云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2018）云26民终790号上诉人（原审被告）:华安财产保险股份有限公司云南分公司。住所地：昆明市高新开发区海源北路**民爆大厦科研**楼**。负责人：赵加敏，总经理。委托诉讼代理人：杨帆，男，1983年7月13日生，汉族，云南省昆明市人，住，住云南省昆明市五华区该公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：石云清，男，1971年11月27日生，汉族，云南省昆明市人，住，住云南省昆明市西山区该公司员工，特别授权。被上诉人（原审原告）：云南省文山壮族苗族自治州人民医院。住所地：文山市开化中路**/div>法定代表人：卢京，院长。委托诉讼代理人：赵安武，云南诚鸽律师事务所执业律师，特别授权。上诉人华安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称华安保险公司）与被上诉人云南省文山壮族苗族自治州人民医院（以下简称文山州医院）保险合同纠纷一案，不服云南省文山市人民法院（2018）云2601民初567号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月22日立案受理后，依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。华安保险公司上诉请求：1.依法撤销文山市人民法院（2018）云2601民初567号民事判决；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院事实认定错误。1.沈健康案中22987元医疗费、李兴友案中7002.17元医疗费不应由上诉人承担。根据双方签订的保险合同约定，上诉人只承担医疗事故发生后产生的医疗费，被上诉人未提供证据证明上述医疗费属于医疗事故发生后产生的费用，由被上诉人承担举证不利的后果。2.精神抚慰金属于责任免除，原审判决未扣除精神抚慰金。二、原审法院各项赔款计算错误。1.沈健康案：诉讼费8810元（一审3270元、二审5540元），鉴定费7800元（12000元×65%），尸解费2795元（4300元×65%），其他赔偿费用170477.20元（法院判决支付的损失167057.68元＋医疗费22987元－鉴定费7800元－尸解费2795元）×95%（扣除5%免赔率），合计189882.20元。上诉人认为应计算为诉讼费8810元＋法院判决支付的损失167057.68元－10000元×65%）×95%（扣除5%免赔率）＝160899.30元。法院判决支付的损失167057.68元，已经包含鉴定费7800元、尸解费2795元及其他费用。精神抚慰金10000元×65%（为保险条款第八条第四款），责任免除。2.王梦娇案的费用：诉讼费2500元，鉴定费6580元，法院判决267682.60元（含鉴定费），已超保险责任限额20万元，上诉人应按保险合同约定的保险限额赔偿被上诉人20万元。原审法院判决上诉人支付209080元，属原审法院计算错误。3.张国海案的费用：诉讼费3786元，鉴定费2120元，尸解费4400元，法院判决384133.27元（含尸检费11000元，鉴定费5300元），已超保险责任限额20万元，上诉人应按保险合同约定的保险限额赔偿被上诉人20万元。原审法院判决上诉人支付210306元，已超保险限额，属计算错误。4.李兴友案的费用：诉讼费2200元，鉴定费4000元（5000元×80%），尸解费9600元（12000元×80%），其他赔偿费用150462.24元（法院判决支付的损失155379.13元＋医疗费7002.17元－鉴定费4000元）×95%（扣除5%免赔率），合计166262.24元，上诉人认为应为诉讼费2200元＋法院判决支付的损失155379.13元－精神抚慰金30000元×80%）×95%（扣除5%免赔率）＝126900.17元。原判支付的损失155379.13元，已包含鉴定费4000元、尸解费9600元及其他费用。精神抚慰金为责任免除，我方不承担赔偿责任。文山州医院辩称：一审判决事实清楚，证据充分，应依法维持，驳回上诉人的诉讼请求。文山州医院向一审法院提出诉讼请求：1.请求人民法院判令被告立即对原告已经作出的医疗纠纷赔偿给予理赔775890.54元；2.由被告承担本案的一切诉讼费用。一审法院认定事实：2014年12月2日，原、被告签订《医疗机构执业责任保险合同》，约定华安公司对州医院的医疗执业责任给予承保，承保期限为2014年12月7日至2015年12月6日，特别约定：“1.本保单主险每人每次赔偿限额20万元、附加医疗意外责任险每人每次事故赔偿限额为3万元；2.本保单每次事故绝对免赔1000元或每人赔偿限额的5%，两者以高者为准；3.被保险人共有病床1500张、医疗卫生技术人员1270人（其中医生130人、其他义务人员306人、护士834人）。”2014年12月4日，华安公司出具《华安财产保险股份有限公司医疗机构执业责任保险单》。2015年2月24日起患者沈建康在州医院治疗，沈建康在治疗期间于2015年4月10日死亡，法院判决州医院承担65%的责任，赔偿死者沈建康家属损失167057.69元，承担一审诉讼费3270元、二审诉讼费5540元，医疗费未结算，法院对医疗费未做处理。2017年8月14日，州医院与死者沈建康的家属就沈建康住院期间产生的医药费赔偿达成协议，州医院赔偿死者沈建康的家属医药费22987元，州医院于2017年8月24日支付了该笔医药费。2015年2月26起患者汪梦娇在州医院住院治疗，治疗期间造成汪梦娇直肠阴道瘘，法院判决州医院赔偿患者汪梦娇损失267682.6元（含鉴定费6580元），并承担诉讼费2500元。2015年6月30日起张国海在州医院住院治疗，张国海在住院治疗期间于2015年8月8日死亡，法院判决州医院承担40%的责任，赔偿死者张国海家属损失384133.27元（含尸检费11000元，鉴定费5300元），承担诉讼费3796元。2015年11月3日起患者李兴友在州医院住院治疗，李兴友在治疗期间于2015年11月13日死亡，法院判决州医院承担80%的责任，即赔偿死者李兴友家属损失155379.13元（含鉴定费4000元），承担尸体解剖费9600元（尸解费12000元×80%）、未结医药费7002.17元（8753.39元×80%），合计171981.84元，承担诉讼费2200元。一审法院认为，原、被告2014年12月2日签订的《医疗机构执业责任保险合同》，华安公司2014年12月4日出具《华安财产保险股份有限公司医疗机构执业责任保险单》，系双方真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，为有效合同，本院予以确认。针对焦点一，本院认为，医疗费是医院为患者在医疗过程中发生的费用，医疗事故是医院在医疗过程中发生的责任事故，华安公司为州医院承保医疗机构执业责任保险，医疗费应含在赔偿限额以内。华安公司辩解赔偿的医疗费应是事故发生后医疗所发生的费用，未提交证据证明事故发生后医疗所发生的医疗费用数额，承担举证不能的法律后果。州医院主张的沈建康、李兴友的医疗费应属华安公司的赔偿范围，本院予以支持；《中华人民共和国保险法》第六十四条：“保险人、被告保险人为查明和确保保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”尸解费是州医院为查明保险事故的性质、原因和保险标的损失程度而支付的费用，应由华安公司承担。针对焦点二，本院认为，华安公司对承担鉴定费、诉讼费并无异议，本院予以确认。对鉴定费、诉讼费是否包含在20万元的赔偿限额内的问题，《中华人民共和国保险法》第六十六条：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”《华安财产保险股份有限公司医疗机构执业责任保险条款》第五条：“发生本保险责任范围内的保险事故，经保险人事先同意支付的仲裁费、诉讼费、鉴定费、尸体检验费用，保险人也要负责承担。发生保险事故后，被保险人为防止或减少对患者人身损害的赔偿责任所支付的合理的、必要的施救费用，保险人负责赔偿。本条前两款所列由保险人赔偿的费用，每次事故的合计金额以不超过该次事故赔偿限额的20%为限，并在每次事故赔偿限额以外另行计算。”州医院主张的鉴定费、诉讼费、尸解费应在20万元赔偿限额外另行计算，三笔费用并未超过赔偿限额的20%。华安公司应予支付。综上所述，州医院主张的沈建康案的费用：一、二审诉讼费8810元（一审3270元、二审5540元），鉴定费7800元（12000元×65%）、尸解费2795元（4300元×65%），其他赔偿费用170477.20元（法院判决支付的损失167057.68元＋医疗费22987元－鉴定费7800元－尸解费2795元）×95%（扣除5%免赔率），合计189882.20元；汪梦娇案的费用：诉讼费2500元，鉴定费6580元，法院判决267682.6元（含鉴定费6580元），已超20万元赔偿限额，按20万元赔偿，合计209080元；张国海案：诉讼费3786元，鉴定费2120元，尸解费4400元，法院判决384133.27元（含尸检费11000元，鉴定费5300元），已超20万元赔偿限额，按20万元赔偿，合计210306元；李兴友案：诉讼费2200元，鉴定费4000元（5000元×80%）、尸解费9600元（12000元×80%），其他赔偿费用150462.24元（法院判决支付的损失155379.13元＋医疗费7002.17元－鉴定费4000元）×95%（扣除5%免赔率），合计166262.24元。以上共计775530.44元，由华安公司予以支付州医院，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、华安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内支付云南省文山壮族苗族自治州人民医院保险金775530.44元；二、驳回云南省文山壮族苗族自治州人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11250元，由华安财产保险股份有限公司云南分公司负担。经二审审理，本院确认以下法律事实：沈健康医疗事故发生前，即2015年2月24日至2015年3月3日的医疗费用为21354.26元；李兴友医疗事故发生前，即2015年11月8日至2015年11月9日的医疗费用为3197.50元。其余法律事实与一审法院认定的一致，本院予以确认。本院二审期间，华安保险公司提交了一组新证据，即《医疗机构执业责任保险条款》，证明:1.精神抚慰金在免责范围之内;2.赔偿限额是200000元。经质证，文山州医院认为该组证据不属于新证据，华安保险公司未在一审提交。另外，免责条款应对被保险人进行特别提示，但他们没有提示，对该组证据不予认可。本院认为，该组证据作为保险合同格式条款的组成部分，对其真实性、合法性、关联性予以认可，本院予以采信，本院将对该组证据的证明内容结合案件审理的焦点问题综合评述。文山州医院提交了一组新证据，即《费用明细表》，证明沈健康和李兴友住院之后，手术之前所产生的医药费，其中沈健康的为21354.26元，李兴友的为3197.50元。沈健康的住院总费用为225564.91元，李兴友的为33323.35元。经质证，华安保险公司对该组证据的真实性、合法性予以认可，但对关联性不予认可，与本案无关，该费用应由患者承担。本院认为，该组证据真实、合法，华安保险公司予以认可，该组证据可以证明医疗事故发生前，属于原发病的治疗费用，与本案有关，本院予以采信，本院将结合案件审理的焦点问题综合评述。根据本案双方当事人的诉辩理由与主张，本案二审争议的焦点为：一、华安保险公司应否支付医疗费的认定问题；二、精神抚慰金应否由华安保险公司支付的问题；三、鉴定费、诉讼费、尸检费应否计入免赔率及赔偿限额的问题。一、华安保险公司应否支付医疗费的认定问题。本院认为，华安保险公司与文山州医院于2014年12月2日签订的医疗机构执业责任保险合同，系当事人的真实意思表示，合法有效，对双方当事人均具有约束力。根据国务院《医疗事故处理条例》第五十条规定：“医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。……”故原发病的治疗费用不属于保险责任范围内的赔偿费用。沈健康及李兴友的医疗费中，均包括了原发病的治疗费与医疗事故发生后的治疗费两个部分，根据文山州医院在二审期间提交的医疗事故发生前的医疗费用明细，可以认定，沈健康用于治疗原发病的医疗费用为21354.26元，李兴友的为3197.50元，共计24551.76元，该部分费用不应由华安保险公司进行赔付，应予扣减。一审法院认定该部分事实有误，应予纠正。故华安保险公司关于该事项的上诉理由部分成立，本院予以支持。二、关于精神抚慰金应否由华安保险公司支付的问题。华安保险公司上诉称精神抚慰金属于免除赔偿事项，本院认为，尽管本案案涉保险合同由保险合同、保险单以及华安财产保险股份有限公司医疗机构执业责任保险条款所组成，但该保险条款属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，精神抚慰金属于保险条款中所规定的免赔事项，华安保险公司未在投保单上或合同上作出明确说明，也未举证证明其对该免责条款已向对方履行了提示、说明义务，故该免责条款对于文山州医院不产生法律效力，华安保险公司应承担该精神抚慰金的赔偿义务。三、鉴定费、诉讼费、尸检费应否计入免赔率的问题。根据华安财产保险股份有限公司医疗机构执业责任保险条款第五条第三款的规定：本条前两款所列由保险人赔偿的费用，每次事故的合计金额以不超过该次事故赔偿限额的20%为限，并在每次事故赔偿限额以外另行计算。故本案所涉及的鉴定费、诉讼费、尸检费不应计入每人每次事故的赔偿限额内，而应另行计算。且该费用也未超出赔偿限额的20%。一审判决中关于沈健康案、汪梦娇案、张国海案、李兴友案中涉及的鉴定费、诉讼费、尸解费在赔偿限额20万之外另行计算的认定正确，本院予以支持。华安保险公司关于鉴定费、诉讼费、尸检费计入免赔率的上诉理由不成立，本院不予支持。另需说明的是，在李兴友案中，根据文山市人民法院（2016）云2601民初3061号案中李兴友家属的诉讼请求，可以认定，该民事判决中所确定的文山州医院应承担的155379.13元赔偿责任中，并不包括医院自行承担的8753.39元医疗费80%的部分，即7002.17元（应为7002.71元，原告仅主张7002.17元，故其余部分视为放弃），也不包括尸检费12000元80%的部分，即9600元。故华安保险公司关于该费用中已包含尸解费及其他费用、计算方式错误的上诉理由不成立，本院不予支持。一审关于汪梦娇案、张国海案的赔偿费用认定正确，应予维持。沈健康案的赔偿费用应为：（167057.68元＋22987元－原发病治疗费21354.26元－鉴定费7800元－尸解费2795元）×95%＋诉讼费8810元＋鉴定费7800元＋尸解费2795元＝169595.65元。李兴友案的赔偿费用应为：（155379.13＋7002.17－原发病治疗费3197.50－鉴定费4000元）×95%＋2200元（诉讼费）＋4000元（鉴定费）＋9600元（80%的尸检费）＝163224.61元。华安保险公司应赔偿文山州医院的费用共计为：169595.65元（沈健康案）＋209080元（汪梦娇案）＋210306元（张国海案）＋163224.61元（李兴友案）＝752206.26元。综上所述，华安保险公司的上诉理由部分成立，予以部分支持；一审判决认定事实部分不当，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持云南省文山市人民法院（2018）云2601民初567号民事判决第二项，即“二、驳回云南省文山壮族苗族自治州人民医院的其他诉讼请求”；二、撤销云南省文山市人民法院（2018）云2601民初567号民事判决第一项，即“一、华安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内支付云南省文山壮族苗族自治州人民医院保险金775530.44元”；三、华安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内支付云南省文山壮族苗族自治州人民医院保险金752206.26元。二审案件受理费11560.00元，上诉人华安财产保险股份有限公司云南分公司负担10907.00元；被上诉人云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担653.00元。一审案件受理费11560.00元，上诉人华安财产保险股份有限公司云南分公司负担10907.00元；被上诉人云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担653.00元。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决确定的履行期限届满后两年内向一审人民法院申请强制执行。审判长 熊 祥审判员 张文科审判员 刘 曼二〇一八年十二月十二日书记员 刘灿灿