山东省邹城市人民法院民 事 判 决 书（2013）邹商初字第251号原告：时秀红。委托代理人：张辉磊。被告：中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司。法定代表人：孔祥柱，经理。委托代理人：孔令兵、孔祥兰。原告时秀红与被告中国人寿保险股份有限公司邹城市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告时秀红及其委托代理人张辉磊、被告中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司的委托代理人孔令兵、孔祥兰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2007年6月26日，原告在被告处投保康宁终身寿险，并缴纳保费730元，保险金额10000元。2009年11月30日原告的丈夫苗志新为原告投保国寿康宁定期××保险，缴纳保费1560元，保险金额为100000元。2012年9月11日至2012年10月20日原告因××、二尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心房纤颤、心功能二级，在山东大学齐鲁医院住院治疗，2012年9月24日经医院对原告行主动脉瓣置换＋二尖瓣置换＋左心耳结扎术，根据合同约定，原告的疾病属于××，被告应予支付重大保险金12万元，但被告拒付，请求判令被告支付××保险金12万元；诉讼费由被告承担。被告辩称，原告时秀红所患××范围，不应给付保险金。原告于2007年6月26日、2009年11月30日分别在被告处投保康宁终身寿险及国寿康宁定期××保险，二份合同均系原告对合同内容包括××关于重大器官保险责任范围充分了解并有了正确理解后才签订的，并且，原告曾在被告处工作一年之久，对于合同条款了解更透彻。根据2份合同规定，原告时秀红因患××、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等病症实施的主动脉瓣置换、二尖瓣置换、三尖瓣成形、左心耳结扎术均不属重大器官移植及主动脉手术的保险责任范围。而且我方已经对××做出了明确说明，故应驳回原告的诉讼请求。原告为证明自己的主张，向本院提交如下证据：1、保险单及其保险合同各2份、交费发票2份，旨在证明原告已按合同约定交纳了保险费，原告所施的心脏瓣膜置换手术属于××给付范围。2、齐鲁医院住院病案1份旨在证明原告所实施的手术在合同约定的保险期内且属重大病症，被告应按照约定支付病保险金。3、拒绝给付保险金通知书1份，旨在证明被告拒绝给付保险金。被告对1-3份证据均无异议。4、录音1份，旨在证明原告曾与被告理赔经理谈话时，理赔经理证实省保险公司对于2007年的投保的康宁终身寿险符合××给付条件，但对于2009年投保的不符合，不同意支付保险金，而原告所投保2份保险，对××约定是一致的，均应赔付，不能因原告曾经业务员的身份而拒绝赔付。被告的质证意见是原告向被告索赔时双方的协商，有同意给付的保险金的内容也只是为了达成协议，该证据和本案没有关系，不能免除原告的举证责任。5、刊登在人民法院报上的心脏瓣膜手术符合重大器官移植术判决案例1份，旨在证明本案案情与判决案例相同，一、二审法院均认定心脏瓣膜手续术符合重大器官移植术，格式条款有2种以上解释应作出有利于投保人和被保险人的解释，因此被告应支付××保险金。被告的质证意见是该案例对同一性质的可以适用，但是和原告的手术不一样的，原告的病属于××但不属于理赔范围。6、证人姜某出庭证实原告的保单有一份是其办理的，当时投保时和原告说明重大病按保险金额的2倍赔偿，但没有说明是重大器官全部移植还是整个移植，录音是真实的，当时说的我办理的这份保单赔2万元，另外不给付。原告的质证意见是证人能证明在投保时被告对××没有解释清楚，应做出对有利于我方的解释，被告的质证意见是证人证言和保险合同上明确说明不一致，是不可信的。被告为证明自己的辩称意见，向本院提交如下证据：1、提交2007年、2009年保险条款2份，证明对××已详细解释，原告疾病不属于理赔范围。原告的质证意见是条款真实性无异议，但是对条款的理解和解释是不对的。2、案例2份，证明该案例与本案是相同性质的，原告手术不属于理赔范围，原告的质证意见是案例只是被告收集的对其有利的判决，不应采信，该案例说的情况和原告的情况不一致，该证据不能证明被告的观点。3、原告病历卷中的手术记录，证明原告手术不符合理赔范围，原告的质证意见手术记录中并没有说明原告疾病不符合理赔范围。对于原告提交的1、2、3、4、6份证据，被告提交的1、3份证据具有真实性、合法性且与本案有关联性，本院予以认定，对于原告提交的第5份证据、被告提交的第2份证据因与本案无关联性，本院不予认定。经审理本院认定，2007年6月26日，原告时秀红（投保人、被保险人）与中国人寿保险股份有限公司山东省分公司订立保险合同（下称07合同），合同号码为：2007-370806-S42-01502599-7，险种为康宁终身保险，保险金额为10000元；保险期间：终身；交费期满日：2027年06月26日，标准保费730元。合同相关约定，第三条：保险责任开始本合同自本公司同意承保、收费首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除合同另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。第四条：保险责任在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患××（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付××保险金，本合同的××保险金给付责任即行终止。若××保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。……第十四条一、在本合同有××的，由被保险人或被保险人委托的代理人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：1、保险合同及最近一次保险费的交费凭证；2、被保险人的户籍证明与身份证件；3、附有二级以上（含二级）医院出具的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；如有必要，本公司有权检查被保险人的身体，费用由本公司负担。4、如为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关资料。……第二十三条约定释义……××：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；二、冠状动脉旁路手术；三、脑中风后遗症；四、慢性肾衰竭（尿毒症；六、瘫痪；七、重大器官移植手术；八、严重烧伤；九、暴发性肝炎；十、主动脉手术。……合同订立后，原告于2007年6月27日缴纳保费730元，2012年7月31日，原告在向被告中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司缴纳730元保费时，被告出具号码为02163022发票载明：保险合同号2007370806S42015025997；险种名称：康宁终身险；已缴费期数：6年。2009年12月1日，原告的丈夫苗志新为原告（被保险人）在中国人寿保险股份有限公司山东省分公司投保，合同号码为：2009-370806-433-01507788-1（下称09合同），险种为国寿康宁定期××保险；保险金额为100000元；保险期间：34年；交费期满日：2029年12月1日，标准保费1560元。附加险标识：2009-370806-700-30001616-7国寿附加康宁两全保险；保险金额：100000元；保险期间：34年；交费期满日：2029年12月1日，标准保费1120元。合同相关约定，第一条：保险合同成立、生效和保险责任开始投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明，自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单元的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。生效对应日、保单年度均以该日期计算。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。……第四条明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。……保险合同所附的《中国人寿保险股份有××保险利益条款》第四条约定：××四、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏心脏或肺脏的异体移植手术。……十七、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管……。第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、××保险金被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患××（无论一种或多种）时，本公司按基本保险金额给付××保险金，本合同终止……第八条保险金申请所需证明材料一、申请××保险金时，所需的证明和资料为：1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件；……合同订立后，原告于2009年12月2日缴纳保费1560元、1120元。2012年12月1日，原告在向被告中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司缴纳1560元、1120元保费时，被告出具号码为02188122发票载明：保险合同号2009370806433015077881；险种名称：国寿康宁定期××保险、国寿附加康宁两全保险；已缴费期数均为：3年。2012年9月11日至2012年10月20日原告因××、二尖瓣狭窄（重度）、主动脉关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心房纤颤、心功能二级等疾病，在山东大学齐鲁医院住院治疗39天，2012年9月24日上午9：10分医院对原告行主动脉瓣置换（四级手术）＋二尖瓣置换（四级手术）＋三尖瓣成形＋左心耳结扎术，手术共用5小时20分，手术记录载明：胸骨正中切口，切开并悬吊心包，探查心脏显著增大，左房、右室大为主，左室偏小，心室壁薄，肺动脉明显增粗，压力重度增高，主动脉根部可触及震颤。常规建立体外循环，降温，阻断升主动脉，切开升主动脉直接灌注停跳心脏，冠状静脉窦逆灌保护心肌。升主动脉壁略变薄，主动脉为三叶瓣，瓣叶增厚，瓣尖明显增厚钙化，呈结节状，呈现狭窄和关闭不全，切除病变的主动脉瓣；切开房间隔，左房扩大，壁薄，无血栓，心外结扎左心耳；二尖瓣明显增厚，瓣口仅容小指尖，呈现为重度狭窄，腱索缩短，瓣下结构消失，瓣膜和乳头肌粘连，切除病变的二尖瓣，保留部分后瓣，间断14针缝合置换25mmStJude双叶机械瓣，启闭良好；主动脉瓣位间断13针缝合，置换19mmStJude双叶环上机械瓣，启闭良好。缝合升主动脉及房间隔切口；三尖瓣瓣不明显扩大，29mm佰仁思“C”型成型环成形三尖瓣，打水度三尖瓣关闭良好，缝合右房切口，开放升主动脉，心脏自动复跳，窦性心律，复温还氧债，停机顺利。心外膜缝置临时起搏导线备用。鱼精蛋白中和肝素，检查无出血，缝合心包。安置心包、纵隔及右胸引流管，逐层关胸。手术过程顺利，术后安返监护病房。2012年10月20日7点30分，原告出院回家。后原告向被告索赔，2012年12月26日，被告中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司向原告时秀红发放《拒绝给付保险金通知书》，拒绝给付原告××保险金。上述事实，主要根据书证以及当事人庭审陈述并经质证认定，其证据已收录在卷。本院认为，被告对原告时秀红提交的与中国人寿保险股份有限公司山东省分公司之间的两份保险合同予以认可，该两份合同不违反法律、行政法规强制性规定，本院确认为有效合同。在两份合同履行过程中，原告除向中国人寿保险股份有限公司山东省分公司缴纳保费外，亦向被告中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司缴纳，原告生病后亦是向被告中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司进行索赔，被告出庭后亦未对赔偿主体提出异议，故本院认定原告以被告中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司为赔偿主体请求支付保险金不悖法律规定。原告已按合同约定缴纳保费，被告亦应按合同约定承担保险责任。关于被告辩称原告所患××但不属于理赔范围的问题，本院认为，原、被告订立的07合同对××用列举的方式进行了释义，而对于重大器官移植的条款证人姜某（07合同被告的业务员）证实没有对原告明确说明是部分移植还是整个器官移植，证实公司同意对其做的这份保险单（07合同）赔偿2万元，同时证实了原告提交的录音材料的真实性，而录音材料证实被告的理赔工作人员认可省公司同意对07合同按××赔付。而09保险合同亦采用列举的方式对××进行了释义，但是释义中并没有明确排除原告的××，亦未明确阐明重大器官的移植是指全部器官移植还是部分移植；而且在主动脉手术中亦未排除主动脉手术不包括主动脉瓣置换手术。而且，在该份合同中第四条，已对被告明确说明与如实告知义务进行了约定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。”而被告并没有提交相关证据证明其已就重大器官移植、主动脉手术不包括原告所行“主动脉瓣置换、二尖瓣置换、三尖瓣成形、左心耳结扎术”等免除被告责任的条款向原告进行明确说明；保险法规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。被告以原告所患××拒赔理由不当，被告应分别按07合同第四条、09合同所附的《中国人寿保险股份有××保险利益条款》第五条的约定赔付原告××保险金2万元和10万元。故依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司于本判决生效之日起10日内支付原告时秀红保险金12万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由被告中国人寿保险股份有限公司邹城市支公司负担（原告已垫付，被告付给原告）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内上诉于山东省济宁市中级人民法院，上诉须按照对方当事人人数递交上诉状及副本。审判长 齐 勇审判员 吕 洁审判员 张 苗二〇一三年十二月二日书记员 李艳玲