贵州省铜仁市碧江区人民法院民 事 判 决 书（2018）黔0602民初800号原告：李晓红，女，1973年5月9日出生，汉族，户籍地：贵州省印江县。委托诉讼代理人：张宏，贵州贵开律师事务所律师，授权范围为特别授权。被告：平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司，营业场所：贵州省铜仁市碧江区铜江路9号一楼（实际地址贵州省铜仁市碧江区西外环路西城御都6、7楼）。负责人：韩冬，系该公司经理。委托诉讼代理人：谭森，贵州黔东律师事务所律师，授权范围为一般授权。第三人：贵州建工华龙劳务工程有限公司，住所：贵州省贵阳市云岩区新添大道南段**永利星座大厦****房。法定代表人：杨昌辉，职务不详。原告李晓红与被告中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司（以下简称铜仁平安保险公司）、第三人贵州建工华龙劳务工程有限公司（以下简称华龙劳务公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年3月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。经审理发现本案存有不宜适用简易程序进行审理的情形，本院于2018年5月7日作出（2018）黔0602民初800号民事裁定，将本案转为普通程序进行审理。因案外人华龙劳务公司与本案存有利害关系，本院于2018年9月20日公告通知案外人华龙劳务公司作为本案第三人到庭参加诉讼。2018年12月24日，本院依法适用普通程序，再次公开开庭进行了审理。原告李晓红及其委托诉讼代理人张宏、被告铜仁平安保险公司委托诉讼代理人谭森到庭参加诉讼。第三人华龙劳务公司经本院依法传唤，无正当理由，未到庭参加诉讼。本案经依法缺席审理，现已审理终结。原告李晓红向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告赔付平安建筑工程团体意外保险金人民币153732.14元（以下币种均为人民币）；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年1月16日，原告李晓红在第三人华龙劳务公司承包的新城田际项目工地进行挖空桩作业时，不慎掉入孔桩底部致头部、左某，接受住院治疗135天（铜仁袁家寺医院）。随后，经鉴定，原告的伤残等级为十级。基于第三人华龙劳务公司所投保每人责任限额为500000元的平安建筑工程团体意外伤害保险，原告李晓红向被告铜仁平安保险公司主张保险金，但被告铜仁平安保险公司却未按约定履行赔付义务。为此，原告李晓红特诉至人民法院，请求支持其上述诉讼请求。被告铜仁平安保险公司辩称：1、原、被告非本案适格当事人；2、原告在本案中所主张的诉讼请求没有事实和法律依据。因此，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。经本院依法传唤，第三人贵州建工华龙劳务工程有限公司，无正当理由未到庭参加诉讼，且在法定期限内未提交陈述意见及相应证据材料，视为放弃举证、质证、辩论、调解、陈述等权利。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：关于《意外伤害保险单》：首先，被告虽存有异议，认为原告受伤地点并非投保单载明被保险地址，但却未提出相关证据进行反驳；其次，《工伤认定书》又载明原告在第三人华龙劳务公司所承包的铜仁市碧江区2015年茅溪城市棚户区改造及配套设施建设项目工地进行挖空桩作业时，不慎掉入孔桩底部致使头部、腿部受伤；再次，《意外伤害保险单》虽载明保险公司仅承保被保险人在位于铜仁市××××办事处新庄案涉铜仁市碧江区新城国际项目B区桩基工程施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，但被告却在庭审理过程中称因原告李晓红为临时工，投保时第三人并未将原告纳入被保险人名单，但在案涉事故发生后，铜仁平安保险公司应第三人的要求将原告李晓红纳入被保险人名单，只是原告李晓红至今未配合铜仁平安保险公司审核案涉事故相关工作。因此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力。”、第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”的规定，对《意外伤害保险单》的真实性，本院依法予以认定。关于《房产证》复印件，该房产证虽载明案涉房屋所有权人为案外人陈敏，但该证据与本案无关。因此，对该《房产证》，本院依法不予认定。关于住院病历、鉴定意见书，该两份证据已经本院（2017）黔0602民初1233号民事判决书所认证。因此，对该两组证据，本院依法予以认定。经查，2016年1月16日，原告李晓红因在第三人华龙劳务公司承建的铜仁市碧江区2015茅溪城市棚户区改造即配套设施建设项目工地进行挖孔桩作业时，不慎掉入孔桩底部致使头部、腿部伤，被送往铜仁袁家寺骨科医院住院治疗135天。随即，原告李晓红申请工伤认定。同年8月4日，铜仁市人力资源和社会保障局作出铜人社工伤（2016）368号《认定工伤决定书》，认定原告李晓红受到的事故伤害为工伤。随后，原告李晓红又申请伤残等级鉴定。2017年1月12日，铜仁市人民医院法医司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》（铜医司鉴所字第004号），认定原告李晓红所受损伤，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）的规定，属于X（十）级伤残；参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，属于九级伤残。之后，第三人华龙劳务公司向本院提起民事诉讼，提出如下请求：1、判决第三人不支付被告护理费16200元；2、判决原告的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补偿金均应按九级伤残进行计算；3、第三人垫付的14600元应当予扣除。经依法审理后，本院于2017年7月27日作出（2017）黔0602民初1233号民事判决书，判令第三人华龙劳务公司向原告李晓红赔付护理费8760元、一次性伤残补助金57173元、一次性工伤医疗补助金52775元、一次性伤残就业补助金30785元、停工留薪期间工资39581.25元、住院伙食补助费1350元、鉴定费320元、后续治疗费8067元，共计198811.25元，扣除华龙劳务公司已支付的7000元，还应支付原告李晓红191811.25元。另查明，2015年10月10日，第三人华龙劳务公司在被告铜仁平安保险公司处投保意外伤害保险（保险合同号码为12107031900198743876），保单项下工程名称为铜仁市碧江区新城国际项目B区桩基工程劳务分包工程，工程地址为铜仁市××××办事处新庄；保险金额为平安建筑工程团体意外伤害保险300000元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险25000元/人；保险期限自2015年10月11日零时起至2016年10月10日二十四时止；本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准。本院认为，讼争保意外伤害保险（保险合同号码为12107031900198743876）系签约各方当事人的真实意思表示，未违背法律、行政法规的强制性、禁止性规定，各方均应诚实、信用、全面、善意的履行合同约定条款，即按约享有合同赋予的权利，切实履行合同义务。关于原、被告主体资格问题。就被告而言，首先，虽然，虽然讼争保意外伤害保险保险单载明投保人为贵州建工华龙劳务工程有限公司、住所为贵州省××××省府路（贵山城市花园）********单位，签单单位为中国平安财产保险股份有限公司、董事长为孙建平、住所为贵州省××××楼，但该住所却为中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司营业场所审理查明事实来看，讼争保意外伤害保险保险单的实际经办者为中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司下属铜仁团体业务部。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条“公民、法人和其他组织可以作为民事诉讼的当事人。法人由其法定代表人进行诉讼。其他组织由其主要负责人进行诉讼。”、《最高人民法院关于适用的解释》第五十二条“民事诉讼法第四十八条规定的其他组织是指合法成立、有一定的组织机构和财产，但又不具备法人资格的组织，包括：（六）依法设立并领取营业执照的商业银行、政策性银行和非银行金融机构的分支机构。”的规定，被告铜仁平安保险公司为本案适格当事人。就原告而言，从原、被告及第三人的举证、质证载明内容来看，原告与第三人存在合法有效的劳动关系。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”、第三款“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”、第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”、第六款“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”、第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”的规定，原告李晓红为本案适格当事人。因此，被告铜仁平安保险公司关于原、被告非本案适格当事人的抗辩理由不成立，依法不予支持。关于被告是否按约履行提示说明义务问题。讼争保险合同属于典型的格式合同，被告铜仁平安保险公司应当向第三人华龙劳务公司说明合同的内容，对于免责条款应当进行提示或说明，但该条款中规定的“明确说明”并非一般意义上的明示、告知。换而言之，保险人应当采取相应措施使投保人能够客观、准确、全面的掌握涉及影响保险理赔认定的相关重要信息，尤其是对合同中涉及与日常理解差异较大的理解部分的内容。对此，最高人民法院法研（2000）第5号《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解问题的答复》特别指出“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人及其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如果保险人未尽到“明确说明”义务的，保险合同中免除保险人责任的条款不产生效力，即使依据该条款出现了本可使保险人责任免除的情形，保险人仍然要承担相应的赔偿责任。然而，截止法庭辩论终结，被告铜仁平安保险公司均未对是否履行提示或明确说明义务提供证据予以佐证，应就此承担不利后果。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告没有尽到其作为保险人的法定义务即提示或明确说明义务，案涉保险条款对投保人（即第三人华龙劳务公司）、被保险人（原告李晓红）均不产生效力。关于赔付金额问题。首先，就保险金请求人而言，如前所述，在此不再赘述。其次，就承保期限而言，案涉意外伤害事故于2016年1月16日发生，在讼争保意外伤害保险承保期限内（即自2015年10月11日零时起至2016年10月10日二十四时止）。再次，就承保范围而言，如前所述，案涉意外伤害事故地点为铜仁市碧江区2015年茅溪城市棚户区改造及配套设施建设项目工地，处于讼争保意外伤害保险承保范围内。再者，就承保事由而言，原告李晓红头部、腿部确因对第三人华龙劳务公司所承包案涉项目（即铜仁市碧江区2015年茅溪城市棚户区改造及配套设施建设项目）工地进行挖孔作业时，不慎掉入孔桩底部受伤（该损伤经鉴定为十级伤残），属于被告铜仁平安保险公司所承保事由（即所受意外伤害确因完成第三人华龙劳务公司所承建案涉项目工作所致）。根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”的规定，被告铜仁平安保险公司应当向原告李晓红承担赔偿保险金责任。如前所述，案涉保险条款对投保人（即第三人华龙劳务公司）、被保险人（原告李晓红）均不产生效力。因此，对原告李晓红所主张保险金应当按照如下方式进行计算：（1就残疾赔偿金而言，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，参照2017年贵州省统计部门公布的城镇常住居民人均可支配性收入26742.62元，原告所主张残疾赔偿金应为26742.62元×20年×0.1%=53485.24元。（2）就医疗费而言，原告所主张误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、鉴定费，已经发生法律效力的本院（2017）黔0602民初1233号民事判决，由第三人华龙劳务公司履行支付义务且业已支付完毕。故原告向被告主张误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、鉴定费，于法无据，依法不予支持。（3）就交通费而言，对交通费600元，原告其虽未提交相关交通费发票，但确因案涉事故会产生交通住宿费。结合本案案情，对原告所主张交通费，本院酌情考虑200元。（4）就精神抚慰金而言，综合原告因案涉事故所受损伤以及该损伤对原告今后生活等各方面所造成影响，对原告所主张精神抚慰金，本院酌情考虑认为2000元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”的规定，被告铜仁平安保险公司应当按约定向原告李晓红支付平安建筑工程团体意外保险金55685.24元（53485.24元＋200元＋2000元）。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第五十二条、第九十条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告李晓红赔付团体意外伤害保险金人民币55685.24元；二、驳回原告李晓红的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3374元，由被告中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司负担1195.77元，由原告李晓红负担人民币2178.23元。如不服本判决，可于本判决送达之日起十五日内提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。审 判 长  胡冬华人民陪审员  王光勇人民陪审员  文发章二〇一八年十二月十八日法官助理吴伍书记员舒金