广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初8277号原告：蒙鹏，男，1972年7月20日出生，壮族，住广西融水苗族自治县。委托诉讼代理人：黄火金，广东巨通律师事务所律师。被告：泰康养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区珠江东路6号周大福金融中心3607、3608、3609。负责人：薛振斌。委托诉讼代理人：黄翠婵，该司职员。委托诉讼代理人：吴杨，该司职员。原告蒙鹏与被告泰康养老保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年3月14日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任审理。原告蒙鹏的委托诉讼代理人黄火金，被告泰康养老保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人黄翠婵、吴杨均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒙鹏向本院提出诉请：1.被告支付原告重大疾病保险金10万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告为一名执业律师，系广东省律师协会会员。广东省律师协会以团体险的方式于2018年5月1日向被告投保《泰康团体重大疾病保险》，原告系被保险人之一。2019年3月6日，原告因“胸闷、气促症状加重、伴夜间不能平卧、活动明显受限”入住中山大学附属第七医院心血管内科急诊并入院治疗。心脏彩超提示全心增大、全心弥漫性收缩功能减低、左心功能不全。经住院治疗，出院诊断：1.慢性心力衰竭急性加重；2.高血压（极高危）；3.心肌病？等。出院后，原告至深圳市孙逸仙心血管医院就诊，经该院超声心动图检查，医生诊断为扩张性心肌病及高血压病。原告依照医嘱一直服用药物至今，病情只能暂时控制，无法逆转且无法治愈。原告向被告申请理赔，被告以原告病情未达到保险合同约定的重大疾病保险金给付情形为由拒赔。原告确诊的扩张性心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾病，病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段，该病是不可逆转且不可治愈的重大疾病，被告应当予以赔付。被告泰康养老保险股份有限公司广东分公司辩称：2018年5月1日，广东省律师协会为包括原告在内的人员向被告投保“泰康团体重大疾病保险”，保险期间为2018年5月1日至2019年4月30日。保险协议中对“严重心肌病”的保障范围进行了明确约定，原告所患心肌病病情未达到保险合同约定的重大疾病保险金给付情形，被告无需承担给付保险金的责任。经审理查明：2018年5月4日，广东省律师协会为包括原告在内的人员向被告投保“团体重大疾病保险”，被告予以承保，双方签订《2018年团体投保重大疾病保险协议》，约定：保险期间为2018年5月1日至2019年4月30日，保险金额为10万元/人，被保险人在保险合同生效日起满30天等待期后，经医院初次确诊罹患本协议定义的八十种重大疾病之任一种，被告应按约定的保险金额支付该被保险人重大疾病保险金；本保险协议所包含的重大疾病保障范围包括：严重心肌病，指由任何病因引起的心室功能损伤（左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%），导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且经包括超声心动图在内的相关检查证实。酗酒或滥用药物引起的心肌病不在保障范围内。广东省律师协会于2018年9月6日在《团体客户权益确认书》上盖章，确认已详细了解保险条款中的保险责任和免除保险人责任的内容。原告于2019年3月6日至中山大学附属第七医院急诊就诊，主诉“胸闷半月，三天前患者诉胸闷、气促症状加重，伴夜间不能平卧，活动明显受限……”原告于当日入院该院重症医学科治疗，其超声心动图检查报告单显示：“检查参数：EF为30%……超声所见：全心增大……Simpson法测得EF:24%……超声提示：室壁运动弥漫性减弱……全心增大……左心功能不全等”。原告住院病案首页载明：“入院诊断：慢性心力衰竭急性加重、冠状动脉粥样硬化性心脏病（？）、心肌病（？）高血压病3级（极高危）、淋巴瘤、痛风。抢救1次、成功1次，病例分型4.D危重。”该院对原告的《长期医嘱单》记录显示：“2019年3月6日19:44，医嘱名称：告病危、重症监护、（ICU）特级护理……2019年3月8日17:48，医嘱名称：告病重……”出院记录载明：“出院诊断：……心肌病？好转；心功能III级好转……”该院2019年4月8日对原告行超声心动图检查，检查报告显示：“诊断意见：心腔扩大，左心扩大为主，室壁运动减弱，LVEF44%，左室壁肥厚……”。原告出院后向被告申请理赔，被告作出《理赔决定通知书》，以“被保险人本次病情未达到保险合同约定的重大疾病保险金给付情形”为由予以拒赔。被告认为，从原告提供的就诊病历中，反映出原告的心功能III级、LVEF（左室射血分数）为44%，且未能反映出原告心脏左室腔扩大的具体情况。被告据此认为上述病历可以证明被告所患心肌病不符合保险合同关于严重心肌病“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%、心功能状态分级IV级”的标准。诉讼中，关于EF值（心室射血分数）与LVEF值（左室射血分数）的区别，被告陈述：“在临床应用中，右心室占全心室的射血量的范围较小，实践中一般只测量左心室的EF值，医院的超声报告也会简写为EF值，即超声报告中的EF值和LVEF值实际上可视为等同。”关于“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%”中的正常值上限，被告认为参考医院临床标准的男性数值的正常值及上限为左室舒张末内径≤55mm，左室收缩末内径≤39mm。本院认为：根据保险合同约定，“严重心肌病”属于被告承保的重大疾病，对于何为“严重心肌病”，保险合同定义为“指由任何病因引起的心室功能损伤（左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%），导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且经包括超声心动图在内的相关检查证实”。原、被告对于原告所患心肌病是否属于保险合同约定的“严重心肌病”发生争议，根据双方意见，本案的争议焦点是保险合同对于严重心肌病的定义条款的性质、被告有无尽到提示说明义务以及该条款是否对原告发生法律效力。第一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。在目前的重大疾病保险产品中，保险公司通常会在保险行业协会规定的25种必保的重大疾病之外，选择其他疾病进行承保，以提高其行业竞争力。保险公司所承保的重大疾病的种类多少，是投保人投保重大疾病险时的重要考量因素。原告向被告投保重大疾病保险，其目的在于防范重大疾病风险、期待患病时获得保险经济补偿。严重心肌病属于被告自行选择承保的疾病之一，原告理所应当相信其在罹患通常意义上的严重心肌病时，可以获得赔偿。但保险合同中关于严重心肌病的定义将范围限缩为“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%，导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级”，明显小于一般人所理解的严重心肌病的范围，超出了一般人在订立合同时的预料，故保险合同对于严重心肌病的定义，其实质属于免除保险人责任的条款。第二，重大疾病险的保险条款不仅涉及保险专业知识，同时更涉及众多的医学术语。对于缺乏医学专业知识的普通投保人而言，难以理解保险合同中涉及诸多专业术语的严重心肌病定义。因此，被告应当对于严重心肌病的定义，向投保人予以提示并明确说明。然而，案涉保险合同仅将严重心肌病定义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，不足以引起投保人注意，被告也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明，对于“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%”，保险合同中也未对所谓“正常值”的定义、数值范围等予以明确和说明，故被告未能尽到提示说明义务，该条款对原告不发生效力。承前所述，在保险合同对于严重心肌病定义的条款对原告不发生效力的情况下，应以通常角度理解原告所患心肌病是否属于严重心肌病。原告因胸闷、气促加重伴夜间不能平卧、活动明显受限，被医院收入重症医学科治疗抢救，病例分型记载为“危重”，并一度被开出医嘱“告病危、告病重”，故按照一般人的通常理解，原告所患心肌病已达到十分严重的程度。即便按保险合同约定的定义，原告于2019年3月6日的超声心动图检查报告中记载“EF为30%……超声所见：全心增大……Simpson法测得EF:24%……超声提示：室壁运动弥漫性减弱……全心增大……左心功能不全等”，其EF值远低于保险合同定义所要求的LVEF40%，且原告经抢救治疗病情好转后出院时的心功能诊断也仅有III级，从上述病历数据和诊断看，原告所患心肌病亦属严重。综上，本院认定原告所患心肌病属于案涉重大疾病保险承保范围，被告应依约向原告支付保险赔偿金10万元。综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告泰康养老保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告蒙鹏支付保险赔偿金10万元。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2300元，由被告泰康养老保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  黄丽娜二〇二一年二月二十二日书记员  谢宜静张琦