重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2018）渝0101民初5125号原告：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：张应春，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。被告：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区高笋塘85号三峡水利大厦五楼，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘勋。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓钤格，重庆华立万韬律师事务所（实习）律师。原告巫山县人民医院与被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州支公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告巫山县人民医院、被告国任财保万州支公司到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告巫山县人民医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付赔偿款20339.24元、案件受理费200元、律师费3000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在被告处购买医疗责任保险，该保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。保险单载明：保险期间自2016年1月1日0时起至2016年12月31日24时止；追诉期自2015年1月1日起至2015年12月31日止；法律累计赔偿限额130000元、法律费用每次赔偿限额13000元。保险条款载明：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；保险责任范围内的事故发生后，保险人书面同意的法律费用包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等。2016年10月10日谭家雄在原告处行右眼白内障超声乳化吸出+人工晶体植入术，后谭家雄以医疗损害为由向巫山县人民法院提起诉讼，要求原告承担相应赔偿责任。巫山县人民法院作出（2016）渝0237民初415号民事判决书，原告向谭家雄赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等共计20339.24元，原告因该案支付律师费3000元，案件受理费200元。原告在谭家雄第一次向原告索赔时已向被告报案，并及时将索赔资料递交被告，但被告一直拒不赔付。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。被告国任财保万州支公司答辩称，一、认可本案所涉的谭家雄与原告之间的医疗事故纠纷发生在被告签发的xxx号保单（2016年度保单）有效期内。二、本案不符合约定的保险金支付条件，被告不应承担保险赔付责任。《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第4款约定：“本保单仅适用法律为‘医疗事故管理条例’,不适用于侵权责任法及民事诉讼,索赔时以医疗事故鉴定委员会鉴定报告为依据。”原告未提供医疗事故鉴定报告认定医院应承担医疗事故责任，不符合约定的保险金支付条件，被告不应承担保险赔付责任。鉴定报告认为医院在手术并发症方面履行告知义务存在缺陷，延误患者及时治疗时间，增加患者医疗费用，但与患者直接人身损害后果无关。三、即使法院认为被告应当承担保险赔付责任，但原告提交的证据不足以认定被告应当按照原告的诉请承担保险赔付责任。1.原告向患者家属赔偿的依据是《中华人民共和国侵权责任法》及《中华人民共和国民事诉讼法》对医疗纠纷举证责任倒置的规定，只要院方无法证明其诊疗活动不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，就必须为患者的损害后果承担赔偿责任。而被告向原告承担保险赔付责任的依据是《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国保险法》的相关规定，即必须证明原告的诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因，因此，原告与患者的医疗纠纷案件的民事判决书不能直接作为本案裁判的依据；2.原告未及时告知被告其与患者发生诉讼的情况，导致被告无法在案件发生时立即知晓情况并参与诉讼，且根据原告提交的现有证据，无法确认原告主动认可费用是否合理。依据《医疗责任保险（2009版）条款》第21、22、23条约定，被告不承担赔付责任；3.依据《医疗责任保险投保单》约定，应扣除2000元或10%的免赔额，两者以高者为准；4.原告没有提供向患者家属已经实际支付赔偿款及已经实际支付律师费的依据，对未发生的费用，被告不予赔偿。围绕本案诉讼请求，原告巫山县人民医院提交了保单明细表、保险条款、保费发票、司法鉴定意见书等作为证据，被告国任财保万州支公司未提交任何证据，本院依法对当事人提交的证据进行认证并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下：原告巫山县人民医院于2015年12月31日在被告国任财保万州支公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码xxx。保单明细表载明：“保险期间自2016年1月1日0时起至2016年12月31日24时止；被保险病床数373张，每床保费429.72元；投保人数361人，年度基本保费511.09元；实收保险费共计344789元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累计赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准。特别约定：......5.关于保险合同的约定（1）若发生医疗责任事故，须提交医疗事故鉴定委员会的鉴定报告。（2）被保险人必须履行及时报案义务，在事故发生后24小时内向保险人报案（电话：4008667788），对逾期报案的保险人不予受理。（3）以下情况本公司不负责保险责任：患者及其家属的故意行为，延误诊治或不配合治疗；患者体质异常或对病情异常而发生难以预料的不良后果，经有关部门鉴定不属于医院方责任的；在正常诊疗过程中患者发生难以避免的并发症。（4）本保单仅适用法律为‘医疗事故管理条例’，不适用于侵权责任及民事诉讼，索赔时以医疗事故鉴定委员会鉴定报告为依据。（5）本保单项下其他未尽事宜按《医疗责任保险（2009版）条款》执行。”《医疗责任保险（2009版）条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向北保险人提出索赔为前提。法律费用第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第二十三条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十七条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十八条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”谭家雄于2016年10月9日在巫山县人民医院性右眼白内障超生乳化吸除+人工晶体植入术，术中晶体后囊破裂，晶体残核落入玻璃腔，巫山县人民医院建议其到重庆行波切手术治疗。2016年10月17日，谭家雄到重庆医科大学附属第二医院住院治疗，该医院诊断为：右眼晶状体脱位（全脱玻璃腔）、右眼脉络膜出血、右眼人工晶体植入状态、右眼继发性青光眼、双眼玻璃体混浊；损伤、中毒的外部原因为不恰当手术实行。2016年10月19日，谭家雄在该院行右眼玻璃体切除术、右眼玻璃体腔脱位晶状体取出术、右眼玻璃体硅油置入术、右眼人工晶体取出术、右眼虹膜周边切除术。2017年1月17日，谭家雄以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成谭家雄伤残是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2017）临鉴字第475号】，认定巫山县人民医院的诊疗行为对谭家雄右眼的病残程度无因果关系，但巫山县人民医院对谭家雄右眼白内障手术并发症（术中晶状体后囊破裂及晶状体核掉入玻璃腔）未尽到告知义务，延误患者治疗时间，增加患者的医疗费用。2017年5月15日，巫山县人民法院作出（2017）渝0237民初415号民事判决，判决巫山县人民医院赔偿谭家雄医疗费、误工费、护理费、住院期间的伙食补助费、交通费、鉴定费共计20339.24元，由巫山县人民医院负担诉讼费200元。2017年7月8日，巫山县人民医院按照判决书内容向谭家雄支付赔偿款20539.24元。之后，巫山县人民医院向国任财保万州支公司申请理赔，国任财保万州支公司拒绝其理赔申请。另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。本院认为，原告巫山县人民医院与被告国任财保万州支公司订立医疗责任保险合同，被告向原告送达保险单、保险条款等相关文件，原告按照保险合同约定足额缴纳保费，原、被告之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、被告国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任；二、若被告国任财保万州支公司承担赔偿责任，则其应当向原告巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。一、被告国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任。本院认为，巫山县人民医院对其患者谭家雄的诊疗行为存在过失且该过失导致谭家雄身体不适，并前往上级医院做进一步治疗的事实，已由重庆市渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告及（2017）渝0237民初405号生效民事判决予以确认，并且，巫山县人民医院依据（2017）渝0237民初405号民事判决已向谭家雄作出赔偿。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向谭家雄赔偿后，申请国任财保万州支公司理赔符合保险条款的约定。对于国任财保万州支公司抗辩称根据《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第4款的内容，本案不符合索赔条件，国任财保万州支公司不应承担赔偿责任的理由，本院认为，根据保险条款中对保险责任的约定，只要被保险人因其诊疗过失行为造成患者人身损害，依法承担赔偿责任的，保险公司都应当进行理赔。而该款特别约定将保险责任限缩为仅对经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，保险公司才予以理赔。该特别约定系对保险合同主要内容的变更，而对合同主要内容的变更应当经过合同双方当事人的一致同意，并取得合同相对方的明示认可。虽然巫山县人民医院在投保单的投保人声明一栏盖章确认，但其加盖公章的行为只是确认巫山县人民医院已知晓保险合同中免责条款的内容，不能证明巫山县人民医院同意变更保险责任范围。国任财保万州支公司单方变更保险责任范围的行为未经得巫山县人民医院的明确认可，故该款特别约定对巫山县人民医院不发生法律效力。依据保险条款关于保险责任的约定，国任财保万州支公司应当承担赔偿责任。二、被告国任财保万州支公司应当向原告巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。根据保险条款第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。现巫山县人民医院已经依据巫山县人民法院作出的（2017）渝0237民初405号生效民事判决向谭家雄支付赔偿金20539.24元(20339.24元+200元)，对此谭家雄在领款单上签字确认，巫山县人民医院已履行完毕赔偿义务。对于巫山县人民医院未及时通知国任财保万州支公司参与（2017）渝0237民初405号诉讼，因该行为并未引起或扩大国任财保万州支公司的损失，故对国任财保万州支公司的抗辩理由，本院不予采信。对巫山县人民医院主张的3000元律师费，虽然巫山县人民医院提交其缴纳51000元律师费的发票联，但巫山县人民医院不能证明其因（2017）渝0237民初405号案支付了3000元律师费，故对该主张，本院不予支持。综上，国任财保万州支公司应当就巫山县人民医院向谭家雄支付的20539.24元承担责任。同时，根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”及保险条款第二十七条“......对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿......”的规定，被告应当向原告支付的赔偿金额为18855.32元（20339.24元-16839.24元*10%=18655.32元），诉讼费200元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司在本判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款18655.32元，诉讼费200元；二、驳回原告巫山县人民医院的其他诉讼请求；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行的债务利息。案件受理费388元，由被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。自本判决内容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。审 判 长  魏 欣人民陪审员  董艾琳人民陪审员  何德万二〇一八年十二月二十四日法官 助理  陈思静书 记 员  王彬冰