北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0112民初38177号原告：刘秀华，女，1951年1月22日出生，汉族，无业，住北京市通州区。原告：高德刚，男，1978年5月30日出生，汉族，北京华通橡塑制品有限公司职员，住北京市通州区。原告：高玉春，女，1974年4月6日出生，汉族，北京福田戴姆勒汽车有限公司职员，住北京市怀柔区。三原告共同委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京潞河医院，住所地北京市通州区新华南路×号。法定代表人:纪智礼，院长。委托诉讼代理人:余保国，男，1985年1月5日出生，汉族，首都医科大学附属北京潞河医院职员。委托诉讼代理人:徐剑锋,北京市达奥律师事务所律师。原告刘秀华、高德刚、高玉春（以下简称姓名,合称三原告）诉被告首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称潞河医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月15日立案后，依法适用普通程序，于2018年11月27日公开开庭审理了本案。高德刚、高玉春及三原告的共同委托诉讼代理人修明贺，潞河医院的委托诉讼代理人余保国、徐剑锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1、潞河医院赔偿三原告医疗费233715.36元、护理费34360.48元、呼吸机租赁费2000元、交通费13822元、住院伙食补助费19900元、丧葬费50802元、被扶养人生活费188281.33元、死亡赔偿金873684元，以上费用按照40%请求，再加上精神损害抚慰金100000元，诉求共计666626.07元；2、本案诉讼费由潞河医院承担；3、鉴定费19000元由潞河医院负担。事实和理由：2016年11月2日，患者高志来（1951年3月6日出生）因心前区不适就诊于潞河医院，11月16日上午十点左右潞河医院安排患者进入ICU进行血滤，血滤过程中，液体出现血色，后经会诊确定血滤管均置入动脉。11月17日上午重新在患者大腿处进行穿刺，血滤三小时，当日下午对虚弱患者进行手术，取出误置导管，手术时间长达三个多小时，术后患者需要输血治疗。2016年12月15日，住院期间的患者出现心脏骤停。2017年3月11日，患者再次出现心脏骤停，患者意识丧失，需呼吸机维持呼吸，并需间断血滤、输血治疗。2017年5月22日，患者高志来去世。三原告认为，潞河医院违反医疗操作规范，血滤时穿刺置管错误，致使患者不得不手术取管，手术打击加重患者各器官负担，影响器官功能，造成患者两次出现心脏骤停、脑损伤、肾脏衰竭，最终导致患者的死亡。为了维护合法权益，故起诉到法院，望法院依法判决。潞河医院辩称，不同意三原告的诉讼请求，且三原告诉求比例严重超过实际司法实践的比例。三原告诉求与事实不符，患者前往潞河医院时已经有各种疾病，潞河医院在治疗过程中的诊疗行为与患者病情无因果关系，潞河医院不存在过错。患者死亡系其自身疾病的发展，三原告诉请没有依据，请法院驳回其诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院经审理认定事实如下：2016年11月4日，高志来因病到潞河医院住院治疗，自2016年11月11日起转入ICU病房,共计住院199天。入院诊断为肺部感染、慢性肾功能不全、代谢性酸中毒、高血压病3级极高危组、运动神经元病、左眼白内障、人工晶体植入手术后。高志来于2017年5月22日在潞河医院ICU病房死亡，死亡诊断为慢性肾脏病5期、高钾血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肺部感染、运动神经元病、呼吸衰竭、高血压病3级（极高危组）、反流性食管炎、左眼白内障、人工晶体植入术后、急性肠道菌群失调、低蛋白血症、慢性心功能不全急性加重、心源性休克、肝功能损害、上消化道出血、癫痫持续状态、双侧胸腔积液。诉讼过程中，三原告对于“潞河医院对高志来的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该医疗过错与高志来的损害后果之间是否存在因果关系及过错（责任）程度”等事项，向本院申请司法鉴定，经北京市高级人民法院摇号确定，北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）于2018年9月3日出具《鉴定意见书》（以下简称鉴定意见），该鉴定意见载明的分析说明内容部分择要摘录如下：“关于潞河医院对被鉴定人高志来诊疗行为的评价，1、关于病历书写的分析：审阅医方病历材料，（1）手写病历部分的修改未按规范进行修改，如2017年2月6日输血记录单。（2）2016年11月17日手术记录手术医师未签字。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2、关于告知义务的分析：审阅病历材料，医方在为患者实施特殊治疗前均签署了手术同意书，患者去世也进行了尸体解剖的告知，应视为尽到了告知义务，但是病程记录中多次提到向家属交代病危，但病历中未见相应的告知书，尤其是几次发生病情恶化的时候的告知，如2016年12月15日，以及家属提到了5月21日，视为医方关于患者的病情与家属沟通不充分。3、关于医方诊疗过程的分析：审阅病历材料，（1）患者咳嗽、咳痰5天入院，经辅助检查后初步诊断：肺部感染，慢性肾功能不全，代谢性酸中毒，高血压3级极高危组，运动神经元病等，符合诊疗规范。（2）患者运动神经元病6年，入院时四肢肌力Ⅰ级，肌力减退明显。该类患者一旦出现呼吸道感染，分泌物增多，则完全没有气道保护能力。从患者入院（11月4日）至第一次病情加重（11月9日）过程看患者始终存在无法维持气道问题，从11月9日使用无创呼吸机至11月11日气管插管后呼吸机条件并不很高即可以维持血氧的情况可以判定患者并不是存在严重的肺部感染，并不存在严重心衰肺水肿，主要问题仍为气道维持问题。因此，医方存在对患者病情判断方向不全面，未及时请神经科会诊，未及时给予气道维持，存在过错。（3）医方颈内经脉穿刺置入动脉的后果明确，应视为在操作时未尽高度谨慎注意义务，损伤动脉，但此为深静脉置管的并发症之一，在术前已进行了告知，有损伤动脉可能，同时积极及时发现并给予了相应的处理。（4）2016年12月15日护理记录中确记录了患者出现心脏逸搏、血压测不出等病情变化，并给予了胸外按压等抢救，在病程记录中无相关记载，也未对患者出现该病情变化进行分析，视为医方对患者病情重视不足，未及时进行病因分析。（5）患者凝血功能严重紊乱，几次出现心脏逸搏等病情变化，也考虑过缺血缺氧性脑病，神经外科会诊曾建议完善头颅CT检查，但一直未能完善，可能是由于患者病情无法完成，从患者出现的神经体统表现和凝血功能紊乱的病史看不排除存在颅内出血的可能，另外缺血缺氧性脑病也需观察颅内损伤程度，因此患者条件允许的情况下应及时完善头颅CT或MRI等检查……关于潞河医院对被鉴定人高志来诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系参与度的分析，1、潞河医院在对被鉴定人高志来的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）关于患者的病情与家属沟通不充分；（3）对患者病情判断方向不全面，未及时请神经科会诊，未及时给予气道维持，存在过错；（4）对患者病情重视不足，未及时进行病因分析；（5）患者条件允许的情况下应及时完善头颅CT或MRI等检查。2、医方上述医疗过错行为的第（1）项、第（2）项与被鉴定人高志来的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人高志来的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于运动神经元病患者生存期较短，该病呈进展性，患者入院前已生活无法自理，入院四肢肌力I级，病情患者年龄大、自身基础病较多且重，因此，综合分析建议医方占轻微原因……综上，鉴定意见：潞河医院在对被鉴定人高志来的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、关于患者的病情与家属沟通不充分；3、对患者病情判断方向不全面，未及时请神经科会诊，未及时给予扶助排痰等措施维持气道能力，存在过错；4、对患者病情重视不足，未及时进行病因分析；5、患者条件允许的情况下应及时完善头颅CT或MRI等检查。医方上述医疗过错行为的第1项、第2项与被鉴定人高志来的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项与被鉴定人高志来的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。”三原告支付了鉴定费15000元。三原告在收到鉴定意见后对鉴定意见提出异议，并申请鉴定人员出庭接受当事人质询。申请鉴定人员就如下问题做出答复：1、鉴定意见认定潞河医院存在病历书写不规范；关于患者的病情与家属沟通不充分；对患者病情判断方面不全面，未及时请神经科会诊，未及时给予气道维持；对患者病情重视不足，未及时进行病因分析；未及时完善头颅CT或MRI等检查等诸多过错行为，为何只认定潞河医院轻微责任；2、患者入院后没有考虑神经元性疾病需要气道维持，以保证其气道保护能力和呼吸支持，但是潞河医院在11月9日患者出喘憋、血氧下降后将病因错误诊断为心衰和呼吸衰竭，诊断分析错误，此项过错是否与患者的死亡后果存在因果关系；3、2016年12月15日，患者出现心脏停跳，但病程记录没有任何记载，也无任何有关抢救措施的记载，潞河医院如此疏忽大意，是否与患者的死亡后果存在因果关系；4、潞河医院未能及时纠正患者贫血症状，造成患者2017年3月11日心脏骤停，严重脑损伤，潞河医院的过错是否与患者死亡之间存在因果关系。2018年11月6日，中正鉴定所鉴定人员到庭接受质询，鉴定人员就上述问题答复如下：针对问题1，鉴定意见中指出医方存在诸多医疗过错行为，但同时患者也存在自身众多疾病，病历记载病人入院时，入院诊断有肺部感染且存在慢性肾功能不全，还有代谢性酸中毒，高血压病三级，处于极高危状态，另外，患者同时患有运动神经元疾病，当时入院时病人的肢体表现为I级，基本属于四肢瘫痪状态，入院时被平车推入病房，且有心功能问题，肾性贫血，血小板减少，高尿酸血症，做了左眼白内障，人工晶体植入手术。患者入院时病情很严重，因此在评价时既考虑医院过错行为，同时考虑病人存在自身疾病因素，患者存在众多疾病因素，存在高危病情情况下，评价医方责任程度就属于轻微责任；针对问题2，患者称入院后医院未考虑神经元性疾病需要气道维持，实际情况是在医院病程记录中，7号的时候记载患者既往存在神经元性疾病，病人患有神经元性疾病，四肢瘫痪，病人长期卧床，咳痰无力，饮水呛咳情况出现。且医方嘱咐家属勤翻身，多拍背，协助患者痰的引流，并补充维生素化痰，因此医院在11月9日出现情况前已经考虑神经元性疾病并采取措施改善气道通气能力，且在11月9日，患者出现突发喘憋，脉氧下降，采取紧急抢救措施等，并给予相关药理进行治疗，因此医方在此过程中根据患者病情给予相关诊治措施。鉴定意见载明医方对于判断方向不全面，未及时给予气道的维持，但是病人入院的时候是四肢瘫痪的病人，并有神经元性疾病，极容易出现肺部感染，且本次住院也是因为肺部感染，针对该病人咳痰非常费劲，且气道存在困难，入院后医方积极采取措施维持呼吸通道问题，通知家属及时翻身，并使用无创呼吸机到有创呼吸机，到最后气管插管，着重为病人呼吸。中正鉴定所认定医院在该处存在过错，未及时会诊，采取气道维持；针对问题3，鉴定意见第14页中评价了该问题，且最初鉴定结果已经说明医院的后几项问题与患者死亡存在因果关系。三原告强调病程中没有记录对于患者的抢救情况，在12月15日中有阶段小结，没有记载病人心脏停跳情况，但是在护理记载中有记载，且记录中描述对于病人的抢救措施，该抢救措施并非护士能够完成的，且针对病人抢救也只能由医生实施，医生对于该处的记录没有记载，但是反应在护理记录中。真实情况是确实对于患者进行了抢救，只是医生没有记载，医院的问题是没有详细记载；针对问题4，患者入院诊断为肾性贫血，主要与肾功能损害有关，病根未能根除，只能改善贫血情况，但是由于患者自身疾病因素所以无法根除。不能说医院未采取措施。病人出现3月11日的情况，和病人本身的自身病情严重、多发有关，病人一直在做血滤，并有高血压、神经元疾病，由于病情不断发展，3月11日出现神志昏迷，且医院进行抢救措施，病人经过抢救得到恢复，实际上病人在5月22日才去世。病人从2016年12月30日开始状态就不好，呼之能应，表明其神志不太清楚。三原告支付了鉴证出庭费4000元。另查，高志来系非农业户口，其妻为刘秀华，其与刘秀华育有一子高德刚、一女高玉春。经核实，相关的合理损失为医疗费233715.36元、护理费840元、住院伙食补助费19900元、丧葬费50800元、死亡赔偿金873684元、精神损害抚慰金20000元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，鉴定意见认定医方的相应医疗过错行为与高志来的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，故本院综合案情酌定潞河医院对因高志来死亡所造成合理损失承担15%的赔偿责任。对三原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，理由正当，本院予以支持，具体数额以医疗票据载明金额为准；对三原告要求赔偿护理费的诉讼请求，虽其未能提供相关证据予以证明，但本院综合案情考虑到高志来的病情，对自住院开始至进入ICU病房前期间的护理费予以支持，具体数额酌定按照每天120元标准予以计算7天；对三原告主张进入ICU病房后的护理费，缺乏依据，本院不予支持；对三原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，理由正当，证据充分，本院予以支持，具体数额以本院参照北京市国家机关工作人员出差伙食补助费标准每天100元并结合高志来住院天数予以核算；对三原告要求赔偿丧葬费的诉讼请求，理由正当，本院予以支持，具体数额以本院参照2017年度北京市职工年平均工资101599元计算6个月为准；对三原告要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，理由正当，证据充分，本院予以支持，具体金额以本院参照2017年度北京市城镇居民人均可支配收入62406元计算14年为准；对于三原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，理由正当，本院予以支持，具体数额本院综合案情予以酌定；对于三原告要求赔偿呼吸机租赁费、患者子女往返家中及医院产生的交通费及被扶养人生活费的诉讼请求，本院综合案情认为其主张上述诉求的依据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、首都医科大学附属北京潞河医院赔偿刘秀华、高德刚、高玉春医疗费35057元、护理费126元、住院伙食补助费2985元、丧葬费7620元、死亡赔偿金131053元、精神损害抚慰金20000元，共计196841元，于本判决生效之日起七日内执行清；二、驳回刘秀华、高德刚、高玉春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10466元，由刘秀华、高德刚、高玉春负担6229元（已交纳）；由首都医科大学附属北京潞河医院负担4237元，于本判决生效之日起七日内交纳。鉴定费15000元，由刘秀华、高德刚、高玉春负担7500元（已交纳）；由首都医科大学附属北京潞河医院负担7500元，于本判决生效之日起七日内交纳。鉴证出庭费4000元，由刘秀华、高德刚、高玉春负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  杨 光人民陪审员  方友春人民陪审员  郝春华二〇一八年十二月二十八日法官助理柳爱花书记员平安冉