山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁06民终356号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司烟台高新技术产业园区支公司，住所地：烟台高新区科技大道69号创业大厦西塔楼3楼。负责人：王晓翌，经理。委托诉讼代理人：曹元，山东扬衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐彩礼，男，1975年2月3日出生，汉族，住莱阳市。委托诉讼代理人：姜朋里，莱阳团旺法律服务所法律服务工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台高新技术产业园区支公司因与被上诉人唐彩礼意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2020）鲁0682民初265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1.依法改判按照保险合同中约定的鉴定标准进行鉴定，改判认定保险合同中“比例赔付”不属于“免除保险人责任的条款”；2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人不认可伤残鉴定意见。被上诉人单方委托青岛九鼎医学司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定并提供鉴定报告，主张伤残等级构成十级，但保险条款已经约定伤残等级的标准应当按照保险条款约定的标准对被上诉人的伤残进行鉴定，因此上诉人不认可该鉴定结果。二、保险合同中“比例赔付”不属于“免除保险人责任的条款”。保险合同中约定赔付比例为80%，每次免赔额为100元，一审法院认为该约定属于免责条款。根据山东省高级人民法院民二庭出具的《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》中第二部分即人身保险合同部分的问题9的回答：保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第17条第2款规定的“免除保险人责任的条款”。因此保险合同约定的比例赔付不属于责任免除条款。三、伤残鉴定费、一审诉讼费不应由上诉人承担。鉴定费、一审诉讼费属间接损失，不属于保险赔付范围，不应由上诉人承担。被上诉人未予答辩。唐彩礼向一审法院起诉请求：1.判令被告理赔原告各项损失91,070.67元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实:莱阳市鸿运煤炭有限公司在被告处投保团体机动车驾驶人员意外伤害保险，被保险人共15人，原告为被保险人之一，保障项目：意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿：每人保险金额400,000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%保险期间自2019年4月20日起至2020年4月19日止。莱阳市鸿运煤炭有限公司在投保单下方投保人盖章处盖章，投保人声明处载明，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。2019年5月30日至2019年6月6日，原告在烟台市莱阳中心医院住院治疗7天，病历上载明损伤的外部原因为下车时摔倒，主要诊断为骨盆骨折，住院期间支出医疗费10,492.67元；2019年12月14日原告在烟台毓璜顶医院进行肌电图与诱发电位检查，支出诊疗费用578元。原告单方委托青岛九鼎医学司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》等进行鉴定，原告构成十级伤残、误工时间150日、护理时间60日，治疗期间用药无不合理用药，鉴定费2000元。本案双方当事人争议的焦点问题为：原告的伤残鉴定应按照什么标准进行？。被告对原告单方委托的鉴定报告不认可，申请法院委托鉴定机构按照保险条款约定的标准对原告的伤残进行鉴定。原告主张对被告的鉴定标准及免责条款均不清楚，如重新鉴定应按照《人体损伤致残程度分级》所列标准对原告伤残进行鉴定。一审法院认定如下：保险条款中约定的鉴定标准减轻了保险公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，该鉴定标准未用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，被告提交投保人盖章的投保单和邮寄底单不能证实将免责条款向投保人履行了明确说明义务，故该鉴定标准对投保人不产生法律效力，被告辩称按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残进行重新鉴定，理由不当，一审法院不予采纳，对其重新鉴定申请，法院不予委托，对原告主张的鉴定标准一审法院依法予以支持。一审法院认为，莱阳市鸿运煤炭有限公司在被告处投保意外伤害保险，原告系被保险人之一，事实清楚，保险期间内原告因意外受伤，原告要求被告理赔，理由正当，一审法院予以支持。原告要求被告支付伤残赔偿金84,658元（2019年山东省城镇居民人居可支配收入42,329元/年*20年*10%），理由正当，一审法院予以支持。被告辩称残疾赔偿金要求按照合同约定标准重新鉴定并按照比例赔付，理由不当，一审法院不予采纳。原告要求被告支付医疗费11,070.67元，理由正当，一审法院予以支持。被告辩称医疗费应扣除非医保用药，因被告无证据证实原告存在不合理用药，故对被告该辩解意见，一审法院不予采纳。原告要求被告支付鉴定费2000元，理由正当，一审法院予以支持。被告辩称鉴定费不属于保险理赔范围，理由不当，一审法院不予采纳。原告要求被告支付误工费95,834元、护理费42,329元、住院伙食补助费700元、交通费300元，因原告无证据证实误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费属于保险理赔范围，故对原告该主张，一审法院不予支持。被告辩称赔偿项目包括意外身故、残疾及意外医疗费用，不包含除残疾赔偿金及医疗费之外的其他费用，理由正当，一审法院予以采纳。被告辩称保单约定赔付比例为80%，每次免赔额为100元，因保险合同中关于“比例赔付、免赔额”的约定属于免责条款，被告无证据证实将免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，该条款对原告不产生法律效力，故对被告该辩解意见，一审法院不予采纳。综上，被告应支付原告的保险金包括伤残赔偿金84,658元、医疗费11,070.67元、鉴定费2000元，共计97,728.67元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及相关民事法律之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司烟台高新技术产业园区支公司于判决生效之日起十日内支付原告唐彩礼保险金97,728.67元；二、驳回原告对被告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1601元，原告负担479元，被告负担1122元。二审期间，双方当事人均无新证据提交。本院审理查明的事实与一审法院查明的一致。本院认为，莱阳市鸿运煤炭有限公司与上诉人签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被上诉人作为被保险人之一，在保险期限内发生保险事故，上诉人应依约承担保险责任。本案二审双方争议的焦点问题为：涉案保险合同条款中的医疗保险金比例赔付和依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定的条款是否属于免除保险人责任条款，保险人对此是否履行了提示和明确说明义务的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。涉案保险合同条款中按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，排除了法律规定的其他伤残等级评定标准，可能会造成被上诉人的伤情依据其他评定标准鉴定构成伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》鉴定不构成伤残的情形，亦属于减轻了保险人责任，该条款应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。涉案投保单中载明的给付比例80%是指医疗费在扣除社保报销部分及免赔额100元后，按照80%比例给付，设定了医疗保险金给付的条件，减轻了保险人赔付医疗保险金的责任，属于上述司法解释规定的减轻保险人责任的条款，应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。上诉人上诉主张医疗保险金比例赔付条款以及伤残程度鉴定标准的条款不属于免责保险人责任条款，理由不当，于法无据，本院不予支持。对于免除保险人责任的条款，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉免责条款内容、含义，全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。但上诉人提供的证据不能证实其已就涉案保险合同中涉及的免除保险人责任的条款已向投保人履行了提示和明确说明义务。上诉人虽对青岛九鼎医学司法鉴定中心的鉴定报告不予认可，但并未提交证据足以反驳上述鉴定报告，或证明存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故一审法院依据该鉴定报告判令上诉人按照十级伤残比例赔付被上诉人伤残赔偿金并赔偿被上诉人所支付的医疗费并无不当。鉴定费系为查明和确定被上诉人伤残程度所支付的必要的、合理的费用，依法应由上诉人承担。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，一审诉讼费应由作为败诉方的上诉人承担。上诉人的上诉主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2243元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台高新技术产业园区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  解乐范审判员  孙 威审判员  张秀波二〇二一年二月八日书记员  张玉峰