上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0110民初2726号原告：迪亚斯(重庆)物流有限公司，住所地重庆市。法定代表人：龚玺，总经理。委托诉讼代理人：何仙君，女。被告：国泰财产保险有限责任公司，住所地上海市杨浦区。法定代表人：韩歆毅，董事长。委托诉讼代理人：曹智慧，上海松岚律师事务所律师。原告迪亚斯(重庆)物流有限公司(简称“迪亚斯公司”)与被告国泰财产保险有限责任公司(简称“国泰财保公司”)责任保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告迪亚斯公司的委托诉讼代理人何仙君、被告国泰财保公司的委托诉讼代理人曹智慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告迪亚斯公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险理赔款168,295.3元。事实和理由：原告是“饿了么”平台外卖送餐区域合作商，负责外卖配送业务。被告是该平台合作保险公司，负责外卖配送人员保险业务。原告为案外人张某某在被告处投保了雇主责任险，保险金额400,000元。2019年5月6日，张某某配送外卖时造成案外人李剑华受伤。李剑华诉至法院，经生效判决确认原告应赔偿李剑华医疗费、鉴定费等费用合计168,295.3元。原告已履行完毕，故作诉请如上。被告国泰财保公司辩称，同意承担保险责任，支付原告保险理赔款，但不认可原告主张的金额。被告与运营“饿了么”平台的上海拉扎斯信息科技有限公司(简称“拉扎斯公司”)曾签有保险产品技术合作协议，拉扎斯公司开发风神系统供投保人投保。原告的配送人员第一单抢单成功后，配送人员的基本信息即被实时传输至被告处，继而形成保单，原、被告之间并未直接签订保险合同。根据被告发布在风神系统的《物流配送供应商雇主责任险产品方案》(简称《方案》)、附件，以及原、被告保单的特别约定，对具体金额发表意见如下：(1)医疗费，对非医保部分不予理赔，原告未提供李剑华医疗费票据，被告无从判断非医保部分金额；(2)误工费，因原告未能提供李剑华的误工证据，同意按照100元/日的标准赔付90天，计9000元；(3)住院伙食补助费，保险条款无约定，同意按照侵权案件的赔偿标准赔付3天的费用计60元；(4)营养费，同意赔付；(5)精神损害抚慰金，不属于理赔范围，不同意赔付；(6)残疾赔偿金，第三者人身伤残鉴定标准应适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)(简称《标准》)，即伤残十级对应的保险金赔付比例为10%，则本案中残疾赔偿金最多赔付40,000元，且按照上海市审判实践，李剑华的伤残等级尚未达到需要赔付被扶养人生活费的程度，因此不同意赔付被扶养人生活费46,358元；(7)残疾辅助器具费，保险条款无约定，原告未提供发票故不同意赔付；(8)交通费，同意赔付；(9)鉴定费，属于间接损失，不同意赔付。因张某某对事故负70%的责任，故要求在上述同意赔付金额的基础上应再乘以70%进行理赔。因被告与拉扎斯公司终止合作，故被告无法举证投保界面，但原告可以自行下载查阅相关条款，被告认为此即尽到了提示和说明义务。针对被告的辩称意见，原告表示骑手只要登录“饿了么”APP，自接单开始即自动投保。被告或者拉扎斯公司从未向原告出示过《方案》《标准》等材料，因而不成为合同内容。被告从未就减免其责任的特别约定条款对原告进行提示和说明，致使原告没有注意、理解与原告有重大利害关系的格式条款，因此相关条款不成为合同内容。原告诉请金额是另案生效判决确定的赔付金额，已考虑了事故责任划分的比例问题，被告再行要求按比例支付理赔款，没有依据。本院经审理认定事实如下：1.2019年4月20日，原、被告形成《饿了么物流配送合作商雇主责任险保险单》(简称《保险单》)，保险单号GTNXXXXXXXXXXXXXXXXXXX9，被保险人是原告，保险标的是原告对骑手张某某在执行职务中所受到的损害或其致第三人损害的赔偿责任，其中雇主责任保险附加第三者责任险的保险金额是400,000元，保险期间2019年4月20日9时08分45秒起至2019年5月19日23时59分59秒止；保单“特别约定”载明：本保单适用条款为《国泰财产保险有限责任公司雇主责任保险条款(2019版)》(简称《雇主责任保险条款》)、《国泰财产保险有限责任公司雇主责任保险附加第三者责任条款》等，承保被保险雇员因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，医疗费用按照第三者接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的范围赔付，第三者的误工费用以三者实际可证明的工资收入为准，无相关证明的按照100元/天赔付，护理费用及营养费用需提供医院出具的相应诊断意见，护理费用如涉及护工陪护，需提供护理费用票据及对应劳务协议，第三者的误工费用、护理费用、营养费用最高赔偿天数不超过90天；等等。2.2019年5月6日，张某某与李剑华发生电动两轮车碰撞事故。2020年9月25日，北京市东城区人民法院依法作出(2020)京0101民初1025号民事判决，判决原告于判决生效之日起30日内赔偿李剑华医疗费3631.6元、住院伙食补助费210元、营养费2100元、残疾赔偿金(含被扶养人生活费)135,839.2元、精神损害抚慰金5000元、残疾辅助器具费409.5元、误工费17,500元、交通费560元，并承担鉴定费3045元、案件受理费2248元。判决后，原告就该案上诉至北京市第二中级人民法院。该院于2020年11月19日依法作出(2020)京02民终10402号民事判决，判决驳回上诉、维持原判。原告于2020年12月2日支付李剑华赔偿款170,543.3元。3.《雇主责任保险条款》第28条约定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……(3)人民法院判决；……。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原、被告订立了雇主责任保险附加第三者责任保险合同，被告理应在保险限额内对于依法应由原告赔付第三者的医疗费等费用承担赔偿责任。张某某与李剑华发生碰撞事故，生效判决确认张某某事发时系从事雇佣行为，并判决原告赔偿李剑华医疗费等费用合计168,295.3元，原告亦已履行完毕，故原告有权以判决确定的其对李剑华所负赔偿责任为基础，要求被告支付保险理赔款。被告以《保险单》“特别约定”条款为依据，主张对于医疗费中的非医保部分不予理赔，对于误工费只同意按100元/天的标准赔付90日，但被告未就上述与原告有重大利害关系的条款进行提示、说明，致使原告并未注意、理解，原告现主张不构成合同内容，具有事实和法律依据，本院予以采纳。被告以《方案》《标准》为依据主张按照10%的比例赔付残疾赔偿金，但其未能举证证明已将相关书面材料向原告出示，更无从谈及提示、说明，因此相关条款对原告不发生效力。被告关于在支付原告理赔款时需再次划分责任比例的抗辩意见并无事实和法律依据，本院不予采纳。医疗费3631.6元、住院伙食补助费210元、营养费2100元、残疾赔偿金(含被扶养人生活费)135,839.2元、残疾辅助器具费409.5元、误工费17,500元、交通费560元以及鉴定费3045元亦均系李剑华因事故遭受的直接损失，原告已依生效判决予以赔付，被告理应向原告赔付上述费用。精神损害抚慰金并非事故造成的直接损失，不属于保险理赔范围，故本院对于原告该部分诉请，不予支持。综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条以及《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、第六十六条规定，判决如下：被告国泰财产保险有限责任公司应于本判决生效之日起十日内支付原告迪亚斯(重庆)物流有限公司保险理赔款163,295.3元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3666元,因适用简易程序减半收取计1833元，由被告国泰财产保险有限责任公司负担1779元，由原告迪亚斯(重庆)物流有限公司负担54元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员  秦 岭二〇二一年二月二十五日法官助理  张宁宇书 记 员  朱 迪附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。二、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。三、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。