河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1502民初5645号原告王纯升，男，汉族，1971年8月10日生，户籍地信阳市浉河区。现住平桥区。委托代理人董元宏，信阳市平桥区平西街道法律服务所法律工作者。被告富德生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司。法人代表娄纪伟，公司总经理。委托代理人丁丽，该公司员工。委托代理人申书豪，河南千益律师事务所律师。原告王纯升与被告富德生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王纯升及其委托代理人董元宏、被告富德生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司委托代理人丁丽、申书豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王纯升诉称，自己为河南国基建设集团有限公司在信阳市师范学院人才周转房5#楼钢筋施工班施工人员，2018年4月14日下午15点30左右，在信阳师范学院人才周转房5#楼地下室施工时，意外跌入积水井中受重伤。原告受伤后，立即被送往信阳市第四人民医院救治，于2018年4月18日出院，住院4天，出院诊断为：1、多发肋骨骨折；2、肺挫裂伤并双侧胸腔积液；3、T6椎体压缩性骨折。出院医嘱：患者及家属要求转院治疗。原告转入154医院治疗后，于2018年5月2日出院，住院天数15天，出院诊断：1、多发肋骨骨折；2、创伤性湿肺；3、肺部感染；4、左肺实变；5、左肺不张；6、胸腔积液；7、胸6椎体陈旧性骨折；出院医嘱：1、继续休息，加强营养；2、适当肺功能锻炼；3、定期检查肺部CT，根据复查情况指导后续治疗，定期普外科诊疗。”；原告住院共计19天（注：4天+15天），2018年6月2日，原告因胸部外伤疼痛3天，又入154医院复查，诊断：1、多发肋骨陈旧性骨折；2、胸6椎体陈旧性骨折。出院医嘱：“1、全休2月，全休期间陪护一人，加强营养；2、适当功能锻炼，避免劳累；3定期复查，不适随诊。”，花去医疗费390元，2018年8月7日，再次去医院复查，花去医疗费390元。以上，目前共花去医疗费13160.55元。（注：393.5元+3214.93元+276.30元+7192.82元+1300元+3元+390元+390元=13160.55元）。信阳师范学院高层次人才周转房小区（位于河南省××师范学院）××标段项目工程是河南国基建设集团有限公司总承包，河南国基建设集团有限公司于2017年10月26日对此施工项目在被告处投有团体建筑装饰工程意外伤害保险，保险合同号：G8641152017000116831，保险期间：2017年10月26日0时至2019年4月18日24时，总保险费70000.00元。保险合同约定：被保险人在从事建筑、装修施工及建筑、装修施工相关的工作，或在施工现场或本合同约定的施工生活区域内遭受意外伤害事故的，被告保险公司应承担保险责任，其中意外医疗费用补偿责任24000.00元/人（免赔额100元，赔付比例80%），意外伤残责任100000.00元/人。同时，合同约定：意外伤残保险金、意外医疗费用补偿保险金的受益人为被保险人本人。原告意外受伤后，基于保险合同，将理赔的相关材料（原件）交与被告处申请理赔，虽多次催促，被告以必须提供安全监管部门的事故证明，加盖政府建筑安全主管部门的印章为由而拒绝履行给付理赔保险金。原告认为，在理赔时被告要求被保险人必须要加盖政府建筑安全主管部门的印章是强人所难，政府的具体行政行为依法应不受保险公司干涉和强制；这样的条款免除了保险人依法应当承担的义务并加重了被保险人的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。几个月后，被告通过所谓的“通融”，告知原告赔偿金理算金额仅为7577.77元，鉴于原告的身体肋骨多发骨折，可能构成伤残，应获赔意外伤残责任保险金，原告不能认同被告的理算金额，最终无果。故请求，1、判令被告赔付原告意外医疗费用补偿责任保险金10528.44元。2、判令被告赔付原告意外伤残责任保险金20000元3、本案诉讼费由被告承担。被告富德生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司辩称，一、涉案《团体建筑装饰工程意外伤害保险》合同的投保人是河南国基建设集团有限公司，保险合同的被保险人是河南国基建设集团有限公司的员工，系该公司为自己公司员工以投保方式规避风险；答辩人承担本事故保险责任的前提是投保人与被答辩人之间存在劳动关系，若被答辩人并非河南国基建设集团有限公司员工，则不属于涉案保险的被保险人。二、答辩人承担赔偿金给付义务是基于保险合同关系，而非人身损害赔偿关系；保险合同条款明确约定，合同保障范围是河南国基建设集团有限公司员工的人身意外伤害，包括身故、伤残及意外伤害医疗给付。故被答辩人若系河南国基建设集团有限公司员工，其医疗费、意外伤残保险金等主张也应按照保险合同的具体约定进行核定。医疗费金额=（实际产生的医疗费-100）×80%，以保险限额为限；意外伤害保险金应按合同约定的《人身保险伤残评定标准》确定伤残程度后，以保险金额为基数按照伤残程度等级予以计算，即意外伤残保险金=10万元×人身保险伤残评定等级系数。综上，若王纯升无充分证据证明其与河南国基建设集团有限公司存在劳动关系，就不属于涉案保险合同的被保险人，与答辩人不存在保险合同关系，答辩人无需承担保险金给付责任。若王纯升系被保险人，其于本诉主张的医疗费及意外伤残保险金均应按合同约定处理，且答辩人对其不符合约定的伤残鉴定结论有申请法院委托司法鉴定的权利。经审理查明，2018年4月14日下午15:30左右，原告王纯升在信阳师范学院人才周转房5号楼地下室施工时，意外跌入积水井中受伤。该施工工地为河南国基建设集团有限公司在信阳市师范学院人才周转房5#楼。原告王纯升受伤后，2018年4月14日、2016年6月2日先后在信阳市第四人民医院、154医院住院治疗，医院诊断的主要伤情为：1、多发肋骨骨折；2、肺挫裂伤并双侧胸腔积液；3、T6椎体压缩性骨折”。期间支出医疗费11860.55元(以医疗机构出具的票据、结合病历、诊断证明确定)。原告伤情经信阳益民法医临床司法鉴定书鉴定，原告王纯升胸6椎体压缩性骨折构成十级伤残；左侧第5—10肋骨骨折构成十级伤残。2017年10月26日河南国基建设集团有限公司在被告处投保了《富德生命团体建筑装饰工程意外伤害保险》，保险合同中与本案相关的约定有第四条：凡年满16周岁至65周岁、能正常工作或者劳动，在建筑、装修施工现场从事管理和作业的施工企业的员工均可作为被保险人参加本保险。第五条保险责任1.2条，若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十天内（含第一百八十日）因该意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一者，本公司将以合同该被保险人的意外伤残保险数额为基数，按《人身保险伤残评定标准及代码》所示伤残程度登记对应比例给付意外伤残保险金。被保险人因意外事故造成身结构（释义四)或身体功能（释义五）伤残的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有伤残程度鉴定资质机构对其伤残程度进行鉴定。如自意外伤害事故发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束，按第一百八十日时的伤残情况进行伤残鉴定。被保险人因同一意外伤害事故而导致《人身保险伤残评定标准及代码》所示的两处或两处以上伤残时，应对各处伤残程度分别进行评定；若两处或两处以上伤残程度等级相同的，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级（最高晋升至第一级）。同一部位和性质的伤残，不得采用《人身保险伤残评定标准及代码》所示两条以上或者同一条文两次以上进行评定。保险事故发生后，原告王纯升要求被告支付理赔款时，双方发生争议。本院认为，河南国基建设集团有限公司为公司员工投保《富德生命团体建筑装饰工程意外伤害保险》，保险条款不违反法律性规定，也无合同法规定的其他无效情形，应作为确定被告理赔义务的依据。原告王纯升在信阳师范学院人才周转房5号楼地下室施工过程中意外受伤的事实有一起劳动的工友证言、河南国基建设集团有限公司的证明、住院材料等证明，原告王纯升的身份属于原、被告合同中约定的施工企业的员工，被告应当按合同约定进行赔偿。按照《团体建筑装饰工程意外伤害保险》合同条款，意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一者属于被告赔偿范围，对照该标准，原告王纯升左侧第5—10肋骨骨折构成十级伤残，被告应予赔偿。而胸6椎体压缩性骨折依《人身保险伤残评定标准及代码》不构成伤残。原告王纯升以信阳益民法医临床司法鉴定书鉴定其胸6椎体压缩性骨折构成十级伤残，因此援引《团体建筑装饰工程意外伤害保险》第五条保险责任1.2条的约定，要求晋升一级按九级伤残计算，没有合同依据，本院不予支持。综上，原告王纯升应获理赔款为，1、医疗费（11860.55-100）×80%，即9408元；2、意外伤残保险金10000元。原告王纯升的其他诉讼请求不予支持。综上依照《中人民共和国合同法》一百零七条的规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决书生效后十日内向原告王纯升支付保险理赔款19408元。二、驳回原告王纯升的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费550元，原告王纯升承担265元，被告富德生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司承担285元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审 判 长  张金强人民陪审员  高 勇人民陪审员  王保琴二〇一八年十二月二十一日书 记 员  蔡晓昱