山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁02民终8101号 上诉人（原审被告）：马增杰，男，1986年1月15日生，汉族，住平度市。 委托诉讼代理人：李雄业，男，1978年11月7日出生，汉族，住平度市。 被上诉人（原审原告）：王克叶，女，1958年4月11日生，汉族，住平度市。 委托诉讼代理人：翟超，山东柏宏律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市**香港中路**阳光大厦****。 负责人：谢俐俐，总经理。 委托诉讼代理人：李华龙，男，该公司职工。 上诉人马增杰因与被上诉人王克叶、被上诉人中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省平度市人民法院（2018）鲁0283民初1073号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月8日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 马增杰上诉请求：依法撤销一审法院（2018）鲁0283民初1073号民事判决，改判支持上诉人的请求或者发回重审；本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：本案争议焦点为上诉人与中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司签订的商业险合同中约定条款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”属于一般条款还是免责条款。原审法院理解为一般条款，保险人不具有明确说明义务的观点与上级法院观点相悖，应当予以纠正。 王克叶辩称，上诉人马增杰与中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司签订了商业三者险合同。王克叶的损失可由保险公司赔偿，也可由马增杰赔偿。 中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。 王克叶向一审法院起诉请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费117493.92元、住院生活补助费7000元（100元×70天）、伤残赔偿金174392元（43598元×20年×20%）、误工费45999元（538天×85.5元）、护理费21500元（100元×70天×2人+100元×75天）、被扶养人生活费7071.25元（28285元×5年×20%÷4人）、交通费1000元、精神抚慰金5000元、鉴定费2080元，共计382316.17元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2016年7月23日14时许，被告马增杰驾驶鲁Ｂ×××××号厢式货车，沿三城路由南向北行驶与顺行的原告王克叶驾驶的电动车相撞，致二车损，王克叶伤。经平度市公安局交通警察大队认定，被告马增杰承担事故的全部责任，原告不承担责任。马增杰驾驶的车辆在被告保险公司投保交强险和商业险。 马增杰辩称，发生事故属实，鲁Ｂ×××××号厢式货车系我所有，责任由我承担，但是我的车在被告保险公司投保交强险和第三者商业险50万元附加不计免赔，应由保险公司全额承担原告包括自费药在内的赔偿责任。另外申请对原告所驾驶的二轮电动车是否属于机动车进行鉴定。 中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司辩称，发生事故属实，对事故认定及鲁Ｂ×××××号厢式货车在我公司投保情况不持异议，事故发生在保险期间内。我公司同意在交强险限额内承担赔偿责任，超出部分按照保险合同约定在第三者商业险内承担原告的合理损失，诉讼费、鉴定费、自费药、精神抚慰金不承担。原告所诉残疾赔偿金、被扶养人生活费应按农村标准计算；误工时间过长，申请重新鉴定；护理时间过长；交通费过高；其余无异议。 一审法院认定事实：2016年7月23日14时许，被告马增杰驾驶自己所有的鲁Ｂ×××××号厢式货车（在被告保险公司投保交强险和第三者商业险50万元附加不计免赔率险），沿三城路由南向北行驶至肇事处右转弯，与顺行原告王克叶驾驶的二轮电动车相撞，致二车损，王克叶伤。经平度市公安局交通警察大队认定，被告马增杰承担事故的全部责任，王克叶无责任。 王克叶伤后被送往平度市第三人民医院住院治疗43天，诊断为胫骨骨折，半月板损伤，后交叉韧带断裂，多处挫伤；2017年8月1日，原告王克叶因需行胫骨骨折内固定装置取出术再此入住该院治疗3天；2017年10月6日，原告为求右膝关节交叉韧带手术到中国人民解放军第八十九医院住院治疗24天；期间共花医疗费117493.92元，其中自费药34514.98元。2017年12月17日，经青岛青大司法鉴定所鉴定，王克叶交通事故致右下肢损伤为伤残九级；护理时间建议为60-90日，护理人数建议住院期间2人护理，出院后1人护理。原告为此支出鉴定费2080元。因被告保险公司申请对原告的误工时间进行鉴定，法院委托青岛惠民法医司法鉴定所进行鉴定为120-180天。被告马增杰申请对原告所驾驶的电瓶车是否属于机动车进行鉴定，法院委托山东交院交通司法鉴定中心进行鉴定，因马增杰表示终止鉴定，山东交院交通司法鉴定中心将该委托退回。 对有异议的证据和事实认定如下：1、关于事故责任问题。平度市公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书，确认被告马增杰承担事故的全部责任，在第一次庭审中，双方当事人均对此不持异议，庭后被告马增杰又申请对原告所驾驶的电瓶车是否属于机动车进行鉴定，法院委托山东交院交通司法鉴定中心进行鉴定，马增杰又表示终止鉴定，山东交院交通司法鉴定中心将该委托退回。法院认为，道路交通事故认定书，系国家机关依照法定职权和法定程序，根据当事人的行为对发生交通事故所起的作用及过错的严重程度出具的公文文书，具有较强的证明力，被告马增杰先予认可，后虽提出异议，却未提交相应的证据予以证实，对其异议，法院不予采纳。 2、关于原告主张的残疾赔偿金（含被扶养人生活费）的赔偿标准问题。原告当庭提交了平度市店子镇明林木材加工厂（以下简称木材加工厂）的营业执照、务工和停发工资证明、出勤表一宗、华安幸福安康卡个人人身意外综合保险二份，主张其自2015年3月起至事故发生前在木材加工厂上班，从事分拣树枝工作，月工资2600元左右；木材加工厂的负责人张新明的妻子何风美亦出庭证实了上述情况；据此，原告主张残疾赔偿金（含被扶养人生活费）应按城镇标准计算。被告保险公司经自行调查核实，对原告在木材加工厂工作的事实没有异议，但认为木材加工厂登记的经营场所在平度市店子镇位家村，原告大部分时间回家居住，不应按城镇标准计算相应损失。法院认为，经庭审调查可知，原告王克叶虽是农村居民，但其在木材加工厂工作一年以上，系全日制工人且在该厂分有宿舍可以居住，可以确定其不像普通农民一样仅仅以从事农业生产为生，而是通过从事非农业工作创造劳动收入，工资收入是其主要收入来源。随着我省农村城镇化水平的提高，城乡差别逐步缩小，从保护受害者利益出发，在两种标准存在交叉的情况下，应该按照“就高不就低”的原则确定赔偿标准，因此，原告主张按城镇标准计算残疾赔偿金（含被扶养人生活费），法院予以支持。 3、关于自费药问题。被告保险公司提出原告所诉医疗费中的自费药34514.98元，依照商业保险合同的约定不应赔偿；被告马增杰认为：（1）该与被告保险公司签订的商业保险合同中的约定条款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”中“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，被告保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据，且《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；即使该争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，亦属免责条款，被告保险公司未依法对其尽到明确说明义务，该条款不产生效力；（2）被告保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准和范围理赔，有违诚实信用原则。基于上述理由，被告马增杰答辩称自费药34514.98元应由被告保险公司赔偿。法院认为，保险公司属于股份制公司的金融机构，不是社会福利机构，其设定销售的商业保险是金融企业的经营活动，以营利为目的和减少经济损失为前提，而营利性又是整个保险行业赖以生存和发展的必要基础，因此，在确定收取保费的数额时，保险公司通常会依据大数法则，通过复杂的保险精算来确定，就本案涉及的机动车商业第三者责任保险而言，国家基本医疗保险范围就是保险公司进行保险精算的基础；从客观上讲，在我国目前的诚信环境和医疗体制下，如果保险公司在合同条款中不对医疗用药的赔付确定一个国家基本医疗保险的用药范围，极易导致第三者的医疗费用不正常增长，从而不合理地加大保险人的赔偿责任，最终损害全体被保险人的整体利益。因此，机动车商业第三者责任保险条款“赔偿处理”中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的合同约定，应确定其合理性，定性为普通的合同约定，故该条款不属于免除保险人责任条款，保险公司对此条款不负明确说明义务，自合同成立时即生效。而交强险是一种强制性责任保险，设立的目的是为了保障机动车道路交通事故受害人依法得到及时的救助和赔偿，根据交强险合同的公益目的，同时为充分保障被保险人的权益，在同时存在交强险和第三者责任险的情况下，自费药应首先由被告保险公司在交强险的10000元医疗费用责任限额内予以赔偿，超出部分，根据机动车商业第三者责任保险合同的约定，被告保险公司不予赔偿。 4、关于误工、护理时间问题。经青岛惠民法医司法鉴定所鉴定，原告的误工时间为120-180天，考虑原告的伤情及年龄较大、恢复相对较慢的实际情况，法院酌情支持其误工时间为160天；原告的护理时间经青岛青大司法鉴定所鉴定为60-90日，护理人数建议住院期间2人护理，出院后1人护理，被告保险公司认为过长，未提交相应的证据亦明确表示不申请重新鉴定，法院根据鉴定结论居中支持75天。原告所诉误工时间和护理时间的超出部分，法院不予支持。 5、关于交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，原告虽未提交相应票据，但交通费属必然支出的费用，法院视情酌定为800元。 6、精神损害抚慰金、鉴定费、诉讼费问题。原告在本次事故中受伤构成九级伤残，不承担事故责任，请求赔偿精神损害抚慰金符合法律规定，但数额过高，以2000元为宜；鉴定费亦属于本次事故造成的实际损失，是赔偿义务主体应当承担的法定义务，应按照责任比例承担；诉讼费根据国务院的诉讼费交纳办法的规定，应由败诉方承担，部分胜诉、部分败诉的，由人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额；保险公司答辩称对上述费用不予承担，无法律依据，法院不予采纳。 一审法院认为，平度市公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书，认定被告马增杰承担事故的全部责任，对原告的合理经济损失，应由其承担100%的赔偿责任，但其所有的肇事车辆在被告保险公司投保交强险和50万元的商业第三者责任险且附加不计免赔险，应首先由被告保险公司在交强险各分项限额内承担赔偿责任（含自费药10000元），超出交强险各分项限额的损失，按照商业险的合同约定，被告保险公司承担除剩余自费药24514.98元（34514.98元－10000元）外的赔偿责任。自费药24514.98元由被告马增杰赔偿。 综上，原告王克叶的合理损失如下：医疗费117493.92元（含自费药34514.98元）、住院生活补助费7000元、伤残赔偿金181463.25元（43598元×20年×20%＋被扶养人生活费7071.25元）、误工费13680元（160天×85.5元）、护理费14500元（100元×70天×2人+100元×5天）、交通费800元、精神抚慰金2000元、鉴定费2080元，共计339017.17元。 上述损失，应由被告保险公司在交强险的医疗费用责任限额内赔偿10000元（自费药），在死亡伤残费用限额内赔偿110000元（含精神损害抚慰金2000元），共计120000元；剩余损失194502.19元（339017.17元－自费药24514.98元－120000元），由被告保险公司在商业险范围内赔偿。综上，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司在交强险范围内赔偿原告王克叶经济损失120000元，于判决生效后十日内付清。二、被告中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司在商业险范围内赔偿原告王克叶经济损失194502.19元，于判决生效后十日内付清。三、被告马增杰赔偿原告王克叶经济损失24514.98元，于判决生效后十日内付清。四、驳回原告王克叶的其他诉讼请求。 二审期间，经本院询问，上诉人马增杰的委托诉讼代理人明确认可马增杰已收到涉案车辆的机动车商业三者险保险合同和保险单，并承认投保单上的签字系马增杰所签。此后，被上诉人中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司向本院提交了涉案车辆的机动车商业三者险投保单原件以及投保人声明，以证明上诉人马增杰收到了商业三者险保险单及相关保险条款。上诉人马增杰对上述证据不认可，称投保单和投保人声明中的签字和按印均非本人所签，亦否认收到过保险条款，辩称此前因委托诉讼代理人未向马增杰核实相关情况，导致发表了不实的质证意见。经本院释明，上诉人马增杰主张中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司应对上述证据的真实性负举证责任，应由其申请鉴定签名及按印的真实性。中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司主张，上诉人马增杰二审期间就同一事实的质证意见前后矛盾，未完成自身的举证责任；如马增杰否认签名及按印的真实性，应由其申请司法鉴定。被上诉人王克叶对上述证据的真实性表示不清楚。 原审查明的事实与二审查明的事实一致，本院予以认定。 本案经本院主持调解，双方分歧较大，调解未果。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据上诉人的上诉与被上诉人的答辩，本案二审争议的焦点是：被上诉人王克叶医疗费中超出国家基本医疗保险范围的部分是否应由上诉人马增杰承担。 本院认为，根据一二审查明的事实，上诉人马增杰驾驶的鲁Ｂ×××××号厢式货车在被上诉人中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司处投保了机动车交强险和商业三者险。在商业三者险投保单中载明，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险标志、批单和特别约定组成。在投保人声明中，保险公司用加黑字体明确标示了以下内容：本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。投保单及投保人声明中均由投保人“马增杰”签名及按印。二审期间，上诉人马增杰先是认可收到了保险单和投保单，承认在投保单上签名，后又否认收到保险单和投保单，否认在投保单上签名和按印。经本院释明，上诉人马增杰明确表示不承担申请相关司法鉴定的举证责任。本院认为，上诉人马增杰二审期间否认其自认的事实，又拒绝承担申请相关司法鉴定的举证责任，由此产生的不利后果应由其承担。据此，结合本院查明的事实，应当认定上诉人马增杰收到了涉案车辆商业三者险的保险单、投保单以及相关保险条款。依据商业三者险保险条款第二十六条第（六）项之约定：对受害人超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险公司不负责赔偿。该条款属于正常的合同约定，被上诉人中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司已经尽到了提示义务，依法应当免除相关费用的赔偿责任。据此，被上诉人王克叶医疗费中超出国家基本医疗保险范围的部分34514.98元，首先由被上诉人中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司在交强险10000元医疗费用责任限额内予以赔偿，其余部分由上诉人马增杰承担。 综上所述，上诉人马增杰的上诉主张不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费424元，由上诉人马增杰负担。 本判决为终审判决。 审判长  彭虎成 审判员  范黎强 审判员  张立宁 二〇一八年十二月十八日                                                                                                             法官助理 常兵                                                                                                              书记员  肖梦琦