安徽省涡阳县人民法院 民 事 判 决 书 (2018)皖1621民初5144号 原告：余振华，男，1958年4月9日出生，汉族，住涡阳县。 委托诉讼代理人：褚汉华，安徽褚汉华律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司涡阳支公司，住所地涡阳县紫光大道中段北侧，社会信用代码91341621852101127R。 法定代表人：李莉，经理。 委托诉讼代理人：王闯，安徽淮中律师事务所律师。 原告余振华诉被告中国平安财产保险股份有限公司涡阳支公司（以下简称保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告余振华委托诉讼代理人褚汉华、被告保险公司委托诉讼代理人王闯均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告履行合同义务，赔偿原告保险金25万元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年5月28日，原告在涡阳县宏泰建筑工程有限公司承建的涡阳润和油脂食品厂消防水池时，不慎从高处跌落受伤。为了治疗伤情支付医疗费数万元。原告为涡阳县宏泰建筑工程有限公司的员工，2018年1月5日用人单位为员工在被告公司办理了意外伤害医疗费保险3万元/每人、意外伤害身故和残疾保险30万元/每人。原告出险后，被告予以确认。但被告却以种种借口拒绝履行合同义务，拒绝支付员工即受益人意外伤害医疗费3万元和意外伤害身故和残疾保险30万元，其行为不具有合法性，且严重损害了原告人的合法权益。为此，根据《合同法》第9条、第39条、第107条的规定，原告请求人民法院依法判令被告无条件履行合同义务，支付医疗费等25万元（赔偿金），并承担本案诉讼费用。 原告为证明其主张，向本院提交如下证据： 证据一、身份证复印件，证明原告是适格的诉讼主体； 证据二、涡阳县中医院病历、蚌埠医院病历各一份，证明1、原告因伤在两地医院住院治疗的过程；2、原告住院治疗20天的事实；3、原告因伤住院治疗产生医疗费、误工费、护理费、营养费、住院生活补助费等相关费用的事实；4、原告在施工工地劳动时受伤出险的事实； 证据三、费用明细单，证明原告因伤住院治疗支付各项费用的合理性、合法性和关联性； 证据四、医疗费发票，证明原告因伤住院治疗支付医疗费36417.67元的事实； 证据五、鉴定结论，证明1、原告的伤情经法医鉴定，已构成九级、十级伤残各一处的事实；2、原告依法享有伤残赔偿金、精神损害抚慰金的事实；3、原告享有误工180天、护理60天、营养90天赔偿的事实；4原告受伤致残出险的事实； 证据六、鉴定费发票，证明原告为伤残鉴定支付了2200鉴定费的事实； 证据七、劳动合同一份，证明1、原告与涡阳县宏泰建筑工程有限公司签定劳动合同，原告为该公司员工的事实；2、双方所立合同约定原告每月工资3900元的事实；3、原告享有该公司员工各项福利待遇的事实 证据八、工资表、工资证明，证明1、原告从用人单位签领工资的事实；2、原告每月享有3900元工资待遇的事实；3、原告的误工收入每月应按3900元计付的事实 证据九、单位报险说明，证明用人单位就原告出险事实作出了文字说明的事实； 证据十、保单一份，证明1、2018年元月5日，用人单位为单位员工办理了健康保险和意外伤害保险的事实；2、员工出险后，享有意外伤害医疗费3万元、意外伤害身故和残疾赔偿金30万元的事实 证据十一、申请表一份，证明1、2018年7月12日，原告出险后向保险人申请理赔的事实；2、保险人拒绝赔偿的事实。 被告保险公司辩称：一、因原告在发生事故时没有及时向我司报案，原告应提供充分证据证明该事故发生的事实，且属于保险理赔范围。二、如原告的受伤属于保险理赔范围，根据保险合同约定，我司仅承担原告的医药费及伤残赔偿金。三、司法鉴定所为原告出具的《人体损伤致残程度分级》伤残鉴定适用标准错误，不能作为证据使用。四、误工、营养、伙补费等均不属于保险理赔范围。五、答辩人不应承担本案的诉讼费及鉴定费用。综上，请求法庭据实依法判决，以切实维护各方当事人的合法权益。 被告保险公司为证明其主张，向本院提交如下证据： 证据一、被告的印业执照复印件，证明被告的主体资格； 证据二、平安建筑工程团体意外伤害保险条款，证明1、根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第5条规定，在保修期内，被保险人发生意外伤害事故，且属于保险理赔范围，保险人按照合同约定对医疗费及伤残赔偿金进行赔付；2、保险人按照《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金；3根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第7条第3款的规定，营养费、误工费、护理费、整容费、交通费等均不属于保险理赔范围。 证据三、安徽正宇司法鉴定所鉴定意见书，证明1、原告的伤情经法医鉴定，已构成九级、十级伤残各一处的事实； 被告对原告所举证据质证如下： 对证据1、2、3、10、11、无异议；对证据4、证明目的有异议，原告的医疗费赔偿限额为3万元，超出限额的部分不予理赔；对证据5、有异议，鉴定结论使用的标准错误，不能作为本案判决的依据；对证据6、不属于保险公司理赔范围；对证据7、8、9、真实性无异议，但误工费不属于保险公司理赔范围。 原告对被告所举证据质证如下： 对证据1、3无异议；对证据2、有异议，保险条款受害人不知道，所涉及的具体内容不能代表保单反应的内容；保险条款作为合同的一部分，应当向投保人做出解释说明，被告没有向法庭讲明在什么时间、地点向投保人做出说明，格式条款不符合合同法第39条规定，不应作为依据。 经庭审举证，对当事人所举证据认定如下： 原告所举证据5中伤残等级部分因被告申请重新鉴定，本院不予认定，三期及其他证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院经审查予以认定。 被告所举证据1符合证据的真实性、关联性、合法性，本院经审查予以认定；证据2原告的异议成立，本院经审查不予认定。证据3是在争议双方参与的情况下，本院技术室依法委托具有合法资质的鉴定机构重新作出的鉴定结论，来源及形式符合法律规定，本院经审查予以认定。 根据上述认定的证据，同时结合庭审中当事人的陈述，查明的事实如下： 2018年5月28日，原告在涡阳县宏泰建筑工程有限公司承建的涡阳润和油脂食品厂消防水池时，不慎从高处跌落受伤。事故发生后,原告被送到蚌埠医学院第一附属医院、涡阳县中医院住院治疗20天，合计支出医疗费36417.67元 经安徽恒正司法鉴定所鉴定：原告因本次事故构成一处九级伤残、另一处十级伤残，误工期180天，护理期60天，营养期90天。 被告对该鉴定意见中原告的伤残等级不服，申请重新鉴定，本院技术室依法委托安徽正宇司法鉴定所重新鉴定，鉴定意见为：原告因本次事故构成一处九级伤残、另一处十级伤残。 原告为涡阳县宏泰建筑工程有限公司的员工，2018年1月5日该公司为原告在被告保险公司投保意外伤害医疗费保险3万元/每人、意外伤害身故和残疾保险30万元/每人。原告出险后，于2018年7月12日向被告索赔未果。 本院认为：原告在被告处投保意外伤害医疗费保险3万元/每人、意外伤害身故和残疾保险30万元/每人，并按约定支付了保险费，双方保险合同关系成立，该保险合同合法有效，双方应当按照保险合同的约定全面履行自己的义务。 本院对原告因本次事故造成的损失认定如下： 1、医疗费36417.67元；2、误工费23400元（130元/天×180天）；3、护理费7980元（133元/天×60天）；4、营养费9000元（100元/天×90天）；5、伙食补助费2000元（100元/天×20天）；6、残疾赔偿金，132132元（31460元/年×20年×21%）；7、精神抚慰金16000元；8、交通费及住宿费1000元；9、鉴定费2200元；综上，原告在本次事故中的损失合计为230129.67元。 《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告没有证据证明其已履行明确说明义务，因此，涉案保险条款中的免责条款不产生效力。据此，原告因本次事故造成的损失依法应当由被告保险公司在意外伤害医疗费保险中赔偿30000元，在意外伤害身故和残疾保险193712元（230129.67元-36417.67元），综上，被告保险公司应当赔偿原告各项损失合计223712元（30000元+193712元）依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司涡阳支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告保险赔偿金223712元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5050元，减半收取2525元,由被告中国平安财产保险股份有限公司涡阳支公司负担2260元，原告余振华负担265元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于安徽省亳州市中级人民法院。在递交上诉状的次日七日内向安徽省亳州市中级人民法院预交上诉案件受理费5050元，由上诉人直接交到或通过邮局汇到亳州市中级人民法院立案庭。由银行转账的，请转款至：收款单位：安徽省亳州市中级人民法院，账号：13×××48，开户行：中国工商银行亳州魏武支行；在汇款单的附言中注明原审裁判文书的案号、案由和上诉人姓名。交费后上诉人应于三日内将交费凭证（复印件）提交给本案主审人。七日内未预交上诉费用且又未提出缓、减、免交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  杨立强 二〇一八年十二月七日 书记员  张奎芳