四川省绵阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)川07民终642号上诉人（原审原告）：马素清（邱元明之妻），女，生于1949年10月13日，汉族，住四川省三台县。委托诉讼代理人：马林甫，三台县富顺法律服务所法律工作者。上诉人（原审原告）：邱明生（邱元明之子），男，生于1978年12月8日，汉族，住重庆市沙坪坝区。委托诉讼代理人：马林甫，三台县富顺法律服务所法律工作者。上诉人（原审原告）：邱蓉（邱元明之女），女，生于1976年8月28日，汉族，住四川省三台县。委托诉讼代理人：马林甫，三台县富顺法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：三台县富顺镇中心卫生院，住所地：三台县富顺场镇。法定代表人：肖庆海，该院院长。委托诉讼代理人：何良燕，四川规则律师事务所律师。上诉人马素清、邱明生、邱蓉因与上诉人三台县富顺镇中心卫生院（简称富顺卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服三台县人民法院（2017）川0722民初2698号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月4日受理后，依法由审判员张兵担任审判长，与审判员于红霞、审判员肖玉生组成合议庭进行了审理。上诉人马素清、邱明生、邱蓉及其委托诉讼代理人马林甫，上诉人富顺卫生院的法定代表人肖庆海及其委托诉讼代理人何良燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人马素清、邱明、邱蓉的上诉请求：1.请求二审法院判决富顺卫生院支付邱元明生前误工费143136元（1988元×80元／天×90%；2.县卫生局依法支付给上诉人的6000元大病补助费，应为上诉人所有；3.富顺卫生院还应支付上诉人精神抚慰金93564元（103960×90%）；4.富顺卫生院支付上诉人死亡赔偿金及丧葬费、打印费共计100917元（252292.5×40%）及鉴定费1200元；5.维持一审判决第一项；6.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：邱元明在做手术前在耕种农村承包土地，在农闲时还在四处赶场做生意，故上诉人主张邱元明的误工费合情、合理，应当得到支持。上诉人得到被上诉人和县卫生局支付的款项共计100500元，其中被上诉人支付94500元，县卫生局大病补助款6000元。卫生局支付的6000元是由上诉人个人所有，不应认定为是向被上诉人的借支。邱元明的死亡给家人精神上造成了巨大伤害，上诉人关于按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算6年的精神抚慰金的主张应予以支持。邱元明的死亡与本次医疗事故存在因果关系，上诉人主张邱元明的死亡赔偿金、丧葬费应得到支持。上诉人为鉴定此案是否系医疗事故，支付打印费1020元，应当由被上诉人承担。被上诉人应出具邱元明医疗费正式发票而未出具，要求被上诉人出具邱元明医疗费正式发票。上诉人富顺卫生院辩称,死亡赔偿金与丧葬费的请求无据证实与本次医疗事故有因果关系，不应得到支持。其他意见与富顺卫生院的上诉意见一致。上诉人富顺卫生院的上诉请求：邱元明原发性疾病的治疗和截止的后果与富顺卫生院没有因果关系，上诉人不应对此承担责任。本案属于四级医疗事故，依据《医疗事故分级标准（试行）》的规定，四级医疗事故不构成残疾，且邱元明的死亡没有证据证明与富顺卫生院的行为有关，所以上诉人马素清、邱明、邱蓉关于精神抚慰金的主张，不应得到支持。上诉人马素清、邱明生、邱蓉辩称,：富顺卫生院称邱元明的死亡与富顺卫生院没有因果关系与事实不符。邱元明一直住在医院，且一切费用都是住院引起的，富顺卫生院应当承担赔偿责任，一审法院不存在加大事故赔偿范围认定的问题。其他意见与马素清、邱明生、邱蓉的上诉意见一致。死者邱元明向一审法院起诉请求：1.请求人民法院调解或判决被告支付原告各种费用共计1348383元；2.本案诉讼费由被告共同承担。诉讼过程中因邱元明死亡，马素清、邱明生、邱蓉变更诉讼请求为误工费198800元、护理费204800元、住院伙食补助费39760元、营养费39760元、死亡赔偿金224060元、精神损害抚慰金123960元、丧葬费27212.50元、打印费1020元、交通费3000元，合计862372.50元，被告实际应赔偿原告776135元。一审法院认定事实：2012年4月26日，马素清之夫、邱明生及邱蓉之父邱元明经三台县人民医院CT诊断为“双侧股骨头缺血性坏死可能性大，双侧髋关节退行性改变”。次日，邱元明入住被告富顺卫生院，诊断为“双侧股骨头缺血坏死”；2012年5月3日，被告对邱元明行“左髋置换术”，护理记录单载明：“病员于17时入手术室，在全麻下行左髋置换术，于17:10分麻醉正式开始，经清点器械纱布后于18时手术正式开始，手术过程顺利，于19时遵医嘱给予建立第二静脉通道，并给予静脉…，查对者谢欣、刘静华，输血者刘静华，手术继续进行，于19时20分清点器械纱布后开始缝合切口，术毕于20时送病员回病房”，邱元明术后十多天病情未见好转。2012年5月20日，被告将邱元明送至绵阳404医院治疗至6月23日出院，出院诊断为左侧人工髋关节置换术后感染。2012年6月22日，被告将邱元明转入绵阳市骨科医院治疗至7月27日出院，出院诊断为：“左人工全款置换术后（感染、切口不愈合），右髋关节骨骨关节炎，骨质疏松，风湿病”。邱元明在绵阳市骨科医院出院后被被告接回至富顺卫生院住院。2014年2月11日，被告将邱元明送至绵阳市中心医院治疗至3月6日出院，出院诊断为：“左髋人工关节置换术后感染窦道形成，右侧股骨头坏死伴右髋关节半脱位，双膝骨关节炎，左髋周围脓疱疹”。邱元明在绵阳市中心医院出院后又被被告接回至富顺卫生院住院。2014年9月24日，被告又将邱元明送至绵阳市中心医院治疗至2015年1月12日出院，邱元明在本次住院的2014年11月14日进行了左膝下截肢术，出院诊断为：“左下肢动脉血管重度狭窄伴足趾坏死、软组织及骨感染，左髋人工关节置换术后感染窦道形成，右侧股骨头坏死伴右髋关节半脱位，左外踝慢性溃疡伴感染，腹动脉及双下肢多发动脉硬化性狭窄，左侧髂内、股浅动脉、胫前动脉硬化性狭窄伴血栓栓塞，右侧髂外、右旋股内动脉狭窄，双侧足背动脉硬化性闭塞，髋关节置换术后感染、抗生素骨髓泥旷置术后，右侧股骨头坏死伴半脱位，骨质疏松，高血压病”。邱元明在绵阳市中心医院出院后再次被被告接回至富顺卫生院住院。2015年3月23日，被告再次将邱元明送至绵阳市中心医院治疗至2015年5月9日出院，出院诊断为：“右下肢动脉硬化性闭塞怀疽，高血压病，左下肢截肢术后，右侧股骨头坏死，左侧人工全髋关节置换术后”；邱元明在该次住院的2015年3月31日进行了右膝下截肢术。邱元明于2015年5月9日出院后又被被告接回富顺卫生院住院至今。2016年11月21日，原、被告双方共同委托了绵阳市医学会进行了医疗事故技术鉴定，绵阳市医学会于2016年12月12日作出了医鉴（2016）6号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：1.邱元明因“双髋疼痛约6年左右，加重5+月，再次加重5天”于2012年4月27日入住三台县富顺镇中心卫生院。入院诊断明确，手术指征明确，手术并发症已告知沟通，对手术并发症的处理无重大错误；2.患者双下肢截肢是因为双下肢动脉狭窄逐渐加重所致，导致肢体远端缺血坏死截肢，与手术及术后感染无因果关系；3.医方存在不足：依据相关规定，谢欣在三台县富顺镇中心卫生院住院部管理外科病人超出执业范围执业，三台县富顺镇中心卫生院使用谢欣从事本专业以外的诊疗活动，应属于使用非卫生技术人员；术前风险评估欠完善；术前检查欠完善，为做血沉、C反应蛋白检查；术后患者伤口出现发热、疼痛，医方怀疑感染未做相关检查；4.A、患者双下肢截肢与本次手术及术后切口感染并发症无因果关系，不属于医疗事故；B、切口感染是外科手术常见并发症，是无法完全避免的并发症，医方存在上述不足与切口感染有一定因果关系，构成四级医疗事故，医方承担次要责任。邱元明不服绵阳市医学会的鉴定结论，双方又共同委托了四川省医学会进行再次鉴定，四川省医学会于2017年5月12日作出了医鉴（2017）014号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：1、邱元明因“双髋疼痛约6年左右，加重伴功能障碍5+月”于2012年4月27日入住三台县富顺镇中心卫生院。诊断“双侧股骨头缺血性坏死”明确。具备手术指征，5月3日患者行“左髋置换术”；2.医方在诊疗过程中存在以下过失行为：A、入院后应对患者进行详细的体格检查，重点检查髋部有无瘢痕、窦道，髋关节活动情况、肢体长度、下肢肌力等，医方病历记录中无患者术前活动度和肌力情况描述，未对患者进行详细而全面的检查；B、全髋关节置换术髋关节或其他部位存在活动感染为绝对禁忌症，全髋置换术实验室检查除手术前常规检查外，由于假体植入术对无菌的要求更为严格，还应常规包括血沉，C反应蛋白，医方未行上述检查，违反了临床诊疗规范；C、患者术后出现切口疼痛、体温升高等感染症状时，医方未及时行血常规、细菌学等检查，并给予针对性的有效处理。术后感染虽系难以完全避免的并发症，但医方术前对患者病情评估不足，未采取必要的风险规避义务，术后未足够重视并尽早行检查及处理，与患者发生术后感染之间存在因果关系；3.经医学会现场对患者查体…，患者双小腿中上1/3截肢，残端伤口无红肿及窦道形成；4.患者双下肢截肢系原发××本身进展的结果，与医方的医疗行为无因果关系；5.谢欣在三台县富顺镇中心卫生院住院部管理外科病人是属于超出执业范围执业，三台县富顺镇中心卫生院使用谢欣从事本专业以外的诊疗活动，应属于使用非卫生技术人员；综上所述，本例属于四级医疗事故，医方承担医疗事故的主要责任；医疗护理医学建议:安装义肢，继续功能训练。上列两次医疗事故鉴定费用均由被告垫付（未提供鉴定费发票）。2016年9月3日，原、被告双方共同委托了四川民生法医学司法鉴定所对邱元明的伤残等级、护理依赖、残疾器具、护理人次进行了司法鉴定，四川民生法医学司法鉴定所于2016年9月19日作出了川民司（2016）临鉴字第1307号司法鉴定意见书，鉴定意见为:评定邱元明目前伤残程度为一项III（三）级和一项VIII（八）级伤残；终生残疾辅助器具费为1550元；护理人次为：两次截肢术后一月内昼夜分别由两人护理，其余时间为每日由一人护理并由被告垫付鉴定费3200元；2016年10月18日，四川民生法医学司法鉴定所又对邱元明的两次截肢营养时限作出了补充鉴定意见为180日。一审法院第一次开庭审理后，邱元明于2017年9月11日从富顺卫生院转入绵阳市中心医院治疗至9月13日出院，出院的当日转入三台县人民医院治疗至9月23日又回到富顺卫生院治疗；邱元明在绵阳中心医院住院2天产生医疗费5018.74元、该款在新农合报销1365元、未予报销的3653.74元由被告垫支，邱元明在三台县人民医院住院产生医疗费8991.62元、该款未在新农合报销的为4432.86元由被告垫支、其余费用已在新农合报销；2017年10月10日，邱元明因全身多器官衰竭死亡于富顺卫生院，原告方即到一审法院信访群工办要求富顺卫生院给付费用，期间富顺卫生院向原告方提出是否对邱元明死亡原因进行鉴定，但三原告不同意进行尸检鉴定，后原告方在富顺卫生院借款40000元用于处理丧葬事宜。邱元明从2012年4月27日入住富顺卫生院起至在该院死亡，期间富顺卫生院除多次将邱元明转院于绵阳404医院、绵阳市骨科医院、绵阳市中心医院、三台县人民医院外均在富顺卫生院住院治疗，至邱元明死亡时共计住院1988天(5年5个月13天)；邱元明住院期间共计产生医疗费用441171.56元，该款被告垫支243236.94元，其余费用已在新农合报销；被告称还支付了邱元明现金2000元/月计126000元，但原告只认可被告共计支付了其60500元。另查明：邱元明（生于1952年2月4日）生前与其妻马素清夫妇共生育两个子女即本案原告邱明生、邱蓉，邱元明父母均已死亡，马素清、邱明生、邱蓉均为邱元明之第一顺序法定继承人。上述事实，有双方当事人陈述，有邱元明提供的户籍资料、三台县人民医院CT诊断报告单、富顺镇卫生院的部分病历资料、绵阳404医院病历资料及出、入院证明、绵阳市骨科医院病历资料及出、入院证明、绵阳市中心医院病历资料及出、入院证明、绵阳市医学会的医疗事故技术鉴定书、四川省医学会的医疗事故技术鉴定书、四川民生法医学司法鉴定意见书、假肢矫形器诊断证明、复印费票据、居民死亡医学证明、第二次开庭时提供的绵阳中心医院及三台县人民法院之邱元明病情证明书及病例资料，有被告提供的新农合住院补偿审核表、鉴定费发票、马素清给被告书写的说明等证据在卷佐证，为此一审法院对上列能够证明客观事实的证据予以采信并对上述事实予以确认一审法院认为，原、被告双方经庭审质证争议的焦点是邱元明双下肢截肢及死亡是否系富顺卫生院的原因所致、原告因邱元明所受到的损失富顺卫生院承担何种责任的问题。第一，原告提供的与被告共同委托绵阳市医学会鉴定作出的医鉴（2016）6号医疗事故技术鉴定书已明确认定：患者双下肢截肢与本次手术及术后切口感染并发症无因果关系；而原告提供的原、被告双方共同委托四川省医学会作出的医鉴（2017）014号医疗事故技术鉴定书也明确认定：患者双下肢截肢系原发××本身进展的结果，与医方的医疗行为无因果关系，由此可见邱元明双下肢被截肢与富顺卫生院的医疗行为不存在因果关系。第二，邱元明生前在未治疗终结时已提起本次诉讼，庭审中已查明邱元明死亡后富顺卫生院因此向原告征询了对邱元明的死因是否进行鉴定的意见，但原告方不同意进行死亡原因的尸检鉴定，因此一审法院亦无法认定邱元明的死亡系富顺卫生院的医疗行为所致。第三，邱元明双下肢被截肢与富顺卫生院虽不存在因果关系，但被告对邱元明行“左髋置换术”存在医疗过失行为，且原告提供的四川省医学会作出的医鉴（2017）014号医疗事故技术鉴定书亦明确认定为：与患者发生术后感染之间存在因果关系，属四级医疗事故，医方承担医疗事故的主要责任；因此富顺卫生院对邱元明双下肢被截肢后在住院治疗过程中死亡所产生的死亡赔偿金、丧葬费、主张权利所产生的打印费等赔偿项目不承担赔偿责任；但富顺卫生院应对邱元明行“左髋置换术”所产生的医疗费、住院护理费、生活补助及营养费、鉴定费、以及给原告造成的精神伤害等合理费用承担90％的赔偿责任。邱元明因自身疾病股骨头坏死本身就丧失了劳动能力，且行“左髋置换术”入院时已满60周岁，故邱元明请求的误工费，一审法院不予支持。富顺卫生院未提供证据证明其所垫支邱元明的费用为166000元，因此一审法院对原告认可被告垫支的100500元予以确认。邱元明请求的其它赔偿项目及标准，由一审法院结合本案实际及本地区经济发展水平据情予以确定。据此，三原告因富顺卫生院对邱元明行“左髋置换术”应获得支持的赔偿项目确定如下：1、医疗费243236.94元；2、护理费住院80元/天×（住院1988天+两次截肢术后一月内两人护理计60天）=163840元；3、住院伙食补助费20元/天×住院1988天=39760元；4、营养费20元/天×住院1988天=39760元；5、交通费2000元（酌定）；6、鉴定费3200元；7、精神损害抚慰金20000元，以上合计511796.94元。由富顺卫生院赔偿三原告511796.94元×90％=460617.25元，扣除富顺卫生院垫支的医疗费243236.94元、鉴定费3200元及现金100500元，富顺卫生院还应赔偿三原告460617.25元-243236.94元-100500元-3200元=113680.31元；其余不足部分由三原告自行承担。综上所述，原告方拒绝对富顺卫生院提出的对邱元明之死亡原因进行尸检鉴定，导致一审法院无法确定邱元明的死亡是否与富顺卫生院的医疗行为存在必然联系；而四川省医学会作出的医鉴（2017）014号医疗事故技术鉴定书也明确认定邱元明双下肢被截肢非被告所致，故对原告方符合法律规定的合理诉讼请求，一审法院予以支持，具体金额以一审法院核实的为准。案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十九条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条第一款之规定，遂判决：一、由被告三台县富顺镇中心卫生院自本判决生效之日起二十日内向原告马素清、邱明生、邱蓉赔偿本次医疗损害纠纷的各项损失113680.31元；二、驳回原告马素清、邱明生、邱蓉的其他诉讼请求。案件受理费16935元，由马素清、邱明生、邱蓉共同负担3387元（该款原告未垫付，在执行中一并给付），由被告三台县富顺镇中心卫生院负担13548元（该款原告未垫付，在执行中一并给付）。本院二审期间，上诉人马素清、邱明生、邱蓉提交四川民生法医学司法鉴定所于2018年2月8日作出的《司法鉴定意见书》及《发票》各一份，该《司法鉴定意见书》中的“鉴定意见”显示：“富顺卫生院在邱元明的医疗行为中所存在的医疗事故与其死亡之间为间接因果关系，建议责任参与度为30—40%”。据此，上诉人马素清、邱明生、邱蓉提出医疗事故与邱元明的死亡存在因果关系主张。上诉人富顺卫生院以《司法鉴定意见书》系上诉人马素清、邱明生、邱蓉单方委托鉴定，富顺卫生院并未参与鉴定，且鉴定结论建立在文证角度，未对死者进行解剖，鉴定意见不客观为由，提出对上述两份证据的合法性、关联性不予认可的抗辩意见。本院认证意见为，因该《司法鉴定意见书》系上诉人马素清单方委托鉴定，富顺卫生院未参与该鉴定，且上诉人对其为何未通知被上诉人共同委托鉴定机构进行鉴定作出合理解释，故本院对被上诉人的抗辩意见予以采纳。另查明，邱元明，男，汉族，生于1952年2月4日，系四川省三台县富顺镇群落村八组030号。本院查明的其他事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据当事人的上诉请求以及本案各方当事人的诉辩理由，本案争议的焦点为：一是关于邱元明的死因与本次医疗事故是否存在因果关系的认定。上诉人马素清、邱明生、邱蓉在二审庭审中提交了四川民生法医学司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，拟证明邱元明死亡原因与本次医疗事故存在因果关系的主张。对此，上诉人富顺卫生院对其合法性、关联性均不予认可。本院认为，在一审诉讼过程中，邱元明因全身多器官衰竭于2017年10月10日死亡于富顺卫生院。邱元明的法定继承人马素清、邱明生、邱蓉作为本案一审原告参加诉讼，并变更诉讼请求。对此，根据上诉人马素清、邱明生、邱蓉变更后的诉讼请求，富顺卫生院在一审中就本次医疗事故是否与邱元明死亡原因存在因果关系进行鉴定的相关事宜进行协商，上诉人马素清、邱明生、邱蓉不同意尸检鉴定。据此，一审法院以无法认定邱元明的死因系富顺卫生院的医疗行为所致的认定并无不当，本院予以维持。上诉人马素清、邱明生、邱蓉二审中提交的《司法鉴定意见书》系上诉人马素清单方申请并委托鉴定机构进行的鉴定，且上诉人对富顺卫生院未参与该次鉴定的原因亦未作出合理解释，故本院对上诉人的该项主张不予支持。二是关于误工费、精神抚慰金、打印费的认定。上诉人马素清、邱明生、邱蓉以邱元明做手术前在耕种农村承包土地，在农闲时还在四处赶场做生意为由，提出邱元明的误工费应当得到支持的主张。本院认为，邱元明因其双侧股骨头缺血坏死于2012年4月27日入住富顺卫生院属实，鉴于邱元明自身存在疾病，且入院时已年满60周岁，应属于被抚养人，故一审法院对马素清、邱明生、邱蓉该项主张不予支持并无不当，本院予以维持。关于精神抚慰金的认定，富顺卫生院因本次医疗事故给上诉人马素清、邱明生、邱蓉造成精神伤害是客观存在的，应给予一定的精神抚慰金，但鉴于邱元明自身存在疾病，且邱元明双下肢截肢系原发××本身进展的结果，一审法院酌定精神抚慰金20000元适当，本院予以维持。关于打印费的认定，虽然上诉人马素清、邱明生、邱蓉为主张本次纠纷的相关权利产生打印费是客观存在的事实，但依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支付的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”之规定，上诉人的该项主张不属于人身损害的赔偿范畴，一审法院不予支持正确，本院予以维持。三是关于被上诉人垫付费用金额的认定。上诉人马素清、邱明生、邱蓉称富顺卫生院因本次医疗事故向邱元明支付100500元，其中包括梓潼县卫生局给邱元明的大病补助款6000元，不应认定为是向被上诉人的借支。对此，上诉人富顺卫生院不予认可。本院认为，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，有负有举证证明责任的当事人承担不利后果”之规定，上诉人马素清、邱明生、邱蓉应对其该项主张提交相关证据予以佐证，但未提交相关证据证明其主张，应承担举证不利的法律后果，故本院对上诉人马素清、邱明生、邱蓉的该项主张不予支持。四是关于邱元明医疗费正式发票的举证责任问题。上诉人马素清、邱明生、邱蓉以上诉人富顺卫生院未提交医疗费正式发票为由，提出富顺卫生院应承担举证不利的法律后果。本院认为，因邱元明曾多次到富顺卫生院、绵阳中心医院、绵阳骨科医院、绵阳404医院等医院进行治疗，因此产生的医疗费用除在新农合予以报销外均由上诉人富顺卫生院垫支，即双方当事人在本案中争议的医疗费用应是邱元明在新农合报销后下欠的医疗费用，该下欠费用具体数额应依据新农合住院补偿审核的金额为准，且根据财务政策，邱元明的医疗费正式发票亦应交于新农合予以保留，富顺卫生院也不可能再次提交邱元明医疗费正式发票，故本院对上诉人马素清、邱明生、邱蓉的该项主张不予支持。综上，上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8972元，由上诉人马素清、邱明、邱蓉负担6472元，上诉人三台县富顺镇中心卫生院负担2500元。本判决为终审判决。审判长 张 兵审判员 于红霞审判员 肖玉生二〇一八年四月三日书记员 谭雅丹