四川省广安市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)川16民终223号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司，住所地四川省成都市。法定代表人：范丹彦，该公司经理。委托诉讼代理人：周勇，四川圣梓律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈俊虎，男，1965年1月11日出生，汉族，住四川省华蓥市。委托诉讼代理人：张炯，四川鑫泰律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司（以下简称“平安财保成都锦城支公司”）因与被上诉人陈俊虎意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省华蓥市人民法院（2017）川1681民初1786号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年1月30日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安财保成都锦城支公司的委托诉讼代理人周勇、被上诉人陈俊虎的委托诉讼代理人张炯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财保成都锦城支公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2．本案二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1．一审法院判决上诉人承担赔偿责任，系认定事实不清，适用法律不当。四川瑞宏建设工程有限公司2017年4月19日出具的《事故说明》与华蓥市安全生产监督管理局2017年6月13日出具的《证明》对事故描述不同，且两份证明出具日期相隔较久，真实性无法核实；《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的特别约定系保险合同订立双方对合同内容的一致约定，故该特别约定处“被保险人从事高处作业时因未系安全带导致的保险事故属于除外责任”并非一审法院认定的格式条款，保险人无需尽到明确说明义务。即使该条款系免除保险人责任的条款，但该内容已在《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中进行了明确说明，同时该保单底部用加黑加粗的字体载明了“温馨提示：请特别关注保险条款中的责任免除内容”，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定。2．陈俊虎的伤残标准应当按照保险行业标准《人身保险伤残评定标准》的评残标准进行评定，四川求实司法鉴定所2017年3月24日做出的《法医学鉴定意见书》不是按照该评定标准进行的评定，不能作为本案的证据使用。陈俊虎辩称，其只得到了一份《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，没有得到其他文件材料，且该保单上没有其签字和盖章，故上诉人没有尽到明确说明的义务，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。陈俊虎向一审法院起诉请求：依法判令平安财保成都锦城支公司赔付陈俊虎残疾保险金额600000.00元、意外伤害医疗费30000.00元。一审法院认定的事实：2014年9月28日，案外人四川省瑞宏建设工程有限公司通过招投标，中标了华蓥市章广城市棚户区改造项目施工工程。2014年12月6日，案外人四川瑞宏建设工程有限公司就其承建的华蓥市章广城市棚户区改造项目工程向平安财保成都锦城支公司投保了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》。2014年12月8日，平安财保成都锦城支公司将打印的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》交给了案外人四川瑞宏建设工程有限公司。该《短期健康保险和意外伤害保险保险单》载明：本保单项下工程名称：华蓥市章广城市棚户区改造项目施工；工程地址：华蓥市红星路232号；工程总面积：总建筑面积47978.67平方米；保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人；平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元/人；保险期间为2014年12月6日零时起至2015年11月30日二十四时止；投保人数为101人；保费100755.21元；保险单生效日期为2014年12月6日；被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任等内容。2015年11月7日，陈俊虎在案外人四川瑞宏建设工程有限公司承建的华蓥市章广城市棚户区改造项目工程施工过程中不慎从楼上掉落致其受伤。陈俊虎受伤后当即被送往华蓥市人民医院进行住院治疗。其损伤经该院诊断为：“腰1椎体爆裂性骨折。”于2015年12月29日好转出院，在该院住院治疗52天，用去医疗费399110.43元。2017年3月24日，陈俊虎之损伤经四川求实司法鉴定所参照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《人体损伤致残程度分级》鉴定标准鉴定，陈俊虎之腰1椎体爆裂性骨折损伤被评定为九级伤残。之后，陈俊虎向平安财保成都锦城支公司申请理赔。平安财保成都锦城支公司之上级主管部门中国平安财产保险股份有限公司四川分公司于2017年7月12日以“被保险人从事高处作业未系安全带，属于保单12691011900147765259特约第7条约定的责任免除”为由拒绝赔付。一审法院认为，案外人四川省瑞宏建设工程有限公司与平安财保成都锦城支公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，是双方的真实意思表示，且不违反法律法规的规定，因此，该《短期健康保险和意外伤害保险保险单》合法有效。而案外人即投保人四川省瑞宏建设工程有限公司与平安财保成都锦城支公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》约定的被保险人系不特定的被保险人，只要被保险人能够证明其系投保人四川省瑞宏建设工程有限公司在华蓥市章广城市棚户区改造项目工程工地上的施工人员且系在务工时受伤，平安财保成都锦城支公司就应当按照其与投保人四川省瑞宏建设工程有限公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的约定进行理赔。而本案双方争议的焦点在于：陈俊虎受伤是否属于免赔的范畴；是否应该根据陈俊虎的伤残等级进行赔付。对于陈俊虎受伤是否属于免赔范畴的问题。一审法院认为，案外人四川省瑞宏建设工程有限公司与平安财保成都锦城支公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》属于格式保险合同。该保险合同中所附保险条款“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致保险事故属除外责任等”属格式条款，其格式条款的特别约定，是为了减轻和规避其保险责任。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，该合同中约定“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致保险事故属除外责任等”属于免除保险人责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，平安财保成都锦城支公司虽然在《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的尾部有“温馨提示：请特别关注保险条款中的责任免除内容”的字样，但该字样并不足以引起投保人的注意，且平安财保成都锦城支公司亦未提供证据证明其已向投保人就保险条款和免责条款进行了解释说明，履行了明确告知义务，因此，该条款对被保险人不发生法律效力。平安财保成都锦城支公司作为陈俊虎的保险人，仍应按照《中华人民共和国保险法》的规定，对其承保人在保险期内发生意外伤害，在所保险种及保险责任限额内对陈俊虎承担赔偿。对于是否应该根据陈俊虎的伤残等级进行赔付的问题。一审法院认为，案外人四川省瑞宏建设工程有限公司与平安财保成都锦城支公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》虽载明保险金额平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元/人，但依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发〔2013〕88号）的约定及保险行业通常解释，其意外伤害身故和残疾的保险金600000.00元每人是其保险金的最高赔偿额，而非每种伤残等级的固定赔付金额。因此，陈俊虎诉请要求按照意外伤害保险最高额赔偿其保险金的主张，不予支持。按照案外人四川瑞宏建设工程有限公司与平安财保成都锦城支公司所签《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的约定，案外人四川瑞宏建设工程有限公司向平安财保成都锦城支公司缴付保费后，平安财保成都锦城支公司自保费到账次日零时起承担保险责任，而案外人四川省宏瑞建设工程有限公司已于2014年12月8日向平安财保成都锦城支公司缴纳了保费，因此，平安财保成都锦城支公司自2014年12月9日零时起应当承担保险责任。陈俊虎于2015年11月7日发生意外事故后因治疗花去医疗费399110.43元，平安财保成都锦城支公司应当按照《短期健康保险和意外伤害保险保险单》之约定向陈俊虎赔付意外伤害医疗保险金30000.00元。因此，陈俊虎诉请要求平安财保成都锦城支公司向其赔付意外伤害医疗费30000.00元的诉讼请求，理由充分，予以支持。同时，陈俊虎之损伤于2017年3月24日经四川求实司法鉴定所参照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《人体损伤致残程度分级》鉴定标准鉴定，其腰1椎体爆裂性骨折损伤构成九级伤残，参照保险行业标准《人身保险伤残评定标准》（中保协发［2013］88号）划分的十个等级标准，陈俊虎之伤残等级应获得的意外伤害残疾保险金应为120000.00元（600000.00元×20%）。综上，陈俊虎诉请要求平安财保成都锦城支公司向其赔付意外伤害医疗费30000.00元及意外伤害残疾保险金120000.00元的主张，理由充分，予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十一条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、最高人民法院《关于适用的解释》第九十条以及最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司于本判决生效之日起五日内向陈俊虎赔付意外伤害医疗保险金30000.00元、残疾保险金120000.00元，共计150000.00元。二、驳回陈俊虎的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050.00元，由陈俊虎负担3847.62元，中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司负担1202.38元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院查明：2015年11月7日，被上诉人在工地上受伤时没有系安全带。经二审审理查明的其他案件事实与一审法院查明的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，上诉人认为涉案保险合同系双方协商一致订立的，且其已经将特别约定的字体加黑加粗，尽到了明确说明义务，被上诉人在高处作业时没有系安全带属于特别约定第七条规定的免责情形，上诉人应当免责。被上诉人认为保险单上面的字体特别小，根本不知道有免责条款，上诉人没有尽到明确说明义务，应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”的规定，上诉人并未提交证据证明其在订立保险合同时与被上诉人进行了协商，且该保险合同的被保险人是不特定的多人，上诉人对保险合同进行了多次重复使用，故上诉人与被上诉人签订的保险合同属于格式保险合同。该保险合同中所附保险条款“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致保险事故属除外责任等”属格式条款，且该条款的主要内容是免除上诉人的责任，属于保险人不承担保险责任的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，上诉人对于该条款应当进行明确说明。从被上诉人一审中提供的保单内容来看，该保单的最后一行“温馨提示：请特别关注保险条款中的责任免除条款”的字体有加粗，但是字号小于保单上的其他文字，不足以引起被上诉人的注意，且其提到的免责条款不仅没有明确标识，字体也小于该保单上的其他文字，上诉人又没有提供其他证据证明其已经尽到了明确说明义务，故该条款对被上诉人不产生法律效力，上诉人应当承担《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中约定的赔付责任，上诉人称其已经尽到明确说明义务不应承担赔付责任的理由没有事实和法律依据，本院不予支持。关于被上诉人的伤残等级是否应当按照保险行业标准《人身保险伤残评定标准》的评残标准进行评定的问题，上诉人并没有向本院提供有该保险条款的书面材料，即使有该条款，也属于法律规定的减轻保险人责任的条款，仍应尽到明确说明义务，而上诉人没有向本院提供其已经尽到明确说明义务的任何证据，该条款对被保险人不发生法律效力，故一审法院依法采信《四川求实司法鉴定所法医学鉴定意见书》并无不妥，上诉人的该上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 成代军审 判 员 蒋 濒审 判 员 成 琪二〇一八年四月十日法官助理 杨红梅书 记 员 王 茜