北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0108民初38777号原告：曹某，女，1964年4月26日出生，蒙古族，住内蒙古锡林郭勒盟锡林浩特市。委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：于浩，北京至普律师事务所律师实习律师。被告：中国人民解放军空军总医院，住所地北京市海淀区阜成路**。负责人：吉保民，院长。委托诉讼代理人：张宏伟，男，住单位宿舍。被告：锡林郭勒盟蒙医医院，，住所地锡林浩特市阿巴嘎街与多伦路交接法定代表人：斯琴巴特尔，院长。委托诉讼代理人：红龙，内蒙古建中律师事务所律师。原告曹某诉被告中国人民解放军空军总医院（以下简称空军总医院）、锡林郭勒盟蒙医医院（以下简称锡盟蒙医医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曹某及委托诉讼代理人张天雨、于浩，被告空军总医院之委托诉讼代理人张宏伟，被告锡盟蒙医医院之委托诉讼代理人红龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曹某向本院提出诉讼请求：损失为医疗费137717.14元、护理费6600元、交通费10000元、住宿费8000元、住院伙食补助费4400元、必要营养费2640元、丧葬费50802元、死亡赔偿金312030元，合计532189.14元。1、依据鉴定意见，请求法院按照40%的责任程度判令锡盟蒙医医院赔偿212876元，精神损害抚慰金10万元，共计312876元；2、扣除锡盟蒙医医院发生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费，其余495145.2元，依据鉴定意见，请求法院按照20%的责任程度判令空军总医院赔偿我99029.04元，精神损害抚慰金5万元，共计149029.04元；3、请求空军总医院、锡盟蒙医医院承担本案诉讼费；4、请求空军总医院、锡盟蒙医医院承担本案鉴定费27000元。事实和理由：2017年1月29日，患者曹某1因无明显诱因出现食欲减退，上腹部不适、乏力，入住锡盟蒙医医院，诊断为肝脏多发占位，肝脏恶性肿瘤，肝囊肿，胰腺癌待排，后行腹部增强CT后更正诊断为肝囊肿，合并肝脓肿可能，胸腹水，低蛋白血症。2017年2月9日，患者行CT引导下肝占位病变穿刺活检+脓肿引流术。术后七天出现呼吸困难，血压下降、心衰等症状，并出现了严重的肺部感染。患者于2017年2月19日由120转至空军总医院，而后患者情况不断恶化，于2017年3月14日死亡。我认为锡盟蒙医医院严重不负责任，患者术后没有积极进行抗感染治疗，在出现病情变化后并未完善检查、明确诊断、对症治疗，导致患者出现严重的肺部感染。转入空军总医院后，医院采取错误的治疗方案进行治疗，感染控制不当，导致患者病情恶化，最终抢救无效死亡。为了维护我的合法权益，故提起诉讼。空军总医院辩称，患者在我医院入院时就已经是肝脓肿、感染性休克，病情较危重，经过我医院重症医学科对症治疗之后，病情已经有所好转，相对平稳，但是由于患者病情反复，再次出现感染，经过对症治疗，抢救无效死亡。我医院已经尽到了相关的注意义务、告知义务、诊疗义务，并没有违反诊疗常规。我医院不应该承担责任，不同意原告的诉讼请求。锡盟蒙医医院辩称，第一，针对鉴定结论我医院认可，但患者因存在肝脓肿、肺部感染、感染中毒性休克、心功能不全入我医院治疗，基于鉴定结论，我医院认为曹某不应该计算原发性疾病产生的相关费用，同时应该按照法律规定，向法庭出示相关合法有效的票据以支持其诉讼主张。第二，针对责任比例，按照赔偿额度应该划分系数，但不能超出赔偿数额总和的100%。同时针对精神损害抚慰金和死亡赔偿金的数额应该依照法律规定确定患者家属的户口是否属于农村牧区户口，如果是农村牧区户口，应该按照农村牧区户口标准计算并按照法律规定精神损害抚慰金，并以承担比例确定数额。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：曹某1与田某系夫妻，曹某系该二人独生女。曹某1父母已去世。田某向本院提交了放弃诉讼权利声明，自愿放弃在本案中的一切诉讼权利。曹某1因“肝脓肿，肺部感染，感染中毒性休克，心功能不全”，入锡盟蒙医医院诊治，给予肝穿刺术后及并发血气胸，病情加重，后转空军总医院诊治，经过相关救治，终因病情危重救治无效死亡。应曹某申请，本院依法委托北京中衡司法鉴定所就空军总医院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，若存在过错，医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系，如果存在因果关系，则对责任程度进行鉴定；对锡盟蒙医医院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，若存在过错，医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系，如果存在因果关系，则对责任程度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所作出中衡司法鉴定所[2017]临床医鉴字第174号司法鉴定意见书，分析说明载明如下内容：（一）关于医方对被鉴定人诊疗行为的评价：锡林郭勒盟蒙医医院：1、被鉴定人男，时年76岁，2017年1月29日因“食欲不振，乏力5天，伴上腹部疼痛，体重减轻明显”入住医方诊治。入院时查体记录：体温36℃，脉搏108次/分，呼吸19次/分，血压90/60mmHg，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率快，腹部有压痛，肝脾未触及，移动性浊音（+），血常规示：白细胞15.41*109/L，中性粒细胞百分比87.74，血小板90*109/L，凝血功能异常。医方初步诊断为：慢性胃炎，肺部感染，被鉴定人入院时已经存在腹腔脏器和肺部严重感染、血压偏低、心率增快的表现，不除外感染中毒性休克早期、慢性肝病或弥漫性血管内凝血等情况，医方诊断不够全面存在不足。2、2017年1月30日腹部超声诊断：多发性肝囊肿。于2月4日转入重症监护室，但病程中未记录病情变化情况及转重症监护的原因；2月6日被鉴定人出现高热、呼吸、心跳加快，医方给予血培养检查，给予抗感染治疗。2月7日被鉴定人血小板68*109/L，D-二聚体较前明显升高，考虑有DIC，给予血浆制品输注；2月9日医方行肝穿刺、抽出脓汁给予引流。被鉴定人有肝穿刺的适应证，但在肝穿刺前已经存在凝血功能障碍、不除DIC，医方术前对手术风险的评估和告知不够充分；另外医方没有穿刺记录（如穿刺点、穿刺入路、进针深度等），不符合病历上书写要求。后发现引流管经过下肺间隙，右侧胸腔大量积液（血性胸水600ml），医方存在过错。3、穿刺术后，被鉴定人凝血功能持续异常，血小板进行性下降，医方采取补充血小板、血液制品、给予白介素及糖皮质激素等治疗；根据肝穿刺液培养结果及时调整抗菌素，2月14日、15日日均入量超过出量约1000~2000ml，被鉴定人肺部可闻及湿性啰音和哮鸣音，心音低顿，心率120次/分；医方没有相关处置。2月16日上级医生查房考虑：“肺水肿”，给予控制入量、强心、利尿剂扩血管治疗；被鉴定人肺水肿的发生，与医方在单位时间内补液速度有关，诱发和加重了被鉴定人心功能不全，存在不足。2017年2月6日至2月12日，医方应用糖皮质激素治疗，有用药的适应证，但用药剂量过大，对控制感染不利；2017年1月31日至2月16日间，医方反复多次给予吗啡、杜冷丁和曲马多治疗，缺乏强烈指证；医方上述用药不够规范，存在过错。中国人民解放军空军总医院：1、2017年2月19日，被鉴定人出现意识障碍，病情危重，应患方要求，转入北京空军总医院救治。被鉴定人入住医方时已处于感染性休克状态，病情危重，医方将采取收入重症监护病房、气管插管、呼吸机辅助呼吸等一系列救治措施，履行了救治义务。2、根据2017年3月3日8:31病程记录：今日行脱机拔管试验，仅1小时后（9:44）停机、拔管，自主咳痰好，面罩吸氧5L/min，SP0298%。3月5日9:15被鉴定人出现呼吸困难，血氧饱和度为75%，3月6日医方予面罩吸氧浓度为5L/min，被鉴定人血氧饱和度为88-98%。3月7日9时被鉴定人被转入普通病房。3月8日被鉴定人再次出现呼吸衰竭，并出现严重度低钾血症。分析认为，上述病情变化与试脱机过程过短、对病情评估不充分、停机拔管时机不当、从重症监护病房转出条件不够成熟有关。被鉴定人因心力衰竭、肺部感染、呼吸衰竭症状反复、不愈，经抢救无效，于2017年3月14日病逝。（二）关于医方医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“肝脓肿，肺部感染，感染中毒性休克，心功能不全”，入医方诊治，给予肝穿刺术后及并发血气胸，病情加重，后转中国人民解放军空军总医院救治，因病情危重救治无效死亡。肝脓肿是肝脏化脓性病变，死亡率较高。肝穿刺是诊断和治疗肝脓肿的重要方法之一，但存在一定的风险性，凝血功能障碍者会增加手术的风险性。本案，被鉴定人入锡林郭勒盟蒙医医院时已经有感染中毒及凝血功能障碍的客观依据，病情较危重；医方术前对病情评估和交代不够充分；在实施肝穿时致胸腔脏器损伤、血气胸，呼吸功能障碍，感染进一步加剧，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。中国人民解放军空军总医院对被鉴定人的部分病情评估和治疗不够到位，存在不足，对被鉴定人的损害后果作用轻微。综上考虑，被鉴定人年龄较大，以肺部及肝脏严重感染、凝血功能障碍就诊，病情危重是导致损害后果的重要原因。鉴定意见如下：1、锡林郭勒盟蒙医医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。2、中国人民解放军空军总医院在被鉴定人的诊疗过程中，存在不足，该不足与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。曹某就上述鉴定意见提出质询，北京博大司法鉴定所就此作出回复函，载明：1.被鉴定人入院时病情较危重的依据答：入院主诉体重减轻明显。既往有高血压病史，入院时查体提示：不除外休克早期表现（脉搏108次/分，血压90/60mmHg，精神差）。肺部感染征象（双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音）及腹部病变较严重疾病表现（有中等量以上的腹水等）。（入院当日）2017年1月29日血常规示：有明显机体感染表现，血小板较少及凝血功能异常。2.关于医院科室及医生资质问题答：医院部门资格和医生资质问题不属于司法鉴定的内容范围。3.关于入院初步诊断胃炎是否延误诊断问题答：本鉴定意见中明确，本所经分析认为，就诊时被鉴定人已经存在腹腔脏器和肺部严重感染、血压偏低、心率增快的表现，不除外感染中毒性休克早期、慢性肝病或弥漫性血管内凝血等情况。医方入院诊断不够全面、一些诊断依据欠缺，但给予抗感染等治疗没有违反临床诊疗常规。4.关于肝脓肿来源问题答：2017年1月30日即入院第二天被鉴定人的腹部B超显示：肝内已经存在多发性病变，结合入院时白细胞及中性粒细胞升高均支持被鉴定人入院时自身患有细菌性肝脓肿的诊断，缺乏医源性因素的证据。5.关于CT引导下肝穿刺是否符合的诊疗常规问题答：CT引导下肝穿刺临床上即是肝脏疾病诊断的重要方法，也可以用于诊断性治疗，如肝脓肿穿刺排脓等，故被鉴定人有适应证，医方的该行为没有违法诊疗常规。6.问题回答见4.7.关于激素应用的问题答：关于该问题鉴定书中有涉及，见2017年2月6日至2月12日，医方应用糖皮质激素治疗，有用药的适应证，但用药剂量过大，对控制感染不利。8.关于凝血功能异常是否为肝穿刺的禁忌症问题答：凝血功能异常不除外是由于肝脓肿、严重感染所致，病灶不诊断明确、脓肿不引流会使病情进一步恶化，但本所也认为（鉴定书中有涉及），在肝穿刺前已经存在凝血功能障碍，且不除DIC，医方术前对手术风险的评估和告知不够充分，未认真履行谨慎义务和告知义务，存在过错。9.关于医方应用止痛剂的问题答：鉴定书中有涉及，见鉴定意见书关于医方对被鉴定人诊疗行为的评价：锡林郭勒盟锡盟蒙医医院：（医方反复多次给予吗啡、杜冷丁和曲马多治疗，缺乏强烈指证；医方上述用药不够规范，存在过错）。10.同上。11.关于胸穿后并发症的发现时间问题答：医方在术后平扫CT发现引流管经过下肺间隙，并请胸外科会诊，并发症诊断明确。术后8天发现胸腔积液600ml以上考虑时并发症伴发胸腔组织破坏后渗血所致。12、13、14.关于排痰治疗问题答:排痰仪可以使痰液排出体外，改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复，适用于肺部感染、呼吸衰竭者。被鉴定人当时处于痰液稠厚、不易咳出时，有窒息的风险，且凝血功能异常本身可以引发呼吸道黏膜自发性出血，甚至导致窒息、死亡，故使用该仪器是没有绝对禁忌症的。曹某就医疗费提供了金额共计127717.14元的票据，其中锡盟蒙医医院自费部分共计20533.94元，空军总医院自费部分共计107183.2元，此外在锡盟蒙医医院因聘请外院专家会诊支出10000元。曹某主张曹某1在两家医院住院时实际雇佣了两名护工，但未保留护理费票据，故其按照护理行业工资每天150元来计算护理费用，共计6600元。曹某主张交通费为1万元，是将曹某1从内蒙古送到空军总医院的救护车费用，但未保留票据。曹某主张住宿费为8000元，主要是家属在北京陪护产生的，住宿地点为空军总医院旁白的裕龙酒店，每天三四百元，但未保留票据。曹某主张住院伙食补助费按照每天100元标准计算，患者住院44天，共计4400元。曹某主张营养费用按照每天60元计算，患者住院44天，共计2640元。另查，曹某对北京中衡司法鉴定所作出的司法鉴定意见书不予认可，于庭审中提出重新鉴定申请。本院认为，曹某虽对北京中衡司法鉴定所作出的司法鉴定意见书不予认可，并于庭审中提出重新鉴定申请。但是，经本院审查，该鉴定机构及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，符合《最高人民法院》有关鉴定意见审核认定的规定，故本院认定该鉴定机构作出的鉴定具有证明力，对专家分析意见予以采信。曹某提出的重新鉴定申请缺乏法律依据，本院不予准许。鉴定机关出具的鉴定意见明确载明锡盟蒙医医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系；空军总医院在被鉴定人的诊疗过程中，存在不足，该不足与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。根据上述鉴定结论并综合本案案情，本院认为锡盟蒙医医院应当承担的具体责任比例为40%，空军总医院应当承担的具体责任比例为10%，应当向曹某赔偿相应的合理损失。由于患者是先到锡盟蒙医医院处治疗，后到空军总医院处治疗，故空军总医院仅对患者在该院治疗期间所支出的医疗费、住院伙食补助费、护理费及营养费四项费用承担赔偿责任，锡盟蒙医医院应对患者全部治疗期间的费用及损失承担赔偿责任。曹某主张的医疗费137717.14元，住院伙食补助费4400元，数额准确且标准合理，本院予以确认。经本院核算，锡盟蒙医医院应赔偿医疗费55087元，住院伙食补助费1760元；空军总医院应赔偿医疗费10718元，住院伙食补助费230元。对于护理费及营养费，曹某主张的标准过高，本院确认护理费标准为每天120元，营养费标准每天50元。据此核算，锡盟蒙医医院应赔偿护理费2112元，营养费880元；空军总医院应赔偿护理费276元，营养费115元。曹某主张的丧葬费50802元，死亡赔偿金312030元数额准确，本院予以确认。结合责任比例，锡盟蒙医医院应赔偿丧葬费20321元，死亡赔偿金124812元；空军总医院应赔偿丧葬费5080元，死亡赔偿金31203元。曹某虽未就主张的交通费提交票据，但考虑曹某1的病情确需使用救护车从内蒙古来京就诊，必然会产生相应的交通费，故本院酌情判定交通费为5000元。结合责任比例，锡盟蒙医医院应赔偿交通费2000元；空军总医院应赔偿交通费500元。同理，曹某陪同患者来京诊疗，必定会产生相应的住宿费，且其主张的住宿费8000元标准合理，本院对此予以确认，故锡盟蒙医医院应赔偿住宿费3200元，空军总医院应赔偿住宿费800元。曹某主张的精神损害抚慰金数额过高，本院根据责任比例及本案案情，判令故锡盟蒙医医院赔偿精神损害抚慰金40000元，空军总医院赔偿精神损害抚慰金10000元。综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人民解放军空军总医院于本判决生效后七日内向曹某赔偿医疗费10718元、住院伙食补助费230元、护理费276元、营养费115元、丧葬费5080元，死亡赔偿金31203元、交通费500元、住宿费800元、精神损害抚慰金10000元，共计58922元；二、锡林郭勒盟锡盟蒙医医院于本判决生效后七日内向曹某赔偿医疗费55087元、住院伙食补助费1760元、护理费2112元、营养费880元、丧葬费20321元、死亡赔偿金124812元、交通费2000元、住宿费3200元、精神损害抚慰金40000元，共计250172元；三、驳曹某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费27000元（曹某已预交），由曹某负担13500元；由中国人民解放军空军总医院负担2700元，由锡林郭勒盟锡盟蒙医医院负担10800元，均于本判决生效之日起七日内交纳。案件受理费8229元，由曹某负担2722元，已预交616元，余款2106元于本判决生效之日起七日内交纳；由中国人民解放军空军总医院负担1050元，由锡林郭勒盟锡盟蒙医医院负担4457元，均于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  庞 松人民陪审员  刘良喜人民陪审员  郝竞崑二〇一八年十二月二十五日书 记 员  丁 珊