新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院民事判决书（2021）新42民终1291号    上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司新疆分公司，住所地新疆乌鲁木齐市高新区（新市区）北京南路358号大成国际中心A栋24层。    主要负责人：柯文涛，该公司副总经理。    委托诉讼代理人：秦岳，新疆天赛律师事务所律师。    被上诉人（原审原告）：罗正女，女，1970年7月17日出生，住新疆维吾尔自治区塔城市。    委托诉讼代理人：洪亮，塔城市钟亮法律服务所法律工作者。    被上诉人（原审被告）：塔城市华昌食品加工厂，住所地塔城市南环路华宝市场。    经营者：傅永松，该食品加工厂经营者。    原审被告：傅永松，男，1978年9月3日出生，住新疆维吾尔自治区塔城市。    上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司因与被上诉人罗正女、塔城市华昌食品加工厂提供劳务者受害责任纠纷及保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区塔城市人民法院（2020）新4201民初1597号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月5日立案受理后，依法组成合议庭，因当事人未提出新的事实，经阅卷、调查询问不开庭进行了审理。本案现已审理终结。    平安养老保险股份有限公司新疆分公司上诉请求：一、依法撤销塔城市人民法院作出的（2020）新4201民初1597号民事判决，驳回原审原告的诉讼请求。二、由被上诉人承担相关诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定事实明显错误：（一）案涉《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》第四条保险责任明确约定：“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。”该团体保险合同明确约定所适用的伤残鉴定标准及伤残赔付级别和比例，该约定并未违反法律规定且系保险合同双方真实意思表示。按照该约定，伤残鉴定标准应为《人身保险伤残评定标准》，并非《人体损伤致残程度分级》；并且应当依照《人身保险伤残评定标准》规定的人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法给付保险金，即人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％。（二）被上诉人塔城市华昌食品加工厂以团体投保方式在上诉人处购买团体人身保险，双方之间形成保险合同关系。被上诉人塔城市华昌食品加工厂书面确认收到上诉人送达的编号为GP23002035348566的保险合同，并在“回执”上盖章，确认“已知晓保险合同上所列各项内容并确认无误，予以签收”。据此，上诉人已经向被上诉人塔城市华昌食品加工厂履行了保险条款的说明义务。团体保险合同的缔约相对方为投保人和保险人，被保险人并非保险合同的相对人。保险人履行说明义务的目的在于使投保人对保险人提供的保险服务充分了解以决定是否投保。保险人对投保人履行了说明义务，亦可视为对被保险人履行了说明义务。投保人在回执上盖章的行为，对被保险人具有法律约束力。二、一审法院适用法律明显错误。（一）一审法院认为上诉人应当在保险范围内就医疗和伤残赔偿责任承担理赔义务，但又完全不适用保险合同的约定，一审法院这种断章取义、颠倒黑白、置保险合同约定于不顾适用法律的做法令人费解。（二）一审法院认为“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”但该保险合同约定清晰明确，且被上诉人塔城市华昌食品加工厂已在保单回执中加盖公章予以确认，完全不存在不同解释。一审法院随意扩大保险条款的解释，并且作出有利于被保险人和受益人的解释，明显属于错误适用法律。三、本案存在两个法律关系，华昌食品厂投保的是团体意外伤害险，而不是雇主责任险，保险受益人是罗正女个人，而不是投保人。一审确定的案由是提供劳务者受害责任纠纷，不能把人身意外伤害保险合同纠纷合并审理并互相折抵。四、罗正女诉华昌食品厂承担雇主赔偿责任82702元之后，仍可单独按照保险合同约定主张一次保险理赔责任。五、本案即使审理意外伤害保险合同纠纷，也应按照保险合同的约定计算赔偿数额，即伤残赔偿金按照合同约定保险金额20万元、十级伤残按10％计算为20000元，医疗费用为900元计算。不存在免责条款是否生效和对保险合同条款两种解释问题。    罗正女辩称，被上诉人罗正女一审的诉讼请求是要求赔偿实际损失，其在雇佣期间左食指被机器割伤及塔城市华昌食品加工厂购买意外团险是不争的事实，至于雇主赔偿还是雇主购买意外险后转嫁给保险公司来赔偿，与罗正女无关系。上诉人上诉纯属无理，请求法院驳回上诉，维持原判。    塔城市华昌食品加工厂辩称，买保险就是为了转嫁我们的风险，业务员推销保险当时说的50万以内他们赔，50万以外的我们赔，业务员送完保单没有直接给我，放在抽屉里了，没有我签字的回执。我买了2次保险，只给了我一份保险合同，我认为保险公司的上诉无理取闹，希望法院驳回上诉，维持原判。    傅永松述称，塔城市华昌食品加工厂由我经营，和个人没有关系。    罗正女向一审法院起诉请求：1．判令被告支付原告雇佣期间受伤治疗的各项费用32857元（自行垫付医疗费900元、住院伙食补助费1320元、本人误工费22700元、护理人员误工费7037元、营养费900元），残疾赔偿金69328元；2．判令被告平安保险公司在意外险范围内先行赔付；3．判令被告承担本案全部诉讼费、保全费、邮寄费。    一审法院认定事实：2019年12月2日，原告在被告华昌食品厂雇佣期间左食指被机器割伤，经塔城市人民医院检查初步诊治后建议原告转上级医院进一步诊治，根据建议原告转至新疆医科大学第一附属医院治疗，在新疆医科大学第一附属医院进行了左食指创伤性切断手术，原告共住院一天，术后医院治疗建议原告转入塔城市人民医院进一步治疗，加强营养，住院期间陪护一人，建议出院后继续陪护一个月，全休一个月。原告起诉后经塔城市人民法院委托新疆科正司法鉴定所鉴定原告伤残属拾级。原告在塔城市人民医院治疗费用为2288.13元；在新疆医科大学第一附属医院治疗费用为3980.87元、病历复印费15.4元；伤残鉴定费800元；原告因申请保全缴纳保全费349元、保险费500元。另查明，原告系宁夏海原县农村户籍但长期在塔城市租房居住并工作，事发时原告月工资收入3500元，被告华昌食品厂在被告平安保险公司投保了团体人身保险，保险合同约定保险期间为2019年5月8日零时起至2020年5月7日二十四时止，投保人数合计11人，其中包括原告罗正女，该保险附加意外医疗30000元，可调行标残疾200000元。一审法院认为，关于本案的责任承担，根据双方提供的证据及双方当事人的陈述可以证明原告系由华昌食品厂雇佣，接受华昌食品厂工作安排，并从华昌食品厂取得相应劳务报酬的事实，双方形成了劳务合同关系。故原告在工作期间所受伤害，应由华昌食品厂承担相应的责任。华昌食品厂作为雇主，未提供证据证明原告意外伤害时存在过错或者重大过失，故华昌食品厂对原告受伤的后果应承担全部责任。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，原、被告对原告的伤残赔偿标准计算存在争议：原告认为应该按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定：受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。被告保险公司认为应该按照平安保险公司条款中的规定计算（即按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额200000元），故原告罗正女的伤残赔偿金应为：34664元／年×20年×10％=69328元。关于原告主张的误工费，结合原告提交的证据及双方在法庭的陈述，可以确认其误工天数为31天，受伤期间每月收入为3500元，其误工费应为3500元／月÷30天×31天=3617元。原告主张住院伙食补助费1320元，根据其提供的证据可以确认住院1天，住院伙食补助费为120元。关于原告主张的保全费349元，因该费用已经在（2020）新4201财保18号民事裁定书中确定由罗正女负担，在本案中依法不做重复处理，故对该笔费用依法不予支持。根据原、被告提供的证据及在法庭的陈述，原审确定原告的各项损失为：1．医疗费900元；2．住院伙食补助费120元；3．误工费3617元；4．护理费7037元；5．营养费900元；6．残疾赔偿金69328元；7．鉴定费800元，以上合计82702元。以上赔偿款项，由于华昌食品厂购买了团体人身保险，医疗保险金额为30000元、残疾保险金额为200000元，本案损害发生在保险期间内，平安保险公司应当在保险范围内就华昌食品厂的前述医疗和残疾赔偿责任承担理赔义务，即应承担医疗费900元、残疾赔偿金69329元。被告华昌食品厂应向原告赔偿住院伙食补助费120元、误工费3617元、护理费7037元、营养费900元、鉴定费800元，合计12474元。被告傅永松系华昌食品厂的法定代表人，其本人履行的是职务行为，且原告受雇于华昌食品厂，并非傅永松个人，故被告傅永松在本案中不承担赔偿责任。判决：一、被告塔城市华昌食品加工厂于本判决生效后一次性向原告罗正女赔偿住院伙食补助费120元、误工费3617元、护理费7037元、营养费900元、鉴定费800元，合计12474元。二、被告平安养老保险股份有限公司新疆分公司于本判决生效后三十日内一次性向原告罗正女赔偿医疗费900元、残疾赔偿金69328元，合计70228元。三、驳回原告罗正女其他诉讼请求。    二审中，当事人没有提交新证据。二审对一审查明的事实予以确认。另查明，上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司与被上诉人塔城市华昌食品厂签订团体人身保险合同时间为2019年5月8日，保险合同号码GP23002035348566，而上诉人一审提交的证据“保单回执补签单”，投保人签收时间是2020年6月5日，该补签单上所列的合同号码是GP23002041693812。    本案争议焦点：上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司在本案中是否应承担被上诉人罗正女的损失，如何承担？    本院认为，原审审理的案件事实和范围实际上包括提供劳务者受害责任纠纷和保险合同纠纷，原审只列一项案由不妥。    关于上诉人在本案中是否应承担被上诉人罗正女的损失。1．被上诉人塔城市华昌食品加工厂在上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司处投保了团体人身保险合同，被保险人为包括被上诉人罗正女在内的11人，罗正女在从事投保人华昌食品厂工作中意外受伤，属于该团体险的赔付对象，上诉人对被上诉人罗正女的损失承担赔付责任，符合该团体险的约定。2．本案保险合同是投保人与保险人为双方之外的第三人利益设立的合同，依照保险法的相关规定，属于责任险的范围，被上诉人罗正女作为被保险人直接起诉保险公司，并不违反法律规定，最高人民法院关于案由的规定也未禁止两种案由在一个案件中合并审理，且为避免诉累，本案将保险合同纠纷与提供劳务者受害责任纠纷并案审理并无不当，同时一审判决保险公司所应承担的赔偿金额也未超出保险公司依照保险合同所应承担的赔付金额，故对上诉人保险公司关于其与被保险人罗正女之间保险合同纠纷应另案处理的意见不予采纳。3．本案投保人华昌食品厂解释与上诉人签订保险合同的目的是为了转嫁风险，减损对本厂员工遭受意外损害所应承担的责任，并无以保险作为给员工福利的目的，上诉人保险公司认为被上诉人罗正女首先应由被上诉人华昌食品厂赔付其损失、罗正女可另行从保险公司获得赔偿的意见，未提交证据证实其保险业务员与投保人签订保险合同时对投保人进行了如其所述的相关解释，其上述解释也不符合现阶段一般社会公众认知程度，且保险公司在一审法院组织双方对罗正女进行伤残鉴定时，保险公司并未对其参与鉴定并承担相应责任提出异议，视为其愿同意参与本案诉讼，故对其该意见不予采纳。    关于上诉人应如何赔付被上诉人罗正女的损失。1．塔城市华昌食品厂虽然一审提交的《团体人身保险保险单》特别约定“医疗费超过100元按照80％比例给付”及《保险层级信息表》列明“附加意外医疗30000元、可调行标残疾200000元”，但上诉人保险公司未提交证据证实签订保险合同时向投保人进行了充分的提示和说明，被上诉人塔城市华昌食品厂主张签订保险合同时，保险公司业务员解释发生保险事故即可在保险单所列明保险金额内获得赔偿，并未解释只能按评定残疾等级比例在保险金额范围内向被保险人赔付残疾赔偿金；同时，上诉人一审提交的证据“保单回执补签单”，投保人签收时间是2020年6月5日，并非合同签订的2019年5月8日，回执补签单上只陈述“本公司对合同的内容确认无误”，并无上诉人所称“被上诉人华昌食品厂在回执上盖章，确认已知晓保险合同上所列各项内容并确认无误，予以签收”的内容，且该补签单上所列的合同号码是GP23002041693812，并非本案保单号码GP23002035348566。以上事实也表明：上诉人保险公司不能证明其在签订合同时，按照签订合同程序，及时、完整地向投保人华昌食品厂交付了合同组成文件并对相关内容进行了足以使投保人理解的解释和说明，由此在投保人与保险人之间对保险事故发生后产生的损失如何赔付产生了两种解释，依法应采用不利于保险人的解释。2．保险条款中虽有“被保险人遭受意外事故，造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日身体情况进行伤残鉴定，并据此给付保险金”，但上诉人保险公司未提交证据证实其依照上述条款，在被上诉人罗正女治疗期间或结束后，对罗正女按照上述《伤残评定标准》和程序进行了伤残评定，也未提交证据证实两种伤残评定标准的区别，且在一审法院组织各方对罗正女进行伤残鉴定时，保险公司并未提出应依照其主张的《人身保险伤残评定标准》进行评定，也未对其参与鉴定并承担相应责任提出异议，视为其接受按照人身损害伤残评定标准承担损失，故其关于被上诉人罗正女不构成意外伤害十级及其不应按照人身损害伤残评定标准承担保险赔付责任的意见，与其在具体处理本案诉讼中的意思表示不一致，本院不予采纳。3．被上诉人罗正女受伤后先后在塔城市人民医院和新疆医科大学诊治，两次医疗费用支出6284.4元，除900元自己支付外，其余均已由原审被告傅永松支付，一审只判决上诉人平安保险公司承担900元医疗费，并未超过按照保险单中特别约定“超过100元按照80％比例给付”计算应由保险公司承担的罗正女实际支出的医疗费数额。    综上所述，上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：    驳回上诉，维持原判。    二审案件受理费1555.70元，由上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司负担。    本判决为终审判决。    审  判  长    努斯拉提审  判  员    茹荷娅  审  判  员    张忠峰   二〇二一年十月十三日 书  记  员    朱丽萍