江苏省镇江市京口区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏1102民初1325号 原告：张健康，男，1958年10月14日出生，汉族，住镇江市。 委托诉讼代理人：谭登才，江苏力挽律师事务所律师。 委托诉讼代理人：闫钧，江苏力挽律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司镇江中心支公司，统一社会信用代码91321100735709280W，住所地镇江市中山东路19号。 负责人：陆忠，该公司总经理。 委托诉讼代理人：孙泉，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：高红芳，女，该公司员工。 第三人：镇江京河建筑工程有限公司，住所地镇江市中山东路382号九洲广场401室。 法定代表人：周东海。 原告张健康与被告中国太平洋财产保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称太平洋保险镇江公司）、第三人镇江京河建筑工程有限公司（以下简称京河建筑公司）保险纠纷一案，本院2018年4月12日立案受理后，依法适用小额诉讼程序，经审理发现有不宜适用小额诉讼程序的情形，裁定转为普通程序，于2018年5月25日公开开庭进行了审理。原告张健康的委托诉讼代理人谭登才、闫钧，被告太平洋保险镇江公司的委托诉讼代理人孙泉、高红芳到庭参加诉讼。第三人京河建筑公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张健康向本院提出诉讼请求：判令被告偿付原告人身意外保险金40万元（分别为：医疗费23817.62元、误工费171000元、护理费23400元、营养费5850元、鉴定费2900元、交通费1555元、精神损害抚慰金10000元、残疾赔偿金174488元，合计411455.62元，由于保险限额为40万元，仅要求被告支付40万元）。事实与理由：2014年8月1日7时许，原告在工作单位即第三人京河建筑公司承包的镇江中华路江河汇17号楼施工中不幸被操作的机器撞到，致原告从楼上摔下致伤。后被送往镇江市第一人民医院抢救，经诊断为创伤性脾破裂、多发右肋骨骨折等。后至淮安市楚州中医院进行取内固定术，直至2017年5月10日出院。2017年12月1日经江苏大学司法鉴定所鉴定构成人体损伤九级伤残。第三人京河建筑公司于2014年为原告投保了意外伤害险，事故发生后被告未支付人身意外事故保险金。原告为维护自身合法权益，故诉至法院。 被告太平洋保险镇江公司辩称：1.对原告的诉讼主体资格有异议，对原告是否与被告存在保险合同，原告未能举证。2.原告提供的人身保险单复印件，投保人为京河建筑公司，该份保险单在我公司条款为：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，该保险的保险责任范围包括身故保险金以及残疾保险金，并非原告诉请包括医疗费、护理费、误工费、营养费、交通费等损失。3.该投保单位凡是在施工过程中发生意外事故均向我公司第一时间报案，但原告的本次事故未向我公司报案，我公司对原告的出险情况、受伤情况、就医治疗情况均不了解。4.投保人在我公司签订保险单时我公司给过投保人一份人身保险残疾程度与保险金给付比例表，对原告主张的伤残等级不予认可。 第三人京河建筑公司在本院审理期间未答辩亦未提交证据材料。 庭后，原告张健康提交书面代理意见称，被告在庭审中提交的格式保险条款是1999年版的条款，已于2013年6月4日废止。被告使用的应该是建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款，但被告未就“比例赔付”条款作提示或者明确说明义务，该条款不产生效力。 被告太平洋保险镇江公司提交补充意见称：1.我司在出单过程中向投保人出具的保单正本、保险条款等书面材料均对保险责任及责任免除作了明确约定，该险种对应的保险责任仅为身故保险责任及残疾保险责任，不包括原告主张的医疗、护理、营养、误工费用等。2.伤残等级鉴定标准及赔付金额，我司与镇江市安联建筑安全咨询服务中心签署的项目合同中有明确约定，且投保单位在我司的实际案件理赔中均按照该标准及金额进行处理，表明投保人对该鉴定标准及赔付金额知情。3.即使根据建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款中对应的人身保险伤残评定标准（中保协发【2013】88号），结合原告的医疗材料，仅符合标准中4.4胸廓的结构损伤“胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折”的相关约定，可评定其伤情达到9级伤残。在不考虑二次鉴定的前提下，我司认可其伤残等级为9级，对应我司与镇江市安联建筑安全咨询服务中心签署的项目合同中职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付表，赔付金额应为40000元。 根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 被告太平洋保险镇江公司向第三人京河建筑公司签发了《人身保险保险单》一份（保单号ANAJL01C9313B000162B）。投保人为第三人京河建筑公司，工程地址为镇江黄山路；工程名称为中华路江河汇7-12、15-22楼；被保险人数为80人；险种名称为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（综合保障），保额为每人40万元；保险期间自2013年8月2日零时起至2015年8月28日零时止。该保险单后附有保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）。该表对于残疾等级、残疾程度分为7级共34项，对应的给付比例为第一级100%、第二级75%、第三级50%、第四级30%、第五级20%、第六级15%、第七级10%。 2014年8月1日7时许，原告在工作单位即第三人京河建筑公司承包的镇江中华路江河汇17号楼施工中不幸被操作的机器撞到，致原告从楼上摔下致伤。后被送往镇江市第一人民医院抢救，经诊断为创伤性脾破裂、多发右肋骨骨折等。后至淮安市楚州中医院进行取内固定术。 本案原告张健康以京河建筑公司和康玉华为被告在镇江市润州区人民法院提起提供劳务者受害责任纠纷之诉，镇江市润州区人民法院于2017年11月15日委托江苏大学司法鉴定所对原告损伤后的伤残程度、误工、护理及营养期进行法医学鉴定。江苏大学司法鉴定所于2017年12月1日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为“张健康因外伤致八根肋骨骨折畸形愈合已构成人体损伤九级伤残”。该案以调解方式结案，京河建筑公司和康玉华赔偿张健康各项损失合计30万元。原告得知第三人曾在被告处投保案涉保险，遂提起本案诉讼。 另查，2013年6月4日，中国保监会发布了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），自该通知下发之日起，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。同年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 上述事实，有当事人陈述、《建筑工程施工人员团体人身意外保险（综合保障）》保单及保险条款、司法鉴定意见书、民事调解书等证据证明。 本院认为，第三人京河建筑公司与被告太平洋保险镇江公司签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同合法有效，双方应按约履行各自的义务。保险期间内，被保险人张健康在投保工程工地施工过程中，发生意外事故受伤，属于双方约定的保险责任范围，保险公司应按约承担赔偿责任。 关于残疾赔偿金，被告认可原告的损伤构成《人身保险伤残评定标准》九级伤残，但主张按照被告与镇江市安联建筑安全咨询服务中心签署的项目合同中职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付表进行理赔。本院认为，被告未提交证据证明已将其与镇江市安联建筑安全咨询服务中心签署的项目合同中职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付表作为案涉保险合同的附件提供给投保人，未提交证据证明就该职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付表履行了提示及明确说明义务。案涉保险合同签订时，保险条款虽然约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合《给付比例表》所列的残疾程度，但保险期间内，该《给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会废止，同年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，新标准对意外伤害保险的保障范围较原标准有了大幅扩展，提高了对被保险人的保障权益，因此，被告应对人身保险伤残评定标准及时进行调整，按调整后的新标准进行赔偿。原告的损伤构成《人身保险伤残评定标准》九级伤残，按对应的20%保险金给付比例，被告应赔偿原告残疾赔偿金80000元。 原告主张案涉保险合同所附的伤残等级与保险金给付表条款为免责条款，被告并未履行提示及明确说明义务。本院认为，比例赔付系确定保险责任条款，适用该条款既没有加重被保险人义务，也没有免除保险人责任。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，且经中国保监会备案，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款，也不适用经提示、明确说明才生效的相关规定。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张健康残疾保险金80000元。 如果金钱给付义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7300元，由原告张健康负担5500元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司镇江中心支公司负担1800元（此款原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内给付原告1800元）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，账号11×××61）预交相应上诉案件受理费，并在预交后三日内将交费凭证复印件提交本院。未按期交纳上诉案件受理费的，人民法院将按照有关规定裁定按自动撤回上诉处理。 审 判 长  华 军 审 判 员  邵洪勤 人民陪审员  徐路宁 二〇一八年十二月十八日 书 记 员  王丽莎 附上诉须知、相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。