重庆市渝中区人民法院行 政 判 决 书(2018)渝0103行初11号原告吴代惠，女，汉族，1972年11月29日出生，住址：重庆市江津市。被告重庆市江津区社会保险局，住所地：重庆市江津区几江街道滨江路西段77号。法定代表人辜文伦，局长。出庭负责人施伦琪，副局长。委托代理人杜畅，工作人员。原告吴代惠不服被告重庆市江津区社会保险局（简称江津区社保局）行政回复，于2017年7月31日向重庆市江津区人民法院提起行政诉讼。2017年8月25日，重庆市第五中级人民法院以（2017）渝05行辖317号行政裁定书裁定本案由本院管辖。本院于2018年1月4日立案后，于1月12日向被告江津区社保局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年2月7日公开开庭审理了本案。原告吴代惠，被告江津区社保局的出庭负责人施伦琪及委托代理人杜畅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2017年7月10日，江津区社保局向吴代惠作出《关于吴代惠申请支付工伤保险相关待遇的回复》。原告吴代惠诉称，2013年1月6日，原告在用人单位重庆飞天机械有限责任公司处工作后在下班回家的路上，被第三人李冬平驾驶车牌号为渝CYY6**的普通摩托车撞伤。经江津区公安局交通巡逻警察支队作出交通事故认定：本次事故李冬平负全部责任，吴代惠不负责任。事故发生后，原告在巴南区人民医院住院治疗27天。住院期间产生下列医疗费用：（1）医疗费11579.28元，其中，住院费9236.28元，门诊费2343元；（2）住院伙食补助费1350元。2013年8月6日，重庆市江北区人力资源和社会保障局作出江人社伤险认决字（2013）1171号《工伤认定决定书》，认定吴代惠的受伤为工伤。2014年8月26日，重庆市江北区劳动鉴定委员会作出江劳鉴（初）字（2014）534号《劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定确认原告吴代惠劳动能力伤残等级为：玖级，无护理依赖。原告针对自己垫付的11579.28元医疗费，要求用人单位重庆飞天机械有限责任公司予以赔偿，申请了仲裁，之后又提起诉讼，经过一审、二审和再审程序。法院作出的一审、二审和再审判决和裁定书，均认为原告垫付的医疗费，应当由工伤基金支付。至本案诉讼时，原告的主张未得到法院的支持。2017年5月，原告的用人单位持相关手续向江津区医疗保险中心申报并领取了原告依法享受的工伤保险待遇，计人民币37438元。其中，一次性医疗补助金19008元；一次性伤残补助金20430元；但被告对医疗费明确不同意支付，对住院伙食补助费1350元和鉴定费400元，也未审核并发放。原告认为，原告因工受伤时参加了工伤保险，并且已被依法认定为工伤，因此被告应对原告自行垫付的医疗费11579.28元、住院伙食补助费1350元和鉴定费400元，予以审核并发放。理由为：（1）《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付……。”由此可见，工伤职工享受医疗待遇（工伤保险待遇），立法采取的是无过错责任原则。该原则表明，只要职工被认定为工伤后，不论其主观上是否有过错，职工即可享受由工伤基金支付的医疗保险待遇。本案中，原告被依法认定为工伤，因此对其自行垫付的医疗费和住院伙食补助费，被告应进行审核，并从工伤保险基金中进行支付。（2）法释（2014）9号《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二、三款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”从本两条款的内容看，该司法解释赋予了职工因第三人引起的工伤，有权获得双重的赔偿，但除医疗费用以外。本案中，原告没有获得第三人李冬平支付的医疗赔偿款，也不存在重复主张医疗费用的赔偿情形。因此，原告有权向被告主张工伤保险待遇（包括自行垫付的医疗费用）和住院的伙食补助费，人民法院应判决支持原告的诉请。（3）江津区劳动争议仲裁院作出的渝津劳人仲案字（2015）第716-1号仲裁裁决书、江津区人民法院作出的（2015）津法民初字第07205号民事判决书、重庆市第五中级人民法院作出的（2016）渝05民终1011号民事判决书，重庆市高级人民法院作出的（2016）渝民申1864号民事裁定书，均发生法律效力。该生效法律文书已经确认，原告自行垫付的医疗费用，应当由社会保险基金支付。综上，请求人民法院撤销被告于2017年7月10日作出的《关于吴代惠申请支付工伤保险相关待遇的回复》；责令被告对原告垫付的治疗工伤的医疗费11579.28元、住院伙食补助费1350元和鉴定费400元，依法审核并发放。原告吴代惠在法定期限内向本院提供了以下证据：1、《关于吴代惠申请支付工伤保险相关待遇的回复》，拟证明被告于2017年7月10日作出的回复系行政行为，损害了原告的权利，原告有权提起行政诉讼；2、巴南区人民医院住院病历及江北区第一人民医院报告单；3、治疗费发票；4、巴南区人民医院出院证；5、诊疗证明书13份、门诊专用处方签，2-5项拟证明原告因工受伤进行治疗的情况，原告垫付医疗费用11579.28元；6、渝津劳人仲案字（2015）第716-1号《仲裁裁决书》；7、（2015）津法民初字第07205号《民事判决书》、（2016）渝05民终1011号《民事判决书》，6-7项拟证明原告受伤性质为工伤，原告向用人单位主张了工伤保险待遇，包括医疗费用，但法院判决均认为治疗工伤的医疗费应当由工伤基金支付，因此原告有权向被告主张医疗费、住院伙食补助费和鉴定费；8、（2014）津法民初字第08777号《民事判决书》，拟证明原告向第三人主张了除医疗费用外的人身财产损失费用，法院判决第三人支付相关费用，原告未从侵权人处获得治疗工伤的医疗费用；9、江人社伤险认决字（2013）1171号《工伤认定书》；10、《劳动能力鉴定结论通知书》及初次鉴定费非税收入发票，9-10项拟证明原告受伤性质为工伤，劳动能力鉴定费用为400元。被告江津区社保局辩称，原告于2013年1月6日下班途中发生交通事故，发生事故当日至2013年2月1日在重庆市巴南区人民医院住院治疗，共住院26天。原告于2013年6月5日向江北区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，2013年8月6日江北区人力资源和社会保障局作出江人社伤险认决字（2013）第1171号《工伤认定决书》。被告认为，首先，《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请.……用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”《重庆市工伤保险实施办法》第十二条规定：“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定书面申请或延期认定申请的，从事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起至社会保险行政部门受理工伤认定申请之日止，期间发生的医疗费、伙食补助费、市外就医的交通食宿费和工亡职工供养亲属抚恤金由用人单位承担。”重庆飞天机械有限责任公司提出工伤认定时间（社会保险行政部门受理工伤认定申请的时间）是在原告发生工伤后的第156天，根据以上规定，原告在2013年1月6日（含6日）至2013年6月5日（含5日）之间发生的医疗费、伙食补助费由用人单位承担。其次，在本案中，即使是用人单位按时提交了工伤认定申请，原告的工伤医疗费也不应由被告支付。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《民法通则》等规定，交通事故中医疗费用的最终责任主体是侵权第三人。根据渝人社发（2013）77号《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》的规定：“由于第三方责任造成工伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足。”此条的应用是工伤保险基金补差原则，但前提是需经人民法院判决或调解后确定了第三方应赔付的医疗费总额，工伤保险基金才能明确补差的具体金额。但根据（2014）津法民初字第08777号《民事判决书》得知，原告表示本次交通事故产生的医疗费不在本案中处理，就说明其自愿放弃了对医疗费的请求。原告的情形也不符合《社会保险法》第四十二条的规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。”本案造成原告发生交通事故的第三人明确，原告未举示合理的证据证明第三人不支付或无能力支付，且主动放弃对医疗费的诉讼，得不到医疗赔偿责任在于原告。因此原告工伤事故的情形不符合《社会保险法》第四十二条，同时也不能按《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》进行补差。第三，本案所涉及的情形也不符合《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二、三款规定。首先，原告已经对第三人提出了民事诉讼，其诉讼中的请求得到法院支持并获相应赔偿；其次，在诉讼过程中原告故意放弃了医疗费的诉讼请求，是与《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《民法通则》等法律相违背的，不排除原告与第三人恶意串通获得单位或是被告的重复赔偿。至于原告申请的鉴定费400元，请原告提供工伤认定书复印件，劳动能力鉴定书复印件，社保卡或身份证复印件，鉴定费发票原件，则可以纳入工伤保险基金中报销。综上，被告不是适格的被告，作出的《关于吴代惠申请支付工伤保险相关待遇的回复》事实清楚，适用法律正确。请求法院驳回原告的诉讼请求。被告江津区社保局于法定期限内向本院提供了作出被诉行政行为的证据、依据：1、江人社伤险认决字（2013）1171号《工伤认定书》，拟证明原告提出工伤认定申请的时间以及被认定为工伤的事实；2、《请求支付工伤医疗费和住院伙食补助费申请书》；3、《关于吴代惠申请支付工伤保险相关待遇的回复》，2-3项拟证明原告向被告提出申请的事实以及被告作出回复的事实；4、适用的法律依据：《工伤保险条例》第十七条第一、四款、《重庆市工伤保险实施办法》第十二条第一、三款、渝人社发（2013）77号《关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《社会保险基金先行支付办法》第四条。经庭审质证，本院对以上证据作如下确认：原告吴代惠提供的证据1、6-10真实、合法，与本案有关联，本院依法予以采信；2-5项真实、合法，与本案有关联，仅就证明原告吴代惠住院治疗这一基本事实，本院予以采信。被告江津区社保局提供的证据1-3真实、合法，与本案有关联，本院依法予以采信。经审理查明，2013年1月6日19时许，吴代惠在用人单位（重庆飞天机械有限责任公司）工作后下班途中发生交通事故，造成其车祸伤。经重庆市江津区公安局交通巡逻警察支队认定此次事故吴代惠无责任。2013年1月6日至同年2月1日期间，吴代惠在重庆市巴南区人民医院住院治疗。2013年6月5日，吴代惠向重庆市江北区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该局于同年6月20日予以受理，并于同年8月6日作出江人社伤险认决定（2013）第1171号《认定工伤决定书》，认定吴代惠的受伤属于工伤。2014年8月26日，重庆市江北区劳动能力鉴定委员会作出江劳鉴（初）字（2014）534号《劳动能力鉴定结论通知书》，认定吴代惠的伤情为伤残玖极，无护理依赖。2014年，吴代惠向重庆市江津区人民法院起诉李冬平、杨斐翡，要求李冬平、杨斐翡赔偿住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费、财产损失费、鉴定费、后续医疗费、精神损害抚慰金。江津区法院经审理后作出（2014）津法民初字第08777号《民事判决书》：李冬平于本判决生效后十日内赔偿吴代惠误工费7800元、住院伙食补助费864元、护理费2160元、营养费800元、财产损失100元、鉴定费900元、后续医疗费4000元、交通费300元，合计16924元……。该判决已履行完毕。2015年6月1日，吴代惠就与重庆飞天机械有限责任公司的劳动争议向重庆市江津区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。该仲裁委于2015年7月20日作出渝津劳人仲案字（2015）第716-1号《仲裁裁决书》。同年8月，吴代惠就与重庆飞天机械有限责任公司的工伤保险待遇纠纷向重庆市江津区人民法院起诉，该院审理后作出（2015）津法民初字第07205号《民事判决书》：重庆飞天机械有限责任公司于本判决生效后七日内支付吴代惠一次性伤残就业补助金26548.47元、停工留薪期待遇15600元、鉴定期间生活津贴11951元、住院护理费2160元、交通费300元、工资14560元。吴代惠上诉后，二审法院维持原判。2017年6月29日，吴代惠向江津区社保局递交《请求支付工伤医疗费和住院伙食补助费申请书》，要求该局支付其工伤医疗费11579.28元、住院伙食补助费1350元和鉴定费400元。江津区社保局于7月3日日收到该申请后，于同年7月10日作出《关于吴代惠申请支付工伤保险相关待遇的回复》：关于医疗费和住院伙食补助费问题，根据相关法律法规规定，不应由工伤基金支付。吴代惠不服，遂起诉至法院。另查明，江津区社保局已将一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金支付给了重庆飞天机械有限责任公司，吴代惠已于2017年7月从该公司全额领取上述费用37438元。本院认为，《工伤保险条例》第四十六条规定：“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇……。”根据该规定，被告江津区社保局针对原告吴代惠的申请具有依法处理的法定职责。本案争议的焦点是原告吴代惠的工伤医疗费及住院伙食补助费是否应由工伤保险基金支付。《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请.……用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”《重庆市工伤保险实施办法》第十二条规定：“……用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定书面申请或延期认定申请的，从事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起至社会保险行政部门受理工伤认定申请之日止，期间发生的医疗费、伙食补助费、市外就医的交通食宿费和工亡职工供养亲属抚恤金由用人单位承担。”根据上述规定，本案原告吴代惠于2013年1月6日发生交通事故，江北区人力资源和社会保障局于2013年6月20日受理工伤认定申请，故原告吴代惠在此期间发生的医疗费、伙食补助费应由用人单位即重庆飞天机械有限责任公司承担。同时，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。”本案中，原告吴代惠在起诉交通事故责任人的民事诉讼中并未主张医疗费，且其后也未再另行起诉交通事故责任人要求支付医疗费，因此不符合上述规定的“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人”的情形，故吴代惠主张的医疗费用不应由工伤保险基金先行支付。综上，被告江津区社保局认定原告吴代惠主张的医疗费及住院伙食补助费不符合工伤基金支付的规定，据此向原告吴代惠作出的回复合法，并无不当。原告吴代惠要求撤销本案被诉行政行为的理由不成立，对其诉讼请求，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九之规定，判决如下：驳回原告吴代惠的诉讼请求。本案案件受理费50元，由原告吴代惠负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  王真祥人民陪审员  王敬东人民陪审员  陈正前二〇一八年四月八日书 记 员  赵代其