广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0304民初28138号原告：银世勇，男，1963年11月16日出生，汉族，住山东省。委托诉讼代理人：银达，男，1990年3月15日出生，汉族，系原告儿子，住山东省。被告：深圳市第二人民医院，住所地深圳市福田区笋岗西路**，统一社会信用代码12440300455755610A。法定代表人：聂国辉，院长。委托诉讼代理人：庹明生，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。原告银世勇与被告深圳市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月10日立案受理后，依法适用普通程序，于2018年2月1日、12月13日对本案公开开庭进行了审理。原告、被告委托诉讼代理人庹明生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：1、被告赔偿原告2013年11月19日髋关节置换翻修手术感染后，原告进行治疗和两次翻修手术造成的各种经济损失793168元；2、被告赔偿原告交通费500元；3、诉讼费和鉴定费由被告承担。事实和理由：2013年11月19日上午八点左右，被告对原告进行全髋关节置换手术时，将原告髋臼打磨太大太深至穿透，导致术前约定的和准备的价格37784元天津正天标准陶瓷头关节无法安装（见证据1手术同意书），医院便更改给原告安装了价格20000元的加长型金属关节（见证据2手术同意书），该套人工髋关节中的“柄”是没有检验合格证的医疗器械产品（见证据3髋关节条码），但手术后还是发现固定螺钉脱落，臼杯移位，最终确定手术失败（见证据4被告医务科给原告的回执和证据5第一次手术记录），被迫在半夜至次日零点1时进行了第二次翻修手术（见证据6第二次手术记录）。第一次手术结束后医护人员将原告推回病房，本来医生应该按照法律规定和医疗常规对我术髋拍摄X片。一方面必须给原告一份X片，对于原告所患疾病的诊断和治疗，原告有知情权和手术同意权。另一方面医院拍摄术后X片也是作为病历影像资料的一部分，并且为以后的关节翻修手术提供技术依据。在病历中也有医嘱要求进行床边摄片（见证据7医嘱），但被告始终没有把X片给原告。当天半夜进行第二次翻修手术时，医方没有将第一次手术中给原告非法植入的不合格的关节“柄”取出，而是继续留在了原告体内，又给原告非法植入了来源不明的二手淘汰进口陶瓷球头（见证据8第二次手术记录和髋关节条码）。由于缺乏第一次手术后X片做测量参照比对，第二次翻修手术质量受到影响。2013年12月14日原告被医方治疗终结出院后，从2014年1月底开始，右髋关节手术刀口开始红肿突出溃烂渗液，伴身体低烧，术髋内疼痛。从2014年2月至2014年6月原告先后多次到山东省德州市人民医院和水电部十三局医院检查治疗，都确认为髋关节置换术后感染，并要求抗感染治疗（见证据9、10、11、12、13、14门诊病历和诊断证明）。通过十几个月漫长的不间断药物治疗后，刀口溃烂渗液的症状逐渐得到缓解，但髋关节内部仍然疼痛难忍，生活仍然不能自理，行走必须拄双拐或者坐轮椅，穿衣饮食入睡如厕就诊坐车必须有专人照顾。2015年3月23日、30日，原告被迫到深圳北大医院检查治疗，确诊为髋关节术后感染松动，需入院进行旷置手术治疗（见证据15诊断证明和住院通知）。2015年5月18日，原告在山东省德州市人民医院确诊为髋关节术后感染，也被要求旷置手术治疗（见证据16诊断证明）。2015年4月2日，原告被深圳市平乐骨伤科医院专家会诊为髋关节术后感染，要求入院进行旷置翻修手术治疗（见证据17专家会诊意见。原告于2015年7月16日被迫入住深圳市平乐骨伤科医院七楼治疗。在深圳平乐骨伤科医院住院8天，产生住院费用2917.02元（见证据18住院发票、诊断证明和住院小结）。由于髋关节感染后的旷置翻修手术复杂，技术要求高，平乐骨伤科医院要求原告转往上一级医院手术治疗。原告便又找到被告，被告拒绝对我进一步进行治疗。通过协商，被告给原告开出转诊证明手续，同意原告到广州中山大学附属一院进行旷置翻修手术治疗（见证据19转诊证明）。2015年7月26日原告入住广州中山大学附属一院，8月6日，通过手术取出被告给原告植入的己经感染的髋关节，包括不合格的“柄”和二手淘汰进口陶瓷球头，植入了骨水泥抗生素关节，住院36天，产生住院费用45107.56元，2015年9月1日出院。（见证据20门诊病历、诊断证明书、手术记录、出院记录、住院发票）。2015年11月，原告按照医嘱要求由家人用轮椅带原告到广州中山大学附属一院进行复诊，被确认尚未完全达到抗感染手术目标指征，推迟了置换标准人工髋关节的手术日期，（见证据21门诊病历）。2016年6月25日，原告按医方要求再次入住广州中山大学附属一院。2016年6月29日，通过全麻手术取出抗生素骨水泥关节，重新植入标准合格人工髋关节，7月20日出院，共住院26天，产生住院费用112073.57元，（见证据22住院发票，出院记录，诊断证明书）。综上所述:2013年11月被告第一次手术打磨髋臼过深过大至穿透骨盆，导致术前准备和约定的37880元的标准陶瓷头关节无法安装，术中又给原告更改安装了价格20000元所谓的加长型金属髋关节，而其中的柄、金属球头、螺钉的生产日期和检验日期相隔均一年，均不是原包装成套产品，其中不合格的“柄”在第二次手术中不但没有取出，而且又非法植入了来源不明的二手进口陶瓷球头，第二次手术还对第一次手术髋臼磨损穿透骨盆进行了植骨。以上反反复复更换拼凑的不同价位、不同质量、不同品牌和髋臼植骨、以及给原告植入这两件不合格“柄”和来历不明的金属二手“球头”，是造成第二次手术感染失败和以后往返多家医院诊断治疗、两次旷置翻修手术，形成人身损害后果和经济损失的重要因素。根据以上的事实、证据和有关法律规定，原告起诉到法院，要求被告对因2013年11月19日髋关节手术感染失败，在德州市人民医院、水电部13局医院、深圳北大医院、深圳市平乐骨伤科医院住院、广州中山大学附属一院两次旷置翻修手术，对原告造成的经济损失进行赔偿。被告应赔偿我各种损失629245元。各种赔偿的计算方法及法律依据：一、住院治疗费160098.15元，包括：2015年7月深圳平乐骨伤科医院住院费2917.02元；2015年7月至9月间广州中山大学附属一院住院费用45107.56元；2016年6月至7月间广州中山大学附属一院住院费用112073.57元；二、护理费193347元。原告儿子银达每月工资10500元（见证据23，工资补贴发放证明），从2015年7月16日开始在平乐骨伤科医院住院后再从7月25日转院到广州中山大学附属一院住院，这期间银达全日护理原告到出院后的11月20日，对原告连续全日护理四个多月，造成误工，被工作单位扣发损失工资补贴收入42000元（见证据24扣发工资补贴证明和请假条）。从2015年11月21日至2016年1月24日，原告儿子银超对原告全日护理，他在山东省德州市亿家祥装修材料行任销售部经理，基本工资、销售提成和各种补贴每月实发7600元（见证据25工资补贴发放证明），他共连续护理原告两个月零四天，共被工作单位扣发工资补贴15960元（见证据26扣发工资补贴证明、请假条）。从2016年1月25日至2016年6月24日，原告儿子银达为原告全日护理，共计5个月，他每月工资及补贴10500元（见证据27工资补贴发放证明），他被单位共扣发工资补贴52500元（见证据28请假条和扣发工资补贴证明）。从2016年6月25日至7月20日在中山大学附属医院住院手术期间原告儿子银达对我全日护理，他在山东省德州市亿家祥装修材料行担任销售部经理职务，基本工资和各种补助每月共实发7600元（见证据29工资补贴发放证明）。他共连续全日护理原告26天，共被工作单位损失扣发工资补贴6587元（见证据30，扣发工资补贴证明）。从2016年7月21日原告从中山大学附属一院完成髋关节手术出院后起至2017年2月28日，原告儿子银达对原告进行全日护理照顾，他每月工资10500元，护理原告7个月零8天，被工作单位损失扣发工资76300元（见证据31，请假条和工资补贴扣放证明）。以上他二人分五个阶段对我连续进行全日护理，因误工产生了收入损失，共被扣发工资补贴收入192837元，被告应该予以赔偿。三、误工费。赔偿原告的误工费应该从2014年11月第一个赔偿案件（（2014)深福法民初一字第3809号判决）误工费赔偿截止日，到2016年7月20日出院后全休三个月的10月20日至2017年8月定残日共33个月，因为原告从2013年11月手术失败后持续误工，每月按6500元计算，共产生误工工资收入损失209500元。（见证据29，误工费的司法鉴定意见书和原告原工作单位出具的原告工资收入证明）。四、住院伙食补助费。原告在深圳平乐骨科医院住院8天，在广东中山大学附属医院住院两次，一次是37天，一次是27天，共72天，每天补助100元，共应赔偿补助住院伙食费7200元。根据广东省财政厅“粤财行（2014）号”文件规定。五、赔偿营养费30000元。根据司法鉴定营养期鉴定意见书和2015年深圳城市居住消费支出的法律规定计算而来。六、赔偿被抚养人生活费30000元。因原告长期居住深圳，原告母亲即被扶养人生活费应依法按深圳标准赔偿。2016年深圳市城镇居民人均消费支出43120元，乘以五年，除以七个子女等于30000元（见证据31，母子关系证明）。七、诉讼费和司法鉴定费由被告承担。尊敬的深圳市福田区人民法院，被告在对原告的诊疗过程中，严重违反法律法规和诊疗规范，第二次手术时没有把恶意缺陷产品“柄”取出，又非法给原告植入了来源不明的二手淘汰进口陶瓷球头，各种关节是临时拼凑的，且各关节的生产日期和检验日期相距近一年，造成原告出院后刀口溃烂突出渗液发烧，髋关节术后感染，长期药物治疗，专人对原告护理，持续误工，后来被迫在广州进行两次旷置翻修手术，使原告身体生命精神和经济遭受严重打击损失的严重损害后果，事实非常清楚，证据非常充分，请法院依法支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益不受侵犯！被告答辩：一、事实经过。2013年10月21日原告因“双侧髋关节疼痛伴行走受限3年余，右侧为重”入住答辩人骨关节科，诊断：1、双侧股骨头坏死；2、强直性脊柱炎；3、红皮病型锒屑病；4、重度骨质疏松症。11月19日行“右侧人工全髋关节置换术(金属-聚乙烯）”，术后床旁透视示：髋关节脱位，遂急诊行“右侧人工全髋关节调整术（陶瓷-聚乙烯）”，术后予抗炎、抗凝、消炎止痛、功能锻炼、切口换药、足部气压等对症支持治疗，2013年12月14日出院。二、答辩人的诊疗行为与原告的损害后果无因果关系，不应承担医疗损害赔偿责任。原告认为被答辩人更换拼凑的不同价位、不同质量、不同品牌和髋臼植骨以及对原告植入不合格的“柄”和来历不明的进口二手“球头”是造成原告手术感染失败的重要因素，答辩人认为原告的上述主张没有事实及法律依据。答辩人不存在使用不合格或采取来历不明的医疗器械产品，广东省深圳巿中级人民法院做出的（2016））粤03民终21163号终审判决认定根据答辩人提交的《关于产品合格证说明》《产品出厂检验报告（人工髋关节假体一股骨柄》〉，北京威联顾客骨科有限公司出具的《说明》《医疗器械注册证》《医疗器械产品注册登记表》（髋关节陶瓷球头）等中英文证明文件均证明答辩人在术中使用的髋关节陶瓷球头、股骨柄均为全新合格产品，不存在原告所述的产品缺陷，与原告的感染后果无因果关系。根据（2016）粵03民终21163号终审判决认定的鉴定结论，答辩人的医疗过错行为仅就与原告的目前的右髋关节疼痛、功能障碍的损害后果存在一定的因果关系，且因答辩人发现人工髋关节脱位后当晚及时第二次手术，术后X线片提示头臼关系良好，经功能锻炼，右髋关节活动良好，基本达到治疗目的，原告主张答辩人的医疗过错行为与其感染的损害后果存在因果关系缺乏事实依据。原告认为答辩人的诊疗行为与其损害后果存在因果关系证据不足，理由如下：第一、根据（2014)深福法民初一字第3809号判决认定原告主张的刀口溃烂发炎感染治疗费用没有病历及相对应的发票，法院不予支持，原告未能提供证据证明其有治疗刀口溃烂发炎感染的相关事实，即不能证明答辩人的医疗行为导致其感染后果的发生；第二、根据原告提交的《出院证明书》及《出院记录》记载，原告在2015年7月16日入住深圳巿平乐骨伤科医院接受治疗，住院8天，并鉴定日前后两次入住广州中山大学附属医院进行右侧人工全髋关节返修术及重新植入人工髋关节，以上均是关于手术感染的相关治疗，即便原告在答辩人处出院后前往其他医院接受治疗的情况属实，原告也无证据证明在外院接受治疗的行为与答辩人的医疗行为有关。相反，原告在外院多次接受感染治疗，不排除与外院的治疗行为存在因果关系。第三、原告提交的北京大学深圳医院《入院通知书》，深圳市平乐骨伤科医院的《专家会诊意见》，中山大学附属第一医院的《疾病证明书》《出院记录》、深圳市平乐骨伤科医院的《出院证明书》等相关证据均不足以证明原告的感染后果与答辩人的医疗行为有关。三、原告要求答辩人承担的住院治疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、被抚养人生活费、诉讼费、鉴定费等费用的请求，没有事实与法律依据。答辩人的诊疗行为与原告的损害后果无因果关系，依法不应承担任何赔偿责任。且退一步说，即使本案最终认定答辩人的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系且需承担损害赔偿责任，答辩人所需承担的赔偿责任也不应超过法定的、合理的范围，本案答辩人所主张的各项费用及数额缺乏法律和事实依据或超过了合理赔偿范围。其中，原告主张的住院治疗费，应按原告实际发生的数额确定，即应以原告个人实际支出的部分为计算依据，不应包括医保统筹部分，由基本医疗保险基金垫付部分应予扣除，且答辩人对不属于其医疗行为产生的费用不承担赔偿责任，该笔费用请求应予驳回；关于护理费，原告未能提供证明其需要护理的医嘱，且原告未能提供任何证据佐证该实际费用的支出，即便原告能提出其子的工资补贴证据及请假条，也不足以证明其子减少收入的情况，该笔费用请求应当予以驳回；关于误工费，原告未能提供任何证据佐证该实际费用的支出，即便原告能提供单位的证明，也不足以证明其工资发放的数额，且原告请求的误工时间过高，与实际严重不符，该笔费用请求应当予以驳回；关于住院伙食费及营养费已超出合理范围，应当予以驳回。关于被抚养人生活费的请求缺乏事实及法律依据，且原告未能提供证据佐证其有需要抚养的人员，该笔费用请求应予驳回；关于诉讼费及鉴定费的诉讼请求无法律及事实依据，应当予以驳回。综上，答辩人的诊疗行为与原告的损害后果无因果关系，不应承担医疗损害赔偿责任。原告提出答辩人的医疗过错无事实及法律依据。请求人民法院依法驳回原告对答辩人提出的全部诉讼请求。本院经审理查明如下事实：2013年10月21日，原告因为双侧髋关节疼痛伴行走受限到被告处住院治疗。治疗期间，被告为原告行髋关节置换手术。2013年12月14日，原告出院。由于原告认为被告为其所做的手术存在过错，侵害了原告的权益，原告向本院提起诉讼。原告在起诉状中陈述：2013年10月21日，原告在被告处就诊，确定实施右全髋关节人工置换手术。11月18日，儿子银达签订了手术同意书，双方约定置换价格37780元的天津正天医疗器械有限公司生产的四代纳米陶瓷头人工髋关节。11月19日上午约7时50分，手术在全麻状态下进行，手术过程中，医生突然找到儿子说髋臼打磨的太深太大，只有改装价格20000元的金属加长型人工髋关节才能继续手术。儿子被迫签字同意改用安装价格2万元的金属加长型髋关节。晚上6时许，医生说髋臼打磨的太深太大，臼杯放置的角度和位置不正确，螺钉也松动了，需要再次进行翻修调整手术，儿子无奈被迫签订了翻修手术同意书。当天晚上，在科主任的带领下，对原告实施了二次髋关节翻修手术。原告请求判令：被告赔偿565267元，其中医疗费69014.8元、误工费78000元、护理费44255元、营养费14229元、被抚养人生活费20609元、残疾赔偿金292032元、伙食补助费5400元、刀口溃烂发炎感染治疗费用9928元、精神损害抚慰金3万元、三期鉴定费1800元。本院于2014年8月29日立案受理了原告诉被告的医疗损害责任纠纷一案，案号为（2014）深福法民一初字第3809号。本院（2014）深福法民一初字第3809号民事判决书查明以下事实：原告病历显示原告双侧髋关节疼痛伴行走受限3年余，右侧为重。2013年10月21日，原告在被告处住院治疗。2013年10月22日主任医师查房记录记载：脊柱X线片示符合强制性脊柱炎、右侧股骨头坏死改变。皮肤科会诊考虑红皮病型银屑病，给药物治疗。主任医师指示：患者双侧股骨头缺血性坏死诊断明确，右侧明显，有手术指征，完善相关检查及术前准备。按皮肤科会诊意见行相关检查。2013年10月30日责任主治医师查房记录记载：患者近来双侧髋关节疼痛不适，仍有颈部酸痛头晕不适，全身红丘疹较入院时稍有缓解。副主任医师查房指示：予止痛对症治疗，甲氨蝶呤治疗银屑病。2013年11月5日主任医师查房记录记载完善相关术前准备，择期行手术治疗。2013年11月14日主任医师查房记录记载银屑病经治疗得到明显控制，患者仍有头晕，对症治疗。2013年11月18日主任医师查房记录记载：患者无发热、头晕、全身丘疹已明显缓解。主任医师指示：诊断1、双侧股骨头坏死；2、强直性脊柱炎；3、红皮病型银屑病。患者双侧髋关节疼痛伴行走受限（右侧重），X线片示右侧股骨头坏死，已具备右侧髋关节置换术的手术指征。银屑病得到明显控制，检查未发现手术禁忌症。已告知患者及家属手术必要性和潜在的手术风险，表示理解，并签字要求行右侧全髋关节置换术，完善相关术前准备，拟明日送手术室在全麻下行右侧全髋关节置换术。2013年11月18日第一次术前小结摘要记载：术前诊断：双侧股骨头坏死、强直性脊柱炎、红皮病银屑病。手术指征：诊断明确、疼痛明显，活动受限，已具备手术指征，未发现手术绝对禁忌症，患者及家属要求行手术治疗。拟在全麻下行“右侧人工全髋关节置换术”，术中血管神经损伤可能，营养神经及手术治疗，术中股骨及髋臼骨折，内固定手术治疗，术后切口感染及髋关节感染可能，抗炎及手术治疗，术后髋关节脱位可能，手法复位及手术复位。2013年11月19日第一次手术记录记载：术前诊断双侧股骨头坏死，术式为右侧人工全髋关节置换术（金属—聚乙烯）。麻醉生效后患者左侧卧位，碘酒酒精消毒，铺无菌巾。取右髋后外侧切口长约10厘米，依次切开各层组织，电凝止血。电刀切断外旋肌群及关节囊。见股骨头变形塌陷骨赘形成，股骨颈变短粗，髋关节间隙变窄。显露小转子，在其上1cm处电锯锯断股骨颈，取出股骨头。显露髋臼逐渐增加髋臼琢磨锉至匹配大小。试模稳定良好后，装入56mm的金属臼杯。注意外翻角及前倾角，一枚螺钉固定，确定牢固后嵌入聚乙烯内衬。显露股骨距截骨面，开口器开口，逐渐增大髓腔扩大器型号扩髓，试模打入适长假体。由于髋臼位置较深，无法使用标准陶瓷头，和患者家属沟通后改用金属股骨头假体，故嵌入加长金属试模，关节复位，检查关节复位良好。术中C臂透视位置满意。远端无劈裂，检查无活动出血，无器械及敷料遗留后，冲洗切口，留置引流管一根，分别缝合关节囊外旋肌，逐层缝合切口，结束手术。术中出血约200ml，无不良反应，术后安返病房。2013年11月19日13时30分第一次术后记录记载：患者今日刚在手术室于全麻下行“右侧人工全髋关节置换术”（术中情况记载同手术记录）。右下肢稍外展中立位，预防脱位。立即床边透视复查，了解手术情况，必要时进行调整，注意观察病情发展。2013年11月19日16时30分病程记录记载：刚才复查床边X线透视示，右侧髋臼位置不佳，髋关节复位不良。请示刘主任，指示立即返回手术室，再次手术调整髋臼位置，术前准备。此情况已经向患者沟通，其表示理解，并签字同意手术，并强烈要求使用陶瓷聚乙烯关节。同意患者要求。2013年11月19日第二次术前小结记载：右侧人工全髋关节置换术后，髋关节脱位。查体：右侧臀部可见一长约10cm的手术切口，右侧髋关节压痛，叩击痛明显。右侧髋关节活动受限，双下肢感觉无明显异常，双下肢足踝各足趾活动良好。X线片示：右侧人工全髋关节置换术后髋关节脱位。术前诊断：双侧股骨头坏死，右侧人工全髋关节置换术后髋关节脱位、强直性脊柱炎、红皮病型银屑病。手术指征：诊断明确、疼痛明显、活动受限，已具备手术指征，未发现手术绝对禁忌症，患者及家属要求行手术治疗。拟施手术麻醉及注意事项：拟在全麻下行“右侧人工全髋关节调整术”，术中血管神经损伤可能，营养神经及手术治疗，术中股骨及髋臼骨折，内固定手术治疗，术后切口感染及髋关节感染可能，抗炎及手术治疗，术后髋关节脱位可能，手法复位及手术复位。2013年11月19日第二次手术记录记载：术前（术后）诊断；双侧股骨头坏死。术式：右侧人工全髋关节调整术，麻醉方式：全麻。患者取左侧卧位，碘酒酒精消毒，铺无菌巾。取右侧原切口进入，依次拆除各层缝合线。探查髋关节处于脱位状态，关节间隙大量纤维疤痕组织充填。彻底清除瘢痕组织，显露髋臼假体，顺利取出假体复合体。考虑患者骨质严重疏松状况，略微扩大髋臼直接装入60mm金属臼杯，注意外翻角及前倾角，2枚螺钉固定，确定牢固后嵌入聚乙烯内衬。考虑髋臼已经外移，遂改用陶瓷股骨头假体，关节复位，检查关节复位良好。术中C臂透视位置满意。远端无劈裂，检查无活动性出血，无器械敷料遗留后冲洗切口，留置引流管一根，分别缝合关节囊外旋肌等，逐层缝合切口，结束手术。术中出血约100ml，术后安返病房。2013年11月20日2时第二次术后记录记载：刚才再次在全麻下行“右侧髋关节调整术”，手术过程顺利（术中过程见手术记录记载）。术后立即行X线片复查，确定髋关节位置良好后返回病房。手术及后期过程顺利，无意外发生，术后继续防感染治疗及防并发症治疗。同时继续治疗银屑病。2013年11月22日主任医师查房记录记载：术后第二天，患者无畏寒发热，无述切口疼痛。切口辅料固定，少量渗液渗血。左下肢血运皮肤感觉组织活动情况可。指导患者患肢功能锻炼，继续抗凝治疗。2013年11月27日责任主治医师查房记录记载：患者昨日出现咳嗽、低热，体温最高38.3℃，手术切口稍有疼痛不适。手术切口处较干洁，附近有压痛。右侧腹股沟分泌物细菌培养示“金黄色葡萄球菌”，针对性使用抗生素预防感染，手术切口百多邦换药，指导患肢功能锻炼，继续抗凝治疗。2013年12月2日主任医师查房记录记载：患者无畏寒发热，无咳嗽、咳痰，手术切口稍有疼痛。全身红的斑丘疹明显增加，双下肢皮肤出现“银屑病”复发现象，大量皮屑脱落。手术切口上部有少许黄色分泌物，局部稍发红有压痛，右侧腹股沟处皮肤结痂好转。白细胞检查数值正常范围。主任医师查房指示患者为银屑病患者，皮肤较正常容易感染，手术切口表面出现类似的黄色脓性分泌物，局部压痛。应取手术切口表面分泌物细菌培养。血液科会诊：患者为老年，有骨质疏松症，同时全身斑丘疹症仍明显，可予骨化三醇治疗。定期手术切口严格换药消毒，指导患肢功能锻炼，继续抗凝治疗。2013年12月12日主任医师查房记录记载：患者诉右膝关节疼痛不适，无发热咳嗽，手术切口亦无疼痛，无双下肢麻木。手术切口干洁，无渗出、渗液。主任医师查房示患者右膝关节疼痛不适，X线片检查示右膝骨性关节炎，予鹿瓜多肽、氨基葡萄糖等药物治疗。同意患者要求右膝关节玻璃酸钠关节腔注射。2013年12月13日主任医师查房记录记载：患者一般情况良好，无发热咳嗽，手术切口愈合良好，无红肿渗出无明显压痛。右侧髋关节活动良好，右下肢末梢血运好。主任查房后指示患者病情恢复较好，可办理明日出院，出院后部分负重行走，避免剧烈运动预防脱位，定期门诊复查。2013年12月14日出院小结记载：入出院时间：2013-10-21至2013-12-14。双侧髋关节疼痛伴行走受限3年余（右侧重），患者在助行器下缓慢步入，全身大量红斑丘疹右髋关节活动明显受限，4字征阳性，Harris评分61。左侧髋关节活动无明显受限，4字征阴性。双下肢感觉、肌力无明显异常，Harris评分71。全身脊柱僵直，屈曲及过伸明显受限。入院后经皮肤科会诊治疗，全身银屑病症状明显缓解。2013年11月19日在全麻下行“右侧人工全髋关节置换术（金属-聚乙烯）”和“右侧人工全髋关节调整术（陶瓷-聚乙烯）”。术程顺利，术后抗炎抗凝消炎止痛等对症支持治疗。专业指导下功能锻炼。术后复查X线片示假体位置良好。11月24日注射密固达一次。患者出院时一般情况良好，右侧手术切口处无明显疼痛不适，右下肢无麻木。手术切口愈合良好，无渗血及渗液，无明显压痛和叩击痛。右侧髋关节活动良好，右下肢末梢血运好。出院诊断：“双侧股骨头坏死、强直性脊柱炎、红皮病型银屑病、重度骨质疏松症”全休三个月，部分负重、避免剧烈活动防脱位。原告出院后在2014年3月至2015年4月期间，在中国水利水电第十三工程局医院、德州人民医院、北京大学深圳医院门诊就诊，其提交了一些发票，但提交的发票并非就诊医院的发票，原告陈述有的仅是就诊，没有开发票，绝大多数发票仅是注明药品，经核对与病历相互印证的发票金额为405.65元。另查，本院委托广东南天司法鉴定所对被告在对原告诊疗行为中是否符合诊疗规范，是否存在过错，如存在过错，其过错与银世勇的损害后果是否存在因果关系、过错参与度及伤残等级进行鉴定。被告缴纳了鉴定费用11500元。该所作出鉴定意见书。该意见书载明：（一）关于第一次手术前诊断：医方根据患者病史、临床检查和影像学所见，诊断“1.双侧股骨头坏死（右侧重）、2.强直性脊柱炎、3.红皮病银屑病”成立。（二）关于第一次手术的适应症：根据患者有3年的右髋关节疼痛、活动加重病史，保守治疗无效，X线片示右髋关节间隙及股骨头明显破坏，需手术治疗，符合手术适应症。（三）关于第一次手术术式：医方根据患者的年龄、关节的破坏程度和范围及检查结果，采取非骨水泥型人工全髋关节置换术是适宜的选择。（四）关于第一次手术的评价：1.据手术后骨盆X线片（A4纸复印件）及听证会上医方陈述：第一次手术中髋臼骨质被打磨过多过深，是预定的陶瓷股骨头长度不够，不能与人工髋臼匹配，而不得已更换为有较长颈长的金属股骨头。2.患者在第一次手术的当天晚上再次手术，打开原创口时发现关节一处于脱位状态，说明假体头已处于异常状态，不排除是假体安装技术失常所致，如患者回病房搬运过程中异常活动造成假体脱位，则只需开放复位即可，不需要更换假体部件。3.据术前骨盆正侧位片预测，两侧拟选用的人工髋臼直径已60mm为宜，第一次手术使用的56mm直径人工髋臼，术后脱位，而在第二次手术中更换为直径较大的60mm人工髋臼良好，说明第一次手术时使用的人工髋臼直径不合适。4.第二次手术中应用原定的陶瓷头（金属头被换下），说明人工髋臼的位置基本被重新放回正常位置，其原因除更换更大直径的人工髋臼使其向下外侧（正常位置）回移外，还与术中植骨、两枚螺钉固定有关。5.手术记录中没有常规关于人工关节复位后牵引下肢时的关节间隙紧张度的记载，没有关于人工关节复位后常规测试髋关节曲直、后伸、内收、内旋时关节稳定不脱位角度的记载，手术记录不完善，缺乏必要的内容记载，也说明手术者在手术结束后没有及时发现存在的问题，失去在关闭创口前发现人工髋臼处于异常状态或脱位、及时调整的机会，导致在短时间内又进行第二次手术。（五）关于第二次手术的评价：据现有资料，患者在第一次手术后当晚发现人工髋关节脱位后，及时请上级医生第二次手术，通过植骨、更换金属头、螺钉固定等措施，患者安返病房，术后X线片显示人工髋臼与股骨柄位置基本正常，头臼关系匹配，说明手术成功，效果满意。（六）关于第二次手术后的效果：第二次手术后患者安返病房，手术切口经过换药、抗炎等治疗，愈合良好，无渗液渗血，患肢经功能锻炼，右髋关节活动良好，右下肢末梢血运良好，复查X线片假体位置良好，病情稳定出院。（七）关于伤残等级：据临床体检，被鉴定人目前尚遗有右髋关节活动明显受限，其右髋关节功能丧失约占一肢功能41％，远距离行走受限。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，比照附则5.1款，参照4.8.10.f款和附录A.8.b款规定，综合评定其伤残等级为捌级。综上所述：医方根据患者病史，临床表现及影像学改变，诊断双侧股骨头坏死等成立，因右髋关节疼痛明显，具手术指征，医方行右侧人工髋关节置换术符合股骨头坏死的治疗原则；据术前X片，患者右侧髋臼发育基本正常，臼底有充分厚度，大转子上移不明显，髋臼的骨形形态基础良好，但由于第一次手术存在明显技术失误，骨质破坏较多，且在关闭创口前没有及时发现人工头臼处于异常状态，及时调整处理，致患者在短时间内又经历第二次手术，增加患者精神和身体上的伤害，存在过错。因第二次手术是在第一次手术失败基础上的翻修手术，手术效果是有别于在解剖基础条件下的初次手术，据此认为医方存在的过错与患者目前的右髋关节疼痛、功能障碍的损害后果之间存在一定因果关系，因医方在发现人工髋关节脱位后当晚及时第二次手术，术后X线片提示头臼关系良好，经功能锻炼，右髋关节活动良好，基本达到治疗目的，据此认为医方的过错在损害后果中属次要因素，过错参与度21-40%。鉴定意见为：1.深圳市第二人民医院在对银世勇的诊疗过程中存在过错，其过错与银世勇目前右髋关节疼痛、活动受限的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，过错参与度21-40%。2.被鉴定人银世勇的伤残等级为捌级。原告及被告对此均提出异议，该鉴定机构对此进行了书面回复，并出庭接受质询（原告申请并支付了出庭费用2000元）。该鉴定机构认为银世勇在被告治疗过程中不到12小时连续两次手术，因此在鉴定中不好将两次手术断然分开，而且目前看到的损害后果也是经过第二次手术后的，所以无法准确评估第一次手术中存在的过错所造成的伤残等级及过错参与度。关于医方在第一次手术中的过错，在鉴定意见中有充分说明，虽然第一次手术失败，但医方在当天进行第二次翻修手术补救后，手术效果满意，达到治疗目的，而医方经过二次手术，造成的损害后果是增加原告精神上和身体上的伤害及因第二次翻修手术效果难等同于直接在解剖条件下的手术效果，因此就整个医疗过程中而言，认为医方的过错属于次要因素。现在看到的治疗后果是经过医方连续两次手术后的效果，因此无法明确第一次手术过程的参与度，而是就整个医疗过程中的过错参与度进行鉴定。原告目前存在的捌级伤残，是根据原告髋关节的活动障碍及远距离行走障碍，对其日常生活造成影响综合评定的结果，并未明确说明是第一次手术造成其捌级伤残。关于是否存在损害后果在意见书中分析说明的很充分：虽然医方及时进行了第二次补救手术，达到患者进行髋关节置换术的治疗目的，但这次手术室在第一次手术失败，破坏大量骨质基础上的翻修手术，其手术效果与在解剖基础上的手术效果是不同的，与患者目前存在的右髋关节痛、活动障碍的损害后果存在一定关系。关于伤残等级，据鉴定时临床体检结果计算，其右髋关节功能丧失占下肢功能的41％，虽未达到50％，但明显高于九级功能丧失25％的规定。同时伤残鉴定中不是仅仅考虑其髋关节活动范围，尚要考虑下肢的行走和负重功能，原告目前只能靠双拐缓慢的行走，对其日常生活、远距离行走造成明显影响，符合附录A捌级规定，因此综合评定其伤残等级为捌级更合理，更客观。又查，原告在被告处住院治疗共计花费医疗费用69014.8元，其中医保统筹/公医记账56453.11元，个人缴费12561.69元。原告母亲舒华芬于1932年10月29日出生，为农村户口，原告共有兄弟姐妹七人。原告的社保清单显示2013年3月至2013年7月、2013年9月至2014年2月期间，深圳市联天贸易有限公司为原告缴纳社会保险，在医疗保险缴费基数中显示2013年3月至2013年6月每月4595元，其他期间为每月4918元。原告称其于2014年4月、5月就离职。原告提交了该公司出具的《员工工资及补贴发放证明》载明已离职员工银世勇原上班工作岗位是办公室管理员，劳动合同工作月工资发放额1600元，浮动工资月发放额为1500元，工资绩效工资月发放额为1000元，电话及午餐补贴月发放额为200元，每年5月1日至10月30日止，高温补贴发放额为100元，保密费补贴月发放额为1500元，工资加班费月发放额为600元，合计月发放额为6500元。再查，原告主张其儿子银达从2013年11月19日到2014年3月14日期间，一直对其护理，银达工资为每月1万元；2014年3月14日至2014年8月14日期间，儿子银超对其护理，每月工资为4000元。为此原告提交了银达的社保清单，清单显示为银达缴纳社保的单位与为原告缴纳社保的单位相同即是深圳市联天贸易有限公司，2011年2月至2016年6月期间均为银达缴纳社保，2013年11月至2014年6月期间、2014年7月至2015年6月、2015年7月至2016年6月期间，医疗缴费基数分别为4918元、5218元、6054元。德州亿家祥装修材料行出具证明称银超每月实发工资6600元，从2014年2月至2014年11月期间因请假，全部停发。原告委托广东南天司法鉴定所对误工、营养、护理期鉴定，该所出具鉴定意见书意见为误工期180日-360日，护理期为90日-150日，营养期为90日-180日。原告缴纳了鉴定费1800元。本院认为，本案有如下争议焦点：关于被告是否存在过错、原告是否存在损害后果、过错与后果是否存在因果关系、过错参与度及伤残等级问题。上述问题本院已依法委托鉴定机构对此进行鉴定，该鉴定机构对此也作出了鉴定意见，原告与被告虽对部分鉴定意见存在异议，但对此鉴定机构也进行了回复，该鉴定结论不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故本院对上述鉴定意见书予以采纳。至于原告主张对第一次手术过错及参与度补充鉴定问题，鉴定机构对此也进行了相应的回复，此外，在本案中，原告在被告处进行右侧人工髋关节置换术手术治疗，被告虽对原告进行了二次手术，但两次手术都是进行右侧人工髋关节置换术手术，第二次手术仅是对第一次手术的完善，并非是手术内容、手术目的不同的毫无关联的二次手术，且两次手术间隔的时间也较短，原告在被告处进行右侧人工髋关节置换术手术治疗，应当以该整体的手术治疗过程判断原告是否存在损害后果、被告是否存在过错及过错参与度等问题，原告仅要求对第一次手术单独判断过错、参与度进行补充鉴定无事实及法律依据。关于原告损失的问题。原告损失的认定，应按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行计算。1、医疗费问题。原告在被告处住院治疗共计花费69014.8元，其中医保统筹/公医记账56453.11元，个人缴费12561.69元。因此，原告实际支出的医疗费仅为12561.69元。原告要求将所有上述费用均主张损失无法律依据，本院不予支持。2、误工费问题。原告主张其月工资为6500元，工资发放方式为现金，对此仅提交单位证明，未提交实际的工资发放情况的证据，且与原告提交的社保缴费清单中显示的缴费基数不同，故本院根据社保缴费基数确定原告月工资为4918元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。原告接受治疗后，被告出具的医嘱显示全休3个月，原告虽在出院后有门诊的就诊记录，但也未住院治疗，且从其提交的相互印证的发票金额看也数额较少，故结合医嘱、鉴定结论及出院的就诊情况，本院酌定原告误工时间为180日，原告因此产生的误工费为29508元（4918×6）。3、护理费问题。原告的医嘱并未载明需要护理，但原告对此已进行鉴定，本院结合原告的手术情况及出院后治疗情况，本院酌定护理期为90日。原告主张由其儿子护理，其仅提交单位说明不足以证明该事实，原告也未提交其他证据与此证据相印证，故本院根据国有同行业在岗职工居民服务业年平均工资62987元计算，原告的护理费应为15531元（62987÷365×90）。4、营养费问题。原告的医嘱并未显示出需要加强营养，结合原告的鉴定结论、治疗情况、伤残等级情况，本院酌定营养费为3000元。5、被抚养人生活费20609元问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，原告该项诉讼请求于法有据，且未超过法定标准，本院予以支持。6、残疾赔偿金292032元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，原告的残疾赔偿金应为267799.8元（44633.3×20×0.3）。7、住院伙食补助费5400元问题。原告该项诉讼请求于法有据，也未超过法定标准，本院予以支持。8、刀口溃烂发炎感染治疗费9928元。原告对此未提交治疗病历及相应的对应发票，故对原告该请求，本院不予支持。9、精神损失费3万元。根据原告的伤残等级，原告的该项请求于法有据，本院予以支持。10、鉴定费用1800元问题。该费用属于因鉴定所支付的合理费用，本院予以支持。以上损失共计386209.49元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，被告应根据其过错程度承担相应的赔偿责任。根据原告自身的疾病情况、鉴定意见对被告诊断过程的评价分析，本院酌定过错参与度为30％，被告应承担相应的赔偿责任共计115862.847元。对原告超过该数额部分的诉讼请求，本院不予支持。此外，至于被告支付的鉴定费用及原告支付的鉴定人出庭费用问题。被告支付的鉴定费用也应根据过错程度各自承担。至于出庭费用，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十一条当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。故原告申请鉴定人出庭费用应由原告自行承担。本院于2016年9月5日作出（2014）深福法民一初字第3809号民事判决：一、被告深圳市第二人民医院应在本判决生效之日起十日内向原告银世勇支付115862.847元；二、驳回原告银世勇其他的诉讼请求。银世勇不服该判决，提出上诉。银世勇在上诉状的上诉理由第一条第5款中有陈述：全髋关节置换手术若使用标准合格的人工关节，由优秀的医师进行手术，一次成功的话，关节能使用20年以上。深圳市第二人民医院给银世勇做第一次手术时，严重疏忽大意，没有尽到应该尽的注意义务，将银世勇髋关臼打磨过大、过深至穿透，造成术前约定准备的天津正天牌37780元陶瓷头关节无法安装，术中又擅自更換安装了价格20000元所谓加长型金属关节，其中的“柄”是不合格的缺陷产品，导致银世勇出现关节脱位、臼杯移位，固定螺钉拖落，被迫进行第二次翻修手术，从而给银世勇造成了巨大的痛苦和带来手术风险。而且，髋关节置換翻修手术的次数越多，关节稳定性越差，使用年限越短，造成伤残等级越高，经济损失越大，生命危险越大。另外，银世勇髋臼自身的骨质有限，第一次手术打磨过大过深浪费了大量自体骨质，第二次翻修时又再次扩大了髖臼，再次浪费了银世勇的自体髋臼骨质，为以后再次翻修时的关节固定带来了困难。更重要的是，深圳市第二人民医院第一次手术失败后擅自更改安装的“柄”，在第二次翻修手术时没有取出，仍然留在了银世勇体内。第二次翻修手术中深圳市第二人民医院还给银世勇安装了来路不明的二手进口球头，关节中的臼杯、螺钉的生产日期、检验日期相差甚远，这些经过拼凑的杂牌人工髋关节留在银世勇体内，给银世勇的身体生命健康带来了无穷的后患。第二次翻修手术后，银世勇于2013年12月14日在深圳市第二人民医院处出院，从第二个月开始身体发烧，术髋疼痛，刀口突出、溃烂、红肿、渗液。银世勇在连续一年多的时间内，先后在山东省德州市人民医院、水电部十三局医院、深圳市北大医院、深圳市平乐骨伤科医院诊断检查治疗，一致确诊为髖关节术后感染，需再次手术取出被感染的全套劣质和缺陷关节销毁后，再进行手术抗感染清理治疗，再行二次置换术。上述长期治疗检查期间，银世勇一直拄拐杖、卧床、需专人护理照顾，并长期误工。银世勇在第二次手术后遭受到的一系列严重感染疼痛症状痛苦和手术指征，与第二次手术中对穿透的髋臼植骨不当、再次扩大髖臼、植入了一套杂牌劣质缺陷人工髖关节有着直接和必然的因果关系。深圳市中级人民法院于2017年6月8日作出的（2016）粤03民终21163号民事判决对一审查明的事实予以确认，并认为1、关于深圳市第二人民医院给银世勇植入的医疗器械是否为缺陷产品的问题，深圳市第二人民医院提交了天津正天医疗器械有限公司出具的《关于产品合格证说明》《产品出厂检验报告（人工髋关节假体-股骨柄）》及北京威联德骨科技术有限公司出具的《说明》《医疗器械注册证》《医疗器械产品注册登记表》（髋关节陶瓷球头）以证明银世勇在术中使用的髋关节陶瓷球头、股骨柄均为全新合格产品。……4、关于深圳市第二人民医院没有给银世勇第一次手术后X片的问题，根据银世勇的第一次术后记录记载，深圳市第二人民医院当时系对银世勇进行床边透视复查，并没有拍X光片。关于银世勇的损失……综上所述，银世勇的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。判决：驳回上诉，维持原判。另查，原告从被告处出院后，因为术后感染在多家医院进行治疗。2015年7月26日至9月1日，原告银世勇到中山大学附属第一医院住院治疗。入院诊断为右侧人工髋关节置换术后假体感染。8月6日，该院为银世勇行假体取出抗生素骨水泥假体旷置手术。2016年6月25日至7月20日，银世勇第二次到中山大学附属第一医院住院治疗。入院诊断为1、右侧人工髋关节感染术后，2、右髋关节骨水泥旷置状态。6月29日，该院为银世勇实施右侧髋关节假体翻修术、右骼骨取骨植骨术。本案诉讼中，本院先后委托南方医科大学司法鉴定中心、广东通济司法鉴定中心、广东省医学会就被告对原告右髋关节术后感染是否存在过错及过错参与度进行鉴定。上述鉴定机构均不接受委托。原告银世勇申请不再另行委托其他鉴定机构进行鉴定。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，属于侵权纠纷。《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此可知，医疗损害责任在一般情况下实行过错责任原则，医疗机构及其医务人员存在过错、该过错和患者的损害结果之间存在因果关系，应由患者承担举证责任。本案原告银世勇主张被告应对原告术后感染承担责任，原告应举证证明被告存在过错，该过错与原告术后感染之间存在因果关系。本院根据原告的申请，委托多家鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构均未接受委托。在鉴定不能的情况下，原告又不能提供其他证据证明原告术后感染是被告的过错行为造成，根据上述归责原则，原告应对此承担举证不能责任。原告主张，被告给原告安装的人工假体是不合格的“二手货”，被告未为原告提供第一次手术后的X光片，原告的该项主张在（2014）深福法民一初字第3809号一案上诉中已提出，（2016）粤03民终21163号民事判决对此已作出处理，认定被告在术中给原告植入的医疗器械是全新合格产品，被告在为原告做完第一次手术后系对原告进行床边透视复查，没有拍X光片。根据民事诉讼一事不再理原则，本案对此不再作处理。因此，原告在本案主张被告应对原告术后感染承担责任，证据不足，本院不予采信，原告的诉讼请求应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十四条第五项、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告银世勇的诉讼请求。案件受理费3651元，本院准许免交。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。（此页无正文）审 判 长 颜 浩 民人民陪审员 周 伟 珍人民陪审员 罗 祝 红二〇一八年十二月二十七日书 记 员 周艺（代）陈娟玲