上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0101民初25972号原告：周心波，女，1961年10月15日生，汉族，住上海市。原告：周亿三，男，1926年11月10日生，汉族，住上海市。两原告共同委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市。法定代表人：瞿介明，该院院长。委托诉讼代理人：董希会，该院员工。委托诉讼代理人：倪童天，该院员工。原告周心波、周亿三与被告上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称“瑞金医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周心波及两原告共同委托诉讼代理人徐刚，被告瑞金医院之委托诉讼代理人董希会、倪童天到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周心波、周亿三向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告方医疗费人民币26,903.18元(以下均为人民币)、住院伙食补助940元、护理费4,700元、营养费1,880元、死亡赔偿金312,980元、丧葬费39,024元、交通费5,000元、家属误工费3,450元、精神损害抚慰金5万元、律师费2万元，合计464,877.18元；2、本案诉讼费、鉴定费及专家出庭费由被告承担。事实和理由：患者邱秀莉与原告周忆三系夫妻关系，双方所生之女为原告周心波。2016年7月13日13时30分患者邱秀莉因咳嗽一天就诊于被告急诊科，行胸部CT及血常规检查，医生考虑肺部感染，给予：抗感染及化痰治疗。同年7月15日19时患者邱秀莉再次就诊于被告急诊科，7月18日开始留院观察输液，7月22日患者输液后回家。7月23日患者出现发热37.8度，随即再次前往被告处治疗，被告医生诊断肺部感染，并安排患者留观。留观后，患者病情逐渐恶化，两次出现休克、消化道出血、血小板及其他血细胞下降，肺部感染恶化，多次入住急诊抢救室。同年8月23日8时30分，被告医生宣告患者死亡。诊断：肺部感染、消化道出血、三系下降、脑梗死后。被告对患者邱秀莉的诊断缺乏依据、诊治不符诊疗规范，缺乏责任心，存在误诊误治，滥用药物，导致了严重不良反应，最终致使患者病情恶化进而死亡，被告诊治中显有过错，应该就患者的死亡承担相应的责任，原告故诉讼来院。瑞金医院辩称，被告给患者邱秀莉诊治过程中不存在过错，其医疗行为符合诊疗常规，故不同意原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。根据原、被告的举证、双方质证、当事人陈述、鉴定专家出庭作证、庭审笔录等证据本院认定以下法律事实：患者邱秀莉(1931年1月16日出生)与原告周忆三系夫妻关系，双方所生之女为原告周心波。2016年7月13日患者邱秀莉因咳嗽咳痰无力1天至医方就诊，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。查胸部CT示两上肺陈旧性肺结核；两下肺渗出灶；左侧胸膜下小结节；右肺门钙化、纵隔淋巴结钙化；两侧胸膜增厚粘连；与2015年4月30日片相仿。血常规：白细胞7.87×109/L(参考值3.69-9.167×109/L)，中性粒细胞66.4%(参考值50-70%)，血小板204×109/L(参考值101-320×109/L)，血红蛋白140g/L(参考值113-262g/L)，C-反应蛋白12mg/L(参考值＜10mg/L)。予头孢西丁抗感染、兰舒等止咳；希刻劳、沐舒坦口服；雾化辅助祛痰。同年7月15日患者饮食时吞咽困难再次就诊。查头颅CT示左侧额颞顶叶-基底节区及右额叶脑软化病变，脑白质变性；额骨骨板不均匀增厚，密度增高；左侧额窦、蝶窦炎；老年脑改变。查血常规：白细胞9.93×109/L，中性粒细胞60.1%，血小板214×109/L，C-反应蛋白7mg/L。B型利钠肽前体871pg/ml(参考值60-738pg/ml)，予抗感染、止咳等治疗。内科会诊，诊断肺部感染，无特殊处理，继续抗感染治疗。同年7月18日患者进食药物后出现咳痰、憋气、口唇发绀，拍背后好转。查体：神欠清，呼之有反应，两肺呼吸音低，未及啰音，喉部有痰鸣音。诊断：肺部感染、脑梗后遗症、心功能不全。继续同前治疗，留观，嘱痰细菌培养+药敏。更改抗生素为头孢米诺。同年7月22日该抗生素为头孢他定，告知补液后出院，口服药物，门诊随访。2016年7月23日患者因体温37.8℃再次至医方就诊。体查：双肺呼吸音粗，左下肺可闻极少量湿啰音。查白细胞11.5×109/L，中性粒细胞77.5%，血小板218×109/L，C-反应蛋白9mg/L。B型利钠肽前体1564pg/ml，血钾2.69mmol/L(参考值3.5-5.1mmol/L)。诊断：肺部感染。予头孢哌酮钠、来立信抗感染、兰舒止咳等治疗。同年7月25日予人血白蛋白静滴，口服补钾，余治疗同前。同年7月26日B型利钠肽前体1054pg/ml，予可乐必妥、喜炎平治疗。同年7月27日予罗氏芬抗感染，异舒吉治疗。同年7月31日患者血压68/40mmHg，心率110次/分，暂停异舒吉、米力农，转入抢救室。诊断：休克、心衰、肺部感染、脑梗。继续补液抗感染等治疗，家属谈话。同年8月1日患者血压132/80mmHg，心率89次/分，转入留观病房继续抗感染、补钾等治疗。同年8月5日16：43患者血压测不出，大便色黑，不成型，量多。入抢救室予抗感染、止血等治疗。同年8月10日查白细胞11.76×109/L，血红蛋白96g/L。血钾2.94mmol/L。同年8月21日血钾1.94mmol/L。同年8月22日痰培养报告鲍曼不动杆菌，请呼吸血液科会诊，患者胸片正位片诊断：两肺纹理增多紊乱模糊，两上肺多发斑点、结节状高密度影，左肋膈角变钝；心脏增大；胸椎侧弯退变。同年8月23日患者神志不清，8：30宣告临床死亡。死亡原因：呼吸衰竭、肺部感染、脑梗死后、消化道出血、三系下降。原告以被告在诊治中存有过错，违反医疗诊治常规为由诉讼来院。又查明：上海市医学会于2017年5月18日接受了本院的医疗损害鉴定委托，听取了原、被告双方的争议要点，接受了原、被告双方的相关材料。上海市医学会于2017年8月4日作出了沪医损鉴[2017]133号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定书认为：2016年7月13日起患者因咳嗽就诊，诊断：肺部感染、脑梗后遗症、心功能不全。期间出现吞咽困难、发热等症状、予抗炎、补钾、扩血管等治疗。诊治过程中患者出现过低血压、消化道出血等，救治无效于8月23日死亡。1、患者因咳嗽咳痰就诊医方，根据CT检查(两肺纹理增多紊乱模糊，两上肺多发斑点、结节状高密度影，左肋膈角变钝；心脏增大；胸椎侧弯退变)，结合患者脑梗死病史，医方诊断肺部感染、脑梗后遗症有其依据。肺部感染包括支气管感染及肺炎。2、医方诊治过程中予抗感染治疗。痰培养虽对抗生素使用有一定的参考价值，但不影响抗生素的经验性选择及使用；出现低血钾后及时予以补钾治疗；因心功能不全，予米力农治疗有用药指征；明确消化道出血后，予奥克等抑酸止血治疗，医方诊疗符合常规。3、医方的不足：①患者治疗期间，医方在部分时段内抗生素更换较频繁；②米力农使用期间，医方血压监测不严密；③患者出现血小板下降等情况时，医患沟通不足；④医方病史记录不规范。但上述不足与患者死亡无因果关系。4、患者高龄、大面积脑梗死后遗症，死因为肺部感染、心功能不全、消化道出血、三系(白细胞、红细胞、血小板)下降所致多脏器功能衰竭。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在抗生素更换频繁、使用米力农检测不严、沟通不足及病史记录不规范的医疗过错，但与患者邱秀莉死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告对鉴定结论不服，请求鉴定专家出庭作证。本案在审理过程中，沪医损鉴[2017]133号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定专家及上海市医学会工作人员出庭接受了原、被告双方的发问，当庭予以答复、作证。出庭人当庭答复称：医疗损害鉴定会上到场鉴定专家认真阅看了患者2016年7月13日CT摄片及报告(查胸部CT示两上肺陈旧性肺结核；两下肺渗出灶；左侧胸膜下小结节；右肺门钙化、纵隔淋巴结钙化；两侧胸膜增厚粘连；与2015年4月30日片相仿。)以及同年8月22日患者胸片正位片及报告(两肺纹理增多紊乱模糊，两上肺多发斑点、结节状高密度影，左肋膈角变钝；心脏增大；胸椎侧弯退变。)，结合患者的临床表现认为当时医方诊断肺部感染有依据，但在撰写《医疗损害鉴定意见书》时，因工作人员的失误将2016年8月22日摄片的报告内容误摘抄到2016年7月13日摄片的报告上，引起了原告方的误会，现予以澄清，但沪医损鉴[2017]133号《医疗损害鉴定意见书》无论从程序上还是从鉴定专业本身而言，都能够作为法院判案的依据。原告为此支付鉴定费3,500元及鉴定人出庭费用1,000元。本院认为，医疗机构的医疗行为与损害后果间存在因果关系及医疗机构存在医疗过错是医疗机构承担医疗损害赔偿责任的构成要件。本案就被告是否存在医疗过错及其医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系申请了医疗损害鉴定。虽然，该鉴定意见书，因工作人员的工作失误，将2016年8月22日的摄片内容误摘抄到2016年7月13日摄片报告上，但并不影响该鉴定意见书结论的正确性。为此，本院认定该鉴定意见书的证据效力。现根据上海市医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》所得出的鉴定结论及相应的鉴定分析意见及出庭作证证词，考虑到1、患者因咳嗽咳痰就诊医方，根据CT检查及临床表现，结合患者脑梗死病史，医方诊断肺部感染、脑梗后遗症有其依据。肺部感染包括支气管感染及肺炎。2、医方诊治过程中予抗感染治疗。痰培养虽对抗生素使用有一定的参考价值，但不影响抗生素的经验性选择及使用；出现低血钾后及时予以补钾治疗；因心功能不全，予米力农治疗有用药指征；明确消化道出血后，予奥克等抑酸止血治疗，医方诊疗符合常规。3、医方的不足：①患者治疗期间，医方在部分时段内抗生素更换较频繁；②米力农使用期间，医方血压监测不严密；③患者出现血小板下降等情况时，医患沟通不足；④医方病史记录不规范。但上述不足与患者死亡无因果关系。4、患者高龄、大面积脑梗死后遗症，死因为肺部感染、心功能不全、消化道出血、三系(白细胞、红细胞、血小板)下降所致多脏器功能衰竭。故被告对患者邱秀莉的诊治不属于对患者人身的医疗损害。被告在医疗活动中虽确实存在抗生素更换频繁、使用米力农检测不严、沟通不足及病史记录不规范的医疗过错，但与患者邱秀莉死亡的人身损害结果不存在因果关系。鉴于上述事实，故本院对原告方要求被告承担侵权赔偿责任的诉讼请求，本院难以支持。但考虑到原、被告双方之间系医疗服务合同关系，被告在履行合同义务时确有违约行为，其在医疗活动中确实存在抗生素更换频繁、使用米力农检测不严、沟通不足及病史记录不规范的医疗过错，给患者方造成了一定的损失，故被告理应予以适当补偿，具体数额因根据实际情况酌情而定。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：被告上海交通大学医学院附属瑞金医院在本判决生效之日起十日内补偿原告周心波、周亿三人民币20,000元；驳回原告周心波、周亿三的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币8,273.16元、上海市医学会医疗损害鉴定费人民币3,500元、鉴定人出庭费用人民币1,000元，共计人民币12,773.16元，由原告周心波、周亿三负担人民币12,273.16元，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  项新雷代理审判员  张 煜人民陪审员  张 新二〇一八年四月二十四日书 记 员  吴 粤附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。