内蒙古自治区乌海市中级人民法院民事判决书（2021）内03民终103号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司海勃湾支公司。负责人：王振华。委托诉讼代理人：王爱宝。被上诉人（原审原告）：毕海峰，男，1977年9月18日生，汉族，住乌海市。委托诉讼代理人：张永清，内蒙古邦铎律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司海勃湾支公司（以下简称大地保险）因与被上诉人毕海峰保险纠纷一案，不服乌海市海勃湾区人民法院（2020）内0302民初1774号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。大地保险上诉请求：撤销乌海市海勃湾区人民法院（2020）内0302民初1774号民事判决，上诉费由被上诉人负担。事实和理由：在投保过程中，投保人在投保单、特别约定等单证上均加盖了公司的公章，证明投保人已明确了保险合同中提到的免责条款，投保人有义务告知被保险人；被上诉人在本案中伤残评定的依据是《人体损伤致残程度分级标准》不当，应依据双方合同约定的评残标准《人身保险伤残评定标准》而定。毕海峰辩称，法律规定保险人应尽说明义务，上诉人没有证据证明向投保人尽到说明告知义务。一审判决应维持。毕海峰向一审法院起诉请求：1、请求依法责令被告赔偿原告医疗费44308元、误工费19145元、住院伙食补助费3000元、护理费6382元、伤残补助金71340元、营养费6000元、精神损失赔偿金3000元、交通费470元、鉴定费2000元，共计155644元；2、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2016年9月7日，乌海市微云端广告传媒有限公司为包括原告在内的154名员工向被告中国大地财产保险股份有限公司海勃湾支公司购买了大地团体人身意外伤害保险，保险期间为2016年9月8日0时起至2017年9月7日24时止。该团体意外伤害保险，附加团体意外伤害医疗保险和意外伤害住院补贴医疗保险，意外伤害每人保额450000元，意外医疗每人50000元，意外住院补贴50元/日×90天。大地团体意外伤害保险条款中约定的保险责任为“在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故或伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：（二）意外伤残保险责任，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金”；大地附加团体意外伤害医疗保险条款所载的保险责任为“在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用（以下简称每次意外合进医陪费用），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金；大地附加意外伤害住院补贴医疗保险约定的保险责任为“在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次实际住院天数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。2017年8月13日12时09分，原告毕海峰驾驶电动车在海勃湾区林荫大道交叉路口发生交通事故，原告身体多处受伤，经公安交警部门认定，毕海峰负事故的主要责任。毕海峰受伤后至宁夏医科大学总医院、乌海市人民医院、海勃湾区中医院、乌海市蒙中医院治疗，产生医疗费73296.49元；经乌海市中衡司法鉴定所鉴定，原告的伤残程度为十级伤残，原告毕海峰在乌海市人民医院及宁夏医科大学总医院住院治疗总计30天。一审法院认为，乌海市微云端广告传媒有限公司作为投保人与被告系保险合同关系，在保险期间内被保险人发生意外伤害，造成身体损伤，保险人应按保险合同的约定对被保险人进行赔付。根据保险合同保险人应承担的保险责任包括伤残、医疗费、住院补贴三项，故原告要求的误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损失赔偿金、交通费、鉴定费没有合同约定，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确提示或者明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”及第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”保险人在涉及本案的团体人身保险中，大地保险公司未提供任何证据证实其对伤残比例赔付、免赔额等免除保险责任的条款作出提示说明，也未提供向被保险人或投保人送达保险条款的证据，故保险人大地保险公司应根据伤残等级对原告进行赔付，而不应进行比例赔付和免赔部分住院天数补贴金额。被告大地保险辩称双方在合同中约定应当按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定的结果进行赔付，但未提供证据证实原告的损伤致残程度不符合该标准的证据，也未申请鉴定，也未明确告知该标准有可能高于司法机关在人身损害赔偿案件中统一适用的《人体损伤致残程度分级标准》，故对被告的辩解不予采信。被告对原告提出的医疗费赔付金额予以认可。综上所述，被告大地保险应向原告赔付医疗费44308元，伤残赔偿金71340元、住院补贴1500元（50元/日×30天），共计117148元。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司海勃湾支公司赔付原告毕海峰保险赔偿金117148元，于本判决生效后十五日内付清；二、驳回原告毕海峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下:上诉人提交的三份证据只有《大地团体人身意外伤害保险投保单》、《特别约定附页》加盖了投保人乌海市微云端广告传媒有限公司公章，但该两份证据中的免除保险人责任的条款未作出任何提示，没有证据证明上诉人对免除责任条款的概念、内容以及法律后果作出明确说明义务。对上诉人提交的以上证据，本院不予采信。二审查明事实与原审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。”该条款表明对责任免除条款，保险人需履行的说明义务应达到“明确”的程度，即对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。而上诉人提交的证据中对免责条款并未采取任何方式进行提示，所提交的证据不能证实对免责条款的概念、内容及其法律后果作出过说明。同时投保人虽多次从上诉人处投保，并不能免除上诉人的明确说明义务。一审认定免责条款不产生效力并无不当。关于鉴定标准，上诉人虽不认可被上诉人的伤残鉴定，但一审时并未提出重新鉴定的申请，对该主张本院不予支持。综上所述，大地保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一款规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2642.96元（上诉人已预交），由上诉人中国大地财产保险股份有限公司海勃湾支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张谷丰审判员 魏 婕审判员 艾智杰二О二一年二月二十三日书记员 王 月