黑龙江省双鸭山市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）黑05民终823号上诉人（原审原告）：许兰，女，1965年9月23日出生，汉族，个体业户,现住黑龙江省集贤县。委托诉讼代理人：岳彩丽，黑龙江中程佳易律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐延禄，黑龙江中程佳易律师事务所律师。上诉人（原审被告）：双鸭山双矿医院有限公司，住所地黑龙江省双鸭山市尖山区新兴大街**。法定代表人：徐克达，该公司总经理。委托诉讼代理人：龚晓东，该公司法律顾问。上诉人许兰因与上诉人双鸭山双矿医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，不服双鸭山市尖山区人民法院（2018）黑0502民初256号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人许兰上诉请求：1.撤销双鸭山市尖山区人民法院（2018）黑0502民初558号民事判决，改判双鸭山双矿医院有限公司在赔偿427936元的基础上还应再赔偿211500元。2.双鸭山双矿医院有限公司承担鉴定费和一、二审案件受理费。事实和理由：1.一审对许兰误工期起止时间认定错误。许兰于2010年10月8日受伤住院，2015年1月30日第一次向尖山区法院起诉，该院于2016年6月16作（2015）尖民初字第131号民事判决书，与本案有关联性的误工费部分只判决了43天住院时的误工费3681.83元，对出院后至鉴定前一日的误工费，给判决指向另案主张。本次诉讼确定鉴残日为2017年9月11日，但许兰在2017年9月29日的诊断书中治疗意见为“休息6个月”，所以误工时间还应延长6个月即至2018年3月29日止，许兰误工时间应从2010年10月8日起至2018年3月29日止，共计2726天，一审判决少赔付了165052元。2.许兰通过法院委托鉴定，确定许兰伤残为6级，残疾赔偿金应为274460元（270764元×20年×50%）。一审按40%比例判决错误，因此少赔付了38424元。3.医疗费门诊票据1874元未支持错误。4.护理未采纳诊断书休息6个月的诊断没有理由，故少支持护理费6150元。以上合计少赔付许兰211500元。上诉人双鸭山双矿医院有限公司对上诉人许兰的上诉辩称，不同意许兰的上诉请求。1.一审判决所依据的因果关系鉴定，鉴定专家已到庭陈述哈医大司法鉴定所确定的因果关系及参与度截至2016年6月10日，一审判决双鸭山双矿医院有限公司承担许兰的各项损失427963元无法律依据。2.根据司法鉴定的相关规定，三期标准根据伤残等级最高时限不超过18个月，双鸭山双矿医院有限公司承担护理费、误工费、营养费没有依据。3.许兰主张伤残级别为6级没有依据，原司法鉴定机构在给法院的复函中已经明确许兰的伤残级别为7级，且其构成7级伤残与双鸭山双矿医院有限公司之间没有因果关系。4.许兰的医药费应属于财产损失一项，一审判决未刨除许兰新农合医保报销部分错误。综上，许兰的损害存在多因一果，其主张各项赔偿应当由鉴定意见确定过错程度、责任参与度及因果关系。一审法院多次委托鉴定，鉴定机构均予以退回，应视为一审中许兰没有证据，应当依法驳回许兰的诉讼请求。一审判决认定错误，应当撤销。上诉人双鸭山双矿医院有限公司上诉请求：1.撤销（2018）黑0502民初256号民事判决，改判双鸭山双矿医院有限公司不承担赔偿许兰损失的责任。2.一、二审诉讼费用由许兰承担。事实和理由：1.许兰的损害系在外院治疗手术所致，与双鸭山双矿医院有限公司的医疗行为无关。哈工大司法鉴定专家在庭审中已明确说明，双鸭山双矿医院有限公司的过错截至到2016年6月10日，明确了许兰的伤残等级存在多因一果。一审认定许兰在诊疗过程中受到损害，双鸭山双矿医院有限公司对此有过错，由双鸭山双矿医院有限公司承担赔偿责任无法律依据。2.一审中，由于无法确定许兰的损害与双鸭山双矿医院有限公司是否存在因果关系，也无法确定其他医院对此是否存在医疗过错，故要求双鸭山双矿医院有限公司承担误工费、护理费、营养费及后续治疗费无法律依据。3.一审判决双鸭山双矿医院有限公司承担许兰的全部医疗费，并未扣除医保已经报销的部分。医疗费属于财产损失，索赔时应当遵循损失填平原则。许兰医疗费已报销的部分不是其自费产生的实际损失，故该部分费用不应向双鸭山双矿医院有限公司主张。上诉人许兰对上诉人双鸭山双矿医院有限公司的上诉辩称，双鸭山双矿医院有限公司的上诉理由不成立。1.许兰到哈尔滨治疗的骨不连接，此与双鸭山双矿医院有限公司之前的诊疗过错有关，双鸭山双矿医院有限公司如认为许兰住院不具有合法性和必要性其负有举证责任。本案在前次诉讼中已鉴定了因果关系，确认了许兰的损害与双鸭山双矿医院有限公司的诊疗行为存在因果关系，并确认了存在多因一果的参与度为70%。本次诉讼是就前次诉讼未处理的赔偿项目要求进行赔偿，无需就因果关系再次进行鉴定，一审采纳前期鉴定结论正确。2.根据有关规定，误工时间可以根据医疗机构出具的证明确定，持续误工的可以计算至定残日前一天，双鸭山双矿医院有限公司认为误工时间应进行鉴定无依据。3.鉴定机构结合事实确定以职工工伤鉴残标准认定许兰6级伤残，一审干预鉴定让鉴定机构以交通事故鉴残标准确定许兰的伤残级别，确定许兰的伤残级别为7级伤残并依此判决存在不当。4.一审判决赔偿数额未扣除许兰新农合报销部分正确，医保投保具有自愿性，许兰自行投保，根据谁投资谁收益的原则，不应因许兰的投保而减轻双鸭山双矿医院有限公司的责任。5.双鸭山双矿医院有限公司强调其过错截止到2016年1月10日，此与本案中许兰的损害其应承担的责任无关联。上诉人许兰向一审法院起诉请求：1.要求双鸭山双矿医院有限公司给付医疗费人民币159530.95元、住院护理费人民币17407.83元、出院后护理费人民币116471.93元、住院期间伙食补助费人民币10700元、营养费人民币28700元、误工费人民币420865.41元、交通费人民币9000元、残疾赔偿金人民币274460元、打印费465元，共计人民币1037601.12元，按双鸭山双矿医院有限公司承担70%比例为人民币726320.8元；2.精神损害抚慰金40000元；3.双鸭山双矿医院有限公司给付鉴定费4300元。4.双鸭山双矿医院有限公司承担案件受理费。一审法院认定事实：原告许兰于2010年10月8日不慎摔伤，入住被告双鸭山煤炭总医院，被诊断为左股骨下段粉碎性骨折、左股骨外踝骨折、左前交叉韧带内外侧副韧带部分撕裂、左内侧半月板损伤。因治疗后病情加重，于2015年1月30日向本院提起诉讼，经本院委托进行司法鉴定，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心于2015年4月20日作出哈工大医司鉴[2015]临鉴字第59号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1.医方（双鸭山煤炭总医院）诊疗行为存在过错，与被鉴定人许兰的损害后果存在因果关系；2.医方（双鸭山煤炭总医院）的过错责任比例约为70%；3.被鉴定人许兰左股骨下1/3陈旧性骨折、骨不连，假关节形成未达评残时机，暂定经治疗壹年半后复查评残；4.被鉴定人许兰损伤愈合前存在部分护理依赖。许兰三次住院共65天，经2015尖民初字131号民事判决书判决，双鸭山双矿医院有限公司给付了许兰各项赔偿款共计人民币83382.47元，其中已给付了2151天的部分护理依赖费用。2017年7月许兰又诉讼来院，经本院委托，黑龙江新讼司法鉴定中心于2017年9月12日对许兰作出伤残鉴定，但所适用标准有误，我院发函确定鉴定标准后，其复函我院许兰伤残等级为七级伤残，后许兰撤回起诉。本次诉讼，本院针对许兰的诉讼请求查明，2016年9月5日，许兰在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，诊断结论为左股骨下1/3骨折，骨不愈合，住院23天，护理级别二级护理，花销医疗费用人民币49413.23元，新型农村合作医疗报销了部分费用。2016年10月25日，许兰在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，诊断为左侧股骨干远端感染性骨不连接骨水泥珠链充填术后，住院63天，护理级别二级护理，花销医疗费用人民币85918.14元，新型农村合作医疗报销了部分费用。2017年4月18日，许兰在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，诊断结论为：股骨骨折不愈合术后、糖尿病、高血压、左膝关节僵直，住院21天，护理级别二级护理，花销医疗费用人民币22245.58元，新型农村合作医疗报销了部分费用，上述许兰三次住院共计107天。上述事实双方均无异议，且有住院病案、鉴定意见书等证据证实，本院予以认定。另查明，2015年6月9日至2017年9月4日间，许兰在双鸭山市煤炭总院急诊科、黑大社区卫生服务站、集贤县人民医院等地共花销各项检查等费用人民币1954元，其中只有在双鸭山煤炭总院骨外科80元检查费与本案有关联，本院予以认定，其他费用人民币1874元，许兰均未提出相关证据予以佐证系治疗案涉疾病的花销，本院不予认定。许兰向法庭提交的门诊诊断书一份，用于证明医嘱出院后休息6个月、并加强营养，但该诊断书存在涂抹，且无相关证据予以佐证，本院不予认定。许兰向本院提交的交通费票据,经审查本院认定与本案有关联性的符合相关规定的,共计人民币1893元，本院予以认定。打印费465元，有相关票据予以佐证，本院予以确认。再查明，许兰一直居住在城镇，以卖菜为业，有集贤县福利镇建新社区居民委员会证明证实，本院予以确认。诉讼中，经许兰申请，本院裁定双鸭山双矿医院有限公司先行给付许兰医疗费人民币100000元，现双鸭山双矿医院有限公司已给付完毕。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告许兰伤后到被告双鸭山双矿医院有限公司进行治疗，在治疗过程中因双鸭山双矿医院有限公司的过错给许兰造成损害后果，根据哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心司法鉴定意见书“医方诊疗行为存在过错，与许兰的损害后果存在因果关系,医方的过错责任比例约为70%”的鉴定意见,本院认为许兰在双鸭山双矿医院有限公司治疗后，骨未愈合，病症未痊愈，损害后果未全部消失，本案中的三次诊疗行为，同样是治疗股骨骨折不愈合及相关病症，本院认定本案中的三次治疗行为与双鸭山双矿医院有限公司的医疗行为仍具有因果关系。故本院认定双鸭山双矿医院有限公司应对许兰的损害承担70%的民事赔偿责任。许兰三次住院医疗费人民币157576.95元，与花费的骨外科门诊医疗费80元，共计人民币157656.95元，本院予以支持；许兰主张住院期间护理费107天*162.69=17408元，不违反法律规定，本院予以支持，关于出院后部分护理依赖费用，因本院已判决给付了2151天的出院护理费，现许兰主张2726天费用，系自伤后2010年10月8日起至2018年3月29日止，包括了六次住院天数、本院未予采纳的休息天数180天及已经判决给付了2151天的护理费，应予减除，即应给付223天*162.69元*30%（系部分护理依赖）=10884元（2726-180-2151-107-65=223天）；许兰主张住院期间伙食补助费按每天100元计算，为人民币10700元，不违反法律规定，本院予以支持；许兰主张住院期间营养费按每天100元计算，计107天*100=10700元，不违反法律规定，本院予以支持，主张出院期间营养费无法律依据，本院不予支持；关于许兰主张的误工费，时间应从许兰在2014年6月30日出院后至定残前一日即2017年9月11日止，共计1169天，按本省上一年度职工平均工资应计算为56067元/12个月/30天*1169天=182062元；许兰主张残疾赔偿金为27446元*20年*40%=219568元，不违反法律规定，本院予以支持；许兰主张的交通费，本院支持人民币1893元；许兰主张打印费465元，本月予以支持，上述赔偿款项共计人民币611337元，双鸭山双矿医院有限公司应承担70%的责任，即人民币427936元,精神损害抚慰金本院酌定为人民币20000元。双鸭山双矿医院有限公司辩称许兰本次诉讼的三次诊疗与其行为不具有因果关系，医疗行为造成的损害后果已经过2015尖民初字131号判决书对其的医疗行为所产生的损害后果判决完毕,关于双鸭山双矿医院有限公司辩解无事实和法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、被告双鸭山双矿医院有限公司于本判决生效后立即给付原告许兰各项赔偿款共计人民币427936元（已先行给付人民币100000元）；二、被告双鸭山双矿医院有限公司于本判决生效后立即给付原告许兰精神抚慰金人民币20000元；三、驳回原告许兰的其他诉讼请求。本院二审期间，许兰提交三份证据。证据一：哈尔滨医科大学附属第二医院门诊诊断书一份，证明2017年9月29日出具该诊断，是医生在月份处做了更改，此次医生在更改处盖章，该处更改非许兰私自涂抹。双鸭山双矿医院有限公司对此证据质证称，对此份证据的真实性、合法性、关联性均有异议。此份诊断书并非现在医院使用的诊断书，未附在病例当中，来源不合法。该诊断书是门诊诊断书，其无权利和理由诊断休息六个月，患者的休息期应体现在病志中主治医师的医嘱中，且鉴定意见中已经确定了护理期、误工期和营养期，该份证据不属于新证据，同时也是一份无效证据，不应采纳。证据二：哈尔滨医科大学附属第二医院门诊手册一份，证明2018年10月22日许兰到哈尔滨医科大学附属第二医院复查时主任医师刘建宇对于更改予以确认。许兰之所以去复查是因为最后一次出院时有医嘱随诊，本次复查后仍医嘱为定期复查、继续用药，证明许兰未完全康复。双鸭山双矿医院有限公司对此证据质证称，对此份证据的真实性无异议，对合法性和关联性有异议。此份证据只是许兰复查时出具的诊断，与本案纠纷无关联，不能证明许兰的上诉主张。证据三：交通票据5张，证明许兰2018年10月22日到哈尔滨医科大学附属第二医院就诊的往返交通票据5张，共计440元，丢失一张返回的票据，进一步证明前两份证据的真实性。双鸭山双矿医院有限公司对此证据质证称，对此份证据的真实性合法性无异议，与本案无关联。本院经二审审理查明，双鸭山煤炭总医院现已更名为双鸭山双矿医院有限公司，其他事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心就许兰的损害后果与医方（双鸭山煤炭总医院）哈工大医司鉴[2015]临鉴字第59号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.医方（双鸭山煤炭总医院）诊疗行为存在过错，与被鉴定人许兰的损害后果存在因果关系；2.医方（双鸭山煤炭总医院）的过错责任比例约为70%；3.被鉴定人许兰左股骨下1/3陈旧性骨折、骨不连，假关节形成未达评残时机，暂定经治疗壹年半后复查评残；4.被鉴定人许兰损伤愈合前存在部分护理依赖。本案中许兰三次入院治疗均为治疗股骨骨折不愈合及相关病症，与之前其在双鸭山双矿医院有限公司的诊疗行为存在关联，一审判决依据该司法鉴定认定本案中许兰三次入院治疗与双鸭山双矿医院有限公司之前的诊疗行为存在因果关系正确，判决双鸭山双矿医院有限公司按照其过错责任比例承担赔偿责任并无不当。关于双鸭山双矿医院有限公司主张的许兰医保报销部分应在其赔偿范围内予以扣除的问题，本院认为，许兰自愿投保了新型农村合作医疗保险，其几次住院通过医保统筹报销了部分医疗费用，根据谁投资谁受益的原则，医保报销节省的部分医疗支出应归属许兰本人，不应因许兰的投保行为而减轻其他责任主体的责任，一审法院此项认定正确。关于本案中许兰的伤残级别的确定问题，经一审法院委托，黑龙江新讼司法鉴定中心于2017年9月12日对许兰作出伤残鉴定，参照GB-16180-2014标准5.6.2.25评定为六级伤残。2017年11月21日函至一审法院，函中表示按照一审法院要求使用GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出评定，鉴定意见：许兰左下肢损伤功能障碍，评定为七级伤残。因许兰于2010年10月8日摔伤，其受伤时间发生在《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》施行之前，且其受伤非工伤，故一审法院要求参照使用GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出伤残等级评定并无不当。关于许兰主张的误工期间问题，二审中，许兰提交了在月份更改处盖有“哈医大二院刘建宇”名章的门诊诊断书，刘建宇未出庭作证，此证据并不能直接证明月份处存在的更改系医生所为，且其提供的哈尔滨医科大学附属第二医院门诊手册及往返车票仅能证明其于2018年10月22日在该医院门诊进行了检查的事实，亦不能佐证其主张的相关事实，故对许兰提交的以上证据本院不予采信，一审法院将误工期计算至定残日前一天符合法律规定。另外，关于许兰主张的到医疗机构检查支出1874元一审未予支持的问题，因其无法证实该部分支出与治疗案涉疾病具有关联性，一审法院对该部分支出未予支持并无不当。综上所述，上诉人许兰、双鸭山双矿医院有限公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费22926元，由上诉人许兰负担11463元，免予收取；由上诉人双鸭山双矿医院有限公司负担11463元。本判决为终审判决。审判长  高山峰审判员  张金环审判员  蒋 昱二〇一八年十二月十日法官助理刘璐书记员  高欣宇