福州市台江区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)闽0103民初4071号 原告:福州分啦网络科技有限公司，住所地福建省福州市台江区鳌峰街道鳌江路8号福州金融街万达广场二期C2#写字楼24层10室-A,统一社会信用代码913501033153572740。 法定代表人：陈武，总经理。 委托诉讼代理人：郑祖境、钟飚,福建大佳律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司福州中心支公司，住所地福建省福州市台江区双丰村金鱼池1号楼恒升大厦2层C区、3层B区，统一社会信用代码91350100683096522E。 负责人：魏文禄，总经理。 委托诉讼代理人：张国贤、朱国辉，福建汇成律师事务所律师。 原告福州分啦网络科技有限公司（简称：福州分啦公司）与被告阳光财产保险股份有限公司福州中心支公司（简称：阳光财产保险福州支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2018年10月24日立案后，依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人郑祖境及被告的委托诉讼代理人张国贤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告福州分啦公司向本院提出诉讼请求:被告向原告支付保险赔偿金201968.65元(其中：死亡赔偿金20万元，医疗费用1968.65元)。事实和理由：2017年9月26日，原告为属下181名员工投保《雇主责任保险》（保险单号：1359117012017000025），并按约支付了保险费。合同约定，保险期限自2017年9月27日0时起至2018年9月26日24时止，原告参保员工人数为181人，死亡/伤残费用每人赔偿限额20万元，医疗费用每人赔偿限额2万元，附加境内公出及上下班途中附加条款每人赔偿限额22万元。2018年4月10日，原告参保员工杨艺坚在工作时间从事本职工作时突然晕倒。在杨艺坚晕倒后，立即被送往厦门大学附属中山医院进行抢救，并于当日经抢救无效死亡。根据厦门大学附属中山医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，杨艺坚的死亡原因为“猝死”。2018年4月13日，原告与杨艺坚家属达成《工亡赔偿协议书》，协议约定原告向杨艺坚家属赔偿各项费用总计70万元。现该协议已履行完毕，原告已按约定支付赔偿款。事故发生后，原告依据保险条款的规定及时通知被告。2018年6月11日，原告根据被告的要求向被告提交材料申请保险理赔。2018年9月20日，被告向原告发出《雇主责任保险理赔决定通知书》，被告认为本次事故不属于保险责任范围，被告不承担保险责任。根据《雇主责任保险条款（2011版）》第三条的有关约定，原告认为，原告参保员工杨艺坚的死亡属于保险责任范围，被告应按合同约定支付赔偿款。被告拒不支付保险赔偿金的行为，严重侵害原告的合法权益且给原告造成重大的经济损失。据此，原告依法起诉，望支持原告的诉讼请求。 被告阳光财产保险福州支公司辩称，原告举证材料无法说明杨艺坚是遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致的死亡，因此，被告阳光财险公司无需向原告承担赔偿责任。1.涉案雇主责任险的承保风险仅限于被保险人的雇员在雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡。雇主责任保险条款（2011版）第三条约定，在保险合同期间内，凡是被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致的伤、残、或死亡，对被保险人因此依法应承担的下列赔偿责任，被保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内予以赔付。上述条款约定说明，并非所有的工伤事故都属于涉案雇主责任险的承保范围，涉案雇主责任险的承保风险仅限于被保险人的雇佣因遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致的伤、残或死亡。非意外事故或职业病导致的伤、残或死亡，无论是否属于工伤事故，都不属于涉案保单的承保范畴。2.原告对杨艺坚死亡是遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致的死亡负有不可推卸的承担举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提交证据。”及《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。雇主责任保险条款（2011版）第二十二条规定，被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：……（四）公安机关或医疗机构出具的死亡证明书等有关证明和资料；（六）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。由此可见，原告依法、依约负有对杨艺坚死亡属于意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致承担不可推卸的举证责任；若未能举证，则应由原告承担举证不能的不利后果。3.现有证据不能证明杨艺坚是遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致的死亡。为了证明杨艺坚死亡属于意外事故，原告向法庭提交了门诊病历、医疗费票据、火化证及居民医学死亡证明书。上述证据材料除了载明抢救过程及“猝死”结论外，并没有任何关于杨艺坚晕倒过程存在自身以外的其他第三方外来突发因素的内容，因此，现有证据根本无法证明杨艺坚是是遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致的死亡。4.被告提交的笔录以及厦门公安局莲前派出所存档的现场录像资料可以证实，杨艺坚的死亡并不存在任何外来的因素。因此，其死亡不属于意外事故。杨艺坚晕倒时，案外人吕城萍就站在杨艺坚旁边，根据吕城萍的笔录，杨艺坚是在玩手机的过错中，突然晕倒的，现场并没有其他外来的因素。此外，杨艺坚晕倒、猝死过程已经被事发地的摄像探头全程拍摄，且拍摄的影像也已经由厦门公安局莲前派出所拷贝存档。根据拷贝的录像资料，可以证实，杨艺坚在晕倒、猝死瞬间，并不存在任何外来的因素。鉴于晕倒过程无其他任何外来因素，故杨艺坚的死亡不属于意外事故。5.猝死属于疾病死亡，不是意外事故。世界卫生组织（WHO）对猝死的定义为：“猝死是人类最严重的疾病。平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死”。根据厦门大学附属中山医院出具的《居民死亡医学证明》，杨艺坚死亡原因为“猝死”，且现有证据可以排除杨艺坚晕倒猝死瞬间存在外来因素可能。据此，杨艺坚的死亡不属于意外事故。综上，请驳回原告的全部诉讼请求。 原告对其诉讼请求提交下列证据： A1.企业信用信息公示报告两份，证明原、被告的基本信息； A2.雇主责任险保险单，证明原告为单位员工购买雇主责任保险及关于保险赔偿限额等相关约定； A3.劳动合同书、劳动合同补充协议书、微信聊天记录，证明杨艺坚系原告公司员工，事故发生前原告已将其增加到雇主责任保险的雇员名单中； A4.门诊病历、居民死亡医学证明（推断）书，证明原告公司员工杨艺坚因工晕倒后的抢救情况及死亡原因； A5.医疗发票、用药明细,证明杨艺坚因抢救所花费的医疗费用; A6.火化证（复印件），证明杨艺坚尸体已经火化； A7.工亡赔偿协议书、汇款电子回单、银行卡客户交易明细单，证明原告已与杨艺坚家属达成赔偿协议并已履行完毕； A8.索赔申请书、微信聊天记录、雇主责任保险理赔决定通知书，证明原告向被告申请理赔情况以及被告拒赔的事实； A9.雇主责任保险条款（2011版），证明原告为单位员工购买雇主责任保险的相关约定； 被告提交下列证据： B1.投保单、雇主责任险保险条款（2011版），证明涉案雇主责任险的承保责任仅限于被保险人的雇员在雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性所致伤、残或死亡； B2.吕城萍询问笔录，证明杨艺坚晕倒、猝死时，没有任何外来的因素。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。上述证据真实性双方无异议，其真实性本院予以采信并在卷佐证。庭审中双方一致的或相互认可的陈述，以及一方所作对己方不利的陈述，本院予以采信。原、被告各自申请本院向公安部门调取监控视频、询问笔录，监控视频，由于经庭审在案证据已足以证实双方所主张的杨艺坚自行晕倒死亡事实，故本院不需再调取。 根据上述查实的证据，本院认定本案事实如下（本案认定证据、事实仅限于在本案中使用）： 2017年9月25日原告福州分啦公司在被告阳光财产保险福州支公司处投保雇主责任险，保险单(单号1359117012017000025)主要约定：保险期限2017年9月27日0时起至2018年9月26日24时止；雇员人数181人；死亡/伤残费用每人赔偿限额200000元，医疗费用每人赔偿限额20000元；总保险费18100元。投保单、保险单记载被保险人原告的营业性质为金融。 属于保险合同组成的《雇主责任保险条款（2011版）》保险责任项下第三条约定“在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患有与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依法应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内予以赔付：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。” 责任免除项下第五条约定“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因上述原因接受治疗诊疗所致的伤残或死亡；（二）……（十六）……。” 保险人义务项下第十条约定“本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证”及第十三条约定“保险人收到被保险人的赔偿保险金请求后应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，……。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。” 投保人、被保险人义务项下第二十二条约定“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本、被保险人或其代表填具的索赔申请书；（二）工作人员或其代表向被保险人提出索赔的相关证明和资料；（三）工作人员与被保险人存在劳动关系的证明资料；（四）工作人员的工资收入证明、就诊病历、诊断证明、医疗收据、用药清单、劳动能力鉴定委员会依法出具的伤残鉴定报告、公安机关或医疗机构出具的死亡证明书等有关证明和资料；（五）被保险人与工作人员签订的赔偿协议书或和解书；……；（六）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。” 赔偿处理项下第二十四条约定“被保险人给其雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。” 释义项下“职业性疾病是指企、事业单位、个体经济组织以及其他组织的雇员在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的并且在保险合同期间内确诊的疾病。职业病的分类和目录以国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门公布的相关类别和目录为准。” 2018年1月29日，杨艺坚与原告订立劳动合同书、劳动合同补充协议书，主要约定劳动合同期限自2018年1月29日起至2019年1月31日，原告聘用杨艺坚在销售部门销售岗位工作。本案的雇主责任险实行雇员记名投保，杨艺坚通过雇员名单变更批改纳入保险。杨艺坚受其公司指派，于2018年4月10日13时30分左右到公司合作商门店办理业务,在等待合作商的客户去附近银行办理银行卡的过程中，杨艺坚玩着手机突然自行晕倒，经厦门市急救中心、厦门大学附属中山医院抢救无效于同日死亡。厦门大学附属中山医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死者杨艺坚，出生日期1991年6月29日，死亡日期2018年4月10日，死亡原因猝死，亲属姓名杨高明。救治杨艺坚发生医疗费用1968.65元。2018年4月13日原告作为甲方，与乙方杨高明、杨爱珍（系杨艺坚父母）订立《工亡赔偿协议书》，主要载明甲方员工杨艺坚于4月10日在工作期间意外猝死，甲乙双方认可甲方公司制度规定的劳动强度及劳动时间符合劳动法规定，无致死的客观条件，且该员工未患有可能导致猝死的疾病，在工作期间意外猝死，根据法律规定应该认定为工伤；约定甲乙双方协商同意由甲方一次性赔偿乙方各项费用70万元。此后原告按照约定分期向乙方指定的账户支付了前述赔偿费用合计70万元。2018年4月15日杨艺坚尸体火化。2018年5月8日通过微信联系，被告告知原告申请雇主责任险理赔需提供的资料。原告向被告提交了《索赔申请书》，主要写明4月10日13时许杨艺坚为合作商办单在等待合作商客户办理银行卡过程中，突然昏厥倒地，送医抢救无效，确定猝死死亡。2018年9月20日，被告作出《雇主责任保险理赔决定通知书》，主要载明经被告核实，杨艺坚事发时突然自行倒地昏厥后抢救无效死亡，依据原告投保的雇主责任保险条款第三条及第五条约定，本事故死亡原因猝死为疾病范围，不属于保险责任，对原告的本次索赔请求不予受理。原告因被告拒绝理赔，向本院提起本案诉讼。 本院认为，原、被告订立的本案雇主责任保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效。本案争议的焦点是原告雇员杨艺坚死亡是否属于保险事故。杨艺坚系自行晕倒后死亡，故可以排除其系遭受意外事故损害致死。猝死系指一个人短时间内死亡。根据猝死结果并不能确定死者是否系患与工作有关的职业性疾病致死，故双方根据杨艺坚猝死各自主张发生保险事故、免责事由，均证据不足。另一方面，原、被告双方对各自主张的发生保险事故、免责事由，依法均负有举证责任。只有确定造成杨艺坚死亡的疾病原因才能证明双方的前述待证事实。确定造成杨艺坚死亡的疾病原因需要尸检。杨艺坚不是被保险人，不论要求原、被告双方的哪一方向死者家属提出尸检，客观上都勉为其难，也都是片面、不公平地加重一方举证责任。杨艺坚的尸体已经火化，其死亡的疾病原因已无法确定，原、被告对前述各自主张的待证事实均证据不足，故本院根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定，并结合原告已合法赔偿死者父母属于保险赔偿限额内的死亡赔偿金20万元、医疗费用1968.65元的事实，确定对前述赔偿费用由被告承担50%计100984.33元，余下部分由原告自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司福州中心支公司应于本判决生效之日起十日内，向原告福州分啦网络科技有限公司支付保险金100984.33元； 二、驳回原告福州分啦网络科技有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4329元，由原告福州分啦网络科技有限公司与被告阳光财产保险股份有限公司福州中心支公司各负担2164.50元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审 判 长  庄章斌 人民陪审员  林丽娜 人民陪审员  杨 榕 二〇一八年十二月二十五日 法官助理王雨桐 书记员林威 附： 一、本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。   10