营口市鲅鱼圈区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0804民再14号原审原告：张连弟，男，1956年12月22日出生，汉族，现住营口市鲅鱼圈区。原审原告：王艳，女，1958年9月17日出生，汉族，现住营口市鲅鱼圈区。二原审原告委托诉讼代理人：王军威，辽宁维典律师事务所律师。原审被告：营口经济技术开发区惠民中医院，住所地营口市鲅鱼圈区辽东湾大街北段101号。法定代表人：丁瑞，院长。委托诉讼代理人：陈文平，男，1951年1月8日出生，汉族，该院外科主任，现住营口市鲅鱼圈区。委托诉讼代理人：乔远志，辽宁睿川律师事务所律师。原审原告张连弟、王艳与原审被告营口经济技术开发区惠民中医院（以下简称“惠民中医院”）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2014年10月8日作出（2013）鲅民一初字第00127号民事判决，判决：一、被告营口经济技术开发区惠民中医院于本判决生效后10日内赔偿原告张连第、王艳473246.27元；二、驳回原告的其他诉讼请求。双方均不服，提出上诉。营口市中级人民法院于2015年4月21日作出（2015）营民一终字第139号民事裁定，撤销（2013）鲅民一初字第00127号民事判决，发回本院重审。2015年9月25日，本院作出（2015）鲅民一初字第00546号民事判决，判决：一、被告营口经济技术开发区惠民中医院于本判决生效后10日内赔偿原告张连第、王艳473246.27元。二、驳回原告的其他诉讼请求。张连弟、王艳不服，提出上诉。营口市中级人民法院于2016年12月1日作出（2016）辽08民终222民事判决，判决：一、维持本院（2015）鲅民一初字第00546号民事判决第二项；二、撤销本院（2015）鲅民一初字第00546号民事判决第一项；三、上诉人营口经济技术开发区惠民中医院于本判决生效之日起10日内赔偿上诉人张连第、王艳591557.84元。惠民中医院不服，向辽宁省高级人民法院申请再审。辽宁省高级人民法院于2018年1月9日作出（2017）辽民再623号民事裁定，撤销营口市中级人民法院（2016）辽08民终222号民事判决和本院（2015）鲅民一初字第00546号民事判决；指令本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原审原告张连弟、王艳及其委托诉讼代理人王军威，原审被告惠民中医院的委托诉讼代理人陈文平、乔远志到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原审原告诉称，2012年9月2日，死者张某（系二原告的女儿）到被告处就诊，被告的医务人员未作相关化验及会诊即对张某进行了肛周脓肿切开引流术，主治医师未告知手术风险，手术过程严重违反了诊疗规范，医务人员配备不规范，对手术过程中突发情况轻率处置，以致术后流血不止，主治医师不同意患者住院，也未告知转院，张某在被告的门诊处治疗至2012年9月6日，转至营口经济技术开发区中心医院（以下简称区医院）救治，后又转至中国医科大学附属盛京医院（以下简称盛京医院）救治，经专家会诊下达病危通知后，回到区医院做维持性治疗。2012年11月16日，张某病故。因被告在诊疗过程中存在严重过错，作为死者的父母，二原告诉至法院，请求判令由被告赔付二原告死亡赔偿金409340元、丧葬费19356.5元、医疗费30万元、交通费4530元、护理费21952元、误工费10976元、伙食补助费3700元、被抚养人生活费221850元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费7600元，共计1099305元。原审被告惠民中医院辩称，二原告所述与事实严重不符。2012年9月2日，患者张某来我医院就诊，主诉肛门肿痛，被诊断为肛周脓肿，后医务人员为其做脓肿切开引流处置，处置后，又给予抗炎及止血等药物。主治医师建议其住院观察治疗，患者及家属不同意，并在《通用门（急）诊病历》上签字后，自行出院回家，至当晚18时，患者因肛周脓肿处渗血再次来到我医院处，经查为肛周脓肿引流处敷料被血浸透，出血量大约100ml左右，给予缝扎止血，加压包扎，并建议患者住院。因患者不同意住院并在病历上签字，医务人员将其留在急诊观察室留观，继续给予抗炎止血治疗。第二天，患者肛周脓肿处已无明显渗血。至9月6日，期间进行多项检查及换药。9月6日晚，患者大量便血，再次来我医院急诊，我医院因诊疗能力有限，建议其马上转诊至区医院治疗。上述经过在患者持有的《通用门（急）诊病历》均有详细记载。首先，患者并非“初次”就诊，在来我医院就诊十天前曾因肛门肿痛就诊于营口经济技术开发区同济医院，诊断为肛周脓肿，该院要为其手术，因患者及家属不同意而回家抗炎治疗。来我医院就诊时，经检查，患者肛门周围明显红肿，触痛明显，胸膝位11点处有一豆粒大破溃口，并有脓血溢出。据此，我医院作出“肛周脓肿”的诊断，无任何错误之处，上述经过在《通用门（急）诊病历》中均有详细记载。其次，我医院的医务人员并未如原告诉称“行引流切开术”，而只是做简单处置。按相关规定，做手术有严格的程序规定，且费用比简单处置高出很多。就本案来说，我医院做肛周脓肿手术费用为680元，如果确为手术，我医院不可能只收取患者50元处置费。因此，原告将我医院为患者所做的简单处置认定为手术，事实理解错误。再次，由于已经确定是肛周脓肿，且已破溃，如不给予处置，炎症会进一步扩散导致脓毒败血，危及生命，因此，我医院的医务人员为其进行处置，无任何错误之处。我医院履行了应尽的义务，无任何过错，患者系癌症死亡。院方已告知了注意事项，患者不予配合，后果应由患者负担。患者所患疾病为肛周癌，病历十分罕见，不易诊断，绝大多数临床医生缺乏此方面的经验。从盛京医院诊疗过程可以看出，盛京医院亦需要较长时间才能确诊，可见此病诊断难度之高。而患者至我医院就诊时，除肛周脓肿外，无其他病症，且患者拒不接受住院观察治疗建议。我医院并未贻误最佳治疗时机，是患者癌症已晚期，全身多发转移，回天乏术。原告诉称患者出血系我医院医务人员对患者行肛周脓肿切开引流术所致，没有事实依据。从盛京医院的病志可以看出，患者大出血的出血部位并不是肛周脓肿引流处，而是直肠和盆腔大量出血不止。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。原审经审理查明，患者张某系二原告的女儿。2012年9月2日，患者张某到被告处就诊，被诊断为肛周脓肿，被告的医务人员为张某行脓肿切开引流术进行治疗，被告医务人员术前未对张某进行常规检查。手术后，患者出院，次日发现没有好转，再次来到被告处就诊，治疗至2012年9月6日。被告主张已将手术风险、检查事项及转院治疗告知患者，并记入门诊病志中，二原告陈述没有该病志，被告亦未提供相关证据证明。2012年9月7日，张某被送至区医院治疗，诊断为肛周脓肿术后出血、中重度贫血。诊断过程发现术区持续性溢血，血色鲜红，压迫无效，出院时发现创面仍有少量渗血。出院医嘱中建议到上级医院住院治疗。2012年9月8日，张某被送至盛京医院住院治疗，初步诊断为下消化道出血、贫血、肛周脓肿切开引流术后、肛周脓肿术后出血、急性白血病。住院后于急诊全麻下行肛周脓肿清创止血术，术后前两日病情平稳，无明显出血。术后3日内，肛周出血量多，存在活动性出血，伴失血性休克。后盛京医院分别于2012年9月14日、9月16日、9月26日为患者行肛探查止血术、局麻下经皮髂内动脉造影及栓塞止血术、局麻下腹腔动脉造影术。2012年10月16日的PET-CT检查报告显示：多发骨转移瘤。2012年10月22日，出院诊断为恶性肿瘤骨髓浸润、弥散性血管内凝血、下消化道出血、肛周脓肿切开引流术后、失血性休克。患者及家属在院方告知出院风险后自愿办理离院手续。2012年10月22日，患者再次回到区医院治疗，诊断为:肛周脓肿术后、肛周肿瘤IV期、多发骨转移瘤、骨髓转移瘤、血小板减少。2012年11月16日，患者出院状态差，鼻腔出血，周身见出血点。患者张某于2012年11月16日死亡，未做尸检。原审又查，张某先后共住院71天，花费医疗费285227.17元，经营口经济技术开发区新型农村合作医疗服务中心报销70255.57元。原审再查，经营口市中级人民法院委托，北京华夏物证鉴定中心于2013年8月2日作出华夏物鉴中心[2013]医鉴字第317号鉴定意见书：被鉴定人张某初次就诊于被告处，被告没有给予必要的检查，即错误诊断为肛周脓肿并错误地行切开引流术，术后没有给予足够的重视，没有对错误手术造成的肛门出血予以有效的治疗，导致被鉴定人肛周手术处大出血，多次止血输血后病情无好转，最后不得不行腹腔动脉栓塞止血，被鉴定人此时已经出现贫血和DIC，不能取材活检以明确诊断，无法得到有效的治疗，最终肿瘤多处转移，病情急剧恶化导致死亡。被告的诊疗行为存在明显过错，其过错与张某的死亡之间存在因果关系，医疗过错参与度以75%左右为宜（参与度系数值为60%-90%）。原审时，被告对该鉴定结论不服，申请重新鉴定，本院准予被告的重新鉴定，二原告不同意重新鉴定，并拒绝参加鉴定机构选择，后营口市中级人民法院委托中国医科大学法医司法鉴定中心进行鉴定，鉴定中心回复：本鉴定中心尚未开展上述鉴定业务，决定不予受理。原审还查，二原告及张某均为非农业家庭户口。原审所确认上述事实的证据有：身份证、户口簿、司法鉴定意见书、死亡证明、病志、诊断书、药费收据、证明等及双方当事人的庭审陈述笔录。原审判决认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告医务人员在对张某的诊疗过程中，未按医疗常规给予张某进行必要检查，在张某出现术后出血的情况下，未引起重视采取有效的救治措施，其诊疗行为延误了张某的救治时间及救治机会，应当认定被告对张某的诊疗行为存在过错，其过错与张某死亡之间存在因果关系。本案中张某在治疗末期出现肿瘤多处转移的情况，其死亡与自身所患疾病也有因果关系。鉴于张某已经入殓，无法进行尸检，参考已有的鉴定结论，综合全案证据情况，本院认为，医务人员在治疗活动中，应具备高度的注意义务，以避免患者遭受不应有的危险和损害，被告作为专业医疗机构，未按医疗常规给予张某进行必要检查，在张某出现术后出血的情况下，未引起重视采取有效的救治措施，致使张某多次止血输血后病情无好转，身体素质下降，病情急剧恶化，加速其死亡，相对于张某自身疾病，应负主要责任，本院酌定由被告承担60%的赔偿责任。二原告主张因此事故造成的经济损失有：1、医药费：原告主张张某花费医药285227.17元，并提交了营口经济技术开发区新型农村合作医疗服务中心出具的证明一份，证明上述票据原件在该中心留存。被告主张张某已经新农合报销70255.57元，该部分费用应予扣除。考虑张某缴纳保费投保保险系为救助自身疾病，且报销数额未超过其按责任比例应负金额，不应扣除，故医药费数额认定为285227.17元。2、误工费：二原告主张张某误工损失10976元，因二原告未能提供张某的劳动合同及连续的工资表，故按照居民服务和其他服务业标准33021元/年，日平均为90.47元计算误工费，张某共住院71天，故误工费为6423.37元。3、护理费：二原告主张张某护理人员为2人，护理费21952元。鉴于张某病情较重，护理人员应按2人计算，二原告未能提供工资证明，故按照居民服务和其他服务业标准33021元/年，日平均为90.47元计算护理费，张某共住院71天，护理费为12846.74元。4、死亡赔偿金：二原告主张死亡赔偿金409340元，因张某系非农户口，原告主张数额符合法律规定，本院予以确认，死亡赔偿金为409340元。5、丧葬费：原告主张丧葬费19356.5元，该主张数额符合法律规定，本院予以支持，丧葬费为19356.5元。6、交通费：二原告主张交通费4530元，被告主张交通费数额过高。原告病情较重且需要家人陪同到外地就医，交通费用支出会较高，结合原告的伤情和住院天数考虑，本院酌定为2000元。7、住院伙食补助费：二原告主张住院伙食补助费3700元，原告住院71天，伙食补助费为3550元。8、被抚养人生活费：二原告主张被抚养人生活费221850元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被抚养人是指受害人依法应当承当抚养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，二原告未能举证证明其二人丧失劳动能力且无其他生活来源，故对于原告该项主张，本院不予支持。9、精神损害抚慰金：二原告主张精神损害抚慰金10万元，因本起侵权事件对二原告造成了精神损害，但原告诉请数额过高，本院酌定精神损害抚慰金为5万元。以上费用总计：788743.78元。被告负担60%责任，应承担473246.27元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、被告营口经济技术开发区惠民中医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张连弟、王艳473246.27元。二、驳回原告张连弟、王艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14584元（原告已交7294元，缓交7290元），鉴定费7600元（原告已交），鉴定人出庭费用4000元（被告已交），共计26184元，原告张连弟、王艳负担12893元，被告营口经济技术开发区惠民中医院负担13291元。宣判后，二原审原告、原审被告均不服，均提出上诉。营口市中级人民法院于2016年12月1日作出（2016）辽08民终222民事判决。判决：一、维持本院（2015）鲅民一初字第00546号民事判决第二项；二、撤销本院（2015）鲅民一初字第00546号民事判决第一项；三、上诉人营口经济技术开发区惠民中医院于判决生效之日起10日内赔偿上诉人张连第、王艳592557.84元。一审案件受理费14584元（原告已交7294元，缓交7920元），鉴定费7600元（原告已交），鉴定人出庭费用4000元（被告已交），共计26184元，由上诉人张连第、王艳负担6546元，由上诉人营口经济技术开发区惠民中医院负担19638元。二审案件受理费14841元，由张连第、王艳负担3780元，由上诉人营口经济技术开发区惠民中医院负担11061元。原审被告仍不服，向辽宁省高级人民法院申请再审，辽宁省高级人民法院于2018年1月9日作出（2017）辽民再623号民事裁定，认为本案的争议焦点为惠民中医院的诊疗行为与二被申请人的女儿张某死亡结果是否存在因果关系以及惠民中医院的诊疗行为对张某死亡结果的过错参与度比例。二审法院在第一次发回重审时作出的（2015）营民一字第139号民事裁定中曾明确指出北京华夏物证鉴定中心作出的华夏物鉴中心[2013]医鉴字第317号临床司法鉴定意见明显证据不足，不应采信。而一、二审法院在重审过程中并未对张某的死亡原因作进一步审查，仍坚持采纳原鉴定结论欠妥。且惠民中医院已申请重新鉴定，原审法院在同意重新鉴定后，又以二被申请人不同意以及被委托机构没有该项业务为由未鉴定亦欠妥。张某于2012年9月2日到惠民中医院诊治后，又于同年9月7日到营口经济技术开发区医院治疗，于同年9月8日到沈阳盛京医院治疗，于同年10月22日到营口经济技术开发区医院治疗。2012年11月16日，张某从营口经济技术开发区医院出院后在家中死亡。张某系经多家医疗机构诊治后死亡，一二审法院未对其他医疗机构的治疗行为对张某死亡结果是否存在因果关系及过错参与度进行审查，而仅对再审申请人的医疗行为进行审查系事实不清。裁定撤销营口市中级人民法院（2016）辽08民终222号民事裁定及本院（2015）鲅民一初字第00546号民事判决，发回本院重审。再审过程中，原审被告辩称，辽宁省高级人民法院（2017）辽民再623号民事裁定认为本案存在如下事实不清：1、（2015）营民一终字第139号民事裁定书明确指出（2013）医鉴字第317号司法鉴定结论不应当采信；2、在被告申请重新鉴定、原审法院在同意重新鉴定后，却因为原告不同意及被委托机构没有该项业务为由未重新鉴定。综上，在原重审过程中，在（2013）医鉴字第317号司法鉴定结论被认定不应采信、也没有重新鉴定的情况下，人民法院却作出了让被告承担75%责任的判决结果，这对被告是不公平的。也是不公正的判决。本案属于患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗的情形，且被告不是最后的诊疗机构，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条第二款规定：人民法院为查明事实可以依申请或依职权追加其他就诊的医疗机构为共同被告或第三人，这一点也被辽宁省高级人民法院所确认，并在裁定书中明确指出“如不追加其他医疗机构，属于事实不清”，所以，人民法院应当追加其他诊疗机构为被告参加本案诉讼。综上，根据辽宁省高级人民法院（2017）辽民再623号民事裁定书，答辩人认为再审应当围绕以上问题进行，查明事实，还被告公道。经再审审理查明，二原审原告的女儿张某于2012年9月2日到原审被告处门诊就诊，被诊断为肛周脓肿，原审被告的医务人员为其行脓肿切开引流术进行处置，当晚18时许，患者因肛周脓肿处渗血再次来院，经查为脓肿处引流处敷料被血侵渗，给予缝扎止血加压包扎。花费西药费157.75元。次日，已无明显渗血。花费血凝四项检查费65元，药费处置费51.8元。9月4日，花费血常规检查费15元，药费25.56元。9月5日，花费药费26.96元。9月6日晚，患者大量便血，再次来院，花费药费30.92元。原审被告建议其转诊至区医院治疗。其他事实与原审查明的事实一致。另在再审审理过程中，原审原告不同意进行重新鉴定。在本案执行过程中，原审原告已收取执行款9.8万元。上述事实，有当事人原审提交的证据及当事人的陈述笔录在卷为凭，业经庭审质证和本院审查，可以采信。本案经审判委员会讨论认为，本案系医疗损害赔偿案件，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。根据举证规则，原审被告应对其不存在承担赔偿责任承担举证责任。本案审理过程中，原审被告未能举证证明其不应承担责任，综合全案证据情况，可以认定原审被告诊治过程中未按常规进行必要的检查，给张某的救治造成一定的影响，存在轻微过错，故对张某的死亡结果应承担相应的赔偿责任，相对张某自身疾病，本院酌定赔偿比例为10%。二原审原告主张的经济损失有：1、医疗费285227.17元。2、误工费：张某共住院71天，按照居民服务和其他服务业标准33021元/年计算，为6423.37元。3、护理费12846.74元。4、死亡赔偿金：张某系非农户口，二原审原告主张409340元，符合法律规定，本院予以支持。5、丧葬费19356.5元。6、交通费，酌定给付2000元。7、住院伙食补助费：二原审原告主张住院伙食补助费3700元，张某住院71天，伙食补助费为3550元。8、被抚养人生活费：二原审原告主张被抚养人生活费221850元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，二原审原告未能举证证明其二人丧失劳动能力且无其他生活来源，故对于原告该项主张，本院不予支持。9、精神损害抚慰金：二原审原告主张精神损害抚慰金10万元，因本起侵权事件主要因患者自身病因引起，故对该项请求本院不予支持。以上费用总计：738743.78元。被告负担10%责任，应承担73874.37元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、原审被告营口经济技术开发区惠民中医院于本判决生效之日起10日内赔偿二原审原告张连弟、王艳73874.37元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回二原审原告张连弟、王艳的其他诉讼请求。案件受理费14584元（原告已交7294元，缓交7290元），鉴定费7600元（原告已交），鉴定人出庭费用4000元（被告已交），共计26184元，二原审原告张连弟、王艳负担24424元，原审被告营口经济技术开发区惠民中医院负担1760元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审 判 长  邢 瑞人民陪审员  杨丹凤人民陪审员  栾媛媛二〇一八年十二月二十日书 记 员  刘 爽