北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0105民初5490号原告：米某1，女，2015年12月10日生，汉族，住山西省清徐县。法定代理人：米某2，男，1993年6月2日生，汉族，住山西省清徐县。法定代理人：陈某，女，1993年8月12日生，汉族，住山西省清徐县。委托诉讼代理人：董海燕，女，无业，住山西省清徐县。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路**。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：彭洁，女，首都医科大学附属北京安贞医院社会工作部职工。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告米某1（以下简称原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告的法定代理人米某2、陈某及其委托诉讼代理人董海燕、任微，被告的委托诉讼代理人彭洁、刘凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿：1、医疗费182607元；2、药品费4937.5元；3、交通费10776.27元；4、住宿费26652元；5、住院伙食补助费12900元；6、餐费498元；7、复印费210.8元；8、医疗用品费13.47元；9、快递费135元，共计238730.04元，按照70%的责任比例计算为167111.028元。事实和理由：2016年10月24日，患者米某1因先天性心脏病，法洛四联症就诊于被告处。患者平素纳奶及体力活动良好，生长发育良好，无肺炎，无心衰史，无缺氧发作病史。为进一步治疗入院，入院时患者神清反应好，纳奶可，大小便正常。2016年11月10日，被告为患者实施法洛氏四联症矫治，切心室，跨环+卵圆孔缝合手术。术后，被告告知家属手术成功，患者转ICU进行护理。2016年11月17日拔除气管插管后，患者出现缺氧症状，但被告未能及时发现及处理，后患者因缺氧造成蛛网膜下腔出血，目前引发严重的脑积水，生命垂危。原告认为，被告诊疗过程中，未给予及时适当的治疗措施，导致原告蛛网膜下腔出血、脑积水等，身体和精神上都受到损害。因此，要求被告赔偿：1、医疗费182607元，包括：（1）门诊费用（未报销，全自费）：其中在2018年5月到2018年9月期间在陕西省脑瘫康复医院门诊就诊，费用13953.97元；2017年12月28日在山西省儿童医院门诊就诊费用53.5元；2017年12月到2018年5月在中化二建集团医院门诊就诊，2016年10月在被告处门诊就诊费用1305.41元，2018年5月在山西医科大学第一医院门诊就诊费用146.19元，2016年11月到2017年7月在首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称北京朝阳医院）门诊就诊费用980元，2016年12月在北京协和医院门诊就诊费用7元，2017年2月至2018年5月在中国人民解放军陆军总医院（以下简称陆军总医院）门诊就诊费用1262.4元。（2）住院费（全额，包括报销部分）：2016年10月24日至2017年01月16日在被告处就诊花费医疗费96889.95元，包括医保报销部分。2017年2月26日至2017年4月11日在陆军总医院就诊花费医疗费18174.46元，包括医保报销部分。2017年2月26日至2017年2月26日在陆军总医院就诊花费支出47869.71元，包括医保报销部分。2、药品费用4937.5元，是原告购买抗癫痫和抗炎药品的费用。3、交通费10766.27元，是原告就诊及家属往返山西和北京办理报销、开药、取必须物品产生的费用。4、住宿费用26652元，原告2016年10月24日至2017年01月16日在被告处住院共84天，2016年12月27日至2017年2月26日（61天）、2017年2月26日至2017年4月11日（43天），2017年2月26日至2017年2月26日（1天）在陆军总医院住院，且有部分时间住在重症监护室。家属为了能及时与医生联系、配合治疗、照顾原告以及为原告四处求医、定期就诊、调整药物而长期在北京居住，产生的租房费用。5、住院伙食补助费12900元，每天按照100元计算，共计12900元。6、餐费498元，原告家属为照顾原告在北京产生的餐费。7、复印费210.8元，原告家属为复印病历产生的费用。8、医疗用品13.47元，系原告家属为原告购买棉签用于治疗使用支出的费用。9、快递费135元，原告家属为邮寄原告的医疗费票据和病历资料产生的快递费，因怕丢失，进行保价，费用合计135元。以上诉讼请求均按照70%的责任比例计算。被告辩称：一、诊疗经过。患儿因主诉“发现心脏杂音9月余”，于2016年10月24日到我院住院治疗，入院诊断为：先天性心脏病、法洛四联症；心功能II级。完善术前准备工作，全面履行风险告知义务并由患儿法定代理人陈某亲笔手写《米某1手术申请书》之后，于2016年11月10日在全麻体外循环下为原告行法洛四联症矫治术。手术过程顺利，术后安返ICU。术后，患儿出现严重渗漏等并发症，经积极调整，循环及各项指标渐趋平稳。于2016年11月17日（术后1周）拔除气管插管，拔管后自主呼吸好，但清醒不完全，并出现四肢肌张力高，上肢抽搐的情形，当时即开始甘露醇脱水，营养脑神经，止痉等治疗。患儿术后出现并发症之后，我院医务人员给予高度关注，自2016年11月21日至2016年12月21日期间，多次对患儿进行复查、请院内、院外专家会诊，积极给予对症治疗。2016年12月26日，经我院联系八一儿童医院神经外科医师后，患儿入住八一儿童医院行脑室引流术，术后转入神经内科行康复治疗。二、我院在对患儿实施手术前，全面履行了全面详实地告知义务，将术中、术后所有可能出现的诸多风险及并发症，向患儿父母进行了全面详细地告知。在我院对患儿所进行的风险告知书中，明确载明可能出现的并发症包含：7．术后出现低心排综合症，肝、肾、脑、肺等重要脏器功能衰竭以及水、电解质、代谢等内环境紊乱；19．术后脑功能障碍，如记忆、认知、精神等障碍。此外，为便于家长能够全面、客观理解各种手术可能存在的风险和并发症，并能够慎重行使知情同意选择权，在向患儿父母依规履行了全面详实地手术风险告知且让患儿父母签字确以之后，我院还要求患儿法定监护人陈某亲自手写了《米某1手书申请书》。因此，在本次纠纷中，患儿父母对于手术风险和并发症是充分理解并知晓的。我院不认可北京中衡司法鉴定所出具的《中衡司法鉴定所[2017]临床医鉴字第072号》鉴定意见书中关于认为我院存在过错的鉴定意见。我院拔除气管插管是依据患儿循环状态稳定作出的。患儿出现肌张力高、上肢抽搐的情况后，我院及时进行对症治疗和相关检查，不存在鉴定机构鉴定意见中所说的“未及时进行相关检查、诊断偏晚”的情况。因此，我院不认可鉴定机构出具的鉴定意见。从术后患儿的症状分析，可以看出术后患儿所出现的诸多症状，均系手术并发症，非因我院的诊疗行为导致。患儿出现诸多症状后，我院医务人员给予了高度注意，实施了符合医学原则、诊疗常规的对症治疗措施，并不存在任何过错。因此，患儿术后所出现的所有不良后果，与我院对其所实施的诊疗行为之间不存在任何因果关系。综上，我院对患儿所实施的诊疗行为符合医学原则与诊疗常规，我院的诊疗行为不存在过错，患儿术后所出现的所有不良后果，均系可以预见但难以防范的手术并发症，与我院对其所实施的诊疗行为之间不存在因果关系，对于原告变更后的诉讼请求均不同意给予赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理查明：原告因先天性心脏病，法洛四联症，心功能II级，到被告处治疗，行“法洛氏四联症矫治、切心室、跨环十卵圆孔缝合术”。术后，原告出现脑积水，转入陆军总医院，诊断为重度缺血缺氧性脑病、脑萎缩。案件审理过程中，经原告申请，商被告同意，本院委托北京中衡司法鉴定所就“1、原告的损害后果是什么；2、被告针对原告的医疗行为有无过错，如有过错，与原告的损害后果之间有无因果关系及责任程度；3、原告的损害后果是否构成伤残；如果构成，伤残等级是多少；4、原告的损害后果是否需要残疾辅助器具；如果需要，所用残疾辅助器具的种类、使用年限及更换周期；5、原告是否需要后续治疗，如果需要，后续治疗项目及费用；6、原告合理的营养期及营养费用；7、原告是否构成护理依赖；如构成，护理依赖程度、护理人数和护理期限。”进行司法鉴定。经鉴定，北京中衡司法鉴定所出具中衡司法鉴定所[2017]临床医鉴字第072号司法鉴定意见书。该鉴定意见中“五、分析说明”部分为：“根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于首都医科大学附属北京安贞医院医院对被鉴定人医疗行为的评价：1、2016年10月24日被鉴定人因诊断“先天性心脏病、法洛四联症、心功能Ⅱ级”入医方手术治疗。经过术前检查，确定无手术禁忌，向被鉴定人家长交代病情及手术风险，家长同意并签字。于2016年1月10日医方为被鉴定人实施了“体外循环下法洛氏四联症矫治，切心室，跨环+卵圆孔缝合”。术中生命体征平稳，顺利脱离体外循环机返回监护病房，术后呼吸机辅助呼吸，持续镇静，心电监测，药眠状态，肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺维持循环。被鉴定人诊断明确，有手术指证，无禁忌症，手术方式合理，手术操作规范，医方上述诊疗过程符合诊疗规范。2、术后被鉴定人腹内大量渗液，循环不稳定，血气示乳酸偏高，血象高，给予多种药物维持循环，补充血容量，血管活性药，利尿，抗感染治疗等治疗。于术后第七天(2016-11-17)在逐渐调整呼吸机参数的同时拔除气管插管，随后出现四肢肌张力高，双上肢抽搐；于次日(2016-11-18)行头颅CT检查示：幕上脑实质肿胀，前纵裂蛛网膜下腔出血，经神经内科及院外专家会诊，诊断脑水肿，建议甘露醇与甘油果糖交替使用，继续脱水并营养脑神经治疗，后期做高压氧治疗处置。医方在被鉴定人乳酸高、循环尚需药物维持的情况下拔出气管插管；拔管后被鉴定人出现中枢神经症状，医方术后至拔管前没有相关神经体征的检查，拔管后即出现四肢肌张力高，双上肢抽搐没有及时行相关检查及向家属交代病情，18日脑CT示；慕上脑实质肿胀，前纵裂蛛网膜下腔出血，医方存在过错。3、被鉴定人因“脑水肿、脑积水、意识障碍”于2016年12月27日入陆军总医院，入院时专科情况：头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，情绪不稳定，易激惹，大脑去皮层状态，头后仰，双上肢屈曲，肌张力高，右侧膝腱反射亢进，左侧膝腱反射活跃，双侧病理征未引出。诊断：脑积水；缺血缺氧性脑病（重度）；先天性心脏病术后。术后给予对症支持治疗，转入儿童神经内科进一步治疗。被鉴定人意识逐渐清楚，精神反应较前好转，于2017年2月26日出院，出院诊断：1缺血缺氧性脑病，重度；2重度脑萎缩；3脑积水、Ommaya置入术后；4先天性心脏病术后；治疗效果好转。（二）关于首都医科大学附属北京安贞医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因诊断“先天性心脏病、法洛四联症、心功能II级”入医方手术治疗，术前确定无手术禁忌，向被鉴定人家长交代病情及手术风险并签字后，行“体外循环下法洛氏四联症矫治，手术操作顺利，返回监护病房给予呼吸机辅助呼吸，持续镇静，心电监测，药眠状态，升压药物维持循环等，医方上述诊疗过程无过错。术后被鉴定人循环不功能不稳定，多种药物维持，乳酸偏高，血象高，组织渗液多，腹腔引出大量液体，不排除脑水肿的存在。经医方一周的治疗，病情渐好转，于11月17日拔除气管插管，随后发现被鉴定人四肢肌张力高，双上肢抽搐；医方未及时进行相关检查，次日头颅CT诊断：前纵裂蛛网膜下腔出血、脑水肿，医方诊断偏晚存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人法洛氏四联症矫治手术后，病情危重；循环功能差不稳定；组织渗出水肿；因术后持续镇静状态，脑水肿症状未显现；被鉴定人损害后果的发生主要为自身疾病所致。（三）伤残等级、残疾辅助器具、后续治疗项目及费用、营养期、营养费用、护理依赖程度、护理人数及护理周期评定被鉴定人为婴幼儿，自身需人照顾，暂不宜评定伤残等级、护理依赖程度、护理周期、护理人数、营养期、营养费用等。建议后续治疗项目及费用、残疾辅助器具等以实际产生为准。六、鉴定意见1．首都医科大学附属北京安贞医院在被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。2．被鉴定人为婴幼儿，自身需人照顾，暂不宜评定伤残等级、护理依赖程度、护理周期、护理人数、营养期、营养费用等。建议后续治疗项目及费用、残疾辅助器具等以实际产生为准。”原告不认可鉴定结论，申请就以下问题进行书面质询：“1、鉴定意见第9页，分析第2点，医方在米某1乳酸高，循环需药物维持的情况下拔出气管插管，拔管后，被鉴定人出现中枢神经症状，是否说明院方的拔管时机存在问题？2、拨管后被鉴定人出现中枢神经症状，医方术后至拔管前没有相关神经体征的检查，拔管后即出现四肢肌张力高，双上肢抽搐没有及时行相关检查及向家属交代病情，18日脑CT示；幕上脑实质肿胀，前纵裂蛛网膜下腔出血，是否说明医方在对米某1的治疗上存在延误？3、在鉴定意见第10页第（二）项分析第2段术后被鉴定人循环功能不稳定，多种药物维持，乳酸偏高，血象高，组织渗液多，腹腔引出大量液体，不排除脑水肿的存在。经医方一周的治疗，病情渐好转，于11月17日拔除气管插管，该描述与鉴定意见第9页，分析第2点是否存在矛盾？结合患者病情，11月17日并未有明显好转，不符合拔管的条件，而不是鉴定意见描述经过一周疗病情好转，可以拔管。4、鉴定意见第10页最后一段，认为被鉴定人法洛氏四联症娇治‘手术后，病情危重，循环功能差不稳定，组织渗出水肿；因术后持续镇静状态，脑水肿症状未显现；被鉴定人损害后果的发生主要为自身疾病所致。既然病情危重，循环功能差，为何还要拔除气管插管？切断患者呼吸支持，又不及时进行相关检查，仅定为轻微责任是否恰当？5、2次CT检查提示脑出血，是否因为院方之前处置不当导致患者出现脑出血，后来核磁检查提示：缺血缺氧脑病，究竟是否存在脑出血，院方是否应当承担责任？6、患儿拔管后，出现抽搐、肌张力高、意识不清，经过多次CT、核磁检查以及外院诊断后，院方仍然未作出缺血缺氧性脑病的明确诊断，是否说明院方存在严重漏诊，延误治疗？7、依据《中国急诊感染性休克临床实践指南》：患儿气管插管、行心脏手术，是发生感染性休克的危险因素。院方未有效识别，未有意识得进行容量复苏，未及时完善血培养检查（11月17日才完善细菌培养）选取有效抗生素。抗生素仅仅使用至11月22日。然而，11月23日，11月25日血常规提示白细胞很高，2016年12月17日护理记录体温38.6℃，2016年12月26日体溫37.4℃，说明感染依旧存在，院方未进行治疗，是否存在过错？8、患儿感染未控制，是危重患者。出院时未记录当时生命体征，未进行相关风险评估，予以办理出院是严重不负责任的行为，是否说明院方存在过错？9、家属多次向院方提出，是否应用营养神经药物鼠神经生长因子，但院方予以拒绝，事后证明，在陆军总医院主要应用的营养神经药物就是鼠神经生长因子，是否证明院方在营养神经用药方面存在过错？”北京中衡司法鉴定所出具中衡临床函（2018）第122号《关于对米某1案件鉴定书的说明》，就原告的质询问题答复如下：“1、可能存在问题。2、是对诊断可能存在延误。3、拔管前被鉴定人病情是在好转；被鉴定人组织渗出多，脑组织亦会有渗出，所以不排除被鉴定人拔管前可能已存在脑水肿；医师根据患者具体情况决定是否拔出气管插管，被鉴定人脉搏降至150/”分以下、血压恢复到正常范围，维持循环药物逐渐减少，被鉴定人有自主呼吸，呼吸频率正常范围，本案不是没有拔管等的条件；而是拔管后严密观察病情变化不够；被鉴定人拔管后通过面罩给氧、血氧饱和度在正常范围内。即使这样本所仍给予了医方的责任。4、医师根据患者具体情况决定是否拔出气管插管。本案医方行气管拔管没有切断被鉴定人的呼吸支持，通过面罩氧气供给。5、医方11月18日病程记载：头颅CT检查结果回报幕上脑实质肿胀，前纵裂蛛网膜下腔出血，这种脑出血可为自身疾病所致。6、头颅CT示：幕上脑实质肿胀，医方给予降颅压治疗，并请院内及外院神经内科会诊，当时主要为脑水肿。7、医方术前30分钟开始给予克林霉素，术后11月10日-11月12日给予拉氧头孢钠，11月12日给美平粉针，11月25日换用稳可信，11月26日同时应用舒普深至12月8日，符合抗菌素治疗原则。8、被鉴定人2016年12月27日请假外出至外院治疗。直到2017年1月1日办理出院手续。9、医师关节病情需要决定用药，病历中没有被鉴定人方咨询的问题相关记载。”原告不认可书面答复，申请鉴定人出庭接受质询，北京中衡司法鉴定所派两名鉴定人出庭接受了质询。原告亦不认可鉴定人的出庭答复，并以“鉴定人没有全面考虑被告诊疗行为的过错，责任比例过低”为由申请重新鉴定。被告认可鉴定意见的真实性和合法性，但不认可鉴定结论，坚持认为医院没有过错。北京中衡司法鉴定所出具《关于对米某1案件鉴定书的说明》，内容为：受贵院委托，本所对米某1与首都医科大学附属北京安贞医院医疗损害赔偿纠纷一案进行司法鉴定。本所于2018年7月1日出具鉴定意见书，因被鉴定人为婴幼儿，暂不宜评定伤残等级。故根据被鉴定人2017年3月8日陆军总医院诊断证明书，损害后果为缺血缺氧性脑病，重度，恢复期；脑萎缩；重度；硬膜下积液。原、被告均认可其真实性。经审查，原告的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条之规定，故对其重新鉴定申请，本院不予准许。诉讼中，原告提交医疗费票据，证明医疗费支出。被告认可其真实性，但不认可关联性，认为应扣除医保报销部分。经核实，原告提交的医疗费票据金额总计181396.99元。原告提交药品发票（部分发票项目名称显示为婴幼儿湿疹膏，部分发票项目名称显示为药品，金额总计：4937.5元），证明药品费用支出。被告认可其真实性，但不认可关联性。原告提交火车票、出租车票（部分票据字迹模糊不清）、一卡通发票、高速费票据、滴滴出行科技有限公司发票，证明交通费支出。被告认可其真实性，但不认可关联性，部分火车票乘车人不是原告，太原市出租车发票属于治疗原发疾病的费用。经核实，原告提交的有效交通费票据金额总计10406.67元。原告提交住宿费发票（金额总计：26652元）、房租收据、租房合同、补充协议、房产证复印件、韩晓强的身份证复印件，证明原告因就医产生住宿费损失。被告不认可收据的真实性，认为收据不是正规发票，认可住宿费用票据的真实性，但不认可关联性。原告提交餐费发票（金额总计：498元），证明餐费损失。被告认可其真实性，但不认可关联性。原告提交复印病历的收据（金额：210.8元），证明复印费支出。被告认可其真实性，合法性和关联性。原告提交棉签发票（金额：13.47元），证明医疗用品支出。被告认可其真实性，但不认可关联性，认为不能证明系治疗患儿本次病症支出，实际使用人也不明确。原告提交快递费电子发票（金额：135元），证明原告因邮寄病历资料和医疗费票据支出快递费135元。被告认可其真实性，但不认可关联性，认为不能明确邮寄的物品是什么。原告提交照片，证明术前原告的状态，被告的过错导致原告目前脑瘫。被告认可其真实性，但不认可关联性和证明目的，不能证明孩子处于脑瘫状态，也不能证明是医院过失导致的。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京中衡司法鉴定所进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，原告的损害后果是缺血缺氧性脑病，重度，恢复期；脑萎缩；重度；硬膜下积液。被告对原告的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与原告的损害后果之间存在轻微因果关系。原、被告虽不认可该鉴定结论，但未提交证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，确定由被告按照10%的责任比例予以赔偿。关于医疗费，原告主张于法有据，被告应按责任比例赔偿。关于药品费，原告提交的药品费发票中部分发票项目不能显示具体明细，部分发票显示的药品名称为婴幼儿湿疹膏，本院难以认定其与本案的关联性，被告对此亦不予认可，故对该项诉讼请求，因原告未提供充分证据予以证明，故本院不予支持。关于交通费，受害人因就医或转院治疗支出的交通费，赔偿义务人应当予以赔偿。关于住宿费，原告提交了发票、收据等证据予以证明，故对此项诉讼请求，本院予以支持，确定由被告按责任比例赔偿。关于住院伙食补助费，原告主张按照每天100元的标准乘以129天，不高于其实际损失，本院对此不持异议，确定由被告责任比例予以赔偿。关于餐费和复印费，原告主张于法有据，亦提交了证据予以证明，故对此项诉讼请求，本院予以支持，确定由安贞医院按责任比例赔偿。关于医疗用品费，原告提交的证据显示为购买棉签的费用，但未提交证据证明其与本案的关联性，故对此项诉讼请求，本院不予支持。关于快递费，原告提交的证据不能显示邮寄明细，故对其与本案的关联性本院不予认可。因原告未能提交有效证据予以证明，故对此项诉讼请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后十日内赔偿原告米某1医疗费一万八千一百四十元、交通费一千零四十一元、住宿费二千六百六十五元、住院伙食补助费一千二百九十元、餐费五十元、复印费二十一元；二、驳回原告米某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费12000元，由原告米某1负担10800元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担1200元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由原告米某1负担（已交纳）。案件受理费3642元，由原告米某1负担3114元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担528元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  杨 兵人民陪审员  朱宝芹人民陪审员  孙冀鹏二〇一八年十二月六日法官助理于婷书记员王昊宇