重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2018）渝02民终2978号上诉人（原审被告）:国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区沙龙路二段**国腾实业**，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘勋。委托诉讼代理人:张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人(原审原告):巫山县人民医院，住所，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路**社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：张应春，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。上诉人国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任公司）因与被上诉人巫山县人民医院保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2018）渝0101民初5122号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月6日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。国任公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，依法改判驳回巫山县人民医院一审全部诉讼请求；2、一、二审案件受理费由巫山县人民医院负担。事实和理由：1、国任公司就保险责任进行变更一事已对巫山县人民医院尽到了提示义务。（1）《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第11条规定“保险合同订立时保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”（2）保险责任变更内容已取得巫山县人民医院的认可。2016年度，国任公司将保险责任变更为“经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，国任公司才予以理赔”。变更后的该项保险责任内容记载于《医疗责任保险保单明细表》的“特别约定”部分，该部分所有内容只有5条，而不是将变更内容记载于保险条款中。“特别约定”内容占据了《医疗责任保险保单明细表》约三分之一的篇幅，其中内容足以引起巫山县人民医院的注意。如巫山县人民医院对变更后的内容不认可，可以向国任公司提交书面异议，或申请人民法院对相关内容进行撤销。收到该保单后至今近两年，巫山县人民医院并没有采取任何措施表达对上述变更内容的不认可，即可认定，该变更已经取得了巫山县人民医院的确认。2、患者魏光秀死亡的原因与其本身病情危重、拖延治疗及家属不配合诊疗的行为是分不开的。该情况符合《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第3款的责任免除情形，国任公司不应就此承担保险赔付责任。(1)鉴定报告确认患者死亡与巫山县人民医院的医疗行为无直接因果关系，巫山县人民医院在一审中提交的《法医临床司法鉴定意见书》载明“术前医方履行了告知义务，手术方式正确。患者入院时系78岁高龄，入院前已发病(呕吐、腹痛)8月，身体机能已近乎衰竭，客观上增加了手术难度及手术后身体康复难度。患者第一次出院后至第二次住院间隔近3个月时间，息者在家病情加重后未及时就医，存在延误病情诊治的因素，最终导致患者在家中因脓肿破裂、败血症、感染性休克致多器官衰竭等死亡，与医院医疗行为无直接因果关系。(2)患者死亡系其本身及其家属行为共同造成，属于保险责任免除情形。上述鉴定意见书同时载明:患者出现“纳差伴恶心呕吐”等症状8个月后才第一次入院检查，术后出院。出现不适未按医嘱及时就医；三个月后因“反复上腹部不适伴恶心、呕吐1月”第二次入院，院方认为其病情危重，但患者家属商定后决定放弃治疗自动出院，出院时患者病因尚未诊断明确。出院医嘱:建议转上级医院进一步治疗。第二次出院后三十天，患者在家中死亡。可见患者魏光秀病情危重，系其自身疾病发展所致；患者有拖延治疗的情况；患者家属存在不配合医院诊疗及自动放弃治疗的行为;上述原因共同造成了患者死亡的后果。(3)上述情况符合《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第3款的责任免除情形(患者及其家属的故意行为、延误诊治或不配合诊疗的，国任公司不负责保险责任)。3、(2017)渝0237民初808号案件与本案的案由及法律依据均不相同，808号案件判决书不能作为直接确定国任公司应承担保险赔付责任的依据。(1)在808号医疗损害责任纠纷案件中，确定巫山县人民医院需向患者或其家属进行赔偿的主要依据是《侵权责任法》及《民事诉讼法》对医疗纠纷举证责任倒置的相关规定。只要院方无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，就必须为患者的损害后果承担赔偿责任。而本案系保险合同纠纷案件，在本案中确定国任公司需向巫山县人民医院承担保险赔付责任的依据系《合同法》及《保险法》的相关规定。在符合责任免除约定的情形以外，必须要证明巫山县人民医院的诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因。两个诉讼的案由及法律依据均不同，符合赔付条件的约定及规定也不同，故不能将巫山县人民医院与患者的医疗纠纷案判决书直接作为本案裁判的依据。(2)依据《医疗责任保险(2009版)条款》第3条(保险责任)的约定，国任公司需要向巫山县人民医院承担赔付责任的仅是对患者造成人身损害的执业过失行为。即使巫山县人民医院的医疗行为存在一定的过错，但不是造成患者的人身损害后果的直接原因，那么就算巫山县人民医院依据侵权责任应向患者承担赔偿责任，但该赔偿责任不属于国任公司保险责任的赔付范围。本案中，没有证据证明巫山县人民医院在诊疗活动中存在的过错是导致患者死亡的直接原因，故，国任公司不应承担保险赔付责任。巫山县人民医院答辩称：1、国任公司并未就保险责任进行变更一事尽到提示义务。从2012年直到2016年，双方当事人均签订了相应的医疗损害责任保险合同，以前在签订合同时国任公司均仅出示了保单，而未出示保险合同，系基于双方的信任。在2016年变更了合同条款后，国任公司并未明确告知巫山县人民医院。巫山县人民法院在以前因其他案件向国任公司提出索赔时，均是按照之前的保险条款主张的。即在巫山县人民医院于2016年向国任公司通过诉讼方式索赔时仍然不知道合同条款发生了变更，所以国任公司并未尽到提示、说明义务，巫山县人民医院客观上也不知道合同条款发生了变更。2、国任公司认为患者存在拖延治疗、不配合治疗的情形，不属于保险合同理赔的范围与客观事实不符。患者具有相应的拖延治疗的情形，但是并未故意或者不配合治疗，而拖延治疗也并未最终造成巫山县人民医院免除医疗责任的理由。因此，该情形不构成国任公司所称的免责赔偿的情形。客观上患者也不可能故意不配合治疗而造成其自身损害的扩大。患者死亡的原因系多因一果，其自身及家属存在部分过错，但并不能免除国任公司所称的其应当免责的情形。3、国任公司所称患者在向巫山县人民医院主张赔偿时，根据鉴定结论，巫山县人民医院的医疗过错不是造成损害的直接原因因此拒绝赔偿，该理由是对保险责任条款及对《保险法》的误读。按照《保险法》规定及保险责任的约定，巫山县人民医院具有医疗过失行为，其该行为与患者的损害后果具有一定的因果关系，均属于保险合同约定的赔偿范围，而并非国任公司所称的必须是直接原因。4、国任公司称一审法院在处理本案时，案由及裁判依据不当，属于国任公司自身的认识错误。国任公司变更了保险合同内容，除没有履行相应的告知义务外，也没有明确按照医疗事故处理条例进行。案涉合同载明应当适用医疗事故管理条例，但是并没有适用该条例的相关依据。且自2010年7月1日后，所有的医疗损害责任均统一适用《侵权责任法》，国任公司单方变更保险条款内容，从客观上属于完全规避自身义务，逃避保险金给付责任的做法。按照国任公司的理解，国任公司将不可能承担任何的保险赔偿。因为患者不可能按照医疗事故处理条例要求赔付。人民法院也不可能按照医疗事故相关的规定进行裁判。一审法院通过认定患者向巫山县人民医院通过诉讼得以确认的法院判决书作为保险赔付依据符合法律规定，也符合双方的约定。因保险合同条款明确约定了人民法院作出的判决书为保险赔付的主要依据，因此，一审法院以生效的判决书作为保险赔偿依据属事实认定清楚，适用法律正确。5、国任公司所称双方当事人的保险合同纠纷应当适用《合同法》的相关规定，而不应当适用《侵权责任法》的相关规定，是对法律的误读。一审法院从立案审查到审判阶段的法庭调查，直到作出相应的判决，均是以保险合同纠纷处理的，只是处理的事实依据中涉及到以《侵权责任法》为主要适用依据的判决书作为证据使用。而并非是在处理保险合同纠纷时直接适用了《侵权责任法》。巫山县人民医院向一审法院起诉请求：1、判令国任公司立即向巫山县人民医院支付赔偿款63326.54元、案件受理费80元、律师费3000元；2、本案诉讼费用由国任公司负担。一审法院认定事实：巫山县人民医院于2015年12月31日在国任公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码6150520001803000001。保单明细表载明：“保险期间自2016年1月1日0时起至2016年12月31日24时止；被保险病床数373张，每床保费429.72元；投保人数361人，年度基本保费511.09元；实收保险费共计344789元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累积赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准。特别约定：......5.关于保险合同的约定（1）若发生医疗责任事故，须提交医疗事故鉴定委员会的鉴定报告。（2）被保险人必须履行及时报案义务，在事故发生后24小时内向保险人报案（电话：40xxx****），对逾期报案的保险人不予受理。（3）以下情况本公司不负责保险责任：患者及其家属的故意行为，延误诊治或不配合治疗；患者体质异常或对病情异常而发生难以预料的不良后果，经有关部门鉴定不属于医院方责任的；在正常诊疗过程中患者发生难以避免的并发症。（4）本保单仅适用法律为‘医疗事故管理条例’，不适用于侵权责任及民事诉讼，索赔时以医疗事故鉴定委员会鉴定报告为依据。（5）本保单项下其他未尽事宜按《医疗责任保险（2009版）条款》执行。”《医疗责任保险（2009版）条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出索赔为前提。法律费用第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第二十三条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十七条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十八条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2016年9月24日12时，魏光秀（刘德涛之妻、刘永香之母）因纳差伴恶心呕吐前往巫山县人民医院住院治疗，经手术治疗，魏光秀于同年10月18日11时出院。同年12月30日11时，魏光秀因“反复上腹不适伴纳差1月”再次到巫山县人民医院住院治疗，2017年1月2日，巫山县人民医院建议魏光秀转上级医院进一步诊断，但患者家属决定放弃治疗，并于同日出院。同年1月31日，魏光秀在家中死亡。刘德涛、刘永香于2017年2月22日以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成魏光秀死亡的后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2017）临鉴字第772号】，认定巫山县人民医院在对魏光秀诊疗过程中的医疗行为存在一定过错，其过错考虑为诱发辅助应诉或次要因素。2017年7月20日，巫山县人民法院作出（2017）渝0237民初808号民事判决，判决巫山县人民医院赔偿刘德涛、刘永香因魏光秀死亡支付的医疗费、丧葬费、护理费等各项损失共计54826.54元，由巫山县人民医院负担诉讼费80元，并支付鉴定费8500元。2017年8月30日，巫山县人民医院按照判决书内容向刘德涛支付赔偿款63406.54元。之后，巫山县人民医院向国任公司申请理赔，国任公司拒绝其理赔申请。另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。一审法院认为，巫山县人民医院与国任公司订立医疗责任保险合同，国任公司向巫山县人民医院送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民医院按照保险合同约定足额缴纳保费，巫山县人民医院与国任公司之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、国任公司是否应当承担赔偿责任；二、若国任公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。巫山县人民医院对其患者魏光秀的诊疗行为存在过失且该过失与魏光秀的死亡之间存在因果关系的事实，已由重庆市渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告及（2017）渝0237民初808号生效民事判决予以确认，并且，巫山县人民医院依据（2017）渝0237民初808号民事判决已向魏光秀家属刘德涛等人作出赔偿。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向刘德涛等人赔偿后，申请国任公司理赔符合保险条款的约定。对于国任公司抗辩称根据《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第4款的内容，本案不符合索赔条件，国任财保万州支公司不应承担赔偿责任的理由，一审法院认为，根据保险条款中对保险责任的约定，只要被保险人因其诊疗过失行为造成患者人身损害，依法承担赔偿责任的，保险公司都应当进行理赔。而该款特别约定将保险责任限缩为仅对经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，保险公司才予以理赔。该特别约定系对保险合同主要内容的变更，而对合同主要内容的变更应当经过合同双方当事人的一致同意，并取得合同相对方的明示认可。虽然巫山县人民医院在投保单的投保人声明一栏盖章确认，但其加盖公章的行为只是确认巫山县人民医院已知晓保险合同中免责条款的内容，不能证明巫山县人民医院同意变更保险责任范围。国任公司单方变更保险责任范围的行为未经得巫山县人民医院的明确认可，故该款特别约定对巫山县人民医院不发生法律效力。依据保险条款关于保险责任的约定，国任公司应当承担赔偿责任。根据保险条款第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。现巫山县人民医院已经依据巫山县人民法院作出的（2017）渝0237民初808号生效民事判决向患者家属刘德涛等人支付赔偿金54826.54元，并向其支付鉴定费8500元、由刘德涛垫付的诉讼费80元，共计63406.54元，对此刘德涛在领款单上签字确认，巫山县人民医院已履行完毕赔偿义务。虽然国任公司抗辩称巫山县人民医院未及时告知保险公司参与诉讼，且在（2017）渝0237民初808号一案中，巫山县人民医院与患者家属刘德涛委托同一家律所的律师参与诉讼，导致国任公司对判决的赔偿金额是否合理无法确认。但（2017）渝0237民初808号民事判决经巫山县人民法院依法作出，已发生法律效力，若国任公司认为该案存在程序不当，可以申请撤销该案判决，在该判决未被撤销前，其判决结果具有法律效力，应当予以采信。虽然巫山县人民医院未及时通知国任公司参与（2017）渝0237民初808号诉讼，但该行为并未引起或扩大国任公司的损失，故对国任公司的抗辩理由，一审法院不予采信。对巫山县人民医院主张的3000元律师费，虽然巫山县人民医院提交其缴纳51000元律师费的发票联，但巫山县人民医院不能证明其因（2017）渝0237民初808号案支付了3000元律师费，故对该主张，一审法院不予支持。综上，国任公司应当就巫山县人民医院向刘德涛支付的63406.54元（54826.54元+8500元+80元=63406.54元）承担责任。同时，根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”及保险条款第二十七条“……对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿……”的规定，国任公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额为57923.88元（54826.54元-54826.54元*10%+8500元+80元=57923.88元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：国任公司在一审判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款57923.88元；驳回巫山县人民医院的其他诉讼请求。如果国任公司未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行的债务利息。案件受理费730元，由国任公司负担。二审中，国任公司向本院提交：《医疗责任保险投保单》一份，证明：巫山县人民医院在投保人声明处盖章，表示投保人收到了国任公司提供的《医疗责任保险保单明细表》并且签章确认了特别约定处的内容。投保人声明处的内容占了整个《医疗责任保险保单明细表》篇幅的三分之一，投保人是应当知晓特别约定的内容。巫山县人民医院对此质证后认为，对证据的真实性无异议。但从逻辑上来说，《医疗责任保险投保单》是早于《医疗责任保险保单明细表》的出具时间的，即投保单从客观上不可能包含《医疗责任保险保单明细表》中包含的内容。本院根据双方当事人的举证质证意见认为，因双方当事人对《医疗责任保险投保单》的真实性无异议，本院对该份证据的真实性予以确认；且该《医疗责任保险投保单》系案涉保险合同的组成部分，与本案具有关联性，本院对《医疗责任保险投保单》予以采信。该《医疗责任保险投保单》投保人声明处载明：“……2、投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了显著提示和明确说明，并特别就保险人责任免除条款相关的概念、内容及其法律后果以及其他相关事项向投保人作出了解释和明确说明，投保人确认已理解和明了这些条款的真实意义及法律后果。投保人对本保单及后附的保险条款的内容不存在任何异议，并同意接受本投保单及后附的保险条款的约束。……”国任公司已就“责任免除的条款”、“投保人和被保险人义务条款”等处采用加黑加粗的方式予以提示。巫山县人民医院在投保人声明落款处的“投保人签名”处加盖公章。本院在二审中查明的事实与一审判决认定的其他事实是一致的。另查明，巫山县人民医院与国任公司均对《医疗责任保险保单明细表》系案涉保险合同的保险单这一事实无异议，且巫山县人民医院对国任公司已向其送达该《医疗责任保险保单明细表》这一事实无异议，本院对此均予以确认。而双方争议的“特别约定”的条款系载明在该《医疗责任保险保单明细表》的特别约定栏中。现双方对特别约定栏中1-4条的条款无争议，仅对第5条“关于保险合同的约定”中的第1、3、4项产生争议。本院认为，双方在二审中的争议焦点为：1、国任公司是否应就《医疗责任保险保单明细表》特别约定栏中载明的内容向巫山县人民医院尽到提示和明确说明义务，该条款对巫山县人民医院是否产生法律效力；2、巫山县人民法院（2017）渝0237民初808号生效民事判决结果是否应当作为本案判令国任公司承担保险赔偿责任的依据，国任公司是否应当向巫山县人民医院承担赔偿责任。本院对前述焦点问题综合评议如下：针对第一个焦点问题，首先，从投保单和保险单的产生过程来看，投保单是投保人填写的，表示愿意同保险人订立保险合同的书面申请。投保单是由保险人事先准备并具有统一的格式，列有订立保险合同所需要了解的项目，投保人逐一填写并签名或盖章后交给保险人，订立保险合同的要约行为完成。投保单本身不是正式的合同文本，但它是缔结保险合同的基础，一经保险人接受即同意承保，即成为合同的组成部分。其次，保险单是保险合同成立后，保险人向投保人签发的关于保险合同的正式书面凭证，以载明当事人的权利义务关系。根据《中华人民共和国保险法》第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”的规定，保险合同自双方意思表示一致时成立，并无特殊形式的要求，即保险单并非合同成立要件，系合同成立后签发的书面凭证。在通常情况下，保险人所签发的保险单应当完全按投保单的内容记载，如果保险人对投保人的要约附条件接受或作出实质性变更时，保险人所附条件或作出的变更在法律上就构成一个反要约，此时保险合同并不成立。如果投保人接受该反要约，就构成承诺，保险合同才最终成立，保险人对投保人的要约附条件接受或作出实质性变更的条款对投保人才产生效力。而结合本案，案涉投保单和《医疗责任保险保单明细表》（即保险单）的不同之处为，国任公司在同意按照巫山县人民医院填写的投保单的内容承保（即案涉保险合同成立）后，在签发案涉保险单时，对双方一致同意的投保单上载明的内容和保险合同的条款进行了变更，并对其变更后的内容以特别约定的方式记载在该保险单上。虽然国任公司向巫山县人民医院送达了该保险单，巫山县人民医院持有该保险单也并未对其中载明的特别约定条款内容提出异议，但保险条款具有的专业性和复杂性，能够完全理解保险条款内容以及相关变化并及时提出异议的投保人相当有限，如果一律以保险单为准认定保险合同内容，不利于投保人利益的保护，因此，巫山县人民医院持有该保险单并未提出异议的行为，不能当然视为其就国任公司变更保险合同条款内容的反要约作出了承诺的意思表示，也不能当然的免除国任公司对该条款内容依法应履行的提示和说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一款第一项“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。”的规定，国任公司应当对其变更投保单内容的条款按照前述法律的规定，向巫山县人民医院进行说明，在巫山县人民医院知悉变更内容并签字确认后，才能认为案涉保险单改变了投保单的内容，才能以保险单为准确定保险合同的内容。现国任公司没有证据证明其就案涉保险单上载明的特别约定条款，特别是双方争议的特别约定条款第5条“关于保险合同的约定”的内容，向巫山县人民医院进行了明确说明，故案涉保险单上的特别约定的第5条内容，对巫山县人民医院不产生效力，则本案保险合同应当以巫山县人民医院填写的案涉投保单中的相关内容为准。故国任公司上诉称其已对《医疗责任保险保单明细表》中特别约定中的内容，即变更后的保险责任免责条款内容向巫山县人民医院尽到了提示义务，且巫山县人民医院在收到该《医疗责任保险保单明细表》近两年的时间内未提出异议，应视为巫山县人民医院对该《医疗责任保险保单明细表》中特别约定处内容的认可,是双方对保险合同条款的合意变更，该特别约定条款对巫山县人民医院具有约束力的理由不能成立，本院不予支持。国任公司上诉称根据《医疗责任保险保单明细表》特别约定第五条第（1）、（3）项约定，巫山县人民医院对发生医疗责任事故的，需提交医疗事故鉴定委员会的鉴定，且患者魏光秀死亡系其或亲属故意延误诊治或不配合治疗所致，属于约定的免责情形的理由，本院对此认为，因该特别约定对巫山县人民医院不产生效力，国任公司以此为据来免除其赔偿责任的理由不能成立，本院对此不予支持。针对第二个焦点问题，在本案中，双方对巫山县人民医院投保的医务人员对患者魏光秀进行了诊疗，后魏光秀死亡的事实无异议。国任公司主张患者魏光秀死亡的原因与巫山县人民医院的诊疗过失行为之间不存在因果关系，巫山县人民法院（2017）渝0237民初808号案件依据重庆市渝东司法鉴定中心的鉴定报告所作出的由巫山县人民医院对死者魏光秀的损失承担20%的赔偿责任的民事判决书是错误，巫山县人民医院不应对魏光秀的死亡承担赔偿责任，国任公司也不应当对巫山县人民医院承担保险责任。而巫山县人民医院主张魏光秀死亡的原因与巫山县人民医院的诊疗过失行为之间存在因果关系已由重庆市渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告及巫山县人民法院（2017）渝0237民初808号生效民事判决予以了确认，且该生效民事判决书已判令巫山县人民医院对其因诊疗过失行为造成魏光秀死亡的后果承担54826.54元的赔偿责任（巫山县人民医院也已按该判决实际履行了该赔偿责任），该判决还判令巫山县人民医院承担了司法鉴定费8500元和诉讼费80元。故国任公司应当按照双方合同的约定对巫山县人民医院已经依法赔偿的前述费用向其承担赔偿责任。对此，本院经审理认为，根据案涉保险合同中就保险人保险责任即案涉医疗责任保险（2009版）条款第三条“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中。因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”约定，即国任公司应当对巫山县人民医院在约定的保险期间和承保区域范围内，对巫山县人民医院因执业过失造成患者人身损害，依法应当由巫山县人民医院承担赔偿责任时，国任公司根据案涉保险合同的约定对巫山县人民医院进行赔偿。现巫山县人民医院对魏光秀的诊疗行为与魏光秀的死亡后果是否存在因果关系，在死者魏光秀的亲属起诉巫山县人民医院即由巫山县人民法院审理的（2017）渝0237民初808号医疗损害责任纠纷案中，已经由巫山县人民法院委托的重庆市渝东司法鉴定中心对此进行了司法鉴定，其鉴定结论为，巫山县人民医院在对魏光秀诊疗过程中的医疗行为存一定过错，其过错程度考虑为诱发辅助因素或次要因素。巫山县人民法院在该案中采信了该鉴定报告并认定，虽然魏光秀的死亡后果与巫山县人民医院的诊疗行为没有直接的因果关系，但巫山县人民医院作为专业医疗机构，在履行告知义务方面重视程度不够，工作中存在不细致不够规范的情形，难以排除其诊疗行为与魏光秀的死亡后果存在间接的因果关系，因此酌定由巫山县人民医院承担造成魏光秀死亡后果20%的赔偿责任，最终判决由巫山县人民医院在该判决生效后十日内赔偿死者魏光秀的亲属因魏光秀死亡的医疗费、丧葬费等各项损失共计54826.54元；并由巫山县人民医院承担鉴定费8500元和诉讼费80元。现该判决已经发生法律效力，巫山县人民医院也已经按照该判决结果履行了义务。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条“下列事实，当事人无需举证证明：...（四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；...当事人有相反证据足以推翻的除外。”的规定，巫山县人民医院在执业过程中的诊疗行为与患者魏光秀死亡的后果之间存在一定的因果关系这一事实已被前述生效判决确认，且该生效民事判决书已判令巫山县人民医院对其因诊疗过失行为造成魏光秀死亡的后果赔偿医疗费等54826.54元的赔偿责任和承担鉴定费8500元和诉讼费80元的责任。现国任公司也没有提交足以推翻该事实的证据，因此，本院对该生效判决认定的事实和判决结果在本案中予以采信，即将该生效判决作为本案认定事实的依据。而巫山县人民医院依据该生效判决所承担的赔偿责任，属于案涉保险合同中就保险责任条款约定的依法应由被保险人巫山县人民医院承担的民事赔偿责任，故国任公司应当按照约定对巫山县人民医院依照生效判决所承担的民事赔偿责任承担保险责任。另国任公司上诉称因巫山县人民医院未按照合同约定在进行（2017）渝0237民初808号民事诉讼时及时通知国任公司参加案件审理，导致国任公司无法确认鉴定结论的准确性，亦无法确认巫山县人民医院向魏光秀家属支付的赔偿金数额是否合理。本院对此认为，渝东司法鉴定中心在受到巫山县人民法院委托后，聘请相关专家就鉴定事项技术鉴定专家会诊陈述会，医患双方代理人均参与专家会诊陈述过程。渝东司法鉴定中心作出的鉴定意见经巫山县人民法院生效判决认定系客观公正的，巫山县人民法院依法作出了（2017）渝0237民初808号民事判决，也已发生法律效力。虽然国任公司在本案认为该生效判决存在程序和实体错误，但在该判决未被撤销或者改判之前，一审法院在本案中依据现有证据确认国任公司未参加该案审理的行为并未引起或扩大其损失是正确的。就案涉保险赔偿金的确认，一审法院根据案涉保险合同条款第二十七条的约定以巫山县人民医院实际支付的赔偿金54826.54元、鉴定费8500元、诉讼费80元为基数（共计63406.54元），按照约定的免赔率计算后，确认国任公司应向巫山县人民医院赔付的保险金金额为57923.88元也是正确的，双方对该金额也不持异议，本院对此予以确认。故国任公司的前述上诉理由均不能成立，本院均不予支持。综上所述，国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1460.16元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本判决为终审判决。审判长 何 洪审判员 李学文审判员 铁晓松二〇一八年十二月二十八日法官助理陈俊颖书记员唐垚