北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2018）京02民终11484号上诉人（原审原告）：汪某1，男，2007年6月25日出生，住北京市朝阳区。上诉人（原审原告）：汪某2，女，2000年7月10日出生，住北京市朝阳区。上诉人兼汪某1、汪某2之法定代理人（原审原告）：汪某3（汪某1、汪某2之父），1974年5月28日出生，住北京市朝阳区。上诉人（原审原告）：吴某1，男，1948年5月7日出生，住安徽省芜湖市繁昌县。上列四上诉人之委托诉讼代理人：祝永根，北京市京伦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园**。法定代表人：赵玉沛。委托诉讼代理人：张珊，北京市泽文律师事务所律师。委托诉讼代理人：丛珊，北京市泽文律师事务所律师。上诉人汪某1、汪某2、汪某3、吴某1（以下简称汪某3等四人）因与被上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2016）京0101民初13848号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月5日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。汪某3等四人上诉请求：撤销一审判决，依法改判认定医疗费28559.9元、护理费3800元、误工费3800元、住院伙食补助费1900元、营养费950元、交通费2000元、死亡赔偿金1145500元、丧葬费46236元、被扶养人生活费414440元、精神损害抚慰金100000元，协和医院对以上损失承担60%的赔偿责任，共计1048311.54元；本案鉴定费、诉讼费由协和医院承担。事实与理由：1.协和医院在医疗过程中存在严重过错。安装心脏临时起搏器没有紧迫性与必要性；协和医院在手术前检查不到位、检查不明确；患者下肢患有较严重的静脉血管曲张，属于手术禁忌症；安装心脏临时起搏器后又轻易拔除心脏临时起搏器是造成肺栓塞的直接原因；医院存在侵犯患者及家属知情权的情形。2.鉴定机构的鉴定结论相互矛盾，明显是错误的。认定医院基本存在医疗过错，但过错很小，属认定事实错误；鉴定结论为不能完全排除医院的诊疗行为与吴某2死亡之间存在因果关系，但又仅认定轻微责任，明显相互矛盾，应该各承担一半的责任；鉴定意见认为栓子形成与长期卧床导致血流瘀滞、血管内膜损伤和血液高凝状态有关，但吴某2卧床时间并不长，除了因为手术导致血管内膜损伤或血液高凝外，没有其他可能。3.一审法院未同意汪某3等四人要求重新鉴定的申请属于程序严重违法，一审法院依据鉴定结论所作判决错误，本案应由协和医院承担责任。4.交通费、误工费、护理费是客观发生的损失，一审法院应当支持。协和医院辩称，同意一审判决，请求二审法院维持原判。协和医院对吴某2的诊断成立，给患者安装心脏临时起搏器是符合医疗常规的。患者死亡是自身疾病发展造成的，与协和医院的医疗行为之间无因果关系。交通费、误工费、护理费，因汪某3等四人未提供充足证据，故一审法院不予支持。汪某3等四人向一审法院起诉请求：1.协和医院赔偿医疗费28887.97元、交通费2000元、护理费3800元、误工费3800元、住院伙食补助费1900元、营养费1900元、丧葬费46236元、被扶养人生活费605720元、死亡赔偿金1145500元、精神损害抚慰金100000元，各项均按60%的责任比例进行主张，以上共计1163846.38元；2.诉讼费由协和医院承担。一审法院认定事实：汪某3等四人所述与吴某2的亲属关系属实。3月30日吴某2因“反酸、烧心2月，心慌6天，加重1天”至协和医院急诊就诊，诊断为“心律失常，二度II型传导阻滞？胃食管返流”，当日行临时起搏器植入术。次日吴某2胸闷较前好转，医院继续给予双抗及对症治疗。4月1日中午，拔除临时起搏器，当日下午4点10分，吴某2突发意识不清、四肢抽搐、牙关紧闭、口吐白沫，伴大汗，医院给予开放气道、吸氧、呼吸机通气；力月西静注；多巴胺泵入；阿托品、肾上腺素静推等抢救，并转入MICU进一步诊治，诊断为大面积肺栓塞梗阻性休克、心肺复苏后、I型呼吸衰竭、急性肾损伤、心律失常、高度房室传导阻滞、临时起搏器植入术后、肾轻微病变、薄基底膜肾病不除外。4月3日，医院给予溶栓治疗。4月6日，吴某2双侧小脑半球出血，给予加强脱水利尿，停用抗凝药物。4月18日，吴某2出现全身抽动明显，血压及指氧再次下降，经抢救无效死亡，死亡原因临床诊断为：脑疝可能性大。汪某3等四人起诉后向一审法院申请进行协和医院对吴某2的诊疗活动中是否存在过错，若存在，与其死亡的损害后果之间是否具有因果关系及责任程度的鉴定。经一审法院委托，2017年6月27日，北京明正司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：不能完全排除协和医院的诊疗行为与吴某2死亡的损害后果存在因果关系，关联度建议为轻微。汪某3等四人先行垫付了鉴定费18000元。为证明医疗费，汪某3等四人提交了医疗费票据。为证明被扶养人生活费，汪某3等四人提交了繁昌县繁阳镇戴店村村委会出具的证明及户籍证明，证明吴某2之父吴某1无收入来源，由三名子女吴某3、吴某4、吴某2扶养。吴某2之子汪某1、之女汪某2均未成年，需父母抚养。为证明赔偿项目按北京城镇标准计算，汪某3等四人提交了吴某2的社保缴纳证明。对于交通费、误工费、护理费及营养费，汪某3等四人未提交证据。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案依法经鉴定，明确了协和医院对吴某2的入院诊断成立；根据其临床体征及心电图辅助检查采取临时起搏器植入符合医疗护理技术操作规范；在有拔除临时起搏器指征时，为了避免下肢深静脉血栓形成给予拔除临时起搏器符合医疗护理技术操作规范；溶栓等治疗符合医疗护理技术操作规范及患者客观需求。但协和医院存在检查项目不充分的过错，另吴某2股静脉穿刺后由于患侧下肢制动，加上导管对血管的堵塞和刺激作用，存在术后侧下肢静脉血栓形成的易发因素，在给予双联抗血小板情况下出现肺栓塞较为罕见，不能完全排除协和医院的诊疗行为与吴某2死亡的损害后果存在因果关系。汪某3等四人虽对鉴定意见不认可，但未能举相关反证予以证明，故对鉴定意见予以采纳，根据鉴定意见结合案情，确定协和医院承担10%的赔偿责任。关于医疗费，汪某3等四人提交了医疗费发票，对于2016年3月30日之前的票据，与本案不具有关联性，不予认可；对于吴某2在协和医院就诊的票据，予以认可。关于住院伙食补助费及营养费，吴某2住院19天，主张该费用于法有据，但数额偏高，予以酌减。关于被扶养人生活费，汪某3等四人的主张于法有据，根据法律规定予以核算。关于丧葬费及死亡赔偿金，汪某3等四人的主张于法有据，予以支持，具体数额依法计算。以上项目均按法院确定的赔偿责任比例计算最终赔偿数额。关于误工费、护理费、交通费，汪某3等四人未提交证据证明损失存在，不予支持。关于精神损害抚慰金，汪某3等四人确因协和医院的行为受到了精神损害，结合协和医院的过错，酌定该项赔偿为30000元。判决：一、中国医学科学院北京协和医院于判决生效后三十日内一次性赔偿汪某1、汪某2、汪某3、吴某1医疗费2855.99元、住院伙食补助费190元、营养费95元、被扶养人生活费41444元、丧葬费4623.6元、死亡赔偿金114550元、精神损害抚慰金30000元，共计193758.59元；二、驳回汪某1、汪某2、汪某3、吴某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，双方当事人均未提交新证据。经审核，一审法院查明的事实清楚，依据充分，本院予以确认。另查，北京明正司法鉴定中心出具鉴定意见书分析认为：1.2016年3月30日，被鉴定人吴某2以“反酸、烧心2月，心慌6天，加重1天”为主诉，就诊于北京协和医院急诊。医方经完善临床体格检查及相关辅助检查后，给予入院诊断“心率失常二度Ⅱ型传导阻滞？胃食管返流”成立。2.心肌病、心肌炎亦可出现房室传导阻滞，医方术前未能给予被鉴定人超声心动等辅助检查，进行鉴别诊断，存在检查项目不够充分的过错。3.根据被鉴定人吴某2术前临床体征及心电图等辅助检查结果提示，有进一步治疗的适应征，无绝对禁忌症，医方采取临时起搏器植入并以阿司匹林、波立维双抗治疗，符合医疗护理技术操作常规。……5.肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉。栓子的形成常与以下几点存在关联：①长期卧床导致血流瘀滞②血管内膜损伤③血液高凝状态。本案被鉴定人吴某2股静脉穿刺后由于患侧下肢制动，加上导管对血管的堵塞和刺激作用，存在术侧下肢静脉血栓形成的易发因素。据2016-04-01病案记录记载，被鉴定人安装临时心脏起搏器后，胸闷较前好转，未再头晕，夜间入睡后心电监护显示起搏心律60次/分，清醒后恢复窦性自主心跳70-90次/分，有拔除临时起搏器的指征。医方在此情况下，也为了避免下肢深静脉血栓形成，短期内给予拔除心脏临时起搏器，符合医疗护理技术操作常规。……7.考虑到肺栓塞是长期卧床的并发症之一。本案被鉴定人吴某2为中年女性，既往无其他疾病，安装心脏临时起搏器后制动时间短，且同时给予双联抗血小板情况下，出现肺栓塞，较为罕见。医方在充分告知治疗的相关风险，并取得患方签字认可的情况下，给予被鉴定人静脉溶栓等治疗措施，最终患者死亡。本院认为，本案的争议焦点为：1.协和医院是否应当承担60%的赔偿责任；2.一审法院在本案中对汪某3等四人的合理损失项目和数额所作确定是否适当。对于第一项争议焦点，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款规定，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，汪某3等四人就协和医院对吴某2的诊疗活动中是否存在过错等申请司法鉴定。一审法院依法委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定程序合法。北京明正司法鉴定中心作出鉴定意见认为：协和医院经完善临床体格检查及相关辅助检查后，对患者吴某2给予入院诊断“心率失常二度Ⅱ型传导阻滞？胃食管返流”成立；根据患者吴某2术前临床体征及心电图等辅助检查结果提示，有进一步治疗的适应征，无绝对禁忌症，协和医院采取临时起搏器植入并采取双抗治疗，符合医疗护理技术操作常规；根据病案记录记载，患者吴某2安装临时心脏起搏器后，胸闷较前好转，未再头晕，夜间入睡后心电监护显示起搏心律60次/分，清醒后恢复窦性自主心跳70-90次/分，有拔除临时起搏器的指征，医方在此情况下，也为了避免下肢深静脉血栓形成，短期内给予拔除心脏临时起搏器，符合医疗护理技术操作常规；吴某2股静脉穿刺后由于患侧下肢制动，加上导管对血管的堵塞和刺激作用，存在术后侧下肢静脉血栓形成的易发因素，鉴于患者吴某2既往无其他疾病，安装心脏临时起搏器后制动时间短，在给予双联抗血小板情况下出现肺栓塞较为罕见，不能完全排除协和医院的诊疗行为与吴某2死亡的损害后果存在因果关系，关联度建议为轻微。虽汪某3等四人对司法鉴定意见持有异议，并在一、二审中均申请重新鉴定，但其四人均未提供证据证明上述鉴定意见存在应予重新鉴定的法定情形，亦未提供有效的反驳证据证明其主张。另需指出，鉴定机构在不能完全排除医方诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系的情况下，需要就诊疗行为在损害后果中的介入程度、作用大小等进行综合分析后作出最终的关联度判断。一审法院对鉴定意见予以采纳，并结合本案具体情况认定协和医院承担10%的赔偿责任并无不当。汪某3等四人所提协和医院在医疗过程中存在严重过错、鉴定机构的鉴定结论相互矛盾及一审法院未同意汪某3等四人要求重新鉴定的申请属于程序严重违法的相关上诉理由，事实和法律依据不足，本院不予支持。对于第二项争议焦点，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。汪某3等四人虽主张误工费、护理费、交通费损失，但未提交证据证明损失存在，一审法院据此不予支持汪某3等四人要求协和医院赔偿误工费、护理费、交通费的相关诉请并无不当。汪某3等四人坚持要求协和医院赔偿误工费、护理费、交通费的相关上诉理由，缺乏事实依据，本院不予支持。一审法院综合考虑吴某2死亡的后果及协和医院的过错程度等因素，对协和医院赔偿精神损害抚慰金数额所作确定是适当的。汪某3等四人坚持要求协和医院赔偿精神损害抚慰金60000元的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。另，一审法院根据在案证据及相关法律和司法解释规定，对汪某3等四人的医疗费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金的损失数额所作确定均属适当。综上所述，汪某3等四人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12346元，由汪某1、汪某2、汪某3、吴某1负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  陈光旭审判员  唐季怡审判员  张春燕二〇一八年十二月二十四日书记员  薛茗心