安徽省临泉县人民法院民 事 判 决 书（2018）皖1221民初5293号原告：郭海芝，女，1973年11月16日出生，汉族，住安徽省临泉县。委托诉讼代理人：高健，安徽众豪律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈炳琨，安徽众豪律师事务所实习律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳开发区一道河东路**（天一大厦）301、302，统一社会信用代码证号91341200588861046T。负责人：杨明华，该公司经理。被告：阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司，，住所地安徽省合肥市庐阳区蒙城北路**三义广场**统一社会信用代码证号91340000678907108L负责人：张龙，该公司经理。二被告共同委托诉讼代理人：金诗明，男，1991年1月4日生，汉族，住安徽省安庆市望江县，被告阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司员工。原告郭海芝与被告阳光人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称阳光保险阜阳中支）、阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称阳光保险安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月6日立案受理后，依法适用简易程序，于2018年12月11日公开开庭进行了审理。原告郭海芝的委托诉讼代理人高健、二被告的委托诉讼代理人金诗明均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭海芝的向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告给付意外伤害保险金27516元；2、判令被告向原告给付意外伤害医疗保险金10000元；3、判决被告向原告给付基本医疗费用保险金8444.3元；4、判决被告向原告给付基本医疗费用保险金600元；5、本案诉讼费用由被告承担。庭审过程中，原告明确要求由被告阳光保险阜阳中心支公司承担赔付义务。事实和理由：2017年9月29日，原告与被告签订保险单，原告作为投保人和被保险人投保阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型），阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险、意外伤害保险B款、意外伤害医疗保险B款、住院费用医疗保险B款、住院津贴医疗保险。原告为此支付保险费6000元。2017年12月28日下午，李振利驾驶浙Ｃ×××**小型轿车行驶至临泉县邢塘路段，在超越原告驾驶的电动三轮车时与原告车辆相碰，肇事车辆失控后又与其他三轮车相碰。事故造成原告受伤。事发后，原告立即向被告报案，原告受伤后住院12天，花去医疗费12944.3元,经鉴定构成十级伤残。后原告向被告提出理赔申请，被告拒绝赔付。被告阳光保险阜阳中支系案涉保险合同的保险人，被告阳光保险安徽分公司系案涉保险合同出单人。故原告具状起诉，请求法院支持原告的各项损失请求。二被告辩称：1、依据保险合同约定的伤残评定标准《人身保险伤残评定（行业标准）》，原告不构成伤残，原告依据保险合同向被告主张意外伤害伤残保险金的请求不能成立；2、原告主张的基本医疗费用保险金应当在基本保险范围内予以赔偿，基本医疗费用保险金不应超过保险限额5500元；3、原告主张的意外伤害医疗保险金超出合同约定的给付范围，该项保险金的限额为10000元，依据合同约定，应当扣除被告在前述第2项应当赔偿的5500元；4、本案诉讼费用和鉴定费用由原告承担。经审理查明：2017年9月29日，原告与被告签订保险单，原告作为投保人和被保险人投保阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型，基本保险金额150000元），该险种有5种附加险，包括安康重大疾病保险（基本保险金额120000元）、意外伤害保险B款（基本保险金额100000元，保险期间1年，保险范围包括意外身故保险金和意外伤残保险金）、意外伤害医疗保险B款（基本保险金额10000元，保险期间1年，保险范围包括被保险人因意外伤残而支付基本医疗保险范围内超过100元部分的门急诊、住院治疗费用）、住院费用医疗保险B款（基本保险金额5500元，保险期间1年，保险范围包括基本医疗保险范围内的床位费、医疗费、救护车费用）、住院津贴医疗保险（基本保险金额50元），该合同于2017年9月30日生效，原告为此支付保险费6000元。2017年12月28日下午，案外人李振利驾驶浙Ｃ×××**小型轿车行驶至临泉县邢塘路段，在超越原告驾驶的电动三轮车时与原告车辆相碰，肇事车辆失控后又与其他三轮车相碰。原告郭海芝因该次事故受伤并在临泉县人民医院住院治疗，住院期间为2017年12月8日至2018年1月9日，花去医疗费12944.2元（住院费用11633元、门诊费用552元、514.2元、245元）。2018年4月11日，原告委托安徽天地司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，该司法鉴定所认定原告伤情构成十级伤残。因双方就赔偿事宜未能达成一致，原告来院起诉，要求支持其诉讼请求。审理过程中，经双方申请，本院委托安徽天衡司法鉴定所对原告伤情进行重新评定，2018年11月20日，该司法鉴定机构认定原告右肩伤情参照《人身损伤致残程度分级》标准，构成十级伤残，参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，不构成伤残评定。以上事实，有原、被告提交的保险单、道路交通事故认定书、临泉县人民医院住院病案、医疗费发票、费用清单、司法鉴定意见书、被告提交的司法鉴定意见书、阳光人寿附加账户意外伤害保险B条款、意外伤害医疗保险B条款、住院费用医疗保险B条款及当事人陈述在卷佐证，足以认定。本院认为：本案原、被告对于双方签订的人身保险合同均无异议，本院对案涉保险合同予以采信；对于原告的第四项诉讼请求按照每天50元的标准乘实际住院天数计算，双方均无异议，本院予以支持。原告庭审中明确要求被告阳光保险阜阳中支承担保险责任，本院予以支持。双方的争议焦点在于一是原告参照《人身损伤致残程度分级》标准认为原告伤情构成十级伤残，并就附加账户意外伤害保险B条款主张意外伤害保险金27516元，被告依据保险合同的相关条款认为原告伤情鉴定应当参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，根据该标准，原告伤情不构成伤残，被告不负赔付义务；二是原告就意外伤害医疗保险B条款主张意外伤害医疗保险金10000元，就住院费用医疗保险B款主张基本医疗费用保险金8444.3元,被告依据保险合同的相关条款认为意外伤害医疗保险B条款和住院费用医疗保险B款系同一事故引起，应当合并计算，赔付意外伤害医疗保险应当先扣除应赔付的住院费用医疗保险。关于第一项争议，双方签订阳光人寿附加账户意外伤害保险B条款明确约定了意外伤害的伤残评定标准应当依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该标准系保险行业协会联合相关机构于2013年制作发布，属于对保险标的及保险责任范围的具体约定，并未排除被保险人依法应享有的权利，也未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，属于保险合同当事人履行合同的具体依据，在没有违反法律禁止性规定的情形下，双应当按照该标准进行伤残评定。根据该项标准，原告伤情不构成伤残，故本院采信被告的答辩意见，不予支持原告的该项诉讼请求。关于第二项争议，意外伤害医疗保险B条款和住院费用医疗保险B款系两种独立的险种，有不同的保险限额，如果两险种的保险范围相互冲突，赔付意外伤害医疗保险时需扣除应赔付的住院费用医疗保险的约定，实际上减轻被告的赔付义务，作为格式合同的提供者，被告应该向原告作出明确说明，尽到明确提示义务，被告未就其尽到说明义务进行举证，本院不予支持被告的该项答辩意见。综上，被告应当赔偿原告第2至第4项诉讼请求，即被告应当赔偿原告意外伤害医疗保险费用10000元，住院医疗保险费用2944.2元，住院津贴医疗保险费600元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告郭海芝意外伤害医疗保险费用10000元；二、被告阳光人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告郭海芝住院医疗保险费用2944.2元；三、被告阳光人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告郭海芝住院津贴医疗保险费600元；四、驳回原告郭海芝的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费964元，减半收取482元，由被告阳光人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递送上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员  喻可达二〇一八年十二月十七日书记员  洪圳圳附：本案适用法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力