海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   （2016）琼0108民初1418号   原告：刘智，男，1969年4月6日出生，汉族，住海口市。   委托诉讼代理人：朱丽宁、权建成，海南中邦律师事务所律师。   被告：海南省人民医院，住所地海口市秀英区秀华路19号。   法定代表人：李灼日，院长。   委托诉讼代理人：翟旭光，海南省人民医院医务处科员。   委托诉讼代理人：王康庭，海南外经律师事务所律师。   原告刘智诉被告海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月11日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告刘智及其委托诉讼代理人朱丽宁、权建成，被告海南省人民医院的委托诉讼代理人翟旭光、王康庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告刘智向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿原告医疗费10165.39元、护理费4320元、交通费1000元、住院伙食补助费3600元、营养费1800元、误工费12000元、精神损害抚慰金10000元、残疾赔偿金61634元，以上合计104519.39元，按50%主张即52259.69元；二、判令被告承担本案全部鉴定费和诉讼费用。   事实及理由：2015年12月26日，原告刘智因板材压伤右手食指、中指到被告海南省人民医院显微手外科就诊。被告医院医生张燕翔接诊，诊断为右手中指开发性骨折和原发性高血压。原告当天入院，医师张燕翔于2015年12月27日对原告做清创缝合双侧主动脉皮瓣修复创面术。原告住院4天后，2015年12月30日被告医师即让原告办理了出院。出院后，原告遵照被告的医嘱继续用药，但结果是原告的病情未有丝毫好转，反而更加恶化。2016年2月16日原告到被告处做影像诊断报告，后在被告的安排下输液四天，但病情还是一直未见好转且原告受伤的中指开始有恶臭液体流出，骨外露。原告遂在2016年2月25日再次到被告医院复查，医师王和驹告诉原告及家人，称2015年12月27日的手术失败，右手中指远节甲床坏死，指骨外露，建议原告重新做手术。原告找到被告院长质问，院长承认他们医院存在过错，同意重新给原告无偿做手术并安排原告当日住院。原告在被告的安排下于2016年3月9日再次做手术，将中指指骨摘除。原告住院32天后，于2016年3月28日出院。原告认为，原告本是普通的右手中指骨折，由于被告未尽谨慎、勤勉注意义务，导致手术失败，致使原告右手中指由普通的骨折转化为不得不摘除的严重后果。被告的行为严重违反了医疗卫生法律法规规定，未尽到相应的诊疗义务给原告造成物质与精神双重损失。为此，为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，望判如所请。   被告海南省人民医院辩称：一、被告及医务人员不存在过错。刘智，男，46岁，患者2015年12月26日不慎被板材压伤右手，致食指、中指流血、疼痛，当时见皮肤破损，中指骨外露，无晕厥，无肢体麻木。遂于海南武警总队医院就诊，查右手后前/斜位片（2015-12-26，海南武警总队医院，影像号：DR95314）示：1.右手第3指远节指骨骨折；2.右手第2指远节指间关节可疑撕脱骨折。予以简单包扎后来被告处急诊就诊。入院查体：血压160/90mmHg，生命体征平稳，心、肺、腹部查体未见明显异常。右手食指、中指轻度肿胀，中指为著，见开放伤口，皮肤不连续，骨折端暴露，有少许渗血，远端组织缺失，触痛明显，可触及骨擦感。右手余各指活动尚可，浅感觉未见减退，桡动脉可及搏动；左手感觉、肌力正常，末端血运良好。诊断：1.右手中指开放性骨折；2.原发性高血压？现病史采集过程中，详细追问转院救治原因，系“武警总队医院医师提出截指治疗方案”，被患者及家属拒绝，遂转院。因患者系转院病人，术前谈话重点强调：1.伤情较重，手术治疗方案中，被告显微手外科亦不排除截指术可能；2.具体手术方式依照术中清创后视伤情再决定；3.术后皮瓣发生坏死可能。患者家属签字为证。入院后完善术前相关检查，破伤风抗毒素注射，于2015年12月27日凌晨送手术室清创，术中发现：右中指指端缺损，指骨外露，甲床损伤，遂行清创缝合双侧主动脉皮瓣修复创面术。手术历时1小时30分钟，术后安返病房，予以抗感染、控制血压、改善局部血运、促进骨生长等对症治疗。2015年12月29日换药一次，换药时发现患者手术切口愈合可，无红肿、渗血及渗液，于30日给予办理出院，嘱：1.手术切口换药2次/周，自手术之日起2周后拆线；2.1月后查右手后前/斜位平片；3.恢复手功能锻炼。   出院后至2016年1月中旬，患者于社区卫生院自行换药，1月中旬（具体时间不详）携家属返被告显微手外科，诉感手指疼痛、流液，社区医院无法继续处理伤口，考虑“感染、皮瓣坏死”，伤口一直未拆线。被告医师查看伤口后发现伤指周围有明显血痂，与外院纱布明显粘连，无异味、有少许淡黄色渗液，予以生理盐水+安尔碘液清除血痂后发现伤指甲床血运稍差，无淤血，无明显渗液，以牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶涂抹伤口+凡士林纱布包扎后，完成出院后我科第一次换药，嘱“如不放心，可继续返院换药”。为消除患者疑虑，与其他患者沟通后，带患者及家属查看3床李仁（住院号872725）患指坏死情况，患者及家属无异议。随后，患者来被告处继续换药数次（具体次数不详，约3次），换药医师与患者共同确认伤口逐渐恢复、转归较好的情况下，患者本人提出“能否继续在社区医院换药”，换药医师予以准许，并再次提示“不放心或者异常情况，请及时返院由专科医师处理”。在数次换药过程中，发现患者患指包扎纱布每次均较脏（没有一次是干净清洁纱布），重点提醒“换药后注意伤口及纱布清洁”。据此，被告对患者的治疗及沟通是及时的，整个诊疗过程符合相关诊疗规范，尽到了合理注意义务。被告及医务人员不存在过错。   二、被告对原告在诉状中提出的过错之处作出以下答辩意见：1.患者患指伤情严重皮肤软组织缺损，骨外露、指骨骨折、甲床损伤，完全有截指行残端修复指证。2.患者在被告处治疗期间医师严谨认真负责，不存在医疗差错：（1）术前谈话清晰，反复强调术中术后可能出现的并发症，并特别强调可能出现术后感染，皮瓣坏死，再次手术。患者家属表示理解，同意手术，有签字为证；（2）手术严格按谈话内容进行，术程顺利，安返病房，术后抗炎对症治疗。术后3天患者要求出院，主治医师查房同意患者出院，门诊继续治疗。出院后患者来被告处继续换药数次（具体次数不详，约3次），每次换药发现患者伤口红肿减退，无皮瓣坏死，最后一次换药还提醒患者如对伤口不放心或者伤口异常情况，应及时返院由专科医师处理。3.术后2月返院复查发现伤口感染骨外露、皮瓣坏死，可能是自己不注意卫生或者其他医院治疗不当造成，不应由被告承担责任。   综上所述，被告对患者提供的诊疗服务未违反国家法律、法规及诊疗常规，在行任何诊断及治疗时均尊重患方权益，及时沟通，征得患方同意后才实施的医疗行为，故被告不存在过错。为维护被告的合法权益，恳请法院驳回原告的诉讼请求。   当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证，本院认定事实如下：   2015年12月26日，原告刘智因板材压伤致右手食指、中指流血、疼痛到海南省人民医院住院治疗，由急诊科收治入院后，行清创缝合双侧主动脉皮瓣修复创面术。术后手术切口愈合正常，于2015年12月30日办理出院。出院后原告自行到社区卫生院每周换药2-4次。2016年2月25日，原告因甲床坏死骨外露2周再次入海南省人民医院住院治疗。医方考虑甲床坏死，于2016年3月9日为原告行右中指残端修整术，术中指骨自然脱落，中节指骨摘除。术后原告伤口恢复良好，于2016年3月28日办理出院。   另查：1、工作、居住情况，经本院当庭释明，原告未能提交其从事工作的劳动合同、社保缴费记录等材料，本案无证据可证实原告工作状态；海口市美兰区海府街道办事处南宝社区居民委员会、海南诚远物业管理有限公司昌隆管理处于2016年5月5日出具《证明》一份，证实刘智已在海口市美兰区椰林路3号昌隆宿舍小区居住满一年。2、医疗费，原告自付医疗费共计10165.39元，其中，第一次住院及门诊治疗自付医疗费8354.16元，第二次住院及门诊治疗自付医疗费1811.23元。3、误工费，原告主张其每天工作收入为100元，根据误工期为120天的鉴定意见，误工费计算为12000元（100元/天×120天）。4、护理费。原告主张住院36天，住院期间由其家人进行护理，没有请护工，护理费按每日120元计算，共计4320元（120元/天×36天）。5、交通费，原告主张交通费1000元是按实际发生的交通费情况估算的数额，没有保存相关票据。6、营养费，原告主张住院期间需要增加营养，主张营养费1800元（50元/天×36天），但没有相关的医嘱，也未申请司法鉴定予以认定。   本案审理期间，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与其损害后果之间是否存在因果关系以及诊疗行为的参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第3号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书中的“五、分析说明”载明：专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对刘智的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：   1.关于医方对患者第一次住院的诊疗行为。1）关于诊断。根据提供的资料，患者因板材压伤右手食指、中指，查体见中指开放伤口，皮肤不连续，骨折端暴露，远端组织缺失，可触及骨擦感，外院X片提示右手第3指远节指骨骨折，右手第2指远节指间关节可疑撕脱骨折，医方诊断右手中指开放性骨折明确，但患者右手中指还存在碾压伤，医方在急诊病历及手术记录单中术前、术后诊断均有右中指碾压伤，但在入院诊断及出院诊断中并没有该诊断，故认为医方诊断不全面，存在过错。2）关于手术治疗方案的选择及手术风险的告知。患者入院时明确存在右手中指开放性骨折和碾压伤，中指指端缺损，指骨外露，有行局部皮瓣移植的指征，在医患双方签署的《选择治疗方案同意书》中，患方签字同意“右手外伤清创+骨折固定+局部皮瓣转移修复创面术”的治疗方案，医患双方签署的《显微手外科术前谈话知情同意书》中亦告知手术存在皮瓣坏死的风险，故认为医方选择行局部皮瓣转移修复创面术无原则性过错，术前对治疗方案的选择和手术风险均尽到了告知义务，不存在过错行为。3）关于出院告知。根据患方听证会上陈述，患者于12月30日出院时医方仅告知其换药情况，并未告知其他内容。根据出院记录，医方出院医嘱包括“手术切口换药2次/周，自手术之日起2周后拆线；1月后查右手后前/斜位平片；恢复手功能锻炼”，医方是否将以上医嘱通过口头告知患者，属于事实性争议，我中心无法进行认定，但在临床上，出院记录一般会出具一份给患者，故可以客观的认为医方在出院时将伤口换药、拆线及复查等情况对患者进行了告知。根据患者2016年2月25日第二次住院的入院记录记载，患者第一次出院后于社区卫生院换药2-4次/周，但是否行拆线、复查右手后前/斜位平片、恢复手功能锻炼等情况均无相应证明资料，故根据目前资料无客观依据证明患者出院后进行了规范的复诊。4）关于病历记录。根据入院记录，医方对患者的专科检查描述为“右手食指、中指轻度肿胀，中指为著，见开放伤口，皮肤不连续，骨折端暴露，有少许渗血，远端组织缺失，触痛明显，可触及骨擦感。右手余各指活动尚可，浅感觉未见减退，桡动脉可及搏动；左手感觉、肌力正常，末端血运良好”，查体中医方对患者手指受伤的具体部位、伤口长度、皮肤颜色和温度、皮损缺失的范围及皮肤血运情况均未描述，根据现有资料无法判断患者当时手指受伤的程度，认为医方记录不详细。患者12月27日行皮瓣修复创面术，根据术后病程记录和护理记录，均没有针对术后皮瓣血运进行观察的记录和描述，亦无相应医嘱，仅在12月27日、28日病程记录中描述“切口敷料干结，右手指活动良好”，12月30日出院当天病程记录“昨日换药手术切口愈合可，无红肿、渗血及渗液”，医方的记录不能充分体现皮瓣血运情况，认为医方术后对皮瓣血运的观察记录不全面。综上，认为医方的病历记录不全面，存在过错。   2.关于医方对患者第二次住院的诊疗行为。患者2015年12月30日第一次住院出院医嘱包括“手术切口换药2次/周，自手术之日起2周后拆线；1月后查右手后前/斜位平片；恢复手功能锻炼”，患者于2016年2月25日第二次入住医方处，根据入院记录记载，患者第一次出院后于社区卫生院换药2-4次/周，但是否行拆线、复查右手后前/斜位平片、恢复手功能锻炼等情况均无相应证明资料，入院前2周患者受伤中指远端指节甲床有恶臭液体流出，骨外露，诊断考虑右手中指远节甲床坏死、骨外露，有手术指征，3月9日行右中指残端修整术，术中指骨自然脱落，中节指骨摘除，术后予以抗感染治疗，并根据术中伤口脓性分泌物细菌培养及药敏结果，使用敏感抗生素治疗，3月25日伤口愈合良好，予以拆线，于3月28日病情稳定出院。纵观医方在患者第二次住院期间的诊疗行为，医方对患者入院后的病情分析、手术治疗方案的选择、术后处理均符合患者病情需要，未见违反治疗原则或违法违规的行为，不存在过错。   3.关于医方的过错行为与患者损害后果之间的因果关系。手外伤大多数是开放性损伤，手部开放损伤如能正确处理，可以最大限度地保留功能，反之，如伤口感染、组织坏死，可影响伤口愈合和功能恢复，也增加了晚期修复的困难。手指皮肤缺损的修复，原则上应尽量设法保存手指长度，不能因皮肤缺损而随意截除患指，特别是拇指和示指，方法有游离植皮、局部皮瓣、鱼际皮瓣、鱼际皮瓣相交臂皮瓣等。患者刘智被板材压伤右手中指，为开放性损伤，予清创缝合双侧主动脉皮瓣修复创面术，术后第四天出院，出院至再次入院间隔近2月，患者在社区卫生院予以换药治疗，虽然换药频次符合出院时医方医嘱，但是否予以规定时间拆线和复查右手后前/斜位平片目前均无相应客观资料，不能证明患者第一次出院后进行了规范的复诊。而患者因右手中指发生感染再次住院，入院时已发生甲床坏死，骨外露，且术后感染、皮瓣坏死均属于手术并发症。因此，分析认为患者因外伤致右手中指受伤、因治疗而带来的医疗风险、第一次出院后未规范复诊与患者目前损害后果存在直接因果关系，是其右手中指中节指骨摘除的直接原因和根本原因。医方在对患者的诊疗过程中存在入院诊断不全面、病历记录不详细（入院专科检查和术后皮瓣血运情况的观察）的过错，但医方对患者所采取的两次手术治疗方案及术后治疗措施均未违反治疗原则，其过错行为在患者目前损害后果中仅系轻微因素。   因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：轻微因素,指损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过错行为起轻微作用,参与度为1%-20%;综合考虑到医学科学本身存在不确定性和高风险性，认为医方的过错在患者目前损害后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为1%-10%。   该鉴定意见书的“六、鉴定意见”载明：“海南省人民医院在对刘智的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者目前损害后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1%-10%。”   本案审理期间，原告申请对其受到的身体损伤的具体伤残等级、误工期进行司法鉴定。海南华洲司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为琼华洲司鉴[2018]临鉴字第48号《海南华洲司法鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、刘智右手中指自近节指骨关节处以远缺失，评定为十级伤残；2、刘智“误工期（休息期）”评定为：120日左右。自受伤之日起计算。   本院认为：一、关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系等问题。本案审理过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构的诊疗过程以及患者的身体损伤进行全面了解，并进行分析和评价。两份司法鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，原告虽对被告的过错程度和责任比例提出不同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第3号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》、琼华洲司鉴[2018]临鉴字第48号《海南华洲司法鉴定中心司法鉴定意见书》的鉴定意见。根据该鉴定意见，被告对刘智实施的医疗行为存在过错，该过错与刘智损害后果之间存在因果关系。   二、关于被告过错与原告损害后果的参与度，以及被告是否应当承担民事赔偿责任的问题。根据鉴定意见，患者因外伤致右手中指受伤、因治疗而带来的医疗风险、第一次出院后未规范复诊与患者目前损害后果存在直接因果关系，是其右手中指中节指骨摘除的直接原因和根本原因。同时，医方在对患者诊疗过程中存在入院诊断不全面、病历记录不详细（入院专科检查和术后皮瓣血运情况的观察）的轻微过失，与刘智的损害后果之间存在一定因果关系，故被告应承担相应的民事赔偿责任。本院综合考虑原告自身的病情、被告采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定被告承担10%的民事赔偿责任，由原告自行承担90%的损失。   三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。1、医疗费。原告在被告处治疗两次自付医疗费共计10165.39元，被告无异议，本院予以确认。2、住院伙食补助费。原告两次住院共计36天，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助每天100元的标准计算，住院伙食补助费共计3600元（100元×36天）。3、护理费。原告主张在住院期间由家人对患者进行护理，但未能证明因护理而发生的实际收入损失。患者住院36天，参照本地护工的一般收费标准，原告主张护理费4320元（36天×120元/天）数额合理，本院予以照准。4、残疾赔偿金。原告右手中指自近节指骨关节处以远缺失评定为十级伤残，结合本省上一年度城镇居民人均可支配收入30817元/年的标准，残疾赔偿金计算为61634元[30817元/年×20年×10%]。5、交通费。患者住院及治疗换药过程中需往返于医院、社区卫生院，必然产生交通费用，因本案无交通费票据证实实际损失，故本院依法酌定为500元。   上述医疗费10165.39元、住院伙食补助费3600元、护理费4320元、残疾赔偿金61634元、交通费500元，共计80219.39元，被告承担10%赔偿责任即8021.94元（80219.39元×10%）。原告未能提交其从事工作的劳动合同、社保缴费记录等材料，故本院对其从事保安工作的事实主张不予采信，认定原告为无业状态，对其主张误工费不予支持。原告主张住院期间购买营养品花费营养费，但未能提供需增加营养的医嘱作为依据，也未申请司法鉴定予以认定，故本院对于原告关于营养费的诉讼请求不予支持。   由于被告的医疗行为存在过失，并且该过失行为与患者的损害后果存在因果关系，给患者造成精神损害，现原告诉请精神损害抚慰金虽于法有据，但其主张10000元精神损害抚慰金的支付数额过高，故本院依法酌定调整为3000元。   综上，原告主张被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准，即11021.94元（8021.94元+3000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：   一、被告海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告刘智医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金合计11021.94元。   二、驳回原告刘智的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费522.6元（原告预付），由原告负担412.6元，被告负担110元；医疗过错司法鉴定费14000元、伤残及误工期司法鉴定费5290元（原告预付），由原告负担17361元，被告负担1929元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   （此页无正文）   审判长 庄鑫斌   人民陪审员 魏 欢   人民陪审员 黄兰芳      二O一八年四月十五日   法官助理 李平湖   书记员 王嘉雯   速录员 周岁贤   附：相关法律及司法解释条文   《中华人民共和国侵权责任法》   第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。   ……   第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。   第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。   第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。······   第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。   《最高人民法院关于   确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》   第八条……   因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。