重庆市巴南区人民法院 刑 事 判 决 书 (2017)渝0113刑初263号 公诉机关重庆市巴南区人民检察院。 被告人游凤莲，女，1977年6月20日出生于福建省莆田市，汉族，大专文化，重庆某某医院财务主管、实际负责人，住重庆市渝中区（户籍所在地：福建省莆田市秀屿区）。因涉嫌犯诈骗罪，于2016年8月15日被抓获，次日被刑事拘留，2016年9月23日被执行逮捕。现关押于重庆市巴南区看守所。 辩护人王光永，重庆峰岸律师事务所律师，执业证号码15001201110570918。 重庆市巴南区人民检察院以渝巴检刑诉[2017]221号起诉书指控被告人游凤莲犯诈骗罪一案，于2017年4月1日向本院提起公诉。本院受理后，转为普通程序，依法组成合议庭，于2017年5月3日、2018年2月23日公开开庭审理了本案。审理过程中，公诉机关提出补充侦查建议二次，本院均决定延期审理一个月；2017年12月28日本案中止审理，2018年2月22日恢复审理。重庆市巴南区人民检察院指派检察官阎思、钟彩霞出庭支持公诉，被告人游凤莲及其辩护人王光永到庭参加诉讼。现已审理终结。 重庆市巴南区人民检察院指控，重庆某某医院位于重庆市巴南区，于2006年9月取得居民医保定点资格，2007年3月取得职工医保定点资格，属于巴南区医保协议管理一级医疗机构。2013年4月28日，该医院因犯合同诈骗罪被重庆市巴南区人民法院判处罚金5000元，其法定代表人陈某某，直接负责的主管人员、副总经理黄某某犯合同诈骗罪，免予刑事处罚。2015年3月12日，重庆某某医院的法定代表人由陈某某变更为陈某盛。 被告人游凤莲系陈某某之妻，于2014年11月开始在某某医院担任出纳，并自2015年5月起全面负责医院的药品采购、人事、财务等工作，系某某医院的实际负责人；医务科长吴某某主管医疗方面的工作。被告人游凤莲在实际负责重庆某某医院期间，其主要采用以下方式骗取医保金：一是降低入院指征，以免费住院包干治疗或者缴纳少量“门槛费”为条件，通过冯某某等医媒拉医保病人住院。二是通过重复大量开处方、减少处方实际用药量、将剩余药品截留，经虚假的医药公司出库单重新入药房达到多报用药量、骗取医保基金的目的。三是通过虚开中药处方、虚增医疗费上报至巴南区社保局骗取医保金。四是游凤莲通过重庆某某医药有限公司业务员王某正高开购进药物价格的方式上报巴南区社保局医保报销系统骗取医保金。 2016年4月，巴南区社保局医保科工作人员在审核某某医院上报的报销数据时发现某某医院2016年1月至3月存在不合理使用中药情况，即使用全蝎、水蛭、三七、蜈蚣、地龙同时使用活血化瘀类中成药，不符合基本医疗保险的原则，涉及职工医疗保险违规费用134775.66元。被告人游凤莲为此联系了医药公司业务员为某某医院开具虚假的医药公司出库单补交到巴南区社保局申诉，但巴南区社保局不予认定，仍在2016年5月、6月基本医疗保险统筹月结算中对该134775.66元中药报销费用进行了补扣。2016年5月11日，重庆市巴南区社保局对某某医院进行了现场检查，发现其存在降低入院指征、串换项目的违规违约情况。2016年7月4日，巴南区社保局对某某医院作出医疗保险违规违约事项处理事先告知，对其涉及的违规费用289247.72元（包括降低入院指征3人次，违规金额36020.88元；串换项目涉及天麻素注射液、三七粉等13种药品，违规金额253226.84元）不予支付，告知其应缴纳违约金1120970元。 2016年11月18日，经重庆冠通会计师事务所有限责任公司鉴定：某某医院2015年8月至2016年8月涉嫌医保多报销的中药共91种，其中白附片、水蛭等90种共1046961.00克，蜈蚣1542条；上述期间虚报药品金额为442610.53元；扣除异常上报医保数据154032.93元和按中药最低报销比例计算20%的扣除额57715.52元后，涉嫌骗取医保金额为230862.08元。2017年2月15日，经重庆冠通会计师事务所有限责任公司鉴定，某某医院2015年7月至2016年8月涉嫌医保多报销的西药共132种，其中含5%葡萄糖注射液、阿卡波糖片、阿莫西林胶囊等；上述期间虚报药品金额为679279.77元；扣除异常上报医保数据64761.91元和按西药最低报销比例计算20%的扣除额126642.66元后，涉嫌骗取医保金额为506570.66元。 2016年8月15日，被告人游凤莲在重庆市渝中区被民警捉获后，如实供述了上述事实。 公诉机关就指控的事实，向本院出示了书证、证人证言、被告人供述和辩解、鉴定意见、搜查等笔录，认为被告人游凤莲的行为已构成诈骗罪，应当依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，定罪处罚。 被告人游凤莲辩称，对起诉书指控的罪名无异议，但认为获得的数额没有这么多。 被告人游凤莲的辩护人提出，游凤莲涉及诈骗金额有部分未划入某某医院账户，应属未遂；游凤莲当庭自愿认罪，没有造成恶劣社会影响，建议从轻处罚。 经审理查明，重庆某某医院位于重庆市巴南区，于2006年9月取得居民医保定点资格，2007年3月取得职工医保定点资格，属于巴南区医保协议管理一级医疗机构。2013年4月28日，该医院法定代表人陈某某因骗取医保金被免予刑事处罚。2015年3月12日，重庆某某医院的法定代表人由陈某某变更为陈某盛。 被告人游凤莲系陈某某之妻，于2014年11月开始在某某医院担任出纳，并从2015年5月起全面负责医院的药品采购、人事、财务等工作，系某某医院的实际负责人；医务科长吴某某主管医疗方面的工作。在被告人游凤莲实际负责重庆某某医院期间，其主要采用以下方式骗取医保金： 1、降低入院指征，以免费住院包干治疗或者缴纳少量“门槛费”为条件，通过冯某某等医媒拉医保病人住院。 2、通过重复大量开处方、减少处方实际用药量、将剩余药品截留，经虚假的医药公司出库单重新入药房达到多报用药量、骗取医保基金的目的。被告人游凤莲给某某医院科室医生通过“下任务”的方式，要求科室医生完成规定金额，并要求医保专员关注每位住院病人在住院期间产生的住院金额，不足任务金额时及时提醒科室医生，虚开西药或中药凑足任务金额。科室医生开出的药物进入住院部后，并没有按照医生开具的处方上的药物量给病人注射或服用，而是采用减少实际用药量的方式截留药品，将截留的药品重新拿回药房再给其他病人使用。为逃避社保局查处，游凤莲根据回流至药房药品的数量及种类，联系重庆某某医药有限公司业务员王某正为某某医院虚开医药公司出库单，并将虚开的药物金额上报至巴南区社保局，套取医保金。 3、通过虚开中药处方、虚增医疗费上报至巴南区社保局骗取医保金。2015年8月和10月，被告人游凤莲两次从重庆某格药业有限公司购进中药，并聘请不具备医师资格的赵某某为病人开中药处方，同时安排医务人员将开出的处方中的部分中药拿给病人服用。2015年11月底，游凤莲将购进的未开封中药全部退回至重庆某格药业有限公司。2016年1月至4月，游凤莲安排赵某某、徐某完全虚开中药处方，处方上的药物不拿给病人服用，而是直接统计后上报至巴南区社保局医保报销系统骗取医保金。西药金额未达到被告人游凤莲要求的“任务量”的，也由赵某某以虚开中药的方式凑足金额，上报至社保局套取医保金。2016年5月初，为逃避社保局查处，游凤莲根据虚报的中药处方上的中药种类及数量联系重庆某格药业有限公司业务员李某光、重庆某舟医药有限公司业务员李某宣为某某医院开具虚假的医药公司出库单。 4、游凤莲还通过重庆某某医药有限公司业务员王某正高开购进药物价格的方式上报至巴南区社保局医保报销系统骗取医保金。 2016年11月18日，经重庆冠通会计师事务所有限责任公司鉴定：某某医院涉嫌骗取医保金737432.74元。至案发，巴南区社保局未划给某某医院社保金308280.28元，诈骗既遂金额429152.46元。 2016年8月15日，被告人游凤莲在重庆市渝中区被民警捉获后，如实供述了上述事实。 2018年4月16日，被告人游凤莲的亲属退赔被害单位巴南区社会保险局损失429152.46元，并退还巴南区社会保险局划给某某医院的预拨款50500元。 上述事实，被告人游凤莲在庭审中无异议，并有受案登记表、立案决定书、到案经过、户籍信息、医疗机构执业许可证、巴南区医疗委委员会文件、巴南区社保局文件、医保报销比例说明、某某医院上传医保系统各类药品统计资料、现场检查资料、违规处理告知书、情况说明、信息查询单、购货清单、出库单、退货单、扣押物品清单、处方笺等书证；证人程某群、赵某某、钟某某、杨某权、付某某、吴某彩、张某茜、谭某某等人的证言；被告人游凤莲的供述和辩解；《鉴定报告》；搜查笔录、当面清点、称量笔录、现场勘查笔录、辨认笔录；电子物证检查工作记录等证据证实，足以认定。 本院认为，被告人游凤莲以非法占有为目的，采用虚开处方、减少实际用药量等方式骗取医保金，既遂金额429152.46元，未遂人金额308280.28元，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，公诉机关指控其犯诈骗罪的犯罪事实及罪名成立。被告人归案后，如实供述自己的犯罪事实，依法可以从轻处罚；被告人游凤莲积极退赔被害单位损失，酌情从轻处罚。 公诉机关指控被告人游凤莲诈骗数额特别巨大，因被告人游凤莲涉嫌诈骗的737432.74元，其中包含了未遂308280.28元，其既遂金额为429152.46元，根据司法解释规定，不应认定为诈骗数额特别巨大，应认定为诈骗数额巨大。 被告人游凤莲辩解其获得的数额没有起诉书指控这么多的辩护意见，与本院查明的事实一致，该辩护意见本院予以采纳。 被告人游凤莲的辩护人提出游凤莲涉及诈骗金额有部分应属未遂；游凤莲当庭自愿认罪，建议从轻处罚的辩护意见，与本院查明的事实一致，该辩护意见本院予以采纳。 为此，依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十七条第三款、第五十二条、六十四条以及最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第六条之规定，判决如下： 一、被告人游凤莲犯诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金十二万元；（罚金已缴纳。） （刑期从判决执行之日起计算，判决执行以前先行羁押的，羁押一日，折抵刑期一日，即从2016年8月16日起至2022年8月15日止。） 二、责令被告人游凤莲退赔被害单位重庆市巴南区社会保险局损失429152.46元。（已退赔） 如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向重庆市第五中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应提交上诉状正本一份，副本一份。 审 判 长  姚成福 人民陪审员  穆礼芬 人民陪审员  彭家容 二〇一八年四月十九日 书 记 员  张 莹 书 记 员  韩晓清