北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0102民初26699号原告：任某1，女，2012年12月4日出生，蒙古族，住北京市西城区。法定代理人：任某2（任某1之父），北京城乡贸易中心股份有限公司职员，住北京市西城区。法定代理人：张某（任某1之母），北京市紫光教育培训中心项目经理，住北京市西城区。委托诉讼代理人：卓小勤，男，中国政法大学退休教师。被告：北京市西城区妇幼保健院，住所地北京市西城区平原里19号楼。法定代表人：刘妤，院长。委托诉讼代理人：万欣，北京道信律师事务所律师。委托诉讼代理人：王化兰，北京天霜律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路56号。法定代表人：倪鑫，院长。委托诉讼代理人：王亚娟，女，首都医科大学附属北京儿童医院医师。委托诉讼代理人：佟秋平，北京市中允律师事务所律师。原告任某1与被告北京市西城区妇幼保健院（以下简称西城妇幼保健院）、首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月26日受理后，依法使用普通程序，公开开庭进行了审理。原告任某1法定代理人张某及其委托代理人卓小勤，被告西城妇幼保健院委托代理人万欣、王化兰，被告北京儿童医院委托代理人王亚娟、佟秋平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。任某1向本院提出诉讼请求：被告西城妇幼保健院、北京儿童医院连带赔偿原告医疗费144944.21元、护理费698328元（2012年12月4日至2016年9月26日）、交通费41400元、住院伙食补助费37400元（住院374天，每天100元）、营养费10800元（每天30元计算360天）、餐费21600元、残疾辅助器具费36463.74元（2012年12月4日至2016年9月26日；包含1岁后至2016年9月26日的纸尿裤，每天6片，44片一包，每包170元，计算1027天，计23785.32元；特需生活用品、玩具、奶瓶、儿童代步车）、后续康复费288000元（按照每月8000元计算3年）、后期护理费438000元（每天400元，自2016年9月27日连续计算3年）、精神损害抚慰金20万元、打印费25元，以上共计1916960.95元。事实和理由：2012年4月19日，产妇张某怀孕7周，到被告西城妇幼保健院建档，进行产检。孕期平稳，按期产检，唐筛低危，孕中无不适。2012年11月30日，孕40周入院待产。入院诊断：无胎儿窘迫、无脐带扭转、胎心监测正常。2012年12月4日上午9:30分产妇进入产房，人工破膜，羊水清，偶有宫缩，10:45分静脉滴注催产素，宫缩加强，胎心异常，高达190bpm。院方通知产妇及家属胎心异常近1小时，胎儿窘迫需剖宫产。12:35分进入手术室，开始手术麻醉，麻醉实施完毕，无医生到场手术，手术室医生两次打电话催促院方尽快安排医生上楼手术，直到下午13:15分医生才上来开始手术。13:17分，胎儿娩出，无哭声，羊水Ⅲ度污染。14:00手术结束，产妇与患儿回到病房后，发现患儿少哭，偶有哭声，声音低弱，发直，不能连续，无觅食反射。2012年12月6日，患儿因少哭，少动，深度嗜睡，无自主吞咽，就诊于北京儿童医院，以“新生儿缺氧缺血性脑病待查”收入院。患儿视力、听力受损，智力欠佳。后经多家医院多名专家诊断为脑瘫。综上所述，被告西城妇幼保健院生产过程中的医疗行为存在严重过错，滥用催产素引产，导致胎心持续增高两个多小时，未尽快解除胎儿宫内窘迫，造成新生儿缺血缺氧性脑病（中度）。术后未及时发现胎儿窒息事实，未能按照规定及时转院，耽误患儿最佳抢救时间，是导致患儿脑瘫的直接原因，给原告及家属带来了沉重的打击。本案审理过程中，北京中衡司法鉴定所鉴定人出庭接受质询，鉴定人认为北京儿童医院对原告的“颅内出血及缺氧缺血性脑病”的诊断是错误的，据此我方认为，如果北京儿童医院的诊断是错误的，治疗也是错误的，故申请追加北京儿童医院为本案共同被告，与被告西城妇幼保健院承担连带赔偿责任。为维护原告的合法权益，请求判如诉请。西城妇幼保健院辩称，我方无过错，不同意原告的全部诉讼请求。本案鉴定及开庭程序均完毕，根据民诉法的规定，法院可以根据已经查明的事实进行裁判，因此请求法院驳回原告对我方的诉讼请求，然后再继续审理原告与北京儿童医院之间的纠纷。北京儿童医院辩称，原告于2012年12月6日到我院就诊，并于12月19日出院，原告现在提起诉讼已超出诉讼时效，不同意原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：任某1之母张某在西城妇幼保健院住院病案记载：入、出院时间：2012年11月30日至2012年12月9日，实际住院9天。主诉：停经40周，待产入院。此次妊娠特殊情况：平素月经规律，5/28天，量中，无痛经。末次月经2012年2月23日，停经40＋天查尿妊免阳性，停经后无早孕反应。孕早期无阴道出血及发热史。停经4＋月自觉胎动至今。孕期平顺，定期产检，唐筛低危，0GTT4.7-11.0-7.0mm01-/L，一项增高。停经33周空腹血糖5.5mmol/L。孕中晚期无血压增高，无水肿及蛋白尿。今日因停经40周，待产入院。现自觉胎动好，末见红，无阴道流水。孕期增加体重15公斤。……诊断：1．孕40周孕1产0头位，2．妊娠期糖尿病，3．妊娠合并轻度贫血，4．高龄初产。处理计划：1.完善入院检查，指导饮食及运动，监测血糖，监测胎心宫缩情况下待产。2.向患者及家属交待病情，患者B超提示胎儿心脏结构异常，室间隔缺损，故胎儿畸形不除外。3.向上级医师汇报案情。2012年12月1日9:00主治查房……今日胎心监护NST反应型。昨日晚餐后及晚空腹血糖分别为：6.0-5.8mmol/L，晚空腹血糖偏高。向患者及家属交待病情，患者及家属阴道试产，向其交待患者妊娠期糖尿病，已过预产期2天，不宜继续等待，建议积极引产，患者及家属表示了解，拒绝今日引产，要求今日暂观察，向其交待可能出现的母儿危险，其表示了解，仍拒绝引产并签字，嘱其自数胎动，注意饮食运动，继续监测血糖，有异常及时终止妊娠，密切监测胎心情况下待产。2012年12月3日9:30……患者目前血糖控制满意，嘱患者注意饮食结构，适当运动。向患者及家属交待病情，患者妊娠期糖尿病，已过预产期3天，不宜继续等待，建议积极引产，患者及家属表示了解，拒绝今日引产，要求暂观察，向其交待可能出现的母儿危险，其表示了解，仍拒绝引产并签字，后果自负。嘱其严格自数胎动，注意饮食及运动，有异常及时终止妊娠，密切监测胎心情况下待产。2012年12月4日9:30患者今日孕40＋4周，妊娠期糖尿病入院……今日胎心监护NST反应型。患者目前血糖控制满意，嘱患者注意饮食结构，适当运动。向患者及家属交待病情，患者妊娠期糖尿病，已过预产期4天，不宜继续等待，建议积极引产，患者及家属表示了解，同意今日引产。请示郭丽君副主任医师，患者羊水过多，胎儿畸形不除外，患者胎儿心脏室间隔缺损，密切观察胎心变化，有异常及时终止妊娠。患者羊水过多，给予人工破水，如破水后监护正常，可给予催产素点滴引产。2012年12月4日12:00患者给予人工破水后，偶有宫缩。给予催产素加强宫缩，宫缩20秒/3分，强度中等，患者胎心偏快>160bpm，给予吸氧，左侧卧位，胎心无明显好转，持续约1小时。消毒后行阴道检查：宫颈质软，宫颈管消，宫口开指尖，胎膜破，S－2。考虑患者胎儿窘迫，未临产，不宜继续阴道试产，向患者及家属交待病情，不宜继续等待，患者及家属表示理解，要求剖宫产……2012年12月4日14:20术后病程记录术前诊断：1．孕40＋4周孕1产0头位，2．妊娠期糖尿病，3．胎儿窘迫，4．妊娠合并轻度贫血，5．高龄初产。主因“胎儿窘迫”在椎管内麻醉下行子宫下段刮宫产。常规开腹，子宫下段形成可，下段浆膜面有少量炎性滤泡，打开子宫下段lcm，见羊水Ⅲ。，吸净羊水，量约5OOml，打开子宫下段10cm，以LOT位娩出一活女婴，断脐交台下处理，哭声洪亮。娩出胎儿后，子宫切口处出血活跃，宫壁注射益母草注射液2m1+催产素20u,胎盘胎膜娩出完整，干纱布擦宫腔1周，碘伏纱布宫腔1周，查子宫切口无延裂，1/0可吸收连续锁边缝合子宫肌层全层，子宫收缩好。查伤口中段有活跃性出血，给予2个“8”字缝合，无活动性出血，探查双侧附件未及异常。生理盐水冲洗腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血，逐层关腹。术中出血400ml，尿管通，尿色清，手术顺利，术毕病人安返回房。回病房后，患者无不适，血压l10/49mmHg，脉搏74次/分，子宫轮廓清楚，宫底脐平，阴道出血不多。因羊水Ⅲ。，给予头孢呋辛钠及甲硝唑联合预防感染治疗。予预防感染、止血、促进子宫收缩、补液、补铁治疗，密切注意患者生命体征及阴道出血情况。2012年12月9日9:00患者剖宫产术后第5天，双乳不胀，乳汁分泌畅，腹软，伤口无红肿、无硬结，宫底脐下三指，轮廓清，恶露量少，无味，双下肢无水肿。患者及家属要求今日出院，考虑患者术后恢复好，无特殊不适，腹部伤口愈合良好，今日可出院，2日后返院拆线。任某2、张某之女任某1出生志2012年12月4日14:30张某之女，胎龄40＋4周，第1胎第1产，于2012年12月4日13:17剖宫术娩出。出生体重3940g，身长50cm，羊水Ⅲ度污染。生后Apgar评分均为10分。其母妊娠期糖尿病。40周B超提示：胎儿室间隔回声连续性中断约0.6cm，断端回声增强。唐氏筛查低危。因胎儿宫内窘迫行剖宫术。查体：R48次/分，P130次/分。一般情况好，哭声响亮，呼吸平稳，口周无发绀。全身皮肤红润。眼距宽、鼻梁低平。颈部短缩。可见颈蹼。头颅外观轻度塑形，未见头颅水肿及血肿，前囟l.5cm×1.5cm，平坦。五官端正，双眼球存。口腔未见明显异常。颈软，双锁骨未触及骨摩擦音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾未及，脐带无渗血。女婴外生殖器，肛门存，外观正常。四肢肌张力可，双足趾掌关节可成90度角。活动正常。脊柱未见畸形。吸吮、拥抱新生儿反射正常引出。外展试验阴性。根据新生儿胎龄40＋4周，出生体重3940g，诊断为足月新生儿成立。入室后予新生儿Ⅰ级护理，因其母予甲硝唑治疗。暂停母乳喂养，予人工喂养。VitKl2mgim.3天预防新生儿出血症，乙肝疫苗接种，新生儿疾病筛查及听力检查，妈咪爱1gpo.Qd调节胃肠功能、防治黄疸治疗。因羊水Ⅲ度污染，青霉素皮试（-），予肌注青霉素20万单位预防感染治疗3天。因其母妊娠期糖尿病，予口服葡萄糖水预防低血糖，监测快速血糖了解血糖水平。嘱生后15天起预防性补充VitAD、钙剂。向家属交代双足及心脏情况。小儿面容略特殊唐氏筛查低危。动态观察。必要时做相应检查。嘱保暖，指导喂养。续观变化。2012年12月5日10:00生后1天，体温37.3℃，正常。吃奶少许，吸吮尚有力，胎便1次，小便3次。查体：一般情况可，呼吸平稳，口周无发绀，小儿双眼少许黄色分泌物。全身皮肤未见明显黄染，经皮胆红素6.3、6.2、1.0mg/dl。心肺腹查体未见明显异常，脐无渗血，脐轮稍红，未见异常分泌物。四肢肌张力可，吸吮拥抱反射存。余查体同前。因脐红予莫匹罗星软膏涂脐。注意脐部及眼部护理。指导喂养，增加入量，继观变化。2012年12月6日10:00生后2天，体温36.5℃，正常。吃奶少许，吸吮稍差，二便正常。体：一般情况欠佳，哭声发直，不能连续。无尖叫。前囟平，张力不高。呼吸平稳，口周无发绀，双眼分泌物略减少。全身皮肤浅黄染，经皮胆红素10.8、9.8、2.1mg/dl。心前区胸骨左缘2-3肋间可闻Ⅰ-Ⅱ级收缩期杂音。肺腹查体未见明显异常，脐干未脱，脐轮仍红，未见异常分泌物。四肢肌张力可，吸吮拥抱反射存。余查体同前。小儿生后45小时皮肤出现浅黄染，其母血型“A”型，Rh阳性，目前考虑生理性黄疸可能性大，病理性黄疸不除外，已予妈咪爱辅助退黄治疗，今日予新生儿抚触按摩；指导喂养，增加入量，继观变化。因小儿反应差、心前区杂音及面容略特殊。再次向家属交代病情，建议外院做进一步检查治疗。家属表示了解病情。今日带小儿到儿童医院就诊。收住北京市儿童医院。北京儿童医院住院病案记载：入、出院时间：2012年12月6日至同年12月19日，实际住院13天。患儿主因“精神反应弱46小时”入院。生后即出现精神反应弱，吸吮无力、嗜睡、少哭、少动，强刺激后有哭声，哭声低，无发热及抽搐。本患儿为G1P1，孕40＋4周，试产后因“胎心快”行剖宫产，有宫内窘迫，羊水污染，出生体重3940g，无胎膜早破。Apgar评分均为10分。出院时情况：患儿体温正常，奶量25m1/次，Q3h，纳奶可，哭声不低，前囟平软，张力不高。双肺呼吸音稍粗，心前区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，无传导，未及震颤，腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐带已脱落，肝右肋下3cm，剑下2cm，质软边锐，脾左肋下1cm，肠鸣音正常5次/分，双手通贯掌，双足舟状足，吸吮、觅食反射较弱，握持反射正常引出，牵拉反射引出不完全。辅助检查：血常规：白细胞11.46×109/L，中性39％，淋巴50.3％，单核8.6％，红细胞3.53×1012/L，血红蛋白13lg/L，血小板217×109/L，CRP染色体核型分析：使用DNA芯片，将受检者的46个染色体中1440个遗传部位进行扫描分析的结果，未见染色体异常。心脏彩超：左房内径轻度增大，左室内径未见明显增大，右房室饱满。室间隔及左室后壁未见明显增厚，运幅正常。房间隔卵圆窝处回声脱失约5.Omm。室间隔膜周部回声脱失约8.2mm。主肺动脉内径增宽，其分叉处与降主动脉间未见明显异常通道。各瓣膜形态及活动未见明显异常。主动脉弓降部未见明显异常。诊断：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周）、房间隔缺损或卵圆孔未闭、肺动脉高压（轻度）。尿筛查：戊二酸、2羟基戊二酸和半乳糖略高。脑干测听：双耳听力阈值均为7Odb。头颅CT：双侧大脑白质密度对称性减低，CT值：12-16Hu，脑外间隙著明，脑室系统饱满。头颅B超：脑白质回声增强，双侧室管膜下出血吸收期，双侧侧脑室增宽。腹部B超：目前肝肋下3.Ocm，脾肋下O.9cm，胆囊腔内沉渣，余腹部实质脏器未见异常，未见肿大淋巴结。纤维喉镜：会厌略卷曲，双侧声带运动对称，声门下通畅。脑电图：脑发育相当于CA38W左右，睡眠脑电图未见痫样放电。出院诊断：（1）新生儿反应弱原因待查1.新生儿缺氧缺血性脑病；2．新生儿颅内出血（双侧室管膜下）；（2）心肌损害；（3）新生儿黄疸（生理性）；（4）先天性心脏病：1.室间隔缺损（膜周部）；（5）肺动脉高压；（6）动脉导管未闭；（7）房间隔缺损或卵回孔未闭；（8）糖尿病母亲婴儿。2016年6月23日至同年6月24日，任某1在北京儿童医院住院治疗，实际住院1天。中国人民解放军第二炮兵总医院住院病案记载（第1次住院）：入、出院时间：2013年7月12日至2013年10月10日，实际住院90天。主诉：发现运动发育落后7天。现病史：患儿于入院前7天时，家长发现患儿肢体软，竖头不稳，追视差，不会翻身，不能独坐，双手可抓握，精细动作差，家长未予治疗，患儿进步缓慢，今为进一步康复治疗来我院，门诊以“脑性瘫痪”收入院。查体：体温36.5℃，……前囱约0.5×O.5cm，……双眼可追物，但追视欠灵活。……胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅲ/6收缩期杂音，……双侧拇指内收，四肢肌力Ⅳ级，肌张力低，内收肌角150。，腘窝角150。，足背屈角70。。双侧膝腱反射减弱，双侧踝阵挛（-），克氏征（+），布氏征（-），双侧巴氏征（-）。辅助检查：心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部）室水平左向右分流（2013年5月28日阜外心血管医院）。入院诊断：1．中枢功能协调障碍2．先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）。出院情况：……体温36．2℃，双眼可追物，但追视欠灵活……胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅲ/6收缩期杂音，……双侧拇指内收，四肢肌力Ⅳ级，肌张力较前增高，双侧膝腱反射减弱，双侧踝阵挛（-），克氏征（+），布氏征（-），双侧巴氏征（-）。近期辅助检查：血常规：C反应蛋白5.0mg/L、淋巴细胞百分比50.80％、白细胞12.97×109/L、中性粒细胞百分比44．1％。出院诊断：1．中枢功能协调障碍2．先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）3．急性上呼吸道感染。中国人民解放军第二炮兵总医院住院病案记载（第2次住院）：入、出院时间：2013年10月17日至2013年12月25日，实际住院69天。入院诊断：1．中枢功能协调障碍2．先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）。出院诊断：1．中枢功能协调障碍2．先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）3．急性上呼吸道感染。中国人民解放军第二炮兵总医院住院病案记载（第3次住院）：入、出院时间：2014年1月9日至2014年7月29日，实际住院201天。入院诊断：1．中枢功能协调障碍2．先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）。出院诊断：1．中枢功能协调障碍2．先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）3．急性上呼吸道感染。任某1还在其他医院就医。以上任某1共住院376天，支付医疗费90931.84元（含康复费1180元）、打印费25元。本案在审理过程中，经任某1申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对西城妇幼保健院的诊疗行为是否存在医疗过错；如果存在过错，该过错与任某1的损害后果有无因果关系及参与度；任某1是否构成残疾及残疾等级，任某1的护理人数、护理依赖程度，营养费、后续治疗费及残疾辅助器具费进行鉴定。2014年9月1日，北京中衡司法鉴定所出具《鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、病史回顾被鉴定人之母张某，女，事件发生时年龄35岁。2012年11月30日，因孕40周、妊娠糖尿病入院待产。平素月经规律，末次月经2012年2月23日，自孕7周起定期在西城妇幼保健院产检，共产检15次。孕期平顺，孕中期唐氏儿筛查低风险，糖尿病筛查时一项结果异常，诊断为孕期糖尿病，饮食控制，血糖正常。孕期进行骨盆测量：正常。孕晚期无高血压、蛋白尿，11月22日B超提示：胎儿心脏结构异常，室间隔缺损，故不除外胎儿畸形。针对该检查结果医方建议就诊安贞医院进一步咨询，在安贞医院检查结果相同，建议生后复查。入院后专科检查：胎儿头位，胎心正常，未及宫缩，骨盆测量正常，内诊检查：宫颈软，宫口未开，胎儿大小与孕周符合，估计3.5Kg，经知情同意后拟行阴道分娩，考虑到妊娠合并糖尿病，已经超过预产期，不宜继续等待，建议引产，但是产妇及家属，不同意引产。住院期间行胎心监护、监测血糖结果正常，经多次与患者及家属沟通，于12月4日（入院后第4天）同意引产，根据医方提供的产前检查记录：9点35分实施人工破水，羊水清，10点45分因无规律宫缩行催产素引产，催产素浓度为2.5单位加入500m1生理盐水中，从8滴/分钟的速度开始静点；11点胎心快160次/分，给予进行吸氧、胎心监护处理，报告医生；11点30分，胎心160次/分，宫缩20秒/3分，值班医生进行内诊检查：胎头在坐骨棘上2cm，羊水少量颜色清，继续吸氧胎心监护中；12点胎心>160次/分，予以吸氧、变换体位无好转持续约1小时，值班医生考虑胎儿宫内窘迫，不宜继续等待，请示上级医生同意手术，手术指征，胎儿宫内窘迫，行术前准备；12点30分术前讨论，知情同意后行手术终止妊娠。12点10分至13点05分给予吸氧处理；13点07分实施麻醉，13点15分至14点为手术时间，13点17分胎儿娩出，新生儿女性，3940g，新生儿评分满分10分，羊水Ⅲ度，量约500ml，术中经过良，术后常规治疗，产后5天出院。新生儿出生情况：剖宫产分娩，女婴，体重3940g，羊水Ⅲ度，新生儿评分为10/10/10分，出生后查体：呼吸48/分，心率130/分，一般情况好，哭声响亮，口周无发绀，全身皮肤红润，眼距宽，鼻梁低平，颈部短缩，可见颈蹼，头颅外观轻度塑形，未见水肿及血肿，前囱1.5×1.5cm，平坦，颈软，双肺呼吸音清，心率130/分，率齐，各瓣膜区未闻及明显病理杂音，腹软，肝脾末及，脐带无渗血，女婴外生殖器、肛门正常，四肢肌张力正常，双足趾关节可成90度角，脊柱未见畸形，呼吸、拥抱新生儿反射正常引出。因出生时羊水Ⅲ度污染，给予抗生素肌注治疗3天。诊断足月新生儿，因母亲术后使用甲硝唑治疗，暂停母乳喂养，予以人工喂养。向家属交待心脏及双足检查情况，小儿面容特殊，需动态观察。生后第一天检查：体温正常37.5℃，吃奶少许，排胎便1次，小便3次，一般情况可，眼部少许黄色分泌物、脐轮稍红，予以抗生素软膏外用。生后第2天检查：吃奶少许，吸吮差，二便正常。查体：一般情况欠佳，哭声发直，不能连续，无尖叫，前囟平，呼吸平稳，口周无发绀，全身皮肤浅黄染，四肢张力可，呼吸拥抱反射存在。因小儿反应差，心前区杂音及面容特殊，再次向家属交代病情，建议外院进一步检查治疗，新生儿随后转入儿童医院治疗。2013年婴儿先后在解放军总医院等多家外院就诊，诊断为精神运动发育迟缓；解放军二炮总医院诊断为中枢功能协调障碍。根据患方的陈述：曾经在儿童医院及二炮总医院进行染色体检查，未见异常。二、关于西城妇幼保健院对被鉴定人诊疗行为的评价1、医方实施引产、选择阴道分娩符合诊疗规范。引产是妇产科经常使用的一种技术手段，当怀孕妇女存在对母亲或胎儿不利因素、继续妊娠给母儿双方带来危害时，需要采取的一种人工发动宫缩的操作。孕期糖尿病患者容易在孕晚期出现胎盘功能低下、胎儿宫内窘迫、胎死宫内的不良结局；超过预产期胎儿容易出现难产。因此产科业内规定：糖尿病孕妇如果在预产期时没有发动生产，需要人为发动宫缩即引产终止妊娠，预防和降低母儿的不良结局。本例被鉴定人在孕检过程中确诊为孕期糖尿病，至预产期时没有生产发动的迹象，医方建议入院待产。入院后经胎儿检查、宫高腹围测量和超声检查，估计胎儿体重为3.5Kg，医方建议引产终止妊娠、选择阴道分娩无过错。2、引产过程中出现心率异常、考虑胎儿宫内窘迫，医方处理不够及时存在过失。孕妇入院后第4天，孕妇及家属同意进行引产。医方选择人工破膜加催产素静滴的方式发动宫缩，2012年12月4日9点35分行人工破膜，羊水清，胎心正常。10点45分因偶有宫缩，开始点滴催产素，11点胎心快180+次/分，进行吸氧、胎心监护；11点30分，胎心持续在160＋/分，宫缩20秒/3分，左侧卧位，胎心无明显好转，12时考虑胎儿宫内窘迫，建议手术分娩。直至13点15分手术开始。从决定手术到手术真正开始花费了1小时15分，对于胎儿宫内窘迫的紧急状况处理时间过长，与新生儿出生时的羊水Ⅲ度粪染有一定关系。同时根据孕期合并糖尿病的一般规律：超过预产期，胎盘功能低下，容易出现胎儿宫内窘迫问题，孕妇及家属2次拒绝引产处理，临产后胎儿出现胎儿宫内窘迫，与延迟引产亦有一定关联。3、被鉴定人出生时评分满分，目前状况无法用医方的过错进行解释。根据被鉴定人母亲在鉴定会上陈述：自2013年起先后在多家医院就诊，诊断为中枢运动发育迟缓；曾对染色体进行检查未见异常。在儿童医院就诊疑有缺氧缺血性脑病。婴幼儿精神运动发育迟缓的原因较多，包括出生前：母亲妊娠中毒症，糖尿病、高血压、严重贫血、癫痫、遗传性疾病、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、TORCH感染、败血症等；出生过程中急产、滞产、负压吸引。难产而施行剖腹产、羊水过少或过多、脐带绕颈或打结、产程中孕妇用过量镇静药等；出生后（4周以内）：窒息（Apgar评分依恋形成障碍等。产妇在生产过程中，临产后羊水清到分娩时羊水Ⅲ度粪染、生产前胎心率加快持续一个小时的问题，说明在生产过程中存在胎儿宫内窘迫的问题，但在新生儿出生时评价新生儿活力的Pagar评分1分钟、5分钟、10分钟均为满分，四肢肌张力可，活动正常，吸吮、拥抱反射正常引出，说明胎儿能够耐受一过性宫内缺氧。新生儿生后第一天，儿科查体未见异常，第二天出现吸吮差的问题，结合新生儿特殊面容，建议转院。新生儿出生时的表现无法解释婴儿目前的结局。被鉴定人精神运动发育迟缓的原因，与被鉴定人之母存在相关发病因素，如孕期糖尿病、生产时超过预产期、高龄初产妇等有关。精神运动发育迟缓本身就是多种因素所致，因此不能断定婴儿目前的状况与医方诊疗过失有直接关系。三、关于西城妇幼保健院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析被鉴定人之母因孕40＋周没有生产发动的迹象，医方给予人工破膜加催产素发动宫缩，出现胎儿宫内窘迫，改为手术分娩，术中发现羊水Ⅲ度粪染；新生儿出生后10分钟评分为满分；生后二天发现反应差、心前区杂音及面容略特殊，转到儿童医院疑有缺氧缺血性脑病。后经多家医院诊断为“中枢运动发育迟缓”。医方在被鉴定人之母孕足月时收入院，实施引产及阴道分娩不存在过错。但是，在引产过程中出现胎心率异常、医方考虑胎儿宫内窘迫时处理不够及时存在过失。本案新生儿出生时，新生儿活力的Pagar评分，1分钟、5分钟、10分钟均为满分。生后第二天发现新生儿一般情况欠佳，吃奶少，吸吮差，哭声发直不能连续，全身皮肤浅黄染，心前区杂音及面容特殊；转北京儿童医院诊断：1.新生儿反应弱原因待查（新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血），2.先天性心脏病，3.糖尿病母亲婴儿。后经多家医院诊断为“精神运动发育迟缓”。根据新生儿出生时的表现，无法用单一的诊疗行为解释；精神运动发育迟缓是由多种因素所致。因此不能断定婴儿目前的状况与医方诊疗过失有直接因果关系。被鉴定人精神运动发育迟缓的原因，不能排除与其母亲及其自身存在相关因素有关。综合考虑，医方的医疗过失对被鉴定人的损害后果承担一定责任。四、关于伤残等级、护理人数及护理依赖程度、营养费、后续治疗费及残疾辅助器具费用参考由于被鉴定人年幼，不宜评定伤残等级、护理人数、护理依赖程度、营养费、残疾辅助器具费。其后续治疗费建议以实际产生为准。鉴定结论为：1、西城妇幼保健院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果承担轻微因果关系。2、被鉴定人年幼，不予评定伤残等级、护理人数、护理依赖程度、营养费、残疾辅助器具费。后续治疗费建议以实际产生为准。任某1为此支付鉴定费9100元。任某1对上述鉴定意见有异议，要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，北京中衡司法鉴定所鉴定人出庭，对任某1提出的问题予以解答。任某1支付鉴定人出庭费1000元。西城妇幼保健院对上述鉴定意见亦有异议。任某1仍认为西城妇幼保健院应对任某1的损害后果承担全部赔偿责任，主张上述鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，要求重新进行鉴定。此后，任某1以质询中鉴定人回答问题时称北京儿童医院对任某1“颅内出血及缺氧缺血性脑病”诊断是错误的为由，继而认为北京儿童医院的治疗存在过错，申请追加北京儿童医院为本案共同被告，与西城妇幼保健院承担连带赔偿责任。庭审中，任某1为证明护理费，提供2014年7月1日至2015年6月30日及2015年7月1日至2016年6月30日家政服务合同书两份，服务内容为康复护理患病儿童，2人护理，每人每月6000元。并提供支付2014年7月1日至2015年6月30日及2015年7月1日至同年12月31日护理费收据2张，金额共计216000元。任某1还提供张某单位北京市紫光教育培训中心出具的收入证明：兹证明我单位员工张某自2014年5月13日至2016年1月8日在我单位工作，担任项目经理职务，每月基本工资为7000元。并附有双方于2014年5月13日签订的劳动合同书。任某1为证明交通费，提供加油费发票、停车费发票、高速公路通行费发票等票据。任某1为证明辅助器具费，提供购物票据，金额为12678.42元。上述事实，有双方当事人陈述、病历、医疗费票据、结算单、收费明细单、护理费收据、家政服务合同书、收入证明、劳动合同书、交通费票据、购物票据、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京中衡司法鉴定所根据任某1的申请所进行的司法鉴定，程序合法，任某1认为鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，要求重新进行鉴定，但对其主张均未能提供充分、有效的反驳证据，故北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据，任某1申请重新鉴定，缺乏依据，本院不予采纳。根据鉴定意见书的分析意见，在任某1之母张某引产过程中出现胎心率异常，西城妇幼保健院考虑胎儿宫内窘迫时处理不够及时存在过失，与任某1的损害后果承担轻微因果关系，任某1精神运动发育迟缓的原因，不能排除与其母亲及其自身存在相关因素有关。综合上述情况，本院认定西城妇幼保健院对任某1的损害后果承担轻微责任，西城妇幼保健院应按照20%比例承担侵权责任。任某1仅以鉴定人在出庭接受质询的陈述，即认为北京儿童医院治疗存在过错，要求与西城妇幼保健院承担连带赔偿责任，明显依据不足，本院不予支持。任某1要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历、结算单为证，本院予以确认，但其主张的医疗费中应扣除医疗保险已报销部分，具体数额应以本院核定的数额为准。任某1要求赔偿护理费，于法有据，考虑到其具体情况，护理人数本院确定为2人；护理费可参照雇佣护工的标准，即每人每月6000元，自2012年12月4日起计算至2019年12月3日，护理费共计1008000元；任某1主张过高部分，本院不予支持。任某1主张的交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费，均符合法律规定，数额合理，本院应予支持。任某1要求赔偿后续康复费，可在实际发生后，另行主张权利，本案不予处理。任某1主张的餐费及打印费，缺乏法律依据，本院不予支持。西城妇幼保健院应当按本院确定的责任比例赔偿任某1上述损失。根据西城妇幼保健院对任某1的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定为20000元，任某1主张过高部分，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定西城妇幼保健院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由西城妇幼保健院负担。任某1申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费由任某1自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告北京市西城区妇幼保健院赔偿原告任某1医疗费18186元、护理费201600元、交通费8280元、住院伙食补助费7480元、营养费2160元、残疾辅助器具费7293元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费9100元，合计274099元；二、驳回原告任某1其他诉讼请求。如果被告北京市西城区妇幼保健院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费22053元，由原告任某1负担16642元（已交纳），由被告北京市西城区妇幼保健院负担5411元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费1000元，由原告任某1负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。审 判 长  王 建审 判 员  姜 涛人民陪审员  汪丽芳二〇一八年十二月六日书 记 员  王 锋