江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初9956号原告：徐从英，女，1937年11月12日出生，汉族，居民身份证号码******************，户籍地在南京市。委托诉讼代理人：甘霖，北京市隆安（南京）律师事务所律师。被告：南京鼓楼医院，统一社会信用代码******************，住所地在南京市。法定代表人：韩光曙。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。原告徐从英与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月24日立案受理后，依法由审判员孙军适用简易程序，于2018年9月12日、11月19日两次公开开庭进行了审理。原告徐从英（仅参加第二次庭审）及其委托诉讼代理人甘霖、被告鼓楼医院委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐从英向本院提出诉讼请求：判令鼓楼医院赔偿徐从英医疗费、护理费、康复器具费、交通费、伤残赔偿金及精神抚慰金共计108061.02元（其中医疗费10589.72元、护理费15927.30元、康复器具费9030元（轮椅、护具和拐杖）、交通费703元、伤残赔偿金21811元（43622*5*0.2/2=21811元）、精神抚慰金5万元，合计108061.02元）；诉讼费用、鉴定费用由鼓楼医院负担。事实和理由：2015年8月19日12时30分左右，徐从英乘坐28路公交车时发生交通事故，在公交车上摔倒受伤。经交警部门认定，公交车驾驶员负该起交通事故的全部责任，徐从英无责任。事故发生后，徐从英被送至鼓楼医院治疗。入院诊断：1、多发肋骨骨折；2、陈旧性脑梗死；3、冠心病。除肋骨骨折外，入院时情况记录“辅助检查显示…5.T11/T12椎体许莫式结节伴楔形变”。2015年8月19日14：07放射检查诊断报告诊断结果“T11及L3椎体轻度楔形变，请结合临床”；2015年8月19日14：42放射检查诊断报告检查所见“T11/T12椎体边缘凹陷、密度增高”、诊断结果“T11/T12椎体许莫式结节伴楔形变”。住院经过显示“….病程2周，患者复查胸部CT平扫+肋骨肩胛骨三维重建：1-9”。2015年9月12日出院，出院诊断为：1、多发肋骨骨折；2、陈旧性脑梗死；3、冠心病。出院诊断未提及T11/T12椎体许莫式结节伴楔形变及T11及L3椎体轻度楔形变，出院记录中亦未见治疗T11/T12椎体许莫式结节伴楔形变及T11及L3椎体轻度楔形变的病程记载。交通事故发生时，徐从英受到冲击前胸撞到车内栏杆重心不稳跌坐在地，后头部再次受到撞击摔倒。入院后两次放射检查诊断报告均提到“T11及L3椎体轻度楔形变，请结合临床”；“T11/T12椎体边缘凹陷、密度增高”、“T11/T12椎体许莫式结节伴楔形变”。鼓楼医院在其后的诊疗过程中，未对上述放射检查报告中所提到的伤情进一步确诊和治疗，出院诊断中亦未提及上述病情。徐从英出院后，腰椎疼痛一直持续没有缓解，头部亦出现明显不适。2016年9月至2018年6月期间，多次前往江苏省中医院、江苏省人民医院骨科及脊柱外科、鼓楼医院脊柱外科、省民政康复医院骨科等多家医院治疗，检查结果分别为T11陈旧性骨折、T11骨折、T12及L3骨裂等。通过比对鼓楼医院的入院诊断及之后的多次诊断结果，可以认定徐从英T11/T12及L3的陈旧性骨折是2015年交通事故所致。徐从英在鼓楼医院住院期间，医方未仔细核查入院时的辅助检查报告，未对徐从英T11/T12椎体许莫式结节伴楔形变做出进一步明确的诊断并对症治疗，错失最佳治疗时机。另一方面，交通事故发生后，徐从英跌倒后头部着地，脑部受伤。医方在徐从英入院后，未全面检查其受伤部位，致脑部伤情未得到任何治疗，头晕、耳鸣症状一直持续至今。T11/T12椎体骨折后，应卧床休养并避免运动。医方出院记录嘱适当运动，尽管徐从英腰部疼痛难忍，仍遵照医嘱坚持运动，对于腰骨折的康复，适得其反。鼓楼医院未对徐从英腰椎骨折进行针对性的治疗，未全面检查头部伤情，构成漏诊，过错明显。医方的漏诊，致徐从英丧失最佳治疗时机，恢复期明显加长，恢复效果较差，徐从英一直遭受生理和心理的双重苦痛。另外，因医方未对徐从英T11/T12椎体骨折予以确诊，在交通事故处理中，徐从英的伤残等级由九级降为十级，伤残赔偿金的差额，应由医方承担。综上，鼓楼医院的过错行为，致徐从英受到损害，损害后果与医方过错之间存在直接因果关系，医方应承担相应赔偿责任。故提起诉讼，请求判如所请。被告鼓楼医院辩称，鼓楼医院的诊疗行为符合规范，不存在过错，不应承担赔偿责任。一是患者因交通事故送医后，主述胸口撞到扶手，胸部疼痛明显，没有关于“跌坐头部着地”的过程描述，亦没有腰椎疼痛的主述和临床症状；二是放射检查诊断报告显示肋骨多发性骨折，与患方主诉情形相一致。CT报告显示患者T11/T12椎体边缘凹陷、密度增高”、“T11/T12椎体许莫式结节伴楔形变”，医方急诊中心与外科进行会诊，会诊意见是没有手术指征，建议保守治疗。医方予保守和药物治疗，不存在漏诊。入院记录记载患者从急诊开放诊室转至急诊病房，即是会诊及治疗方案的病程记载；三是关于头部伤情。患者在鼓楼医院住院期间自始至终未提及头部着地受伤，亦没有任何头部不适的主述。患方关于脑震荡未得到治疗的意见，缺乏事实依据；四是关于损害。徐从英的主要治疗措施是卧床修养加外固定。即便腰椎骨折确诊，治疗方案和治疗手段亦不外乎此。出院后，医嘱尽量避免运动，患方理解为适当运动，属理解有误；五是关于诉讼时效问题。患方于2015年8月19日入院，9月12日出院。根据民事诉讼法的相关规定，身体受到伤害的，诉讼时效期间为一年。徐从英本次诉讼已超过诉讼时效。徐从英要求鼓楼医院赔偿损失的诉讼请求，不能成立，应予驳回。本案原告徐从英和被告鼓楼医院围绕诉讼请求和答辩意见分别提交证据。徐从英提交医学影像片及报告单、职工社会医疗保险病历、江苏省人民医院司法鉴定所鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、护理费收据、残疾辅助器具票据、脑科医院病历、照片1组。鼓楼医院提交病历资料1组（包括入院记录、出院记录等）1组。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。鼓楼医院对徐从英提供的医学影像片及报告单、职工社会医疗保险病历（徐从英自行添加的内容不予认可）、江苏省人民医院司法鉴定所鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、残疾辅助器具票据、脑科医院病历的真实性不持异议，护理费收据的真实性无法确认，且徐从英多根肋骨骨折，加上年龄较大，本身需要护理，护理费非因本案引起或增加，与本案的关联性无法建立；照片的拍摄时间无法确认，不能证明待证事实。其他坚持答辩意见。徐从英对鼓楼医院提交的病历资料的真实性不持异议，坚持诉称意见。双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据及各项证据的证明效力，本院将在之后分析认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：徐从英，女，1937年11月生。2015年8月19日因“外伤致右胸部疼痛8小时”收住鼓楼医院。专科检查：右侧胸肋部皮肤局部红肿淤青，有明显压痛，呼吸平，双肺呼吸音粗，右侧呼吸运动减弱；双侧肢体肌力肌张力正常；腰椎+胸部CT平扫示：右侧第8、9、10肋骨骨折，第6、7骨折可能，双侧胸膜增厚；右肺胸膜下小结节；两下肺少量索条；腰椎退变；Tll／12椎体许莫氏结节伴楔形变。诊断：多发肋骨骨折；陈旧性脑梗死；冠心病。予肋骨外绷带固定、止痛、改善脑代谢等治疗。8月23日患者焦虑，心理科会诊后予盐酸舍曲林口服。8月25日CT平扫示：右肺上叶少量渗出性改变；左肺上叶局限性肺气肿，两肺下叶索条；两侧胸腔积液伴部分肺组织膨胀不全；主动脉及冠脉管壁钙化斑；纵隅内肿大淋巴结；右侧第6-10肋骨骨折；肝右后叶囊肿；脾钙化灶；两侧肩胛骨未见明显异常。8月26日予益保世灵预防抗感染。8月30日患者焦虑情绪严重，予左洛复加量以减轻焦虑。9月11日患者病情稳定，于床上自行翻身无明显疼痛，呼吸平稳，胸带外固定在位，双肺呼吸音粗，双侧肢体肌力肌张力正常。9月12日出院。出院医嘱：按时服药，适当制动，保持情绪稳定等。2017年2月27日江苏省人民医院影像诊断报告示：L1-3、L3-4、L5-Sl椎间盘轻度突出；腰椎退变；脊柱侧弯；Tll椎体变扁。11月6日南京鼓楼医院影像检查诊断报告示：腰椎侧弯畸形伴退变。2018年6月2日南京市第一医院核磁检查会诊报告示：腰椎退行性变；Ll-Sl椎间盘膨出；Tll、12椎体楔形改变。审理中，徐从英向本院提出申请，就鼓楼医院在诊疗过程中有无过错、是否造成患方损害，损害后果与医疗行为过错之间的因果关系及原因力比例进行鉴定，并预交鉴定费8000元。本院依法委托江苏省医学会进行鉴定。江苏省医学会于2018年10月25日向本院出具医损鉴[2018]103号医疗损害鉴定意见书，分析意见如下：（一）诊疗过程的分析。1、患者乘坐公交车，因突然刹车受伤，致肋骨骨折伴肺挫伤，诊断明确。2、入院时CT扫描提示Tll-12椎体许莫氏结节伴楔形变，L3椎体轻度楔形变，医方在诊断中对此未予关注。根据现有资料，医方未仔细询问患者胸腰椎疾患的既往病史，病历中虽有脊椎棘突无压痛的记录，但未做进一步影像学检查（如MR），无骨科医生会诊记录。高龄女性，骨质疏松，常见胸腰椎椎体楔形改变，这种改变往往是逐渐形成的应力性改变，或属于陈旧性损伤，但在此基础上受到外伤，则更易于发生椎体骨折，经治医生应对CT所反映的胸腰椎病变进一步检查鉴别，排除新鲜骨折。医方病史采集及临床检查有疏忽，存在过错。3、本病例外伤导致多发性肋骨骨折、肺挫伤，同时发现胸腰椎楔形改变、许莫氏结节，患者无剧烈腰背疼痛，无神经损伤表现，且年近8旬，即使明确诊断合并新鲜骨折，也不宜选择手术治疗，其治疗方法主要是卧床休息。本例患者因治疗肋骨骨折，已采取卧床等治疗措施，从入院到出院，患者均无严重的腰背疼痛主诉，四肢感觉、运动功能正常，未出现因脊柱骨折而导致的明显损害后果。因此，医方在诊断上的疏忽并未导致治疗方面的不良后果。4、根据病历，患者入院及住院期间，神志清楚，一般情况好，无脑外伤的表现；四肢无肿痛，关节活动正常，无骨折征象。医方在本例患者颅脑及四肢损伤检查方面，没有明显过错。认为患者出院后的头晕、脑鸣等病变与此次外伤有关，缺乏依据。（二）医方在诊疗过程中存在的过错。医方在诊疗过程中存在疏忽，未对患者腰椎楔形改变做进一步检查，以明确是否存在新发损伤，影响后期对胸腰椎相关损伤性质的判断。（三）因果关系分析。1、医方在本例患者胸腰椎损伤的诊断方面存在疏忽，由于患者在治疗期间己采取卧床治疗措施，医方在诊断上的疏忽，未导致治疗上的不良后果，医方的过错与损害后果之间无因果关系。2、患者系交通事故受伤，医方在治疗中，应尽可能对所有伤情明确诊断，不能忽视那些可能存在的伤情。医方对此类病例的特殊性理解不够，给患者带来一定的困扰。专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间无因果关系。徐从英认可鉴定意见指出的医方过错，但认为，医方的过错不尽于对腰椎骨折的漏诊。医方未对患者头部伤情予以对症治疗，患者一直受到头晕、耳鸣等不适症状的困拢。另对于损害后果不仅影响对腰椎损伤性质的判断，还严重影响出院后的恢复及恢复效果，进而影响生活质量。特别是在交通事故损害赔偿责任中，因医方未对患者腰椎骨折予以明确，致徐从英本应为九级伤残的等级降为十级，残疾赔偿金的差额部分，当然应由医方负责。在出院记录中，医嘱：适当制动。患者理解为适当运动，而医方的解释却是避免运动，亦存在过错和疏忽。鉴定意见中关于损害后果与医方过错之间无因果关系的认定，不能成立，医方应对患者的损害承担赔偿责任。鼓楼医院对鉴定结论不持异议，因果关系要件不成立，故医方不承担赔偿责任。对于双方当事人没有争议的上述事实，本院予以确认。对于有争议的事实，本院分析认定如下：关于鉴定意见中因果关系的认定。徐从英对于鉴定意见中医方诊疗行为与其目前损害后果之间无因果关系持有异议，坚持认为其目前身体不适症状，由医方过错所致。医方认为其虽有不足，但与患者目前主诉后果之间不存在因果关系，赔偿要件不成立。对于因果关系及过错，本院认定如下：一是关于腰椎骨折问题。患者入院后，CT检查报告提示Tll-12椎体许莫氏结节伴楔形变，L3椎体轻度楔形变。椎体发生楔形改变有许多因素，报告中提示的椎体楔形改变是否是交通事故的新发损伤，目前不能作出认定。即使确诊为新发损伤，治疗措施与肋骨骨折的治疗措施基本一致，患者发生腰椎骨折，亦应卧床休养，或是外固定帮助恢复。医方未对徐从英的腰椎楔形做出明确诊断，未造成徐从英新的损害，故关于腰椎的伤情诊断不明确与患者目前损害之间不存在直接因果关系。二是关于头晕及耳鸣等不适症状是否由交通事故引起。患者入院时主述未提及头部不适，住院期间亦没有关于头部不适的任何主述，患者认为医方未对头部进行全面检查构成漏诊并造成损害后果的意见，难以成立。关于医方过错。一是患者在公交车上受到撞击受伤，根据肋骨多发性骨折的明确诊断，可以认定，患者伤情较为严重。患者已近80岁高龄，突发意外令其情绪不稳，亦属正常。医方在接诊过程中，应详细询问患者伤情，并考虑患者年事较高，主诉可能不全面的个体差异，经治医生应竭尽可能对所有伤情明确诊断，不能忽视可能存在的伤情。医方对个体病患的特殊性理解和关注不够；二是在CT报告已提示腰椎发生楔形改变，医方作为专业人员，应当明知，老年人腰椎较为脆弱，受到外力撞击，骨折的可能性较大。退一步讲，即使楔形改变先前已存在，外力撞击必将加重其损伤。医方未予重视，未对症治疗，过错明显；三是头部损伤。患者自述撞击后头部着地摔倒，亦不排除头部受伤的可能，医方未予全面仔细甄别，亦存在一定过错；四是关于出院记录，医嘱“适当制动”。该医嘱内容不够清晰，致患方误读，医方在医嘱表述存在瑕疵。综上，医方存在诸多过错。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，损害后果与过错之间存在因果关系的，由医疗机构承担相应赔偿责任。徐从英出院后，一直持续治疗，至多家医疗机构诊治，方对鼓楼医院的医疗行为产生怀疑，其治疗未间断，其本次诉讼未超过诉讼时效期间。鼓楼医院认为本案已过诉讼时效的意见，不能成立。徐从英提交的证据，不能证明其目前病况系鼓楼医院过错所致，其要求鼓楼医院赔偿医疗费等相关费用的请求，无事实和法律依据，本院不予支持。鉴于鼓楼医院存在前述多项过错，给患者徐从英带来困扰，并遭受巨大精神压力。根据鼓楼医院的过错程度、给付能力和当地生活水平，本院酌定鼓楼医院向徐从英支付精神损害抚慰金35000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内向原告徐从英支付精神损害抚慰金35000元；二、驳回原告徐从英的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，因适用简易程序减半收取450元，鉴定费8000元，合计8450元，由原告徐从英负担50元，被告南京鼓楼医院负担8400元（此款已由徐从英预付，南京鼓楼医院在履行本判决判项确定的付款义务时，一并直接加付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员 孙 军二〇一八年十二月三日书记员 周凤娟履行告知书1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2、将被执行人纳入失信人员名单；3、对被执行人限制高消费、限制出入境；4、采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5、情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。