广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）中一法民一初字第2850号原告：马建凤，女，1978年6月27日出生，汉族，身份证住址贵州省余庆县，法定代理人：魏某，男，1990年11月8日出生，土家族，身份证住址贵州省德江县，现住广东省中山市石岐区，委托诉讼代理人：匡腊光，广东维纳律师事务所律师。委托诉讼代理人：王随之，广东维纳律师事务所律师。被告：中山市西区医院，住所地广东省中山市**沙朗卫康街**，组织机构代码457266263。法定代表人：刘学强，院长。委托诉讼代理人：包捷报，副院长。委托诉讼代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。第三人：中山市博爱医院，住所地广东省中山市城桂路**，组织机构代码45726620-4。法定代表人：高建慧，党委副书记。委托诉讼代理人：舒建义，该院医患关系科科长。委托诉讼代理人：干志峰，广东德元律师事务所律师。第三人：中山市中医院，住所地广东省中山市**康欣路**，组织机构代码457265332。法定代表人：林棉，院长。委托诉讼代理人：陈壁伟，该院医患关系科科长。委托诉讼代理人：廖祥平，广东广中律师事务所律师。原告马建凤与被告中山市西区医院（以下简称西区医院）、第三人中山市博爱医院（以下简称博爱医院）、中山市中医院（以下简称中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月20日立案后，依法先由审判员龚竹梅独任审判，后组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马建凤的法定代理人魏某及其委托诉讼代理人匡腊光、王随之，被告西区医院的委托诉讼代理人包捷报、乔森，第三人博爱医院的委托诉讼代理人舒建义、干志峰，第三人中医院的委托诉讼代理人陈壁伟、廖祥平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马建凤向本院提出诉讼请求：被告向原告支付医疗损害赔偿款280000元（暂时按已产生医疗费40万元的70%计算）。事实和理由：原告在怀孕期间一直在被告处进行孕检，2015年7月16日上午8时多去被告处进行了第10次检查，当时被告医生为原告开好了住院证明，并告知原告肚子有反应时就立即去妇产科住院待产。第二天即7月17日清晨4：30分原告在家里感觉肚子有点反应，就立即去被告处妇产科，5:30到达，5:35分交了住院押金2050元。“分娩记录”显示：胎膜破裂时间是2015年7月17日6:05，宫口开全时间是同日6:30，胎儿娩出时间是同日7:10，胎儿娩出方式为顺产，产后出血情况为：产时出血300m1，产后2小时内出血450m1，评估方法是聚血盆，宫缩剂是缩宫素40，欣母。产后诊断为：1.孕3产2宫内妊娠39＋2周L0A顺产；2.产后出血；3.羊水栓塞？4.失血性休克；5.子宫收缩乏力；6.妊娠期糖尿病；7.新生儿重度室息；8.新生儿吸入综合征？9.足月成熟一活男新生儿。原告丈夫一直守候在妇产室外面，但他被告知婴儿出生的时间是在8:00，当时医生称有一个好消息和一个坏消息，好消息是生了个儿子，坏消息是小孩在抢救，当然大人没事。原告丈夫回应说“只要大人没事，麻烦你们赶快抢救我小孩吧”，医生说在抢救，可能马上帮小孩转院至博爱医院。很快，博爱医院的救护车到了，办好手续原告丈夫就随车到了博爱医院。也就过了40多分钟，博爱医院这边小孩的住院手续都还没办好，就接到被告通知说原告不行了，叫原告丈夫赶快过去签名转院。转院之后，博爱医院的医生告知原告丈夫：“原告的病情很严重，在转院的路上就已经休克了”。从2015年7月17日上午10点左右至今，原告一直在博爱医院接受治疗，虽然目前的生命体征平稳，但是仍处于昏迷状态，除用尽了家属全力预交的70000元押金之外，尚欠博爱医院医疗费33多万元。由于原告家属无力缴纳医疗费，博爱医院已停止了有效的治疗，被告没有派人去探视过，更没有支付过任何的医疗费用。原告认为，被告在原告分娩的过程中未尽到审慎的注意义务，存在医疗过错，该过错导致原告子宫破裂被切除，左侧输尿管裂伤，且因失血过多造成缺血缺氧性脑病，心脏骤停，肝肾脏器官衰竭，导致原告出现“植物人”状态等等。为此，原告特诉至法院，请依法判允前列诉讼请求。诉讼中，原告马建凤变更诉讼请求为：被告向原告支付医疗损害赔偿款2404077.9元（医疗尚未终结，暂计至2018年4月12日止），包括：1.医疗费合计1161876.27元，已交押金557146.03元，尚欠604730.24元。⑴西区医院：2015年7月16日及次日于该院住院分娩，产生医疗费8178.18元，已交押金2345元，尚欠5833.94元；⑵博爱医院：2015年7月17日至同年8月17日于该院住院31天，产生医疗费401085.84元，已交押金70000.03元，尚欠331085.81元；⑶中医院：2015年8月17日至2016年12月19日于该院住院490天，产生医疗费610246.6元，已交押金356801元，尚欠253445.6元；⑷开发区海滨社区卫生服务中心：2016年12月19日至2018年4月12日于该院住院，产生医疗费124029.65元、生活护理费和餐费18336元，合计142365.65元，已交押金128000元，尚欠14365.65元。2.住院伙食补助费100100元（从2015年7月16日至2018年4月12日，按100元/天计算1001天）。3.误工费157596.71元（62661元/年÷365天/年×918天）。马建凤在医疗损害发生前是从事建筑装饰工作的，参照国有同行业在岗职工年平均工资2016年度标准62661元/年计算，误工天数从2015年7月17日计至评残前一日共918天。4.陪护费192580.3元。⑴62661元/年÷365天/年×269天=46180.3元。马建凤丈夫从事建筑装饰工作，参照国有同行业在岗职工年平均工资2017年度标准62661元/年计算，误工天数从2015年7月16日计至2016年4月10日共269天。⑵6000元/月÷30天/月×732天=146400元，从2016年4月11日计至2018年4月12日共732天。5.被抚养人生活费493258.1元。⑴8090.28元/年×5年÷6=6742元。马建凤有姊妹6人，需共同扶养父亲（80岁）一人，按2014年度贵州省农村居民人均年生活消费支出8090.28元/年标准计算5年，马建凤承担1/6。⑵28613.3元×16年÷2+28613.3元/年×18年÷2=228906.4元+257609.7元=486516.1元。马建凤育有两子，需抚养至年满18周岁，按2017年度广东省城镇居民人均消费性支出28613.3元/年分别计算16年和18年，马建凤承担1/2。6.残疾赔偿金753686元（37684.3元×20年）。7.营养费18000元（营养期180天，100元/天）。8.交通费3000元。9.精神损害抚慰金100000元。以上前8项合计2880097.38元，被告承担80%的责任，即2304077.9元，再加上第9项精神损害抚慰金100000元，合计2404077.9元。被告西区医院辩称：1.原告在西区医院治疗期间，西区医院的诊疗行为符合卫生法律法规，相关病历资料对详细的诊疗经过以及诊疗行为均有明确记载，不存在过失、过错行为。2.原告主张的医疗费部分，应扣减西区医院已经先行支付的部分。3.住院伙食费应按50元/天的标准计算。4.不确认原告主张的误工费。单凭营业执照不能证明原告的职业和收入，应补充提交其从该项工作的相关工程合同等证据进一步佐证。5.不确认原告主张的护理费。对原告主张的护理人员身份及收入情况均不予确认，如原告需增加护理人员，应由医疗机构出具书面意见。6.被扶养人生活费部分，不同意按城镇标准计算两名小孩的生活费。7.不确认原告主张的残疾赔偿金，因为原告治疗尚未终结，伤残等级及病情仍具有不确定性。8.不确认原告主张的营养费，如需加强营养应由医疗机构出具书面意见。9.不确认原告主张的交通费。原告就交通费的发生应证明其住所地到医疗机构之间合理的次数，并提交交通费票据。10.支付精神损害抚慰金的前提是侵害人主观上有故意，而西区医院的诊疗行为不存在主观故意。第三人博爱医院述称：1.原告在博爱医院治疗期间，博爱医院的诊疗行为符合卫生法律法规，相关病历资料对详细的诊疗经过以及诊疗行为均有明确记载，不存在过失、过错行为。2.确认原告主张的医疗费中在博爱医院住院期间发生的金额，但该部分费用尚未实际支付，是原告应负担的债务，应当由原告向博爱医院清偿后再行主张，或者在本案中预留相应的份额，由西区医院在本案赔偿款中迳付博爱医院。3.对住院伙食补助费的标准100元/天予以确认，住院天数由法院依法核实。4.误工费部分，原告应完善证据以证明其所从事的工作。5.陪护费部分，原告应举证证明有陪护人员已经对其进行了护理，且原告已经实际支出护理费用。对于原告的其他诉求，由法院依法认定。第三人中医院述称：1.中医院在对原告的治疗过程中无违反医疗卫生法律、法规，符合诊疗护理常规、规范，不存在过失、过错行为。原告到中医院住院前已呈植物人状态，并非中医院的治疗行为所至，与中医院的治疗行为无因果关系。2.确认原告主张的医疗费中在中医院住院期间发生的金额，但该部分费用尚未实际支付，是原告应负担的债务，应当由原告向中医院清偿后再行主张，或者在本案中预留相应的份额，由西区医院在本案赔偿款中迳付中医院。3.原告的其他诉请与中医院没有关系性，由法院依法认定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：马建凤，38岁，因“停经39+2周，下腹阵痛3小时”2015年7月17日6:00入西区医院。入院诊断:①孕3产1宫内妊娠39+2周LOT临产②巨大胎儿？7月17日3:00临产，7:10行会阴侧剪保护下顺产一活男婴，诊断为新生儿重度窒息，经抢救后转博爱医院进一步治疗。马建凤胎盘膜娩出完整宫缩欠佳，8:20马建凤血压62/35mmHg,P132次/分，血氧饱和度100%，呼吸20次/分，经处理后8:45测血压118/68mmHg，P105次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度100%。9:20马建凤诉胸闷，无咳嗽，无寒战、抽搐等，阴道流血增多，有血块，测血压85/54mmHg，考虑产后出血、失血性休克、羊水栓塞？进行抢救，10:00马建凤诉胸闷，神志清，BP105/60mmHg,P110次/分，R22次/分，血氧饱和度99%，宫缩稍好转，阴道仍有少量间歇性流血，有凝血块，宫体注射欣母沛0.25mg。诊断：①孕3产2宫内妊娠39+2周LOA顺产；②产后出血；③羊水栓塞？④失血性休克；⑤子宫收缩乏力；⑥妊娠期糖尿病；⑦新生儿重度窒息；⑧新生儿吸入综合征？⑨足月成熟一活男新生儿。向马建凤家属告知病情后转上级医院治疗。马建凤于2015年7月17日10:50分到博爱医院产房，初步诊断为①失血性休克；②产后出血；③失血性贫血。经过心肺复苏、补液输血抗休克等治疗后，行“全子宫切除术+阔韧带血肿、后腹膜血肿清除术”；8月17日由家属自行转院到中医院进行脑复苏康复治疗。马建凤于2015年8月17日因“意识不清1月余”转入中医院，入院诊断为①缺血性缺氧性脑病；②子宫切除术后；③失血性休克；④DIC；⑤心肺复苏术后等。入院后给予气管切开接人工鼻呼吸、抗感染、营养脑细胞、输血、高压氧治疗、抗癫痫、控制血压、对症治疗、会诊等措施。马建凤于2016年12月19日入住中山火炬开发区海滨社区卫生服务中心（以下简称海滨卫生服务中心），接受康复治疗至今。马建凤在西区医院住院产生医疗费8178.18元，已支付2345元，尚欠5833.18元；在博爱医院住院产生医疗费401085.84元，交纳押金70000.03元，尚欠331085.81元；在中医院住院产生医疗费610246.6元，交纳押金356801元，尚欠253445.6元；在海滨卫生服务中心住院产生医疗费124029.65元、生活护理和餐费18336元（截至2018年4月12日），预交128000元，尚欠14365.65元。马建凤认为其所遭受的损害系在西区医院进行分娩过程中导致，遂于2015年8月20日诉至本院，主张前述实体权利。在马建凤住院期间，其配偶魏某于2015年9月17日向本院申请宣告马建凤为无民事行为能力人。同年10月26日，广东埠湖法医精神病司法鉴定所（以下简称埠湖鉴定所）经本院委托，在中医院康复科重症病房对马建凤进行司法鉴定，并作出[2015]广东埠湖精鉴字第172号司法鉴定意见书（以下简称172号司法鉴定意见书），鉴定结论为：1.马建凤目前患有“器质性精神障碍：器质性智能损害（极重度）”；2.马建凤目前无民事行为能力。魏某支出鉴定费2100元。本院于2015年11月9日作出（2015）中一法民一特字第38号民事判决：一、宣告马建凤为无民事行为能力人；二、指定魏某为马建凤的监护人。该判决已于同日发生法律效力。诉讼中，本院根据马建凤的申请，就其在西区医院、博爱医院以及中医院治疗引致的医疗损害争议，依法委托肇庆市医学会进行鉴定。肇庆市医学会于2016年4月21日出具肇庆医损鉴[2016]002号医疗损害鉴定意见书（以下简称002号鉴定意见书），分析说明：……根据医患双方提供的现有临床资料、现场调查以及172号司法鉴定意见书，鉴定专家组分析认为：1.西区医院违反诊疗护理规范常规、未尽到合理的诊疗注意义务，是造成马建凤人身损害的主要原因。①孕期检查不规范，未行糖初筛检查及相应的告知义务，延误妊娠期糖尿病的诊断，影响对胎儿的准确监测，由此产生的并发症对马建凤的不良预后存在因果关系；②医方未能及时发现马建凤子宫破裂，且出血量多，未按产后出血处理流程处理而漏诊子宫破裂；③未按照说明书使用宫缩素，可能导致子宫张力过高；④使用球囊放入宫内止血时，未按照规范检查出血原因，以致未能达到止血目的；⑤马建凤出现休克后，未按规范抗休克治疗，如未能及时输血、未能合理就地抢救治疗，致转诊过程进一步加重病情，失去抢救的最佳时机，延误对失血性休克的治疗，致脑神经不可逆损害发生。西区医院的医疗过失行为与马建凤的人身损害存在因果关系，构成医疗损害责任。由于马建凤产后大出血具有一定的不可预知性，马建凤及胎儿的自身基础因素、马建凤的个体差异等复杂因素，对马建凤出现的人身损害后果也有一定的参与作用。对马建凤人身损害后果的作用力分析：西区医院的医疗过失因素是主要原因，马建凤个体因素起次要作用。2.博爱医院抢救及时、积极，未发现违反诊疗护理常规和规范的行为，已尽到了相应的合理的诊疗注意义务，其医疗行为与马建凤的人身损害后果无因果关系。3.中医院在整个诊疗过程中，未发现违反诊疗护理常规和规范的行为，已尽到了相应的合理的诊疗注意义务，其医疗行为与马建凤的人身损害后果无因果关系。4.本案属于医疗损害，西区医院承担主要责任，博爱医院和中医院无医疗过失，对马建凤的人身损害后果不承责任。鉴定意见：1.西区医院在对马建凤的医疗活动中存在医疗过失，医疗行为与马建凤的人身损害后果存在因果关系，构成医疗损害，承担医疗损害主要责任。2.博爱医院和中医院在对马建凤的医疗活动中不存在医疗过失，其医疗行为与马建凤的人身损害不存在因果关系，不构成医疗损害，对马建凤的人身损害后果不承担医疗损害责任。西区医院支出鉴定费7000元。经过质证，马建凤以及博爱医院、中医院对鉴定结论不持异议，西区医院对鉴定结论不予确认，提出如下异议：一、关于“孕期检查不规范，未行糖初筛检查及相应的告知义务，延误妊娠期糖尿病的诊断，影响到对胎儿的准确监测，由此产生的并发症对马建凤的不良预后存在因果关系”的陈述说明：㈠根据马建凤本人的中山市孕产妇保健系统管理手册第1页，以及孕妇学校健康教育效果评估，西区医院医生已对马建凤本人进行了“产前筛査含糖初筛、产前诊断”等有关知识及重要性和必要性的告知，且马建凤本人已理解对并作签字，表明西区医院已做到告知。㈡妊娠期糖尿病诊断不成立。依据为：1.入院查随机血糖6.4mmol／L，糖化血红蛋白6.1％，尿糖阴性。（详见证据1）2.7月17日7：15测血糖14.9mmol／L，8：10（胎儿娩出后1小时）复查血糖11.1mmol／L。根据内科会诊意见，考虑为应激所致。（详见证据2）。2015年7月16日B超提示：胎儿双顶径93mm，股骨长69mm，羊水最大深度52mm。可以排除巨大胎儿，羊水过多。胎儿电子监护提示：胎心正常。3.博爱医院及中医院对马建凤未诊断为妊娠期糖尿病。博爱医院病历资料（P291－292）显示血糖正常，3.6-5.8mmol/L。㈢西区医院虽未行糖筛查存在不足，但因马建凤不是妊娠期糖尿病病人，不会影响到对胎儿的监测，对马建凤及胎儿没有产生损害。新生儿为正常体重儿（体重3800克）（详见证据3），不是巨大儿，产程进展烦利，无梗阻性难产。以上表明，西区医院的孕期检查与马建凤及胎儿的不良预后不存在因果关系。二、关于“医方未能及时发现马建凤子宫破裂，且出血量多，未按产后出血处理而漏诊子宫破裂”的陈述说明：㈠关于马建凤子宫破裂漏诊问题的说明。1.子宫破裂为分娩期罕见的并发症，根据文献资料记载（详见证据4：实用妇产科学．第三版），子宫破裂的发生率为0．54／万（0．0054％），而羊水栓塞发生率为0．218－0．5／万，可见两者罕见度相当，子宫不完全破裂的发生率更低。2.马建凤无疤痕子宫，无梗阻性难产，无缩宫素使用不当，无创伤等导致子宫破裂的常见原因。马建凤为第二胎，无剧烈疼痛，体检无病理性收缩环。马建凤产程3小时30分钟，第二产程40分钟，第三产程10分钟，总产程4小时20分钟，产程顺利，非急产，无腹部剧痛拒按、胎心变化等子宫破裂的典型临床表现。3.由于本例马建凤症状、体征不明显，马建凤转诊到博爱医院后，（根据博爱医院病历P3记载，证据20），经该院危急重症抢救专家到场会诊，当时该院考虑病人出血量与临床表现不成正比，高度怀疑与“羊水栓塞”鉴别诊断，产后出血病因诊断为“1.软产道损伤？（尚未排除）；2.凝血功能障碍？（暂无）3.胎盘因素？（可能性小）。以该院的实力和水平，也未能考虑到“子宫破裂”的诊断。可见，即使在三甲医院，若不是手术探查也难以确诊。4.病人从博爱医院入院（10:50）送入产房，到（11:45）手法探查宫腔检查发现“似觉左侧宫颈上段有裂伤，即器械检查未发现宫颈及阴道裂伤（根据博爱医院病历P3记载，证据20），虽然B超提示盆腔无积血（根据博爱医院病历P175记载，证据21），但仍不排除子宫不全破裂可能”，因“考虑宫腔仍有持续出血，不排除子宫不全破裂及羊水栓塞可能”，才决定行剖腹探查术。经剖腹探查手术中（手术时间13:10～17：10）发现子宫不完全破裂、阔韧带、后腹膜血肿，最终确诊产后出血的原因。而根据文献资料（详见证据4：实用妇产科学．第三版）诊断子宫不完全破裂、阔韧带后腹膜血肿在临床上有一定困难。5.从上级医院术前专家会诊、发现手术指征到施行手术明确病因的过程，在我市担任产科危急重症抢救的三甲医院（具备强大的专家阵容、丰富的抢救经验、齐备的抢救设施）尚需如此长的时间才能完成。可见该诊断的困难程度并非我等基层医院的水平能相比，确实难以做到抢在抢救专家团队前发现“子宫不全破裂”；而且，西区医院作为基层医院能在短时间内及时发现病情变化，及时规范处理产后出血，维持马建凤生命体征平稳前提下及时按指示转诊到上级医院，为上级医院的后续抢救争取了宝贵时间。6.马建凤产后出血原因在剖腹探查术后确定并不是单个存在，而是常见病因合并罕见病因（宫缩乏力、子宫破裂）。㈡发生产后出血后，西区医院处理规范；处理情况说明如下：1.马建凤产后胎盘娩出后检查宫缩欠佳，产时出血达300m1，当时考虑产后出血较多，原因为子宫收缩乏力，虽未达产后出血的诊断，西区医院当时已予积极处理，持续按摩子宫以及应用促进子宫收缩药物、寻尿排空膀胱等措施针对病因预防产后出血。经处理后宫缩好转，阴道出血量少，生命体征无异常。马建凤产后按规范一直在产房观察护理。2.至产后1小时10分（8:20），马建凤血压及心率符合休克初期表现，再次检查，宫缩乏力，阴道出血约100m1，此时共计出血量400m1（按中华妇产科杂志2015年版《产后出血预防与处理指南（2014》规定，产后2小时内出血量＞400m1且出血尚未控制为预警线，应启动一级急救处理；当出血量500－1500m1为处理线，应启动二级急救处理；当出血量＞1500m1为危重线，应启动三级急救处理）。西区医院当即直接启动院内抢救，寻求内科会诊，积极查找马建凤产后低血压原因的同时，予抗休克治疗，配血予输血复苏（30分钟左右血源已到位），放置宫腔止血球囊等措施。3.西区医院严格按产后出血处理流程针对病因处理该病例，次序正确。产后常见病因为宫缩乏力，该病例明确存在；已排除胎盘、软产道、疑血功能因素导致的产后出血；而子宫破裂导致的产后出血为分娩期罕见并发症，本身在临床上诊断存在一定的困难，马建凤产后出血原因在剖腹探查术后确定并不是单个存在，而是常见病因合并罕见病因（宫缩乏力子宫破裂）。西区医院在积极针对常见病因诊断及治疗，在马建凤发病1小时左右已完成宫腔球囊止血术，但止血效果不佳。西区医院处理程序上已遵循针对常见病因处理并注意查找罕见病因的原则，在积极抗休克的同时并没有放弃寻找其他病因，包括按《中山市产科工作制度及基本诊疗规范》向上级医院汇报并呼叫支援，等候上级医院的指示，是就地开腹手术探查还是转诊上送，征得上级医院同意后即使安排转运。综上所述，以上处理措施符合《妇产科学》要求（详见证据8：人民卫生出版社《妇产科学》第8版）以及《中山市产科工作制度及基本诊疗规范》，该阶段西区医院抢救方案积极主动，抢救过程紧张但有序进行，维持马建凤生命体征平稳，争取时间给予施治，不存在违反诊疗护理规范常规的行为，更不存在所谓“未尽到合理的诊疗注意义务”的行为。三、关于“未按说明书使用宫缩素，可能导致子宫张力过高”的陈述说明。西区医院认为缩宫素的使用符合规范。理由为：西区医院使用宫缩素是在产后使用。根据分娩记录及临时医嘱（详见证据9）：胎儿于7:10娩出。7:11给予复方氯化钠500ml＋缩宫素20u／静滴（共2组），缩宫素是在胎儿娩出后使用，目的是预防产后出血。使用方法符合《妇产科学》要求。（详见证据10：人民卫生出版社《妇产科学》第8版）。四、关于“使用球囊放入宫内止血时，末按照规范检查出血原因，以致未能达到止血目的”陈述说明。经西区医院相关专家研究认为，使用球囊符合规范要求。理由为：㈠排除胎盘因素。马建凤2015年7年17日7:20胎盘胎膜自然娩出，检查胎盘胎膜完整，排除胎盘因素导致的产后出血，见2015年7月17日8：15病程记录。（详见证据11）㈡排除软产道裂伤。当值助产士、一线医生、科主任检查软产道无裂伤，检查马建凤腹部平软，排除子宫完全破裂腹腔内出血，见2015年7月17日8:15至10:24病程记录及抢救记录。（详见证据12）。（博爱医院病历P3．证据20病人转到博爱医院后博爱专家在（11:45）手法探查（阴查）未发现宫颈及阴道裂伤，床边彩B超提示盆腔无积血（博爱医院病历P175．证据21）。㈢排除凝血功能障碍。检查马建凤阴道流血多，有凝血块，凝血功能检查：TT23.0秒PT9.9秒APTT23.0秒FBG4.22G1INRO．83血小板数目277×109／L（详见证据6），排除凝血功能障碍导致的产后出血。㈣检查发现子宫收缩差，考虑子宫收缩乏力引起产后出血，经给予按摩子宫、缩宫剂等处理效果不佳，故将球囊放入宫内止血，见2015年7月17日8:15至10：24病程记录及抢救记录（详见证据13）。五、关于“马建凤出血体克后，未按规范抗休克治疗，如未能及时输血，未能合理就地抢救治疗，致转诊过程进一步加重病情，失去抢救最佳时机，延误对失血性休克的治疗，致脑神经不可逆损害发生”的陈述说明。西区医院认为抗休克治疗处理规范。处理措施为：㈠心电监护、吸氧，平卧，保暖。（详见证据15：临时医嘱、病记、护记）㈡启动医院产科抢救小组，多学科（如1CU、内科等）联合抢救；及时建立深静脉通道，快速三管补充液体（如低分子右旋糖酐、复方氯化钠等），使用多巴胺纠正低血压；马建凤2015年7月17日10:05神志清、血压105／60mmHg，脉搏110次／分，呼吸20次／分，血氧饱和度9％（详见证据15见临时医嘱和抢救记录）。9:29交叉配血3U，10:05开始输血（详见证据15）。㈢防治肾衰，观察尿量为110m1／小时，尿色清。（详见证据16：7:10至10:05共330m1），治疗措施有效，无器官损害。以上抗休克的处理符合规范（详见证据17：人民卫生出版社《妇产科学》）。㈣西区医院在积极针对常见病因诊断及治疗，在马建凤发病1小时左右已完成宫腔球囊止血术，但止血效果不佳。同时并没有放弃寻择其他病因，包括按《中山市产科工作制度及基本诊疗规范》向上级医院汇报并呼叫支援，等候上级医院的指示，是就地开腹手术探査还是转诊上送。上级医院指示上送，并且马建凤家属也要求上送抢救。上送前马建凤生命体征平稳，我科仍与家属沟通告知上送过程时间需半小时以上，可能发生病情加重甚至途中马建凤死亡的可能。若马建凤家属要求就地抢救，我科当即可予在本院行剖腹探查术，上级医院可到西区医院指导抢救，这能为抢救马建凤生命大大争取了抢救时间。㈤马建凤的子宫破裂原因考虑为自发性子宫破裂，发作毫无先兆，无明显的高危因素以及典型的症状、体征。纵观马建凤就诊经历，其子宫破裂、宫缩乏力等均为马建凤子宫自身因素导致，并非西区医院诊疗措施所致。可见造成马建凤目前人身损害的主要原因是因为子宫破裂、官缩乏力所引发的产后出血所致，是马建凤的自身因素。西区医院为基层医院（基层卫生院、一级医院），技术经验有限，但在随后的诊断、救治、护理等流程上已尽最大努力最积极方案实施，而且该救治方案并未出现错误原则，并不存在拖延、误诊等行为。至于救治效果不理想，是由于患情罕见、病因复杂，导致病情进展迅猛无法避免。因此，西区医院经研究认为鉴定机构所出具的鉴定意见明显依据不足。综上所述，对此罕见病例，西区医院作为基层卫生院，条件技术力量有限，肯定在抢救中有不足，但处理措施无原则性的错误，不应承担主要责任。西区医院并申请鉴定人出庭作证。肇庆市医学会鉴定人员黄锦相、何群双、陈中文出庭作证，针对以上异议主要回应如下：1.妊娠期糖尿病出自西区医院的亲自诊断，该院病程记录明确记载马建凤空腹血糖为6.4mmol／L，根据相应的诊疗规定，如果空腹血糖超过6.4mmol／L，则可以诊断为妊娠期糖尿病。诊断妊娠期糖尿病的要素并不包括糖化血红蛋白及尿糖，西区医院称马建凤在分娩之后及转院治疗期间血糖正常，是因为随着胎儿的娩出，抗胰岛素成分也随之排出，此时血糖转为正常符合医学常理。西区医院确认未对马建凤行OGTT检查，如此一但漏诊妊娠期糖尿病则可能导致胎儿偏大但并不一定是巨大儿，妊娠期糖尿病分泌高胰岛素，高胰岛素刺激胎儿肺泡，肺泡表面物质合成与释放，后续则可能导致胎儿在分娩时发生窒息或缺氧。2.子宫不完全破裂在临床并不常见，但根据病历资料，马建凤产后出血300ml，休克时出血100ml，合计400ml。出现休克和外出血量不成正比的情况下，一定要作常规检查，而不能只用肉眼观察。产后出血查因判断产后出血的四大因素，其中包括产道因素，但病程记录中一直没有反映产道情况，在西区医院对马建凤行子宫水囊填塞术时仍然没有手术记录及宫腔形态的告知。鉴定机构是基于认为西区医院没有对产后出血进行常规检查而导致漏诊存在过错，如果进行了常规检查仍漏诊是技术问题，但没有进行常规检查是本身不符合诊疗规范的问题。3.西区医院在马建凤产后出血原因不明的情况下，大量使用缩宫素会加重其怀疑的羊水栓塞病因，鉴定机构基于此认为大量使用缩宫素有欠规范，而非认定大量使用缩宫素是导致子宫破裂的原因。4.对于抗失血性休克的治疗，产科指南相关流程中明确指出出血和休克的病人需现场抢救，转运会导致失血休克的加重。在鉴定机构组织各方当事人听证过程中，博爱医院明确表示西区医院在转诊之前没有报备，而是在运送马建凤的途中告知博爱医院有病人需要救治。上述医疗损害鉴定之后，本院根据马建凤的申请，依法委托中山大学法医鉴定中心对马建凤的伤残等级、误工期、营养期以及护理期进行评定。该机构于2018年3月6日作出中大法鉴中心[2018]临鉴字第L61904号司法鉴定意见书（以下简称L61904号鉴定意见书），分析说明：马建凤于2015年7月17日入中山市西区医院分娩，经本中心检查伤者，审阅医院病历资料，阅读影像学照片，委托人提供的材料全部属实，目前伤情已稳定，符合鉴定条件。根据法医检查所见，结合医院临床病例资料及影像学照片，马建凤①缺血性缺氧性脑病；②子宫切除术后；③失血性休克；④DIC；⑤心肺复苏术后；⑥阔韧带、后腹膜血肿；⑦重度贫血；⑧左侧输尿管裂伤；⑨产后出血；⑩急性肾功能衰竭；多脏器功能不全（心脏、消化道、肝脏）的诊断成立。目前检见其呈睁眼昏迷状，问话不答。四肢肌张力增高，未见自主活动；肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射减弱，腹壁反射减弱，双膝腱反射亢进，巴氏征（+)（符合植物生存状态）。根据《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.1）条规定，被鉴定人患缺血缺氧性脑病，目前呈植物生存状态，符合一级伤残。根据广东省司法鉴定协会粤鉴协[2014]13号《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》第3.7.8.1）条规定，被鉴定人误工期评定为918日（即2015年7月17日至评残的前一日），营养期评定为180日，护理期为终身护理。鉴定意见：1.马建凤伤残等级评定为《人体损伤致残程度分级》一级伤残。2.马建凤误工期评定为918日（即2015年7月17日至评残的前一日），营养期评定为180日，护理期为终身护理。经过质证，各方当事人对以上鉴定结论均予确认。西区医院支出鉴定费2628元。另查：马建凤（1978年6月27日出生）与魏某为夫妻关系，共生育两子，长子魏晨曦（2012年2月1日出生）、次子魏广洲（2015年7月17日出生）。马建凤共有兄弟姐妹六人，其父亲马昌华（1937年12月12日出生）健在。马建凤系中山市欧美装饰工程有限公司的法定代表人，该公司成立于2014年8月12日，经营范围：承接装饰设计、装饰工程；销售装饰材料。无证据表明该公司目前已停止经营。马建凤主张在2016年4月10日前由其丈夫魏某陪护，自2016年4月11日起，由魏某姑姑魏国会陪护。马建凤并提交由魏某与魏国会签订的聘用护工协议一份，约定由魏国会全天候24小时看护马建凤，月工资6000元（以现金或转账方式发放），护理期限为2016年4月11日至2021年4月11日。银行流水清单仅反映在2016年10月11日发生一笔转账6000元，但未显示收款人信息。又查：截至2018年9月10日，西区医院已先行支付马建凤的医疗费488000元、马建凤之子魏广洲的医疗费60000元。再查：海滨卫生服务中心已取得中山市卫生和计划生育局颁发的医疗机构执业许可证，诊疗科目包括预防保健科、全科医疗科、中医科等。针对马建凤在海滨卫生服务中心接受康复治疗及护理的具体情况，本院致函该中心，该中心于2018年11月26日函复本院：一、马建凤因诊断为1.缺血性缺氧性脑病2.多脏器功能障碍综合征3.缺血性休克4.肺部感染5.泌尿系感染6.重度贫血7.慢性浅表性胃炎伴糜烂8.高血压2级（高危组）等。在本中心住院期间主要对其进行针对性治疗和康复治疗。康复治疗的项目主要是频脉冲治疗、推拿、针灸等。针对性治疗主要是根据不同阶段的病情和症状进行对症治疗。二、本中心属医疗机构，护理服务仅限用医疗护理，不包括生活照顾及饮食。鉴于马建凤完全丧失自理能力的实际情况，需请人对其生活照顾和看护。三、住院期间马建凤家属请的专人看护由于个人原因阶段性无法照顾马建凤，本中心从2016年至今在其看护不在期间提供护工服务。四、马建凤住院本中心初期有一段时间是由本中心提供鼻饲餐，后家属提出自行购买营养品。经过质证，马建凤对复函予以确认，西区医院在本院指定期限内未提交书面质证意见，博爱医院以及中医院放弃质证。还查：博爱医院以及中医院主张就马建凤欠付的医疗费分别为331085.81元、253445.6元在本案中一并处理，由西区医院迳付博爱医院以及中医院，各方当事人对此未提出异议。博爱医院就马建凤在其处住院期间发生的医疗费用，以医疗服务合同纠纷为由另案诉至本院，本院于2017年4月17日依法作出（2016）粤2071民初15114号民事判决：一、马建凤于判决发生法律效力之日起七日内向博爱医院支付医疗费331085.8元及利息（以331085.8元为基数，从2016年7月19日起，按中国人民银行同期同类贷款基准利率计至清偿之日止）；二、驳回博爱医院的其他诉讼请求。该判决已经发生法律效力，马建凤未履行生效民事判决确定的义务。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。综合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：一、西区医院、博爱医院以及中医院在对马建凤的诊疗过程中是否存在医疗过错行为；二、西区医院、博爱医院以及中医院对马建凤的损害后果应否承担赔偿责任以及损害赔偿责任范围如何确定。关于焦点一。肇庆市医学会是具备相关鉴定资质的鉴定机构，经本院依法委托司法鉴定，其所作出的002号鉴定意见书不存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定结论明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，虽然该鉴定结论经过质证，西区医院对此不予认可，但未提交有效证据反驳鉴定结论主张，况且鉴定程序合法有效，鉴定内容真实可信，鉴定结论清楚，故本院对该鉴定结论予以采信。002号鉴定意见书分析认为“1.西区医院违反诊疗护理规范常规、未尽到合理的诊疗注意义务，是造成马建凤人身损害的主要原因。①孕期检查不规范，未行糖初筛检查及相应的告知义务，延误妊娠期糖尿病的诊断，影响对胎儿的准确监测，由此产生的并发症对马建凤的不良预后存在因果关系；②医方未能及时发现马建凤子宫破裂，且出血量多，未按产后出血处理流程处理而漏诊子宫破裂；③未按照说明书使用宫缩素，可能导致子宫张力过高；④使用球囊放入宫内止血时，未按照规范检查出血原因，以致未能达到止血目的；⑤马建凤出现休克后，未按规范抗休克治疗，如未能及时输血、未能合理就地抢救治疗，致转诊过程进一步加重病情，失去抢救的最佳时机，延误对失血性休克的治疗，致脑神经不可逆损害发生。西区医院的医疗过失行为与马建凤的人身损害存在因果关系，构成医疗损害责任。由于马建凤产后大出血具有一定的不可预知性，马建凤及胎儿的自身基础因素、马建凤的个体差异等复杂因素，对马建凤出现的人身损害后果也有一定的参与作用。对马建凤人身损害后果的作用力分析：西区医院的医疗过失因素是主要原因，马建凤个体因素起次要作用。2.博爱医院抢救及时、积极，未发现违反诊疗护理常规和规范的行为，已尽到了相应的合理的诊疗注意义务，其医疗行为与马建凤的人身损害后果无因果关系。3.中医院在整个诊疗过程中，未发现违反诊疗护理常规和规范的行为，已尽到了相应的合理的诊疗注意义务，其医疗行为与马建凤的人身损害后果无因果关系。4.本案属于医疗损害，西区医院承担主要责任，博爱医院和中医院无医疗过失，对马建凤的人身损害后果不承责任。”鉴定意见为“1.西区医院在对马建凤马建凤的医疗活动中存在医疗过失，医疗行为与马建凤的人身损害后果存在因果关系，构成医疗损害，承担医疗损害主要责任。2.博爱医院和中医院在对马建凤马建凤的医疗活动中不存在医疗过失，其医疗行为与马建凤的人身损害不存在因果关系，不构成医疗损害，对马建凤的人身损害后果不承担医疗损害责任。”上述认定是肇庆市医学会基于其医学知识作出的专业判断，本院予以采信，并因此认定西区医学在对马建凤的诊疗过程中存在过错行为，博爱医院和中医院在对马建凤的诊疗过程中不存在过错行为。关于焦点二。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”如前述焦点一所述，本院认定西区医院在对马建凤的诊治过程中存在过错，其过错与马建凤的人身损害后果之间存在因果关系。但考虑到马建凤产后大出血具有一定的不可预知性，马建凤及胎儿的自身基础因素、马建凤的个体差异等复杂因素，对马建凤自身出现的人身损害后果也有一定的参与作用，鉴定机构认为西区医院的医疗过失因素是造成马建凤人身损害后果的主要原因，马建凤个体因素起次要作用，故本院综合本案实际情况，酌情确定西区医院承担70%的赔偿责任。博爱医院和中医院，在对马建凤的诊疗过程中不存在医疗过错，对马建凤的人身损害后果依法不承担赔偿责任。就马建凤主张的损失，本院认定如下：1.医疗费1143540.27元（8178.18元+401085.84元+610246.6元+124029.65元）。该部分费用系截至2018年4月12日，马建凤在西区医院、博爱医院、中医院以及海滨卫生服务中心住院期间产生的医疗费用，有相关医院出具的医疗收费票据、催交欠款通知书、住院病人费用账单等为证,本院予以采信。虽然截止法庭辩论终结时马建凤实际支出医疗费567146.03元，余款576394.24元尚未向医院支付，但欠费部分已经实际发生，马建凤主张就该部分费用在本案中一并处理，本院予以支持。2.住院伙食补助费100100元（100元/天×1001天）元。3.护理费150150元。经鉴定，马建凤为一级伤残，需终身护理。现马建凤按1人护理主张住院期间（2015年7月17日至2018年4月12日）的护理费合理，本院予以支持。但基于马建凤提供的证据不足以证明护理人员身份及其收入情况，对其主张的护理费标准本院不予采信，本院酌情按150元/天计算为150150元（150元/天×1001天）。4.误工费157596.71元。马建凤提交营业执照等证据证明马建凤的从业情况，西区医院对此虽不予确认，但并未提交相反证据予以反驳，故本院采信马建凤的陈述及证据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”之规定，本院参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》中建筑装饰和其他建筑业年平均工资62661元，从2015年7月17日计算至2018年3月5日（定残前一日）误工费为165322.04元（62661元÷365天×963天）。马建凤自愿主张157596.71元，系其对自身民事权利的处分，本院予以照准。5.残疾赔偿金1143542.22元。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。马建凤虽为外地农村居民，但在本市居住生活已超过一年以上时间，且主要收入来源于城市，而本市已经城乡一体化，故赔偿标准应采城镇居民人均可支配收入标准计算。马建凤经鉴定构成一级伤残，各方当事人对此亦不持异议，故本院对马建凤的伤残等级予以认定。按照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》中2016年度全省城镇居民可支配收入（一般地区）37684.3元/年的标准计算残疾赔偿金为753686元（37684.3元/年×20年）。关于被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。……被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，被扶养人为马建凤的父亲马昌华以及儿子魏晨曦、魏广洲，被扶养人生活费为356214.24元[父亲马昌华，1937年12月12日出生，按扶养5年计算，马建凤负担1/6；长子魏晨曦，2012年2月1日出生，扶养11年又11个月，马建凤负担1/2；次子魏广洲，2015年7月17日出生，扶养15年又4个月，马建凤负担1/2。以《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》中2016年全省城镇居民人均消费性支出（一般地区）28613.3元/年为标准计算，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过2016年城镇居民人均消费性支出额，分两段计算为389856.22元[（28613.3元/年×11年+28613.3元/年÷12个月×11个月）+（28613.3元/年×3年+28613.3元/年÷12个月×5个月）×1/2]。马建凤主张493258.1元，超出前述389856.22元部分，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，被扶养人生活费应计入残疾赔偿金，故残疾赔偿金应为1143542.22元（753686元+389856.22元）。6.营养费5000元。结合马建凤的伤残等级以及营养期，本院酌定营养费为5000元，超出部分本院不予支持。7.交通费3000元。结合马建凤住院天数以及其住院期间确需必要陪护人员的实际情况，其主张交通费3000元合理，本院予以支持。以上损失合计2702929.2元（1143540.27元+100100元+150150元+157596.71元+1143542.22元+5000元+3000元）。至于马建凤在海滨卫生服务中心住院期间发生的生活护理及餐费18336元，因本院以上已按相应标准连续、足额计算其住院期间的住院伙食费以及护理费，故该款不作重复计算。依据上述本院认定的责任比例，西区医院应对马建凤的损失承担70%的赔偿责任，即1892050.44元（2702929.2元×70%）。另，考虑到马建凤因伤残造成的精神痛苦程度，综合本案损害后果、当事人的过错程度、本市平均生活水平等因素，本院酌情确定精神损害抚慰金为70000元。以上赔偿款合计1962050.44元（1892050.44元+70000元）。扣减西区医院已先行支付的马建凤的医疗费488000元后，还应支付1474050.44元（1962050.44元-488000元）。马建凤的诉求超出1474050.44元部分，本院不予支持。另，马建凤分别拖欠博爱医院以及中医院医疗费331085.81元、253445.6元，该部分费用并已包含在本案诉讼标的之中，博爱医院以及中医院要求在本案中一并处理，其他各方当事人对此均不持异议。博爱医院虽已就上述欠费另案提起医疗服务合同纠纷之诉，本院依法作出（2016）粤2071民初15114号民事判决，并已发生法律效力，但马建凤并未履行生效判决确定的义务，现博爱医院主张在本案中由西区医院迳付，马建凤亦不持异议。本着诉讼经济原则，马建凤拖欠博爱医院以及中医院的医疗费部分，本院同意由西区医院在本案中迳付博爱医院、中医院。故西区医院应向马建凤支付各项赔偿款合计889519.03元（1474050.44-331085.81元-253445.6元），向博爱医院迳付医疗费331085.81元，向中医院迳付医疗费253445.6元。至于魏某因申请本院宣告马建凤为无民事行为能力人而支出的鉴定费2100元，系其循法定程序实现其主张而应负担的费用，亦非在本案中发生，故就该笔费用不作为因委托医疗损害鉴定而发生的鉴定费用在本案中一并处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市西区医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告马建凤支付各项赔偿款合计889519.03元；二、被告中山市西区医院于本判决发生法律效力之日起七日内向第三人中山市博爱医院迳付医疗费331085.81元；三、被告中山市西区医院于本判决发生法律效力之日起七日内向第三人中山市中医院迳付医疗费253445.6元；四、驳回原告马建凤的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费26033元(原告经本院准许缓交)，由原告马建凤负担10071元（原告负担部分于判决生效之日起七日内向本院交纳），被告中山市西区医院负担15962元（被告负担部分于判决生效之日起七日内向本院交纳）；鉴定费9628元、鉴定人出庭费14000元，合计23628元（被告中山市西区医院已预交），由被告中山市西区医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  龚竹梅人民陪审员  陈明玉人民陪审员  刘爱诗二〇一八年十二月二十九日书 记 员  郑 惠许晓丹