四川省攀枝花市东区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0402民初2654号 原告：李某1，男，2016年05月06日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 法定代理人：李某3，男，1985年3月15日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 原告：李某2，男，2010年10月29日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 法定代理人：李某3，男，1985年3月15日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 原告：李玉权，男，1985年3月15日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 委托诉讼代理人：高东海，男，1971年11月19日出生，汉族，住湖南省祁东县。 原告：滕自发，男，1963年12月25日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 委托诉讼代理人：高东海，男，1971年11月19日出生，汉族，住湖南省祁东县。 原告：辜金芬，女，1964年9月4日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 委托诉讼代理人：高东海，男，1971年11月19日出生，汉族，住湖南省祁东县。 被告：攀钢集团总医院，住所地：四川省攀枝花市东区木棉路284号，统一社会信用代码：12510300MB1042974D。 法定代表人：颜昌福，该院院长。 委托诉讼代理人：温煦，男，汉族，1974年5月10日出生，该院职工，住四川省攀枝花市东区。 委托诉讼代理人：王永胜，四川晓明维序律师事务所律师，执业证号：15104200110654526。 原告李某1、李某2、李玉权与被告攀钢集团总医院（下称攀钢医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月16日立案受理。本案审理过程中，攀钢医院申请对其医疗行为是否存在过错；医院的诊疗行为与滕萍损害后果之间是否存在因果关系，如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。本院依法委托四川鼎诚司法鉴定中心对上述申请进行鉴定，2018年9月10日，该鉴定中心作出鼎诚中心函［2018］第376号《不予受理鉴定工作告知书》。诉讼中，滕自发、辜金芬以自己与本案有直接利害关系为由申请追加自己为本案共同原告参加诉讼，本院经审查后，依法追加滕自发、辜金芬为本案共同原告参加诉讼。本案依法适用简易程序，于2018年11月7日公开开庭进行了审理。原告李某1、李某2的法定代理人李某3，原告滕自发、辜金芬及原告李玉权、滕自发、辜金芬的共同委托诉讼代理人高东海；被告攀钢医院的委托诉讼代理人温煦、王永胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李某1、李某2、李玉权、滕自发、辜金芬共同向本院提出诉讼请求：1.请确认被告医院在整个诊疗过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失908000元，其中：死亡赔偿金280000元、丧葬费33000元、被扶养人抚养费370000元、精神损害赔偿金120000元，过错行为导致后续医疗、护理、误工等各类费用100000元，为办理丧葬事宜的交通、住宿、误工费用5000元，以上各项共计908000元；2.判令被告医院相关责任人当面道歉；3.本案诉讼费由被告承担。本案审理过程中，原告当庭撤回第二项诉讼请求，并当庭变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告各项损失712349元，其中丧葬费21470元、死亡赔偿金244540元、被扶养人生活费311518元、后续医疗费109821元（2017年9月19日第一次手术后的费用）、精神抚慰金20000元以及办理丧葬事宜人员的误工费、交通费和住宿费5000元。2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年9月4日，滕萍通过门诊入住被告医院神经外科，门诊诊断为“脊髓空洞症”，系一种慢性、进行××变，入院后遵医嘱等候手术安排。后被口头告知两种诊疗方案，一种是转院至华西医院，需要二十几万费用，另一种是请华西医院的专家过来做手术，需要十几万费用。滕萍及其家属选择了第二种诊疗方案，并于2017年9月18日下午5时许，应主治医师要求，缴纳了现金13000元，被告知系请华西专家做手术的费用，未出具收据。次日手术完毕，手术记录上显示“手术级别：四级；术者：王军”，王军系被告医院的主治医师，并非华西专家。此次手术后，滕萍颅内感染，不得已9月29日再行一级手术“腰大池外引流术”，无奈已回天乏术，又被告知有菌血症、肝功能不全等，即将不治，患者于2017年10月14日转华西医院，医生告知再治疗并无意义，又于2017年10月20日出院，在回家途中死亡。原告认为，被告并未严格执行手术分级管理制度和邀请院外专家会诊制度，术前告知不尽责，没有严格医疗技术临床应用的准入和医生执业的准入，存在严重的诊疗过错行为，以主治医生越级行四级手术，而所谓的华西专家虽在手术记录中为手术一助，却没有在术前对患者做必要的针对性检查，没有查体，没有见患者，没有进行术前疾病正确评估及手术详细告知，整个诊疗行为违反诊疗技术规范，可直接推定为医疗过错行为，而此过错行为直接而明显的导致患者生命权受到侵害。根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第55条、第57条，被告对患者滕萍医疗损害责任成立；根据《中华人民共和国民法通则》第106条、第119条，被告对此承担损害赔偿责任；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，原告提出如前请求事项。 被告攀钢医院辩称，对滕萍因病在被告医院住院治疗以及手术并最终死亡的事实无异议。关于滕萍的详细诊疗过程，被告方提交了详细的病历资料，对诊疗过程做了详细的记录。医疗机构和患方的目的都是为了治疗疾病，从滕萍的整个病历来看，其病情从初始就很严重，被告对滕萍的整个诊疗过程符合诊疗规范，也是按照患方的意愿请了华西专家进行诊疗和手术，被告无过错，不应承担责任。原告方的全部诉讼请求没有事实依据，也没有证据可以证实被告存在过错责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行证据交换和质证，当事人对下列证据的真实性无异议：原告的身份信息及户口簿、结婚证、宁蒗彝族自治县红桥乡庄房村民委员会出具的证明一份、户口注销证明、2017年9月19日的手术记录单及相关病历、滕萍在攀钢医院的全套封存住院病历资料、四川大学华西医院的病危通知单、放射科检查通知单、病历及报告单、主治医生照片一张、住院费发票、门诊发票、诊疗相关人员的资格证复印件、《不予受理鉴定工作告知书》、电话联系笔录，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 李玉权与滕萍系夫妻关系，李某1、李某2系滕萍之子，滕自发系滕萍之父，辜金芬系滕萍之母。滕萍的户籍登记地为云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 2017年9月4日，滕萍因左侧颈肩部疼痛麻木1+年入攀钢医院神经外科住院治疗，入院诊断：1、颅底陷入症；2、小脑扁桃体下疝畸形（chiariⅠ型）；3、脊髓空洞症。入院当日，滕萍签订授权委托书，委托李玉权在此次住院期间为配合医院医疗时，作为其全权代理人，并可签署有关检查治疗方面的同意书。滕萍、李玉权同时签订了《住院病人离院责任书》，李玉权在《神经外科激素使用同意书》、《医患双方不收和不送“红包”协议书》上签字。滕萍入院后完善相关检查，2017年9月7日，攀钢医院申请四川大学华西医院远程医学中心就滕萍的病情进行远程会诊，会诊咨询意见为：患者应考虑行手术治疗，包括骨性减压、后窝硬膜腔扩大成形、寰枢脱位复位固定、空洞分流等。2017年9月16日，攀钢医院神经外科向该院医务科和院领导提交重大手术报告单，主要内容为：滕萍行小脑扁桃体下疝切除术+枕下开颅寰枕后减压术的术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、抗生素选择、手术风险、术者、术前检查及准备、医患沟通情况、手术时间，其中术者明确为王军、外请教授，医患沟通情况为“已和患者家属进行病情沟通，患者家属愿意承担相关手术风险，并要求邀请华西教授来院手术”，2017年9月18日，该院医务科签字盖章同意手术，院领导签字注明“同意”。滕萍的主治医师于当日与患方家属李玉权进行术前沟通，告知拟于次日在全麻下行chiariⅠ型畸形枕下减压术+双侧扁桃体下疝切除术+脊髓空洞症引流术+寰枢椎融合内固定术+植骨术，同时告知手术风险，李玉权经沟通后表示明白病情配合治疗，并在《医患沟通记录》上签字。同日，李玉权在《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《输血治疗同意书》上签字。患方家属要求四川大学华西医院的专家行上述手术，并向滕萍的主治医生王军缴纳了13000元会诊费，攀钢医院于同日向四川大学华西医院医务科发出《会诊（手术）邀请函》，应患者要求特邀请四川大学华西医院神经外科脊柱专业陈海峰医师于2017年9月19日对病人进行会诊（手术），会诊费用根据邀请单位当地物价部门规定收取，李玉权在该邀请函中签字同意。2017年9月19日，院方ICU医师与患方家属李玉权就患者全麻复苏风险进行沟通，李玉权经沟通后在《医患沟通记录》、《全麻复苏知情同意书》上签字。滕萍于当日行寰枕畸形后减压术，手术记录中术者：王军，一助：陈海峰，手术指导者：陈海峰。当日，攀钢医院就滕萍的病情向患者家属李玉权下发《病重（病危）通知》。2017年9月25日、2017年9月28日，李玉权在《腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书》上签字。2017年9月29日，滕萍行腰大池外引流术，手术记录中术者：王军，一助：陈瑜，麻醉医师：陈瑜。2017年10月11日，攀钢医院就滕萍的病情向患者家属李玉权下发《病重（病危）通知》，滕萍的主治医师与患方家属李玉权就病情变化进行沟通。2017年10月13日，攀钢医院就滕萍的病情向四川省人民医院神经内科、感染内科发出远程会诊，会诊结论为颅内感染、肺部感染，处理意见：1、依据患者血培养及脑脊液培养结果，建议选用碳青霉烯联合万古霉素抗感染治疗，注意追踪血培养结果，复查血象、PCT、CRP及乳酸水平，完善痰培养，如无禁忌停用地塞米松，观察体温情况，警惕二重感染风险，加强口腔护理可予以碳酸氢钠漱口等；2、观察患者临床症状变化，如有头痛、呕吐、言语行为异常对症治疗，如脑脊液压力较高根据患者临床症状加用或调整脱水治疗，注意维持内环境稳定。同日，攀钢医院神经外科请该院肿瘤血液科协助诊疗，处理意见为：1、治疗原发病，加强抗感染；2、随访血常规及凝血项，如血色素低80g/L，一般情况差，可考虑输血；3、请呼内科学会诊，调整抗生素；4、必要时可骨穿；5、余同贵科处理，我科随访。其后，攀钢医院神经外科请呼吸内科协助诊疗，并给出会诊意见。攀钢医院的主治医师王军、陈瑜与患方家属李玉权就滕萍的病情进展，考虑为血液系统合并颅内感染进行沟通，家属表示次日转入华西医院继续治疗，告知家属转诊相关风险：1、转诊过程中患者病情急剧变化，患者转诊途中死亡可能；2、转诊相关费用9000元需自行承担；3、患者体质特殊，无法预知的风险。家属表示已知晓后，李玉权在《医患沟通记录》上签字。2017年10月14日，滕萍拟转入四川大学华西医院继续治疗，从攀钢医院出院，出院诊断：1、颅底陷入症；2、小脑扁桃体下疝畸形（chiariⅠ型）；3、脊髓空洞症；4、寰枕畸形后减压术后；5、颅内感染（多重耐药大肠埃希菌）；6、菌血症（耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌）；7、肝功能不全；8、双××症，双侧胸腔积液。攀钢医院于当日向四川大学华西医院开具《双向转诊（转出）单》。滕萍在攀钢医院住院期间支付医疗费80957.89元，因转诊四川大学华西医院支付转诊救护车费用9000元。 2017年10月14日，滕萍入四川大学华西医院急诊抢救室治疗，入院诊断：1、心肺复苏术后PCAS；2、败血症；3、颅内感染；4、肺部感染；5、小脑扁桃体下疝畸形术后；6、颅底陷入症。四川大学华西医院于入院当日向患者家属李玉权下发《病危通知单》。入院后完善相关检查，进行相关抗感染治疗。2017年10月20日，患者滕萍情况镇静镇痛状态，呼之不应，有创呼吸机辅助通气，患者家属强烈要求出院放弃治疗，院方向患者家属详细沟通病情后，签字自动出院，后果自负。滕萍在四川大学华西医院治疗期间支付门诊医疗费30855元。滕萍于出院当日（2017年10月20日）死亡。 本案审理过程中，攀钢医院于2018年7月30日申请对其医疗行为是否存在过错以及医疗行为与滕萍的损害后果之间是否存在因果关系，如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。本院依法委托四川鼎诚司法鉴定中心对上述申请进行鉴定，2018年9月10日，该鉴定中心向本院发出鼎诚中心函［2018］第376号《不予受理鉴定工作告知书》，告知：因该案未行尸体检验，无法明确死因的原因，根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款“发现鉴定材料……不完整、不充分……”之规定，无法受理此次鉴定委托。2018年9月26日，本院通过电话联系的方式将四川鼎诚司法鉴定中心不予受理此次鉴定的相关情况告知原告李玉权、滕自发、辜金芬的委托诉讼代理人高东海，高东海明确告知原告方不再申请鉴定，要求开庭审理本案。 同时查明，攀钢医院主治医师王军，持有执业医师执业证书，并于2006年5月28日获中华人民共和国卫生部授予的神经外科学中级资格证。四川大学华西医院副主任医师陈海峰，持有执业医师执业证书，并于2014年7月31日经四川大学专业技术职务评审委员会审批任职华西医院外科学（神外）副主任医师。 本院认为，患者滕萍因左侧颈肩部疼痛麻木1+年到被告医院住院治疗，而后又转到四川大学华西医院治疗，终因病死亡的事实属实。滕萍死亡后，李某1、李某2、李玉权、滕自发、辜金芬作为滕萍的近亲属有权作为赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿相关损失，故李某1、李某2、李玉权、滕自发、辜金芬系本案的适格原告。 根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案双方对于被告对滕萍实施了诊疗行为没有争议，但就被告在诊疗活动中是否存在过错、该过错与滕萍所受损害之间是否存在因果关系存在争议。原告作为主张事实存在的一方当事人应当就其主张的案件事实——被告在诊疗活动中存在过错且该过错与滕萍所受损害之间存在因果关系的事实——承担举证责任，然而原告未能就其主张的事实提供证据加以证明。首先，因该争议涉及专门性问题，本院应被告请求依法委托鉴定机构进行鉴定，但鉴定机构以未行尸体检验，无法明确死因为由不予受理鉴定委托，而原告亦明确表示其不再申请医疗损害相关鉴定。因未行尸检无法明确死因，亦无相关鉴定机构的鉴定意见，无法认定滕萍的死亡与被告的诊疗行为之间存在因果关系。其次，滕萍诊疗过程中所涉的医患沟通记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗同意书、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书、全麻复苏知情同意书等均与原告没有异议的被告医院的病历资料相互印证，证实被告履行了病情和医疗措施、手术风险的告知义务，滕萍及其家属自愿手术，对于手术可能产生的医疗风险及后果是明知的。原告主张被告医院的主治医师王军不具备手术资格，并无证据予以证明，为滕萍手术的主刀医生及手术指导医生均具备执业医师资格证，仅凭手术记录单中记载的主刀医生并非四川大学华西医院的专家无法认定被告的诊疗行为存在过错且该过错与滕萍的损害后果有因果关系。再次，由四川大学华西医院的专家会诊手术，属患者主动邀请，按照《医师外出会诊管理暂行规定》应支付会诊费和差旅费，虽然被告在收取费用的程序中存在瑕疵，但不能凭此认定诊疗行为存在过错。本案中，仅凭原告提交的证据难以认定被告在诊疗活动中存在过错且该过错与滕萍所受损害之间存在因果关系，基于此，原告主张被告赔偿其相关损失的诉讼请求缺乏事实依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回李某1、李某2、李玉权、滕自发、辜金芬的诉讼请求。 案件受理费12880元，减半收取计6440元，由李某1、李某2、李玉权、滕自发、辜金芬负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。 审判员  陈雨婷 二〇一八年十二月四日 书记员  胥思念