成都市金牛区人民法院 行 政 裁 定 书 （2018）川0106行初263号 原告谭某某，女，1960年7月10日出生，汉族，住成都市锦江区。 被告成都市医疗保险管理局，住所地成都市二环路北一段**。 法定代表人黄德斌，成都市医疗保险管理局局长。 委托诉讼代理人谢珂佳，女，成都市医疗保险管理局工作人员。 委托诉讼代理人谭艺培，男，成都市医疗保险管理局工作人员。 原告谭某某诉被告成都市医疗保险管理局（以下简称市医保局）社会保障行政给付一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2018年12月18日、12月20日两次公开开庭进行了审理。原告谭某某，被告市医保局的委托代理人谢珂佳、谭艺培到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告谭某某诉称，原告于2017年2月8日，将在2001年12月18日购买的一份《成都市职工补充医疗保险单(一)(以下简称:补充一)》终身有效的保单，按照保单报销规定，向被告提交了报销所需的《完整材料》，去报销己生效、且在有效期内的保险合同《补充一保单》的费用。由于被告不愿报销该笔保单规定的费用，于是就故意扣除原告符合社保基本医疗报销范围内的费用十几万余元，并按该笔费用的双倍数额惩罚为原告治病的医院;并将原告列入医保黑名单人员，让原告在正常就医时，医保卡不能正常结算费用。扣了原告的钱，就不用报《补充一保险单》的费用。因此，被告乱作为、滥用职权、制造社会矛盾，给原告造成了病情加重及身体上和精神上的严重伤害!直接损害了原告的生命权、健康权、身体权!被告作为社会民众的保障人，不对民众履行保障义务:一、被告拒绝支付原告的医疗费、还任性的乱罚款!然而，就轻描淡写的说一句，谎称是个:“错扣行为”!原告要求被告对该行为给出法律依据的书面答复，被告至今也不给。就这一个“误扣行为”，就人为的给原告制造了一起毁灭性的灾难，让原告有病得不到正常的救治，导致原告的疾病至今都未愈，把原告从生活能完全自理伤害成一个生活完全不能自理、需要完全护理依赖的一级残废、让原告险些为此付出“生命的代价”！二、之后，在原告以书面材料反映给被告后，被告也未及时以法律依据支持扣款和罚款行为并回复原告的诉求。虽然，被告最后给了原告回复，但是都把责任推到为原告治病的医院身上去。被告虽然没有再罚医院的款和扣拾玖万多元的符合医疗保险基本报销范围内的费用，最终被告还是没有法律依据的扣掉了74983元原告符合医疗保险基本报销范围内的费用，这属于任性的滥用职权的行为。故诉至法院，提出如下诉讼请求：1、请求依法确认被告不支付原告《符合社保基本医疗报销范围内的费用》的行为（误扣行为）违法，并将扣掉的74983元费用支付给原告；2、被告承担本案的全部诉讼费用和交通费用。 被告市医保局辩称，一、参保人出院与医疗机构进行正常的医疗费用结算时，医疗机构依据《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》、《成都市医疗保险补充协议》与相关的医疗保险报销政策规定，分别计算出医疗保险统筹基金支付费用和个人承担 费用，参保人只需支付应由个人承担的费用，应当由医保基金支付的费用，由医疗机构按月向医保经办机构发起清算申请，医保经办机构对定点医疗机构清算申报的费用审核并扣除不符合报销范围的申报费用后，将应拨付金额支付给定点医疗机构。对定点医疗机构协议管理与费用结算、履行维护医疗保险基金安全的义务与责任，与参保人正常就医行为、住院费用结算无关联，原告所述自己被列入医保黑名单、医保卡不能正常结算，系原告未结清成都市东区医院住院医疗费用、后者作出的促使其结清住院医疗费用并方便原告后续住院结算、保障医疗机构正常运转的行为；审核扣除成都市东区医院申报拨付费用74983元，系医保经办机构对定点医疗服务机构进行协议管理的内容，后者对此均无异议，与原告在出院时已经刷卡结算的费用无关联。(说明:对控制医疗费用不合理增长、遏制医疗费用浪费、保障基金安全，全体医保工作者任重道远，但信心坚如磐石，不受干扰。)如上所述，其对医疗机构申报费用的审核、经办规范，程序合法，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理，本院查明如下事实：2001年12月19日，原告缴费购买《成都市职工补充医疗保险单（一）》，保险期限为终身，有效期为2002年12月18日起至终身。原告于2016年1月3日至2016年12月30日期间在成都市东区医院住院。2016年12月30日，成都市东区医院出具结算票据，其上载明原告上述住院期间产生的费用总计为199368.2元，其中大病统筹15696.03元，社保支付173210.99元，病人自付10461.18元。2017年2月8日，被告受理原告就上述住院期间提出的按照《成都市职工补充医疗保险单（一）》报销医药费的申请。2017年3月13日，成都市锦江区医疗保险事业管理局作出《关于处理成都东区医院违规行为的情况说明》，主要内容为：因2017年2月22日智能审核中发现系统提出成都东区医院医疗费疑点数据，涉及金额为194413.35元。其调取病历，并开展第三方专家评审，认为成都东区医院违反《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》第二十一条相关规定，未做到合理治疗、合理检查、合规收费，涉及金额37621.62元。同时医院按违规金额的1倍支付违约金，合计75243.24元。其约谈了医院，并向病人谭某某作了解释工作。2017年9月12日，被告向原告出具《关于谭某某提出相关问题的回复》，主要内容为：锦江区医保局按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》对医院的医疗行为进行管理，医院对处罚无意见，该行为并不针对病人，医院受到处理不会影响患者本人得到合理必要的服务。2017年11月21日，《智能监控协同平台审核扣款导出信息》表载明有如下内容：原告于2016年1月3日至2016年12月30日在成都市东区医院住院期间，产生费用为199368.2元，其中医保内金额为188672.82元，结算日期为2016年12月30日。初审扣款金额为194413.3461元，最终扣款金额为74983.1723元，审核状态为机构已确认。上述内容为从智能监控协同平台上导出的医院申述后复审扣费结果信息，导出日期为2017年11月21日。次日，原告向被告出具《谭某某关于补充一报销的说明》，主要内容为：一审误扣了其属于社保报销范围的费用194413.3461元，导致了恶性暴力伤害事件，险些让其丧失性命；贵局声称最终扣款为74983.1723元可以报销，但是应写出一份说明，并且只能按照2005年121号文第十条的规定予以报销；用2005年施行的121号文约束2001年至2003年购买且已生效的保单是错误的。2017年11月30日，被告审核报销原告上述住院期间的医疗费用为10461.18元。2017年12月29日至2018年8月30日，原告在中铁二局集团中心医院住院治疗。2018年1月11日，成都蓉城司法鉴定中心根据原告的委托，出具司法鉴定意见书。 诉讼期间，原被告双方均举证，拟证明原告与成都市东区医院发生纠纷。经法庭询问，原告主张诉称的74983元应当直接向其支付，但没有直接向被告提出过申请。经法庭释明，原告确认其第二项诉讼请求为：判令被告承担本案的诉讼费。 以上事实，有成都市职工补充医疗保险单（一）、结算票据、关于处理成都东区医院违规行为的情况说明、关于谭某某提出相关问题的回复、智能监控协同平台审核扣款导出信息、医疗保险受理手续单、司法鉴定意见书、询问笔录、庭审笔录等在案为证。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第四条的规定，被告负有经办本市城镇职工基本医疗保险业务的职责，具有支付医疗保险待遇的行政主体资格。《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第二十一条规定：统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费和定额结算相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算：……参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。故统筹基金支付的部分，系由医疗保险经办机构与医疗机构进行的结算，被告并无主动与原告进行结算的法定义务。而根据庭审查明的事实，原告也并未向被告提出过向其直接支付74983元的申请。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条的规定，原告提起本案诉讼并无事实依据。依据《最高人民法院关于适用的解释》第六十九条第一款第（一）项的规定，不属于人民法院受案范围。 综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第六十九条第一款第（一）项之规定，裁定如下： 驳回原告谭某某的起诉。 因本案驳回原告谭某某的起诉，不收取诉讼费。 如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  杨 阳 人民陪审员  胡孝君 人民陪审员  肖 颖 二〇一八年十二月二十九日 书 记 员  叶 婧