广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤07民终3581号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司。营业场所：广东省江门市蓬江区迎宾大道中118号1幢江门国际金融大厦701室、第八层（8008-8014）、第十一层（1103-1111）、第十二层、第十三整层、第十四层（1408-1411），统一社会信用代码：91440703749990237Y。负责人：孔令杰,该公司总经理。委托诉讼代理人：苏楚然，女，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。被上诉人(原审原告)：段某，男，汉族，1974年9月7日出生，住湖南省衡东县。委托诉讼代理人：冷宗华，男，汉族，1977年8月24日出生，住重庆市涪陵区。段某人身保险合同纠纷一案,不服广东省鹤山市人民法院（2018）粤0784民初2155号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年11月14日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理，现已审理终结。保险公司上诉请求：1、判令撤销一审判决，改判驳回段某的诉讼请求。2、判令段某承担本案一审、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认定事实错误，法律适用不当。一审法院认定段某所患疾病符合涉案条款重大疾病，是认定事实错误，法律适用不当。根据涉案合同条款规定，涉及肾方面疾病明确只有第25条终末期肾病，即尿毒症，才属于涉案合同所保障的范围。段某所提供的证据中并未能够看出段某患有了尿毒症。一审法院认为只要段某实施了肾切除术，影响了健康和工作生活，则保险公司需要认同其属于重大疾病，是明显的不利于保险公司的不恰当的扩大解释。保险合同属于双方当事人意定的合同，合同约定的内容对当事人双方产生法律效力，本合同只保障患有尿毒症的疾病，而不是所有肾脏疾病都属于合同保障范围。如果一审法院该观点得到支持，则保险公司与客户约定保险疾病条款则不存在任何意义，保险公司则要对市面上所有的疾病都提供保障，这对保险公司和保险业产生极大的不公平；同时涉案合同的保费也是依照合同保障内容确定金额的，如果按照一审法院的观点，那涉案合同保费也应当重新计算，其保费金额也将是十分高昂。退一步说，即使段某进行了肾脏移植手术，但该条款最终规定的目的是保障有“终末期肾病（尿毒症）”的重大疾病，从根本上说，段某并未能提供任何证据证明其患有终末期肾病，即尿毒症。二、一审法院对保险法第三十条、保险法司法解释二第十七条的理解和使用不当。根据保险法第三十条规定，当双方对格式条款产生争议时，其首先应当是按照通常解释予以理解，对条款有两种以上的解释，才做有利于被保险人解释。本案涉及的重大疾病条款内容，约定明确清楚，明确重大疾病保险金是保障附加重大疾病合同所约定的重大疾病，且明确规定该疾病是“终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）”，不存在任何的两种以上的解释，用常人的通常理解，也可以知道该肾病指的是尿毒症，而不是其他疾病。因此，一审法院认为该条款存在两种以上解释，按照有利于被保险人和受益人的解释，是法律适用不当。三、一审法院认为保险公司未履行解释说明义务，是事实认定错误。段某实行的是电子投保模式，业务员在投保前或投保过程中向投保人说明保险条款内容，投保人通过网上或手机投保，在保险成立生效后保险公司出具投保人要求的特定性的保险合同，该投保流程并无任何问题。保险公司提供投保书、回访录音，均可证明段某签名确认了其约定条款内容，同意遵守条款内容；回访录音证明了段某承认阅读了保险条款、产品说明书、投保提示书，清楚保险责任范围。依据保险法司法解释二第十一条规定，应当视为保险公司履行了解释说明义务。段某答辩称：段某是交了保费大约6天之后才收到保险合同，因此，段某对保险合同的保险约定是不清楚的，而且双方签订合同时不在一个平等自愿的基础上签订的，保险合同是保险公司制订的格式条款，而且没有详细对段某说明合同条款及保险的范围。另，保险公司在二审提供的天河区法院的判决与本案没有任何的关联性，也没有任何的参考性，而且该判决尚未生效，没有最终的定论。综上，段某认为一审法院查明的事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回保险公司的上诉请求。段某向广东省鹤山市人民法院一审起诉请求：1.判令保险公司支付保险金150000元给段某；2.判令保险公司终身豁免段某自2017年12月18日起的保险费；3.本案受理费由保险公司承担。一审法院认定事实：段某经保险业务员介绍，于2017年4月26日在保险公司投保了人寿保险，并在当日交付了保险费金额8960.61元。保险公司在同月27日打印了《人身保险合同》一份，保险合同号码：P0400000238XXXXX，合同生效日期2017年5月1日。该份合同投保主险：平安福17（1204），保险费每年4752元，交费年限20年，保险期限终身，保险金额160000元；附加长险：平安重疾17(1205)，保险费每年2475元，交费年限20年，保险期限终身，保险金额150000元；长期意外13（1120），保险费每年860元，缴费年限20年，保险期间28年；豁免C16(1185)，保险费每年131.61元，交费年限19年，保险期限终身。2017年12月18日，段某因病在南华大学附属第一医院入院治疗，入院记录诊断：1．右肾结石并积水；2．左肾小结石。2017年12月22日，段某进行了右侧后腹腔镜下肾切除术。手术记录术前诊断：1.右肾无功能；2.右肾结石并重度积水；3.左肾小结石。段某于2017年12月30日出院，出院记录诊断：1．右肾结核；2．左肾小结石。段某以因病住院并右肾切除的事实属于重大疾病为由向保险公司申请保险理赔，保险公司于2018年4月2日出具《理赔决定通知书》，载明“段某先生，您因D0404000026XXXXX事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：歉难给付保险金，歉难豁免保险费。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险》条款约定的重大疾病的标准，故处理如上”。段某因保险公司拒绝理赔而诉至一审法院。一审法院另查明：《人身保险合同》的附件《平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2017)条款》约定：1.1保险责任，重大疾病保险金（1）若被保险人在前两个保单年度内经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按基本保险金额给付重大疾病保险金。“我们所保障的重大疾病”约定：我们提供重大疾病共有80种。7.重大疾病释义：其中17.重大器官移植术或造血干细胞移植术，重大器官移植术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。25.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。《人身保险合同》的附件《平安附加豁免保险费重大疾病保险(C，2016)条款》约定：1.1保险责任：豁免保险费，被保险人经医院确诊初次发生本附加保险合同约定的“重大疾病”，我们免于收取自本条款约定确诊日起保险期内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。保险单上关于豁免保险费的约定：以上豁免C16所豁免的保险费为“平安福17”10000元基本保险额对应的年交保险费297元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。一审法院认为：段某投保了平安附加平安福提前给付重大疾病保险及平安附加豁免保险费重大疾病保险，并按期缴纳了保险费用，双方之间形成保险合同关系，保险公司应按合同约定承担保险责任。本案争议的焦点为段某的疾病是否符合保险合同约定的理赔条件。重大疾病是花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者的生命健康和正常工作、生活的疾病的统称。某一种疾病是否属于“重大疾病”，应当以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度确定。本案中，段某在保险期限内患病，经医院确诊为“1.右肾无功能，2.右肾结石并重度积水”，并实施了右肾切除术，该手术已经对段某的健康及工作生活造成较为严重的影响。保险公司抗辩，右肾切除不属于保险合同约定的重大疾病范围，只有达到尿毒症并实施了肾脏的异体移植手术，才符合理赔条件。双方对此发生争议，即段某所患疾病是否属于重大疾病范畴。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”的规定，并参照2006年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，本案中保险公司提供的保险条款系格式条款，保险公司应就合同条款的内容逐一进行解释说明，保险公司提供的投保书及投保提示书均为打印件，且没有告知段某所投保的“重大疾病”的详细内容，保险公司在2017年4月26日收取了段某的保险费，在2017年4月27日才打印《人身保险合同》给段某，保险公司先收费后交付合同的行为，亦可印证保险公司未履行对合同内容、80种重大疾病范围尽到详细说明的义务。故对于段某的疾病是否属于“重大疾病”的范围，应作出有利于段某的解释。首先，保险公司制定的格式保险条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解；其次，医院根据段某的病情需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准；最后，病人是否做肾脏移植术需要综合考虑多方面的因素，比如是否有肾脏移植的必要性、有没有合适的肾源、病人的病情是否适合肾脏移植以及经济状况是否允许等等。故一审法院认定段某所患疾病属于重大疾病范围。段某请求保险公司赔付保险金150000元，并自2017年12月18日起豁免保险费，理据充分，予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，于2018年9月27日作出（2018）粤0784民初2155号民事判决：一、保险公司于本判决发生法律效力之日起三日内给付段某重大疾病保险金150000元。二、段某自2017年12月18日起豁免主险平安福17（1204），附加长险平安重疾17(1205)、长期意外13（1120）及豁免C16(1185)的保险费。如果付款义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1650元（已减半收取），由保险公司负担（受理费段某已预交）。二审期间，双方当事人均无提供新的证据。经审查，二审确认一审认定的事实。本院认为，一审法院确认本案为人身保险合同纠纷正确，本院应予维持。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。本案一审判决后保险公司不服，仍以段某行右肾切除术不属保险合同约定的重大疾病范围，只有达到尿毒症并实施了肾脏的异体移植手术，才符合理赔条件为由上诉，故本案二审争议焦点为段某的疾病是否符合保险合同约定的理赔条件。对上述的争议焦点。首先，涉案保险合同条款中，涉及肾方面在“7.重大疾病释义”中，不仅有“25.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”的释义，还有“17.重大器官移植术或造血干细胞移植术”的释义，均属于重大疾病。“17.重大器官移植术或造血干细胞移植术”的释义中，明确“重大器官移植术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”，但这里没有明确是一个肾还是两个肾达到功能衰竭，而需“异体移植手术”。而“25.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”的释义，就有明确“双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。故此，重大疾病释义中17条与25条显属不同的定义，理赔条件亦不应相同。双方当事人对此理解各不相同。其次，段某行右肾切除术，其认为符合保险合同条款中“7.重大疾病释义”的“17.重大器官移植术或造血干细胞移植术”，申请保险公司理赔，而被保险公司拒赔。显属双方对“17.重大器官移植术”的理解不同。段某的理解是其右肾结石并积水，被诊断为无功能，已达到器官功能衰竭程度，应属“重大疾病”，至于行切除术还是异体移植手术、或造血干细胞移植术，仅是治疗的医学标准问题，并不影响重大疾病的确定；而保险公司却认为只有双肾终末期肾病，即达到尿毒症程度，才属于涉案合同所保障的范围。这又是双方当事人对“重大疾病”理解的不相同。再次，本案中保险公司提供的保险条款系格式条款，保险公司在签订合同时应就合同条款的内容逐一进行解释说明，保险公司提供的投保书及投保提示书均为打印件，没有证据证明保险公司在签订上述投保书及投保提示书前已告知段某所投保的“重大疾病”的详细内容。保险公司在2017年4月26日收取了段某的保险费，在2017年4月27日才打印《人身保险合同》给段某，保险公司这种先收费后交付并签订合同的行为，印证保险公司未履行对合同内容、80种重大疾病保险范围、理赔等尽到详细说明的义务。保险公司提供的“回访录音”仅反映段某在签订上述保险合同后的事后阅读，不能证明保险合同已告知段某所投保的“重大疾病”的详细内容。第四，对上述两方面问题的理解不同，正如一审法院论述的，根据《中华人民共和国保险法》第三十条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条，参照2006年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条规定，保险公司制定的格式保险条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定为“重大疾病”范围，不符合专业意义上的通常理解；医院根据段某的病情需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准；病人是否做肾脏移植术需要综合考虑多方面的因素，比如是否有肾脏移植的必要性、有没有合适的肾源、病人的病情是否适合肾脏移植以及经济状况是否允许等等所决定的。也就是说，因保险公司提供格式合同条款，对保险合同条款中“7.重大疾病释义”的“17.重大器官移植术或造血干细胞移植术，重大器官移植术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”的通常理解，在本案应为段某的理解：右肾结石并积水，被诊断为无功能，已达到器官功能衰竭程度，行右肾切除术，应属“重大疾病”。该理解一审法院给予支持，二审亦予同意。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，判决应予维持。保险公司上诉理由不充分，其请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元由中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  林慕恒审判员  李均成审判员  何小萍二〇一八年十二月二十日书记员  肖敏莉