江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0106民初6141号 原告：宋永梅，女，1949年3月20日出生，汉族，居民身份证号码******************，住江苏省沭阳县。 原告：陶沙，男，1971年5月5日出生，汉族，居民身份证号码******************，住江苏省沭阳县。 原告：陶颖，女，1973年9月20日出生，汉族，居民身份证号码******************，住江苏省沭阳县。 原告：陶婷，女，1975年9月17日出生，汉族，居民身份证号码******************，住江苏省沭阳县。 原告：陶浪，男，1979年7月22日出生，汉族，居民身份证号码******************，住江苏省沭阳县。 五原告共同委托诉讼代理人：顾加栋，北京市中银（南京）律师事务所律师。 五原告共同委托诉讼代理人：邓健雅，北京市中银（南京）律师事务所律师。 被告：南京建宁康复医院有限公司，统一社会信用代码91320106302746668P，住所地南京市。 法定代表人：方敏。 委托诉讼代理人：张云，北京大成（南京）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏晓富。 被告：沭阳县中医院，统一社会信用代码12321322469673835R，住所地沭阳县。 法定代表人：陆启兵。 委托诉讼代理人：杨威。 委托诉讼代理人：梁成。 被告：沭阳县人民医院，住所地沭城镇迎宾大道**、沭阳镇镇江路**。 法定代表人：周业庭。 委托诉讼代理人：王树林，江苏梦溪律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韦伟。 被告：沭阳中山医院，统一社会信用代码52321300510429405Q，住，住所地沭阳县/div> 法定代表人：王信成。 委托诉讼代理人：李二宝，江苏天帆律师事务所律师。 原告宋永梅、陶沙、陶颖、陶婷、陶浪与被告南京建宁康复医院有限公司（以下简称建宁康复医院）、沭阳县，本院于2018年5月29日立案后，依法适用简易程序进行审理，后发现有不宜适用简易程序的情形，依法转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告陶浪及五原告的委托诉讼代理人顾加栋、被告建宁康复医院的委托诉讼代理人张云、被告沭阳县。被告沭阳中山医院到庭参加简易程序庭审，缺席参加普通程序庭审。本案现已审理终结。 原告宋永梅、陶沙、陶颖、陶婷、陶浪向本院提出诉讼请求：1.判令四被告赔偿原告医疗费249286.89元、护理费81360元、住院伙食补助费33900元、营养费33900元、死亡赔偿金348976元、丧葬费39133.5元、交通费、住宿费5000元、被扶养人生活费72087.6元，共计863643.99元，精神损害抚慰金5万元；2.判令四被告承担本案鉴定费及诉讼费用。 事实和理由：2016年3月13日，患者陶佩彦因被车辆撞伤被送至沭阳中山医院就诊，诊断为右足第3、4跖骨底部骨折、头部软组织挫伤、高血压、糖尿病、肝损害，收住入院治疗，患者病情好转，于2016年3月19日上午出院。患者出院至家中不久即感头痛、头昏、恶心，随即至沭阳县人民医院继续治疗，入院诊断为原发性头痛、高血压病、2型糖尿病、胃癌术后、白细胞减少、肝损害。沭阳县人民医院给予活血化瘀等治疗措施，4月5日患者突发神志不清，转至江苏省人民医院治疗，入院诊断：两侧额顶部脑出血等，经全脑血管造影检查示：右侧额中内侧动脉假性动脉瘤。江苏省人民医院于2016年4月7日行右侧额中内侧面假性动脉瘤栓塞术，手术顺利，患者于2016年5月4日出院。患者出院后，先后转入建宁康复医院、沭阳县中医院继续治疗，但治疗无明显效果，患者病情加重，于2017年2月20日不治身亡。原告认为，被告沭阳县人民医院、沭阳中山医院在明知患者存在高血压、糖尿病等严重基础疾病的情况下，滥用血管扩张药或抗凝药，导致颅内假性动脉瘤形成并破裂出血，被告建宁康复医院、沭阳县，导致患者病情恶化，最终患者不治而亡。四被告应对患者的死亡后果承担赔偿责任。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告建宁康复医院辩称，患者因头颅动脉瘤出血术后持续植物状态28天至我院就诊，我院完善相关检查等综合治疗后，患者病情好转，2016年6月21日患者家属要求出院，办理出院手续。我院诊疗行为符合规范，不存在过错，患者死亡与我院无因果关系，请求驳回原告对被告建宁康复医院的诉讼请求。 被告沭阳县中医院辩称，我院诊疗行为符合医疗规范，患者死亡与我院没有因果关系，请求法院依法判决。 被告沭阳县人民医院辩称，我院对于患者的诊疗符合常规，治疗没有过错，请求法院依法判决。 被告沭阳中山医院辩称，患者因外伤于2016年3月13日在我院治疗，2016年3月9日出院，入院诊断明确，治疗符合规范，患者死亡与我院没有因果关系，请求法院依法判决。 本院经审理认定事实如下：患者陶佩彦，男，1945年2月12日出生，原告宋永梅系陶佩彦妻子，其余四被告系陶佩彦子女。 患者因“外伤后右足肿痛伴活动受限半小时”于2016年3月13日入住沭阳中山医院骨科。患者既往有高血压病史50余年，口服降压药物，血压控制良好；有糖尿病病史15年余、脑梗塞病史10余年，胃癌术后6年余。入院查体：右额部局部肿胀，稍压痛，右足肿胀明显，可见足背部皮下瘀斑，右足背压痛明显，活动受限，患肢末梢血运佳，皮肤感觉无异常，左足及双上肢肌力及肌张力正常；X线检查示：右足第3、4跖骨基底部骨折；CT示：颅内未见明确出血灶，胸部未见明确外伤性改变；初步诊断：右足第3、4跖骨基底部骨折，头部软组织挫伤，高血压病，2型糖尿病；予患肢抬高制动及抗感染、活血化瘀等治疗。入院后查血常规提示白细胞及血小板较低，血生化提示肝功能异常，予升白细胞、保肝降酶等治疗。3月17日患者诉头晕头痛，考虑为创伤应激有关；3月18日行颅脑磁共振检查。患者病情好转，3月19日一般情况良好，右足肿胀明显减轻，要求出院，予以办理。 出院当日患者因“头痛、头晕3-4天”入住沭阳县人民医院神经内科，查体未见明显阳性体征，初步诊断：头痛待查:原发性头痛？中枢神经系统感染？，高血压病，2型糖尿病，胃癌术后。入院后予调控血压及血糖、抗血小板聚集、稳定斑块、活血化瘀等治疗。3月23日头部MRV检查未见明显异常，患者头痛、头晕症状有所缓解，偶有低热。3月30日患者无明显发热，头痛缓解，中枢神经系统感染可排除，诊断原发性头痛。4月1日患者出院。 4月5日21:10时患者因“发现意识不清半小时”入住沭阳县人民医院ICU，急诊头MCT示：右侧脑室旁、额顶叶脑出血，破入脑室系统，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；入院诊断：脑出血，高血压病3级，2型糖尿病，胃癌术后。入院后告病危，予气管插管、吸氧、清除氧自由基、减轻脑水肿、止血等治疗。患者家属要求转上级医院治疗，于4月6日02:26时自动出院。 当日07:30时患者转入江苏省人民医院脑外科，予止血、镇静等治疗；全脑血管造影提示颅内假性动脉瘤；4月7日在全麻下行“颅内动脉瘤单纯栓塞术”。住院期间患者出现咳嗽咳痰，考虑肺部感染，4月14日行气管切开，并加强抗感染治疗。患者病情好转，于5月4日出院；出院时神志不清，自动睁眼，留置胃管、鼻词流质，保留导尿。 出院当日患者转入南京建宁康复医院，予营养脑细胞、促醒、抗感染、营养支持、高压氧、康复综合治疗。患者病情相对平稳，神志渐转清，自动睁眼，眼球可见跟踪运动，循声可完成点头、摇头等指令性动作，偶可发声，偶可与家属进行简单问答；6月21日好转出院。 当日患者转入沭阳县中医院继续治疗，6月22日胸部CT提示肺部感染，予抗感染治疗。7月11日复查CT提示肺部感染加重；患者家属要求出院，于7月14日出院。 当日患者转入沭阳县人民医院神经外科，予抗感染、营养支持、营养脑神经等治疗。患者肺部感染严重，于8月11日转入呼吸内科继续治疗。患者感染病情反复，长期住院，病情逐渐加重。2017年2月20日傍晚患者出现呼之不应，呼吸心跳骤停，家属放弃抢救，办理自动出院。当日患者死亡。 另查明，2017年3月8日，五原告因患者陶佩彦发生的交通事故所产生的损害曾诉至沭阳县人民法院，沭阳县人民法院作出（2017）苏1322民初3730号民事判决书（以下简称3730号判决书），认定陶佩彦从沭阳中山医院出院后的后续费用及陶佩彦死亡的损失不应由交通事故相对方赔偿，最终认定五原告的损失为在沭阳中山医院产生的医疗费4478.97元、住院伙食补助费108元（18元/天×6天）、护理费6600元（按60天酌定）、营养费600元（按60天酌定）、交通费100元（酌定），判决由交通事故相对方保险公司赔偿上述损失，该判决已生效。 审理中，经原告申请，本院委托南京医学会就被告的诊疗行为有无过错及因果关系、原因力大小进行医疗损害鉴定，南京医学会出具的医疗损害鉴定意见书中分析意见认为： 医疗过错分析：患者因“外伤后右足肿痛伴活动受限半小时”于2016年3月13日入住沭阳中山医院骨科，右足第3、4跖骨基底部骨折诊断明确；鉴于患者存在额部外伤，医方进行了头颅CT检查以排除颅内损伤，尽到了合理的注意义务。 患者年龄较大，有高血压病、糖尿病、脑梗塞等病史多年，骨折外伤后予活血化瘀治疗有适应证，选用药物未违反治疗原则。 3月17日患者诉头晕、头痛，医方考虑创伤应激有关，于3月18日进行了颅脑核磁共振检查，未见明显异常。医方已尽到与其资质、水平相应的诊疗义务，不存在医疗过错行为。 3月19日患者因“头痛、头晕3-4天”入住沭阳县人民医院神经内科，综合考虑患者年龄、多发基础疾病、外伤史及病情变化的过程，医方鉴别诊断措施不完善，未复查头颅CT，在行MRV检查的情况下未考虑行MRI平扫、MRA检查，诊断“原发性头痛”的依据不足，且在诊断不明确、血小板低的情况下进行抗血小板聚集治疗不够慎重。医方作为三级医疗机构，未尽到合理的诊疗义务，存在医疗过错行为。 患者4月1日出院后于4月5日晚突发意识不清，急诊头颅CT明确诊断脑出血；4月6日转入江苏省人民医院经全脑血管造影检查，诊断为颅内假性动脉瘤并行“颅内动脉瘤单纯栓塞术”。 患者手术后存在意识障碍且并发肺部感染，相继入住南京建宁康复医院、沭阳县中医院，两医院以康复治疗为主，并针对并发症采取了相应的治疗措施，未见明显医疗过错行为。 损害后果分析：患者经康复治疗后意识障碍有所好转，但反复并发肺部感染，难以控制，总体病情严重，预后不良，最终于2017年2月20日死亡。 因果关系分析：根据现有资料分析，患者死亡原因符合颅内假性动脉瘤破裂出血、并发反复肺部感染等所致多器官功能衰竭。患者颅内假性动脉瘤破裂出血是其死亡的主要因素；患者年龄较大，基础疾病较多，也是其死亡的因素。 根据病史、临床表现及病情演变过程，患者颅内假性动脉瘤考虑与长期高血压病、糖尿病等基础疾病有关；外伤后应激反应是诱发颅内假性动脉瘤破裂的可能因素。 沭阳县人民医院存在医疗过错行为，延误了患者颅内假性动脉瘤的诊治时机，且抗血小板聚集治疗对病情发展有不利影响，与患者颅内假性动脉瘤破裂出血存在一定因果关系。综合考虑医方的过错程度及与患者死亡后果的关联程度，建议原因力为次要因素。 鉴定意见：沭阳中山医院、南京建宁康复医院和沭阳县中医院不存在医疗过错行为；沭阳县人民医院存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。 经质证，原告认为鉴定意见书中认定的责任过低，原告申请重新鉴定。被告建宁康复医院、沭阳中医院、沭阳县人民医院对鉴定意见书无异议。被告沭阳中山医院未对鉴定意见书发表质证意见。 本院认为，原告虽对鉴定意见书中责任认定有异议，但未提供充分证据反驳该鉴定意见，故本院对南京医学会的鉴定意见予以采信，对原告要求重新鉴定的申请，本院不予准许。 本院对原告主张的损失，根据原、被告的举证、质证及陈述意见分析认定如下： 1、医疗费，原告主张249286.89元，其提供医疗费票据、报销结算明细单、住院费用明细清单、长期医嘱单、临时医嘱单、门诊病历、药品票据、救护车费票据予以证明，被告沭阳县人民医院对上述证据的真实性无异议，但认为原告治疗原发疾病高血压、2型糖尿病、胃癌术后等费用不属于医疗损害赔偿的范围，对百令胶囊费用的关联性有异议，百令胶囊是消除疲劳、抗肿瘤的药物，与本案纠纷无关联性，原告门诊和住院治疗中治疗脑出血的药物认可，对其他费用的关联性不认可。本院认为，原告主张的医疗费243086.59元，有相应票据及医嘱予以印证，其中人血白蛋白的费用，有江苏省人民医院2016年4月6日医嘱单、沭阳县人民医院的医嘱单予以印证，且沭阳县人民医院及江苏省人民医院的住院费用明细清单中均无人血白蛋白的费用，百令胶囊亦有医嘱单予以印证，其他治疗费用，系医方在住院治疗过程中针对患者伤情的系统治疗，可以认定相关性，本院均予以确认。故对于原告的医疗费损失，本院认定为243086.59元。原告主张的救护车费6200元，仅提交了一张3100元票据，其余无证据证明，本院确认为3100元。 2、营养费、住院伙食补助费，原告主张均为33900元（100元/天×339天），被告沭阳县人民医院对天数无异议，但认为营养费、住院伙食补助费标准应按18元/天计算。原告主张的上述两项费用标准过高，本院酌定营养费、住院伙食补助费均按30元/天的标准计算339天，均为10170元。 3、护理费，原告主张81360元（120元/天×2人×339天）,被告沭阳县人民医院对天数无异议，但认可护理人数为1人，护理费标准为60元/天。本院根据原告的年龄、住院伤情等情况，护理费酌定为40680元（120元/天×1人×339天）。 4、死亡赔偿金，原告主张348976元，并提交退休证予以证明，被告沭阳县人民医院无异议，本院予以确认。 5、被扶养人生活费，原告主张72087.6元（13年×27726元÷5人），并提供居委会证明及公证书一份予以证明，被告沭阳县人民医院对公证书无异议，对居委会证明有异议，认为不具合法性，宋永梅系农村户口，应按农村居民标准计算，且陶佩彦死亡时为72岁，已经丧失扶养他人的能力，对该项主张不予认可。本院根据被扶养人的年龄、扶养人数等情况，认定原告主张的被扶养人生活费72087.6元符合法律规定，本院予以确认。 6、丧葬费，原告主张39133.5元，按照受诉法院2016年度职工月平均工资标准计算六个月，丧葬费应为36342元。 7、交通费、住宿费，原告主张5000元，未提供证据证明，被告沭阳县人民医院认可1000元，本院酌情认定交通费、住宿费损失为1000元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理期间，经原告申请，本院依法委托南京医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为：沭阳县人民医院存在医疗过错行为，延误了患者颅内假性动脉瘤的诊治时机，且抗血小板聚集治疗对病情发展有不利影响，与患者颅内假性动脉瘤破裂出血存在一定因果关系。综合考虑医方的过错程度及与患者死亡后果的关联程度，建议原因力为次要因素。 本院根据南京医学会的鉴定意见，综合本案案情，酌定被告沭阳县人民医院对患者陶佩彦的死亡后果承担35%的赔偿责任，其他被告不承担赔偿责任。 被告沭阳县，应予以扣减，本院认为，原告在本案中主张的护理费、营养费与3730号判决书确有重复计算的部分，即按沭阳中山医院住院天数外计算的部分应当予以扣减，故营养费应为9640元（10170元-530元），护理费应为34850元（40680元-5830元）。 根据前述对原告主张损失的认定，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为医疗费243086.59元、救护车费3100元、营养费9640元、、住院伙食补助费10170元、护理费34850元、死亡赔偿金348976元、被扶养人生活费72087.6元、丧葬费36342元、交通费及住宿费1000元，合计759252.19元,被告沭阳县人民医院应赔偿35%即265738.27元。原告另主张精神抚慰金5万元，结合被告沭阳县人民医院的侵权程度及原告方的精神痛苦程度等，本院酌定为20000元。综上，被告应赔偿五原告总计为285738.27元。 综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告沭阳县人民医院于本判决生效之日起十日内支付原告宋永梅、陶沙、陶颖、陶婷、陶浪各项损失共计285738.27元； 二、驳回原告宋永梅、陶沙、陶颖、陶婷、陶浪的其他诉讼请求。 案件受理费4968元，由五原告负担3229元，被告沭阳县人民医院负担1739元（五原告已预交，被告沭阳县人民医院应承担的受理费与上述判决内容一并履行）；医疗损害鉴定费10000元，由被告沭阳县人民医院负担（原告已预交，被告沭阳县人民医院应承担的鉴定费与上述判决内容一并履行）。       如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  张 璇 人民陪审员  袁德良 人民陪审员  宋 涛 二〇一八年十二月二十八日 书 记 员  杨 菁