四川省江安县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1523民初131号 原告李高付，女，1958年2月27日出生，汉族，居民，住四川省江安县。 委托诉讼代理人张维根，男，1958年12月10日出生，汉族，居民，住四川省江安县，系原告之夫。 委托诉讼代理人凡云成，男，1971年2月8日出生，汉族，居民，住四川省长宁县，系原告之表弟。 被告泰康人寿保险股份有限责任公司四川分公司。住所地：四川省成都市武侯区临江西路**川投大厦8F、16F、19F-21F。统一社会信用代码:91510000711895314X。 负责人韩凤旭，经理。 委托诉讼代理人晏凯,该公司员工。 委托诉讼代理人杜弈俊，北京大成（成都）律师事务所律师，执业证号：××。 原告李高付与被告泰康人寿保险股份有限责任公司四川分公司（简称泰康人寿四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李高付及其委托诉讼代理人张维根、凡云成，被告泰康人寿四川分公司的委托诉讼代理人晏凯、杜弈俊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告李高付向本院提出诉讼请求：1、被告依法赔偿原告伤残基本保险金200000元、门诊及医疗费2000元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2020年2月4日，原告在被告处投保了一份“泰康爱心保保险产品计划”，意外身故、伤残保险金额为200000元；同时投保了一份“泰康贴心保意外医疗保险产品计划”，其中意外住院医疗保险金1000元、意外门急诊医疗保险金1000元；保险期间均为2020年2月4日至2021年2月3日。2020年8月2日，原告在江安县顺良棕竹木制品厂上班时受伤，经江安县中医医院治疗22天出院，花去门诊、医疗费20000元，后原告之伤被鉴定为九级伤残。原告特诉至法院提出上述诉讼请求。 被告泰康人寿四川分公司辩称，对于原告主张的保险金20万元，根据保险合同的约定并结合原告九级伤残的伤情，被告应当参照保险合同约定按原告所受的伤残等级进行比例赔付，九级伤残赔偿比例为20%，即40000元；对于原告主张的门诊费1000元及医疗费1000元，待原告提供证据有效证据后，被告可以理赔。原告在诉讼之前没有向被告理赔，增加了诉讼成本，由此产生的诉讼费用由原告自行承担。 原告为了证明其诉讼主张向本院提交了原告身份证复印件、被告企业信息公示、保险单、门诊费票据、住院病历及医疗发票、江安县顺良棕竹木制品厂证明、四川临港司法鉴定所川临司鉴所（2020）临鉴字第752号司法鉴定意见书、微信聊天截屏等证据，被告质证后对证明的三性不予认可，对其他证据的真实性、合法性无异议；被告向本院提交了保险条款，原告质证后对证据的真实性、合法性无异议，但认为被告没有向原告交付条款，也没有就比例赔付条款对原告尽到告知义务，条款对原告不生效；本院对原、被告提交的证据的真实性均予以采信并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：2020年2月3日，原告通过微信与被告的保险销售员联系，在被告处投保了一份“泰康爱心保保险产品计划”，约定意外身故、伤残保险金额为200000元；同时投保了一份“泰康贴心保意外医疗保险产品计划”，约定意外住院医疗保险金1000元、意外门急诊医疗保险金1000元；保险期间均为2020年2月4日至2021年2月3日。投保成功后，被告的保险销售员通过微信向原告发送了包含有保险单及相关保险条款的网络链接。2020年8月2日，原告在江安县顺良棕竹木制品厂上班时受伤，经江安县中医医院治疗22天出院，花去门诊费784.24元、医疗费9698.34元。同年9月18日，原告之伤经四川临港司法鉴定所作出的川临司鉴所（2020）临鉴字第752号司法鉴定意见书确认：李高付因外伤（电锯锯伤）致左手第2、3、4指缺如，左手第3掌骨远端开放性骨折，左手第5指节远端开放性骨折，左手第5指伸指肌腱开放性断裂，左手第4指近节指骨开放性骨折，现遗留左手丧失功能54%（双手丧失功能27%），鉴定为九级伤残。 另查明，案涉意外伤害保险条款第1.4条保险责任约定：“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生身体伤残的，我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》确定伤残等级，并根据该伤残等级按《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所对应的给付比例乘以意外伤残基本保险金额向意外伤残保险受益人给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。原、被告签订人身意外伤害保险合同后，在保险期间内，原告因意外受伤，由此造成原告的损失应当依法由被告承担按约赔偿相应保险金的义务。本案争议的焦点为：原告的意外伤害残疾保险金额如何认定。被告对此主张按保险条款的约定进行比例赔付；原告主张没有收到被告交付的保险条款，且被告就该比例赔付条款未对原告尽到提示、告知义务，该条款对原告不发生法律效力；本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”的规定，保险合同的订立应兼顾投保人、被保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，正是保险合同公平原则的体现，是兼顾被保险人利益并合理分担各方权利义务的约定，对应给付比例是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。该约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于免除保险人责任的条款，被告就该条款不负有向原告作明确告知的法定义务。因此，本院确定被告应当赔付原告的意外伤害残疾保险金为40000元（200000×20%）。对于原告主张的门诊费1000元及医疗费1000元，因原告提供的门诊费票据金额为784.24元，住院医疗费票据金额已经超过1000元，被告对此无异议，本院依法确定原告的意外住院医疗保险金1000元、意外门急诊医疗保险金784.24元，对于原告的过高请求，本院依法不予支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。……”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，判决如下： 一、被告泰康人寿保险股份有限责任公司四川分公司在本判决生效后十日内给付原告李高付意外伤害残疾保险金40000元、意外住院医疗保险金1000元、意外门急诊医疗保险金784.24元，共计人民币41784.24元； 二、驳回原告李高付本案的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2165元（已减半收取），由原告李高付负担1732元，被告泰康人寿保险股份有限责任公司四川分公司负担433元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  方明强 二〇二一年二月二十三日 书记员  何正群