河南省汤阴县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0523民初3402号原告:福建省永同达建筑工程有限公司，住所地：福州市马尾区建星路明苑二楼（自贸试验区内）。法定代表人：林璇，该公司总经理。委托诉讼代理人：冯贺军，安阳市汤阴县鹏举法律服务所法律工作者。被告:国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部，住所地：安阳市殷都区沙场路西段路北洹文苑商铺。负责人：李艳可，该公司总经理。委托诉讼代理人：乔阳，河南鼎维律师事务所律师。原告福建省永同达建筑工程有限公司（以下简称永同达建筑公司）与被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部（以下简称国元汤阴营销部）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月9日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月5日、1月12日公开开庭进行了审理。原告永同达建筑公司的委托诉讼代理人冯贺军、被告国元汤阴营销部的委托诉讼代理人乔阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告永同达建筑公司向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告在保险赔偿限额内给付原告（雇工杜玉福受伤）医疗费30，000元、伙食补助费750元、营养费2，160元、护理费17，263.8元、交通费300元、误工费43，971.2元、伤残赔偿金100，080.75元、精神损害抚慰金16，500元、鉴定费2，500元、鉴定检查费3，400元，共计216，925.75元。2、由被告承担本案受理费用。并当庭明确按照人身保险合同纠纷主张权利，要求被告在保险赔偿限额内给付原告医疗费等保险金共计216，925.75元。事实与理由：原告于2018年4月13日在被告处为汤阴.永康商住城市综合体10#、17#楼（天福广场）工程购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，其中主险每人保险金额300，000元、附加险每人保险金额30，000元，保险期间自2018年4月13日至2019年12月30日，保险单号：227014105232018000006。2019年9月9日下午5时30分许，原告的雇工杜玉福在10#楼干活时，从高6米建筑物上摔下多处受伤，在汤阴县中西医院、安阳市人民医院治疗，后经汤阴县人民法院委托鉴定杜玉福三处分别构成8级、9级和10级伤残。汤阴县人民法院以提供劳务者受害责任纠纷判决原告赔偿杜玉福医疗费71，774.03元、伤残赔偿金100，080.75元、鉴定费2，500元、鉴定时检查费3，400元等共计268，699.7元。原告已按照生效判决向杜玉福赔偿上述款项，杜玉福得到赔偿后将向被告主张的权利让与原告行使。为此，原告特提起诉讼。被告国元汤阴营销部辩称，本案是保险合同纠纷，住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费、鉴定检查费不在保险理赔范围内，不予承保。伤残赔偿金是伤者杜玉福按照人身损害起诉时进行的鉴定，本案中原被告应当依据伤者的伤情按照人身保险伤残鉴定标准进行鉴定，因此对于伤残等级8、9、10级的鉴定结果不予认可。原告为证明其诉讼请求，向法院提交证据为：1、2018年4月11日原被告双方签订的建筑施工人员团体意外伤害保险保险单及特别约定清单两张；2、本院于2020年11月16日作出的（2020）豫0523民初2852号民事判决书一份；3、2021年1月6日杜玉福出具的收据、证明和转账记录各一份等证据，予以证明杜玉福系原告永同达建筑公司的雇员，在工地受伤构成伤残被告应在保险限额内赔偿，原告按照生效判决已赔偿杜玉福，杜玉福将权利让与原告，原告有权向被告进行理赔。被告质证意见为对原告提供的保险单、特别约定清单和民事判决书无异议，但双方之间是保险合同关系，主险及附加险仅包含医疗险限额为3万元和伤残赔偿金限额为30万元，伤残赔偿金应按照人身保险伤残鉴定标准的等级予以赔付，而收据、证明和转账记录由法院依法核实真实性，另案判决书与本案无关。被告提供证据：投保单、保险单、特别约定清单、建筑施工人员团体意外伤害保险条款及意外伤害医疗保险条款各一份，证明被告仅对医疗费限额3万元及伤残赔偿金限额30万元进行赔付。原告质证意见：对保险单无异议，但投保单、特别约定清单和保险条款无原告负责人签字，字体较小也未对原告进行解释说明不予认可。对当事人无异议的证据，本院予以认定，对当事人有异议的证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告永同达建筑公司在承建汤阴.永康商住城市综合体10#、17#楼（天福广场）工程时，向被告国元汤阴营销部投保一份建筑施工人员团体意外伤害保险，保险单和投保单均显示主险为建筑施工人员团体意外伤害保险，每人保险金额为300，000元，附加险为附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，每人保险金额为30000元，保险单所附特别约定清单载明：1、每次事故扣减合理医疗费人民币500元后，按照80%赔付；2、每人意外身故伤残保额30万元，每人意外伤害医疗保额3万元；3、本保单仅承担该建筑企业的建筑工人在本保单载明的工地施工时因意外造成的人身伤亡，若被保险人发生伤残、身故时，理赔需要提供县级以上《安监事故证明》；4、本保单期限以工程完工验收或工程所有人实际占有或使用或接受该部分工程之时终止，以先发生者为准，但在任何情况下，本保单保险责任的起始或终止不得超出本保单载明的保险期间范围；5、本保单投保项目：汤阴.永康商住城市综合体10#、17#楼，投保建筑面积27，948平方米；6、兹经投保双方认可同意，其他未尽事宜参照国元保险《建筑施工人员团体人身意外伤害保险》和《建筑施工人员团体人身意外伤害保险附加医疗险条款》执行。《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》保险责任第三条第一款（二）项及《人身保险伤残评定标准》约定多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残分别进行评定，如果几处等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。保险期间从2018年4月13日0时起至2019年12月30日24时止。投保人声明：本人已详细阅读国元农业保险股份有限公司《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及相应附加险条款，并保证本投保单所填各项内容属实；2、贵公司已向本人说明前述条款内容，并已就本合同中有关保险责任及责任免除、保险金的申请及给付和投保人、被保险人义务等条款内容作出明确说明，本人已明了其真实含义及法律后果。投保人永同达建筑公司在投保单位签章处签章。2020年11月30日汤阴县建设安全监督站出具证明，证明杜玉福于2019年9月9日在福建省永同达建筑工程有限公司承建的永康商住城市综合体10#楼一层架设梁底时不慎从5.7米高的架体摔下。杜玉福系向国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部投保建筑工程施工人员团体意外保险的被保险人之一。杜玉福受伤后以提供劳务者受害责任纠纷向本院起诉原告，本院于2020年11月16日作出（2020）豫0523民初2852号民事判决书，认定2019年9月9日杜玉福在原告承建涉案工地受伤，受伤后在汤阴县中西医结合医院、安阳市人民医院住院治疗，出院诊断：多发颈椎骨折并脊髓损伤、急性闭合性颅脑损伤、胸4、5、12椎骨折、多发肋骨骨折并双肺挫裂伤、右锁骨骨折、胸骨骨折等伤情，2020年7月9日，安阳民众法医临床司法鉴定所作出安民众司鉴所[2020]临鉴字第061号鉴定意见书：被鉴定人杜玉福右侧第1、2、3、4、5及左侧第2、3肋共计7根肋骨骨折，该损伤导致后果构成10级伤残；被鉴定人杜玉福多发颈椎骨折并脊髓损伤，单肢瘫，该损伤导致后果构成8级伤残；被鉴定人杜玉福胸4、5、12椎骨折，该损伤导致后果构成9级伤残。确认杜玉福合理损失:医疗费71，774.03元、鉴定费2，500元、鉴定检查费3，400元等共计268，699.78元。并判决：原告赔偿杜玉福医疗费、误工费、护理费、鉴定费等共计268，699.78元，驳回其他诉求。原告已经依据该生效判决向杜玉福赔偿上述款项，杜玉福将向被告主张的权利让与原告行使，并提供杜玉福出具的证明、收据和向杜玉福转账记录，庭后向杜玉福家属核实了转款及出具证明、收据的真实性。本院认为，根据原告永同达建筑公司的投保单、保险单和安监事故证明等证据，杜玉福作为原告永同达建筑公司的雇工在保险合同约定的期间和地点发生保险事故，属于被告理赔范围。因原告永同达建筑公司作为投保人已经依据生效判决赔偿被保险人杜玉福，杜玉福将向被告主张保险金的权利让与原告，为此，原告向被告主张权利，本院予以支持。但被告应当按照保险合同的约定进行赔付，生效判决已认定原告的医疗费71，774.03元，扣除500元后乘以80%为57，019.22元，超过附加建筑施工人员团体意外伤害保险医疗保险金限额30，000元，原告主张医疗保险金30，000元，本院予以支持。根据保险单所附特别约定清单第3条，被保险人发生伤残、身故时，理赔需要提供县级以上《安监事故证明》，原告已提供汤阴县建设安全监督站出具的证明。《安监事故证明》是督促建筑施工单位加强安全监督，增强安全保障意识，保护建筑施工企业施工人员人身安全的措施之一，因此，原告已提供相关证明，生效判决已认定杜玉福3处分别构成8级、9级、10级伤残，以及根据保险单及《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第三条第一款（二）项和《人身保险伤残评定标准》约定构成多处伤残的以最重的伤残等级作为最终的评定结论，在保险金额30万/人的限额内，乘以最重的8级伤残给付比例为30%，被告应给付原告伤残保险金90，000万元（30万元＊30%），保险单上明确显示有特别约定详见特别约定清单，原告也认可收到了特别约定清单，故原告以此辩称是格式条款被告未尽到提示说明义务不予认可，本院不予采信。被保险人为查明和明确保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担，生效判决已认定被保险人杜玉福构成伤残并支出鉴定费2，500元、鉴定时检查费3，400元，合计5，900元，因此，该费用应有被告承担。被告辩称对伤残等级不予认可，并未提供相关证据，故对其辩称理由，本院不予采信。双方之间系人身保险合同关系,应按照保险合同约定的保险责任范围进行理赔，原告主张按照侵权责任纠纷的赔偿项目予以赔偿保险金,本院不予支持。综上，被告应当按照保险合同约定给付原告意外伤害伤残保险金90，000元和意外伤害医疗保险金30，000元，对超过本院认定的部分款项不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》解释第九十条的规定，判决如下：一、被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部于本判决生效后15日内给付原告福建省永同达建筑工程有限公司建筑施工人员团体意外伤害伤残保险金90，000元和附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险金30，000元;二、驳回原告福建省永同达建筑工程有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4，554元，减半收取2，277元，由原告福建省永同达建筑工程有限公司负担927元，被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部负担1350元，鉴定费2,500元及鉴定时检查费3,400元，合计5，900元由被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  江丽红二〇二一年二月十九日书记员  王 晓