济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0102民初8147号原告：吴守爱，女，1941年出生，汉族，住山东省滕州市。委托诉讼代理人：马士英（系原告之女），女，1964年出生，汉族，济南市第八人民医院员工。委托诉讼代理人：孟令波，辽宁盛恒（济南）律师事务所律师。被告：山东省立医院，住所地济南市。法定代表人：秦成勇，院长。委托诉讼代理人：姜鹏，该医院员工。委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚(济南)律师事务所律师。原告吴守爱与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月20日立案后，依法适用普通程序，并公开开庭进行了审理。原告吴守爱的委托诉讼代理人马士英、孟令波、被告省立医院的委托诉讼代理人姜鹏、代文杰均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。吴守爱向本院提出的诉讼请求：1，判令被告赔偿原告医疗费63866.1元、护理费86971．62元、交通费1701.35元、住院伙食补助费21350元、残疾赔偿金41203．68元、营养费5250元、精神抚慰金10000元、鉴定费9275元，以上共计233900．66元。2、本案诉讼费等由被告承担。事实与理由：2013年12月25日原告因双膝骨关节炎到被告处检查治疗，经被告检查后手术治疗。手术后，原告右膝关节明显消肿，左侧整条腿仍有肿胀，因无任何治疗，大夫嘱咐出院后在家锻炼，后出院因在家无任何消肿，2014年2月12日又回到医院，治疗后嘱再回家休息，几天后左侧膝关节又明显肿胀，2014年2月17日原告被安排到被告东院区住院治疗，在3月1日做CT显示骨头好好的，而到了4月23日拍片，显示膝关节骨头因长期水肿压力大未得到缓解而变的缺血坏死，在东院区治疗了十多个月，但是效果不但没有明显好转，反而越来越槽，致使原告的左膝假关节周围骨质疏松，并骨缺损，将来左腿难以保全，很可能截肢。原告是走着进入被告医院进行检查，但是经被告治疗的结果是原告被抬着出院，根本不能像正常人那样走着离开医院，由于被告的工作人员太冷漠，没有采取积极的治疗手段，对手术后的治疗漠不关心，几百天在医院的治疗花费20余万元，致使原告整个家庭成员经济困难，也给原告造成的精神伤害。2015年原告曾经提起诉讼，案号为（2015）历民初字第1255号，后撤诉。现再次提起诉讼，请法院查清事实，依法支持原告的诉讼请求。庭审前，吴守爱变更第1项诉讼请求为:医疗费65690.1元；护理费86971．62元、交通费2316.5元、住院伙食补助费21350元、残疾赔偿金41203．68元、营养费5250元、精神抚慰金10000元、鉴定费9275元，以上共计242056.9元。省立医院辩称：原告因双膝骨关节炎行双膝关节置换术，术后恢复良好，拆线后出院。出院后因自觉左侧患膝关节肿胀于2014年2月12日在医院门诊就诊，为预防感染医院给予利福平治疗。2014年2月17日因左膝肿胀不缓解再次到医院门诊就诊，行诊断性穿刺后，收住医院东院区骨关节科。收住院后查体见左侧下肢整体凹陷性水肿，左膝也有轻度肿胀。2014年2月17日的关节腔穿刺抽出关节液进行革兰染色。结果提示细菌存在“白细胞偶见，检出革兰阳性球菌”。但是细菌培养结果显示：普通培养无细菌生长。其余血常规、血沉、C反应蛋白等感染性指标却均为正常。同时，医院通过检查结果判断，原告左下肢肿胀的原因有小腿多发肌间静脉血栓导致回流不畅，以及疑似的膝关节低毒性感染引起滑膜渗出这两大因素。医院对于原告的治疗措施，除了继续口服利福平胶囊预防感染治疗，还申请血管外科会诊，同时给予低分子肝素抗血栓治疗、外用芒硝消肿治疗，七叶皂苷钠消肿治疗，安康信镇痛对症治疗，并给予左膝酒精湿敷，密切关注左下肢肿胀变化情况。在这段时间内，左下肢肿胀以整个下肢凹陷性水肿，静脉血栓性肿胀为主，膝关节肿胀相对较轻，对于膝关节穿刺医院采取了谨慎的态度没有再次进行，因为人工植入物手术后频繁的膝关节穿刺导致膝关节腔与外界相通，会增加继发性膝关节假体感染的可能。2014年2月27日原告左小腿肿胀逐浙缓解，但膝关节肿胀加重，尤其以外侧明显。原告自诉咽痒不适，对其进行查体发现扁桃体肿大，医院判断原告下肢凹陷性水肿、皮肤屏障功能减退，同时扁桃体炎存在，其它部位感染经由血液、皮肤播散至膝关节，随即给予抗感染治疗。2014年3月1日，原告行左膝CT示原告的膝关节假体周围骨质已有明显侵蚀。原告左膝肿胀逐浙加重并且外侧皮下局限性肿胀显著，波动感明显。医院于2014年3月7日为原告进行局部切开引流，将渗出液送检，怀疑原告为膝关节低毒性感染，左膝髌上囊处肿胀持续明显，未见好转，故于2014年4月24日在硬膜外麻醉下行左膝假体取出+旷置引流术，术中见膝关节假体周围骨质侵蚀。内部肉芽组织填充，关节内瘢痕组织及滑膜增生明显。临床确诊为：膝关节假体低毒性感染。术中切除病变组织，行细菌培养+药敏结果显示阴性。病理结果显示：滑膜组织慢性炎伴肉芽肿性炎，此病理结果证实医院诊断“膝关节低毒性感染”是正确的。术后医院给予对症治疗措施，原告左膝肿胀情况逐渐好转。2014年7月2日至12月4日出院期间，原告左膝肿胀情况明显好转。期间控制感染，情况平稳。综上所述。答辩人山东省立医院认为，医院为原告病情发展各个阶段的诊断没有失误，在发现疑似感染、高度怀疑感染、临床确诊感染的不同阶段给予不同级别的处理措施，治疗措施符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误。希望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。经审理本院认定事实如下：2013年12月25日，吴守爱因“双膝关节疼痛20余年，加重3年”就诊于省立医院，诊断为双膝关节骨性关节炎。入院完善相关检查后，于2013年12月27日在全麻下行双侧全膝关节置换术，手术顺利，于2014年1月5日出院。2014年2月17日，吴守爱因左膝关节术后肿胀50天，再次入省立医院，诊断为左膝关节假体感染，左小腿多发肌间静脉血栓形成等，给予抗炎、脓肿切开引流、抗血栓等治疗，2014年4月24日在硬膜外麻醉下行左膝假体取出+旷置引流术，离体假体高温灭菌后重新置入，以抗菌素水泥固定，术后10日拔除引流管，后关节深部积液明显，多次行关节穿刺引流，左膝肿胀明显缓解。根据吴守爱的实际情况，考虑二期行关节融合术，因仍有感染的可能，吴守爱拒不接受手术，于2014年12月4日出院。2014年12月4日，吴守爱因左侧人工膝关节置换术后感染旷置术后7月余，入山东中医药大学附属医院，于2014年12月10日出院。吴守爱主张住院期间个人共支出医疗费93843元，对此山东省立医院在庭审中予以认可。本案在审理过程中，本院技术室根据原告的申请以及原被告双方选定的鉴定机构，于2017年11月2日委托青岛正源司法鉴定所就省立医院对吴守爱的治疗行为中是否存在过错；治疗行为与其损害后果有无因果关系及参与度进行了鉴定。2018年1月4日，该司法鉴定所出具青正司鉴[2018]法临鉴字第8号司法鉴定意见书，鉴定意见为：山东省立医院在针对被鉴定人吴守爱的诊疗活动中存在着过失行为，该过失行为与被鉴定人双侧全膝关节置换术术后左侧膝关节感染的发生之间存在一定因果关系，参与度拟以50%-70%为宜。该司法鉴定意见书指出，由于被鉴定人术后感染发生在术后50天以内，属于术后急性感染，低毒性感染导致术后感染的机会较少，不能完全排除感染的发生与手术操作有关；医方在术前对被鉴定人全身情况评估不足，不按预定的手术方案对被鉴定人实施手术，贸然为被鉴定人实施双侧全膝关节置换术；术后被鉴定人的引流量情况不详，不能证实医院对被鉴定人的术后引流治疗符合规范；医方病历书写不规范。该鉴定意见作出后，鉴定机构对省立医院提出的异议进行了书面答复。于2018年5月2日委托山东银丰司法鉴定所对吴守爱的伤残等级、住院前后的护理人数及时间、后续治疗费、营养时间及营养费进行鉴定，该司法鉴定所于2018年5月8日出具鲁银司鉴[2018]临鉴字第274号鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人吴守爱左膝关节活动较右侧丧失构成九级伤残；2.被鉴定人吴守爱前两次住院期间需2人护理，第3次住院期间需1人护理，第一次出院后至第二次住院前需1人护理；3.被鉴定人吴守爱伤后营养期限为150天，营养费不属鉴定范围，建议按照相关标准核算；4.被鉴定人吴守爱后续治疗费用建议以实际支出核定。吴守爱共支付鉴定费13250元。吴守爱另提交交通费票据及其所在村委会与中国人民解放军山东省军区济南第二离职干部休养所证明，主张按照城镇标准计算残疾赔偿金，省立医院对上述证据均不认可。再查明，吴守爱于1941年出生,年满76周岁。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。结合本案，本院根据原、被告双方的选择，委托青岛正源司法鉴定所、山东银丰司法鉴定所作出的司法鉴定意见，被告没有足以反驳的相反证据和理由，可以认定其证明力。省立医院在为患者吴守爱诊疗过程中存在不能排除吴守爱术后感染的发生与手术操作有关，对防范术后感染措施不力，对病情观察不细等医疗过失行为，一定程度导致吴守爱双侧全膝关节置换术术后左侧膝关节感染。对于该司法鉴定意见本院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条的规定承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。结合司法鉴定意见，省立医院的过失行为与吴守爱双侧全膝关节置换术术后左侧膝关节感染损害后果之间存在一定的因果关系，因参与度拟以50%-70%，考虑到导致全膝关节置换术术后感染的因素比较复杂，吴守爱高龄、自身存在动脉粥样硬化等疾病以及医疗行业的高风险性，本院酌定省立医院承担的侵权责任比例为65%。据此，对于吴守爱主张的损失赔偿，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准计算如下：1.关于医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。山东省立医院认可吴守爱住院期间共支付医疗费93843，本院予以认可。故根据本院确定的过错比例，省立医院应承担的医疗费为93843×65%=60998元。对于原告主张的超出部分，本院不予支持；2.关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。鉴定意见确定吴守爱前两次住院期间需2人护理，第3次住院期间需1人护理，第一次出院后至第二次住院前需1人护理。吴守爱前两次共住院301天（11天+290天），第3次住院6天，第一次出院后至第二次住院前需护理43天。吴守爱未提交证据证明护理人员收入，故参照济南市护工市场价格，省立医院应承担的护理费为67704元（301天×160元×2人×65%+49天×160元×1人×65%）。对于超出的部分本院不予支持；3.关于交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院根据相关法律规定、住院时间、吴守爱及其亲属就医、陪护实际情况、省立医院的过错比例，酌情支持1000元；4.关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元。吴守爱共住院307天，故省立医院应承担的住院伙食补助费为19955元（307天×100元×65%）；5.关于残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五岁以上的，按五年计算。根据吴守爱提交的证明，可以认定其为农村居民，虽然其提交了相关证据证明在济南居住，但认定按城镇居民计算赔偿标准要同时具备两个条件，一是在城镇连续居住一年以上，二是主要生活收入来源于城镇，故对于吴守爱要求按城镇居民标准计算的主张不予支持。根据鉴定意见，吴守爱构成九级伤残，山东省2017年农村居民人均纯收入为15118元，故根据过错比例，省立医院应承担的残疾赔偿金为9827元（15118元×5年×20%×65%）。对于原告主张的超出的部分，本院不予支持；6.关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。司法鉴定意见确定营养期为150天，故省立医院应承担的营养费为150天×50元×65%＝4875元；7.关于精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。患者吴守爱因省立医院的诊疗过失，导致其左膝关节九级伤残，给其以后的生活和精神造成了严重的损伤。本院根据省立医院的过错程度、具体情节、侵权后果和侵权人承担责任的能力，酌情支持10000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下：一、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴守爱医疗费60998元；二、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴守爱护理费67704元；三、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴守爱交通费1000元；四、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴守爱住院伙食补助费19955元；五、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴守爱残疾赔偿金9827元；六、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴守爱营养费4875元；七、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴守爱精神抚慰金10000元；七、驳回原告吴守爱超出部分的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币4930元，由原告吴守爱负担1430元，被告山东省立医院负担3500元；鉴定费13250元，由原告吴守爱负担4600元，被告山东省立医院负担8650元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，并预交上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  谭树杰人民陪审员  咸维玲人民陪审员  宋伟琴二〇一八年十二月十八日书 记 员  王 珂