重庆市开州区人民法院民 事 判 决 书（2018）渝0154民初570号原告：谭本财，男，1974年1月27日出生，汉族，住重庆市开州区。委托诉讼代理人（特别授权）：郑持忠，重庆帅风律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地杭州市拱墅区湖墅南路**迪尚商务大厦******，统一社会信用代码91330100788259551C。负责人：陈碎亮。委托诉讼代理人（特别授权）：邓仟元，重庆佳施德律师事务所律师。原告谭本财与被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称为被告公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告谭本财的委托诉讼代理人郑持忠、被告公司的委托诉讼代理人邓仟元到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告谭本财向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付原告残疾保险金30,000元、附加意外伤害医疗费用60,000元，以上共计90,000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告是案外人杭州日通物流有限公司的驾驶员，该公司以原告为被保险人之一，与被告于2016年4月21日签订《出入平安驾乘人员意外保险C型》（2014版）合同，保险责任为意外伤害（保额30万元）、意外医疗（6万元），保险期间为2016年5月5日零时至2017年5月4日24时，并缴纳了保险费。2016年5月26日4时30分，当原告乘坐浙A7E3**号重型半挂牵引车行至广东省怀集县坳仔镇时，因司机操作不当致车辆翻侧致使原告受伤，后经怀集县、西充县人民医院治疗后出院，经鉴定原告构成10级伤残。浙A7E3**号车日常的驾驶员有两人，平时轮流驾驶，谭本财属于其中一个驾驶员。当原告索赔时，被告拒绝给付。原告认为，保险合同中约定的给付比例表已被保监会废止，不应当按照保险合同约定的伤残等级对应的比例计算残疾保险金，本案应当按照人体损伤致残程度分级中十级伤残对应的10%的比例给付残疾保险金，即应以限额300,000元为基数，乘以10级伤残对应的10%的比例确定残疾保险金为30,000元。另外，对给付比例表，被告从未履行说明义务，对原告也不发生法律效力，对于医疗保险金，因原告产生的医疗费为79,952元，79,952元乘以80%的比例后超过了限额60,000元，故原告仅主张医疗保险金为60,000元。原告确实从中国人民财产保险股份有限公司东莞分公司拿到赔偿款39,800余元，但原告同时也起诉了该公司，相关案件尚未审结，原告产生的医疗费全部为自费，无工会医疗、社会医疗保险支付的情况，被告的抗辩不应得到支持。综上，原告认为被告的行为属于违约，特此起诉，请求判如所请。被告中华联合财保公司辩称，原告诉称投保属实，发生保险事故也是事实。原告举示的所有证据中仅有伤残报告、费用清单系原件，其余的均为复印件，也没有任何单位的盖章，真实性保险公司无法核对。根据意外伤害保险条款C型条款免责部分第六条第一款第三项之规定，被保险人无有效驾驶证或者驾驶无有效行驶证的机动车，保险公司不承担给付保险责任，其中无有效驾驶证的释义部分的理解及包括事发时的驾驶员应当具备相应的驾驶资质，车辆应当有合法有效的行驶证，本案车辆为运营车辆，驾驶员应当具备相应的营运从业证，原告提供的车辆行驶证上载明的检验有效期至2016年4月，本案事故发生在2016年5月，根据保险合同的约定，被告公司不承担给付保险金的责任。对于医疗费用附加医疗费，根据附加意外伤害保险条款第三条第三项之约定，被保险人从其他途径获得了赔偿，本次事故伤者谭本财的医疗费用并非自行支付，而是均由雇主扈吉洪支付，且该医疗费用已由其他保险公司报销，原告提供的医疗费用票据也不是原件，故而对医疗费用的主张不应当得到支持。原告的伤残赔偿金部分，保险条款对于伤残赔偿金部分不属于免责条款，对于该条款是保监会备案了的，对于保险金给付比例也是得到了管理机构的许可的；原告十级伤残的保险金应当是7,500元。综上，请依法判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述、举证、质证和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年4月21日，案外人杭州日通物流有限公司向被告公司投保出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014版），被告于当日签发保险单号为012016339703006020571000013的保险单，保险单约定被保险人共8人（详见被保险人清单），险种名称分别为出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014版）、附加意外伤害医疗保险（B款），其中意外伤害保险（身故/残疾）每人保额均为300,000.00元，意外医疗保险每人保额为60,000.00元，保额合计为2,880,000.00元，保险费为6,000元，保险期间从2016年5月5日0时起至2017年5月4日24时止。特别约定：1、附加意外伤害医疗保险（B款）保险意外医疗责任：免赔额100.00元，赔付比例80.00%，在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。……5、投保车辆必须符合国家规定的车辆使用标准，具备合法有效的行驶证、年检证明，并已投保交强险。……本保单适用《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款（2014版）》和《附加意外伤害医疗保险条款（B款）》。保险人仅承担被保险人在保单列明的机动车辆行驶过程中或维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中因遭受意外伤害导致的身故、残疾和医疗保险责任。被保险人出险理赔时，保险人以公安交通管理部门出具的《交通事故责任认定书》载明的车辆所属驾乘人员来确认是否承担保险责任的依据。《中华联合财产保险股份有限公司出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款（2014版）》约定了：“保险责任第五条，一、在本保险合同有效期内，保险人按照与投保人的约定对被保险人驾驶或者乘坐保险单约定的机动车辆期间遭受的以下四类风险中的一类或几类承担保险责任：A类被保险人驾驶非营运性质的机动车，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害、B类被保险人乘坐他人合法驾驶的非营运性质的机动车，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害、C类被保险人驾驶营运性质的机动车，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害、D类被保险人乘坐他人合法驾驶的营运性质的机动车，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害。二、在本保险合同有效期内，被保险人遭受保险合同约定的风险，保险人依照合同约定承担保险责任……（二）残疾保险责任被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。”，该条款还约定了：“责任免除第六条因下列情形之一导致被保险人身故残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）被保险人酒后驾驶机动车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车、主动吸食或注射毒品；（四）被保险人猝死；（五）车辆超载或交通事故驾车逃逸而造成的意外；（六）人工直接供油引起的意外事故；（七）被保险人从事各种车辆表演、车辆竞赛或者训练等高风险运动或活动；（八）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；（九）核爆炸、核辐射或核污染。”等内容；该条款释义部分约定了：“2．意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件……8．无有效行驶证，指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具；（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。”等内容，该条款的附表为十级残疾程度与保险金给付比例表，其中残疾程度十级对应的给付比例为2.5%。《中华联合财产保险股份有限公司出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款（2014版）》已在中国保险监督管理委员会备案。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发出保监发［2013］46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，上载明：“六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发［1999］237号）同时废止。”《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（B款）》约定了：“保险责任第三条在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金……（三）本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗得用的余额按照合同约定给付保险金。责任免除第五条被保险人的下列损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：……（五）被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费；（六）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。”等内容。2016年5月26日，贾蕴斌驾驶浙A7E3**号重型半挂牵引车牵引鲁HWX**号重型集装箱半挂车搭载本案原告谭本财沿省道S263线由西往东方向行驶，后车辆行驶至省道S263线广东省怀集县坳仔镇河潮路段因操作不当，自身翻侧造成谭本财受伤、电力设施损坏等损害的交通事故。浙浙A7E3**车属于被保险车辆之一。2016年5月26日，怀集县公安局交通警察巡逻大队作出怀公交认［2016］第44122402C257号道路交通事故认定书，认定贾蕴斌负此次事故的全部责任。原告谭本财受伤后，于2016年5月26日进入怀集人民医院住院治疗，于2016年6月20日出院，住院天数为25天。2016年6月21日，原告谭本财又进入四川西充县人民医院住院治疗，其于2016年9月6日出院，住院天数为77天。原告提供的加盖有怀集人民医院住院收费章的《怀集人民医院费用明细清单》上载明的谭本财的住院费用共计为49,678.41元，原告提供的加盖有怀集人民医院门诊部印章的《怀集人民医院费用明细清单》上载明的谭本财的门诊费用共计为1,418.70元。原告提供的加盖有西充县人民医院证明专用章的《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》上载明，原告谭本财产生的医疗费用共计为28,856.80元，以上三项共计为79,953.91元。2017年4月7日，原告委托重庆市开州司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，重庆市开州司法鉴定所按照中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（KZSFJDS-C-20-2/2017）标准，对谭本财进行了伤残程度鉴定，并于2017年4月10日作出开州司法鉴定所［2017］法医临床鉴字第099号司法鉴定意见书，其对谭本财伤残程度的鉴定意见为：谭本财右下肢功能障碍，构成道路交通事故X级（10级）伤残。2017年7月24日，谭本财因与贾蕴斌、扈吉洪等提供劳务者致害责任纠纷一案，起诉至开州区人民法院，本院于2017年11月21日作出（2017）渝0154民初4844号民事判决书。该判决书认定有如下事实：“经重庆市开州司法鉴定所鉴定，原告构成道路交通事故10级伤残……事故发生后，除开医疗费外，被告扈吉洪另向原告垫付了48,174元”。另查明，浙浙A7E3**车的机动车行驶证上载明的该车的检验有效期至2016年4月，原告谭本财的机动车驾驶证上载明：请于2021年7月7日前九十日内申请换领新驾驶证，谭本财持从业资格，上载明其从业资格为客运、货运，其资格证有效期至2017年8月2日，贾蕴斌的机动车驾驶证上载明证件有效期限为2015年4月9日至2025年4月9日，贾蕴斌持有从业资格证号为5109020010013000369的从业资格证，上载明其从业资格类别为道路货物运输，有效期至2017年5月20日。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。……。依法成立的合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”之规定，本案原、被告之间的保险合同依法成立、合法有效，应当受到法律保护。对于被告公司是否应当承担给付残疾保险金责任的问题。根据《保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，投保人按照合同约定，履行了支付保险费的义务，被告理应按约定承担保险责任。原告举证证明了事故车辆驾驶员的合法驾驶资格以及事故车辆的行驶证件以及驾驶员贾蕴斌和原告谭本财的从业资格。原告举示的事故车辆的行驶证上显示该车辆检验有效期为2016年4月，涉案事故发生在2016年5月，对于被告据此称根据保险合同的约定，因事故车辆无有效行驶证，故属于保险合同约定的免除被告保险责任的范畴，被告不应承担给付残疾保险金的责任的抗辩。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”、第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”之规定，涉案保险合同约定的“责任免除第六条因下列情形之一导致被保险人身故残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（三）被保险人酒后驾驶机动车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车、主动吸食或注射毒品……”的内容应认定为免除被告保险责任的条款，本案被告无证据证明其向投保人送达了相关保险条款，也无证据证明其就涉案保险合同免除保险人责任的条款对投保人履行了说明义务，被告应承担不利后果，上述免除被告责任的条款对被保险人不发生法律效力。被告应当根据保险合同的约定承担支付残疾保险金的保险责任。对于确定残疾保险金数额的问题。原告主张保险合同中约定的《十级残疾程度与保险金给付比例表》已经中国保险监督管理委员会下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》废止。本院认为，首先，中国保险监督管理委员会发通知废止的是保监发［1999］237号文中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，经核查，该比例表内容与涉案保险合同约定的《十级残疾程度与保险金给付比例表》不一致，原告主张涉案保险条款因违反了中国保险监督管理委员会，保监发［2013］46号通知无事实依据；其次，保监发［2014］46号通知属于中国保险监督管理委员会下发的部门规章。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第四条，合同法实施以后，人民法院确认合同无效，应当以全国人大及其常委会制定的法律和国务院制定的行政法规为依据，不得以地方法规、行政规章为依据的规定，故中国保险监督管理委员会发布的部门规章不能成为认定合同条款无效的法律依据，综上对于原告主张涉案保险合同关于《十级残疾程度与保险金给付比例表》的约定无效的理由，本院依法不予支持。对于原告主张涉案保险合同约定的《十级残疾程度与保险金给付比例表》是否属于免除保险人责任条款的问题。本院认为，首先，保险合同中“免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款。免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”，应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额或保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。其次，本案中，涉案保险合同约定：“残疾保险责任被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。”的内容，该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。案涉保险合同关于保险人按照《给付比例表》给付保险金的约定，并未在被告公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款规定的“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”中的“比例赔付或给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。原告认为案涉保险合同关于给付比例的约定为免除保险人责任的条款，要求按《人体损伤致残程度分级》中伤残程度对应的给付比例计算，由被告公司承担保险责任，不符合涉案保险合同的约定，也违背了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条规定的本意。综上，对于原告主张按照10%的比例由被告支付残疾保险金的诉讼请求，本院依法不予支持。对于残疾保险金，本院仅支持按照保险合同约定的十级伤残对应的给付比例2.5%计算，即为7,500元（每人保险金限额300,000元＊2.5%），对于原告主张的残疾保险金中超出7,500元的部分，本院依法不予支持。对于医疗保险金的问题。首先，对于原告谭本财实际产生的医疗费的数额的问题，原告提供的加盖有怀集人民医院住院收费章的《怀集人民医院费用明细清单》上载明的谭本财的住院费用共计为49,678.41元，原告提供的加盖有怀集人民医院门诊部印章的《怀集人民医院费用明细清单》上载明的谭本财的门诊费用共计为1,418.70元。原告提供的加盖有西充县人民医院证明专用章的《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》上载明，原告谭本财产生的医疗费用共计为28,856.80元，以上共计为79,953.91元，本院依法予以确认。原告谭本财在庭审中称其医疗费共计为79,952元，系原告对其权利的自由处分，本院依法予以认可。被告辩称，因《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（B款）》约定有：“保险责任第三条在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金……（三）本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗得用的余额按照合同约定给付保险金的内容，且原告的医疗费已有扈吉洪垫付，又从中国人民财产保险股份有限公司获取了赔偿，故应当扣除相应的款项。本院认为，如前所述，《附加意外伤害医疗保险条款（B款）》中约定的涉案附加医疗保险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则等内容的条款应视为免除保险人责任的条款，被告未在法定的举证期限内举证证明其就上述免除保险人责任的条款对投保人尽到提示、说明义务，该条款对被保险人不发生法律效力。被告应当按照保险合同的约定向原告支付相应附加医疗保险金。至于原告现自愿以其实际产生的医疗费中的79,952元为基数，按照附加医疗保险条款中约定的给付附加医疗保险金的比例80%计算医疗保险金系其对权利的自由处分，故被告应向原告支付的附加医疗保险金应为79,952元＊80%=63,961.6元，因该金额超过了附加医疗保险金限额60,000元，故本院仅支持附加医疗保险金为60,000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司在本判决生效后五日内向原告谭本财支付残疾保险金7,500元；二、由被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司在本判决生效后五日内向原告谭本财支付附加医疗保险金60,000元；三、驳回原告谭本财的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,396元，由被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担1,000元，由原告谭本财负担396元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 长  肖曼捷人民陪审员  林作超人民陪审员  张宏德二〇一八年十二月二十一日法官 助理  骆云鹏书 记 员  朱 葭