成都市金牛区人民法院 行 政 判 决 书 （2018）川0106行初262号 原告谭某某，女，1960年7月10日出生，汉族，住成都市锦江区。 被告成都市医疗保险管理局，住所地成都市二环路北一段**。 法定代表人黄德斌，成都市医疗保险管理局局长。 委托诉讼代理人谢珂佳，女，成都市医疗保险管理局工作人员。 委托诉讼代理人谭艺培，男，成都市医疗保险管理局工作人员。 原告谭某某诉被告成都市医疗保险管理局（以下简称市医保局）社会保障行政确认一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2018年12月18日、12月20日两次公开开庭进行了审理。原告谭某某，被告市医保局的委托代理人谢珂佳、谭艺培到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2017年11月30日，被告作出成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认行为，核定原告在2016年1月3日至2016年12月30日在成都市东区医院住院期间产生的医疗费用中，报销金额为10461.18元。 原告谭某某诉称，原告于2017年2月8日，将在2001年12月18日购买的一份《成都市职工补充医疗保险单(一)》(以下简称:补充一)》终身有效的保单，按照保单报销规定，向被告提交了报销所需的《完整材料》，去报销己生效、且在有效期内的保险合同《补充一保单》的费用。这本应该按规定在三个月内，被告就该报销的费用。被告是天经地义、无可厚非的履约责任，按有效保单的约定，按《合同法》履行最基础的报销义务，遵守契约精神和诚信原则，被告应该诚信守法，诚信乃是社会最基本的原则，公民、组织及个人，守诚信是最起码的社会责任和义务。但是，被告不愿报销该笔保单规定的费用。于是就故意扣除原告符合社保基本医疗报销范围内的费用十几万元，被告扣掉的这十几万元，原告就没有一次性住院费用，原告就不符合《补充一》的报销条件，被告就理所当然的不给原告报销《补充一》保险的费用，此为乱作为、滥用职权。如：十几年后还随意篡改十几年前的生效保单、坑参保人员应该享受到的待遇，让参保人员的钱都白贡献给他们享受。为此，原告多次找到被告协调此事。一、原告要求被告对该行为给出法律依据的书面答复，被告至今也不给。之后，在原告反复不断的与被告进行沟通下，被告虽然给原告报销了补充一保险的费用。但是，却是用的《新办法》，没有用原告该享用的老办法待遇，给原告进行该费用的足额报销，并违背契约精神和诚信原则及运算法则等相关的法条法规，违反《合同法》的规定，违反了新办法成办发[2005]121号第十二条(特别说明)之规定。除这条规定之外，该办法和在2010年4月1日起施行的《成府发[2009]52号》这两个文件对原告在2001年12月购买已经生效的《补充一保险单》来说，根本就不适用和不具约束力，被告的行为，实属滥用法规执行报销费用，坑害参保人员。为此，原告多次找到被告协调此事，但最终无结果！二、按照成办发[2005]121号文件精神的第十条、第十二条、第十四条之规定，第十条(报销限制)本补充医疗保险终身有效，但每份只能使用一次。报销一次性住院医疗费时，一次只能使用一份，报销金额不超过50000元。本补充医疗保险与基本医疗保险、其他住院补充医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付。第十二条(特别说明)本办法实施前已按原办法参加本保险的人员在保险有效期内可享受原办法规定的待遇。第十四条（施行日期)本办法自2005年11月1日起施行。1999年9月6日成都市人民政府办公厅转发的《成都市职工补充医疗保险实施办法之一》同时废止。这个规定的第十条和第十二条，是本案事实对与错的关键所在！用第十条来报销我2001年、2003年的保单，就是错误的，因为，这个条款是针对2005年11月1日之后的参保人员才适用，对我在2001年的参保人员，且在保单有效期内的原告来说，就只适用于这个规定的第十二条，要用原办法也就是老办法来执行报销，才是正确的、对的。原告应该按成办发[1999]83号的文件精神(没有报销限制)，享受报销待遇。该文件第五条规定：参加本补充医疗保险并缴费以后，无论任何原因终止保险关系时，所缴保险费不予退还；第七条规定，参加本补充医疗保险的人员符合下列条件时，所发生的属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费总额超过出院时本市上一年度职工平均工资以上的部分，由市社保局报销30%：(一)办理补充医疗保险手续之日起12个月以后住院；(二)属于一次性住院医疗费用；(三)在基本医疗保险定点医院住院治疗。第八条规定，参加大病医疗保险的，缴费每满1年，在本办法第七条规定报销30%的基础上增加1%，最多增加10%。第九条规定：按本办法第七条、第八条的规定，每份补充医疗保险单由市社会保险局报销的一次性住院医疗费的最高额为50000元。这就是原告应该按照的原办法，享受到的报销待遇。被告该给原告报销的费用即为41794元，而不是10461元。被告的行政行为，属适用法律法规错误！综上所述，原告恳请人民法院对本案的是非曲直予以评判、还原告的一个公道；依法纠正被告的有权任性、滥用职权、乱作为的错误行为。故诉至法院，提出如下诉讼请求：1、依法确认被告不按规定时间三个月内报销补充（一）保险费用的行为违法；2、被告承担本案的全部诉讼费用和交通费用。 被告市医保局辩称，其于2017年2月8日收到补充(一)报销申请并当即受理，在基本医疗报销完成后，经原告同意，于2017年12月30日办理了补充(一)的报销，实际报销金额为10461.18元。一、办理时间的依据为:1、《成都市住院补充医疗保险办法一》(成办发[2005]121号)第九条：参保人员应于一次性住院治疗出院之日起60日内凭相关资料到市社会保险经办机构办理申报手续，市社会保险经办机构在基本医疗保险报销后的20个工作日内予以审核报销。2、特别说明:参保人履行了缴纳医疗保险费的义务，当参保人产生医疗费用后，可持相关资料到医疗保险报销经办机构办理享受医疗费用待遇的手续。但是按照政府政务“便民”与“一站式”服务要求，根据《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》与《成都市医疗保险补充协议》，医疗机构应配合参保人在出院结算时一并办理医疗保险费用(预)结算(仅含基本医疗保险与大病医疗互助补充保险结算)，参保人支付应由个人负担的费用，应由医保基金支付的费用由医疗机构向医保经办机构按月发起清算申报，医保经办机构将经医保系统智能审核、医疗机构申述、第三方专家评审三个流程核定的应由医保基金支付的清算申报金额拨付给医疗机构，参保人的基本医疗保险报销完成。二、补充(一)计算报销金额依据的文件及条款为:1、《成都市职工补充医疗保险实施办法之一》(成办发[1999]83号，该文在2005年11月1日已废止)第七条:所发生的属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费总额超过出院时本市上一年度职工平均工资以上的部分，由市社保局报销30%；第八条:参加大病医疗社会保险的，缴费每满1年，在本办法第七条规定报销30%的基础上增加1%，最多增加10%；第九条:按本办法第七条、第八条的规定，每份补充医疗保险单由市社会保险局报销的一次性住院医疗费的最高额为50000元。（特别说明:《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(成府发[2000]184号)第四十一条规定:本办法从2001年1月1日起施行，过去本市制定的行政规章和规范性文件的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。该文件是成都市公费医疗制度向社会医疗保险统筹制度转换的标志，这此之前，在成办发[1999]83号上谈超支是没有意义的。2、《成都市住院补充医疗保险办法一》第六条规定:所发生的属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费总额超过出院时上一年全市职工平均工资以上的部分可报销30%；第十条:本补充医疗保险终身有效，但每份只能使用一次。报销一次性住院医疗费时，一次只能使用一份，报销金额不超过50000元。本补充医疗保险与基本医疗保险、其他住院补充医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付。3、《成都市大病医疗互助补充保险办法》（成府发[2009]52号)第十四条规定:本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为:基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。根据上述1、2、3条的规定，计算出原告补充(一)应报销金额为39357.85元，由于原告该次住院费用经基本医疗保险、大病医疗互助补充保险报销后个人实际只负担了10461.18元，补充(一)实际报销金额为10461.18元，适用政策正确。4、特别说明:(1)医疗保险是为补偿参保人因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，成都市建立补充医疗保险的目的也是为减轻职工医疗费用负担，具有补偿性与非营利性;因此，《成都市住院补充医疗保险办法一》第十二条“本办法实施前已按原办法参加本保险的人员，在保险有效期内可享受原办法规定的待遇”与第十条第二款“本补充医疗保险与基本医疗保险、其他住院补充医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付”并不矛盾，第十二条强调参保人享受补充(一)的权利，第十条第二款是成都市医疗保险制度体系不断完善的具体内容，上述第3条规定也属于该部分具体内容。（2)《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(成府发[2000]184号)第十四条第(一)款统筹基金起付标准:住一级医院为入院时上一年本市职工平均工资的5%（400元)；住二级医院为入院时上一年本市职工平均工资的8%（650元)；住三级医院为入院时上一年本市职工平均工资的12%（970元)；第(二)款统筹基金最高支付限额:一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为上一年本市职工平均工资的4倍。第十六条规定：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费，其数额在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，个人先自付一部分特殊费用以后，由统筹基金支付75%，在此比例上，每1周岁增加支付0.2%。（3)《成都市城镇职工基本医疗保险办法》[成都市人民政府令第154号(2009年1月1日起施行)第十一条规定:统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心或乡镇卫生院160元。第十三条规定:参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费，其数额在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，个人先自付一部分特殊费用以后，由统筹基金根据医院级别按比例支付:三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，社区卫生服务中心95%，在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加的医疗费报销比例，不得超过100%。年满100周岁及以上的参保人报销比例为100%。成劳社办[2009]468号规定:一个自然年度内城镇职工基本医疗保险统筹基金为个人支付的医疗费由累计不超过上一年成都市职工平均工资的4倍调整为6倍。（4)《成都市大病医疗互助补充保险办法》(成府发[2009]52号)经市政府同意，自2010年4月1日施行。上述规定是完善成都市医疗保险制度的具体举措，是切实减轻参保人医疗费用经济负担、提高医疗待遇水平的具体内容，惠及全市所有参保人(包括原告)，是与时俱进的，符合社会医疗保险补偿原则、符合法律法规。综上所述，我局对原告补充(一)的报销，适用政策正确，请求金牛区人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理，本院查明如下事实：2001年12月19日，原告缴费购买《成都市职工补充医疗保险单（一）》，保险期限为终身，有效期为2002年12月18日起至终身。原告于2016年1月3日至2016年12月30日期间在成都市东区医院住院。2016年12月30日，成都市东区医院出具结算票据，其上载明原告上述住院期间产生的费用总计为199368.2元，其中大病统筹15696.03元，社保支付173210.99元，病人自付10461.18元。2017年2月8日，被告受理原告就上述住院期间提出的按照《成都市职工补充医疗保险单（一）》报销医药费的申请。2017年9月12日，被告向原告出具《关于谭某某提出相关问题的回复》，主要内容为：锦江区医保局按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》对医院的医疗行为进行管理，医院对处罚无意见，该行为并不针对病人，医院受到处理不会影响原告本人得到合理必要的服务。2017年11月21日，《智能监控协同平台审核扣款导出信息》表载明有如下内容：原告于2016年1月3日至2016年12月30日在成都市东区医院住院期间，产生费用为199368.2元，其中医保内金额为188672.82元，结算日期为2016年12月30日。初审扣款金额为194413.3461元，最终扣款金额为74983.1723元，审核状态为机构已确认。上述内容为从智能监控协同平台上导出的医院申述后复审扣费结果信息，导出日期为2017年11月21日。次日，原告向被告出具《谭某某关于补充一报销的说明》，主要内容为：一审误扣了其属于社保报销范围的费用194413.3461元，导致了恶性暴力伤害事件，险些让其丧失性命；贵局声称最终扣款为74983.1723元可以报销，但是应写出一份说明，并且只能按照2005年121号文第十条的规定予以报销；用2005年施行的121号文约束2001年至2003年购买且已生效的保单是错误的。2017年11月30日，被告审核报销原告上述住院期间的医疗费用为10461.18元。2017年12月29日至2018年8月30日，原告在中铁二局集团中心医院住院治疗。 经法庭释明，原告确认其第二项诉讼请求为：判令被告承担本案的诉讼费。 以上事实，有成都市职工补充医疗保险单（一）、结算票据、关于处理成都东区医院违规行为的情况说明、关于谭某某提出相关问题的回复、智能监控协同平台审核扣款导出信息、医疗保险受理手续单、询问笔录、庭审笔录等在案为证。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第四条的规定，被告负有经办本市城镇职工基本医疗保险业务的职责，具有支付医疗保险待遇的行政主体资格。本案的争议焦点在于：被告根据原告购买的《成都市职工补充医疗保险单（一）》，核定报销原告2016年1月3日至2016年12月30日在成都市东区医院住院费用的行为是否合法。就被诉行政行为的实体而言，《成都市大病医疗互助补充保险办法》第十四条（新老政策衔接）规定：“本办法实施之日起原《成都市住院补充医疗保险办法（一）》（成办发[2005]121号）、《成都市住院补充医疗保险办法（二）》（成办发[2005]122号）、《成都市住院补充医疗保险办法（三）》（成办发[2005]123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额……”，故本院认为被告按照医疗保险的报销次序,对被告的实际支付部分10461.18元予以报销，事实清楚，适用规章合法。《成都市住院补充医疗保险办法（一）》（成办发【2005】121号）第十二条虽然规定“本办法实施前已按原办法参加本保险的人员，在保险有效期内享受原办法规定的待遇”，但《成都市大病医疗互助补充保险办法》第十四条已对新老政策衔接作出了明确的规定，被告据此对原告的申请进行核定并无不当。就被诉行政行为的程序而言，《成都市住院补充医疗保险办法（一）》第九条规定：“……市社会保险经办机构在基本医疗保险报销后的20个工作日予以审核报销”。被告在诉讼期间未能就其作出行政行为的时间问题举证，故本院认为其在法定时间内作出行政行为的证据不足，属于处理期限轻微违法，但该程序瑕疵不影响原告的实质权利义务。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第一款第（二）项、《最高人民法院关于适用的解释》第九十六条的规定，判决如下： 确认被告成都市医疗保险管理局于2017年11月30日针对原告谭某某作出的成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认行为违法。 案件受理费50元，由被告成都市医疗保险管理局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  杨 阳 人民陪审员  胡孝君 人民陪审员  肖 颖 二〇一八年十二月二十九日 书 记 员  叶 婧