苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0591民初7567号原告：侯维，女，汉族，1986年7月23日出生，户籍地安徽省砀山县。委托诉讼代理人：范勇明，上海市中远蓝天律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。被告：苏州工业园区胜浦社区卫生服务中心，住所地江苏省苏州工业园区胜浦街道新胜路1号。法定代表人：邵秀根，院长。委托诉讼代理人：张拥军，国浩律师（苏州）事务所律师。被告：上海中医药大学附属曙光医院，住所地上海市普安路185号。法定代表人：周华，院长。委托诉讼代理人：黄惠民，上海君康律师事务所律师。原告侯维诉被告苏州工业园区胜浦社区卫生服务中心（以下简称胜浦卫生服务中心）、上海中医药大学附属曙光医院（以下简称上海曙光医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月5日立案受理，依法适用简易程序于2016年12月5日公开开庭进行审理，诉讼中依原告申请，本院依法追加复旦大学附属妇产科医院（以下简称复旦妇产医院）为被告，后原告申请撤回对复旦妇产医院的起诉，本院依法予以准许。本案转为普通程序，本院依法组成合议庭于2018年4月19日公开开庭进行审理。原告侯维（参加第二次庭审）及委托诉讼代理人范勇明（参加第一次庭审）、孙乐民，被告胜浦卫生服务中心的委托诉讼代理人张拥军，被告上海曙光医院的委托诉讼代理人黄惠民（参加第二次庭审）到庭参加诉讼。被告上海曙光医院经本院合法传唤无正当理由未到庭参加第一次庭审，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告侯维向本院提出诉讼请求：1、被告就原告医疗费、误工费、护理费等损失承担50%的赔偿责任，合计赔付28184元。2、两被告连带赔偿原告鉴定费4060元、精神损害抚慰金20000元。3、诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年3月23日，原告因“停经36天伴少量阴道出血”至上海曙光医院妇科就诊，查血及孕酮，后于3月24日再次至上海曙光医院就诊，诊断为“早早孕，先兆流产”，被告未做B超检查，向原告开具了保胎药，并打了保胎针。3月25日因“早孕，阴道见血”至被告胜浦卫生服务中心就诊，4月1日至胜浦卫生服务中心复诊，未做B超，并加大了黄体酮剂量。4月6日至胜浦卫生服务中心再查β-HCG及孕酮。4月8日原告至胜浦卫生服务中心复诊，B超显示为宫外孕，胜浦卫生服务中心称设备不齐全无法进行手术，亦未告知原告病情的严重性，当天原告及家人入住复旦妇产医院，入院诊断为异位妊娠，行腹腔镜下左输卵管切除术，并于4月10日出院。原告认为,两被告在诊治的过程中，违反医疗诊疗常规，未及时进行超声检查，并未结合孕酮及β-HCG了解胚胎位于宫内还是宫外，即采取保胎治疗，且在未排除异位妊娠时，黄体酮首次肌注剂量偏大，延误了异位妊娠的早期诊断和治疗，使原告失去了保守治疗的机会，最终导致原告输卵管切除，给原告造成精神损失，两被告的行为存在过错，应连带赔偿原告相关损失。被告胜浦卫生服务中心辩称，被告应当承担的责任与被告的过错比例应当相适应。依据鉴定意见，对于原告的损害后果，被告仅承担轻微责任，应当按照10%的比例承担相应赔偿责任。被告上海曙光医院辩称，根据鉴定意见，两被告的过错在于延长了治疗期限，增加了治疗费用，但并未造成原告的损害，原告左侧输卵管切除系因自身原因所致，被告应当仅就原告自第一次就诊至前往复旦妇产医院就诊期间合计14天的治疗周期产生的相应费在责任范围内予以赔偿。本院经审理认定的事实如下：苏州工业园区胜浦社区卫生服务中心，原名苏州工业园区胜浦镇卫生院。2015年3月23日，侯维因“停经36天伴少量阴道出血”至上海曙光医院妇科就诊，查血HCG及孕酮，当日未拿到报告。3月24日，侯维再次至上海曙光医院就诊，根据血HCG报告（孕酮6.96ng/ml，β-HCG335.36mIu/ml），诊断为“早早孕?先兆流产?”，予黄体酮针40mgqdx7d。3月25日，侯维因“早孕，阴道见红”至胜浦卫生服务中心就诊，门诊病历记载：末次月经2015年2月15日，无腹痛，3月23日孕酮6.96ng/ml，β-HCG335.36mIu/ml，予黄体酮40mgqdx6d治疗，嘱随诊；4月l日，因“停经30+天”至胜浦卫生服务中心复诊，门诊病历记载：3月30日血β-HCG1985.OmIu/ml，孕酮15.95ng/ml，予黄体酮治疗，嘱随访B超及孕酮；4月6日，再至胜浦卫生服务中心复诊，查β-HCG7519.0mIu/ml，孕酮41.94ng/ml；4月8日，因“停经51d，阴道见红”又至胜浦卫生服务中心复诊，B超检查示：宫腔内见大小约22*13mm稍强回声，右侧卵巢上下径27mm，前后径15mm，左侧附件区可见孕囊样回声，大小约25*15mm，可见明显心管搏动。超声提示：左侧附件区异常回声，性质待查，考虑宫外孕可能。4月8日17:00因“停经52天，阴道流血15天”入住复旦妇产医院，入院诊断：异位妊娠。于22：01行腹腔镜下左输卵管切除术，手术顺利，4月10日出院。2015年9月，侯维和胜浦卫生服务中心共同委托苏州市医学会进行医疗事故技术鉴定。2015年10月27日，苏州市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书“分析意见”认为：患者侯维于2015年3月25日至4月8日期间因“早孕，阴道见红”至医方就诊，末次月经2015年2月15日，黄体酮治疗。4月8日B超检查示：左侧附件区可见孕囊样回声，大小约25*15mm，可见明显心管搏动。当日住复旦大学附属妇产科医院，诊断：异位妊娠。行腹腔镜下左输卵管切除术。医方在患者有停经及阴道出血的情况下，未及时行超声检查，结合动态孕酮及β-HCG检查结果，了解胚胎在宫内还在宫外，即给予保胎治疗，延误了异位妊娠的早期诊断和治疗，使患者失去了保守治疗的机会，存在过错，在一定程度上延长了患者的治疗周期，增加了治疗费用。输卵管妊娠病情隐匿，早期难以明确诊断，即使保守治疗，也不能完全避免最终需要手术切除输卵管。患者输卵管切除系自身输卵管妊娠导致。该“鉴定书”结论为：本例属四级医疗事故，医方承担轻微责任。后因侯维对苏州市医学会的鉴定结论不服，申请重新鉴定，本院依法委托江苏省医学会再次鉴定，委托鉴定事项为：l、胜浦卫生服务中心、上海曙光医院、复旦妇产医院的医疗行为是否存在过错；2、如存在过错，其过错与侯维的损害后果是否存在因果关系；3、如有因果关系，判定原因力大小。2017年11月28日，江苏省医学会作出《医疗损害鉴定书》，该鉴定书“分析说明”认为:医方诊疗中存在的过错，（1）胜浦卫生服务中心。1）患者2015年3月25日首次至医方就诊时，根据3月23日血HCG报告，孕酮6.96ng/ml偏低，医方应考虑到“异位妊娠”存在的可能，但医方门诊病历上未写诊断。2）当尚未确诊前给予保胎治疗，应向患者充分说明存在异位妊娠的风险和保胎治疗的目的，并要求患者签字确认“要求保胎”，医方缺乏相关书面记录。3）给予保胎治疗，当尚未排除异位妊娠时，应给予小剂量、短疗程药物，黄体酮40mgqd首次肌注剂量偏大，可能促进异位妊娠囊生长速度加快。（2）上海曙光医院。1）患者分别于2015年3月23日、3月24日两次至医方就诊，根据3月23日血HCG报告，孕酮6.96ng/ml偏低，医方应考虑到“异位妊娠”存在的可能，诊断时应将异位妊娠待排查入其中，但医方门诊病历只写了“早早孕?”和“先兆流产？”，说明医方在早期诊断方面存在着认识上的不足。2）当尚未确诊前给予保胎治疗，应向患者充分说明存在异位妊娠的风险和保胎治疗的目的，并要求患者签字确认“要求保胎”，医方缺乏相关书面记录。3）给予保胎治疗，当尚未排除异位妊娠时，应给予小剂量、短疗程药物，黄体酮40mgqd首次肌注剂量偏大，可能促进异位妊娠囊生长速度加快。（3）复旦妇产医院。患者转至医方时，己确诊为宫外孕，根据患者病情，可行患侧输卵管切开取胚术，也可行患侧输卵管切除术，患者及其家属要求行输卵管切除术，医方诊疗行为无过错。因果关系分析：异位妊娠早期病情隐匿，而查孕酮和HCG只能说明妊娠，难以区分宫内宫外；早期妊娠B超检查也看不出来。一般当停经50天左右，盆腔B超才能诊断。上海曙光医院和胜浦卫生服务中心早期未行B超检查，符合临床实际。但患者3月23日血HCG报告，孕酮6.96ng/ml偏低，上海曙光医院和胜浦卫生服务中心均未能考虑到“异位妊娠”存在的可能，延误了异位妊娠的早期诊断和治疗，延长了患者的治疗周期，增加了治疗费用。上海曙光医院和胜浦卫生服务中心在患者就诊期间，均给予保胎治疗，虽缺乏依据，且黄体酮首次肌注剂量偏大，可能促进异位妊娠囊生长速度加快，但药量并不会导致宫外孕。临床上对于早期诊断的异位妊娠，可有三种治疗方案：1）药物保守治疗；2）保守性手术治疗，即输卵管开窗取胚术；3）切除患侧输卵管。三种方案中，前二种保守性治疗方案存在疗程长，再次异位妊娠的发生率高的可能和风险，因此，第三种方案是目前选择最多的治疗方法。综上所述，上海曙光医院和胜浦卫生服务中心虽然存在延误诊断的过错，但患者左侧输卵管的切除系自身输卵管妊娠所致，与医方的诊疗行为无关。最后，该“鉴定书”结论为：复旦妇产医院不存在诊疗过错；胜浦卫生服务中心、上海曙光医院存在诊疗过错，延长了患者的治疗周期，增加了治疗费用。患者不构成伤残，原因力大小为轻微因素(建议胜浦卫生服务中心承担40%，上海曙光医院承担60%)，患者最终左侧输卵管切除与医方存在的过错无因果关系。2018年2月26日，本院委托苏州大学司法鉴定中心对侯维的误工、营养、护理时限及人数进行鉴定。2018年4月4日，苏州大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为：建议侯维伤后60日可给予营养支持及一人护理；建议其误工时限掌握在伤后150日较为适宜。另查明，原告向江苏省医学会及苏州大学司法鉴定中心预交鉴定费用，合计4060元。以上事实，由医疗损害鉴定书、司法鉴定意见书、登记查询信息等证据及当事人庭审中的陈述予以证实。原告主张其损伤应构成九级伤残，如两被告不存在延误治疗及错误治疗行为，原告无需进行输卵管切除手术，其对鉴定书中认定不构成伤残，左侧输卵管切除与被告的过错无因果关系不予认可，希望就本案申请中华医学会鉴定。本院认为，原告就其上述意见并未举证证实，现亦无证据证实原告构成伤残，江苏省医学会针对原、被告间的医疗争议作出的医疗损害鉴定书，鉴定程序合法，分析意见逻辑清晰，该鉴定意见本院依法予以采纳。根据该鉴定分析意见，上海曙光医院和胜浦卫生服务中心在患者孕酮6.96ng/ml偏低的情况下，均未能考虑到异位妊娠存在的可能，延误了异位妊娠的早期诊断和治疗，延长了患者的治疗周期，增加了治疗费用。结合该鉴定意见中上海曙光医院和胜浦卫生服务中心在对侯维的诊疗过程中存在过错，其过错因素是导致患者侯维目前损害后果的轻微因素的鉴定意见，本院酌定上海曙光医院和胜浦卫生服务中心对侯维的医疗损害后果承担10%的赔偿责任。就原告具体损失范围，当事人举证、质证及本院认定如下：1、医疗费，原告主张其在复旦妇产医院接受治疗及手术产生的医疗费10200元，被告胜浦卫生服务中心认可在2000元范围内按照责任比例承担，被告上海曙光医院认为该医疗费系原告自身输卵管妊娠所产生，对其不予认可。本院认为，虽然原告的损害因其自身身体原因所导致，但因延误诊断，延误了异位妊娠的早期诊断和治疗，延长了治疗周期，增加了治疗费用，且黄体酮首次肌注量偏大，可能促进异位妊娠囊生长速度加快，另被告的延误诊断行为已被认定存在过错，故延误诊断时起之后的相关医疗费用，应纳入原告医疗费损失，经核对，对原告的医疗费10200元本院予以认定。2、住院伙食补助费，原告主张50元每天、3天，计150元，被告胜浦卫生服务中心认可30元每天、3天，被告上海曙光医院认为该费用系原告在其他医院住院所发生，与其无关，对此不予认可。本院认为，承前所述，两被告存在延误诊断的过错，由此产生的相关住院伙食补助费用，亦应纳入原告的相应损失，原告主张的标准合理，本院予以认定。3、营养费，原告主张30元每天、60天，计1800元。被告胜浦卫生服务中心对此认可，被告上海曙光医院仅认营养期14天，另两被告认为其并未造成原告的损害，希望就因两被告延误诊断而增加的营养时限、护理时限、误工时限进行补充鉴定。本院认为，营养时限、护理时限及误工时限系基于原告的损害而产生，而鉴定意见已就两被告存在的诊疗过错所致原告损害的原因力认定为轻微因素，该补充鉴定实无必要，故对被告的上述补充鉴定申请本院不予采纳，综上，原告主张的上述费用合理，本院予以认定。4、护理费，原告主张120元每天、60天。被告胜浦卫生服务中心认可80元每天、60天。被告上海曙光医院仅认可护理期14天。本院认为，原告依照鉴定意见所主张的护理时限合理，理由不再赘述，但原告主张的上述标准过高，本院认为，结合原告的受伤情况及鉴定意见，酌定护理费100元每天、60天，计6000元。5、误工费，原告提交误工证明、美容师（美容师）高级职业资格证书、营业执照复印件等证据，称其在上海从事美容师职业，月收入8000元，通过现金方式发放，实际扣发96000元，误工期内无收入来源。对该项费用，原告主张参照江苏省居民服务业标准计算6个月，计29111（58222÷2）元。两被告对原告具有上述职业资格无异议，但认为原告应补充社保、劳动合同等证据方能证明其误工费。本院认为，并无证据表明鉴定确定的误工时限内原告有收入来源，综合原告提交的证据，原告主张参照上述标准计算相应误工费合理，但原告主张的期限过高，经核对，本院对误工费24259（58222÷12×5）元予以认定。6、交通费、住宿费，原告主张交通费1907元，住宿费参照6000元每月、1个月，计6000元，就住宿费用未提交证据。对交通费两被告仅认可原告本人花费的，被告胜浦卫生服务中心对住宿费不认可，被告上海曙光医院仅认可原告在两被告处接受治疗期间的产生的住宿费。本院认为，上述费用应根据原告及必要陪护人员就医实际发生的费用计算，原告主张的上述金额过高，综合原告损害及本案实际情况，相关费用的必要性和合理性等因素，本院酌定交通、住宿费为2000元。7、精神损害抚慰金，原告主张20000元，两被告对此不予认可。本院认为，原告的损伤经鉴定不构成伤残，原告的损伤系因原告的自身输卵管妊娠所致，被告的诊疗过错对损害后果仅为轻微因素，故对原告的本项诉请，本院不予支持。综上，本院确认原告侯维目前因“停经36天伴少量阴道出血”诊治而产生的损失44409元，由被告上海曙光医院和胜浦卫生服务中心赔偿10%计4441元。由于两被告分别实施了诊疗行为，医疗鉴定意见的结论是上海曙光医院和胜浦卫生服务中心内部责任承担比例分别为60%、40%，其不存在共同侵权行为，故对于原告主张被告上海曙光医院和胜浦卫生服务中心对原告的损失承担连带赔偿责任的要求，本院碍难支持。经核算，上海曙光医院和胜浦卫生服务中心应分别赔偿原告2665（4441×60%）元和1776（4441×40%）元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条至第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告苏州工业园区胜浦社区卫生服务中心于本判决生效之日起十日内给付原告侯维赔偿款1776元；二、被告上海中医药大学附属曙光医院于本判决生效之日起十日内给付原告侯维赔偿款2665元；三、驳回原告侯维的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费422元、鉴定费4060元，合计4482元，由原告侯维负担3982元，被告苏州工业园区胜浦社区卫生服务中心负担200元，被告上海中医药大学附属曙光医院负担300元。被告应负担的款项已由原告预交，被告于履行上述判决付款义务时一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审 判 长  王 贞人民陪审员  蔡培建人民陪审员  李明俊二〇一八年四月二十七日书 记 员  奚佳莉拒不履行生效法律文书风险提示如下：一、纳入失信被执行人名单并进行信用惩戒。限制高消费行为，包括限制乘坐火车、飞机、住宿星级酒店、子女就读高收费私立学校等。任职资格限制，失信被执行人为自然人的，不得担任企业的法定代表人、董事、监事、高级管理人员等。其他信用惩戒，包括限制在金融机构贷款或办理信用卡、限制招投标等。限制出境，在征信系统记录、通过媒体公布不履行义务信息等。符合法律规定情形的，将予以拘留、罚款；构成犯罪的，将依照《中华人民共和国刑法》第三百一十三条的规定追究拒不执行判决、裁定罪。