山西省大同市平城区人民法院民事判决书（2018）晋0213民初1565号原告：秦岭，男，1983年12月11日出生，汉族，住大同市。委托诉讼代理人：刘晓琪，山西洪涛律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市魏都大道730号益丰大厦A单元九层1-2号。负责人：陈建民，职务总经理。委托诉讼代理人：郝丽萍，女，1973年10月6日出生，汉族，该公司运营部经理。原告秦岭与被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年11月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告秦岭的委托诉讼代理人刘晓琪、被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司的委托诉讼代理人郝丽萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告秦岭向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告各项损失共计56000元；2、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年6月1日，王玉栋驾驶王玉栋所有的×××号出租车沿红旗街由北向南行驶至贵龙小区西门处，越过中心单黄线超前方由秦岭驾驶的二轮摩托车，超车后因躲避相对方向行驶过来的车辆迅速向右并道，致使驾驶摩托车的秦岭来不及躲避摔倒在地，造成秦岭受伤的交通事故。经大同市公安局交通警察支队西大队认定：王玉栋负责事故的全部责任、秦岭无责任。事故发生以后，原告被送往大同新建康医院治疗，住院48天，花费21246.62元，经医院诊断为：“左膝关节保间隆突骨折、左膝关节外伤性积液、左膝关节内侧半月板损伤等。”原告虽然已经出院，但身体仍在康复之中，本次事故给原告造成了身体和精神上的巨大损失，严重影响了原告的生活和工作。经司法鉴定，原告构成九级伤残，为此支付鉴定费3500元。原告秦岭在被告中国人民健康保险股份有限公司大同支公司投意外事故、意外伤残保险，保险限额5万元，保险期为2017年5月28日至2018年5月27日，原告按时缴纳保费，本次交通意外事故发生在保险期限内。故被告保险公司应当在意外事故、意外伤残保险及意外伤害医疗保险限额内承担赔偿责任。综上，公民的生命健康权、财产权受法律保护，为了保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持原告的诉讼请求。被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司辩称，1、原告于2017年5月30日投保，我司从未收到原告理赔需求，需原告填写理赔书。2、原告伤残鉴定依据与保险合同不一致，我司为人身评定标准，原告出险后未通知我司，根据相关规定，原告鉴定结果我司不认可。如果原告有理赔需求，需要重新鉴定。不承担诉讼费。事故发生经过无异议、投保情况无异议。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认，即原告秦岭在被告中国人民健康保险股份有限公司大同支公司处购买守护安康白金卡，保险期间为2017年5月28日至2018年5月27日。约定，意外事故、意外伤残保险金的保险金额5万元、意外伤害医疗保险金的保险金额6000元（免赔额100元，80%给付，门诊次限额500元），保险费共计100元。意外伤残保险金的计算公式：意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例。意外伤害医疗保险金，在扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分以及附加险合同约定的免赔额后，按附加险合同约定的比例给付。理赔须知中保险金申请资料第六条约定，依法设立的二级及二级以上医疗机构或者其它合法的鉴定机构出具的被保险人身体伤残程度鉴定书。2017年6月1日，王玉栋驾驶王兰梅所有的×××号出租车沿红旗街由北向南行驶至贵龙小区西门时，越过中心单黄线超前方由秦岭驾驶的二轮摩托车，超后因躲避相对方向行驶过来的车辆迅速向右并道，致使秦岭驾驶的摩托车来不及躲避摔倒在地，造成秦岭受伤的交通事故。事故发生后，原告被送往大同新建康医院治疗，住院48天。经诊断为“左膝关节踝间隆突骨折、左膝关节外伤性积液、左膝关节内侧半月板损伤等”。该事故经大同市公安局交通警察支队西大队认定：王玉栋负事故的全部责任，秦岭无责任。2017年10月14日经山西省大同市第三人民医院司法鉴定中心鉴定，原告损伤达九级伤残。原告秦岭于2017年11月10日以机动车交通事故责任纠纷起诉王玉栋、王兰梅、中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司，本院作出（2017）晋0202民初3766号判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司在交强险限额内赔付原告110000元;在第三者责任险限额内赔付原告101118.12元。该判决已生效。对双方争议的被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司如何承担赔偿责任的问题。被告称，原告应按照保险责任说明和伤残评定标准及代码的规定进行鉴定，原告应为十级伤残，被告只按十级伤残的比例赔偿保险金，且原告应提供相关理赔手续。并提供执行标准文件、《人身伤残评定标准》、守护安康白金卡予以证实。原告称，原告在被告处投保守护安康白金卡，投保时被告未向原告就伤残鉴定依照人身保险伤残评定标准此限制性条款作出明确说明，原告依照人体损伤致残程度分级标准作出伤残意见书且单方鉴定并非法律所禁止，被告在举证期限未向法庭提出重新鉴定，为此应承担不利后果，且被告未向原告进行条款说明，原告就该保险单最后一页投保人签字处没有签名，因此对保险合同中格式条款并未明确理解，该条款对原告不产生效力。本院认为，守护安康白金卡的保险责任说明的内容载明，意外伤残保险金的计算公式为意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例，以上是投保人和保险公司约定的保险金给付方式、比例，并非格式的免责条款，且原告损伤经山西省大同市第三人民医院司法鉴定中心鉴定为九级，鉴定机构符合守护安康白金卡理赔须知的约定，故被告应按照守护安康白金卡保险责任说明约定的按伤残比例（九级20%）赔付原告意外伤残保险金10000元。关于意外伤害医疗保险金，守护安康白金卡约定在扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分以及附加险合同约定的免赔额后，按附加险合同约定的比例给付。本案中，被告向原告提供的守护安康白金卡属于格式条款合同，根据保险法相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案被告推出的守护安康白金卡，该卡为投保（激活）使用，非保险凭证，一经激活保险合同成立，现有证据不能证明被告在保险合同成立时就相关免责条款尽到了充分说明义务。故对原告主张的6000元意外伤害医疗保险金被告应予以赔付。本院认为，原告秦岭在被告中国人民健康保险股份有限公司大同支公司处购买守护安康白金卡，原被告之间形成人身意外伤害保险的合同关系，该合同合法有效，且已实际履行，本院予以确认。现原告在保险期间内发生交通事故受伤致九级伤残，所支出的医疗费用和所需后续治疗费也超出了意外伤害医疗保险金的保险金额。故被告中国人民健康保险股份有限公司大同支公司应按约定赔付原告意外伤残保险金10000元、意外伤害医疗保险金6000元。关于诉讼费，因被告未及时理赔，导致原告提起诉讼，且原告诉求部分合理，故应由保险公司承担相应的诉讼费。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司于本判决生效后十日内在赔付原告秦岭意外伤残保险金10000元、意外伤害医疗保险金6000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元，减半收取计600元，由原告负担428元，由被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司负担172元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院。审判员 顾 兵 二0一八年十二月十三日书记员 赵正晔