军医大学西南医院《住院病案首页》出院诊断中其他诊断载明“原发性高血压病，3级，极高危，肺部感染”。2016年6月6日原告就本案起诉至法院，2016年7月28日被告向本院提出鉴定申请，申请对伤者蔡光华的致伤原因进行鉴定，后因蔡光华未到鉴定机构配合鉴定，2017年2月27日重庆市弘正司法鉴定所依法将鉴定资料退回本院。另查明，2016年5月5日伤者蔡光华向原告出具书面的说明，表示原告已为其支付了医疗费10万余元、赔偿款40万余元，愿意就原告在被告处购买施工人员团体意外伤害险及附加意外伤害医疗保险中所享有的权利，自愿让渡给原告享有。本院认为：原、被告双方之间的保险合同真实合法有效，该保险合同上载明的条款及其他特别约定的条款，对双方均具有约束力。原告的雇员蔡光华在保险期间内在原告工地摔倒致伤头部受伤，在西南医院花费医疗费104740.55元，且与蔡光华达成了450000元的赔偿协议（已赔付）。案外人邹青，在2015年2月15日作为被告员工与原告达成的赔偿协议，也证明双方在伤者蔡光华是否属于意外保险范围不明的情况下同意各自承担50%的责任。后被告发现原告提供的伤者病历有涂改的痕迹，伤者自身原发性高血压3级，极高危。虽原告确有篡改病历的行为，但是客观上并未改变伤者受伤是否属于意外保险理赔范围不明这一事实；换言之，也并未增加被告理赔给付的风险；另案外人邹青作为被告员工与原告签订赔偿协议，虽被告辩称邹青无权与原告签订协议，但对原告来说，邹青系被告员工，也足以认为是被告的真实意思表示。故对原告的诉求，按其主张医疗费20000元、伤残赔偿金金额的50%即200000元（400000*50%）为宜，其余部分，于法无据，予以驳回。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第二十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔江支公司于本判决生效之日起五日内向原告重庆市乾力建筑工程有限公司支付赔偿款220000元（其中，医疗费20000元，伤残赔偿金200000元）；二、驳回原告重庆市乾力建筑工程有限公司的其他诉讼请求。本案案件受理费2500元，由原告重庆市乾力建筑工程有限公司负担1250元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔江支公司负担1250元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。同时，直接向本院预交上诉案件受理费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 长  谢 鹏代理审判员  敬也丁人民陪审员  陈 勇二〇一七年五月十五日书 记 员  徐 垒