四平市铁西区人民法院民事判决书（2021）吉0302民初241号原告于涛，男，1966年1月18日生，汉族，现住吉林省梨树县。委托诉讼代理人于晶芝，系原告于涛姐姐。委托诉讼代理人吕丹，吉林朗业律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司。负责人杨慧杰，经理。委托诉讼代理人韩曜竹，该支公司员工。委托诉讼代理人张义志，该支公司员工。原告于涛诉被告中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司（以下简称平安保险四平公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于涛及其委托诉讼代理人于晶芝、吕丹，被告平安保险四平公司的委托诉讼代理人韩曜竹、张义志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于涛诉称，2018年12月14日，原告于涛在被告平安保险四平公司投保了平安e生保医疗保险，并于同日双方签订了人身保险合同，合同期为一年。合同到期后，原告于2019年12月14日再次续保，并在被告业务员的指导下签订了电子保单。2020年9月18日，原告因肝硬化入院治疗，按照该保险合同项下要求，原告通知被告进行理赔。被告以原告存在糖尿病史为由，拒绝理赔。原告认为被告在事先没有履行《民法典》第496条订立格式条款合同说明义务的前提下，在保险事故发生后予以拒赔的行为，侵犯了原告的合法权益。基于上述事实，依据我国《民事诉讼法》、《保险法》等相关法律规定，请求判令被告在本案保险责任限额范围内赔付原告保险金人民币418512.36元及利息268.55元，至本息还清之日止（利息按照中国人民银行一年期贷款市场报价利率为标准，自被告应当给付保险金之日2021年1月14日起计算，暂计算至2021年1月20日），并由本案被告负担诉讼费用。被告辩称，于涛在2018年12月15日以自己为被保险人在我公司投保“平安e生保医疗保险（1020）”健康险合同，合同于投保当日生效，该险种是以补偿被保险人医疗费用为目的而创设的产品。2020年8月28日至9月14日，于涛因患“肝硬化失代偿期伴消化道出血”、“肝性脑病IV期”、“脾功能亢进。”、“双肺肺炎”、“糖尿病”、“胆囊炎”等共计11项疾病在吉林大学第一医院住院治疗。2020年10月13日，于涛向公司申请理赔。鉴于原告在此次住院病历中确诊的十一项疾病，绝大部分都属于慢性疾病的集中总爆发，并非一朝一夕所得，公司怀疑原告在投保前已经有相关疾病的确诊，于是启动了对原告既往病史的调查，结果查得，原告在投保时向我公司隐瞒了其在投保前曾于2016年3月14日至4月5日，因患“二型糖尿病”在四平市中心人民医院住院治疗，已有2型糖尿病病史超过两年。其在投保时没有履行如实告知义务，而公司在投保确认书询问事项的第三项“被保险人目前或过往有下列疾病症状或情况”中明确包含糖尿病这一具体疾病名称，表示糖尿病是影响公司是否承保的重点关注疾病。不仅如此，原告在四平市中心人民医院的住院病历中，除了明确二型糖尿病的诊断，在出院医嘱中要求原告调整胰岛素量等针对糖尿病的治疗外，还在出院记录一栏，明确记载原告谢绝查血型、乙肝两对半定量测定、丙肝抗体、胸片、腹部超声等检查，办理出院，而且在出院医嘱中还要求原告口服药物进行保肝治疗，在出院一个月后复查肝功，并且每三个月检查肝功。可见，在四平市中心人民医院的住院病例中，主治医生已经充分提示原告的肝部出现异常，引起了医院的注意，并做了明确的提示。原告隐瞒的投保前疾病“糖尿病”与投保后发生的保险事故完全一致。且在确诊糖尿病的住院病历中医院已经明确提示原告肝部的隐患，这也与保险事故中跟肝部有关的疾病有了对应关系，如果原告在投保时如实告知，足以令公司在承保时考虑原告出险的概率远超一般客户，从而在决定是否承保案涉保单方面做出特殊考虑。原告在投保时向公司隐瞒了足以影响公司决定是否承保的疾病，导致公司承保了不应承保的保单，如果当时原告如实向本公司告知，其在投保前已有长达两年多的糖尿病病史，且原告拒绝肝脏检查，并被医院要求进行保肝治疗、定期测验肝功的情况，本公司将会不予承保。因此，本公司依据保险法第十六条第二款、第四款的规定，认定原告属于故意不如实告知，解除了该保险合同，同时对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，对原告交纳的保费不予退还。另外，原告在申请理赔时提交的住院费票据显示扣除医保报销后，实际花费费用为35639.54元，再扣除1万元的免赔额，原告能够申请的理赔金额为25639.54元，然而，因为原告带病投保导致公司行使解除权，上述能够申请的理赔金额已被公司拒绝理赔。关于利息部分，无论是根据保险合同的约定，还是保险法的规定，均不存在保险公司给付利息一说，原告援引的民法典的规定对本案根本不适用，公司没有义务支付任何利息。综上，被告所做的拒付解约决定合法合规，并无不当之处，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年12月14日，原告于涛作为投保人，以其自身为被保险人，与被告平安保险四平公司签订人身保险合同一份，合同约定主险为“e生保（2020）”，原告于同日通过其1589尾号交纳保险费1217元，该合同亦于2018年12月15日生效。合同约定保险期间为1年，关于保险责任，合同约定如被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，在保险金给付限额内（200万元）给付一般医疗保险金（一次就诊应当给付的保险金额为被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额，并乘以相应的给付比例）；最高给付日数为180日；合同约定年免赔额为1万元。合同到期后，2019年12月16日，原告通过1589号银行卡续交次年保费1323元，被告与原告并未重新签订人身保险合同。2020年8月28日，原告于涛至吉林大学第一医院住院治疗，并行超声引导下腹腔穿刺置管手术，出院诊断为肝硬化、失代偿期伴消化道出血、慢性肝衰竭、肝性脑病IV期、脾功能亢进……，于涛于2020年9月16日出院，住院19天，此次以省医保付费方式住院治疗，产生医疗费共计103224.52元（统筹医保支付67584.98元、个人支付35639.54元）。2020年9月18日至2020年10月16日计28天，原告在四平市中西医结合医院住院治疗，产生医疗费合计21253.25元(其中个人支付5524.16元，统筹基金及补助共计支付15729.09元)。2020年10月27日至2020年11月13日，原告于吉林大学第一医院行同种异体原位肝移植术，产生医疗费502206.56元（其中个人支付377348.66元、大额保险报销124857.90元）。2020年10月13日，于涛向被告申请理赔，2020年10月20日，平安保险四平公司作出理赔决定通知书，认为投保人投保前存在疾病且未如实告知，作出解除保险合同并不予退还保险金的决定，双方因保险理赔事宜产生纠纷，故而诉至法院。另查明，2016年3月14日至2016年4月5日，于涛因血糖升高一年至四平市中心人民医院住院治疗，出院诊断为2型糖尿病、淤积性皮炎、高脂血症。以上事实有人身保险合同、交费记录凭证、病历四份、住院费票据三份、投保产品确认书、理赔申请材料、理赔决定书及当事人陈述在卷为凭。本院认为，原告于涛在被告平安保险四平公司处投保，并交纳保险费，双方之间已形成合法的保险合同关系。人身保险合同到期后，原告续交保费，被告并未提出异议，“e生保（1020）”合同继续有效，对双方产生法律约束力。原告于涛作为被保险人，其于保险期间内发生保险事故时有权依照约定，要求被告赔付保险金。被告平安保险四平公司作出拒绝赔付的决定，该决定所依据的事实是“被保险人在投保前存在疾病病史且未如实告知”，被告庭审中举证的投保产品确认书中载明在重新投保前会书面询问“询问事项”是否有变化，投保人应如实告知，否则同意按照第一次投保告知情况进行重新投保，在本案中，案涉险种系一年期保险，在重新投保的手续办理中，并无证据显示被告先就询问事项有无变更对投保人于涛进行再次询问，在并未进行询问的事实前提下，原告于涛的如实告知义务的履行情况并无不当，且原告投保前的四平市中心人民医院住院病历显示诊断病症为“2型糖尿病、淤积性皮炎、高脂血症”，该诊断结果与发生的保险事故即“肝硬化、失代偿期伴消化道出血、慢性肝衰竭、肝性脑病IV期”不具有直接的关联性，该次出院医嘱中载明的“保肝治疗……”等内容并非医疗诊断结论，故被告以“于涛未尽如实告知义务”为由拒赔，并无法律依据，对其抗辩不予支持。原告于涛患病致个人支出医疗费用合计418512.36元，属于合同约定的保险事故。依据合同2.2条约定，三次住院因同一原因且间隔未超出30天，系一次住院行为，在扣除1万元免赔额后，被告应赔付保险金408512.36元。【[医疗费用的有效金额418512.36元（三次住院合计医疗费626684.33元-医保报销费用208171.97元）-10000元免赔额]×100%】。在原告申请理赔后，被告及时作出理赔结果并通知，理赔程序并无不当或拖延之处，对原告请求利息的诉讼请求，不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内给付原告于涛保险金408512.36元。二、驳回原告于涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3791元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担3698元，原告于涛负担93元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审判员 牛旭峰二○二一年二月二十四日书记员 邢芳芳