黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0205民初368号原告：裴良富，男，1973年12月29日出生，蒙古族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区，委托代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司，住湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段442号新湖南大厦产业楼十四楼。负责人：桂奋，职务：总经理。委托代理人：周志翔,男,1993年10月2日出生,汉族,该公司职员，住湖南省桃源县，委托代理人：王莉，湖南湘商律师事务所律师。第三人：吉林省速达救援服务有限公司，住吉林省长春市经开区扬州街2000号312室。法定代表人:马佳承，职务：总经理。原告裴良富与被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司（以下简称人民健康保险公司）第三人吉林省速达救援服务有限公司（以下简称速达救援公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月7日立案后，依法适用普通程序，于2018年10月26日公开开庭进行了审理，原告裴良富委托代理人刘阳、被告人民健康保险公司委托代理人王莉到庭参加诉讼，第三人速达救援公司经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。2018年11月30日本案第二次开庭审理，原告裴良富委托代理人刘阳到庭参加诉讼，被告人民健康保险公司、第三人速达救援公司经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。裴良富向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告按保险合同约定向原告支付意外伤残保险金100000元、意外医疗20000.元、意外住院津贴1250元。以上各项合计121250元。2、请求判决本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年7月28日，原告裴良富在业务员手中购买了“平安救援集团”的“平安1-6类A救援保障卡”，在激活该救援保障卡成为该集团会员时，该集团根据原告所提供会员信息，向原告赠送一份意外保险，所赠送意外保险承保人为被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司，约定意外伤残保险金额为100000元、意外伤害医疗保险金额为20000元、意外伤害住院津贴为50元/天。被保险人系原告裴良富，保险期间为1年，自2017年9月1日起至2018年8月31日止。“平安1-6类A救援保障卡”为230元，原告已按期缴纳保证卡费并激活该救援保障卡获得意外保险。2017年12月26日，裴良富不慎意外摔伤，在他人帮助下被送往齐齐哈尔市中医医院进行就诊并住院治疗，经诊断为“右膝半月板损伤等”，花费医疗费共计35609.77元。共计住院治疗25天。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定。裴良富所受损伤已经达到伤残。事故发生后，原告即向被告提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，保险公司不能予以赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，原、被告之间的保险合同合法有效，被告应当按照合同约定履行给付义务。被告辩称：其一，原告诉称的保险事故发生后，我方未收到报案以及理赔资料，事故情况无法查明，无法支付保险金。其二，我方已经如实履行告知义务，明确告知投保人伤残等级标准及给付比例，如原告诉请的保险事故属实，其伤残赔偿金的保额也应按保险合同的约定赔付，而并非按全额100000元赔付。其三，我方对原告鉴定的伤残等级有异议，认为鉴定不符合本案事实以及保险事故鉴定评定的相关规定。综上，我方认为原告无法证实其伤情是保险事故导致的，保险公司已经如实履行了保险合同义务，请求法院驳回原告的诉请。第三人述称：其一，我方与原告不存在保险合同关系，原告在我公司办理的救援保障卡中，保险责任是赠送给原告的，我方已向被告公司投保保险。原告在2017年12月26日发送事故后未向我公司提交理赔资料，其怠于行使权利，应当自行承担责任。其二，我公司作为投保人，与被告有合作协议，协议中没有涉及保险公司所提到伤残等级比例赔付问题，且这份保险是我公司赠与原告的，我公司没有过错，不应承担责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告所举证人证言、住院病历、费用清单、诊断书、票据等证据能够证明其因意外受伤及住院治疗的过程，上述证据本院予以采信。2、原告所举齐齐哈尔市第一医院司法鉴定中心鉴定意见书，意在证明其伤情达到伤残九级，构成伤残。被告提出异议，认为伤情评定过高，并提出重新鉴定。在重新鉴定过程中，被告又撤回了重新鉴定的申请。本院认为，被告对原告所举鉴定意见提出异议，但未提供反驳证据，对原告该证据本院予以采信。经查，被告人民健康保险公司与第三人速达救援公司签订保险合同，速达救援公司在被告处投保团体保险。2017年7月28日，原告裴良富在第三人速达救援公司处购买“平安1-6类A救援保障卡”，该卡附赠上述团体保险，卡上载明：赠送独立保险1-6类职业，16-70周岁；意外身故、残疾10万；意外医疗2万（免赔100元，按100%赔付）；意外住院津贴50元/天（免赔4天，单次90天，全年最高180天）。2017年12月26日，裴良富意外摔伤，在家休养几日未愈，于2018年1月2日至齐齐哈尔医学院附属三院做MRI检查，1月4日至齐齐哈尔市中医院门诊治疗，因病情无好转，于1月18日住院治疗，经诊断为右膝半月板损伤等，住院25天后出院，花费医疗费35609.77元。经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定中心鉴定，原告裴良富的损伤评定为九级伤残。本院认为，被告对与原告之间存在保险合同关系的事实并无异议，本院予以确认。本案当事人争议的焦点问题有两个，其一是原告受伤是否属于保险公司应当承担赔付责任意外事故；其二是保险理赔应当适用的标准问题。对于第一个问题，根据原告提供的证人证言、住院病历等证据，能够认定原告受伤以及治疗的过程。被告如认为存在免赔的情形应当提供证据加以证明，因其未能提供证据，故对原告因意外受伤的事实，本院予以确认，对该事故，保险公司应当承担意外伤害保险的赔付责任。关于第二个问题，即保险理赔应当适用的标准问题。被告主张根据保险合同约定，意外伤残保险金应按比例赔偿，原告损害程度应为十级伤残，赔偿比例为10万的10%。原告认为，被告的该主张属于免除保险人责任的条款，按照法律规定应当尽到提示义务或者明确说明，否则该条款不产生法律效力。本院认为，本案所涉保险合同是被告公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得利益进行了限制，该条款属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案所涉保险合同内同系以网络操作的方式激活的，对此，被告应当提供证据证明，在网络激活过程中已经对合同相对人完成了提示告知义务。在无证据证明保险公司履行了该义务的情况下，结合保险条款系格式条款的事实，本院认为保险合同的免责条款对裴良富不发生法律效力。故意外伤残保险金应按100000元予以赔偿；意外医疗保险金应按20000元予以赔偿（超过100元免赔数额，应按100%比例赔偿）；意外住院津贴原告主张1250元（住院25天，每天50元），根据保险合同约定应扣除前4天，应按1050元予以赔偿。综上所述，本院依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告裴良富意外伤残保险金100000元、意外医疗保险金20000元、意外住院津贴1050元；二、驳回原告裴良富其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2725元。由原告负担4元，由被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司负担2721元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  杨 光审 判 员  朱海龙人民陪审员  马丽君二〇一八年十二月三日书 记 员  常 洋