四川省射洪市人民法院 行 政 判 决 书 （2021）川0922行初11号 原告：任琪英，女，1958年11月18日出生，汉族，四川省射洪县居民。 委托诉讼代理人（特别授权）：谢宝东，四川今辰律师事务所律师。 被告：射洪市医疗保障局，住所地四川省射洪市太和大道中段**，统一社会信用代码11510822MB1622696D。 法定代表人：王兰华，该局局长。 出庭负责人：李强，该局副局长。 委托诉讼代理人：杨崇智，四川泽曦律师事务所律师。 原告任琪英诉被告射洪市医疗保障局（以下简称射洪医保局）医疗保险行政给付一案，本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭，于2021年2月2日、2月26日公开开庭审理了本案。原告任琪英及其委托诉讼代理人谢宝东，被告射洪医保局副职负责人李强及委托诉讼代理人杨崇智到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。 被诉行政行为：被告认定赵某某不符合先行支付医疗费的条件，对原告任琪英申请先行支付医疗费作出不予报付的行政行为。 原告任琪英诉称，原告与赵某某系夫妻关系。2019年10月16日赵某某被范某某驾驶的无牌电动三轮车撞伤。经射洪市交警大队认定，范某某承担该事故全部责任，赵某某不承担该事故责任。2020年6月5日，射洪市人民法院判决范某某赔偿赵某某医疗费和其他费用共计1229984.99元，扣除范某某己经支付的232000元，还应当赔偿997984.99元。判决生效后，范某某不支付医疗费和其他费用，原告等人向射洪市人民法院申请强制执行，经法院穷尽财产调查措施后，未发现范某某名下具有可供执行的财产，于2020年9月21日裁定终结本次执行。另外，赵某某因医治无效于2020年8月3日死亡。2020年9月28日，原告依据《社会保险法》第30条和《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部令第15号）第2条、第3条的规定，向被告申请先行支付，2020年11月19日，被告作出不予报付的决定。特诉至法院，并提出如下诉讼请求：1.判令撤销被告2020年11月19日作出的不予报付医疗费的决定；2.判令被告依法履行行政给付法定职责，报付赵某某的医疗费。 原告向法庭提供了下列证据复印件： 1.原告身份证、户口本，证明原告的主体资格。 2.参保人员受伤性质认定审批表，证明被告不予报付的行政行为。 3.医保局签署的资料受理清单，证明赵某某向被告申请先行报销的情况。 4.射洪市人民法院（2020）川0922执745号执行裁定书、（2020）川0922执745-1号执行裁定书，证明变更申请人及申请执行情况。 5.射洪市人民法院（2020）川0922民初958号民事判决书、（2020）川0922民初958号民事裁定书，证明由第三人范某某承担的医疗费情况。 6.确认书，证明原告的女儿赵俪与第三人范某某对其支付的232000元费用用途进行确认情况。 被告射洪医保局辩称，一、原告之夫赵某某按规定参加了农村合作医疗，属于参保报销对象属实。二、答辩人于2020年11月19日作出的不予报付医疗费的决定符合法律规定。1、原告之夫赵某某与第三人范某某于2019年10月16日发生交通事故后，赵某某在医院治疗，第三人范某某为其垫付了医疗费232000元，且赵某某于2020年3月出院并己结清医疗费用。根据《社会保险法》第三十条及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条之规定，赵某某在住院治疗时第三人范某某己垫付医疗费232000元，愿意履行给付义务，不属于规定的“第三人不支付或无法确定第三人”的情况。且按照上述规定，要求社会保险经办机构先行支付医疗费用应当在医疗费用结算时。本案中，被答辩人及赵某某早己向医院结清了医疗费用，故答辩人对赵某某及被答辩人不应当承担行政给付法定职责，作出的不予报付医疗费决定符合法律规定。2、《社会保险法》规定的先行支付具有垫付之意，其目的是在于保障受害人在治疗期间不因第三方责任人的消极态度、拒不支付医疗费等行为导致治疗不及时危及生命或者延误治疗造成更加严重的后果。在医疗费用应当由第三人负担的情形下，第三人未支付医疗费用的，参加了医疗保险的伤者可在医疗费用结算时向社会保险经办机构提出医疗费先行支付，并应当提交原始费用票据。3、根据《遂宁市基本医疗保险意外伤害经办管理规程（试行）》的规定，“根据《基本医疗保险诊疗项目》规定：因打架……和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目，不予支付”。综上，原告的丈夫不符合先行支付医疗费的情形，请人民法院驳回原告的诉讼请求。 被告射洪医保局在法定期限内向本院提供如下作出被诉具体行政行为的证据、依据（均为复印件）： 1、统一社会信用代码1份，证明被告射洪医保局的诉讼主体身份信息。 2、射洪市人民法院（2020）川0922民初958号民事判决书1份，证明赵某某从第三人处获得医疗费和在保险公司处获得医疗赔付已经足以支付其实际花销的医疗费用，原告主张的情形不属于法律规定的“第三人不支付或无法确定第三人”的情形。 3、相关法律法规摘录、遂宁市医疗保险事业管理局关于印发《遂宁市基本医疗保险意外伤害经办管理流程》（试行）的通知，证明被告不予报付赵某某基本医疗保险费的决定符合法律规定。 上述证据经当庭质证，被告对原告提供的1-5号证据的三性均予以认可，对6号证据确认书的真实性不予认可。原告对被告提供的1.2号证据无异议，对3号证据中的相关法律法规摘录无异议，对遂宁市医疗保险事业管理局关于印发《遂宁市基本医疗保险意外伤害经办管理流程》（试行）的通知有异议，提出与全国人大制定的社保法、人社部令是相互冲突的，应当无效。 合议庭评议后认为，原告提供的6号证据与本院（2020）川0922民初958号民事判决书认定的事实不符，本院不予采信外，对其他证据均予以采信，并作为定案依据。 经审理查明，2019年10月16日，原告任琪英之夫赵某某因交通事故受到伤害被送往射洪市中医院救治后被转往绵阳市中心医院住院治疗，于2020年3月30日出院，并在出院时已全部结清住院医疗费用。2020年5月11日，赵某某向本院提起民事诉讼，本院于同年6月5日作出（2020）川0922民初958号民事判决，判决认定：赵某某用去住院医疗费用443324.19元。肇事方范某某为其垫付医疗费232000元，赵某某事前在太平洋人寿保险公司购买商业险于2020年4月21日前共获得理赔259994.52元。同时判决：一、由范某某在本判决生效后三十日内赔偿赵某某医疗费451494.99元、续医费41800元、护理费213900元、残疾赔偿金498240元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费4050元、交通费500元，合计1229984.99元；二、驳回赵某某的其他诉讼请求。 2020年8月3日，赵某某死亡。同日，赵某某的家属贺珍福、任琪英、赵俪向本院申请强制执行，执行案号为（2020）川0922执745号。经本院穷尽财产调查措施后，未发现被执行人范某某有可供执行财产，遂于2020年9月21日裁定终结本次执行程序。 2020年9月28日，原告任琪英向被告射洪医保局申请先行支付医疗费，2020年11月19日，被告作出不予报付的决定。原告不服，遂向本院提起行政诉讼，并提出前述诉讼请求。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务。负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被告作为本市社会保险经办机构，负有按照规定核定医疗保险待遇和支付医疗保险待遇的法定职责，是本案的适格被告。 本案争议的焦点：原告任琪英向被告射洪医保局申请先行支付医疗费用是否符合先行支付的条件。 《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》是医疗费用先行支付的法律规范。《中华人民共和国社会保险法》第二条规定：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”前述规定表明，在第三人侵权造成伤病的情况下，已参保受害人的医疗费用应当根据第三人的侵权责任的承担情况分别支付，其中应由参保人承担责任部分的医疗费用，由社保经办机构按规定在基本医疗保险基金直接支付；对于第三人责任范围内应当承担的医疗费用，在第三人不能支付或者无法确定第三人时，参保人可以申请社保经办机构按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用，社保经办机构先行支付后有权向第三人的追偿。故基本医疗保险基金先行支付系垫付性质，是为了保障受害的参保人能够获得及时的医疗救助的社会保障制度。本案中，赵某某的全部医疗费用结清后再向被告申请医疗费用先行支付，不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定的“在医疗费用结算时，向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付”这一条件。故原告请求被告先行支付医疗费用无事实根据和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条关于“原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求”的规定，判决如下： 驳回原告任琪英的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告任琪英负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省遂宁市中级人民法院。 审 判 长  唐晓岚 人民陪审员  任道红 人民陪审员  田文芳 二〇二一年二月二十六日 法官 助理  徐 彬 书 记 员  税 倪