河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1426民初6730号原告：苗勇，男，1974年3月24日出生，汉族，干部，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：梁钊，河南栗风律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市民主路**。统一社会信用代码：91411400737403787A。法定代表人：叶福军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张松苗，河南克谨律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司，住，住所地河南省夏邑县城关镇县府路**/div>统一社会信用代码：91411426755186093G。法定代表人：张建，系该公司经理。委托诉讼代理人：胡利峰，系该公司职工，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：郑子哲，系该公司法律顾问，代理权限：特别授权。原告苗勇与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称太平洋人寿保险商丘公司）、中国人寿保险股份有限公司夏邑县支公司(人寿保险夏邑公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月12日立案受理后，依法适用简易程序，分别于2018年11月23日、2018年12月6日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人梁钊，被告太平洋人寿保险商丘公司委托诉讼代理人张松苗、被告人寿保险夏邑公司委托诉讼代理人胡利峰、郑子哲均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告苗勇向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告太平洋人寿保险商丘公司赔付原告伤残保险金70000元、医疗保险金5000元、住院补贴金额900元。被告人寿保险夏邑公司赔付原告14900元。2.判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告系夏邑县会亭镇政府工作人员。2017年11月16日，原告在履行职务过程中从楼梯上意外摔伤，致股骨颈骨折，住院治疗花去医疗费两万余元。经鉴定，原告的伤已构成九级伤残。夏邑县会亭镇人民政府在被告太平洋人寿保险商丘公司处为原告投保团体意外伤害保险：附加意外伤害团体医疗保险：附加意外伤害住院补贴团体医疗保险。保险责任为：伤残保险金70000元、医疗保险金5000元；住院补贴30元/天。保险期间为：2017年1月10日起，至2018年1月9日止。原告在被告人寿保险夏邑公司处购买30年满期简易人身保险一份。保险金额为19400元。保险合同自1997年11月生效，有效期为30年。原告系二被告公司的被保险人，原告在保险有效期内发生保险事故，被告应按约定承担保险责任。被告太平洋人寿保险商丘公司辩称：一、夏邑县会亭镇人民政府在被告太平洋人寿保险商丘公司处投保时，被告太平洋人寿保险商丘公司在向夏邑县会亭镇人民政府送达保单和保险公司的同时，就保险条款向夏邑县会亭镇人民政府进行了详细的解释和说明，夏邑县会亭镇人民政府在知悉上述事项后向被告太平洋人寿保险商丘公司出具了“保险投保单的声明与授权”文件；二、如原告不能证明其与夏邑县会亭镇人民政府之间已经建立劳动关系，被告太平洋人寿保险商丘公司不承担赔偿责任；三、如原告或夏邑县会亭镇人民政府没有按照意外伤害保险合同第3.2条约定的时间内告知被告太平洋人寿保险商丘公司被保险人发生保险事故，致使被告太平洋人寿保险商丘公司无法核实保险事故的性质、原因等事项的，被告太平洋人寿保险商丘公司不承担赔偿责任；四、双方签订的团体意外伤害保险，保险合同第2.3条意外残疾保险金，明确了残疾赔偿的标准及赔偿比例，而且在提供给投保方保险单中特别约定中有明示规定。被告太平洋人寿保险商丘公司已将保险条款、保险单打印一本提供给投保方，恳请贵院让夏邑县会亭镇人民政府提供正式保险条款，便于查明案件事实和明确保险责任。五、原告的伤残鉴定依据错误，被告太平洋人寿保险商丘公司申请重新鉴定。六、依据团体人身保险被保险人凭证，意外团体伤害医疗保险保险金额5000元，保险金额给付比例为80％，每人每次意外医疗费用免赔额100元，即意外团体伤害医疗保险保险金为（保额5000元-免赔100元*80%=4920元，并非原告主张的5000元。七、被告太平洋人寿保险商丘公司不承担本案的诉讼费、鉴定费等间接性费用。被告人寿保险夏邑公司辩称：原告和被告太平洋人寿保险商丘公司是保险合同关系，和被告人寿保险夏邑公司也是保险合同关系，被告太平洋人寿保险商丘公司和被告人寿保险夏邑公司不是同一个保险公司，不应在同一案中一并主张，应分开进行诉讼，如果贵院一并审理，原告和被告人寿保险夏邑公司也应当按照合同约定赔付伤残金。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据材料：1、保单两份。原告以此证明，夏邑县会亭镇人民政府在被告太平洋人寿保险商丘公司处为原告投保团体意外伤害保险；附加意外伤害团体医疗保险；附加意外伤害住院补贴团体医疗保险，保险责任限额为：伤残保险金70000元、医疗保险金5000元，住院补贴30元/天，保险期间为：2017年1月10日1起至2018年1月9日止。原告在被告人寿保险夏邑公司处购买30年期满简易人身保险一份，保险金额为19400元，自1997年11月生效，有效期为30年。2、夏邑县会亭镇人民政府证明两份、原告户口本一份。原告以此证明，原告是夏邑县会亭镇政府工作人员，于2017年11月16日在工作时意外摔伤的事实，原告系城镇居民。3、原告的病例、诊断证明、出院证各一份。原告以此证明，原告受伤情况及治疗经过。4、医疗费发票一张。原告以此证明，原告为疗伤支付医疗费28234.81元。5、司法鉴定意见书一份。原告以此证明，原告的伤已构成九级伤残。6、证人索某、韩某证明各一份，工伤认定书复印件一份。原告以此证明，原告属于意外受伤。对原告向本院提交的证据，被告太平洋人寿保险商丘公司认为：对证据1、2、3、4、6均无异议；对证据5真实性无异议，但对证明目的有异议，伤残鉴定的依据是错误的，具体意见详见答辩状。对原告向本院提交的证据，被告人寿保险夏邑公司认为：对证据1、2、3、4、6均无异议；对证据5真实性无异议，对证明目的有异议，伤残鉴定的依据是错误的，应该按照1997年合同约定的伤残标准进行鉴定，而不应当依据人身致残程度分级进行鉴定，1997年的约定不违反当时的法律效力性规定，应当有效，以此进行鉴定。根据合同约定第4条因意外伤害事件致身故或残废，公司才给付全部或者部分保险金额责任，原告的该鉴定不能证明身体残废，不应理赔。被告太平洋人寿保险商丘公司为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据材料：1、投保单（公司影像系统调取）、保险单（原告申请理赔时留存）、投保告知书。被告以此证明，公司已将保险责任、保险金额等明确告知投保方，且投保单位向公司提供的投保告知书已经明确将投保事项、投保险种等相关事项通过职工大会告知员工。公司已经尽到谨慎、明确的告知和提示，公司已经履行义务。2、（2008）团体意外伤害保险条款团体、医疗保险条款、住院补贴团体医疗保险条款、人身保险伤残评定标准各一份。被告以此证明，在条款2.3条中明确了基本保障及可选保障，同时明确了残疾赔偿的标准及赔偿比例。双方签订的保险合同，应该按照该比例承当相应的责任。对被告太平洋人寿保险商丘公司向本院提交的证据，原告认为：证据1并不能显示保险公司对免责条款及减轻责任条款向投保人进行释明，被告太平洋人寿保险商丘公司提供的证据显示仅向被保险人释明了保险金额；证据2不能证明保险公司将该条款交付给投保人或者被保险人。被告人寿保险夏邑公司认为：没有意见，跟我们没有关系。本院认为，对双方当事人均无异议的原告提交的证据1、2、3、4、6，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据5，系本院组织对外委托具有合法资质的评估机构的专业人员利用专业技能和知识做出的鉴定结论，内容客观、真实、程序实体均符合法律规定，被告虽提出异议但不能提供充分的证据足以反驳；被告太平洋人寿保险商丘公司虽然申请重新鉴定，但至今没向本院递交书面证据足以推翻该鉴定结论或该鉴定结论存在瑕疵确实有重新鉴定的必要，故本院予以采信故本院予以采信，对被告太平洋人寿保险商丘公司的重新鉴定申请，本院亦不予准许。对被告太平洋人寿保险商丘公司提交的证据1、2，并不能显示被告太平洋人寿保险商丘公司已经对免责条款及减轻责任条款向投保人进行释明，不能证明其已尽到了明确告知和提示义务，故本院对其真实性予以采信，对其证明观点不予采信。根据上述采信的有效证据及双方当事人的陈述与自认，本院确认以下案件事实：原告系夏邑县会亭镇政府工作人员，非农业家庭户口。2017年11月16日，原告去夏邑县会亭镇西街检查工作时，在拆迁现场意外摔伤，致左股骨颈骨折。原告伤后被送入夏邑县中医院住院治疗33天，花费医疗费28234.81元。2018年9月11日，经河南同一法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定原告左股骨颈骨折（头下型）术后构成九级伤残。2017年1月10日，夏邑县会亭镇人民政府在被告太平洋人寿保险商丘公司处为原告投保团体意外伤害保险；附加意外伤害团体医疗保险；附加意外伤害住院补贴团体医疗保险，保险责任为：伤残保险金70000元、医疗保险金5000元，住院补贴30元/天，保险期间为：2017年1月10日0时起至2018年1月9日24时止。1997年11月，原告在被告人寿保险夏邑公司处购买30年期满简易人身保险一份，保险金额为19400元，自1997年11月生效，有效期为30年。本次意外事故发生在保险期间内。原告的损失应认定为：1、医疗费：28234.81元。2、残疾赔偿金：118231.44元。29557.86元×20年×20%=118231.44元（按照2017年河南省城镇居民人均可支配收入29557.8元/年，结合原告的伤残等级、年龄、计算20年）3、住院补贴：990元。33天×30元/天=990元（按照原告的住院天数、保险合同约定的赔偿标准）。本院认为，夏邑县会亭镇人民政府及原告分别在被告太平洋人寿保险商丘公司、人寿保险夏邑公司处投保了团体意外伤害保险、简易人身保险，被告太平洋人寿保险商丘公司、人寿保险夏邑公司依约收取了保险费，并给原告出具保单，保险合同依法成立、有效，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告作为被保险人，在保险期间内发生意外事故摔伤，被告太平洋人寿保险商丘公司、人寿保险夏邑公司应当按照约定在保险合同的责任范围内向原告支付保险金，现被告拒绝赔付，依法应承担违约责任并继续履行合同义务。原告在本次保险事故中损失的医疗费、应得到赔偿的残疾赔偿金，超出原、被告保险合同约定责任限额的部分，对被告太平洋人寿保险商丘公司、人寿保险夏邑公司不具有约束力。本次保险事故中，被告太平洋人寿保险商丘公司应赔偿原告住院补贴990元，原告请求被告太平洋人寿保险商丘公司赔付住院补贴金额900元，是对其诉讼权利和实体权利的合法处理，本院予以准许。被告太平洋人寿保险商丘公司、人寿保险夏邑公司主张其就保险合同的免责条款已经尽到了解释说明义务，但就此并没向本院提供充分的证据支持自己的主张，原告对此又不予认可，故对其主张，本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条第二款、第十九条、第二十三条、第三十一条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起七日内赔付原告苗勇意外伤残保险金70000元、意外伤害团体医疗保险金5000元、住院补贴金额900元。二、被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司于本判决生效之日起七日内赔付原告苗勇保险金19400元。上述款项可在判决生效后在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取后计1035元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司、中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  刘虎敬二〇一八年十二月十二日书记员  顾夫振