河北省唐山市丰润区人民法院民事判决书（2018）冀0208民初5967号原告：胡玉贤，女，1982年9月10日生，汉族，农民，住唐山市。委托诉讼代理人：李莹莹，河北岱诚律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西道**。负责人：王吉山，总经理。被告：中国人寿保险股份有限公司唐山分公司，，住所地唐山市路**西山道**负责人：宗志，经理。二被告委托诉讼代理人：杨猛，河北陈大为律师事务所律师。二被告委托诉讼代理人：韩秀丽，中国人寿保险股份有限公司唐山市丰润支公司员工。原告胡玉贤与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北省分公司）、中国人寿保险股份有限公司唐山分公司（以下简称人寿保险唐山分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李莹莹，二被告的委托诉讼代理人杨猛、韩秀丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡玉贤向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告给付原告各项保险金共计212652.80元，其中包括国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险金20万元、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金11492.80元、国寿防癌疾病保险金1160元；2.判令被告豁免投保单号为×××国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）各期保费；3.判令被告豁免投保单号为×××国寿终身疾病保险（尊享版）、国寿附加豁免保险费少儿疾病保险（尊享版）各期保费；4.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告经被告公司销售人员王树芝、代建良介绍，以原告本人及家人为被保险人，先后于2016年、2017年在被告处投保了投保单号为×××、×××、×××、×××的四组人身保险合同，并按期缴纳了保费。2018年6月21日，原告因病到唐山市丰润区第二人民医院住院治疗，经诊断，原告所患病症为子宫粘膜下平滑肌肉瘤IA期，并进行了相应手术，共花费医药费25479.54元。根据双方签订的保险合同，原告所患子宫粘膜下平滑肌肉瘤IA期符合国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿防癌疾病保险、国寿附加豁免保险费重大疾病保险（尊享版）及国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（至尊版）等保险条款中重大疾病项下关于恶性肿瘤的定义，且医疗费用符合国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险的约定，被告应当按照保险合同予以赔付。但原告提出理赔申请后，被告却拒绝理赔。故原告诉至法院，望判如所请。被告人寿保险河北省分公司和人寿保险唐山分公司共同辩称，1.原告所患疾病我们认为依据病历不足以证实符合保险合同约定的重大疾病；2.原告在投保时未将投保时所患疾病告知保险公司，未履行如实告知义务，保险公司在出具拒赔通知的同时明确表示解除合同，因此原告再以保险合同为依据要求赔偿理由不成立；3.原告本次患病时间发生于2018年1月，而投保时间是2017年8月，也就是说原告是在投保后180天内发生重大疾病，依据保险合同在保险合同生效180天内发生重大疾病不属于保险范围，保险公司不承担保险责任。经审理查明，2017年8月10日，原告胡玉贤经被告公司销售人员代建良办理投保了投保单号为×××的保险合同，险种名称为主险国寿防癌疾病保险，保费为1160元，附加险为国寿附加防癌两全保险（优享版），保费为790元，保险金额均为100000元，保险期间均为36年。投保人和被保险人均为胡玉贤，国寿防癌疾病保险利益条款第五条保险责任约定“一、癌症确诊保险金被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金……”2017年8月11日，原告胡玉贤经被告公司销售人员王树芝办理投保了投保单号为×××的保险合同，险种名称为主险国寿福终身寿险（至尊版），保费为3840元，保险金额200000元，保险期间终身；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保费为560元，保险金额200000元，保险期间1年；附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保费为1840元，保险金额200000元，保险期间终身；附加险国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版），保费为195.39元，保险期间终身。投保人和被保险人均为胡玉贤。国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款第五条重大疾病约定“……一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……”，第七条保险责任约定“一、重大疾病保险金……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金……”。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任约定“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”2016年9月23日，原告胡玉贤经被告公司销售人员王树芝办理投保了投保单号为×××的保险合同，险种名称为主险国寿终身疾病保险（尊享版），被保险人李欣雨，保费168元，保险金额120000元，保险期间终身；附加险为国寿附加豁免保险费少儿疾病保险（尊享版），被保险人李欣雨，保费1.83元，保险期间终身；国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（尊享版），被保险人胡玉贤，保费7.83元，保险期间终身。投保人均为胡玉贤。国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（尊享版）利益条款第五条保险责任约定“……被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司自被保险人重大疾病确诊日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险合同每个保单年度的各保险费交付日期免于收取主合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费……”2017年10月29日，原告胡玉贤经被告公司销售人员王树芝办理投保了投保单号为×××的保险合同，险种名称为主险国寿福终身寿险（至尊版），被保险人李文东，保费4760元，保险金额200000元，保险期间终身；附加险为国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），被保险人李文东，保费1840元，保险金额200000元，保险期间终身；国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版），被保险人李文东，保费204.6元，保险期间终身；国寿附加豁免保险费重大疾病保险（至尊版），被保险人胡玉贤，保费326.04元，保险期间终身。投保人均为胡玉贤。国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）利益条款第五条保险责任约定“……被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司自被保险人重大疾病确诊日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险合同每个保单年度的各保险费交付日期免于收取主合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费……”以上保险单均加盖了“中国人寿保险股份有限公司河北省分公司保险合同专用章”。胡玉贤自2018年6月21日至2018年7月20日到唐山市丰润区第二人民医院住院治疗29天，诊断为子宫肉瘤IA期，并于2018年7月7日进行了开腹全子宫+双附件切除（骨盆漏斗韧带高位结扎）+盆腔淋巴结清扫术。2018年6月25日，唐山市协和医院经会诊出具会诊检查报告单，记载“……少量增生期子宫内膜，大部分为梭形细胞肿瘤，并见较多异型大细胞，结合免疫组化，考虑子宫内膜间质细胞或平滑肌肿瘤，倾向恶性，建议进一步检查。”北京协和医院经会诊于2018年7月3日出具病理会诊报告单，记载“（子宫内膜）结合原单位免疫组化，考虑为子宫内膜间质肉瘤。”胡玉贤开支医疗费25479.54元，医保统筹支付13986.74元。根据国际疾病标准编码查询系统查询ICD-10疾病编码，可显示子宫肉瘤的编码为C55.X51，属于恶性肿瘤，包含在ICD-10疾病范围之内。原告胡玉贤据此向人寿保险唐山分公司提出理赔，人寿保险唐山分公司于2018年10月24日出具拒绝给付保险金通知书，理由为“被保险人投保时未如实告知自己患有疾病的事实，且该事实足以影响我公司决定是否承保。根据《保险法》第十六条规定，本案拒付，解除保险合同，并不退还保费。本次事故不属于合同约定的责任范围。”同时向原告胡玉贤发出解除保险合同通知书。被告认为在保险合同中均有询问病史内容，合同中在是否患病一栏均显示为“否”，说明原告未履行如实告知义务，并主张被保险人虽未在询问页签字，但其在合同的其它页签字的行为亦表示对该询问未如实告知。原告提出在签订保险合同时从未被询问过，该页内容均系机选为“否”，并非本人陈述，其本人亦未在询问页签字。另，原告提交与被告的业务员王树芝的通话录音，证实原告在投保之前向被告的业务员王树芝如实告知了其本人患有子宫肌瘤，且对“入保险时没写有子宫肌瘤”并不知情。另查明，李文东与胡玉贤系夫妻关系，李欣雨系李文东与胡玉贤的女儿。以上事实有保险合同、诊断证明、医院病历、拒绝给付保险金通知书、解除保险合同通知书、李欣雨的出生证明等证据予以证实。本院认为，原告胡玉贤与人寿保险河北省分公司签订的一系列案涉保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应认定为合法有效，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。关于原告所患疾病是否为保险合同约定的疾病范畴问题。本案中，原告提交了相关证据证实胡玉贤所患疾病属于保险合同约定的ICD-10疾病，被告对此提出异议，但未提交相反的证据可证实。经本院查询，原告提交的证据属实，本院予以采信。关于投保人履行如实告知义务的问题，被告以原告未尽如实告知义务为由拒赔，本院认为，投保人履行如实告知义务应以保险人提出询问为前提，保险公司主张保险合同中记载有询问页面，但该页面显示内容均为机选且无被保险人或投保人签字确认，保险公司未提交证据证实其确实向被保险人进行过询问。原告提交其与被告保险公司的业务员通话录音证实其在投保前向保险公司的业务员如实告知了其患有子宫肌瘤的情况，该隐瞒病情的行为并非在原告方。《保险法》第十六条第六款规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险公司在明知被保险人胡玉贤患有子宫疾瘤，依然选择与原告方订立了保险合同，应承担承担赔偿或者给付保险金的责任。关于原告所患疾病的时间问题，被告提出原告于投保前就已患病，并提出保险公司于2018年9月11日向胡玉贤调查时，胡玉贤称“2018年1月上环后总是出血”，主张据此应判定胡玉贤生病时间在“合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内”，即使赔付也应按“一百八十日内”的标准进行赔付。本院认为，双方签订的保险合同中明确约定“因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断”的要求，被告的诉辩理由不能成立，本院不予采信。关于被告保险公司应承担何种保险责任的问题。1．根据投保单号为×××的保险合同中附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保险金额200000元，被保险人为胡玉贤。国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款第七条保险责任约定“一、重大疾病保险金……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金……”，被告应给付原告胡玉贤保险金200000元。2.根据投保单号为×××的保险合同中国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险责任约定“在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”，原告开支医疗费25479.54元，医保统筹支付13986.74元，被告应给付原告胡玉贤保险金11492.8元（25479.54元-13986.74元）。3.根据投保单号为×××的保险合同中国寿防癌疾病保险，保费为1160元，该保险责任约定“一、癌症确诊保险金被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金……”，被告应给付原告胡玉贤保险金1160元。综上，被告应给付原告胡玉贤保险金212652.8元。4.根据投保单号为×××和×××的保险合同，保险责任均约定“……被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司自被保险人重大疾病确诊日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险合同每个保单年度的各保险费交付日期免于收取主合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费……”，该两份保险合同中，国寿附加豁免保险费重大疾病保险（至尊版）和国寿附加豁免保险费重大疾病保险（尊享版）合同终止，被告应豁免投保单号为×××国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）各期保费；豁免投保单号为×××国寿终身疾病保险（尊享版）、国寿附加豁免保险费少儿疾病保险（尊享版）各期保费。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条第六款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内给付原告胡玉贤保险金212652.8元；二、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司豁免原告胡玉贤投保的投保单号为×××国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）各期保费；三、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司豁免原告胡玉贤投保的投保单号为×××国寿终身疾病保险（尊享版）、国寿附加豁免保险费少儿疾病保险（尊享版）各期保费。四、驳回原告胡玉贤其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2245元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员 李 宏 二○一八年十二月十七日书记员 王利英