江苏省南通经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0691民初1154号原告：王文玲，女，1981年8月2日生，汉族，住江苏省海安市。法定代理人：陈某，男，1982年7月18日生，汉族，住江苏省南通市开发区，系其丈夫。委托诉讼代理人：张善斌，江苏通南律师事务所律师，特别授权。被告：平安健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区常熟路8号9楼。负责人：杨海雷，总经理。委托诉讼代理人：肖晗、谢淑芳，上海君澜律师事务所律师。原告王文玲与被告平安健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月11日公开开庭进行了听证和审理，后因案情复杂转为普通程序，于2021年1月8日进行了听证和审理。原告王文玲的法定代理人陈某、委托诉讼代理人张善斌和被告平安公司的委托诉讼代理人肖晗到庭参加了听证和庭审，本案现已审理终结。原告王文玲向本院提出诉讼请求：被告给付人身保险金630562元并承担诉讼费。诉讼过程中，原告变更诉讼请求要求主张人身保险金635399.94元。事实与理由：2019年9月12日，原告丈夫陈某为投保人，原告为被保险人，向被告投保人身保险《平安e生保PLUS》保险，保险金额600万元，保险期限2019年9月13日-2020年9月12日。2019年9月22日18时25分许，王霞驾驶苏Ｆ×××××小型轿车在南通市开发区源兴路安富路路口碰撞驾驶电动车的原告，原告严重颅脑受伤，成植物状态，交警认定王霞承担事故全部责任，原告无责任。根据《平安e生保PLUS》保险条款2.3条，被告保险公司应给付180天内的医疗保险金：1、住院医疗费；2、指定门诊医疗费；3、住院前后门诊急诊费用，原告受伤后，至今一直住院治疗，从事故发生之日2019年9月22日到180天即2020年3月22日，原告产生医疗费588472元，被告应给付。根据《平安e生保PLUS》保险7.8（4）条，住院费包括护理费，原告产生护理费42090元，被告也应给付。原告故诉至法院，请求判如所请。被告平安公司辩称：医疗费应当适用损失填补原则，另外应当在赔偿金额中扣除10000元免赔额、社保支付费用、物理治疗、中医理疗、康复治疗、陪床费、中草药费用、门诊护工费、救护车费等费用。原告围绕诉讼请求依法提交了保险合同、交通事故认定书、病历、出院记录、医疗费发票、用药清单、南通三院司法鉴定所鉴定报告等证据，被告提交了投保视频光盘等证据。本院组织双方当事人进行了质证，对于当事人没有争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下：2019年9月12日，陈某（王文玲的丈夫）作为投保人，以王文玲为被保险人，通过网络投保了平安健康保险股份有限公司的平安E生保PLUS人身保险合同一份，保险期间为1年，保险期限2019年9月13日-2020年9月12日,交费年期为1年，基本保险金额为6000000元，实缴保费为529元，在保险合同附表的保险计划表上载明：年免赔额：1万元，赔付比例：100%赔付（如被保险人以有社会医疗保险或公费医疗的身份参保，但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%），保障项目：一般医疗保险金：住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用。保险金给付限额同同年度保险金赔付限额。合同第2.3条保险责任：在本主险合同保险期间内，我们按照下列方式承担保险责任：一般医疗保险金：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，我们依照下列约定给付保险金：1、住院医疗费用：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。在每一保单年度内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日，累计疾病或意外住院超过180日发生的医疗费用，不属于保险责任范围。……2、指定门诊医疗费用；3、住院前后门诊急诊费用：被保险人在住院前后各7日内，与该次住院相同原因而发生的门诊急诊医疗费用（见7.17）。保险金计算方法：在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、指定门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的，对于在其投保计划对应的医院范围内进行上述治疗发生的合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×赔付比例。（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险（见7.19）或公费医疗获得的费用补偿。多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其获补偿后的余额。合同第2.5条责任免除条款包括25项免赔的情形，2.6条其他免责条款载明：除“2.5责任免除外”，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见“2.2等待期”、“2.3保险责任”、“3.2保险事故通知”、“6.2年龄错误”、“7释义”及附表中背景突出显示的内容。合同第7条释义中包括：7.8住院医疗费用：（4）护理费：指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用；（7）治疗费：指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。本项责任不包含以下费用：物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法（见7.10）费用。（8）药品费：指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或者进口药品的费用。药品费中不包含中草药费用。（11）救护车使用费：指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用权限仅限于同一城市的医疗运送。7.10物理治疗：是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等。中医理疗是指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或者刮痧治疗。其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。7.19社会医疗保险：本主险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。上述内容均用黑体进行了突出显示。另查明，2019年9月22日18时25分许，王霞驾驶苏Ｆ×××××小型轿车在南通市开发区源兴路安富路路口碰撞驾驶电动车的原告，原告严重颅脑受伤，成植物状态，交警认定王霞承担事故全部责任，原告无责任。原告经住院，合计花费医疗费及护理费635399.94元，其中护理费发票由南通新业护理公司所开具。2020年5月29日，南通三院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定王文玲因交通事故致重型路脑损伤、全身多处软组织伤，其持续性植物生存状态评定为一级伤残；建议王文玲误工期限至2020年5月21日为宜；护理期限至2020年5月21日为宜（其中住院期间2人护理，其余为1人护理）；营养期限180日为宜；王文玲评残后需完全护理依赖（护理依赖赔付比例按100%计算）；王文玲后期尿不湿每天使用费约需12元，鼻饲管一般每月更换一次，费用约需150元/次；PICC管每半年更换一次，费用约需2000元/次，PICC管每周维护一次，费用约需100元/次。后原告代理人当庭陈述，侵权人及其保险公司对上述医疗费及护理费已经全额进行了赔偿。本院认为，投保人陈某以王文玲为被保险人与平安公司之间签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，应为合法有效。被保险人王文玲在保险期间内遭受意外事故，在医院接受治疗，被告作为保险人应当按照人身保险合同的约定给付相应的保险金。本案的争议焦点为，1、原告已经从侵权方处获赔的医疗费和护理费能否要求本案被告继续承担保险责任；2、如果被告应当承担责任的，被告主张的需要扣除的费用是否应当得到支持。对于争议焦点1、被告认为根据保险合同第2.3条的约定，应为费用补偿型医疗保险，其功能在于补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所发生的实际医疗费用。本案中，王文玲实际发生的医疗费用（含护理费）已经从侵权方处获赔，该费用区别于残疾赔偿金、死亡赔偿金等定额给付的人身保险赔偿项目，应当适用损害填补原则，不得重复获赔。对此本院认为，虽然双方保险合同中约定了补偿原则，但该条中并未提及从侵权方处获赔的情形，同时根据保险合同中约定的保险金计算方法，更是限定仅扣除从社会医疗保险和公费医疗中获得的费用补偿。故王文玲已从侵权方处获赔的医疗费和护理费仍可要求被告继续承担保险责任。对于争议焦点2、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案中，王文玲在保险事故发生后180日内的医疗费，原告主张599548.64元，未超过实际发生的费用，护理费为42090元，合计641638.64元。被告认为应当扣除的项目有：年免赔额、医保统筹支付费用、陪护床、物理治疗、中医理疗和康复、中草药、非定点医疗机构救护车、护理费等合计88064.89元。被告首先主张扣减此类费用是因为属于保险责任范围而非免责条款的约定。从双方合同2.3条约定的保险责任及保险金保险金计算方法看，被告应当给付的保险金中需要扣除年免赔额余额，故年免赔额属于保险责任范围的约定，被告要求扣减年免赔额1万元的主张本院予以支持。但对于其他扣费项目，根据保险合同第2.5条显示，该保险合同将“7.释义”和附表等作为免除保险人责任的条款，应属于免责条款而非保险责任范围的约定。被告主张已对投保人进行了提示说明，从被告提供的投保过程视频中可看出，投保人将被告发送的链接打开后，对于保险合同打开仅快速浏览后就点选“我已阅读”，除此之外被告未提供对于投保人明确说明的其他证据。虽然上述免责条款均经过加粗加黑的方式显示，但因此类免责事项并非法律或行政法规的禁止性规定的情形，并非仅需提示即可生效，故应认定被告的免责条款不发生合同效力。故对于陪护床、物理治疗、中医理疗和康复、中草药、护理费、非定点医疗机构救护车等费用本院均不予扣减。对于扣减医保统筹支付费用6238.7元，原、被告均无异议，本院予以支持。故被告应当赔付原告的费用为641638.64-6238.7-10000=625399.94元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条、第十二条之规定，判决如下：一、被告平安健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内给付原告王文玲保险理赔款625399.94元，该款汇入原告王文玲指定账户（户名：王文玲，开户行：交通银行南通开发区支行，账号：62×××12）；二、驳回原告王文玲的其他诉讼请求。案件受理费10106元，由原告王文玲负担160元，由被告平安健康保险股份有限公司上海分公司负担9946元（该款原告王文玲已垫付，被告平安健康保险股份有限公司上海分公司应承担的部分于本判决生效后十日内一并汇入原告王文玲上述账户）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费10106元。审 判 长  曹维维人民陪审员  胡允娟人民陪审员  方新强二〇二一年二月九日法官 助理  李佼童书 记 员  丁浩楠