浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙06民终4046号 上诉人（原审原告）:寿传林，男，1947年10月24日出生，汉族，住绍兴市越城区。 上诉人（原审原告）：寿谦益，女，1980年12月29日出生，汉族，住绍兴市越城区。 上述二上诉人之共同委托诉讼代理人：何珽，浙江近山（杭州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：绍兴市第七人民医院,住所地绍兴市胜利西路**。 法定代表人：蒋新新，院长。 委托诉讼代理人：张德江，浙江大公律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孟伟峰，系单位员工。 上诉人寿传林、寿谦益因与被上诉人绍兴市第七人民医院损害赔偿纠纷一案，不服浙江省绍兴市越城区人民法院（2018）浙0602民初7248号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 寿传林、寿谦益上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的一审全部诉讼请求。事实和理由：1、一审法院认为对周蝶花适用一级护理或二级护理的证据尚不充分错误。从一审查明的事实来看，2018年6月27日为周蝶花第10次入院，事发日为入院第一天，其属于入院一周内的病人。根据被上诉人《精神科分级护理制度》的规定，其属于一级护理对象第四项规定的病人，应当对其适用一级护理。退一步讲，根据周蝶花的出入院记录、病程记录、护理记录及金海龙的询问笔录等材料可以证明，周蝶花在抑郁症发病过程中，存在心情不好、没有力气、严重时有消极观念、轻生念头等临床表现，跌倒中危改跌倒高危。根据被上诉人《精神科分级护理制度》的规定，其既属于二级护理对象第二项规定的病人，又属于第三项规定的病人，如不对其适用一级护理，也应当适用二级护理。再退一步讲，金海龙的询问笔录可以证明，经过3个月的住院治疗，周蝶花的病情并无好转，病程记录和护理记录可以证明周蝶花的病情存在反复，严重时有消极观念，根据被上诉人《精神科分级护理制度》的规定，周蝶花不属于可以适用三级护理的病人。2、一审法院适用法律错误，被上诉人具有过错，应当承担赔偿责任。如上所述，上述证据足以证明被上诉人对周蝶花适用三级护理是错误的，而无论对其适用一级护理，还是二级护理，只要被上诉人能够认真履行护理制度的规定，做好护理要点，均不会发生本案的悲剧。此外，被上诉人作为专业医治精神障碍的医疗机构，在患者的收治、管理等方面应具有更高的注意义务，其应当依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十八条规定，配备适宜的设施、设备，来保障患者的人身安全。比如可以在病区、住院大楼设置门禁系统，在住院大楼设立门卫，对人员进出进行登记，为患者佩戴具有卫星定位功能的手环，让患者穿着病服等措施来防止危险事故的发生。但本案中，被上诉人没有实施任何措施，放任危险的发生。因此，周蝶花的死亡结果与被上诉人的过错之间具有直接的因果关系，被上诉人应当承担赔偿责任。《心身病房协议书》、《承诺书》不是被上诉人免除护理责任的理由。两份文书对护理制度只字不提，仅是对病房性质进行约定，并且病房与护理等级之间不是一一对应的关系，被上诉人仍应按照《精神科分级护理制度》、《综合医院分级护理指导原则(试行)》来确定周蝶花的护理等级。《心身病房协议书》、《承诺书》更不是被上诉人免除赔偿责任的理由。承诺书本身就证明周蝶花的病情存在“自杀”、“外走”的风险，不宜在开放式病房治疗，不属于三级护理的对象，但被上诉人未按照《中华人民共和国精神卫生法》第三十八条规定，为周蝶花配备适宜的封闭式病房，根据该条规定，被上诉人对周蝶花负有安全保障的法定义务，该义务不能以协议的方式免除，文书当中的免责条款因违反法律规定而无效。此外，一审法院对被上诉人是否违反《中华人民共和国精神卫生法》第三十八条规定，以及是否应当按照该法第七十八条规定承担赔偿责任，均没有评析。在住院治疗期间，被上诉人应当根据周蝶花的病情发展，适时调整治疗和护理方案，尤其是在其病情无好转，表露出轻生念头的情况下，应当采取将其转住封闭病房，或提高护理等级等措施保障其人身安全。周蝶花本人在入院72小时内谈话记录中对被上诉人进行了授权，同意被上诉人可以根据病情对治疗方式进行调整，但被上诉人在治疗过程中毫无作为，放任危险发生。 被上诉人绍兴市第七人民医院答辩称：1、到目前为止没有证据证明患者的护理级别跟周蝶花的死亡有因果关系。2、上诉人提出患者周蝶花应当进行一级护理或者二级护理的理由不充足，相反医方有足够的依据证明其适合三级护理，我国的13五规划教材《精神科护理学》明确提出三级护理适用精神疾病恢复期，躯体症状基本能缓解。事发时患者周蝶花的情况是无自杀自伤行为发现，自知力存在，符合三级护理规范。且其为一直连续住院，为了办医保才一次出院一次入院，患者一直在医院里面，也不符合年老体弱，完全可以生活自理，不属于急性期或者轻度痴呆的情况，且住院期间患者病情有所改善。3、绍兴市第七人民医院是三级甲等医院而且经过验收，设备设施是经过国家评定的。4、患者家属写了承诺书，承诺24小时陪护，医生也明确告知患者有自杀外走的风险，如果家属24小时陪护的话不可能发生外走自杀的情况，家属没有负起陪护看护责任是导致其溺水死亡的原因。请求法院驳回上诉人的上诉。 寿传林、寿谦益一审起诉请求判令：一、被告赔偿原告因周蝶花死亡所造成的损失共计649420.5元；二、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定：原告寿传林、寿谦益分别系周蝶花的丈夫和独生女。2018年6月27日12时许，周蝶花从其住院的被告绍兴市第七人民医院处走出。同日17时许，周蝶花家属送晚饭时发现其不在病房，向被告医护人员反映并查看监控后，分头寻找。同日21时许，周蝶花家属报警，后发现周蝶花于绍兴市越城区胜利西路越西新村北面大龙桥下溺亡。警方勘查现场后排除他杀。另查明，周蝶花患有复发性抑郁障碍，目前为不伴有××性症状的重度发作，有多年病史。2018年4月10日至2018年6月27日，周蝶花在被告全开放的心身病房住院治疗。其中2018年4月10日至2018年6月26日系第9次入院，出院记录记载继续住院治疗；2018年6月27日为第10次入院。2018年4月10日，周蝶花丈夫寿传林签署《心身病房协议书》一份，明确心身病房实行全开放管理，病人一切活动不受限制，不收治重性精神障碍病人，坚持住心身病房需有家属陪住，否则发生意外医院不负任何责任。同日，周蝶花丈夫寿传林签署《承诺书》一份，载明“本人系住院患者周蝶花的家属，现获院方告知，病人诊断是复发性抑郁障碍，而本病区是全开放的心身病房，病人住在本病区存在跌倒、自杀、外走、冲动等风险，为保障患者安全，医院要求我们转住精神科封闭病房。经慎重考虑，我们仍要求住在开放病房，自行加强监护，自行承担住在开放病房的风险，住院期间24小时陪护，期间如病人出现自杀、冲动、外走等意外，后果自负，与医院无关”。同日，周蝶花本人签署《自愿住院告知书》等。2017年6月27日，周蝶花及其丈夫亦签署了前述《协议书》、《承诺书》、《自愿住院告知书》等。 一审法院认为：周蝶花因复发性抑郁障碍到被告处就医，双方已形成医疗服务合同关系。本案原告主张按侵权责任项下医疗损害责任纠纷主张权利，医疗损害责任适用过错责任归责原则，本案原告应对被告的诊疗护理活动存在过错，及与周蝶花死亡结果之间的因果关系承担举证责任。原告认为被告应对周蝶花适用一级（封闭式管理）或二级（半开放式管理）护理，但现有证据尚不足证明该主张，故该院对该意见不予采信。原告认为被告在适用三级护理过程中未按卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十六条有关“三级护理需每三小时巡视患者”的规定进行巡视，导致未能及时发现走失情况，通知家属的意见。该院认为根据规定，被告作为专科医院参照该指导原则执行，根据护理记录单可以确认被告确未每三小时巡视患者；但本案中，周蝶花溺亡的具体死亡时间和死亡原因不明，且家属已就24小时陪护签署承诺，现无法明确周蝶花的死亡结果与被告未每三小时巡视患者行为之间存在因果关系。综上，原告要求被告承担赔偿责任的诉请，依据不足，该院不予支持。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告寿传林、寿谦益的诉讼请求。案件受理费减半收取5147元，由原告寿传林、寿谦益负担。 二审中，双方当事人均未提交新的证据。 本院二审审理查明的事实与一审判决认定的一致。 本院围绕当事人的上诉请求与理由审理认为,本案为医疗损害赔偿纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，周蝶花溺亡的时间和原因不明，上诉人亦不能提供充分、有效的证据证明被上诉人在诊疗过程中存在过错，且该过错与周蝶花的死亡存在因果关系，故一审法院驳回上诉人的诉讼请求并无不当，本院予以维持。 综上所述，上诉人寿传林、寿谦益的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10294元，由上诉人寿传林、寿谦益负担。 本判决为终审判决。 审判长 韦 玮 审判员 李丹丹 审判员 姚 瑶 二〇一八年十二月二十五日 书记员 余建维