湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）娄中民三终字第98号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住址长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。负责人刘凤全，该公司总经理。上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司双峰支公司，住址双峰县永丰镇工农北路5号。负责人刘晓宁，该公司经理。委托代理人刘中杰，湖南宇能律师事务所律师。被上诉人（原审原告）朱晓玉。被上诉人（原审原告）邓海燕。被上诉人（原审原告）邓海鸥。被上诉人（原审原告）邓豪。委托代理人谢求桂，湖南楚为律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称湖南省人保公司）、中国人寿保险股份有限公司双峰支公司（以下简称双峰县人保支公司）为与被上诉人朱晓玉，邓海燕，邓海鸥，邓豪保险合同纠纷一案，不服湖南省双峰县人民法院（2013）双民二初字第22号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年10月15日受理后，依法组成由审判员万江国担任审判长，代理审判员李云霞、胡伟华参加的合议庭，于2013年10月31日公开开庭进行了审理。书记员谢继雄担任记录。上诉人湖南省人保公司、双峰县人保支公司的委托代理人刘中杰，被上诉人朱晓玉，邓海燕及被上诉人朱晓玉，邓海燕，邓海鸥，邓豪的委托代理人谢求桂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，邓和初，男，1967年9月15日出生，农民，于2012年4月30日死亡，原告朱晓玉系邓和初之妻，原告邓海燕、邓海鸥、邓豪系邓和初之女。2009年2月12日，投保人邓和初为本人向湖南省人保公司投保了100000元国寿鸿富两全保险，约定保险金额107600元，保险期间6年，按中国人寿保险股份有限公司国寿鸿福两全保险（分红型）条款约定：“第五条，保险责任：二、被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故，本公司按所交保险费（不计利息）给付身故保险金，本合同终止；被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按下列规定给付身故保险金，本合同终止。一次交清保险费的，身故保险金=基本保险金额；分期交付保险费的，身故保险金=基本保险金额×身故时的交费年度数。三、被保险人因意外伤害身故，本公司按下列规定给付身故保险金，本合同终止。一次交清保险费的，身故保险金=基本保险金额×3；分期交付保险费的，身故保险金＝基本保险金额×身故时的交费年度数×3。第六条，责任免除：因下列任何情形之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任；一、投保人或受益人对被保险人的故意杀害或伤害；二、被保险人故意犯罪或拒捕；三、被保险人服用、吸食或注射毒品；四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；六、被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病；七、被保险人在本合同复效之日起一百八十日内因疾病；八、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；九、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。无论上述何种情形发生，导致被保险人身故，本合同终止。第十四条，保险金的申请，二、在本合同保险期间内被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书。第二十二条，释义，意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。另外，邓和初于同日即2009年2月12日又投保了20000元国寿安享一生两全保险，已交4年，按中国人寿保险股份有限公司国寿安享一生两全保险（分红型）利益条款约定：“第四条，保险责任，二、被保险人因疾病身故，本合同终止，本公司按下列规定给付疾病身故保险金。疾病身故保险金=年交保险费×身故时的交费年度数×105％。三、被保险人因意外伤害身故，本合同终止，本公司按下列规定给付意外身故保险金。意外身故保险金=年交保险费×身故时的交费年度数×200％。第五条，责任免除，因下列任何情形之一导致被保险人身故，本公司不承担给付保险责任；一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人在本合同成立或合同效力恢复之日起二年内自杀、但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人服用、吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马或赛车等高风险运动；七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；八、核爆炸、核辐射或核污染。无论上述何种情形发生，导致被保险人身故，本合同终止。第八条，保险金申请所需证明和资料，一、申请生存保险金时，所需的证明和资料为：1、保险单；2、申请人法定身份证明。二、申请身故保险金时，所需的证明和资料为：1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；4、被保险人的户籍注销证明；5、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。第十条，释义，意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”被告双峰县人保支公司系被告湖南省人保公司的分支机构，且领取了营业执照，投保人邓和初投保湖南省人保公司的业务均是双峰县人保支公司办理的。2012年4月30日晚上11时许，投保人邓和初在自家楼梯间上厕所时不慎摔倒，被送往双峰县人民医院救治无效死亡，经双峰县人民医院于2012年5月1日出具诊断为猝死的证明书，双峰县人保支公司的业务员刘三英于死亡当日下午向双峰县人保支公司三塘铺营销主任肖永红报案，该主任答复：“放五一节假，要打95519报案”，之后刘三英向被告拨打95519报了案，原告于2012年5月20日申请理赔，被告按疾病死亡赔付原告保险金191600元。原审法院审理认为：本案争议的焦点是1、邓和初关于猝死是意外伤害还是因疾病所致；2、对死亡原因的举证责任分配。本案没有争议的事实是邓和初入的二份保险及猝死，可以认定的事实是邓和初深夜在自家楼梯上摔倒引发死亡和业务员及时向保险公司报了案。邓和初生前所投保国寿安享一生两全保险和国寿鸿富两全保险，该保险合同条例均约定保险公司所承担的意外伤害保险责任中的意外伤害均定义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，而猝死当今医学界公认是急骤的出人意料的自然死亡和非暴力死亡，世界卫生组织将发病后6小时内死亡者定为猝死。由此可见猝死只是一种表现形式而非死亡原因。导致猝死的原因可能是疾病，也可能是非疾病。如果是非疾病的外来原因导致的猝死，就应当是意外伤害保险的赔偿范围，而双峰县人民医院对邓和初的死亡出具的诊断证明书诊断为猝死，而邓和初是何因猝死目前无相关直接证据供法院采信。唯一可靠的证据是尸检，但受“入土为安”等传统观念影响，尸检取证又不现实，那么，法院只好依照法律、法规，根据公平原则和诚实守信原则，综合当事人的举证能力等因素确定举证责任的承担。邓和初死后，被告的业务员在第一时间向被告报了案，被告已获悉被保险人死亡的事实，可视为受益人履行了报案义务，而被告答辩业务员的报案，不能算受益人报案，有违诚实信用原则，要求及时报案的目的在于保险公司能尽快掌握被保险人发生意外的情况，为理赔作好证据固定的准备，本案被告在知晓邓和初死亡后，不到现场查看，而在受益人申请理赔时，要求其提供苛刻的死亡原因的证据，作为一般公民，不是相关专业人员，只能提供大概证明，且保险合同的理赔资料中没有要求提供相当专业的死亡原因证明，那么，其死亡原因不能最终确定的举证责任在被告，且不符合保险合同中约定的免责情形，本案原告的理赔证据充分，因此，对原告要求按意外伤害理赔的诉讼请求，本院予以支持。按国寿安享一生两全保险（分红型）利益条款约定意外伤害身故保险金=年交保险费×身故时交费年度数×200%=160000元。按国寿鸿富两全保险（分红型）利益条款约定意外伤害身故保险金＝基本保险金额×3计算为107600×3=322800元。扣除已支付理赔款191600元，尚应支付原告理赔款291200元。双峰县人保支公司系湖南省人保公司的分支机构，且领取了营业执照，能独立承担民事责任，对理赔款的支付应由双峰县人保支公司负责。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司双峰县支公司在本判决生效后十日内给付原告朱晓玉、邓海燕、邓海鸥、邓豪理赔款482800元，扣除已支付的191600元，尚应支付291200元。二、驳回原告朱晓玉、邓海燕、邓海鸥、邓豪要求被告中国人寿保险有限公司湖南省分公司共同承担支付上述理赔款的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费5700元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司承担。上诉人湖南省人保公司、双峰县人保支公司不服原审法院的上述民事判决，向本院提出上诉称：一、一审法院在本院认为前故意混淆含糊不清地认定两个重要事实，一是说可以认定的事实是邓和初在自家楼梯上摔倒引发死亡，二是业务员及时向保险公司报了案。这两个事实都是错误的。二、从医学和法理上分析，猝死是一个医学概念，猝死医学上指不是由于暴力，而是由于体内潜在的进行性疾病引起的突然死亡。根据一审法院引用的“世界卫生组织将发病后6小时内死亡者定为猝死”的说法，其前提均是限制在“发病后”死亡。三、一审法院以对被保险人的死亡原因不能最终确定的举证责任在被告，且不符合保险合同中约定的免责情形，这一事实认定是错误的。这既不符合本案主观事实，也不符合相关法律及双方约定。1、被上诉人起诉时称邓和初上厕所摔倒，造成头部重伤意外伤害死亡，与客观事实不符。2、一审法院举证责任的分配极不合理合法，直接影响了本案的公正处理。综上，上诉人认为被保险人邓和初的死亡不属于意外事故死亡，其举证责任也不应该分配给上诉人，被上诉人起诉意外摔伤死亡的理由不成立，只能按照疾病保险事故处理。请求：1．撤销原判，驳回被上诉人的起诉请求。2、一、二审的诉讼费由被上诉人承担。被上诉人朱晓玉、邓海燕、邓海鸥、邓豪答辩称：答辩人的诉讼主张和一审法院的判决既有事实依据，也有相应法律依据，并有相关判例参考。所以原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。二审中，上诉人向本院提交了下列证据：案卷处理登记，证明：被上诉人没有及时报案。被上诉人在庭审中对上诉人所举证据质证认为：这不是新的证据，对真实性也不予认可，同时这是两个不同的保险公司，两份不同的保单，且报案人没有签名，与本案没有关联性。本院经审查认为：上诉人在二审中所举证据，不能作为单独定案的依据，要结合其他证据综合予以认定。经审理，本院查明的事实与原审判决查明的事实一致。本院认为：邓和初生前所投保国寿安享一生两全保险和国寿鸿富两全保险，保险合同条款中对“意外伤害死亡”的释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。投保人邓和初于2012年4月30日晚上11时许在自家楼梯间上厕所时不慎摔倒，被送往双峰县人民医院救治无效死亡，经双峰县人民医院于2012年5月1日诊断为“猝死”。但从医学上讲猝死的原因既有疾病原因引发的死亡，也有非疾病原因诱发的死亡。邓和初死亡后，上诉人的业务员及时向上诉人报了案，上诉人已获悉被保险人死亡的事实，本应当及时主动组织对邓和初猝死原因的检查，而上诉人在知晓邓和初死亡后，不到现场查看，也不征求家属是否对死者进行尸检，却在受益人申请理赔时，要求其提供死亡原因的证据，将投保人邓和初猝死原因的举证责任强加于受益人，有失妥当。本院认为，本案投保人死亡原因不能最终确定的原因在于上诉人，应当作出对上诉人不利的判决。因此，对被上诉人要求按意外伤害理赔的诉讼请求，一审判决予以支持是正确的，本院应予维持。综上所述，原审判决认定事实清楚，程序合法，处理正确。上诉人所持上诉理由均不能成立，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5700元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司、中国人寿保险股份有限公司双峰支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  万江国代理审判员  李云霞代理审判员  胡伟华二〇一三年十二月十三日书 记 员  谢继雄附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。