安徽省六安市金安区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖1502民初3133号 原告:孟祥俊,男,1965年9月6日出生,汉族,六安市裕安区福顺汽车运输服务车队驾驶员，住六安市。 委托诉讼代理人（特别授权）：邹廷锐，安徽皋陶律师事务所律师 被告:中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司,住所地安徽省六安市球拍路大圆盘,统一社会信用代码9134150070499762X4。 负责人：李良炳,该分公司总经理 委托诉讼代理人（特别授权）：董永剑,安徽金六州律师事务所律师。 委托诉讼代理人（特别授权）：叶祥胜，安徽金六州律师事务所律师。 原告孟祥俊与被告中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司（以下简称财保六安分公司）保险纠纷一案，本院于2018年5月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟祥俊及其委托诉讼代理人邹廷锐、被告财保六安分公司的特别授权委托诉讼代理人叶祥胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孟祥俊向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照保险合同赔偿原告各项费用合计90000元（医疗费38356.23元、误工费30100.93元、住院伙食补助费1700元、营养费2700元、护理费10980元、伤残赔偿金69608元、鉴定费2090元、交通费1000元、精神抚慰金10000元，以上各项损失共计166535.16元，保险限额90000元）；2、本案的诉讼费由被告承担。因原告的伤残程度重新鉴定为九级伤残，其变更伤残赔偿金为126560元,合计损失为224477.16元。事实与理由：2017年11月28日16时20分许，原告驾驶皖Ｎ×××××号江淮重型半挂牵引车、皖Ｎ×××××号江淮杨天牌重型罐式半挂车沿环湖大道从巢湖往合肥方向行驶，行驶至Ｍ处时，与道路设施发生碰撞并坠翻，造成原告受伤、车辆受损的单方交通事故。事故发生后，原告被送往庐江县人民医院治疗，后转院至安徽省立医院住院治疗。原告因事故所伤残，经安徽正源司法鉴定所依法对原告伤残以及三期进行评定，原告构成两处十级伤残。原告在被告处购买了机动车驾驶员意外伤害保险，原告发生事故时处于保险期限内，被告应当按照保险合同约定赔付原告保险金，但双方就赔偿事宜协商未果，遂诉至法院。望判如所请。 被告财保六安分公司辩称，1、机动车驾驶人员意外伤害保险保障项目为意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额90000元，因意外伤害导致身故残疾支付医疗费用给付保险金之和不超过保险金额，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，且医疗费应扣除非医保类用药；2、根据合同约定，被保险人因意外受伤，应按照中国保监会制定的人身保险伤残评定标准评定伤残等级，并按评定的伤残等级相对应的保险金给付比例*意外伤残保险金额赔偿伤残赔偿，本案原告按照人体损伤致残程度分级标准评定伤残等级，主张伤残赔偿金，无事实和法律依据；3、原告主张的医药费和伤残赔偿金之外的赔偿项目不属于保险赔偿范围；4、原告应当提供驾驶证、从业资格证、行驶证等相关证件原件以明确事故发生时是否在合法有效期限以及是否存在责任免除情形；5、保险公司不承担诉讼费。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。被告对原告提交的原告身份证复印件、户口本、被告企业信息查询单、交通事故认定书、驾驶证、保险单、出院记录、医疗费票据三性无异议，但认为门诊票据应提供病历佐证且医疗费应扣除非医保用药，从业资格证请法庭核实；对房产证、物业费、水电费三性有异议，不能证明原告长期居住在城镇；对证明三性均有异议，认为该份证据系原告庭后提交，已超过举证期限，不动产权证的所有权人为高大林，并非孟祥俊，孟祥俊不是该房屋所有权人、业主，该份证明无机关负责人签名，形式不合法，且居住情况应当由公安机关出具居住证明，物业服务处及居委会无出具居住证明的主体资格，因此不能证明孟祥俊自2018年2月至2018年12月一直居住在高速龙湖天地4栋204室，也不能证明孟祥俊在本起事故发生前居住在城镇，且与本案没有关联性。对原告提供的安徽正源司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》、鉴定费发票有异议，认为原告依据人体损伤致残程序分级标准评定伤残等级不符合保险合同约定，后续医疗费评定过高，三期评定没有依据，原告伤情是否构成伤残，应按人身保险伤残评定标准评定伤残等级，鉴定费不属于保险公司赔偿范围。原告申请对孟祥俊的伤情按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定，本院委托安徽天正司法鉴定中心对原告的伤残等级予以重新鉴定。2018年10月22日，该鉴定中心依照《人体损伤致残程序分级》作出皖天正司鉴[2018]法临鉴字第2508号《司法鉴定意见书》，鉴定孟祥俊因交通事故致胸12椎体及右侧椎板骨折，行手术治疗构成九级伤残。后该所于2018年11月7日向本院出具《关于孟祥俊一案的情况说明》，对孟祥俊的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，孟祥俊的损伤达不到该标准中的伤残等级。 原告对被告提交的《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》三性均有异议，认为是被告方单方制作的条款，原告在交由福顺公司代为购买保险时，既没有看到该保险条款，也没有了解该保险条款内容，同时保险人也未告知存在保险条款的相关约定及详细内容，另外该保险条款属于格式合同，应当由保险人对投保人进行说明，履行相应的告知义务，否则该条款无法律效力；对中国保险监督管理委员会下发的《关于人身保险伤残程序与保险金给付比例有关事项的通知》真实性无异议，对其关联性、证明目的有异议，认为该份文件只是各家保险公司在管理操作保险业务时内部使用，并不能对社会其他公众直接产生约束力；对《人身保险伤残评定标准》真实性无异议，关联性、证明目的有异议，在保险合同中，仅约定了伤残评定依据该评定标准，在保险合同中并未约定以该标准支付相应保险金，另外该份评定标准没有对原告两处受伤的十级伤残进行评定依据，那么在双方合同中没有关于实际伤残鉴定依据的情况下，应当根据人身损害以及道路事故评定标准作出评定。原告对安徽天正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》无异议，但该鉴定未对误工期、护理期、营养期作出评定，故三期应当根据安徽正源司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》作为定案依据；对安徽天正司法鉴定中心出具的《情况说明》有异议，交通事故导致伤残以及其他人身损害的受伤评残的标准，均应按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部五部门联合发布的于2017年1月1日生效的《人体损伤致残程度分级》为依据进行司法鉴定，而《人身保险伤残评定标准》是以行业鉴定标准的形式作为保险合同内容之一，该标准无论是从伤残级别还是赔付比例上均对被保险人的权益作出了极大的限制，保险人应当在投保时将该标准的详细内容向投保人履行说明与告知义务，并且以显著的方式提醒投保人知晓。综上，鉴定机构应当依据《人体损伤致残程度分级》作出鉴定结论，人民法院应当采纳《司法鉴定意见》的鉴定结论。 上述当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下： 2017年11月28日16时20分许，原告孟祥俊驾驶皖Ｎ×××××号江淮牌重型半挂牵引车、皖Ｎ×××××号江淮杨天牌重型罐式半挂车沿环湖大道从巢湖往合肥方向行驶，因违反禁止黄牌货车通行标志行驶至ｍ处时，操作失误，致使车辆与道路设施发生碰撞后坠翻到路外的巢湖浅滩上，造成原告受伤、道路设施及车辆损坏的道路交通事故。本起事故经庐江县公安局交通管理大队认定孟祥俊负事故全部责任。原告受伤后当即被送往庐江县人民医院治疗，住院2天，支付医疗费3703.68元，后于2017年12月1日转入安徽省立医院，住院13天，伤情诊断为胸12椎骨折、右肩胛骨闭合性骨折、左肩关节脱位、多发损伤（右眼外伤），支付医疗费34536.15元，门诊费116.04元，合计34652.19元，以上原告共计支付医疗费38355.87元。原告委托安徽正源司法鉴定所对其伤残进行评定为：孟祥俊因交通事故致胸12椎体压缩骨折行钉棒内固定术符合“分级标准”十级伤残，右肩胛骨粉碎性骨折，导致右肩关节复合体损伤，右肩关节功能丧失25%以上符合“分级标准”十级伤残；三期评定为：误工180日，护理90日，营养90日，二次手术取出胸12椎体骨折钉棒内固定和住院期间的相关费用为15000元。原告为此支付鉴定费2090元。本案审理过程中，被告申请对孟祥俊的伤情按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定，本院委托安徽天正司法鉴定中心对原告的伤残等级予以重新鉴定。2018年10月22日，该鉴定中心依照《人体损伤致残程序分级》作出皖天正司鉴［2018］法临鉴字第2508号《司法鉴定意见书》，鉴定孟祥俊因交通事故致胸12椎体及右侧椎板骨折，行手术治疗构成九级伤残。后该所于2018年11月7日向本院出具《关于孟祥俊一案的情况说明》“对孟祥俊的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，孟祥俊的损伤达不到该标准中的伤残等级”。 另查明，原告孟祥俊为农业户口，与儿子高大林共同居住在六安市交叉口西北角高速龙湖天地4＃楼204室。原告孟祥俊在被告财保六安分公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，交纳保费200元，保险期间2017年9月8日至2018年9月7日，保险金额为90000元。该保险合同约定：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，累计给付医疗保险金占保险金额的比例20%）。特别约定：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》。该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。但被告未向原告送达机动车驾驶人员意外伤害保险条款。 本院认为，依法成立的合同对双方当事人均有约束力。原告孟祥俊与被告财保六安分公司签订的《机动车驾驶人员意外伤害保险合同》是双方当事人的真实意思表示，内容合法有效，双方应当按照合同的约定履行权利义务。在保险期间内原告因发生交通事故造成人体伤害，属于保险合同承保的保险责任范围，被告应当按照合同的约定承担保险赔偿责任。本案争议的焦点是原告的伤情是否按照被告提供的中国保监会制定的《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级和比例进行赔偿伤残赔偿金，以及原告受伤产生的医疗费是否扣除相应的免赔率再按比例赔付，以及对原告主张的医疗费和伤残赔偿金之外的营养费、护理费、住院伙食补助费、误工费、精神抚慰金等损失是否属于被告承保的赔偿范围。被告抗辩其已将保险合同免责条款充分告知了投保人，原告的伤情根据中国保监会制定的《人身保险伤残评定标准》规定不构成伤残，不予赔付，所产生的医疗费按照合同约定扣除相应的免赔率再按比例赔付的意见，经审查，原、被告在签订合同时，投保单上虽在保障项目栏和特别约定伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》用黑体字予以标示，但由于该条款属于免除保险人责任条款，被告有义务向原告进行明确说明，但投保单上未有经办人员的签字确人，被告也无证据证明其向原告进行了解释说明，因此该条款对原告不产生效力。被告辩称安徽省天正司法鉴定中心出具的《关于孟祥俊一案的情况说明》认定原告的伤情达不到伤残等级应作为定案依据，本院认为，《人身保险伤残评定标准》是保险行业的部门标准，而人体损伤致残程度鉴定标准是评定人身伤害导致的残疾程度，确定相应法律责任的重要依据。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部五部门联合发布的《人体损伤致残程度分级》公告，于2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。从两种标准的鉴定结果来看，安徽天正司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残程度重新鉴定为九级伤残，而依据保险公司《人身保险伤残评定标准》鉴定则不构成伤残，二者的评定标准存在较大差距，明显不利于保护当事人的合法权益，故原告的伤残程度应以安徽天正司法鉴定中心重新鉴定的九级伤残为准，因被告未对原告的二次手术费用申请重新鉴定，故二次手术费用应以安徽正源司法鉴定所鉴定的15000元为准。原告要求赔偿的项目和金额核定为：医疗费38355.87元、二次手术费15000元，原告虽系农业户口，但从事运输行业并居住在城镇，残疾赔偿金应依照城镇标准计算即126560元（31640元×20年×20%），以上共计179915.87。由于原告在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险金额为90000元，根据保险合同约定，累计给付医疗保险金占保险金额的比例20%即18000元（90000元×20%），残疾赔偿金应从剩余保险金额72000元进行赔付，因原告诉请的赔偿数额已超出保险金限额，超出部分由其自行承担。原告主张误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神抚慰金、鉴定费均不属于机动车驾驶人员意外伤害保险的赔偿范围，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第一款，第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司从其承保的机动车驾驶人员意外伤害保险责任限额内赔偿原告孟祥俊医疗费、残疾赔偿金90000元； 二、驳回原告孟祥俊的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（开户行：六安农村商业银行股份有限公司皋城路分理处。账号20000533126310300000155。户名：六安市金安区人民法院）。 案件诉讼费2050元，减半收取1025元，由被告中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员 朱 莉 二〇一八年十二月十二日 书记员 张帮荣 附本案适用法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。