湖北省武汉市汉阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0105民初1号原告：晏雄平，男，1982年11月18日出生，汉族，现住武汉市汉阳区。委托诉讼代理人：余钢、丁丽，均系湖北汉武律师事务所律师。一般授权代理。被告：武汉市第五医院，住所地湖北省武汉市汉阳区显正街**。法定代表人：王斌，系该院院长。委托代理人：张颖、熊国光，均系该院工作人员。特别授权代理。原告晏雄平诉被告武汉市第五医院（以下简称五医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，原告晏雄平申请对五医院对其诊疗行为是否存在过错、五医院的诊疗行为与其左侧肾盂输尿管连接端闭锁有无因果关系及如果有因果关系，参与度是多少进行重新鉴定，本院经审查后依法予以准许。双方选定北京明正司法鉴定中心为鉴定机构。鉴定结论出具后，本院依法适用普通程序，由审判员孙娇担任审判长，与人民陪审员毛赞红、郑云华组成合议庭，于同年11月29日公开开庭审理了本案。原告晏雄平及其委托诉讼代理人丁丽，被告五医院的委托诉讼代理人张颖、熊国光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告晏雄平向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告已发生的医疗费损失73,407.09元、误工费87,120元、护理费10,500元，总计171,027.09元；2.本案的全部诉讼费用由被告承担。2018年11月9日，晏雄平将诉讼请求第一项变更为：判令被告赔偿原告因医疗损害所遭受的各项损失384,299.93元。事实和理由：原告晏雄平因肾结石于2014年6月23日到被告五医院泌尿外科住院治疗，并于2014年7月1日在全麻下行左侧经皮肾镜碎石取石术。术后住院至2014年7月15日出院。出院三日（7月18日），原告就开始发烧并伴有头痛，又于7月19日到被告五医院门诊就医，可该院接诊医生只是做了一般处理，并没有进行详细的问诊与检查。7月21日因高烧不退到被告五医院泌尿外科住院治疗，可该院没有有效地探查出发烧原因，违规使用特殊抗生素（泰能）治疗。因被告治疗无效，原告于8月25日转入同济医院住院治疗至9月3日。9月18日，原告再次高烧不退入住被告五医院治疗，但该医院仍然查找不到高烧原因，却继续违规使用特殊抗生素治疗，使高烧症状减退。9月24日，原告无奈转院至中国人民解放军广州军区武汉总医院进行了穿刺引流造瘘手术解决了高烧问题，并于9月30日出院。10月20日再次入住中国人民解放军广州军区武汉总医院检查并确诊肾盂输尿管连接端闭锁，并提出了两种方案：一是保肾终身带造瘘管，且每三个月定期换管；二是不带造瘘管，但要切除左肾。原告因肾结石手术与术后治疗至今花费医疗费73,407.09元，并且长时间不能工作，至今造成九个月的误工损失87,120元，护理费10,500元。基于以上事实，原告认为被告在进行左侧经皮肾镜碎石取石时违反手术操作规程，造成原告泌尿系统感染。术后被告又不注意病情变化。在发生感染后没有确定高烧与感染原因就违规过度的适用特殊抗菌药物（泰能），使体内大量真菌感染，病情进一步加重，最终造成肾盂输尿管连接端闭锁必须终身带造瘘管或者切除左肾的后果。基于被告的违规诊疗与不负责任的行为，给原告身体造成了极大的损害，使原告不得不面对每三个月的住院治疗与巨额的医疗费用，严重影响了原告的工作与生活。现原告为了有效地维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼，要求被告赔偿原告的损失。原告晏雄平为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据材料：证据一、原告的身份证，证明原告主体资格；证据二、被告的组织机构代码证，证明被告的主体资格；证据三、病历材料、门诊病历，证明原告住院、门诊治疗的经过；证据四、医疗费票据，证明原告因治疗用去住院费325,159.51元扣减社保报销的费用后自费的部分是134,254.2元、门诊费用11,541.38元+4,741.85元、药店费用2,634.6元；证据五、交通费票据，证明原告因治疗去北京用去的交通费用17,962元，在武汉治疗期间酌定2,000元；证据六、在职证明，证明2017年原告所在的公司要和原告解除劳动合同时给原告开的在职证明，证明原告所在的行业，应按照行业标准计算误工费，误工期因为没有鉴定，所以按照最长的医疗期两年计算；证据七、北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见书及鉴定费发票，证明被告存在过错，由法院垫付的6,000元鉴定费应由被告承担；证据八、中真司法鉴定所的发票，证明鉴定费用8,000元应该由被告承担。被告五医院辩称：对明正司法鉴定中心的鉴定意见有异议，我方的诊疗行为没有任何过错；原告在我医院治疗37天，期间我医院的治疗符合规定，在其他医院治疗的费用不应该由我方承担；鉴定费我方认可；护理费的前提是我方有过错；因我方没有过错，所以不认可原告的赔偿明细；如果法院认为我方有过错，医疗费应据实结算；关于住院天数，我方不认可270天，有四次住院与本案无关；伙食补助费、营养费的天数同住院天数，标准由法院依法认定；交通费往返北京的费用我方认可，但票面金额差距过大我方不认可，由法院依法认定；武汉市内交通费2,000元我方不认可，原告应提供证据证明；关于误工费我方不认可，我方要求原告举证；护理费天数同住院天数；因原告不认可湖北中真司法鉴定所的鉴定结果要求重新鉴定，故不应由我方承担鉴定费；北京明正的费用由法院认定；其他的项目要求法院依法核定。被告为支持其主张，向本院提交了如下证据材料：证据一、原告在五医院治疗的原始病历，证明五医院在原告治疗过程中没有过错；证据二、鉴定费发票，证明五医院垫付鉴定费用10,000元；证据三、付款凭证，证明在原告住院期间，五医院垫付原告医疗费用55,637.72元。庭审质证情况：五医院对晏雄平提交的证据一、二无异议；五医院对证据三中晏雄平在其医院治疗的胰腺炎和糖尿病，认为系原告治疗自身疾病，与本案无关；对原告在门诊治疗的病历不认可；住院病历中有4份（省人民医院1754052号病历、汉阳医院00359520号病历、汉阳医院00357158号病历、协和医院9131594号病历）不认可，这四份病历都是治疗原告的其他疾病；对证据四，门诊票据清单统计表2中2018年的有异议，其中25-28项未见病历，29项是治疗糖尿病所产生的费用，其他门诊费用无异议。住院费用除了4份病历外其他无异议；对证据五无异议；对证据六认可；证据七有多处与事实不符，无客观依据，提出质询，对发票无异议；对证据八是原告自己放弃鉴定结论，与五医院无关。晏雄平对五医院提交的证据一真实性无异议，2014年8月5日至8月24日之间的护理记录缺失，对被告的护理记录有异议。第二次住院签名不是晏雄平签名，现病史及主诉不符，晏雄平首次治疗是在五医院，但病史中记载晏雄平在当地医院治疗，是错误的。手术安全核对表中的字迹不是一个人的字迹，也没有人交接，做手术是晏雄平自己上去自己回来的。病历中张颖鄂医生的签名都是代签的，字迹都不一样。另外药物审核表中专家组签名都没有签字。对证据二无异议；对证据三无异议，晏雄平主张的费用中没有扣减被告垫付的费用。根据庭审质证情况，本院对双方当事人提供的证据认证如下：被告对原告提交的证据一、二真实性无异议，本院对原告提交的证据一、二的真实性及证明目的予以确认；被告对原告提交的证据三中真实性无异议，本院对证据三的真实性予以确认；被告对证据三中的四次住院费用关联性有异议，原告未向本院提交证据证明该四次住院治疗与五医院诊疗行为的关联性，对相应费用的关联性本院不予确认；被告对证据四中25-29项门诊费用有异议，经核对门诊病历，25、26、27、28、29项门诊费用系治疗其他疾病产生的费用，晏雄平未向本院提交证据证明相应治疗与五医院诊疗行为的关联性，对相应费用的关联性本院不予确认，对药店购药费用的关联性亦不予确认；被告对原告提交的证据五火车票无异议，本院对证据五的真实性予以确认；被告对原告提交的证据六无异议，本院对证据六的真实性予以确认；被告对原告提交的证据七鉴定费发票真实性无异议，对鉴定结论有异议，本院对鉴定费发票的真实性予以确认，对鉴定结论本院会在判决理由部分予以阐述；被告对原告提交的证据八的真实性无异议，本院对其真实性予以确认。虽然原告对被告提交的证据一中部分签名及记录有异议，但对证据一的真实性无异议，本院对证据一的真实性予以确认；原告对被告提交的证据二、三无异议，本院对证据二、三的真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：2014年6月24日，晏雄平入五医院泌尿外科住院治疗。病历中记载，患者主诉间断腰痛一月。现病史：患者于一月前无明显诱因下出现间断双侧腰背部疼痛，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，未排肉眼血尿，无发热。未予治疗，间断发作。昨日再发，遂来我院，门诊B超提示“左侧多发结石伴积水、右肾结石”遂以此收入院。2014年7月1日，五医院对晏雄平行左侧经皮肾镜碎石取石术，术中置入双J管并肾造瘘，手术顺利。2014年7月2日、3日均在继续抗感染治疗。2014年7月4日，复查血常规，其中降钙素原0.075ng/ml，医嘱为继续抗感染治疗。2014年7月7日复查KUB，提示左肾造瘘及左侧双J管位置正常，左肾下极可见残石，较大一枚直径约1cm，可行体外冲击波碎石治疗。2014年7月10日，拔除左肾造瘘管，以凡士林纱条填塞左肾造瘘口。2014年7月13日，左肾造瘘口敷料干燥，换药拔除导尿管。2014年7月15日，左肾造瘘口敷料干燥，换药见左肾造瘘口愈合良好，患者术后恢复可，今日出院。出院医嘱为：注意休息，术后一周复诊，继续治疗左肾残石，膀胱镜取双J管，不适随诊。根据五医院手术科室护理记录单记载，自2014年6月30日术后至同年7月9日，左肾造瘘管引流作用明显。2014年7月19日，晏雄平因“发热一天”到五医院门诊处就医，于7月21日再次入五医院泌尿外科住院治疗。病历中记载，患者主诉左PCNL术后20天，发热4天。门诊以“泌尿道感染，PCNL术后”收住院。2014年7月30日，在局麻下取出双J管，术后行抗感染对症治疗。因住院期间晏雄平反复发热，于8月25日转院至同济医院继续治疗。出院诊断为：泌尿道感染；输尿管内支架；左肾多发结石；右肾小结石；脂肪肝。出院医嘱为：转上级医院继续治疗。2014年8月25日，晏雄平入华中科技大学同济医学院附属同济医院住院，于2014年9月3日出院。入院及出院诊断均为左侧PCNL术后并感染。出院医嘱为：注意休息，不适随诊；多饮水，加强营养，注意监测和控制血糖，院外继续抗感染治疗等。2014年9月18日，晏雄平再次入五医院住院治疗。主诉：左侧经皮肾镜碎石取石术后间断发热2月，再次发热1天。现病史载明因1天前再发畏寒发热，体温39度，为进一步诊疗，门诊以“泌尿道感染，左肾结石，左PCNL术后”收入院，给予抗感染对症治疗。2014年9月24日16时49分的病程记录中载明“经全院会诊讨论，考虑该患者存在左肾，肾周感染，复杂性尿路感染不能完全排除，抗感染治疗同时应积极治疗病因，有必要时行外科手术干预：输尿管置管或左肾造瘘；积极处理结石；开放手术探查。今患者自行到其他多家医院就诊，要求至陆军总医院泌尿外科继续治疗，予以办理出院。”9月24日晏雄平转至中国人民解放军广州军区武汉总医院继续住院。病历记载入院后完善相关检查，尿液真菌涂片检查找到大量真菌。于次日局麻下行左侧经皮肾穿刺造瘘引流术，同时请临床药理科及感染内科会诊，给予抗感染同时抗真菌。晏雄平于2014年9月30日出院。出院诊断为：左肾积水；左肾结石；泌尿系感染。出院医嘱为：注意休息，加强营养，多饮水，保持左肾造瘘管固定通畅，3月后来我院门诊复查监测血、尿常规及尿培养、泌尿系彩超，必要时于感染内科进一步治疗，不适随诊。2014年10月20日，晏雄平入中国人民解放军广州军区武汉总医院住院治疗，经行左侧泌尿系逆行及顺行造影检查所见左侧输尿管上段未见显影。2014年11月5日晏雄平出院。2014年12月12日，晏雄平入华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，因不同意手术方案于2014年12月23日出院。出院医嘱：随诊；建议手术治疗。2015年3月19日，晏雄平入北京医院住院治疗，入院诊断为：左输尿管上段狭窄；左肾皮肤造瘘术；左肾结石术后。于2015年3月26日在局麻下行左侧输尿管逆行造影支架置入术，于2015年4月7日在全身麻醉下行左肾盂切开取石术+左输尿管肾盂吻合术，于2015年4月25日出院。出院诊断为：左输尿管上段闭锁；左肾结石；左肾皮肤造瘘术后。出院建议：继续口服抗菌药物；伤口继续换药；我科随访。后晏雄平先后在北京医院、武汉市中西医结合医院（武汉市第一医院）、武汉大学人民医院（湖北省人民医院）等多家医院住院治疗，并先后在多家医院门诊看病。另查明，经晏雄平申请，双方当事人于2016年选取了湖北中真司法鉴定所对五医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。2016年7月20日，湖北中真司法鉴定所出具鉴定意见书认为：五医院在对晏雄平的诊疗行为中存在一定的医疗过失（错），该过失（错）与晏雄平的损害后果存有因果关系，建议其过失（错）参与度系数值可为20%-40%。鉴定费8,000元系晏雄平支付。双方当事人对该鉴定意见均有异议，晏雄平申请重新鉴定，五医院亦同意重新鉴定。双方当事人一致同意由北京明正司法鉴定中心进行鉴定。2018年10月8日，北京明正司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为：五医院在抗菌药物的应用时间点把握不准确，增加了感染几率，五医院存在抗菌药用药不规范之过错；五医院术后拔除肾造瘘管指征考虑欠妥，二次住院五医院于2014年7月30日行双J管取出术，指征考虑欠妥，五医院未尽审慎注意义务，存在过错；晏雄平术后感染，应及时进行结石成分分析，明确是否为感染性结石，清理残留结石是必要的手段，单纯的抗感染治疗效果有限，五医院未尽审慎注意义务，存在过错。故五医院在对晏雄平的诊疗过程中存在过错。该过错与晏雄平的损害后果之间存在因果关系，建议因果关系原因力大小为同等至主要之间。法医鉴定费16,000元，因晏雄平无力交纳鉴定费，由五医院垫付了10,000元，另外6,000元由晏雄平申请本院垫付。又查明，2017年5月19日，新华人寿保险股份有限公司武汉中心支公司出具在职证明一份，内容为：兹有晏雄平同志（男，身份证号），为我公司武汉保费收费主管（劳动合同关系），工号为37494533，自2011年11月1日进入我公司从事保险续收工作，现为在职。特此证明。该公司在证明下方加盖公章。经与新华人寿保险股份有限公司武汉中心支公司核实，该公司表示晏雄平自2014年6月底至2017年6月底期间未上班，此后因治疗偶尔上班，其中2018年1月1日至7月6日期间请病假31天、事假7天；晏雄平请假期间该公司未向其发放基本公司（职级工资）及津贴500元，另业务提成和管理工资按80%发放。晏雄平表示其基本工资为每月4,000元并提供了个续经理人手册（B版）。关于原告的损失数额，根据相关法律规定及双方当事人的举证、质证情况及当事人的诉讼请求，作如下认定：1、医疗费：118,406.79元（医保已报销的部分原告未主张，医保未报销住院费合计106,335.33元；门诊费用12,071.46元），其中五医院垫付55,637.72元；2、住院伙食补助费：236天×50元/天=11,800元；3、营养费：酌定为236天×50元/天=11,800元；4、护理费：按居民服务业行业标准计算即35,214元/年÷365天×236天=22,768.50元；5、误工费：4,500元/月（基本工资/职级工资4,000元+津贴500元）÷30天/月×236天=35,400元。6、交通费：19,962元（往返北京看病的火车票费用17,962元、武汉市内交通费酌定为2,000元）。以上六项合计220,137.29元。因晏雄平治疗尚未终结，目前未通过法医鉴定确定误工期、护理期、营养期。本院酌定按住院天数确定误工期、护理期、营养期；如后期晏雄平就误工期、护理期、营养期申请法医鉴定，晏雄平可就本案中未处理的部分另案主张权利。上述事实，有双方当事人的陈述、法医鉴定书及鉴定费发票、病历资料及医疗费单据、交通费票据、证明、付款凭证、询问笔录、个续经理人手册等证据证实，足以认定。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。北京明正司法鉴定中心作为有资质的医疗损害鉴定机构，鉴定机构的选取及鉴定程序均符合法律规定，鉴定人均在鉴定意见上签名，且五医院申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人亦出庭接受了质询，结合晏雄平的病情、病历资料、质询情况，本院对该司法鉴定中心所出具的鉴定意见予以确认。本案中，五医院提交的晏雄平住院病历中缺失2014年8月7日至23日的护理记录，且至今未向本院提交。特殊抗菌药物使用专家审核表中相关人员未签名，不符合相关用药管理规定。五医院医务处盖章不能代替专家意见，五医院辩称由医务处盖章后生效的主张不能成立。但北京明正司法鉴定中心的鉴定意见中对晏雄平提出的五医院违规、滥用特殊使用抗菌药物致使患者发生真菌感染的意见并未采纳，仅指出五医院围手术期抗菌药物应用、时间把握不准，增加感染几率的相关问题。综上所述，根据晏雄平的病情、病历资料、鉴定意见及鉴定人出庭接受质询的情况，本院认定五医院应对晏雄平的经济损失承担60%的赔偿责任，即220,137.29元×60%=132,082.37元。五医院为晏雄平垫付医疗费55,637.72元，本院依法予以确认，故五医院尚需支付晏雄平经济损失76,444.65元。对于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历等相关证据予以确定。本案中，晏雄平申请对五医院的诊疗行为与其左侧肾盂输尿管连接端闭锁有无因果关系进行鉴定，但未提供证据证明其胰腺炎、糖尿病与五医院的诊疗行为存在因果关系，对相应的医疗费用、住院期间的护理费、营养费本院均不予支持。晏雄平主张五医院赔偿其绩效收入，因绩效收入本身受多种因素影响，金额并不固定，且晏雄平未向本院提交证据证明其绩效收入因病减少的具体数额，对相应主张本院不予支持。对于原告提出的其他过高或不合理的费用，本院不予支持。为维护当事人的合法权益，经合议庭评议，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告武汉市第五医院赔偿原告晏雄平经济损失76,444.65元，于本判决发生法律效力之日起十日内付清；二、驳回原告晏雄平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7,065元（原告晏雄平已预交3,721元）、第一次法医鉴定费8,000元（原告晏雄平已预交）、第二次法医鉴定费16,000元（被告五医院预交10,000元、本院垫付6,000元），合计31,065元，由被告武汉市第五医院负担18,639元，晏雄平自行负担12,426元。被告武汉市第五医院应于本判决发生法律效力之日起十日内将8,639元直接支付至本院（其中6,000元用于支付本院垫付的鉴定费，2,639元为应承担的案件受理费）。原告晏雄平应于本判决发生法律效力之日起十日内将705元（案件受理费）直接付至本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  孙 娇人民陪审员  毛赞红人民陪审员  郑云华二〇一八年十二月二十九日书 记 员  冯少霞