山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁06民终4787号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司济南中心支公司，住所地：济南市历下区经十路13777号中润世纪广场15幢。负责人：李昆明，总经理。委托诉讼代理人：陈飞，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋培凤，山东齐鲁律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：杨增棋，男，汉族，1953年5月11日出生，居民，住龙口市。委托诉讼代理人：马爱琴，山东崇真律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济南中心支公司(以下简称太保济南公司)因与被上诉人杨增棋意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院(2016)鲁0681民初1555号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。杨增棋一审诉称：2015年3月16日，杨增棋在太保济南公司处投保意外伤害保险一份，保险期间自2015年3月17日起至2016年3月16日止，其中意外伤害的保险金额为6万元、意外医疗的保险金额为2万元。2015年7月9日，杨增棋在302线龙口市张家沟路口处发生交通事故受伤。杨增棋伤后在烟台市北海医院住院治疗40天，花费医疗费24363.93元，杨增棋的伤情经鉴定为十级伤残。因太保济南公司拒绝按照约定给付保险金,杨增棋诉至法院,要求太保济南公司向杨增棋支付保险金人民币72599.60元并承担本案诉讼费用。太保济南公司一审辩称：保险事故发生后杨增棋未向我司进行报案。我司同意在保险条款约定的内容内赔偿杨增棋的合理损失，但杨增棋主张医疗保险金部分，因在另一案件中已达成调解，由中国平安财产保险股份有限公司进行赔付，此部分杨增棋不应当另行向太保济南公司主张。另外，根据中国太平洋财产保险有限公司家庭人身意外伤害保险条款中的约定，杨增棋的伤残不符合条款约定的伤残评定标准，即使我司赔偿，也只能以10%的比例进行赔付。一审法院经审理查明：2015年3月16日，杨增棋在太保济南公司处投保了激活卡式人身意外伤害保险，其中意外伤害保险额为6万元，意外医疗保险额为2万元，保险期间自2015年3月17日起至2016年3月16日止。2015年7月9日17时45分，张勇驾驶小型轿车由北向南行驶至302线龙口市张家沟路口处时，在向西右转弯过程中与骑自行车由东向西行使的杨增棋相撞，造成车辆损害，并致杨增棋受伤。经龙口市公安局交通警察大队认定，张勇负事故的全部责任。杨增棋受伤后到烟台市北海医院住院治疗40天，共花费医疗费24363.93元。在处理交通肇事纠纷案中，一审法院委托威海恒源司法鉴定所鉴定，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，杨增棋构成十级伤残，误工时间为120天，伤后需1人护理40天。杨增棋诉张勇、中国平安财产保险股份有限公司龙口支公司机动车交通事故责任纠纷一案，（2015）龙民初字第763号民事调解书审结，由中国平安财产保险股份有限公司龙口支公司在交强险及商业险范围内赔偿杨增棋医疗费22840元、住院伙食补助费4000元、护理费4000元、残疾赔偿金52599.60元、车损400元，共计83839.60元。一审法院认为：杨增棋在太保济南公司处投保意外伤害保险，并支付了保险费，太保济南公司签发了保险单，保险合同依法成立并生效，予以确认。发生保险事故后，保险人应当按照约定支付保险金。太保济南公司辩称杨增棋的医疗保险金在交通肇事案件中已经得到了救济，不应再予理赔。杨增棋向太保济南公司主张医疗保险金，是基于双方之间的保险合同关系，杨增棋从其他途径获得的救济，不能免除太保济南公司应尽的合同义务，且太保济南公司未提交杨增棋的医疗费已从它处取得救济后太保济南公司不予赔付的依据，对于太保济南公司的该辩称，不予支持。太保济南公司辩称杨增棋的伤残情况根据保险条款的约定不构成伤残，即使赔偿也应以10%的比例来赔付。该条款属于免除保险人责任的条款。对于免责条款，太保济南公司依法应履行提示和明确说明的义务，太保济南公司未能举证证明其已按照保险法规定向杨增棋履行了提示的义务，故该保险条款中免责条款对杨增棋不产生效力。该比例不能作为认定杨增棋伤残程度和保险赔付金额的依据，在双方没有有效约定的情况下，鉴定机构依据道路交通事故受伤人员伤残评定标准对杨增棋的伤残等级作出的认定，可以作为杨增棋向太保济南公司主张赔付伤残保险金的依据。太保济南公司主张保险事故发生后杨增棋未向太保济南公司报案。即使杨增棋未向太保济南公司报案，龙口市公安局交警大队作出的事故认定书及（2015）龙民初字第763号民事调解书，均能证实保险事故的发生以及杨增棋受伤住院、伤残程度等，不存在太保济南公司对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，对太保济南公司该抗辩主张，不予支持。杨增棋因交通事故受伤，按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准构成十级伤残，杨增棋要求太保济南公司支付伤残赔偿金52599.60元（按29222元×18年×10%计），予以支持。杨增棋住院花费医疗费24363.93元，超出附加意外伤害医疗保险赔偿限额，杨增棋按照保险限额2万元主张，太保济南公司应予赔付。鉴于本案事实，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第四十六条之规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司济南中心支公司于判决生效后十日内给付杨增棋保险金72599.60元。案件受理费1615元，由太保济南公司承担。太保济南公司不服一审判决，向本院提出上诉称，保险合同中明确约定，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。该约定非免责条款，太保济南公司应依合同约定给付保险金。太保济南公司从未侵犯杨增棋的人身权利，也不是侵权者的保险人，与杨增棋间不存在人身损害赔偿关系，一审法院适用最高院关于人身损害赔偿司法解释，判决太保济南公司给付残疾保险金，适用法律错误。二、杨增棋花费医疗费为24363.93元，依(2015)龙民初字第763号调解书，中国平安财产保险股份有限公司龙口支公司已向杨增棋支付医疗费22840元，一审法院又判决太保济南公司支付医疗费2万元。杨增棋所获医疗保险金超过其实际支付的医疗费，不应得到支持。请求撤销一审判决，依法改判。杨增棋答辩称，太保济南公司主张按照意外伤害保险金额与残疾对应的给付比例给付保险金，但其未将保险条款交付给杨增棋，也未尽明确说明义务，该条款对杨增棋不产生效力。杨增棋因交通事故导致伤残，按照交通事故标准评定伤残、计算赔偿金，合理合法。意外伤害医疗保险属人身保险，不适用损失填补原则，即便杨增棋在第三者处获得赔偿，仍有权依保险合同向太保济南公司主张保险金。太保济南公司二审中演示了个人人身意外伤害保险网上激活流程，但杨增棋投保的系家庭人身意外伤害保险。本院二审经审理查明的其他事实与一审查明的一致。本院认为，关于太保济南公司是否应向杨增棋支付保险金的问题。杨增棋向太保济南公司购买“家庭人身意外伤害保险激活卡”并支付了相应的保险费，双方保险合同成立。杨增棋在保险期间内因交通事故入院治疗，符合意外事故的情形，有权向太保济南公司主张赔付相应的保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案保险合同所附人身保险伤残评定标准，及意外伤害医疗费条款，按照上述法律规定，应认定为免责条款，太保济南公司应提供证据证明其已就免责条款向杨增棋作了明确说明。对此，太保济南公司于二审诉讼中演示了保险卡激活流程，拟证明涉案“家庭人身意外伤害保险激活卡”需经网络激活方能生效，其在激活流程中设置了免责条款的说明，而杨增棋本人已通过激活程序阅知相关免责条款。本院认为，上述演示过程，激活的系个人人身意外伤害保险条款，非杨增棋购买的本案“家庭人身意外伤害保险激活卡”对应的保险条款，激活流程证据不能证明本案的激活流程及实际情况。据此，太保济南公司未能就其主张提供有效证据予以证明，应承担举证不能的不利后果。综上，太保济南公司的上诉理由不成立，本院不予支持。一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款㈠项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1615元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 杨少华审判员 王汝娟二〇一七年五月十一日书记员 孙小倩