山东省济南市历城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0112民初1519号 原告：马勇，男，1982年3月22日出生，汉族，住北京市 委托诉讼代理人：辛全田，男，1975年9月13日出生，住济南市 委托诉讼代理人：侯梦溪（特别授权代理），国浩律师（济南）事务所律师。 原告：孙继芳，女，1958年10月18日出生，汉族，无业，住济南市 原告：马延恒，男，1930年2月11日出生，汉族，无业，住济南市 以上二原告之共同委托诉讼代理人：周浩（特别授权代理），国浩律师（济南）事务所律师。 以上二原告之共同委托诉讼代理人：侯梦溪（特别授权代理），国浩律师（济南）事务所律师。 被告：济南市历城区人民医院，住所地济南市。 法定代表人：吕永生，院长。 委托诉讼代理人：王海波（特别授权代理），北京市盈科（济南）律师事务所律师。 原告马勇、孙继芳、马延恒与被告济南市历城区人民医院（以下简称历城医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月1日立案后，依法组成合议庭，于2018年9月17日公开开庭进行了审理。原告马勇的委托诉讼代理人侯梦溪，原告孙继芳、马延恒的委托诉讼代理人周浩、侯梦溪，被告历城医院的委托诉讼代理人王海波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告马勇、孙继芳、马延恒向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费3350元、护理费108040元、误工费108040元、交通费17000元、住宿费3000元、住院伙食补助费56900元、营养费56900元、死亡赔偿金1004953元、丧葬费34652.50元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费及鉴定人员出庭费用29664元，共计1502499.50元；2、其他医疗费用由被告承担；3、本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告亲属马东训因右下腹痛20小时于2016年7月7日到被告历城医院就诊治疗，被诊断为急性阑尾炎，当日被告为马东训实施全麻下腹腔镜阑尾切除手术，但麻醉师因在术前麻醉访视及全麻诱导过程中操作不当先后导致喉罩置入和气管插管失败，未能及时给马东训建立有效呼吸机机械通气。在马东训发生持续窒息危急情况下，医务人员未能及时果断通过采取气管切开措施建立呼吸机辅助机械通气，导致马东训因长时间窒息继发心跳骤停并进展为脑缺氧性损害而呈植物人生存状态。虽经一年多救治，马东训最终于2018年2月1日在被告处因缺血缺氧性脑病引起的多脏器衰竭去世。原告认为，被告医务人员违反相应麻醉诊疗常规，对原告亲属马东训的诊疗存在明显过错，相应过错导致马东训死亡的后果发生，被告应依法向原告承担侵权损害赔偿责任。为保护原告合法权益，特诉至法院，望判为所请。 被告历城医院辩称，患者住院后除了在山东省立医院治疗期间，其余治疗时间均在我院重症监护室治疗，属于特级护理，期间没有给原告带来护理费、住院伙食补助费、营养费等各项损失，因此，被告不应赔偿以上损失。针对原告主张其他医疗费由被告承担，被告认为，其他医疗费用也同样属于本案损失的范围，我方共支付其他医疗费共计2696117.45元，应按过错责任比例分担。根据医疗费过错鉴定意见，我院医疗过错参与度为61-80%，我院认为应当按照70%承担过错较为合理。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：2016年7月7日，受害人马东训因右下腹痛到被告历城医院就诊治疗，被诊断为急性阑尾炎，当日被告历城医院为马东训实施全麻下腹腔镜阑尾切除手术，手术过程中马东训因长时间窒息继发心跳骤停并进展为脑缺氧性损害而呈植物人生存状态。2018年2月1日，马东训在被告历城医院因缺血缺氧性脑病引起的多脏器衰竭去世。 案件审理过程中，原、被告之间的争议焦点为：1.被告历城医院的过错程度如何确定；2.原告马勇、孙继芳、马延恒的损害赔偿范围及赔偿数额如何确定。围绕以上争议焦点，原、被告进行了举证、质证。 原告马勇、孙继芳、马延恒围绕诉讼请求向本院提交以下证据： 1、广东xx司法鉴定所出具粤南[2018]医鉴字第xx号法医学司法鉴定意见书1份。具体内容为：“……（三）医方在马东训的诊疗中为尽到谨慎注意义务，存在以下过错。1.医方术前麻醉访视存在过错。……一方没有尽到术前麻醉访视应尽的义务，导致术前评估不足。若术前评估判断为困难气道，应更改选择麻醉方式，即使用全麻，应使用短效肌松药，或使用困难气道插管设备，可以让患者在插管失败情况下迅速恢复呼吸或者成功气管插管。2.医方缺乏预判导致麻醉插管过程困难的发生。根据病案记录判断‘患者属于困难气道插管’，在麻醉诱导插管期间有一定的风险，尤其在没有更先进的插管设备状态下，反复盲目插管及逆行气管插管失败，导致上呼吸道损伤致气道阻力增加，引起通气不足，造成缺氧和二氧化碳蓄积。……3.麻醉诱导及插管期间肌松药使用剂量过大，两次较近的使用肌松药，使后续自主呼吸回复时间较长，人工通气又不足，引起血压升高，插管过程中由于气道不畅及操作刺激可引致血压升高，医方没有分析血压升高的原因，对因治疗，而是给予硝酸甘油降压，使自身代偿功能消失，血压骤降，心脏骤停，心肌受损。进一步加重脑缺血、缺氧，致患者昏迷不醒。4.医方履行告知义务不充分，知情告知不全面。麻醉同意书未记录麻醉插管失败，未向患者及家属说明麻醉过程中发生困难气道所产生的严重后果。……综上所述，历城医院在马东训的诊疗行为中存在医疗过错，该过错与马东训缺血缺氧性脑病的形成及之后引致的死亡之间存在因果关系。马东训因麻醉插管过程中因困难插管、出现心脏骤停，导致脑缺血缺氧，长期昏迷，最终患者因‘缺血缺氧性脑病引起的多脏器功能障碍’死亡。除医方存在的以上过错外，患者的‘腹型肥胖’，并存在肾上腺占位。在麻醉应激状态下对心脏的影响，不排除对心脏骤停产生一定影响。审查意见为：历城医院在对马训东的诊疗行为中存在医疗过错；该过错与马训东缺血缺氧性脑病及死亡之间存在因果关系，为主要因素，建议医方的过错参与度以61%-80%之间为宜；马训东在住院期间为完全护理依赖，护理人数原则上为一人，营养期和误工期均为569天。” 2、广东xx司法鉴定所出具的粤南[2018]法临函字第xx号复函1份。内容为“在粤南[2018]医鉴字第xx号法医学司法鉴定意见书中对历城区人民医院在对马东训的诊疗过程进行了详细的分析评判，关键是院方麻醉师在术前违反临床麻醉技术操作规范，麻醉师术前访视病人流于形式，未对患者口腔进行详细检查，也未对患者的气道进行检查和评估，更无特殊情况的应对措施和预案，由于患者系困难气道，在反复盲目插管多次及逆行气管插管失败，以及麻醉诱导及插管期间肌松药剂量过大，导致呼吸心跳骤停。在呼吸骤停后又未立即紧急气管切开，从而导致缺氧缺血性脑病发生，存植物生存状态长达569天，终因感染致多功能障碍死亡。患者住院期间（2016年12月20日）经CT（CT号：C076275）检查发现：‘左侧肾上腺见大小约1.7cm×1.5cm类圆形软组织影’。左肾上腺区占位性病变，建议增强扫描。按照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第17条2款规定：‘主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素为次要作用，参与度为61%-90%。’鉴定人在分析说明中明确指出：除医方存在以上过错外，患者的腹型肥胖，并存在左肾上腺占位，在麻醉状态下对心脏的影响，不排除对心脏骤停产生一定影响，因此建议医方的过错参与度为61%-80%为宜的意见仅为建议，若贵院根据‘左肾上腺占位病变是否会对心脏骤停产生影响也只是不排除，尚无确切依据’医方过错为主要因素按照61%-90%判决也是有道理的。” 根据证据1、2，原告主张被告历城医院应当对马东训的死亡承担全部责任，如不认定为全责，亦应将本案的过错比例定为由被告历城医院承担90%的责任。被告历城医院质证认为，对证据的真实性无异议，但是应当按照61%-80%的比例认定过错责任。 3、医疗费：山东省立医院住院收费票据1张（金额为）、门诊收费票据4张、山东省医学影像学研究所医院住院记账通知单1张、门诊预交金凭证2张、北京同仁堂连锁药店收据及销售凭证各2张（刷卡回单1张）、北京同仁堂东四药店小票1张（刷卡回单1张），以上费用89362.01元，已由被告支付。原告主张医疗费3350元，其中包含在被告历城医院入院时交纳的2000元及转院至其他医院的救护车费用1350元。 4、护理费：主张按照2017年度山东省城镇在岗职工平均工资69305元/年计算护理费，根据司法鉴定意见，原告的护理期限为569天，护理费为108040元【69305元/年÷365天×569天】。被告历城医院质证认为，对原告主张的护理标准有异议，在受害人住院期间，由我院护士对其进行全程护理，不应当再赔偿护理费。 5、误工费：藕池村、小南营村、下降甘村村委会开具的证明1份，马东训驾驶证、行驶证各1份，藕池商店卫生许可证、个体工商户营业执照、税务登记证、烟草专卖零售许可证各1份、藕池商店照片4张。拟证明受害人马东训生前从事垃圾清运工作，并在历城区西营镇藕池村经营一家商店，收入来源为非农业，应当按照2017年度山东省城镇在岗职工平均工资69305元/年计算误工费，根据鉴定意见，误工时间为569天，金额共计108040元【69305元/年÷365天×569天】。被告历城医院质证认为，对以上证据的真实性及马东训在住院前经营商店无异议，但以上证据不能证明原告的收入来源为城镇。 6、交通费：交通费票据54张、滴滴出行行程单2张，金额共计13458.39元。以上交通费系原告马勇自北京往返济南看望马东训及鉴定时原告及委托代理人参加鉴定机构听证会支出的交通费用，其中参加鉴定机构听证会的交通费为4060元。被告历城医院质证认为，对原告主张的参加鉴定听证会的交通费无异议，但其他交通发票不能证明患者家属是为了护理患者支付的交通费，且交通票据的数额与原告主张的金额不一致，对发票的真实性有异议。原告质证认为，因原告丢失部分发票，故提交的发票金额与主张数额不一致，请法院除支持我方提交的证据证明的数额外，其他予以酌情支持。 7、住宿费：济南槐荫鸿欣旅馆收款收据1张。拟证明原告马勇在山东省立医院照顾父亲马东训期间，在医院附近租住，支出住宿费2940元。被告历城医院质证认为，对证据的真实性有异议，原告并未提交的相应的收费发票，不能证明住宿费确系发生。原告质证认为，收款收据中的时间为2016年7月11日-8月1日，该时间为受害人马东训确系在山东省立医院住院期间。 8、住院伙食补助费：根据《山东省省直机关差旅费管理办法》鲁财行〔2014〕4号第十六条：“伙食补助费按照出差自然（日历）天数计算，省内出差每人每天100元包干使用。”原告主张住院伙食补助费按照100元/天的标准计算，马东训共计住院569天，住院伙食补助费为56900元【100元／天×569天】。被告历城医院质证认为，马东训住院期间的住院伙食补助费已经由医院提供，原告不应再行主张。 9、营养费：原告主张营养费按照100元/天计算，根据司法鉴定意见，马东训的营养期限为569天，营养费共计56900元【100元／天×569天】。被告历城医院质证认为，马东训一直系住院治疗，原告不应再主张营养费。 10、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）：原告提交户口本、直系亲属关系证明、婚姻关系证明、抚养关系证明、户口注销证明、孙继芳残疾证各1份。拟证明受害人马东训生前从事垃圾清运工作，并在历城区西营镇藕池村经营一家商店，收入来源为非农业，死亡赔偿金应按山东省2017年度城镇居民人均可支配收入为36789元/年计算，为735780元【36789元/年×20年×100%】。另，马东训的被扶养人有父亲马延恒（88岁，无劳动能力，共有三个抚养人）、妻子孙继芳（60岁，1958年10月18日出生，一级残疾，共有两个抚养人），被扶养人生活费按照山东省2017年度城镇居民人均消费性支出为23072元/年计算，妻子孙继芳（1958年10月18日出生）的被扶养人生活费为230720元【23072元×20年／2×100%】；父亲马延恒（1930年2月11日出生）的被扶养人生活费为38453元【23072元×5年÷3人×100%】。被告历城医院质证认为，对以上证据的真实性及东训住院前经营商店一年以上无异议，但马东训和被扶养人均为农村户籍，原告提交的证据又无法证明其在城镇居住1年以上及主要收入来源为城镇，故应当应按照农村标准赔偿。 11、丧葬费：原告主张按照山东省2017年度在岗职工年平均工资69305元/年计算丧葬费，共计34652.50元【69305元/年÷12个月×6个月】。被告历城医院质证无异议。 12、精神损害抚慰金：受害人马东训因被告在治疗过程中存在诊疗过错致其死亡，给各原告造成巨大的精神伤害。主张精神损害抚慰金80000元。被告历城医院质证认为，原告主张的数额过高，由法院酌定。 13、其他费用：原告提交鉴定费发票1张（金额为17664元）、鉴定人员出庭费用发票1张（金额为12000元），主张原告因本案支出鉴定费及鉴定人员出庭费共计29664元。被告历城医院质证认为，该费用应当按照比例进行赔偿。原告质证认为，该鉴定费应当由被告全部承担。 被告历城医院向本院提交如下证据： 1、千佛山医院门诊发票12张。拟证明马东训在治疗期间被告垫付千佛山医院门诊费用28696.23元，患者在被告处治疗时，由于被告无条件给被告做高压氧治疗，患者千佛山医院做高压氧治疗的费用由被告垫付。2、患者在被告处住院发票6张，结合住院病历证明被告给患者垫付了住院费用2526101.22元。3、缴费明细单及发票，证明被告垫付马东训遗体冷藏费15000元。4、关于退回居民基本医保和大病保险报销款的通知、不合理费用告知书、账户交易明细回单，证明由于涉嫌第三方赔偿，患者保险报销款都被强制性退回。5、借条8张、转账凭证1张，证明患者家属在治疗期间从被告处借款共计113000元。6、被告食堂收款收据2份、公款招待申请单2份，证明从2017年1月至患者去世均是被告处食堂提供餐饮及营养，并为患者垫付餐费13320元。 原告质证认为，对被告提交的证据1、2、3的真实性不认可，被告提出的该证据与本案无关，本案是侵权案件，而被告提出的医疗费、遗体冷藏费是医疗服务合同纠纷，原告在本案中没有提及被告所谓该部分医疗费，不是本案审理范围；对证据4的真实性无异议，证明内容有异议，不是本案的处理范围，且该证据亦证明不能纳入医保报销范围的原因系被告；对证据5、6的真实性不认可，和本案不是同一法律关系，不应一并处理。 本院认为，关于本案的争议焦点一，根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。广东xx司法鉴定所出具的粤南[2018]医鉴字第xxx号法医学司法鉴定意见书中载明，被告历城医院的麻醉医师对马东训实施腹腔镜阑尾切除手术之前未对患者的病史做好麻醉前访视工作及对病人的整体状态进行术前评估，此为马东训出现缺血缺氧性脑病的原因之一；被告历城医院在明知受害人马东训属于“困难气道插管”且无更先进的插管设备的情况下，对受害人实施反复盲目插管及逆行气管插管，导致上呼吸道损伤致气道阻力增加，造成缺氧和二氧化碳蓄积，此为原因之二；医务人员在麻醉诱导及插管期间肌松药的使用剂量过大，人工通气不足，引起受害人血压升高，其后又在没有分析血压升高原因的情况下，便对受害人施以硝酸甘油进行降压，使其自身代偿功能消失，心脏骤停，心肌受损。进一步加重脑缺血、缺氧，致受害人昏迷不醒，此为原因之三；另被告历城医院未向患者及家属说明麻醉过程中困难气道所产生的严重后果，亦未在麻醉同意书中记录麻醉插管失败的相关情况，存在告知不充分、不全面等过错。而关于鉴定意见书中记载的“患者的‘腹型肥胖’，并存在肾上腺占位。在麻醉应激状态下对心脏的影响，不排除对心脏骤停产生一定影响。”也仅是广东xx司法鉴定所作出的一种可能性推定，尚无确切依据，且被告历城医院亦未提交相关证据证明受害人马东训左肾上腺占位病变对心脏骤停产生了一定的影响，故，综合考虑被告历城医院在对受害人马东训诊疗过程中存在的过错程度，本院认定被告历城医院对马东训的死亡承担90%的民事赔偿责任。关于本案的争议焦点二，本院认为，原告主张的医疗费3350元，因原告并未提交相关的证据予以证明，故，对其医疗费的诉讼请求本院不予支持。关于护理费，根据受害人的实际生存状态，除应由医院的护理人员对其进行必要的病情监控及医学护理外，还应当由受害人家属或者其他护理人员对其进行必要的生活护理，故，对于原告护理费的诉讼请求本院依法予以认定。原告虽主张护理人员的护理标准按照2017年度山东省城镇在岗职工平均工资69305元/年计算，但并未提交实际护理人员的身份证明，亦未提供证据证明护理人员因对受害人马东训进行护理所实际减少的收入状况，故，对于原告护理标准的主张，本院不予认定。考虑到受害人的护理依赖程度，本院酌定护理人员的护理标准应当按照济南市同级护工标准120元/天进行计算，根据司法鉴定意见，受害人马东训的护理期限为569天，原则上为一人护理，故，护理费为68280元【120元/天×569天】；关于误工费，根据原告提交的藕池村、小南营村、下降甘村村委会开具的证明及藕池商店的营业执照，能够证明受害人马东训生前在从事垃圾清运和保洁工作，并个人经营一家商店，收入来源为非农业，且被告对于受害者在住院前已经营商店一年以上予以认可，故，原告主张的误工费应当按照2017年度山东省国有经济批发和零售业61108元/年计算。根据司法鉴定意见，受害人马东训的误工期限为569天，误工费共计95261元【61108元/年÷365天×569天】；关于交通费，结合受害人的伤情、实际住院时间、必要的陪护人员及事故处理人员因受害人就医治疗、参加鉴定机构听证会等客观实际需要发生的交通费用，本院酌定其交通费为6000元；关于住宿费，该费用系陪护人员因护理受害人所实际发生的费用，且原告提交的收费发票与受害人的实际住院时间相符，故，对于原告主张的住宿费2940元，本院予以认定；关于住院伙食补助费，原告的主张符合法律规定，本院予以认定；关于营养费，原告的主张过高，本院酌定营养费按照30元/天的标准计算，根据司法鉴定意见，营养期限为569天，营养费共计17070元【30元/天×569天】；关于死亡赔偿金（含被扶养人生活费），根据原告提交的相关证据，能够认定受害人马东训生前从事垃圾清运及保洁工作，并在历城区西营镇藕池村经营一家商店，收入来源为非农业，死亡赔偿金应当按山东省2017年度城镇居民人均可支配收入36789元/年计算，共计735780元【36789元/年×20年×100%】。受害人马东训的被扶养人为父亲马延恒（1930年2月11日出生，扶养人为长子马海训、次子马吉训、三子马东训）、妻子孙继芳（1958年10月18日出生，壹级残疾等级，扶养人为丈夫马东训、儿子马勇），根据相关法律规定，被扶养人的生活费应当根据扶养人的劳动能力及身份标准进行计算，故，被扶养人马延恒、孙继芳的生活费亦应当按照2017年山东省城镇居民人均消费性支出23072元/年进行计算，故，马延恒的被扶养人生活费为38453元【23072元/年×5年÷3人】，孙继芳的被扶养人生活费为230720元【23072元/年×20年÷2人】。综上，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）共计1004953元【735780元＋38453元＋230720元】；关于精神损害抚慰金，综合考虑被告在对受害人马东训的治疗过程中存在的诊疗过错及该侵权行为造成的受害人死亡的严重损害结果，本院酌定精神损害抚慰金为80000元。关于被告历城医院垫付的医疗费用、遗体冷藏费、原告自被告历城医院处的借款以及食堂招待费用涉及马东训的遗产继承与其他法律关系，本院不予处理。 综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告济南市历城区人民医院赔偿原告马勇、孙继芳、马延恒精神损害抚慰金80000元。 二、被告济南市历城区人民医院赔偿原告马勇、孙继芳、马延恒护理费61452元【68280元×90%】。 三、被告济南市历城区人民医院赔偿原告马勇、孙继芳、马延恒误工费85735元【95261元×90%】。 四、被告济南市历城区人民医院赔偿原告马勇、孙继芳、马延恒死亡赔偿金（含被扶养人生活费）904457.70元【1004953元×90%】。 五、被告济南市历城区人民医院赔偿原告马勇、孙继芳、马延恒交通费5400元【6000元×90%】。 六、被告济南市历城区人民医院赔偿原告马勇、孙继芳、马延恒营养费15363元【17070元×90%】。 七、被告济南市历城区人民医院赔偿原告马勇、孙继芳、马延恒住院伙食补助费51210元【56900元×90%】。 八、被告济南市历城区人民医院赔偿原告马勇、孙继芳、马延恒丧葬费31187.25元【34652.50元×90%】。 九、被告济南市历城区人民医院赔偿原告马勇、孙继芳、马延恒住宿费2646元。【2940元×90%】 上述第一至第九项，共计1237450.95元，限被告济南市历城区人民医院于本判决生效之日起十日内付清。 十、驳回原告马勇、孙继芳、马延恒的其他诉讼请求。 案件受理费18322元，由原告马勇、孙继芳、马延恒负担3229元，被告济南市历城区人民医院负担15093元；鉴定费及鉴定人员出庭费29664元，由被告济南市历城区人民医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  高 峰 人民陪审员  邢仁全 人民陪审员  李 丽 二〇一八年十二月六日 书 记 员  尹 瑞