江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏05民终2230号上诉人（原审原告）：魏瑞娣。委托诉讼代理人：吴振红（系魏瑞娣之子）。委托诉讼代理人：翟嘉彬，江苏周瑞昌律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太仓市第一人民医院委托诉讼代理人：佘滨，江苏新天伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：李翩，江苏新天伦律师事务所律师。上诉人魏瑞娣因与被上诉人太仓市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省太仓市人民法院（2016）苏0585民初4471号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人魏瑞娣上诉请求：1、请求二审法院依法改判，支持上诉人的全部诉讼请求。2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：医方明知患者有高血压史、脑梗塞病史，血压有波动，但未及时处理且未及时请神经内科会诊，导致患者第二次出现脑梗塞，医方在诊疗过程中确实存在过错，该过错与脑梗塞之间存在因果关系，医方应当赔偿。即便医方的过错与损害后果无直接因果关系，也需对其过失承担过失责任，酌情赔偿。被上诉人太仓市第一人民医院辩称,原审法院认定事实清楚，适用法律正确，服从原审判决。原审原告魏瑞娣向一审法院起诉请求：判令原审被告太仓市第一人民医院赔偿原审原告医疗费71227.30元、营养费4500元、护理费7200元、交通费1291元、精神损害抚慰金5000元，合计89218.30元。一审法院认定事实：2015年1月14日，原审原告因“腹痛腹泻三天，便血两天”至原审被告处住院治疗，入院诊断为下消化道出血、高血压病、脑梗塞。入院后，予以休息、饮食控制、止血、抗炎、补液处理。后原审原告无明显不适，复查血常规、肾功能、电解质及大便常规未见明显异常，病情好转于同年1月22日出院。出院当天下午2时许，原审原告家属发现原审原告口齿不清，伴口角流涎，伴口角歪斜，伴左侧肢体活动不灵活。后来原审原告上述症状逐渐加重，左侧肢体完全活动障碍。原审原告于18时34分，因“口齿不清，伴左侧肢体乏力4小时”至原审被告处急诊诊疗，并于19时13分，因“左侧肢体乏力伴口齿不清5小时”至原审被告神经内科住院治疗。入院诊断为脑梗塞、高血压病、下消化道出血。入院后，予以心电监护、抗血小板聚集、稳定斑块，改善循环，抗自由基脑保护对症处理，监控血压等治疗。经上述对症治疗，原审原告神志清楚，口齿含糊，左侧肢体偏瘫，体温正常，血压相对平稳，复查电解质正常，于同年2月16日予以带药出院。原审原告认为原审被告让原审原告于1月22日出院，存在过错，故双方于2015年5月25日共同委托苏州市医学会对原审原告与原审被告的医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。该委于同年7月8日出具苏州医鉴[2015]055号医疗事故技术鉴定书，根据双方提供的鉴定材料及现场调查，专家鉴定组分析认为：脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%，病因有:1．心源性占60%-75%，常见病因为慢性心房颤动，栓子主要来源于风湿性心瓣膜病，心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死，心房粘液瘤，心脏手术，心脏导管，二尖瓣脱垂和钙化，先天性房室间隔缺损（静脉反常栓子）等。2．非心源性如动脉粥样硬化斑块脱落，肺静脉血栓或凝块，骨折或手术时脂肪栓和气栓，血管内治疗时血凝块或血栓脱落等；颈动脉纤维肌肉发育不良（女性多见）；肺感染，败血症，肾病综合征的高凝状态等可引起脑栓塞。3．来源不明约30%的脑栓塞。医方在诊疗过程中存在的过错：1、患者有高血压史近20年，第一次住院治疗时血压146/86mmHg，有下消化道出血，可以暂停高血压药物，但患者住院期间血压波动，医方未予处理；2、1月22日出院当天6时血压162/82mmHg，医方亦未及时处理；3、患者D-二聚体增高，近半月有脑梗塞病史，医方未及时请神经内科会诊。2015年1月22日大便常规：颜色，黄，性状，软，隐血，阴性。患者下消化道出血好转，可以出院。高血压是脑梗塞的危险因素之一，但不是脑梗塞的发病原因。患者目前的左侧肢体偏瘫系第二次发生的脑梗塞造成，和医方过错无关。综上，专家意见为本例不构成医疗事故。原审原、被告在收到上述鉴定书后，未提出再次鉴定的申请。此后，原审原告因“脑梗塞后遗症”多次至太仓市中医医院、太仓市××康复医院、太仓市沙溪人民医院及原审被告处治疗。2016年4月，原审原告被评定为肢体一级伤残。2016年6月，原审原告以原审被告轻率处置导致原审原告瘫痪在床为由向原审法院提起诉讼。上述事实，有庭审笔录，原审原告提供的门诊病历、出院小结、残疾人证、医疗事故技术鉴定书等在卷予以佐证。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，医疗机构承担医疗损害侵权责任的构成要件为：1、医疗机构和医务人员的诊疗行为；2、患者的损害；3、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4、医务人员的过错。因医疗活动具有高度技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗过程中是否存在过错以及过错和损害后果之间是否存在因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据，而不能仅以一般的社会经验作为判断的依据。原审原告在起诉前与原审被告共同委托苏州市医学会对本起医疗事故争议进行鉴定，苏州市医学会所做出的《医疗事故技术鉴定书》，其鉴定结论符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，鉴定程序及结论认定均合法有效，双方亦未提出再次鉴定申请。故根据苏州市医学会作出的鉴定结论，原审原告目前的左侧肢体偏瘫系第二次发生的脑梗塞造成，原审被告在诊疗过程中虽存在过错，但该过错与原审原告的损害后果之间不存在因果关系。现原审原告以原审被告的诊疗行为存在过错造成原审原告损害为由要求原审被告承担赔偿责任没有事实和法律依据。综上，对原审原告要求原审被告赔偿损失89218.30元的诉讼请求，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，一审法院判决：驳回魏瑞娣的诉讼请求。案件受理费892元，由魏瑞娣负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案病例经医学会鉴定，医方确实在诊疗过程中存在的过错：1、患者有高血压史近20年，第一次住院治疗时血压146/86mmHg，有下消化道出血，可以暂停高血压药物，但患者住院期间血压波动，医方未予处理；2、1月22日出院当天6时血压162/82mmHg，医方亦未及时处理；3、患者D-二聚体增高，近半月有脑梗塞病史，医方未及时请神经内科会诊。虽然医方的诊疗过错与脑梗塞无直接的因果关系，不构成医疗事故，但医方的诊疗过错增加了患者发生脑梗塞的概率。如果医方诊疗措施正确，有可能暂时避免患者发生脑梗塞，或者即使患者不可避免地发生脑梗塞，但脑梗塞造成的左侧肢体偏瘫等并发症也会适当减轻。因此，医方的诊疗过错与患者的损害后果之间，存在一定的间接因果关系，患者的现存损害后果主要是患者自身的疾病所造成的，本院酌情认定被上诉人太仓市第一人民医院承担20%的赔偿责任。对于魏瑞娣主张的相关损失本院认定如下：关于魏瑞娣的主张医疗费71227.30元。本院认为，魏瑞娣提供了相应的医疗费收据及病历资料，本院予以认定。关于魏瑞娣主张的护理费每天80元，共计7200元。本院认为，魏瑞娣一审中并未申请护理期限的鉴定，但其自2015年1月14日至2015年9月13日四次住院期间的护理是客观存在的，故本院酌情认定四次住院期间共计55天确需一人护理，按照每天80元的标准，共计4400元予以认定。关于魏瑞娣主张的营养费4500元。本院认为，魏瑞娣一审中并未申请是否确需营养的鉴定，故对其主张营养费4500元不予认定。关于魏瑞娣主张的交通费1291元。本院认为，魏瑞娣就医确实会发生合理的交通费，本院酌情认定400元。关于魏瑞娣主张的精神损害抚慰金5000元。本院认为，魏瑞娣一审中并未申请伤残程度的鉴定，无法确定伤残等级，魏瑞娣主张精神损害抚慰金按照十级伤残确定5000元，依据不足，本院不予支持。综上所述，本案中魏瑞娣的损失为：医疗费71227.30元、护理费4400元、交通费400元，共计76027.30元，被上诉人太仓市第一人民医院应当承担20%的赔偿责任即15205.46元。上诉人魏瑞娣的上诉理由部分成立，本院予以支持，一审法院适用法律错误，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销太仓市人民法院（2016）苏0585民初4471号民事判决。二、太仓市第一人民医院赔偿魏瑞娣医疗费、护理费、交通费共计15205.46元，于本判决生效之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费892元，由魏瑞娣负担714元，太仓市第一人民医院负担178元。二审案件受理费892元，由魏瑞娣负担714元，太仓市第一人民医院负担178元。本判决为终审判决。审判长  黄文杰审判员  郑 雄审判员  周 红二〇一七年五月二十二日书记员  陈闵悦