四川省阆中市人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川1381民初2690号 原告：梁怀金，男，1936年5月18日出生，汉族，住四川省阆中市。 委托诉讼代理人：姚秀、何健，四川泰宇律师事务所律师。 原告：梁晓芳，女，1968年8月25日出生，汉族，住四川省阆中市。 委托诉讼代理人：姚秀、何健，四川泰宇律师事务所律师。 原告：梁本瀚，男，1974年12月17日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区。 委托诉讼代理人：姚秀、何健，四川泰宇律师事务所律师。 原告：梁本浩，男，1965年12月12日出生，汉族，住四川省阆中市。 委托诉讼代理人：姚秀、何健，四川泰宇律师事务所律师。 被告：阆中市人民医院，住所地阆中市张飞南路17号。 法定代表人：赵晓红，院长。 委托诉讼代理人：刘彦林、葛黎，四川伊丽达律师事务所律师。 原告梁怀金、梁晓芳、梁本瀚与被告阆中市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月25日受理后，梁本浩于2018年7月2日申请以原告身份参加诉讼，本院依法予以准许。四原告于2018年7月3日变更诉讼请求。本案依法由审判员独任审判，于2018年8月14日公开开庭进行了审理。四原告及其共同委托诉讼代理人姚秀、何健，被告的委托诉讼代理人葛黎到庭参加诉讼。因案件需要，本案转为普通程序继续审理。本院依法由审判员和人民陪审员组成合议庭于2018年10月10日公开开庭进行了审理，四原告及其共同委托诉讼代理人姚秀、何健，被告的委托诉讼代理人葛黎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出的诉讼请求为：1、被告赔偿原告死亡赔偿金153635元、丧葬费29308.5元、交通费200元、精神抚慰金50000元；2、判令被告退还原告2017年5月27日至2017年5月30日医药费10458.93元及2017年5月27日之前多收的医药费；3、判令被告向死者家属公开赔礼道歉；4、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年5月20日，因刘乾珍身体不适，原告梁怀金拨打120急救电话，刘乾珍被送到被告处住院治疗。经过一周治疗，刘乾珍身体明显恢复。5月27日，刘乾珍及家属要求出院，被告未允许，并在未征得原告同意的情况下更换用药品种，在更换药品后的输液过程中，刘乾珍出现抽筋、大汗淋漓、全身痉挛等症状，原告数次告知护士均未引起被告重视，后刘乾珍昏迷，被告方才停止输液，并将刘乾珍转入重症监护室。至5月30日，被告方多次告知刘乾珍已无治疗的必要，要求准备后事出院。刘乾珍即在被告马医生的陪同下出院回家，回家后即死亡。期间，原告方发现被告有恶意篡改病历资料、伪造病历、乱收费的行为。 被告辩称：原告的诉讼请求中既有医疗侵权，又有医疗服务合同，法庭应向原告释明以便被告行使抗辩权。根据原告起诉所依据的事实与证据中没有发现刘乾珍老人去世与被告的医疗行为不当存在因果关系。请求驳回原告诉讼请求。 本院经审理认定如下事实：根据被告提供的病历资料，病程记录中首次病程记录：2017年5月20日，刘乾珍因左侧肢体无力、左上肢抬起困难、不能自行行走，伴有颞部胀痛不适急诊到被告处住院治疗，入院诊断为右侧急性脑梗死、心律失常、心房纤颤，并进行头颅CT检查。当日诊疗计划为低盐低脂饮食，积极完善肾功、电解质、血糖等检查，予阿司匹林、奥扎格雷抗血小板聚集，血栓通改善循环，依达拉奉脑保护，对症支持等治疗。主治医师查房记录：5月21日10时31分医生查房，诊断治疗同前，观察病情变化。5月22日10时24分医生查房，患者症状改善，诊断同前，继续目前治疗，观察病情变化。5月24日10时11分医生查房，查头颅MRI+MRA、心脏彩超、颈部血管彩超，患者脑血管显示欠佳，有再次出现脑血管意外风险，已告知家属，继续目前治疗，观察病情变化，修正诊断为1、右侧急性脑梗死，2、风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、心房纤颤、心功能Ⅲ级。5月26日10时15分医生查房，患者肢体无力症状较前改善，建议患者加用华法林抗凝治疗，患者家属于考虑中，患者有出现再中风风险，已告知家属。5月27日10时10分医生查房，患者肢体无力症状较前改善不明显，停用血栓通、依达拉奉，加用曲克芦丁加强抗血小板聚集，乙酰谷酰胺营养神经治疗，观察病情变化。5月27日11时23分患者突发呼之不应，考虑再次出现脑梗死可能，予加用吸氧、心电监测，临时加用低分子右旋糖苷扩容治疗。抢救记录：5月27日15时07分抢救记录，抢救时间2017年5月27日10:30至2017年5月27日15:05，抢救结果为目前患者呈昏迷状，右侧肢体坠落实验阳性，右下肢疼痛刺激不能活动，左侧肢体疼痛刺激可见活动，双侧病理征阳性。17时30分，目前患者仍呈昏迷状，压眶可见左侧肢体活动，余症状体征同前。21时30分，患者于21时03分出现呼吸浅慢，请ICU急诊会诊。21时53分，患者经积极予以静滴甘露醇等处理呼吸有所恢复，建议复查头颅CT，并说明转运过程中的风险。22时40分患者呼吸仍较浅慢，向患者家属交待病情，沟通后转ICU进一步治疗。转出记录：22时46分刘乾珍转入ICU治疗。22时55分，ICU予以相关治疗。23时50分，行气管插管术。5月28日00时47分抢救，结果为患者为呼吸机支持呼吸，人机耐受良好，生命体征平稳。01时21分目前暂无特殊处理。8时41分患者血压降低，意识深度昏迷给予甲肾上腺素升高血压，余治疗按当前计划进行。9时13分继续当前治疗计划，严密监测。5月29日9时31分，鉴于患者生命体征极度不平稳，与家属沟通外出检查风险后家属表示知情，并表示拒绝外出行相关辅助检查，目前继续当前治疗方案。17时47分，今日川北医学院附属医院神经内科张小波教授会诊。5月30日10时02分，患者意识深度昏迷，再次与患家属于沟通病情，告知病情危重，随时可出现心跳骤停，家属表示知晓病情，商定后要求放弃一切治疗，自动出院。出院诊断为右侧急性脑梗死，左侧大脑中动脉区急性脑栓塞，脑疝形成？风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、心房纤颤、心功能Ⅲ级。出院后，刘乾珍死亡。 2017年5月26日，医患谈话记录显示，原告书面表示刘乾珍曾对华法林有严重不适，建议医院考虑使用其他药品予以替代，不能把所谓风险移嫁给家属。 院外专家会诊申请书系2017年5月29日申请，阆中市人民医院医务科于2017年5月28日签注“同意邀请”。 同时认定的事实有：原告梁怀金系刘乾珍丈夫，梁本瀚、梁本浩、梁晓芳系刘乾珍子女。 审理中，原告认为被告存在伪造、篡改、隐匿病历的行为，主要表现为：1、护士向小艳、肖娟、刘均洋、刘明明在病历中签字前后不一致；2、未按时间先后顺序下达医嘱；3、CT医技检查单申请医生与医嘱医生不一致、病史及特征表述与事实不符、入院记录既往史“于4年前行阑尾炎手术”与事实不符；4、ICU观察记录单中对液体摄入统计错误，存在少记、无记录、多记、未严格执行医嘱；5、刘乾珍住院科室记录与实际不符；6、病历护理级别与床头卡显示的二级不一致；7、医嘱0.9%氯化钠注射液瓶数与收费瓶数不一致；8、隐匿心电监测、动静脉置管护理、指脉氧监测长期医嘱，小抢救、中抢救临时医嘱；9、病历记录的患者表现与实际不符等。原告还认为被告存在过度检查，多收费的行为。同时原告提出因被告从2017年5月27日擅自将用药由血栓通改为曲克芦丁，导致患者病情加重，存在过错。 因原告认为被告存在过错，本院于2018年11月16日告知原告对医疗机构的诊疗活动是否存在过错进行鉴定，并要求其在七日内向法院提交书面鉴定申请，但原告未在法院指定的期间提交鉴定申请，且以书面方式回复：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”之规定，认为本院通知原告申请医疗过错鉴定违反法律规定，举证责任分配错误，被告有多处篡改、伪造、隐匿病历的情形，应当推定被告存在过错。 以上事实有刘乾珍住院病历资料、证人证言、当事人陈述等证据予以佐证。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，结合《卫生部关于印发的通知》规定病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。本案被告所提供的刘乾珍的病历资料没有采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹的情形，病历资料中有记录不准确的地方，属于病历记录不规范，不符合推定医疗机构有过错的情形。同时《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，结合以上规定明确了医疗机构承担损害赔偿责任归责原则为过错责任原则和过错推定，在不能推定被告有过错的情况下，原告主张被告承担赔偿责任应依据民事诉讼“谁主张谁举证”原则，本院通知原告可以对被告是否存在过错申请鉴定，但原告未在本院指定的期间内提出鉴定申请，并认为依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，应由被告对其不存在医疗过错承担举证责任。但该规定自2002年4月1日起施行，且第四条第二款明确规定“有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定”，而《中华人民共和国侵权责任法》自2010年7月1日起施行，并对医疗损害责任的责任构成予以明确规定。因此原告以《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》主张医疗损害责任应由被告举证证明其不存在医疗过错，与《中华人民共和国侵权责任法》的规定相悖，本院对原告该意见不予采纳，原告在本院指定的期间内未申请医疗过错鉴定视为放弃鉴定申请，且原告所提供的证据不能证明被告有过错，因此原告应当承担举证不能的法律后果，本院对原告主张被告承担侵权责任的请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩的诉讼请求。 案件受理费4954元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审 判 长  杨 莉 人民陪审员  高小蒙 人民陪审员  马 勇 二〇一八年十二月二十八日 书 记 员  严红艳