安徽省高级人民法院民 事 裁 定 书（2018）皖民申354号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：东吴人寿保险股份有限公司，住所地江苏省苏州市高新区狮山路**人才市场**。法定代表人：沈晓明，该公司董事长。再审申请人（一审被告、二审上诉人）：东吴人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安，住所地安徽省安庆市开发区湖心北路**安庆日报社大厦**v>负责人：张奇,该公司副总经理。上列两申请人共同委托诉讼代理人：兰燕燕，女，东吴人寿保险股份有限公司安徽分公司工作人员。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：王美珍，女，1973年8月18日出生，汉族，住安徽省安庆市大观区。申请人东吴人寿保险股份有限公司（以下简称东吴保险公司）、东吴人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称东吴保险安庆支公司）因与被申请人王美珍人寿保险合同纠纷一案，不服安徽省安庆市中级人民法院（2018）皖08民终1482号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。东吴保险公司、东吴保险安庆支公司申请再审称，一、案涉保险合同对特定疾病进行列举，并约定按合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，是东吴保险公司与王美珍对保险责任范围的约定，属于设定保险人保险责任的条款，并不是免责条款。本案所争议的特定疾病保险金的约定出现在保险合同第2.4条中，该条包含了等待期、重大疾病保险金、特定疾病保险金、全残保险金、身故保险金等内容及相应的支付规则，从总体上确立了被保险人发生哪些情形，保险人应当承担怎样的保险责任的框架，是保险人和被保险人权利义务的基础。在此基础上，才会有保险合同第2.5条的“责任免除”条款。“责任免除”条款约定了东吴保险公司不承担给付重大疾病保险金、特定疾病保险金、全残保险金、身故保险金的各种具体情形，与2.4条保险责任是完全不同性质的保险条款。二、按合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金只是对于特定疾病保险金数额的确定，并不属于比例赔付，更不能归于免责条款。二审法院的认定不符合保险行业习惯。比例赔付一般是指保险公司不按实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。保险合同约定，按基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，即在特定疾病情形下，保险人给付的保险金的数额是固定的，并不会以投保人的实际损失大小而改变。因此该条款中所指的“保险金额的20%”是确定保险人保险责任数额的约定方式，并不存在比例赔付和免除责任的概念。三、二审法院适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二）》第九条，认定案涉保险合同中关于重大疾病及特定疾病的约定属于免责条款，系认定事实和适用法律错误。首先，保险合同中的重大疾病定义是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，具有公允性和权威性。在此基础上，保险人通过列举的方式，和被保险人共同确认在何种情形下承担何种保险责任，并无不当，合同条款中并没有减轻保险人保险责任的相关约定。其二，所谓特定疾病，顾名思义，本身只能通过列举方式来确定，因此用列举方式来约定特定疾病，显然合法有效，也不存在减轻保险人保险责任的情形。其三，特定疾病的理赔数额按合同基本保险金额的20%给付，是对特定疾病情形下理赔金额的确定，并非限制特定疾病的理赔比例。重大疾病和特定疾病对被保险人的损害程度不同，被保险人因此而获得的理赔金额当然也会不同，保险人就此两种不同情形承担不同的保险责任并无不当。况且，重大疾病情形下，被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为合同约定的重大疾病，按照保险合同基本保险金额给付重大疾病保险金后，合同终止。而在特定疾病情形下，被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为合同约定的特定疾病，按照保险合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为10万元，合同继续有效。重大疾病情形下，能获得较高的保险金，但合同会终止；特定疾病情形下，获得的保险金较低，但合同继续有效，被保险人仍然享有合同约定的保险待遇。本案所涉保险合同条款，系东吴保险公司报请国务院保险监督管理委员会备案后推向市场，相关条款的设置具有较强的合理性。保险合同中关于重大疾病及特定疾病的约定合法有效，不应认定为免责条款。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十条第一项规定申请再审，请求撤销安徽省安庆市中级人民法院（2018)皖08民终1482号民事判决，维持安徽省安庆市宜秀区人民法院（2018)皖0811民初780号民事判决。本院经审查认为，本案争议焦点为，案涉保险合同中的特定疾病条款应否认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”依据前述规定，保险合同中的“免除保险人责任的条款”包括合同中明确约定的“责任免除条款”，还包括保险合同中例如免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等相对于保险人基本责任而言免除或者减轻保险人责任的其他条款，而不论该内容约定在“责任免除条款”部分，还是合同的其他部分。王美珍投保东吴保险公司“东吴盛朗康健终生重大疾病保险”，投保单载明基本保险金额为80000元。《东吴盛朗康健终生重大疾病保险条款》第2.4条“保险责任”约定：合同有效期内，东吴保险公司承担如下保险责任：……重大疾病保险——保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为合同约定的重大疾病，东吴保险公司按合同基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。特定疾病保险——被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为合同约定的特定疾病，东吴保险公司按合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但计付以一次为限，给付金额最高为10万元，合同继续有效。保险条款第9条“释义”第9.5条约定，重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、良性脑肿瘤（脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内）等四十二种（类）疾病；第9.7条约定，特定疾病包括特定恶性病变或恶性肿瘤、不典型的急性心肌梗塞、严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤等十种（类）疾病。根据保险合同的前述约定，被保险人发生合同约定的重大疾病时，保险人应支付基本保险金8万元；但特定疾病条款将部分疾病从重大疾病范围中剔出，约定被保险人发生特定疾病时，保险人只按基本保险金额的20%给付保险金，且计付以一次为限。保险合同的该约定属于针对特定疾病情况下减轻保险人责任的内容，应当认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。二审法院的认定符合法律规定，本院予以支持。东吴保险公司及其安庆支公司关于案涉保险合同中的特定疾病条款属于保险责任范围的约定，不是免责条款的再审申请理由，本院不予支持。综上，东吴保险公司、东吴保险安庆支公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项的规定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回东吴人寿保险股份有限公司、东吴人寿保险股份有限公司安庆中心支公司的再审申请。审判长  王文友审判员  徐旭红审判员  刘 颖二〇一八年十二月二十二日法官助理吴先雄书记员洪贤铭