北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2013）西民初字第7289号原告杨某，男，2007年5月5日出生。法定代理人杨芒辉（原告杨某之父），1977年5月11日出生。法定代理人钱永梅（原告杨某之母），1981年10月l3日出生。委托代理人吕亚新，女。被告首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**。法定代表人倪鑫，院长。委托代理人冀园琦，男。委托代理人刘贵凤，北京市中实律师事务所律师。原告杨某诉被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告杨某之法定代理人杨芒辉，原告杨某的法定代理人杨芒辉、钱永梅之委托代理人吕亚新，儿童医院之委托代理人冀园琦、刘贵凤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨某诉称：2008年8月28日，原告因重度脑积水入住儿童医院，次日行“侧脑室腹腔引流术”，9月5日出院。此后，原告时常发烧并定期回儿童医院复查，该院曾3次进行调压处理，并指示转入发烧科门诊输液，1周后出院。此后原告的症状并未消失，除间断发热外，并伴有呕吐，站立时两腿颤抖，直至在他人搀扶下仍不能站立，头围较以前明显增大，故于2010年12月8日再次入住儿童医院，12月13日行“脑室-腹腔分流调管术。根据手术同意书中的记载可知，手术的目的是减低颅内压，减轻脑实质压迫，但原告第1次手术选用的是强生可调压分流管，是可以自动调压的，那么儿童医院给原告实施第1次手术的目的到底是什么难道是如儿童医院在首次病程记录的诊疗计划中所述，要探查一下分流管道是否有梗阻吗从儿童医院提供的病历中2010年12月13日做出的“细菌室、检验报告单”可知，在行第2次手术之前，原告的脑积液就已经被感染，住院记录中也显示，原告在住院前一直间断的发烧、呕吐，且两个月有余。但原告住院后，儿童医院却忽视原告的主诉，既不给原告做脑积液检测，也没有给原告实施“腰穿”，仍主观臆断的让原告花费大量的医院费做第2次手术。事实证明原告的分流管是畅通无阻的，之后便不再为原告实施任何治疗措施，并以原告病情所谓的好转为理由，便让原告在12月21日出院，回家输液巩固治疗。但原告回家后不久，即又出现间断发热、呕吐、不能站立直至不能平坐的症状。2011年3月5日夜原告呕吐不止，突然发现埋藏在原告腹腔内的引流管竟然从原刀口处跑了出来，监护人及时将原告送至当地医院救治，均被告知应回原手术医院进行补救，但儿童医院的主治医生在电话中极力否认此症状，后称此为意外也经常出现，若治疗必须预付2万元押金方可收治。当监护人拿着原告的影像资料找到儿童医院时，均称主治医生不在。当找到原手术的医生时，得到的答复却是：感染在家输液，指标达标换管!原告认为，儿童医院的医务人员在治疗过程中没有尽到医生的高度注意义务，违反诊疗规范，一味的追求经济利益，在诊疗过程中做出了错误的判断，实施了错误的治疗，造成了埋藏在原告腹腔内的引流管从创口处跳出来的严重后果，严重损害了原告的身体健康，耽误了原告的病情。事发后原告一直与儿童医院交涉，但该院却不承认其错误，并拒不承担其应当承担的责任。为依法维护原告的合法权益，保护儿童的身心健康不受侵害，特提起诉讼，要求儿童医院赔偿原告以下损失：1、医疗费57991.42元。2、住院伙食补助费1450元。3、营养费3378.89元。4、护理费39059.31元。5、交通费1125元。6、精神损害抚慰金5万元。诉讼费、鉴定费由儿童医院负担。原告诉讼请求的计算方法如下：1、医疗费。按照儿童医院以及其他医院治疗疾病所发生的费用以及外购药品费用计算。2、住院伙食补助费。按照住院29天，每天50元标准计算。3、营养费。自2011年3月5日至7月5日，共计122天，按照北京市农村居民人均消费支出10109元计算。4、护理费。自2008年8月28日起算，按照北京市农村居民人均纯收入13262元，计算至2011年7月5日（共1046天）。5、交通费。原告就医实际支出。6、精神损害抚慰金。为原告根据医疗过错造成的损害情况自行估算。儿童医院辩称：原告于2008年8月28日第1次入住我院，当时入院诊断为重度脑积水。完善各项检查后，在2008年8月29日我院为原告行右侧脑室腹腔分流术，术后恢复良好，各项指标正常。2008年9月5日原告出院。第1次入院治疗过程中，我院对原告的诊断明确，治疗符合诊疗常规，对原告行右侧脑室腹腔分流术且采用可调压分流管等行为都履行了告知义务，经原告家长签字确认。术后原告定期到我院进行复查，根据原告的病情发展我院也采取间断调压处理。2010年12月8日，原告因两个月间断性出现发热呕吐再次到我院住院治疗。根据外科的检查及影像学检查，当时原告有行脑室腹腔分流调管术的指征。医生向原告家长履行了相关的告知义务。经过原告家长签字确认，我院于2010年12月13日为原告进行了手术。术中检查分流管留取脑脊液，并选取管断送细菌培养。术后第1日脑脊液化验结果显示有感染，采取了常规抗感染治疗。行腹部B超未见异常。术后5天脑脊液存在异常，根据原告的情况，在治疗过程中，我院向家长一再交待感染治疗应行脑外引流术，但家长不要求行脑室外引流术，且看到原告的体温和血常规正常，要求出院。我院明确告知了原告出院应注意的事项，如保持伤口干燥，避免感染，继续进行抗感染治疗，不断检测肝肾功能，定期门诊复查，调压了解腹部情况，而且还告知有再次感染的可能性，不适随诊。原告于2010年12月21日出院。此后原告在外院诊断为腹腔包块，又到我院进行治疗。经检查后需要对原告进行脑外引流术，但原告未在我院继续进行治疗。根据以上所述治疗过程可以证实，原告自动出院回家后是否进行了积极的抗感染治疗不详，自动出院后3个半月发生引流管自腹壁脱出，可能与原告未进行抗感染治疗有关。原告出现的后遗症，与我院两次住院的诊疗行为无关。我院对原告的诊断明确，术式选择适当。由于原告术后需要终身带管，自身肌体合并感染，分流管脱出也是自身疾病治疗不可避免的并发症。因此我院不应该承担民事责任，不同意原告的诉讼请求。经审理查明：一、原告的治疗过程原告在儿童医院第1次住院病历记载以下内容：住院日期为2008年8月28日至9月5日。主诉：发现患儿头围增大，发育迟缓半年余。现病史：患儿生后一般情况可，未见明显异常。此次住院前半年家长发现患儿头围较正常同龄儿大，发育相对迟缓，就诊当地医院，诊断为脑积水，建议至我院进一步治疗。现患儿1岁3个月，抬头仍有不稳，不会走路，能坐。家长诉近期患儿夜眠间双下肢间断抽动……查头颅MR提示脑积水。专科情况：头围55mm，前囟约1.5×1.5cm大小，张力较高，双侧眼球呈辐辏状，落日征（-）。双侧瞳孔大小等大等圆，对光反射正常引出。四肢关节活动好，肌张力稍高，双侧腹壁反射、提睾反射正常引出，双侧膝腱反射正常引出，踝阵挛阴性，布氏征、克氏征阴性，双侧巴氏征可疑阳性。辅助检查：MRI：重度脑积水，右侧颞极蛛网膜囊肿。超声心动图：矫正型大动脉转位。《手术同意书》中，手术中、手术后可能发生的并发症及手术风险包括：1．麻醉意外；2．伤口感染、裂开，延期愈合；3．术后继发中枢神经系统感染，严重时可致死；4．手术仅减轻大脑压迫，对脑发育无直接作用；5．术后仍存在神经功能障碍，如智力障碍、运动障碍，癫痫，需门诊继续康复治疗，预后取决于患儿本身大脑发育；6．术后癫痫，长期口服抗癫痫药；7．术后皮肤脑脊液瘘，需反复穿刺，必要时二次手术修补；8．术中术后颅内出血，血肿形成，必要时手术清除；9．出现以下任何情况中一种或几种，需拆除分流装置：（1）分流管移位，进入消化道、膀胱、子宫等；（2）分流管梗阻；（3）随生长发育分流管长度不足，更换分流管；（4）感染（伤口、腹腔、脑室或中枢系统其他部位）；10．拆除分流管装置手术均导致生命危险，须行外引流或再次分流手术；11．分流术后需终生带分流管；12．其他意外，对症处理。患儿监护人或委托人签字处有原告之父杨芒辉签字，并签署“我对医生交代的上述手术事项均已理解要求手术要求使用可调压管”，签字日期为2008年8月29日。入院后完善常规化验检查，行手术治疗……手术经过顺利，术中出血少，麻醉满意。常规术后心电监测，吸氧，静点抗感染、神经营养支持治疗。出院诊断：脑积水。出院注意事项：1月后门诊复查。原告在儿童医院第2次住院病历记载以下内容：住院日期从2010年12月8日至12月21日。主诉：间断发热、呕吐2月余。现病史：患儿2年前曾在我院因脑积水行右侧脑室腹腔分流术，术后1年患儿间断发热，经抗感染治疗后可缓解，定期我院复查，因术后脑积水未缓解，故间断调压处理，目前将分流管调至40mmH2O。患儿入院前2月间断出现发热、呕吐表现，家长为进一步治疗到我院。外科情况：头围62cm，前囱已闭，双侧眼球呈辐辏状，落日征（-）。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常引出。四肢关节活动好，肌张力稍高，双侧腹壁反射正常引出，双侧膝腱反射正常引出，踝阵挛阴性，布氏征、克氏征阴性，巴氏征可疑阳性。辅助检查：头CT：重度梗阻性脑积水术后；小脑蚓部发育差；右外侧裂蛛网膜囊肿。入院诊断：脑积水分流术后。术前讨论、术前小结的日期为2010年12月22日。手术记录记载：手术日期2010—12—23（实际手术日期为12月13日）13：45：46。手术名称：脑室-腹腔分流调管术。手术经过：患儿仰卧位，常规术野消毒右上腹部切口，铺巾后沿原切口切开皮肤及皮下组织，钝性分离，显露分流管腹腔端皮下段，将分流管顺利拔出，见引流脑脊液通畅，留取脑脊液标本送检，剪取管端送培养。将腹腔端重新置入腹腔内，缝合皮下组织及皮肤……术后患儿间断发热，脑脊液常规回报：红细胞（-）白细胞200×106／L。脑脊液生化回报：C1114mmol／L，GLU2.6mmol／L，TP33573.58mg／L。家长要求不行脑室外引流手术。2010年12月16日细菌室检验报告单（采样时间为12月13日，标本类型为管端）记载培养结果为：凝固酶阴性葡萄球菌，B-内酰胺酶阳性，对阿莫西林／克拉维酸等药物敏感。根据药敏结果选用阿莫西林／克拉维酸钾静点抗感染。患儿体温正常。12月15日，原告之父签署腰椎穿刺检查知情同意书，检查适应症记载为：怀疑颅内感染者。12月18日细菌室细菌培养检验回报（采样时间为12月15日，标本类型为脑脊液）：经鉴定无细菌生长。出院诊断：（1）重度梗阻性脑积水（术后）（2）右外侧裂蛛网膜囊肿。出院注意事项：1．保持伤口干洁，避免感染。2．继予抗感染治疗：万古霉素0.35gQl2H；阿莫西林克拉维酸钾针600mgQ8H。（至少10天，检测肝肾功）。3．定期门诊复查（1-2月），调压，了解腹部情况，不适随诊。4．有再次感染可能性，不适随诊。2012年8月29日，原告在北京大学第一医院住院治疗。根据病历记载：患者于4年半前因发育异常、无法行走就诊于儿童医院，4年前行脑室-腹腔分流术，术后半年后出现间断发热，最高体温39℃，经治疗后好转。后就诊于儿童医院，行开腹探查术，术中探查引流管未出现堵塞。术后半月后发现引流管从腹部脱出，可见脑脊液流出，伴恶心、呕吐。在当地医院行外引流，更换引流袋、补液治疗至今。半年前发现脑室-腹腔分流管大脑切口处出现破溃，可见分流管，行换药治疗后好转，但无法痊愈。半年至今偶尔发热，行激素治疗。现患者为进一步诊治收入我院。入院后对症治疗，行双侧硬膜下血肿钻孔引流术，拔出脑室-腹腔分流管腹腔端，行脑室外引流；待硬膜下血肿较少后，拔出血肿腔引流管；因存在颅内感染，予以抗菌药物进行脑室注药冲洗，颅内感染控制后，拔出脑室端分流管，于右额角行Ommaya囊穿刺抽液，患儿术后恢复顺利，伤口愈合好，2012年10月31日办理出院。出院诊断：1、脑积水，脑室腹腔分流术后；2、先天性心脏病，矫正性大动脉移位；3、颅内感染；4、慢性双侧硬膜下血肿。出院医嘱：1、定时定量（每8小时1次，每次30-40ml）行Ommaya囊穿刺抽液，注意无菌操作。2、注意观察患儿生命体征及颅压变化。3、病情不适，随时复诊。4、定时复查脑脊液常规及生化，待检查结果恢复正常，可考虑进行脑室-腹腔分流术。二、原告对病历真实性的异议本院在组织双方当事人对原告在儿童医院的住院病历进行质证的过程中，原告对病历真实性提出异议，具体如下：1、原告提出，其在儿童医院第2次住院进行手术的时间为2010年12月13日，而病历中的术前讨论记录、术前小结记载的日期均为2010年12月22日。因此不认可手术记录的真实性。儿童医院则认为上述情况属于笔误。2、部分住院病历未在起诉前给原告方复印，无法证明真实性。3、两次手术的术前讨论记录中的人员、模式、内容相仿，且手术意外中出现分流管移位进入子宫的描述，不认可术前讨论的真实性。经查明，原告两次住院中的术前讨论记录的内容中，关于术前诊断、参加者、讨论目的、术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施均不完全一致。4、手术同意书中的内容未明确向患方告知。经查明，手术同意书均有原告之父签字。5、第1次手术中麻醉同意书中用手写记载使用止痛泵，但未实际使用。经查明，该麻醉同意书有原告之父签字，并签署“同意麻醉用止痛泵”。6、第1次住院的体温记录、护理记录及医嘱不真实。在住院期间一直由原告之父进行护理，儿童医院并未给予一级护理。根据病历记载，出院当日原告已经“好转”，而病历中记载为二级护理。7、第2次住院病历中，术后志记载“剪取管端送培养”后，2010年12月16日记载“今日细菌培养结果回报。”，但至今儿童医院未履行告知义务。经查明，第2次住院病历中有12月16日、12月18日细菌培养报告。8、对两次住院的化验单不予认可，儿童医院未将化验结果通知原告家长。9、第2次住院病历中，12月17日9：13的即时医嘱中，阿莫西林克拉维酸钾针（进口）已被取消，但出院记录却载明该药物被用作静点抗感染。经查明，长期医嘱中从12月17日8：44分开始记录上述药物静点使用。10、第2次住院病历中，原告之父尽管签署腰椎穿刺知情通知书，但儿童医院并未进行示明并履行告知义务，系在医生指导下书写，检查结果也未告知。经查明：住院病历中有12月18日细菌室细菌培养检验回报单，采样时间为12月15日，标本类型为脑脊液。11、第2次住院时，儿童医院并未告知原告家长需行脑室外引流手术，而是在引流管脱出后才告知需行该手术。但由于家庭困难，原告家长向医生表示无法进行该手术。12、原告提出，第1次手术和第2次手术记录上签字医生“孙骇浪”的笔迹不一致。儿童医院则认为上述签字系同一人所签。本院向原告示明可申请进行笔迹鉴定，但其未在规定时间内向本院申请。三、司法鉴定意见本案在原告诉讼前，经双方当事人同意，本院组织双方当事人进行诉前鉴定。原告申请就儿童医院的医疗行为是否存在过错，是否与原告的损害后果存在因果关系及参与度进行鉴定。经北京市高级人民法院随机确定由北京通达首诚司法鉴定所（以下简称通达首诚鉴定所）进行上述鉴定。2012年9月17日，通达首诚鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，分析认为：1、2008年8月28日被鉴定人因“头围增大，发育迟缓半年余”收治医方。医方根据患儿的症状体征及辅助检查，诊断为“脑积水”，诊断明确；医方为被鉴定人选择了“侧脑室腹腔引流术”治疗，术式选择正确；审核手术记录，未发现医方的操作存在有违反医疗常规之处，符合诊疗常规。2、2010年12月8日被鉴定人又因“间断发热，呕吐2月余”，再次到儿童医院就诊并收治入院。根据患儿的表现及影像学检查，有行“脑室-腹腔分流调管术”的指征，审核手术记录，在术中医方检查了分流管、留取脑脊液并剪取管端送菌培养，未发现医方操作存在违反医疗常规之处。3、根据提供的病历材料，医方在病历记录中多处出现“子宫”字样；在第2次住院手术记录中记载的手术日期、记录日期均与麻醉日期不符；腰椎穿刺未见当日病程记录等，医方均存在缺陷。4、在感染状态下需行脑室外引流治疗，医方仅在出院记录中记录“家长要求不行脑室外引流手术”，但在病程记录中未见有相关记录及家属签字，医方存在不足。综上，被鉴定人杨某患有脑积水，根据患儿病情，治疗方法首选为分流术以缓解脑积水。由于术后终生带管，需长期注意预防感染、定期复查调整分流管等。因此，术后出现感染、分流管脱出等是在自身疾病治疗中不可完全避免的并发症。虽儿童医院存在上述缺陷及不足，但与被鉴定人目前状况无因果关系。上述鉴定意见作出后，原告提出异议。本院结合双方当事人的异议，要求通达首诚鉴定所予以补充说明。通达首诚鉴定所补充说明内容如下：1、鉴定意见第2条所提出“家长要求不行脑室外引流手术”缺少病程记录记载以及患儿家属签字，鉴定人已认定系儿童医院之过错。庭审过程中，患儿家长称第2次住院时医生并未建议其进行脑室外引流手术，而是在其“分流管”脱出后才建议，而患儿家长因经济原因未做。庭审中，儿童医院亦称引流管脱出系感染引起，与第2次住院时未进行外引流有关系。因此，如果目前证据不支持患儿家属在第2次住院期间拒绝进行外引流手术，也即儿童医院未提示患儿家属进行上述手术，而是在“分流管”脱出后才建议，患儿家长拒绝，是否与其此后的“分流管”脱出有关“分流管”脱出的原因是什么请具体说明。答：分流管脱出与进一步腹腔感染有关。感染后引起腹腔粘连积液，脑脊液存于皮下，导致伤口裂开。医方仅在出院记录中记载“家长要求不行脑室外引流手术”，在病程记录中未见有关的记录及家属签字。因此，从现有病历中，医患双方均未见有能够证明建议或拒绝该引流手术的具体时间，但与分流管脱出无关。2、第1次出院至第2次住院相隔2年余，期间患儿曾多次至儿童医院门诊就诊（就诊情况可见本院委托鉴定时提供的原告就医资料复印件），第2次住院病历中也记载第1次手术“术后1年患儿间断发热，经抗感染治疗后可缓解，定期到我院复查，因术后脑积水未缓解，故间断调压处理”，因此第2次住院手术的时机有无问题是否存在延误请具体说明。答：脑积水后脑组织恢复属长期过程，且恢复程度因个体差异不同。患儿经过多次调压后恢复不良，才需行二次手术治疗。因此，手术指征明确，不存在延误治疗。3、“分流管”脱出对患儿健康有无影响是否需要进行医疗干预请具体说明。答：分流管脱出后，相当于一个外引流术，对患儿无明显影响，但需进行医疗干预进一步抗感染治疗。4、鉴定意见书所述“治疗方法首选为分流术”，与“侧脑室腹腔引流术”是否系同一手术答：是同一手术方式。5、根据病历资料，儿童医院为患儿安装的系“强生可调压分流管”。该分流管是否可自动调压是否与患儿在第1次出院后多次至儿童医院为分流管调压，以及第2次住院所进行的手术存在矛盾请具体说明。答：该分流管不能自动调压，需人工调压。患儿在第1次出院后多次至儿童医院为分流管调压，与第2次住院所进行的手术不存在矛盾。经多次人工调压后脑组织恢复不良才需要进一步手术。6、鉴定意见所认定的医疗过错与患儿目前状态无因果关系，请具体分析说明。答：鉴定意见指出的医方所存在的缺陷不足，均属病历记录不规范，患儿的主要状况是感染、分流管脱出等并发症，两者之间无因果关系。7、根据患方新提供的在北京大学第一医院住院病历资料，患儿于2012年在北京大学第一医院住院治疗并行手术，是否与儿童医院的过错有关请具体分析说明。答：患儿于2012年在北京大学第一医院住院治疗并行手术，根据现提供的病历内容分析，患儿在脑室腹腔分流术后，颅内感染脑积水未完全控制。2012年8月29日入住北京大学第一医院主要目的仍为进一步控制颅内感染，纠正脑积水，经治疗颅内感染控制后行引流囊置入。患儿在2010年12月儿童医院出院时，医方嘱患儿家长继续抗感染治疗，定期复查调压。患儿出院后如何控制感染，是否经医院治疗感染均不详。因此，患儿在北京大学第一医院住院治疗并手术是感染、脑积水等病情发展的阶段，此后如感染控制稳定，仍考虑进行脑室腹腔分流手术以纠正脑积水。现无证据表明与儿童医院的治疗过程有因果关系。四、原告对鉴定意见提出的异议儿童医院对上述鉴定意见并无异议。原告对鉴定意见的异议主要有：1、第2次住院病历中的术前讨论和手术记录与实际手术时间不符，手术记录不具有真实性，而不仅仅是书写是否规范的过错。鉴定机构作为专业人士，应当识别这些问题。但鉴定意见和补充说明中只是以病历书写不规范代替，得出偏颇儿童医院的意见。2、鉴定意见及补充说明并没有向原告方解释原告因间断发热呕吐2个月的病症，第2次住院行脑室腹腔分流管手术的必要性，亦没有回答什么原因导致分流管脱出。3、鉴定机构的补充说明称，分流管脱出对原告无明显影响，与事实不符。如果没有明显影响的话，就不需要前往北大第一医院治疗。4、“分流术”与“侧脑室腹腔引流术”是否系同一手术，属专业问题，原告方并不清楚。四、原告就其损害所提供的证据（一）医疗费原告第1次在儿童医院住院，共支付医疗费34225.44元。第2次在儿童医院住院住院费共计10404.96元，经新型农村合作医疗保险报销，原告自负8505.96元。2008年7月至2010年4月，原告在儿童医院、中国医学科学院阜外心血管病医院进行门诊治疗，支付医疗费共计5432.82元。原告购买引流袋、棉签、碘酒，共支付112元。2011年1月6日，原告在河北保定市儿童医院支付检查费108元。诉讼中原告出具河北省高阳县新型农村合作医疗专用处方笺，其中部分处方笺加盖高阳县晋庄乡野王村荣欣卫生所（以下简称荣欣卫生所）、高阳县晋庄乡野王村卫生所（以下简称野王村卫生所）的公章。2011年6月6日、7月2日，荣欣卫生所给原告出具两份证明，称原告系该村村民，患脑积水在该卫生所进行常规治疗，先后由原告保存处方笺36张，金额2571元；处方笺3张，金额395元。2011年6月6日，野王村卫生所给原告出具证明，称原告在该所进行常规性治疗，原告保存处方笺45张，金额4571元。儿童医院对原告在儿童医院就诊的医疗费真实性没有异议，但认为门诊医疗费不能证明与治疗手术并发症的关系。对其他医疗费，应该提交正式的收费单据，否则不能证明所支出的费用。（二）交通费原告提供北京至保定的火车票、河北省长途汽车票、河北省出租汽车费发票、北京市出租汽车费发票若干。原告称系治疗期间所发生。儿童医院认为：原告提出的交通费，远远超出看病次数，每次的合理交通费也无法确定，因此不予认可。（三）鉴定费司法鉴定费7650元，由原、被告各垫付3825元。上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，《法医临床鉴定意见书》以及补充说明，新型农村合作医疗保险住院补偿结算单，门诊收费专用收据，荣欣卫生所、野王村卫生所的证明，处方笺，交通费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。本院认为：就医疗纠纷中的专业问题，法庭可以委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中经当事人申请，本院委托通达首诚鉴定所进行了医疗过错司法鉴定。在鉴定人出具鉴定意见后，又根据当事人的异议，以及鉴定意见书中未尽事宜进行了补充说明。根据上述证据可以证实：儿童医院对原告的病情诊断为“脑积水”是明确的，在第1次住院期间选择进行“侧脑室腹腔引流术”，术式选择正确，操作亦符合诊疗常规。术前告知文书记载了术后伤口、腹腔感染，需终生带分流管等风险，原告之父签字表示同意手术，儿童医院亦履行了充分告知义务。原告在第1次出院后多次至儿童医院为分流管调压，经多次人工调压后脑组织恢复不良，儿童医院为其进一步手术，以减低颅内压，减轻脑实质压迫，亦存在手术适应症。在术中医方检查了分流管、留取脑脊液并剪取管端送细菌培养。针对原告存在的发热情况，儿童医院根据细菌培养后的药敏结果选用敏感药物抗感染，后原告体温正常。根据出院记录，院方在医嘱中对今后抗感染亦进行了明确的指导。第2次出院后，原告出现分流管脱出的情况与进一步腹腔感染引起腹腔粘连积液，导致伤口裂开有关。该情况在自身疾病治疗中，属于不可完全避免的并发症，并非由于儿童医院的医疗过错导致。况且，根据鉴定意见，分流管脱出后，相当于一个外引流术，对原告无明显影响。原告在北京大学第一医院进行的引流囊置入手术是感染、脑积水等病情发展的阶段，此后如感染控制稳定，仍考虑进行脑室腹腔分流手术以纠正脑积水，但现无证据证明与儿童医院的治疗过程有因果关系。鉴定人同时指出，在感染状态下需行脑室外引流治疗。原告第2次住院的病历中仅在出院记录中记录“家长要求不行脑室外引流手术”，但在病程记录中未见有相关记录及家属签字，医方存在不足。本院认为，上述记录没有原告家长签字的告知文件，且诉讼中原告之父亦不认可，因此不足以证实儿童医院已告知原告家长需行脑室外引流手术，而原告家长不同意实施的事实。但是鉴定人在补充说明中认为，上述情况与分流管脱出无关，而原告家长在诉讼中亦称，在引流管脱出后儿童医院曾建议其实施外引流术，但其拒绝。儿童医院亦在原告第2次出院时通过医嘱明确了药物抗感染的方案，因此不足以认定儿童医院在原告第2次住院时，未向其家长明确告知脑室外引流所造成的损害后果。原告以及鉴定人提出的儿童医院在病历中的告知文书中多处出现“子宫”字样，腰椎穿刺未见当日病程记录，手术日期记录错误，均属儿童医院在病历书写方面违反了医疗规范。但上述违规行为所对应的医疗行为系真实发生，不足以影响本院对病历记载的医疗行为真实性的判断。上述过错亦与原、被告争议的手术适应症、手术操作、术后感染、引流管脱出等问题无关。原告提出诉讼前儿童医院未给其复印部分病历，但不能据此否定病历的真实性。原告称检验结果、细菌培养结果等未向其家长告知，未提供充分证据，本院不予采信。原告称两次手术的术前讨论记录中的人员、模式、内容相仿，但上述记录中诸多关键内容并非完全一致，不能据此否定病历的真实性。原告称手术同意书中的内容、麻醉同意书中手写记载使用止痛泵的内容，以及腰椎穿刺知情同意书中的内容，未向其家长详细告知，但上述文书均有其家长签字，并明确写明使用止痛泵，对原告上述主张本院不予采信。原告称住院期间儿童医院并未给予相关护理，但与护理记录记载不一致，且原告就此主张并未提供相关证据，本院不予采信。原告所述阿莫西林克拉维酸钾针在即时医嘱中已被取消，但同期的长期医嘱对使用该药物进行了记载，应当认定该药物在住院期间已经使用。原告称腰椎穿刺检查结果未向其父告知，但住院病历中有相应细菌培养检验结果，对其主张不予采信。原告在诉讼中提出对术者签名的异议，但未在规定时间内提供相反证据，对其主张不予采信。根据以上分析可以认定：本案进行的司法鉴定依据充分，尽管对于第2次住院时未进行脑外室引流手术的责任认定意见未被本院采信，但最终鉴定意见是根据病历资料、通过医学规律所进行的合理推断，应当予以采信。原告所提的反驳理由以及证据，并不足以推翻最终的鉴定意见。原告所提供的其他证据亦无法支持其关于医疗过错的主张。因此对原告的诉讼请求，本院予以驳回。鉴定人指出儿童医院存在一定的过错。尽管与原告的损害无关，但考虑到原告患有的严重疾病需支付高额的医疗费用，而其尚年幼，家庭负担重，因此本院判决本案鉴定费由原、被告平均负担。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条、第七十一条、第七十七条之规定，本院判决如下：驳回原告杨某的诉讼请求。案件受理费三千三百六十元，由原告杨某负担（本院予以免除）。司法鉴定费七千六百五十元，由原告杨某负担三千八百二十五元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担三千八百二十五元（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审判长 赵长新人民陪审员刘志远人民陪审员苗梅二〇一三年十二月十八日书记员 王                锋