河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书民（2018）冀06民终6175号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地河北省保定市建华大街**。负责人：李重旺，该公司经理。委托诉讼代理人：王会杰，女，1973年5月25日出生，汉族，住河北省保定市竞秀区，系该公司员工。委托诉讼代理人：庄英庆，男，1993年3月1日出生，汉族，住河北省衡水市阜城县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：姜砚梅，女，1971年10月4日，汉族，住河北省雄县。委托诉讼代理人：王海洋，河北金房律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司因与被上诉人姜砚梅人身保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2018）冀0638民初953号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月25日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司上诉请求：1、请求人民法院依法撤销（2018）冀0638民初953号民事判决书，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费及其他费用均由被上诉人承担。事实与理由：原审认定事实不清，适用法律错误，应依法驳回被上诉人的诉讼请求。一、原审法院判决认定“被上诉人所患疾病属于“良性脑肿痛”，且属于保险条款所述的“重大疾病”范畴属于认定事实错误。原告所患疾病为“前交通动脉落”属于“脑动脉耀”疾病范畴，疾病代码为167.1，而良性脑肿耀的疾病代码为D33，脑动脉痛与良性脑肿痛属于完全不同的两种疾病，况且被上诉人并没有提供任何证据证明其所患疾病属于“良性脑肿痛”。原审法院判决认定被上诉人符合上诉人附加金伯人生提前给付重大疾病保险A款条款9.1项重大疾病的定义：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，该项下9.1.9项包括“良性脑肿痛”疾病。”属于认定事实错误。二、原审法院判决认定“上诉人与被上诉人对“初次”的理解上发生争议”属于认定事实错误，适用法律错误。对“初次”的理解不存在争议，上诉人重大疾病保险条款第9.1条对重大疾病给予了明确定义：“本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次还下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”（此条款已进行加黑、加租字体等明显不同于其他保险条款的字体打印），被上诉人所患疾病不符合9.1中关于重大疾病的定义。具体而言，原告所患“前交通动脉耀”不符合初次发生本合同约定的重大疾病，被上诉人提供的2017年6月15日的出院记录显示：“患者5年前因体检发现交通动脉痛，在我院神经外科行前交通动脉耀买闭术，术后恢复良好，未遗留后遗症，现患者术后5年，为求复查入院，入院查体无阳性体征。”被上诉人投保以前已经患有“前交通动脉薄”疾病，上诉人与被上诉人于2014年6月28日签订《人身保险合同》，而被上诉人被初次诊断为“前交通动脉痛”的时间根据出院记录记载为“5年前”，也就是2012年左右。被上诉人所患疾病属于上诉人拒保范围。三、原审判决认定上诉人未提供证据证实其在投保及签订保险合同时向被上诉人对提前给付重大疾病保险条款内容及法律后果做出一般人能够理解的解释说明，属于认定事实错误。上诉人已经尽到了提示说明义务，投保人在投保提示书、投保单上签字确认，并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”，说明其了解保险条款的内容，知晓双方的权利义务。相关条款采用加黑、加粗字体等明显不同于其它保险条款的字体打印，足够引起投保人注意。根据投保单第四部分告知事项的第二部分健康告知事项第5条G项精神、神经系统疾病一栏，被保险人填的“否”，第七部分声明与授权第1、2条，以及投保提示书第十条被上诉人已经签字确认，证明被上诉人并未履行如实告知义务，所以原审法院认定上诉人未提供证据证实在投保及签订保险合同时向被上诉人对提前给付重大疾病保险条款内容及法律后果做出一般人能够理解的解释说明没有事实和法律依据。综上，原审判决认定事实、适用法律均存在错误。现依据《民事诉讼法》的相关规定，特向贵院提起上诉，以维护上诉人的合法权益。姜砚梅答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律准确，请求贵院依法驳回上诉人的请求，维持原判，主要理由如下：一、姜砚梅所患颅内动脉瘤属于良性脑肿瘤，应属保险合同中约定的提前给付重大疾病保险范围。1、保险合同中约定的“重大疾病”不是具体的病种，也并非医学上的专门术语，按照通常理解重大疾病是指严重危害人体生命健康或生活的疾病，保险合同中所列的重大疾病的种类自然属于重大疾病分类与代码标准，简称GB-T14369-2001，其中的5.2项称肿瘤，肿瘤部分的D18和D33分别解释为血管瘤和淋巴瘤的任何部位、脑和中栓神经、系统其他部位的良性肿瘤，答辩人所患的颅内动脉瘤属于肿瘤范畴，且该病在医学上称该病为不定时炸弹，自然也属于重大疾病的承保范围。2、依据中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符合为由拒绝给付保险金”之规定，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断应按通行医学诊断为标准。3、答辩人所患颅内动脉瘤不属于保险合同约定的不在保障范围内的疾病。保险合同第九条重大疾病的定义中约定：“1、恶性肿瘤不在保险范围内的有（1）原位癌。（2）相当于Biner分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病。（3）相当于AnnAbor分期方案I期程度的何杰金氏病。（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）。（5）TNM分期为T.N.M期或理轻分期的前列腺癌”。（６）感染××或患××期间所患恶性肿瘤；9、良性脑肿瘤不在保险范围内的有脑垂体瘤、脑囊肿、肿血管性疾病，原告所患颅内动脉瘤均不属于上述重大疾病。二、答辩人所患疾病属于“初次”，属于保险赔偿范围。1、保险合同中约定的“初次”，被告没有进行过明确的解释说明义务，按照通常理解“初次”应指在投保后发生保险条款所列疾病即为“初次”。保险合同作为格式合同，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。而且保险合同中对“初次”所作的限制性规定作为免责条款并没有用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示、保险人并没有尽到将该条款向投保人进行说明的义务。2、本案双方签订的人身保险合同已于2014年6月29日生效，该合同自生效之日期起至2017年6月8日被保险人治疗颅内动脉肿瘤已逾两年。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款（订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知）、第二款（投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同）、第三款（前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任）及双方签订的保险合同的第11.2条约定（自本合同成立之日超过2年的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任），本案原告投保的寿险已经超过两年，被告应当按照合同的约定及法律的规定履行给付保险金的义务。三、上诉人没有履行提示说明义务，也没有进行提示告知。1、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人所提供的格式合同用释义的方法将重大疾病解释为十种疾病或手术，在保险合同条款之后又用小号字体以注释的方式将重大疾病的范围进行进一步限缩，未作出足以引起投保人的注意，对答辩人不产生法律效力。而且，答辩人作为不具有医学专业知识的公民，在投保时对于合同所列出的十项重大疾病的范围并不完全了解，上诉人公司未向原告准确告知“主动脉手术”的确切定义，释义条款无法反映出“主动脉”应当解释为医学上的严格定义还是通常“人体主要动脉”，亦无法反映出保险公司赔付的条件是“患病需进行手术”还是“已完成手术”，造成双方对“颅内动脉瘤”是否属于“主动脉手术”存在不同理解。2、因合同为格式文本，存在不同理解时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，保险人在投保人投保时，应当对此条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出详细明确的说明。本案中，上诉人没有提供证据履行了提示说明义务，特别是对提供投保单和产品说明书中哪些条款进行了说明，是怎样解释的，如何说明的，并不明确，因此上诉人辩称对保险责任和相关免责条款已尽提示说明义务，缺乏证据支持。姜砚梅向一审法院起诉请求：请求判令被告支付给原告保险金100000元，由被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2014年6月28日，原、被告及投保人签订了《人身保险合同》一份，约定：投保人苏国庆为其妻子原告姜砚梅投保金佑人生终身寿险（分红型）A款(2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版）两种保险，上述两种保险的期限为合同签订后起至终身止，购买份数为10份，每份保险金额为10000元，保险金总额为100000元；保险费用合计每年8310元，其中，终身寿险保险费为每年6470元，重大疾病保险费为每年1840元；保险交费方式为按年分10次交清。该《人身保险合同》于2014年6月29日生效。后原告按照约定交纳了保险费。2017年6月8日，原告被首都医科大学附属北京天坛医院诊断为“前交通动脉瘤夹闭术后”，自2017年6月8日在该医院住院治疗7天，行全脑血管造影术示前交通动脉瘤夹闭处可见一动脉瘤，行颅内动脉瘤介入栓塞术，于2017年6月15日出院。另查明，被告提供的《个人人身保险投保单》第四部分“告知事项”的“第二部分健康告知事项”第5条G项内容为：精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、脑中风、短暂性脑出血、脑动脉畸形、癫痫、重症肌无力、多发性硬化症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、××、运动神经元疾病等精神、神经系统疾病，被保险人填的“否”。第七部分声明与授权第1、2条内容为：1、被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）做详细解释和明确说明，对此，本人无异议。2、本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内声明、陈述、告知均属实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解释本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。投保提示书第10条为：请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。投保人在该投保提示书上签字。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款9.1项重大疾病的定义：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，该项下9.1.9项包括“良性脑肿瘤”疾病。本案审理中被告未提供证据证实在投保及签订保险合同时，被告向原告对提前给付重大疾病保险条款内容及法律后果作出了一般人能够理解的解释说明。上述事实，有投保人与被告签订的人身保险合同，首都医科大学附属北京天坛医院住院病历、诊断证明书，庭审笔录及其他相关证据证实。一审法院认为，投保人为原告投保，并按约定支付保险费，与被告签订的《人身保险合同》合法、有效，双方应当以诚实信用为原则，按照合同约定全面履行各自的义务。(一)被告所辩“原告投保前已经患有前交通动脉瘤，原告未履行如实告知义务，属于拒保范围”问题。投保人与被告签订的《人身保险合同》、为原告投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款(2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版）两种保险已于2014年6月29日生效。该合同自生效之日起至2017年6月8日被保险人姜砚梅被诊断为患“前交通动脉瘤夹闭术后”，“行颅内动脉瘤介入栓塞术”已逾两年。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案原告疾病发生在保险期内，被告应当按照合同的约定及法律的规定履行给付保险金的义务。故被告上述辩解，于法有悖，本院不予采信。(二）原告在投保两年后所患“前交通动脉瘤”疾病应否属于初次发生被告承保的重大疾病范围。首先，根据中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款，原告所患前交通动脉瘤应属条款中重大疾病的定义项下的“良性脑肿瘤”疾病，属于被告承保的重大疾病范围。第二，《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。本案中原被告对“初次”的理解上发生争议，原告认为在投保两年后所患“前交通动脉瘤”疾病应属于初次发生被告承保的重大疾病范围，被告认为不符合初次发生本合同约定的重大疾病。因保险合同系由被告一方提供，应作出对被告不利的解释，故应按原告主张确认。第三，被告未提供证据证实其在投保及签订保险合同时向原告对提前给付重大疾病保险条款内容及法律后果作出了一般人能够理解的解释说明。据此，应确认本案原告所患疾病应属于初次发生被告承保的重大疾病范围。综上所述，原告主张理据充足，于法有据，应予支持。被告主张理由证据及法律依据不足，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告姜砚梅保险金人民币100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。二审中，上诉人提交人民卫生出版社出版的《世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD10》，证实被上诉人所患疾病不属于良性脑肿瘤。被上诉人姜砚梅质证称，上诉人提交的不是新证据，不予质证，且该证据系对格式条款理解发生争议，人民法院应作出对提供格式条款一方不利的解释。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，投保人苏国庆为其妻子姜砚梅投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且合同内容不违反法律规定，为有效合同，双方均应按照合同规定履行各自的义务。中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司上诉称被上诉人所患疾病系“脑动脉瘤”不属于“良性脑肿瘤”的范畴及对“初次”的理解问题。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。上诉人认为“脑动脉瘤”不属于“良性脑肿瘤”范畴，被上诉人认为根据《中华人民共和国国家疾病分类与代码标准》颅内动脉瘤属于肿瘤范畴。投保人及保险公司办理业务的工作人员均非具有医学专业知识的人员，将“脑动脉瘤”认作为“脑部肿瘤”更符合一般人的认知和表达习惯。关于“初次”的理解，被上诉人认为应指在投保后发生保险条款所列疾病即为“初次”；上诉人认为首次发现疾病为“初次”。现当事人双方对“初次”及“脑动脉瘤”的病属产生争议，因保险公司系保险合同提供方，一审判决作出对保险公司不利的解释，符合上述法律规定。上诉人主张其已经尽到了提示说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。上诉人所提交的投保人签字为“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”，该证据未记载保险公司已经尽到说明义务，上诉人也未提交其他证据证明其主张，一审判决认定上诉人未尽到提示说义务，并无不妥。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司的上诉主张理据不足，本院均不予支持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 欧阳正丽审判员 刘  斌审判员 赵 春 林二〇一八年十二月二十日法官助理严波书记员李莞雯