通辽铁路运输法院民事判决书（2020）内7104民初327号原告：田华，男，1978年10月11日出生，蒙古族，无业，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：秦辉，内蒙古义源律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司。负责人：王凤龙，该公司经理。委托诉讼代理人：乌云毕力格，该公司工作人员。委托诉讼代理人：乔光远，内蒙古源生律师事务所律师。原告田华与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安人寿通辽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月3日立案后，依法适用简易程序。在适用简易程序审理过程中，因发现案情复杂，本院于2020年9月4日将本案转为普通程序，并于2020年12月11日、2021年1月21日公开开庭进行了审理。原告田华及其委托诉讼代理人秦辉，被告平安人寿通辽公司的委托诉讼代理人乔光远、乌云毕力格到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告田华向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付原告保险赔偿金53836.77元；2、要求本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2009年7月1日，原告通过被告的业务员王丽茹在被告处投保了一份人身保险。该保险投保人为：田华，被保险人为田华，保险合同号码：P310000001823753。其投保主险为：平安智盈人生终身寿险（万能型），保险期间终身，基本保险金额100,000元。同时，附加寿险：智盈重疾（811），基本保险金额30,000元。2016年3月31日，原告通过被告的业务员王某1在被告处再次投保了一份人身保险。其投保主险为平安平安福终身寿险（1118），基本保险金额150,000元，保险合同号码：P3100000014370628。同时，附加平安福重疾15（1146）120,000元、住院费用A(507)2份9000元。2019年11月18日，原告田华因突发自发性蛛网膜下腔出血在通辽市医院住院治疗，经医生初步诊断为右侧椎动脉动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血、高血压病2级（极高危）。原告在通辽市医院住院1天，支付医药费用6104.28元。2019年11月19日，原告田华因病情恶化转院至内蒙古民族大学附属医院继续住院治疗，共计住院12天，支付医院费用135,346.79元。后因病情极度恶化，于2019年11元30日转院至吉林大学中日联谊医院继续住院治疗。2019年12月12日，原告治疗结束，办理了出院手续，共计住院12天，支付医药费用102,453.21元。原告此次因身患疾病三次住院，前后共计支付医疗费用243,904.28元。而后，原告前往社保部门进行报销，具体报销金额为：通辽市医院报销4849.57元、内蒙古民族大学附属医院报销83,325.54元、吉林大学中日联谊医院报销67,892.40元。扣除报销的医疗费用后，原告尚有医疗费87,836.77元未报销。2020年5月，被告转账给原告34,000元，至今尚有医疗费538,36.77元未理赔。原告准备好理赔资料后，找到被告要求支付保险赔偿金时，被告以自发性蛛网膜下腔出血属于重大疾病中的轻症为由不给予足额支付保险金。在诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1、要求被告支付原告保险赔偿金126,000元；2、要求本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:原告与被告人身保险合同纠纷一案，已由贵院依法受理。经核实，被告已经向原告赔付了24,000元的赔偿金。因此，原告就剩余保险赔偿金由民事起诉状中的53836.77元增加至126,000元（150,000元-24,000元）。被告平安人寿通辽公司辩称，对原告患病及投保无异议。但是原告所患疾病不符合双方合同约定的重大疾病标准，我公司已向原告赔付轻度重疾保险金24,000元。经审理本院认定如下事实，2009年7月1日，原告田华在被告处投保了一份人身保险（以下简称智盈保险），投保主险为智盈人生（810），附加寿险为智盈重疾（811），主险基本保险金额为100,000元，附加险基本保险金额为30,000元，保险费4000元。保险单号为P310000001823753。保险合同生效日为2009年07月02日零时起。智盈保险合同所附《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》“2.我们提供的保障”中的“重大疾病保险金”部分约定，被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。保险条款“8.释义”中对重大疾病的定义为：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。其中对“脑中风后遗症”的定义为：指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经永久性的功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失。肌体机能完全丧失指肢体三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包含髋关节的整个下肢；（2）语言能力或咀嚼吞咽功能完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日日常生活活动是指：穿衣、移动、行动、如厕、进食及洗澡。对“良性脑肿瘤”的定义为：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查核实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。智盈保险合同所附《人身保险投保书》（编号为000115027814245）中“投保人、被保险人声明和授权”载明：1、本人已经认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。其他任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或说面承诺均无效。该投保书后部由投保人田华签名确认。《人身保险投保提示》载明：三、仔细阅读保险条款。投保前请您仔细阅读保险条款，重点关注保险责任、除外责任、免赔额或免赔率、退保费用扣除等事项。销售人员的解释（口头承诺）、产品说明书、宣传资料、公告、招贴画与保险条款不一致时，应以保险条款为准。必要时向保险公司详细咨询，核实后再签署保单。“客户确认”部分载明：投保单号000115027814245，本人在购买保险前，销售人员已经向本人发送了《人身保险投保提示》，本人认真阅读并明白了各项提示内容。该提示书后部由投保人田华签名确认。2016年3月31日，原告田华又在被告处投保了一份人身保险（以下简称平安福保险），投保主险为平安福（1118），基本保险金额为150,000元；附加平安福重疾15（1146），基本保险金额为120,000元；附加长期意外13（1120），基本保险金额为150,000元；附加一年期短险，保险费共计6821.28元。保险单号为P310000014370628。保险合同生效日为2016年03月31日零时起。平安福保险合同所附《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》“1.1保险责任”部分约定，重大疾病保险金：被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。特定轻度重疾保险金：被保险人经医院诊断初次发生“特定轻度重疾”但此前未发生“重大疾病”，且经确诊28日后仍生存的，我们按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。“7.重大疾病释义”部分对“脑中风后遗症”的定义为：指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经永久性的功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失。肌体机能完全丧失指肢体三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包含髋关节的整个下肢；（2）语言能力或咀嚼吞咽功能完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日日常生活活动是指：穿衣、移动、行动、如厕、进食及洗澡。对“良性脑肿瘤”的定义为：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查核实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。“8.特定轻度重疾释义”部分对“良性脑肿瘤”的定义为：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查核实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。“8.特定轻度重疾释义”中对“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”的定义为：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤及脑血管瘤。平安福保险合同所附《人身保险投保书（电子版）》中“投保人、被保险人声明和授权”载明：1、中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对投保产品条款及说明书已经认真阅读，理解并同意遵守。《电子投保申请确认书》载明：1、本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对投保产品条款及说明书已经认真阅读，理解并同意遵守。该确认书后部有投保人田华抄写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样，并由投保人田华签名确认。《人身保险（个险渠道）投保提示书》载明：三、请您详细了解保险合同的条款内容，请您不要将保险产品的广告、公告、招贴画等宣传材料视同为保险合同，我们的代理人会向您提供相关保险产品的条款。请您认真约定条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请理赔的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。您若对条款内容有疑问，您可以要求我们的代理人进行解释。该提示书后部由投保人田华签名确认。被告公司工作人员曾针对该平安福保险对投保人田华进行电话回访。在回访中，投保人田华确认其已收到平安福保险保单，电子投保申请确认书、投保提示书均为其本人亲笔签名，其已阅读保险条款和投保提示书，并了解平安福保险的保险责任及责任免除内容。2019年11月18日，原告田华在通辽市医院住院治疗，共住院1天，出院诊断为右侧椎动脉动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血、高血压病2级（极高危）。2019年11月19日，原告田华至内蒙古民族大学附属医院住院治疗，共计住院12天，出院诊断为颅内动脉瘤、蛛网膜下出血、高血压病2级。2019年11月30日，原告田华至吉林大学中日联谊医院住院治疗，共住院12天，出院诊断为自发性蛛网膜下腔出血（HuntHess2级）、颅内动脉瘤栓塞术后。原告田华罹患疾病发生在案涉智盈保险及平安福保险的保险期间内。原告田华在治疗结束后曾向被告平安人寿通辽公司申请理赔，被告已向原告田华给付了平安福保险合同中约定的特定轻度重疾保险金24,000元。经询问，原告田华确认其最终诉讼请求计算方式为：智盈重疾基本保险金额30,000元，平安福重疾基本保险金额120,000元，两份重大疾病保险金共计150,000元，减去被告已经向其给付的重大疾病保险金24,000元，为126,000元。在诉讼过程中，被告平安人寿通辽公司申请对原告田华所患疾病是否符合《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》约定的重大疾病标准进行鉴定。本院依法委托兴安盟博广司法鉴定所进行该项鉴定。2021年1月1日，兴安盟博广司法鉴定所作出兴博司法鉴定所[2021]临鉴字第1号司法鉴定意见书，认定原告手术及治疗过程中，均未进行开颅手术及实施放射治疗，现可独立完成穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡等基本日常生活活动。根据“中国平安人寿保险股份有限公司”人身保险合同（脑中风后遗症和良性脑肿瘤）之规定，被鉴定人所患疾病不符合重大疾病范畴。最终鉴定意见为被鉴定人田华所患疾病不符合“中国平安人寿保险股份有限公司”人身保险合同中所规定的重大疾病范畴。庭审过程中，法庭要求原告方明确其所患疾病与案涉保险合同中何种重大疾病相吻合。原告称其所患疾病与保险合同中所列重症没有明确的对应标准。但原告所患疾病在普通人的理解范围内应认定其已经达到了重大疾病标准，被告应当承担保险责任。上述事实有通辽市医院诊断证明书、住院病历及费用清单，内蒙古民族大学附属医院住院病历、出院诊断书，吉林大学中日联谊医院住院病历、出院诊断书、费用清单，人身保险合同，《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》，电话回访录音，司法鉴定意见书及原、被告当庭陈述等证据予以佐证，本院予以确认。原告田华申请证人王某1（原告投保案涉平安福保险时的业务员）出庭作证,拟证明在双方签订保险合同过程中，被告未履行提示告知义务。在出庭作证过程中，证人王某2陈述在原告投保案涉平安福保险产品时，告知原告这款产品是保障疾病的，无论得什么病都赔。对于保险条款的内容，也没有向原告进行解释说明，只说得了病就可以赔付。但王某1同时也陈述已将投保链接发送给原告，原告打开链接后进行了签字，链接中包含保险条款等内容，但未提醒客户阅读条款。对该证人证言本院认证意见为：结合《人身保险投保书》和《投保提示书》的内容可知，对于保险产品的保障范围应以保险条款的明确约定为准，而不能单纯依据保险业务员的宣传。原告田华作为投保人已经在相关保险文书中签字确认，应视为对保险合同内容的认可。证人虽称其未提醒原告阅读条款，但原告作为完全民事行为能力人，在签署合同时应尽到审慎义务。同时，在被告进行的后续电话回访中，原告也明确其已阅读了保险条款和投保提示书，了解平安福保险的保险责任及责任免除内容等，原告也未在保险合同约定的犹豫期内解除保险合同。故本院对该证人证言的证明问题不予采信。本院认为，原告田华在被告处以其本人为被保险人所投保的智盈保险合同及平安福保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，合同双方应按合同约定行使权利并履行义务。本案争议焦点为被告平安人寿通辽公司是否应向原告田华承担给付重大疾病保险金的责任。保险人承担保险责任应以发生保险事故为前提条件。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。案涉保险合同属于重疾险，被保险人所患疾病是否构成保险事故，是否符合理赔条件应根据合同的具体约定判断，而非依照保险公司业务员的口头宣传或被保险人的个人理解。在本案中，原告田华虽在保险期间内罹患右侧椎动脉动脉瘤、颅内动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血等疾病，但综合《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》对脑中风后遗症及良性脑肿瘤两类重大疾病的定义，原告的病情及症状均不在保险合同约定的保险责任范围之内。并且经本院委托有资质的第三方机构进行司法鉴定，鉴定意见亦明确了原告田华所患疾病不符合中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同中所约定的重大疾病范畴。综上所述，原告田华所患疾病不属于案涉保险合同约定重大疾病范畴，其要求被告平安人寿通辽公司给付重大疾病保险金的诉讼请求缺乏事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十六条第七款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告田华的全部诉讼请求。案件受理费2820元，由原告田华负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判长 韦长缨审判员 冯晓宇人民陪审员 霍玉华二〇二一年二月八日书记员 李 鑫附判决适用的法律条款：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第十六条第七款保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。