上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2018）沪02民终549号上诉人(原审原告)：张建，男，1964年8月8日出生，汉族，住云南省大理白族自治州大理市。上诉人(原审原告)：张熙悦(曾用名张亚云)，女，1990年2月12日出生，汉族，住云南省大理白族自治州大理市。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：张建生，上海骏丰律师事务所律师。上诉人(原审被告)：上海东方肝胆外科医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：吴孟超，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。上诉人张建、张熙悦，上诉人上海东方肝胆外科医院(以下简称东方肝胆医院)因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市杨浦区人民法院(2017)沪0110民初18835号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人张建及其与张熙悦的共同委托诉讼代理人张建生，上诉人东方肝胆医院的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人张建、张熙悦的上诉请求：请求判令撤销上海市杨浦区人民法院(2017)沪0110民初18835号民事判决，依法重新鉴定并改判。事实与理由：上海市医学会医疗损害鉴定意见书鉴定结论明显缺乏依据，一审法院依据该鉴定意见书进行判决，显然不公平。理由如下：第一，鉴定结论缺乏依据，不足采信，具体表现在：该鉴定意见书和答复仅明确王榆兰死亡非脑出血所致，但未明确具体死亡原因；仅依据患者脑出血明显吸收变小即认为死亡非脑出血所致，其结论将原发病和并发症分开考虑，与事实不符且有违公正；该鉴定意见书亦未对患者的病情演���原因予以分析判断，并在答复意见中无法确定脑出血日期的情况下，排除脑出血与患者死亡之间的关系。第二，该鉴定意见书的鉴定程序违法。根据《医疗事故处理条例》第25条之规定，涉及死因、伤残等级鉴定，应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。本案对死因存在争议，应由法医参与鉴定，但实际上法医并未参加。第三，晚期肿瘤并非是患者的死亡原因，颅内多发性出血并发的心肺功能衰竭是直接死亡原因，根本原因是颅内多发性出血。上诉人东方肝胆医院上诉请求：请求判令撤销上海市杨浦区人民法院(2017)沪0110民初18835号民事判决，并依法改判驳回被上诉人的原审全部诉请。事实与理由：第一，原审事实认定不清，东方肝胆医院的医疗行为与患者的损害结果不存在因果关系。根据上海市医学会的鉴定意见，本例不属于对患者人身的损害；���后上海市医学会出具的答复函也明确患者的死亡原因与自身病情发展有关。一审法院采信了上海市医学会的鉴定意见及其答复，却不排除东方肝胆医院的医疗行为与患者病情恶化之间的因果关系，无事实和法律上的依据。第二，本案系医疗损害责任纠纷，应考虑东方医院的医疗行为是否有过错及其与患者损害结果之间是否存在因果关系，而不是与患者病情恶化之间是否存在因果关系。且东方肝胆医院在诊疗活动中已尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，不存在法律上的过错。张建、张熙悦一审起诉请求：判令东方肝胆医院按30%责任比例赔偿医疗费人民币(以下币种均同)413,892.22元、住院伙食补助费2,120元、护理费7,665元、交通费10,000元、死亡赔偿金1,153,840元、丧葬费39,024元、精神损害抚慰金50,000元、律师费10,000元。一审法院认定事实：2013年4月9���，患者王榆兰在东方肝胆医院行胃癌根治性切除术(远端胃次全切除+胃、空肠吻合)+胆囊切除术，病理示胃体腺癌，20%粘液腺癌，伴大弯侧淋巴结转移(1/2)，慢性结石性胆囊炎。2016年1月4日，患者因大便不适6月，停止排便20天再次入该院，腹部CT提示不全性肠梗阻。1月8日行复杂肠粘连松解术、横结肠肿瘤切除+横结肠造瘘术，病理示横结肠腺癌与胃癌为相同克隆来源。2月2日，患者出院。2016年3月28日，患者因肠部分切除术后2月拟胃窦部梗阻再次入住该医院，经支持等治疗后，4月28日行剖腹探查+复杂肠粘连松解术+小肠造瘘术。5月2日起家属数次反映患者记忆缺失、言语及思维混乱。查体意识清晰，思维准确，未及明显阳性体征，暂不考虑脑出血、脑梗，预防代谢性脑病。5月6日，开具头颅CT增强。5月7日(周六)患者嗜睡，东方肝胆医院认为急诊行CT平扫不能明确，需周一行头颅增强CT/MR。开具前列地尔(凯时)静滴(起始剂量每日10ug，5月10日加量至每日20ug)。5月8日，出现血压下降，血压87/54mmHg，心率增快，嗜睡，反应差，氧饱和度90%，因患者此前有呕吐，考虑误吸可能，予留置胃管、胃肠减压，入ICU，开具苏芬、丙泊酚静推，行气管插管、机械通气、升压等处理，告病重。后患者脱离镇静药、恢复自主呼吸，但一直昏迷。5月9日长海医院神经内科会诊，双侧病理征未引出，建议病情平稳后复查CT等，开具醒脑静、维生素B1、B12。5月10日早，发现患者左侧巴氏征阳性，行头颅CT示颅内多发出血灶伴周围低密度区，左顶部蛛网膜下腔出血。多次请长海医院神经内、外科会诊，考虑颅内多发出血，肿瘤卒中可能，转移瘤可能，建议止血、降颅压等治疗。5月12日的头颅CT示颅内多发出血灶，左顶部蛛网膜下腔出血，出血量与前片相仿。5月18日，行气管切开。治疗中逐步停用升压药、脱离呼吸机，后因反复感染，再次机械通气，并出现败血症、肠腔感染、肾功能不全、肝功能不全、心肺功能不全、休克、贫血、血小板减少等病症。6月3日的头颅CT示颅内出血明显吸收变小，周围脑组织水肿好转，未见明显新的出血点。请长海医院神经内、外科、呼吸科会诊，上海市第十人民医院外科会诊指导诊治。6月26日，患者右侧气胸，行胸腔穿刺闭式引流。7月6日左侧气胸，行胸腔穿刺闭式引流。7月12日，患者氧饱和度、血压再次下降，予去甲肾上腺素难以维持。当日患者死亡，死亡诊断：心肺功能衰竭、肺部感染、感染性休克、败血症、肠腔感染、肠漏、切口感染、肝肾功能不全、颅内出血、肠梗阻、胃癌术后、横结肠肿瘤切除并横结肠造瘘术后、胆囊切除术后。患者治疗期间，医疗费自费部���共计花费413,892.22元。审理中，法院于2017年7月10日委托上海市医学会对东方肝胆医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2017年9月11日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断，根据患方所反映的5月2日最初症状(记忆缺失、言语及思维混乱)、体征(查体意识清晰，思维准确，无明显神经系统阳性体征)，当时东方肝胆医院未予头颅CT检查不违规。此后患者逐渐出现意识改变，5月7日患者嗜睡，东方肝胆医院认为急诊行CT平扫不能明确病情，需周一行头颅增强CT/MR。东方肝胆医院为专科医院，认识相对局限，对患者意识改变的原因鉴别诊断欠充分，未开具头颅CT平扫，检查有延迟。5月8日患者休克、反应差、氧饱和度下降，告病重，入ICU行气管插管、机械通气、升压等抢救，此时生命体征不稳定，不允许行头颅CT检查。5月10日患者左侧巴氏征阳性，行头颅CT示颅内多发出血灶伴周围低密度区，左顶部蛛网膜下腔出血。东方肝胆医院对患者脑出血的诊断有延迟。2、用药：5月8日患者休克，反应差、氧饱和度下降，开具苏芬、丙泊酚静推，此为行气管插管、机械通气抢救所需的镇静药物，防止患者产生对抗呼吸机等情况。东方肝胆医院5月7日开具的凯时为改善微循环药物，但药物说明书中未将“脑出血”列为禁忌症。东方肝胆医院请外院神经内、外科会诊，考虑脑转移性肿瘤出血可能，行止血、降颅压等治疗正确。3、死亡原因：患者2013年诊断胃体腺癌，20%粘液腺癌，伴大弯侧淋巴结转移(1/2),2016年1月肠梗阻手术病理示横结肠腺癌与胃癌为相同克隆来源。故该患者为恶性肿瘤晚期，预后差。病程中东方肝胆医院对���者脑出血的检查、诊断有所延迟，但阅读该患者数次头颅CT片，5月10日、5月12日CT片的脑出血病灶为急性期血肿、多发病灶，且5月12日CT片所示出血量与5月10日相仿；经过治疗，6月3日复查头颅CT示颅内出血明显吸收变小，周围脑组织水肿好转，未见新的出血点，表明对脑出血的治疗有效。在脑出血好转的情况下，患者最终病情仍恶化，感染反复，再次机械通气，并出现败血症、肠腔感染、肾功能不全、肝功能不全、心肺功能不全。休克、贫血、血小板减少、双侧气胸等病症，故患者死亡并非脑出血所致，东方肝胆医院的过错与患者死亡无因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害；2、上海东方肝胆外科医院在医疗活动中存在行头颅CT检查不及时的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。张建、张熙悦支付鉴定费3,500元。审理中，因张建、张熙悦要求专家对鉴定相关问题提供答复，2017年10月18日，上海市医学会出具答复函，就相关问题答复如下：1、死亡原因：患者的死亡原因与自身病情发展有关。东方肝胆医院虽存在头颅CT检查不及时的过错，但通过治疗及复查头颅CT示颅内出血明显吸收变小，周围脑组织水肿好转，未见新的出血点。在脑出血好转的情况下，患者最终病情仍恶化。故认为死亡并非脑出血所致，即东方肝胆医院的过错不是造成患者死亡的原因。2、神经系统病变等：2016年4月28日患者手术后肠梗阻仍未缓解，有肠漏，有恶心、呕吐，全身状况差，伴有营养障碍、水电解质及内环境紊乱，为晚期肿瘤。肠梗阻可导致毒素滞留肠道，恶心、呕吐可有误吸致肺部感染、低血氧症。多因素交杂，共同导致意识障碍和血压下降等症状。患者5月2日查体意识清晰，思维准确，血压不���，缺乏肢体瘫痪等神经系统局灶性体征，不符合脑出血的临床表现，东方肝胆医院考虑代谢性脑病可能性较大，符合一般临床诊断思维。5月10日，东方肝胆医院发现患者左侧Babinski征阳性等神经系统局灶体征后，即查头颅CT，显示脑内多出血，病灶均较新鲜，推测出血时间可能距5月10日较近，但5月8日是否已经发生脑出血则无法确定。患者罹患晚期肿瘤，考虑有转移性脑肿瘤继发出血的可能。3、药物应用：丙泊酚和苏芬系气管插管、机械通气必须使用的镇静药物，而当时行气管插管、机械通气是对患者必须采取的重要抢救措施，故相应的应用这些药物是必要的，也是符合常规的。4、脑出血急性期指多长时间：通常可按发病时间将脑出血分为超急性期(15日)。也有其他不同分期法，如发病2周内为急性期，2周～6个月为恢复期，>6月为后遗症期。诸如此类，不一而足。审理中，张建、张熙悦提供户口簿一本、证明一组，证明张建与患者王瑜兰系夫妻关系，张熙悦系双方所育之女。王瑜兰父母均先于王榆兰死亡。一审法院认为：公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见及相关问题答复，患者为恶性肿瘤晚期，预后差。根据患方所反映的5月2日最初症状、体征，不符合脑出血的临床表现，东方肝胆医院考虑代谢性脑病可能性较大，符合一般临床诊断思维。但患者逐渐出现意识改变后，东方肝胆医院头颅CT检查不及时，对患者脑出血的检查、诊断有所延迟，存在一定的医疗过错，但通过治疗，在脑出血好转的情况下，患者病情仍恶化，并发多种病症死亡，故患者死亡并非脑出血所致。5月8日患者休克，反应差、氧饱和度下降，被告开具苏芬、丙泊酚静推，此为行气管插管、机械通气抢救所需的镇静药物，防止患者产生对抗呼吸机等情况。东方肝胆医院5月7日开具的凯时为改善微循环药物，但药物说明书中未将“脑出血”列为禁忌症。东方肝胆医院请外院神经内、外科会诊，考虑脑转移性肿瘤出血可能，行止血、降颅压等治疗正确。综上，东方肝胆医院在医疗活动中存在行头颅CT检查不及时的医疗过错，虽不排除与患者病情恶化存在一定的因果关系，但考虑患者死亡的主要原因系恶性肿瘤晚期又反复感染，出现多种并发症，因此，东方肝胆医院应就其医疗过错对患者造成的损害承担相应的民事赔偿责任，具体赔偿的数额由法院根据本案的实际情况酌情确定。一审法院判决：上海东方肝胆外科医院应于判决生效之日起十日内赔偿张建、张熙悦医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、���葬费、精神损害抚慰金、律师费共计120,000元。二审中，对当事人争议的事实，本院确认如下：原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人张建、张熙悦对原审委托上海市医学会所做的鉴定意见不服，但经本院核实，上述鉴定程序合法，鉴材客观，其意见应当予以采信。原审法院根据上述鉴定意见对东方肝胆医院在本案中的责任予以认定并无不当，本院予以确认。根据该鉴定意见，患者最终出现败血症、肠腔感染等症状，而同时脑出血症状改善，因此患者的脑出血并非致其死亡的直接原因。至于东方肝胆医院提出其在本案中并无过错的意见，鉴于鉴定意见明确其存在行头颅CT检查不及时的医疗过错，但以患者当时的身体状况而言，不言而喻，脑出血可能会导致其身体状况进一步恶化，原审法院据此酌定由东方肝胆医院承担一定的赔偿责任，具有法律依据，所确定的赔偿金额也并无明显不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,700元，由上诉人张建、张熙悦负担人民币1,350元，由上诉人上海东方肝胆外科医院负担人民币1,350元。本判决为终审判决。审判长  王屹东审判员  熊 燕审判员  姚 敏二〇一八年四月九日书记员  牟玺蓉附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决适用法律错误的，依法改判；(三)原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。