贵州省遵义市播州区人民法院民 事 判 决 书（2018）黔0321民初6153号原告：刘仕辉，男，1971年4月15日出生，汉族，贵州省遵义市播州区人，住贵州省遵义市播州区。委托诉讼代理人：张勇、綦兴，贵州名城（播州）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司播州支公司。住所地：贵州省遵义市播州区鑫南丽锦一期工程2号楼1-2单元临街面二楼营业房。统一社会信用代码：91520321914810966K。负责人：龚渊，该公司经理。委托诉讼代理人：林永强，贵州佳信律师事务所律师。原告刘仕辉与被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘仕辉及其委托诉讼代理人张勇、被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司的委托诉讼代理人林永强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘仕辉向本院提出如下诉讼请求：1、请求判令被告立即向原告支付一次性就业补助金58,392.00元，停工留薪期工资4,424.00元，共计62,816.00元；2、请求被告承担本案诉讼费用。事实及理由：原告原系贵州强盛集团投资有限公司遵义县三合镇三层煤矿（以下简称“三层煤矿”）的职工，三层煤矿为原告在遵义市社保局投保了工伤保险，在被告处投保了“国寿补充工伤团体意外伤害保险A款、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险”，约定原告为保险的受益人，原告如果在工作过程中发生工伤，由被告承担作为用人单位应该承担的一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资的理赔责任。2015年6月1日，原告因感身体不适到贵州航天医院做肺部检查，发现肺部异常。2016年2月15日，原告的病情经确诊为煤工尘肺壹期，于2016年8月15日被认定为工伤，2017年3月3日，原告的工伤经鉴定为伤残七级。2018年3月27日，原告与用人单位在播州人事劳动争议仲裁委员会达成调解协议，约定双方解除劳动关系，三层煤矿补偿原告方一次性伤残就业补助金58,392.00元，停工留薪期工资4,424.00元。原告在办理完社会保险基金的拨付手续后，与被告沟通一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资的拨付事宜，被告却以各种理由推脱，不予拨付。现原告为维护自身合法权益，特诉至法院要求判如所请。被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司辩称：一、本案是保险合同纠纷，被告依据的合同是以政府的文件为准，而不是以所出的保险单的保险责任为准；二、保险期限自2015年1月1日至2015年12月31日为期一年，原告是在保险期满后才发生的保险责任事故，所以不应由被告承担相应的保险责任。原告认为职业病发生在保险期内只是一种猜测，而根据工伤认定书，工伤认定时间是在保险期以外，又因为尘肺病的形成机制是一个长期的过程，其工伤只能依据工伤认定来确定，没有具体的受害确定时间；三、不能将社会保险和商业保险混为一谈，社会保险和商业保险性质不同，社保赔付不能作为商业赔付的依据；四、对于停工留薪期和护理费这一保险责任按文件规定是需要住院治疗来确定赔付时间，而原告提交的医疗费发票无法证明在保险期内住院治疗，所以该项保险责任不应该由保险公司赔付，一次性伤残就业补助金的赔偿按文件规定，要满足伤残和解除劳动合同两个条件，其伤残并不是导致解除劳动合同的原因，而本案的原告伤残和解除劳动合同的部分都不在保险期限内，所以保险公司理应不予赔付。被告请求法院驳回原告的诉讼请求。本院认定事实如下：原告原系三层煤矿职工，在双方劳动关系存续期间，三层煤矿为原告等260名职工在被告处投保了合同号为2015-522121-DY1-70000017-8号，投保单号为1145524100020553号的团体保险，投保险种为：1.国寿基本人身意外伤害保险，2.国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）（2013版），3.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险三种，保险期为2015年1月1日至2015年12月31日，合同约定在保险期内若被保险人发生工伤，由被告承担理赔责任，除身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人，保险单特别约定：本保险合同承担的保险责任为被保险因工伤导致的身故、停工留薪期工资、住院期间护理费和抢救交通费，具体为：《国寿基本人身意外伤害保险》承担因工死亡补偿金责任；《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》承担停工留薪期工资、住院期间护理费补贴和工伤抢救交通补贴责任；《国寿补充工伤团体意外伤害保险（A）款（2013版）》承担一次性伤残就业补助金责任；赔偿标准参见《关于遵义市部分高风险行业补充工伤保险赔偿标准调整方案》（遵安监发【2015】7号文件）。该方案载明：停工留薪期工资一次性补贴，职业病标准为：七级伤残3200元，为充分考虑物价上涨因素，从执行本方案起每年补贴标准上浮6%。一次性伤残就业补助金标准为：以解除或终止劳动关系时遵义市上年度职工平均工资为基数，按照工伤职工距法定退休年龄的剩余月数计算，七级伤残最高12个月，最低4个月。原告刘仕辉于2015年5月26日在贵州航天医院作职业病体检，该院出具的《职业健康体检表》载明检查结论：双肺间质性改变，建议一周后复查高千伏胸片。2015年6月1日、2015年9月7日贵州航天医院高千伏胸片报告单影像表现：双肺纹理增多，稍紊乱，散在粟粒影，心影大小形状未见异常，双侧肋膈角锐利。2016年2月15日，贵州航天医院对原告刘仕辉病情出具（贵航医）职诊字（2016）第006号职业性尘肺病诊断证明书，诊断结论为：职业性煤工尘肺壹期。2016年8月15日遵义市人力资源和社会保障局出具遵市人社工认字第[2016]60080号工伤认定决定书对原告所患职业病认定为工伤。2017年3月3日遵义市劳动能力鉴定委员会出具20170521号遵义市劳动能力鉴定结论书，对原告损伤评定为伤残七级。另查明，原告与用工单位三层煤矿于2018年3月27日在遵义市××区劳动人事争议仲裁委员会的组织下达成仲裁调解协议：“一、刘仕辉与贵州强盛集团投资有限公司遵义县三合镇三层煤矿之间的劳动关系自2015年5月1日起解除；二、由贵州强盛集团投资有限公司遵义县三合镇三层煤矿支付刘仕辉停工留薪期工资4,424.00元、一次性伤残就业补助金58,392.00元、一次性工伤医疗补助金53,088.00元、一次性伤残补助金57,512.00元等费用共计173,416.00元，该款在2018年4月17日前付清”。在达成赔偿协议后，原告领取了社会保险机构的保险待遇，凭社保机构的拨付凭证到被告处办理理赔，被告拒绝赔付原告一次性伤残就业补助金及停工留薪期工资。为此产生纠纷，诉至法院。本院认为，关于原告刘仕辉的七级伤残能否将其认定为发生在保险期间的问题，本案原告提交的《职业性尘肺病诊断证明书》及《遵义市劳动能力鉴定结论书》出具的时间虽然在保险期间之外，但是尘肺病早期临床症状与其他肺部疾病症状类似，并无特殊，疾病主要根据病史、工作环境等因素进行鉴别。本案中原告刘仕辉提交的2015年5月26日《职业健康体检表》检查结论载明：双肺间质性改变，建议一周后复查高千伏胸片。原告于2015年6月1日、2015年9月7日在贵州航天医院作高千伏胸片复查，报告单影像显示：双肺纹理增多，稍紊乱，散在粟粒影，心影大小形状未见异常，双侧肋膈角锐利。从以上原告的检查诊断过程可以看出，尘肺病的最终确诊是不断观察、检查并最终确诊的过程。本案三层煤矿为原告刘仕辉等工人购买国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）（2013版）后，原告并未在其他地方接触过粉尘，完全符合发病在保险期间，故本院依法认定原告刘仕辉的伤残七级发生在保险期间。关于原告刘仕辉的损失，根据保险单的约定和《关于遵义市部分高风险行业补充工伤保险赔偿标准调整方案》的赔偿标准，本院依法认定如下：1.一次性就业补助金58,392.00元（4,866.00元/月×12月）。2.停工留薪期工资3,595.52元[（3,200.00元＋3,200.00元×6%）×（1＋6%）]，以上合计61,987.52元。根据《中华人民共和国保险法》第二条：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”之规定，原告刘仕辉主张的一次性就业补助金、停工留薪期工资合计61,987.52元属于国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）（2013版）及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险约定赔偿情形，故该费用61,987.52元应由被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司赔偿与原告刘仕辉。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司赔偿原告刘仕辉61,987.52元，限本判决生效后十日内付清。二、驳回原告刘仕辉其余诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，将依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取685.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，且应在上诉期届满之日起七日内预交案件上诉费，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。本判决发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满后二年内向本院或被执行财产所在地基层人民法院申请强制执行。审判员  麻伟二〇一八年十二月十七日法官助理李丽莎书记员余娟