北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书(2012)海民初字第5993号原告：邢云飞，男，1963年4月10日出生，汉族，个体工商户，住哈尔滨市南岗区。委托诉讼代理人：邢云翔（邢云飞之兄），职员，住哈尔滨市道里区。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵辉，男，中国人民解放军总医院第一临床医学中心耳鼻喉科副主任。原告邢云飞与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2012年1月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告邢云飞及其委托诉讼代理人邢云翔与被告解放军总医院之委托诉讼代理人贾嫚、赵辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。邢云飞向本院提出诉讼请求：1、要求法院判决解放军总医院“伪造、编造、篡改、涂改、隐匿和销毁”病历的事实成立，必须承担全部赔偿等责任；2、要求法院判决解放军总医院第一次手术严重不负责任，严重违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范等法规，由于串科治疗，手术经验不足，在实施两种手术方案后，即手术方案和备有方案，都未能取出肿物，造成的危害和伤残后果，解放军总医院未按告知书履行义务和职责，未尽到医生应尽的义务和职责的事实成立。对导致与告知不符，造成第一次手术失败，给患者造成了严重的伤残和后遗症，必须承担全部赔偿等责任；3、要求法院判决解放军总医院在第二次手术过程中，医务人员严重违反查对、复核制度和严重违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的事实成立，因此，解放军总医院严重侵犯了我的知情权、选择权、生命权和健康权，必须承担全部赔偿责任；4、要求法院明确判决我的治疗期没有终结，确定后续因疾病复发、修复、治疗以及后遗症的治疗等，随时诊疗，所需一切费用由解放军总医院承担；5、要求法院判决保留我赔付期满后，如果人还健在，继续申请伤残赔偿金的诉讼权利；6、因为解放军总医院的医务人员已经触犯了《刑事诉讼法》和《刑法》，请法院裁定另案处理。7、要求解放军总医院赔偿我医疗费55773.40元、住院伙食补助费2300元（23天×100元/天）；营养费9000元（90天×100元/天）；住院期间的护理费18115.26元（23天×393.81元/天×2人）、出院后恢复期间的护理费11814.30元（30天×393.81元/天×1人）、交通费45386元、住宿费15381元、精神损害抚慰金304797元（101599元/年×3年）、残疾赔偿金1310526元（62406元/年×30年×70%）、误工费2260689元（393.81元/天×89个月×3倍）、其他费用8178.90元（包括复印费、咨询费、邮寄费、资料书刊费等）、参加诉讼人员邢云翔的公出补助费15700元（157天×100元/天）、医疗费自费部分31142.50元的利息13581.24元（按照中国人民银行同期银行贷款利率计算，月息千分之四点九，计算89个月）；8、本案诉讼费、鉴定费（其中鉴定费17650元）由解放军总医院承担。事实和理由：2011年7月6日我因发烧、鼻子流脓，到解放军总医院就诊，在解放军总医院的安排下我到耳鼻喉科进行了治疗，诊断为上颌窦肿物（左侧），并于2011年7月7日住院。2011年7月13日解放军总医院对我进行了手术，手术进行了三个多小时后停止，本次手术并未将肿物取出，实际上是医方准备不充分，违反诊疗常规，因开口错误导致手术失败，给我造成了严重损害。2011年7月22日解放军总医院又对我进行了第二次手术，手术方案是鼻侧切开，切除左上5-7颗牙齿，但在手术中却采用了下颌正中切开的手术方式，切除了左上4-8颗牙齿，手术所采用的方式和切除范围与术前的手术方案以及手术志愿书的内容严重不符，解放军总医院并未对我进行告知，也没有向我说明改变手术可能给我造成的损害，侵犯了我作为患者的知情权和选择权。在查阅病历材料后，我发现病历中的会诊记录、查房记录等材料存在伪造、篡改的情况，出院后我复印病历时解放军总医院故意隐匿了病理报告单，在诉讼中又隐匿了口腔片子拒不提交，其行为已经构成了伪造、篡改、隐匿病历材料。因解放军总医院的错误诊疗，导致我左侧上颌骨大部分缺失以及多颗牙齿缺失，目前已经构成四级伤残，同时解放军总医院采用伪造、篡改、隐匿病历材料等方式，妄图掩盖其医疗过错行为，其应承担全部的赔偿责任。解放军总医院辩称，我方对患者邢云飞的诊疗符合诊疗规范，不存在医疗过错。两次手术均是基于对患者病症的治疗所实施，根据患者目前病症没有复发的情况，可以证明我方实施的手术治疗效果良好。我方提供的病历材料完整、真实，邢云飞以病历存在问题为由拒绝进行司法过错鉴定没有任何事实依据，由此产生的不利后果应由邢云飞承担。邢云飞的伤残是因其自身疾病所致，与我方的诊疗行为无因果关系。现我方不同意邢云飞的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经查，2011年7月6日邢云飞因左侧头面部疼痛，伴发热到解放军总医院就诊，门诊诊断为“上颌窦肿物（左侧）”，2011年7月7日邢云飞入解放军总医院耳鼻咽喉科住院治疗。解放军总医院的住院病历记载：2011年7月13日患者在全麻下行电视内镜下-唇龈沟联合进路颞下窝肿物部分切除术（左），手术中考虑肿瘤范围较大，需要切除左上列5-7牙齿及硬腭，手术切口应改为Weber-Fugusson切口，因术前没有向病人和家属充分交代，遂与家属商量，暂停手术，择期安排第二次手术。2011年7月22日患者在全麻下行“下颌骨入路上颌窦-颞下窝造釉细胞瘤切除术（左）”，该次手术术前小结中记载的手术名称为“左鼻侧切开上颌窦肿物切除术（上颌骨次全切）”，手术志愿书中记载的也是“建议行左鼻侧切开上颌窦肿物切除术（上颌骨次全切）”，并有患者及家属签字。2011年7月17日的病理标本检查报告单记载的病理诊断为“（左侧颞下窝）造釉细胞瘤，大小约为2×2×0.6cm。”2011年7月29日病理标本检查报告单记载的病理诊断为“（左侧上颌骨、上颌窦）造釉细胞瘤，表面鳞状上皮粘膜溃疡形成”。2011年7月30日患者出院，出院诊断：“上颌窦-颞下窝造釉细胞瘤（左）”。出院医嘱：“注意休息，加强营养；注意伤口及口腔卫生；两周后门诊复查换药，不适随诊。”邢云飞认为，解放军总医院在诊断不清的情况下对不属于耳鼻喉科的疾病，串学科进行手术治疗，导致第一次手术中途停止，给患者带来严重的损伤后果；第二次手术医方隐瞒事实，术中擅自改变手术方式，导致患者丧失咀嚼功能，丧失吸食功能，呛水、呛饭，没有嗅觉和味觉，左侧面部麻木并伴有左眼疼痛，免疫力下降，经常出现荨麻疹、低烧和感冒症状等严重后果。为查明解放军总医院在对邢云飞的诊疗过程中是否存在医疗过错行为，依邢云飞的申请，本院依法委托北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）对解放军总医院的诊疗行为是否存在医疗过错，是否与患者损害后果之间存在因果关系，责任程度，患者是否构成伤残等进行了司法鉴定。2012年12月18日博大鉴定所做出“北京博大司法鉴定所（2012）临鉴字第0817号”司法鉴定意见书。司法鉴定意见书分析说明部分有如下内容：邢云飞于2011年7月7日，因左侧头面部疼痛9天，到解放军总医院门诊就诊，以“上颌窦肿物（左）”收入院，入院后于2011年7月13日全麻、电视内镜下-唇龈沟联合进路颞下窝肿物部分切除术（左）（第一次手术），术中考虑肿瘤侵犯范围较大，应改切口，因手术前没有向病人和家属充分交代，暂停手术。于2011年7月22日在全麻下行下颌骨入路上颌窦-颞下窝造釉细胞瘤切除术（左）（第二次手术）。2011年7月30日出院。根据现有鉴定材料及听证会上双方答辩情况，综合分析如下：（一）关于医方医疗行为的评价：1、医方对邢云飞入院诊断上颌窦肿物（左）成立，拟行上颌窦肿物切除术有适应症。但在手术方式和手术时机选择方面存在不足。2、造釉细胞瘤也称为成釉细胞瘤，为颌骨中心性上皮瘤，在牙源性肿瘤中较为常见，约10%发生于上颌骨。治疗方案应为手术治疗，一般应自肿瘤边缘最少0.5cm处做整块截骨术。医方为被鉴定人邢云飞所行第二次手术（颞下窝造釉细胞瘤切除术（左），有手术适应症。3、造釉细胞瘤切除术可由口腔科或耳鼻喉科完成，如肿瘤范围大，累及到牙骨亦可口腔科与耳鼻喉科联合完成，或由口腔科完成。此例第一次手术由耳鼻喉科实施，第二次手术由口腔科、耳鼻喉科联合完成，不违反规定。4、医方注意义务不到位，被鉴定人邢云飞入院体检即发现左侧上最后磨牙外侧龈处可见白色物、兵乓感，触之易出血；2011年7月8日术前口腔科会诊意见：CT示左上颌窦后壁骨质缺如，上颌窦病变。建议必要时取病理检查。病人的症状、体征和CT检查均符合造釉细胞瘤的特点，但医方在病历拟诊讨论和术前讨论中均未提及。造釉细胞瘤的诊断可根据病史、临床表现、X线片特点和穿刺检查做出初步诊断；依靠病理诊断。医方在病人入院后应首先详细检查，尊重会诊意见行穿刺取病理，明确诊断后制定最佳治疗方案，而非在准备、交待不充分的情况下匆忙手术，导致术中被迫暂停手术，造成病人需进行第二次手术的不利后果，医方存在缺陷。5、医方告知义务不充分。根据病历手术记录记载（2011-7-13）：“…考虑肿瘤侵犯范围较大，需要切除左上列5-7牙齿及硬腭，手术切口应改为Weber-Fugusson切口，因手术前没有向病人和家属充分告知，遂与家属商量，暂停手术，择期再安排第二次手术…”，应认定为医方告知义务不充分，存在不足。医方第二次手术志愿书中和术前小结中告知的手术名称为：左鼻侧切开上颌窦肿物切除术（上颌骨次全切），而在手术的实施过程中选取的是下颌正中切口至下颌下缘切开入路的下颌骨入路上颌窦-颞下窝造釉细胞瘤切除术（左）（与病人知情签字的手术切口和手术名称不符），致使病人不理解。应认为医方术前准备不充分、告知义务不到位，存在缺陷。第二次手术前已考虑到需要切除左上5-7牙齿及硬腭或切除左侧上颌骨，但是手术志愿书的预后及后果交待仍与第一次手术志愿书相近，对此手术与第一次手术不同之处（如硬腭的凿断等）及引发的后果未见向病人或家属详细告知及充分说明的记载，应认定医方告知义务不到位，存在不足。6、关于解放军总医院的医疗行为是否违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为：《医疗机构管理条例细则》第62条规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者做必要的解释。因实施保护性治疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。医方的诊疗过程不能排除因注意义务不到位存在告知义务履行不全的情况。7、综合医方的诊疗过程及上述缺陷与不足之处，考虑认为，医方的医疗过错行为存在过失，与邢云飞损伤后果具有一定因果关系。（二）关于医方医疗过失与邢云飞损伤后果之间因果关系参与度的分析：邢云飞术后病理诊断为（左侧上颌骨、上颌窦）造釉细胞瘤。术后自诉，丧失咀嚼功能、言语不清、下颌麻木等。邢云飞的上颌窦颞下窝造釉细胞瘤较大，要保证术后不复发，需将病变的颌骨整块切除，有一定的切除难度，手术风险较高。结合邢云飞的自身疾病和医方的医疗过失综合考虑认为医方医疗过失与邢云飞损伤后果的因果关系参与度为C级为宜，即20%-40%。（三）关于伤残程度与伤残等级：被鉴定人邢云飞上牙槽骨、上颌骨部分切除，目前尚有一定症状。由于被鉴定人邢云飞的自身疾病（造釉细胞瘤）已波及到上牙槽骨、上颌骨，从伤病关系考虑，目前国家无明确的伤病关系、致残程度的鉴定标准，尽管医方的医疗行为存在一定过失，但邢云飞目前的伤残程度/等级无法明确给出。鉴定意见：1、解放军总医院的诊疗行为存在注意义务不到位，告知义务履行不充分；2、解放军总医院存在医疗过失；3、解放军总医院存在的医疗过失与邢云飞损害后果之间存在一定因果关系，其参与度为20%-40%；4、邢云飞的伤残及伤残等级目前无法明确给出。邢云飞预付了鉴定费1万元。邢云飞对鉴定意见书的内容提出异议，邢云飞认为鉴定意见存在鉴定人认定上颌窦肿瘤手术属于耳鼻喉科治疗范围无依据；患者到底是良性肿瘤还是恶性肿瘤未予以明确；鉴定人认定医方第二次手术有适应症的依据不充分；医方持续给患者过量使用抗生素的行为鉴定人未予评价；会诊记录的医嘱下达和执行会诊的时间顺序上存在矛盾，不应作为鉴定依据；因果关系和参与度评判不客观等问题，并申请重新鉴定。解放军总医院对鉴定意见书的真实性无异议，其认为鉴定人评定的参与度过高。2013年5月18日博大鉴定所就患方对鉴定意见的质询给予了书面回复，内容为：1、会诊记录中的2011年7月8日19时为会诊申请提出时间，因口腔科实施会诊记录时间空缺，按照临时医嘱记载，执行时间为2011年7月10日9时。无论会诊实施时间是在2011年7月8日还是2011年7月10日，均为第一次手术前。根据病历记载情况，当时会诊为非急诊会诊，按规定，不要求当天完成，在48小时内完成不违规。2、造釉细胞瘤是牙原性肿瘤中较为常见的良性肿瘤，但也容易复发，甚至恶变，故称为临界瘤。造釉细胞瘤患者往往在发病数年甚至数十年后才到医院诊治。一经诊断后，手术是首选的治疗方法。医方的出院诊断为上颌窦-颞下窝造釉细胞瘤（左），属于临界瘤，医方有义务向病人及家属告知病情。3、医方在术前讨论的手术部位和手术方式为左鼻侧切开上颌窦肿物切除术（上颌窦次全切），而在2011年7月22日所实施的手术为“下颌骨入路上颌窦-颞下窝造釉细胞瘤切除术（左）”，从手术记录分析，病人手术部位无变化，但手术方式有改变，手术入路的改变应为病情的需要，但也说明医方术前准备不充分、告知义务不到位。4、如仅考虑邢云飞上颌窦-颞下窝造釉细胞瘤切除术后状态，术后形成的上颌骨缺失已达左侧上颌骨1/2,参照《人体损伤致残程度鉴定标准》2.4.11款进行伤残等级评定，应符合四级伤残。但本案被鉴定人存在自身疾病因素，目前国家尚没有伤病关系致残的鉴定标准，故意见书中被鉴定人邢云飞伤残等级无法明确。对于患方提出的其他异议，鉴定人答复意见为：1、上颌窦肿瘤手术不在耳鼻喉科治疗范围的说法不正确。在人民卫生出版社出版、中华医学会编著的《临床诊疗指南》耳鼻喉头颈外科分册中，第108页即为造釉细胞瘤，113页为上颌窦恶性肿瘤。造釉细胞瘤切除术可由口腔科或耳鼻喉科完成。本案手术由口腔科和耳鼻喉科联合完成不违反规定。2、本案病理诊断为上颌窦造釉细胞瘤（左），不是患者所述的“上颌窦癌，即鳞癌”。造釉细胞瘤是牙原性肿瘤中较为常见的良性肿瘤，属于临界瘤，术后病理未报告存在有癌细胞。3、医方为邢云飞实施的第2次手术有适应症，因为尽管造釉细胞瘤是良性肿瘤，但因为容易复发，甚至恶变，故属于“临界瘤”。造釉细胞瘤患者往往在发病数年甚至数十年后才到医院诊治。按照治疗常规，一经诊断即要手术治疗。手术将切除肿瘤周围的骨质（至少0.5厘米处），否则，治疗不彻底将导致复发，多次复发可能变为恶性。4、本鉴定为医疗过失鉴定，按照京司鉴协发（2009）5号《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的要求，鉴定的依据是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在医疗过失。而医疗过失的判断是依据医方是否存在下列行为：违反有关法律、法规、医疗行业规范实施医疗行为的；依据医疗行为发生时医学科学发展水平、医疗机构所在地域和级别，医务人员未尽到必要的注意义务；医疗机构未履行告知义务的；在条件允许的情况下，未根据患者病情需要，履行转诊等附随义务；未经患者及其近亲属同意，擅自对患者进行实验性医疗行为的；未尽其他必要的注意义务的。未尽到必要的注意义务和告知义务是构成医疗过失的依据，是否侵害了患方的知情权和生命权应由法院最后判定。5、在第2次手术实施前，医方有术前小结和术前讨论，关于需要切除左上列5-7牙齿及硬腭的情况在病历第16页第4行有记载，但确实未见医方对此次手术可能引发的后果向病人/家属告知或说明的记载。根据病历第1次手术记录记载：上颌窦后上壁有黄豆大小脓肿，已切除。肿物在颞下窝，与上颌窦相通，分次取出部分肿物后发现，肿瘤累及左上列5-7牙槽，且第7牙外侧黏膜粗糙，考虑为肿瘤侵及。术中、术后病理均为颞下窝肿物。6、据病历中口腔科步静秋主任医师查房记录记载，患者鼻窦CT显示左侧上颌窦外侧壁有骨质破坏，侵及颞下窝。造釉细胞瘤为牙原性肿瘤，主要以手术治疗为主。因其为临界瘤，有局部侵润周围骨质的特点，手术治疗须将肿瘤周围的骨质至少在0.5cm外切除，否则，治疗不彻底将导致复发。可待常规病理结果确定后，行上颌骨部分切除术，说明患者具有手术切除肿瘤的适应症。7、因抗生素的使用有适应症（上颌窦上壁有脓肿），且抗生素的使用与被鉴定人邢云飞的损伤后果之间无明确的因果关系，因此未予阐述。依邢云飞的申请，博大鉴定所委派鉴定人员出庭接受了质询，鉴定人在接受质询时答复：对于鉴定单位是否请专家参加了听证会的问题，我们向专家电话咨询过，我方考虑到专家参加听证的费用较高，在经过与专家研讨后做出了鉴定结论，与专家咨询和研讨的记录没有存档。对于会诊记录的问题，2011年7月8日请口腔科会诊，2011年7月10日做出的会诊意见。对于参与度的确定问题，我们综合医方过错判定医方承担次要责任，第一次手术诊断没有诊断清楚。损害后果是由病情造成的，参与度就低，如果是手术造成的，参与度就高。邢云飞预付了鉴定人出庭费用4000元。鉴于鉴定人未能提供专家讨论意见等书面材料等原因，本院对于邢云飞重新鉴定的申请予以准予。启动重新鉴定程序后，本院依法委托北京通达首诚司法鉴定所对本案进行司法鉴定，该所以本案为重新鉴定，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条的相关规定，接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件，一般应当高于原委托的司法鉴定机构。本所资质属于北京市级，与上次鉴定机构属同一资质；本所医疗案件较多，无法在规定时间内完成鉴定工作；委托事项中有部分内容本所未开展此项工作为由将案件退回。鉴定被退回后，本院又委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，因邢云飞对鉴定所依据的病历材料的真实性有异议，鉴定工作无法继续，鉴定再次被退回。本院组织双方当事人对医方的病历材料再次进行了质证，邢云飞对病历真实性提出如下异议：1、关于会诊记录的问题。解放军总医院病历记载：会诊记录，2011年7月8日19时，口腔科会诊意见：CT示左上颌窦后壁骨质缺如，上颌窦病变。建议必要时取病理检查。临时医嘱单中写明2011年7月10日请口腔科会诊。邢云飞认为，在耳鼻喉科下达会诊指令前2天，就有了会诊记录，不符合通常的诊疗规范，应当是先有会诊的医嘱，再进行会诊。会诊记录上签字的医师张海钟根本就没有给其看过病，会过诊。因此，其认为会诊记录系伪造。解放军总医院解释为：在临床中经常会先由经治医师联系相关专科医师嘱病人自行前往相关科室会诊，会诊结束后将会诊单带回再记录会诊医嘱，以完成计价收费。经与张海钟医师核实，确实进行了会诊，而且会诊意见中的签字也是张海钟本人所签。2、关于2011年7月29日病理报告单的问题。邢云飞于2011年8月7日到解放军总医院复印了病历材料，医方给予邢云飞的病历材料中无2011年7月29日的病理报告单。邢云飞认为解放军总医院隐匿了病历材料。上述病理报告单属于客观病历，按照诊疗规范在患者复印病历时医方应当予以提供。解放军总医院对此解释为：病理诊断是极其复杂的过程，耗时较长，流程复杂，在患者复印病历时，病理报告尚未归档，故未能给患者提供。3、关于DR干式激光片的问题。解放军总医院费用清单中记载曾收取患者DR干式激光片的费用28.16元，规格AGFA14×17，邢云飞主张该张片子缺失，医方隐匿了病历材料。按照片子的规格，应当是口腔科拍摄的小片子，其在口腔科治疗时确实也拍了片子，片子已经交给了医方，但医方并未提交。解放军总医院起初对此解释为：上述片子是邢云飞入院时进行常规检查拍摄的胸片。在邢云飞对片子规格提出质疑后，医方又答复称，可能是收费过程中存在瑕疵。此后又解释称，按照片子的规格，片子小于患者的肿瘤的大小（20×20×6），因此可以判定不是针对肿瘤的检查，即使该片子缺失，也不会对患者的诊疗造成影响。4、2011年7月20日王荣光主任查房记录记载：“因造釉细胞瘤恶性程度较高”，邢云飞认为病理诊断显示其是良性肿瘤，查房记录的内容违背了病理诊断，解放军总医院属于篡改查房记录。5、病历记载：“2011年7月14日13点14分，步静秋主任医师查房记录”，但其从未见过步静秋主任查房，上述病历属于伪造。6、邢云飞认为病历中虽记载第二次手术的医生是王荣光，但实际的术者是布静秋，因布静秋未参加术前讨论和手术方案的确定，不清楚手术的具体方案，所以导致实施的手术与志愿书、术前小结不符，布静秋也未在手术记录等其应当签字的病历材料中签字。对于第4至第6点异议，解放军总医院答复：病历记载客观真实，手术是王荣光主刀，布静秋协助完成，手术记录中有主刀医生的签字即可，不违反诊疗规范。依邢云飞的申请，本院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）对邢云飞的伤残等级、护理期、营养期进行了鉴定。邢云飞申请鉴定的项目为：1、伤残等级；2、医疗终结期；3、护理期间和人数；4、营养期及营养费标准；5、后续修复治疗及后遗症的治疗费用。法大鉴定所接受委托后函复本院：可就邢云飞现有损害后果进行致残程度评定；可就护理期、营养期进行评定；关于治疗终结期、功能性损害和相关费用等委托事项，由于尚未开展上述鉴定，故不能进行评定。2018年12月10日法大鉴定所做出“法大（2018）医鉴字第2034号”司法鉴定意见书，意见书分析说明部分写明：“现查被鉴定人邢云飞遗留唇下正中至左下颌一处手术瘢痕（长约14厘米），左侧上颌骨部分缺失并左上列多颗牙齿缺失等征。经审阅其术后多次复查的颅面部影像学资料，显示左侧上颌骨部分骨质缺如，缺损达1/2以上，24-28牙齿缺失。”鉴定意见为：1、被鉴定人邢云飞的伤残等级为四级；2、被鉴定人邢云飞的护理期考虑以15日-30日、营养期考虑以60日-90日为宜，具体请结合实际发生情况使用。邢云飞预付了鉴定费3650元。邢云飞认为，鉴定意见书中手术瘢痕的长度记录有误，应为15厘米至16厘米；阅片意见中遗漏了“对应牙槽骨及上颌窦骨质可见缺损；38残根”的诊断；活体检查意见中遗漏了患者所述“没有嗅觉和味觉、吃饭呛、丧失部分咀嚼功能并影响感觉功能”等情况。如果鉴定人考虑其上述意见后认为会导致比四级伤残更严重的等级，或者对其后续治疗有影响，鉴定人应当予以说明。此外，鉴定意见评定护理期为15日至30日，但是其从第一次手术至出院就有19天的时间，护理期应当不包括住院期间的护理时间，上述问题鉴定人应当予以说明。解放军总医院对鉴定意见书的真实性无异议，其表示邢云飞的伤残是其自身疾病所致，与医方的诊疗行为无关。邢云飞在解放军总医院住院期间共支出了医疗费40723.24元，医疗保险报销金额为9598.74元，个人负担31124.50元。2017年1月27日至1月30日期间邢云飞在解放军总医院海南分院住院治疗，住院病历记载：2017年1月27日早上邢云飞进食时将枣核卡于食道，入院诊断为食道异物（枣核），当日下午行“食道镜下食道异物取出术”，2017年1月30日邢云飞出院，邢云飞共支出了门诊医疗费、住院费15544.13元。邢云飞主张因解放军总医院的医疗过错行为导致其吞咽、咀嚼功能受到影响，此次枣核卡于食道与解放军总医院的诊疗过错行为存在因果关系。解放军总医院对邢云飞的上述主张不予认可，其表示此次住院所看病症以及医疗费的支出与本案缺乏关联性。2012年至2018年期间邢云飞曾多次到北京大学口腔医院门诊就诊，其提交的医疗费单据的金额合计2437.82元。2014年6月8日邢云飞到北京大学深圳医院门诊就诊，支付门诊医疗费83元。2011年11月至2018年12月期间邢云飞数次到哈尔滨医科大学附属第一医院及哈尔滨医科大学附属第四医院就诊，医疗费单据中标明口腔科就诊的费用总计3048.20元，皮肤科就诊费用23元，未标明就诊科室的检查费639.96元。2005年邢云飞曾到哈尔滨市道外区口腔病防治所就诊，共支出医疗费129元。2018年邢云飞曾两次前往黑龙江省医院门诊就诊，其中8月24日支出医疗费417.60元，门诊病历手册载明该次诊疗系对咽部、鼻窦进行检查；9月12日为颅脑核磁共振检查，支出医疗费685元。2011年11月25日、12月10日邢云飞曾到哈尔滨医科大学第一临床医学院口腔科就诊，共支出医疗费401元。2018年12月11日邢云飞到哈尔滨市口腔医院就诊，支出医疗费6.80元。2018年6月23日邢云飞至哈尔滨市中医院就诊，支出医疗费284.99元。2018年10月15日邢云飞至北京协和医院就诊，支出诊疗费50元。此外还有2张单据无法辨认就诊医院的名称，分别为神经内科诊查费6元，皮肤科诊查费5元。解放军总医院对上述医疗费发生无异议，但其认为费用与本案缺乏关联性。邢云飞提交外购药发票3张，金额总计892.40元，所购药品均为抗过敏药物。解放军总医院认为邢云飞治疗过敏的医疗费支出与本案缺乏关联性。邢云飞要求解放军总医院按照2017年度北京市社会平均工资的3倍赔偿其误工损失，误工期为手术之日起至评残之日止。就上述主张，邢云飞提交了营业执照、完税证、《租赁协议》等证据材料，营业执照载明邢云飞系哈尔滨市道外区正通文具批发部（个体工商户）的经营人；完税证显示：2011年1月至10月期间（无3月份）邢云飞所经营的哈尔滨市道外区正通文具批发部按月缴纳增值税，按月份纳税额依次为3685.14元、2232元、3011.59元、6229.48元、2013.35元、4425.47元、468.86元、450元、477.94元。《租赁协议》显示：2012年1月15日邢云飞（甲方）与孙学发（乙方）签订《租赁协议》，约定甲方将哈尔滨市道外区正通文具批发部的营业执照和经营场所出租给乙方，租赁期间自2012年1月15日起至2017年1月14日止，租金为每年2.4万元。邢云飞主张其从解放军总医院出院后，因身体受到严重损害，不得不将经营的文具批发部转租，完税证可以证明其月收入超过了社会平均工资的3倍。解放军总医院对上述证据的真实性表示无法确认，其表示上述证据不能证明邢云飞的收入情况，亦不能证明邢云飞主张的误工时间。邢云飞就交通费的支出情况提交了火车票、飞机票、公交一卡通发票等票据，票据金额总计45386元。邢云飞就其主张的住宿费向本院提交了住宿费发票，票据显示发生住宿费的时间在2011年10月至2018年12月期间，发生地点在北京市，金额总计15381元。解放军总医院对交通费、住宿费票据的真实性无异议，但不认可关联性。邢云飞就其主张的其他费用向本院提交了咨询费、律师代理费、代书费票据，购买图书的发票、邮寄费票据、复印费、打印费发票、收据，解放军总医院对上述票据的真实性、关联性均不予认可。本院认为，因医疗机构的医疗过错行为导致患者人身受到损害的，医疗机构应承担损害赔偿责任。本案中，为查明解放军总医院对邢云飞的诊疗行为是否存在过错，本院曾委托博大鉴定所对邢云飞病例进行了司法鉴定，博大鉴定所出具了鉴定意见后，在对鉴定意见的质证过程中因鉴定人未能提供专家讨论意见等原因，本院准予了邢云飞的重新鉴定申请。在启动重新鉴定程序后本院两次委托不同的鉴定机构进行司法鉴定，但因鉴定机构的鉴定能力不足，以及邢云飞对病历材料真实性提出质疑等原因均被退案。在多次委托司法过错鉴定无果的情况下，本院将根据案件现已查明的事实，双方当事人举证质证情况对解放军总医院的诊疗行为是否存在过错，是否与邢云飞的损害后果之间存在因果关系，责任程度等问题予以认定。博大鉴定所出具的司法鉴定意见书中确认了解放军总医院在对邢云飞的诊疗过程中存在一定的医疗不足或者医疗缺陷，患者对于鉴定书中指出的医方存在的上述问题并无异议，只是认为不全面，医方应承担全部责任。而医方对于鉴定书中指出的医疗不足和缺陷亦无异议，只是认为参与度比例过高。因此，对于鉴定意见书中双方无争议的部分，仍可作为认定本案事实的依据。参考鉴定书中双方无争议的部分，再结合庭审诉辩、质证的情况，本院认为医方在对邢云飞的诊疗过程中存在以下问题：一、医方注意义务不到位。根据患者术前的症状、体征和查体的结果，医方未及时明确诊断，在对患者实施手术治疗前准备不充分，未能制定最佳的治疗方案，导致术中被迫暂停手术，不得不进行第二次手术。而在第二次手术中，术前确定的手术入路方式与手术中执行的入路方式不一致，切除牙齿的范围与手术方案不一致，扩大了切除范围，以上情况同样暴漏出医方术前讨论、准备不充分的问题。医方未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，存在过错，属于《侵权责任法》第五十七条所规定的情形，造成患者损害，应承担赔偿责任。二、医方告知义务不充分，侵犯了患者的知情权、选择权。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。本案中，医方在第一次手术前，未告知患者切口方式、切除范围，以及有可能暂停手术等应当告知的内容；在第二次手术中医方告知患者的手术名称，主要是切口入路方式与实施的手术不一致，对于手术可能扩大切除牙齿的范围以及所产生的后果未进行告知。医方对于患者对自身病情、诊断、治疗的知情权未予以充分尊重，违反了上述法律规定，给患者造成了损害，应当承担赔偿责任。根据病历的质证情况，本院认定解放军总医院对于病历材料的制作保管方面存在以下问题：1、病历中所记载的会诊医嘱下达时间为2011年7月10日，而会诊记录显示的会诊时间为2011年7月8日，不符合诊疗规范；2、邢云飞复印客观病历时已经是患者出院一周有余，但2011年7月29日的病理报告单未给患者复制，从时间上判断医方对此解释为“未能及时归档”难言合理，医方存在未按照规定向患者提供病历材料的行为；3、对于口腔片子的保管问题。医方起初解释为是胸片，后又答复称，可能是收费过程中存在瑕疵。此后又解释称，按照片子的规格，片子小于患者的肿瘤的大小，因此可以判定不是针对肿瘤的检查，即使该片子缺失，也不会对患者的诊疗造成影响。医方的解释前后矛盾，根据病历收费清单的记载，可以认定患者在住院期间曾拍摄过口腔片，现医方未能提交证据证明患者持有上述片子，因此，医方存在未妥善保管口腔片的违规行为。邢云飞主张按照《侵权责任法》第五十八条的规定，医方的上述行为属于伪造、篡改、隐匿病历材料，应直接推定医方应承担全部赔偿责任。对此，本院认为会诊记录保存在病历卷宗之中，虽与会诊医嘱下达时间存在矛盾，但邢云飞认可口腔科曾参与其病症诊疗，会诊记录的内容反而能够印证医方术前未明确诊断的医疗缺陷，邢云飞主张会诊记录系伪造，缺乏充分的事实依据；医方虽未按照规定为患者复印病理报告单，但在案件审理过程中病理报告单已存入病历卷宗，且解放军总医院提交了病理切片可以更有效的证明邢云飞所患肿瘤病症的性质，因此，对于未按规定复印病理报告单的行为，尚不构成隐匿病历；对于口腔片缺失的问题，医方存在保管不善的行为，但根据片子的规格，应与患者造釉细胞瘤的诊疗无直接关联性，在无法认定解放军总医院存在主观故意的情况下，上述行为亦不构成隐匿病历材料。综合以上分析认定，本院对于邢云飞的上述意见不予采纳。邢云飞基于病历内容所提出的其他问题，均属于邢云飞的单方意见，其并无有效证据证明解放军总医院存在伪造、篡改病历的事实，本院对于邢云飞的主张不予采信。如前所述，解放军总医院在对邢云飞的诊疗过程中存在未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务的过错以及告知义务不充分，侵犯了患者的知情权、选择权的过错，同时在病历的记录和保管方面也存在瑕疵，考虑到患者造釉细胞瘤的病症选择手术切除治疗，并不违反诊疗规范的客观情况，本院认定解放军总医院的上述过错行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，解放军总医院应按照40%的责任比例对邢云飞损失的合理部分承担赔偿责任。邢云飞在解放军总医院发生的住院费以及其术后到其他医疗机构口腔科进行复查、诊疗所发生的医疗费与本案存在关联性，解放军总医院应当按照责任比例予以赔偿。邢云飞在解放军总医院海南分院住院治疗，是因进食时将枣核卡于食道，与本案解放军总医院的诊疗行为之间并无明确的因果关系，邢云飞要求解放军总医院赔偿上述费用，事实依据不足，本院对其上述请求不予支持。邢云飞诊治过敏所支出的医疗费，以及无法确定诊疗科目、病症的医疗费支出均与本案缺乏关联性，本院对邢云飞主张赔偿的上述医疗费不予支持。经本院委托法大鉴定所对邢云飞的伤残等级进行鉴定，目前邢云飞构成四级伤残，法大鉴定所具有合法的鉴定资质，从事本案鉴定工作的鉴定人均具有司法鉴定人执业资格，鉴定过程中，鉴定人对患者邢云飞进行了查体，并审阅了邢云飞术后的影像资料，现邢云飞并无证据证明鉴定内容和程序存在违法情形，因此，本院确认鉴定结论可以作为认定本案事实的依据。邢云飞存在自身疾病因素，在医方无过错的情况下，对其实施造釉细胞瘤切除术亦会造成患者伤残的后果，在无明确的伤病关系致残标准的情况下，按照责任与损害后果相适应的原则，本院酌情判定解放军总医院对邢云飞的伤残赔偿指数为30%。邢云飞要求解放军总医院赔偿残疾赔偿金于法有据，本院将根据上述赔偿指数按照法定标准核算判定残疾赔偿金的具体数额。因解放军总医院的医疗过错行为，导致邢云飞的人身受到伤害，势必会给邢云飞造成精神痛苦，故本院对于邢云飞要求解放军总医院赔偿精神损害抚慰金的请求予以支持，但邢云飞要求的精神损害抚慰金的数额明显过高，具体的赔偿金额本院将结合解放军总医院的过错程度等因素酌情予以判定。邢云飞就其出院后仍需要30天护理期的主张，未提交相应的医嘱和护理证明，本院对其上述主张不予采信。根据鉴定意见，本院依法认定邢云飞的护理期为30日（含住院期间），邢云飞主张住院期间需要二人护理，但就上述主张其未提交相应的医疗护理证明，本院认定护理人数应为一人。邢云飞主张的护理费标准过高，具体每日护理费的标准本院依法酌情判定。邢云飞主张90日的营养期，与鉴定意见中的营养期相符，但其要求的营养费标准过高，本院对于营养费的标准酌情予以判定。邢云飞主张的误工期限为手术之日至评残之日，长达89个月，在邢云飞未申请对误工期限进行鉴定的情况下，其应当提交医疗机构出具的休假证明佐证其出院后一直处于病休状态无法从事劳动的事实，现邢云飞就其主张的误工期限未提交相应的证据证明，本院对其上述主张不予采信。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的规定，本院认定邢云飞的误工期应为90日。邢云飞就其手术前的月收入已经超过了2017年度北京市社会平均工资的3倍主张，向本院提交了营业执照、完税证、《租赁协议》，但营业执照仅能证明邢云飞手术前从事个体经营，完税证显示的税种为增值税而非个人所得税，不能证明邢云飞的收入状况，《租赁协议》本身不能证明因解放军总医院的过错行为导致其丧失了劳动能力，而从每年2.4万元的租金数额上看，也不能证明邢云飞的收入超过了2017年度北京市社会平均工资的3倍。现邢云飞就其主张的误工费标准举证不足，本院对其主张不予采信。根据邢云飞术前从事个体经营的事实，本院依法确认误工费的标准应按照2017年度北京市社会平均工资计算。邢云飞主张的住院伙食补助费，符合法律规定，解放军总医院应按照其责任比例予以赔偿。邢云飞要求解放军总医院赔偿交通费、住宿费，但其提交的交通费、住宿费票据无法与其就诊、复查时间一一对应，考虑到邢云飞异地就医的实际情况，本院对其主张的交通费、住宿费酌情予以判定。邢云飞要求解放军总医院赔偿的其他费用中（包括复印费、咨询费、邮寄费、资料书刊费等），仅有从医疗机构复印病历的复印费符合法律规定，复印费的具体数额本院酌情予以判定。邢云飞主张咨询费、邮寄费、资料书刊费等费用均无法律依据，本院对其主张的上述费用不予支持。邢云飞要求解放军总医院赔偿参加诉讼人员邢云翔的公出补助费的请求，缺乏法律依据，本院对其上述请求不予支持。邢云飞要求解放军总医院赔偿医疗费利息的请求，缺乏法律依据，本院对其上述请求亦不予支持。关于邢云飞主张的鉴定费，其中博大鉴定所收取的鉴定费、鉴定人出庭费用14000元，因本院准予了邢云飞的重新鉴定申请，故上述鉴定费用应由博大鉴定所予以退还，在本案中本院不予处理。法大鉴定所收取的鉴定费3650元，解放军总医院应按照责任比例承担。关于邢云飞提出的请法院判决解放军总医院“伪造、编造、篡改、涂改、隐匿和销毁”病历的事实成立，必须承担全部赔偿等责任；请法院判决解放军总医院第一次手术严重不负责任，严重违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范等法规，由于串科治疗，手术经验不足，在实施两种手术方案后，即手术方案和备有方案，都未能取出肿物，造成的危害和伤残后果，解放军总医院未按告知书履行义务和职责，未尽到医生应尽的义务和职责的事实成立。对导致与告知不符，造成第一次手术失败，给患者造成了严重的伤残和后遗症，必须承担全部赔偿等责任；请法院判决解放军总医院在第二次手术过程中，医务人员严重违反查对、复核制度和严重违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的事实成立，因此，解放军总医院严重侵犯了其知情权、选择权、生命权和健康权，必须承担全部赔偿责任的三项诉讼请求，均属于事实认定问题，不属于当事人能够提出的确认之诉、给付之诉的诉讼请求的范畴，本院对邢云飞的上述请求不予支持。关于邢云飞提出的要求法院明确判决其治疗期没有终结，确定后续因疾病复发、修复、治疗以及后遗症的治疗等，随时诊疗，所需一切费用由解放军总医院承担的诉讼请求，鉴于邢云飞的治疗期是否终结属于事实认定问题，不属于法院应予以处理的诉讼请求范围，其后续治疗的费用亦未实际发生，与本案的因果关系亦无法明确，故邢云飞所提出的上述诉求，缺乏事实和法律依据，本院对其上述请求不予支持。关于邢云飞要求法院判决保留其赔付期满后，如果人还健在，继续申请伤残赔偿金的诉讼权利的请求，缺乏相应的法律依据，同时亦属于对未知事实的确认，本院对其上述请求，不予支持。邢云飞提出因为解放军总医院的医务人员已经触犯了《刑事诉讼法》和《刑法》，请法院裁定另案处理的请求，不属于人民法院民事案件的受理范围，本院对其上述请求，不予处理。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内赔偿邢云飞医疗费一万五千三百二十元、住院伙食补助费九百二十元、护理费一千八百元、营养费一千八百元、误工费一万零一百六十元四角、残疾赔偿金十四万九千七百七十四元四角、交通费五千元、住宿费三千元、复印费一百元、精神损害抚慰金三万元、鉴定费一千四百六十元，以上合计二十一万九千三百三十四元八角；二、驳回邢云飞的其他诉讼请求。如果中国人民解放军总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费二万零四百五十元，由邢云飞负担一万八千元，邢云飞已预交九百七十七元，余款一万七千零二十三元于判决生效后七日内交纳；由中国人民解放军总医院负担二千四百五十元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  马千里人民陪审员  唐福来人民陪审员  潘弥春二〇一八年十二月二十九日书 记 员  李 欣