（2013）青民五终字第1441号上诉人（原审原告）姜瑞英。委托代理人张昱，山东鼎海律师事务所律师。委托代理人孙照篪。上诉人（原审原告）王群。委托代理人张昱，山东鼎海律师事务所律师。委托代理人孙照篪，男，1952年8月18日出生，汉族，住青岛市四方区开平路****楼****。上诉人（原审原告）王飞。委托代理人张昱，山东鼎海律师事务所律师。委托代理人孙照篪。被上诉人（原审被告）青岛市第三人民医院。法定代表人邢晓博，职务院长。委托代理人张新博、孙守武，山东琴岛律师事务所律师。上诉人姜瑞英、王群、王飞因与被上诉人青岛市第三人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服山东省青岛市李沧区人民法院（2011）李民初字第452号民事判决，于2013年6月14日向本院提起上诉，本院于2013年7月16日立案受理。本案受理后，由审判员王昌民担任审判长，代理审判员于水清担任主审，与代理审判员刘冬冬共同组成合议庭，于2013年8月15日公开开庭进行了审理。上诉人姜瑞英、王群、王飞的委托代理人张昱、孙照篪，被上诉人青岛市第三人民医院的委托代理人孙守武到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告姜瑞英、王群、王飞在一审中诉称，病人王兴武（1947年1月13日生）于2010年10月30日半夜感到胸闷、头晕、四肢无力，早六点在家人陪同下到被告处就诊，经颅脑CT检查，颅脑未见异常，但医生仍诊断为脑梗死，收到神经内科住院，开始住院治疗。11月2日病人反映排便困难，住院后，住院后一直未排便生让病人吃排便药，晚上病人感到胸闷、心脏痛、出虚汗，医生让病人吸氧。11月3日凌晨1点，病人再次感到胸闷喘不动气、心慌发作、浑身无力，医生告知这属于短时间血液循环问题，没有大碍。在没有医护人员陪护和对家属没有任何交待的情况下，安排病人在11月4日早8：30分空腹下三楼做腹部超声检查，检查结束后猝死在回程的医院大厅内。由于被告诊断不明确，诊治不认真，治疗不得当，导致王兴武死亡。因此，三原告要求被告赔偿医疗费20000元、死亡赔偿金546465元、丧葬费18699.5元、鉴定费8000元、交通费1500元，共计594664.5元的50%计297332.25元；赔偿精神抚慰金30000元，合计327332.25元。被告青岛市第三人民医院在一审中辩称，病人王兴武因为脑梗塞到医院住院，医院对脑梗塞的诊治是正确有效的，病人住院期间发生心绞痛，但是经过各种检查病人不是心肌梗塞，对这些疾病的处置也是符合医疗原则的；病人突发异常去世，医院经过专家讨论，医院的活动和原告亲属去世没有关系和过错，所以被告不应当承担责任。本案经过司法鉴定，其他意见针对司法鉴定结论再发表意见；原告没有法律依据的诉讼请求，被告不予承担。原审查明，原告姜瑞英系王兴武之妻，王群、王飞系王兴武长子与次子。2010年10月30日凌晨，王兴武感到身体不适，于早晨7：00到被告青岛市第三人民医院就诊，做颅脑CT、床边心电图检查，初步诊断“脑梗死”；同日8：00住院治疗，入院诊断“脑梗死、冠心病”；2010年11月4日9：20左右，患者王兴武与妻子步行至门诊大厅时突然出现意识丧失，经抢救无效死亡，死亡诊断“脑梗死；冠心病；急性心肌梗死”。患者王兴武死亡后，家属对遗体进行火化，未进行尸体解剖。对被告青岛市第三人民医院提交的患者王兴武住院病案原件，原告方在交换证据时提出异议，认为与其复印的病案材料不符，原告复印时病案中无“死亡记录”页，认为被告存在篡改病历的情况，并因此要求被告承担责任。被告解释意见为：病历书写是一项专业活动，这些专业活动在鉴定的时候也向鉴定人做了详细介绍，原告异议的死亡记录和最后诊断都是按照病历规范书写的，这两项内容都是病人医疗活动结束以后再书写的内容，和病历的病情演变、和具体的医疗没有关联性。原告认为被告的医疗行为存在过错，并申请法院委托鉴定机构对患者王兴武在青岛市第三人民医院治疗过程中死亡进行医疗过错鉴定。经办案人对原、被告进行询问，双方均同意法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。2011年12月8日，湖北同济法医学司法鉴定中心出具“同济司法鉴定中心（2011）法医病理Fi-054号法医病理学文证审查意见书”，鉴定结论为“根据审核送检病历资料、临床专家会诊意见及相关文献，综合分析认为，被鉴定人王兴武在青岛市第三人民医院住院期间死亡，主要原因是其自身所患冠心病发展恶化所致，但该院对王兴武的诊疗行为存在一定的过失，与王兴武死亡存在一定因果关系，建议其医疗过失参与度为20%”。对该鉴定意见，原告提出异议并申请补充鉴定，2012年10月22日，湖北同济法医学鉴定中心针对该补充鉴定申请提出的异议逐项给予书面答复，认为该中心的分析意见合理、恰当。为此，2012年11月15日，原告又向法院提出重新鉴定申请。因双方对重新鉴定的机构无法协商一致，法院依法于2012年11月28日委托司法鉴定科学研究所鉴定中心进行重新鉴定。2013年1月15日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心向法院寄送退卷函一份，内容为“本中心经认真审阅送检材料发现，缺少王兴武死后的尸体解剖鉴定结果。本中心无法依据现有材料对贵处提出的委托要求进行鉴定，经研究不予受理该案，送检材料退回贵院”。庭审中，原告认为湖北同济法医学鉴定中心鉴定意见书所确定的医疗过失参与度20%过低，主张被告的医疗过失参与度最低50%，并要求法院继续委托北京相关鉴定机构进行鉴定，合议庭合议认为其要求不符合法律规定的重新鉴定条件，对其请求未予准许。被告青岛市第三人民医院对湖北同济法医学鉴定中心鉴定意见书没有异议，不同意再次重新鉴定。庭审中，原告主张花费医疗费20000元，但未提交足额相关医疗费单据，仅提交一份青岛市基本医疗保险医疗费用结算单，该结算单记载“王兴武住院起始时间2010-10-30、终止时间2010-11-04、治疗天数5天、医疗费合计4374.98元、个人负担合计1346.73元”；提交青岛市第三人民医院2010年10月30日门诊收据2张255.20元，项目分别为诊查费、CT检查费。对以上证据的真实性，被告没有异议，但认为该费用系原告治疗自身原发性疾病的花费，不应当由被告承担。原告主张患者王兴武去世时63周岁，死亡赔偿金按照2012年青岛市城镇居民人均可支配收入32145元计算17年为546465元；主张丧葬费按照2012年青岛市社会平均工资年37399元计算6个月为丧葬费18699.5元；被告未提异议，并请法院按照法律规定适用。原告主张进行鉴定花费鉴定费8000元，并提交华中科技大学收费发票1张予以证明，被告无异议；主张交通费1500元，并提交青岛至武汉飞机票2张予以证明。被告对以上证据及主张未提异议，请法院按照具体金额计算。原告认为被告治疗过程中存在过失造成王兴武死亡，给家人造成了损害，根据相关规定主张精神抚慰金30000元。被告认为该主张的金额超出了法律规定和司法实践，数额过高，请求法院依法处理。案件审理过程中，原审法院多次主持对双方当事人进行调解，原告最后调解意见为被告最低一次性支付原告人民币220000元，被告认为数额过高不能接受，故双方无法达成一致意见。原审认为，本案系医疗损害引发的人身赔偿纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，应当根据医疗机构及医务人员在诊疗活动中的过错程度承担相应责任。本案的第一个焦点问题是：被告是否存在篡改病历的情况？原审法院对原告提交的住院病历复印件与被告提交的住院病历原件进行了审查，原告提出的住院病历复印件与原件相比缺少“死亡记录”页的异议成立，该“死亡记录”页明显为原告复印后被告对病历进行的补记，但该补记与篡改病历非同一概念、同一性质的行为。“补记”系将应当记录而未记录的内容进行按规定补充记录，“篡改”则为将已记录的甲内容故意改写为完全不同的乙内容；医务人员一定时间内对病历进行“补记”在《病历书写基本规范》中是允许的、符合医疗常规的，而“篡改”病历行为则为严重违规行为，其导致的后果也不相同。综上，本案中被告的行为明显为对病历的“补记”，而非“篡改”。且该“补记”行为与患者的死亡结果之间也无因果关系，不能因被告存在该“补记”行为而要求其承担患者死亡的法律责任。故对原告关于被告“篡改”病历并以此应承担责任的主张，原审法院不予支持。第二个焦点问题是：被告三医的医疗行为与患者的死亡后果之间医疗过失参与度是多少？为证明该问题，原告方申请法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行了司法鉴定，该鉴定中心依法出具了明确的鉴定结论，即“被鉴定人王兴武在青岛市第三人民医院住院期间死亡，主要原因是其自身所患冠心病发展恶化所致，但该院对王兴武的诊疗行为存在一定的过失，与王兴武死亡存在一定因果关系，建议其医疗过失参与度为20%”；针对原告的异议，该鉴定中心又出具了补充意见函，进行了书面答复。对于原告重新鉴定的申请，原审法院委托的司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心未予受理。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条明确规定了重新鉴定的四种情形：“（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”。本案中，接受委托的鉴定机构依法作出明确的鉴定结论，并针对原告的异议出具了书面意见，本案具备了正常鉴定的各项要素，原告对鉴定意见书所确认的过失参与度20%不认可，并不符合法律规定的进行重新鉴定的条件，且原告也没有提交足以推翻该鉴定意见书的相关证据。因此，原审对原告要求重新鉴定的主张不予支持；对原告要求被告按照50%的的比例承担赔偿责任的主张不予支持；对《同济司法鉴定中心（2011）法医病理Fi-054号法医病理学文证审查意见书》的证明效力依法予以确认，对该意见书的鉴定结论予以采信。故本案被告青岛市第三人民医院应按照20%的责任比例对原告方的合理损失予以赔偿。关于原告主张的医疗费20000元，庭审中原告未提交与其主张相符的医疗费证据，其提交的证据仅能证明其治疗原发性疾病时个人负担的医疗费1346.73元、门诊医疗费255.20元，合计1601.93元。因原告提交的证据不能证明其主张，且该花费系患者治疗原发性疾病的花费，与被告医疗过失行为无因果关系，原审不予支持。关于原告主张的死亡赔偿金546465元、丧葬费18699.5元，原审认为，原告主张的死亡赔偿金、丧葬费计算标准和计算方式符合法律规定，原审均予以支持。以上损失，被告均应按照20%的比例予以赔偿，因此原告的合理损失为死亡赔偿金109293元（546465元＊20%）、丧葬费3739.90元（18699.5元＊20%）。关于原告主张的鉴定费8000元、为进行鉴定花费的交通费1500元，原审认为，经鉴定被告的医疗行为存在过失，以上费用系原告用以证明其主张的必要合理花费，原审予以支持，被告应全额赔偿。关于原告主张的精神抚慰金30000元，因被告的医疗过失给三原告造成了一定的精神损害，依法应当赔偿其精神抚慰金，但考虑被告医疗过失的参与程度，原告主张的数额明显过高，原审认为，以支持其精神抚慰金20000元为宜。综上所述，三原告在本案中的合理损失应为：王兴武死亡赔偿金109293元；丧葬费3739.90元、鉴定费8000元、交通费1500元、精神抚慰金20000元，合计142532.90元。以上损失，被告青岛市第三人民医院应依法予以赔偿。原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十七条之规定，判决如下：一、被告青岛市第三人民医院赔偿原告姜瑞英、王群、王飞各项损失合计142532.90元，于本判决书生效之日起10日内付清；二、驳回原告姜瑞英、王群、王飞的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费人民币2300元（原告已预交），由三原告负担1250元，被告青岛市第三人民医院负担1050元，被告青岛市第三人民医院于本判决生效之日起10日内给付三原告1050元。一审宣判后，原告姜瑞英、王群、王飞不服，上诉至本院。其诉讼请求为：依法撤销原审判决第一项，委托医学司法鉴定部门对王兴武死亡过失责任重新鉴定，并根据鉴定结果依法做出公正的判决；一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：一、原审判决认定事实不清。病人王兴武经抢救无效死亡后第四天即2010年10月8日，上诉人与被上诉人的工作人员一起复印了病历，此份病历没有《死亡记录》、《死亡病讨论记录》、《危重患者护理记录》、《死亡鉴定》四个内容，而这些内容是可以复印的。可以证明《死亡记录》、《死亡鉴定》是被上诉人的工作人员伪造的，这些内容的添加都超出了规定的24小时，也就是至少四天以后。当上诉人从复印的病历中发现疑点，与被上诉人交涉三次未果决定起诉后，再次复印病历（复印后封条封口）时，发现了该份病历增加了以上内容，并有了添加和伪造。当在法庭上打开封存的病历时，又发现了《抢救记录》的内容，这显然是被上诉人将封存的病历又私自拆开添加的。这些内容的添加明显是被上诉人在推脱掩盖责任，对医学司法鉴定王兴武的死亡医疗过失责任比例产生重要影响。被上诉人肆无忌惮地在病历上大作手脚，尤其是拆开封存的病历添加、伪造，这是不符合医疗常规。湖北同济法医学司法鉴定中心的医学司法鉴定，鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足。鉴定书检案摘要中说委托人是“青岛市第三人民法（医）院”，显然认定鉴定费是青岛市第三人民医院，使鉴定书具有了倾向性。鉴定书中第五条“被鉴定人王兴武入院被诊断‘脑梗死’24小时后未再做CT以明确诊断，当高度怀疑‘冠心病、急性冠脉综合症’时，未及时请心内科会诊，未作出绝对卧床休息的医嘱，违反医疗常规，存在一定失误”，仅此而判定院方的医疗过失参与度为20%，而在该中心所做的“补充鉴定中”再次坚持这一观点。恰恰相反，被上诉人不但没有做出绝对卧床休息的医嘱，把一个心脏病人始终放在神经内科，反而让明显心脏病严重病人在无任何交待与陪护的情况下，空腹步行下三楼做无关的腹部B超检查（论断结果正常），致使病人突然死亡，这点该中心视而不见。所以该鉴定程序是违法的，结论明显依据不足。二、原审判决证据明显不足。原审委托湖北同济法医学司法鉴定中心出具鉴定结论后，上诉人提出其存在的诸多问题，原审又委托原鉴定机构补充鉴定，但原鉴定机构维持原鉴定结论。后上诉人又请求重新鉴定，原审委托上海鉴定机构进行鉴定，该鉴定机构以缺少病人王兴武尸体解剖鉴定结果为由不予受理（其实该鉴定并不需要尸检报告，只需对被上诉人让病人空腹步行下三楼而死于检查途中的医疗过失进行责任认定）。上诉人要求重新委托司法鉴定机构进行鉴定，被原审拒绝。原审判决依据一份明显存在问题、错误的鉴定结论认定了被上诉人的医疗过失责任比例，实属判决依据的证据明显存在瑕疵和错误，导致作出错误的判决。综上所述，上诉人不服原审判决，要求被上诉人承担不低于50%的医疗过错。望二审法院依法查明事实，做出正确的认定和判决，以维护上诉人的合法权益。被上诉人青岛市第三人民医院答辩：1、关于病历的问题。被上诉人的病历是严格按照医疗机构病历书写规范形成的，该病历是真实的。上诉人提到的死亡记录等病历内容属于按照医疗机构病历管理规范中不允许病人亲属复印的部分，因此上诉人复印病历中不包括以上内容并不代表以上内容属于被上诉人添加伪造。上诉人认为被上诉人病历添加伪造明显属于主观猜测，没有事实及法律的依据。关于封存病历的情况，被上诉人的病历是在上诉人与被上诉人共同的见证下封存的，同时开启封存时双方都在场，也有法官的见证。上诉人并未对封存时的包装提出任何异议，因此，上诉人认为被上诉人私自拆开封存病历并添加没有任何的依据。2、关于医患双方所争议的医疗技术问题，鉴定机构已经对相关的事项进行了审查，整个鉴定程序合法、鉴定依据是充分的，一审法院根据该鉴定意见作出判决不存在任何的违反事实以及法律依据的情形。综上两点，被上诉人请求二审法院查明事实驳回上诉人的上诉请求。经审理查明，原审判决查明的事实属实，本院予以确认。二审期间上诉人没有提交新证据。本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。具体到本案，上诉人的亲属王兴武2010年10月30日因身体不适到被上诉人青岛市第三人民医院住院治疗，患者王兴武在诊疗活动中于2010年11月4日突然出现意识丧失，经抢救无效死亡，死亡诊断“脑梗死；冠心病；急性心肌梗死”。患者王兴武死亡后，其家属对遗体进行火化，未进行尸体解剖。被上诉人青岛市第三人民医院对王兴武的诊疗行为是否存在过失，该过失与王兴武的死亡是否存在因果关系及医疗过失参与度等事实的认定系专门性问题，应当由具备资格的鉴定人进行鉴定后认定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。上诉人在原审中向原审法院申请医疗过错鉴定，并建议法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。原审依法委托该鉴定中心对上述事项进行鉴定，该鉴定中心根据审核送检病历资料、临床专家会诊意见及相关文献，综合分析认为，被鉴定人王兴武在青岛市第三人民医院住院期间死亡，主要原因是其自身所患冠心病发展恶化所致，但该院对王兴武的诊疗行为存在一定的过失，与王兴武死亡存在一定因果关系，建议其医疗过失参与度为20%。原审采信该鉴定意见，认定被上诉人根据其过失参与度承担相应的赔偿责任，有事实和法律依据，本院予以确认。上诉人主张被上诉人伪造涉案病历对鉴定意见产生重要影响，但上诉人的证据不足以证明被上诉人有伪造病历等违法行为，上诉人的该项主张依据不足，本院不予采纳。上诉人对该鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，但没有足以反驳的相反证据和理由，亦无证据证明存在需要重新鉴定的法定情形，上诉人的异议不成立，本院不予采纳。综上，上诉人姜瑞英、王群、王飞上诉理由不能成立，其主张本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律准确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3996元，由上诉人姜瑞英、王群、王飞承担。本判决为终审判决。审 判 长  王昌民代理审判员  刘冬冬代理审判员  于水清二〇一三年八月三十日书 记 员  陈长明书 记 员  郇小雪山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书