广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0604民初14903号原告：吴志军，男，汉族，1966年10月26日出生，住广东省佛山市三水区，原告：吴志泉，男，汉族，1969年8月1日出生，住广东省佛山市三水区，原告：吴志琼，女，1974年11月8日出生，上述两原告共同委托诉讼代理人：吴志军，身份信息同上。被告：佛山市第一人民医院，住所地广东省佛山市禅城区岭南大道**，组织机构代码45607379-3。法定代表人：王跃建。委托诉讼代理人：张春、李文心，均系广东连通律师事务所律师。吴志军、吴志泉、黄观莲、吴志琼诉佛山市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月8日立案后，依法适用普通程序进行审理，并于2017年9月5日作出（2016）粤0604民初3048号民事判决，驳回吴志泉、黄观莲、吴志琼、吴志军的诉讼请求。吴志泉、吴志军不服本院该判决，向佛山市中级人民法院（简称佛山中院）提起上诉，并在二审期间向佛山中院申请原一审拒绝进行的医疗过错鉴定，佛山中院以为查明案件事实，充分保障双方当事人诉讼权利为由，裁定撤销本院上述3048号民事判决，本案发回本院重审。另外，佛山中院认为，黄观莲于诉讼中死亡，不再将其列为原告，由其法定继承人继续参加本案诉讼。本院于2018年6月27日重新立案审理。原告吴志军提供的亲属关系证明证实黄观莲的第一顺序法定继续人为吴志泉、吴志琼和吴志军，故本案由吴志泉、吴志琼和吴志军作为原告继续诉讼。本案重新立案后，依法适用普通程序另行组成合议庭，并于2018年12月24日公开开庭进行了审理。原告吴志军并作为原告吴志泉、吴志琼的共同委托诉讼代理人参加诉讼，被告市一医院委托诉讼代理人李文心到庭参加诉讼。本案现已审理终结。在原审即3048号案中，吴志军、吴志泉、黄观莲、吴志琼向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告死亡赔偿金171180元、丧葬费22572元、精神抚慰金90000元；2.判决被告赔偿原告因被告错误诊疗行为所增加的诊疗费用25000元；3.判决被告承担本案全部诉讼费用，包括医疗过错司法鉴定费。事实和理由：2014年1月26日，患者吴金陵因突发腹痛、黑便入佛山市三水中医院住院治疗。后在检查中发现吴金陵胆囊结石、胆总管积血。该院医生建议病人转院至上级医院住院治疗。患者于2014年1月31日转入市一医院胆道外科住院治疗。当天入院诊断：1.腹痛查因：胆总管结石？2.胆囊结石胆囊炎。次日上午9时，被告处CT检查发现右肝内见多发致密影，局部肝实质见斑片状低密度灶，边缘模糊，内伴圆形蛋壳样钙化，性质待定，未排胆囊及胆囊管出血可能。2月1日中午12时许，患者出现大量出血，在30分钟内从胃管流出了近200ml血，下午医生查诊后把肝动脉瘤破裂破入胆道造成胆道出血误诊为胰腺炎造成胃出血来治疗。同年2月11日，做了介入放射检查治疗。介入放射检查的医生告诉原告，患者是肠系膜上动脉一异常分支的畸形血管血参与肝脏供血，是肝动脉血管畸形、畸形动脉血管瘤，畸形血管异常粗大，畸形肝动脉血管瘤出血的可能性较大。后介入放射检查的医生与患者主管医生商量，建议不要做栓塞治疗，用外科手术结扎畸形血管来治疗。医生会诊后和患者家属商量后作了用外科手术结扎畸形肝动脉来治疗畸形肝动脉血管瘤决定。医生等患者回病房后又把治疗方案改成为等下次再出血时进行剖腹探查，更改治疗方案后却不告知患者及家属。2014年2月12日凌晨1时35分，患者再次吐血，5：00医生给患者做了剖腹探查、畸形血管动脉结扎手术，手术探查结果是病人因肝动脉血管畸形并出血而造成胆道大出血。患者于当日死亡，市一医院在居民死亡医学证明书上写的死亡原因：失血性休克，肝血管畸形并出血，心脏骤停、心肺复苏术后，胆总管结石、肝内胆管多结石，胆囊结石并胆囊炎。原告认为，市一医院在给患者诊治过程中存在下列错误：1.把肝动脉瘤破裂破入胆道造成胆道出血误诊为胰腺炎造成胃出血；2.值班医生违反诊疗常规，在患者腹痛时给患者输了一袋100ml凯纷的止痛药未能止痛时，在未给患者查诊的情况下口头通知护士再输一袋100ml止痛药；3.值班医生延误了给患者做检查的时间；4.医生违反了肝动脉瘤一经诊断，均因手术治疗或通过介入手段治疗的医疗常规；5.患者大量出血时，值班医生没有积极执行病人一旦出血就送手术室手术治疗肝动脉血管瘤的治疗预案，没有及时请医院急诊科、ICU科的医生来会诊、抢救病人，延误了抢救时间、使病人错过了抢救机会；6.反向用药；7.医生在患者已出现了明显的贫血症状时，没有及时为患者补充血容量的情况下，等患者畸形肝动脉血管瘤出血时再次出血时再作手术探查，造成患者休克抢救无效而死亡；8.医生擅自把手术治疗方案更改为等下次出血再作手术探查时，没有把患者的病情、治疗方案告知患者或家属，未尽到告知责任；9.市一医院篡改、伪造了病历，违反了《病历书写基本规范》。综上，被告对患者吴金陵的诊疗行为存在严重过失，这些过失行为与患者死亡存在直接的因果关系，给患者家属造成损失及精神痛苦，被告应承担相应的赔偿责任。本案诉讼中，原告吴志军、吴志泉、吴志琼变更其诉讼请求为：1.判决被告赔偿原告死亡赔偿金229065元、丧葬费30000元、精神抚慰金100000元、陪护费2600元及因被告错误诊疗行为所增加的抢救费用30000元，合计391665元；2.判决被告承担本案全部诉讼费用，包括一、二审的诉讼费用和医疗事故鉴定、医疗过错司法及其他鉴定费用。被告辩称：被告对吴金陵实施的诊疗行为为合法合规，不存在医疗过错，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。另对原告对诊疗过程相关质疑回应如下：一、关于原告认为被告篡改、伪造病历的问题。被告认为是原告的主观推测，没有任何客观依据。通常患者从门诊到入院再出院，其疾病的诊断从门诊诊断到住院时入院诊断以及术后诊断、最后诊断、包括初步诊断、理化检查诊断、手术及病理诊断等到临床最后诊断，是一个不断修正、不断完善的科学过程，客观地反映病情的演变、治疗的疗效及相关科室各级医生对疾病的认知、分析和判断。被告医生均按照患者的实际病情进行记录。二、关于《入院记录》、《死亡记录》中的诊断与手术记录中的术后诊断、居民死亡医学证明书上所写的死亡原因表述的问题。根据病历书写规范及死亡医学证明书书写规范，死亡诊断（或死亡原因）与根本死因为两个不同的概念。死亡诊断包括了患者的入院前处于潜伏期、入院后出现的病症。而死亡医学证明书上是将导致患者死亡的上消化道出血的病因具体化。两者表述不同，但表达意思一致。三、关于原告提出的被告死亡记录故意颠倒剖腹探查手术的问题。手术医生根据手术程序所书写的手术记录是最准确的记录，所有医生书写的其他记录均会作为参考手术记录。由于书写死亡记录的医生是ICU医生，并非术科医生，对于手术顺序没有直观的印象，根据其专业理解书写的顺序与术科书写有出入并不能作为故意掩盖或更改事实的依据。四、关于吴金陵病历中“护理计划与护理记录”的出血量问题。当班护士2:30至手术前的出血量漏记于护理记录上，但参与抢救的医生在不断出血过程中已评估出血情况，护理记录不存在更改情况。五、关于腹腔干动脉肠系膜上动脉造影手术记录中“术后诊断”没有把“影发现的肝动脉-静脉畸形”写进去，确实存在病历书写瑕疵，但不存在故意隐瞒成份。六、《疑难病例讨论记录》与《死亡讨论记录》中关于黄德好、许卓明、苏树英提出患者胃镜及DSA造影无明显活动性出血征象、生命体征平稳，与护理记录文书一致，保守治疗是符合诊疗原则的。七、关于患者大便检验不真实，被告弄错标本的问题。被告护理记录单上与大便有关的记录项目有：黑色大便及特殊情况记录。对于正常颜色大便（黄色）是不予记录的。从护理记录上看，患者在2014年2月3日凌晨2:00开始到下午1点前未记录有排黑色大便，说明2014年2月3日8:19送检的大便标本是患者排出的颜色正常的黄色大便。该化验结果是病人病情的客观反映。八、关于原告提出患者大出血时没有马上送手术室抢救的问题。消化道出血的患者并不是一出血就能马上送手术室进行开腹手术的，送手术室需多个流程，而这些流程需要时间，根据规定危重患者的手术必须经过副主任医师以上医师决定才能进行，以确保手术决定及操作的正确。值班医生在值班主任作出进一步处理前，可依据自己的专业及经验，同时根据病人病情做相应的准备工作。患者2014年2月12日1:40出现症状，值班医生已经及时到床边处理，配血补液、请麻醉师到现场进行颈静脉穿刺建立静脉通道。1:48分通知值班主任医生，值班主任医生15分钟到病房是及时的。九、关于原告认为被告隐匿病历的问题。被告处没有《同意不做介入栓塞治疗的同意书》，被告已多次明确告知原告。原告所说的《剖腹探查结果》即2014年2月12日手术记录，被告已提交给法院。因此被告不存在隐匿病历的问题。十、关于原告提出的2014年2月12日9:44《气管插管知情同意书》内被委托人签名不一致的问题。2014年2月12日4:45患者家属吴志军签署了麻醉同意书，知情同意书内说明了气管插管可能的并发症，家属签名同意行气管插管。患者因病情危重，于2014年2月12日7:35转入ICU进行监护治疗。而且患者在ICU所使用的气管导管是患者手术时麻醉医生为了机械通气维持呼吸而实施气管插管术并于术后继续留用至ICU的，事前患方知情同意（麻醉同意书可证）。因入住ICU的患者均为危重患者，随时有可能因病情加重而需要气管插管机械通气，所以在患者转入时医生会常规要求签署《气管插管知情同意书》。本案中ICU的《气管插管知情同意书》出现家属两个笔迹不一样的签名，经调查不排除当时患者家属漏签其中一页的签名，主管医生为了保持病历的完整性而冒签了患者家属姓名可能。但此签名对患者的病情及治疗没有任何影响，医院会加强相关管理，杜绝类似情况发生。经审理查明，2014年1月26日，患者吴金陵因“反复解黑便3天，上腹痛半天”入佛山市中医院三水医院治疗，入院诊断：1.黑便查因：消化道出血？2.慢性胃炎；3.陈旧性××；4.慢性阻塞性肺疾病；5.糖尿病？1月31日出院诊断：1.腹痛查因：胆囊炎？胆石症？胆道蛔虫？2.消化道出血；3.胆囊炎并胆囊结石；4.胆囊出血并胆总管积血；5.门静脉畸形；6.慢性阻塞性肺疾病；7.陈旧性肺感染；8.左下肺感染；9.左肾内小结石。吴金陵从佛山市中医院三水医院出院当日以“上腹部反复胀痛4余日，伴黑便8次”入被告市一医院住院治疗，《入院记录》记载现病史：“患者于4天前无明显诱因，出现上腹部疼痛，以剑突下胀痛为主，无伴恶心呕吐呕血，无伴畏寒发热，无伴皮肤巩膜黄染，无伴胸闷气喘，休息后可间中缓解，伴排黑便约8次。送在当地医院求诊，输液治疗（具体不详），行CT示：胆囊结石，肝内胆管扩张，治疗后腹痛症状无明显缓解。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以‘腹痛查因’收入院。自发病以来，病人无心悸、胸闷、气促，无头晕、头痛，无晕厥，无咳嗽、咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐呕血，无腹泻，无尿黄，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，粘液便。精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，眨眼情况良好，体重无明显变化，排黑色大便，小便正常。”被告市一医院初步诊断为：1.上消化道出血；2.胆石症并胆道感染；3.胆源性胰腺炎；4.双肺感染及胸腔积液。同年2月11日，市一医院为患者行腹腔干动脉、肠系膜上动脉造影术，DSA结果示：肠系膜上动脉一分支参与肝脏供血，该血管明显迂曲扩张，血管局部直径达18mm，相应肝脏供血区亦见异常血管团，考虑先天性血管畸形，但未见明显出血征象。《病程记录》载明当日讨论意见：上消化道出血考虑胆道出血可能，血管造影未见明确出血征象，造影后暂无出血，生命体征平稳，患者年老体弱，病情复杂，手术条件差，目前治疗上予以暂予以禁食，止血、输液保守对症治疗，待手术条件改善或再次出血及时手术探查。2014年2月12日，患者于1:40许出血腹痛，程度剧烈，再次出现呕血、为鲜红色血液伴少量暗红色血块，胃管引出鲜红色血液，伴黑便，共出血量约350ml；心率增快，达130次/分，神志模糊，2:10许血氧饱和度逐渐下降至测不到，医院医生为患者实施气管插管术、心外按压，床边呼吸机辅助通气，血压56/30mmHg，给予升压治疗等后患者血压有所升高。2014年2月12日5:00，医院在全麻下的情况下为患者行剖腹探查、畸形肝动脉结扎术。《手术记录》载明：术中见胆总管前方见畸形肝动脉，粗1.5cm,内膜见硬化斑块，源自肠系膜上动脉，手术切除胆囊，结扎变异肝动脉，切开胆总管，见出血停止，但患者数次心率降至30次，经术中胸外按压均不能恢复正常，术中血氧饱和度及血压测不出。医院考虑患者病情极其危重，术后将其转入ICU病区继续监护治疗。7:35转入时患者神志深昏迷，去甲肾上腺素1ug/kg.min维持血压，呼吸机控制通气模式下纯氧通气，体温不升，心率85次/分，血压及SP02测不出，重度贫血貌。腹腔引流管引流出大量淡红色血性液体。医院给予患者呼吸机辅助通气，输血、止血、积极维持氧合、血压、维护器官功能、特治星4.5givdripq8h抗感染等治疗。约8:10患者出现心率进行性下降，迅速下降至30次/分，脉搏无法触及。医生立即为其实施心肺复苏术，并在期间加大肾上腺素泵入速度，间断推注肾上腺素共2mg。复苏约7分钟后患者恢复自主心律，8:20患者心率109次/分，呈窦性，但患者血压及SP02仍无法测出。瞳孔仍大，双侧直径相等，5mm，对光反射消失。至10时50分出现心率下降至32次/分，即予行胸外心脏按压、静注肾上腺素，加压输液等治疗。但患者心率仍持续下降至停搏，经反复推注肾上腺素及胸外心脏按压仍无法恢复自主心律，抢救至11时37分心电监护显示心电呈一直线，血压测不出，双瞳孔散大固定，大动脉波动消失，告临床死亡。医院《死亡记录》上载明的死亡诊断为：上消化道出血、失血性休克、重度贫血；心脏骤停、心肺复苏术后；胆石症并胆道感染；胆源性胰腺炎；××并胸腔积液。死亡原因：上消化道出血。另查明一，2014年2月12日9时44分，原告吴志军在《气管插管术知情同意书》（共两页正反面排版打印）中第一页中《知情选择气管插管术同意书》内容落款之被委托人处签名，而该知情同意书首页的背面即第二页“气管插管术谈话内容”页落款处被委托人“吴志军”的签名并非吴志军所签。第一页之《知情选择气管插管术同意书》内容为：“本人系患者（或受患者委托的代理人），因患1.腹痛查因：胆总管结石？；2.胆囊结石胆囊炎疾病，需贵院治疗。医师已向我说明各种治疗方案的优、缺点以及相关的副反应、并发症等，并充分告知可能发生的医疗风险和不良后果。以上说明本人已充分理解，经慎重考虑后，我选择气管插管术，且承担上述风险。我明白在气管插管术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因本人意愿，目前及以后对此不提出异议。”2014年2月12日11：45，被告市一医院向吴金陵家属出示《尸体解剖知情同意书》，告知：“当患者死亡原因难以确定或医患双方对死亡原因有异议的，需要通过病理解剖查明死因，明确诊断。这可以正确解决由于患者病因不明死亡而引起的医疗事故争议找到有说服力的事实根据。由于患者死亡原因不明或医患双方对死因有异议影响对医疗事故的判定时，医患双方均应当及时提出尸检的要求，否则，无论哪一方拒绝或拖延尸检，影响对死因的正确判定的，责任将由拒绝或拖延的一方承担。是否同意，请书面表明意愿并签字。”原告吴志军签字拒绝对吴金陵尸体进行解剖。另查明二，佛山市卫生和计划生育局于2014年5月8日对吴志军作出佛卫信函[2014]10号《对吴志军投诉佛山市第一人民医院的复函》，主要载明：（一）暂未发现院方及其医务人员在对吴金陵诊疗过程中有违反《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗事故处理条例》等卫生管理法律法规的行为。（二）对“居民死亡医学证明书和病案记录上的死亡诊断不符合”的问题，因《居民死亡医学证明书》书写的死亡原因与住院病历的书写要求不一样，《居民死亡医学证明书》的死因要求写直接致死原因，而病历书写按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》要求，第一诊断指“患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断”，故出现两者记载不一致现象。（三）关于“护理记录里所记录的出血量比实际出血量少很多，怀疑护理记录被人更改过”的问题，尚未发现院方存在伪造、篡改病历的情况，但2月12日当班护士在护理记录单上漏记2:30至患者手术前的出血量，反映个别护理人员在工作中不够细致。（四）关于“值班医生在2月11日早上没有给病人作任何检查的情况下只在医院的对讲系统中下医嘱是否符合医疗规范，有没有因此导致病情进一步发展及是否属于渎职、失职”的问题，经查，2月11日早上患者腹痛再次加重时，当值医生在非特殊情况下以口头方式嘱当班护士输注100ml氟比洛芬酯针（凯芬），确属不规范的医疗行为。其后值班医生对病人病情及所下医嘱作了跟进处理。（五）关于要求院方提供所签文件的复印件问题，可直接与院方联系。（六）关于提及的院方在诊疗过程中是否存在过错、是否存在延误治疗等医学专业技术问题，建议申请医疗事故技术鉴定予以明确。另查明三，2016年3月28日佛山市公安局三水分局西南派出所出具证明一份，证实经核查与吴金陵有关系亲属有：配偶黄观莲，儿子吴志军、吴志泉，女儿吴志琼；其中女儿吴志琼于2009年7月27日迁往香港定居并注销户籍。黄观莲在诉讼中于2016年10月31日死亡，其他原告在本院原审判决作出后方提供黄观莲死亡之信息，吴志军提供的亲属关系证明显示黄观莲第一顺序法定继承人为原告吴志泉、吴志琼和吴志军。在原审即3048号案中，原告申请进行医疗事故技术鉴定，本院依照原告申请委托佛山市医学会对本次医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。鉴定过程中，原告数次以鉴定材料存疑要求停止医疗事故鉴定，本院于2017年8月18日告知各方终止医疗事故技术鉴定。经本院多次释明，原告明确表示不申请医疗过错司法鉴定。在本案中，本院通知原告到庭以征询其进行医疗过错鉴定愿意，吴志军到庭表示原告方在二审中表示愿意进行医疗过错鉴定，但以二审法院不同意进行医疗事故鉴定为前提，现其要求进行的是医疗事故鉴定而非医疗过错鉴定。本院反复向其释明医疗损害责任纠纷案中进行医疗过错鉴定对于确定赔偿责任的必要性，而医疗事故鉴定对于确定民事赔偿责任并不具有实际意义，提醒其慎重考虑，庭后还书面告知如限期内不提出医疗过错鉴定申请，则视为其放弃申请鉴定之权利并自负相应后果。然而，吴志军收到本院告知书后，提交的仍然是进行医疗事故鉴定的申请。本院认为，原告吴志琼为中华人民共和国香港特别行政区居民，故本案属于涉港民事案件，可以参照适用涉外民事诉讼程序的特别规定处理。本案为医疗损害责任纠纷，被告位于广东省佛山市禅城区，根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，本院对本案具有管辖权。依据《中华人民共和国民法通则》第一百四十六条“侵权行为的损害赔偿，适用侵权行为地法律。当事人双方国籍相同或者在同一国家有住所的，也可以适用当事人本国法律或者住所地法律”之规定，本案应适用中华人民共和国内地法律。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此，形成医疗损害侵权的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员为患者进行的诊疗行为；二是患者存在损害的事实；三是诊疗行为与损害后果之间具有因果关系；四是存在医疗机构及其医务人员的过错情形。双方对吴金陵曾在被告处接受诊疗，以及吴金陵业已死亡的事实并无异议，故本案审理重点在于确定被告在对吴金陵诊疗过程中是否存在过错，以及过错与吴金陵损害后果之间是否存在因果关系。依据前述法律规定，原告对此负有相应举证证明责任。对于被告在诊疗过程中是否存在过错的问题。参照佛山市卫生和计划生育局（下称市卫计局）对吴志军作出的《对吴志军投诉佛山市第一人民医院的复函》所载，被告当值医生于2月11日早上吴金陵腹痛再次加重时在非特殊情况下以口头方式嘱当班护士输注100ml氟比洛芬酯针（凯芬），以及2月12日当班护士在护理记录单上漏记2:30至吴金陵手术前的出血量，均可认定属于不规范的医疗及护理行为。同时，被告自认《气管插管术知情同意书》背面“气管插管术谈话内容”落款处委托人签名并非吴金陵家属吴志军所签，不排除主管医生为了保持病历的完整性而冒签了患者家属姓名的可能。因该知情同意书属病历资料，被告所称“冒签”行为已构成伪造病历资料行为。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”之规定，本院推定被告在诊疗过程中存在过错。但被告在诊疗中存在不规范医疗行为及过错，并不必然承担侵权赔偿责任。因为，过错仅是侵权责任构成要件之一，被告应否承担赔偿责任还需考虑其过错与吴金陵死亡之间是否存在因果关系。如前所述，这亦系原告的举证证明责任。同时，原告在案中提出的被告误诊、延误检查、违规治疗、延误抢救时机、反向用药、未及时为患者补充血容量、擅改治疗方案、未尽告知义务等主张，同样指向被告在诊疗过程中存在过错。由于医疗活动具有专业性强的特点，且医疗技术和医疗水平仍处在不断发展的过程，判断医疗活动是否具有过错以及过错和损害后果之间是否具有因果关系，以普通人的日常经验难以进行判断，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，有必要借助专业鉴定机构出具的鉴定结论作为判断基础。因此，本案就原告所主张的被告诊疗过错是否存在，及过错与吴金陵损害后果之间是否存在因果关系，有必要通过司法鉴定进行查明。对于本案应进行何种司法鉴定的问题。市卫计局作出的《对吴志军投诉佛山市第一人民医院的复函》第六条建议吴志军就被告诊疗过程中是否存在过错以及是否延误治疗申请医疗事故技术鉴定，原告方在本案中亦提出医疗事故技术鉴定申请。而经本院在原审和重审中多次释明，原告方均向本院明确不申请进行医疗过错司法鉴定，在本院书面告知后仍不申请医疗过错鉴定。本院认为，医疗事故技术鉴定的核心是对医疗行为是否构成医疗事故进行判断，医疗过错司法鉴定的重点是对医疗行为是否有过错及医疗过程与患者的损害结果之间是否存在因果关系提出意见。两种鉴定在法律依据、效力、启动鉴定的时间和程序、鉴定机构和人员均存在区别。尤其在效力方面，医疗事故鉴定具有一定的行政鉴定性质，虽同样涉及医方诊疗是否存在过错问题，但该类鉴定结论是作为对医疗机构及医务人员进行行政处罚的依据，并用以确定医疗单位的医疗事故及事故等级。而医疗过错司法鉴定则属于司法鉴定，主要目的在于确定医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者损害之间有无因果关系及原因力大小等，其仅可作为确定医疗机构应否承担民事责任及责任大小的依据。而在医疗损害责任纠纷案件中，医方过错及过错与损害后果是否存在关联是该类纠纷审理的重点，对此，《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第三条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”可见，审理医疗损害责任纠纷案件时，原则是进行医疗损害司法鉴定即医疗过错鉴定，而非医疗事故技术鉴定。在医疗损害责任纠纷中，仅以医疗事故技术鉴定不能必然确定医方赔偿责任，亦徒增诉讼资源的耗费。因此，在本院多次向原告释明医疗过错司法鉴定于本案审理之必要性，甚至书面告知的情况下，原告方均拒绝申请医疗过错司法鉴定，故相应后果应由原告方承担。对于无法进行医疗过错司法鉴定法律后果问题。病历资料属于证据，本案证据业经双方发表质证意见。医疗机构伪造、篡改病历资料的直接后果是该资料不能作为鉴定资料，而最终后果决定于此类资料对于司法鉴定的影响。即，若存在实质性影响，造成鉴定客观上无法进行的，医疗机构要承担鉴定不能的后果，继而承担赔偿责任；若无实质性影响，仍可继续鉴定的，则医疗机构承担的后果及责任是依据伪造、篡改资料对鉴定的影响承担进行确定。案中，除被告自认不是原告吴志军签名确认的《气管插管术知情同意书》背面“气管插管术谈话内容”此资料应予排除外，原告对其他病历资料真实性提出的异议或未能提供充分证据予以否定，或涉及医学专业技术问题，被告对原告关于病历资料真实性提出的异议也已做出合理的解释说明，故除前述应予排除的病历资料外，本院对案中其余证据的真实性均予采信。基于本院决定不再进行医疗事故技术鉴定，经释明原告仍坚持不申请医疗过错司法鉴定，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，依法应由原告承担未充分举证被告存在医疗过错及与患者吴金陵死亡具有因果关系及原因力大小之不利后果。诉讼中，原告还申请对被告相关医务人员在病历资料上签名的真实性进行鉴定，因医务人员履行的是被告市一医院的职务行为，相应后果依法由所在单位即被告市一医院承担，就目前证据，本院认为启动该项鉴定程序的理由并不充分，故不予准许。综上所述，原告主张被告承担医疗损害赔偿责任，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告吴志军、吴志泉、吴志琼的诉讼请求。本案受理费2458元，由原告吴志军、吴志泉、吴志琼负担。如不服本判决，原告吴志军、吴志泉及被告佛山市第一人民医院可在判决书送达之日起十五日内，原告吴志琼可在判决书送达之日起三十日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审 判 长  周信斌审 判 员  陆桂秀人民陪审员  罗省杰二〇一八年十二月二十六日书 记 员  杨静怡