江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏06民终3765号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司南通开发区支公司，住所地南通市。 负责人：施平，经理。 委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：南通一九八四纺织科技有限公司，住所地南通市港闸区。 法定代表人：陆晶晶，总经理。 委托诉讼代理人：杨卫忠，江苏清心律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司南通开发区支公司（以下简称人寿财保开发区支公司）因与被上诉人南通一九八四纺织科技有限公司（以下简称一九八四纺织公司）责任保险合同纠纷一案，不服江苏省南通经济技术开发区人民法院（2018）苏0691民初281号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿财保开发区支公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：一九八四纺织公司与林裕珍之间构成雇佣关系，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，雇主应当承担责任。在本案中，林裕珍是在上下班途中发生意外事故，不属于从事雇佣活动，一九八四纺织公司并无法律上的义务对林裕珍承担经济赔偿责任，其自行赔偿林裕珍的损失不属于上诉人的保险责任范围。 林裕珍答辩称，一审判决认定事实清楚，适用程序合法，判决公平合理，应予维持。 一九八四纺织公司向一审法院起诉请求：1.判令人寿财保开发区支公司给付一九八四纺织公司保险赔偿款57500元；2.判令人寿财保开发区支公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实:2016年3月30日，一九八四纺织公司在人寿财保开发区支公司处投保了雇主责任保险，约定一九八四纺织公司员工因工伤致残或死亡的，应由一九八四纺织公司承担的经济赔偿责任，人寿财保开发区支公司按照合同约定负责赔偿。其中保险责任第四条第（六）项约定，在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害。保险期限自2016年3月31日0时起到2017年3月30日24时止，伤亡责任限额为每人250000元，医疗费用责任限额为每人20000元。双方在保险单明细表中还特别约定，1、被保险人员为纺织工人，为2类人员。2、对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金。伤亡赔偿比例表中规定，七级伤残的赔偿比例为15%，伤残级别与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）中所列标准一致。保险条款第三十二条注明：发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十八、二十九及三十条项下的赔偿，仅承担差额责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。一九八四纺织公司向人寿财保开发区支公司支付了相应的保险费，林裕珍（女，汉族，1959年4月5日出生，住通州区在投保的员工名单之中。 2016年6月22日7时左右，林裕珍在上班途中，在一九八四纺织公司门口摔倒受伤，当日被送至南通市通州区第三人民医院医治，诊断为：外伤性脾破裂。林裕珍于2016年7月6日出院，住院期间医疗费为23436.64元。住院期间，林裕珍在全麻下行剖腹探查，脾脏切除+腹腔引流术。双方一致确认根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006），林裕珍构成工伤七级。2017年4月28日，一九八四纺织公司与林裕珍达成一份协议，约定由一九八四纺织公司一次性赔偿林裕珍各项损失60000元。当日，一九八四纺织公司通过现金方式支付给林裕珍60000元，林裕珍出具了收据，载明：今收到南通一九八四纺织科技有限公司2016年6月22日意外事故一次性赔偿费人民币陆万元整（60000元），其中包括医疗费、伤残、误工、护理费等等。因医疗费票据遗失，林裕珍于2017年5月31日在《海门日报》4、5版中缝刊登遗失启事，载明：林裕珍遗失江苏省医疗住院收费票据一张，票据号：0000311348，金额：23436.64，声明作废。2017年6月20日，一九八四纺织公司与林裕珍分别向中国人寿财险南通市中心支公司出具承诺书，承诺该医疗费票据遗失，如作他用将承担相应法律责任。2017年6月26日，人寿财保开发区支公司出具《情况说明》给其市公司理赔客服中心，载明：南通一九八四纺织科技有限公司于2016年度在我司承保雇主责任险，在保期间，该单位员工林裕珍于2016年6月22日上班途中发生意外受伤，后送医院救治康复。现该单位已和被保险人林裕珍协商达成赔付事宜，并提供相关理赔手续前往我司理赔，理赔资料审核过程中发现医疗发票为加盖印章的复印件。我司理赔部门提出质疑后，该单位称发票原件已被被保险人遗失，后期经我司工作人员实地调查情况属实，并要求当事人和投保单位书写承诺保证，如有虚假将承担一切法律责任，望上级公司领导酌情考虑赔付为感！特此证明！人寿财保开发区支公司在落款处加盖公章。当日，人寿财保开发区支公司负责人施平在下方书写：经调查了解，情况属实！并签名确认。在向人寿财保开发区支公司索赔时，一九八四纺织公司索赔金额50000元，人寿财保开发区支公司员工王建于2017年7月5日在《保险出险/索赔通知书》上书写：建议赔付，并签名确认。后人寿财保开发区支公司并未赔付，为赔偿事宜，一九八四纺织公司与人寿财保开发区支公司协商未果。 一审法院认为，一九八四纺织公司在人寿财保开发区支公司处投保雇主责任险是双方真实意思的表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，双方之间的保险合同关系合法有效。一九八四纺织公司支付保费后，在出现合同约定的事故时，人寿财保开发区支公司应依照合同的约定承担赔偿责任。现一九八四纺织公司在其投保的员工林裕珍出现合同约定的事故伤害，并经双方协商确定由一九八四纺织公司一次性赔偿林裕珍各项损失60000元，且一九八四纺织公司已实际支付的情况下，要求人寿财保开发区支公司按照保险合同约定支付理赔款并无不当。虽然人寿财保开发区支公司主张林裕珍在上下班途中发生意外事故，并不属于雇佣活动，一九八四纺织公司没有法律上的依据为林裕珍承担经济赔偿责任，但案涉保险为雇主责任险，根据保险条款的规定，在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害属保险责任范围，故林裕珍受伤属于人寿财保开发区支公司应承担的保险责任，对人寿财保开发区支公司该抗辩理由，不予支持。关于人寿财保开发区支公司抗辩一九八四纺织公司并未提供费用原始单据，其不应承担赔付责任，一审法院认为，一九八四纺织公司提交的医疗费票据复印件上盖有南通市通州区第三人民医院住院收讫章，能够证明医疗费数额，且就医疗费票据遗失，林裕珍已在报纸上刊登遗失启事，一九八四纺织公司与林裕珍亦就医疗费票据遗失事宜出具承诺，人寿财保开发区支公司以一九八四纺织公司未提供费用原始单据为由拒绝赔付的抗辩理由，不予支持。 关于伤残保险金数额，因伤亡赔偿比例表中规定，七级伤残的赔偿比例为15%，故人寿财保开发区支公司应向一九八四纺织公司赔付伤残保险金37500元（250000元×15%）。关于医疗保险金数额，人寿财保开发区支公司抗辩应首先扣除非基本医疗保险费用中的自付金额3847.82元，一审法院认为，从平衡保险人与被保险人的利益出发，保险人应对非医保用药按医保用药的替代药品的费用进行赔偿，但由于人寿财保开发区支公司未提供相关医保替代药品及相关价格，故对其扣除自付金额3847.82元的主张不予采信。关于人寿财保开发区支公司在扣除100元免赔额后，在保险金额范围内按90%比例给付医疗保险金的抗辩意见，符合保险合同约定，予以采纳。因21002.98元[（23436.64元-100元免赔额）×90%]已超过医疗费用责任限额每人20000元，故人寿财保开发区支公司应向一九八四纺织公司赔付医疗费20000元。综上，人寿财保开发区支公司应向一九八四纺织公司赔付保险金合计57500元（37500元+20000元）。判决：人寿财保开发区支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付一九八四纺织公司保险金57500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1238元，由人寿财保开发区支公司负担（该款一九八四纺织公司已预缴，人寿财保开发区支公司负担的部分，待履行本判决时由人寿财保开发区支公司一并给付一九八四纺织公司）。 二审中，当事人没有提交新的证据。 本院经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。 经双方当事人确认，本案二审的争议焦点是：一九八四纺织公司对林裕珍所发生的人身伤害是否应当承担经济赔偿责任；保险公司是否应予理赔。 本院认为，一九八四纺织公司在人寿财保开发区支公司投保雇主责任保险，双方所达成的保险合同系其真实意思表示，应确认合法有效。本案中，林裕珍在上班途中发生意外事故，导致身体伤害，一九八四纺织公司因此而向其赔偿了医疗费等相关费用，并要求人寿财保开发区支公司理赔，合同依据为案涉雇主责任保险条款第四条，即“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害”；而人寿财保开发区支公司则认为，虽然案涉事故确系发生在林裕珍上班途中，但不属于应由被保险人承担的经济赔偿责任，故其不予理赔。就此本院认为，保险条款系格式条款，在对格式条款的解释存在歧义的情况下，应当按照保险合同所使用词句在通常情况下的含义进行解释，如仍有模糊不清的，应当按照保险合同的条款内容与当事人订立保险合同的目的和背景情况加以分析来推断当事人的真实意思，进而理解和说明保险条款的含义。 雇主责任保险属责任保险合同，雇主通过投保这一险种，转移用工风险，补偿其可能承担的经济赔偿责任。人寿财保开发区支公司主张，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条的规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任；而林裕珍发生意外事故系在上班途中，并不属于从事雇佣活动。就此本院认为，从案涉“雇主责任保险条款”第四条“保险责任”来看，其条款设置与国务院《工伤保险条例》第十四条、第十五条基本相同，且第十项还囊括了“法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形”；而该保险合同所称的工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。由此可见，一九八四纺织公司投保本案保险，意在其工作人员遭受与工作相关的事故而发生人身伤害，公司承担责任后，可通过保险获得相应的经济补偿。本案中，林裕珍在保险合同所附员工名单之中，其发生意外事故系在上班途中，如其符合投保工伤保险的条件并投保，则显然符合工伤的构成要件，用人单位理应通过工伤保险赔偿其经济损失；而林裕珍虽然与一九八四纺织公司并未签订有劳动合同，但存在事实上的劳动关系，一九八四纺织公司投保案涉保险，意图也正是在发生此类事故而无法通过工伤保险获得保障的情况下，可通过雇主责任险转嫁风险。保险条款中也将“在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害”列明，可见在发生该种情形时获得保险理赔系投保人的合理期待，保险公司也应当对此有充分预见。一九八四纺织公司向林裕珍赔偿医疗费等相关合理费用后，有权要求保险人人寿财保开发区支公司进行理赔。 综上，人寿财保开发区支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1238元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司南通开发区支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  任乃法 审判员  刘 琰 审判员  张 敏 二〇一八年十二月七日 书记员  何燕燕