广东省茂名市电白区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0904民初398号原告：蔡建华，男，汉族，1993年8月20日出生，住广东省茂名市电白区。委托诉讼代理人：曹湘雯，广东前瞻律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市越秀区东风中路515号2406至2411房。负责人：赵春勇，总经理。委托诉讼代理人：宋筠，广东宏港律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯梓欣，广东宏港律师事务所实习律师。原告蔡建华与被告太平养老保险股份有限公司广东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年1月25日立案后，依法适用简易程序，于2018年2月28日公开开庭进行了审理，原告蔡建华的委托诉讼代理人曹湘雯，被告太平养老保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人宋筠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡建华向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告向原告支付保险赔款44000元；2、本案诉讼费用由被告承担。在诉讼过程中，原告增加、变更第一项诉讼请求为：请求法院判令被告向原告支付保险赔款78048.8元事实和理由：2016年8月9日，原告在被告处投保了意外伤害保险（太平倍护卡），该保险条款包括了太平盛世意外伤害保险和太平附加盛世意外医疗保险。根据保单约定，在太平盛世意外伤害保险中，被保险人在国家假日意外身故或残疾，在保险金额120000元内予以赔付；在太平附加盛世意外医疗保险中，被保险人在国家假日因意外进行医疗的，在保险金额20000元内予以赔付。上述国家假日包括周六日及国务院颁布的全民法定假日；意外医疗免赔额50元，赔付比例90%。保险期限自2016年8月9日至2017年8月8日。2017年1月22日（周日），原告驾驶粤Ｋ-×××××普通二轮摩托车，途径S281线林头滴水联祥建材商行门口路段时发生交通事故，造成原告受伤的事实。原告受伤后即送往茂名市中医院进行治疗，经诊断，原告因本次事故造成：T12、L2椎体压缩性骨折。经治疗，原告共花费医疗费49139.1元。随后，原告到广东弘诚法医临床司法鉴定所进行伤残等级鉴定，经鉴定，原告因本次交通事故造成九级伤残。因此，根据原、被告的保单约定，被告在国家假日身故或残疾，保险金额是120000元；被告在国家假日需意外医疗，保险金额是20000元。根据《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，按照被告九级伤残计算，其残疾赔偿金为14512.2元∕年×20年×20%=58048.8元。被告应当在意外医疗保险金额内向原告赔付20000元，在意外残疾保险金额内向原告赔付58048.8元。为此，上述保险赔付金额合计78048.8元。在事故发生后，经原告多次要求，被告均拒绝赔付。为维护原告的合法权益，唯有诉至法院，请求法院依法判如所请。被告太平养老保险股份有限公司广东分公司辩称，一、现有证据无法证实蔡建华所主张的保险是否是由蔡建华本人，或本人授权他人代为购买，因此，案涉的保险合同无效，不对蔡建华产生法律效力。经被告公司查询确实有身份证号码为，蔡建华为名的投保资料，但是由于该保险是属于网上自助投保形成，原告没有证据证明是其本人投保或者是本人认可的其他人投保。在本案中，原告蔡建华提供的保单所涉意外保险是以死亡或残疾为赔付条件的保险，根据保险法第三十四条之规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”，原告未提供其缴费凭证，或者提供其委托代为投保的人，以证实该保险是经过其同意所购买，因此，案涉的保险合同无效，不对蔡建华产生法律效力，依法不应获得保险赔偿。根据案涉保险合同属于网上自助投保的特点，任何一个符合投保要求的人，均可以在自己的手机微信里为自己或他人投保，并由手机微信进行保险费的支付，本案中，原告蔡建华未能提供缴纳保险费的凭证以证实该保险是由其本人或其授权的人代为投保，因此，被告认为，该以死亡为给付责任的保险没有法律效力。二、即使该保险是原告本人或者授权他人前提下投保成立，假设案涉保险合同有效的前提下，蔡建华因无照驾驶发生交通事故，无照驾驶属于违法行为，也是保险合同约定的责任免除事项。2017年1月22日，原告蔡建华因无照驾驶导致事故。太平盛世意外伤害保险合同条款第五条第一款第9项及其附加意外伤害医疗合同条款第五条第一款第6项约定，无照驾驶所导致的保险事故不属于保险责任范围。蔡建华在投保过程中，需要阅读相应条款，尤其是责任免除条款的内容，并进行系统确认后才能完成投保手续，而蔡建华作为多次在保险人即被告处投保相同保险，并且曾经在被告处进行过理赔的当事人，对此过程是清楚的，对合同条款的内容也是清楚明白的。三、被告在原告投保时已经采取必要的方式提示投保人，即原告蔡建华阅读责任免除内容，该条款对其产生法律效力。根据原告蔡建华所投保的保险投保流程，投保人在投保过程中，需要阅读相应条款，尤其是责任免除条款的内容，并进行系统确认后才能完成投保手续，而蔡建华作为多次在保险人即被告处投保相同保险，并且曾经在被告处进行过理赔的当事人，对此过程是清楚的，对合同条款的内容也是清楚明白的。四、原告未能提供按保险合同条款约定的鉴定标准进行评定的残疾程度鉴定意见，及医疗发票原件以证明其损失。太平盛世意外伤害保险合同条款第四条第二款约定“本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金”，并在合同条款里附带了该适用于全行业的保险评残标准，而原告所提供的是依据《人体损伤致残程度分级》做出的鉴定意见书，并且依据人身损害标准理算伤残赔偿金，没有法律和合同依据。医疗保险的基本原则是补偿原则，因此，原告蔡建华所投保的《太平附加盛世意外医疗保险》合同条款第四条对此进行了约定。原始医疗发票是医疗损失的重要凭证，而原告在诉讼时未能提供证据证实其原始医疗凭证在何处，以及案外人对此赔付了多少，无法证明其损失情况。综上，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，2016年8月4日，原告蔡建华在被告太平养老保险股份有限公司广东分公司处投保了意外伤害保险（太平倍护卡A款），保单号码：005792235XXXX，保险费150元，该保险条款包括了太平盛世意外伤害保险和太平附加盛世意外医疗保险。根据保单约定，在太平盛世意外伤害保险中，被保险人在国家假日意外身故或残疾的，保险金额为120000元；在太平附加盛世意外医疗保险中，被保险人在国家假日意外医疗的，保险金额为20000元。特别约定：1、意外医疗免赔额50元，赔付比例90%；2、国家法定假日包括周六日及国务院颁布的全民法定假日。保险单记载：保险期限自2016年8月9日0时至2017年8月8日23时59分59秒止。保单中记载投保声明：投保人及被保险人已详细阅读并理解了“投保须知”内容，完全同意其中的规定并自愿投保本保险；投保人及被保险人已详细阅读并理解了本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜，了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定。被告提供太平养老保险股份有限公司《太平盛世意外伤害保险（201308）条款》，该条款主要内容：第四条，保险责任；投保人在投保时可选择单一的意外身故保险金或同时选择意外身故保险金和意外残疾保险金（即意外伤害保险责任）。二、意外残疾保险金；被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。第五条，责任免除；一、因下列情形之一，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任：……；9、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车。并附有人身保险伤残评定标准。太平养老保险股份有限公司《太平附加盛世意外医疗保险条款》，该条款主要内容：第四条，保险责任；……；若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。第五条，责任免除；一、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：……；9、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。2017年1月22日（周日），原告无证驾驶粤Ｋ-×××××号普通二轮摩托车并搭乘客蔡志兴从下寮往宿车方向行驶，19时50分行至S281线林头滴水联祥建材商行门口路段时采取措施不当而倒地后，与前方左转弯调头由吴亚业驾驶的粤Ａ-×××××号小轿车发生碰撞，造成蔡建华、蔡志兴两人受伤，车辆损坏的道路交通事故。事故发生后，经茂名市公安局电白分局交通警察大队现场勘查，于2017年2月22日作出电公交认字[2017]第0XXX号《交通事故认定书》，认定：蔡建华无证驾驶机动车，与前车不保持安全距离，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款、第四十三条第一款规定；吴亚业驾驶机动车不按规定安全调头，违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条第二款规定，双方违法行为对发生事故的作用及过错程度相当，根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第（二）项规定，吴亚业及蔡建华的违法行为对事故发生负同等过错，承担事故同等责任。蔡志兴无过错，不承担事故责任。原告受伤后即送往茂名市中医院进行治疗，经诊断：中医诊断为：躯干骨折（气滞血瘀），西医诊断为：T12、L2椎体压缩性骨折。医嘱建议：1、注意休息，加强营养；2、适当功能锻炼，避免剧烈运动；3、出院后每月门诊复查随诊，后期行内固定物拆除约需住院费用8000元，具体以出院结算为准；4、住院期间留陪护人。原告住院治疗期间自2017年1月22日至2017年5月24日，共住院治疗122天，原告共用去医疗费49139.1元。2017年5月26日，原告自行委托广东弘诚法医临床司法鉴定所进行伤残等级鉴定，2017年5月31日，广东弘诚法医临床司法鉴定所作出粤弘诚司鉴所[2017]临鉴字第2XXX号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人蔡建华因交通事故致T12、L2椎体压缩性骨折内固定术后评定为九级伤残。用去鉴定费1900元。另查明，原告属农业家庭户口。原告称，因交通事故受伤，经原告与交通事故肇事对方达成了119656元赔偿款的和解协议，该赔偿款已由肇事车辆投保的保险公司中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司支付给原告。本院认为，原告在被告处投保了意外伤害保险（太平倍护卡），并支付了保险费，该保险条款包括了太平盛世意外伤害保险和太平附加盛世意外医疗保险，被告并出具了《太平倍护卡》保单，保险合同成立并生效。双方应当按照合同约定全面履行义务。原告作为被保险人，其人身受保险合同保障，享有保险金请求权。一、关于被告是否对免除保险人责任条款履行了提示及明确说明义务问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，原告为投保人，虽然投保单中的投保申明注明有“投保人及被保险人已详细阅读并理解了本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜”，但并没有明确具体的免除保险人责任的条款，且该投保单只有被告的公章，没有原告的签名；保险合同条款也只有被告的公章，也没有原告的签名。因被告提供的合同为格式文本合同，不能认定被告在投保单中已经就有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人履行了明确的说明义务。因此，被告没有充分证据证明被告对保险合同的免责条款进行了明确的说明义务及其履行明确说明义务达到了上述法律及司法解释规定的要求。《投保单》投保申明中适用的保险条款中的责任免除条款对原告并没有约束力。故此，被告应在保险金额限额内支付保险赔款给原告。二、关于原告的伤残鉴定是否合理有效，被告应否赔偿原告残疾赔偿金的问题。太平盛世意外伤害保险合同条款第四条第二款约定“本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。”根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。原告在本案中发生的保险事故是道路交通事故，广东弘诚法医临床司法鉴定所接受原告的委托对原告进行伤残程度鉴定并作出鉴定意见书，评定原告为九级伤残，该鉴定结论并无不当，应予以采信。因被告提供的上述涉案保险条款为被告单方制作并重复使用的合同条款，是格式条款，且涉及伤残鉴定标准、赔付比例等内容，故该条款属免除保险人责任的条款。被告对该条款应作明确说明并提示原告注意，但被告并没有提供充分证据证实其已向原告履行明确说明义务，上述格式条款在本案中不产生法律效力。故被告应赔偿原告此次交通事故的残疾保险金。原告为农业户口，原告因本交通事故经广东弘诚法医临床司法鉴定所评定为九级伤残，原告自定残之日已满23周岁，应计算20年，故原告的伤残赔偿金为58048.8元（14512.2元/年×20年×20%）。被告对该伤残鉴定意见书有异议，但没有申请重新鉴定，且原告所主张的残疾赔偿金并未超过涉案保险合同所约定的保险金额限额，故被告应在国家假日意外残疾保险金额120000元范围内支付原告残疾保险金58048.8元。三、关于原告的医疗费用是否适用补偿原则问题。被告称《太平附加盛世意外医疗保险》合同条款第四条约定若因意外伤害所致医疗费用适用医疗费用保险补偿原则，应扣除原告从其他途径已获补偿或给付部分。涉案保险合同为格式合同，上述涉案保险条款是格式条款，对格式合同的减轻责任或免除责任的格式条款，被告应作出足以引起投保人注意的提示，并对这些条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的明确说明。由于被告没有提供充分证据证明其已对这些减轻或免除责任的条款作出了明确的说明，故该这些条款在本案中不产生法律效力。本案中，原告投保的险种为人身保险，不具有财产保险的性质，因此不应适用财产保险的补偿原则。虽然此次交通事故肇事方支付受害人即原告的部分医疗费用，但被告不能因原告获得交通事故赔偿款而减轻或者免除其责任，故此，被告也应按保险合同约定如数给付医疗保险赔款给原告。原告发生事故后，到茂名市中医院住院治疗，用去医疗费49139.1元，故被告应在国家假日意外医疗保险金额20000元范围内支付原告在国家假日意外医疗保险赔款20000元。综上，被告应在国家假日意外残疾保险、国家假日意外医疗保险金额限额范围内共支付原告保险赔款78048.8元（58048.8元+20000元）。原告主张保险赔款78048.8元，理据充分，本院予以支持。被告辩称无法证实是原告本人或授权的他人投保，对原告不产生法律效力，没有法律依据，本院不予采纳。被告辩称，原告主张的医疗费属于补偿保险，原告依据《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定结论并依据人身损害标准计算伤残赔偿金，没有法律和合同依据，因被告的该辩称，理据不足，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下：限被告太平养老保险股份有限公司广东分公司在本判决发生法律效力之日起十五日内向原告蔡建华支付保险赔款78048.8元。如果被告太平养老保险股份有限公司广东分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费876元（原告已预交），由被告太平养老保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审判员  李秀华二〇一八年四月八日书记员  李文伟林建雄