安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)皖02民终2669号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市。主要负责人：罗文，该分公司总经理。委托诉讼代理人：黄珊，男，系该分公司职员。委托诉讼代理人：刘志成，男，系该分公司职员。被上诉人（原审原告）：李明秀，女，1969年10月22日出生，汉族，住安徽省繁昌县。委托诉讼代理人：孙启军，安徽金鸿律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称新华人保安徽公司）因与被上诉人李明秀人身保险合同纠纷一案，不服安徽省繁昌县人民法院（2018）皖0222民初2179号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月22日立案后，依法组成合议庭，因各方当事人均未提出新的事实和理由，故不开庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人保安徽公司上诉请求:撤销一审判决，改判新华人保安徽公司无需支付李明秀保险金11万元；一、二审诉讼费由李明秀负担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。李明秀2017年4月25日投保时，在人身保险投保提示、电子投保申请确认书签名确认其“没生过大病”，而李明秀实际患有冠心病，于2017年4月12日才出院。二、一审判决适用法律错误。李明秀未如实告知，新华人保安徽公司有权解除保险合同。2017年7月9日，新华人保安徽公司在法定期限内作出《理赔决定通知书》，解除其与李明秀的保险合同。新华人保安徽公司解除保险合同的行为合法有效。李明秀辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，新华人保安徽公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一、李明秀投保时，办理本案保险的业务员并未就投保告知单中所列问题逐项询问，回答“否”均是事先打印好的，并非李明秀的回答，且李明秀告知了办理本案保险的业务员，自己住过院，医生说没大病。故李明秀并非不如实告知自己的病史。二、李明秀理赔事由系恶性肿瘤，而不是其曾患有的冠心病。李明秀向一审法院起诉请求：1.确认新华人保安徽公司解除合同的行为无效；2.判令新华人保安徽公司给付李明秀重大疾病保险金11万元；3.新华人保安徽公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年4月25日，李明秀向新华人保安徽公司申请投保健康无忧C款、住院补贴（2007）险。新华人保安徽公司于2017年4月26日向李明秀发出编号为887530828341的保险单，载明合同生效日期为2017年4月27日，投保人及被保险人均为李明秀，投保险种为健康无忧C款重大疾病保险、住院补贴医疗保险（2007）；健康无忧C款重大疾病保险的基本保险金额110000元，保险期间为终身，交保险费期间20年，每年4月27日交保险费5027元；住院补贴医疗保险（2007）的保险金额9000元，保险期间至2018年4月26日，保险费197元一次交清；本保险单中险种健康无忧C款重大疾病保险的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种住院补贴医疗保险（2007）的效力同时终止，且不再接受续保。新华人寿保险股份有限公司健康无忧C款重大疾病保险利益条款约定，健康无忧C款重大疾病保险合同由保险单及所附健康无忧C款重大疾病保险利益条款、个人保险基本条款、投保单、投保文件、健康告知书等构成；被保险人于合同生效之日起180日后，由该公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，该公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止；合同所指的重大疾病包括恶性肿瘤。新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款约定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响该公司决定是否同意承保或提高保险费率的，该公司有权解除本合同；前款规定的合同解除权，自该公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消失，自合同成立之日起超过两年的，该公司不得解除本合同，发生保险事故的，该公司承担给付保险金的责任；投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，该公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故，该公司不承担保险责任，但将退还保险实际交纳的保险费；该公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，该公司不得解除合同，发生保险事故的，该公司承担给付保险金的责任。李明秀于2017年4月26日交付前述保险的保险费5224元、于2018年5月30日交付保险费5224元。2018年5月22日，李明秀因体检发现子宫颈占位而在芜湖广济医院住院治疗，于2018年5月27日出院。该医院的出院记录中载明入、出院诊断均为子宫颈恶性肿瘤（鳞癌）。2018年7月9日，新华人保安徽公司作出理赔决定书。该决定书称其对李明秀的前述保险合同作出解除合同不退费的处理决定，同时对李明秀的理赔申请作出不予给付重疾保险金的处理决定；其作出上述处理决定的依据是故意不如实告知。现李明秀以新华人保安徽公司解除合同的行为无效为由提起诉讼，并要求给付保险金。一审法院认为，李明秀基于其与新华人保安徽公司的人身保险合同关系向新华人保安徽公司主张给付健康无忧C款重大疾病保险保险金，新华人保安徽公司以涉案人身保险合同已解除为由抗辩。结合诉辩双方主张，本案主要争议在于涉案人身保险合同效力如何认定，即保险人行使解除权是否符合法律规定。涉案健康无忧C款重大疾病保险合同由保险单及所附健康无忧C款重大疾病保险利益条款、个人保险基本条款、投保单、投保文件、健康告知书等构成，新华人保安徽公司向李明秀发送的保险合同文本中所包含的上述材料应视为保险合同的组成部分，双方据此成立的保险合同关系合法有效。2018年7月9日，新华人保安徽公司向李明秀发出理赔决定书，以李明秀故意不如实告知为由作出解除合同不退费的处理。双方保险合同组成部分之一的新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款加粗字体约定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响该公司决定是否同意承保或提高保险费率的，该公司有权解除合同。该条款符合法律规定，应为有效。根据新华人保安徽公司陈述，本案中，新华人保安徽公司提出解除合同的事实依据为，李明秀在2017年4月7日因冠状动脉粥样硬化性心脏病及冠心病住院治疗，并于2017年4月12日出院。但新华人保安徽公司提供的相关病历仅显示，李明秀当时病情诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。李明秀对新华人保安徽公司提供的前述病历材料提出异议，认为该病历确诊病情，与李明秀提供的2018年5月22日所在芜湖广济医院入院记录中，显示李明秀体格检查时心脏并无异常的结论不一致，据此否认前述2017年4月7日李明秀冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断。但两份病历在时间上相差一年有余，李明秀未提供同期病历材料足以推翻2017年4月7日病历诊断结论，李明秀的异议不能成立。新华人保安徽公司提供的2017年4月25日电子投保书及电子投保确认书显示，新华人保安徽公司向李明秀询问了病史情况，且就高血压、冠心病、心肌病等病史进行询问，也就5年内其他疾病住院治疗情况进行了询问，上述内容的回答均为否；被保险人处有李明秀签名，业务员记载为俞某。证人俞某在庭审中的证言又称，李明秀投保健康无忧C款重大疾病保险及住院补贴保险时，其系保险公司经办人员；李明秀在回答病史时称没有生过大病，就是曾在繁昌县中医院办过住院，医生也说没有什么大事，吊完水然后就去上班；李明秀精神状态都挺好的，还在上班，所以没有特别的在意。基于证人系新华人保安徽公司业务员身份，李明秀作为投保人，就病史与投保人身险之间的利害关系的认知程度远低于保险专业人员，新华人保安徽公司主张李明秀未如实告知病史情况不能成立。此外，新华人保安徽公司就李明秀2017年4月7日病历诊断病情是否足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率，并未举证加以证实。因此，新华人保安徽公司作出解除合同的处理，因缺乏事实基础而不能成立，该解除合同的行为应为无效。新华人保安徽公司以合同已解除，不应向李明秀支付保险金的抗辩理由，不能成立。李明秀于2018年5月22日经芜湖广济医院确诊为子宫颈恶性肿瘤（鳞癌），对应的病理影像诊断报告单显示为浸润性非角化型鳞状细胞癌。该病情符合前述健康无忧C款重大疾病保险利益条款所定义的重大疾病，确诊时间为涉案保险合同生效之日起180日后。此外，李明秀交纳健康无忧C款重大疾病保险2018年度的保险费时间虽为2018年5月30日，但李明秀系在前述健康无忧C款重大疾病保险利益条款第八条约定的续期保险费交纳的宽限期60日到期之前交纳了保险费，李明秀确诊子宫颈恶性肿瘤（鳞癌）亦发生在宽限期内。因此，新华人保安徽公司应按前述保险合同的约定，按基本保险金额给付重大疾病保险金。新华人保安徽公司出具的保险单显示，李明秀投保的健康无忧C款重大疾病保险的基本保险金额为11万元。故李明秀要求新华人保安徽公司支付重大疾病保险金11万元，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十六条以及《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十一条、第三十六条的规定，判决：一、确认新华人保安徽公司于2018年7月9日解除编号887530828341保险单对应保险合同行为无效；二、新华人保安徽公司支付李明秀健康无忧C款重大疾病保险保险金11万元，于判决生效后10日内付清。案件受理费减半收取1250元由新华人保安徽公司负担。二审期间，新华人保安徽公司提交了新华人寿保险股份有限公司《营运指南》一份，证明投保单中健康告知事项直接影响保险人是否承包或提高保险费率。本院组织当事人进行了举证、质证。因该组证据不能达到新华人保安徽公司的举证目的，故不予认定。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，2017年4月25日，李明秀向新华人保安徽公司投保健康无忧C款重大疾病保险时，新华人保安徽公司就其提供的格式条款，应当向李明秀解释说明有关条款的概念、内容及其法律后果的义务。根据上述司法解释第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，新华人保安徽公司虽提供了李明秀签字确认的电子投保书及电子投保确认书，证明其履行了明确说明义务，但新华人保安徽公司经办涉案保险的业务员俞某证实，其并未就说明内容逐项询问李明秀，说明内容的回答均为“否”，并非李明秀的实际回答，俞某也未具体询问过李明秀是否有高血压、冠心病、心肌病的病史。据此，能够认定保险人新华人保安徽公司未履行明确说明义务。根据上述司法解释第六条第二款规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。新华人保安徽公司在案渉保险投保时，虽作出足以引起投保人注意的提示义务，但未履行概括性条款的明确说明义务，故不能认定李明秀存在故意或者因重大过失未履行如实告知其病史的义务。即使李明秀存在过失未对新华人保安徽公司告知其曾患有冠心病，但与其患子宫颈恶性肿瘤（鳞癌）并无因果关系，新华人保安徽公司也不能依据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定主张解除合同。对新华人保安徽公司以李明秀未如实告知其病史，足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，主张其已于2018年7月9日解除合同。因缺乏事实和法律依据，难以支持。据此，一审判决确认新华人保安徽公司解除编号887530828341保险单对应保险合同行为无效，并判令新华人保安徽公司支付李明秀健康无忧C款重大疾病保险保险金11万元，并无不当。综上所述，新华人保安徽公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长  国廷斌审判员  戴玉海审判员  吕 斌二〇一八年十二月六日书记员  王文成附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决。