北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初67967号原告：线书花，女，1946年12月1日出生，汉族，住河北省高碑店市。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。原告：牛振雷，男，1973年5月25日出生，汉族，住河北省高碑店市。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。原告：牛振帮，男，1975年12月17日出生，汉族，汉族，住河北省高碑店市。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。被告：北京华信医院，住所地北京市朝阳区酒仙桥一街坊6号。法定代表人：类延旭，党委书记。委托诉讼代理人：崔永亮，男，北京华信医院医生。委托诉讼代理人：刘清波，北京人富律师事务所律师。原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮（以下分称姓名，合称三原告）与被告北京华信医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员陈扬独任审理，公开开庭进行了审理。三原告的委托诉讼代理人卢晓燕，被告的委托诉讼代理人崔永亮、刘清波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1.医疗费75611.01元、护理费3400元、交通费3000元、住院伙食补助费1700元、营养费1020元、住宿费3000元、死亡赔偿金529214元、丧葬费86602.5元，参与丧葬人员误工费及交通费9490.68元；上述各项要求被告按照60%的责任比例赔偿共计427822.91元；2.判令被告赔偿三原告精神损害抚慰金50000元。事实和理由：2017年11月4日，三原告的亲属牛某因反复活动后胸闷、加重伴憋喘6天至被告处住院治疗，入院诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、心功能3级、高血压3级极高危、慢性肾功能不全等。入院后给予单硝酸异山梨酯、利尿剂等药物口服，间断速尿静推。同年11月9日冠脉造影及颈动脉造影术提示冠心病、三支病变、冠脉严重钙化等。造影过程中，牛某突然出现双目失明，急查颅脑CT示双侧额顶枕叶及小脑半球多发亚急性脑梗死灶，给予依诺肝素抗凝、吸氧等治疗，牛某肌酐、尿素氮急剧升高，并发急性肾功能衰竭。同年11月21日，行冠状动脉支架置入术，在冠脉介入过程中，牛某诉胸痛，造影显示造影剂外渗，此后牛某意识丧失，血压、血氧急剧下降，给予气管插管、简易呼吸器辅助通气、胸外心脏按压等抢救无效，牛某于当日18时15分宣布临床死亡。三原告认为，被告严重违反诊疗常规，牛某诊断明确入院后，被告未及时给予扩血管药物及肝素等抗凝剂诊疗，导致病情恶化；在牛某存在肾功能不全、冠脉造影禁忌的情况下行造影检查，操作不当致使牛某出现脑梗塞、双目失明、急性肾功能不全；此后，被告未能有效评估并选择最佳治疗方案，盲目行冠脉支架植入术，操作不当导致冠状动脉破裂，未及时采取有效的救治措施和手术治疗，并最终导致牛某死亡。三原告因此遭受重大的精神损失和精神伤害，故将被告诉至法院。被告辩称，不同意三原告的全部诉讼请求。1.被告不认可鉴定结论，并申请重新鉴定，现有的鉴定结论不能作为本案的依据，三原告依据现有的鉴定结论要求被告承担60%的责任，没有任何依据。2.医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费都是治疗牛某的原发疾病，并非牛某死亡产生的损失，被告不同意赔偿。牛某的死亡与被告的诊疗行为没有因果关系，所以被告不同意赔偿死亡赔偿金及丧葬费。三原告没有提交交通费、住宿费以及参与殡葬人员的交通费、误工费的证据，被告不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。一、关于身份关系情况据牛某的居民户口簿记载，牛某于1944年5月20日出生，户别为家庭户，住址为河北省高碑店市。线书花与牛某系夫妻，二人育有二子即牛振雷、牛振帮。牛某之父牛某1于1989年死亡，牛某之母许某于2008年死亡。二、关于牛某就诊情况2017年11月4日，牛某因反复活动后胸闷2年，加重伴憋喘6天至被告处就诊并住院，入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能III级（NYHA分级）；高血压3级、极高危；慢性肾功能不全；高脂血症；咽喉癌术后，陈旧性脑梗死”；入院后给予阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙片等药物治疗。2017年11月9日，被告为牛某在“局麻+监护”下行冠脉造影，检查结果为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，冠脉严重钙化”等；牛某术后安返病房，未诉不适，生命体征平稳；当日，牛某诉双目失明；经头颅CT、MRI检查及会诊后，诊断为急性脑栓塞、血管栓塞可能性大。牛某冠脉严重三支病变，肾功能不全等，存在多器官功能障碍，病情危重，死亡风险较高，向家属交待病情，下病危通知。此后，多次向家属交待病情，经家属知情同意，于2017年11月21日对牛某进行冠状动脉介入开通血管，过程中，牛某出现胸痛、血压下降；造影显示造影剂外渗，立即给予持续封堵、持续抽取心包腔内血性心包积液、给予去甲肾上腺素、胸外按压等抢救治疗。牛某于2017年11月21日18:15宣告临床死亡，临床死亡诊断为“充血性心力衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能IV级（NYHA分级），心包压塞，高血压3级极高危、慢性肾功能不全急性加重，肾性贫血，高脂血症，咽喉癌术后，陈旧性脑梗死，急性脑梗塞，颈内动脉狭窄，颈外动脉狭窄，骼动脉狭窄”。关于对医疗行为的争议及司法鉴定情况，本院查明如下：三原告主张被告对牛某诊疗行为存在如下过错：被告严重违反诊疗常规，牛某诊断明确入院后，被告未及时给予扩血管药物及肝素等抗凝剂诊疗，导致病情恶化；在牛某存在肾功能不全、冠脉造影禁忌的情况下行造影检查，操作不当致使牛某出现脑梗塞、双目失明、急性肾功能不全，被告又未能有效评估并选择最佳治疗方案，盲目行冠脉支架植入术，操作不当导致冠状动脉破裂，未及时采取有效的救治措施和手术治疗，并最终导致牛某死亡。被告对此不予认可，主张牛某原发疾病复杂，被告已尽到诊疗义务，牛某的死亡与被告的诊疗行为没有因果关系。三原告为证明其主张，申请司法鉴定。经委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告对牛某的诊疗行为有无过错，如有过错，与牛某死亡的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；以及被告是否尽到说明义务，取得牛某或牛某近亲属书面同意等进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心经鉴定，作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第X号《鉴定意见书》，三原告为此支出鉴定费15000元，该鉴定意见书主要分析意见包括：“1.审查送检病历材料，2017-11-04患者入院，本次入院前有反复活动后胸闷病史2年，6天前出现病情加重，稍感劳累后即有发作，多伴大汗，含服消心痛可缓解等；入院当日北京协和医院检查心肌肌钙蛋白0.178ug/L，N末端B型钠尿肽原26806pg/ml;复阅入院当日心电图示V3-V6导联ST段压低0.1-0.2mV。故患者病情符合非ST段抬高型急性冠脉综合征特点。（1）《内科学》教科书指出，非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（UA）和ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；在症状发生后24小时内，心脏肌钙蛋白（cTn）的峰值超过正常对照值的99个百分位需考虑非ST段抬高型心肌梗死；临床上UA的诊断主要依靠临床表现以及发作时心电图ST-T的动态改变，如cTn阳性意味该病人已发生少量心肌损伤，相比cTn阴性的病人其预后较差。此外，心脏肌钙蛋白升高也见于非冠状动脉性心肌损伤，例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等。鉴于本案患者入院当日北京协和医院检查血肌酐指标升高，入院后检查血尿素、血肌酐指标均升高，临床诊断慢性肾功能不全，以及在病情加重后6天就诊检查，患者死亡后缺乏尸检资料，故对本次鉴定明确区分不稳定型心绞痛，亦或非ST段抬高型心肌梗死诊断产生一定鉴别难度。需说明的是，患者cTn升高和心电图特点，高度提示冠心病的严重性。（2）在治疗方面，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治疗原则是基本一致的。《内科学》教科书指出，UA/NSTEMI治疗主要目的：即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。具体治疗包括（1）一般治疗；（2）药物治疗，包括抗心肌缺血药物（硝酸酯类药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂）、抗血小板治疗、抗凝治疗、调脂治疗、ACEI或ARB；（3）冠状动脉血运重建术。审查医嘱单，医院入院后给予患者阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片、酒石酸美托洛尔片、硝苯地平缓释片、阿托伐他汀钙片等药物口服；患者现病史记载口服消心痛症状可缓解，病程记录反映入院后胸闷症状有所缓解。故医院给予硝酸酯类药物口服，未违反医学规范。在抗凝治疗方面，《内科学》教科书指出，抗凝治疗常规应用于中危和高危的UA/NSTEMI患者中；《指南》指出，抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和（或）活化，减少血栓相关的事件发生，研究表明，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。因此，医院在2017-11-09前未给予患者抗凝药物治疗，不符合医学规范要求。2.医院于2017-11-09对患者进行冠脉造影检查，提示患者冠脉三支病变，冠脉严重钙化。冠状动脉血运重建术包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。《内科学（第8版）》教科书指出，由于技术进步，操作即刻成功率提高和并发症降低，PCI在UA/NSTEMI患者中的应用增加；弥漫性冠状动脉远端病变的患者，并不适合PCI或CABG。在《内科学（第9版）》教科书中，指出随着PCI技术的迅速发展，PCI成为UA/NSTEMI病人血运重建的主要方式。《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）》指出，不适合血运重建治疗的冠心病患者：部分急性冠脉综合征患者常因严重或弥漫性病变不适合血运重建治疗，该类患者死亡率较高。就本案患者病情而言，单纯药物治疗死亡率较高，而事实血运重建术（无论是PCI还是CABG）的围术期风险和手术并发症也较高，故患者自身严重、复杂的冠脉病变提示其疾病预后不良。在医学工作中，此类情况是否实施血运重建术，应由医院向患方充分告知患者病情特点、程度，各种治疗方案利弊和风险，最终由患方在知情、理解的基础上，做出是否接受血运重建术治疗的决定。审查病历中2017-11-20《侵入性检查/治疗知情同意书》，体现医院告知了PCI治疗方案、治疗目的、治疗中可能发生的情况和准备采取的对策，但缺乏本案患者病情的替代治疗方案、不同治疗方案的利弊，以及患者病情严重致风险增加的个体性告知内容。故医院在书面告知方面未能体现履行了充分的告知义务，该告知是否会对患方治疗决定产生影响，不是单纯技术鉴定评价问题，尚涉及法律层面的判断问题。此外，病程记录中医院记载向患方告知患者病情治疗风险等问题，但具体医患双方的交流沟通情况，涉及客观事实问题，以及送检的医患微信记录内容，超出本次技术鉴定评价范畴，本次鉴定尚无法评价。3.患者临床诊断包括慢性肾功能不全，目前心血管介入方面的治疗指南，未将慢性肾功能不全作为介入治疗绝对禁忌情况。指南指出水化疗法是应用最早、被广泛接受、可有效减少对比剂导致的急性肾损伤（CIAKI）发生的预防措施。包括预先评估CIAKI的风险，推荐等渗盐水水化，推荐他汀治疗，尽量减少对比剂用量等预防措施。审查病历材料，在2017-11-09冠状动脉造影报告单记载碘克沙醇造影剂32ml，冠脉造影检查后病历记载继续静点生理盐水水化治疗，但术后肾功能指标升高，提示发生了对比剂导致的急性肾损伤。对此，术前签署的《侵入性检查/治疗知情同意书》中，未见对比剂导致的急性肾损伤的告知，不符合患者合并慢性肾功能不全病情的告知要求。4.患者在2017-11-09接受冠脉造影检查后，出现双眼视力障碍，需考虑与患者双侧颈动脉病变，术中斑块脱落致视功能区的脑梗死有关，属于冠脉造影检查的并发症。对此，术前签署的《侵入性检查/治疗知情同意书》中，虽然未更充分说明脑梗塞可引起的神经功能障碍的症状，但告知可能导致脑梗塞，履行了告知工作要求。5.2017-11-20医院与患者再次签署《侵入性检查/治疗知情同意书》，拟定进行冠状动脉内球囊成形术+支架植入术。2017-11-21医院对患者实施手术，手术记录于前降支植入3枚支架，于右冠状动脉植入2枚支架。术中患者突诉胸痛，血压下降，造影显示有关注动脉远端支架内造影剂外渗，提示发生冠状动脉穿孔。对此，本次鉴定分析认为：（1）患者冠脉三支病变，其高血压、高血脂、年龄、吸烟史等提示其动脉粥样硬化病情严重，故就患者病情而言，存在术中发生冠状动脉穿孔高危因素。（2）对于术前告知，包括是否进行经皮冠状动脉介入治疗方案。如前所述，患者冠脉病情严重，无论是否实施冠状动脉血运重建治疗方案，患者病情均预后不良，存在较高死亡率。实施血运重建术是应用现有医学条件，尽可能改善患者病情，挽救患者生命。对于是否实施血运重建术方案的告知和患方选择问题，如前所述医院在书面告知方面未能体现履行了充分的告知义务，该告知是否会对患方治疗决定产生影响，不是单纯技术鉴定评价问题，设计法律层面的判断问题；医患双方口头交流等客观事实问题，本次鉴定无法评价。而医院充分告知、患方充分知情和理解，有益于减少出现手术并发症后的医疗争议。此外，本案从术前病历记录，反映医院对患者介入治疗的难度应有充分认识。本案若术中发生冠状动脉穿孔、反复难治性支架血栓形成、支架脱载等并发症，有可能需外科手术协助治疗，术前应与心脏外科联系、沟通，以尽可能保障患者术中安全。在术前讨论中，未见有心脏外科医师参加，也缺乏一旦发生严重并发症在救治方面是否需与心脏外科进行术前联系等的记载。（3）冠状动脉穿孔是PCI中较少见但极其严重的并发症。医学研究认为，主要是导丝操作不当引起，尤其是亲水层和中等硬度以上的导丝容易穿出小分支或末梢血管，在慢性闭塞病变治疗中更易发生。冠状动脉穿孔的另一原因为球囊过大、加压过高过快而造成血管破裂，常见于扭曲成角病变。《临床技术操作规范心血管病学分册》指出，冠状动脉破裂或穿孔，大多由于导引钢丝穿破冠状动脉所致，少数由于球囊导管或支架造成，在治疗完全闭塞病变时较易发生。因此，本案医院术前应对患者介入治疗难度和风险有充分认识，在术中发生冠脉穿孔不能排除存在技术操作不足。（4）《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》指出，发生穿孔时，可先用直径匹配的球囊在穿孔处低压力扩张封堵，对供血面积大的冠状动脉，封堵时间不宜过长，可间断进行，对小穿孔往往能奏效；如果穿孔较大或低压力扩张球囊封堵失败，可置入覆膜支架封堵穿孔处，并停用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，做好心包穿刺准备；若介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术；若出现心脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或心包切开引流术。《临床技术操作规范心血管病学分册》指出，若已出现心脏压塞，应扩充血容量，并行心包穿刺引流，对经上述处理后穿孔不能闭合者应急诊外科手术。冠状动脉介入报告单记载，03:20PM支架球囊扩张后，患者突诉胸痛，血压下降，造影显示RCA远段支架内造影剂外渗，立即给予扩张球囊局部封堵、停用抗凝药物、扩充血容量、实施心包穿刺等治疗，但患者上述诊疗效果不佳，且发生心脏压塞，属于应急诊外科手术情形，但本案经电话请示外科主任认为不具备转运条件和手术机会，反映术前未能与心脏外科做好充分沟通工作，未能在介入治疗前做好随时实施外科手术的准备。6.患者经抢救无效死亡，死亡后未能实施尸体解剖、病理检验，对于缺乏尸检资料的原因和责任问题，不是本次技术鉴定评价范畴。但缺乏尸检资料，致本次鉴定无法从病理学层面全面了解患者冠状动脉病变范围、程度，介入手术操作质量，其他重要脏器状态对死亡的影响等问题，对本次鉴定全面评价医疗行为产生一定不利影响。依据现有医学资料，患者符合在接受经皮冠状动脉介入治疗中，发生冠脉穿孔致心脏压塞，最终发生循环衰竭而死亡的临床医学特点。患者自身病变的严重程度，存在发生冠脉穿孔并发症的高风险性。综上所述，患者牛某因急性冠脉综合征病情收入住院，经冠脉造影检查示冠脉三支病变，且冠脉严重钙化；其自身冠脉病情严重程度，不实施冠脉血运重建术，存在疾病预后不良问题，有随时发生急性心肌梗死、心源性猝死等风险；而无论经皮冠脉介入治疗、还是冠状动脉旁路移植术治疗，医疗风险均较高。因此，患者病情特点对治疗方案决策、治疗方案沟通和告知、介入治疗操作经验和技术，均提出较高要求。北京华信医院在对患者牛某的诊疗过程中，在2017-11-09前未给予患者抗凝药物，对于患者冠脉病变替代方案的相关书面告知不充分，介入治疗前缺乏针对对比剂导致急性肾损伤的书面告知，2017-11-21介入前缺乏与心脏外科针对一旦发生介入治疗并发症在救治措施方面的沟通，不能排除术中操作存在技术不足。因此，医院的诊疗行为存在医疗过错，其中，关于治疗替代方案书面告知，介入治疗前与心脏外科沟通救治措施，以及不能排除术中操作技术不足，与患者2017-11-21冠脉介入治疗中发生冠脉穿孔、心脏压塞，最终死亡后果具有一定因果关系。此外，就本案告知争议，（1）《侵入性检查/治疗知情同意书》中见患方签字，体现患方知道治疗方案、治疗风险，并同意实施介入治疗；（2）《侵入性检查/治疗知情同意书》中缺乏替代方案、不同方案的利弊告知内容，医院的书面告知内容不充分，该告知不充分对患方的治疗决策方面的影响，不是单纯技术评级的问题，涉及法律层面的判断问题；（3）对应患者病情的不同治疗方案、治疗风险，涉及医患双方交流沟通的客观事实问题，超出本次技术评价范畴。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者冠脉三支病变严重，不实施血运重建术，也存在预后不良问题，医学干预是起到尽可能改善症状、挽救生命的作用；（2）患者冠脉病变行经皮冠脉介入术治疗的手术风险较高；（3）医院充分告知、患方充分知情和理解，有益于减少本案的医疗争议；（4）医疗过错；（5）医疗水准；（6）缺乏尸检资料；（7）涉及客观事实争议和法律层面判断问题。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要-同等因果关系范围。请委托单位在本次技术鉴定评价基础上，综合确定民事过错程度和民事赔偿程度”。鉴定意见为：“1.北京华信医院对患者牛某的诊疗行为存在医疗过错，与患者牛某的死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为次要-同等因果关系范围。请委托单位在本此技术鉴定评价基础上，综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2.北京华信医院向患者告知了经皮关注动脉介入治疗方案及治疗风险，但缺乏替代方案、不同治疗方案利弊的书面告知；医患双方口头交流沟通情况，以及书面告知不充分对患方就治疗方案决策的影响问题，超出本次技术鉴定评价范畴”。三原告认可鉴定意见认定被告存在的过错，但认为被告承担轻微责任过低；被告对鉴定意见亦有异议，对鉴定结论均不予认可。三原告、被告均申请鉴定人出庭接受询问。经本院通知，北京法源司法科学证据鉴定中心指派鉴定人何颂跃、张路出庭接受询问，被告为此支出鉴定人出庭费1000元。三原告主要围绕抗凝药物的使用、被告承担责任的程度等问题询问鉴定人；被告申请专家辅助人苗立夫、李俊峡出庭，并围绕鉴定依据是客观规定还是主观判断、认定次要到同等责任的依据、鉴定人资质、抗凝治疗、替代治疗方案等问题询问鉴定人。鉴定人对三原告、被告提出的问题均予以答复。三原告、被告在鉴定人接受质询后，仍坚持对鉴定意见的异议，且被告申请重新鉴定。关于损失证据的认证情况：三原告提交了高碑店市医疗保险管理所出具的《基本医疗保险报销结算单》，载明牛某于2017年11月4日至2017年11月21日住院17天，费用合计为165611.01元，报销金额为90000元。被告认可该证据的真实性，对主张该部分费用系牛某治疗原发疾病支出的费用，不属于其损害后果对应的损失。三原告就护理费、交通费、营养费、住宿费、参与殡葬人员误工费及交通费主张，未提交证据。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果之间有无因果关系、原因力的大小等都需要通过鉴定予以明确。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心就上述专业问题作出鉴定意见，认定被告对牛某的诊疗行为存在医疗过错，与牛某的死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为次要至同等因果关系范围。三原告、被告对上述鉴定意见均有异议，并申请鉴定人出庭质证，经本院通知，鉴定人出庭接受质询。被告提出重新鉴定申请，但因其重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，本院对其重新鉴定申请不予准许。三原告、被告虽对鉴定意见有异议，但未能提交有效证据推翻鉴定意见，故本院采信《鉴定意见书》的鉴定意见，认定被告对牛某的诊疗行为存在过错，与牛某死亡的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为次要至同等关系，本院结合案情酌定被告按照40%的比例承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。关于医疗费，本院对确认存在关联性的自负医疗费部分共计75611.01元，判令被告按责任比例赔偿。关于住院伙食补助费，营养费、护理费，考虑牛某的住院期间、疾病及治疗情况，本院对三原告该部分诉讼请求，酌情予以支持。关于死亡赔偿金、丧葬费，三原告主张有事实依据及法律依据，但三原告关于丧葬费的计算方式有误，本院核算后判令被告。关于参与殡葬人员误工费、交通费，根据相关规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用，对该项主张，本院酌情支持。关于交通费、住宿费，根据相关规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中，三原告虽未对此举证，但考虑牛某系外地来京就医，存在上述费用支出的客观必要性，故对该两项主张，本院酌情支持。关于精神损害抚慰金，牛某的死亡势必会给三原告造成一定的精神损害，而被告过错的诊疗行为又与牛某的死亡后果之间存在因果关系，故对该项请求，本院考虑被告的过错程度，酌情予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下：一、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮医疗费30244.4元；二、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮护理费1360元；三、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮住院伙食补助费680元；四、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮营养费408元；五、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮住宿费680元；六、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮交通费100元；七、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮死亡赔偿金211685.6元；八、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮丧葬费21233.6元；九、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮参与殡葬人误工费、交通费共400元；十、被告北京华信医院于本判决生效后七日内赔偿原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮精神损害抚慰金40000元；十一、驳回原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费及鉴定人出庭费16000元，由原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮负担9000元（已交纳），由被告北京华信医院负担7000元（已交纳1000元，剩余6000元于本判决生效后七日内直接支付给原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮）。案件受理费8467元，由原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮负担5000元（已交纳），由被告北京华信医院负担3467元（于本判决生效后七日内直接支付给原告线书花、原告牛振雷、原告牛振帮）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  陈扬二〇二一年二月二十四日书记员  姜真