海城市人民法院民 事 判 决 书（2017）辽0381民初4711号原告吕志友，男，汉族，户籍所在地为海城市）167号，现居住于海城市左岸城邦小区。委托代理人文旭宏，女，汉族，户籍所在地为海城市）167号，现居住于海城市左岸城邦小区。委托代理人孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。被告海城市正骨医院，住所地：海城市中街路41号。法定代表人苏继承，该院院长。委托代理人吴强，该院工作人员。委托代理人蒋兴松，该院工作人员。原告吕志友诉被告海城市正骨医院（以下称正骨医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月11日立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序于2018年12月12日公开开庭进行审理，原告吕志友的委托代理人文旭宏与孟凡明、被告正骨医院的委托代理人吴强与蒋兴松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕志友诉称，原告于2016年10月17日骑摩托车发生交通事故，随即到被告处就诊，入院诊断为右胫骨中段开放性骨折。急诊行清创胫骨多功能外固定术。术者蒋兴松，助手王天明。术后第二天出现发热。体温最高约三十九度。术后第三天出现血尿、发热、小腿肿胀明显、大腿内侧、外侧皮肤潮红、皮温增高、可闻及异味，急诊行再次清创右小腿切开减张术，术者齐涛，助手蒋兴松、王天明。术中清除坏死的肌肉软组织，术后一直发热。创面可见肌肉坏死，骨质外露，病情未见好转，为求进一步治疗，于2016年10月25日由被告120急救车送至沈阳军区总医院住院治疗，门诊以右侧胫骨开放骨折术后感染收入院。入院诊断为右侧胫骨开放性骨折术后感染伴软组织缺损、右侧腓骨粉碎性骨折、右侧腓骨神经损伤、闭合性脑外伤。入院后多次行感染清创，抗生素链株植入，VSD负压引流术。2016年11月11日在全麻下行右侧胫骨开放性骨折术后感染经右小腿上段开放性截断术。10月30日全麻下右小腿截肢术后清创，右大腿取皮植皮术。于2016年12月14日出院。原告在被告处发生医疗费用3万余元，在沈阳军区总医院花费医疗费20万余元。原告认为，原告仅仅是右侧腓骨开放性骨折。由于被告诊治不当造成原告术后感染且对感染处置不当，进而造成右下肢截肢的严重后果。依据侵权责任法相关规定，诉至法院，请求支持如下诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费暂定10000元；2、伤残赔偿金、住院伙食补助费、护理费、残疾器具费、精神损失费、误工费等相关损失待司法鉴定作出后另行确定；3、判令被告承担本案鉴定费、诉讼费用。本人吕志友实在是冤，一个小小的骨折，却因为正骨医院的治疗失误，失去半条腿，我相信法院是公平的，当今的社会到处贴着打黑除恶，希望法官为我讨回公道。被告正骨医院辩称，第一，关于蒋兴松、王天明和齐涛的执业资格以及诊疗科目问题，均系在诊疗范围内由具有相应资质的医师从事相关的诊疗行为；第二，该例已经医学会鉴定，不构成医疗事故。综上，我院的诊疗过程均符合相关规定，不应承担法律责任，请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告吕志友在2016年10月17日发生的交通事故中遭受人身伤害，被送至正骨医院进行救治，被诊断为颅骨骨折、右胫骨开放粉碎骨折损伤、腓神经损伤、右腓骨多段粉碎骨折、小腿碾压伤等症状，手术后出现感染等症状，于2016年10月25日转入沈阳军区总医院继续救治，于2016年10月28日行右侧胫骨开放骨折术后感染清创、抗生素链珠植入、VSD负压引流术，于2016年11月4日行右侧胫骨开放骨折术后清创、抗生素链珠植入、VSD负压引流术，于2016年11月11日行右侧胫腓骨开放性骨折术后感染经右小腿上段开放性截断术，于2016年11月16日行右小腿上段开放性截肢术后清创、抗生素链珠植入、VSD负压吸引术，于2016年11月23日行右小腿上段开放性截肢术后清创、抗生素链珠植入、VSD负压引流术，于2016年11月30日行右小腿开放性截肢术后清创、右大腿取皮植皮术。另查，因原告与被告因诊疗过程发生争议，经海城市卫生和计划生育局委托鞍山市医学会作吕志友与正骨医院医疗争议案的医疗事故技术鉴定。医学会于2017年5月26日作出鞍医会医鉴[2017]05号医疗事故技术鉴定意见为：八、分析意见根据医患双方提供的病历等材料，经专家鉴定组现场询问、调查、讨论分析，综合意见如下：1、根据患者受伤时的伤情及X光检查结果，诊断为右胫骨开放性骨折并腓总神经损伤、右腓骨多段粉碎性骨折、右小腿碾挫伤，诊断正确。给予清创、切开复位、外固定架手术，术式选择得当。2、根据术中清创情况，医方选择放置纱条引流，处理得当。3、患者术后出现发热，考虑为术后吸收热或肌肉挫灭、毒素吸收等原因所致。给予物理降温及药物降温处理，符合诊疗常规。4、患者伤口为污染伤口，行床旁换药处置，未违反诊疗常规。5、据《住院病志》记载，2016-10-19院方组织全院会诊，2016-10-21《转出记录》记载曾电话请示上级医院专家会诊并给予诊治意见。6、患者因交通肇事致右小腿高能量损伤，开放粉碎性骨折、碾挫伤，导致肌肉坏死、感染，最终截肢。九、结论根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本病例不属于医疗事故。又查，在本案审理过程中，原告向本院提交鉴定申请书，申请对如下事项进行鉴定：1、鉴定正骨医院的诊疗行为是否存在医疗过错；2、鉴定吕志友小腿上段开放性截断的伤残等级；3、鉴定正骨医院的医疗过错行为与吕志友小腿上段开放性截断的损害后果是否具有因果关系及参与度；4、鉴定误工期、营养期、护理期；5、鉴定残疾辅助器具费用。本院依法将鉴定相关材料转由鞍山市中级人民法院依鉴定程序委托北京明正司法鉴定中心对申请事项进行鉴定，该中心于2017年11月2日函至本院，需要补充如下材料：1、被鉴定人吕志友因该病就诊的所有影像学片电子版（若有，以光盘或U盘形式，经法庭质证）；2、若影像学片需听证会时携带，请法庭质证影像学片的数量、片号、日期等后，将质证笔录于听证会前邮寄或一并携带至我中心；3、医方陈述材料一式四份。同时发出司法鉴定通知书一份，内容为：1、依据北京司法鉴定业协会相关规定，残疾辅助器具费用不能详细评价，贵院可依据当地相关收费标准进行计算，烦请来函撤销此项鉴定；2、听证会时间缴费后另行通知；缴费后查询案件进展请直接联系吕志友案办案法医（请总机010-63290818查询）；3、根据北京市司法局的相关规定，司法鉴定委托书必须由委托方盖章后方才具有司法效力，否则视作无效委托。烦请法官在委托书“委托人签章处”盖章，或签字并附上法官证复印件后与委托书一并寄回；4、根据《北京市司法鉴定收费管理办法》的相关规定，请贵院组织缴费当事人在此通知书和收费告知书上签字确认后将本通知和收费告知书寄回。如对司法鉴定收费发生争议，请与我中心协商解决，如协商不成，可以申请仲裁或者依法向人民法院提起诉讼；5、此案属疑难复杂类司法鉴定，按有关规定需交鉴定费20350元（医疗纠纷16000元、伤残等级2250元、三期评定2100元），请贵院将收费金额告知缴费义务人。鉴定费请到本中心交纳或汇入本中心账户，如十五个工作日内未交则作退卷处理。6、如鉴定费缴纳后非我中心原因需终止鉴定，我中心将酌情收取已发生的材料审查及专家会诊费用，剩余鉴定费予以退回。本院就如上材料的相关内容与该中心工作人员联系，并明确告知其关于缴费时间的问题，待本院组织双方当事人就需补充的材料质证后电话通知缴费情况，后该中心在未与本院沟通的情况下以未收到此案的鉴定费用致使鉴定工作无法继续进行为由终止本案鉴定。本院将如上情况如实告知双方当事人后就鉴定需要补充的材料组织质证后再次转入鉴定程序，双方均同意由北京中衡司法鉴定所就原告申请事项进行鉴定，该司法鉴定所于2018年9月11日书面函至本院称鉴定人审阅送检材料后认为该案件疑难复杂，经本所工作人员多次联系，相关临床专业专家数量未能满足鉴定要求，该鉴定超出本机构鉴定能力，根据司法鉴定程序通则相关规定不予受理，并退还全部材料。鉴于本案的实际情况，为确保原告实现合法诉讼目的，本院再次转入鉴定程序，经双方同意，委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所以同样原因不予受理。上述事实，原告除本人陈述外提供的证据有：1、正骨医院病历等诊疗材料一组，2、沈阳军区总医院病历等诊疗材料一组；被告正骨医院除陈外提供的证据有：鞍医会医鉴[2017]05号医疗事故技术鉴定书一份。本院在组织双方当事人进行鉴定过程中形成的材料一组。以上证据，经庭审质证及本院审查，具有真实性、合法性与关联性，各证据间相互印证，所证事实足资认定，本院均予采信。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，同时，民事诉讼当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，否则自行承担举证不能的法律后果。本案中，原、被告对双方存在医患关系没有异议，本院依法予以确认。经归纳，原、被告双方争议的焦点主要为被告正骨医院对原告吕志友的诊疗行为是否存在过错以及吕志友是否受到损害。关于本案的争议焦点，原告吕志友的委托代理人孟凡明认为，一、医院存在以下医疗过错行为。1、存在违反《医师法》行为《医师法》第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。2016年10月17日手术记录显示，为患者实施清创胫骨多功能外固定术的术者蒋兴松，助手王天明，有手术记录为证；2016年10月19日手术记录显示：为患者实施切开减张、清创术的术者齐涛，助手蒋兴松、王天明，有手术记录为证；通过国家卫计委网站查询的执业医师注册信息显示：术者蒋兴松，齐涛均无医师执业注册信息，说明不具有医师执业证书。手术助手王天明，执业类别：中医，执业范围：中西医结合专业，不是临床外科专业医师。说明王天明超过执业范围、执业类别执业。医院的医生没有医师执业证书为患者进行手术及超过执业类别、执业范围参加手术，违反医师法第14条规定。2、未履行告知义务，侵犯患者知情同意权。《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《医疗机构管理条例》第三十三条医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准实施。2.12016年10月17日手术同意书中的患者签名：“吕志友”不是患者本人签署，说明医院手术前向患者本人告知手术方案、手术风险的义务，也没有征得患者本人同意而实施清创胫骨多功能外固定术。违反上述规定。2.22016年10月17日麻醉知情同意书中，没有患者以及家属的签名，说明医院在麻醉手术之前，没有向患者以及家属告知手术风险等内容的义务，也没有征得患者本人同意而实施麻醉手术。2.32016年10月19日手术同意书，没有患者本人签名，说明医院进行为切开减张、清创术前，没有履行告知义务，侵犯患者知情同意权。2.42016年10月19日麻醉知情同意书中，没有患者以及家属的签名，说明医院在麻醉手术之前，没有向患者以及家属告知手术风险等内容的义务，也没有征得患者本人同意而实施麻醉手术。2.5医院针对患者的病情，没有告知治疗替代方案。胫骨骨粉碎性骨折治疗方案有内固定、外固定两种。医院应该将两种治疗方案的优缺点详细告知患者，以便患者作出选择，医院在没有交代内固定的替代治疗方案的情形下，直接为患者进行外固定治疗，侵犯患者知情同意权。3、清创胫骨多功能外固定术前没有进行讨论卫生部《病历书写基本规范》（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。本案病历中，没有术前讨论记录，说明医院手术前没有组织相关医务人员就本案患者的手术进行讨论。4、手术方式选择错误人民出版社出版的高等教育教材《外科学》P859记录：胫、腓骨干骨折的治疗，主要目的是恢复小腿的长度、对线和负重功能。治疗重点以胫骨的复位和固定为主。胫腓骨切开内固定手术适应症：包括开放性骨折需要复杂整形者；骨折块丢失导致骨缺者；不稳定性骨折、粉碎性骨折或节段性骨折者。从手术记录可以看出：右胫骨骨折端外露，斜行骨折，前后异位，清除散在较小碎骨片。说明本案患者是开放性、粉碎性、不稳定性骨折并伴有小碎骨缺失，应该实施内固定手术，医院选择外固定手术，手术方式错误。5、外固定术手法复位不规范人民出版社出版的高等教育教材《外科学》P859记录：（一）胫骨干骨折1、无移位的骨折或者青枝骨折，可以小夹板固定；2、移位骨折：（1）稳定性骨折：如横行或短斜行骨折，可用手法复位和小夹板固定。（2）不稳定性骨折：斜行、螺旋形或粉碎性骨折1）麻醉；2）体位：仰卧位，大腿和小腿下垫软枕，使髋、膝关节各屈至40-50。从手术记录看，没有在患者大腿和小腿下垫软垫，使髋、膝关节各屈至40-50。3）手法：拔伸牵引。一助手用肘关节套住腘窝，做对抗牵引，另一助手握足背，一手握足跟，向远侧端牵引，矫正重迭和成角畸形。端提、捺正。用端提法矫正骨折的前后异位。用手环抱骨折远端，上方助手固定近端，在牵引下，将近端向后压，而怀抱远端者向前提，使之对位。从手术记录中，没有对骨折复位的记录，说明手法复位不规范。5、清创手术不规范人民出版社出版的高等教育教材《外科学》P753记录：开放性骨折清创特点（一）术前准备，术前应给予足量的抗菌素，并准备输血。阅长期医嘱单、临时医嘱单，2016年10月17日14:30手术之前，医生没有下达应用抗生素的医嘱，违反上述规定。（二）麻醉选择，可选择硬膜外麻醉或局部麻醉等，尽量避免用全身麻醉及腰椎麻醉。本案麻醉记录显示，麻醉方式为全身麻醉，椎管内麻醉，违反上述大学教程的规定。（三）清创术要点清创术的全过程可以分为两个阶段，第一阶段为清理阶段，第二阶段为修复阶段，因为骨组织一旦感染，后果十分严重，所以，对清创术要求更为严格。1、清理阶段1）清洗伤肢：先从创口周围开始，逐步超越上下关节，用无菌毛刷及肥皂液刷洗2-3次，每次都用大量凉开水或者无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后要更换毛刷。刷洗时用无菌纱布覆盖创口，勿使冲洗液流入创口内。也可以用千分之一的新洁尔灭溶液浸泡创口3分钟。用无菌纱布擦干后，再用碘酒、酒精消毒皮肤，注意勿流入创口内。最后在创口周围铺无菌纱布。阅2016年10月17日手术记录显示：“用生理盐水及双氧水反复冲洗三遍至清洁，无菌纱布拭干，术区碘伏常规消毒。”可见，没有按照上述教程规定程序进行肢体刷洗、消毒，仅仅对伤口进行清洗消毒。2）切除创口边缘：用有齿镊子夹住创口皮肤边缘，顺一定方向依次切除已撕裂和挫伤的皮肤边缘。切除的范围按损伤和失去血液供应的程度而定。对仍有血液供应的，只切除1-2毫米边缘的污染物区域，切除后用无菌巾将皮肤边缘盖妥。阅2016年10月17日手术记录，没有发现对创口边缘皮肤切除的记录内容，违反了教程的规定。3）清除创腔或创袋：从浅层到深层将各种组织进行清创。用拉钩将皮肤边缘拉开，使创面和创袋暴露清楚。若皮肤剥离甚广，皮下创腔或创袋有隧道深入远处时，应将其表面皮肤切开，直至最深渊的芒角。仔细检查腔袋，清除存留于其内的异物。切开皮肤时，要注意补药危及皮瓣的血液供应几日后质体的功能。阅2016年10月17日手术记录，未见“用拉钩将皮肤边缘拉开”，也未见“将其表面皮肤切开”，而是将有小腿下段前创口向两侧各延长约扩创2厘米。与教程要求的不相一致。4）皮下组织及脂肪组织：已污染的及失去生活力的组织应切除。脂肪组织的血液供应较差，容易引起感染，可多切除一些。阅2016年10月17日手术记录，未见术中切除污染的失去生活力的皮下组织和脂肪组织，这恰恰是引起感染的原因之一。5）取出异物：创口内部各种异物均需用镊子仔细地清除。阅2017年10月17日手术记录，未见清除创口内异物的内容，说明没有对创口内的异物仔细清除。这同样是造成感染的原因之一。6）筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经的处理：一切已撕碎、断裂和压烂的筋膜和肌腱都要彻底予以清除。肌肉损伤须切至出血及钳夹时有收缩处为止，切除失去生活力的肌肉可以防止发生气性坏疽等严重感染。阅2016年10月17日手术记录：给予清除失活胫前肌肌肉，减张缝合。而不是按照教程要求的“肌肉损伤须切至出血及钳夹时有收缩处为止”，以致患者术后出现了气性坏疽严重感染。7）骨折断端的处理：骨折断端已污染的表层可用骨凿凿去，或用咬骨钳除。已暴露而又污染的骨髓腔，应注意彻底清除干净，必要时，可用小刮匙。粉碎性骨折处已于周围组织完全失去联系的、游离的小碎骨可以除去；与周围组织尚有联系的小碎骨切勿除去，因这些小碎骨片尚有血液供应，仍有生活力，在骨折愈合过程中均可成为一个化骨中心，有助于骨折愈合。阅2016年10月17日手术记录，“右胫骨骨折端外露，前后位移位，断端少量污染物，清理折断血肿及夹杂的软组织…”未见对骨折断端已污染的表层用骨凿凿去，或用咬骨钳除。8）再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次清洗创口及周围2-3次，将肉眼看不到的破岁足值残渣清除干净，然后用千分之一的新洁尔灭溶液浸泡创口3-5分钟，杀灭残余细菌。若创口污染程度较重，据受伤后的时间较长，可加用3%的过氧化氢液清洗，以减少厌氧菌感染机会，然后再用生理盐水冲洗。同时清洗已用过的器械和医师的手套，并用千分之一的新洁尔灭溶液及生理盐水浸泡，或予以更换。清洗后应在创口周围再铺一层无菌巾。然后进行修复手术。9）阅2016年10月17日手术记录，清创后，没有进行再次清洗创口和使用的医疗器械，也没有更换手术器械以及医师的手套，清洗后也没有在创口周围再铺一层无菌巾。然后再进行修复手术。2、修复阶段：1）开放性骨折的内固定；2）创口引流：在创口所属骨筋膜腔的最深处向外刺穿皮肤，将引流物从此处引出。24-48小时后将引流物拔除。阅2016年10月17日手术记录，虽然有下纱布引流的记录，但没有纱条具体的引流部位，更不能证明是在合适的位置安放纱条。3）应用抗生素：术后应给予抗菌素，预防发生气性坏疽，连续用药5-6天。阅术后医嘱、术后病程记录，均无应用抗菌素的记录。6、违反抗菌素药物临床应用指导原则（2015），未及时给患者应用抗菌素《抗菌素药物临床应用指导原则》抗菌药物预防性应用的基本原则二、围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药的目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染…。（二）预防用药的原则：应根据手术切口的类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度…综合考虑决定是否预防抗菌药物。3、污染手术（3类切口）：已经造成手术部位严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。3类切口（污染手术）：造成手术部位严重污染的手术，包括：新鲜开放性创伤但未及时扩创。本案患者病情属于三类切口（污染手术），有首次病程记录为证。现病史：该患者于2小时前骑摩托车与三轮车相撞撞伤头部及右小腿，右小腿肿胀、疼痛、流血，急诊来院，以右胫骨粉碎开放性骨折、右腓骨多段粉碎性骨折收入院。专科检查：右小腿中段肿胀明显，胫前见2.0cm创口，胫骨外露，创口中度污染…。符合3类切口（污染手术）特征，根据抗菌药物预防性应用的基本原则，本案手术时应该预防应用抗菌药物。预防用药维持的时间：抗菌药物的有效覆盖时间应该包括整个手术过程。本案手术长达2小时30分，应在手术前、手术中及术后应用抗生素预防细胞感染。但是，从手术记录、临时医嘱单中以及术后记录均未见医院为患者应用抗菌药物，违反抗菌药物预防性应用的基本原则。7、针对患者右下肢术后感染处置不当7.12016年10月19日8:00曲天义主任医师查房记录：小腿肿胀较明显，夜间发热39。C，复查血液白细胞11.5＊10的九次方/毫升。说明患者右下肢伤口已发生术后感染，应该立即采取处置措施，但是病程记录记载：密切观察病情变化，观察小腿局部肿胀情况，随时变化随时处理。也就是不立即采取处置措施，而是继续观察已发生术后感染的病情。8、术后未严密观察患者病情术后首次病程记录记载：术后给予一级护理，但是，医院没有按照一级护理对患者病情进行密切观察、从医嘱单中，也没有下达一级护理而是二级护理的医嘱。患者腿肿胀、疼痛，出现臭气味，是患者首先发现，告诉的医护人员，有照片为证。二次手术术后多次换药不是在处置室而是在病房内进行，并且家属参与冲洗伤口，而按照规定，换药应该由医生在处置室完成。9、第二次清创手术明显迟延术前讨论记录记载：2016年10月19日10:00现病人右下肢肿胀…出现急性感染症状，急诊行清创引流术。手术记录记载：手术日期：2016年10月19日手术开始12：00手术终止13:00手术方式：切开减张、清创术。可见，院方在明确患者已经发生术后感染，并决定急诊手术的情形下，但是拖延整整2小时才实施手术。手术时间明显迟延。二、医院的过错行为与患者的损害后果具有因果关系1、患者在诊疗过程中受到以下损失1.1术后感染，患者入院时没有感染，有入院记录为证；患者在住院期间发生右小腿感染，没有医院的病程记录、第二次手术记录等为证；致病菌为铜绿假单胞菌，有细菌培养报告单为证；患者在沈阳军区总医院病例显示：入院诊断：右侧胫腓骨开放性骨折术后感染。1.2患者右下肢截肢。由患者在沈阳军区总医院病例为证。2、患者的术后感染，是由于医院没有按照预防性应用抗生素指导原则，对需要预防应用抗生素的患者预防用药，手术操作不规范，发生术后感染又不及时采取积极处置措施，致使患者右下肢截肢的损害后果发生。三、患者在本次医疗损害过程中没有任何过错，不应该承担任何责任侵权责任法第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。本案不存在上述任何一种情形，患者和家属没有不配合医疗机构的诊疗，患者的情形不属于生命垂危紧急情况的情形，胫腓骨开放性骨折更不是当今医疗水平难以治疗的病症。故此，本案患者无任何过错，医院应对该患者损害后果承担全部责任。被告正骨医院认为，关于蒋兴松、王天明、齐涛是否违反执业医师法的问题：一、根据《中华人民共和国中医药法》第二章第16条：中医医疗机构配备医务人员应对以中医药专业技术人员为主，主要提供中医药服务；经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定，经培训、考核合格后，可以在执业活动中采用与其专业相关的现代科学技术方法。在医疗活动中采用现代科学技术方法的，应当有利于保持和发展中医药特色和优势。根据《中华人民共和国中医药法释义》（主编：宋大涵王国强袁曙宏徐安彪中国民主法制出版社2017年2月第一版）本条款所规定的“经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定，经培训、考核合格后，可以在执业活动中采用与其专业相关的现代科学技术方法”指的是对于国家有专门规定的医疗技术使用，如关节置换、介入等限制类医疗技术，需按照国家相关规定培训考核合格后在该医师专业相关领域使用，对于一般的现代诊疗技术，则无须进行专门培训和考核。二、咨询省、市中医管理局，执业医师法没有明文规定中医类别执业医师不可以从事骨科手术，中医执业类别包括中医内科、外科、中西医结合、妇科、骨科、儿科等专业，中医骨伤或中西医结合毕业的医师在取得执业医师证书后，可以从事相关专业业务，包括现代医学。三、根据上级行政部门下发的《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》证明我院为中医类别医院，诊疗科目明确标明有骨伤科专业。四、齐涛、王天明在1999年5月获得医师资格证、2001年12月获得执业医师证，执业类别均为中医专业、执业范围均为中西医结合专业，可以在中医系统医院开展骨伤科专业手术；蒋兴松2000年11月获得医师资格证、2001年12月获得执业医师证，执业类别为临床、范围为外科专业。以上人员信息均可在中华人民共和国国家卫生健康委员会网站查询。对于本案争议要点的答辩意见：1、吕志友在手术前没有签字，吕志友在手术前没有签字，违反告知义务，违反患者知情同意权：当时向病人吕志友本人交代病情及需要急诊手术治疗，当时本人拒绝签字告诉医生一切由他媳妇签字就可以，包括术前所有签字都是他媳妇签字，是他本人同意下实施的。如果本人不同意医生也不会去进行下一步治疗（包括对患者手术治疗）。第一次手术同意书中已经详细向患方介绍目前诊断及手术方式，书中、术后可能出现的风险，及发生不良问题，详见2016年10月17日第一次手术同意书。2、没有进行术前讨论：最新病历书写基本规范解读，军事医学出版社，2014年3月第9次印刷。术前讨论是指因患者病情较重，大型、复杂、疑难、手术风险大、手术难度大的手术术前讨论，上级医师对手术可能出现问题及应对方式所提出讨论。吕志友诊断清楚，属于急诊常规手术，不需要行特殊讨论而且术前小结手术同意书中对书中术后可能出现不良后果进行说明，确定了手术目的及手术方案。3、手术方式选择错误，外固定不规范，手术违反开放骨折处理原则，骨折固定不当，对开放骨折处理不正确，污染物没有处理问题：骨折根据第4版实用骨科学（胥少汀主编）-开放性骨折的处理原则（P479-P483）：①分型：Ⅰ型为创口＜1cm、骨折粉碎、局部污染、软组织轻度损伤；Ⅱ型为创口＞1cm、软组织中度损伤；术中清创彻底，创口内无活动出血，无残留死腔，肌肉颜色鲜红，触之有弹性，血运良好。根据第4版实用骨科学（胥少汀主编）引流处理原则：因该患者为开放骨折Ⅱ型，创口大于1cm，创口内处理清洁，无活动出血，故无需放置引流管引流。[人民卫生出版社第5版外科学，骨与关节损伤，第4版主编王亦璁。阐述开放骨折处理（7）清创完毕将创口完全闭合，争取一次愈合使开放骨折变成闭合骨折，6至8小时内一、二度开放骨折清创后大多数创口是可以一期愈合]。4、骨与关节损伤，第4版主编王亦璁，人民卫生出版社。1465页介绍：开放骨折愈严重，愈能显示出骨外固定架固定即简便、创伤小、固定又可靠优点，骨折固定以外固定为主。BaCh等将59例开放骨折，钢板内固定后感染率35%，外固定感染率为8.33%-12.77。创口内放置金属内固定物容易致细菌形成生物膜，不利于自体抵抗能力对之起作用，从而成为慢性感染。患者应用外固定治疗没有违反诊疗常规。手术记录记载：清理折断血肿及夹杂的软组织，断端刀片勺刮冲洗清创洁净，髓腔刮勺勺刮干净，直视下将骨折端复位，生理盐水冲洗创口，术中间污染物已清理冲洗干净。没有违反开放骨折处理原则。5、抗生素应用没按规范应用：病人年龄较轻，体质较健壮，手术中清除彻底。病人术前术后化验指标没有感染迹象，WBC，白细胞，中性粒细胞，淋巴细胞正常值略增高，体温无增高，无高热。按国家下发合理使用抗生素要求使用抗生素，10月19日当天突然出现感染症状，经院内专家会诊给予静点亚胺培南500毫克12小时一次。静点中药抗炎制剂血必净治疗。6、术后感染处理不当：病人出现感染症状，立即会诊，组织相关专家及时会诊，提出最佳治疗方案，急诊行清创术治疗，清创清除坏死组织，敞开创面，术后严密观察，加强换药，行细菌培养，系统应用抗生素治疗。本院认为，就被告正骨医院对原告吕志友的诊疗行为是否存在过错的问题，双方在诉前产生争议经医学会鉴定，已经认定本病例不构成医疗事故，原告选择医疗损害这一诉讼方向提起侵权纠纷，本院依原告申请启动司法鉴定程序后组织双方当事人选取鉴定机构，均未能就原告所申请的鉴定事项形成有效的可以作为裁判依据的鉴定结论，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”的规定，被告正骨医院已经提供证据证明其对原告吕志友的诊疗行为诊断正确、术式选择得当、处理得当以及吕志友系因交通肇事致右小腿高能量损伤、开放粉碎性骨折、碾挫伤导致肌肉坏死、感染致最终截肢，在原告吕志友在本案诉讼中未能提供符合法律规定的证据证明其系因被告的诊疗行为受到损害的情形下，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，本院对原告吕志友提出的全部诉讼请求均不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告吕志友的诉讼请求。案件受理费50元由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。审 判 长  周晓芳人民陪审员  孙思雨人民陪审员  张嘉芮二〇一八年十二月十八日书 记 员  李彬希