.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}甘肃省张掖市中级人民法院民事判决书（2014）张中民终字第31号上诉人（一审被告）生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。被上诉人（一审原告）成千彪。上诉人生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司与被上诉人成千彪保险合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2013）甘民初字第3638号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年11月29日受理后，依法组成合议庭于2013年12月26日公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人梅震宇、王东，被上诉人的委托代理人王东生到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明，2012年3月29日，原告成千彪向被告生命人寿保险公司投保生命幸福家庭保险一份，被告交付原告电子卡一张，该卡背面附有保险卡激活流程：登录网站-输入卡号、密码-填写基本信息-激活成功、获取保险确认书。同时备注有注意事项：1、为了保障你的权益，请在激活此卡前详细阅读随卡附送的《生命-幸福家庭保险卡服务手册》。刮开保险卡背面密码覆膜后，视为你已经知晓保险责任、责任免除并愿意遵守相关规定。2、本卡仅提供网上激活服务。3、本保险卡仅供客户投保使用，非保险凭证。保险责任在激活注册成功后才开始，以激活后生成的保险确认书为准。为保护你的合法权益，请投保人亲自激活投保......5、投保人群为主被保��人年龄18-65周岁，连带被保险人仅限于身体健康的主被保险人的配偶（20-65周岁）与子女（3-20周岁），所有被保险人要求为身体健康、能正常工作学习和生活（无残疾）人员......被保险人从事责任免除活动项目中所列活动发生的意外事故，本公司不承担责任。......8、《生命永安团体意外伤害保险》、《生命附加团体意外伤害医疗保险》、《生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险》为本保险卡之适用条款，详细内容请登录生命人寿网站或致电查询。上述内容之后附有保险卡号及已经刮开覆膜的密码。并在卡的最下方备注投保申请期限至2012年12月20日，请在此期间激活，过期无效。原告收到该保险卡后，向被告交纳了保险费，并由被告的业务员为原告激活了该保险卡。2012年6月5日，原告配偶范国莲因意外伤害住院治疗，基于该保险卡向被告申请理赔，被告核赔之后，按照上述保险卡支付了规定的医疗费用。2013年3月21日14时40分许，案外人付某年驾驶本人所属×××号桑塔纳小轿车由西向东行驶至国道312线甘州区上秦镇李家湾村一社路口处向北左转弯时，与由东向西行驶的原告成千彪驾驶的本人所属无��号天马牌125型两轮摩托车相撞肇事，造成原告成千彪受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。伤后，原告被送往甘州区上秦镇卫生院、张掖市医院住院治疗，共花费医疗费24090.69元。案经张掖市公安局交警支队甘州大队事故责任认定书认定，案外人付某年承担本起事故主要责任，原告负事故次要责任。原告伤势经甘肃仁和司法医学鉴定所鉴定为两处十级伤残。现原告提起诉讼，请求判令被告支付原告意外残疾保险金60000元，意外伤害医疗保险金6000元，意外住院补贴保险金2900元（每日100×29天），合计68900元，并承担本案诉讼费用。另查明，2013年9月10日，原告成千彪基于上述同一交通事故，将中国人寿保险股份有限公司张掖分公司起诉至一审法院，案经判处，由中国人寿保险股份有限公司张掖分公司向原告成千彪赔偿意外残疾保险金8000元，意外费用补偿医疗保险金4000元。一审法院认为，原告向被告投保生命幸福家庭保险，合同双方意思表示真实、合法、有效，双方之间形成了保险合同法律关系。根据原、被告的举证、质证、当庭陈述，可以证实原、被告之间形成以卡式电子保单业务为主要模式的保险合同法律关系。被告同时陈述该公司未向原告送达任何纸质条款或者免责条款，所有合同的条款及合同的主要内容均以电子数据的形式在投保人激活保险卡时予以了解、告知或通过登录自行查询，而本案的特殊情况是原告的保险卡是由被告的工作人员代替原告进行的激活，因此，对于被告是否向原告履行了免责条款的明确说明义务，被告未提供有力的证据加以证实，其提供的向原告妻子理赔的卷宗以及保险条款，由于原告不认可收到，同样也无法证明被告已经向原告履行了明确说明义务，而根据《保险法》的规定，该证据的举证责任在于被告，现被告未提供证据加以证明，应承担举证不力的法律后果，视为相应的免责条款不产生效力。因此，被告辩称原告系无证、无牌照驾驶，应该免责的理由不能成立，同时其辩称原告应该对其合同条款和免责条款是知情的理���，也没有证据加以证实，其观点不能成立。原告提供的甘肃仁和司法医学鉴定所的鉴定意见书，经审查，该鉴定意见书具有事实和法律依据，鉴定意见的作出符合程序和规定的标准，鉴定人具有国家规定的资格，被告对此只提出异议，未提供相应的证据加以反驳，对此反驳观点不予采信。该鉴定意见书作出的原告两处十级伤残的意见，应作为保险事故赔付的依据。对于原告主张的意外残疾保险金60000元，根据双方形成的保险条款的约定，应该适用意外残疾保险金项下主被保险人的保险金额50000元为计算基准，原告伤残程度系两处十级伤残，保险条款约定，在保险期间内，被保险人因意外伤害导致身体残疾的，公司将根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾的，公司将给付对应项残疾���险金之和。根据上述条款的约定，现原告作为主被保险人，在合同约定的保险期间内，发生意外伤害，造成身体两处残疾，应该由被告根据合同约定，给予赔偿，虽然在赔付比例表中不能找到对应赔偿比例，但应参照给付比例表中最低七级、10%的比例计算，按照保险金额50000元的10%予以赔偿，据此，被告应向原告支付两处残疾保险金为10000元。对于原告主张的意外医疗费用补偿保险金6000元，根据双方在保险条款中的约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害所实际发生并支出的必要且合理的费用，公司在扣除其他已经获得赔偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，给予赔偿。本案中，原告在发生保险事故后，住院治疗花费的费用合计为24090.69元，虽已通过中国人寿保险股份有限公司张掖分公司获赔意外费用补偿医疗保险金4000元，但原告所花费的费用远远超出了合同约定的基本保险金额的上限，因此，应该按照合同约定的意外医疗费用补偿保险金项下主被保险人的保险金额3000元予以支持。对于原告主张的意外住院每日补贴保险金2900元（每日100×29天），根据双方在保险条款中的约定，应该按照合同约定的意外住院每日补贴保险金项下主被保险人的保险金额每日50元计算，合计是1450元，对原告的请求部分予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：一、被告生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司于本判决生效后五日内一次性赔付原告成千彪意外残疾保险金10000元，意外医疗费用补偿保险金3000元，意外住院每日补贴保险金1450元，合计14450元；二、驳回原告成千彪的其他诉讼请求。案件受理费1523元，减半收取761.50元，由原告负601.5元，被告生命人寿保险股���有限公司张掖中心支公司负担160元。宣判后，生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司不服一审判决，提出上诉，理由如下：1、一审法院对本案的重要事实认定不清，被上诉人提供的交警裁决书可证明，被保险人无证驾驶无牌照车辆，其行为属于法律、行政法规中的禁止性规定，依据最高人民法院关于保险法司法解释(二)第十条规定：”保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人��履行说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”上诉人已经履行如实告知义务，一审法院未查明该基本事实，判决严重错误。2、一审法院对证据认定存在严重错误。被上诉人在上诉人处为其自己、家人先后两次购买团险卡单，两份卡单的免责范围一致。被上诉人的配偶曾因意外伤害申请过保险赔偿，其中一次赔偿与本案为同一份保险合同。在理赔中被上诉人接受过上诉人的询问。可见上诉人知晓和熟悉保险合同及条款，尤其是免责条款。一审法院对该事实不予认定，反而认定被上诉人提供的虚假证据，严重违反法律规定，证据认定存在严重错误。3、一审法院将不属于保险合同理赔范围的事项强行施加给上诉人，既严重违反了保险合同对责任范围的约定，更严重违反了法律的明确规定。4、一审判决对本案的处理，有违法律的的基本原则��无证驾驶和驾驶无有效行驶证的机动车属于法律法规明确禁止的行为，一审判决无异于要求保险公司为投保人的违法行为买单，既纵容了投保人的违法行为，也给社会带来错误的价值导向。经二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院另查明，被上诉人成千彪持有的生命幸福家庭保险卡激活后，上诉人对该卡中的被保险人、保险期限、保险费、保障项目、保险金额、保险分配规则进行了确认。其中，主被保险人成千彪保额分配中意外残疾赔偿金50000元、意外医疗费用补偿保险金3000元、意外住院每日补贴保险金50元。对上诉人提供的保险确认书被上诉人成千彪亦无异议。本院认为，被上诉人成千彪向上诉人生命人寿保险公司投保生命幸福家庭保险一份，被上诉人依据上诉人提供给自己的生命幸福家庭保险卡缴纳��保险费，并由上诉人的业务员为其激活保险卡，双方形成保险合同法律关系，但保险卡是通过网络操作激活，上诉人未向被上诉人提供投保单、保险条款等书面保险凭证。上诉人在二审中提供的杨仲春的证言，一方面，该证据不属于二审中的新证据，另一方面，杨仲春与涉案业务存在利害关系，本院不予采纳。上诉人在一、二审中提供的证据均不能证明该公司将无有效行驶证、无有效驾驶证驾驶发生交通事故致被保险人伤残，保险人不承担给付保险金的免责事项向成千彪提示或明确说明的事实，被上诉人只认可上诉人为其交付保险卡的事实，否认上诉人为其提示和说明保险条款中的免责事项及保险残疾程度与保险金给付比例表中最高给付比例的相关事项，且电子保险卡单流程中对保险卡激活或对保险条款的查阅需网络操作的专业性，上诉人未能尽到向投保人提示保险合同条款中相关免责条款的提示义务，其主张已将免责条款事项告知投保人，其不承担保险责任的理由与本案实际及相关法律规定不符。一审依据被上诉人的损伤程度、上诉人对保险项目、保险金额、保险理赔分配规则的确认及伤残程度保险金给付最低比例10%判决，并无不当。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判处适当。上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1523元，由上诉人生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长王芝琴审判员袁建银审判员张宏志二〇一三年十二月二十七日书记员李颖