江西省萍乡市安源区人民法院民 事 判 决 书（2018）赣0302民初3574号原告:谢美连，女，1949年10月27日出生，汉族，萍乡市织布厂退休职工，住萍乡市。委托诉讼代理人：邓高峰，男，1973年3月17日出生，汉族，无业，住萍乡市，系原告之子。委托诉讼代理人：罗小迪，男，1973年3月16日出生，汉族，软件设计师，住萍乡市，系原告邻居，萍乡经济技术开发区社会工作管理三局鹅湖桥社区居民委员会推荐。被告：中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司，住所地南昌市湾里区翠岩路，统一社会信用代码91360105754215067D。负责人：蔡霞，总经理。委托诉讼代理人：李东坡，江西博太律师事务所律师。原告谢美连与被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司保险合同纠纷一案，本院于2018年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谢美连的委托诉讼代理人邓高峰、罗小迪及被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司的委托诉讼代理人李东坡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢美连向本院提出诉讼请求：1.判决被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司赔偿原告环球游境外旅行意外伤害保险赔偿金合计78,802.69元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年4月23日原告与萍乡市星球国际旅行社有限公司签订合同，参加2018年5月16日开始的泰国六日游。同时原告委托萍乡市星球国际旅行社有限公司向被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司投保了环球游境外旅行意外伤害保险，合计22人的保险费156.86元。在参加萍乡市星球国际旅行社有限公司组织的泰国六日游的2018年5月21日，原告早上在泰国芭提雅上旅游车的时候，发生摔倒的人身伤害事件。原告当天乘飞机返回国内经检查右股骨骨折，入住江西省萍乡市中医院骨科进行手术治疗，2018年6月8日出院，医疗费用合计36,865.09元。2018年9月12日江西吴楚司法鉴定中心，作出吴楚法医2018临鉴字第795号法医学鉴定意见书，认定原告构成伤残十级，后续治疗费评定为20,000元，鉴定费用1,950元。被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司电话通知原告，仅愿意商议赔偿环球游境外旅行意外伤害保险赔偿金数千元。原告表示不同意，被告电话通知原告走诉讼途径解决问题。被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司应该依据保单赔偿原告环球游境外旅行意外伤害保险赔偿金：医疗费用36,365.09元，依据是保障项目的保险金额是50,000元，36,865.09元减去免赔额500元是36,365.09元。按100%赔付即36,365.09元没有超过其保险金额50,000元；医保统筹已赔付的27,449.26元，以及非基本医疗保险报销范围的医疗费用，被告在电话中表示拒绝赔付，但被告出售保险时，保单约定的上述费用属于理赔范围，被告没有向被保险人提供相关责任免除条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，其责任免除无效；后续治疗费5,000元，依据是保障项目的保险金额因为20,000元超过5,000元，所以按5,000元赔付；3、伤残赔偿金37,437.6元（31,198元/年×12年×10%），低于保障项目3的保险金额200,000元，虽然依据环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版）该司法鉴定的十级伤残的情况属于保险免责情况，但是因为被告出售保险时，没有向被保险人提供该责任免除条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，其责任免除无效，所以应该按保单赔付。上述合计78,802.69元。请贵院支持原告的诉讼请求。被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司辩称，1.原告没有证据显示其发生事故是在泰国旅游期间，请求法院依法驳回原告对被告的诉请；2.针对原告具体诉请，医疗费依据双方保险合同条款约定，其适用的是附加环球游境外旅行意外伤害保险条款2009版，该条款第二点第一条约定，本附加合同适用的是补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金或被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿的费用按约定承担保险责任。原告已进行医疗费报销，报销金额原告诉状中诉称为27,449.26元。原告所主张的第二项费用为后续治疗费，该费用同样依据双方保险合同条款约定，后续医疗保险金是不得超过保险金额的百分之十，即5,000元。同时该后续治疗原告的主张不符合双方保险约定关于后期后续医疗保险金的约定，也就是原告所主张的后续治疗费在合同概念上并不属于合同所约定的后续保险医疗金；3.原告主张的伤残赔偿金，合同约定是适用2009版环球游境外旅行意外伤害保险条款，根据该保险条款约定第二点一、二点残疾保险责任约定，针对于意外伤害涉及评残标准依据的《人身保险伤残评定标准》，该标准是由中国保险行业协会以及中国法医学会于2013年6月8日所颁布，本案原告涉及意外伤害定残适用的标准不符合双方合同约定标准，举证未完成，依据人体保险伤残评定标准，原告是否构成相应伤残本案中原告没有提供相应证据，因此针对伤残赔偿金计算及适用标准不符合双方约定；4.综上，原告主张适用环球意外伤害保险进行理赔其没有提供事故是否属于保险期间内，且该事故是否发生在境外，因此从本案事实及证据来看，原告诉请没有相应的事实及法律依据，请求法院驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。对当事人有争议的事实和证据，本院作如下认定：原告谢美连提供的证据：1.原告与萍乡市星球国际旅行社有限公司签订的旅游协议原件一份，证明萍乡市星球国际旅行社有限公司提供原告旅游服务，且受委托购买环球游境外旅行意外伤害保险。经质证，被告对该协议的三性均有异议，认为旅游代表者并非本案原告，本合同是否实际履行应结合其他材料进行佐证，故该证不能达到原告的证明目的。本院认为，被告没有相反的证据推翻原告的证据，且该证据与其他证据可以形成证据链，故该证据本院予以采信。2.萍乡市星球国际旅行社有限公司出具的事情经过证明一份，证明原告在旅游中受到了人身伤害。经质证，被告对三性均有异议，单位出具的证明没有单位负责人签章，根据证据规则不能作为本案定案依据，在泰国发生意外事件并没有立即向保险公司报案或泰国当地部门或中国驻泰国大使馆进行确认，5月21日正好是旅行团归国的日期，也是保险合同约定期限的最后一天，原告提供的证据不能反映原告是因为受伤而立即回国，原告提交的保单用加粗字体显示了24小时全球紧急救援电话，但原告方并未拨打，旅行社出具的证明与本案具有利害关系，该旅行社是保险投保人，他所出具的事件证明与本案具有一定利害关系，也就是投保人自己证明发生事故需要理赔，从保险合同利益关系来说，该公司出具的证明可信度有失公允。本院认为，该证据经对萍乡市星球旅行社有限公司经理崔酉生核实，原告在境外旅游时受伤的事实予以确认，该证据予以采信。3.《法医学鉴定意见书》一份，证明意外伤害造成十级伤残，后续医疗费用20,000元。经质证，被告对证据真实性没有异议，对合法性、关联性提出异议，认为该鉴定是原告委托律师事务所律师进行鉴定的，属于单方鉴定；该鉴定适用标准并非双方合同约定的意外伤害保险适用的标准，针对护理期和营养期评定也不在本案诉请范围内，关于后续治疗费的评定，该评定也不符合双方合同约定关于后续医疗保障的约定，因此认为该组证据达不到原告的证明目的，原告损伤及后续治疗没有证据显示与本案的保险具有关联性。本院认为，当事人对证据的真实性无异议，该证据的真实性本院予以认定。4.萍乡市星球国际旅行社有限公司保险金给付通知书一份，证明原告在泰国发生意外，旅游公司已在第一时间进行了报案。经质证，被告对证据的三性均提出异议，认为该证据是旅行社做出的出险经过说明，该组证明与出险证明是同一份证明，该证据并不能反映星球旅行社及原告在事故发生时拨打了保险公司电话，上面并没有保险公司的任何确认，该证不能达到原告的证明目的。本院认为，该证据系原告与旅行社之间的关系，与本案没有关联性，不予采纳。被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司围绕抗辩主张提交了证据：1.《中国人民财产保险股份有限公司附加环球游境外旅行医疗保险条款》（2009版）和《中国人民财产保险股份有限公司环球游境外旅行意外伤害保险条款》（2009版）各一份，证明如果属于理赔范围，合同约定的医疗费用是需扣除已经报销的部分，意外伤害伤残评定适用标准是《人身保险伤残评定标准》，合同约定具体条款内容分别在2.1.2条。经质证，原告的质证意见为，根据原告提供的保险单，总共二页，并没有这些条款，被告提供的条款上并没有原告签字，故对该组证据三性不予认可。本院认为，原告没有相反证据推翻被告的证据，且该证据系公众可查阅的，该证据的真实性予以认定。2.《人身保险伤残标准评定标准》（标准编号为JR/T0083-2013）一份，证明对原告受伤的级别进行了相应规定，十级伤残均要完全丧失功能，很明显根据原告的住院病历及其提交的鉴定意见，原告的伤情膝关节及宽关节功能并非完全丧失，也就是说按人身伤残标准评定标准原告是不构成伤残的。经质证，原告对该证据的三性均有异议，伤残结果应以鉴定结果为依据。本院认为，原告没有相反证据推翻被告的证据，且该证据系公众可查阅的，该证据的真实性予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月16日至5月21日期间，原告谢美连在萍乡市星球国际旅行社有限公司成团，参加出境游（泰国），2018年5月21日早上，原告谢美莲在旅游过程中摔倒受伤，回国后的第二天即5月22日，原告在萍乡市中医院住院治疗，诊断为右股骨粗隆间骨折，于2018年6月8日出院，花费医疗费36,865.09元，医保报销后，原告个人支付9,124.15元。原告出院后，经江西吴楚司法鉴定中心作出吴楚法医[2018]临鉴字第795号法医学鉴定意见书，认定：根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日发布，2017年1月1日实施《人体损伤致残程度分级》比对5.10.6第11条评定为伤残十级，后续治疗费参考医院估数评定20,000元。萍乡市星球国际旅行社有限公司为旅客在被告处投保了环球游境外旅行意外伤害保险，原告谢美连为被保险人之一，被告向投保人出具了团体保险单，保单上的保障项目其中有：门急诊及住院医疗费补偿（给付比例100%累计给付后续医疗保险金占保险金额的比例10%每次事故免赔额500元），每人保险金额50,000元；意外身故、残疾给付，每人保险金额200,000元；保险期间起始日期2018年5月16日00时至2018年5月21日24时。《中国人民财产保险股份有限公司附加环球游境外旅行医疗保险条款》（2009版）第2.1条“…被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”《中国人民财产保险股份有限公司环球游境外旅行意外伤害保险条款》（2009版）第2.1.2条“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.6）所列伤残程序之一的，…8.6《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程序评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发[2013]88号）”。本院认为，投保人萍乡市星球国际旅行社有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司签订的环球游境外旅行意外伤害保险合法有效，原告作为被保险人，受到意外伤害后，被告应当按合同约定理赔。关于医疗费问题，依据约定原告的住院费用已经在医保报销的不应作为赔付的范围，原告个人支付9,124.15元属于被告应赔付的范围；后续治疗费以保险金额的10%为限即5,000元。本案的争议焦点，原告的伤残依据的标准问题。原告的伤残评定标准依据《人体损伤致残程度分级》评定为伤残十级，被告认为应当依据《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发[2013]88号），根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。以及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中《中国人民财产保险股份有限公司环球游境外旅行意外伤害保险条款》（2009版）约定的《人身保险伤残评定标准》属于保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付的免除保险人责任的条款，该标准应由保险人在订立合同时在相关保险凭证上向投保人作出提示，否则该条款不产生效力。被告未能举证证实已向投保人或原告对该标准的适用进行说明。被告在庭后申请重新鉴定，申请时间已过。故原告的伤残十级，伤残赔偿金37,437.6元（31,198元/年×12年×10%）本院予以支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告谢美连保险金51,561.75元如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,770元，由原告谢美连负担680元，被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司负担1,090元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。审 判 员  祝光杜二〇一八年十二月十四日代理书记员  邓 佳