云南省曲靖市沾益区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0328民初1866号原告：桂定仙，女，回族，1975年12月10日生，曲靖市沾益区人，小学文化，农民，住曲靖市沾益区，系马纪生的妻子。原告：马卓林（曾用名马春林），女，回族，1997年8月23日生，曲靖市沾益区人，住曲靖市沾益区，系马纪生的长女。原告：马子林，女，回族，1998年6月12日生，曲靖市沾益区人，住曲靖市沾益区，系马纪生的次女。原告：马祥，男，回族，1936年8月10日生，曲靖市沾益区人，住曲靖市沾益区，系马纪生的父亲。原告：桂美珍，女，回族，1942年12月2日生，曲靖市沾益区人，住曲靖市沾益区，系马记生母亲。上列五原告共同委托代理人：晏小兵，云南宏益律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司。住所地：云南省曲靖市沾益区西平街道望海新区。统一社会信用代码：91530328917280577K法定代表人：唐毅，经理。委托代理人：王丽娟，保险公司员工，代理权限为特别授权代理。委托代理人：李晖，云南和欣律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告桂定仙、马卓林、马子林、马祥、桂美珍与被告中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司（简称“人寿保险沾益公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年10月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告桂定仙及五原告共同委托诉讼代理人宴小兵，被告人寿保险沾益公司的委托诉讼代理人王丽娟，李晖，证人杨某、程某、保某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告桂定仙、马卓林、马子林、马祥、桂美珍向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿五原告意外伤害保险金800000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：马纪生生前系曲靖市沾益龙华刺蓬沟煤矸石砖厂（以下简称“刺蓬沟砖厂”）的成品厂长，负责出窑班及发放砖坯工作。2018年3月9日，刺蓬沟砖厂为马纪生等人向被告投保了国寿“爱家宝”（尊享版）意外伤害保险，被告于同月14日向马纪生等人出具了保单，砖厂依约向被告支付了保险费，马纪生的保险费为666元，保单载明意外伤害身故保险金80万元，保险期限一年，即2018年3月15日零时起至2019年3月14日二十四时止。2018年8月8日晚21时许，马纪生在砖厂值班巡查时摔倒，门卫高德方在厂区巡查时发现马纪生睡在地上呻吟，便将马纪生搀扶到其宿舍休息。当晚22时43分左右，原告桂定仙及亲戚开车到砖厂将马纪生送沾益区人民医院，途中马纪生大汗淋漓，一直喊疼。23时28分左右，马纪生进入医院急救室抢救，至8月9日凌晨2时左右，马纪生经抢救无效死亡。事后，原告找被告进行理赔，但被告认为马纪生的死亡不属于保险合同所指的意外伤害，不属于合同约定的责任范围，拒不按照保单约定理赔，原告认为，马纪生死亡的情形符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害的意外情形，是马纪生不能预见、意料之外的其他意外因素导致的伤害，属于意外伤害死亡。五原告是马纪生的法定继承人，也是保险合同约定的受益人，被告应当按照保单约定向五原告支付保险金，故提起诉讼，请求人民法院判如所请。原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1、原告桂定仙、马卓林、马子林、马祥、桂美珍身份证、户口薄，石羊社区亲属关系证明一份。欲证明原告主体资格，及被保险人马纪生于2018年8月9日意外身故的事实。2、证明一份，国寿“爱家宝”（尊享版）保险电子保险单一份，发票复印件一份。欲证明以下事实：(1)、2018年3月9日,沾益龙华刺蓬沟煤矸石砖厂为马纪生等人投保了“爱家宝”（尊享版）保险，保费为666元；(2)、2018年3月14日,被告向马纪生出具了由中国人寿保险股份有限公司云南省分公司签发的国寿“爱家宝”（尊享版）保险电子保险单，马纪生投保了国寿全家福意外伤害保险（2013版）险种，保单载明意外伤害身故保险金80万元，保险期限一年（2018年3月15日零时起至2019年3月14日二十四时止）;(3)、马纪生向被告缴纳保险费666元。3、拒绝给付保险金通知书复印件一份。欲证明原告向被告申请进行理赔，被告认为被保险人死亡非合同所指意外伤害，不属于合同约定的责任范围，拒绝支付保险金，被告并没有给出拒赔的充分理由的事实。4、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、土葬证明、销户证明原件各一份。欲证明医院出具证明马纪生死亡的原因是呼吸心跳骤停，并没有证实是疾病死亡，而石羊社区证实马纪生是意外身故的事实。5、沾益区人民医院急诊病历及抢救记录原件各一份。欲证明马纪生的死亡原因系呼吸心跳骤停，并没有证实是疾病死亡的事实。6、砖厂值班表复印件一份，证人出庭作证申请及证人身份证复印件。欲证明2018年8月8日马记生当天在砖厂值班，以及马记生在砖厂值班过程中巡查时摔倒身体出现不适的事实。7、证人程某当庭作证的证言，程某陈述其系砖厂会计，知道购买保险的情况，砖厂为马纪生等员工购买的是保险公司上门推销的保险，保险公司只是交付了一份保单，没有提供保险条款，交纳保险费后保单是存放在厂里，没有给员工，上一年度也购买过同类型的保险，但具体购买的是什么险种不清楚。8、证人杨某当庭作证的证言，杨某陈述与马纪生是同事关系，其是负责后勤管理工作，马纪生是2018年2月到砖厂工作的。事发后配合保险公司看现场，其确认照片上马纪生摔倒的地点，但提出当时有一些棍棒等杂物在该地点。9、证人保某当庭作证的证言，保某陈述与马纪生是叔侄关系，保险公司的人员来查看马纪生的尸体时是其接待的，当时保险公司的人员让解开马纪生的衣服查看，并拍照，还问要不要尸检，我们说是摔着的，不用尸检，保险公司说不用尸检也可以，当时马纪生胸口部位是青的。被告人寿保险沾益公司辩称，被告与原告签订的是意外伤害保险合同，保险标的已明确保险责任应当承担的责任范围，原告方应当履行举证证明责任，在保险理赔调查中，保险公司作了相应调查，走访了相关医疗机构，为进一步明确被保险人的死亡原因，也通知原告方对马纪生做必要的尸体检验，但原告方对此予以拒绝。因此，被保险人马纪生的死亡原因，由于原告方拒绝配合尸体检验，拒绝承担举证责任而不能确定，故原告的起诉缺乏事实依据，不能成立，应依法驳回原告的诉讼请求。被告依法提交了以下证据：1、电子保单复印件一份。欲证明投保人，被保险人，保险费，保险期间，保险责任等保险合同约定的内容。2、短期保险基本条款、国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款复印件各一份。欲证明投保人与保险人的约定内容以及意外伤害的定义。3、理赔申请受理单复印件一份。欲证明原告申请理赔时间，以及原告申请理赔时提供的材料。4、保险公司对桂定仙的询问笔录复印件一份。欲证明马纪生经医院抢救无效死亡的事实。5、抢救记录复印件一份。欲证明马纪生系无明显诱因出现腹疼。死亡诊断为：呼吸心跳骤停，腹痛原因待查，糖尿病观察，支气管炎，脂肪肝。6、沾益县人民医院急诊病历复印件一份。欲证明无明显诱因出现腹疼。7、意外伤害保险告知书和尸检通知书复印件各一份。欲证明意外伤害的定义，需要提交的材料，需要尸检的事实及后果和原告拒绝进行尸检的事实。8、拒绝赔付保险金通知书复印件一份。欲证明保险人拒绝给付保险金的事实和理由。9、马纪生跌倒现场照片一份。欲证明马纪生摔倒时的现场状况。本院组织当事人进行了质证，被告对原告出示的1-6组证据均无异议，但认为不能证明意外伤害事件的存在，不能证明马纪生系意外伤害死亡，本案属电子投保，相关保险条款在电子数据中反映，原告认为马纪生没有在保单上签字与事实不符。对证人证言的质证意见是程某陈述不知道购买的险种不符合事实，砖厂在上一年度已经购买过保险，其应当知道；杨某陈述马纪生摔倒地点是传来证据，其没有看到摔倒的过程，不能证明原告的主张；保某与原告系亲属关系，马纪生的死亡原因只能根据客观存在的书证加以证实，保险公司没有强制要求原告进行尸检，只有告知义务，说明不进行尸检的利害关系。原告对被告出示的1-6组证据的真实性无异议，但认为马纪生没有在电子保单上签名，被告未列明免责条款，亦未提供保险条款，马纪生是在砖厂摔倒，经抢救无效死亡的，并没有证据证明马纪生是因疾病死亡，对证据7意外伤害保险告知书提出被告未明确告知原告要提交尸检结论，且保险公司到现场后也没有明确要求尸检，对尸检通知书的真实性提出异议，认为桂定仙是在不知情的情况下签署“不同意尸检”，对证据8拒绝给付保险金通知书提出被告未明确拒赔理由。对证据9认为照片是事发后拍摄的，不客观。对当事人双方均无异议的证据，本院予以采信并在卷佐证，对有争议的证据分析认定如下：关于被告是否将保险条款向投保人告知，是否向投保人提示免责条款，按照举证责任规则，应当由主张该事实成立的一方承担举证责任，被告证据1、2系电子保单，不能证明被告主张的保险条款和免责条款已向马纪生进行了告知，证人程某证明砖厂为马纪生等员工购买的是保险公司上门推销的保险，保险公司只是交付了一份保单，没有提供保险条款，交纳保险费后保单是存放在厂里，没有给员工，结合被告于2018年8月9日向桂定仙告知了意外伤害保险的内容，能够证明被告确实未向马纪生告知保险条款和免责条款。关于尸检问题，被告在2018年8月9日向原告桂定仙建议对马纪生进行尸检确认死亡原因，桂定仙签字不同意尸检，原告对尸检通知书真实性提出的异议不能成立，本院确认被告建议原告对马纪生进行尸检的事实。被告对证人证言的真实性并未提出实质性的异议，证人客观陈述了与本案相关的事实，对证人证言予以采信。对被告证据9马纪生跌倒现场照片系事后保险公司调查时拍摄，发现马纪生倒在地上的保安进行了指认，证人杨某当庭对照片进行核对后对地点无异议，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：马纪生出生于1973年11月8日，生前系曲靖市沾益龙华刺蓬沟煤矸石砖厂员工。2018年8月8日晚8时许，马纪生按照砖厂值班安排在厂区值班巡查时摔倒在地上，门卫高德方在厂区巡查时发现马纪生睡在地上呻吟，便将马纪生搀扶到其宿舍休息。当晚原告桂定仙得知后与亲戚开车到砖厂将马纪生送至沾益区人民医院，23时26分左右，家属用轮椅将马纪生推入医院急诊科抢救室进行检查治疗，8月9日00:58分马纪生突然出现面色青紫、意识丧失、呼吸心跳骤停，经抢救无效于8月9日凌晨2时左右死亡，死亡诊断为：1、呼吸心跳骤停；2、腹痛原因待查；3、心包积液原因待查；4、糖尿病观察；5、支气管炎；6、脂肪肝。另查明，2018年3月9日，刺蓬沟砖厂为马纪生等人向被告购买了国寿“爱家宝”（尊享版）短险产品，中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于同月14日向马纪生等人签发了国寿“爱家宝”（尊享版）保险电子保险单，砖厂依约向被告支付了保险费，马纪生的保险费为666元，保险单载明意外伤害身故∕伤残保险金额为80万元，保险期间一年，即自2018年3月15日零时起至2019年3月14日二十四时止，受益人为法定，特别约定中载明保险合同生效日为投保成功次日，保险合同生效后方能享受保险保障，免责条款提示：请详细阅读责任免除条款。该保险单未直接送交投保人马纪生。马纪生死亡后，被告于2018年8月9日对桂定仙进行了询问，并进行了相关调查，向桂定仙讲解了意外伤害保险告知书的内容，桂定仙签字确认，同日被告向桂定仙建议对马纪生进行尸检确认死亡原因，桂定仙在尸检通知书上签名，并注明“不同意尸检”。后原告桂定仙向被告申请理赔，提交了领款人与出险人之间的关系证明复印件、门诊、急诊或住院病历复印件、出险人火化或土葬证明复印件、出险人医学死亡证明复印件、领款人银行卡（折）复印件、出险人户籍注销证明原件、申请人身份证复印件。被告于2018年8月31日受理后，于2018年9月5日向桂定仙出具了拒绝给付保险金通知书，认为马纪生死亡非合同所指意外伤害，本次事故不属于合同约定的责任范围。原告桂定仙等人对被告拒绝给付保险金不服，诉至本院。本院认为，本案争议焦点为被保险人马纪生死亡是否属于保险事故？被告对马纪生的死亡是否应当承担保险责任？原告及其委托代理人宴小兵的观点为：1、马纪生属意外死亡。其在砖厂值班巡查时意外摔倒出现身体不适，经医院抢救无效死亡，是突然发生的情形，医院证明马纪生的死亡原因是呼吸心跳骤停，并没有确认是因疾病死亡，该情形符合“外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件，该死亡结果并非马纪生本身原因造成，被告认为马纪生是因疾病死亡，没有提供相关证据予以证实。2、导致马纪生没有进行尸检的过错在被告，保险公司工作人员没有向原告说明尸检结论是保险理赔必须要提供的材料，没有及时一次性告知原告要求补充相关证据材料，而是告诉原告方可以进行安葬，导致原告不清楚是尸检通知书而签字，故被告对马纪生死亡原因无法确定存在过错，且保险合同中并未明确约定索赔时需提交尸检报告或病理分析报告，在被告提供的理赔告知书中也没有要求原告提供尸检结论。3、被告辩称马纪生的死亡非合同所指意外伤害，不属于合同约定的责任范围没有法律依据。马纪生在死亡前身体状况是健康的，被告没有证据证实马纪生是因疾病死亡，而不属于意外事故。4、马纪生的意外死亡不属于被告免责的情形，在马纪生投保时被告未提供和向马纪生说明格式条款的内容，被告没有对格式条款内容及免责条款尽到明确说明义务和提示义务，免责理由对马纪生不产生效力。5、马纪生死亡是不能预见、意料之外的其他因素导致的伤害，属于意外事故，被告应当按照保险单的保险金额向原告履行赔偿责任。被告委托代理人的观点是意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，外来的、突发的、非本意的、非疾病的应同时存在，才能认定为意外事故，原告提供的证据不能证明马纪生是因为发生意外事故死亡，被告已经告知原告不予进行尸检的后果，马纪生死亡原因无法确定的责任不应由被告承担，按照证据规则，原告应承担举证责任，故本案应驳回原告的诉讼请求。本院认为，马纪生通过刺蓬沟砖厂向被告投保了国寿全家福意外伤害保险（2013版）等短期险种，被告向马纪生签发了国寿“爱家宝”（尊享版）保险电子保险单，马纪生交纳了保险费，马纪生与被告之间确立的人身保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，保险合同合法有效。根据中华人民共和国金融行业标准JB∕T0031-2006关于意外伤害保险的定义，意外伤害保险是指意外事件而致被保险人死亡或残废为给付保险金条件的人身保险。意外事件是指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件。被告提交的国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款中有意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，并在第五条责任免除条款中列举了十三项责任免除情形，但被告未举证证明在订立保险合同时，就保险条款尤其是责任免除条款已向投保人履行了充分的解释说明和必要的提示义务，国寿“爱家宝”（尊享版）保险电子保险单中虽载明“免责条款提示：请详细阅读责任免除条款”，但被告未举证证明已向马纪生提交了保险条款，或者已做提示或者明确说明，其辩解砖厂系第二次为员工购买保险，而马纪生是2018年2月才到砖厂工作的，不能必然推断出马纪生已知晓责任免除条款等保险条款的结论。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故本案中，该责任免除条款对投保人马纪生不产生效力。被告提出原告所举证据不足以证明被保险人马纪生系意外死亡，本院认为原告所举证据证明马纪生是在砖厂值班巡查时摔倒在地身体出现不适后送医院抢救无效死亡，医院出具的居民死亡医学证明（推断）书和居民死亡殡葬证注明的死亡原因为“呼吸心跳骤停”，石羊居委会出具的土葬证明和销户证明均载明“马纪生于2018年8月9日意外身故”，结合医院出具的急诊病历和抢救记录马纪生死亡诊断结论：1、呼吸心跳骤停；2、腹痛原因待查；3、心包积液原因待查；4、糖尿病观察；5、支气管炎；6、脂肪肝，原告对投保人马纪生发生意外事故及死亡原因已作了初步举证证明。被告认为原告不同意对马纪生进行尸检，死亡原因无法确定，本院认为原告对是否发生意外伤害的保险事故进行了举证，对被保险人因意外伤害导致死亡提供了初步证据，原告已完成了初步的举证责任，被告提出马纪生死亡原因不明、非意外伤害死亡的举证责任转移至保险人即被告，被告虽出示了由原告桂定仙于2018年8月9日签字的意外伤害保险告知书和尸检通知书，但并未明确告知原告不进行尸检将会产生的何种不利后果，马纪生于2018年8月10日即实施土葬，原告于同年8月31日向被告提交理赔申请，被告于2018年9月5日认为非合同所指意外伤害，不属于合同约定的责任范围，拒赔理由中并未明确是因未进行尸检而导致投保人死亡原因不明，故被告应承担举证不能的法律后果。根据当事人的陈述和现有证据，被保险人马纪生在值班巡查时摔倒在地导致身体不适，经医院抢救无效死亡，符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害的意外情形，是被保险人不能预见、意料之外的其他意外因素所导致的伤害，属保险事故，保险人应当按照保险合同约定对被保险人的意外死亡承担意外伤害事故的保险责任。综上所述，原告有权作为死者马纪生的合法继承人向被告主张保险金，被告应按照保险合同约定向原告保险金800000元，原告的诉讼请求成立，本院予以支持。被告辩解理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条第一款、第三十九条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告桂定仙、马卓林、马子林、马祥、桂美珍因马纪生意外伤害身故保险金800000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5900元，由被告中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。审判员  宋端琦二〇一八年十二月十五日书记员  汪 经