广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书(2020)粤0114民初15839号原告：周丹舟，男，1967年9月29日出生，汉族，住广州市花都区,委托诉讼代理人：苏瑞清，系原告的妻子。被告：平安健康保险股份有限公司广东分公司，营业场所广州市天河区体育东路160号14、18、20楼(仅限办公)，统一社会信用代码9144000066653624XD。负责人：林宏宇。被告：平安健康保险股份有限公司，住所地上海市徐汇区凯滨路166号B座16楼，统一社会信用代码913100007109334977。法定代表人：杨铮。两被告共同委托委托诉讼代理人：杨宝廷，北京大成（广州）律师事务所律师。两被告共同委托委托诉讼代理人：叶诗瑜，北京大成（广州）律师事务所律师。原告周丹舟与被告平安健康保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险广东分公司）、平安健康保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周丹舟的委托诉讼代理人苏瑞清，被告平安保险广东分公司、平安保险公司的共同委托诉讼代理人叶诗瑜均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周丹舟向本院提出诉讼请求：1.两被告向原告赔付保险金180580.29元及利息（自起诉之日起按全国银行间同业拆借中心公布的市场报价利率计算至清偿之日止）；2.两被告继续履行合同赔付义务；3.被告承担诉讼费。事实与理由：2019年8月20日，原告的妻子苏瑞清(即投保人)线上为原告投保了中国平安e生保PLUS，并缴纳保费为1123元。次日，平安健康保险股份有限公司出具电子保险合同《人身保险合同》(保险合同编号：9200400058066509)，保险合同生效日为2019年8月21日，保险期为1年。2020年7月，原告因连续低烧两个星期并突感腹部不适，于7月4日前往广州市中西医结合医院门诊部进行检查，B超及CT结果显示肝占位。同目，原告住院进一步检查，7月6日，增强CT检查后确诊肝癌。7月7日，为得到更好的治疗，原告出院，门诊及住院期间产生费用共4903.21元(已扣除医保)。2020年7月22日，原告入院中山大学附属第一医院，并进行穿刺和介入栓塞治疗(TACE治疗)，住院7天后出院，扣除医保后产生费用54790.43元。在上述两次住院检查治疗后，原告根据个人支付医疗费用在健康平安APP向被告申请赔付。2020年8月7日，原告根据被告指示将7月22日的住院费用结算单及发票原件寄到被告处。同日，原告的主治医生根据病情，确定原告需长期服用靶向药物仑伐替尼，抑制肿瘤的生长，根据医生出具的《门诊处方笺》，原告必须每月服用两盒伦伐替尼(每盒费用16800元)，当日产生的药费总金额为338830.6元。随后，8月24日、25日，平安健康保险股份有限公司广东分公司出具两份《理赔通知书》，通知原告因肝细胞癌为协议特别约定的责任除外范围，拒绝赔付保险金。因投保人不熟悉手机操作及年龄较大，投保时保险公司并没有就免赔事项履行告知和说明义务，合同中仅载明“对××及其并发症和后遗症引起的治疗除外”，实际上，被告并没有出具任何证据证明肝细胞癌是××的并发症或后遗症，在签订合同时也没有告知原告××的并发症和后遗症具体指哪些。两被告据此拒绝理赔，没有事实依据，严重损害原告自身权利，除履行赔付义务外，应当向原告支付因延迟支付保险金的利息。因投保时有约定，即使发生了理赔，原告亦可继续投保涉案保险项目，因保险合同已于2020年8月21日到期，原告在9月7日再次入院进行TACE治疗，并产生费用57359.43元。故原告要求两被告继续履行保险义务，继续赔付后续治疗费用。被告平安保险广东分公司、平安保险公司共同答辩称，一、被保险人投保前患有××，平安公司在其投保时已明确提示了投保人对××及其并发症和后遗症引起的治疗进行除外责任。1、原告申请理赔的医疗费用均是治疗肝细胞癌及慢性乙型××所支出的医疗费用。2、案涉保险产品平安e生保PLUS是网络智能投保核保产品，是由投保人自行通过网络操作完成投保的。本案原告投保前己患有××及××。在投保时，平安公司已经根据投保人告知的原告健康状况，明确提示了投保人，对原告的××及其并发症和后遗症引起的治疗不承担保险责任。投保人必须接受该除外责任才能继续投保，如投保人不接受对××及其并发症和后遗症引起的治疗进行除外责任，则智能核保系统将会取消本次投保。二、根据案涉保险合同约定及保险法律规定，平安公司对原告主张的201644.82元医疗费用不承担赔付保险金的责任。1、案涉保险合同(合同号：9200400058066509)第2.5条(1)责任免除中明确约定了被保险人发生保险单中特别约定的除外疾病引起的相关医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。2、案涉保险合同(合同号：9200400082216979)第2.3条(8)责任免除中明确约定了被保险人发生保险单中特别约定的除外疾病及其并发症引起的相关医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。3、××是引起肝细胞癌最常见的病因，肝细胞癌是××的主要并发症之一。平安公司在智能核保程序中己明确提示投保人，对于原告的××及其并发症和后遗症引起的治疗不承担保险责任。投保人在投保过程中，必须明确接受该除外责任条款才能继续投保。而且，投保人要完成投保，必须点击阅读包括免责条款在内的所有保险条款，否则投保人是无法购买案涉保险产品的。4、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第款规定的提示义务。原告所患肝细胞癌是××的并发症，其主张的医疗费用均是××及其并发症和后遗症引起的治疗费用，平安公司己向投保人明确提示了××及其并发症和后遗症引起的治疗费用不属于保险责任范围，故平安公司对原告主张的医疗费用不承担给付保险金的责任，对于原告后续因××及其并发症和后遗症引起的治疗费用亦不承担给付保险金的责任。综上所述，原告所患肝细胞癌及××属于案涉保险合同特别约定的除外责任范围，依据法律规定及保险合同约定，平安公司对原告目前主张的医疗费用及后续因××及其并发症和后遗症引起的治疗费用均不承担给付保险金的责任。恳请法院依法作出合理判决，驳回原告的全部诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年8月20日，原告的妻子苏瑞清以网上电子投保的方式为原告向被告投保平安e生保PLUS医疗保险，被告对此进行了健康告知智能核保，投保人苏瑞清告知了平安保险公司关于周丹舟以下疾病情况：疾病一，胆囊息肉进行了手续切除胆囊，术后病理诊断结果为良性，且已痊愈达6个月以上。平安保险公司最终决定类型是：标体通过。疾病二，××、××阳。决定类型为：除外，对××及其并发症和后遗症引起的治疗除外。最终智能核保结论为：特别约定：除外，对××及其并发症和后遗症引起的治疗除外。平安保险公司经审核同意承保，并出具了合同编号为9200400058066509的《人身保险合同》的电子保险合同文本。上述电子保险合同文本第1页载明：投保人为苏瑞清，被保险人为原告周丹舟，主险平安e生保PLUS，保险期间1年，交费年期1年，基本保险金额/档次为2000000元/计划三;实缴保费1123元；保险合同生效日2019年8月21日；保单更新日期2019年8月20日，特别约定：周丹舟除外，对××及其并发症和后遗症引起的治疗除外。上述电子保险合同文本第5页为《保险计划表》，该表格显示，年度保险金赔付限额恶性肿瘤医疗保险金计划三为100万元，医院范围为中国大陆二级以上（含二级）公立医院普通部，年免赔额为1万元，赔付比例为100%。保障项目部分，恶性肿瘤医疗保险金包含恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用，赔付额度均为同年度保险金赔付限额。上述电子保险合同文本的《平安e生保医疗保险（2017版)医疗保险条款》的1.1合同构成及1.2合同成立与生效内容为：“本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单附加险合同、其他书面或电子协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分；您提出保险申请，我们同意承保，本主险合同成立。本主险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单后开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。”第2.3条内容为“一、一般医疗保险金。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，我们依照下列约定给付保险金：1、住院医疗费用。被保险人因疾病或意外伤害事故经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.8），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。2、指定门诊医疗费。被保险人因疾病或意外伤害事故在医院进行如下治疗发生的合理且必要医疗费用：（1）门诊肾透析费；（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法。；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费；（4）门诊手术费。3、住院前后门诊急诊费用。被保险人在住院前后各7日内，与该次住院相同原因发生的门诊急诊费用。三、保险金计算方法。一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额—年免赔余额）*赔付比例。（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用—被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿。（3）免赔额月是指前次理赔经“发生的医疗费用的有效金额”抵扣剩余的免赔额。（5）赔付比例：如投保时被保险人以由社会医疗保险或公费医疗的身份参保、但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%；其他情况下，该赔付比例为100%。2020年8月19日，在前述人身保险合同的保险期间到期后，苏瑞清为原告周丹舟在平安保险公司处继续投保了一份编号为9200400082216979，名为《平安e生保个人住院医疗保险》一份。上述电子保险合同文本第1页载明：投保人为苏瑞清，被保险人为原告周丹舟，主险平安e生保2020，保险期间1年，交费年期1年，基本保险金额/档次为2000000元/有社保;实缴保费609.5元；保险合同生效日2020年8月21日；特别约定：周丹舟除外，对××及其并发症和后遗症引起的治疗除外。合同内容与上述前一份保险合同内容基本相同。2020年7月期间，周丹舟因连续低烧两个星期并突感腹部不适，于2020年7月4日前往广州市中西医结合医院门诊部进行诊察，医学影像检查报告书显示结果为：肝左叶肝癌并肝内多发转移瘤。7月7日，原告出院。其提交的费用清单、广东省医疗收费票据、广州市社会医疗保险医疗费用结算单等显示本次住院产生门诊费981.2元、住院费5634.15元（其中社保报销1712.14元，自付3922.01元），总计自付4903.21元。2020年7月21日，原告在中山中山大学附属第一医院门诊产生CT费500元，2020年7月22日，原告入住中山大学附属第一医院，于2020年7月29日出院，出院记录诊断结果为：肝细胞癌、慢性乙型××，其提交的费用清单、广东省医疗收费票据、广州市社会医疗保险医疗费用结算单等显示，本次诊疗产生医疗费52225.58元，另在此期间外购康莱特注射液等药物产生药费783.3元，并向上海路迪医学检验所有限公司进行基因检查，产生费用29900元。2020年8月7日，周丹舟在中山大学附属第一医院门诊产生药费33883.06元。后周丹舟于2020年9月2日到中山大学附属第一医院复检，其提交广东省医疗收费票据证明产生检查费2633.44元。并于2020年9月7日在中山大学附属第一医院入院，于2020年9月10日出院，经诊断为：肝细胞癌，其提交费用清单、广东省医疗收费票据、广州市社会医疗保险医疗费用结算单等证明产生医疗费57359.43元。并遵医嘱在外购药，产生药费5856.8元。2020年9月23日在广州百济新特药业连锁有限公司购买伦伐替尼，产生药费33600元。平安保险公司提交平安e生保PLUS产品投标操作说明、《实用内科学》、（2019）辽1081民初3129号民事判决书等证据，拟证明周丹舟在投保平安e生保PLUS产品时必须接受除外责任才能投保，且肝细胞性癌症属于除外责任约定的××并发症和后遗症范畴。周丹舟对上述证据不予确认，认为××只是引起肝细胞癌的常见病因，其患肝癌不一定就是××引起的。庭审中，周丹舟提交《零报受理登记》一份，证明2020年9月7日至2020年9月10日在中山大学附属第一医院产生的医疗费从社会医疗保险报销金额21064.53元。另查明，周丹舟与平安保险公司签订的两份《人身保险合同》均注明承保机构为平安保险广东分公司，两被告亦未对合同主体提出异议。本院认为，周丹舟作为被保险人在被告处投保了《平安e生保PLUS》，双方之间的保险合同关系合法有效。本案的争议焦点为，原告的病情是否属于保险合同约定的除外免责情形。对此，本院评析如下：首先，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中，平安保险公司抗辩肝细胞癌是周丹舟所患××所引起的并发症与后遗症，属于合同约定的除外免责情形，并提交的《实用内科学》杂志中第六章病毒性疾病的相关结论作为证据，但该结论仅显示肝细胞性肝癌是乙型××的主要并发症之一，乙型××是引起肝细胞性肝癌常见的病因，但并未能得出乙型××必然引发肝细胞性肝癌的结论，故平安保险公司主张周丹舟所患肝细胞性肝癌系由病毒性××导致的并发症证据不足，根据上述规定，其应承担举证不能的后果。其次，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。平安保险公司认为周丹舟所患肝细胞性肝癌包含在该条款中约定的“病毒性××的并发症”范畴内，周丹舟则认为不包含，双方就投保时关于“对病毒性××及其并发症和后遗症引起的治疗除外”这一除外责任条款的适用与理解存有争议，按照上述法律规定，应当作出有利于周丹舟的解释。再次，从法理上说，保险合同属于射幸合同，保险事故的发生具有偶然性的特点，保险人承保的风险及保险合同约定的给付保险金的条件成就与否均处于不确定状态，周丹舟在投保时已明确告知了其患有××的事实，平安保险公司在核保环节仍然予以核准通过，与其签订保险合同并收取保费，基于保险合同的上述特性，亦可推断其对病毒性××是否必然转化为肝细胞性肝癌持否定态度。综上，平安保险公司的抗辩主张事实及法律依据不足，本院不予支持。故本案情形不符合保险合同约定的除外免责情形，平安保险公司应承担相应的保险赔偿责任。关于保险赔付金额。根据《平安e生保（2017）医疗保险条款》、《平安e生保个人住院医疗保险》相关的保险责任中保险金计算方法均进行了以下约定，“在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、指定门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的，对于在其投保计划对应的医院的范围内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照以下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）*赔付比例。”“赔付比例为100%赔付，如被保险人以有社会医疗保险或公费医疗的身份参保，但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%”“年免赔额为1万元”。本案中，根据周丹舟提交的医疗票据、广州市社会医疗保险医疗费用结算单等证据共计产生医疗费221644.82元，平安保险公司虽对该项费用提出异议，但并未提交相反证据予以反驳，故本院对此予以采信。根据上述保险条款的约定，结合被保险人周丹舟从社会医疗保险获得的费用补偿21064.53元的事实，故保险金额的计算方式应为：（221644.82元-21064.53元）*100%-（10000元*2）=180580.29元。至于后续治疗费，因该费用数额不确定且尚未实际发生，本院对该费用暂不处理，待其实际发生后，周丹舟可另行主张。关于利息。周丹舟提交了已支付上述费用的付款凭证，且平安保险广东分公司、平安保险公司一直未支付上述款项，客观上给周丹舟造成了利息损失，周丹舟请求平安保险广东分公司、平安保险公司支付自起诉之日起的利息不违反法律规定，本院予以支持。利息的计算方式应为：以180580.29元为基数，自2020年10月9日起按全国银行间同业拆借中心公布的市场报价利率计算至实际清偿之日止。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告平安健康保险股份有限公司广东分公司、平安健康保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向原告周丹舟支付保险金180580.29元；二、被告平安健康保险股份有限公司广东分公司、平安健康保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向原告周丹舟支付利息（利息以180580.29元为基数，自2020年10月9日起按全国银行间同业拆借中心公布的市场报价利率计算至实际清偿之日止）；三、驳回原告周丹舟其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2332元，由被告平安健康保险股份有限公司广东分公司、平安健康保险股份有限公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员 曹 文二〇二一年二月九日书记员 王恩怡