湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2018）湘31民终1088号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司，住所地湖南省龙山县。负责人：向斌，该公司经理。委托诉讼代理人：彭瑞翔，湖南四维律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙山支公司，住所地湖南省龙山县民安街道办事处。负责人：彭承双，该公司经理。委托诉讼代理人：杨焱，湖南生元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田茂元，男，住贵州省余庆县。被上诉人（原审被告）：李成志，男，住湖南省龙山县。被上诉人（原审被告）：湖南龙凤龙骧出租车有限责任公司，住所地湖南省龙山县。法定代表人：赵智勇，该公司董事长。委托诉讼代理人：田吉旺，男，住湖南省龙山县，系该公司员工。被上诉人（原审被告）；晏李，男，住湖南省龙山县。被上诉人（原审被告）：龙山县果利河城乡公交客运有限公司，住所地湖南省龙山县。法定代表人：卢秀英，该公司经理。委托诉讼代理人：黄学林，男，住湖南省龙山县，系该公司员工。上诉人中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司、中国人民财产保险股份有限公司龙山支公司因与被上诉人田茂元、李成志、湖南龙凤龙骧出租车有限责任公司、晏李、龙山县果利河城乡公交客运有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省龙山县人民法院（2017）湘3130民初1274号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月25日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司的委托诉讼代理人彭瑞翔，上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙山支公司的委托诉讼代理人杨焱，被上诉人田茂元，被上诉人李成志，被上诉人湖南龙凤龙骧出租车有限责任公司的委托诉讼代理人田吉旺，被上诉人晏李，被上诉人龙山县果利河城乡公交客运有限公司的委托诉讼代理人黄学林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司上诉请求：请求依法改判原判决中部分赔偿数额的认定。事实及理由：一、依据鉴定意见书明确表明被上诉人田茂元的医疗费中有114967.8元不属于医保支付范围，依据保险合同的约定，我司不应赔付非医保用药费用；二、一审中对误工费及护理费的认定标准缺少证据依据。被上诉人田茂元答辩称，一、一审法院判决对事实认定清楚；二、上诉人并没有对保险人履行明确说明义务，被上诉人湖南龙凤龙骧出租车公司虽然在道路客运承运人责任保险投保单盖章，但并未在“特别约定、投保人声明”的内容字体上盖章，因此对答辩人的医疗费用超过基本医疗保险标准不予赔偿的观点不成立。被上诉人李成志答辩称，一、原审法院判决上诉人赔偿答辩人垫付的损失49270.27元于法有据；二、关于上诉人上诉称就保险人履行了明确说明义务和保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准应拒绝赔付的观点与理由不成立。被上诉人湖南龙凤龙骧出租车有限责任公司答辩称，上诉人与答辩人签订的道路客运承运人责任保险投保单中是有“特别约定，投保人声明”一栏，但该两部分的文字、字体、符号、字号与该文本的其他部分内容均一致，仅仅是“投保人声明”的字体颜色稍有区别但不明显，而且该声明中投保日期系打印，答辩人虽然在投保单上盖章，但是并没有在“特别约定、投保人声明”的内容字体上盖章确认，不能证明上诉人尽到了明确说明提示告知义务。上诉人认为被上诉人田茂元的非医保用药114967.8元在保险限额内应不予赔偿的观点系错误。被上诉人晏李答辩称，请求二审法院维持原判。被上诉人龙山县果利河城乡公交客运有限公司答辩称，请求二审法院维持原判。原审被告中国人民财产保险股份有限公司龙山支公司答辩称，认可上诉人的上诉意见。上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙山支公司上诉请求：1、撤销一审判决第三项，依法改判上诉人赔偿被上诉人李成志垫付的损失20911.34元；2、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决适用法律错误，1、上诉人就责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任条款的内容及法律后果，已经详细介绍并告知龙山县果利河城乡公交客运有限公司，该公司已经签字确认，并向其送达了《机动车综合商业保险免责事项说明书》。一审判决适用《保险法》第十七条之规定，认定上诉人未履行提示或明确说明义务，属适用法律错误，应适用《保险法司法解释三》第十九条之规定。2、在本案中，被上诉人田茂元医疗费用合计184672.27元，扣减医保外用药费用114967.8元，医疗费合计69704.47元，上诉人在商业三者险承担30%赔偿责任，即只赔偿被上诉人李成志垫付的损失20911.34元。被上诉人田茂元答辩称，一、一审法院判决对事实认定清楚；二、上诉人并没有对保险人履行明确说明义务，上诉人提供的有投保人声明的文本，虽然有被上诉人龙山果利河客运公司的盖章，不能证明照其格式合同内容上述临摹字体及“陈延龙”签字系陈延龙本人所签，且上诉人对临摹内容字体及“陈延龙”签字来源不能合理说明，不能证明被上诉人果利河公司收到条款并详尽阅读理解，没有足以引起投保人谨慎注意。被上诉人李成志答辩称，与前述答辩意见一致。被上诉人湖南龙凤龙骧出租车有限责任公司答辩称，与前述答辩意见一致。被上诉人晏李答辩称，请求二审法院维持原判。被上诉人龙山县果利河城乡公交客运有限公司答辩称，请求二审法院维持原判。原审被告中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司答辩称，认可上诉人的上诉意见。被上诉人田茂元向一审法院起诉请求：一、依法判令被告湖南龙凤龙骧出租车有限责任公司、中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司、中国人民财产保险股份有限公司龙山支公司赔偿原告田茂元因本次交通事故造成的各项损失共计人民币814713.61元；二、被告承担本案全部诉讼费。一审法院认定事实：2017年2月28日，原告田茂元乘坐被告李成志驾驶的龙凤龙骧出租车公司湘UX60**出租车从龙山县城沿S305回红岩溪途中，当出租车行驶至龙山县S305线兴隆街狮子村路时，与相对方向行驶由晏李驾驶的湘U613**中型普通客车发生碰撞，造成原告田茂元、被告李成志等人受伤，两车受损的交通事故。2017年4月16日，龙山县公安局交通警察大队以（龙）公交认字[2017]第0228号《道路交通事故认定书》认定：李成志负事故的主要责任，晏李负事故的次要责任，田茂元等无责任。原告田茂元受伤后至2017年3月17日在龙山县人民医院住院治疗17天，共花费医疗费用10176.82元。2017年3月17日至2017年3月27日在湘雅博爱康复医院治疗，共花费医疗费费用171090.2元。2017年3月27日至2017年4月10日，原告再次在龙山县人民医院治疗，共花费医疗费用3405.25元。出院后原告田茂元自行购治疗用药1625.12元。2017年6月26日，原告田茂元经湖南省湘雅司法鉴定中心以湘雅司鉴中心[2017]临鉴字第458号法医学鉴定意见书评定为：田茂元下颌骨骨折及左侧下颌骨体部骨折内固定术后遗留张口受限构成玖级伤残，左2-9肋骨折构成级伤残。误工期肆个月，护理期贰个月，营养期贰个月，后期医疗费按实际发生金额计算。被告李成志驾驶的肇事车辆湘UX60**出租车登记车主系龙凤龙骧出租车公司，该车在被告中华联合保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险及第三者责任保险、道路客运承运人责任保险等险种。被告晏李驾驶的湘U613**中型普通客车登记车主系被告龙山果利河客运公司，该车在被告人民财产保险龙山支公司投保了机动车交通事故责任强制保险及第三者责任保险并不计免赔率等险种。被告李成志从被告龙凤龙骧出租车公司借支后共支付原告方医疗费等项目共计195374.77元。被告中华联合保险公司已向被告龙凤龙骧出租车公司先快钱付款80000元。原告田茂元共有兄弟姐妹5人，交通事故发生时其母宋后先健在，宋后先于2018年3月16日去世。原告田茂元与其配偶聂振华共生育了子女四人：田纯，女，1990年7月8日出生；田露露，女，1996年11月16日出生；田甜，女，1998年11月27日出生；田欣灵，女，2012年2月16日出生。2018年2月26日，湖南省人民医院司法鉴定中心以省人医司鉴中心[2018]临鉴字第82号司法鉴定意见书鉴定：被鉴定人田茂元于2017年2月28日因交通事故致头面部、胸部等多处损伤，于2017年2月28日至2017年3月17日在龙山县人民医院及2017年3月17日至2017年3月27日在湘雅博爱康复医院住院治疗。经审查龙山县人民医院及湘雅博爱康复医院《患者住院费用总清单》，所产生的医疗费用中有人民币114967.8元不属于医保支付范围。一审法院认为，本案的争执焦点：不属于医保支付范围用药保险公司是否应当赔偿？保险公司是否履行了合理提示明确告知义务？根据《中华人民共和国保险法》第十七条中关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本案中被告人民财产保险龙山支公司与被告龙山果利河客运公司签订的机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单第2页“投保人声明”中虽然有被告龙山果利河客运公司盖章，但“投保人声明”的文字、字体、符号、字号与该文本的其他部分内容均一致，仅仅是字体颜色稍有区别但不明显，不足以引起投保人的谨慎注意。“强制保险保险单、商业保险单”的重要提示均与前述投保单类同瑕疵。本案中被告人民财产保险龙山支公司提供的投保人声明其中有“本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。”的文本，虽然本案的被告龙山果利河客运公司盖章，不能证明照其格式合同内容上述临摹字体及“陈延龙”签字系陈延龙本人所签，且被告人民财产保险龙山支公司对临摹内容字体及“陈延龙”签字来源不能合理说明，保险公司不能证明被告龙山果利河客运公司收到条款并详尽阅读理解，没有足以引起投保人谨慎注意，保险公司没有尽到明确详尽说明提示告知义务。被告中华联合保险公司与被告龙凤龙骧出租车公司道路客运承运人责任保险投保单中虽有“特别约定、投保人声明”一栏，但该两部分内容的文字、字体、符号、字号与该文本的的其他部分均一致，仅仅“投保人声明”的字体颜色稍有区别但不明显，而且该声明中投保日期系打印，“道路客运承运人责任保险保险单”特别约定与该文本内容的其他部分文字、字体、符号、字号、颜色一致，被告龙凤龙骧出租车公司虽然在道路客运承运人责任保险投保单盖章，而非在道路客运承运人责任保险投保单中的“特别约定、投保人声明”、“道路客运承运人责任保险保险单”特别约定的内容字体上盖章确认，不能证明被告中华联合保险公司就免责或者减轻保险人责任的条款尽到了明确说明提示告知义务。故对被告人民财产保险龙山支公司、中华联合保险公司主张其已尽明确告知提示说明义务，对原告田茂元的非医保用药114967.8元在保险限额内应不予赔偿的观点不予采纳。本案交通事故经龙山县公安局交通警察大队以（龙）公交认字第0228号道路交通事故认定书认定：李成志应负此事故的主要责任，晏李负此事故的次要责任，田茂元无责任。对该事故责任的划分予以认可。原告田茂元的损失，评定如下：原告田茂元经湖南省湘雅司法鉴定中心以湘雅司鉴中心[2017]临鉴字第458号法医学鉴定意见书评定为：田茂元下颌骨骨折及左侧下颌骨体部骨折内固定术后遗留张口受限构成玖级伤残，左2-9肋骨折构成级伤残。误工期肆个月，护理期贰个月，营养期贰个月，后期医疗费按实际发生金额计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条中关于“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数...”的规定，原告田茂元的护理费应为7871.5元（47885÷365×60）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条中关于“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，原告田茂元的误工费：21697元（65994÷365×120）。原告田茂元的住院伙食补助费：4100元（100元/日×41日），营养费3000元（50元/日×60日）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条中关于“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算......”的规定，原告田茂元的残疾赔偿金：131392.8元(31284元/年×20年×（20%+1%）)。被抚养人宋后先生活费899元（21420×（20%+1%）÷5）；被抚养人田欣灵生活费29238元（21420×（20%+1%）×13÷2）。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条中关于“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”的规定，本案中原告田茂元的伤构成两个等级伤残，酌情支持精神抚慰金12000元。庭审中查明原告田茂元购治疗用药花费1625.12元，交通费酌情支持4000元，司法鉴定费2200元，以上款项合计218023.42元。被告晏李驾驶的湘U613**中型普通客车登记车主系被告龙山果利河客运公司，该车在被告人民财产保险龙山支公司投保了机动车交通事故责任强制保险及第三者责任保险并不计免赔率等险种。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条中关于“同一交通事故的多个被侵权人同时起诉的，人民法院应当按照各被侵权人的损失比例确定交强险的赔偿数额。”的规定，本次交通事故的受害者原告田茂元、被告李成志的损失应当在交强险限额内按比例进行赔偿。故被告人民财产保险龙山支公司应在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告田茂元损失60000元（护理费5000元+精神抚慰金12000元+残疾赔偿金43000元），在第三者责任保险限额内赔偿原告田茂元损失47407元[(218023.42-60000)×30%]。本案中查明原告田茂元住院医疗费用共计184672.27元（10176.82+171090.2+3405.25），被告人民财产保险龙山支公司在第三者责任保险限额内赔偿被告李成志垫付的损失55402元（184672.27×30%）。被告李成志驾驶的肇事车辆湘UX60**出租车登记车主系龙凤龙骧出租车公司，该车在被告中华联合保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险及第三者责任保险、道路客运承运人责任保险等险种。被告中华联合保险公司在道路客运承运人责任保险限额内赔偿原告田茂元110616.42元（218023.42-60000-47407）。被告中华联合保险公司在道路客运承运人责任保险限额内赔偿被告李成志垫付的损失49270.27元（184672.27-55402-80000）。被告李成志向原告田茂元多支付的10702.5元（195374.77-184672.27），原告田茂元应当向被告李成志退还。据此，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十二条之规定，判决：一、被告人民财产保险股份有限公司龙山支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告田茂元损失107407元。二、被告中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告田茂元损失110616.42元。三、被告人民财产保险股份有限公司龙山支公司于本判决生效之日起十日内赔偿李成志垫付的损失55402元。四、被告中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司于本判决生效之日起十日内赔付被告李成志垫付的损失49270.27元。五、原告田茂元于本判决生效之日起十日内退赔被告李成志10702.5元。六、驳回原告田茂元的其他诉讼请求。案件受理费11900元，由被告李成志承担8330元，被告晏李承担3570元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为，一、两上诉人对被上诉人田茂元的医疗费用进行赔偿时是否应该扣除医保外用药；二、一审判决对被上诉人田茂元的误工费和护理费认定标准是否过高。对于第一个争议焦点，两上诉人对被上诉人田茂元的医疗费用进行赔偿时是否应该扣除医保外用药的问题。给伤者治伤应根据伤情需要由医生决定治疗方案，只要属于受害人伤情需要，用药品目不应限制，本案所争议的保险合同条款均为格式条款，在发生争议时应做出不利于提供者一方的认定，不应以所涉条款的约定来限制对第三者的正当诊疗。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”。该条同时规定了“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，但本案中两上诉人仅提交了被上诉人田茂元所花费的医疗费用中，属于医保外用药费用的证据，并没有提交被上诉人田茂元支出的医疗费用，超过基本医疗保险同类医疗费用标准及具体金额的证据。此外，两上诉人也没有证据证明本案医疗费用有明显超量或过度医疗的情况。故对两上诉人在赔偿时扣除医保外用药费用的主张不予支持。对于第二个争议焦点，一审判决对被上诉人田茂元的误工费和护理费认定标准是否过高的问题。根据一审查明的事实，被上诉人系中铁五局的员工，一审依据湖南省2017至2018年度职工年平均工资65994元每年的标准计算其120天误工费并无不当。对于被上诉人田茂元的护理费用，一审判决参照湖南省2017至2018年度相近行业即居民服务业标准47885元每年的标准，计算其60天的护理费用并无不当。综上所述，上诉人中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司、中国人民财产保险股份有限公司龙山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3784.41元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司龙山县支公司负担2599.36元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙山支公司负担1185.05元。本判决为终审判决。审判长  黄振强审判员  彭四海审判员  张建英二〇一八年十二月十四日法官助理贵黎莹书记员禹玉琳附相关法律条款：最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……