甘肃省酒泉市中级人民法院   民事判决书   （2018）甘09民终1108号   上诉人（原审被告）：酒泉市人民医院，统一社会信用代码×××。   法定代表人：高发旺，该院院长。   委托诉讼代理人：张海霞，女，该院医疗风险管理办公室主任。   委托诉讼代理人：张琼，女，该院耳鼻咽喉头颈外科主任。   被上诉人（原审原告）：高翔，男，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市。   委托诉讼代理人：田金霞，甘肃金伯韬律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：高正同，男，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市。   被上诉人（原审原告）：杜桂芝，女，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市。   二被上诉人共同委托诉讼代理人：张岩（系被上诉人高翔之母），女，生于1971年9月11日，汉族，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市肃州区盘旋中路******。   被上诉人（原审被告）：肃州区薛天伦诊所，注册号620902600153877。   经营者：薛天伦，男，生于1948年5月10日，汉族，甘肃省酒泉市人，执业医师，住甘，住甘肃省酒泉市肃州区华岳小区**楼**证号×××。   委托诉讼代理人：周海德，男，生于1965年3月15日，汉族，甘肃省酒泉市人，执业医师，住甘肃省，住甘肃省酒泉市肃州区盘旋西路**陈家花园**楼**×××。   被上诉人（原审被告）：周海德，男，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市，住甘肃省酒泉市   上诉人酒泉市人民医院（以下简称市医院）因与被上诉人高翔、高正同、杜桂芝、肃州区薛天伦诊所（以下简称薛天伦诊所）、周海德医疗损害责任纠纷一案，不服酒泉市肃州区人民法院（2017）甘0902民初4261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人市医院的委托诉讼代理人张海霞、张琼、被上诉人高翔及委托诉讼代理人田金霞、被上诉人高正同、杜桂芝及共同委托诉讼代理人张岩、被上诉人薛天伦诊所的委托诉讼代理人周海德及被上诉人周海德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   市医院上诉请求：撤销原判，发回重审。事实和理由：1.患者高尚海到达市医院急诊时血压极高，不适合使用肾上腺素，医院根据其呼吸困难的症状对症治疗使其呼吸困难的症状得以缓解、缺氧改善，说明急诊治疗是恰当有效的。高尚海入院一小时后，突然血压下降，病情陡然加剧，此时，市医院按照过敏性休克抢救流程使用肾上腺素，符合诊疗规范。甘肃科信司法医学鉴定所出具的《高尚海法医临床学书证审查意见书》无视高尚海实际情况，违背基本临床用药规范，一味强调上诉人没有立即给予肾上腺素，缺乏依据，应重新鉴定。2.因医疗损害责任纠纷涉及专业的医学知识，上诉人向一审法院申请鉴定人出庭，一审法院未说明合法理由便予以驳回，程序违法。3.根据法律规定，鉴定机构无权直接认定责任比例，本案中，鉴定机构直接认定各方当事人的责任比例，且一审法院机械地按照鉴定意见书认定的责任比例径行判决，有失公正。4.薛天伦诊所擅自销毁残留药液，伪造处方，造成本案事实不清，并直接影响对患者的抢救，应对患者死亡承担全部责任。5.一审法院对护理费、停尸费、家属处理丧事的误工费及精神抚慰金计算错误。护理费应按照一人计算；停尸费包含在丧葬费中，不应单独计算；家属处理丧事的误工费无证据证明，不应支持；死亡赔偿金属于精神抚慰金的法定赔偿方式，一审原告已主张死亡赔偿金，不应再支持精神抚慰金。   高翔、高正同、杜桂芝辩称：1.甘肃科信司法医学鉴定所出具的《高尚海法医临床学书证审查意见书》鉴定程序合法、鉴定机构和鉴定人员具备相应的鉴定资质、鉴定结论依据充分，本次鉴定不存在应当重新鉴定的法定情形，上诉人要求重新鉴定不符合法律规定，不应支持。2.一审中，上诉人对鉴定意见提出异议，经法庭通知，鉴定人员对该异议做出了书面答复，经当庭质证，该答复足以释疑，因此一审法院不再通知鉴定人出庭不违反法律规定。3.被上诉人分别主张死亡赔偿金和精神抚慰金符合《侵权责任法》第十六条和第二十二条的规定，一审判决支持并无不当。对于完全丧失自理能力的休克病人，两人陪护合理合法。家属处理丧事的误工费有尸检鉴定意见书佐证，应予支持。   薛天伦诊所、周海德辩称：1.甘肃科信司法医学鉴定所出具的《高尚海法医临床学书证审查意见书》认定被上诉人与高尚海死亡之间存在因果关系，并评定过错参与度为50%与事实不符。被上诉人在给高尚海输液治疗感冒过程中，高尚海出现急性呼吸困难、喉鸣等症状后立即停药，并给予抗过敏治疗，因被上诉人诊疗条件有限，在患者神志清楚的情况下第一时间将患者送至市医院急救中心救治，被上诉人不存在抢救不规范、不到位、不正确的情形。2.市医院在急救过程中，一味考虑耳鼻喉科疾病，忽视了药物过敏，未及时给予肾上腺素药物治疗，耽误了抢救时间，最终导致患者高尚海抢救无效死亡，应承担主要责任。3.高尚海本身患有严重的心血管疾病，且其自身属于高敏体质，是导致其死亡的重要因素，一审仅判决其承担20%的责任，显然过轻。   高翔、高正同、杜桂芝向一审法院起诉请求：判令各被告连带赔偿医疗费58742.26元、住院伙食补助费520元、营养费260元、误工费2119元、陪护费4238元、停尸费330元、丧葬费29775元、家属处理死者丧事误工费2282元、死亡赔偿金513860元、被抚养人生活费127004.80元、交通费1000元、精神抚慰金50000元、尸体检验费23000元，合计813131.06元。   一审法院认定事实：患者高尚海系原告高翔之父、原告高正同与原告杜桂芝之子。2017年8月11日下午19时许，高尚海因咽部不适，前往被告薛天伦诊所就诊。被告周海德接诊后，经过检查诊断为"急性咽炎"，遂给予"林可霉素"等药物治疗。在实施静脉滴注时，高尚海突发呼吸困难等异常症状，被告周海德即刻对其采取停止用药和抗过敏药物肌注等救助措施。因高尚海异常症状未能得到有效缓解，被告周海德便骑车将其送至被告市医院急诊科救治。被告市医院急诊科接诊后，给予吸氧、输液等紧急处置后转耳鼻喉科继续住院救治。因症状进一步加重，高尚海遂被转重症医学科，行气管切开术，给予呼吸机辅助呼吸、心肺复苏、肾上腺素分次静脉注射等治疗。此后，高尚海一直处于病危状态，无自主呼吸，深度昏迷，至2017年8月24日凌晨2时许，高尚海突然出现心律进行性下降，并很快心跳停止，经抢救无效，于当日2时42分死亡。在被告市医院救治期间，三原告共计支付医疗费54742.26元，停尸费330元。另查明，为了查明患者高尚海死因，2017年8月25日，经肃州区卫生和计划生育局委托，甘肃三维司法鉴定所对高尚海尸体实施解剖后，作出高尚海系药物过敏性休克死亡的结论。为此，三原告支付尸检费23000元。又查明，为了有效认定患者高尚海的确切死因，经被告薛天伦诊所、周海德申请，酒泉市肃州区人民法院委托甘肃科信司法医学鉴定所就：1.薛天伦诊所与酒泉市人民医院对患者高尚海所采取的诊疗行为是否存在过错；2.薛天伦诊所与酒泉市人民医院的诊疗行为与患者高尚海死亡是否存在因果关系，参与度是多少；3.患者高尚海死亡与其自身疾病之间有无关联，参与度是多少等问题进行司法鉴定。甘肃科信司法医学鉴定所作出的甘科信[2018]司鉴字第1033号《高尚海法医临床学书证审查意见书》认为：1.薛天伦诊所在对被鉴定人的诊疗过程中存在用药剂量过大、药物浓度过高、有严重配伍禁忌等引起了被鉴定人严重的药物过敏反应以及抢救办法不规范、不到位、不正确等严重过错，其过错是导致被鉴定人死亡的主要原因，与其死亡之间存在因果关系，其过错参与度评定为50%；2.酒泉市人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在没有及时严格按照药物过敏反应的抢救流程进行抢救，没有及时给与肾上腺素药物治疗，未能及时有效地控制过敏反应，致使病情延误的过错，该过错是导致被鉴定人过敏性休克加剧最后导致死亡的原因之一，与其死亡之间存在一定的因果关系，其过错参与度评定为30%；3.被鉴定人高尚海所患疾病本身和其对药物的过敏体质也是导致死亡的不可或缺的原因之一，与其死亡之间存在一定的关联性，其参与度评定为20%。为此，被告周海德支付鉴定费14500元。再查明，原告高正同与原告杜桂芝共生育有一子一女两个子女（包括死者高尚海在内）。还查明，"肃州区薛天伦诊所"由被告周海德实际投资经营，被告周海德系"肃州区薛天伦诊所"的实际经营者，薛天伦受被告周海德聘用，为"肃州区薛天伦诊所"坐诊医师，被告周海德选用"薛天伦"作为诊所经营字号，在工商行政管理部门注册登记。   一审法院认为，被告薛天伦诊所对患者高尚海用药不当，导致其药物过敏，被告薛天伦诊所具有首错；被告薛天伦诊所和被告市医院在对患者高尚海实施药物过敏救治过程中，均未严格按照药物过敏反应抢救流程进行抢救，最终导致其死亡，二被告的抢救行为均有过错；因此，甘肃科信司法医学鉴定所作出的甘科信[2018]司鉴字第1033号《高尚海法医临床学书证审查意见书》客观、公正、有效，对该鉴定结论，予以采纳。根据法律规定，被告薛天伦诊所和被告市医院对死者高尚海的死亡后果，应当承担赔偿责任。死者高尚海因自身患有多种疾病，加之其对药物的过敏体质，也是导致自身死亡的原因之一，故自身也应对其死亡后果承担相应责任。对于原告高翔、高正同、杜桂芝诉求赔偿的交通费、精神抚慰金，因所主张的赔偿费用数额过高，且不符合实际情况，酌情确定相应费用数额。被告薛天伦诊所系个体工商户，由被告周海德个人投资经营，依法应当由作为投资经营者的被告周海德承担赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条规定，判决：因诊疗过错行为造成高尚海死亡所产生的医疗费54742.26元、住院伙食补助费520元（住院13天、每天补助40元）、营养费260元（住院13天、每天补助20元）、住院期间误工费2119元（住院13天、每天误工费163元）、陪护费4238元（住院13天、每天陪护费163元、两人陪护）、交通费520元（每天20元，按两人计算、治疗13天）、停尸费330元、尸检费23000元、鉴定费14500元、丧葬费29775元、死亡赔偿金513860元、被抚养人生活费127004.80元（被抚养年限13年、每年生活费19539.20元、两人分担）、家属处理丧事误工费2282元（处理丧事7天、按两人计算，每天误工费163元）、精神抚慰金20000元。合计793151.06元，被告周海德承担396575.53元，被告酒泉市人民医院承担237945.32元；剩余158630.21元，由原告高翔、高正同、杜桂芝自行承担。被告周海德承担部分，扣除被告周海德已垫付的鉴定费14500元，实际给付部分为382075.53元。上述给付内容，限于判决生效后五日内履行完毕。案件受理费11932元，原告高翔、高正同、杜桂芝承担2386元，被告肃州区薛天伦诊所承担5966元，被告酒泉市人民医院承担3580元。   本院二审期间，上诉人市医院申请证人市医院急救中心副主任医师王某和市医院耳鼻喉科主治医师李某出庭作证。证人王某称事发当天，是其在急诊科接诊了高尚海，当时高尚海是自己步行来的，主诉胸闷气短，患者来的时候血压很高，且不存在过敏性休克的情形，不适合使用肾上腺素。送患者来的人说患者喉咙不舒服去他的诊所就诊，在使用了清开灵后患者出现胸闷气短的症状，经过诊治没有缓解就送到了市医院急诊科。王亚飞给患者使用了抑制炎症反应、缓解喉头水肿的激素，并针对呼吸困难进行了面罩吸氧，使用了5%的葡萄糖维持静脉通路，患者病情缓解后转入耳鼻喉科。证人李某证实事发当天从给高尚海会诊到转入耳鼻喉科其全程参与，在会诊时高尚海属于血压三级极高危、心率140以上，因患者发声有问题，在会诊查体时无法配合医生，而且当时没有家属陪同，给医生了解病史造成困难。当时患者的情况允许搬运，就将患者送到CT室对喉部进行CT检查，结果显示患者会厌肿胀，在对其进行持续吸氧、心电监护并注射甲基羟基松龙后转入耳鼻喉科，之后不到五分钟，就转送到了重症监护室。各方当事人对证人证言进行了质证，本院对证人证言的真实性予以采信。   二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。   本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定："行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。"本案中，薛天伦诊所和市医院在对高尚海救治过程中存在医疗过错行为，最终导致高尚海抢救无效死亡，各方应对高尚海的死亡后果承担相应的责任。   市医院上诉称，其根据患者当时血压极高的情形未使用肾上腺素，并在患者血压下降后按照过敏性休克抢救流程施救符合诊疗规范，因此甘肃科信司法医学鉴定所出具的《高尚海法医临床医学书证审查意见书》以其未及时给予肾上腺素治疗，认为其有过错依据不足。首先，该鉴定意见评定市医院与高尚海死亡之间存在过错的理由并不仅仅是市医院未及时对高尚海给予肾上腺素，虽然市医院主张当时患者并未出现过敏性休克的情形且血压过高，没有立即给予肾上腺素是符合诊疗规范的，但是其还存在没有及时严格按照药物过敏反应的抢救流程进行救治，没有及时有效的控制过敏反应，致使病情快速发展的过错行为，该过错是导致高尚海过敏性休克加剧最后导致死亡的原因之一。其次，对于高尚海这样的危重病人，应实时监测其血压，市医院表明高尚海刚被送往急救中心抢救时血压过高不适合使用肾上腺素，直至1小时后发现其突然血压下降、病情陡然加剧时才使用肾上腺素进行抢救，市医院在一个小时的时间内没有实时观测病人情况，未及时发现病人病情的发展情况，致使病情恶化。因此，鉴定机构评定市医院对高尚海的死亡存在过错并无不当。   对于市医院申请重新鉴定的请求。经查，该鉴定意见系人民法院委托作出，甘肃科信司法医学鉴定所出具该鉴定意见书并未超出其鉴定资质允许的范围，且鉴定人员具有鉴定资质、鉴定程序合法，上诉人未提出证据证明该鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的需要重新鉴定的法定情形，本案不符合重新鉴定的条件，对市医院提出的重新鉴定申请本院不予准许。《高尚海法医临床医学书证审查意见书》可以作为本案定案依据，一审法院对该鉴定意见予以采信并无不当。   市医院主张，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定："鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。"因此，本案中鉴定机构应以"全部原因"、"主要原因"、"同等原因"、"次要原因"、"轻微原因"或者"与患者损害无因果关系"来表述各方过错参与度，而不能直接评定为具体数值。由于《侵权责任法》没有医疗过错责任程度量化的相关标准，且《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定的是"可以"，而非"必须"。为了便于司法审判，更好量化医疗损害责任大小，甘肃科信司法医学鉴定所将薛天伦诊所、市医院及高尚海三方对导致高尚海死亡的过错参与度分别评定为50%、30%和20%，并不影响社会公众对各方就高尚海死亡原因力大小的认知难度，即薛天伦诊所的诊疗行为系造成高尚海死亡的主要原因、市医院的诊疗行为系造成高尚海死亡的次要原因，高尚海自身所患疾病及过敏体质系最终导致其死亡的次要原因。本案中，鉴定机构仅是以具体的数值评定薛天伦诊所、市医院及高尚海本人的过错参与度，并未直接认定各方当事人的责任比例，并不存在上诉人所谓的"以鉴代审"，一审法院结合本案实际情况并参照上述鉴定意见划分各方当事人的责任比例，判由市医院承担30%的责任并无不当。市医院主张一审法院机械地按照鉴定意见书认定的责任比例径行判决有失公正的上诉理由不能成立。   市医院主张其在一审中申请鉴定人出庭，一审法院未说明合理理由便予以驳回，一审审理程序违法。经查，市医院对鉴定意见提出异议后，经一审法院通知，鉴定人员对该异议作出了书面答复，并经当庭质证。因此，一审法院不再通知鉴定人出庭并不违反法律规定，市医院该项上诉理由不能成立。   市医院主张薛天伦诊所擅自销毁残留药液、伪造处方，造成本案事实不清，应承担全部责任。因《高尚海法医临床医学书证审查意见书》已经对本案各方当事人的过错原因、过错程度依法进行了认定，薛天伦诊所是否擅自销毁残留药液、伪造处方并不影响本案事实认定及责任比例，市医院的该项上诉理由不能成立。   关于赔偿数额。事发时高尚海作为危重病人，在其住院期间两人陪护合理合法，一审按照两人计算护理费正确。丧葬费是指受害人的亲属对死亡的受害人进行安葬所产生的费用支出，一般用于逝者服装、整容、遗体存放、运送、告别仪式、火化、骨灰盒、骨灰存放等，即处理丧葬事宜期间产生的相关费用。本案所涉的停尸费330元，是高尚海死亡后进行尸检时实际产生的花费，并非处理丧葬事宜期间产生的费用，一审分别计算丧葬费和停尸费并无不当。对于家属处理丧事期间的误工费，是家属处理丧事实际产生的损失，一审按照两人、七天计算符合一般生活实际，并无不当。关于精神抚慰金。2001年3月10日实施的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，致人死亡的，精神损害抚慰金为死亡赔偿金。2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第十六条和第二十二条又分别规定了死亡赔偿金和精神抚慰金。根据"上位法优于下位法、新法优于旧法"的原则，本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，一审法院分别认定死亡赔偿金和精神抚慰金正确。市医院主张一审法院对赔偿数额计算错误的上诉理由不能成立，不予支持。   综上所述，上诉人市医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费4870元，由上诉人酒泉市人民医院负担。   本判决为终审判决。   审判长徐林   审判员蔺春辉   审判员张小青     二〇一八年十二月二十日   书记员 高阳