江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)苏12民终2269号上诉人（原审原告）：凌云，男，1956年6月10日生，汉族，住兴化市。上诉人（原审原告）：凌鹏里，男，1984年1月15日生，汉族，住兴化市。两上诉人共同委托诉讼代理人：胡楚贻，江苏天炜律师事务所律师。上诉人（原审被告）：兴化市沙沟中心卫生院，住所地兴化市沙沟镇后大街**。法定代表人：赵森，该院院长。委托诉讼代理人：周美春、戈红，北京市高朋（泰州）律师事务所律师。原审被告：兴化市人民医院，，住所地兴化市英武南路**法定代表人：张彤，该院院长。委托诉讼代理人：黄德满，江苏天棱律师事务所律师。上诉人凌云、凌鹏里、兴化市沙沟中心卫生院（以下简称沙沟卫生院）因与原审被告兴化市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省兴化市人民法院（2017）苏1281民初6720号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人凌云、凌鹏里上诉请求：撤销江苏省兴化市人民法院（2017）苏1281民初6720号民事判决第一项，依法改判沙沟卫生院立即赔偿凌云、凌鹏里各项损失共计196492元；本案一、二审诉讼费由沙沟卫生院承担。事实与理由：2017年5月12日上午8时许，患者周乃玲因腹痛难忍前往沙沟卫生院医治，医院在血常规化验中未对患者进行淀粉酶检查，通过超声检查报告及其他血常规化验单，医生诊断患者为胃病、阑尾炎，进行了输液治疗，但并未告知任何禁忌注意事项。因疼痛加剧，当日下午17时，患者在家人陪护下再次前往沙沟卫生院就诊，但医生未做任何检查，诊断为胃痉挛，又进行了输液治疗。当晚患者及家属决定转兴化市人民医院治疗，经该院检查诊断为急性胰腺炎，并进行了一系列治疗，后患者于次日转院上救护车时死亡。由此可知，沙沟卫生院在诊疗过程中存在漏诊、误诊，一定程度上延误了对患者的救治时间，客观上不利于疾病早发现、早治疗。患者因严重腹痛数小时前往沙沟卫生院就诊，医生应按常规治疗，考虑严重腹痛的原因以及存在病情的可能性，理应考虑排除急性胰腺炎，但却在对患者抽血检验时，漏检淀粉酶项目，致使误诊为胃病、阑尾炎、胃痉挛病症。同时患者在输液结束后，在不知相关禁忌的情况下，又吃了早、中饭，导致病情加剧。常州市德安医院司法鉴定所作出的鉴定意见亦明确“沙沟卫生院在对被鉴定人周乃玲的诊疗过程中存在未对血清淀粉酶进行测定等对病症的诊断认识不足”，故此，沙沟卫生院违反医疗常规，出现严重的漏诊、误诊及错误治疗行为，依法应当承担过错赔偿责任。综上，一审酌定沙沟卫生院赔偿凌云、凌鹏里7万元显失公平，急性胰腺炎在现有治疗条件下，并非不治之症。只要在第一时间内到医院进行医治，注意相关禁忌，大多数患者都能得以救治。根据沙沟卫生院的过错程度，凌云、凌鹏里在本案中仅主张全部损失的20%，合法有据。沙沟卫生院答辩称：1.患者所患腹痛属于常规疾病，医院一直没有对其所患疾病进行确诊，说明对患者腹痛原因一直在检查判断中，不存在误诊、漏诊。2.淀粉酶的化验不是腹痛检查的必须项目，对患者进行血常规检查，符合一般腹痛诊疗规则。当时患者主诉腹痛三小时而淀粉酶化验需要在病发后8小时才能进行，所以暂不具备淀粉酶化验条件。凌云、凌鹏里是以最后结果来认为当初诊疗应当如何，没有考虑沙沟卫生院作为乡镇卫生院，只能进行常规疾病治疗。如果遇到复杂情况，一般应转上级医院救治，事实上，当晚沙沟卫生院治疗了仅仅几十分钟后就转兴化市人民医院治疗，在诊疗中不存在任何过错。3.急性胰腺炎不属于常见疾病，即使是在三甲医院医治，患者一般预后也比较差，所以患者的死亡是自身疾病不可避免引起。综上，请求驳回上诉人凌云、凌鹏里的上诉请求。上诉人沙沟卫生院上诉请求：撤销江苏省兴化市人民法院（2017）苏1281民初6720号民事判决，依法改判驳回凌云、凌鹏里的诉讼请求。事实与理由：（一）沙沟卫生院的诊疗行为不构成对患者周乃玲的侵权，不应承担赔偿责任。1.沙沟卫生院对患者周乃玲的诊疗行为并不存在过错。（1）从当日上午首诊“腹痛待查”的诊断来看，接诊医生要求患者住院，以便进一步检查治疗，但患者没有听从建议，在门诊输液腹痛症状消除后选择自行回家，放弃了对疾病的进一步排查与治疗。鉴于医患双方是医疗服务合同关系，患者有权选择继续或放弃治疗，产生的后果应由患者自行承担。（2）一审认定沙沟卫生院没有要求“饮食禁忌”不符合诊疗规范，属于主观臆断。在腹痛治疗中，未确定原因之前，并不要求饮食禁忌。（3）一审未充分考虑到沙沟卫生院作为乡镇卫生院的诊疗水平，仅以最后结果来认定沙沟卫生院存在过错，显然不当。首先，两次医疗鉴定并未认定沙沟卫生院未进一步排查及医嘱存在任何不足之处。其次，常州市德安医院司法鉴定所认为沙沟卫生院应进行血清淀粉酶检验，也仅是在病情认识方面存在不足。即便未进行此项检查，也完全符合当时情形下的医疗规范。再次，患者虽然只是两次门诊治疗，但沙沟卫生院已经尽了应有的诊疗义务。为了对患者负责，进行了血常规化验及超声检查，并对症输液治疗，且本着负责的态度要求患者住院进一步检查、治疗。最后，沙沟卫生院作为乡镇卫生院只能进行常规非重大疾病的一般治疗，法律规定的相应诊疗义务，具体在判断医务人员有无过失时，不能简单从最后结果推论认定。（4）两次司法鉴定中，鉴定机构均认为沙沟卫生院无过错，也未对患者的病情产生任何延误。2.患者周乃玲死亡的损害事实与沙沟卫生院的诊疗行为并不存在因果关系。（1）两次司法鉴定意见均认为沙沟卫生院的诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系，法院应当尊重专业鉴定机构的专业判断，而且双方对此并未提出异议，故应当以此作为定案依据。（2）判断诊疗行为是否与损害事实存在因果关系的前提是医疗机构存在过错，若诊疗行为无法避免患者损害后果的发生，即损害后果系自身疾病演变所致，当然不具备因果关系。（3）一审法院以无法排除存在一定关联关系为由，否定了两次鉴定意见，该判断属于过错推定，违背了民事诉讼证据规则的要求。（二）一审以城镇标准作为认定本案损失的依据不足，判决赔偿金额无法律依据。1.本案应当适用农村赔偿标准。（1）凌云、凌鹏里提供的户口簿记载了患者周乃玲生前居住在农村，故不能以身份证登记的地址作为其生前实际居住生活地。（2）周乃玲户口性质为农村，享受农村合作医疗保险待遇，病故后也报销了部分医疗费。（3）患者周乃玲生前一直居住在农村，家中有责任田，更没有证据证明其符合参照城镇标准赔偿的条件。2.本案总损失以农村标准计算约为40万元，即便是医疗机构存在轻微过失，其承担的过错责任也不超过10%，仅为4万元，而一审认定承担7万元赔偿责任显然超出了自由裁量的范围。凌云、凌鹏里答辩称：1.沙沟卫生院诉称其诊疗行为不构成侵权，不应该承担赔偿责任，所依据的事实和理由不能成立。本案中，接诊医生应通过检查确定患者腹痛原因，考虑胃痉挛、阑尾、胰腺炎等可能病症，但医院在对患者抽血化验后，未按常规进行淀粉酶化验导致患者未能在第一时间确诊，沙沟卫生院诉称淀粉酶检查必须腹痛8小时后才能抽血检查，并无证据佐证。即便沙沟卫生院是乡镇卫生院，但若该院具备对于淀粉酶项目进行化验而未检验，显然属于漏诊。因为漏诊导致误诊，最终致使患者延误治疗后死亡。如果第一时间检查淀粉酶项目确诊胰腺炎，而此病并非不治之症，通过合理治疗显然能够避免损害后果的发生。同时，鉴定机构所作鉴定意见已经明确是沙沟卫生院对病情认识不足，存在过错。2.一审中提交的患者居民身份证以及公安机关出具的户籍情况说明，可以证明患者为非农户口，故以城镇标准主张赔偿损失具有事实和法律依据。原审被告兴化市人民医院答辩称：一审中，两家鉴定机构已经确认兴化市人民医院在本案中并无诊疗过错，与患者损害后果没有因果关系。本案上诉并未涉及兴化市人民医院，故对于上诉请求不作评判。凌云、凌鹏里向一审法院起诉请求：1.判令沙沟卫生院、兴化市人民医院对周乃玲之死承担医疗损害赔偿责任医疗费3179.9元、丧葬费36342元、误工费5000元、交通费1000元、死亡赔偿金872440元、精神抚慰金50000元、鉴定费11700元，合计967961元×20%=196492元；2.诉讼费用、鉴定费用由沙沟卫生院、兴化市人民医院承担。一审法院认定事实：2017年5月12日，患者周乃玲因“上腹疼痛两小时”到沙沟卫生院门诊就诊治疗，该院进行了血常规化验及超声检查，诊断：腹痛待查、阑尾炎？给予左克等治疗，建议住院，被患者拒绝。当天18:00时，因疼痛加剧，再次到沙沟卫生院就医治疗，诊断为“腹痛待查、胃痉挛？”。因病情加重，于5月12日至13日前往人民医院就诊，诊断为重度重症急性胰腺炎，多脏器功能不全，ARDS。患者家属要求进一步转院后，周乃玲于出院后死亡。就沙沟卫生院、兴化市人民医院对患者周乃玲的医疗行为有无过错，如有过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系，以及原因力的大小经泰州市医学会鉴定为沙沟卫生院、兴化市人民医院无医疗过错行为，沙沟卫生院、兴化市人民医院的医疗行为与患者周乃玲的死亡无因果关系。后凌云、凌鹏里不服申请重新鉴定，一审法院依法委托常州市德安医院司法鉴定所进行了鉴定，该所出具的鉴定为：沙沟卫生院对周乃玲的诊疗过程中存在未对血清淀粉酶进行测定等对疾病的诊断认识不足，其他同泰州医学会鉴定意见。周乃玲出生于1958年3月28日。一审法院认为，对凌云、凌鹏里主张的赔偿项目，认定如下：1.医疗费3179.9元；2．丧葬费36342元；3.处理丧葬事宜的交通、误工费3000元；4.死亡赔偿金43622元/年×20年=872440元；5.精神损害抚慰金30000元；6.鉴定费11700元，上述各项损失除鉴定费外合计为944962元。因凌云、凌鹏里不服泰州市医学会的鉴定意见，亦启动了重新鉴定程序，同时沙沟卫生院、兴化市人民医院对常州市德安医院司法鉴定所的鉴定意见无异议，故该所的鉴定意见作为最终定案依据。该鉴定意见认为沙沟卫生院未对周乃玲进行血清淀粉酶测定未造成患者治疗上的延误、疾病的发生发展有一定过程，医生对疾病的认识也需要一个过程。但从腹痛待查来分析，沙沟卫生院需要对引起腹痛的原因进一步进行排查。同时，正因沙沟卫生院对疾病诊断行为认识不足，则在2017年5月12日上午患者周乃玲治疗回家至当天18时期间，该院在交代患者就疾病的应注意事项特别是饮食的禁忌事项方面亦存在不足，该不足无法排除与周乃玲的自身疾病演变存在一定关联，因此，结合两级医学会认定的周乃玲死亡系自身疾病演变所致，与沙沟卫生院的诊疗行为无因果关系的鉴定意见，酌定沙沟卫生院赔偿凌云、凌鹏里70000元。公民的生命权受法律保护。因兴化市人民医院在周乃玲的诊疗行为过程中无过错，且与其死亡无因果关系，故不应承担责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条之规定，一审判决：一、沙沟卫生院于判决生效后立即赔偿凌云、凌鹏里各项损失合计70000元。二、驳回凌云、凌鹏里对兴化市人民医院及其他诉讼请求。案件受理费4230元，鉴定费11700元，合计15930元，由凌云、凌鹏里承担10255元，沙沟卫生院承担5675元。因上述款项凌云、凌鹏里已垫付，故沙沟卫生院在履行上述判决给付义务时一并给付凌云、凌鹏里。二审中，凌云、凌鹏里提交患者周乃玲居民身份证复印件及公安机关说明一份，证明周乃玲自2001年10月25日起至去世前是非农业家庭户口。沙沟卫生院质证称，对证据的真实性无异议，但不属于新证据，同时对关联性有异议。1.目前兴化市大多数户口都称为非农户口，但是非农户口不表明是城镇户口。2.身份证上的地址与户口簿地址相矛盾时，应当以户口簿登记的地址为准，实际上周乃玲就是兴化市沙沟镇石梁村垛田**的农民。3.患者周乃玲生前还有承包的田地，是标准的农民身份。兴化市人民医院质证称，由法院依法核实。本院认证如下：对于患者周乃玲身份证信息，沙沟卫生院对其真实性不持异议，本院予以确认，但该证据能否证明凌云、凌鹏里在本案中所主张的赔偿损失应参照城镇标准计算，需要结合全案事实综合审查判断。二审审理查明的其他事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：1.沙沟卫生院在本案诊疗过程中是否存在漏诊、误诊等诊疗过错，如果沙沟卫生院存在医疗过错，则该过错的侵权行为是否与患者周乃玲的死亡具有因果关系；2.若认定沙沟卫生院承担案涉损失的赔偿责任，则能否适用城镇标准计算赔偿数额，以及赔偿总额如何确定。关于争议焦点1，凌云、凌鹏里诉称沙沟卫生院违反医疗常规，存在漏诊、误诊及错误治疗，依法应当承担过错赔偿责任。本案中，鉴于上诉人凌云、凌鹏里未能提供证据证明司法鉴定存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、鉴定机构及鉴定人员不具备相关鉴定资格等符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，且双方亦未对本案重新鉴定提出异议，故常州市德安医院司法鉴定所作出的重新鉴定意见可以作为确定本案沙沟卫生院对患者周乃玲的医疗行为有无过错、与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小的参考依据。本案重新鉴定意见认为，沙沟卫生院在对患者周乃玲的诊疗过程中进行了相关符合医疗规范的治疗，未造成患者治疗上的延误，疾病的发生发展有一定过程，医生对疾病的认识也需要一个过程，但存在未对周乃玲进行血清淀粉酶进行测定等对疾病的诊断认识不足，同时患者周乃玲死亡系自身疾病演变所致，与沙沟卫生院、兴化市人民医院的诊疗行为无因果关系。结合全案事实，一审法院认定正因沙沟卫生院对疾病诊断行为认识不足，该院在交代患者就疾病的应注意事项方面亦存在不足，无法排除与周乃玲的自身疾病演变存在一定关联，并无不当。关于争议焦点2，沙沟卫生院诉称患者周乃玲死亡的损害赔偿不应当适用城镇标准，而凌云、凌鹏里在本案中提供了患者周乃玲居民身份证信息以及公安机关说明，用以证明本案赔偿应当适用城镇标准。本院认为，死亡赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素综合确定，一审法院结合死者周乃玲的生活居住地址、实际工作情况等事实，认定本案死亡赔偿金按照城镇标准计算，并无不当。同时对于本案是否应当赔偿以及赔偿的数额问题，虽然司法鉴定意见认定周乃玲死亡系自身疾病演变所致，与沙沟卫生院的诊疗行为无因果关系，但考虑到沙沟卫生院的诊疗行为对于患者周乃玲的死亡存在认识不足等问题，一审在认定本案全部损失的基础上，酌定沙沟卫生院赔偿凌云、凌鹏里70000元，亦无不当。综上所述，上诉人凌云、凌鹏里、沙沟卫生院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1400元，由凌云、凌鹏里负担1100元，兴化市沙沟中心卫生院负担300元（凌云、凌鹏里交纳的案件受理费2829元由本院退还1729元，兴化市沙沟中心卫生院交纳的案件受理费4230元由本院退还3930元）。本判决为终审判决。审判长 赵 旭审判员 刘艳生审判员 缪翠玲二〇一八年十二月十日书记员 蒋 琳