浙江省衢州市柯城区人民法院行 政 判 决 书(2016)浙0802行初206号原告陈炳芬，女，1964年12月1日出生，汉族，退休职工，住浙江省衢州市。被告衢州市人力资源与社会保障局，地址浙江省衢州市荷五路468号。法定代表人吴招明，局长委托代理人（特别授权代理）汪伟华，该单位工作人员。委托代理人（特别授权代理）梁金变，该单位工作人员。原告陈炳芬不服被告衢州市人力资源和社会保障局（以下简称衢州市人社局）社会保障行政管理及行政赔偿一案，于2016年11月16日向本院提起诉讼，本院于同日受理后，于同年11月18日向被告邮寄了起诉状副本及应诉通知书等材料。本院依法组成合议庭，于2016年12月16日公开开庭审理了本案。原告陈炳芬，被告衢州市人社局的委托代理人汪伟华、梁金变到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告陈炳芬起诉称，其自1981年12月参加工作，1989年10月起通过在单位参加缴纳社会保险，1998年7月，从单位下岗失业。原告失业后，按社保局的规定，连续缴纳医疗保险和养老保险，直至法定退休年龄，并于2014年12月2日正式办理退休，工龄34年，并依法领取了职工退休证。2015年1月6日原告根据被告单位发的短信通知内容，一次性补缴了医疗保险费2577.3元。此后，原告发现其个人医保账户中没有钱，故向被告进行信访。被告通过信访事项答复意见书告知原告其不符合享受医保个人账户的条件，至于原告一次性补缴的2577.3元，系补足其医疗保险门诊统筹年限的费用。原告认为，被告的信访答复意见中认定其不符合医疗保险个人账户条件所认定的事实和理由错误，故请求法院：一、要求享受医保个账统筹待遇。二、要求被告退还原告2015年1月补缴的2577.3元。三、要求被告赔偿原告误工费及精神损失费合计95000元。四、本案的诉讼费用由被告承担。审理过程中，原告明确了第一项诉讼请求，要求享受医疗保险个账统筹待遇。原告陈炳芬开庭前向法院提交了如下证据：1.人员缴费明细查询单，证明原告2003年到2014年都是参加医疗保险，缴纳超过十年的事实。2.衢人力社保信答[2015]044号信访事项答复意见书，证明被告信访答复中认定原告2014年12月2日自由职业者身份退休错误，原告认为其系职工身份退休。3.职工退休证，证明原告2014年12月2日退休。4.2577.3元的扣款清单，证明2015年1月7日原告根据被告的短信要求补缴的2577.30元。5.职工养老保险手册，证明原告参加工作的时间、工作单位，以及原告从1989年开始参加养老保险、医疗保险的事实。6.下岗失业证，证明原告1998年7月1日从单位下岗。7.衢市人劳险〔2010〕186号文件，8.衢市人劳险〔2010〕143号文件、9.衢政发〔2009〕69号文件,证明原告是“中人”,2010年6月30日已经参加职工基本医疗保险，在政策出台前已经超过10年,符合享受个账统筹的条件。10.短信截图，证明2015年1月6日原告收到让她办理补缴手续的短信通知到被告处办理补缴手续，当时的工作人员告知原告补缴费用的目的是为了让原告以便享受相关医保待遇，通俗的讲，就是退休以后医保卡上有钱，但原告缴费开通后，医保卡还是没有钱。11.再就业优惠证，证明原告是是单位的下岗人员，可以享受相应的优惠政策，不是自由职业身份办理的退休。原告陈炳芬还当庭提交了证据12.李建中的企业养老缴费明细查询，证明李建中没有缴纳基本医疗保险的，因此其缴费清单中没有显示“基本医疗保险”的内容。相反，原告因未缴纳过基本医疗保险，所以其缴费明细中是有列明缴纳过基本医疗保险相关信息。被告衢州市人社局答辩称，一、被告为原告核定的退休人员医疗保险待遇符合政策规定。原告自2004年4月在衢州饭店终止参保后，于2004年12月31日在被告处办理了衢州市城镇自由职业者社会保险参保缴费申报，以自由职业者身份参保，并缴费至退休。2014年12月原告退休时，被告核定其养老保险缴费年限为33年1个月，医疗保险住院统筹实际缴费年限满10年，门诊统筹缴费年限补足至十年后，原告享受城镇职工基本医疗保险住院统筹和门诊统筹待遇。二、原告不符合享受建立医疗保险个人账户的条件。根据政策文件规定，陈炳芬于1998年2月被单位解除劳动合同不属于政策规定的原企事业单位破产、改制时领取安置费后以自由职业者身份参保的人员，且其个人账户统筹实际缴费年限为零，故不符合享受医保个人账户的条件。三、原告补缴的2577.3元属于补足医疗保险门诊统筹年限的费用，已按规定享受医疗门诊保险统筹待遇。四、原告要求被告退还补缴的2577.3元和赔偿误工费、精神损失费合计95000元的主张于法无据。请求法院驳回原告的起诉或诉讼请求。被告衢州市人社局在法定的举证期限内，向本院提交了如下证据：1.衢州市城镇自由职业者社会保险参保缴费申请表，证明原告以自由职业者身份参保情况；2.衢州市区企业职工退休审批表，证明原告的退休时间以及养老保险缴费年限；3.衢州市柯城区房地产开发公司关于解除陈炳芬劳务合同的通知，证明原告不属于企事业单位破产、改制时领取安置费后以自由职业身份参保的无管理主体退休人员，不具有享受医保个人账户的条件；4.衢州市灵活就业人员社会保险参保缴费申报表，证明2015年1月补缴2577.3元系补缴门诊统筹缴费年限；5.陈炳芬医保待遇享受记录，证明原告已享受退休人员医疗保险住院统筹和门诊统筹待遇；6.其他职工安置协议书、公证书、证明破产、改制安置人员身份证明，证明若原告如其所述系企业下岗安置人员，应当向被告提供此类破产改制的协议等证明文件，被告可以根据安置协议等文书确定其是否改制人员；7.《衢州市人民政府关于印发衢州市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》（以下简称“衢政[2000]6号文件”），《衢州市人民政府关于印发衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（以下简称“衢政发〔2009〕69号文件”），《关于印发衢州市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知》（以下简称“衢市人劳险〔2010〕143号文件”），《关于印发衢州市城镇职工基本医疗保险个人账户统筹暂行办法的通知》（以下简称“衢市人劳险〔2010〕186号文件”），证明原告确实不符合享受医保个人账户的条件，被告适用的政策法规正确。经庭审举证、质证，本院对原告、被告双方提供的证据认证如下：原告提交的证据1，被告对其真实性，无异议，但主张医疗保险待遇包括住院统筹、门诊统筹、个账统筹三种，因个账统筹概括显示为“基本医疗保险”，故原告所提供的证据无法反映其已缴纳个账统筹；对证据2-4真实性无异议，其中对证据2的证明内容有异议，认为自由职业者身份是个人身份缴纳社会保险的一个身份定义，都属于城镇职工的概念范畴，证据4证明该补缴款项系补缴原告5年6个月的门诊统筹费用；对证据5真实性无异议，但认为养老保险缴费情况与医疗保险没有关系，与本案无关联性；对证据6真实性无异议，但认为只能证明原告是领取失业金的失业人员，不是属于企业破产改制的安置人员。原告失业前没有缴纳过医疗个账统筹，衢市人劳险〔2010〕186号文件出台后符合条件的个人可以自己缴纳个账统筹；对证据7-9真实性无异议，证明内容有异议，认为原告作为“中人”，个人账户实际累计缴费年限不满10年，不享受医保个账待遇；对证据10真实性无异议，对原告所主张办理社保补缴手续中被告工作人员口头告知其补缴权益的事实有异议；对证据11真实性无异议，但认为与本案无关联；对原告当庭提交的证据12即李建中的企业养老缴费明细查询单，认为与本案无关联。本院认为，原告提供的证据1原告缴费明细查询单可以证明原告缴纳各类社会保险的情况，予以认定；对证据2即信访答复意见书能够证明原告对涉诉问题进行过信访并得到被告单位答复的事实，予以认定；证据3即职工退休证能够证明原告退休时间，予以认定；证据4即补缴情况存折记录，可以证明原告2015年1月到被告处补缴2577.3元事实，予以认定；证据5即职工养老保险手册，可以证明原告自1989年10月起缴纳基本养老保险的情况，予以认定；证据6即下岗失业证，可以证明原告与原用工单位解除合同，于1998年7月领取失业证的事实，予以认定；证据7-9即衢州市相关政策文件，对其真实性及其所载内容予以认定，至于证明内容将结合案件事实在裁判理由中予以评判；证据10即手机短信，可以证明衢州市社保局2015年1月5日以短信方式，告知原告医保未缴满最低缴费年限，提醒其及时去办理相关补缴手续的事实，予以认定；证据11即再就业优惠证，证明原告系失业人员身份，属于“4050”就业困难人员，享受再就业扶持优惠政策，予以认定；证据12即李建中的缴费查询明细，系原告当庭提供的证据，违反了《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第七条“原告应当在开庭审理前或者人民法院指定的交换证据之日提供证据”的规定，且该证据与本案审理对象无直接关联，不予认定。被告提供的证据，原告对证据1、5真实性无异议，认为可以证明原告下岗后选择灵活择业，申报的时候也是根据被告的要求进行申报，且其在退休前就已经享受门诊统筹待遇，故是一直就享受医保门诊待遇的；对证据2、3、4无异议，予以认定；对证据6认为他人的材料，与原告无关联；对证据8-10即政策依据无异议。本院认为，证据1可以证明原告于2004年12月31日以城镇自由职业者身份申请参保，其中基本医疗保险缴费费率5%的事实，予以认定；证据2-4，可以证明原告1998年2月与原用工单位柯城房地产开发公司解除了劳动合同，于2014年12月退休以及于2015年1月申报补缴基本医疗保险，经核算后应补缴2577.3元，予以认定；证据5可以证明退休前后原告均已经享受了门诊统筹和大病统筹医疗保险待遇，予以认定;证据6系用于证明若原告主张其系下岗职工，则应当提交相应类似材料，但与本案审查对象无直接关联，不予采纳；对证据7的衢州市相关保险政策，同原告证据7-9，予以认定。经审理查明，原告陈炳芬自1989年10月起缴纳基本养老保险，于1998年2月22日与柯城房地产开发有限公司解除劳动合同。原告陈炳芬自2003年12月起至2014年12月连续缴纳“基本医疗保险”。其中2004年12月31日，原告陈炳芬填写《城镇自由职业者社会保险参保缴费申报表》，载明基本医疗保险起保时间自2004年4月，缴费标准为5%。2006年7月，原告领取编号为浙衢300375号再就业优惠证，载明陈炳芬身份属“失业人员”，就业困难具体情况系属于“4050人员”，享受再就业优惠政策。2014年12月，原告办理退休。2015年1月5日，原告收到衢州市社保局提醒短信，告知其“医保未缴满最低缴费年限，按规定从本月起将不能享受医保相关待遇。请及时到市社保局一楼办事大厅1-4号窗口办理相关补缴手续。”2015年1月7日，原告陈炳芬至被告处按月缴费基数1.5%，一次性补缴“基本医疗保险”66个月，合计2577.3元。原告因补缴后仍未能享受医疗保险个人账户的待遇，故诉至法院，诉请如前。另查明，2000年12月20日，衢州市人民政府发布衢政[2000]6号《衢州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》；2004年12月30日，原衢州市人事劳动社会保障局、衢州市财政局、衢州市卫生局、衢州市地方税务局联合印发《关于调整衢州市本级城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险费率和待遇标准等有关问题的通知》（以下简称“衢市人劳险〔2004〕335号文件）；2009年12月31日，衢州市政府印发衢政[2000]6号《关于印发衢州市城镇职工基本医疗保险实际统筹实施意见的通知》；2010年6月30日，原衢州市人事劳动社会保障局、衢州市财政局、衢州市卫生局、衢州市地方税务局联合印发衢市人劳险〔2010〕143号《关于印发衢州市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知》；2010年8月18日，原衢州市人事劳动社会保障局、衢州市财政局、衢州市地方税务局联合印发《关于印发衢州市城镇职工基本医疗保险个人账户统筹暂行办法的通知》。本院认为，本案的争议焦点在于原告陈炳芬是否符合政策规定的享受医疗保险个人账户待遇的问题。首先，需理清基本医疗保险政策中的几个概念。其一，“中人”的概念。衢政发〔2009〕69号文件所确定的“中人”是指“1997年12月31日以前参加职工基本养老保险、1998年1月1日后退休的人员”。原告陈炳芬自1989年10月起缴纳基本养老保险，且在2014年12月达到法定退休年龄，符合该“中人”的身份条件。其二，“基本医疗保险”的内涵。由于相关政策的调整，虽然在个人缴费明细中统称为一直使用“基本医疗保险”这一大类险种名称，但其中具体项目的适用对象、缴费基数和缴费比例都是不相同的。《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度的改革的意见》第二条和衢政[2000]6号文件第二条第（四）项、第十七条均规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金用于按规定支付住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，个人账户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中应由个人承担的部分。衢政发〔2009〕69号文件明确了衢州市市级城镇职工“基本医疗保险”统筹项目由个人账户、门诊统筹和住院统筹构成。用人单位、在职职工、自由职业者、退休人员等不同群体缴纳的基本医疗保险，根据是否选择建立个人账户，缴纳的比例和数额均有所不同。因此，个人缴费明细中“基本医疗保险”中的内涵，应根据当时政策下适用的缴费比例来认定项目。其三，“城镇职工基本医疗保险个人账户”的概念。衢市人劳险〔2010〕186号文件规定的“医疗保险个人账户”是指由社保经办机构按规定为参保人员建立和管理的基本医疗保险个人账户。各类用人单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织及其从业人员、自由职业者可以选择参加个人账户统筹，各类人员的缴费基数和建账标准均有不同。个人账户主要用于支付门诊、特殊病种和住院治疗等发生的应由个人自负的医疗费用，也可用于支付在定点零售药店按规定购买药品发生的费用。其次，衢州市关于按自由职业者身份参加基本医疗保险的规定。衢政[2000]6号文件第六条规定“城镇自由职业者按当地上年度职工月平均工资的4.5%缴纳住院医疗保险统筹费。”同时，前述文件第二十二条明确规定“城镇自由职业者暂不建个人帐户”。可见，在2001年1月1日起施行的衢州市城镇职工基本医疗保险制度下，城镇自由职业者不能建立医疗保险个人账户，只能缴纳住院医疗保险统筹。期间，衢市人劳险〔2004〕335号文件将自由职业者住院统筹的缴费比例提到月缴费基数的5%。直至2009年12月衢政发〔2009〕69号文件出台，按自由职业者身份参保的灵活就业人员，可以选择由社保经办机构建立个人账户，或者不建立个人账户。选择建立个人账户的，按缴费基数的10%缴纳基本医疗保险费；不建个人账户的，按缴费基数的6%缴纳医疗保险统筹费，其中4.5%划入医疗保险住院统筹基金，1.5%划入医疗保险门诊统筹基金。同时衢市人劳险〔2010〕143号、186号文件进一步明确了，以自由职业者身份参保缴费的，按缴费基数的1.5%缴纳门诊统筹费；选择建立个人账户参加统筹的，按缴费基数的4%缴纳个人账户统筹费。最后，按自由职业者身份参保的“中人”，退休后享受医疗保险个人账户待遇的条件。由于按自由职业者身份参加基本医疗保险的，在衢政发〔2009〕69号文件出台前，只能缴纳住院医疗保险统筹，此后，可缴纳门诊统筹、住院统筹、个人账户统筹，但个人账户统筹是由参保者自由选择是否参保的。若自由职业者中的“中人”在退休后要享受个人账户待遇，应当在达到法定退休年龄时，个人账户统筹实际累积缴费年限满10年，达不到规定年限的，可以在办理退休手续前进行一次性补缴，完成相应统筹项目的补缴后，即可享受基本医疗保险个人账户待遇。本案中，原告陈炳芬提供的其个人缴费明细显示，2003年12月至2010年6月期间，原告每月缴纳的基本医疗保险的标准为月缴费基数的5%，期间2007年5月至2010年4月因享受柯城再就业优惠政策，每月缴纳的基本医疗保险为月缴费基数的2.5%。该事实符合其自己填写的《城镇自由职业者社会保险参保缴费申报表》以及衢市人劳险〔2004〕335号文件关于调整后的住院统筹标准5%的规定。2010年7月至2014年12月，原告每月缴纳的基本医疗保险为月缴费基数的6%，该事实亦符合衢政发〔2009〕69号文件关于“按自由职业者身份参保的灵活就业人员”“选择不建立个人账户的，按缴费基数的6%缴纳医疗保险统筹费”的规定情形，且6%缴费比例中，1.5%是划入门诊统筹。故自2010年7月起直至其2014年12月退休，原告基本医疗保险的门诊统筹缴纳只缴纳了四年六个月，根据衢市人劳险〔2010〕143号文件第十六条的规定，“中人”退休后要继续享受门诊统筹待遇，到达法定退休年龄时门诊统筹应当累积缴费满10年，显然原告达到退休年龄时未满足缴纳门诊统筹满10年的条件。2015年1月，原告一次性补缴了66个月“基本医疗保险”2577.3元，缴费标准为月缴费基数的1.5%，该笔补缴数额应是是用于补缴门诊统筹以满足前述文件“连续缴费满10年”的要求。综上，结合衢州市基本医疗保险相关政策和原告提供的个人缴费明细，原告陈炳芬作为按自由职业者申报基本医疗保险的灵活就业人员，2010年6月以前不具备建立医疗保险个人账户的政策条件，2010年7月以后未选择建立医保个人账户，亦未缴纳过个人账户统筹。原告认为其个人缴费清单中已载明自2003年12月起已开始缴纳“基本医疗保险”，至其退休时已连续缴费满10年，应当自办理退休手续时即享受包含“住院统筹、门诊统筹、个人账户”三项基本医疗保险待遇，无需一次性补缴，该主张是其对于相关衢州市基本医疗保险政策的误读。虽自2000年后就有“基本医疗保险”这一险种名称，但其内涵与当下政策规定是不相同的，具体政策调整前文已经充分进行阐明，对于城镇职工退休后享受基本医疗保险待遇的情况，应当根据其实际缴纳的情形评定，而非仅凭缴费明细中的险种名称。原告未能享受医保个人账户待遇是由于其未曾建立过医保个人账户亦未缴纳过该项目的统筹，故其诉请要求享受退休后医疗保险个人账户待遇、返还一次性补缴的66个月门诊统筹2577.3元、赔偿误工费、精神损失费共计95000元的主张，与事实不符，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告陈炳芬的诉讼请求。案件受理费50元，由原告陈炳芬负担（已预交）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。审 判 长  吴 晔人民陪审员  胡志远人民陪审员  余河洲二〇一七年五月十一日书 记 员  卢琴香附件：衢州市基本医疗保险政策及陈炳芬缴纳概况政策文件自由职业者缴费基准缴费比例陈炳芬情况衢政[2000]6号只得缴纳住院医疗保险统筹当地上年度职工月平均工资4.5%2003年12月至2004年3月由用工单位衢州饭店缴纳。衢市人劳险〔2004〕335号同上同上5%2004年4月至2010年6月，按标准5%缴纳，期间2007年5月至2010年4月因享受再就业优惠政策，按2.5%缴纳。衢政发〔2009〕69号自行选择是否建立个人账户执行基本养老保险缴费基数不建个人账户的，按6%缴纳基本医疗保险统筹费，其中4.5%划入住院统筹，1.5%划入门诊统筹2010年7月至2014年12月，每月按照6%缴纳基本医疗保险统筹费，其中4.5%划入住院统筹，1.5%划入门诊统筹。建立个人账户的，按10%缴纳基本医疗保险费，住院统筹和门诊统筹比例同前，4%划入个人账户衢市人劳险〔2010〕143号应按规定参加门诊统筹上年度当地在岗职月平均工资1.5%2010年7月至2014年12月，已缴纳包含1.5%门诊统筹的基本医疗保险统筹54个月，2015年1月，依缴费基数2603元/月，按1.5%比例一次性补缴66个月门诊统筹，合计2577.3元衢市人劳险〔2010〕可以选择是否建立个人账户上年度当地在岗职月平均工资4%未建立个人账户，未缴纳过个人账户统筹