上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2018）沪02民终1062号上诉人(一审原告)：李璟，女，1970年7月10日生，汉族，住上海市嘉定区。被上诉人(一审被告)：上海市嘉定区妇幼保健院，住所地上海市嘉定区。法定代表人：甘晓卫，该院院长。委托诉讼代理人：ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。上诉人李璟与被上诉人上海市嘉定区妇幼保健院(以下简称嘉定妇保院)因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市嘉定区人民法院(2017)沪0114民初15271号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月18日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。李璟上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人李璟一审变更的诉请。事实和理由：被上诉人嘉定妇保院的责任程度远远超过医学会的鉴定意见，其应承担全部责任；而且上诉人的伤残符合八级标准，而不应按照十级标准定残。故一审认定事实与实际不符，由此所作判决违背事实与法律，应予纠正。嘉定妇保院答辩称：不同意上诉人的上诉意见，同意一审判决。李璟向一审法院起诉请求：要求嘉定妇保院赔偿李璟的损失：医疗费4,391.68元、住院伙食补助费1,440元(40元/日计36日)、营养费3,600元(40元/日计90日)、护理费13,500元(4,500元/月计3个月)、误工费59,806.10元(按损失清单计算实际损失)、残疾赔偿金115,384元、精神损害抚慰金5,000元、交通费2,800元、鉴定费5,500元、律师费16,000元。一审审理中，李璟变更诉讼请求，将医疗费调整为5,402.35元，鉴定费调整为1,950元，各项损失合计224,882.45元。事实和理由：2015年7月21日，李璟因“痛经进行性加重5年余”在嘉定妇保院处住院治疗，入院诊断“子宫腺肌症”。7月23日行“全麻下腹腔镜辅助阴式全子宫切除术”，术中因发现有活动性出血，改为“全麻下腹腔镜辅助阴式全子宫切除术”。术后第八天出现阴道流水，至上海市嘉定区中心医院(以下简称嘉定中心医院)行CTU检查提示右侧输尿管瘘。8月5日行“右侧输尿管膀胱植入术”。出院后曾出现左右肾积水，并不时出现尿频、肾区酸痛等不适感，需不断去医院进行复查，严重影响了李璟的生活质量。李璟、嘉定妇保院就本起医疗纠纷曾至上海市嘉定区医疗纠纷调解委员会(以下简称嘉定医调委)协商，专家咨询意见为嘉定妇保院负主要责任，但双方就赔偿金额未能达成一致。李璟认为，嘉定妇保院的诊疗行为违反合理诊疗义务及谨慎注意义务，致李璟身心受损。故诉至法院，望判如所请。一审法院认定事实：2014年3月26日，李璟因子宫肌腺症、痛经进行性加剧行“曼月乐环”置入术。2015年7月20日，李璟因痛经进行性加重5年至嘉定妇保院就诊，建议行子宫次全切除术。7月21日，李璟在嘉定妇保院处妇科住院治疗。入院查体：宫体前位，如孕2-月大小，质地中等，活动可，无压痛。超声诊断：子宫腺肌症可能。入院诊断：子宫腺肌症。7月23日，李璟在全麻下作腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。置入腹腔镜下见：子宫增大如孕2月大小，与子宫后壁粘连，双侧附件外观未及异常。术中发现宫颈质硬，散在内异症结节，有活动性出血，考虑宫颈内异症严重，环扎止血困难。征求家属意见后改行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。病理检查提示：子宫腺肌症、子宫内膜增生反应、慢性宫颈炎。术后病程记录记载李璟无腹胀腹痛，小便自解畅等；7月29日李璟发热，考虑感染可能，给予抗感染治疗；同日起李璟诉腹部胀痛；7月31日起诉尿漏、尿频、小便自控困难，行美兰试验阴性，行超声示肾脏、输尿管、残余尿未见异常，腹腔、盆腔积液，给予舍尼停口服，后李璟仍有排尿控制困难。8月3日超声示肾脏、输尿管、盆腔未见异常。8月4日李璟诉仍有排尿控制困难，至嘉定中心医院行CTU示盆部腹膜炎征象，阴道顶部与右侧输尿管瘘管形成可能，诊断右侧输尿管阴道瘘。8月5日，嘉定妇保院请仁济医院专家会诊，行腹式右侧输尿管膀胱移植术，置入双J管一根。8月25日李璟出院，诊断：子宫腺肌症、右侧输尿管阴道瘘、右侧输尿管膀胱移植术后。出院后，李璟多次因右肾积水复查、行抗感染治疗。9月8日，取出双J管。12月28日，嘉定中心医院术后检查超声示双肾正常。2017年7月，李璟至瑞金北院检查，尿常规、血肌酐、双肾GFR(肾小球滤过率)正常，双肾、膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。为本起医疗纠纷，李璟、嘉定妇保院在嘉定医调委调解未果。上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所(以下简称东南鉴定所)受上海创远律师事务所委托，对李璟损伤后的伤残程度及休息、营养、护理期进行法医学鉴定，于2017年4月18日出具上海东南[2017]法临鉴字0406号鉴定意见书，鉴定意见主要为：依照《人体损伤致残程度分级》第5.8.5.1条之规定，李璟输尿管损伤改道术后构成；依照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》及《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》相关条款，结合实际临床治疗情况，酌情给予伤后休息180日、营养90日、护理90日。李璟为此支付鉴定费1,950元。一审另查明：1.李璟术后多次复诊，合计花费医疗费5,402.35元；2.李璟系上海市非农业户籍人口，在上海市大众工业学校工作，2015年度第一学期收入减少34,058.10元；3.为本次诉讼聘请律师，李璟花费16,000元；4.李璟在嘉定妇保院处住院期间仍有费用未结，李璟明确不同意在本案中处理。一审审理中，经李璟申请，在李璟、嘉定妇保院明示放弃重新鉴定权利后，法院委托上海市医学会就李璟、嘉定妇保院间医疗纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定事项：嘉定妇保院在对李璟的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。该会于2017年9月29日出具沪医损鉴〔2017〕211号医疗损害鉴定意见书，分析认为：1.医方(嘉定妇保院)术前诊断子宫腺肌症正确，诊断、手术有其依据，术前医方对手术的风险和可能的并发症等有书面告知，患方(李璟)知情签字同意手术；2.术后输尿管阴道瘘：输尿管阴道瘘的发生考虑与术中能量器械的使用有关，此类电灼后损伤导致漏尿的症状常发生于手术后一周左右，7月31日患者诉漏尿、腰痛、排尿控制困难，医方给予行美兰试验阴性，行超声示腹腔、盆腔积液，肾脏、输尿管、残余尿未见异常；8月3日再次行超声示肾脏、输尿管、盆腔未见异常；8月4日至外院行CTU后诊断右侧输尿管阴道瘘；8月5日请外院行手术，医方对患者输尿管阴道瘘的检查、诊断及手术修复时机无延误；3.医方存在以下过错：医方对妇科手术难度估计不足，术前准备欠充分，术中操作欠精细，与患者发生输尿管阴道瘘需行右侧输尿管膀胱移植术存在因果关系；4.患者行全子宫切除术，系自身疾病治疗的需要，子宫腺肌症病人盆腔手术困难，在一定程度上增加了发生损伤周围组织器官的几率；5.伤残等级：患者目前肌酐及肾图检查显示肾功能、肾小球滤过率均在正常范围，超声未见肾积水、输尿管扩张，因输尿管阴道瘘行右侧输尿管膀胱移植术，系开腹手术，参照《医疗事故分级标准(试行)》，对应。据此得出鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害；2.医方在医疗活动中存在术前对病情及手术难度估计不足、术中操作欠精细的医疗过错，与患者发生输尿管阴道瘘需开腹行右侧输尿管膀胱移植术的人身损害结果存在因果关系；3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为三级戊等，对应；4.本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。李璟、嘉定妇保院对该鉴定意见均无异议。对该鉴定意见，李璟认为：1.嘉定妇保院手术方式选择不当，若直接行开腹手术就不会造成损害后果，且嘉定妇保院未在7月31日行CTU检查拖延治疗时机，应承担全部责任；2.伤残等级应当依照《人体损伤致残程度分级》确定为，不应当依照《医疗事故分级标准(试行)》确定为；3.李璟双肾GFR指标偏差15%，已对肾功能造成影响。故李璟对该鉴定意见不认可，并要求鉴定人出庭或行重新鉴定。嘉定妇保院认为：1.子宫腺肌症较为复杂，易与器官粘连，本例还存在异位症，输尿管损伤难以避免，认定院方主要责任已经过重；2.李璟泌尿系统正常，确定为三级戊等对应并无不当。一审法院认为，本案争议焦点：1.嘉定妇保院在本起医疗纠纷中应承担的责任；2.李璟的伤残等级。法院认为，因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。1.关于嘉定妇保院的责任。本起医疗纠纷经李璟申请、法院委托，上海市医学会组织鉴定，分析认为嘉定妇保院存在对妇科手术难度估计不足，术前准备欠充分，术中操作欠精细的过错，同时考虑李璟行全子宫切除术，系自身疾病治疗的需要，子宫腺肌症病人盆腔手术困难，在一定程度上增加了发生损伤周围组织器官的几率，综合分析后确定嘉定妇保院负主要责任。结合本案现已查明的诊疗经过，该鉴定意见并无不当，法院予以采信。至于李璟认为嘉定妇保院延误治疗时机的意见，在鉴定意见书的分析意见中已有详尽论述，法院不予赘述。李璟虽对鉴定意见中的嘉定妇保院责任提出异议，但未能提供足以反驳的证据，法院对李璟的意见不予采纳。2.关于李璟的伤残等级。上海市医学会依照《医疗事故分级标准(试行)》，确定本例人身医疗损害登记为三级戊等，对应。该标准仍现行有效，其中三级丙等医疗事故标准为器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理；三级戊等医疗事故规定为器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。李璟目前泌尿系统功能未见异常，上海市医学会确定为十级标准并无不当，法院予以采信。东南鉴定所经李璟委托诉讼代理人所在律师事务所委托对李璟进行鉴定并出具鉴定意见书，其中的伤残等级系依照《人体损伤致残程度分级》(于2017年1月1日起施行)确定。因李璟手术治疗时间为2015年7月，《人体损伤致残程度分级》尚未公布、施行，法院对该鉴定意见书评定李璟的意见不予采信。至于该鉴定意见书中关于李璟的休息期、营养期、护理期，结合李璟伤情并无不当，法院予以采信，并据以计算李璟的相应损失。李璟、嘉定妇保院间尚未结算的医疗费用，双方可依法另行处理，法院在本案中不作处理。至于李璟主张的赔偿项目和金额，应依法确定：1.李璟主张的医疗费、营养费、精神损害抚慰金，结合本案案情、司法实践并无不当，法院予以支持；2.误工费，依照东南鉴定所鉴定意见确定的休息期及李璟在2015年第一学期收入减少的情况，法院确定为34,058.10元；3.残疾赔偿金，综合考量上海市医学会确定的伤残等级、李璟的户籍情况、嘉定妇保院的过错及李璟自身病情的影响，法院酌定为80,768.80元；4.李璟主张的其余费用金额过高，法院酌定住院伙食补助费720元、护理费6,300元、交通费1,000元、鉴定费950元及律师费3,000元。判决：嘉定妇保院应于判决生效之日起十日内赔偿李璟医疗费5,402.35元、住院伙食补助费720元、营养费3,600元、护理费6,300元、误工费34,058.10元、残疾赔偿金80,768.80元、精神损害抚慰金5,000元、交通费1,000元、鉴定费950元及律师费3,000元，合计140,799.25元，该款嘉定妇保院应直接汇至李璟名下银行账户，开户行：中国工商银行，账号：。如当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行金。二审中，当事人没有提交新证据。一审认定事实属实，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一审根据在案证据认定嘉定妇保院对李璟的伤残负有主要责任，并根据在案事实确定的李璟伤残范围判决院方承担相应的赔付责任，无不妥，本院予以维持。上诉人对此不服，坚持认为院方应承担全部责任，且其伤残已构成八级。对此本院认为，根据证据规则上诉人依法应对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明其事实主张的，上诉人须承担不利后果。然上诉人并未能提供充分的证据证明鉴定意见所适用的标准已失效的事实，亦未能提供确凿的证据推翻一审所确定的赔付比例，故本院对其相关主张亦难以支持。综上所述，李璟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币4,673元，由李璟负担。本判决为终审判决。审判长  王冬寅审判员  黄 亮审判员  陈建中二〇一八年四月十三日书记员  邓维佳附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……