四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川01民终971号上诉人（原审原告）：余某，女，1981年5月28日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。委托诉讼代理人：李伦加（系余某之母），住四川省成都市青羊区。委托诉讼代理人：周小琴，四川盛豪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：四川大学华西第二医院，住所地四川省成都市人民南路3段**。法定代表人：张林，院长。委托诉讼代理人：伍长康，四川长康律师事务所律师。委托诉讼代理人：柳宇红，四川长康律师事务所律师。上诉人余某因与被上诉人四川大学华西第二医院（简称华西二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2016）川0107民初9229号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2018年6月27日公开开庭对本案进行了审理，上诉人余某及委托诉讼代理人李伦加、万洪林，被上诉人华西二医院的委托诉讼代理人武长康、柳宇红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。余某上诉请求：判令华西二医院赔偿余某19万元。事实和理由：余某在华西二医院生产过程中，已明确向华西二医院表示希望剖腹产，但医院予以拒绝并要求余某顺产。而在顺产过程中，因护士不负责任迟延发现胎儿胎心掉线，故匆忙改为剖腹产，没有为手术做好充分准备也没有事先告知术前注意事项。因此次剖腹产措施不当导致余某膀胱损伤，使余某被迫接受多次手术及相关治疗，给余某造成了巨大身心伤害。被上诉人华西二医院辩称，余某所诉胎心掉线没有及时处理的问题与胎心记录不符，华西二医院在余某生产过程中不存在过错。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求维持原判。余某向一审法院起诉请求：判令华西二医院赔偿余某各项损失19万元。一审法院认定事实：华西二医院是领取有医疗机构执业许可证并从事妇女、儿童诊疗的医疗机构。余某因怀孕在华西二医院建卡。2015年5月15日，余某自感分娩在即而前往华西医院就诊，经检查后，于2015年5月19日下午入华西二医院住院待产。次日早6时许，因临产入产房。待产时因自然分娩不利而改为剖腹产，并诞出婴儿。术后，余某出现膀胱阴道瘘症状，遂多次检查治疗。此后，余某认为华西二医院在接生过程中存在重大过失，遂自行委托四川求实司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2016年8月2日，四川求实司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认为余某膀胱阴道瘘构成十级伤残，误工时间150日、护理时限60日、营养时限60日。2016年8月30日，余某向一审法院提起诉讼。在诉讼过程中，一审法院针对其诉讼请求向其进行释明，告知其本人主张损害赔偿与所生产的婴儿主张损害赔偿系不同主体之间的权利主张，应分别起诉，余某遂变更本案诉讼请求为主张华西二医院赔偿其自身的损害。余某认为华西二医院的病历存在篡改、伪造等现象，不能作为定案的依据。一审法院为了调查病历资料的真实性，要求华西二医院相关人员出庭接受质询。华西二医院游泳、何翔、万里出庭接受了质询。在质询完毕之后，一审法院认为通过余某本人及医护人员的陈述，可以证实病历记载的真实性，遂向余某释明。余某坚持认为病历系篡改、伪造，并不同意以该病历作为鉴定的依据。一审法院认定上述事实，采信了华西二医院的医疗机构执业许可证、病历资料、当事人陈述等证据。一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，余某要求华西二医院承担赔偿责任，必须同时具备如下条件，缺一不可：第一，有损害的结果；第二，华西二医院在对余某的诊疗过程中存在过错；第三，华西医院具有过错的诊疗行为与余某所受伤害之间存在因果关系。本案中，余某在剖腹产后出现膀胱阴道瘘，其损害结果明显。但华西二医院在对余某的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，其具有过错的诊疗行为与该损害结果之间是否具有因果关系则属于专门性问题，需交由具有鉴定资格的鉴定机构进行鉴定。医疗机构的诊疗行为是否具有过错的鉴定需以病历为基础进行，在审理过程中，余某认为病历系虚假、伪造，其主要理由为余某在住院期间，除龚姓医生外，并无主治医师及上级医师查房，病历所记载的查房内容系虚假、伪造；余某进入产房后在助产士的帮助下用力生产不顺，胎心掉线十多分钟才电话通知彭冰医生，改为剖腹产，病历所记载的予以左侧卧床、吸氧、上推胎头等内容系虚假、伪造；余某自入院至手术前并未抽血检查，故病历所记载的术前准备肝功系虚假、伪造。针对余某的质疑，一审法院要求参与对余某诊疗的主要医师出庭接受质询，以甄别病历记载内容的真假。华西二医院指派余某所在医疗小组的负责人游泳、主治医师何翔、助产士万里出庭接受质询并对余某的质疑予以答复。游泳陈述的主要内容如下：一、病人入院后主要由管床医生具体负责检查、询问、观察、记录后提出治疗方案并逐级向主治医师、副教授、教授上报，并经教授或副教授同意后施以相应的诊疗措施。如遇其他医生值班，则由该医生代管并书写病历。游泳本人系教授，本医疗小组负责人。二、教授或副教授定期带队查房，但并非每天查房，主治医师每天查房两次，且查房即要签署姓名。三、余某在2015年5月19日下午入院，次日施剖宫术，无法在当天施以血液生化检查，故其术前检查的血液生化指标系采用余某在2015年4月的数值。四、游泳本人的医疗小组每年接待产妇逾2000人，对余某的治疗过程印象不深。此后认识余某是因余某产后出现膀胱阴道瘘进行会诊，且余某数次前往医院询问。五、胎心监测系连续进行。何翔陈述的主要内容如下：一、华西二医院实行三级查房制度。病人入院后由一级医生即龚照林负责询问病史、检查、写病历。何翔本人系二级医生，负责本医疗小组全部病人，并对一级医生提出的治疗方案进行审核后上报三级医生即副教授、教授，经三级医生审核同意后予以实施。二、何翔本人每日上下午各查房一次，如非特殊情况的病人，一般进行简单查房，大约耗时几分钟，查房完毕再看病历。三、余某的手术记不清楚了，应该是在护士通知后看了病人。万里陈述的主要内容如下：胎心监控有专门的仪器，余某从产房转往手术室，胎心监控仪不可能随之运转。中途有十多分钟的转运过程无法监控胎心。在顺产不利的情况下，不可能将产妇弃之一旁，置之不理。而左侧卧床、吸氧、上推胎头均系标准动作，不可能不予实施。结合余某的质疑以及游泳、何翔、万里的陈述，对照病历记载，一审法院认为：一、游泳、何翔、万里之间的陈述相互印证，可以得出余某入院后由龚照林负责具体的检查、询问以及病历的书写。与余某陈述的龚医生负责其治疗的内容相符。二、游泳所在的医疗小组每年接待产妇逾2000人，不可能对每名产妇留有印象。余某入院时并无特别需要注意的症候，游泳、何翔查房时不会对其专门询问，仅为简单查房，双方之间互无印象符合日常生活知识。三、血液生化指标需空腹抽血检查，余某在入院次日早进入产房，并未进行肝功化验，与病理记载的内容相符。四、余某从产房转入手术室，中途不可能有胎心监控。而华西二医院的病历中记载的从进入产房后至推出产房前的胎心监控记录连续、完整，与余某的陈述基本相当。基于上述理由，一审法院对华西二医院所提交的病历的真实性予以认可，并向余某释明。经一审法院释明，余某坚持不认可病历的真实性，并不同意以该病历作为依据进行过错及因果关系的鉴定。一审法院认为，医疗机构的诊疗行为是否具有过错，如有过错，过错行为与损害后果之间是否存在因果关系属于专门性问题，需交由具有资格的鉴定机构进行鉴定。医疗机构对诊疗过程的记录即病历，系进行鉴定的基础材料。在经一审法院反复释明之后，余某拒绝以该病历为材料进行鉴定，应当承担举证不能的后果。故余某要求华西二医院予以赔偿，证据不足，其请求应予驳回。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，一审法院判决：驳回余某的诉讼请求。案件受理费2800元，简易程序减半收取1400元，由余某负担。二审中，余某明确其诉讼请求为：请求华西二医院在其责任范围内赔偿余某医疗费44587.35元、残疾赔偿金52410元、被扶养人生活费62650元、误工费2500元、护理费11100元、住院伙食补助费3700元、营养费3700元、精神损害抚慰金50000元、交通费2866元（一审期间交通费1000元＋二审期间交通费1866元），鉴定费11560元（一审鉴定费3060元＋二审鉴定费8500元）。华西二医院同意就新增加诉讼请求在二审中一并进行处理。余某在二审中申请对华西二医院的诊疗行为是否存在过错、过错与余某的损害后果有无因果关系以及因果关系大小进行鉴定，华西二医院同意在二审中进行鉴定并将本次鉴定结论作为认定本案事实的依据。余某为证明其主张，在二审中提交了以下7组证据材料：1.四川求实司法鉴定所出具的鉴定费发票2张（总金额为3060元）、重庆法正司法鉴定所出具的鉴定费发票1张（金额为15000元，其中涉及本案的鉴定费用为8500元），拟证实其产生鉴定费11560元；2.交通费票据17张及订票截图1张，拟证实其二审产生交通费用1866元；3.医疗费票据13张，拟证实其产生医疗费44587.35元；4.护理费收条2张，拟证实其产生护理费11000元；5.社保缴费证明和工资银行卡流水，拟证实余某在城镇工作，工资标准为5000元／月；6.李伦加、余全友身份证复印件及结婚证复印件、余某户口簿、罗景文出生证明，拟证实余某的被扶养人有其父母及子罗景文。7.重庆法正司法鉴定所出具的《渝法正【2018】医过鉴字第13号司法鉴定意见书》（简称《鉴定意见书》）。华西二医院对除证据4、7以外的其他证据的真实性均无异议，本院对证据1、2、3、5、6的真实性予以采信。因证据4系手写收条，其上载明护理期间与余某住院期间不能完全对应，且余某亦未提交相应支付凭据等证据予以佐证，本院对该组证据不予采信。对证据7，华西二医院认为鉴定所依据的事实和病历记载有出入并认为鉴定适用标准有误，不符合《司法鉴定程序规则》的规定，对其真实性、合法性和关联性均不予认可。本院对《鉴定意见书》的审核认定意见将在本院认为部分进行阐述。本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明该部分事实予以确认。二审另查明，1.李伦加（1950年10月8日出生）和余全友（1946年10月9日出生）属城镇居民，余某系李伦加与余全友之女，罗景文（2015年5月20日出生）系余某与罗刚之子。余某就职于中国人寿保险股份有限公司成都市青羊区支公司，因本案纠纷产生鉴定费11560元，二审新增交通费1866元。2.2015年5月19日，余某因临产进入华西二医院治疗19天后于2015年6月7日出院，出院医嘱为：......患者于剖宫产术后2-3月于华西泌尿外科门诊就诊，制定下一步治疗方案......保持尿管通畅，注意局部清洁，每周复查小便常规，定期更换尿袋。此次住院产生医疗费29841.06元。2016年3月14日，余某因膀胱子宫瘘再次入院接受治疗14天后于2016年3月28日出院。出院医嘱为：休息1月......出院后继续至当地医院行伤口换药，1周后拆线......尿管停留4周，术后1月门诊复查。此次住院产生医疗费13801.29元。2015年9月至2016年6月，余某因门诊治疗产生医疗费945元。3．2018年5月3日，重庆法正司法鉴定所作出《渝法正【2018】医过鉴字第13号司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.华西二医院在对余某的生产过程中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错；2.以医院方的过错是导致余某膀胱子宫瘘的主要原因认定为宜。4.二审中，华西二医院申请鉴定人郑某、袁某出庭接受质询并申请专家辅助人漆洪波出庭发表意见。鉴定人郑某答复意见为：在待产前，胎心心电图不明显，胎儿有可能性的宫内窘迫现象，而余某有盆腔粘黏的病史，胎儿也属于“珍贵儿”，在宫口下沉和胎心下降的情况下，医院方几个小时没有记录，也没有向患者提示存在的风险。华西二医院应当可以尽早告知风险、尽早采取剖腹产，尽量减少并发症。考虑到本案的紧急情况、余某既往病史及“珍贵儿”的情况，建议华西二医院应承担的责任比例为60%。专家辅助人漆洪波陈述称：余某怀孕已经38周，属于自然临产，符合阴道试产，而且余某存在粘黏的情况，阴道产的方案更好，华西二医院也征得其同意。从胎儿出现窒息的症状可以证明华西二医院采取手术治疗是及时和正确的，符合相关临床技术操作规范规定。余某膀胱瘘是因其之前患有巧克力囊肿埋下了粘黏的风险。医生在手术中已经考虑到了可能存在的膀胱损伤，采取了下推膀胱的操作，客观上，医生不可能对治疗过程中的处理部位一一作出记录。膀胱瘘是第二产程的并发症，是在阴道试产中转剖宫产的过程中出现的，对此医院已经进行了告知，尽到了必要的义务。本院认为，本案的争议焦点是：一、华西二医院的诊疗行为是否存在过错及对损害后果的因果关系问题；二、余某的损失认定及赔偿责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。故医疗机构是否承担责任，需以其实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、具有过错为责任成立的前提要件。对此，重庆法正司法鉴定所出具的《鉴定意见书》已作出明确鉴定意见，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院可以确认其证明力”之规定，重庆法正司法鉴定所及实际鉴定人均具备法医临床鉴定资质和资格，鉴定中所使用的病历资料亦经过双方质证，鉴定程序合法，鉴定人亦出庭接受质询，华西二医院并无充分证据足以反驳《鉴定意见书》，故本院对《鉴定意见书》依法予以采纳，认定华西二医院的诊疗行为存在过错，是余某膀胱子宫瘘的主要原因。综合考虑余某曾患有巧克力囊肿的既往病史和阴道顺产转为剖宫产的紧急情况，本院酌情认定华西二医院诊疗行为过错参与度为60%。对余某的各项损失本院认定如下：关于医疗费。余某主张医疗费为44587.35元（第一次住院29841.06元＋第二次住院13801.29元＋门诊945元），该项请求有相应病历资料及医疗费票据佐证，本院予以支持。华西二医院辩称第一次住院费用系余某生产费用，但根据已查明事实，本案医疗损害在余某第一次临产入院治疗时即已发生，其后的多次门诊治疗和二次入院治疗均属对第一次入院治疗的延续，华西二医院对该笔费用虽有异议，但并未举出相应证据证实其主张，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”之规定，故对华西二医院的该项抗辩理由本院不予支持。关于残疾赔偿金。根据已查明事实，余某膀胱子宫瘘经四川求实司法鉴定所鉴定构成10级伤残，故残疾赔偿金为52410元（26205元／年×20年×10%）。关于被扶养人生活费。余某定残时其父母已逾退休年龄，余某之子罗景文年仅1岁，本院对余某有关其被扶养人有其子及父母的意见予以采纳。华西二医院辩称余某父母享有退休金，不应支持余某父母的被扶养人生活费，但并未提交余某父母享有退休金或其他生活来源的证据，故对华西二医院的该项答辩意见，本院不予采纳。故余某被扶养人生活费为62650.25元（19277元／年×10%×10年＋19277元／年×10%×14年＋19277元／年×10%×17年÷2人）。关于误工费。误工费属受害人本应获得但因遭受侵权行为而无法获得的利益。对此《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，余某虽然遭受损害，但并未举证证明其减少的实际损失，故应承担举证不能的责任，对其该项上诉请求，本院不予支持。关于护理费。本案中余某先后两次进行手术住院治疗，且第二次住院治疗的出院医嘱亦载明“休息1月......尿管停留4周”，此期间确有护理需要，根据余某的病情并参照鉴定机构意见，本院酌情确定余某的护理时间为63天（住院护理33天＋院外护理30天）。护理费标准参照当地护工一般报酬标准确定为120元／天，故余某的护理费为7560元（120元／天×63天）。关于营养费和住院伙食补助费。对于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”本案中余某作为产妇本需加强营养，且前后经过两次手术和长期插管治疗，其伤情亦被评定伤残，故本院对营养费予以支持。综合考虑余某身体受损的实际情况、鉴定机构意见及当地一般生活水平，本院酌情确定余某的营养费标准为20元／天，营养期为63天（33天＋30天），故营养费为1260元【20元／天×（住院33天＋院外30天）】。对于住院伙食补助费，考虑到余某在成都市主城区住院就医，伙食标准相对较高的，本院参照《成都市市直机关差旅费管理办法》，确认余某住院伙食补助费为30元／天。余某住院治疗共计33天，住院伙食补助费为990元（33天×30元／天）。华西二医院辩称住院伙食补助费、营养费均属于营养类费用，属于重复主张，对此本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”之规定，营养费和住院伙食补助费系并行的两项费用，余某关于该两项费用的主张符合前述司法解释规定。对华西二医院该项答辩意见，本院不予采纳。关于精神损害抚慰金。精神损害抚慰金是余某身体健康受损后，其要求侵权人通过财产赔偿的方式对其遭受的精神痛苦给予的物质补偿。本案中，余某伤情已被评定残疾并经过了长期插管治疗，受到较大的肉体和精神痛苦，故对余某关于精神损害抚慰金的赔偿请求，本院予以支持。综合考虑本案侵权事实、双方的过错程度、当地的生活水平等因素，本院酌定精神损害抚慰金为5000元。关于交通费和鉴定费。对于交通费，余某主张一审交通费1000元，但并未提交相应证据，考虑其入院就医确需产生交通费的实际情况，本院酌情支持一审交通费为500元。对于二审交通费1866元，因华西二医院并无异议，本院予以确认，故交通费为2366元（500元＋1866元）。对于鉴定费。因华西二医院对余某产生鉴定费11560元并无异议，本院予以确认。综上，余某的总损失为188383.6元，由华西二医院承担60%的赔偿责任为113030.16元，其余责任由余某自行承担。综上所述，余某的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第三百二十八条第二款规定，判决如下：一、撤销成都市武侯区人民法院（2016）川0107民初9229号民事判决；二、四川大学华西第二医院于本判决生效之日起十日内向余某支付113030.16元；三、驳回余某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2800元由余某承担560元，四川大学华西第二医院负担2240元；二审案件受理费2800元，由余某承担560元，四川大学华西第二医院负担2240元。本判决为终审判决。审判长 邱 寒审判员 苟 峰审判员 付冬琦二〇一八年十二月十三日书记员 李鹏飞