云南省临沧市临翔区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0902民初1169号原告：临沧市第二人民医院。住所地：临沧市临翔区章嘎社区汀旗路261号。统一社会信用代码：12533521433102934W。法定代表人：刘晓宏，该院院长。委托诉讼代理人：陈曦，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：曹安琴，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司。住所地：临沧市临翔区南屏西路4号。统一社会信用代码：915309007098671544。负责人：邹学林，该分公司经理。委托诉讼代理人：王玉，该分公司员工。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：严静，云南通恒律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。原告临沧市第二人民医院（以下简称市二院）与被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司（以下简称人民财保临沧分公司）保险纠纷一案，本院于2018年6月22日立案后，依法适用简易程序，后因案情疑难、复杂，同年9月18日本案转为普通程序审理。2018年11月20日，本院公开开庭进行了审理。原告市二院的委托诉讼代理人曹安琴，被告人民财保临沧分公司的委托诉讼代理人王玉、严静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告市二院向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判令被告人民财保临沧分公司就原告与匡福清医疗纠纷案向原告支付保险金52000元；2.被告人民财保临沧分公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2014年6月9日，原告向被告购买医疗责任保险并附加医疗意外责任险，并于当日签订保险合同（保单号：PZDZ201453350000000093），双方约定保险期间为2014年6月10日零时起至2015年6月9日二十四时止，同时约定医疗事故责任根据事故等级确定赔偿金额，非医疗事故、医疗差错或医疗意外，每例赔偿金额为75000元。2014年9月14日00︰15，患者匡福清因饮酒后胸腹痛到原告急诊科就诊，经诊断为急性心肌梗塞；00︰45，患者突发抽搐、意识丧失，心跳、呼吸骤停；02︰50，患者心脏停搏，被宣布临床死亡。在整个诊疗及抢救过程中，原告的医护人员操作均符合诊疗规范，根据现有的医疗技术水平，原告也已尽到合理的抢救义务，患者死亡结果实属难以避免的医疗意外（非医疗事故）。2014年9月16日，原告与患者家属在区政法委、区卫生局、区民政局的组织调解下达成《调解协议书》，双方共同认可院方在医疗过程中无过失，无过错，患者死亡系其患疾病所致；患方自愿放弃尸检、药检、封存病历；在区政法委、区卫生局、区民政局主持下，出于人道主义一次性补偿死者家属50000元，该款项暂由原告垫付，原告已实际支付了该款项。原告还退还患方缴纳的押金2000元并免收停尸所产生的费用，共计52000元，一次性解决了本次医疗争议。根据《医疗责任保险附加医疗意外责任保险条款》中的责任条款，在保险期间内，被保险人按照正常的技术规范操作，应用现有的医学科学技术，仍然发生无法预料或难以防范的后果的，保险公司应当根据合同约定进行赔偿。因此，原告与匡福清的医疗纠纷虽不符合医疗责任保险的赔偿条件，但符合附加医疗意外责任保险的赔付范围，且匡福清胸痛30分钟便到医院就诊，并不存在“因患者或患方一方原因延误诊疗导致的不良后果”的责任免除情形。综上所述，本案符合附加意外责任保险的赔付条件，但被告却以不属于赔偿范围为由拒绝原告的理赔申请，使原告的合法权益遭到侵害，故原告起诉至人民法院。被告人民财保临沧分公司辩称：1.被告对原告在被告处投保了医疗保险、保险期间为2014年6月10日起至2015年6月9日止的事实无异议，对死者匡福清在原告处治疗后死亡的事实也无异议，但原告应当提供相应的证据证明对匡福清的治疗经过。2.被告认为本案的医疗纠纷并不属于该公司的保险赔付范围，被告无需向原告支付保险金，其一，本案并不是医疗事故，从原告提交的证据中看出，原告作为医院，其医护人员在医疗过程中操作规范，对患者的死亡没有过错或过失，而根据《医疗责任险保险条款》中关于保险责任的规定为“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保义务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，本保险期限内，由患者或近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人依据本保险合同的约定责任赔偿”。从该条中可以得出被告承担保险责任的前提是原告的医护人员在医疗患者过程中存在过错或过失的行为，但本案中，原告的医护人员并不存在执业过失行为，故被告无需承担赔偿责任；其二，本案也不属于医疗意外，从原告提供的相关材料中可以看出，死者匡福清本身就患有疾病，且从匡福清家属与原告达成的调解协议书中第一条“双方共同认可，院方在医疗过程中无过失、无过错，患者死亡系患疾病所致”可以看出，匡福清死亡系自身患疾病所致，属正常死亡，并不属于医疗意外，所以被告也无需承担保险赔偿责任；其三，被告认为原告向死者家属赔偿了52000元系原告与死者家属达成协议后自愿赔偿的，且双方达成协议时并未通知被告，被告对此事完全不知晓，该赔偿与被告无任何关系，调解中约定的义务却要求被告来承担，协议中约定该52000元不是由原告支付，是由区民政局来支付，原告只是垫付，故原告的主体不适格。3.原、被告签订的保险合同中的附加医疗保险显失公平，该特别约定是临沧市卫生局要求被告加上并履行，约定无论患者是否属于医疗责任死亡或者其他死亡都要由被告来进行赔偿，在整个临沧市的保险公司中，只有被告愿意应卫生局的要求才加入该附加条款承担保险。综合原、被告的诉辩主张，双方当事人对以下问题存在争议：1.原告诉讼主体是否适格；2.原告要求被告支付保险金的诉讼请求是否应当得到支持。原告市二院为证明自己的诉讼主张，向本院提交了以下证据：1.《匡福清在临沧市第二人民医院的诊疗经过》一份，用以证明在整个诊疗及抢救过程中，原告的医护人员操作均符合诊疗规范，根据现有的医疗技术水平，原告也已尽到合理的抢救义务；2.《调解协议书》及《收据》复印件各一份，用以证明2014年9月16日，原告与匡福清家属达成调解协议，双方共同认可原告在医疗过程中无过失，匡福清死亡系其自身疾病所致，在区政法委、区卫生局、区民政局主持下，出于人道主义一次性补偿匡福清家属50000元，暂由原告垫付，原告退还匡福清家属缴纳的押金2000元，并免收停尸所产生的费用，共计52000元；3.《保险拒赔通知书》一份，用以证明2017年5月31日，被告以匡福清医疗纠纷中原告在诊疗过程中无执业过失、不属于赔偿范围为由向原告发出拒赔通知；4.《保险合同》、《医疗责任保险附加医疗意外责任保险条款》各一份，用以证明2014年6月9日，原告向被告购买保单号分别为PZDZ201453350000000093的医疗责任保险并附加医疗意外责任险，并均于当日签订《保险合同》，约定保险期间为2014年6月10日零时起至2015年6月9日二十四时止，医疗事故根据事故等级确定赔偿金额，非医疗事故、医疗差错或医疗意外，每例赔偿金额为75000元，原告在保险期间内，按照正常的技术规范操作，仍然发生无法预料或难以防范的后果，保险公司应当根据合同约定进行赔偿。经质证，被告人民财保临沧分公司对原告市二院提交的第1组证据不予认可，认为该证据不符合证据规则的要求，系原告单方制作，且没有加盖原告的印章；对第2组证据的真实性、合法性无异议，对关联性及证明目的不予认可，认为该协议是在区民政局和政府联合下由原告和死者家属签订，并未通知被告，被告不知道该协议如何产生、不知道和解原因，所以与被告无任何关联性，不应当将义务强压于被告，协议中约定匡福清家属放弃尸检，现在原告提交医疗证明也不能证明相应的事实，且从该协议中可看出支付此笔款项的主体系区民政局，原告诉讼主体不适格，被告保留对区民政局的诉求，对收款证明不予认可，认为收款人系匡玉军，该人不在调解协议中出现；对第3组证据无异议，被告发出的拒赔通知符合客观事实及相应的条款；对第4组证据无异议，但对原告的证明目的不予认可，本案中，匡福清系因疾病死亡，不属于理赔范围，不应当进行赔偿。被告人民财保临沧分公司没有证据向本院提交。为查明本案案件事实，本院向临翔区民政局了解该局是否实际支出了给付死者匡福清家属的50000元，该局出具了《临翔区民政局关于支付匡福清家属一次性经济补助情况说明》，内容载明该局不清楚此事，且《调解协议书》中无该局工作人员签名，该局亦未支付过该笔资金。经质证，原告对该证据的真实性和合法性无异议，本案的50000元是原告支付的，不是临翔区民政局支付的，该局提出不知道此事且没有参加调解和事实不符，该局工作人员没有签字并不代表没有参与调解。被告对该组证据的真实性和合法性无异议，但认为该证据和本案没有关联，该50000元不应该由被告来赔偿。本院认为，原告提交的四组证据来源合法、内容真实、与本案相关联，能证明本案案件事实，本院均予以采信。临翔区民政局出具的情况说明本案涉及的50000元不是由该局支出，与本案的处理有直接的关系，本院予以采信。本院经审理认定事实如下：2014年6月9日，原告市二院向被告人民财保临沧分公司购买医疗责任保险，保障内容为医疗机构和医务人员，保险期间自2014年6月10日零时起至2015年6月9日二十四时止。被告向原告出具了医疗责任保险（2008版）保险单，明确了赔付标准，其中被告负责赔偿的情况有：1.在诊疗护理过程中由于病情或患者体质特殊而发生的难以预料或在预料之中但难以防范的不良后果；2.按照正常的技术规范操作，仍然发生难以避免的并发症或者治疗意外；3.应用现有医学科学技术，仍然发生无法预料或难以防范的不良后果；4.在危急情况下为抢救危重患者生命而采取的紧急措施所造成的不良后果。责任免除的情况有：1.无过错输血感染造成的不良后果；2.因患者或患者一方原因延误诊疗导致的不良后果；3.经患者或其近亲属同意，对患者实施实验性诊疗发生的不良后果。2014年9月14日凌晨十二时许，患者匡福清因“急性心肌梗塞”到原告处就诊，当日凌晨二时许，匡福清经抢救无效死亡。同年9月16日，原告与匡福清家属达成调解协议，其中内容载明在区政法委、区卫生局、区民政局主持下，出于人道主义由区民政局一次性经济补助死者家属50000元，暂由医院垫付，医院退还患方缴纳的押金2000元，并免收停尸所产生的费用。该调解协议中还载明了双方的身份情况、调解事由及其他各项相关事宜。随后，原告向匡福清家属汇款52000元。事后，原告要求被告理赔该款项，2017年5月31日，被告向原告出具了《保险拒赔通知书》，其中载明因原告在诊疗过程中无执业过失，故不属于赔偿范围，被告不予赔付。现原告起诉至本院要求被告支付原告保险金52000元，并承担本案诉讼费用。经查明，临翔区民政局未支付过本案诉争中的50000元，该款项系原告实际支出。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同，依法成立的合同，受法律保护。本案中，原告向被告购买了医疗责任保险，保障内容为医疗机构及医护人员，被告承诺了赔付标准，对赔偿范围及免赔情况均作了明确约定。现因患者到原告处就诊，被告以原告在诊疗过程中无执业过失及过错不予理赔保险金，违反了被告的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险附加医疗意外责任保险条款》，本案并不符合其中责任免除的情形，故本院对被告提出的不应向原告理赔保险金的答辩意见不予采纳。原告主张的52000元中有2000元属患者家缴纳的押金，该部分并不属于原告的损失，原告对该押金是返还患者家属，原告自身实际支出的费用为50000元，故本院对原告要求被告承担该2000元的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司于本判决生效之日起十日内向原告临沧市第二人民医院支付保险金50000元；二、驳回原告临沧市第二人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1100元，由被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。审 判 长  李树华审 判 员  沈 娟人民陪审员  周庆荣二〇一八年十二月三日书 记 员  徐振岩