山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0202民初6273号 原告：袁玉平，女，1967年9月30日出生，汉族，户籍所在地山东省胶州市，现住青岛市李沧区。 委托诉讼代理人：沈云，青岛李沧鼎盛法律服务所法律工作者。 被告：中国人民解放军海军第九七一医院，住所地青岛市闽江路**。 法定代表人：魏立，职务院长。 委托诉讼代理人：张新博，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 原告袁玉平与被告中国人民解放军海军第九七一医院（以下简称九七一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告袁玉平的委托诉讼代理人沈云、被告九七一医院的委托诉讼代理人孙守武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 袁玉平向本院提出诉讼请求：1、判令九七一医院赔偿经济损失共计50,000元；2、诉讼费由九七一医院承担。诉讼过程中，袁玉平将第一项诉讼请求变更为：医疗费91,912.63元、住院伙食补助费6,200元、误工费36,273元、陪护费15,545元、残疾赔偿金188,704元、交通费3,000元、后期治疗费8,500元、鉴定费2,860元、精神损害抚慰金10,000元，共计362,994.63元。事实和理由：袁玉平因意外受伤于2014年6月6日到九七一医院处接受治疗，第一次住院12天，术后继续康复治疗。在康复期间，袁玉平受伤部位始终疼痛难忍，经查系九七一医院使用的钢钉发生断裂致使袁玉平的治疗达不到预期的效果。后袁玉平再次到九七一医院处接受治疗，至今受伤部位始终没有愈合。袁玉平多次追问没有治愈的原因，九七一医院的医疗人员始终不予答复。因九七一医院手术治疗使用的钢板断裂且病案中没有使用钢板记录，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，应承担过错责任，全面赔偿袁玉平的全部损失。 九七一医院辩称，袁玉平系2014年6月因从高处摔下导致左侧跟骨粉碎性骨折，九七一医院对袁玉平行左侧跟骨骨折切开复位植骨内固定术。袁玉平二次到九七一医院处就诊的时间为2015年3月16日，检查发现内固定物钢板断裂，此时距离内固定物植入已经过去9个月之久，不排除其断裂的原因与金属疲劳有关，这是由当今工艺技术所导致的。九七一医院给袁玉平使用的内固定物是经过检验的合格产品，不存在质量问题，综上，九七一医院不应当就袁玉平所诉的任何后果承担责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下： 1、（解剖型锁定接骨板）合格证、苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司出具的说明函。九七一医院提交该组证据拟证明涉案钢板系由苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司生产，来源合法，袁玉平质证认可该组证据的真实性，但认为该组证据不能证明涉案钢板系苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司生产，九七一医院未提供涉案钢板的合法来源。本院认为，当事人对该组证据的真实性均无异议，确认其真实性，但该说明函无单位负责人等签字，形式上不符合相关规定，合格证上记载的批号和编号虽与涉案植入物（钢板）上的编号一致，但因该合格证系纠纷发生后补交，并非涉案植入物出厂所附、医院留存的合格证，本院不宜确认该合格证系涉案植入物的原始资料。 2、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书。本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心系双方当事人协商一致选择的鉴定机构，该鉴定机构具有法医临床鉴定、法医病理鉴定等相关资质，其在分析当事人均认可的病历材料并组织双方当事人听证的基础上作出的鉴定意见，应系对本案医疗损害鉴定事项的客观评价，袁玉平认为鉴定程序违法，不认可鉴定意见，但其未举证证实其主张，亦不申请鉴定人出庭接受质询，故本院对袁玉平的质证意见不予采纳，对该鉴定意见书予以采信。 3、青岛万方司法鉴定所司法鉴定意见书及回复函。九七一医院认为该鉴定意见所评定的伤残等级、误工期限等均系袁玉平自身外伤所致，与医疗行为无关。本院认为，当事人对该证据的真实性均无异议，予以确认，从该鉴定意见书的分析看，该鉴定意见应系对袁玉平目前身体损伤情况的客观评价，是否与医疗行为有关应结合其他证据综合判定。 4、中国人民解放军卫生医疗收费专用票据（住院类）复印件、胶州市农村合作医疗住院结算单各一张。本院认为，该证据虽为复印件，但有住院病历等相佐证，应系袁玉平于2014年6月6日至2014年6月18日在九七一医院住院所形成，予以采信。 5、山东省医疗门诊收费票据记账联（金额50元）。本院认为，该收费票据虽为记账联且无印章，但与当事人均无异议的收据联记载一致，真实性予以确认，但不应重复计算医疗费金额。 6、北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴〔2015〕医鉴字第513号司法鉴定意见书复印件一份。袁玉平提交该证据拟证明北京法源司法科学证据鉴定中心对相同案件作出了相反的鉴定结论。九七一医院对该证据的真实性无异议，但认为与本案无关。本院认为，当事人对该证据的真实性不持异议，予以确认其真实性，但无证据证实该鉴定意见中被鉴定人伤情与袁玉平伤情完全一致、所采取的治疗方案完全相同，故对其关联性不予确认，对该证据不予采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 涉案纠纷发生后，中国人民解放军济南军区第四○一医院先变更名称为中国人民解放军第四○一医院，后变更名称为中国人民解放军海军第九七一医院。 2014年6月6日，袁玉平因摔伤入九七一医院急诊就诊，并于同日住院治疗，入院诊断为跟骨粉碎性骨折（左）、腰椎滑脱Ⅰ度（腰4），于2014年6月11日行左跟骨骨折切开复位植骨内固定术，住院12天，袁玉平及家属于2014年6月18日要求出院，经劝阻无效后于该日出院，花费住院医疗费46,027.53元，经农村合作医疗报销后，袁玉平个人负担30,745.29元，住院病历中未粘贴该跟骨植入物的合格证或标签等原始资料，也未记载该跟骨植入物的相关信息。 出院后，袁玉平于2014年7月14日首次至九七一医院门诊复查，后于2015年3月11日再次至九七一医院门诊复查，该日影像学光片示钢板断裂，但九七一医院在报告中未予记载。袁玉平2014年7月17日在胶州市人民医院所摄的影像学光片未见内固定钢板断裂，该院2014年10月11日影像学光片示内固定钢板出现断裂现象。 袁玉平于2015年3月16日至2015年4月8日在九七一医院住院治疗23天，于2015年3月19日行左跟骨内固定取出术、左跟距关节植骨融合术，术中见跟骨钢板于跟骰关节附近断裂，花费医疗费34,930.77元，袁玉平个人负担26,958.62元。 袁玉平于2016年3月2日在九七一医院门诊就诊，支出门诊医疗费101.30元。袁玉平于2016年5月24日在山东大学齐鲁医院（青岛）门诊就诊，支出门诊医疗费370元。 袁玉平于2016年7月8日入山东省文登整骨医院住院治疗，于2016年7月12日行左侧跟骨内固定物取出术及距舟、跟骰关节融合术，住院27天，于2016年8月4日出院，花费住院医疗费41,069.57元。袁玉平于2016年7月8日、2016年10月13日在山东省文登整骨医院门诊就诊，支出门诊医疗费601.50元、病历复印费14元。 诉讼过程中，当事人协商一致选择北京法源司法科学证据鉴定中心对九七一医院的医疗行为是否存在过错；如有过错，则与患者袁玉平的损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，则参与度是多少进行鉴定。该鉴定中心于2018年3月15日出具鉴定意见书，分析说明如下：1、本案患者主因高处坠落导致跟骨粉碎性骨折收入住院治疗。《外科学》第8版教科书指出，高处坠落，足跟着地是跟骨发生骨折的主要原因，常导致跟骨压缩或劈裂。专业领域中根据Sanders分类将跟骨骨折分为四型：Ⅰ型骨折指无论有几条骨折线，但没有移位。Ⅱ型骨折指后关节面损伤成两部分的骨折。Ⅲ型骨折是指后关节面损伤分成3个部分的骨折。Ⅳ型骨折是指后关节面损伤分成4个及4个以上的骨折块，也称为四部分关节内骨折，为严重的粉碎性骨折。足部骨折若破坏了这一结构，将带来严重功能障碍。因此足部骨折的治疗目的是尽可能恢复正常的解剖关系和生理功能。在治疗方面，跟骨粉碎性骨折具有（1）切开复位内固定术。波及距下关节具有切开复位内固定术指征。手术治疗的指征是后关节面移位明显的骨折、鸟嘴样骨折。虽然关节面骨折块无明显移位，但跟骨体骨折移位较大，为减少晚期并发症，也应切开复位内固定。（2）关节融合术。对严重粉碎骨折，手术难以达到关节面解剖复位，非手术治疗又极有可能遗留跟骨畸形者，在恢复跟骨外形的同时，可一期行距下关节融合，可缩短治疗时间，使病人尽快地恢复工作。但是目前选择一期融合还是一期切开复位内固定二期融合仍存在争议。2、送检病历材料记载，2014年6月6日患者因七小时前不慎从2米左右高处摔下，导致腰部和左足部受伤，送入医院后拍片检查示：左跟骨粉碎性骨折以及腰椎滑脱。对此，医院对患者的伤病情诊断具有依据，制定临床诊疗计划符合病情需要。本案患者跟骨粉碎性骨折波及距下关节，骨折块移位明显，属于严重的Ⅳ型骨折，根据《外科学》教科书及临床指南，具有手术切开复位＋内固定术指征。医院在完善术前相应检查、无手术禁忌症基础上，于2014年6月11日在硬腰联合麻醉下行左跟骨骨折切开复位植骨内固定术，手术顺利，术后患者基本情况稳定，复查X线示跟骨骨折对位可，内固定固定中。后因患者及家属要求出院，经劝阻无效于18日出院。对于患者出院，医院出院医嘱记载：继续石膏固定6-8周，根据骨折愈合情况决定是否拆除石膏，合理锻炼踝关节功能，如患肢末端出现青紫麻木苍白、凉、肿胀等不适速来我院复查，勿负重，加强患肢功能锻炼，每月门诊拍片复查一次，根据骨折愈合情况决定下地活动时间，休息至骨折愈合，骨折愈合前避免剧烈运动及重体力劳动，防止内固定松动、断裂及再次骨折等；骨折愈合后来我院取出内固定，不适随诊。以上医院的诊疗活动符合医学工作制度要求。3、送检病历材料显示，患者2014年6月18日出院后于2014年7月14日赴九七一医院门诊就医，门诊病历记载查有窦道，流少量脓液，予以碘伏纱布引流，封闭石膏固定。后患者2014年7月17日在胶州市人民医院门诊病历记载，予以拍片，拆除石膏管型，伤口换药，石膏托外固定，2天后换药。复阅2014年7月17日X片未见钢板断裂，但复阅2014年10月11日X片可见跟骨骨折植入内固定钢板出现断裂现象。以上出院后病历检查示，患者出院后未能体现每月门诊拍片复查的医嘱要求，也未见七月份至十月份之间的门诊复查记录，患者出院后继续治疗（包括抗炎治疗）、康复训练以及负重指导等内容不详，且发生内固定钢板的具体时间和原因不详。故对于本次鉴定的全面评价具有不利影响。现仅能结合临床医学理论和实践，对于本案内固定钢板断裂的因素进行分析。（1）患者左跟骨粉碎性骨折病情严重，足跟和足弓承担人体重量的解剖学结构被破坏，手术以及骨折愈合等因素致使左足骨骼系统不能完全承担自身负重；（2）骨折部位为受力集中点，术后内固定物一直承担人体生理活动载荷，致使内固定钢板易发生应力性、疲劳性断裂；（3）术后规范性康复、训练指导缺乏的情形下，患足负重活动更容易加重内固定钢板的受力不均匀，加重或加速疲劳性断裂的发生；对于患者出院后康复和训练指导问题，可在法庭审理过程中医患双方进一步举证、质证审查。但从鉴定的立场，无病历材料依据确定患者具有规范性康复和训练、负重指导的证据。（4）术后未能规范性抗炎治疗，致使局部炎症感染加重，对于足部组织结构亦起到不良影响，容易出现内固定失效和加速钢板断裂；（5）内固定钢板的质量问题。本次鉴定陈述中患方指出本案病历中没有钢板来源、生产商及合格证明，对钢板质量提出质疑。对此产品质量问题超出本次鉴定评价范畴，建议进一步进行举证和质证审查、确认。可以指出的是，患者2015年3月11日再次赴九七一医院复查时，所拍摄X片可见钢板有断裂（与2014年10月11日X片比较显示断裂宽度增加）；但九七一医院的该X线检查报告单之中未能指出具有钢板断裂现象，仅描述骨折愈合情况，故医院的X线检查报告存在不足，但该不足与钢板断裂原因无必然联系。4、审查送检病历材料，患者于2015年3月15日再次收入九七一医院住院治疗。入院检查患者左足弓变平，左跟距关节内外侧异常压痛，左足跟底部压痛，医院于2015年3月19日在硬腰联合麻醉下行左跟骨内固定取出术、左跟距关节植骨融合术。按照临床治疗要求，对于患者切开复位术后出现内固定钢板断裂、治疗效果不佳的情况，本次九七一医院行植骨融合术符合病情治疗的要求。属于二期融合手术。正如前述《外科学》教科书指出，目前临床上对于跟骨严重粉碎性骨折的患者，选择一期融合还是一期切开复位内固定二期融合仍存在争议，就临床治疗行为无法评价医院违反诊疗规范。但在知情告知方面，根据侵权法和医疗工作制度要求，对患者此种严重粉碎性骨折的治疗情况，可在第一次手术时告知具有两种不同的治疗选择和各自利弊，即选择一次手术（一期融合）或二次手术（一期切开复位＋二期融合），并在患者充分知晓理解的基础上，尊重患者方的选择决定权。在此方面，九七一医院第一次手术告知中未能充分体现，存在告知不足。即本案可以一期行融合术而不出现钢板断裂之争议。但从另一方面，本案若未出现一期手术内固定钢板断裂之情形，其手术复位也可能达到骨折愈合后不需要再行融合术的情形。因此，医院的告知不足，对于再次手术的结果不存在必然的联系。因此，本案医院的告知不足，对于再次手术的结果不存在必然的联系。因此，本案医院的告知不足问题，与患者接受二次手术结果（其中第一次切开复位内固定手术出现钢板断裂）的因果关系判断，单纯从法医学立场上具有困难性，需要法庭结合患者术后不久要求出院以致未能在医院有效治疗、出院后的继续治疗、康复和锻炼规范性、内固定钢板质量审理的基础上综合裁判。鉴定意见：1、九七一医院在对袁玉平的诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，其伤病情具有手术治疗适应症。2、袁玉平出院后植入内固定钢板断裂的原因具有多因素可能。若经法庭审理查明存在内固定钢板质量问题，按照医疗产品相关法律规定，九七一医院在对内固定钢板的质量控制和管理具有相应的民事法律责任，请法庭确定医院的民事赔偿责任。3、若经法庭审理本案不能确定或无内固定钢板质量问题，九七一医院在第一次手术治疗过程中存在告知不足。该告知不足与患者再次接受第二次融合术结果不具有必然的因果关系，即本案可以一期行融合术而不出现钢板断裂之争议。但从另一方面，本案若未出现一期手术内固定钢板断裂之情形，其手术复位也可能到达骨折治愈后不需要再行融合术的情形。4、由于告知不足因果关系判断并非技术性因素，故建议法庭结合患者袁玉平跟骨严重粉碎性骨折本身需要手术治疗、术后不久要求出院以致未能在医院有效治疗，出院后的继续治疗、康复和锻炼规范性不详等因素，综合审理确定民事上的因果关系程度。九七一医院支出鉴定费15,000元。 经袁玉平申请，本院依法委托青岛万方司法鉴定所对袁玉平的伤残等级、误工期限、护理期限及后续治疗费进行鉴定，该鉴定所于2018年6月13日出具鉴定意见书，鉴定意见为袁玉平左足损伤评为九级伤残、误工期限为210天、陪护期限为90天、后续治疗费为8,000-9,000元。袁玉平支出鉴定费2,860元。后袁玉平对误工期限的鉴定意见有异议，并申请鉴定机构予以书面回复，该鉴定机构于2018年8月1日出具回复函，认为被鉴定人袁玉平2014年6月6日高坠致左足损伤，伤后当日入院诊断为：左跟骨粉碎性骨折、腰4椎滑脱Ⅰ度，行左跟骨骨折切开复位植骨内固定术。根据GA／T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.17c）误工期限为90日-240日。本所充分考虑到被鉴定人本次损伤后的实际情况、特殊情况。鉴定认为其误工期限评为210日，已近本条款中最高限，属合规合理，并无不当。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，患者主张医疗机构承担赔偿责任，应举证证明医疗机构满足侵权责任构成的四个要件，即医疗机构和医务人员实施了诊疗行为、患者遭受损害、诊疗行为和损害后果之间存在因果关系、医疗机构及其医务人员有过错。同时，侵权责任法第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，据此，患者举证证明医疗机构存在该条规定的三种情形之一的，即可推定医疗机构存在过错，患者无需再就医疗机构及医务人员有过错的构成要件承担举证责任，但要认定医疗机构承担侵权责任，还需满足其他三个构成要件，即不能根据医疗机构具有过错就直接认定医疗机构承担侵权责任。本案中，九七一医院及医务人员为袁玉平实施了诊疗行为、袁玉平遭受损害，有病历材料和鉴定意见佐证，本院对该两个构成要件予以确认。 本案的争议焦点有二个：一是九七一医院及医务人员是否有过错；二是九七一医院的诊疗行为与袁玉平的损害后果之间是否存在因果关系，如有因果关系，则原因力是多少。 关于争议焦点一，本院认为，《医疗器械监督管理条例》（自2014年6月1日施行）第三十七条“医疗器械使用单位应当妥善保存购入第三类医疗器械的原始资料，并确保信息具有可追溯性。使用大型医疗器械以及植入和介入类医疗器械的，应当将医疗器械的名称、关键性技术参数等信息以及与使用质量安全密切相关的必要信息记载到病历等相关记录中”，本案中，九七一医院于2014年6月11日为袁玉平实施了左跟骨骨折切开复位植骨内固定术，但未按照上述规定妥善保存跟骨植入物的原始资料，也未将该植入物的相关信息记载到病历材料中，依据侵权责任法第五十八条第一项，应推定九七一医院有过错，且九七一医院亦未申请产品质量鉴定，导致无法排除涉案跟骨植入物断裂与该产品质量缺陷之间存在相关性的可能，综上，九七一医院应承担涉案跟骨植入物断裂与该产品质量缺陷存在相关性的不利后果。另根据鉴定意见，九七一医院还有告知不足（2015年3月11日X片可见钢板断裂未告知患者、未告知患者一期融合或一期切开复位内固定二期融合两种不同的治疗选择和各自的利弊）的过错。 关于争议焦点二，本院认为，如上，九七一医院应承担涉案跟骨植入物断裂与该产品质量缺陷存在相关性的不利后果，即九七一医院的过错诊疗行为与袁玉平跟骨植入物断裂有一定的因果关系，进而导致袁玉平病程延长、手术次数和医疗费用增加等损害后果，但九七一医院的诊疗行为并非是导致上述损害后果的唯一原因，该损害后果还受袁玉平本身骨折伤情严重，骨折部位为受力集中点、内固定钢板易发生应力性、疲劳性断裂，术后不久袁玉平要求出院以致未能在医院有效治疗，出院后的继续治疗（含抗炎治疗）、康复和锻炼不规范等因素影响，故本院根据鉴定意见及上述因素对该损害后果的原因力等酌情确认九七一医院对与其过错诊疗行为有关的损失承担60%的责任。 根据青岛万方司法鉴定所的鉴定意见，袁玉平的左足损伤评为九级伤残，其评定依据是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.9九级5.9.2九级条款系列24）条“髌骨、跟骨、距骨、下颌骨或骨盆骨折内固定术后”，故袁玉平该九级伤残系其摔伤导致跟骨粉碎性骨折行手术治疗所致，九七一医院的诊疗行为并未加重该伤残等级，故该损害后果与九七一医院的诊疗行为无因果关系。 根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，本院对袁玉平的诉讼请求认定如下： 医疗费91,912.63元，有病历和医疗费票据佐证，本院予以确认； 住院伙食补助费6,200元，于法有据，数额适当，本院予以确认； 误工费，据鉴定意见和袁玉平伤情，本院确认误工时间为210天，袁玉平未举证证实其收入情况，也未举证证实其具备某种职业技能，故本院根据其户籍性质等酌情按照2017年度青岛市农村居民的人均可支配收入与农村居民消费性支出之和确认误工费18,578.96元（32,292元／年÷365天×210天）； 护理费，据鉴定意见和袁玉平伤情，本院确认护理时间为90天，袁玉平主张护理费，符合法律规定，但其主张的护理费标准过高，本院根据其伤情对生活自理能力的影响等酌情按照每天140元确认护理费共计12,600元（140元／天×90天）； 残疾赔偿金，袁玉平因摔伤致跟骨粉碎性骨折行内固定术，构成九级伤残，该伤残与九七一医院的诊疗行为无关，故本院对残疾赔偿金不予支持； 交通费，袁玉平就诊确需支出交通费，其主张该费用符合法律规定，但主张数额过高，本院根据其就诊次数等酌情确认交通费1,200元； 后续治疗费，袁玉平因自身伤情需行植入内固定物手术，无钢板断裂或医源性损害，也需行内固定物取出术，考虑因钢板断裂所行的内固定物取出术的相应费用已予以确认，故本院对该后续治疗不予支持； 鉴定费2,860元，有鉴定意见书和鉴定费发票佐证，系袁玉平的实际支出，考虑本案医疗损害鉴定的鉴定费15,000元系九七一医院垫付，可将该两项鉴定费中需对方负担部分予以相抵，故本院不再支持该鉴定费； 精神损害抚慰金，袁玉平因钢板断裂，延长了病程，其精神上确遭受较大痛苦，其主张精神损害抚慰金于法有据，但数额过高，本院酌情支持5,000元。 综上，本院确认的上述医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费共计130,491.59元，九七一医院应按照60%的比例赔偿78,294.95元。本院支持的上述精神损害抚慰金5,000元，应由九七一医院予以赔偿。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《医疗器械监督管理条例》第三十七条规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军海军第九七一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁玉平医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计83,294.95元； 二、驳回原告袁玉平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6,745元，由原告负担5,195元、由被告中国人民解放军海军第九七一医院负担1,550元。因原告已预交，被告应负担部分于本判决生效之日起十日内给付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  袁洪娥 人民陪审员  孙欢英 人民陪审员  蒋 苓 二〇一八年十二月二十四日 书 记 员  刘琤琤