浙江省永康市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0784民初1643号 原告：金广明，男，1958年6月10日出生，汉族，住浙江省永康市。 原告：金广飞，男，1965年11月3日出生，汉族，住永康市。 原告：金广军，男，1971年1月14日出生，汉族，住永康市。 原告：程春娟，女，1961年4月16日出生，汉族，住永康市。 原告金广飞、金广军、程春娟的委托代理人：金广明，身份情况同上。 被告：永康市中医院，住所地：永康市南苑路58号。 法定代表人：吕章春。 委托代理人：潘威进，男，1977年10月11日出生，汉族，住浙江省永康市，系医院工作人员。 委托代理人：陈武，男，1976年10月13日出生，汉族，住浙江省永康市，系医院工作人员。 原告金广明、金广飞、金广军、程春娟为与被告永康市中医院医疗损害责任纠纷一案，于2018年2月9日向本院起诉，本院于同日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员章璐独任审理，于2018年4月12日第一次公开开庭进行了审理，原告兼原告金广飞、金广军、程春娟的委托代理人金广明、原告金广军及被告永康市中医院的委托代理人潘威进、陈武均到庭参加诉讼。诉讼中，原告申请对被告未向患者及家属告知肺部存在结节的行为与患者错过肺癌最佳治疗时机及缩短患者生存时间之间是否存在因果关系进行鉴定。本院依法移送浙江省医院会进行鉴定，浙江省医学会于2018年11月7日出具《医疗损害鉴定意见书》。后本案于2018年11月20日第二次公开开庭进行了审理，原告兼原告金广飞、金广军、程春娟的委托代理人金广明及被告永康市中医院的委托代理人潘威进均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告金广明、金广飞、金广军、程春娟向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿包括被扶养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金计人民币333988元（被扶养人生活费150340元、精神损害抚慰金163452元、丧葬费20196元）。 事实和理由：本案医疗事故当事人金洪章（享年84岁），因病于2017年3月3日至2017年3月11日，住永康市中医院诊疗。院方于2017年3月6日为金洪章进行CT影像诊断：“左下肺叶见小结节状致密灶；左下肺小钙化灶”。该报告单出来后，医护人员只将影像片往病床上一扔，就离开了。事后，院方既无有口头告诉影像结果，又无有书面记载。于是，病人金洪章对患肺结节状况毫无知情。2017年8月8日至2017年8月21日，金洪章因身体出现异常住进永康市第一人民医院。期间，院方为金洪章进行胸部HRCT：“左上肺（舌段）恶性肿瘤可能大；左肺门及纵隔淋巴结肿大。两肺多发感染××灶，肺气肿及肺大泡……”2017年8月21日至2017年8月26日，金洪章转入金华市中心医院住院诊疗。结果：“①经气管镜刷片找到少量癌细胞（小细胞）。7组淋巴结TBNA：（小细胞）癌。②CT胸部增强：考虑肺癌；左肺门及纵隔见肿大淋巴结转移考虑。③PET——CT左上近肺门部肺癌伴阻塞性肺实变不张，纵隔及两侧肺门多发淋巴结转移。”最后，金洪章因肺癌晚期于2017年11月30日宣布死亡。综上，从中医院发现左下肺叶小结节始，距人民医院诊断可能左上肺恶性肿瘤的时间为5个月余；距中心医院确诊左侧肺小细胞癌的时间不足6个月；距金洪章死亡的时间为8个月余。病人金洪章如此短暂的时间死亡，与中医院未能履行病情告知义务，致使金洪章痛失最佳诊疗时机，有着明显的因果关系，是造成本次医疗事故的直接原因。从国际医疗的视野角度看，诊治肺癌的共识是：肺癌固然是全球头号的癌症杀手，但早诊断、早治疗是提高肺癌总体治疗效果的唯一途径。通过规范化治疗和多学科联合诊治，晚期肺癌总生存时间可以延长到30个月左右（2年6个月）。肺癌在早期时往往表现为无症状的肺结节……（金华人民医院胸外科及肺结节多学科诊治中心主任范庆浩，在2017年11月份全球肺癌关注月的金华晚报上刊登）。权威医术专家坦言，晚期肺癌若能得到有效的诊治，其总生存时间可以延长30个月，则2年6个月。据理，若能及时发现、预警肺部结节的病理（结节往往是癌症的初期），并及时告知病人或病人家属，提醒病人早诊断、早治疗，就会大大提高金洪章的总生存时间。有病例：肺癌患者吴××，于2018年1月1日在永康中医院死亡。该吴从发现肺癌之时（2014年9月），至死亡时间，延缓的总生存时间为3年有余。而金洪章，从永康中医院CT影像见左肺结节，到确诊左肺癌晚期才不足6个月，距死亡时间不足9个月。两者总生存时间的差距如此之大，可谓是有天壤之别。我们认为，医方未依法、依规履行告诉病情的义务，是造成本次医疗事故的直接原因。医方的行为直接导致认为地“缩短了金洪章的总生存时间”，应承担本次医疗事故的全部责任。医方的行为，直接侵害了金洪章的民事权益，即健康权，侵犯的客体是病人对病情的知情权。我们认为，医方的过失行为，违反了《中华人民共和国侵权法》第二条，侵害了病人的民事权益，即健康权（侵犯的客体为知情权）；第五十五条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；第二十二条，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。并违反了《医疗事故处理条例》第十一条，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。第四条，根据患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故，造成患者死亡、重度残疾的（最高等级）；第五十条，医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费；（二）误工费；（三）住院伙食补助费；（四）陪护费；（七）丧葬费；（八）被抚养人生活费；（九）交通费；（十一）精神损害抚慰金。 被告永康市中医院辩称：一、2017年3月，永康市中医院胸部CT发现的结节与后来的肺癌不存在因果关系，理由如下：1、肺癌发病位置与小结节位置不一致：2017年3月3日，患者金洪章因“左膝部疼痛一天”拟诊“左膝关节炎”到永康市中医院骨科住院治疗，进行入院常规体检，胸部CT平扫发现左下肺小钙化灶（影像所见描述为左下肺叶见小结节状致密灶）。我院确实未将此情况向患者及家属作出说明。但后来的肺癌发病位置在左上肺近肺门与该处小结节无关。2、左下肺小结节大小无明显变化：2017年8月患者在金华中心医院的胸部CT检查中左下肺钙化灶仍存在，左下肺病灶未有明显变化。3、患者结节约4.5mm属于低危结节，可一年后随访，并不需要进行特别处理。换言之，以当时我院采取的针对骨科疾病展开的常规检查，并未发现患者患有肺癌或存在发病迹象。 二、小细胞肺癌早期发现诊断困难，理由是：根据汤钊猷主编的《现代肿瘤学第三版》中肺癌章节中描述：“中央型肺癌早期粘膜浸润CT平扫难以显示，主要有有赖于纤维支气管镜的观察与活检”。患者3月份的胸部CT检查没有发现左上肺近肺门处有明显病灶。请上级专家会诊亦得出相同结论。 三、我院发现的肺结节与患者存活时间没有因果关系。根据汤钊猷主编的《现代肿瘤学第三版》中肺癌章节中描述：“小细胞肺癌治后局限期的中位生存期为12-18个月，广泛期为7-9个月”。在金华中心医院就诊期间，医师曾建议行化疗，但患者家属拒绝，治后小细胞肺癌的生存期都达不到30个月，何况是放弃治疗的情况。再加之患者自身情况差异、不同的治疗手段产生结果差别很大，家属提供资料的权威性也存在问题。所以我院认为发现的肺结节与患者存活时间没有因果关系理由如下：1、患者后来确诊的小细胞肺癌根据汤钊猷主编的《现代肿瘤学第三版》中肺癌章节中描述为分化差的神经内分泌癌临床表现为高度恶性，肿瘤发展迅速，早期发生广泛转移，发病后迅速恶化和扩散，是该病的重要特点。被确诊时70%-90%的患者已有临床或亚临床的淋巴结转移和远处转移，治疗难度很大。2、小细胞癌的治疗效果（即医学上讲的预后）与年龄、性别、一般状态、病期有关，有利因素一般为：（1）年龄70岁以下；（2）女性；（3）一般身体状况状态好；（4）病期早。而本案中的患者金洪章年龄已84岁，男性，基础疾病多，完全不符合上述条件，治疗效果非常好的可能性较小。3、患者家属也正是考虑到患者年龄较大，身体状况也不是很好等因素，最后拒绝了针对肿瘤的特殊治疗，这也说明了患者家属对该病前景的预期并不乐观。根据《现代肿瘤学第三版》描述小细胞肺癌的治疗策略为全身化疗，经化疗后疗效较佳。也就是说化疗是小细胞肺癌的治疗基石。 综上理由，我院认为，我院未告知存在左下肺小结节，与患者金洪章后期的肺癌发病、治疗效果及预后没有因果关系，不应承担相应的责任。 原告为证明其诉讼主张，向本院提交证据如下： 1、被告永康市中医院的公司基本情况原件各一份，用以证明本案被告的主体适格。 2、永康市中医院出院记录原件二份，用于证明中医院没有记载肺部症状的事实。 3、CT诊断报告单原件一份，用于证明2017年3月6日，金洪章的CT显示有肺结节的事实。 4、永康第一人民医院出院记录原件一份，用于证明2017年8月21日，永康市人民医院出院记录上记载金洪章的胸部CT检查出左上肺恶性肿瘤可能大的事实。 5、金华市中心医院出院记录原件一份，用于证明2017年8月26日，金华市中心医院出院记录记载金洪章确诊得肺癌的事实。 6、金华晚报原件、金华市中心医院肺结节多学科联合门诊简介照片各一份，用以证明2017年11月17日，金华日报刊登学术报告，结节是肺癌初期，是早治疗关键的事实。 被告的质证意见：对证据1无异议，对证据2真实性无异议，确实没有记载左下肺结节情况，对证据3、4、5真实性无异议，对证据6真实性无异议，但对该观点的权威性有异议，这是科普知识，并非权威的专业知识，权威的情况我在答辩中也已经陈述过，其实原告提交的证据中患者的左下肺小结节与肺癌位置是很远的，患者是小细胞肺癌。 被告为证明其抗辩主张，向本院提交证据如下： A、中国肺癌杂志中中国肺部结节分类、诊断与治疗指南论文打印件一份，用以证明患者的结节小于5毫米，属于低危结节，处理策略建议1年后随访的事实。 B、《现代肿瘤学》原件一份，用以证明被告答辩状中的专业观点的事实。 原告的质证意见：对证据A、B真实性无异议，但是权威性是有争议的，医学专家的意见都是各持己见，并不统一的。 诉讼中，原告申请对被告未向患者及家属告知肺部存在结节的行为与患者错过肺癌最佳治疗时机及缩短患者生存时间之间是否存在因果关系进行司法鉴定，浙江省医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，认为“医方过错与患者肺小细胞肺癌的发生、发展及死亡转归无因果关系。永康市中医院在对患者金洪章的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错可能在一定程度上影响了患者肺小细胞肺癌的及时诊断，医方承担轻微责任”。原、被告收到上述司法鉴定意见书后，均未申请鉴定人出庭。 原告的质证意见：对意见书倒数第二段的意见不认可，根据原告提供的相关文章及被告提供的学术书本的观点肺癌及时发现就诊是可以延长生命的，至少可以有两年多的时间，而且也有在同是肺癌患者的实例，所以对鉴定意见书中认为“即使及时诊断、质量，亦难以影响患者的生存期”有异议，对于最后的鉴定意见没有异议。 被告的质证意见：对医方承担轻微责任有异议。一、2017年2月，患者在被告住院期间的诊治措施规范，不存在漏诊，患者在2017年3月3日至我院骨科住院，“左膝骨性关节炎、左膝半月板损伤、高血压病、2型糖尿病”诊断明确，予降压降糖、消肿、止痛等治疗未见违规。院方予常规胸片等检查，3月6日进一步查胸部CT，符合规范（引用医疗损害鉴定意见书第八点第三自然段），根据浙江省医学会专家现在阅片结果，2017年3月6日我院胸部CT片提示左下肺钙化灶，2017年8月8日永康市第一人民医院胸部CT提示左上肺（舌段）恶性肿瘤可能大。经专家组比对，两者为不同部位，且我院3月6日片尚未显示左上肺有病灶，左下肺化灶亦不会影响其疾病的发生、发展，与患者预后无关，故医方不存在漏诊（引用医疗损害鉴定意见书第八点第四自然段）；二、我院在患者住院期间及出院时，未将胸部CT报告结果书面告知患者及家属，与患者肺小细胞肺癌的发生、发展及死亡转归无因果关系，小细胞肺癌本身生物学行为不良，恶性程度高，预后差，即使及时诊断、治疗，亦难以影响患者的生存期，故专家组认为，医方过错与患者肺小细胞肺癌的发生、发展及死亡转归无因果关系（引用医疗损害鉴定意见书第八点第六自然段）。三、根据病历记录，我院确实未将胸部CT报告结果书面告知患者及家属，鉴定书提示可能在一定程度上影响了患者肺小细胞肺癌的及时诊断，我院认为此不足虽可能在一定程度上影响了患者肺小细胞肺癌的及时诊断，但未对患者的治疗造成影响。患者家属表示若我院书面告知CT报告结果，可能能在我院3月11日出院后、8月8日市第一人民医院CT检查前更早的时间发现肺癌，但具体可能发现的时间取决于多方因素，我院不足不是唯一因素，故只是可能一定程度上影响了患者肺小细胞的及时诊断。患者后来确诊的小细胞肺癌根据《现代肿瘤学第三版》中肺癌章节（P1095）中描述：小细胞肺癌临床表现特点是早期远处广泛转移，因而，有研究者认为，小细胞肺癌一开始就发生远处转移，应将此病作为一种全身性的肿瘤来对待，化疗是小细胞肺癌治疗的基石。根据金华市中心医院出院记录记载，患者家属拒绝了针对此肿瘤的特殊治疗——化疗。对于该患者来讲，放弃化疗等于放弃医学积极干扰肿瘤措施，让疾病本身自然转归，故患者可能的提前诊断未对患者肺小细胞肺癌的治疗造成影响。综上，我院认为不存在漏诊。 对于原告提出的观点，不同病理类型的肺癌患者是不能作为参照的。 本院认证意见：原告提交的证据1-6，被告对真实性无异议，本院予以认定。被告提交的证据A、B，原告对真实性无异议，本院亦予以认定。原被告对本案医疗过程的事实均无异议，本院予以认定。对于《医疗损害鉴定意见书》，虽原被告对该鉴定结论提出异议，但均未能举证证明其提出的异议成立，也未申请鉴定人出庭，故本院对原被告的异议不予采信，对该鉴定意见书予以认定。 根据原、被告的庭审陈述，结合本院对双方当事人提供证据的审核结论，本院对本案事实认定如下： 原告金广明、金广飞、金广军系金洪章儿子，原告程春娟系金洪章的妻子。2017年3月3日，金洪章因“左膝部疼痛1天”到永康市中医院住院治疗，于2017年3月11日出院。2017年3月6日，在永康市中医院住院期间，永康市中医院对金洪章进行胸部CT平扫（含心脏）检查，胸片显示：两肺纹理增多，纹周紊乱，两肺透亮度增高，纹间伴有多发囊状无壁透亮区；右肺上叶见伴有斑片状高密度灶。左下肺叶见小结节状致密灶。心影未见明显增大，纵膈内未见明显肿大淋巴结影。永康市中医院在金洪章住院期间及出院时，未将胸片CT报告结果（右上肺陈旧××变考虑，建议随访等）告知患者金洪章及家属，出院记录未记载相关结果。 2017年8月8日，患者金洪章因“反复咳嗽咳痰10余年，再发伴胸闷一周”入住永康市第一人民医院，经查胸部CT，胸部HRCT考虑左上肺（舌段）恶性肿瘤可能性大。患者金洪章于2017年8月21日出院并入住金华市中心医院治疗。经金华市中心医院诊断，明确为“小细胞肺癌”。患者金洪章拒绝行化疗，于2017年8月26日出院，于2017年11月30日死亡。 2018年2月9日，原告以被告的诊疗行为存在不当致金洪章错过最佳治疗肺癌时机，造成医疗事故为由，向本院起诉，金洪章的女儿金妙英明确放弃就金洪章医疗事故向被告永康市中医院主张赔偿。诉讼中，各原告向本院申请对被告未向患者及家属告知肺部存在结节的行为与患者错过肺癌最佳治疗时机及缩短患者生存时间之间是否存在因果关系进行司法鉴定，本院依法委托浙江省医学会对本案争议进行鉴定。浙江省医学会于2018年10月26日作出鉴定意见，认为“由于医方在患者住院及出院时，未将胸片CT报告结果（右上肺陈旧××变考虑，建议随访等）告知患者金洪章及家属，出院记录未记载相关结果，存在不足，在一定程度上影响了患者的知情权。医方上述不足可能在一定程度上影响了患者肺小细胞肺癌的及时诊断，但小细胞肺癌本身生物学行为不良，恶性程度高，预后差，即使及时诊断、治疗，亦难以影响患者的生存期，故专家组认为，医方过错与患者肺小细胞肺癌的发生、发展及死亡转归无因果关系。综合考虑，医方承担轻微责任。”最终的鉴定意见为：永康市中医院在对患者金洪章的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错可能在一定程度上影响了患者肺小细胞肺癌的及时诊断，医方承担轻微责任。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者金洪章到被告处就诊，被告作为医疗机构对未将胸部CT结果告知患者金洪章及家属，存在过错，事实清楚。虽然《医疗损害鉴定意见书》认定被告的医疗行为与患者金洪章肺小细胞肺癌的发生、发展及死亡转归不存在因果关系，但根据该意见书的意见，被告在医疗过程中存在医疗过错；医疗过错可能在一定程度上影响了患者肺小细胞肺癌的及时诊断，医方承担轻微责任，故本院从人道主义角度及规范医院医疗行为的角度出发，认定被告应酌情向原告作出补偿。结合《医疗损害鉴定意见书》确定的责任程度及医方在医疗过程中存在的过错，从合理性及公平角度出发，本院酌定被告应当补偿各原告65000元。综上，原告诉讼请求的合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、由被告永康市中医院补偿原告金广明、金广飞、金广军、程春娟损失65000元，款限本判决生效之日起十日内履行完毕； 二、驳回原告金广明、金广飞、金广军、程春娟的其他诉讼请求。 如当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费3155元，由原告金广明、金广飞、金广军、程春娟负担2409元，由被告永康市中医院负担746元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员  章 璐 二〇一八年十一月二十日 代书记员  林祝健