安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)皖01民终9366号上诉人（原审被告）：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路**，统一社会信用代码48500030-7。法定代表人：许戈良，该院院长。委托诉讼代理人：章继红，安徽怀仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姜锡玉，女，1956年9月20日出生，汉族，住安徽省肥东县。被上诉人（原审原告）：阚爱红，女，1981年5月9日出生，汉族，住安徽省肥东县。被上诉人（原审原告）：阚平，男，1989年1月2日出生，汉族，住安徽省肥东县。上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：夏友飞，安徽国运律师事务所实习律师。上诉人安徽省立医院因与被上诉人姜锡玉、阚爱红、阚平医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2018）皖0103民初751号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月14日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。安徽省立医院上诉请求：1、依法撤销合肥市庐阳区人民法院(2018)皖0103民初751号民事判决书第一项判决；2、依法改判上诉人不承担赔偿责任；3、依法判令三被上诉人承担本案的一、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决以北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴(2017)医鉴字第637号司法鉴定意见书及患者阚家华死亡后未经尸检的责任在于上诉人，判令上诉人承担40%的赔偿责任，没有事实依据且显失公平，依法应予以撤销。一、北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴(2017)医鉴字第637号司法鉴定意见书认为：上诉人在对患者阚家华的诊疗过程中，存在以下不足：1、临床未能积极建议患者行肝组织学活检或相关检查明确病情的不足；2、在治疗中，给予左氧氟沙星二线抗结核药物的依据不足；3、门诊治疗期间对患者肝功能的复查方面存在不足；2017年4月8日，患者因肝功能异常再次收住院，未能结合其既往检查情况给予及时完善××病毒相关检测，对指导临床抗病毒用药的及时应用具有不利影响；据此认定上诉人存在过错，与患者的死亡结果具有一定的因果关系，并评定介于轻微-次要因果关系程度范围。上诉人认为：该鉴定意见适用依据不当且与事实不符，同时一审判决忽略鉴定意见中的轻微因果关系而直接以次要因果关系的最高系数值4090来确定上诉人的赔偿比例，显失公平，依法应予以撤销。1、该鉴定意见中认定上诉人的过错是以《慢性乙型××特殊患者抗病毒治疗专家共识（2015年更新）》为依据，该推荐意见17中，虽有“对ALT正常、年龄>30岁，建议行肝组织活检”，但上诉人认为这只是一个推荐意见，仅供临床参考，并不是《指南》，不是必须要向患者提出行肝活组织检查的建议。2、阚家华当时只是一个××病毒携带者，左氧氟沙星虽有一定的肝肾毒性，但并非禁忌，只有在严重肝功能损害时才要求慎用。而患者阚家华是一个××痰涂片阳性合并结核性胸膜炎患者，结核感染相对较重，在抗结核强化治疗期加杀菌药左氧氟沙星联合抗结核治疗，目的是为了提高疗效，快速杀灭患者体内结核杆菌，所以上诉人认为，上诉人在抗结核治疗强化期加用左氧氟沙星联合抗结核治疗是有一定依据和指征的。3、阚家华2017年4月8日下午入院，初步诊断：药物性肝损害，××，高血压病。入院时即予复查肝功能及××五项指标检查医嘱，因患者入院前两天连续抽血检查，入院次日患者未抽血检查。4月10日患者抽血复查肝功能及××五项指标，4月11日查房见患者肝功能未见好转，××五项指标异常，考虑该患者此次肝损不单纯系抗结核药所致，可能是慢××进入再活动期病毒复制所致，予以复查HBVDNA，4月12日检查结果出来，4月13日查房根据××病毒载量，立即予以高效低耐药抗病毒药物恩替卡韦抗病毒治疗。从抗病毒治疗时间上来说，慢××抗病毒治疗过程是一个慢性过程。慢××抗病毒药物治疗具体开始时间没有严格要求，在患者相关指标符合抗病毒治疗要求并征得患者同意后即可开始抗病毒治疗，所以上诉人不存在延误治疗情况。重型××病情恢复的好坏与个体差异有很大关系。另外医师对患者肝功能损害病因的最终判断需要时间去综合分析，不可能一入院就能很快作出明确诊断，上诉人通过对其病因的综合分析并作出较明确诊断后，立即予以开始抗病毒治疗，没有延误治疗。4、一审判决忽略鉴定意见中的轻微因果关系而直接以次要因果关系的最高系数值40%来确定上诉人的赔偿比例，显失公平，依法应予以撤销。二、本案被上诉人从患者阚家华死亡一直到其向法院提起诉讼的时候，都没有对患者的死亡原因提出异议，也就是说，被上诉人是认可患者阚家华的死亡原因的。这一事实可以从被上诉人的起诉状中予以证实。那么既然被上诉人认可患者阚家华死亡的原因，也就根本不会存在进行尸体解剖确定死因这一行为。同时司法鉴定意见书也证实了，从现有的临床医学资料显示，患者阚家华的死亡符合亚急性重症××所致慢性多脏器功能衰竭死亡的病情特征。因此，上诉人认为，一审判决在被上诉人认可患者阚家华死亡原因，根本不会去做尸体解剖的情况下，将未经尸体解剖的不利后果责任判由上诉人承担，显然没有事实和法律依据，且显失公平，依法应予以纠正。姜锡玉、阚爱华、阚平二审答辩称：北京法源司法科学证据鉴定中心是原、被告共同委托的鉴定机构，该机构是一家权威的鉴定机构，资质齐全，且鉴定程序合法，鉴定结果是依据客观事实，科学分析得出的，其鉴定意见应该予以采纳。上诉人在原审中虽然对鉴定意见提出异议，但北京法源司法证据鉴定中心已经出具了回复函，就上诉人的异议进行了客观全面的解答。现上诉人又提出对鉴定结论有异议，没有事实和法律依据。其次，一审中法庭已经查明了相关事实，患者死亡后，患者家属即对死亡原因及医疗行为产生异议。院方作为专业的医疗机构，在医学专业知识和处理医疗纠纷方面比患方具有先天的优势，与患方存在明显的信息不对称。依据《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案例若干问题的指导意见》第十六条规定，患者就医后死亡，医患双方对死因有异议的，医疗机构应书面告知患者一方进行尸检。如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定诊疗行为有无过错或过错诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利后果。如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的，由医疗机构承担不利后果。院方显然未尽到告知患方尸检的义务。北京法源司法科学证据鉴定中心虽然评定院方的参与度为轻微-次要因果关系，但在鉴定意见中明确表明“被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭审理明确”。一审法庭判定上诉人承担40%的赔偿责任正是基于鉴定结论中轻微-次要的参与度和院方在患者死亡后未告知家属尸检二方面的责任综合认定的。综上所述，上诉人的三项上诉请求均无事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。姜锡玉、阚爱红、阚平向一审法院起诉请求：1.判令安徽省立医院赔偿医疗费13383.06元、护理费6319.04元、住院伙食补助费1560元，营养费1560元、交通费500元、丧葬费29551元，共计52873.1元（具体见赔偿清单，死亡赔偿金、精神抚慰金待司法鉴定后再另行追加）；2.判令安徽省立医院承担本案全部诉讼费用。一审诉讼过程中，姜锡玉、阚爱红、阚平变更第1项诉请为：判令安徽省立医院赔偿医疗费13383.06元、护理费6909.76元、住院伙食补助费2600元、营养费2600元、交通费1000元、丧葬费32575元、死亡赔偿金632800元、鉴定费7500元共计699367.82元中的40%即279747.13元；上述费用合计699367.82元，按参与度40%计算即699367.82元×40%=279747.13元；精神抚慰金6万元；总计339747.13元。一审法院认定事实：姜锡玉、阚爱红、阚平均为城镇居民。姜锡玉系死者阚家华的配偶，阚爱红系阚家华的长女，阚平系阚家华的次子。2016年11月23日，阚家华因左侧胸痛、胸闷、气喘20天，至合肥市第二人民医院住院治疗，出院诊断为继发性××，左侧结核性渗出性胸膜炎，高血压病，肝囊肿，乙型××。同年12月2日，阚家华为进一步治疗，至安徽省立医院住院治疗，入院初步诊断为××，痰镜检(+)，结核性胸膜炎，高血压病，××病毒携带。12月4日，安徽省立医住院根据阚家华各项临床资料综合考虑，诊断为继发性××，结核性胸膜炎，给予利福平、异烟肼、依替米星等联合抗痨护肝对症治疗。12月22日，阚家华出院转门诊继续抗结核治疗。门诊治疗期间，2017年1月18日，复查ALT升高，给予停用PZA,改HRE加保肝药物治疗。4月7日，阚家华复查示肝功能明显异常，给予停抗痨药，并于4月8日再次收住院治疗，给予补液、护肝、降酶及停抗痨药等措施。4月10日给予××系列检测，4月11日下达HBVDNA检测医嘱，4月13日给予加用恩替卡韦抗病毒治疗，后续出现黑便、呕血等消化道出血症状，病情持续进展。5月9日，阚家华突发呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。一审另查明：依据姜锡玉、阚爱红、阚平和安徽省立医院的共同申请，一审依法委托北京法源司法证据鉴定中心对如下事项进行鉴定：安徽省立医院在治疗过程中的诊疗行为是否存在过错、诊疗后出现的情况与医院的诊疗行为有无因果关系、过错与结果之间的影响程度。北京法源司法证据鉴定中心出具（京）法源司鉴［2017］医鉴字第637号司法鉴定意见书，分析如下：(1)患者自身同时合并HBV感染和××，临床治疗客观上存在困难性和两难性；(2)患者经抗结核治疗后出现肝功能异常，需考虑抗结核药物的不良反应及其肝脏病情自身因素；(3)医院在诊疗过程中存在的过错；(4)患者死亡后未经尸体解剖检验的不利影响；(5)从现有材料反映，患者经抗结核治疗后出现亚急性重症××，肝细胞大量损害，临床治疗难度大，预后差。基于以上因素的分析，鉴定意见为：安徽省立医院在对被鉴定人阚家华的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之同的因果关系程度，从法医学技术评定立场分析介于轻微与次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭审理明确，并请结合审理情况综合确定民事赔偿程度。安徽省立医院对上述鉴定意见提出异议。2018年7月25日，北京法源司法证据鉴定中心出具复函：1.关于肝组织活检问题。我中心鉴定意见书中指出，就本案患者2016年12月2日入院时肝脏病情程度而言尚不具有抗病毒治疗的明确适应证。但是由于患者同时罹患××、结核性胸膜炎，临床上需要给予抗结核治疗，而抗结核药物多具有肝损害作用。在此基础上，结合《慢性乙型××特殊患者抗病毒治疗专家共识(2015年更新)》要求，临床建议患者进行肝组织学活检或相关检查对明确患者肝脏病情以及指导后续抗结核治疗具有积极作用。而医院缺乏相关医学建议内容，存在不足。2.关于左氧氟沙星应用问题。本案患者HbsAg阳性、××前Sl抗原和大蛋白阳性，结合HBV-DNA检测结果(1.58E+5IU/ml)，提示患者存在××病毒感染史，处于××病毒复制阶段。另外，如前所述，医院未能建议患者行肝组织学活检或相关检查明确患者肝脏病变程度，以指导临床抗结核药物的选用。在此基础上，医院在抗结核药物应用时，应尽量选择肝损害作用小的药物。左氧氟沙星属于抗结核病二线药物，主要用于耐多药结核的治疗，且《××学》记载该药物亦具有肝肾毒性等不良反应。因此，医院给予加用左氧氟沙星的依据不足。3.关于抗病毒治疗及时性问题。送检病历资料显示，本案患者具有明确的HBV感染史，临床给予抗痨治疗后出现肝损害情况，2017年4月7日复查肝功能提示存在明显异常，临床在出现肝损害原因的鉴别诊断上，应对其HBV感染史给予充分考虑，而病历资料反映的医院相关鉴别诊断的检查措施存在延迟。综上所述，安徽省立医院在对被鉴定人阚家华的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学技术评定立场分析介于轻微-次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭审理明确，并请结合审理情况综合确定民事赔偿程度一审法院认为，阚家华因HBV感染和××至安徽省立医院就诊并住院，与安徽省立医院形成医患关系。安徽省立医院在对患者阚家华的诊疗过程中，对其××、痰镜检(+)结核性胸膜炎、高血压病的初步诊断具有依据，就患者入院前及初次入院的临床检查资料而言，提示其存在××病毒感染史，处于××病毒复制阶段，而患着肝功能检查尚未见转氨酶升高等××所致肝损害的表现，此时尚不具有抗病毒治疗的明确适应证；但临床未能积极建议患者行肝组织学活检或相关检查明确病情，存在不足，在临床抗结核治疗中，给予利福平、异烟肼等一线常规抗结核用药具有依据，但给予左氧氟沙星二线抗结核药物的依据不足。患者出现肝功能异常情况，一方面需考虑应用抗结核药物的药物不良反应，另一方面需考虑该药物不良反应对患者原有肝脏病情的诱发和加重作用。此外，医院在门诊治疗期间对患者肝功能的复查方面存在不足。2017年4月8日患者因肝功能异常再次收住院，医院未能结合其既往检查情况给予及时完善××病毒相关检测，对指导临床抗病毒用药的及时应用具有不利影响。上述情况表明安徽省立医院在对患者阚家华的诊疗过程中存在医疗过错，与阚家华的死亡结果具有一定的因果关系。关于阚家华死亡后未经尸检的责任归属问题。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”结合《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”尸检虽非诊疗行为，但作为对死亡原因有异议、发生纠纷处理程序时应当履行告知义务。根据医院与死者家属的医学专业知识和处理医疗纠纷的不对等性，当患者死亡后，患方对其死因有异议，医院负有告知尸检必要性的法定义务，本案中，安徽省立医院未能提供证据证明在阚家华死亡后及时向其家属履行尸检告知义务，故该责任在于安徽省立医院。患者死后未进行尸检，导致无法从病理学角度对其死亡原因，以及其自身肺、肝等重要脏器的病变程度予以明确，对本次鉴定完整评价医院诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和因果关系程度具有不利影响。根据患方与院方在本案中的责任大小，一审法院酌情确定安徽省立医院对阚家华的死亡后果承担40%的赔偿责任。对于姜锡玉、阚爱红、阚平因阚家华死亡导致的各项损失的赔偿数额，一审法院认定如下：1、医疗费。根据死者阚家华的治疗情况，结合医疗费票据等，扣除医保统筹支付部分，确定医疗费为13383.06元。2、护理费。阚家华两次住院计52天，参照2017年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资48500元的标准计算，确定护理费为6909.59元（48500元/年÷365天×52天）；3、住院伙食补助费。姜锡玉、阚爱红、阚平主张52天的住院伙食补助费，不违反法律规定，予以支持，参照合肥市国家机关工作人员出差伙食费补助标准，按每天50元计算，确定为2600元（50元/天×52天）；4、营养费。姜锡玉、阚爱红、阚平主张住院营养费2600元（50元/天×52天），不违反法律规定，予以支持。5、交通费，根据阚家华的住院天数，姜锡玉、阚爱红、阚平主张交通费1000元，予以支持；6、丧葬费，按照2017年度安徽省城镇非私营单位在岗职工平均工资65150元/年，计算6个月为32575元(65150元/年÷12个月×6个月)。7、死亡赔偿金，阚家华的配偶、长女、次子均系城镇居民，确定阚家华的死亡赔偿金按照城镇居民标准计算。按照2017年安徽省城镇居民家庭人均可支配收入31640元计算20年，确定死亡赔偿金为632800元(31640元/年×20年)；上述费用合计为691868元，安徽省立医院应承担40%的赔偿责任，即276747元。关于精神损害抚慰金，结合安徽省立医院的过错程度及当地生活水平，酌定安徽省立医院承担精神损害抚慰金32000元。关于鉴定费，本案系在北京法源司法证据鉴定中心所预缴的费用，因姜锡玉、阚爱红、阚平预缴7500元，安徽省立医院预缴7500元鉴定费用，故确定上述费用由双方当事人各自负担。综上，安徽省立医院应向姜锡玉、阚爱红、阚平赔偿各项损失合计308747元。据此，该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安徽省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告姜锡玉、阚爱红、阚平各项损失308747元；二、驳回原告姜锡玉、阚爱红、阚平的其他诉讼请求。案件受理费减半收取为3198元，由原告姜锡玉、阚爱红、阚平负担232元、被告安徽省立医院负担2966元。鉴定费15000元，由姜锡玉、阚爱红、阚平负担7500元，安徽省立医院负担7500元。二审中各方均未提交新证据。二审查明的案件事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，医疗行为具有专业性和技术性强的特点，对医疗单位在诊疗护理过程中是否存在过失行为、有无医疗损害后果等凭借经验方法难以确定，须依靠技术鉴定方法对有争议的医疗损害事实的因果关系、诊疗护理过程中是否存在过错等，委托鉴定机构运用专门知识和现代科技手段进行检测、分析、鉴别后作出鉴定结论。本案双方当事人就安徽省立医院在治疗过程中的诊疗行为是否具有过错、诊疗后出现的情况与医院的诊疗行为有无因果关系、过错与结果之间的影响程度等事项申请进行鉴定，一审法院依法委托了北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见分析认为：(1)患者自身同时合并HBV感染和××，临床治疗客观上存在困难性和两难性；(2)患者经抗结核治疗后出现肝功能异常，需考虑抗结核药物的不良反应及其肝脏病情自身因素；(3)医院在诊疗过程中存在的过错；(4)患者死亡后未经尸体解剖检验的不利影响；(5)从现有材料反映，患者经抗结核治疗后出现亚急性重症××，肝细胞大量损害，临床治疗难度大，预后差。基于以上因素的分析，鉴定意见认为：安徽省立医院在对被鉴定人阚家华的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之同的因果关系程度，从法医学技术评定立场分析介于轻微与次要因果关系程度范围。医疗纠纷案件具有高度的专业性，医疗鉴定是审理医疗损害赔偿案件的重要依据，对鉴定机构作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，安徽省立医院虽对鉴定意见持有异议，但并未提出足以反驳该鉴定意见的客观性及合理性的证据，亦无证据表明该鉴定结论存在明显依据不足或鉴定程序违法，存在不能作为证据使用的情形。且其在一审对鉴定意见提出了质疑，北京法源司法科学证据鉴定中心已向一审法院出具了“关于患者阚家华与安徽省立医院医疗纠纷案件有关问题的复函”，对安徽省立医院提出的相关问题进行了详细答复，此后安徽省立医院亦未申请重新鉴定，故本院对上述鉴定意见书的证明效力予以确认。患者阚家华自身肝脏病情严重，临床治疗客观上存在困难性和两难性，临床治疗难度大，一审判决忽略鉴定意见书中的轻微因果关系而直接以次要因果关系的最高系数值40%来确定安徽省立医院的赔偿责任比例略高；同时，司法鉴定意见书也认为，从现有的临床医学资料显示，患者阚家华的死亡符合亚急性重症××所致慢性多脏器功能衰竭死亡的病情特征，患者亲属一直也未对患者的死亡原因提出异议，一审判决将未经尸体解剖的不利后果责任判由安徽省立医院承担缺乏事实和法律依据。根据安徽省立医院在对患者阚家华的诊疗过程中存在的过错及其参与度，结合本案的实际情况，本院酌定由安徽省立医院对阚家华的死亡后果承担30%赔偿责任。综上，安徽省立医院上诉请求部分成立，姜锡玉、阚爱红、阚平经济损失合计为691868元，由安徽省立医院承担30%的赔偿责任即207560.4元，关于精神损害抚慰金，根据安徽省立医院的过错程度及当地生活水平等因素，本院酌定安徽省立医院承担精神损害抚慰金30000元，安徽省立医院应向姜锡玉、阚爱红、阚平赔偿各项损失合计237560.4元。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：一、维持安徽省合肥市庐阳区人民法院（2018）皖0103民初751号民事判决书主文第（二）项，即“驳回原告姜锡玉、阚爱红、阚平的其他诉讼请求”；二、变更安徽省合肥市庐阳区人民法院（2018）皖0103民初751号民事判决书主文第（一）项为：安徽省立医院于本判决生效之日起10日内赔偿姜锡玉、阚爱红、阚平各项损失237560.4元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费、鉴定费承担按照一审判决执行；二审案件受理费5931元，由安徽省立医院承担5000元，姜锡玉、阚爱红、阚平共同承担931元。本判决为终审判决。审判长  佘敦华审判员  王 雷审判员  王政文二〇一八年十二月十三日书记员  朱大伟附：本判决适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。