辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）辽01民终12434号上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院。法定代表人：尚红，该院院长。委托诉讼代理人：姜曼，辽宁开宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：迟俊玲，女。法定代理人：金荣超，男。委托诉讼代理人：王晓龙，沈阳群城律师事务所律师。上诉人中国医科大学附属第一医院（简称医大一院）与被上诉人迟俊玲医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院作出的（2018）辽0102民初14147号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，本案现已审理终结。医大一院上诉请求：请求在查清案件事实基础上，依法改判或发回重审。主要事实理由：1、一审法院判令上诉人承担40%的赔偿责任明显过高；2、一审法院判令上诉人一次性赔偿迟俊玲10年的后续护理费缺乏事实依据；3、一审法院判令支持误工费缺乏事实和法律依据。迟俊玲二审辩称，原审法院认定事实清楚适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求维持原判。迟俊玲一审诉称：请求判令被告赔偿原告医疗费835,414.87元；误工费147,000元（3500元/月×42个月2014.10.6-2018.3.21）；护理费1,989,400元（评残前：3600元/月/人×2人×42个月＝302,400元（2014.10.6-2018.3.21）；评残后居民服务业标准42,175元×20年×2人＝1,687,000元）；住院伙食补助费81,800元；残疾赔偿金629,874元（34,993元×20年×90%）；营养费126,000元（购买奶粉、蜂蜜等营养品支出）；交通费4000元；复印费583.60元；上述各项费用为3,818,072.47元，按40%承担赔偿责任为1,527,228.98元，再扣除491,394.60（欠付费用），剩余1,035,834.38元。精神损害抚慰金50,000元、鉴定费6160元，合计：1,091,994.38元。补充请求判令被告赔偿医疗事故两次鉴定费用一共6900元。判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2014年9月22日原告以“盆腔间叶源性肿瘤”为诊断由被告收入住院，于10月10日在全麻下行“盆腔间叶源性肿瘤切除术”，手术期间被告操作不当导致原告“肠管造瘘”、“大出血”，经抢救虽然保住了原告的生命，但原告至今仍处于意识状态。原告入院后被告未将手术可能带来的风险充分告知原告及其家属，同时在急救过程中怠于履行救助义务等过错行为，最终导致原告昏迷至今，给原告及其家属造成了经济损失和精神上的伤害。为维护原告的合法权益，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国合同法》等法律法规的相关规定，诉至一审法院，请求法院依法判令被告承担赔偿责任，以维护原告的合法权益。﻿一审法院认定的事实，原告在被告处的住院病志（病案号：01XX60）记载：住院时间：2014年9月22日-2014年9月29日，住院7天，期间二级护理，半流食。住院诊治情况：为明确盆腔包块性质，行超声引导下盆腔包块穿刺，病理结果：间叶源性肿瘤，考虑为交界性或低度恶性，待免疫组化确定其分类。向患者及家属交代病情后，患者先行出院，待病理免疫组化结果回报后，回院行限期手术治疗。出院诊断：盆腔间叶源性肿瘤；子宫次全切除术后4年。出院医嘱：注意休息、加强营养。原告在被告处的住院病志（病案号：01XX60）记载：住院时间：2014年10月6日-2016年11月3日，住院759天，其中二级护理563天，重症监护14天，一级护理182天。初步诊断：盆腔平滑肌瘤。诊治计划：完善各项化验检查后，手术治疗。手术时间：2014年10月10日9时12分-15时22分。手术方式：盆腔肿瘤切除，双侧卵巢输卵管切除，部分结肠切除、结肠造瘘术。术后诊断：盆腔恶性肿瘤；子宫次全切除术后4年。术后医嘱：予抗炎、对症、支持治疗。2014年10月10日23时43分：患者目前血压为87/45mmHg，心率158次/分，血氧饱和度为99%，请ICU会诊，建议加快补液速度同时调整多巴胺为14ml/h，同时向患者家属交待病情考虑患者目前病情危重，生命体征不平稳，随时可能出现呼吸循环衰竭，呼吸心跳骤危及生命，建议必要时转入ICU病房。2014年10月11日0时7分：患者突发呼吸费力，血氧饱和度下降为89%，给予加大吸氧流量同时面罩吸氧，急请麻醉科会诊。2014年10月11日0时32分：0时15分患者出现呼吸费力加重。心电监护示：血压63/51mmHg，心率165次/分，血氧饱和度为82%，查体：意识模糊，躁动，右侧中心静脉穿刺处肿胀，范围为3×3cm，无皮下淤血。已停止中心静脉穿刺处输液，继续外周静脉输液，给予抱球加压通气，同时麻醉医师赶到给予气管插管，抱球加压通气后患者血氧饱和度上升至100%，生命体征平稳，0时30分转入ICU病房。目前诊断：盆腔间叶源性肿瘤，子宫次全切除术后，失血性休克。2014年10月15日11时59分：今晨发现患者神志发生变化，呼之不应，刺痛有痛苦表情，双上肢过伸，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征可疑阳性。2014年10月15日16时15分：患者今日出现神志改变，为明确有无新发脑血管事件外出行CT检查，CT片回报后请神经内科会诊，会诊后考虑，一方面，患者目前体温血象高，虽不能完全除外颅内感染，但依据目前症状及发生时间不完全支持颅内感染诊断，另一方面，患者CT暂无明显改变，但不能除外脑干下部梗塞。2014年10月23日14时27分：转出记录：目前患者有转出ICU至转科病房继续治疗指征，转往神经内科继续治疗。目前诊断：盆腔间叶源性肿瘤，子宫次全切除术后，失血性休克，缺血性脑血管病？脑干梗死待除外。神经内科各位老师对患者病情认真讨论后，一致认为患者术中有大量失血，有输血反应，用升压药维持治疗，外科ICU考虑患者存在失血性休克，给予积极输血，快速补液等纠正休克治疗。查体昏迷，四肢瘫，病理征阳性，头MRI左侧侧脑室旁有片状长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，双侧枕叶T2及FLAIR信号减低。脑组织缺血缺氧可以出现这样的改变。患者有失血性休克病史，结合查体，结合头MRI改变，诊断考虑为缺血缺氧性脑病。目前诊断：失血性休克，缺血缺氧性脑病。2015年1月5日17时49分：查体：神志不清，查体不合作，可自主睁闭眼。四肢疼痛刺激不动，Babinski征（L：+，R：+）。2014年12月10日，原告至北京协和医院进行门诊检查。原告在延寿县人民医院门诊病历记载：首诊时间：2017年8月10日现病史：该患因子宫肌瘤术中严重失血出现昏迷。查体：运动性失语，反应迟钝，四肢肌力0级，肌张力增高，病理征阳性。初步诊断：脑缺血性改变，陈旧性眼底缺血性病变，高脂血症，胆囊炎，子宫肌瘤术后。原告在辽宁中医药大学附属医院住院病历记载：住院时间：2017年9月4日-2017年11月4日。住院58天，期间二级护理。诊断：缺血缺氧性脑病后遗症。以上治疗过程，原告个人共支付医疗费用835414.87元，尚欠付被告医疗费491394.6元。本案审理过程中，经原告申请和一审法院委托，由市、省医学会进行鉴定。2018年3月22日辽宁省医学会做出辽医会医鉴字[2018]12号医疗事故技术鉴定书，结论：本例构成二级甲等医疗事故，医方承担次要责任。分析意见如下：1、根据患者病史、查体、辅助检查，医方术前诊断盆腔平滑肌瘤，具备手术指证，行开腹探查术，根据术中情况，行盆腔肿瘤切除，双侧卵巢输卵管切除，部分结肠切除，结肠造瘘术，术式无误。2、该患4年前因子宫肌瘤行子宫次全切除术，虽术前穿刺活检为良性肿物，但就平滑肌瘤疾病的特殊性及术前盆腔CT检查提示：盆腔多发肿块，局部与周围肠管、左侧腰大肌、左侧髂外动脉分界不清。医方应预见手术存在大量失血风险，对发生大量失血估计、准备不足，术前仅备血红细胞2U，存在缺陷。3、患者术后于PACU时生命体征基本稳定；返回病房后给予升压、输血治疗，但血压持续下降，转入ICU治疗后血流动力学稳定；但昏迷未见好转。4、目前患者缺血缺氧性脑病诊断成立，与失血性休克后输血量不足、输血延迟有关；当时血源缺乏为客观因素。5、本次鉴定会患者未到场，经现场视频，患者目前无气管切开，无胃管、尿管植入，有部分情感反应：强哭，强哭时可见双上肢活动；智能状态无客观检查报告。对患者医疗护理医学建议：加强护理，预防褥疮、肺内感染、泌尿系感染。原告为此次鉴定共支付鉴定费7000元。经原告申请和一审法院委托，由辽宁大学司法鉴定中心对原告的护理依赖、护理期、营养期、误工期、护理人数进行鉴定。2018年7月11日做出辽大司鉴【2018】法医临鉴字第1140号鉴定意见书，结论：被鉴定人迟俊玲需完全护理依赖；伤后护理期、营养期及误工期按上限可以至伤残评定前一日（2018年3月21日），所需要的护理人数建议为2人以上比较符合实际情况。原告为此次鉴定支付鉴定费6160元。一审法院另查明，原告户口簿登记为非农业户口。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告争议的诊疗行为经鉴定，结论为：构成二级甲等医疗事故，医方承担次要责任。需完全护理依赖；伤后护理期、营养期及误工期按上限可以至伤残评定前一日（2018年3月21日），所需要的护理人数建议为2人以上比较符合实际情况。该鉴定意见，经原、被告质证，一审法院予以采纳。综合考虑本案中被告过错情况及患者在诊疗活动中受到的损害，一审法院酌定被告对原告损害承担40%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，一审法院对原告主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：1、医疗费。原告迟俊玲在本案所诉诊疗过程中产生医疗费共计835,414.87元，被告应赔偿417,707.44元（835,414.87元×40%）。2、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告被评定为完全护理依赖，护理人数2人，根据《人身损害护理依赖程度评定》，赔偿标准为100%。因原告未提供评定伤残前护理费支出的正规发票等证据，故按居民服务业工资标准（42,157元）计算.自2014年10月6日至2018年3月21共计1262天，其中621天（563+58）为住院期间的二级护理，应按一人计算，剩余641按二人计算，故为219,793.84元｛42,157元÷365天×（641×2+621）｝。关于评定伤残后的护理期限，一审法院结合原告的年龄及目前状况，暂计算10年（从2018年3月22日至2028年3月21日），超出10年部分原告可再另行起诉，护理费为843,140元（42157元/年×10年×2人）。以上护理费共计1,062,933.84元，被告应赔偿425,173.54元（1,062,933.84元×40%）。3、住院伙食补助费。法律规定按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，原告住院817天，产生的住院伙食补助费应为81,700元（100元/天×817天），被告应赔偿32,680元（81,700元×40%）。4、交通费。法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告仅提供汽油发票一张用以证明交通费用，但考虑到原告就医必然发生交通费用，故一审法院酌定被告赔偿原告交通费1500元。5、误工费。法律规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。原告虽然未能提供工资流水等证明其实际收入情况，但提供的证据能够证明其从事建材行业，其主张的每月3500元工资标准低于该行业标准，系对自己权利的处分，一审法院予以确认。原告误工费认定为145,250元（41.5个月×3500元），被告应赔偿误工费58,100元（145,250元×40%）。6、复印费。为原告进行诉讼所必须支出，根据原告方提供的票据认定复印费583.60元，被告应赔偿233.44元（583.60元×40%）。7、营养费。法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。经鉴定，原告营养期按上限至伤残评定前一日，共计1262天，且原告提供了用于加强营养支出的票据，故本院认定营养费为126000元，被告应赔偿原告营养费50400元（126000元×40%）。8、司法鉴定费。系为进行本案鉴定所发生的必要合理费用，鉴定费共计13160元，被告应予全额赔偿。9、残疾赔偿金。根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，应按辽宁省上一年度城镇居民人均可支配收入计算，原告迟俊玲伤残等级评定为二级伤残，赔偿指数90%，应为629874元（34993元/年×20年×90%），被告应赔偿251949.6元（629874元×40%）。10、精神损害抚慰金。本次医疗事件造成原告方及家属身心承受了极大的伤痛，为补偿及抚慰受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。本院结合被告的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认定应赔偿20000元。以上共计1270904.02元。另，原、被告双方合意将原告拖欠被告的医疗费491394.6元从被告赔偿原告的款项中直接扣除，故被告共应赔偿原告779509.42元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决：一、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲医疗费417707.44元；二、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲护理费425173.54元；三、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲住院伙食补助费32680元；四、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲交通费1500元；五、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲误工费58100元；六、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲复印费233.44元；七、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲营养费50400元；八、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲司法鉴定费13160元；九、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲残疾赔偿金251949.6元；十、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告迟俊玲精神损害抚慰金20000元；上述一至十项，共计1270904.02元，扣除原告拖欠被告医疗费491394.6元，被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告迟俊玲779509.42元。十一、驳回原告迟俊玲的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2997元（减半收取，原告预交），由被告中国医科大学附属第一医院负担2199元，原告迟俊玲负担798元。本院二审期间，上诉人与被上诉人均没有提交新的证据，本院二审查明的事实与一审法院认定一致。本院认为：关于上诉人提出一审法院判令上诉人承担40%的赔偿责任明显过高的上诉主张。本案中，上诉人与被上诉人争议的诊疗行为经有关部门鉴定，结论为：构成二级甲等医疗事故，医方承担次要责任。需完全护理依赖；伤后护理期、营养期及误工期按上限可以至伤残评定前一日（2018年3月21日），所需要的护理人数建议为2人以上比较符合实际情况。该鉴定意见在一审经上诉人与被上诉人质证，一审法院予以采纳。一审法院综合考虑本案中上诉人过错情况及患者在诊疗活动中受到的损害，酌定上诉人医大一院对迟俊玲损害承担40%的赔偿责任，本院认为并无不当，上诉人的该项上诉理由并不充分，证据不足，本院不予支持。关于上诉人提出一审法院判令上诉人一次性赔偿迟俊玲10年的后续护理费及误工费缺乏事实和法律依据的上诉主张。本案被上诉人迟俊玲被评定为完全护理依赖，护理人数2人，根据《人身损害护理依赖程度评定》，赔偿标准为100%。因迟俊玲在一审未提供评定伤残前护理费支出的正规发票等证据，故一审法院按居民服务业工资标准予以计算。关于评定伤残后的护理期限，一审法院结合迟俊玲的年龄及目前病情的实际状况，暂计算10年，超出10年部分迟俊玲可再另行起诉，本院认为一审法院对迟俊玲护理费的认定符合本案客观实际情况。关于迟俊玲的误工费问题，迟俊玲虽然在一审未能提供工资流水等证明其实际收入情况，但提供的其他证据能够证明其从事建材行业，其主张的每月3500元工资标准低于该行业标准，故一审法院对迟俊玲的主张的误工费予以支持，本院认为并无不当，上诉人提出一次性赔偿迟俊玲10年的后续护理费及误工费缺乏事实和法律依据的上诉主张理由并不充分，证据不足，本院不予支持。第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，故对当事人没有提出上诉请求的部分，不再审理。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，本院应予维持。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5994元，由上诉人中国医科大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长  王庆利审判员  冯立波审判员  孔祥政二〇一八年十二月十日书记员  董 妍本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。