上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪01民终15134号上诉人（原审被告）：北京方智中立劳务派遣有限公司大厂分公司，营业场所河北省廊坊市大厂回族自治县大厂县城永安路西侧。主要负责人：方艳龙，总经理。委托诉讼代理人：仲小刚，男，北京方智中立劳务派遣有限公司上海分公司工作人员。被上诉人（原审原告）：闻凤芝，女，1968年11月26日出生，汉族，住湖北省罗田县。委托诉讼代理人：陈玉双，江苏金正达律师事务所律师。原审被告：上海苏浙汇投资管理咨询有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区富特中路85号A楼二层A区。法定代表人：刘裕俊，董事长。委托诉讼代理人：杨鹿彬，男，上海苏浙汇投资管理咨询有限公司工作人员。上诉人北京方智中立劳务派遣有限公司大厂分公司（以下简称北京方智中立大厂分公司）因与被上诉人闻凤芝、原审被告上海苏浙汇投资管理咨询有限公司（以下简称苏浙汇公司）劳动合同纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2017）沪0104民初1519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。北京方智中立大厂分公司上诉请求：维持原审判决第二、第三项，撤销第一项；改判北京方智中立大厂分公司不支付闻凤芝医药费用98,749.28元。事实和理由：一审法院对于医药费的计算方式有误。苏浙汇公司为闻凤芝购买过商业医疗保险，只要闻凤芝提供医药费发票就可以报销，故北京方智中立大厂分公司只需承担报销后的医药费。请求二审法院支持北京方智中立大厂分公司的上诉请求。闻凤芝辩称：不同意北京方智中立大厂分公司的上诉请求。请求驳回上诉，维持原判。苏浙汇公司述称：对本案不发表意见。闻凤芝向原审法院起诉请求判令：1、苏浙汇公司、北京方智中立大厂分公司共同报销医疗费127,462.59元；2、苏浙汇公司、北京方智中立大厂分公司共同支付相当于3个月工资的经济补偿10,941元（3,647元×3个月）和相当于6个月工资的医疗补助费21,882元（3,647元×6个月）。一审法院认定事实：2014年3月19日，闻凤芝由北京方智中立大厂分公司派遣，进入苏浙汇公司工作。闻凤芝与北京方智中立大厂分公司签订了期限自2014年3月19日起至2017年3月18日止的《劳动合同书》（劳务派遣）。该合同的相关内容为：北京方智中立大厂分公司派遣闻凤芝工作的被派遣单位名称为“苏浙汇”；闻凤芝根据用工单位工作需要，担任配餐员岗位；工作区域为“T1航站楼”工作地点为上海。闻凤芝的工资由苏浙汇公司或案外人上海XX有限公司以银行转账形式发放。自2016年5月4日起，闻凤芝病假。庭审中，苏浙汇公司、北京方智中立大厂分公司确认，闻凤芝在病假之前正常出勤。双方确认一致的闻凤芝病假期间为2016年5月4日至8月31日。在此期间，闻凤芝因病分别于2016年4月27日至29日期间、2016年5月4日至14日期间，先后在第二医院、同济医院住院治疗，支出医药费用分别为1,239.05元、186,420.22元,合计187,659.27元。之后，闻凤芝在当地申请新型农村合作医疗住院医药费报销，上述医药费总额187,659.27元，报销了60,196.68元，该报销款于2016年5月25日到账。2016年10月10日,闻凤芝向苏浙汇公司邮寄送达一份《通知》,内容为：“我是闻凤芝，于2014年3月份来你公司上班，公司未给我交纳社保，造成我经济上很重的负担，为此我要求与公司解除劳动关系。特此通知”苏浙汇公司收到后，将该《通知》转交给北京方智中立大厂分公司。2016年10月12日，闻凤芝以苏浙汇公司为被申请人，向上海市徐汇区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，提出与本案诉请相同的请求。2016年11月26日，上海市徐汇区劳动人事争议仲裁委员会作出徐劳人仲（2016）办字第2470号仲裁裁决，以闻凤芝与北京方智中立大厂分公司建立劳动关系，苏浙汇公司并非闻凤芝的用人单位为由，裁决对闻凤芝的全部请求不予支持。闻凤芝对此不服，向一审法院提起诉讼，即为本案。一审审理期间，一审法院委托上海市徐汇区医疗保险事务中心对闻凤芝前述两段住院期间的医药费用进行审核，审核结果为“非支付范围金额”合计28,713.31元。一审庭审中，闻凤芝表示，经重新计算，自己第2项诉请的计算标准调整为每月3,216.32元。苏浙汇公司、北京方智中立大厂分公司对该计算标准以及闻凤芝主张的计算方法无异议，但坚持不需要支付。闻凤芝坚持要求苏浙汇公司、北京方智中立大厂分公司共同连带承担新型农村合作医疗保险未报销的127,462.59元。苏浙汇公司、北京方智中立大厂分公司则表示，闻凤芝发生的两段医药费总额，经审核属于城镇医疗保险报销的金额，扣除闻凤芝从新型农村合作医疗保险得以报销的60,196.68元，如存在差额，由北京方智中立大厂分公司承担，再由两公司之间进行结算。苏浙汇公司还表示，本公司为闻凤芝购买过商业保险，并于2016年7月告知来提交病假单的闻凤芝家人，表示可以提供医药费用票据等原件，申请商业保险方面的医疗费理赔，但其家人表示已将全部医药费单据等材料原件提交当地保险部门用于申请新型农村合作医疗保险的报销事宜。北京方智中立大厂分公司还主张，本公司为闻凤芝缴纳过2015年11月至2016年11月期间的工伤保险费，并提供了加盖“大厂回族自治县XX管理所”章的材料证明。闻凤芝对真实性有异议，表示完全不知情，且即使属实也是工伤保险，与本案无关。由于上述材料涉及工伤保险，与本案无关，一审法院不予确认。一审法院认为，闻凤芝与北京方智中立大厂分公司建立劳动关系，被派遣至苏浙汇公司工作。北京方智中立大厂分公司作为与闻凤芝建立劳动关系的用人单位，负有依法为闻凤芝及时缴纳社会保险费的法定义务。现有证据表明，北京方智中立大厂分公司未依法为闻凤芝缴纳医疗保险费，造成闻凤芝在职期间发生的医药费用无法享受医疗保险报销，闻凤芝要求北京方智中立大厂分公司承担赔偿责任，有事实和法律依据，一审法院予以支持。苏浙汇公司主张为闻凤芝购买过商业保险，但对此未提供证据证明，且苏浙汇公司自述直至2016年7月才将此情况告知闻凤芝家人，而此时闻凤芝早已结束住院治疗，并申请了新型农村合作医疗保险的报销，故苏浙汇公司的该项辩称理由不成立，一审法院不予采纳。经审核，闻凤芝所支出的医药费用总额187,659.27元，其中“非支付范围金额”为28,713.31元，应属本市医疗保险报销的金额即为158,945.96元（187,659.27元-28,713.31元），扣除新型农村合作医疗保险已为闻凤芝报销的医药费用60,196.68元，北京方智中立大厂分公司应承担的金额为98,749.28元（158,945.96元-60,196.68元）。闻凤芝要求新型农村合作医疗保险报销金额以外的医药费用全部由用人单位承担，并要求苏浙汇公司承担连带责任，于法无据，一审法院不予支持。北京方智中立大厂分公司未为闻凤芝缴纳社会保险费，闻凤芝以此为由提出解除劳动合同，从而要求北京方智中立大厂分公司支付解除劳动合同的经济补偿，有事实和法律依据，一审法院予以支持。苏浙汇公司、北京方智中立大厂分公司主张，闻凤芝自2016年9月1日起属擅自离职，双方劳动关系因此而解除，由于两公司从未向闻凤芝作出解除劳动关系的意思表示，该项主张缺乏事实依据，一审法院不予采纳。双方当事人对解除劳动关系经济补偿的计算方法确认一致，于法无悖，一审法院予以确认，并据此判处闻凤芝应得的解除劳动关系经济补偿。由于双方劳动关系是由闻凤芝提出解除而终结，闻凤芝要求医疗补助费的诉请，于法无据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国劳动法》第七十八条，《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条第一款第（三）项、第四十六条第（一）项、第四十七条规定，一审法院于2017年11月22日作出判决：一、北京方智中立劳务派遣有限公司大厂分公司于判决生效之日起七日内支付闻凤芝医药费用98,749.28元；二、北京方智中立劳务派遣有限公司大厂分公司于判决生效之日起七日内支付闻凤芝经济补偿9,648.96元；三、驳回闻凤芝其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取计5元，免予收取。本院经审理查明，一审法院查明的事实无误，本院予以确认。本院另查明，一审法院委托上海市徐汇区医疗保险事务中心审核的闻凤芝住院期间医疗费用“非支付范围金额”28,713.31元中，分类自负金额为15,029.24元，自费金额为13,684.07元。闻凤芝在一审时陈述其每月工资为3,000元。二审中，北京方智中立大厂分公司向本院提交幸福人寿保险股份有限公司团体人身险被保险人清单（投保医疗险使用）、保险合同盖章页（第52页）、保险单，旨在证明苏浙汇公司为闻凤芝购买过商业医疗保险，闻凤芝可以进行报销。闻凤芝对该证据的真实性无异议，但认为商业保险与职工医疗保险系两个性质不同的保险，商业保险与本案无关。本院采纳闻凤芝的质证意见，对该证据在本案中的证明力不予认定。本院认为，根据劳动法的相关规定，国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。本案中，北京方智中立大厂分公司作为用人单位，未依法为闻凤芝缴纳社会保险，致使闻凤芝在职期间发生的医疗费用无法享受医疗保险待遇，北京方智中立大厂分公司应承担相应的赔偿责任，赔偿闻凤芝原本可享受的医疗保险待遇损失。根据本市职工基本医疗保险办法的相关规定，在职职工住院或急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为1,500元。在职职工一年内住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。本案中，闻凤芝的住院医疗费总额为187.659.27元，分类自负金额为15,029.24元，自费金额为13,684.07元，故在缴纳医疗保险的前提下，应由统筹基金支付的金额为133,829.07元【计算方式：（187,659.27元-15,029.24元-13,684.07元-1,500元）X85%=133,829.07元】。另根据本市职工基本医疗保险综合减负实施办法的相关规定，参保人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分，实行医保综合减负。其中在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以上、职工年平均工资1.5倍以下的，年自负医疗费累计超过其年收入30%以上的部分，超过部分的自负医疗费减负90%。年自负医疗费是指在一个医保年度内，按照本市基本医疗保险规定现金自负的医疗费，即符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费中，按规定由个人现金自负的医疗费，其中包括诊疗项目分类自负的医疗费用、B等病房分类自负的床位费，以及使用本市基本医疗保险药品目录中乙类药品分类自负的药品费用。故闻凤芝还可享受医保综合减负待遇，医保综合减负的金额为5,156.32元（计算方式：【15,029.24元（分类自负部分）+1,500元(起付线)-10,800元（年收入的30%）】X90%=5,156.32元）。北京方智中立大厂分公司应承担的赔偿责任为上述统筹基金支付金额133,829.07元加上医保综合减负金额5,156.32元，合计138,985.39元。鉴于闻凤芝已从新型农村合作医疗保险报销医疗费用60,196.68元，故北京方智中立大厂分公司还需赔偿闻凤芝医疗费用78,788.71元。至于北京方智中立大厂分公司还主张苏浙汇公司为闻凤芝购买过商业医疗保险，故公司只需承担商业医疗保险报销后的医药费。因职工基本医疗保险属社会保险范畴，与商业医疗保险性质不同，为劳动者缴纳社会保险系用人单位的法定义务，用人单位不能以商业保险来替代社会保险，故北京方智中立大厂分公司的该上诉理由，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持上海市徐汇区人民法院（2017）沪0104民初1519号民事判决第二项、第三项；二、撤销上海市徐汇区人民法院（2017）沪0104民初1519号民事判决第一项；三、北京方智中立劳务派遣有限公司大厂分公司于本判决生效之日起七日内支付闻凤芝医疗费用78,788.71元。负有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5元，免予收取；二审案件受理费10元，由上诉人北京方智中立劳务派遣有限公司大厂分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郑东和审判员  韩东红审判员  徐 焰二〇一八年四月十二日书记员  郑雯婕附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条……第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……