文书内容湖北省孝感市中级人民法院行 政 判 决 书(2018)鄂09行终18号上诉人（原审原告）曹盼，男，1985年3月15日出生，汉族，湖北省应城市人，住应城市。委托代理人曹树华，男，1953年9月9日出生，汉族，住应城市。系曹盼之父。代理权限：一般代理。委托代理人邓斌，湖北横空律师事务所律师。代理权限：一般代理。被上诉人（原审被告）应城市医疗保险局，住所地：应城市东大街38号。法定代表人汪学韵，该局局长。委托代理人程职春，湖北横空律师事务所律师。代理权限：一般代理。上诉人曹盼因工伤行政给付一案，不服安陆市人民法院（2017）鄂0982行初8号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人曹盼及其委托代理人曹树华、邓斌，被上诉人应城市医疗保险局的副局长戴应华及委托代理人程职春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审判决认定事实如下：曹盼原属益盐堂（应城）健康盐制盐有限公司职工。2013年5月27日曹盼下夜班后乘坐同事张克伟驾驶的二轮摩托车回家途中发生交通事故，导致原告受伤。经交警部门认定，张克伟负交通事故全部责任，曹盼无责任。2013年7月9日应城市人力资源和社会保障局作出2013069号认定工伤决定书，认定曹盼构成工伤。2014年4月28日孝感市劳动能力鉴定委员会以孝劳鉴[2014]3012号工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书认定曹盼构成工伤八级。曹盼受伤后先后到应城市人民医院、湖北省人民医院等处治疗三次，住院71天。此后，曹盼因工伤待遇问题与应城市医疗保险局发生诉讼。2017年3月28日应城市医疗保险局向曹盼支付一次性伤残补助金14300元，2017年4月20日，应城市医疗保险局向曹盼支付一次性工伤医疗补助金31602元。曹盼认为应城市医疗保险局未足额支付其工伤保险待遇，于2017年4月5日再次向应城市医疗保险局提出支付申请，应城市医疗保险局未予答复，曹盼遂提起诉讼。同时查明，曹盼在其原工作的益盐堂（应城）健康盐制盐有限公司2012年6月至2012年12月按照月工资1250元的基数为曹盼缴纳工伤保险费。2013年1月至2014年5月按照月工资1400元的基数为曹盼交纳工伤保险费。一审法院经审理认为，应城市医疗保险局是应城市社会保险经办机构，具体承办工伤保险事务，应当依法办理工伤保险待遇支付工作。曹盼因第三人原因受到伤害，被依法认定工伤，属于《社会保险法》第四十二条规定由工伤保险基金先行支付的范围，应城市医疗保险局应当依法对曹盼的医疗费用进行核准并先行支付相关工伤保险待遇。对于工伤保险待遇的范围，《社会保险法》第三十八条规定“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费”。(一)对于曹盼要求应城市医疗保险局支付医疗费用109，816.47元的诉请。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条规定“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇”。本案中曹盼没有向应城市医疗保险局提供医疗费用的原始票据及医疗费用的明细，导致应城市医疗保险局无法对照工伤保险目录核准医疗费用，因此对曹盼的该项诉请，不予支持。曹盼应当向应城市医疗保险局提供齐全的医疗费资料后，再向应城市医疗保险局主张权利。(二)对于曹盼要求支付7100元住院伙食补助费和交通费2000元的诉请。按照《工伤保险条例》第三十条第四款的规定，“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定”。曹盼发生工伤的时间是2013年5月，当时《湖北省工伤保险实施办法》尚未颁布实施，按照当时执行的湖北省人力资源和社会保障厅鄂人社规[2012]2号《关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见》的明确规定，工伤职工住院治疗工伤期间的伙食补助费，标准为每人每天15元，因此，应城市医疗保险局应当支付曹盼伙食补助费1065元；关于交通费，上述文件规定工伤职工在统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销，未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销。曹盼提供的交通费票据，无法证明是其治疗工伤期间的交通费，但鉴于在武汉治疗住院的事实确实存在，需要多次往返于武汉和应城之间，酌情考虑确定应城市医疗保险局向曹盼支付交通费1000元。(三)关于一次性伤残补助金。应城市医疗保险局已经依据曹盼原工作单位益盐堂（应城）健康盐制盐有限公司的缴费基数，按照月平均工资1300元的标准，向其支付了14300元。曹盼认为应当按照其实际工资支付。《工伤保险条例》第三十七条第一项规定，八级伤残从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为11个月的本人工资。该条例第六十四条第二款规定，“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。……”。由此可见，一次性伤残补助金应当按照曹盼本人受伤前12个月的平均月缴费工资计算。应城市医疗保险局向曹盼支付的一次性伤残补助金是按照上述标准计算所得，并无不当，对曹盼要求应城市医疗保险局支付一次性伤残补助金23457.5元的诉请，不予支持。曹盼对于因原单位未足额缴纳不能支付的部分，可以另行向用人单位主张权利。(四)关于一次性医疗补助金。《工伤保险条例》第三十七条第二项规定，具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。按照当时执行的湖北省人力资源和社会保障厅鄂人社规[2012]2号《关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见》的规定，曹盼被鉴定为八级伤残，一次性工伤医疗补助金为12个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资。曹盼所受伤害发生于2013年5月，因此应城市医疗保险局按照2012年职工月平均工资标准计算其一次性工伤医疗补助金并无不当。曹盼要求按照2016年职工月平均工资计算，没有法律依据，不予支持。(五)关于营养费。按照《社会保险法》第三十八条的规定营养费并不在工伤保险待遇的范围之内，曹盼要求应城市医疗保险局支付营养费2000元的诉请，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十三条的规定，判决：第一项，被告应城市医疗保险局于本判决生效之日起七日内向原告曹盼支付住院伙食补助费1065元、交通费1000元，合计2065元；第二项，驳回原告曹盼的其他诉讼请求。案件受理费50元，由原告曹盼负担。上诉人曹盼上诉称：一审判决认定上诉人没有向被上诉人提供医疗费用的原始票据及医疗费用明细不符合事实。一个按照每天100元的标准计算伙食补助费，交通费应为2000元。上诉人平均月实发工资为2132.5元，应以此为标准计算一次性伤残补助金。上诉人应按2016年职工月平均工资计算一次性医疗补助金。请求：撤销一审判决，判决应城市医疗保险局向上诉人承担工伤赔偿责任130073元。被上诉人应城市医疗保险局答辩称：一审认定事实正确、程序合法、适用法律并无不当。请求：驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审庭审时曹盼的医疗费用原始票据依然在其手中，故应城市医疗保险局也就无法核准其医疗费用进而支付，对曹盼要求应城市医疗保险局支付医疗费用的诉请不予支持。需要指出的是，工伤保险基金先行支付和工伤保险待遇支付有本质区别，两者的金额范围不一致，《社会保险基金先行支付暂行办法》对相对人申请先行支付作了详细规定。行政相对人是应依照先行支付程序还是工伤保险待遇一般申领程序向社保经办机构提出申请，社保经办机构负有向行政相对人予以充分释明的义务。从在案证据看，曹盼提交的是“工伤保险待遇申请书”，而从庭审情况看，曹盼既提出了工伤保险基金先行支付请求，也提出了工伤保险待遇支付请求。曹盼到底应该申请工伤保险基金先行支付还是工伤保险待遇支付，被上诉人应充分向上诉人说明、告知，指导上诉人提出符合规定的申请。案后，曹盼如果申请工伤保险基金先行支付，提供的材料需要说明第三人不支付医疗费用等客观情况及理由，而社保经办机构负有进一步核实的行政义务，如果符合条件应依法先行支付。工伤保险基金先行支付后，社保经办机构有向第三人追偿的行政职责。关于伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、营养费等有关问题一审判决已做详细阐述，本院予以认可。综上，上诉人的上诉理由不成立，对其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人曹盼负担。本判决为终审判决。审判长  祁国华审判员  黄 伟审判员  彭 娟二〇一八年四月十九日书记员  左 瑞《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；