湖北省十堰市郧阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0304民初2143号原告：王永学，男，1958年1月22日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。委托诉讼代理人：江华，湖北荟才律师事务所律师。代理权限：特别授权，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或上诉，代收法律文书等。被告：安邦财产保险股份有限公司湖北分公司。住所地：湖北省武汉市江汉区建设大道**瑞通广场****。统一社会信用代码：91420000777581756H。负责人:周小平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：李倩，女，该公司员工。代理权限：一般代理。原告王永学与被告安邦财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称安邦财保湖北分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年10月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王永学及其委托诉讼代理人江华，被告安邦财保湖北分公司的委托诉讼代理人李倩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王永学向本院提出诉讼请求：1、判令被告安邦财保湖北分公司赔付原告王永学残疾保险金180000元，并给付意外伤害医疗保险金40000元（当庭变更医疗保险金为49221.54元）；2、诉讼费用由被告负担。事实和理由：2017年8月18日，湖北宏德建筑工程有限公司作为投保人为承建的位于十堰市郧阳区白桑关镇庄房村阮家沟易地搬迁安置点房屋建设的工程项目在安邦财保湖北分公司处购买了一份《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》及《建工意外险附加伤害医疗保险》。保险单载明：1、保险期间自2017年8月19日零时起至2018年2月28日24时止；2、团体意外伤害保额为600000元/人，意外伤害医疗保额为50000元/人。8月10日，王永学到前述工地从事木工工作。9月22日上午，王永学在该工地四号楼二层屋顶支模板并加固时被正在施工的吊车碰撞，导致王永学从二楼屋顶摔落至地面受伤，花医疗费49221.54元。2018年9月25日，王永学经十堰市劳动能力鉴定委员会认定伤残等级捌级，但被告安邦财保湖北分公司未予理赔。被告安邦财保湖北分公司辩称：1、原告王永学的八级伤残是依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定的，根据保险条款第四条第一款第二项约定，被保险人王永学的伤残等级评定应依照《人身保险伤残评定标准》进行重新评定，原告王永学未能按照保险合同约定提供证据证明被保险人王永学的伤情符合保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》所列的伤残程度，故保险人不负有给付伤残保险金责任；2、依据保险条款约定原告王永学在二级以下医院治疗的费用不予理赔；3、本案的鉴定费、案件受理费不应由保险公司承担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年8月18日，湖北宏德建筑工程有限公司因承建十堰市郧阳区白桑关镇庄房村阮家沟易地搬迁安置点房屋建设的工程项目向被告安邦财保湖北分公司投保“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”，并签订了一份《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险单》。保险单载明：“投保人湖北宏德建筑工程有限公司，被保险人（详见被保险人清单），工程名称为十堰市郧阳区白桑关镇庄房村阮家沟易地搬迁安置点房屋建设的工程项目，险种名称为团体意外伤害身故伤残保额为600000元/人、意外伤害医疗保额为50000元/人，保险费计收方式按工程总造价1139250元计价为5696.25元，保险期间自2017年8月19日零时起至2018年2月28日24时止。伤残评定标准：人身保险伤残评定标准（行业标准）伤残程度等级相对应的给付比例表：伤残等级8级，给付比例30%。安邦财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第四条规定：“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工现场过程中遭受意外伤害，保险人依照下列约定给付保险金：……（二）伤残保险责任：保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列明伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。……（三）意外伤害医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定给付意外伤害医疗保险金。1、保险人对每次事故中的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在意外伤害医疗保险内给付意外伤害医疗保险金。2、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第90日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日至。3、保险人所负给付意外伤害医疗保险金的责任以意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到此限额时，该项保险责任终止。”2017年8月10日，王永学到湖北宏德建筑工程有限公司承建的十堰市郧阳区白桑关镇庄房村阮家沟易地搬迁安置点房屋建设的工程项目工地从事木工工作。9月22日上午，王永学在该工地四号楼二层屋顶支模板并加固时被正在施工的吊车碰撞，导致王永学从二楼屋顶摔落至地面受伤。受伤后，王永学在十堰市郧阳区人民医院住院治疗70天，花医疗费45124.10元。王永学被诊断为：高空坠落伤，胸12、腰椎体压缩性骨折，L1-4左侧横突骨折，皮肤软组织挫伤。出院医嘱：6-12个月视骨折愈合情况决定是否行内固定取出术，内固定未取出前禁止超负荷负重，防止椎弓根钉断裂，内固定取出手术费约15000-18000元左右。2018年6月9日，王永学在十堰市郧阳区城关镇卫生院行内固定取出手术住院治疗11天，花医疗费3897.44元。2018年9月25日，王永学经十堰市劳动能力鉴定委员会认定其伤残等级八级。王永学向安邦财保湖北分公司索赔无果，故而成诉。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，湖北宏德建筑工程有限公司因承建十堰市郧阳区白桑关镇庄房村阮家沟易地搬迁安置点房屋建设的工程项目向安邦财保湖北分公司投保“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”，并签订《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险单》，其对本案被保险人具有保险利益，本案保险合同依法成立并生效。在保险期限内，王永学在该建筑工程施工过程中受伤被认定为工伤，并经十堰市劳动能力鉴定委员会认定为八级伤残。虽然王永学在二级以下的十堰市郧阳区城关镇卫生院住院治疗11天，花医疗费3897.44元，但其是根据二级医院的医嘱行内固定取出术，医疗费用也没有超出预期，属必然发生的费用，没有增加保险人的保险责任，且保险条款约定“被保险人在国内二级以上或保险人认可的医疗机构所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用”属保险人规定的免责条款，保险人未做出特别提示、说明，故对被保险人王永学不生效。因此，本院对王永学在十堰市郧阳区城关镇卫生院住院医疗费3897.44元予以认定。被保险人王永学向保险人安邦财保湖北分公司主张保险利益，符合合同约定和法律规定，本院予以支持，被告安邦财保湖北分公司应依照保险合同的约定给付原告王永学的伤残保险金为180000元（600000元/人×30%）、意外伤害医疗保险金为39217.23元【（45124.10元+3897.44元一100元）×80%】。被告安邦财保湖北分公司辩称原告王永学未能按照保险合同约定提供证据证明被保险人王永学的伤情符合保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》所列的伤残程度，保险人不负有给付伤残保险金责任。但保险合同中《人身保险伤残评定标准》系被告安邦财保湖北分公司提供的格式条款，被告安邦财保湖北分公司亦没有做出特别提示、说明，也未明确告知必须依照该标准评定后方能给付意外伤残保险金。且王永学申请鉴定依据的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014标准系国家标准，对人身损害及工伤残疾程度评定范围明显高于格式合同中约定的《人身保险伤残评定标准》，更有利于保护被保险人的利益。故对被告安邦财保湖北分公司辩解意见，本院不予采信，对其提出重新鉴定的申请，本院不予准许。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告安邦财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起二十日内向原告王永学赔付意外伤害残疾保险金180000元；二、被告安邦财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起二十日内向原告王永学赔付意外伤害医疗保险金39217.23元；三、驳回原告王永学的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4738元，减半收取计2369元，由原告王永学负担75元，被告安邦财产保险股份有限公司湖北分公司负担2294元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。本判决发生法律效力后，负有义务的一方当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年（该期间从判决履行期间的最后一日起计算；判决分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算）。审判员  卫伟二〇一八年十二月十日法官助理张磊书记员吴迪附：本案适用的相关法律依据1、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。