北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2015）海民初字第34740号原告：白森方，男，1996年5月1日出生，汉族，住河南省太康县。委托诉讼代理人：高鹏，北京市中坤律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：刘海仙，女，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：苏慧，女，住北京市海淀区。原告白森方与被告中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告白森方之委托诉讼代理人高鹏与被告301医院之委托诉讼代理人刘海仙、苏慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。白森方向本院提出诉讼请求：1、要求301医院赔偿我医疗费146371.32元，残疾赔偿金499248元，护理人员误工费34000元，营养费18250元，交通费1774.72元，住宿费1039元，精神损害抚慰金80000元；2、鉴定费20400元及诉讼费由301医院负担。事实和理由：我出生一个月后因脑积水行脑室腹腔分流术，术后一直正常生活。2014年9月20日，我因出现头晕头疼、双眼底出血、视物模糊等症状到医院就诊。2014年10月28日至301医院治疗，诊断：颅高压、颅内静脉窦血栓形成。后陆续植入两枚支架，并做了腰椎穿刺，期间还做了降压、抗凝、颈动脉注射尿激酶治疗。但我的病情一直没有好转，后我在郑州颐和医院行脑室腹腔分流管更换书，术后颅内压降至正常，头痛症状消失。但我因长期颅压居高不下导致视神经严重萎缩，右眼失明。301医院辩称，不认可鉴定结论，患者在我院就诊时颅压高有静脉窦血栓形成，来我院时看东西重影，恶心呕吐一个月，视力下降，后诊断明确后专家做了两次支架植入手术，患者颅压下降了，证明治疗有效，患者视力也改善了。后患者出院在当地医院做了脑室腹腔分流术，鉴定结论认为我院给的诊疗没有完全解决其病情，判定我院医疗有过错，我院不认可，鉴定结论也描述了医疗过程，反映我方医疗过程没有问题。患者认为分流管不通，我方不认同，分流管我方已做过检测，是通的，没有必要换管，如果换管的话就是过度医疗，鉴定结论缺乏科学依据，我院的治疗是及时有效的，患者视力损伤和我院无关。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：白森方于2014年10月22日至301医院治疗，后于2014年10月28日至301医院住院治疗57日，诊断：颅高压、颅内静脉窦血栓形成、脑蛛网膜增殖性病变可能、静脉窦支架置入术后、脑室腹腔分流术后。后白森方于2014年12月31日至郑州颐和医院住院治疗22日，诊断：静脉窦血栓形成（上矢状窦）、良性颅高压、脑室腹腔分流术后。白森方于2015年1月22日至河南中医学院第一附属医院住院治疗12日，诊断：头痛病、风痰阻络症。后白森方陆续至北京同仁医院、河南省人民医院治疗。白森方共花费医疗费146371.32元。在庭审过程中，经白森方申请，本院委托北京中正司法鉴定所就301医院对白森方的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与白森方的损害后果之间是否存在因果关系、责任程度进行鉴定。该鉴定机构于2016年10月14日作出中正司法鉴定所[2016]临鉴字第1153号司法鉴定意见书。在其中“分析说明”部分载明如下内容：（一）医方的医疗行为是否存在过错：2、医患双方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：（1）关于颅内静脉窦（右横窦、乙状窦）狭窄问题：患者颅内静脉窦狭窄的诊断是依据脑血管造影“金标准”得出的，造影有明确的狭窄，且远近端压力差大于10mmHg,医方关于颅内静脉窦（右横窦、乙状窦）狭窄的诊断明确，并给予相关的抗凝和支架治疗，符合常规。颅内静脉窦狭窄是本案患者颅压高的明确因素，医方2014-11-04、2014-11-27进行静脉窦成形术（支架治疗）的过程中，没有发现存在医疗过错。医方上述医疗行为过程符合《颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识》的规范要求，不存在医疗过错。（2）关于分流管的问题医方在2014-11-04、2014-11-27进行静脉窦的成形术（支架治疗）治疗后，患者颅压高的病情虽有好转，但是没有得到持续有效控制的情况下，虽经医方检查并没有发现引流管堵塞，分流泵回弹不畅的情况。但临床上长期颅压高及脑室腹腔分流术后的间断颅压高的原因较多，其中分流管堵塞、颅内静脉窦狭窄均是导致颅压高的常见原因，况裂隙脑室综合征本身就有引流时断时通的问题。结合患者幼时曾行脑室腹腔分流手术，是否需要考虑诊断为不典型裂隙脑室综合征？是否需要更换分流装置？对此，医方没有进行进一步的鉴别判断。2015-01-14后续治疗医院为患者更换分流管后，患者颅压高症状消失。尽管患者今后仍然存在分流装置可能出现引流时断时通的问题。但是，从循证医学的原则及临床结果出发，说明该项措施有效。因此，医方在对患者进行颅内静脉窦的成形术（支架治疗）治疗后，患者颅压高没有得到持续有效控制的病情，医方没有进行进一步的鉴别诊断的情形，违反《临床诊疗指南神经外科学分册》先天性脑积水手术治疗关于“分流术并发症与处理”中要求的“分流装置功能障碍的处置”的规范要求，存在医疗过错。（3）关于患者视力障碍问题：患者目前的视力障碍与颅内压升高之间存在明确的因果关系，是疾病发生发展结果。同时，视力障碍与患者颅内压升高持续时间之间存在正相关性。因此，患者目前的高颅压后视神经萎缩亦是本案的损害后果。（二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：患者颅压高没有得到持续有效控制的病情，医方没有进行进一步的鉴别诊断，没有注意到患者分流装置植入体内时间长、裂隙脑室综合征本身就有引流时断时通的问题。因此，患者目前的高颅压后视神经萎缩是本案的损害后果，且与医方医疗过错之间存在因果关系。需要强调的是，本案属于疑难复杂病例，患者视神经萎缩主要是疾病（裂隙脑室综合征）发生发展结果。患者入院时存在颅内静脉窦狭窄及分流装置功能障碍，是本次鉴定能够查明的颅压高的二个因素。由于对裂隙脑室综合征的认识及相关的研究尚在进行中，在目前的医疗水平下仍不能具体明确是何原因导致脑室腹腔分流术后的间断颅压高的发生，当前的治疗仅以缓解症状为主，外院的治疗效果，以后也可能发生时好时坏的情况，是值得警惕和密切关注的，此为当时医疗水平的局限性所决定的。在该鉴定意见书第五部分鉴定意见中记载：中国人民解放军总医院在对被鉴定人白森方持续颅压高的救治过程中，存在以下医疗过错：1、医方违反《临床诊疗指南神经外科学分册》先天性脑积水手术治疗关于“分流装置功能障碍的处置”的规范要求，存在医疗过错。医方医疗过错与患者高颅压后视神经萎缩的损害后果之间存在一定的因果关系；2、医方2014-11-04、2014-11-27进行静脉窦成形术（支架治疗）的过程，符合《颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识》的规范要求，没有发现存在医疗过错。白森方共花费鉴定费15000元。301医院对该鉴定结论不认可并申请鉴定人出庭，其认为在治疗时明确记录了脑室腹腔分流管引流通畅，分流泵回弹良好的结论，且患者并未出现脑室裂隙样的缩小，故诊断为裂隙脑室综合征不成立。鉴定人出庭作证称医方引流管检查时间为10月29日，在此之后医方进行了两次手术，其评价的是手术后的情况，患者症状有好转但不明显，患者在隔年1月做了脑室腹腔分流管更换术，术后患者颅压高的症状得到了缓解，故患者的情况与分流管、分流泵有关。另经白森方询问鉴定人，鉴定人称鉴定结论中认定的一定因果关系是参与度在0至20%之间。后经白森方申请，本院委托北京中正司法鉴定所对白森方伤残等级、护理期、营养期进行鉴定，该鉴定机构于2018年10月10日出具鉴定意见书，鉴定结论：（一）被鉴定人白森方的伤残程度属七级；（二）被鉴定人白森方的护理期可考虑为3-4个月；（三）被鉴定人白森方的营养期可考虑为3-24个月。白森方共花费鉴定费5400元。另查，白森方系非农业户口。白森方主张护理人员误工费，称由其母亲张某某护理，提交了太康县人民医院出具的证明，记载：我单位职工张某某任全科医学科护士长职务，每月的税后平均工资纯收入为八千五百元，2014年10月28日至12月24日期间，张某某的儿子白森方在解放军总医院治疗期间导致眼睛受到损害，后张某某向单位请假4个月时间进行恢复治疗和护理照顾，我单位已扣发张某某的工资收入人民币三万四千元；我院工资发放分三块：第一块60%工资转到银行卡上发放，40%和绩效工资在科室发放，有科主任和护士长共同以员工上班年限，学历，职称，级别进行合理分配，以现金形式发放给个人，科室绩效不固定，根据科室病人量多少，科室收入绩效金额大概是4000至6000左右，年底有基金分红大概每人每月2500左右，张某某同志60%工资是893元，40%工资是575元，绩效工资按平均数5000元核算加上年底分红2500元，总金额是9000元税后是8100元。白森方另提交了张某某银行明细及纳税证明。白森方主张交通费，提交了交通费票据，称系其及其父母做鉴定、治疗产生。白森方主张住宿费，提交了住宿费发票，称系其及其父母做鉴定、治疗产生。白森方另称因此次事故花费营养费18250元。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。现鉴定机关出具的鉴定意见明确载明301医院在对被鉴定人白森方的诊疗过程中存在医疗过错行为，与白森方的损害后果之间存在一定的因果关系，301医院虽对鉴定结论不认可，但证据不足，对其抗辩本院不予采信。结合本案庭审情况，本院认定就白森方的损失，应由301医院承担15%的赔偿责任。现就医疗费，理由正当，本院予以支持。就营养费，主张过高，本院酌情予以认定。就残疾赔偿金，理由正当，本院予以支持。就护理人员误工费，其实质为护理费，本院根据鉴定结论认定护理期为105日，就护理费标准，本院按照每日150元计算。就交通费、住宿费，主张过高，本院酌情予以认定。就精神损害抚慰金，主张过高，本院酌情予以认定。经核实，白森方损失为：医疗费146371.32元，营养费8000元，残疾赔偿金499248元，护理费15750元，交通费1000元，住宿费800元，精神损害抚慰金20000元，鉴定费20400元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内赔偿白森方医疗费、营养费、残疾赔偿金、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金十万三千六百七十五元四角；二、驳回白森方的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费二万零四百元，由中国人民解放军总医院负担，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费一万一千六百零七元，由白森方负担一万元，（已交纳一千八百二十元，剩余八千一百八十元于本判决生效后七日内交纳），由中国人民解放军总医院负担一千六百零七元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  彭思舟人民陪审员  齐 琨人民陪审员  李 妍二〇一八年十二月二十七日书 记 员  白 玥