广东省佛山市三水区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0607民初1005号原告：王思边，男，土家族，1974年12月25日出生。委托诉讼代理人：张辉，广东晋元律师事务所律师。委托诉讼代理人：练梅娟，广东晋元律师事务所律师。被告：佛山市三水区人民医院。法定代表人：老锦雄，该院院长。委托诉讼代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。委托诉讼代理人：周纯良，该院医务科办事员。原告王思边与被告佛山市三水区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月30日立案后，依法适用简易程序于2018年3月8日公开开庭进行了审理。本案开庭时，原告王思边的委托诉讼代理人张辉、练梅娟，被告佛山市三水区人民医院的委托诉讼代理人朱秀恩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王思边提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿医疗费等各项费用共计185753.10元（其中：医疗费5812.50元、误工费87412元、住院伙食补助费600元、营养费5000元、护理费600元、交通费1000元、残疾赔偿金75368.60元、伤残鉴定费1960元、精神损害抚慰金8000元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年11月26日，原告因伤致右锁骨骨折，到被告处进行复位接骨板内固定术，术后住院17天。2015年12月12日，被告出院，医嘱：出院后全休一个月，手术9-12月左右视情况手术拆除内固定等。术后7个多月时，原告感觉接骨板处疼痛，遂于2016年7月28日到佛山市中医院就诊，经诊断为右锁骨骨折术后再折，接骨板断裂。原告遂多次与被告协商，要求对其再次骨折原因进行诊断，并矫正治疗，赔偿相关损失等，但被告以再行治疗需从原告身体其他部位取骨头进行矫正治疗，并由原告自行支付手术费、医疗费等为由，导致双方最终协商无果，被告拒绝为原告及时取出断裂的接骨板并拒绝矫正治疗。2017年7月10日，原告到被告处住院诊治，被告为原告取出骨折内固定装置，确诊原告右锁骨骨折术后钢板离断，畸形愈合，骨折端成角畸形等。出院医嘱：1、门诊随诊，每2-3天换药一次，14天拆线……，半年内避免剧烈运动……；2、住院期间留壹陪人，出院后休息壹个月，加强营养。期间治疗费用等均为原告自行承担。经原告申请，2017年12月19日广东法源法医临床司法鉴定所鉴定原告伤残等级为十级。原告认为，由于被告在医疗过程中存在严重过错，导致原告右锁骨骨折术后再折，畸形愈合，对原告人身健康、日常生活、精神损害都造成了较大影响，被告对此既不主动为原告采取补救矫正治疗等方案，又拒不与原告协商赔偿或补偿事宜，已经严重侵害了原告合法权益。根据我国相关法律规定，特具状诉诸法院，请依法判如所请。被告佛山市三水区人民医院辩称：一、诊治概要：被答辩人“因工作时外伤致右肩部疼痛、活动受限2小时”于2015年11月26日入住答辩人创伤骨科。入院诊断为：右锁骨中外1/3处粉碎性骨折。入院后予以完善相关检查，当天即在手术室臂丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位接骨板内固定术，术后予以预防性抗感染、消肿对症等治疗。2015年11月27日复查X线示右锁骨骨折断端对位对线良好。术后14天拆线，伤口干洁，右上肢肢端血运、感觉活动良好，被答辩人于2015年12月12日出院。出院医嘱：1.住院期间留一陪人，出院后全休1月；2.术后9-12月左右视情况手术拆除内固定；3.2-4周复诊一次，视情况拍片，指导下功能锻炼，随诊；4.出院带药，注意休息，加强营养；5.三月内禁止患肢持重、过度用力，绷带贴胸悬吊1月左右，视情况解除。被答辩人出院后未按医嘱来答辩人复诊，直至2016年7月23日才至答辩人门诊就诊，主诉起床后右肩部疼痛。予X线检查示“右锁骨中段骨质稍移位成角，钢板局部断裂”。对此，答辩人提出两种治疗方案供其选择：其一、予以右上肢悬吊制动，观察1-2月并定期复查X片，如骨痂继续生长并趋于愈合，不用再行手术复位固定位，到时可拆除断裂接骨板；其二、如被答辩人同意手术，可住院安排手术取出断裂接骨板并重新植入新接骨板固定骨折部位。被答辩人当时说考虑一下，但一直没有答复，也没有再来答辩人处复诊。2017年7月10日，被答辩人因“右锁骨骨折术后20个月”再次入住答辩人创伤骨科，入院诊断：取出骨折内固定装置（右锁骨骨折术后钢板离断，畸形愈合）。入院后予完善各项相关检查，因患者表示只取出内固定材料，拒绝植骨及更换内固定等治疗，答辩人向患者反复交代后果后于2017年7月12日行“右锁骨骨折术后钢板内固定取出术”，患者于2017年7月14日出院。出院医嘱：门诊随诊，每2-3天换药一次，14天拆线，保持伤口干洁，继续功能锻炼，半年内避免剧烈活动，若今后出现骨折端再骨折分离，影响生活，必要时再手术治疗等。二、答辩人无需承担任何法律责任。（一）答辩人对被答辩人的医疗行为符合诊疗规范、常规，不存在医疗过错。1、被答辩人因“因工作时外伤致右肩部疼痛、活动受限2小时”于2015年11月26日到答辩人住院治疗。根据当时被答辩人的病史、体征及X线等辅助检查，其“右锁骨中外1/3处粉碎性骨折”诊断明确。入院当天答辩人为被答辩人进行了“右锁骨骨折切开复位接骨板内固定术”，在手术指征、手术方式、内固定物的选择、手术知情同意、术后康复锻炼指导等方面答辩人的医疗行为均符合诊疗常规、规范，不存在医疗过错。2、答辩人创伤科的医生在2016年7月25日对被答辩人提出的问题给予了答复并告知其可选择的治疗方案，之后在医生与被答辩人的电话交流中也敦促其前来治疗，但被答辩人因自身原因未来答辩人处进一步处理。被答辩人在民事起诉状中所称“原告遂多次与被告协商，要求对其再次骨折原因进行诊断，并矫正治疗，赔偿相关损失等，但被告以再次治疗需从原告身体其他部位取骨头进行矫正治疗，并自行支付手术费、医疗费等为由，双方最终协商无果，被告拒绝为原告及时取出断裂的接骨板并拒绝矫正治疗”，并不属实。在被答辩人已经出现了内固定钢板断裂的手术并发症后，答辩人对被答辩人提出了切实可行的治疗方案供被答辩人选择，医疗行为符合诊疗常规、规范。3、被答辩人因“右锁骨骨折术后20个月”于2017年7月11日第二次到答辩人处创伤骨科就诊。考虑到被答辩人术后20个月钢板断裂，骨折端成角移位，曾建议其行手术处理，但其拒绝，目前经过保守治疗后可见其锁骨成角畸形愈合改变，略有短缩，骨折端见骨痂生长，术中术后仍存在骨折愈合不良情况，建议术前行CT检查及手术探查，必要时予植骨及更换内固定处理，但因被答辩人表示只取出内固定材料，拒绝植骨及更换内固定等治疗，答辩人向被答辩人反复交代后果后于2017年7月12日行“右锁骨骨折术后钢板内固定取出术”。在被答辩人再次至答辩人住院治疗时答辩人已经尽到了充分的知情告知义务，医疗行为也符合诊疗常规、规范。（二）被答辩人右肩关节遗留功能障碍与其不遵从医嘱等自身因素有关，与答辩人的医疗行为之间不存在因果关系。骨折术后内固定物断裂是内固定术后难以完全避免的并发症之一，在临床上也不少见。内固定物断裂的可能因素有很多，包括骨折的类型与稳定性、骨折断端的愈合情况、是否过早进行较剧烈的运动、内固定物的相对坚强程度等。在本案中，被答辩人右锁骨骨折为粉碎性骨折，稳定性较差、愈合相对困难。答辩人出院医嘱明确交代被答辩人“2-4周复诊一次，视情况拍片，随诊，三月内禁止患肢持重、过度用力，绷带贴胸悬吊1月左右，视情况解除”。术后被答辩人未遵医嘱及时复诊，被答辩人出院后的情况不明，不排除被答辩人在骨折尚未完全愈合的情况下从事体力劳动（被答辩人的职业为体力劳动者），增大了内固定物疲劳断裂的风险。在发生内固定物断裂的术后并发症后，如果能予以患肢制动待骨痂生长愈合或者及时再次予以内固定、植骨等处理，通常情况下均能取得较好的治疗结果。但被答辩人在发生内固定物断裂并发症后拒绝了答辩人向其建议的治疗方案，而是选择在其他医院保守治疗近1年，直到右肩功能受限才来答辩人住院拆除内固定。因此，被答辩人不遵从医嘱复诊（不排除过早剧烈运动）且在发生并发症后不配合治疗是其遗留右肩关节功能障碍的根本原因，与答辩人的医疗行为之间不存在因果关系。综上，被答辩人的诉请无事实和法律依据，请求法院予以驳回。经审理查明：原告王思边因伤致右肩部疼痛于2015年11月26日入住被告创伤骨科，入院诊断为：右锁骨中外1/3处粉碎性骨折。入院后，被告予以右锁骨骨折切开复位接骨板内固定术。2015年11月27日复查X线显示右锁骨骨折断端对位对线良好。原告于2015年12月12日出院，出院医嘱：1.住院期间留一陪人，出院后全休1月；2.术后9-12月左右视情况手术拆除内固定；3.2-4周复诊一次，视情况拍片，指导下功能锻炼，随诊；4.出院带药，注意休息，加强营养；5.三月内禁止患肢持重、过度用力，绷带贴胸悬吊1月左右，视情况解除。原告出院后未按医嘱到被告处复诊，直至2016年7月23日至被告处门诊就诊。2016年7月28日至同年7月30日，原告到佛山市中医院住院治疗，出院诊断：右锁骨骨折术后再折；出院建议：住院期间留壹名陪人；出院后门诊定期复查、换药；维持石膏托固定，患肢暂勿用强力，加强功能锻炼；建议出院后休息壹个月。2017年7月6日，原告到佛山市中医院三水医院进行右锁骨外1/3段骨折术后复查，DR检查报告书影像描述为：右锁骨外1/3段骨折内固定术后，现片见断端对位尚好，骨折线不清；对线见向上稍成角，内固定断裂。2017年7月10日至7月14日期间，原告在被告处住院治疗，诊断为：取除骨折内固定装置（右锁骨骨折术后钢板离断，畸形愈合），于2017年7月12日行“右锁骨骨折术后钢板内固定取出术”。出院医嘱：门诊随诊，每2-3天换药一次，14天拆线，保持伤口干洁，继续功能锻炼，半年内避免剧烈活动，若今后出现骨折端再骨折分离，影响生活，必要时再手术治疗；住院期间留壹陪人，出院后休息壹个月，加强营养。2017年12月29日，广东法源法医临床司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定王思边右肩关节功能部分丧失评定为十级伤残。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点在于被告佛山市三水区人民医院在诊疗过程中是否存在过错及该过错是否与原告的损害后果具有因果关系。被告佛山市三水区人民医院的医疗行为是否存在医疗过错，是衡量被告应否承担医疗损害赔偿责任的前提条件。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害的受害人应当对医疗机构存在过错及过错行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。本院在庭审过程中依照职权向原告释明医疗过错鉴定的必要性及不申请鉴定的法律后果，原告在本院释明后均表示不申请鉴定。从现有证据来看，原告于2015年底在被告处进行复位接骨板内固定术出院后，未遵医嘱按时回被告处复查，直至2016年7月才再次就诊。在此期间，原告的情况不明，不能确知内固定物断裂的具体原因。在发生内固定物断裂之后，原告又在一年后才到被告处住院拆除内固定。原告对其右肩关节功能部分丧失被评定为十级伤残，没有证据证明与被告的医疗行为存在因果关系。因此，原告主张被告佛山市三水区人民医院在对其治疗过程中存在过错、应承担医疗损害赔偿责任的请求证据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告王思边的诉讼请求。案件受理费减半收取，计2008元，由原告王思边负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 梁 敏二〇一八年四月二十七日书记员 莫柳君