江苏省泰州市高港区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏1203民初1291号原告：吴正泉，男，1950年12月6日生，汉族，住泰州市高港区。委托诉讼代理人：单广央，江苏有方律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司，统一社会信用代码91321200703971022M，住所地泰州市人民西路28号。负责人：许震，该公司总经理。委托诉讼代理人：钱坤玉，男，该公司员工。委托诉讼代理人：杨林，男，该公司员工。原告吴正泉与被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司（以下简称人寿保险分公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年6月13日立案受理后，因当事人争议较大，不宜适用简易程序，2018年9月10日本院裁定本案转为普通程序审理。本案依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告吴正泉及其委托诉讼代理人单广央，被告人寿保险分公司委托诉讼代理人钱坤玉、杨林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴正泉向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付团体意外伤害保险金55000元。2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2017年12月31日，投保人泰州市高港区残疾人联合会在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）等团体保险并签订保险合同，合同被保险人清单包括金红兰。2018年2月10日，被投保人金红兰走路时意外摔倒，2月12日凌晨死亡。原告为被保险人金红兰配偶，金红兰无子女，父母均已死亡。原告向被告提出赔付保险金请求，被告以被保险人意外伤害死亡证据不足而拒付。原告为证明自己的主张向本院提供以下证据：1、胡庄镇戴陈村民委员会及高港胡庄派出所出具的证明一份,证明原告是金红兰唯一第一顺序法定继承人的事实。2、中国人寿保险股份有限公司保险合同一份，证明泰州市高港区残疾人联合会为被保险人金红兰等人在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险(A型）（2013版），国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。3、居民死亡医学证明一份，医疗机构是汪群卫生院，胡庄派出所出具意见，证明被保险人金红兰于2018年2月12日于家中死亡，死亡原因为意外跌倒（头颅受伤）。4、胡庄派出所出具的户口注销证明一份，证明被保险人死亡后户口注销，注销原因是其他非正常死亡。5、泰州市胡庄镇戴陈村村民委员会出具的证明一份，证明金红兰于2018年2月10日上午7时左右在薛垛村十三组河边南北水泥路意外摔倒，当时就奄奄一息，立即通知其娘家人，娘家人认为无需去医院抢救，金红兰于2018年2月12日早上1点40分去世。6、胡庄派出所接处警工作登记表一份，出警内容证实被保险人金红兰意外摔倒，头部受伤生命垂危送入家中于2018年2月12日在家中死亡，民警到场走访了解，对其死亡原因排除他杀，属意外死亡无异议。7、高港区胡庄派出所同步录音录像视频，内容为胡庄派出所民警应110指挥中心出警至原告家中询问，证明被保险人因意外死亡的事实。8、证人吴某到庭作证，证言内容为：我嫂子金红兰腊月二十五早上离开家后，我接到村干部的电话，说我嫂子跌倒在马路上，人已经不行了，让我们一家赶紧过去。我们赶到现场后，发现金红兰没有意识了。我让吴正泉通知金红兰娘家人，娘家人到后一致认为不需要抢救了。吴正泉让我向保险公司报案，保险公司跟我说人还没有死，不好报案，人死后才能报案。金红兰死后，腊月二十七早上我打保险公司电话，保险公司让我报警，110出警到现场录像。后来我又打保险公司电话，保险公司答复只要有派出所出具的死亡证明即可理赔，不需要派人到现场。年后我将理赔资料交给保险公司，保险公司让派人到现场，后来留下一位工作人员的电话号码让我们等通知，但该工作人员后来一直不接电话。过了几天保险公司邮寄拒赔通知书给我们，拒绝理赔。9、证人江某到庭作证，证言内容为：我是原告同村人，2018年2月10日早上，我去上班路上看到河边有人聚集，走过去看到金红兰倒在地上，眼睛闭着，脸上蹭破了在渗血，身体抽搐，不能说话，然后我让我叔叔通知其家人到现场。期间我一直扶着金红兰，直到吴正泉和另外一个人开着电动三轮车把她接回家。10、泰州市区残疾人意外伤害保险服务卡一张，证明服务卡上未记载被保险人因意外事故导致身故需提交二级以上医院医学死亡诊断证明。被告人寿保险分公司辩称，对订立保险合同的事实没有异议。本案所涉的是团体保险，原告没有按照合同约定提交二级医院以上提供的死亡诊断证明或者相关救治材料。泰州市残疾人意外保险服务卡是残联与我司订立合同后发给每一位被保险人的合同凭证。上述明确记载，被保险人因意外伤害导致身故，应提交二级（含二级）以上医院诊断为意外伤害导致死亡的居民医学死亡诊断证明及相关救治材料。根据原告提供的相关资料不能证明被保险人的死亡是意外伤害死亡，所以不属于保险责任范围。故应当驳回原告的诉讼请求。被告为证明自己的主张向本院提供以下证据：1、保险合同一份，证明第六页关于意外伤害的解释是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2、高港残联与保险公司出具的服务卡一张，证明特别提醒第二点约定了被保险人因意外伤害导致身故，需提交二级（含二级）以上医院诊断为意外伤害导致死亡的居民医学死亡诊断证明及相关救治材料。对原告吴正泉提交的证据，被告人寿保险分公司质证认为：1、对证据1、2没有异议。2、对证据3，卫生院不属于二级以上医院。3、对证据4，户口注销的死亡原因为非正常死亡，不等于因意外伤害造成的死亡。4、对证据5，居委会出具的证明，跌倒难以判断导致的人体伤害范围是否造成意外死亡的原因。况且被保险人本身就身患疾病，跌倒前可能具有疾病死亡的因素。5、对证据6，公安部门认定的意外死亡，不等于保险赔偿约定的意外伤害导致身故。6、对证据7，视频不能推断因意外伤害导致身故。7、对证人吴某的证言，证人吴某陈述几次拨打保险公司的电话，无法说明是何人所接，以及明确的通话内容，都为单方陈述。8、对证人江某的证言，说明被保险人倾向于癫痫发作跌倒，面部外伤仅限于擦破皮，不能导致意外伤害身故。9、对服务卡，该卡确为被告发放，但服务卡每年都发放，内容不一样，对被保险人申请理赔时需提供二级以上医院医学死亡诊断证明在保单中已有特别约定。对被告人寿保险分公司提交的证据，原告吴正泉质证认为：对真实性没有异议。关于意外伤害，原告认为金红兰当天外出的时候突然跌倒在马路上不是其本人故意所为，其死亡是因为颅内受伤，符合意外伤害的条件。被保险人一直没有见到保险合同，直到保险事故发生以后，原告在保险公司拒赔的情况下，才到高港残联复印了保险合同。保险人和投保人从未向被保险人说明关于意外伤害需提交的相关材料。该条款对保险人和原告来说不具有法律效力。本院经审理认定事实如下：2018年1月，泰州市高港区残疾人联合会为金红兰等6707人在被告人寿保险分公司处投保，投保险种名称为国寿绿洲团体意外伤害保险金（A型）（2013版），每人保额为55000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保额为3000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，每人保额为5400元。保险期间为1年，自2018年1月1日至2018年12月31日。被告人寿保险分公司向投保人签发了保险单。该保险单加盖了被告公司印章。保险单特别约定：本保险合同的承保、理赔等所有与保险合同有关的事项均由首席承保人负责，投保人、被保险人、收益人如需咨询、报案、理赔等所有与保险合同有关的服务时，均应与首席承保人联系。本保险由中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司、中国平安保险股份有限公司泰州中心支公司、中国人民健康保险股份有限公司泰州中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司泰州市分公司四家共保。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第五条中约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金”。第十四条第一款约定“在本保险合同期间，被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书。并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金。1、保险单或投保人证明。2、申请人的法定身份证明。3、公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书。4……”。第二十一条约定“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。另查明，2018年2月12日，被保险人金红兰经公安机关认定为意外跌倒（头颅受伤）死亡。同日，原告向被告报险。嗣后，原告提交相关材料向被告申请理赔，未果。再查明：原告吴正泉与被保险人金红兰系夫妻关系，两人无子女，双方父母均已去世。本案纠纷，原、被告双方争议的焦点为：被保险人金红兰是否是因意外伤害导致身故。本院认为：投保人泰州市高港区残疾人联合会与被告订立的保险合同（包括国寿绿洲团体意外伤害保险条款以及投保单、保险单等），该合同并未违反法律、法规的强制性规定，合同有效。合同当事人应按合同约定履行义务并享有权利。被保险人金红兰死亡原因有公安部门出具的书面手续予以证实，符合保险合同约定的给付保险金的条件，同时结合被保险人居住村出具的证明、当事人陈述、证人证言，本院对被保险人因意外伤害导致身故的事实予以认定。被告人寿保险分公司辩称的金红兰不属于意外死亡，不符合给付保险金条件的意见，理由及证据不足，本院不予采信。本案保险合同，记载系被告等四家保险公司共同承保，但保险单仅由被告公司一家签发，原告作为被保险人的法定继承人向被告主张理赔，符合合同约定和法律规定。被告在给付保险金后，有权依据共同承保的约定，向其他保险机构追偿其他保险机构应承担的部分。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司应于本判决发生法律效力之日起10日内赔付原告吴正泉保险金55000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1180元，由被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司负担（被告应负担的案件受理费，原告已预交，由被告在本判决生效后十五日内一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数递交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交案件受理费1180元（户名：江苏省泰州市中级人民法院；开户行：中国银行泰州分行营业部；账号：47×××53）。审 判 长  刘安丰代理审判员  彭建平人民陪审员  徐建青二〇一八年十二月七日书 记 员  谢振娅附：判决所依据法律条文一《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的。（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的。（三）受益人依法丧失收益权或者放弃收益权，没有其他受益人的。