江苏省高级人民法院 民 事 裁 定 书 （2018）苏民申4746号 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：徐文娟，女，1958年1月6日生。 委托诉讼代理人：吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：徐婷婷，女，1982年4月1日生 委托诉讼代理人：吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。 被申请人（一审被告、二审被上诉人）：无锡市人民医院，住所地江苏省无锡市清扬路**。 法定代表人：陈卫平，该医院院长。 委托诉讼代理人：莫智慧，江苏云崖律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴可偲，江苏云崖律师事务所律师。 再审申请人徐文娟、徐婷婷因与被申请人无锡市人民医院（以下简称无锡人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省无锡市中级人民法院（2018）苏02民终1302号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。 徐文娟、徐婷婷申请再审称：1.无锡人民医院存在伪造、篡改、隐匿或销毁病历的情形，根据《侵权责任法》第五十八条之规定，应当直接推定其存在过错。（1）涉案病历中2016年8月19日病危通知、医患沟通记录、危重病人谈话记录上的“徐婷婷”签名系伪造。（2）病历中显示的非手术科室护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单系无锡人民医院伪造或篡改。患者入院时住的是普通床位即27床，2016年8月25日才移至抢救床位即33床，也就是说，在2016年8月25日之前的非手术科室护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单上显示的床位应当是27床，但无锡人民医院提交的前述资料显示的2016年8月25日之前的床位均是33床，明显与事实不符，且非手术科室护理记录单未完整记录每日出入量，前述资料是无锡人民医院在患者死亡后仓促制作或篡改。（3）病历中显示的病程记录系由无锡人民医院伪造或篡改。病程记录中从患者入院到死亡后的病程记录上显示的床位均是27床，病程记录中仅有4次病程记录有医生签字，其余均无医生签字。（4）病历中缺失部分检查报告单。根据相关规定，无锡人民医院应当在收到检验结果后24小时内录入住院病历,但病历中关于2016年8月24日复查肾功能的检查报告缺失。2.涉案鉴定意见的分析说明中认定无锡人民医院存在过错以外的其他分析说明明显错误。（1）无锡人民医院在患者入院时的“感染性休克”诊断错误。（2）鉴定意见认为患者入院时肾功能不全与感染性休克有关，该认定违背事实。患者在入院时不存在感染性休克，也就不存在感染性休克引发肾功能不全的情形。（3）鉴定意见认为无锡人民医院使用头孢噻利与患者死亡之间无因果关系、无锡人民医院使用白蛋白符合诊疗常规，该认定错误，理由如下：首先，头孢噻利会引发过敏现象，医院没有作皮试就直接用了。而且头孢噻利要中度以上感染才使用，而患者只是轻度感染。其次，根据头孢噻利说明书，头孢塞利禁忌症为肾功能不全患者禁用，其不良反应之一为休克。使用头孢噻利的先决条件是有适应症即要明确感染的细菌且对头孢噻利是否敏感及是否达到中度以上症状，在此基础之上无禁忌事宜，此时方可使用头孢噻利。无锡人民医院没有证据证明患者感染的是对头孢噻利敏感的细菌即患者存在可使用头孢噻利的适应症。临床实践中，头孢噻利为特殊使用药物，故需经过会诊才能使用，患者仅是轻度支气管扩张，无需使用头孢噻利，且患者具有肾功能不全病史，本身就存在头孢噻利的禁忌事项，但无锡人民医院在明知患者存禁忌事项的情形下仍使用头孢噻利，并在会诊单中却不注明患者存在肾功能不全情形，导致会诊专家误判可以使用，且无锡人民医院在2016年8月19日、21日超剂量使用（4克），但患者当时并未达到重症、难治愈的程度。无锡人民医院违规使用头孢噻利的行为致使患者在使用头孢噻利后出现休克症状并直接导致死亡，无锡人民医院违规使用头孢噻利的行为与患者死亡之间存在明确的因果关系。（4）鉴定意见认为无锡人民医院使用白蛋白符合诊疗常规，该认定错误。2016年8月22日，无锡人民医院提出为患者使用白蛋白，并要求患者家属外购，但白蛋白的禁忌事项为高血压、肾功能不全等，无锡人民医院明知患者存在高血压、肾功能不全的禁忌情形下，仍使用白蛋白，导致患者出现不良反应并导致患者死亡，无锡人民医院违规使用白蛋白的行为与患者死亡之间存在明确的因果关系。（5）鉴定意见认为患者存在多种基础疾病，此次病情危重，后期患方多次拒绝抢救措施，是患者死亡的重要原因，该认定错误。无锡市医学会将患者死亡的主要因素归结为患者入院基础疾病多且危重、家属拒绝抢救，既不符合事实，对患者及家属也极不公平。3.鉴定意见认为无锡人民医院仅承担轻微责任错误。无锡人民医院在对患者的诊疗过程中存在不可推卸的过错，该过错与患者死亡之间存在明确的因果关系，无锡人民医院应当承担全部责任。即使一、二审法院采纳鉴定意见确定的轻微因素，但患者己经死亡，损害后果严重，一、二审法院仅判决无锡人民医院承担10%的赔偿责任，显失公平。综上，请求撤销一、二审判决，依法再审。 被申请人无锡人民医院答辩称，1.关于病历真实性问题，鉴定前双方对病历经过质证确认真实性后送交鉴定的，由于鉴定结果对于徐文娟、徐婷婷而言不理想，其欲推翻病历的真实性。关于笔迹鉴定的问题，一审法院再三向徐文娟、徐婷婷释明了举证责任，徐文娟、徐婷婷明确放弃笔迹鉴定，最终双方将确定的病历送交鉴定。无锡人民法院不存在伪造、篡改、隐匿或者销毁病历的情形。2.关于鉴定认定问题，鉴定意见是由一审法院依法委托的，鉴定程序合法、依据充分，而且鉴定机构已就本案所涉医学问题作出明确意见，一、二审法院据此裁判并无不当。患者的死亡是一个疾病的发展以及家属放弃治疗导致的。无锡人民医院病历记载上存在的瑕疵，鉴定意见并没有确定这些瑕疵与患者的死亡存在因果关系，而是说不能排除，一、二审法院综合全案酌定无锡人民医院承担10%的赔偿责任，并无不当。3.徐文娟、徐婷婷所提的用药是否符合规范的问题，有医学专家统观整个治疗过程作出了评价认为不违规，仅凭徐文娟、徐婷婷单方意见不能证明其观点成立。综上，请求驳回徐文娟、徐婷婷再审申请。 本院经审查认为，关于无锡人民医院是否存在伪造、篡改、隐匿或者销毁病历情形的问题。其中，无锡人民医院提交的2016年8月19日病危通知、医患沟通记录中签名，徐文娟、徐婷婷虽主张系伪造，但未申请笔迹鉴定，对其该异议，本院不予采信。关于床位问题，双方对患者在治疗过程中由27床更换至33床的事实予以认可，虽然长期医嘱、临时医嘱、体温单、非手术室护理记录单所载床位均为33床，但姓名、年龄、住院号、病人ID并无错误，无锡人民医院解释床位记录有出入可能因为电子信息的问题没有更新。本院认为，床位记载问题确系病历记录中的瑕疵，但不能证明无锡人民医院有伪造病历的行为。且本案患者死亡后，即由患者家属与院方依照相关规定共同将病历封存，后经双方共同拆封复印即再次封存。关于徐文娟、徐婷婷所提的病历中缺失2016年8月24日复查肾功能检查报告单的问题，经本院核查，在本案一审第一次证据交换过程中，徐文娟、徐婷婷即提到了该份报告单，对于该份报告单未出现在封存的病历中的原因，无锡人民医院作出了解释：复查肾功能的检查和出报告的时间是2016年8月24日，应患者家属要求封存病历的时间是2016年8月27日，有些材料当时还没有来得及归档。该报告单在本案鉴定时一并作为送鉴材料的一部分。本院认为，无锡人民医院的上述解释合理，并不存在无锡人民医院故意隐匿病历的情形。且在本案鉴定时，该报告单也是送鉴材料之一，本次鉴定意见是在关注到该报告单后所出具。徐文娟、徐婷婷主张依该份报告单肌酐指数偏低，说明肾功能不正常，缺乏科学依据。 关于涉案《医疗损害鉴定书》能否作为本案的定案依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，无锡市医学会具备相应的鉴定资格，其在本案中作出的鉴定意见程序合法，鉴定人员具有相应的鉴定资格。该鉴定机构对无锡人民医院在使用白蛋白及头孢噻利过程中是否违反规范作出了评判，也已对患者的死亡原因作出分析，认为上述药物的使用与患者死亡之间并无因果关系；患者存在多种基础性疾病且此次病情危重及患方多次拒绝医方的抢救治疗是患者死亡的重要原因；人民医院未充分扩容治疗及未完整记录每日出入量存在医疗过错，不排除与患者死亡之间有因果关系，人民医院的过错行为与患者死亡之间的原因力为轻微因素。徐文娟、徐婷婷认为上述鉴定意见中存在诸多错误，但其所提异议的事实和理由不足以证明其主张。一审法院依据上述鉴定意见对本案作出判决，并无不当。 综上，徐文娟、徐婷婷的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下： 驳回徐文娟、徐婷婷的再审申请。 审判长  施建红 审判员  潘 宾 审判员  何 斐 二〇一八年十二月二十四日 书记员  汪亚玲