黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初1844号原告陈浩，男，1982年8月28日出生，汉族，现住黑龙江省泰来县（北郊小区6号楼12门）。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人张忠喜，该公司总经理。委托代理人王巍，该公司法律顾问。原告陈浩与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年7月30日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，并于2018年10月30日公开开庭进行了审理。原告陈浩的委托诉讼代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈浩诉称：陈浩在人寿保险齐分公司投保了一份“国寿农村小额意外伤害保险”，约定国寿农村小额意外伤害保险金额10,000.00元、国寿附加农村小额意外伤害医疗保险金3,000.00元，投保人与被保险人均为原告陈浩。2018年3月1日11时许，原告陈浩发生非本人原因的交通事故，被送往泰来县人民医院进行住院治疗，经诊断确诊为“左胫骨远端粉碎性骨折、左髋部挫伤、坐骨神经损伤”等，支出医疗费18,686.54元，后经司法鉴定，原告陈浩被评定为九级伤残。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准为由不予赔付，且医疗费适用损失补偿原则，保险公司不予赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害保险金10,000.00元、意外伤害医疗保险金3,000.00元，合计13,000.00元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司辩称：1、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定鉴定伤残等级，原告所受伤害不构成伤残，被告不应承担赔偿责任；2、原告诉讼主张伤残的依据为交通事故程序中委托，被告未参与鉴定，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，严重侵害被告合法权益，此鉴定结论不应作为认定案件事实的依据；3、因本案不是因被告拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告损失，故不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。原告陈浩为证实其诉称理由，向本院提交：投保证明、保险交费票据、道路交通事故认定书、医疗费票据、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书复印件各一份，欲证实原告于保险期间发生交通事故意外受伤，被送往泰来县人民医院进行治疗，经诊断确诊为“左胫骨远端粉碎性骨折、左髋部挫伤、坐骨神经损伤”等，支出医疗费18,686.54元。后经司法鉴定，原告陈浩被评定为九级伤残。被告人寿保险齐分公司质证认为：对证据的真实性无异议，通过保险条款约定，原告所受伤不属于保险责任范围，且其主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款约定，按《人身保险伤残评定（行业标准）》评定伤残等级，原告所受伤害不符合《人身保险伤残评定（行业标准）》，被告不承担给付责任，且条款约定系对保险责任的约定，并非免责条款。被告人寿保险齐分公司为支持其抗辩理由，向本院提交《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》一份，欲证实原告所受伤害不符合该条款中《人身保险伤残评定（行业标准）》，被告不承担给付责任。原告陈浩质证认为：真实性无异议，但对于保险条款内容被告并未进行出示以及向投保人履行明确说明义务。结合原、被告的举证、质证意见，本院对原、被告所举证据综合认证如下：原、被告提交的证据，经审查，未发现存有疑点与瑕疵,符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采纳。本院根据上述认证查明：原告陈浩于2017年12月11日在被告人寿保险齐分公司投保了中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中约定，保险期间为一年，自2018年1月1日起至2018年12月31日止，国寿农村小额意外伤害保险金为10,000.00元、国寿附加农村小额意外伤害医疗保险金为3,000.00元；投保人与被保险人均为原告陈浩。其中保险合同中保险责任约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年3月1日11时30分，原告陈浩发生交通事故意外受伤，造成身体损伤，被送往泰来县人民医院进行救治，经诊断确诊为“左胫骨远端粉碎性骨折、左髋部挫伤、坐骨神经损伤”，住院治疗41天，支出医疗费18,686.54元。后经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所认定，陈浩所受损伤评定为九级伤残。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告陈浩所投保“国寿农村小额意外伤害保险”，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。本案被告人寿保险齐分公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告陈浩，亦未对该条款作出提示或明确说明，因此按照法律规定，该条款对原告陈浩不产生效力，被告人寿保险齐分公司应当在国寿农村小额意外伤害保险金10,000.00元的范围内对原告陈浩进行赔偿。关于医疗费，本院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，原告购买的意外伤害医疗同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，被告并不具备法律规定的免责理由，故被告应给付原告意外伤害医疗保险金3,000.00元。被告关于诉讼费不应由其负担，本院认为，因本案双方对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告人寿保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告陈浩意外伤害保险金10,000.00元、意外伤害医疗保险金3,000.00元，合计13,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费125.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  王丽环审 判 员  肖 毅人民陪审员  李润荣二〇一八年十二月十三日书 记 员  关美伦附：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。