黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0203民初2267号原告：田勇杰，女，1985年2月16日出生，汉族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元1层1号，统一社会信用代码91230200736901362E。负责人：山泉，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋海波，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告田勇杰（以下简称原告）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年10月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘阳,被告委托代理人宋海波均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付原告意外伤残保险金109,784.00元；2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：2017年12月5日，原告在被告处购买了两份“祥宁幸福保综合意外伤害保障计划”，保险单号分别为：050081711387005、050081711387008，约定意外伤残保险金额为每份60,000.00元，意外伤害医疗保险金额为每份2,000.00元。投保人、被保险人均系原告田勇杰，保险期间1年，自2017年12月5日起至2018年12月4日止，原告已按期缴纳保险费。2018年3月8日，原告走路时不慎滑倒摔伤，经诊断为“右胫腓骨骨折”等，在齐齐哈尔医学院附属第二医院住院治疗共计18天，后经齐齐哈尔第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书鉴定为十级伤残。事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告知原告所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，且医疗费适用补偿性原则，拒绝赔付，仅按保险合同约定给付两份意外伤害医疗保险金共计4,000.00元。故原告诉至法院，请求支持其诉讼请求。被告辩称，1、原告依据的司法鉴定意见书是其单方委托，鉴定标准不符合保险合同条款中的约定，鉴定意见书不能作为认定案件事实的依据；2、原告购买两份保险，按照合同条款，只有构成一级伤残或死亡的情况下才能全额赔付，原告不符合赔付的标准。请求法院驳回原告的诉讼请求。原告向本院提交了以下证据：1.保险单及理赔领款通知书，证实原告在被告处投保意外伤害保险两份，每份赔付额度为60,000.00元；2.诊断书、住院病案、司法鉴定意见书一份以及户口本复印件，证实原告因意外摔伤后，被评定为十级伤残，且系城镇居民。被告对原告提交的证据1真实性无异议，对于证明问题有异议，该保单中载明的6万元保险金为伤残1级后身故保险金，并不是构成伤残即给付伤残保险金。对证据2诊断书、住院病案真实性无异议；对司法鉴定意见书有异议，该鉴定书是由原告单方委托鉴定，我公司对于该鉴定事项不知情。该鉴定意见评残的标准是法医临床检验规范标准，与保险条款约定的认定被保险人意外伤害残疾程度的标准不一致，该鉴定意见不能作为被保险人伤残等级程度的认定依据；对原告户口本复印件证明的问题有异议，依据住院登记及司法鉴定意见书登记的原告住址均为黑龙江省××区双河农场第七生产队，应当认定原告经常居住地为黑龙江省××区双河农场第七生产队，其现在户籍地居住未满一年，不应当认定为经常居住地，原告为城镇户口的主张不能成立。被告向本院提交了以下证据：1.人身保险投保单两份；2.客户权益保障确认书及保险合同回执两份；3.个人人身意外伤害保险99条款；4.人身保险伤残评定标准。原告对被告提交的证据真实性无异议，但对证据证明的问题有异议，双方保险合同成立时间为2017年12月4日，在签订合同时，被告是否将保险条款向原告进行交付以及对于保险条款中赔偿处理、免责条款等可能涉及投保人权益减少、风险加大等隐性免责条款内容向被告明确说明是被告应承担举证责任范围。被告出示的第2、3、4项不能证明被告履行了说明义务，被告出示的证据无法证明已对投保人尽到提示和说明义务。本院综合双方提供证据，认定如下：原告提交的证据1.证明原告系投保人及被保险人的事实，本院予以采信；原告提交的证据2.户口本复印件显示原告迁入齐齐哈尔市建华区华溪小区的时间是2018年6月27日，居住时间未满一年，不是经常居住地，且原告在保单中注明的身份信息是农民，原告主张其为城镇户口，本院不予采信。对原告出示的诊断书、住院病案、齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所司法鉴定意见书，具备真实性、关联性，本院予以采信。被告提交的证据，第1项具有客观性、真实性，本院予以采信；第2、3、4项证明不了被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，本院不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月5日，原告在被告处购买了两份“祥宁幸福保综合意外伤害保障计划”，保险单号分别为：050081711387005、050081711387008，约定意外伤残保险金额为每份60,000.00元，意外伤害医疗保险金额为每份2,000.00元。投保人、被保险人均系原告田勇杰，保险期间1年，自2017年12月5日起至2018年12月4日止，原告已按期缴纳保险费。2018年3月8日，原告走路时不慎滑倒摔伤，经诊断为“右胫腓骨骨折”等，在齐齐哈尔医学院附属第二医院住院治疗共计18天，后经齐齐哈尔第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书鉴定为十级伤残。事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告知原告所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，且医疗费适用补偿性原则，拒绝赔付，仅按保险合同约定给付两份意外伤害医疗保险金共计4,000.00元。另查明，原告田勇杰系农村户口。本院认为，本案属于人身保险合同纠纷，原告在被告处购买了两份“祥宁幸福保综合意外伤害保障计划”，保险单号分别为：050081711387005、050081711387008，约定意外伤残保险金额为每份60,000.00元，意外伤害医疗保险金额为每份2,000.00元。投保人、被保险人均系原告田勇杰，投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人田勇杰发生保险合同约定的保险事项，经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定意见为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，原告所受伤应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金的权利，因此该条款对原告田勇杰不产生效力。对原告田勇杰主张应按城镇居民生活标准获得残疾赔偿金请求，因原告未提交确实、充分的证据证实，本院不予支持。综上，原告意外伤残保险金应按农村居民标准赔付，一份意外伤残保险金经计算为25,330.00元，原告投保了两份，共计人民币50,660.00元。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告田勇杰意外伤残保险金人民币50,660.00元。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,496.00元，减半收取1,248.00元，由原告田勇杰负担715.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担533.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  曹国相二〇一八年十二月十二日书记员  魏云飞