上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0109民初24222号原告：潘孟英，女，1964年10月2日出生，汉族，住安徽省安庆市。原告：汪永桃，男，1987年10月30日出生，汉族，住安徽省安庆市。原告：汪永萍，女，1985年3月30日出生，汉族，住安徽省安庆市。原告：汪永新，女，1983年8月6日出生，汉族，住安徽省安庆市。四原告共同委托诉讼代理人：李洪刚，上海徐卫红律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市虹口区。负责人：赵学农，总经理。委托诉讼代理人：金怡宁。委托诉讼代理人：徐彦强。原告潘孟英、汪永桃、汪永萍、汪永新与被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月30日立案后，依法适用简易程序审理，后依法裁定转入普通程序公开开庭进行了审理。四原告共同委托诉讼代理人李洪刚律师、被告委托诉讼代理人金怡宁、徐彦强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔付意外伤害身故保险金45万元。事实与理由：2016年4月，案外人上海英明绿化工程有限公司(以下简称英明绿化公司)与被告签订“员工福利保障计划综合型”保险合同，约定英明绿化公司为汪家元等八名员工投保了三份“意外伤害身故保险(15万元/份)、意外医疗保险(2万元/份)、意外住院津贴保险(50元/天/份)”，保险期间自2016年4月15日至2017年4月14日止。2016年7月21日上午9时许，被保险人汪家元(四原告为其法定继承人)在上海市松江区江田路、锦昔路路口修剪绿化带作业时因路面高低不平不慎摔倒，致头部受伤、昏迷；事故后被保险人汪家元即送医救治，后一直处于“植物人”状态，2017年2月6日因医治无效，家属办理了出院手续，于2017年2月9日去世。后，原告依法向被告提出理赔，被告对被保险人汪家元系因意外事故死亡并无异议，理赔了意外住院津贴27,000元、意外医疗费用60,000元，然被告认为被保险人汪家元身故期日已超出保险责任规定的180天，被告不予赔付。原告认为被告设置180天的时间限制，在于避免原告死亡与事故因果关系的不确定性，然本案被保险人汪家元事故后一直就医、住院处于“植物人”状态，该起意外事故是其死亡的唯一、单独原因，不存在因果关系的不确定性；其次，180天的时间限制条款系为被告提供的格式条款，排除了被保险人应享有的权利，应为无效；即便该条款本身有效，作为免责条款，被告在投保时并未对该条款作出提示或明确说明，所以该条款不产生法律效力；最后该条款的设置，将可能导致被保险人在意外事故发生后因其受益人为获取保险金，而得不到及时救治、照看、护理，违背了公序良俗原则，应为无效条款。故原告来院诉讼，要求判如所请。被告辩称：对于被保险人汪家元的投保情况、因意外事故死亡的事实均无异议，但被保险人系在事故发生后180天外死亡，根据保险条款约定被告不予赔付。鉴于涉案险种是保监会审查通过的，保费计算、保障范围的设定也均系监管考虑的结果，业内大多数保险公司意外伤害险的保险条款中均设置了180天的时间限制条款，不存在违反公序良俗之情形；关于180天的时间限制条款并非免责条款，而系对保险责任的界定，亦系投保人与被告关于保险责任范围的约定，若在意外发生后对被保险人死亡时间不加限制，则与保费费率的计收会有所违背，亦加大了保险人的责任；即便是免责条款，投保人亦在投保单上盖章确认，表明被告已对责任免除条款尽到提示、说明义务，被告不应对此理赔；认可被保险人发生事故后一直在医院救治，亦认可被保险人死亡与意外事故存在关联性。若法院判决承担赔付责任，则对45万元的保险金金额本身并无异议。经审理查明，本院确认如下事实：2016年4月，案外人英明绿化公司为其名下8名员工向被告投保了三份“员工福利保障计划综合型II-基本计划A(升级版)”保险，保险期间自2016年4月15日零时起至2017年4月14日二十四时止。该款保险责任说明部分载明：意外伤害保险(15万元/份)、意外医疗保险(2万元/份)、意外住院津贴保险(50元/天/份)。本说明未尽事宜，以新华人寿保险股份有限公司《华平团体意外伤害保险》、《附加华丰Ａ款意外伤害团体医疗保险》及《附加华裕Ａ款意外住院津贴团体医疗保险》条款为准。《华平团体意外伤害保险》第2.3保险责任项下“2.3.2意外伤害身故保险金”部分载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付意外伤害身故保险金，本公司对该被保险人的责任终止。2016年7月21日上午，被保险人汪家元在作业时不慎摔倒，致头部受伤、意识不清；事故发生后被保险人汪家元即被送至上海市松江区中心医院救治，经过手术后，恢复较差。2017年2月6日，因医治无效，家属为其办理了出院手续。出院小结载明“入院时情况”为：主诉工作时摔伤头部致意识不清两小时……；“诊疗经过”为：急诊全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后予抗炎，脱水，止血，神经营养等对症处理，后出现病情进一步加重，头颅CT考虑皮下血肿，再次行开颅血肿清除+颞肌切除术，手术顺利，后行气官切开术，反复肺部感染，癫痫，消化道功能紊乱，肝功能不全等情况发生，经过积极处理后，目前恢复较差；“出院时情况”为：患者一般情况平稳，无发热、稍有气促。体格检查显示神志不清，双侧瞳孔直径3mm，对光好。颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，无湿啰音。心率76bpm,律齐，全腹软，无肌卫，肠鸣音。四肢无明显自主活动。“治疗结果”显示为未愈。2017年2月9日被保险人汪家元去世。被告向被保险人汪家元的继承人支付了意外住院津贴27,000元、意外医疗费用60,000元。另查明，原告潘孟英系被保险人汪家元之妻，汪永新、汪永萍、汪永桃分别系其长女、二女、儿子，被保险人汪家元父亲汪可祥、母亲江兆美均已去世。以上事实由原告提供的户口本、身份证、户籍地派出所证明、户籍地居委会证明、保险单、责任说明、被保险人名单、保险条款、保险费发票、理赔决定书、理赔给付批注、事发情况说明、居民死亡医学证明书、火化证明、被保险人就诊记录、出院小结，被告提供的《团体保险投保单》、其他保险公司意外伤害保险网页链接及保险条款，以及双方当事人的陈述为证。本案的争议焦点为：一、180日的时间限制条款是否属无效条款？二、180日的时间限制条款是否因系免责条款而不发生法律效力？三、如何理解该180日的时间限制条款更符合被保险人的合理期待？关于争议焦点一：原告认为180日时间限制条款属无效条款的理由主要有二：一是有违公序良俗；二是保险人提供的格式条款免除了保险人依法应承担的义务。关于是否“有违公序良俗”问题，本院认为被保险人死亡时间距意外事故发生时间越远，其他因素介入的可能性就越大，故时间限制条款的目的在于排除被保险人死亡原因的争议，具有合法的社会功能，虽受益人有可能出于担心丧失保险金的心理而不对被保险人积极救治，以使其生命定格在保险责任载明的时间限制内，但这是该款保险产品可能存在的道德风险问题，就如同所有的保险均会面临一定的道德风险一样，可通过一定的手段与方法加以控制，但不能据此认为其因违反公序良俗而归于无效。关于该条款是否属“免除了保险人依法应承担的义务”问题，本院认为《保险法》第19条作出如此规定的前提是投保人针对保险人本应承担的义务支付了相应保费作为对价，而保险格式条款的设定却免除了保险人依法应承担的义务，导致投保人、保险人间的权利义务配置失衡，该种情况下的格式条款应为无效。而本案中该180日的时间限制条款并非属于《保险法》第19条无效条款之情形，投保人订立保险合同时所支付的保费所对应的就是被保险人于180日内死亡应支付的保险金，亦即订立合同时的等价约定明确，故保险人对“被保险人在事故发生后180日外死亡”之情形不予赔付，不属免除保险人依法应承担的义务，因而也无法据此认定该180日的时间限制条款无效。关于争议焦点二：本院认为该180日的时间限制条款系在保险责任项下“2.3.2意外伤害身故保险金”部分予以载明，即被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付意外伤害身故保险金……，由此可见，该条款系关于涉案险种对保障范围的划分、界定，系保险责任条款本身，而非保险责任范围内的免责条款，若凡因涉及限缩理赔范围而被视为免责条款，则有违契约精神，亦会打破不同保险险种间的既有划分。故投保人作为合同相对方在自愿签订合同后理应予以遵照，被告无需就此履行提示、说明义务，原告亦不能由此来对抗该180日时间限制条款系免责条款而对其不发生法律效力。关于争议焦点三：本院认为将某一保险条款适用于被保险人时，应探究订立保险合同时被保险人或受益人的合理预期。涉案险种设定180日时间限制条款的目的系确定意外事故与死亡之间的因果关系，故虽被保险人在意外事故发生的180日外死亡，只要有清晰的、令人信服的证据证明意外事故确系被保险人死亡之原因时，受益人的权利应不受时间限制条款的影响。本案中被保险人汪家元在事故发生时即处于昏迷状态，医院急诊为其行开颅手术，术后恢复亦较差，即便在出院时亦是神志不清，四肢无明显自主活动，被告亦未提供证据证明系由其他因素介入致被保险人死亡，故本院内心确信此次意外事故与被保险人死亡之间存在直接因果关系，其受益人有理由期待从保险中得以理赔。综上，涉案180日的时间限制条款并非无效条款，亦非保险责任项下的免责条款，其设定目的在于限定意外事故与被保险人死亡的因果关系，具有一定的正当性，但若简单地以180天这一时间节点作为保险人赔付与否的分界，则显得方法简单又缺乏科学性。本案中被保险人汪家元的死亡与意外事故之间存在直接的因果关系，不属180日时间限制条款需要防范或排除之情形，若保险人刻板地执行条款文字的表面意思，对原告予以拒赔，不符合受益人的合理期待，亦难以为社会公众观念所接受，故被告应向被保险人汪家元的继承人作出赔付。鉴于被告对原告诉请的保险金45万元金额本身并无异议，故本院对原告的诉请予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十一条第一款的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司于判决生效之日起十日内支付原告潘孟英、汪永新、汪永萍、汪永桃意外伤害身故保险金45万元。本案受理费8,050元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  席建林审 判 员  张 静人民陪审员  朱慧勇二〇一八年四月二十日书 记 员  王雅芸附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。……第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。……