上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2013）浦民六（商）初字第6207号原告陆炳一。委托代理人金振华，上海缪绍零律师事务所律师。被告美亚财产保险有限公司上海分公司。负责人郑艺。委托代理人梁健，上海格联律师事务所律师。委托代理人董桂芳，上海格联律师事务所律师。原告陆炳一与被告美亚财产保险有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2013年6月26日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员林晓君独任审判，于2013年8月1日第一次公开开庭进行了审理。后依法转为普通程序，由审判员林晓君担任审判长，与代理审判员范黎红、人民陪审员孙鹏组成合议庭，于2013年12月25日第二次公开开庭进行了审理。两次庭审，原告的委托代理人金振华，被告的委托代理人梁健均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陆炳一诉称，原告与被告于2010年12月18日参保财产保险合同-美亚“安心医疗”经典计划，保险单号：DMSH8GXXXXXXXXX，原告依约按月向被告交纳保费人民币105元至今，该保单约定：意外医疗补偿（每次事故限额）为8，000元，每日住院津贴-因意外伤害入住为300元／天。原告于2011年9月11日上午七点左右，在跳舞过程中左脚踩到异物造成脚底外伤，事后原告先后前往上海长海医院、控江医院、新华医院进行就诊和治疗，2011年9月22日前往上海市中西医结合医院就诊并于当日住院治疗，2011年10月16日出院，住院天数为24天，后又于2011年11月2日再次前往上海市中西医结合医院入院治疗，并于2011年11月21日出院，住院天数为19天，之后原告先后前往控江医院、杨浦区中心医院多次进行术后复诊。事后，原告就左足意外伤害向被告提出保险理赔，被告于2011年11月22日向原告出具拒赔通知，拒绝理赔。2012年1月9日，原告左足部意外烫伤，分别前往控江医院、杨浦区中心医院就诊治疗，并于2012年1月13日进入杨浦区中心医院住院治疗，2012年2月3日出院，住院天数为21天，后多次前往控江医院、杨浦区中心医院复诊。事后，原告就左足烫伤向被告提出保险理赔，被告于2012年2月13日出具拒赔通知，拒绝理赔。原告认为，被告向原告签发保单后，双方保险合同关系成立。原告保险期间、保险范围内发生意外伤害事故，被告应承担保险责任，按照保险约定对原告的损失进行理赔。被告拒绝理赔，违反了保险合同之约定给原告造成了较大的经济损失，故原告诉至本院，请求：1、判令被告向原告支付保险理赔款35，200元（=8，000元＋24＊300元＋19＊300元＋8，000元＋21＊300元）；2、本案诉讼费用由被告承担。被告美亚财产保险有限公司上海分公司辩称，对于第一次事故，原告未能证明意外的存在，所以原告主张的意外医疗补偿和意外津贴，并非保单的赔偿范围，且原告未能对其所遭受的意外与事故发生前所患XXX疾病的就诊费用进行区分；对于第二次事故，原告同样未能区分烫伤费用与固XXX疾病的费用，本案的保单只承保意外部分，对之前XXX疾病和费用不进行承保；对烫伤的事实无异议，但对烫伤有关的治疗费用有异议，如果只是单纯的烫伤，无需住院二十余天。对于住院津贴部分，若不考虑责任承担及住院天数的合理性问题，被告对原告的计算方式无异议，但因非固XXX疾病的津贴是每天200元，意外遭受疾病是每天300元，而糖尿病是固XXX疾病，因此不应赔付。原告为证明其诉请，提供以下证据：证据1、美亚“安心医疗”经典计划保险单，证明原告与被告订立保险合同关系的事实；证据2、拒赔通知，证明原告向被告理赔遭到拒绝的事实；证据3、出院记录、出院小结，证明原告因意外受伤住院治疗的事实；证据4、病情证明，证明原告系因外伤感染造成左足第二、三脚趾溃坏的事实；证据5、证人询问笔录，证明原告于2011年9月11日上午跳舞时左脚被不明物体扎伤的事实；证据6、医院收费凭证，证明原告就医住院产生的医疗费的事实；证据7、病历卡，证明原告受伤后就医记录的事实；证据8、病人费用清单（上海市中西医结合医院2011.9.22-2011.10.16），证明原告在2011年9月22日至2011年10月16日期间在中西医医院住院费用清单；证据9、病人费用清单（上海市中西医结合医院2011.11.2-2011.11.21），证明原告在2011年11月2日至2011年11月21日期间在中西医医院住院费用清单；证据10、证明，证明原告上述期间在中西医医院就诊糖尿病及高血压治疗费用；证据11、杨浦区中心医院病人费用清单（2012.1.13-2012.2.3），证明原告在2012年1月13日至2012年2月3日期间在杨浦区中心医院住院费用清单；证据12、银行账户查询清单，证明原告依约按期向被告缴纳保险费。经质证，被告对原告提交的证据1、2真实性无异议，对证明目的有异议，对保险合同承保内容有异议。对证据3真实性无异议，对证明目的有异议，2011年10月16日、2011年11月12日两份出院记录上均未提到原告遭受外伤，且记录了其他疾病，诊费中包含对其他疾病的费用。对证据4真实性有异议，若原告确实因为外伤就医，在第一时间就应当告知医院遭受外伤，并导致左足有坏死状况出现，可是原告未提，且病情证明上没有记载时间，形式上不符合医院的诊疗规范。对证据5，形式上有异议，询问人、记录人只有一人，且被询问人是原告的朋友，有利害关系，因此对于相应的证明内容不予认可。对证据6真实性无异议，对证明目的有异议，原告未对所诉称的外伤与固XXX疾病的医疗费进行区分，且相关的费用中仅有部分是原告自付，相当部分通过医疗保险报销，本案的保单对于报销部分以及固XXX疾病所产生的医疗费不予承保。对证据7真实性无异议，对证明目的有异议，第一次记录中未提到由外伤所导致的左足坏死。对证据8、9、11形式上的真实性无异议。对证据10，认为该份证明不具有真实性，证据8是2011年9月22日事故的住院费用清单，证据10中一共有三项与病人高血压、糖尿病相关，但证据8中不止三项费用用于高血压、糖尿病，如证据8的第三页，西药费混合人胰岛素明显用于糖尿病，但没有计入费用中，第四页中胰岛素注射器等也没有体现在证据10中。原告提供的证据10是个不真实、至少是不全面的区分，因此对其真实性和证明目的不予认可。对证据9的费用清单，第三页胰岛素注射器等也没有体现在证据10中。因此综合来说，证据8-11不能证明原告的主张，对内容真实性及关联性均不认可。原告住院、用药情况是因原告固XXX疾病造成的，原告补充证据中的费用不是保单承保的意外所产生的。对证据12，被告经核实后确认原告已支付相应保费。被告为反驳原告的主张，提供以下证据：证据1、投保单、保险单和保障利益表，证明原、被告之间的保险合同关系及保障项目；证据2、美亚附加个人每日住院津贴收入保障保险条款，证明原、被告之间关于住院津贴收入保障的约定，即对于受保前已存在之疾病导致住院的，保险人（被告）无需承担赔偿责任；证据3、美亚附加个人意外医药补偿医疗保险条款，证明原、被告之间关于意外医疗补偿的约定，即只赔付因意外而产生的必须且合理的实际医药费用，但原告从他处已获补偿部分，被告无需给付；证据4、原告2011年9月22日病史记录，证明原告在其诉称的2011年9月11日首次事故前即罹患XXX疾病，该原XXX疾病及所致后果和费用非本案保单承保范围；证据5、原告2011年10月16日出院记录，证明内容同证据4；证据6、原告2011年11月21日出院记录，证明内容同证据4；证据7、原告2012年2月3日出院记录，证明内容同证据4；证据8、借记通知，证明被告已将763.38元理赔款支付给原告。经质证，原告对被告提交证据1-7的真实性均无异议，但认为保险事故的诱因是意外伤害，固XXX疾病虽在就医治疗中有费用的体现，但不能掩盖原告本身因意外伤害而导致保险事故。医院在治疗过程中不区分意外伤害或固XXX疾病，是统一治疗过程，产生对之前疾病的费用和描述是正常的。对证据8的真实性及关联性不予认可，原告没有收到被告支付的763.38元理赔款。根据原、被告提供的证据以及庭审笔录，本院确认如下事实：原告于2010年12月18日以自己为被保险人向被告申请投保美亚“安心医疗”经典计划。2010年12月31日，被告签发了保险合同编号为DMSH08GXXXXXXXXX的《美亚“安心医疗”经典计划》保险单，约定投保人和被保险人均为原告陆炳一，保险合同生效日为2010年12月22日，期满日为2011年1月21日；保险单期满时或之前，投保人可向保险公司缴付续期保险费以示续保，经保险公司审核通过后将自动续保，每次续保有效期为一个月；保险费为月缴105元；保险金额为意外医药补偿（每次事故限额）8，000元，每日住院津贴-因意外伤害入住300元／天，同一住院原因的总赔偿日数为一百八十天。至起诉时，原告一直按期向被告缴纳相应的保险费。合同生效后，原告因左足溃坏住院治疗两次，又因左足部烫伤住院治疗一次。第一次因“左足溃坏十余天”入住上海市中西医结合医院，时间为2011年9月22日至2011年10月16日，共计24天；入院记录“患者有明确糖尿病史5余年，曾不规则口服降糖药物治疗，目前血糖控制情况不详。患者十几天前无明显诱因下发现左足第二、三趾蹼溃坏，外院抗感染治疗后未见明显好转且溃坏加重，遂至我科门诊就诊，为求进一步诊治由门诊拟‘糖尿病足坏疽’收住入院”；出院诊断为“西医诊断：1、糖尿病足，左足坏疽伴感染；2、2型糖尿病；3、高血压病2级；4、肢体动脉硬化闭塞症；中医诊断：筋疽（急性期、混合II型、湿热证）”。上海市中西医结合医院出具病情证明：原告自诉因外伤感染后出现左足溃坏，外院抗感染治疗后未见明显好转且溃坏加重，遂至该院就诊，以“糖尿病足坏疽”收治。第二次因“左足溃坏一月余，加重3天”再次入住上海市中西医结合医院，时间为2011年11月2日至2011年11月21日，共计19天，出院诊断描述与第一次相同。第三次因“左足部烫伤四天”入住上海市杨浦区中心医院，时间为2012年1月13日至2012年2月3日，共计21天，出院诊断为“1、左足部浅II°烫伤；2、高血压病；3、糖尿病”。后原告依据保险合同就2011年9月22日的事故向被告提出理赔申请，被告于2011年11月22日出具《拒赔通知》，称原告该次住院治疗属于受保前已存在XXX疾病，根据保单免责条款的约定，该次索赔不属于保险责任，故拒绝理赔。原告又就2012年1月9日的事故向被告提出理赔申请，被告于2012年2月13日再次出具《拒赔通知》，称原告该次住院中使用的763.38元补液、抗炎及切口换药费用属于必须且合理的医疗费用，将会予以赔付，但认为该次并非必须住院，故对于不合理的住院费用及住院补偿，被告拒绝理赔。双方遂产生争议。庭审中，证人刘某某出庭作证称，其与原告是朋友关系，平时一起跳舞的。有一次跳舞的时候，原告突然说不行了，脚被什么东西扎了一下，当时只看到原告起身的状态，没看到被什么东西扎，哪只脚被扎伤的记不清楚。后来原告连续几天没来跳舞，其就给原告打电话询问情况，原告说在吊盐水，其便去医院看望原告。因原告儿子工作忙，其到医院看到原告之后，才联系原告的儿子。当时原告无法走路，两个脚趾发黑，控江医院的医生说他们看不好，让原告去别的医院就诊，第二天去了新华医院，新华医院又让原告去其他医院就诊。另查明，原告第一次事故中，第一次住院支出住院医药费合计19，273.56元，其中统筹支付13，431.77元，现金支付5，841.80元；第二次住院支出住院医药费合计18，223.68元，其中统筹支付14，010.51元，自负4，213.20元；两次住院原告自负合计10，055元。原告第二次事故（即第三次住院）支出住院医药费合计8，843.10元，其中统筹支付7，408.72元，自负1，036.38元。原、被告在庭审中对上述三次住院医药费的统筹和自负金额达成一致，本院予以确认。又查明，被告根据其出具的第二次《拒赔通知》，于2012年2月17日向原告支付了理赔款763.38元。再查明，《美亚附加个人意外医药补偿医疗保险》第三条“保险责任”第一款约定的保险给付范围包括“医生诊断、处方、手术费、救护车费、住院费、药费、X光检查、护理、医疗用品等在医院内支出的费用”；第二款约定：“若被保险人从其他社会福利机构、任何医疗保险给付取得补偿，我们仅给付剩余的部分”；第四条“责任免除”约定：“任何在下列期间发生的或由下列原因导致的医药费用，我们不负赔偿责任：……（12）受保前已存在的受伤及其并发症。……”第七条“释义”第二款约定：“本附加合同所称的受保前已存在的受伤是指被保险人于其在本附加合同项下获保前五年内出现任何症状而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗；或被保险人于其在本附加合同项下获保前五年内曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。”《美亚附加个人每日住院津贴收入保障保险》第四条“责任免除”约定：“任何在下列期间发生的，或由下列原因直接、间接地造成被保险人住院的，我们不承担任何赔偿责任：……（12）受保前已存在之疾病或受伤及其并发症及被保险人自其于本附加合同项下获保起九十天内罹患XXX疾病或出现的症状。……”本院认为，原告向被告投保并按期支付了保险费，被告亦予以确认，双方的保险合同关系成立并生效，对双方均具有法律约束力。原告称两次事故均因外伤而起，被告辩称，对于第一次事故，原告未能证明意外的存在，故不属于被告赔偿的范围。对此，根据原告在庭审中的陈述、相关证人证言以及涉案医院出具的病情证明，本院确认原告在第一次事故中确因遭受意外伤害而入院治疗，对被告的该项辩称本院不予采纳。对于第二次事故，因原、被告在庭审中均认可烫伤的事实，故本院对此予以确认。本案的争议焦点在于：第一，原告的外伤、既XXX疾病与其最终损害之间是否具有因果关系；第二，被告是否或如何承担保险责任。对于第一个争议焦点，原告认为，其因意外受伤住院治疗，为此支出医药费和住院费，当属被告的承保范围，被告理应赔偿。被告辩称，原告未能将外伤与既XXX疾病进行区分，故对除意外伤害外的其他医疗费用不予赔偿。对此，本院认为，确认保险责任承担与否的关键在于认定保险事故的损因是否属于承保风险。就本案而言，首先需确认导致原告入院治疗并支出住院医药费的损因是外伤还是其既XXX疾病。对此，应根据保险法中的近因原则予以分析。所谓近因是指对造成保险标的损害起决定作用的、有支配力的、最有效的或直接促成后果的原因。结合本案事实，本院认为，第一次事故中，原告因外伤感染后入院治疗，出院诊断为糖尿病足，同时伴有糖尿病和高血压。因糖尿病患者遭遇外伤后可能引起并发症，根据原告的入院记录，其有糖尿病、高血压病史，故原告的该次事故属于近因原则中多项原因同时致损的情形。从表面上看，外伤似乎只是导致损害的诱发因素，但若原告从未遭受外伤，仅因其既XXX疾病，也并非必然导致损害的发生，该次事故系因原告的外伤和既XXX疾病的共同作用才导致了损害的发生。因此，外伤、既XXX疾病与原告的损害之间均具有因果关系，若仅仅因为既XXX疾病作为致损的原因之一不属于承保范围而拒赔，显然有违公平合理原则。第二次事故中，原告因烫伤入院治疗，出院诊断为烫伤，同时伴有糖尿病和高血压。原、被告双方虽确认烫伤的事实，但因原告既XXX疾病的存在而对其住院医疗费产生分歧，对此本院将在下一节进行评判。对于第二个争议焦点，被告是否或如何承担保险责任。结合本案事实，本院分述如下：（一）被告是否承担保险责任。第一次事故中，若原告的损害纯粹是由外伤导致，那么被告应承担全部赔付责任，但因原告投保前的既XXX疾病也是致损的原因之一，如果由被告承担全部的保险责任，将有失公允。故，基于公平合理原则，鉴于原告既XXX疾病构成其致损的主要原因，本院确认被告应承担该次事故意外医药补偿及住院津贴总额30%的赔付责任。第二次事故中，原、被告双方虽认可烫伤后住院的事实，但原告未能将其支出的住院医疗费在烫伤与既XXX疾病之间进行划分，鉴于糖尿病患者发生烫伤的机率较高，烫伤、既XXX疾病与最终损害之间存在有机联系，而既XXX疾病是原告致损的主要原因，故本院确认被告应承担该次事故意外医药补偿及住院津贴总额30%的赔付责任。（二）保险合同关于扣除已获补偿部分的约定是否有效。被告主张，根据保险合同的约定，即使被告需赔付，也应扣除医疗费中统筹部分的金额；原告则认为，保险合同的该项约定是免责条款，被告未尽明确告知义务，该条款应属无效。对此本院认为，对于该项约定，被告已在保险条款第一页以单独成段的方式列明，并以加粗字号显示，符合“足以引起投保人注意”的形式要求，同时，在投保单的“投保人与被保险人声明与授权”部分，原告亦签字确认其对被告“就保险合同的内容说明和提示完全理解，没有异议”，因此，被告对该条款已尽到明确说明义务。故对原告的意见，本院难以采纳，对被告要求在住院医疗费中扣除已获医保补偿部分的主张，本院予以支持。（三）具体赔付金额的认定。原告第一次事故的医疗费用扣除统筹部分后，自负金额合计10，055元，已超出8，000元的赔付限额，故以8，000元计；两次住院共43天，按300元／天，住院津贴合计12，900元。故被告应承担第一次事故的赔付金额为：（8，000元＋12，900元）×30%=6，270元。原告第二次事故的医疗费用扣除统筹部分后，自负金额为1，036.38元，未超过赔付限额，故以1，036.38元计；该次住院21天，按300元／天，住院津贴合计6，300元。故被告应承担第二次事故的赔付金额为：（1，036.38元＋6，300元）×30%=2，200.91元。综合上述两次事故，被告共应向原告赔付8，470.91元。此外，被告主张其已向原告支付过理赔款763.38元，虽然原告对此不予认可，但根据被告提供的证据，其确向原告投保时提供的银行账户支付了该理赔款，故本院对此予以确认。扣除该等理赔款763.38元，被告还应向原告赔付7，707.53元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、第二十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告美亚财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告陆炳一保险金7，707.53元；二、驳回原告陆炳一的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费680元（原告已预付），由原告陆炳一负担487元，被告美亚财产保险有限公司上海分公司负担193元，被告美亚财产保险有限公司上海分公司负担部分应于本判决生效之日起十日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  林晓君代理审判员  范黎红人民陪审员  孙 鹏二〇一三年十二月二十六日书 记 员  丁 祎附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第五条 当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。二、《中华人民共和国保险法》第二条 本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条 ……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条 被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。