安徽省六安市金安区人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖1502民初257号 原告：袁俊，男，1970年2月18日出生，汉族，住安徽省金寨县。 委托诉讼代理人（特别授权）：郑大志，安徽事顺律师事务所律师。 被告：中华联合财产保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安经济技术开发区皋城东路125号喜洋洋工业园办公楼5楼，统一社会信用代码：91341500394456165K。 负责人：刘国禹，经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：姚伟，系公司员工。 原告袁俊与被告中华联合财产保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称中华联合保险公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月11日立案受理后，由审判员吴旭东依法适用简易程序，于2021年2月1日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人的郑大志、被告委托诉讼代理人姚伟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 袁俊向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔付医疗费、残疾赔偿金共计51912元；2、被告承担本案诉讼费。事实与理由:原告系安徽祥达尔路桥工程有限公司(以下简称祥达尔公司)员工,2019年6月30日祥达尔公司与被告签订《团体意外伤害保险B型保险合同》原告及另6名员工为被保险人,保险期限自2019年7月1日零时起至2020年6月30日24时止,保险责任为意外伤害险每人500000元,意外医疗险每人为50000元。2020年4月25日10时30分,原告在上班时间巡查1号线机器输送带时,不慎从高处摔下致伤,经诊断为:1、双踝骨折;2、右手外伤，住院治疗18天出院,2020年10月13日经金寨县人力资源和社会保障局编号:金寨人社工伤(2020)0137号认定工伤决定书认定为工伤。2020年11月20日经安徽正源司法鉴定所对原告伤残进行鉴定,原告左内踝、右内踝骨折均符合“保险标准”十级伤残,符合两处伤残等级相同,在原评定基础上晋升一级,晋升为九级伤残,二次手术取内固定费用合为12000元。原告的意外损伤发生在保险期限内,被告应按照保险合同的约定,承担赔付责任。为维护原告合法权益,特具状诉请法院依法判决支持原告的诉讼请求。 原告为支持其其诉讼请求，向本院提交如下证据: 证据一、原告身份证复印件，证明原告诉讼主体适格； 证据二、工商注册信息，证明被告基本信息； 证据三、团体意外伤害保单，证明原告所在公司为原告投保团体意外伤害保险事实； 证据四、出院记录、医药费，证明原告于2020年4月25日在公司上班受伤住院治疗的事实及为治疗花去医疗费的事实； 证据五、认定工伤决定书，证明原告在上班时间受伤的事实； 证据六、司法鉴定意见书、鉴定费票据，证明原告伤残鉴定构成九级伤残，二次手术费需要12000元及未鉴定支付的鉴定费用。 被告中华联合财产保险公司辩称：原告在高空作业时所产生的意外，属于该保险保单上约定的责任免除，保险公司不承担赔偿责任，不承担本案诉讼费、鉴定费。 被告中华联合保险公司为支持其抗辩意见，向本院提交如下证据： 证据一、保险单，证明原告高空作业不属于赔偿责任； 证据二、安徽祥达尔路桥公司出具证明一份，证明原告受伤时摔落2.5米，属于高处作业。 被告对原告的证据质证意见:对证据一、二、五的三性无异议；对证据三的真实性无异议，但是保单上明确记载了高处作业不属于赔偿责任，对投保单三性无异议，该投保单上原告所在单位也进行了盖章确认，所以保险公司不承担赔偿责任；对证据四的出院记录三性无异议，对医药费发票，该四张发票总额与原告诉请金额不一致；对证据六的真实性没有异议，不申请重新鉴定，但是对拒赔保留意见。 原告对被告提交的证据质证意见如下：对证据一真实性无异议，对其特别约定原告是高空作业的依据国标这个约定，在签订保险合同时被告没有向原告提供，因此该特别约定是被告单方约定的，被告不承担赔偿责任的理由不能成立；对证据二，被告提出的符合国标标准的证明，原告没看到国标标准。 本院对原、被告提交证据认证如下： 对原告提交证据一、二、五，被告对其无异议，本院经审核后认为，该三组证据客观真实，符合证据三性的要求，对其证据效力予以认证；对证据三，被告对其真实性无异议，对投保单三性无异议，但认为不应该承担赔偿责任，本院经审核后认为，该组证据客观真实，符合证据三性的要求，对其证据效力予以认证；对证据四，被告对出院记录三性无异议，对医药费金额有异议，本院经审核后认为，原告提交有医药费用清单及票据，医药费实际产生金额为15680.7元，本院对原告提交该组证据的证据效力予以认证；对证据六，被告对其真实性没有异议，不申请重新鉴定，但认为应该拒赔，本院经审核后认为，该组证据客观真实，符合证据三性的要求，对其证据效力予以认证。 对被告提交证据一，原告对其真实性无异议，本院经审核认为，该证据客观真实，符合证据三性要求，对该证据的证据效力予以认证；对证据二，原告陈述未见过此国标标准，本院经审核后认为，该证据能反映出当时原告受伤时摔落的高度，具有客观真实性，对该证据的证据效力予以认证。 经庭审举证、质证，结合法庭调查，本院审理认定事实如下： 原告袁俊系祥达尔公司员工。2019年6月30日，祥达尔公司与被告签订《团体意外伤害保险B型保险合同》，为原告及其他六名员工投保团体意外伤害保险B型条款和附加意外伤害医疗保险条款。保险单记载意外伤害险每人保额为50万元，意外医疗险每人保额为5万元，附加意外伤害医疗保险免赔额为100元，赔付比例为90%，保险期限自2019年6月30日零时起至2020年6月29日24时止。保险单特别约定3载明“本保单不承担国标GB/T3608-2008约定的高处作业所致的赔偿责任”。 2020年4月25日10时30分左右，原告在上班期间巡查1号线机器输送带时,不慎从高度2.5米的石料堆摔下致伤。原告受伤后即被送往金寨县中医医院治疗，经诊断为:1、双踝骨折，2、右手外伤。原告2020年5月13日出院，住院18天，共支出医药费15680.7元。原告治疗终结后，向金寨县人力资源和社会保障局申请工伤认定。2020年10月13日金寨县人力资源和社会保障局做出金寨人社工伤(2020)0137号认定工伤决定书，认定原告在工作期间从高处摔伤，属于工伤。2020年11月20日原告伤情经安徽正源司法鉴定所鉴定，结论为“1、被评定人袁俊因外伤致被评定人袁俊左内踝骨折、右内踝骨折符合“保险标准”晋升一级为九级伤残；2、二次手术取出双侧内踝骨折螺钉（4根）内固定及相关费用累计需要壹万贰仟元；3、三期评定为误工150日、护理90日、营养90日。”原告经与被告协商赔偿事宜未果，于2021年1月6日向本院提起诉讼。 本院认为：本案基本事实清楚。根据被告诉讼中抗辩意见，所争议的焦点在保险公司能否以保险单特别约定条款免赔。本院对此认为，本案中保险单确有“本保单不承担国标GB/T3608-2008约定的高处作业所致的赔偿责任”的相应内容，属于保险公司在投保时提供的格式条款。根据保险法相关规定，在订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案诉讼过程中，被告未能举证证明其充分履行上述提示、说明义务；仅根据保险单特别约定文义内容，对于何为“高处作业”，以及其包含的具体情形不得而知，故该特别约定条款对投保人不产生法律效力，被告应向原告履行理赔义务，原告合法有理的诉请，本院予以支持。 经审核，原告诉请主张的金额包含医疗费15680.7元、后续治疗费用12000元，合计27680.7元，根据保单约定，免赔额为100元，赔付比例为90%，被告应向原告赔付的医疗费金额为24822元；原告伤残程度经鉴定为九级伤残，按照保险合同约定相应的残疾赔偿金为25000元；鉴定费2090元为查明保险事故必然产生的支出，应由保险公司承担，上述三项费用合计51912元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下： 被告中华联合财产保险股份有限公司六安中心支公司于本判决生效之日起七日内一次性支付原告袁俊保险理赔款51912元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1100元，减半收取550元，由被告中华联合财产保险股份有限公司六安中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员  吴旭东 二〇二一年二月四日 书记员  李 伟 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。