贵州省紫云苗族布依族自治县人民法院民 事 判 决 书（2018）黔0425民初455号原告：伍某某，女，1952年1月24日生，布依族，住贵州省紫云苗族布依族自治县，系死者兰宝林之妻。原告：兰某，女，1974年11月12日生，布依族，住贵州省修文县，系死者兰宝林之女。原告：兰某，女，1974年11月25日生，布依族，住贵州省紫云苗族布依族自治县，系死者兰宝林之女。三原告共同委托诉讼代理人：梁明祥，贵州中创联律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。三原告共同委托诉讼代理人：薛鸿，贵州中创联律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：紫云苗族布依族自治县人民医院，地址：贵州省紫云苗族布依族自治县新城区，登记号43002002-852042511A1001。法定代表人：周习东，男，1969年10月20日生，汉族，住贵州省紫云苗族布依族自治县，系该院院长。委托诉讼代理人：母应明，男，1987年8月8日生，汉族，住贵州省紫云苗族布依族自治县五峰街道新城区东紫门小区，公民身份证号522121198708083639，系该院神经外科住院医师。代理权限：一般诉讼代理。委托诉讼代理人：周贤，男，1988年7月8日生，苗族，住贵州省紫云苗族布依族自治县，系该院重症医学科副主任。代理权限：一般诉讼代理。原告伍某某、兰某、兰某与被告紫云苗族布依族自治县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月20日作出（2016）黔0425民初419号民事判决，原、被告不服该判决提出上诉，贵州省安顺市中院人民法院于2018年6月29日作出（2018）黔04民终455号民事裁定书，裁定撤销本院（2016）黔0425民初419号民事判决，发回重审。本院依法另行组成合议庭，于2018年11月19日公开开庭审理本案，原告伍某某、兰某、兰某及三原告共同委托诉讼代理人梁明祥，被告紫云苗族布依族自治县人民医院委托诉讼代理人母应明、周贤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿三原告医疗费7127元、交通费3623元、营养费1000元、护理费3875.12元、住院伙食补助费1000元、丧葬费26547元、死亡赔偿金374396.68元，共计417568.80元；2.判决被告赔偿三原告精神损害抚慰金100000元；3.本案诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：三原告的亲属兰宝林因脑出血于2016年4月8日到被告医院住院治疗，住院号为：00032073。入院当日上午，该院对兰宝林实施颅骨钻孔血肿清除颅外引流术。4月17日上午兰宝林因救治无效死亡。三原告认为，患者兰宝林与被告医院之间属于医患法律关系客观真实，由于被告未及时采取正确的治疗措施，延误救治及采取的诊治行为存在严重的医疗过错，导致患者兰宝林因救治无效而死亡，被告的诊疗行为与兰宝林之死亡后果之间存在法律上的直接因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，被告应对其过错行为导致患者死亡的一切损失承担民事赔偿责任，根据鉴定意见，由被告承担60%的责任。另外，被告参与手术的部分医务人员没有相应医疗资质，违反了相关法律、行政法规和规章规定，应再承担20%的责任，即原告自行承担20%的责任，被告承担80%的赔偿责任。被告对原告主张的事实和请求均有异议，辩称，1.患者兰宝林因自身疾病经抢救无效死亡，与该院无关。患者兰宝林因“突发昏迷1+小时”后于2016年4月8日1时40分入院。该院经对兰宝林进行头颅CT检查后提示“左侧基底节区脑出血”病情危重，进一步转入重症医学科（ICU）治疗，向亲属下达病危通知书，持续对兰宝林心电监护、上氧气、予以脱水减轻颅内水肿、清除脑自由基、醒脑开窍、预防应急性溃疡、补液对症支持治疗。经该院外2科会诊后考虑兰宝林处于脑出血急性期，密切观察瞳孔情况，将会诊意见告知家属，家属表示理解。4月8日2时50分，兰宝林血压高，予以降压。4时30分查看患者瞳孔扩大固定，直径5.0mm，对光反射消失，刺痛无反应，自主呼吸微弱，氧合进行性下降，颅内出血增加。该院再次与家属沟通需急诊行头颅CT了解颅内出血情况，告知家属相关检查风险，家属签字同意，完善相关准备后，家属陪同进行CT检查。CT检查提示：左侧基底节区脑出血并破入脑室系统。该院再次进行会诊，会诊后兰宝林手术指征明确，于5时30分将兰宝林送手术室准备进行去骨板血肿清除术手术。进入手术室后兰宝林血压波动大，如按原手术方案进行手术，兰宝林可能死于手术中，将该情况告知家属并征得家属同意后，变更手术方案，于8时15分对兰宝林行“颅骨钻孔血肿清除颅外引流术”。术后将兰宝林送入重症医学科（ICU）继续加强治疗。兰宝林病情无明显好转，血压无法维持，无自主呼吸，深昏迷，该院将病情告知家属后，家属表示理解并签字。4月17日8时43分兰宝林心率下降至72次/分，血压29/23mmHg，血氧饱和度0%，该院对其予以多巴胺、阿托品、肾上腺素静推等处理无好转，9时0分心跳停止，予以积极心肺复苏后心跳未恢复，血压测不到，心电图示一条直线，各项生命迹象已停止，于9时35分，宣布兰宝林临床死亡。综上所述，患者兰宝林入院后，被告医院就已经高度重视，医护人员几乎都在患者身边为其诊治，并适时告知家属病情发展状况。对兰宝林的诊断和治疗方案得到本市人民医院和浙江嘉兴二医的专家帮助和指导，手术及时，手术方案得当，整个诊治过程遵循医疗原则，按医疗操作规程操作，兰宝林系因自身疾病医治无效死亡，该院并无任何过错。2.鉴定意见认为该院未及时手术、手术方式欠妥，该院不予认可：（1）鉴定结论在因果关系及参与度分析认定：“兰宝林本身脑出血量大，病情变化快及紫云自治县人民医院的过错导致兰宝林脑疝形成死亡，其中过错明显。”而对该院未尽高度注意义务条款中则认定：“兰宝林入院时，明显脑疝形成。”故该院过错。在该院组织的兰宝林死亡原因的讨论会上，浙江嘉兴二医的专家和被告的医务人员反复查阅兰宝林的病历资料，特别是头部CT片，发现兰宝林住院期间脑干一直在出血，虽经该院采取降压、止血等措施，但病情凶险、变化快，该院尽最大努力仍无回天之力。（2）鉴定意见认为被告医院未尽高度注意义务，“高度注意”一词过于模糊不清，鉴定意见也未就如何诊治才叫已尽到“高度注意”义务进行阐述，故对该鉴定意见不认可。综上，兰宝林系年近70岁脑出血的危重患者，病情凶险，这种年纪的患者脑出血死亡率很高，其死亡系自身病情所致，与诊疗行为无关，该院无任何过错，请求驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行质证，对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院审查认定如下：1.原告提交的遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医[2017]司鉴字第0025号司法鉴定意见书，用以证明被告存在医疗过错，过错参与度40～60%，要求按60%认定。被告认为该院不存在任何医疗过错，对认定该院未尽高度注意义务的鉴定意见不予认可。本院审查认为，对当事人无异议的部分，即该鉴定意见认定兰宝林入院时脑出血诊断明确、死亡原因清楚、被告医院履行了告知义务的鉴定意见本院予以确认；2.被告医院提供的CT影像片和影像号为CT31760的影像诊断检查报告单，用以证明患者兰宝林入院后，脑干一直在流血。原告认为影像检查报告单与此前提交给司法鉴定机构的相同编号的诊断检查报告单医务人员签名不同，但内容相同，且被告的意见在鉴定机构组织召开的听证会上已有陈述，属重复主张，不应得到支持。本院认为，CT影像报告单报告的内容来源于CT影像片，该报告单鉴定前已提交给鉴定机构，医方的观点在鉴定机构召开的听证会上已有陈述，鉴定机构综合鉴定材料和医、患双方陈述已作出认定，故对被告的证明目的不予确认。根据当事人陈述，结合经审查确认的证据，本案认定事实如下：患者兰宝林因突发昏迷1+小时，呼之不应，四肢无自主活动，伴小便失禁，于2016年4月8日凌晨1时40分进入被告医院外2科诊疗，行头颅CT检查后提示：“左侧基底节区脑出血”，随后转至该院重症医学科（ICU）作治疗，并向家属下达病危通知。经查，兰宝林体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸23次/分，血压194/91mmHg。神志浅昏迷，GCS：8分。头颅五官无畸形，双侧瞳孔正圆不等大，左侧直径5.0mm，右侧直径2.0mm，对光反射消失。初步诊断：1.左侧基底节区脑出血；2.高血压3级极高危组。该院于2时5分进行第一次会诊，会诊意见认为患者目前诊断明确：（1）患者目前颅内出血处于急性期，暂不考虑手术，密切观察患者瞳孔、神志变化情况……（2）继予降低颅内压……补液，营养脑细胞等治疗。（3）完善相关术前检查……行脑室引流术。该院对兰宝林予以上氧、心电监护及血氧监测、双下肢气压治疗、留置针护理、补液、脱水降颅压、清除脑自由基、抑酸护胃、补液等治疗。兰宝林病情恶化，氧合进行性下降，双瞳散大固定，对光反射消失。于4时30分复查头部CT提示：左侧基底节区脑出血并破入脑室系统，脑疝形成考虑。对比4小时前头颅CT片，出血明显增多。该院于5时14分进行第二次会诊，会诊意见：……诊断：高血压脑出血，手术指征明确，预定手术方案为骨板血肿清除术，手术难度大，手术风险大，术中、术后……随时可能危及生命。术后植物人可能，神经、行为异常可能。告知家属病情，家属签字同意后，将兰宝林送入手术室。被告医院发现兰宝林血压波动大，认为如按原手术方案进行手术，兰宝林可能死于手术中，征得家属同意后，改变手术方案，于8时30分对兰宝林全麻下行“颅骨钻孔血肿清除颅外引流术”。术后带气管插管进入重症医学科（ICU）继续治疗。复查肝功能、肾功能衰竭逐渐加重，水、电解质代谢平衡紊乱逐渐加重，治疗上予以呼吸及辅助呼吸，血管活性药物维持血压，脱水降颅压、清除脑自由基、抑酸护胃、醒脑开窍、止血、抗感染、补液及纠正电解质代谢紊乱等对症支持治疗。4月17日8时43分，兰宝林心率72次/分，血压29/23mmHg，血氧饱和度0%，被告医院立即对其予以积极抢救，经抢救无效兰宝林于9时35分临床死亡。死亡原因：1.左侧基底节区脑出血破入脑室；2.脑疝形成；3.多器官功能衰竭；4.高血压3级极高危组；5.电解质代谢紊乱。另查明，兰宝林住院期间，医疗费为7126.02元。在兰宝林住院期间和其死亡后进行司法鉴定，产生了交通费2123元，因鉴定产生鉴定费5000元。本院认为，本案争议焦点为：1.被告对兰宝林的诊疗行为是否存在过错；2.若存在过错，该过错参与度如何确定；3.原告诉请的各项损失是否有事实和法律依据。关于司法鉴定意见书的认定，因司法鉴定意见书作为书证的一种，对其证明内容及证明效力应当根据人民法院查明的案件事实的基础上进行综合分析认定。关于争议焦点1，也即被告是否错过最佳治疗时间和手术方式是否欠妥，是否违反医疗规程问题。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医[2017]司鉴字第0025号司法鉴定意见书认定被告对死者兰宝林脑出血诊断明确、死亡原因清楚、已履行了告知义务的鉴定意见双方当事人无异议，本院予以确认。鉴定意见认为，根据患者兰宝林入院时的病历记载，对兰宝林进行专科检查情况：GCS8分，双侧瞳孔正圆不等大，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径2mm，对光反射消失，CT示脑出血，因此入院时脑出血、脑疝已显明形成，被告未能诊断及未能及时手术清除血肿，有效缓解颅高压脑疝状况。被告认为此时患者颅内出血处于急性期，不宜手术。本院认为，脑出血、脑疝形成后，患者颅内极不稳定，随时有生命危险，及时手术治疗，一般能缓解颅内高压，降低死亡率。被告未在此时进行手术治疗，而在此后病情更加危重的情况下进行手术治疗，未举证证明延迟手术的风险比诊断明确后及时手术的风险小。被告有异议又未申请重新鉴定，是对自己权利的处分，无证据足以推翻该书证，故对鉴定机构认定被告未能及时诊断和及时手术，有效缓解颅高压脑疝状况，未尽高度注意义务的意见本院予以采纳。所谓医务人员的高度注意义务，一般是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。关于手术方式是否欠妥问题，鉴定意见未具体阐释该手术方式具体有何不妥或者违反什么医疗规定，以及采取何种手术方式才是科学合理且妥当的，故该项鉴定意见具有一定的主观性和说明不够详细、具体、科学，本院不予采纳。关于被告在原审鉴定时未提交而在原审庭审中提交CT影像片和CT影像报告问题，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条第一款：“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。”规定，鉴定前已告知双方当事人依法提交完整的病历资料，且在听证会上被告对提交鉴定的病历资料无异议。而影像诊断检查报告单记载的内容源自CT影像片。被告原审当庭提交编号为CT31760的影像诊断检查报告单，与鉴定时提交给鉴定机构的相同编号的CT影像诊断检查报告单内容相同，仅医务人员签名不同，鉴定时并无遗漏，故对被告关于鉴定时未提交上述材料可能导致鉴定意见有偏差的主张本院不予采纳。关于争议焦点2，脑疝是脑血管病的最危险信号，是生命垂危的征象，存活率较低。及时手术治疗一般能缓解颅内高压，但并非及时手术就能保证成活，需要结合患者生命体征是否平稳等因素。本案患者兰宝林本身年龄大、脑出血量大、病情变化快，病情危重，其病因是致其死亡的主要原因，被告未能及时诊断并及时手术治疗是导致其死亡的次要原因，鉴定意见认为被告医院的医疗过错作用较明显，建议参与度为40～60%的意见不当，本院不予采纳。综合全案，应认定被告的过错参与度为30%为宜。关于原告认为被告实施手术的部分医务人员没有相应资质，违反国家法律法规规定，存在过错，应再承担20%的责任的主张，本院认为，原告未举证证明被告医院对兰宝林所实施的手术存在任何差错，且主刀医师、麻醉师等主要医务人员均具有相应资质，手术中其他医务人员均要听从主刀医师指挥，从事辅助性工作，即使参与手术的少数医务人员无相应资质而违反管理性规定，但其行为未造成损害，与患者兰宝林死亡之间无因果关系，故被告医院依法不应承担过错推定责任。关于争议焦点3，原告主张的损失：（1）医疗费，对有发票印证的7126.02元本院予以支持，超过部分不予支持；（2）营养费，无特别医嘱，本院不予支持；（3）住院伙食补助费，患者兰宝林生前住院10天，参照国家机关一般工作人员出差县内伙食补助标准40元/天计算，共40元/天×10天=400元，超过部分不予支持；（4）交通费，有发票印证的2123元本院予以支持，超过部分不予支持；（5）护理费，患者兰宝林生前住院10天，属危重病人，推定2人护理，参照贵州省2016年居民服务业平均工资38346元/年标准计算，为38246元/年÷365天×10天×2人=2095.67元，超过部分不予支持；（6）死亡赔偿金，患者兰宝林生前系退休干部，且居住在镇政府所在地，故按城镇居民身份计算，其生于1949年7月10日，死于2016年4月17日，死亡时66周岁，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”规定，参照贵州省2016年城镇居民人均可支配收入26742.62元/年标准计算，为26742.62元/年×（20-6）=374396.68元，超过部分不予支持；（7）丧葬费，参照贵州省2016年职工月平均工资53094元/年标准，以6个月计算，为53094元/年÷2=26547元，本院予以支持；（8）鉴定费，原告主张5000元，有发票印证，本院予以支持；（9）精神损害抚慰金，患者兰宝林的死亡给其家属造成一定的精神痛苦，综合考虑被告过错参与度，本院酌情支持5000元，超过部分不予支持。原告以上各项损失共计422688.37元，由被告承担30%的赔偿责任，为422688.37元×30%=126806.51元。综上所述，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条、第十六条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告紫云苗族布依族自治县人民医院自本判决生效之日起十五日内赔偿原告伍某某、兰某、兰某因兰宝林死亡产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计126806.51元。二、驳回原告伍某某、兰某、兰某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。因逾期导致对方当事人申请强制执行的，可能被纳入失信被执行人名单。案件受理费8976元，由原告伍某某、兰某、兰某负担6276元，由被告紫云苗族布依族自治县人民医院负担2700元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省安顺市中级人民法院。当事人逾期未上诉则本判决生效，义务人未在指定期间履行义务，权利人可自本判决确定的履行期限届满之日起二年内向人民法院申请强制执行。审 判 长  陈 虹审 判 员  韦礼祥人民陪审员  代 琼二〇一八年十二月二十八日法官助理王霞书记员熊国万