重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2018）渝0101民初5113号原告：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：张应春，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。被告：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区高笋塘85号三峡水利大厦五楼，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘勋。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓钤格，重庆华立万韬律师事务所（实习）律师。原告巫山县人民医院与被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州支公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告巫山县人民医院、被告国任财保万州支公司到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告巫山县人民医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付赔偿款90610.55元、案件受理费1206元、律师费10000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在被告处购买医疗责任保险，该保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。保险单载明：保险期间自2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；追诉期自2013年1月1日起至2013年12月31日止；法律累积赔偿限额130000元、法律费用每次赔偿限额13000元。保险条款载明：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；保险责任范围内的事故发生后，保险人书面同意的法律费用包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等。2014年10月9日，田德新、万述琼以医疗损害为由向巫山县人民法院提起诉讼，要求原告承担相应赔偿责任。巫山县人民法院作出（2014）山法民初字第02434号民事判决，原告向田德新、万述琼赔偿医疗费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金等共计90610.55元；原告因该案支付律师费10000元；同时原告承担了806元的案件受理费。原告在田德新、万述琼提起诉讼时已向被告报案，并及时将索赔资料递交被告，但被告一直拒不赔付。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。被告国任财保万州支公司答辩称，一、认可本案所涉的田务尖与原告之间的医疗事故纠纷发生在被告签发的xxx（2014年度保单）有效期内。二、原告提交的证据不足以认定被告应按原告的诉请承担保险赔付责任。1.被告向原告承担保险赔付责任的依据是《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国保险法》的相关规定，除符合免责条款的情形外，原告必须证明其诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因。而原告向患者赔付的依据是原告无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，因此，原告与患者的医疗纠纷案件的判决书不能直接作为本案裁判的依据。2.原告与患者的诉讼以判决方式结案，原告在已经收到生效判决后才向被告报案、提交资料，致使被告无法在案件发生当时立即知晓并参与到诉讼中。依据《医疗责任保险条款》第18、19、20条的规定，不能以原告自行与患者达成的调解金额作为被告支付赔付款的依据，而应当以实际情况由被告自行核定是否应当赔付及具体赔付金额。无法核定事故性质、原因、损失的，被告不承担赔付责任。3.原告提交的鉴定报告认定原告的诊疗行为与患者损害后果无关，患者的损害后果系自身疾病重叠综合征发生、发展的结果。三、即使最终认定被告应当承担保险赔付责任，依据投保单的约定，应扣除1000元或10%的免赔额，以高者为准，对于未实际支付的赔偿款及律师费，被告不应承担赔付责任。围绕本案诉讼请求，原告巫山县人民医院提交了保单明细表、保险条款、保费发票、司法鉴定意见书等作为证据，被告国任财保万州支公司未提交任何证据，本院依法对当事人提交的证据进行认证并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下：原告巫山县人民医院于2013年12月31日在被告国任财保万州支公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码xxx明细表载明：“保险期间自2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；医疗机构年度基本保险费147583.58元，被保险病床数350张，每床保费421.67元；投保人数358人，年度基本保费494.99元；医务人员年度保费177206.42元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累积赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准；实收保险费324790元。特别约定：......8.以下情况本公司不负责保险责任：（1）患者及其家属的故意行为，延误诊治或不配合治疗；（2）患者体质异常或对病情异常而发生难以预料防范的不良后果，经有关部门鉴定不属于医院方责任的；（3）在正常诊疗过程中患者发生难以避免的并发症。《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第十九条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；街道法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十四条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十五条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2014年8月24日，田务尖（田德新、万述琼之女）到巫山县人民医院就诊被诊断为肺结核，并给予抗结核治疗。同年8月25日，田务尖到巫山县疾控中心检查，同年8月26日经血常规检查白细胞增高，肝功检查谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高，白蛋白降低，总胆红素、直接胆红素增高，血沉增高。2014年9月1日，田务尖到西南医院治疗，经建议转至重庆医科大学附属第一医院继续治疗，经重庆医科大学附属第一医院会诊考虑重叠综合征，治疗后于2014年10月13日出院。2014年10月9日，田务尖以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院提起诉讼，要求巫山县人民医院承担赔偿责任并申请对巫山县人民医院的诊疗行为是否存在过错及与其患I型呼吸衰竭、MODS、重叠综合症（系统性红斑狼疮、多发性肌炎重叠）伴肺部感染、结缔组织相关性肺病、败血症、精神障碍病、低蛋白血症有无因果关系进行鉴定。2014年12月9日，田务尖死亡，田务尖法定继承人田德新、万述琼在该案中以原告身份继续诉讼。2015年3月24日，重庆市医学会司法鉴定所作出的渝医会司【2015】医鉴定第18号司法鉴定意见书认为，巫山县人民医院在对田务尖的诊疗过程中存在过错，但其医疗行为与损害后果I型呼吸衰竭、MODS、重叠综合症（系统性红斑狼疮、多发性肌炎重叠）伴肺部感染、结缔组织相关性肺病、败血症、精神障碍病、低蛋白血症无关，患者的损害后果是其自身疾病重叠综合症（系统性红斑狼疮、多发性肌炎重叠）发生、发展的结果。2015年6月4日，巫山县人民法院作出（2014）山法民初字第02434号民事判决，判决巫山县人民医院赔偿田德新、万述琼医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金等损失共计90610.55元。判决后，巫山县人民医院与田德新、万述琼均不服一审判决向重庆市第二中级人民法院上诉，重庆市第二中级人民法院作出(2015）渝二中法民终字第01156号民事判决，驳回双方的上诉请求。2015年11月26日，巫山县人民医院向田德新支付赔偿款共计90610.55元。之后，巫山县人民医院向国任财保万州支公司申请理赔，国任财保万州支公司拒绝其理赔申请。另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。本院认为，原告巫山县人民医院与被告国任财保万州支公司订立医疗责任保险合同，被告向原告送达保险单、保险条款等相关文件，原告按照保险合同约定足额缴纳保费，原、被告之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、被告国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任；二、若被告国任财保万州支公司承担赔偿责任，则其应当向原告巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。一、被告国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任。本院认为，巫山县人民医院对其患者田务尖的诊疗行为存在过错且该过错与造成田务尖损害后果之间存在因果关系的事实，已由（2014）山法民初字第02434号民事判决及（2015）渝二中法民终字第01156号民事判决予以确认，并且，巫山县人民医院依据前述判决金额向田务尖父母田德新、万述琼作出赔偿。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向田德新、万述琼赔偿后，申请国任财保万州支公司理赔符合保险条款的约定。二、被告国任财保万州支公司应当向原告巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。根据保险条款第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。现巫山县人民医院已经依据生效民事判决向田德新、万述琼支付赔偿金共计90610.55元，对此田德新在领款单上签字确认，巫山县人民医院已履行完毕赔偿义务。虽然巫山县人民医院未及时通知国任财保万州支公司参与该案诉讼，但其行为并未引起或扩大国任财保万州支公司的损失，故对国任财保万州支公司的抗辩理由，本院不予采信。对巫山县人民医院主张的10000元律师费，巫山县人民医院提供了相关凭证，故对该主张，本院予以支持。对于巫山县人民医院主张的案件受理费1206元，巫山县人民医院并未提交其支付该案一审案件受理费400元的证据，而二审案件受理费806元系巫山县人民医院缴纳，本院予以确认。综上，国任财保万州支公司应当就巫山县人民医院支付的案件受理费806元，律师费10000元及向田德新、万述琼支付的90610.55元承担责任。同时，根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”及保险条款第二十七条“......对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿......”的规定，被告应当向原告支付的赔偿金额为81549.5元（90610.55元*90%=81549.5元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司在本判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款81549.5元、案件受理费806元、律师费10000元；二、驳回原告巫山县人民医院的其他诉讼请求；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行的债务利息。案件受理费2336元，由被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。自本判决内容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。审 判 长  魏 欣人民陪审员  董艾琳人民陪审员  何德万二〇一八年十二月二十四日法官 助理  陈思静书 记 员  王彬冰