南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 (2013)鼓民初字第1737号 原告丰昱，男，汉族，1993年11月11日生，住本市鼓楼区。 原告丰家骅，男，汉族，1930年11月24日生，住本市鼓楼区。 原告张先鸾，女，汉族1935年12月8日生，住本市鼓楼区。 三原告委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。 被告江苏省人民医院，住所地在南京市，组织机构代码46600083-8。 法定代表人王虹。 委托代理人王启辉，男，汉族，1981年9月3日生，住南京市鼓楼区。 委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。 原告丰昱、丰家骅、张先鸾诉被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告丰家骅、张先鸾及三原告委托代理人龚拥军，被告江苏省人民医院委托代理人王启辉、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告丰昱、丰家骅、张先鸾诉称，2011年1月27日，患者丰琦因高血压病到被告急诊科就诊。当时“一般情况好，诉有耳鸣，无其他特殊不适。BP：220/150mmHg”。被告医师违反诊疗常规，给患者超量、超速静脉滴注降压药物，到1月28日3:35，血压即被降至133/96mmHg。28日9:20患者被收治普通心脏病区，医师仍然给患者使用超量的降压药物，15:00时血压只有116/84mmHg.由于血压下降过快，严重影响脑、肾等重要脏器的血流灌注，患者因大脑缺血缺氧出现意识障碍，并很快陷入昏迷，自主呼吸消失，只能靠呼吸机维持。1月29日患者被转入ICU病房，2011年2月13日患者抢救无效死亡。原告认为，被告存在伪造、隐匿病历资料的违法情形，应当直接推定被告存在医疗过错。被告的医疗行为和患者的死亡之间有明确的因果关系。故诉至法院，请求判决：1、被告赔偿原告医疗费120264.66元、死亡赔偿金593540（29677×20）元、丧葬费25640（51279÷2）元、被抚养人生活费47062.5元、精神损害抚慰金100000元，共计886507.16元，被告对此承担70%的责任，即被告应赔偿原告620555.01元；2、被告承担本案诉讼费用。 被告江苏省人民医院辩称，被告诊断“多脏器（肺、心、肾、肝、脑、消化道）功能衰竭、肺部感染、高血压病、脑梗塞”明确及时，诊疗行为符合诊疗、护理规范、常规，被告已尽相应的诊疗义务，被告医疗行为无过错。患者昏迷、呼衰等多脏器功能衰竭与被告降压治疗无因果关系，患者死亡是其自身隐匿疾病急剧进展、恶化的转归结果。根据现有资料分析，结合患者有吸毒史，该患者昏迷、多脏器功能衰竭应与其自身感染性疾病暴发导致严重快速的肝功能损害、肺部感染、肾脏损害等脏器损害有关，停用降压药物情况下，患者血压下降系自身疾病进展、恶化引起呼吸、循环衰竭的表现之一。患者此前在门诊拒绝行肝功能、胸片等相关检查，入院不到24小时，患者病情急剧恶化即出现昏迷、呼吸循环衰竭，使被告无法及早明确病因，其不配合被告诊疗导致丧失了宝贵的抢救时间。被告严格执行知情同意制度，及时告知家属患者病危，并已就病情、诊治方案、相关风险及预后等相关事项多次履行了告知义务，并签署知情同意书。综上，被告医疗行为符合医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗、护理规范、常规，被告医疗行为不存在过错，患者死亡与被告行为无因果关系。要求依法判决。 经审理查明，患者丰琦，1968年8月11日生，生前系江苏教育学院职工。因“咳嗽、咽痒3天”，丰琦于2011年1月26日21:50至被告急诊就诊，查血常规示：白细胞11.6×109/L、中性粒细胞94%，诊断：上感，予头孢匹胺抗感染治疗。1月27日患者因心悸气短再次急诊就诊，查体：心率快，律齐，查心电图示：窦性心动过速，左室肥大伴继发性ST-T改变，至心内科门诊就诊，查体：心率120次/分，心律齐，主动脉瓣区第二心音增强，血压220/150mmHg，诊断：高血压病、高血压急症，建议住院进一步诊治，患者拒绝，予口服降压药治疗，转至急诊科，予静滴硝酸甘油降压治疗。13:50时患者血压210/140mmHg，改用压宁定降压治疗。17:09患者血压179/129mmHg,18:08血压170/110mmHg，予压氏达口服。21:00查头颅CT示：多发性脑梗塞。1月28日3:35患者血压133/96mmHg，继予压定宁1**mmHg降压治疗。9:22患者住入心血管内科，初步诊断：高血压病因待查，肺部感染？，多发性脑梗塞。急查WBC8.3x109/L，N91.1%，Cr288.8umol/L，入院后予降压、补钾、抗感染等治疗。当晚22:00患者出现神志模糊，胡言乱语，出汗多，血压106/78mmHg，血氧饱和度91%，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音稍粗，右肺可闻及少许低调干啰音，测血糖示14mmol/L。神经内科会诊，予抗凝、醒脑等治疗。当夜检测心率、血压、呼吸及血氧饱和度。1月29日晨查房时患者呼之不应，心电监护示：心率80次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度80%左右，血压80-100/50-70mmHg，查血气分析示氧分压59mmHg，请呼吸内科、神经内科、ICU会诊，行气管插管、呼吸机辅助呼吸及升压、扩容、抗感染等治疗。当日血生化报告示：谷丙转氨酶2989.8U/L、谷草转氨酶5343.6U/L、肌酐479.3Umol/L。患者仍昏迷，转入老年科ICU病区继续诊治。患者多脏器功能衰竭，经治无效，于2月13日19:47时死亡。本案三原告系患者丰琦第一顺序继承人，原告丰昱系丰琦之子，丰家骅系丰琦之父、张先鸾系丰琦之母。 审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对本案进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定书认为：患者血压显著增高，医方降压药物使用符合治疗原则，但收住入院后对患者综合病情认识不足，降压控制标准偏低，在患者1月28日22时出现意识障碍、血氧饱和度低后，处理措施欠积极，观察病情不全面，存在医疗过错。患者昏迷系脑缺氧缺血及代谢因素所致，与低氧血症、肝肾功能损伤、脑灌注不足等有关。患者入院前存在高血压病、肺部感染、多发性脑梗塞、肝肾功能损伤等疾病，自身病情复杂，进展迅速，是其最终死于多脏器功能衰竭的根本因素。综上所述，医方存在医疗过错行为，医疗过错行为是患者死亡后果的轻微因素。 因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。该医疗损害意见书认为：患者因心悸、气短到被告处就诊，1月27日就诊时BP220/250mmHg，医方给予降压处理并在急诊观察，留观过程中出现双下肢乏力，查头颅CT示：多发性脑梗塞。28日9时许收住院，给予降压、补钾、心电监护等处理，当晚22时患者神志模糊，BP106/78mmHg。29日7时30分患者自主呼吸消失，予机械通气。转入ICU，2月13日患者去世。医方诊疗过程中存在的过错行为：1、1月26日、27日两次急诊对于“上感”患者未检查记录生命体征（体温、血压等）；2、根据血常规结果诊断“上感”，一次性应用抗生素，无延续性处理，不符合抗生素使用规范；3、患者高血压急症入院，首次测血压220/150mmHg，既往病史不详，根据《内科学》第七版人民卫生出版社出版第262页，“高血压急症短时间内血压急剧下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，即开始的24小时内将压降至20%-25%，48小时内血压不低于160/100mmHg.”医方降压过快可以导致多脏器损害；4、收住院后患者病情急转直下，医方未及时报病重（病危）；护理记录与监测记录有出入，如同一时间点，记载出现不同的血压值；6、医方对病情的危重性认识不足，虽有几次讨论，但内容空洞，没有提出针对性的得力措施；7、对于死因不明病例，没有书面建议尸检。但本病例仍存在较多疑难复杂之处：1、快速降压，脑动脉供血不足，由于近心端和远心端供血的差异，会导致分水岭梗塞，但该患者头颅CT没有发现典型的分水岭样梗塞，且复查的CT结果显梗塞病情并未进展；2、患者既往病史不详，入院时心电图提示左室肥大继发ST-T改变，28日肌酐288umol/L（27日生化检查资料缺失），说明患者原有靶器官损害，但随后肝功能损害如此迅速，不能单纯用降压导致灌注不足来解释；3、因缺少更详细的资料，患者是否存在其他未知的感染源，基于当时当地医疗水平而不能发现，也是值得考量的。综上，医方在治疗过程中，疏于观察，血压调整过快，早期对感染不够重视，未能及时调整治疗方案，与患者死亡有一定因果关系。医方存在的过错行为与患者死亡存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素。 后双方就江苏省医学会的医疗损害鉴定书提出问题，要求鉴定人书面答复，江苏省医学会复函：1、鉴定确认医方降压过快引起重要器官的损害；降压过快导致重要器官损害与患者死亡有关；本病例属于疑难复杂病例，鉴于病情的复杂性加上患者原有肝肾功能损害，专家酌定原因力大小为同等因素。 审理中，原告主张的医疗费损失包括门诊急诊检查费、医药费1713.3元，单位未报销医药费88707.36元，医院要求患者自行购买的白蛋白、球蛋白费用29844元。被告认可门诊急诊检查费、医药费为1713.3元，单位未报销医药费为88707.36元。被告认为：对于患者自行购买的白蛋白、球蛋白费用29844元，其中有一笔7200元的票据上的姓名不是患者，也不是患者亲属，故被告不认可该7200元，认可其余的自购白蛋白、球蛋白费用。原告主张的死亡赔偿金标准为593540（29677×20）元、丧葬费为25640（51279÷2）元，被告予以确认。原告主张被抚养人生活费47062.5（18825元/年×5年÷2）元，认为患者之子丰昱在患者去世时正在上高三，现在正在读大学，应以18825元的标准按五年计算。被告认为患者死亡时，丰昱17周岁，故被告只认可一年的生活费18825÷2=9412.5元。对于原告主张的精神损害抚慰金100000元，被告认为：患者的基础疾病属重要因素，被告的原因力比例不超过50%，故精神损害抚慰金不应超过25000元。 上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、医药费票据、报销证明、两份鉴定报告等证据证实。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果关系。综合本案证据分析，被告江苏省人民医院在对原告的诊疗过程中存在降压控制标准偏低、降压过快、早期对感染不够重视、处理措施欠积极、观察病情不全面等过错。护理记录与监测记录有出入，如在同一时间点记载出现不同的血压值，对此应推定被告存在过错。以上医疗过错与损害后果之间存在相当因果关系。但本病例属于疑难复杂病例，在考虑患者原有肝肾功能损害的同时，还应注意到以下鉴定意见：患者丰琦头颅CT没有发现典型的分水岭样梗塞，且复查的CT结果显梗塞病情并未进展，与快速降压所致的通常规律不符；患者既往病史不详，入院时患者原有靶器官损害，但随后肝功能损害迅速，不能单纯用降压导致灌注不足予以解释；患者是否存在其他未知的感染源，基于当时的医疗水平而不能发现。综上，本案的侵权责任比例应综合过错与原因力因素加以考量，本院酌定被告对原告的损害后果应承担50％的赔偿责任。 关于本案的赔偿范围，原告的医疗费损失应包括门诊急诊检查费、医药费1713.3元，单位未报销医药费88707.36元，自购白蛋白、球蛋白费用29844元（从治疗的连续性判断，对于其中他人代购的7200元亦予认定）。死亡赔偿金593540元、丧葬费25640元应当纳入损失。被抚养人生活费应计至丰昱成年，按一年的标准计取9412.5元。以上纳入赔偿范围的赔偿总额为748857.16元，50％的份额应为374428.58元。考虑到被告的过失性质和程度以及原告的精神痛苦，本院酌定精神抚慰金为25000元。综上，被告应赔偿费用合计为399428.58元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告江苏省人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告丰昱、丰家骅、张先鸾399428.58元。 二、驳回原告丰昱、丰家骅、张先鸾的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费3502.78元，由三原告承担1105.64元，由被告江苏省人民医院承担2397.14元；南京市医学会医疗损害技术鉴定费2200元以及江苏省医学会医疗损害技术鉴定费3200元，由被告江苏省人民医院承担（三原告已预交案件受理费、医疗损害技术鉴定费，被告江苏省人民医院在本判决生效之日起十日内支付三原告案件受理费2397.14元及鉴定费5400元）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  李子木 人民陪审员  丁文泽 人民陪审员  孙可义 二〇一三年十二月十六日 书 记 员  颜 敏