广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤2071民初21235号原告：徐朝光，男，1963年1月16日出生，汉族，住贵州省思南县，委托诉讼代理人：黄国标，广东练达律师事务所律师。委托诉讼代理人：麦子健，广东练达律师事务所律师。被告：鼎和财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市**东苑南路**（一、三、四层），统一社会信用代码914420005974216758。主要负责人：杨远东，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈建勇，该公司员工。原告徐朝光诉被告鼎和财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称鼎和财保中山支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年10月9日受理后，依法适用简易程序，于2018年12月11日公开开庭进行了审理。原告徐朝光的委托诉讼代理人黄国标，被告鼎和财保中山支公司的委托诉讼代理人陈建勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐朝光向本院提出诉讼请求：鼎和财保中山支公司向徐朝光支付保险赔偿金458000元（建筑工程团体人身意外伤害保险金400000元+附加意外伤害现金补贴18000元+附加意外伤害医疗费用保险金40000元）。事实理由如下：江门市××海区乐平地产策划有限公司（以下简称乐平地产公司）将位于江门市××海区文华豪庭（一期））地下室车库和**的土建排水工程发包给泸州市第七建筑工程公司（以下简称泸州七建公司）、泸州市第七建筑工程公司中山分公司（以下简称泸州七建中山分公司）进行施工。2015年10月27日10时，徐朝光在江门市××海区文华豪庭（一期）工程改造工作过程中从高处坠落而受伤，受伤后分别在江门市人民医院、江门市残联康复医院、江门市中心医院治疗，共住院266天，经广东华能法医临床司法鉴定所进行鉴定，徐朝光被鉴定为四级伤残及大部分护理依赖。泸州七建中山分公司于2015年6月19日以不记名投保的方式在鼎和财保中山支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2015年6月20日至2017年12月31日，投保险种为建筑工程团体人身意外伤害保险（每人400000元）、附加意外伤害现金补贴（每人18000元）、附加意外伤害医疗费用保险（每人40000元)，本次意外事故发生在保险期限内。徐朝光多次向鼎和财保中山支公司申请理赔，但鼎和财保中山支公司均拒绝赔偿。诉讼过程中，徐朝光申请撤回对附加意外伤害医疗费用保险金40000元的诉讼请求。被告鼎和财保中山支公司辩称，一、涉案保险合同是以泸州七建中山分公司为投保人，以江门市××海区文华豪庭（一期）地下）地下室车库和**施工项目的施工人员为被保险人的团体意外伤害保险期限为2015年6月20日至2017年12月31日。徐朝光曾就涉案事故向江门法院提出相应诉求，根据江门两级法院认定的事实，徐朝光发生事故的工程项目为乐平地产公司的“乐平地产仓库修改工程”，该工程属于另建的项目，工程承包人为徐兴文，工程项目和工程地点均不在我公司承保范围之内，因此徐朝光在该工程所发生的事故与我公司没有关联，我公司不应承担保险责任。二、对于是否存在保险合同的情形，江门两级法院均作出了认定，徐朝光并未就此提出异议，视其认同了我公司与其不存在保险合同的事实。三、经过江门两级法院的认定以后，责任方乐平地产公司已经对事实和依据作出相应说明，但徐朝光为了得到更多赔偿，仍然牵强附会，滥用诉权，会导致我公司因本次诉讼而受到一定损失，我公司保留向其追偿的权利。综上，由于徐朝光发生事故的施工地址及具体项目与我公司承保范围不一致，因此我公司不承担此次事故的任何责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年5月29日，乐平地产公司与泸州七建公司签订《建设工程标准施工合同》，约定乐平地产公司将位于江门市××海区的文华豪庭（一期）地下室车）地下室车库和**的土建等以总承包的方式发包给泸州七建公司，工程地址为江门市××海区礼乐新民长围，工程规模是98711平方米。同年6月1日，乐平地产公司与泸州七建公司、泸州七建中山分公司签订《补充协议》，约定乐平地产公司同意泸州七建公司授权泸州七建中山分公司在承包范围内对文华豪庭（一期）工程进行具体施工管理，泸州七建公司及其中山分公司在具体施工管理过程中涉及与第三方签署相关施工文件时，可以以乐平地产公司的名义签署，但实际工作都属于泸州七建公司及其中山分公司承包范围，由泸州七建公司及其中山分公司共同负责（包括购买团体意外保险等工作）。2015年6月19日，泸州七建中山分公司以不记名投保的方式在鼎和财保中山支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险（保额为每人400000元）、附加住院补贴险（保额为每人18000元）和意外伤害医疗险（保额为每人40000元）等险种，鼎和财保中山支公司经审核后予以承保并签发了保险单，投保人为泸州七建中山分公司，承保工程名称为文华豪庭（一期）地下室车库和）地下室车库和**门市××海区礼乐新民长围，计费方式为按施工总面积（98711平方米）计算，保险期限自2015年6月20日至2017年12月31日。保险单“附加特约”部分载明下列部分内容：1.附加团体意外住院津贴为100元/人/天，累计赔付以180天为限，每次以90天为限，每次事故免赔3天；2.建筑工人人数约250人，工程面积为98711平方米；3.伤残等级四级对应的给付比例是30%。2015年10月26日，乐平地产公司与徐兴文签订《乐平地产仓库修改工程施工合同》，约定乐平地产公司将名称为“乐平地产仓库修改工程”的工程发包给徐兴文，工程地址为江门市××路。泸州七建中山分公司确认上述《乐平地产仓库修改工程施工合同》实际上是其以乐平地产公司名义签署的，具体施工管理由其与徐兴文对接。徐兴文雇佣徐朝光在上述“乐平地产仓库修改工程”做工。2015年10月27日，徐朝光在该工程工地施工过程中发生触碰高压线路、触电后从高处坠落的意外事故。事故发生后，徐朝光被送往医院治疗，先后在江门市人民医院、江门市残联康复医院、江门市中心医院住院治疗，共住院266天（2015年10月27日至2016年1月22日共87天、2016年1月23日至2016年4月29日共97天、2016年3月24日至2016年3月25日1天、2016年6月29日至2016年8月2日共34天、2016年10月20日至2016年12月6日共47天），并多次进行门诊治疗。对于徐朝光在事故中所受到的损伤，广东华能法医临床司法鉴定所于2018年9月25日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.徐朝光的损伤构成四级伤残；2.徐朝光的护理依赖程度为大部分护理依赖。2018年10月9日，徐朝光向本院提起本案诉讼，主张前述实体权利。另查明，2016年，徐朝光以乐平地产公司、泸州七建公司、泸州七建中山分公司、徐兴文、鼎和财保中山支公司为共同被告向广东省江门市江海区人民法院提起健康权、身体权纠纷之诉【案号为（2016）粤0704民初823号】，请求法院判令各被告赔偿其因涉案事故所遭受的各项损失1390180.07元（包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、评残费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金等）。在该案中，徐朝光陈述其是在乐平地产公司发包给泸州七建中山分公司的江门市××海区文华豪庭一期改造工程中发生事故而受伤；乐平地产公司提出泸州七建中山分公司已就涉案工程向鼎和财保中山支公司投保建设施工人员团体意外伤害险，应先由鼎和财保中山支公司赔偿等答辩意见，但并未否认徐朝光是在文华豪庭一期工程中受伤；鼎和财保中山支公司提出徐朝光以侵权责任纠纷起诉鼎和财保中山支公司没有法律依据等答辩意见，但亦未否认徐朝光是在文华豪庭一期工程中受伤。该院经审理后于2016年12月28日作出（2016）粤0704民初823号民事判决，认定：乐平地产公司、泸州七建中山分公司明知徐兴文不具备建筑施工资质还将工程分包给其施工，存在过错，应当共同承担赔偿责任，其中泸州七建中山分公司的赔偿责任应由泸州七建公司承担；徐朝光没有配备安全帽、安全带，有一定过错，可减轻侵权人的责任。据此，该院判令乐平地产公司、泸州七建公司、徐兴文共同支付赔偿款1234715.59元给徐朝光。同时，该判决还认定徐朝光与鼎和财保中山支公司不存在保险合同关系，并据此没有支持徐朝光在该案中对鼎和财保中山支公司的诉讼请求。乐平地产公司不服该判决，提起上诉，江门市中级人民法院经审理后于2017年6月6日作出（2017）粤07民终718号民事判决，判令驳回上诉，维持原判。该判决已于同年6月9日生效。乐平地产公司依据上述判决向徐朝光支付了1250091.58元后，于2017年9月25日以泸州七建公司、泸州七建中山分公司、徐兴文、鼎和财保中山支公司、永安财产保险股份有限公司中山中心支公司为共同被告（后撤回对两家保险公司的起诉），向本院提起追偿权纠纷之诉【案号：（2017）粤2071民初18067号】，其在起诉状中陈述徐朝光是在江门市××海区文华豪庭一期改造工程中发生事故而受伤。本院经审理后于2018年3月1日作出（2017）粤2071民初18067号民事判决，判令泸州七建公司、徐兴文分别向乐平地产公司返还赔偿款207981.69元、708018.31元。泸州七建公司依该生效判决向乐平地产公司支付了赔偿款后，又于2018年6月11日以永安财产保险股份有限公司中山中心支公司为被告，向本院提起意外伤害保险合同纠纷之诉【案号：（2018）粤2071民初11734号】，其在起诉状中陈述徐朝光是在江门市××海区文华豪庭一期改造工程中发生事故而受伤。本院经审理后于2018年8月2日作出（2018）粤2071民初11734号民事判决，以享有保险金请求权的是被保险人徐朝光为由，驳回了泸州七建公司的诉讼请求。又查明，涉案事故发生后，泸州七建中山分公司向鼎和财保中山支公司报了案。根据鼎和财保中山支公司的报案记录，报案时间是2015年10月30日，报案方式为电话报案，事故者为徐朝光，被保险人与事故者之间的关系为雇佣，事故地址为广东省江门市××海区文华豪庭一期工程，事故基本经过为：徐朝光于2015年10月27日10时从几米高地方摔下来，胸部和腰部多发性骨折伤右大腿，在江门市人民医院住院治疗，目前花费好几万。对于接到报案后有否进行调查的问题，鼎和财保中山支公司回复称有进行过初步调查，本院要求其提供相应的调查资料，其以时间较久已无法找到为由表示不能提供。为证明“乐平地产仓库修改工程”属于江门市××海区文华豪庭一期工程的范围，徐朝光提供了江门市××海区礼乐街道新民村民委员会出具的证明，该证明载明江门市××海区礼乐新民长围与江门市××路是同一地址。另经网络地图查询，江门市××海区文华豪庭项目位于江门市××路，鼎和财保中山支公司虽否认“乐平地产仓库修改工程”属于江门市××海区文华豪庭一期工程的范围，但也不能举证证明乐平地产公司、泸州七建公司及其中山分公司同一时间在礼义二路还有其他在建工程。本院认为，泸州七建中山分公司在鼎和财保中山支公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险、附加住院补贴险和意外伤害医疗险等险种，鼎和财保中山支公司经审核后予以承保并签发了保险单，泸州七建中山分公司与鼎和财保中山支公司之间成立合法有效的意外伤害保险合同关系。关于涉案事故的发生地点是否在涉案保险承保的工程范围内的问题。《乐平地产仓库修改工程施工合同》约定的工程名称为“乐平地产仓库修改工程”，并未说明清楚该工程与门市江海区文华豪庭（一期）地下室车库和1-）地下室车库和**工程之间的关系发生的地点产生争议，对此本院分析如下：第一，《乐平地产仓库修改工程施工合同》约定的“乐平地产仓库修改工程”的施工地址为江门市××路，而由查明的情况可知，文华豪庭（一期）地下室车库和1-8幢）地下室车库和**工程也在江门市××路重合。第二，从查明的事实来看，“乐平地产仓库修改工程”的实际发包方是乐平地产公司，承包方是泸州七建中山分公司，与文华豪庭（一期）地下室车库和1-8幢工程）地下室车库和**工程的情况一致两者是不同的工程，但其也不能举证证明同一发包方和承包方在同一地址、同一时期内存在不同的两个工程。第三，从事故发生后的保险报案情况来看，事故发生后，投保人有及时报案并详细陈述了事故发生的地点、时间和经过等，并且由报案记录可知，事故较为严重，鼎和财保中山支公司接到报案后理应依法及时作出核查。鼎和财保中山支公司也确认其有做过初步的调查，因此有理由相信其对事故的基本情况是知情的，但直至江门市江海区人民法院（2016）粤0704民初823号案件审理，鼎和财保中山支公司一直未提出过涉案事故的发生地点不在文华豪庭（一期）地下室车库和1-8幢工程的范）地下室车库和**工程的范围内的意见提供充足的证据证明涉案事故的发生地点不在承保工程范围内，但其并未就此提供充足的证据，并且在本院要求其提供调查材料时，其以时间较久已无法找到的不合理解释为由拒绝提供，其应当承担相应的举证责任。第四，由本案查明的相关事实可知，从事故发生后至本案审理期间，涉案事故的相关人员包括徐朝光、承担了相关人身赔偿责任的发包人乐平地产公司和承包人泸州七建公司等，在不同的案件中处于不同的诉讼主体地位的情况下，关于事故地址的陈述自始至终均一致，且从未有人否认过涉案事故是在涉案保险的承保范围内发生的。因徐朝光是徐兴文雇请的务工人员，如涉案事故确实不是发生在文华豪庭（一期）地下室车库和1-8幢工程范围内，）地下室车库和**工程范围内来说，乐平地产公司、泸州七建公司及其中山分公司等没有理由完全不对此提出抗辩意见。综合上述分析，本院认定徐朝光就是在文华豪庭（一期）地下室车库和1-8幢工程务工的过程中）地下室车库和**工程务工的过程中发生的意外事故围。关于徐朝光能否依据意外伤害保险合同关系向鼎和财保中山支公司主张保险金的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十条第一款关于“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”的规定，涉案保险合同的当事人是泸州七建中山分公司（投保人）和鼎和财保中山支公司（保险人），虽然徐朝光不是保险合同的当事人，不直接与鼎和财保中山支公司成立保险合同关系，但徐朝光是涉案保险合同项下约定的工程范围内的建筑工人，属于被保险人，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款的规定，其作为被保险人，是人身受到保险合同的保障、享有保险金请求权的保险合同关系人，因此鼎和财保中山支公司以其与徐朝光之间不存在保险合同关系为由拒绝赔付保险金，没有法律依据。虽然徐朝光依侵权责任之诉请求鼎和财保中山支公司对其损失承担赔偿责任没有依据，但并不能据此否定徐朝光作为被保险人依法请求鼎和财保中山支公司依保险合同的约定支付保险金的权利。因此，鼎和财保中山支公司提出的江门法院已确认其与徐朝光不存在合同关系故其无须赔偿保险金的抗辩理由，于法无据，本院不予采信。因涉案事故属于保险事故，故被保险人徐朝光有权根据法律规定和保险合同的约定，向鼎和财保中山支公司主张相应的保险金。徐朝光的损伤构成四级伤残，根据保险合同关于对应的赔付比例的约定，鼎和财保中山支公司应在建筑工程团体人身意外伤害保险责任范围内赔偿120000元（400000元×30%）；徐朝光住院共计266天，根据保险合同关于住院津贴的约定，鼎和财保中山支公司应在附加住院补贴险责任范围内赔偿18000元（100元/天×180天）。综上所述，鼎和财保中山支公司应赔偿的保险金数额为138000元（120000元+18000元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告鼎和财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告徐朝光支付保险金138000元；二、驳回原告徐朝光的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7570元，减半收取3785元（原告徐朝光已预交），由原告徐朝光负担2535元，被告鼎和财产保险股份有限公司中山中心支公司负担1250元（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告徐朝光）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陶香琴二〇一八年十二月二十九日书记员  王姿雅李小穆