安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖13民终3131号 上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司,住所地:宿州市拂晓大道与胜利路交叉口西北角华龙大市场西区7#0102室，统一社会信用代码91341300746794660X。 负责人:张林,该公司经理。 委托诉讼代理人：佟宇，北京大成（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：黄侠军,男,汉族,1972年4月27日出生,住安徽省宿州市埇桥区。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司（平安人寿宿州公司）因与被上诉人黄侠军保险纠纷一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院（2018）皖1302民初4390号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月13日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿宿州公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回黄侠军的诉讼请求或者发回重审，一、二审诉讼费由黄侠军负担。事实与理由：1、一审判决违反合同约定，错误将保险责任条款认定为免责条款，判决平安人寿宿州公司承担保险金金额有误。根据住院费用A（507）条款第2.1保险金额、第2.2保险责任条款及附表的约定，黄侠军住院37天，可获得（2600元＋300元＋100元＋1500元）×2＝9000元医疗保险金。按照住院日额（516）2.1条、2.2条的约定，黄侠军住院37天，可获得（37－3）天×10份×10天／天＝3300元住院日保险金。上述条款均是为了明确平安人寿宿州公司承担保险责任的范围，并非在平安人寿宿州公司承担保险责任范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于免责条款，且保险责任承担为保险金额与其保险费率成正比的。2、黄侠军不符合鑫盛重疾约定的重大疾病范围，平安人寿宿州公司不应按照豁免重疾C12条款的约定，豁免自确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。依据豁免重疾C12条款第2.1条约定，“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，我们免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费”。对于“重大疾病”条款的定义解释，豁免重疾C12条款第9.3条以黑体加粗形式明确约定，其中主动脉手术是指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。结合本案，黄侠军在潍坊市人民医院进行的主动脉腔内修复术在医学上属于微创外科手术，其手术创口较小，难度不大，明显不符合条款中“开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”的约定。因此，平安人寿宿州公司无须承担豁免保险费的责任。 黄侠军辩称：其所患的动脉夹层瘤属于重大疾病，因医学进步，该疾病不是必须要做开胸手术，微创手术也可以。保险公司的推销员推销说医疗费除去医保报销之外，都能从保险中报销，才投保的。不应当按照限额报销，保险费应当予以豁免。一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。 黄侠军向一审法院起诉请求：1、判决平安人寿宿州公司向黄侠军支付保险金51360.73元（医疗费59950.91元×80%=47960.73元、住院补助3400元）；2、判决平安人寿宿州公司履行主险合同及附加险合同，即黄侠军被诊断为合同约定的重大疾病（冠心病、主动脉夹层动脉瘤）应享受豁免缴纳余下各期保费；3、平安人寿宿州公司承担诉讼费。 一审法院认定事实：2017年2月25日，黄侠军作为投保人在平安人寿宿州公司投保一份“平安鑫盛终身寿险(分红型，2012)”，投保主险：鑫盛12(996)，附加长险：鑫盛重疾(940)、豁免重疾C12(1103)，附加一年短期险：意外医疗A(527)、附加意外13(551)、住院费用A(507)、住院日额07(516)。其中住院费用A(507)2份含可选，基本部分治疗费给付限额2600元。住院日额07(516)计10份，每天共计补助100元。豁免重疾C12(1103)2.1项保险责任的豁免保险费约定被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。9.3项重大疾病中主动脉手术是指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。黄侠军按约定如期缴纳保费，保险合同于2017年3月1日生效。2017年11月25日黄侠军因突发胸部剧烈疼痛7小时入住潍坊市人民医院，入院诊断为主动脉夹层动脉瘤、高血压、冠心病。2017年12月26日，黄侠军在潍坊市人民医院在全麻的状态下进行手术，手术名称为主动脉覆膜支架腔内隔绝术。手术经过中载明：于左肘部肱动脉穿刺成功……；取左侧腹股沟韧带处纵行切开长约6cm皮肤切口，依次切开皮肤及脂肪层，锐刀切开浅筋膜，沿股动脉鞘游离股总动脉……。术中决定行主动脉腔内修复术。黄侠军于2018年1月1日出院，住院37天，花费129211.91元。住院费用经濉溪县城乡居民基本医疗保险进行补偿，补偿金额69261.00元，个人自付金额59950.91元。2018年1月16日，黄侠军向平安人寿宿州公司申请重大疾病保险金理赔，平安人寿宿州公司因不符合重大疾病条款约定，作出了拒绝给付保险金并不豁免保费的理赔决定。 另查明：主动脉夹层动脉瘤，指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤。由于主动脉夹层形成后，可影响全身重要器官的供血，如心脏、大脑、内脏器官等，也是导致死亡的重要原因。65%～75%病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。主动脉手术通常指主动脉病变而实行外科治疗，包括：主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉狭窄等疾病。 一审法院认为：依法成立的保险合同合法有效。黄侠军作为投保人与平安人寿宿州公司签订了保险合同，是双方真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，具有法律约束力。双方应当按照合同约定履行各自的权利义务。投保人已经按照约定履行了缴纳保险费的义务，平安人寿宿州公司应当按照合同约定承担保险责任。本案争议焦点之一为平安人寿宿州公司是否应当承担保险金给付的责任。黄侠军投保平安人寿宿州公司附加险住院费用A(507)基本+可选2份、住院日额07(516)10份。平安人寿宿州公司对附加险住院费用A(507)基本+可选2份中仅认可限额部分2600×2+300×2=5800元，平安人寿宿州公司的该项辩称依据的是合同中平安人寿宿州公司提供的保障2.1项基本部分中对限额部分进行了约定，但从该基本部分的表述中仅书写各项保险金的限额见附表，未就该限额数额在该条款中作出明确表示，且从平安人寿宿州公司举证的人身寿保投保书及人身保险（个险渠道）投保提示书中均未体现已将该限额作出说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故该限额部分的约定无效，平安人寿宿州公司应按照黄侠军住院医疗费59950.91元×80%=47960.73元、及住院日额07(516)10份对住院补助3400元进行赔付。故对于黄侠军要求平安人寿宿州公司向其支付保险金51360.73元的诉讼请求，予以支持。本案争议焦点之二为黄侠军所进行了主动脉覆膜支架腔内隔绝术是否属于重大疾病约定中的主动脉手术，本案中，黄侠军因主动脉夹层动脉瘤入住医院并进行了手术，该手术系一种治疗主动脉夹层动脉瘤风险较小，且较为安全的一种手术方式。治疗主动脉夹层动脉瘤可以选择开胸手术治疗，但手术风险较大。黄侠军选择主动脉覆膜支架腔内隔绝术进行手术是基于对自身安全的一种考虑。双方签订的《平安附加豁免保险费重大疾病保险(C，2012)合同》第2.1条豁免保险费条款约定“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，我们免于收取自本条约约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费”，该条款属于格式条款，该条款对于进行主动脉手术的方式进行了限制，加重了投保人的责任，应属无效条款。故黄侠军进行的手术应为重大疾病中的主动脉手术，属重大疾病。对于黄侠军要求平安人寿宿州公司履行主险合同及附加险合同，即黄侠军被诊断为合同约定的重大疾病”（冠心病、主动脉夹层动脉瘤）应享受豁免缴纳余下各期保费的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、限平安人寿宿州公司于判决生效之日起十日内给付黄侠军保险金51360.73元（医疗费59950.91元×80%=47960.73元、住院补助3400元）；二、平安人寿宿州公司履行主险合同及附加险合同，黄侠军因被诊断为患有合同约定的重大疾病而享受免予收取自确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。案件受理费1084元，减半收取计542元，由平安人寿宿州公司负担。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审查明的其他事实清楚，本院予以确认。 本院认为：归纳当事人二审诉辩意见，本案的争议焦点为，1、一审法院对保险理赔金的计算方式是否正确；2、黄侠军是否属于重大疾病、是否应当豁免自确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。 关于一审法院对保险理赔金的计算方式是否正确的问题，主要涉及《平安附加住院费用医疗保险条款》的理赔金额应如何计算。根据《平安附加住院费用医疗保险条款》2.2，保险人应按实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金，但同时又规定保险人仅在所附保险金额表规定限额内给付保险金。本案平安人寿宿州公司虽主张应当按照金额表理赔所列举的各项费用，但《平安附加住院医疗保险条款》2.2中所涉及的合理医疗费用，并未明确是否仅包括条款所附保险金额表中所规定的内容，故对金额表所列内容之外的合理医疗费用是否属于理赔范围，双方当事人产生争议。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故对该格式条款应以普通人的一般理解水平为标准作出不利于上诉人的解释。平安人寿宿州公司作为格式合同的提供方，应承担对其不利的解释后果，平安人寿宿州公司对金额表之外的合理医疗费用仍应负担理赔责任，平安人寿宿州公司关于一审判决对理赔金额计算错误的上诉意见不能成立，本院不予支持。另外，双方对住院日保险金没有争议，但平安人寿宿州公司上诉主张为3300元不当，应为3400元。一审判决认定住院日保险金为3400元，并无不当。 关于黄侠军是否属于重大疾病、是否应当豁免自确诊日起保险期间内剩余的各期保险费的问题。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2012）》9.3条主动脉手术条款内容：“指为治疗主动脉疾病，实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。”结合医疗机构的手术记录：“左侧颈总动脉、头臂干动脉、左侧锁骨下动脉显影好，主动脉破口位于降主动脉，术中决定行主动脉腔内修复术”的描述，黄侠军发生疾病的部位符合合同约定的主动脉手术条款；医疗机构为黄侠军实施了主动脉覆膜支架腔内隔绝术，其治疗目的亦符合该条款中“修补病损主动脉血管”的保险内容。至于采用开胸或者微创手术方式进行治疗，属于医务人员的专业判断范围。保险条款约定只有实际开胸或者开腹才符合重大疾病的要求，既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。因此，黄侠军的手术属于保险合同的承保范围，平安人寿公司应依据保险合同的约定履行义务，豁免黄侠军自确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。故平安人寿宿州公司该节上诉意见不能成立，本院不予支持。 综上，平安人寿宿州公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1084元，由中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 超 审判员 欧阳顺 审判员 张 奥 二〇一八年十二月十三日 法官助理仰芮 书记员蔡玲 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序