贵州省遵义市播州区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）黔0321民初字第957号 原告：刘世伦，男，1969年5月18日出生，汉族，住贵州省遵义市播州区。 委托代理人：肖珂，贵州新长征律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司。住所地：遵义市汇川区沈阳北路柳岸华庭二层。统一社会信用代码：9152030067070682X6。 负责人：赵远国，公司总经理。 委托代理人：杨绍昌，贵州佳信律师事务所律师。 原告刘世伦与被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司（以下简称人寿财险遵义中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年1月23日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘世伦及其委托代理人肖珂，被告人寿财险遵义中心支公司委托代理人杨绍昌均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘世伦提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外伤害保险金30000元及意外伤害医疗保险金6000元；2、诉讼费由被告承担。 事实和理由：2016年9月21日，王龙行驾驶贵Ｃ×××××号小型轿车，由遵义往南白方向行驶，20时54分，行至包南线遵义市××区遵南××中正对面路段掉头，与原告刘世伦驾驶的贵Ｃ×××××号普通二轮摩托车相撞。该事故当日经交警部门认定王龙行负主要责任，原告负次要责任。原告在本次事故中受伤后被立即送往遵义市播州区人民医院治疗，于2016年10月15日出院，2016年12月23日经遵义市第一人民医院司法鉴定中心鉴定，原告因本次交通事故致左踝部损伤遗留左下肢功能障碍，评定为伤残十级。原告于2015年11月20日向被告购买人身意外伤害保险及附加险意外伤害医疗费用保险，交通事故发生时在保险期内，但原告向被告索赔被拒。为维护原告的合法权益，特根据相关法律规定，诉至人民法院，请依法支持原告的诉讼请求。 被告人寿财险遵义中心支公司辩称：保险公司在承保时已经告知原告相应的免责条款，而且原告也表示同意并签字，但原告明知交通法规却不遵守，在交通违法上存在故意，所以本案属于免赔情形，保险公司拒绝赔付。 经审理查明：2015年11月20日，原告在被告处投保了“人身意外伤害保险”，保险期间自2015年11月21日起至2016年11月20日止，其中人身意外伤害保险的保险金额为30000元，意外伤害医疗费用保险的保险金额为6000元，对意外伤害医疗费用保险扣除100元免赔额后在保险金额范围内按80%的比例进行赔付。后原告于2016年9月21日驾驶普通二轮摩托车在遵义市××区辖区范围内发生交通事故导致受伤，该事故经交警部门认定原告负次要责任。原告受伤后在遵义市播州区人民医院治疗24天，共计花费医疗费44971.42元。后，原告之伤经遵义市第一人民医院司法鉴定所鉴定：因交通事故致左踝部损伤遗留左下肢功能障碍，目前情况评定为伤残X级（拾级）。 另查明：原告刘世伦于2015年11月26日在被告提供的签收单上签字，该签收单记载：“已收到中国人寿财险非车险免责条款明示及理赔流程……”。庭审中，被告提交《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》，载明：“……在保险期间内，被保险人在使用机动车过程中发生意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发88号，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。……在保险期间内，被保险人因使用机动车过程中发生意外伤害事故在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构诊疗所支付的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除本保险合同载明的免赔额后，按本保险合同载明的给付比例给付医疗费用保险金，但累计给付的医疗费用保险金不超过本保险合同载明的医疗费用保险金额。……被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例的金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任……”。庭审中，原告自愿对其主张的意外伤害医疗保险金金额调整为4720元【（6000-100）×80%】。 上述事实，有原、被告的陈述，道路交通事故认定书、鉴定意见书、签收单、保险条款等证据在卷佐证，经庭审举证质证，足以认定。 本院认为：原、被告双方对原告在被告处投保“人身意外伤害保险”以及原告在保险期内因交通事故受伤致残的事实不持异议，本院予以确认。根据双方主张，本案的焦点为：1、本案是否适用免责条款？2、如不适用，对于意外伤害保险及意外伤害医疗费用保险应如何进行赔付？ 关于是否适用免责条款的问题，且不论被告是否向原告就《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》的免责条款履行了提示和明确说明义务，根据本案原告受伤的事实来看，原告是因发生交通事故致伤，而被告并未举证证明交通事故的发生系原告故意而为之，故本案不适用免责条款，被告以原告存在故意而拒绝赔偿的抗辩意见，本院不予采纳。 关于意外伤害保险及意外伤害医疗费用保险应如何进行赔付的问题，原告投保的保险为“人身意外伤害保险”，保险单、投保单等材料上未能反映该保险适用何种条款，被告亦未举证证明原告投保的保险受《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》的约束，原告虽于2015年11月26日在相应签收单上签字，但该签收单仅记载原告收到被告提交的“非车险免责条款明示”等材料，不能反映原告收到《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》，被告亦未提交证据证明“非车险免责条款明示”等材料即为《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》，故《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》中关于伤残保险责任及医疗费用保险的相关规定在被告未提交充分证据的情形下不能适用本案处理；另一方面，被告提交的保险单及投保单中仅对医疗费用扣除免赔额后按比例赔付的事项进行了交代，而对伤残保险需以伤残等级按比例赔付以及在其他途径获得医疗费补偿的情况下只对剩余医疗费进行赔付的事项未进行明确说明，故原告在投保时完全有理由根据投保单及保险单上记载的内容相信发生意外伤残后会获赔30000元以及医疗费用扣除免赔额后按比例赔付。故被告主张伤残保险以伤残等级按比例赔付以及在剩余未获得医疗费用限额内赔付医疗费的抗辩意见，本院不予采纳。 综上，原告主张被告赔付其伤残保险金30000元及医疗费用保险金4720元，契合双方保险合同的约定，本院予以支持。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条之规定，判决如下： 由被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告刘世伦意外伤害保险金30000元及意外伤害医疗费用保险金4720元，合计34720元。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费350元（已减半），由被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。 本判决书发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满后二年内向本院或被执行财产所在地的基层人民法院申请强制执行。 审判员  高澜 二〇一八年四月十七日 法官助理罗维涛 书记员何倩