广西壮族自治区北海市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂05民终1045号 上诉人（原审原告）：邓端伟，男，1960年5月21日出生，汉族，住广西合浦县。 委托诉讼代理人：陈贵，广西先导联合律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：合浦县人民医院，住所地：广西合浦县廉州镇定海北路**，统一社会信用代码：12450521498818888M。 法定代表人：黄江，该院院长。 委托诉讼代理人：林祥，广西青湖祥大律师事务所律师。 上诉人邓端伟与被上诉人合浦县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区合浦县人民法院(2018)桂0521民初170号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人邓端伟上诉请求：撤销（2018)桂0521民初170号民事判决，改判支持邓端伟一审诉讼请求。事实和理由：一审法院适用法律错误。一审法院以“医方的误诊误治与患方左肾大出血导致切除左肾有间接的因果关系”而认定合浦县人民医院承担40%赔偿责任。这与事实不符。该论述是对邓端伟导致左肾被切除是否构成医疗事故的因果关系的表述，并非事故责任认定结论。从医学会依据《医疗事故处理条例》进行鉴定确认构成医疗事故来看，《医疗事故处理条例》对医方的责任处理原则是过错推定，即如果构成医疗事故,即推定医方承担完全责任。因此，医学会依据《医疗事故处理条例》所作出的医学技术鉴定，是推定医方负完全责任的。且从鉴定表述：“医方的误诊，误沿与患方左肾大出血导致切除左肾”可知邓端伟并无过错，邓端伟的左肾导致被切除，是因合浦县人民医院误诊其为“肾结石”及其后误治“釆用肾刺穿术”所致.所以鉴定表述合浦县人民医院误诊、误治导致左肾被切除具有因果关系。至于直接因果关系还是间接因果关系不能作为认定赔偿责任的依据。这只是合浦县人民医院的主客观态度。因此，鉴定报告并未将其列为鉴定结论，只是鉴定结论作出的依据。因此，一审法院以此认定合浦县医院应承担医疗事故40%的赔偿责任依据是错误的，也与《医疗事故处理条例》的立法过错推定相矛盾。因此，在合浦县人民医院无证据证明其存在相应免责的前提下，应适用过错推定的归责原则，即认定医方承担完全过错责任。因此，一审法院认定合浦县人民医院承担事故40%的责任是适用法律错误。请求二审法院撤销（2018)桂0521民初170号民事判决，改判合浦县人民医院承担完全的医疗事故赔偿责任，支持上诉人一审诉求。 被上诉人合浦县人民医院辩称：1.不同意上诉人的上诉请求，上诉人的上诉请求与事实理由不成立。对于一审判决，我方认为一审认定上诉人所花费的医疗费十万多元属于上诉人的经济损失是错误的。上诉人住院期间所发生的医疗费用十万多元，在国家新农合已经报销了一部分，大概是70％、80％。关于70％、80％这一部分上诉人是没有支付费用的，国家已经给他出了。现在却判决合浦人民医院还要再支付这些费用，这个做法是坑国家的。因为当事人支出的费用才是损失，对于经济损失没有依据的部分不算，经济损失就是自己垫付的那部分才算为损失，该问题在一审时我方已经反复强调，但是一审法院没有认定；2.原审判决对责任的划分，一审判决认定医院承担40％损害赔偿，这个责任划分不合理。因为医院的医疗行为对患者之间产生的关系是间接的因果关系，并不是直接关系。所以我方主张20％比较公平；3.本案一审没有对上诉人的伤残作出鉴定，一审法院以医学会的鉴定结论认为医疗事故属于二级丙等医疗事故，认定为四级伤残，该认定混淆了伤残等级与责任认定的概念。因为先有等级然后才算出赔偿的基数是多少，接着才是责任的认定，所以无形中就是多算了。一审直接乘以30％、40％，所以认定事实伤残没有依据，尽管被上诉人没有上诉，但是对一审判决存在以上所说的3点错误，请求二审法院判决驳回上诉人的上诉请求。 上诉人邓端伟向一审法院起诉请求：判决合浦县人民医院因医疗事故赔偿原告医药费100402.42元，误工费30676.8元、住院护理费7515元、住院伙食补助费4500元、鉴定费3050元、残疾赔偿金396536元、交通费2000元、精神损害抚慰金51804元，合计596484.22元。 一审法院认定事实：2017年5月16日，邓端伟因出现腹痛到合浦县人民医院住院治疗，经诊断为：1.急性胃炎；2.肾结石。邓端伟于2017年5月19日出院，共住院3天，花去医疗费1909.69元，出院医嘱为：1.注意休息，忌酸辣刺激饮食；2.定期检查了解肾脏情况，泌尿外科随诊；3.如有不适请随诊。邓端伟于2017年5月23日第二次到合浦县人民医院住院治疗，经诊断为：1.左肾肿块性质待查：（1）左肾假性结石？（2）左肾腺瘤？2.左肾囊肿。2017年5月26日，邓端伟在合浦县人民医院行左肾穿刺术+左肾盂镜检+左肾输尿管双J留置术。邓端伟于2017年6月3日出院，共住院11天，花去医疗费11757.09元，出院医嘱为：1.到上级医院诊治；2.术后一个月返院拔除左侧双J管；3.不适随诊。邓端伟于2017年6月9日到广西医科大学第一附属医院住院治疗，诊断为：1.肠系膜上动脉夹层；2.左输尿管双J置入术后；3.经皮肾镜左肾盂镜检术后；4.尿路感染。原告于2017年6月21日出院，共住院12天，花去医疗费32325.91元，出院医嘱为：1.一个月后返院复查；2.建议全休一个月；3.建立规律服用阿司匹林肠溶片、泮托拉唑钠肠溶胶囊3-6个月，出院后在当地医院行左侧输尿管双J管取出术；4.加强营养，避免劳累、感染；5.若有不适，请及时复诊；6.带药出院，按医嘱服药。邓端伟于2017年6月26日到合浦县人民医院住院治疗，诊断为：1.左输尿管双J管留置术后；2.经皮肾镜左肾盂镜检术后；3.肠系膜上动脉加层支架植入术后；4.左肾囊肿及钙化囊肿；5.泌尿道感染。邓端伟于2017年6月28日出院，共住院2天，花去医疗费1391.24元，出院医嘱为：1.多饮水，不适随诊；2.继续口服消炎药，注意复查血尿常规。邓端伟于2017年6月30日在合浦县人民医院住院1天，花去医疗费2968.75元。邓端伟于2017年6月30日到北海市人民医院住院治疗，诊断为：左肾出血；2.双肾囊肿；3.肝囊肿；4.肠系膜上动脉支架置之后；5.左侧骼外动脉夹层；6.双侧胸腔积液。2017年7月1日，该院对邓端伟进行左肾切除手术。邓端伟于2017年7月18日出院，共住院18天，花去医疗费45620.97元，出院医嘱为：1.泌尿外科、胸心外科及普通外科门诊随诊；2.一个月后回院复查左侧髂外动脉夹层情况，定期复查尿分析及肾功能；3.忌辛辣食物及烟酒，严谨骑跨运动及剧烈运动三个月；4.带药出院。就诊以来，邓端伟共花去门诊费4420.67元。2017年11月15日，北海市医学会作出北海医鉴［2017］8号《医疗事故鉴定意见书》，结论为：“医方的误诊误治与患方左肾大出血导致切除左肾有间接的因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条和第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于二级丙等医疗事故”。2018年1月5日，邓端伟起诉至本院，望判如上述所请。 以上事实有邓端伟、合浦县人民医院提交的住院病历材料、诊断证明书、住院门诊发票收据、医学会医疗事故技术鉴定书及本院庭审笔录存卷为证。 一审法院认为：公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，北海市医学会作出医疗事故技术鉴定书，认定合浦县人民医院的误诊误治行为与邓端伟左肾大出血导致切除左肾有间接的因果关系，构成二级丙等医疗事故。而合浦县人民医院对该鉴定书的效力不予认可，但其未能提供证据证实其主张，一审法院对该主张不予采信，一审法院认为，北海市医学会具有医疗事故鉴定的资质，且鉴定程序合法，能够作为定案依据。按鉴定结论，合浦县人民医院的过错行为与邓端伟损害后果存在间接的因果关系，据此，合浦县人民医院应承担本案损失的次要责任，应酌情以合浦县人民医院按照40%的比例承担赔偿责任为宜。并参照《医疗事故分级标准（试行）》：“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”的规定，本案病例属二级丙等医疗事故，邓端伟应构成了四级伤残。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和参照2017年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的规定，邓端伟的各项合理损失确认如下：1.医疗费100394.32元，有邓端伟提供的发票收据为凭，一审法院予以支持，合浦县人民法院主张邓端伟花费的医疗费中的医保报销部分不应支持，一审法院认为，医疗保险与人身损害赔偿并非同一法律关系，邓端伟对医疗费损失的请求权不因医保机构报销而抵减，合浦县人民医院不能因此而减轻其赔偿的责任，故一审法院对该主张不予采信；2.误工费28112元，误工天数应从合浦县人民医院误诊为邓端伟做肾穿刺手术即2017年5月26日起计算至医学会鉴定完成前一天即2017年11月14日止，邓端伟请求误工天数为168天合法合理，应予以认可，邓端伟主张按交通运输业标准计算，因其无证据证实邓端伟从事该职业，一审法院不予支持，合浦县人民医院认可按职工月平均工资5020元计算合情合理，一审法院予以支持，故误工费为5020元÷30×168天=28112元；3.护理费7195.3元，从合浦县人民医院误诊为邓端伟做肾穿刺手术起共住院43天，双方认可护理费按职工月平均工资5020元计算，一审法院予以支持，故护理费为5020元÷30×43天=7195.3元；4.住院伙食补助费4300元，100元／天×43天=4300元；5.残疾赔偿金396536元，因本案医疗事故等级对应邓端伟构成了四级伤残，根据城镇居民人均可支配收入残疾赔偿金为28324元×20年×70%=396536元；6.交通费1000元，邓端伟虽未提供正式发票予以佐证，但邓端伟因事故受伤后住院治疗确有交通费支出的必要性，一审法院酌情予以支持1000元；7.鉴定费3050元，有邓端伟提交发票为凭，应予以支持；以上1-7项共计540587.62元。按责任比例，合浦县人民医院应承担540587.62元×40%=216235.04元，结合邓端伟的伤残等级及当地消费水平，一审法院酌情支持精神损害抚慰金为35000元，故合浦县人民医院应赔偿邓端伟216235.04元+35000元=251235.04元。综上所述，邓端伟的诉讼请求，符合法律规定的部分，一审法院予以支持，不符合法律规定部分，一审法院予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、合浦县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓端伟经济损失251235.04元；二、驳回邓端伟的其他诉讼请求。案件受理费9764元，由邓端伟负担4100元，合浦县人民医院负担5664元，邓端伟已预交上述受理费，属合浦县人民医院负担部分，由合浦县人民医院在履行上述判决义务时一并支付给邓端伟。 二审期间，双方均无新证据提交。一审查明的事实，本院予以确认。 本院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，北海市医学会作出的医疗事故技术鉴定书，认定合浦县人民医院的误诊误治行为与邓端伟左肾大出血导致切除左肾有间接的因果关系，构成二级丙等医疗事故。参照《医疗事故分级标准（试行）》：“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”的规定，二级丙等医疗事故对应的是四级伤残，合浦县人民医院认为本案应作伤残鉴定的抗辩主张，本院不予支持。合浦县人民医院上诉人邓端伟因左肾大出血导致切除左肾，最后构成四级伤残，归其原因，系由合浦县人民医院的误诊误治行为造成，合浦县人民医院在本案医疗事故中存在客观过错，综合邓端伟的病情及合浦县人民医院的医疗条件等因素，本院确认，合浦县人民医院承担70%的责任，邓端伟承担30%的责任较为合理。邓端伟上诉主张合浦县人民医院承担全部的医疗事故赔偿责任无事实法律依据，本院不予支持。二审期间，合浦县人民医院抗辩认为邓端伟花费的医疗费中的医保报销部分不应支持，本院认为，医疗保险与人身损害赔偿系不同的法律关系，社会医疗保险的根本目的是为保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。一审认定邓端伟因本案医疗事故造成的经济损失：医疗费100394.32元、误工费28112元、护理费7195.3元、住院伙食补助费4300元、残疾赔偿金396536元、交通费1000元、鉴定费3050元，合计540587.62元，认定正确，二审予以维持。合浦县人民医院按其70%的责任份额应承担540587.62元×70%=378411.334元，认定正确，二审予以维持。加上精神损害抚慰金35000元，合浦县人民医院应赔偿邓端伟378411.334元+35000元=413411.334元。 综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，但对于责任比例的分配不合理，二审予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区合浦县人民法院（2018)桂0521民初170号民事判决； 二、被上诉人合浦县人民医院赔偿上诉人邓端伟经济损失413411.334元； 三、驳回上诉人邓端伟的其他诉讼请求。 一审案件受理费9764元，二审案件受理费9764元，合计19528元（邓端伟已预交），由邓端伟负担5858元，合浦县人民医院负担13670元，合浦县人民医院在赔付上述款项时一并支付给邓端伟。 上述给付义务，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。权利人可在本判决书规定的履行期限最后一日起二年内向一审法院申请执行。 本判决为终审判决。 审判长  陆振益 审判员  叶长程 审判员  王雅新 二〇一八年十二月十八日 法官助理王琼 书记员  林 雪