云南省文山市人民法院民 事 判 决 书（2017）云2601民初2773号原告：范某1，女，2014年8月11日生，汉族，湖北省利川市人，现租住昆明市西山区。法定代理人：范某2，男，1983年1月27日生，汉族，湖北省利川市人，现租住昆明市西山区，系范某1之父）。法定代理人：张某，女，1986年9月7日生，汉族，云南省文山市人，现租住昆明市西山区，系范某1之母）。委托诉讼代理人：刘长梅，云南杨柏王律师事务所律师。被告：文山市妇幼保健计划生育服务中心（文山市妇幼保健院），组织机构代码证：43228548-4。法定代表人：王明伟，院长。住所地：文山市。委托诉讼代理人：洪承武，云南天信律师事务所律师（特别授权）。委托诉讼代理人：刘玉玲，文山市妇幼保健院医务科科长（特别授权）。原告范某1与被告文山市妇幼保健计划生育服务中心（以下简称文山市妇幼保健中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告范某1的法定代理人范某2、张某及其委托诉讼代理人刘长梅,文山市妇幼保健中心的委托诉讼代理洪承武、刘玉玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。范某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告的各项损失267520.1元；2、本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，范某1变更第1项诉讼请求为：判令被告赔偿原告的各项损失673239.73元。事实和理由：2014年6月28日，原告母亲张某在文山市中心卫生院做B超发现胎儿有脐带绕颈3圈现象，遂决定到医疗条件更好的被告文山市妇幼保健院做产前检查和胎儿分娩。2014年7月7日，张某首次在被告进行产检并建立围产手册，确定预产期为7月22日，当时孕周为38周。之后分别于7月1（38w+6）、7月26日(40w+4）、8月3日（41w+5）到被告处进行了产检，B超显示脐带绕颈2圈。7月14日，张某询问接诊医生脐带绕颈情况下是否有必要做剖腹产，被告知脐带绕颈很常见，无须剖腹分娩，等肚子痛时就到医院生产。随后的7月26日及8月3日的产检，被告的医生均告知等肚子痛时到医院生产。8月10日，张某肚子出现阵痛。下午5点多在医院办理住院手续。入院时，当面告知接诊医生入院前胎儿胎动次数近10小时异常减少，曾伴有下身少量血水流出现象。接诊医生经检查后告之胎儿一切正常，建议观察一晚等待生产，如这段时间未生产，就等到8月11日上午打催产针协助生产。住院后不久，张某肚子开始出现剧烈阵痛并伴有冷汗，且一直未感知到胎动。张某及家属非常担心，多次把情况告之医方，医方来之后都说是正常，需耐心等待。晚8点多，医生用仪器做了几分钟的胎心监护，打印了图纸，后此图纸无故消失（医方刘科长在文山州医学会作鉴定时，给予的答复是当时仪器无纸张，未打印）。当晚十二点多时，张某肚子痛得实在无法忍受，便在家属搀扶下一步一步艰难挪到医生办公室门口亲自告之情况，随后医生仅做了简单检查，说是宫口才开一公分，仍需继续等待。这之后，医生来查房的频率明显降低。凌晨两点二十分左右，羊水破了。张某家属到医生办公室叫来了一个护士，护士看了后又去叫了一位医生，经查看发现羊水III度混浊，胎儿早已缺氧，需立即进行手术。随后原告父亲见到几名医生边穿工作服边从休息室走出来。张某痛苦等到凌晨三点左右才被送进手术室。凌晨三点四十五分手术完产下一女婴即原告范某1。新生儿全身皮肤青紫，有喉反射无哭声，生命体征极度微弱，被放至辐射台上保暖约30分钟，其中约二十分钟仅有家属在旁无任何医务人员采取供氧等急救措施。原告于2014年8月11日5点转到文山州人民医院。入院诊断：胎儿宫内窘迫症、新生儿胎粪吸入综合症，新生儿胎粪吸入性××，新生儿双侧气胸并纵隔气胸，新生儿窒息，新生儿脑损伤，新生儿贫血，代谢性酸中毒。9月29日文山州人民医院复诊，脑部CT显示出现脑软化灶现象。后转至昆明儿童医院诊断为继发性癫病，脑瘫，脑软化，左侧大脑局部萎缩，枕顶骨局部凹陷、颅板重叠，生长发育落后，精神运动发育落后。原告在这三年期间，多次因癫瘸大发作，多次被医院下达病危通知，每次抽搐时间均长达半小时甚至一小时以上。平时服药期间，平均1个月发作2到3次，每次在1至5分钟。平时小发作的表象有眼睛突然横斜，身体发软，口吐白沫，突然无意识，头朝左侧歪斜，吞咽突然停顿困难，行动突然变得迟顿，另外原告经常在睡梦中惊醒大哭，有时伴有四肢僵直现象，似惊吓状。然而，由于原告病情严重影响家庭人员工作，加上本身家庭经济情况较差，致使原本昆明儿童医院建议原告至少连续做两年的康复治疗被迫中断，每次癫病大发作送至医院只能在急诊处抢救而不能住院，并且在原告病情稍微稳定后被迫提前要求出院，每次小发作只能待自行好转或在送医途中自行好转后中止送医。2014年9月，原告父亲在原告出生一个月后才到市妇幼保健院申请封存病历。原告父亲上午9点来到医院医鉴办公室申请封存病历，坐在办公室的朴医生到隔壁办公室打了一个电话后告之负责的刘医生到城南的玛丽亚医院去了，叫原告父亲下午3点后再来。原告父亲当时起疑，随即打车赶到城南的玛丽亚医院，问遍了所有的办公室，都被告知刘医生当天并未到过（且平时也很少去）。原告父亲随即返回市妇幼保健院，在产科医生办公室撞见刘医生正和朴医生及另外几人有说有笑地谈论着。随后刘医生把原告父亲带到医鉴办公室，叫再等一会儿，说是管病历的医生正在为一名患者打印出生证。就这样拖到四十分钟后刘医生在接了一个电话后才把原告父亲带到档案室复印病历。原告认为：(1）张某入院时，怀孕42W+5、脐带绕颈2圈、胎动异常减少、下身曾有过血水流出现象、腹痛剧烈情况下，医方未尽职责对高危孕妇采取重点监护、严密观察措施；(2）医方在张某入院后对胎儿的胎心音监测不到位；(3）医方未结合张某病情对其选择分娩方式尽到告知义务，误导患方安心等待自然分娩而放弃考虑剖腹生产；(4）医方对张某分娩过程中出现胎儿宫内窘迫的风险估计不足；(5）医方针对张某怀孕42W+5、脐带绕颈2圈、胎动异常减少、下身曾有过血水流出现象、腹痛剧烈的情况未尽到风险告知义务；（（6）医方在张某的产程中未重视并认真处理张某本人及家属反映的异常情况；（7）当张某羊水破裂出现Ⅲ度混浊时，未及时进行手术；（8）保健院在张某行产前检查时，对张某随访时间的告知不到位；（（9）医方在新生儿从手术室抱出后未采取充分的急救措施。因被告以上行为导致了原告发生宫内窘迫，出现不可逆转的脑损伤，最终出现脑瘫、继发性癫病等症状。为维护原告的合法权益，特起诉讼请求支持原告的诉讼请求。文山市妇幼保健中心辩称，一、被答辩人在起诉状所述的答辩人在对张某及其女儿的诊疗过程存在的（1）至（9）点过错的观点与客观事实不符，具体理由如下：1、张某在产前检查阶段产检不规范，增加过期妊娠后并发症的发生率。从张某的《文山州孕产妇保健服务手册》可以看出，其预产期是2014年7月22日，但是其在孕早期、孕中期均没有到答辩人及其他医疗机构进行相应的产前检查，直到2014年7月7日，预产期前15天才到答辩人处进行产检，且张某也没有遵医嘱进行产检，2014年7月14日进行产检后，医生要求的下一次随访日期是2014年7月21日，但其到了7月26日才来产检，在2014年8月3日进行产检时又拒绝产检，只做B超检查。之后就到2014年8月10日（孕42w+4）才到答辩人处住院诊疗，其没有定期产检、没有遵医嘱规范的复诊是导致过期妊娠，从而增加新生儿并发症的重要原因。所以，被答辩人所述的“保健院在张某行产前检查时，对张某随访时间告知不到位”的观点与客观事实不符。过期妊娠及其风险如胎粪吸入综合征完全是其不按时产检，不遵医嘱随诊导致的，医院在患者不就诊情况下是不可能强制其住院的，其不及时到医院复诊，医院不可能做出相应的判断及诊疗。2、在张某住院后，答辩人对其诊疗行为没有违反诊疗规范，选择的分娩方式正确。张某住院后，完善相关检查，根据患者的症状、体征及辅助检查，结合患者没有妊娠期严重的并发症如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、羊水过少等，在没有剖腹产指征出现先予阴道试产符合诊疗规范，且对该分娩方式向患者及家属作出了告知并签署了《产科阴道分娩知情同意书》，其中包括了第2点并发症：胎儿宫内窘迫：在引产或临产的过程中，因宫缩过强，羊水过少、脐带异常、胎盘功能降低，胎儿可能出现缺氧的表现（绝大多数为一过性的），个别的情况下也有可能会有胎死宫内、死产或新生儿窒息，甚至新生儿死亡发生。所以，对于相关并发症答辩人已对患者及家属明确告知，患者及家属已签字按印认可阴道试产的并发症发生的可能性。在患者出现羊水不好、宫内窘迫等具有剖腹产指征时，予急诊下行剖宫产，同时，分娩时有儿科医生陪娩等，在进行剖腹产前也履行了相关告知义务并签署《产科手术同意书》，整个诊疗过程都按诊疗常规进行，并不存在手术不及时、告知不到位、监护、观察不到位的情况，3、被答辩人范某1出生后出现的新生儿胎粪吸入综合征、新生儿胎粪吸入性××、新生儿窒息、新生儿脑损伤、新生儿气胸等均为剖腹产手术可能出现的并发症，答辩人已在术前已经完全预见，术中、术后出现并发症时已按诊疗规范进行诊疗，已尽到与当下医疗水平相应的诊疗义务。除上述由于患者自身因素导致过期妊娠增加新生儿并发症发生的原因外，新生儿胎粪吸入综合征、新生儿胎粪吸入性××、新生儿窒息、新生儿脑损伤、新生儿气胸等均为剖腹产手术可能出现的并发症，答辩人在患者张某出现剖腹产指征时，已向患者及其家属说明了上述并发症出现的可能性，见文山市妇幼保健院病历《产科手术同意书》剖腹产手术术中、术后可能会发生的并发症第6点：“胎儿畸形：胎儿窘迫、窒息致新生儿窒息、死亡、新生儿缺血、缺氧性脑病；新生儿产伤，如骨折、颅内出血、臂丛神经损伤等；新生儿吸入性××等。患者张某及家属范某2对于该手术同意书的意见为：同意手术，明白病情，并承担手术风险。剖腹产娩出新生儿（即被答辩人范某1）出现了上述相关并发症：全身皮肤青紫，有喉反射无哭声，肌张力松弛，立即进行相应的抢救措施，抢救有效，10分钟后心率130次/分，哭声微弱，全身皮肤转红，Apgar评分7分，转儿科。但后来患儿病情没有继续好转，鉴于答辩人医疗条件有限，就及时按照转诊程序转入文山州人民医院继续治疗，并没有耽搁病情，答辩人已尽到了与与当下医疗水平相应的诊疗义务。二、被答辩人主张赔偿所依据的法律错误。庭审中被告变更诉讼请求后据以计算赔偿的法律依据是《医疗事故处理条例》，属于法律适用错误，应当按《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算人身损害赔偿。本案纠纷是医疗损害责任纠纷，不是医疗事故纠纷，被答辩人在2014年申请医疗事故技术鉴定，于2014年10月21日文山州医学会分析认为被答辩人年龄较小，无法判定损害程度，建议2岁医疗再提起鉴定，结论为：资料不齐，难以做出鉴定结论。故本案事实上没有形成医疗事故鉴定结果。相反，2018年被答辩人起诉后，原、被告双方共同选定、并由文山市人民法院委托的昆明医科大学司法鉴定中心于2018年09月30日做出了相应的医疗过错鉴定结论，该鉴定并不是医疗事故技术鉴定，故应当按《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算人身损害赔偿，而不是按照被答辩人主张的依据《医疗事故处理条例》计算损害赔偿。三、被答辩人按城镇居民标准计算赔偿没有事实依据。1、被答辩人据以赔偿的依据前提是居民标准，但其父母均为农民，在被答辩人及母亲张某治疗阶段均以新农合标准进行了相应的医保报账，所以被答辩人范某1应为农民身份，应当按农村标准计算赔偿，被答辩人按照城镇居民计算赔偿错误。（1）被答辩人住院病历中明确记载其母亲张某住址为：文山市新街镇平坝子，其住院医保报账方式属于新农合（新农合证号NO：00422728），被答辩人的父亲户籍地为湖北省利川市，故被答辩人父母均为农村户口，与其户口册自相矛盾；（2）被答辩人在文山州医院住院2次，住院收费收据上载明第一次住院费用为25069.22元，第二次住院费用为2406.85元，但是同时该票据上已明确记载“原件已由文山市新街乡政府社会保障服务中心收取，该复印件与原件一致”，并盖章。说明了被答辩人已就该费用向新农合进行了医保报账。被答辩人在各医院住院费用均在文山市进行了新农合医保报账，故其应为农村户口。（3）房屋租赁合同没有连续性，不能证明其一直在昆明居住生活，且该租赁合同没有公安机关备案证明，对其真实性有异议。四、各赔偿分项计算错误。1、医药费：首先，被答辩人主张74782.93元医药费没有依据。因为其住院医疗费已按医保政策进行了相关医保报账，故其主张应该就医保报账后的自付部分进行主张，其以全额主张与客观事实不符。其次，被答辩人具有大量的门诊发票没有相应的门诊病历及复写处方佐证，不能证明该诊疗费用是用于涉案疾病，应当依法减除。最后，我院在被答辩人出现相应的并发症后，积极抢救被答辩人并垫付相关医疗费4万元，应当依法减除。2、护理费：护理天数按1511天计算没有依据，应以住院时间计算。具体为：（1）第一次住院（文山州人民医院）：2014.08.11-2014.8.28，住院17天；（2）第二次住院（昆明市儿童医院）：2014.11.10-2014.11.17，住院7天；（3）第三次住院（文山州人民医院）：2015.07.06-2015.07.09，住院3天；（4）2016.10.15-2016.10.22，住院7天。以上四次住院共计34天。3、伙食补助费：45天计算错误，应当以住院时间34天计算；4、参加医疗事故处理的患者近亲属误工费：本案并没有进行医疗事故技术鉴定，而是进行由第三方昆明医科大学司法鉴定中心所作的医疗过错鉴定，故不能依据《医疗事故处理条例》计算该项赔偿。5、住宿费：被答辩人提交的住宿费发票不是正规的机打发票，发票上没有被答辩人父母的名字和日期，不能证明是其父母因到上级医院就诊产生的住宿费。6、交通费：被答辩人提交的车票，均不能证明是转院到昆明上级医院所产生的交通费，不应当得到支持。被答辩人提供的车票有的是昆明至曲靖，文山至，利川至昆明，结合被答辩人是从居住地文山转上级医院就诊，在昆明市儿童医院就诊，产生的交通费应该在文山与昆明之间，故上述车票与本案没有关联性；即使有部分车票是文山至昆明，但是，所有在昆明治疗的病历资料（无论是门诊还是住院），均没有该时段在昆明市治疗的记录，所以，该车票不是到昆明上级医院治疗产生的交通费。7、鉴定费：昆明医科大学司法鉴定中心鉴定的费用为11300元，而不是原告主张的16300元，其中“范某1案专家会鉴劳务费”3000元并不是由昆明医科大学司法鉴定中心开具，是被答辩人自己到代开机关（中国邮政集团公司昆明市五华区公司）代开的，不能证明是本次鉴定的费用，与本案无关；其余2000元的主张被答辩人没有相应的证据证明。故鉴定费应当为11300元。8、营养费：被答辩人主张10000元营养费没有病历医嘱要求加强营养的事实依据，不应当支持。9、残疾生活补助费：计算方式不能依据《医疗事故处理条例》计算该项赔偿，应当为：9862元/年×20年×20%=39448元；10、精神损害抚慰金：被答辩人鉴定为九级伤残，且恢复良好，精神损害抚慰金不应当得到支持。综上所述，被答辩人认为答辩人在产前、产后对患者张某及女儿范某1的诊疗行为存在过错的观点与客观事实不符，答辩人对张某及女儿范某1的诊疗行为已尽到与当下医疗水准相应的诊疗义务，尽管存在一定的不足，且对昆明医科大学司法鉴定中心作出的鉴定结论存有部分异议，但答辩人从息诉止纷争的角度出发，认可该鉴定结论。本案鉴定是医疗过错鉴定，不是医疗事故技术鉴定，被答辩人依据《医疗事故处理条例》计算损害赔偿错误，应当按照《侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算人身损害赔偿。被答辩人应当为农村居民，主张的赔偿项目应当依照农村居民标准进行计算，并依据鉴定结论在同等责任下计算赔偿金额。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。范某1针对其主张，向本院提交如下证据：1.文山市妇幼保健院《病历资料》、《云南省医疗住院收费票据》，证明①2014年7月7日，原告母亲张某到被告处进行产检并建立围产手册的事实。②2014年8月10日，原告母亲张某腹隐痛入住被告文山市妇幼保健院，经诊断：G1PO孕42W+5头位临产。过期妊娠。脐绕颈2圈。但医院告知进行阴道分娩，让张某在病房等待，期间医护人员未对胎儿胎心音进行监护。直至次日凌晨2：20有羊水流出，张某家属告知医护人员，医护人员才发现胎儿缺氧，将张某推入手术室，对张某实施剖腹产手术，取出原告，原告患有新生儿窒息的事实。③原告母亲张某在被告文山市妇幼保健院住院治疗7天，支出住院医疗费共计6358.13元的事实；2.文山州人民医院《病历资料》、《病情证明》、《云南省医疗门诊、住院收费票据》，证明原告于2014年8月11日转至文山州人民医院治疗，经诊断：原告患有新生儿胎粪吸入综合症、新生儿胎粪吸入性××、新生儿双侧气胸并纵膈气肿、新生儿窒息、新生儿脑损伤、新生儿贫血、代谢性酸中毒。2015年9月5日再次住院治疗，支出医疗费28849.07元的事实；3.昆明市儿童医院《病历资料、病情证明》、《云南省医疗门诊、住院收费票据》、药店《购药单据》，证明因原告病情不见好转，原告转至昆明市儿童医院经诊断原告患有继发性癫病，脑瘫，脑软化，左侧大脑局部萎缩，枕顶骨局部凹陷、颅板重叠，生长发育落后，精神运动发育落后症状，支出门诊费用、住院医疗费37051.62元的事实;4.《发票》，证明原告父母为治疗原告的疾病，支出住宿费、交通费共计2301.5元的事实；5.《医疗事故技术鉴定书》、《发票》、（2015）文少民初字第74号《民事裁定书》、《司法鉴定意见书，证明原告父母于2014年10月17日向文山市卫生局提出医疗事故技术鉴定申请，为此支出了鉴定费2000元的事实，原告于2015年11月向文山市人民法院提起诉讼，因原告年龄较小，文山州医学会无法判定损害程度，原告申请撤诉的事实。经昆明医科大司法鉴定中心鉴定，被告在未原告之母张某提供诊疗过程中存在过错，该过错与原告损害后果之间存在因果关系，被告承担同等责任，参与度50%左右，原告达到九级伤残，后期治疗费用未3万元；6.《户口薄》、《租赁合同》，证明原告户口性质为非农业，且一直居住在昆明3年以上；7.医疗事故、医疗过错《鉴定费发票》，证明原告为本事故共花去鉴定费16300元，医科大这次鉴定花费了14300元。经质证，文山市妇幼保健中心的质证意见是：第1组真实性、合法性无异议，关联性部分有异议。理由：对第1项证明内容有异议，原告母亲张某在产前检查阶段不规范，并没有按常规进行产前检查，直到预产期前15天才到答辩人处进行产检，其自身原因增加了过期妊娠后并发症如胎粪吸入综合征等病症的发生率。对第2项证明内容有异议，首先，张某入院后被告根据其症状、体征及辅助检查，诊断及治疗均按诊疗规范进行，无论是阴道试产还是剖腹产，均严格按其适用指征实施；其次，被告在实施上述两项诊疗措施前已充分预见相关并发症，并按诊疗程序向患者及其家属书面告知阴道试产和剖腹产的风险及并发症，患者及其家属已对相关风险及并发症如新生儿胎粪吸入综合征、新生儿胎粪吸入性××、新生儿窒息、新生儿脑损伤、新生儿气胸等疾病知情并同意，签字按印确认。新生儿窒息等相关并发症出现时积极按诊疗规范施救，抢救有效，在条件有限时，积极转入文山州人民医院继续治疗，被告已尽到了与当下医疗条件相应的诊疗义务。对第3项证明内容有异议，对原告母亲张某在被告处住院7天产生医疗费用6358.13元的观点不予认可。其住院产生的费用已记载于住院医疗收费收据上，金额为5252.22元，收据上明确记载了新农合证号NO：00422728，其主张该部分费用是向新农合报账之前的住院费用，张某已经向新农合报销医疗费用，应当在报账之后以自付部分金额进行主张才符合客观事实，故不应当全额主张5252.22元的住院总费用。其余所列举的门诊收费收据与本案无关，均不予认可，理由：（1）2014年8月16日张某的153元门诊收费收据、2014年8月14日张某的71元门诊收费收据上记载姓名为张某，不是范某1，不应计入范某1医疗费用中。（2）2014年7月26日张某的17.4元门诊收费收据上记载姓名为张某，不是范某1，且该费用产生于2014年8月10日患者张某住院产生纠纷之前，与本案无关。（3）2015年4月21日张某的82元B超费，在门诊收费收据上记载姓名为张某，不是范某1，不应计入范某1医疗费用中。（4）2015年4月21日张某的51.64元一般诊疗费和疫苗费，在门诊收费收据上记载姓名为张某，不是范某1，不应计入范某1医疗费用中。（5）2014年8月3日张某的108.4元B超费、诊查费及挂号费，在门诊收费收据上记载姓名为张某，不是范某1，不应计入范某1医疗费用中；且该费用产生于2014年8月10日患者张某住院产生纠纷之前，与本案无关。（6）2014年7月14日张某的86.17元购药费；2014年7月14日张某的255.4元B超费、诊查费、化验费及挂号费；2014年7月7日张某的280.90元诊查费、检查费、化验费、B超费、心电图费及挂号费在门诊收费收据上记载姓名为张某，不是范某1，不应计入范某1医疗费用中；且该费用产生于2014年8月10日患者张某住院产生纠纷之前，与本案无关。对第2组的真实性、合法性无异议，关联性有异议。理由：原告所举的两次住院文山州人民医院产生的门诊、住院收费收据不能证明其实际共支出28849.07元，原因如下：①住院收费收据上载明第一次住院费用为25069.22元，第二次住院费用为2406.85元，但是同时该票据上已明确记载“原件已由文山市新街乡政府社会保障服务中心收取，该复印件与原件一致”，并盖章。说明了原告已就该费用向社会保障部门进行了医保报账，实际支出的医疗费应当为医保报账后的自付部分，而不是报账前的总费用。②原告所举的两张门诊收费票据记载2014年8月12日和2014年8月23日门诊西药费各支出561元。该费用没有相关的门诊病历和处方具体说明该西药费是用于原告因涉案疾病的治疗，不应当计入原告医疗费用。两张门诊收费票据记载2014年9月4日和2014年9月29日产生了检测费、诊查费及挂号费各125.5元。该费用有相关的CT检查回报单，具体说明该检查是用于原告因涉案疾病的复查，故予以认可。对第3组部分证据的三性均有异议，部分证据真实性、合法性无异议，部分关联性有异议。（1）证据第201页：2014年10月07日门诊收费票据：西药费2.36元，检查费：812元，手术费20元，建档费5元，诊查费5元，挂号费0.5元，总金额为844.90元；2014年10月27日门诊收费票据：西药费31.86元，诊查费5元，挂号费0.5元，总金额为37.4元；2014年10月28日门诊收费票据：西药费214元，治疗费2元，诊查费5元，挂号费0.5元，总金额为221.50元。该3张门诊发票没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。其余3张门诊收费票据具有相应的门诊病历和检查结果，对其三性无异议。（2）证据第202页：2014年10月30日、2014年11月01日、2014年11月03日、2014年11月05日、2014年11月07日共5张均记载了相同的诊疗费用的门诊收费票据：西药费214元，治疗费2元，诊查费5元，挂号费0.5元，总金额为221.5元；2014年11月06日的门诊收费票据：治疗费120元，诊查费25元，挂号费0.5元，总金额为145.5元，该6张门诊发票没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。（3)证据第203页：2014年11月15日137.50元、219.50元及49.20元，2014年11月16日505.50元，2014年11月17日219.50元，共5张门诊收费票据：原告于2014年11月10日至2014年11月17日在昆明市儿童医院住院治疗，在此期间的诊疗费用应当计入住院费用，不应当产生门诊费用，故对这5张票据三性不予认可。2014年11月20日5.50元费用有对应的门诊病历说明检查、治疗项目，三性予以认可。（4）证据第204页：2014年11月08日221.50元门诊票据，没有对应的门诊病历说明检查、治疗项目，对其关联性不予认可；2014年11月13日219.50元和7.9元，2014年11月14日313元，2014年11月14日45.50元和219.50元，共5张门诊收费票据：原告于2014年11月10日至2014年11月17日在昆明市儿童医院住院治疗，在此期间的诊疗费用应当计入住院费用，不应当产生门诊费用，故对这5张票据三性不予认可。（5）证据第205页：2014年11月23日188.90元，2014年11月25日190.90元，2014年11月24日404.90元，2014年11月21日188.90元，2014年11月22日406.90元，共5张门诊收费票据，没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。2014年11月20日404.90元费用有对应的门诊病历说明检查、治疗项目，三性予以认可。（6）证据第206页：2014年12月01日221.50元和113.80元，2014年12月03日223.50元，2014年11月26日406.90元，2014年11月27日183.40元，2014年11月28日221.50元，共6张门诊收费票据，没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。（7）证据第207页：2014年12月05日221.50元，2014年12月07日221.50元，2014年12月08日755.50元和5.50元，2014年12月09日221.50元，2014年12月10日35.10元，共6张门诊收费票据，没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。（8）证据第208页：2014年12月31日226.50元，2014年12月11日221.50元，2014年12月17日555.90元，2014年12月18日755.50元，2014年12月23日118.40元，2015年01月02日221.50元，共6张门诊收费票据，没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。（9）证据第209页：2015年01月07日74.60元和39.90元，共2张门诊收费票据，没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。其余4张门诊收费票据，具有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，故予以认可。（10）证据第210页：2015年01月05日221.50元，共1张门诊收费票据，没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。其余1张门诊收费票据，具有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，故予以认可。（11）证据第211页：2016年05月28日114.60元和259.30元，共2张门诊收费票据，没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。其余4张门诊收费票据，具有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，故予以认可。（12）证据第212页：2016年07月07日28.50元、10.50元、293元、770.50元，共4张门诊收费票据，没有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，不能明确上述检查、治疗及用药是用于涉案疾病，故对其关联性有异议。其余2张门诊收费票据，具有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，故予以认可。（13）证据第213页：6张门诊收费票据，具有对应的门诊病历和处方说明检查、治疗项目及具体用药，故予以认可。(14)证据第214页：1张住院收费票据，三性予以认可。(15)证据第215页：三性予以认可。说明了住院费用11210.8元进行新农合报销后自付部分为7335.69元，本次住院应当以自付部分进行主张。(16)证据第216页：住院医疗收费收据（2014.11.10-2014.11.17）真实、合法性无异议，关联性有异议。因为住院费用4849.9元是在医保报账前的费用，应当以医保报账后的自付部分金额进行主张。2014年12月24日88元，没有对应的门诊病历和处方说明该项目是用于治疗涉案疾病，故对其关联性有异议。其余4项票据三性无异议。(17）证据第217页：价格为150元的票据复印件及原件均无法辨认具体内容，故三性不予认可。其余6张票据均有对应的门诊病历说明该诊疗项目和具体用药用于涉案疾病，故予以认可。（18）证据第218页：文山百信药材有限公司出具的2张价格为156元和56元中药收据，因不是正规发票，且没有相应的复写处方及门诊病历说明，不能证明其用于涉案疾病，故三性不予认可。2016年07月07日开具的66元的票据，没有对应的门诊病历说明该诊疗项目用于涉案疾病，且不是正规发票，故三性不予认可。其余2张购药票据上记载的丙戊酸钠缓释片是均用于涉案疾病--癫痫病，故予以认可。（19）证据第219页：健之佳药房出具的云南增值税普通发票上记载的奥卡西平片是用于涉案疾病--癫痫病，故三性予以认可。（20）证据第220页：湖北省医疗单位门诊收费票据共4张，因没有对应的门诊病历和处方说明其诊疗项目是用于涉案疾病，故对其关联性不予认可。（21）证据第221页：昆明市儿童医院出具的云南省医疗门诊收费票据共6张，因没有对应的门诊病历和处方说明其诊疗项目是用于涉案疾病，故对其关联性不予认可。（22）证据第222页：昆明市儿童医院出具的云南省医疗门诊收费票据：2017年11月20日392.9元，2017年11月22日74.5元，共2张，因没有对应的门诊病历和处方说明其诊疗项目是用于涉案疾病，故对其关联性不予认可。惟朗特药房出具的销售单1张和昆明百姓缘药业出具的收款收据2张，因不是正规发票，故三性不予认可。（23）证据第223页：2018年04月06日一心堂药业出具的销售单票据：171.20元，其中只有奥卡西平薄膜衣片用于涉案疾病，价格是117元，其他药品如板蓝根颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒及阿莫西林颗粒是治疗小儿感冒用药，不是用于涉案疾病，对该部分价款不予认可，故对其关联性部分不予认可。其余5张购药票据因为不是正规发票，也没有加盖相关销售单位公章，故三性不予认可。（24）证据第224页：一心堂药业出具的5张销售单因为均不是正规发票，也没有加盖相关销售单位公章，故三性不予认可。对第4组证据的真实性、合法性无异议，但关联性均有异议。（1）证据第225页：2014年11月08日云南省国家税务局通用机打发票（客运专用），内容记载的是昆明至曲靖，结合原告居住地是文山，在昆明市儿童医院就诊，产生的交通费应该在文山与昆明之间，而不是昆明与曲靖之间，故该票据与本案无关，对其关联性不予认可。（2）证据第226页：2015年06月05日云南省国家税务局通用机打发票（客运专用），内容记载的是文山至昆明，但是原告所提交的所有在昆明治疗的病历资料（无论是门诊还是住院），均没有该时段在昆明市治疗的记录，不是到外地上级医院治疗产生的交通费，故该票据与本案无关，对其关联性不予认可；2014年11月28日云南省国家税务局通用机打发票（客运专用）2张，内容记载的是昆明至马龙，结合原告居住地是文山，在昆明市儿童医院就诊，产生的交通费应该在文山与昆明之间，而不是昆明与曲靖之间，故该票据与本案无关，对其关联性不予认可；2014年11月08日云南省国家税务局通用机打发票（客运专用），内容记载的是昆明至曲靖，结合原告居住地是文山，在昆明市儿童医院就诊，产生的交通费应该在文山与昆明之间，而不是昆明与曲靖之间，故该票据与本案无关，对其关联性不予认可；2016年10月18日云南省国家税务局通用机打发票（客运专用），内容记载的是文山至昆明，但是原告在昆明市儿童医院住院时间为2016年10月15日至2016年10月22日，到上级医院治疗产生的交通费应该在2016年10月15日以前，故该票据载明的时间点是住院期间，与客观事实不符，故与本案无关，对其关联性不予认可；2014年11月01日云南省国家税务局通用机打发票（客运专用），内容记载的是文山至，不是到外地上级医院就诊产生的交通费，故与本案无关，对其关联性不予认可。（3）证据第227页：云南省地方税务局通用定额发票8张，真实、合法性无异议，但该发票上没有记载时间、地点，不能证明是原告到上级医院就诊发生的交通费和伙食费，故与本案无关，对其关联性不予认可。（4）证据第228页：云南省地方税务局通用定额发票6张，其真实、合法性无异议，但该发票上没有记载时间、起止地点，不能证明是原告到上级医院就诊发生的交通费，酒店发票没有记载原告及父母名字，不能证明是原告一家因到上级医院就诊发生的住宿费，故与本案无关，对其关联性不予认可；2014年11月25日恩施联运运输集团有限公司旅客运输发票1张，其真实、合法性无异议，关联性有异议。首先，该时间段没有原告在昆明的任何就诊记录，其次，转诊是从文山到昆明市儿童医院，不是利川至昆明，故该发票与本案无关联性；云南省出租汽车发票1张，其真实、合法性无异议，但该时间段没有原告在昆明的任何就诊记录，不能证明是原告到上级医院就诊发生的交通费，故与本案无关，对其关联性不予认可。（5）证据第229页：云南省国家税务局通用定额发票5张，云南省地方税务局通用定额发票3张，其真实、合法性无异议，但该发票上没有记载时间、起止地点，不能证明是原告到上级医院就诊发生的交通费，故与本案无关，对其关联性不予认可。(6）证据第230页：云南省国家税务局通用定额发票8张，其真实、合法性无异议，但该发票上没有记载时间、起止地点，不能证明是原告到上级医院就诊发生的交通费，故与本案无关，对其关联性不予认可。对第5、6组证据的三性均无异议。对第7组证据的三性均有异议。原告提供的证据不能充分证明其在昆明生活3年以上，原告应为农村居民，理由如下：（1）原告住院病历中明确记载原告母亲张某住址为：文山市新街镇平坝子，其住院医保报账方式属于新农合（新农合证号NO：00422728），原告父亲户籍地为湖北省利川市，故原告父母均为农村户口，与其户口册自相矛盾；（2）原告在文山州医院住院2次，住院收费收据上载明第一次住院费用为25069.22元，第二次住院费用为2406.85元，但是同时该票据上已明确记载“原件已由文山市新街乡政府社会保障服务中心收取，该复印件与原件一致”，并盖章。说明了原告已就该费用向新农合进行了医保报账。原告在各医院住院费用均在文山市进行了新农合医保报账，故其应为农村户口。（3）房屋租赁合同没有连续性，不能证明其一直在昆明居住生活，且该租赁合同没有公安机关备案证明，对其真实性有异议。对第8组证据中昆明医科大学司法鉴定中心鉴定开具的11300元云南省增值税普通发票三性无异议；对原告代开的3000元增值税普通发票真实性、合法性无异议，但对关联性有异议。理由是：昆明医科大学司法鉴定中心鉴定的费用为11300元，而不是原告主张的14300元，其中“范某1案专家会鉴劳务费”3000元并不是由昆明医科大学司法鉴定中心开具，是原告自己到代开机关（中国邮政集团公司昆明市五华区公司）代开的，不能证明是本次鉴定的费用，与本案无关，故对关联性有异议。本院认为，范某1提交的第1组证据客观真实，能够证明对该证据的第①②证明内容，对该证据的第①②证明内容本院予以采信。原告母亲张某在被告处住院花费的医疗费，与本案无关联性，本院不予采信。第2、3、4、5、6、7组证据客观真实，本院予以采信。此六组证据所涉及的各类票据，本院将结合案件实际综合评判。文山妇幼保健中心对其主张向本院提交如下证据：1．《文山州孕产妇保健服务手册》，证明原告母亲张某孕晚期才到被告处进行产前检查，且不重视产前检查、不遵医嘱按时产检等自身因素导致了过期妊娠，增加了并发症发生的风险；2.《产科阴道分娩知情同意书》、《产科手术同意书》，证明不论是阴道分娩还是剖腹产，被告均在实施相关诊疗行为前履行了告知义务，且在剖腹产前已向原告母亲张某及父亲范某2明确告知了新生儿胎粪吸入综合征、新生儿胎粪吸入性××、新生儿窒息、新生儿脑损伤、新生儿气胸等均为剖腹产手术可能出现的并发症，张某及范某2均签字按印表示同意手术，明白病情，并承担手术风险的事实；3.《借条》2份，证明原告在外院治疗时，被告于2014年10月20日垫付1万元，2014年11月19日垫付3万元为治疗费用的事实。经质证，范某1的质证意见是：第1组证据三性认可，但证明观点不认可，原告之母2017.7.7首次到被告处产检时还未到预产期，当时才38周，7.14日、7.26日均到被告处产检，7.26日到被告处产检时已有医疗干预指征，被告仍予不适随诊的处理，才导致医疗损害后果的发生，不是原告母亲不重视产前检查、不按时产检导致的过期妊娠，也不是因此增加了并发症的风险；第2组证据三性认可，证明观点不认可，相反被告对原告母亲选择分娩方式告知不到位，原告母亲5点入院时就应采取干预措施但被告仍让原告母亲继续等待阴道分娩，最终第二天2点左右才做手术，延误了生产时间；第3组证据三性均认可，无意见。本院认为，文山妇幼保健中心提交的三组证据客观真实，本院予以采信。根据当事人举证、质证、认证，本院查明本案事实如下：范某2、张某系原告范某1父母。文山市妇幼保健院于2015年与文山市计划生育服务站合并为文山市妇幼保健计划生育服务中心（文山市妇幼保健院）。2014年7月7日，范某1之母张某在原文山市妇幼保健院进行产检并确定预产期为7月22日。之后，张某分别于7月14日、7月21日、7月26日、8月3日到被告处进行了产检，B超显示脐绕颈2圈。2014年8月10日，张某因腹隐痛18时到被告处住院治疗。初步诊断为：1、G1P0孕42W＋4头位先兆流产；2、过期妊娠；3、脐绕颈2圈？2014年8月10日，张某、范某2签署《产科阴道分娩知情同意书》。2014年8月11日2时40分，范某2、张某签署《产科手术同意书》。3时40分左右，被告对张某硬外麻醉下实施子宫下段剖宫产手术。3时45分，分娩出原告范某1，其全身皮肤青紫，有喉反射无哭声，肌张力松弛，经辐射台保暖和人工呼吸肌张力逐渐好转，全身皮肤转红。2014年8月11日5时，转文山州人民医院继续治疗，入院诊断为：1、新生儿胎粪吸入综合症；2、新生儿胎粪吸入性××；3、新生儿双侧气胸并纵隔气胸；4、新生儿窒息；5、新生儿脑损伤；6、新生儿贫血；7、代谢性酸中毒。2014年8月17日，张某从被告处出院。2014年8月28日，范某1从文山州人民医院出院。2014年9月17日，文山市卫生局依据张某的医疗事故技术鉴定申请，委托文山州医学会对张某病例是否属于医疗事故进行鉴定。2014年10月21日，文山州医学会作出文医会医鉴字[2014]41号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：资料不全，难以作出鉴定。原告为此花费鉴定费2000元。2014年11月10日至2014年11月17日，范某1在昆明市儿童医院住院治疗，出院诊断为：1、高危儿；2、左侧中耳炎；3、双侧关节发育不良。2015年7月6日至2015年7月9日，范某1在文山州人民医院儿科住院治疗。2016年10月15日至2016年10月22日，范某1在昆明市儿童医院住院治疗，出院诊断为：1、癫痫持续状态；2、精神运动发育落后；3、上呼吸道感染。诉讼过程中，本院依据范某1的申请，依法委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错，被告的过错行为与原告的医疗损害结果之间是否存在因果关系，及原告的伤残等级、后续康复费用进行鉴定。2018年9月30日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2018]（临床）鉴字第LCYL74号《司法鉴定意见书》，鉴定结论是：1、文山市妇幼保健院在为被鉴定人范某1之母张某提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人范某1损害后果之间存在因果关系。乙方承担同等责任，建议参与度未50%左右。2、被鉴定人范某1目前遗留情况达九级伤残。3、被鉴定人范某1目前后期治疗需30000元。原告为此花费鉴定费14300元。另查明，范某1出生后就随张某、范某2在昆明市居住生活至今。2014年10月20日，张某向文山市妇幼保健院借款10000元，用于范某1借款之日后的部分治疗预付费。2014年11月19日，张某向文山市妇幼保健院借款30000元，用于范某1的部分治疗费用。还查明，一、范某1出生后的住院期间（天数）及产生的医疗费情况：1、2014年8月11日至8月28日在文山州人民医院住院治疗17天，产生住院医疗费25069.22元；2、2014年11月10日至11月7日在昆明市儿童医院住院治疗7天，产生住院医疗费4849.9元；3、2015年7月6日至2014年7月9日在文山州人民医院住院治疗3天，产生住院医疗费2406.85元；4、2016年10月15日至10月22日在昆明市儿童医院住院治疗7天，产生住院医疗费11210.8元。二、范某1门诊医疗费支出情况：1、2014年8月12日支出561元；2、2014年8月23日支出561元；3、2014年9月4日、9月29日各支付门诊费125.5元，共计251元；3、在昆明市儿童医院支出门诊医疗费20707.6元；4、在药店购买药品支出3380.69元。综上所述，范某1共住院34天，产生医疗费68998.06元。三、范某1支出交通费2301元。本院认为，医疗损害责任纠纷是指由于医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中发生过错，导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法应承担侵权赔偿责任所引起的民事纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2018]（临床）鉴字第LCYL74号《司法鉴定意见书》客观真实，本院予以确认。依据该《医疗事故鉴定书》，范某1之母张某及被告存在以下过错：被鉴定人范某1之母张某因“孕41W＋3”于2014年7月26日第二次到文山市妇幼保健院产检时，已有医疗干预指征，医方予“不适随诊”的处理存在过错；被鉴定人范某1娩出后，医方对其采取的新生儿复苏操作的诊疗过错不规范，复苏效果不理想。而被鉴定人范某1之母张某存在孕期产检不规范，胎儿娩出后为过期儿并胎粪吸入综合征等自身因素。医方文山市妇幼保健院的诊疗行为中存在的过错与被鉴定人范某1之母张某自身因素共同导致被鉴定人目前的损害后果的发生，两者责任相当，医院方应承担同等责任。因此，范某1要求被告承担全部责任的主张，无证据予以证明，本院不予支持。本院认定文山市妇幼保健中心承担本案50%的责任，范某1自行承担50%的责任。范某1出生后就随张某、范某2在昆明市居住生活至今，应按城镇居民标准计算各项损失。因文山市妇幼保健院于2015年与文山市计划生育服务站合并为文山市妇幼保健计划生育服务中心（文山市妇幼保健院），故本案民事赔偿责任由文山市妇幼保健计划生育服务中心（文山市妇幼保健院）承担。范某1的合理损失为：1、医药费68998.06元，有合法票据证明，本院予以支持。其余不属于范某1名下支出的医疗费及部分收据、支付回单不清晰，本院不予支持；2、残疾赔偿金：123984元（30996元×20年×20%）；3、住院伙食补助费3400元（100元×34天）；4、护理费31284元（90天×173.8元×2人），原告主张的护理期1511天过长，因范某1系幼儿的特殊性，本院酌定护理期为90日，护理人数为2人。5、交通费2301元；6、鉴定费16300元，有鉴定费收据在案为证，本院予以支持；7、精神损害抚慰金5000元，因范某1的死亡残疾给本人身心造成了一定伤害，本院酌情支持5000元。以上各项经济损失合计251267.06元。按照文山市妇幼保健中心承担50%的责任比例，文山市妇幼保健中心应当支付范某1的各项经济损失125633.5元（251267.06元×50%），扣除原告从被告处预支的40000元，被告还应赔偿原告85633.5元（125633.5元－40000元）。原告主张的住宿费200元及误工费23580元，无证据证明，本院不予支持。原告主张的营养费10000元，无明确医嘱，本院不予支持。原告主张的45天住院伙食补助费与实际住院34天不符，不符部分的费用，本院不予支持。原告母亲张某在被告处的住院费用，与本案无关联性，本案不作处理。被告关于原告应按农村居民标准进行赔偿的辩解理由不能成立，本院不予支持。综上所述，文山市妇幼保健中心应当赔偿范某1的各项经济损失85633.5元。依照《中华人民共和国民法总则》第六十七条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、文山市妇幼保健计划生育服务中心（文山市妇幼保健院）于本判决生效之日起十五日内赔偿范某1各项经济损失85633.5元；二、驳回范某1的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10530元，由范某1承担5265元，文山市妇幼保健计划生育服务中心（文山市妇幼保健院）承担5265元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。审 判 长  周宏浴审 判 员  赵 玲人民陪审员  杨 兰二〇一八年十二月二十八日书 记 员  程子芮