河南省新密市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0183民初183号原告：李小红，女，1971年12月9日出生，汉族，住河南省新密市。委托诉讼代理人：赵雷，浙江京衡（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：于凤娟，浙江京衡（郑州）律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。营业场所：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。负责人：刘建强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。原告李小红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋保险豫东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人赵雷、于凤娟，被告委托诉讼代理人牛琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李小红向本院提出诉讼请求：1.确认原、被告之间签订《乐享百万医疗保险（H2018）》、《AM1421，××保险》、《AM3501，××保险》、《DA5401.××保险》、《DA5411，××保险》、《EM5161，金福人生终身寿险》合同有效，要求被告继续履行合同义务；2.请求被告理赔支付114344.54元医疗费；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告李小红与被告太平洋保险豫东分公司于2019年3月27日签订《乐享百万医疗保险（H2018）》合同，于2020年5月3日签订《AM1421，××保险》、《AM3501，××保险》、《DA5401，××保险》、《DA5411，××保险》、《EM5161，金福人生终身寿险》保险合同。2020年9月11日，因原告发现右侧乳腺肿块入院诊治，经医院诊断为右乳浸润性癌，后三次入院治疗，共计花费114344.54元。为此，原告向被告申请理赔，被告拒绝理赔，并解除上述合同，该行为侵害原告权益，故原告诉至法院。被告太平洋保险豫东分公司辩称，原告在2018年就患有××，投保时未如实告知保险人，造成本不应该承保的被保险人投保成功，因此被告根据保险法第十六条规定解除了双方之间的保险合同，并退还了原告保费，双方之间已没有任何关系，应驳回原告的诉讼请求，本案涉案保险乐享百万的免赔额是1万元。本院根据当事人提交的证据及陈述，对案件事实确认如下：秦战奎与李小红系夫妻关系。2019年3月27日，秦战奎作为投保人、李小红作为被保险人申请投保《乐享百万医疗保险（H2018）》保险，二人在个人人身保险投保单中保险人及被保险人处签字，被告于当日同意承保，出具的个人人身保险保险单约定：险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2018）、保险期间为自2019年3月28日零时起至2020年3月27日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止、保险金额为100万元，保险费924元，交费方式为一次性，投保人秦战奎在个人人身保险投保单投保事项栏中的“一年期短期险是否选择自动续保时”，选择“是”。合同签订当日，秦战奎交纳了924元的保险费，保险合同2019年3月28日生效。一年到期后，秦战奎又续交了一年期的保险费924元，被告同意承保并收取保险费，保险合同自上一年保险期间届满时起续保一年，即保险期间为2020年3月28日至2021年3月27日。乐享百万医疗保险（H2018）条款中保险金计算方法为：对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%；免赔额指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。2020年5月3日，李小红作为投保人及被保险人申请投保《金福人生终身寿险》、××保险》、××保险》、××保险》、××保险》，被告于当日对投保人申请的上述险种同意承保，交费方式为按年分期交纳，李小红于2020年5月3日交纳了第一年的保险费。2020年9月11日至2020年9月27日，被保险人李小红在河南省人民医院住院治疗，被诊断为右乳癌pT2N1MOⅡb期，术后化疗1周期；2020年10月14日至2020年10月16日，李小红在河南省人民医院进行第二次化疗；2020年11月5日至2020年11月8日，李小红在河南省人民医院进行第三次化疗；2020年11月26日至2020年11月29日，李小红在河南省人民医院进行第四次化疗。期间，共花费医疗费114344.54元，其中医保统筹支付33972.71元，个人支付80371.83元。2020年11月4日，被告作出理赔决定通知书，以原告未履行如实告知义务，解除《乐享百万医疗保险（H2018）》保险合同，退还保费924元，并不承担保险金给付责任。2020年11月6日，被告作出理赔决定通知书，同样以原告未履行如实告知义务，解除《金福人生终身寿险》、××保险》、××保险》、××保险》、××保险》合同，退还全额保费3542.93元，并不承担保险金给付责任。现原告以被告未履行保险合同义务为由诉至本院，形成本诉。另查明，原告于2018年9月5日进行了河南省适龄妇女乳腺癌免费筛查，初筛结果反馈卡显示：1.李小红乳腺临床检查结果为未见异常；2.乳腺超声BI-RADS分级结果为左乳2级、右乳2级；3.未作出初筛临床建议。本院认为，原、被告签订的《乐享百万医疗保险（H2018）》、《金福人生终身寿险》、××保险》、××保险》、××保险》、××保险》保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同内容未违反法律、法规的强制性规定，合法有效，各方当事人应当依约全面履行义务。投保人按照约定交付保险费，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。原告要求被告继续履行上述保险合同，理赔支付医疗费114344.54元，并提交个人人身保险投保单、个人人身保险保险单、电子收费凭证、××例、诊断证明、出院证、河南省医疗住院收费票据、理赔决定通知书、河南省适龄妇女乳腺癌免费筛查初筛结果反馈卡予以证明。被告辩称在投保时原告未履行其于2018年患有××的如实告知义务，被告有权解除合同，不承担赔偿责任，并提交河南省适龄妇女乳腺癌免费筛查初筛结果反馈卡证明其主张。经查，本案业务员郭水菊作为办理涉案保险合同的业务员，其作为证人到庭接受询问，庭审中其称在投保时向原告告知了被告公司要求的不可以有××，后又称原告没住过院即可购买，××，该陈述前后矛盾，本院不予采信。原、被告提交的河南省适龄妇女乳腺癌免费筛查初筛结果反馈卡中虽载明原告乳腺超声BI-RADS分级结果为左乳2级、右乳2级，但对普通公民而言，对该结果的医学术语含义必然不会十分了解，该反馈卡显示临床检查结果为未见异常，也无临床建议，即未建议做进一步检查，故原告不会知晓该筛查结果是否会引起保险事故的发生，同时被告也未提交其他证据证明其在投保人与被保险人投保时对所有影响其承保决定的事项都履行了全面询问说明提示义务，而在该情况下，被保险人不可能也不会知道应该向被告工作人员告知哪些事项，因此，投保人和被保险人并未违反如实告知义务，双方应按合同约定继续履行，对被告的上述辩称，本院不予采信。关于原告要求被告理赔支付的医疗费114344.54元的问题，本院认为，原、被告签订的《乐享百万医疗保险（H2018）》的保险金额为100万元，依据该保险合同中关于保险责任及免赔额的约定，现原告共花费医疗费114344.54元，其中医保统筹支付33972.71元，个人支付80371.83元，故被告应向原告支付保险金为114344.54元-33972.71元-10000元=70371.83元，现被告已向原告退还保险费4466.93元，应从保险金中扣除，故被告应向原告支付保险金65904.9元，对原告要求的超出部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》（2020年12月23日最高人民法院审判委员会通过）第九十条之规定，判决如下：一、原告李小红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司继续履行《乐享百万医疗保险（H2018）》、《AM1421，××保险》、《AM3501，××保险》、《DA5401，××保险》、《DA5411，××保险》、《EM5161，金福人生终身寿险》保险合同；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司限于本判决生效后十日内向原告李小红支付保险金65904.9元；三、驳回原告李小红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2587元，减半收取计1294元，由原告李小红负担498元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担796元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一式十五份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，逾期视为放弃上诉。审判员  余照利二〇二〇一年二月七日法官助理赵尧书记员王珂