山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁06民终357号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地:北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：庞世伟，山东君辰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙建芝，女，1969年8月2日出生，汉族，住烟台市牟平区。委托诉讼代理人：孙昌通，山东西政律师事务所律师。委托诉讼代理人：修安应，山东西政律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人孙建芝人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2020）鲁0612民初1301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人安心财产保险有限责任公司上诉请求：1.依法撤销烟台市牟平区人民法院（2020）鲁0612民初1301号民事判决，依法改判上诉人不支付被上诉人保险金；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。被上诉人投保的“安享一生癌症医疗险”系由上诉人承保，并通过互联网在全国区域销售。投保过程是固定唯一的，被上诉人在一审过程中称，系由保险代理人通过网络方式代为投保，其本身并没有参与相关的投保过程，也没有看到其中的健康提示。该陈述与实际不相符。上诉人承保的该险种是在全国范围内销售，投保步骤完全相同，在投保过程中，投保人必须阅读完毕健康告知情形，并勾选“全部为否”之后才能进行下一步操作，直至投保成功。即使被上诉人委托保险代理人代为投保，那么也需要被上诉人将投保过程中所需的姓名、身份证号码、联系方式等信息告知保险代理人，代理人代为投保的所产生的相关权利义务也应当由委托人即本案被上诉人承担。因此，只要被上诉人投保成功就意味着其已经完成了网络投保所需要的所有步骤，证明上诉人已经尽到了健康告知义务。一审法院认定上诉人在被上诉人投保时没有主动向被上诉人询问是否患有“结节”病症等健康告知内容显然属于认定事实错误。被上诉人在投保之前就已经被相关医疗机构确诊患有“结节”等疾病。但故意隐瞒已患相关疾病的事实，进而投保，已达到获取保险金的目的，对于被上诉人的诉请依法不应予以支持。二、一审判决适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，上诉人在投保过程中已经尽到了健康询问义务，被上诉人在明知自身患有上诉人要求的不应当投保的疾病时，故意隐瞒实际情况投保，明显违反保险法的规定，其诉请依法不应当予以支持，一审判决适用法律明显错误。被上诉人孙建芝未予答辩。孙建芝向一审法院起诉请求：1.要求被告给付保险金50,000.00元;2.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实:对于当事人双方没有争议的事实，一审法院予以确认。2019年7月7日，原告孙建芝经由保险代理人于某的介绍通过互联网与被告安心财产保险有限责任公司签订一份人身保险合同，形成一份保单号为6010176070001190000000605的《癌症医疗保险电子保险单》，该保险单载明：“鉴于投保人已向本保险人投保安心癌症医疗保险，并按本保险单约定支付保险费，保险人同意按照《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》及相关附加保险条款的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与本保险有关的附加条款、特约条款、保险凭证、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。投保人：孙建芝，联系方式：139××××6027，证件类型：居民身份证……被保险人：孙建芝，性别女，出生时间：1969年08月02日……受益人：孙建芝保险期间：自2019年07月08日00时00分00秒至2020年07月07日23时59分59秒止，保险责任：癌症确诊费用保险金、癌症治疗费用保险金￥2000000元保险费:￥333.00元,保险合同合同争议解决方式:诉讼特别约定:无适用条款:《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》公司名称：安心财产保险有限责任公司公司地址……服务网址：×××.ｃｏｍ，报案及服务电话：9××××；保险人（电子章）安心财产保险有限责任公司（加盖安心财产保险有限责任公司保单专用章），2019年07月07日”。2019年10月1日，原告到滨州医学院烟台附属医院查体，被告知右肾位性病变,支付查诊费442.00元。原告于2019年10月9日入住烟台毓璜顶医院，确诊为“右肾恶性肿瘤”并进行手术治疗，于2019年10月18日出院，共产生医疗费38453.73元，经社会医疗保险保报销后，原告自负13295.80元。此后原告多次到滨州医学院烟台附属医院进行后续复查治疗,共产生诊查费用2353.37元、治疗费用3793.76元（含原告自负994.07元）。随后原告通过于某向被告申请理赔，并将相关材料报送至被告处。被告于2019年11月27日通过顺风快递向于某邮寄一份《理赔决定通知书》（收件人电话为139××××6027），其主要内容为：“您所提交的关于6010176070001190000000605保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保险人于2019年10月9日－2019年10月18日在毓璜顶医院住院治疗，既往史：既往史：2014－04因‘左乳结节’于我院行‘乳腺肿物切除术’，与投保时健康告知情况不符（被保险人目前及过往是否患有或被怀疑患有：结节），投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除与您的保险合同并终止效力，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”2019年12月5日，被告将涉案保险费333.00元退至原告的手机银行账户中，随后于某将前述《理赔决定通知书》交付原告。原告认为被告无理拒赔，故诉来一审法院。庭审中，原告变更诉讼请求，要求被告支付癌症确诊费用保险金、癌症治疗费用保险金共计45042.86元；被告认可原告发生癌症确诊及手术的情形属于涉案保险合同承保的保险责任范围，但因原告未履行如实告知义务，故被告有权解除合同和拒赔。原告针对自己的诉讼请求向一审法院提交了电子保险单打印件一份、滨州医学院烟台附属医院门诊病历一份、医疗费用发票一张（系影印件加盖滨州医学院烟台附属医院收费专用章，金额为442.00元）、影像诊断报告一份、烟台毓璜顶医院住院病历一本、用药明细一份、住院发票一张、烟台市城镇职工医疗保险统筹费用结算单一张、烟台毓璜顶医院门诊病历一本、滨州医学院烟台附属医院门诊病历四张打印件、滨州医学院烟台附属医院门诊病历一本及费用发票四张，烟台市城镇职工基本医疗保险费用报销单七张。被告对上述证据中除金额为442.00元的医疗费用发票外其他的真实性均无异议，但认为根据烟台毓璜顶医院的住院病案中“入院记录”中载明原告的既往史内容，可知原告在投保前明确知道自身患有“结节”，而她在投保时未将此情形告知被告，没有尽到法定的如实告知义务，原告的该行为足以影响保险人即被告决定是否同意承保或者提高保费，因此被告有权解除合同；并且对于原告的大部分医疗费用已经社保报销，根据保险条款的约定，对于已报销的部分不应当由被告进行赔偿；涉案保险合同已经由被告依法解除，且被告已将保险费退还原告；金额为442.00元的发票影印件加盖印章看不清楚，故无法确认其真实性。被告针对自己的抗辩主张向一审法院提交了一份光盘（包含“安享一生癌症医疗险”的网上投保过程录屏视频资料和涉案保险产品情况介绍，其中视频中有“健康告知”相关内容包括结节等情形和保险费为50.00元的内容）、《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》打印件一份及顺风邮寄记录一份。原告对光盘载明的内容的真实性不认可，认为即使是真实的其显示的也不是涉案保险产品的投保过程，因为其上载明的保费是50.00元而不是333.00元，更何况该投保过程录屏中没有设置强制阅读环节，内容信息量大、专业性强，保险人无法向投保人作出详细的提示解释，无法对投保人作出有效的询问，投保人可以轻易地勾点“全部为否”从而达到快速投保成功的目的；另外，通过该视频也无法证明被告向投保人出具相关的保险条款并对该份保险属于补偿性保险作出明显的提示说明及解释；产品情况及链接说明系被告单方制作，与本案无关。对于保险条款的真实性予以认可，但被告在原告投保时并未作出提示及详细说明的义务，且条款中“扣除社会基本医疗保险”等内容与被告提交的手机录屏显示的内容相矛盾，其上显示的“进口药100%支付”，故该补偿性赔偿条款的内容因未向原告出示而对原告不具有法律约束力。认可顺风邮寄记录的真实性，其上的收件人为于某就是被告的业务员。被告则主张视频中显示的保险费不同于原告的是因为涉案保险产品的保险费由于被保险人的年龄不同导致的,但未提供相应的证据予以证明。证人于某出庭作证陈述：其本人2009年在原工作单位中国人民健康保险股份有限公司上班并考取了保险代理人资格证，后其个人从事保险代理业务，为不同的保险公司作保险销售代理，后自己将代理资格证号码绑定“Ｉ云保”账户就可以在互联网上给各保险公司销售保险产品，每激活一份保险，她就可以得到该份保险相应的佣金。2019年7月份，证人到原告工作单位向她的老板和妻子销售保险，原告向证人询问：“卖的什么保险”，证人就告知：“是防癌险，并且患有‘三高’的人也可以投保，如果得癌症了，扣除社保报销的其余的医疗费用可以100%的报销。”然后原告就要求证人也为她购买一份并将保险费333.00元的现金和自己的身份号码提供给证人，证人当场用自己的手机为原告激活购买了案涉的保险产品。另外，证人还陈述其在激活保险单的过程中并没有看到保险条款和“健康告知”的内容，也没有询问原告此前是否做过手术以及是否患有包块、肿块、乳腺结节等病症，只是问原告身体是否健康。就涉案保单中记载的139××××6027是证人的电话号码，且被告已按照保险费的10%向证人支付佣金。当被告将其提交的证据光盘里的购买激活保险产品过程的录屏交由证人观看核实是否与其为原告购买本案的保险产品的激活过程一致时，证人表示不一致。证人还证实：本案事故发生时，她接到原告的报案后就到烟台毓璜顶医院看望过原告，并告知出院后为其办理理赔事宜，随后她就此事向被告报案，原告出院后证人便将相关的材料邮寄给被告，被告派一公估公司的女职员与证人一起到原告处核实，后来证人就收到被告寄来的拒赔通知书。原告对上述证人证言无异议，被告则认为证人的部分陈述与事实不符，因为涉案保险产品为“安享一生癌症医疗险”是由被告通过互联网在全国范围内销售，其投保与激活过程都是统一的，本案中虽然由证人代原告进行投保操作，但保险费是由原告缴纳的，激活过程中所需要的身份信息也是由原告提供的，根据保险法司法解释（二）的相关规定，应视为原告对证人代为投保事宜的追认，相关的权利义务均应由原告承担，虽然证人称没有看到“健康告知”内容，可能是因为时间久远证人记忆模糊所致，因为如果不按照相应的步骤操作是无法投保成功的，故证人的证言不能作为本案认定事实的依据，但被告未能就主张的上述事实提供相应的证据予以佐证。另查，1.原告在烟台毓璜顶医院的住院病案的“入院记录”中“既往史”的内容为：“2014－04因‘左乳结节’于我院行‘乳腺肿物切除术’，术后愈合可，术后病理自诉良性肿物（具体不详）。……”2.《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》（注册号：C00020332512018082405242），其上载明：“总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均采用书面形式。……第三条符合本保险合同的约定，初次投保时身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本保险合同的被保险人。……保险责任第五条投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期。在本保险合同有效期内，经医院的专科医生确诊患有癌症的，保险人承担下列‘癌症确诊费用保险金’和‘癌症治疗费用保险金’两项保险责任。（一）癌症确诊费用保险金被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于癌症确诊之日前30日内（含确诊日期当日），在医院治疗时发生的与确诊相关的合理且必需的住院或相关门诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症确诊费用保险金。给付条件给付比例（%）被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿100被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿50与确诊癌症相关的合理且必需的医疗费用包括：1.医生诊疗费：指住院或相关门诊期间发生的外科医生……等相关医生的劳务费，包括挂号费。……3.其他合理且必需的医疗费用等。（二）癌症治疗费用保险金被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症确诊费用保险金。给付条件给付比例（%）被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿100被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿50与治疗癌症相关的合理且必需的医疗费用包括：1.床位费：……9.中医治疗费用：以治疗癌症为目的发生的合理且必需的中医治疗、中成药、中草药等费用。第六条对于上述两项费用，若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得赔偿的，保险人在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本保险合同的约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例进行赔偿。……。”一审法院认为，本案争议的焦点是被告是否应向原告支付保险金？如应支付，则支付多少？针对第一个问题被告是否应向原告支付保险金，即被告是否应承担保险责任？首先，虽然被告对证人于某的证言有异议，认为与事实不完全相符，但其未能提供相应的证据予以推翻证人所述内容，结合被告提供的顺风邮寄记录及涉案电子保险单的记载均有于某及其手机号码，且原告对证人证言无异议，故一审法院对于某的证言予以采信。根据她的陈述可知，本案的保险合同系互联网保险合同，原告通过证人向被告购买即投保癌症医疗保险，证人作为保险代理人代理被告与原告签约，系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国相关的法律法规，故该保险合同合法有效。对于有效的合同，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利和履行义务。其次，通过证人于某的陈述可知，原告投保过程中证人及原告均未看到有关被告庭审抗辩中所主张的“健康告知”内容，虽然被告提供一份“安享一生癌症保险”激活过程录屏视频中载有“健康告知”内容，但未能提供证据证明该视频载明的保险产品激活过程与本案所涉保险合同系同一产品，且原告对此亦予以否认，故一审法院无法认定被告在原告投保时主动向原告询问是否患有“结节”病症等“健康告知”内容。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：“订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人询对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”现证人证实在原告投保时，其作为被告的代理人只询问了原告是否健康，而没有问具体的病症例如“乳腺结节”等，所以被告主张原告未履行如实告知义务的抗辩主张不成立，即意味着被告无权解除涉案的保险合同，原、被告仍受本案保险合同的约束。再者，被告在庭审中认可原告发生癌症确诊及手术的情形属于涉案保险合同承保的保险责任范围，故一审法院认定原告自2019年10月8日到烟台毓璜顶医院确诊癌症而进行手术治疗和后续复查治疗等情形属于本案保险合同中约定的保险事故，被告理应承担保险责任。至于被告应支付多少保险金的问题。第一，被告在庭审质证时对原告在烟台毓璜顶医院确诊、手术治疗产生的费用38353.73元，以及在滨州医学院烟台附属医院复查治疗的费用2353.37元和3793.76元的事实没有异议，但认为应按照《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》的约定，对原告已报销的部分被告不予赔偿。虽然被告提交的该保险条款中关于该部分内容的规定即第五、六条的字迹予以加粗印刷，且其代理人于某告知原告社保报销之外的100%赔偿，而由《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》第五、六条规定的内容可知，该类保险责任为费用补偿型医疗保险，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（三）》第十八条：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”的规定，被告应当提供却未能提供证据证明涉案保险产品在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故被告要求扣减原告已报销部分的费用的抗辩主张不成立，所以一审法院对原告要求被告按照医疗费用全额支付保险金44600.86元予以支持。对于被告不认可其真实性的面额为442.00元的医疗费用发票载明的款项，即原告在2019年10月1日查体时产生的费用，因原告还提供了当天的门诊病历、影像诊断报，三者内容相互吻合能够证实该费用的真实性，故一审法院对原告的该笔费用属于其本案癌症确诊费用。又因上述费用的总和未超过本案保险单载明的保险金额范围，故一审法院对原告要求被告立即支付癌症确诊费用保险金、癌症治疗费用保险金45042.86元的诉请予以支持。综上所述，本案保险合同合法有效，被告无合法理由解除合同并拒赔构成违约，故其应依法承担相应的保险责任。依照《中华人民共和国合同法》第二十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（三）》第十八条规定，判决：被告安心财产保险有限责任公司于判决生效后十日内向原告孙建芝支付癌症确诊费用保险金、癌症治疗费用保险金45,042.86元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,050.00元减半收取525.00元，原告孙建芝负担25.00元，被告安心财产保险有限责任公司负担500.00元。二审期间，双方当事人均无新证据提交。本院审理查明的事实与一审法院查明的一致。本院认为，涉案人身保险合同系双方当事人的真实意思表示,且内容不违反法律法规的强制性规定,应认定为合法有效。本案双方争议的焦点问题为：上诉人和被上诉人是否各自履行了询问和告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、四、五款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(二)》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第六条之规定,被上诉人负有的告知义务限于上诉人询问的范围和内容。但上诉人提供的“安享一生癌症保险”激活过程录屏视频不足以证实在投保时其向投保人询问过是否患有“结节”病症等“健康告知”内容，对此被上诉人对上诉人不负有如实告知义务。一审法院判令上诉人按照合同约定承担保险责任并无不当，上诉人的上诉主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费926元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  解乐范审判员  孙 威审判员  张秀波二〇二一年二月八日书记员  张玉峰