河南省义马市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1281民初1246号原告：贾花平，女，汉族，1967年5月7日出生，住义马市。委托诉讼代理人：王谨铭，河南鸿庆律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：马军英，河南鸿庆律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司,统一社会信用代码：91411200789185769F。住所地：河南省三门峡市陕州区商务中心区迎宾大道商务二街南明珠大厦10层（1003-1012）、裙楼-1层（-112），法定代表人:贺**伟,该公司负责人。委托诉讼代理人：王娜娜，女，1986年10月12日出生，汉族，该公司员工，住三门峡市湖滨区，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：李贺耀，河南永博律师事务所律师，代理权限为一般代理。原告贾花平与被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司(以下简称新华保险)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月13日受理后，依法适用简易程序，于2020年12月9日公开开庭审理了本案。原告贾花平、委托诉讼代理人王谨铭、马军英，被告新华保险委托诉讼代理人王娜娜、李贺耀，到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告贾花平向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担保险责任，向原告支付疾病保险金4万元，住院费用医疗保险金23054.8元。2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告因为被告新华人寿保险股份有限公司义马营业部人员的宣传，于2016年10月10日，在义马××与被告签订了保险合同，××保险（保险期间终身）和住院费用医疗保险（保险期间至2017年10月10日）。原告依约缴纳了保险费，在保险期内，原告因重病先后在三门峡市中心医院、河南省肿瘤医院住院治疗。出院后原告在理赔过程中，被告一直拖延，经原告多次交涉无果，无奈诉讼，恳请贵院依法支持原告的诉讼请求。被告新华保险辩称：一、原告未履行如实告知义务，被告有权解除合同并不承担给付保险金的责任。《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同…投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。本次原告理赔的疾病为癌症，原告投保本案保险的时间是2016年10月10日，原告申请理赔后被告工作人员对本案进行了查勘，发现原告曾于2016年8月8日至2016年8月15日因××在三门峡市中心医院住院治疗。并且从病历的记载看出，原告在当时住院时所做的B超提示子宫前壁回声结节，肌瘤可能。但是2016年10月原告在被告处投保时却未将这一事实告知被告。在投保时被告对于原告的健康状况××，原告的回答是××，显然原告在投保时没有尽到如实告知义务。根据上述规定，原告未尽到如实告知义务，被告有权解除合同并不退还保费。二、原告所理赔的××与其投保前未告知的疾病属于××，具有密切相关性。2016年8月，原告在三门峡市中心医院住院期间通过B超发现子宫前壁回声结节。原告2017年4月确诊子宫内膜恶性肿瘤的病历中显示，“半年前（2016年10月）在郑州大学第一附属医院体检：子宫内膜息肉；建议手术治疗”。明显可以推测出原告在2016年8月住院治疗发现问题后就到郑州大学第一附属医院进行进一步检查。在此期间原告投保了本案××保险，显然投保时原告隐瞒了相关事实，违反诚实信用原则。三、如实告知义务是法定义务，不属于免除保险人责任的条款义务。对于合同条款被告已尽到提示和明确说明的义务如上文所述，如实告知义务是《保险法》第十六条规定的法定义务，《保险法解释二》第九条“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，对该义务及涉及该义务的条款，被告没有提示和明确告知的义务。但在投保时被告仍然对投保人进行了提示和明确说明。投保书中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出了提示，并且已经对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以向投保人、被保险人作出了常人能够理解的解释说明，原告及被保险人均已亲笔签字予以确认。在对原告的回访录音中，原告对被告工作人员的询问也均作出了肯定回答，明确表示其对保险合同的保险责任及责任免除的内容已经了解。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”。原告向法庭提交的证据：第一组证据：1、新华保险保险单（保险合同号：887421360180）一份；××保险利益条款一份；住院费用医疗保险（2007）利益条款一份。证明：1、因被告业务人员宣传，2016年10月10日，原告在被告处购买了保险，××保险，保险金额是20万元。住院费用医疗保险（2007），保险金额是1万元。原告贾花平是被保险人，××保险保险期间为从2016年10月11日至终身，住院费用医疗保险（2007）保险期间从2016年10月11日至2017年10月10日。第二组证据：1、三门峡市中心医院住院病历，诊断证明、出院证各一份；三门峡市中心医院住院收费发票，一份；2、河南省肿瘤医院住院病历、诊断证明各一份、出院记录（病历第三页第四页）；河南省肿瘤医院住院收费发票一份；证明：1、在保险期间内，原告因子宫内膜癌先后在三门峡市中心医院、河南省肿瘤医院住院治疗，按照保险合同，被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司应当向原告支付保险金，承担保险责任。2、原告的子宫内膜癌属于××保险的范围，被告应当承担相应的保险责任，应支付原告保险金4万元；3、原告疾病住院医疗费支付29045.5的事实，被告应按照保险合同约定支付医疗保险金。第三组证据：证言一份。针对原告提交的证据，被告质证如下：对原告提交的第一组证据真实性无异议，对证明目的有异议，住院费用保险限额是1万元，原告没有尽到如实告知义务，我公司不应该进行赔偿；第二组证据真实性无异议，对证明目的有异议，从病历现病史以及既往史可以看出半年前在郑州大学第一附属医院进行B超检查，发现子宫内膜息肉，在人投保时已经发现子宫内膜息肉的情况，同时病历还显示原告中患有××一年余，甲状腺功能低下三年，原告在投保时没有将中患病情况如时告知，肿瘤医院的病历也显示半年前发现子宫内膜息肉，住院费发票真实性无异议，根据保险法规定，未尽如实告知义务，不应当进行理赔，原告投保的住院医疗保险，限额只有1万元；第三组证据证人没有出庭作证，真实性有异议，不能证明原告的证明目的。被告新华保险向本院提交的证据材料：第一组证据：1、原告三门峡市中心医院2016年8月病历；证据内容：2016年8月8日至2016年8月15日期间原告三门峡市中心医院住院治疗，××、不稳定性心绞痛，同时所做B超提示子宫前壁回声结节，肌瘤可能。2、原告三门峡市中心医院2017年4月病历；证据内容：病历中现病史显示半年前（2016年10月）在郑州大学第一附属医院体检行B超检查：子宫内息肉，建议手术。既往史：××”1年余；“甲状腺功能低下”3年等等。证明目的：原告在投保前曾因××住院，并且住院期间发现子宫方面问题，2016年10月投保时原告正在检查确定子宫内问题，但对于被告业务人员的询问，原告既没有告知因心脏病住院的情况，也没有告知子宫方面发现的问题和甲状腺方面问题，未尽到如实告知义务。第二组证据:1、本案投保材料（电子投保书、电子投保申请确认书、保单签收回执、人身保险提示书。）证据内容：本案保险投保时，被告向投保人询问了原告的健康情况，投保人对原告是××的回答均为否，原告在电子投保申请确认书和保单签收回执中签字确认上以上事实。被告投保材料中对免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出了提示。并且已经对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以向投保人、被保险人作出了常人能够理解的解释说明，投保人多次签字予以确认。2、回访录音，证据内容：回访录音中原告对被告工作人员的相关问题都作出了肯定回答，确认其已了解保险合同和责任免除的内容。证明目的：被告已尽到提示和明确说明的的义务，根据相关法律规定相关责任免除条款应当产生法律效力。原告未见到如实告知义务，诉讼请求无事实和法律依据。3、理赔访谈记录一份。针对被告提交的材料，原告认为：被告提交的第一组证据三门峡中心医院病历与本案不具有关联性，对证明方向有异议，2016年8月是在投保之前，并且所治疗的疾病是因身体不适入院后经过治疗并诊断为心脏病，××；第二组证据电子投保书中是电子打印件，没有贾花平的签字，以上内容均是被告方单方制作的文书，询问的记载是单方制作，对真实性有异议，保险单签收回执，尽管有投保的签字，该回执一切信息为空白，而且保险单的签收回执与本案不具有关联性，仅能证明本案的原告投保了该项保险，收到了自己所购买的相应的保险单据，不能证明被告方向原告询问了相应的身体状况，更不能证明原告故意隐瞒或者不如实告知自己的身体状况；回访录音并不能证明原告没有履行如实告知的义务，同时在录音当中所做的录音表述比较模糊，回答不明确；第三组证据不具有证明力，与我方向法庭提供的证据自相矛盾，以上证据均不能证明原告没有履行如实告知的义务。被告所提供的证据不能证明对其免则条款向原告尽到了提示和明确的说明义务。经庭审质证，本院认为，原告提交的第一组、第二组证据，以及被告提交的第一组、第二组证据、内容真实，形式合法，本院予以采信。原告提交的第三组证据，和被告提交的第三组证据，本院认可原、被告的相互质证意见，双方提交的第三组证据，本院均不予采信。依据本案有效证据及庭审调查情况，本院确认如下案件事实：原告在被告业务员宣传下，于2016年10月10日在被告处投保了《××保险》，交付保费10251元，保险期间至2017年10月10日。其中健康无忧C款、××保险费用9740元。住院费用、医疗保险511元。2017年4月17日，原告因病入住三门峡市中心医院，出院时间为2017年4月26日。出院诊断：子宫内膜恶性肿瘤；子宫内膜息肉；××；甲状腺功能减退症；压力性尿失禁；慢性子宫颈炎。期间支付治疗费4110元，医保报销之后，原告自负2740元。2017年4月26日至2017年5月15日，原告再次入住河南省肿瘤医院接受治疗，诊断结果：子宫内膜样癌Ia期；××、心律失常型；甲状腺功能减退症。该次治疗原告支付医疗费37191.7元。新农合报销后，原告实际支付26304.64元。现原告诉讼来院，要求被告承担保险责任，并支付医疗保险金4万元。住院费用，医疗保险金23054.8元。另查明：原告曾于2016年8月8日至2016年8月15日，因××，在三门峡市中心医院接受治疗。本院认为，本案中保险合同因投保人未履行如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”。上述条款规定，保险公司是否享有合同解除权，要看投保人是否存在未履行如实告知义务的情形，具体情形是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，以及该情形对保险事故的发生是否有严重影响。原告曾患有××等，不足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高费率，也无证据证明与本案保险事故的发生及保险人患有冠状动脉硬化性心脏病、××与原告投保后确诊的子宫内膜恶性肿瘤之间具有直接因果关系。因此被告保险公司在本案中不享有合同解除权，应当按照合同约定予以赔偿。故原告的诉讼请求本院予以支持。××保险金,按照新华人寿保险股份有限公司:××保险利益条款第五条第一款规定，基本保险金额20万的20%，即4万元，住院费用医疗保险金，按照新华人寿保险股份有限公司住院费用医疗保险（2007）利益条款规定，为1万元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告贾花平疾病基本保险金4万元，住院费用医疗保险金1万元，共计5万元。二、驳回原告贾花平的其他诉讼请求案件受理费1318元，减半收取659元，原告负担159元，被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司负担500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于三门峡市中级人民法院。审判员 张 惠二〇二一年二月一日书记员 杜琪琪