石家庄铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2018）冀8601民初1146号 原告：威乐水泵电机有限公司，住所地秦皇岛市经济技术开区秦皇西大街285号。 负责人：GEORGWEBER，公司董事长。 委托诉讼代理人：刘凤英，河北远曌律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路18号。 负责人：王吉山，公司总经理。 委托诉讼代理人：刘瑶，公司员工。 委托诉讼代理人：张文秀，公司员工。 原告威乐水泵电机有限公司（威乐公司）与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年9月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告威乐水泵电机有限公司的委托诉讼代理人刘凤英，被告人寿保险河北公司的委托诉讼代理人刘瑶、张文秀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告威乐公司向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告损失49439.22元及违约损失；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告与被告签订了三份保险合同，为其公司的男职工、女职工及其职工子女在被告处投保人寿险，保险单号分别为：1145132600171918、1145132600171916、1150132600127140，保险期限均为2017年3月26日至2018年3月25日，投保险种有：国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加学生补充医疗保险等。合同签订后，原告依约向被告交纳了保险费，保费共计175330元。但是，在保险期间内，被告仅向原告职工及职工子女报销费用57450.04元，尚未报销费用为49304.99元。原告多次与被告协商无果，为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规的规定特向贵院提起民事诉讼，望判如所请。 被告人寿保险河北公司承认原告威乐公司在本案中所主张的事实及投保情况，但认为：1、被告与原告订立的三份保险合同均有特别约定：补充门诊、急诊医疗符合当地医保报销后单人最高限额10000元，三份保单合计全年限额50000元；2、特别约定合法有效，且被告已经向原告尽到明确说明义务；3、被告已经按照约定履行了赔付义务，对于超出约定部分不应赔偿。 本院经审理认定事实如下：2017年4月24日，威乐公司与人寿保险河北公司签订了投保单号为1145132600171916的团体险保险合同，该合同项下包含11项险种，包括代码为845的主险《国寿绿洲团体意外伤害保险B型（2013版）》及代码为886（注1）的附加险《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》，其中《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》的被保险人为威乐公司53名女职工，合同指定生效日为2017年3月26日，合同期满日为2018年3月25日，保险金额为530000元，总保费13780元。该保险投保单第十项其他约定部分记载：“……国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）（补充门诊、急诊医疗），无免赔，按95%比例赔付……保单号为1145132600171916、1150132600127140、1145132600171918三份保单，补充门诊、急诊医疗符合当地医保保险后单人最高限额10000元，三份保单合计全年限额50000元”，上述内容在其保险合同的保险单中亦有记载。该保险投保单第十一项投保人及被保险人声明部分记载：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务……”，该内容项下“投保人或授权人签字”处有“尹常臣”签字，“投保人盖章”处加盖有“威乐水泵电机有限公司”印章。 2017年4月24日，威乐公司与人寿保险河北公司签订了投保单号为1145132600171918的团体险保险合同，该合同项下包含12项险种，包括代码为845的主险《国寿绿洲团体意外伤害保险B型（2013版）》及代码为886（注1）的附加险《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》，其中《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》的被保险人为威乐公司145名男职工，合同指定生效日为2017年3月26日，合同期满日为2018年3月25日，保险金额为450000元，总保费45510元。该投保单第十项其他约定部分记载：“……国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）（补充门诊、急诊医疗），无免赔，按95%比例赔付……保单号为1145132600171916、1150132600127140、1145132600171918三份保单，补充门诊、急诊医疗符合当地医保保险后单人最高限额10000元，三份保单合计全年限额50000元”，上述内容在其保险合同的保险单中亦有记载。该保险投保单第十一项投保人及被保险人声明部分记载：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务……”，该内容项下“投保人或授权人签字”处有“尹常臣”签字，“投保人盖章”处加盖有“威乐水泵电机有限公司”印章。 2017年4月26日，威乐公司与人寿保险河北公司签订了汇交申请书号为1150132600127140的保险合同，包括代码为689的主险《国寿学生儿童定期寿险A款》及代码为624的附加险《国寿附加学生补充医疗保险》，被保险人为该公司170名职工子女，保险期间为2017年3月26日至2018年3月25日。其中代码为689的主险保险金额1700000元，保险费71460元；代码为624的附加险保险金额1700000元，保险费1020元。该保险的汇交申请书中其他约定部分记载：“单职工子女：国寿附加学生补充医疗保险（补充门诊、补充医疗），免赔0元，按照50%比例赔付……双职工子女：国寿附加学生补充医疗保险（补充门诊、补充医疗），免赔0元，按照100%比例赔付……保单号为1145132600171916、1150132600127140、1145132600171918三份保单，补充门诊、急诊医疗最高限额3000元，住院医疗最高限额7000元符合当地医保保险后单人最高限额10000元，三份保单合计全年限额50000元”。上述内容在其保险合同的汇交件承保通知书中亦有记载。 代码为886（注1）的《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》合同的保险责任部分记载：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（连续投保的，不受等待期的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构门（急）诊诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用，本公司对每次门（急）诊扣除免赔额后，按本附加合同约定的给付比例给付保险金，但不超过每次最高给付限额。其中，等待期、免赔额、给付比例和每次最高给付限额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，最长不超过十五日”。 代码为624的《国寿附加学生补充医疗保险》合同的保险责任部分记载：“一、普通门（急）诊医疗费用补偿责任被保险人在其所属学校指定定点医疗机构（含该学校校医院）一次或多次诊疗支出的、符合当地学生基本医疗保障支付范围的普通门（急）诊医疗费用，在被保险人已经按规定从当地学生基本医疗保障机构获得补偿或给付后，本公司对其剩余未获补偿或给付的部分，在扣除本附加合同约定的免赔额后，按本附加合同约定的比例给付普通门（急）诊医疗保险金。对被保险人一次或累计给付的普通门（急）诊医疗保险金达到普通门（急）诊医疗保险金额时，该项保险责任终止……三、门诊大病医疗费用补偿责任被保险人在其所属学校指定定点医疗机构（含该学校校医院）一次或多次诊疗支出的门诊大病医疗费用，在被保险人已经按规定从当地学生基本医疗保障机构获得补偿或给付后，本公司对其剩余未获补偿或给付的部分，按本附加合同约定的比例给付门诊大病医疗保险金。对被保险人一次或累计给付的门诊大病医疗保险金达到门诊大病医疗保险金额时，该项保险责任终止。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任的期限，自保险期间届满次日起：普通门（急）诊、门诊大病治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日”。 保险单号为1145132600171916及1145132600171918的《中国人寿保险股份有限公司投保声明书》均记载：“……贵公司销售人员已将被报销人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人尹常臣作了详细说明。……我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由”，且上述两份投保声明的投保单位盖章处加均盖有“威乐水泵电机有限公司”印章。 本案三份保险合同的被保险人（法定监护人）均与威乐公司签订了《转让协议书》，统一将其主张保险金的权利转让给威乐公司。 另查明，自上述三份保险合同生效日至2017年12月31日，人寿保险河北公司已依据保险合同的约定，向被保险人赔付门诊医疗费共计50064.06元。 本院认为，被告人寿保险河北公司承认原告威乐公司在本案中主张的投保事实，故对原告威乐公司主张的投保事实予以确认。原告威乐公司作为投保人，其与被告人寿保险河北公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。原告认为本案“特别约定”条款系免除保险人责任的条款，被告未尽到提示说明义务，免责条款依法不生效。被告认为保单的“特别约定”条款有效，依据“特别约定”条款，被告赔付原告补充门诊、急诊医疗保险责任限额已满，原告的诉求没有依据。综合诉、辩双方的意见，本院认为，本案的争议焦点为“特别约定”条款是否有效。首先，本案“特别约定”条款是投保人和保险人在缔结保险合同过程中在平等协商和自愿的基础上达成的合意，特别约定的内容已明确记载于投保单及保险单中，其不同于普通的保险合同格式条款，故不存在普通格式条款的不平等性、预先先决性、非协商性等问题；其次，威乐公司在本案投保单的“投保人声明”内容项下及《投保声明书》中均进行了签章确认，并在本案汇交申请书中的“汇交人声明”项下亦进行了签章确认。因此，本案“特别约定”内容是在双方当事人平等协商过程中形成，且保险人已对特别约定条款的概念、内容和法律效果等进行了说明，该内容是原、被告双方的真实意思表示，且不违反法律规定，该内容对双方当事人均具有约束效力。自三份合同生效日至2017年12月31日，被告人寿保险河北公司向被保险人赔付门诊医疗费50064.06元，已达“特别约定”的全年赔付限额50000元，故被告不应再承担保险赔偿责任。综上所述，原告主张被告赔偿其保险金49439.22元及违约金的诉讼请求没有合同依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条的规定，判决如下： 驳回原告威乐水泵电机有限公司的全部诉讼请求。 案件受理费1032元，减半收取计516元，由原告威乐水泵电机有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于石家庄市中级人民法院。 审判员  张璐璐 二〇一八年十二月十七日 书记员  尹云婷 ——