山东省淄博市张店区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0303民初2397号原告：周保英，女，1955年8月6日生，汉族，住淄博市张店区。委托诉讼代理人：隗瑞林(原告之夫)，1953年12月23日生，汉族，住淄博市张店区。委托诉讼代理人：周宝华(原告哥哥)，1953年7月1日生，汉族，住淄博市张店区。被告：淄博市中心医院。住所地，淄博市张店区共青团西路**。法定代表人：肖洪涛，院长。委托诉讼代理人：曹培锏，山东大地人律师事务所律师。委托诉讼代理人：付丽华，女，1980年7月18日生，汉族，该单位工作人员，住。原告周保英与被告淄博市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人隗瑞林、周宝华，被告淄博市中心医院的委托诉讼代理人曹培锏、付丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周保英向本院提出诉讼请求：1、医疗费315264元，交通费6546元，陪护费13590元，，住宿费6642元资料费950元，鉴定费21350元。2、后续费用：交通费41310元，，住院陪护费40800元护理费30万元，伙食补助25500元，，住宿费67320元伤残赔偿补助金按照2017年标准城市一个八级133875元，一个二级401625元来赔偿，精神损害抚慰金78750元，鉴定人员出庭费用3000元。3、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告自2012年2月17日到中心医院进行直肠癌术后的继续治疗。当时向接诊大夫告知了齐鲁医院主刀大夫说回到当地医院治疗不要放疗，只做化疗的医嘱。。住院后化疗期间多名大夫动员原告放疗。原告及其家属都以齐鲁医院主刀大夫不让放疗为由拒绝。最后主治大夫翟怡把原告丈夫叫到她的办公室，语气非常强硬，说放疗绝对不会出现副作用，在这里治疗就要服从这里的治疗方案。当时原告埋着留置针，泵着化疗药，根本无法自主，被迫同意了放疗。但原告及家属均不记得在放疗知情同意书上签字，更没有大夫告知放疗风险。原告自2012年4月14日起至2012年5月22日止进行了一个疗程（25次）的放疗，2014年5月出现全身不适,7月查出右肾积水，9月查出右肾盂、肾盏输扩张积水。2015年1月25日，在张店区医院查出双侧肾盂、肾盏输尿管上段积水扩张，双侧输尿管下段狭窄。2016年7月在齐鲁医院进行第三次换管。原告自2014年7月查出右肾积水、输尿管扩张积水开始，肿瘤科大夫认为是癌转移，经全面检查后排除了癌转移。本院2014年9月17日CT平扫并增强描也判定为“考虑放疗后改变”，齐鲁医院也判定为“低前软组织增厚，累及右侧输尿管、右肾、输尿管扩张积水，考虑放疗后水肿”。原告找到放疗科主任，放疗科主任讲：“放疗后出现这种现象很正常，是正常现象，肿瘤大夫讲既然不是癌转移，你就去肾科或泌尿科看肾积水吧”。原告按肿瘤科大夫的建议自己到了本院泌尿外科治疗肾积水，泌尿外科对症在右侧输尿管行右输尿管支架管植入术。植入后40多天出现腹部剧痛、血尿。第二天到院泌尿外科，大夫将支架管抽出并建议看中医，吃了几十副中药后不见效果。于2015年1月23日入住张店区中医院治疗。张店区中医院做MIR检查，发现“双侧肾盂、肾业、双侧输尿管上段积水扩张，双输尿管下端狭窄”。并多处组织、肌肉出现异常信号，诊断为“符合放疗后改变”。齐鲁医院也判定为“低前软组织增厚，累及右侧输尿管、右肾、输尿管扩张积水，考虑放疗后水肿”。原告还出现各种异状如视力快速下降、大小便次数增多等。原告于2017年三次调出在被告出的住院病历，均未找到特殊治疗同意书。被告没有告知原告放疗可能出现的并发症及风险，反而告诉原告不会出现副作用。现在原告已不能完全自理，生活需要人照顾。原告自2012年4月4日至5月22日的45天，25次放疗过程中，原告仅能在三次出院记录中找到有关放疗的记录。被告的行为违反了病历书写基本规范、放射治疗卫生防护与质量保证管理规定、医疗事故处理条例等规定。综上所述：原告的现状是由于被告在整个医疗过程中没有全面认真执行国务院351号令，卫生部40号、46号令以及有关放射治疗的有关技术规范造成的。放疗结束后，不仅没有按规定进行回访，并且在原告出现并发症后找到原告的有关医务人员后，也没有向原告及其家属告知实情，及时提出正确的全面的治疗方案，防止损伤结果的加重，错失了治疗时机，误导了原告及其家属，最终造成了原告身体各个部位出现了不同程度的损伤，尤其是双侧输尿管已无法恢复，终身残疾。根据《侵权责任法》5、6、7条，第七章《医疗损害责任》第五十四条、五十五条、五十八条的规定，被告应负全部责任，根据《中华人民共和国民法通则》、《医疗事故处理条例》等法律法规特向法院提起诉讼，请求贵院支持原告的诉讼请求。被告淄博市中心医院辩称，患者周保英2012年1月15日在齐鲁医院行“全麻+硬膜外麻醉下经腹直肠癌根治术”，术后病理：直肠中分化腺癌，菜花型（肿瘤s，3*0.9cm），癌组织侵达深肌层，查见肠周淋巴结10枚，其中2枚内查见转移癌，两端手术切线未见癌。术后2012-1-29在齐鲁医院外科行奥沙利铂100mgd1+替加氟0.8d1全身化疗一周期。2012-2-17患者为行术后辅助治疗收入我院肿瘤科病房，入院诊断：直肠癌术后（PT2N1bM0）ⅢA期。经科室讨论，依据2012年直肠癌NCCN指南及《肿瘤放射治疗学》第四版直肠癌术后放射治疗适应症，建议采取术后放化疗综合治疗方案，以降低局部复发及远处转移。Ⅲ期直肠癌术后辅助化疗时间首选6个月手术期治疗，辅助化疗方案为FOLFOX4方案：奥沙利铂：85mg/㎡D1,5-FU400mg/㎡d1,5-FU600㎡d1,2civQ2W。Ⅲ期直肠癌术后辅助化疗是NCCN结直肠癌指南及中国结直肠癌诊疗规范推荐的金标准。此患者Ⅲ期直肠癌术后在我科进行的术后辅助化疗方案规范，剂量准确，副反应处理恰当，有效防治局部复发及远处转移，迄今无瘤存活6.5年，达临床治愈。患者于2014年9月始（化疗后2年）出现的输尿管病变与在我科进行的术后辅助化疗无关。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年1月15日，原告周保英在山东大学齐鲁医院行“直肠癌根治术”。2012年2月17日，原告因直肠癌根治术后，辅助放、化疗多次住被告淄博市中心医院。2014年9月17日双肾CT提示原告右肾积水，10月13日被告对原告行膀胱镜下右输尿管支架管植入术。2015年2月4日原告在山东大学齐鲁医院行输尿管镜输尿管狭窄扩张+双J管置入术，后间断复查并行双侧输尿管双J管置换术。原告目前输尿管代替术后，肾功能中度下降。原告主张被告对原告的放、化疗行为存在过错，且放疗系被告误导、胁迫，放疗知情同意书上原告儿子签字不符合规定，故诉至法院，要求判如所请。原告提交书面申请，申请被告在对周保英的诊疗过程中是否存在医疗过错，过错与原告的损害后果是否存在因果关系、伤残等级、医疗护理依赖程度进行司法鉴定，本院予以准许并委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定。2018年2月7日，司法鉴定部门出具司法鉴定意见书，写明关于告知，根据病历记载，2012年4月4日医患签署《入院知情通知书》，明确记载：患者入院初步诊断：直肠癌术后；实施的主要医疗措施：放疗；可能出现的不良后果及有关注意事项：放疗反应及病情加重变化等。患者本人未签名。仅代理人（隗瑞林）和医师签名，未见相应授权说明。根据病历记载，医方编号C0700的放疗病历和放射治疗记录单中包含2012年4月16日放疗开始日期时的放疗方式、靶区、剂量以及患者注意事项。医方《放疗知情同意书》对放疗可能产生的机体各系统副反应及并发症进行了书面告知，但无患者姓名、诊断、门诊号/住院号等基本信息登记，患者本人未签名，仅代理人（患者儿子）和医师签名，未见相应授权说明。根据病历记载，2012年4月26日医患曾签署《入院知情同意书》：入院初步诊断：直肠癌术后；实施的主要医疗措施：继续放疗；可能出现的不良后果及有关注意事项：放疗不良反应：病情控制欠佳；一般状况恶化。患者或代理人：周保英。根据病历记载，2012年5月14日医患签署《入院知情同意书》：入院初步诊断：直肠癌术后；实施的主要医疗措施：继续放疗；可能出现的不良后果及有关注意事项：病情控制欠佳；放疗不良反应。患者或代理人：周保英。认定针对以上有患者近亲属签字，但无患者授权的情况，在法律上是否属于尽到了告知义务，请法庭酌定。综合考虑患者原发疾患（直肠癌）、既往直肠癌根治盆腔手术治疗史、直肠癌根治术后局部放射治疗史、骶前软组织增厚目前性质欠明晰、医方过错以及当时当地的医疗水平等因素分析认为：被鉴定人目前情况符合继发性腹膜后纤维化伴双侧输尿管下段狭窄、上段积水扩张、双侧肾积水，肾功能下降，属于多因一果。患者自身直肠癌根治盆腔术后存在辅助放疗适应证，医方治疗方案符合规范。仅依据现有材料，医方存在医院管理、病历书写不规范等医疗过错，但尚无证据证明医方过错与患者目前输尿管替代术后、肾功能中度下降之间存在因果关系。鉴定意见1、淄博市中心医院对周保英的医疗行为存在医疗过错（详见分析说明），但目前尚无证据证明医方过错与患者输尿管替代术后、肾功能中度下降之间存在因果关系；2、被鉴定人周保英目前输尿管代替术后，肾功能中度下降符合六级伤残；3、被鉴定人周保英目前情况尚不需要护理依赖。因上述鉴定报告未对被告对原告进行化疗过程是否存在过错等进行鉴定，原告提出要求对1、淄博市中心医院2014年9月17日的盆腔CT平扫并增强扫描CT的影像学诊断进行复核；2、淄博市中心医院2012年2月至8月期间对周保英进行化疗过程是否存在过错，若存在，医方过错与损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行补充鉴定。北京明正司法鉴定中心于2018年9月29日作出补充鉴定意见书，该鉴定书写明：阅片所见……2014年9月17日淄博市中心医院盆部CT片（片号：582260）示：直肠癌术后改变，骶骨前方见不规则团片样软组织密度影，边缘欠清，与周围肠管、肌肉分界不清，可疑包绕右侧输尿管盆段，其上游输尿管及肾盂、肾盏轻度扩张，积水，结合病史考虑放疗后改变可能，肿瘤复发不除外。……(一)医方诊疗行为是否存在过错。1、关于化疗适应证和方案选择……根据起病史、临床症状和体征、手术证实及术后病理所见……存在术后化疗适应证，术后8周开始化疗恰当，选择FOLFOX化疗方案符合规范。2012年2月至8月患者住院化疗期间，第1次入院后签署了入院知情通知书和化疗知情通知书，告知了化疗方案和可能会出现的不良反应，但第2、3次住院化疗时仅签署入院知情书告知化疗，但未签署化疗知情同意书，医方告知义务履行不规范，存在不足。后期化疗均签署了化疗知情同意书。鉴定书认定由于腹膜后纤维化伴输尿管狭窄病因复杂，患者化疗后2年余确诊右肾积水、腹膜后纤维化伴输尿管狭窄，但根据患者临床病史并对其病情前后演变进行动态观察和分析，认为：（1）患者自身原发疾患为直肠中分化腺癌，肿瘤病理分期较晚且恶性程度较高，手术时已有肠周淋巴结转移，自身疾患为RPF的发生危险因素；（2）由于原发疾患的治疗需要，临床行经腹直肠癌根治术，术中行淋巴结清扫，手术范围较大，系RPF的发生危险因素；（3）患者直肠癌根治术后，盆腔局部辅助放疗适应证明确，系必要的抗癌治疗手段，虽然靶区范围、单次剂量、放疗次数和总剂量符合规范，但仍为RPF的发生危险因素；（4）患者目前骶前软组织增厚病理学性质欠明晰。综合考虑以上因素，本例患者目前情况系多因一果，但其术后化疗适应证明确，化疗方案选择符合规范，虽然最后3次化疗期间奥沙利铂用量偏大，但根据药品说明书、药理学著作以及相关文献报道该药对肾功能基本无影响，且患者化疗期间主要症状为胃肠道反应、轻度骨髓抑制，临床已行相关干预和对症处理，未发生严重感染、出血等相关损害后果，故认定医方过错与患者目前损害后果之间存在明确因果关系的依据不充分。鉴定意见1、关于淄博市中心医院2014年9月17日的盆腔CT平扫并增强扫描的影像学诊断的复核意见详见“阅片所见”；2、淄博市中心医院2012年2月至8月期间对周保英的化疗过程存在医疗过错（详见“分析说明”），但认定医方过错与患者目前损害后果之间存在因果关系的依据不充分。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。根据鉴定报告，被告在对原告进行放疗、化疗过程中存在医院管理、病历书写不规范、最后3次化疗期间奥沙利铂用量偏大等过错，但鉴定报告已认定“淄博市中心医院对周保英的医疗行为存在医疗过错（详见分析说明），但目前尚无证据证明医方过错与患者输尿管替代术后、肾功能中度下降之间存在因果关系”、“淄博市中心医院2012年2月至8月期间对周保英的化疗过程存在医疗过错（详见“分析说明”），但认定医方过错与患者目前损害后果之间存在因果关系的依据不充分。”，故原告要求被告承担损害赔偿责任的诉求，证据不足，本院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款：实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。第十七条:医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。根据鉴定报告的记载2012年4月16日放疗开始时《放疗知情同意书》上有原告儿子的签名，根据上述规定，被告已经尽到了说明义务，且原告亦无证据证实被告对原告放疗进行了胁迫、误导，对原告诉称被告放疗知情同意书上让原告儿子签字不符合规定及系受被告胁迫、误导而进行放疗的理由，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告周保英的诉讼请求。案件受理费15020元，由原告周保英负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审 判 长  王 娟人民陪审员  李国芝人民陪审员  韩爱花二〇一八年十二月十日书 记 员  郭雪莹