广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤09民终1919号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司。住所地：茂名市高凉中路22号。负责人：戴光平，总经理。委托诉讼代理人：梁中梓、潘丽红，广东粤茂律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：卢某某，女，汉族，2002年6月19日出生，住高州市。法定代理人：卢红新，男，汉族，1977年9年9日出生，住高州市，系卢某某的父亲。法定代理人：叶梅芳，女，汉族，1979年7年21日出生，住高州市石鼓镇黄溪山日课村68号，公民身份号码为440981197907213225，系卢某某的母亲。委托诉讼代理人：林谷丰，广东雄兴律师事务所律师。原审被告：陈某某，男，汉族，2003年9月25日出生，住高州市镇江镇水郁陈屋村18号，公民身份号码为440981200309253213。法定代理人：陈兴培，男，汉族，1968年7月4日出生，住高州市镇江镇水郁陈屋村18号，公民身份号码为440922196807043236，系陈某某的父亲。法定代理人：吴丽珍，女，汉族，1965年1月27日出生，住高州市镇江镇水郁陈屋村18号，公民身份号码为440922196501273266，系陈某某的母亲。原审被告：陈兴培，男，汉族，1968年7月4日出生，住高州市镇江镇水郁陈屋村18号，公民身份号码为440922196807043236。原审被告：吴丽珍，女，汉族，1965年1月27日出生，住高州市镇江镇水郁陈屋村18号，公民身份号码为440922196501273266。原审被告：高州市石鼓第一中学。住所地：高州市石鼓镇爱民路59号。法定代表人：凌敏，校长。上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（下称人保茂名分公司）因与被上诉人卢某某及原审被告陈某某、陈兴培、吴丽珍、高州市石鼓第一中学意外伤害保险合同纠纷一案，不服高州市人民法院（2017）粤0981民初3274号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人人保茂名分公司上诉请求：1．依法撤销(2017)粤0981民初3274号民事判决书第一项判决主文，并依法改判。（不服原审判决金额为106935.07元）；2．本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决采信广东弘诚法医临床司法鉴定所（下称弘诚鉴定所）《鉴定意见书》，认定被上诉人卢某某构成八级伤残错误，请求二审法院支持上诉人在一审中提出的重新鉴定申请。1、弘诚鉴定所超出其鉴定范围作出结论意见书。根据弘诚鉴定所司法鉴定许可证可知，该鉴定所的业务范围为“法医临床司法鉴定（视觉功能鉴定、听觉功能鉴定、性功能鉴定、活体年龄鉴定除外）、法医毒物司法鉴定（限乙醇检测）”；被上诉人因外伤导致眼部盲目4级，属于视觉功能鉴定范围，因此弘诚鉴定所作出的《鉴定意见书》不能采信。2、弘诚鉴定所采用错误的鉴定标准及规范。弘诚鉴定所采用《法医临床检验规范》进行鉴定错误，应采用《视觉功能障碍法医临床规范》进行鉴定，鉴定程序违法。根据《视觉功能障碍法医临床规范》之l范围“本规范规定了视觉功能障碍检验、鉴定的基本原则、要求和方法。本规范适用于各类人身伤害案件中涉及视觉功能障碍的法医学鉴定，其它需要进行视觉功能检验和评估的法医学鉴定亦可参照执行”，而且进行视觉功能鉴定，还需要特殊的眼部仪器进行检测，弘诚鉴定所根本不具有鉴定的仪器及条件。3、弘诚鉴定所评定残疾适用标准错误。一审判决已经认定本案的案由是人身保险合同纠纷，并侵权责任纠纷，又根据《学生、幼儿意外伤害保险》条款2.1.2残疾保险责任的约定，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。弘诚鉴定所出具的《司法鉴定意见书》适用的鉴定标准为《人体损伤致伤程度分级》，故该《司法鉴定意见书》不能作为伤残等级的认定依据，应适用《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。4、弘诚鉴定所没有考虑卢某某的损失基础，也没有评定伤病关联性，作出的鉴定结论不能采信。（1）卢某某在涉案时间受伤前，眼部已经存在眼疾。根据《高州市石鼓第一中学关于卢某某受伤情况汇报》显示：“了解到卢某某眼部之前受过伤（上学期17周卢某某在大课间被程某某同学踢球意外击中头部，假期期间，家长发现其眼部有问题，本学期开学后，和程某某家长达成协议，程某某家长赔偿了一半的医疗费960元。事后，班主任问过卢某某，她表示眼部有时还有黑影）”，及原审被告陈某某、陈兴培、吴丽珍提交的证据5，可知：卢某某在本次意外伤害之前，眼部已经受伤，存在眼疾（具体详细高州市石鼓镇中心卫生院出完记录2017年2月3日至2017年2月10日）。根据高州市石鼓镇中心卫生院的诊断，卢某某左眼视网膜出血（静脉炎），静脉炎是一种常见的自身疾病，非外伤导致的，严重时可以导致盲目。（2）本次事故的发生是在原有眼部疾病的基础上加重，卢某某提供的弘诚鉴定所《司法鉴定意见书》没有考虑伤病的病理基础，根据《学生、幼儿意外伤害保险》条款2.1.2残疾保险责任的约定“（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例，给付残疾保险金”。故卢某某在本次事故发生之前，已经有眼疾，残疾赔偿的赔付应按照伤病关联的参与度进行计算。综上，一审判决不同意上诉人的司法鉴定申请不当，请求二审法院支持上诉人在一审中提出的司法鉴定申请。二、退一步，即使采纳弘诚鉴定所《司法鉴定意见书》认定卢某某构成八级伤残，一审判决计算残疾赔偿金错误。即使构成八级伤残，卢某某的残疾赔偿金应为3万元=人身意外伤害保额10万元×30%。一审判决已经查明了《学生、幼儿意外伤害保险》，保额10万元。根据《学生、幼儿意外伤害保险》条款2.1.2残疾保险责任的约定，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。在卢某某构成八级伤残的前提下，上诉人赔付的残疾保险金为3万元（即10万元×30%）。综上所述，一审判决错误，请二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人卢某某辩称：一、对于涉案意见书是否应当适用的问题。1、鉴定机构并没有超出鉴定范围，视力损害鉴定并不是视觉功能鉴定，视觉功能鉴定在视觉功能障碍法医鉴定指南中有具体的定义，视觉功能包括形觉、光觉、色觉等，而视力是以分辨物体的能力，两者不是同一概念。本案中，鉴定机构是根据医疗机构对被上诉人的诊断的具体内容，对照伤残的标准来确定被上诉人伤残的等级，该行为不属于视觉功能鉴定。2、鉴定机构对被上诉人进行鉴定的时候，是以被上诉人的住院病历作为主要的依据，而被上诉人的病历中反映出被上诉人现有疾病的事实，因此鉴定意见书已考虑了被上诉人现有疾病造成的影响。3、对于适用标准的问题，被上诉人认为，我国对于伤残评定是有具体的标准的，应以法定标准作为依据，虽然涉案的保险条款中有约定与保险公司制定的标准作为评残的依据，一方面保险公司制定的标准明显是不利于投保人或者保险人的，该标准显然是为了减低保险公司应承担的责任，属于减轻保险公司责任的条款。另一方面，在投保人投保的时候，保险公司并未就其自身设定标准与法定标准所产生的不同结果告知投保人，即未尽到说明告知的义务，因此不应适用保险公司自身指定的标准。二、对于保险金如何计算的问题。最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释对伤残赔偿金是有明确规定的。保险法对保险赔偿金也有明确的定义，保险条款中对残疾赔偿金的约定明显与法律规定不同，减轻了保险人应承担的责任。保险人在投保时并未对此予以释明，因此被上诉人认为该保险条款是无效的。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。原审被告陈某某、陈兴培、吴丽珍、高州市石鼓第一中学均没有进行陈述。卢某某向一审法院提出诉讼请求：1、判决被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司在保险限额内赔偿人民币141834.94元给原告，赔偿不足部分由被告陈某某、陈兴培、吴丽珍、高州市石鼓第一中学承担。2、本案一切诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：卢某某与陈某某是高州市石鼓第一中学初一级的同班同学。2017年3月30日下午体育课期间，卢某某被陈某某踢起的篮球击中头部，致使卢某某受伤。卢某某受伤后即被送到高州市石鼓镇中心卫生院进行CT检查，诊断意见为颅脑扫描内未见异常，用去检查费270元，陈某某方已支付。因卢某某持续头晕、头痛并视力下降，于2017年4月13日到高州市第二人民医院住院治疗，医生诊断：1、左眼外伤，视网膜挫伤，玻璃体出血，脑震荡，2017年4月8日出院，住院5天，用去医疗费4158.90元。2017年4月18日卢某某到高州市人民医院住院治疗，经医生诊断，卢某某左眼视网膜挫伤、左眼视网膜中央静脉阻塞，左眼玻璃体积血，右眼屈光不正，带状疱疹，先天性心脏病，2017年5月5日出院，住院18天，用去医疗费21202.84元。2017年8月3日，卢某某父亲带卢某某到弘诚鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为卢某某左眼视网膜挫伤、左眼视网膜中央静脉阻塞、左眼玻璃体积血致左眼盲目4级，评定为八级伤残，用去鉴定费1900元。卢某某要求陈某某、陈兴培、吴丽珍赔偿因眼受伤而住院及门诊等损失，但陈某某方与卢某某方协商赔偿问题未能达成一致意见，致发生纠纷，卢某某于2017年9月30日提起本案诉讼。另查明：高州市石鼓第一中学2016年9月1日为本校全体学生在人保茂名分公司购买意外保险，保险合同主要内容如下：2.13保险给付标准（1）对于被保险人因每次住院所支出的费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例（如扩展承保特定门诊责任的，还可包括特定门诊限额）。根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险期限：2016年9月1日至2017年8月31日止。保险单内容如下：按照《校（园）方责任保险条款（2000）版》：保障项目；校（园）方责任，每次事故每人人身伤亡限额：300000元，每次事故责任限额：5000000元，每次事故财产损失责任限额1000000元；按照《校（园）方责任保险附加校方无过失保险条款》：保险金额2000000元，累计责任限额2000000元，每次事故责任限额1000000元，每人责任限额：150000元。卢某某购买人保茂名分公司意外保险，《学生、幼儿意外伤害保险保险单》上的投保人是卢某某的监护人，被保险人是卢某某。学生、幼儿意外保险条款（意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元，保险费10元；附加学生、幼儿疾病身故保险条款：疾病身故给付，每人保险金额100000元，保险费8元；附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款，意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额5000元，保费3元；住院费用补偿，每人保险金额30000元，保险费29元；保险期限自2017年2月10日起至2018年2月9日）。一审法院认为：一、关于卢某某诉陈某某身体权纠纷案件与卢某某诉人保茂名分公司意外伤害保险合同纠纷案件是否合并审理的问题。卢某某在高州市石鼓第一中学于2017年3月30日下午上体育课期间，被陈某某踢起的篮球击中头部，致使卢某某受伤，经医疗后被鉴定为八级伤残，以上事实有医院的诊断证明、双方当事人的供述，证人的证实及有弘诚鉴定所的司法鉴定意见书确定，应予认定。高州市石鼓第一中学2016年9月1日为本校全体学生在人保茂名分公司购买意外保险，保险期限自2016年9月1日至2017年8月31日。卢某某于2017年2月22日向人保茂名分公司购买意外伤害保险，期限至2018年2月9日。卢某某于2017年3月30日在校意外受伤，是在卢某某及高州市石鼓第一中学投保的期限内发生意外伤害，有保险合同及相关的保险单为凭，双方也确认属实，应予认定。卢某某起诉要求人保茂名分公司赔偿损失，又起诉要求陈某某赔偿损失，是否合并审理，因卢某某诉人保茂名分公司的纠纷性质属于意外伤害保险合同纠纷，而卢某某诉陈某某的纠纷性质属于侵权纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条规定，“原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理。”卢某某既起诉陈某某侵权责任赔偿，又起诉人保茂名分公司基于意外伤害保险合同的赔偿，属于两个不同性质的案由，不符合合并审理的情形，故应当分案审理。本案中卢某某请求人保茂名分公司在保险限额内赔偿141834.94元，赔偿不足部分由陈某某、陈兴培、吴丽珍、高州市石鼓第一中学承担，故本案定案由为意外伤害保险合同纠纷，对保险公司是否承担赔偿责任进行审理。对于卢某某要求在保险公司赔偿不足部分由陈某某、陈兴培、吴丽珍、高州市石鼓第一中学承担的请求，可另寻途径追偿。二、关于卢某某的损失金额由人保茂名分公司赔偿多少的问题。根据卢某某的请求，参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》及根据学生、幼儿意外伤害保险单、附加学生、幼儿住院医疗保险条款的规定，计算得卢某某的损失如下：1、医疗费：19861.87元（医疗费单据总计25361.74元减去已报销的5499.87元，自费医疗费为19861.87元）；2、伤残赔偿金：卢某某的伤残赔偿金：87073.20元（14512.20元/年×20年×30%=87073.20元）。卢某某的医疗费、伤残赔偿金共106935.07元。因卢某某投保人保茂名分公司的意外伤害保险的伤残赔付额为100000元，故应由人保茂名分公司全额赔偿，且卢某某的意外受伤是在高州市石鼓第一中学为本校全体学生购买人保茂名分公司意外保险的期限内发生，属人保茂名分公司赔付的范围，每次每人人身伤亡限额为300000元，附加校方无过失保险责任条款每人责任限额为150000元。卢某某的此两项请求人保茂名分公司赔偿未超过保险金限额，因此，人保茂名分公司应当承担给付106935.07元保险金给卢某某的民事责任。本案性质属于意外伤害保险合同纠纷，卢某某的住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、鉴定费及精神损害抚慰金均不属于保险公司赔偿的范围，故卢某某要求人保茂名分公司赔偿上述费用的理由不成立，不予支持。对于卢某某要求赔偿上述费用，可另寻途径索赔。三、关于卢某某受伤自行委托弘诚鉴定所作出的《司法鉴定意见书》是否釆信的问题。卢红新（卢某某父亲）于2017年8月3日委托弘诚鉴定所对卢某某的伤残程度进行了评定，弘诚司法鉴定所于2017年8月5曰作出粤弘诚司鉴所[2017]临鉴字第325号《司法鉴定意见书》，鉴定意见如下：被鉴定人卢某某左眼视网膜挫伤、左眼视网膜中央静脉阻塞、左眼玻璃体积血致左眼盲目4级评定为八级伤残，此鉴定意见是根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部发布（2017年2月1日起施行）《人体损伤程度鉴定标准》作出的伤残等级评定，卢某某确定为八级伤残符合规定的标准，因此，该鉴定意见的事实及法律依据充分，应予釆信。而人保茂名分公司提供的中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》的鉴定标准与最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部发布的《人体损伤程度鉴定标准》不同，鉴定标准应以公检法司联合发布的为准，作出的鉴定意见具有权威性并具有法律效力。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”人保茂名分公司认为以中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》来评定卢某某的伤残等级，其提出的《人身保险伤残评定标准》依据不足以反驳卢某某自行委托弘诚鉴定所依照《人体损伤程度鉴定标准》作出的鉴定意见，故人保茂名分公司的辩驳意见理由不成立，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国责任侵权法》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十九条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十九条、第二十五条之规定，判决：一、限人保茂名分公司于判决生效后十天内赔偿医疗费、残疾赔偿金共106935.07元给卢某某；二、驳回卢某某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3136.70元，由人保茂名分公司负担2600元，卢某某负担536.70元。经审理查明，一审判决查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1.弘诚鉴定所出具的司法鉴定意见书应否采信；2.一审判决计算卢某某的残疾赔偿金是否正确。一、关于弘诚鉴定所出具的司法鉴定意见书应否采信的问题。人保茂名分公司上诉认为弘诚鉴定所在对卢某某进行鉴定时超出鉴定范围、采用错误的鉴定标准及规范、评定残疾适用标准错误、没有考虑卢某某的损失基础及评定伤病关联性，主张不应采信该所作出的司法鉴定意见书。本院认为，弘诚鉴定所具有司法鉴定许可证，其业务范围包括了视觉功能鉴定等，因此可认定弘诚鉴定所具有对卢某某眼部受伤进行伤残程度评定的资格。同时，弘诚鉴定所根据《法医临床检验规范》及两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》等规范和卢某某病历等实际情况认定卢某某构成八级伤残，依据充分，本院予以认可。综上，弘诚鉴定所作出的司法鉴定意见书程序合法，理据充足，本院予以采信。人保茂名分公司该上诉意见理由不成立，本院不予采纳；人保茂名分公司请求支持其在一审中提出的司法鉴定申请，本院不予支持。二、关于一审判决计算卢某某的残疾赔偿金是否正确的问题。人保茂名分公司上诉主张根据《学生、幼儿意外伤害保险条款》2.1.2条款的约定，即使卢某某构成八级伤残，也仅应赔付3万元保险金（即保险金额10万元×八级伤残给付比例30%=3万元）。由于上述格式化的2.1.2保险条款内容为“比例赔付”，也限缩了被保险人根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定可获得赔偿的权利，故该条款应认定为“免除保险人责任的条款”。在人保茂名分公司没有提供证据证实其已向投保人送达《学生、幼儿意外伤害保险条款》且作出提示和明确说明的情况下，应认定人保茂名分公司未履行《中华人民共和国保险法》第十七条规定的提示及明确说明义务，该2.1.2保险条款在本案中不产生效力。一审判决根据卢某某的伤残程度计算其残疾赔偿金，处理正确，本院予以维持。人保茂名分公司该上诉主张理据不足，本院不予支持。综上所述，人保茂名分公司的上诉请求理据不足，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2439元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  莫 挺代理审判员  赖慧嫦代理审判员  巫 钊二〇一八年十二月二十日书 记 员  梁 哲速 录 员  陈 颖