广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤01民终18863号上诉人（原审被告）:中国人寿财产保险股份有限公司广州分公司。住所地：广东省广州市天河区棠下荷光路第一工业区**江韵大厦******及**。负责人：郑奇，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈玉玲，女，1995年6月29日出生，汉族，住广东省罗定市，系该公司员工。被上诉人（原审原告）:谭焕有,女,1932年12月14日出生,汉族,住广州市海珠区。委托诉讼代理人：周健宇，广东凌信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:张国华,男,1985年10月6日出生,汉族,住河南省修武县。被上诉人（原审被告）:广州市龙的出租汽车股份有限公司。住所地：广东省广州。住所地：广东省广州市黄埔区黄埔东路****v style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人：赵火昌。委托诉讼代理人：唐玉江，广东广之洲律师事务所律师。原审第三人：广州市医疗保险服务管理局。住所地：广东省广州市越秀区。住所地：广东省广州市越秀区梅东路**yle='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人：李程。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司广州分公司（以下称保险公司）因与被上诉人谭焕有、张国华、广州市龙的出租汽车股份有限公司（以下称汽车公司）、原审第三人广州市医疗保险服务管理局（以下简称医保局）机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初22919号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：2017年5月4日15时48分，屈志明驾驶广州01197号残疾人专用车搭载谭焕有沿广州市越秀区东风中路由西向东行驶至东风中路426号对出路段时，残疾人专用车车头碰撞正在变更车道由张国华驾驶的粤Ａ×××**号小轿车车尾右侧位置，造成谭焕有受伤及两车损坏的交通事故。交警对此作出交通事故认定书认定：屈志明承担事故主要责任，张国华承担事故次要责任，谭焕有无责任。张国华所驾驶的粤Ａ×××**号小轿车登记车辆所有人为汽车公司。该车在保险公司处投保了交强险及商业第三者责任险100000元不计免赔。该交通事故发生在两保险保险期间内。张国华的上述驾驶行为为职务行为。谭焕有经伤残鉴定，于2017年9月1日作出鉴定意见书，并支付伤残鉴定费用2704元。具体鉴定意见为：1.谭焕有符合《人体损伤致残程度分级》八级、十级伤残各一项。2.谭焕有后续拆除内固定物必然发生的费用建议为1.39万元人民币（仅供参考）。谭焕有为城镇户口。事发后张国华垫付费用5000元，保险公司垫付医疗费10000元。以上事实由谭焕有提供的事故责任认定书、行驶证、驾驶证、保险单、车辆技术检验报告书、鉴定意见书、户口本、鉴定费用发票予以证实。经质证，谭焕有、保险公司，汽车公司对上述证据及事实均无异议，原审法院予以确认。事故当天谭焕有到广东省第二人民医院住院治疗，诊断证明书记载“诊断意见：1.右侧股骨髁上、髁间开放性粉碎性骨折骨折2.右侧三踝踝骨骨折3.右侧胫骨远端前缘撕脱性骨折4.全身多处皮肤软组织挫裂伤5.骨质疏松症6.右膝关节退行性骨关节病7.右股骨头缺血性坏死后遗症8.冠心病，起博器植入术后9.中度贫血10.低蛋白血症”，之后于2017年5月31日出院且出院诊断也是上述内容。且出院医嘱记载“1.建议继续住院治疗2.伤口继续换药治疗3.加强营养4.心内科继续随访心脏疾病5.1个月内避免下地行走，3个月内避免负重6.定时复查，如有不适及时复诊”。2017年5月31日至6月19日再次在广东省第二人民医院住院，入院诊断为“1.右侧股骨髁上、髁间骨折、内外踝骨折术后恢复期2.骨质疏松症3.右侧膝关节退行性骨关节炎4.右侧股骨头缺血性坏死后遗症期5.冠心病，心脏起搏器置入状态”，出院诊断为“1.右侧股骨髁上、髁间骨折、内外踝骨折术后恢复期2.骨质疏松症3.右侧膝关节退行性骨关节炎4.右侧股骨头缺血性坏死后遗症期5.冠心病，心脏起搏器置入状态6.频发性室性早搏7.低钾血症8.低蛋白血症”。出院医嘱为“1.全休3月，避免负重，避免下地行走2.加强营养治疗…”谭焕有第三次住院是2017年6月19日至6月22日在南方医科大学中西结合医院住院。该次住院的入院诊断记载“1.骨折术后功能障碍（右侧股骨髁上、髁间骨折、内外踝骨折）2.骨质疏松…4.右股骨头缺血性坏死…”；出院诊断记载“…骨折术后功能障碍（右侧股骨髁上、髁间骨折、内外踝骨折）右下皮肤软组织感染？5.骨质疏松4.右股骨头缺血性坏死后遗症期…”。2017年6月22日至7月5日谭焕有再次到广东省第二人民医院住院治疗，出院记录中记载“入院诊断：…4.右下肢软组织感染…；入院情况：…右股骨、右膝、右髁关节肿胀，左下肢凹陷性水肿，右踝关节局部皮损及皮下瘀斑…右股骨下端少许渗液，愈合不良…”谭焕有对此提供了上述四次治疗过程中的门诊病历、诊断证明、出院记录等予以证明。保险公司、汽车公司对后面几次治疗的关联性不予认可。对上述四次住院谭焕有认为其产生均与交通事故有因果关系，第三人也认为两者间存在因果关系，且四次住院治疗中第二次产生医保统筹垫付费用8468.19元、第三次产生5204.61元、第四次产生13830.26元，并请求这些医保统筹费用由张国华、汽车公司、保险公司支付给第三人。关于主次责任比例方面，谭焕有方主张屈志明是谭焕有的儿子且事发时驾驶非机动车，故屈志明承担主要责任而张国华承担40%的次要责任。汽车公司和保险公司同意由张国华承担40%次要责任。第三人提供书证证明谭焕有的第二、三、四次住院分别产生医保统筹费用8468.19元、5204.61元、13830.26元共计27503.06元，对此应由张国华、汽车公司、保险公司返还。各方当事人对该医保统筹费用的数额无异议。谭焕有主张医疗费方面谭焕有从事故发生到2017年7月5日期间共计四次住院，其中第二住院时还产生基立福费用816元，这四次住院均是连续发生且所治疗疾病也是因交通事故所导致，谭焕有本人的特殊体质不能作为减轻侵权责任的依据和理由。后续治疗费13900元有明确鉴定意见予以证明必然发生；住院伙食补助费6200元即62天住院每天100元；护理费15000元依据《评定准则》150天计算且每天100元；残疾赔偿金62179.1元以城镇标准计算且计算系数为33%；精神损害抚慰金为33000元；鉴定费2704元有票据证明；水垫、护理垫费102元是谭焕有治疗所必须的费用；交通费2000元、营养费3000元没有票据证明由法院酌情认定。汽车公司、保险公司对上述费用及其标准提出异议。保险公司主张驾驶人当时不具备从业资格，故商业险不应赔偿而仅在交强险范围内赔偿，且对医疗费已赔偿完毕只需在11万伤残限额内予以赔偿。汽车公司提供了张国华的从业资格证及涉案车辆的相关证据，并主张保险公司应承担商业三者险的赔偿。关于赔偿顺序方面，谭焕有主张以其诉讼请求所主张的顺序为准。谭焕有一审诉讼请求：一、判令张国华、汽车公司、保险公司连带赔偿谭焕有各项损失共计157782.19元（其中：1.医药费113870.37元；2.后续治疗费13900元；3.住院伙食补助费6200元；4.护理费15000元；5.残疾赔偿金62179.1元；6.精神损害抚慰金33000元；7.伤残鉴定费2704元；8.水垫、护理垫费102元；9.交通费2000元；10.营养费3000元。第1-2项共计127770.37元，由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内优先赔偿谭焕有40%，即47108.15元；第3-10项共计124185.1元，由保险公司在交强险伤残赔偿限额内优先赔偿110000元，超出限额部分的14185.1元由张国华、汽车公司、保险公司连带赔偿40%，即5674.04元。扣减张国华已支付的医药费5000元，扣减保险公司已支付的10000元，故张国华、汽车公司、保险公司应赔偿谭焕有各项损失共计157782.19元）。二、本案诉讼费用由张国华、汽车公司、保险公司共同承担。原审法院认为：本案为机动车交通事故责任纠纷案。交警部门对此作出了事故责任认定书，认定屈志明承担主要责任而张国华承担次要责任、谭焕有无责任。又因汽车公司认可张国华所造成损害的驾驶行为为职务行为，故其应对张国华所造成的损害承担赔偿责任。因谭焕有和均认可屈志明承担主要责任而张国华承担40%的次要责任，故原审法院对此予以认定。本案争议焦点为谭焕有所诉各项费用合理合法性、对汽车公司、保险公司垫付费用的赔偿义务分担、医保统筹费用具体分担。关于第一个争议焦点方面，医疗费方面首先因事故发生时谭焕有本人年龄较大，其具有老年人所常有的骨质疏松等特殊体质比较正常。事故本身也造成了谭焕有骨折、骨质疏松症、软组织损伤等伤害。其次谭焕有本人四次治疗时间并未中断且均与事故导致的骨折及骨质疏松等有密切联系。因此谭焕有的四次住院期间的治疗与事故对其造成的损害存在直接因果关系，谭焕有在此四次住院治疗期间的费用应由交通事故的责任方来承担。医疗费方面结合谭焕有所提供的票据及相关病例材料等和第三人对此提供的证据材料以及各方对这些证据的质证意见，原审法院最终认定医疗费部分个人支付部分86366.26元（含基立福816元）、医保统筹部分27503.06元。后续治疗费、伤残鉴定费、水垫护理垫费、住院伙食补助费方面，因谭焕有就此提供了相应的鉴定意见书和票据予以证实，原审法院对此予以确认；又因谭焕有所受伤残情况及自身特殊体质和高龄等情形，原审法院能够认定水垫护理垫费和住院伙食补助费。又因谭焕有所受伤残等级情况，故其所主张的伤残赔偿金应为37684.3×5×32%=60294.88元。护理费方面因谭焕有对此并无明确的护理票据予以证明，也无其他证据证明谭焕有有接受实际护理，但谭焕有年龄较大且骨折受伤后确实行动不便，故原审法院对此酌情认定为8000元。营养费和交通费方面鉴于谭焕有有加强营养的医嘱且多次住院治疗，故两项费用确实实际发生，原审法院对此酌情认定为交通费1000元、营养费1500元。精神损害抚慰金方面原审法院根据事故发生时责任比例及各方情况，酌情认定张国华应对谭焕有承担精神损害抚慰金为10000元。因此原审法院能够认定谭焕有所主张的各项损失为医疗费个人支付部分86366.26元（含基立福816元）、医保统筹部分27503.06元、后续治疗费13900元、住院伙食补助费6200元、护理费8000云、残疾赔偿金60294.88元、精神损害抚慰金10000元、伤残鉴定费2704元、水垫护理垫费102元、交通费1000元、营养费1500元。关于争议焦点二方面，因汽车公司提供了驾驶人的从业资格及涉案车辆的相关证件，故可以认定涉案车辆符合商业险的相关条件。至于保险公司所抗辩的从业资格证时间问题，本案中驾驶人已具备了合格驾驶证也驾驶所驾相符的车型，而从业资格证因出租车行业中出租驾驶人人员变动较快故会出现时间不一致等情形，故本案中所相差时间不足以构成保险公司不应当承担商业三者险的理由。依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持”、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”之规定，谭焕有所需的医疗费个人支付部分86366.26元（含基立福816元）、医保统筹部分27503.06元应由保险公司在交强险范围内医疗费限额部分承担10000元对此其已负担，其他费用在交强险伤残限额部分承担11万元，该11万元赔偿限额可以包括剩余医疗费103869.32元（含医保统筹部分27503.06元）和6130.68元（110000-103869.32）残疾赔偿金。剩余残疾赔偿金54164.42元（60294.88-6130.68）、后续治疗费13900元、住院伙食补助费6200元、护理费8000元、伤残鉴定费2704元、水垫护理垫费102元、交通费1000元、营养费1500元，共计87570.42元。依据责任比例划分由张国华承担40%的赔偿责任为35028.17元（87570.42×40%）和精神损害抚慰金10000元将在商业三者险范围内由保险公司承担。至于张国华已垫付的5000元赔偿款可以由张国华或汽车公司向保险公司另行主张。关于争议焦点三，因第三人医保局对谭焕有上述治疗过程中支付医保统筹费用医保统筹费用8468.19元、5204.61元、13830.26元共计27503.06元。依据上述交强险和商业险的分担情形可以由保险公司将该医保统筹费用返还给第三人。综上所述，依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，原审法院判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司在判决生效之日起五日内在交强险范围内伤残限额部分支付谭焕有医疗费76366.26元、部分残疾赔偿金6130.68元；商业险范围内赔偿谭焕有剩余残疾赔偿金、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、伤残鉴定费、水垫护理垫费、交通费、营养费共计35028.17元及精神损害赔偿金10000元。二、中国人寿财产保险股份有限公司广州分公司在判决生效之日起五日内返还第三人广州市医疗保险服务管理局医保统筹部分27503.06元。四、驳回谭焕有的其他诉讼请求。本案一审受理费1775.58元，由谭焕有负担297.04元，由中国人寿财产保险股份有限公司广州分公司负担1478.54元。判后，上诉人保险公司不服，向本院提起上诉称：一、出险时，驾驶人无从业资格证，属于商业险免除情形，依法不应承担任何赔偿责任。张国华2017年5月19日初领到从业资格，但出险时间为2017年5月4日，其未持证上岗，出险时不具备驾驶出租汽车的资格。原审法院根据汽车公司提供的驾驶证及“后补”的从业资格证即认定驾驶人具备驾驶出租车的资格，缺乏依据。驾驶人获得驾驶证不等于获得道路人员从业资格证，根据《道路运输从业人员管理规定》第六条及《出租车行业管理规定》第三条的规定，取得从业资格是进入汽车出租行业的前提。最后，根据商业第三者保险条款第二十四条第二项第6点的约定，驾驶人出险时无从业资格证，属于保险公司商业险的免责情形，保险公司不应承担责任。二、医疗费与死亡伤残赔偿项目存在划分错误，导致分摊的金额错误。二审法院应按照交强险保险条款第八条的约定划分赔偿项目，重新审核计算。三、根据保险条款的规定，因交通事故产生的仲裁或诉讼费用以及其他相关费用保险人不用赔偿，因此，保险公司无需承担诉讼费。据此，保险公司上诉请求：一、撤销原审判决，依法改判保险公司在交强险伤残限额部分承担89800.88元，不服金额65227.29元；二、本案一审、二审诉讼费用由谭焕有、张国华、汽车公司负担。被上诉人谭焕有服从原审判决，不同意保险公司的上诉请求。被上诉人汽车公司服从原审判决，不同意保险公司的上诉请求。被上诉人张国华经本院合法传唤，未提出答辩意见。原审第三人医保局经本院合法传唤，未提出答辩意见。对于原审法院查明的事实，本院予以确认。本院经审理认为，本案争议的焦点问题为保险公司商业险是否可以免除问题。对此分析评判如下：保险公司涉案保险条款中虽然有关于驾驶人无交通运输管理部门核发的许可证书或其它必备证书时保险人免除赔偿责任的规定，但其中“许可证书或其他必备证书”条款的含义不清，并未明确要求驾驶人取得何种许可证书或必备证书，且本案中亦难以认定保险公司就投保人必须取得道路运输从业资格证向汽车公司履行了明确说明义务。故本院对保险公司就商业险主张免除的诉请不予支持。关于案涉医疗费与死亡伤残项目划分、分摊金额问题及诉讼费等问题，原审法院的认定并无不当，本院予以维持，在此不再赘述。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1431元，由中国人寿财产保险股份有限公司广州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈瑞晖审判员  刘庆国审判员  肖 凯二〇一八年十二月二十日书记员  罗敏婷谢兵