江西省抚州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）赣10民终1234号上诉人（原审被告）：江铜集团东铜医院，住所地江西省抚州市东乡区小璜镇枫林村，登记证号70579262-636102913A1001。法定代表人：李朝晖。委托诉讼代理人：龚义兴，该医院医师，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：杨铭，江西书童律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。被上诉人（原审原告）：何思琪，女，2014年4月28日出生，汉族，住江西省抚州市，法定代理人：何某1（何思琪的祖父），住江西省抚州市。法定代理人：张某（何思琪的祖母），住江西省抚州市。委托诉讼代理人：张庆文（张某的弟弟），住江西省抚州市，代理权限为一般授权代理。被上诉人（原审原告）：何嘉琪，女，2004年9月4日出生，汉族，住江西省抚州市，法定代理人：何某1（何嘉琪的祖父），住江西省抚州市。法定代理人：张某（何嘉琪的祖母），住江西省抚州市。委托诉讼代理人：张庆文（张某的弟弟），住江西省抚州市，代理权限为一般授权代理。被上诉人（原审原告）：张某，女，1957年8月20日出生，汉族，住江西省抚州市，委托诉讼代理人：张庆文（张某的弟弟），住江西省抚州市，代理权限为一般授权代理。被上诉人（原审原告）：何某1，男，1955年11月20日出生，汉族，住江西省抚州市，委托诉讼代理人：张庆文（张某的弟弟），住江西省抚州市，代理权限为一般授权代理。上诉人江铜集团东铜医院（以下简称东铜医院）因与被上诉人何思琪、何嘉琪、张某、何某1医疗损害责任纠纷一案，不服江西省抚州市东乡区人民法院（2017）赣1029民初1570号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月7日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。东铜医院上诉请求：撤销原判，改判上诉人不要赔偿被上诉人何思琪、何嘉琪、张某、何某1297,644.65元，即379,786.05元-82,141.4元；一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、责任划分应该至多按20%计算。1.江西神州司法鉴定中心与江西求实司法鉴定中心对何某2的死亡与上诉人的诊疗行为是否存在因果关系及过错比例鉴定的意见都认为，何某2符合肥厚性心肌病致心源性休克死亡，其死亡与使用利培酮、喹硫平无直接因果关系。2.医学常规上没有规定开利培酮、喹硫平药品之前必须做心脏病的检查。3.何某2在接受上诉人诊疗时，上诉人对何某2开的药及药量都没有过错，并且在开药以后对何某2及家人迸行了详细告知，尽了义务。4.关键是何某2用药以后，当天晚上还醒来了并且吃了饭,说明利培酮、喹硫平没有对其产生什么影响。5.何某2送到医院来的时候已经死亡了，这里面的情况根本说不清。所以，对于何某2的诊疗行为并无什么过错，最多从人道主义角度赔偿被上诉人20%的损失。二、原判认定事实错误，何某2的赔偿损失应按农村标准计算。1.被上诉人所提供的证据不能相互印证何某2生前在城镇居住了一年以上。2.被上诉人提供的证人在庭审时证明何某2经营情况、开店的时间、收入的情况等相互矛盾，不能相互印证。3.被上诉人所说的居住在小璜镇，并不是城镇，其收入来源也明显是农村，消费也是农村。4.被抚养人应按农村标准计算被抚养人生活费，不应按城镇。所以，按农村标准计算死亡赔偿金为242,760元（12,138元/年×20年），计算被抚养人生活费为192,440元（9,622元/年×20年），两项合计435,200元。三、精神抚慰金不能由上诉人来承担，因为何某2的死亡并不是因为上诉人的侵权造成的，而是因为其自身疾病造成的。四、上诉人给付了14,000元鉴定费，应由被上诉人承担，但原判没有判决。综上，被上诉人的总损失为480,707元（142元+30元+435,200元+28,735元+2,000元+600元+14,000元），上诉人只应承担赔偿96,141.4元（480,707元×20%），扣除已给付的鉴定费14,000元，上诉人只应给付82,141.4元。何思琪、何嘉琪、张某、何某1辩称，原判无论是程序还是实体都合法合情合理，不存在上诉人陈述的错误。一、原判认定责任适当，依据充分。1.上诉人引用的理由逻辑上前后矛盾。关于何某2与上诉人的诊疗行为是否有因果关系及过错比例，上诉人一方面引用江西神州司法鉴定中心与江西求实司法鉴定中心的鉴定意见，另一方面又认为其对于何某2的死亡不存在过错，然而两个鉴定机构都认定“上诉人给予患者使用该药物后应注意的事项及应对措施，未尽到告知义务，存在一定过错”。其他四点理由也纯属狡辩，既缺乏事实与法律依据，更不符合医学伦理。2.两次司法鉴定均明确了上诉人的过错责任，且认定其过错与何某2的死亡存在一定的因果关系。第一，医生指导用药欠规范，用药前未能完善相关检查排除禁忌用药，致使患者错失可能提前发现心脏致病的机会；第二，奎硫平、利培酮对于有心血管疾病的患者应慎用，而医方指导用药欠规范，未能逐渐缓慢增加剂量；第三，患者出现不良反应后，患者家属到医院反映，医方未能引起足够重视并嘱患者到医院观察，未尽到高度注意义务，存在过错。据此，鉴定机构认定，上诉人过错与何某2的死亡存在一定的因果关系，拟定过错参与度为20%-40%。3.原判认定上诉人承担35%的责任，符合法律规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原判正是依据鉴定意见，通过对上诉人的过错分析，最终依法认定上诉人承担35%的赔偿责任。上诉人关于责任认定的异议完全错误。二、关于赔偿损失标准，原判适用城镇标准完全正确，符合法律规定。《江西省高级人民法院关于审理人身侵权赔偿案件指导意见（试行）》第十九条就人身损害赔偿“属地、属人标准选择”明确规定，受害人经常居住地或者主要收入来源地在城镇的，按照城镇标准认定赔偿。原判认定受害人损害赔偿适用城镇标准完全正确，证据充分。1.何某2生前和被上诉人一直居住于小××××号。其生前虽然属于农村户口，但却一直居住在东乡××××璜镇兴隆街上，稳定居住时间远超过法定的一年以上时间。2.何某2生前的主要收入源于东乡区小璜镇街上。何某2居住的房子坐落在小××兴隆街上，平时除了零售衣帽之类的小商品外，还从事摩托车、电动车的修理业务，其收入主要来源于非农业劳动收入。3.何某2损害赔偿标准适用城镇标准证据确实充分。被上诉人向法庭不仅提供了小璜镇街道管委会、派出所和小璜镇镇政府出具的书面证明，同时还向法庭申请了洪某、徐某两位证人出庭作证，上述证据相互印证，证明何某2经常居住地或者主要收入来源地均在城镇。4.上诉人抗辩适用农村赔偿标准的理由缺乏法律与事实依据。被上诉人提供的证据能证明何某2经常居住地或者主要收入来源地均在城镇，且能相互印证，但上诉人未能提供更有力的反证。法律有关城镇与农村人身损害赔偿标准适用的规定，实际上并不是简单以“城镇”或“农村”字面含义为依据，而是以受害人所从事的劳动到底是农业劳动与非农业劳动作为判断依据的。上诉人甚至提出小璜镇不属于城镇类别这样的理由，纯属混淆视听。三、上诉人认为精神损害抚慰金不应由其承担，缺乏法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》第二十三条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神伤害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。《江西省高级人民法院关于审理人身侵权赔偿案件指导意见（试行）》第二十二条规定，受害人死亡或者因伤残等造成严重精神损害的，可以请求支持赔偿精神损害赔偿。根据鉴定意见，上诉人对何某2的死亡具有过错，与何某2的死亡存在一定的因果关系。无论是作为何某2的年迈父母，还是年幼的女儿，何某2的过早去世均给四被上诉人造成了巨大的精神痛苦。因此，原判支持50,000元精神损害赔偿请求符合法律规定。四、上诉人主张不承担鉴定费用，明显错误，没有法律依据。请求二审法院驳回上诉，维持原判。何思琪、何嘉琪、张某、何某1向一审法院起诉请求：判令东铜医院赔偿其损失1,273,036.2元的40%计509,214.48元（具体损失为：医药费55.2元、护理费142元、住院伙食补助费50元、办理丧葬误工费2,000元、交通费1,000元、丧葬服务费4,640元、死亡赔偿金623,960元、丧葬费28,735元、被抚养人生活费548,454元、精神抚慰金50,000元、鉴定费14,000元），并负担本案诉讼费。一审法院认定事实：何思琪、何嘉琪、张某、何某1的亲属何某2因晚上睡不着觉，于2017年6月19日到东铜医院精神科治疗，医生未做任何检查，给何某2开了2盒利培酮片，用法为2mg/日。何某2服药一周后未见好转，便于6月27日上午到东铜医院复诊，医生也未做任何检查，加开喹硫平给何某2服用，用法为0.1g/日。当天上午十一点半，何某2服用一片喹硫平后，开始不断流口水，慢慢昏迷不醒。午饭后，何某2的父亲何某1觉得不对劲，到东铜医院反映，该医院值班医生告知何某1服用喹硫平后流口水、昏迷不醒属正常现象，未予重视。6月28日早上，何某2家属发现何某2人事不醒，便送东铜医院住院抢救，因抢救无效何某2于2017年6月29日晚9时死亡。2017年9月28日，双方委托江西神州司法鉴定中心，对何某2的死亡与东铜医院的诊疗行为是否存在因果关系及过错比例鉴定，经过鉴定，得出意见：何某2符合肥厚性心肌病致心源性休克死亡，其死亡与使用利培酮、喹硫平无直接因果关系，东铜医院给予患者使用该药物后的注意事项及应对措施，未尽到告知义务，存在一定的过错，建议过错参与度为20%-40%。何思琪、何嘉琪、张某、何某1认为，何某2在东铜医院处接受诊疗，东铜医院严重不负责任，对何某2使用药物没有详细告知注意事项及应对措施，在家属告知东铜医院何某2因使用药物后出现不对劲情形时，东铜医院未高度重视，存在严重过错，导致何某2死亡，遂提起本案诉讼。患者死亡后，何思琪、何嘉琪、张某、何某1认为东铜医院存在医疗过错，应当承担赔偿责任。2017年7月3日，何思琪、何嘉琪、张某、何某1通过江西正石律师事务所与东铜医院共同委托江西神州司法鉴定中心对何某2进行尸体解剖，查明死亡原因，以及何某2的死亡原因与东铜医院的诊疗行为是否有因果关系，东铜医院对何某2死亡的责任比例进行鉴定。江西神州司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定何某2符合肥厚性心肌病致心源性休克死亡。鉴定人员认为医生在开利培酮及喹硫平这两种药时，应考虑到患者长期服用抗××药物利培酮，应做相关检查，如心电图、B超、血生化等检查。医生给予患者使用利培酮及奎（喹）硫平后的注意事项及应对措施，交待欠细致，与患者家属沟通不够，告知不充分，未尽到告知义务，存在过错。据此鉴定何某2因肥厚性心肌病致心源性休克死亡，其死亡与使用利培酮及奎（喹）硫平药物无直接因果关系。东铜医院给予患者使用该药物后的注意事项及应对措施，未尽到告知义务，存在一定过错，建议过错参与度为20%-40%。何思琪、何嘉琪、张某、何某1支付了14,000元鉴定费。东铜医院对该鉴定意见表示异议，申请重新鉴定，一审法院委托江西求实司法鉴定中心进行司法鉴定，江西求实司法鉴定中心鉴定认为，医方存在以下过错：医方指导用药欠规范，用药前未完善相关检查排除禁忌症，致患者错失可能提前发现心脏疾患的机会；利培酮及喹硫平对于有心血管疾病的患者应慎用，医方指导用药欠规范，未做到逐渐缓慢增加剂量；患者出现药物不良反应（不能静坐、反复走动、口吐白沫等锥体外系反应）后患者家属至医方反映此情况，医方未引起足够重视并嘱患者来院观察，未尽到高度注意义务，存在过错，据此鉴定机构认为东铜医院为患者何某2提供的诊疗行为存在过错，过错与何某2死亡后果存在一定的因果关系，拟定过错参与度为20%-40%。患者何某2系农业家庭户口，生前居住在抚州市××区××街道，经营服装、鞋帽零售，同时经营电动车、摩托车维修业务。何某2之父何某1出生于1955年11月20日，何某2之母张某出生于1957年8月20日，何某1、张某抚养人另有一女。何某2长女何嘉琪出生于2004年9月4日，何某2二女何思琪出生于2014年4月28日。一审法院认为，患者何某2因患精神疾病到东铜医院接受诊疗，经江西求实司法鉴定中心鉴定，东铜医院医方指导用药欠规范，用药前未完善相关检查排除禁忌症，致患者错失可能提前发现心脏疾患的机会；利培酮及喹硫平对于有心血管疾病的患者应慎用，医方指导用药欠规范，未做到逐渐缓慢增加剂量；何某2用药后出现口吐白沫等锥体外系反应，何某2家属至医方反映此情况，医方未引起足够重视并嘱患者来院观察，未尽到高度注意义务，存在过错，据此认为东铜医院为患者何某2提供的诊疗行为存在过错，过错与何某2死亡后果存在一定的因果关系，拟定过错参与度为20%-40%。江西求实司法鉴定中心出具的鉴定意见书，该鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定素材客观真实，责任认定合理，一审法院对该鉴定意见予以采信。东铜医院对该鉴定提有异议，认为其诊疗行为完全符合常规，无须对何某2的死亡承担责任，但未提出足以推翻鉴定意见的证据和理由，对其该抗辩意见不予采纳。侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，根据该鉴定意见，通过对东铜医院的过错分析，一审法院根据东铜医院过错参与度酌定其对何思琪、何嘉琪、张某、何某1承担35%的赔偿责任。对于何思琪、何嘉琪、张某、何某1的损失，根据双方当事人诉辩意见及相关法律规定，认定如下：1.护理费142元。2.住院伙食补助费30元。3.死亡赔偿金，根据相关司法解释，被扶养人生活费应计入死亡赔偿金。何思琪、何嘉琪、张某、何某1主张按照城镇标准计算死亡赔偿金，而东铜医院主张应当按农村居民标准计算死亡赔偿金。经查，何思琪、何嘉琪、张某、何某1提供的小璜街道管委会及小璜镇人民政府出具的书面证明、证人洪某、徐某的证言等证据能够相互印证，证明何某2死亡前一年主要的稳定收入来源于在小××街道××业务、车辆维修业务，来源于非农劳动，据此可以按照城镇标准计算本案死亡赔偿金，对东铜医院该抗辩意见不予采纳，对何思琪、何嘉琪、张某、何某1主张按城镇居民标准计算死亡赔偿金的诉请予以支持。其中何某2的父亲何某1出生于1955年11月20日，被扶养人生活费计算为173,196元（18年×19,244元/年÷2人）；母亲张某出生于1957年8月20日，被扶养人生活费计算为192,440元（20年×19,244元/年÷2人）；何某2女儿何嘉琪出生于2004年9月4日，其作为被扶养人生活费计算为48,110元（5年×19,244元/年÷2人）；何某2女儿何思琪出生于2014年4月28日，其作为被扶养人生活费计算为134,708元（14年×19,244元/年÷2人）。但相关司法解释规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，即前18年每年赔偿被扶养人生活费19,244元，接下来2年每年9,622元。据此一审法院确认死亡赔偿金为31,198元/年×20年＋19,244元/年×18年＋9,622元/年×2年=989,596元。4.丧葬费28,735元。5.精神抚慰金50,000元。6.亲属处理丧葬事宜误工费酌定2,000元。7.交通费酌定600元。8.鉴定费14,000元。以上合计1,085,103元。对于何思琪、何嘉琪、张某、何某1主张的医药费，因该费用系治疗何某2原发精神疾病发生的费用，依法应由何某2自行负担，故对该诉请不予支持。对于何思琪、何嘉琪、张某、何某1主张的殡葬服务费4,640元，东铜医院辩称丧葬费就包括了殡葬服务费，经查，何思琪、何嘉琪、张某、何某1并未举证证明其办理何某2的死亡事宜相比一般的丧葬事宜额外支持了费用，东铜医院该抗辩意见成立，对何思琪、何嘉琪、张某、何某1主张殡葬服务费的诉请不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决：一、江铜集团东铜医院在判决生效之日起五日内赔偿何思琪、何嘉琪、张某、何某1护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、亲属处理丧葬事宜误工费、交通费等各项损失1,085,103元的35%即379,786.05元；二、驳回何思琪、何嘉琪、张某、何某1其他诉讼请求。当事人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8,892.14元，减半收取4,446.07元，由何思琪、何嘉琪、张某、何某1承担1,130.07元，江铜集团东铜医院承担3,316元。本院二审期间，双方当事人在二审举证期限内均没有提交证据。在二审举证期限届满后，东铜医院向本院提交了以下证据：利培酮片、喹硫平药品的说明书；证明：东铜医院是规范开药，对何某2双向情感障碍的症状是从最低计量开药，用药后东铜医院向患者陈述的症状反应也是符合说明书的，这两份说明书没有说患有心脏病的人禁用，也没有说用这两种药之前要做心脏病的检查。何思琪、何嘉琪、张某、何某1质证认为，被上诉人在一审中已经提交了说明书，喹硫平第一次使用应该减半，两个鉴定机构的鉴定意见是一样的，在用药之前应该做相关检查，这是医学常规。何思琪、何嘉琪、张某、何某1向本院提交了以下证据：小璜镇小璜村民委员会的证明、准建证、国有土地使用证；证明：何某2生前居住在小××兴隆街。东铜医院质证认为，土地证不是何某2的名字，与何某2不具有关联性；何某2及其父母、小孩均为农村户籍，家中又都分了农田，且田地没有出租和荒芜，说明他们的收入都离不开农业，应按农村标准计算相应赔偿。对上述证据，本院认定如下：双方对上述证据的真实性、合法性均没有提出异议，本院予以确认。何思琪、何嘉琪、张某、何某1对一审查明的事实没有异议。东铜医院对一审查明的事实提出异议如下：1.原判遗漏查明部分事实,（1）“2017年6月19日来医院诊疗之前，何某2已经在家里吃了利培酮片，计量是2mg/日，东铜医院开药的计量是按照他之前吃计量开的”；（2）“6月27日晚上八点的时候何某2在用药后已经苏醒”；（3）“6月28日在送到东铜医院的时候何某2已经呼吸停止”；2.对原判查明“患者何某2系农业家庭户口，生前居住在抚州市××区××街道，经营服装、鞋帽零售，同时经营电动车、摩托车维修业务”的事实有异议，何某2在街道做什么事，哪段时间在这里做事，平时做什么事，一审庭审问话中存在矛盾，当时被上诉人请了证人，几个证人的陈述不一致，针对提出的问题不能相互吻合。本院对一审查明的其他事实予以确认。对东铜医院的上述事实异议，本院认定如下：1.关于东铜医院补充的三个事实。何思琪、何嘉琪、张某、何某1只认可第二个事实，其陈述何某2确实短暂苏醒，但马上又继续睡觉，叫他也不会理。东铜医院没有证据证明第一个事实，故本院不予确认。关于第三个补充事实，从死亡记录上可以看出何某2在送至东铜医院抢救时已经呼吸停止，但是从抢救经过也可以看出何某2此时尚有生命体征。2.根据抚州市东乡区小璜镇人民政府、小璜镇街道管理委员会、抚州市东乡区公安局小璜派出所共同出具的证明，以及小璜镇小璜村民委员会的证明、准建证、国有土地使用证，足以证实何某2生前长期在小××兴隆街居住，经营服装、鞋帽零售，同时经营电动车、摩托车维修店，生前主要收入来源于开店收入。故东铜医院的该事实异议不能成立，原判认定正确。何思琪、何嘉琪、张某、何某1不同意调解。本案二审的争议焦点为：一、东铜医院的医疗过错程度，以及其应当对何某2的死亡结果承担多少责任；二、死亡赔偿金、被抚养人生活费能否按城镇居民标准计算；三、精神损害抚慰金能否得到支持；四、东铜医院预付鉴定费14,000元应如何分担。一、关于东铜医院的医疗过错程度，以及其应当对何某2的死亡结果承担多少责任本院认为，东铜医院在用药前未完善相关检查排除禁忌症，致使何某2错失可能提前发现心脏疾患的机会，且指导用药欠规范，在何某2出现药物不良反应后未引起足够重视，其医疗过错已经由江西求实司法鉴定中心出具赣求司[2018]医鉴字第03133号法医学鉴定意见书。该鉴定意见认定，东铜医院在为何某2提供的诊疗行为中存在过错，过错与何某2死亡后果存在一定的因果关系，拟定过错参与度为20%-40%。东铜医院虽不予认可该鉴定意见，但是其未能提交足以反驳的证据，因此原判采信该鉴定意见并酌情判决东铜医院承担35%的责任，具有事实依据，并无不当。东铜医院上诉主张其不具有过错并只承担20%的补偿责任，与事实不符，本院不予支持。二、关于死亡赔偿金、被抚养人生活费能否按城镇居民标准计算本院认为，何某2生前在中心城镇小××兴隆街定居生活，以经营服装、鞋帽零售及电动车、摩托车维修店为生，其已经脱离了农业生产，主要收入来源不再依靠农业收入。而且，何某2的居住地小璜居委会、户籍所在地小璜村委会的城乡代码也均属于城镇。故何某2的居住地为城镇，主要收入来源于城镇，原判按城镇居民标准计算死亡赔偿金、被抚养人生活费具有事实依据，应予以维持。三、关于精神损害抚慰金能否得到支持本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”东铜医院对何某2的死亡后果具有诊疗行为过错，原判判决其承担精神损害抚慰金具有法律依据，应予以维持。四、关于东铜医院预付鉴定费14,000元应如何分担本院认为，江西求实司法鉴定中心作出的鉴定意见与江西神州司法鉴定中心作出的鉴定意见均认定东铜医院的诊疗行为存在过错，建议的过错参与度也均为20%-40%，两次鉴定结论是基本一致的，故东铜医院申请重新鉴定预付的鉴定费14,000元属于扩大的损失，应由东铜医院自行负担。综上所述，东铜医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,764.7元，由上诉人江铜集团东铜医院负担。本判决为终审判决。审判长  邹志伟审判员  黄慧群审判员  王 琳二〇一八年十二月二十七日书记员  刘晓欢