山东省济宁市任城区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0811民初2324号原告：史某某，男，1970年7月21日出生，汉族，住济宁市任城区。委托诉讼代理人：张营（特别授权代理），山东恒正律师事务所律师。被告：中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司。负责人：李某某，经理。委托诉讼代理人：李鹏，山东开正律师事务所律师。委托诉讼代理人：马虹，山东开正律师事务所律师。原告史某某与被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序。本案在审理过程中，发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告史某某的委托诉讼代理人张营，被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司的委托诉讼代理人马虹在两次庭审中均到庭参加诉讼。被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司的另一委托诉讼代理人李鹏在第一次庭审中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告史某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险单约定保险金额支付原告保险金55000元；2.本案的诉讼相关费用由被告承担。事实和理由：原告于2012年1月4日在被告处购买了国寿康宁终身重大疾病保险，并附加保额为5万元的国寿长久呵护意外伤害保险及保额为5000元国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，每年按时缴纳了保费。2015年9月29日，原告乘坐马某某驾驶的重型半挂牵引货车发生碰撞意外事故，致原告严重受伤，经鉴定构成两处八级伤残及一处九级伤残。原、被告之间存在保险合同关系，其因意外事故造成的经济损失，应由被告在保险责任限额内依法承担保险金的给付义务。现诉至法院，请依法裁判。被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司辩称，原告的起诉已超过诉讼时效，不应得到支持；即便是赔付，也应按照保险条款的约定进行赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告史某某为支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据：1、《保险合同》一份、保费发票2张，以证明原告于2012年1月4日在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险、国寿附加长久呵护意外伤害保险及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，每年按时支付保费，双方存在保险合同关系。2、西公交认字〔2015〕第0929号道路交通事故认定书复印件一份，以证明原告乘坐马某某驾驶的鲁Ｈ×××××（鲁HNS30挂）重型半挂牵引货车在西峡县境内发生重大交通事故，造成原告受伤及车辆损坏，马某某负全部责任，原告无责任，本次交通事故系意外事故，构成保险责任。3、豫西协和医院住院病案复印件一宗、住院收费票据复印件1张、门诊收费票据复印件3张及济宁市第二人民医院住院病案复印件一宗、住院收费票据复印件1张、门诊收费票据复印件1张，以证明原告因为本次意外事故受伤严重，行脾切除及肾切除治疗，在豫西协和医院住院治疗21天，在济宁市第二人民医院住院治疗17天，支出医疗费用共计64924.10元。4、司法鉴定意见书复印件一份，以证明原告因本次意外事故致脾切除、左肾切除、左侧多发肋骨骨折，已分别构成道路交通事故八级伤残、八级伤残和九级伤残，其作为农村居民，应按照34%的伤残系数确定残疾赔偿金数额。5、原告委托诉讼代理人在网上下载的国寿附加长久呵护意外伤害保险（2013版）利益条款一份，以证明该条款在内容上与保险合同书中的利益条款存在巨大差别，被告未就保险条款特别是涉及到保险公司免责或减轻责任的条款向原告进行解释或提示，原告提交的2015年保费发票已明确载明意外事故按照2013版利益条款执行。6、原告身份证复印件一份，以证明原告身份情况。7、企业信用信息公示报告一份，以证明被告企业信息情况。经庭审举证质证，被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司的质证意见为：对证据1、2无异议，事故发生时间为2015年9月29日，诉讼时效应于2017年9月28日前届满，原告于2018年起诉已超过诉讼时效；证据3均为嘉祥县人民法院盖章的复印件，可证实原告已通过其他途径得到了赔付，按照保险合同相关条款的约定不应再得到赔付；对证据4的真实性无异议，质证意见同证据3,八级和九级伤残应按保险合同条款的约定赔付，不应按34%的伤残系数确定残疾赔偿金；关于证据5，双方未签订新的保险合同，视为认可原合同内容，应沿用原合同约定，即使存在2013版条款，也与原条款之间的责任免除部分相同，原告称变更了伤残等级，其损失已通过其他途径得到赔偿，即使按照新合同，也应按原合同约定进行赔付；对证据6、7无异议。被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司未提交证据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告史某某系济宁市任城区安居街道办事处史海村农民。2012年1月4日，原告史某某在被告中国人寿保险股份有××保险并附加国寿长久呵护意外伤害保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，被保险人为原告史某某，保险金额分别为2万元、5万元、5000元。中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款第七条第三项记载：人寿保险的申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算；人寿保险以外的其他保险的申请人，向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。国寿附加长久呵护意外伤害保险利益条款约定：本附加合同的保险期间为一年，投保人经公司同意后可于保险期间届满之前或在本附加合同约定的交费宽限期内交费续保，并可续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日；被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一肢时，公司仅给付其中一项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金；公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同的保险金额时，本附加合同终止。国寿附加长久呵护意外伤害保险利益条款系被告中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司提供的格式条款，关于保险责任部分没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标示区别于其他条款。国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款约定：本附加合同的保险期间为一年，投保人经公司同意后可于保险期间届满之前或在本附加合同约定的交费宽限期内交费续保，并可续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日；被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门（急）诊和住院医疗费用，公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付门（急）诊医疗保险金和住院医疗保险金，每一保单年度内给付限额分别为本合同约定保险金额的百分之二十和百分之八十。国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款系被告中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司提供的格式条款，关于保险责任部分没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标示区别于其他条款。保险单中特别约定：国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险门（急）诊医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为95%。原告史卫利在投保单上签名，声明中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司对保险合同的条款内容及免除保险公司责任的条款履行了说明义务。2012年1月4日，原告史卫利就上述三项险种向被告交纳了保费。2013年1月8日、2014年8月13日、2015年9月2日、2017年5月10日，原告史卫利均交纳了相关保费。其中2014年8月13日、2015年9月2日的国寿附加长久呵护意外伤害保险保费发票记载的险种名称加注了2013版。2015年9月29日6时30分左右，原告史某某乘坐马兆红驾驶的鲁Ｈ×××××半挂牵引车（鲁HNS30挂），行至312国道西峡县重阳镇道班路段时，驶入道路左侧，与相对方向杨成六驾驶的豫Ｒ×××××半挂牵引车（豫RA303挂）相碰撞，致原告史某某及两车驾驶员、乘车人员受伤，双方车辆及所载车辆损坏，发生交通事故。经西峡县公安局交通警察大队道路交通事故认定，马某某负该次事故的全部责任，史某某及其他人员无责任。原告史某某当日被送往豫西协和医院住院治疗，实际住院21天，支出门诊医疗费用1871.96元、住院医疗费用46295.14元。2015年10月20日，原告史某某在济宁市第二人民医院住院治疗，实际住院17天，支出门诊医疗费用2元、住院医疗费用14453元。2016年3月25日，经史卫利委托，山东金盾司法鉴定所作出了鲁金司〔2016〕临鉴字第144号司法鉴定意见书，结论为：被鉴定人史某某2015年9月29日遭车祸，致腹部闭合性损伤、腹腔积血、双肺挫伤、双侧胸腔积液、左侧多发肋骨骨折等，上述损伤致脾切除、左肾切除、左侧多发肋骨骨折已分别构成道路交通事故捌级伤残、捌级伤残和玖级伤残。被告中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司对原告史某某的农村居民身份、投保事实、保险事故的发生及事故认定、各项医疗费用的支出、司法鉴定意见书均不持异议。原告史某某称其已在嘉祥县人民法院对中国人民财产保险股份有限公司济宁分公司提起过诉讼，该公司对其赔付10万元，雇主安某某赔偿其各项经济损失6万元，其前期亦向被告申请理赔，被告未对诉讼时效进行抗辩。被告认可原告史某某获得赔偿部分的陈述，并称除涉案保险条款外，无其他版本的条款。本院认为，被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司承保了原告史某某为××保险并附加国寿长久呵护意外伤害保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险合同有效。在保险期限内，原告史某某因乘坐他人驾驶的车辆发生交通事故受伤，其本身无责任，该起交通事故的发生对原告史某某本身来讲系遭受外来突发事件，非其本意，应为意外伤害，对此形成的保险事故，被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司应在国寿长久呵护意外伤害保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险的保险金限额范围内给付保险金。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被保险人史卫利遭受意外伤害，保险公司按表中所列保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金及按比例给付医疗费用，是被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司提供的格式化免赔额条款。虽然该条款是在保险条款的保险责任栏内，但其仍是保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该条款没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标示作出区别于其他条款的提示。虽然原告史某某在投保单上签名，声明中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司对保险合同的条款内容及免除保险公司责任的条款履行了说明义务，但中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司未将该条款作为免除保险人责任的条款，故不应认定中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司已对该条款概念、内容及法律后果均对史某某作出常人能够理解的解释说明。中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司亦未提供证据证明其庭审观点，故不能认定该公司履行了法律规定的上述免责条款的明确说明义务，相关条款即人身保险残疾程度与医疗费等保险金给付比例条款对史某某不产生效力。原告史某某在本案中提供的医疗费用单据总额为62622.10元，其主张中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司在国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险限额内赔偿保险金5000元，于法有据，应予以支持。原告史某某的伤残等级为道路交通事故八级伤残、八级伤残、九级伤残，其残疾赔偿金为102802.40元（15118元/年*20年*34%），其主张中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司在国寿附加长久呵护意外伤害保险限额内赔偿保险金5万元，于法有据，应予以支持。原告史某某最后一次治疗终结的时间为2015年11月6日，作出残疾鉴定的时间为2016年3月25日，其向本院提起诉讼的时间为2018年2月24日，期间又通过诉讼方式向第三方主张权利，故本院依法认定原告史某某的起诉不超过诉讼时效，被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司的该项抗辩主张，本院依法不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司于本判决生效后十日内支付原告史某某保险金55000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1175元，由被告中国某保险股份有限公司济宁市任城区支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审 判 长  祝士业人民陪审员  李培崇人民陪审员  崔全俭二〇一八年十二月十一日书 记 员  曲鸿儒