包头市中级人民法院   民事判决书   （2018）内02民终381号   上诉人（原审原告）：胡兰芝，女，1947年6月25日出生，汉族，住所地：包头市。   委托诉讼代理人：冯秀民，女，1969年7月9日出生，汉族，住所地：包头市，系胡兰芝女儿。   委托诉讼代理人：董卫东，男，1967年5月9日出生，汉族，冯秀民的配偶，住所地：包头市，系胡兰芝女婿。   被上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司包头中心支公司，统一社会信用代码×××。   负责人：韩智龙，该公司总经理。   委托诉讼代理人：张春荣，该公司员工。   委托诉讼代理人：刘佳玲，该公司员工。   上诉人胡兰芝因与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司包头中心支公司（以下简称富德公司）人身保险合同纠纷一案，不服包头铁路运输法院(2017)内7101民初312号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，审理了本案。上诉人胡兰芝委托诉讼代理人冯秀民、董卫东，被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司包头中心支公司委托诉讼代理人张春荣、刘佳玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   胡兰芝上诉请求：撤销原判，依法改判；由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1.被保险人冯善学三次住院，2016年8月13日，因脑出血抢救无效死亡。保险公司应予理赔。2.投保人属于重大疾病，按照保险合同第二章第五条第二项规定的昏迷之日起三十日二十四小时仍生存才给付保险金。该条款违反了保险法第十七条规定，保险人在投保时并没有向投保人说明保险责任。保险代理人在宣传产品的时候，只宣传好的一面，并没有对不利于保险人的权利进行说明，该条款不产生法律效力。3.按照医学常识脑出血昏迷30日存活的可能性极低，该条款为保险人利用专业优势和对方没有经验，所提供的不公平条款，应视为无效条款。   富德保险公司辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应当驳回上诉，维持原判。   胡兰芝向一审法院起诉请求：依法判令被告富德保险公司给付重大疾病保险赔偿金49000元。   一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的投保单、病历、死亡证明、胡兰芝系冯善学的唯一继承人（冯善学无子，胡兰芝系冯善学之母，冯善学的父亲先于冯善学去世）等事实和证据，本院予以确认。对于当事人双方有争议的事实：1、脑出血是否构成重大疾病的问题。经查，保险单中“脑中风后遗症”是指：“因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍留有下列一种或一种以上的障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”。2015年1月5日，冯善学因“腔隙性脑梗死”住院，同年1月21日出院。虽然2016年12月23日冯善学因“腰椎病、多发性脑梗塞”再次住院（2016年1月6日出院），但原告无任何证据证实：脑梗塞（确诊180天后）导致冯善学神经系统永久性的功能障碍。故对原告提出“脑梗塞”已经构成重大疾病的辩解，因证据不足，不予采纳。2、重度昏迷是否超过96小时的问题。经查，保险单中“重度昏迷”是指：“因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照拉斯格昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机或其他生命维持系统96小时以上。”。2016年8月13日2时57分，冯善学因脑出血住院，确诊格拉斯昏迷4分，切开气管使用呼吸机，共计使用261.5小时（约11天）。同年8月24日7时7分，冯善学死亡（住院约12天）。故对被告辩称“只有开始使用呼吸机的时间，没有结束的时间，不能证实持续使用呼吸机96小时”的辩解，不予采纳。   一审法院认为，原、被告双方所签订的保险单有效。《生命附加定期重大疾病保险（A款）》第五条保险责任第一款第二项明确约定：“若被保险人于本附加合同生效之日起一年后……,因疾病导致首次达到本附加合同重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”。冯善学生前患有脑梗塞、脑出血等疾病，疾病并未导致“神经系统永久性的功能障碍”；其虽然达到了“深度昏迷”，但未能在“脑出血之日起第三十日二十四时”生存。故原告请求要求保险公司承担“重大疾病”理赔的诉求，于法无据，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十四条之规定，判决：一、驳回原告胡兰芝要求支付重大疾病保险赔偿金4.9万元的诉讼请求；二、案件受理费1026元，减半收取513元，由原告胡兰芝负担。   二审法院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。   本院认为，双方当事人争议焦点为，被保险人冯善学所患疾病是否属于保险合同中约定的予以理赔的重大疾病。一、关于重大疾病的认定。冯善学生前三次住院以及死亡志诊断中均为脑出血，双方对脑出血是否属于合同中的重大疾病产生争议。保险公司提供的格式合同第十六条第三项明确了脑中风后遗症，概念性解释为“指脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导神经系统永欠性障碍。”对于不具有医学专业知识的投保人而言，脑中风的概念即脑梗塞，双方对此产生争议。应当依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”认定脑中风应属于保险合同中的重大疾病以保护投保人的合理信赖，维护保险合同的实质公平，保险公司应当理赔。   二、关于保险合同中第二章第五条第二款免责条款的认定。该条款内容为“若被保险人于本附加合同生效之日起一年后或效力恢复之日起一年后因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义，且从上述事由发生之日起，第三十日二十四小时仍生存。本公司将按基本保险金给付重大疾病保险金。”该条款约定保险公司支付保险金的条件为“投保人患重大病病，三十日二十四小时后仍生存。”从病历报告中可以认定投保人冯学善患脑中风疾病多年，保险公司理赔条件已经成就。依照《中华人民共和国合同法》第四十五条第一款“当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同，自条件成就时生效。附解除条件的合同，自条件成就时失效。”保险公司应予理赔。故上诉人胡兰芝请求被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司包头中心支公司支付保险金的上诉请求成立，本院予以支持。   综上所述，上诉人胡兰芝的上诉请求成立，应予支持。原审判决认定事实不清，适用法律错误，本院予以纠正。胡兰芝的上诉请求成立，予以支持，依照《中华人民共和国民事诉法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：   一、撤销包头铁路运输法院（2017）内7101民初312号民事判决；   二、被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司包头中心支公司自本判决生效之日起三十日内赔付上诉人胡兰芝保险金49000元。   一审案件受理费513元，二审案件受理费1026元，共计1539元，由被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担。   本判决为终审判决。   审 判 长 刘兴平   审 判 员 杨 娜   审 判 员 赵艳敏     二〇一八年四月二十六日   法官助理 贺 斌   书 记 员 李美慧   书记员李美慧   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；   （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；   （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；   （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。