河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀05民终4308号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司邢台分公司，住所地河北省邢台市桥**团结大街**。 负责人：张贵廷，该公司经理。 委托诉讼代理人：李丽芳，河北正邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘沙，女，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：申东明，男，1973年8月19日出生，汉族，住河北省宁晋县。 委托诉讼代理人：梁立华，北京大成（石家庄）律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）：宁晋县医疗保险管理中心，住，住所地：宁晋县天宝东街**/div> 法定代表人：张彦亮，该中心主任。 上诉人中国人寿保险股份有限公司邢台分公司（以下简称人寿邢台公司）因与被上诉人申东明、宁晋县医疗保险管理中心（以下简称宁晋医保中心）保险纠纷一案，不服河北省宁晋县人民法院（2018）冀0528民初1599号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月20日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为事实清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。 人寿邢台公司上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判。2．一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认为被上诉人宁晋医保中心与上诉人签订的协议存在限缩解释，一审法院认定事实不清。2016年1月1日上诉人与被上诉人医保中心签订《宁晋县城镇职工大额医疗保险协议书》该协议书约定：“参加基本医疗保险职工因治疗疾病发生必要合理的医疗费用超过统筹基本最高支付限额6万以上部分进入大额医疗保险支付。对超过6万至21万部分，由大额医疗保险支付90%，超过21万至26万部分，由大额医疗保险支付95%”。该协议约定的因疾病发生的必要合理的医疗费用，该约定明确具体、不存在理解歧义，因此也不存在限缩解释。二、一审法院认为上诉人未将意外摔伤属免责事项向被上诉人医保中心履行了提示和明确说明义务，一审法院使用法律错误。该协议是上诉人与被上诉人医保中心平等协商的基础上签订的，被上诉人有权将疾病和意外产生的医疗费用都交由上诉人承担，也有权单将疾病产生的意疗费用交由上诉人承保。该协议被上诉人医保中心只是将疾病产生的医疗费用超过统筹基本最高支付限额6万以上部分交由上诉人承保，该协议是被上诉人医保中心的真实意思表示，上诉人按照只承保因疾病产生的医疗费用收取的保险费。该协议不是保险合同格式条款，不适用保险法对保险合同格式条款的规定，因此上诉人不用向被上诉人医保中心履行提示和明确说明义务，一审法院使用法律错误。 申东明答辩称，一、一审判决认定事实清楚。一审法院认定的基本事实有几点。第一，被上诉人申东明系宁晋卷烟部正式职工，一直缴纳医疗保险；第二，邢台市人民政府（2013）2号令第二十五条规定的城镇基本医疗保险不予赔付的范围；第三，上诉人与宁晋县医保中心签订的协议第五条内容；第四，申东明的医疗费由宁晋县医保中心报销60,000元后，向上诉人提交材料要求赔付，上诉人一直不予赔付。一审法院对事实的认定非常清楚，且有证据证明。上诉人上诉状第一点称法院认为协议存在限缩解释，此内容是法院对问题的理解，不属于事实部分。二、一审法院适用法律正确。一审法院判令上诉人给付被上诉人申东明保险金，除依据保险法的有关规定外，还依据《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（邢台市人民政府2013第2号令）这是上诉人与被上诉人宁晋县医疗保险管理中心签订《宁背县城镇职工大额医疗保险协议书》前提条件，否则，该协议书不会产生。很明显，上诉人根据协议书对职工医疗费的赔付行为，不同于普通的商业保险，不能违反《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》的本意。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的主张不能成立。请求二审法院查明事实，依法驳回上诉人的上诉请求。 宁晋医保中心未提交书面答辩意见。 申东明向一审法院起诉请求：1、请求判令被告立即给付原告医疗保险费139,296.92元；2、诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：原告系河北省烟草公司邢台市公司宁晋县卷烟营销部正式职工，自参加工作以来一直按规定缴纳基本医疗保险。2013年1月23日，邢台市人民政府颁布《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》，该办法第二十五条规定，城镇基本医疗保险对下列医疗费不予赔付：（二）应由第三人负担的。据此，被告与宁晋医保中心2016年1月1日，签订《宁晋县城镇职工大额医疗保险协议书》。合同第五条约定，参加基本医疗保险职工因治疗疾病发生必要且合理的医疗费用超过统筹基金最高支付限额6万元以上的部分进入大额医疗保险支付，对超过6万元至21万元的部分由大额医疗保险支付90%。2016年5月18日，原告因单方意外摔倒致头部外伤到河北医科大学第一医院住院治疗，2016年6月24日出院，共花费医疗费用199,296.92元。原告的医疗费由宁晋县医疗保险管理中心报销60,000元后，原告根据2016年1月1日被告与宁晋县医疗保险管理中心签订的《宁晋县城镇职工大额医疗保险协议书》，向被告提交相关材料，要求被告对医疗费用超过60,000元的139,796.92元进行赔付。但被告在接收原告提交的相关材料后，被告一直不予赔付。 一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，投保人宁晋医保中心在被告处投保了国寿团体补充医疗保险，并且按照合同约定交付了保险费，被告即应承担保险责任。现被保险人申东明意外摔倒致颅骨损伤，符合给付保险金的条件，被告依法应予以赔付。根据被告与第三人保险合同约定，在扣除宁晋医保中心赔付的60,000元后，对剩余的139796.92部分按90%计算，被告应再行赔付原告保险金125,817.23元。关于被告辩称只对因治疗疾病发生必要且合理的医疗费用赔偿、原告的单方摔伤事故不予赔偿一项，《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》第二十五条规定：仅对应由第三人负担的医疗费不予赔付，意即对原告单方意外摔伤的情形应在赔付范围之内；第三人与被告的保险合同是参照该办法制定，应当受此办法规治，如依被告作限缩解释与该办法第八条精神明显不符，也背离了设立城镇基本医疗保险的目的和初衷；特别是宁晋医保中心已依照邢台市城镇基本医疗保险办法对原告进行了60,000元实际赔付，该中心的赔付行为本身即是对原告病情属于赔付范围的认可与支持；宁晋医保中心未将免责条款告知被保险人；双方的保险合同并未对任何免责范围和免责条款作出规定，被告无证据证明其曾对意外摔伤属免责事项向投保人履行了提示义务和说明义务；被告应向原告履行赔偿义务。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》之规定，判决：一、被告人寿邢台公司在意外伤害保险限额范围内给付原告申东明保险金125,817.23元。自本判决生效之日起十日内给付；二、驳回原告申东明的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,543元，由被告人寿邢台公司负担1,389元，由原告申东明负担154元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。经本院审理查明的事实与一审基本一致，对一审查明的事实予以确认。 本院认为，《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》是邢台市基本医疗保险的政策规定，该《实施办法》第七条和第八条规定，参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员应参加大额医疗保险；大额医疗保险由各级医疗保险经办机构委托商业保险公司进行管理。被上诉人宁晋医保中心和上诉人人寿邢台公司根据该《实施办法》等文件要求签订《宁晋县城镇职工大额医疗保险协议书》，该协议是针对大额医疗保险有关情况而达成的协议，解决的是城镇职工基本医疗保险人员治疗费用超过统筹基金最高支付限额以后的医疗保障问题。该协议第五条约定，参加基本医疗保险职工因治疗疾病发生必要且合理的医疗费用超过统筹基金最高支付限额6万元以上的部分进入大额医疗保险支付，乙方即人寿邢台公司应按照基本医疗保险政策规定的支付范围，对超过6万元至21万元的部分由大额医疗保险支付90%。人寿邢台公司应当依照协议约定，按照上述《实施办法》等基本医疗保险政策规定的支付范围履行保险义务。《实施办法》第二十五条规定了城镇基本医疗保险不予支付的情形，而本案中申东明因单方摔伤，不属于该条规定不予支付的情形，故宁晋医保中心在基本医疗保险统筹基金最高支付限额内予以赔付后，人寿邢台公司也应当在《实施办法》等基本医疗保险政策规定的支付范围内，按照约定履行给付大额医疗保险金的相关义务。一审判决人寿邢台公司承担保险责任并无不当。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。一审判决人寿邢台公司在意外伤害保险限额范围内给付申东明保险金，属于表述错误，本院纠正为在大额医疗保险限额范围内给付，本院对一审结果予以维持。 上诉人一审中称涉案协议中约定的疾病不包括意外事故的情形，而基本医疗保险承保范围并不区分狭义疾病和意外事故情形，超出基本医疗保险统筹限额而触发的大额医疗保险承保范围应与基本医疗保险承保范围一致，上诉人称意外受伤不属于该公司承保范围的理由不能成立。上诉人称如果承保疾病和意外两个险种会在大额医疗保险合同中分别列明，并无证据支持，本院不予采信。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司邢台分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,086元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司邢台分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈勤耕 审判员  武 聪 审判员  田建兴 二〇一八年十二月二十五日 法官助理韩伟刚 书记员尚文佳