河北省广宗县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀0531民初1123号 原告：李宗皎，男，1991年12月1日出生，汉族，住广宗县。 委托诉讼代理人：卫朝岗，男，系李宗皎的哥哥。 委托诉讼代理人：李金峰，男，村民委员会推荐。 被告：广宗县医疗保险事业管理中心（广宗县新型农村合作医疗管理中心），统一社会信用代码：12130531MB0U749040。 负责人：杜振杰，该中心负责人。 被告：中国人寿保险股份有限公司广宗支公司，住所地：广宗县西环路南段，统一社会信用代码：91130531723371593P。 法定代表人：张延蕊，该公司经理。 委托诉讼代理人：李丽芳，河北正邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李帆，该公司员工。 原告李宗皎与被告广宗县医疗保险事业管理中心（以下简称管理中心）、中国人寿保险股份有限公司广宗支公司（以下简称人寿公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年11月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李宗皎及其委托诉讼代理人卫朝岗、李金峰、被告人寿公司的委托代理人李丽芳、李帆到庭参加诉讼。被告管理中心经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李宗皎诉讼请求：请求判令二被告理赔应报销的医疗费61282.68元，诉讼费由二被告负担。事实理由：我参加2016年度新型农村合作医疗，医疗证号0213020070。我于2016年1月3日0时许，驾驶冀Ｅ×××××号小型轿车，发生自撞交通事故，邢台县公安交通警察大队作出邢公交认字（2016）201600003-1号道路交通事故认定书，李宗皎负事故的全部责任。事故发生后，我在邢台市第三医院住院治疗，花医疗费102124.53元。我在住院后于2016年1月14日向被告登记备案，此后依法向被告人寿公司缴纳各项票据及诊断证明、病例、费用清单、道路交通事故认定书等相关理赔手续。我驾驶的冀Ｅ×××××号小型轿车未投保司乘人员的保险，事故交警认定发生自撞我负事故全部责任，事故中造成王瑞明死亡，我已经对王瑞明死亡进行了巨额赔偿。可我本人没有得到任何理赔。不存在医疗保险待遇规定的不予支付规定的情形，二被告以我系交通事故为由拒绝赔偿，没有任何事实和法律根据，请支持我诉求。 被告管理中心出具说明称：我单位经县政府同意按照相关规定与人寿公司签订意外伤害保险协议书，我单位一次性拨付人寿公司投保金额3109185元，实行包干使用，超支自负。本案按照协议第十条规定，交通事故中应由第三方责任人支付的医疗费用不予赔付，没有第三方责任人支付的医疗费用应当赔付，这需要根据人寿公司的调查结果而定。经查询我单位医保系统，该公司工作人员于2016年12月30日10点9分在医保系统中结算，补偿61282.68元，特此说明。 提交：1、广宗县城乡居民基本医疗保险意外伤害保险协议书；2、医保系统出具李宗皎报销数据及医疗花费明细。 被告人寿公司辩称，原告所发生的保险事故属于不予补偿的情形，因此，我保险公司不承担支付保险金额。 原告为证明其主张向本院提交了以下证据： 1、李宗皎身份证、户口本，以证明原告身份情况和诉讼主体适格； 2、医疗费票据1张、住院病历1份、诊断证明1份，以证明原告受伤治疗情况、住院31天、花医疗费102124.53元； 3、邢台县法院作出的（2016）冀0521刑初194号刑事判决书及道路交通事故认定书：认定的事故发生经过及赔偿数额。 4、李宗皎参加合作医疗登记，拟证明李宗皎家庭参加合作医疗，时间2016年1月31日至2016年12月31日。 被告人寿公司对上述证据的质证意见为：对判决、医疗费票据、住院病历、诊断证明、户口本真实性无异议，刑事判决：引用的王瑞九证实系王瑞明哥哥，王瑞明在城北外环开了“瑞明汽修”门市，2016年1月2日晚上，王瑞明接到经常在他门市修车的卫朝岗的电话，说他的车坏在了邢台，让他王瑞明过去修车，王瑞明的车开出去了，卫朝岗就找了他自己的车让李宗皎开着拉他们去修。认为刑事判决书中王瑞九能够证明：李宗皎是帮助卫朝岗去拉王瑞明，去修卫朝岗的汽车，那么李宗皎是帮工行为，因此，事故造成的损失应由卫朝岗承担。 提供：1、2018年12月19日王计波走访调查记录及王瑞九、杜济仲调查记录（无王瑞九、杜济仲签字）及录音。 原告对人寿公司的王瑞九、王计波、杜济仲调查记录及录音质证意见：该记录不完整且系道听途说而来，他们所述与本案没有关系。 本院对原、被告所提交的证据：邢台县法院刑事判决，道路交通事故认定书，广宗县城乡居民基本医疗保险意外伤害保险协议书，医保系统出具李宗皎报销数据及医疗花费明细，李宗皎参加合作医疗登记，李宗皎医疗费票据、住院病历、诊断证明，经质证原被告无异议，本院予以采信。 经审理查明：管理中心与人寿公司于2016年1月1日签订广宗县城乡居民基本医疗保险意外伤害保险协议书。保险期间自2016年1月1日起至2016年12月31日止。李宗皎的家庭参加该年度合作医疗。 另查明，于2016年1月3日0时许，李宗皎驾驶冀Ｅ×××××号小型轿车（载王瑞明、陈春时），在邢台市字路口，未保持安全车速，发生自撞交通事故，造成王瑞明受伤抢救无效死亡，陈春时、李宗皎受伤。邢台县公安交通警察大队作出邢公交认字（2016）201600003-1号道路交通事故认定书，李宗皎负事故的全部责任。事故发生后，邢台县法院作出的（2016）冀0521刑初194号刑事判决书，李宗皎犯交通肇事罪，判处刑罚。李宗皎赔偿王瑞明所有损失200000元，赔偿陈春时各项费用45000元；李宗皎在邢台市第三医院住院31天，花医疗费102124.53元。 再查明：李宗皎住院后，于2016年1月14日向人寿公司登记备案，此后按人寿公司工作人员的要求，提供医疗证、收费收据、诊断证明、病例、费用清单、道路交通事故认定书等相关理赔手续。管理中心经查询医保系统显示，于2016年12月30日10点9分李宗皎在邢台市第三医院住院，医疗费总额为102124.53元，医疗基金支付61282.68元；原告以人寿公司并未给付补偿61282.68元，诉至来院，请求判令被告给付补偿款61282.68元。 本院认为，党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。体现“一人有病万家帮”的互助共济精神。本案被告管理中心，医保系统于2016年12月30日已经将李宗皎在邢台市第三医院住院，医疗费总额为102124.53元，审核，准予补偿61282.68元；人寿公司以原告发生的保险事故有承担支付责任的第三人，不属于城乡居民承保范围内的保险事故，人寿公司不予赔付，引发纠纷；本案争执焦点：李宗皎与卫朝岗之间的关系；邢台县法院作出的（2016）冀0521刑初194号刑事判决书，判决李宗皎犯交通肇事罪，判处刑罚；李宗皎并先后赔偿王瑞明200000元，陈春时45000元；刑事判决认定陈春时证言：卫朝岗的车坏了，当时王瑞明的车没有在，卫朝岗让妹夫李宗皎开自己的车，载王瑞明、陈春时去修车，途中发生事故。人寿公司以李宗皎是帮着卫朝岗开车载王瑞明、陈春时去修卫朝岗的车，是帮工行为，拒不理赔；人寿公司所提交的证据不能认定，李宗皎与卫朝岗之间系雇佣关系；本案能够认定李宗皎是开卫朝岗的汽车载王瑞明、陈春时去修卫朝岗的车；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》“第九条雇员在从事雇佣活动中致人损害的，雇主应当承担赔偿责任；雇员因故意或者重大过失致人损害的，应当与雇主承担连带赔偿责任。雇主承担连带赔偿责任的，可以向雇员追偿。”因本起交通事故中李宗皎负全部责任，卫朝岗依法并不承担赔偿责任。故此人寿公司拒绝理赔，没有事实依据、也没有法律依据，人寿公司拒赔与相关政策相悖；被告管理中心经合法传唤无正当理应拒不到庭参加诉讼，系放弃抗辩权利行为。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、依据《中华人民共和国保险法》第六十五条、参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司广宗支公司于本判决生效之日起十日内补偿原告李宗皎医疗费61282.68元； 二、被告广宗县医疗保险事业管理中心在本案中不承担责任； 三、驳回原告李宗皎其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1332元，减半收取666元，由被告中国人寿保险股份有限公司广宗支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。 审判员  张新柱 二〇一八年十二月二十五日 书记员  夏红涛