河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫03民终6587号上诉人（原审被告）：中国人民解放军第一五〇中心医院。住所地：河南省洛阳市涧西区华夏西路2号。负责人：张占铎，该院院长。委托诉讼代理人：秦建梅，河南大鑫律师事务所律师。委托诉讼代理人：张建国，该院医师。被上诉人（原审原告）：姚秀花，女，1932年7月26日出生，汉族，住河南省济源市。被上诉人（原审原告）：尹桂玲，女，1956年9月14日出生，汉族，住河南省济源市。被上诉人（原审原告）：王塬琨，男，1982年7月28日出生，汉族，住河南省济源市。被上诉人（原审原告）：王苑瑛，女，1990年9月19日出生，汉族，住河南省济源市。四被上诉人共同委托诉讼代理人：赵迎新、李博（实习），河南洛神律师事务所律师。上诉人中国人民解放军第一五〇中心医院（以下简称一五〇医院）因与被上诉人姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛医疗损害责任纠纷一案，不服洛阳市西工区人民法院（2018）豫0303民初646号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一五〇医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人赔偿各被上诉人实际损失的10%；2.改判上诉人承担一审诉讼费的比例，二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实不清。上诉人不存在诊疗过错行为，司法鉴定意见书认为上诉人根据王协平入院时的症状诊断其病情合理。上诉人术前进行告知并征得家属同意。王协平住院后具备肠镜检查指征，考虑到其既往病史及检查情况，上诉人与其在场的家属进行了沟通，告知其医疗进程及医疗风险并取得了家属的同意，家属也签字予以确认。王协平入院后上诉人了进行了相关检查，对病情诊断合理，在患者具备肠镜检查指征情况下，经家属同意做肠镜，做肠镜后肠道出血立即给予止血措施、回病房后采取了应急措施，检测生命体征，××人出血状况，次日凌晨5时左右患者短暂昏迷，值班医生通知上级医生赶到后，查看患者神志已清醒，生命体征平稳，嘱咐值班医生备血同时做介入手术前准备，整个过程上诉人尽到了谨慎义务。王协平结肠的出血并非活检部位出血所致，这一点在鉴定意见书中已经明确，××的不良发展转归造成。二、一审判决赔偿比例过高，应予改判。司法鉴定意见书建议上诉人医疗损伤参与度在10%-20%区间，原因是不能排除肠镜操作及活检本身促使其自身疾病加重继发结肠、回肠肠道出血，该原因仅是推测，鉴定意见仅凭推测建议医疗损伤参与度在10%-20%区间过高。一审法院超出鉴定意见建议比例按照35%的比例判赔，超范围裁判明显错误，无任何依据，上诉人应在10%以内承担赔偿责任。综上所述，一审判决认定事实不清，判决赔偿比例过高，请求二审法院查明事实，支持上诉人的上诉请求。姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛辩称：一、一审判决认定上诉人诊疗行为不符合规范正确。1.医院诊断错误，错把肠炎当肠癌，2015年4月患者入院时，医院看看以前的病历，××人的自述，想当然的以为××患者收进了肿瘤科，第一次封存病历时，肠检报告未出，直到2015年8月患者家属拿到尸检报告，到一五〇医院医务科与吴英超主任再次协商时，经家属要求，医院将报告单交于家属，肠道检查结果是肠炎，并未检查出癌细胞的存在。2.家属曾同意肠道检查并签字的说法根本不存在。2015年4月患者自己开车去医院，除了腹痛、腹泻，身体体征正常，家属没有全程陪同。2015年11月听证会之后，鉴定机构因为知情同意书的事与法院多次电沟通并发函要求明确，医院也不能提供。3.上诉人没有尽到谨慎义务。肿瘤科张建国和肠检科的张辉根本没有沟通，忽视患者凝血功能极差和正在服用华法林不能做肠检，如果不做活检，如果活检后出血及时处理，甚至第二天凌晨5点昏迷后及时输血，这场悲剧就不会发生。二、一审判决以事实与鉴定报告为依据，自由裁量35%的赔偿比例不是高了而是低了。鉴定报告有明显错误，答辩人提出书面异议，后鉴定机构有回函，答辩人认为没有解答本案中的关键问题，且部分明显与医学常识相悖。答辩人也按法律规定申请鉴定人出庭，无奈最终鉴定人未能出庭接受质询。鉴定意见只是一份证据，正是因为它存在错误，法院部分否定采用并无不当。综上，请求驳回上诉，维持一审判决。姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛向一审法院起诉请求：1.判令一五〇医院承担因医疗损害造成的医疗费、交通费、住宿费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等300000元；2.诉讼费及其他费用由一五〇医院承担。一审法院查明事实：王协平以“发现肝癌4年余，腹痛、腹泻1月余”为主诉于2015年4月10日至一五〇医院就诊，门诊以“肝癌”为诊断收治入院，入院诊断为：1、肝癌栓塞治疗术后；2、××；3、肝硬化（代偿期）；4、××2级（高危组）；5、阑尾切除术后。入院后一五〇医院为王协平做相关检查。2015年4月14日下午一五〇医院为王协平行“结肠镜检查伴活检组织检查术”，术后王协平出现肠黏膜渗血，一五〇医院给予其相关诊疗措施。王协平于2015年4月15日凌晨2点、5点左右出现便血，夜班值班医生给予相关治疗。6点左右王协平反复多次排出暗红血液，量约800毫升，血压下降，一五〇医院给予其补液，多巴胺维持血压等相关治疗。上午10点为王协平行“肠系膜上动脉造影及出血动脉栓塞术”。王协平经多方抢救无效，于2015年4月15日13点36分死亡。王协平死亡后经河南科技大学司法鉴定中心对其死亡原因进行鉴定。鉴定意见书记载：王协平回肠末端及结肠全段出血（长约200cm）,呈黑褐色，剖开肠管，升结肠肝曲附近肠黏膜可见3处颗粒样突起。其余肠管（空肠及部分回肠）腐败胀气……，鉴定机构出具的鉴定意见为：王协平符合在肝癌栓塞治疗术后、××性肝炎、肝硬化、脾肿大和自服“华法林”基础上，行“肠镜检查并活检”后，因结肠、回肠肠段出血、坏死引起急性循环功能衰竭（失血性休克）而死亡的征象。姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛认为一五〇医院在王协平及家属明确告知王协平的病史、用药史后，错误的让其做“肠镜检查”，造成出血死亡严重后果，为此诉至法院引发本案纠纷。案件审理过程中，姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛申请对一五〇医院对王协平实施的医疗行为是否存在过错，因果关系即参与度及伤残等级评定进行法医学鉴定，经本院委托南京医科大学司法鉴定所对该例纠纷进行鉴定，该所于2016年11月3日出具南医大司鉴所[2015]书鉴字第288号司法鉴定意见书。该鉴定意见分析认为：一五〇医院根据王协平入院时的症状初步诊断其为“肝癌栓塞治疗术后、××、肝硬化（代偿期）、××2级（高危组）、阑尾切除术后”合理。王协平在就诊时已向一五〇医院陈述其自服华法林多年，且其入院检查凝血酶原时间稍增高，××人增高，一五〇医院未能出示证据证明其在为王协平安排做肠镜检查及取活检时已经向其说明治疗目的、手术方法、效果、风险，并取得同意。根据现有材料不提示王协平存在肠镜检查的绝对禁忌症。但结合王协平既往病史及用药史一五〇医院对王协平是否适宜活检取材考虑欠周详，对可能出现的风险评估不足。王协平活检取材部位在升结肠，根据尸检报告，其活检取材部位未见明显出血灶，故考虑王协平全结肠的出血并非活检部位出血所致，其结肠、××不良发展转归造成。××加重继发结肠、回肠肠段出血。故鉴定意见书根据以上分析作出鉴定意见为：一五〇医院对王协平“肝癌栓塞治疗术后、××、肝硬化（代偿期）、高血压2级（高危组）、阑尾切除术后”的诊断合理，行肠镜检查及活检本身无绝对禁忌；××患病史病情及用药等情况，对本例是否适宜活检取材的考虑欠周详，对可能出现的风险评估不足、未尽到应有的谨慎注意义务，且未认真履行告知义务，存在诊疗过失；该部分医疗损伤为间接、次要因素，其参与度在10%-20%区间（仅供法庭参考）。王协平因此次纠纷的各项损失为：医疗费3600.75元、护理费556.55元（2017年度河南省居民服务业和其他服务业平均工资33857元/年÷365天×6天）、交通（含住宿）费6500元、住院伙食补助费300元（50元/天×6天）、死亡赔偿金589877.88元（死亡赔偿金：2017年度河南省城镇居民人均可支配收入27232.92元/年×20年＋姚秀花的被扶养人生活费：2017年度河南省城镇居民人均消费支出18087.79元/年×5年÷2人）、丧葬费22960元（2017年度河南省城镇非私营单位就业人员平均工资45920元/年÷12个月×6个月），以上共计623795.18元。另查，一五〇医院提供的王协平病历“临时医嘱单”记载2015年4月15日7点10分执行为王协平输新鲜血浆，但是发血单记载的配血、发血时间是在2015年4月15日7点53分、54分；记载2015年4月14日17点00分执行为王协平进行血型鉴定，但是检验报告单记载的送检、报告时间是在2015年4月15日6点48分、54分。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛的亲属王协平因病到一五〇医院处进行诊疗，一五〇医院应当按照诊疗规范为其进行诊疗。一五〇医院在对王协平的诊疗过程中虽初步诊断正确，但在为其拟定、实施诊疗方案时考虑不周，对可能出现的风险评估不足、告知不足、未尽到应有的谨慎注意义务、告知义务，存在一定过错，与王协平死亡的损害后果之间有因果关系，故一五〇医院应当承担相应的过错赔偿责任。且一五〇医院在病历书写方面也存在不合理之处，存在一定过错，结合司法鉴定意见，该院酌定一五〇医院承担35%的赔偿责任，即218328.3元。姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费等费用有证据证明，予以支持；主张的交通（含住宿）费，根据其出示的火车票及就医的时间、地点、次数、做司法鉴定的合理支出，予以计算；主张的复印费、邮寄费等不属于法定赔偿项目，不予支持。王协平的死亡后果与一五〇医院的诊疗行为存在一定因果关系，故姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛要求的精神损害抚慰金予以支持，但其主张数额过高，该院予以酌定。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条规定，判决：一、中国人民解放军第一五〇中心医院于判决生效后十日内赔偿姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通（含住宿）费等各项损失共计218328.3元；二、中国人民解放军第一五〇中心医院于判决生效后十日内赔偿姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛精神损害抚慰金35000元；三、驳回姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛的其他诉讼请求。如果中国人民解放军第一五〇中心医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2000元，由姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛负担300元，中国人民解放军第一五〇中心医院负担1700元；鉴定费16000元，由姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛负担9000元，中国人民解放军第一五〇中心医院负担7000元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院一致。本院认为，姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛亲属王协平2015年4月10日以“发现肝癌4年余，腹痛、腹泻1月余”到一五〇医院就诊，门诊以“肝癌”为诊断收治入院，入院诊断为：1、肝癌栓塞治疗术后；2、××；3、肝硬化（代偿期）；4、××2级（高危组）；5、阑尾切除术后。该院随后为王协平进行了检查，2015年4月14日下午一五〇医院为王协平行“结肠镜检查伴活检组织检查术”，术后王协平出现肠黏膜渗血，一五〇医院给予其相关诊疗措施。王协平于2015年4月15日凌晨2点、5点左右出现便血，夜班值班医生给予相关治疗，后经多方抢救无效，王协平于2015年4月15日13点36分死亡。本案审理过程中，经姚秀花、尹桂玲、王塬琨、王苑瑛申请，一审法院委托南京医科大学司法鉴定所对一五〇医院对王协平的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行司法鉴定，鉴定意见虽认定医院对王协平死亡的参与度为10%-20%区间，但因一五〇医院在病历书写方面存在不合理之处，故一审法院判决其对王协平的亲属承担35%的赔偿责任符合本案实际，并无不当。综上，一五〇医院的上诉请求不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2000元，由上诉人中国人民解放军第一五〇中心医院负担。本判决为终审判决。审判长 祖 萌审判员 王 鹏审判员 刘丽娜二〇一八年十二月二十九日书记员 文成博