河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终6667号上诉人（原审原告）：张李丛，女，1992年2月10日出生，汉族，住河南省邓州市。委托诉讼代理人：王崇坤，邓州市花洲法律服务所法律工作者。上诉人（原审原告）：张妤梵，女，2012年12月17日出生，汉族，住河南省邓州市。法定代理人：索明雪（张妤梵之母），女，1974年6月19日出生，汉族，住河南省邓州市。委托诉讼代理人：王崇坤，邓州市花洲法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：邓州市第三人民医院，住所地河南省邓州市人民路139号。法定代表人：王国辉，任该院院长。委托诉讼代理人：薛文明，男，1963年7月8日出生，汉族，住河南省邓州市，系该院工会主席。委托诉讼代理人：周文清，男，1965年4月15日出生，汉族，住河南省邓州市，系该院职工。上诉人张李丛、张妤梵因与上诉人邓州市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省邓州市人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1381民初849号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人张李丛、张妤梵的法定代理人索明雪及其共同委托诉讼代理人王崇坤，上诉人邓州市第三人民医院的委托诉讼代理人薛文明、周文清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张李丛、张妤梵上诉请求：1.撤销一审判决，改判增加赔偿数额614085.6元和增加赔偿精神抚慰金40000元；2.邓州市第三人民医院就患者死亡及医疗纠纷给张李丛、张妤梵赔礼道歉；3.一、二审诉讼期间的全部费用由邓州市第三人民医院承担。事实和理由：一、一审判决认定部分事实不清。1.患者入院时体征平稳，呼吸正常，活动自如。邓州市第三人民医院在为患者诊疗时违反相关诊疗规定，存在超范围行医、违规用药、所开三种口服药用法用量不明、医护人员错误执行医嘱，抢救不及时、抢救方法错误等过错最终导致患者死亡。2.患者死亡后，邓州市第三人民医院并未第一时间将实情告知病人家属，且未尽到告知患者亲属应在第一时间封存病历、尸检等相关规定的义务，其所提交的病历资料严重造假，已不具备《司法鉴定通则》第十五条对鉴定材料真实性的要求，张李丛、张妤梵因此才申请中止并拒绝鉴定。二、一审判决划分责任明显错误。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条及《最高人民法院第八次民商事审判会议纪要》第十二条的规定，邓州市第三人民医院应对患者的死亡承担全部责任，一审判决其承担20%责任不当。三、邓州市第三人民医院为推卸责任伪造病历，并恶意中伤张李丛、张妤梵，给其身体及精神带来了极大的痛苦，应当赔礼道歉并赔偿精神抚慰金50000元。邓州市第三人民医院辩称，一、张妤梵属于无民事行为能力人，一审法院已认定其监护人索明雪放弃诉权，将张妤梵列为上诉人显然不当，应撤销其诉讼主体资格。二、张某的死亡赔偿金等项目不应当按照城镇居民标准计算，应当按照农村居民标准计算。三、张李丛、张妤梵主张精神抚慰金于法无据。四、张某的病情需要在入院第二天空腹全面检查后才能确定，但其仅入院18个小时就因咯血而死，邓州市第三人民医院没有过错。且在患者死亡后，邓州市第三人民医院将本次医疗行为如实陈述，张某的妻子索明雪明确表示理解，声明自愿放弃诉讼权利。张李丛、张妤梵一审中提交了医疗损害鉴定申请书，后又申请中止鉴定，导致医疗损害因果关系没有第三方鉴定，因果关系不能成立，其要求邓州市第三人民医院承担责任的理由不能成立。邓州市第三人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判邓州市第三人民医院无责任。事实和理由：一、一审判决推定邓州市第三人民医院存在过错的理由不能成立。患者的死亡系其自身病情恶化的结果，邓州市第三人民医院医务人员在诊疗过程中都是按照现代医疗规范救治的，没有过错，不应当承担责任。二、一审判决适用法律不当。1.患者的死亡不是医务人员的原因造成的，且邓州市第三人民医院及时提供了病历，不应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定医疗机构有过错的规定。2.李鑫的医师执业证书注明执业类别为临床内科专业，实际上也一直在从事内科工作，不存在超范围执业的问题。李鑫本人从未申请也从未从事外科专业，卫健委网站公示的李鑫自2006年9月28日变更为外科专业系行政管理过程中出现的瑕疵，与本案不是同一法律关系，与损害结果之间没有因果关系。张李丛、张妤梵辩称，一、一审判决推定邓州市第三人民医院存在过错有事实依据。张某入院时体征平稳，呼吸正常，活动自如，因邓州市第三人民医院存在超范围行医、违规用药、所开三种口服药用法用量不明、医护人员错误执行医嘱，抢救不及时、抢救方法错误才导致患者突发大咯血死亡，由此可以确定邓州市第三人民医院存在严重过错，应当判决其承担全部责任。二、事件发生后，与抢救过程密切相关的视频缺失，值班护士对抢救过程所作的书面陈述存在矛盾及不合理之处，且邓州市第三人民医院拒绝提供患者CT，在大量事实及证据下，一审判决适用法律正确，但仅判决邓州市第三人民医院承担20%责任极不公平。张李丛、张妤梵向一审法院起诉请求：1.判令邓州市第三人民医院赔偿张李丛、张妤梵各项费用共计841713.4元；2.诉讼费由邓州市第三人民医院承担。诉讼中，张李丛、张妤梵变更第一项诉讼请求为：请求判令邓州市第三人民医院赔偿张李丛、张妤梵各项费用共计840387.1元。一审法院认定事实：张李丛系死者张某长女，张妤梵系死者张某二女，索明雪系死者张某妻子，索明雪系张妤梵生母。2019年10月29日上午8时左右，张李丛、张妤梵的亲属张某因咳嗽、发热等不适到邓州市第三人民医院就诊，随身携带有2019年10月25日在邓州市中心医院所拍胸部CT片和CT报告单，由邓州市第三人民医院医师李鑫诊治，并诊断张某为：××肺结核发热、肺部感染、××、空洞原因待查”，并要求张某住院接受治疗。2019年10月30日清晨5时左右，张某突发大咯血，经抢救无效窒息死亡，张某住院诊治期间的医疗费经河南省城乡居民医疗保险报销后仅支付310.8元医疗费。张某死亡后，邓州市第三人民医院立即通知其家属，后张某的尸体未经尸检的情况下，被张某的妻子索明雪拉回下葬。但张李丛认为，张某的死亡系邓州市第三人民医院方超范围行医、口服药用法用量不明、未辨证用药、错误用药、护理不到位、抢救不及时、抢救不当等所导致，医疗机构及其医务人员有过错，故张李丛曾于2019年11月22日到邓州市第三人民医院查看监控录像，又于2019年11月26日到邓州市××委申请医疗纠纷处理，在其向邓州市××委申请处理医疗纠纷未果的情况下，诉至一审法院。2020年5月13日，张李丛、张妤梵向一审法院提交医疗损害鉴定申请书，申请对张某与邓州市第三人民医院之间的医疗损害因果关系进行鉴定。法庭根据张李丛、张妤梵的申请，向一审法院技术科提交了与鉴定相关的材料，并根据拟鉴定机构的要求，再次对病历等材料进行质证，并再次提交给一审法院技术科。2020年6月17日，在拟鉴定机构未作出回应的情况下，张李丛、张妤梵单方认为鉴定材料虚假，且质证未完成，故向一审法院技术科申请中止鉴定，2020年6月28日，一审法院技术科向法庭送达鉴定退回通知。2020年7月8日，法庭再次组织双方对鉴定退回通知进行质证时，张李丛、张妤梵仍认为质证未完成，继续中止，不予鉴定。诉讼中，法庭依张李丛、张妤梵申请，到邓州市卫生健康委员会对涉案主治医师李鑫的执业资格进行查询，2020年9月18日邓州市卫生健康委员会向一审法院出具说明，称2006年3月24日涉案主治医师李鑫注册的执业类别为内科专业，2006年9月28日变更为外科专业。2020年9月22日法庭通知张李丛、张妤梵对上述说明进行质证，并再次通知张李丛、张妤梵是否对张某与邓州市第三人民医院之间的医疗损害因果关系进行鉴定，张李丛、张妤梵不同意鉴定；2020年9月23日法庭通知邓州市第三人民医院对上述说明进行质证，并通知邓州市第三人民医院限期十日内提交书面申请，确定是否对张某与邓州市第三人民医院之间的医疗损害因果关系进行鉴定，但邓州市第三人民医院逾期未提交鉴定申请。另查明，张妤梵生于2012年12月17日，死者张某死亡时，张妤梵年满6周岁，被抚养年限为12年。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，第五十八条规定:××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:（一）违反法律规定、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”。本案中，根据法庭审理查明，涉案主治医师李鑫虽然取得内科学专业技术资格证，但在对死者张某实施医疗行为时，却取得外科专业医师执业证，执业范围为外科专业，××，在邓州市第三人民医院内科部门就诊，故主治医师李鑫的医疗行为违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条：××医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。”的规定，属于超范围行医，故法庭认为邓州市第三人民医院亦有义务申请医疗事故因果关系的鉴定，但法庭多次告知双方是否就张某的死亡与邓州市第三人民医院之间的因果关系申请技术鉴定，双方最终均未向法庭提交鉴定申请书，故一审法院综合案件事实情况，推定邓州市第三人民医院存在过错，并承担事故20%责任为宜。关于张李丛、张妤梵诉讼中称，邓州市第三人民医院提供的病历不完整存在涂改、伪造等问题，根据审理查明涉案病历中有一处涂改，存在瑕疵，但病历是否不完整、涂改、伪造，及病历瑕疵是否影响到了对医疗过错的认定等仍应通过专业性鉴定完成判断,而张李丛、张妤梵提交的病历材料与邓州市第三人民医院提交的病历材料一致，故法庭认为双方均有义务就涉案医疗事故的因果关系进行司法鉴定，但双方最终均未向法庭提交鉴定申请书，致使鉴定无法完成。关于张李丛、张妤梵主张的亲属处理死者误工费，根据《中华人民共和国劳动法》相关规定，丧假期间用人单位应依法支付工资，不存在丧假期间的误工费，故一审法院对该项请求不予确认。综上，张李丛、张妤梵的各项损失为：1、医疗费310.8元；2、死亡赔偿金：34200.97元/年×20年=684019.4元；3、丧葬费：32074元；4、张妤梵被扶养人生活费：11545.99元/年×12年÷2=69275.94元，张李丛、张妤梵主张63502.9元，一审法院予以确认。5、交通费酌定200元。上述五项共计780107.1元。邓州市第三人民医院应当承担上述五项损失的20%即156021.42元。关于张李丛、张妤梵主张的精神抚慰金，一审法院酌定为10000元。综上邓州市第三人民医院应共计赔偿张李丛、张妤梵166021.42元（156021.42元+10000元）。为了维护各方当事人的合法权益。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国执业医师法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：被告邓州市第三人民医院于本判决生效后十五日内一次性赔偿原告张李丛、张妤梵166021.42元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12217元，由被告邓州市第三人民医院负担2443.4元，由原告张李丛、张妤梵负担9773.6元。二审期间，张李丛、张妤梵向本院提交录音资料及视频资料各一份，证明当时要求复印病历遭到邓州市第三人民医院拒绝，且邓州市第三人民医院故意将四楼视频损坏，导致四楼监控视频不存在。邓州市第三人民医院质证称，对上述证据有异议，证据与本案无关联性，录音材料系张李丛与卫生局工作人员的谈话，该录音不合法。合议庭评议认为，录音材料显示系因卫生局封存病历导致不能复印，不能证实邓州市第三人民医院拒绝复印；视频材料仅能证实四楼监控视频不存在，不能证实邓州市第三人民医院故意将监控视频损坏。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.邓州市第三人民医院在对张某的诊疗过程中是否存在过错，应否对其死亡承担相应的赔偿责任；2.一审判决责任比例划分是否适当；3.一审判决对精神抚慰金数额的认定是否适当。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗机构承担民事责任以医疗行为存在过错为前提。医疗行为过错的程度，一般要根据鉴定结论认定的医疗行为在损害结果发生中的原因力大小来确定。结合本案，张李丛、张妤梵在申请对邓州市第三人民医院医疗行为与损害结果的因果关系进行鉴定后又中止了申请，在一审法院明确告知后仍不申请继续鉴定，邓州市第三人民医院在法院告知后也未申请鉴定，致使医疗行为与损害后果参与度无法确定，本院将结合案件实际情况对双方责任比例予以认定。张李丛、张妤梵作为原告方，应当对医疗行为存在过错承担举证责任，但对因果关系申请鉴定后又不要求鉴定，其对无法确定邓州市第三人民医院的过错程度应承担主要责任。其上诉称邓州市第三人民医院在治疗过程中存在医务人员错误执行医嘱、抢救不及时、抢救方法错误、病历严重造假等违反相关诊疗情形，未提供有效证据予以证实，本院不予采信。对于是否存在超范围执业问题，张某的主治医师为李鑫，在卫健委网站查询显示李鑫执业范围于2006年9月28日变更为外科，但李鑫持有的执业证显示执业范围为内科专业，未显示有变更注册记录，且其2013年4月25日取得的中级资格证类别也为内科学，本院经向邓州市卫生健康委员会核实，李鑫2013-2016年度、2017-2018年度均是以内科专业进行考核，故李鑫从事内科诊疗并未超出其执业范围。至于卫健委备案为外科属于管理过程中的问题，一审以此为由认定李鑫超范围执业不当，本院予以纠正。考虑到邓州市第三人民医院确实存在对医师执业证管理不规范，病历中护理等级处存在涂改，治疗过程中用药等存在一定程度的不规范，且对张某无陪护人员的情况管理不到位等情形，一审酌定由其承担20%责任较为适宜，本院予以维持。精神抚慰金应当结合侵权人的过错程度、损害后果及当地的生活水平等因素予以综合考量。结合本案，考虑到张某在住院期间死亡，对张李丛、张妤梵的精神造成一定的打击，结合邓州市第三人民医院的过错程度及当地生活水平，一审酌定支持精神抚慰金10000元适当，本院予以维持。对于张李丛、张妤梵上诉称邓州市第三人民医院恶意中伤张李丛、张妤梵，要求邓州市第三人民医院赔礼道歉的请求，一审中其并未主张，不属于本案审理范围，本院不予审理。关于邓州市第三人民医院辩称的张妤梵诉讼主体资格及死亡赔偿金计算标准问题，索明雪虽然系张妤梵的监护人，但其在声明中并未表示张妤梵放弃诉讼权利，故张妤梵作为本案当事人参加诉讼主体适格。对于死亡赔偿金计算标准问题，根据《河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》的规定，医疗损害赔偿责任纠纷案件不再区分受害人住所地或经常居住地、收入来源等因素，其残疾赔偿金、死亡赔偿金统一按河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，故一审按城镇标准计算张某死亡赔偿金并无不当。综上，张李丛、张妤梵、邓州市第三人民医院的上诉请求均不能成立，不应支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10243.4元，由张李丛、张妤梵负担7800元，由邓州市第三人民医院负担2443.4元。本判决为终审判决。审判长  薛红喜审判员  车向平审判员  陈德林二〇二一年二月二十六日法官助理杨松峰书记员郭晓薇