山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁06民终5927号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市市府街35号。负责人：季荣，总经理。委托诉讼代理人：陈莎菲，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：张国岩，男，1973年8月25日出生，汉族，住烟台市芝罘区。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人张国岩人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2015）芝商初字第301号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。被上诉人向原审法院提出诉讼请求：判令上诉人支付被上诉人医疗保险金18655.24元。事实和理由：被上诉人在上诉人处投保有吉星盈瑞年金保险及附加重大疾病保险、意外伤害险及附加一年期短险（包括意外医疗A和健享人生A），保险合同成立及生效日为2014年3月10日。2014年4月27日，被上诉人因右侧腹股沟疝在烟台市毓璜顶医院住院治疗，共支付医疗费18655.24元。被上诉人出院后要求上诉人给付理赔保险金，上诉人拒赔。被上诉人认为上诉人的行为侵害了被上诉人的合法权益，故诉至法院。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司辩称，被上诉人在投保时未尽如实告知义务，足以影响上诉人决定是否承保，且在递交保险理赔材料时对病历进行了篡改，上诉人依法解除了双方之间的保险合同，向被上诉人方发出了解约拒付通知，并通融退还部分保险费5130.01元。被上诉人诉讼请求无事实和法律依据，请求法院依法驳回被上诉人的诉讼请求。原审法院审理查明：一、被上诉人与案外人徐静为夫妻关系。2014年3月10日，徐静作为投保人在上诉人处投保主险平安吉星盈瑞年金保险（分红型）及附加长险平安附加吉星盈瑞提前给付重大疾病保险（以下简称吉星盈瑞、盈瑞重疾），徐静与上诉人在第P110000009767632号人身保险合同中约定：被保险人及生存保险金受益人为被上诉人；保险合同成立及生效日为2014年3月10日；吉星盈瑞及盈瑞重疾险保险期间为48年，交费年限为10年，吉星盈瑞年交保费10000元，盈瑞重疾年交保费3000元。投保人徐静同时为被上诉人投保了意外伤害险及附加一年期短险（包括平安附加意外伤害医疗保险A和2份平安附加健享人生住院费用医疗保险A，以下简称意外医疗A和健享人生A），第P110000009767632号人身保险合同中约定被保险人及生存保险金受益人为被上诉人，身故保险金受益人为徐静；保险合同成立及生效日为2014年3月10日；投保主险为意外伤害险，保险期间为1年，交费年限为1年，保险金额为50000元，年交保费115元；意外医疗A和健享人生A为附加一年期短险，意外医疗A保险金额为20000元，保费138元，2份健享人生A年交保费528元。二、上述保险合同所附保险条款均载明了明确说明和如实告知条款，其中，如实告知条款的内容“如果您故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费”均以阴影突出显示。另外，健享人生（A）保险条款2.2条中约定，被上诉人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，上诉人按照被上诉人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金。三、徐静作为投保人、被上诉人作为被保险人的上述保险的人身保险投保书（电子版）的询问事项中均载明：“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若是请在说明栏中告知。……B.心血管的疾病，例如：高血压、冠心病、心率失常、心绞痛、心肌梗塞、先天性心脏病……。”投保人徐静对上述询问事项在投保人及被保险人说明栏处相应位置均选择了“否”。同日，投保人徐静在上述保险的电子投保申请确认书中均抄录以下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，该投保申请确认书同时在上述抄录内容下方均载明：“本电子投保申请确认书的上述内容均为本人的真实意愿，本人确认人身保险投保书（电子版）内容中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，如果不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”徐静在投保人签名处签字，被上诉人在被保险人处签字。上述保险的保险代理人为案外人孙向华。四、2014年4月27日，被上诉人因右侧腹股沟疝入住烟台毓璜顶医院治疗，住院期间自2014年4月27日起至2014年5月2日，共花费医疗费18655.24元。被上诉人的入院记录中主诉既往史一栏中载明：“被上诉人患有高血压2年，血压最高190/120mmHg，自服缬沙坦氨氯地平片1片/天，血压控制为155mmHg，自诉对粉尘过敏，否认××、结核、××病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史等。被上诉人自行将上述病例中主诉既往史内容修改为：“被上诉人患有鼻炎，自诉对粉尘过敏，否认××、结核、××病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史等。”后于2014年6月26日向上诉人递交理赔申请材料申请赔付。上诉人提交的结案时间为2014年7月25日的人身险理赔批单中载明，上诉人经审核发现被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了被上诉人的承保决定，故按照《中华人民共和国保险法》第十六条，解除了上述投保人为徐静、被保险人为张国岩的第P110000009767632号及第P110000009767632号人身保险合同并通融退还部分保险费合计5130.01元（吉星盈瑞退还4077.30元、盈瑞重疾退还584.40元、意外伤害主险退还64.70元、附加险意外医疗A退还83.63元、健享人生A退还319.98元），领款方式为现金自领。上诉人于同日将上述拒付案件通知通过EMS快递邮寄给了被上诉人。庭审中，上诉人、被上诉人对被上诉人是否尽到如实告知义务有争议。被上诉人称，投保人徐静在投保时已经告知孙向华被上诉人的血压有点高，孙向华问在投保时血压还高不高，不高就可以投保，因为当时被上诉人的血压不高，就投保了，被上诉人方并非是故意隐瞒病情，没有过错；保险事故发生后投保人徐静确实修改了病历，但事实是上诉人的代理人孙向华让徐静改的，当时徐静问改病历有没有事，她说没有事，对这种小病保险公司一般不调取病历，且理赔只涉及健享人生A，不涉及其他险种，即使退保被上诉人的损失也不大，所以徐静在录音中就把责任全揽自己身上了，但是后续上诉人解除了所有保险合同，只返还现金价值，被上诉人损失很大，在这种情况下被上诉人向上诉人讲述了改病历的实际情形，孙少华因此也受到了上诉人的处理，被上诉人没有故意隐瞒被保险人的病情，不能构成故意违反告知义务。被上诉人提交了通话录音一份，称系投保人徐静与上诉人业务员孙向华于2015年3月13日通话时录制。该录音证据的主要内容如下：“徐：哎，我那个理赔的事你公司到底怎么个处理的。孙：不是说等你和公司打交道就行了吗？……徐：这不，投诉也投诉了，我一直考虑你工作挣钱不容易，保你饭碗，当时投保问询的时候，我一直也没说我跟你说了你大哥血压有点高这个事，但是我理赔的时候，不是一直没说，投诉的时候没说嘛！孙：昂，公司是说我唆使客户改病历的，该罚钱的也罚了，该扣分也扣了，品质也扣了，处理的都处理了。徐：我就是问问你，要是通过你不能处理的话，我就得维权了，我也不能损失这么多钱。孙：说实在的徐姐，如果是咱俩私下私了了，我赔点钱还是干嘛的也就那个了，公司它不管这些东西，……我也说来，将来理赔的时候，我也强调了一些事，结果你跟大哥这块也没交代好，所以公司说我唆使你改病历，该怎么处理我也都处理了。…徐：还有个事，你们公司拒赔的理由不是说我没有告知你高血压这个事嘛。孙：昂…。徐：当时我…孙：就是说带病投保。徐：昂，就说我带病投保，没有告知，而且签字了，这个我的确跟你说了哈。孙：昂…徐：那要是说到时候他就是抓着这点，我得说这个事了，因为之前我投诉……。孙：那徐姐，你要是办事也不能太不地道了，当时投保时，我说，有点儿什么，如果正常的话，按理是保不上的，我说要是你出问题的话，你别告诉你血压高。徐：对，我不是说我不地道，我这个事的确跟你说了。孙：昂。徐：但是你当时跟我说，说不用说，因为我当时的确血压不高，你说不说，我也不懂，这个打勾什么的都是你帮我弄的，就是在电脑里面，这个保单都是你帮我做的，但是我也不想把你这块拿出来，但是你说要是真上法律他就揪着这个事，我就得把这个事说出来，你说呢。孙：你说就是说，你的意思就是你不血压高？徐：不是，我当时不是说，你忘了在电脑上那个既往病史询问，我当时的确是跟你说了你大哥就是有一段时间血压有点高，你当时不是问我现在血压高不高，我说不高，你说不高就不用说，要不然就得加费或者体检的。孙：嗯。徐：那要是说他就是揪着……。孙：我那意思，大哥当时住院一点别说，什么事都没有……。徐：是，我当时是不懂，你大哥更不懂，这不就…。孙：反正对你怎么好怎么弄吧，反正我这边公司也都处分我了，我也是听天由命吧。徐：咱都不容易，你挣钱也不容易。孙：按理说，我该做的，都做了，我寻思啊！回头我补偿点，关键损失太大了，不是一点两点了，嗯，那是我说，我说给你个三千五千的，分两次给你，或者，这样的话，扣的钱我估计差不多算起来差不多，这个数也有了。徐：我的态度就是你的钱我不要，我跟公司维权，但是要是真的他法院上追究起这个来，我就得实话实说了，我也没有办法，我也不能再一味的考虑到你的利益，我这边也保不住你，没人管我。孙：我的利益已经受损了，已经处分我了，然后你把你那快弄弄吧，再怎么样我也就是听天由命了，嗯。”上诉人称，对被上诉人提交的上述录音证据的真实性不能确认，不能作为认定事实的依据；本案中上诉人对孙向华的处理是因为其唆使客户篡改病历，与投保并无关系。上诉人提交了下列证据：1、被上诉人于2014年4月27日入住烟台毓璜顶医院时的入院记录一份。该入院记录中的既往史中载明，被上诉人患有高血压2年，血压最高190/120mmHg，自服缬沙坦氨氯地平片1片/天，血压控制为155mmHg，自诉对粉尘过敏，否认××、结核、××病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史等。上诉人称，上诉人调取的上述入院记录中载明被上诉人患有高血压两年，血压最高190/120mmHg等，可见被上诉人在三年内进行过相关检查并有异常指标，被上诉人在投保时未向上诉人如实告知；被上诉人隐瞒病史并篡改病历进行理赔，上诉人及时做出了解除保险合同的决定，符合保险法第十六条的规定。2、上诉人工作人员（以下简称工）与投保人徐静的协谈录音证据（光盘1张及文字整理材料1份）。该录音证据主要记载了下列内容：“工：打扰您以下，跟咱核实个情况，就是咱当时出院的时候，医院会给咱一个出院记录对吧？徐：对。工：然后我看咱又单独交了一个入院记录，对吗？徐：啊，那个是就是那个叫什么，就是我这个专员跟我说的。工：是叫孙向华对吧。徐：哦，对。……工：是这样哈，徐女士，您提供的这份我不知道您从哪儿弄的，但是您的这个东西是假的，因为您提供这个东西，我们把这个毓璜顶医院的大病历全调了一份，发现呢，曾经修改过，和他们的那个是不符的，您这样的话，我们中心需要调查核实……。徐：啊，倒有这么严重吗？工：因为吧，它描述的阳性的东西是不一样的，因为您跟我们提交的这个，它没有显示投保上有高血压的情况，你全给掩盖过了，而你掩盖的这个东西，恰恰是能不能承保的一个关键因素，因为他高血压，…是严重影响承保的。…工：那我现在就跟您问清楚，这个病历咱们为什么要修改？谁改的？徐：是我，我这边改的。工：您是通过怎么个途径去改的？谁改的？徐：我去找医院的大夫嘛！我说我是治疗疝气，你这高血压本来不应该在上面写，因为我这是疝气，疝气就是小病嘛，然后他说是，系统提交了，没办法改了，…哎呀，改不了了，然后我就寻思，我是怕影响吉星盈瑞的这个，啊，所以我就自己改了一下，在电脑上打了一份。…工：高血压以前，投保前就知道是吧？徐：他，高血压，其实我对象也就是说，他不是治疗了吗？都好了，基本上它只是病史，曾经有过。工：大姐，高血压好不了啊，我们都是大夫，我们知道高血压好不了…。徐：不是，我的意思不是说完全康复了，就是血压已经控制住了，我用中药啊，针灸啊，包括吃降压药。工：业务员当时跟你承保的时候，没有对你做一个健康询问吗？徐：做了，是我没说。…工：那咱们后续的时候，怕影响你这个东西，是业务员告诉你让你改病历吗？徐：我跟她说，她没告诉我，她没让我改病历。……工：咱有些东西是故意存在的，目的性很强的东西。徐：它怎么能是目的性很强？工：那你告诉我为什么把这个给改了啊？对吧？这个东西……徐：这不就是说怕影响吉星盈瑞吗？工：对啊，你这个目的还是怕，你怎么知道影响这个吉星盈瑞啊？徐：……因为得了疝气住院，……要报销了，…咨询那个专员，她说哎呀那个你这样可能，我也把病历给她看了，有高血压，她说可能会怀疑带病投保什么的，…所以我才把这个改了。工：这样吧，…我尽量跟我们那边就是说，把咱们这个按解约处理掉。徐：我是什么意思呢，第一我不想影响人家这个专员的工作，…宁肯我这个单给我退了，不保了，也不赔了，然后那个也不想影响到人家那边，毕竟她是你们那边的员工，…包括我这边，我这边你看看，我觉得反正倒是不至于上升到法律的层次，现在保险公司满地都是，也不是说你们一家做保险，对不对？工：对啊，但是你这…徐：也不至于到这种程度。工：我们也是受保险法保护的。徐：中国上哪些地方找这么多法律，我对象…在住院的时候给人家说以前有过既往史里有高血压什么的，那要是不说，你们也查不出来，说实话，像我们这样的…。工：你这个病案里已经有明确的记载了，它不是说没有啊。…徐：我要是想隐瞒的话，那我不说不就完了吗？这不就是不懂吗？工：行，这样吧，我再跟我们中心反馈一下吧。徐：…要是说既然这样的话，你平安公司我也不会考虑了，以后什么保险我也不会考虑了，什么车啊什么的，我都是在你们这儿保的…。”原审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知义务的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，被上诉人提交的投保人徐静与孙向华的录音内容中载明了投保人徐静在投保时如实告知了保险代理人孙向华被上诉人患有高血压的事实，虽然询问表中各询问事项勾选了否，但孙向华系上诉人的保险代理人，应视为上诉人在投保时即已知晓投保人未如实告知的情况，上诉人依法不得解除合同并应对发生的保险事故承担赔偿保险金的责任。上诉人虽然对上述录音证据的真实性未予认可，但未提交相反证据，上诉人关于其发出解除保险合同并拒绝赔付的通知系因被上诉人未尽如实告知义务的抗辩理由于法不符，不予采纳。虽然被上诉人在保险事故发生后提交了修改后的病历进行理赔的行为不妥，但根据被上诉人提交的录音证据及上诉人的自述，该过错系在上诉人保险代理人的唆使下而为之，亦不能成为上诉人不承担法定义务的理由。被上诉人因右侧腹股沟疝自2014年4月27日起至2014年5月2日在烟台市毓璜顶医院住院治疗，共花费医疗费18655.24元之事实清楚，被上诉人请求上诉人赔偿上述费用于约相合、于法有据，予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条第六款之规定，判决：限中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿张国岩保险金18655.24元。案件受理费266元，由中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、被上诉人主张徐静投保时将被保险人投保前患有高血压的事实告诉了保险代理人孙向华，仅提交了录音证据，未提供证人出庭作证，也未提交其他证据予以佐证。仅从录音本身无法判断通话主体是孙向华本人，且即使通话人是孙向华，孙向华也未表述其对被保险人患有高血压是知情的。故该录音证据不足以证明被上诉人上述主张。二、一审中上诉人提交的协谈录音能够证实代理人在投保时对其进行了健康询问，但投保人未告知被保险人患有高血压，投保人亦承认申请理赔时自己篡改了病历系担心影响投保，应当认定投保人故意未尽如实告知义务，上诉人有权拒付解约。三、根据保险合同约定，上诉人仅赔付在符合烟台当地社保规定的赔付范围内实际支出的合理且必要的住院费用的80%，且被上诉人每次住院基本部分医疗费用给付限额为6000元，可选部分非器官移植手术费用给付限额为3000元。如果正常理赔，按照保险合同约定，上诉人最多可赔付被上诉人8216.48元，一审法院直接按照被上诉人的请求判决上诉人赔偿18655.24元，与保险合同约定不符。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。被上诉人答辩称：上诉人对被上诉人提交的录音证据不予认可，可以申请鉴定。改病历是在对方要求下做的，被上诉人并没有隐瞒高血压的病史。本院二审审理查明，涉案平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款第2.2条保险责任基本部分约定：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。该条可选部分约定：（1）非器官移植手术费用保险金被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。“每次住院相应项目给付限额表”中约定每份保险每次住院基本部分医疗费用给付限额为3000元，可选部分非器官移植手术费用给付限额为1500元。上述条款均没有加黑加粗或以其他明显标志作出提示。上诉人主张，依据上述条款上诉人最多可赔付被上诉人8216.48元。本院查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应认定为合法有效。上诉人对被上诉人一审提交的投保人徐静与孙向华的通话录音的真实性不予认可，但未提交反驳证据，应对该录音证据予以采纳。该证据能够证实投保人徐静在投保时向保险代理人孙向华告知了被上诉人患有高血压的事实，且修改病历系在上诉人保险代理人要求下而为之，故上诉人主张投保人故意未尽如实告知义务，与事实不符，上诉人拒付解约，缺乏依据。上诉人另主张，依据涉案平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款第2.2条保险责任基本部分、可选部分以及“每次住院相应项目给付限额表”的约定，上诉人最多赔付被上诉人8216.48元。对此，本院认为，上述条款免除或减轻了上诉人责任，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条的规定，上述条款应认定为免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人对上述条款未加黑加粗或以其他明显标志作出提示，该条款对被上诉人不产生效力，故上诉人主张依据上述条款赔付被上诉人8216.48元，本院不予支持。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费266元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨少华审判员  孙 威审判员  王汝娟二〇一八年十二月二十八日书记员  董昭懿