石家庄铁路运输法院民 事 判 决 书（2018）冀8601民初1273号原告：高中宾，男，1973年10月14日出生，汉族，住河北省石家庄市藁城区。委托诉讼代理人：范翠利，河北英陆律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹英志，河北英陆律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市中山东路303号世贸广场酒店11楼。主要负责人：杨树林，该公司总经理。委托诉讼代理人：贾军涛，河北正岩律师事务所律师。原告高中宾与被告农银人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称农银寿险河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年10月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高中宾的委托诉讼代理人曹英志、被告农银寿险河北公司的委托诉讼代理人贾军涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告高中宾向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付重大疾病保险金74172元；2.由被告承担本案的诉讼费。事实和理由：2017年5月31日，原告在被告处投保了《农银爱立方二代两全保险》和《农银附加爱立方重大疾病保险》，原告按照合同约定交纳了保费6000元并签订了编号为201713000210008317的保险合同，合同约定重大疾病基本保险金为74172元。2017年12月16日至12月24日，原告高中宾到新乐市医院住院治疗8天，经诊断原告所患疾病为：社区获得性××非重症，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心力衰竭，心功能Ⅳ级。2018年6月18日至6月25日，原告高中宾又到新乐市医院住院治疗7天，经诊断原告的疾病为：心力衰竭，心功能Ⅳ级，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，完全性左束支传导阻滞。原告所患疾病完全符合保险合同中重大疾病第三十二项条款规定的心功能四级的标准，原告与被告的保险合同于2017年6月1日生效，原告到新乐市医院住院的起始时间为2017年12月16日，从合同生效日起到首次确诊患有重大疾病已经超过了180天；从2017年12月16日原告住院治疗，到2018年6月18日原告再次住院治疗，原告的四级心功能衰竭状态已经持续了180天。以上情况说明，原告所患疾病完全符合保险合同约定的理赔条件。原告向被告提出理赔申请，被告于2018年7月18日作出了《拒付决定通知书》，其主要理由为：原告所患扩张型心肌病尚未达到重大疾病第三十二项条款要求，且原告吸烟喝酒未向被告履行如实告知义务。原告认为被告的拒赔理由不能成立，原告的两次住院病历足以证明原告所患疾病完全符合保险合同约定的重大疾病第三十二项条款要求，且原告即使吸烟喝酒也与原告的四级心功衰竭没有因果关系，因此被告应履行支付重大疾病保险金的义务。为了维护原告的合法权益，原告诉至法院，请依法支持原告的诉讼请求。被告农银寿险河北公司辩称，1.原、被告之间订立保险合同时，根据投保书及保险提示书，我方已经对免责条款履行了提示说明义务，投保人对此完全清楚和理解免责条款；2.投保人在签订保险合同时，隐瞒了自己的身份和习惯，将建筑工人身份填写成农民，将吸烟、饮酒习惯予以隐瞒，因此根据保险法的规定，我方有权对合同进行解除，并对以前的保险事故不予赔偿；3.根据保险条款，原告不符合予以理赔的原发性心肌病条件。本院经审理认定事实如下：2017年5月31日，投保人高中宾以其为被保险人在农银寿险河北公司投保农银附加爱立方重大疾病保险，保险金额为74172元，保险合同号码为201713000210008317，保险期间自2017年6月1日起至被保险人年满80周岁时止。《个人人身保险投保书》健康告知中载明：您是否目前或曾经有吸烟习惯？被保险人勾选为否；您是否目前或曾经有饮白酒、洋酒等烈性酒的习惯？被保险人勾选为否。保险条款第2.3条保险责任中记载：自本附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日后，若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，我们将按本附加险合同的疾病保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止；第8.1条明确说明和如实告知记载：如果您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但退还保险费；第10.4条重大疾病第三十二项记载：严重的原发性心肌病，指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，本病须经专科以上明确诊断，且病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级：指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现），且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。2017年12月16日至2017年12月24日，高中宾因“活动后气短1月余”入住新乐市医院，入院记录载明：吸烟史20年，20支/天，饮酒史10余年，1斤白酒/天。出院记录载明：出院诊断为社区获得性××，非危重，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心力衰竭，心功能Ⅳ级；出院时情况为患者未诉气短；出院医嘱为戒烟酒。2018年6月18日至2018年6月25日，高中宾因“活动后气短7月余，加重3天”入住新乐市医院，入院记录载明：吸烟史20年，每日一包，饮酒史10余年，1斤白酒/天。出院记录载明：出院诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心力衰竭，心功能Ⅳ级；出院时情况为患者未诉气短不适。后高中宾向农银寿险河北公司申请保险理赔，2018年7月18日，农银寿险河北公司出具《拒付决定通知书》，认为被保险人高中宾本次所患扩张型心肌病尚未达到重大疾病第三十二项条款要求，且病历既往史均记载吸烟史20年、饮酒史10余年，因不履行如实告知义务，不同意承担保险责任，解除保险合同，并退还保险费6000元。另查明，2018年1月10日，农银寿险河北公司对高中宾进行调查询问，并制作了调查询问笔录，被询问人高中宾陈述这几年一直跟着建筑工地干着活，今年都在干着，直到去年十一月份雾霾停工前还在干，投保时是本人签字的。本院认为，原告高中宾在被告农银寿险河北公司处投保农银附加爱立方重大疾病保险，被告同意承保并收取了保险费，签发保险合同，双方当事人之间的人身保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是原告所患疾病是否属于人身保险合同约定的赔偿责任范围，本院认为，首先，个人人身保险投保书、投保提示书上均有高中宾签字，在回访录音、调查询问笔录中，原告高中宾认可投保书和投保提示书是其本人签字，并了解了保险责任条款以及责任免除条款内容，且如实填写了个人相关信息以及健康职业等情况；其次，原告提交的两次新乐市医院病历系正规医疗机构出具并加盖有新乐市医院病历复印专用章，本院予以采信，其中均记载高中宾吸烟史20年、饮酒史10余年，在出院医嘱中也有载明应戒烟酒。在保险合同订立时，投保人高中宾明知吸烟喝酒是其本人的情况并且与自身健康有关，但其并未如实告知，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人有权解除合同；最后，保险合同约定重大疾病中的严重的原发性心肌病指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达到四级，在出院记录、诊断证明中载明原告高中宾为心功能Ⅳ级，但其症状却与保险合同中约定不符，原告高中宾没有呼吸困难、不能进行任何活动等表现，虽然可能疾病的症状与客观检查、患者个人情况有关，会产生较大差异，但在保险合同生效并且保险人已履行了提示、明确说明义务的情况下，应严格按照保险条款的约定来确定保险人的保险责任，且原告并未提交其他证据予以佐证。因此，原告高中宾的心功能Ⅳ级症状与保险合同中约定的美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能四级不符。综上所述，原告高中宾所患疾病不属于人身保险合同约定的赔偿责任范围，故对于原告高中宾要求被告农银寿险河北公司在保险责任范围内赔偿其重大疾病保险金的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条的规定，判决如下：驳回原告高中宾的诉讼请求。案件受理费1654元，减半收取计827元，由原告高中宾负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费1654元并提交缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员  吕伟二〇一八年十二月二十四日书记员  王筱