湖南省双峰县人民法院民 事 判 决 书（2018）湘1321民初2322号原告阳则胜，女，1978年8月6日生，汉族，双峰县人，住本县。委托代理人戴明亮，男，1973年5月17日生，汉族，双峰县人，住本县，系原告阳则胜之夫。委托代理人贺清健，湖南楚为律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司娄底分公司，地址：娄底市娄星区长青中街**。负责人肖东，该公司总经理。委托代理人李建永，湖南星奥律师事务所律师。原告阳则胜与被告中国人寿保险股份有限公司娄底分公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告的委托代理人戴明亮、贺清健，被告中国人寿保险股份有限公司娄底分公司的委托代理人李建永到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告请求本院判令：1、被告支付原告重大疾病保险金35万元；2、被告返还原告保险费122840元、红利分配款2705.07元、生存保险金3000元；3、被告赔偿原告维权费用4万元；4、由被告承担本案诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司娄底分公司辩称，1、原告在投保前就患有慢性肾功能不全尿毒症，在不符合承保条件的情况下，投保人故意不予告知，原告（被保险人）所患重大疾病也并非保单生效后初次发生，被告作出拒赔是正确的；2、根据法律及有关规定，被保险人无权解除合同，退还保费，且红利和生存保险金已汇入投保人戴明亮账户；3、投保人申请理赔后，被告已依法履行了相应义务，原告要求支付维权费用，无法律依据；综上，请求法院驳回原告的诉讼。查明的事实根据双方当事人的诉、辩主张和举证、质证情况，本院确认如下法律事实：一、双方没有争议的事实1、2015年7月9日被告派销售人员邹某与投保人戴明亮以原告阳则胜（系投保人戴明亮之妻）为被保险人签订了一份国寿瑞鑫两全保险（分红型）（典藏版）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）保险合同，主险合同号：2015-432522-526-01503040-2，保险金额为10万元，保险期间49年，标准保险30710元；附加险标识：2015-432522-779-30000851-2，保险金额为10万元，保险期间49年，交费期满日为2025年7月9日，合同生效日期：2015年7月10日，交费方式：年交，交费日期：每年的7月10日。投保人戴明亮、被保险人阳则胜于2015年7月9日在《电子投保确认单》上签名交足首年保费后，被告派人向投保人、被保险人送达了《保险合同》格式条款的装订本。投保人在保险合同成立以后交纳了四年的保险费共122840元。2、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）利益条款第五条重大疾病的名称及定义的第六项为“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆行衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植术”；该附加合同第七条保险责任约定“在本附加合同保险期内，本公司承担以下保险责任第一项……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的350%给付重大疾病保险金……”；该附加合同第八条责任免除约定了保险人免责情形，但不包含讼争的情形。3、被保险人阳则胜于2015年6月24日经中南大学湘雅医院诊断为“慢性肾类综合征、慢性肾功能不全（KD5期）、肾性贫血、病毒性肝类慢性××”，2018年4月8日在该院实施了“同种异体肾移植术”手术。4、2018年7月10日被告向原告以“本次事故不属于合同约定的责任范围”为由做出了《拒绝给付保险金通知》。涉案保险合同是中国人寿保险股份有限公司娄底分公司双峰公司的业务，因此而产生的纠纷，由中国人寿保险股份有限公司娄底分公司承担法律责任。二、对有争议的事实的认定：1、被告在订立涉案保险合同的过程中是否尽到了提示和明确说明的义务？原告提交了证据一《保险合同装订本》中内含“主从保险合同条款”的格式合同，用以证明被告提供的格式条款中未将免责条款作出足以引起投保人注意的提示；经质证查明：被告提供的《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）利益条款》格式合同第七条保险责任第一款“在本附加合同保险期间内，本公司承担一下保险责任：（一）、重大疾病保险金的约定：……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生确诊患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的350%给付重大疾病保险……”，该条款虽然标注为保险责任条款，但该条款作出了减轻和免除保险人（格式合同提供方）保险责任的规定，属于免责条款的范畴，被告未采取“足以引起投保人注意的提示”；被告提交证据一中所列举的《产品说明书》，用以证明在与原告订立保险合同时已履行了明确说明的义务，原告质证指出：被告交给原告及投保人的《产品说明书》只有《国寿瑞鑫两全保险（分红型）（典藏版）》和《国寿瑞鑫账户两全保险（万能型）》的产品说明书，根本没有涉案的《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）》的产品说明书，被告根本没有就涉案的附加合同向原告和投保人作出任何说明，涉案附加合同第七条第一款（一）项中隐含的免责条款不产生效力。本院认为，被告未将涉案附加合同的内容及免责条款向原告及投保人履行提示或明确说明义务。2、原告和投保人是否履行了如实告知的义务？被告提交的证据一内含的《电子投保单》、《销售人员报告书》，用以证明原告未如实告知投保前患有疾病（慢性肾功能不全尿毒症）；原告提交证据五保险公司销售人员邹某的调查笔录证明被告及销售人员邹某未向投保人和被保险人进行相关询问；《电子投保单》是被告事后在办公室单方自动生成的版面，装订在保险合同内，没有交原告及投保人一一选择作答；原告质证指出：被告在证据一中提交的《电子投保单》在签订保险合同时没有给投保人和被保险人签名确认，不具有真实性；被告在证据一种提交的《销售人员报告书》是被告方单方制作的，该报告书上销售人员一栏“邹某”的签名与邹某在调查笔录上的签名（并按印）存在明显的差异，该《销售人员报告书》不能作为定案的根据。原告的质证意见成立；本院认为，被告关于原告和投保人在订立保险合同时未履行如实告知的义务的事实，不予认定。三、在审理过程中，原告以上述诉讼请求中的第二项、第三项属于被告与戴明亮之间的权利义务关系，其不宜主张为由，申请撤回此二项诉讼请求（即上述诉讼请求中的第二项、第三项）。判决的理由与结果本院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的约定保险权利义务的协议。投保人在订立保险合同时，对被保险人应当具有保险利益，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案中，投保人戴明亮对作为配偶的原告阳则胜具有保险利益，双方签订的保险合同，是双方的真实意思表示，是合法有效的，当事人应全面履行各自的义务，投保人戴明亮按照约定交付了保险费，被告作为保险人应按照约定的时间（即2015年7月10日起开始）承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，附加合同第五条第一款六项将“双肾功能慢性不可逆行衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植做手术”纳入“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）”所承保的“重大疾病”保险事故范围；被保险人只要是在保险内发生了实施肾移植手术的保险事故，保险人即承担约定的保险金给付义务。原告阳则胜于2018年4月7日因患“慢性肾功能不全尿毒症期”在中南大学湘雅医学院实施了“同种异体异体移植术”，该保险事故发生在保险合同生效日后二年多，属于保险期间内发生的保险事故，被告应当承担保险责任。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条第一款的规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，附加合同第七条第一款（一）项所载重大疾病保险金的约定，包含了对保险人在一定条件下不承担保险责任的内容，属隐性免责条款，因该条款在保险合同及保险单中未作出足以引起投保人注意的提示，在产品说明书中没有针对附加合同条款的明确说明内容，销售人员邹某也未作口头形式的明确说明，该隐性免费条款所规定的情形不产生法律效力，被告应按照合同第四条、第五条的规定承担保险责任；据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条第一款、第九条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》解释第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司娄底分公司支付原告阳则胜保险金三十五万元。此款限义务人在判决生效后十日内自觉履行，将款汇入双峰县人民法院在华融湘江银行股份有限公司双峰县支行开户的标的款账户上（账号为：76×××75）。并注明本案案号。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告阳则胜的其它诉讼请求。案件受理费4500元，由被告中国人寿保险股份有限公司娄底分公司承担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内通过本院或直接向娄底市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于娄底市中级人民法院。审 判 长  曾安林人民陪审员  朱玉梅人民陪审员  刘 芳二〇一八年十二月十日法官助理邓鸯书记员肖颂华