山东省济南市历城区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）鲁0112民初6870号 原告：张春英,女,1984年11月18日出生,汉族,无业，户籍所在地济南市，现住济南市历城区。 原告：冯新法，男，1980年5月9日出生，汉族，德邦物流公司员工，户籍所在地济南市，现住济南市历城区。 二原告共同委托诉讼代理人：赵振清，山东清方律师事务所律师。 被告：济南市第三人民医院，住所地济南市。 法定代表人：刘士懂，院长。 委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。 原告张春英与被告冯新法、济南市第三人民医院（以下简称济南三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月22日立案后，原告向本院申请对济南三院对张春英及张春英之子的诊疗行为是否存在过错，如有过错，则该过错与张春英之子死亡后果是否存在因果关系及参与程度进行鉴定，本院依法中止审理。鉴定意见作出后，本院依法组成合议庭于2018年11月6日公开开庭对本案进行了审理。原告张春英、冯新法及二原告的共同委托诉讼代理人赵振清，被告济南三院的委托诉讼代理人张洪涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张春英、冯新法向本院提出诉讼请求：1、判令被告按70%比例赔偿原告医疗费6125.84元、护理费322元、住院伙食补助费280元、死亡赔偿金515046元、丧葬费24256.75元、鉴定费18130元、上海迪安司法鉴定有限公司参加听证会时交通费1115.8元、住宿费140元、精神损害抚慰金100000元，以上共计665416.39元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年4月1日，张春英在济南三院处建立孕产妇保健手册，建档孕周14+2，预产期为2017年9月28日。建档后张春英一直按济南三院要求定期进行产前各项检查，结果均提示胎儿发育一切正常。2017年9月13日9时20分，张春英因见红及下腹痛4小时入济南三院产科待产。入院产科检查宫高37cm,腹围112cm,胎位LOA，胎心148次/分，宫缩不规律，宫口未开，胎膜未破，预估胎儿体重3600G。济南三院的入院诊断为：1、疤痕子宫；2、37+6周妊娠LOA；3、G2P1L1;4、轻度贫血。入院后济南三院基于辅助检查、胎心监护等亦显示胎儿宫内状况良好。济南三院于13日15时4分为张春英行剖宫产娩出一男婴。张春英之子出生体重3600g，身长52cm，阿氏评分一分钟5分、五分钟1分、十分钟0分，张春英之子出生后济南三院予以抢救质量差，1.5小时后不幸夭折。张春英之子死亡后，济南三院认为张春英之子自身存在先天疾病是导致死亡的原因。2017年9月21日，冯新法委托山东金剑司法鉴定中心对张春英之子进行解剖，以明确张春英之子死因。2017年11月7日，山东金剑司法鉴定中心出具了鲁金司法鉴定中心（2017）病鉴字第71号司法鉴定意见。该鉴定意见从病理学角度确定张春英之子是因出生后吸入大量羊水导致窒息、呼吸循环衰竭而死亡。原告认为，济南三院未尽到谨慎的注意义务，在原告之子出生后存在吸入羊水而至呼吸不畅情况下，未按诊疗规范采取及时、有效的抢救措施，导致原告之子因窒息、呼吸循环衰竭而死亡的严重后果。济南三院的过错诊疗行为与原告之子死亡后果间存在因果关系，根据《侵权责任法》第54条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题的解释》相关规定，依法向贵院提起诉讼，请贵院依法判如所请。 济南三院辩称：我院医疗行为不存在过错，原告要求我院承担赔偿责任没有法律依据，另外原告的诉讼请求计算方式与鉴定意见不符，请求法庭依法驳回其诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认定如下事实： 张春英与冯新法系夫妻关系。2017年4月1日张春英在济南三院处建立母子健康手册，建档孕周14+2，预产期2017年9月28日。2017年9月13日张春英因“停经9+月，疤痕子宫，见红及不规律下腹痛4小时”入住济南市第三人民医院，经诊断为瘢痕子宫、37周6妊娠分娩LOA、羊水过多等，并于当日15：04分行剖宫产术娩出一男性婴儿（即张春英之子），该新生婴儿经抢救1.5小时无效后死亡。张春英因本次住院支出医疗费8751.2元。 冯新法于诉前自行申请山东金剑司法鉴定中心对张春英之子的死亡原因给予鉴定。2017年11月7日山东金剑司法鉴定中心出具了鲁金司法鉴定中心[2017]病鉴字第71号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人张春英之子系羊水吸入致缺氧窒息，呼吸循环衰竭而死亡。原告为此支出鉴定费13000元。原被告对此均无异议，本院予以采信。庭审中原告向本院申请对济南三院对张春英及张春英之子的诊疗行为是否存在过错，如有过错则该过错与张春英之子死亡后果之间是否存在因果关系及参与程度进行鉴定。经本院依法委托，2018年7月23日上海迪安司法鉴定有限公司（原上海华医司法鉴定所）出具了上海迪安鉴定[2018]临鉴字第1033号司法鉴定意见书，分析认为1、本例的特点是羊水过多，且娩出后呼吸道清理出羊水量达15ml，病理解剖证实肺泡亦有大量羊水吸入。考虑到医院吸尽15ml羊水后，仍有大量羊水进入肺泡，故分析羊水的来源除了呼吸道以外，胎儿期吞咽入胃部的羊水可能是其另一重要来源。因此在新生儿出生后清理呼吸道，或气管插管吸尽气道羊水后，必要时还要考虑吸出胃内的羊水，避免胃内羊水返流所致的再次吸入。张春英之子的病理解剖报告及本机构复检证实，其支气管及肺泡腔内有大量羊水，说明其在出生后有大量羊水进入了呼吸道，不排除经治医院抢救方法不当，未能将羊水清理干净，以致氧气无法有效地到达肺泡完成气体交换，最终因缺氧窒息、呼吸循环衰竭死亡。故不排除经治医院对张春英之子的诊疗存在过错，在其出生后，对其呼吸道及胃内的羊水处理方式不当，与张春英之子死亡之间存在因果关系。2、张春英孕晚期B超检查显示羊水指数达24cm，接近羊水过多标准。虽然唐氏婴儿筛查及胎儿心脏彩超检查均未见明显异常，但未做妊娠期糖尿病筛查，其是否患有妊娠糖尿病存疑，上述因素可能是导致羊水过多的原因，是患方的不利因素，考虑到张春英之子出生时就无自主呼吸，Apgar评分为5分，系患方自身因素所致，且为张春英之子死亡的主要原因。即使经治医院经过规范的抢救，张春英之子也可能仍不能建立有效的自主呼吸，故建议经治医院的医疗过错在张春英之子死亡后果中的参与度拟为30%左右。并据此作出鉴定意见为：济南三院对张春英及张春英之子的诊疗行为存在过错，该过错与张春英之子死亡后果之间存在因果关系，建议医疗过错参与度为30%左右。原告为此支出鉴定费12900元。 原告对上海迪安鉴定[2018]临鉴字第1033号司法鉴定意见书中有关责任比例及分析说明部分存有异议，并向本院申请鉴定人员出庭接受质询。庭审中，鉴定人员周晓蓉述称:一、医疗纠纷的鉴定，专业和经验性较强，目前没有统一的国家标准和所谓的行业和技术规范。故目前判断医院的过错，一般以公开的相关教材、指南以及专家临床经验为判断标准。本案涉及羊水过多、新生儿窒息等相关疾病的处理，故而涉及这两个专业的教科书、相关文献以及鉴定人的经验都是本案的依据。二、关于“胃内羊水返流吸入”的依据：首先，妊娠晚期胎儿每天吞咽羊水500ml，该案母亲的羊水过多，因此胎儿在母亲体内的羊水吞咽势必比正常的孩子要多，也就是说胃内有大量羊水的生理基础；其次，该案新生儿出生后，医院明确记载吸出15ml的羊水，仍然有分泌物，而且后面证实肺泡腔内仍有羊水（病理切片亦可见），所以鉴定人分析进入胎儿口咽部及呼吸道的羊水是远远大于15ml的，而新生儿此时已经完全脱离了母体羊水的环境，因此进入新生儿口咽部以及肺泡腔内的羊水除了因分娩时口咽部残存的羊水外，肯定还有另外的来源。基于其有胃内羊水大量羊水的基础，所以鉴定人合理判断是来自于胃内羊水的返流可能性大。三、关于“新生儿出生后在必要时进行吸出胃内羊水”的判断依据：临床医学是一门经验性和实践性极强的学科，关于羊水过多的新生儿处理，根据鉴定人60多年的从医经验以及无数次参与危重分娩的体会，同时吸出胃内羊水是有效的处理措施之一。所谓的“必要时”是指羊水过多时，特别是剖宫产的孩子。四、关于“是否患有妊娠期糖尿病存疑”的依据：鉴定人考虑到该案母亲张春英有羊水过多，而妊娠期糖尿病的母亲可能会出现羊水过多，而且张春英孕期体重增加至少19kg,增长较多，而其身高只有165cm。产前体质指数就较高（25.7，正常18－24），体型偏胖，是妊娠期合并糖尿病的危险因素之一。而一般孕妇在24－28周应做糖耐量检查，即口服50mg葡萄糖后测试血糖，而张春英7月10日的血糖是4.4，只有一个随机血糖，很难判断是否就有糖尿病。基于其没有做糖耐量检查，体型偏胖，孕期体重增加较多，所以鉴定人提出不排除其妊娠可能患有妊娠期糖尿病，也是在试图分析其发生羊水过多可能的原因。五、本例涉及新生儿窒息死亡案，在此所说的参与度也好，原因力大小也罢，都是综合分析的结论，并不是说患者有过错。医学是一门逐渐发展和进步的学科，而且有些问题至今仍没有定论，比如本例发生羊水过多的原因，其实直到今天仍然没有明确，不止是此案不明确，大约有三分之二的羊水过多的原因都不能明确，羊水过多有时会伴随一些非结构构性的异常，有些是染色体或基因的异常，是否会有其他影响呼吸的原因目前不明确。此外对于吸出胃内羊水的问题，属于经验性的问题。所以基于这两点，鉴定人考虑医院的过错为次要因素为妥。六、关于其他问题：（1）关于新生儿窒息后的处理问题：患者提出死亡原因是羊水吸入，所以推断是医院清理呼吸道不及时、不彻底，根据病历，医院有清理呼吸道的记录，在没有证据表明病历真实性存疑的前提下，鉴定人不能随意否认病历记录，故相信医院及时清理了呼吸道。（2）关于院方未进行血氧饱和度监测等生化检查、只使用1次肾上腺素的问题：患方也了解，新生儿复苏遵循A-B-C-D步骤，A为airaway（建立通畅的气道），B为breathing（建立呼吸，进行正压人工通气），C为circulation（进行胸外按压），D为drug（药物），其中A与B是所有抢救的前提，因为心动过缓通常都是缺氧所致，所以纠正心动过缓最重要的还是充分的正压人工呼吸。本例新生儿的主要问题是在出生后始终没有呼吸，所以救治的重点在于建立呼吸，而本例根据病历记录，从出生（15：04）到心跳停止（15：12）长达8分钟呼吸不能建立，且已经发生非常明显的缺氧表现，呼吸持续不能建立，采取后续的手段都是徒劳无功的。所以鉴定书不再分析其后续是否有记录，是否有相关检查及措施。（3）关于儿科医生会诊的时间问题，医方在听证会上解释为事后补记，不属于本次技术鉴定的内容。本案中鉴定人员是上海市第六人民医院妇产科专家，在多家医院的妇产科工作过，其从事妇产工作已经60多年，现在86岁，并有多部关于妇产科的临床医学著作，而另一鉴定人员则已从事法医学工作13年。原告对此仍不予认可，并向本院申请重新鉴定。本院认为，上海迪安鉴定[2018]临鉴字第1033号司法鉴定意见书系经原告申请，本院依法委托具备相关资质的鉴定机构作出，程序合法，且鉴定人员针对原告的异议已作出了明确、合理的答复，对该鉴定意见书的效力本院予以采信。原告重新鉴定的申请不符合法律规定，本院不予准许。 本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，张春英之子系因羊水过多窒息死亡，济南三院对张春英之子的呼吸道及胃内羊水处理方式不当，与其死亡之间存在一定因果关系，济南三院应当承担与其过错相当的侵权责任。依据司法鉴定意见书建议本院酌定济南三院的责任比例为30%。原告主张医疗费8751.2元，有相关病历及医疗费单据证实，本院予以支持。原告主张护理费460元，张春英住院4天，且住院患者病情评估表中载明张春英的护理等级为二级护理，其主张未超出于济南市同等级别护工标准，对该项诉讼请求本院予以支持。原告主张住院伙食补助费400元，按照100元/天计算4天，符合法律规定，本院予以支持。原告主张死亡赔偿金735780元，参照2017年受诉法院所在地城镇居民人均可支配收入36789元/年计算20年，因张春英之子在出生时系活体，其虽仅存活1.5小时，但仍构成法律上的自然人，享有民事权利，原告的主张符合法律规定，本院予以支持。原告主张丧葬费34652.5元，参照2017年山东省在岗职工年平均工资69305元/年计算，符合法律规定，本院予以支持。原告主张精神损害抚慰金100000元，数额过高，本院结合济南三院的过错、侵权的方式、所造成的后果及其承担责任的经济能力等，酌定原告的精神损害抚慰金为30000元。关于交通费、住宿费，系当事人在鉴定过程中参加听证会时支出的费用。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十二条规定，交通费系受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，原告要求鉴定期间支出的交通费、住宿费于法无据，本院不予支持。原告主张鉴定人出庭费用，无事实和法律依据，本院不予支持。原告支出的鉴定费25900元，属于诉讼费用，本院根据判决情况确定原被告予以分担。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十八条之规定，判决如下： 一、被告济南市第三人民医院赔偿原告张春英、冯新法医疗费2625.36元（8751.2元×30%）。 二、被告济南市第三人民医院赔偿原告张春英、冯新法住院伙食补助费138元（460元×30%）。 三、被告济南市第三人民医院赔偿原告张春英、冯新法护理费120元（400元×30%）。 四、被告济南市第三人民医院赔偿原告张春英、冯新法死亡赔偿金220734元（735780元×30%）。 五、被告济南市第三人民医院赔偿原告张春英、冯新法丧葬费10395.75元（34652.5元×30%）。 六、被告济南市第三人民医院赔偿原告张春英、冯新法精神损害抚慰金30000元。 上述第一至六项给付共计264013.11元，限被告济南市第三人民医院于本判决生效之日起十日内付清。 七、驳回原告张春英、冯新法的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10454元，由原告张春英、冯新法负担6306元；由被告济南市第三人民医院负担4148元。鉴定费25900元，由被告济南市第三人民医院负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  徐 肃 人民陪审员  邢仁全 人民陪审员  李 丽 二〇一八年十二月十日 法官 助理  孙亭亭 书 记 员  张雨晴