福建省厦门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽02民终5842号 上诉人（一审被告）：厦门市中医院，住所地福建省厦门市湖里区仙岳路1739号。 法定代表人：耿学斯，院长。 委托诉讼代理人：陈志恭，福建开元大同律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许宏洲，福建开元大同律师事务所实习律师。 被上诉人（一审原告）：冉启刚，男，1996年7月18日出生，汉族，住贵州省松桃苗族自治县。 被上诉人（一审原告）：杨平仙，女，1975年9月5日，黎族，住贵州省松桃苗族自治县。 委托诉讼代理人：冉启刚，自然情况同上。 被上诉人（一审原告）：冉从孟，男，1938年3月14日，汉族，住贵州省松桃苗族自治县。 委托诉讼代理人：冉启刚，自然情况同上。 被上诉人（一审原告）：冉正刚，男，1996年9月6日，汉族，住贵州省松桃苗族自治县。 委托诉讼代理人：冉启刚，自然情况同上。 被上诉人（一审原告）：冉亚芬，女，1996年9月6日，汉族，住贵州省松桃苗族自治县。 委托诉讼代理人：冉启刚，自然情况同上。 上诉人厦门市中医院因与被上诉人冉启刚、杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬（以下称冉启刚等人）医疗损害责任纠纷一案，不服厦门市湖里区人民法院（2017）闽0206民初3425号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 厦门市中医院上诉请求：撤销一审判决第一项，维持第二项，并依法驳回冉启刚等人一审诉讼请求。事实和理由： 一、一审法院认定事实错误。厦门市中医院对患者冉隆碧的诊疗行为不存在过错，患者冉隆碧死亡的原因系自身罹患严重的化脓性脑膜炎，死亡的根本原因系患者自身疾病发生发展的结果，诊疗行为与患者死亡不存在因果关系。根据关于死亡原因的鉴定意见，厦门市中医院对患者冉隆碧的诊断正确，即诊断为“中枢神经系统感染：化脓性脑膜脑炎”，诊断明确。厦门市中医院既然第一时间诊断为化脓性脑膜炎，治疗上也是依据化脓性脑膜炎的相关治疗原则进行治疗（诊疗病历材料记载的内容可以佐证），因此，正泰司法鉴定意见和一审法院认定的关于厦门市中医院的所谓诊疗不足没有事实和法律依据。首先，关于使用抗生素问题。一审法院认为，“抗生素用药剂量略显不足”与事实违背，患者冉隆碧体重相对瘦小，入院后立即绐予标准用量“头孢曲松钠1.0gQ12h”静滴治疗，且治疗48小时内即加用“氯霉素1.0Q12h”，72小时内头孢曲松加量为“2.0gQ12h”强化抗感染。经治疗，患者冉隆碧的相关理化指标好转、精神状态改善，但因本病具有高病死率、高致残率特点，虽经积极治疗，病情仍恶化，最终死亡。其次，关于没有使用激素问题。根据人民卫生出版社《神经病学》第7版，或8年制及7年制临床医学专用教材《神经病学》第3版，激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障，减少脑膜粘连的并发症，对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可“考虑”应用，而非必须使用的，是否获益目前尚无定论，且激素本身可诱发感染或加重感染扩散，在无法获取患者相关病史且病原菌不明确的情况下，激素的运用需慎重，故不予使用激素也没有违反诊疗规范。 二、关于各项赔偿项目的上诉意见。医疗费5095.57元，系治疗患者冉隆碧的原发疾病所必需的费用，且，患者冉隆碧的死亡根本原因系自身疾病发生发展的结果，故该医疗费用必须由冉启刚等人承担。住院伙食补助费、护理费，患者冉隆碧的家属根本就没有到过医院护理，根本没有发生或者支付过护理费，一审法院判决该项确实没有任何的证据支持。死亡赔偿金和丧葬费，鉴定意见书和一审法院均认定，患者冉隆碧的死亡系自身疾病发生发展的结果，换言之，患者冉隆碧的死亡与厦门市中医院的诊疗行为不存在因果关系，一审法院判决厦门市中医院承担10%的比例没有事实依据。亲属交通费和住宿费，依据鉴定书和一审法院的认定，患者冉隆碧死亡的根本原因系自身疾病发生发展的结果，因此，患者冉隆碧亲属的交通费和住宿费本来就应该由冉启刚等人承担，冉启刚等人也没有提供相关的票据证明其发生该项费用之事实。亲属误工费，一审法院在没有误工证明的情形下凭主观臆断判决厦门市中医院支付亲属误工费没有法律依据。鉴定费，鉴定费是冉启刚等人为了主张其权利而支付的，不应当计入本案的损失范围，特别是亲属关系鉴定(亲子鉴定)更是与本案没有关联性。遗体冷冻费，冷冻费的计算时间不当，尸体检验过后就可以火化了，但冉启刚等人故意继续存放冷冻尸体，故超出范围部分属于冉启刚等人不适当扩大损失范围，依法应当由冉启刚等人承担。误工费，冉启刚等人没有提供患者冉隆碧的误工证明，且，患者冉隆碧是无业人员，罹患严重的化脓性脑膜炎也不是厦门市中医院的诊疗行为导致的，故，一审法院判决支持误工费没有事实依据。精神损害抚慰金，本例医疗纠纷不存在法律意义的精神损害。经了解，患者冉隆碧的家属与患者冉隆碧同租住在同一栋楼，且为隔壁居住关系，但是住院期间均没有家属到医院看望；医护人员多次打电话，均联系不上家属，医院有多次报警的事实佐证。患者家属应该知道患者住院，但患者从入院到死亡期间均无家属看望及过问，而患者死亡后，立即有家属找到医院。厦门市中医院在没有医疗费用的情况下，仍坚守职责规范诊治，打通绿色医疗通道（司法鉴定意见也有提到该点），说明医院已经尽到自己的义务，但家属却漠不关心，有涉嫌遗弃罪的情节，冉启刚等人要求精神损失费等赔偿，于情于理于法均不符。 冉启刚等人辩称，请求维持一审判决；另外请求支持自一审至今新产生的殡仪馆费用8460元以及冉启刚在二审期间产生的生活费和误工费18000元。 冉启刚等人向一审法院起诉，请求判决：厦门市中医院赔偿冉启刚等人医疗费、住院伙食补助费500元、护理费350元、死亡赔偿金925074元、丧葬费32160元、精神损害赔偿金80000元、亲属误工费16080元、亲属交通费2000元、亲属住宿费2000元，暂共计1058164元。一审诉讼过程中，冉启刚等人变更诉讼请求为：判决厦门市中医院对冉启刚等人的各项损失承担30%的赔偿责任（损失包括住院伙食补助费500元、护理费350元、死亡赔偿金1000380元、丧葬费37728元、亲属误工费18864元、交通费2000元、住宿费2000元、死因鉴定费12000元、血缘关系鉴定费6500元、医疗过错及参与度鉴定费11500元、遗体冷冻费47136元，误工费1048元、医疗费5095.57元，共计1145101.57元），并支付精神损害抚慰金80000元。 一审法院认定如下事实： 2017年2月25日，冉隆碧以主诉发热2天、头痛1天至厦门市中医院就诊，入院西医初步诊断为：1.中枢神经系统感染；2.肺部感染；3.颅脑术后；4.脑积水。2017年3月1日，冉隆碧因抢救无效死亡，其死亡西医诊断为：1.中枢神经系统感染，呼吸心跳骤停；2.肺部感染；3.颅脑术后；4.脑积水；5.电解质紊乱；6.高尿酸血症。冉隆碧住院期间产生医疗费5095.57元。 本案审理过程中，一审法院委托福建正泰司法鉴定意见中心对冉隆碧的死亡原因及厦门市中医院对冉隆碧的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在医疗过错，则该医疗过错与死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。福建正泰司法鉴定中心于2017年9月29日作出正泰司鉴[2017]病鉴字第19号《司法鉴定意见书》，鉴定意见如下：被鉴定人冉隆碧在颅脑外伤术后，陈旧性左侧额叶脑软化，病灶周围慢性化脓性炎蔓延至全脑蛛网膜下腔，发展为慢性弥漫性化脓性脑膜炎，引起颅内压增高和压迫脑干，致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。之后，福建正泰司法鉴定中心又于2018年6月4日作出正泰司鉴[2018]临鉴字第200号《司法鉴定意见书》，分析说明如下：厦门市中医院依据冉隆碧“发热2天、头痛1天”的主诉，查体检见脑膜刺激征，血常规检查提示白细胞计数25.4X109/L、中性粒细胞百分率84.9%，脑脊液检查提示白细胞数14683X106/L等，诊断为中枢神经系统感染（考虑化脓性脑膜炎可能性大）成立。入院后即予以Ⅰ级护理、心电监测、动态血压监测、血氧饱和度监测、氧气吸入，血尿粪便常规、电解质、生化肝功能和脑脊液常规、生化、细菌涂片、培养和鉴定等相关检查，头孢曲松抗感染、甘露醇降颅压等对症支持治疗，并在没有家属的情况下，开通绿色通道予以积极的诊治且向护士长、科主任汇报病情等。以上诊疗行为，符合诊疗规范。但是，审查所送鉴病历材料，认为厦门市中医院也存在以下医疗不足：1.在入院早期头孢曲松使用剂量略显不足；2.没有使用激素治疗。根据尸体解剖、组织病理学检查结果，冉隆碧符合慢性弥漫性化脓性脑膜炎急性发作致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。依据冉隆碧的入院时临床症状及体征、血常规和脑脊液检查结果，其属于病情较严重的化脓性脑膜炎；而且其病情进展迅速，死亡发生快（从入院至死亡总共5天）；因此，冉隆碧死亡的根本原因系自身疾病发生发展的结果。依据冉隆碧化脓性脑膜炎的病情严重情况以及病情的演变过程、厦门市中医院存在的医疗不足，综合分析认定为厦门市中医院的医疗不足与冉隆碧的死亡后果之间存在一定的因果关系，属于轻微原因。该《鉴定意见书》的鉴定意见如下：厦门市中医院对冉隆碧的诊疗行为存在医疗不足，该医疗不足与冉隆碧的死亡后果之间存在一定的因果关系，属于轻微原因。冉启刚支出死因鉴定费12000元，厦门市中医院支出医疗过错及因果关系鉴定费11500元。 冉启刚委托福建正泰司法鉴定中心对冉隆碧与冉启刚、冉亚芬、冉正刚之间有无亲生血缘关系进行鉴定。2017年7月20日，福建正泰司法鉴定中心作出正泰司鉴[2017]物鉴字第86号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：支持冉隆碧（已故）为冉启刚、冉亚芬、冉正刚的生物学父亲。冉启刚因此支出鉴定费6500元。 杨平仙系冉隆碧的妻子，冉从孟系冉隆碧的父亲。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构是否承担责任，需以其实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、具有过错为责任成立的前提要件。本案中，根据《鉴定意见书》，冉隆碧死亡的根本原因系自身疾病发生发展的结果，厦门市中医院的诊疗行为存在医疗不足，该医疗不足与冉隆碧的死亡后果之间存在一定的因果关系，也就是说,厦门市中医院在诊疗过程中对冉隆碧的用药剂量略显不足、没有使用激素治疗，客观上可能减少了治愈或有效控制病情的机会，有一定医疗不足，且与冉隆碧死亡后果存在一定的因果关系，应承担相应的民事责任。考虑到化脓性脑膜炎的病死率和致残率高等特点，参考司法鉴定结论对医方过错程度的判定，一审法院酌定厦门市中医院应就冉隆碧死亡的损害后果承担10％的赔偿责任。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于本案损失范围和数额的确定。1.医疗费5095.57元，双方均无异议，予以确认。2.住院伙食补助费、护理费。冉隆碧住院5天，其住院伙食补助费按每日100元的标准计算为500元。护理费按每日70元的标准计算为350元。3.死亡赔偿金。冉隆碧系城镇居民，其死亡赔偿金应按照2017年度厦门市城镇居民人均可支配收入50018.8元/年的标准计算为1000376元（50018.8元/年×20年）。4.丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故冉隆碧的丧葬费为37728元（厦门市2017年度职工月平均工资6288元/月×6个月）。5.亲属交通费和住宿费。冉启刚、杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬虽未提供交通费、住宿费票据等证据予以证明，但考虑事故发生后，杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬等家属从外地到厦门市办理丧葬事宜支出交通费和住宿费客观存在，故一审法院对冉启刚、杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬主张的亲属交通费2000元、住宿费2000元予以支持。6.亲属误工费。冉启刚、冉正刚、冉亚芬主张办理丧葬事宜产生误工费18864元，虽无相应的证据予以证明，但考虑到上述三人因办理丧葬事宜误工的情况客观存在，故一审法院酌定按3人、误工10天，参照厦门市2017年度在岗职工平均工资（居民服务、修理和其他服务业）49694元/年的标准计算误工费为4084元（49694元/年÷365天/年×10天×3人）。7.鉴定费。冉启刚、杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬支出死因鉴定费12000元、亲缘关系鉴定费6500元；厦门市中医院支出医疗过错及因果关系鉴定费11500元，均系因本案诉讼产生的费用，依法予以认定。8.遗体冷冻费。按每天96元，自2017年3月1日计算至本案法庭辩论终结时即2018年7月5日共计492天为47232元。9.误工费。参照厦门市2017年度在岗职工平均工资（居民服务、修理和其他服务业）49694元/年的标准，一审法院酌情支持冉隆碧的误工费为681元（49694元/年÷365天/年×5天）。综上所述，本案产生的各项合理费用为医疗费5095.57元、住院伙食补助费500元、护理费350元、死亡赔偿金1000376元、丧葬费37728元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费2000元及住宿费2000元、亲属办理丧葬事宜产生的误工损失4084元、鉴定费30000元、遗体冷冻费47232元、误工费681元，共计1130046.57元。对上述费用，厦门市中医院应承担10%的赔偿责任即113004.66元，扣除冉隆碧欠缴的医疗费5095.57元以及厦门市中医院垫付的鉴定费11500元，厦门市中医院还应赔偿冉启刚、杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬各项损失96409.09元。此外，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人可以向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金，精神损害抚慰金应根据侵权人的过错程度、获利情况、经济能力等因素确定。但冉启刚、杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬主张的精神损害抚慰金80000元过高，考虑到本案实际情况，一审法院酌情支持20000元。故厦门市中医院应赔偿冉启刚、杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬共计116409.09元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、厦门市中医院于判决生效之日起十日内赔偿冉启刚、杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬各项损失96409.09元及精神损害抚慰金20000元，共计116409.09元。二、驳回冉启刚、杨平仙、冉从孟、冉正刚、冉亚芬的其他诉讼请求。 二审中，对一审法院认定的事实，各方当事人均无异议，本院依法予以确认。 二审期间，各方当事人均未提交新证据。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。经司法鉴定，厦门市中医院在对冉隆碧的诊疗过程中早期使用头孢曲松剂量略显不足，亦没有使用激素治疗，存在一定的医疗不足，且该医疗不足与冉隆碧死亡后果之间存在一定的因果关系，故一审法院判决厦门市中医院应承担相应的民事责任，并无不当。厦门市中医院不认可上述司法鉴定结论，但并未提供充分的反驳证据，本院不予采信。考虑到化脓性脑膜炎的病死率和致残率高等特点，参考司法鉴定结论对医方过错程度的判定，一审法院酌定厦门市中医院就冉隆碧死亡的损害后果承担10％的赔偿责任，裁量适当，本院予以维持。一审法院认定的本案损失项目及金额，亦无不当，本院亦予以维持。至于冉启刚等人在二审答辩中提出的新产生的损失费用问题，不属于本案二审的审理范围，本院依法不予处理。 综上所述，厦门市中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费932元，由厦门市中医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长   郑  承  茂   审 判 员 许向毅审判员刘国如 二〇一八年十二月十日 法官助理庄维旸书记员 郑   媛   妮    附：本案适用法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。