文书内容广东省梅州市梅江区人民法院                  民事判决书      (2013)梅江法民三初字第21号原告何广文，男，汉族，1962年6月23日生，住址：兴宁市。委托代理人刘寻元，广东中流柱律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司，地址：梅州市江南路107号。负责人唐威，该公司总经理。委托代理人巫宇辉，广东盛世律师事务所律师。委托代理人刘媚村，系该公司监察部法律合规岗职员。原告何广文诉被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司保险合同纠纷一案，本院于2012年12月29日立案受理后，依法由代理审判员赖志明适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人刘寻元，被告的委托代理人巫宇辉、刘媚村均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2012年3月24日，原告向被告投保一年期的健康吉祥卡09版D款人身保险。该人身保险包涵200000元限额的国寿综合意外伤害保险-意外伤害；20000元限额的国寿综合意外伤害保险-意外医疗（免赔额100元，给付比例80%）；5400元限额的国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（住院日定额每份给付30元）。2012年6月15日，原告在深圳市××延芳路因车祸压伤左手，中指、无名指、小指骨折。从受伤之日至2012年7月7日住院治疗22日，花费医疗费17608.17元，2012年10月22日拆除内固定手术医疗费928.5元，合计18536.67元。被告应给付：一、意外医疗保险（18536.67-100）×80%=14749元；二、住院定额给付保险22天×30元／天=660元，合计15409元。原告向被告理赔，但遭到被告拒绝。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求判令：1、被告给付意外伤害医疗保险14749元；2、被告给付意外伤害住院定额医疗保险660元；3、诉讼费用由被告承担。原告提交的证据有：1、保险单复印件一份；2、交通事故认定书复印件一份；3、资料交接凭证一份；4、住院小结及住院医疗费用清单、发票复印件各一份；5、原告身份证复印件一份；6、被告机读资料复印件一份等以证明其诉请。被告辩称，原告诉请给付意外伤害医疗保险14749元没有依据。根据双方签订的《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第四项的约定，被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。该条款明确表明，双方约定的医疗保险的性质为费用补偿型医疗保险，而不是定额医疗保险，发生保险事故后应当依约扣除从其他途径已获补偿的款项。根据本案事实，原告发生意外受伤后，已从致伤原告的责任人深圳市国免丽晶企业发展有限公司处获得包括医疗费等一次性赔偿33081.40元（见交通事故调解协议书），已大大超过其实际支付的医疗费14749元，因此，原告依约无权要求答辩人再给付意外赔偿医疗保险金。被告提交的证据有：1、个人短险业务专用投保单复印件一份；2、国寿综合意外伤害保险利益条款复印件一份；3、交通事故调解协议书复印件一份；4、回执复印件一份；5、中国保险监督管理委员会令复印件一份；6、被告营业执照复印件一份等以证明其辩称。经审理查明，2012年3月23日原告向被告购买保险，被告给原告出具了号码为GD388440100693395的险种组合保险单。保险合同号为2012-440803-715-78005634-4，合同生效日为2012年3月24日，合同期满日为2013年3月23日。该保险单注明：被保险人为何广文。险种组合名称为健康吉祥卡09版D款，分别为国寿综合意外伤害保险-意外伤害，保险金额200000元，保险费200元；国寿综合意外伤害保险-意外医疗，保险金额20000元，保险费159元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额5400元，保险费21元。投保人（被保险人）何广文未指定保险金的受益人。2012年6月15日原告何广文在深圳市××延芳路因交通事故受伤，该事故经交警部门作出了原告方无责任的事故认定。事故造成何广文受伤住院，其住院期间共花费医疗费用18536.67元。2012年10月22日何广文与肇事方签订交通事故调解协议，协议书约定：“乙方（肇事方）同意一次性赔偿伤者何广文33081.40元包括但不限于治疗费、误工费、交通费、伙食补助费、护理费等国家法律规定的一切费用……双方签字盖章之日起生效。”2012年11月29日，原告向被告提出理赔申请，要求被告给付保险金。被告以原告无提交合法单据的原件及依照双方签订的《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条的约定：“……本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿的费用，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金……”，拒绝给付原告的保险金。双方遂发生纠纷，原告于2012年12月28日诉至本院提出上述诉讼请求，被告则作出上述答辩。另查明，医疗费发票的真实性情况，现原告提供的医疗费、用药清单等票据虽系复印件，但该复印件经过原告住院时的医疗单位加盖公章，且医疗费发票17608.17元，经本院通过开具发票的主管机关-深圳市地方税务局的官方网站查询结果显示，该发票属于真实发票。本院认为，被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司与何广文订立的合同号为2012-440803-715-78005634-4的保险合同，是双方真实意思表示，亦未违反相关法律规定，双方对合同的成立及保险事故发生的性质、原因均无异议，本院予以确认。现本案争议的焦点:意外伤害保险能否重复赔付？依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”上述规定未禁止人身保险不能重复赔偿。原告在事故发生后可以选择向保险人请求赔偿后，再向侵权的第三方请求赔偿。虽然双方签订的合同条款中有约定：“……本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿的费用，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金……。”但该条款系属于格式条款，从原、被告提交的保险合同看，该合同是采用被告提供的格式条款，内容多，字体小。且没有对该责任免除内容作专门、特别的提示或说明，不足以引起投保人的注意，被告对于责任免除条款未尽提示或明确说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。故被告的上述抗辩理由不成立，本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款的规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。现原告提供了928.5元的医疗费原件及17608.17元的医疗费、用药清单等票据复印件，该复印件经过原告住院时的医疗单位加盖公章，且17608.17元的医疗费发票，经本院通过开具发票的主管机关-深圳市地方税务局的官方网站查询结果显示，该发票属于真实发票。故原告的医疗费损失为18536.67元。依双方在《险种组合保险单》中的特别约定，国寿综合意外伤害保险意外医疗免赔额100元，给付比例80%，原告的意外医疗保险金应是（18536.67元—100）×80%=14749.34元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险住院日定额每份给付30元，原告的住院定额医疗保险金应是22天×30元／天=660元，上述保险金合计15409.34元。现原告只请求被告给付15409元，符合法律的规定，本院予以准许。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条及第四十六条，《中华人民共和国合同法》第五条、第六条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司应在判决生效后10日内支付意外医疗保险金14749元给原告何广文。二、被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司应在判决生效后10日内支付住院定额保险金660元给原告何广文。案件受理费186元，按规定减半收取93元，由被告负担。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。代理审判员  赖志明二〇一三年三月二十五日书 记 员  陈 悦