四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川01民终18041号 上诉人（原审原告）：罗某，男，2015年5月20日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。 法定代理人：余某某（系罗某之母），住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：李伦加（系罗某外祖母），住成都市青羊区。 上诉人（原审被告）：四川大学华西第二医院，住所地：成都市人民南路3段20号。 法定代表人：刘瀚旻，院长。 委托诉讼代理人：柳宇红，四川长康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：伍长康，四川长康律师事务所律师。 上诉人罗某与上诉人四川大学华西第二医院（以下简称华西二院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都市武侯区人民法院(2017)川0107民初2228号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 罗某上诉请求：1、请求撤销原审判决，依法改判四川大学华西第二医院承担罗某99%的康复治疗费、护理费6.5万元、营养费18250元、交通费4365.6元；2、判决四川大学华西第二医院承担罗某住院费7109.84元；3、一审鉴定费由四川大学华西第二医院承担；4、本案二审的诉讼费由四川大学华西第二医院承担。事实和理由：孩子出现问题是医院方工作不负责造成的，全部责任应当由医院承担，医院理应承担99%的责任。 华西二院辩称，罗某的上诉请求没有事实与法律依据，医院方不存在过错，不应当承担责任，且新生儿窒息无需康复，康复费不属于损害后果。 华西二院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回罗某的诉讼请求。事实与理由：鉴定意见不应当予以采信，医院方医疗行为遵循了操作规程，不存在过错，不应当承担责任。 罗某辩称，华西二院的上诉请求没有事实与法律依据，本案后果都是由医院不负责造成的，华西二院应当承担责任。 罗某向一审法院起诉请求：请求判令华西二院赔偿罗某住院费用、康复费、交通费、护理费、营养费、伙食补助费、鉴定费、精神抚慰金、诉讼费共计193372.59元。 一审审理查明：余某某因怀孕在华西二院建卡。2015年5月19日，余佳慧“停经38+1周，见红2+天，不规律腹痛1+天”入华西二院生产，入院诊断为IVF-ET术后，G1PO38+1周宫内孕LOA位单活胎临产，给予阴道试产。5月20日00时20分，宫口开3cm，自然破膜，先露-2；02时40分，宫口开6cm、先露0；06时40分，宫口余边、先露0；07时20分宫缩中，07时45分宫口余边，先露0→+1，宫缩弱；08时02分，宫缩弱，遵医嘱予平衡液50ml+缩宫素2u以12ml/h泵入；08时10分，调缩宫素24ml/h泵入；08时20分宫口开全，宫缩弱，未见羊水流出，继续缩宫素24ml/h泵入；08时28分出现胎心下降，08时36分推入手术室，08时48分取出胎儿，新生儿Apgar评分：7-9-10分，新生儿窒息。 新生儿取名罗某。2015年5月20日，罗某因新生儿窒息复苏后22分钟入华西二院，入院诊断为“新生儿窒息、新生儿高胆红素血症”，次日，诊疗计划为“完善血型抗体、G6PD检查，继续予蓝光治疗、保暖、监护、VK1预防出血、补液营养支持等对症治疗”；罗某出现皮肤轻微发绀，氧饱和度70%-80%，予以刺激后氧饱和回升不理想，故予以箱内吸氧。2015年5月25日，罗某“奶量完成好，无呕吐、腹胀，无气促、吐沫、呻呻吟、发绀，无发热、抽搐。查体反应可，哭声大，前囟平软，皮肤无明显黄染，心肺腹及神经系统未见异常”，华西二院准予罗某出院，出院诊断：“新生儿窒息、新生儿高胆红素血症”，出院医嘱为：“黄疸易反复，建议院外观察患儿皮肤黄染情况，必要时门诊复测胆红素；定期儿保，监测生长发育情况；建议院外加用维生素AD制剂口服”。 2015年10月26日，罗某5月6天，在院作检查，存在的问题为双侧肩关节、肘关节活动受限、左膝关节活动受限、右侧尖足；医生指导做全身按摩、翻身等训练，建议半月后门诊随访、建议头颅MRI和家庭干预训练。2015年11月13日，医生指导做抓握、翻身等训练，建议一月后门诊随访，建议综合性康复治疗，建议脑电图检查。2017年1月13日，罗某1岁7个月，存在的问题：家长述易跌倒，机能鞋，足弓托使用中，偏大，偶少见“W”坐姿；医生建议更换合适的机能鞋及足弓托、家庭干预训练。2018年2月2日，罗某2岁8月，罗某行走自如，自行上下楼梯，足站立3秒，双足离地跳6cm，数数1-5，唱儿歌；GESELL测试评估报告为适应性相当年龄26.8发育临界状态；大运动25.8发育临界状态；精细动作28.5正常；语言24.6发育临界状态；个人-社交21.6轻度发育落后。 经罗某与余某某（余某某所涉医疗损害责任纠纷案件另案处理）申请，一审法院委托，重庆法正司法鉴定所于2018年5月3日出具司法鉴定意见，载明：余佳慧孕期存在子宫下段子宫肌瘤，华西二院对于阴道试产风险评估欠充分；生产过程中宫缩欠佳、胎先露部下降受阻，在此期间，华西二院未进一步判析原因，对于继续阴道试产的风险认识不足；提供的胎心监护图显示5月20日夜间待产时可疑有胎儿宫内窒迫征象，医院方处理方式的选择欠积极；华西二院对余佳慧的生产过程中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错；医院方未提供其继续阴道试产的合理性依据，未能及早选择更为适合本例的生产方式尽快结束分娩，使新生儿窒息发生，经康复治疗目前发育未见明显异常，罗某量化的损害后果为康复治疗的费用，故建议以医院方的过错是导致罗某康复费用的主要原因认定为宜。 华西二院对上述鉴定意见有异议，申请鉴定人员和专家证人出庭。鉴定人员袁增琼、郑宇夫的意见如下：当胎心机械图显示宫缩时胎心变化不明显，有可能存在胎儿宫内窘迫时，无证据显示医方有告知处理，关于可疑胎儿宫内窘迫的处理方式没有明确的规定，但是作为医务人员对诊疗活动应尽到高度的注意义务，降低医疗风险；本案中新生儿窒息的损害后果最大的可能性来自于产时，新生儿窒息与康复费用的产生必然相关。 专家证人漆某（重庆医科大学附属第一医院妇产科主任）的意见如下：本案产妇产程进展情况较好，宫口六公分至开全只要不超过8个小时，都适合阴道试产，胎头下降到第二阶段在宫口未开全前，不作为剖宫产指征，中途转剖的风险偏大，患者与医方首先选择阴道试产正确，医方从发现胎心减慢作出决定到实施剖宫产不到半个小时，符合相关规定；出生时婴儿虽出现轻度窒息，但复苏后转好，医方处理及时。新生儿轻度窒息和分娩方式的选择没有必然关系，每个婴儿对缺氧的耐受性不同，被告在综合情况后，立即选择剖宫产正确。新生儿窒息导致脑损伤必须具备以下两点，一是血气分析PH小于7.0，而患儿是7.131；二是Apgar评分小于3分，且持续五分钟，而患儿为7分，Apgar评分大于7时绝不可能将婴儿窒息与脑损伤建立起联系，医方平衡母亲和新生儿安全是按照产科指南规范完成。发育迟缓是表观遗传学的范畴，本案不排除小孩有先天情况，新生儿窒息不需要任何药物治疗，优化训练脱离了医学范畴。 另查明：1、罗某于2015年5月20日至2015年5月25日期间在华西二院住院治疗，花费医疗费用7109.84元，罗某自认少儿互助金报销2000元左右。华西二院指出此次治疗中与“新生儿高胆红素血症”有关的治疗费用为1478元，罗某不予认可。2、罗某在华西二院、成都市妇女儿童中心医院花费康复费用49147.15元。3、罗某、余某某花费鉴定费15000元，其中罗某所涉鉴定费6500元。4、罗某提交案外人出具的《收条》一张，载明：今收到2015年11月17日至2016年12月17日的护理费65000元。华西二院对此不予认可。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。重庆法正司法鉴定所的鉴定意见中分析了华西二院存在过错的原因在于生产过程宫缩欠佳、胎心监护图显示可疑有胎儿宫内窘迫征象时，医方的处理方式欠积极，对继续阴道试的风险认识不足，鉴定人员出庭作证时亦说明了以上判断虽无明确的诊疗规范，但医方所作出的医疗行为时应尽到高度的注意义务，上述分析意见及过错判断方法要求医方根据患者的情况及时引导患方选择适宜的分娩方式，积极采取避免损害结果发生的适当措施，该鉴定依据确实充分，析理透彻，对其出具的鉴定意见予以采信。华西二院对罗某出生发生窒息在诊疗行为中存在一定过错，应当承担相应的责任。结合鉴定机构过错分析以及可能导致罗某发育滞后的因素，酌情认定华西二院承担60%的责任。 罗某的损失如下：医疗费，罗某住院期间的费用明细显示部分的确为治疗新生儿高胆红素血症的项目，鉴于双方当事人均未申请对医疗费与本案关联性进行鉴定，故根据费用明细单载明的项目及金额，并结合华西二院认可的金额，认定罗某于2015年5月20日至2015年5月25日期间在华西二院住院治疗“新生儿窒息”花费医疗费用为5631.84元，因罗某自认已就全部医疗费用报销2000元，按比例予以扣减，即医疗费损失为4047.60元。康复费凭票认定49147.15元。交通费，虽然罗某未提交证据证明，但其进行康复治疗客观上会产生交通费用，酌情支持1000元。鉴定费凭票支持6500元。 综上，罗某的损失有医疗费、康复费、交通费、鉴定费等共计60694.75元。华西二院承担60%的责任，即由华西二院赔偿罗某36416.85元。 一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决如下：一、四川大学华西第二医院于判决生效之日起十五日内支付罗某36416.85元；二、驳回罗某的其他诉讼请求。一审案件受理费1466元，由四川大学华西第二医院负担500元，罗某负担966元。 经二审审理查明的事实和证据与一审一致，本院对一审审理查明的事实和证据依法予以确认。 本院认为，本案争议的焦点主要为本案中华西二院是否具有过错，以及应当承担责任比例的问题。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。故医疗机构是否承担责任，需以其实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、具有过错为责任成立的前提要件。对此，重庆法正司法鉴定所出具的《鉴定意见书》已作出明确鉴定意见，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院可以确认其证明力”之规定，重庆法正司法鉴定所及实际鉴定人均具备法医临床鉴定资质和资格，鉴定中所使用的病历资料亦经过双方质证，鉴定程序合法，鉴定人亦出庭接受质询，华西二医院并无充分证据足以反驳《鉴定意见书》，故一审法院对《鉴定意见书》依法予以采纳，认定华西二医院的诊疗行为存在过错，认定华西二医院诊疗行为过错参与度为60%的判决并无不当。本院认为，诊疗规范是院方在医疗过程中必须予以遵循的；本院也清楚，鼓励自然分娩对于优生优育的重要性。虽然华西二院主张其实施的医疗行为符合诊疗规范，但本院认为，华西二院的上述抗辩理由在本案中并不充分。医疗行为针对的对象是人，除了遵循医学科学、医学伦理外，也应当体现人文关怀。本案中，罗某的孕育过程与普通胎儿不同，华西二院对此是清楚的。罗某孕育过程耗费了大量资源、精力和金钱，其身上寄托了家庭的感情和希望。对于此类孕育特殊胎儿的产妇，华西二院的诊疗行为应当更有针对性。诊疗的对象是人，而非监控器上的数字和图表，院方在力所能及的情况下需要照顾患者的生理和心理需要。虽然罗某之母在产程前期并未达到必须进行剖腹产的指征，但上述指征只是必须行剖腹产的医学依据，是行剖腹产的必要条件，相关诊疗规范并未禁止院方针对特殊个体在尊重科学、充分沟通和尊重患者意愿的基础上提前行剖腹产。而本案的特殊性就决定了院方应当及早选择更为适当的生产方式尽快结束分娩，而且华西二院作为川内的一流医院也是有能力做到的，但院方的在本案中诊疗行为过于教条和机械，缺乏人文关怀，恰恰是需要在本案中予以反思的。 关于本案损失计算问题。上诉人罗某主张华西二院对负担其医疗费和康复治疗费的99%，一审法院对医疗费和康复治疗费金额进行了核定，虽然罗某认为一审认定医疗费中治疗“新生儿高胆红素血症”的金额扣减不当，认为部分检查没有必要，但未提供证据予以证实，本院对此意见不予采纳；一审对此次责任比例已经进行了划定，各项损失均应当按照责任比例予以分担，罗某主张华西二院负担康复治疗费的99%没有事实和法律依据，本院对此上诉理由不予采纳。上诉人罗某主张4365.6元交通费，但并未提交证据予以证实，一审酌定交通费金额并无不当，本院对此上诉理由不予采纳。 上诉人罗某主张的营养费，考虑到罗某之母在分娩中构成伤残的具体情况，本院认为上诉人罗某的此项主张具有事实依据，其主张的营养费18250元并无不当，予以支持。 上诉人罗某主张的护理费，虽然罗某未构成伤残，但其进行康复治疗的事实是存在的，相关护理人员亦出具了护理费的收条，其护理费应当予以支持；但其主张一年时间6.5万元的护理费，已经超出了普通家庭雇佣保姆的正常支出水平，且考虑本案罗某是新生儿，本来即需要进行护理和照顾的实际情况，本院认为其主张金额过高，酌定护理费为20000元。 上述营养费、护理费由华西二院承担60%，即22950元，一审判决华西二院负担的其余金额不变，华西二院实际应支付罗某医疗费、康复费、交通费、营养费、护理费、鉴定费共计59366.85元。 综上所述，华西二院的上诉理由不能成立，本院不予支持。罗某的部分上诉请求成立，本院予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销四川省成都市武侯区人民法院(2017)川0107民初2228号民事判决； 二、四川大学华西第二医院于本判决生效后十五日内支付罗某59366.85元。 三、驳回罗某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理费1466元，由四川大学华西第二医院负担600元，罗某负担866元；二审案件受理费1466元，由四川大学华西第二医院负担866元，罗某负担600元。 本判决为终审判决。 审判长 胡 瑜 审判员 何春梅 审判员 祝颖哲 二〇一八年十二月二十七日 书记员 齐玺文