安徽省怀宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0822民初3226号 原告：徐某1，女，2004年2月10日出生，学生，汉族，住安徽省怀宁县。 法定代理人：潘某，女，徐某1母亲。 法定代理人：徐某2，男，徐某1父亲。 委托诉讼代理人：黄跃武，安徽文法律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司，住所地安徽省怀宁县高河镇稼先路**，统一社会信用代码91340822711749923M。 主要负责人：汤敏波，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡俊，该公司员工。 委托诉讼代理人：陈飞，安徽文法律师事务所律师。 原告徐某1诉被告中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2018年11月16日立案后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐某1的法定代理人潘某及其委托诉讼代理人黄跃武，中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司的委托诉讼代理人胡俊、陈飞均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金25324元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：徐某1、余浩系怀宁县独秀小学同班同学。2015年5月17日上午课间休息时，余浩与班级其他同学玩“拔萝卜”游戏，余浩被其他男同学摔倒在地，余浩误认为是徐某1所致，对徐某1进行推搡，致徐某1摔倒，牙齿脱落、折断。当日，徐某1被送往怀宁县人民医院治疗，诊断为：牙齿外伤性脱落、外伤性冠折。住院7天，花去医疗费324元。2016年7月29日，徐某1申请对后续治疗费用进行鉴定，安徽正邦司法鉴定所出具的鉴定意见为被鉴定人徐某1因外伤致┼1缺失，1┼冠折，建议给予后期牙齿修复及更换费用约需人民币25000元。另查明，怀宁县独秀小学于2014年9月25日为其学生向中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司投保了《国寿学生儿童定期寿险（A）款》，保险金额20000元/人；《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013）版，保险金额40000元/人；《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款》，保险金额5000元/人；《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险金额5000元/人。保险期限自2014年9月1日至2015年8月31日。综上，原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。 中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司辩称：根据原告所在学校与本公司签订的保险合同约定，本保险公司只承担实际发生的费用，对于未发生的费用不予赔付；结合保险合同的第4条第2项之规定，保险公司对洗牙、牙齿美白、种牙等牙齿保健和修复的费用不予赔付，而本案原告损失系牙齿后续治疗费用，故应驳回原告诉讼请求；即使本公司负有赔偿义务，意外伤害费用补偿医疗保险每人最高限额为5000元，附加儿童住院费用补偿医疗保险金额每人最高限额为5000元，原告诉求明显过高，应予核减；原告就其相关损失，已与侵权人达到协议，并已得到赔付，本公司认为不能得到双倍赔偿，故请法院依法驳回原告诉讼请求。 经审理查明：徐某1、余浩系怀宁县独秀小学同班同学。2015年5月17日上午课间休息时，余浩与班级其他同学玩“拔萝卜”游戏，余浩被其他男同学摔倒在地，余浩误认为是徐某1所致，对徐某1进行推搡，致徐某1摔倒，牙齿脱落、折断。当日，徐某1被送往怀宁县人民医院治疗，诊断为：牙齿外伤性脱落、外伤性冠折。住院7天，花去医疗费324元。徐某1牙齿外伤性脱落、外伤性冠折要到其成年后才能种植、修复。徐某1于2016年5月30日向本院起诉余浩、怀宁县独秀小学等，要求赔偿医疗费等，共计33923.54元，经本院主持调解，余浩等赔偿徐某1损失29000元，已履行完毕。2016年7月29日，徐某1申请对后续治疗费用进行鉴定，安徽正邦司法鉴定所出具的鉴定意见为徐某1因外伤致┼1缺失，1┼冠折，建议给予后期牙齿修复及更换费用约需25000元。 2014年9月25日，怀宁县独秀小学为其学生向中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司投保了《国寿学生儿童定期寿险（A）款》，保险金额20000元/人；《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013）版，保险金额40000元/人；《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款》，保险金额5000元/人；《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款》，保险金额5000元/人。保险期限自2014年9月1日至2015年8月31日。怀宁县独秀小学确认的汇交申请书上备注：国寿学生儿童定期寿险（A）款：被保险人为小学生，均有医保，等待期为30天。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A)款：医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例90%。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款：住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为70%，特定门诊医疗保险金的免赔额为0元，给付比例为75%，等待期为30天。潘某对以上汇交申请书上备注的内容无异议。 《中国人寿保险股份有限公司国寿学生儿童定期寿险（A）款利益条款》第四条保险责任约定：被保险人因意外伤害身故或在本合同约定的等待期（按照本公司相关规定续保的，续保的保险期间不受等待期的限制）后因疾病身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金。 《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同附加合同的约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（A）款利益条款》 第三条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司写生确定并在保险单上载明。 第四条责任免除第二项：被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、种植牙或镶牙等牙齿保险和修复，本公司不承担给付医疗保险金责任。 中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司无证据证明就以上保险条款的责任免除内容已向投保人或怀宁县独秀小学作出提示或者明确说明。 上述事实，有原、被告的当庭陈述，原告户口簿复印件，疾病诊断书、医药费票据，正邦鉴定所意见书，保险单、保险条款、怀宁县学生参加保险明细表，本院民事调解书等在卷佐证。 本院认为：当事人均应当按照法律规定和合同约定全面履行义务。徐某1作为被保险人，在被告处投有学生意外伤害保险，其在保险期间，因发生意外伤害，被告理应按照保险合同的约定承担赔偿责任。本案是否适用学生意外伤害医疗保险条款中的“损失补偿原则”。意外伤害保险属于人身保险范畴。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险不适用“损失补偿原则”。意外伤害保险的被保险人或者受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。二者是两种法律关系，原告在获取侵权赔偿后，仍享有依保险合同获得赔偿的权利。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（A）款利益条款》第三条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用。第四条责任免除第二项约定：被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、种植牙或镶牙等牙齿保险和修复，本公司不承担给付医疗保险金责任。以上约定属于减轻保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定是保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。而根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告没有举证证明其对该条款已经向原告尽到了明确说明义务，因此，该条款对原告没有约束力。徐某1的伤情无证据证明构成伤残，故应在《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款》、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款》项下按约定进行赔偿，即4726.80元（5000元×90%+324元×70%），超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐某1保险金4726.80元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费433元，减半收取计217元，由徐某1负担150元，中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司负担67元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  陈明 二〇一八年十二月十四日 书记员  汪琪