江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初8185号原告：刘建国，男，汉族，1973年6月12日出生，居民身份证号码******************,住江苏省邳州市。委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。被告：徐州医科大学附属医院，统一社会信用代码12320000466002657F，住所地在江苏省徐州市。法定代表人：王人颢。委托诉讼代理人：葛涵，女。委托诉讼代理人：崔铁军，男。被告：江苏省人民医院，统一社会信用代码12320000466000838D，住所地在南京市。法定代表人：唐金海。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。原告刘建国诉被告徐州医科大学附属医院（以下简称徐州医院）、被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2018年7月13日立案。2018年7月21日，被告徐州医院向本院提出管辖权异议。2018年7月31日，本院裁定驳回徐州医院的管辖权异议。后本院于2018年8月27日、2018年12月5日公开开庭审理了本案，原告刘建国及其委托诉讼代理人胡小栋，被告徐州医院的委托诉讼代理人崔铁军、葛涵，被告省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘建国向本院提出诉讼请求：1.判令两被告赔偿原告各项损失共计319642.3元（医疗费17035元、护理费12000元、误工费27000元、住院伙食补助费340元、营养费9000元、残疾赔偿金610708元、被扶养人生活费207945元、合计897891元的30%及精神抚慰金35000元、鉴定费15275元）；2.判令两被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告于2018年2月19日因为“甲状腺占位”入住徐州医院，2月22日在全麻下行“甲状腺改良根治术”，术后病理显示原告甲状腺左叶为乳头状癌，甲状腺右叶为淋巴细胞性甲状腺炎。2月28日甲状旁腺检验显示原告甲状旁腺完全损害。3月7日原告出院，出院后原告至省人民医院门诊治疗，省人民医院的检查报告显示原告甲状旁腺损害，但未及时调整原告的治疗方案。原告认为，其甲状旁腺完全损害，靠每日服用大量钙剂才能勉强维持正常的血钙水平，原告也逐渐出现因大量补钙导致的胃炎等疾病。徐州医院在为原告手术时动作粗暴，没有注意保护原告的甲状旁腺，具有过错；省人民医院没有及时更改原告的补钙治疗方案，存在过错，应对原告的损害后果承担损害赔偿责任，故原告诉至法院要求两被告进行赔偿。被告徐州医院辩称，患者的甲状腺癌诊断明确，有手术指征，手术方式选择正确，术后出现甲状旁腺功能低下系难以避免的并发症，相关风险术前已经书面告知。对于司法鉴定机构的鉴定结论徐州医院予以认可，责任在轻微责任与次要责任之间，故被告同意按照20%的比例进行赔偿。对于原告主张的各项损失，因原告未丧失劳动能力，故被抚养人生活费不应支持，精神损失费也应当按照20%的责任比例予以赔偿，其余费用请求法院依法处理。被告省人民医院辩称，根据鉴定结论，被告省人民医院在对刘建国的诊疗过程中并无过错，请求法院驳回刘建国对省人民医院的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：刘建国于2017年12月无意中发现颈前约花生米大小肿块，无不适，无声音嘶哑，无呼吸吞咽困难，至徐州医院行彩超检查示：甲状腺多发低回声结节，TI-RADS5类。后徐州医院于2018年2月19日以“甲状腺占位”将其收住入院。专科检查：神清，精神好，颈软，气管居中，甲状腺左叶可及大小约1×1cm肿块，质硬，不光滑，界不清，可随吞咽上下活动，右叶未及明显肿块，颈前未及肿大淋巴结。2018年2月22日，刘建国在全麻下行“甲状腺改良根治术”，手术经过：……2、在胸骨切迹上两横指处，……作领式横切口，……切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状腺上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层；3、切开颈白线直达甲状腺包膜，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，显露甲状腺。探查见甲状腺多发结节，左叶一枚约1cm×1cm结节，质地硬、界欠清，右叶未及明显结节；4、先行左侧甲状腺及峡部全切除术。切断左侧甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。保护甲状旁腺。处理甲状腺左叶下极血管。钝性加锐性分离下极与气管壁，直至将甲状腺左叶及甲状腺峡部完全切除。将标本送快速回报为：（左叶）甲状腺乳头状微小癌（2处，最大径分别为0.2cm及0.9cm），淋巴细胞性甲状腺炎；5、同样方法，再行右侧甲状腺切除术。送标本快速回报为：F2（右叶部分）淋巴细胞性甲状腺炎；6、清除甲状腺左侧中央组Ⅵ区淋巴结。探查左颈侧区可见多枚肿大淋巴结，未融合，最大一枚约0.5cm×0.5cm大小，质硬、界清，予以清除。7、冲洗创面，确切止血，置胶管引流2枚于残腔内……术后病理提示：甲状腺左叶乳头状癌（多灶，直径0.2cm-1cm），局灶侵犯甲状腺被膜，淋巴细胞性甲状腺炎，术后诊断为：甲状腺乳头状微小癌。术后予10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖酸钙20ml静脉推注。2018年2月26日13时23分，查电解质（血）：钙：1.68mmol/L，未诉四肢麻木不适，考虑甲状腺术后甲状旁腺缺血引起，嘱予以骨化三醇胶囊1#qd，钛酸钙1片Bid，予以高钙低磷饮食。2月28日15时32分，查PTH（甲状旁腺激素测定，下同）：甲状旁腺素（PTH）：0.10pg/ml，电解质（血）：钙：1.62mmol/L；磷：2.55mmol/L，予10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖酸钙20ml静脉推注，继续口服骨化三醇及钙尔奇。3月3日，患者四肢稍有麻木感，医嘱增加碳酸钙剂量，予以碳酸钙1片Tid，予以高钙低磷饮食。3月5日复查电解质（血）：钙：1.66mmol/L，磷：2.06mmol/L，PTH：甲状旁腺素（PTH）：0.10pg/ml，术后出现低钙血症，考虑甲状腺术后甲状旁腺缺血引起，医嘱口服甲状腺素片，定期复查等。2018年3月7日，刘建国出院，出院诊断为甲状腺T1N0M0。2018年5月31日，刘建国至省人民医院门诊就诊，门诊病历记载PT癌术后3月余，手麻，胸闷等。病理示：左叶，多灶，直径0.2-1cm，局灶侵犯甲状腺被膜。左中央区：0/1,左颈侧区：0/9；当日检查甲状旁腺激素：0.0pg/ml（参考范围：12.0-88.0）。审理中，依刘建国申请，本院委托南京金陵司法鉴定所对本病例进行医疗损害鉴定，刘建国预交鉴定费15275元。鉴定书分析意见认为：（一）医方一徐州医院诊疗行为的评价。根据患者病史、主诉、临床辅助和身体检查所见，结合医方一手术记录分析，医方一入院诊断明确，出院诊断正确；医方一根据入院诊断给予手术治疗具有明确指征，术式选择基本符合诊疗常规；术后止咳化痰、预防性补钙及补液等对症治疗符合诊疗常规，针对患者于术后出现甲状旁腺功能障碍的临床症状的处置未违反原则和规范。但是医方一诊疗行为存在以下过错：一是，术前准备欠充分，表现为对切除范围讨论不全面。医方一于术前讨论中，未能强调快速病理回报的重要性，即在快速病理回报为微小癌时，结合颈前淋巴结未检见肿大改变，应当明确是否对同侧淋巴结进行清扫，或同时明确是否对对侧叶甲状腺进行手术切除。医方一术前讨论无此方面文字记录。二是，术中操作欠谨慎，表现为对甲状旁腺的保护不力。甲状腺手术特别强调对甲状旁腺的保护，即于术中在甲状旁腺可能出现的部位进行仔细的辨认、确诊，如手术在放大镜下操作，术中仔细辨认，甲状腺切下后细致检查等。医方一手术记录均无此方面的详细描述。三是，术后止血值得商榷。患者于术后第四天陈述双上肢及面部麻木感，医方一考虑为甲状旁腺缺血性改变所致。根据医方一病历记录，术后第一天、第二天分别引流血性液体30ml和20ml，后期无此引流血性液体的记录。在血性液体引流只有50ml的情形下，医方一给予止血药物欠慎重。如果的确存在甲状旁腺少部分残留，医方一的止血治疗会加重甲状旁腺缺血状况，而可能导致残存的甲状旁腺组织发生缺血性坏死。据此，医方一止血治疗措施可视为瑕疵。（二）医方二诊疗行为的评价。根据患者主诉、临床辅助和身体检查所见，结合医方二门诊诊疗记录，医方二门诊已考虑患者存在“甲状旁腺功能障碍”，给予患者进行甲状旁腺素等相关专项检查，并依据检查结果提示给予针对性治疗的处置，后期南京、上海等地外院诊疗行为与医方二诊疗行为基本一致。据此，医方二门诊接诊和处置未违反诊疗原则和规范，其诊疗行为不存在过错。（三）因果关系及原因力大小分析。患者于术后出现甲状旁腺功能障碍，医方一及外院在明确诊断后给予口服钙剂治疗，目前存在钙剂治疗依赖。致患者出现甲状旁腺功能障碍根本原因是其甲状旁腺被切除（或大部分被切除，残留少部分因缺血而坏死）。患者自身患甲状腺乳头状癌，在手术切除甲状腺乳头状癌的过程中，甲状旁腺被切除是手术切除甲状腺乳头状癌常见并发症。医方一对该并发症的发生，一是于术前已经知道，并向患者充分沟通；二是由于在术中对甲状旁腺识别难度极大，很难做到百分之百地避免该并发症的发生；三是甲状腺手术出血较多，一旦发生术后出血，治疗难度较大，故临床常常于术后给予止血，提前做好预防。当然，医方一在手术切除患者所患甲状腺乳头状癌过程中存在过错，如术前讨论欠全面充分，术中操作欠谨慎，未能仔细辨认、确诊甲状旁腺，术后止血存在瑕疵，故医方一的诊疗过错行为及瑕疵与患者甲状旁腺患者功能障碍亦具有一定因果关系。综上所述，患者甲状旁腺功能障碍损伤后果的发生系有患者自身疾病及该疾病固有特点、手术治疗难度大、术中切除甲状腺后难以发现甲状旁腺等和医方一上述诊疗过错行为所致这两方面因素造成，其中前者的原因力大小为主要因素，医方一诊疗过错行为的原因力大小则介于轻微因素与次要因素之间，建议参与度为25%左右为宜。医方二诊疗行为无过错，与患者甲状旁腺功能障碍存在无过错责任上的因果关系。（四）关于患者刘建国的伤残等级评定。根据患者2018年5月31日、2018年10月22日、2018年11月8日甲状旁腺激素检验结果，患者甲状旁腺功能已完全丧失，需要长期服用钙剂治疗，考虑患者双侧甲状旁腺全缺失或者缺血性坏死。据此，依据《医疗事故分级标准（试行）》二级丙等之规定，患者刘建国双侧甲状旁腺全缺失构成四级伤残。（五）关于患者刘建国误工、护理及营养期限评定。根据患者刘建国目前身体状况，充分考虑其所患甲状旁腺功能丧失程度，结合该病变治疗经过、临床愈合规律、诊疗过程中医嘱建议及实际愈合情况，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》6.5.3条和附录A的规定，综合分析，患者刘建国所需误工、营养和护理期限分别给予180日、90日和120日为宜。最终鉴定意见为：（一）徐州医院的诊疗行为存在过错，与患者刘建国甲状旁腺功能障碍具有一定的因果关系，其原因力大小介于次要因素与轻微因素之间；江苏省人民医院诊疗行为无过错，与患者刘建国甲状旁腺功能障碍不存在因果关系。（二）患者刘建国双侧甲状旁腺全缺失构成四级伤残。（三）患者刘建国所需误工、营养和护理期限分别为180日、90日和120日。经质证，原、被告对上述鉴定意见均无异议。关于原告的各项损失和赔偿比例。徐州医院对刘建国主张的医疗费17035元、护理费12000元、住院伙食补助费340元、残疾赔偿金610708元无异议，对于其他费用持有异议。对于双方有争议的费用，本院认定如下：1.营养费。刘建国按100元/天的标准主张营养费9000元（90天×100元/天），徐州医院对天数无异议，认可34.2元/天的标准。根据鉴定结论确定的营养期，结合南京、徐州等地的营养费标准及徐州医院的自认，本院确定营养费为3078元（34.2元/天×90天）。2.误工费。刘建国按照150元/天的标准主张误工费27000元（180天×150元/天）。就此本院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。根据刘建国提交的劳动合同、工资流水，其系徐州百大劳务服务有限公司职工，其2018年1月至11月的工资收入分别为：19377.22元（含年终奖15576.5元及1月工资3800.72元）、3917.12元、2971.22元、3713.42元、3862.02元、3907.42元、4162.97元、4092.16元、4092.16元、3863.67元、3857.27元。鉴定结论虽认定刘建国所需误工期为180日，但从其工资流水可见，其仅手术当月收入有所减少，术后次月起收入并无明显波动，故本院结合其相应的收入变化情况及可能的部分年终奖损失等情形，酌定其误工费损失为3000元。3.被扶养人生活费。刘建国主张其子、其母均需要其抚养，主张被抚养人生活费207945元。就此本院认为，被抚养人生活费是指受害人因侵权行为部分或者全部丧失劳动能力，由此而需给其负有扶养义务的人所应赔偿的费用。但本案中，刘建国虽因甲状旁腺全缺失构成四级伤残，但定期服用钙剂治疗血钙水平可以维持，结合其工资收入情况及其庭审陈述，其术后仍可以正常工作，其劳动能力并未丧失，工资收入也并未减少，不影响其承担相应的扶养义务，故对刘建国该项主张，本院不予认定。本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据患者的相关病历资料以及鉴定机构出具的医疗损害鉴定书，徐州医院存在术前准备欠充分、术中操作欠谨慎、术后止血治疗措施存在瑕疵等过错，与患者甲状旁腺功能障碍具有一定的因果关系。原、被告对鉴定机构的鉴定结论均予以认可，根据鉴定结论，徐州医院诊疗行为存在过错，与刘建国甲状旁腺功能障碍具有一定的因果关系，其原因力大小介于次要因素与轻微因素之间，建议参与度为25%左右；省人民医院诊疗行为无过错，与刘建国甲状旁腺功能障碍不存在因果关系。综合考虑本案的实际情况，本院酌定徐州医院对刘建国的损害承担25%的赔偿责任。省人民医院对刘建国的诊疗行为没有过错，无需承担赔偿责任。根据上述分析，刘建国的各项损失应认定为医疗费17035元、护理费12000元、误工费3000元、住院伙食补助费340元、营养费3078元、残疾赔偿金610708元，合计646161元，徐州医院应按照25%的比例予以赔偿即161540.25元。刘建国另主张精神抚慰金35000元，本院认为，刘建国构成四级伤残，为维持其血钙水平需终身服药，结合侵权人的过错程度、赔偿能力以及刘建国的精神痛苦等，本院酌定精神抚慰金为20000元，故徐州医院合计应赔偿刘建国181540.25元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告徐州医科大学附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告刘建国181540.25元；二、驳回原告刘建国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2098元，减半收取1049元，由刘建国负担357元，徐州医院负担692元；鉴定费15275元，由徐州医院负担（刘建国均已预交，徐州医院于本判决生效之日起十日内将应负担部分给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员  贲小青二〇一八年十二月二十一日书记员  范 园