山东省济南市市中区人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁0103民初5187号原告：肖倩，女，1986年9月19日生，汉族，济南浪潮方智信息技术有限公司职工，住济南市委托诉讼代理人：曹飞（原告肖倩之夫），住济南市。委托诉讼代理人：辛全田，男，住济南市，由济南浪潮方智信息技术有限公司推荐。被告：济南市妇幼保健院，住所地济南市。法定代表人：张运利，院长。委托诉讼代理人：刘玉军，山东豪才律师事务所律师。委托诉讼代理人：张鲁鹏，山东豪才律师事务所律师。原告肖倩与被告济南市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月10日受理后，依法适用普通程序，于2017年4月18日公开开庭进行了审理。原告肖倩的委托诉讼代理人辛全田，被告济南市妇幼保健院法定代表人张运利的委托诉讼代理人张鲁鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖倩向本院提出诉讼请求：判令被告济南市妇幼保健院赔偿医药费72218.29元、住院伙食补助费3300元、护理费9300元、误工费21233.75元、交通费6091.5元、住宿费1911元、孩子奶粉费12016元、残疾赔偿金85892.60元、精神损害抚慰金3万元、鉴定费9800元，诉讼费由被告济南市妇幼保健院承担。事实和理由：我于2015年8月25日因先兆临产到被告济南市妇幼保健院处待产，次日被告医务人员给我实施腰硬联合麻下经腹子宫下段剖宫产手术，产有一子。在被告处术后住院期间，我一直伴有强烈的左侧腰痛症状，无法直腰，不能独自行走，我多次告知护士请医生诊视，护士说腰痛属剖宫产后的正常现象，最后请了麻醉科医师诊断认为不属麻醉的后遗症状，告知我几天后会缓解并建议我用热水袋热敷腰部，但未给我做任何检查。我热敷后只有微弱缓解，作用不大，全天候剧烈腰痛持续了10天左右，直至出院，被告也没给出检查的建议。出院后我精神较差，产后恶露持续时间约60天左右。2015年10月15日，我阴道突然开始出现透明液体持续性流出，量逐渐增大且不受我意识控制。2015年10月17日我到山东省妇幼保健院做初步检查，初次诊断为宫腔积液或膀胱漏尿。次日我到山东省千佛山医院就诊，经门诊检查建议我入院检查，经影像学检查发现我左侧输尿管梗阻并有尿液漏出现象，且左肾积水严重。经该医院妇科与泌尿科会诊，诊断我左侧输尿管阴道瘘及因左侧输尿管梗阻继发左肾积水。我为此寻求治疗，2015年10月21日前往山东省立医院泌尿科就诊，采用通过输尿管膀胱镜放置导管尝试疏通未成功。2015年10月23日我到山东大学齐鲁医院住院治疗，为消除病害我在该院接受局部麻醉下B超引导下左肾穿刺造瘘术。在该医院医生建议下，我于2015年11月30日到北京协和医院住院治疗，在该院接受左侧输尿管探查+左侧输尿管膀胱再植术。因手术难度大且时间长，我术后并发左下肢深静脉血栓导致患肢水肿、疼痛。我在被告处住院前身体健康，我左侧输尿管阴道瘘是被告医务人员违反操作规范、未尽到高度谨慎注意义务导致的，被告的过错行为给我身体和精神造成了双重侵害，其应当向我承担赔偿责任。为此诉至法院，望判如所请。被告济南市妇幼保健院辩称，我方对原告肖倩的诊疗行为存在一定的过错，但涉案鉴定意见认定我方的责任畸重，并且将原告肖倩在其他医院治疗发生的并发症（下肢静脉血栓）也认定为我方的过错。鉴定认定肖倩的伤残等级没有依据，我方认为依原告肖倩目前的损害后果尚不构成残疾。故我方认为鉴定机构的鉴定意见部分缺乏事实依据，鉴定结论与引用的相关规范不符，不能作为认定案件事实的依据，我方要求重新鉴定，请准许。本院经审理认定事实如下：原告肖倩于2015年8月25日到被告济南市妇幼保健院住院待产，次日经子宫下段剖宫产术娩一男婴。原告肖倩术后发生腰痛，不能直立行走，但被告济南市妇幼保健院没有对腰痛原因进行检查。原告肖倩在被告处住院6天，于2015年8月31日出院。原告肖倩提交以上住院期间的费用汇总单显示费用总额为15053.01元。原告肖倩自述上述医疗费发票被其用于领取生育定额补贴（3800元）。原告肖倩主张在该费用中扣除顺产生子的基本费用3000元，剩余的要求被告济南市妇幼保健院予以全额赔偿。被告济南市妇幼保健院对原告肖倩扣除3000元基本费用的主张不予认可，认为原告肖倩剖宫产的费用应由肖倩全部承担。原告肖倩出院后出现阴道漏尿，其于2015年10月17日到山东省妇产医院门诊就诊，诊断意见为“漏？膀胱子宫漏？”。原告肖倩于2015年10月18日到山东省千佛山医院门诊就诊支出医疗费6.32元，门诊建议“住院检查”。原告肖倩于2015年10月18日至10月22日在该医院住院治疗4天，支出医疗费3695.86元（其中统筹支付1742.3元、个人支出1953.56元），出院主要诊断为“左输尿管下段梗阻”，出院其他诊断为“左肾积水、输尿管宫颈瘘？”原告肖倩于2015年10月21日到山东省立医院门诊就诊，支出医疗费3012.1元。进行膀胱镜检查+逆行肾造影，造影显示左侧输尿管下端狭长，造影剂外溢。医生建议进一步检查及手术治疗。原告肖倩于2016年3月23日到该院就诊，于3月25日作超声检查，支出医疗费250元（加黑字体系原告肖倩按44%主张的损失总额，下同）。原告肖倩于2015年10月23日至11月4日在山东大学齐鲁医院住院治疗12天，支出医疗费22494.5元（其中统筹支付7599.84元、个人支付14894.66元）。出院主要诊断为“肾积水”，出院其他诊断为“输尿管狭窄”。原告肖倩于2016年9月13日在该院作超声检查，支出医疗费258元。原告肖倩于2015年11月30日至12月14日在北京协和医院住院治疗14天，支出医疗费23797.75元。出院主要诊断为“左侧输尿管阴道瘘”，疗效为“治愈”；出院其他诊断为“左肾造瘘术后、剖腹产术后、左下肢深静脉血栓”。原告肖倩于2015年12月30日（支出医疗费1408.2元）、2016年1月8日（支出医疗费1408.2元）、2016年3月23日（支出医疗费2816.4元）、2016年4月22日（支出医疗费2816.4元）四次到山东中医药大学第二附属医院门诊就诊。原告肖倩于2016年3月3日在该医院做超声检查，支出医疗费545.6元；原告肖倩于2016年5月26日在该医院做超声检查，支出医疗费545.6元；原告肖倩于2016年7月16日在该医院做超声检查，支出医疗费157.8元；原告肖倩于2016年11月16日在该医院做超声检查，支出医疗费315.6元；原告肖倩于2017年3月31日在该医院做超声检查，支出医疗费159.47元；原告肖倩于2016年1月12日到北京协和医院门诊就诊，支出医疗费613.7元。原告肖倩另提交下列医疗费单据：2016年1月11日北京协和医院14元门诊单据一张，2016年2月22日北京协和医院14元、300元门诊单据各一张，2016年2月23日北京协和医院59.11元、4.5元门诊单据各一张；2016年3月30日山东省立医院11元、12元门诊单据各一张；2016年1月21日山东中医药大学第二附属医院302.4元、2514元门诊单据各一张，2016年11月24日山东中医药大学第二附属医院11元、6元门诊单据各一张。上述单据均无相应病历及其他就诊资料相佐证。被告济南市妇幼保健院认为上述医疗费用中原告肖倩已经保险等方式报销的费用应全部扣除。诉讼中，原告肖倩申请对被告济南市妇幼保健院对其医疗行为是否存在过错及过错参与度、其所受损害构成的伤残等级、住院和出院后的合理误工期限、住院及出院后必要的护理期限及护理人数进行鉴定。本院委托山东大舜司法鉴定所后，该所于2016年12月30日作出大舜司鉴所［2016］临鉴字第675号司法鉴定意见书，该鉴定意见书第四部分“分析说明”中第（二）项认为：被告济南市妇幼保健院在对原告肖倩的诊疗过程中存在下列不当：1、对可能影响分娩进程和结局的因素把握欠全面，分析欠透彻，预料欠确切。包括“轻易改经阴分娩为剖宫产，术中发生操作失范及其危害后果……，是本例不良分娩结局发生的基本原因。对于是否存在宫缩乏力，前壁胎盘对胎儿内旋转及先露下降的影响，产前超生检查连脐带是否异常内容都没有报等，是诊疗过程缺陷的具体表现的一个方面。”2、忽视操作规范，技术操作粗放，损伤正常组织器官，危害病人健康。对照规范与肖倩的手术记录，“可以显见济南市妇幼保健院有关医务人员忽视技术操作规范，擅行擅处的不当行为。手术记录展现的是手术操作失范和粗放，除反映相关医务人员的执业态度外，主要表明济南市妇幼保健院有关医务人员对肖倩的诊疗中，特别是经阴分娩改行剖宫产的过程中存在诊疗问题。首先，骤然决定实施剖宫产，满足于即行剖宫产手术的经验，轻视了具体病例具体情况的认真分析，……缺乏针对性的思想准备和处置预案，从而在手术操作中表现出随机应付的行为……，为后发损害造成条件。其二是，由于对邻近组织钝性分离重视不够，忽视对邻近器官的保护，左侧刀口撕裂下延致缝合部位较深，加之宫缩乏力出血较多，术野显露不清，解剖关系未行分辨，缝合时损伤左侧输尿管，致左侧输尿管下段梗阻，左肾积水，以致输尿管阴道瘘。”综上分析认为:济南市妇幼保健院在对肖倩的诊疗过程中，因宫口全开，胎先露下降至转改急症行子宫下段剖宫产术，准备步骤、术中忽视邻近组织器官保护，在先露位置低，取头困难情况下，没有安排助手按规范规定协助分娩胎头，勉强娩出胎头导致子宫下段左侧切口撕裂下延（3cm），缝合时没有分辨输尿管解剖关系，加之宫缩乏力出血多术野不清，缝合位置较深，缝合时损伤左侧输尿管，导致左侧输尿管下段梗阻、左肾积水，左输尿管阴道瘘，违反子宫下段剖宫产术技术操作规范规定，构成诊疗过错，该过错与肖倩左侧输尿管损伤、左肾积水，左输尿管阴道瘘之间存在直接因果关系，起完全作用。肖倩2015年12月4日在北京协和医院试行左侧输尿管探查+左输尿管膀胱再植术，因盆腔左侧粘连严重，手术极为困难，操作时间长，术后发生左下肢深静脉血栓，与济南市妇幼保健院上述过错之间存在间接因果关系，属“辅因形式”，起次要作用。该鉴定意见书第四部分“分析说明”中第（三）项认为：肖倩左侧输尿管损伤、左肾积水、左输尿管阴道瘘，行左侧输尿管探查+左侧输尿管膀胱再植术后，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-4.10.7.g）之规定，鉴定为十级伤残。其余未达相应评残标准，不构成伤残等级。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》［（GA/T1193-2014）8.7.3］等条款之规定，并结合被鉴定人肖倩实际伤情及损伤恢复情况综合分析，其误工期限为150日，护理期限为60日，住院期间需2人护理，院外需1人护理。鉴定意见同上述分析结论。原告肖倩对上述鉴定结论没有异议。被告济南市妇幼保健院提出异议，主要认为：其对肖倩入院生子的诊断及所采取的生产措施无误，造成肖倩客观损害属于手术并发症，非医生忽视操作规范、操作粗放造成。肖倩后来出现输尿管阴道瘘的原因是缝合子宫下段损伤时距输尿管较近，影响输尿管供血，缝扎后导致输尿管成角，后致输尿管局部缺血痉挛、坏死，加之肖倩贫血，影响愈合，出现输尿管阴道瘘。这与手术操作及肖倩自身情况均有关系，并非完全由其医院医疗行为导致。肖倩下肢静脉血栓是北京协和医院再次手术产生的并发症，与肖倩术后未尽早活动及其自身因素有关，与其医院诊疗行为没有关系。总之认为其医院对肖倩的医疗行为可能存在一定瑕疵，但认定其医院承担完全责任明显畸重，认定同等责任较为适宜。肖倩下肢静脉血栓与其医院诊疗行为无关，鉴定认定其医院对此承担次要责任错误，其医院不应承担责任。被告济南市妇幼保健院同时提出重新鉴定申请。针对被告济南市妇幼保健院对鉴定结论所提异议，山东大舜司法鉴定所于2017年3月24日出具了书面答复，答复认为：妇产医生的责任在于全面把握产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素的前提下，防范这四个因素相互间的不适应对产程的不良影响，保障母婴安全。导致肖倩输尿管损伤的诊疗过程就是存在上述三个方面的欠缺，过早作出“无经阴分娩的禁忌，可经阴试产”的不当判断，在发现胎儿窘迫时，改变既定判断，随机实施剖宫产挽救婴儿，是放弃“无经阴分娩的禁忌，可经阴试产”的不准确判断，随机应变措施的结果。手术记录是术后书写人员主观记忆的文字再现，即使术者本人，对术中操作的瑕疵也很难记忆，鉴定只能以危害后果作为基点据理推断，故作出医者“疏忽操作规范、技术操作粗放、损伤正常组织器官、危害病人健康”的结论。手术前的充分告知，不能作为消弭过错、减免责任的条件；对照妇产科相关手术规范及对原告肖倩的手术记录，发现并认为术中对邻近组织器官的保护措施、分离间隔、避免刮擦、触创等存在注意欠缺。对手术操作中损伤邻近组织或者手术中没能严格履行注意义务导致其他组织损伤的不属于并发症，凡是可以避免的都不应列为并发症免责。原告肖倩为本次鉴定支出鉴定费9800元。原告肖倩与被告济南市妇幼保健院确认住院伙食补助费按照28天，每天100元计算。原告肖倩与被告济南市妇幼保健院确认护理费中住院按28天、出院后按32天，每天100元计算。被告济南市妇幼保健院对原告肖倩主张的误工费数额21233.75元没有异议。原告肖倩主张交通费损失6091.5元，提交交通费单据42张，单据所含费用包括原告肖倩及其丈夫、公婆来往于济南与嘉祥（老家）、北京之间乘坐火车费用及在北京乘坐出租车的费用等。被告济南市妇幼保健院仅同意承担原告肖倩与一名必要陪同人员济南与北京之间来往的交通费用，数额为3000元。原告肖倩提交北京住宿费发票4张（共住4天、每次1天），主张住宿费损失1911元。被告济南市妇幼保健院对此提出异议认为原告肖倩到北京住院治疗，无需在外住宿，如门诊可当日往返，也无需住所。原告肖倩提交购买奶粉单据9张（发票8张，没有加盖公章的收据1张、金额378元），金额12016元。主张因本次损害治疗使用大量抗生素药物及防范感染等，无法对孩子进行母乳喂养，产生此项损失，要求赔偿。被告济南市妇幼保健院认为该项费用不在法定赔偿项目之列，对原告肖倩的该项主张不予认可。原告肖倩按照十级伤残、2016年度山东省城镇居民人均可支配收入（34012元）标准主张残疾赔偿金68024元及按照2016年度山东省城镇居民人均消费性支出（10854元）的10%比例计算18年除以2人的标准主张被抚养人（其儿子）的生活费17868.60元。被告济南市妇幼保健院对上述两项的计算标准没有异议。但认为原告肖倩十级伤残的鉴定结论没有事实及法律依据，原告肖倩不构成伤残，故其单位不应赔偿该项损失。原告肖倩主张精神损害抚慰金3万元，被告济南市妇幼保健院认为原告肖倩没有构成伤残，无权要求该项赔偿费用。本院认为，被告济南市妇幼保健院自认对原告肖倩的诊疗行为存在一定的过错,但认为没有涉案鉴定意见认定的严重。涉案司法鉴定是由具备鉴定资质的鉴定人员在合法的程序下进行的，鉴定人员出具的鉴定意见属于专业认定，被告济南市妇幼保健院虽持有异议，但其异议局限于自身的理解认识，没有提交充分的证据推翻鉴定意见或能够证明鉴定意见明显依据不足。故本院对涉案鉴定意见予以采信。鉴定费用应由被告济南市妇幼保健院承担。被告济南市妇幼保健院提出的重新鉴定申请,没有事实及法律依据,本院不予准许。但鉴定意见中关于被告济南市妇幼保健院对原告肖倩左下肢深静脉血栓的形成存在次要责任的认定，因该认定可能涉及其他医疗机构责任的认定和责任承担问题，如果在本案中片面处理和认定，有可能损害案外人程序上或实体上的合法权益。故因该损害的认定及原告肖倩就该项损害提出的赔偿请求，本案中不予处理。原告肖倩可另行向责任主体一并主张权利。对原告肖倩主张的被告济南市妇幼保健院承担全部责任的合理赔偿诉求，本院予以支持。关于原告肖倩医疗费部分全部责任及次要责任费用的区分，对于原告肖倩提交的有病历、诊断证明及检查（影像、化验等）单据相佐证的费用，本院对费用的真实性及合法性予以确认，原告肖倩按照全部责任主张的医疗费损失，如果被告济南市妇幼保健院对此有异议，应当承担相应的举证责任，被告济南市妇幼保健院没有对此事实完成举证责任，应由其承担相应的法律后果。故本院确认原告肖倩主张的全部责任部分的医疗费数额为68931.24元，其中包括统筹支付9342.14元、肖倩生育补贴3800元，该两项费用不属于原告肖倩的实际损失，应当在赔偿数额中予以扣减；同时原告肖倩自认扣减生育费用3000元，系对其个人权利的处分，且未损害他人的合法权益，对此本院予以准许；扣除上述三项费用，被告济南市妇幼保健院应赔偿原告肖倩的医疗费损失数额为52789.10元。被告济南市妇幼保健院应对此医疗费损失向原告肖倩承担赔偿责任。原告肖倩关于被告济南市妇幼保健院次要责任承担部分的医疗费损失，可另行主张权利。原告肖倩仅提交医疗费单据而未提交其他诊疗资料相佐证的医疗费损失部分，证据不足，对其该部分诉讼请求，本院不予支持。对于原告肖倩与被告济南市妇幼保健院能够一致确认数额、计算标准并结合鉴定意见能够确认的住院伙食补助费2800元、护理费8800元、误工费21233.75元，被告济南市妇幼保健院应向原告肖倩承担相应的赔偿责任。原告肖倩到异地就诊，必然产生相应的交通费（含住宿费）用，不应苛求原告肖倩如果异地门诊就要当日往返，适当的住宿也是必要的及合乎情理的，结合原告肖倩异地就诊的次数、时间、乘坐合理交通工具、必要合理的住宿时间及天数，本院酌情确认原告肖倩交通费损失为5000元，被告济南市妇幼保健院应就此损失向原告肖倩承担赔偿责任。原告肖倩主张的奶粉费用，与涉案伤害后果没有必然的和一一对应的直接关系，也没有相应的法律依据能够支持原告肖倩的该部分诉求，故对原告肖倩的该项诉讼请求，本院不予支持。被告济南市妇幼保健院对原告肖倩的诊疗行为给原告肖倩造成十级伤残，被告济南市妇幼保健院应对此损害后果向原告肖倩承担赔偿责任，原告肖倩主张的68024元的残疾赔偿金数额及请求，合法有据，本院予以支持。原告肖倩所受残疾等级较低，对其劳动能力的丧失没有本质影响，其主张被抚养人的生活费，没有法律依据，对原告肖倩的该部分请求，本院不予支持。被告济南市妇幼保健院对原告肖倩的本次伤害行为后果较为严重（已构成伤残），从原告肖倩的多次后续治疗看，也给原告肖倩的身心带来一定的损害，原告肖倩的精神应当得到适当的抚慰，原告肖倩主张精神损害抚慰金，合法有据，但其主张的数额稍高，本院酌定精神损害抚慰金数额为2万元。被告济南市妇幼保健院应就此向原告肖倩承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第（六）项、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条规定，判决如下：一、被告济南市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告肖倩医疗费52789.10元。二、被告济南市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告肖倩住院伙食补助费2800元。三、被告济南市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告肖倩护理费8800元。四、被告济南市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告肖倩误工费21233.75元。五、被告济南市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告肖倩交通费5000元。六、被告济南市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告肖倩残疾赔偿金68024元。七、被告济南市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内，支付给原告肖倩精神损害抚慰金2万元。八、驳回原告肖倩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4900元，原告肖倩负担900元，被告济南市妇幼保健院负担4000元；鉴定费9800元，由被告济南市妇幼保健院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  赵 勇人民陪审员  焦国庆人民陪审员  王玉梅二〇一七年五月十日书 记 员  丁 爽