文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏11民终3794号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市建邺区**第**。负责人：赵忠良，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘巍，北京市隆安（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：于涛，北京市隆安（南京）律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：程丽，女，汉族，1976年11月17日出生，句容市人，住句容市。委托诉讼代理人：王元德，句容市下蜀法律服务所法律工作者。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人程丽健康保险合同纠纷一案，不服句容市人民法院（2018）苏1183民初4211号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：撤销句容市人民法院（2018）苏1183民初4211号民事判决并依法改判。事实和理由：一、一审法院对程丽与程静的亲属关系未审查。程静的相关证言不应当被采信。程静作为人寿保险公司的业务员未询问程丽的既往病史，造成的后果应当由程丽承担；二、程丽未能如实告知相关事实，并足以影响人寿保险公司是否同意承保或提高保险费率，人寿保险公司有权解除涉案保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任；三、一审法院未审查程丽故意不履行告知义务的前提，即认定保险人应先进行充分详尽的说明义务，由人寿保险公司承担不利后果，没有事实和法律依据；四、涉案保险合同若未经程丽签署和事后追认，该合同应当认定为无效，保险人也无需承担保险责任。程丽辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。程丽向一审法院起诉请求：判令人寿保险公司支付程丽保险金20万元。一审法院认定事实：2017年9月25日，程丽作为投保人、被保险人通过人寿保险公司业务人员程静（系程丽姐姐）在人寿保险公司投保了险种为“人保寿险无忧人生重大疾病保险”人身保险合同一份，保险期间为终身，交费期间为20年，（基本）保险金额20万元，每年缴纳保险费6840元。次日，程丽缴纳保险费6840元。2017年10月7日，人寿保险公司以电话回访方式与程丽确认了保单的签收及保单条款内容提示等事宜。但关于人身保险投保单的填写，程丽庭审称其中的内容填写及签名均不是其本人所写，保险合同也是事后由业务员程静代领转交。其中人身保险投保单中第三项告知事项在被保险人、投保人一栏中均勾选“否”。另查明，程丽2012年之前曾有乳房纤维瘤切除手术史，2012年4月17日还曾入镇江市第一人民医院住院治疗，诊断为胃体间质瘤、胃多发息肉，并行内镜下粘膜下挖除术。2018年4月9日，程丽因头昏、头皮感觉异常入镇江市第一人民医院住院治疗，出院诊断为：右额部脑膜瘤。同年6月，程丽委托程静向人寿保险公司提出理赔申请。同年6月14日，人寿保险公司又以电话回访形式与程丽联系，电话中程丽认可曾行胃部手术。同年6月15日，人寿保险公司形成理赔完成通知书并将程丽已缴纳的保费6840元退还给了程丽，通知书结论为：1、保险合同号320063200327008下的人保寿险无忧人生重大疾病保险（代码6112205），理赔结论：解除合同，退还保险费本公司解除合同，退还保险费，解除保险合同原因为：根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。程丽对该结论不服，故起诉要求人寿保险公司支付保险金20万元，并同意扣除已退还的保费6840元。一审法院认为：程丽在向人寿保险公司投保“人保寿险无忧人生重大疾病保险”时，已按约定履行了缴纳保险费的义务，双方之间的人身保险合同成立并合法有效。现程丽在投保后经确诊患有右额部脑膜瘤，符合保险合同的保险责任范围，人寿保险公司应当按约给付保险金20万元，故程丽诉请于法有据，原审法院予以支持。另，程丽同意将已退还的保费6840元在应给付保险金中予以扣除，该要求系程丽真实意思表示，原审法院予以准许。审理中，人寿保险公司辩称，程丽在投保时故意不履行如实告知义务，不同意给付保险金，该辩称意见依据不足，原审法院不予采信。理由分析如下：一、根据保险法相关规定，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。由此可见，保险人行使解除权应当同时具备以下两项条件：一是投保人未如实告知存在故意或者重大过失；二是投保人未如实告知对保险人决定是否同意承保或者提高保险费率具有决定性影响。本案中，程丽多年前确实存在乳房纤维瘤、胃间质瘤等病史，但程丽作为缺乏专业医疗知识的朴素者，在先前病史与右额部脑膜瘤非同一部位的情况下，客观上不具备认知乳房纤维瘤、胃间质瘤与右额部脑膜瘤之间的因果关系和病症特点的能力，故程丽不存在故意或重大过失未履行告知义务的事实；反之，人寿保险公司未能举证证明右额部脑膜瘤病症是否属于足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，亦未举证证明先前病史与右额部脑膜瘤病症存在必然或者高度盖然性的因果关系，人寿保险公司应对此承担举证不能的不利法律后果。二、投保人的告知义务，仅限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任，而保险人的说明和询问义务应先于投保人的告知义务，在保险人没有主动询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务。本案中，涉案投保单询问表上的选项系列举式的概括性条款，根据程丽及业务人员程静陈述，其中内容的填写并非出自程丽或程静，人寿保险公司虽提供电话录音回访内容，也并不能证明程丽本人填写的事实，对该争议的事实按照法律规定，应做出对保险人不利的解释；另，保单载明的病史告知选项中，并无询问是否存在乳房纤维瘤、胃间质瘤的选项，且人寿保险公司也未举证证明在签订合同时主动询问过程丽是否存在先前病史的事实，故程丽没有必须如实告知先前病史的义务，人寿保险公司亦需承担举证不能的不利法律后果。一审法院判决：人寿保险公司于本判决生效之日起十日内给付程丽保险金193160元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，首先，关于涉案保险合同的效力。关于投保单和相关材料的签署，程丽陈述“除交钱之外，程丽没有签署任何文件”；人寿保险公司陈述“投保单上的程丽的签名不是程丽所签”。由此可见，涉案保单未经程丽签名确认。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条规定“投保人或者担保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。”本案中，投保单未经程丽签名，现有证据也不足以证明程静系程丽的投保代理人，程丽已经交纳保险费，按照上述规定，涉案保险合同应属合法有效。程丽有权依据该保险合同的约定向人寿保险公司主张理赔。人寿保险公司主张其无需支付保险金的理由主要是程丽在投保时未能对其既往病史履行如实告知义务。经查，程丽对其曾患有相关疾病无异议，《人身保险投保单》中“告知事项”部分的“√”均不是程丽所勾。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”由此可见，投保人如实告知应当以保险人询问为前提。本案中，《人身保险投保单》中“告知事实”的部分的“√”均不是程丽所勾，现有证据不足以证明人寿保险公司对程丽进行了询问。现人寿保险公司以“程丽未尽如实告知义务”为由主张其无需支付保险金，缺乏依据，本院不予支持。原审法院判决人寿保险公司支付相应的保险金，并无不当。至于程丽与程静的亲属关系，并不能免除人寿保险公司作为保险人的相关责任。综上，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王政兴审判员  孟 涛审判员  张 剑二〇一八年十二月二十五日书记员  王 琦