河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终959号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司周口中心支公司。营业地：周口市五一路与太昊路交叉口中国铁建东来尚城3、6号之间12层商铺。负责人：李峰，总经理。委托诉讼代理人：王饶昌，河南江河源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王群辉，男，汉族，1976年8月14日生，住河南省太康县。委托诉讼代理人：苏蔓奇，河南修谨律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称：平安财险周口中心支公司）因与被上诉人王群辉保险合同纠纷一案，不服河南省太康县人民法院（2020）豫1627民初6085号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安财险周口中心支公司的委托诉讼代理人王饶昌，被上诉人王群辉的委托诉讼代理人苏蔓奇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财险周口中心支公司上诉请求：1、依法撤销或改判（2020）豫1627民初6085号民事判决书。不服金额90000元。2、二审诉讼费用由王群辉承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，适用法律错误。1、平安财险周口中心支公司与王群辉之间所签订的保险合同，有关该保险合同的伤残死亡责任限额为100000元，合同中有关伤残给付比例予以明确了说明条款。该保险合同是双方所签订的，是真实意思表示，是合法有效的保险合同。双方有关签订该保险合同明确约定了保险金的给付比例，并且王群辉构成十级伤残，按照保险合同的约定，应当按照约定的给付比例赔付保险金即伤残部分赔付100000元*10％=10000元。2、财产保险是补偿性保险，指保险人所给付的保险金的目的在于补偿被保险人因保险事故发生所受实际损失的保险合同。财产保险合同即属补偿性保险合同。因这种合同的目的是补偿被保险人的损失，故在保险事故发生后，保险人在保险金额的限度内，以评定的实际损失为基础来确定保险金的数额。根据保监会下发的给付比例，及双方有关该驾乘险的保险条款，应当按照条款约定的内容给付赔偿金。王群辉辩称，一、涉案险种属于人身保险，人身保险合同不适用损失填补原则。关于合同性质。《保险法》第十二条规定：“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”依据该法第九十五条规定可见：本案涉案险种，虽然是财产保险公司承保，但是，仍然是以人的寿命和身体为保险标的，属于经保险监督管理机构批准，财产保险公司经营的意外伤害保险种类。人身保险合同是给付性质的保险合同，不适用损失填补原则。二、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人应就意外伤害残疾保险金100000元承担赔偿责任。保险公司采用格式条款订立合同，应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，一审法院认为《平安驾乘人员意外伤害保险条款》中的第五条第(二)项的规定未采取合理方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，且该条款排除了对方的主要权利，故该格式条款无效。采用格式条款订立的合同应当按照通常理解予以解释，关于意外伤害导致残疾保险金限额为100000元的理解应当解释为因意外发生了交通事故如果导致受害人构成伤残，赔偿保险金的数额为100000元。有事实依据，适用法律正确。补充：1、对于意外伤害导致残疾的保险金额的理解，应依据《保险法》第三十条规定。2、合同签订后上诉人未及时向被上诉人提供合同，仅提供了保单，其上载明《平安驾乘人员意外伤害保险保险》保险责任明细为，意外伤害身故和残疾每人／份保额为100000元，意外伤害医疗每人／份保额为10000元。“特别约定”中亦未就伤残给付的给付比例进行明确约定。依据《保险法》第十七条规定，上诉人未在保险单上尽到提示义务，《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔季、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”从保险合同免责条款的形式来看，保险条款并未对伤残保险金作出明显区别于其他条款的加黑加粗字体、符号等提示；从保险条款的内容来看，保险条款未对伤残保险金进行解释说明，对于伤残保险金的计算方式等也未进行举例计算。保险合同区别于其他合同的重要表现形式在于其专业性，案涉合同是在认知极不平等的状态下签订的，保险人作为具备专业保险知识的业内人士或可就其提及的《人身伤残评定标准及代码》有明确认知，但在未进行解释说明的情况下不能要求一般大众对其设置的专业计算标准具备清晰的认识。因此，免责条款不应发生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”上诉人无证据证明其已经履行了解释说明义务，主张按照给付比例支付保险金没有法律及事实依据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。应当予以维持。王群辉向一审法院起诉请求：1、依法判决平安财险周口中心支公司支付王群辉保险赔偿金共计110000元；2、诉讼费由平安财险周口中心支公司承担。一审法院认定事实：2020年2月26日1时许，王群辉驾驶豫Ａ×××××号小型轿车沿311国道太康县路段由西向东行驶，行驶至太康县××村时，因操作不当，致使车辆与路边树木及线杆剐蹭后掉下路面，造成车辆受损及王群辉受伤的交通事故，太康县公安交警大队于2020年3月2日出具了事故证明。投保人郑玉娇为豫Ａ×××××号小型轿车在平安财险周口中心支公司处投保了平安驾乘人员意外保险，被保险人为郑玉娇，保单号：13222083900703803579，意外伤害身故或残疾每人保额为100000元，意外伤害医疗每人限额10000元，并约定每次事故免赔额100元，保险期间自2019年6月20日起至2020年6月19日止。王群辉受伤后，经诊断为右侧眼窝周围血肿、右胫骨平台骨折。自2020年2月26日至2020年3月12日在太康济民骨科医院住院治疗15天，花费医疗费21055.54元，其中报销了医疗费14137元。2020年11月5日商丘京九法医临床司法鉴定所出具商京九司鉴字第331号伤残程度司法鉴定意见书，认为被鉴定人王群辉右胫骨平台骨折致现右膝关节活动功能丧失46%评定为十级伤残，并针对后期治疗费综合评定王群辉二次手术治疗费约为10000元。另查明，豫Ａ×××××号小型轿车的登记车主为王海燕。上述事实，有当事人所举书证、庭审笔录等在卷为证。一审法院认为，本案涉案车辆豫Ａ×××××号小型轿车在平安财险周口中心支公司投保有平安驾乘人员意外保险，保险期间自2019年6月20日起至2020年6月19日止，意外伤害身故或残疾每人保额为100000元，意外伤害医疗每人限额10000元，并约定每次事故免赔额100元。王群辉驾驶涉案车辆豫Ａ×××××号小型轿车在保险期间内发生本案所涉的交通事故住院治疗且其右胫骨平台骨折致现右膝关节活动功能丧失46％评定为十级伤残，平安财险周口中心支公司应当依法承担相应的赔偿责任，故王群辉关于请求平安财险周口中心支公司支付意外伤害身残疾保险金100000元、意外伤害医疗9900元的诉讼请求依法成立，一审法院予以支持。王群辉的其他诉讼请求于法无据，一审法院不予支持。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款一方免除其责任，排除对方主要权利的，该条款无效。合同的双方对合同格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。本案中关于意外伤害身导致残疾保险金限额为100000元的理解应当理解为因意外发生了交通事故如果导致受害人构成伤残，赔偿保险金的数额可以为100000元，且平安财险周口中心支公司没有提供相关的有效证据证明在投保时针对其在庭审中提交的《平安驾乘人员意外伤害保险条款》中的第五条第（二）项的规定向投保人尽到了明确的解释和释明义务，该条款属于提供格式条款一方免除其责任，排除对方主要权利的格式条款，该条款无效，故平安财险周口中心支公司的辩称不符合相关的法律规定，一审法院不予采纳。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国合同法》第五条、第八条、第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第六十六条规定，判决：一、平安财险周口中心支公司于判决生效之日起十日内在平安驾乘人员意外保险限额内支付王群辉保险金共计109900元；二、驳回王群辉的其他诉讼请求。案件受理费1250元，由平安财险周口中心支公司负担1248元，王群辉负担2元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：案涉保险金赔偿数额应如何确定。本院评判如下：第一，本案涉及的保险类别为驾乘人员意外保险，其中意外伤害身故或残疾每人保额为100000元，意外伤害医疗每人限额10000元，并约定每次事故免赔额100元。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第九十五条等的规定，案涉的保险属于人身保险性质，并非财产保险合同，并不适用损失填补原则。上诉人平安财险周口中心支公司上诉主张的财产保险合同是补偿性保险等内容，与本案的人身保险性质合同并不相一致。第二，上诉人平安财险周口中心支公司并未提供充分有效的证据予以证明其向投保人提供有其上诉举证的中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款，亦无充分有效的证据予以证明其就该保险条款中的“保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”向投保人尽到提示义务或明确说明义务。案涉投保人持有的平安驾乘人员意外保险（基础版）中亦无关于给付比例的约定。综上，上诉人平安财险周口中心支公司与被上诉人王群辉之间就是否应按比例进行支付理解上存在争议，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对争议的合同条款，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第三，本案的保险性质具有人身保险合同性质，应当认定为限额为109900元。被上诉人王群辉在案涉事故发生后存在医疗费及后续医疗费，结合其已经构成十级伤残的事实，其存在伤残赔偿金，再结合司法鉴定机构出具的三期司法评估建议书及伙食补助费等赔偿项目和标准等，经计算，该支付的保险金数额已经超过上述认定的限额。依据平安驾乘人员意外保险（基础版）中的约定，上诉人平安财险周口中心支公司应当按照该限额向被上诉人王群辉支付保险金。围绕上诉人平安财险周口中心支公司的上诉请求及其事实和理由，综上，上诉人平安财险周口中心支公司上诉主张的按照给付比例赔付保险金，本院不予支持。一审判决的处理结果适当。综上所述，平安财险周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理结果适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由中国平安财产保险股份有限公司周口中心支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二一年二月二十五日法官助理何琼琼书记员马俊婷