江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0102民初7000号原告：周涛，男，1985年7月28日生，汉族，住江苏省宝应县。被告：南京市口腔医院，住所地江苏省南京市中央路**。法定代表人：胡勤刚，该院院长。委托诉讼代理人：邵辰杰，男，该院办事员。原告周涛与被告南京市口腔医院（以下简称口腔医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月21日立案后，依法适用普通程序，于2018年2月7日公开开庭进行了审理。原告周涛、被告口腔医院的委托诉讼代理人邵辰杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周涛向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因植牙所产生的牙齿洁治费、检查费、挂号费、手术费、误工费、营养费及交通费等共计16893.79元；2.判令被告返还原告拔牙费用762.34元；3.判令被告承担原告后续治疗费用；4.判令被告赔偿原告精神损失费10000元。事实和理由：2016年9月24日，因右下智齿发炎，原告前往被告处拔牙。手术前，医生建议将上、下两颗智齿（18、48阻生牙）拔除。然而，在拔牙过程中，医生不仅未进行术前拍片等必要的辅助检查，也未尽到告知义务，在未征询原告同意的情况下将右下智齿旁边的47牙一并拔除，并在事后“伪造”了病历。事实上，无论是半个月前原告在南京市第一医院口腔科看智齿冠周炎之时，还是原告连续三年的体检报告中，均未提及该47牙存在任何问题。事发之后，原告多次找被告协商解决此事，更信访至南京市，尽管南京市及被告承认该医疗事故，且均承认病历系术后书写这一事实，但被告始终未提出有诚意的解决方案。原告无奈之下只得自行重新植牙，由此产生了相关费用。现原告诉至法院，要求判如所请。被告口腔医院辩称：1.原告的诉请没有依据，被告医生的诊疗符合规范，原告的47号牙齿并非健康牙齿，拔除并不造成其损失，门诊病历已经体现被告是在告知原告后才拔除牙齿的；2.从原告的体检报告也可看出原告的牙齿有相应问题，在2016年5月21日的时候原告牙齿就存在发炎情况，故被告诊疗其牙齿有松动是有依据的；3.医院检查分为现场检查和器材检查，因原告有体检报告，所以无需另行进行影像学检查；4.被告病历中的处理模块描述的是治疗过程中的所见及处理措施，因此需要在治疗后才能书写完成病历并交付，这是口腔诊疗的特点；5.原告实际是因为48号牙齿的问题前来就诊，但被告是口腔专业医院，会做更为详细的检查，会比体检更加专业；6.被告并未承认此次事件是医疗事故；7.本次事件发生于2016年9月，本案已超过诉讼时效。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月24日，原告因右下智齿发炎前往被告口腔外科就诊，被告医师丁某诊察后为原告实施手术，将原告18号、48号和47号牙拔除，未收取拔除47号牙的费用。原告当日的门诊病历记载：主诉：右下后牙斜位萌出数年。病史：数年前右下后牙斜位萌出，反复发炎，要求拔除。否认药物过敏。否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病。否认服用抗凝药物。检查：48低位阻生，稳，冠大部未萌，叩痛（-），冠周牙龈稍红肿，触痛（-），18颊向位，稳，叩痛（-），牙龈无红肿，47松动Ⅱ°，牙龈无红肿。诊断：18、48阻生牙。建议：18、48拔除，47择期牙周科就诊，告知拔牙后可能出现局部肿痛，拔牙创出血，发热，张口受限等症状，如有发生需对症处理。处理：局麻下拔除18、48，翻瓣，术中可见47松动Ⅲ°，建议一并拔除，拔除47，搔刮牙槽窝，止血，缝合，5-7日后复诊拆线。当日，原告因拔牙产生的医疗费为762.34元，均由原告个人医保账户支付。术后，原告向被告投诉口腔外科丁某医师，称其在拔除48（右下磨牙）时，同时拔除47，未得到患者允许，存在操作不当。被告于2016年11月17日提出如下处理意见：1.经科室质控小组讨论会商，丁某医生的诊断、治疗过程基本符合诊疗规范，在术中就47的拔除进行了沟通，但是在术前沟通中对于病情及治疗过程中可能出现的情况交代不够充分；2.为解决问题，缓解医疗矛盾，拟在后续治疗（修复）中给予适当减免治疗费。原告另向南京市卫生和计划生育委员会反映了其与被告医疗纠纷的情况。该委于2017年1月4日书面回复如下：经调查了解，原告因右下后牙斜位萌出数年前往被告处就诊，诊断为18、48阻生牙，接诊医生予完善术前知情告知后行18、48牙拔除，拔除过程中发现47牙松动Ⅲ°，予以一并拔除；被告称，当时47牙拔除指征明确，当事医生在与原告口头进行沟通后征得原告同意（原告对此予以否认，认为只告知原告47牙有松动但其他什么都没有说）；被告承认未曾签署47牙拔除的知情同意书，针对这一不足，被告愿意为原告免费种植7000元进口韩国种植牙。自2017年2月23日至12月15日，原告多次前往被告口腔种植科就诊，选择品牌为SPI的瑞士产种植体进行植牙手术，共产生医疗费15030.15元，其中个人医保账户支付2664.61元、原告个人支付10900.95元，其余由医保统筹账户支付。2017年7月1日，原告前往江苏省人民医院口腔科就诊，产生医疗费372元，其中个人医保账户支付363元，其余由医保统筹账户支付。另查明：一、原告2014年至2016年均在慈铭健康体检管理集团股份有限公司接受体检，其2016年5月21日的体检报告载明：右下智齿埋伏阻生，冠周牙龈红肿。二、原告曾于2016年9月6日前往南京市第一医院就诊，诊断结果为冠周炎。上述事实有门诊病历、挂号凭证、医疗费票据、口腔医院群众来信来访登记表、南京市卫生计生委关于周涛信访的回复、体检报告及庭审笔录等证据在卷佐证。原、被告双方的主要争议在于，被告在2016年9月24日的诊疗过程中是否存在过错。原告认为：智齿发炎并不必然会导致邻牙松动，原告2014年至2016年的体检报告及2016年9月6日在南京市第一医院就诊的病历均显示其47号牙不存在任何问题，原告拔牙当日的门诊病历系术后书写，故原告不认可其47号牙在术前存在二度松动的情况；被告应当对其医疗行为与原告损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，原告拔牙当日的门诊病历系术后制作，其内容存在明显矛盾且被告不能做出合理解释，不能证明被告的医疗行为符合规范，故被告应承担举证不能的相应后果；被告在未征得原告同意，甚至未履行告知义务的情况下，径自拔除原告47号牙，存在严重过错，应当承担赔偿责任。原告另向本院提交两段录音，据原告陈述，录音反映的内容分别为原告与被告方闫某、丁某的谈话，在谈话过程中，对方亦承认拔除原告47号牙存在过错。被告述称，47号牙的状况应以2016年9月24日的检查结果为准，当日的门诊病历记载，原告的47号牙术前二度松动，在拔牙过程中，医师发现47号牙在失去48号牙支持后已经是三度松动，临床无保留价值，遂在口头征得原告同意后将47号牙一并拔除，因未产生额外的药品、器械及耗材费用，故未对拔除该牙收费。被告认为，拔牙过程中发现无保留价值的患牙，一并拔除可减轻患者的二次痛苦，故而医师口头征询患者意见后会继续操作，中断手术让患者签署同意书并不现实。被告同时指出，影像学检查并非拔牙前的必要检查，术后填写病历亦是口腔诊疗的特点，原告的主张不能成立。对原告提交的录音，被告不予认可。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告提交的体检报告及2016年9月6日在南京市第一医院就诊的病历虽然均未记载原告47号牙齿存在症状，但不能由此直接推论原告于2016年9月24日在被告处就诊时该牙齿的情况。原告虽主张手术当日的门诊电子病历系术后记录，但被告记录电子病历的行为并不违反相关诊疗规范，故手术当日原告47号牙齿的诊断情况仍应以被告记录的门诊病历为准。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。根据门诊病历记载，被告在术前诊察时将原告18号、48号牙齿诊断为阻生牙，同时发现47号牙齿二度松动，建议拔除18号、48号牙齿，47号牙齿择期牙周科就诊；在拔除18号、48号牙齿的过程中，被告发现47号牙齿三度松动，遂一并拔除。对于拔除47号牙齿的行为，被告未能举证证明其已尽到说明义务，并取得了原告的书面同意，故被告的诊疗行为存在过错，应当对原告由此产生的损失承担相应赔偿责任。综合原告病情及就诊过程等情况，本院认定被告应对原告的损失承担40%的赔偿责任。对于原告的损失，本院作如下认定：1.医疗费：原告因拔除18号、48号牙产生的医疗费762.34元，不属于原告的损失，故原告要求返还该部分费用的诉请本院不予支持。原告选择以种植牙的形式修复牙齿，修复方式合理，所选种植体价格适中，故原告因种植牙由其个人支付及个人医保账户支付的医疗费13928.56元，本院予以认定。2.误工费：原告虽提交了工资流水及误工费计算明细，但原告当庭确认其每月固定收入并未因修复治疗二实际减少，故本院对其主张的误工费不予支持。3.营养费：原告未提交医疗机构的相关意见，本院不予认定。4.交通费：原告主张交通费705元，但其提交的油费、停车费发票金额与其主张的金额不一致，且无法一一对应，故本院结合原告修复治疗的次数，酌定其交通费为500元。5.精神损害抚慰金：综合被告的过错程度、原告的损害后果等因素，本院对原告主张的精神损失费不予支持。以上各项损失共计14428.56元，应当由被告承担40%，为5771.42元。本案纠纷发生于2016年9月24日，此后原告多次向被告主张权利，故被告关于原告的起诉超过诉讼时效的抗辩意见，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告南京市口腔医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周涛各项损失共计5771.42元;二、驳回原告周涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由原告周涛负担240元，被告南京市口腔医院负担160元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  王翔飞人民陪审员  王月珍人民陪审员  陈时勤二〇一八年四月二十七日法官助理郑康书记员梁晨