金华市婺城区人民法院民 事 判 决 书（2013）金婺民初字第1517号原告：王德平。委托代理人：黄根福。被告：中国人寿保险股份有限公司金华分公司。负责人：楼琦辉。委托代理人：楼艳。委托代理人：黄俊杰。原告王德平为与被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2013年6月8日向本院起诉，本院于同日受理后依法由代理审判员刘敬礼独任审判，于2013年7月9日公开开庭进行了审理，原告王德平及其委托代理人黄根福，被告人寿保险公司的委托代理人楼艳和黄俊杰到庭参加诉讼。本案现已依法审理终结。原告王德平起诉称：兰溪市一房主叫丁庆华，在2011年9月份建造房屋时将所雇请的20名工作人员向被告投入“施工建筑工程团体意外伤害保险”及“意外费用补偿团体医疗保险”。原告系该20名被保险人员之一的装潢工，日工资为200元，吃住自理。当原告连续工作10日后的2012年5月8日，为该房屋安装下水管时，从3米高处跌落地面。当时虽感到全身疼痛，但原告为了节省医药费和上工赚钱的需要，顾不得疼痛坚持继续工作。发生事故后第二天，原告早起时感到胸部和右腰间部疼痛难忍，故只好前往兰溪市第二医院进行检查。因伤势严重，原告进行住院治疗。后原告花去医疗费8740.95元，被告仅支付了6282.65元的保险金，尚有2458.40元医疗未予支付。经司法鉴定所鉴定，原告的伤构成九级伤残。原被告双方对原告相关损失未达成一致理赔意见。请求法院判令：1.判决被告承担原告医药费、误工费等损失合计人民币181855.90元；2.本案诉讼费用由被告承担。被告人寿保险公司辩称：1.原告所诉的投保情况属实，投保人为丁庆华，险种是国寿建筑工程团体意外伤害险，保额5万元／人。同时投保了绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保额1万元／人。两个保险的保险责任为：被保险人遭受意外伤害，根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表给付保险金。2.被保险人遭受意外伤害医疗费，应扣除非医保费用，免赔100元，再按80%计算保险金。以上保险责任及特别约定的内容，被告已向投保人作了明确说明。投保人已对保险条款进行书面确认。原告在发生意外伤害后，曾向被告提出理赔申请，其申请赔偿金总额是8740.95元，符合兰溪市医保范围的是7953.31元。按照条款约定，被告支付了6282.65元。故被告已按照保险合同约定履行了自己的义务。原被告之间系保险合同纠纷，而非侵权纠纷。原告的诉请即无合同依据，也无法律依据。故请求法庭驳回原告的诉讼请求。3.无法得知原告的诉请是如何计算的，也无证据加以佐证。4.原告未举证证明丁庆华与原告的关系，本案投保人系丁庆华，被告是基于什么向被告主张诉请的。在审理过程中，本院依法组织双方当事人进行举证并当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：对原告王德平提交的证据：1.原告身份证、户口本复印件各1份，证明原告诉讼主体资格及系城镇居民的事实；2.被告公司登记基本情况1份，证明被告的诉讼主体资格；3.保险单及理赔计算书1份，证明原被告之间系保险人与被保险人关系，及医疗费用未全额支付的事实；4.原告的门诊病历2本，证明原告受伤情况及住院时间为28天；5.交通费发票1份，证明原告受伤期间所发生的交通费用；6.司法鉴定意见书及鉴定费发票各2份，证明原告的伤构成九级伤残，误工时间、护理时间及营养时间的事实，及鉴定所花费用。被告人寿保险公司提出质证意见：对证据1：该证据并不能证明原告诉讼主体资格，原被告之间是否存在保险关系，原告未提出证据证明。本院认为，被告的异议不成立，房主丁庆华投保的是国寿建筑工程团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，原告因施工受伤后，被告对其医药费已进行了部分理赔，故可推定被告为被保险人之一，在本案中具有诉讼主体资格。对证据2、3：无异议。本院确认其证明力。对证据4：关联性有异议，事实与理由中，明确说明原告在兰溪市中医院救治，而该两份病历是金华市中医院及兰溪市第二医院。本院认为，庭审中原告已对该笔误作出了说明，事发后原告入住的是兰溪市第二医院，故对该证据的证明力本院予以确认。对证据5：与本案无关，不是保险合同理赔范围。本院认为，被告的异议成立，本案属人身保险合同纠纷，并不是侵权责任纠纷，交通费不属于保险合同理赔范围。对证据6：关联性有异议，与本案无关，也并未按照保险合同约定的标准进行鉴定。鉴定费不属于保险理赔范围。本院认为，被告的异议部分成立。投保人与被告间签订的保险合同合法有效，但是保险公司在设置伤残等级时未使用国家有关部门公布的伤残等级判断标准，而是自行设置了较高的伤残等级判断标准，导致了被保险人遭受人身意外伤害后，虽经相关部门确定为伤残仍无法获得相应赔偿，因此，本院认为此种情形下可酌情参照最低赔偿比例给予赔付。对被告人寿保险公司提交的证据：1.投保单1份，证明投保人系丁庆华；保险人对保险条款尽了说明义务；约定意外费用补偿团体医疗保险的，免赔额为100元，给付比例为80%；险种是国寿建筑工程团体意外伤害险，保额5万元／人；同时投保了绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保额1万元／人。2.保险单1份，证明保险条款约定内容，包括保险责任条款、残疾标准等内容。原告王德平提出质证意见：对证据1、2：真实性、关联性无异议，对证明目的有异议。该保险条款中伤残程度与保险金给付比例表不应当作为拒赔依据。另保额不应由20人平均分配。免赔额100元，给付比例为80%的由法院核定。本院认为，原告的异议部分成立，投保人在投保时与被告已约定各险种的投保额度并进行了签字确认，故原告对保险额度的异议不成立，本院不予支持。对于国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，合同中并未约定先减去非医保费用后再扣除100元，后按80%给付医疗保险金。而是约定扣除免赔额100元，按80%给付医疗保险金，故在医疗保险中应在医疗费总额扣除100元后乘以80%来计算理赔保险金。根据上述确认有证明力的证据及双方当事人的代理人当庭陈述，本院认定本案事实如下：投保人丁庆华因自建房施工于2011年9月27日向被告人寿保险公司投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险（每人保险金额50000元）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（每人保险金额10000元），并约定在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险理赔时应扣除免赔额100元，按80%给付医疗保险金。合同对伤残等级及其赔偿标准做了约定。保险期间为2011年9月28日至2012年9月27日。原告受雇于投保人丁庆华。2012年5月8日，原告在为丁庆华建造的房屋安装下水管道时不慎摔落，并于同年5月10日入住兰溪第二医院进行治疗，共花去医药费8740.95元。后经金华市广福司法鉴定所鉴定，原告的伤势构成九级伤残，护理时间28天，营养时间45天，误工时间120天，并为此花去鉴定费2040元。另查明，被告人寿保险公司已在2012年7月9日对原告王德平的医疗保险进行了理赔，支付了医疗保险金6282.65元。本院认为：投保人与保险人签订的保险合同合法有效。原告王德平系被保险人，其意外受伤后要求保险公司理赔的请求合法有据，应予支持。本案的争议焦点在于王德平在本案中是否具有诉讼主体资格、原告的伤残程度应参照何种标准理赔及王德平的医疗费是否应先扣减非医保后再理赔的问题。本院认为，事发后，被告对原告的医疗费已进行了部分理赔，可视为其对原、被告间存在保险关系的一种认可，故本案中原告王德平具有诉讼主体资格。另被告所称的原告与投保人之间并不存在劳动关系并拒绝理赔的理由不充分。从被告提供的证据可以认定被告在丁庆华投保时已经知晓其并不具备企业及相关团体的资质，当时被告并没有拒绝承保，而是收取了保费，并与丁庆华签订保险合同。故对投保后产生的保险责任被告不能以此予以规避。另外虽然投保人与保险人签订的保险合同中有对残疾程度及赔付比例有所涉及，但保险公司在设置伤残等级时未使用国家有关部门公布的伤残等级判断标准，而是自行设置了较高的伤残等级判断标准，导致了被保险人遭受人身意外伤害后，虽经相关部门确定为伤残仍无法获得相应赔偿，因此，本院认为此种情形下对原告王德平的伤残等级赔偿可酌情参照最低赔偿比例给予赔付，即赔付10%。对于国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，合同中并未约定应减去非医保费用后再扣除100元，然后再按80%给付医疗保险金故医疗保险金的理赔应在医疗费总额扣除100元后乘以80%来计算理赔保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条第六款、《中华人民共和国合同法》第八条等规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司于本判决生效后立即支付原告王德平国寿建筑工程团体意外伤害保险金5000元，再支付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金630.11元（已扣除支付的6282.65元）。二、驳回原告王德平的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1969元（原告已预交，己减半收取），由原告王德平负担1869元；由被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司负担100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。在递交上诉状时按不服部分的标的额预交上诉案件受理费，款汇至金华市财政局帐户，开户银行：中国农业银行金华市分行营业中心，银行帐号：19699901040008737，或直接交浙江省金华市中级人民法院立案大厅收费处。上诉期满后7日内未预交的，则按自动撤回上诉处理。代理审判员  刘敬礼二〇一三年八月一日代书 记员  徐怀君