包头市东河区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）内0202民初1954号 原告刘某1，现住包头市。 原告刘某2，现住包头市。 共同委托代理人刘某3，系内蒙古蒙特律师事务所律师。 被告包头市中心医院 法定代表人胡某。 地址包头市东河区环城路61号。 委托代理人金某，系内蒙古瑞安律师事务所律师。 委托代理人姜某，男，汉族，现住包头市青山区，系包头市中心医院神经内科副主任。 原告刘某1、刘某2诉被告包头市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员田丹适用简易程序独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘某1、刘某2及其委托代理人刘某3，被告包头市中心医院的委托代理人金某、姜某均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告刘某1、刘某2诉称：患者刘晓（已故）于2017年3月23日因50天前（2017年1月27日）无明显诱因头晕，无明显伴随症状，发作后无遗留不适症状。原告为系统诊治带患者到被告处进行检查以便查出病因进行治疗。去到被告处后患者由门诊转为住院治疗，被告处医生在没有全面细致了解患者的病情、身体状况、没有完全确诊以及没有和家属交流患者病情、治疗风险和治疗方案的前提条件下就冒然在局麻下行“全脑血管造影术＋主动脉造影术＋肾动脉造影术＋球囊扩张术＋支架植入术”。由于术前准备不充分，对患者的身体和病情没有全面了解的情况下做出错误的判断认为具备手术特征，结果导致术中出血严重，随后在抢救过程中抢救措施不当，使用凝血酶不当加之术前和术中血压控制不当，出现脑梗塞、失语等症状，最终造成脑组织严重破坏，脑出血并发脑梗塞的巨大损害，导致患者处于植物状态的严重后果。后患者刘晓起诉到包头市东河区人民法院，审理期间原、被告通过法院指定委托呼和浩特市第一医院司法鉴定中心做了有关医疗过错因果关系的司法鉴定，但不幸的是审理期间患者刘晓于2018年5月15日去世，给原告及其家人造成了沉痛的心里伤害，故先行撤诉。 此外，客观上可以确定的是一台手术尽然有俩份手术记录且这俩份手术记录记载的内容存在诸多瑕疵，有关药品使用以及时间上均前后不一致，如一份有使用凝血酶的记载而另一份完全没有记载，安定的使用时间记载完全不一致，还有弹簧线圈的使用都是后补充的，但实际根本没有使用弹簧线圈，那么两份手术记录对手术的经过以及术中出现的情况及处理记载是完全不一样的，这样是典型的篡改病历行为。被告的医疗行为存在严重的过错，被告在未按规定进一步检查、没有做好术前准备以及了解患者的身体状况下制定了错误的治疗方案，被告不负责任的医疗行为以及篡改病历行为是应当承担法律责任的，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，原告认为对本案的损害后果承担全部责任。综上，原告认为，被告过错行为为原告的家庭带来不可挽回的巨大损失，被告应承担赔偿责任，故原告诉至法院请求一、被告赔偿二原告外购药12210元、死亡赔偿金392370元（35670元×11年）、精神抚慰金50000元、丧葬费33846元（5641元×6个月）、住院伙食补助费34100元（100元/天×341天）、营养费41300元（100元/天×413元）、护理费104080元、伤残鉴定费6490元、司法鉴定费8930元、交通费5115元、残疾辅助器具10470元、病历复印费675.5元、生活辅助类用品8019元，共计707605二、诉讼费由被告承担。 被告包头市中心医院辩称：一、答辩人全面了解患者病情后，进行必要的检查，后明确诊断患者脑血管狭窄等病症，具备支架植入术的治疗指征，诊疗方案客观、可行，符合诊疗规范，答辩人并无过错。1、答辩人对患者的病情充分了解并知悉，已经进行确诊。被答辩人诉称答辩人没有全面细致了解患者的病情、身体状况、没有完全确诊等事实不属实。在患者住院病历首页，答辩人详细记载了患者的现病史、既往史。其中，既往史包括患有高血压、糖尿病、吸烟史及2012年行冠脉搭桥术以及所服药物等，均有所记载。结合患者的病情，答辩人对患者进行了相关检查，初步诊断患者头晕原因待查，后循环缺血、TIA；高血压3级很高危险组，糖尿病、冠心病、冠脉搭桥术后。为具体查明患者头晕原因，作进一步检查。2017年3月24日，答辩人根据头颅CT、TCD等检查结果，确诊患者为：脑梗塞，左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉重度，双侧椎动重度狭窄。同时给予双联抗血小板聚集、他汀稳定斑块、活血、改善代谢及营养神经治疗。被答辩人诉称答辩人没有完全确诊不是客观事实。2、患者具备实施支架植入术的相关指征，医方的行为符合诊疗规范。根据脑血管造影结果及患者反复发作头晕症状及多处血管严重狭窄、前后交通开放等病症，参考2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南及2015年中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范，考虑可行支架植入术；手术适应症明确，无手术绝对禁忌症。患者支架植入术手术指征明显，具备实施手术的条件。二、答辩人在对患者进行支架置入手术时严格规范化操作，手术过程中，患者出现脑出血，答辩人及时有效的采取相应救助措施，并无不当。答辩人严格按照规范化操作流程实施支架置入手术，手术步骤详见手术记录；在对患者颈动脉支架植入后血管狭窄解除，患者无不适；在对患者右侧椎动脉支架植入术后，患者出现头痛、双上肢麻木、左上肢抬举困难、烦躁不安、伴恶心等，考虑可能发生脑出血。做颅内造影显示右侧大脑中动脉造影剂外渗，证实出血后即刻进行积极抢救。将微导管送至出血动脉、使用弹簧圈封闭出血动脉后，再次造影显示中央沟后动脉区无造影剂外渗，考虑出血停止；后对患者进行检查后发现血肿大、中线结构移位；向患者家属告知，患者支架术后发生脑出血并发症，血肿大，紧急联系神经外科、转入后行开颅手术，答辩人及时有效的进行抢救，并为患者争取治疗时间。三、答辩人已经就患者病情、治疗风险、治疗方案等进行告知，被答辩人诉称答辩人没有与患者进行沟通，与事实不符。答辩人在患者入院后，针对患者的病情，作出的诊疗计划均已向被答辩人告知。结合对患者进行检查的结果及病征，需要进行全脑造影手术，同时告知相应的风险及可能产生的病发症。在对患者进行脑血管支架置入术前，答辩人也征求过患者及家属的意见。对此通过病程记录、特殊检查（或特殊治疗）的同意书、包头市中心医院植入性医疗器械使用记录等均能证实。四、本案中患者属高龄，原本患有较重的心、脑血管等自身疾病，是导致患者在手术中出现脑出血的主要原因。被答辩人要求答辩人承担全部赔偿责任，于法无据。答辩人自身患有糖尿病5年、高血压15年、冠心病史10余年、口服药物治疗多年，2012年行冠脉搭桥术。因此导致患者多处血管严重狭窄，不排除系患者颅内血管脆性高、支架术后血流再灌注，血管不能承受导致破裂出血。同时这属于血管支架置入可能出现的并发症及风险。因此并非完全由于答辩人在手术及抢救过程中不当的治疗行为所导致。五、针对被答辩人的具体诉讼请求，答辩人结合证据发表相应的质证及答辩意见。综上所述，答辩人认为，答辩人在为患者进行诊断、治疗、手术及抢救过程中的行为符合诊疗规范及相应的操作规程。本案中患者自身的疾病是导致患者在术中出现脑出血的一个重要因素。因此被答辩人要求答辩人承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据。 经审理查明：原告刘某1、刘某2系死者刘晓的儿女。2017年3月23日刘晓因50天前（2017年1月27日）无明显诱因突然出现头晕，持续3-4分钟自行缓解，无明显伴随症状、发作后无遗留不适症状，前往被告包头市中心医院住院治疗。2017年3月28日刘晓在局部麻醉下行“全脑血管造影术＋主动脉造影术＋肾动脉造影术＋球囊扩张术＋支架植入术”。术中见出血，由神经内科转入神经外二科，紧急全麻下行“血肿清除术及去骨瓣减压术”。2017年3月30日行“气管切开术”。术后刘晓处于植物状态，一直在被告处住院治疗。后2018年1月2日至2018年2月10日，刘晓在被告处住院治疗39天，经诊断为脑出血后遗症、脑梗死、意识障碍（植物状态）、脑积水、右侧颈内动脉狭窄支架置入术后、球囊扩张术后、右侧椎动脉狭窄支架置入术后、左侧颈内动脉闭塞、脑动脉栓塞术后（右侧大脑中央沟后动脉）、手术后颅骨缺失、气管术后（切开）、高血压3级很高危险组、糖尿病NOS、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉搭桥术后、心律失常（心率不齐；心律紊乱）一室性早搏、高同型半胱氨酸血症。2018年1月19日，经被告包头市中心医院委托，包头市蒙医中医医院司法鉴定所出具包蒙中医院司法鉴定所[2018]临鉴字第037号鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人刘晓伤残等级一级、需要完全护理依赖。被鉴定人刘晓误工期、护理期、营养期截至评残前一日。被鉴定人刘晓后续诊疗项目及时限无法评定”。2018年3月19日，刘晓诉至东河区人民法院，要求被告包头市中心医院承担赔偿责任。2018年4月24日，刘晓再次在被告处住院治疗，经诊断为脑出血后遗症、脑梗死、意识障碍（植物状态）、脑积水、右侧颈内动脉狭窄支架置入术后、球囊扩张术后、右侧椎动脉狭窄支架置入术后、左侧颈内动脉闭塞、脑动脉栓塞术后（右侧大脑中央沟后动脉）、手术后颅骨缺失、气管术后（切开）、高血压3级很高危险组、糖尿病NOS、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉搭桥术后、心律失常（心率不齐；心律紊乱）室性早搏、压疮、贫血NOS、电解质紊乱。2018年5月8日，经东河区人民法院委托，呼和浩特市第一医院司法鉴定所出具呼一医司法鉴定所[2018]临鉴字第611号医疗因果关系、参与度鉴定意见书，鉴定意见为“1、医方在本案的诊疗过程中的缺陷与后果之间有因果关系；2、建议参与度40%左右”。2018年5月15日，刘晓因脓气胸所致呼吸循环衰竭死亡。2018年6月4日，刘晓的法定代理人刘某1申请撤回起诉。2018年7月3日，刘晓的儿女刘某1、刘某2再次诉至本院，要求被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等。 另查明，刘晓共住院治疗341天。原告诉至本院后，申请司法鉴定，要求对“北申请人医疗行为过错与患者刘晓（已死亡）损害结果是否存在因果关系及原因力多少”进行鉴定。2018年10月9日，呼和浩特市第一医院司法鉴定所出具不予受理通知书，内容为“包头市东河区人民法院：贵院于2018年9月12日委托我所做刘晓医疗过错、因果关系、参与度鉴定，因被鉴定人已死亡，未进行尸体解剖，无病理诊断，无法鉴定，决定不受理此案，望谅解”。被告对刘晓住院天数、外购药费用、营养费、残疾辅助器具费、病历复印费及护理天数及部分护理费用（前两个护理区间）均无异议。 此外，被告包头市中心医院同意本案参照呼一医司法鉴定所[2018]临鉴字第611号司法鉴定意见书认定的因果关系参与度。 庭审中，原告提供的证据有一、亲属关系证明一份，证明原告主体适格；二、病历、外购药医嘱证明各一份、诊断证明贰份、医疗费票据七份，证明刘晓前后共住院341天（2017年3月23日至2018年1月2日，2018年1月2日至2018年2月8日，2018年4月24日至2018年5月15日），外购药医疗费12210元，刘晓生活不能自理，需2到3人陪护；三、伤残等级鉴定意见书、司法鉴定意见书各一份，鉴定费收据四张，通知一份，证明鉴定费的数额，但过错参与度不应为40%，应为100%；四、营业执照、物业委托合同、收费标准及相关人员资质、证明各一份，护理费单据十一张，证明护理刘晓支出护理费104080元；五、残疾辅助器具及生活用品收据各十一份、病历复印收据四张，证明上述三项所花费的数额。六、录音光盘一份、手术记录二份、影像诊断报告及临时医嘱各一份，证明被告术前准备不充分，手术记录前后不一致，存在增减和篡改；七、民事判决书一份，可供参考认定篡改病历。被告对第一组、第二组证据的真实性及证明目的均予以认可；对第三组证据的真实性予以认可，但认为蒙中医院的鉴定费不应由被告承担；对第四组证据中的营业执照、物业委托合同、收费标准不予认可，对第一、第二区间陪护费及护理天数予以认可，认为第三、第四陪护区间的收费应按照2018年内蒙古自治区××区交通损害赔偿标准中的居民服务业计算；对第五组证据中的残疾辅助器具及病历复印费认可，对生活用品收据不予认可；对第六组证据中的手术记录、影像报告及医嘱认可，但不认可证明目的，不存在篡改病历的行为，对录音不予认可；对第七组证据的的真实性予以认可，但认为与本案无关。被告提供的证据有一、住院病历、病程记录各一份，证明被告通过问诊了解患者病情，进行必要的检查，作出明确的诊断，已尽到基本的诊疗义务；二、特殊检查（或特殊治疗）同意书二份、授权委托书一份、包头市中心医院植入性医疗器械使用记录二份，证明被告依法对患者病情及诊疗方案进行说明并书面告知、已向患者及家属告知手术的风险及并发症并征得其书面同意、患者在手术中出现并发症及风险，与其个人自身疾病和身体状况有关，被告不应承担全部赔偿责任。原告对第一组、第二组的真实性予以认可，不认可其证明目的。 本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中虽因刘晓已死亡未进行尸体解剖，无病理诊断，无法对被告的诊疗行为与刘晓的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，但因被告同意本案参照呼一医司法鉴定所[2018]临鉴字第611号鉴定意见书，故本院在结合本案具体情况，参照鉴定意见书的基础上，酌定被告承担40%的赔偿责任。虽原告认为被告存在篡改病历的行为，不认可[2018]临鉴字第611号鉴定意见书认定的40%左右的参与度，但因未提供充足的证据，本院不予支持。原告诉请的合理部分，本院依法予以支持。医疗费12210元依据医嘱且被告认可，本院予以支持；住院伙食补助费、营养费结合医嘱及住院时间依法予以支持；残疾辅助器具及病历复印费因被告认可，依法予以支持；生活用品所花费用因未提供充足的证据证明为刘晓所用，且被告不予认可，本院不予支持；结合医嘱及刘晓具体患病、陪护情况，2017年3月30日-2017年4月6日的护理费980元、2017年4月7日-2017年5月4日的护理费3060元及2017年5月4日-2017年8月10日的护理费33320元，本院依法予以认可，2017年8月11日至2018年5月15日护理费参照2018年道路交通事故损害赔偿标准居民服务业标准按2人计算。死亡赔偿金依据2018年道路交通事故损害赔偿标准“自治区上一年度城镇居民人均可支配收入35670元，”计算10年（死者刘晓出生于1948年3月4日）；丧葬费、精神损害赔偿金依法予以支持；交通费未提供票据，依法不予支持；鉴定费依票据，按照比例分别承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定判决如下： 一、本院依法确定给付原告刘某1、刘某2的各项费用为医疗费12210元、住院伙食补助费34100元（100元/天×341天）、营养费41300元（100元/天×413天）、护理费97763.84元（980元＋3060元＋33320元＋108.64元/天×278天×2人）、死亡赔偿金356700元（35670元×10年）、丧葬费33846元（5641×6个月）、精神损害赔偿金50000元、残疾辅助器具10470元、病历复印费675.5元、鉴定费15420元（6490元＋8930元），共计652485.34元； 二、被告包头市中心医院于判决书生效后三十日内赔偿原告刘某1、刘某2上述费用的40%，即260994.14元； 三、驳回原告刘某1、刘某2的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5438.02元（适用简易程序），被告包头市中心医院承担2005元，原告刘某1、刘某2承担3433.02元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于包头市中级人民法院。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，申请执行的期间为二年。 审判员  田丹 二〇一八年十二月六日 书记员  董方 本案适用法律条款如下： 《中华人民共和国侵权责任法》 第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬费事宜支出的交通费、住宿费、和误工费等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害的，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证、结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性及合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费、赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准以六个月计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。