江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0106民初3520号原告：洪秀珍，女，1957年4月24日生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市。原告：张雁，女，1982年6月16日生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市。上述两原告共同委托诉讼代理人：夏磊、姚嘉，江苏致邦律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，住南京市。法定代表人：唐金海。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。原告洪秀珍、张雁与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月12日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张雁及两原告共同委托诉讼代理人夏磊、姚嘉，被告江苏省人民医院委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告洪秀珍、张雁向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费164709.28元、护理费8000元、交通费6009元、住院伙食补助费1500元、营养费1500元、丧葬费39133.5元、死亡赔偿金828818元，精神抚慰金100000元；2、被告承担本案诉讼费、鉴定费用及鉴定人员出庭费。事实与理由：患者张兰忠于2016年11月15日因“胃癌”入住被告胃外科治疗，并于同年11月17日行腹腔镜下根治性远端胃切除＋胃空肠Roux－en－Y吻合术。由于被告医师手术操作不当，致使患者术后出现腹腔出血。2017年1月3日患者因“腹痛伴便血2天”再次入住被告胃外科，被告医师在未明确出血原因的情况下，1月11日予以出院。1月12日患者再次出现便血、失血性休克，急诊行DSA发现胃十二指肠假性动脉瘤出血，经抢救无效，直接导致患者于1月12日死亡结果的出现。综上，原告认为被告医疗行为存在过错，直接导致患者张兰忠死亡，故诉至法院，请求判令所请。被告江苏省人民医院辩称，患者张兰忠与我院存在医疗服务合同关系，患者前后三次入住被告医院接受治疗，三次住院的治疗经过，被告对患者胃癌的诊断明确，根据诊疗常规为患者行全麻下腹腔镜下远端胃切除术，手术操作规范，术前已经履行相应的告知义务并签署手术同意书，2017年1月12日患者再次出现便血、腹部不适等症状，并于当日上午7时至被告处救治，行检查及治疗，术中发现十二指肠假性动脉瘤出血，予以对症治疗积极抢救，术后患者病情逐渐恶化，循环难以维持，心率逐渐下降至每分钟30次，予心肺复苏后效果不佳，后患者办理了自动出院手续。被告在患者三次住院期间诊断明确，所行的医疗行为符合诊疗规范，无明显的诊疗过错，患者最终死亡的后果与自身原发性疾病及疾病的进展存在关系，原告所述被告的诊疗过错，目前没有依据，故请求法院依法查明事实，驳回原告诉请。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告洪秀珍、张雁系患者张兰忠的妻子、女儿。2016年11月15日，患者张兰忠因“上腹部疼痛不适6月余”入住被告医院诊治，入院诊断为“胃癌、高血压、糖尿病”，11月17日腹腔镜下行根治性远端胃切除+胃空肠Roux-en-Y吻合术D2（结肠前），手术顺利，标本送病理检查，术后予抗炎、抑酸、补液等对症治疗。术后病理示：远端胃切除标本：（胃窦小弯侧）腺癌，II－III（Lauren分型：混合型），浅表凹陷型，肿瘤范围3×2.5cm，癌组织浸润胃粘膜下层，上、下切缘未见癌残留；送检淋巴结未见癌转移。11月19日予患者低分子肝素进行抗凝治疗。11月20日23:00患者突发心率下降，血压50/20mmHg，腹腔引流出鲜红色液体100ml，会诊后考虑腹腔出血，予以扩容、输血及运用血管活性药物等治疗，必要时手术治疗。11月21日腹腔引流鲜红色血液300ml，暗红色血便4次，停用低分子肝素，予止血治疗及输血、输血浆支持。11月23日患者右腰背部见大片青紫瘀斑，考虑低分子肝素引起的出血，予白蛋白支持治疗。后患者恢复顺利，切口愈合良好，于12月26日出院。2017年1月3日患者因“胃癌术后1月余，腹痛伴便血2天”再次入住被告医院，予支持、抗炎、抗酸治疗，1月11日好转后出院。2017年1月12日患者因腹痛再次至医方急诊就诊，行DSA治疗发现胃十二指肠假性动脉瘤出血，予弹簧栓栓塞未能彻底止血，遂急诊行腹腔出血止血术，术中探查见少量淡黄色腹水，腹腔内致密粘连，组织充血水肿明显，分离粘连，在十二指肠残端附近见坏死组织，并发现活动性出血，给予局部组织缝合止血。术中患者情况极差，循环无法维持，术后转入普外科ICU，入科后处于深昏迷状态，予积极抢救，治疗效果不佳，血压逐渐测不出，反复向家属交代病情危重，应家属要求出院。后患者于当日死亡。原告在住院期间，产生医疗费164709.28元，个人支付医疗费用59385.36元。案件审理中，原告申请对被告电子病历系统中患者张兰忠（住院号0894731）2016年11月5日至12月25日、2017年1月3日至1月11日的病程记录和2016年11月17日的手术记录的创建、修改进行鉴定。本院于2017年9月5日依法委托司法鉴定科学研究院进行该项鉴定。2018年7月9日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书，认定在患者手术记录中修改记录1条，即检查发现，修改时间为“2016-11-2417：22”时，“助手”处由“李沣员”修改为“徐皓、李沣员”。患者第一次入院的病程记录修改记录15条，其中修改时间相差大于24小时的修改记录共有9条，即检查发现，前台显示时间为“2016年11月15日11:00”，修改时间为“2016-11-1615:24”，病程过程记录中添加“病理会诊（2016-11-16本院）示（胃镜活检）腺癌”；前台显示时间为“2016-11-2109:00”，修改时间为“2016-11-2123:37”，病程记录中“小便自解”修改为“小便常量”；前台显示时间为“2016-11-2202:00”，修改时间为“2016-11-2200:05”，在病程记录中删除“冷沉淀10u”；前台显示时间为“2016-11-2202:00”，修改时间为“2016-11-2201:55”，在病程记录中“今日继续予以输液注悬浮红细胞3u、血浆”修改为“今日继续予以输液注悬浮红细胞2u、血浆300ml”；前台时间为“2016-11-2215:00”，修改时间为“2016-11-2320:16”，在病程记录中“今日继续予以输液注悬浮红细胞2u、血浆300ml”修改为“今日继续予以输液注悬浮红细胞2u、血浆270ml”；前台显示时间为“2016-11-2308:30”，修改时间为“2016-11-2419:07”，病程记录中删除“徐泽宽主任查房后，患者现症状缓解，血压已上升右”，修改为“腰背部见大片青紫瘀斑，徐泽宽主任查房后，患者现症状缓解，血压已升，右腰背部大片瘀斑考虑术后抗凝引起的出血，现患者病情稳定”；前台显示时间为“2016-11-2308:30”，修改时间为“016-11-2419:08”，病程记录中“注意病情变化”加上了“句号”；前台显示时间为“2016-11-2508：30”，修改时间为“2016-11-28-09:12”，病程记录中删除“今请血液科会诊并请血液科会诊”，添加“目前治疗无特殊”；前台显示时间为“2016-11-2010:30”，修改时间为“2016-11-2817:23”，病程记录中添加“术后病理示远端胃切除标本：（胃窦小弯侧）腺癌，II-III级（Lauren分型：混合型），浅表凹陷型，肿瘤范围3*2.5cm，癌组织浸润胃粘膜下层，上、下切缘未见癌残留。送检（第4d、6、7、8、9、11、组）淋巴结未见癌转移（0/1、0/3、0/3、0/1、0/4、0/1、0/3）；另送（第1、3、4sb、5组淋巴结）示纤维脂肪结缔组织。pTNM分组：T1bNOMx，告知家属”；前台显示时间为“2016-11-2409:50”，修改时间为“2016-11-2817:24”，病程记录中增加“术后免疫阻化示胃窦小弯侧；肿瘤组Her-2（1+），RRM1（—）、TS（+）、ERCC1（弱+）”；前台显示时间为“2016-12-1912:12”，修改时间为“2016-12-2009:22”，病程记录中将“引流量少，引流管已拔出。今徐泽宽主任医师查房，患者现症状好转。余治疗同前，继观病情”修改为“腹腔引流100ml淡黄色液。今徐皓副主任医师查房，患者现症状好转，造影示：食道显影正常，吻合口未见明显外渗征象，残胃及空肠显影未见明显异常。继续治疗同前，继观病情。”；前台显示时间为“2016-12-0512:12”，修改时间为“2016-12-0516:00”，病程记录中将“共引流出暗红色液体150ml”修改为“共引流出暗红色液体200ml”；前台显示时间为“2016-12-1912:12”，修改时间为“2016-12-2009:23”，病程记录中将“继续治疗同前继观病情”修改为“服用兰亦未见明显异常，现继续同前治疗，继观病情”。原、被告对上述鉴定结论的真实性均不持异议。案件审理中，原告就被告的医疗行为是否存在过错、过错行为与患者的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小申请鉴定。本院依法委托南京东南司法鉴定中心进行该项鉴定。委托鉴定时，本院将上述司法鉴定科学研究院鉴定意见书连同其他资料一并提交鉴定机构。经鉴定，南京东南司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，该鉴定意见书对被告予以原告诊疗行为分析为：1.根据胃镜检查结果、病理报告等资料分析，患者第一次住院时，入院诊断为“胃癌”，医方诊断明确，患者存在手术适应症，医方采取腹腔镜下根治性远端胃切除+胃空肠Roux-en-Y吻合术D2（结肠前）符合诊疗常规。2.患者第一次住院时，医方在手术知情同意书中对治疗方法及手术并发症未尽到告知义务，对具体手术方式的沟通不够，医方存在过错。3.患者Caprini评分大于5分，医方在术后第二天（2016年11月19日）使用低分子肝素预防DVT有指征，但在病程记录中，医方未对超说明书推荐剂量使用低分子肝素的原因进行说明。11月21日患者有活动性出血，医方停用低分子肝素，发现腰背部大片瘀斑，考虑术后抗凝引起出血，医方抗凝治疗存在不足。4.术后第四天（2017年11月21日）出现明显出血症状，血压81/51mmHg，Hb96g/L，医方组织抢救，予输血、扩容、止血等保守治疗，提出必要时手术（手术探查应是较积极的处理措施），医方治疗不违反医疗原则。5.患者在胃癌根治术术后出现失血性休克，消化道反复出血，医方未能明确出血原因，未进行疑难病例讨论，存在不足。6.患者因消化道出血再次和第三次住院，医方的诊疗过程不违反诊疗常规。第三次住院行介入止血治疗失败，予急诊剖腹探查，明确了出血原因：十二指肠残端附近坏死组织伴活动出血，此部位病变胃镜检查难以发现。患者十二指肠附近组织坏死的原因，不能排除手术并发症等医源性因素，但在术后近两个月出现类似情况，临床极为罕见，这是造成诊断和治疗困难的主要原因之一。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，江苏省人民医院的医疗行为存在一定过错。关于医疗过错行为原因力大小的分析,江苏省人民医院存在一定过错，该过错行为与患者张兰忠的死亡之间存在一定的因果关系。患者十二指肠附近组织坏死的原因，不能排除手术并发症等医源性因素，但在术后近两个月出现类似情况，临床极为罕见，故建议原因力大小以轻微至次要原因之间为宜。鉴定意见为：据现有鉴定资料分析认为：江苏省人民医院存在一定过错，该过错行为与患者张兰忠的死亡之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以轻微至次要原因之间为宜。对于上述南京东南司法鉴定中心的鉴定意见，原告提出如下异议：1、患者最终死因；2、患者第一次手术后出血的原因，第二次住院出血原因；3、鉴定报告认为出血原因是十二指肠残端附近坏死组织伴活动出血，但在其后又认为术后近两个月出现类似情况，两者是否矛盾；4、能否排除超剂量使用抗凝药与导致患者死亡的出血之间的因果关系；5、鉴定意见认为术后第四天出现明显出血症状，医方提出必要时手术（手术探查）应是较积极的处理措施，然而最终没有实施手术，是否应认定处理措施不积极；6、医方是否没有考虑到可能是十二指肠残端漏出现的出血；7、十二指肠残端是否为手术操作的范围，如果是，遗漏检查医方是否是过错；8、医方在做了胃镜、肠镜、CT均未找到出血原因时，是否应该考虑到十二指肠残端漏的可能；9、患者第二次因为出血住院，医方仍未实施手术探查，是否存在过错；10、如果医方实施了手术探查是否可以明确出血部位，避免患者死亡；11、是否是手术操作失误导致十二指肠残端坏死。为此，原告申请鉴定专家出庭接受质询。后鉴定专家到庭陈述，患者系失血性休克导致全身多脏器官衰竭死亡；患者两次出血原因均是十二指肠残端附近坏死组织伴活动出血；患者患有胃癌，医方行胃癌根治术，在手术后有一个十二指肠残端，在处理残端的时候出现问题，医方常规性处理残端，但患者十二指肠残端存在活动性出血，出现了一个假性动脉瘤，此在临床上相对很少见，故是本次鉴定的最主要问题，医方系按照常规处理了十二指肠残端，但实际上该处反复出血，持续时间近两个月；医方手术后，按照常规使用抗凝药，使用的量是基本上符合常规的，稍微偏大，不是超的很多，使用肝素分子的目的是防止手术后并发症，当时也存在使用该药的指征，第一次出血时，医方很快就停了肝素分子，也是符合医疗规范的，使用肝素分子与死亡没有直接因果关系，但抗凝药物的超量使用与出血的量和出血的持续时间是有关系的；患者术后第四天出现明显出血症状，医方最终没有实施手术，可以认定处理措施不积极，但是不违反治疗原则；医方对于十二指肠残端漏出现的出血应该是未考虑到，如果考虑到可以剖腹探查或者动脉血管栓塞，后来发现了，但是已经来不及了；十二指肠残端应是手术操作范围，如前所述十二指肠残端出血，此在临床上相对少见，常规检查是检查不到该处，故遗漏一说并不准确，就是因为没有考虑到该处出血，才认定医方存在过错；患者第二次因为出血住院，医方仍未实施手术探查应是存在过错；如果医方实施了手术探查可以发现出血部位，应该可以避免死亡；并非手术操作失误导致十二指肠残端坏死此是非常罕见的手术并发症。对于鉴定专家的意见及鉴定报告，原告认为，1、鉴定程序违反司法鉴定程序通则，原告对于手术记录和病程记录的真实性均不予认可，故司法鉴定人在没有审查检材的真实性的情况下作出鉴定结论，其程序违反规则；2、鉴定意见对于医方的过错与因果关系的分析意见缺乏逻辑性，鉴定意见认为，患者第一次住院期间出血，医方提出必要时手术，还认为手术探查是一个较积极的处理措施，患者第二次因出血再次住院，医方仍然没有实施手术探查，也没有进行疑难的案例讨论，分析查找出血原因，患者的死亡与长时间出血存在直接因果关系，被告的责任比例应更加重；即便十二指肠残端坏死很罕见，在反复出血持续两个月的情况下从尽责的角度看，医方早应当查到真实的出血原因，因此原告认为医方的过错与患者死亡之间的关系更加紧密，责任更加严重。据此，原告申请重新鉴定。被告认为，本案的鉴定检材是经过庭审质证，确定真实有效的情况下移送司法鉴定中心鉴定的，虽然鉴定中心有义务判断检材的真伪，但是在法院已经明确检材无误的情况下，鉴定机构无需再行审查，故鉴定程序是没有问题的；患者十二指肠残端出血近两个月时间，反复出血临床极为罕见，发生率极小，作为医生没有想到该部位出血，才导致反复，医方采取了诊疗措施，而且在某一时间点患者有好转的迹象，这样的迹象会给医生产生误导，这就是临床本身的风险，医方也进行了相应的检查，而非放任病人的病情恶化，因此鉴定意见在指出医方过错的同时，对于该病症的罕见程度，定了轻微到次要的责任比例，被告认为是正确的。对于原告要求重新鉴定，本院认为，鉴定人员已出庭详细客观阐述了患者的死亡原因及医方在整个治疗过程中存在的问题，该鉴定意见应能作为审理本案纠纷的依据，因此，不同意原告重新鉴定的申请。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本次纠纷系医疗损害责任纠纷，判断医方是否构成侵权，应以相关专业鉴定机构的鉴定意见为依据。本案中，从司法鉴定科学研究院鉴定结论看，手术记录中仅在“助手”一栏添加了“徐皓”，此并不影响主要手术记录的真实性；关于病程记录的修改，根据15条修改内容看，均是对病程记录完善性改动，此应是使记录更真实的反应患者临床状态以及医方治疗过程，而非篡改手术记录和病程记录，且主治医生有权对于病程记录予以完善；但9条修改超过24小时，违反了相关规定，应属修改中的瑕疵；综上，患者的手术记录、病程记录均是真实的，应作为案涉医患鉴定的依据。原告认为被告在案涉医疗行为中存在过错，就此本院依法委托南京东南司法鉴定中心进行了相应鉴定，对于南京东南司法鉴定中心的鉴定意见，原告虽然提出个人观点，但并未有证据相印证，且鉴定意见中对原告的质疑已做分析和认定，鉴定人员也到庭接受了质询，对此鉴定结论本院予以采信。本院认为，根据两次鉴定意见，虽然患者术后十二指肠残端出血属临床少见，但被告在治疗过程中，存在如下问题：1、患者第一次住院时，医方在手术知情同意书中对治疗方法及手术并发症未尽到告知义务，对具体手术方式的沟通不够，医方存在过错；2、虽然患者术后第二天出现使用低分子肝素预防DVT的指征，但在使用时剂量偏大，且在病程记录中未对超说明书推荐剂量使用低分子肝素的原因进行说明；3、患者术后第四天出现明显出血症状，且反复出血近两个月，医方最终没有实施手术，应为处理措施不积极；4、因十二指肠残端属手术操作范围，故医方在检查患者出血原因时，该处应属检查范畴，医方未及时检查，属检查遗漏；5、患者第二次因为出血住院，医方仍未实施手术探查应是存在过错，如果医方实施了手术探查应可以发现出血部位，也可以避免患者死亡，患者最终系失血性休克导致全身多脏器官衰竭死亡；6、部分电子病程记录的修改时间超过了相关规定。虽然被告存在上述问题，但结合本案整个医疗过程，考虑到患者自身疾病以及术后出现出血时，医方治疗后有短暂好转，此也会造成医方的认知错误，且医方主观上已积极治疗止血，综合全案，本院酌定被告对患者死亡后果承担40%的赔偿责任。就本案损害赔偿的范围。一、关于医疗费，因原告个人支付医疗费为59385.36元，该费用应纳入损害赔偿范围。二、关于营养费，原告自入院至死亡合计50天，本院酌定营养费为20元/天，故营养费为1000元（20元/天×50天）。三、关于护理费，原告自入院至死亡合计50天，故护理费酌定为7500元（150元/天×50天）。四、关于住院伙食补助费，原告先后住院治疗50天，酌定住院伙食补助费为1000元（20元/天×50天）。五、关于交通费，庭审中，原告提供向司法鉴定科学研究院支付交通费3009元的汇款单据，结合患者住院、出院次数，本院酌定交通费为4000元。六、关于丧葬费。由于2017年度江苏省职工年平均工资标准为78267元，因此，丧葬费应为39133.5元（78267元÷12月×6月）。七、关于死亡赔偿金，司法解释规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。张兰忠于1955年3月8日，卒于2017年1月12日，故死亡赔偿金应为828818元（43622元×19年）。八、关于精神损害抚慰金，被告的侵权行为致原告较大的精神痛苦，应给予原告精神抚慰，综合本案情况，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰20000元。综上，根据前述赔偿比例，本院依法确定被告应赔偿原告医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金，合计376334.74元，另加精神损害抚慰金20000元，总计396334.74元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告洪秀珍、张雁各项损失合计人民币396334.74元；二、驳回原告洪秀珍、张雁其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4413元、鉴定费28600元，合计33013元（原告已预缴），由原告负担19807.8元，被告负担13205.2元（被告于本判决生效之日起十五日内一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  周子川人民陪审员  吴应虎人民陪审员  谢仁贵二〇一八年十二月二十八日书 记 员  罗 欣