山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0202民初1370号 原告：张某，男，1952年4月26日出生，汉族，住胶州市。 原告：张某，男，1981年2月2日出生，汉族，住胶州市。 原告：张某，女，1979年5月8日出生，汉族，住胶州市。 上述三原告委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市江苏路16号。 法定代表人：王新生，院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：苗阳光，山东瑞康律师事务所律师。 原告张某、原告张某、原告张某诉被告青岛大学附属医院（以下简称青大附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了此案。原告张某、张某及三委托诉讼代理人孙守武，被告青岛大学附属医院委托诉讼代理人苗阳光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 张某、张某、张某向本院提出诉讼请求：要求青岛大学附属医院赔偿其医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金共计664722.2元。事实与理由：2016年1月22日，三原告亲属魏淑玲因面部抽搐到青大附院处就诊，入院诊断为面肌痉挛。2016年1月25日在青大附院处进行颅脑手术治疗，手术后患者手术部位出现出血，虽经抢救未能挽回生命。三原告认为青大附院医疗行为存在重大过错，与患者魏淑玲的死亡存在直接因果关系，现三原告为维护自身合法权益，特向法院起诉，请求法院依法支持三原告的诉讼请求。 青大附院辩称，根据患者魏淑玲的诊疗过程来看，答辩人对患者魏淑玲的诊疗措施得当，手术操作规范，整个诊疗过程均符合诊疗规范，答辩人无诊疗过错。患者魏淑玲术后出现脑干出血及脑积水是目前医疗水平无法完全避免的术后并发症，术前已将手术风险告知患者及家属。现魏淑玲死亡是其自身疾病的自然转归，并非答辩人医疗行为所导致。故答辩人的医疗行为符合诊疗规范，不存在任何过错，与魏淑玲死亡的损害后果之间没有因果关系。请求法院依法查明事实，驳回被答辩人的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院依法组织当事人进行了质证，对双方当事人提交的证据本院依法予以确认并在卷佐证。根据上述证据，本院依法对能够查明的事实确认如下： 2016年1月22日，患者魏淑玲因“左侧面肌痉挛3年余，加重3月”到青大附院检查并入住神经外科住院治疗。入院初步诊断为“面肌痉挛”。入院后，青大附院在为患者完善检查后于2016年1月25日9时在全身麻醉下行面神经微血管减压术，术后患者魏淑玲未醒，当日又在局麻下行脑室外引流术。2016年1月27日，患者魏淑玲呈深昏迷状态，持续心电、血压等监护，病危。2016年1月30日，患者魏淑玲病情加重，当日10时16分出现心跳停止，抢救无效，当日11时12分宣布临床死亡。患者魏淑玲死亡后，经家属申请，2016年3月8日青岛市尸体解剖中心对魏淑玲进行了病理解剖，并作出了病理报告单。上述病理诊断花费3600元。 庭审中，张某、张某、张某对于青大附院的医疗行为存在异议，认为青大附院对患者魏淑玲的死亡应承担责任。故向本院递交了鉴定申请，要求对青岛大学针对患者魏淑玲的医疗行为是否存在过错，如存在过错则与魏淑玲的死亡损害后果之间是否存在因果关系及因果关系的参与度是多少进行鉴定。本院审查后依法组织双方当事人对鉴定所需的证据材料进行了质证并依法根据双方当事人的协商委托至湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心经鉴定于2017年7月27日作出同济司法鉴定〔2017〕法医临床YL0030号认定：青大附院在诊疗过程中存在一定的过错，其过错与被鉴定人不良后果发生之间存在部分因果关系，过错参与度约50%-60%。上述鉴定花费鉴定费10000元。 上述鉴定意见作出后，张某、张某及张某对于上述鉴定存在异议，向本院递交书面复核申请，要求对上述鉴定意见书进行复核，本院审查后依法要求湖北同济法医学司法鉴定中心作出说明，2017年12月28日鉴定中心作出了说明：一、关于病历问题：1、时间以病历记录为主。（现在医院做完MRI后一般半小时就可以通过内部网络将检查图像传给医生，所以医生往往是在发报告之前就知道检查结果）。2、关于手术时间：应以手术记录为准，至于时间上与临时医嘱下达时间不相符，应该以什么时间为准，请法院评判。3、关于1月25日颅脑CT平扫：因为是法院送检的病历资料，故本鉴定依据送检的病历做鉴定，是否为篡改病历不予评价。二、自身疾病因素：患者自身血管疾病是否是尸检后确诊的，就目前的医疗技术水平，生前难以对该类疾病的手术风险作出准确的评估，这也是医疗上手术存在风险的原因，故其不良后果的发生，自身疾病因素应该予以考虑。对于该回复说明，双方当事人均未再提出异议。 现张某、张某、张某结合上述鉴定意见，按照65%的责任比例主张下列损失：死亡赔偿金896344元、丧葬费29458元、护理费1291元。另提交交通费单据一宗，共计1045元，证明到武汉鉴定花费交通费，现主张交通费1545元。提交住宿费发票一张共计750元，证明患者魏淑玲住院期间家属陪护花费的住宿费。 另外，患者魏淑玲在青大附院住院治疗共计花费治疗费50365.94元，其中的10000元已经支付，尚欠青大附院的医疗费为40365.94元。本次诉讼中，双方均同意将上述尚欠的医疗费按照本案确认的青大附院的医疗过错比例，从其赔偿款中直接进行抵扣。 另查明，魏淑玲，女，汉族，1954年7月13日出生，生前户籍所在地山东省胶州市李哥庄镇南张家庄，生前身份证号。张某系魏淑玲之配偶，婚后生育一女、一子，即本案原告张某与原告张某，生前无土地。魏淑玲父亲魏文彬与母亲王国香分别于1985年8月16日及2006年7月14日去世。 庭审中，张某、张某、张某对于青大附院的病历存在异议，认为存在以下问题：1、2016年1月25日临时医嘱单中：封存病历中记载21：07下达“颅脑CT平扫”的医嘱，但病历原件中并未出现该医嘱。该行为明显与重整医嘱书写要求不符，说明青大附院在封存病历后进行了篡改。2、2016年1月25日临时医嘱单中：封存病历中所记载的“侧脑室钻孔穿刺置管术”的临时医嘱，既无实际执行时间也没有执行人签字。而病历原件记载的实际执行时间为“2016年1月30日11时43分”，执行者为“韩昆”。但实际上患者魏淑玲于“2016年1月30日11时12分”就已经被宣布临床死亡。“侧脑室钻孔穿刺置管术”的手术记录记载，术者为“宫安静”，“韩昆”只是手术指导者，并非执行者。同时手术记录记载，该手术开始时间为“20：00”，结束时间为“20：40”，但无论封存病历还是病历原件中临时医嘱单都记载术前的局部浸润麻醉的实际执行时间为“21：00”，晚于手术开始时间，因此可知这两处记载至少有一处属于伪造。综上认为青大附院存在明显的伪造及篡改病历的情况，根据相关法律规定，应当承担全部责任。 青大附院对于上述张某、张某、张某针对病历提出的质疑，向本院提交书面的说明作出解释：一、关于2016年1月25日临时医嘱单中：封存病例中1月25日有两条“颅脑CT平扫”的医嘱，该医嘱为重复多余的一条医嘱，病人出院结算时发现该医嘱，在病例系统中执行了“作废”处理，所以出院时病例原件中未出现该项重复医嘱。二、关于侧脑室钻孔穿刺置管术的问题。1.“侧脑室钻孔穿刺置管术”患者魏淑玲在2016年1月25日晚执行了“侧脑室钻孔穿刺置管术”，术前已经同家属交代病情并签署手术知情同意书，病人家属也承认当晚执行了该手术，封存病历时手术已完成，但尚未在医嘱上签字。病人出院结算时补记了时间，如不补记时间，系统无法办理出院，该时间为补记当时实际时间，为出院时间，所以时间在病人死亡后。这正说明了医院病历是按照实际情况实事求是记录的，并非伪造。而且该手术有手术记录、病程记录、手术知情同意书等其他证据证明手术确实当晚已实际执行。2.关于手术人员的问题。行侧脑室钻孔穿刺置管手术分为：应用抢救药物、制定手术方案、实际手术操作、术后观察等一系列行为，“韩昆”为该病人的主管医师，在抢救现场救治病人，为“侧脑室钻孔穿刺置管手术”的实际执行人，而手术者“宫安静”只是实际手术操作者，“宫安静”的所有操作都是在“韩昆”的安排和指导下完成。除此之外，应用抢救药物的实际操作者（即推注药物）为护士，也是在“韩昆”的安排和指导下完成。所以行侧脑室钻孔穿刺置管手术的实际执行人为“韩昆”。3.关于手术时间。侧脑室钻孔穿刺置管术为当时紧急执行的救命手术，当时要对病情进行分析，指定救治方案，同家属解释病情并征得家属同意，分秒必争，救人为先，先执行手术，后补记医嘱，医嘱时间为补记医嘱，医嘱时间为补记医嘱当时的实际时间，所以病历原件中“局部侵润麻醉”的时间晚于实际操作时间。青大附院所提交病历完全根据患者就医的真实情况记录所得。根据《2015年度全国民事审判工作会议纪要》“病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历真实性的认定。”可见，青岛大学附属医院并不存在伪造及篡改病历的情况。 本院认为，公民的生命、健康权受法律保护，因过错侵害他人身体的，应当承担相应民事责任。本案中，青大附院的医疗是否存在过错，其过错与损害后果的因果关系及参与度经本院委托有资质的鉴定部门根据双方当事人提交的鉴定材料综合评定后认定为，青大附院在对患者魏淑玲的医疗过程中存在一定的过错，这种过错包括：手术风险评估欠充分、术前准备欠充分、术前告知不充分。因此，虽然患者魏淑玲血管硬化病变严重是发生脑出血的重要原因，但因医方术前准备、术前告知和手术风险评估等方面存在过错，导致被鉴定人术后脑出血的风险明显增加，综合评价其过错参与度约为50%-60%。上述鉴定意见经本院质证，张某、张某、张某虽对鉴定意见存在异议，但经本院要求鉴定机构出具书面的复核说明后，予以认可。综合上述实际情况，对于鉴定机构的鉴定意见本院予以采纳。 另外，张某、张某、张某对于青大附院的病历存在异议，认为青大附院存在明显的伪造及篡改病历的情况，应当承担全部责任。对此，本院认为，我国《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”经本院审查青大附院提交的病历及通过青大附院对于上述张某、张某、张某对于青大附院的病历存在异议的说明。青大附院病历虽然在书写上存在瑕疵，即封存的病历与出院时的病历在医嘱的记载上不同及麻醉时间晚于手术时间等形式上的问题，但并不影响病历所记载的整个诊疗过程的客观性和真实性，因此对于张某、张某、张某对于青大附院的病历存在异议，认为青大附院存在明显的伪造及篡改病历的情况，并要求青大附院承担全部责任的辩论意见本院不予采纳。但应当指出的是：青大附院作为高水平的医疗机构，其在提高自身医疗水平同时，应当严格按照病历管理规范的要求，提高其病历资料的书写及管理能力，尽量减少病历资料在形式上的瑕疵性。 综合上述本案的基本案情，结合鉴定机构的鉴定意见及青大附院在病历资料方面所存在的瑕疵。本院依法确认青岛大学附属医院对于患者魏淑玲死亡给张某、张某、张某所造成的损失承担60%的赔偿责任。 根据上述的责任认定，对于张某、张某、张某的损失本院确认如下： 医疗费10000元，系实际损失，本院依法予以确认；护理费1291元，交通费1545元，住宿费750元，尸检病理诊断费3600元，鉴定费10000元，系张某、张某、张某实际花费的费用，且数额合理，本院依法予以确认。张某、张某、张某主张的住院伙食补助费800元，死亡赔偿金896344元，丧葬费29458元计算符合法律规定，数额合理，本院依法予以确认；精神损害抚慰金张某、张某、张某主张40000元。该次治疗造成张某、张某、张某家属魏淑玲死亡，且青大附院存在过错，故本院根据青大附院的医疗过错及患者死亡的损害后果酌情支持其精神损害抚慰金30000元。 上述本院确认的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、尸检病理诊断费、鉴定费共计953788元，由青大附院按照60%的赔偿责任，赔偿张某、张某、张某共计572272.8元（953788元×60%）；本院支持的精神损害抚慰金30000元，由青大附院直接赔偿张某、张某、张某。另外，因患者魏淑玲在住院期间尚欠青大附院医疗费40365.94元，且双方同意按照本院确定的责任比例在赔偿款中相应扣抵。故本案中，根据魏淑玲尚欠的医疗费确认应当扣减的赔偿额为16146.4元（40365.94元×40%）。故综合上述的实际情况，青岛大学附属医院最终应当赔偿张某、张某、张某的各项损失共计为586126.4元（572272.8元+30000元-16146.4元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下： 一、青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿张某、张某、张某医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、尸检病理诊断费、鉴定费、精神损害抚慰金共计586126.4元； 二、驳回张某、张某、张某的其他诉讼请求。 如果青岛大学附属医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 张某、张某、张某预交的案件受理费10447元，由张某、张某、张某负担1147元，青岛大学附属医院负担9300元。由青岛大学附属医院负担的部分其应于本判决生效之日起十日内支付张某、张某、张某。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审判员  孙瑛 二〇一八年四月二十五日 书记员  李靖