四川省成都高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 (2016)川0191民初5251号 原告：尹思洁，女，1998年7月8日出生，汉族，住四川省广汉市。 法定代理人：尹红斌（尹思洁之父），住四川省广汉市。 委托诉讼代理人：陈锐，北京盈科（成都）律师事务所律师。 被告：成都上锦南府医院，住所地成都市高新区尚锦路253号。 法定代表人：黄迪虎，董事长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 原告尹思洁与被告成都上锦南府医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告尹思洁的法定代理人尹红斌和委托诉讼代理人陈锐、被告成都上锦南府医院的委托诉讼代理人江敏、唐莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 尹思洁向本院提出诉讼请求：成都上锦南府医院赔偿尹思洁各项赔偿费用合计5152458.74元（其中医疗费787953.59元、交通费51115元、房租费24150元、护理费64540元、定残后护理费3138244.84元、针灸治疗费14640元、住院伙食补助费20950元、残疾辅助器具费6020元、日常药物费用80000元、后续治疗费264000元、营养费12320元、鉴定费12100元、误工费100000元、残疾赔偿金614540元，以上费用按照80%主张，另外主张精神损害抚慰金50万元、律师费50万元）。事实和理由：尹思洁因脑部病患于2014年8月29日到成都上锦南府医院住院治疗，2014年9月3日实施了开颅手术。成都上锦南府医院在随后的治疗过程中，没有进行综合评估判断就随意拔出呼吸管，后尹思洁出现严重的脑出血，而成都上锦南府医院却没有采取任何补救措施。后成都上锦南府医院对尹思洁进行第二次开颅手术，但发现病人的血小板严重偏低，没有做手术，两天后才进行手术，延误了最佳抢救时机。后尹思洁出现胸部感染，严重危及尹思洁的生命，尹红斌只好决定转院治疗。经多方治疗，尹思洁呈“植物人”状态。成都上锦南府医院的过错导致尹思洁出现不可逆转的损害后果，应当承担赔偿责任。 成都上锦南府医院辩称，1.成都上锦南府医院的诊疗行为符合诊疗规范。尹思洁入院诊断为右侧脑室巨大占位：脑膜瘤，具备手术指征，成都上锦南府医院对尹思洁实施“右侧侧脑室及颞枕叶巨大占位切除术+颅内减压术”，术后出现颅内出血、感染等情况，再次实施血肿清除术、颅内减压术等，均属于对症治疗。2.尹思洁出现颅内感染等，属于在现有医疗技术条件下难以完全避免的并发症，与成都上锦南府医院的诊疗行为没有法律上的因果关系。术后感染及出血尤其是术区的感染出血均是外科常见的并发症，医护人员只能做到尽可能的降低感染的发生率却无法做到完全避免。对于长期卧床的病人，均有可能出现不同程度的坠积性性××和肺部感染，尹思洁于2014年开始使用头孢曲松，2015年9月25日出现颅内感染累计给予联合万古霉素抗感染治疗，已经尽到了职责。3.成都上锦南府医院尽到了告知义务。成都上锦南府医院在手术前向患者家属详细告知了手术风险，患者家属签字同意，术后出现并发症需要再次手术，成都上锦南府医院也向患者家属进行了沟通，患者家属签署了知情同意书。另外，就鉴定报告认定成都上锦南府医院存在过错的地方，成都上锦南府医院不予认可，并申请法院重新鉴定。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了双方进行证据交换和质证。对当事人提交的身份证、户口簿、医疗机构执业许可证、执业医师证；医院病历、医疗费用票据、保险凭证、院外购药的票据；鉴定意见书及鉴定费票据、回复函等证据，具备真实性、合法性、关联性，本院予以采信。 经审理查明，2014年8月29日，尹思洁因“头晕头疼1+年，抽搐一次”入成都上锦南府医院住院治疗，辅助检查：头部MRI：右侧室内肿块，脑膜瘤？2014年9月3日，成都上锦南府医院对尹思洁在全麻下行“右侧侧脑室及颞枕叶巨大占位切除术+颅内减压术”，术后送ICU继续治疗，术后第一天拔除 气切导管，尹思洁出现意识加深。辅查头颅CT示右侧颞顶枕叶、基底节区及丘脑、脑干区见不规则积血。2014年9月6日，成都上锦南府医院对尹思洁行“右侧侧脑室及颞枕叶血肿清除术”，术后出现发热，予以抗感染、脱水降颅压、营养神经等治疗。2014年9月16日，成都上锦南府医院对尹思洁行腰大池引流，尹思洁体温恢复正常转回普通病房。2014年9月19日，尹思洁再次出现高热，予以抗感染、抑酸、营养神经、腰大池持续引流、营养等治疗，2014年9月25日改用万古霉素抗感染，后尹思洁病情持续恶化。2014年10月2日，尹思洁出现心率加快，呼吸急促，成都上锦南府医院对尹思洁行“左侧脑室钻孔外引流术”。2014年10月6日，尹思洁病情危重，其家属要求出院，成都上锦南府医院办理出院手续，出院诊断为：1.右侧侧脑室巨大占位：脑膜瘤；2、颅内感染；3.脑积水。尹思洁支出医疗费237827.58元，另支出购买丙种球蛋白的费用3750元。尹思洁认可进行人身保险理赔，报销部分约80000元。 2014年10月8日，尹思洁入航空总医院住院治疗，2015年2月26日出院，出院诊断为：中枢神经系统感染、继发性脑积水、右侧侧脑室及颞顶部巨大脑膜瘤切除术后等，建议事项：1.加强肢体功能康复锻炼、加强营养支持；2.尽量避免进行中枢神经系统有创伤性操作、避免突然摇高床或坐起、站起；3.三个月后复查，不适随诊。尹思洁支出医疗费342076.27元，扣除社保机构保险部分自费部分40957.38元，另支出购买脑脊液分流管的费用24000元。 2015年2月27日，尹思洁入烟台海港医院住院治疗，2015年4月24日出院，出院诊断为：脑膜瘤术后、中枢神经系统感染、气管切开术后、肺部感染、继发性脑积水等，支出医疗费48696.11元，扣除社保机构保险部分自费部分为8806.87元。 2015年4月28日，尹思洁入广汉市骨科医院住院治疗，2015年5月9日出院，出院诊断为：肺部感染、脑膜瘤术后、右眼丝状角膜炎、轻度低纳低氯血症，支出医疗费5246.78元，扣除社保机构报销部分自费部分为2162.40元。 2015年7月1日，尹思洁入德阳市人民医院住院治疗，2015年7月5日出院，出院诊断为：气管切开术后切口愈合不良、脑膜瘤术后后遗症，支出医疗费1542.06元，扣除社保机构保险部分自费部分为577.35元。 2015年7月26日，尹思洁入烟台海港医院住院治疗，2015年10月16日出院，出院诊断为：脑膜瘤术后、中枢神经系统感染、气管切开术后、肺部感染、继发性脑积水等，支出医疗费68996.79元、扣除社保机构报销部分自费部分为3828.50元。 2015年11月20日，尹思洁入广汉市骨科医院住院治疗，2015年12月6日出院，出院诊断为××炎、脑膜瘤术后、继发性癫痫、低纳低氯血症，支出医疗医疗费7193.17元，扣除社保机构保险部分个人自费部分为1768.87元。 2016年1月29日，尹思洁入广汉市骨科医院住院治疗，2016年2月17日出院，出院诊断为：肺部感染、脑膜瘤术后、继发性癫痫、植物生存状态、低纳、低氯血症、高钾血症、血小板减少症，支出医疗费7804.36元、扣除社保机构保险部分个人自费部分为2945.76元。尹思洁另支出门诊费400元。 2017年6月15日，尹思洁入四川省脑瘫康复医院住院治疗，2017年7月17日出院，出院诊断为：脑膜瘤切除术后脑损伤后遗症、智力障碍、四肢瘫、视力、言语、吞咽、咀嚼障碍、大小便控制障碍、症状性癫痫，支出医疗费23739.26元，扣除社保机构保险部分个人自费部分为13089.43元. 诉讼过程中，本院依申请委托重庆西南司法鉴定所对程度上锦南府医院对尹思洁的诊疗行为是否具有过错，是否与损害后果存在因果关系即参与度进行司法鉴定，2018年5月28日，重庆西南司法鉴定所出具西南司法鉴定所[2017]临鉴字第178号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定意见在“分析说明”部分载明：一.医疗过程评价，成都上锦南府医院对尹思洁的诊疗行为中前期处理符合诊疗规范，后期处理基本符合规范，但存在以下不足：1.对尹思洁在第一次术后出血未尽到谨慎注意义务。侧脑室脑膜瘤切除术后当日血常规及DIC常规提示尹思洁出现凝血功能差，但未查见病历资料对此异常检测指标进行识别、处理和告知；2.对尹思洁术后的脱水治疗不规范。据送检材料，尹思洁术后第一日（9月4日）10:00、14:50及21:00分别三次静脉输入甘露醇250ml，术后第二日（9月5日）没有输入甘露醇，术后第三日（9月6日）17:00静脉输入甘露醇250ml，应属过错；3.不排除成都上锦南府医院对尹思洁肺部感染及颅内感染监控处置不得力，未尽谨慎注意义务。9月15日，病程记录记载“患者使用头孢呋辛预防感染已一周，今日给予停用”，结合此期间的体温记录及护理记录，尹思洁存在全身炎症反应，不排除感染可能性，抗生素停用缺乏客观依据；4.不排除成都上锦南府医院对尹思洁缺氧的观察处置不及时，未尽谨慎注意义务。9月17日22:55分血气分析显示患者存在呼吸衰竭的情形，但追溯该时间段的护理记录和病程记录，均未查见对此异常指标进行处置的记录；结合抢救记录、护理记录，尹思洁因气道阻塞、出现氧饱和度下降，到气管插管成功、恢复正常氧饱和度历时30分钟，不排除成都上锦南府医院在尹思洁气道管理及缺氧处置存在过错。二、损害后果及因果关系评价。尹思洁存在肿瘤占位效应及脑水肿、术后出血、颅内感染等相关疾病因素，但成都上锦南府医院在医疗处置上的一些过错所造成的医源性损害，均有可能独立构成尹思洁目前神经功能障碍等相关损害后果，据现有资料，难以区分二者作用力大小，认定成都上锦南府医院在对尹思洁的诊疗过程中存在过错，为尹思洁目前神经功能障碍等相关损害后果的同等原因。鉴定意见：成都上锦南府医院在对尹思洁的诊疗过程存在过错，为尹思洁目前神经功能障碍等相关损害后果的同等原因。尹思洁支出鉴定费6500元。 2018年5月31日，成都蓉城司法鉴定所出具成蓉司鉴[2018]临鉴6号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人尹思洁因脑膜瘤术后出现植物人状态，评定为一级伤残；2.被鉴定人尹思洁的后续医疗费中折叠床、防褥疮气垫的费用共计约需3900元，抗癫痫治疗、大小便护理以及更换鼻饲管的费用约需每年15380元；3.被鉴定人尹思洁的护理依赖程度为完全护理依赖。成都蓉城司法鉴定所另出具成蓉司鉴[2018]精鉴375号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人尹思洁诊断为器质性精神障碍，其认知功能和社会功能丧失，评定为无民事行为能力。尹思洁支出鉴定费4100元。 另查明，尹思洁为城镇居民，住院治疗前是在校学生。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，但患者应当对医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在过错、以及诊疗行为与患者所受到的损害之间具有因果关系承担举证责任。尹思洁为完成举证，申请进行医疗过错鉴定，本院委托重庆西南司法鉴定所进行鉴定，该机构出具了《司法鉴定意见书》，成都上锦南府医院质证时提出了异议，重庆西南司法鉴定所针对成都上锦南府医院的质证意见进行了书面回复，成都上锦南府医院仍申请重新鉴定。本院结合原、被告双方当事人提交的证据以及原、被告的陈述、鉴定机构的意见，对原、被告双方争议的问题认定如下。 一、关于鉴定意见书应否采信问题。重庆西南司法鉴定所具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，进行鉴定所依据的病历材料经质证无异议。对于该鉴定意见的结论是否依据充分，本院经审查认为，成都上锦南府医院对鉴定机构认定其存在不足提出了异议，对于成都上锦南府医院对尹思洁在第一次术后出血是否尽到谨慎注意义务问题，成都上锦南府医院认为尹思洁刚实施了手术，血常规指标不能说明患者出血，同时麻醉学围手术期输血专家共识及指南提到的指标与鉴定机构所依据的指标不一致，但缺乏充分的证据予以证明，鉴定机构的认定依据充分；对于甘露醇使用问题，鉴定机构依据《外科学》（人民卫生出版社第2版）及《王忠诚圣经外科学》以及临时医嘱的的打印记录，认定成都上锦南府医院在对尹思洁实验甘露醇的过程中有中断或延迟，脱水治疗不符合规范的依据充分；对于停用抗生素问题，鉴定机构根据病程记录、护理记录和体温记录认定成都上锦南府医院对尹思洁停用或换用抗生素缺乏客观依据，不能排除处置不力，依据充分；对于缺氧处置不力问题，鉴定机构根据血气分析以及护理记录和病程记录，认定成都上锦南府医院未对异常指标进行处置，同时认定成都上锦南府医院在对尹思洁气道管理上也存在延误，依据充分。成都上锦南府医院对鉴定意见虽提出了异议，也提交了部分证据，但经鉴定机构再次会诊，成都上锦南府医院的证据不足以推翻鉴定机构的上述认定。鉴定机构的鉴定意见依据充分，本院予以采信。成都上锦南府医院的重新鉴定申请，依据不足，本院不予准许。 二、关于责任划分问题。参照鉴定机构的意见，尹思洁侧脑室脑膜瘤切除术后遗留神经功能障碍与自身疾病转归、颅内感染、脑缺血缺氧等综合因素相关，颅内感染是神经外科手术后常见的严重并发症，且尹思洁脑膜瘤巨大，术中术后出血是常见的并发症，故尹思洁神经功能障碍的发生存在相当的疾病因素。同时结合医院病历资料，2014年9月15日至9月19日病程记录“患者目前意识程度清醒，意识内容模糊，能完成部分指令动作”以及9月24日病程记录“患者自动睁眼，无遵嘱运动”之记载，可以间接证实尹思洁在2014年9月17日出现的不明时间长度的缺氧状态以及2014年9月21日的缺氧低灌注状态，对其脑细胞功能有相当大的损害。鉴定机构推定成都上锦南府医院的医疗过错行为为尹思洁神经功能障碍等相关损害的同等原因，依据充分、结论合理。本院采信该鉴定意见对于原因力的分析意见，确定由被告成都上锦南府医院承担50%的责任，尹思洁自担50%的损失。 三、关于损失认定问题。对于尹思洁产生的损失认定如下。 1、医疗费，尹思洁提交的住院费用票据、门诊费票据应当纳入损失计算，但应扣除社保机构报销部分以及保险机构报销部分，合计232364.14元，尹思洁主张的院外购买丙种球蛋白的费用3750元，能够与医嘱单相印证，尹思洁住院期间确实使用过该药品，本院予以支持。对于尹思洁主张的脑脊液分流管的费用24000元，结合尹思洁在航空总医院的手术记录以及用药清单，尹思洁在手术过程中确实使用过该器材，但用药清单中没有该器械的费用，与尹思洁院外购买该器材的票据能够相互印证，本院予以支持，以上费用合计260114.14元；尹思洁主张的其他院外购买丙种球蛋白以及其他药品费用，没有提供医疗机构已经使用的医嘱单或者医疗机构建议购买使用的处方签等证据相应印证，依据不足，本院不予支持。尹思洁主张的针灸费用，没有提供医院病历和医疗费用票据佐证，本院不予支持。尹思洁产生的上述医疗费用，结合医院病历，属于连续产生的费用，且是治疗神经功能障碍的费用，与本案具备关联性，成都上锦南府医院申请进行合理医疗费用鉴定的申请，本院不予准许。 2、护理费，尹思洁共住院399天，其中在成都上锦南府医院ICU病房住院期间不需要护理，该期间不计算护理费，合计计算护理费的期间为367天，尹思洁仅主张281天，本院按照尹思洁主张的天数按照每天120元计算，合计33720元。参照鉴定意见书，尹思洁定残后属于全部护理依赖，本院暂按照5年计算，每天按照100元计算，合计182500元。以上合计216220元。 3、住院伙食补助费，尹思洁在ICU病房治疗期间，不需要另行提供饮食，该期间不计算住院伙食补助费，计算住院伙食补助费的期间为367天，按照每天30元计算，合计11010元。 4、营养费，结合医疗机构的病历，尹思洁治疗期间需加强营养，但在ICU病房治疗期间，不需要额外的营养支持，该期间不计算营养费，本院酌情确定营养费合计7340元； 4、残疾赔偿金，尹思洁是城镇居民，属于一级伤残，其残疾赔偿金按照四川省2017年城镇居民人均可支配收入30727元计算20年，合计614540元； 5、交通费，2014年10月8日，尹红彬租赁救护车从成都到北京转院的费用24000元，结合尹思洁的病情，该费用属于合理费用；2015年4月24日，从烟台到成都的机票费用2180元，也属于合理费用；2015年7月25日从成都至烟台的机票费用5340元、2015年10月16日从烟台到成都的机票费用3270元、2017年7月17日从太原至成都的机票费用2640元、2017年6月15日的机票费用2430元，均属于合理费用，本院予以支持，合计39860元，本院另支持使用普通交通工具的交通费1000元。但2017年5月12日，郭晓梅往返成都至太原的费用，与本案缺乏关联性，本院不予支持。尹思洁主张的租车费9000元，加盖了医院的印章，具备真实性，本院予以支持。该项费用合计49860元。 6、鉴定费，尹思洁支出鉴定费合计10600元。 7、后续治疗费，参照鉴定意见书，尹思洁的后续治疗费中折叠床、防褥疮气垫的费用共计约需3900元，抗癫痫治疗、大小便胡立以及更换鼻饲管的费用约需每年15380元，本院暂按照5年计算，合计76900元，该项费用合计80800元。 以上合计1250484.14元，成都上锦南府医院承担其中的50%，合计625242.07元。另外，本院结合尹思洁的损害后果、被告的过错承担，酌情确定精神损害抚慰金25000元。成都上锦南府医院应支付的赔偿金合计650242.07元。 尹思洁主张的房租费用、误工费用，没有法律依据，本院不予支持。尹思洁主张的残疾辅助器具费用，没有提交购买票据，也没有提交需要购买该器具的鉴定机构的意见，同时其主张的生活用品费用不属于残疾辅助器具费用范围，本院不予支持。尹思洁主张的律师费不属于医疗损害赔偿范围，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、成都上锦南府医院于本判决生效后十日内赔偿尹思洁的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、后续治疗费、鉴定费，精神损害抚慰金合计650242.07元； 二、驳回尹思洁的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计11,452元，成都上锦南府医院负担5726元，尹思洁负担5726元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  梁林军 二〇一八年十二月二十日 书记员  刘苡辰