北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0108民初31247号原告：尹树阁，男，1950年4月30日出生，汉族，住辽宁省本溪市平山区。原告：尹翠妍，女，1976年6月4日出生，汉族，住辽宁省本溪市明山区。原告：尹翠实，女，1978年5月6日出生，汉族，住北京市西城区。三原告之共同委托诉讼代理人：艾清，北京市京师律师事务所律师。被告：北京肿瘤医院，住所地北京市海淀区阜成路**。法定代表人：季加孚，院长。委托诉讼代理人：王林，男，该医院副主任医生。委托诉讼代理人：魏旻，北京市康达律师事务所律师。原告尹树阁、尹翠妍、尹翠实与被告北京肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告尹翠实及原告尹树阁、尹翠妍、尹翠实之共同委托诉讼代理人艾清、被告肿瘤医院之委托诉讼代理人魏旻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。尹树阁、尹翠妍、尹翠实向本院提出诉讼请求：1.肿瘤医院赔偿我们精神损害抚慰金100000元，医疗费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金等费用待鉴定后计算；2.鉴定费及诉讼费由肿瘤医院承担。诉讼过程中，尹树阁、尹翠妍、尹翠实变更诉讼请求为：1.要求肿瘤医院赔偿我们住院费126457.56元、门诊费6976.58元、药费26712元、交通费3445元、护理费23100元、住院伙食补助费15400元、营养费7700元、死亡赔偿金873384元、丧葬费46236元，上述费用共计1129729.14元，我们要求被告按照上述费用的40%赔偿系数计算，数额为451891.56元，并赔偿精神损害抚慰金100000元，以上共计551891.56元；2.鉴定费及诉讼费由肿瘤医院承担。事实和理由：2015年7月29日，患者史维珍系尹树阁爱人，系尹翠妍、尹翠实的母亲，因确诊食管胃结合部癌2月，为进一步手术入肿瘤医院胃肠中心住院治疗。患者精神睡眠食欲尚好，诊断为食管胃结合部癌、2型糖尿病，右乳癌术后。2015年8月4日，患者全麻下行腹腔镜探查，粘连松解，肿瘤探查，神经血管探查，腹腔镜辅助，近段胃切除，D2淋巴结清扫，食管残胃结合，腹腔切开引流术。2015年8月13日，患者遵医嘱出院。2015年9月10日，患者因近一周无诱因进食后恶心、呕吐、返酸等入住辽宁本溪钢铁（集团）总医院治疗，诊断为……吻合口狭窄。2015年9月22日，患者遵医嘱转上一级医院治疗。2015年9月23日，患者因术后呕吐，进食困难3周入住肿瘤医院，诊断为胃癌术后吻合口狭窄。后分三次行内镜下扩张术，患者症状无明显改善。11月9日，患者行腹部CT检查提示：胃癌术后，吻合口壁增厚，肝脏新见多发结节及肿块，考虑转移。11月16日，患者行内镜下支架术。术后，患者胸前及肝区疼痛明显，遵医嘱转当地医院治疗。2016年1月30日，患者病情恶化，经抢救无效死亡。患者经历了巨大的病痛折磨，致使我们身心和精神遭受了巨大的打击。我们认为，肿瘤医院在为患者诊疗过程中，未积极履行谨慎注意治疗的义务，未尽相应诊疗水平的义务，导致患者术后食管胃结合吻合口严重狭窄，从而病情急剧加重、恶化，从而导致患者死亡。故我们起诉肿瘤医院给予赔偿。肿瘤医院辩称，1、胃癌手术后吻合口狭窄是常见术后并发症，临床上并不少见。很多原因均可导致吻合口狭窄，据日本统计，上述手术并发症出现率为2.2%；2、我院已经将上述风险告知患者及家属。2015年8月3日，尹树阁签署了术前谈话记录及手术知情同意书。上述同意书中有提示内容，我院已经尽到上述风险预知和风险告知义务，也尽到了风险回避义务及医疗救治义务，并进行镜下扩张术，我院不应承担责任，这属于医疗活动中的不可抗力，即并发症；3、患者在手术后并未发生吻合口狭窄这一情况，我院认为，其发生这一问题与手术无关，其出院时可以正常进半流食。胃肠壁开口过小或内翻过多所导致梗阻一般在术后2至3天开始，且为持续性无法自行缓解，患者术后住院9天后出院，没有出现这一问题，且当时已经进半流食；4、患者在术后3个月的体检发现甲胎蛋白高，后检查明确诊断为食管胃结合部癌，这是罕见恶性肿瘤，对这一病症治疗处于探索阶段，属于胃癌治疗难点问题，患者术后不到3个月就发生转移，CT显示肝脏新见多发结节和肿块，相对低强化，部分融合，考虑转移。我院认为患者预后差、肝脏的肿块挤压胃部等原因是导致吻合口狭窄无法治愈的最直接原因；5、患者死亡和吻合口狭窄没有直接因果关系，吻合口不可能导致癌症转移，也不会直接导致患者死亡；6、患者甲胎蛋白阳性胃癌属于癌症中的疑难病例，虽然发现早且实施了手术，术后病理在食管残端及胃残端均未见癌，但这类胃癌的淋巴结转移至肝转移率都高于普通胃癌，且生存率低，我院已经尽全力诊治。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。史维珍与尹树阁系夫妻关系，尹翠妍与尹翠实系史维珍之女儿。尹树阁系居民户口。2015年7月29日，史维珍因“外院诊断食管胃结合部癌2个月”入住肿瘤医院治疗。2015年8月4日行腹腔镜探查、粘连松解、神经血管探查、腹腔镜辅助、近端胃切除、D2淋巴结清扫、食管残胃吻合、腹腔切开引流术，术后9天出院。2015年8月31日于肿瘤医院复查腹部B超示“肝左叶低回声”；9月23日因吻合口狭窄入肿瘤医院诊疗，11月9日诊断肝脏转移癌。2016年1月30日，史维珍死亡。诉讼中，经三原告申请，本院委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）对肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与史维珍的死亡是否有因果关系；如果有因果关系，对其责任程度进行鉴定，并预付鉴定费12000元。2017年8月25日，中衡鉴定所出具［2017］临床医鉴字第031号鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：（一）关于肿瘤医院对被鉴定人诊疗行为的评价：被鉴定人因当地医院确诊“食管胃结合部癌2月”，于2015年7月29日入住医方诊治，根据病史、入院后查体和辅助检查，医方诊断：食管胃结合部癌，2型糖尿病，右乳癌术后。经完善相关检查，无手术禁忌症，向被鉴定人方告知手术风险、知情同意后于2015年8月4日被鉴定人在全麻下行腹腔镜辅助、近端胃癌根治术。术中见肿瘤位于胃食管结合部，未侵透浆膜层，手术过程顺利。术后给予心电监护、吸氧，禁食、补液，预防感染等治疗。被鉴定人术后第一天生命体征平稳，下地活动自如，并拔胃管，术后第6天进流食，排气排便。第9天出院。出院嘱术后2周拆线，不适随诊；术后2-3周看主任医师门诊，根据病理结果决定后续治疗方案等。上述诊疗过程符合诊疗常规。2、被鉴定人于2015年9月23日因胃癌术后出现进食困难、呕吐3周，第二次入住医方。根据上消化道造影，仅服入少量造影剂，大部分造影剂滞留于食管。诊断胃癌术后，吻合口狭窄。给予静脉营养支持、补液、维持水电解质平衡，在内镜下行球囊扩张术。术中见吻合口明显狭窄，狭窄段长，仅容导丝通过，行球囊扩张效果不佳，术后被鉴定人仍诉恶心呕吐、背部疼痛等，共行三次行扩张治疗，于2015年10月21日行内镜扩张时在吻合口狭窄处可见钛钉残留，而暂缓扩张治疗。于2015年11月16日行内镜下扩张后置入支架术，可少量进流食，家属要求转回当地医院继续治疗。根据被鉴定人术后短时间内即出现吻合口狭窄，不能排除与手术操作的相关性。3、被鉴定人于2015年11月9日行腹盆CT检查示：肝脏新见多发结节及肿块，相对低强化，部分融合，较大约15×8.7cm，门脉及肠系膜上静脉增宽，内见充盈缺损，医方考虑被鉴定人胃癌术后肝转移、门脉系统瘤栓形成。被鉴定人2015年8月31日曾在医方复诊时腹部超声提示：肝左叶低回声区范围约3.0×1.9cm，边界欠清，形态欠规则，建议进一步检查，医方未予重视，对于肝转移的诊断偏晚，存在过错。4、被鉴定人行内镜下扩张置入支架后，症状较前有所改善，可少量进流食。2015年11月19日回当地医院继续治疗，给予口服阿帕替尼，全身支持等治疗。被鉴定人病情恶化，于2016年1月30日死于贲门癌术后（晚期）、肝脏多发转移、吻合口狭窄、上消化道出血、肝性脑病、凝血功能障碍。（二）关于肿瘤医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“食管胃结合部癌”于2015年8月4日行腹腔镜辅助、近端胃癌根治术，术后6天进流食，9天出院。出院一月余因进食困难、呕吐3周，诊断吻合口狭窄，入医方行内镜下行球囊扩张三次后置入支架，可少量进流食。被鉴定人于术后二周超声发现肝左叶有一3.0×1.9cm、边界欠清、形态欠规则低回声区，70天后腹部CT示：肝脏新见多发结节及肿块、最大约15×8.7cm、门脉及肠系膜血管内瘤栓形成。被鉴定人于2016年1月30日死于贲门癌术后（晚期）、肝脏多发转移、吻合口狭窄、上消化道出血、肝性脑病等。贲门癌是发生于食管胃交界下方的腺癌，是胃癌的特殊类型，在我国食管癌高发区的发病率也很高，食管癌与贲门癌比例约2:1。贲门癌产生梗阻晚，因此更难早期发现和诊断。其经常侵犯胃小弯，淋巴大部分转移至贲门旁、胃左动脉、腹主动脉旁、胰上缘及脾门等淋巴结，有些向下转移至盆腔、直肠旁淋巴结。治疗以手术治疗为主，放疗和化疗效果差。被鉴定人因“食管胃结合部癌2月”，于2015年7月29日入住医方诊治。经完善相关检查，无手术禁忌症，向被鉴定人方告知手术风险、同意手术并签字。于2015年8月4日被鉴定人在全麻下行腹腔镜辅助，近端胃癌根治术，术后第6天进流食，第9天出院。被鉴定人诊断明确，有手术指征，无禁忌症，上述诊疗过程无过错。被鉴定人2015年9月23日诊断“吻合口狭窄”入医方在内镜下行球囊扩张术，术中吻合口仅容导丝通过，行球囊扩张效果不佳，行三次扩张后于2015年11月16日置入支架，可少量进流食。根据被鉴定人术后短时间内即出现吻合口狭窄，不能排除与手术操作过失的相关性，医方负有一定责任。被鉴定人2015年8月31日在医方行腹部超声提示：肝左叶见一3.0×1.9cm低回声区，边界欠清，形态欠规则。医方未予重视。2015年11月9日腹部CT示：肝脏多发结节及肿块、最大约15×8.7cm、相对低强化、门脉及肠系膜上静脉瘤栓形成。医方对被鉴定人胃癌术后肝转移诊断偏晚，存在过错。被鉴定人贲门癌术后发生吻合口狭窄是该手术难以完全避免的并发症；术后4周发现肝转移，而且进展快，失去化疗机会。自身疾病的性质、发生、发展是被鉴定人损害后果的根本原因。综合考虑，医方的过错与被鉴定人吻合口狭窄和肝转移癌诊断偏晚的损害后果有次要因果关系，与被鉴定人的死亡有轻微因果关系。鉴定意见：肿瘤医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人吻合口狭窄和肝转移癌诊断偏晚的损害后果承担次要责任，与被鉴定人的死亡承担轻微责任。三原告收到鉴定意见书后未提异议。肿瘤医院收到鉴定意见书后提出书面的异议并申请鉴定人出庭，中衡鉴定所主任医师周淑清、法医师刘士琦出庭接受质询。肿瘤医院质询问题为：1、患者史维珍的吻合口狭窄的损害后果是由于患者自身疾病转归所致还是医方手术不当所致；2、请鉴定机构就患者史维珍可能的生存期给出参考值范围。中衡鉴定所对上述问题答复如下：对问题1，根据被鉴定人情况，其是食道吻合口，术后第九天出院，病人可以吃流食，排大便一次，没有具体描述，出院后当地医院9月10日本溪医院就诊并住院，是以进食后出现呕吐去的，说明这个时候已经发现了梗阻一星期，推算下来，病人在术后三周就出现吻合口梗阻，手术不能完全避免后期并发症，局部炎症刺激导致瘢痕增生狭窄，一般在三个月后出现，但这个病人在术后三周就出现了，与医院的手术是有关的，因素不能排除，因为发生的时间太早；从病理可以看出，病人住院期间，术后第六天，医院就做了吻合口消化道的检查，若医院很有把握的话，术后不做这个检查，就说明医院在这个手术上可能有一些考虑，从造影的结果看，吻合口是有造影剂外漏的情况，那就和医院的手术，比如缝合不牢固等原因有关，这种情况没有告知患者，根据这两种情况和发生时间，不能完全排除医院手术的相关因素，故给医院定的是次要责任。对问题2，肝上有癌症，大概是3公分，医院对此情况没有进行诊断和告知病人情况，等病人住院后肿物就涨到了8-10公分，医院没有及时诊断，故医院存在问题。按照胃癌诊断，从手术看，病人是二级，发现肝转移，胃癌就是四期，5年生存率教课书上有，但只占10%的概率。拍片子检查出问题，B超上有3公分，但医院没有进行诊断。应当告知患者的，没有告知病人，发展很快。对于患者死亡，我所认定医院是轻微责任。三原告及肿瘤医院对鉴定人答复意见均无异议。本案中，三原告主张的各项赔偿项目、计算标准及依据如下，并要求肿瘤医院承担40%的赔偿责任：1、住院费。史维珍在肿瘤医院个人支付住院费109335.33元；在本溪钢铁（集团）总医院（以下简称本溪医院）个人支付住院费总额17140.23元。肿瘤医院对上述票据真实性均认可。史维珍共住院治疗154天。2、门诊费。史维珍在肿瘤医院花费门诊费1797.98元。其他门诊票据显示非史维珍本人就医票据。肿瘤医院对上述票据真实性均认可。3、药费。2015年11月24日至2016年1月15日期间，史维珍自国药控股沈阳有限公司购买甲磺酸阿帕替尼片10次，共花费26712元。肿瘤医院对上述票据真实性均认可。4、交通费3445元。三原告提供尹树阁、尹翠实及其爱人高威往返北京、沈阳、本溪之间的火车票。5、护理费、住院伙食补助费、营养费。三原告分别按照每日150元、100元、50元标准，均按154天主张。6、死亡赔偿金。史维珍去世时66周岁，故按照2017年北京市城镇居民人均可支配性收入主张14年。7、丧葬费。三原告按照2016年度职工年平均工资计算6个月。8、三原告自行酌定精神损害抚慰金100000元。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，经中衡鉴定所进行了鉴定并出具鉴定意见。双方虽对此持有异议，但通过鉴定人出庭，鉴定人对肿瘤医院所提出的异议进行了说明。因此，在没有其他充分证据予以佐证的情形下，双方对此提出的异议，不足以推翻前述鉴定意见，本院对双方提出的异议均不予采信。综上分析，本院判定肿瘤医院的责任程度为30%、死亡责任程度为10%。针对三原告各项诉请，本院分别论述如下：1、住院费。史维珍在肿瘤医院及本溪医院个人支付住院费肿瘤医院按照责任程度承担赔偿责任。2、门诊费。史维珍在肿瘤医院花费门诊费肿瘤医院按照责任程度承担赔偿责任；对于史维珍称因个人原因，用他人名义支付的门诊费用，因三原告不能证明该笔费用系史维珍所花费，故与本案无关联性，本院不予支持。3、药费。2015年11月19日，史维珍回当地医院继续治疗，给予口服阿帕替尼全身支持等治疗，故其服用该药属必要，对此笔费用肿瘤医院按照责任程度予以赔偿。4、交通费。三原告及其亲属因史维珍就医等事由产生的交通费用均为合理开销，本院对三原告主张的交通费用合理的部分予以支持，具体数额由本院酌定。5、护理费、住院伙食补助费、营养费。三原告虽未提供相关证据，但客观上，史维珍确需护理、增加营养，其主张的标准未超出合理限度，本院根据史维珍的病情予以酌情判定。6、死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。史维珍去世时66周岁，故按照2017年北京居民可支配收入主张14年，此主张有合法依据，本院予以支持。7、丧葬费应当按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，此主张有合法依据，本院予以支持。8、精神损害抚慰金应根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果及受诉法院所在地平均生活水平等因素确定，具体赔偿数额本院酌情予以判定。上述本院支持的赔偿项目，肿瘤医院应按责任比例向三原告进行赔偿。鉴定费用由肿瘤医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定，判决如下：一、北京肿瘤医院于本判决生效后7日内赔偿尹树阁、尹翠妍、尹翠实医疗费38481元、药费8013.6元、交通费450元、护理费6930元、住院伙食补助费4620、营养费2310元、死亡赔偿金87368元、丧葬费4623.6元、精神损害抚慰金5000元，合计：157796.2元；二、驳回尹树阁、尹翠妍、尹翠实其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费12000元，由北京肿瘤医院负担，于本判决生效后7日内交纳。案件受理费9319元，由尹树阁、尹翠妍、尹翠实负担4659.5元，已交纳；由北京肿瘤医院负担4659.5元，于本判决生效后7日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王 实人民陪审员  王小微人民陪审员  王文波二〇一八年十二月二十六日书 记 员  秦芳芳