江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏02民终1782号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区江东中路108号16层、17层、18层。负责人：朱国平，该公司总经理。委托诉讼代理人:柏基鹏，江苏益淮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江阴兴钢金属制品有限公司，住所地江阴市华士镇澄鹿路52号。法定代表人：徐长江，该公司董事长。委托诉讼代理人:朱虹，江苏颐华（张家港）律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人江阴兴钢金属制品有限公司（以下简称兴钢公司）责任保险合同纠纷一案，不服江阴市人民法院(2016)苏0281民初2570号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：请求撤销原判，改判驳回兴钢公司一审全部诉讼请求。事实与理由：1、保险公司已在一审时提供电子邮件记录证明兴钢公司在明知道员工徐建发生事故的情况下，在加退保人员清单中将徐建的日期倒签，存在保险诈骗故意，保险公司不承担赔付责任。2、保险公司已就特别约定尽到说明义务，该条款内容无争议，在投保时也已明确告知B计划赔付具体内容，按照B计划约定，赔偿一次性就业补助、医疗费限额一万元（赔偿依据是扣除医保用药后在一万元限额内赔偿）、停工留薪工资每月2000元、工伤及意外住院津贴每天60元。兴钢公司辩称，1、兴钢公司通过保险代理公司向平安保险公司提供徐建等人的投保信息，保险公司已确认徐建保险期间自2013年8月2日起，且保险公司也向兴钢公司收取了保费，应当承担保险责任，兴钢公司不存在骗保行为。2、在兴钢公司投保时，保险公司未向其告知自动承保新员工条款适用B计划的赔付内容，且该条款限制了保险公司赔偿责任的范围，应视为免责条款，保险公司应履行提示和明确说明义务。一审判决事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。兴钢公司向一审法院起诉请求：平安保险公司支付徐建等4人工伤保险待遇理赔款384084.48元，并承担本案诉讼费用。案件审理中，兴钢公司变更诉讼请求为：请求法院判令平安保险公司支付徐建的工伤保险待遇理赔款194743.32元（其中医药费14743.32元、工伤保险待遇18万元），并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2013年6月26日，兴钢公司作为被保险人向平安保险公司投保了08版雇主责任险，保险期限自2013年6月27日零时起至2014年6月26日24时止。加退保人员清单载明:分剪工徐建（身份证号码）投保计划C，加保日期2013年8月2日。计划C关于赔偿限额约定如下：1、误工费：3000元/月（工伤无免赔，以12个月为限，日工资均按照30天计薪）；2、工伤和意外医疗费：2万元/人/次，累计赔偿限额10万元；3、一次性伤残就业补助金：雇员因工致残（鉴定为五级至十级伤残），且与被保险人解除或终止劳动关系（或劳动合同期满终止），按所在地省级人民政府依《工伤保险条例》规定制定的标准支付的一次性伤残就业补助金；4、一次性伤残医疗补助金：雇员因工致残（鉴定为五级至十级伤残），且与被保险人解除或终止劳动关系（或劳动合同期满终止），按所在地省级人民政府依《工伤保险条例》规定制定的标准支付的一次性伤残医疗补助金；5、一次性伤残补助金：九级9个月；6、工伤及意外住院津贴70元/天，因工伤住院最高理赔180天；7、扩展条款第六条载明：自动承保新员工条款（30天内申报），适用50人以上非劳务派遣类企业；8、保险合同特别约定第一条载明：雇主责任险项下的定额身故保障、残疾理赔两项，不受社保基金以及第三人是否给付影响，保险人均按照保险单上约定的赔偿标准向被保险人给付，但保险人赔偿的所有费用总金额以保单约定限额及被保险人实际支付给雇员的金额低者为准，企业须提供与员工的赔偿协议及保险人所需资料，自动承保人员于自动承保期间发生工伤，将以B计划给付内容为理赔依据；9、保险合同特别约定第三条载明：误工费的赔偿标准，以本保单项下约定的月工资标准进行计算给付，勿需再提供工资单。保险单未对计划B赔偿限额进行明确。2013年7月20日，徐建入兴钢公司。2013年8月3日，徐建在单位用行车吊钢材时，行车失灵钢材砸到左腿，后送至江阴市第四人民医院住院治疗，诊断为左腓骨下段骨折、左小腿挤压伤，并于2013年8月31日出院，医嘱休息三月，兴钢公司支付医药费14743.32元。后江阴市人力资源和社会保障局认定该事故为工伤。2014年8月14日，无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定徐建伤残程度为九级。后徐建申请劳动仲裁，要求：1、双方解除劳动关系；2、兴钢公司支付一次性伤残补助金25596元、一次性工伤医疗补助金116490.24元、一次性伤残就业补助金47400元、停工留薪期工资17064元、交通费900元、护理费1680元、鉴定费400元、住院伙食补助费560元、营养费560元。经仲裁委调解，兴钢公司与徐建达成调解协议：1、双方于2014年9月16日解除劳动关系，终止工伤保险关系；2、扣除已支付部分，兴钢公司再支付徐建各项工伤待遇共计18万元。2015年2月2日、2015年5月12日，兴钢公司按照调解书分别支付徐建8万元、10万元，共计18万元。上述事实，由保险单、被保险人清单、出院记录、医疗费用发票、疾病诊断证明书、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、转账凭证及当事人的陈述等在卷予以佐证。一审法院认为，兴钢公司与平安保险公司之间的保险合同合法有效，徐建系兴钢公司的职员，其在保险合同约定的保险期间内受到工伤事故，兴钢公司按照法律规定承担了赔偿责任，故平安保险公司亦应按照保险合同的约定在雇主责任险项下承担相应的赔付义务。关于徐建工伤保险赔付应适用的理赔计划问题，该院认为，兴钢公司为徐建投保C计划，投保单也明确约定了C计划赔偿限额，自动承保新员工条款适用B计划给付内容限制了保险公司赔偿责任范围，应视为免责条款，保险公司未对其作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。平安保险公司在兴钢公司投保时未将B计划赔偿限额附于保险条款，也未向兴钢公司说明自动承保新员工条款具体内容、B计划赔偿限额具体内容、B计划和C计划赔偿限额的差异，现有证据不能证明平安保险公司已履行了明确说明义务，由此产生的不利法律后果应由平安保险公司承担。故平安保险公司提出对徐建工伤保险赔付应适用B计划给付内容的抗辩意见，无事实依据和法律依据，法院不予采纳。关于徐建的伤残等级及赔付问题，平安保险公司提出对徐建的劳动能力的鉴定结论九级伤残不予认可，要求对其伤情及赔偿项目进行重新审核的主张，无事实及法律依据，法院不予采纳。兴钢公司主张的赔偿项目的金额均未超过法律法规及保险合同的约定，故兴钢公司要求平安保险公司赔付其已付的医药费14743.32元及其他各项工伤保险待遇18万元的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：平安保险公司应于判决发生法律效力之日起10日内给付兴钢公司保险理赔款194743.32元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4195元（兴钢公司已预交），由平安保险公司负担，于判决发生法律效力之日起10日内直接给付兴钢公司。二审经审理，对于原审法院查明的事实予以确认。本院另查明，《雇主责任保险附加险条款》中第6条自动承保新员工条款约定，本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。2013年8月8日，平安保险公司出具批单，同意根据兴钢公司的申请，将兴钢公司保险单项下的保险标的所保人员进行变更，人员名单、生效日期及计算公式详见附件清单，附件清单即加退保人员清单中载明徐建信息，日期标注为“2013.8.2”。平安保险公司称该清单信息由兴钢公司通过保险代理公司报送，保险公司不做审核，但按照该日期收取保费。该事实由《雇主责任保险附加险条款》及当事人陈述在卷佐证。本案二审争议焦点：一、本案所涉保险合同中特别约定第一条的效力？二、兴钢公司是否存在骗保行为，保险公司能否据此免责？关于焦点一，本院认为，兴钢公司为雇员投保了C计划，投保单也明确约定了C计划赔偿限额，仅在保险明细表C中特别约定第一条末尾约定“自动承保人员于自动承保期间发生工伤，将以B计划给付内容为理赔依据”，根据平安保险公司主张，B计划的理赔标准明显低于C计划，该条款实际对于兴钢公司理赔范围作了限缩，故应当认定为免责条款，平安保险公司应就该条款向兴钢公司履行提示和明确说明义务，否则不发生效力。现从该条款设置形式来看，并未特别以区别其他内容的字体或者加粗加黑标注，且平安保险公司未提供证据证明其在投保时已向兴钢公司明确说明B计划内容，故应当认定平安保险公司未履行提示和明确说明义务，该免责条款无效。关于焦点二，本院认为，兴钢公司为其雇员投保雇主责任保险，因雇员在保险期间发生人员变动，故双方在合同约定中，投保时应列明被保险人雇员名单，发生名单变动时，投保人、被保险人应在新增人员开始工作后五日内通知保险人办理批改手续。兴钢公司还投保了自动承保新员工条款附加险，约定本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工，被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。现双方争议的徐建属于新入职员工，自入职后，即已依该条款纳入主合同承保范围。在自动承保期间，兴钢公司通过保险代理公司向平安保险公司提供投保信息，保险公司出具批单对该加保信息（包括加保生效时间2013年8月2日）予以确认，并以该日期为依据计算保费。平安保险公司认为兴钢公司存在隐瞒徐建受伤事实，通过倒签日期骗保的行为，本院认为，该主张不成立，首先，平安保险公司批单已确认徐建加保生效日期为2013年8月2日，平安保险公司提供的现有证据不足以推翻该批单确认的事实；其次，退一步说，即使该事故发生在自动承保期间，如前所述，自动承保期间按照B计划理赔的免责条款无效，故保险公司也应当按照主合同约定的C计划赔付。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4195元，由平安保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 沈 君审判员 龚 甜审判员 华敏洁二〇一七年五月三十一日书记员 姜 敏