山东省高唐县人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁1526民初3256号原告：苏振争，男，1980年6月5日出生，汉族，驾驶员，住山东省高唐县。委托诉讼代理人：王志广，河北金胜律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地：苏州市高新区运河路**。负责人：高峰，该公司经理。委托诉讼代理人：任晓娟，山东遐迩律师事务所律师。委托诉讼代理人：张力杰，山东遐迩律师事务所律师。原告苏振争与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（简称人保苏州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告苏振争的委托诉讼代理人王志广、被告人保苏州公司的委托诉讼代理人张力杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。苏振争向本院提出诉讼请求：1、请求被告支付保险理赔款62500元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2016年8月在天津国寿绿洲企业管理咨询有限公司（简称天津国寿绿洲公司）处购买保险卡一张，为原告本人投保了人身意外商业保险，保险期间为一年，保险卡记载投保险种为个人意外险（其中意外身故、残疾保额为20万元，意外医疗保额为2万元，意外住院医疗为100元／天）。2016年9月19日，原告在家中洗澡时意外滑倒致腰椎骨折，在高唐县人民医院住院手术治疗共花费31791．83元，后经天津市开平司法鉴定中心鉴定伤残等级为九级。根据原告所投人身意外商业保险的内容，原告应得保险理赔款共计62500元（其中人身意外残疾理赔款为4万元，意外伤害医疗理赔款为2万元，意外伤害住院津贴1000元，鉴定费1500元）。事后，原告向天津国寿绿洲公司申请保险理赔时被告知，该保险实际系由被告公司承保，保单号为PEDD201632050000004453，保险期间自2016年8月23日至2017年8月22日止。原告据此向被告公司申请保险理赔，被告公司却拒绝赔付。人保苏州公司辩称，被答辩人在家中摔倒受伤，不属于《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》的保险责任范围，答辩人不应承担保险责任，请求法院依法驳回原告对答辩人的诉讼请求。天津国寿绿洲公司于2016年8月23日在答辩人处投保《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》，原告系该保险第**内的被保险人。该保险不是广义的人身意外伤害保险，而是驾驶人员意外伤害保险。保险单“保障内容”一栏载明：“第**被保险人，人数：20人，按照《交通出行人员意外伤害保险条款》，保障项目：驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额20万元；按照《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、急诊限额2000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；按照《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额1.8万元，每人每日津贴给付标准100元。保险单“特别约定”一栏载明：“2、本保险合同仅承保被保险人驾驶或乘坐机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）而临时停放过程中遭受意外伤害，保险人承担意外身故、残疾、意外医疗、意外住院津贴保险金给付责任，军、警车辆及其他车内装有固定专用仪器设备的特种车辆除外。综上所述，因天津国寿绿洲公司向答辩人投保的是《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》，不是普通的人身意外伤害保险，该保险的保险责任范围仅限于原告在驾驶或乘坐营运货车时遭受意外伤害的情形，答辩人不能对原告的所有意外伤害情形承担保险责任。以上内容均打印在保单上，清晰可见，且上述内容属于对保险责任范围的约定，不属于责任免除约定，原告在该保险合同中系被保险人，不是投保人，答辩人对原告也没有明确说明及提示义务，故上述约定应认定为有效约定。原告在起诉状中自认，他是在家中洗澡时滑倒摔伤，不是在驾驶或乘坐车辆时受伤，所以该情形不属于涉案保险的保障范围，答辩人不应承担保险责任。如果天津国寿绿洲公司就其向答辩人投保险种的保障内容，与向原告说明的保障内容之间，存有差异造成原告误解的话，原告也应起诉天津国寿绿洲公司要求其赔偿损失，不应让答辩人在保障内容以外的损害承担保险责任。假设本案应正常理赔（仅为假设性答辩，不构成自认），意见如下：残疾给付金4万元：按保险金额20万×伤残等级的计算方式无异议，但伤残等级系原告单方鉴定，答辩人不认可，申请法院重新鉴定；医疗费2万元：如原告没有得到其他保险赔偿，答辩人在保险金额2万元扣除绝对免赔额100元后，按80%的比例给付，即15920元；住院津贴1000元，没异议；鉴定费1500元，不属于赔偿项目，该保险只赔偿残疾、医疗费用及住院津贴，不承担鉴定费。原告苏振争围绕诉讼请求提交了1、住院病案、入院记录、出院记录、手术记录、诊断证明，拟证明原告受伤住院的情况；2、住院费收据一张及聊城市城镇居民基本医疗保险统筹费用结算单，拟证明原告的治疗费用为31791.83元，新农合报销部分为12228.77元；3、保险卡一张，拟证明原告通过保险代理商购买人身意外险的事实；4、保险单复印件一份，该证据来源于天津国寿绿洲公司的原老板安文德处，拟证实原告在被告处购买了保险；5、司法鉴定意见书复印件一份，加盖有鉴定所骑缝章，拟证明原告构成九级伤残；6、鉴定费发票一张，拟证明鉴定费为1500元；7、整案退回确认书一份，拟证明原告索赔遭拒的事实。被告质证认为，对于证据1真实性无异议；证据2住院费收据为复印件，原件已经留存在高唐县新农合管理委员会，从聊城市城镇居民基本医疗保险统筹费用结算单可以看出原告花费纳入统筹范围的金额为24957.54元，个人自付总额为31791.83元，而根据原告住院的费用明细及住院结算单可以看出医疗花费共计31791.83元，其中部分花费已经通过统筹支付，因此不能确定原告的医疗花费自付承担部分；证据3并不属于保险卡，也不是保险公司出售，而是原告加入天津国寿绿洲公司的会员卡，该卡附赠的保险以保险公司发出的保单为准，该卡不作为理赔和承保依据，只能证明原告购买了天津国寿绿洲公司的服务，不能证明其在保险公司投保人身意外保险；证据4为《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》保险单，从保障内容可以看出保障项目为驾驶或乘坐营运货车意外伤害，而原告是在家中摔伤，不属于保险范围；对于鉴定报告真实性无异议，但为原告单方委托，伤残等级不认可；鉴定费发票真实性无异议，即使保险公司应该承担理赔责任，鉴定费也不属于保险范围；对于证据7真实性无异议，退回确认书中选择的理由为根据特别约定，车下出险5-6类人员不予赔付，是根据天津国寿绿洲公司在投保时全部被保险人都是依据营业用货车司机及随车人员进行投保，属于第6类职业。被告人保苏州公司提交1、保险单打印件一份，拟证明内容同对原告提交证据4的质证意见；2、投保人天津国寿绿洲公司发送的邮件内容打印件一份，拟证明其投保时所有被保险人按照营业用货车司机及随车人员进行投保，属于第6类职业；3、意外保险职业分类表打印件一页，拟证明营业用货车司机及随车人员进行投保，属于第6类职业。原告质证认为，对于证据1的真实性无异议，原告是从保险代理商处取得的保险单复印件，是在发生了保险事故理赔时才看到了这份保险单；对于证据2、3是被告与保险代理商之间的函件往来，没有提供原件，而且原告毫不知情，不发表质证意见。经审查，原告提交的证据1、证据2中的住院费收据、证据3、4、6、7，以及被告提交的证据1，对于本案的事实具有证明力，本院确认为有效证据；原告提交的证据5，被告以系原告单方委托为由不予认可，但没有提交充分证据对该鉴定报告予以反驳，本院确认该份证据的证明力。被告提交的证据2，未提交电子传输情况相印证，未提交证据3的来源，本院对该两份证据均不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年8月23日，天津国寿绿洲公司为原告等23人在被告保险公司投保了《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》，保险期间为2016年8月23日零时起至2017年8月22日二十四时止。包括原告在内的20人为第**被保险人，其保险内容为：1、按照《交通出行人身意外伤害保险条款》，保障项目为驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额20万元；2、按照《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》，保险项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、急诊限额：2万元，每次事故免赔率100元，给付比例80%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》，保障项目为意外住院津贴，每人保险金额1.8万元，每人每日津贴给付标准100元，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》保险单中“特别约定”部分显示内容为：1、被保险人承保年龄为18一65岁，职业类别暂以人员清单表格中的职业类别录入，投保1-4类人群以出险时行为环境判定职业类别，车下出险5-6类人员不予赔付。2、本保险合同仅承保被保险人驾驶或乘坐机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）而临时停放过程中遭受意外伤害，保险人承担意外身故、残疾，意外医疗，意外住院津贴保险金给付责任，军、警车辆及其他车内装有固定专用仪器设备的特种车辆除外。3、赠送所有1-4类被保险人24小时意外保障，意外身故残疾保额10万，意外伤害医疗与意外伤害住院津贴已约定在方案中。2016年9月19日，原告在家中洗澡时意外滑倒致腰椎骨折，在高唐县人民医院住院10天，花费医疗费31791．83元。后经天津市开平司法鉴定中心鉴定伤残等级为九级，支出鉴定费1500元。事后，原告向天津国寿绿洲公司申请保险理赔时被告知，该保险实际系由被告公司承保，原告据此向被告公司申请保险理赔，被告公司以根据特别约定，车下出险5-6类人员不予赔付为由拒绝赔付。本院认为，原、被告之间签订的保险合同，依法成立有效，原告发生意外伤害，被告保险公司应按照保险合同的约定履行赔付义务。根据双方关于《交通出行人身意外伤害保险条款》保障项目为驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额20万元的约定，因原告的残疾非在驾驶或乘坐营运货车时发生意外所致，不属于保险责任范围，被告拒绝赔偿原告主张的该项理赔款4万元及鉴定费1500元，符合合同约定及法律规定，本院予以支持；原告根据《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》、《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》主张意外医疗费用补偿金15920元、意外住院津贴1000元，符合合同约定及法律规定，本院予以支持。被告关于因保险单特别约定中有车下出险5-6类人员不予赔付内容，原告属于6类人员，被告对原告主张的医院费、住院津贴不予理赔的辩称理由，因被告在举证期限内未向本院提交其已将上述免责事由及被保险人的职业类别的分类情况对投保人尽到了明确说明和提示义务的证据，本院不予采信。被告未提供证据证明涉案保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取的保险费，其关于意外医疗费用补偿金应扣除原告在新农合已报销医疗费部分的主张，本院不予支持。综上，被告应当给付原告意外医疗费用补偿金15920元、意外住院津贴1000元，共计16920元，驳回原告的其他诉讼请求。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于判决生效后十日内给付苏振争意外医疗费用补偿金15920元、意外住院津贴1000元，共计16920元；二、驳回苏振争的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费682元，由苏振争负担498元，中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担184元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员  初桂平二〇一八年十二月二十日书记员  魏胜男