山西省长治市潞州区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋0403民初439号 原告：马灵杰，男，2001年8月7日出生，汉族，壶关县人，无业，住山西省壶关县。 委托诉讼代理人：张琳、张慧（实习），山西远璟律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司，住所地长治市英雄南路与解放西路交叉路口西南角晋翔小区东侧1－5层。 负责人：刘国华，职务总经理。 委托诉讼代理人：朱慕纯，女，1993年2月22日出生，汉族，高平市人，系该公司理赔部员工，住长治市。 委托诉讼代理人：贾云霞，山西耿诚律师事务所律师。 原告马灵杰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司（以下简称“太平洋人寿保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马灵杰及其委托诉讼代理人张琳、张慧，被告的委托诉讼代理人朱慕纯、贾云霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告向原告支付个人人身意外伤害身故保险金100000元；2、判决被告向原告支付个人意外伤害医疗保险金4000元；3、判令被告承担本案的诉讼费。事实与理由：2013年8月30日投保人马月庆向被告太平洋人寿保险公司处购买了人身保险，保单号为****，险种分别为金佑人生终身寿险(分红型)、附加金佑人身提前给付重大疾病保险、综合意外伤害保障计划(B款)·保障168(包括附加个人意外伤害医疗保险、附加烧伤短期意外保险伤害保险、个人人身意外伤害保险)。同时约定身故受益人为原告马灵杰，受益比例100%。投保人马月庆每年足额已向被告支付保险费。2020年8月31日投保人马月庆陪同原告马灵杰到长治市第二人民医院看病，投保人马月庆却不幸在长治市第二人民医院院内台阶处跌倒，头部着地，当即在长治市第二人民医院进行抢救，由于脑部大面积出血，经抢救无效2020年9月5日投保人死亡。原告向被告提出保险理赔，但被告却拒绝以意外伤害进行理赔。被告的行为已严重违反我国《保险法》及相关法律法规的规定以及保险合同的约定，了原告的合法权益。为此，原告作为被保险人的保险受益人，故向法院提起诉讼，望判如所请。 被告太平洋人寿保险公司辩称，一、对原告的损失，我公司已按照金佑人生终身寿险约定的标准进行了理赔，共赔付22353.27元；二、原告起诉要求我公司按照个人人身意外伤害险理赔没有事实和法律依据，应当依法驳回其诉讼请求。个人人身意外伤害保险条款（99）条款第2.4条，对个人人身意外伤害保险责任进行了明确，该险包括身故保险金和残疾保险金两类。保险公司承担此保险的前提是发生意外伤害且该次意外伤害为其身故的直接原因。该条款第7.2条对意外伤害专门进行了解释。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，被保险人马月庆是在陪同原告在长治市第二人民医院看病时，在无明显诱因突发意识障碍，向后摔倒致头部着地，经抢救无效死亡。其没有遭受外来的、突发的客观事件，不属于意外伤害的情形，不能按照个人人身意外伤害保险赔付。应当依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院依法组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的人身保险合同、个人人身保险保险单、山西增值税电子普通发票、住院病历、住院费用结算凭证、山西省城乡居民医疗保险医院住院结算收据、太平洋保险领款通知书、理赔决定通知书等证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1、原告提供事发医院照片5张，证明马月庆于2020年8月31日陪原告在长治市第二人民医院就诊完毕，由南向北行走时，因地面不平不慎向后摔倒，头部着地。被告质证认为，对其证明目的不认可，该照片不能证明事故发生地点就是照片地点，且原告陈述不慎摔倒头部着地，如果因为地面不平整摔倒的话应是向前倒而非向后倒。正常情况下摔倒会发生手扶或者身体其他部位先着地，而不会直接头部着地其他部位无损伤。2、原告提供长治市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查表、意外伤害公示表、晋庄镇泽井村民委员会证明，证明马月庆系意外伤害。被告质证认为，证据三性不予认可，出院病历充分证明马月庆是在先无意识的情形下发生的摔倒，不是不慎摔倒。村委会不是事故现场人，无权证明马月庆是跌倒还是如何产生的病因。上述证据本院将根据实际情况综合予以认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：马月庆与原告马灵杰系父子关系。2013年8月30日，马月庆在被告太平洋人寿保险公司处投保个人人身保险，被保险人为马月庆，身故受益人为原告马灵杰，险种包含主险-金佑人生终身寿险（分红型），保险终期终身止，按年缴纳保险费1510元，10次交清；附加险-附加金佑人生提前给付重大疾病保险，保险终期终身止，按年缴纳保险费348元，10次交清；综合意外伤害保险计划（B款）保障168，包含保险金额4000元的意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》），保险金额50000元的意外伤害烧伤（适用《附加烧伤短期意外伤害保险》），保险金额100000元的意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》），保险期间自2013年8月31日零时起至2014年8月30日二十四时止，一次性缴费168元，自动续保。马月庆依约缴纳保险费2026元后，2013年9月3日，被告太平洋人寿保险公司出具个人人身保险保险单。之后投保人马月庆每年足额向被告支付保险费。 2020年8月31日，马月庆在陪同原告马灵杰去长治市第二人民医院就诊后，在出院行走下台阶过程中，不慎向后摔倒，头部着地。遂在长治市第二人民医院挂急诊并住院治疗，并在马月庆病历中记载，马月庆无诱因突发意识障碍20分钟，诊断为闭合性颅脑损伤特重型、脑疝、多发性大脑挫裂伤、创伤性硬脑膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、低蛋白血症、高钠血症、应激性消化道出血，损伤外部原因跌倒。2020年9月5日，经抢救无效，马月庆死亡，住院期间花费医疗费50002.96元。马灵杰向被告申请理赔后，被告于2020年10月12日向原告理赔金佑人生终身寿险（分红型）共计22353.27元。原告因与被告就是否理赔综合意外伤害保险计划（B款）保障168中的意外伤害医疗保险金、意外伤害身故保险金发生争议，以致诉讼在案。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。受益人指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。马月庆投保、被告太平洋人寿保险公司出具保险单同意承保的金佑人生终身寿险（分红型）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险、综合意外伤害保险计划（B款）保障168系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，本院就上述保险合同的效力予以确认。原告作为上述保险合同约定的受益人，享有保险金请求权。关于原告要求被告向原告支付个人人身意外伤害身故保险金100000元、个人意外伤害医疗保险金4000元的主张，被告抗辩其承担此保险的前提是发生意外伤害且该次意外伤害为其身故的直接原因，根据长治市第二人民医院出具的马月庆病历中显示的“患者入院前20分钟无明显诱因突发意识障碍，向后摔倒，头部着地……”，该病情描述否认了马月庆存在自身病理性原因致使摔倒的可能，而被告提供的该公司个人人身意外伤害保险（99）条款中2.4款“身故保险金若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，我们按保险金额给付身故保险金”，7.2款将意外伤害解释为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”均含有隐性免除、减轻保险人责任的格式条款，并未在加粗的2.5责任免除条款中予以体现，其对于“意外伤害”的解释亦不详尽，易产生歧义，被告亦未提供证据证明对该条款向投保人作出明确说明。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”故本案应当作出对被告保险公司一方不利的解释，就原告的主张本院予以支持。综上，本院依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条之规定，判决如下： 一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司于判决生效之日起五日内赔付原告马灵杰人身意外伤害身故保险金100000元； 二、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司于判决生效之日起五日内赔付原告马灵杰个人意外伤害医疗保险金4000元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1190元，已减半收取，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山西省长治市中级人民法院。 审 判 员 毛文亮 二〇二一年二月二十五日 法官助理 冯 宁 书 记 员 沈 玲