甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2021）甘09民终74号上诉人（原审被告）：玉门市第一人民医院。法定代表人：龚学全，该院院长。委托诉讼代理人：刘辉，男，该院副院长。委托诉讼代理人：张**，甘肃沃熙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：卫雪梅，女，1974年1月27日出生，汉族，甘肃省玉门市人，现住甘肃省玉门市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：雷建立(卫雪梅之夫)，男，1968年10月12日出生，汉族，甘肃省玉门市人，现住甘肃省酒泉市，公民身份号码×××。上诉人玉门市第一人民医院因与被上诉人卫雪梅医疗损害责任纠纷一案，不服玉门市人民法院（2019）甘0981民初3052号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理，上诉人玉门市第一人民医院的委托诉讼代理人刘辉、张**与被上诉人卫雪梅的委托诉讼代理人雷建立到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。玉门市第一人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1.一审中的司法鉴定意见书分析说明第3条载明卫雪梅胆囊结石时间较长，结石较多较大，胆囊水肿明显，与周围组织粘连严重也是造成术中胆总管破裂、缺损等损害的原因之一，但鉴定结论中对原因力大小未明确，不符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定，一审判决认定上诉人承担全部赔偿责任不当。2.被上诉人第一次在上诉人处住院是因胆囊炎，该次住院费是正常的治疗费用，不应由上诉人承担。被上诉人后续治疗虽与上诉人的医疗行为有关，但医保已报销医疗费不应由上诉人重复赔偿。一审判由上诉人承担全部医疗费65152.45元错误。3.一审判由上诉人承担专家费30000元没有依据。卫雪梅辩称，1.司法鉴定意见书中“卫雪梅胆囊结石时间较长，结石较多较大，胆囊水肿明显，与周围组织粘连严重也是造成术中胆总管破裂、缺损等损害的原因之一”，描述的只是原因而非因果关系，该条只是提示与说明上诉人在病情条件不适合继续手术的情况下应停止手术，但上诉人仍强行手术，最终因操作不慎导致被上诉人胆总管肝外胆管损害、缺失的严重后果。本案造成被上诉人损害的唯一原因就是上诉人在手术过程中操作不慎、处置失误，上诉人所提一审判由其承担全部责任不当的上诉理由不能成立。2.上诉人为被上诉人交纳医疗保险费是其在劳动关系前提下的义务，被上诉人享受医保报销是在劳动关系前提下的权益。社保支付是对被上诉人权益的落实，与上诉人和被上诉人之间的侵权法律关系主体不同、性质不同，互不相干。3.聘请专家是两家省级医院的建议和要求，是为了弥补与修复上诉人给被上诉人造成的损害，术前，被上诉人及家属就此也向上诉人主管领导进行了沟通汇报，专家费是必须支出的费用。卫雪梅向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿原告以下损失：医疗费95152.45元、交通费3253.5元、食宿费5072元、伙食补助费4900元、营养费3600元、误工费23488.43元、陪护费34188元、其他医疗花费325元，合计169979.38元；二、保留原告今后诉权；三、被告承担涉诉费用。一审法院认定事实如下：2018年10月10日，原告卫雪梅因结石性胆囊炎入住玉门市第一人民医院，给予腹腔镜下胆囊切除术治疗，住院天数12天，卫雪梅支付医疗费10536.53元（医保支付8083.15元，个人支付2453.38元）。2019年5月28日原告卫雪梅因胆囊切除术后8月，皮肤黄染半月入住甘肃省人民医院，初步诊断：1.梗阻性黄疸；2.胆囊切除术后状态。入院后完善相关检查予以对症支持治疗。6月4日患者出院，住院天数7天，卫雪梅支付医疗费5651.85元（医保支付2272.82元，个人支付3379.03元）。2019年6月8日，原告卫雪梅因胆囊切除、T管引流术后8月，发热伴黄3周入住兰州大学第一医院，2019年7月1日出院，出院诊断：1.胆囊切除术后状态；2.胆道诊断性影像异常；3.胆道引流术后T管拔管；4.急性胆管炎；5.先天性心脏病术后。住院天数23天，卫雪梅支付住院费48964.07元（医保支付34108.42元，个人支付14855.65元）。庭审中，卫雪梅提出玉门市第一人民医院的治疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的司法鉴定申请。2020年8月12日，甘肃科信司法医学鉴定所出具甘科信[2020]司鉴字第1057号《医疗损害鉴定意见书》。鉴定分析说明：玉门市第一人民医院在对被鉴定人卫雪梅的医疗行为中存在术中处置失误，不慎导致被鉴定人胆总管破裂、缺损的过错；该过错与被鉴定人胆总管破裂、缺损等损害后果之间存在因果关系。鉴定意见：玉门市第一人民医院在对被鉴定人卫雪梅的医疗行为中存在过错，该过错与被鉴定人胆总管破裂、缺损等损害后果之间存在因果关系。原告卫雪梅支付鉴定费7000元。庭审中，原告增加了因鉴定所产生的鉴定费7000元、交通费1083元的诉讼请求。一审法院认为，原告因病至被告处治疗，与被告形成医患关系。根据侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告在被告处治疗，被告在治疗过程中存在过错，其过错与原告目前的损害后果之间存在一定的因果关系，被告应当对造成原告的损失承担一定的赔偿责任。该份司法鉴定意见书对被告在诊疗过程中的过错、造成的损害后果、因果关系等内容分析客观、全面，对于该份司法鉴定意见书关于因果关系的鉴定意见予以采纳。据此，参考司法鉴定意见，结合被告在对原告诊疗过程中的实际情况以及原告的损害后果，确定由被告对原告损失承担全部的赔偿责任。关于原告主张各项损失数额认定问题：1.关于原告主张医疗费65152.45元、专家费30000元的认定。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，根据原告提供的医疗费票据等证据，医疗费合计65152.45元（其中医保支付合计44464.39元，个人支付合计20688.06元），予以确认。被告玉门市第一人民医院辩称医保报销部分不属于原告损失主张。根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第九条“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除”。根据社会保险法第三十条和第四十二条的规定，被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇的规定，原告所花费的医疗费中医保报销部分是基于其与社保部门存续医疗保险关系而发生，但因该报销行为与玉门市第一人民医院基于侵权行为承担的民事赔偿责任并非同一法律关系，故医保报销的医疗费不应在玉门市第一人民医院予以赔偿的医疗费计算基数中予以扣除，但法院有义务将本案处理结果告知社会保险管理部门。原告主张支付专家费30000元，原告于2019年6月16日在兰州大学第一医院进行剖腹探查术、腹腔粘连松解术、胆管成形术、胆管空肠吻合术、肠肠吻合术、腹腔引流术系列手术前，曾与被告沟通需请专家并支付费用。兰州大学第一医院手术记录第一页也注明手术者：张永杰（专家），原告为了被告给原告进行手术中造成的肝外胆管及肝门部胆管部分缺失，邀请医术精湛的专家进行修复手术，是有必要的，专家费30000元是原告实际支付的费用，予以支持。2.关于原告主张误工费23488.43元的认定。根据被告提交的玉门市第一人民医院关于下发病、事假管理办法的通知，原告2018年请病假60天,2019年请病假92天，甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会对原告的误工费审查确定为23488.43元，故误工费应予以支持。3.关于原告主张护理费34188元的认定。被告无异议，应予以支持。4.关于原告主张住院伙食补助费4900元的认定。因原告实际住院42天，每天40元的标准，故对原告主张的住院伙食补助费1680元予以支持。5.关于原告主张营养费3600元的认定。因原告实际住院42天，每天10元的标准，故对原告主张的营养费420元予以支持。6.关于原告主张交通费4336.50元的认定。依据原告到兰州就医的实际，原告主张交通费偏高，酌定交通费为3500元。7.关于原告主张食宿费5072元的认定。考虑原告到外地就医，会产生住宿费，原告主张住宿费偏高，酌定住宿费为1000元。原告主张餐费，没有法律规定，故不予支持。8.关于原告主张其他医疗花费325元的认定。对复印病历费用20元，被告无异议，予以支持。对原告提供的其他票据，不能证明系医疗花费，故不予支持。9.关于原告主张鉴定费7000元的认定。有对应票据佐证，予以认可。综上，原告的损失合计166448.88元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决：一、被告玉门市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告卫雪梅各项损失合计166448.88元；二、驳回原告卫雪梅的其他诉讼请求。案件受理费已减半收取1875元，由原告卫雪梅负担75元，被告玉门市第一人民医院负担1800元。二审中，上诉人玉门市第一人民医院未提供新证据。被上诉人卫雪梅提供了如下证据：1.卫雪梅之夫雷建立的银行卡交易明细两份，拟证明为交纳专家费，2019年6月16日，雷建立从自己的银行卡上取款40000元，实际交纳专家费30000元。2.工资扣款清单及工资、奖金发放表一份，拟证明被上诉人被扣发的工资27947.42元均应由上诉人赔偿。玉门市第一人民医院质证认为，证据1不能证实与专家费的关联性，对被上诉人的证明目的不予认可；一审判决对被上诉人起诉时主张的误工费全部予以支持，证据2不应在二审中再处理。因上诉人对被上诉人提供的证据的真实性无异议，对其真实性予以确认，对证据1的证明力结合案件事实和其他证据予以分析；因被上诉人对误工费未提出上诉，且被上诉人依证据2主张的误工费数额已超过其一审时起诉的数额，故对证据2不予采信。二审查明的事实与一审一致。本院认为，上诉人玉门市第一人民医院在为被上诉人卫雪梅治疗结石性胆囊炎期间，造成卫雪梅胆总管破裂、缺损，经鉴定，上诉人的诊疗行为存在过错，该过错与被上诉人的损害后果之间存在因果关系，上诉人应当承担赔偿责任。本案争议焦点为：1.一审判由上诉人承担全部赔偿责任是否正确。2.一审判决对医疗费、专家费的处理是否适当。关于责任比例。经审查，一审法院委托甘肃科信司法医学鉴定所进行鉴定，程序合法，鉴定机构具备鉴定资质，鉴定意见书应当作为定案的依据。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，诊疗行为给患者造成的损害的原因力大小分为全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因、无因果关系。本案中，虽然鉴定意见书就上诉人的诊疗行为给卫雪梅造成损害的原因力大小未出具鉴定意见，但根据鉴定意见书中分析说明部分的内容，卫雪梅自身病情也是造成损害后果的原因之一，本院认为，综合分析鉴定意见书的全部内容，上诉人对卫雪梅出现的损害后果应承担主要责任。根据上诉人的过错程度及被上诉人自身病情、损害后果等因素，本院酌情确定上诉人承担80%的赔偿责任。关于医疗费。上诉人在为卫雪梅治疗结石性胆囊炎期间，造成卫雪梅胆总管破裂、缺损，上诉人即时对造成的损害后果进行了治疗，在上诉人未提供证据证明被上诉人卫雪梅在上诉人处治疗的医疗费中不包含治疗胆总管破裂、缺损的费用的情况下，应当认定该次治疗的医疗费中包含治疗胆总管破裂、缺损的医疗费。诉讼中，上诉人未提供证据证明该次医疗费中治疗卫雪梅自身疾病的医疗费的数额，上诉人对该次医疗费应当承担赔偿责任，对上诉人该项上诉理由不予支持。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项规定，应当由第三人负担的医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围。本案中，卫雪梅支付的医疗费是因上诉人的过错医疗行为所产生，应由上诉人负担，不是基本医疗保险基金支付的范围，上诉人所提医保已报销医疗费应予扣减的上诉理由不能成立。关于专家费。根据卫雪梅在兰州大学第一医院的病历记载，2019年6月16日的手术治疗邀请了专家，二审中，上诉人也认可卫雪梅曾向其告知过邀请专家及支付专家费事宜，卫雪梅二审中提供的银行卡交易明细显示的取款时间与专家实施手术的时间一致，取款数额大于其主张的专家费数额，综合上述事实和证据，一审判决对专家费30000元予以支持并无不当，上诉人该项上诉理由不予支持。综上所述，上诉人玉门市第一人民医院的上诉理由部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，判决如下：一、撤销玉门市人民法院（2019）甘0981民初3052号民事判决；二、上诉人玉门市第一人民医院赔偿被上诉人卫雪梅各项损失133159.10元（166448.88元×80%），限本判决生效后十日内付清；三、驳回原告卫雪梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1875元，二审案件受理费3700元，合计5575元，由上诉人玉门市第一人民医院负担4460元，由被上诉人卫雪梅负担1115元。本判决为终审判决。审判长 张小青审判员 郑 杰审判员 毛伟俭二〇二一年二月二十二日书记员 高菊芳