西安市雁塔区人民法院民 事 判 决 书（2018）陕0113民初9613号原告：贺某1，男，汉族，2013年8月28日出生，住陕西省蒲城县。法定代理人：贺某2，男，汉族，1986年1月5日出生，住址同上，系原告之父。法定代理人：王某，女，汉族，1984年10月7日，住址同上，系原告之母。委托诉讼代理人：胡永亮，陕西省富平县148法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司。营业场所：西安市高新区高新四路高科广场11-12层。负责人：孙财汇，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王苇，女，汉族，1990年9月12日出生，住湖北省当阳市，系该分公司员工。原告贺某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告贺某1的法定代理人贺某2、委托诉讼代理人胡永亮，被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司的委托诉讼代理人王苇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贺某1诉称，2016年4月13日，原、被告签订了一份中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同，投保主险为平安智能星终身寿险（万能型），附加一年期短险，分别为无忧医疗B（530）和无忧意外13（552），保额分别为一万元和十万元。2016年9月9日，原告因患“主病:骨折病；主症:气滞血瘀”疾病而入住富平县××二骨伤医院治疗，花费医疗费32283.52元，原告构成8级伤残。由于原被告签订了人身伤害保险合同，被告理应支付原告保险赔偿金。故诉至法院，请求判令：1、被告履行双方签订的“平安智能星终身寿险（万能型）”保险合同约定的义务，依法支付原告保险赔偿金110000元。2、被告承担诉讼费用。被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司辩称，2016年4月13日，原告在被告处购买保险，主险是智能星，附加智能星重疾、无忧医疗B、无忧意外13、无忧豁免B、无忧豁免C，投保人为王某，被保险人为贺某1。原告于2017年4月25日签收合同。投保书、提示书、回执中均为投保人本人签名，原被告双方存在保险合同关系。原告未向被告提交任何理赔资料，未向被告申请理赔，遂被告目前无法判断是否符合理赔条件及条款约定，遂无赔付依据。综上，恳请法院驳回原告诉请。经审理查明，王某系原告贺某1之母。2016年4月13日，王某为原告贺某1在被告处投保有平安智能星终身寿险（万能型），其中，附加长险为智能星重疾（843），保险期间为终身，保险金额为150000元；附加一年期短险，其中无忧医疗B（530）保险金额为10000元，无忧意外13（552）保险金额为100000元。生存保险金受益人为贺某1100%。被告平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款意外伤害医疗保险金部分规定，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，就事故发生之日起180日内实际支出、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的余额。发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分的80％给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用扣除被保险人从其他途径（包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿后的余额的80％。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。合同同时还约定，被保险人应在本附加险合同中列明的定点医院就诊，被告陕西省定点医院包括中国人民解放军第四军医大学西京医院。被告平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款意外伤残保险金部分规定，被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，被告依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。意外伤残保险金以基本保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到基本保险金额时，本附加险合同终止。2016年9月8日贺某1在玩耍时不慎摔伤至左肱骨骼上骨骨折，2016年9月9日，贺某1先后在富平县××二骨伤医院、渭南市中心医院、西安市红会医院、复旦大学附属华山医院、中国解放军第四军医大学西京医院进行治疗。后贺某1以富平县××二骨伤医院为被告，向陕西省富平县人民法院起诉，在该院审理期间，贺某1申请对其伤残等级进行鉴定，经渭南市中级人民法院委托，2017年11月5日，陕西公正司法鉴定中心作出陕公正司鉴（2017）临鉴字第549号鉴定意见书，鉴定贺某1的伤残等级为八级，后续治疗费为5000元。陕西省富平县人民法院认定贺某1共花费医疗费32283.52元，伤残赔偿金为170640元、后续治疗费5000元及其他费用共计271718.52元，由富平县××二骨伤医院承担其中的70%。后富平县××二骨伤医院不服该判决，上诉于陕西省渭南市中级人民法院，该院经审理作出（2018）陕05民终112号民事判决书，维持了一审判决。另查，2017年3月6日至3月9日期间，原告在中国人民解放军第四军医大学西京医院进行住院治疗，共花费医疗费18722.45元，2017年1月23日至2017年2月27日原告在中国人民解放军第四军医大学西京医院花费门诊费用21元。上述事实，有人身保险合同、（2017）陕0528民初3718号民事判决书、（2018）陕05民终112号民事判决书、医疗费票据、住院病案、平安附加无忧意外伤害保险（B）条款、平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款及当事人陈述在卷佐证，可以认定。本院认为，王某为原告贺某1在原告处投保平安智能星终身寿险，贺某1与被告之间成立保险合同关系，该保险合同合法有效，双方均应依约履行。王某为贺某1在被告处投保有无忧医疗B（530）保险（保额为10000元）及无忧意外13（552）保险（保险金额为100000元）。2016年9月8日，贺某1在玩耍时不慎摔伤，根据保险合同约定，被告对原告自事故发生之日起180日内的实际支出的合理支出超出100元部分的80%予以赔付，原告在中国人民解放军第四军医大学西京医院自原告受伤之日起180日共支出医疗费18743.45元，因该费用已由富平县××二骨伤医院承担70%，剩余30%共计5623.03元由被告在80%的范围内予以赔偿，即被告应在保险责任范围内赔偿原告医疗费4498.43元。关于无忧意外保险金，原告在由陕西省富平县人民法院审理的其与富平县××二骨伤医院的医疗损害责任纠纷一案中，申请对贺某1的伤残等级进行鉴定，经渭南市中级人民法院委托，陕西公正司法鉴定中心对贺某1的伤残等级评定为八级伤残，该伤残等级已经富平县人民法院及渭南市中级人民法院两级法院确认，本院予以认定。陕西省富平县人民法院及陕西省渭南市中级人民法院两审判决认定贺某1的伤残等级赔偿金为170640元，该费用已经超过了保险合同约定的无忧意外的保险金额100000元，故被告应支付原告该保险金额100000元。综上所述，兹依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内支付原告贺某1保险金104498.43元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告贺某1的其余诉讼请求。本案案件受理费2500元，由原告承担130元，由被告承担2370元。因原告已预交，由被告在履行上述金钱义务时一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审 判 长  卢 帆人民陪审员  宋社军人民陪审员  王建平二〇一八年十二月二十五日书 记 员  李 栋打印：扈艳红校对：李栋2018年月日送达