湖南省长沙市芙蓉区人民法院民 事 判 决 书(2016)湘0102民初6615号原告：李某，女，汉族，住所地长沙市天心区某房。委托诉讼代理人：方某（李某的丈夫），男，汉族，住所地长沙市芙蓉区某房。委托诉讼代理人：陈钢，长沙市岳麓区银河法律服务所法律工作者。被告：某医院，住所地长沙市芙蓉区某号。法定代表人：周某，院长。委托诉讼代理人：符某，女，汉族，住所地长沙市某职工宿舍，系该院职员。委托诉讼代理人：林某，男，汉族，住所地长沙市芙蓉区某号，系该院法律顾问。原告李某诉被告某医院（以下简称某医院）医疗损害责任纠纷一案，于2016年11月22日向本院提起诉讼。本院于同日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。双方当事人及委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。原告李某向某医院提出诉讼请求：1、某医院支付李某前期医疗费36372.04元、后期医疗费540000元、护理费43996.72元、交通费3040元、误工费43996.72元、住院伙食补助费29800元、营养费20000元、残疾赔偿金173028元、精神抚慰金50000元、司法鉴定费8161元，共计951790.2元；2、本案诉讼费由某医院承担。事实与理由：李某因体检发现宫颈病变于2014年12月16日入住某医院妇科，并于2014年12月18日在医院接受全麻下行腹腔镜下广泛子宫切除术+附件切除+盆腔淋巴结切除+肠粘连松解术。之后，李某因出现漏尿于2014年12月28日至2015年4月7日入住某医院泌尿外科，诊断李某因“子宫全切术后导致双侧输尿管损伤折断，出现积水等症状，不得已只好接受双侧输尿管再植手术。李某因肾积水于2015年4月22日至4月28日又入住泌尿外科接受治疗。2015年12月22日，原、被告双方共同委托鉴定机构进行鉴定，鉴定结论认定某医院在为李某的诊疗过程中，存在一定因果关系，并评定了伤残等级，康复时间及费用等。李某多次在泌尿外科诊治，现仍未康复。李某就赔偿一事多次与某医院协商无果。被告某医院辩称：1、某医院对李某的术前诊断以及术后的病理学诊断均是正确的；2、鉴定结论是参照腹腔镜下子宫全切除术的风险基础而得出的结论，而实际李某做的腹腔镜下广泛子宫切除术+附件切除+盆腔淋巴结切除+肠粘连松解术，手术难度比一般的子宫全切术要复杂，是妇科公认的难度最大的手术；因此，鉴定结论加重了某医院的责任认定。医院对李某的手术符合规范，不存在过错，在手术过程中也没有出现异常，李某是在术后11天也就是出院第二天出现输尿管瘘。根据常规，这类手术是在术后7至11天产生并发症。如果按李某所称在手术过程中摘断了输尿管，手术过程中即会产生异常；3、部分赔偿请求过高：部分医疗费没有病历印证，部分医疗费仅有收据而无发票。后期医疗费按鉴定结论主张过高。护理费、误工费请法院按国家相关规定酌情认定。精神抚慰金过高。司法鉴定费的承担亦应按鉴定结论认定的过错大小来确定。经审理查明：李某因在单位常规体检中发现宫颈病变，于2014年12月16日入某医院住院治疗，入院诊断：1.宫颈癌IB1期、2.子宫小肌瘤、3.肝囊肿、4.高脂血症。2014年12月18日，医院对李某行腹腔广泛子宫切除术+附件切除+盆腔淋巴结切除+肠粘连松解术。李某于12月26日出院。12月28日，李某因发热腹痛2天再次入住某医院。考虑右侧输尿管末端-阴道瘘形成，李某于2015年1月5日转入某医院泌尿外科一区，于1月7日在局麻下行膀胱镜检后在全麻下行右侧输尿管再植术，并于1月20日在局麻下行膀胱镜下左侧输尿导管逆插手术，于3月16日在全麻下行左侧输尿管膀胱肌瓣成形术+肠粘连松解术，于4月7日出院。2015年4月22日，李某因发热再次入院，诊断为泌尿系统感染，经治疗好转于4月28日出院。之后，李某在多家医院诊治，均显示左侧输尿管上段扩张并左肾积水。2016年3月10日，李某、某医院共同委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对：1、某医院的医疗行为是否存在过错，如有过错，其过错与李某左侧输尿管阴道瘘、右侧输尿管再植术后是否存在因果关系及过错参与度；2、伤残等级、治疗费用、误工时间、康复时间、护理人数及护理期限评价估。该中心于2016年5月27日作出芙蓉司法鉴定中心[2016]法临字第388号《法医学临床鉴定意见书》：五、分析说明：(一)李某因体检发现宫颈病变25天于2014年12月16日入某医院住院治疗，病理诊断为考虑鳞状细胞癌，临床诊断为宫颈癌IB1期，有明显的手术指征，医方行子宫及附件切除术符合常规，术后病检证实了术前诊断。(二)腹腔镜下子宫全切术作为一项应用日益广泛的妇科新技术，在不开腹的情况下可达到治愈疾病的目的，优于传统的开腹子宫切除术，具有创伤小、出血少、术后患者疼痛轻、恢复快、住院时间短、瘢痕小的优点。腹腔镜下子宫全切术目前已作为主要手术方式应用于早期子宫内膜癌及宫颈癌等妇科恶性肿瘤的治疗，但由于腹腔镜管状视野狭小，二维图像无立体感，通过监视器操作视觉与手的动作分离，手术精准操作有一定难度，术者必须熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹全宫切除术的经验，具备扎实的腹腔镜基本功以保证手术的成功。双极或超声刀凝固子宫动静脉前，必须先下推膀胱，同时双极或超声刀尽量靠近子宫璧并上提，避免损伤输尿管和膀胱。据统计，与传统开腹子宫切除术相比，腹腔镜子宫切除术并发症尤其输尿管损伤率明显高于传统开腹手术，输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术主要的并发症之一。(三)李某2014年12月18日手术，12月27日出院，12月28日因发热腹痛2天再次入院，考虑右侧输尿管末端-阴道瘘形成，于2015年1月7日在局麻下行膀胱镜检后在全麻下行右侧输尿管再植术。2015年1月10日李某尿液自阴道不自主流出，考虑左侧输尿管阴道瘘，于2015年1月20日在局麻下行膀胱镜下左侧输尿管导管逆插手术，2015年3月16日在全麻下行左侧输尿管膀胱肌瓣成形术+肠粘连松解术，未再出现阴道漏尿，但存在泌尿系统感染。(四)电凝止血致输尿管热损伤是腹腔镜术中输尿管损伤的主要原因，常与盆腔粘连及手术器械操作有关。术中输尿管热损伤往往不易发现，术后短时间内可无明显症状，相当一部分患者是在术后7-9天出现明显症状如阴道漏尿后得以明确诊断。李某的情况符合这一规律。(五)某医院的医疗行为存在如下不足：1.对腹腔镜下子宫全切术相比传统的开腹手术行子宫全切术发生输尿管损伤的机率更高的情况重视不够，虽然术前已告知该手术有损伤膀胱、输尿管之可能，但并未将腹腔镜手术方式更易发生输尿管损伤的情况明确告知李某，让李某选择手术方式。2.李某为术后双侧输尿管损伤，这种情况临床少见，而据手术记录记载，术中电凝操作较多，不排除与术前讨论未制订相应的防范预案和术中操作不当未尽到高度谨慎的注意义务有关，如凝固子宫动静脉前，必须先下推膀胱，同时双极或超声刀尽量靠近子宫壁并上提，避免损伤输尿管和膀胱；处理子宫血管时避免大块钳夹电凝；有输尿管损伤可能时术前或术中应放置输尿管或支架。而这些在术前讨论记录和手术记录中均无相应记载。(六)虽然某医院的医疗行为存在上述不足，但输尿管损伤是腹腔镜下子宫全切术的主要并发症，且据手术记录，李某存在肠粘连并行松解术，增加了手术操作的难度，也是易造成输尿管损伤的因素，术前难以预知；李某宫颈癌根治优先选择腹腔镜下子宫全切术，但手术难度大。因此，某医院医疗行为存在的不足在李某损害后果中的原因力大小为次要因素，医疗过错参与度拟为30%(供医患双方参考)……六、鉴定意见：某医院在为李某诊疗过程中，医疗行为存在不足，与李某双侧输尿管损伤等损害后果存在一定因果关系，但属次要因素，医疗过错参与度拟为30%。李某双侧输尿管修补术后，评定为八级伤残。后期建议继续康复治疗6个月，医疗费可按每月3000元计算。误工期计算至本次鉴定之日止。住院期间需1人护理。此次鉴定花费8206元。另查明：李某系退休职工。李某自2015年5月至2017年2月15日期间，先后在湖南省中医药研究院附属医院、湖南名源堂、长沙离退休医协门诊部、三真社区卫生院、湘雅二院、湖南省人民医院、长沙市第三医院、北大第一医院就诊，共花费医疗费16615.54元。以上事实，有当事人户籍资料、组织机构代码证、病历资料、证明、医疗费用清单及发票、鉴定意见书、函、当事人的陈述等经庭审质证的证据证实，足以认定。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经原、被告共同委托湖南省芙蓉司法鉴定中心所作的司法鉴定意见书所依据的证据真实、充分，程序合法，本院对该医疗损害鉴定意见书本院予以采信。本院根据本案实际情况，参考鉴定结论酌情确认某医院承担30%的赔偿责任。根据查明的事实和相关规定，对李某主张的医疗损害赔偿项目及数额，认定如下：1、医疗费：医疗费34615.54元，其中前期16615.54元、后期医疗费18000元；李某主张的其他后期治疗费可待实际发生另行主张；2、残疾赔偿金:按湖南省2016年度城镇居民人均可支配收入标准计算为187704元(31284元×20年×30%)；3、护理费：按规定计算为17700元(150元×118天)，后期护理费如需住院治疗可待实际发生后可另行主张权利；4、住院伙食补助费7080元(60元×118天)；5、交通费：根据李某的住院及外地求诊情况，酌情考虑3000元；6、营养费：根据李某的病情酌情考虑10000元；7、其他：鉴定费8206元，有票据证明，予以支持。李某系单位退休职工，有退休工资，其主张误工费没有法律依据，本院不予支持。上述损失共计268305.54元。由某医院承担80491.66元(268305.54元×30%)。李某现已致残，必定给其生活带来极大不便，本院酌情考虑某医院承担精神损害抚慰金40000元。李某其他超出范围的诉讼请求均属不合理诉求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条，第十七条第一款、第二款，第十八条第一款，第十九条，第二十一条，第二十二条、第二十三条、第二十四条，第二十五条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条第二款、第九条第（三）项、第十条的规定，判决如下：一、某医院在本判决生效之日起五日内赔偿李某各项经济损失80491.66元；二、某医院在本判决生效之日起五日内赔偿李某精神损害抚慰金50000元；三、驳回李某对某医院的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5059元，由某医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 长  杨 宜人民陪审员  喻方芳人民陪审员  蔡厚成二〇一七年五月十二日书 记 员  黄子钰