福建省莆田市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）闽03民终351号上诉人（原审原告）：严建凡，男，1985年10月3日出生，汉族，住福建省仙游县。委托诉讼代理人：陈志忠，福建莆秀律师事务所律师，委托权限特别代理。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司漳州分公司，住所地福建省漳州市胜利东路金保大厦，统一社会信用代码913506008565052419。负责人：许捷宏，总经理。委托诉讼代理人：许丽清，福建聚华律师事务所律师，委托权限特别代理。上诉人严建凡因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司漳州分公司（下称人保漳州公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省仙游县人民法院（2020）闽0322民初7221号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭,对本案进行了审理。本案现已审理终结。严建凡上诉请求：1、依法撤销原审判决并依法改判人保漳州公司支付严建凡保险金4万元。2、本案一审、二审诉讼费用由人保漳州公司承担。事实和理由：一、原审认为人身保险合同适用损失填补原则属于适用法律错误。依据《保险法》第46条的规定，人身保险合同是不适用损失补偿原则的，该原则应仅适用财产保险，人身保险的被保险人或受益人是可以基于不同人身保险合同关系获赔超出实际损失的保险金。本案双方形成人身保险合同关系，且严建凡重复投保的险种“吉祥人身保险卡A款”共计5份，如果适用损失填补原则，那么人保漳州公司就不应接受严建凡的重复投保行为，待发生保险事故后在依据该原则拒绝严建凡的理赔，对投保人是不公平的，故保险条款中第2款的条款约定系无效的条款，该条款违反了《保险法》第46条的规定。原审法院认为本案的人身保险合同适用损失填补原则明显违反了法律规定，属于适用法律错误。二、原审未认定《附加意外伤害保险条款2009版》第2条款系“免除保险人责任的条款”继而未要求人保漳州公司对该条款尽到提示说明承担举证责任明显违法。根据《保险法》第17条第二项及《保险法》司法解释二第9条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第17条第2款规定的“免除保险人责任的条款”。双方签订的人身保险合同《附加意外伤害保险条款2009版》第2条款，该条款系减轻甚至免除了人保漳州公司的赔付责任，依据该司法解释的规定，理应认定为系免除保险人责任的条款，根据法律规定原审法院应要求人保漳州公司就该条款提供证据证明其在投保时对严建凡尽到提示告知说明等义务，否则该条款无效。且从条款的内容上看除了标题加黑外、条款内容均未进行加粗加黑、应视为未对严建凡尽到提示告知义务。综上，严建凡认为原审判决认定的事实及适用法律错误，恳请二审法院依法予以改判并支持上诉人的诉求。人保漳州公司辩称，一、原审法院认定事实清楚，适用法律正确。保险法等法律法规的立法目的明确了，保险人的赔偿原则是损失填补原则。医疗费用补偿原则是指被保险人通过任何途径所获得的医疗费用金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，当其从社会基本医疗保险或任何第三方获得的相关医疗费用补偿不够之后，保险人仅就不够的部分按照双方的合同约定承担给付保险金责任，这个补偿原则也已在答辩人提供的保险条款中已经予以明确约定说明。2、《附加意外伤害医疗保险条款》系双方基于真实意思的表示下签订保险合同时所约定适用的保险条款，该保险条款中的任何一条均未违反法律、行政法规的强制性规定，依法有效，严建凡应依约履行。故严建凡实际支出的医疗费用120906.4元已经全部由第三方予以赔付，故人保漳州公司不承担任何保险责任。二、人保漳州公司提供的《附加意外伤害医疗保险条款》中第2.1款、2.2款系双方关于保险责任承担范围说明以及保险责任承担方式的约定，不属于免除保险人责任条款，原审法院认定正确，不存在违法。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，“免责条款”指的是保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。而人保漳州公司提供的《附加意外伤害医疗保险条款》中第2.1款、2.2款是关于保险责任承担范围的说明以及方式的约定，并不是所谓的免除保险人责任条款。该约定是保险合同成立的前提条件，也是确定保险费率、保险费用、保险赔付标准的重要依据。保险人与投保人只有在确定保险承担范围和方式的前提下，才存在进一步约定免除责任条款。因此不能将保险责任承担范围以及方式的约定视为免除保险人责任的条款，进而也不能要求严建凡按照免责条款的要求对该条款尽到告知和提示的义务。另外，在严建凡投保之时，严建凡已经明确清楚的知道保险条款的所有内容以及相应的法律后果，并且同意按照保险条款的约定向保险公司进行投保，缴纳了保险费。而且人保漳州公司提供的《附加意外伤害医疗保险条款》中另有规定的免责条款已通过加黑加粗方式进行提示。故原审法院认定人保漳州公司提供的《附加意外伤害医疗保险条款》中第2.1款、2.2款系保险责任承担范围的说明和保险责任中责任承担方式的约定，不属于免除保险人责任条款，认定正确，请求驳回上诉，维持原判。严建凡向一审法院提出诉讼请求：一、判令人保漳州公司立即支付严建凡人身意外伤害保险中意外医疗费用补偿保险金40000元；二、本案诉讼费由人保漳州公司承担。一审法院认定事实：2019年8月2日、2019年8月19日，严建凡作为投保人及被保险人向人保漳州公司投保人身意外伤害保险项下的吉祥人生保险卡A款（保险单号分别为：PEAA2019××××13Z01523、PEAA2019××××13Z01364），其中保障项目是意外医疗费用补偿，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故的免赔额100元，保险金额分别为24000元和16000元，保险期限分别自2019年8月3日00时始至2020年8月2日24时止、2019年8月20日00时始至2020年8月19日24时止。同时,《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》第2.1款“保险责任”第(1)项载明:对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的,符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明;第2.2款“补偿原则”载明:本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。2019年11月21日，严建凡在工作中不慎受伤，后被送往东山县医院治疗，经诊断事故造成严建凡脾破裂、多发肋骨骨折等损伤，花费医疗费120906.4元，该笔费用已由案外人胡文添全部赔付。一审法院认为，严建凡与人保漳州公司之间达成的保险合同系双方的真实意思表示,其内容不违反法律、行政法规的强制性规定,应认定为合法有效,双方应依约履行。根据《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》第2.2款约定,严建凡已从第三方处获得相关医疗费用补偿的,人保漳州公司仅对扣除已获得补偿后剩余医疗费用按照合同约定承担给付保险金的责任。本案中严建凡因事故而发生的医疗费120906.4元已全部由案外人胡文添支付,并不存在部分医疗费用未获补偿的情形。现严建凡要求人保漳州公司支付意外医疗费用补偿保险金40000元的诉讼请求,于法无据,法院不予支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决:驳回严建凡的诉讼请求。案件受理费800元，减半收取400元，由严建凡负担。本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。对于一审查明的事实，严建凡认为一审遗漏认定：1、从保险单上的保险费一份是100元来看，严建凡重复向人保漳州公司投保共5份，5份的金额加起来4万元。2、严建凡对“花费医疗费120906.4元，该笔费用已由案外人胡文添全部赔付”有异议，认为这只是案外人胡文添暂时垫付的。人保漳州公司对一审认定的事实没有异议。对双方当事人均无异议的事实，本院予以确认。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：1、2019年8月2日、2019年8月19日，严建凡作为投保人及被保险人向人保漳州公司投保人身意外伤害保险项下的吉祥人生保险卡A款，每份保险费为100元，共投5份保险，保障项目为意外身故、残疾给付及意外医疗费用补偿，其中意外医疗费用每份保险金额为8000元，投保保险金额总计40000元。2、严建凡治疗花费医疗费120906.4元均由胡文添支付。本院认为，第二审人民法院应当围绕上诉请求的有关事实和适用法律进行审查，当事人没有提出请求的，不予审理。对于严建凡的上诉请求，本院予以分析如下：一、根据《保险法》第95条第1款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；”该条款明确地把意外伤害保险划分在人身保险中，而意外伤害医疗保险系基于人身发生意外伤害而形成的保险，故意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。根据保险法的立法精神，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的保险合同，由于人身保险标的的人格化，且基于人自身价值的考量，人身保险不适用损害补偿原则。同时，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条款不仅限制保险人代位追偿权，同时也赋予了被保险人另外向第三者主张侵权赔偿的权利，且《保险法》对人身保险也没有重复投保的限制，故人身保险不适用“损失补偿原则”。因意外伤害医疗保险属于人身保险业务，其也不应适用损害补偿原则，故严建凡主张本案不适用损害补偿的原则，于法有据，应予支持。二、《附加意外伤害保险条款2009版》第2条保险责任的约定，属于减轻人保漳州公司义务的格式条款，保险公司未对该条款的内容进行加粗作出足以引起投保人注意的提示，且人保漳州公司没有证据证明其对该条款的概念及法律后果尽到明确说明义务，也没有其他证据证明人保漳州公司使投保人明了该免责条款的真实含义和法律后果，故该条款不产生法律效力。本案中，严建凡作为意外伤害保险合同的被保险人，其在保险期限内发生意外伤害，属于保险条款所规定的保险事故，人保漳州公司应依约定承担保险责任。根据保险合同约定，本案所涉每份保险金8000在扣除每次事故免赔额100元后按给付比例80％计算，故中国人民财产保险股份有限公司漳州分公司应支付给严建凡意外伤害医疗保险金为（8000元-100元）*80%=31600元。综上所述，本院认为，一审判决认定事实清楚，但适用法律不当，依法予以改判。严建凡的上诉请求，于法有据，予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销福建省仙游县人民法院（2020）闽0322民初7221号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司漳州分公司应于本判决生效之日起十日内支付给严建凡意外伤害医疗保险金人民币31600元；三、驳回严建凡的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费800元，减半收取为400元，由中国人民财产保险股份有限公司漳州分公司负担320元，由严建凡负担80元；二审案件受理费800元，由中国人民财产保险股份有限公司漳州分公司负担640元，由严建凡负担160元。本判决为终审判决。审判长  林天明审判员  林容萍审判员  翁国山二〇二一年二月一日书记员  余凰丹附：与本案相关的法律法规《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更。（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。