广西壮族自治区崇左市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂14民终79号 上诉人（原审被告）：扶绥县人民医院，住所地广西壮族自治区扶绥县新宁镇新宁街173号。统一社会信用代码124514214989481993。 法定代表人：黄福生，该院院长。 委托诉讼代理人：赵江世，男，1986年9月28日出生，壮族，住广西壮族自治区扶绥县。 委托诉讼代理人：方红，广西进安律师事务所执业律师。 被上诉人（原审原告）：龚荣花，女，1965年5月6日出生，汉族，农民，住广西壮族自治区融水苗族自治县。 被上诉人（原审原告）：覃露露，女，1989年9月28日出生，壮族，公司职员，住广西壮族自治区融水苗族自治县。 被上诉人（原审原告）：覃思，女，1992年10月28日出生，壮族，公司职员，住广西壮族自治区融水苗族自治县。 三被上诉人的共同委托诉讼代理人：刘重兴，北京颐合中鸿（南宁）律师事务所执业律师。 上诉人扶绥县人民医院因与被上诉人龚荣花、覃露露、覃思医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区扶绥县人民法院（2020）桂1421民初1045号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月8日立案受理后，依法组成合议庭，不公开开庭审理了本案，于2021年1月29日组织双方当事人及诉讼参与人进行询问。上诉人扶绥县人民医院委托诉讼代理人赵江世、方红，被上诉人龚荣花、覃露露、覃思共同委托诉讼代理人刘重兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 扶绥县人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回龚荣花、覃露露、覃思一审的诉讼请求。事实和理由：一、一审法院判决认定扶绥县人民医院医疗行为存在过错主要是根据南宁市中一司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》关于“医方在抢救覃滋成的诊疗过错中存在治疗方面不足的医疗过错；过错与损害后果（患者死亡）之间存在轻微因果关系”结论，但该司法鉴定结论是严重错误的结论，不应采纳。扶绥县人民医院的诊疗行为完全符合规范，关于这一点，在一审开庭时扶绥县人民医院质询鉴定人时，鉴定人明确回答：“符合规范”。既然符合规范，那么就不是错误。鉴定意见分析认为“医方给药剂量过于保守”就是过错，没有依据而且矛盾。鉴定意见认为静脉补钾浓度应该是60mo1/L，先高后低，按60mm01/L，然后再按40mm01/L的浓度。但是，如果医方按氯化钾60mmo1/L静脉补钾浓度，患者死亡，医方承担责任必然承担以下严重过错责任：1、不按药品使用说明书超剂量使用药品。本案静脉补钾的药物是注射用氯化钾，《氯化钾注射液说明书》限定的最高浓度为45mmo1/L，医方配制浓度为40mmo1/L，接近《氯化钾注射液说明书》限定的最高值40mmo1/L。2、不严格按照教科书《内科学》的要求超剂量使用药物。在众多的医疗纠纷司法鉴定中，鉴定中心广泛依据教科书内容作为鉴定依据。《内科学》第八版及第九版中指出“补钾浓度，即静脉液体以含钾20-40mmo1/L或氯化钾1.5-3.0g/L为宜。医方实际配药浓度已经在这个范围的高值。中一司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》及一审判决如此支持，必然导致医疗秩序的混乱。二、关于《临床诊疗指南》急诊分册、全国高等教育教科书《内科学》、药物《氯化钾注射液说明书》三者的地位及效力问题。《临床诊疗指南》由中华医学会编著，医学会不是行政机关，只是学术交流性质的社会组织，这种组织编撰的指南，仅仅起到指导作用，并不是强制性规范。鉴定意见书引用的《临床诊疗指南》是2008年编撰，十多年来各种实践、研究发展很快，最新教科书并不完全采纳十多年前的《临床诊疗指南》。《临床诊疗指南》的某些方式方法或者内容已经被淘汰或者被新的方式方法取代。比如2020年新冠疫情发生后从开始的第一版临床诊疗方案至今短短几个月已经发展到第八版。这是经验的总结和交流，不是强制规范。在鉴定分析过程仅仅起到参考价值。全国高等教育教科书《内科学》从2008年到现在，已展了三版，最新版第九版是2018年编撰发行。教科书《内科学》也是实践、经验的总结和交流，而且是培养新医师的教材，走上工作岗位的医师都是按照学校所学内容工作，其更新率高于2008年的指南，其经验比十多年前的经验丰富，参考价值优于陈旧的2008年诊疗指南。《使用说明书》是制药企业对生产、销售的药物使用的说明，说明书的产生是在法定的试用数量、试用剂量、使用人群、试用范围等等广泛检验并申报获职能机关批准后形成的关于适应症、用法用量、禁忌等说明，具有强制性质。超出说明书规定范围使用存在风险。三、医方已经足够重视患者的低血钾症状，在谨慎再谨慎的基础上，避免超浓度静脉补钾，除了静脉补钾，另外采取了口服补钾的措施，实际上也是加速补钾，完全可以取代鉴定意见书分析所描述的先高后低的办法。四、一审判决判扶绥县人民医院承担15%的责任，已经不是轻微责任。而是一般主次责任，纵览判例，判承担次要责任担责15%的太多，本案既然认定轻微责任仍判与次要责任基本一样的比例，明显错误，请求支持扶绥县人民医院的上诉请求。 龚荣花、覃露露、覃思辩称，一审判决认定事实清楚、正确，适用法律正确适当，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。 龚荣花、覃露露、覃思向一审法院起诉请求：扶绥县人民医院向龚荣花、覃露露、覃思赔偿各项经济损失830641.86元［含医疗费860.86元、死亡赔偿金694900元（诉讼中变更）、丧葬费39756元（诉讼中变更）、精神损害抚慰金75528元、尸体解剖死因鉴定费18000元、交通费及食宿费1597元］；2．扶绥县人民医院承担律师费及诉讼费。 一审法院认定事实：覃滋成因“四肢乏力”于2018年8月15日22时21分到扶绥县人民医院急诊科就诊，于23时31分住院，初步诊断“1．低钾血症2．心房颤动3．腰椎退行性变4．糖尿病?”。于2018年8月16日0时5分予10%氯化钾注射液20ml口服补钾治疗。2018年8月16日0时10分覃滋成突发意识障碍，血压测不出，无自主心跳，呼吸浅慢，扶绥县人民医院医生予心肺复苏、气管插管、电除颤等抢救治疗，并使用呼吸、循环兴奋剂及多巴胺升压等药物抢救治疗。持续抢救至2018年8月16日1时40分，覃滋成呼吸、心跳未恢复，心电图呈等电位直线，抢救无效，宣告死亡。为救治覃滋成，龚荣花、覃露露、覃思支付了医疗费860．86元。 覃滋成死亡后，龚荣花、覃露露、覃思委托广西金桂司法鉴定中心对覃滋成进行尸体解剖和死因鉴定，广西金桂司法鉴定中心于2018年9月27日作出［2018］病鉴字第270号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：覃滋成符合心源性猝死。龚荣花、覃露露、覃思为此向广西金桂司法鉴定中心支付了鉴定费18000元。 覃滋成原是广西云深企业集团公司职工，龚荣花系覃滋成的妻子，覃露露、覃思系龚荣花、覃滋成的女儿。龚荣花、覃滋成夫妻于2011年购置位于融水县，作为居住用宅。 在诉讼过程中，龚荣花、覃露露、覃思及扶绥县人民医院均向一审法院提出司法鉴定申请，要求就扶绥县人民医院的医疗行为是否存在过错、过错与死亡结果是否存在因果关系以及责任参与度进行司法鉴定。一审法院经组织当事人对鉴定材料进行质证后，提交崇左市中级人民法院进行委托司法鉴定，崇左市中级人民法院委托南宁市中一司法鉴定所对申请鉴定事项进行鉴定。该鉴定机构于2020年9月28日作出［2020］法临鉴字第0238号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：扶绥县人民医院在抢救覃滋成的诊疗过程中存在治疗方面不足的医疗过错；过错与损害后果（患者死亡）之间存在轻微因果关系，过错在损害后果中的原因力大小为15%。庭审中，鉴定人何滨依扶绥县人民医院的申请出庭接受质询，并对扶绥县人民医院的质疑进行了解释说明。龚荣花、覃露露、覃思向南宁市中一司法鉴定所支付鉴定费11700元。 一审法院认为，1．关于扶绥县人民医院是否应当承担赔偿责任的问题。医疗损害赔偿案件中，患者有损害后果、医方具有过错、过错行为与损害后果之间具有因果关系，三要件应同时具备。南宁市中一司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》认定扶绥县人民医院在抢救覃滋成的诊疗过程中存在治疗方面不足的医疗过错；过错与损害后果（患者死亡）之间存在轻微因果关系，过错在损害后果中的原因力大小为15%。龚荣花、覃露露、覃思对该《司法鉴定意见书》的三性没有异议，仅对过错比例有异议。扶绥县人民医院对该《司法鉴定意见书》虽然提出了质疑，但其并没有提供足以推翻鉴定结论的证据。鉴定人依法出庭接受质询，并对扶绥县人民医院的质疑进行了解释说明。该鉴定程序合法，鉴定结论客观、公正，一审法院予以采信。扶绥县人民医院应就过错在损害后果中的原因力范围内承担15%的赔偿责任。 2．关于龚荣花、覃露露、覃思主张的各项经济损失的问题。龚荣花、覃露露、覃思主张的医疗费860．86元、死亡赔偿金694900元（34745元×20年）、丧葬费39756元（6626元×6年）、尸体解剖死因鉴定费18000元、司法鉴定费11700元、交通费905元（含加油费325元），扶绥县人民医院无异议，一审法院予以认定。关于交通费、食宿费问题。龚荣花、覃露露、覃思主张餐费692元，扶绥县人民医院不予认可，该项请求依法无据，一审法院不予认定；关于律师费问题。龚荣花、覃露露、覃思主张由扶绥县人民医院承担本案的律师费，但龚荣花、覃露露、覃思并未提交任何证据支持该主张，故一审法院对龚荣花、覃露露、覃思律师费的主张不予以支持。关于精神损害抚慰金问题。龚荣花、覃露露、覃思主张精神损害抚慰金按农村平均收入12588元/年的标准计算6年，共计75528元。扶绥县人民医院对患者覃滋成的诊疗行为存在医疗过错，且与覃滋成的死亡结果之间存在一定的因果关系，也确实给龚荣花、覃露露、覃思造成了精神痛苦，考虑到过错程度，结合本地的平均生活水平，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，应当予以支付精神损害抚慰金，一审法院综合过错程度、损害后果以及病症特点等情况予以酌定8000元。 综上所述，龚荣花、覃露露、覃思因覃滋成死亡造成的经济损失为：医疗费860.86元、交通费905元、丧葬费39756元、患者尸体解剖死因鉴定费18000元、死亡赔偿金694900元共计754421．86元。由扶绥县人民医院应承担15%的赔偿责任，即113163.28元（754421.86元×15%）；龚荣花、覃露露、覃思因覃滋成死亡造成的精神损害抚慰金8000元由扶绥县人民医院承担。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条之规定，判决：一、扶绥县人民医院向龚荣花、覃露露、覃思赔偿各项经济损失113163．28元；二、扶绥县人民医院向龚荣花、覃露露、覃思支付精神损害抚慰金8000元；三、驳回龚荣花、覃露露、覃思的其他诉讼请求。I一审案件受理费11051元，鉴定费11700元，合计22751元。由龚荣花、覃露露、覃思负担19338元，扶绥县人民医院负担3413元。 本院二审中，龚荣花、覃露露、覃思无新证据提交。扶绥县人民医院提交《氯化钾注射液说明书》，证明扶绥县人民医院使用氯化钾补钾的浓度范围是在《氯化钾注射液说明书》范围内，没有超越《氯化钾注射液说明书》范围使用。龚荣花、覃露露、覃思对扶绥县人民医院提交的证据的真实性、合法性由法院认定，对证据的关联性不予认可。本院对扶绥县人民医院提交的证据认证如下：《氯化钾注射液说明书》注明有核准日期、批准该文号、执行标准、有效期等，且扶绥县人民医院门珍病历记载：10%氯化钾注射液15%，故对其扶绥县人民医院提交《氯化钾注射液说明书》拟证实的事实予以确认。 扶绥县人民医院对一审法院认定的事实无异议，但认为遗漏如下事实：1．一审法院认定覃滋成因“四肢乏力”于2018年8月15日22时21分到扶绥县人民医院急诊科就诊，遗漏认定覃滋成在住院之前已经进行静脉注射补钾，且入院后是带着输液瓶继续输液补钾；2．一审法院遗漏鉴定人何滨依扶绥县人民医院的申请出庭接受质询，并对扶绥县人民医院的质疑进行了解释说明，鉴定人对医方提问“医院的的补钾行为是否符合规范？”鉴定人回答“符合规范，但是太保守”。 龚荣花、覃露露、覃思对扶绥县人民医院提出的遗漏的第1点没有异议，对扶绥县人民医院提出的异议部分的第2点应以一审法院庭审笔录为准。 龚荣花、覃露露、覃思对一审法院认定的事实无异议，但认为遗漏如下事实：1.一审法院遗漏覃滋成因“四肢乏力、站立、困难、头晕、呕吐、大小便失禁等情况”于2018年8月15日22时21分到扶绥县人民医院急诊科就诊，于23时31分住院；2.2018年8月15日23时15分，接检验科危急时报告，血钾为2.29mmol，在23时15分已经知道覃滋成有非常严重的缺钾现象，需要急需补钾。 扶绥县人民医院对龚荣花、覃露露、覃思提出的遗漏部分，认为应当以病历记载的为准。 双方当事人对一审法院认定的事实无异议，本院予以确认。对双方当事人对一审法院认定事实有异议的部分，本院认定如下：1．对扶绥县人民医院有异议的事实部分。（1）龚荣花、覃露露、覃思对扶绥县人民医院主张一审法院认定事实中遗漏“覃滋成在住院之前已经进行静脉注射补钾，且入院后是带着输液瓶继续输液补钾”无异议；（2）扶绥县人民医院在一审法院庭审中对鉴定人何滨提问“医院的的补钾行为是否符合规范？”鉴定人何滨回答：“符合规范，但没有按临床诊疗指南去做，患者就诊时已经是重度低钾，应采取先高后低补钾，等钾浓度上来后在低浓度补钾，离钾的浓度正常值差距太大，院方补钾方式不对”，故本院对扶绥县人民医院有异议的事实予以确认。2．对龚荣花、覃露露、覃思有异议的事实部分。扶绥县人民医院门诊病历记录：（1）一审法院遗漏覃滋成因“四肢乏力、站立、困难、头晕、呕吐、大小便失禁等情况”于2018年8月15日22时21分到扶绥县人民医院急诊科就诊，于23时31分住院；（2）2018年8月15日23时15分，接检验科危急时报告，血钾为2．29mmol。故对龚荣花、覃露露、覃思有异议的事实予以确认。 本院认为，关于扶绥县人民医院在诊疗过程中是否存在过错，应否承担本案赔偿责任的问题。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”。南宁市中一司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》认定扶绥县人民医院在抢救覃滋成的诊疗过程中采取补钾的治疗原则是正确，但在给药途经及剂量过于保守，扶绥县人民医院在治疗方面的不足是患者病情发展的关联因素，与损害后果存在因果关系，是轻微因果关系，过错在损害后果中的原因力大小为15%。虽然扶绥县人民医院的诊疗行为完全符合规范，但符合规范的诊疗行为与损害后果亦可能存在因果关系，故一审法院认定扶绥县人民医院在治疗中给药途经及剂量过于保守与损害后果存在轻微因果关系符合客观事实，扶绥县人民医院应承担相应的责任。一审法院确认扶绥县人民医院承担15%的赔偿责任并无不妥，应予维持。扶绥县人民医院上诉主张其诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任没有事实与法律依据，不予支持。 综上所述，扶绥县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11051元，由扶绥县人民医院负担。 本判决为终审判决 审 判 长 林文标 审 判 员 韦权美 审 判 员 梁 飞 二〇二一年二月一日 法官助理 韦 嫣 书 记 员 马丽斯 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。