内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）内0523民初5069号 原告：王学忠，男，1971年10月17日出生，汉族，农民，住科尔沁左翼中旗。 委托诉讼代理人：于春江，系内蒙古义源律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地呼和浩特市。 负责人：陈永，系公司总经理。 委托诉讼代理人：柴新萌，女，1993年2月1日出生，汉族，住呼和浩特市，系该公司员工。 原告王学忠与被告平安养老保险股份有限公司内蒙古分公司保险纠纷一案，本院于2020年12月17日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王学忠及其委托诉讼代理人于春江到庭参加诉讼，被告平安养老保险股份有限公司内蒙古分公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王学忠向本院提出诉讼请求：要求被告赔付原告医疗保险理赔款14785.92元。事实和理由：2020年6月26日，原告在被告处投保了《超能保成人住院医疗险》，保险期间为一年，自2020年6月26日至2021年6月26日止，该保险责任为：意外伤害保险金5万元，住院医疗保险支付范围内医疗费用保险金20万元。原告依约向被告交付了保费488元。2020年8月1日、2020年8月13日、2020年12月7日，原告因病住院，扣除医疗保险报销费用外，原告自负医疗费14785.92元。原告到被告处申请保险理赔，但被告拒绝理赔。原告认为，双方的保险合同合法有效，原告应依约给付保险理赔款。故而成诉。 被告平安养老保险股份有限公司内蒙古分公司未到庭参加诉讼，但向本院提出答辩意见称，原告的情况不属于保险合同的理赔范围，原告在首次投保前已患有高血压，且因高血压导致并发症外囊出血，原告在其住院的多份病例资料中均显示其高血压病史，故我公司对于原告王学忠以该次被保险人治疗的疾病属于保险合同生效前已患疾病作出拒绝理赔处理，并无不当，我公司不应承担保险责任。另外，原告投保的保险险种只承担住院基本医疗保险支付范围内医疗费用的报销，不包含自费及部分自费部分，原告诉请的医疗费不属于保险合同的理赔范围。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了书面证据交换和书面质证。原告向本院提交如下证据：1.超能保成人住院医疗险保险单，保险单上虽然标注有赔付比例，但因原告投保时被告未提示告知，更未解释说明，因而对原告不生效；2.通辽市医院诊断证明书；3.通辽市医院住院病历，证明原告的病情；4.通辽市医院病人费用清单，证明原告的用药情况；5.通辽市医院门诊收费专用收据（数额为260元）；6.通辽市医院检验申请单，证明原告核酸检测发生医疗费260元；7.通辽市医院门诊收费专用收据（数额为400元）；8.通辽市医院门诊收费专用收据（数额为10元）；9.通辽市医院门诊收费专用收据（数额为20元），证明原告门诊治疗发生的医疗费数额；10.通辽市医疗报销门诊费用结算单；11.通辽市医疗机构住院专用票据；12.通辽市医疗保险住院费用结算单，证明原告在通辽市医院住院期间花住院费用10056.82元+92.80元，其中自付费用5177.58元+67.20元；13.长春圣心积善医院出院诊断证明书；14.长春圣心积善医院出院住院病历；15.长春圣心积善医院挂号单，证明原告发生医疗费13元；16.吉林省医疗机构住院收费专用票据，证明原告发生医疗费6534.54元；17.通辽市中医医院诊断证明书，证明原告再次治疗的事实；18.通辽市医疗机构住院专用收据（数额为8095.06元）；19.通辽市医疗保险住院费用结算单（居民）总院，证明原告在通辽市中医医院住院期间花医疗费8095.06元，自理费用2383.80元；20.通辽市中医医院住院病历，证明原告在通辽市中医医院住院治疗情况；21.保险单一份，证明原告在中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司开鲁营业部投保保险，该证据佐证原告的投保过程。 被告对上述证据提交书面质证意见：对证据1真实性认可，对证明目的不认可，因公司已对减轻和免责条款依照法律规定履行了提示说明义务；对证据2、3、13、14、17、20真实性予以认可，但王学忠的住院病历资料中显示其已被诊断高血压病史1年，即王学忠在首次投保前已患有高血压，且因高血压导致并发症外囊出血；对证据4、5、6、7、8、9、10、11、12、15、16、18、19真实性予以认可，但原告投保的该保险产品承保的医疗保险险种只承担住院基本医疗保险支付范围内医疗相关费用的报销，不包含自费及部分自费部分。 为证明其辩解主张，被告向本院提交如下证据：1.超能保成人住院医疗险电子保险单一份；2.理赔调查报告及被告保险公司查询原告在2017年至2020年分别在巴彦召卫生院及通辽市卫生院住院及报销情况复印件；3.通辽市医院住院病历诊断；4.涉案平安养老保险股份有限公司保险条款；5.理赔通知书。对上述证据，原告质证意见为：对证据1真实性无异议，但在原告投保时被告没有向原告出示该保险单，更没有做出解释说明；对证据2有异议，原告未在巴彦召卫生院住过院，被告的调查报告中记载了经第三方调查，但没有第三方的名称，证明不了调查的合法性，没有原件及出证单位的公章、经办人的签字，被告方无法证明该证据的合法性和真实性；对证据3真实性无异议，但病历中记载了原告“诊断高血压病史一年”，该内容不是原告的主诉内容，而是医生根据原告的身体状况作出的医疗诊断，证明不了原告在投保前有高血压病史，即使有高血压病史，也证明不了原告对此知情；对证据4真实性无异议，但在原告投保时，被告工作人员没有向原告出示该条款，另外该条款第11页记载的8.11既往症，对既往症的解释部分没有采用加粗、加黑等特别标识，不能证明被告已经尽到了提示义务；对证据5有异议，在本次诉讼前，被告没有给原告送达过该通知书，拒赔通知书中没有解除合同的字样，该拒赔理由不符合法律规定。 对当事人提交的证据，本院认定如下：原告提交的证据1-21，被告对其真实性均无异议，虽对其证明目的和事项有异议，但未提供有效的反驳证据证实，故本院对上述证据的真实性、关联性予以认定。被告提交的证据1、3、4、5，证据来源合法，且原告无异议，本院予以采信；被告提交的证据2，不符合证据形式要件和规则，原告的异议部分成立，本院不予采信。 本院经审理认定事实如下：2020年6月26日，原告王学忠在被告处投保《超能保成人住院医疗险》，保险单号为PC3100A242552781，保险期间为一年，保险结束日期为2021年6月26日，保险责任为：意外伤害保险金5万元、住院医疗保险支付范围内医疗费用保险金20万元。原告依约向被告交付了保费488元。《平安住院医疗保险（2019版）（A款）条款》第2.3保险责任载明“住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金，被保险人经医院确诊必须住院治疗的，我们就其住院期间发生的、符合当地社会保险行政部门规定的基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例在约定的该项保险责任的保险金额限额内给付住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金。” 2020年8月1日至8月12日，原告在通辽市医院住院治疗，诊断为外囊出血、高血压病3级、肺大疱，产生门诊治疗费690.00元、医疗费10056.82元（自理费用5177.58元）；2020年8月13日至8月23日，原告在吉林省长春圣心积善医院住院治疗，诊断为脑内出血、高血压病3级、焦虑状态，产生医疗费6534.54元；2020年12月7日至12月16日，原告在通辽市中医医院住院治疗，诊断为脑出血恢复期、高血压3级、动脉斑块等，产生医疗费8095.06元（自理费用2383.80元）。原告到被告处申请保险理赔，但被告拒绝理赔。 另查明，2020年9月8日，被告作出理赔通知书，理赔结果为：歉难给付保险金，该次被保险人治疗的疾病属于保险合同生效前已患之疾病。被告主张原告住院的多份病例资料中均显示其高血压病史。在案的通辽市医院住院病历载明，“王学忠既往病史，诊断高血压病史1年。” 本院认为，本案争议的焦点为：被告能否依据原告既往病史情况解除保险合同或者被告的保险金免除给付条件是否成就。首先，本案原告通过手机网络方式在被告处投保“超能保成人住院医疗险”保险，并支付了保险费，双方构成保险合同关系。被告平安养老保险股份有限公司内蒙古分公司辩称原告治疗的疾病属于保险合同生效前已患之疾病，基于最大诚信及对价平衡原则，被告应证明其如果知道未被告知的有关情况之后，将会完全拒绝承保或者将会收取更高的保险费。本案中，被告保险公司未提供充分证据证明王学忠存在故意或重大过失未如实告知既往病史的情况；也未能证明其知晓该情况后会完全拒绝承保。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，保险人享有的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，该条款明确了保险人行使解除权的时间限制。本案中，被告保险公司未提供有效证据证明其在法定期限内向王学忠发送了拒绝理赔通知或以其他方式主张解除合同，因此，原被告之间的保险合同继续有效，发生保险事故的，被告应承担给付保险金的责任。再次，被告保险公司未提供证据证明其就案涉比例赔付条款向原告尽到了提示和明确说明义务，因此，该比例赔付条款对原告不产生法律效力。故本院对原告主张被告向其支付保险金14785.92元的诉讼请求，予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告平安养老保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效之日起十日内向原告王学忠支付保险金14785.92元。 案件受理费减半收取55.00元，由被告平安养老保险股份有限公司内蒙古分公司负担。 如未按本判决履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一方拒绝履行上述义务，另一方可于履行期限届满之日起二年内向本院提出执行申请，逾期申请人民法院不承担执行责任。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  李洪刚 二〇二一年二月八日 书记员  赵庆丰