文书内容广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤06民终9704号上诉人（原审被告）：佛山市中医院，住所地广东省佛山市禅城区亲仁路6号，统一社会信用代码12440600456074139P。法定代表人：刘效仿。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈嘉敏，广东文迪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄绮棋，女，汉族，1990年8月20日出生，住广东省佛山市禅城区，原审第三人：蔡连开，女，汉族,1957年10月10日出生,住广东省佛山市禅城区，黄绮棋、蔡连开共同委托诉讼代理人：邝国锋，广东千度律师事务所律师。上诉人佛山市中医院因与被上诉人黄绮棋、原审第三人蔡连开医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2017）粤0604民初13667号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月9日立案后，依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。佛山市中医院上诉请求：1.撤销原审判决，依法驳回黄绮棋的全部诉讼请求；2.由黄绮棋承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：原审判决认定事实错误。广东通济司法鉴定中心（以下简称通济鉴定中心）的涉案鉴定意见存在严重实体错误。根据该中心出具的复函，可认定死者黄汉荣生前患有多发性肿瘤，肿瘤内部及周边出血造成的脑疝导致其因中枢神经系统功能障碍而死亡。黄汉荣所患疾病复杂危重，难治性极高且预后差，根据当时的情况，根本没有任何医疗措施可避免死亡结果的发生。黄汉荣死于自身疾病，与佛山市中医院的医疗行为无关，故通济鉴定中心的鉴定意见明显缺乏客观性。一、佛山市中医院在本案中可能存在病历书写的不足，但该不足与黄汉荣的死亡结果之间不存在任何因果关系。黄汉荣到佛山市中医院初诊时，该医院对其情况毫不了解，仅根据其自诉的“左侧肢体乏力”作出头颅CT检查和MR增强扫描的常规诊疗方案。黄汉荣在MR增强扫描检查时突发意识丧失，佛山市中医院的医务人员进行了抢救，后经尸检确认其因脑出血引发中枢神经系统障碍导致死亡。故即使佛山市中医院的病历书写规范，也不能阻止死亡结果的发生。二、鉴定意见认为佛山市中医院抢救用药不足错误。1.黄汉荣于事故当日10时41分被送至急诊抢救室，该院医务人员按照心肺复苏术的规定流程，每3～5分钟自动执行肾上腺素1㎎静脉注射一次，直至患者自主循环恢复或被宣布停止抢救。该抢救过程是时间紧迫并需要医护人员密切配合的过程，也是心肺复苏抢救中固定的基本流程，不需要医生反复口令或书面医嘱并由护士自动执行。故虽急诊医生在涉案病历中遗漏记录，但不能据此否定佛山市中医院在抢救黄汉荣的过程中已经实际多次使用肾上腺素的事实。2.黄汉荣丧失意识后经积极抢救仍未恢复自主呼吸和心跳，佛山市中医院的医务人员已向其家属进行解释并建议放弃抢救，但其家属坚持不放弃，故该院医务人员继续按照心肺复苏抢救的流程进行抢救并使用相应的药物，不可能出现用药不足情况。3.根据尸检结果，黄汉荣系因脑肿瘤内部及周边出血造成脑疝以致中枢神经系统功能障碍导致死亡，其脑出血发生于注射造影剂之前，可见其突发意识丧失并非因过敏性休克。且根据中山大学法医鉴定中心的死因鉴定及其回复，黄汉荣的死亡自其出现脑出血时已不可避免，故通济鉴定中心关于佛山市中医院抢救心跳骤停过程中用药不足不排除与黄汉荣的死亡之间存在轻微因果关系的鉴定意见明显错误。黄绮棋的答辩与一审起诉状一致。蔡连开的陈述与黄绮棋的答辩一致。黄绮棋向一审法院起诉请求：1.佛山市中医院向黄绮棋赔偿医疗费2891.5元、丧葬费41433元、死亡赔偿金753686元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费18840元；2.案件诉讼费用由佛山市中医院承担。一审法院认定事实：1988年12月9日，黄汉荣与蔡连开登记结婚并于1990年8月20日生育黄绮棋。2017年6月28日16时04分，黄汉荣前往佛山市中医院针灸科门诊，主诉左侧肢体乏力，诊断为“1.西医诊断：脑血管意外？2.中医诊断：中风。3.中医证型：气滞血瘀”，医生开单的辅助检查项目为颅脑CT螺旋平扫、颅脑1.5T平扫+MR增强血管成像。2017年6月29日，黄汉荣在佛山市中医院进行了颅脑CT螺旋平扫检查，诊断报告出具的诊断意见为：1.考虑右额叶及左顶叶多发转移瘤可能性大，请结合临床；2.左额骨局部骨质缺失，考虑术后改变。2017年6月30日，黄绮棋陪同黄汉荣进行颅脑1.5T平扫+MR增强血管成像项目的检查，并在MR造影增强扫描知情、同意书上代黄汉荣签名。10时38分，黄汉荣在MR室行“头部平扫+血管增强”检查时注入钆喷酸葡胺后约1分钟出现意识丧失、呼之不应、唇面发绀、点头样呼吸，立即由MR室转至急诊抢救室，初步诊断“1.心跳呼吸骤停，2.过敏性休克？”。抢救至13时黄汉荣心跳一直未恢复，血压测不到，未见自主呼吸。17时50分，持续心肺复苏机按压，呼吸机控制呼吸下一直无自主心率，心脏起搏器无有效心率，18时30分经医务科协调，家属同意停止继续抢救，宣布死亡。2017年7月7日，黄绮棋作为黄汉荣的女儿在《尸体解剖知情同意书》上签名，同意接受尸体解剖。2017年8月7日，中山大学法医鉴定中心就黄汉荣的死亡原因出具中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10498号《鉴定意见书》，分析认为“1.根据法医系统尸体解剖检验，黄汉荣体表除检见医源性注射针孔外，其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。2.尸体解剖及组织学检验见死者存在以下病理学改变：左额叶及右顶叶恶性肿瘤（考虑室管膜瘤）；瘤内及周围组织出血；脑疝形成；肺淤血、水肿；慢性甲状腺炎；左顶部开颅术后（陈旧性）；其余脏器淤血。其中脑疝可致中枢神经系统功能障碍。3.死者心血IgE及类胰蛋白酶检测结果在正常参考值范围内，类糜蛋白酶略高于参考值，但喉、肺等脏器内未见嗜酸性粒细胞浸润，故不支持死者生前发生药物过敏反应”，认定黄汉荣符合因左额叶及右顶叶恶性肿瘤瘤内及周围出血引起脑疝致中枢神经系统功能障碍死亡。另查，通济鉴定中心于2017年11月8日发出《关于黄汉荣案补充材料通知》，要求补充黄汉荣在佛山市中医院就诊期间的影像片、门诊病历材料。经原审法院询问，佛山市中医院于2017年12月1日明确答复除庭审时提交的证据外，无其余材料需补充提交。通济鉴定中心经召开医患双方听证会后，向法院发出《关于黄汉荣案补充材料通知》，要求补充黄汉荣在2017年6月30日于佛山市中医院就诊期间的用药清单。佛山市中医院于2018年3月16日向法院提交《关于“黄汉荣”用药清单说明》及临时医嘱单3页，经质证，黄绮棋认为临时医嘱单系后期制作、不具客观性，不予确认。2018年4月16日，通济鉴定中心向法院发出《关于黄汉荣案补充材料通知》，认为“根据原有材料，医方在6月30日10：41抢救手术中肾上腺素仅用一次，且6月30日13:40记录中的抢救用药记录未提及肾上腺素，由此可理解为医方仅在10:41用了一次肾上腺素。而医方在其后补的材料中，表明肾上腺素的使用是每隔3～5分钟一次，累计224次，与之前的病历记录在重复用药方面存在不一致”，要求法院确认该医疗事实。佛山市中医院于2018年5月10日向法院出具《关于黄汉荣抢救使用肾上腺素及阿托品等药物情况说明》，主张“由于抢救至当天晚上21:51，共使用肾上腺素总量达224mg，在我院心肺复苏CPR护理记录单上面有明确记录，所以无法在病历当中一一记录，抢救完毕后使用临时医嘱单进行补记录收费”。2018年5月15日，法院向通济鉴定中心发函，答复该中心应以佛山市中医院在庭审时提交的证据为主继续推进鉴定进程。2018年5月23日，通济鉴定中心作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第045号《司法鉴定意见书》，分析认为“医方佛山市中医院在对被鉴定人黄汉荣所患疾病的诊治过程中，存在病历资料书写不规范、抢救心跳骤停过程用药不足等诊疗不足行为。鉴于被鉴定人颅内患有多发性恶性肿瘤，特别是肿瘤内部及周边出血造成的脑疝，可导致中枢神经系统功能障碍而死亡，故考虑到被鉴定人所患疾病复杂、危重、难治性高、预后差等因素，其死亡主要是因自身病情的严重程度及医学科学当前的局限性所致，医方诊疗行为的不足之处不排除与被鉴定人的死亡后果存在轻微因果关系”，鉴定意见为：1.医方佛山市中医院对被鉴定人黄汉荣的诊疗行为存在不足；2.医方佛山市中医院诊疗行为的不足和被鉴定人黄汉荣的死亡后果存在轻微因果关系，建议参与度不超过10%（供法庭参考）。黄绮棋支付本次司法鉴定的鉴定费18840元。再查，2017年6月29日，黄汉荣在佛山市中医院支出医药费346.6元、39.9元，CT、MR诊查费2000元、505元，合计2891.5元。一审法院审查认为，本案为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有佛山市中医院的医疗行为存在过错或过失且导致患者或者其家属受损害的，其应依法承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。关于双方对案涉《司法鉴定意见书》提出的异议。黄绮棋主张佛山市中医院存在未询问黄汉荣是否存在药物过敏、未对黄汉荣做药物过敏皮试的过错，经查，根据中山大学法医鉴定中心的尸检结论，黄汉荣并非因过敏反应致死，其肿瘤瘤内及周围出血亦与注射造影剂无关，故黄绮棋的异议无事实根据，法院不予采纳。佛山市中医院主张鉴定意见书未载明咨询的临床医学专家信息，程序违法，鉴于临床医学专家意见不适宜公开复制和查阅的情况，法院已依职权向通济鉴定中心调取并核查了为本案鉴定提供咨询的两位临床医学专家出具的专家意见，故法院对佛山市中医院的上述异议不予采纳。佛山市中医院还主张认定其存在抢救心跳骤停过程用药不足的鉴定意见错误，据前查明，佛山市中医院确认其于听证会后提交的临时医嘱单已于抢救完毕后形成，即临时医嘱单已于本案诉讼前客观存在且至迟应于庭审中提交，但该院不仅未在庭审中提交，其在通济鉴定中心于2017年11月8日通知补充材料后亦明确表示再无需补充的材料。由于佛山市中医院在庭审中提交的急诊病历与听证会后提交的临时医嘱单在抢救用药记录上存在重大差异，且该院未能就逾期提交临时医嘱单的原因作出合理解释，通济鉴定中心采信急诊病历的记录并作出存在抢救用药不足的结论，合法合理，故法院对佛山市中医院的该项异议亦不予采纳。因此，法院采信通济鉴定中心的鉴定意见，确认佛山市中医院对黄汉荣的诊疗行为存在不足、其诊疗行为的不足和黄汉荣的死亡后果存在轻微因果关系，酌定佛山市中医院对黄汉荣的死亡承担10%的赔偿责任。佛山市中医院的重新鉴定申请，无事实和法律依据，法院不予准许。关于黄绮棋诉请的各项赔偿款。根据已查明的事实，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》的规定，法院核定如下：1.医疗费。据缴费发票记载，黄汉荣在佛山市中医院支出的医药费、诊查费合计2891.5元，按过错比例，佛山市中医院应赔偿289.15元。2.丧葬费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，丧葬费为41433元（82866元÷12个月×6个月），佛山市中医院按过错比例应赔偿4143.3元；3.死亡赔偿金。黄汉荣死亡时为59周岁且系城镇居民，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，按照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，其死亡赔偿金应为753686元（37684.3元／年×20年），佛山市中医院按过错比例应赔偿75368.6元；4.精神损害抚慰金。黄汉荣的死亡确给其家属的身心造成伤害，根据本案实际情况及鉴定意见，法院酌定佛山市中医院支付精神损害抚慰金10000元；5.鉴定费用。黄绮棋在本案中已向鉴定机构支付鉴定费18840元，佛山市中医院应按过错比例负担1884元。以上可获法院支持的赔偿款合计91685.05元，黄绮棋诉请超出部分，无事实和法律依据，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，原审法院作出如下判决：一、佛山市中医院于判决发生法律效力之日起十日内，向黄绮棋赔偿91685.05元；二、驳回黄绮棋的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2494元，由黄绮棋负担2239元，佛山市中医院负担255元。各方当事人二审期间均未向本院提交新的证据。佛山市中医院向本院申请对涉案医疗行为是否存在过错及该过错与黄汉荣的死亡结果之间是否存在因果关系进行重新鉴定。经审查，原审判决认定事实正确，本院予以确认。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷。双方二审诉争的焦点是原审判决关于赔偿责任的认定是否妥当。经查，根据佛山市卫生和计划生育局的委托，中山大学法医鉴定中心对黄汉荣的死亡原因进行鉴定并于2017年8月7日出具鉴定意见书，结论为：黄汉荣符合因左额叶及右顶叶恶性肿瘤瘤内及周围出血引起脑疝致中枢神经系统功能障碍死亡。根据黄绮棋的申请，原审法院委托通济鉴定中心对涉案医疗行为是否存在过错及该过错与黄汉荣的死亡结果之间是否存在因果关系进行鉴定，结论为：1.医方佛山市中医院对被鉴定人黄汉荣的诊疗行为存在不足；2.医方佛山市中医院诊疗行为的不足和被鉴定人黄汉荣的死亡后果存在轻微因果关系，建议参与度不超过10%（供法庭参考）。双方当事人对中山大学法医鉴定中心的涉案死因鉴定意见均无异议。本院认为，医疗损害责任纠纷依法应适用过错归责原则，但因医疗过错及过错与死亡结果之间是否存在因果关系的确定具有高度的专业性，故相应的认定须以具备法定资质专业机构的鉴定结论为依据。通济鉴定中心及其鉴定人员具有法定鉴定资质，该机构在审阅相关医疗文证资料及死因鉴定意见基础上，邀请具有相应专业技术职称的临床医学专家进行会诊，组织医患双方进行听证，并适用相关标准作出医疗过错鉴定结论，其鉴定程序合规，鉴定依据充分，分析说明和最终结论合理，佛山市中医院虽对鉴定结论提出异议但并未提交充分证据予以推翻，故本院对该鉴定结论予以采信并认定佛山市中医院对黄汉荣的诊疗行为存在不足及该不足行为与黄汉荣的死亡后果存在轻微因果关系，对该院重新鉴定的申请不予准许。原审法院综合全案情况酌定佛山市中医院承担10%的赔偿责任并无不当，佛山市中医院上诉主张其无需对黄汉荣的死亡承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持；佛山市中医院之上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费917元，由佛山市中医院负担。本判决为终审判决。审判长  钟学彬审判员  蔡成中审判员  张 莹二〇一八年十二月十九日书记员  黄维秋