广东省惠州市惠城区人民法院行 政 判 决 书（2017）粤1302行初52号原告：秦廷英，女，汉族1967年4月20日出生，住址：重庆市丰都县。委托代理人：蒋科生，广东通用律师事务所律师。被告：惠州市社会保险基金管理局博罗分局。负责人：何益聪，局长。委托代理人：叶冠锋，该局股长。委托代理人：孙泽平，广东方正联合律师事务所律师。原告秦廷英诉被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局（下称博罗社保局）工伤保险费先行支付纠纷一案，于2017年4月5日向本院提起诉讼，本院于2017年4月6日立案。本院立案后，在法定期限内向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等法律文件。本院依法组成合议庭，于2017年6月29日公开开庭审理了本案。原告及其委托代理人蒋科生律师、被告委托代理人叶冠锋股长、孙泽平律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告秦廷英起诉称，原告系超美精密工业（惠州）有限公司注塑组普工。2016年4月21日18时20分左右，下班回租住处，行至博罗县镇罗口段路段发生交通事故，导致人身受伤害。原告被送到博罗人民医院治疗，2天后转惠州市第一人民医院治疗，100天后出院，共产生医疗费122220.2元。2017年4月22日，博罗县公安局交警大队作出441322第0000650号道路交通事故认定书，认定肇事方邓昌云负事故全部责任。经交警部门调解，邓昌云共赔偿原告45000元。2016年6月8日，博罗人社局作出博罗人社工伤认字[2016]第0430号工伤认定决定书，认定原告此次受到人身损害为工伤。2016年8月25日，惠州市劳动能力鉴定委员会作出惠市鉴（确）字[2016]D00356号劳动能力鉴定结论书，认定原告为劳动功能障碍等级玖级。原告依法向被告申请支付医疗费用，而被告于2017年3月7日作出《不予先行支付工伤保险待遇告知书》，以本次工伤由第三责任人造成为由不予支付。原告认为被告不予支付医疗费用的行为违反了相关法律规定。为维护原告的合法权益，特向人民法院起诉，请求判决：1、请求被告支付医疗费77220.2元；2、由被告负担本案诉讼费用。被告社保局答辩称，一、被答辩人遭遇的第三人邓昌云负全部责任的交通事故，医疗费应当由该第三人邓昌云承担。《侵权责任法》第三十七条第二款规定：“因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任。”同时，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第二款规定，“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”因此，第三人邓昌云侵权造成原告工伤，应当依法承担赔偿责任。二、被答辩人不符合先行支付工伤医疗费的情形。《社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”该法条明确规定在两种情形下需由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用：一是造成工伤的第三人不支付工伤医疗费用，二是造成工伤的责任主体不能确定，或者是否由第三人原因造成工伤尚未确定。在本案中，这两种情形都不存在。首先，责任主体已经确定是邓昌云；其次，邓昌云在事故发生后能主动在交警部门与被答辩人调解并支付治疗费45000元，不存在不支付的情形，因此对随后增加的医疗费，第三人邓昌云仍应承担赔偿责任。综上，答辩人作出《不予先行支付工伤保险待遇告知书》有充分事实和法律依据，请求贵院依法驳回被答辩人的诉讼请求。被告社保局向本院提交了如下证据、依据：1、道理交通事故认定书，证明原告系因第三人侵权遭遇人身损害；2、交通事故调解书，证明第三人不存在不支付医疗费的情形；3、不予先行支付工伤保险待遇告知书，证明基于原告系因第三人至损，且不存在侵害人不确定或侵害人不支付医疗费的情形，所以本局作出不予支付工伤保险的行政行为。原告秦廷英对被告社保局的证据、依据提出如下质证意见：对证据1无异议；对证据2的真实性无异议，但对其关联性有异议，原告与第三人邓昌云交通事故责任赔偿已提前获得，法院已下判决书；对证据3的真实性无异议，对其关联性有异议，原告认为被告的告知书不合法。原告秦廷英向本院提交了如下证据：1、身份证，证明原告主体资格；2、交通事故认定书，证明事故原因、当事人情况及责任划分；3、交通事故调解书，证明原告与肇事方达成赔偿协议；4、工伤认定决定书，证明原告已被依法认定为工伤；5、劳动能力鉴定结论书、复查鉴定结论书，证明原告伤残等级；6、不予先行支付工伤保险待遇告知书，证明被告不予支付原告医疗费；7、出院记录（博罗医院），证明原告在博罗人民医院住院情况；8、医疗费发票及清单，证明原告在博罗县人民医院花费医疗费；9、出院小结（惠州市第一人民医院），证明原告在惠州市第一人民医院住院情况；10、医疗费发票及清单，证明原告在惠州市第一人民医院花费的医疗费。被告社保局对原告秦廷英的证据提出如下质证意见：对证据1-10的真实性无异议，但对证据3的合法性和关联性有异议，希望对方能够提交相应的判决书进行佐证；证据6是告知书，本局作出这份告知书是有法律依据的，应当予以维持。本院对被告社保局的证据、依据作如下认定：对原告无异议的本院予以确认；对证据2、3的合法性、关联性确认。本院对原告秦廷英的证据作如下认定：对被告无异议的本院予以确认；对证据3的合法性和关联性确认。经审理查明，原告是超美精密工业（惠州）有限公司员工，工种是注塑普工。2016年4月21日18时20左右，原告在线××湖镇镇罗口顺路段发生交通事故（此时间节点系原告下班回住处时间），先后被送到博罗县人民医院、惠州市第一人民医院救治。2016年4月22日，博罗县公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》（事故编号：NO：0000650），事故一方摩托车驾驶员邓昌云负事故全部责任。也在2016年4月22日，原告与邓昌云在博罗交警部门的主持下，双方达成了《交通事故调解书》：“一、邓昌云一次性补偿秦廷英医院治疗费、住院费、营养费、误工费等一切费用共计人民币45000元；二、双方签名生效，以后互不追究任何责任。”随即，原告收到邓昌云的补偿款45000元。2016年6月8日，博罗人社局作出《工伤认定决定书》（博罗人社工伤认字[2016]第0430号）：“根据《工伤保险条例》第十四条第（六）款的规定，作出如下认定：秦廷英此次受到的人身伤害为工伤，按规定享受工伤待遇。”2016年8月25日，惠州市劳动能力鉴定委员会作出《劳动能力鉴定（确认）结论书》（惠市劳鉴（确）字[2016]D00356号）：（1）劳动功能障碍等级玖级；（2）生活自理障碍达不到等级；（3）确认停工留薪期为：2016年04月21日至2017年04月21日医疗期满后可作内固定拆除术。2016年9月22日，惠州市劳动能力鉴定委员会作出《复查鉴定结论书》（惠市劳鉴复字[2016]年D00028号）：（1）劳动功能障碍等级玖级；（2）生活自理障碍达不到等级。之后，原告向被告提交工伤保险先行支付申请。被告于2017年3月9日作出《不予先行支付工伤保险待遇告知书》：“您提交的秦廷英工伤保险先行支付申请收悉。经审核，由于秦廷英此次工伤是由第三责任人造成，且第三责任人全责，医疗费用理应由第三人赔付，故不予先行支付待遇。如不服本告知书，可在收到本告知书之日起60日内向本局申请复查或者向惠州市人力资源和社会保障局申请行政复议，也可在收到本告知书之日起3个月内直接向人民法院提起行政诉讼。”原告不服被告不予先行支付工伤保险待遇行为，向本院提起本案诉讼，请求判如所请。原告向本院提交的《博罗县人民医院住院费用汇总清单》计医疗费用6034.30元。提交的《惠州市第一人民医院病人费用明细清单》计医疗费用115825.70元。总计121860元。另查明，原告向本院提起本案诉讼后，又向博罗县人民法院提起以邓昌云为被告的民事诉讼，博罗县人民法院于2017年4月17日立案[（2017）粤1322民初1439号]，于2017年6月13日作出民事判决：“一、被告邓昌云于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿214874.4元给原告秦廷英。”随后，该案进入执行程序{（2017）粤1322执1693号}。在执行过程中，博罗县人民法院查明被执行人邓昌云无其他财产可供执行。2017年11月28日，博罗县人民法院作出《执行裁定书》，裁定：“终结本院（2017）粤1322执1693号案的本次执行程序。”本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”依照该法条的规定，由于第三人的原因造成工伤，相关工伤保险费由工伤保险基金先行支付应当满足的条件是：（1）第三人不支付（或者没有支付）工伤医疗费。（2）或者无法确定第三人的。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款、第三款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。（第三款）职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付医疗费用除外。”本案中，被告以“由于秦廷英此次工伤是由第三责任人造成，且第三责任人全责，医疗费用理应由第三人赔付”为由，作出的《不予先行支付工伤保险待遇告知书》，不予先行支付原告工伤保险待遇，明显与上述法律和司法解释的规定相悖；原告在受到人身伤害后得到了第三人邓昌云支付的赔偿款45000元，但是，原告在治疗过程中，总计用去医疗费用（原告提供的医疗部门出具的清单）是121860元，尚有医疗费用76860元第三人未支付。同时，虽然博罗县人民法院作出民事判决，判令肇事机动车驾驶员邓昌云向原告支付相应的赔偿款，但在实际执行程序中，邓昌云没有可供执行财产，法院终结本次执行程序，原告并未在该民事案件中拿到邓昌云的赔偿款。现在，原告请求判决被告先行支付该76860元医疗保险待遇，证据确凿，于法有据，本院予以支持。原告要求被告先行支付医疗保险待遇77220.2元，部分超出其实际支出的医疗费用，超出部分本院不予支持；被告作出不予先行支付工伤保险待遇决定，理由、适用法律均错误，本院予以撤销。被告向原告支付相应的工伤保险待遇后，有权依法向本案第三人邓昌云追偿。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第（一）、（二）项、第七十三条及上述所引用的法律、司法解释的规定，判决如下：一、撤销被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局于2017年3月7日作出的《不予先行支付工伤保险待遇告知书》。二、被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局在本判决发生法律效力之日起三十日内向原告秦廷英先行支付工伤保险待遇76860元。三、驳回原告秦廷英的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。审 判 长  杨兆强审 判 员  黄 艳人民陪审员  李国强二〇一八年四月二十八日书 记 员  林碧科相关法律条文中华人民共和国行政诉讼法第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。第七十条第（一）、（二）项行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足；（二）适用法律、法规错误的。第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。