广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0403民初605号 原告：梁洁珍，女，1952年12月15日出生，汉族，住广西苍梧县。 委托诉讼代理人：严伯航（系原告儿子），住广西苍梧县。 委托诉讼代理人：陈宝敏，广西富章律师事务所律师。 被告：梧州市红十字会医院，住所地梧州市新兴一路3-1号。统一社会信用代码：1245040049873633X1。 法定代表人：黄云旗，该院院长。 委托诉讼代理人：许颖，该医院投诉管理办公室主任、医务科副科长。 委托诉讼代理人：侯申德，广西通途律师事务所律师。 原告梁洁珍与被告梧州市红十字会医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁洁珍的委托诉讼代理人严伯航、陈宝敏和被告梧州市红十字会医院的委托诉讼代理人许颖、侯申德到庭参加庭审活动。本案现已审理终结。 原告梁洁珍向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿至2017年12月4日止的原告损失共77355.67元（包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、交通费）。事实和理由：2017年7月18日，原告因患动脉瘤到被告处入院治疗，入院诊断：1.右侧颈内动脉交通段动脉瘤；2、高血压3级极高危。2017年7月21日11时30分，被告医护人员急于下班，在未对原告及其家属详细解释DSA全脑血管造影检查术的情况下，对原告实施了DSA全脑血管造影检查。同日12时45分造影检查结束转入病房，原告遵照医嘱，卧床24小时后再下床走动。次日早上原告开始出现头晕，造影创口有血肿。12时原告下床，立刻出现呼吸、心跳骤停，双侧瞳孔散大，口唇及四肢末梢紫绀，被告立即对原告实施抢救。12时25分，原告恢复窦性心律及自主呼吸，抢救结束。随后原告转至重症二区监护治疗，复查CTA检查：1、混合型肺动脉栓塞,栓塞血管范围如上述。2、右肺下叶肺梗死？局部肺不张？3、两肺上下叶炎症。4、右侧少量胸腔积液。5、少量心包积液。6、两侧基底节区、左侧丘脑、两侧放射冠、中央半卵圆区、左侧顶叶、两侧颞叶多发脑梗死灶、缺血灶，对比2017-07-22CT片，左侧顶叶、左侧半卵圆中心病灶较前明显。2017年9月29日，原告出院，出院诊断：混合型肺动脉栓塞；呼吸心跳骤停；右侧颈内动脉(C7)梭性动脉瘤;高血压3级,极高危组；肺部感染;左侧顶叶脑梗塞;双侧骨头坏死。2017年11月21日原告持续发热，龙圩广平镇卫生院无法控制病情，同日入苍梧县人民医院治疗，2017年12月4日出院。出院诊断：1、××；2、粒细胞减少;3、高血压3级、极高危；4、脑梗塞恢复期；5、右侧颈内动脉(C7)梭性动脉瘤；6、双侧骨头坏死；7、低钾血症。 原告在梧州市字会医院求医，治疗动脉瘤，被告还没实施具体治疗方案，只是进行检查，就导致原告病危,增加疾病种类，原告认为对此被告有不可推卸的责任。DSA血管造影为脑血管疾病中一种有创的检查方法，在具体操作中存在一定的风险，当情况严重时可能会加重患者的病情，甚至导致患者死亡。血管造影虽然存在风险，但并不是不能避免的，在术后必须时刻监测患者有无不适，注意心电图及生命体征。被告作为医疗机构，原告有理由相信，被告是知晓血管造影术风险的，也对术后可能出现的情况有预见能力。但被告在造影检查前未向原告及其家属充分解释造影术及其风险,造影检查后又护理不当。原告造影检查前化验D-二聚体值正常,造影检查后化验D-二聚体值异常升高。卧床24小时，血液流通不畅。造影创口有血肿，未引起被告充分注意。在原告开始出现晕厥，下床后血栓脱落时，被告仍没有提高警惕、防控意识，未能预见原告极可能出现并发症或病危的情形，导致原告肺栓塞,呼吸骤停。被告在施救结束后，又未能控制、减少损害，使原告增加了疾病种类和生存风险。 原告入院前生活能自理，能做家务，能自主站立。现在大小便失禁，脚软，无法自主站立，神志时有不清，胡言乱语。原告看病失败，被告具有一定过错，被告应承担原告损失。原告的损失有：医疗费48588.16元（人血蛋白7200元+37711.06元+1584元+127.9元+127.9元+127.9元+127.9元+127.9元+531.3元+776元+53.1元+93.2元）、护理费14497.51元（38069元/年÷365天×139天）、交通费500元、住院伙食费8600元[100元/天×(73天+13天)]、住宿费1000元、营养费4170元（30元/天×139天）；共计77355.67元。由于被告在检查过程中未尽到说明告知义务，同时被告医疗过失引发一系列后遗症。被告的医疗行为致使原告的生命健康权受到了极大的伤害，增加了其生存成本及生存风险，符合《侵权责任法》的医疗损害侵权行为的法定构成要件，依据《侵权责任法》第五十四条、五十五条、五十七条之规定及相关法律规定，请判如所请。 原告向法庭提交的证据有：1.广西梧州市红十字会医院入院记录、出院记录、神经外科护理记录表（7页）、《疾病诊断证明书》、《疾病证明书》（梧州市龙圩区广平镇卫生院）、苍梧县人民医院出院记录、病历首页、《疾病证明书》（苍梧县人民医院），拟证明原告在被告处就医，被告对原告实施检查后导致原告人身损害的事实；原告在遭受人身损害后病情严重，需要护理及加强营养。2.广西壮族自治区医疗住院收费票据（NO.01229101、NO.01319421）、广西壮族自治区医疗门诊收费票据（NO.27725234、NO.27749249、NO.27751582、NO.27751716、NO.27766745、NO.27754533、NO.00534812、NO.27980358）、梧州市字会医院住院病人汇总费用清单、临时医嘱单、长期医嘱单、梧州市城乡居民大病保险结算单（住院），拟证明原告抢救时使用了人血蛋白；先后在被告、广平镇卫生院、苍梧县人民医院就医所支出医疗费。（以上证据均为复印件）3.《司法鉴定意见书》原件、广西金桂司法鉴定中心《复函》2份原件，拟证明鉴定意见书缺乏真实性，被告在诊疗过程中存在过错。 被告梧州市字会医院辩称，答辩人对原告梁洁珍的入院诊断明确、有依据。原告梁洁珍因“反复头晕、头痛8月余，发现颅内动脉瘤1周”于2017年7月18日入被告医院。既往有高血压病、股骨头坏死等病史。入院按规范进行相关体格、专科检查。辅助检查（2017-7-10苍梧县人民医院)头颅CTA检查提示：1.右侧颈内动脉交通段动脉瘤；右侧颈内动脉海绵窦段、床段及眼段扩张；右侧颈内动脉海绵窦段、床段及眼段，左侧颈内动脉海绵窦段、床段血管硬化；2.右侧基底节、双侧半卵圆中心区多发腔隙性脑梗死灶；左侧丘脑区小面积梗死灶；脑白质疏松。初步诊断：1.右侧颈内动脉交通段动脉瘤；2.高血压3级极高危。入院后予以完善相关检查。为明确了解脑动脉瘤具体情况，指导下一步治疗，经原告及其家属签字同意，于2017年7月21日在局麻下行DSA全脑血管造影检查。术中见右侧颈内动脉(C7)梭型动脉瘤，大小约8x15mm,左侧大脑前动脉缺如，其供血区域由右侧大脑前动脉代偿供血。根据《王忠诚神经外科学》（第2版，湖北科学技术出版社）第725页说明：“颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起”，诊断“右侧颈内动脉（C7)梭型动脉瘤”明确，有依据。梧州市医学会《医疗事故技术鉴定书》认为：医方对患者的右侧颈内动脉交通段动脉瘤等诊断成立。广西金桂司法鉴定中心[2018]法鉴字第581号《司法鉴定意见书》分析说明认为：医方初步诊断符合临床诊疗规范，无漏诊误诊。 原告有明确的脑血管造影指征，被告对原告的造影检查诊疗行为符合诊疗规范、常规。《王忠诚神经外科学》（第2版，湖北科学技术出版社）第739页说明：颅内动脉瘤最后确定诊断有赖于脑血管造影。《临床诊疗指南神经外科学分册》（2012版，中华医学会编著，人民卫生出版社）第131-132页中说明：数字减影脑血管造影，是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分病人可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。原告有DSA脑血管造影检查指征，术前检查排除手术禁忌症。医务人员将原告的病情、DSA脑血管造影检查的重要性、相关治疗方案、手术方式、相关风险及并发症等告知原告及其家属，原告及其家属选择DSA脑血管造影检查并签署手术知情同意书。原告于2017年7月21日行DSA脑血管造影检查，检查过程顺利，术后安返病房。原告神清，病情稳定。由于原告颅内有巨大动脉瘤，为预防脑动脉瘤破裂出血及动脉瘤出血不止等原因，不宜抗凝预防深静脉血栓治疗，治疗上予以血栓通活血化瘀、补液防止血液粘稠血栓形成及促进造影剂排泄等对症治疗。术中、术后原告神清，无头痛、头晕、呼吸困难等不适，病情稳定。术后为防止右侧股动脉穿刺点出血，按规范予以右侧股动脉穿刺点加压包扎及右下肢伸直制动。根据《神经系统血管性疾病DSA诊断学》（2010年12月第1版，人民卫生出版社）第6页中说明：“血管造影完成后即可拔除动脉血管鞘，股动脉压迫止血后，无菌纱布覆盖、绷带加压包扎，嘱患者平卧、下肢制动24小时。”《医疗事故技术鉴定书》认为:患者有行DSA全脑血管造影检查适应症，医方行DSA全脑血管造影检查术程及术后相关治疗措施，符合诊疗常规。《司法鉴定意见书》分析说明认为：患者“有手术适应症”；“医方术前术后的诊疗行为符合临床诊疗规范要求。” 原告突发病变后，被告医务人员及时积极抢救、对症治疗，取得了较好的临床效果。7月22日中午原告自行下床小便后，出现四肢乏力、大汗淋漓，医生立即查看病情，与家属一起扶原告平卧。11点56分测血压76/45mmhHg，原告神清，予补液扩容对症治疗。12点10分原告突发呼吸、心跳骤停，双侧瞳孔散大，直径6.00mm，对光反射消失，口唇及四肢末梢紫绀，考虑呼吸循环衰竭，马上予以心肺复苏、呼吸囊辅助呼吸、气管插管、反复静推肾上腺素、扩容等积极抢救治疗。12点25分原告恢复窦性心律及自主呼吸，瞳孔恢复至2.00mm，对光反射存在，予以多巴胺维持血压。由于原告自主呼吸弱，血压不稳定，病情危重，随时有生命危险，建议转重症二区监护治疗，将病情及转科治疗的重要性向原告家属详细说明清楚，其均表示理解，并签字同意转科治疗，于13点转重症二区监护治疗。转科后予以呼吸机辅助呼吸、抗休克、保护心功能等对症治疗。7月24日复查CTA等提示：1.混合型肺动脉栓塞；2.右肺下叶肺梗死？局部肺不张？3.两肺上下叶炎症；4.右侧少量胸腔积液；5.少量心包积液；6.两侧基底节区、左侧丘脑、两侧放射冠、中央半卵圆区、左侧顶叶、两侧颞叶多发脑梗死灶、缺血灶，对比7月22日CT片，左侧顶叶、左侧半卵圆中心病灶较前明显。结合心内科会诊意见，治疗上予以抗凝、改善循环、脑神经保护、抗血小板凝集、抗自由基、开放侧枝循环、抗感染、营养支持等对症治疗。7月31日复查头颅CT提示：1.左侧顶叶脑梗塞；2.脑干、两侧丘脑、基底节区、放射冠、中央半卵圆区、额叶多发缺血灶；3.右肺下叶炎症。4.两侧混合型肺动脉栓塞，对比7月24日CTPA两侧肺动脉充盈缺损减少。原告经积极治疗后，病情好转，原告家属要求转普通病房治疗，于8月7日由重症二区转入神经外科。转科后继续予以抗凝、改善循环、脑神经保护、抗血小板凝集、抗自由基、抗感染、营养支持等对症治疗。8月14日复查CTA提示：1.左侧顶叶脑梗塞；2.脑干、两侧丘脑、基底节区、放射冠、中央半卵圆区、额叶多发缺血灶；3.两××症；4.肺动脉高压；5.对比2017年7月31日CTPA所见两侧肺动脉充盈缺损消失。经对症治疗后，原告神清，无头晕、头痛，右侧肢体乏力明显好转，病情稳定，原告家属要求出院，将病情向原告家属详细说明清楚后，于2017年9月29日予签字自动出院。出院时无头痛、头晕等不适，神清，生命征稳定，病情好转。《医疗事故技术鉴定书》认为：患者行DSA全脑血管造影检查后病情出现变化医方的诊疗过程符合诊疗常规。《司法鉴定意见书》分析说明认为：“患者病情突变后，医方及时抢救并转入重症病房予以监护及对症治疗等，所采取的抢救措施的诊疗行为符合临床诊疗规范。”根据《实用内科学下册》（第13版，人民卫生出版社）第1861页中说明：约11%的肺栓塞患者在发病1小时内死亡，其余的仅29%可得到明确诊断，死亡率为8%，而得不到明确诊断的患者中死亡率高达30%。肺栓塞是死亡率高的疾病之一，但原告突发病变后被告及时有效的抢救，挽救了原告生命；经对症治疗和认真护理，取得了较好的临床效果。 原告疾病及突发病变，是其自身疾病多种因素所致，与被告的诊疗行为不存在因果关系。《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）第2054页和《实用内科学下册》（第13版，人民卫生出版社）第1859页中说明肺栓塞病因。结合原告外院CT及被告多次B超等检查提示：原告多发血管硬化、斑块形成，导致多发脑梗死。原告有年龄大、高血压病（动脉粥样硬化)、双侧股骨头坏死、心脏疾病（主动脉瓣轻度返流、左室舒张功能降低）、多发脑梗塞等静脉血栓形成的多种高危因素导致肺栓塞。原告发生肺栓塞，明显是因其自身病情高危因素、病情发展所致，与被告脑血管造影检查等诊疗行为不存在因果关系。《医疗事故技术鉴定书》认为：患者出现混合型肺动脉栓塞大部分是静脉栓子脱落肺部所致，从患者目前病历资料无法确定栓子脱落部位。考虑与患者存在高龄、脑动脉硬化、股骨头坏死、高血压病等形成栓子的高危因素有关。《司法鉴定意见书》分析说明认为：“患者梁洁珍入院时已经存在高血压、右侧颈内动脉瘤、脑动脉血管硬化、多处脑梗死灶、股骨头坏死等严重的基础疾病。其自身基础疾病的病理发展，随时可导致出现严重甚至危及生命的后果发生。”“由于患者自身基础疾病存在着形成栓子的高危病理因素及其他高危因素，易导致梗死、颅内动脉痉挛、狭窄堵塞、动脉瘤破裂出血、脑出血等，随时可导致出现严重甚至危及生命的后果发生，CTA检查后的肺栓塞，为术后并发症，在现有医学科学条件下难以防范。因此，医方在患者入院后即予以病危知情告知，尽到了谨慎注意义务，符合临床诊疗规范。”原告在起诉状已述其知道DSA脑血管造影存在的风险。其认为被告在造影检查后护理不当、未充分注意、医疗过失引发一系列后遗症，明显不符合其病情及诊疗的客观事实和基本医学常识。 被告对患方已尽职全面履行有关告知义务。原告清楚知道在外院和被告处均被明确诊断为右侧颈内动脉交通段动脉瘤，需要进行相关检查和治疗。在进行DSA脑血管造影检查前，医务人员将原告的病情、检查的重要性及必要性、相关治疗方案、手术方式、相关风险及并发症等详细告知原告及其家属，原告及其家属选择DSA脑血管造影检查并签署《神经介入检查术知情同意书》，表示接受该手术方案并愿意承担手术风险。《医疗事故技术鉴定书》认定了造影检查“经患方同意后”进行的事实。《司法鉴定意见书》查明并认为“术前医方予以完善了相关检查，并履行了手术风险知情告知义务”。同时，被告对原告病情、其他手术治疗、CT增强检查、转科治疗、病危（重）等情况，都及时书面告知原告及其家属，患方签字表示知情同意。被告对患方履行告知义务，完全符合相关法律法规规定和诊疗规范。原告在起诉状说被告存在检查前未尽到说明告知义务，明显与客观事实不符。 被告不应对原告承担任何赔偿责任。依据本案的证据和事实，充分证明被告对原告梁洁珍的诊疗行为不存在过错。《司法鉴定意见书》鉴定意见：“梧州市字会医院对梁洁珍住院期间的诊疗行为符合临床规范，不存在过错。”《医疗事故技术鉴定书》结论：“本病例不属于医疗事故。”被告医务人员在对原告梁洁珍的整个诊疗过程，工作认真负责，不违反相关法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不存在过错，诊疗行为与原告的疾病及突发病变不存在因果关系。原告的诉请缺乏事实依据和法律依据。 被告向法庭提交的证据有：梁洁珍住院病历（病案号415804，共341页）复印件、《医疗事故技术鉴定书》复印件，拟证明被告对梁洁珍的诊疗行为符合相关法律法规、诊疗规范和常规，不存在医疗过程。 经过开庭质证，对原告提供的证据，被告的质证意见为：对证据1的红会医院的入院、出院记录、护理记录、疾病诊断证明书住院病历资料的真实性无异议；广平镇卫生院疾病证明书及苍梧县人民医院的病历材料与本案无关联性，不能证明广平卫生院疾病证明书的真实有效性，不能证明原告认为被告对其检查后导致其人身损害的主张。对证据2红会医院的医嘱单、住院收费票据、汇总费用清单的真实性无异议；苍梧县人民医院的收费票据及大病保险结算单与本案无关。对证据3没有异议，原告的主张不成立。 对被告提供的证据，原告的质证意见为：证据1缺乏真实性、不完整。对证据2的关联性有异议，被告的诊疗行为没有构成医疗事故但不代表被告在医疗诊断服务中不存在过错。 以上证据没有争议的部分，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认，有争议的部分本院结合案情予以综合审查和认证。 根据当事人的陈述、举证及庭审笔录，本院确认以下法律事实： 2017年7月18日，原告梁洁珍因“反复头晕、头痛8月余，发现颅内动脉瘤1周”到被告梧州市字会医院住院治疗。入院初步诊断：1.右侧颈内动脉交通段动脉瘤；2、高血压3级极高危。2017年7月21日11点25分左右，被告对原告行DSA全脑血管造影检查。2017年7月22日12点10分，原告出现呼吸、心跳骤停等情况，经被告抢救，原告恢复窦性心律及自主呼吸。复查CTA检查：1、混合型肺动脉栓塞,栓塞血管范围如上述。2、右肺下叶肺梗死？局部肺不张？3、两肺上下叶炎症。4、右侧少量胸腔积液。5、少量心包积液。6、两侧基底节区、左侧丘脑、两侧放射冠、中央半卵圆区、左侧顶叶、两侧颞叶多发脑梗死灶、缺血灶，对比2017-07-22CT片，左侧顶叶、左侧半卵圆中心病灶较前明显。经治疗，原告于2017年9月29日出院，出院诊断：混合型肺动脉栓塞；呼吸心跳骤停；右侧颈内动脉(C7)梭性动脉瘤;高血压3级,极高危组；肺部感染;左侧顶叶脑梗塞;双侧骨头坏死。上述期间，原告的住院医疗费为144267.15元，其中医保统筹支付77190.23元，其他医保支付29365.86元，个人支付37711.06元。 2017年11月21日，原告到梧州市龙圩区卫生院治疗，支付了医疗费869.2元（776元+93.2元）。当晚21点38分，原告因“发热4天”由急诊车送到苍梧县人民医院住院治疗。入院诊断：1、发热查因：肺部感染？2、粒细胞减少症；3、高血压3级极高危组；4、脑梗塞恢复期；5、右侧颈内动脉(C7)梭性动脉瘤；6、双侧骨头坏死。2017年12月4日，原告出院，出院诊断：1、××；2、粒细胞缺乏;3、高血压3级极高危组；4、脑梗塞恢复期；5、右侧颈内动脉(C7)梭性动脉瘤；6、双侧骨头坏死；7、低钾血症。该期间，原告的住院医疗费为13530.34元，其中统筹支付8917.06元，大病统筹3028.8元，自费1584.88元；门诊医疗费为1170.8元（531.3元+127.9元+127.9元+127.9元+127.9元+127.9元）。 本案在审理过程中，原告申请对以下事项进行司法鉴定：1.梧州市字会医院的诊疗行为与梁洁珍所受损害之间是否存在因果关系，是否存在过错及过错程度？2.梁洁珍的损害是否构成伤残及伤残等级？3.梁洁珍的伤残是否需要护理及护理依赖等级。本院依法委托广西金桂司法鉴定中心进行鉴定。广西金桂司法鉴定中心于2018年6月25日函复本院：待医疗过错鉴定结束后，才能确定能否适用标准对梁洁珍的伤残等级、护理依赖等级进行鉴定。为此，原告垫付鉴定费用8780元。2018年11月6日，广西金桂司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：梧州市字会医院对梁洁珍住院期间的诊疗行为符合临床规范，不存在过错。原告对鉴定意见有异议，先后两次提出书面异议意见，广西金桂司法鉴定中心亦先后书面函复。后原告申请鉴定人出庭作证，鉴定人依法出庭作证，原告为此垫付了鉴定人出庭的相关费用1452元。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。原告主张被告对原告的诊疗行为存在过错，要求被告赔偿其损失77355.67元，但原告提供的证据并不能证明被告的诊疗行为存在过错，且其损失系被告的过错造成，故对原告的诉讼请求本院不予支持。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回原告梁洁珍的诉讼请求。 案件受理费1734元，减半收取计867元，鉴定费用10232元，合计11099元，由原告梁洁珍负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审判员  李懿桃 二〇一八年十二月十四日 书记员  郭晓雯 附录所适用法律条文： 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。