云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2016）云0102民初1057号原告：杨勇智，男，1987年10月19日出生，白族，云南省云龙县人，住云南省大理白族自治州云龙县，委托诉讼代理人：金尚江、李军，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明医科大学第二附属医院，住所地昆明市五华区滇缅大道**。法定代表人：王平，院长。委托诉讼代理人：古心沺、兰民惠，系昆明医科大学第二附属医院职工，特别授权代理。被告：大理市第一人民医院，住，住所地大理市下关镇泰安路**，建设路**，富海路龙泉**/div>法定代表人：李军，院长。委托诉讼代理人：章光柱，云南欣晨光律师事务所大理分所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：郑功敬，男，1964年6月20日出生，汉族，系大理市第一人民医院医生，住云南省大理白族自治州大理市，特别授权代理。原告杨勇智与被告昆明医科大学第二附属医院、大理市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年2月25日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告杨勇智及其委托诉讼代理人李军，被告昆明医科大学第二附属医院的委托诉讼代理人古心沺，被告大理市第一人民医院的委托诉讼代理人章光柱、郑功敬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨勇智向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等共计人民币829711.39元；2.判令本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告因其左下腹腔包块较半年前增大，改变体位时感疼痛于2014年3月24日在深圳市坪山新区医院行B超查示：左下腹内实性包块，性质待查；腹部CT示：腹腔囊实性包块占位××变。为求进一步治疗，原告于2014年3月29日前往被告大理市第一人民医院处普外科就诊，初步诊断腹部包块性质待查。3月31日患者行螺旋CT检查后示：左下腹占位××变（考虑为1、小肠平滑肌肉瘤；2、间质瘤不除外）。被告于2014年4月1日为原告行“左下腹膜后巨大肿瘤切除术及乙状结肠切除吻合术”。术后原告每天的腹腔积液引流量不断增多，原告向被告反映后，被告以手术创面较大淋巴液流出且已将流出液送检为由告知原告，原告出于对被告的信任并未提出质疑。2014年4月5日，原告遵医嘱食用少许流质食物，后原告出现腹泻症状，腹泻频率高达每日七八次，原告及家属将其症状向被告大理市第一人民医院反映后，被告仍未引起足够重视，以该症状属于正常症状为由拒绝了原告继续检查的要求。原告继续出现发烧、高热的症状，在首次手术切口吻合处出现大便渗出症状时，被告方才意识到原告病情的严重性，为其行肾盂静脉造影示：“左肾轻度积水，左输尿管上段扩张，左输尿管中下段约平L4左侧横突下缘输尿管受压移位，呈鸟嘴样，其下段输尿管显示不清，膀胱壁左侧似受压右移”，决定为其行横结肠造瘘术及左侧输尿管置双J管引流术。2014年4月14日被告为患者行“横结肠造瘘术”。术后原告腹腔引流液量并未明显减少，依然有大量渗液。被告在为患者行造影检查后示：“造影剂进入左输尿管中下段及降结肠，请结合临床综合分析考虑左输尿管下段瘘、肠瘘”。遂决定为患者行“膀胱经下行输尿管逆行置管术”。2014年5月22日，被告为患者行“输尿管导管插入术”。术后患者引流液量出现明显减少，拔出患者腹腔引流管，在观察几日后，被告便让其出院，2014年6月2日，原告携带“结肠造瘘口”出院。出院医嘱：1、注意休息、饮食；2、定期复查；3、不适随诊。2014年8月29日，原告前往被告处复查。被告于2014年9月3日为患者行“横结肠造瘘关闭术，输尿管置管取除术”。9月16日患者出院。出院后，患者出现发热、左侧腰部疼痛等症状，于9月21日再次前往被告处治疗，被告诊断为“发热原因待查、左肾积水左侧输尿管扩张”，予抗炎、输液等治疗，患者于9月25日出院。出院后，患者在长达一个月左右的时间里长期处于左下腹疼痛且腹泻的状态，11月7日，原告再次前往被告处治疗，被告以患者肠炎、横结肠造瘘口关闭术后、左肾积水收治普外科住院治疗，并予止泻、调节肠胃治疗，于11月13日出院。为求进一步治疗，患者前往昆明医科大学第二附属医院住院治疗。入院诊断“腹泻、横结肠造瘘术后”，予止泻、抑酸、促粘膜修复、调节肠道菌群、增强免疫及营养支持治疗。11月29日出院后，因腹泻症状未缓解，12月1日再次前往被告大理市第一人民医院住院治疗，经诊断“腹泻、腹膜后肿瘤术后、吻合口瘘？”予止泻、输液治疗，于12月6日出院。后腹泻症状较前严重，12月13日，患者再次前往大理市第一人民医院住院治疗，检查后，被告于12月23、24日分别为原告行就“结肠部分切除术”，“输尿管直接置入术、输尿管镜下置管”，后于2015年1月16日出院。4月，患者返院取出输尿管所置插管，原告询问被告是否需要再次拍片检查，被告明确告知不需检查，原告遂返家修养。原告发现腹胀依旧明显，遂到乡镇卫生院进行彩超检查，经查示腹腔有大量积液，原告再次往被告处检查，经查告知系肿瘤复发，被告已无办法为原告进行诊治。原告返家后因腹泻腹胀症状（每日约10余次）无明显好转，遂前往北京治疗，经查原告腹腔积液为尿液，行相关治疗，至今患者病情无明显缓解迹象。患者不定期在各大医院检查治疗，至今仍未治愈。针对原告的伤残等级问题，原告方将在随后的诉讼请求中申请对该问题进行专项鉴定，相关费用待鉴定结果出来后再行计算。由于今后原告还需到各大医院检查治疗，并需支付不菲的后期医疗费，具体数额待后期治疗过程中实际发生后将另案主张。综上所述，被告在为原告提供医疗服务工程中，严重违反诊疗常规，在首次为原告手术室不慎将原告输尿管及结肠损伤，却未将该事实告知原告及其家属，延误治疗使原告错失最佳治疗时机，致使原告陷入长期导尿状态，增加尿路感染风险，加重现有病情进展，增加治疗难度与愈后恢复。昆明医科大学第二附属医院在为原告诊疗的过程中，治疗效果欠佳，存在一定过错。两被告的医疗损害行为给原告方造成巨大的物质损害及极大的精神痛苦。为维护原告的合法权益，特诉至人民法院。被告昆明医科大学第二附属医院（以下简称昆医附二院）书面答辩称：一、被告昆医附二院为原告杨勇智提供的诊疗行为符合医院规范，无过错，不应承担赔偿责任。被告昆医附二院已经按照医疗原则根据原告病情制定了相应的诊疗方案，但因其结肠吻合口瘘的原因治疗无法一蹴而就，而需要持续的调理治疗，被告出院时也告知后续复查需要及治疗等情况。因此，被告昆医附二院对原告的诊疗无过错，不应承担赔偿责任。二、针对云南鼎丰司法鉴定中心出具的鉴定意见书中针对被告昆医附二院部分的鉴定意见，三性均予以认可，鉴定意见书已载明“昆明医科大学第二附属医院为杨勇智提供的医疗服务未违反医疗原则，不存在过错。该份鉴定意见为诉讼过程中法院依法委托进行鉴定的，目前已生效，依据鉴定意见，我方不应承担赔偿责任。综上所述，患者因腹泻入院检查，我院根据相应的病情进行了诊疗，并根据检查结果建议患者转科治疗；鉴定意见书已经明确我方提供的医疗服务未违反医疗原则，没有过错，因此我方不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告对我方的所有诉讼请求，以维护法律的公平。被告大理市第一人民医院（以下简称大理医院）书面答辩称：我院术前向患者及其父亲交代病情及治疗方案，进行手术切除。2014年04月01日，在术前充分准备、备血，交代手术风险及术后并发症及可能出现肠漏等并发症，并签署手术同意书后。我院对患者在全麻下行“左下腹膜后巨大肿瘤切除术及乙状结肠吻合术”。手术过程中发现包块15*10*6cm大小，与周围组织粘连严重，肿瘤呈侵润性生长，左腹壁乙状结肠靠近系膜处有10cm的肠管受侵犯，在切除包块时发现左输尿管下段亦受侵犯，即请泌尿外科主任上台指导并协助输尿管暴露，术中讲情况告知了原告父亲。在患者入院时左侧输尿管已经被侵蚀了，尿液出现了泄漏。如果将左肾和左侧输尿管切除，则不会有后面的情况，但是患者家属不同意，医生没有办法进行根治性的治疗，所以只做了纤维瘤的摘除，左侧输尿管被侵蚀不能进行其功能，是导致之后几次反复治疗的原因。我方的疏漏是在病历记载。在输尿管的处理，鉴定人认为我方没有及时进行治疗，当时我们已经提出了插管，但是患者家属不同意，认为需要先治疗。这些都是有沟通的，只是在病历书写不规范，有欠缺。总的来说，患者目前的病情是与其自发病有关，患者腹部巨大肿瘤，对组织、器官产生压迫，侵蚀，有明确手术指征，术前告知手术探查后决定手术方式及切除范围，签署手术同意书，即授权术者进行手术，切除标本让病人家属查看后送病理检查，术中情况及肿瘤生长、侵犯情况也于术后如实告知；术后病理诊断明确：“韧带样型纤维瘤病，肿瘤侵犯至乙状结肠粘膜下层。”术后出现“吻合口瘘”，行横结肠造瘘转流，发现输尿管漏，即时行输尿管置管。“吻合口瘘”是切除结肠后的并发症，发生率3-15%，给予积极治疗，未造成不良后果，尿漏为术后肿瘤侵蚀破坏输尿管后发生，发现后给予输尿管置管引流，病情得到控制。在上述医疗行为过程中，医生本着尊重生命，尊重病人，尊重病人选择，如实告知病情，以及疾病预后，所有医疗行为都是先行说明、告知后方施行。医疗行业对生命及疾病未造成不良后果。所以，原告所诉的我院术中不慎将其输尿管及结肠损伤，不符合医疗事实。被告医院认为，根据患者腹部巨大韧带样纤维瘤病的病理特性，其呈侵润生长，对器官有侵袭性、易复发性、局部破坏性，即使多次手术切除，病人病情仍不能达到彻底治愈，患者输尿管已被肿瘤侵蚀、破坏后闭锁，这是疾病发展的必然结果，被告医院也建议病人到上级医院就诊和进一步治疗，之后的治疗过程被告医院不清楚。现患者对治疗效果不满意，我方表示理解，但是因此指责我方存在过失，我方不予认可。对诊疗行为，我方认为医院是存在一些责任，请求法庭考虑我院只是县级医院，患者不同意切除左肾也有一定的原因。在昆医附二院也没有做出诊断，进行相应治疗。我院已尽最大努力帮患者治疗，在责任判定上，我方认为责任在20%以下。对昆医附二院，请求法庭判令对方存在漏诊，承担相应的责任。综上所述，请求人民法院查明事实，依法驳回原告对我方的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、2014年3月29日，原告杨勇智因“发现腹部包块半年”入住被告大理医院治疗，初步诊断为：腹部包块性质待查。2014年4月1日，原告在被告大理医院处行左下腹包块切除术。2014年4月14日，原告在被告大理医院处行横结肠造瘘术。2014年5月22日，原告在被告大理医院处行膀胱镜下左输尿管置双J管术。原告于2014年6月2日出院，出院诊断为：1、左下腹韧带样型纤维瘤病；2、乙状结肠瘘；3、左侧输尿管扩张；4、横结肠造瘘。原告在被告大理医院处住院65天。原告在被告大理医院处支出医疗费用人民币37798.9元。2014年8月29日，原告杨勇智因“横结肠造瘘术后4月余”入住被告大理医院治疗，初步诊断为：横结肠造瘘术后。2014年9月3日，原告在被告处行横结肠造瘘口关闭术＋输尿管置管取除术。原告于2014年9月16日出院，出院诊断为：1、横结肠造瘘术后；2、输尿管置管术后。原告在被告大理医院处住院18天。原告在被告大理医院处支出医疗费用人民币11003.22元。2014年9月21日，原告杨勇智因“发热伴左侧腰部疼痛2天”入住被告大理医院治疗，初步诊断为：1、发热原因待查；2、左肾积水；3、左侧输尿管扩张。原告于2014年9月25日出院，出院诊断为：1、尿路感染；2、左肾积水；3、左侧输尿管扩张。原告在被告大理医院处住院4天。原告在被告大理医院处支出医疗费用人民币2393.44元。2014年11月7日，原告杨勇智因“左下腹疼痛伴腹泻1月余”入住被告大理医院治疗，原告于2014年11月13日出院，原告在被告大理医院处住院6天，原告在被告大理医院处支出医疗费用人民币2053.28元。二、2014年11月14日，原告杨勇智因“腹泻40余天”入住被告昆医附二院治疗，初步诊断为：1、腹泻；2、横结肠造瘘术后。原告于2014年11月29日出院，出院诊断为：1、结肠瘘；2、慢性胃炎；3、横结肠造瘘术后；4、左肾轻度积水；5、左下腹韧带样型纤维瘤切除术后。原告在被告昆医附二院处住院15天，原告在被告昆医附二院处支出医疗费用人民币28248.48元。三、2014年12月1日，原告杨勇智因“反复腹泻伴左下腹疼痛、发热2月余”入住被告大理医院治疗，初步诊断为：1、腹泻；2、腹膜后肿瘤术后。原告于2014年12月6日出院，出院诊断为：1、腹泻；2、腹膜后肿瘤术后；3、吻合口瘘？原告在被告处住院5天，原告在被告大理医院处支出医疗费用人民币802.14元。2014年12月13日，原告杨勇智因“反复腹泻伴左下腹疼痛、发热2月余”入住被告大理医院治疗，初步诊断为：1、腹泻；2、腹膜后肿瘤术后。原告于2015年1月15日出院，出院诊断为：1、吻合口瘘；2、输尿管瘘；3、腹泻；4、腹膜后肿瘤术后；原告在被告大理医院处住院34天，原告在被告大理医院处支出医疗费用人民币26101.41元。四、原告在被告大理医院处支出门诊费用人民币5144.06元。原告在北京大学肿瘤医院处支出门诊费用人民币792.78元。以上原告共计住院147天，共支出医疗费用人民币114337.71元。五、案件审理过程中，经原告申请，本院依法委托云南鼎丰司法鉴定中心对被告大理市第一人民医院、被告昆明医科大学第二附属医院对原告杨勇智提供的医疗服务过程中是否存在过错及过错与损害后果之间是否存在因果关系；如果存在因果关系，参与度是多少；如果存在因果关系，原告杨勇智所受损伤的伤残等级等进行鉴定。2018年5月25日，云南鼎丰司法鉴定中心作出云鼎[2017]临鉴字第770号司法鉴定意见书分析认为：（一）大理市第一人民医院在为杨勇智提供医疗服务过程中存在以下过错：1.杨勇智2014年3月29日至2014年6月2日第一次在大理市第一人民医院住院治疗期间，医方存在以下过错：①杨勇智因“发现腹部包块半年”于2014年3月29日08:52入住普外科，根据术前CT检查及静脉泌尿系造影检查情况提示病情复杂，大理市第一人民医院对患者病情严重程度估计不足，在行“腹部包块切除术”前未进行术前讨论（无术前讨论记录）、未请相关科室会诊，亦未评估术中可能出现的问题及对策，未根据患者左下腹包块对周围组织器官的压迫、侵犯等特殊性进行详细的病情沟通，手术中及手术后亦未就术中所见及术后可能出现的情况进行全面的书面沟通。②杨勇智在2014年4月1日行“腹膜后肿瘤切除术，肠切除术”，术后发生输尿管漏，大理市第一人民医院对输尿管漏的处理不够积极主动。2.杨勇智2014年9月21日至2014年9月25日第三次在大理市第一人民医院住院治疗期间，医方存在以下过错：①根据杨勇智此次住院的症状、体征、化验检查及2014年9月22日所行全腹CT检查，大理市第一人民医院存在未做尿路逆行造影、未请泌尿科进行专科会诊指导治疗。②在杨勇智此次出院诊断中未作出左输尿管狭窄、梗阻的临床诊断，无针对性治疗措施及建议。3.杨勇智2014年11月7日至2014年11月13日第四次在大理市第一人民医院住院治疗期间，医方存在以下过错：①未结合杨勇智病史、诊治经过、临床表现及影像学检查等，综合分析引起杨勇智“腹泻”的原因并进行处理；未请泌尿外科进行专科会诊指导治疗。②在杨勇智此次出院诊断中仍未作出左输尿管狭窄、梗阻的临床诊断。4.杨勇智2014年12月01日至2014年12月06日第五次在大理市第一人民医院住院治疗期间，医方存在已考虑尿漏可能，并开具了会诊医嘱的情况下未请泌尿外科会诊以协助诊治的过错。5.杨勇智2014年12月13日至2015年1月16日第六次在大理市第一人民医院住院治疗期间，医方存在以下过错：对杨勇智病情复杂程度认识不足，在2014年12月23日行手术前，术前检查不完善，未对患者是否存在尿漏进行确证检查；无术前讨论记录；在行“左侧输尿管镜检双J管置入+左输尿管探查置管术”后未行相应检查对肾、输尿管积水扩张及置管情况进行复查，以指导出院后的复诊及下一步治疗。6.2015年4月为杨勇智行输尿管双J管拨出时未行相关检查对其病情进行评估。7.病历书写不规范。（二）2014年11月14日至2014年11月29日杨勇智因“腹泻40余天”在昆明医科大学第二附属医院消化内科住院治疗，住院期间予行大便常规+隐血（弱阳性）、电解质提示低钾，予补钾、抑酸、促粘膜修复、调肠道菌群、增强免疫及营养支持等治疗。住院期间发热予抗感染、退热及行血培养+药敏等处理，血培养提示检出解糖肠球菌。行钡灌肠大肠造影提示：左侧髂窝区结肠瘘。考虑腹泻与结肠瘘、肠道感染有关。予请外科会诊，考虑：乙状结肠吻合口瘘可能，吻合口与后腹膜腔形成瘘？建议隔期复查，可行结肠镜检查。昆明医科大学第二附属医院在2014年11月14日至2014年11月29日为杨勇智提供的医疗服务未违反医疗原则，不存在过错。（三）相关医学：1.韧带样型纤维瘤病是位于深部软组织的纤维母细胞克隆性增生××变，是一种具有局部侵袭性的中间性肿瘤，以浸润性生长和易于复发为特征，但不转移。好发于腹壁、肩背部、胸壁、腹腔内。病变质硬，多数肿瘤5-10cm大小。切除不净易复发。肿瘤侵犯输尿管后会造成输尿管狭窄，引起上尿路梗阻，尿液从肾盂排出受阻，引起患侧肾盂肾盏积水扩张（即肾积水）、梗阻上段输尿管扩张；亦会造成输尿管损伤（坏死），导致尿液外漏。外漏的尿液渗入腹腔后引起尿性腹膜炎。漏出的尿液在局部包裹形成尿液囊肿或脓肿，不仅造成输尿管梗阻，引起肾积水，导致永久的肾功能损害，而且长时间漏尿导致的炎症能够侵蚀周围的组织器官，最终形成腹壁瘘、会阴瘘、肠瘘等。2.双J管在输尿管损伤的治疗过程中起到十分重要的作用，输尿管内置双J管，不仅能够保持输尿管的通畅，避免肾积水、尿液漏出，同时还能起到支架的作用，支撑输尿管损伤部位，减少发生输尿管狭窄的可能。3.输尿管管腔狭窄，导致肾积水、肾血液循环受阻而发生肾功能损害；输尿管管腔狭窄妨碍正常的尿流，会造成尿液返流，由此途径感染也能进入到肾实质内，引起炎症，或进入循环而产生菌血症。（四）杨勇智现状：左侧腹膜后肿瘤（韧带样纤维瘤病）切除术后；乙状结肠吻合口瘘行横结肠造瘘、还纳术后；左输尿管结肠瘘行结肠切除、肠吻合术及左侧输尿管镜检双J管置入、左输尿管探查置管术后；左输尿管狭窄、左肾积水、左输尿管瘘行左肾穿刺造瘘术后，左肾萎缩，左肾功能重度障碍。（五）综上所述，1.结合杨勇智病例分析，杨勇智自身患有腹膜后巨大韧带样纤维瘤病，肿瘤压迫、侵犯左侧输尿管，是导致杨勇智左输尿管狭窄、左肾盂扩张积水、左输尿管上段扩张及“腹膜后肿瘤切除术”后发生左输尿管漏的主要原因；亦是杨勇智最终行“左肾穿刺造瘘”、左肾萎缩、功能重度障碍的主要原因。2.大理市第一人民医院在为杨勇智提供医疗服务过程中存在过错，过错与杨勇智左输尿管漏、乙状结肠吻合口瘘及输尿管结肠瘘的发生存在一定因果关系；过错导致杨勇智反复住院、多次手术，增加了患者的痛苦；过错与杨勇智所行“左肾穿刺造瘘术”及左肾萎缩、功能重度障碍亦存在一定因果关系。建议大理市第一人民医院存在的过错在杨勇智损害后果中承担次要责任。（六）根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部《人体损伤致残程度分级》5.9.4腹部损伤.6）之规定，杨勇智“横结肠造瘘还纳术后”及“结肠切除、肠吻合术”后的伤残等级评定为九（玖）级；根据本标准6.1及附录A的规定并参照5.5.5盆部及会阴部损伤.1）之规定，杨勇智行左肾穿刺造瘘的伤残等级评定为五（伍）级。综上所述，（一）大理市第一人民医院在为杨勇智提供医疗服务过程中存在过错，过错与杨勇智左输尿管漏、乙状结肠吻合口瘘及输尿管结肠瘘的发生存在一定因果关系；过错导致杨勇智反复住院、多次手术，增加了患者的痛苦；过错与杨勇智所行“左肾穿刺造瘘术”及左肾萎缩、功能重度障碍亦存在一定因果关系。（二）建议大理市第一人民医院存在的过错在杨勇智损害后果中承担次要责任。（三）杨勇智“横结肠造瘘还纳术后”、“结肠切除、肠吻合术”后的伤残等级评定为九（玖）级，左肾穿刺造瘘的伤残等级评定为五（伍）级。（四）昆明医科大学第二附属医院为杨勇智提供的医疗服务未违反医疗原则，不存在过错。原告支付鉴定费人民币16000元。六、原告因就医支出交通费人民币390元。根据深圳华粤宝电池有限公司出具的“杨勇智离职前12个月工资汇总表”，并结合原告银行卡明细显示，在2013年4月至2014年3月期间，原告月平均工资为3517元。本院认为，本案的争议焦点在于二被告对原告的损失应否承担相应的民事赔偿责任？如需承担，赔偿义务人应承担的赔偿比例是多少？以及具体赔偿金额的计算问题。一、二被告责任承担问题本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，云南鼎丰司法鉴定中心组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。云南鼎丰司法鉴定中心作出的云鼎[2017]临鉴字第770号司法鉴定意见书分析认为：1.结合杨勇智病例分析，杨勇智自身患有腹膜后巨大韧带样纤维瘤病，肿瘤压迫、侵犯左侧输尿管，是导致杨勇智左输尿管狭窄、左肾盂扩张积水、左输尿管上段扩张及“腹膜后肿瘤切除术”后发生左输尿管漏的主要原因；亦是杨勇智最终行“左肾穿刺造瘘”、左肾萎缩、功能重度障碍的主要原因。2.大理市第一人民医院在为杨勇智提供医疗服务过程中存在过错，过错与杨勇智左输尿管漏、乙状结肠吻合口瘘及输尿管结肠瘘的发生存在一定因果关系；过错导致杨勇智反复住院、多次手术，增加了患者的痛苦；过错与杨勇智所行“左肾穿刺造瘘术”及左肾萎缩、功能重度障碍亦存在一定因果关系。建议大理市第一人民医院存在的过错在杨勇智损害后果中承担次要责任。综上所述，（一）大理市第一人民医院在为杨勇智提供医疗服务过程中存在过错，过错与杨勇智左输尿管漏、乙状结肠吻合口瘘及输尿管结肠瘘的发生存在一定因果关系；过错导致杨勇智反复住院、多次手术，增加了患者的痛苦；过错与杨勇智所行“左肾穿刺造瘘术”及左肾萎缩、功能重度障碍亦存在一定因果关系。（二）建议大理市第一人民医院存在的过错在杨勇智损害后果中承担次要责任。（三）杨勇智“横结肠造瘘还纳术后”、“结肠切除、肠吻合术”后的伤残等级评定为九（玖）级，左肾穿刺造瘘的伤残等级评定为五（伍）级。（四）昆明医科大学第二附属医院为杨勇智提供的医疗服务未违反医疗原则，不存在过错。本院认为，根据鉴定中心的鉴定意见，被告昆明医科大学第二附属医院为杨勇智提供的医疗服务未违反医疗原则，不存在过错，故原告要求被告昆医附二院承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。而大理市第一人民医院在为杨勇智提供医疗服务过程中存在过错，过错与杨勇智左输尿管漏、乙状结肠吻合口瘘及输尿管结肠瘘的发生存在一定因果关系；过错导致杨勇智反复住院、多次手术，增加了患者的痛苦；过错与杨勇智所行“左肾穿刺造瘘术”及左肾萎缩、功能重度障碍亦存在一定因果关系，故对被告大理市第一人民医院存在的过错之处其应酌情作出赔偿。而原告认为被告大理市第一人民医院对原告杨勇智诊疗构成医疗损害并要求被告大理市第一人民医院承担全部赔偿责任的诉讼请求，本院无法全部支持。本院根据被告大理市第一人民医院的过错程度以及患者受损的实际情况，综合考虑本案案情，确认由被告大理市第一人民医院承担20%的赔偿责任。二、具体赔偿金额的计算问题原告杨勇智各项损失依次认定如下：1、医疗费。对原告杨勇智有相应票据予以佐证的合理部分医疗费用人民币114337.71元，本院予以支持。对原告超出法律合理范围的主张，本院不予支持。2、误工费。误工费按照受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间应根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，原告虽主张其误工时间计算至定残日前一天，但原告并未提交证据证实其因伤致残持续误工，本院根据原告的治疗情况，结合本案案情，确认原告误工时间为原告治疗期间即2014年3月29日至2015年1月15日，共计292天，本院根据原告住院前月平均工资3517元确定原告的收入状况，结合误工时间计算原告误工费为34232元（3517÷30×292）。3、护理费。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告主张按照按150元/天计算147天为22050元，不超过法律的规定，本院予以支持。4、住院伙食补助费。原告杨勇智住院147天，原告主张按100元一天计算147天共计14700元，不超过法律的规定，本院予以支持。5、营养费。原告主张14700元，因其并未提交相应证据予以证实，故对其主张14700元营养费，本院不予支持。但考虑原告杨勇智的损害情况及医疗情况，本院对原告杨勇智住院期间的营养费，按照每天50元计算147天为7350元。6、住宿费。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中，原告虽主张住宿费1000元，因其未能提交相应的证据予以证明，本院不予支持。7、残疾赔偿金。经司法鉴定，杨勇智“横结肠造瘘还纳术后”、“结肠切除、肠吻合术”后的伤残等级评定为九（玖）级，左肾穿刺造瘘的伤残等级评定为五（伍）级，原告的经常居住地及主要经济来源均属于农村，本院确认残疾赔偿金按照2018年人损赔偿标准计算为390549.6元[30996元×20年×(60%+3%）]。8、交通费。根据法律规定，该费用指受害人及必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用。对于原告有相应票据以佐证交通费人民币390元，本院予以支持。对原告超出法律合理范围的主张，本院不予支持。上述损失共计人民币583609.31元。根据被告大理市第一人民医院承担责任的比例，确定由被告大理市第一人民医院赔偿原告人民币116721.86元（583609.31×20％）。至于原告主张的精神抚慰金，本院根据各方当事人的过错责任比例、原告所受损害、综合考虑本案案情酌情支持10000元。关于医疗过错鉴定费人民币16000元，因被告大理市第一人民医院的涉案诊疗行为存在过错，故本院确认医疗过错鉴定费人民币16000元由被告大理市第一人民医院负担。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告大理市第一人民医院在本判决生效后十日赔偿原告杨勇智人民币116721.86元。二、由被告大理市第一人民医院在本判决生效后十日支付原告杨勇智精神抚慰金人民币10000元。三、驳回原告对被告昆明医科大学第二附属医院的全部诉讼请求。四、驳回原告杨勇智的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行指定金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费人民币11937元，由原告杨勇智负担人民币9884元，由被告大理市第一人民医院负担人民币2053元。医疗过错鉴定费人民币16000元由被告告大理市第一人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  罗振兴人民陪审员  乔新云人民陪审员  郝宪忠二〇一八年十二月二十六日法官助理张海彤书记员张昶