湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）湘02民终2029号上诉人（原审原告）：王峰，男，1988年4月9日出生，汉族，湖南省茶陵县人，大学文化，系湖南省茶陵县住房和城乡建设局职工，住湖南省茶陵县。上诉人（原审原告）：陈玲玲，女，1989年7月16日出生，汉族，湖南省茶陵县人，大学文化，教师，住址同上，系原告王峰之妻。以上二上诉人共同的委托诉讼代理人：王碧生，男，1960年10月7日出生，汉族，住湖南省溆浦县。上诉人（原审被告）：湖南省茶陵县妇幼保健院，住所地湖南省茶陵县城关镇陵园路**。法定代表人：邹君，系该院院长。委托诉讼代理人：陈小林，男，1985年9月29日出生，汉族，茶陵县人，住湖南省茶陵县，系该院医务科主任。委托诉讼代理人:陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。上诉人王峰、陈玲玲与上诉人湖南省茶陵县妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服湖南省茶陵县人民法院（2017）湘0224民初999号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人王峰、陈玲玲的上诉请求：1、撤销湖南省茶陵县人民法院（2017）湘0224民初999号民事判决第一项，改判由被上诉人对本案承担全部赔偿责任，即赔偿各项损失805749.39元；2、一、二审诉讼费及鉴定费用由被上诉人承担。事实与理由：一、导致本案婴儿死亡后果发生是被上诉人的医疗行为存在多种严重过错所致，并且能够完全排除被上诉人医疗行为以外的因素。故被上诉人应当对本案承担全部赔偿责任。被上诉人除了湘雅二医院司法鉴定认定的过错外，还有下列五个方面的明显的严重过错：1、在无任何症状的前提下，被上诉人对产妇陈玲玲静脉注射孕产妇禁用、引起新生儿中枢神经抑制的药物地西泮，最终导致新生儿严重窒息发生。上诉人陈玲玲怀孕后一直在被上诉人医院进行孕产检查，产检资料显示胎儿一直正常。2016年8月5日，陈玲玲入住该院待产。据医方《入院记录》所述：“入院时自觉胎动好，胎心一直维持于140次/分左右”，情况均良好。当晚十点多，医方在无任何适应症的前提下，对陈玲玲静脉注射地西泮一支，护理记录等全无记录，上诉方请教医学专家查看病历资料中的2016年8月5日《住院费用清单》发现静脉注射地西泮注射1支。该药为孕产妇禁用药，可导致新生儿窒息。2、被上诉人诊疗行为严重不负责任，未尽到必要的、谨慎注意义务，延误诊疗；2016年8月7日17时始，胎心监测图显示心率从正常的140次/分下降至120次/分左右，处于正常胎心的临界异常值维持了足足四个多小时，胎检时有减速现象情况下，仍未能判断出胎儿在生产过程中发生胎儿宫内窘迫。采取吸氧等措施仍不改善时仍采取观望态度，在完全有足够时间尽早实施剖腹产终止分娩的情况下，一直不采取措施，延误诊疗。3、被上诉人主要诊断为“××，轻度窒息”，与胎儿出生时“无自主呼吸，无肌张力及哭声。”明显不相符，属于误诊。4、被上诉人在诊疗过程中，未尽向患者说明病情和采取医疗措施的义务，违反《侵权责任法》第五十五条的规定，剥夺患方知情权与选择权，并造成患儿死亡的严重后果，医方应当承担全部的赔偿责任；根据《护理记录》产妇于2016年8月7日17：00开始出现胎心率下降，持续在120次/分左右并伴胎心监护平，一直持续了四个半小时，表明宫内胎儿缺氧一直呈渐进发展的趋势。医方一直不询问产妇和家属的处理意见，例如是否采取剖宫产等，严重剥夺了产妇及家属的知情同意权与选择权！二、被上诉人篡改病历行为，带有很强的主观恶意，目的是为了掩盖其过错，使原始病历资料失去真实性。被上诉人明知胎儿出生时“无自主呼吸，无肌张力及哭声。”却故意将主要诊断写为“××，轻度窒息”，这明显与事实不相符。为了掩盖医疗过错，被上诉人对“新生儿记录”采取刮擦方法将原写的“重度”改为“轻度”，将第二产程时间篡改。这不仅是几个字的篡改，是法律法规禁止的行为，是医德的缺失。故依据《侵权责任法》第五十八条规定，依法应当承担全部的赔偿责任。三、关于二上诉人放弃婴儿治疗问题。二上诉人做到了仁至义尽，迫不得已。但婴儿死亡是被上诉人多种医疗过错导致的必然结果。即使转院到省市医院救治，也只能对患儿重症监护，暂时维持生命体征。上诉人妇幼保健院答辩称，一、被答辩人提出的答辩人存在四处医疗行为过错均不成立，与事实不符。1、、地西泮有使宫颈平滑肌松弛软化宫颈，促进宫口扩张和成熟的作用，是产科临床常用的药物之一，答辩人2016年8月5日22时的病历上以及临时医嘱单上均记载了地西泮的使用及目的，被答辩人称答辩人对于地西泮的使用全无记录与事实不符，并推断用药对象错误更是纯属臆测。另外，被答辩人以该药禁用于孕产妇为由认为导致新生儿窒息是基于医学知识缺乏的误解，，地西泮的药物说明书确实记载了妊娠期禁用但是医学的博大精深绝非简单的药品说明书可以概论，在临床实践中，，地西泮是广泛应用于孕产妇患者的一种常用药物医学高等院校《妇产科学》教材也记述了地西泮产科使用功效，本案中，答辩人使用地西泮是符合临床医疗常规的。湘雅二医院司法鉴定中心的鉴定意见书也明确了陈玲玲有使用地西泮的指征，且胎儿宫内缺氧与地西泮无关。被答辩人提出的使用地西泮是导致陈玲玲毛毛窒息的主要原因纯属臆测，无任何事实依据。2、被答辩人提出答辩人诊疗行为严重不负责任，未尽到必要的、谨慎注意义务，延误诊疗；并进而指出答辩人未能判断出胎儿宫内窘迫是没有任何事实依据的，湘雅二医院司法鉴定中心的鉴定意见书已经明确陈玲玲在临产后，胎心在正常范围内，诊断胎儿宫内窘迫依据不足，且实施剖宫产无意义。3、被答辩人提出答辩人做出的主要诊断“××，轻度窒息”与胎儿出生时“无自主呼吸，无肌张力及哭声”明显不相符，属于误诊的观点是基于医学知识缺乏的错误论断。按照妇产科教材，新生儿出生后1分钟进行阿普加（Apgar)评分，具体方法为采用出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项0-2分，满分10分，8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息,本案中，陈玲玲毛毛的1分钟Apgar评分为4分，其中心率、皮肤颜色各两分，呼吸、肌张力、喉反射三项均为0分（代表无自主呼吸和哭声、无肌张力、无喉反射反应），因此陈玲玲毛毛属于轻度窒息，且事实上无自主呼吸，无肌张力及哭声，答辩人的记录并无矛盾之处，更不存在误诊。4、被答辩人认为答辩人未尽到告知义务无事实依据与理由，上述第二点论述中已经阐明了在待产过程中没有病理性的胎心变化，没有胎儿宫内窘迫的征象，也没有实施剖宫产的指征和意义，因此不存在剥夺患方知情权与选择权的情况。上诉人妇幼保健院的上诉请求：一、撤销湖南省茶陵县人民法院作出的（2017）湘0224民初字999号民事判决，依法予以改判。二、王峰、陈玲玲承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：１、依据湘雅二医院司法鉴定意见：“茶陵县妇幼保健院在对被鉴定人陈玲玲的诊疗过程中存在过早人工破膜、前期防治感染不力、新生儿救治欠佳之过错”。按照该意见分析，医院在该医疗过程中仅有轻微责任，而没有明确鉴定上诉人在该起诊疗过程中应该承担什么责任，上诉人在一审当中也提出并申请了要作出承担责任大小的鉴定，但法院不接受鉴定申请，而直接判决上诉人承担主要责任（60%），该判决上诉人责任承担的依据在哪？２、依据湖南省儿童医院病历记录：“新生儿患有缺血缺氧性脑病，而家属要求仅做一般生活护理，予办理出院，同日出具了居民死亡医学证明”。从该记录中可知，上诉人的医疗行为的确有可能对造成新生儿患有该病负有责任，但病不致死，且致残的等级也需等治疗恢复情况才能鉴定，其致死的主要原因是家属放弃治疗而导致的。３、即使本案出现了新生儿死亡的事实，但我们都清楚，新生儿的遗体都是医院作为医疗垃圾进行了处理，相关费用也包含在了医疗票据当中，不存在风光大葬的事实。４、院方病历当中虽然有二处修改了两个字，这只是对某些书写错误的地方进行的矫正、修改，虽不符合病历书写规范与管理规定的要求，但这两个字对新生儿整个病情的判断和治疗没有任何影响，更无医院变造、篡改病历的本意，对新生儿的死亡也没有任何因果关系，为此而让医院承担其死亡的主要责任明显判决不公。上诉人王峰、陈玲玲答辩称，原本检查一直健康正常的胎儿，因医方的医疗行为存在多种严重过错，导致婴儿出生时“无自主呼吸，无肌张力及哭声”，经多方抢救无效死亡的严重后果。依法应由妇幼保健院承担全部赔偿责任。恳请二审法院支持二上诉人的上诉请求。王峰、陈玲玲向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告向二原告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金等合计818717.25元；2、判令被告承担本案诉讼费、鉴定费用。一审法院认定事实：二原告系夫妻，均为城镇户口。原告陈玲玲在怀孕期间一直在被告医院做孕检，无任何不良症状。2016年8月5日陈玲玲在被告处住院待产，8月7日21：55生一男婴王益程，被告方病历记录：无胎膜早破，出生时羊水清，无自主呼吸，患儿病情危重，转上级医院等内容。被告方所记载新生儿记录中有涂改痕迹。8月8日6：00原告之子转入株洲市妇幼保健院抢救治疗，入院诊断：新生儿缺血缺氧性脑病（重度）。8月14日转湖南省儿童医院治疗，9月8日该医院出院记录载明：患儿目前反应差，呼吸微弱，发绀明显，随时可能死亡，因家属要求仅做一般生活护理，予办理出院。同日，湖南省儿童医院开出居民死亡医学证明（推断）书，载明王益程死亡原因为多器官功能衰竭，死亡时间9月8日8：30，，地点医疗卫生机构患者王益程治疗产生医疗费用：株洲市妇幼保健院14925.35元，湖南省儿童医院21068.04元。诉讼中原、被告双方对被告是否存在过错及医疗记录是否篡改申请鉴定，湖南大学司法鉴定中心作出（2017）498号鉴定意见书，意见为：《茶陵县妇幼保健院新生儿记录》存在变造事实，记录表上四处纸张存在刮擦痕迹，其中第四行：“第二产程时间”中“1＇15＇”下方有残留的文字字迹，原文字有“45”；第六行“初生时情况：哭声宏大”右下方有残留的笔画痕迹；“窒息”中“轻”字下方有残留的文字字迹；“体格检查”中“其它”处的“轻度”二字下方有残留的文字字迹，原文字倾向判断为“重度”二字。由于患者死亡后尸体没有进行尸解，而被告方又对湖南省儿童医院开出的湖南省居民死亡医学证明（推断）书中关于王益程死亡原因不认可，导致鉴定机构无法对死亡原因力大小做出结论，只能对被告的医疗行为是否存在违规进行鉴定。湘雅二医院司法鉴定中心作出（2018）439号鉴定意见书，意见为：医方存在的问题临床上原则上采用人工破膜来引产、催产等，应在宫口开大3cm或大于3cm时实行，以此缩短产程、减少感染发生。破膜达12小时，应给予抗生素预防感染。本例宫口未开，医方实行了人工破膜，且从人工破膜到分娩历时12小时18分钟，未行防治感染治疗。入院时产妇体温正常，血常规正常。临产后8月7日20：00产妇出现寒颤，22：00（产后）体温达40℃，血象升高，C反应蛋白升高，故不排除感染的发生。根据提供的新生儿Apgar评分记录，陈玲玲毛毛出生后1分钟评分4分，但该记录显示其心率为50次／分，心率评分应为1分，即1分钟评分应为3分，为重度室息。从出生到转至新生儿科40分钟内，医方给予其气管插管下正压人工通气，但未给予任何药物处理。转至新生儿科后医方给予辅助通气、止痉、降颅压、抗感染、防出血、纠酸、化痰、补液等对症支持治疗，治疗合理。结论为茶陵县妇幼保健院在对被鉴定人陈玲玲的诊疗过程中存在过早人工破膜、前期防治感染不力、新生儿救治欠有力之过错。原告方因二次鉴定产生费用14300元。一审法院认为：本案的争议焦点为：1.原告的各项诉讼请求是否合理合法；2.原告损失应由被告如何承担赔偿责任。关于争议焦点一，1、死亡赔偿金，因死者王益程2016年8月7日出生，且父母均为城镇户籍，故原告主张死亡赔偿金按照上一年度城镇常住居民人均可支配收入33948元/年计算20年即678960元，不违反法律规定，本院依法支持；2、精神损害抚慰金，一审法院依法支持原告精神损害抚慰金50000元；3、关于原告诉请的丧葬费26496元没有违反赔偿上限规定，予以支持；4、医疗费，医疗票据金额35993.39元，对无票据佐证的费用不予以采信；5、误工费损失，原告陈玲玲有工资收入，享有国家法定生育假，不因住院导致误工损失，对该请求不予以支持；6、住院伙食补助、护理费用、营养费，原告陈玲玲住院系生育小孩，属于正常的就诊，被告医院对其身体健康无侵权行为。因此，陈玲玲向被告主张该三项费用无事实依据；7、交通及住宿费，原告没有提交证据不予以支持；8、原告诉讼中申请鉴定缴纳费用14300元。综上损失805749.39元。争议焦点二，公民的身体健康权受法律保护，侵害公民身体健康造成损失的，应当予以赔偿。二原告之子即死者王益程在被告处接诊出生，双方形成医患关系。根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依该条规定，医疗损害责任适用过错责任原则，即只有在医疗机构存在过错且因该过错给造成患者损害后果的情况下，医疗机构才承担责任。湘雅二医院司法鉴定结论确认茶陵县妇幼保健院在对被鉴定人陈玲玲的诊疗过程中存在过早人工破膜、前期防治感染不力、新生儿救治欠有力之过错。故认定被告医院存在过错，其造成患者损害，应当承担侵权责任；其次，虽然没有进行尸检，导致原因力大小无法确定，但湖南大学对被告医院病历进行鉴定，该鉴定确认被告对《茶陵县妇幼保健院新生儿记录》存在变造事实。由于生命的存在和生命的享有是每个人的最高人身权益，这就要求医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，本案中被告方医务人员对新生儿四处记录刮擦，违反了《医疗事故处理条例》第九条规定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，推定被告方存在过错。因此可认定本案中被告方过错较多，责任较重；再次，二原告将尸体交于湖南省儿童医院处理，没有进行尸检，从而导致原因力无法鉴定，具有一定的过借，但其作为普通的公民，对医疗事故发生后如何处理以及证据的保护缺乏一定的常识，又无证据证明其明知需尸检而故意不配合销毁，其在本案纠纷中过错责任较小。为平衡当事人的利益，一审法院酌情认定原、被告责任划分为被告承担60％，计483449.63元，原告自担40％。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第二条规定，判决如下：一、限被告湖南省茶陵县妇幼保健院在本判决生效后十五日内赔偿原告王峰、陈玲玲各项损失483449.63元。二、驳回原告王峰、陈玲玲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11987元，由原告王峰、陈玲玲负担4795元，被告湖南省茶陵县妇幼保健院负担7192元。本院二审期间，上诉人王峰、陈玲玲与上诉人妇幼保健院均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。本案的争议焦点为：1.造成新生儿王益程死亡，上诉人妇幼保健院是否有过错，承担赔偿责任如何承担的问题。现分析如下：本案中，上诉人陈玲玲在怀孕期间一直在上诉人妇幼保健院做孕检，无任何不良症状。2016年8月5日上诉人陈玲玲在上诉人妇幼保健院待产，8月7日21：55生一男婴王益程，8月8日6：00原告之子转入株洲市妇幼保健院抢救治疗，入院诊断：新生儿缺血缺氧性脑病（重度）。8月14日转湖南省儿童医院治疗，9月8日湖南省儿童医院开出居民死亡医学证明（推断）书，载明王益程死亡原因为多器官功能衰竭。根据湘雅二医院司法鉴定中心作出（2018）439号鉴定意见书，结论为上诉人妇幼保健院在对上诉人人陈玲玲的诊疗过程中存在过早人工破膜、前期防治感染不力、新生儿救治欠有力之过错。故由此可以认定王益程死亡，上诉人妇幼保健院存在过错。根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。另根据湖南大学对上诉人妇幼保健院病历进行鉴定，该鉴定确认上诉人妇幼保健院对《茶陵县妇幼保健院新生儿记录》存在变造事实。上诉人妇幼保健院医务人员对新生儿记录存在变造事实，记录表上四处纸张存在刮擦痕迹，违反了《医疗事故处理条例》第九条规定和《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，可直接推定上诉人妇幼保健院存在过错。因上诉人王峰、陈玲玲对医疗事故发生及处理过程中存在一定的过错，故一审法院本院酌情认定本次医疗事故责任划分为上诉人妇幼保健院承担60％赔偿责任，由上诉人王峰、陈玲玲自行承担40％责任，处理恰当。对于上诉人提出的丧葬费的问题，因一审认定丧葬费26496元，并未超过2017年丧葬费的赔偿标准，依法应予支持。综上，上诉人王峰、陈玲玲和上诉人妇幼保健院的上诉理由均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费上诉人王峰、陈玲玲预交11987元，上诉人茶陵县妇幼保健院预交11987元，由上诉人王峰、陈玲玲和茶陵县妇幼保健院各自负担。本判决为终审判决。审判长  石安旭审判员  陈 蓉审判员  梁雄文二〇一八年十二月二十一日法官助理谢晓红书记员文雅