北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终10713号上诉人兼原审原告和香菊、和秀聪之共同委托诉讼代理人（原审原告）：和秀景，女，1950年9月19日出生，汉族，住北京市丰台区丰管路3号院13号楼315号。委托诉讼代理人：焦向英（和秀景之女），住北京市西城区培育胡同3号。委托诉讼代理人：林宏，北京昊庭律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国航天科工集团七三一医院，住所地北京市丰台区云岗镇镇岗南里三号。法定代表人：彭望书，院长。委托诉讼代理人：申彪，该医院工作人员。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原审原告：和香菊，女，1939年1月10日出生，汉族，无业，户籍地河南省滑县。原审原告：和秀聪，女，1941年8月5日出生，汉族，无业，户籍地河南省滑县。上诉人和秀景因与被上诉人中国航天科工集团七三一医院（以下简称七三一医院）、原审原告和香菊、原审原告和秀聪医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2018）京0106民初5925号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月22日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。和秀景上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的全部诉讼请求或将本案发回重审，一、二审诉讼费由七三一医院承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清，适用法律错误，对证据的采纳和分析存在错误。七三一医院不仅存在病历书写不规范、告知不充分、会诊不及时以及血糖、血压监测控制不到位、治疗不及时的问题，还存在大量的伪造和篡改病历的问题，导致北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见结果错误。《死亡通知书》中“拒绝尸检”不是患方所写，七三一医院至今不承认是其所写，但一审法院却认定为“七三一医院对患者家属是否要求尸检所做的情况记录”明显在为七三一医院开脱。鉴定检材不完整，我申请重新进行医疗鉴定，鉴定材料应采用由一审法院、我和七三一医院三方提供的、经二审法院质证确认的真实材料。真实材料是根据我和七三一医院提供的举证证据材料，去掉伪造的病历页以及真实病历页中伪造的信息后剩余的病历材料，法院也应该根据重新鉴定的结论和我提供的证据作出公正判决。一审法院对“拒绝尸检”认定为“七三一对患者家属是否要求尸检所做的情况记录”属于错误认定。患者《死亡通知书》上的“拒绝尸检”是让家属签字后七三一医院添加伪造的。18:13笔迹不仅仅是对七三一医院医疗行为过错认定，主要是伪造气管插管依据17:51二型呼衰血气的证据之一，和不应该给牛田气管插管影响医疗过错的认定。牛田的急诊病历是伪造的：牛田的门急诊诊断应为2型糖尿病意识不清、泌尿感染，治疗措施没有吸氧，也没有心电监护。牛田在门急诊很快清醒的情况下，七三一医院将牛田转ICU病房一小时后，牛田就清醒了，清醒了就是病好了，但七三一医院没有告知家属，没有向家属交代病情，患者牛田并不存在病情危重，没有生命危险。牛田未患有重症肺炎、二型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化心脏病，七三一医院的病历是伪造的。牛田的肺部感染是气管插管创伤严重、呼吸机不停地震动创伤，和插胃管创伤造成的呼吸机肺炎，是牛田惨死的主要原因。牛田在2015年4月3日即已清醒，病情已好转；七三一医院长时间为牛田输入咪达锉伦镇静剂，导致牛田始终处于昏迷状态，七三一医院用药错误。气管插管是在牛田清醒和强迫家属重新签字的情况下强行给牛田气管插管上的呼吸机，不符合气管插管的指征。2015年4月3日11:30七三一医院行深静脉穿刺是断章取义，错误治疗，是为气管插管做准备，但七三一医院故意隐瞒这一事实。病程记录中“2015-4-319：30抢救记录”是伪造的，伪造了17:00患者憋喘、指氧饱和度下降至81%和17:51:33二型呼衰的血气作为气管插管上呼吸机的依据。2015年4月4日16:23的感染情况系气管插管时间长创伤严重，呼吸机震动创伤，插胃管创伤已造成了肺部感染。入院后查心肌酶并不是进行性升高，而是四项高于正常，是因4月3日为牛田静脉注射托拉塞米注射液迅速利尿错误造成的。“今日复查心电图较昨日呈动态变化，出现V1-3ST段抬高01-0.4mv，T波倒置，结合目前情况，请心内科会诊，考虑急性前间壁心肌梗死”是伪造的。患者没有反复脑梗死，只是脑萎缩，死亡时间无法确定。4月4日急性心梗的心电图伪造，不认可急性心肌梗死的死亡原因。2020年11月16日我向法院申请调取牛田的电子病历和后台数据，但直到2020年11月25日法院才去现场勘验，七三一医院早已对电子病历系统和HIS系统进行了伪造修改，不能证明HIS系统数据是真的。七三一医院涉嫌提供伪证，涉嫌隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，涉嫌伪造、篡改、销毁病历资料，不配合法院和鉴定机构的现场勘查工作，造成无法调取电子病历的关键数据。鉴定人应当回答我提出的所有问题。医方伪造患者家属签字也暴露了其企图掩盖故意错误治疗的行为，也是医方伪造病历的证据。医方为经济利益驱使在家属强烈反对气管插管的情况下强行为九十八岁老人进行气管插管上呼吸机等一系列错误治疗，导致牛田很快惨死的恶果，医方的过错与牛田的损害后果存在因果关系，且医方占全部原因，而不是轻微原因。2.七三一医院在对牛田故意错误治疗的过程中，存在如下故意伤害的严重过错行为：对患者“已清醒”病就是好了的重要病情变化和治疗情况以及出现的紧急情况未告知家属，使家属错失了多次挽救老人的机会，否则我们会将老人接出ICU，老人也不会惨死离我们远去，剥夺了患者家属的知情权和选择权，违背了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条。3.七三一医院并没有告知在牛田死因不明的情况下可以进行尸检，医院应当承担告知义务，亦应承担对牛田死因的举证责任。现因牛田死因不明，七三一医院应当承担全部赔偿责任。4.精神损害抚慰金的数额过低。自2019年起北京市不再对社会公布农村人均可支配收入和消费支出数据，故一审法院按照北京市上一年度农村居民人均纯收入计算五年死亡赔偿金为144640元是错误的，应按北京市上一年度城镇居民人均可支配收入为73849元计算死亡赔偿金369245元。七三一医院辩称，同意一审判决，不同意和秀景的上诉请求及理由。本案自立案至一审判决作出历时五年多，患方的诉讼权益得到了充分的保障，一审法院对裁判理由进行了充分的阐述，和秀景的上诉理由均为其主观认识，缺乏依据，应予驳回。和香菊及和秀聪述称，同意和秀景的上诉请求及理由。和秀景、和香菊、和秀聪向一审法院起诉请求：判令七三一医院赔偿1.门诊及住院医疗费28404.43元；2.营养费200元，住院伙食补助费200元，120车费117元；3.丧葬费59460元（受诉法院所在地上一年度职工月平均工资为每月9910元，以六个月总额计算）；4.死亡赔偿金369245元（受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入为每年73849元，75周岁以上按5年计算）；5.精神损害抚慰金10万元；6.本案笔迹鉴定费6600元、医疗过错鉴定费15000元，出庭费400O元，诉讼费由七三一医院承担。一审法院认定事实：和章钦与牛田生前系夫妻，共生育三个子女，分别为长女和香菊、次女和秀聪、三女和秀景。和章钦于1999年9月1日去世。2015年4月3日凌晨3：40，牛田主因意识不清、呼之不应被家属送往七三一医院急诊。急诊病历记载：初步诊断：意识不清原因待查、高乳酸血症？高渗性非酮症糖尿病昏迷？急性心肌梗死？肺性脑病？重症肺炎、II型呼吸衰竭、泌尿系感染、低钾血症、II型糖尿病、低钠血症、脑梗死。治疗措施：心电监护、完善入科检查、予促醒、降血糖、吸氧、行头CT、胸CT、收入重症医学科。当日5：13，牛田入住七三一医院重症医学科，住院病历记载：2015-04-0309：05给予多参数生理监护，鼻导管吸氧，抗感染等治疗，向家属交代病情，病情危重，有生命危险。2015-04-0311：30行深静脉穿刺。2015-04-0317：00患者喘憋、指氧饱和度下降至81%。与家属协商后，18：13患者家属签字同意气管插管。故于18：13请麻醉科会诊予气管插管，插管成功后接呼吸机辅助呼吸，患者喘憋逐渐缓解。2015-04-0407：0020:20患者躁动，人机对抗明显，给予咪达唑仑泵入镇静治疗，患者逐渐安静，人机对抗消除。2015-04-0416：231.感染方面：患者发热，痰多，血象高，查体双肺可及干湿性啰音，注意胸片结果，继续目前抗感染治疗。2.心脏方面：患者老年，有高血压、脑梗死、糖尿病等冠心病危险因素，入院后查心肌酶、肌钙蛋白进行性升高，今日复查心电图较昨日呈动态变化，出现V1-3ST段抬高O1-0.4mv，T波倒置，结合目前情况，请心内科会诊，考虑急性前间壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级。3.脑梗方面：患者反复脑梗死，突发意识不清，结合患者情况，考虑不除外新发脑梗死。2015-04-0607：29患者夜间发热，予物理降温，昨晚喘憋，考虑人机对抗，予咪达唑仑持续泵入。2015-04-0614:49今晨接班时患者持续呼吸机辅助呼吸，咪达唑仑泵入镇静治疗。9：30停用咪达唑仑，10：15患者家属签字拒绝气管插管、上呼吸机治疗，反复告知患者脱机拔管后可能导致患者死亡，患者家属仍要求终止呼吸机治疗并拔除气管插管，尊重家属意见，于10：15给予地塞米松5mg静推并充分吸痰后拔除气管插管。拔管后患者呼吸费力，指氧饱和度逐渐下降。2015-04-0616：35抢救记录16：20患者心跳呼吸停止，给予胸外按压、肾上腺素1mg反复静推4次抢救治疗，至16：35患者心率、呼吸为0，血压测不出，心电监护显示为一直线，双瞳孔散大固定，宣布死亡。死亡原因为急性心肌梗死。确定诊断：l急性心肌梗死；2冠状动脉粥样硬化性心脏病；3心功能Ⅳ级；4Ⅱ型呼衰；5肺部感染；6急性脑梗死？；72型糖尿病；8高血压1级极高危；9泌尿系感染；10高脂血症；11陈旧脑梗死；12双肺间质性肺水肿；13双侧胸腔积液；14肾功能不全；15低钠低钾血症；16呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。案件审理过程中，和秀景提出住院病历中2015年4月3日《气管插管机械通气知情同意书》中“18：13”的笔迹和2015年4月6日《死亡通知书》中“拒绝尸检”的笔迹并非家属所签，并申请笔迹鉴定。经双方协商，法院委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定。2019年11月19日，北京天平司法鉴定中心作出鉴定报告，鉴定意见为：2015年4月3日《气管插管机械通气知情同意书》中“18：13”笔迹与焦向军（和秀景之子）样本笔迹不是同一人书写的；2015年4月6日《死亡通知书》中“拒绝尸检”笔迹与和秀景样本笔迹不是同一人所写。和秀景向北京天平司法鉴定中心支付鉴定费6600元。另，和秀景申请对七三一医院的诊疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及责任程度多少进行鉴定。经高院摇号，法院委托北京民生物证科学司法鉴定所进行鉴定。北京民生物证科学司法鉴定所认为因被鉴定人未行尸检，根据现有材料推断其确切的生物学死亡原因已超出其鉴定能力，于2019年4月10日退案。后和秀景申请由北京中正司法鉴定所进行鉴定。法院同意和秀景的申请，委托北京中正司法鉴定所进行鉴定。2020年9月22日，北京中正司法鉴定所向法院送达《鉴定意见书》，鉴定意见：关于被鉴定人的死亡原因的分析。由于被鉴定人未被进行尸体解剖，且已失去解剖条件，死亡原因不明确，目前仅能依据病历材料进行分析，分析如下：被鉴定人因意识不清入住医方，经检查后诊断为意识不清原因待查、Ⅱ型呼吸衰竭、2型糖尿病、高血压l级高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性脑梗死、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒、低钾血症、低钠血症、泌尿道感染等，经治疗后，病情进一步恶化死亡。综合被鉴定人的病情进展分析认为：被鉴定人的死亡原因符合因急性心肌梗死、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染等疾病导致呼吸循环衰竭，最终因多器官功能衰竭死亡的可能性大。结论：（一）中国航天科工集团七三一医院在对被鉴定人牛田的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：l.病历书写不规范；2.告知不充分；3.会诊不及时；4.对患者的血糖监测、控制不到位；5.患者4月6日15/PM血压下降，在病程记录中未见患者血压下降的记载及分析处理，仅给予了多巴胺等药物，未进行检查或请相关科室会诊，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人牛田的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人牛田的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。最终的责任程度由委托方结合本案其他证据材料综合判定。和秀景对该鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭接受质询，并出具书面意见。鉴定人回复：1.患者牛田在4月3日17点出现喘憋、指氧饱和度下降至81%，查体：双肺可闻及哮鸣音，嗜睡状态。查血气+离子+乳酸，提示Ⅱ型呼衰。医方与家属协商后，18：13患者家属签字同意行气管插管。以上符合鉴定意见书第15页第5行所描述的使用机械通气的“应用指征”和实施机械通气的条件，不是18点13分对患者施行气管插管后出现的现象。4月6日7点29分查房记录显示患者夜间发烧，昨晚22点体温39.2度，医方给予物理降温的措施是得当的。关于牛田的肺炎，医方于4月3日检查病人后就考虑患者存在肺部感染。所以不是因气管插管、呼吸机不停地震动和插胃管创伤造成的。关于“老人清醒了就可以出院”的情况，医方是按照病情决定患者是否可以出院。2.由于患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，具备应用呼吸机。在呼吸机的使用过程中，需要根据患者的情况调整呼吸机的参数。病历中未见有呼吸性碱中毒的诊断。患者的死因不是因为呼吸性碱中毒，而是符合因急性心肌梗死、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染等疾病导致呼吸循环衰竭，最终因多器官功能衰竭死亡的可能性大。3.关于患者提出气管插管时老人出现了危险而实施的中抢救，鉴定人认为病历中上呼吸机的内容是写在抢救记录中的。4.关于牛田的死亡原因问题，因未进行尸体解剖，且已失去解剖条件，具体的死亡原因不明确。我所在召开听证会时征得医患双方意见，双方同意由我所根据病历资料进行分析，有医患双方的签字。关于心电图，120心电图提示ST-T改变、入ICU心电图窦性心律、1度房室传导阻滞、ST-T改变。这些均为不正常心电图，我所认为医方应及时请心内科进行会诊，指出了医方存在这方面的过错行为。5.我所指出医方存在告知不充分的过错行为。关于医方故意写错的病历、去头的病历和修改、涂改、添加、篡改、编造的病历等情况，不属于我所鉴定的内容。6.关于“患方三次提出停镇静剂看老人的真实状态，大夫也同意了，但都没通知让家属看”。这些属于事实部分，不属于鉴定的内容。7.我所出具的鉴定意见书中第17页指出医方对患者的血糖监测、控制不到位，存在医疗过错行为。根据《临床诊疗指南重症医学分册》之相关规定，医方给予气管插管机械通气是符合规范的。患者基础疾病虽多，但是并没有气管插管机械通气的禁忌证。8.患者牛田于2015年4月3日入院，于当日4：55医方给予进行抢救措施，期间给予1.多参数生理监护，鼻导管吸氧；2.抗感染等措施，所以，在还没有行机械通气时血氧饱和度就会得到改善。根据病历资料记载，医方在行呼吸机辅助呼吸时患者的指标不正常。气管插管是会增加患者的痛苦，所以会使用一些药物，减少患者躁动，降低人机对抗。关于“13—17点的心率是伪造的”不是本次鉴定的内容。和秀景向北京中正司法鉴定所支付鉴定费15000元、鉴定人出庭费4000元。和秀景对鉴定结论和回复意见不予认可，主张七三一医院故意隐瞒牛田气管插管中抢救、治疗过程和死亡原因的真实病情，侵害了患者的知情权；牛田未患有重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病；牛田转入ICU一小时后于早晨5点即已清醒，七三一医院不但不告知家属，反而为了经济利益让牛田继续住院，并实施插管、用药等错误治疗，导致牛田死亡；七三一医院伪造、篡改了牛田的病历。鉴定报告作出后，和秀景申请法院调取、封存牛田在七三一医院就诊住院期间的电子病历和后台数据。七三一医院回复该院于2017年5月上线实施新的电子病历系统，此前的电子病历信息因服务器损坏已无法查询。经和秀景申请，法院委托北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心于2020年11月25日到七三一医院现场勘验。北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心现场登录天健军卫医院信息系统，查询牛田的相关信息，提取了牛田的医嘱记录（177条）、检验申请单（16条）、会诊申请（2条）、牛田个人信息（1条）。法院主持将上述信息刻盘封存一份，送达和秀景一份。另外，七三一医院现场指认了两台老病历系统使用的服务器，系统时间均显示为2013年，在该两台服务器上未发现2018年1月以前的老病历系统数据库以及相关文件。和秀景向北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心支付勘验费6000元。七三一医院于2020年11月28日作出《关于七三一医院信息系统的说明》，内容为：在这两台服务器上未找到患者电子病历的其他数据信息，光盘中的数据包含：患者基本信息、患者检验申请单信息、患者部分会诊申请信息和患者的医嘱信息。还有其他信息保存在系统中，但是该部分信息不是电子病历。HIS系统中存留的为患者到医院信息和费用信息，HIS系统中患者的相关信息较为完整，包含有：医嘱信息、患者流转信息、费用信息、检验和检查申请信息、部分检查和检验的结果信息。其余信息只有纸质的存档信息。另查，七三一医院于2015年4月15日为和秀景复印了部分住院病历。2015年6月11日，双方封存了住院病历。和秀景于2015年9月23日以医疗损害责任纠纷为由将七三一医院诉至法院，在该案中，和秀景对封存的住院病历以及未封存的急诊病历亦提出异议，经法院拆封组织双方核对后，和秀景予以认可，并同意移交鉴定机构进行医疗过错鉴定。经两次摇号，鉴定机构均不予受理。和秀景于2017年11月24日申请撤诉。后和秀景于2018年2月5日再次起诉，形成本案。法院于2018年4月18日组织双方对病历进行质证，和秀景提出七三一医院向其提供的复印件少了三页，分别为2015年4月6日抢救记录下粘贴的心电图一页、2015年4月4日会诊单一页、2015年4月4日十点多的心电图一张。和秀景对上述病历提出异议，认为两张心电图中记载的性别均为“男”，4月4日会诊单上记载的会诊时间为9：59：10，而当日心电图的记载的形成时间是10：59。七三一医院解释该院心电图机器性别项默认为“男”，9：59：10是会诊申请时间。法院将七三一医院在本案中提交的急诊病历原件和住院病历原件进行封存，并向双方释明，法院移送鉴定的病历须经双方质证且认可真实性，一经鉴定，不得再对病历真实性提出异议。后法院组织双方于2018年8月20日再次质证，和秀景同意将在本案中封存的急诊病历原件和住院病历原件作为鉴定检材。本案中，和秀景提交牛田的户口本，记载为农业家庭户口；提交2015年4月3日至4月20日救护车收费票据、门诊医疗费收据、住院费用清单，金额共计28521.43元；提交河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据，显示牛田2015年4月3日至2015年4月6日的住院费由新农合补偿7301元；提交牛田在七三一医院住院期间的照片，主张牛田在4月3日即已清醒，病情好转，照片中监测器上显示的数值与病历记载不一致。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，牛田因意识不清、呼之不应被家属送往七三一医院就诊，经急诊初步治疗后，入住重症医学科住院，三天后经抢救无效死亡。和秀景认为七三一医院在牛田清醒后，未及时告知家属该情况，反而为牛田采取插管的治疗措施，导致牛田因插管产生呼吸机肺炎而去世，七三一医院存在医疗过错，对牛田的死亡后果应承担全部责任。经法院委托，北京中正司法鉴定所作出司法鉴定报告，意见为医方存在告知不充分，会诊不及时，对患者的血糖监测、控制不到位，对患者4月6日血压下降未记载及分析处理的医疗过错，与牛田的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。现本案的主要争议在于：一、病历是否存在伪造和篡改情形，是否能按照推定过错原则认定七三一医院承担全部责任；二、七三一医院是否存在鉴定结论之外的其他医疗过错导致牛田死亡。一、关于病历是否存在伪造和篡改情形，是否能按照过错推定原则认定七三一医院承担全部责任。因患者在住院期间形成的病历材料繁多，并非所有病历材料及其中的书写内容均对医院的过错认定产生实质性影响。即使病历中的书写内容存在添加或涂改情形，亦应审查该病历的具体内容，以确定添加或涂改的内容是否合理，是否影响对医院过错及责任程度的认定。若改动的病历确实影响过错认定，方可适用过错推定原则认定医院承担全部责任，否则仍应按过错责任原则确定医院应承担的相应责任。具体到本案，法院在鉴定前，已组织双方对病历进行质证，并对病历进行笔迹鉴定。根据笔迹鉴定结论，2015年4月3日《气管插管机械通气知情同意书》中“18：13”笔迹，以及2015年4月6日《死亡通知书》中“拒绝尸检”笔迹并非牛田家属所签。首先，对于“18：13”笔迹，和秀景认为七三一医院为牛田实施插管治疗的依据是17：51生成的血气分析报告，而七三一医院在该报告生成之前即已为牛田实施了插管治疗，七三一医院为了将其医疗行为合理化，才在知情同意书中签署了18：13的时间。但根据医疗过错鉴定报告的分析，危重症患者人工气道的适用证不仅仅只有血气分析一项，根据牛田的病情，七三一医院给予插管通气符合规范，且牛田没有气管插管的禁忌证，气管插管后仍需要血气分析评估病情。根据上述意见，七三一医院为牛田行气管插管不存在过错，“18：13”的笔迹不影响对七三一医院医疗行为的过错认定。其次，关于“拒绝尸检”的笔迹，该笔迹出现在医生签名上方的空白横线，而非受达人（家属）签字上方的空白横线，应认定为七三一医院对患者家属是否要求尸检所做的情况记录。该《死亡通知书》上已告知家属若对死因有异议，可对死者进行尸检，和秀景已在《死亡通知书》落款处签字，应视为七三一医院已对牛田家属尽到了告知义务。和秀景主张其并未拒绝尸检，但考虑到是否尸检的选择权在患方，和秀景未提交证据证明其要求尸检，应视为其放弃尸检，故七三一医院对牛田未行尸检并不存在过错，“拒绝尸检”的笔迹不影响对七三一医院医疗行为的过错认定。再次，和秀景主张七三一医院还存在其他隐匿、销毁、伪造、篡改病历的行为。根据《医疗机构病历管理规定》第四条：“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”在法院组织医疗过错鉴定前，双方确定的检材为纸质病历。法院组织双方对纸质病历的真实性进行质证，并向双方释明，一经鉴定，不得再对病历真实性提出异议。双方均同意使用法院封存的纸质病历进行鉴定，应认为双方已确认纸质病历真实有效。在医疗过错鉴定后，和秀景提出调取电子病历。经法院组织现场勘验，在七三一医院现有的系统中未见牛田的电子病历，七三一医院解释是因更换系统所致。和秀景虽主张七三一医院故意销毁或隐匿了牛田的电子病历，但在七三一医院已提供纸质病历的情况下，不能因其未保存电子病历而认定其隐匿或销毁病历。综合双方在庭审中的举证质证情况，法院对和秀景主张七三一医院还存在其他隐匿、销毁、伪造、篡改病历行为的意见不予采信。综上，根据现有证据，不能推定七三一医院对牛田的死亡后果承担全部责任。二、七三一医院是否存在鉴定结论之外的其他医疗过错导致牛田死亡。和秀景主张七三一医院对牛田的诊断错误，牛田未患有重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病，但未提交充分证据推翻七三一医院的诊断；和秀景主张牛田在4月3日即已清醒，病情已好转，但仅凭照片无法得出病情好转的结论；和秀景主张七三一医院长时间为牛田输入咪达唑仑镇静剂，使牛田一直处于昏迷状态，但未提交证据证明该用药错误；和秀景主张不应为牛田采取插管治疗，但经鉴定，牛田符合插管治疗的适应证。综上，和秀景主张七三一医院存在鉴定结论之外的其他医疗过错，缺乏依据，法院不予采信。综合考虑在案证据和本案案情，法院认定七三一医院对牛田的死亡后果承担轻微责任，赔偿比例为15%。就牛田的各项损失确定如下：关于门诊、住院医疗费及急救车费，牛田因急诊和住院支出的医疗费共计28521.43元，后通过新农合报销7301元，故牛田的实际医疗费损失为21220.43元；关于营养费和住院伙食补助费，和秀景主张各200元，数额合理，法院予以支持；关于丧葬费，按照北京市上一年度全口径城镇单位就业人员平均工资标准计算六个月，为53084元；关于死亡赔偿金，按照北京市上一年度农村居民人均纯收入计算五年，为144640元。上述费用，由七三一医院按15%的比例对和秀景进行赔偿。关于精神损害抚慰金，法院根据案件实际情况酌定七三一医院赔偿30000元。综上，一审法院判决：一、中国航天科工集团七三一医院于判决生效之日起七日内赔偿和香菊、和秀聪、和秀景医疗费3183.1元、营养费30元、住院伙食补助费30元、丧葬费7962.6元、死亡赔偿金21696元、精神损害抚慰金30000元；二、驳回和香菊、和秀聪、和秀景的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院与一审查明的事实无异。二审庭审期间，经法庭询问，和秀景称虽然病历材料经过质证并同意作为鉴定检材，但其并不认可病历材料；虽然同意鉴定单位根据现有病历材料对死因进行推断，但并不认可鉴定单位对死因的认定。经查，一审审理期间，和秀景提出部分证据材料并未作为鉴定检材，一审法院要求出庭接受质询的鉴定人核实，如确实存在没有作为鉴定材料的材料，要求鉴定人出具补充意见。后鉴定单位出具书面质询意见，经询，各方当事人均认可鉴定机构在书面意见中并未改变鉴定结论。经询，和秀景表示患者牛田入住七三一医院时时年98岁，除高血压、糖尿病外没有其他基础疾病，患者此前并未定期体检，高血压、糖尿病均不严重。另，和秀景要求以其认可的病历资料为依据重新鉴定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京中正司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处。根据鉴定意见，七三一医院存在病历书写不规范、告知不充分、会诊不及时、对患者血糖监测控制不到位、患者血压下降的记载及处理存在不足，对患者的损害后果承担轻微责任。患方对鉴定意见提出异议后，鉴定单位对患方异议进行了答复，指出患者具有使用机械通气的应用指征和实施机械通气的条件，医方给予气管插管机械通气符合规范，患者虽基础病较多，但并没有气管插管机械通气的禁忌症；患者入院后即存在肺部感染，并非因气管插管、呼吸机不停震动和插胃管创伤所致；医方需要根据患者病情状况确定患者是否具备出院条件，而非“老人清醒了就可以出院”；患者存在II型呼吸衰竭，具备应用呼吸机的指征，死因并非呼吸性碱中毒，而是符合急性心肌梗死、II型呼吸衰竭、肺部感染等疾病导致呼吸循环衰竭，进而引发多器官功能衰竭死亡的可能性大；医患双方于听证会中同意由鉴定单位根据病历资料对死因进行判断。和秀景虽不认可鉴定结论，但在一审法院已经对病历资料组织双方进行质证，经双方同意后确定检材范围，并多次释明双方一经鉴定不得再就病历真实性提出异议的情况下，和秀景再次以不认可病历为由申请重新鉴定，本院实难同意；和秀景上诉所持异议不足以推翻鉴定意见，本院对鉴定意见的效力予以确认。关于和秀景上诉提出的“拒绝尸检”的签字问题，因医患双方明确同意由鉴定机构根据病历材料对患者死因进行推断，和秀景应当承担相应的法律后果；其虽不认可鉴定意见关于死因的判断，但亦未提供充分的证据佐证其关于死因的陈述，故其主张应由医方对未行尸检承担不利后果，缺乏依据。一审法院综合本案实际情况，认定七三一医院对牛田的死亡后果按照15%的责任比例承担赔偿责任，本院不持异议。一审法院对各项费用核算亦无不妥之处，本院予以确认。和秀景关于精神损害抚慰金和死亡赔偿金的上诉意见不能成立，本院不予支持。综上所述，和秀景的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1373元，由和秀景负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二一年十月八日法官助理 孙春玮书 记 员 王思哲