江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初7230号原告：张贵林，男，1953年10月10日出生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市。委托诉讼代理人：沈勇，江苏楼沈律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，统一社会信用代码12320000466000838D，住所地在南京市。法定代表人：唐金海。委托诉讼代理人：陈浪，男。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。原告张贵林与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月26日立案受理后，依法由审判员孙军适用简易程序，于2018年7月9日、12月7日两次公开开庭进行了审理。原告张贵林及其委托诉讼代理人沈勇（仅参加第二次庭审）、被告省人民医院委托诉讼代理人陈浪（仅参加第一次庭审）和张伟（仅参加第二次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张贵林向本院提出诉讼请求：判令省人民医院赔偿各项费用225600元（其中医疗费5万元（以实际医疗费发票金额合计为准，超过5万元的，按5万元主张）、误工费96000元（100元/天×960天（自初诊2016年4月4日至2018年12月3日计960天）、营养费22280元（30元/天×960天）、交通费800元、精神损害抚慰金5万元，合计225600元）；诉讼费用、鉴定费用由省人民医院负担。事实和理由：张贵林于2016年3月下旬出现尿频尿急症状，2016年4月4日下午至省人民医院泌尿科就诊，接诊医生华立新主任。华主任听完症状描述后，即要求行前列腺穿刺，排除癌变。当时患者并不清楚PSA值6.35（正常值为4）意味着什么，只能按华主任要求接受穿刺。当晚手术后，带药回家等待化验结果。术后第五天，张贵林前往领取报告单，其他患者均按病历上记载的就诊卡号顺利取到报告单，轮到张贵林时，用病历无法打印报告，几经周折，方以输入名字的方式将报告单打印出来，此时才发现报告单上没有病历卡号，没有条形码。张贵林提出质疑，病理室工作人员表示从未发生过类似情形，无法解答，要求患者询问主治医生。华主任看完报告，确认不是癌变是增生，开立药物处方。张贵林就条形码和病历卡号一事再次要求给予解释，华主任表示无所谓，只要名字对就没有问题，其他未予解答。带着疑虑，张贵林之后按处方医嘱服药。穿刺十余天后，张贵林出现下半身发烫、会阴部及大腿两侧根部疼痛以及严重的射精疼痛，精液呈血红色，射精时不仅没有任何快感，反而疼痛难忍。张贵林至江苏省中医院、南京鼓楼医院、男性专科医院等多家医院就诊，均答复系因穿刺感染所致，应由省人民医院继续治疗。经多家医院治疗，张贵林病情不但没有任何好转，反而越来越严重。因感染时间过长，累及肝脏和肾脏以及消化道系统，腰部酸疼、小便难解、腹胀便秘等症状愈加严重。后来在前列腺液培养时发现严重菌体“葡萄球菌”和“屎肠球菌”，且因长期服用抗生素，出现耐药性，已达到无药可治的可怕程度。穿刺后两年多的时间里，张贵林在各家医院之间奔波寻求医治，希望渺茫，处在崩溃的边缘，生活质量严重下降，没有任何幸福可言，生活信心遭到重挫。省人民医院在诊疗过程中，存在多处过错：一是在治疗之前对穿刺手术风险告知不足，穿刺前未告知手术后会出现严重并发症，否则张贵林则不可能同意穿刺；二是省人民医院存在伪造病历情形。2016年4月4日穿刺前医方未进行任何抗感染治疗。医方援引当日收费金额88.15元的医疗费票据，记载当日收费项目为“氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠（西力欣）以及静脉输液”。明显属伪造，如果使用西力欣注射液，收费至少在200元左右。且即使当日确实静脉注射西力欣，注射后即行穿刺活检，预防感染效果无从发挥；三是根据医学专著，PSA值6.35时，可以先行保守消炎治疗，消炎效果不明显时，再行穿刺。经治医生未明确告知治疗方案，且直接选择穿刺的治疗方案存在明显不当。穿刺手术过程中有可能造成其他脏器受损，因未及时消毒消炎，大大增加日后感染可能；四是病理报告单上没有就诊卡号唯一身份证明的记载，仅凭名字出具报告，不排除报告系其他重名患者的可能。综合张贵林病情的恶化，病理报告可能出错；五是在穿刺后，未给予足够的抗感染治疗措施，如住院挂水等，亦未有任何注意事项的明确医嘱，致术后出现严重感染；六是张贵林出现不正常疼痛且持续不缓解的情况下，尽管一再请求，医方未予关注和重视，错过最佳治疗时机致后果不可挽回，医方存在明显过错。综上，省人民医院的诊疗行为存在严重过错，致患者张贵林遭受损害，造成张贵林生理和心理的双重痛苦。省人民医院的过错与张贵林所受损害之间存在直接因果关系，省人民医院应承担全部赔偿责任。经协商无果，故提起诉讼，请求判如所请。被告省人民医院辩称，省人民医院对患者张贵林的诊疗符合常规，不存在过错。首先，张贵林因尿频尿急至省人民医院泌尿科就诊，具有穿刺指征，行穿刺活检并无不当。穿刺前已向患者释明可能出现的并发症，穿刺前静脉注射抗生素预防感染，术后口服抗生素继续防止感染；其次，关于条形码问题。穿刺后泌尿科将病理标本送检时，申请单、缴费单齐全，病理科接收标本已核实三方齐全一致才进行病理检验，未形成条形码的原因有多种，但不影响病理报告的真实性，亦不构成医方的过错；再次，根据病理良性报告，排除张贵林前列腺癌变，考虑增生可能，嘱定期行PSA检查和血项检查并口服抗生素等抗感染药物，不存在错误诊断或延误治疗情形；最后，根据张贵林在江苏省中医院的出院记录，张贵林于2016年4月20日发现精液混杂暗红色液体后于5月10日住院治疗，与穿刺活检时间间隔长达半个月，不能认定系术中操作不当或术后抗感染措施不足所致。综上，医方在整个诊疗过程中，不存在任何过错，亦未对患者造成损害，张贵林目前身体状况与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。张贵林要求省人民医院赔偿损失的诉讼请求，不能成立，应予驳回。本案原告张贵林围绕诉讼请求提交病历、医疗费票据、照片、影像片、出院记录、微生物检验报告单、会诊报告单、门诊病历住院通知单、适应症专著等1组。被告省人民医院未提交证据。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。省人民医院对张贵林提供的各项证据的真实性均不持异议，坚持答辩意见。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者张贵林，男，65岁，2013年逐渐出现尿频、尿急症状。2016年3月29日至省人民医院泌尿外科门诊就诊，查前列腺特异抗原6.35ng/mL、游离前列腺特异抗原1.91ng/mL。4月4日患者门诊复诊，诉下腹部、会阴部隐痛不适，有时尿频、腰背不适，尿常规（-）；直肠指检：前列腺3指，中央沟浅，局部欠光整，质韧，界清；B超提示前列腺增大，内见数个点状强回声；予头孢呋辛钠输液抗感染治疗，当日行“经直肠前列腺穿刺活检术”，术后予口服抗生素治疗。4月6日活检病理诊断报告：1-14瓶：前列腺组织，间质灶性慢性炎细胞浸润。4月11日患者取病理报告并门诊复诊，予恒扬、坦洛新等药物治疗，嘱随诊。4月14日下午患者出现阴茎胀痛不适，4月15日晚急诊就诊，对症治疗。患者自觉尿频、尿急、排尿困难症状未有明显好转；4月20日发现精液中混杂暗红色血液，伴随下腹部刺痛不适明显加重。5月10日患者入住江苏省中医院男科，西医诊断：精囊炎、前列腺增生；予抗感染、清热利湿、止疼、止血等治疗。住院期间查前列腺MR平扫+增强示：右侧精囊腺出血，前列腺双侧外围叶TIWI序列信号增高，考虑出血可能；前列腺体积增大，考虑良性增生可能大。患者经治疗后，右侧下腹部、大腿根部酸胀不适有所缓解，肛周不适，尿频、尿急不明显，排尿尚通畅，夜尿2-3次，尿量稍少；5月19日复查CPR、降钙素、血沉、粪常规大致在正常范围，复查前列腺特异抗原5.25ng/mL、游离前列腺特异抗原1.23ng/mL。5月20日患者好转出院。5月31日患者门诊就诊时诉有反复血精，予止血等药物治疗。患者会阴部疼痛，尿频、尿急、尿痛症状加重，于8月3日入住东南大学附属中大医院泌尿外科。入院诊断：精囊炎、前列腺炎、前列腺增生、2型糖尿病；予止血、抗感染等治疗。住院期间精液培养及前列腺液培养未见细菌生长。患者仍诉会阴部疼痛，于8月12日自动出院。8月19日门诊查B超示：前列腺体积增大，膀胱炎性改变。2017年2月2日患者再次入住东南大学附属中大医院泌尿外科，入院诊断：慢性前列腺炎、盆腔感染？、PSA升高，予抗感染治疗。住院期间盆腔MR平扫+增强示：前列腺结节样增生，双侧精囊腺形态饱满；前列腺液培养提示溶血葡萄球菌。患者拒绝前列腺穿刺活检，复查PSA降至5.4ng/mL，于2月9日好转出院；出院诊断：慢性前列腺炎、前列腺增生、PSA升高。4月14日患者门诊前列腺液培养提示屎肠球菌（D群）。2017年11月9日患者因“左下腹疼痛1年余伴右上腹隐痛10天”入住东南大学附属中大医院消化内科。患者曾于2016年7月12日在江苏省人民医院行肠镜下结肠息肉切除术，病理诊断：（距肛门lOcm）绒毛管状腺瘤，伴腺上皮中度不典型增生，（距肛门25cm）增生性息肉。入院后予抑酸、抗感染、补液等治疗，行胃镜、肠镜等检查。患者多次诉下腹及肛周刺痛，排尿困难，请泌尿外科会诊后考虑长期下腹痛可能与前列腺穿刺感染有关，暂予可多华对症治疗。患者经治疗后病情好转，于11月21日出院，出院诊断：结直肠多发息肉，慢性胃炎，十二指肠炎，前列腺增生、精囊炎，脂肪肝，2型糖尿病，结肠息肉切除术后，高脂血症，双下肢静脉曲张。2018年1月16日患者因“间断腹部胀痛1年余，加重2月”入住省人民医院消化内科，经治疗好转，于1月19日出院。2018年5月30日患者泌尿外科门诊就诊，诉排尿不适，尿频、尿急，予抗感染等治疗。案件审理中，张贵林提供的医疗费发票复印件中，有2016年4月4日省人民医院的医疗费票据，金额共计88.15元，收费项目名称为氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠（西力欣）以及静脉输液。张贵林未提交该医疗费票据原件，表示应由医方省人民医院提交原件。后张贵林将医疗费部分的诉讼请求变更为40440.80元。案件审理中，张贵林向本院提出申请，就省人民医院有无过错、患者损害与医疗行为之间是否存在因果关系及原因力比例进行鉴定。本院遂依法委托南京金陵司法鉴定进行鉴定。2018年8月9日，该所出具退卷函，认为张贵林的泌尿系统症状仍然存在，同时还存在由泌尿系统病变引发的消化系统症状情形。鉴于张贵林所述上列症状需要继续诊治，目前鉴定时机尚不具备，故退案处理。之后，本院再行委托南京医学会启动鉴定程序，张贵林支付鉴定费8000元。南京市医学会于2018年10月26日向本院出具医损鉴[2018]065号医疗损害鉴定意见书（以下简称65号鉴定意见书），分析认为：（一）医疗过错分析根据现有病历资料及现场调查分析，患者临床主要表现为尿频、尿急，2016年3月29日查前列腺特异抗原6.35ng/mL、游离前列腺特异抗原1.91ng／mL；4月4日门诊直肠指检“前列腺3指，中央沟浅，局部欠光整，质韧，界清”，B超提示前列腺增大，内见数个点状强回声。根据《临床技术操作规范（泌尿外科分册）》，“前列腺穿刺活检”的适应证有“DRE或TRUS可疑异常，PSA在4.0～10.Ong／ml"；本例患者于4月4日行“经直肠前列腺穿刺活检术”有手术适应证，且患方术前签署了手术知情同意书。“经直肠前列腺穿刺活检术”系污染类有创操作，存在感染的风险；根据门诊病历记录及现场调查，医方穿刺术前予头孢呋辛钠输液抗感染治疗，并进行了肠道推备，术后予口服抗生素治疗；医方在预防感染方面己尽到合理注意义务。该手术系超声引导下的有创操作，局部出血亦属于难以完全避免的并发症。医方《经直肠前列腺穿刺活检知情同意书》中关于相关风险履行了书面告知义务。患者4月11日取病理报告后复诊，医方根据检查结果予以治疗，符合诊疗常规。患方所诉“卡号”问题，不属于诊疗规范的范畴，可能影响取报告的便捷，但对本案事实认定无影响。（二）损害后果及因果关系分析根据患者穿刺术后的病情演变过程及现有就诊资料分析，患者前列腺穿刺术后早期无明显异常，10天后逐渐出现临床症状（主要为阴茎胀痛、血精、下腹部刺痛不适等），临床可排除前列腺穿刺术直接相关的急性感染；住院后检查“精囊腺出血”明确，考虑与前列腺穿刺术有关的局部出血，亦不排除在此基础上继发局部炎症（精囊炎），属于并发症范畴。患者存在前列腺增生、慢性前列腺炎，所诉尿频、尿急、排尿困难等泌尿系统症状考虑为自身疾病的表现。患者2016年8月住院期间精液培养及前列腺液培养未见细菌生长，2017年2月住院期间前列腺液培养提示溶血葡萄球菌，4月门诊前列腺液培养提示屎肠球菌（D群）；患者所提示感染考虑为前列腺增生、慢性前列腺炎的表现，与2016年4月所行前列腺穿刺术及术后并发症有关的依据不足。患者不适主诉较多，其中有诊断依据的“绒毛管状腺瘤”、“结直肠多发息肉”、“2型糖尿病”等均属于自身疾病，与前列腺穿刺术及术后并发症无相关性。鉴定意见为医方不存在医疗过错行为。张贵林申请鉴定人员出庭接受质询。本院于2018年11月15日致函南京市医学会，次日收到回函：一是拟按要求组织鉴定专家组中1至2名成员出庭接受质询；二是具体出庭时间、人数将根据专家时间另行协商确定；三是需收取专家出庭费用1000元/人；四是专家出庭仅就患方“通知鉴定人员出庭接受质询申请书”中提出的与本案相关的医疗技术问题予以回答。2018年11月28日，南京市医学会再次函告本院，在与鉴定专家联系出庭过程中，了解到张贵林不满鉴定意见，数次至鉴定专家所在医疗机构表达不满，施加压力，严重影响鉴定专家正常工作。有鉴于此，予以书面答复。本院就65号鉴定意见书及回复函再次组织双方当事人进行了质证。张贵林对鉴定意见书的分析意见、鉴定结论及回复函均不予认可，认为主治医生没有参加鉴定会、没有参加庭审，程序不合法。坚持其诉称意见和诉讼请求。省人民医院对65号鉴定意见书及回复函予以认可。张贵林对于鉴定意见书中医方不存在过错持有异议，坚持认为其目前身体状况包括泌尿系统和消化系统不适及恶化症状，均由医方过错所致。医方认为张贵林主诉损害后果无证据支撑，医方不存在过错。对此，本院认为，2016年4月4日患者门诊就诊时，医方予头孢呋辛钠输液抗感染治疗，张贵林提交的医疗费发票复印件中，有该项治疗的收费票据，张贵林作为患者交纳医疗费，是医疗费发票原件的持有方，其认为应当由医方提交该份票据原件的意见，与常理不符。张贵林认为医方在穿刺之前未予抗感染存在过错的意见，不能成立；医方派员鉴定会，经南京市医学会审查认定无程序瑕疵。法律亦未规定主治医生必须参加庭审。故张贵林认为主治医生未参加鉴定会、未参加庭审属于过错的意见，亦不能成立。张贵林认为医方存在的其他过错，65号鉴定意见书已予明确分析说明。张贵林没有提供证据可以推翻该鉴定意见认定的因果关系，故65号鉴定意见书中关于因果关系的认定，本院基本予以采信。张贵林目前身体状况，与医方的医疗行为之间不存在直接因果关系。但是，省人民医院在就诊卡号等内部流程中存在程序瑕疵，对此未对患者进行详细解释、释明，致其产生误读且不断加深；省人民医院经治医生在2016年4月15日即张贵林术后10天就诊主诉阴茎胀痛不适时，未对其病情进行全面系统分析，给予综合治疗方案或意见。在此后张贵林的多次复诊中，医方亦未对患者病情以及下一步治疗措施进行有效指导和疏导，致患者对医方丧失信任，故医方存在一定不足，应承担相应责任。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，损害后果与过错之间存在因果关系的，由医疗机构承担相应赔偿责任。张贵林提交的证据并不能证明省人民医院的医疗行为对其造成了损害后果，故其要求省人民医院赔偿医疗费等各项费用，无事实和法律依据，本院不予支持。鉴于省人民医院存在的前述不足，根据省人民医院的给付能力和当地生活水平，本院酌定省人民医院赔付张贵林精神损害抚慰金8000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张贵林精神损害抚慰金8000元；二、驳回原告张贵林的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1480元，因适用简易程序减半收取740元，鉴定费8000元，合计8740元，由原告张贵林负担540元，被告江苏省人民医院负担8200元（此款已由张贵林预付，被告江苏省人民医院在履行本判决判项付款义务时一并直接加付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员 孙 军二〇一八年十二月十二日书记员 周凤娟履行告知书1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2、将被执行人纳入失信人员名单；3、对被执行人限制高消费、限制出入境；4、采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5、情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。