黑龙江省大庆市萨尔图区人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0602民初3681号原告：孙长江，男，汉族，住大庆市大同区。委托诉讼代理人：李靖婷，黑龙江铁人律师事务所律师。被告：大庆油田总医院。住所地：大庆市萨尔图区。法定代表人：孙启玉，该院院长。委托诉讼代理人：韩洪波，男,大庆油田总医院医务科科员。原告孙长江与被告大庆油田总医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李靖婷、被告的委托诉讼代理人韩洪波均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙长江向本院提出诉讼请求如下：1.请求法院判令被告大庆油田总医院赔偿原告各项损失共计185828元[（残疾赔偿金274460元+医疗费47123.69元+住院伙食补助费15200元+护理费39795元+营养费12000元+交通费1016元）×40%+精神损害抚慰金3万元]；2.诉讼费用由被告承担。事实及理由：2015年12月15日，原告因身体不适进入被告医院住院治疗。在治疗过程中，经检查诊断，发现原告的胃可见少量的异型细胞，确诊为胃癌，需要通过切除手术来进行治疗。2016年1月11日，被告对原告进行了“胃癌根治术”手术，但是手术中并没有对原告作术中病理。手术结束后，主治大夫告知原告仅切除原告的二分之一胃，已将原癌细胞的部位全部切除。被告在术后对原告进行了病理检查，但是在该次病理中就在被告进行手术的切面依然存有癌细胞，也就是说被告并没有将原告胃内的癌细胞全部切除。原告找到手术大夫询问此事，手术大夫也承认手术存在问题，失败了，癌细胞没有切除干净，有可能会导致癌症复发。被告在明知这种情况后依然没有采取任何医疗补救措施，导致原告的病情不断拖延、愈加严重，手术创口一直红肿充血、无法恢复。主治大夫甚至还推卸责任蒙骗原告及家属，声称是病理搞错了。其后，原告在手术记录中发现，被告为掩饰过错，篡改手术记录，在记录中记载切除了原告远端胃70%，实际上被告仅切除了胃的二分之一。原告在2017年6月7日再次进行病理检查，诊断为吻合口存有癌细胞，癌症复发。被告在为原告进行手术的过程中没有进行术中病理的检查，没有确定癌细胞的范围，导致切除癌细胞不彻底，使原告胃内残留癌细胞，导致原告癌症复发，还妄图逃避责任、篡改手术记录、拖延原告病情。原告请求法院依法判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、精神损失费及后续治疗费用。被告大庆油田总医院辩称，第一、本案主要的争议事由已经法院委托进行了司法鉴定，被告认可鉴定结论；第二、除残疾赔偿金不应予以支持外，其余的费用截止点应为鉴定结论出具时，主要包括是原告的医疗费及后续治疗费；第三、原告的各项诉讼请求费用有超出相关法律规定的范畴，待举证阶段详细阐述。在举证期限内和庭审过程中，原告孙长江举证如下：证据一、住院病历复印件两份（第五次、第十二次），证明：第一、2015年12月15日，原告进入被告处治疗，被告对原告行胃癌根治术，手术完成后病历报告单显示手术的上切缘见癌细胞侵及，也就是说被告的手术并没有完全切除原告体内的癌细胞；第二、2017年6月5日，原告再次进入被告处治疗时其出具的病历报告单确定原告吻合口病理诊断为印戒细胞癌，原告癌症复发。被告对该证据的真实性及证明的问题均无异议。本院对该证据予以确认。证据二、住院病案首页复印件十六份（与原件核对无异），证明：2015年12月15日至2018年8月19日，原告共计在被告处住院天数为127天。被告对该证据无异议。本院对该证据予以确认。证据三、医疗费票据二十五张，证明：第一、原告为治疗胃癌复发所导致的疾病共计花费47123.69元；第二、原告在中国医学科学院肿瘤医院住院天数为25天。被告对该证据的真实性无异议，对证明的问题有异议：该证据当中包含了原告首次发现胃癌入被告处治疗开始一直到2017年6月5日复发前产生的治疗原发病的医疗费，该部分费用不应当计入到被告应该承担的赔偿范围当中，也包括其住院期间由此产生的其他项目的赔偿。本院对该证据的真实性予以确认。证据四、交通费票据八张，证明：原告为治疗支出了交通费用1016元。被告对该证据无议。本院对该证据予以确认。证据五、司法鉴定意见书一份、票据两份，证明：第一、经鉴定中心鉴定，确定原告的胃癌进展期评定为6级伤残、被告的诊疗行为与原告的损害有因果关系存在过错、参与度为40%；第二、原告第一次住院手术治疗需要两人护理、出院后需一人护理60日，后期多次住院过程支持一人护理，营养费用为12000元左右；第三、原告为司法鉴定支出鉴定费8700元、邮寄费30元。被告对该证据的真实性无异议，认可鉴定意见，但主张：因鉴定的委托事项当中包含了护理时限及人数这一项，故鉴定机构根据原告的包括原发病治疗的所有住院期间需要的护理时间及人数给出了鉴定结论，但被告实际应承担的范围不应包括原告在癌症复发之前治疗原发疾病产生的住院、护理等费用。本院对该证据的真实性予以确认。证据六、黑龙江增值税普通发票一份，证明：原告申请鉴定人出庭花费1500元。被告对该证据无异议。本院对该证据予以确认。证据七、申请鉴定人连某（男，1962年9月17日出生，公民身份号码，汉族，黑龙江民强司法鉴定中心鉴定人）出庭接受质询。经原告发问，鉴定人答称：1.医学上关于胃癌根治术要求达到的治疗效果如何的问题。国家按照病人当时手术就医时间来确定，外科学教科书第七版和临床路径是当时的指导性意见，该书对进展期胃癌的指导性意见即D2根治术、淋巴结和胃切除的范围标准都有明确规定，普外科是都应当掌握的。2.鉴定时看到的病历相关材料，原告做完胃癌根治术是否满足上述要求的问题。手术记录中记载的是切除70%，但是第七版中要求的是切除五分之四或者四分之三，原告口述是切除50%，即使是切除70%范围也没有达到标准，因此这是个问题，根据胃切除的范围可以定三个残疾等级，50%是7级、70%是6级（相当于切除四分之三）、80%以上至全部切除是5级。3.原告在经过被告治疗后是否痊愈的问题。肿瘤不是医院手术造成的，是病患的自身疾病而不是外力导致的，术后确切诊断为印戒细胞癌，术前的病理诊断为腺癌，做标准根治术时距离肿瘤近端切缘要达到5厘米，手术记录中有明确描述已经达到5厘米了，按照第七版和路径均已达标，如果医院术前诊断为印戒细胞癌那么实施上述手术就是错误的。4.在根治术做完后，病理显示仍存有癌细胞，是否说明手术是失败的问题。医院术前诊断为腺癌，所以手术操作没有问题，但是术后病理检测为印戒细胞癌，故手术操作不符合。5.如果在手术过程中范围扩大，是否也就把残余的癌细胞能切除干净的问题。在肿瘤治疗上不是绝对的，即使全切也不会完全绝对治愈。6.在手术过程中确定已经把癌细胞切除干净，是否可以认定已经治愈了的问题。在肿瘤治疗上手术只是一部分治疗手段，还需要放化疗、生物治疗等等方法。7.癌细胞切除干净和未切除干净后续治疗是否不同的问题。目前在医学界回答不清这个问题，但是治疗过程中都建议术后一定要做其他方法的后续治疗，如果早期胃癌可能不需要手术，需采取其他方式进行治疗。8.原告确定癌症复发了，是否跟被告诊疗有因果关系的问题。手术后病理检查体现癌细胞仍然存在，故并不是复发，还应当算是原发疾病没有完全切除。9.鉴定意见第6页中“胃癌进展期”是什么意思的问题。胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌两个阶段，侵犯层次不一样，深度、广度及面积都要大一些。10.鉴定结论中体现的被鉴定人目前损害具体是什么的问题。机体伤害、精神伤害、经济损失都算损害。11.原告的损害后期需要什么治疗的问题。根据鉴定过程中提供的相关材料，并未发现其他医疗单位提出二次手术的相关治疗方案，术后并发症有很多，可能因为身体条件不适合，肿瘤病人彻底治愈性的可能性不大，建议长期检查、复查辅助治疗。每个病患面临的生存期不同，客观因素也会造成很大影响。12.鉴定意见中被告的诊疗都包括什么的问题。诊断和治疗过程。13.后期治疗无法估算，为什么会出现这种情况的问题。肿瘤治疗的费用目前没有明确的标准估算和依据，行业惯例评残后就不支持后续及康复治疗，但是没有书面明文规定。14.鉴定人所说的行业惯例是否指的就是对损害部分进行评残后就不再支持后续治疗的问题。是的。15.是否是根据胃切除的面积来确定伤残等级的问题。是的。16.是否没有对癌症这部分来确定伤残等级的问题。没有专门性的文件来针对癌症评定伤残等级。17.癌症病患需要各种形式的后续治疗，是否是因为按照行业惯例定残不支持后续治疗，故在鉴定意见中就没有后续治疗费用的问题。定残之后就会有残疾赔偿金，原告代理人提出的也确实一个现实性问题，但是在现实中并没有相关的依据和标准。经被告发问，鉴定人答称：1.原告患有癌症疾病是否是自身所患疾病而并非被告医疗行为导致的问题。是的。2.原告术前出具的腺癌的病理诊断结果是由哪家医院出具的问题。是由黑龙江省肿瘤医院作出的。3.原告目前伤残6级是否是根据为治疗原告的原发疾病进行手术所导致的器官切除的问题。是的。4.原告器官的切除是否是被告过错的医疗行为导致的不应当切除而切除的问题。采取切除术是为了治疗原发病而做的手术切除。5.癌症本身是否是终身性的疾病，其治疗是否也应该是一个包括手术、放化疗、支持性治疗甚至中医等综合性治疗体系的问题。是。6.在综合性治疗体系当中能否将各个治疗手段作用按大小或者重要程度进行区分的问题。根据胃癌的病理类型及侵及的范围不同采取治疗手段也不同，进展期早期主要采取手术治疗，进展期晚期就没有手术意义和价值了。7.原告针对胃癌的持续或者反复治疗是否都是因为疾病自身的特点以及现有医学科学发展程度决定需要长期或者持续性进行的问题。病理类型和目前检测手段不能明确给予答复。经法庭发问，鉴定人答称：1.根据涉案的病案、原告术前诊断，在手术过程中是否有明确进行病理的问题。路径中有明确记载术中可以不做术中病理，并不是绝对要做，也不是绝对可以不做，在手术过程中会根据病情具体状况决定是否做。2.如果术后发现有未切除的癌细胞及时采取补救措施会不会减少、降低甚至杜绝病情加重的可能的问题。这在医疗救治中是最好如此、是理想化的做法，但是术后继续做二次手术会根据病患的体质、病情的进展、医生的操作水平等多种因素来综合衡量，原告是印戒细胞癌，即使全部切除都不敢保证医疗效果良好。3.术后进行放化疗等治疗会不会根据病情的不同状况在时长、间隔、方式上有所区别的问题。有区别，根据病理类型会有所区别。在举证期限内和庭审过程中，被告大庆油田总医院未举证。依据以上证据及庭审中双方当事人的陈述，可确认本案法律事实如下：2015年12月15日，原告孙长江因出现胃区不适加重、随后出现恶心、呕吐并伴有头晕、心慌等症状后到被告大庆油田总医院就诊，该院以“黑便待查”为由接收其住院治疗。临床初步诊断为上消化道出血、消化道溃疡。2015年12月18日的病理报告单中病理诊断为“胃窦胃体交界：慢性炎症伴坏死，符合溃疡，溃疡底见散在异型细胞，建议上级医院会诊”、2015年12月30日的病理报告单中病理诊断为“胃窦近幽门：慢性炎症伴少量坏死，边缘见少量异形细胞，建议上级医院会诊”。2016年1月11日，被告根据哈尔滨肿瘤医院作出的“考虑腺癌”的会诊结论为原告行剖腹探查术、胃癌根治术。2016年1月14日的病理报告单中病理诊断为“胃：印戒细胞癌，侵及全层。神经可见侵犯。上切缘见癌细胞侵及。下切缘未见癌细胞侵及。小弯侧淋巴结17枚未见癌细胞转移。大弯侧淋巴结9枚未见癌细胞转移。”。2016年1月20日，原告出院，此次住院共36天，花费住院费83485.08元（统筹支付59644.08元，现金支付23841元）。病历中出院小结记载“临床确定诊断：胃癌、上消化道出血、胃息肉、高血压”。出院后原告在2016年3月15日至2018年8月19日期间又多次在被告处及中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，扣除由统筹报销的费用后自付住院费44790.10元。其中原告在2017年6月5日至6月9日住院期间的报告日期为2017-6-715:59:21的病理报告单中病理诊断记载“吻合口：印戒细胞癌”。原告为诊治和复查病情还花费了门诊费等2333.59元（包括120车费400元）、交通费1016元。原告以被告的医疗行为存在过错、应对其所受损伤承担赔偿责任为由诉至本院并申请对被告的医疗行为与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度、护理时间及人员、营养期、后续治疗费用、伤残等级、医疗终结期进行鉴定并支付鉴定费8730元（包括30元邮寄费）。经本院依法委托，黑龙江民强司法鉴定中心出具了黑民司临鉴字[2018]第67号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“被鉴定人孙长江胃癌进展评定陆级伤残。综合分析院主诊疗与被鉴定人目前的损害有一定因果关系，存在过错，参与度为40%。第一次住院手术治疗需要贰人护理，出院后需壹人护理60日。后期多次住院过程支持壹人护理。营养期限120日，营养费用一万二千元左右。支持评残后医疗终结及后续治疗费终结”。现原告要求被告赔偿残疾赔偿金、医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金共计185838元并承本案诉讼费用。原告原诉讼请求为“1.请求法院判令被告依法赔偿原告医疗费、误工费、护理费用等损害赔偿费用共计1万元（具体赔偿费用以鉴定为准）；2.全部诉讼费用由被告承担”，黑民司临鉴字[2018]第67号《司法鉴定意见书》出具并依法送达后，将诉讼请求的第一项变更为“请求法院判令被告赔偿原告各项损失共计185828元[(残疾赔偿金274460元、医疗费47123.69元、住院伙食补助费15200元、护理费39795元、营养费12000元、交通费1016元）×40%+精神损害抚慰金3万元)，诉讼请求第二项不变。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。原告孙长江被被告大庆油田总医院以“黑便待查”收入住院治疗并被行胃癌根治术、2016年1月20日出院，该事实在病历中有明确记载，原、被告对此亦均无异议，故本院对该过程予以确认。原告以被告的医疗过错行为与其损害后果之间存在因果关系为由诉至本院，要求判令被告给予赔偿，故被告的医疗行为是否存在过错、原告的损害后果与被告的医疗过错之间是否存在因果关系及参与度系本案争议的焦点。结合本案的案情及相关证据：第一、黑龙江民强司法鉴定中心出具的黑民司临鉴字[2018]第67号《司法鉴定意见书》的鉴定过程项下辅助检查中记载“上级医院病理会诊哈医大三院报告诊断：2015年12月21日病理诊断：考虑癌会诊号1510518”、分析说明项下记载“虽然手术过程中未做术中冰冻病理但并未违犯治疗原则，但是切除操作不能证实切除范围是否达到无瘤化。本例术后病理检查显示上切缘存在印戒细胞癌。手术过程有癌组织残留，未达到根治要求，存在过错。”、“出院病历记载中未提及切缘存在癌细胞的后续治疗相关措施及补救”，虽然鉴定人出庭明确说明术前出具腺癌诊断的并非被告且如依该诊断则被告为原告行的手术术式及未做术中病理均不违规，但是报告日期为2018年1月14日的病理报告单（病理诊断为胃：印戒细胞癌，侵及全身。神经可见侵犯。）作出后，被告应及时告知原告其实际诊断并采取相应的救治，即使被告对原告原发疾病的诊断及治疗无误，但是其未及时告知存在过错，该行为导致原告后续诊治疗程的延长并在出院后数次住院治疗，故被告应就此承担相应的赔偿责任。黑民司临鉴字[2018]第67号《司法鉴定意见书》的鉴定意见之一为“支持评残后医疗终结及后续治疗费用终结”，鉴定人出庭除对该鉴定意见进行了解释说明外还明确虽无明文规定但按行业惯例对类似原告的病案均是如此评定，原告未在法定期限内提交证据反驳，而双方对其他鉴定意见均无异议，故综上，本院对黑民司临鉴字[2018]第67号《司法鉴定意见书》的鉴定意见均予以采纳。第二，患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错导致其在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。针对原告的诉讼请求而言，1.关于残疾赔偿金274460元。经鉴定原告的胃癌进展期评定为六级伤残，参照法庭辩论终结时上一年度即2017年度黑龙江省人均可支配收入27446元计算，被告基于其过错的参与度应承担109784元（27446元×20年×50%×40%）。2.关于医疗费47123.69元（包括120车车费400元）。原告在被告处及其他医疗单位数次住院及门诊治疗花费的住院费扣除医保统筹报销后自付44790.10元、门诊费2333.59元（包括120车车费400元），其中120车车费400元系原告为治疗原告疾病去被告处就诊所支出，与被告的过错行为无关，其他费用均系为治疗涉案疾病的合理支出，被告基于其过错的参与度应承担其中的18689.48元[40%×（47123.69元-400元）]。3.关于住院伙食补助费15200元、护理费39795元。黑民司临鉴字[2018]第67号《司法鉴定意见书》的鉴定意见之一为“第一次住院手术治疗需要贰人护理，出院后需壹人护理60日。后期多次住院过程支持壹人护理。”。依据原告提交的病历记载，原告2016年1月20日出院后至2016年3月15日再次住院实际间隔55天，故应按该日期计算第一次出院后护理费。原告在法定期限内并未提交证据佐证护理人员近三年来的平均收入状况，故应参照法庭辩论终结时上一年度即2017年度黑龙江省居民服务和其他服务业就业人员年平均工资58569元计算，原告的护理费应为38832.05元[（58569元÷365天）×36天×2人+(115天+55天)×（58569元÷365天）]。原告数次住院共计151天，参照当地国家机关一般工作人的出差伙食补助标准，住院伙食补助费应为15100元（151天×100元）。被告基于其过错的参与度应承担护理费15532.82元（38832.05元×40%）、住院伙食补助费6040元（15000元×40%）。4.关于营养费12000元。黑民司临鉴字[2018]第67号《司法鉴定意见书》的鉴定意见之一为“营养期限120日，营养费用一万贰千元左右”，故被告基于其过错的参与度应承担4800元（12000元×40%）。5.关于交通费1016元。原告提交交通费票据八张欲证明为治疗花费交通费用1016元，被告对此予以认可，故基于其过错的参与度应承担406.40元（1016元×40%）。6.关于精神损害抚慰金3万元。黑民司临鉴字[2018]第67号《司法鉴定意见书》的鉴定意见之一为“被鉴定人孙长江胃癌进展期评定陆级伤残。综合分析院方诊疗与被鉴定人目前的损害有一定因果关系，存在过错，参与度40%”，即被告的医疗过错行为已给原告造成了心身伤害，原告要求被告给付精神损害抚慰金于法有据，且主张的数额与被告的医疗过错行为给其造成的伤残等级及过错参与度而言较客观，故本院对原告要求被告给付精神损害抚慰金3万元的诉讼请求予以支持。综上，被告应赔偿原告残疾赔偿金109784元、医疗费18689.48元、住院伙食补助费6040元、护理费15532.82元、营养费4800元、交通费406.40元、精神损害抚慰金3万元，各项合计185252.70元。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条、第十条之规定，判决如下：一、被告大庆油田总医院于本判决生效之日立即赔偿原告孙长江残疾赔偿金109784元、医疗费18689.48元、住院伙食补助费6040元、护理费15532.82元、营养费4800元、交通费406.40元、精神损害抚慰金3万元，各项合计185252.70元；二、驳回原告孙长江的其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4017元，由原告孙长江负担12元，由被告大庆油田总医院负担4005元。鉴定费8730元、鉴定人出庭费1500元均由被告大庆油田总医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大庆市中级人民法院。审 判 长  徐彦侠人民陪审员  盖祥升人民陪审员  程瑞娟二〇一八年十二月二十日法官助理陈庆强书记员程浩