四川省彭州市人民法院 民 事 判 决 书 (2017)川0182民初3839号 原告:李英，女，1968年5月18日出生，汉族，住四川省彭州市。 委托诉讼代理人：温玉婵，四川法翼行律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张毅，四川法翼行律师事务所律师。 被告：彭州王氏牙科诊所，住所地：四川省彭州市敖平镇敖兴街。 经营者：王绍祥，男，1964年1月6日出生，汉族，住四川省彭州市。 李英诉彭州王氏牙科诊所医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。李英及其委托诉讼代理人温玉婵、张毅，彭州王氏牙科诊所的经营者王绍祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李英向本院提出诉讼请求：判令彭州王氏牙科诊所赔偿安装烤瓷牙医疗费6000元、在四川大学华西口腔医院就医产生的医疗费4230.9元、交通费1500元、营养费3000元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费1700元、后续医疗费17040元，上述共计53470.9元。事实和理由：2014年6月，李英因左下大牙疼痛，在彭州王氏牙科诊所治疗，彭州王氏牙科诊所告知李英需进行干髓治疗，除疼痛大牙外，还有两个病牙需要拔除。李英经治疗一段时间后仍感疼痛。彭州王氏牙科诊所对李英安装了全口烤瓷牙。2014年9月，李英的下烤瓷牙内侧发现牙龈处有一个小点，彭州王氏牙科诊所告知李英系上火所致。2016年3月，李英下烤瓷牙自动断裂。2016年5月，李英又到彭州王氏牙科诊所做了第二次烤瓷牙。2017年2至5月，李英牙龈上的小点长大，李英到四川大学华西口腔医院检查，经检查，诊断结果为纤维性牙龈瘤伴钙化。李英在四川大学华西口腔医院进行了纤维性龈瘤切除术。李英认为，由于彭州王氏牙科诊所对李英的下烤瓷牙安装不正确，导致李英产生牙龈损害。故起诉至法院，要求彭州王氏牙科诊所承担赔偿责任。 彭州王氏牙科诊所辩称，李英于2014年6月在彭州王氏牙科诊所安牙属实，对李英起诉的其余事实不予认可；彭州王氏牙科诊所不存在过度医疗的问题。安装假牙的依据是固定局部义齿基牙牙周膜面积的总和大于缺牙牙周膜面积的总和。根据该理论，李英的下颌左右侧6,7牙缺失，需用两侧5,4,3，2,1作基牙。同时，李英的上颌牙不如下颌牙好，在设计中将李英的上下烤瓷牙设计成一个整体也是合理的；李英的纤维牙龈瘤与安牙之间不具有因果关系，彭州王氏牙科诊所也不存在过度医疗的问题。李英没有证据证明其纤维牙龈瘤与安牙之间具有因果关系及彭州王氏牙科诊所的安牙行为具有过错，其主张不应得到支持；李英于2014年6月安牙，诉讼时效从2014年6月开始起算，至今超过三年多，其起诉已超过诉讼时效；彭州王氏牙科诊所在2014年的安牙记录在2017年6月复印时不慎丢失，李英知道后强行抢走了复印件。目前医疗界认为安牙不是看病，所有牙医安牙都没有用病历本书写，安牙也没有书写病历的要件；李英进行后续医疗费鉴定时，隐瞒了在四川华西大学口腔医院做下前牙内侧牙龈瘤手术的事实和术后烤瓷牙就报废的事实，导致鉴定结果错误，李英的32,35,42,45根尖炎症是龈瘤术后合理的并发症。综上，李英要求彭州王氏牙科诊所承担赔偿责任的请求不能成立，请求驳回李英的诉讼请求。 李英为支持其诉称意见，向法庭提供了如下证据： 1、双方身份信息。证明双方诉讼主体适格； 2、四川大学华西口腔医院病理科病理诊断多媒体图文报告单1份。证明因彭州王氏牙科诊所对烤瓷牙安装不当造成李英的纤维性牙龈瘤伴钙化； 3、义齿治保卡、治疗记录单复印件。证明李英于2014年6月28日在彭州王氏牙科诊所安装了全口烤瓷牙的事实； 4、门诊票据、发票。证明李英因检查和治疗牙龈瘤花费医疗费用4230.9元的事实； 5、四川鼎诚司法鉴定中心司法鉴定意见书1份、鉴定费票据，证明经鉴定，李英的后续医疗费（牙齿修复费用）为17400元，李英开支鉴定费1700元。 彭州王氏牙科诊所为反驳李英的主张，支持其辩称意见，向法庭提供了如下证据： 1、主体资格证明。证明彭州王氏牙科诊所是合法的医疗机构； 2、德阳添园义齿制作有限公司营业执照、对账单。证明彭州王氏牙科诊所安装的烤瓷牙系合法生产的，无任何质量问题。该份定做单上可以看出李英是在2014年6月28日安装的烤瓷牙，其上颚烤瓷牙在2014年7月1日返修，也可以证明李英陈述在彭州王氏牙科诊所拔牙的事实不属实，彭州王氏牙科诊所只对李英进行过烤瓷牙安装，并未对李英拔牙； 3、光盘1张。证明2017年5月，李英以纤维性牙龈瘤为由到彭州王氏牙科诊所滋事的事实，同时证明李英只在彭州王氏牙科诊所安装过烤瓷牙并未进行过治牙和拔牙； 4、照片4张，证明彭州王氏牙科诊所已经履行告知义务。 庭审中，法院依职权出示了四川西南司法鉴定中心出具的退卷函、四川华大司法鉴定所出具的司法鉴定不受理函。 经庭审举证，质证，彭州王氏牙科诊所对李英出示的对证据1无异议；对证据2的真实性无异议，对证明力持异议，认为该证据需和病历共同出示才能证明李英的病情，该证据不能证明纤维性牙龈瘤钙化是安装烤瓷牙造成的；对证据3义齿治保卡无异议，记录单复印件真实性有异议，原件在李英告处；对证据4真实性、合法性无异议，对关联性持异议，该证据与本案无关；对证据5有异议，李英于2017年7月14日进行鉴定，但李英安装的烤瓷牙在2017年5月份报废，李英在做鉴定时隐瞒了在四川华西口腔医院做纤维性牙龈瘤手术的事实。而鉴定结果中的根尖炎症是因为李英自身牙齿没有得到保护而导致的，与烤瓷牙无关。 李英对彭州王氏牙科诊所出示的证据1无异议；对证据2中的营业执照真实性、合法性无异议，对证明力持异议，认为不能证明彭州王氏牙科诊所向李英提供的义齿就是合格的产品，也不能证明彭州王氏牙科诊所在诊疗过程中不具有过错。对证据2中的客户对账单的真实性、证明力持异议；对证据3持异议，认为不能达到彭州王氏牙科诊所的证明目的；对证据4的真实性、证明力有异议。 李英、彭州王氏牙科诊所对本院出示的退卷函和不受理函无异议。 本院审查认为，李英出示的证据1，彭州王氏牙科诊所不持异议，本院予以采信；李英出示的证据2，本院对真实性、合法性、关联性予以确认，但上述证据不能证明李英的牙龈瘤系由彭州王氏牙科诊所的医疗行为造成，本院对证明力不予确认；李英出示的证据3中的义齿保修卡，彭州王氏牙科诊所不持异议，本院予以采信。出示的证据3中的记录单复印件，李英认为有篡改，且彭州王氏牙科诊所也对该复印件真实性持异议，故对上述证据，本院不予采信；李英出示的证据4，客观真实，来源合法，能够证明其因治疗纤维牙龈瘤产生的费用，本院予以采信；李英出示的证据5中，鉴定意见书载明经口腔检查，其口腔内情况为：牙缺失却损情况36,37,46,47牙缺失，11,12,13,14,15,16,17,21,22,23,24,25,26,27为烤瓷冠修复体，28残根，31,32,33,34,35,41,42,43,44,45为冠修复后基牙状。32,35,42,45松动Ⅱ°。鉴定分析说明中载明：结合XX牙科诊所的病历记录，32,35,42,45根尖炎症，由于长桥烤瓷连冠不良修复体导致。其32,35,42,45根管治疗，费用约需人民币1200元。32,35,42,45制作普通金属核桩，费用约需人民币1200元。制作31,32,33,34,35；42,42,43,44,45十个单位的烤瓷牙，费用约需人民币15000元。对于该证据，本院审查认为，由于李英及彭州王氏牙科诊所对病历记录复印件均持异议，本院对该意见书中载明的“结合XX牙科诊所的病历记录，32,35,42,45根尖炎症，由于长桥烤瓷连冠不良修复体导致”的结论不予采信。同时，该鉴定意见是针对32,35,42,45牙齿松动及根尖炎症治疗所需的费用进行的鉴定，虽与牙龈瘤无关，但上述损失系因牙齿松动及根尖炎症造成的损失，而李英的牙齿松动及根尖炎症并不能完全排除烤瓷牙安装不当的原因。故对该鉴定意见书中的鉴定结论，本院予以采信。鉴定费发票，客观真实，来源合法，能够证明李英为鉴定开支1700元的事实，因具有证据材料的客观性、合法性、关联性及证明力，本院予以采信。 彭州王氏牙科诊所出示的证据1，客观真实，来源合法，能够证明彭州王氏牙科诊所是经过合法注册取得执业许可证的医疗机构，因具有证据材料的客观性、合法性、关联性及证明力，本院予以采信；彭州王氏牙科诊所出示的证据2中的营业执照，只能证明烤瓷牙制作公司具有合法的营业资格，不能证明其生产的烤瓷牙就必然不具有质量问题，上述证据缺乏证明力，本院不予采信。出示的证据2中的对账单，仅有彭州王氏牙科诊所的盖章，且不能证明彭州王氏牙科诊所主张的事实，本院对真实性、证明力不予确认；彭州王氏牙科诊所出示的证据3、4，对待证事实缺乏证明力，本院不予采信。 本院出示的退卷函和不受理函，李英及彭州王氏牙科诊所均不持异议，上述证据客观真实，来源合法，能够证明本院根据李英的申请，先后委托四川西南司法鉴定中心及四川华大司法鉴定所对彭州王氏牙科诊所的医疗行为是否具有过错及过错参与度进行鉴定，四川西南司法鉴定中心及四川华大司法鉴定所均以病历资料不真实、不完整、不充分为由不予受理鉴定的事实，因具有证据的客观性、合法性、关联性及证明力，本院予以采信。 本院根据上述有效证据和原告的当庭陈述，认定以下事实：2014年6月，李英因牙齿缺损，到彭州王氏牙科诊所进行安牙。2017年5月19日，李英经四川大学华西口腔医院检查，经诊断为：（32-43牙龈）纤维性龈瘤伴钙化。同日，李英进行了43-32牙牙龈瘤手术切除和31.41.42.43翻瓣术。李英认为其纤维性龈瘤系彭州王氏牙科诊所对其治疗不当所致，故起诉至法院，要求彭州王氏牙科诊所承担赔偿责任。另查明：1、诉讼过程中，李英向本院申请对彭州王氏牙科诊所的医疗行为是否具有过错以及过错参与度进行鉴定，本院先后委托四川西南司法鉴定中心及四川华大司法鉴定所进行鉴定，四川西南司法鉴定中心及四川华大司法鉴定所均以鉴定材料不真实、不完整、不充分为由不予受理鉴定申请；2、彭州王氏牙科诊所在诉讼中陈述，李英下颌两侧36,37，38,46,47,48牙缺失，其安牙的操作步骤为：首先检查确定下颌两侧5,4,3,2,1牙作为基牙，对基牙进行打磨、取膜、灌膜，做临时假牙，待烤瓷牙做出后再对患者进行安装；3、李英在彭州王氏牙科诊所安装烤瓷牙，彭州王氏牙科诊所自述给李英上下共安装28颗牙齿，每颗100元，李英安牙总共花费2800元；4、李英在四川大学华西口腔医院就医共4天，共开支医疗费4048.9元；5、2017年7月14日，李英委托四川鼎诚司法鉴定中心对其后期医疗费进行鉴定。2017年8月10日，四川鼎诚司法鉴定中心作出鉴定意见，李英32,35,42,45牙齿松动，根尖炎症，后续医疗费（牙齿修复费用）约需17400元。其中，32,35,42,45根管治疗约需费用1200元，32,35,42,45制作普通金属核桩约需费用1200元，制作31,32,33,34,35；41,42,43,44,45十个单位的烤瓷牙冠约需费用15000元。李英开支鉴定费用1700元。 本院根据双方的诉、辩称意见，针对双方的争议焦点评析如下： 一、关于彭州王氏牙科诊所对李英除安牙外还有无其他医疗行为，以及彭州王氏牙科诊所的行为是否属于医疗行为的问题。庭审中，彭州王氏牙科诊所仅认可存在安牙的行为，不存在其他医疗行为，李英又未举出证据证明彭州王氏牙科诊所存在其他医疗行为，对此应承担举证不能的法律后果，故对李英主张的在彭州王氏牙科诊所安牙的事实，本院予以确认，对李英主张的其他治疗事实，本院不予确认。彭州王氏牙科诊所在庭审中自述在安牙前步骤为检查选择基牙，并对基牙进行打磨、取膜、灌膜，上述行为已经对李英的牙齿产生了侵入性，应当属于医疗行为，双方之间的纠纷为医疗损害责任纠纷。彭州王氏牙科诊所辩称其安牙行为不属于医疗行为的意见不能成立，本院不予采纳。 二、关于李英起诉是否已超过诉讼时效的问题。诉讼时效应当自起诉人知道或应当知道其权利被侵害之日起算。本案为人身损害赔偿案件，根据《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见（试行）》第168条“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算”的规定，李英的牙齿损害在医疗行为之初难以发现，虽然李英未举出证据证明其伤害是由彭州王氏牙科诊所的侵害行为引起的，但原因在于彭州王氏牙科诊所未能提供病历依据，造成鉴定机构不能对因果关系进行鉴定。因此，其诉讼时效应当从伤势确诊之日起算。李英于2017年10月提起诉讼，并未超过诉讼时效，彭州王氏牙科诊所的该项辩称意见不能成立，本院不予采纳。 三、关于彭州王氏牙科诊所的医疗行为对李英的损害后果是否具有因果关系及是否具有过错的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，患者主张医疗机构承担医疗损害赔偿责任，应当对医疗机构的行为与损失是否具有因果关系以及医疗机构是否具有过错承担举证责任。但彭州王氏牙科诊所作为医疗机构，应当对其医疗行为符合诊疗规范承担举证责任，即彭州王氏牙科诊所应当提供相应的病历资料，证明其诊疗行为是规范的。本案中，彭州王氏牙科诊所未能提供门诊病历。庭审中，李英虽提交了就诊记录单复印件一份，但李英及彭州王氏牙科诊所均对其不予认可，致使鉴定机构无法就因果关系及过错问题进行鉴定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，彭州王氏牙科诊所未能提供诊疗的记录等病历资料，应当推定彭州王氏牙科诊所对李英牙齿存在的损害后果具有过错。彭州王氏牙科诊所应当对李英的牙齿损失承担赔偿责任。关于彭州王氏牙科诊所辩称目前医疗界认为安牙不是看病，所有牙医安牙都没有用病历本书写，安牙也没有书写病历的要件的意见。根据《医疗机构病历管理规定》第一条、第二条、第三条、第五条的规定，各级各类医疗机构均应当加强对病历的管理，建立健全病历管理制度。根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条的规定，医疗机构的类别包含牙科诊所，彭州王氏牙科诊所作为医疗机构，应按照《医疗机构病历管理规定》的规定书写制作病历。虽然目前牙科诊所在实践中通常未严格按照病历管理规范制作病历，但这并不表示牙科诊所的安牙行为就不受《医疗机构病历管理规定》的调整。因此，彭州王氏牙科诊所的意见不能成立，本院不予采纳。 四、李英的损失问题。李英的损失应当根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条确定的赔偿项目和标准，结合李英所举出的证据进行认定。关于李英主张的医疗费损失。李英因牙龈瘤在四川大学华西口腔医院就诊，产生的医疗费为4048.9元，上述费用有医疗费发票为证，本院予以确认。李英在彭州王氏牙科诊所安装烤瓷牙所产生的费用，李英主张为6000元，但未举出证据证明，应自行承担举证不能的法律后果，庭审中，彭州王氏牙科诊所自认的李英产生的费用为2800元，本院予以确认。上述医疗费共计为6848.9元，李英主张的过高部分，本院不予支持；关于李英主张的后续医疗费17040元。李英因32,35,42,45牙松动及根尖炎症，经鉴定需后续医疗费为17400元，该费用包含32,35,42,45根管治疗的费用1200元和制作普通金属核桩的费用1200元，以及制作31，32,33,34,35；41,42,43,44,45十个单位的烤瓷牙冠的费用15000元。庭审中，彭州王氏牙科诊所不能举出证据足以证明李英的牙齿松动和根尖炎症和其医疗行为无关，也不能举出证据证明其医疗行为对上述损害后果不具有过错，且彭州王氏牙科诊所也在答辩时也提出李英在四川大学华西口腔医院进行牙龈瘤手术后，原烤瓷牙报废。因此，上述损失17400元应当计入李英的损失，但李英只主张17040元，系自愿处分其权利的行为，本院予以支持；关于李英主张的交通费，李英因牙龈瘤到四川大学华西口腔医院治疗，前后4次，本院酌定其交通费为100元，李英主张的过高部分，本院不予支持；关于李英主张的鉴定费1700元，有鉴定费发票为证，本院予以支持；关于李英主张的营养费，因无医嘱载明李英确需加强营养，故对李英的该项主张，本院不予支持；关于李英主张的精神损害抚慰金20000元，李英的牙齿虽然产生了损害，但并未对李英的精神造成严重后果，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款的规定，对李英的该项主张，本院不予支持。综上，李英的损失共计25688.9元，彭州王氏牙科诊所应当向李英支付。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 一、彭州王氏牙科诊所于本判决生效之日起五日内向李英赔偿损失费25688.9元； 二、驳回李英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费568元，由李英负担346.9元，由彭州王氏牙科诊所负担221.1元（彭州王氏牙科诊所负担的部分，李英已垫付，彭州王氏牙科诊所在赔偿损失时一并给付李英）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  姜波 二〇一八年十二月十三日 书记员  张英