.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}赤峰市红山区人民法院民事判决书（2018）内0402民初246号原告：国玉生，男，1968年06月14日出生，汉族，住赤峰市。委托诉讼代理人：毕春峰，内蒙古松川律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市红山区支公司，住所地红山区哈达街东段路南四中综合楼****商铺。法定代表人：王颜超，经理。委托诉讼代理人：胡立敏，该公司职工。原告国玉生与被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市红山区支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年01月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告国玉生的委托诉讼代理人毕春峰到庭参加诉讼，被告保险公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告国玉生向本院提出诉讼请求：判令被告赔付原告医疗费20000元，意外住院补贴2760元，一次性伤残补助金80000元，交通费200元，鉴定费1200元，总计104160元。事实和理由：2015年11月27日，原告意外受到伤害入住于赤峰市第二医院医疗，共138天，产生医疗费60585.61元。另原告在被告处投有"大地个人意外伤害保险"，在原告受伤后已报险，但被告至今位于理赔。故依据该保险约定意外住院补贴为每日20元，意外医疗费2万元，意外伤害保额为8万元基础上以及原告已作出伤残鉴定为九级的基础上向被告主张以上权利。为此原告诉至法院，诉请同前。被告保险公司于庭后提交一份代理词，认为原告应按照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准进行评定，不应该依据道路交通事故评残标准进行评定。松山区法院进行委托不符合法定程序。即使构成伤残保险人也应该按照伤残等级对应的给付比例和保险金额乘积给付保险金，原告评定的九级伤残应该按照80000元的20%给付。交通费用不符合合同的约定。依据原告提交的保险单抄件、病例、病情证明书、医疗费收据、用药明细、鉴定意见书、民事裁定书等证据，本院认定本案事实如下：2015年1月4日，被告保险公司向原告签发的大地个人意外伤害保险单载明：投保人及被保险人为国玉生，投保大地个人意外伤害保险，保额80000元；大地附加个人意外伤害医疗保险（B款），保额20000元；大地附加意外伤害住院补贴医疗保险，保额为每天20元乘以180天。保费200元。特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013.保监发[2014]6号)中所列伤残的,保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。请录入特约内容1、被保险人意外伤害医疗免赔额(100)元,免赔率(20)%。2、意外医疗费用赔付标准按照当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准确定。保险期间自2015年01月05日0时起至2016年01月04日24时止。2015年11月27日，原告至赤峰市第二医院就诊，门诊诊断原告左侧股骨粗隆间粉碎性骨折。原告自述因摔伤导致骨折。至2016年4月13日，原告出院。花费医疗费60585.61元。事故发生后，原告以提供劳务者受害责任纠纷于2016年将赵永发、张国林、李红明诉至松山区人民法院，松山区人民法院审理过程中，对原告的伤情进行了鉴定，结论为构成九级伤残（参照道标）。鉴定费用1200元。后该案撤诉，松山区法院裁定予以准许。原告以保险公司拒赔为由诉至本院，诉请如前。本院认为，本案争议焦点为按照伤残等级分级别赔付是否属于免责条款。本案保险合同所涉《人身保险伤残评定标准及代码》给付保险金的约定不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定"订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。"根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则：对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人；认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法》若干问题的解释第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法》若干问题的解释第九条的规定，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的保险合同中"免除或者减轻保险人责任"的条款属于免除保险人责任的条款。免除保险人责任条款中的"比例赔付或者给付"应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，保险单载明特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013.保监发[2014]6号)中所列伤残的,保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《人身保险伤残评定标准及代码》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。此种保险金计付方式并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》第九条规定的"比例赔付或者给付"，不应当认定为免除保险人责任的条款。若将该种计付方式认定为免责条款，按保险金额80000元判令保险公司承担保险责任，将导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得等额赔偿，违反了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》第九条规定的立法本意。因被告未提供证据证明向原告说明《人身保险伤残评定标准及代码》的具体伤残标准，故原告认为伤残即可获得理赔符合一般人投保的心理预期，故其参照道标进行伤残鉴定评定伤残等级可以作为本案理赔的依据。本案为保险合同纠纷而非侵权案件，被告仅依据合同约定承担保险责任，故原告要求被告给付交通费200元的诉讼请求于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条及上述法律之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市红山区支公司于本判决生效后立即给付原告国玉生意外伤害保险金16000元；二、被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市红山区支公司于本判决生效后立即给付原告国玉生意外医疗保险金20000元，意外伤害住院补贴2760元；三、被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市红山区支公司于本判决生效后立即给付原告国玉生鉴定费1200元；四、驳回原告国玉生其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1192元，由被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市红山区支公司负担150元，其余由原告负担。被告负担部分于本判决生效后立即给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 史立军 二〇一八年四月二日书记员 杨 丽