云浮市云城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤5302民初115号原告：云浮市辉鹏陶瓷有限公司。住所地：云浮市云城区腰古镇水东村委会蛤乸头。法定代表人：吴连彬。委托代理人：袁雄飞，广东熊何律师事务所律师。委托代理人：严某，该公司员工。被告：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司。住所地：云浮市区浩林东路2号。负责人：莫志佳。委托代理人：黄百谠，北京市盈科（广州）律师事务所律师。原告云浮市辉鹏陶瓷有限公司（以下简称“辉鹏公司”）诉被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司（以下简称“财保云浮分公司”）财产保险合同纠纷一案。本院于2018年1月9日受理后，依法组成合议庭，于2018年3月27日公开开庭进行了审理。原告辉鹏公司的委托代理人袁雄飞、严某，被告财保云浮分公司的委托代理人黄百谠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告辉鹏公司诉称：2017年7月1日，被告财保云浮分公司向原告辉鹏公司提供保险方案，约定购买团体意外伤害保险，其中保险责任包括猝死，双方根据该保险方案达成一致，并于2017年7月3日原告为本单位张某彩等833名员工向被告投保了团体意外伤害保险，原告在支付保险款项后被告才出具保单。2017年11月3日，原告的员工张某彩在工作时突然晕倒在地，意识丧失，经医务人员抢救无效身亡，腰古派出所出警到场处理，并出具居民死亡医学证明（推断）书，证明张某彩猝死。事故发生在保险合同期间内。投保人辉鹏公司的员工于当天通过95518向保险公司报案，按约履行了自己的义务。原告及时向被告申请理赔，要求给付意外身故保险金80万元。2017年11月6日，被告口头答复当初虽然约定保险责任内容包括猝死，但因为内部系统原因不能将猝死一条列入纸质保单。被告财保云浮分公司的领导人员以及省公司方面均口头承诺承保猝死，但因系统保单纸质无显示，需要先请示省公司再做赔付。此后原告积极赔付张某彩亲属85万元。原告赔付张某彩家属后，再次联系被告，被告未对张某彩死亡原因提出异议，也未要求尸检的情况下告知原告虽然之前口头承诺承保猝死，但因纸质保单无列明，不同意承担保险责任。至张某彩的遗体火化前，被告对张某彩的意外死亡没有提出异议，也未要求“尸检”。根据《现代汉语词典》和世界卫生组织关于猝死的解释可知，猝死属于死亡的一种表现形式，而不是死亡原因。猝死包括不明因由的意外死亡，造成猝死可以有某些诱因，如精神过度紧张、暴饮、暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳的突然死亡，也可以有无明显诱因的死亡。由此可见看，猝死包括非疾病的意外死亡。张某彩在2016年10月14日曾经在云浮市云城区医院做过体检，并无发现病症。原、被告之间签订的团体意外伤害保险，张某彩作为被保险人之一，在保险期间因遭受不明因由的意外死亡，而张某彩投保的就是意外伤害保险，张某彩这种遭受不明因由的意外死亡属于被告应当承担赔偿责任的范围。故保险公司理应承担相应的保险赔偿责任。据此，请求法院判令：1、被告向原告支付保险金80万元。2、本案诉讼费用由被告承担。原告为其陈述事实提供的证据有：国家企业信用信息公示报告（打印件），证明被告的诉讼主体。中国人民保险团体意外伤害保险保险单、特别约定清单、团体意外伤害保险特别约定，证明原告向被告购买了涉案的保险，保险事故发生在保险期间内，被告应当按照保险合同承担相应的保险责任，保单里没有讲猝死属于免赔。2017年新方案（注：该方案是被告出示给原告，被告没有盖章），证明被告打印出该方案给原告审核，原告确认该方案，购买保险方案里团体意外伤害保险，第三条明确约定猝死，职业病死亡按保额赔付，猝死属于保险责任范围。中国农业银行账户交易明细回单（网上打印件），证明原告付款的事实。接警经过，证明事故发生在保险期间内，属于双方约定的赔付保险事项。手机短信（打印件），证明原告在事发当天向被告报案的事实。居民死亡医学证明（推断）书（复印件），证明事故发生的经过和死亡原因。调解协议书、收据，证明原告向涉案员工家属赔付相应的工亡赔偿。电话录音、手机录音，证明事故发生后原告与被告沟通赔偿事宜，被告的销售人员和公司领导多次确认在承保时向原告所出具的方案是包含猝死，且该方案经过省公司产品线相关领导的同意，确认猝死是包含在保险责任范围内，但基于系统的原因，不能将该条款列入到书面的保险单内。被告财保云浮分公司辩称：1、原告不具有索赔保险金的资格。保险金的权利人是被保险人，保险法第三十九条、四十条规定，保险人的财产或人身受保险合同保障，而本案的被保险人是死者，是原告的员工，员工死亡后，法定继承人做原告，请求赔偿保险金。保险合同明确约定，被保险人是原告的833名员工。2、本案是团体意外伤害保险，被保险人因为意外伤害造成的死亡或残疾，本案中死者，不是意外伤害死亡，而是猝死。保险条款中对于猝死与意外伤害有区别，猝死是不在意外伤害之内，张某彩是工作中突然倒下，送到医院后几分钟死亡，经医院诊断确定其为猝死。而本案承保的是身体造成的意外伤害，意外伤害为外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事项为直接且单独的原因造成的伤害。张某彩是猝死，保险合同对猝死有约定，猝死是指外表看似健康的人，由于潜在的疾病，或者功能障碍引起的突然的、出乎意料的死亡，所以猝死不在保险合同范围内。在保险条款第2.2.1中第八条约定，猝死不在保险合同范围内，保险公司不负责赔偿。根据世界卫生组织对猝死的定义为：平素身体健康或貌似健康的人，在出乎意外的短时间内因自然疾病而突然死亡即为猝死，短时间为六小时之内。通过搜索百度等搜索引擎对猝死的解释，第一句话均为猝死是人类最严重的疾病，猝死分为心源性猝死和非心源性猝死，心源性的猝死一般在一小时之内猝死。故被告认为张某彩的死亡不在保险公司责任范围内，请求法院驳回原告的诉讼请求。3、原告在诉状提及双方在签订合同时，已经把猝死列为承保范围，其后又说因为系统原因不能将猝死写进纸质保单，被告对此不予认可，不存在这个事实，原告的陈述是虚假的。被告为其辩解提供的证据有：保险单，证明原告在被告处投保情况，投保险种为《团体意外险》适用条款为2009版。投保声明书，证明被告已经履行明确说明义务。特别约定清单，证明双方通过特别约定补充合同不足部分，并未特别约定猝死属于保险责任。投保人员清单，证明原告在投保该险种的人员数量。中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款，证明本案承保的是意外伤害保险，本案的死者是猝死，不属于意外伤害，对于猝死在条款中有特别解释，猝死有单独列明不属于保险合同的赔偿范围。经审理查明：2017年11月3日，原告的员工张某彩在原告厂内工作期间，突然晕倒在地，经医务人员现场抢救无效死亡。云浮市公安局云城分局腰古派出所于2017年11月5日出具了《接处警经过》，载明：“2017年11月03日17时50分许，我所接110指令：在广东省××云城区腰古镇辉鹏陶瓷厂有一名员工在工作中突然晕倒在地，要求我所出警到达现场处理。接报后，我所民警迅速赶往现场了解情况。民警到达现场后，医务人员正在现场实施抢救，后经抢救无效死亡。据在场人黄某美反映，死者是在工作的过程中突然晕倒的。死者名叫张某彩，女，身份证号：。”云城区腰古卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，载明张某彩的死亡原因是猝死。在云浮市××城区腰古镇人民调解委员会的主持下，原告（甲方）与张某彩的丈夫覃某强、儿子覃某文（乙方）达成了调解，云浮市××城区腰古镇人民调解委员会出具了《调解协议书》，载明：由甲方支付张某彩死亡赔偿款共85万元给张某彩家属。其中第三条约定：在签订本协议后，乙方马上着手办理好张某彩的身后事，提供相关资料给甲方作备案登记（死亡证明、火化证明、户籍注销证明等），并全力配合甲方办理保险赔付需要的相关证件。第四条约定：乙方确保在收到上述赔偿款后其家属或亲人不再就张某彩死亡事件到甲方公司滋事或再追讨任何赔偿或责任问题。2017年11月6日，张某彩的亲属出具了收据，确认收到辉鹏公司支付张某彩死亡赔偿款85万元。原告辉鹏公司为本单位833名员工向被告财保云浮分公司投保了团体意外伤害保险，原告于2017年7月3日支付了保险费466480元给被告，被告于2017年7月3日出具了《团体意外伤害保险保险单》（保单号：PEA201744530000000358）、特别约定清单、团体意外伤害保险特别约定、中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款（2009）等给原告。《团体意外伤害保险保险单》载明：投保人为辉鹏公司，被保险人共833人，详见《被保险人及受益人名单》。受益人信息，1、身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。保障内容：第1组被保险人833人，1、按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额80万元；2、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目：意外住院津贴，……；3、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，……；4、按照《附加职业病保险条款》，保障项目：附加职业病责任，每人保险金额80万元；5、按照《附加超龄人员保险条款》，保障项目：扩展超龄人员。保险期间共12个月，自2017年7月4日零时起至2018年7月3日二十四时止。保险费合计466490元。保险单附了833人的名单、身份证号码等。原、被告签订的《团体意外伤害保险特别约定》载明：1、意外身故、残疾给付：在保险合同有效期内，被保险人因意外事故造成身故、残疾的，按照保单合同约定内容给付；……。保险单所附的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》约定，其中2.1条约定：保险责任，保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依据下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。2.2条约定：责任免除，2.2.1原因除外，被保险人因下列原因导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见8.4）；……。4.1条约定：保险金申请，保险金申请人（释义见8.11）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，……。8.2条约定：意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。8.4条约定：猝死，外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。8.11条约定：保险金申请人，身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；其他保险金申请人是指被保险人。原告于2017年7月3日在《投保声明书》上盖章确认，《投保声明书》载明：“……贵公司销售人员已将被保险人必须表示知晓并同意保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明。……。”张某彩是涉案保险合同所附的833名被保险人的其中一员。张某彩死亡后，原告向被告电话报案索赔，但原告称被告口头答复拒赔。原告提供了一份文件，文件上方注明“2017年新方案”，方案注明的险种有四种，其中第一种险种注明：险种名称为团体意外伤害保险（2009版）；保险责任，1、意外死亡：按保额给付，2、意外残疾：按保额乘以伤残程度对应的比例给付，3、猝死，职业病死亡：按保额给付；每人保险金额80万元。四种保险的每人总保险费为560元。该文件的下方有原告的工作人员签名，注明日期为2017年7月1日，但被告没有盖章确认。庭审中，原告称该“2017年新方案”是被告的保险销售人员彭某出具给原告的员工严某，严某将方案交给老板后，老板看过险种、金额，同意了被告出具的“2017年新方案”，才支付保险金给被告的，被告在原告付款两天后才出具纸质的保险单给原告，原告收到保险单，没有详细看，故没有发现保险单与上述方案不一致，就将保险单放回档案室。被告则认为该“2017年新方案”是原告自行制作的，并没有被告的盖章确认，从《团体意外伤害保险特别约定》可以看出，如果双方有约定，需要被告盖章、原告签名才生效；况且，原告在收到保险单后需要核对保险单中的约定是否正确，若有异议，应向被告反映，要求更正、修改，但原告并没有提出，应当属于保险单无误，保险单并没有约定猝死是保险责任。原告称事故发生后，原告多次与被告沟通，被告的工作人员仍向原告承认猝死属于保险责任。原告提供了录音资料，原告并将录音的内容制作成文字，具体内容如下：1、电话录音，“人物：严某（辉鹏公司员工）、彭某（保险人员）。时间：2017年11月6日，彭：现在是这样，上面的大老板已经谈过了，当时我们承保这份单的时候，因为猝死不能够列入保单，是电话沟通，电话同意猝死是承保的，现在呢纸上没有显示出猝死，只是当时我们签的那个方案里面有，保单里面没有显示。当时总公司不给打进条款里面去，只是口头答应了，现在事情发生以后，理赔的主任就说保单里面没有。……彭：当时只是电话沟通，没有纸质的打出来。严：当时有纸质的喔，方案都是你们给公司的，我们老板签了名，才确定在你们公司买的。彭：是，当时我们省公司都同意这样做，但是就不给打印在合同保单里面的。……。”2、现场录音，“时间：2017年11月6日，人物：严某（公司员工）、张某生云浮市分公司城区部业务部总经理（男）、罗某方副总经理（女）、彭某销售经理（女）。……严：老板同意了这个方案、条款，同意了560一个人，我们才够胆买、才够胆写付款申请单，……。罗：当时省公司和领导同意这个方案，但是没有纸质版。严：这个方案是你们给我们的，我们那里有胆做啊，你们给我们的。张：这个是，我知道。严：打出来，我给老板看过了，签了，同意了你们的方案。罗：现在呢，省公司、产品线当时承保的时候，是按照这个方案报上去的，但是猝死、职业病没有列入纸质条款里面，本来就不在里面的，不在那个团体意外的条款里面的，只不过当时承保的时候，省公司、产品线口头答应、电话答应了，只是不可以打印纸质条款。”被告对录音资料不予认可，认为彭丽等人不能代表被告作出承诺，应以保险单、保险合同的约定为准。本院认为：《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”原告为本单位833名员工向被告财保云浮分公司投保了团体意外伤害保险，并支付了保险费，被告签发《保险单》给原告，双方保险关系成立，且没有违反法律、行政法规的强制性规定，本院予以确认。对于原、被告争议的原告是否有权提起本案诉讼的问题。《中华人民共和国保险法》第三十九条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。本案中，原告是投保人，被保险人是张某彩等833名与原告有劳动关系的员工。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》载明，身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。为此，因张某彩身故而提出身故保险金的申请人为张某彩的继承人。虽然原告作为用人单位，对员工的工作期间死亡有赔偿责任，工伤赔偿金与保险金不能相互替代。但是，原告与张某彩的丈夫、儿子等近亲属达成了协议，约定由原告赔偿85万元作为张某彩死亡的赔偿金，在获得此赔偿后，张某彩的近亲属明确表示全力配合原告办理保险赔付需要的相关证件，确保在收到上述赔偿款后其家属或亲人不再就张某彩死亡事件到辉鹏公司滋事或再追讨任何赔偿或责任问题。由此可见，张某彩的近亲属已明确表示不会再就张某彩的死亡问题主张任何权利，亦同意由原告办理保险赔付事宜，即原告根据与张某彩的近亲属达成的协议，已取得代位请求赔偿的权利，为此，原告提起本案诉讼主体适格，本院予以认可。原告的员工张某彩是团体意外伤害保险的833名被保险人的其中一员，对于原、被告争议的张某彩猝死是否属于被告财保云浮分公司责任免除的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，原、被告签订的保险合同约定在保险合同有效期内，被保险人因意外事故造成身故、残疾的，按照保单合同约定内容给付。保险单所附的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》对意外伤害进行释义，是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。责任免除的条款约定，疾病（包括但不限于高原反应、中暑、猝死）导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。其中对猝死进行释义，是外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。原告亦在《投保声明书》上盖章确认，认可被告已将保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向原告的经办人作了详细说明。可见，被告已就对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面向原告作出常人能够理解的解释说明，为此，本院认定被告已经就保险免责条款履行明确告知、说明义务，该免责条款对原告产生约束力。原告的员工张某彩的死亡原因是猝死，属于保险合同约定的责任免除的范围，故被告不需要承担给付保险金的责任，原告主张被告赔偿的理据不足，本院不予支持。虽然原告提供时间为2017年7月1日的《2017年新方案》列明猝死属于投保的险种范围，提供了保险公司的销售人员的录音资料，反映出销售人员确认猝死属于保险赔偿责任，并经被告及省保险公司口头同意。但是，该《2017年新方案》并未经被告盖章确认，不能视为合同的内容，《中华人民共和国合同法》第三十二条规定：“当事人采用合同书形式订立合同的，自双方当事人签字或者盖章时合同成立。”原、被告的保险合同成立于2017年7月3日，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。由此可见，即使在2017年7月1日存在了新方案，但该方案未经被告确认，且方案与后期的合同的约定不一致，故应以合同的约定为准。原告收到被告出具的保险合同，并未就合同内容与前期协商不一致提出异议，视为认可保险合同的内容，为此，原告认为应以《2017年新方案》作为其投保险种的依据，即认为员工猝死属于保险责任的理据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条、第三十二条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二款、第十条、第十七条、第三十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告云浮市辉鹏陶瓷有限公司的诉讼请求。本案诉讼费11800元（该款原告已预交），由原告云浮市辉鹏陶瓷有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审 判 长  申少斌人民陪审员  蓝秀生人民陪审员  杜亚全二〇一八年四月二十五日书 记 员  麦绮莹冯秋梅