上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪01��终3183号上诉人（原审原告）：王冬宝，男，1942年1月6日出生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人（原审原告）：王宏伟，男，1972年10月19日出生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人（原审原告）：王莺，女，1974年10月17日出生，汉族，住上海市徐汇区。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：黄戈，上海九泽律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区枫林路180号。法定代表人：樊嘉，职务院长。委托诉讼代理人：李海青，男，该院工作人员。委托诉讼代理人：李化，男，该院工作人员。上诉人王冬宝、王宏伟、王莺因与被上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一（民）初字第2203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月6日立案后，依法组成合议庭，于同年3月21日公开开庭进行了审理。上诉人王莺及三上诉人共同委托诉讼代理人黄戈，被上诉人中山医院的委托诉讼代理人李海青、李化到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王冬宝、王宏伟、王莺上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人一审的全部诉讼请求。事实和理由：院方手术时机错误，患者在手术前有感染症状，院方应延缓手术；术前检查不完善，没有拍摄胸片、没有做B超;院方手术操作失误，手术中选用的二尖瓣过大，拆除后另行放置，延长了患者体外循环的时间，导致患者未再脱离呼吸机；患者术后发生院内感染，在痰培养阳性的情况下未针对性用药，导致细菌繁殖，产生大量毒素，致使患者发生多脏器功能衰竭并最终死亡。被上诉人中山医院不同意上诉人的上诉请求，认为原审法院查明事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。王冬宝、王宏伟、王莺向一审法院提出诉讼请求：判令中山医院赔偿医药费人民币57,254.93元、住院伙食补助费480元、营养费960元、护理费2,228.97元、交通费2,000元、住宿费1,440元、死亡赔偿金704,394.60元、丧葬费35,634.50元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费56,000元、尸检费5,000元、复印费73.50元。一审法院认定事实：患者刘某1与王冬宝系夫妻关系，生育一子一女即王宏伟、王莺。患者因“劳累后感到胸闷，气急6年，加重两周”于2014年6月18日入住中山医院，入院诊断为“二尖瓣后叶脱垂伴重度反流，中度肺动脉高压，三尖瓣中度反流，永存左上腔，腔隙性梗塞，房颤心律，心功能3级，慢性支气管炎”。患者既往有慢性支气管炎十余年。在入住中山医院前已于解放军第85医院住院治疗11天，并给予强心、利尿等积极术前准备。入住中山医院后，中山医院对患者完善各项检查，确认无手术禁忌后，于2014年6月20日，为患者行二尖瓣成形术（备二尖瓣置换）＋三尖瓣成形术＋房颤迷宫消融术，术中见二尖瓣前后瓣叶增厚，后叶P2广泛脱垂增厚，楔形切除脱垂后叶瓣膜，选用32#SorinC型环形二尖瓣成型。选用30#EdwardMC3成形环行三尖瓣成型，并行单极左右房迷宫消融术。术中食道心动超声评估二尖瓣成形效果不佳，遂行二尖瓣置换术，置换27号Medtronic生物瓣。手术顺利，术后患者生命体征平稳，安返监护室。患者术后第1天神志清醒，生命体征平稳，但不能脱离呼吸机辅助通气治疗，期间使用头孢他啶2克bid抗炎。术后第4天，由于患者仍不能脱离呼吸机辅助通气治疗，双下肺出现细湿罗音，给予停用头孢他啶，改抗生素为泰能0.5q8h。当天查心超：1、二尖瓣换瓣术后：人工生物二尖瓣未见明显异常；2、轻度肺动脉高压；3、冠状静脉窦增宽，提示永存左上腔静脉汇入左室射血分数（LVEF）：60%，未见明显异常。术后第5天，胸片示两肺炎症渗出阴影，右侧为主。术后第6天，曾尝试停呼吸机，但因低氧血症未成功。术后7天，患者出现发热，体温38.8度，且当天血培养报告为阳性，为粘金黄杆菌，痰培养报告示鲍曼氏不动杆菌，考虑患者因持续低氧脱离呼吸机困难并且出现肺部感染逐渐加重，故行气管切开插管，并根据细菌培养药敏结果改用舒普深3.0q12h加强抗感染治疗。虽经积极的抗生素，输血和支持等治疗，及积极气管切开雾化吸入，吸痰等治疗措施，患者发热症状及低氧血症仍不能缓解，需用100%氧气呼吸机辅助通气。术后10天，胸片示双肺炎症阴影较术后5天胸片加重，白细胞计数：26.22×10^9/L；中性粒细胞百分比：92.0%。故根据血培养和药敏结果改抗生素，改舒普深为可乐必妥0.5qd联合泰能0.5q8h抗感染治疗，并予更换动静脉导管，但患者仍出现39.3度的高热，并出现尿量减少等多器官功能不全。术后12天，患者病情明显恶化，出现气急、寒战、呈点头样呼吸，呼吸机支持为FiO2100%，SpO2仅95%。当天胸片示两肺渗出呈实变阴影。虽然当天床旁心超示二尖瓣换瓣术后人工生物二尖瓣未见明显异常，LVEF：60%，但患者出现血压逐渐下降等循环功能不全的表现，考虑患者因肺部感染出现败血症和感染性休克，给予积极扩容和血管升压药治疗，并根据华山抗生素研究所会诊意见，使用拜复乐替换可乐必妥联合泰能抗菌治疗。虽经上述积极处理，病情仍无好转，并出现多器官功能不全进行性加重。在术后14天，患者出现神志模糊，四肢无活动。呼吸呈点头��，继续气管切开接呼吸机辅助通气，FiO2100%，PEEP8cmH2O，SpO2测不出。两肺呼吸音低，闻及明显干湿罗音。当天胸片示两肺渗出实变阴影较2天前进一步加重，血压在大剂量升压强心药物下不能维持稳定，出现循环衰竭，经积极抢救无效于2014年7月5日死亡。死因为肺部感染引起的感染性休克。王冬宝等认为患者死亡的损害后果系中山医院诊疗过错所致，要求中山医院承担民事赔偿责任。一审审理中，王冬宝一方认为中山医院存在非法行医行为，拒绝本市医学会医疗损害鉴定。经一审法院释明，双方当事人均同意委托本市相关医学会对患者医疗事件进行医疗损害鉴定。据此，一审法院委托上海市杨浦区医学会对患者医疗事件进行医疗损害鉴定。鉴定中，王冬宝一方再次对中山医院医师执业范围以及中山医院医师有无超出执业范围行医行为提出异议���导致上海市杨浦区医学会中止鉴定。中止鉴定期间，一审法院向上海市卫生和计划委员会书面咨询中山医院刘某2、张某、杨某三名医师执业范围以及在患者的诊疗过程中该三名医师有无超出执业范围行医行为。上海市卫生和计划委员会书面复函确认刘某2、张某、杨某均已取得《医师执业证书》，执业地点为中山医院，执业范围为内科专业，目前在心外科ICU工作，经查阅患者病史，刘某2、张某、杨某三名医师承担患者部分治疗，主要从事开具检查申请、维持生命体征、参与患者抢救等诊疗活动，未参与手术，故刘某2、张某、杨某三名医师对患者术后开展相关职业活动，无法认定其存在超范围执业的行为。一审法院将上海市卫生和计划委员会书面复函提交上海市杨浦区医学会，恢复患者医疗事件的医疗损害鉴定。但在恢复医疗损害鉴定后，王冬宝一方又以患者住院���史不真实为由，继续拒绝配合鉴定，导致患者医疗损害鉴定无法进行。为此一审法院依法向上海市杨浦区医学会发出终止鉴定函。上海市杨浦区医学会接函后，发出终止鉴定通知。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中患者与中山医院形成医疗服务关系，中山医院应当对患者进行积极、妥善地治疗，并为患者提供良好的就医环境。王冬宝一方主张中山医院作为医疗机构对患者存在医疗过错，其负有举证责任，应当证明中山医院对患者的诊疗行为存在；患者发生现实的损害；中山医院诊疗行为与患者损害后果之间存在因果关系；中山医院诊疗行为存在过错。由于王冬宝一方本身并不具备医疗专业知识，加之现代医疗技术的发展，以王冬宝等个人收集证据证明医疗机构的过错，客观上确有难度，因此王冬宝一方可以通过申请司法鉴定来辨明医疗机构诊疗是否存在过错，借此完成举证责任。王冬宝一方在本案审理中，经一审法院释明后已同意委托上海市杨浦区医学会对患者医疗事件进行医疗损害鉴定，且亦同意患者住院病史作为鉴定材料，故一审法院才出具委托函至上海市杨浦区医学会启动鉴定程序。期间，一审法院为尽可能地减少争议，就王冬宝一方主张的中山医院医师执业范围以及中山医院医师有无超出执业范围行医行为的异议，向上海市卫生和计划委员会进行书面咨询。上海市卫生和计划委员会也向一审法院出具了书面回复，已经切实解决了双方当事人就中山医院医师执业范围以及中山医院医师有无超出执业范围行医行为产生的异议，一审法院亦依法恢复了鉴定程序。之后，王冬宝一方又以患者住院病史不真实为由，拒绝配合鉴定，导致终止鉴定程序，由此产生的不利法律后果，应当由王冬宝一���自行承担。根据王冬宝一方提供的现有证据，患者术前仅出现一次体温37.6度，有轻微咳嗽症状，但影像学检查未提示有肺部炎症存在，无法认定患者存在手术禁忌症。同时，中山医院在患者术前也与患者家属进行了谈话告知，并签署了手术同意书，且手术过程也符合诊疗规范，此一节中山医院亦无过错。再者，王冬宝一方亦无证据证明中山医院存在患者术后抗生素使用不合理的状况存在。故现有证据无法判定中山医院存在医疗过错。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，于二○一六年十二月二十日作出判决：驳回王冬宝、王宏伟、王莺全部诉讼请求。案件受理费12,217元，由王冬宝、王宏伟、王莺负担。二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明，一审法院认定事实正确，本院予以确���。本院认为，医疗机构及其医务人员存在过错，导致患者在诊疗活动中受到损害的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性，故医疗机构及其医务人员是否存在过错，该过错是否构成医疗损害，即与患者的死亡后果是否具有因果关系有赖于具有医疗专业知识的专家作出鉴定。本案中，由于上诉人在缺乏依据的情况下对中山医院提供的病史资料不予认可，导致医疗鉴定无法进行，致使本院难以判断中山医院在治疗患者刘某1的过程中是否具有过错以及与患者的死亡是否具有因果关系，由此产生的不利后果应由上诉人承担。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求不能成立，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币12,217元，由上诉人王冬宝、王宏伟、王莺负担。本判决系终审判决。审 判 长  金绍奇代理审判员  胡起达审 判 员  洪可喜二〇一七年五月十日书 记 员  王 翀附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……