广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)粤04民终3234号上诉人（一审被告）：利宝保险有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区冼村路。负责人：徐强，总经理。委托诉讼代理人：宋康阳，男，汉族，1987年8月2日出生，住广东省遂溪县，系公司职员。被上诉人（一审原告）：周俭，男，汉族，1978年9月10日出生，住广东省吴川市，委托诉讼代理人：肖幼菊，广东百步律师事务所律师。原审被告：利宝保险有限公司，住所地：重庆市渝中区中山三路**。法定代表人：徐德洪。上诉人利宝保险有限公司广东分公司（以下简称利宝广东公司）因与被上诉人周俭、原审被告利宝保险有限公司（以下简称利宝公司）人身保险合同纠纷一案,不服广东省珠海市香洲区人民法院于2018年8月10日作出的（2018）粤0402民初4600号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月13日立案并依法组成合议庭审理了本案。上诉人利宝广东公司委托诉讼代理人宋康阳、被上诉人周俭及其委托诉讼代理人肖幼菊到庭参加诉讼，原审被告利宝公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。上诉人利宝广东公司上诉请求：1.请求法院依法撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人要求支付残疾赔偿金及意外伤害住院津贴的请求；2.请求法院判决被上诉人承担一、二审的诉讼费用。事实和理由如下：原审法院认定事实不清，适用法律依据错误，具体理由如下：一、原审法院认定事实不清。（一）被上诉人隐瞒真实的职业类别，故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任。根据上诉人委托的第三方调查机构及被上诉人的陈述，上诉人得知以下事实：被上诉人投保时已从事美团骑手，自行在慧择网上购买的个人意外险，且在多家保险公司投保。慧择网系第三方销售平台，具备合格的销售资质，关于投保职业是由被上诉人在网上投保时点选的，其未真实填入个人的职业信息，根据《个人意外伤害保险条款》第十七条第二款的规定，订立保险合同时，保险人就被保险人的关于情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中被上诉人是在网上投保的，而网上投保流程中恰恰是有关于职业信息的录入，如未点相关的职业信息，是无法进行保费核定及后续的投保缴费的，更不可能成立保险合同的，据此有理由相信被上诉人投保时故意未如实填写职业信息，上诉人有解除合同及不支付赔偿金的权利。（二）一审法院认定“上诉人没有对保险合同中的免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意和作出明确说明”的说法是不成立的。本案中被上诉人投保的《个人意外伤害保险条款》在网上购买的，网上投保流程中已明确投保人需详细阅读相关条款及《保险人提示告知》并点击确认按钮后方可进行下一步操作及后续缴费，上诉人已缴纳保费并成功投保，视为已清楚知悉其投保的内容及条款的相关内容。此外，本案被上诉人系通过慧泽网投保的，慧择网具备合法经营资质，且需详细注册个人实名账号后方可购买保险产品的，成功投保后慧择网个人账号上是有详细个人投保的电子保单，被上诉人是可以随时查阅的。据此，可以认定被上诉人投保时已详细阅读投保须知及保险条款等相关内容，且慧择网上的电子保单、保险条款都是经过保险监管部门备案的，其中的条款的设置是公平、合理的，不存在上诉人利用优势地位设置不公平条款。综上所述，一审法院认为“上诉人对条款的相关内容未作提示或者明确说明，条款不产生效力”的说法是不成立的。（三）关于被上诉人自行委托鉴定的事实，鉴定依据系被上诉人自行要求的，而非鉴定机构参照法律及相关规定适用的，鉴定意见不能作为本案认定事实的依据。广东正光法医临床司法鉴定所出具的广正司鉴所[2017]法临鉴字第566号《司法鉴定意见书》的案情简介中记载“伤者周俭因刀砍上左示指，伤后送医院检查治疗，现已出院，伤情稳定，要求按《人体损伤致残程度分级》标准对其损伤进行伤残等级评定”，据此，该份鉴定意见所参照的标准是被上诉人自行要求的，而被上诉人所要求参照的标准与保险合同约定的不一致，所以该份鉴定意见不能作为本案认定书事实的依据。根据鉴定程序的相关规定，本案是人身保险合同纠纷，被鉴定人鉴定时需向鉴定机构提供保险合同及相关条款的，而本案被上诉人明知本案系人身保险合同纠纷，鉴定的目的是向保险公司理赔的，却没有告知保险人及鉴定机构，鉴定的委托及参照依据均存在严重瑕疵。综上意见，结合民事诉讼法关于证据适用的相关规定，广东正光法医临床司法鉴定所出具的广正司鉴所[2017]法临鉴字第566号《司法鉴定意见书》不能作为本案证据适用，请求法庭依法适用合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）相关标准进行认定。被上诉人伤情为“左手食指末节缺失”，未达到《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的规定伤残级别，被上诉人诉请伤残赔偿金无依据。二、一审法院扩大免责的条款的适用范围，未查明保险合同具体约定和赔付责任，法律适用上存在错误。1.上诉人所提到的《个人意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定的涉及伤残标准的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）系规定在《条款》的保险责任部分，是约定构成保险责任的部分，是赔付的依据，而非免除保险人赔付的条款，不属于免责条款。根据《保险法》第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定的权利义务关系的协议，《合同法》第8条的规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同，依法成立的合同受法律保护。本案中保险公司与上诉人所建立的保险合同关系是双方的真实意思表示，内容不违法法律禁止性规定，合同有效，各方当事人均应接受合同的约定履行相关义务，关于伤残评定的标准，合同已有明确约定的评定标准，而被上诉人即没有通知上诉人又没有依据保险合同约定进行鉴定，违反保险合同约定，违反《保险法》及《合同法》相关约定。2.关于职业类别的告知义务属于《条款》中投保人、被保险人义务的，也不属于免责条款。三、本案存在的其他不合理的情形：本案将利宝保险有限公司列为被告是错误的。本案涉案保险合同的保险单上明确记载本保单的保险人是利宝保险有限公司广东分公司，根据保险法的相关规定，负有赔付义务的应当是合同当事人，因此本案赔付义务的主体是利宝保险有限公司广东分公司。综上所述，请求二审法院撤销一审判决依法改判上诉人不承担赔偿责任。被上诉人周俭辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回被答辩人的上诉请求，维持原判：一、答辩人在投保时已做美团骑手，而案涉意外伤害系因答辩人在家中砍猪骨头是发生的，与职业类别无关联，而且答辩人购买涉案个人意外险时不存在隐瞒职业类别的情况，也不存在故意不履行如实告知义务，被答辩人与原审被告依法应共同赔偿答辩人保险金30000元和住院津贴2500元。答辩人作为一名普通老百姓，并非专业的保险从业人员，其对美团骑手职业是否属于1-2类职业并不清楚，当看到行业工种选项时按照生活常识和自己的认知在2个选项中选择了更符合自己职业的行业工种的“外勤人员”，对于此，答辩人并不存在隐瞒职业类别的情况，更不存在故意不履行如实告知义务的情况。而被答辩人以及原审被告作为保险专业机构，其有义务主动向购买者阐释哪类属于可投保人员范围，但现被答辩人并未提供任何证据证明其曾向答辩人告知过美团骑手职业不属于案涉保险单的投保范围，况且被答辩人所提交的《个人意外伤害保险条款》在答辩人购买案涉个人意外险时并未向答辩人出示，对答辩人不产生效力。退一万步讲，答辩人案涉意外伤害是在家中砍猪骨头出现的，与答辩人的职业类别无关联，没有增加被答辩人和原审被告的风险，被答辩人所陈述的有权解除合同及不支付赔偿金是没有任何法律依据的。二、被答辩人所提交的《个人意外伤害保险条款》在答辩人购买案涉个人意外险时并未向答辩人出示，而且也未告知答辩人保险条款内容以及伤残评定标准，故而，案涉意外伤害事故适用《人身保险伤残评定标准及代码》属于被答辩人单方作出的，该约定对答辩人不产生效力。答辩人于2017年5月19日在被答辩人处购买了案涉的个人意外伤害保险，被答辩人向答辩人出具了保险单，保险单中列明的保险人为被答辩人，保险人签章处加盖了原审被告利宝保险有限公司的保单专用章，保险单中约定了保险期限为2017年05月19日00时00分00秒至2018年05月18日23时59分59秒（北京时间），保险费为人民币315元，保障项目为意外身故及伤残保障保险金额为30万元，意外伤害医疗费用（免赔额为0）保险金额为25000元，意外伤害医疗费用（扩展社保外医疗）保险金额为2500元，意外伤害住院津贴（最长不超过180天）保险金额为250元/天等内容，并无任何关于伤残鉴定适用标准的约定，也即是说，对于伤残鉴定适用标准既可以适用人身保险伤残评定标准也可以适用人体损伤致残程度分级鉴定标准，也就是存在两种以上解释，而保险单是被答辩人提供的格式合同，应作出对被答辩人不利的解释，现答辩人按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定伤残等级为十级，故而，被答辩人应赔偿答辩人保险金人民币30000元和住院津贴2500元。三、一审法院认定被答辩人提供的《个人意外伤害保险条款》中关于被保险人遭受意外伤害事故适用《人身保险伤残评定标准及代码》的约定属于免责条款，该认定事实清楚，适用法律正确。如第二点所述，在答辩人购买案涉个人意外伤害险时，被答辩人并未向答辩人出示或送达，即使该保险条款被答辩人有向答辩人出示或送达，该保险条款是属于被答辩人提供的格式合同文本，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定以及《保险法》的规定，再结合被答辩人陈述，如果适用人身保险评定标准答辩人的伤残将达不到十级，那也即使说适用人身保险评定标准将免除了被答辩人对答辩人的保险赔偿责任，很明显约定答辩人所受意外伤害适用人身保险评定标准的条款的约定属于保险法中规定的免责条款，一审法院对此认定事实清楚，适用法律正确。另外，广东正光法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书依据的标准《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016年4月18日发布的，2017年1月1日实施的，效力级别为司法解释性质文件；而被答辩人所提的《人身保险伤残评定标准及代码》是中国保险监督管理委员会于2014年1月17日发布及实施的，效力级别为部门工作文件，该两标准的无论从效力级别还是实施时间来看，答辩人所受意外伤害按照《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残等级评定是完全符合法律规定的，广东正光法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书程序合法，适用法律正确，被答辩人要求重新鉴定并按照《人身保险伤残评定标准及代码》标准来认定是没有任何事实以及法律依据的。根据《保险法》第十七条第二款规定，保险条款中关于适用人身保险评定标准对答辩人伤情进行鉴定的约定对答辩人不产生效力。一审法院根据广东正光法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，答辩人的伤残等级评定为十级，判决被答辩人赔偿答辩人保险金30000元和住院津贴2500元，该判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回被答辩人的上诉请求，维持原判。周俭向一审法院起诉请求：1.利宝广东公司、利宝公司向周俭支付残疾保险金30000元；2.利宝广东公司、利宝公司向周俭支付意外伤害住院津贴2500元（250/天×10天）；3.利宝广东公司、利宝公司承担本案案件受理费。一审法院认定事实：周俭诉称的事实部分，与实际情况相符，一审法院予以确认。另查明，《个人意外伤害保险保险单》载明周俭的行业工种为“外勤人员”，保险人为利宝广东公司。保险人签章处加盖“利宝保险有限公司保单专用章”。特别约定第3条约定，本保险仅限从事1-2类职业的人员投保。如被保险人在保险有效期内发生职业变化，以其出险时实际从事的职业类别为准，出现时职业类别超过保单规定的最高职业类别限制的，不属于本保险的保险责任范围。利宝保险公司提交的《个人意外伤害保险（A款）条款》第五条第（二）项伤残保险责任载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金……”。第十八条约定“被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任”。还查明，周俭在事发时刚做美团骑手不久，之前是做水电维修。利宝广东公司是利宝公司的分公司。一审法院认为：本案系人身保险合同纠纷。《个人意外伤害保险保险单》载明保险人为利宝广东公司，保险人签章处加盖“利宝保险有限公司保单专用章”，因此应当由利宝广东公司、利宝公司共同承担涉案保险合同中的义务。本案的争议焦点为利宝广东公司、利宝公司能否因周俭的职业类别不承担保险责任以及周俭提交的司法鉴定意见书能否作为本案认定事实的依据。利宝广东公司辩称周俭系美团骑手、司法鉴定意见书依据的评定标准不符合合同约定，对此一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，首先，关于周俭的职业类别问题，涉案保险合同第十八条的约定，从内容上看应属免责条款。根据一审法院查明的事实，周俭在投保时自称行业工种为“外勤人员”，周俭在事故发生时刚做美团骑手不久。保险单上虽有载明仅限从事1-2类职业的人员投保，但利宝广东公司、利宝公司未能证明其已对职业类别问题对周俭进行过明确说明。周俭在投保时已做美团骑手，期间并未发生职业变更。并且，在本案中周俭系因在家中砍猪骨头时发生意外，与其职业类别并无关联，没有增加利宝广东公司、利宝公司的风险。其次，关于伤残评定标准问题。涉案保险合同第五条第（二）项约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》亦属于免除保险人责任的约定，利宝广东公司、利宝公司既未在保险条款中对伤残评定标准作出足以引起投保人注意的提示，也并未能证明其已将保险合同所附《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）中的内容向周俭告知并明确说明，故该约定不产生效力。因此，一审法院对利宝广东公司的答辩意见不予采纳。根据广东正光法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，周俭左食指中节中段以远缺失，其伤残等级评定为十级，利宝广东公司、利宝公司应当按照意外身故及伤残保额30万元的10%计算，赔偿周俭保险金30000元。周俭住院天数为10天，利宝广东公司、利宝公司还应支付周俭意外伤害住院津贴2500元。一审法院判决：一、利宝保险有限公司、利宝保险有限公司广东分公司于本判决生效后十日内共同赔偿周俭保险金30000元；二、利宝保险有限公司、利宝保险有限公司广东分公司于本判决生效后十日内共同赔偿周俭住院津贴2500元。案件受理费306元，由利宝保险有限公司、利宝保险有限公司广东分公司共同负担。二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，根据上诉人上诉理由以及被上诉人答辩意见，本案争议的主要焦点是利宝广东公司、利宝公司是否应当共同承担保险合同中的义务以及周俭提交的司法鉴定意见书能否作为认定本案事实的依据。对此，本院评判如下：涉案保险合同的保险单上明确记载本保单的保险人是利宝保险有限公司广东分公司，根据保险法的相关规定，利宝保险有限公司广东分公司应当是负有赔付义务的合同当事人，本案赔付义务主体是利宝保险有限公司广东分公司。原审原告周俭在起诉状中将利宝保险有限公司列为本案一审被告之一，法院依法通知其参加诉讼，并据此作出判决，符合法律规定，且利宝保险有限公司对此并未提出上诉，视为服判，上诉人利宝保险有限公司广东分公司称将利宝保险有限公司列为本案被告错误，没有法律依据，本院不予采纳。广东正光法医临床司法鉴定所具有相应的司法鉴定资格，出具的司法鉴定意见书程序合法，按照《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残等级评定的结果符合法律规定。一审法院根据广东正光法医临床司法鉴定所出具的被上诉人伤残等级评定为十级的司法鉴定意见书，判决被上诉人支付保险金和住院津贴，并无不当之处。综上所述，上诉人利宝保险有限公司广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人利宝保险有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 发审判员 朱文春审判员 杨卫星二〇一八年十二月二十四日书记员 周 婷附：法律司法解释相关规定摘录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。