云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）云06民终2001号上诉人（原审原告）郭燕，女，1961年6月22日出生汉族，云南省永善县人，退休教师，住永善县。被上诉人（原审被告）泰康人寿保险有限责任公司云南昭通永善支公司，统一社会信用代码915306255501301096。住所地：永善县溪洛渡镇振兴大街景溪欧寓。负责人孔元忠，该公司经理。委托代理人唐骏（特别授权），云南宏通律师事务所律师。上诉人郭燕因与被上诉人泰康人寿保险有限责任公司云南昭通永善支公司（以下简称泰康保险永善支公司）健康保险合同纠纷一案，不服云南省永善县人民法院（2018）云0625民初990号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月17日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审人民法院经审理确认的本案法律事实是：冯开润与郭燕在退休前都是永善民族小学的教师。冯开润是被告泰康保险永善支公司保险业务员，在冯开润的宣传介绍下，2016年6月11日，原告郭燕通过冯开润与被告泰康保险永善支公司签订《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》，该合同为被告提供的格式条款，冯开润在将该合同交郭燕签字时，未向郭燕逐句解释合同内容。该合同险种名称为：泰康健康百分百A款重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额为100000元，投保人每年交纳保险费8600元，交费期间10年。《保险合同》第八页至第九页对轻症疾病保险金进行了约定“……被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的轻症疾病，或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的轻症疾病，我们将按本合同基本保险金额的30%向疾病保险金受益人给付轻症疾病保险金。每种轻症疾病限给付一次，给付后该种轻症疾病保险金保险责任终止。不同轻症疾病可以多次给付，但本合同的轻症疾病保险金累计给付以三次为限，当累计给付的轻症疾病保险金达到三次时，轻症疾病保险金保险责任终止，但本合同继续有效。如果被保险人因同一原因导致其罹患本合同所定义的两种或者两种以上的轻症疾病，我们仅按一种轻症疾病给付轻症疾病保险金。”保险合同第七页“9.疾病定义”、第九页“本合同所定义的轻症疾病载于本合同‘9.1轻症疾病定义’、第十六页9.1轻症疾病定义“9.1.2脑垂体瘤、脑囊肿及脑血管瘤”均已字体加粗。9.1.2项约定脑囊肿理赔的条件为：经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为脑囊肿并已经实施了手术或放射治疗。2018年3月13日至3月18日，郭燕在永善县中医医院治疗，经诊断为蛛网膜囊肿至头痛，为非恶性肿瘤，不需开刀、不需放疗，通过电针、穴位贴敷等方式治疗好转出院，产生医疗费5695.63元。出院后，原告郭燕向被告泰康保险永善支公司提出理赔，泰康人寿保险有限责任公司云南昭通中心支公司2018年4月18日以郭燕的理赔不符合保险合同中的保险责任约定，不同意承担保险责任。原审人民法院经审理认为，被告业务员冯开润向原告郭燕介绍《健康保什么：轻症病种》保险宣传单，推荐郭燕购买保险的行为是希望郭燕与公司签订《保险合同》，该行为为要约邀请，原、被告双方在《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》上签字后，该合同正式成立并生效。该合同为格式条款，冯开润在将保险合同拿给郭燕签字时，对合同内容进行了说明，但不详细，不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定。郭燕作为一名退休教师，具有一定阅读理解能力，且原、被告在该案中对诉争理赔病症的条件和范围在《保险合同》中有明确约定，冯开润未就合同内容向郭燕做详细的说明义务，具有一定过错，但该过错并不必然导致被告泰康保险永善支公司对未达到赔偿条件的疾病进行赔偿的程度。郭燕认为保险合同第十六页9.1.2项轻症与第二十页9.2.9项将手术或者放疗作为重大疾病的范围相互矛盾，9.1.2项所涉疾病为脑垂体瘤、脑囊肿及脑血管瘤，9.2.9项所涉疾病为良性脑肿瘤，并特别指出脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内，该二者指向内容不同，郭燕关于两者前后矛盾，重症、轻症之间界限模糊，应作出有利于被保险人或者受益人解释的辩称意见本院不予采纳。郭燕诉称保险合同中格式条款变相的减轻被告自身责任，缩小理赔范围的意见，在《保险合同》中，9.1.2项已明确约定脑垂体瘤、脑囊肿及脑血管瘤指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变并已经实施了手术或放射治疗，该条是对理赔范围和条件的约定，不是免责条款，不存在变相减轻被告责任，缩小理赔范围的情形。原告郭燕该项诉称意见，本院不予采纳。郭燕诉称蛛网膜囊肿属于脑囊肿的意见，本院予以采纳。《保险合同》对赔偿疾病的范围、条件等均以字体加粗的方式进行了提示。综上所述，原、被告双方签订《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》时，合同成立并生效。该合同为被告提供的格式条款，在合同中，被告对重要内容通过字体加粗的方式履行了提示注意义务。原告郭燕所患的疾病达不到规定的理赔条件。保险公司拒绝理赔并无不当。原告郭燕对自己的诉讼主张未提供充分证据予以证明，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告郭燕的诉讼请求。案件受理费减半收取275元，由原告郭燕负担。一审判决书送达后，原告郭燕不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销永善县人民法院（2018）云0625民初990号民事判决，改判由被上诉人支付上诉人保险金30000元；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉的主要理由及事实是：（一）一审法院事实不清，主观臆断明显错误。首先，上诉人郭燕与被上诉人员工冯开润均是永善县名族小学的退休职工，冯开润手持宣传手册向郭燕宣传健康百分百A款时，就将脑囊肿划入轻症的范围，该份宣传手册也没有《保险合同》中所述脑囊肿需手术、放疗等才属于承保范围，上诉人出于对冯开润的信任，持宣传手册向被上诉人购买了该份保险，郭燕拿保险合同跟上诉人签字时，没有向上诉人解释说明。保险合同将脑囊肿的治疗方式固定为手术或放疗，缩小了理赔范围，与公司业务员用于宣传的宣传单相悖。其次，由于被上诉人制作的宣传手册中针对轻症、重症的介绍没有明确需手术及放射等治疗手段才是承保范围，保险合同将手术、放疗纳入轻症范围，明显违背医学常识及正常人的理解范畴。最后，一审法院认为郭燕作为一名退休教师，具有一定阅读理解能力，针对理赔的范围及条件其应当知晓的推测毫无事实依据。（二）一审法院适用法律错误，导致判决错误。一审法院认为被上诉人提供的格式条款，在合同中，对重要内容通过字体加粗的方式履行了提示注意义务，依据《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释》第十条、第十一条规定，除法律、法规明确禁止性规定外，保险合同中的免责条款除了进行提示外，还需要保险人对保险合同中免除保险人责任条款概念、内容、法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出正常人能够理解的解释说明，即说明义务。被上诉人在双方签订合同之日，仅仅履行了提示义务，没有尽到说明义务。本案的保险合同中除字体加黑加粗的提示义务外，还需要进行口头或书面的说明义务。即被上诉人在与上诉人签订保险合同时，除了重要内容字体加粗加黑的提示义务外，还具有说明义务。保险公司没有尽到说明义务，其存在明显过错。本案中正是因为被上诉人没有尽到应当履行的说明义务，导致上诉人对保险公司承保的范围产生误解，一直以被上诉人业务员提供的宣传单为准，以一个正常人的角度业理解承保范围。被上诉人泰康人寿保险有限责任公司云南昭通永善支公司答辩称：一审法院认定事实客观真实，认定“被答辩人郭燕的疾病虽属于轻症疾病的脑囊肿疾病，但疾病程度不属于规定的理赔条件”并无不当。被答辩人郭燕作为退休教师，具有一定的文化水平，属于知识分子范畴，在签订《保险合同》时具有阅读和理解能力，并且保险合同中对理赔的疾病险种和重要内容的字体做了加黑加粗的提示，在保险合同9.1.2项约定脑囊肿理赔的条件为：“经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或者其他影像学检查被确诊为脑囊肿并已经实施了手术治疗或放射治疗。”郭燕经诊断为蛛网膜囊肿至头痛，为非恶性肿瘤，不需开刀、不需放疗，通过电针、穴位贴敷等方式治疗好转出院，郭燕的病情未达到理赔条件。（二）一审法院适用法律正确，判决符合法律规定。答辩人泰康保险永善支公司的宣传手册与《保险合同》中的内容并未矛盾，宣传手册仅仅是对保险险种的简单介绍，并未涉及疾病保险的具体理赔内容，具体理赔内容在《保险合同》中做了详细介绍，已按《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款和第二款履行了告知义务，一审法院正确，请求维持一审判决。在二审诉讼中，除上诉人郭燕提出被上诉人的宣传手册上没有将脑囊肿需手术、放疗等才属于承保范围列明，被上诉人员工把《保险合同》给其签时，也没有向其进行解释说明，原审以其具有阅读理解能力为由推定上诉人知晓合同内容错误外，对原审认定的其余事实，双方当事人未提出异议，对无异议的部分，本院予以确认。归纳诉辩双方的主张，本案争议的焦点是：泰康人寿保险有限责任公司云南昭通永善支公司是否应对郭燕的疾病承担保险理赔责任。针对本案争议的焦点，本院评判如下：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，原告郭燕提供的《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》，在质证中，被告对真实性无异议，该保险合同第2.4约定：“在本合同保险期间内，泰康人寿保险股份有限公司承担下列保险责任：轻症疾病保险金：本合同生效之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的轻症疾病，泰康人寿保险股份有限公司不承担给付保险金的责任，本合同继续有效。被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的轻症疾病，或者于本合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的轻症疾病，泰康人寿保险股份有限公司将按合同基本保险金额的30%向疾病保险金受益人给付轻症疾病保险金。本合同所定义的轻症疾病载明于本合同“9.1轻症疾病定义”。而该保险合同9.1.2脑垂体瘤、脑囊肿及脑血管瘤，指经头颅层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列（脑垂体瘤、脑囊肿及脑血管瘤）病变并已经实施了手术或放射治疗。该保险合同虽是格式合同，但在合同中对所定义的轻症疾病即9.1.2等重要内容进行了字体加粗加黑等提示，且还专门制作了人身保险投保提示书，在该提示书中对投保险种的条款内容、重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项等明确告知投保人重点详细了解并关注，并用黑体字标出，郭燕在人身保险投保提示书上签字，郭燕作为退休教师，具有一定阅读理解能力，对保险合同中的理赔条件及范围及人身保险投保提示书应能阅读及理解，因此，根据上述法条的规定，应认定泰康人寿保险股份有限公司已履行了说明义务，郭燕提供的病历显示其患蛛网膜囊肿，行电针、穴位贴敷，该治疗并不符合双方在保险合同中约定的理赔条件及理赔范围，原审法院未判决被上诉人赔偿并无不当。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元由上诉人郭燕负担。本判决为终审判决。本判决自送达之日起生效。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请强制执行。本案当事人申请强制执行的期限为二年。审判长  王正云审判员  杨稳香审判员  李恩鹏二〇一八年十二月七日书记员  霍晨宇