济南市槐荫区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）鲁0104民初2556号 原告：吴洪梅，女，1980年5月20日出生，汉族，泗水县万鑫纺织有限公司职工，住山东省立医院（西院）康复中心。 法定代理人：吴运修（系原告吴洪梅之父），1950年12月8日出生，汉族，住山东省泗水县，农民。 法定代理人：陈学莲（系原告吴洪梅之母），1952年6月12日出生，汉族，住山东省泗水县，农民。 委托诉讼代理人：周浩，国浩律师（济南）事务所律师。 被告：山东省立医院，住所地济南市。 法定代表人：秦成勇，该院院长。 委托诉讼代理人：许洪伟，男，系山东省立医院消化内科主任医师。 委托诉讼代理人：张蔚，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。 原告吴洪梅诉被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月24日立案后，依法适用普通程序，并分别于2017年7月6日、2017年11月20日、2017年12月6日公开开庭进行了审理，第一、二次开庭原告吴洪梅委托诉讼代理人周浩、辛全田，被告省立医院委托诉讼代理人许洪伟、张蔚到庭参加诉讼，第三次开庭原告吴洪梅委托诉讼代理人周浩、被告省立医院委托诉讼代理人许洪伟、张蔚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 吴洪梅及其法定代理人吴运修、陈学莲向本院提出如下诉讼请求：一、依法判令被告赔偿原告医疗费54097.66元、误工费36400元、护理费77500元、交通费1694.3元、住院伙食补助费1862元、住宿费16635元、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等费用待司法鉴定结论作出确定；二、本案全部诉讼费用、鉴定费用由被告承担。诉讼中，原告方变更诉讼请求为：依法判令被告赔偿原告医疗费1100000元（其中被申请人赔偿90%，剩余10%进行居民医保结算）、误工费87533元、护理费2542480元、交通费15534.3元、住院伙食补助费63000元、住宿费48835元、营养费72000元、残疾赔偿金991917.5元（含被扶养人生活费311677.5元）、后续治疗费929858.9元（根据鉴定意见暂主张二年）、残疾辅助器具费344020元、鉴定费13550元（以上费用共计6208728.7元，要求被申请人承担90%责任，赔偿5587855.83元）；二、依法判令被申请人赔偿精神损害抚慰金100000元；三、本案全部诉讼费用由被申请人负担。事实与理由：原告因间断进食哽咽感4年，2015年10月20日入被告省立医院消化二科，入院诊断为贲门失驰缓症。2015年10月28日被告为原告实施了贲门环形肌切开术（POEM），术中因被告医务人员过错导致原告食管、气管破裂、肺部被穿破，继而导致原告气胸（左侧）、缺血缺氧性脑病等严重疾病，事故发生后，被告将原告转至西院进行康复治疗，时至今日，原告仍处于无意识状态。原告认为，被告过错造成原告身心极大损害，同时给原告及原告家属造成巨大经济和精神损害，故诉至法院。 被告省立医院辩称，术中患者吴洪梅发生气胸的原因，应该是存在自身因素，本病例一直在气管插管全麻及麻醉剂、麻醉师的监护下进行，符合POEM手术的常规及既往的操作规范，患者仅在血氧饱和度下降30秒左右即发生心脏骤停及心肺复苏困难，应该是存在自身因素，或者这就是医学本身的未知性或者不可控性。答辩人认为，医院为患者实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范。 诉讼中原告方申请司法鉴定，请求对过错以及伤残分别进行司法鉴定，后本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对本案医疗过错进行鉴定，委托山东银丰司法鉴定所对本案伤残进行鉴定。 关于医疗过错司法鉴定，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2016]鉴字第4778号鉴定意见（以下简称第4778号鉴定意见），该鉴定意见认为：一、对于省立医院的医疗行为评估：术前诊断明确，有手术指征，无禁忌症；术前准备不足，表现在：未请胸外科会诊、胃镜室的抢救设备不足，如无除颤器；此类手术出现气胸，属于手术并发症，应与手术操作程序缺陷存在某种关联性；该手术的复杂程度相当高，应当有副高或以上的麻醉医生参加手术，本例手术中，麻醉医生的资质配备欠妥，尤其是年资高一些的麻醉医生不该离开工作现场（据医方称，存在管理因素）；发现病情变化时，血氧饱和度51%，心率54次/分，应认为医疗方对并发症的发现不及时，同时高年资麻醉医师未能在第一时间参与并组织抢救。二、因果关系及参与度：本例患者目前状况系手术过程中出现严重并发症，经抢救遗留为“植物人状态”，此类并发症的发生是应尽量避免但无法完全避免的并发症，不排除有手术操作因素、术前准备不足；亦存在患方手术自身的风险因素。并发症发生后，抢救效果很大程度上取决于发现和抢救的及时性，本例发现时，血氧饱和度51%，心率54次/分，使患者未能得到及时的抢救处理。综上所述，山东省立医院对吴洪梅的诊疗行为有过错，其过错与患者目前的损害后果之间存在因果关系，同时还存在该手术自身风险的因素，建议医疗方的过错因素是导致患者目前后果的主要因素。第4778号鉴定意见作出后，被告省立医院针对该鉴定意见提出异议，后鉴定中心针对异议申请作出回复函。 关于伤残司法鉴定，山东银丰司法鉴定所作出鲁银司鉴[2017]临鉴字第114号鉴定意见（以下简称第114号鉴定意见）：被鉴定人吴洪梅目前状况构成一级伤残；吴洪梅目前处于完全丧失劳动能力的情形，处于长期误工状态；吴洪梅目前状况需要完全护理依赖，需要2人长期护理；吴洪梅的营养期限为24个月；吴洪梅的后续治疗费用及残疾辅助器具配置情况：轮椅（使用寿命3-5年）、多功能护理床（1000-2000元/张，正常使用寿命8-10年）、成人纸尿裤（2.5元/片、3片/天），卫生纸（30-50元/提，1提/周），湿纸巾（1.5-2元/包、1包/2天），一次性导尿包（参考价格30元/个，留置25-30天）。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实本院认定如下：原被告双方均对西南政法大学司法鉴定中心作出的第4778号鉴定意见中认定的责任比例提出异议，但是均未提交充分完整证据足以证明其主张，也未提交证据证明本案存在鉴定依据不足或者鉴定程序违法等情形，且该鉴定意见是在双方共同同意的基础上，由本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心作出该鉴定意见，程序合法，故对第4778号鉴定意见，本院依法予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的住院病历记载，2015年10月20日吴洪梅入住山东省立医院，入院诊断：贲门失弛缓症，入院后，2015年10月28日医院为患者行内镜下贲门环形肌切开术，术中出现了气胸、皮下气肿，并出现心脏骤停、血氧饱和度急剧下降，2015年10月28日医院为患者行胸腔穿刺置管引流术、超声引导下右股静脉穿刺置管术，2015年11月9日医院为吴洪梅行气管切开术。2015年12月21日原告吴洪梅出院，出院诊断：缺血缺氧性脑病、心肺复苏术后、肺部感染、气胸（左侧）、食管破裂、贲门失弛缓症（1、POEM术后）、深静脉血栓（右髂外）。住院时间共计62天。 本院认为，本案的争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告方要求被告承担赔偿责任，应当提交证据证明被告对原告吴洪梅的诊疗行为中存在过错，该过错与原告目前的损害后果之间存在因果关系，以及过错参与度，从而明确被告是否应当承担赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析： 一、责任及责任比例认定： 诉讼中，原告方申请司法鉴定，请求对被告省立医院的医疗过错进行司法鉴定，后经本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心作出第4778号鉴定意见，该鉴定意见认为：山东省立医院对吴洪梅的诊疗行为有过错，其过错与患者目前的损害后果之间存在因果关系，同时还存在该手术自身风险的因素，建议医疗方的过错因素是导致患者目前后果的主要因素。根据上述鉴定结论，原告方要求被告承担赔偿责任证据充分，予以支持。 关于被告应当承担的责任比例，根据鉴定意见中所述的被告医院的医疗过错表现，该手术的复杂程度相当高，应当有副高以上的麻醉医生参加手术，在此情况下，麻醉医生的资质配备欠妥，且年资高些的麻醉医生中途离开工作现场，高年资麻醉医师未能在第一时间参与并组织抢救，这首先是对工作的不负责任和对生命的不负责任，其次，是医院存在的管理不足，未能在第一时间内组织麻醉医生替补，基于此西南政法鉴定意见认为，医方未能实施有效及时的抢救处理，医疗诊疗行为有过错，应当承担患者目前后果的主要责任，根据第4778号鉴定结论：被告的医疗过错是导致患者目前后果的主要因素。综合上述因素，经研究，本院认为，被告应当按照80%责任比例承担赔偿责任。 二、赔偿项目认定： 关于医疗费，原告方主张1100000元，原告提交了山东省立医院（西院）病人费用清单1份、山东省立医院（西院）住院预缴金收据1张、山东省立医院住院预缴金收据2张、山东省立医院门诊收费票据1张、济南市第五人民医院门诊收费票据1张、山东中医药大学附属医院门诊收费票据8张。针对原告提交的上述证据，本院认为，关于山东省立医院（西院）病人费用清单，医疗费的实际数额应当以实际结算单为准，该费用清单并非实际结算单，故原告仅以该证据为凭主张医疗费，不予支持；对山东省立医院（西院）1张预缴金以及山东省立医院的2张预缴金，因预缴金并非医疗费的实际花费额，医疗费的实际数额应当以实际结算单为准，现原告仅以预缴金为凭主张医疗费，证据不足，不予支持；原告提交的省立医院门诊收费票据，因该票据中载明的收费项目为工本复印费，并非医疗费，故对该票据，不予支持。原告提交的其他9张门诊收费票据，因原告并未提交对应的门诊病历予以佐证其用途，仅从票据本身的记载无法证明与被告过错之间存在关联性，故对上述费用，不予认可。因而对原告吴洪梅要求被告省立医院赔偿医疗费1100000元，证据不足，不予支持。 关于误工费，原告主张87533元，并提交了泗水县万鑫纺织有限公司营业执照复印件一份以及其出具的证明一份。本院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十条之规定：……受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。现根据原告方提交的泗水县万鑫纺织有限公司出具的证明，吴洪梅生病前为泗水县万鑫纺织有限公司员工，因此应当认定吴洪梅为有固定收入。但是原告欲主张其误工费，除上述证据外，原告还应当提交劳动合同、完税证明（根据原告提交的证明，吴洪梅的收入标准已经超过纳税标准）、工资发放证明以及因误工产生的减少收入证明。现原告仅依据上述证据主张误工费，证据不足，不予支持。 关于护理费，原告方主张2542480元，原告主张护理人数为2人，护理费标准按照2016年度山东省城镇在岗职工平均工资63562元，主张20年。本院认为，根据山东银丰司法鉴定所出具的第114号鉴定意见：吴洪梅目前状况需要完全护理依赖，需要2人长期护理。结合吴洪梅的实际病情以及该鉴定意见，原告方主张护理费，并且要求按照2人护理，予以支持。关于护理费的计算标准，原告方主张按照2016年度山东省城镇在岗职工平均工资63562元计算，予以支持；关于护理时间，原告方主张20年，但是本院认为，结合原告吴洪梅现在的实际病情，原告主张的20年护理期限并非是必然发生的，且未发生的护理费损失，随着时间、护理人员的变化，计算标准也会发生变化，故对原告的该项主张，本院不予支持，后续治疗期间的护理费应当以实际发生为准，本院仅支持已经实际发生的护理费，护理期限从2015年10月20日（吴洪梅入住省立医院）起算，计算至法庭辩论终结时止即2017年12月6日，共计777天。按上述标准计算，护理费共计270613.56元，按80%责任分担后，被告应当赔偿原告护理费216490.85元，（63562元÷365天×777天×2人×80%）。2017年12月6日以后的护理费可以按实际发生情况另行解决。 关于交通费，原告方主张15534.3元，原告方称交通费为原告以及原告必要的陪护人员因被告侵权行为而从泗水老家到济南医院长期护理以及探望原告产生的交通费以及因为鉴定产生的交通费，并提交了交通费票据一宗。本院认为，根据《解释》第二十二条，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。因此，交通费仅支持因就医或者转院治疗发生的费用，现对原告主张的因陪护以及鉴定产生的交通费不予支持。本院酌定交通费为3000元。 关于住院伙食补助费，原告方主张63000元，诉称住院时间为吴洪梅先后入住山东省立医院以及山东省立医院（西院）产生，其中入住山东省立医院的时间为62天（2015年10月20日至2015年12月21日），原告提交了对应的住院病历予以证明，入住山东省立医院（西院）的时间为568天（截止到2017年7月10日），对该时间段内住院病历原告方称因尚未办理出院结算手续，故无法提交住院病历。诉讼中，针对原告的上述主张，被告对原告入住省立医院的住院时间提出异议，认为应当自手术之日起计算，共计45天，对入住山东省立医院（西院）期间的住院伙食补助费未提出异议。本院认为，对原告入住省立医院期间的住院伙食补助费，根据第4778号鉴定意见，因被告对吴洪梅的诊疗行为，在术前准备以及手术中均存在过错，因此原告要求被告对入住省立医院的住院伙食补助费，按总时间62天计算有理，予以支持。对原告入住山东省立医院（西院）期间的住院伙食补助费，被告未提出异议，予以支持。故住院时间共计630天（截止至2017年7月10日）。关于计算标准，原告主张按照每天100元计算，符合法律规定，予以支持。故住院伙食补助费共计63000元，按80%责任分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费50400元。 关于住宿费，原告方主张48835元，并提交了住宿费发票3张、收据11张。原告吴洪梅在外地治疗的过程中，确需陪护人员陪护，对于陪护人员产生的住宿费，原告要求被告承担赔偿责任，予以支持。对于原告提交的住宿费发票3张，其中1张记载的开票日期为2014年，但吴洪梅入住省立医院为2015年10月20日，故对该住宿费发票不予支持。对其余2张住宿费发票予以支持，共计1235元。对原告提交的11张住宿费收据，因该收据均非正式发票，均为手写收据，不符合证据的形式要件，故对该11张手写收据，不予认可。综上，住宿费为1235元，按80%责任分担后，被告应当赔偿原告住宿费988元。 关于营养费，原告主张72000元，要求按照营养期限24个月计算，每天100元计算标准。本院认为，根据第114号鉴定意见，吴洪梅的营养期限为24个月，故原告主张营养费有理，予以支持。关于计算标准，原告方主张按每天100元计算标准过高，结合当地的经济状况，本院酌定按照每天30元计算。按上述标准，营养费共计21600元，按80%责任分担后，被告应当赔偿原告营养费17280元。 关于残疾赔偿金，原告方主张991917.5元，原告主张两部分，一部分为因吴洪梅构成一级伤残主张残疾赔偿金，另一部分为被扶养人生活费。本院认为，关于吴洪梅的残疾赔偿金，根据第114号鉴定意见，吴洪梅构成一级伤残，故赔偿系数为100%，关于计算标准，原告方主张按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算，符合法律规定，予以支持。关于计算时间，根据《解释》第二十五条之规定：残疾赔偿金……自定残之日起二十年计算。吴洪梅出生于1980年5月20日，定残时间为2017年3月16日，吴洪梅定残时年龄为36岁，故原告主张按照20年计算，符合法律规定，予以支持。按照上述标准计算，吴洪梅的残疾赔偿金为680240元，按80%责任分担后，被告应当赔偿原告残疾赔偿金544192元（34012元×20年×80%）；关于被扶养人生活费，原告方主张吴洪梅的被扶养人为吴洪梅之父吴运修、之母陈学莲、之子王照睿。但是根据原告方诉讼中提交的证明材料，因未写明吴洪梅与王照睿的身份关系，无法证明王照睿为吴洪梅之子，故原告主张对王照睿的被扶养人生活费，证据不足不予支持。关于对吴洪梅之父吴运修、之母陈学莲的被扶养人生活费，根据《解释》第二十八条之规定：被抚养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。因此，根据该条法律规定，成年近亲属作为被扶养人的适格条件为丧失劳动能力且无其他生活来源，诉讼中，原告方提交了泗水县泉林镇历山西村村民委员会出具的证明一份，但是该证明不能证明吴洪梅父母吴运修、陈学莲满足丧失劳动能力且无其他生活来源之条件，因此，原告方主张被告赔偿对吴运修、陈学莲的被扶养人生活费，证据不足，不予支持。综上，被告省立医院应当赔偿原告吴洪梅残疾赔偿金544192元。 关于后续治疗费，原告方主张929858.9元，原告方诉称根据吴洪梅在山东省立医院（西院）发生的后续治疗费，主张2年的后续治疗费。但是本院认为，后续治疗费应当以实际发生为准，原告现主张的2年后续治疗费是否实际发生具有不确定性，故对其主张，不予支持。原告可待后续治疗费实际发生后另行主张。 关于残疾辅助器具费，原告方主张344020元，原告称其依据第114号列明的残疾辅助器具参照表，计算至吴洪梅78周岁。本院认为，现原告主张43年的残疾辅助器具费，因原告并未提交证据证明上述费用已经实际发生，且结合原告吴洪梅的实际病情，是否实际发生上述残疾辅助器具费，具有不确定性，且随着时间的变化，残疾辅助器具费的计算标准也会随之发生变化，现原告主张43年的残疾辅助器具费证据不足，不予支持。原告可待残疾辅助器具费实际发生后另行主张权利。 关于鉴定费，原告主张13550元。诉讼中，原告提交了西南政法大学出具的鉴定费发票1张（共计6000元），山东银丰司法鉴定所出具的鉴定费发票1张（共计5000元），医疗纠纷专家讨论费用1张（共计2550元），并有医方与患方签字，对该证据，予以认可。原告要求被告赔偿上述费用有理，予以支持。按80%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费10840元。 关于精神损害抚慰金，原告方主张100000元。本院认为，根据第4778号鉴定意见，被告省立医院在对原告吴洪梅进行诊疗的过程中存在如下过错：术前准备不足、手术操作程序存在缺陷、麻醉医生的资质配备欠妥，尤其是年资高的麻醉医生离开工作现场，以及原告发生并发症后被告医院发现与抢救不够及时等。被告医院的上述过错与患者目前的损害后果间存在因果关系，尤其是麻醉医生中途离开工作现场，医院的过错行为给患者带来的不仅是身体上的损害，也为患者带来了极大的精神痛苦，故原告主张精神损害抚慰金有理，予以支持，但是原告现主张的数额过高，结合被告的医疗过错程度及给原告造成的损害后果，本院酌定精神损害抚慰金的数额为60000元。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条规定判决如下： 一、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告吴洪梅护理费216490.85元； 二、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告吴洪梅交通费3000元； 三、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告吴洪梅住院伙食补助费50400元； 四、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告吴洪梅住宿费988元； 五、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告吴洪梅营养费17280元； 六、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告吴洪梅残疾赔偿金544192元； 七、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告吴洪梅鉴定费10840元； 八、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告吴洪梅精神损害抚慰金60000元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 九、驳回原告吴洪梅的其他诉讼请求。 案件受理费51614元，由原告吴洪梅负担1614元，由被告山东省立医院负担50000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  毕研铭 人民陪审员  于明河 人民陪审员  万英麒 二〇一八年四月八日 书 记 员  台 洋