包头市中级人民法院   民事判决书   （2018）内02民终2367号   上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区新华大街维多利摩尔城**楼****。   负责人：郝瑞林，系该公司总经理。   委托诉讼代理人：吕海龙，系该公司员工。   被上诉人（原审原告）：韩玉英，女，1951年10月25日出生，现住内蒙古自治区包头市。（未到庭）   委托诉讼代理人：付威，内蒙古昂石律师事务所律师。   上诉人中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司因与被上诉人韩玉英意外伤害保险合同纠纷一案，不服包头铁路运输法院（2018）内7101民初165号判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司的委托诉讼代理人吕海龙，被上诉人韩玉英的委托诉讼代理人付威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   上诉人中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司上诉请求：1.驳回一审原告的意外伤害保险金85663.2元；2.驳回一审原告的意外伤害及急性病医疗保险金2164元；3.二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人与内蒙古XX旅行社有限责任公司包头分公司签订团队境内旅游合同，由内蒙古XX国际旅行社有限责任公司包头分公司具体承接原告旅行出游事宜，旅行社于上诉人处购买“平安旅行意外伤害保险条款江泰国内游方案一（含边境游）”，并签订保险合同，保险期间为2017年3月10日0时起至2017年3月23日23:59:59结束，合同中保险责任第五条（二）伤残保险责任：在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。条款中进行了黑体加注以明示。2.被上诉人依据《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，鉴定结论为九级伤残，此鉴定与保险合同约定标准不符，故对于其鉴定不予认可，烦请法院委托以《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）进行重新鉴定。3.对于伤残保险金应以保险合同约定中的保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。4.二审诉讼费应由被上诉人承担。综上，一审判决事实认定错误，适用法律错误，请二审法院支持上诉人上诉请求。   被上诉人韩玉英辩称：1.一审判决正确，应予维持。2.上诉人的上诉请求和理由不能成立。上诉人主张的伤残保险金计算标准是保险公司自行约定的标准，非国家法律规定的适用标准，一审裁判适用的标准是法律明确规定的确定伤残等级的标准，据此判定赔偿金并无不当。   原告韩玉英向一审法院起诉请求：1.判令被告中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司在旅游意外伤害险限额内赔付原告医药费2164元、残疾赔偿金85663.2元、精神损害抚慰金6000元，共计93827.2元；2.判令被告承担诉讼费用。   一审法院认为，中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司承认原告韩玉英在本案中主张的事实，故对原告韩玉英主张的事实予以确认。被告中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司认为伤残鉴定应待180日后鉴定的答辩意见，无法律规定，一审法院不予采纳。对伤残赔偿金是以伤残等级系数×总保额100000元计算赔偿的答辩意见，原告认为伤残赔偿按伤残系数×保险限额属于比例赔付，该条款属于格式条款，被告未向被保险人明示，该条款不具有法律效力。该诉讼主张一审法院予以采纳。原告韩玉英诉请精神抚慰金6000元，不符合法律规定，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司于一审判决生效之日起十日内在“江泰平安行旅游意外险”责任限额内赔付原告韩玉英意外伤害保险金85663.2元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司于一审判决生效之日起十日内在“江泰平安行旅游意外险”责任限额内赔付原告韩玉英意外伤害及急性病医疗保险金2164元；三、驳回原告韩玉英的其他诉讼请求。案件受理费2146元，减半收取计1073元，由被告中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司负担。   二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实基本一致，本院予以确认。   本院认为，本案的争议焦点是涉案保险合同所附的人身保险伤残评定标准是否对被上诉人产生效力。   人身保险伤残评定标准，虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任。因此，按照《中华人民共和国保险法》第十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第九条的规定，人身保险伤残评定标准具有保险合同中免责条款的性质。依据该规定，保险格式条款中约定的免责条款，保险人未对投保人、被保险人或者受益人履行说明义务的不生效。根据审理查明的事实，内蒙古XX国际旅行社有限责任公司包头分公司作为投保人在上诉人处为被上诉人办理涉案保险时，上诉人没有提供证据证明对人身保险伤残评定标准内容、法律后果等履行了明确说明义务，故应当认定该人身保险伤残评定标准不生效。因此，上诉人认为应按合同约定的伤残鉴定标准来确定伤残等级的请求依据不足，本院不予支持。   至于伤残赔偿金如何计算的问题，被上诉人依据的是另一诉讼案件中确定的《2016年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》计算得出的数额，该计算标准不符合涉案保险合同的约定，本案中的保险合同是定额保险，双方约定的残疾赔偿金的最高限额为10万元，现被上诉人伤残鉴定为九级，其赔偿金的计算应以10万元为基础乘以伤残系数得出，即10乘以0.2等于2万元。故上诉人该请求成立，本院予以支持。   另外，上诉人认为不应赔付被上诉人意外伤害及急性病医疗保险金2164元的请求，没有说明具体的事实和法律依据，本院不予支持。   综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：   一、维持包头铁路运输法院（2018）内7101民初165号民事判决第二项，即“二、被告中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司于一审判决生效之日起十日内在‘江泰平安行旅游意外险’责任限额内赔付原告韩玉英意外伤害及急性病医疗保险金2164元”；   二、撤销包头铁路运输法院（2018）内7101民初165号民事判决第一项，即“一、被告中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司于一审判决生效之日起十日内在‘江泰平安行旅游意外险’责任限额内赔付原告韩玉英意外伤害保险金85663.2元”；   三、变更包头铁路运输法院（2018）内7101民初165号民事判决第一项为上诉人中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效之日起十日内在“江泰平安行旅游意外险”责任限额内赔付被上诉人韩玉英意外伤害保险金2万元。   本案一、二审案件受理费3219元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司负担2407元，由被上诉人韩玉英负担812元。   本判决为终审判决。   审判长 赵晓丽   审判员 杜 军   审判员 马文基     二〇一八年十二月三日   书记员 段鹧庭   附本判决引用的法律条文：   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；   （二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；   （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；   （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。   原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。