辽宁省大连市中级人民法院民事判决书（2018）辽02民终7619号上诉人（原审被告）：大连医科大学附属第一医院，住所地大连市西岗区中山路**。法定代表人：徐英辉，院长。委托诉讼代理人：杨琳，辽宁青松律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董洋，男，1975年4月16日生，汉族，住大连市沙河口区。上诉人大连医科大学附属第一医院因与被上诉人董洋医疗损害责任纠纷一案，不服大连市西岗区人民法院（2018）辽0203民初2698号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月27日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人大连医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人杨琳，被上诉人董洋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。大连医科大学附属第一医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实和理由：上诉人要求对相关费用合理性进行鉴定。原有鉴定结论均明确提出部分药物（即奥美拉唑、尼美舒利、阿莫西林）"不宜长期服用"，但被上诉人10年来一直长期服用，一审法院在没有新的鉴定结论支持的情况下，只在使用量上做减半调整，仅是否定被上诉人的大剂量服用，却支持了其"长期服用"，与鉴定结论相悖。被上诉人提交的急诊病例及住院证据可知，其急诊医治及入院期间用药均不及其平时用药水平，但病例显示其症状均得到有效治疗或缓解，上诉人可得出被上诉人的病症不需要其主张的大剂量药物治疗。被上诉人开具购药发票时间并非真实购药时间，不符合药店要求的"一个月内持小票开具发票，逾期作废"的规定，上诉人对购药真实性产生怀疑。上诉人申请一审法院去药店调查取证，一审法院拒不调查没有事实及法律依据。上诉人要求被上诉人出示其2018年1月21日至2018年6月20日的购药小票，以便间接证明其购药、服药真实性，被上诉人予以拒绝，更加深上诉人的合理怀疑。另，一审判决支持被上诉人的误工费损失适用法律错误，被上诉人在2008年定残后已经得到了伤残赔偿金，现在后续治疗期间再计算误工费属于重复赔偿。董洋辩称，不同意上诉人的上诉请求，要求驳回上诉，维持原判。医院给我治的病落下现在的损害后果，我也反复诉讼医药费，我就要求按照以前法院的判决，按照我已经做的这些鉴定依法判决，药还是这些药。董洋向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告自2017年1月21日至2018年1月21日期间原告为后续治疗支出的费用，暂计算为155416.90元。2、要求被告赔偿原告自2017年1月21日至2018年1月21日期间原告为后续治疗支出的急诊及住院费用12435.96元。3、要求被告赔偿自2017年1月21日至2018年1月21日期间原告因住院产生的误工费10203元。一审法院认定事实：1989年10月11日下午2时许，原告因右上腹刀刺伤2小时后到被告处就诊，被告诊断为：右上腹刀刺伤肝破裂？胃肠破裂？并急诊行剖腹探查术、胃修补术，术中只修补了胃前壁3.0cm裂口。术后原告一直腹痛、排尿困难，后呼吸急促、腹痛加重、腹部隆起，继而脉增快至120次/分、四肢发冷、血压下降，被告考虑感染性休克，弥漫性腹膜炎，于10月13日3时30分再行剖腹探查，术中发现胃前壁原修补处缝合良好，于其对面后壁见一1.5cm长裂口，又行修补及引流术。术后原告处于严重感染性休克，经积极抗感染、抗休克支持治疗，于同月16日3时10分病情得到控制，休克得到纠正，但腹部胀痛。随后出现肠瘘，继之出现应激性溃疡、血清性肝炎、盆腔脓肿。1989年11月24日被告再行脓肿切开引流术，控制了感染，肠瘘得以闭合。原告出现广泛肠粘连致时常腹痛、左上腹膨隆，肠袢形成，习惯性便秘，常须服用麻仁滋脾丸、酚酞等药物通便。原告一直在被告处定期用药至2008年3月7日，所用药品为麻仁软胶囊、金水宝口服液、气滞胃痛冲剂。此后至2013年8月20日，为治疗广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，血清性肝炎等病症，原告所支付的医疗费用于购买尼美舒利（止痛）、金水宝胶囊、麻仁滋脾丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、磷酸铝凝胶洁维乐、奥美拉唑镁肠溶片、阿莫西林、利巴韦林、派罗欣等药物以及在大连市第六人民医院的检查和用药。1990年8月22日，大连市医疗技术鉴定委员会作出大医鉴字[1990]第3号医疗事故鉴定书，鉴定委员会分析意见为：经治医师以原告饱腹，被"水果刀"刺伤，而未了解病人受伤姿势，刀刺方向及"水果刀"形态和大小，主观臆断认为，胃后壁无刺伤而没有探查胃后壁，未彻底清除胃内之物就缝合了胃前壁伤口，违背了手术常规，术后又没有认真观察病情变化，致使第二次手术时间拖延36个小时，使病人愈后受到影响。参加鉴定的专家一致认为：胃后壁裂口与胃前壁裂口是一次性形成的，由于第一次手术的疏漏，胃后壁的刀口没有及时修补，是导致病人一系列不良后果的主要原因；第一次手术后没有认真观察病情变化，而延误了第二次手术时机，是造成病人愈后不良的又一因素。这两个问题都是比较明显的医疗过失。该病人虽经医护人员努力挽救了生命，但仍有腹腔粘连，左上腹形成粘连性肠袢，时常腹痛，习惯性便秘等功能障碍，已经构成医疗事故。结论：三级乙等医疗事故。原告于2008年诉至本院，要求被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等损失。诉讼中，本院通过大连市中级人民法院司法技术处委托大连中山法医司法鉴定所对原告的伤残程度等事项进行法医学司法鉴定。大连中山法医司法鉴定所鉴定后认为：被鉴定人腹部外伤术后出现感染性休克，应激性溃疡，血清性肝炎，盆腔脓肿，先后手术三次。目前遗有广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，合并有血清性肝炎，已构成三级乙等医疗事故，构成七级伤残；合理医疗，依据临床诊断，其医疗用药属合理；营养，因创伤及反复手术消耗，目前遗有肠粘连，不全肠梗阻，其处于生长发育阶段，建议予以适当营养补偿按3年计算；陪护，建议入院后2人陪护3月，1人陪护至出院（挂床期间不予陪护）；胃炎与应激性溃疡的因果关系，胃炎的病因至今并不完全清楚，不能排除与应激性溃疡有关；后续治疗，慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，左胸膜粘连，输血型血清肝炎（丙肝）均有后续治疗指征，建议按专科意见处理。后大连中山法医司法鉴定所又对后续用药进行了补充鉴定：一、丙肝的药物治疗及检查：丙肝目前治疗无确切有效的药物，建议按专科医师意见治疗。化验检查费用建议：血常规、肝、肾功，肝、胆、脾超声三个月一次；抗原、抗体、病毒定量、肝纤维化，每半年一次。如有异议按实际发生给付。二、对于胃肠道用药，原则上应针对病因治疗。对症治疗应尽量以其毒副作用及不良反应为要。阿莫西林、奥美拉唑，对肝肾功等有副作用，均不宜长期使用。具体不良反应事项，详见其药物说明书。本院于2013年9月2日作出（2008）西民初字第2617号民事判决书，认定：被告的医疗行为已构成三级乙等医疗事故，说明被告的医疗行为存在过错且医疗过错与原告的损害后果间存在因果关系，因此应当承担民事责任。关于原告自2009年至2013年8月20日购买药品的费用，结合原告因医疗事故而造成广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，合并有血清性肝炎等后遗症以及其在住院期间所有药物的情况，根据大连市医疗技术鉴定委员会的医疗事故鉴定结论、大连中山法医司法鉴定所的司法鉴定意见及补充意见，确定原告所用的"金水宝胶囊、麻仁滋脾丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、磷酸铝凝胶洁维乐、派罗欣"等药物以及在大连市第六人民医院的检查和用药为合理医疗和用药，本院予以支持；"尼美舒利（止痛）、奥美拉唑镁肠溶片、阿莫西林、利巴韦林"等药物部分为合理用药，本院予以适当支持。据此，法院判决：被告赔偿原告残疾赔偿金等物质损失436400元、精神损害抚慰金100000元。被告不服提出上诉，大连市中级人民法院作出（2013）大民一终字第1758号民事判决，维持原审判决。2015年1月21日至2017年1月20日，为治疗慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，输血型血清肝炎（丙肝）等后遗症，原告在大连医科大学附属第二医院住院治疗，自费住院费1130.38元；在大连市中医医院住院二次，自费住院费3635.02元；在大连医科大学附属第二医院、大连大学附属中山医院、大连市第六人民医院门诊检查，支付门诊费2679.45元。医嘱用药：磷酸铝凝胶、乳果糖、泮托拉唑、开塞露、奥美拉唑、谷胱甘肽、尼美舒利、阿莫西林、麻仁润肠丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、法莫替丁、兰索拉唑、复方甲软肝片、双环醇、复方牛胎肝、六味五灵、阿托代他汀等药物，其中，医嘱复方甲软肝片、双环醇、谷胱甘肽含片、复方牛胎肝等药物需长期服用。原告遵医嘱购买上述药物共计花费259203元。原告购买胃肠理疗仪花费4856元。另查明，原告于2015年2月诉讼至法院，要求被告赔偿自2013年8月20日至2015年1月20日原告为治疗慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，输血型血清肝炎（丙肝）等后遗症所产生的后续治疗费132625.38元。本院作出（2015）西民初字第1581号民事判决，判令被告赔偿原告合理医疗费损失128112元。被告不服提出上诉，大连市中级人民法院作出（2015）大民一终字第1559号民事判决，维持原审判决。还查明，原告于2017年2月诉讼至法院，要求被告赔偿2015年1月21日至2017年1月20日的后续治疗费用195800元。本院作出（2017）辽0203民初665号民事判决，驳回原告的诉讼请求。原告不服提出上诉，大连市中级人民法院作出（2017）辽02民终6910号判决，撤销了原审判决，改判被告赔偿原告董洋自2015年1月21日至2017年1月20日止后续治疗费266647.85元、胃肠治疗仪4856元，共计271503.85元。诉讼中，被告申请1、对董洋用药合理性进行鉴定。2、对被告给原告造成的肠胃道损害（慢性胃炎、术后肠粘连、排便困难、左胸膜粘连）在经过近30年的药物治疗后，应否后续治疗及治疗方案进行鉴定。原告对被告申请不同意鉴定。认为自2009年的司法鉴定意见书对其整个的伤残状况进行了鉴定，而且对以后的后续治疗有明确的意见，这个鉴定意见书如果没有程序上的问题就应当作为法院判决的依据，不能因为判决对医院不利就要提出另鉴，而且其后续治疗费用，术后广泛性肠粘连、肠绊、不完全肠梗阻、丙肝、胸膜粘连，都是慢性病，只能随着年龄的增长越来越重，不存在医院所说不用吃药就可以医治，所以不需要鉴定。且原被告均认可自2008年至2017年的六份判决书都采用了上述的司法鉴定意见。另查，原告自2017年1月21日至2018年1月21日期间在大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连第六医院、中医医院及大连大学附属中山医院所花费的门诊及住院期间的医疗费为12435.96元。原告在2017年1月21日至2018年1月21日期间购买磷酸铝凝胶、金水宝胶囊、乳果糖、泮托拉唑、开塞露、奥美拉唑、谷胱甘肽、尼美舒利、阿莫西林、麻仁润肠丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、法莫替丁、兰索拉唑、复方甲软肝片、双环醇、复方牛胎肝、六味五灵、阿托代他汀等药物，所花费的费用为178055.86元，根据大连中山司法鉴定意见书认为奥美拉唑、尼美舒利、阿莫西林具有副作用。不宜长期服用，该三种药物需减半服用，扣除三种药物一半的价钱，三种药物一半的医药费为10891元，购买上述药物共花医药费为155416.90元。又查，原告在2017年6月7日至2018年8月7日期间，原告因病未能正常出勤，按诊断书病休，单位扣发其基本工资1107元，绩效工资9096元，合计10203元。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案争议的主要焦点是原告主张的相关费用是否合理，是否应该得到支持。本案系医疗损害赔偿纠纷案件，针对医疗行为发生纠纷的处理须依据鉴定机关出具的鉴定意见进行判决。本案原告与被告发生医疗纠纷时间为1989年，而被告对原告的医疗行为经医疗事故鉴定委员会出具鉴定意见，认定被告构成医疗事故，同时该鉴定意见注明原告需要后续治疗，后续治疗按专科意见处理。大连中山法医司法鉴定所对原告后续用药还进行了补充鉴定：鉴定意见为：一、丙肝的药物治疗及检查：丙肝目前治疗无确切有效的药物，建议按专科医师意见治疗。化验检查费用建议：血常规、肝、肾功，肝、胆、脾超声三个月一次；抗原、抗体、病毒定量、肝纤维化，每半年一次。如有异议按实际发生给付。二、对于胃肠道用药，原则上应针对病因治疗。对症治疗应尽量以其毒副作用及不良反应为要。阿莫西林、奥美拉唑，对肝肾功等有副作用，均不宜长期使用。具体不良反应事项，详见其药物说明书。结合鉴定机关对原告出具的鉴定意见书、补充鉴定意见书足以证明原告需要后续治疗。本次原告提起诉讼要求被告赔偿其2017年1月21日至2018年1月21日后续治疗的医疗费，无论是用药范畴及药物名称均未超出鉴定用药范围，因此对原告要求被告赔偿医药费155416.90元的诉讼请求为合理，本院应予支持。原告与被告发生医疗纠纷时年仅14岁，因被告的损害行为，致使其在长达27年时间内，原告与药物相伴，年龄在增长药量也需增加，而当年少年的痛苦却丝毫未能减轻反而加重，给其精神及肉体带来的痛苦是无法用金钱来衡量的。虽然被告一直以来始终坚持要对原告的用药申请鉴定，但被告作为医疗机构从未提供证据证明原告作为一位严重肠粘连的病患的病情因长期以来坚持用药可以得到治愈或者可以得到改善，或者原告的病情已经得到改善，对于原告遭受的痛苦被告作为医疗机构应当比常人是知悉的。鉴于原告所用药物符合鉴定机构出具的鉴定意见，而被告要求对原告重新鉴定的申请依据不足，本院对被告重新鉴定的申请不予支持。原告诉求的门诊及住院期间的医疗费为12435.96元医疗费及误工费请求符合法律规定，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条之规定，一审法院判决如下：一、被告大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董洋2017年1月21日至2018年1月21日期间发生的医疗费155416.90元。二、被告大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董洋2017年1月21日至2018年1月21日期间发生的门诊及住院费12435.96元。三、被告大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董洋2017年1月21日至2018年1月21日期间的误工费10203元。案件受理费1931元，由被告大连医科大学附属第一医院负担，于本判决生效之日起十日内给付原告董洋。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审查，一审查明事实属实。本院认为，根据已有生效判决认定的事实，上诉人1989年在为被上诉人治疗时，上诉人违背手术常规，发生手术疏漏，对被上诉人造成医疗事故，致使被上诉人长期遭受广泛性肠粘连、经常腹痛、左上腹包块（黏连性肠袢）、排便困难、合并有血清型肝炎等后遗症的折磨，并长期与药为伴。已有生效判决认定被上诉人自医疗事故后一直在上诉人处定期用药至2008年3月，同年，被上诉人以上诉人突然中止了治疗，不再给被上诉人开药为由，从此走上诉讼之路。本案双方当事人之间的医疗损害责任纠纷自2008年起已经过本院三次终审判决确认上诉人对被上诉人的各项赔偿责任，其中还包括依据现有的鉴定意见对2013年8月20日至2017年1月20日的医药费予以确认的多份判决。经审查，被上诉人本次诉讼主张的2017年1月20日至2018年1月20日的用药范围与此前诉讼主张用药范围相同且并未超出医嘱及已有鉴定意见所记载的用药范围，药物用量也基本延续此前诉讼主张的药物用量。已有鉴定意见明确被上诉人多处后遗症需要后续治疗，并建议按专科意见处理。上诉人作为专业医疗机构与被上诉人经历多次诉讼，至今未能举证证明被上诉人医疗事故所致后遗症能够治愈。上诉人无据推翻已有鉴定意见，其在本案中提出的鉴定申请缺乏依据，一审法院未予支持并无不当。被上诉人提交的购药发票均系正规药房开具，延续此前诉讼举证方式，上诉人未能举证证明被上诉人提交的购药发票不真实，应承担举证不能的不利法律后果。对于上诉人要求被上诉人提交2018年1月至6月的购药小票，因被上诉人本案并未对此部分提起诉讼主张，故被上诉人并不对此负有举证义务。上诉人以此作为其怀疑被上诉人用药真实性的理由，本院无据推定。对被上诉人主张的奥美拉唑、尼美舒利、阿莫西林的药费部分，上诉人以鉴定意见认为上述三种药物"不宜长期服用"为由提出质疑，上诉人无据证明给被上诉人造成的现有后遗症不需要长期服用上述三种药物，一审法院酌情减半支持上述三种药物的费用，被上诉人未提出异议，本院予以维持。对于误工费，上诉人主张此前已判决赔偿给被上诉人相应残疾赔偿金，本院认为残疾赔偿金仅是针对案涉医疗事故给被上诉人造成七级伤残所致劳动能力部分丧失的金钱补偿，与误工费不发生重合。而上诉人主张的法律规定的误工时间计算节点，是"可以"计算至定残日前一天，针对本案被上诉人有鉴定意见明确其多处后遗症都需要后续治疗，因后续治疗产生的误工损失与上诉人的过错医疗行为存在因果关系，故一审法院对被上诉人本案主张的新发生的误工损失予以支持，依据充分。综上所述，大连医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3862元，由上诉人大连医科大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长 吕风波审判员 阎 妍审判员 王良家 二〇一八年十二月十二日书记员 邵 将