山东省临沂市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁13民终779号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司蒙阴支公司，住所地蒙阴县城区云蒙路****。 负责人：王德义，总经理。 委托诉讼代理人：高飞，山东国曜（临沂）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张昌进，男，1975年12月30日出生，汉族，住蒙阴县。 委托诉讼代理人：殷兴波，蒙阴高都法律服务所法律工作者。 原审被告：蒙阴县风顺货物运输有限公司，住，住所地蒙阴县蒙阴街道办事处赵峪村****楼/div> 法定代表人：公晓鸣，经理。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司蒙阴支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张昌进及原审被告蒙阴县风顺货物运输有限公司人身保险合同纠纷一案，不服山东省蒙阴县人民法院（2020）鲁1328民初3492号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，判决错误。2019年12月17日1时许，被上诉人张昌进驾驶鲁Ｑ0××××车在榆林市榆阳区××队煤场装煤后，维修安装挡板时从车上摔下受伤，导致腰椎及左桡骨骨折，立即送榆林市星元医院治疗，后转新汶矿业集团有限公司中心医院治疗。根据保险合同特别约定：在保险期间内，与指定保险责任对应的保险事故导致被保险人发生《人体损伤致残程度分级》中所列伤残的，保险人负责按特定保险合同中与指定保险责任相关的约定给付保险金，具体为：伤残等级分为10级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本公司承保伤残50万保额×九级伤残20%＝10万元，而不是500000×30%。 张昌进辩称，一审认定事实清楚，请求维持原判。 张昌进向一审法院起诉请求：要求赔偿186247.6元。庭审中变更为247936.13元，具体项目为：医疗费57888.53元（实际支出医疗费37888.53元、二次手术费20000元）、住院津贴3800元（住院19天*200元/天）、残疾赔偿金186247.60元（九级、十级各一处）。 一审法院认定事实：2019年4月24日，被告蒙阴县风顺货物运输有限公司为其所有的鲁Ｑ0××××号重型半挂牵引车与被告保险公司签订大地机动车辆司乘人员团体保险一份，保险金额为500000元，保险期限自2019年4月25日0时至2020年4月24日24时止。保险单特别约定记载：1、本保单适用条款为《大地机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》，保险责任为意外身故、意外残疾、意外医疗及补贴三项，针对每一被保险人给付的各项保险金累计以该被保险人的保险金额为限。2、保险人已将本合同内容向投保人／被保险人作出说明，并对合同中免除保险人责任的条款向投保人／被保险人作出明确说明及提示，投保人／被保险人对此无异议。3、对被保险人因遭受意外发生的条款内列明的费用，扣除被保险人应当从机动车交通事故责任强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，保险人按“（该余额－每次事故免赔额为100元）Ｘ给付比例90%”给付意外医疗及补贴保险金。4、日补贴金额人民币150元，最长补贴以180天为限。5、驾乘人员如在加油，加水，故障修理，换胎的临时停放过程中遭受意外，被保险人应于事故发生30分钟之内拨打95590报案现场查勘，并提供交警或公安部门出具的事故证明，否则不予赔付。在保险期间内，与指定保险责任对应的保险事故导致被保险人发生《道路交通事故受伤人员伤残评定》中所列伤残的，保险人负责按特定保险合同中与指定保险责任相关的约定给付保险金，具体为：伤残等级分为10级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该保险所附《大地机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》“总则”部分：第一条、本保险合同（以下简称“本合同”）有保险条款、投保单或者其他投标文件、保险单或者其他保险凭证、批注、附贴批单以及其他有关约定书等构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。第二条、乘坐或者驾驶机动车辆的驾驶员、售票员或者乘客等，可作为本合同的被保险人。3、被保险人本人或者对被保险人具有保险利益的其他人或者组织，可作为本合同的投保人。4、除本合同另有约定外，本合同意外身故保险金的受益人为被保险人的继承人，处意外身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。“保险责任”部分：第五条在保险期间内，被保险人乘坐或者驾驶机动车辆并在该车辆行驶过程中于机动车辆内遭受意外，保险人按下列约定承担保险责任：（一）意外身故保险责任若被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以意外为直接、完全原因而身故，保险人按本合同载明的该被保险人的保险金额给付意外身故保险金，且自此身故时起本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受该意外而下落不明，后经法院宣告死亡的，保险人按本合同载明的该被保险人的保险金额给付意外身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。但若该被保险人生还，保险金申请人应当于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人已给付的意外身故保险金；保险金申请人未在三十日内退还的，保险人有权追索。被保险人身故或者被宣告死亡前，保险人根据本合同针对其已给付意外残疾保险金、意外医疗及补贴保险金的，意外身故保险金应当扣除已给付金额。（二）意外残疾保险责任若被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以意外为直接、完全原因而致《道路交通事故受伤人员伤残评定》（ＧＢ18667-2002）所列残疾之一的，保险人参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第二十五条规定及投保人与保险人的约定给付意外残疾保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日被保险人的残疾程度仍未完全确定，保险人按根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况鉴定的残疾等级给付意外残疾保险金。（三）意外医疗及补贴保险责任对被保险人因遭受该意外发生的以下费用，扣除被保险人应当从机动车交通事故责任强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，根据投保人与保险人约定的每次事故免赔额及给付比例，保险人按“（该余额-每次事故免赔额）＆＃215;给付比例”给付意外医疗及补贴保险金：1.保险期间内在保险人指定或者认可的医疗机构治疗该意外引致的伤害，由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医疗费用。2.参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，被保险人应当获得的误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费，或者投保人与保险人约定的其他类型费用。若保险期间届满时该被保险人治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗及补贴保险责任，但自保险期间届满次日起计算，门诊治疗以十五日为上限；住院治疗至被保险人当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日（以先发生者为准）止。在保险期间内，被保险人在其乘坐或者驾驶的机动车辆加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外的，保险人亦按上述约定承担保险责任。保险人根据本合同针对每一被保险人给付的本条约定的各项保险金累计以该被保险人的保险金额为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。另对责任免除、保险人义务、投保人、被保险人义务等进行约定。2019年12月17日1时许，原告驾驶被保险车辆在榆林市榆阳区××队煤场装煤后维修车厢后挡板时从车上摔下受伤。原告先后在榆林市星元医院、新汶矿业集团有限责任公司中心医院住院治疗20日，支出医疗费合计37888.53元（扣除医保报销部分）其伤情被诊断为：1.腰1椎体爆裂性骨折并椎管狭窄、2.腰1椎棘突及左侧椎弓骨折、3.左桡骨远端粉碎性骨折、4.尺骨茎突骨折、5.双肺挫伤伴双侧胸腔积液、6.脾脏挫伤、7.双肾挫伤、8.肝囊肿、9.肾错构瘤。一审法院委托临沂沂蒙法医司法鉴定所对原告伤残程度、误工期、护理期及护理人员、营养期、后续治疗费用进行鉴定，该所出具鉴定意见为：被鉴定人张昌进腰1椎体爆裂性骨折致椎管骨性占位并狭窄、左腕关节功能丧失达25%以上，分别构成九级伤残、十级伤残；其三处骨折内固定物行二期手术取出，预计费用约需15000元至20000元；评定伤残误工期为：自损伤之日至定残日前一日，护理期为75日，营养期为75日；后续行内固定物取出误工期为30日，护理期为15日，营养期为30日；评定护理人数：住院期间为2人，出院后为1人。原告支出鉴定费2820元。 一审法院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告驾驶车辆在被告处投保大地机动车辆司乘人员团体保险，根据保险条款第二条乘坐或者驾驶机动车辆的驾驶员、售票员或者乘客等，可作为本合同的被保险人的约定，本案原告具有主体资格，有权向保险人索赔。另保险条款约定，在保险期间内，被保险人在其乘坐或者驾驶的机动车辆加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外的，保险人亦按上述约定承担保险责任。根据该约定，原告在对被保险车辆维修时从车上摔落致伤，属于保险事故，保险人应当承担保险责任。 2017年4月12日，山东省司法鉴定协会发布鲁鉴协【2017】2号《关于道路交通事故受伤人员伤残程度鉴定标准适用问题的意见》：各市司法鉴定协会：2017年3月23日，国家质监总局、国家标准委发布《关于废止等396项强制性国家标准的公告》（2017年第6号），其中明确废止《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/18667-2002）。在司法部、最高人民法院等主管部门出台明确意见之前，我省司法鉴定机构应按以下意见执行。一、司法鉴定机构对2017年3月23日以后因道路交通事故受伤的人员进行伤残程度鉴定时，应适用最高法、最高检、公安部、安全部、司法部联合出台的《人体损伤致残程度分级》。二、对2017年3月23日以前因道路交通事故受伤的人员进行伤残程度鉴定，原则上由委托方指定适用标准。委托方拒不指定的，交通事故伤残鉴定可仍适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》。三、目前已经受理尚未出具鉴定意见书的伤残程度鉴定，鉴定机构应与委托方进行沟通，明确适用标准。被告提供的格式条款中约定适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》确定伤残等级，根据以上意见，该约定标准在涉案保险合同签订时已经废止，故原告提供的司法鉴定意见书适用《人体损伤致残程度分级》确定原告伤残等级符合该意见。对该司法鉴定意见书效力，一审法院予以确认。 原告支出医疗费37888.53元，系治疗伤情的必要性支出，一审法院予以确认。但应当按照特别约定扣减每次事故免赔额100元后按90%给付，故一审法院支持原告医疗费34009.68元。原告住院治疗20日，根据日补贴金额人民币150元，最长补贴以180天为限的约定，一审法院支持原告住院补贴3000元。原告分别构成九级伤残、十级伤残，一审法院支持原告残疾赔偿金150000元（500000*20%+500000*10%）。原告主张的二次手术费用，可待实际发生时另行主张。 本案经调解未果，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十一条之规定，一审判决结果：一、被告中国大地财产保险股份有限公司蒙阴支公司于本判决生效后支付原告张昌进残疾赔偿金150000元、医疗费34009.68元、住院补贴3000元，共计187009.68元；二、驳回原告张昌进的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2510元（已减半收取），由原告张昌进负担617元，被告中国大地财产保险股份有限公司蒙阴支公司负担1893元。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审查明的事实与原审查明的事实相一致，予以确认。 本院认为，本案中，被上诉人驾驶车辆在上诉人保险公司投保大地机动车辆司乘人员团体保险，根据保险条款约定，在保险期间内，被保险人在其乘坐或者驾驶的机动车辆加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外的，保险人亦按上述约定承担保险责任。根据该约定，被上诉人在对被保险车辆维修时从车上摔落致伤，属于保险事故，保险公司应当承担保险责任。根据给付保险金的约定，伤残等级分为10级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被上诉人分别构成九级伤残、十级伤残，一审认定残疾赔偿金150000元（500000*20%+500000*10%）并无不当，本院予以支持。 综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司蒙阴支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5019元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司蒙阴支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  邵泽毅 审判员  王海涛 审判员  李大军 二〇二一年二月二十一日 书记员  范玉林