安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）合民一再终字第00030号申请再审人（一审原告、二审被上诉人）：周耀武，男。申请再审人（一审原告、二审被上诉人）：周贝克，男。申请再审人（一审原告、二审被上诉人）：周燕，女。周贝克与周燕的共同委托代理人：周耀武，系周贝克与周燕的父亲。被申请人（一审被告、二审上诉人）：安徽医科大学第一附属医院。法定代表人：余永强，院长。委托代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。申请再审人周耀武、周贝克、周燕与被申请人安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医附院）医疗损害赔偿纠纷一案，合肥市蜀山区人民法院于2010年12月14日作出（2009）蜀民一初字第1231号民事判决。安医附院不服，向本院提出上诉，本院于2011年10月15日作出（2011）合民一终字第00861号民事判决。周耀武、周贝克、周燕不服，向本院申请再审，本院于2013年8月6日作出（2013）合民一申字第00030号民事裁定书，决定本案由本院再审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。申请再审人周耀武、周贝克，周耀武并作为周贝克与周燕的委托代理人，被申请人安医附院的委托代理人倪旭东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2009年7月14日，周耀武、周贝克、周燕向合肥市蜀山区人民法院提起诉讼称：周耀武曾于1989年患高血压症，在未经任何治疗的情况下，于2年后自行康复。2006年10月腰痛与高血压同步发病，且腰越痛，血压越高，完全成正比。这些情况周耀武曾在2006年11月20日上午的安医附院门诊首诊时，对于医生做了说明，但于医生在对周耀武未作任何检查的情况下先开住院费5000元让其住院，周耀武提出质疑未果。住院后于医生说肾素检查一定要做，也给周耀武开具了检查单，在检查报告单尚未出来时，于医生要提前手术，被周耀武断然拒绝（2007年1月12日，经安徽省立医院诊断为腰椎间盘突出症）。周耀武腰痛并发高血压，于2006年11月26日入住安医附院泌尿外科。该院以B超、CT代替肾动脉造影，以标代本，诊断为肾血管性高血压。周耀武主动要求做肾动脉造影以确诊，但医院说不需要做，即决定切除左肾。周耀武强烈抗议切除，并再三声明其肾素是正常的，并要求继续检查，但在于医生威胁、忽悠下，最终还是切除了。萎缩的肾本无需切除，况且功能尚存，无辜强行切除，有百害而无一利。2008年1月16日，周耀武与安医附院的医疗事故争议由法院受理并由西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定认为安医附院对周耀武的诊疗行为无任何过错。周耀武被迫撤诉。医学教材中写明：数字血管造影技术为诊断肾动脉狭窄的“金标准”，影像学检查结果从解剖学上说明肾动脉存在狭窄，但不能说明它是否是引起高血压的原因，腹主-肾动脉造影是目前诊断肾血管性高血压的金标准，手术治疗的必要依据。周耀武因时间仓促错过了鉴定听证会，未得到任何陈述及答辩，周耀武为此追究了律师的责任，但于事无补。现提起诉讼，要求判令：安医附院赔偿残疾赔偿金84514.2元、误工费35948.8元、被抚养人生活费9210.6元、精神损害抚慰金5万元，总计179673.6元。安医附院一审辩称：我院对周耀武的手术有指征，对周耀武左肾切除是恰当的，有依据。周耀武讲的教科书上的标准只是一个探讨不是规定。我们考虑到患者的需要进行相应检查而且有术后的病理能够相互印证。周耀武、周贝克、周燕诉称的事实和理由不能成立，诉讼请求我医院不予认可。合肥市蜀山区人民法院经审理查明：周耀武因有高血压病史20年，血压明显升高约1个月，于2006年11月26日入住安医附院，被诊断为：左肾萎缩、肾血管性高血压。2006年12月1日的病案中记载：“……CTA示左肾萎缩，右肾动脉主干远端狭窄。查彩超示左肾弥漫性病变、左肾萎缩、左肾结石，未提及左肾动脉狭窄……。”安医附院拟于2006年12月6日行左肾切除术，被周耀武拒绝。2006年12月11日，周耀武在《麻醉和（或）镇静麻醉知情同意书》上签名，周耀武的委托代理人董秀云在《手术知情同意书》上签名。2006年12月12日，安医附院对周耀武在全麻下行“腹腔镜下左肾切除术”。术后周耀武血压仍偏高。2006年12月20日，周耀武出院，出院时周耀武一般情况好，饮食正常，大小便颜色正常，无不适主诉。2007年10月，周耀武以安医附院在未经严格检查的情况下作出“肾性高血压、左肾萎缩”的诊断，且在无明确手术指征的情况下擅自切除左肾为由，向合肥市蜀山区人民法院提起诉讼要求判令：安医附院赔偿医疗费16701.62元、护理费1178.88元、误工费4420.8元、住院伙食补助费240元及残疾赔偿金、精神损害抚慰金（待鉴定作出后明确数额）。案在审理中，合肥市蜀山区人民法院根据安医附院的申请，依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2008年3月20日，该鉴定中心出具司法鉴定意见书1份，鉴定书中的分析说明为：1、本例以高血压主诉入院；2、本例诊断明确，术前检查全面，有明确手术指征。术前检查发现：（1）左肾明显缩小；（2）左肾动脉狭窄；（3）左肾功能严重受损近于丧失；（4）血管紧张素II升高；3、术后病理诊断与术前诊断符合；4、根据现有资料，术后血压控制效果不明显，原因很多。虽病因去掉，但因长期高血压状态，血管硬化；或可能存在原发性高血压。5、患者目前仍有腰痛与腰椎病变有关。不能以仍有腰痛而否定左肾萎缩的诊断。综上，本鉴定人认为安医附院在对周耀武的诊疗过程中的诊疗行为无过错。因周耀武对左肾切除的手术指征提出质疑，西南政法大学司法鉴定中心于2008年6月17日出具质疑回复，内容为：1、本案具备临床诊断“肾血管性高血压”的条件。（1）高血压病史20年，血压明显升高约2月；（2）左肾动脉狭窄；（3）血管紧张素II升高。2、关于手术指征，医学界把握的尺度可有一定的差异。（1）本案邀请的重庆专家认为有明确的手术指征。术前检查发现：左肾明显缩小、左肾动脉狭窄、左肾功能严重受损近于丧失、血管紧张素II升高；（2）第五版全国高校统编教材《外科学》关于“肾血管性高血压”的肾切除指征：患肾萎缩小于健肾1／2以上，或功能严重丧失，而对侧肾大小正常，功能良好，可切除患肾。2008年8月5日，周耀武申请撤诉，合肥市蜀山区人民法院于2008年8月7日作出（2007）蜀民一初字第1091号民事裁定书，裁定准予周耀武撤回起诉。2009年7月，周耀武再次提起诉讼，要求判如所请。案在审理中，周耀武申请原审法院委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项为：“1、安医附院在给周耀武行左肾切除手术前没有做腹主-肾动脉造影的诊疗行为是否违反诊疗常规，即是否存在医疗过错？如有过错，该过错与周耀武的人身损害结果有无因果关系？2、周耀武的人身损害结果是否构成伤残？如构成，属何种等级？”安医附院以周耀武申请重新鉴定的理由不符合法律规定为由，不同意周耀武申请鉴定。周耀武坚持申请鉴定，并明确理由为：西南政法大学司法鉴定中心的鉴定结论明显依据不足，其因故没有参加鉴定听证会，丧失了向鉴定部门陈述和申辩的权利。原审法院考虑到西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书和质疑回复未涉及周耀武本次诉讼提出的鉴定事项，即：安医附院在给周耀武行左肾切除手术前没有做腹主-肾动脉造影的诊疗行为是否违反诊疗常规，故合肥市蜀山区人民法院为充分维护周耀武的合法权益准予其申请鉴定。2010年7月5日，南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见书，意见书中的“分析说明”部分的主要内容为：“院方根据患者病史、体格检查及辅助检查，考虑为‘血管性高血压，左肾萎缩’的诊断明确，有左肾切除指征；对于肾性高血压、一侧肾动脉严重狭窄或单侧肾实质病变（如肾萎缩）的手术适应症在吴阶平主编的《泌尿外科学》中已阐明，其术式及操作未见不当之处；术后病理亦证实（左侧）萎缩肾。”该鉴定意见书还用相当的篇幅解答了腹主-肾动脉造影问题，内容为：“肾血管性高血压是肾动脉有严重的狭窄性疾病，使受累肾血流量减少和肾缺血，引起肾的尿生成和内分泌功能异常，终致高血压。随着现代医疗技术发展，包括对患者的检查都应该考虑尽可能减轻对病人的损害和痛苦。在行彩超、放射性核素检查后，虽然教科书将腹主-动脉造影作为确诊肾血管性高血压的“金标准”，但不是唯一性方法，此项检查是有创的、价格昂贵，且检查过程中需使用造影剂，部分患者有过敏反应或可发生造影剂肾损害，在临床普遍应用也受到较大限制，而采取CTA进行肾动脉检查优势在于：无创伤，扫描时间短，并发症发病率低；可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的形态，有较高的特异性和准确性；其价格适当，可被大多数患者所接受。两者比较，院方选择CTA检查，而不是腹主动脉-肾动脉造影未违反诊疗原则。从该病发病机理看，肾血管性高血压、肾动脉狭窄往往累及双肾，亦可存在两肾动脉病变范围及程度的差异，当一侧病变严重时另一侧可代偿，本例放射性核素显像报告（2006年11月14日）‘右肾大小形态无明显异常，血流灌注正常；左肾萎缩、血流灌注差，左肾近似无功能，右肾滤过功能代偿性增高’，但之后的CT报告（2006年11月28日）‘左肾动脉细、左肾体积明显缩小，考虑左肾萎缩或发育不良，右肾动脉主干远端明显狭窄’，院方在术前告知其有‘术后血压仍偏高’的风险。综上，安医附院对周耀武的诊断明确，选择彩超、放射性核素、CTA检查可行，有左肾切除的手术指征，未予腹主动脉-肾动脉造影未违反诊疗原则，手术操作亦无不当之处，且术后病理证实其左肾萎缩与临床诊断相符。周耀武目前左肾缺失系自身疾病发展的不良转归，手术切除为治疗手段之一，比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.8.6．c条之规定，周耀武左侧肾缺失构成八级残疾。”鉴定意见为：“1、根据现有资料，安医附院对周耀武诊断明确，选择彩超、放射性核素、CTA检查可行，有左肾切除的手术指征，未予腹主动脉-肾动脉造影未违反诊疗原则，手术操作符合临床处理规范。2、周耀武左肾缺失构成八级伤残。”鉴定费5760元由周耀武缴纳。庭审中，南京医科大学司法鉴定所的鉴定专家应周耀武的申请到庭接受了质询，当庭进一步明确了：安医附院未给周耀武作腹主-肾动脉造影是不违反临床规定的；确实有教科书指出腹主-肾动脉造影是金标准，但并不是唯一的方法，也不是必须要做，这种方法可能会给患者造成副作用。周耀武、周贝克、周燕主张残疾赔偿金为84514.2元，误工费按交通行业职工平均工资计算，安医附院均无异议，但认为其不应承担赔偿责任。合肥市蜀山区人民法院经审理认为：周耀武因高血压在安医附院就诊，术前查明左肾萎缩，右肾动脉主干远端狭窄，未提及左肾动脉狭窄，左肾近似无功能。安医附院在术前已经明确诊断出周耀武的右肾动脉主干远端明显狭窄，该病情也可以导致肾血管性高血压；安医附院在切除了周耀武的左肾后，并未能改善高血压的症状；另，西南政法大学司法鉴定中心出具的《质疑回复》中引用了第五版全国高校统编教材《外科学》关于“肾血管性高血压”的肾切除指征：“患肾萎缩小于健肾1／2以上，或功能严重丧失，对侧肾大小正常，功能良好，可切除患肾。”而2006年11月28日安医附院CT检查报告单（CT号B1948）示：右肾动脉主干远段明显狭窄，右肾下极稍低密度灶，考虑为小囊肿……因此，周耀武的右肾功能是否良好，右肾的病变状况以及对身体的影响，左肾在并非完全无功能的情况下切除有无必要，是否为治疗高血压的最佳方案，切与不切各会产生哪些后果，切除后会否加重右肾的病变，能否选择保守治疗等，安医附院应当向周耀武履行告知的义务，由周耀武选择是否切除左肾。安医附院未能履行上述告知义务，剥夺了周耀武的知情权和选择权，故安医附院对周耀武的诊疗行为存在过错，对周耀武的损害结果应承担赔偿责任。周耀武的左肾萎缩，近似无功能，非健全的肾，故周耀武因左肾切除所产生的损失，酌定安医附院应承担50%的赔偿责任。周耀武、周贝克、周燕主张残疾赔偿金为84514.2元，安医附院不持异议，故予以认定。周耀武主张误工费按交通行业职工平均工资计算，安医附院不持异议，故应按照2009年度安徽省交通运输业职工平均工资27279元计算周耀武的误工费。周耀武于2010年7月5日定残，其主张误工期限从2007年1月1日计算至起诉前2009年6月30日，予以认定，故周耀武的误工费应为35948.8元（周耀武只要求按65.6元／天计算548天）。被抚养人周贝克的生活费为6140.4元（2009年度安徽省城镇居民家庭人均消费性支出10234元×4年×30%÷2人）、被抚养人周燕的生活费为3070.2元（2009年度安徽省城镇居民家庭人均消费性支出10234元×2年×30%÷2人）。周耀武主张其精神损害抚慰金为5万元，根据其伤残等级、安医附院的过错程度及周耀武左肾的原状，酌定为2万元。南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定报告已明确：教科书中虽将腹主-动脉造影作为确诊肾血管性高血压的“金标准”，但不是唯一性方法，安医附院选择彩超、放射性核素、CTA检查可行，未予腹主动脉-肾动脉造影未违反诊疗原则。故周耀武主张安医附院在切除左肾前未做腹主动脉-肾动脉造影存在医疗过错，不予认定。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第二十条，第二十五条，第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，第十条之规定，判决：安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿周耀武、周贝克、周燕残疾赔偿金84514.2元、误工费35948.8元、被抚养人生活费9210.6元，共计129673.6元的50%，即64836.8元；二、安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿周耀武精神损害抚慰金2万元；三、驳回周耀武、周贝克、周燕的其他诉讼请求。本案案件受理费5050元，由周耀武负担2550元，安徽医科大学第一附属医院负担2500元；鉴定费5760元，由安徽医科大学第一附属医院负担。安医附院上诉称：一、涉案两份司法鉴定结论均一致认定安医附院的医疗行为不存在医疗过错，原审判决仍认定安医附院存在过错，违背法律设定的“游戏规则”。1、周耀武曾于2007年10月29日起诉要求安医附院就本案争议的同一事实承担医疗损害赔偿责任，案件审理过程中，经原审法院委托西南政法大学司法鉴定中心就安医附院的医疗行为有无过错及因果关系等进行司法鉴定，该鉴定中心先后作出（2008）医鉴字第0347号《司法鉴定意见书》和《质疑回复》，鉴定报告分析认为安医附院临床诊断明确、术前检查全面、左肾切除有明确手术指征、术后病理与术前诊断吻合、患者术后血压控制效果不明显，原因很多，可能存在原发性高血压、不能以仍有腰痛而否定左肾萎缩的诊断，鉴定结论为安医附院对患者周耀武的诊疗过程无过错。2、周耀武在本次诉讼时提供了其于2008年10月31日致西南政法大学司法鉴定中心《投诉状》及《鉴定投诉答辩回复》各一份，从中可以看出患者认为的“肾血管造影是诊断肾血管性高血压的金标准”一说，不能成立。《鉴定投诉答辩回复》明确提出“本案具备临床诊断肾血管性高血压的条件（高血压病史20年，血压明显升高约2月，左肾动脉狭窄，血管紧张素II升高），结合B超、CT示该患者左肾明显缩小、左肾功能严重受损近于丧失，因此符合手术切除左肾手术指征”、“关于‘诊断金标准’一说，多见于科普一类书籍，少见于学术文献中，就我们的知识，尚未见到教科书中有金标准一说”。正因如此，安医附院在本次诉讼中反对重新鉴定，因为西南政法大学司法鉴定中心的鉴定事项已涉及和涵盖了本次鉴定委托事项，可原审法院破天荒地准许其重新鉴定，明显违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条的程序规定，违背“一事不再理”的法律原则，也浪费了有限的审判资源。3、本案审理过程中，原审法院违法强行鉴定，而且完全按照周耀武的要求指定南京医科大学司法鉴定所重新鉴定，该鉴定所于2010年7月5日作出（2010）书鉴字第37号《司法鉴定意见书》，该鉴定报告用较长篇幅分析了患者在安医附院处治疗的经过，同样认为安医附院关于“肾血管性高血压、左肾萎缩”诊断明确，有左肾切除指征；重点比较了各类医疗检查方法的优缺点，认为安医附院选择彩超、放射性核素、CTA检查可行，有左肾切除的手术指征，未予腹主动脉-肾动脉造影未违反诊疗原则，手术操作正确、术前术后病理相符。4、由于医疗行为的专业性特点，国家法律规定需由法院委托专门的鉴定机构就争议问题进行司法鉴定，以鉴定结论作为司法审判的主要依据。司法实践中，各级法院对于医疗案件的审理也是如此执行，更多地是依赖鉴定结论作判。本案先后两次司法鉴定，均是由原审法院组织进行，鉴定行为本身未见明显违法之处，鉴定结论具备科学性和可采性，原审判决书对其证据效力也给予了肯定，在这种情况下，原审判决仍认定安医附院存在医疗过错，缺乏科学依据，违反了重新鉴定的“游戏规则”，违反了医疗案件审判的“游戏规则”，极为罕见！二、原审判决认定患者知情权和选择权未能得到维护，是对该法律权利和诊疗原则的错误理解、对案件事实的错误认定。原审判决关于左肾应否切除问题，提出如“患者右肾功能是否良好，左肾在并非完全无功能的情况下切除有无必要，是否为治疗高血压的最佳方案，切与不切各会产生哪些后果，切除后会否加重右肾的病变，能否选择保守治疗等”，进而认为切除左肾未能向患者作详尽告知，剥夺了患者的知情权和选择权，并酌定安医附院承担高达50%的赔偿责任。安医附院认为原审判决存在对法律权利和诊疗原则的错误理解。l、虽然医疗机构对患者的知情权负有告知义务，但是，告知的范围应当限于《医疗机构管理条例》第33条规定的范围，即：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字”。原审判决所谓的疑问或告知内容超出了法律限定的范围，这种扩大解释，既没有法律依据，也不符合诊疗常规。2、本例患者治疗过程当中，安医附院已尽到了注意义务，履行了必要法律规定范围内的告知手续，即患者周耀武及其妻董秀云签字确认的《手术知情同意书》、《大手术报告审批书》、《麻醉知情同意书》等。3、由于医疗服务合同相对一般民事合同的特殊性，有关治疗过程以及医患双方的知情、沟通内容，包括原审判决提出的疑问，在患者住院期间均有医生查房记录记载，即《病程录》。安医附院关于本例患者疾病的诊断依据、诊疗计划、最佳手术方案的选择、术后血压仍偏高、手术风险等从《病程录》中均可证实，并非原审判决所述没有告知。4、涉案两次司法鉴定，均是就整个医疗行为有无过错进行的鉴定，包括了患者知情权有无过错问题，而两份鉴定报告都没有认为安医附院在知情权告知方面存在过错。5、该次手术名称为“左肾切除术”，其主要目的就是“切除无功能的左肾”，患者术前签字行为表明其已了解手术的目的是什么，享受到了知情权。何况，本例患者由2006年12月5日“暂拒手术”到12月11日“同意手术”的意愿转变，也能证实安医附院充分履行了告知义务，取得了患者的理解，原审判决认定“剥夺了患者的知情权和选择权”，显然毫无事实根据。三、原审判决本身关于赔偿比例、赔偿额计算等，均存在不当或错误。1、两次司法鉴定都认为该患者具备切除左肾的手术指征，从医学角度来说手术切除是必须的，对患者身体健康有益、而无害，所以，从结果意义上讲，安医附院的手术行为正当、必要。退一步说，就是没有履行告知义务，也不应让医疗机构承担高达50%的赔偿责任。2、残疾赔偿金赔付标准、误工费的截止时间和被抚养人生活费计算年限错误，精神损害抚慰金明显过高。3、原审判决未予处理第一次鉴定费、本次鉴定费处理没有体现合理分担原则。总之，原审判决事实认定错误，违背法律原则，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回周耀武、周贝克、周燕的原审诉讼请求。周耀武、周贝克、周燕二审答辩称：一、安医附院在给周耀武治疗期间，没有给其做“金标准”即“腹主-肾动脉造影”检查，并在左肾不具有手术指征、没有周耀武本人签字以及右肾功能欠佳的情况下，强行给其行左肾切除术，存在多处过错。原审法院虽然认定事实部分错误，但结果是正确的。二、原审法院的判决合理、合情、合法，体现了司法公正，维护了弱势群体的合法权益，极大地促进了社会的和谐与稳定，深刻体现了案结事了的办案原则。安医附院认为原审法院的判决采取了利益交换方式等观点是毫无事实根据的。综上所述，原审法院的判决事实清楚，证据确凿，适用法律正确，请二审法院依法予以维持。双方当事人二审所举证据同一审，相对方的质证意见也同一审。对于一审所认定的事实，本院二审予以确认。本院二审认为：根据南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见书，安医附院对周耀武诊断时选择彩超、放射性核素、CTA检查可行，周耀武称腹主-肾动脉造影是确诊肾血管性高血压的金标准，安徽医院在对周耀武诊断时应选择腹主-肾动脉造影，但腹主-肾动脉造影不是确诊肾血管性高血压的唯一方法，安医附院对周耀武行彩超、放射性核素、CTA检查后，能够确诊其为肾血管性高血压，故安医附院未给周耀武作腹主-肾动脉造影并不违反临床规定，周耀武对南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见书未能提出足以反驳的事实和理由，故该鉴定意见书可作为本案认定事实的依据，即安医附院对周耀武的诊断并不存在过错。周耀武的左肾缺失构成八级伤残，周耀武的左肾缺失是安医附院左肾切除手术的结果，但是在安医附院对周耀武行左肾切除术时，周耀武的左肾功能严重受损近于丧失，因此，周耀武因左肾缺失造成的八级伤残亦与其自身疾病有关。虽然安医附院对周耀武的诊断并不存在过错，但是周耀武的右肾动脉主干远端明显狭窄，功能并非完全良好，作为医疗机构，确定医疗方案时未充分考虑此病情对治疗效果的影响，以及在未作相应处理的情况下此病情对周耀武现高血压有无影响及具体程度不明，存在瑕疵，可酌定由安医附院补偿周耀武3万元。安医附院为第一次诉讼期间司法鉴定支付的鉴定费，与本案无关联性，其要求在本案处理该笔费用的请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项的规定，判决：一、撤销合肥市蜀山区人民法院（2009）蜀民一初字第1231号民事判决；二、驳回周耀武、周贝克、周燕的诉讼请求；三、安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内一次性补偿周耀武3万元。本案一审案件受理费及鉴定费按一审判决执行；二审案件受理费1920元，由上诉人安医附院与被上诉人周耀武、周贝克、周燕各负担960元。申请再审人周耀武、周贝克、周燕不服上述终审判决，向本院申请再审称：周耀武腰痛并发高血压，在肾素值正常良好已经筛查排除肾血管性高血压的情况下，被安医附院诊断为肾血管性高血压，并施行左肾切除术。因安医附院术前未给周耀武做金标准肾动脉造影检查以确诊，而是以CT为标准确诊该病，严重违反了诊疗常规。并且在无任何告知、在周耀武是完全民事行为能力人而未在《手术同意书》上签字且拒绝手术的情形下，武断切肾，完全剥夺了周耀武的知情权和选择权，情节特别恶劣。另外，该手术没有《大手术报告审批书》，严重违反了我国《医院工作制度》的相关规定和诊疗规范。1、获优秀奖的全国普通高等教育“十五”、“十一五”国家级规划教材、卫生部规划的本科教科书《外科学》第6、7版均载明：“腹主-肾动脉造影是目前确诊肾血管性高血压的金标准，手术治疗的必要依据。以经皮穿刺股动脉插管法的应用最为广泛…”故“金标准”无疑符合“已被证明可以作为原则的命题”。《外科学》还指出：“肾血管性高血压是肾动脉有严重狭窄性病变而导致”。如何确诊肾动脉狭窄，该教科书以至高无上的权威定理的形式以金标准作标准，旨在强调肾动脉造影对确诊该病的唯一性，对该病的诊断起规范作用。作为医学定理，金标准无需当事人举证证明。司法鉴定，以标准入围，南医大承认教科书金标准的存在，但认为金标准不是唯一方法，还有CT方法，岂有双重标准？南医大犯了常识性错误，该鉴定结论违背常理。涉案两份《鉴定书》关于“医方是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规部分”均为空白，且对B超、CT确诊该病均未出示任何科学依据。原一审法院否定金标准，认定CT方法正确，仅判令安医附院剥夺周耀武的知情选择权而承担50%的赔偿责任错误，安医附院应承担误诊的完全赔偿责任。原二审法院隐瞒周耀武的主要证据，在周耀武没有签字的情况下认定安医附院不存在过错，仅以“存在瑕疵”判令给予周耀武3万元补偿错误。一、二审法院对法律规定“当事人无需举证证明”的证据不予采用，反而认定采信无鉴定依据的鉴定报告，同时一审法院也剥夺了周耀武的辩论权。2、《CT报告单》已明确诊断周耀武符合动脉“狭窄”的是右肾而非左肾，如果CT可替代金标准，那么可诊断为肾动脉明显狭窄的应是周耀武的右肾，而切除的是左肾，原一审法院认定事实错误。3、法律规定，告知义务作为独立事项，安医附院必须以书面形式履行并记录于《病程记录》，而周耀武并未在《手术知情同意书》上签字，安医附院违反了《病历书写基本规范（试行）》第10条的规定。治疗“肾血管性高血压”有如下医疗措施：药物治疗、肾血管重建手术、患肾切除术。而《手术同意书》及整个病历只有患肾切除术这一项，医院武断地为患者选择了手术切除，安医附院因没有履行告知义务和尊重患者的知情权，剥夺了周耀武对治疗方案的选择权，存在明显的主观过错。即使CT可替代金标准，作为替代医疗，医院也未对患者作任何告知与解释。鉴于本案不具手术指征，大手术患者承担巨大风险，医院主观情节恶劣，疗效不佳，安医附院应承担主要责任。原一、二审判决在事实认定与适用法律上均有严重错误，请求再审法院撤销原一、二审判决，改判安医附院赔偿周耀武179673.6元，所有的诉讼费用由安医附院承担。安医附院辩称：1、周耀武就本案纠纷先后两次诉讼，两次诉讼法院均按照他指定的鉴定机构委托鉴定，两份鉴定报告均认为医院的诊疗行为没有过错，符合医疗规范。周耀武的申请再审理由主要是关于医学方面的认识，所引用的是相关医疗书籍，诊疗行为是否恰当属于专业性问题，无论按照法律规定还是诉讼各方关于医疗知识的认知度，都应当依据鉴定报告认定的事实和结论进行处理。案涉两份鉴定报告程序合法，鉴定行为本身具有科学性和合法性，符合证据的采信要求，原审判决认定医院无过错正确。2、原二审判决认定事实清楚，证据确凿充分，但认定医院的医疗行为存在瑕疵不当，但考虑到个案的特殊情况，医院没有申请再审。3、周耀武对一审判决没有上诉，说明他对原一审判决是认可的，周耀武在二审判决后申请了执行，主动接受了补偿款，可以看出原二审判决没有问题。4、周耀武没有证据推翻原判认定的事实，不能因其个人的认识反复牵扯医院的精力，原一、二审判决都极大地伤害了医护人员的积极性。周耀武的再审请求缺乏事实依据，请求再审法院依法公正地处理本案。再审中，周耀武、周贝克、周燕向本院提交了以下证据：《医学影像学》第6版、《外科学》第7版、《基层法院民事裁判标准规范》、购书发票二张。上述证据证明：CTA即“CT血管造影”（是CT的一种，又叫“CT增强扫描”）。因腹主-肾动脉造影又称“数字减影血管造影”，故此两种“血管造影”皆用造影剂“碘”。在行该项CT检查之前，造影剂从周耀武的静脉注入，只是周耀武不知所注为何罢了。而南京医科大学司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》却称：“…虽然教科书将腹主-肾动脉造影作为确诊肾血管性高血压的金标准，但不是唯一性方法，此项检查是有创的，价格昂贵，且在检查过程中需使用造影剂，部分或者有过敏反应或可发生造影剂肾损害…”由此可见，鉴定机构的相关鉴定人员不懂“腹主-肾动脉造影”的相关知识或刻意作假，一审判决错误。腹主-肾动脉造影的最大优势是剔除了与血管无关的一切影像，才使得“血管及其病变显示清楚，已替代了一般的血管造影”。本证据中关于CTA和腹主-肾动脉造影的方法和观点均符合《基层法院民事裁判标准规范·关于医学文献的证据价值》P224第（三）款。安医附院对上述证据质证认为：首先，这两本书并非权威。其次，周耀武一直纠结的是自己的左肾到底有没有问题，通过之前的检查和手术来看，左肾萎缩没有功能，切除是没有问题的，无论是CTA还是其他检查，目的都是为了检验左肾是不是正常的肾，不在乎是什么样的检查方法。鉴定机构的鉴定专家也作出了相关解释，周耀武所主张的腹主-肾动脉造影检查有弊端，而且价格昂贵，我们通过简单的检查手段就可以明确诊断，没必要通过昂贵复杂的检查，这个观点也得到了两家鉴定机构的认可。原一、二审判决认定的事实正确，本院再审予以确认。本院再审认为：根据《高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第一条的规定，本案的医疗纠纷发生在侵权责任法施行之前，故本案不适用侵权责任法，而应根据当时的法律规定进行处理。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，周耀武诉请安医附院对其诊疗行为进行赔偿，为查明安医附院在给周耀武行左肾切除术前没有做腹主-肾动脉造影的诊疗行为是否违反诊疗常规，即是否存在过错，如有过错，该过错与周耀武的人身损害结果有无因果关系等问题，经周耀武申请，原审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所具备鉴定资质，鉴定程序无违法之处，其出具的《司法鉴定意见书》合法有效，应当予以采信。该《司法鉴定意见书》可以证明安医附院在给周耀武行左肾切除术前没有做腹主-肾动脉造影未违反诊疗原则，手术操作符合临床处理规范，诊疗行为与周耀武的损害结果之间不存在因果关系即不存在医疗过错，安医附院完成了其应承担的举证责任。周耀武申请再审称腹主-肾动脉造影是确诊肾血管性高血压的金标准，安医附院未采取此方法对其病情进行检查确诊就将其左肾切除违反诊疗常规，并在再审中提供了相关的教科书作为依据。本院认为，南京医科大学司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》明确表明：安徽附院对周耀武诊断明确，选择彩超、放射性核素、CTA检查可行，有左肾切除的手术指征，未予腹主动脉-肾动脉造影未违反诊疗原则，手术操作符合临床处理规范。在该鉴定书的分析说明部分专门对腹主-肾动脉造影问题作出说明：“…虽然教科书将腹主-肾动脉造影作为确诊肾血管性高血压的‘金标准’，但不是唯一性方法…”。根据法律规定，当事人对于自己提出的主张所依据的事实或者反驳对方主张所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。周耀武虽然认为腹主-肾动脉造影是确诊肾血管性高血压的金标准，但并没有证据表明该金标准是检查确诊肾血管性高血压的唯一方法，除腹主-肾动脉造影外，用其他的检查方法同样可以对该病进行诊断。周耀武虽然对南京医科大学司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》不予认可，但未能提出足以反驳的证据，周耀武所举证据不能否定该《司法鉴定意见书》的效力。原审判决以该《司法鉴定意见书》为依据认定安医附院对周耀武的诊疗行为不存在过错并无不当，同时根据安医附院在诊疗行为中存在的瑕疵酌定安医附院补偿周耀武3万元亦无不当。周耀武的该项申请再审理由不能成立，本院不予支持。《中华人民共和国民法通则》第六十三条规定：“公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为。被代理人对代理人的代理行为，承担民事责任”。本案中，安医附院在对周耀武进行手术前，周耀武向其妻子董秀云出具了《病情知情同意委托书》，董秀云代理周耀武在《手术知情同意书》上签字确认，董秀云的签字行为符合法律规定。《病历书写基本规范（试行）》第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。”本案中，周耀武本人虽然未在《手术知情同意书》上签字，但董秀云取得了周耀武的合法授权，董秀云在《手术知情同意书》上的签字行为与周耀武本人的签字具有同等效力。另，在进行手术前周耀武本人在《麻醉和／或镇静麻醉知情同意书》上签字确认。综上可以看出，周耀武对安医附院要为其进行的手术治疗方案是明知的也是同意的，安医附院的该诊疗行为符合诊疗常规，并无过错。周耀武认为安医附院在其拒绝手术的情形下武断切肾，剥夺了其知情权和选择权的申请再审理由不能成立，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，依法应予维持。周耀武申请再审的理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥审判监督程序若干问题的解释》第三十七条之规定，判决如下：维持本院（2011）合民一终字第00861号民事判决。本判决为终审判决。附：本判决适用的法律条文。审判长 王 萍审判员 王 荣审判员 轩银珍二〇一三年十二月十一日书记员 付旋璇附件：本判决适用的法律条文。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥审判监督程序若干问题的解释》第三十七条人民法院经再审审理认为，原判决、裁定认定事实清楚、适用法律正确的，应予维持；原判决、裁定在认定事实、适用法律、阐述理由方面虽有瑕疵，但裁判结果正确的，人民法院应在再审判决、裁定中纠正上述瑕疵后予以维持。