安徽省合肥市蜀山区人民法院民 事 判 决 书（2017）皖0104民初433号原告：高昌杰，男，1973年10月5日出生，汉族，住合肥市瑶海区。原告：高渐飞，男，1999年10月19日出生，汉族，住合肥市瑶海区。原告：吴光和，男，1944年12月16日出生，汉族，住合肥市包河区。原告：刘翠平，女，1949年7月5日出生，汉族，住合肥市包河区。以上四原告共同委托诉讼代理人：倪妮，安徽怀谷律师事务所律师。以上四原告共同委托诉讼代理人：施安娜，安徽怀谷律师事务所律师。被告：安徽省肿瘤医院，住所地安徽省合肥市环湖东路107号，统一社会信用代码。负责人：许戈良，院长。委托诉讼代理人：方维亮，安徽华人律师事务所律师。委托诉讼代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。原告高昌杰、高渐飞、吴光和、刘翠平诉被告安徽省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭于2018年11月29日公开开庭进行了审理。原告高昌杰、四原告共同委托诉讼代理人施安娜，被告安徽省肿瘤医院委托诉讼代理人方维亮均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告高昌杰、高渐飞、吴光和、刘翠平向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、亲属办理丧葬事宜相关费用、鉴定费（待鉴定后确定）等费用共计805223元。2.判令被告分别支付原告二、原告三、原告四被扶养人生活费8617元、68936元、112021元，以上合计189574元；3.判令被告承担本案诉讼费用。诉讼期间，原告撤回部分诉讼请求，明确诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、亲属办理丧葬事宜相关等费用共计274051.05元。2.判令被告分别支付原告二、原告三、原告四被扶养人生活费3111元、27999元、40443元，合计71553元（详见赔偿清单）；3.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年5月至7月期间，吴桂芳自觉餐前1至2小时饥饿感明显，伴偶有反酸感，于7月7日入被告处诊治，被告以“胃癌”收住。7月12日，被告告知拟于7月13日对吴桂芳进行“腹腔镜胃癌根治术”手术。7月13日下午，被告为吴桂芳进行“腹腔镜辅助根治术性远端胃大部解除+横结肠部”手术（以下简称初次手术），因被告切除部位过大等原因导致吴桂芳术后出现腹腔引流管暗褐色引流液量增多，流质进食后腹腔引流管偶有十五残渣留出等严重恶化后果。被告为弥补手术的严重过错，于7月25日告知行“剖腹探查”二次补救手术，同日施行“横结肠造瘘术”。因被告严重医疗过错行为，吴桂芳术后病情加重和多发转移，后期仅系维持生命体征，并最终于11月29日死亡。被告医疗行为存在明显过错，致使吴桂芳病情不但没有得到治愈，反而进一步恶化、加重直至死亡，吴桂芳的死亡系被告过错诊疗行为直接导致，被告依法应对该死亡结果承担全部法律责任，为维护死者吴桂芳及原告合法权益，现依法诉至贵院，望判如所请。被告安徽省肿瘤医院辩称：院方诊疗行为没有过错，符合规范。患者去世与我方的诊疗行为没有因果关系。原告的部分诉讼请求标准明显过高，没有事实和法律依据。经审理查明，患者吴桂芳于2016年07月07日进入安徽省肿瘤医院治疗，其于2月前无明显诱因下自觉餐前1－2小时饥饿感明显，伴偶有返酸感，无呕吐，无发热，遂曾就诊于合肥市第二人民医院，行电子胃镜检查示胃体大弯侧可见两处大小均约0.5*0.5cm溃病面，底附少许白苔，周围粘膜充血水肿明显。活检病理提示印戒细胞癌。门诊拟“胃癌”收住。体格检查：一般情况：发育正常，正常面容，步入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次／分，辅助检查（2016－6－29合肥市第二人民医院电子胃镜：活检病理提示印戒细胞癌）。诊疗计划：积极完善相关术前检查，排除手术禁忌，限期手术。2016年7月9日记录：日前患者病理会诊结果已回：胃体活检粘膜内印戒细胞癌。2016年7月12日输血记录：申请红细胞2u输注，输血过程顺利，无明显输血反应。术前小结：术前诊断：胃癌，有手术指征，拟明日行腹腔镜胃癌根治术。相关手术风险及并发症已告知患者及患者家属，患者及家属表示同意并签字。2016年7月13日手术记录：开始：13：56，结束19：05，手术名称：腹腔镜辅助根治术性远端胃大部切除＋横结肠部分切除术。术中见肿瘤位于胃窦部，大小约8*5cm，质硬，侵犯横结肠及系膜，遂行胃大部分切除＋横结肠部分切除术。胃肠吻合口及结肠吻合口旁分别置引流管一根引流用，手术顺利，术毕安返病房，术中出血约200m1。术后病程记录：右上腹双套管、乳胶管分别引流出淡血性液体约150m1、30ml，治疗上预防感染、止血、加强营养支持、补液等对症处理。2016年7月15日等记录：昨日晚间发热（38.2°C），术中提示病期较晚，双套管、乳胶管分别引流出淡血性液体约200m1、30m1、40m1、15m1等，白细胞总数19.81×109／L，中性粒细胞百分比90.10％，术后6天，血常规提示血象增高明显，不排除肺部感染可能，继续加强抗感染治疗。2016年7月19日病理诊断报告单：1、胃体小弯侧及后壁低分化腺癌，弥漫侵润型，癌组织侵及浆膜层脂肪组织；2、送检吻合口一圈及两端切缘未见癌累及；3、胃大弯侧检及淋巴结（＋）3／7枚；胃小弯侧检及淋巴结（＋），2／8枚，4、免疫组化标记：－－。5、（横结）肠各层组织均未见癌累及，肠系膜检及淋巴结（－），0／2枚。术后第九天，引流液呈乳糜样，考虑乳糜瘘可能性大，不排除腹腔感染及吻合口漏可能，急诊复查腹部CT，治疗上继续抗感染、抑酸、营养支撑，补液对症治疗。2016年7月25日记录：引流管口渗出褐色腥味液体，肛门仍有排气、排便。腹部CT提示：术区包裹性积液，腹盆腔少量积液；左侧胸腔少量积液。今日拟行全肠系造影，明确是否存在肠瘘，目前仍予抗感染、抑酸、营养支持，补液对症治疗。2016年7月25日术前小结：有剖腹探查手术指征，拟今日行剖腹探查术。相关手术风险及并发症已告知患者及患者家属，同意并签字。手术记录单：2016年7月25日，手术名称：横结肠造瘘术。术中探查见腹腔广泛粘连、结肠吻合口处渗液明显，可见结肠吻合口处肠液漏出，遂封闭远端结肠，近端脱出行横结肠造痰术。术后安返，予抗感染、止血、营养支持、补液对症治疗。2016年7月26日输血记录；7月27日记录：嘱今日试饮水后若无明显不适，开始少量多次流质进食，今日拔除尿管。嘱患者下床活动，流质饮食少食多餐。2016年8月3日记录：患者诉今晨食用火龙果，腹腔引流管可见可疑火龙果籽流出。则考虑胃肠吻合口或上消化道某部位存在瘘口可能，目前冲洗液冲洗短时间内浑浊后，随后冲洗液均较清，患者仅流质饮食，少食多餐。2016年8月7日阶段小结：每日予清洁换药，治疗上继续予抗感染、补液对症治疗，加强造口护理。多次输血记录：2016年8月30日请假记录：2016年8月31日记录：患者返回病房，诉在家中略感腹胀感，肛门解黄色稀水便数次，造口无明显排气排便。肛门解少许成形大便，造口排出较多糊状粪便，更换双套管。2016年9月4日会诊记录：3日晚22：30南京军区总医院任教授抵达科室，进行病例会诊。目前考虑十二指肠残端瘘合并内瘘可能，同时盆腔大量炎性渗出液导致肠板阻可能，肠壁水肿明显，治疗上禁食水、全肠外营养、抗感染、抑酸、抑酶，补液对症处理，维持水电解质平衡，改善营养状态。2016年9月5日等腹腔穿刺记录：见淡黄色清亮腹水涌出，压力高，放腹水约500m1。昨日行腹腔穿刺后，术后至今晨共引流淡黄色清亮腹水1000余m1，左下腹腔引流管淡黄色腹水约720m1，切口敷料少许渗出。继续抗感染、营养支持，抑酸、抑酶，补液等治疗。2016年9月12日患者日前体温持续正常，停用抗生素。生化提示血糖高，补液时注意胰岛素抵消。2016年9月14日等病程记录：会诊记录；复查肾功能较前略有好转，电解质紊乱疾病纠正。南京军区总医院任教授再次会诊；目前治疗难度大，治疗时间长，患者治疗过程中可能会因肝肾功能衰竭、肠梗阻、肿瘤复发广泛转移等情况导致病情恶化。2016年10月7日阶段小结；2016年10月8日胸腔穿刺引流术；胸、腹水涂片查见重度核异质细胞，待包埋及免疫组化标记；查见腺癌细胞。2016年10月12日记录：患者系胃癌晚期，预后较差，消化道瘘难以自愈，目前治疗以提高生活质量为主，现予流质饮食，注意腹部体征及引流情况，继观。2016年10月17日记录：左下腹腹腔引流管引流淡黄色清亮腹水约20m1，胸腔引流胸水约30ml，现予左下腹腹腔及胸腔引流管拔除，鼓励患者增加进食量，鼓励患者恢复性活动。2016年10月24日记录：患者诉髖关节疼痛，结合腹部CT考虑腰椎转移可能，予ECT检查。2016年10月26日核医学SPECT检查：印象：全身多处骨代谢异常，考虑为肿瘤多发骨转移，建议核素治疗。2016年11月6日阶段小结；2016年11月18日记录：患者胃癌术后，现出现胸腹腔转移，多发骨转移可能。诉呼吸困难、左下肢水肿考虑胸水及腹腔转移灶压迫血管致回流障碍，将患者病情与患者及家属充分沟通，患者拒绝行胸腔穿刺、腹腔穿刺等有创操作。2016年11月25日记录：患者系胃印戒细胞癌术后，消化道瘘，现病情进展至终末期，与患者及家属充分沟通，告知病情，患者及家属放弃抢救及有创性诊疗。2016年11月29日抢救记录：患者今晨8时30分出現呼吸困难，血压、心率进行性下降，患者昏迷状态，瞳孔散大，对光反射迟钝，予吸氧、加快补液，洛贝林应用后无明显好转。在场患者亲属及其意愿：放弃一切抢救措施，2016年11月29日8：41分，患者呼吸心跳停止，心电图提示停搏，宣布临床死亡。审理期间，经原、被告双方申请，本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对被告医疗行为是否存在过错，该过错行为与死者吴桂芳死亡结果之间是否存在因果关系，如有因果关系，其参与度比例是多少进行司法鉴定。该鉴定中心于2018年10月11日出具复医[2018]医鉴字第56号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、安徽省肿瘤医院对吴桂芳的诊疗行为存在一定过错。2、安徽省肿瘤医院的诊疗过错与吴桂芳死亡结果之间存在一定因果关系。3、建议安徽省肿瘤医院的医疗过错参与度为20%-30%。原、被告为此各自预付鉴定费5000元。另查，吴桂芳生于1974年9月29日，户籍地安徽省合肥市瑶海区，生前系合肥时利工贸有限责任公司销售人员。原告吴光和、刘翠平共生育一女（吴桂芳）一子（吴敏），均系非农业家庭户口，原告高昌杰与吴桂芳生育一子即原告高渐飞，此外无其他第一顺位继承人。庭审中，原、被告均确认患者吴桂芳家属已实际支付医疗费53000元，原告仍尚欠医疗费未付，双方至今未办理医疗费用结算手续。以上事实，有原告提交的身份证、结婚证、户口本、《出生医学证明》、独生子女证、分路口社居委出具的《证明》、住院病案首页、入院记录、死亡记录、手术知情同意书（两次手术）、麻醉记录（两次手术）、手术记录单（两次手术）、有创操作知情同意书、特殊检查/治疗同意书、腹部外科病房收费耗材项目告知书、PICC置管术知情同意书、输血治疗同意书、医患沟通记录、病理诊断报告单、细胞学病理诊断报告单、病理检查报告单（合肥市第二人民医院）、检查报告单、电子胃镜检查报告（合肥市第二人民医院）、普放诊断报告单、CT诊断报告单、内镜检查报告单、超声检查报告单、核医学科SPECT报告单、体温单、长期医嘱单、短期医嘱单、入院护理评估记录单、《居民死亡医学证明（推断）书》、火化证明、《安徽省立医院西区住院病人预缴金收据》、丧葬费部分凭据、《劳动合同》、复医[2018]医鉴字第56号司法鉴定意见书、交通费发票，被告提交的病历、鉴定费发票复印件以及当事人当庭陈述在卷作证，足以认定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。纵观病历记录，安徽省肿瘤医院对患者吴桂芳的胃癌诊断明确，恶性程度高，有手术指征，但手术方式值得商榷，存在一定过失，作横结肠部分切除，扩大手术范围并无明确指征；且肠道未作特殊准备，增加了术后发生肠瘘的风险。患者术后发生肠瘘并广泛胸腹腔转移，多处骨转移，慢性衰竭，腹腔感染，最终患者主因恶性肿瘤晚期、多器官衰竭死亡。综合考虑吴桂芳的自身的病情和鉴定意见，本院认定被告安徽省肿瘤医院的诊疗行为中的过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，过错参与度为30%。就吴桂芳第一顺位继承人即本案原告高昌杰、高渐飞、吴光和、刘翠平主张的各项损失，本院认定如下：1、死亡赔偿金：根据2017年度安徽省城镇常住居民人均可支配收入标准，吴桂芳的死亡赔偿金为632800元（31640元/年×20年）。2、丧葬费：根据2017年度安徽省城镇非私营单位职工年平均工资标准计算吴桂芳的丧葬费为32575元（65150元/年×0.5年）。3、医疗费：患者家属为治疗已实际支付医药费53000元，被告亦予以认可。4、被扶养人生活费：根据2017年度安徽城镇常住居民人均消费性支出20740元/年，原告高渐飞被抚养人生活费为10370元[20740元/年×（18-17）÷2]，原告吴光和被扶养人生活费为93330元[20740元/年×（20-11）÷2]，原告刘翠平被抚养人生活费为134810元[20740元/年×（20-7）÷2]。4、误工费：吴桂芳生前系合肥时利工贸有限责任公司销售人员，参照2017年度安徽省批发和零售业年平均工资53081元计算，故误工费应为21232.4元（53081元/年÷365天×146天）。5、交通费：依据原告提交的交通费票据，结合本案实际情况，本院酌定交通费为1000元。6、住院伙食补助费：参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，患者住院146天，故住院伙食补助费为7300元（50元/天×146天）。7、营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。患者住院146天，故营养费为7300元（50元/天×146天）。8、亲属办理丧葬事宜费用：原告虽未就吴桂芳亲属为办理丧葬事宜支出的住宿费、交通费及误工费予以举证，但考虑患者亲属为办理丧葬事宜支付费用或耽误工作造成损失，本院酌定亲属办理丧葬事宜费用为7000元。9、护理费：原告未提供充分证据证明护理人员的工资发放及因护理工资减少情况，故本院确定参照2017年度安徽省居民服务、修理和其他服务业年平均工资48500元计算，患者住院146天，按护理人员一人计算，故护理费为19400元（48500元/年÷365天×146天）。以上共计1020117.4元，其中的30%计306035.22元由被告安徽省肿瘤医院赔偿。原告主张精神损害抚慰金80000元，本院根据本案医疗侵权行为的具体原因及损害后果，结合本地实际生活水平，酌情确定精神损害抚慰金为25000元，故被告应赔偿原告共计331035.22元（306035.22元＋25000元）。原告诉请中超出部分，本院依法不予支持。原、被告各自预付鉴定费5000元，由双方各自承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告安徽省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告高昌杰、高渐飞、吴光和、刘翠平死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费等各项损失共计331035.22元；二、驳回原告高昌杰、高渐飞、吴光和、刘翠平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6484元，由原告高昌杰、高渐飞、吴光和、刘翠平负担218元，被告安徽省肿瘤医院负担6266元；鉴定费10000元，由原告高昌杰、高渐飞、吴光和、刘翠平负担5000元，被告安徽省肿瘤医院负担5000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审 判 长  占 峰人民陪审员  公佩才人民陪审员  闫 明二〇一八年十二月十日书 记 员  时丁玲附：本案适用法律法规条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。