安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖01民终1309号上诉人（原审被告）：安徽心脑血管医院，住所地安徽省合肥市东流路和合作化路交叉口，组织机构代码77737983-0。法定代表人：许戈良，院长。委托诉讼代理人：方维亮，安徽省立医院法律顾问。被上诉人（原审原告）：张国芳，女，1967年8月24日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。委托诉讼代理人：周展，安徽点赞律师事务所律师。委托诉讼代理人：查曼，安徽点赞律师事务所律师。原审被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐阳区庐江路9号，组织机构代码48500030-7。法定代表人：许戈良，院长。委托诉讼代理人：方维亮，安徽省立医院法律顾问。上诉人安徽心脑血管医院因与被上诉人张国芳及原审被告安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院(2014)蜀民一初字第03017号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安徽心脑血管医院上诉请求：撤销一审判决，查清事实后依法改判或将本案发回重审。事实和理由：一、输尿管与子宫的解剖关系造成子宫切除手术不能完全避免输尿管损伤。从解剖学上讲，子宫有一对子宫骶韧带，一对主韧带，双侧子宫动静脉，切除全子宫必须切除上述韧带及离断双侧子宫血管。输尿管自肾脏发出进入盆腔段部分与子宫骶韧带、主韧带及子宫动静脉相邻，进入盆腔后在子宫骶韧带上缘弯向内侧（靠近子宫侧），并且在子宫骶韧带位于子宫主韧带后面处，向前内下方（更靠近子宫）穿过子宫主韧带。穿过子宫主韧带后，距离宫颈1.5-2.0cm处其上方有子宫动脉和静脉与之交叉。妇科手术切除全子宫，输尿管损伤难以做到完全避免。××变的影响，造成输尿管走形异常，更易发生损伤。张国芳子宫较大，更是增加了手术操作难度。二、××复杂性、手术方式多样化。输尿管损伤并不罕见。查阅相关文献，妇产科手术发生输尿管损伤的发生率，有报道：宫颈癌施行根治性全子宫切除损伤输尿管的发生率最高，可13.49%，易发生在切断子宫韧带或卵巢韧带时。随着腹腔镜手术的推广和普及，输尿管损伤己不罕见，其在腹腔镜术中的发生率达0.3%-3.8%。输尿管损伤为妇科手术最常见的手术并发症之一，除了与子宫输尿管特殊的解剖位置有关，还与术中能量器械如双极电凝造成的热辐射损伤有关，实属难以完全避免。三、对张国芳鉴定为九级伤残不认同。张国芳本身患有××，需要接受手术治疗，输尿管是难以避免的手术并发症。张国芳术后出现输尿管损伤，我院给予的治疗方式积极合理，张国芳最后出院时已经完全康复，不存在切除部分输尿管，并未影响日常生活能力，并未遗留器官功能损害，不存在伤残。参照交通事故致伤残的法规定论难以完全避免的手术并发症，完全不合理。四、张国芳陈述其为合肥西翔建筑安装有限公司员工，与其入院诉为家庭主妇一事不符，没有提供社保证明，不能按城镇人口计算。张国芳辩称，一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确。安徽心脑血管医院的诊疗行为经鉴定机构鉴定存在医疗过错，应当承担相应责任，一审法院酌定过错参与度75%合理。鉴定九级伤残合理，如果对鉴定有意见，在一审中就应当提出相反的证据予以证明。一审中张国芳提交了社保证明。鉴定费用不应按照过错比例来承担，应当由安徽心脑血管医院全额承担。张国芳向一审法院起诉请求：安徽省立医院与安徽心脑血管医院共同赔偿张国芳各项损失合计224524.63元。一审法院认定事实：2013年11月25日，张国芳因体检发现子宫肌瘤5年，月经周期缩短，经量增多1年，遂至安徽心脑血管医院就诊，初步诊断为“子宫肌瘤”。同年11月27日，行腹腔镜下经阴道金子官切除术，术后出现腹胀、发热、盆腔积液等症状及体征，B超提示“右肾轻度积水”，诊断为右侧输尿管瘘，并于12月8日行经腹右侧输尿管探查及再植+双J管植入术。2014年1月9日张国芳出院，出院小结为：多发性子宫肌瘤、输尿管阴道瘘、××、肝脏多发小囊肿。后张国芳出现发热、下腹引流口渗液，于1月27日再次至安徽心脑血管医院治疗。2月12日张国芳出院，出院小结为：全子宫切除术后、输尿管瘘修补术后，泌尿系感染。上述治疗期间，张国芳自费支出的医疗费合计21735.9元。此后，张国芳先后在安徽省立医院、安徽医科大学第二附属医院等医院进行门诊治疗，支出医疗费合计5367.13元、外购药费用合计3485元。本案审理过程中，根据双方申请，一审法院依法委托司法鉴定科学研究所司法鉴定中心鉴定下列事项：1、安徽省立医院的诊疗过程是否存在医疗过错？2、若存在医疗过错，该行为与张国芳主张的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与程度？2016年5月31日，该鉴定中心出具了司鉴中心(2015)临鉴字第3076号鉴定意见书，意见为：安徽省立医院在对被鉴定人张国芳实施的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与张国芳右输尿管损伤的不良后果中间存在因果关系（系主要原因，过错参与程度拟为60%-80%）。为此，张国芳支出鉴定费6450元。一审法院另依法委托安徽同德司法鉴定中心对张国芳的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定，该中心于2016年8月14日出具的皖同(2015)临鉴字第F1007号司法鉴定意见书的意见为：1、被鉴定人张国芳右侧输尿管损伤并行手术部分切除，属九级伤残。2、被鉴定人张国芳伤后误工期以240日、护理期以120日、营养期以120日为宜。张国芳为此支出鉴定费2050元。张国芳为非农业家庭户口，合肥西翔建筑安装有限责任公司为其缴纳了社会保险。诉讼中，张国芳陈述：系合肥西翔建筑安装有限责任公司员工，月工资为6000元左右。安徽心脑血管医院、安徽省立医院均述：张国芳虽在安徽心脑血管医院诊疗，但该院系安徽省立医院的下级机关。因此，认可由两家医院承担相应责任。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，依法应承担赔偿责任。本案中，司法鉴定科学研究所司法鉴定中心的鉴定意见书关于安徽省立医院在对张国芳行子宫切除术时存在操作不当，致右侧输尿管损伤，存在医疗过错；该过错与张国芳右输尿管损伤的不良后果之间存在因果关系，具有客观性和公正性。对该鉴定意见，予以采纳。综上，结合张国芳自身患有多发性子宫肌瘤且瘤体较大，在一定程度上增加了手术的难度，故酌定安徽省立医院诊疗行为的过错参与度为75%。对张国芳的各项损失，作如下认定：1、医药费：张国芳的住院医疗费为21735.9元，门诊费用5367.13元、外购药费用3485元，合计30588.03元，予以确认。2、住院伙食补助费：根据张国芳的实际住院天数，其住院伙食补助费应为1890元（63天×30元／天）。3、营养费：根据营养期鉴定意见，张国芳的营养费应为3600元（120天×30元／天）。4、护理费：根据护理期鉴定意见，张国芳的护理费应为12480元（120天×104元／天）。5、误工费：张国芳确因安徽心脑血管医院的诊疗行为造成伤残后果，客观上必然导致相应收入减少，故参照2015年安徽省建筑业年平均工资，对安徽心脑血管医院的误工损失为32150元（48895元÷365天×240天），予以认定。5、伤残赔偿金：安徽省立医院对张国芳的诊疗行为对其造成的损害后果相当于道路交通事故九级伤残，故残疾赔偿金为107744元（26936元／年×20年×20%）。6、交通费：根据张国芳的病情及治疗情况，确定交通费为2000元。7、鉴定费8500元，系张国芳已实际发生的损失，予以确认。9、在综合考量诊疗行为的过错程度及具体的损害后果等因素后，对于张国芳主张的精神损害抚慰金诉请，酌情确定为12000元。综上，根据安徽省立医院的过错程度，张国芳主张赔偿各项损失161214元[（医疗费30588.03元+住院伙食补助费1890元+营养费3600元+护理费12480元+误工费32150元+伤残赔偿金107744元+交通费2000元+鉴定费8500元）×75%+精神抚慰金12000元]，予以支持。超出该部分的诉请，依据不足，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、安徽心脑血管医院与安徽省立医院于判决生效之日起十日内赔偿张国芳161214元；二、驳回张国芳的其他诉讼请求。一审案件受理费4668元，由张国芳负担1324元，安徽心脑血管医院与安徽省立医院负担3344元。双方当事人二审期间未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以认定。本院认为，安徽心脑血管医院与安徽省立医院对张国芳的诊疗行为是否存在过错，业经鉴定机构依法作出鉴定意见，安徽心脑血管医院虽主张子宫切除术难以避免输尿管损伤，但出现输尿管损伤存在一定的发生机率，并不必然发生，因此不能推定一旦出现输尿管损伤即为手术不可避免，而能否避免出现输尿管损伤除了难以避免的情形外，医院机构是否按照诊疗常规操作亦影响损伤出现的机率。本案中，安徽省立医院在诊疗过程中存在操作不当，误伤张国芳右侧输尿管的可能性较大，因而鉴定机构认定安徽省立医院存在过错及过错行为系造成损伤主要原因，依据充分，安徽心脑血管医院未能提供足以反驳的事实和理由推翻该鉴定意见，故该鉴定意见应当予以采信，一审判决据此认定安徽心脑血管医院和安徽省立医院承担75%的责任合理。张国芳出现输尿管损伤行双J管植入术并切除水肿有破口部分输尿管，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002），应为九级伤残，故安徽同德司法鉴定所对张国芳所作的伤残等级鉴定意见依据充分，安徽心脑血管医院主张张国芳不构成伤残等级不能成立。张国芳事发前长期由其工作单位合肥西翔建筑安装有限责任公司为其交纳社会保险，并由其与单位签订的劳动合同、工资表等予以佐证，可以认定张国芳在事发前长期在城镇工作，故其残疾赔偿金应当按照城镇居民人均可支配收入标准计算。综上所述，安徽心脑血管医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4668元，由上诉人安徽心脑血管医院负担。本判决为终审判决。审判长  王养俊审判员  栾 蕾审判员  于海波二〇一七年五月八日书记员  徐园园附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……