四川省遂宁市船山区人民法院 行 政 判 决 书 (2017)川0903行初52号 原告：冯仕模，男，汉族，1933年12月23日出生，住四川省遂宁市船山区。 委托诉讼代理人（特别授权）：赵影，船山区慈音法律服务所法律工作者。 被告：遂宁市医疗保险事业管理局，住所地遂宁市船山区同福街27号。 法定代表人：唐猛，该局局长。 负责人：王晓华，该局副局长。 委托诉讼代理人（特别授权）：罗浩，四川（遂宁）明炬律师事务所律师。 冯仕模诉遂宁市医疗保险事业管理局（以下简称市医保局）医疗保险行政管理一案，本院于2017年10月18日立案后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年1月17日公开开庭审理了本案。原告冯仕模及其委托诉讼代理人赵影，被告市医保局的负责人王晓华及委托诉讼代理人罗浩，到庭参加了诉讼。本案报经本院审判委员会研究并作出决定。本案现已审理终结。 原告冯仕模称，原告2016年8月22日在绵阳万江眼科医院住院，住院总医疗费计7487.47元，由被告单位医保局审核科审核。按国家基本医疗保险政策，给予报销医疗费4899.66元，原告又以住院总费用发票去人寿保险公司服务窗口办理医保局代扣代缴代办的“住院补充保险”。人寿保险公司依商业保险规定，在住院费基本医疗保险报销后自费部分给予理赔计371.20元，该理赔款直接支付在原告保险养老金卡上。原告系中组通（2002）13号文件和川组通（2011）62号文件，市委组织部确定属建国初期参加革命退休干部，根据遂组通[2014]16号文件的规定，原告住院总费用，按基本医疗保险政策报销比例不足95%的，应由财政经费补足到95%，被告单位医保局审核科审核后，本应给予1441.29元的报销，但被告将人寿保险公司推行的“住院补充保险”理赔款371.20元予以抵扣，只报销1069.99元，致使原告没享受到95%的医疗照顾。被告的做法违反了《保险法》第二十三条，也违反了遂组通[2014]16号文件的规定。故请求法院判令：被告市医保局的报账行为违法；被告市医保局承担本案诉讼费用。 被告市医保局辩称，按照中共遂宁市委组织部、中共遂宁市委老干部局、遂宁市财政局、遂宁市人力资源和社会保障局、遂宁市卫生局《关于对建国初期参加革命工作的部分退休干部给予适当医疗照顾的通知》(遂组通(2014)16号)文件精神,我市1949年10月1日至1950年6月30日期间参加革命工作的部分退休干部住院医疗照顾标准为:“己参加当地基本医疗保险、补充医疗保险或享受公务员医疗补助的,按相关规定的待遇标准报销后,累计报销金额低于基本医疗保险最高支付限额,且政策内住院费用报销比例不足95%的,在基本医疗保险最高支付限额内,由医疗照顾经费补足到95%”;原告冯仕模,2016年8月22日至2016年8月27日在绵阳万江眼科医院住院施行白内障手术,住院总费用748⒎47元(其中全自费230.67元,部分先自付58⒉23元),城镇职工基本医疗保险报销4899.66元,住院补充保险赔付371.20元;政策范围内住院费6674.57元(7487.47-230.67-582.23)。本次住院医疗照顾金额为1069.99元(6674.57*95%-4899.66-371.2),报销符合文件规定。请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告市医保局在法定期限内所举证据及证明观点如下： 第一组：冯仕模医疗报销凭证及相关资料：保险费用报销凭证、住院费、家庭病床费用审算明细表、住院费用结算票据、入院证、病情证明书、住院费用清单、用药明细、居住登记证明、存折明细2份、医疗费用结算单、报销凭证、住院费用结算票据、出院病情证明书，证明医疗费用已经按照规定进行报销。 第二组：遂组通[2014]16号文件、关于对建国初期参加革命工作部分退休干部给予医疗照顾的通知、关于解决建国初期参加革命工作的部分退休干部住院医疗照顾经费的函、关于解决建国初期参加革命工作的部分退休干部门诊医疗照顾经费的函，证明对建国初期的部分退休干部适当照顾的依据。 原告冯仕模对被告市医保局所提交上述证据质证意见： 对第一组证据中的原告相关材料的真实性无异议，对其中的保险公司的医疗费用结算单的真实性无异议，但不能达到被告的证明目的，这个是人寿公司报销的商业保险，证明了报销不合法。对第二组证据的真实性无异议，但是被告没有根据文件的规定执行。被告的报销结算单不公开，看不出来具体的明细及报销比例。 原告冯仕模所举证据及证明观点如下： 第一组:1.冯仕模身份证复印件，证明原告主体资格。 2.退休证，证明原告系建国初期参加革命的退休干部身份。 3.遂府阅（2014）112号文件，证明原告系移交社保、医保退休人员，本人和单位都参加了医疗保险，缴纳了保险费用。 4.[2014]16号文件，证明有关医疗照顾的规定，原告属于被照顾的对象。 5.入院证、出院证及清单，证明原告住院产生的住院费用。 6.个人账户扣缴补充医疗保险协议书，证明被告每年为原告代扣90元，用于缴纳人寿公司的商业保险。 7.银行卡明细，证明原告住院产生的费用，由保险公司根据约定为原告报销了相应费用。 8.医保卡，证明被告在原告住院后为原告报销的费用是除去了保险公司报销的金额的。 9.四川省人社厅医保处给省老干部局呈送的关于贯彻省组通8号文件，对医疗照顾到95%的计算公式，证明主管部门对贯彻省委组织部8号文件，住院医疗照顾到95%的计算公式，是全省指导性规定。被告在给原告报销的时候没有根据文件规定做。 10.报销理赔单，证明保险公司为原告报销的是商业报销，这份报销单是原告之妻的，其也是退休老干部，跟原告的情况是一样的。跟原告存折上保险公司打入的费用是一致的，说明人寿公司的保险是商业保险。 被告市医保局对原告冯仕模所提交上述证据质证意见： 对证据1，退休证及原告应该享受待遇的文件没有意见。对[2014]16号文件的真实性无异议，但对证明目的有意见，根据这个文件，这个是照顾性政策，对建国初期的退休干部的照顾，是不足95%的补充到95%。对住院证、出院证及花费的真实性无异议，对社保卡没有意见，对协议书，原告在解读时有不同意见，是补充医疗保险，与16号文件是呼应的，原告参加的人寿保险是有特殊身份的人才能买到的，就是16号文件中说的补充医疗保险。这个不是纯粹意义上的商业保险，是补充医疗保险。对补充计算公式，在解读上与原告有不同意见，这个费用是包含在16号文件中的。对证据10，不符合举证规则，是已经辩论结束后出示的，与本案没有关联性。即使这个单子是原告的，也只是形式不一样而已。对保险的计算方式，作为医保局，我们应该执行遂宁市的政策，对补充保险，是各地根据各地不同的政策，也有不同的保险，原告的补充保险不是所有的地区都有这个保险。 经庭审质证，本院对原、被告所举证据作如下确认： 对被告市医保局所举证据证明为冯仕模报销了基本医疗保险和补充医疗保险，中国人寿保险有限公司为原告冯仕模报销了人寿保险的事实，予以采信。对原告冯仕模所举证据证明其通过市医保局缴纳了补充医疗保险费的事实，予以采信。 根据上述有效证据及开庭审理的情况，认定以下案件事实： 2016年8月22日原告冯仕模因白内障在绵阳万江眼科医院入院治疗，于2016年8月27日出院。2016年8月27日绵阳万江眼科医院出具《住院费用结算票据》，注明冯仕模该次住院费用小计：7487.47元。2016年9月18日市医保局出具的《遂宁市基本医疗保险费用报销凭证》，冯仕模的住院费用合计为7487.47元，报销合计4899.66元。中国人寿保险股份有限公司出具的《医疗费用结算单》显示，中国人寿保险公司对原告冯仕模此次住院费用赔付金额为371.20元。 另查明，2014年3月3日中共遂宁市委组织部、中共遂宁市委老干部局、遂宁市财政局、遂宁市人力资源和社会保障局、遂宁市卫生局作出遂组通[2014]16号《关于对建国初期参加革命工作的部分退休干部给予适当医疗照顾的通知》，该通知裁明：“…决定对我市1949年10月1日至1950年6月30日期间参加革命工作的部分退休干部给予适当医疗照顾。现将有关问题通知如下：一、照顾对象。根据中组发[2002]13号和川组通[2011]62号文件确定照顾对象。二内容标准。（一）住院医疗照顾。已参加当地基本医疗保险、补充医疗保险或享受公务员医疗补助的，按相关规定的待遇标准报销后，累计报销金额低于基本医疗保险最高支付限额的，且政策内住院费用报销比例不足95%的，在基本医疗保险最高支付限额内，由医疗照顾经费补足到95%…。2014年11月13日中共遂宁市委老干部局向市财政局作出两份《关于解解决建国初期参加革命工作的部分退休干部住院医疗照顾经费的函》，称：…对遂组通[2014]16号文件确定的照顾对象…由于这部分老同志年龄普遍偏大，为方便老同志报销住院医疗照顾经费，特建议由市财政每年将市本级经市医保局审核后的照顾对象的住院医疗照顾经费全部拨付给市医保局，再由市医保局将市本级照顾对象的住院医疗照顾经费分别划拨到相应老同志的医保卡上。建议市财政将市本级照顾对象4000元/人的门诊医疗照顾经费全部拨付费市医保局，再由市医保局按照每人每季度1000元的标准划拨到照顾对象医保卡上。照顾对象名单由市委老干部局审核提供。2014年12月8日中共遂宁市委老干部局向市医保局作出《关于对建国初期参加革命工作部分退休干部给予医疗照顾的通知》，称：…市财政每年将市本级经市医保局审核后的照顾对象的住院医疗照顾经费全部拨付市医保局，再由市医保局将市本级照顾对象的住院医疗照顾经费分别划拨到相应老同志的医保卡上。 2008年10月16日冯仕模与市医保局签订了《个人帐户扣缴补充医疗保险费协议书》，协议约定，冯仕模自愿在医疗保险个人帐户上扣缴补充医疗保险费，并在个人帐户上留足所需金额。缴纳的补充保险种类有c。从2008年起至今市医保局从冯仕模医疗保险个人帐户扣缴补充医疗保险费，到中国人寿保险股份有限公司遂宁市人公司参加补充医疗保险。2008年双方签订《个人帐户扣缴补充医疗保险费协议书》后，未再签订协议。2016年1月19日被告从原告个人医保帐户扣取了140元，为原告在中国人寿保险公司进行了补充医疗保险的投保。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”，第二十六条规定，“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”；被告遂宁市医保局作为本区社会保险经办机构，具有处理基本医疗保险的行政主体资格。本案争议的焦点是被告对原告的医疗费报销是否合法。本案中被告从2008年与原告签订《个人帐户扣缴补充医疗保险费协议书》后，在2014年对原告有新医疗照顾的通知的情况下，本着信息公开透明的原则，被告市医保局应当将的相关情况告知原告，被告市医保局未能尽到合理告知义务，程序存在一些瑕疵。被告按遂组通[2014]16号《关于对建国初期参加革命工作的部分退休干部给予适当医疗照顾的通知》对原告医疗费报销中，扣除了中国人寿保险对原告冯仕模此次住院费用赔付金额为371.20元，该款系被告从原告帐户扣取费用参加的补充医疗保险投保所取得的赔付款，被告对该费用按被告按遂组通[2014]16号通知进行报销并无不当。为此，原告请求判令被告市医保局的报账行为违法的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回冯仕模的诉讼请求。 本案诉讼费人民币50元，由冯仕模承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于遂宁市中级人民法院。 审 判 长  林凤富 人民陪审员  邓小华 人民陪审员  李爱萍 二〇一八年四月十六日 书 记 员  张 燕