江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书(2017)苏民申4780号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：姚蕾，女，汉族，1983年3月1日出生，住江苏省高邮市。委托诉讼代理人：姚继耕，男，汉族，1962年4月28日出生，住江苏省高邮市。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：江苏省苏北人民医院，住所地江苏省扬州市南通西路**号。法定代表人：王静成，该院院长。再审申请人姚蕾因与被申请人江苏省苏北人民医院（以下简称苏北医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省扬州市中级人民法院（2016）苏10民终1750号民事判决，向本院申请再审。本院受理后依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。姚蕾申请再审称：请求撤销原一、二审判决，依法再审；苏北医院承担一、二审及再审诉讼费用。理由为：1、原审判决主要依据江苏省医学会出具的193号《医疗损害鉴定书》，姚蕾不服该鉴定书，申请二审法院委托中华医学会重新鉴定，中华医学会回函称不予受理，此后姚蕾再次向二审法院申请重新鉴定，但二审法院未予受理，导致姚蕾因客观原因不能自行收集证据。2、原审判决将苏北医院伪造病历资料的行为定性为不规范行为，法律适用错误，该行为应属于违法违规的行为，原审判决未认定该违法违规行为与姚蕾的损害后果具有因果关系错误。3、原审判决没有查清苏北医院的延迟诊断延迟治疗与姚蕾的损害后果是否存在因果关系。4、原审判决认定苏北医院造成姚蕾延误两周得到诊断和治疗无事实依据。5、姚蕾因患妊娠合并抗磷脂综合症，三次入住苏北医院诊疗，但由于医方三次住院诊疗期间的误诊误治，医护人员多次违反多项多条法律法规，导致姚蕾多脏器严重损害，江苏省医学会作出的193号《医疗损害鉴定书》明显不公，申请重新进行司法鉴定，鉴定事项为：医方医疗行为是否有过错，医方过错行为与患者目前的损害后果即姚蕾目前双眼视力盲目四级构成三级伤残之间有无因果关系，医疗过错行为参与度是多少。苏北医院未提交答辩意见。本院认为：姚蕾的再审申请理由不能成立。在本案的一审审理中，依据姚蕾的申请，一审法院委托江苏省医学会对医方的医疗行为是否存在过错；医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系；如果存在过错，参与度是多少进行鉴定。江苏省医学会于2014年3月18日出具江苏医损鉴[2013]193号医疗损害鉴定书，该《医疗损害鉴定书》记载：1、抗磷脂抗体综合症（APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，上述症状可以单独或多个共同存在。APS不是一个特定的疾病，只是一个临床的综合表现。目前还无一个临床表现的明确范围，而且症状逐渐增多，所涉及的病种也有扩大趋势，特别是实验方法、条件和确定正常值标准的差异，这就使得目前尚无一个非常严格的诊断标准。2、患者第一次住院期间医方的诊断成立，入院后的医疗行为符合诊疗规范。第二次住院，该患者有高血压、蛋白尿，均符合重度子痫前期的临床表现。此次住院患方告知有流产史（但患方提供为人工流产史1次），有视网膜黄斑区水肿、脱落，有血小板下降，上述临床特点既符合产科常见的重度子痫前期的临床表现，也符合抗磷脂抗体综合症的临床表现。鉴于患者入住医方产科，医方按照重度子痫前期诊治未违反诊疗常规，由于抗磷脂抗体综合症临床少见，现在回顾来看，当时如能请血液科、风湿免疫科会诊，可能会有助于抗磷脂抗体综合症的早期诊断。第三次住院，此次住院CT检查提示脾脏梗死，10月16日血液科会诊提出查抗磷脂抗体，10月17日开具了查抗磷脂抗体IgA的医嘱，直到10月23日未见有结果报告，医方10月23日又开具检查医嘱，目前提供的这份血清检查报告结果为抗心磷脂抗体IgG阳性，送检时间为10月25日，报告日期为11月22日，而患者已于10月24日出院。患者第三次住院期间已出现脾梗，医方未能引起高度重视，未能及时行抗磷脂抗体检查，未能及时将抗磷脂抗体的检查结果及时告知患方，延误了抗磷脂抗体综合症的诊断。3、剖宫产手术的问题：根据当时的病情较重，虽经积极治疗病情仍未能控制，且有加重趋势，如继续妊娠可能会导致视网膜剥离加重甚至导致失明、心脑血管意外、子痫及各脏器损害加重而危及孕妇生命，胎儿也存在胎盘早剥、宫内窘迫及胎死宫内的可能，为控制病情继续发展、加剧，医方建议行剖宫产术结束妊娠，符合剖宫产术的手术适应症；术前苏北医院与姚蕾及其家属进行沟通、交待病情，告知手术风险及并发症，并征得患者及家属同意后，签订了手术同意书，医方履行了告知义务。4、白蛋白、血小板输注问题，2012年9月8日姚蕾入院后多次检查血小板和白蛋白均较低，当血小板＜50×109/L时，有输注血小板的指征；白蛋白降至20g/L左右时，也有输注白蛋白的提征，姚蕾9月11日血小板47×109/L，白蛋白21.2g/L，与9月8日相比均有继续下降的趋势，且9月13日行剖宫产术，因此苏北医方于剖宫产术前后输注血小板和白蛋白，符合医疗规范。5、关于肾毒性药物使用问题，2012年10月16日姚蕾入院后虽有妊娠期肾病可能，但无客观的肾功能不全的相关指标，苏北医院所使用的药物均遵照有关药物的剂量、用法，符合药物使用的相关规定，不存在大课题应用的现象；根据2012年11月7日中国人民解放军第一OO医院病历资料和2012年12月31日江苏省人民医院的病历资料显示，姚蕾在2012年10月在苏北医院住院期间所使用的头孢西丁等药物未造成肾功能损害的不良后果；2012年11月7日中国人民解放军第一OO医院CT提示姚蕾脾脏及右肾梗死，系其自身免疫性疾病抗磷脂抗体综合症的病理损害，无依据系药物引起。6、苏北医院存在的医疗过错行为与姚蕾目前损害后果之间因果关系分析：目前认为抗磷脂抗体综合症无满意治疗方案，无症状者一般无异治疗，如出现血栓、死胎，血小板减小则予相应治疗，但轻度血小板减小可观察；姚蕾第二次住院期间，主要表现为高血压、持续性蛋白尿、血小板减小，特别是右眼视网膜病变，当时苏北医院的终止妊娠符合诊疗规范，此时虽然医方未能诊断出姚蕾为抗磷脂抗体综合症，但根据此时的临床特点，针对抗磷脂抗体综合症尚无需特殊治疗；而姚蕾第三次住院期间已出现脾梗，因苏北医院未能及时诊断抗磷脂抗体征而致姚蕾未能及时行对症治疗避免病情进一步进展，客观上延误了抗磷脂抗体综合症的治疗。目前患者经过后续他院抗凝、激素、免疫抑制剂等治疗，情况已好转，故苏北医院存在的上述过错与抗磷脂抗体综合症的延迟诊断及延迟治疗有一定的因果关系；纵观三次住院资料，姚蕾三次住院提供的病使（异常孕产史）不一致、不祥尽，临床诊断较难，故其原因力为同等因素。结论：苏北医院的医疗行为有过错，与抗磷脂抗体综合症的延迟诊断及延迟治疗有一定的因果关系，其原因力为同等因素。经姚蕾、苏北医院协商一致，一审法院还委托江苏省人民医院司法鉴定所对姚蕾的伤残等级及误工期限、营养期限、护理期限进行鉴定。江苏省人民医院司法鉴定所于2015年12月1日作出省人医司鉴所（2015）临鉴字第168号鉴定意见书，认为姚蕾患有抗磷脂综合症，其双眼视力系渐进性下降，结论：姚蕾目前双眼视力盲目4级，构成三级伤残，误工期限暂时不予评定，目前存在长期护理依赖，住院期间建议适当补充营养。本院认为，首先，江苏省医学会的鉴定意见指出，苏北医院在姚蕾第一次、第二次住院期间的诊断及治疗措施均未违反诊疗规范，姚蕾第三次住院时的CT检查提示脾脏梗死，苏北医院对其进行抗磷脂抗体的检测是正确的，但目前提供的血清检查结果为抗心磷脂抗体IgG阳性的报告，其送检时间为2012年10月25日，报告日期为11月22日，而患者姚蕾已于10月24日出院，并于2012年11月7日入住中国人民解放军第一00医院，于2012年12月31日入住江苏省人民医院，两医院均针对抗磷脂综合症进行了对症治疗。因此，苏北医院在姚蕾的检查报告结果没有出来之前就让其出院以及在姚蕾出院后没有向其及时告知检查结果，导致其延误两周诊断和治疗，存在一定的过错。但该鉴定意见并未指出苏北医院的诊疗行为会导致姚蕾双眼视力渐进性下降，即未认定苏北医院对姚蕾所患抗磷脂综合症的延迟诊断及延迟治疗与姚蕾双眼视力渐进性下降存在因果关系，况且鉴定意见称姚蕾“经过后续他院的治疗，情况已好转”。故原审法院依据鉴定意见，认定苏北医院未能及时诊断抗磷脂抗体综合症而致姚蕾未能及时行对症治疗避免病情进一步进展，客观上延误了抗磷脂抗体综合症的治疗，存在过错，苏北医院应当对姚蕾在其医院第三次住院期间产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费承担50%的赔偿责任并无不当。其次，本案二审期间，根据姚蕾的重新鉴定申请，二审法院委托中华医学会对苏北医院的医疗行为与姚蕾的损害后果即目前其双眼视力盲目4级构成三级伤残之间有无因果关系、医疗行为在医疗后果中的责任程度进行医疗损害司法鉴定，但是中华医学会于2017年1月11日出具回复函对上述鉴定不予受理。由于该鉴定事项与本案原审法院委托鉴定的事项不同，姚蕾亦未提供证据证明江苏省医学会作出的《医疗损害鉴定书》存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足”等情形，故原审法院未支持姚蕾重新鉴定申请并无不当。再次，原审法院查明2012年10月24日姚蕾的出院记录记载复查CT示脾梗死，但苏北医院的病案里并没有CT报告单，存在不规范行为，但该不规范行为与姚蕾的损害后果并无因果关系，原审法院上述认定亦无不当。综上，姚蕾的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下：驳回姚蕾的再审申请。审判长  李红建审判员  刘 莉审判员  史 蕾二〇一八年四月十一日书记员  黄晶焱