广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤01民终19395号上诉人（原审原告）：蒋某，女，1972年1月12日出生，汉族，身份证住址湖南省耒阳市。上诉人（原审原告）：伍某，男，1968年5月21日出生，汉族，身份证住址湖南省耒阳市两上诉人共同委托诉讼代理人：邢志强，广东君信律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南方医科大学南方医院（以下简称南方医院），住所地广州市广州大道**。法定代表人：李文源，院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘郑荣，男，1960年3月22日出生，汉族，住广州市白云区，系南方医科大学南方医院医生。上诉人蒋某、伍某、南方医科大学南方医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服广州市白云区人民法院作出的（2018）粤0111民初10203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人蒋某、伍某上诉请求：1、撤销广州市白云区人民法院(2018)粤0111民初10203号民事判决，改判支持蒋某、伍某的全部一审诉讼请求；2、本案一、二审案件受理费由南方医院承担。事实与理由：一、广东省医学会《医学损害鉴定意见书》(广东医损鉴[2016]017号)不具备证据的真实性、合法性、关联性，且鉴定人拒不出庭作证，一审法院将上述鉴定意见作为本案的定案依据，明显违反法律规定，是极其错误的。(一)一审法院对本案病历真实性的认定前后矛盾。一审法院于2016年11月22日向广东省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室发出的《关于蒋某、伍某(患者：伍某1)与南方医科大学南方医院医疗损害赔偿纠纷案的函》，明确认定：1、伍某1三次住院期间的《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》没有医嘱时间，没有医师和执行护士的签名，对其真实性不予确认。2、2014年1月20、21日的五份《南方医院肾脏病实验室检查报告单》均没有医师签名，对其真实性不予确认。但是，广东省医学会却根据上述不真实的病历出具《医学损害鉴定意见书》(广东医损鉴[B016]017号)。而一审法院竟然认为：“对于原告对病历的提出的其他异议，在原告方未能提供充分证据推翻住院病案其他材料真实性的情况下，原告方该异议理由依据不足，本院不予采纳。因此医疗损害鉴定材料的来源符合法律规定；”(详见一审判决第23页第3—6行)一审法院对本案病历真实性的前后矛盾认定，无异于是自己打自己的脸!(二)一审法院认为鉴定人并非拒不出庭作证根本没有任何事实和法律依据，一审法院将《医学损害鉴定意见书》(广东医损鉴[2016]017号)作为本案的鉴定依据明显违反法律规定，是极其错误的。蒋某、伍某对本案诸多病历的真实性不予确认，而且对《医学损害鉴定意见书》(广东医损鉴[2016]017号)的鉴定意见也提出了异议和强烈的质疑，并向一审法院申请通知本案全部鉴定人出庭作证。而《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条明确规定：“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。”但是，一审法院却采信广东省医学会的荒唐说法，认为：“因医学会接受鉴定医学会接受医疗损害鉴定委托系根据医疗损害鉴定的专业，随机抽取专家，采取专家合议制，所以对于当事人提出对鉴定意见书的异议只能通过专家组合议后才能答复当事人咨询的问题，故鉴定人并非拒不出庭作证，两原告据此主张鉴定意见不能作为本案的定案依据于法不符，本院不予采纳。”一审法院的上述认定完全是在颠倒黑白，明明是自己的做法违反法律规定，却说蒋某、伍某的主张于法不符!二、一审法院收案四年后才立案，程序严重违法，严重侵害了蒋某、伍某的合法权益。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十三条规定：“人民法院应当保障当事人依照法律规定享有的起诉权利。对符合本法第一百一十九条的起诉，必须受理。符合起诉条件的，应当在七日内立案，并通知当事人；不符合起诉条件的，应当在七日内作出裁定书，不予受理；原告对裁定不服的，可以提起上诉。”第一百四十九条规定：“人民法院适用普通程序审理的案件，应当在立案之日起六个月内审结。有特殊情况需要延长的，由本院院长批准，可以延长六个月；还需要延长的，报请上级人民法院批准。”但是，蒋某、伍某于2014年6月提起一审诉讼，一审法院为拖延时间，仅以(2014)穗云法少民初119号(收)收案，并未立案。其后，一审法院也是以(2014)穗云法少民初119号(收)组织庭前证据交换和庭审。期间，经蒋某、伍某无数次的催促，一审法院迟迟未就本案作出判决。2018年8月13日，一审法院才向蒋某、伍某送达了一审判决，此时距蒋某、伍某提起本案诉讼已经长达四年零两个月的时间。而蒋某、伍某拿到一审判决，才发现一审的案号为(2018)粤0111民初10203号。一审法院拖延立案，拖延判决，而且判决严重不公的行为严重违反了法律规定，严重侵害蒋某、伍某的合法权益，无异于在蒋某、伍某受伤的心灵上再撒上一把盐，使蒋某、伍某再次受到严重的伤害!而法律的尊严、公平与正义同样受到了深深的伤害!三、南方医科大学南方医院及其医务人员在诊疗伍某1的过程中，严重违反《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》《临床护理实践指南(2011版)》等医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的规定，隐匿、伪造、篡改、销毁伍某1三次住院期间的病历，存在严重过错，依法应承担本案的全部责任。如前所述，伍某1三次住院期间的《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》以及2014年1月20、21日的五份《南方医院肾脏病实验室检查报告单》上没有医师和执行护士的签名，一审法院对上述病历的真实性均不予确认。而且，医院提交的《拒绝检查声明书》上“蒋某”的签名，经司法鉴定并不是蒋某本人的签名。这充分证明医院伪造、篡改、销毁了伍某1三次住院期间的病历资料。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”因此，医院在本案中存在严重过错，依法应承担本案的全部过错责任。上诉人南方医科大学南方医院辩称不同意蒋某、伍某的上诉请求。上诉人南方医科大学南方医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回蒋某、伍某的全部诉讼请求；3.案件受理费、鉴定费由蒋某、伍某承担。事实与理由：一、南方医院对患者的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理常规、规范，尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，符合当今医疗界的整体诊疗水平。患者，伍某1，女，17岁。2014年1月19日患者因“颜面、双下肢浮肿5天”入我院肾内科，入院后查尿蛋白(3+)，尿白细胞(2+)，RBC．隐血(1+)，白蛋白(ALB)14．6g／L，尿素氮(BUN)22．2mmol／L，尿酸(UA)531umol／L，肌酐(CR)242umol／L，甘油三酯(TG)1.88mmol／L，总胆固醇(CHOL)9.76mmol／L。尿红细胞位相：无镜下血尿。自身抗体四项定量、ANCA、MP0-ANCA、PR3-ANCA、抗-GBM、××两对半均无异常。诊断“原发性肾病综合征”。患者有肾活检指征，与患者及家属交代病情及肾活检必要性和风险后，患者及家属同意肾活检，并签署知情同意书，于2014年1月21日行肾穿刺活检术，术程顺利。于2014年1月21日开始予强的松40mg1／日口服，辅以补钙、护胃等治疗。患者病情平稳，于2014年1月24日医嘱出院。肾活检术后1周，患者病理结果回报为：肾小球微小病变，不除外局灶节段性肾小球硬化症。继续强的松治疗，自觉水肿较前无明显消退，遂在服用激素1月后自行停用强的松，改服用中药(具体成分及剂量不详)。患者浮肿逐渐加重。2014年2月28日晚患者出现腹泻，为黄色水样便，3次／晚，量约500ml。遂于2014年3月1日再次至我院肾内科住院治疗。住院查血常规：白细胞计数(WBC)15.16G／L，血红蛋白测定(HGB)121g／L，血小板计数(PLT)341G／L。血生化：钾(K)3.19mmol／L，C反应蛋白(CRP)3.9mg／L，白蛋白(ALB)11.9g／L，肌酐(CR)164umol／L，尿素氮(BUN)13．OHⅡn01／L，尿酸(UA)226umol／L，甘油三酯(TG)3．37mol／L，总胆固醇(CHOL)12．75~mol／L，尿蛋白(4+)，尿葡萄糖(3+)，尿白细胞(1+)，尿潜血(2+)。糖化血红蛋白正常。诊断“肾病综合征急性胃肠炎”。患者及家属因个人原因拒绝行胸片、心电图及腹部超声检查。已签字。考虑患者此次病情加重与自行停药改服中药相关。遂于2014年3月1日重新予强的松40mg／日口服，辅以护胃，补钙，补钾，止泻，抗感染治疗。住院期间考虑患者浮肿严重，此次停药导致激素需重新开始使用，起效较缓慢，可行CRRT缓解症状，患者及家属因个人原因拒绝行此治疗，已签字。患者腹泻停止，于2014年3月6日患者出院。出院后2天患者无明显诱因出现发热，体温未测。左侧腰肋部、大腿内侧出现密集针尖大小紫红色斑点状皮疹。伴全腹阵发性绞痛，腹泻，5—6次／天，为黄色稀水样便。入我院急诊科就诊，行胸片检查示“左下××症”，B超示“腹腔积液”，血常规示“WBC12．25G／L；NEU％90.9％；HGB89g／1；PLT123G／L"，急诊以”l、发热查因：皮肤感染?肺部感染?腹膜炎?2、肾病综合征”于2014年3月11日再次收入南方医院处。入院查体：体温：36．6℃，脉搏：113次／分，呼吸：18次／分，血压：131／77mmHg。神清，颜面浮肿，双肺呼吸音减弱，左侧肺下叶可闻及少许湿罗音，无胸膜摩擦音。心率113次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，有压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，左侧腰肋部、左大腿内侧、右大腿中部出现大片密集针尖大小紫红色斑点，触痛明显。双下肢重度浮肿。入院后完善相关检查，3月11日查血常规示：白细胞计数(WBC)12.25G／L，中性粒细胞百分数(NEU％)90．9％，血红蛋白测定(HGB)89g／L，血小板计数(PLT)120G／L，血生化示：钾(K)4.54mmol／L，钙(Ca)1.84mmol／L，磷(P)1.93mmol／L，尿素氮(BUN)24.7mmol／L，尿酸(UA)281umol／L，肌酐(CR)337umol／L，白蛋白(ALB)9.5g／L，C反应蛋白(CRP)324．7mg／L，尿常规示：尿蛋白(3+)，尿葡萄糖(3+)，RBC．隐血(2+)。入院后予腹腔穿刺抽液，抽出淡黄色浑浊腹水70ml，送检腹水常规示：颜色(COL)淡黄色，浊度(cloudy)微浑，蛋白定性(Rivaira)阳性(+)，腹水白细胞计数(F_WBC)5120／uL，单个核细胞(LY％)5％，多个核细胞(GRA％)95％，腹水生化示：乳酸脱氢酶(LDH)265.3U／L，葡萄糖(GLU)8.1mmol／L。腹水培养为阴性。考虑原发性腹膜炎，并开始行床边持续CRRT治疗，23个小时共超滤9000ml液体，治疗上予新朗欧抗感染，继续强的松40mg／日口服，辅以护胃，补钙治疗。3月12日复查血常规示：白细胞计数(WBC)23．96G／L，中性粒细胞百分数(NEU％)92.6％，血红蛋白测定(HGB)93g／L，血小板计数(PLT)195G／L，血生化示：钙(Ca)1.86mmol／L，磷(P)2.34mmol／L，尿素氮(BUN)27.3mmol／L，肌酐(CR)342um01／L，白蛋白(ALB)23．0g／L，降钙素原(ProCT)>100.Ong／m1，C反应蛋白(CRP)264.5mg／L，葡萄糖(GLU)5.7mmol／L。考虑患者激素治疗效果差，不除外FSGS可能，加用环孢素75mg2／日口服。3月16日凌晨患者无明显诱因出现全身抽搐、牙关紧闭、两眼上翻，急查血常规示：白细胞计数(WBC)11.93G／L，血红蛋白测定(HGB)78g／L，血小板计数(PLT)190G／L，钾(K)4.24mmol／L，钙(ca)1.95mm01／L，磷(P)1.89mmol／L，尿素氮(BUN)33.7mmol／L，尿酸(UA)507umol／L，肌酐(CR)416llmol／L,白蛋白(ALB)15．0g／L，C反应蛋白(CRP)167．6mg／L。予力月西组液体持续泵入、丙戊酸钠糖浆镇定治疗后缓解，并停用了环孢素和新朗欧，行急诊CT检查示：1．双侧大脑多发片状密度减低区，不除外颅内感染所致；2．左侧下鼻道软组织影，考虑为鼻息肉；3右侧上颌窦轻度炎症；4．双肺多发炎性病变××考虑真菌感染可能，5．心包积液；双侧胸腔积液；腹腔积液，予美平+伏立康唑抗感染治疗。3月17日凌晨3：00左右出现血氧饱和度下降，急查血气分析：氧饱和度(02SAT)75．90％，予力月西逐渐减量至停用，并予面罩给氧5L／min+鼻导管给氧5L／min，患者血氧饱和度升至97％，复查血常规示：白细胞计数(wBC)11.38G／I，血红蛋白测定(HGB)72g／L，血小板计数(PLT)164G／L，钾(K)4.31mmol／L，钠(Na)147.4mmol／L，氯(C1)122．5mmol／L，钙(Ca)1．88mmol／L，磷(P)1．95mmol／L，尿素氮(BUN)32.8mmol/L,尿酸(UA)599umol／L，肌酐(CR)419umo]／L，白蛋白(ALB)12.1g/L，葡萄糖(GLu)6.6mmol／L，环孢素药物浓度监测(CsA)65．7ng／m1，真菌D-葡聚糖(1_2_3BD)14.36pg／mL。考虑患者病情重，多器官功能不全，生命体征不平稳，为进一步治疗转重症医学科。2014年4月2日23：13患者经抢救无效死亡。二、广东医损鉴[2016]017号医疗损害鉴定意见书是权威、专业的科学鉴定，鉴定意见是患者死亡与医方的医疗行为不存在因果关系，一审法院对患者死亡的因果关系的认定缺乏相关证据。本案由法院依法委托广东省医学会进行医疗损害鉴定，2016年7月13日依法受理，由7名鉴定专家组成，2017年7月19日举行医患双方听证会，鉴定会上鉴定专家对有关问题询问了医患双方，鉴定专家经过合议后形成鉴定意见，结论是：患者死亡与医方的医疗行为不存在因果关系，出具鉴定意见后，法院对有关专业性问题再次发函至广东省医学会医疗损害鉴定工作办公室，广东省医学会医疗损害鉴定工作办公室回复法院，医方早期对患者病情的预估不足并未延误患者的诊治，患者的死亡是疾病的自然进展的结果。一审法院在无其他相关证据情况下认定医方存在20％过错，缺乏事实和科学依据，对医方显失公平。综上所述，南方医院对患者的诊疗行为符合诊疗常规、规范和相关法律、法规，患者的死亡是其原发病情危重发展所致。上诉人蒋某、伍某辩称不同意南方医科大学南方医院的上诉请求。蒋某、伍某向一审法院起诉请求：1、判令南方医院赔偿医疗费269961.3元、死亡赔偿金695144元、丧葬费36329.5元、住院伙食补助费3500元、精神损害抚慰金100000元、医疗过错鉴定费7800元、笔迹鉴定费3600元，合计1116334.8元。2、本案诉讼费由南方医院承担。一审法院认定事实：蒋某、伍某的女儿伍某1，因“颜面、双下肢浮肿5天”于2014年1月18日到南方医院门诊就诊，并于次日由门诊以“肾病综合征”收入院治疗。入院体查：体温36.5度，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压112/73mmHg。颜面、双下肢轻度浮肿。外院尿常规：蛋白3+，潜血-；血白蛋白25.7g/L；血总胆囤醇8.79；血肌酐30umol/L。初步诊断：肾病综合征。入院后进一步完善相关实验室检查，予肾脏穿刺活检以明确诊断。于2014年1月21日开始予强的松40mg/日口服治疗。2014年1月24日带药出院，出院诊断：肾病综合征。伍某1此次治疗期间，花去住院医疗费5115元（2014年1月19日至同月24日）、门诊医疗费735.8元。2014年3月1日，患者因“双下肢浮肿1月半”第2次入住南方医院。本次入院于10天前停用强的松，改服中药。第1次住院肾脏穿刺活检结果示：肾小球微小病变，不除外局灶节段性肾小球硬化症。近一周患者自觉全身水肿较前加重，双下肢疼痛、无力，入院前l天出现腹泻，黄色水样便。为进一步治疗第2次入住医方肾内科。专科检查：双下肢重度浮肿、压痛明显。初步诊断：1．肾病综合征；2．急性胃肠炎。入院后完善实验室检查，血常规示：血小板计数341g/L：血红蛋白测定121g/L，总蛋白29.6g/L；白蛋白11.9g/L/；谷草转氨酶22.6U/L；谷草/谷丙转氨酶比值3.0；肌酐164umol/L；尿素氮13.0mmol/L；尿酸226umol/L；钾3.19mmol/l，尿蛋白阳性(4+)；尿葡萄糖阳性（3+）；尿红细胞187.70/uL。予强的松40mg/日口服，补钾、护胃、补钙等对症治疗。患者于3月6日带药出院，出院诊断：1.肾病综合征肾小球轻微病变；2.胃肠炎。伍某1此次治疗期间，花去住院医疗费2078元（2014年3月1日至同月6日）、门诊医疗费78.2元。2014年3月11日，患者因“双下肢浮肿2月，皮疹、发热、腹泻3天”第3次入住医方肾内科。入院前3天患者无明显诱因出现发热，伴胸闷、心悸、胸骨后痛、左上肢疼痛，左侧腰肋部、大腿内侧出现密集针尖大小紫红色斑点，红斑范围进行性增大，触痛明显。全腹阵发性绞痛，向腰背部放射，伴腹泻。入院诊断；1．肾病综合征肾小球微小病变不除外局灶节段性肾小球硬化症；2．原发性腹膜炎；3．肺部感染；4．皮肤蜂窝织炎？入院后完善相关检查，血常规：WBC12.25G/L，RBC2.96T/L，HGB89g/L，PLT120g/L；血生化提示血清蛋白9.5g/L，CAl.86mmol/L；BUN27.3mmol/L；CR342umol/L；AST59.8U/L；CK_MB179U/L；TG2.29mmol/L；CHOL8.82mmol/L；LDL6.14mmol/L；血清总补体59.8U/L。尿常规：尿蛋白阳性（3+），尿葡萄糖阳性（3+），隐血阳性（2+）。凝血PT15.1秒，APPT40.3秒，FbgC6.30g/L；D-Dimer25.78mg/L。胸片：考虑左下肺炎症××声：腹腔积液，餐后胆囊。当日行腹腔穿刺术，腹水生化：LDH265.3U/L；GLU8.1mmol/L；蛋白定性阳性（+）。入院后继续予强的松40mg/日口服治疗肾病综合征，新朗欧抗感染，护胃、补钙、补充白蛋白等对症治疗。3月12日行CRRT共超滤9000m1，超滤后患者水肿较前减轻，复查血清蛋白上升至23g/L。3月16日凌晨患者无明显诱因出现全身抽搐、牙关紧闭、两眼上翻等，急诊CT示：双侧大脑多发片状低密度减低区，不除外颅内感染所致；右侧上颌窦轻度炎症；双肺多发炎性病变××包积液；双侧胸腔积液；腹腔积液。予加强抗感染处理。3月17日凌晨出现血氧饱和度下降，予力月西逐渐减量至停用。考虑患者病重，转ICU进一步治疗。转入后予气管插管、呼吸机辅助呼吸，加强抗感染，补液扩容，输血，补充白蛋白，使用“新活素”治疗心衰，去甲肾上腺素维持血压，镇静镇痛等支持治疗，每日申请CRRT。患者病情持续进展，肺部炎症无明显好转，出现肺水肿、气胸、纵膈气肿、颈部、胸壁软组织气肿等。痰培养结果：鲍曼不动杆菌感染。血氧饱和度持续下降。3月31日组织全院大会诊，认为患者病情危重，预后极差，继续予加强抗感染、继续予CRRT及相关支持治疗。与患者家属交代病情后，患者家属放弃CRRT、抗菌及营养支持等治疗措施及相关抢救措施。4月2日23时13分患者心脏停搏，宣告临床死亡。死亡诊断：1.肺部感染：真菌？鲍曼不动杆菌；2.感染性休克；3.急性呼吸窘迫综合征；4.肾病综合征肾小球微小病变不除外局灶节段性肾小球硬化症；5.急性肾功能不全；6.急性心功能不全；7．癫痫：颅内感染？8.高血压；9.皮肤蜂窝组织炎；10.原发性腹膜炎；1l.气压伤：气胸、纵膈气肿、皮下气肿。伍某1此次治疗期间，花去门诊医疗费1054.3元，住院医疗费217099元＋19089=236188元（2014年3月1日至4月3日）。蒋某、伍某提交了耒阳市新型农村合作医疗管理委员会办公室出具的住院补偿结算单，结算单显示蒋某、伍某通过耒阳市新型农村合作医疗核算补偿金为95822元。蒋某、伍某提交了购买人血白蛋白注射液的发票八张，金额共24739元。蒋某、伍某是伍某1的父母。蒋某、伍某提交了伍某1的居住证及由广东省经济贸易职业技术学校学生科于2014年3月21日出具的在校证明，居住证有效期限自2013年6月25日至2016年6月25日，居住地址载明：广州市萝岗区黄陂员工楼6号917房，在校证明证实伍某1是该校11商务日语专业全日制在校生。诉讼中，蒋某、伍某对南方医院提交的病历提出以下异议：南方医院伪造、篡改、销毁、隐匿伍某1三次住院期间的病历，南方医院提交的病历不具备证据的真实性、合法性，南方医院的行为严重违反了《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《广东省病历书写与管理规范》等医疗卫生管理法律规定和诊疗护理规范、常规，南方医院依法应承担本案的全部过错责任。详述如下：一、关于伍某12014年1月19日至1月24日第一次住院期间的病历。1、《长期医嘱记录单》没有医师签名、没有执行时间、没有执行护士签名，《临时医嘱记录单》没有医嘱时间、没有医师及执行护士签名。2、2014-01-2116:47的《肾脏穿刺活检记录》记载“今天下午在B超引导下行右肾下极穿刺活检术……术者艾军主治医师。”但是上述记录却没有具体的操作时间，也没有担任医师艾军的签名。3、2014-01-2116:47的《肾脏穿刺活检记录》记载“取出肾组织1.5cm”，但是2014年1月21日检查号为s20140421的《超声检查报告单》却记载“取出肾组织2.0cm”。4、《临时医嘱记录单》记载，2014年1月20日医师下达了“10%葡萄糖注射液（袋）（缓慢）10ml”、“10%葡萄糖酸钙注射液(j)10ml”的临时医嘱，但是《护理记录单》却没有相关记录。5、《护理记录单》记载，2014-01-2106:38“血压高，未诉不适，嘱卧床休息”，但是血压栏记录的数值“109/66”却是正常范围内的血压值。6、2014年1月20日检查号为s20140384的《超声检查报告单》及《出院记录》均记载伍某1“腹腔积液”，但是《病程记录》却没有任何关于伍某1“腹腔积液”的记录，因此我方认为可能存在伪造或者篡改《病程记录》的情况。7、伍某1在第一次住院期间先后住过36号、63号两个床位，但是《病程记录》、《临时医嘱记录单》、《护理记录单》均没有任何关于换床的记录，那么《病程记录》、《临时医嘱记录单》、《护理记录单》都有可能是假的。8、2014年1月20、21日的五份《南方医院肾脏病实验室检查报告单》均没有医师签名。患者有进行过相应的血液检查，但医生均回复说等检验报告出来，没有告诉患者及家属血液检查的结果。9、伍某1第一次住院时的年龄为17岁，但部分病历写17岁，部分病历写18岁。10、2014年1月20日检查号为DR868842的《放射检验报告单》没有记载伍某1住院的床号，胸片上没有伍某1名字的拼音、检查号、拍片时间。南方医院可能拿别的患者的诊断结果来冒充患者的诊断结果。如果该放射检验报告单确实是患者伍某1的，那么胸片就会打印伍某1本人的身份情况信息。11、《出院记录》记载了“出院医嘱”、“出院带药”的内容，但是《病程记录》、《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》均没有出院医嘱和出院带药的相关记载。12、《病程记录》中没有任何医师交（接）班的记录，医院应当严格按照书写规范进行书写，南方医院没有严格按照书写规范进行书写，因此病程记录是伪造的。13、《临时医嘱记录单》记载，14-01-24医师下达“静脉抽血”的临时医嘱，但是病历中却没有任何与上述临时医嘱有关的检查结果，医院应当严格按照书写规范书写病历，医生下达了医嘱，护士必须执行，如果护士没有执行，医生要用红色笔迹在相应医嘱处做记录或划掉。14、《入院记录》没有患者签名。15、《南方医科大学南方医院住院登记表》记载伍某1是急诊入院，但是《住院病案首页》却记载伍某1是门诊入院，两者存在矛盾，因此南方医院存在伪造、篡改病历的行为。16、《住院病案首页》上的肾脏穿刺活检手术及操作编码是手写添加上去的，但没有修改医师的签名及时间。二、关于伍某12014年3月1日至3月6日第二次住院期间的病历。1、《长期医嘱记录单》没有医师签名、没有执行时间、没有执行护士签名，《临时医嘱记录单》没有医嘱时间、没有医师及执行护士签名。2、南方医院在日期为2014年3月2日的《拒绝检查声明书》上伪造伍某1及蒋某的签名，企图以此“证明”“患者拒绝行胸片、心电图、腹部超声检查”，而事实上《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》均没有记载“胸片、心电图、腹部超声检查”的医嘱，蒋某、伍某及伍某1从未签署过任何《拒绝检查声明书》。3、《病程记录》无2014年3月4日及3月6日的记录，而《长期医嘱记录单》记载，14-03-0408:34医师下达了“奥美拉唑冻干粉针（洛赛克）40mgIV1/12”的长期医嘱，《临时医嘱记录单》则记载14-03-04医师下达了“葡萄糖耐量试验”、“葡萄糖粉75g口服”、“静脉抽血”、“甲氧氯普胺注射液（胃复安）10mgIM”的临时医嘱，14-03-06医师下达“出院”的临时医嘱。根据《病历书写基本规范》第二十二条，上述诊疗过程、执行医嘱均需要写入《病程记录》。4、《临时医嘱记录单》记载，14-03-01医师下达了“0.9%氯化钠注射液（袋）l00ml’、“头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂（新朗欧）1g”、“0.9%氯化钠注射液（袋）100ml”、“肝素钠注射液(j)1.25wu”、“留置套管针”等临时医嘱，但是当天的《病程记录》、《护理记录单》均无相关记载。如果没有记录，证明没有执行医嘱，如果没有执行医嘱的话需要医生用红笔记录或划掉。5、《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》记载，2014年3月1日至3月6日期间，医师下达了很多医嘱，但是《护理记录单》却根本没有任何相关记载。6、《出院小结》记载了“出院医嘱”、“出院带药”的内容，但是《病程记录》、《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》均没有出院医嘱和出院带药的相关记载。7、《入院记录》记载“初步诊断”、“最后诊断”均为“1、肾病综合征2、急性胃肠炎”，《出院小结》也记载“入院诊断：1、肾病综合征2、急性胃肠炎”，“出院诊断：1、肾病综合征2、急性胃肠炎”，但是《住院病案首页》却记载“主要诊断：肾病综合征，肾小球轻微病变”，“其他诊断：胃肠炎”。南方医院的病历记录相互矛盾，均是不真实的。三、关于伍某12014年3月11日至4月2日第三次住院期间的病历。1、《长期医嘱记录单》没有医师签名、没有执行时间、没有执行护士签名，《临时医嘱记录单》没有医嘱时间、没有医师及执行护士签名。2、《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》记载，2014年3月11日9:31至3月15日23:55期间，医师分别下达了“0.9%氯化钠注射液（袋）100ml”、“头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂（新朗欧）2g”、“肝素钠注射液（j）1.25wu”、“利多卡因注射液(j)（山西）”，、“0.9%氯化钠注射液(10ml)（上海）（封管）23m”、“低分子肝素钙注射液（速碧林）0.4ml”、“10%葡萄糖注射液（袋）（缓慢）10ml”、“10%葡萄糖注射液（容生）10m”、“0.9%氯化钠注射液（袋）50ml”、“酚磺氨注射液0.5g”、“氨甲苯酸注射液（止血芳酸）0.1g”等医嘱。但是，《护理记录单》上却根本没有护士记录执行过上述医嘱。3、《护理记录单》记载，2014年3月15日23:55护士郑佩庄记录“遵医嘱予安定注射液5mg缓慢静注。”但是，《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》却根本没有记载医师下达过上述医嘱。4、《长期医嘱记录单》记载，医师于2014年3月16日11:27、11:28分别下达了“脂肪乳注射液（中／长链）（力能）250ml”、“复方氨基酸注射液18AA-2（兰尼）250m1”的医嘱，但是，《护理记录单》中却根本没有护士记录执行过上述医嘱。5、《护理记录单》记载，2014年3月17日10:30护士张琴记录“神经内科会诊”。但是，《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》却根本没有记载医师下达过上述医嘱，而且也没有相关的会诊记录。会诊的结果必须记录在会诊意见内，只是单纯记录在《病程记录》中是不规范的。6、《护理记录单》记载，2014年3月17日11:30护士张琴记录“20%甘露醇注射液125ml快速静滴”。但是，《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》却根本没有记载医师下达过上述医嘱。7、《南方医院重症监护病房护理记录单（表二）》记载，2014年3月17日19:21至23:50护士洪茂及刘文茜记录了“医嘱予停用瑞芬太尼组液”、“予床旁CRRT治疗”等诸多医嘱执行和病情治疗情况。但是，《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》却根本没有记载有任何医师下达过上述医嘱。8、2014年3月11日的《费用清单》记载有“小抢救”，但是《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》却根本没有记载医师下达过上述医嘱。9、南方医院提交的病历中有5份《会诊单》，其中会诊申请有5份（2014年3月16日3份，3月17日及3月23日各1份），会诊意见却只有4份（2014年3月16日2份，3月17日及3月23日各1份），仅有3月23日的会诊意见写了时间。会诊申请全部是打印的，但会诊意见却是1份打印，3份手写。而《病程记录》却根本没有记载上述会诊记录，只记载2014年3月31日17:00有1次会诊记录；《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》则根本没有记载有任何医师下达过“会诊”的医嘱。10、2014年3月11日至4月2日的《病程记录》缺少了2014年3月14日、15日的记录。11、2014-03-1118:29《腹腔穿刺记录》没有记载操作时间、没有操作医师马莲子的签名，腹腔穿刺记录可能存在造假。12、2014-03-1722:43《抢救+气管插管记录》没有记载抢救时间，没有参与抢救人员何劲、张素琴、陈丽白、洪茂等人的签名，不规范。13、2014-03-1722:49《股静脉穿刺置管术》、2014-03-1722:58《动脉穿刺置管术》、2014-03-1800:59《右侧戏颈内静脉穿刺置管术》、2014-03-1801:52《腰椎穿刺记录》、2014-03-1820:29《腹穿记录》均没有记载操作时间。14、2014-03-31《会诊记录》没有参与会诊的陈仲清主任医师、傅卫军主治医师、刘爱华教授、谢晋国副教授、陈燕萍教授、梁敏教授、汪能平教授的签名。15、2014年3月11日至4月2日的《长期医嘱记录单》、《临时医嘱记录单》记载的医嘱用药、治疗内容与2014年3月11日至4月2日的《费用清单》记载的用药、治疗内容严重不相符。16、南方医院伪造伍某1的心电图，其提交的2014年3月11日的心电图有2张姓名栏空白，两张在姓名栏手写伍某1的名字，性别栏打印“男”，有一张还将“男”字手写篡改为“女”。而在伍某1第一次住院期间的2014年1月20日的心电图报告证明，心电图上“科室”、“姓名”、“ID号”、“性别”、“住院号”、“年龄”等栏均是打印的。南方医院解释如下：一、关于伍某12014-1-19至2014-1-24第一次住院期间病历1、我院病历使用电子签名，但打印成纸质文本时由于技术原因无法显示电子签名。目前我院电子病历系统正在升级改造，有望解决此问题。2、周二和周四下午是肾科所有患者肾活检时间；由于该操作一般均在5-10分钟内完成，且病人较多，一般不常规记录具体时间，也很难做到。肾脏穿刺记录中操作者不签名，操作者签名在肾穿刺活检同意书中。实际上做手术的是周秋根医生，其已在《肾脏穿刺活检术知情同意书》上签名。3、肾穿刺活检需要的肾组织长度为1.5－2.0cm；这个长度是目测，是观察者的大致估计，以判断取的肾组织是否达到需要的长度。4、患者为二级护理，补钙有医嘱，护理无需重复记录。5、血压栏记录的电脑输入时出现错误，应该是血压稍低，未诉不适。6、肾病综合征的特征之一是浮肿，患者表现的方式是脚肿、胸腔积液、腹腔积液，这些表现之一均符合肾病综合征；记录腹腔积液对该患者的诊断、病情评估均不增加任何临床意义。即使《病程记录》未记载“腹腔积液”，也不影响《病程记录》其他内容的真实性。7、床位是根据病情安排，护理无需记录。8、实验室检查由检验师把控质量，我院均是使用电子病历，但该期间我院电子签名系统存在问题，纸质文件显示不出电子签名，但电子系统需要有资质的医生登陆才能出具相应的报告。9、患者年龄由患者登记住院时的病历首页自动生成；患者年龄在电子病历能产生的部分均与病历首页有关。临床工作中，有些电子病历不能生成的部分，主管医师询问患者年龄后填写，可能产生一些差别。10、2014年1月20日放射检查报告单是按规范出具的。X光照片上应有伍某1的名字，只是《放射检验报告单》没有其名字，如果要实施手术，医生需要依据X光照片才能进行诊疗。11、出院记录中的出院带药、用法、用量已明确写明，这些内容不作为常规要求在病程记录中记载；12、医师交接班是主管医师变更后才需要记录的；13、抽血检查结果如有特殊异常，或存在危机值，需要记录；否则不常规要求记录。14、入院记录是医师询问病史后得到的医疗文书，患者签名不是常规要求；对于有特殊要求的患者如购买医疗保险，需签名，以确定患者陈述病史中没有提供虚假材料。15、住院登记表是接诊医师开具需要住院的证明材料；住院病案首页是住院登记处录入。这些差别不影响患者住院诊断、治疗的任何环节。16、操作编码是病案统计需要而填写的代码，与患者诊断、治疗环节无任何关系；不是医师填写的。二、关于伍某12014-3-1至2014-3-6第二次住院期间病历1、我院病历使用电子签名，但打印成纸质文本时由于技术原因无法显示电子签名。但只有医生、护士的账号登陆，才能进入电子病历系统，才能作出相应的《长期医嘱记录单》和《临时医嘱记录单》。2、签署《拒绝检查声明书》时伍某1及蒋某均在场，从笔迹上看两个签名为同一人书写，可能均为伍某1所签。从常理上讲，医生也无必要冒充患者及家属签名。有患者本人所签，已符合目前相关法律规范。3、患者当时为非病重病人，无需每日记录病程。2014-3-3已经记录过病程，且病程里已经写明要加强护胃，给予糖耐量试验等诊疗措施，3月4日按医嘱执行，无需再记录病程。3月5日病程里面已经写明3月6日出院，3月6日无需再记录病程。4、患者2014-3-1入院时为值班医师接诊，当时考虑有胃肠炎，遂临时给予新朗欧1g抗感染，第二天主任查房后，考虑患者大便已正常，无腹泻，无发热，考虑胃肠炎已愈，遂未再使用新朗欧抗感染，故后续病程及医嘱里没有此药。而当天病程为首次病程记录，为值班医师所写，里面有胃肠炎诊断，使用抗生素无可厚非。有医嘱，护理可不重复记录。5、有医嘱，护理可不重复记录。6、出院带药统一都写在出院小结里。出院医嘱都是提前一天下达，3月5日有下达明日出院医嘱。3月6日也有出院医嘱。而出院带药是不用写在医嘱里的。7、肾小球轻微病变隶属于引起肾病综合征的其中一种肾病，该患者肾穿刺结果为肾小球轻微病变，和肾病综合征不冲突。三、关于伍某12014-3-11至2014-4-2第三次住院期间病历1、我院病历使用电子签名，但打印成纸质文本时由于技术原因无法显示电子签名。目前我院电子病历系统正在升级改造，有望解决此问题。2、有医嘱，护理可不重复记录。3、2014年3月16日病程记录里有反映抢救医嘱，前一天晚上值班医师漏开安定医嘱。4、有医嘱，护理可不重复记录。5、有3月17日的神经内科会诊单，3月17日的《病程记录》中记载“考虑患者病情重，多器官功能不全，生命体征不平稳，经我课会诊后转入我科进一步监护治疗”，证明有会诊过程和会诊结果，会诊的结果就是患者转入重症医学科。6、有医嘱，护理可不重复记录。7、“瑞捷冻干粉针1mgIV”就是瑞芬太尼组液，一般如果要停用该药剂的话，只需有医生口头通知护士，护士执行即可。因此没有在长期及临时医嘱单上有所体现。另外CRRT其实就是床边透析，在医嘱单中2014年3月17日透析的记录，均为CRRT的治疗记录。8、床边CRRT治疗即属于小抢救。9、会诊单上都有写会诊时间，手写是急会诊。3月17日的病程记录里有写会诊情况。至于3月17日请重症医学科急会诊，会诊医师来看过病人建议病人转入重症医学科继续治疗。会诊的目的是请其他科室协助诊疗，如患者继续留在科室治疗，由申请会诊医师根据会诊意见进行执行。重症医学科的意见很明确，需转入重症医学科进行监护治疗。10、患者3月16号0：24报的病重，之前无需每日记录病程，病情变化后（3月16日）每天都有病程记录。11、病程记录里有时间，腹腔穿刺同意书上有马莲子医师本人签名。12、该抢救记录在抢救完成后即刻书写，由主管医生进行书写。13、这些诊疗操作记录均在操作完成后即刻书写。14、全院会诊是一审法院3个以上科室医师为患者所开展的执业范围内的集体诊疗活动。由参加会诊医师集体讨论，专人负责记录。因其无法在会诊结束即时完成，故不要求会诊医师签名。15、医生下达医嘱即产生相应收费，但医嘱的执行通常会滞后。16、2014-3-11提交的两张心电图是医师床边给伍某1行心电图检查，当时患者诉心前区不适，需快速行心电图检查判断病情，且患者有发热，不宜长时间裸露身体进行心电图检查，故未在打印机里输入病人相关信息，而是做完心电图后，手写上其姓名，床边心电图机打印机默认性别是男，后手工改为女。南方医院认为蒋某、伍某无任何客观证据显示医院病历是伪造的，其提出的异议只是主观推断。诉讼中，一审法院依蒋某、伍某申请对本案病历资料进行了保全。蒋某、伍某对南方医院提供的2014年3月2日的《拒绝检查声明书》中申请人“蒋某”是否蒋某本人的签名进行笔迹鉴定。中国广州分析测试中心司法鉴定所于2015年4月13日作出司法鉴定意见书，鉴定结论为：落款日期为“2014年3月2日”的《拒绝检查声明书》上的“蒋某”签名不是蒋某本人所写。诉讼中，南方医院表示其还未实行电子病历的管理，只是用电脑书写病历，不是正式的电子病历。蒋某、伍某认为，无论南方医院有无实行电子病历管理，无论伍某1医案的病历是用电脑书写的病历还是电子病历，南方医院都应该严格按照医疗法律法规的规定书写并妥善保管。诉讼中，蒋某、伍某就南方医院的医疗行为在诊疗过程中是否存在医疗过错向广东省医学会申请鉴定。2016年11月22日，一审法院致函广东省医学会，对南方医院提供的住院病案中2014年3月2日的《拒绝检查声明书》及未标注患者姓名的三张心电图予以剔除，明确上述病历材料不能作为医疗过错鉴定的依据，对于《长期医嘱单》、《临时医嘱记录单》、《南方肾脏病实验室检查报告单》要求医学会专家结合日常诊疗常规予以考虑是否作为医疗过错鉴定的依据。2017年7月19日，广东省医学会作出广东医损鉴［2016］017号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定书分析意见为：（一）对医方医疗行为的分析。1.患者在医方的3次住院诊治期间，医方根据其临床症状体征及各项实验室检查结果，对其疾病的诊断明确，治疗措施基本符合诊疗常规。2.医方存在如下轻微医疗过失行为：（1）病历书写欠规范。如医嘱单上无医生签名，病历中病情记录缺3月15、16日的记录等。（2）早期对患者病情的严重程度预估不足。患者第1次住院期间，2014年1月23日血生化检查结果：肌酐242umol/L，提示肾功能损害严重，可能出现急性肾衰竭，医方对此重视程度不够，对患者病情的严重程度预估不足。（3）告知沟通欠充分。医方未能就患者病情的严重程度及预后情况与患者家属充分告知沟通。（二）对患者的死亡原因的分析。鉴定组专家综合分析认为，患者伍某1在患有肾病综合征的基础上，并发重症感染，感染难以控制并进行性加重导致感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。（三）对医方的医疗行为与患者的死亡之间的因果关系分析。鉴定组专家认为，患者伍某1是属于较为罕见的肾病综合征合并重症感染的病例，医方虽存在上述轻微医疗过失行为，但该行为并非造成患者重症感染的原因。患者并发感染且难以控制与其肾病综合征导致肾损害、免疫力低下等有关；与鲍曼氏不动杆菌感染亦有一定关系，该菌株对大多数抗菌素不敏感，对治疗造成较大的困难。医方对患者肾病综合征的诊断明确，治疗措施合理；在患者病情变化后能及时发现患者感染，在抗感染方面亦有使用强效广谱的抗菌素和抗真菌药物；在患者病情恶化后的整个处理过程是及时、恰当的。故鉴定组专家认为，患者死亡是由于其病情危重、急骤恶化的结果，与医方的医疗行为及上述轻微医疗过失行为之间无因果关系。鉴定意见：1.医方在对患者的医疗行为中存在病历书写欠规范、早期对病情的严重程度预估不足、告知沟通欠充分的轻微医疗过失行为；2.医方的医疗行为及轻微医疗过失行为与患者死亡之间不存在因果关系。蒋某、伍某对上述鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均不予确认，其认为南方医院提交的病历材料被伪造、篡改，并申请鉴定人出庭作证。广东省医学会安排工作人员到庭接受了询问。蒋某、伍某认为鉴定人没有出庭作证，鉴定意见不能作为定案依据。广东省医学会表示，其组织的医疗损害鉴定的鉴定人不是某一位专家，而是整个专家组，其采取的是专家组合议制，对患方提出的问题只能经过专家组合议后才能答复；患方在庭前提出的问题主要是关于病历真实性的认定问题，该问题不属于医疗损害鉴定中的专业技术问题，不属于专家鉴定范围，专家无法对病历的真伪进行鉴定；同时鉴定专家在鉴定过程中并非如蒋某、伍某所述的轻易采信一方的辩解，而是通过听证会就双方当事人争议的问题并结合患者的体征、病症等进行询问，如发病体征和检验项目，综合分析才作出鉴定结论。南方医院认为蒋某、伍某没有任何证据证实南方医院提供的病历是伪造的，且本案出现争议后医、患双方以共同封存了病历资料，南方医院的电子病历汇总的医嘱没有医生签名的栏目，电子病历管理系统中开具医嘱的医生需有相应的代码才能进入，从鉴定样材的认定及送交，专家组的合议等都是符合法定程序的，因此医学会作出的鉴定结论是相对权威的，对医疗损害鉴定意见书真实性、合法性予以确认，但对其关联性有异议，南方医院认为患者的死亡与医方的医疗行为不存在因果关系。蒋某、伍某为此支付了医疗事故技术鉴定费7800元、笔迹鉴定费3600元。以上事实，有医疗损害鉴定意见书、住院病案、医疗费单据、收据、发票、病历、居住证、在校生证明、学生证、员工宿舍卡及当事人陈述等证据证实。一审法院认为：本案的争议焦点主要有以下两个方面：一、南方医院在本次医疗纠纷中是否应承担赔偿责任。首先，蒋某、伍某起诉后，申请一审法院对伍某1在南方医院处诊疗的相关住院病案进行保全，一审法院已依法封存了相关的病案材料，并在双方质证后将上述病案材料送交广东省医学会医疗损害鉴定办公室进行鉴定。因2014年3月2日的拒绝检查声明书并非蒋某本人签名及三张心电图未标注患者姓名，故一审法院对上述证据不予采信，并在送交鉴定的材料中予以剔除，明确上述病历材料不能作为医疗过错鉴定的依据。对于蒋某、伍某对病历提出的其他异议，在蒋某、伍某未能提供充分证据推翻住院病案其他材料真实性的情况下，蒋某、伍某该异议理由依据不足，一审法院不予采纳。因此医疗损害鉴定材料的来源符合法律规定；第二，对于病案材料中存在书写不规范的情况，医学会专家除根据一审法院送交的病历材料，还依据日常诊疗常规、结合鉴定听证会上对双方当事人就本案例患者疾病的症状、体征、病情进展以及诊治经过等过程进行了详细的询问，再结合送鉴病历材料进行综合分析，最后作出本医案的鉴定意见，因此医疗损害鉴定结论的作出有事实和法律依据；第三，因医学会接受鉴定医疗损害鉴定委托系根据医疗损害鉴定的专业、随机抽取专家，采取专家组合议制，所以对于当事人提出对鉴定意见书的异议只能通过专家组合议后才能答复当事人咨询的问题，故鉴定人并非拒不出庭作证，蒋某、伍某据此主张鉴定意见不能作为本案的定案依据于法不符，一审法院不予采纳。综上，广东省医学会医疗损害鉴定办公室作出的医疗损害鉴定意见书可以作为本案证据予以采纳。广东省医学会医疗损害鉴定办公室对本医案作出的鉴定结论为：“1.医方对患者的医疗行为中存在病历书写欠规范、早期对病情的严重程度预估不足、告知沟通欠充分的轻微医疗过失行为；2.医方的医疗行为及轻微医疗过失行为与患者死亡之间不存在因果关系。”由于医疗损害技术鉴定结论仅属本案证据，判断南方医院是否应承担相应的民事责任，还应当从医疗机构在医疗活动中是否存在民事过错，是否符合民事侵权构成要件综合判定。伍某1到南方医院处就诊，双方形成医疗服务合同关系，南方医院应为伍某1提供及时、安全、高效的医疗服务。南方医院在伍某1第一次住院期间，2014年1月23日血生化检查结果示：肌酐242umol/L，提示肾功能损害严重，可能出现肾衰竭，医方对此重视程度不够，对患者病情的严重程度预估不足，在第一次住院治疗期间及出院时没有将肾病综合征有可能出现的相关并发症如肾功能衰竭、感染等不良预后告知患者，提高患者及其家属对感染等并发症的预防意识及重视程度。南方医院诊断失当的行为明显违反了医院所应具备的与患者或其家属充分沟通病情、为患者提供准确的诊疗建议并采取恰当的治疗措施、竭尽自身所能医治患者的基本义务，故其医疗行为具有一定的过错。但考虑到伍某1属于较为罕见的肾病综合征后合并重症感染，患者并发感染且难以控制与其肾病综合征导致肾损害、免疫力低下等有关，同时与鲍曼氏不动杆菌感染亦有一定关系，该菌株对大多数抗菌素不敏感，对治疗造成较大困难。按现有医学技术条件亦难以逆转该病的转归。因此参考医疗损害技术鉴定结论，综合考察患者自身的原发病因素与南方医院的过失因素，衡量两者的原因力比例大小，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规予以综合考虑，一审法院酌情确定南方医院对伍某1的损害应承担20％的过错责任，南方医院按20%的比例赔偿伍某1因此所造成的损失。二、南方医院应支付蒋某、伍某赔偿金额的核定。1、医疗费：因南方医院在患者第一次住院期间就未及时预估患者的病情，故患者三次住院的医疗费都应计算在其损害赔偿金额中，为269988.3元，扣除农村合作医疗报销的95822元，实际医疗费损失为174166.3元。2、死亡赔偿金：蒋某、伍某已提交了在校证明、居住证证实伍某1在广州居住一年以上，故其死亡赔偿金应按城镇标准计算，为34757.2×20=695144元。3、丧葬费：蒋某、伍某主张按照2015年广东省国有单位在岗职工年平均工资72659元计算，未超过法定标准，一审法院予以采纳，为36329.5元。4、住院伙食补助费：按照每天100元计算住院35天为3500元。5、医疗损害鉴定费：根据广东省医学会医疗损害鉴定办公室的鉴定费缴纳通知，金额为7800元。上述因伍某1死亡造成蒋某、伍某的损失共计916939.8元，应由医院按损失总额的20％赔偿，即183387.96元。伍某1的死亡给蒋某、伍某造成巨大的精神损失，其要求南方医院赔偿精神损害抚慰金合理合法，一审法院予以支持，但蒋某、伍某要求赔偿精神损害抚慰金的数额过高，根据侵权行为造成的后果、医院的过错程度，该精神损害抚慰金数额应以20000元为宜。上述两项合计，医院应支付蒋某、伍某的赔偿金额为203387.96元。因蒋某、伍某对南方医院提交的《拒绝检查声明书》上的“蒋某”签名提出异议，经笔迹鉴定，鉴定结论与蒋某、伍某主张一致，故笔迹鉴定费3600元应由医院负担。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起五日内，南方医科大学南方医院赔偿给伍某、蒋某医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费共计206987.96元。二、驳回伍某、蒋某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费5682元，由伍某、蒋某负担4547元（于本判决生效之日起五日内向一审法院交纳受理费4547元），由南方医科大学南方医院负担1135元（于本判决生效之日起五日内向一审法院交纳受理费1135元）。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案的争议焦点为广东省医学会出具的《医学损害鉴定意见书》能否能作为本案证据的问题。首先，广东省医学会是具有相应鉴定资质的医学鉴定机构，且双方当事人对于一审法院委托广东省医学会进行医疗损害鉴定均无异议，本院对其在主体身份上的合法性予以认定。其次，广东省医学会依据一审法院依法封存的相关病案材料进行鉴定，上述病案材料已经经过双方当事人质证。其中，2014年3月2日的拒绝检查声明书并非蒋某本人签名，三张心电图未标注患者姓名，一审法院已经将上述不予采信的证据材料予以剔除。据此，本院认为，本次鉴定的鉴定材料来源符合法律规定。第三，广东省医学会根据委托事项，随机抽取专家，采取专家组合议制的模式进行鉴定，不单单根据病案材料，还依据日常诊疗常规，结合鉴定听证会上对双方当事人就本案例患者疾病的症状、体征、病情进展以及诊治经过等过程的详细询问的情况进行综合分析，最终做出《医学损害鉴定意见书》。因此，上述《医学损害鉴定意见书》从鉴定主体资格、鉴定程序到鉴定结论的作出均有事实和法律依据，可以作为本案的证据。蒋某、伍某虽然病历的真实性提出质疑，认为南方医院存在篡改、伪造、隐匿、销毁病历的情况，进而认为广东省医学会出具的《医学损害鉴定意见书》不具备证据的真实性、合法性、关联性。对此，本院认为，病历书写不规范并不必然证明病历是不真实的，蒋某、伍某不能举证证明自己的主张，该点上诉意见，本院不予采纳。另外，蒋某、伍某主张参与涉案鉴定的专家均没有出庭，故《医学损害鉴定意见书》不能作为本案的证据。对此，一审法院已作评述，鉴定机构已派员出庭，不属于拒不出庭的情形，该鉴定意见仍可作为本院的证据。至于，南方医院在本次医疗纠纷中承担赔偿责任及比例的问题，因《医学损害鉴定意见书》仅为证据之一，其主要论证医学范畴上的必然因果关系，而非法律上的因果关系。一审法院针对医方在诊疗中的过失进行充分分析，论述清晰合理，本院予以认可，南方医院应就其过失承担一定的法律责任。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，蒋某、伍某、南方医院既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可一审法院对事实的分析认定，对其上诉请求，不予支持。综上所述，审查一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费5682元，由上诉人蒋某、伍某负担4647元，由上诉人南方医科大学南方医院负担1135元。本判决为终审判决。审判长  黄咏梅审判员  沙向红审判员  任 慧二〇一八年十二月六日本件与员蔡王聪颖黄坚鑫