北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书2015年海民初字第43618号原告：温秀丽，女，1964年3月20日出生，汉族，住河南省封丘县。原告：张欣鑫，男，1986年2月9日出生，汉族，住河南省封丘县。原告：张林琳，女，1988年1月25日出生，汉族，住河南省封丘县。三原告共同委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：柯蓉，北京至普律师事务所实习律师。被告：中国人民解放军总医院第四医学中心，住所地北京市海淀区阜成路**。法定代表人：杨全胜，主任。委托诉讼代理人：徐睿，男，该中心医务部助理。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。原告温秀丽、张欣鑫、张林琳（以下简称三原告）与被告中国人民解放军总医院第四医学中心（以下简称第四医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月26日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告温秀丽、张欣鑫、张林琳之共同委托诉讼代理人张天雨、柯蓉，被告第四医学中心之委托诉讼代理人徐睿、韩茵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。温秀丽、张欣鑫、张林琳向本院提出诉讼请求：1.第四医学中心赔偿我们医疗费88000元；2.诉讼费由第四医学中心承担。诉讼过程中，三原告变更诉讼请求为：1.要求第四医学中心赔偿我们赔偿医疗费208529.62元、误工费228609元、护理费199800元、交通费25062元、住宿费68199元、住院伙食补助费27000元、必要营养费37800元、残疾辅助器具费6515元、伤残赔偿金374436元、复印费4.8元、ICU护理用具费2270.87元，合计1677474.29元，我们按照90%责任程度要求第四医学中心赔偿1060403.66元；精神损害抚慰金250000元，共计1310403.66元；2.鉴定费及诉讼费由第四医学中心承担。事实和理由：2015年4月，张建国因在新乡医院体检检查提示肝内低回声、性质待定。去第四医学中心住院治疗，诊断为肝占位、慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、门脉高压、高血压、糖尿病。2015年4月29日，张建国在全麻下行左外叶肝癌射频消融手术，手术过程中出现血压下降，发现心包填塞，心包内有活动性出血，故又行开胸心包血管止血术及心室外膜小血管缝扎术，术后出现胸腔积液、腹腔积液、肾衰竭、肺部感染等。2015年10月15日头部磁共振显示双侧侧脑室内旁散在缺血灶。2017年7月，张建国去世。我们认为第四医学中心在手术过程中操作不当，致心包填塞、术中大出血，术后胸腔积液、腹腔积液、肾衰竭、肺部感染等严重的并发症，给我们家庭带来沉重的经济压力。为维护我们合法权益，故诉至法院。第四医学中心辩称，张建国出现心包填塞、气管切开术后出现的气管狭窄，是手术并发症。在术前，有关可能出现的手术有关的并发症风险已经通过书面手术同意书尽行告知病人授权的家属，家属已经充分了解手术并发症情况，并且在手术同意书上签字承担手术风险，我院不存在过错。鉴定机构也认定气管狭窄等为不能完全避免的并发症，故我院认为对此承担共同责任，责任比例过高。鉴定机构评定的营养期、护理期，我院认为时间过长。交通费和住宿费有些费用是张建国死亡后产生的，不能证明与就医相关联；复印费及ICU护理用具费均不是法定赔偿范围；三原告称，在张建国住院期间租赁房屋，但租房时间与住宿费时间有相重叠的情况，请法院酌定；三原告在老家请护工支出的费用不应当包含张建国在北京治疗期间的费用。且三原告主张按照90%主张赔偿费用，无事实和法律依据，故不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。张建国与温秀丽系夫妻关系，婚后生育两子女，即张欣鑫、张林琳。张建国户口首页显示其系居民家庭户口。2015年4月25日，张建国因“右上腹部疼痛4月余”入第四医学中心治疗。入院诊断：1.肝占位性质待查，原发性肝癌；2.慢性乙型病毒性肝炎；3.肝炎后肝硬化、脾大；4.糖尿病；5.高血压；6.右肾囊肿。4月29日在全麻下行“左外叶肝癌射频消融术”，术中出现心包填塞。2016年1月，根据张建国的申请，本院委托北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）进行相关鉴定，鉴定内容为:1、第四医学中心的医疗行为是否存在过错，如存在过错，对损害后果与医疗过错是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，并明确损害后果；2、对张建国的伤残等级、残疾辅助器具评定、营养期、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考、护理依赖程度、护理人员和护理期限进行鉴定。2017年1月6日，明正鉴定中心出具情况说明函，内容为：听证会当日，患方提出撤销除医疗过错鉴定以外的鉴定事项。故我中心只受理了医疗过错鉴定，其余鉴定项目未受理，也未收取相应鉴定费用。但听证会后数天，代理人电话提出原告要求不更改原鉴定委托事项，并增加误工期鉴定，我中心至今未收到任何书面公函告知。由于伤残等级鉴定的时机为原发性损伤及相应并发症治疗终结。故委托事项中伤残等级鉴定与后续治疗项目及费用鉴定存在矛盾。综上所述，请贵院进一步明确委托事项。如果被鉴定人要求进行伤残等级鉴定，则需补充1、心功能检查报告单；2、肺功能检查报告单；3、来我中心进行体格检查并缴纳相应鉴定费用；4、所耗费时间不计入鉴定时限内。经向张建国委托代理人询问，其表示鉴定机关称主张后续治疗就不做伤残鉴定，现我方认为已经治疗终结，故撤回后续治疗，坚持做伤残等级鉴定。并按照鉴定单位的意见提交有关检查报告单。2017年7月6日，明正鉴定中心出具情况说明函，内容为：今收到患方补充提交的鉴定材料。鉴定人经审查后发现如下情况：1、患方申请鉴定项目如下：1、第四医学中心对张建国的诊疗活动中是否存在过错，如存在，与损害后果间是否具有因果关系及责任程度；2、对张建国伤残等级（要求包括精神智力认知）鉴定；3、伤残辅助器具；4、营养期、护理期、误工期；5、后续医疗依赖程度；6、医疗项目及费用参考；7、护理依赖程度、护理人员鉴定。2、未找到要求补充的患者肺功能检查报告单，伤残等级鉴定材料不全。3、因我中心没有精神类司法鉴定资质，故无法受理精神病伤残等级鉴定。4、患方所提出的“后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考”不在我中心鉴定业务范围内，无法受理。综上所述：我中心目前可以受理的鉴定事项为：1、第四医学中心对张建国的诊疗活动中是否存在过错，如存在，与损害后果间是否具有因果关系及责任程度；2、残疾辅助器具；3、营养期、护理期、误工期；4、护理依赖程度、护理人员鉴定。2017年7月25日，张建国去世。温秀丽、张欣鑫、张林琳申请参加诉讼。2017年12月29日，明正鉴定中心出具情况说明函，内容为：1、因被鉴定人张建国现已死亡，鉴定材料中未见尸检报告。且医院病例中未记载死亡原因及死亡诊断。请贵院核实患者死亡后是否有进行法医病理学尸体验剖？如有，请提供尸检报告复印件一份；如未行尸检，请贵院组织双方，明确死亡原因，并将书面材料邮寄至我中心；若双方无法就死因达成一致意见，我中心将依据病历推断死因，望知悉；2、因鉴定项目中护理依赖程度需对被鉴定人进行体格检查后方能确定是否可以受理。现被鉴定人张建国已死亡，故此项鉴定无法继续进行，请贵院来函撤销此项鉴定；3、鉴定项目营养期、护理期鉴定费用为900元，请贵院将收费金额告知缴费义务人。经询问双方当事人，均同意由鉴定单位依据病历推定死亡原因。温秀丽、张欣鑫、张林琳同意撤回对于护理依赖程度的鉴定申请。2018年2月10日，明正鉴定中心出具［2016］临医鉴字279号鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1.2015年4月25日，张建国因“右上腹部疼痛4月余”入第四医学中心治疗。医方经完善临床体格检查及相关实验室检查后，给予入院诊断“1.肝占位性质待查，原发性肝癌；2.慢性乙型病毒性肝炎；3.肝炎后肝硬化、脾大；4.糖尿病；5.高血压；6.右肾囊肿”成立，有手术适应证，无绝对禁忌证，选择在全麻下行“左外叶肝癌射频消融术”符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。2.张建国术中出现心包填塞，鉴定人分析认为可能与以下几点存在关联：①肿物位于肝左外叶近膈肌处，与心脏距离较近。②由于呼吸运动，膈肌会发生上下移动，呼吸深度的不同，其幅度也将发生变化。③心脏是一个不停运动的器官，位置在不断变化。④手术操作因素。3.气管切开术后，张建国出现感染的临床症状和体征，并继发气管狭窄。气管狭窄的发生常与以下几点存在关联：①创伤因素。②感染因素。③自身瘢痕体质等因素。医方不论在无菌操作的哪个环节出现瑕疵，均存在未尽到高度注意义务的过错。4.肝癌是一种进展较快的恶性肿瘤，一般症状出现至死亡时间平均为3-6个月，少数病例在出现症状后不到3个月死亡。本案张建国2015年4月入第四医学中心诊断为肝炎后肝硬化、原发性肝癌、肝性脑病等，经临床治疗后，2017年7月25日终因多器官功能衰竭死亡。5.因张建国死亡后未行法医学尸体检验，致使本次鉴定无法从病理学层面了解患者的病情及推测全面器官功能情况，一定程度上影响了对医院诊疗行为的评价。仅就临床医学分析认为，患者因肝癌致肝衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭，继而出现多脏器功能衰竭而死亡的可能性最大。（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系。考虑到心包填塞、气管切开术后狭窄均是手术治疗过程中可预见的、但不能完全避免的并发症，再结合张建国既往存在糖尿病等易感因素，综合分析认为：第四医学中心的诊疗行为与张建国心包填塞、气管切开术后狭窄的损害后果间存在因果关系，原因力大小建议为同等。张建国因原始疾病所致多器官功能衰竭死亡，故分析认为：第四医学中心的诊疗行为与张建国死亡的损害后果间无直接因果关系。（三）营养期、护理期。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第7.8.2、7.9、A.2条之规定，张建国营养期评定为360日，护理期评定为360日。六、鉴定意见。1.第四医学中心的诊疗行为与张建国心包填塞、气管切开术后狭窄的损害后果间存在因果关系，原因力大小建议为同等；第四医学中心的诊疗行为与张建国死亡的损害后果间无直接因果关系。2.张建国营养期评定为360日，护理期评定为360日。2018年3月20日，三原告申请对明正鉴定中心对张建国的损害后果伤残等级、误工期及护理依赖进行鉴定。4月3日，三原告撤回了是否构成护理依赖的鉴定申请。5月10日，明正鉴定中心出具情况说明函：因鉴定项目中伤残等级需要对被鉴定人进行体格检查后方能确定是否可以受理，现被鉴定人张建国已死亡，故此项鉴定无法继续进行，请撤销此项鉴定。6月25日，三原告撤回伤残等级鉴定申请。2018年6月19日，明正鉴定中心出具补充意见书，鉴定意见如下：张建国经临床治疗后，明确其主要诊断为慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脾大、原发性肝癌射频消融术后、心包填塞、开胸心包止血术后、失血性休克、气管切开后气管狭窄、多气管功能衰竭等等，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第7.8.2、7.9、A.2条之规定，张建国误工期评定为360日。张建国预付鉴定费900元。2018年9月29日，三原告再次申请对张建国的伤残等级进行鉴定，本院委托中天司法鉴定中心对此进行鉴定。2018年10月26日，中天司法鉴定中心出具不予受理通知书：根据《人体损伤致残程度分级》的规定，伤残是指“人体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失。”即伤残是针对活体而言。因为目前被鉴定人已死亡，故该鉴定要求不符合相关鉴定技术规范。第四医学中心收到两份鉴定意见书后未提出异议。三原告收到两份鉴定意见书后提出书面的异议。2018年5月10日，明正司法鉴定中心出具质询回复函，鉴定人经讨论后回复如下：1.关于医方过错与张建国的损害后果。依据现有鉴定资料，我中心出具京正司鉴[2016]临医鉴字279号鉴定意见，其中载明“第四医学中心的诊疗行为与张建国心包填塞、气管切开术后狭窄的损害后果间存在因果关系。2.关于医方术前未确诊原发性肝癌的问题。组织活检只是肝癌诊断的众多方法之一，并非只有依靠组织活检才能确认。根据医方的病程记录及术前讨论记录，已对被鉴定人原发性肝癌进行了明确诊断。3.关于是否办理出院手续、是否护士长把患者病床推出电梯间外等问题，不在本次医疗技术鉴定范围内。4.关于鉴定意见书中只出现三次患者在煤炭医院住院病案的问题。鉴定过程中并非所有提交的鉴定资料都要在鉴定意见书中体现，我中心鉴定人会根据案件需要进行摘录。5.关于护理期的问题。我中心按照患者实际病情，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第7.8.2、7.9、A.2条之规定，护理期评定为360日。2018年7月20日，明正鉴定中心出具情况说明函，鉴定人经讨论后作出如下回复：2015年4月25日起，被鉴定人张建国至第四医学中心、煤炭总医院等多家医院住院治疗，鉴定人在对其误工期进行评定时，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》中相关条款之规定，考虑患者的自身情况，结合患者临床治疗时长，具体分析，综合评定，已给予酌情延长。请贵院结合本案实际情况，酌情裁定。三原告对明正鉴定中心出具两份回函仍不予认可，后申请鉴定人出庭。明正鉴定中心主任医师孟武庆、主检法医师郭静松出庭接受质询。三原告质询问题为：1、被告在对张建国的诊疗活动中，其过错造成的损害后果包括什么？是否包括心功能、肺功能下降、气管的损伤、脑神经的损伤？2、被告的过错医疗行为是否会影响张建国的后期治疗，加大治疗难度或无法继续治疗？3、损害后果是否会导致呼吸衰竭及多脏器功能衰竭？明正鉴定中心对上述问题答复如下：对问题1，损害后果的问题，依据现有鉴定材料，通过听证会，进行鉴定后认为第四医学中心诊疗行为与张建国心包填塞、气管切开后狭窄的损害后果存在因果关系，损害后果心包填塞、气管切开后狭窄，会增加后期的住院时间，经济负担的加重，痛苦的增加；对问题2，专家答复有影响，但分两个方面，一个方面是病程延长，增加痛苦、经济负担加重，这是负面影响；另一个方面是正面的影响，可以看出治疗手段更加积极，微创范围扩大一点这些内容，切除范围大，生命可能更延长一点。癌细胞杀的范围大积极，风险也就会大，病人希望的治疗效果也会提高，任何治疗措施都是双刃剑；问题3，多脏器功能衰竭是晚期癌症的表现。三原告对鉴定人答复意见不予认可，第四医学中心对鉴定人答复意见无异议。温秀丽、张欣鑫、张林琳支付了鉴定费19800元及鉴定人出庭费2000元。本案中，三原告主张的各项赔偿项目、计算标准及依据如下，并要求第四医学中心承担90%的赔偿责任：1、医疗费208529.62元，其中包括在第四医学中学支付的预付金88000元及其他多家医院的就诊医疗费用。2、误工费。2018年8月26日，河南乾坤路桥工程有限公司出具证明：张建国，男，河南省封丘县城关镇人。出生日期1963年1月10日，本人长期从事承接工程，自2010年6月13日起与我公司进行路桥工程合作，因2015年4月22日去北京体检后，一直无法正常工作，中断合作至今。原告主张的误工费，按照2017年北京市职工月平均工资8467元为标准，给付27个月，共计228609元。3、护理费。三原告主张按照两名护理人员、每人每日200元计算。张建国一共住院270天，住院期间由温秀丽与张欣鑫两人护理，护理费为108000元；出院后，张建国聘请护工进行护理。提交了温秀丽与鲍建新签订有聘用护工协议，合同期限自2016年2月15日至2017年12月31日，约定劳务工资每月3900元、三餐伙食费每月1500元，此护工费为每月5400元，按照17个月计算，共计91800元，两项共计199800元。第四医学中心认为三原告主张护理费标准过高，无证据证明张建国需要两人护理，且张建国在京住院期间，无需向其聘请的护工支付护理费用。4、交通费。三原告称，家属陪同张建国来京就诊及到法院参加诉讼共支付交通费25062元，其提交了多张火车票及出租车票。本院认定的数额为23742元。5、住宿费。三原告称，为照顾张建国在第四医学中心东侧租住一套房屋，并签订房屋租赁合同，合同约定租赁期限自2015年4月25日至2016年2月25日，每月租金5400元，花费租房费用共计54000元。在上述租赁房屋期间，三原告表示仍有住宿费产生，并提供2015年6月15日收据一张，载明：住宿费50天×168天=8400元，收据无公章；另提供三张发票，住宿费共计1586元。2016年3月至张建国去世前，共花费住宿费1023元。三原告在河南中州宾馆花费住宿费2500元。张建国去世后，温秀丽花费住宿费690元。本院认定的合理住宿费用为58213元。6、住院伙食补助费。三原告主张张建国共住院270元，每天按照100元的标准给付，共计27000元。7、营养费。三原告表示，张建国住院270日，按照每日60元的标准主张。另，根据鉴定意见书，张建国营养期为360日，故按照每日60元标准再主张360日的营养费，共计37800元。8、残疾辅助器具费。三原告表示，2015年11月12日，在北京为张建国购买轮椅花费1000元，回老家后，发现该轮椅不能满足张建国使用，于2015年11月17日花费1865元再次购买轮椅。因轮椅无法让张建国平躺，又于2016年1月22日购买能满足张建国需求的轮椅，花费3650元，共计支付6515元。9、残疾赔偿金。三原告表示，张建国在第四医学中心就医后出现了心包填塞、气管狭窄等问题，张建国此时已构成伤残等级，但由于后续鉴定时间长的原因，张建国去世了，故这段时间内应当评价张建国的伤残等级，才符合公平原则，否则医院在此造成患者的严重伤害没有进行赔偿，不符合国家立法精神。故三原告要求按照2017年北京市城镇居民人均可支配性收入，以张建国构成八级伤残、30%的赔偿系数计算伤残赔偿金，共计374436元。10、复印费。2017年8月15日，三原告为复印张建国在封丘县人民医院的病历花费4.8元。11、ICU护理用具费。温秀丽称因张建国需要营养，应医院的要求，给张建国购买食品花费2270.87元。12、三原告自行酌定精神损害抚慰金250000元。第四医学中心对于上述赔偿项目提出如下意见：伤残赔偿金的赔偿前提是以患者生存为前提，患者已经死亡就不应当有伤残赔偿金的主张，故其主张无合法依据；误工费无证据证明，应当承担举证不能的责任；护理费和住宿费原告主张有自行矛盾的地方，请求法院核定；原告主张责任过高，缺乏事实和法律依据；精神损害抚慰金主张过高，请求法院核定。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，经明正鉴定中心进行了鉴定。三原告虽对此持有异议，但通过鉴定机构回函及鉴定人出庭，已对三原告所提出的异议进行了说明。因此，在三原告没有充分证据证明其主张的情形下，三原告对此提出的异议，不足以推翻前述鉴定意见，本院对三原告提出的异议不予采信。综上分析，本院判定第四医学中心的责任程度为50%，对三原告要求第四医学中心承担90%赔偿责任的诉请不予支持。针对三原告各项诉请，本院分别论述如下：三原告要求第四医学中心赔偿医疗费、交通费、住院伙食补助费、复印费有合法依据，本院予以支持，具体数额以本院核算为准。关于交通费，与张建国就医相关的交通费的合理部分，本院予以支持，与就医无关的费用，本院不予支持。因误工期已被评定为360天，故三原告主张要求赔偿27个月的损失，没有合法依据。三原告主张的标准亦无证据支持，本院不予采纳，具体赔偿数额，本院将酌情判定。根据张建国所患病情，其确需陪护和营养，其所需营养期与护理期已经给予确定，故三原告主张的护理费与营养费标准过高，且没有证据证明需要二名人员进行护理，本院将酌情予以判定。对于住宿费、残疾辅助器具费，本院将结合客观实际情况酌情判定。关于ICU护理用具费，温秀丽称因张建国需要营养，应医院的要求，给张建国购买食品所支付的费用。鉴于三原告已经主张了营养费，且营养期亦被确定，故此诉请属于重复主张，本院不予支持。伤残赔偿金，根据鉴定单位的情况说明函可知，伤残是针对活体而言，因为被鉴定人已经死亡，故此鉴定要求不符合相关鉴定技术规范。在没有证据证明张建国是否构成伤残，如果构成属于几级伤残的前提下，三原告的上述主张，没有证据支持，本院对其该项诉请不予支持。精神损害抚慰金应根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果及受诉法院所在地平均生活水平等因素确定，具体赔偿数额本院酌情予以判定。上述本院支持的赔偿项目，第四医学中心应按责任比例向三原告支付。鉴定费由第四医学中心承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第四医学中心于本判决生效后7日内赔偿温秀丽、张欣鑫、张林琳医疗费103907.5元、误工费30000元、护理费18000元、交通费11871元、住宿费29106.5元、住院伙食补助费13500元、营养费10800元、残疾辅助器具费3257.5元、复印费2.4元、精神损害抚慰金8000元，合计：228444.9元；二、驳回温秀丽、张欣鑫、张林琳其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费20700元，由中国人民解放军总医院第四医学中心负担，于本判决生效后7日内交纳。鉴定人出庭费2000元，由温秀丽、张欣鑫、张林琳负担，已交纳。案件受理费16593元，由温秀丽、张欣鑫、张林琳负担8296.5元，已交纳；由中国人民解放军总医院第四医学中心负担8296.5元，于本判决生效后7日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王 实人民陪审员  王小微人民陪审员  翟 彦二〇一八年十二月二十七日书 记 员  秦芳芳