海南省第一中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）琼96民终1608号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司海南分公司，住所地海口市龙华区国贸路**海南时代广场******南侧。 委托诉讼代理人：陆加航，海南新概念律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟绍芬，海南新概念律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：蒋大东，男，1976年10月24日出生，汉族，住琼海市。 委托诉讼代理人：吴聪，海南广哲律师事务所律师。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司海南分公司（以下简称泰康人寿公司）因与被上诉人蒋大东人寿保险合同纠纷一案，不服海南省琼海市人民法院（2018）琼9002民初537号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 泰寿人寿公司上诉请求：1.请求判决撤销琼海市人民法院于2018年7月10日作出的（2018）琼9002民初537号民事判决；2.请求判决驳回蒋大东全部诉讼请求；3.请求判决蒋大东承担一审、二审全部诉讼费用。事实和理由：1、原审裁判违反因果关系的法律规定，违反合同约定的承保范围。首先，本案麦秋妹身故民事责任的因果关系为：发生的结果是麦秋妹于2017年11月5日身故，导致该结果发生最直接、最有效、起决定性的原因是2014年10月确诊的鼻咽癌，因此，判断麦秋妹身故民事责任起决定性的依据是2014年10月确诊的鼻咽癌。其次，可知，判断麦秋妹身故民事责任的起算时间应当是确诊鼻咽癌的2014年10月。最后，依据《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》第十九条的规定可知，原审裁判认定的原因并不是近因原则所规定的最直接、最有效、起决定性的原因。另外，合同第2.4条身故保险金明确约定了泰康人寿公司承保的保险事件并给付保险金的范围，原审裁判违反合同约定的承保范围。综上所述，原审裁判应当予以撤销。2、导致麦秋妹身故的原因在签订保险合同前就已成就，原审裁判及蒋大东的诉请违反合同约定。麦秋妹早在2014年10月就通过海南省人民医院、海南省农垦总医院确诊患鼻咽癌，并于2014年10月21日通过海南医学院第二附属医院再次确诊患鼻咽癌。此后，麦秋妹于2015年1月14日再次于海南医学院第二附属医院住院治疗，于2015年2月8日在海南医学院第二附属医院进行鼻咽癌化疗。一审也予以认定麦秋妹在签订合同之前已经到医院就诊得出患有鼻咽癌的事实。保险合同第2.4条身故保险金项明确约定“合同生效之日起180日内，被保险人非因意外伤害导致身故，上诉人退还全部保费；合同生效之日起180日外，被保险人非因意外伤害导致身故，上诉人支付保险金”。合同约定的身故保险金适用有一个必然发生的结果和前提就是被保险人身故，所以一审认定第2.4条以身故发生的时间判断是否为合同生效之日起180日内外是违反合同约定的。因为保险合同是射幸合同，如果按照一审认定的逻辑思维，第2.4条约定不存在不确定性。因此，适用第2.4条判断是否为合同生效之日起180日内外，应当依据被保险人非因意外伤害发生的时间这个不确定性因素予以判断。被保险人非因意外伤害发生的时间早在签订合同前就已成就，符合合同生效之日起180日内。另外，保险合同第2.4条身故保险金项约定的是“被保险人非因意外伤害导致身故”，身故不是作为判断是否为合同生效之日起180日内外的条件。原审裁判及蒋大东的诉请违反合同约定，应当予以撤销并驳回。3、蒋大东诉请涉嫌保险合同诈骗，原审裁判应当予以撤销并驳回。麦秋妹在保险合同成立之前已发生投保事故，随后再投保，系恶意骗保的不诚信行为，并违反保险合同法理、违反保险法诚实信用原则。麦秋妹于2015年3月31日与泰康人寿公司签订《保险合同》时，已经知悉自身患有鼻咽癌，却违反如实告知义务，其行为符合最高人民法院印发《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》的通知第68条规定的欺诈行为。 蒋大东辩称：1、泰康人寿公司所谓的近因原则，即泰康人寿公司为此引用的《最高人民法院审理保险纠纷案件若干问题的解释》第十九条相关规定，按照这一原则，保险事故的发生与损失事实的形成，两者之间有直接因果关系的存在。对应本案的情形，麦秋妹缴了三年期保费，在2017年11月6日去世，从合同生效之日起到身故共946天。这里面明确了一点，是疾病导致的，理赔时间也符合，死亡事故的发生与损失存在因果关系。2、双方订立的两全保险条款第8.2条与《中华人民共和国保险法》第十六条第三款均已明确约定与规定，自合同成立之日起超过二年的，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。3、泰康人寿公司还上诉称，被保险人存在骗保的嫌疑。泰康人寿公司对于麦秋妹投保时是否询问其身体状况？是否履行了告知义务？保险公司是否履行了职责？保险法司法解释（二）第六条及泰康人寿公司引用的司法解释第十九条都作了相应规定，对是否履行了明确告知义务及保险人询问内容，由保险人举证。4、在法律适用上，保险法司法解释（二）第七条还特别规定到：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”综上，请驳回上诉，维持原判。 蒋大东向一审法院起诉请求：判令泰康人寿公司承担给付泰康康逸人生两全保险身故保险金120000元。 一审法院认定事实：蒋大东与麦秋妹系夫妻关系。麦秋妹于2014年10月因病到海南省人民医院、海南省农垦总医院就医，被确诊为鼻咽癌，后于2014年10月21日、2015年1月14日、2015年2月8日通过海南医学院第二附属医院再次确诊患有鼻咽癌，并住院接受化疗，2015年2月11日出院。2015年3月31日，麦秋妹与泰康人寿公司签订《泰康人寿保险合同》，保单号为02479541，投保的险种有两种：泰康康逸人生两全保险、泰康附加康逸人生重大疾病保险，保费每年合计3204元，保险金额均为120000元，身故保险受益人为蒋大东。合同中泰康康逸人生两全保险条款第2条第4款身故保险金项约定：“本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日内，被保险人非因意外伤害（见9.6）导致身故，我们将向身故保险金受益人给付身故保险金，其数额等于您已交纳的本合同及《泰康附加康逸人生重大疾病保险》合同（以下简称附加合同）的累计保险费数额，本合同终止。被保险人因意外伤害导致身故，或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日后非因意外伤害导致身故，我们将向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同终止。身故保险金的数额为：（1）如果被保险人身故时未满18周岁（不含18周岁生日），身故保险金数额等于您已交纳的本合同及附加合同的累计保险费数额；（2）如果被保险人身故时已满18周岁（含18周岁生日），身故保险金数额等于本合同的保险金额。”合同生效后，泰康人寿公司分别于2015年3月31日、2016年3月29日、2017年3月29日通过中国建设银行琼海爱华路支行划拨了三年期的保险费，每次3204元，合计9612元保险费。后麦秋妹于2017年11月6日死亡，蒋大东于2017年12月向泰康人寿公司申请理赔，泰康人寿公司于2018年1月3日向蒋大东出具不予理赔决定通知书。双方多次交涉未果，蒋大东告遂向法院提起诉讼。 一审法院认为，本案争议焦点：本案系人寿保险合同纠纷。麦秋妹与泰康人寿公司签订的《泰康人寿保险合同》系双方真实意思表示，合法有效，双方应按合同约定全面履行自己的义务。虽然麦秋妹在签订合同之前已经到医院就诊得出患有鼻咽癌，但是该合同自成立之日起已经超过两年时间，依据法律规定泰康人寿公司不得解除合同。对此，泰康人寿公司认可合同不得解除。《泰康人寿保险合同》中泰康康逸人生两全保险条款第2条第4款身故保险金项约定：“本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日内，被保险人非因意外伤害（见9.6）导致身故，我们将向身故保险金受益人给付身故保险金，其数额等于您已交纳的本合同及《泰康附加康逸人生重大疾病保险》合同（以下简称附加合同）的累计保险费数额，本合同终止。被保险人因意外伤害导致身故，或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日后非因意外伤害导致身故，我们将向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同终止。身故保险金的数额为：（1）如果被保险人身故时未满18周岁（不含18周岁生日），身故保险金数额等于您已交纳的本合同及附加合同的累计保险费数额；（2）如果被保险人身故时已满18周岁（含18周岁生日），身故保险金数额等于本合同的保险金额。”麦秋妹于2015年3月31日与泰康人寿公司签订保险合同，投保后按期支付保费，在2017年11月6日死亡，本合同生效之日起到身故之日共946天，符合泰康康逸人生两全保险条款第2条第4款身故保险金项中约定的本合同生效之日起180日后非因意外伤害导致身故，麦秋妹身故时已满18周岁（含18周岁生日），身故保险金数额等于本合同的保险金额的情形。泰康人寿公司主张的麦秋妹导致的身故的原因在合同生效的180天内，并非合同生效的180天后的抗辩理由不成立，不予采纳。因此，蒋大东诉请泰康人寿公司给付泰康康逸人生两全保险身故保险金120000元，合理合法，予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决：限泰康人寿公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付蒋大东保险金120000元。案件受理费1350元，由泰康人寿公司负担。 本院二审期间，上诉人泰康人寿公司提交了两份证据：1、理赔审核书，2、理赔决定通知书，共同证明被上诉人恶意骗保，麦秋妹早在2014年10月就已经确诊鼻咽癌时就已向富德生命人寿保险股份有限公司理赔重大疾病保险，并获得5万元保险金。 被上诉人蒋大东对上述证据质证后认为，该两份证据与本案没有关联，泰康人寿公司获取两份材料的时间无法确定，泰康人寿公司没有对投保人投保时的状况进行询问和了解。 对泰康人寿公司提交的证据，本院对其真实性、合法性予以确认，但由于富德生命人寿保险股份有限公司的理赔材料与本案不具关联性，本院对其不予采信。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点问题是泰康人寿公司应否给付蒋大东保险金120000元。一审法院认定2015年3月31日麦秋妹与泰康人寿公司签订《泰康人寿保险合同》，投保泰康康逸人生两全保险、泰康附加康逸人生重大疾病保险两种险种的事实清楚，双方保险合同法律关系依法成立，该保险合同合法有效。至2017年11月6日麦秋妹死亡时，麦秋妹已缴交三年期的保险费，自该保险合同生效之日起到麦秋妹身故之日共946天，符合泰康康逸人生两全保险条款第2条第4款身故保险金项中约定的本合同生效之日起180日后非因意外伤害导致身故的情形，泰康人寿公司应当按照合同约定承担保险责任。泰康人寿公司以麦秋妹导致身故的原因在合同生效的180日内为由主张不应支付保险金的理由不成立，一审法院判决泰康人寿公司向蒋大东给付保险金并无不当。综上所述，泰康人寿公司的上诉理由不成立，其上诉请求应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2700元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司海南分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 卢艳萍 审 判 员 林 敏 审 判 员 阮慧婷 二〇一八年十二月七日 法官助理 闫海宁 书 记 员 王 超 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。