云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）云04民终1114号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司，住所地：云南省玉溪市红塔区红塔大道**。负责人：李舻，总经理。委托诉讼代理人：陆忠祥，中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司员工。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：马智洪，云南滇兴律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。被上诉人（原审原告）：普思英，女，1957年2月10日生，彝族，住云南省玉溪市红塔区。被上诉人（原审原告）：张红卫，男，1981年3月14日生，汉族，住云南省玉溪市红塔区。被上诉人（原审原告）：张红琼，女，1985年5月5日生，汉族，住云南省玉溪市红塔区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：周海智，云南周林律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司(以下简称人寿保险玉溪分公司)因与被上诉人普思英、张红卫、张红琼意外伤害保险合同纠纷一案,不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2018）云0402民初1992号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险玉溪分公司上诉请求：1、撤销一审法院（2018)云0402民初1992号判决，发回重审或改判人寿保险玉溪分公司不应支付保险金80000元。2、由普思英、张红卫、张红琼承担诉讼费。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律不当，判决错误。本案争议的焦点按一审法院归纳的死者是否是因意外伤害事故而导致的死亡。各方并无异议，故本案的重点就是是否有证据证明死者是因意外伤害而导致的死亡。本案中，与死亡有关的证据有两份，一份是村卫生所医生按家属所说的意思出具的，是不符合客观情况的记录。另一份是120的出诊病历记录，病历中无外伤记录。因没有证据能证明死者是因意外伤害而死，也就没有发生保险合同约定的赔付条件。此外，一审法院认为：“承保人的义务为：第十四条第一或第二款所列证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。”“被告在认为原告提交的证据不足以证明张连喜系意外致伤的情况下，未对原告提交的居民死亡医学证明作出具体要求，只是建议原告进行尸检查明死因，亦未告知原告理赔中必须要提供足以证明张连喜死亡原因的证明材料及若不提供可能会导致不能理赔的法律后果即被告未按合同约定履行通知原告补充材料的义务。”“本案中，被告未能根据合同约定尽到全面履行合同约定的通告义务，导致原告丧失了对尸体进行解剖检查而查明死因的机会，对此造成的损失，应由被告承担相应的法律后果”的认定属逻辑错误。首先，承保人的义务是发生保险事故后按合同约定进行赔付。保险法第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”这一法律规定是对保险人要求申请人提供补充材料的次数的权利的限制，不允许多次要求申请人补充材料，以一次为限，条款中是把法律规定明确在合同内容中。一审法院却把这一要求提供补充材料的次数限制当作是必须要进行的错误。其次，一审法院认为因保险公司未通知要求补充材料而导致申请人丧失尸检的机会逻辑不通。补充材料从时间顺序上来说，是申请人提供了材料之后，若保险人认为不完整应一次性通知补齐。而在申请人提供相关材料之时，尸体必然早已火化，不可能发生是因保险人未要求补充材料而导致申请人丧失尸检的机会，更何况在本案中，还未进入申请人提供材料，理赔人员进行审核的阶段时，调查人员就在第一时间作了善意的提醒和建议尸检而家属不同意。关于尸检，从伦理道德、高昂的解剖费用以及对死者遗体造成的伤害和家属心理的难以承受等各方面来看，现行法律以及行业标准，没有任何这方面的要求。保险公司可以做善意的提醒，但并不是保险公司必须要履行的义务。再次，最为客观的事实是，没有确切的证据证明死者的死因，也就是死因不明，关于这种情况的处理，应按相关的法律规定，第一：适用民事诉讼法第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条第二款:“没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，普思英等三人没有相关的证据证明死者是因意外伤害死亡，因此，不满足赔付条件而不能得到赔偿。第二：退一步讲，按不能确定死因，也只应该适用保险法司法解释三第二十五条：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。即根据造成事故的各方因素的轻重来确定责任。本案中，并无外来的致害因素，且急救病历上也无外伤的记录。一审法院判决保险公司承担全部责任显然是错误的，故请求二审法院作出公平的判决。普思英、张红卫、张红琼辩称，一审法院认定事实清楚，举证责任分配合理，适用法律正确，判决客观公正，人寿保险玉溪分公司提出本案应当适用保险法司法解释三第25条的规定，与本案的客观事实不符，与双方合同约定不一致，请求驳回上诉，维持原判。普思英、张红卫、张红琼向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险玉溪分公司给付普思英、张红卫、张红琼被保险人张连喜《国寿绿舟意外伤害保险》合同项下意外身故保险金80000元。2、本案的诉讼费由人寿保险玉溪分公司承担。一审法院认定事实：2017年3月9日，张连喜以自己为投保人及被保险人，向人寿保险玉溪分公司购买了一份“吉祥卡（D款）”保险，保险单号为：2017532427844780015400，其中载明以下内容：“采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》”、“保险金额：意外伤害保险金额80000元”、“保险费：100元”、“保险期间：本卡保险期间为一年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日”、“保险责任：在本合同保险期限内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。”、“若发生保险事故，受益人需凭身份证明、本卡、相关出险证明和本公司要求提供的其他资料办理理赔手续。本保险的身故保险金受益人为被保险人的法定继承人”。2018年2月3日，张连喜的家属称：“张连喜在自家经营的小卖部被电线绊了摔倒，撞到柜子玻璃角上昏迷”。后打电话报120急救中心，从玉溪市急救中心病历反映：“出诊时间：2018年2月3日19时37分，患者家属主诉呼之不应约25分钟。现病史：患者约25分钟前出现呼之不应，搬到车上，疑死亡，拔120。体格检查：无神智及呼吸，双瞳孔散大固定，无反射，无心音及大动脉博动，四肢凉。示心电活动为一直线。病情判断：到达现场已死亡。救治措施及病情变化：患者早已死亡，若要明确死因，请尸体解剖检查。开死亡证明可到社区或我中心开具。”普思英、张红卫、张红琼以属保险事故向人寿保险玉溪分公司报案，人寿保险玉溪分公司工作人员2018年2月4日的调查工作日记中记录：“额头上有小许伤口，平时身体健康，否认高血压”。在该日志中有一告知书，载明了“被保险人购买了我公司吉祥D卡，受伤后未等到120急救及送医院治疗就死亡，难以确定是否属本保险所指意外。建议尸检，是否同意？”张红卫、普思英在告知书下方签名后写“不同意尸检”。后普思英、张红卫、张红琼未进行尸检即将张连喜火化。随后，普思英、张红卫、张红琼以法定继承人的身份向人寿保险玉溪分公司申请理赔，要求人寿保险玉溪分公司依照《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》保险合同的约定进行理赔，人寿保险玉溪分公司于2018年3月20日向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，通知普思英、张红卫、张红琼由于提供资料意外死亡证据不足，本次事故不属于合同约定的责任范围，拒绝理赔。双方协商未果，普思英、张红卫、张红琼遂起诉来院。一审法院认为，普思英、张红卫、张红琼与人寿保险玉溪分公司双方订立的保险合同合法有效，双方在本案中的争议在于张连喜的死亡是否属双方保险合同中“意外伤害”的情形？依照《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》保险合同中第二十一条释义的解释，意外伤害指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接致使身体受到的伤害”。本案中，张连喜的尸体已经火化，现已不具备进行尸检查明死因是否为意外的条件。在客观事实无法查清的情况下，法院只能依据法律事实作出认定。根据保险合同第十三条、第十四条约定，对发生保险事故后，受益人申请给付保险金时应尽的合同义务为：一是应当及时通知保险人，二是提供理赔所需的相关凭证（其中包括保险人要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关其他证明和资料）；承保人的义务为：第十四条第一或第二款所列证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。依据上述约定，普思英、张红卫、张红琼及时通知了保险人并提交了居民医学死亡证明及死者照片等材料，已经履行了合同义务。而人寿保险玉溪分公司在认为普思英、张红卫、张红琼提交的证据不足以证明张连喜系意外致伤的情况下，未对普思英、张红卫、张红琼提交的居民死亡医学证明作出具体要求，只是建议普思英、张红卫、张红琼进行尸检查明死因，亦未告知普思英、张红卫、张红琼理赔中必需要提供足以证明张连喜死亡原因的证明材料及若不提供可能会导致不能理赔的法律后果即人寿保险玉溪分公司未按合同约定履行通知普思英、张红卫、张红琼补充材料的义务。《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”本案中，人寿保险玉溪分公司未能根据合同约定尽到全面履行合同约定的通知义务，导致普思英、张红卫、张红琼丧失了对尸体进行解剖检查而查明死因的机会，对此造成的损失，应由人寿保险玉溪分公司承担相应的法律后果。故对普思英、张红卫、张红琼的诉讼请求，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款的规定，判决：“由被告中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司于本判决生效之日起九十日内给付原告普思英、张红卫、张红琼《国寿绿舟意外伤害保险》合同项下因被保险人张连喜意外身故的保险金80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取900元，由被告负担。”本院二审期间，人寿保险玉溪分公司提交了一份光盘录音，证明人寿保险玉溪分公司工作人员明确告知死者的真正致死原因难以确定是意外伤害，建议家属进行尸检，避免将来发生争议，告知后家属仍不同意。经质证，普思英、张红卫、张红琼认为录音不属于新证据，录音不能反映是在什么时间、什么地点、什么情况下所做的录音，录音比较嘈杂，有些不能听清，且录音不符合保险合同以及保险法所要求的保险公司一次性告知义务的要求，一次性告知义务应该是明确的，但录音中保险公司工作人员的告知是含糊不明确的，所以该录音不能作为保险公司拒赔的有效证据。普思英等三人提交了一份案外人周国刚写的证明及身份证复印件，证明周国刚在事故发生的当天路过死者家时，看见普思英抱着张连喜大哭。经质证，人寿保险玉溪分公司认为该份证明是证人证言，证人应当出庭，且证明的是死者死后的场景，对本案查明死者死因没有帮助。本院认为，人寿保险玉溪分公司提交的光盘录音内容可以与其一审提交的调查工作日志相印证，对其建议家属进行尸检的事实予以确认，但对于能否以此而拒赔本院将综合案件事实在本院说理部分进行评判；普思英等三人提交的证明与本案无实际关联，不予确认。经审理，双方当事人对一审认定的事实均无异议，本院依法予以确认。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，本案双方当事人对张连喜与人寿保险玉溪分公司存在合法有效的保险合同无异议，本案二审的争议焦点是死者张连喜是否因意外伤害事故而导致死亡？《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”根据双方合同的约定张连喜的家属主张其是因小卖部内的电线突然将张连喜绊倒致其摔到头而死亡，提交了张连喜的照片予以证实，且坚持认为张连喜生前并未患有高血压等疾病，而保险公司抗辩认为在张连喜死亡以后已及时向家属告知过尸检，因家属不同意尸检现死因尚未明确，故不同意理赔。经审查，普思英等人主张张连喜的死亡符合双方合同约定，保险公司虽提出抗辩主张，并未提供证据加以证明，原审根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》规定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，支持普思英等人的主张符合合同约定及法律规定，保险公司以被上诉方拒绝尸检死因不明为由拒赔的理由不成立，不予支持。人寿保险玉溪分公司的上诉请求不成立，不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1891元，由中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司负担。本判决为终审判决。审判长 曹 燕审判员 韩顺平审判员 张艳波二〇一八年十二月十八日书记员 金彦腾