河南省遂平县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1728民初3606号原告孙倩倩，女，1986年12月12日出生，汉族，住河南省遂平县。委托诉讼代理人石雷，男，1986年1月20日出生，汉族，住河南省遂平县。系原告孙倩倩之夫。委托诉讼代理人王磊，河南驿城律师事务所律师。被告安心财产保险有限责任公司。住所地北京市延庆区东外大街****。统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人韩刚，该公司总经理。委托诉讼代理人戚斌，河南千益律师事务所律师。原告孙倩倩与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称保险保险）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年12月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙倩倩及其委托诉讼代理人石雷、王磊、保险公司委托诉讼代理人戚斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙倩倩向本院提出诉讼请求：1、依法确认原被告之间的保险合同合法有效；2、依法判令被告赔付原告医疗费38357.86元；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年9月15日，原告向被告投保了水滴百万医疗险，保险期间自2019年9月15日起至2020年9月14日止，保险金为300万元，到期后又自动续签，保险期至2021年9月14日止。2020年10月28日，原告被驻马店市中心人民医院诊断为××，随后入院治疗。在驻马店市中心人民医院两次住院治疗，除了新农合报销后共花医疗费38357.86元。原告为此向被告主张赔偿时，被告却以“原告投保前已患有囊肿，未履行如实告知义务”为由拒绝索赔，并强制性将原告退保。原告此前从未患有囊肿，前段时间再次去医院检查后还是没有患有囊肿，××也并无任何的因果关系。此后原告多次与被告联系协商未果。被告保险公司辩称，被保险人在2014年7月份患有盆腔囊肿，投保时我方已告知患有囊肿我方有权不承保，但被保险人故意隐瞒真实情况，未履行如实告知义务，保险事故发生后经调查了解该情况后，我方依据规定与被保险人解除了合同关系。故应驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明,2019年9月15日，原告孙倩倩通过手机按照被告保险公司开发的水滴百万医疗险的要求，向被告保险公司投保了水滴百万医疗险（又称），保险期间自2019年9月15日00时00分00秒起至2020年9月14日23时59分59秒止。2020年9月14日到期后原告孙倩倩通过手机又与被告保险公司签订了个人住院综合医疗保险（2020版B款），保单号6000012070010200002640937，保险期至2021年9月14日23时59分59秒止。原告孙倩倩在交第三期保险费时，于2020年11月2日将剩余的保险费当天分10次交完，保险费共384元。一般医疗保险金（中国大陆地区）300万元，××医疗保险金300万元。免赔额约定：××0免赔，××种及意外年度累计免赔额10000元。赔付比例约定：医院范围内医疗费用保险100％，院外靶向药费用报销70％。××种。2020年10月28日，原告被驻马店市中心人民医院诊断为××，随后入院治疗，于2020年11月23日出院,共支出医疗费67027.66元，除去医保承担的外，原告孙倩倩自负医疗费34247.89元。2020年12月13日，原告孙倩倩再次入住驻马店市中心人民医院住院治疗，12月23日出院，共支付医疗费15959.36元，除去医保承担的外，原告孙倩倩自负医疗费4109.97元。原告孙倩倩两次住院共自费花医疗费38357.86元。原告孙倩倩依据医疗保险合同向被告主张理赔偿后，被告保险公司于2020年12月1日委托北京诚光信息咨询有限公司，要求排查原告孙倩倩“医院和医保报销信息，核实是否存在违约情形”。2020年12月9日，北京诚光信息咨询有限公司出具《孙倩倩案件调查报告》，该报告中第三项调查结论载明：“拒绝赔付。拒赔原因：被保人投保前确诊囊肿，违反健康告知。1、被保险人于2019年9月15日投保个人住院综合保险，本次患病情况属实，为被保险人本人出险。2、通过医保排查发现被保险人于2014年7月14日在沈寨乡卫生院门诊就诊，门诊诊断盆腔囊肿。排查沈寨乡卫生院，2014年门诊时间过于久远，无法查询病历。被保险人投保前确诊囊肿，违反健康告知，建议拒。”报告中第四项调查定性记载“阳性—一般阳性—既往病史记载（传来证据、无直接证明材料）。”该报告中调查详情一栏记载原告孙倩倩2014年8月16日至8月20日在遂平县妇幼保健院住院分娩时及此后的其他诊断中，均未记载患有盆腔囊肿。2020年12月11日，被告保险公司通过电子信息形式，向原告孙倩倩作出理赔决定通知书，该通知书载明：“出险时间为2020年10月31日。您提交的关于6000012070010200002640937保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保险人投保前已患有囊肿，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于你本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”后引起本案纠纷。上述事实，有原告提供的电子保单、电子缴费记录、住院病历、发票，被告提供的理赔决定书、健康与职业告知、北京诚光信息咨询有限公司的《孙倩倩案件调查报告》等及当事人陈述在卷为据，业经质证，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，本案法律事实发生在《中华人民共和国民法典》实施之前，应适用当时的法律规定。本案的焦点是被告通过电子平台发给原告的“理赔决定通知书”是否有效？根据当时的《中华人民共和国合同法》第九十三条和第九十四条规定法定，解除合同一是当事人协商一致，可以解除合同，二是符合法定的解除条件。首先，被告向原告发出的“理赔决定通知书”系其单方行为，并未与原告协商一致；其次，被告解除合同的依据是北京诚光信息咨询有限公司出具的调查报告，该报告认定原告2014年7月14日在遂平县卫生院诊断患有盆腔囊肿，但又明确载明是“传来证据，无直接证明材料”，且没有相关医院的诊断证明或相关医生的证明，该报告认定原告投保前患有囊肿，缺乏事实依据，存在瑕疵，不足以认定原告投保前患有囊肿。即使具有《中华人民共和国合同法》第九十四条规定解除合同的情形，双方不能协商解除合同的，被告亦应通过司法途径解除与原告签订的保险合同；再次，本案中亦未发生原被告约定的解除合同的其他情形。综上，被告单方以“理赔决定通知书”的方式通知解除与原告已签订的医疗保险合同，没有事实和法律依据，不符合法律规定，其“理赔决定通知书”对原告不具有法律效力。被告辩称原告投保前患有囊肿，未履行如实告知义务的理由不成立，本院不予支持。原告通过手机与被告签订的保单号为6000012070010200002640937个人住院综合医疗保险合同,系双方的真实意思表示，其合同成立有效。原告患××是在保险合同约定的保险期间，被告应在保险合同限额内承担保险理赔责任。原告请求被告赔偿住院期间医疗费38357.86元，有住院病历、医疗费发票为据，符合保险合同的约定，本院予以支持。引起本案纠纷，系被告不履行合同义务所致，应承担本案的责任。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第九十三条、第九十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、原告孙倩倩与被告安心财产保险有限责任公司于2020年9月10日签订的保单号6000012070010200002640937“个人住院综合医疗保险合同（2020版B款）”为有效合同。二、被告安心财产保险有限责任公司于判决生效之日起十日内赔偿原告孙倩倩人民币38357.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费759元，减半收取379.50元，被告安心财产保险有限责任负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本及交纳上诉费，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  李山民二〇二一年二月二日书记员  梁鹤宝