北京铁路运输法院民 事 判 决 书(2018)京7101民初107号原告：关晓敏，女，1980年8月11日出生。委托诉讼代理人：罗春利，北京市盈科律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢上，女，1990年9月16日出生，北京市盈科律师事务所实习律师。被告：友邦保险有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东总布胡同58号3层301单元。法定代表人：郑少玮，总经理。委托诉讼代理人：郭玉涛，北京格丰律师事务所律师。原告关晓敏与被告友邦保险有限公司北京分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告关晓敏及委托诉讼代理人罗春利、谢上，被告保险公司委托诉讼代理人郭玉涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告关晓敏向本院提出诉讼请求：1.判令继续履行编号为C112526139的保险合同；2.判令被告给付原告保险金350000元；3.判令被告按照编号C112526139保险合同的约定豁免原告后续保险费284760元【全佑至珍重大疾病保险（A1019E）豁免保险费14560元×18年=262080元；附加全佑倍无忧A款重大疾病保险（MC150）豁免保险费1260元×18年=22680元】；4.诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年7月11日，原告作为投保人、被保险人，与保险公司签订了一份保险合同，合同号为C112526139，投保的保险项目为：主险全佑至珍重大疾病保险，保险期间终身，交费年限19年，保险金额350000元；附加险：附加全佑倍无忧A款重大疾病保险，保险期间终身，交费年限19年，保险金额350000元；附加添益意外伤害保险，保险期间3年，保险金额350000元；附加添益意外医药补偿医疗保险，保险期间1年，保险金额10000/次。原告向保险公司交付了2017年7月11日至2018年7月11日一个年度的保险费16648元，合同于2017年7月11日24时生效。2017年8月4日，原告参加工作单位的统一体检，偶然发现甲状腺可能存在隐患，2017年8月11日，原告到协和医院检查，医院初步诊断为甲状腺弥漫性病变、甲状腺右叶实性结节伴钙化，后原告一直在协和医院做检查，诊断为甲状腺右叶实性结节伴钙化，建议超声引导下穿刺送病理；原告于2017年10月25日至2017年10月29日第一次住院，直到2017年10月26日，原告通过入院手术被确诊为甲状腺乳头状癌。原告根据双方签订的人身保险合同提供所有的资料，要求保险公司按照合同约定支付保险金，并按约定请求被告豁免原告的后续保险费，但保险公司称《全佑至珍重大疾病保险》《附加全佑倍无忧A款重大疾病保险》约定之“等待期”保险责任，保险公司不承担赔偿责任。原告认为：一、原告第二类重大疾病确诊时已过保险合同约定的等待期，被告不具备免责的除外情形。本案人身保险合同于2017年7月11日24时生效，等待期90天应自2017年7月12日至2017年10月9日。而从原告的病历可以看出，原告于2017年8月11日到2017年9月14日在北京协和医院因甲状腺右叶实性结节就诊。2017年10月26日原告在北京协和医院住院手术时被确诊为甲状腺乳头状癌。而2017年10月9日等待期已经截止，保险合同已经生效。原告被诊断为甲状腺乳头状癌的日期已经超过了合同约定的90天的等待期，被告理应依约承担保险责任。二、原告不属于保险合同等待期内因导致第二类重大疾病的“相关疾病就诊”的情况。根据原被告双方签订的保险合同《友邦全佑至珍重大疾病保险》第三十条第一款第（2）项，合同约定若被保险人在等待期内被确诊患有第一类重大疾病、第二类重大疾病，或若被保险人于等待期期间因导致第一类重大疾病、第二类重大疾病的相关疾病就诊的，则被告不承担保险责任。本保险合同《友邦全佑至珍重大疾病保险》第二条第五款第（二）项第（1）小项对“第二类重大疾病基础保障”的释义是“在本合同有效期内，若被保险人于等待期后就诊并被专科医生首次确诊患有第二类重大疾病，则本公司将给付第二类重大疾病基础保障予被保险人，其金额等于该重大疾病被确诊时本合同的基本保险金额。”从该保险条款可以看出，重大疾病是以医生的明确诊断日期为准，而不是被保险人的初次就诊日期。被告以因导致第二类重大疾病相关疾病就诊而不承担相关责任属于对保险合同内容的曲解。人体系复杂的机体，病理的成因也是多方面的，癌症的病灶非一日可形成，癌症的发病机理有其多因素、多步骤的原因和过程，不能因原告的前后就诊系同一部位而直接认定两者之间存在“导致”关系，即不能直接推定甲状腺结节系导致甲状腺乳头状癌的疾病。合同约定的第二类重大疾病是经诊断后确诊的“重大疾病”，而原告在2017年10月26日才被诊断为甲状腺乳头状癌，此时已经过了合同约定的等待期，原告在等待期内被诊断为甲状腺结节，并非合同约定的重大疾病。三、甲状腺结节与甲状腺乳头状癌之间并不存在必然的因果关系。根据百度百科查询可知，引起甲状腺结节的常见病有单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌四种，甲状腺乳头状癌只是病因之一，并非“必然”病因，不能证明等待期内的结节与等待期后的甲状腺癌有必然的、直接因果关系，并且原告的就诊记录并未显示原告的甲状腺乳头状癌是甲状腺右叶实性结节导致的。不能因原告的前后就诊系同一部位而直接认定两者之间存在“导致”关系，无法认定等待期内的甲状腺右叶实性结节与保险期间内确诊的甲状腺癌存在直接因果关系。故此，被告应依合同承担相应的保险责任。四、对保险合同格式条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，被告应承担保险责任并豁免原告后续保险费。原被告之间签订的《保险合同》对何谓“相关疾病”未作出明确的解释。根据《保险法》第三十条规定，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。原告的实际情形不属于“导致第二类重大疾病相关疾病就诊”的情形，被告应当支付保险金。根据本保险合同《友邦全佑至珍重大疾病保险》第二条第五款第（二）项第（1）小项对“第二类重大疾病基础保障”的释义是“在本合同有效期内，若被保险人于等待期后就诊并被专科医生首次确诊患有第二类重大疾病，则本公司将给付第二类重大疾病基础保障予被保险人，其金额等于该重大疾病被确诊时本合同的基本保险金额。”被告应支付原告保险金350000元。五、被告应豁免原告应付未付的后续保险费。双方签订的《友邦全佑至珍重大疾病保险》第十三条约定：“若本合同给付第二类重大疾病保险金，投保人不需要支付本合同后续的保险费。”双方签订的《友邦附加全佑倍无忧A款重大疾病保险》第二条第一款约定：“若被保险人被确诊患有首次重大疾病，则本附加合同将自该重大疾病确诊日后的首个保险单周年日开始，豁免本附加合同的应付未付保险费，获豁免的保险费视为已支付，本附加合同继续有效，保险费可豁免至本附加合同的付费期满。”原告2017年10月26日首次被确诊为第二类重大疾病甲状腺癌，因此被告应承担重大疾病豁免保险费的责任。综上，原告的情形完全符合理赔条件，请法院判如所请。被告保险公司辩称：一、本案所涉保险合同合法有效成立，继续履行。本案所涉保险合同，包括主险及附加险保险合同，均由投保人关晓敏和保险公司协商成立，合法有效。且在合同中，保险公司已经对保险责任、等待期等概念进行了说明，关晓敏在投保单中也明确表示“本人已了解了该产品的保险责任、责任免除、犹豫期内合同撤销、解除合同、等待期等内容”。因此，保险公司的说明义务已经履行完毕。二、原告的损失不构成保险事故。人身保险合同可以理解为是一种附条件或附期限或既附条件又附期限的合同。保险金的索赔、给付均以保险事故的发生为要件。本案中“合同约定的年龄、期限等条件”包括以下几个条件，这几个条件缺一不可：被保险人首次发病并被确诊为重大疾病；特定医院予以确认；首次发病、确诊的时间均在保险合同生效90日后；在保险合同生效90日内，被保险人不存在因导致重大疾病的相关疾病就诊之情形。原告的损失不符合前述第4个要件，即存在合同约定的等待期情形之第二种，因此不符合保险合同约定条件，不构成保险事故，不应该索赔保险金。三、原告属于等待期情形。本案保险合同成立于2017年7月11日，本案的焦点问题为，排除2017年8月4日进行体检、2017年10月25日协和医院确诊两个事件后，原告在2017年8月11日、2017年9月14日两次诊治是否符合等待期条款约定，即是否构成“被保险人于等待期期间因导致第二类重大疾病的相关疾病就诊”情形，即是否符合等待期条款第二项情形之描述。从医学上说，甲状腺结节与甲状腺肿瘤是可以同时存在的疾病，甲状腺肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。临床上甲状腺肿瘤往往仅表现为甲状腺结节，因此常把甲状腺肿瘤与甲状腺结节相互混用。实际上甲状腺结节仅是形态的描述，它包括肿瘤、囊肿、正常组织构成的团块以及其他疾病所引起的甲状腺肿块。依据甲状腺结节的病因可分为:毒性结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、炎性结节、甲状腺肿瘤等。甲状腺上的结节可能是甲状腺癌，也可能是甲状腺瘤，结节性甲状腺肿等其他病因，在未明确其性质以前统称为甲状腺结节，其中只有甲腺癌是恶性疾病。甲状腺结节本身的确也算是一种疾病，但同时其也是其他疾病的一种表现、一种特征。很多种疾病，无论良性、恶性，都可能会导致出现甲状腺结节，所以结节本身不等于真正的、本质的疾病，结节是某一种疾病的症状。即原告在等待期内就诊时，已经罹患了某一种与甲状腺有关的疾病，并有结节的症状表现，但是这个疾病究竟是什么不确定,可以称之为X疾病，这个X疾病在等待期内就存在、就需要诊治，只是没有确定身份，这个X疾病继续发展，就导致了甲状腺癌，而甲状腺癌在等待期后予以确定。大病通常都会有潜伏期，虽然甲状腺癌大病在等待期后才确诊，但是不能否认其在此前的时间没有潜伏期。虽然X疾病在等待期内未能确诊，但是不能否认其存在，因为甲状腺结节的存在就是X疾病存在的证据。甲状腺癌分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌等多种。本案中，在2017年9月14日协和医院超声诊断报告称，可疑甲状腺乳头状癌。这个X疾病很可能就是甲状腺乳头状癌。而在2017年10月25日，协和医院确诊右侧甲状腺癌，且属于甲状腺乳头状癌。从这个意义上说，可以推论在等待期内存在着X疾病与最终确诊的甲状腺乳头状癌存在着疾病间的因果关系，存在保险事故不构成的证据以及逻辑关系。四、关于豁免保险费的问题。本案存在两种豁免保险费的情形：主险全佑至珍重大疾病保险合同条款第十三条约定：“若本合同给付第二类重大疾病保险金，投保人不需支付本合同后续的保险费”。这个豁免保险费的前提是给付了第二类重大疾病保险金，而本案中，被告不应该向原告给付保险金，因此主险项下不存在豁免保险费的问题。附加全佑倍无忧A款重大疾病保险条款第二条首次重大疾病豁免保险费中规定：“本附加合同的首次重大疾病指在本附加合同有效期内，被保险人于等待期后就诊并被专科医生首次确诊患有的重大疾病”，由此可见，豁免保费的条件为等待期后去就诊、并且确诊，而不含等待期内就诊情形。因此，豁免保费之保险事故也未构成，不存在豁免保险费问题。综上所述，原告不构成保险事故，不存在索赔保险金、要求豁免保险费的前提条件，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：一、2017年7月11日，原告作为投保人以其本人为被保险人向保险公司投保，投保险种为：主险全佑至珍重大疾病保险（A1019E），保险金额350000元；附加全佑倍无忧A款重大疾病保险（MC150），保险金额350000元；附加添益意外伤害保险（LADD30）,保险金额350000元；附加添益意外医药补偿医疗保险（3YLAMR30）,保险金额1万元。保险公司同意承保并签发了保险单，保险合同于2017年7月11日24时生效，编号为C112526139，付费方式年缴，首年保费16648元均已缴纳。全佑至珍重大疾病保险（A1019E）条款，该条款第二条为保险责任，在五重大疾病（二）（1）第二类重大疾病基础保障中约定“在本合同有效期内，若被保险人于等待期后就诊并被专科医生首次确诊患有第二类重大疾病，则本公司将给付第二类重大疾病基础保障予被保险人，其金额等于该重大疾病确诊时本合同的基本保险金额”；若本公司给付第二类重大疾病基础保障，本合同的现金价值为零，本合同继续有效，但本公司不承担给付身故保险金、疾病终末期阶段保险金、全残保险金和老年长期护理保险金的保险责任。第十三条约定：“若本合同给付第二类重大疾病保险金，投保人不需支付本合同后续的保险费”。第三十条释义，等待期约定：“本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起90日内（含第90日）为本合同第一类重大疾病保险金和第二类重大疾病保险金的等待期。若被保险人在等待期期间被确诊患有第一类重大疾病、第二类重大疾病，或若被保险人在等待期期间因导致第一类重大疾病、第二类重大疾病的相关疾病就诊的，则本公司均不承担该项保险责任”。保险公司所保障的第二类重大疾病包含恶性肿瘤。友邦附加全佑倍无忧A款重大疾病保险条款第二条保险责任首次重大疾病豁免保险费约定：本附加合同的首次重大疾病指在本附加合同有效期内，被保险人于等待期（释义三）后就诊并被专科医生（释义四）首次确诊患有的重大疾病；若被保险人被确诊患有首次重大疾病，则本附加合同将自该重大疾病确诊日后的首个保险单周年日开始，豁免本附加合同的应付未付保险费，获豁免的保险费视为已支付，本附加合同继续有效，保险费可豁免至本附加合同的付费期满。二、2017年8月4日，原告参加单位组织的体检。体检中心出具的体检报告“阳性结果和异常情况”中记载【7】甲状腺弥漫性病变声像，建议做甲状腺功能测定，必要时医院内分泌科随诊。2017年8月11日，关晓敏到北京协和医院就诊，超声诊断报告显示为甲状腺弥漫性病变、甲状腺右叶实性结节伴钙化，有恶性风险；2017年8月16日，北京协和医院超声诊断报告显示为，甲状腺弥漫性病变、甲状腺右叶实性结节伴钙化，可行穿刺；2017年9月14日，北京协和医院超声诊断报告诊断意见：甲状腺弥漫性病变、甲状腺右叶实性结节伴钙化，CA不除外；彩色病理检查报告病理诊断为：可疑甲状腺乳头状癌。2017年10月25日至2017年10月29日，原告在北京协和医院住院治疗，于2017年10月26日行右侧甲状腺+峡部切除术并被诊断为甲状腺乳头状癌。三、原告向保险公司提出理赔。2017年11月29日，保险公司作出理赔结果通知书。该通知书记载：“阁下本次等待期因甲状腺乳头状癌相关疾病就诊，不属于本合同的保障范围，本次申请歉难赔付”。上述事实有原告提交的人身保险合同、健康体检报告、北京协和医院超声诊断报告、彩色病理检查报告、检查报告单、门诊病历、住院病历、理赔结果通知书及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，关晓敏与保险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。经核实，本案所涉保险合同于2017年7月11日成立并生效，合同的等待期最后一日应为2017年10月9日。本案的争议焦点为，关晓敏是否属于保险合同等待期期间因导致重大疾病的相关疾病就诊的情形。对此，本院认为，第一，根据关晓敏与保险公司签订的人身保险合同，关晓敏确诊为甲状腺乳头状癌的日期为2017年10月26日，已经超过了合同约定的90天的等待期；且保险公司应对原告在等待期内“因导致重大疾病的相关疾病就诊”的事实承担举证责任，即对原告在等待期内所患甲状腺结节属于导致后来被确诊为甲状腺乳头状癌这一重大疾病的相关疾病予以证明，保险合同中并没有明确列举相关疾病的内容和范围，被告亦无其他证据证明关晓敏在等待期内的就诊行为系因导致重大疾病的相关疾病就诊。第二，根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方当事人对于等待期期间“因导致重大疾病的相关疾病就诊”这一格式条款存在争议，保险公司认为甲状腺结节与甲状腺癌有相关性属于相关疾病，而被保险人关晓敏则认为甲状腺结节不一定导致甲状腺癌，不是导致甲状腺癌的相关疾病。双方对于涉案争议条款有着不同的理解。对此，本院认为，对于什么疾病、在什么条件和患病程度下足以认定系导致重大疾病的相关疾病，保险公司在保险条款当中并未进行任何解释和列明，故在保险条款的具体涵义不明确且存在争议的情况下，依法应当作出不利于保险公司的解释，因此，本院对保险公司的解释不予采纳，保险公司认为被保险人符合等待期内因导致重大疾病的相关疾病就诊的保险人免责情形的意见，本院不予支持。同时，因被保险人关晓敏最终被确诊为甲状腺癌的时间已经超过了保险合同规定的等待期。综上，保险公司应当承担赔偿保险金的责任，应当向关晓敏支付第二类重大疾病保险金350000元。依据全佑至珍重大疾病保险条款第十三条、附加全佑倍无忧A款重大疾病保险条款第二条第一款的约定，本合同给付了第二类重大疾病保险金、被保险人关晓敏因甲状腺癌于等待期后就诊并被专科医生首次确诊患有重大疾病，被告应豁免关晓敏后续保险费，计算方式为，全佑至珍重大疾病保险（A1019E）豁免保险费14560元×18年=262080元；附加全佑倍无忧A款重大疾病保险（MC150）豁免保险费1260元×18年=22680元；共计284760元。综上所述，原告关晓敏的诉讼请求有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条之规定，判决如下：一、原告关晓敏与被告友邦保险有限公司北京分公司继续履行编号C112526139的人身保险合同；二、被告友邦保险有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告关晓敏保险金350000元；三、被告友邦保险有限公司北京分公司按照编号C112526139人身保险合同的约定豁免原告关晓敏后续保险费284760元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5074元，由被告友邦保险有限公司北京分公司负担，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。审判员  于春华二〇一八年四月二十日书记员  孔 尧