江苏省东海县人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0722民初4988号原告孔宪贵，男，1955年7月15日生，汉族，住东海县。系逝者丈夫。原告孔苏萍，女，1982年2月28日生，居民身份证号码320722198202280029，汉族，住东海县牛山镇和平西路**。系逝者女儿。原告孔苏利，女，1985年6月15日生，汉族，住东海县。系逝者女儿。原告孔菲菲，男，1986年10月26日生，汉族，住东海县。系逝者儿子。以上四名原告委托代理人：魏成，男，1979年12月5日生，汉族，住东海县,系原告孔苏萍丈夫。被告东海县人民医院，住所地东海县牛山镇牛山北路。法定代表人李永坤，院长。委托代理人徐兴春，江苏恒旭律师事务所律师。原告孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲诉被告东海县人民医院医疗损害责任纠纷一案，由江苏省高级人民法院（2018）苏民再98号民事裁定书发回重审，本院于2018年6月12日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告孔菲菲及四原告委托诉讼代理人魏成，被告东海县人民医院的委托诉讼代理人徐兴春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孔宪贵等四人向本院提出诉讼请求:1.依法判令被告赔偿原告各项损失共计776185元；2.依法判令被告承担本案诉讼费用；3.依法判令被告3年多以来赔偿金银行同期存款利息损失计64035元。后变更为：死亡赔偿金按照2018年标准计算，即：39000×20＝780000元。再审申请费用2000元左右，医疗损害鉴定费用约10800元，按银行同期年利率赔偿利息损失，约64000元，医疗费：7165元，精神损害抚慰金50000元，丧葬费31000元，医疗事故鉴定费660元，交通费440元，起诉费4380元、上诉费4380元，总额是954845元，要求按照责任划分，责任比例主张被告承担50%。事实和理由：2014年10月7日，原告的亲属李要白因胸部疼痛及双上肢关节疼痛到被告处就诊。经检查初步诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病，心肌梗死（待定）。并于检查后办理入院手续后住院。在住院期间，被告方相建民医师多次与患者亲属沟通，说患者病情较重，由于血管堵塞严重，发生心肌梗死的概率很大，建议患者做心脏支架植入手术，并且说，支架植入血管以后，血管不堵塞，病人的病就好了。而且他说请的是南京的专家来做这个手术的。在此情况下，患者家属才同意做这个手术的。2014年10月12日上午11时左右，患者先做造影检查，然后开展支架植入手术。术后，患者出现无血压情况，病情加重，需要紧急抢救，紧接着将患者送入重症监护室抢救。当天下午15时左右，便下病危通知书。第二天晚上21时左右，医生告知患者病情严重，实施紧急抢救，23时经抢救无效后，医生宣告病人死亡。原告方认为：一、被告方东海县人民医院不具备做造影检查及支架植入手术资质（注：医学上的术语是：心血管疾病介入疗法）。二、被告方手术组成员也不具备造影检查及支架植入手术资质。三、经原告咨询、网上查证，血管造影禁忌症之4:近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心率衰竭及心率不齐者。当时患者做术前检查，医生诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病，心肌梗死（待定）；心功能级三级（心衰二度）。鉴于此，说明病人当时不能做造影检查，更谈不上支架植入手术。四、被告方所请的南京专家有资质，却没有做手术，而做手术的相建民、刘昌喜等医护人员却没有资质，被告方存在“挂羊头、卖狗肉”这种欺骗行为。这是一起重大的医疗事故！此事故发生后，原告方多次找被告方协商赔偿事宜，被告方要求做医疗事故鉴定。而在原告方申请医疗事故鉴定的过程中，被告方又拒不配合，不提供任何证件和造影检查及支架手术记录光碟，导致医疗事故鉴定无法进行下去。给原告造成重大的精神伤害，对被告的损失至今分文未赔。原告认为此次医疗事故的发生，致原告的亲人李要白死亡，原告方具有全部过错；此医疗事故的发生，给原告造成了重大的精神痛苦和重大的经济损失，被告应承担全部的侵权赔偿责任。被告东海县人民医院辩称：一、我院对李要白的诊疗行为不存在医疗过错。2014年10月7日，李要白因“胸痛13天，夜间呼吸困难12小时”前来我院就诊。入院后我院对其进行了必要的检查，确诊为冠心病、心肌梗死、心功能三级。经对症治疗后病情得到缓解，建议其在我院或上级医院行冠脉造影检查及进一步诊疗。患方经充分协商，决定在我院进行相关治疗。在完善术前准备后，于2014年10月12日在我院DSA（数字减影血管造影）室行冠脉造影检查，显示冠状动脉三支严重病变。经介入组讨论及家属同意，行PCI（经皮冠状动脉介入治疗），左前降支支架植入后远端无复流，患者出现低血压，经补液及升压药物等应用后血压仍低，转入ICU（重症监护室）进一步治疗。2014年10月13日21：20分许，患者病情加重，积极抢救无效后于2014年10月13日23：00宣布死亡。纵观我院对李要白的整个诊疗过程，医护人员对李要白的诊断明确，治疗护理措施符合诊疗常规，我院不存在任何过错。二、李要白死亡后其家人拒绝尸检，致死亡原因无法判定，责任在原告方。2014年10月14日上午，我院与患方先后进行过两轮沟通，向患方家人告知相关诊疗情况及处理医疗纠纷的相关程序。根据国家相关法律法规，建议患方启动医疗事故处理程序，并就医疗事故鉴定的相关程序规定作了告知，尤其提出本案必须进行尸检，因为涉及患者死亡的，如死因不明或对死因有争议，应在法定期限内进行尸检以明确死因。但沟通没有效果，患者家属拒绝移尸，拒绝尸检，并将李要白尸体停放在我院病房。该日下午，公安介入，在公安人员的见证下，医患双方再次进行沟通，我院再次告知患者家属应通过正常途径对李要白进行尸检，不然无法判断死因，无法确定其死亡与我院之间是否存在因果关系，以及如果存在因果关系原因力大小。患者家人答应回去商量后再作决定。可截至当日下午18：30分，患者家人仍未告知我院是否同意尸检。20时许，患者家人将李要白尸体从病房运走，致使尸检未能进行。李要白未能尸检，致死因无法查清，责任完全在患者家人。三、原告要求我院赔偿的理由不能成立。原告要求我院赔偿的理由主要有三点：1、原告认为我院手术组成成员不完全具备造影检查及支架植入手术资质，并擅自为病人做支架植入手术；2、原告认为本案存在血管造影禁忌症不能做血管造影及支架植入手术；3、原告认为我院不配合医疗事故鉴定、不提供相关证件和造影检查记录光碟导致医疗事故无法进行。我院认为该三点理由不能成立。因为：1、我院可以做血管造影检查及支架植入手术。我院与东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）签有《技术支持合作协议》，根据该协议约定，中大医院同意我院成立并挂牌“东南大学中大医院技术支持医院（东海县心血管疾病防治中心）”，中大医院根据我院实际情况定期指派副高级职称的医师到我院参加手术治疗活动等。据此，在对李要白进行造影检查及支架植入手术过程中，中大医院委派了汤成春主任医师前来我院，由其亲自对李要白进行造影检查及支架植入手术。在对李要白做支架植入手术前征得其本人及家属孔宪贵的同意的，并非我院擅作主张。此节有2014年10月11日《介入检查、治疗知情同意书》为证；2、李要白具有血管造影的适应症，根本不存在何谓的禁忌症。我国最权威心血管介入治疗专著《心血管介入治疗高级培训教程》第24页明确阐述了冠状动脉造影的禁忌症，根本没有原告所列的几种情况。李要白的病情没有出现冠状动脉造影的禁忌症的任一情形；3、医疗事故鉴定的不能正常进行，并非我院不提供相关证件和造影检查记录光碟所导致，而是因李要白死亡后没有进行尸检，无法判定死因造成的。而根据《医疗事故处理条例》第18条第3款之规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任。故医疗事故鉴定的不能正常进行，责任完全在原告方。故，原告要求我院承担赔偿责任没有事实和法律依据。综上请求依法驳回原告对我院的诉讼请求。补充：1、李要白的手术是汤成春亲自做的；2、医疗事故不能鉴定不是被告原因造成，是因为李要白死后，其家人拒绝尸检至死因无法判定导致的，责任应当由患者承担。关于原告变更后的诉讼请求，补充答辩意见如下：1、关于适用的标准，按照司法解释是一审法庭辩论终结前，我们认为应适用原一审辩论终结前一年的标准。2、应按照农村居民标准计算赔偿。3、其它费用由法院根据相关规定核实。4、承担比例，轻微因素是指损害后果，绝大部分由其它因素造成，医疗过程行为只起轻微作用，轻微因素的比例不超过10%。经审理查明：2014年10月7日，孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲亲属李要白因胸痛13天，夜间呼吸困难12小时入住东海县人民医院，东海县人民医院心电图诊断其为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死（时期待定）、心功能Ш级。后东海县人民医院就李要白的病情与其亲属沟通后，同年10月12日为李要白进行了冠脉造影及PCI手术，术后，患者出现急性左心衰、低血压休克等症状，转入ICU进行治疗。10月13日患者病情加重，经抢救无效死亡。另查明，就本案事实，孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲于2015年3月27日向本院提起诉讼，案号为（2015）连东民初字第00715号。诉讼中，孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲申请司法鉴定，请求法院委托司法鉴定机构对东海县人民医院为李要白诊疗期间的诊疗行为和医疗行为是否存在过错；如存在过错，该诊疗过错行为和医疗过错行为与引发李要白死亡是否存在因果关系；该诊疗过错行为和医疗过错行为在引发李要白死亡中的责任程度进行鉴定。本院根据孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲申请启动司法鉴定程序，鉴定机构确定为江苏省人民医院司法鉴定所。2015年8月25日，孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲以江苏省人民医院法学（司法）鉴定所不能满足其要求，申请撤回司法鉴定申请。同年9月16日，该案孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲申请撤诉，本院予以准许。2015年10月26日，孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲再次向本院起诉，案号为（2015）连东民初字第02203号。在诉讼中，孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲提出医疗事故鉴定申请，请求委托连云港市医学会对东海县人民医院在对李要白的诊疗活动中是否存在过失、过错；如果存在过失、过错，是否和李要白发生死亡之间有因果关系；是否构成医疗事故？如构成，是几级医疗事故？东海县人民医院应该承担多少责任？经本院法律释明应进行医疗损害鉴定，其依然坚持进行医疗事故鉴定。因医疗损害案件判决的主要依据为司法鉴定结果，孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲申请医疗事故鉴定在诉讼中无法律依据，故本院判决驳回孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲的诉讼请求。案件受理费4380元减半收取2190元，由孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲承担。孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲不服上述判决，向连云港市中级人民法院提起上诉，连云港市中级人民法院（2016）苏07民终1360号民事判决书维持了上述判决内容。孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲不服该判决，向江苏省高级人民法院申请再审。2018年3月28日，江苏省高级人民法院（2018）苏民再98号民事裁定书认为，本案中虽然东海县人民医院与东南大学附属医院签有《技术合作协议》，但东海县人民医院在2014年并不具备开展支架介入手术的资质，其手术行为违反了相关规章的规定，应推定东海县人民医院有过错。但过错行为与李要白死亡之间有无因果关系及原因力大小，必须通过医疗损害鉴定才能确定。故裁定如下：一、撤销江苏连云港市中级人民法院（2016）苏07民终1360号民事判决和江苏省东海县人民法院（2015）连东民初字第02203号民事判决；二、本案发回东海县人民法院重审。在本次审理中，原告申请就东海县人民医院为李要白诊疗期间的诊疗行为和医疗行为是否存在过错；如存在过错，该诊疗过错行为和医疗过错行为与引发李要白死亡是否存在因果关系；该诊疗过错行为和医疗过错行为在引发李要白死亡中的责任程度进行鉴定。本院依法委托南通三院司法鉴定所进行鉴定，2018年11月20日，该鉴定所出具了通三院司鉴所【2018】医损鉴字第35号司法鉴定意见书，该意见书认定医方存在以下过错：1、东海县人民医院在2014年并不具备开展支架介入手术的资质，其对李要白进行支架介入手术违反了《医疗机构管理条例》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》等相关规章的规定，存在过错。2、根据《病历书写基本规范》第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。经过审查送验的病历资料，发现2015年5月4日患方所复印的病历复印件中签名不完善。医方过错与死亡后果之间因果关系分析：鉴定人分析的医方2个方面过错中，其中第2点病历书写不规范与患者的最终死亡之间没有因果关系。但医方在2014年不具备开展支架介入手术的资质，而资质与相应的医疗条件、医生水平直接相关，或多或少对患者后期病情变化有一定的影响，故与患者最终死亡具有因果关系。原因力大小分析：患者自身的心脏疾病已经非常危重，治疗难度极大；术后无复流是PCI手术的严重并发症，与自身病情密切相关；同时家属拒绝转院对病情发展亦有关联；故死亡的根本原因系自身疾病严重导致，医方违规手术对病情发展具有轻微影响，考虑医方过错在患者死亡中原因力大小为轻微因素。综上，鉴定意见为：东海县人民医院在对李要白的诊疗行为存在过错，过错与死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。经质证，双方对该鉴定意见书予以认可，本院予以采信。另查明，原告支出医疗费7165元、医疗事故鉴定费660元，交通费440元，司法鉴定费9000元，被告对该费用真实性无异议。原告亲属李要白出生年月为1956年1月8日，户口所在地为东海县牛山镇振兴居委会牛山镇和平西路**，原系城镇居民。2014年10月13日李要白死亡。上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提供的常住人口登记卡、户口簿、身份证、病例资料、费用支出票据等，被告举证的病案资料、被告与东南大学附属中大医院签订的《技术支持合作协议》等，（2015）连东民初字第02203号民事判决书、连云港市中级人民法院（2016）苏07民终1360号民事判决书、江苏省高级人民法院（2018）苏民再98号民事裁定书，本院委托南通三院司法鉴定所出具的通三院司鉴所【2018】医损鉴字第35号司法鉴定意见书等证据在卷佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中，原告亲属在被告诊疗活动中死亡，经原告申请，本院委托鉴定机构对诊疗行为进行了司法鉴定，经鉴定，被告东海县人民医院在对李要白的诊疗行为存在过错，过错与死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。根据最高院关于医疗损害责任纠纷案件的司法解释规定，结合本案的具体情况，本院确定被告的责任比例为10%。根据侵权法规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等支出的合理费用，造成死亡的，还应赔偿丧葬费和死亡赔偿金等。关于死亡赔偿金、丧葬费等计算的时间基点问题，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算；第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算；第三十五条规定“‘上一年度’是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”。本案虽系发回重审案件，但适用的审判程序仍是一审法律程序，由于原一审裁判已被撤销，赔偿义务人也并未进行任何赔偿，因此原一审案件的审理时间及结果对本案不再具有拘束力。而案件从原审一审法庭辩论终结到发回、重新立案、重新审理结束，已经历较长的时间，受害人的损失没有得到及时有效的司法救济，如果仍按原审时“一审法庭辩论终结”时间来确定“上一年度”的推算基点，则会造成受害人期限利益损失的扩大，从而对受害人赔偿权利保护不公。因此原告主张按本次法庭辩论终结前的上一年度统计标准进行赔偿，不违反相关法律规定，本院予以支持。关于原告主张的按银行同期年利率赔偿利息损失，没有事实和法律依据。如上所述，按本次审理“一审法庭辩论终结”时间基点来确认其损失赔偿标准，已充分考虑了受害人的期限利益损失；且其损害发生时损失并未确定，而造成期限拖延的主要原因在于原告在之前的诉讼中没有正确选择鉴定方式，故对其赔偿利息损失的主张本院不予支持。原告亲属李要白生前原系城镇居民。原告在庭审中明确了其损失按2018年赔偿标准计算，但其提供的数据有误，本院予以调整。根据相关法律规定和原告的诉讼请求，依照统计部门公布的数据，原告亲属死亡造成的各项损失本院认定如下：医疗费7165元，医疗事故鉴定费660元，交通费440元，死亡赔偿金872440元（43622元×20年），精神损害抚慰金50000元，丧葬费36342元，司法鉴定费9000元，合计976047元，被告应赔偿97604.7元。综上，依照《中华人民共和国侵权法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告东海县人民医院赔偿原告孔宪贵、孔苏萍、孔苏利、孔菲菲各项损失97604.7元，定于本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告的其他诉讼请求。一审案件受理费4380元，二审案件受理费4380元，合计8760元，由原告负担7884元，被告负担876元（原告已缴纳，被告应于本判决生效之日起十日内返还原告）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。同时应向本院预交代收二审上诉案件受理费4380元。收款人：连云港市中级人民法院，开户行：连云港市农行苍梧支行，帐号：44×××94。审 判 长  李 梅审 判 员  吴 鹏人民陪审员  李春清二〇一八年十二月二十八日法官 助理  朱 琪书 记 员  宋紫阳附上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。