苏州市虎丘区人民法院民 事 判 决 书（2013）虎商初字第0967号原告任超伟，男，1980年5月15日，汉族。委托代理人张凤坤，江苏姑苏律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司丰县支公司，住所地丰县中阳大道。负责人董林，该公司总经理。委托代理人陈星梅，江苏歌风律师事务所律师。原告任超伟与被告中国人民财产保险股份有限公司丰县支公司（以下简称人保丰县支公司）财产损失保险合同纠纷一案，本院于2013年9月2日受理后，依法由审判员蒋征宇独任审判。后因人事变动，本案变更为审判员高梨琴独任审判，于2013年10月11日公开开庭进行了审理。原告任超伟的委托代理人张凤坤，被告人保丰县支公司的委托代理人陈星梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告任超伟诉称，2011年10月30日，其自有的苏CD08**重型自卸货车在苏州市虎丘区与张某某发生相撞，致两车受损、张某某受伤。该起事故经苏州市公安局交通巡逻警察支队虎丘大队作出事故认定，其负事故全责。后，张某某向苏州市虎丘区人民法院提起诉讼。法院作出（2012）虎民初字第1079号民事判决，被告人保丰县支公司在交强险范围内承担105906.17元，其应赔偿张某某26026.10元。该案经法院强制执行，被告人保丰县支公司协助理赔26753.10元。但被告对其已垫付的款项及肇事车辆的受损，未能在商业险范围赔偿，双方未能协商一致，故其诉至法院，请求判令：1、被告支付保险理赔款46882.50元；2、由被告承担本案诉讼费用。原告为证明其主张，向本院提供的证据有：1、商业第三者责任险保单，证明原告在被告处投保第三者责任险限额为30万元，但未投保不计免赔险；2、判决书，证明原告已垫付费用情况；3、协助执行证明、结算票据，证明保险公司已经理赔47938.05元的事实。被告人保丰县支公司对原告提交的上述证据的真实性均无异议。被告人保丰县支公司辩称，原告确在其公司投保了交强险和商业险。针对原告的诉讼请求，1、原告作为被保险人未投保不计免赔险，且在本案事故中又负全责，因此应当扣除20%的免赔率；2、同时根据交强险条款第十条第（四）项、三责险条款第七条第（七）项规定，其公司不承担诉讼费、鉴定费，因此该部分费用不列入保险赔偿范围；3、非医保用药应予扣除，根据交强险条款第二十一条、三责险条款第二十七条及法律、司法解释意见，其公司仅赔付国家基本用药，因此应当扣除非医保用药。综上，请求法院依法裁决。被告人保丰县支公司提交如下证据：1、交强险条款、第三者责任险条款、投保单，证明被告应赔偿的项目及范围，并且尽到了提示和告知的义务；2、扣除非医保费用的清单、受害人住院费用清单，证明非医保费用为21990.91元；3、第三者责任险的赔偿信息清单，证明商业险共计赔付47938.05元（其中汇入虎丘法院指定账户理赔款26753.1元，并汇入原告银行卡支付理赔款21184.95元）。原告任超伟对被告提交的上述证据的真实性没有异议，但其中并未约定鉴定费不予赔偿，同时被告在扣除非医保用药以后应提供相应的医保用药予以替代。本院认证意见：因原、被告双方对对方提交证据的真实性均无异议，故原、被告提交的证据均可作为认定事实的依据使用。本院经审理查明：2011年5月4日，原告任超伟就其所有的车牌号为苏CD08**的自卸汽车在被告人保丰县支公司处投保了交通事故责任强制保险（简称交强险），商业机动车损失保险、第三者责任险，但未投保不计免赔率特约，其中商业机动车损失保险限额为124960元、第三者责任保险限额为300000元，保险期间自2011年5月28日0时起至2012年5月27日24时止。原告任超伟并在机动车保险／机动车交通事故责任强制保险投保单的“投保人声明”处签字。该“投保人声明”处载明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的事项（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容对本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种；上述所填写的内容均属实。投保险种所对应的《机动车交通事故责任强制保险条款》第三部分“保险责任”第八条第一款约定，“在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”；第八条第三款约定，医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。第五部分“责任免除”第十条第（四）项约定，因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用，交强险不负责赔偿和垫付。第八部分“赔偿处理”第二十一条约定，“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。”其中第五部分“责任免除”、第八部分“赔偿处理”的字体均以加粗、加黑的方式区别于其他字体。投保险种所对应的《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》（以下简称《第三者保险条款》）第一部分“总则”第三条约定，“本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括投保人、被保险人、保险人和保险事故发生时被保险机动车本车上的人员。”第二部分“保险责任”第四条约定，“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以外的部分负责赔偿”。第三部分“责任免除”第七条第（七）项约定，仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用，保险人不负责赔偿。第八部分“赔偿处理”第二十七条第二款约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。其中第三部分“责任免除”、第八部分“赔偿处理”的字体均以加粗、加黑的方式区别于其他字体。2011年10月31日9时10分许，原告任超伟驾驶上述投保车辆由北向南直行至城际路浒泾路口时，车辆前部与由北向东左转骑电动自行车的张某某发生相撞，致二车不同程度损坏、张某某受伤。苏州市公安局交通巡逻警察支队虎丘大队针对该起交通事故于2012年6月11日出具道路交通事故认定书，认定原告任超伟负事故的全部责任。因与原告任超伟就赔偿事宜协商未果，张某某于2012年7月23日将任超伟、人保丰县支公司诉至本院。2012年9月20日，本院作出（2012）虎民初字第1079号民事判决，认定张某某因该起事故导致的损失为：医疗费88637.47元、住院伙食补助费1476元、营养费1800元、护理费4100元、误工费17560元、残疾赔偿金52682元、被扶养人生活费14264.70元、交通费300元、精神损害抚慰金5000元、车损2000元、鉴定费3355.5元，合计191175.70元，由被告人保丰县支公司在交强险范围内赔偿105906.7元（包括精神损害抚慰金），任超伟对剩余的款项85269元承担全部赔偿责任，且任超伟仅支付原告医疗费59242.85元，故尚需支付26026.10元及承担诉讼费430元，合计26456.10元。该判决现生效后，原告任超伟未履行该判决确定的履行义务，张某某遂向本院申请强制执行。2012年11月6日，本院作出（2012）虎执督字第0393号民事裁定及协助执行通知书，要求被告人保丰县支公司协助提取原告任超伟在被告处的保险理赔款26456.10元、执行费297元，合计26753.10元。被告人保丰县支公司遂向本院指定银行帐户汇入了上述26753.10元，并向原告任超伟指定银行帐户汇入保险理赔款21184.95元，两项合计47938.05元。因原、被告就保险理赔事宜协商未果，原告任超伟遂诉至本院。在庭审中，原、被告均同意委托苏州市高新区社会保险基金管理中心医疗保险科对本案所涉的非医保用药和替代用药的金额进行核定，并以该医保审核部门的核定结果作为认定应赔付金额的依据。苏州市高新区人力资源和社会保障局医保审核部门接受委托后，按国家基本医疗保险的标准核定：非国家基本医疗保险范围内的医疗费用为26554.81元，其中可在国家基本医疗保险范围内替代的金额为10812.60元、不可在国家基本医疗保险范围内替代的金额为15742.21元。同时，原、被告就原告未投保不计免赔险特约而应扣除20%的赔付比例达成一致。以上事实由经庭审质证、认证的证据及庭审笔录所证实，本院予以认定。本院认为，原、被告之间存在合法有效的保险合同关系。保险事故发生后，保险人应当依照保险合同约定对被保险人的损失履行赔偿义务。本案中，原告任超伟投保车辆在使用过程中与第三者张某某驾驶的电动自行车发生相撞，致使第三者遭受人身伤害及车辆损失。根据本院（2012）虎民初字第1079号民事判决确定的赔付义务，原告任超伟应赔偿张某某医疗费、营养费、住院伙食补助费81913.47元，鉴定费3355.5元，诉讼费430元，合计85698.97元。由于原、被告双方达成的保险合同所附的保险条款中明确约定，诉讼费不属于保险赔付范围，及按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，且被告人保丰县支公司作为保险人对此免责条款已尽到提示和明确说明义务，故对于被告人保丰县支公司提出的拒绝赔付诉讼费及仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的抗辩意见，于法有据，本院予以采信。关于被告人保丰县支公司提出的不予赔付鉴定费的意见，因被告并未提供证据证明鉴定费用已在保险合同中约定不属于赔付范围，且已在投保时明确告知原告，故对于被告提出的该项辩解意见，本院不予采信。现经原、被告双方共同委托的医保审核部门核定，本案按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用（含替代用药）金额为72895.26元，不可在国家基本医疗保险范围内替代的医疗费用15742.21元。由于被告人保丰县支公司在交强险范围内赔付张某某的医疗费用中并未提出扣减非国家基本医疗保险范围内的医疗费用，且本院对涉及交强险的判决中亦未按照国家基本医疗保险核定医疗费用，同时保险条款是保险人为重复使用而拟定的格式条款，当存在不同理解时，应作有利于被保险人的解释，故非国家基本医疗保险范围内的医疗费用应优先在交强险范围的医疗费用限额10000元范围内予以抵扣，超出部分5742.21元在商业第三者责任险的赔付金额中予以扣除。因此，被告人保丰县支公司应在商业第三者责任险限额范围内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费76171.26元，鉴定费3355.5元，合计79526.76元。由于原告未投保不计免赔险特约，且双方一致确认应扣除20%的赔付比例，故被告人保丰县支公司应支付的保险理赔款为63621.41元，现被告人保丰县支公司已代原告履行支付赔偿款及直接赔付原告理赔款共计47938.05元，因此被告人保丰县支公司尚需赔付原告任超伟理赔款15683.36元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第六十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市沧浪支公司应于本判决生效之日起十日内偿付原告任超伟保险理赔款15683.36元。（如采用转帐方式支付，请汇入原告任超伟指定帐号；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户行：苏州新区农行商业街支行，帐号：5484010********）。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费972元，减半收取486元，由原告任超伟负担323元，由被告中国人民财产保险股份有限公司丰县支公司负担163元。被告负担部分于本判决生效之日起十日内直接给付原告。原告预交的案件受理费，本院不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。并应根据国务院《诉讼费用交纳办法》的相关规定按上诉标的预交上诉费用。江苏省苏州市中级人民法院开户行：农业银行苏州工业园区支行营业部；帐号：10-5501010********。审判员  高梨琴二〇一三年十二月四日书记员  魏 微附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。