江西省安福县人民法院民 事 判 决 书（2021）赣0829民初34号原告：肖冬阳，女，1961年9月25日出生，汉族，湖南省湘潭市人，退休职工，住江西省安福县。委托诉讼代理人：刘胜然，男，1974年7月30日出生，汉族，江西省安福县人，安福县市场监督管理局干部，住江西省安福县，系原告女婿。被告：太平人寿保险有限公司安福支公司，住所地：江西省吉安市安福县平都镇滨江南路凤林桥东侧1、2、3楼，统一社会信用代码：91360829690963532J。负责人：袁金凤，该支公司总经理。委托诉讼代理人：刘胜波，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾毅，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。原告肖冬阳与被告太平人寿保险有限公司安福支公司（以下简称太平人寿安福支公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖冬阳及其委托诉讼代理人刘胜然、被告太平人寿安福支公司的委托诉讼代理人刘胜波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖冬阳向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险赔偿款30,724.15元（其中医疗费16,324.15元，住院津贴14,400元）；2、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保的“太平超e保医疗保险”险种，于2019年12月18日零时生效，保险合同编号：009057588153008。保险合同约定：一、自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期；二、保险责任，在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必需的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金责任：1、恶性肿瘤医疗保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特定门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术医疗费用；2、恶性肿瘤住院津贴保险金；三、恶性肿瘤医疗年限额为200万元，恶性肿瘤住院津贴日额为300元/日。2020年3月9日始，原告因左侧乳房恶性肿瘤在南昌市第三医院等医院进行了住院手术和化学治疗等治疗，前期（2020年4月份—7月份）所花医疗费因被告拒绝理赔，原告被迫提起了诉讼，经安福县人民法院（2020）赣0829民初1554号民事判决书和吉安市中级人民法院（2020）赣08民终2058号民事二审判决书，判决被告支付相应理赔款，现因被告拒不执行生效判决，已由原告依法向安福县人民法院申请强制执行，现已处于强制执行阶段。在前期费用提交法院后，原告近期（2020年7月—10月）经过继续治疗，个人又花费医疗费16,342.15元，加上住院津贴14,400元，被告根据合同应赔付30,724.15元。然而被告再次拒绝原告近期医疗费用的保险理赔，并告知原告再次通过诉讼解决。同时，由于2020年12月18日要进行合同续保，原告根据合同约定到被告处要求缴费续保，被告却单方面终止合同，拒绝续保。鉴于被告上述不依法履行合同行为已严重影响到原告的治疗和健康，为维护自己的合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，原告在此特具状向贵院起诉，请予公正及时裁决！被告太平人寿安福支公司辩称，1、对原告2020年被查出患左侧乳房恶性肿瘤的事实无异议。2、原告存在既往病史，投保前被检查处患有疾病。原告于2014年9月26日在安福县中医院被诊断出腰椎间盘突出症，于2015年7月14日在安福县中医院被诊断出左膝关节炎。原告于2019年10月11日在安福县中医院被诊断出肺部感染、急性化脓扁桃体炎，ＣＴ示双肺上叶陈旧××灶、右肺下叶感染××变、左肺下叶囊肿。出院记录中，针对肺部感染、右肺中叶小结节等均要求治疗后复查。入院记录、出院记录等有医师签字、医院盖章，通过此病历可知原告投保前患有疾病且接受过治疗。3、被告履行了询问义务，原告未履行如实告知义务。原告于2019年12月17日投保太平超ｅ保，在超ｅ保手机投保页面询问中否认过去或目前患有腰椎间盘突出症（被保人健康告知第5条），否认过去两年内存在性质不明的囊肿、结节（被保人健康告知第6条），否认过去两年被发现健康检查异常（被保人健康告知第2条），否认过去两年住院或被要求进一步检查、手术或治疗（不包括单次发作已痊愈的××／上呼吸道感染住院）。被告通过以上询问履行了询问义务，原告故意不告知被告患病、体检和住院事实，影响被告决定是否承保或者提高保险费率。4、被告针对免责条款向原告履行了提示说明义务，因此免责条款有效，被告有权不予赔付保险金。理由如下：《太平人寿保险有限公司太平超ｅ保2018医疗保险条款特别提示》第二部分第九条写明：“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：1、未书面告知既往史，……”。针对“既往史”下方有相应释义，且用黑色加粗字体显著提示。5、原告违反了保险合同约定，被告有权解除保险合同。理由如下：（1）超ｅ保手机投保页面询问中最后一段有黑色加粗字体写明“被答辩人承诺完全知晓被保人的健康状况，若被保人健康状况与上述告知内容不符：1、本公司有权解除合同”。（2）《太平人寿保险有限公司太平超ｅ保2018医疗保险条款特别提示》第六部分有黑色加粗字体写明：被答辩人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的。我们有权解除合同。（3）根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第二款的规定，被答辩人违反了上述合同约定的如实告知义务，答辩人享有的合同解除权不属于免责条款，答辩人有权解除合同。6、原告不符合保险合同续保的规定。《太平人寿保险有限公司太平超ｅ保2018医疗保险条款特别提示》第三部分第十二条约定：在本合同期满日前，若我们未收到您停止续保合同的书面申请。我们将为您自动办理续保手续……续保的前提是本合同正常期满，由于原告故意或因重大过失未履行如实告知义务，违反《中华人民共和国保险法》第十六条规定，影响被告决定是否承保或者提高保险费率，被告有权解除合同，解除合同后被告无法按照保险合同约定给原告续保。综上所述，被告不承担原告要求的保险金，同时有权解除保险合同，无法按照保险合同约定给原告续保。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告围绕其诉称提供了以下证据：1．太平人寿保险有限公司电子保险合同、电子保单及电子发票；2.2020年7月21日至2020年7月23日在南昌市第三医院住院治疗单据（诊断书、收据、费用清单、病历、出院记录）；3.2020年8月17日至2020年8月20日南昌市第三医院住院治疗单据（诊断书、收据、费用清单、病历、出院记录）；4.2020年9月7日至2020年10月20日在江西省肿瘤医院住院治疗单据（诊断书、收据、费用清单、病历、出院记录）。被告围绕其辩称提供了以下证据：1.超e保投保步骤（演示视频）；2.2014年、2015年安福县中医院病历资料；3.2019年安福县中医院病历资料；4．《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款特别提示》；5．理赔结果通知书；6．《中国普通外科杂志》2014年08期：《老年乳腺癌患者的临床特点和围手术期处理》。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：对被告提供的证据1，该证据仅是投保步骤的演示视频，并不能证明实际操作人是原告，不能达到被告的证明目的；对被告提供的证据2、3，原告对其真实性无异议，本院予以确认，但对于其关联性本院将结合案情予以综合评定；对被告提供的证据4，原告对其真实性无异议，本院予以确认，但对于其关联性本院将结合案情予以综合评定；对被告提供的证据5，原告对其真实性无异议，本院予以确认，但不能达到被告的证明目的；对被告提供的证据6，仅是普通杂志期刊，与本案无关。本院经审理认定的事实如下：原告通过太平人寿安福支公司保险代理人介绍，以电子投保方式在被告处投保了太平超e保2018医疗保险，保险期限为一年，于2019年12月18日零时生效，保险合同编号：009057588153008。保险合同第五条医院范围中约定“本合同所提供的保障对应的医院范围为中国大陆境内国务院卫生行政部门医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院普通部、上海市质子重离子医院，但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养等相类似的医疗机构”。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。第七条约定“自本合同生效之日零时起30日为等待期，续保无等待期”。保险合同第八条第二款第1项约定“恶性肿瘤住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费”。恶性肿瘤住院津贴保险金为实际住院日数＊恶性肿瘤住院津贴日额，最高以200日为限，每日为300元。保险合同条款附表保险利益表中体现恶性肿瘤医疗年免赔额为“无”。给付比例中体现“有社会医疗保险但未先行给付，该给付比例为60%，无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，质子重离子医疗费用给付比例均为60%”，在其他情况下，该给付比例为100%。在合同履行过程中，2020年3月9日，原告因左乳肿块，去南昌市第三医院就医，被确诊为左侧乳腺中上象限恶性肿瘤，并于2020年3月至7月在该院接受治疗。前期（2020年3月至2020年7月）所花费的医疗费因被告拒绝理赔，原告诉至法院，经安福县人民法院作出（2020）赣0829民初1554号一审判决，原告诉请的个人承担的医疗费以及住院津贴得到了法院的支持，原告诉请的外购药品费未得到支持，原告对一审判决不服，上诉至吉安市中级人民法院，吉安市中级人民法院作出（2020）赣08民终2058号二审判决，维持了原判。2020年7月21日至7月23日，原告在南昌市第三医院住院治疗2天，扣除医保报销后，原告花费医疗费2,817.54元，产生住院津贴600元（300元/天×2天）；2020年8月17日至8月20日，原告在南昌市第三医院住院治疗3天，扣除医保报销后，原告花费医疗费3,446.38元，产生住院津贴900元（300元/天×3天）；2020年9月7日至10月20日，原告在江西省肿瘤医院住院治疗43天，扣除医保报销后，原告花费医疗费10,060.23元，产生住院津贴12,900元（300元/天×43天）。以上医疗费共计16,324.15元，住院津贴共计14,400元。保险事由发生后，被告再次拒绝理赔，同时，由于原被告签订的保险合同即将到期要进行续保，2020年12月11日原告根据合同约定到被告处要求续保，被告却单方面终止合同，拒绝续保。为此，原告遂诉至法院。另查明，原告于2014年9月26日在安福县中医院被诊断出腰椎间盘突出症，于2015年7月14日在安福县中医院被诊断出左膝关节炎，于2019年10月11日在安福县中医院被诊断出肺部感染、急性化脓扁桃体炎，ＣＴ示双肺上叶陈旧××灶、右肺下叶感染××变、左肺下叶囊肿。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条规定：“下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实。”故（2020）赣08民终2058号民事判决书所认定的事实能够作为免证事实作为本案裁判依据。原、被告所签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，合同有效，对双方均有约束力。依据保险法第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中原告于2014年9月26日在安福县中医院被诊断出腰椎间盘突出症，于2015年7月14日在安福县中医院被诊断出左膝关节炎，这皆是投保两年前的就医情况，并未违反如实告知的义务。原告虽于2019年10月11日在安福县中医院被诊断出肺部感染、急性化脓扁桃体炎，但这些症状与询问告知中的病症并不完全相符，且与原告被确诊的“左侧乳腺中上象限恶性肿瘤”没有直接的因果关系，同时被告也无法提供证据证明其在原告投保时向原告询问过上述相关问题，因此被告太平人寿安福支公司以原告未如实告知要求解除双方保险合同于法无据，本院对被告太平人寿安福支公司的抗辩不予采信。因双方所签订的合同是格式条款，被告太平人寿安福支公司在订立保险合同时有义务就免责条款向投保人明确说明，现被告太平人寿安福支公司援引免责条款的规定，提供手机操作超e保投保步骤，以此拒绝承担赔付责任。该证据中虽涉及了释明免责内容，但对于该视频投保操作过程被告并不能证明系原告在操作，此证据不能证明被告太平人寿安福支公司已尽到向原告明确上述说明义务，故免责条款不发生效力。同时被告太平人寿安福支公司亦主张此合同为电子合同，投保人亦可自行下载。被告太平人寿安福支公司作为经营保险业务的专业组织，相对于保险知识匮乏、保险概念模糊的普通投保人而言，其应被赋予更为严格的责任和义务。若被告太平人寿安福支公司不能证明自己对免责条款已向投保人明确说明，便不应将该免责条款加诸投保人，故被告太平人寿安福支公司此辩解不能成立。按照保险合同的约定，被告太平人寿安福支公司应履行合同义务，故对于原告的主张住院治疗个人花费医疗费16,324.15元，本院予以支持。对于原告主张的住院津贴14,400元，根据保险合同规定恶性肿瘤住院津贴日额300元/日，原告实际住院治疗、化疗共计48天，原告的主张14,400元未超出保险合同的住院津贴理赔限额，本院予以支持。综上，被告应向原告理赔30,724.15元。关于原告要求被告按照合同约定自动为原告办理“太平超e保2018医疗保险”续保手续的问题，根据原被告双方签订的《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款特别提示》第三部分第十二条约定：在本合同期满日前，若我们未收到您停止续保合同的书面申请，我们将为您自动办理续保手续……本案中，原告于2020年12月11日到被告处要求办理续保手续，充分表明原告要求与被告继续签订保险合同的意愿，根据上述合同约定，被告有义务在原告不申请停止续保的情况下，为原告办理自动续保手续。被告抗辩续保的前提是本合同正常期满，由于原告未履行如实告知义务，影响被告决定是否承保或者提高保险费率，被告有权解除合同，解除合同后被告无法按照合同约定给原告续保。根据上文分析，原告不存在未履行如实告知义务，故对被告的辩称本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十七条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十七条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司安福支公司于本判决生效之日起五日内向原告肖冬阳支付保险金30,724.15元；二、被告太平人寿保险有限公司安福支公司于本判决生效之日起为原告肖冬阳办理“太平超e保2018医疗保险”续保手续。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费568元，减半收取284元，由被告太平人寿保险有限公司安福支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审判员  邹光伟二〇二一年二月二日书记员  冯艳花附法律相关条文1、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。2、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。4、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。5、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百五十七条基层人民法院和它派出的法庭审理事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的民事案件，适用本章规定。基层人民法院和它派出的法庭审理前款规定以外的民事案件，当事人双方也可以约定适用简易程序。