江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0602民初996号原告：高光华，男，1958年1月20日生，汉族，住如皋市。法定代理人：徐某（系高光华妻子），女，1963年5月5日生，汉族，住如皋市。委托诉讼代理人：吴迪华（系高光华姐夫），男，1945年5月30日生，汉族，住如皋市。委托诉讼代理人：蔡若岚，江苏隆亿德律师事务所律师。被告：南通市第一人民医院，住所地南通市崇川区孩儿巷北路6号。法定代表人：陈建荣，院长。委托诉讼代理人：蔡斌，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王佳静，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。原告高光华与被告南通市第一人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告高光华的法定代理人徐某及其委托诉讼代理人吴迪华、蔡若岚，被告人民医院的委托诉讼代理人蔡斌、王佳静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高光华向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告因院方医疗损害造成各项损失1338898.00元。2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月8日，原告因无明显诱因出现胸闷，伴出汗，无背痛及放射痛，无恶心呕吐，自觉爬3楼后气喘气促，夜间可平卧，双下肢稍有水肿，偶有咳嗽，咳痰，于如皋港人民医院就诊。心脏超声示：全心增大，二尖瓣后瓣疏松回声，赘生物可能，建议进一步检查；二尖瓣、三尖瓣重度反流；主动脉瓣轻度反流；肺动脉高压；心包积液。心电图示：窦性心律，左房增大的可能性，不确定轴，口服中药消肿，症状未好转。2018年6月11日上午11时左右，原告为进一步治疗，至被告就诊，门诊拟“心功能不全”住院。医生建议手术治疗以缓解病症。2018年6月28日，主刀医师陆晨希为原告手术。术后原告出现吐水的情况，为脑梗的前兆，此时需要给患者服用一种名为华法林的药。但在原告妻子告知陆医生的情况下，陆医生开始也未引起重视，更未进行救治，致使原告错过最佳治疗时间，后发现原告病危，才开了少量的华法林给原告服用，完全不能达到治疗的目的，从而使患者出现脑梗。2018年7月5日，原告病情加剧，医生给原告气管切开手术，二次伤害，致使原告昏迷无法言语。医生未引起重视，且在治疗过程中责任心不强，严重失职，被告对于危重病人未尽到保护义务，从而最终导致原告出现脑梗塞昏迷的情况。现原告依然昏迷在被告医院，生命垂危，随时可能死亡。被告人民医院辩称，请求法院依法判决。一、原告向本案的赔偿比例、诉讼请求为80%没有任何法律依据，医院的责任是轻微责任。按照司法实践，标准是5%到10%，原告将责任确认为80%不合理。二、部分金额没有法律依据。三、本案原告在人民医院治疗，医疗方面治疗终结，原告本人一直在医院不出院，被告多次通知原告及家属办理出院手续，但是原告方至今未办理。导致被告依法稀缺的医疗资源被占用。被告会通过法律途径要求原告出院。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：病案、手术记录、诊断报告、医师资格证书、医师执业证书、鉴定报告、律师函、医疗费发票、车票、出库单等证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：高光华，男，60岁。2018年6月11日患者因“胸闷10天”入住人民医院心血管内科。患者于10天前无明显诱因下出现胸闷，伴出汗，无背痛及放射痛，无恶心呕吐，自觉爬3楼后气喘气促，夜间可平卧，双下肢稍有水肿，偶有咳嗽、咳痰，外院心超示：全心增大，二尖瓣后瓣疏松回声，赘生物可能，建议进一步检查；二尖瓣、三尖瓣重度反流；主动脉瓣轻度反流；肺动脉高压；心包积液。既往体健，无糖尿病、高血压病病史。入院查体血压105/78mmHg，心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心脏超声（2018-6-11，本院）；二尖瓣后瓣脱垂重度关闭不全，腱索断裂；三尖瓣重度关闭不全；重度肺动脉高压；全心增大；升主动脉增宽；左室舒张功能减退；少量心包积液。入院诊断：1.心功能不全心功能Ⅲ级2.二尖瓣重度关闭不全3.二尖瓣腱索断裂4.三尖瓣重度关闭不全5.重度肺动脉高压6.心包积液。患者入院后予完善相应检查，颈部血管超声：左侧颈总动脉斑块形成，胸部CT；两侧胸腔积液，伴两肺下叶膨胀不全。予强心、利尿、护胃、改善心功能等对症治疗，拟待病情好转后行冠脉造影检查。2018-6-20行选择性冠状造影术（桡动脉），手术时间：11:40-12:00，术中造影示LM未见狭窄及阻塞××变，LAD未见狭窄及阻塞××变，LCX未见狭窄及阻塞××变，RCA未见狭窄及阻塞××变。患者于2018年6月21日转入心胸血管外科，予强心、利尿、护胃、改善心功能等对症治疗，6月22日-25日予米力农泵入改善心功能。拟择期行心脏瓣膜手术治疗。2018年6月27日手术知情同意书摘要：术后心、脑、肾等重要脏器栓塞可能，脑部出血风险。由患者女儿签名。2018年6月28日行二尖瓣置换+三尖瓣成形成术，手术时间12:00-17:00，全程时间：5时50分。术中探查见二尖瓣瓣叶增厚卷曲，前后瓣叶脱垂，冲水试验突入左心房，伴大量反流。切除二尖瓣叶，后用换瓣线间断缝合植入29#SJM机械二尖瓣，测瓣开闭正常，用3-0Prolene线连续缝合关闭房间隔切口。充分排气，开放升主动脉，自动复跳；窦性心律。三尖瓣瓣环扩大，有关闭不全，间缝合植入29#ST.JUDE人工瓣膜成形环，用冲水效果可。4-0Prolene线连续缝合关闭右房切口……手术顺利，麻醉满意，术中CPB176分钟，心肌阻断101分钟。患者术后予血管活性药物改善心功能、维持血流动力学稳定、强心利尿扩血管、抗感染等治疗。术后第一天拔出气管插管，术后第二天拔出引流管，移除监护室转入普通病房。予抗凝治疗，嘱及时复查PT，根据PT及时调整华法林用量。2018-7-3复查心超提示人工瓣膜开闭良好。2018-7-4患者凌晨两点出现饮水呛咳，言语含糊，进食呛咳症状，家属未予重视，未汇报值班医生，后患者安睡。至5点左右患者出现呕吐，当时无腹胀腹痛，无头晕头痛，无四肢感觉活动异常，予胃复安对症处理后症状好转。今早查房发现左下肢肌无力，肌力0-1级，右侧肢体肌力基本尚可，急诊行头颅CT提示：基底动脉密度增高，请结合临床，必要时进一步检查。双侧基底节区多发缺血××灶可能。立即联系介入科会诊示：患者系后循环病变，无法行导管溶栓术。请神经内科会诊，建议：1.24小时复查CT。2.予改善急性脑梗死所致的神经及功能障碍。3.予纳洛酮、依达拉奉等改善脑梗死症状。4.高压氧治疗。5.早期康复治疗。今日开始予以低分子肝素抗凝治疗，同时急性华法林用量，监测PT。2018-7-5行气管切开术。后持续予加强护理，气管切开人工鼻吸氧，鼻饲流质，营养脑神经、高压氧、抗凝、抗感染、化痰、营养支持、康复锻炼等治疗。病程中请南通二院康复科会诊，建议转院治疗，患者家属拒绝。患者于2019-6-26出院，出院时神志清，血压心率稳定，氧合满意，体温正常，气管切开接人工鼻吸氧，卧床休息，气道内痰痰为白色粘液，精神可，鼻饲流质，尿量可，大便成形。心率81次/分，律齐，二尖瓣区瓣膜清脆。左侧肢体偏瘫，肌力0～1级，右侧肢体肌力3～4级。根据临时医嘱单及报告单记载：2018-7-1予口服华法林3.75mg。2018-7-2予口服华法林3.75mg，查血浆凝血酶原时间测定（报告日期201-7-2）：国际标准化比值：1.13（0.82-1.50）、凝血酶原时间：13.0秒（10-16）。2018-7-3予口服华法林5mg，查血浆凝血酶原时间测定（报告日期2018-7-3）：国际标准化比值：1.13、凝血酶原时间：13.0秒。2018-7-4予口服华法林5mg，查血浆凝血酶原时间测定（报告日期2018-7-4）：国际标准化比值：1.22、凝血酶原时间：14.1秒。2018-7-5予鼻饲华法林4.375mg，查血浆凝血酶原时间测定（报告日期2018-7-5）：国际标准化比值：1.55、凝血酶原时间：17.7秒、纤维蛋白原：5.21g/L（2.00-4.00）。2019年7月31日，原告高光华申请医疗损害鉴定。2019年12月3日，南通市医学会出具南通医鉴[2019]049号医疗损害鉴定书，专家意见：诊治过程中，术前病情交代和沟通不够，医方存在缺陷，但与术后中风的发生没有因果关系。2020年1月13日，原告高光华申请重新鉴定。2020年10月13日，江苏省人民医院司法鉴定所出具省人医司鉴所[2020]医损鉴字第38号司法鉴定意见书。该意见书分析说明中医方存在的诊疗过程载明：患者于7月4日凌晨2:30出现呛咳、5时许出现呕吐等症状，医方予镇静、胃复安等处理，未能及时鉴别诊断和处理。8:00查房时患者出现意识障碍和左侧肢体偏瘫，直至上午10:20行头颅CT检查明确为多发性脑梗塞。在患者长达7个小时的病情发展中，医方对患者病情的观察和检查不足，采取的相应处理不及时，存在过错。该意见书分析说明中因果关系及原因力载明：患者高光华于人民医院处行心脏手术，术后并发脑梗死，经对症及康复治疗，根据送检资料记载，至2020年1月11日患者神志清，气管切开接人工鼻吸氧，四肢肌肉萎缩，左侧肢体偏瘫，肌力0-1级，肌张力高，右侧上肢肌力3-4级，下肢肌力2-3级，关节活动僵硬。纵观整个诊疗过程，医方对患者的诊断明确，手术方式的选择及术中操作符合诊疗规范，术后处理得当，华法林的使用未违反诊疗规范；在患者确诊脑梗塞后，因近期有大手术史，且为后循环脑梗，无法行溶栓或介入治疗，医方予抗凝、营养脑神经等药物保守治疗，并于康复锻炼，符合诊疗规范。患者术后并发脑梗塞系心脏手术后可预见但难以完全防范之并发症，在术前知情同意书中也予以告知。但医方在患者出现脑梗死症状体征后，对其病情变化的重视程度不够，未能及时识别，对其病情观察及采取的相应检查存在不足，其存在的过错行为对患者脑梗死的发展有一定的影响，不能排除医方存在的过错行为与患者目前遗留的脑梗塞后遗症之间存在因果关系，故综合考虑建议原因力为轻微因素为宜。该意见书鉴定意见载明：根据现有资料，人民医院的诊疗行为存在过错，其医疗过错行为与患者高光华的损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素。2020年11月9日，原告高光华申请对伤残等级、护理期限及人数、护理依赖、营养期限进行鉴定。2020年12月7日，南通三院司法鉴定所对原告高光华进行了活体检查。2020年12月29日，南通三院司法鉴定所出具通三院司鉴所[2020]临鉴字第4019号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、高光华目前遗有左上肢肌力0-1级，左下肢肌力1-2级，右下肢肌力3级，参照《医疗事故分级标准（试行）》评定为三级伤残。2、建议高光华住院期间需2人护理，非住院期间需1人护理至2020年12月6日为宜；营养期限以240日为宜。3、根据高光华目前生存状态，其评残后需完全护理依赖（按100%的比例计算）。上述的伤残、护理期限及人数、营养期限及护理依赖程度建议参照医疗损害鉴定中的原因力大小处理。另查明，2020年5月6日，被告人民医院委托北京市炜衡（南通）律师事务所向原告高光华发律师函，认为曾建议原告转至二院康复治疗，但家属拒绝，原告病情已经稳定，目前仅需要基础护理及吸痰治疗等基本康复治疗，认为原告长期占据被告抢救室34床，影响被告正常收治病人，要求原告接到本函后五日内办理出院手续。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是造成患者的损害；三是诊疗行为与损害结果之间的因果关系；四是医务人员的过错。一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。本案中，经南通市医学会、江苏省人民医院司法鉴定所进行医疗损害鉴定，南通市医学会鉴定认为被告术前病情交代和沟通不够，医方存在缺陷，但与术中中风的发生没有因果关系；江苏省人民医院司法鉴定所的鉴定认为被告的诊疗行为存在过错，其医疗过错行为与患者高光华的损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素。上述两次鉴定，程序合法，鉴定结论依据充分，根据鉴定结论，综合考虑原告所患疾病的病情特点、就诊情况、被告诊疗行为存在的过错程度，本院酌定由被告对原告的损失承担10%的赔偿责任。二、被告应承担的赔偿项目及金额。本院据原告的诉请主张，分别作如下认定：1.医疗费。原告主张自付医疗费129314.81元。被告对金额无异议。本院认为，根据原、被告一致确认，原告医疗费在扣除医保支付部分，自付金额129314.81元属于损失范围。2.护理费。原告主张家属护理费：2500/30×954=79500元，护工护理费：2018年6月11日至2018年7月4日计23天按家属标准2500/30元计1917元，2018年7月4日至2019年1月22日计202天按护工标准170元计34340元，2019年1月23日至2021年1月20日计362天按护工标准220元计79640元，以上合计195397元。被告认为每天标准由法院酌定，护理的人数至少在被告医院发出律师函这一天开始就不应当按照住院期间的二人护理计算，2020年5月6日之后按住院一人护理。本院认为，原告于2020年5月7日收到被告的律师函，认为原告目前属于康复期，要求原告康复治疗，结合南通三院司法鉴定所的鉴定意见“建议高光华住院期间需2人护理，非住院期间需1人护理至2020年12月6日为宜”，参照125元/天的标准，从2018年6月11日至2020年5月7日按照两人护理，从2020年5月8日至2020年12月31日按照一人护理，计算为（698×2＋236）×125=204000元，根据原告的计算标准计算时间，其主张计算至2021年1月20日共计195397元未超出规定标准，本院依法予以准许。3.后续护理费。原告主张从2021年1月20日起计算14.5年，按照2500元/月，计算为435000元。被告认为，按照14.5年计算不公平，建议不超过三年，后续如有必要，再进行结算。本院认为，根据鉴定报告，其评残后需完全护理依赖（按100%的比例计算），按照原告主张的2500元/月，从2021年1月21日起计算三年，计算至2024年1月20日止，计算为90000元（2500×12×3），到期后如有实际发生，原告可另行向被告主张。4.交通费。原告主张2856元。被告认为由法院酌定。本院认为，考虑到被告的入院、出院等治疗实际，本院酌定为500元。5.律师费。原告主张8000元。被告不认可。本院认为，该费用不属于法定的赔偿项目，本院依法不予支持。6.住院伙食补助费。原告认为从2018年6月11日暂计算至2021年1月20日，按照50元/天，计算为47700元。被告认为标准由法院酌定，计算至2020年5月6日。本院认为，根据原告的目前的身体康复情况，结合被告发律师函通知原告出院，按照18元/天，计算至2020年5月7日，本院酌定为12564元（18×698）。7.营养费。原告主张按照80元/天，从2018年6月11日计算至2021年1月20日，计算为76320元。被告认为按照鉴定报告240天，标准由法院酌定。本院认为，根据鉴定报告营养期限以240日为宜，按照10元/天，计算为2400元。8.残疾赔偿金。原告主张713458元。被告无异议。本院认为，原、被告一致确认为713458元，本院依法予以确认。9.残疾辅助器具费。原告主张假鼻费3500元。被告不认为。本院认为，根据原告的病历记载，原告于2018年7月5日行气管切开术，气管切开人工鼻吸氧，鼻饲流质，故原告需要使用人工假鼻吸氧、鼻饲流质，结合原告实际发生该笔费用，故本院酌定残疾辅助器具费（人工假鼻）3500元。10.住院期间新冠病毒核酸检测费。原告主张120元。被告不认可。本院认为，该笔检测费系原告代理人徐某检测发生，并非原告自身治疗发生，故对该笔费用依法不予支持。11.精神损害抚慰金（未考虑责任因素）。原告主张40000元。被告无异议。本院认为，原、被告一致确认为40000元，本院依法予以确认。12.护理辅助用品。原告主张5500元。被告认为由法院酌定。本院认为，原告三级伤残，肢体偏瘫，必然使用护理辅助用品，本院酌定为3000元。13.鉴定费。原告主张三次鉴定费19020元。被告无异议。本院认为，原、被告一致确认，本院对数额依法予以确认，该费用属于诉讼费用，可计入诉讼费用一并处理。综上，原告因本起纠纷产生的损失如下：医疗费129314.81元、护理费195397元、后续护理费90000元、交通费500元、住院伙食补助费12564元、营养费2400元、残疾赔偿金713458元、残疾辅助器具费3500元、精神损害抚慰金40000元、护理辅助用品3000元，合计1190133.81元。由被告人民医院赔偿原告高光华其中的10%任即119013.38元，其余由原告高光华自行承担。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决如下：一、被告南通市第一人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告高光华119013.38元。二、驳回原告高光华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7094元、鉴定费19020元，合计人民币26114元，由原告高光华负担案件受理费6000元，被告南通市第一人民医院负担案件受理费1094元，鉴定费19020元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费7094元。户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65。审 判 长  唐文新人民陪审员  张菊芳人民陪审员  王 伟二〇二一年二月一日法官 助理  毛敏华书 记 员  管娇艳