河南省柘城县人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1424民初4434号原告：杨建设，男，1969年5月20日出生，汉族，住河南省柘城县（确认地址同上）。委托诉讼代理人：于光辉，河南心诚律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市睢阳区南京路中段金世纪广场西，统一社会信用代码91411400785077306Y。负责人：范鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：耿雷，河南华豫律师事务所律师。原告杨建设诉被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年11月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨建设的委托诉讼代理人于光辉，被告保险公司的委托诉讼代理人耿雷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨建设诉称，2018年5月5日17时许，原告驾驶豫Ｎ×××××号重型半挂牵引车停放在青岛市盛丰物流园内，因下雨遮盖车上货物时，不慎从该车上坠落受伤昏迷。由于豫Ｎ×××××号重型半挂牵引车在被告保险公司处购买出入平安驾乘人员意外伤害保险，请求被告保险公司在保险限额内向原告赔偿20万元。被告保险公司辩称，本次事故不属于保险合同约定的保险责任，该案系由第三方人员和物流园共同原因导致，依法不属于保险事故。根据原、被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为，原告诉请被告保险公司赔偿各项损失共计为20元有无事实依据及法律依据。原告向本院提交的证据有，1、原告身份证；证明原告诉讼主体的适格性。2、商丘市裕达汽车运输有限公司柘城分公司证明；3、柘城县岗王镇马庙村委会证明；4、杨君福、杨本敬证言；5、原告意外事故现场视频光盘一张；6、意外伤害保险单；证明：2018年5月5日17时许，原告在停靠在青岛市××区××物流××号车上遮盖货物时，不幸发生意外，从该车上坠落受伤；原告系豫Ｎ×××××号车辆实际车主，在被告保险公司投保有“出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014版）”保险，分别投保“意外伤害”和“意外医疗”，保额各10万元，保险期限自2017年7月25日至2018年7月24日，该事故发生在保险期内，被告保险公司应当赔偿原告损失。7、原告在青岛市第三人民医院门诊病历首页、病历记录页、诊断证明、门诊收费票据及费用明细清单；8、原告在山东大学齐鲁医院（青岛）治疗的门诊病历、诊断证明、住院病案首页、手术记录、入院记录、出院记录、各项检查报告、诊断证明、出院记录、医疗费票据及医疗费明细；9、原告在郑州大学第一附属医院住院治疗的病案首页、手术记录、入院记录、出院记录、患者出院须知、出院证明书、麻醉记录单、介入手术监护记录单、各项检查报告单、医疗费票据及费用汇总明细单；10、原告在柘城县人民医院第一次住院治疗的病案首页、住院证、出院记录、入院记录、各项检查报告单、医疗费票据及费用汇总清单；11、原告在柘城县人民医院第二次住院治疗的病案首页、入院记录、各项检查报告单、诊断证明书、出院证、医疗费票据；12、原告伤残程度司法鉴定意见书；13、关于原告后续治疗司法鉴定建议书；14、鉴定费票据两张；证明：原告发生该意外事故后，先后被送到青岛市城阳区第三人民医院、山东大学齐鲁医院、郑州大学第一附属医院、柘城县人民医院住院治疗，现已支付巨额医疗费385556.41元；经贵院依法委托鉴定，原告伤残为一个八级和两个十级，后续治疗费用需15000元，且因此支付鉴定费1350元；原告诉请各项损失合法有据，应当予以支持。15、原告驾驶证；16、豫Ｎ×××××号车辆行驶证；17、原告车辆营运证；18、原告家庭户口本；19、原告父子购买房屋的协议书、交房流程表、房产证、各项票据。证明原告计算各项赔偿标准有事实依据。被告保险公司对上述证据1、2、6、7、8、9、10、11、15、16、17、18均无异议。对证据3有异议，该证据系传来证据，青岛发生事故，柘城马庙村委会不可能知道。对证据4真实性有异议；与本案没有关联性，且系传来证据，不是事故现场人员，而是事故发生后到青岛协助处理事故相关事宜，同时上述人员未到庭接受质询，因此对证人证言均有异议。对证据5与本案不具有关联性，不能证明事故车辆车牌，也不能证明跌落位置属于车上，也无法证明跌落人员是原告本人。对证据7-11没有相关医疗费票据，所以医疗费部分不应支持，且原告已经在农合报销了约25万元，在保险中的医疗部分不应当再予赔付。对柘城县人民医院的16430.25元这张发票，对真实性无异议，但是应当扣除非医保用药部分。对证据12-14，针对原告诉状中的自认，其住院治疗有四所医院，但是在鉴定意见中仅仅提交了三家医院的病历，因此对鉴定报告对鉴定材料的采信不充分，因此鉴定结果不客观，虽然是法院进行委托，但是因为鉴定程序的不合法以及鉴定的资料摘要出现重大缺陷，我们要求重新鉴定；对鉴定报告中的后续医疗费建议书，不属于法院委托的鉴定事项，同时该鉴定意见书没有法医的签名，也没有分析认证，不符合鉴定报告的基本形式要件，所以关于其中的后续治疗费不应当采信，应当在其实际发生后另行主张；鉴定费收据不属于保险合同赔偿的范围，同时也不属于正规发票，对真实性有异议。对证据16没有检验合格的那一页，不知是否检验合格，原告应当进一步提供相关证据。对证据18的户籍性质是农业户籍。对证据19与本案不具有关联性，不是原告的房产。被告保险公司向本院提交的证据有，1、意外伤害保险C型条款；2、附加意外伤害医疗保险条款；3、投保单；证明如果事故事实能够查明，但是按照保险条款第5条的C类约定，不属于加水、维修、加油等临时停放过程，所以不属于保险责任；按照保险条款的约定，原告构成八级伤残，伤残赔付比例为7500元，计算依据是100000×7.5%；医疗保险条款第三条第一项约定，事故发生后的医疗费用扣除100元免赔额后，按80%比例赔付，投保单中有运输公司的签章，证明保险公司已经对相关责任免除部分和减轻保险人责任的部分，已经尽了充分的告知义务，已经履行了司法惯例中普遍的告知义务。综上，因为在事故中没有相关医疗费的票据，所以十万元的医疗险不属于赔偿的范围，原告没有提供能够证明事故发生的直接证据，不能证明保险事故的发生，所以对伤残部分也不应当赔付，即便赔付也应当仅支付7500元。原告对上述证据1、2认为该条款系格式条款，对于该投保单中免责或加重投保人责任的部分，应当认定无效。对证据3认为投保单不能够证明被告尽到了充分的解释义务，该投保单没有写明哪些是应当赔哪些是不赔的等详细内容，另外即使投保人有签章，但不能作用于被保险人，投保人也没有收到任何相关的保险条例，根本无法知道哪些是免赔的；关于100000元×7.5%，及仅对伤残赔偿7500元没有法律依据。庭审后被告保险公司向本院提交盛丰物流（山东）有限公司青岛分公司行政主管范雪萍的询问笔录；证明目的为无法证明事故车辆是哪一辆车?也无法证明事故车辆在哪个公司投保？原告对该份笔录基本上没异议，认为该份笔录能够显示2018年5月5日原告杨建设在该公司院内坠落受伤之事。在当时排除其他人员在该公司坠落的情况下，受伤的应当只有原告杨建设一人；虽然录像上不能显示杨建设坠落的车辆牌号，但杨建设作为涉案车辆的实际车主及司机，在当时下雨的情况下不可能爬到别人的车辆上整理布蓬。从原告提交的七份视频，在同一时间段完整的证明该事故发生的经过，其他角度的视频可以清晰地看到当时只有杨建设一人在车上整理布蓬，也进一步印证了杨建设在该公司发生意外摔伤的事实。本院确认原、被告无异议的证据，可以作为本案的证据使用。原、被告有异议的证据，本院予以综合分析、采纳确认。经审理查明，2018年5月5日17时许，原告驾驶自己的豫豫Ｎ×××××重型半挂牵引车停放在青青岛市丰物流园内，因下雨遮盖车上货物时，不慎从该车上坠落受伤昏迷。原告受伤后，被送到青青岛市三人民医院住院治疗1天，花费医疗费5170.89元（4343.43＋14.96＋191＋230＋79.5＋180＋132）；在山东大学齐鲁医院（青岛）住院治疗16天，花费医疗费177022.69元（115＋58＋20＋516.18＋1240＋3＋134.68＋8＋880＋24＋745.26＋549.15＋2.86＋20＋1.55＋46.53＋1.55＋167.3＋24＋28＋668＋38＋115＋58＋40＋155.82＋3.1＋68.68＋37.4＋226.38＋20＋17.78＋115＋623＋86.6＋105＋432＋258＋159.8＋109＋6＋10.3＋3＋91＋238.93＋23.62＋9＋161.3＋40＋666.93＋1440＋1080＋351.09＋92.29＋1240＋1485.12＋16＋162146.49）；在郑州大学第一附属医院住院治疗19天，花费医疗费158350.06元；在柘城县人民医院两次住院治疗62天，花费医疗费44997.66元（28567.41＋16430.25）；共计住院治疗98天，花费医疗费385541.3元。其伤情经法医鉴定为一处八级伤残、两处十级伤残，后续取固定物费用需15000元，支付鉴定费1350元。为赔偿事宜，原告诉讼来院。另查明原告杨建设系该豫豫Ｎ×××××重型半挂牵引车的实际车主，挂靠在商丘市裕达汽车运输有限公司柘城分公司的名下经营，并在被告保险公司投保有出入平安驾乘人员意外伤害保险，保险人数为3人，出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款（2014版），意外伤害每人限额为10万元；附加意外伤害医疗保险条款（B款），意外医疗每人限额为10万元；保额合计为60万元。保险期限为2017年7月25日至2018年7月24日。本院认为，本案争执的主要问题是，1、原告是否在其车辆上坠落摔伤；2、被告保险公司是否应在出入平安驾乘人员意外伤害保险限额内对原告承担保险责任。首先，从原告的陈述及提交的证据来看，能够证明2018年5月5日原告在青青岛市××区××物流××号上遮盖货物时，不慎从车上跌落摔伤；被告保险公司虽对原告从车上跌落摔伤的事实有异议，但从其在庭审后向本院提交的盛丰物流（山东）有限公司青岛分公司行政主管范雪萍询问笔录的内容来看，能够证明2018年5月5日原告杨建设在该公司院内、排除其他人员在该公司坠落的情况下，受伤的应当只能够是原告杨建设一人，且该公司行政主管范雪萍对原告杨建设摔伤之事是认可的。而且按照常规在下雨天原告应当在自己车上整理布蓬，而不可能在别人车上整理布蓬，同时结合原告提交的其他有关证据，对原告在其车上跌落摔伤的事实本院予以确认。其次，关于被告保险公司的赔偿问题；从原告提交的出入平安驾乘人员意外伤害保险保单内容上看，出入平安驾乘人员意外伤害保险，意外伤害每人限额为10万元，附加意外伤害医疗保险条款，意外医疗每人限额为10万元，保额合计为60万元。在该保单中特别约定的第7条规定：附加意外伤害医疗保险条款免赔额0元，赔付比例100%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并按每人保险金额为限。第8条规定：保险金额为公共保险，保险责任包括意外身故、意外残疾、和意外医疗，保险人真对每一被保险人给付的各保险金累计以该被保险人的保险金额10万元为上限。根据上述内容，被告保险公司应当在保险限额内向原告承担赔偿责任。被告保险公司辩称依据保险合同对应的保险条款，对原告的医疗费用不予赔偿；对原告的意外伤害只应当赔偿7500元。本院认为，纵观涉案的入平安驾乘人员意外伤害保险保单的内容，依据该保单上的特别约定，被告保险公司应当对原告的损害后果在保险合同约定的限额内承担保险责任。被告保险公司向本院提交两份保险条款，该两份保险条款系格式条款，对该条款中免除或减轻保险人责任的条款，保险公司应当以足以引起担保人注意的字体或其他标志，并对投保人履行了详尽的说明义务，才对投保人产生法律效力。本案中，被告保险公司没有提交证据证明向投保人交付了该两份保险条款，也没有提交证据证明对保险条款中的免责条款对投保人进行了提示和进行了详尽的说明义务，对本案的投保人不产生法律效力。再者，涉案保单保险费为1950元，而被告保险公司只同意赔偿7500元，明显的显失公平，此种解释也使购买此种保险显得毫无意义。故，被告保险公司对此的辩解意见本院不予采纳。至于被告保险公司辩称的原告的医疗费已经在新农合报销25万元，此部分保险公司不应当再承担保险责任。根据有关规定，社会统筹部分的医疗费，是国家给予公民的一种社会保障制度，社会医疗保险属于政策性保险，是在公民履行了相应的义务后才享受的权利。因此，社会医疗统筹机构支付的医疗费，实际上是公民自己的支出，而与其参加的其他保险无关，也就是说，受害人实际支出的医疗费用，应当理解为住院花费的全部医疗费，包括自费部分和社会统筹医疗费部分。所以，对被告保险公司的此辩解意见本院不予采纳。原告的伤残给其造成很大的精神打击，但原告请求精神损害抚慰金25000元过高，本院酌定为15000元。原告请求交通费2000元，没有提交证据相印证，对此本院不予采纳。被告保险公司的其他辩解意见本院不予支持。本案中对原告造成损失的项目和数额为，1、医疗费385541.3元；2、后续治疗费15000元；3、误工费22561.5元（61455元/2017年河南省交通运输业人均收入÷365天×134天）；4、护理费10611.3元（39522元/2017年河南省居民服务业平均工资÷365天×98天）；5、住院伙食补助费7840元（80元/天×98天）；6、营养费980元（10元/天×98天）；7、伤残赔偿金189171.2元（29558元/2017年河南省城镇居民人均纯收入×20年×32%）；8、精神损害抚慰金15000元；9、鉴定费1350元；合计648055元。被告保险公司在出入平安驾乘人员意外伤害保险限额内向原告杨建设赔偿100000元，在附加意外伤害医疗保险限额内向原告杨建设赔偿100000元，共计向原告杨建设赔偿200000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内，在出入平安驾乘人员意外伤害保险限额内向原告杨建设赔偿100000元，在附加意外伤害医疗保险限额内向原告杨建设赔偿100000元，共计向原告杨建设赔偿200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元（已减半收取），由被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状六份，并不迟于上诉期满之日起七日内，向本院足额直接交纳上诉费4300元（或向商丘市中级人民法院交纳，户名；商丘市财政局，开户行：中原银行商丘归德支行，账号880×××11，上诉于河南省商丘市中级人民法院。逾期按撤回上诉处理。审判员  王洪林二〇一八年十二月四日书记员  杜梦露