广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0703民初3338号原告：叶某3，男，1958年10月17日出生，汉族，住广东省江门市新会区，原告：叶某1，女，2006年5月20日出生，汉族，住广东省江门市新会区，法定代理人：叶某3，男，1958年10月17日出生，汉族，住广东省江门市新会区，是原告叶某1的父亲。原告：叶某2，女，2008年12月17日出生，汉族，住广东省江门市新会区，法定代理人：叶某3，男，1958年10月17日出生，汉族，住广东省江门市新会区，是原告叶某2的父亲。原告：吴国友，男，1957年10月5日出生，汉族，住湖北省武穴市，原告：桂银凤，女，1961年2月7日出生，出生，汉族，住湖北省武穴市，委托诉讼代理人：吴国友，男，1957年10月5日出生，汉族，住湖北省武穴市，被告：中国人寿保险股份有限公司江门分公司,住所地广东省江门市蓬江区港口一路**。负责人：陈琼。委托诉讼代理人：李旻、李健萁，广东巨信律师事务所律师。原告叶某3、叶某1、叶某2、吴国友、桂银凤诉被告人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭审理了本案。原告叶某3、吴国友，被告的委托诉讼代理人李旻、李健萁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶某3、叶某1、叶某2、吴国友、桂银凤共同向本院提出诉讼请求：1、被告支付停保3年的保险金15000元；2、被告支付毁约赔偿金15000元。事实和理由：2005年2月27日，叶某3为吴丽娟投保1份保险。2011年吴丽娟患肝癌。2013年，被告得知吴丽娟患癌，在未有任何通知投保人的情况下，将保单附加住院医疗保险停保。吴丽娟于2018年4月6日离世，被告在吴丽娟最困难、最需要帮助的时候停保，是缺德及违约的，各原告因此起诉。原告叶某3、叶某1、叶某2、吴国友、桂银凤共同向本院提供的证据有：证据1、《保险合同》；证据2、银行流水；证据3、身份资料。被告辩称，1、叶某3原投保的附加住院医疗保险在2010年3月因保监会对相关保险种类进行调整而转为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。对转保后的险种，保险期限为一年，期限届满后不再续保，故叶某3投保的该保险在保险期限届满后不再续保。2、2011年至被保险人去世的2018年间，被保险人有多次住院没有向被告索赔，2011年至今被告没有扣划叶某3的保险费，故叶某3是知悉其投保的住院医疗保险已经停保的。3、本案应从被告没有扣划保险费开始计算诉讼时效，故叶某3的起诉已超过诉讼时效。被告向本院提供的证据有：证据1、《保险合同》；证据2、《保险费自动转账付款授权书（乙）》；证据3、《附加住院医疗保险条款》；证据4、《转投保确认书（乙）》；证据5、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》；证据6、社保局信息表；证据7、《资料交接凭证》；证据8、《理赔申请书》；证据9、《理赔委托书》；证据10、《保险单》；证据11、苏汝莲身份资料；证据12、吴丽娟身份资料；证据13、吴丽娟的银行卡信息；证据14、病历、《出院记录》、《疾病证明书》、收费收据、《职工医疗保险医疗住院费用审核表》、住院费用分类明细表；证据15、《理赔计算书》、理赔核定表；证据16、付费流水记录。经本院委托，广东华生司法鉴定中心对相关签名进行鉴定并出具《司法鉴定意见书》。本院依法调取了吴丽娟的《基本医疗保险城乡一体化住院费用审核表》、发票。本院查明：2005年2月27日，原告叶某3向被告投保“国寿99鸿福两全保险”及“附加住院医疗保险（99版）”，被保险人是吴丽娟，其中“附加住院医疗保险（99版）”的保险金额为5000元，保险费为165元/年，交费日期为每年的2月28日。《附加住院医疗保险条款》载明，自该附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经被告指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，被告对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按相关规定给付医疗保险金。该附加合同保险期间为一年，若在保险期间届满日的10日前，投保人未以书面作不续保的通知，则该附加合同视为续保。该附加合同的受益人为被保险人本人，被告不受理其他指定或变更。给付医疗保险金的标准为：1、药品费。按实际支出的75%给付，限额为本合同保险金额的45%；2、住院费。按实际支出的85%给付，限额为本合同保险金额的6%；3、治疗费。按实际支出的80%给付，限额为本合同保险金额的30%；4、检查费。按实际支出的75%给付，限额为本合同保险金额的14%；5、材料费。按实际支出的75%给付，限额为本合同保险金额的5%。2005年2月27日，原告叶某3与被告签订《保险费自动转账付款授权书（乙）》，叶某3授权被告从原告的相关账户自动扣划保险费。2005年2月28日，上述“国寿99鸿福两全保险”及“附加住院医疗保险（99版）”生效。2010年3月9日，被告获得一份《转投保确认书（乙）》，确认“叶某3”将原投保的“附加住院医疗保险（99版）”转为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，被保险人是吴丽娟，转投保险金额（有医保）为5156.25元，保费165元，保险期间自2010年2月28日零时起至2011年2月28日零时止，落款的“投保人签名”处有“叶某3”签名。《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》载明，该合同的保险期间为一年，保险期间届满，若被告不接受续保的，合同终止。2011年、2012年、2014年至2018年，吴丽娟因患肝癌、恶性肿瘤等疾病多次住院治疗。2012年7月18日，吴丽娟向被告索赔。2012年7月24日，被告就吴丽娟于2012年2月7日至同月11日的住院治疗向吴丽娟支付赔偿金5156.25元。经本院委托，广东华生司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定得《转投保确认书（乙）》投保人签名处“叶某3”签名，与《保险费自动转账付款授权书（乙）》落款处原告的签名、原告在本院当场书写的签名样本不是同一人所写。原告支付了鉴定费3600元。另查明：原告叶某1、叶某2是吴丽娟的女儿，其二人的父亲是叶某3，吴国友是吴丽娟的父亲，桂银凤是吴丽娟的母亲。本院认为：本案是人身保险合同纠纷。关于被告称原告叶某3已将“附加住院医疗保险（99版）”转投保为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”的答辩意见。经鉴定，被告提交的《转投保确认书（乙）》投保人签名处“叶某3”签名并非叶某3本人所签。因叶某3是“附加住院医疗保险（99版）”的投保人，被告并无证据证明上述转投保行为经叶某3同意，叶某3事后也没有追认，因此，双方仍应按《附加住院医疗保险条款》的约定履行合同义务。被告上述答辩意见，理据不足，本院不予支持。关于被告称2011年至今被告没有扣划原告叶某3的保险费，故叶某3知悉其投保的住院医疗保险已经停保的答辩意见。根据《附加住院医疗保险条款》，保险费为165元/年，交费日期为每年的2月28日，若在保险期间届满日的10日前，投保人未以书面作不续保的通知，则该附加合同视为续保；叶某3授权被告从叶某3的相关账户自动扣划保险费。根据银行流水，被告于2012年2月28日从叶某3的相关账户扣划保险费165元，但在2013年2月28日、2014年2月28日、2015年2月28日均没有扣划，而当时叶某3的账户余额均超过165元。因此，叶某3的账户中每年均备有足够的款项供被告扣划保险费，但被告没有扣划，且被告也没有证据证明叶某3曾以书面形式作出过不续保的通知，故被告以其没有扣划保险费为由推断叶某3同意停保于法无据，本院不予支持。关于被告称被告曾于2012年7月24日向吴丽娟理赔过5156.25元，故原告叶某3及吴丽娟知道已转投保一事的庭审意见。根据《附加住院医疗保险条款》，该附加合同的受益人为被保险人吴丽娟。被告庭审时确认没有书面证据能证明叶某3参与过上述理赔过程。且“附加住院医疗保险（99版）”及“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”的保险费一致，保险金额亦基本相当，因此，被告上述理赔行为并不能推断叶某3作为投保人知悉存在转投保一事。被告上述意见，理据不足，本院不予支持。因此，《附加住院医疗保险条款》是双方当事人的真实意思表示，内容合法，受法律保护。《附加住院医疗保险条款》约定，若在保险期间届满日的10日前，投保人未以书面作不续保的通知，则该附加合同视为续保。本案没有证据证明原告叶某3曾以书面作出过不续保的通知，故应视为叶某3一直续保。各原告庭审时称其主张2012年、2014年、2015年的保险金，而根据本院从江门市蓬江区社会保险基金管理局调取的《基本医疗保险城乡一体化住院费用审核表》、发票，被保险人吴丽娟在2012年、2014年、2015年因患肝癌、恶性肿瘤等疾病多次住院治疗。因此，被告应当依约给付保险金。被告庭审时称其给付的保险金金额应扣除原告已从社会医疗保险取得的赔偿金额。对此，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”被告庭审时已确认相关保险合同并无就社会医疗保险赔偿金的问题进行过约定，被告亦并未提供证据证明涉案保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费，故对被告上述意见，本院不予支持。关于被告称各原告的起诉已超过诉讼时效的答辩意见。本案纠纷是因被告未经投保人叶某3同意即将“附加住院医疗保险（99版）”转为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，继而导致各原告无法索赔所致，且吴丽娟直至2018年仍有住院治疗。因此，各原告的起诉并未超过诉讼时效，被告上述答辩意见，理据不足，本院不予支持。根据《附加住院医疗保险条款》，需对药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费分项计算保险金，药品费赔偿限额为2250元（5000元×45%），住院费赔偿限额为300元（5000元×6%），治疗费赔偿限额为1500元（5000元×30%），检查费赔偿限额为700元（5000元×14%），材料费赔偿限额为250元（5000元×5%）。根据《基本医疗保险城乡一体化住院费用审核表》、发票，2012年、2014年、2015年应赔偿的情况如下：1、2012年的住院费合共200元，材料费为0元，即药品费、治疗费、检查费均应足额赔偿，住院费应赔偿170元（200元×85%），材料费无需赔偿，故被告应赔偿4620元（2250元＋170元＋1500元＋700元）。2、2014年的药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费均应足额赔偿，故被告应赔偿5000元。3、2015年的材料费为0元，即药品费、住院费、治疗费、检查费均应足额赔偿，材料费无需赔偿，故被告应赔偿4750元。鉴于2014年、2015年被告没有收取原告保险费165元/年，2012年被告向吴丽娟赔偿过5156.25元，上述款项均应从被告应支付的赔偿金中扣除。因2012年已赔偿的金额已超过应赔偿的金额536.25元（5156.25元—4620元），该536.25元在2014年应赔偿的金额中扣减，故被告应支付2014年赔偿金4298.75元（5000元—536.25元—165元），应支付2015年赔偿金4585元（4750元—165元），合计8883.75元。关于各原告请求被告支付毁约赔偿金15000元的主张。各原告庭审时称是因被告违约停保而请求的赔偿。对此，《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”本案纠纷是因被告的过错导致原告无法索赔所致，故被告应赔偿原告的损失。因各原告未能举证证明其损失达到15000元，故本院确认各原告的损失按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算，对2014年、2015年的赔偿金分别自吴丽娟在该年的第一次出院之日起算，为：1、以4298.75元为本金，自2014年1月21日起计至付清之日止；2、以4585元为本金，自2015年5月26日起计至付清之日止。《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。”《附加住院医疗保险条款》约定受益人为被保险人吴丽娟，因此，上述保险金是吴丽娟的遗产。《中华人民共和国继承法》第十条第一款规定：“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。”原告叶某3与吴丽娟没有登记结婚，故叶某3对遗产没有继承权。原告叶某1、叶某2是吴丽娟的女儿，原告吴国友、桂银凤是吴丽娟的父母，故遗产应由叶某1、叶某2、吴国友、桂银凤继承。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司自本判决发生法律效力之日起十日内向原告叶某1、叶某2、吴国友、桂银凤给付保险金8883.75元及利息（利息为：1、以4298.75元为本金，自2014年1月21日起计至付清之日止；2、以4585元为本金，自2015年5月26日起计至付清之日止）。二、驳回原告叶某3、叶某1、叶某2、吴国友、桂银凤的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费550元（已由原告预交），由原告叶某3、叶某1、叶某2、吴国友、桂银凤共同负担355元，由被告负担195元。原告叶某3、叶某1、叶某2、吴国友、桂银凤多预交的诉讼费用195元，由本院予以退回；被告应向本院补缴诉讼费用195元。鉴定费3600元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审 判 长  陈健明人民陪审员  吕少兰人民陪审员  梁德毅二〇一八年十二月十四日法官助理梁结喜书记员曾燕萍