北京市怀柔区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0116民初2520号原告：刘振，男，1973年12月23日出生。委托诉讼代理人：冯立华，北京市中盾律师事务所律师。被告：北京市怀柔区中医医院，住所地北京市怀柔区怀柔镇后横街**。法定代表人：王振裕，院长。委托诉讼代理人：孙龙，男，该单位医务科科长。委托诉讼代理人：刘庆超，男，该单位员工。被告：北京怀柔医院，住所地北京市怀柔区永泰北街**院。法定代表人：孙倩美，院长。委托诉讼代理人：陈威，男，该单位员工。原告刘振与被告北京市怀柔区中医医院（以下简称中医院）、北京怀柔医院（以下简称怀柔医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘振及其委托诉讼代理人冯立华，被告中医院的委托诉讼代理人刘庆超，怀柔医院的委托诉讼代理人陈威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘振向本院提出诉讼请求：1.判令二被告连带赔偿原告医疗费84232.68元、护理费9000元（150元/天*60天）、误工费62528.74元（170天*8000元/21.75天）、住院伙食补助费3000元（100元/天*30天）、营养费9000元（100元/天*90天）、交通费380元、伤残赔偿金624060元（62406元/年*20年*50%）、被扶养人生活费443806元（父亲67岁，40346元/年*13年/2；儿子9岁，40346元/年*9年/2），以上共计1236007.42元；2.判令二被告连带赔偿原告精神损害抚慰金100000元；3.鉴定费及诉讼费由二被告连带承担。事实和理由：2011年自2013年，原告因眼睛不舒服多次到二被告处就诊，但二被告并未进行审慎的检查，也未进行相应的治疗。2014年，原告因身体不适又到医院检查时，才被告知需透析甚至换肾治疗。原告认为，由于被告没有认真检查诊断及治疗，致使原告病情发展到不可逆转的严重程度，原告的严重病情系二被告延误治疗所致。为维护原告自身合法权益，故诉至法院。中医院辩称：中医院在为刘振诊疗过程中，没有违反诊疗常规，不存在医疗过错，虽然存在病历手写简单的问题，但刘振的损害后果与中医院的诊疗行为之间不存在因果关系。刘振的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回，具体理由为：1.刘振于2013年5月28日因“口臭、血压偏高、无头晕”就诊中医院中医内科，此时刘振并未头晕，未提及耳鸣及尿检异常等情况，而刘振在2014年2月7日在怀柔医院就诊入院的主诉是“头晕、耳鸣一年余”且现病史中明确没有服药史，两次就诊经过病情描述明显不同，有违常理或存在向中医院隐瞒病情的可能；2.刘振于中医院就诊后长达8个月内并未复诊就医，而是在次年2014年2月7日于怀柔医院就诊主诉为“头晕、耳鸣一年余，加重1月伴尿检异常”，此与中医院就诊时主诉不同，现有证据不能判断中医院诊疗行为有导致刘振肾脏损伤的直接原因或者因果关系；3.刘振就诊当天测血压提示130/100，仅仅是说明刘振当时单次测量的血压升高，单次血压升高的原因可能为紧张、激动、焦虑等原因，根据《诊断学》第七版第150页高血压诊断解释，血压测值受多种因素的影响，测量一次高血压不能明确诊断为高血压，在未明确诊断高血压之前，结合刘振口臭的情况，选择使用山绿茶降压胶囊，该药物为中成药，主要是清热解毒的功效，且针对的是刘振当时口臭及当天血压升高的症状，口服该药物治疗符合诊断常规；4.中医院中医内科医生给予山绿茶降压药胶囊5盒口服，可服用十日，且按照诊疗常规医嘱，若症状不缓解应当及时就诊。若刘振当时有高血压症状会继续就诊治疗，刘振在中间长达8个月的时间内并未复诊，说明当时的药物已经解决其当时出现的身体不适。因此不排除在中医院就诊时，刘振可能并未出现IGA肾病的高血压表现；5.刘振在中医院就诊时并未表明自身有肾脏损伤的其他症状，按照诊疗常规，不会给患者做过度检查。根据《解放军医疗杂志》2016年10月第28期第10卷论著《伴有高血压的IGA肾病临床表现、病例特点及高血压发生的影响因素分析》，IGA肾病是原发性肾小球疾病，临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿，早期高血压并不常见，只有28.21%的患者有高血压表现。因此高血压不是引起IGA肾病的原因，而是一小部分IGA肾病的临床表现，因此不能肯定当日原告在中医院就诊时就已经存在IGA肾病，更没有证据证明原告目前病情与中医院的诊疗行为存在因果关系。综上所述，中医院认可在诊疗过程中存在病历书写过于简单的问题，但该诊疗行为与刘振8个月后检查出的疾病及其进展、加重之间不存在因果关系，刘振肾脏损害是因为刘振未及时复诊以及对全身情况不负责任造成的，病例瑕疵不能作为刘振诉讼请求成立的依据。怀柔医院辩称：不同意刘振的诉讼请求。怀柔医院为刘振的诊疗符合临床诊疗规范常规，对其对症治疗，不存在医疗过错，刘振的损害后果与怀柔医院的诊疗行为之间不存在因果关系，刘振的诉讼请求缺乏事实和法律依据。北京明正司法鉴定中心京正司鉴【2017】临医鉴字509号司法鉴定意见书中指出“北京怀柔医院在诊疗过程中医疗行为存在过错，但认定过错与患者肾脏病情进展、加重之间存在因果关系的依据不充分。”鉴定书中指出的过错，系刘振就诊泌尿外科，其就诊疾病与本案无关，诊疗行为与刘振的肾病不存在因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对无争议的证据本院予以确认并在卷佐证。对刘振提交的首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）的医疗费票据42元、北京大学第一医院（以下简称北大一院）的医疗费票据4204.98元、北京中医药大学东直门医院（以下称东直门医院）的医疗费票据6998.5元、中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗费票据4155.63元、中医院543.28元、怀柔医院医疗费票据14149.76元，中医院和怀柔医院均认可真实性及证明目的，以上金额共计30094.15元，对此本院予以确认。当事人有争议的证据为：刘振提交的北京国济中医医院的门诊票据818.7元及首都医科大学附属北京安定医院（以下简称安定医院）的门诊票据1488.37元，中医院及怀柔医院仅认可真实性，但二医院认为此费用是治疗失眠和精神类病的，与肾病无关。刘振称以上费用系因自己生病后精神受刺激而产生的治疗费用。对此本院认为，刘振作为青壮年，在人生最重要的年纪遭此大病，生活压力陡增，精神紧张实属正常，以上证据的真实性和证明目的本院予以确认。刘振提交的北大一院的票据中，有535.3元的费用怀柔医院及中医院仅认可真实性不认可证明目的，二医院称该费用是碳酸钙片和骨化三醇的花费，刘振称治肾病吃激素必须要吃碳酸钙片和骨化三醇，这些药都是大夫开的。对此本院认为，上述费用所在的票据均是在整个治疗过程中的费用，药物是医院统一开具，对该535.3元本院予以认可。对于刘振提举的162.48元的彩超费，二医院亦不认可，本院结合相关诊疗报告单，对该证据的真实性和证明目的予以认可。刘振提交的北京中医院大学东直门医院中有两张特需挂号费共计1000元，对此怀柔医院及中医院不予认可。刘振称两张特需挂号费一张是院长号500元，一张是专家号500元，都是必要花费。对此本院认为，上述花费均是为治疗肾病而支出的必要费用，且系医院公开发号，病人对此有权选择，对以上挂号费用1000元，本院予以认可。刘振提交的中医院1089.26元中的545.98元及怀柔医院17580元中的3430.24元怀柔医院及中医院认为是治疗感冒的药物及膏药、药膏等，与肾病无关，故不予认可。刘振称因自身肾病导致体质减弱所以感冒，对此本院认为，肾病确实会造成体质减弱，但感冒原因众多，在刘振无相关证据证明此费用和肾病之间存在直接因果关系的情况下，本院对此证据不予认可。刘振提交的误工证明，证明目的为因被告误诊导致原告病情延误和加重，原告多次前往医院就诊产生误工费62528.74元。对此证据，中医院及怀柔医院均不认可。因其仅有单位盖章，并没有相结合的银行转账记录、社保缴纳记录、劳动合同等佐证，本案对其不予认可，刘振的误工收入本院结合相关具体情况认定为4000元。刘振提交的公交卡充值记录证明交通费380元，怀柔医院及中医院仅认可真实性，关联性及证明目的不认可，结合刘振就医的实际情况，本院对此证据予以认定。刘振提交户口本、暂住证明，证明目的为自身伤残赔偿及被扶养人生活费的计算标准。对此本院认为，刘振居住地为怀柔区农村，虽有工资证明，但未提供完整的纳税证明、社保记录等证明自身收入来源于城镇，对于刘振主张伤残赔偿按照城镇标准计算，本院不予认定，因被抚养人生活费系因抚养人伤残造成的其未来抚养利益的减少，其计算标准应当同伤残赔偿，并按照一审法庭辩论终结前上一年度为标准，因此对于刘振主张的伤残赔偿及被扶养人生活费，分别应按照2017年度的北京农村居民可支配收入及北京农村居民人均消费支出计算。刘振提交的病历材料，怀柔医院及中医院仅认可真实性，证明目的不认可。本院认定病历的真实性。怀柔医院出具住院病历证明其为刘振的诊疗规范、无过错，刘振认可真实性但不认可证明目的，中医院认为与其无关，对此证据，本院认可其真实性。对于北京龙晟交通事故司法鉴定所及北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见书及发票，刘振、怀柔医院、中医院均认可，对此本院予以确认。结合当事人陈述及提供的证据，本院经审查认定事实如下：刘振于2012年10月28日于怀柔医院急诊眼科就诊，临床诊断为睑（缘）炎；2013年5月28日，刘振于中医院治疗，诊断为“BP130/100mmHg,无头晕，口臭”。处方为“山绿茶降压胶囊”，当天在中医院皮科诊断为“面部褐色扁平丘疹1个月，无自觉症状，可见故形反应。纳可，大便正常。扁平疣”。2014年1月11日，刘振于怀柔医院心内科就诊，临床诊断为“耳鸣、高血压”，当天住院治疗直至1月28日出院，1月13日，怀柔医院肾内科临床诊断为“慢性肾功能不全尿毒症期、骨性关节炎、行动不便”，1月25日怀柔医院泌尿科临床诊断为“泌尿系感染、前列腺炎”。出院后，刘振于2014年2月5日于怀柔医院肾内科进行彩超检查，超声提示为：双肾弥漫性病变，请结合临床化验，后刘振于2月7日继续到怀柔医院住院治疗至2月19日出院，住院期间，刘振于2月11日行肾穿刺活检，2月17日经肾脏门诊临床诊断为：IgA肾病、骨质疏松，当日，友谊医院肾内科组织病理分析报告显示刘振符合“增生硬化型IgA肾病”，并于2月18日为刘振出具一张42元的诊疗费发票。此次自怀柔医院出院后，刘振于2014年3月3日至3月9日于协和医院住院治疗，入院诊断为“增生硬化性IgA肾病、慢性肾功能衰竭（CKD3期）、肾性高血压；右下肢静脉曲张；左心室舒张功能减低”，行各种治疗，出院诊断为“增生硬化性IgA肾病、慢性肾功能衰竭（CKD3期）、肾性高血压；高血压视网膜病变II期；右下肢静脉曲张；左心室舒张功能减低”。刘振于2014年7月3日在怀柔医院门诊以“慢性肾功能不全高血压”收入住院，直至7月15日出院。行各种治疗，出院诊断为“1、慢性肾小球炎、增生硬化型IgA肾病、肾性高血压；2、慢性肾功能衰竭（代偿期）；3、高脂血症；4、上呼吸道感染；5、急性咽炎；6、脑动脉供血不足”。后，刘振自2014年至2018年，多次到北大一院、北京国济中医医院、东直门医院、安定医院、怀柔医院及中医院门诊检查、治疗。刘振陈述自己于2011下半年及2013年于怀柔医院眼科看病治疗，因其未提交相关证据，对此事实本院不予认定。诉讼过程中，刘振申请对怀柔医院及中医院的医疗行为是否存在过错及与自身现在病情是否存在因果关系及过错比例进行鉴定，经刘振与怀柔医院、中医院委托，北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1.中医院对患者刘振的医疗行为存在过错，不能排除医方过错与患者疾病进展、加重之间存在一定因果关系，也不能完全排除医方过错与患者目前病情之间存在因果关系的可能性，但由于影响因素过多，无法准确判断因果关系的类型（过错程度）；2.怀柔医院对患者（刘振）的医疗行为存在过错，对患者当时的肾病病情造成了一定不利影响，但认定医方过错与患者肾脏病情进展、加重之间存在因果关系的依据不充分”。刘振同时申请对自身的伤残等级、护理依赖（如不构成护理请鉴定护理期、营养期、误工期及是否存在医疗依赖），北京龙晟交通事故司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：“1.目前被鉴定人刘振致残等级达到×级，致残率为×%。2.建议拟被鉴定人刘振误工期170日、累计护理期60日、累计营养期90日”。另，刘振父亲刘凤朝，生于1951年5月15日，除刘振外，刘凤朝另有一子刘岗，此外无其他子女。刘振妻子为张海峰，有一女刘怀玉，生于2000年8月17日，一子刘某，生于2009年3月11日。本院认为，本案的争议焦点为：一、刘振因治病产生的费用及病情造成的致残赔偿（含被扶养人生活费）数额；二、怀柔医院、中医院是否应对刘振的损害承担责任及承担责任的比例问题。以下分别予以论述。一、刘振因治病产生的费用及病情造成的致残赔偿（含被扶养人生活费）数额。具体如下：医疗费，根据本院认定的证据及事实，总计34099元；误工费，结合鉴定意见书，本院认定为22667元；护理费，结合鉴定意见书及护理实际，本院认定为8400元；营养期，结合鉴定意见书及因病加强营养的实际，本院认定为4500元。交通费，根据就医实际，本院认定为380元。住院伙食补助费，结合住院天数，按照国家机关工作人员出差补助标准，本院认定为3000元；伤残赔偿金，结合2017年度北京农村居民人均可支配收入及致残等级计算为242400元；被抚养人生活费，鉴定意见书出具时刘振父亲刘凤朝67周岁，儿子刘某9周岁，刘凤朝的抚养人为刘振与其弟刘岗，刘某的抚养人为刘振与其妻子，按照2017年度北京农村居民人均消费支出合计为103455元；精神损害抚慰金，结合刘振因病致残的程度，本院认定为25000元。以上费用共计443901元。二、怀柔医院、中医院是否应对刘振的损害承担责任及承担责任的比例问题。针对怀柔医院及中医院的医疗行为是否存在过错及与刘振现在病情是否存在因果关系及过错比例这一专业问题，经刘振与怀柔医院、中医院委托，北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，现刘振、怀柔医院、中医院对该鉴定意见书均认可，本院对此不持异议。分析鉴定意见书可知，中医院及怀柔医院对刘振的医疗行为均存在过错，但怀柔医院的过错与刘振肾脏病情进展、加重之间的因果关系依据不充分，而中医院不能排除医方过错与患者目前病情之间存在因果关系，也不能完全排除医方过错与患者目前病情之间存在因果关系的可能性，但是过错程度无法划分。针对怀柔医院的医疗过错，本院认为，虽该过错与刘振的病情进展、加重无因果关系，但该过错使刘振产生了门诊、误工、营养、交通等方面的花费，同时对当时刘振的肾病病情造成了一定不利影响。本院酌定怀柔医院赔偿刘振各项损失（不含伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金）10000元。针对中医院的医疗过错，本院认为，刘振于2013年5月28日赴中医院中医内科就诊，测量血压为130/100mmHg，医生未详细询问病史，未予相应检查评估病情，并未对原发性高血压和继发性高血压进行鉴别诊断，未予辨证治疗，诊疗行为不规范，存在过错，不排除医方过错导致患者病情未经医疗干预而自然进展。但是综合考虑到IgA肾病自身发展规律、预后影响因素、医疗干预的连续性、目前医疗水平的局限性及刘振自2013年5月28日就诊完毕后至2014年1月初长达7月余未就医等因素，本院酌定中医院承担刘振在中医院支出的医疗费543.28元及扣除怀柔医院承担责任部分剩余费用及损失10%的赔偿责任，具体数额为43879元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条之规定，判决如下：一、北京市怀柔区中医医院于本判决书生效后十五日内给付刘振各项损失43879元；二、北京怀柔医院于本判决书生效后十五日内给付刘振各项损失10000元。三、驳回刘振的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费24350元，由刘振负担8117元（已交纳），由北京市怀柔区中医医院负担8117元（于判决生效后七日内交纳），由北京怀柔医院负担8116元（于判决生效后七日内交纳）。案件受理费16824元，由刘振负担16146元（已交纳150元，剩余15996元于判决生效后七日内交纳），由北京市怀柔区中医医院负担552元（于判决生效后七日内交纳），由北京怀柔医院负担126元（于判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长 孙 竞人民陪审员 喻 静人民陪审员 梅占江二〇一八年十二月二十五日法官 助理 张 春书 记 员 翟 烁