福建省莆田市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽03民终2963号 上诉人（原审被告）：安邦财产保险股份有限公司莆田支公司，住所地福建省莆田市城厢区霞林办霞林居委会荔城南 委托诉讼代理人：蔡国强，福建升恒律师事务所执业律师，委托权限一般代理。 委托诉讼代理人：林清平，男，1985年8月20日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区。系上诉人员工，委托权限特别代理。 被上诉人（原审原告）：蔡开清，男，1976年4月2日出生，汉族，住福建省莆田市城厢区。 委托诉讼代理人：蔡德火，福建福莆律师事务所执业律师，委托权限特别代理。 上诉人安邦财产保险股份有限公司莆田支公司（以下简称安邦财保莆田支公司）因与被上诉人蔡开清保险合同纠纷一案，不服福建省莆田市城厢区人民法院（2018）闽0302民初1537号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月9日立案后，依法组成合议庭，因没有新的证据不公开开庭进行了审理。上诉人安邦财保莆田支公司的委托诉讼代理人蔡国强、林清平、被上诉人蔡开清的委托诉讼代理人蔡德火到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 安邦财保莆田支公司上诉请求：撤销一审判决，并依法改判。事实和理由：1、本案非医保费用应当扣除。2、住院伙食补助费问题。原审法院认定每日30元过高，应当以每日10元计算为宜；被害人在泌尿外科治疗输尿管结石住院12天，在莆田附属医院消化内科治疗食管糜烂住院13天，共计25天，与本案事故无关，应当予以剔除。护理费和交通费，也应剔除与本案事故无关的25天的费用。3、误工费问题。被害人事故发生时年满65周岁，没有提供有效证据证明其有损失，原审法院认定误工费是错误的。4、残疾赔偿金，原审法院按城镇居民的标准给予赔偿是错误的，应当按农村居民标准赔偿；原审法院按蔡开清主张的21%的比例予以赔偿是错误的，应当按20%确定的致残率。5、原审法院认定精神损害抚慰金12600元过高。6、原审法院认定器具费4500元，缺乏依据。7、车损部分，应当按车损全额按责任比例承担，一审法院认定车损3408元中的2000元不按责任比例承担错误。 蔡开清辩称，一、安邦财保莆田支公司关于不承担非医保部分医疗费的上诉意见及理由不能成立。保险条款是格式条款，没有出示给蔡开清，排斥安邦财保莆田支公司应当承担的赔偿责任，应当认定无效。关于非医保项目的鉴定意见不合理。二、安邦财保莆田支公司关于住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费的上诉意见不能成立。一审法院按30元一天计算住院伙食补助费是合理的。被害者虽然年满65周岁，但事发时身体健康，有劳动能力，有《工作证明》，因此一审认定伤者存在误工损失是合理的。一审法院根据鉴定机构的鉴定意见计算误工费和护理费是合理的，现上诉人主张治疗尿管结石、食管糜烂期间的误工费、护理费、交通费不应理赔，缺乏依据，不能成立。三、安邦财保莆田支公司认为一审对残疾赔偿金认定错误的上诉意见不能成立。伤者的住所地是城厢区，行政区划代码122，属于城市规划区，应当按城镇居民标准计算，也有村证明证实其少量耕地被征收，安邦财保莆田支公司上诉无理。四、安邦财保莆田支公司关于精神损害抚慰金、残疾器具费、车损部分的上诉意见明显无理，不能成立。精神损害抚慰金并未过高，残疾器具费有医院出院小结和购置发票为据，车损应当全部由安邦财保莆田支公司承担。综上，安邦财保莆田支公司上诉理由全部不能成立，应当驳回。 蔡开清一审诉讼请求：一、判决安邦财保莆田支公司赔偿因本起交通事故致第三者蔡玉辉人身损害给原告造成的各项经济损失共计人民币398011.26元。二、判决安邦财保莆田支公司赔偿因本期交通事故致蔡开清车辆损坏给原告造成的经济损失人民币3408元；两项共计401419.26。三、判决安邦财保莆田支公司承担本案全部诉讼费用。 一审法院认定的事实：2016年11月12日19时29分，蔡开清驾驶车况不良的闽Ｂ×××××小型轿车，未确保安全行驶，造成蔡玉辉受伤及闽Ｂ×××××轿车车损的交通事故。莆田市公安局城厢分局交警大队于2016年12月15日作出莆公交认字[2016]第00261号道路交通事故认定书，认定蔡开清负事故的主要责任，蔡玉辉负次要责任。事故发生后，蔡玉辉被送往莆田人民医院治疗。共花费医疗费人民币3754元。2016年11月13日被送往莆田市第一医院住院治疗，2017年1月6日出院，住院54天，共计花费门诊医疗费2098.56元及住院医疗费44188.83元。出院医嘱：继续卧床休息二个月，可适当在支具保护下起床活动，每月定期骨科门诊复查等。2017年3月30日至2017年4月5日、2017年4月5日至2017年4月17日、2017年5月5日至2017年6月1日期间，蔡玉辉被送往福建医科大学附属第一医院治疗，期间共住院45天，共计花费门诊医疗费1707.18元及住院医疗费133443.9元。2017年11月7日，蔡玉辉被送往莆田学院附属医院住院治疗，2017年11月20日出院，住院13天，花费门诊医疗费704.5元及住院医疗费8143.31元。出院医嘱：门诊随诊，不适来诊；出院带药一周。蔡玉辉在莆田人民医院、莆田市福建医科大学附属第一医院、莆田学院附属医院的住院天数共计112天。 2017年12月20日，福建科胜司法鉴定所出具编号为闽科胜司鉴所[2017]临鉴字第906号《法医临床司法鉴定意见书》一份，对蔡玉辉的伤残程度评定、误工期及护理期评定、后期医疗费用评定进行了鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人蔡玉辉腰1椎压缩性爆裂性骨折伴椎管狭窄，评定为九级伤残；蔡玉辉骨盆多发性粉粹性骨折，畸形愈合，评定为十级伤残。2、被鉴定人蔡玉辉自受伤之日起误工期为180日，出院后护理期为30日。3、被鉴定人蔡玉辉的后期医疗费评定为12000元人民币。花费鉴定费2600元。 2017年12月28日，莆田市城厢区委会出具《证明书》一份，载明：兹有本村第3组村民蔡玉辉，身份证：。全家人口7人，该户承包0.1518亩。因2016年8月被笏枫公路拓宽项目全被征收，现没有农田，征收补偿款以儿子蔡国荣登记和领取，特此证明。 2018年1月5日，经莆田市城厢区人民法院出具（2018）闽0302民初336号《民事调解书》，蔡开清自愿赔偿给蔡玉辉医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、残疾补偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费、二次手术费共计780000元。扣除已支付的300000元，蔡开清还应支付蔡玉辉480000元。2018年1月5日，蔡开清向蔡玉辉支付赔偿款480000元，有蔡玉辉出具的收条为凭。 2018年3月19日，福建科胜司法鉴定所出具《法医临床司法鉴定意见书》一份，鉴定事项为对蔡玉辉医疗费用的合理性（具体金额）进行鉴定，分别其中的非医保费用进行审核。鉴定材料为：莆田市公安局城厢分局交警大队道路交通事故认定书、莆田人民医院、莆田市福建医科大学附属第一医院、莆田学院附属医院病历资料、收费票据及费用清单等。鉴定意见为：1、被鉴定人蔡玉辉部分医疗费用不合理，费用合计人民币32475.31元；其中的非医保费用合计人民币3782.03元。2、被鉴定人蔡玉辉合理医疗费用中的非医保费用合计人民币43271.73元。 蔡开清持有有效的驾驶证。闽Ｂ×××××号客车在安邦财保莆田支公司投保交强险、商业险，其中交强险的医疗费用赔偿限额为10000元，伤残赔偿限额为110000元，财产损失赔偿限额为2000元。商业第三者责任险限额500000元，并投保不计免赔率，涉案交通事故发生在保险合同有效期内。 在一审法院审理期间，蔡开清庭审中对安邦财保莆田支公司提供的编号为闽科胜司鉴所[2018]临鉴字第0277号的福建科胜司法鉴定所出具《法医临床司法鉴定意见书》的鉴定意见提出异议，申请对蔡玉辉医疗费用合理性及其中非医保费用项目的金额进行重新鉴定。2018年5月25日，蔡开清对安邦财保莆田支公司提供的编号为闽科胜司鉴所[2018]临鉴字第0277号的福建科胜司法鉴定所出具《法医临床司法鉴定意见书》的鉴定意见中的非医保费用金额和无关联医疗费用金额予以认可，并撤回对蔡玉辉医疗费用合理性及其中非医保费用项目和金额重新鉴定的申请。 一审法院认为，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。因闽Ｂ×××××号号客车在安邦财保莆田支公司投保交强险、商业险，并投保不计免赔率，涉案交通事故发生在保险合同有效期内，且蔡开清负事故的主要责任，蔡玉辉负事故次要责任。事故发生后，蔡开清支付给蔡玉辉赔偿款共计780000元，其中应由安邦财保莆田支公司承担的费用为：安邦财保莆田支公司对蔡开清提供的莆田人民医院、莆田市福建医科大学附属第一医院、莆田学院附属医院的医疗费票据、费用明细的真实性无异议，蔡开清庭后对被告提供的[2018]临鉴字第0277号的福建科胜司法鉴定所出具《法医临床司法鉴定意见书》的无关联医疗费用金额32475.31元予以认可，故蔡玉辉花费的医疗费为173564.97元：（3754+46287.39+135151.08+8847.81+12000-32475.31）。安邦财保莆田支公司主张扣除非医保部分，不予支持。蔡开清主张外购药品1018.8元缺乏相关的医嘱建议，不予支持。蔡开清主张蔡玉辉的营养费花费为16800元，因蔡玉辉确实住院治疗，确需加强营养，予以支持。因蔡玉辉住院治疗112天，住院伙食补助费应为30元/天×112天=3360元。蔡玉辉支付的辅助器具4500元，有蔡开清提供的并加盖销售单位的章印的两张发票为凭且有相关医嘱，予以认定。因安邦财保莆田支公司对蔡开清提供的编号为闽科胜司鉴所[2017]临鉴字第906号《法医临床司法鉴定意见书》的真实性及证明内容均无异议，故对蔡玉辉自受伤之日起误工期为180日、出院后护理期为30日的事实，予以认定，故应支付蔡玉辉的误工费为140.06元/天×180天=25210.8元。蔡开清主张护理费169.79元/天×143天=24280元偏高，因其住院112天，出院后护理期为30日，护理费应为140.06元/天×142天=19888.52元。交通费应为20元/天×112天=2240元。因蔡玉辉户籍地属镇乡接合区，且根据莆田城厢区村委会出具《证明书》，其承包的农田因笏枫公路拓宽项目全被征收，现已没有农田，故应按城镇居民标准计算其残疾赔偿金。因蔡玉辉于1952年5月5日出生，至事故发生时2016年11月12日为64周岁6个月（64.5岁），且其经鉴定其构成九级、十级伤残，故蔡开清主张其残疾赔偿金为113445元，予以支持。蔡开清主张精神损害抚慰金15000元，因涉案交通事故造成蔡玉辉九级及十级伤残，给其今后的身体健康和正常的生活带来影响，也给其造成精神痛苦，故酌情予以支持精神损害抚慰金12600元。蔡开清主张鉴定费2600元，提供鉴定费发票为据，予以认定。蔡开清主张住院期间雇佣护工费用系与其主张的护理费重复计算，对该部分费用，不予支持。蔡开清主张诉讼费1375元，不予支持。上述认定的各种费用共计374209.29元。因原告蔡开清在本次事故中负主要责任，故蔡开清代安邦财保莆田支公司代交的上述费用为（374209.29-10000-110000）×80%+10000+110000=323367.43元。因安邦财保莆田支公司对蔡开清主张的因车辆损失花费的维修费3408元无异议，予以确认。安邦财保莆田支公司应支付蔡开清的因车辆损失的赔偿款为（3408-2000）×80%+2000=3126.4元。故安邦财保莆田支公司应支付蔡开清的赔偿款合计为326493.83元。因事故发生后，安邦财保莆田支公司支付给蔡开清10000元，故安邦财保莆田支公司还应支付给蔡开清326493.83元-10000元=316493.83元。据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十九条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、安邦财产保险股份有限公司莆田支公司应于本判决生效之日起十日内支付给蔡开清款项人民币316493.83元；二、驳回蔡开清的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费7321元，减半收取计3660.5元，由蔡开清负担992.5元，安邦财产保险股份有限公司莆田支公司负担2668元。 二审期间，双方均没有提交新证据。 本院在审理过程中，安邦财保莆田支公司对原审查明的事实“2017年12月28日，莆田城厢区村委会出具《证明书》一份，……征收补偿款以儿子蔡国荣登记和领取，特此证明。”有异议，并申请向莆田市城厢区人民政府土地管理部门调取蔡玉辉及其蔡国荣等家庭成员的土地使用权承包的情况。蔡开清对原审查明的事实没有异议。对当事人没有异议的事实，本院予以确认。对有争议的事实，将结合争议焦点进行分析。 本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理，根据安邦财保莆田支公司的上诉请求，予以分析如下：1、关于非医保费用是否剔除问题。上诉人主张保险合同第27条约定保险人按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但该条款并未在责任免除条款中，也未加黑加粗，无法证明安邦财保莆田支公司就非医保费用不予理赔进行了明确说明，故安邦财保莆田支公司主张该费用不予赔偿的上诉理由，不予采纳。2、从2017年4月5日至4月17日、2017年11月7日至11月20日的出院记录以及安邦财保莆田支公司提供的[2018]临鉴字第0277号的福建科胜司法鉴定所出具《法医临床司法鉴定意见书》第5页的内容可以看出，这两次住院与本案事故无关，且一审法院剔除了这两次住院期间与本案无关的医疗费用，故对这两次住院共25天产生的住院伙食补助费、护理费和交通费应当予以剔除，实际与本案事故有关的住院天数为87天，至于安邦财保莆田支公司主张住院伙食补助费过高，缺乏依据，不予支持。对此，本院计算应当核减费用如下，住院伙食补助费：30元/天×25天=750元，护理费140.06元/天×25天=3501.5元，交通费20元×25天=500元。3、误工费问题。根据蔡开清自己提供的《工作证明》，被害人的月薪为3500元，则其每日误工费应当计算为3500元÷30天，一审计算为每日140.06元有误，应当予以纠正。蔡开清已经提供初步证据证实被害人有工作收入，安邦财保莆田支公司上诉主张不能计算误工费，但没有提供证据推翻蔡开清的主张，结合鉴定报告认定误工期为180天，故误工费应当计算为3500元÷30天×180天=21000元，即应核减误工费25210.8-21000=4210.8元。4、关于残疾赔偿金问题，蔡玉辉户籍地属镇乡接合区，属于城镇范围，原审法院按城镇居民的标准给予赔偿并无不当，安邦财保莆田支公司申请调查取证与本案不具有关联性，不予准许；安邦财保莆田支公司主张应当按20%确定的致残率进行赔偿，缺乏依据，原审法院按21%的比例予以赔偿并无不当。5、原审法院根据实际情况酌情认定精神损害抚慰金12600元并无不当，安邦财保莆田支公司主张该费用过高缺乏依据，不予采纳。6、原审法院认定器具费4500元，有两张正式发票为证，应当予以认定。7、车损部分，双方对车损金额3408元没有异议，根据交通事故责任认定书和保险合同的约定，蔡开清承担主要责任，一审法院按80%确定赔偿比例，被上诉人并未提出上诉，但一审法院扣除2000元不当，安邦财保莆田支公司应当支付的车损为3408元×80%=2726.4元，一审计算有误，应当予以纠正。综上，一审认定费用374209.29元有误，核减后费用为356246.99元，则蔡开清代安邦财保莆田支公司代交的费用为（356246.99-10000-110000）×80%+10000+110000=308997.59元，加上车损赔偿款2726.4元，减去安邦财保莆田支公司已经支付的10000元，安邦财保莆田支公司应当支付给蔡开清的款项为308997.59元+2726.4元-10000元=301723.99元。 综上所述，安邦财保莆田支公司的部分上诉请求成立，应予支持；一审判决适用法律正确，但认定部分事实及计算有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省莆田市城厢区人民法院(2018)闽0302民初1537号民事判决； 二、安邦财产保险股份有限公司莆田支公司应于本判决生效之日起十日内支付给蔡开清款项301723.99元； 三、驳回安邦财产保险股份有限公司莆田支公司的其他上诉请求； 四、驳回蔡开清的一审其他诉讼请求。 本案一审案件受理费减半为3660.5元，由安邦财产保险股份有限公司莆田支公司负担2913元，蔡开清负担747.5元，二审案件受理费7321元，由安邦财产保险股份有限公司莆田支公司负担5826元，由蔡开清负担1495元。 本判决为终审判决。 审判长  郑荔琼 审判员  王力勇 审判员  林容萍 二〇一八年十二月十七日 书记员  林青婷 附：引用的主要法律条文内容： 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 -12- -13-