山西省阳泉市中级人民法院行 政 判 决 书（2012）阳行终字第18号上诉人（原审被告）平定县医疗保险中心。（以下简称医保中心）法定代表人崔晓君，任该中心主任。委托代理人朱柬璋，山西圣平律师事务所律师。上诉人（原审第三人）平定县家乐下岗职工家政有限公司。（以下简称家政公司）法定代表人郝利涛，任该公司董事长。被上诉人（原审原告）王拴元，男，1958年4月6日生，汉族，系王瑞军（己亡）之父。被上诉人（原审原告）张秀英，女，1959年2月5日生，汉族，系王瑞军（己亡）之母。被上诉人（原审原告）郝巍，女，1988年10月16日生，汉族，系王瑞军（己亡）之妻。被上诉人（原审原告）×××（系未成年人）。法定代理人××，女，1988年10月16日生，汉族，系原告×××之母。上诉人平定县家乐下岗职工家政有限公司、上诉人平定县医疗保险中心与被上诉人王拴元、张秀英、郝巍、×××履行核定并支付工伤保险待遇法定职责一案，平定县人民法院作出的（2012）平行初字第2号行政判决。宣判后，原审被告平定县医疗保险中心、原审第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人平定县医疗保险中心的委托代理人朱柬璋，上诉人平定县家乐下岗职工家政有限公司的法定代表人郝利涛，被上诉人王拴元、张秀英、郝巍均到庭参加诉讼。本案现己审理终结。原审法院审理查明：原告王拴元、张秀英系王瑞军的父母，原告郝巍系王瑞军的妻子，原告×××系王瑞军之子。第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司决定为该公司职工缴纳工伤保险费、参加工伤保险，于2011年7月6日到被告平定县医疗保险中心拷贝了办理工伤保险所需表格。2011年7月8日，第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司员工王瑞军在工作期间突发疾病，于当日9时10分被送往平定县人民医院抢救治疗，经抢救无效，于2011年7月9日8时10分死亡。经平定县人民医院诊断为：急性前侧壁心肌梗死。第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司于2011年7月14日在被告平定县医疗保险中心为王瑞军等共11名职工办理了申请参加工伤保险的相关手续，被告平定县医疗保险中心于当日为第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司办理了缴费等手续，并征收了该公司半年（2011／7-12）的工伤保险费699.3元；2011年8月31日，经阳泉市人力资源和社会保障局认定，王瑞军在本公司工作期间突发疾病死亡，为工伤。据此原告向被告平定县医疗保险中心申请核定并要求支付工伤保险待遇，被告拒绝，遂形成诉讼。原审法院认为：被告平定县医疗保险中心作为社会保险经办机构，核定、支付工伤保险待遇系其法定职责。本案中，其依据《工伤保险条例》的规定，认为工伤事件发生在前，参保在后，据此不予核定、支付工伤保险待遇的理由，与《中华人民共和国社会保险法》第四十一条关于“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险费。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付”的规定不符，故其辩解理由不能成立。其未依法履行核定、支付因王瑞军死亡的工伤保险待遇的法定职责的行为与法相悖。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（三）项之规定判决：责令被告平定县医疗保险中心在本判决生效后三十日内对四原告依法核定、先行支付因王瑞军死亡的工伤保险待遇。一审判决后，被告平定县医疗保险中心及第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司均不服，向本院提起上诉。上诉人平定县医疗保险中心上诉称：1、原审认定事实错误。王瑞军家属没有向医保机构递交先行支付申请、家政公司参保时隐瞒了王瑞军死亡的事实、用人单位向王瑞军家属支付了3.04万元，但一审事实部分没有认定。2、原审法院适用法律不当。王瑞军死亡时，其公司未为其办理工伤保险，按照法律规定，首先应由用人单位支付工伤保险，只有用人单位不支付，才能适用《社会保险法》第四十一条规定的先行支付。而且《社会保险基金先行支付暂行办法》规定了相应的流程和条件，王拴元等四被上诉人不符合先行支付的条件。上诉人平定县家乐下岗职工家政有限公司上诉称，1、平定县医疗保险中心收取上诉人家政公司的工伤保险费为2011年7月1日至2011年12月31日。其中包含王瑞军的保费。2、王瑞军于2011年7月8日死亡，但洽谈保险事宜是从7月1日就开始了。总之，应当认定家政公司与医保中心为王瑞军办理的工伤保险关系成立。各方在二审期间均未提交新的证据。经庭审质证，本院对证据作如下确认，上诉人家政公司提供的证据：（1）企业法人营业执照；（2）社会保险登记表、阳泉市参保个人花名表、阳泉市社会保险参保单位人员、工资核定表、编号为×××的山西省社会保险费征收专用票据；（3）办理社会保险手续的表格复印件、平定县家乐下岗职工家政有限公司职工杨志芳拷贝社会保险手续表格时所用U盘内拷贝表格时间的复印件。上诉人平定县医疗保险中心提供的证据：（1）事业单位法人证书、组织机构代码证；（2）王瑞军入院证、病历、死亡报告；（3）阳泉市参保个人花名表、编号为×××的山西省社会保险费征收专用票据。四被上诉人提供的证据：（1）户籍材料、阳泉市参保个人花名表、编号为×××的山西省社会保险费征收专用票据；（2）阳泉市人力资源和社会保障局工伤认定决定书；（3）调查笔录。各方当事人提供的以上证据均合法、有效。经本院二审查明的事实与一审认定的事实基本一致。.另查明，王栓元等四被上诉人从家政公司领走有关王瑞军医疗费、丧葬费等共计3.04万元。本院认为，上诉人家政公司在7月14日缴纳工伤保险费的过程中故意隐瞒了其职工王瑞军已于7月9日死亡的事实，属于未将参保人员实际情况如实申报；且家政公司初次为其所属职工办理工伤保险，亦不属于续费过程中职工发生工伤的情形。医保中心在办理收费过程中工作审查不严，其为家政公司出具的收费票据显示收取的是2011年7月1日至12月31的保险费用，存在一定瑕疵，但影响不了本案事实的认定。本案中家政公司职工王瑞军工伤事件发生在前，家政公司参保在后，因此家政公司与平定县医疗保险中心为王瑞军办理的工伤保险关系不成立。家政公司的上诉主张无事实和法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国社会保险法》四十一条规定：“职工用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称暂行条例）第十五条规定：“用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。”第十七条第二款规定：“个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”本案中：1、王瑞军的工伤保险待遇应由用人单位即上诉人家政公司支付。2、王栓元等四被上诉人作为王瑞军的近亲属可以依据《暂行办法》第十五条选择申请仲裁，向用人单位即家政公司提起民事诉讼；也可以依据《暂行办法》第十七条向医保中心提出先行支付，医保中心承担后再依据《社保法》相关规定向用人单位追偿。至于上诉人平定县医保中心提到的上诉人家政公司已经付给王瑞军家属的3.04万元费用应由平定县医疗保险中心核实后，按照《暂行办法》第十一条的规定处理。依照法律规定，王栓元等四被上诉人享有在用人单位不支付的的情况下可以要求保险经办机构先行支付的法定权利。但是应当按照《社会保险基金先行支付暂行办法》所规定的程序，先向家政公司主张自己的权利；在家政公司不支付或不能完全支付的情况下，才能向医保中心提出先行支付；在医保中心不予支付的情况下才能提起行政诉讼。而王栓元等四被上诉人在家政公司不能完全支付的情况下，未向平定县医疗保险中心提出先行支付的申请，不符合法律有关先行支付的条件、程序的规定。王栓元等四被上诉人原审的诉讼请求是要求平定县医疗保险中心履行核定并支付工伤保险待遇的法定职责，家政公司和医保中心关于王瑞军的保险关系不成立，原审判决对此事实认定清楚，但直接判决医保中心履行先行支付的职责属适用法律有误，且超出原审原告提出的权利主张，违反了“告诉才处理”的原则，应予纠正。故王栓元等四被上诉人的诉讼请求应依法予以驳回。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第二款、《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（一）项之规定，判决如下：撤销平定县人民法院（2012）平行初字第2号行政判决；驳回原审原告王拴元、张秀英、郝巍、×××的诉讼请求。案件受理费50元由上诉人平定县家乐下岗职工家政有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王俊杰审 判 员  闫永明助理审判员  黄哲霞二〇一三年五月二十八日书 记 员  郭垚嵘