文书内容重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2018)渝01民终7008号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司沙坪坝支公司，住所地重庆市沙坪坝区沙滨路**附**，统一社会信用代码91500106574803304Q。主要负责人：董力，经理。委托诉讼代理人：曹阳，重庆盛全律师事务所律师。委托诉讼代理人：费德琴，重庆盛全律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭飞，男，1994年3月11日出生，汉族，住山东省寿光市。委托诉讼代理人：孟琛，重庆昂正律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋文阳，重庆昂正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈良英，女，1971年3月3日出生，汉族，住山东省寿光市。委托诉讼代理人：孟琛，重庆昂正律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋文阳，重庆昂正律师事务所律师。原审第三人：开原立鼎物流运输有限公司，住所地，住所地辽宁省铁岭市开原市新城街站前社区3委**会信用代码91211282MA0P5XYC15。法定代表人：程坤，董事长兼总经理。原审第三人：重庆海沛汽车保险代理有限公司，住所地，住所地重庆市渝中区大坪正街******5#、6#、7#、19#，统一社会信用代码91500106MA5U3Q4X6L。法定代表人：李芝萍，总经理。委托诉讼代理人：卢俐利，女，该公司员工。上诉人中国平安财产保险股份有限公司沙坪坝支公司（以下简称平安保险沙坪坝支公司）因与被上诉人彭飞、陈良英，第三人开原立鼎物流运输有限公司（以下简称开原立鼎公司）、重庆海沛汽车保险代理有限公司（以下简称海沛公司）保险纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院（2018）渝0106民初8716号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月23日立案后，依法组成合议庭，并于2018年11月15日组织双方进行了调查审理，平安保险沙坪坝支公司的委托诉讼代理人曹阳，彭飞、陈良英的共同委托诉讼代理人孟琛，开原立鼎公司的法定代表人程坤，海沛公司的委托诉讼代理人卢俐利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险沙坪坝支公司上诉请求：1.撤销重庆市沙坪坝区人民法院（2018）渝0106民初8716号民事判决，改判驳回彭飞、陈良英的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由彭飞、陈良英承担。主要事实和理由：1.一审举示的书证足以证明投保时上诉人已向开原立鼎公司就保险条款等履行了法定的提示说明义务；2.开原立鼎公司以“小型客货两用车司机”向上诉人投保，并未告知上诉人其被保险人实际驾驶的车辆为“中型厢式货车”，由于小型客货车司机发生危险事故的可能性远小于中型厢式，上诉人按照小型车与中型车的保费比例理赔具有合理性；3.原审证人钟某的证人证言系孤证，且与上诉人举示的邮件、投保单、批单等书证内容冲突，不应当采信；4.上诉人已依法向彭飞、陈良英支付了理赔金，应驳回其的诉讼请求。彭飞、陈良英辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。开原立鼎公司与上诉人的保险合同成立，上诉人应当承担保险责任。彭飞、陈良英作为被保险人彭家山的法定继承人，有权向上诉人主张保险金。上诉人没有向投保人提供保险合同条款，更未就免责条款向投保人进行说明，免责条款不发生效力，上诉人拒绝全额理赔理由不能成立。开原立鼎公司、海沛公司均辩称，一审判决正确，请求维持原判。彭飞、陈良英向一审法院起诉请求：1.判决平安保险沙坪坝支公司支付意外伤害保险金285000元；2.判决平安保险沙坪坝支公司支付意外伤害医疗保险金2163.21元；3.本案诉讼费由平安保险沙坪坝支公司承担。一审法院认定事实：2017年6月5日，开原立鼎公司为该公司包括彭家山在内的38名驾驶员向平安保险沙坪坝支公司投保了意外伤害保险和健康保险（团体），具体险种名称为平安团体意外伤害保险，承保意外伤害身故或残疾导致的损害，保险金额每人500000元，保险费每人730元；平安附加意外伤害团体医疗保险（B款），承保意外住院和门急诊医疗费用，保险金额每人30000元，保险费每人20元。保险期间为2017年6月6日至2018年6月5日。2017年6月5日，开原立鼎公司委托钟某向平安保险沙坪坝支公司交纳了全部保险费28500元。保险合同生效日期为2017年6月6日零时起。在平安保险沙坪坝支公司就上述保险合同开具的短期健康保险和意外伤害保险保险单中，特别约定栏载明：“被保险人及职业类别以被保险人清单为准”。在被保险人清单中，彭家山的职业为“小型客货两用车司机”，受益人为“法定”。上述保险单下方“中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单客户回执表”（以下简称客户回执表）用印刷体载明：“本单位今日收到贵公司送达的‘短期健康保险和意外伤害保险’团体保险单及保费发票、保险方案、涉及条款各一份，保险合同号码为11828001900341659067，经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详尽了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收。”开原立鼎公司在该回执表上加盖了公章，但未签注落款日期。保险单中载明的保险代理人为海沛公司。但海沛公司在一审庭审中称其并未参与该保险合同的订立。一审庭审中，平安保险沙坪坝支公司提供了本案保险合同的投保单，投保单中用黑体字印刷的投保人声明的内容为：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均以认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人‘是’的答复）以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。”开原立鼎公司在投保人声明处加盖了公章，但没有签注落款日期。该投保单中用手写体注明，该保险合同的业务机构为沙坪坝支公司，业务员姓名为钟羽，代理人为海沛公司。彭飞、陈良英提供的“短期健康保险和意外伤害保险保险单”第一联“客户联”和平安保险沙坪坝支公司提供的该保险单第二联“留存联”上未加盖平安保险沙坪坝支公司的骑缝章。投保人开原立鼎公司对彭飞、陈良英提供的保险单及平安保险沙坪坝支公司提供的投保单的真实性均不持异议，但坚持认为其仅收到后者出具的保险单，并没有收到保险条款。彭飞、陈良英申请了证人钟某出庭作证，证人钟某述称，其职业为个人保险代理人，开原立鼎公司的这单保险业务是由开原立鼎公司的经理与其联系办理的，在这单业务中其是代理平安保险沙坪坝支公司与开原立鼎公司签订保险合同，在投保时其知道开原立鼎公司驾驶员所驾驶的车辆为大中型车辆，系非营运货车，但平安保险沙坪坝支公司的出单内勤出单时在职业类别中没有找到非营运货车，只找到了客货两用汽车，出单内勤与核保部门沟通后，就套用了客货两种汽车这个职业，并告诉其仅是套用该职业类别，不影响后期理赔，其将保单交给投保人开原立鼎公司的经理时，经理问到职业类别怎么是小型客货两用汽车，其告诉他仅是套用该职业，不影响理赔。关于保单中的保险代理人海沛公司，钟某述称，因为开原立鼎公司是外地公司，需要以保险代理人海沛公司的名义出单，至于海沛公司有没有参与，其不知情。关于平安保险沙坪坝支公司有无将保险条款交给开原立鼎公司，钟某述称，在投保过程中，开原立鼎公司只和钟某进行接触，平安保险沙坪坝支公司内勤给钟某的资料有保单、发票、人员名单、投保单，需要投保人盖章的需要投保人盖章后再交给平安保险沙坪坝支公司，至于有无保险条款其记不清楚了，但按照操作惯例，保险条款要附在保单后面，且要加盖平安保险沙坪坝支公司的骑缝章，其在投保人经理居住的小区将保单送给投保人，需要投保人盖章的，待投保人盖章后再交回被告，客户回执表和投保单的公章都是其看着投保人盖章后再取回交给平安保险沙坪坝支公司的。关于投保单中业务员为什么是钟羽，钟某述称，其并不是平安保险沙坪坝支公司的正式业务员，不能直接出单，所以用的钟羽的名字，钟羽系平安保险沙坪坝支公司的正式业务员。平安保险沙坪坝支公司在庭审中认可本案保险合同是经由钟某与开原立鼎公司签订的，用的钟羽的名字，但报酬是支付给钟某的。开原立鼎公司认可证人钟某陈述的事实，海沛公司坚持认为其并未参与本案保险合同的订立。2018年1月27日1时许，彭家山驾驶渝Ｃ×××**（临时号牌）号中型厢式货车在G206山东省五莲县汪湖镇红绿灯十字路口处与前方顺向行使采取制动措施准备等待红绿灯停车的尹帅驾驶的鲁Ｄ×××**号重型仓栅式货车发生追尾事故，彭家山受伤，后经医院抢救无效死亡。经五莲县公安局交通警察大队认定，彭家山承担事故的主要责任，尹帅承担事故的次要责任。陈良英系彭家山之妻，彭飞系彭家山之子。二人系彭家山第一顺序法定继承人。彭家山死亡后，开原立鼎公司作为投保人向平安保险沙坪坝支公司申请理赔，后者经审核作出如下理赔决定：1.按照条款（协议）约定，意外伤害身故和残疾的保险金额为500000.00元（A）、第三方给付额为0.00元（B）、条款（协议）免赔额为0.00元（C），条款（协议）赔付比例为.043（D），按照（A-B-C）*D公示计算赔付金额为215000元，理算依据为投保职业不符；2.按条款（协议）约定，意外住院和门急诊的合理金额为2703.11元（A）、第三方给付额为0.00元（B）、条款（协议）免赔额为100.00元（C），条款（协议）赔付比例为0.43（D），按照（A-B-C）*D公式计算赔付金额为1119.34元，理算依据为意外伤害门急诊：（账单金额3282.55-自费金额173.55-部分自费405.89-免赔额100）*赔付比例0.43＝1119.34元；以上赔付金额合计为216119.34元，本案件已预先赔付0.00元，本次实际应赔付金额合计为216119.34元。本案一审立案之前，平安保险沙坪坝支公司已将上述赔付金额支付至开原立鼎公司账号。平安保险沙坪坝支公司在一审庭审中解释称，理赔决定中0.43的赔付比例是依据投保职业类别所应交的保险费和保险金额比例，彭家山投保的职业类别与其发生保险事故时所驾车型不符故按照0.43的比例赔付，医疗费中100元的免赔额是保险条款约定的。彭飞、陈良英认为平安保险沙坪坝支公司在开原立鼎公司投保时并未对相应的免责条款进行说明，应当依照保险合同进行全额赔付，故提起本案诉讼。平安保险沙坪坝支公司应法庭的要求在一审第二次庭审中提交了《中国平安财产保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款》（以下简称保险条款），保险条款共25条，保险条款第六条规定，因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）恐怖袭击；（九）被保险人犯罪或拘捕；（十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。第七条规定，被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。除上述第六条、第七条规定的免责事由之外，保险条款中并没有投保职业不符按照一定比例支付保险金的约定，也没有关于医疗费用免赔额以及自费药、部分自费药不赔的约定。彭飞、陈良英认为平安保险沙坪坝支公司提供的保险条款仅是打印件，对其真实性不予认可，且也并未向投保人提供该保险条款。一审法院认为，开原立鼎公司与平安保险沙坪坝支公司签订的意外伤害保险和健康保险团体险保险合同是双方真实意思表示，且开原立鼎公司系为其职工投保的该团体险，与被保险人具有保险利益，该保险合同合法有效。《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。在本案，投保人开原立鼎公司在合同成立时已经交付了保险费，保险期间为2017年6月6日至2018年6月5日，被保险人彭家山驾驶机动车发生交通事故死亡的时间为2018年1月27日，该事故发生在保险期间内，平安保险沙坪坝支公司应当保险合同约定承担给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第九条第二款规定，受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，以继承法规定的法定继承人为受益人。被保险人彭家山因保险事故死亡，彭飞、陈良英作为其第一顺序法定继承人有权向平安保险沙坪坝支公司主张保险金。本案保险事故发生后，平安保险沙坪坝支公司已经进行了理赔，但意外伤害身故和残疾的保险金额是按照0.43的比例予以赔付，理由是所驾车型不符，意外住院和门急诊医疗费扣除的免赔额、自费金额以及部分自费金额，彭飞、陈良英对此不同意平安保险沙坪坝支公司的理赔方案，故提起本案诉讼。双方争议的事实是平安保险沙坪坝支公司在开原立鼎公司投保时有没有就免责条款向投保人进行说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。在本案，除了平安保险沙坪坝支公司提供的客户回执表上载明投保人已收到保险单、保费发票、保险方案、涉及条款外，平安保险沙坪坝支公司并未提供其他证据证实已经投保人提供了保险条款以及已经就相关免责条款对投保人进行了提示或明确说明。根据证人钟某的陈述，整个保险合同缔约过程中，投保人仅是与钟某接触，其只是将投保单拿给投保人，由投保人盖章后交还平安保险沙坪坝支公司，平安保险沙坪坝支公司不可能就相关免责条款对投保人进行口头告知；证人钟某称按照操作惯例，如果有保险条款，保险单的第一联和第二联应该有骑缝章，但一审庭审中双方提交了保险单的第一联和第二联之间并无骑缝章，说明极有可能平安保险沙坪坝支公司并未将相应的保险条款交给投保人；证人钟某称，本案保险合同在保险出单时内勤未找到相应的车型，故套用小型客货两用车，核保部门告知其不影响理赔，其也将这一事实告知了投保人。证人钟某作为平安保险沙坪坝支公司实际上的业务员，其证言应予采信。综上，一审法院认定，平安保险沙坪坝支公司在投保人投保时并未就相应的免责条款对投保人进行特别提示或明确说明，且据以免除其支付赔偿金责任的理由不成立。根据证人钟某的证言，因为开原立鼎公司系外地公司，故用海沛公司的名义出单，说明海沛公司并未参与本案保险合同的订立，本案保险合同实际上是由证人钟某促成，但投保单中载明的业务员却是钟羽，表明平安保险沙坪坝支公司在签订保险合同过程中存在诸多不合规范之处。按照证人钟某所述，平安保险沙坪坝支公司核保部门告诉他被保险人职业仅是因套用车型而写成小型客货两用车司机但不影响理赔，证人钟某将该事实告知投保人后，投保人及受益人对此应当有合理的期待，即期待发生保险合同约定的事故后，保险人应当按照保险合同的约定进行理赔。但平安保险沙坪坝支公司在实际理赔时却以所驾车型不符、医疗费有免赔额等理由拒绝全额理赔，显然违反诚信原则。且根据平安保险沙坪坝支公司提供的保险条款，其中并没有其据以拒绝全额理赔的条款，即保险条款中并没有投保职业不符按照0.43的比例支付保险金的约定，也没有关于医疗费用免赔额100元以及自费药、部分自费药不赔的约定。综上，平安保险沙坪坝支公司并没有提供证据证明其拒绝全额理赔的依据，也没有证据证明其已经在保险合同订立时就免责条款对投保人进行了明确说明，其拒绝全额理赔的依据不能成立。平安保险沙坪坝支公司应当按照保险合同的约定支付二被上诉人意外伤害保险金500000元和意外伤害门急诊医疗费用3282.55元，扣除平安保险沙坪坝支公司应支付的外伤害身故保险金215000元和意外伤害门急诊医疗保险金1119.34元后，其还应支付彭飞、陈良英意外伤害保险身故保险金285000元和意外伤害医疗保险金2163.21元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第九条的规定，判决：一、限中国平安财产保险股份有限公司沙坪坝支公司自判决生效之日起十日内支付彭飞、陈良英意外伤害保险身故保险金285000元、意外伤害门急诊医疗保险金2163.21元，合计287163.21元；二、案件受理费5608元，减半收取2804元，由中国平安财产保险股份有限公司沙坪坝支公司负担，此款限于判决生效后十日内支付给彭飞、陈良英。二审期间，双方均未举示新证据。根据二审期间当事人的陈述，本院查明以下事实：开原立鼎公司向平安保险沙坪坝支公司投保时，包括保险条款在内的保险资料中，均无中型厢式货车司机的选项。当被投保人的实际职业不同于书面清单的“小型客货两用车司机”时，平安保险沙坪坝支公司进行保险金赔付应按照43%的比例（不同职业类别所交的保费比例）以及医疗费扣除相应的自费、免赔额，保险合同中并无约定，也无其他书面依据。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，在本案保险条款等保险合同资料中，并未约定当被投保人的实际职业不同于书面清单的“小型客货两用车司机”时，平安保险沙坪坝支公司有权按照43%的比例赔付以及医疗费扣除相应的自费、免赔额，同时也无支撑如此赔付的其他书面依据。同时，二审调查审理中，平安保险沙坪坝支公司亦明确认可包括保险条款在内的保险资料中，均无中型厢式货车司机的选项。一审证人钟某也到庭对投保时彭家山的职业为何选择“小型客货两用车司机”以及不影响理赔进行了合理说明。故，本院认为，平安保险沙坪坝支公司主张按照43%的比例赔付以及医疗费扣除相应的自费、免赔额，并无合同依据和法律依据，本院不予支持。综上所述，平安保险沙坪坝支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5608元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司沙坪坝支公司负担。本判决为终审判决。审判长 汪 骞审判员 向 川审判员 章兴东二〇一八年十二月二十四日法官助理张迁书记员文苑