河北省沧州市运河区人民法院民 事 判 决 书（2015）运民初字第970号原告：林文信，男，汉族，1952年1月6日出生，住沧州市新华区。原告：林昌，男，汉族，1979年6月27日出生，住址同上。原告：林艳，女，汉族，1977年3月4日出生，住沧州市新华区。三原告委托代理人：葛明康，男，汉族，1948年7月25日出生，住辽宁省锦州市古塔区，单位推荐。被告：沧州市中心医院。法定代表人：温秀玲，该院院长。组织机构代码：40198388-8。委托代理人：马荣霞，河北衡泰律师事务所律师。委托代理人：刘会生，该院介入科主任。原告林文信、林昌、林艳与被告沧州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告林文信、林昌、林艳及三原告的委托代理人葛明康，被告沧州市中心医院的委托代理人马荣霞、刘会升到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林文信、林昌、林艳向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、复印费、死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金等共计542250.59元；2.被告承担全部鉴定费用及其相关费用；3.被告承担全部诉讼费用。庭审中原告增加诉讼请求：要求被告在国家二级媒体以上公开致歉。事实和理由：本案的死亡患者韩秀英1949年10月1日生,2015年2月28日12时05分死亡。一、事实：死亡患者韩秀英的诊疗概要。患者于2015年1月2日-2015年1月18日入住被告神经内科。第15000559号病志记载，患者以“发作性头晕伴视物旋转半月余”之主诉入院。查体:无阳性体征记载。入院诊断:短暂性脑缺血发作、高血压病3级。入院后,被告给予抗凝抗血小板治疗。2015年1月4日,行头颈部CTA，提示左侧椎动脉重度狭窄。2015年1月18日患者病情好转出院。患者又于2015年2月17日10:55时以“突发头晕7小时余”之主诉再次入住被告神经内科,第15017778号病志记载，查体:无阳性体征记载。入院诊断:短暂性脑缺血发作、高血压病3级、左侧椎动脉重度狭窄。入院后,被告给予抗凝抗血小板治疗，患者病情完全缓解。被告于2015年2月27日在局麻下给予患者行左侧椎动脉支架置入术。术后急性医源性大出血、失血性休克。被告查找出血点,认为:“右肾下极动脉分支见一可疑小出血点”，给予患者行肾动脉造影+右肾动脉栓塞术。后转至被告神经外科。被告行右肾动脉栓塞术后,给予患者大量输血折合4800ml,血浆2200ml。复查血常规,血红蛋白及红细胞仍然进行性下降。证实:被告采取的止血措施无效。患者于2015年2月28日12时05分死亡。死亡原因:急性医源性失血性体克。二、沧州市医调委的调解过程。医疗损害发生后,原告曾投诉。被告《答复》中称:“根据患者影像学提示腹膜后血肿,分析可能为对抗凝剂超敏反应所致”。言外之意，患者术后大出血是医疗意外,并以此“莫须有”的推断,来规避责任。后沧州市医调委进行了调解。市医调委于2015年3月10日立案受理,后因原被告双方就责任程度及赔偿数额不能达成调解协议,于2015年4月13日下达(2015)沧医决字第38号《终结调解决定书》。三、理由：被告的医疗过错及其与患者死亡间的因果关系。原告认为:被告的二份病志及影像片可以证实，被告存在下列过错，这些过错是造成患者死亡的根本性原因,二者之间具有完全的因果关系，并且是一因一果,被告应负完全责任!①被告神经内科杨立军医生动员患者行《左侧椎动脉支架置入术》时,误导患者家属,口头告知:“这个手术本身没什么风险而且我们科室从来没出过问题”；②医方违反临床常规及《侵权责任法》第五十五条,未告知替代治疗方法；③被告违规行《左侧椎动脉支架置入术》；④被告在《左侧椎动脉支架置入术》中,存在违规误操作；⑤被告在判断术后出血点上,存在违规误判。止血措施无效，终至患者死亡；⑥被告严重不负责任,在救治中使用了多种禁忌药物及处置不到位,加速了患者死亡；⑦被告违规至少错失了二次进一步采取止血措施的机会；⑧被告的第150177778号病志是一份问题病志。首先、被告的二次动脉血气的血氧饱和度SO2仅为32.9%及69.4%,而同期《重症护理记录》却为:96-99%!二者数据间存在显著性差异,证实被告造假!其次，至目前为止,被告无法证实在《左侧椎动脉支架置入术》中使用的进口置入器材,进货渠道正规,而非水货；⑨被告的诊疗过失不仅违反了《侵权责任法》第五十五条,还违反了《侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条。四、本案的适用法律。为了维护原告的合法权益,故向人民法院递交起诉状。请求人民院依照《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关法律规定以及《民法通则》、《民诉法》审理本案,判决被告赔偿原告的各项经济损失。被告沧州市中心医院辩称，原告所诉的内容很大一部分与事实不符，而且其所诉的过错是自己的认识，该认识与诊疗规范是相违背的，不能成立。本案患者韩秀英是66岁女性，主因发作性头晕伴视物模糊旋转半月余，于2015年1月2日入住被告处。入院后经查体及辅助检查初步诊断为短暂性脑缺血发作高血压病3级。入院后对症治疗完善头颈CTA，显示该患者血管多发动脉硬化及狭窄，左侧椎动脉重度狭窄，且为优势供血，患者症状明显，手术指症明确，请介入科会诊后交代手术指症及风险，患者及家属协商后要求保守治疗。经保守治疗症状缓解，后于2015年1月18日出院，继续口服药物治疗。患者出院后，因头晕症状反复发作，于2015年2月17日再次入住被告处，入院后再次评价患者病情，手术指症明确，交代手术风险并征得患者及家属签字同意后，为其行全脑血管造影术，及左侧椎动脉支架置入术。术后患者并发右肾下肌小动脉出血，至腹膜后血肿，导致腹膜间隙综合症，最终致多器官功能衰竭，抢救无效死亡。对该患者的死亡，被告方也深表同情，但是术后并发症的发生是该类手术难以避免的医疗意外，为其自身疾病的一种自然转归，在现有的医疗条件下是一种难以控制和防范的结果。但是被告对该患者诊断是明确的，手术指症把握准确，手术方式选择正确，诊疗完全符合诊疗规范，而且尽到高度注意义务和积极治疗措施。整个诊疗过程，符合诊疗规范，没有过错，故对原告诉求的各项损失，根据法律规定不应承担赔偿责任。经审理查明，死亡患者韩秀英于2015年1月2日入住被告神经内三科。第15000559号住院病案记载，患者以“发作性头晕伴视物旋转半月余”之主诉入院。入院诊断:短暂性脑缺血发作、高血压病3级。入院后,被告给予抗凝抗血小板聚集，抗凝，改善微循环以及抗自由基治疗。2015年1月18日患者病情好转出院。患者又于2015年2月17日入住被告神经内三科。第15017778号住院病案记载，患者以“突发头晕7小时余”之主诉入院。入院诊断:短暂性脑缺血发作、脑梗死、高血压病3级、脑动脉硬化、左侧椎动脉重度狭窄。入院后,被告给予抗凝抗血小板聚集、改善微循环以及抗自由基、脑保守治疗。被告于2015年2月27日在局麻下给予患者行左侧椎动脉支架置入术。术后患者出现顽固性血压下降，失血性休克，会诊后给予患者行肾动脉造影+右肾动脉栓塞术。后患者出现病情危重，经抢救无效于2015年2月28日12时05分死亡。另查明，因韩秀英死亡给原告造成的损失为：1.医疗费55127.17元；2.交通费1000元；3.护理费1298元（118元/天×11天）；4.住院伙食补助费1100元（住院11天×100元/天）；5.丧葬费28493.5元（56987元÷2）；6.死亡赔偿金427672元（城镇居民人均可支配收入30548元×14年）；7.司法鉴定费12000元；8.精神损害抚慰金60000元。上述共计586690.67元。还查明，根据原告的申请，北京华夏物证鉴定中心作出司法鉴定意见书，该鉴定中心对被告的诊疗行为进行了客观、全面、科学的评价，具体如下：1.对沧州市中心医院为韩秀英实施的诊疗行为的评价。(1)据送检病历记载:2015年2月17日,韩秀英以“突发头晕7小时余为主诉入住沧州市中心医院神经内科。“7小时余前无明显诱因出现头晕,视物旋转,症状较重,患者不敢活动、不敢睁眼,伴恶心未吐症状持续数分钟缓解,反复发作”。既往高血压病史、短暂性脑缺血发作史。专科情况:神志清楚,无复视、眼震;四肢肌力、肌张力正常,无不自主运动,共济协调、双侧肢体针刺觉正常。主治医师分析病情,定位诊断于前庭神经、内侧纵東、小脑及其联系纤维;定性诊断为后循环短暂性脑缺血发作。鉴别诊断:1.不支持前庭神经元炎。2.不支持颅内占位。我们分析认为,韩秀英本次就诊的主要症状应为眩晕。眩晕是一种运动性或位置性幻觉,是对空间定向的一种错幻觉;或认为眩晕是平衡障碍在患者大脑层内所产生的主观反映;是前庭系统病损常见的表现与主诉。临床依其病损部位的不同分为两种:周围性眩晕和中枢性眩晕。周围性眩晕(亦称真性眩晕)：主为前庭系统周围部分病损。常见疾病有:梅尼埃病、中耳感染、乳突及迷路感染、迷路炎、前庭神经炎、急性前庭神经损伤和耳咽管阻塞等,临床表现:急性发病,眩晕突然发作,眩晕程度多较严重,同时主观感觉周围物体旋转或身体左右摇晃等,患者为不使自己跌倒或坠床多用手抓住门把或床栏等物体。患者意识清楚,行走时躯体偏向一侧,或突然跌倒眩晕发作时伴有恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、耳鸣和耳聋自主神经功能紊乱的表现。该病呈发作性,每次发作持续时长短不等,可自数分钟、数小时乃至数天。无神经系统病损的体征。前庭功能检查病损侧无反应或反应减弱,眼震慢时相与眩晕时躯体偏斜方向等是一致的。中枢性眩晕(亦称假性眩晕或脑性眩晕):此为前庭系统中枢病损所致。常见病因有听神经纤维瘤、颅内压增高、脑供血不足、小脑病变、颅脑外伤、第四脑室及脑干占位××变等。眩晕程度一般较轻,多呈持续性,甚至与原发病同始终。椎-基底动脉缺血性眩晕又可称椎-基底动脉短暂性缺血发作。此病多伴有眩晕发作,而且常为首发症状,其诱因与头位或体位突然变动有关,如突然转动头部站立、翻身等动作。眩晕发作的特点:突然发病呈阵发性视物旋转躯体左右摇晃不定,并感头重脚轻行走不稳。有的病例伴有恶心、呕吐、四肢麻木、力弱、暂短的意识障碍或语言障碍,眼震,生理反射减弱、共济失调和交叉性瘫痪等。以上表现多在数秒或数分钟缓解,也有持续几小时的病例,但均不超过24小时。该病缓解后不留有明显的神经系统病损的体征。此病的发作频度因人而异。眩晕的辅助检查主要包括:迷路刺激试验、前庭脊髓试验、听力测验、眼震图、视动性眼震、影像学检查。审查送检病历,韩秀英无明显诱因眩晕发作,症状较重,视物旋转,患者不敢活动、不敢睁眼,伴恶心未吐。其临床表现倾向于周围性眩晕,即真性眩晕。但病历记载中病史简单,未行眩晕的辅助检查。病情分析中仅与前庭神经元炎、颅内占位所致的眩晕相鉴别。参照上述临床医学理论,我们综合分析认为:相关医师履行执业谨慎注意义务不充分,鉴别诊断不充分全面,确定“头晕”为椎-基底动脉短暂性缺血发作所致,诊断依据不足。(2)据送检病历记载:26日患者病情平稳,头晕未再发生,请介入科x主任医师会诊意见:患者椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作症状明显,头颈CTA示:RVA起始部轻度狭窄;RVA颅内段相对细小；LVA起始部局限性重度狭窄;LVA颅内段轻度狭窄。左侧椎动脉重度狭窄,且为优势供血,患者症状明显,考虑为责任血管,手术指征明确,无禁忌症。建议行全脑血管造影术及左椎动脉支架置入术。椎动脉狭窄评估常用检查包括颈部血管超声、TCD、MRA、CTA和DsA等。在诊断椎动脉病变时,DSA的准确性最高,是诊断血管病变的金标准。动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理:椎动脉狭窄患者实施血管内介入治疗术前3-5d应开始口服阿司匹林(100∽300mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)。如患者需行急诊介入,则应口服负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg和氯吡格雷300g)。术后应口服氯毗格雷至少3个月,终身服用阿司匹林,推荐意见:(1)症状性椎动脉颅外段动脉狭窄≥50%的患者,若药物治疗无效,可考虑血管内治疗。(2)非症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70%患者,若狭窄进行性加重,可考虑血管内介入治疗。(3)非症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70%患者,若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如,可考虑血管内介入治疗。颅外椎动脉狭窄介入治疗的适应证和禁忌证参考“颈动脉球囊扩张和支架血管成形术(CAS)”。CAS适应证:年龄>18岁;症状性狭窄≥50%;非症状性狭窄≥70%;知情同意。聘请临床专家共同详阅送检光盘,审查送检病历等鉴定材料。阅DSA见左椎动脉开口部狭窄为70%。外囊区梗死为陈旧性,认为与本次症状发作无关。审查上述诊疗过程,相关医师术前未充分筛查非缺血性眩晕,如前庭功能筛查等;在患者CTA提示左椎动脉狭窄,但左后交通动脉开放,已明确有初级代偿的情况下,未进行灌注筛查,评估后循环供血区血供情况。根据目前的证据,参考上述临床医学理论,经综合分析共同认为:实施左椎动脉支架术的适应证不充分。(3)鉴定人与临床专家共同详阅送检光盘、审查送检病历等鉴定材料,参照上述临床医学理论,经综合分析共同认为:1.支架植入术中使用肝素盐水持续滴注是常规,但应当明确记载肝素剂量;术中未记载肝素用量,是手术记录缺陷。2.术中以主动脉弓上造影代替全脑血管造影。在已知左后交通动脉开放的情况下,未行双颈动脉造影,全脑血管造影不充分,评估不充分。(4)据送检病历记载:术前风险评估:①血管破裂致颅内及重要脏器大出血;②脑血管痉挛;③术后脑梗死;④高灌注综合征;⑤支架再闭塞。病程记录记载:27-12:36术后患者安返病房。12:45患者突发烦躁、恶心、呕吐。BP80/40mmHg、P55次/分、血氧饱和度99%,四肢湿冷,脉搏细弱。停止尼莫地平静点。15:32肾上腺素5mg皮下、多巴胺针10mg静注。16:18多巴胺600mg输液,16:30急查腹部CT示右侧肾周渗出明显,考虑腹膜后血肿。血常规:HCT26.6%、HGB85g/L、RBC2.79x10^12/L。×主任医师会诊初步诊断:失血性体克,代谢性酸中毒?失血性贫血,腹腔出血原因待查,颅外动脉支架置入术后。DSA常见并发症及处理:1.脑血管痉挛。2.缺血性卒中。预防包括:穿刺成功后全身肝素化,可有效预防导管壁上血栓形成;依次进行主动脉弓、弓上大血管及其二级或三级分支的超选择性造影。3.腹股沟血肿、假性动脉瘤。4.后腹膜血肿。后腹膜血肿发生的原因包括:穿刺点过高或导管、导丝损伤髂动脉。穿剌点过高可造成穿刺时股动脉后壁穿透而血液进入腹腔,同时因血管后壁缺少坚韧组织支持而无法进行有效的压迫;导管或导丝损伤髂动脉,特别是髂动脉本身已有严重病变如严重的动脉粥样硬化或动脉瘤的存在。怀疑有后腹膜血肿时,应及时请外科会诊。5.股动脉或髂动脉血管夹层形成。多由于穿刺针或导管、导丝进入内膜下而未及时发现,这种情况因内膜破口位于血管夹层的远心段,而血管夹层位于近心段,如没有导管的持续剌激,血管夹层不易继续扩大,一般数小时或数天后可自行愈合。但如血夹层延伸太深可能会累及对侧大血管供血。这时应及时行局部血管造影,必要时请外科协助处理。6.迷走神经反射。7.皮质盲。推荐意见:实施DSA检查前,应当对患者进行适当筛选,充分评估检查的风险和必要性,必要时可先行无创检查。审查上述诊疗过程,术前风险评估第一条即是“血管破裂致颅内及重要脏器大出血”,介入手术知情同意书亦明确记载:“穿刺部位血管损伤、血肿、出血;术中或术后脏器或血管破裂出血;支架术中或术后血管破裂出血,甚至经抢救无效死亡”等风险共3处。当患者术后十多分钟,出现烦躁、恶心、四肢湿冷、脉搏细弱等休克表现,血压降至80/40mmHg,达休克水平,而相关医师却未意识到已发生医源性动脉血管损伤、失血性休克,不监测尿量、中心静脉压等体克指标;不提出休克诊断、鉴别休克性质;不给予快速补液、补血,而直接给予多巴胺100mg静滴、肾上腺素5mg皮下注射等血管活性药物;使用多巴胺却不明确每分钟剂量;不采取适当检查措施,查找损伤部位；不紧急组织会诊,明确诊断治疗等。综上所述,参照上述临床医学理论,我们分析认为,相关医师诊疗行为不规范,延误失血性体克的诊断治疗。据病程记录记载:“14:30患者四肢湿冷、脉搏细弱,BP84/45mmHg,P90次/分”。此时,发生失血性休克已约1小时,请x主任医师看病人后,“考虑休克,指示增加多巴胺浓度,肾上腺素皮下注射,进步查找休克原因”。至此,上级医师亦未考虑手术损伤出血、失血性休克诊断。我们分析认为,相关医师对休克诊断治疗不规范。(5)据送检病历记载:“15:30患者感右下腹胀不适。查体右下腹胀,叩诊浊音。急查彩超示右肾周渗出。16:30腹部CT示右侧肾渗出明显,考虑腹膜后血肿。血常规:HGB85g/L、RBC2.79x10^12/L、HCT26.6%。×主任医师会诊初步诊断:失血性休克,代谢性酸中毒?失血性贫血,腹腔出血原因待查,颅外动脉支架置入术后。18:30停用阿司匹林、盐酸氯吡格雷、低分子肝素钙等抗凝治疗”。分析上述病情特征,患者动脉血管介入术后迅速出现腹膜后血肿、失血性贫血、失血性休克,已完全符合医源性损伤动脉血管致出血、休克的手术合并症特征。但相关医师至此仍未及时提出上述病因诊断，未及时停用抗凝药物而客观上加重了出血,未及时采取相应补救措施。综上所述,参照上述临床医学理论,我们分析认为,相关医师诊疗行为不规范，延误了规范有效诊断治疗。(6)据送检病历记载:18:20医嘱急诊行肾动脉造影+右肾动脉栓塞术。右肾动脉造影示:右肾下极一分支可疑小出血点。与泌尿科、血管外科主任商量后,用两枚2mm和一枚4mm的弹簧圈栓塞责任血管再次造影出血点未见显影,保留鞘管。20:00术后转入神经外科重症监护室。护理记录:神志恍惚,双侧瞳孔对光反射迟钝,吸氧2.5L/分,带入的多巴胺持续泵入5m1/h。20:10患者腹胀、腹痛,遵医嘱给予杜冷丁75mg肌注;20:20患者烦躁,遵医嘱给予冬非半量肌注。聘请临床专家共同详阅送检光盘并审查送检病历等鉴定材料,分析认为:①以目前光盘所见,在右肾上极分支有造影剂外溢,考虑为实际出血部位。栓塞未治疗本支责任血管。②在完善了腹主动脉造影的情况下,未进行双髂动脉造影,为治疗失误。③微导管造影未能见到造影剂外溢的情况下,依然栓塞下极动脉为治疗失误。(7)据送检病历记载:27-17:16血气分析示:PH7.20、PO225.3mHgPCO243mmHg、BE-10.3,乳酸6.2mmol/L。19:40行肾动脉造影+右肾动脉栓塞术。因其院ICU无床位及呼吸机,术后转入脑外科重症监护室。21:00医嘱氧气吸入;28-10:50医嘱呼吸机辅助呼吸。护理记录：遵嘱请麻醉科插管,呼吸机辅助呼吸。审查上述治疗过程,患者17:16血气分析明确提示:低氧血症,呼吸衰竭;代谢性酸中毒失代偿;乳酸血症。右肾动脉栓塞术后未复查血气分析。28-00:00二氧化碳结合力14.31mmol/L。上述病情下,继续使用乳酸林格氏液,长时间未予纠酸、机械辅助呼吸等治疗,参照相关临床医学理论,我们分析认为,相关医师诊疗行为欠规范。2.过错诊疗行为与损害后果的因果关系及参与度评定。被鉴定人韩秀英本次因眩晕就诊,经内科药物保守治疗后症状已缓解,病情已稳定。如不行左椎动脉支架置入术治疗,并无生命危险。因实施左椎动脉支架置入术,致动脉血管医源性损伤大出血、失血性贫血、失血性休克而死亡,故认为其死亡后果与过错诊疗行为存在直接因果关系。被鉴定人韩秀英所患高血压病、脑动脉硬化、脑梗塞、左侧椎动脉重度狭窄、眩晕为自身疾病,与过错诊疗行为无关。动脉血管介入治疗致血管医源性损伤、出血,是该手术常见的合并症,按目前医学诊疗技术水平,难以完全避免该合并症的发生,且术前也已书面明确告知患方,已经患方书面同意手术。但该合并症发生后如能及时诊断、规范治疗,按目前医学诊疗技术水平,一般情况下能够临床治愈,极少发展致失血性休克、死亡。考虑到实施左椎动脉支架术治疗的手术适应证不充分,手术操作及术后观察治疗均存在一定的过失诊疗行为,综合考虑上述众多因素,参照法释(2017)20号《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定,我们综合分析认为:相关医师过错诊疗行为在被鉴定人韩秀英先血性休克、死亡等损害后果形成中的原因力,以评定为主要因素为宜。3.鉴定意见。沧州市中心医院为被鉴定人韩秀英实施的诊疗行为存在医疗过错;医疗过错与其急性医源性失血性休克、死亡等损害后果存在因果关系，过错参与度为主要因素。上述事实有原告提交的病历、医疗费票据、交通费、司法鉴定意见书、书面质疑答复函、鉴定费票、录音以及当事人的陈述等予以证实。本院认为，对司法鉴定意见书、书面质疑答复函，原告予以认可。被告没有提出具体异议，只是认为该鉴定意见书是站在完美医学的角度对本病例进行的评价，根据相关法律规定，对医疗行为的鉴定，应当考虑区域性的条件和水平。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”。本案的鉴定程序合法，在没有其他证据反驳该司法鉴定意见书、书面质疑答复函的情况下，本院对司法鉴定意见书、书面质疑答复函的证明力予以认定。司法鉴定意见确认，被告为患者韩秀英实施的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与其急性医源性失血性休克、死亡等损害后果存在因果关系，过错参与度为主要因素。因此，被告“整个诊疗过程，符合诊疗规范，没有过错”的辩称，本院不予采纳。鉴定机构在分析被告的诊疗行为过错时认为，动脉血管介入治疗致血管医源性损伤、出血,是该手术常见的合并症,但该合并症发生后如能及时诊断、规范治疗,按目前医学诊疗技术水平,一般情况下能够临床治愈,极少发展致失血性休克、死亡。由此可见，被告的过错程度较大，本院根据患者的病情、被告诊疗行为的过错程度等综合因素，酌定被告承担80%的赔偿责任。原告主张被告应承担85%的赔偿责任过重，本院予以酌减。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。"城镇居民人均可支配收入"按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。原告主张的交通费1554.5元及住宿费321元，其中部分费用是原告林昌及其代理人在鉴定过程中产生的费用，该部分费用不属法律规定的赔偿范围，本院酌定支持原告交通费1000元。原告主张死亡赔偿金按照沧州市标准计算，依据不足，本院依法按照河北省2017度城镇居民人均可支配收入30548元/年进行计算。原告主张精神损害抚慰金100000元过高，本院酌定支持60000元。原告主张的复印费，不属人身损害赔偿案件赔偿项目，本院不予支持。原告庭审中增加诉讼请求，要求被告在国家二级媒体以上公开致歉。赔礼道歉是责任人向权利人承认其行为构成侵权并表示歉意的一种民事责任承担方式，通常适用于故意侵害他人人格权益的侵权行为，不适用本案，对原告的该诉讼请求本院不予支持。原告主张的其他损失合理合法，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十三条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告沧州市中心医院赔偿原告林文信、林昌、林艳各项损失共计469352元（586690.67元×80%），限判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9222元，由被告负担7982元，三原告负担1240元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审 判 长  张清会人民陪审员  冯俊荣人民陪审员  孙金荣二〇一八年四月二十八日书 记 员  赵文铭