北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0105民初5171号原告：戴某，男，1987年3月11日生，汉族，个体运输，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：万欣，北京道信律师事务所律师。委托诉讼代理人：冀红莹，女，1989年2月1日生，汉族，北京道信律师事务所实习律师。原告：尹某，女，1988年8月24日生，汉族，北京沪昌达包装印刷技术有限公司职员。委托诉讼代理人：万欣，北京道信律师事务所律师。委托诉讼代理人：冀红莹，女，1989年2月1日生，汉族，北京道信律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路**。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：彭洁，女，1992年5月8日生，汉族，首都医科大学附属北京安贞医院社会工作部职员。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告戴某、尹某（以下分称姓名，合称二原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告戴某及其与尹某的共同委托诉讼代理人万欣、冀红莹，被告安贞医院的委托诉讼代理人刘凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告戴某、尹某向本院提出诉讼请求：要求被告安贞医院1、向二原告书面赔礼道歉；2、按照60%的责任比例向二原告赔偿：医疗费70926.98元、交通费1723.1元、护理费3200元、住院伙食补助费1600元、营养费960元、丧葬费50802元、死亡赔偿金1248120元、亲属处理丧葬事宜的误工损失2335.72元，共计1379667.8元；3、向二原告赔偿精神损害抚慰金10万元、尸检费15000元。事实和理由：二原告之子戴天佑（2016年4月20日生，男性）因在孕期发现胎儿心脏畸形分别于2016年6月15日、2016年10月28日至安贞医院检查，后于2016年10月31日入安贞医院处住院治疗。入院后，经医生进一步诊断与检查，于2016年11月3日行室间隔缺损修补术。术后，医生称在患儿室间隔另一部位又发现另一缺损，遂紧急再次开胸行手术修补室间隔缺损修补术。术后，患儿症状体征加重，病情不断恶化，于2016年11月6日22:25死亡。二原告认为，安贞医院在患儿的诊疗过程中存在过错，与患儿死亡之间存在直接因果关系。因此，要求安贞医院向二原告进行书面赔礼道歉，并按照60%的责任比例赔偿：1、医疗费70926.98元，系患儿在安贞医院处住院花费的医疗费。2、交通费1723.1元，系患儿住院、二原告陪同就医以及二原告往返北京与老家河北处理患儿丧葬事宜支出的交通费。3、护理费3200元，按照北京市一般护理人员费用标准200/天/人乘以护理人员1人，乘以住院天数16天计算得出。4、住院伙食补助费1600元，按照北京市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元每天乘以住院天数16天计算得出。5、营养费960元，按照每天60元的标准乘以住院天数16天计算得出。6、丧葬费50802元，按照北京市2017年职工月平均工资8467元乘以6个月计算得出。7、死亡赔偿金1248120元，按照2017年度北京市城镇居民人均可支配性收入62406元乘以20年计算得出。8、亲属处理丧葬事宜的误工损失2335.72元，二原告因处理患儿丧葬事宜误工三天，按照北京市2017年度北京市职工月平均工资8467元除以月工作日21.75天乘以误工3天为2335.72元。此外，还要求安贞医院赔偿精神损害抚慰金10万元以及尸检费用15000元。安贞医院辩称，一、患儿戴天佑诊疗经过。患儿戴天佑，男性，6月，因“生后发现心脏畸形”入院。入院前行超声心动图检查，诊断为：先天性心脏病室间隔缺损（膜周），卵圆孔未闭二尖瓣返流（少量），肺动脉高压（重度）。查体：心前区3-4肋间可闻及III级收缩期杂音，发育较差，余无殊。经随诊和调整喂养等治疗后，因患儿发育持续较差，喂养困难，收入院治疗。患儿入院后，再次复查超声心动图，结果同前。完善相关检查后，于2016年11月3日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补补片，手术进行顺利，术后安返监护室。术后心率血压平稳，复查血气满意。复查听诊时发现心脏杂音，行超声检查提示：在室间隔高位嵴内有5.7mm回声中断。提请科室主任讨论后于当晚再次行全麻体外下室间隔缺损修补补片。术后，患儿心脏复跳缓慢，安装起搏器返回ICU。后患儿全身水肿明显，血流动力学波动明显，收缩压波动在40-75mmHg，大量渗漏，少尿，CK1989U/L，肌酐94.5mmol/L，AST306U/L，PLT最低7G/L。于2016年11月4日7:00，心律血压下降，最低40mmHg，紧急予皮球加压给氧，强心药物推注等抢救措施后好转。之后患儿瞳孔散大，对光反射弱至渐无，伴四肢抽搐，无肌张力增高。行脑电图检查：广泛重度异常、脑电图低平。予家属充分待病情。后血流动力学渐难以维持，于2016年11月16日下午患儿无明显诱因突发气胸，气道压高，循环难以维持，紧急予床旁穿刺排气，症状缓解，复查胸片提示：胸腔无积气。2016年11月16日21:00患儿血流动力学波动，于22：10起循不难以维持，持续胸外按压等抢救治疗，效果不佳。于22:25宣布临床死亡。二、我院对患儿所实施的诊疗行为，系在患儿家属未全面如实向我院处医师告知既往史的情形下展开的。直到收到本案的起诉材料后，我院才发现2016年4月25日，北京大学人民医院所出具的1《出院诊断证明书》中，明确出院诊断有：1、新生儿感染；2、先天性心脏病1）先天性室间隔缺损2)动脉导管未闭；3、新生儿颅骨软化；4、新生儿代谢性酸中毒；5、糖尿病母亲的婴儿：6、巨大儿。但患儿家长至我院处就诊时，自述患儿父母身体健康，患儿出生前无感染，亦未向我院处医师如实陈述患儿存在新生儿代谢性酸中毒的病史。如果患儿家长在入院时，全面如实向我院处医师陈述患儿既往史，我院不会为患儿实施手术治疗。同时会向患方明确告知，待患儿l周岁之后再判定是否实施手术治疗，此点为医学共识，与北京大学人民医院所所出具的《出院诊断证明书》中出院医嘱中的“长期我院生长发育门诊随诊至l岁”可以印证。至于在2016年11月3日术后，复查超声发现：室间隔高位近嵴内可见一缺损约5.7mm，遂紧急行2次开胸手术治疗的情形，也并非我院所实施的诊疗行为存在过错所致。这是医学影像学乃至医学科学发展不完善所导致的一种必然结果，非因我院医师未尽应有的注意义务所致。二原告提交的2016年4月25日北京大学人民医院超声心动检查报告单的描述与结论也可印证。因此，在患方未对我院医师全面如实告知既往史的前提下，我院医师所采取的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，不存在任何过错，患儿最终死亡这一结果的产生与我院医师对其所实施的诊疗行为之间不存在任何因果关系。三、针对二原告的各项诉讼请求，1、不同意向二原告书面赔礼道歉，其主张没有法律依据。2、医疗费，患儿因其自有原发性疾病到我院治疗，且即便赔偿也是赔偿报销后的自费部分而不是全部费用。3、交通费，不认可其提交证据的关联性。4、护理费，不同意给付，患儿才6个月，无论是否有原发疾病，作为婴儿都需要家人护理，该费用和本案无关。5、住院伙食补助费，对二原告主张的计算标准无异议，但不同意60%的责任比例。6、营养费，同护理费的意见，且应提交加强营养的证据。7、丧葬费，计算标准无异议，但责任比例过高。8、死亡赔偿金，应按户口性质确定赔偿标准且责任比例过高。9、亲属处理的丧葬事宜的误工损失，计算方式不认可，二原告有工作和工资，应提交误工证明证明存在误工损失。10、精神损害抚慰金，主张金额过高。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理查明，二原告系患儿戴天佑之父母。2016年10月31日，患儿戴天佑因“室间隔缺损”入安贞医院住院治疗。2016年11月3日，行“室间隔修补术、卵圆孔直接缝合术”。术后，复查超声发现远离原补片位置处存在另一室间隔缺损，遂于当日再次行修补手术。术后患儿出现循环功能差需要药物维持等状况。2016年11月16日，患儿因循环难以维持，抢救无效于当日22:25死亡。案件审理过程中，经原告戴某、尹某申请，商安贞医院同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“被告安贞医院的医疗行为有无过错；如有过错，与患儿戴天佑死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。经鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第179号司法鉴定意见书，其中，“五、分析说明”部分为：本案患儿为二处室间隔缺损，即一个大的膜周部室间隔缺损伴有一个较小的漏斗部室间隔缺损（室上嵴上方缺损）。但患儿在术前临床多次检查中，均未能发现较小的室间隔缺损；第一次室间隔缺损修补术中也未能探查到较小的室间隔缺损；术后临床听诊和超声复查发现该较小的室间隔缺损，并再次急诊行室间隔缺损修补术。术后患儿出现循环系统不稳定、心功能差的情形，且继发缺血缺氧性脑损害和多器官功能损伤、全身凝血系统功能障碍。最终医治无效死亡。对此，就以上临床诊疗问题说明如下。1、室间隔缺损系心脏发育异常所致先天性心脏病类型之一，《儿科学》教科书指出室间隔缺损最多见为膜周部，其次肌部缺损（又分为窦部肌肉缺损、漏斗隔肌肉缺损和肌部小梁部缺损）。《外科学》教科书指出，室间隔缺损分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损。绝大部分室间隔缺损为单个，肌部缺损有时为多个。室间隔缺损的诊断主要依据心脏超声检查，二维超声心动图检查最佳切面的选择对于室缺部位的确定和大小测量非常重要；结合彩色多普勒的检查，可以对室缺的临床检查和诊断起到进一步帮助作用，对手术指导也具有重要影响作用。本案患儿出生前已经明确具有室间隔缺损发育异常，出生后在被告医院经过二次临床超声检查+彩色多普勒检查，但均未有发现其多发室间隔缺损。一方面与室间隔缺损的复杂性具有一定关系；另一方面也与临床超声心动图检查最佳位置的选择和检查的密切注意性有关。因此，不能排除临床心脏超声心动图检查存在的不足。2、医院对于患者先天性心脏病-室间隔缺损实施修补术具有临床依据，手术时机恰当。但由于术前未能明确存在多发室缺病情，术中探查未能更为注意室上嵴动脉瓣处周围情况，加之该室间隔缺损周围肌肉组织均较为隐蔽，以致术中未能全面发现多发室缺并且未能在一次性心脏手术中予以修补。结果术后复查发现存在另一室间隔缺损后建议急诊再次行心脏室缺修补术。对于第一次术后复查发现另一个室间隔缺损的临床治疗，从临床专业方面，由于存在患儿年龄幼小，已经过ICI体外循环麻醉心肌血运阻断，术前因先天性心脏病、肺动脉高压对心肌功能造成不利影响，再次行室缺修补术需要体外循环阻断心肌血运等因素，其是否具有手术耐受性、术后出现严重循环功能衰竭或低心排等并发症的危险性增高等，均需要向患者方说明清楚；同时也需要将可替代的治疗方案如保守治疗、待病情稳定后能否再次外科或介入手术治疗等予以说明。对此，医院在第二次手术的相应危险性评估、告知方面说明存在不足。3、第二次术后病历资料显示，患儿因二次手术以及体外循环的创伤性作用，术后当夜在重症监护室出现循环功能极不稳定，心功能差等情形，一度血压显著降低舒张压至27-30mmHg水平。虽然医院予以血管活性药物对症治疗，但患儿循环功能仍不稳定，并继发出现凝血功能障碍（肺、鼻腔、消化道明显出血）、肝肾功能衰竭、缺血缺氧性脑损害，内环境紊乱（酸碱平衡和电解质紊乱）等。以致患儿术后脑功能进一步损害，处于持续昏迷、脑功能逐渐丧失状况。最终医治无效因心肺功能以及脑功能衰竭死亡。综上所述，医院在对患儿的诊治工作中，对其多发室间隔缺损病情的术前检查存在不足，以致未能得到明确诊断；术中探查也未能得到全面明确；第二次实施手术的告知未能全面评估和充分说明获益和危险性特点、可替代方案。因此，医院的诊疗工作存在过错，该医疗过错与患儿术后出现多脏器功能衰竭、最终医治无效死亡结果具有一定因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患儿罹患先天性心脏病系其心脏发育异常的疾病结果，其病情在出生后进一步发展加重，出现重度肺动脉高压，具有手术治疗的适应症；（2）医院对患儿行室间隔缺损修补术，符合其病情治疗的需要；（3）医院诊疗过程中存在的过错；（4）患儿多发性室缺本身在临床检查和和术中探查中具有一定的难度；（5）医院的医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范畴。是否妥当，请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。六、鉴定意见首都医科大学附属北京安贞医院在对患儿戴天佑的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患儿戴天佑死亡结果的因果关系程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范畴。是否妥当，请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。二原告认可鉴定意见。安贞医院认可鉴定意见的真实性和合法性，但不认可关联性。经询，原、被告均不申请重新鉴定、补充鉴定或鉴定人出庭接受质询。诉讼中，二原告提交户口簿、结婚证、出生医学证明，二原告与患儿戴天佑的亲属关系以及戴某的户口所在地为河北省，二原告从北京往返河北办理患儿丧葬事宜所产生的交通费、误工费的合理性。安贞医院认可证据的真实性、合法性，但不认可证明目的，认为不能证明交通费用是因办理患儿丧葬事宜花费的。二原告提交暂住证、居住证、社会保障卡、劳动合同书、尹某2015年度社会保险个人缴费信息对账单及2016年、2017年北京市社会保险个人权益记录、2015年及2016年房屋租赁合同及房主身份证复印件，证明二原告虽然都是农村户口，但损害发生之时二原告都已经在北京工作，经常居住地为北京市，因此应按北京市城镇标准计算死亡赔偿金。安贞医院认可证据的真实性、合法性，但不认可证明目的，认为应按户口性质来主张赔偿项目和标准。二原告提交北京市医疗住院收费票据复印件（加盖张北县新型农村合作医疗管理中心审核专用章，内容显示:戴天佑2016年10月31日至2016年11月16日住院16天，金额合计70926.98元，收款单位：首都医科大学附属北京安贞医院）、住院费用结算清单（金额：70926.98元），证明患儿在安贞医院花费的医疗费。安贞医院认可证据的真实性、合法性，认为新农合报销的费用不应由其承担。二原告提交汽油费发票、停车费发票、和过路费发票、高速公路收费专用收据、出租车票据等交通费票据（金额总计1723元），证明因患儿住院，二原告陪同其就医以及从北京往返河北处理患儿丧葬事宜的实际支出。安贞医院认可证据的真实性、合法性，但不认可证明目的，认为不能证明是为办理患儿丧葬事宜支出的。二原告提交尸检鉴定费收据（金额：15000元）及鉴定费缴费证明，证明患儿尸检产生的鉴定费用。安贞医院认可证据的真实性、合法性，但认为是二原告为完成其举证责任支出的费用，不应由其承担。关于护理费、营养费，二原告未提交证据予以证明。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该鉴定中心作出的鉴定意见认为，安贞医院的医疗行为存在过错，该过错行为与患儿死亡之间存在同等责任程度的因果关系。安贞医院虽对该鉴定结论的关联性不予认可，但未提供有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，确定由安贞医院按照50%的责任比例予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于医疗费，二原告主张于法有据，本院予以支持，确定由被告安贞医院按责任比例赔偿。关于交通费，二原告提交的证据可以证明其存在交通费损失，故对该项诉讼请求予以支持，确定由安贞医院按责任比例赔偿。关于护理费和营养费，因二原告未提交证据予以证明，本院难以认定其存在实际损失，故对该两项诉讼请求，本院不予支持。关于住院伙食补助费，患儿戴天佑在安贞医院住院16天，安贞医院应按北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元乘以住院天数16天，再乘以责任比例赔偿。关于亲属处理丧葬事宜的误工损失，二原告提交的证据可以证明二原告均系北京市沪昌达数码科技有限公司（原名是北京沪昌达包装印刷技术有限公司）的员工，但未提供证据证明其因处理丧葬事宜产生误工及存在误工损失，故对该项诉讼请求，本院不予支持。关于丧葬费，二原告主张于法有据，本院确定由安贞医院按照北京市2017年度职工月平均工资8467元乘以6个月乘以责任比例予以赔偿。关于死亡赔偿金，二原告提交的证据可以证明二原告的主要收入来源于城镇，故本院确定由安贞医院按北京市2017年度城镇居民人均可支配性收入62406元乘以20年乘以责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，二原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。关于尸检费，系二原告的实际损失，本院对该项诉讼请求予以支持，确定由安贞医院按责任比例赔偿。关于书面赔礼道歉，赔礼道歉作为承担民事侵权责任的方式之一，主要适用于侵害名誉权、隐私权、姓名权、肖像权等精神性人格权益的情形，本案属于医疗侵权，侵害的是患者的生命权，为物质性人格权，而非精神性人格权，故对此项诉讼请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后十日内赔偿原告戴某、尹某医疗费三万五千四百六十三元、交通费八百六十二元、住院伙食补助费八百元、丧葬费二万五千四百零一元、死亡赔偿金六十二万四千零六十元、精神损害抚慰金五万元、尸检费七千五百元；二、驳回原告戴某、尹某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由原告戴某、尹某负担7500元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担7500元（于本判决生效后七日内交纳）。案件受理费13228元，由原告戴某、尹某负担2788元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担10440元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  孙铭溪人民陪审员  朱宝芹人民陪审员  张 静二〇一八年十二月十二日法官 助理  于 婷书 记 员  王昊宇