江苏省南通市崇川区人民法院 民 事 判 决 书 (2016)苏0602民初324号 原告：蔡亮，男，1978年8月3日生，汉族，住南通市。 法定代理人：蔡某（原告父亲），男，1950年9月3日生，汉族，住址同上。 法定代理人：陈某（原告母亲），女，1953年3月29日生，汉族，住址同上。 委托代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。 被告：南通市第三人民医院，住所地南通市崇川区青年中路99号。 法定代表人：王陆军，院长。 委托代理人：葛绚青，上海市亚太长城（南通）律师事务所律师。 原告蔡亮与被告南通市第三人民医院（以下简称：南通三院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告法定代理人蔡某、陈某及委托代理人栾晓丽，被告委托代理人葛绚青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蔡亮向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告2478412.31元；2.保留后续医疗等相关费用诉权；3.诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：起诉至今原告仍在被告处治疗，原告植物人状态，时而发烧、癫痫，需要药物长期治疗控制，饮食需要鼻饲，被告存在以下过错：1、为掩盖过错伪造、篡改了病史，应推定其存在过错：（1）9月12日、13日、14日、16日医嘱单、每日清单、医保截屏氯化钠用药不一致；（2）9月15日、16日长期医嘱单、医保明细氢化可的松用量不一致；2、被告侵犯原告知情权，没有对低钠的病情及时告知家属，没有规范补钠；3、发现严重低钠后快速补充生理盐水和氯化钠的剂量不当，没有及时监测，9月15日-16日24小时内血钠升高36.4mmol每升，未及时发现并处置，导致原告发生脑桥中央及脑桥外髓鞘溶解症；4、被告未能及时诊断该疾病，在原告发生抽搐、呼吸困难时未及时进行抢救，影响了原告康复，被告至今仍否认该疾病。被告应承担全部医疗损害赔偿责任。 被告南通市第三人民医院辩称:1.被告不存在篡改病历行为，未侵犯原告知情权，被告对原告的补钠治疗是符合相关规定的，补钠量在正常范围内，造成原告现状的原因是其自身疾病；2、原告诉请的医疗费截止2017年1月2日原告欠费109064.35元。住院伙食补助费、营养费、护理费因原告住在ICU，并没有实际发生。精神损害抚慰金超出法律标准。误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费应依据法律标准计算，被告承担40%的责任。交通费、复印费由法院审核。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：原告提供的入院记录、部分检验报告、影像报告、出院小结影像片4份（2015年9月19日的CT片1张、2015年11月13日核磁共振3张、9张胸片）、医疗费9张、医保截屏材料、一日一清费用清单、工资卡(华夏银行、工商银行)、原告和原告父母、女儿的户口簿、离婚判决书、停车费定额发票、车票、律师费发票 对有争议的证据和事实，本院认定事实如下： 1.关于南通三院自2015年9月10日至9月16日为蔡亮补钠的事实，原告提供了长期医嘱单2页、临时医嘱单4页、医保账单截屏、费用一日一清单9页，证明被告伪造篡改病史。对于上述证据的真实性，南通三院不持异议，但南通三院对关联性提出异议，认为在实际治疗中医生会根据治疗需要留有一定余量，以确保第二天用药时能及时跟上，所以实际的用药量应该根据医嘱来确认，而不是根据费用清单来确认。本院经过对2015年9月10至9月16日医嘱（包括长期医嘱和临时医嘱）对于10%氯化钠的每日用量与费用一日一清单、医保截屏记录关于10%氯化钠的每日用量比对，发现南通三院的质证意见不能成立。如：2015年9月10日、9月11日医嘱与费用一日一清单、医保截屏记录关于10%氯化钠的每日用量一致均为每日30ml,说明该两天10%氯化钠均使用完毕。而在接下来的9月12日，10%氯化钠的医嘱用量为30ml,但费用一日一清单、医保截屏记录均无10%氯化钠的记载，而前一天10%氯化钠30ml已使用完，无法得知医嘱中9月12日的10%氯化钠30ml从何而来。同样的情况发生在9月13日，10%氯化钠的医嘱用量为120ml,但费用一日一清单、医保截屏记录均为30ml。上述情况与南通三院质证意见明显不符。9月14日，医嘱上10%氯化钠用量180ml，费用一日一清单、医保截屏记录是300ml，刚好补齐医嘱上前两日与费用一日一清单、医保截屏记录不足的剂量。9月15日医嘱10%氯化钠用量与费用一日一清单、医保截屏记录一致为120ml。9月16日医嘱单原记载10%氯化钠用量120ml，其中6支60ml的写了取消，费用一日一清单、医保截屏记录是120ml。根据上述对比，南通三院在自己保存的医嘱与交给患者家属的费用一日一清单在补钠的剂量上存在明显的差异，而且每天的差异各不相同，没有一个稳定的规律，无法确定系医生的用药习惯，但南通三院未能给出合理的解释。另外，江苏省医学会专家出庭作证时，对于“临床上一般医保收费是否依据医嘱收费？”的问题明确给予肯定回答。因此，本院结合上述分析，认为患者提供的费用一日一清单、医保截屏记录更具客观性，南通三院存在篡改医嘱行为。 2.关于患者家属请外院专家会诊的事实。原告提供的复旦大学附属华山医院两次专家会诊意见（门诊病历）1册、南通大学附属医院神经内科主任手写便条1张，被告不予认可。经与证据原件核对，本院对其真实性予以确认。对于关联性，本院注意到2015年9月25日南通三院在与患者家属的第6次沟通记录显示“建议请上级医院会诊，必要时转上级医院进一步治疗”。由此，患者家属请外院专家会诊是经过南通三院同意，本院对上述证据的关联性予以确认。会诊的费用根据原告提供的证据予以确认。 3.原告提供的南通通大附院新特药房发票、利民药房发票，被告不予认可。经与证据原件核对，本院对其真实性予以确认。关于关联性，上述发票对应的药物为左乙拉西担片、开浦兰，是治疗癫痫的药物，与患者的病情相吻合，本院对上述证据的关联性予以确认。利民药房开具的收款收据共计8277元与定额发票存在重复计算，本院按8277元计算。 4.原告提供的传输因子强化胶囊发票，被告不予认可。经与证据原件核对，本院对其真实性予以确认。关于关联性，传输因子强化胶囊是醒脑的药物，与患者的病情相吻合，本院对上述证据的关联性予以确认。 5.原告提供的南通大学附属医院门诊费票据，被告不予认可。经与证据原件核对，本院对其真实性予以确认。关于关联性，上述票据为患者拍片、购药的费用，与疾病的治疗有关，本院予以确认。 6.原告提供的复印费打印费收据，被告不予认可。经与证据原件核对，本院对其真实性予以确认。关于关联性，上述费用与诉讼有关，本院予以确认。 7.被告提供的患者住院病历，除补钠部分的医嘱外，其余部分的真实性，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告蔡亮于2015年9月8日因"乏力、钠减一天"在南通大学附属医院查肝功能明显异常，为进一步诊治入住南通三院。入院查体：125/85mmHg,神志清，精神可，面色可，皮肤、巩膜无黄染。肝功能：谷丙转氨酶845U/L，白蛋白45.5g/L，球蛋白28.3g/L，总胆红素10.7umol/L，葡萄糖4.70mmol/L。电解质：Na＋132.7mmol/L，Cl＿96.5mmol/L。HBV-M示“小三阳”，HBV-DNA定量：1.29x104cps/ml，诊断为：HbeAg阴性慢性乙型××。予以护肝降酶等对症治疗。入院后查甲状腺功能示FT4：0.74ng/dL，9月10日请内分泌科会诊，考虑亚临床甲减，低T3、T4综合症，予以加用复合辅酶A、电解质。 9月10日，9月11日予以10%氯化钠30ml静推。 9月13日蔡亮出现意识改变，反应迟钝，急查电解质Na＋102.1mmol/L。予以0.9%氯化钠140ml+10%氯化钠30ml静脉滴注，输液后复查电解质示Na＋110.5mmol/L。 9月14日查电解质示Na＋107.5mmol/L，予10%氯化钠300ml静脉滴注，加恩替卡韦抗病毒及泼尼松治疗。 9月15日查电解质示Na＋104.1mmol/L，于8：25予以10%氯化钠60ml，10：30予以0.9%氯化钠140ml+10%氯化钠60ml静脉滴注。 9月16日蔡亮出现行为异常，神志欠清，腹泻三四次，为黄色浠水便，查电解质示Na＋140.5mmol/L。请内分泌会诊：垂体功能减退合并肠道感染，予以氢化可的松200mgbid+甲状腺素，加强抗感染治疗。 9月17日蔡亮突然出现张口不能闭合，不能言语，考虑低钠血症脑病，垂体危象。转入ICU进一步治疗，予以护肝降酶、抗病毒、氢化可的松、甲状腺素、调整内环境、加强抗感染、抑酸护胃、营养支持等对症治疗。蔡亮出现呼吸费力，氧分压低，胸片提示双肺透亮度下降，予气管插管呼吸机辅助通气加强气道管理。病程中蔡亮脑水肿，存在面部抽搐，予以镇静、抗癫痫治疗，继而予以醒脑，开窍治疗，后蔡亮能睁眼，但无意识、无肢体活动。 10月17日蔡亮拔除气管插管，口腔及咽喉部黏膜损伤明显，一度出现氧饱和下降，无力吐痰，予加强翻身拍背吸痰等气道护理。 11月16日复旦大学附属华山医院专家会诊考虑：脑桥中央及脑桥外髓鞘溶解症，继发性癫痫。蔡亮目前意识一直未恢复，肢体不能活动。 审理过程中，根据原告的申请本院委托南通医学会对南通三院的诊疗行为进行医疗损害鉴定。南通医学会分析认为，医方乙型××的诊断成立，相关治疗未违反诊疗规范。但在患者严重低钠血症期间补钠治疗欠规范，补钠期间没有定期监测血钠浓度，也没有对补钠提高血浆渗透压速度进行控制，医方存在过错。患者代谢性脑病的发生与自身疾病有一定关系。专家意见：患者的伤残等级为一级伤残，医方的过错行为与患者的伤残存在因果关系，其原因力为次要因素。 原告提出重新鉴定申请，本院委托江苏省医学会重新鉴定。江苏省医学会出具的医疗鉴定书分析说明：1、患者蔡亮于2015年9月8日因“乏力、钠减一天”在南通大学附属医院查肝功能明显异常，为进一步诊治入住南通市第三人民医院。入院诊断为“HbeAg阴性慢性××××”，予以护肝降酶等对症治疗。后患者因出现严重的低钠血症及中枢系统症状、体征后于9月17日转入ICU。患者目前处于康复治疗阶段，意识未有恢复，肢体不能活动，并时有挛缩，常有发热，呈植物人状态。2、医方的诊断与治疗：患者因“乏力、钠减一天”在外院查肝功能异常，为进一步诊治入住医方，入院后医方完善肝功能、××病原学指标等相关检查，结合患者病史及临床症状诊断为“HbeAg阴性慢性××××”，诊断明确，医方予以护肝降酶等对症治疗诊疗常规规范。3、医方诊疗中存在的过错：（1）患者在住院期间出现严重低钠血症，医方补钠治疗欠规范。医方补钠治疗中未定期监测血钠浓度，亦未对补钠提高渗透压的速度进行调控。（2）随着肝功能的改善，患者逐渐出现低钠血症和中枢神经系统症状，已经超出感染科的诊治范围，医方未及时请ICU、神经内科等相关科室进行会诊，亦未尽早转入ICU予以规范治疗。4、因果关系分析：脑桥中央髓鞘溶解症是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的疾病。多在电解质紊乱、营养不良的疾病基础上发生。当低钠血症时脑组织处于低渗状态，过快补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高，引起脑组织脱水和血脑屏障破坏，有害物质透过血脑屏障可导致髓鞘脱失，故正确处理低钠血症可减少脑桥髓鞘溶解症的发生。临床实践的证明，低钠血症的处理应个性化，必须考虑其严重程度、病因和发生低钠的时间。故治疗应以神经系统为依据，而不是以钠的绝对值为依据；无症状且神经系统未受累的患者，无论血钠值多少，均不应输注高渗钠溶液。文献报道，纠正血钠速度每天不应≥8mmol/L。根据相关影像学资料，结合患者目前状况，鉴定专家组考虑患者目前符合代谢性脑病合并脑桥髓鞘溶解症及其后遗症。因患者自身存在脑垂体功能减退等基础疾病，入院前未进行规范性的激素替代治疗，故代谢性脑病的发生、发展与其自身疾病有关，但医方在患者出现低钠血症后，未能及时转入ICU予以规范化治疗，致使在补钠治疗上未能定期监测血钠浓度，亦未对补钠提高渗透压的速度进行调控，医方的不规范补钠过程与患者目前的脑桥髓鞘溶解症存在一定的关系。综上所述，医方的诊疗过错行为与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为同等因素。专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为一级，医方的诊疗行为存在过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。 对于蔡亮的误工期限、护理期限及人数、营养期限、护理依赖、医疗依赖，原告申请司法鉴定，本院委托南通大学附属医院司法鉴定所进行鉴定。鉴定意见为：被鉴定人蔡亮因病治疗的误工时间计算至伤残评定前一日；其2015年9月17日前住院期间需营养支持，2015年9月17日后ICU期间无营养时间；其护理2015年9月17日前以一个人护理为宜；其2015年9月17日后ICU期间以一个人护理180日为宜；其为完全护理依赖；目前其存在一定的医疗依赖。 另查明，蔡亮在住院期间共向南通三院支付医疗费44330.26元。根据病情的需要，蔡亮家属在南通附院新特药房购买左乙拉西坦片2421.39元，在利民药房购买开浦兰、左乙拉西坦片8277元，邮购传输因子强化胶囊10260元，在南通大学附属医院支付医诊费290元。因治疗需要，蔡亮家属邀请上海华山医院、南通大学附属医院专家会诊，其中有证据证明的会诊费用为18000元。 再查明，蔡亮系城镇居民。根据蔡亮的工资卡，自2015年月10至2016年10月，蔡亮工资收入同比减少35114.06元。蔡亮与前妻经本院判决离婚，独自抚养一女蔡欣妤(2010年1月4日出生)并承担女儿全部生活费。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告南通三院在为原告蔡亮诊疗过程中存在以下过错:1.患者在住院期间出现严重低钠血症，医方补钠治疗不规范。医方在补钠治疗中既未定期监测血钠浓度，亦未对补钠提高渗透压的速度进行调控。2.随着肝功能的改善，患者逐渐出现低钠血症和中枢神经系统症状，已经超出感染科的诊治范围，医方未及时请ICU、神经内科等相关科室进行会诊，亦未尽早转入ICU予以规范化治疗。3.患者住院期间出现血钠浓度降低的症状后，医方未能及时告知患者家属，存在沟通不到位。南通三院的上述过错行为与患者目前的损害后果之间存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。 关于南通三院应承担的赔偿责任比例，虽然江苏省医学会鉴定报告认南通三院的诊疗行为存在过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素，但本院考虑以下因素认定南通三院承担80%的赔偿责任：1.南通三院的诊疗行为存在多个过错，且系造成蔡亮目前损害后果的直接原因。2.南通三院篡改医嘱行为虽然与蔡亮的损害结果没有因果关系，但该行为违反了相关法律法规，过程明显。3.南通医学会及江苏省医学会两级医学会均未排除蔡亮的脑垂体功能减退等基础性疾病与损害后果的关系。 关于赔偿范围，本院认定如下：⑴医疗费，蔡亮在住院期间共向南通三院支付医疗费44330.26元。蔡亮家属购买开浦兰、左乙拉西坦片共计10698.39元以及在南通大学附属医院支付医诊费290元，系根据病情的需要，属于必要的医疗费用。蔡亮家属邀请上海华山医院、南通大学附属医院专家会诊，系经过南通三院同意的会诊，其中有证据证明的会诊费用为18000元。上述医疗费共计73318.65元。⑵误工费，根据蔡亮的工资卡清单确定为35114.06元。⑶护理费，自2015年9月8日至2015年9月17日前，2015年9月17日后ICU期间一人护理180天，上述共计189天，参照居民服务、修理和其他服务就业人员年平均工资标准54671元计算护理费为28309元。⑷交通费,原告主张615元，属于必要的费用。⑸住院伙食补助费，自2015年9月8日计算至2017年11月21日共计806天，按每天18元计算为14508元。⑹营养费，自2015年9月8日2015年9月17日共计9天，按每天20元计算为180元。⑺残疾赔偿金，按2016年度城镇居民人均可支配收入40152元计算20年为803040元。⑻被抚养人生活费，按2016年度城镇居民人均消费性支出26433元计算11年3个月，原告在离婚纠纷自愿承担全部抚养费，超出可预见范围，故本院减半认定为148686元。⑼精神损害抚慰金，由于造成的损害较大，按5万元计算。⑽律师费，由于本案属于医疗损害赔偿纠纷，普通民众不具备专业的法律知识与医学知识，原告聘请专业律师代理诉讼符合常情，律师费应为必要的费用。原告主张的律师费3万元，未超过律师收费标准，本院予以支持。上述费用合计1183770.71元。由于蔡亮存在护理依赖及一定的医疗依赖，后续治疗发生的医疗费、护理费等费用待实际发生后，可另行主张。 综上所述，蔡亮在南通三院的诊疗活动中受到损害，南通三院及其医务人员存在过错，应承担80%的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下： 一、被告南通市第三人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告蔡亮人民币947017元。 二、驳回原告蔡亮的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费12632元，鉴定费9840元，合计22472元，由原告蔡亮负担7657元，被告南通市第三人民医院负担14815元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费12632元(江苏省南通市中级人民法院开户信息：户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行)。 审 判 长  余雪松 代理审判员  张正鹏 代理审判员  姚 娟 二〇一八年四月十一日 书 记 员  韩云香