新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院民事判决书（2018）新29民终1007号上诉人（原审原告）：阿依先木·米吉提，女，1953年4月10日出生，维吾尔族，住库车县。委托诉讼代理人：库图比娅·卡德，新疆达纳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：库车县人民医院，住所地：库车县解放路**。法定代表人：刘勇，该院院长。委托诉讼代理人：校波，新疆浩翔律师事务所律师。上诉人阿依先木·米吉提因与被上诉人库车县人民医院医疗损害纠纷一案，不服库车县人民法院（2017）新2923民初2479号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人阿依先木·米吉提及其委托诉讼代理人库图比娅·卡德，被上诉人库车县人民医院委托诉讼代理人校波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阿依先木·米吉提上诉请求：一、撤销原审判决，改判支持阿依先木·米吉提一审的诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费由库车县人民医院承担。事实与理由：一、一审法院认定的责任比例过低。一审法院仅根据库车县人民医院认为其诊疗行为符合医疗规范、不存在过错的答辩意见就对新疆交通科研所司法鉴定中心（2017）178号过错参与度鉴定鉴定意见不予认可，并根据2018-6号医疗事故技术鉴定书作为本案责任划分依据不符合案件事实。医疗过错司法鉴定和医疗事故技术鉴定的结论均是合法有效的民事证据，阿依先木·米吉提有权选择医疗过错司法鉴定作为起诉依据，一审法院仅认定医疗事故技术鉴定，不考虑库车县人民医院在过错鉴定中被指出的诸多过错不符合案件事实。阿依先木·米吉提因交通事故入住库车县人民医院，库车县人民医院没有正确处理，导致病情恶化，同时在疾病诊治过程中观察不仔细，对发生骨筋膜室综合症的可能未采取相应措施，忽略对患肢血管的损伤检查，导致右侧胫前动脉损伤和右侧腘动脉闭塞漏诊，且未及时同意阿依先木·米吉提转院，导致阿依先木·米吉提病情恶化，错失治疗时机，致右大腿中下段截肢。综上，阿依先木·米吉提遭受严重病痛、巨大精神损失、经济损失，一审法院仅判令库车县人民法院承担15%的责任与事实不符。二、具体损失认定有误。1、定残前护理期限错误，应为300天，且应按照每日177元计算。2、阿依先木·米吉提住院天数64天，病休120余天，按照司法鉴定认定的150天计算已属偏低，一审法院按照64日计算与事实不符。3、定残后护理费按照每日100元计算偏低。4、一审法院应支持过错参与度鉴定费4000元。5、精神损害抚慰金认定20000元偏低。6、交通费认定偏低，应予调整。复印费未予支持错误。库车县人民医院辩称，一审法院适用法律正确，责任认定正确。一、本案一审中库车县人民医院认为阿依先木·米吉提自行委托的鉴定意见不客观，因此一审法院委托鉴定机构重新进行了鉴定，阿依先木·米吉提如不认可法院委托的鉴定结论可向自治区医学会申请复核，但阿依先木·米吉提未申请复核，放弃了权利。二、本案赔偿数额认定正确，阿依先木·米吉提的损害由交通事故引起，因此其治疗原发疾病产生的费用不应由库车县人民医院承担，一审法院对此确定营养期和护理期正确。护理期、营养期按照医疗机构出具的病历证明作出符合本案实际。阿依先木·米吉提系农村户口，且已满60周岁，一审法院按照每日100元计算费用正确。阿依先木·米吉提向一审法院起诉请求：1.判令库车县人民医院赔偿阿依先木·米吉提各项损失共计268417.065元【包括医疗费154852.73元、定残前护理费53100元（300日×177元／日）、营养费4500元（150日×30元／日）、住院伙食补助费7680元（64日×120元／日）、残疾赔偿金81464元（10183元／年×16年）×50%、定残后护理费64630元（64630元／年×2年）×50%、残疾辅助器具费84000元[（76-64）÷3×21000元]、残疾辅助器具维修费25200元（21000元×10%）×12年、鉴定费6000元、精神损害抚慰金50000元、复印费407.40元、交通费5000元；以上共计536834.13元，按50%计算为268417.065元】；2.判令库车县人民医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年10月16日，阿依先木·米吉提因交通事故受伤入住库车县人民医院治疗，诊断为：1.右侧股骨髁开放性粉碎性骨折；2.右侧胫腓骨近端粉碎性骨折；3.右侧胫骨平台骨折；4.右膝毁损伤伴腓总神经损伤，并在腰硬联合麻醉下行右侧股髁开放性粉碎性骨折+右胫腓骨近端粉碎性骨折切开复位钢板内固定术，术后给予抗炎、补液、支持等对症处理。2016年11月5日出院（住院20天），出院医嘱：1.卧床休息三个月；2.避免负重，可适量功能锻炼；3.不适随诊。阿依先木·米吉提花费住院费30220.58元。2016年12月21日，阿依先木·米吉提至新疆医科大学第一附属医院住院治疗，诊断为：1.双下肢动脉硬化闭塞症；2.右侧腘动脉闭塞；3.右侧胫前静脉损伤；4.右侧股骨骨折术后；5.右小腿皮肤感染性窦道；阿依先木·米吉提于2016年12月29日在局麻下行“右下肢动脉造影+球囊扩张术”；2016年12月31日，在基础麻醉下行“右小腿清创术+VSD负压引流术”；2017年1月7日，在硬膜外麻醉下行“右小腿血管探查术+骨折内固定装置取出术（右侧胫骨）+右侧胫骨外固定术+骨髓炎病灶清除术（右侧）；2017年1月17日，在全麻下行“右侧大腿截断术+骨折内固定取出术（右侧）+周围神经嵌压松解术（右侧）+上肢血管探查术（右下肢）”；阿依先木·米吉提于2017年1月22日出院（住院22天）；出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.两日换药壹次，出院后两周拆线；3.继续口服营养神经药物；4.避免患肢负重，适当功能锻炼，避免剧烈活动；5.休息壹月余，住院期间陪护壹人；抗凝药物继续应用，预防下肢静脉栓塞；7.骨科门诊随访。阿依先木·米吉提花费住院费111886.73元。2017年4月28日，阿依先木·米吉提再次入住新疆医科大学第一附属医院，诊断为：1.右侧大腿截肢术后；2.右侧股骨骨髓炎，于2017年5月3日行右侧股骨骨髓炎病灶清除术+清创术。阿依先木·米吉提于2017年5月10日出院（住院12天），出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.两日换药壹次，术后两周拆线；3.休息叁月，住院期间陪护壹人；4.定期复查X线片；5.适当功能锻炼，避免剧烈活动；6.骨科及呼吸内科门诊随访。阿依先木·米吉提花费住院费10100.20元。2017年6月16日，阿依先木·米吉提委托新疆交通科学研究司法鉴定中心对其伤残等级、护理期、营养期、假肢费用进行鉴定，2017年6月22日，新疆交通科学研究司法鉴定中心做出新交司鉴中心（2017）法临鉴字第177号鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明：被鉴定人阿依先木·米吉提因道路交通事故致右下肢损伤，经手术治疗从膝关节以上大腿中下段截肢。参照《人体损伤致残程度分级》标准已达5.6.6.2条为六级伤残。根据被鉴定人阿依先木·米吉提损伤情况和人体组织修复愈合机理，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准，已达GA/T1193-2014.10.6.1条，护理期为300日，营养期为150日。另被鉴定人阿依先木·米吉提存在护理依赖问题，即从损伤之日至假肢配置之日，根据其手术情况考虑两年为期限，需部分护理依赖。依据新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅2013第139号文，被鉴定人阿依先木·米吉提已达配置目录规定10021款。假肢费用=（76-64）/3×21000+（21000×10%×12）=109200元；鉴定意见：被鉴定人阿依先木·米吉提右下肢为六级伤残；护理期为300日、营养期为150日；部分护理依赖期限为2年；假肢费为109200元。同时，阿依先木·米吉提委托上述鉴定机构对库车县人民医院为阿依先木·米吉提的诊疗行为是否存在过错及参与度进行鉴定，该鉴定机构作出（2017）法临鉴字第178号鉴定意见书，鉴定意见为：1.库车县人民医院在诊治阿依先木·米吉提医疗行为存在未尽注意义务过错；2.诊疗行为过错与被鉴定人阿依先木·米吉提损害后果参与度为50%。阿依先木·米吉提为此花费鉴定费6000元。诉讼中，经库车县人民医院申请，一审法院委托阿克苏地区医学会就库车县人民医院对阿依先木·米吉提的诊疗活动，依据《医疗事故处理条例》进行鉴定。2018年5月30日，阿克苏地区医学会作出阿克苏医鉴2018-6号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书中分析意见载明：1.患者入院定为开放性骨折，按开放性骨折治疗指南，对不宜一期内固定骨折的患者不恰当的一期内固定手术，应予以清创外固定，择期在行内固定；2.在疾病诊治过程中观察不仔细，10月19日病程提示，有发生骨筋膜室综合征可能，未采取相应措施；3.观察病情不仔细，早期应予以血管B超及血管CT造影，或避免血管闭塞可能。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担轻微责任。另查明，阿依先木·米吉提于1953年4月10日出生，系农业家庭户口。庭审中，库车县人民医院对阿依先木·米吉提主张的六级残疾赔偿金81464元、住院伙食补助费7680元无异议。一审法院认为，根据相关规定，医疗机构及其医务人员在对患者的医疗活动中，应遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，同时也应承担善良管理人的注意义务，即在进行诊疗活动中极尽谨慎、勤勉义务，极力避免损害发生。本案中，阿依先木·米吉提入院时经库车县人民医院诊断为开放性骨折，根据开放性骨折治疗指南，对不宜一期内固定骨折的患者不恰当的一期内固定手术，而应以清创外固定，择期在行内固定；其次，库车县人民医院在疾病诊治过程中观察不仔细，病程提示有发生骨筋膜室综合征可能，但未采取相应措施；再次，库车县人民医院观察病情不仔细，早期应予以血管B超及血管CT造影，或可避免血管闭塞可能。依据阿克苏地区医学会鉴定可以明确阿依先木·米吉提病例属三级丁等医疗事故，库车县人民医院承担轻微责任。本院根据库车县人民医院的过错程度，确定由库车县人民医院对阿依先木·米吉提的损失承担15％的赔偿责任，阿依先木·米吉提自行承担85%的责任。关于赔偿项目和赔偿标准。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金”。1.医疗费，医疗费是指受害人遭受人身伤害后接受医学上的检查、治疗与康复所必须支出的事理费用。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。经一审法院核实，一审法院确认阿依先木·米吉提在库车县人民医院住院费30220.58元、检查费124元，合计30344.58元；阿依先木·米吉提在新疆医科大学第一附属医院住院费121986.93元（111886.73元+10100.20元）、检查费967.16元以及在自治区人民医院花费检查费207.10元，合计123161.19元。以上共计153505.77元。2.定残前护理费，护理费系因受害人遭受侵害导致住院、康复期间生活不能自理有护理必要产生的费用。根据医疗机构出具的证明及阿依先木·米吉提伤情，一审法院确定阿依先木·米吉提护理期为154天，阿依先木·米吉提未提供护理人员收入证明，故一审法院参照当地护工劳务报酬标准，酌定阿依先木·米吉提护理费每天按100元计算为154天×100元=15400元。3.营养费，一审法院参照医疗机构出具的诊断证明，并结合阿依先木·米吉提住院时间，酌定营养费为1920元（64天×30元／天）。4.住院伙食补助费，库车县人民医院对阿依先木·米吉提主张的住院伙食补助费7680元（64日×120元／日）无异议，对此一审法院予以确认。5.阿依先木·米吉提依据新交司鉴中心（2017）法临鉴字第177号鉴定意见主张定残后护理费64630元（64630元／年×2年）×50%、假肢费109200元﹝残疾辅助器具费84000元[（76-64）÷3×21000元]+残疾辅助器具维修费25200元（21000元×10%）×12年﹞，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”。本案中，库车县人民医院对（2017）法临鉴字第177号鉴定意见虽持有异议，但未提供足以反驳新疆交通科学研究司法鉴定中心对假肢费及期限二年的部分护理依赖作出的鉴定结论，且亦未对此要求重新鉴定，故对（2017）法临鉴字第177号鉴定意见书中确定阿依先木·米吉提六级伤残、部分护理依赖期限为二年、假肢费的鉴定结论，一审法院予以采信，并确认假肢费109200元｛残疾辅助器具费84000元[（76-64）÷3×21000元]+残疾辅助器具维修费25200元（21000元×10%×12年﹞｝；定残后护理费，因阿依先木·米吉提未提供护理人员收入证明，一审法院参照当地护工劳务报酬标准，酌定阿依先木·米吉提后期护理费每天按100元计算为730日（2年）×100元／日=73000元。6.残疾赔偿金81464元（10183元／年×16年）×50%，阿依先木·米吉提该项诉讼请求计算方式符合法律规定，且库车县人民医院未持异议，一审法院予以确认。8.鉴定费6000元，一审法院采纳了（2017）法临鉴字第177号鉴定意见书的结论，故对该鉴定费2000元一审法院予以确认。9.精神损害抚慰金50000元，虽然阿依先木·米吉提要求精神损害抚慰金符合法律规定，但其请求数额过高，一审法院根据法律规定的精神和实际生活水平等，结合审判实践和本案实际情况酌定精神损害抚慰金为20000元。10.复印费，阿依先木·米吉提虽然提交了二张复印费407.40元的票据，但该票据中无阿依先木·米吉提姓名，不能证明与本案具有关联性，故不予认定。11.交通费5000元，阿依先木·米吉提因治疗其伤情必然产生部分交通费，本院考虑阿依先木·米吉提实际就医情况，并结合阿依先木·米吉提就医次数、、地点距离等实际情况酌定交通费为2000元。综上，阿依先木·米吉提上述各项损失一审法院予以确认部分共计466169.77元，库车县人民医院应负担其中的15%，即69925.47元（466169.77元×15%）。库车县人民医院辩称阿依先木·米吉提的伤残是由涉案交通事故与阿依先木·米吉提主张的库车县人民医院医疗过错行为共同造成，本案系共同侵权，应一并审理或追加交通事故的当事人为本案被告，对此一审法院认为本案经医疗事故鉴定确定本案病例属于医疗事故，阿依先木·米吉提以医疗损害责任纠纷提起诉讼，并未违反法律规定，故对库车县人民医院该辩解意见一审法院不予采纳。一审判决：一、库车县人民医院于一审判决生效后十日内赔偿阿依先木·米吉提69925.47元。二、驳回阿依先木·米吉提其他诉讼请求。案件受理费3184元，由阿依先木·米吉提承担2355元，由库车县人民医院承担829元。双方当事人二审中均未提交新证据，本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是一审法院划分责任比例、认定赔偿数额是否正确的问题。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第一款规定：当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。《新疆维吾尔自治区高级人民法院关于审理医疗损害赔偿案件若干问题的指导意见》（试行）第十六条第一款：一方当事人申请有关医疗过错的司法鉴定，另一方当事人申请医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定，由提出医疗事故技术鉴定申请的一方当事人预交鉴定费。第十七条：医疗行为经医疗事故技术鉴定构成医疗事故，当事人又申请就医疗过错进行司法鉴定的不予支持。根据上述法律规定，库车县人民医院对阿依先木·米吉提在诉讼前自行委托新疆交通科学研究司法鉴定中心作出的鉴定意见不予认可并申请进行医疗事故技术鉴定，一审法院委托阿克苏地区医学会进行医疗事故技术鉴定符合法律规定。经鉴定，库车县人民医院对阿依先木·米吉提的诊疗行为构成三级丁等医疗事故，一审法院采信阿克苏地区医学会作出的医疗事故技术鉴定作为本案定案依据正确，本院予以维持。阿依先木·米吉提认为本案应按照其自行委托的医疗过错参与度鉴定意见作为定案依据、一审法院准许库车县人民医院申请重新鉴定错误的上诉请求无法律依据，本院不予支持。库车县人民医院对阿依先木·米吉提的诊疗活动经阿克苏地区医学会鉴定为三级丁等医疗事故、医方承担轻微责任，一审法院结合案件事实和鉴定结论，酌定库车县人民医院对阿依先木·米吉提的损失承担15%的赔偿责任。阿依先木·米吉提对阿克苏地区医学会鉴定意见不服，认为鉴定意见关于医方责任比例划分错误，应按照规定向阿克苏地区医学会申请再次鉴定或由双方委托新疆维吾尔自治区医学会组织再次鉴定，但阿依先木·米吉提未申请再次鉴定，故应按照阿克苏地区医学会作出的医疗事故技术鉴定作为判断库车县人民医院是否应承担赔偿责任的依据。一审法院认定赔偿数额是否正确的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理前线确定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护理的，参照当地护理从事同等级别的劳务报酬标准计算。本案中，阿依先木·米吉提未提交护理人员收入证明，一审法院参照当地护工劳务报酬标准酌定护理费按照每日100元计算符合法律规定，同时一审法院按照医疗机构出具的证明结合阿依先木·米吉提伤情，确定阿依先木·米吉提护理期、营养期并无不当，本院予以维持。一审法院未采信阿依先木·米吉提自行委托的鉴定意见，故未支持该鉴定费用并无不当，本院予以维持。一审法院根据法律规定和本案案情酌定20000元精神损害抚慰金、交通费有事实和法律依据，本院予以维持。阿依先木·米吉提未提交有效复印费证据，故一审法院未予支持并无不当，本院予以维持。综上所述，阿依先木·米吉提的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3184元，由上诉人阿依先木·米吉提负担。本判决为终审判决。审判长 周琳俐审判员 马婕妤审判员 古再丽努尔·阿不都热西提 二○一八年十二月二十日书记员 金江辉