河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终601号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地：河南省商丘市负责人：郭伟峰，该支公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑丁丁，男，1979年11月15日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：刘斌，河南言华律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（下称太平洋有寿保险商丘支公司）因与被上诉人郑丁丁人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初6022号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。太平洋人寿保险商丘支公司的委托诉讼代理人柳一丁、郑丁丁的委托诉讼代理人刘斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿保险商丘支公司上诉请求：一、依法撤销（2020）豫1426民初6022号民事判决，并依法改判；二、本案一、二审诉讼费由郑丁丁承担。事实和理由：郑丁丁所患××保险B款（2014版）第10.1.3轻微脑中风的约定。太平洋人寿保险商丘支公司为了查明案件事实向一审法院提起鉴定申请，一审法院直接以现有病历否定鉴定的必要性有失公平公正，请求二审法院依法进行鉴定，以查明案件事实。综上所述，一审法院认定事实与适用法律均存在错误，请求二审法院在查明事实基础上依法改判驳回郑丁丁的诉讼请求。郑丁丁辩称，保险合同10.1.3对轻微脑中风的描述为：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血脑栓塞和脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。一审中郑丁丁在2018年6月15日因头晕、肢体麻木，入住夏邑县人民医院住院治疗，诊断结果为左侧基底隙性脑梗塞，符合保险合同约定的赔付标准，应以轻微脑中风的形式赔付。郑丁丁向一审法院起诉请求：1、依法判令太平洋人寿保险商丘支公司支付郑丁丁特定××提前给付保险金42705元；2、依法判令自2019年5月16日起豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止，被豁免的保险费视为已支付；3、依法判令太平洋人寿保险商丘支公司返还郑丁丁2019年5月16日至2021年5月15日的保险费18040元。一审法院认定事实：郑丁丁于2014年5月16日在太平洋人寿保险商丘支公司投保了险种名称为金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版），被保险人为郑丁丁，基本保险金额10300元，共投保20份，保险金额共计206000元，××保险B款（2014版）等保险，××保险B款（2014版）保险费共计9020元。××保险B款（2014版）保险条款中特定××提前给付保险金条款约定：“（1）若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们按本附加险合同有效保险金额的20％给付特定××提前给付保险金予重大××保险金受益人，……”，保险费豁免保险条款约定：××提前给付保险金给付条件，××提交给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”，××定义条款中，轻微脑中风是指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。太平洋人寿保险商丘支公司在保险合同中指定医院包括商丘市中医院、夏邑县人民医院等。郑丁丁在投保后，交纳了保险费用，保险合同生效。2018年6月15日，郑丁丁因头晕、肢体麻木无力入住夏邑县人民医院住院治疗，6月16日经头颅CT检查被诊断为考虑左侧基底节区腔隙性脑梗塞，经对症治疗，病情恢复顺利，6月23日出院，出院诊断左基底节区脑梗塞。另查明，在2018年5月17日—2019年5月16日期间，案涉保险合同有效保险金额为212254.61元。郑丁丁在患××后，又交纳了2019年、2020年两年的主合同及××保险B款保险费共计18040元。一审法院认为，郑丁丁在太平洋人寿保险商丘支公司投保个人人身保险，并缴纳了保险费，郑丁丁作为被保险人与太平洋人寿保险商丘支公司之间成立人身保险合同关系，双方应按保险合同约定享有权利并承担义务。郑丁丁在保险期间，××，××保险B款（2014版）保险合同约定的特定××之一，太平洋人寿保险商丘支公司应按保险合同约定向郑丁丁给付特定××提前给付保险金，即有效保险金额的20％。郑丁丁是在太平洋人寿保险商丘支公司指定医院住院治疗，住院病历中包含有头颅CT检查报告单，已满足保险合同约定的条件，太平洋人寿保险商丘支公司再要求委托鉴定机构对郑丁丁所患××进行鉴定，没有依据，法院不予准许。郑丁丁患病时，有效保险金额为212254.61元，因此，太平洋人寿保险商丘支公司应按该金额的20％即42450.92元给付郑丁丁特定××提前给付保险金，郑丁丁要求42705元，超出的部分，法院不予支持。××保险B款（2014版）条款约定，××后的首个保险费约定支付日起，太平洋人寿保险商丘支公司每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止，被豁免的保险费视为已支付主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止，被豁免的保险费视为已支付。保险费约定支付日为每年的5月16日，郑丁丁于2018年6月15日被首次确诊患××，因此，自确诊后首个保险费约定支付日即2019年5月16日起，太平洋人寿保险商丘支公司应豁免郑丁丁之后的主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止，故其对已收取的郑丁丁交纳的2019年5月16日—2020年5月15日、2020年5月16日—2021年5月15日的保险费共计18040元，应返还郑丁丁。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效后十日内给付郑丁丁特定××提前给付保险金42450.92元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司自2019年5月16日起豁免郑丁丁主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止，被豁免的保险费视为已支付；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效后十日内返还郑丁丁交纳的2019年5月16日至2021年5月15日的保险费共计18040元；四、驳回郑丁丁的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计659元，由郑丁丁负担4元，中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担655元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据案涉保险合同10.1.3条约定，对轻微脑中风的认定系通过人体表征及检查结果确定，郑丁丁一审中提交的诊断证明书可以证明，郑丁丁以头晕、肢体麻木入院，经诊断为左侧基底区腔隙性脑梗塞；CT检查报告单亦显示为左侧基底节区腔隙性脑梗塞。上述证据足以证明郑丁丁所患××符合保险合同对轻微脑中风的认定标准，太平洋人寿保险商丘支公司应依约赔付。太平洋人寿保险商丘支公司申请鉴定，没有合同依据，且缺乏必要性，本院不予准许。综上所述，太平洋人寿保险商丘支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1312元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  许秀敏审判员  周永辉审判员  李 鑫二〇二一年二月十八日书记员  贺 晶