河北省承德市双桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀0802民初242号 原告：梁秀芬，女，汉族，1958年7月11日出生，住河北省承德市鹰手营子矿区。 原告：姜虹，男，汉族，1985年5月7日出生，住河北省承德市鹰手营子矿区。 原告：姜秀峻，男，汉族，1936年9月18日出生，住河北省承德市鹰手营子矿区。 原告：孙玉兰，女，汉族，1938年12月2日出生，住河北省承德市鹰手营子矿区。 委托诉讼代理人：李文瑞，男，满族，1957年9月10日出生，住河北省承德市。 委托诉讼代理人：张艳春，河北李建明律师事务所律师。 被告：承德医学院附属医院，住所地承德市南营子大街36号。 法定代表人：郝长来，职务院长。 委托诉讼代理人：张乐，男，1978年1月23日出生，汉族，住承德市双桥区。 委托诉讼代理人：李浩，该公司员工。 被告：中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司，住所地承德市双桥区车站路福地华园东区B2栋楼底商111/211号。统一社会信用代码：91130802308046873Q。 负责人：沈孝强，职务经理。 委托诉讼代理人：曾凤芹，该公司员工。 原告梁秀芬、姜虹、姜秀峻、孙玉兰与被告承德医学院附属医院、被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员付军独任审判，公开开庭进行了审理。原告姜虹及原告梁秀芬、姜虹、姜秀峻、孙玉兰委托代理人李文瑞、张艳春，被告承德市医学院附属医院委托代理人张乐、李浩，被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司委托代理人曾凤芹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告梁秀芬、姜虹、姜秀峻、孙玉兰向本院提出诉讼请求：要求被告支付医药费，陪护费，住院伙食补助费，营养费，住宿费、交通费，误工费，伤残补助金，精神损害抚慰金，代理费等各项损失人民币1057899.91元；并支付本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：2017年5月2号姜长清因无明显诱因吞咽困难偶有呕吐住院于胸外科，既往体健。入院诊断：食管中下段病变性质待定，于2017年5月10号行中下段食管癌根治术，术中膨肺时发现隆突上1厘米处膜部5毫米的破损，修补破损，置纵隔引流，胸管引流，肿物3厘米长侵犯3/4周径。2017年5月19日遵嘱进流食，在做CT时出现剧烈呛咳，伴大量液体及血丝，找医生说正常，不是鲜血没事。咯出鲜血再找医生，才让禁食水，只用了点止血药。又说他是值班大夫，对病情不了解，只能观察、观察。没好办法。 2017年5月20日大夫告诉我们可能食管气管瘘，仍不采取积极措施，反而画蛇添足的注入亚甲蓝，增加痛苦。直至晚上大咯血窒息死亡。我们异常惊愕，承德市医学院附属医院严重不负责任，术中麻醉损伤气管膜部，修补后不引起警惕，当班大夫不负责任，不了解病情也不看病历，不汇报、不请求上级大夫。诊断、救治失误、不及时采取有效治疗手段，推诿拖延以致造成死亡。和医院协商至今，医院愿意承担过错造成的各项损失。但保险公司意图少赔钱，致协商未果。我们认为：医院医务人员术前预防措施欠缺，手术麻醉时出现不应有的副损伤，术后观察不细，尤其临床处理极为不当，延误诊断，治疗不及时，处置错误、措施不得力。医院应当承担全部责任。赔偿由此等造成的一切损失。原告诉至法院，要求：1、支付医药费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、交通费、误工费、伤残补助金、精神损失费、代理费等各项损失人民币1057899.91元；2、被告支付全部诉讼费、鉴定费。 原告向本院提交以下证据：1、承德医学院附属医院手术记录，用以证明2017年5月10日姜长清的气管膜部已损伤。2、死亡记录，用以证明患者姜长清因大咯血而死亡。3、居民死亡医学证明，用以证明患者姜长清因大咯血窒息死亡。4、户口本，用以证明死者姜长清是非农业户口。5、误工证明，用以证明姜长清生前承德市寿王坟盈盈商店做装卸工，每月工资2200.00元。6、承德市寿王坟劳动保险事务管理处出具的证明，用以证明姜长清生前退休工资每月为2427.06元。 被告承德医学院附属医院辩称，一、诊疗经过，入院情况：患者40天前无明显诱因出现吞咽困难，偶有呕吐，无咽痛，无胸闷及呼吸困难，无呕血，无黑便，无发热，无头晕，头痛，自行口服药物治疗，效果不佳，为求治疗，就诊于我院。行胃镜检查示：食管中段EEC？食管下段狭窄性质待定。食管中下段活组织检查病理回报：（食管中段）病变考虑高级别鳞状上皮内瘤，（食管下段）：鳞状上皮黏膜慢性炎，灶状区域轻度非典型增生。门诊以“食管病变”收入院。发病以来，患者精神较好，睡眠好，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。既往8年前外伤致左侧肋骨骨折，保守治疗治愈。个人史、家族史无特殊。体格检查：T;35.9℃P：98次/分R:18次/分BP:139/84mmHg发育正常，营养中等，正力体型，自主体位，全身浅表淋巴结未触及。腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块。肝脾未触及。胸部查体：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐。辅助检查：胃镜（我院2017-04-25）：食管中段EEC？食管下段狭窄性质待定。食管中下段活组织检查病理（2017-04-25）:（食管中段）病变考虑高级别鳞状上皮内瘤，（食管下段）：鳞状上皮粘膜慢性炎，灶状区域轻度非典型增生。 入院诊断：1、食管中段病变性质待定。2、食管下段狭窄性质待定。 诊疗经过：入院后完善腹部增强CT：食管下段管壁老增厚，周边淋巴结增大，胸部CT示：食道下段管壁增厚伴周边增大淋巴结；右侧肾上腺富血供占位，请结合临床及实验室检查，泌尿系超声示：1、右肾上腺区实性结节；2、左肾上腺区未见异常，请泌尿科会诊后考虑右侧肾上腺肿瘤功能性腺瘤不除外，可择期手术治疗。科内讨论后考虑1、食管中段病变性质待定2、食管下段狭窄性质待定3、右侧肾上腺肿瘤功能性腺瘤不除外，有手术指征，无手术禁忌证，于2017-05-10行中下段食管癌根治术，术后予抗炎、雾化、祛痰、止血、止痛、抑酸、静脉营养支持治疗，患者术后合并阴囊皮肤斑片状糜烂，请皮肤科会诊后考虑阴囊湿疹，予对症处理后好转，术后病理回报：食管缩窄型中分化鳞癌，癌组织侵及食管壁全层，上下切缘未见癌残留，（7组，胃左动脉旁）淋巴结见转移癌（3/4，4/5），（10组）淋巴结未见转移癌（0/2），（9组淋巴结）送检为纤维脂肪组织，患者于2017-05-19晚间痰中带血，予抑酸、止血等治疗后好转，患者于2017-05-20晚口服亚甲蓝后胸腔引流液可见变蓝，患者咳出蓝色痰液，患者2017-05-21凌晨突大咯血，量约1000ml，予患者俯卧头低位，予拍背，予经口腔、鼻腔负压吸痰，开放静脉通路，快速补液，予心电监护，急呼ICU急会诊插管，00:31患者突发意识丧失，呼吸心跳骤停，大动脉搏动消失，予翻身平卧，予持续胸外按压，ICU会诊大夫予插管连接球囊辅助通气，肾上腺素1mg静脉推注，患者无自主心跳及自主意识恢复，予间断给予肾上腺素1mg，患者经抢救无效于01:04行心电图示：无心电活动，双侧瞳孔散大，于01:04宣布临床死亡。 2答辩人医疗行为没有过错，医疗诊断及行为符合诊疗常规，原告所诉损害与医疗行为没有因果关系，不应承担任何赔偿责任。另根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关的规定，在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当对医疗过错、损害后果，以及损害后果与过错之间的因果关系承担相应的举证责任。如果不能举证，请法庭驳回起诉，维护医院合法权益。 2018年7月26日经鉴定中心鉴定，于2018年10月26日鉴定中心出具鉴定书，我们认可鉴定书的意见，可以承担相应责任。 被告承德医学院附属医院向本院提供如下证据：1、病历一份，用以证明姜长清与被告承德医学院附属医院存在医疗服务合同关系。 被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司辩称，被告在我公司承保了医疗责任险400000.00元，免赔额是10000.00元。承德医学院附属医院在我公司签订的床位数是1800个床位，而现在的床位是2350张，超出了保险数，应该按照比例承担。按照鉴定意见50%承担赔偿责任以后，再按照床位数比例减少赔偿责任。 被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司向本院提供如下证据：1医疗责任保险（2011版）保险单（抄件）一份，用以证明被告承德医学院附属医院在被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司处投保医疗责任保险，保险期间2017年3月21日零时起至2018年3月20日二十四时止。保障内容：按照《医疗责任保险条款》：保障项目：医疗责任（2011版），保险金额：￥2814551.60元，累计责任限额4000000.00元，医疗责任每人限额：￥400000.00元，每次事故免赔额：￥10000.00元。特别约定：1、医疗责任每次事故绝对免赔额10000.00元。2、如果被保险人申请的床位数或手术人次数与实际不符，保险公司将按比例赔付。3、法律服务费用赔偿限额：每次事故赔偿限额20000.00元，累计赔偿限额150000.00元。2、保险信息一份，用以证明2016年被告承德医学院附属医院在被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司处投保医疗责任保险时登记的床位数为1800张。 根据被告承德医学院附属医院申请本院依法委托北京中衡司法鉴定所对姜长清医疗损害责任纠纷一案进行鉴定。2018年10月26日北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：“承德医学院附属医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系。 经庭审质证，被告承德医学院附属医院、被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司对原告提交的1、2、3、4、5、6号证据无异议。原告、被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司对被告承德医学院附属医院提交的1号证据无异议，本院予以确认。原告、被告承德医学院附属医院对被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司提交的1号证据无异议，本院予以确认。原告对被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司提交的2号证据无异议，被告承德医学院附属医院对被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司提交的2号证据有异议，提出被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司提交的该证据系2016年度的床位数，被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司未提交2017年的实际床位数，故被告承德医学院附属医院异议成立，对被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司提交的2号证据，本院不予确认。被告承德医学院附属医院、被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司对司法鉴定意见书鉴定意见无异议，原告对司法鉴定意见书鉴定意见虽有异议但未提供证据反驳，也未申请重新鉴定，故原告异议不成立，对北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》鉴定意见，本院予以确认。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院查明如下事实，2017年5月2日姜长清到承德医学院附属医院就医，于该院住院治疗至2017年5月21日。承德医学院附属医院病历记载“主诉：吞咽困难40天。现病史：患者40天前无明显诱因出现吞咽困难，偶有呕吐，无咽痛，无胸决及呼吸困难，无呕血，无黑便，无发热，无头晕、头痛，自行口服药物治疗，效果不佳，为求治疗，就诊于我院，行胃镜检查示：食管中段EEC？食管下段狭窄性质待定。食管中下段活组织检查病理回报：（食管中段）病变考虑高级别鳞状上皮内瘤，（食管下段）：鳞状上皮黏膜慢性炎，灶状区域轻度非典型增生。门诊以“食管病变”收入院”。 承德医学院附属医院入院诊断：1、食管中段病变性质待定。2、食管下段狭窄性质待定。 承德医学院附属医院诊疗经过：入院后完善腹部增强CT：食管下段管壁增厚，周边淋巴结增大，胸部CT示：食道下段管壁增厚伴周边增大淋巴结；右侧肾上腺富血供占位，请结合临床及实验室检查，泌尿系超声示：1、右肾上腺区实性结节；2、或肾上腺区未见异常，请泌尿科会诊后考虑右侧肾上腺肿瘤功能性腺瘤不除外，可择期手术治疗。科内讨论后考虑1、食管中段病变性质待定2、食管下段狭窄性质待定3、右侧肾上腺肿瘤功能性腺瘤不除外，有手术指征，无手术禁忌症，承德医学院附属医院于2017-05-10行中下段食管癌根治术，术后予抗炎、雾化、祛痰、止血、止痛、抑酸、静脉营养支持治疗，患者术后合并阴囊皮肤斑片状糜烂，请皮肤科会诊后考虑阴囊湿疹，予对症处理后好转，术后病理回报：食管缩窄型中分化鳞癌，癌组织侵及食管壁全层，上下切缘未见癌残留，（7组，胃左动脉旁）淋巴结见转移癌（3/4，4/5），（10组）淋巴结未见转移癌（0/2），（9组淋巴结）送检为纤维脂肪组织，患者于2017-05-19晚间痰中带血，予抑酸、止血等治疗后好转，患者于2017-05-20晚口服亚甲蓝后胸腔引流液可见变蓝，患者咳出蓝色痰液，患者2017-05-21凌晨突大咯血，量约1000ml，予患者俯卧头低位，予拍背，予经口腔、鼻腔负压吸痰，开放静脉通路，快速补液，予心电监护，急呼ICU急会诊插管，00:31患者突发意识丧失，呼吸心跳骤停，大动脉搏动消失，予翻身平卧，予持续胸外按压，ICU会诊大夫予插管连接球囊辅助通气，肾上腺素1mg静脉推注，患者无自主心跳及自主意识恢复，予间断给予肾上腺素1mg，患者经抢救无效于01:04行心电图示：无心电活动，双侧瞳孔散大，于01:04宣布临床死亡。死亡原因：大咯血。死亡诊断：1、中下段食管癌2、右侧肾上腺肿瘤功能性腺瘤不除外3、湿疹4、气管食管瘘5、大咯血。 被告承德医学院附属医院向本院提出司法鉴定申请，申请事项：1、我院对患者姜长清的医疗行为是否存在过错；2、我院对患者姜长清的医疗行为与其所诉损害之间是否存在因关系；3、如果我院的医疗行为存在过错，过错参与度如何。根据被告承德医学院附属医院申请本院依法委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定。2018年10月26日北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：“承德医学院附属医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系。” 2018年11月12日原告向本院提出申请要求鉴定人对鉴定结论出庭接受质询，本院予以准许。原告为此支付鉴证咨询服务费用3000.00元。 被告承德医学院附属医院在被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司处投保医疗责任保险，保险期间2017年3月21日零时起至2018年3月20日二十四时止。保障内容：按照《医疗责任保险条款》：保障项目：医疗责任（2011版），保险金额：￥2814551.60元，累计责任限额4000000.00元，医疗责任每人限额：￥400000.00元，每次事故免赔额：￥10000.00元。特别约定：1、医疗责任每次事故绝对免赔额10000.00元。2、如果被保险人申请的床位数或手术人次数与实际不符，保险公司将按比例赔付。3、法律服务费用赔偿限额：每次事故赔偿限额20000.00元，累计赔偿限额150000.00元。被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司提出2016年床位数1800.00。但对2017年的床位数未提供。 姜长清自2017年5月2日至5月21日在被告承德医学院附属医院共住院治疗19天，总计发生医疗费49297.99元，医保统筹支付35718.34元，个人支付13579.65元。被告承德医学院附属医院医嘱记载自2017年5月14日起至5月21日是患者姜长清是一级护理，认可期间为2人护理，其余时间均为二级护理，护理人数为1人。原告未提供护理人员收入标准。 姜长清生前退休后在承德市鹰手营子矿区盈盈商店做装卸工，每月工资2200.00元。孙玉兰与姜秀峻系夫妻关系，孙玉兰1938年12月2日出生，姜秀峻1936年9月18日出生，婚后生育三子，长子姜长清、次子姜长森、三子姜长树。姜长清与梁秀芬系夫妻关系，婚后生育一子姜虹，现已成年。 河北省2018年城镇居民人均可支配收入30548元/年，河北省2018年城镇居民消费性支出20600元/年。河北省2018年全省在岗在岗年平均工资65266.00元/年。 本院认为，被告承德医学院附属医院与患者姜长清之间形成医疗服务关系，在被告承德医学院附属医院对姜长清治疗过程中出现气管食管瘘，发生大咯血从而导致患者死亡。经司法鉴定其对被鉴定人姜长清的诊疗过程中存在过错，故对原告要求被告承德医学院附属医院赔偿损失的诉讼请求，本院应予支持，由于被告承德医学院附属医院的过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系，结合被告承德医学院附属医院诊疗、护理过程，故本院对原告医疗费、护理费、住院期间伙食补助费、营养费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金损失按实际损失金额的60%予以赔偿。对原告主张的医疗费以13579.65元计算；对于姜长清治疗期间交通费确定500.00元；对于原告亲属为处理丧葬事宜支出住宿费、交通费、误工费计算6000.00元；对于原告要求死亡赔偿金，因姜长清系城镇居民，故对其死亡赔偿金按河北省城镇居民人均可支配收入30548.00元/年计算20年；对于精神损害抚慰金确定为50000.00元；对于丧葬费按河北省全省在岗职工年平均工资为65266.00元，计算6个月为32633.00元；对于原告主张被扶养人姜秀峻、孙玉兰生活费，根据被扶养人的年龄及子女情况，且根据城镇居民人均消费性支出计算5年；对于姜长清误工费根据原告提供其收入标准计算。对于原告梁秀芬主张被扶养人的生活费，因姜长清并非梁秀芬法定赡养人，且梁秀芬之子已成年，具有赡养能力，故对原告梁秀芬主张被抚养人生活费的请求，本院不予支持。对于原告支付鉴证咨询服务费用3000.00元，由原告自行负担。因2017年被告承德医学院附属医院在被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司处投保医疗责任保险，本次事故发生在保险期间，故被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司应在保险限额内承担赔偿责任。对于被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司提出与承德医学院附属医院签订保险合同时约定了床位数，而现在的床位是2350张，如超出保险约定床位数，应该按照比例承担，但被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司未向本院提交2017年双方约定的有关床位数的证据，故对被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司提出应按增加床位数比例扣减赔偿额的请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项，第十六条，第二十二条，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，第二十七条，第二十八条，第二十九条之规定，判决如下： 一、被告承德医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费13579.65元、护理费2600.00元（100元/天×12天×1人+100元/天×7天×2人）、住院期间伙食补助费950.00元（50元/天×19天）、营养费380.00元（20元/天×19天）、住院期间交通费500.00元、误工费1393.33元（2200元/月÷30元/月×19天）、姜长清丧葬费32633.00元（65266.00元/年÷12月×6个月）、姜长清死亡赔偿金610960.00元（30548.00元/年×20年）、被抚养人姜秀峻、孙玉兰生活费68666.67元（20600元/年×5年÷3×2）、处理丧葬事宜发生交通费、误工费、住宿费6000.00元、精神损害抚慰金50000.00元，合计787662.65元的60%，计472597.59元。 二、被告中国人民财产保险股份有限公司承德市开发区支公司于本判决生效之日起十日内赔偿被告承德医学院附属医院390000.00元。 三、驳回原告梁秀芬、姜虹、姜秀峻、孙玉兰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。加倍部分债务利息的计算方法依照《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条计算。 案件受理费8570.00元，由被告承德医学院附属医院承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。 审判员 付 军 二〇一八年十二月二十六日 书记员 高瑞松