安徽省阜南县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖1225民初3324号 原告：乔印芳，女，1947年4月16日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。 原告：陈涛，男，1987年7月10日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。 原告：陈某1，女，2008年11月10日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。 原告：陈某2，女，2011年5月14日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。 原告：陈某3，男，2014年7月2日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。 原告陈某1、陈某2、陈某3法定代理人:陈涛，男，1987年7月10日出生，汉族，农民，安徽省阜南县号。 原告共同委托诉讼代理人：李红，浙江正菲律师事务所律师。 被告：阜南北城医院，住所地安徽省阜南县鹿城镇三塔北路**，社会统一信用代码52341225695722746B。 法定代表人：陈侠，该院院长。 委托诉讼代理人：徐付忠，该院法律顾问。 原告乔印芳、陈涛陈某1悦陈某2语陈某3康与被告阜南北城医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月28日受理后，依法适用普通程序，在审理中，原告于2018年6月1日申请医疗过错鉴定、本院依法委托，于2018年10月8日向双方送达鉴定书和原告变更诉讼请求书并再次指定举证期间15天，于2018年11月26日公开开庭进行了审理。原告陈涛和委托诉讼代理人李红、被告委托诉讼代理人徐付忠到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告乔印芳、陈涛陈某1悦陈某2语陈某3康向本院提出诉讼请求：死亡赔偿金1025220元（51261元×20年）、精神损害抚慰金50000元、丧葬费30549元（61099元÷2）、被抚养人生活费622518元、办理丧事误工费2000元、医疗过错鉴定费12900元、尸检费9400元、医疗费7771.25元、住宿费545元、其他费用996元、后事处理费20015元，合计1781914.25元，被告赔偿80%，计款1425531.40元；诉讼费由被告承担。 事实和理由：原告亲属李秀到被告处住院治疗，在手术中，医生擅自改动麻醉方式，违反操作规范，损伤硬膜外隙椎静脉丛致使麻醉药物进入血液，经抢救无效死亡。李秀的尸体经解剖检验鉴定，结果为：李秀符合右侧输尿管镜腔内钬激光碎石手术中腰硬联合“麻醉意外”致呼吸、心跳骤停而死亡。 被告阜南北城医院辩称：对案件事实和司法鉴定意见书无异议。原告各项损失应按照安徽省农村标准计算，对其不合理损失，法院不应支持；根据司法鉴定意见书认定被告过错程度，被告承担比例应在60%以下为宜;双方应当为同等责任。 根据双方当事人提供的证据，经庭审举证、质证，本院查明的法律事实如下：2018年2月18日，原告亲属李秀到被告处住院治疗，诊断为：右侧上段输尿管结石伴右肾积水、右肾结石（多发性）、右肾绞痛。2018年2月19日，被告在给李秀实施右侧输尿管镜腔内钬激光碎石术，李秀突发咳嗽，出现呼吸困难、心跳骤停。李秀当即被转入阜阳市第二人民医院抢救，因抢救无效而死亡。李秀开支医疗费7751.25元（票据1张）。 2018年2月26日，经阜南县卫生和计划生育委员会委托安徽医科大学病理学与法医学研究所对李秀死亡原因进行鉴定：李秀符合右侧输尿管镜腔内钬激光碎石术术中腰硬联合“麻醉意外”致呼吸、心跳骤停而猝死（鉴定书号：2018-024；时间：2018年4月26日）。原告开支鉴定尸检费9400元（票据1张）、开支住宿费545元（票据1张）。 2018年3月15日，根据原告的申请，本院委托上海迪安司法鉴定有限公司进行医疗过错鉴定，鉴定分析认为：根据李秀入院时的临床症状、体检、辅助检查，被告诊断右侧上段输尿管结石伴右肾积水成立，采取右侧输尿管镜钬激光碎石术符合临床诊疗原则，从麻醉方法的选择上，本案李秀采用全麻（静吸复合全麻）或者椎管内麻醉（蛛网膜下腔，硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉）都可以满足手术操作要求；但李秀医嘱以及手术知情同意书上均显示为气静麻醉，但麻醉知情同意书为椎管内麻醉，实际采用麻醉方式是腰硬联合麻醉，上述记录不一致不符合病历记录相关规定，应属过错行为，但如前所述，本例手术采取上述麻醉均可以进行，各种麻醉方式各有利弊，故上述过错行为与死亡后果之间不存在因果关系。 根据麻醉记录，麻醉采用1.8mL布比卡因（0.5%？字迹难辨）加入50%葡萄糖配制成“重比重”麻醉药，重比重麻醉的特点为在麻醉时侧卧位，穿刺完成后即翻身致病人于仰卧，膀胱截石位，在麻醉平面尚未“固定”之际，这样的平面将会导致椎管麻醉平面的扩散和上升，而麻醉记录未见相关麻醉平面的记录；此外，麻醉记录单上没有反映真实的操作过程，如麻醉记录单显示为CESA（即腰硬联合麻醉），但在听证会上医务人员“回忆中”承认“曾经硬膜外给予1%利多卡因3mL试验剂量”。由此，对麻醉时是否给予利多卡因、多大剂量、具体时间、何种途径等均产生质疑。如果是在蛛网膜下腔穿刺后或者经硬膜外导管内给予较大剂量的利多卡因，且硬膜外置管后（给药前）又未进行回抽以证实此时硬膜外导管确实未误入蛛网膜下腔，则不能排除药物进入蛛网膜下腔的可能。如果麻醉药误入蛛网膜下腔，则可造成椎管内麻醉平面过高过广，甚至导致“全脊髓麻醉”而引发不良后果的发生。 此例，李秀术中出现呼吸困难、心跳骤停后应高度怀疑阻滞平面过高甚至“全脊髓麻醉”的可能，致死的主要原因是由于肋间神经及膈神经抑制，呼吸肌完全麻痹所致。此时应立即纠正呼吸肌麻麻痹，其次为预防及纠正循环的抑制或衰竭。 根据麻醉记录单，手术开始时间为10:46，10:55麻醉师给病人静脉推注麻黄素10mg。通常椎管内麻醉时，由于一定平面的神经的阻滞，会导致一定程度的血管扩张和相对性的血容量不足，尤其是术前禁食下，常会出现血压一过性下降，通常是采用肌肉注射麻黄素预防。本例采用的是静脉推注麻黄素10mg，由此推断病人此时的血压已经有了明显的下降。但麻醉记录单上，麻醉师在给病人使用麻黄素的前后（直到病人出现呼吸困难、心跳骤停），均未记录病人有明显的血压波动，与其治疗措施相矛盾。 此外，根据抢救记录，在手术医生准备置入F5双J管时，患者突发咳嗽憋闷呼吸困难，手术医生停止手术，参与抢救，而麻醉医生在记录单上却没有记录相应病情变化。据此认为，麻醉医生对病人的观察不仔细，记录不完整。 综上，被告在实施麻醉时硬膜外具体的用药名称、用药剂量、用药途径、操作方法等记录不详细、麻醉过程中对病人的病情变化，特别是对病人生命体征观察不仔细、未能及时发现并实施针对性的处理措施等，均属医疗过错行为。 关于因果关系及原因力大小：本例患者死亡后经病理解剖，证实其全脑、心脏、肝脏、双肺、胰腺及脾脏均未见可致死性原发性疾病。尸体解剖结果认定其符合右侧输尿管腔内钬激光碎石术术中腰硬联合“麻醉意外”致呼吸、心跳骤停而猝死。根据以上关于医方医疗过错的分析，我们认为在排除患者自身致死性原发性疾病外，其最大可能的死因是死于麻醉并发症——阻滞平面过高甚至“全脊髓麻醉”。 如上所述，如果被告在实施麻醉的过程中严格操作规程则有可能避免不良后果的发生；如果在实施麻醉后严密观察患者的病情变化，特别是患者生命体征的变化，及时发现患者呼吸困难并予以针对性的有效处理，则也有可能避免不良后果的发生，因此医院的过错与李秀的死亡之间存在因果关系。当然，任何麻醉都有一定的风险。建议医疗过错在损害后果中的原因力大小为主要因素。 鉴定意见：被告在对李秀的诊疗过程中存在过错；医疗过错与李秀死亡之间存在因果关系,为主要因素（鉴定书号：2018-1044；时间：2018年8月27日）。原告开支鉴定费12900元，病历复印费45元（票据2张），鉴定用证据复印费100元。 受害人李秀，女，1988年3月20日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县老观乡陡河村****；生前在浙江省杭州市余杭区乔司街道吴小红服装加工厂从事服装代加工生产；租赁浙江省杭州市余杭区五星村2组74号沈文水的房屋居住；并在杭州市公安局乔司派出所办理居住登记证（时间从2013年5月2日至2017年12月8日）；李秀与陈涛系夫妻关系，陈涛也同时在杭州市公安局乔司派出所办理居住登记证；陈某1、陈某2、陈某3是李秀的儿女，经常生活在安徽省阜南县，由其公婆照顾生活；乔印芳是李秀的母亲，乔印芳共生育4个子女。 本院认为：原、被告对本案事实无异议。被告辩称双方应当为同等责任，同意承担60%的赔偿责任，本院不予支持，因鉴定书认定被告在医疗过程中存在过错，应当承担主要责任，本院综合考虑被告为民营医院及医疗风险等，酌情确定被告赔偿原告合理损失的70%。受害人李秀生前长期在浙江省打工，并有固定的收入，原告要求死亡赔偿金的赔偿标准参照2017年浙江省城镇居民人均可支配收入51261元计算，本院予以支持；被告辩称应当参照安徽省农村标准赔偿，本院不予支持。原告当庭自认其子女陈某1、陈某2、陈某3长期生活在安徽省农村，根据有关规定受害人是农村居民但按照城镇标准计算死亡赔偿金的，其被扶养人生活费也应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算，原告要求按照浙江省城镇标准计算被扶养人生活费，本院不予支持，本院决定参照安徽省2017年度城镇居民人均消费性支出20740元计算。 原告的合理损失，经计算为：医疗费7751.25元；死亡赔偿金1025220元（51261元×20年）；原告要求被告赔偿陈某18年生活费、陈某211年生活费、陈某314年生活费、乔印芳9年生活费，本院予以支持，根据被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额的法律规定，被抚养人前11年生活费为228140元（20740元×11年）；陈某33年的生活费为31110元（20740元×3年÷2人），合计259250元（228140元+31110元）；原告要求被告赔偿被抚养人生活费622518元，属于计算错误，本院仅支持合理诉求；原告要求被告赔偿精神损害抚慰金50000元，本院予以支持；根据浙江省2017年度职工平均工资61099元，丧葬费为30549元（61099元÷2）；参与丧葬处理人员本院认定为3人3天，误工费参照安徽省2017年度农、林、牧、渔业在岗职工平均工资36132元计算，计890.93元（36132元÷365天×3天×3人），原告要求被告赔偿办理丧事误工费2000元，无依据，本院仅支持合理请求；原告开支医疗过错鉴定费12900元、尸检费9400元、住宿费545元、鉴定用证据复印费145元，系确定死亡原因和被告是否存在过错，必须开支的合理费用，被告应当赔偿；原告要求被告赔偿其他费用996元、后事处理费20015元,因该费用包括在丧葬费，且部分开支要求被告赔偿无法律依据，本院不予支持，应当驳回。上述费用合计1396651.18元，由被告赔偿977655.83元（1396651.18元×70%）。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条的规定，判决如下： 一、被告阜南北城医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告乔印芳、陈涛、陈某1、陈某2、陈某3各项损失共977655.83元； 二、驳回原告乔印芳、陈涛、陈某1、陈某2、陈某3其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费20373元，原告减少诉讼请求，本院退回2744元，余款17629元，由原告乔印芳、陈涛、陈某1、陈某2、陈某3负担4053元，被告阜南北城医院负担13576元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审 判 长  王 刚 人民陪审员  李西凤 人民陪审员  曾照龙 二〇一八年十二月三日 法官助理孙梅英 书记员闫东梅 附有关法律 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、、住院费等收款凭证结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算 被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。