云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云29民终1961号上诉人（原审被告）：永平县人民医院，住所地永平县博南镇博南路。法定代表人：施超凡；职务：院长。委托诉讼代理人：王文革，云南苍洱律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：段继孟，代理权限为特别授权代理。上诉人（原审原告）：赵福元，男，1962年2月1日生，汉族，农村居民，云南省永平县人，住云南省永平县。上诉人（原审原告）：刘晓琴，女，1962年2月2日生，汉族，农村居民，云南省永平县人，住云南省永平县。赵福元、刘晓琴共同委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。赵福元、刘晓琴共同委托诉讼代理人：胡蕾，云南天外天律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。上诉人永平县人民医院、赵福元、刘晓琴因医疗损害责任纠纷一案，不服云南省永平县人民法院（2019）云2928民初459号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。永平县人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回赵福元、刘晓琴一审的全部诉讼请求。事实及理由：1、一审在司法鉴定前后进行了两次举证质证，没有进行开庭审理，没有进行法庭辩论、法庭调解，程序严重违法；2、对本案中昆明法医院司法鉴定中心[2020]LC鉴字第359号鉴定意见书不予认可，死者赵丹文生前有严重的饮酒史，大理州第二人民医院三次病历均记载其有酒精引起的精神和行为障碍、酒精性肝病，由于没有进行尸检，不能随意认定医院一方的责任；3、死者赵丹文入院时，病情危重，永平县人民医院建议将死者赵丹文转上级医院进一步治疗，但其家属拒绝转诊，病情恶化时要求放弃治疗，整个医疗过程永平县人民医院均尊重死者赵丹文及家属的选择，不存在医疗过错。赵福元、刘晓琴辩称，1、永平县人民医院的上诉请求不明确，视为没有上诉；2、一审第一次开庭进行过法庭辩论，永平县人民医院认为一审没有经过法庭辩论程序违法没有事实依据；3、昆明法医院司法鉴定中心作出的鉴定充分考虑了患者的基本病情，患者病情严重及没有进行尸体解剖并不影响医疗机构存在过错的判断；4、本案中患者没有拒绝转诊，永平县人民医院作为二级甲等医院，承担本地区危急危重患者的治疗；5、患者一方不存在放弃治疗的情形，一审中查明放弃治疗的签字系医院医务人员代签。赵福元、刘晓琴上诉请求：一、撤销一审判决，改判支持赵福元、刘晓琴一审的全部诉讼请求；二、一审、二审诉讼费由永平县人民医院承担。事实和理由：1、一审中赵福元、刘晓琴一方在国家卫健委官网查询，发现永平县人民医院为患者提供诊疗服务的多名医务人员没有行医资质，故赵福元、刘晓琴一方向一审法院递交《调证申请书》，请求一审法院调取“永平县人民医院所有为患者赵丹文提供诊疗服务医务人员的行医资质”，但一审对赵福元、刘晓琴一方依法申请调取的证据不予调取即作出判决，属于程序错误；2、一审判决认定事实错误。一审以患者赵丹文病情危重，病程短，家属放弃治疗，自动出院等原因减轻医院的责任没有事实依据。患者赵丹文在永平县人民医院治疗期间，家属并未放弃治疗，其中永平县人民医院提供的《出院病情评估及知情同意沟通记录》中“明白病情，放弃治疗，要求回家”的字迹并非赵福元、刘晓琴一方签字，而是由永平县人民医院医务人员代签；3、一审判决适用法律错误。永平县人民医院违法适用非卫生技术人员为患者提供诊疗服务，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条之规定；4、赵福元、刘晓琴在一审中提交了赵丹文生前的租房协议、居住证明、工作证明等证据，能够证明其生前经常居住地和主要收入来源地均为城镇，应当按照城镇标准计算死亡赔偿金，一审适用法律错误；5、永平县人民医院聘用的部分医护人员不具备行医资质，永平县人民医院伪造患者家属签字，为患者赵丹文提供诊疗服务的过程中存在严重过错，赵福元、刘晓琴主张的精神抚慰金应当全额支持。永平县人民医院辩称，1、选择医院是患者的权利，根据患者病情，医院有权建议患者转诊；2、关于《永平县人民医院出院病情评估及知情同意沟通记录》中的签字问题，证人梁某和患者赵丹文是玩伴，记录中“明白病情，放弃治疗，要求回家”的字迹是证人梁某签署的，但“赵福元”的签字及手印并非医院方工作人员签署捺印；3、因为鉴定后没有进行开庭辩论，院方没有对鉴定意见书阐述意见，鉴定意见书中并未提到患者赵丹文因长期饮酒造成肝损伤的病史；4、患者赵丹文一直在农村务农，对方没有证据证明其为城镇户口。赵福元、刘晓琴向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项损失金额的50%，即677020.89元。具体为：医疗费1293.37元；护理费217.61元；误工费4213.81元；住院伙食补助费100元；营养费100元；交通费1000元；死亡赔偿金724760.00元；丧葬费53257.00元；被扶养人生活费469100.00元，合计1254041.78元，按50%赔付即627020.89元，及精神损害赔偿金50000元，共计677020.89元。2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：原告赵福元、刘晓琴系患者赵丹文之父母。2019年5月29日17：21，患者赵丹文因“呕吐、腹泻10余小时”到永平县人民医院住院治疗。入院诊断为：低血容量性休克，肝损伤，电解质紊乱（低钾、低氯），慢性酒精中毒，急性胃肠炎，心肌损伤，腹部CT检查未见明显异常。后因病情危重，经抢救治疗无效，5月30日03:00家属放弃治疗出院。出院诊断为：1、急性肾衰竭；2、急性肝衰竭；3、全心衰竭；4、急性呼吸衰竭；5、血容量不足性休克；6、慢性酒精中毒；7、急性胃肠炎。出院时情况：一般情况极差，昏迷状态，双侧瞳孔散大，心率130-150次/分，呼吸35-45次/分，全身湿冷，肢端青紫，留置尿管畅，未见尿液流出。5月30日凌晨3点多死亡。经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，永平县人民医院为赵丹文提供诊疗过程中，给予抗休克、升压、抗感染、镇静、心肺复苏、气管插管、心电监护等抢救治疗措施，但抗休克治疗效果不佳，未进一步查找休克病因，同时在赵丹文休克未得到纠正情况下，针对无尿的情况，反复多次大量给予袢利尿剂（呋塞米及托拉塞米）治疗，引发电解质紊乱，加重肾脏功能损害。上述诊疗过程，一定程度上延误其诊疗，与其死亡之间存在一定因果关系。鉴于赵丹文病情危重，病程短，家属放弃治疗，自动出院，死亡后未进行尸检解剖，死亡原因不明。永平县人民医院的诊疗过错原因力大小为次要原因力，过错参与度建议为20%-30%。另查明，原告赵福元、刘晓琴系属夫妻，均为农村居民，1986年6月10日生育长女赵丹丽，1987年10月10日生育次子赵丹文，赵丹文为农村居民。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，被告永平县人民医院在对患者赵丹文的诊疗过程中，给予抗休克、升压、抗感染、镇静、心肺复苏、气管插管、心电监护等抢救治疗措施，在治疗效果不佳的情况下，未进一步查找休克病因，同时在患者赵丹文休克未得到纠正情况下，针对无尿的情况，反复多次大量给予袢利尿剂（呋塞米及托拉塞米）治疗，引发电解质紊乱，加重肾脏功能损害。一定程度上延误其诊疗，与其死亡之间存在一定因果关系。据此应认定被告永平县人民医院在对患者赵丹文的诊疗过程中存在过错。被告永平县人民医院应对患者赵丹文的死亡承担相应的民事赔偿责任。由于患者赵丹文病情危重，病程短，家属放弃治疗，自动出院，死亡后未进行尸检解剖，死亡原因不明。结合被告永平县人民医院的用药过错情形，确定被告永平县人民医院对患者赵丹文的医疗损害承担次要责任，承担责任的份额以30%计。关于患者赵丹文的损失范围问题。应当根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定确定赔偿项目，参照2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准进行确定，具体如下：1.医疗费。根据医疗单据确定为1293.37元。2.死亡赔偿金。参照农村常住居民人均可支配收入标准计算，即11902元/年×20年=238040元。3.丧葬费。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即106514元/年÷12月×6月=53257元。4.被扶养人生活费。按照农村常住居民人均消费性支出标准，以20年计算，即10260元/年×20年÷2人×2人=205200元。5.护理费。49268元÷365天=134.98元。6.误工费。49268元÷365天=134.98元。7.操办丧葬事宜误工费。酌情确定为5000元。8.交通费。酌情确定为300元。9.鉴定费。根据鉴定费发票，鉴定费确定为11000元。10.精神抚慰金。酌情确定为10000元。以上共计524360.33元。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、由被告永平县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵福元、刘晓琴医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、护理费、误工费、操办丧葬事宜误工费、交通费、精神抚慰金、鉴定费共计157308元（即524360.33元×30%）。二、驳回原告赵福元、刘晓琴的其他诉讼请求。案件受理费570元，减半收取285元，由原告赵福元、刘晓琴负担199.5元，由被告永平县人民医院负担85.5元。本院二审期间，永平县人民医院向本院申请证人梁某出庭作证，欲证明其与赵福元一家为亲戚关系，经征得赵福元同意，在《永平县人民医院出院病情评估及知情同意沟通记录》上代赵福元写下“明白病情，放弃治疗，要求回家”字迹，赵福元亲自签名按手印；永平县人民医院提交证据：Ａ1杨琴利昆明医科大学《普通高等学校毕业证书》《学士学位证书》《医师执业证书》《住院医师规范化培训结业证书》《住院医师规范化培训合格证书》各一份，Ａ2李会英《卫生专业技术资格》一份，Ａ3杨燕《卫生专业技术资格》《医师资格证书》各一份，Ａ4施利青《初级专业技术职务资格证书》《初级（师）专业技术职务资格证书》《中级专业技术职务资格证书》各一份，Ａ5杨银团《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》各一份，Ａ6陈会琴《高级专业技术人员职称证书》《中华人民共和国医师执业证书》《中华人民共和国医师资格证书》各一份，欲证明杨琴利、李会英、杨燕、施利青、杨银团、陈会琴是该院辅助科室的检验人员、放射科室人员，段剑刚是在上述几位人员的带领、指导下工作。赵福元、刘晓琴未向本院提交新证据。经质证，赵福元、刘晓琴对梁某证人证言的三性不予认可，对证据Ａ1、Ａ2、Ａ3有关杨琴利、李会英、杨燕相关证件的真实性、合法性无异议，但对其关联性不予认可；对证据Ａ4、Ａ5、Ａ6关于施利青、杨银团、陈会琴相关证件的三性均予以认可。本院认为，证人梁某的证人证言与双方当事人在一审、二审中的陈述相互印证，能够证明经赵福元及主管医生的同意，梁某在《永平县人民医院出院病情评估及知情同意沟通记录》上代赵福元写下“明白病情，放弃治疗，要求回家”字迹，后赵福元亲自签名按手印。证据Ａ1、Ａ2、Ａ3、Ａ4、Ａ5、Ａ6能够证明杨琴利、杨燕、李会英、施利青、杨银团、陈会琴的相关资质，本院予以确认。对一审认定的事实，永平县人民医院认为：1、一审遗漏认定赵丹文的既往病史，其长期饮酒，曾两次在州二院进行戒酒治疗；2、一审遗漏认定未进行尸检的原因是赵福元、刘晓琴所致；3、永平县人民医院没有三级甲等医院的ＣＲＲＴ（连续肾替代治疗），保全肾功能只有一条路就是利尿，一审采信昆明法医院司法鉴定中心的鉴定意见认为永平县人民医院针对无尿的情况，反复多次大量给予袢利尿剂（呋塞米及托拉塞米）治疗，引发电解质紊乱，加重肾脏功能损害没有事实依据。赵福元、刘晓琴认为：1、一审遗漏认定患者赵丹文于2019年5月27日16：19至永平县人民医院就诊的事实；2、昆明法医院司法鉴定中心鉴定的仅是对患者赵丹文2019年5月29日17：21至患者赵丹文死亡时的诊疗情况进行评价，并没有对2019年5月27日16:19至2019年5月29日17：21的诊疗情况进行评价，未评价的原因是封存的病历中没有此阶段的病历资料，永平县人民医院隐匿病历资料；3、一审认定赵福元、刘晓琴、赵丹文为农村户口错误；4、一审遗漏认定赵丹文在下关城镇工作生活的事实；5、一审遗漏认定放弃治疗并非赵福元、刘晓琴签字，系永平县人民医院工作人员代签。对双方有争议的事实，经二审查实：1、永平县人民医院职工梁某代赵福元在《永平县人民医院出院病情评估及知情同意沟通记录》上写下“明白病情，放弃治疗，要求回家”字迹，后赵福元在该记录上签名捺印；2、5月29日在急诊科向赵丹文开具永平县人民医院检验科报告申请单的申请医生段剑刚属于永平县人民医院进修人员，并非永平县人民医院医生；3、赵丹文自2017年10月起至2019年5月上旬一直在下关工作、生活。对一审认定其他双方无争议的事实，本院予以确认。本院认为，本案永平县人民法院于2019年8月12日组织双方当事人对本案进行一审公开开庭审理，赵福元、刘晓琴及其共同委托诉讼代理人胡蕾、李军，永平县人民医院委托诉讼代理人段继孟到庭参加诉讼，永平县人民医院上诉主张一审未进行开庭审理，未进行法庭辩论程序违法没有事实依据。永平县人民医院对昆明法医院司法鉴定中心作出的昆明法医院司法鉴定中心［2020］ＬＣ鉴字第359号鉴定意见书不予认可，但未提供证据证明其异议主张，昆明法医院司法鉴定中心及鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，一审以昆明法医院司法鉴定中心作出的昆明法医院司法鉴定中心［2020］ＬＣ鉴字第359号鉴定意见作为认定事实的依据，并无不当。2019年5月29日永平县人民医院急诊科向赵丹文开具检验科报告申请单的申请人段剑刚系进修人员，其开具的检验科报告申请单系对赵丹文的常规检查，该检验报告单出具的报告人和审核人均为永平县人民医院的医务人员，段剑刚开具永平县人民医院检验科报告申请单的行为与赵丹文的死亡不具有因果关系，故赵福元、刘晓琴主张永平县人民医院违规使用技术人员的上诉主张，本院不予支持。《永平县人民医院出院病情评估及知情同意沟通记录》中“明白病情，放弃治疗，要求回家”的字迹，虽系梁某书写，但赵福元当时在场并在该页患者家属知情签字处签字按印，赵福元的行为应视为对梁某代书行为的认可，赵福元、刘晓琴主张永平县人民医院伪造、篡改病历没有事实依据。赵丹文因低血容量性休克，肝损伤，电解质紊乱（低钾、低氯），慢性酒精中毒，急性胃肠炎，心肌损伤等危重病情入院，抢救治疗中出现了急性肾衰竭、急性肝衰竭、全心衰竭、急性呼吸衰竭等病情，赵丹文死亡后由于其家属的原因未进行尸检解剖，死亡原因不能确切判明。一审结合赵丹文所发病情、抢救治疗情况、死亡后未进行尸检解剖及昆明法医院司法鉴定中心作出的昆明法医院司法鉴定中心［2020］ＬＣ鉴字第359号鉴定意见书确定的永平县人民医院的医疗过错及过错关联程度等确认的责任比例及支持的精神抚慰金符合本案实际，本院予以支持。本案中赵福元、刘晓琴提供的《租房协议》《居住证明》《工作证明》等证据能够相互印证，证明赵丹文生前在下关务工的事实，故应按照城镇标准计算其死亡赔偿金，一审参照农村常住居民人均可支配收入标准计算赵丹文的死亡赔偿金不当，本院予以纠正，即赵丹文的死亡赔偿金为：36238元／年×20年＝724760元。对一审认定的其他损失，本院予以确认。综上所述，永平县人民医院的上诉请求不成立，本院不予支持；赵福元、刘晓琴的上诉请求部分成立，本院予以支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省永平县人民法院（2019）云2928民初459号民事判决第一项；二、维持云南省永平县人民法院（2019）云2928民初459号民事判决第二项；三、由永平县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿赵福元、刘晓琴因赵丹文去世产生的医疗费、死亡赔偿金、精神抚慰金等费用共计303324.10元（即1011080.33元×30%）。一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费570元，由上诉人永平县人民医院负担285元，由上诉人赵福元、刘晓琴负担285元。本判决为终审判决。审判长  马明纳审判员  杨晓钟审判员  谷荣华二〇二一年二月八日书记员  杨 蕾