云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0102民初4058号原告：文宇，男，汉族，1966年6月18日出生，住云南省昆明市西山区。委托诉讼代理人：廖晓燕，云南典卫律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：龚雪，云南典卫律师事务所实习律师，特别授权代理。被告：云南省中医医院，住所地云南省昆明市光华街120号，统一社会信用代码12530000431201859B。法定代表人：温伟波，院长。委托诉讼代理人：曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：刘超，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。原告文宇与被告云南省中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月10日立案后，依法适用普通程序，于2018年9月11日公开开庭进行了审理。原告文宇及其委托诉讼代理人廖晓燕，被告的委托诉讼代理人曾睿智、刘超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后期治疗费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害赔偿金等合计1163008.06元；2.本案的诉讼费全部由被告承担。事实和理由：2017年5月31日，原告因“腰痛右下肢串痛不适，行走站久时加重”，到被告处就医，门诊诊断腰椎间盘突出症。当日，原告入住被告骨伤四病区（滇池），入院诊断为：“1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄；3、腰椎退行性骨关节炎”。入院后完善相关检查，在经治医生的建议下，原告于2017年6月6日进行了在腰硬联合麻醉下行“腰椎管狭窄症、腰椎滑脱伴腰椎间盘突出椎板减压植骨内固定术+髓核摘除术”。术后，原告出现“会阴部感觉异常、麻木、大小便失禁，下地活动不能，活动受限”，直至2017年6月29日原告出院时仍未好转，出院诊断为：“1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄；3、腰椎退行性骨关节炎”（第一次复印）。之后，原告于2017年8月29日到云南省第一人民医院康复医学科治疗，入院诊断为：“马尾神经损伤、腰椎术后、尿潴留、皮肤感觉减退、运动障碍、排尿困难、大便失禁、神经源性膀胱、泌尿道感染”。后原告在昆明市第二人民医院于2018年1月3日和2018年3月8日进行了两次康复治疗。至今原告已进行半年多的康复治疗，但目前仍存在双下肢肌力减弱，行动困难，右下肢肌力大腿4级，右膝以下3＋级，左下肢肌力4级，尿潴留，经常需要导尿才能排出，大便失禁，像婴儿般随时需要垫上纸尿裤，又脏又臭，需要专人长期照顾，还经常尿路感染，被病痛折磨得痛苦不堪。原告本是家庭的支柱，由于被告的过错，给原告造成三级伤残的损害后果，不仅给原告及家庭造成了巨大的经济损失，而且还给原告本人身心带来了严重的痛苦，并且自尊心受到严重伤害。事发后，原告多次与被告沟通，希望能查明原因，但被告态度强硬，坚持认为是原告自身原因导致，原告手术是成功的，被告无任何过失、过错。另外，原告发现，原告先后于2017年9月6日、2017年12月6日两次复印被告2017年5月31日至2017年6月29日住院号为1718011的病历资料内容不一样，也就是说，原告两次复印自己的同一住院时间、同一住院号的病历资料内容不一样，被告有恶意篡改主要病历资料的行为。例如：1、2017年5月31日12时5分记录的住院志，西医诊断处由原告的3个诊断增加为4个，增加的诊断是“马尾神经损伤？”；2、2017年6月29日的出院记录，增加了西医诊断，在原告的诊断中增加了“马尾神经损伤？”，在诊疗经过中增加了以下内容：“于2017-06-06在腰硬联合麻醉下行‘腰椎管狭窄症、腰椎滑脱伴腰椎间盘突出椎板减压植骨内固定术＋髓核摘除术’，术中顺利，术后患者安返病房，术后患者会阴部感觉异常，麻木，大小便失禁，出现马尾神经损伤症状，予患者针灸、针刀、营养神经等对症处理”。篡改出院情况为“患者下地活动不能，活动受限，马鞍区感觉迟钝，双臀部感觉已明显改善，患者大小便仍不能自己控制，但是当膀胱充盈时能自己用力排除小便”。2017年12月6日原告当场提出了质疑，并写了一份《情况说明》共同封存在病历资料里。根据《侵权责任法》第58条第三款“伪造、篡改或者销毁病历资料”应当推定医疗机构有过错，所以，被告应当承担全部赔偿责任。被告辩称，1、本案被告为原告提供的医疗服务行为完全符合规范，不存在过错；2、本案不存在伪造和篡改病历的行为，就算适用58条，也不当然推断我方的医疗行为与后果存在因果关系需要承担全部责任；3、本案的鉴定是原告单方出具的，应该重新鉴定。原告的诉请没有事实和法律依据，请求驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的病历（2017年9月6日复印）。被告对该病历的真实性不认可。经本院审查认为，该证据上加盖有“云南省中医医院病案资料专用章”，该章的样式与经双方认可的病历（2017年12月6日复印）的一致，且证据内容中的字体、表格格式与经双方认可的病历（2017年12月6日复印）的一致，被告未提交相反证据予以反驳，结合双方封存文件中原告对封存病历提出的异议说明，故本院对该证据予以采信；2、原告提交的伤残鉴定意见书、后期医疗费评估鉴定意见书、三期评定鉴定意见书。被告对该组证据的真实性认可，对合法性、关联性不认可。经本院身审查认为，伤残鉴定意见书、后期医疗费评估鉴定意见书形式合法，鉴定人具有相应的鉴定资质，鉴定使用规范符合鉴定规则，被告也没有提交证据证明该鉴定存在重大瑕疵，故本院对该两份鉴定意见书予以采信；三期评定鉴定意见书不符合证据的形式，本院不予采信；3、原告提交的医疗费发票。被告对云南省中医医院的发票真实性、合法性、关联性认可，但认为不能将全部费用作为损失；对云南省第一人民医院、昆明市第二人民医院的发票真实性认可，对关联性不认可；对其他医疗票据的真实性、合法性、关联性均不予认可。经本院审查认为，云南省中医医院的发票真实性、合法性、关联性经被告认可，本院予以采信，至于是否构成原告的损失，本院将结合其他证据予以阐明；云南省第一人民医院在原告住院期间产生的发票与昆明市第二人民医院在2018年3月期间产生的发票真实性经被告认可，与本案具有关联性，本院予以采信；原告提交的自费诊疗及药品费用发票形式合法，与其他证据能够相互印证，与本案具有关联性，本院予以采信；昆明市第二人民医院在2018年1月产生的发票因与病历比对，系原告因高血压入院诊断所产生的费用，原告未提交证据证明与本案的关联性，本院不予采信；云南省第一人民医院、昆明市第二人民医院在原告非住院期间产生的发票及其他医疗机构的票据原告因没有提交相应的病历进行证明，不能证明与本案的关联性，本院不予采信；4、原告提交的鉴定费发票。被告对真实性认可，对关联性不认可。经本院审查认为，该证据的真实性经被告认可，本院对其中伤残等级鉴定及后期医疗费用评定的费用予以采信；5、原告提交的两张收据。被告认为不符合证据形式，不予认可。经本院审查认为，该证据虽然系收据的形式，但是结合本案的事实及其他证据，本院对该证据予以采信；6、原告提交的收入证明。被告对该证据不予认可。经本院审查认为，原告陈述在入院治疗期间属于自由职业，原告也没有提交相应的工资收入证明，故本院对该组证据不予采信；7、被告提交的视频资料。原告对该证据不予认可。经本院审查认为，该证据只作为一个时间点的表现，不能证明被告的主张，本院不予采信。审理过程中，被告申请对云南省中医医院为文宇提供的医疗行为是否存在过错？是否存在损害结果？过错与损害后果之间是否存在因果关系及因果关系的大小？伤残等级是多少？后期医疗费评估为多少进行鉴定。经本院审查认为，本案原告提起诉讼系依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条提起诉讼，故对于被告申请鉴定医疗行为过错本院不予准许；本案的损害结果及损害结果与诊疗行为之间的因果关系属于原告的举证责任范围，故对于被告申请鉴定损害结果及过错与损害后果之间是否存在因果关系及因果关系的大小本院不予准许；原告已经委托了伤残等级鉴定与后期医疗费评估鉴定，被告并未提交证据证明该鉴定意见书存在程序上或鉴定标准上的问题，故对于被告申请重新鉴定本院不予准许。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月31日，原告因腰骶伴右下肢串痛不适，活动受限3年，加重2周到被告处进行诊断后入院治疗。2017年6月6日被告对原告进行了腰椎管狭窄症、腰椎滑脱伴腰椎间盘突出椎板减压植骨内固定术＋髓核摘除术。2017年6月29日，原告出院，出院医嘱为：1、避风寒、慎起居、畅情志；2、适当功能锻炼；3、定期复查，不适就诊。原告在被告处住院期间自2017年5月31日至2017年6月29日，共计产生医疗费用116320.05元。原告于2017年9月6日、2017年12月6日分别在被告处复印了两份病历，其中于2017年12月6日复印的病历与封存在被告处的病历一致。两份病历存在以下不同：一、入院记录中：1、（2017年9月6日复印）病区为“骨伤四病区（滇池））”，床号为“48”。（2017年12月6日复印）病区及床号为空白；2、（2017年9月6日复印）入院时症见为：“神清，腰骶及右下肢放射痛，卧时稍减轻，行走时加重，腰椎活动轻度受限。头昏，纳眠可，二便调。无恶寒发热、咳嗽等。”（2017年12月6日复印）入院时症见为：“神清，跛行步态，腰骶及右下肢放射痛，卧时稍减轻，行走时加重，腰椎活动轻度受限。头昏，纳眠可，二便调。无恶寒发热、咳嗽等。”3、（2017年9月6日复印）专科检查：“脊柱无明显侧弯，无明显后凸畸形，L3/4、L4/5、L5/S1棘突间、椎体右侧压痛（＋），并向右下肢放射痛，腰椎前屈活动稍受限。直腿抬高试验双侧（＋），约50°，足背伸加强试验：（＋）。双侧侧股神经牵拉试验（-），双下肢膝腱反射、跟腱反射正常，左足背肌力稍下降。双下肢肌张力及皮肤感觉正常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。”（2017年12月6日复印）专科检查：“跛行步态，双髋关节以下感觉减退，马鞍区感觉减退，右髋部下10cm处疼痛，脊柱无明显侧弯，无明显后凸畸形，L3/4、L4/5、L5/S1棘突间、椎体右侧压痛（＋），并向右下肢放射痛，腰椎前屈活动稍受限。直腿抬高试验双侧（＋），约50°，足背伸加强试验：（＋）。双侧侧股神经牵拉试验（-），双下肢膝腱反射、跟腱反射正常，左足背肌力稍下降。双下肢肌张力及皮肤感觉正常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。”4、（2017年9月6日复印）西医诊断为：“1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄；3、腰椎退行性骨关节炎。”（2017年12月6日复印）西医诊断为：“1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄；3、腰椎退行性骨关节炎；4、马尾神经损伤？”二、手术记录中：（2017年9月6日）手术医师签名处只有打印的“毕衡”。（2017年12月6日）手术医师签名处有打印的“毕衡”，还有签名。三、出院记录（小结）中：1、（2017年9月6日复印）专科情况：“脊柱无明显侧弯，无明显后凸畸形，L3/4、L4/5、L5/S1棘突间、椎体右侧压痛（＋），并向右下肢放射痛，腰椎前屈活动稍受限。直腿抬高试验双侧（＋），约50°，足背伸加强试验：（＋）。双侧侧股神经牵拉试验（-），双下肢膝腱反射、跟腱反射正常，左足背肌力稍下降。双下肢肌张力及皮肤感觉正常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：外院腰椎MRI示：1、L5/S1椎间盘突出，2、腰椎管狭窄，3、腰椎退变。”（2017年12月6日复印）专科情况：“跛行步态，双髋关节以下感觉减退，马鞍区感觉减退，右髋部下10cm处疼痛，脊柱无明显侧弯，无明显后凸畸形，L3/4、L4/5、L5/S1棘突间、椎体右侧压痛（＋），并向右下肢放射痛，腰椎前屈活动稍受限。直腿抬高试验双侧（＋），约50°，足背伸加强试验：（＋）。双侧侧股神经牵拉试验（-），双下肢膝腱反射、跟腱反射正常，左足背肌力稍下降。双下肢肌张力及皮肤感觉正常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：外院腰椎MRI示：1、L5/S1椎间盘突出，2、腰椎管狭窄，3、腰椎退变。”2、（2017年9月6日复印）西医诊断：“1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄；3、腰椎退行性骨关节炎。”（2017年12月6日复印）西医诊断为：“1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄；3、腰椎退行性骨关节炎；4、马尾神经损伤？”3、（2017年9月6日复印）诊疗经过：“入院完善相关检查，予中药封包治疗以缓解腰背颈肩部痛疼及酸痛；中药热奄包治疗以缓解双上肢、双下肢麻酸痛；中频脉冲电治疗（正清风痛宁注射液中频用）理疗治疗以缓解腰背颈肩部疼痛及酸痛；红外线治疗以缓解颈肩部疼痛。金天格胶囊，1盒，口服治疗腰腿痛；依托考昔片，1盒，口服止痛；丹参川穹嗪注射液，10ml，普通静滴，1/日活血化瘀；左卡尼汀注射液，2g，续静滴，1/日营养肌肉；”（2017年12月6日复印）诊疗经过：“入院完善相关检查，予中药封包治疗以缓解腰背颈肩部痛疼及酸痛；中药热奄包治疗以缓解双上肢、双下肢麻酸痛；中频脉冲电治疗（正清风痛宁注射液中频用）理疗治疗以缓解腰背颈肩部疼痛及酸痛；红外线治疗以缓解颈肩部疼痛。金天格胶囊，1盒，口服治疗腰腿痛；依托考昔片，1盒，口服止痛；丹参川穹嗪注射液，10ml，普通静滴，1/日活血化瘀；左卡尼汀注射液，2g，续静滴，1/日营养肌肉；于2017-06-06在腰硬联合麻醉下行腰椎管狭窄症、腰椎滑脱伴腰椎间盘突出椎板减压植骨内固定术+髓核摘除术，术中顺利，术后患者安返病房，术后患者会阴部感觉异常，麻木，大小便失禁，出现马尾神经损伤症状，予患者针灸、针刀、营养神经等对症处理。”4、（2017年9月6日复印）出院诊断：“西医诊断：1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄；3、腰椎退行性骨关节炎。出院情况：患者腰骶及右下肢放射痛缓解，腰椎活动轻度受限。患者生命体征平稳，一般情况可，术后愈合好，辅料干燥。纳眠可，二便调。舌质暗，苔薄白，脉弦。”（2017年12月6日复印）出院诊断：“西医诊断：1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄；3、腰椎退行性骨关节炎；4、马尾神经损伤。出院情况：患者下地活动不能，活动受限，马鞍区感觉迟钝，双臀部感觉已有明显改善，患者大小便仍不能自己控制，但是当膀胱充盈时能自己用力排除小便。”2017年8月29日，原告因双下肢活动不灵、尿便障碍3月到云南省第一人民医院入院治疗，入院诊断为：1、二便障碍待查；2、腰椎术后；3、尿潴留；4、皮肤感觉减退；5、运动障碍。原告于2017年9月26日出院，出院诊断为：1、马尾神经损伤；2、腰椎术后；3、尿潴留；4、皮肤感觉减退；5、运动障碍；6、排尿困难；7、大便失禁；8、神经源性膀胱；9、泌尿道感染。出院医嘱：1、继续康复治疗；2、家属陪护防跌倒；3、定期手术科室复查；4、间歇导尿，预防泌尿道感染；5、带药：甲钴胺胶囊，每次一粒，每日三次，维生素B1,每次两片，每日三次，聚乙二醇，每次一袋，每日三次。原告在该院产生了医疗费用17400.32元。2018年3月8日，原告因双下肢感觉减退、二便障碍9月余，加重3天到昆明市第二人民医院，入院诊断为：1、手术后马尾神经损伤；2、神经源性膀胱；3、高血压Ⅲ极高危险组。原告于2018年3月25日出院，出院诊断为：1、手术后马尾神经损伤；2、神经源性膀胱；3、高血压Ⅲ极高危险组；4、泌尿系统感染。出院医嘱：1、继续口服药物：苯磺酸氨氯地平片5mg口服1次/日；厄贝沙坦片150mg口服1次/日；瑞舒伐他汀钙片10mg口服1次/晚；甲钴胺胶囊0.5mg口服3次/日；2、注意监测血压；3、继续间歇性导尿；4、不适随诊。原告在该院产生了医疗费用9866.35元。原告于2017年7月25日购买鱼跃助行器、轮椅产生费用1678元；于2017年7月25日购买拐杖、坐便椅产生费用496元；于2017年8月30日购买“直肠电极”一支产生费用235元；于2017年9月1日产生检测服务费1200元；于2017年12月4日进行诊疗-神经系统产生费用332元；于2018年2月2日购买甲钴胺胶囊产生费用334.80元；于2018年2月7日购买福松聚乙二醇产生费用180元；于2018年2月27日购买福松聚乙二醇产生费用900元；于2018年2月27日购买甲钴胺胶囊产生费用707元；于2018年3月2日购买福松聚乙二醇产生费用420元；于2018年3月23日购买福松聚乙二醇产生费用300元。2018年3月7日，原告委托云南法医院司法鉴定中心对其进行伤残鉴定及后期医疗费评估。云南法医院司法鉴定中心于2018年3月26日出具云南法医院司法鉴定中心[2018]LG鉴字第075-2号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人文宇目前的伤残级别达三（叁）级伤残。云南法医院司法鉴定中心于2018年3月26日出具云南法医院司法鉴定中心[2018]LG鉴字第075-3号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人文宇目前后期医疗费评估为28000元。原告向云南法医院司法鉴定中心支付了该两项鉴定费用1790元。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，医疗机构承担赔偿责任的条件为患者在诊疗活动中受到了损害，医疗机构及其医务人员有过错,医疗机构及其医务人员提供的诊疗行为与患者受到的损害存在因果关系。首先，原告是否在被告提供的诊疗活动受到了损害。原告提供的两份病历对入院诊断及出院诊断的描述不一致，主要的差异即是否存在马尾神经损伤，但被告认可的病历中已经确定了马尾神经损伤的事实，结合原告于2017年6月29日在被告处出院后，于2017年8月29日入住云南省第一人民医院，入院诊断即“1、二便障碍待查；2、腰椎术后；3、尿潴留；4、皮肤感觉减退；5、运动障碍”。故原告于被告处入院治疗后确实存在损害。其次，被告在提供诊疗活动中是否存在过错。原告提供了两次复印的病历，复印件上都加盖有“云南省中医医院病案资料专用章”，且从两份病历显示的内容及格式上可以看出一致性，被告也没有提供证据证明2017年9月6日复印病历系伪造的，故本院对原告主张两次从被告处复印病历的事实予以确认。而两份病历在入院记录、手术记录、出院记录中存在差别，故本院确认本案所涉病历存在篡改，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定被告有过错。再次，原告系在被告处进行治疗后产生了损害，从原告提交的病历资料以及在其他医疗机构接受的诊疗活动，可以确定原告受到的损害与被告提供的诊疗行为存在因果关系。综上，被告对于原告受到的损失应该承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，本院对原告的损失进行如下确认：1、医疗费用：原告在被告处产生的医疗费用系治疗本身疾病所花费，不属于其产生的损失；原告在云南省第一人民医院产生的医疗费用17400.32元、在昆明市第二人民医院产生的医疗费用9866.35元、自费购买的药品及检验费用共计4608.8元系在被告处出院后进行的治疗费用，本院予以确认；原告提交的鉴定意见书所评估的后期治疗费28000元本院予以确认，但由于该鉴定被告于2018年3月7日申请，故后期已经实际发生的医疗费用10166.35元应该予以扣除。综上，医疗费用共计49709.12元；2、误工费：因原告未能举证证明其近三年的平均工资，本院参照交通运输业年平均工资92327元自2017年6月29日计算至2018年3月25日为68297元；3、护理费：原告未提交证据证明实际产生了护理费用，故本院不予确认；4、住院伙食补助费：原告入住云南省第一人民医院的天数为29日，2018年3月入住昆明市第二人民医院的天数为18日，故住院伙食补助费为100元×47日=4700元；5、营养费。原告在三家医疗机构的出院医嘱中都没有加强营养的说明，故本院对原告主张的营养费不予确认；6、被抚养人生活费：原告主张按照（18622元×5年）÷2=46555元（抚养其母亲）符合法律规定，本院予以确认；7、残疾辅助器具费：原告实际发生的费用为2174元，本院予以确认；8、残疾赔偿金：原告计算的28611×20×80%=457776元符合法律规定，本院予以确认；9、交通费：本院酌情支持2000元；10、鉴定费：伤残等级鉴定及后期治疗费用评定费用共计1790元；11、精神损害赔偿金：因原告已经主张了残疾赔偿金，故对于该费用本院不予确认。综上所述，被告共计应该向原告赔偿633001.12元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条规定，判决如下：被告云南省中医医院于本判决生效之日起十日内向原告文宇支付赔偿费用633001.12元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15267元，由原告文宇负担6957元，由被告云南省中医医院负担8310元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  范萌萌人民陪审员  白建明人民陪审员  李晓明二〇一八年十二月七日书 记 员  蒲跃洲