安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0104民初297号 原告:杨新全,男,1968年8月2日出生，汉族,住山东省枣庄市薛城区。 原告:杨杰,男，1969年12月25日出生,汉族，住合肥市庐阳区。 原告:杨月兰,女,1971年12月16日出生,汉族，住山东省枣庄市薛城区。 三原告共同委托诉讼代理人：何保鹏，北京大成（合肥）律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：张镇，北京大成（合肥）律师事务所律师。 被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地合肥市蜀山区绩溪路218号，统一社会信用代码12340000485005650M。 法定代表人：梁朝朝，院长。 委托诉讼代理人：尹文明，安徽承义律师事务所律师。 原告杨新全、杨杰、杨月兰与被告安徽医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨杰及其与杨新全、杨月兰的共同委托诉讼代理人何保鹏、张镇，被告安徽医科大学第一附属医院委托诉讼代理人尹文明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨新全、杨杰、杨月兰向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费127405.88元（含救护费320元）、住院伙食补助费650元（50元×13天）、营养费650元（50元×13天）、护理费1605.24元（123.48元×13天）、死亡赔偿金211645元（42329元×5年）、丧葬费39518.5元、交通费及住宿费13290元、办理丧葬人员误工费10000元、精神抚慰金80000元、鉴定费6000元、拆迁补偿损失200000元，共计690364.62*0.9，为621328.16元；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2019年12月23日,三原告母亲(张德芬)因上腹部不适1年余入住安徽医科大学第一附属医院胃肠1科,经胃镜及其病理检查张德芬胃窦部腺癌,经被告处相关检查后,在2019年12月26日进行胃大部切除术及其胆囊切除术。在2019年12月30日张德芬出现病危状况,经抢救张德芬在2019年12月31日20点31分去世。经查询,被告对如下诊疗行为承担过错:1、张德芬75岁高龄患有高血压、贫血是手术禁忌因素。贫血、高血压患者对器官组织切除缝合处愈合慢、易感染、易渗漏;2、胃大部切除及其胆囊切除对高龄患者创伤大,预后差,并发症多;3、并发症没及时发现及其处理,缺乏有效的预防治疗措施;4、一级护理不达标,没能及时发现患机体变化情况,延误治疗;5、值班医生是进修医生,经验与理论技术欠缺;6、感染性休克及其预防治疗不及时,效果差;7、二次手术是无效用治疗,加速患者死亡进程；被告具有较高的医疗技术水平,应当能够为患者准确诊断、正确治疗及其预防疾病并发症。基于被告对于患者疏忽治疗与导致患者延误治疗,其过错行为与原告的损害后果之间存在直接的因果关系,应该依法承担全部民事赔偿责任。综上所述,现原告为维护自身合法权益,依据《民法总则》、《侵权责任法》、《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规的规定，提起民事诉讼,望依法支持原告的全部诉讼请求。 被告安徽医科大学第一附属医院辩称：原告的诉请我方不认可。主要对责任比例不认同。医疗费应按原告方自行承担的部分作为损失主张，交通及住宿费根据实际需要和实际发生和有效票据核算，办理丧葬人员误工费根据实际需要由法院酌定，鉴定费双方均预付，鉴定责任基本均等，原告不应再主张。原告主张的拆迁补偿损失没有依据。 本院经审理认定事实如下：2019年12月23日，患者张德芬因“上腹部疼痛不适1年余”入住安徽医科大学第一附属医院,入院诊断为“胃恶性肿瘤、胆囊结石”,予择期于2019年12月26日行“根治性远端胃大部分切除+毕Ⅱ式吻合术+胆囊切除术”。术后因急性腹痛、无尿、呼吸困难等,于2019年12月31日行“剖腹探查+胃穿孔修补术”,术后转入ICU于2020年1月3日因突发心脏骤停抢救无效死亡,临床死亡原因为“多器官功能衰竭死亡”。 张德芬因治疗产生医疗费127005.88元（含急救费320元。 案件审理过程中，本院委托南京东南司法鉴定中心对安徽医科大学第一附属医院的医疗行为是否存在过错？如有过错，其过错行为与张德芬的死亡之间是否有因果关系，如有因果关系，其参与度进行司法鉴定，该鉴定中心于2020年8月6日作出东南司鉴中心[2020]医损鉴字第108号《司法鉴定意见书》，其中载明： 四、分析说明 据现有送检鉴定资料,包括病史资料、鉴定听证时医患双方陈述及现场调查情况,并结合临床专家咨询会诊意见,对本案分析如下: (一)关于张德芬的诊疗概况 患者张德芬,女,2019年12月23日因“上腹部疼痛不适1年余”入住安徽医科大学第一附属医院,入院诊断为“胃恶性肿瘤、胆囊结石”,于2019年12月26日行“根治性远端胃大部分切除+毕Ⅱ式吻合术+胆囊切除术”。术后因急性腹痛、无尿、呼吸困难等,于2019年12月31日行“剖腹探查+胃穿孔修补术”,术后转入ICU于2020年1月3日因突发心脏骤停抢救无效死亡。 (二)关于安徽医科大学第一附属医院诊疗行为的分析 1.根据病史(发作性上腹部疼痛4年余,加重伴胸闷、心慌10余天）、胃镜及病理报告((胃窦)腺癌),医方诊断胃窦部腺癌明确,有手术治疗指征,无明显手术禁忌症。医方给予胃部分切除术伴胃空肠吻合术、胆囊切除术符合诊疗规范。 2.2019年12月30日患者术后第四天出现急性腹痛,切口处压痛明显，切口附近腹肌紧张,医方已考虑可能吻合口瘘,但医方未及时行腹部B超、CT、腹部平片等各项检查,医方在未排除急腹症的情况下使用双氯芬酸钠多卡因,在一定程度上掩盖了病情。2019年12月31日2:50医方急行剖探查术,残胃远端大弯侧见一缺血性胃壁穿孔,直径1.5cm,胃大部切除+毕Ⅱ式吻合术后残胃缺血性穿孔为医源性损伤,医方术中注意不够,存在过错。 3.2019年12月27日术后第一天腹腔引流液300m1淡血性液体,导尿液1500m1;2019年12月28日腹腔引流液130m1淡血性液体,导尿液1700m1；2019年12月30日01:50患者急性腹痛,切口压痛明显,切口附近腹肌紧张,不排除吻合口瘘可能;2019年12月30日09:37患者略有腹胀,无明显腹痛,腹略膨、软,腹腔引流约40m1,切口处压痛(+),不排除吻合口瘘可能;2019年12月30日22:28血气分析示:严重感染,代谢性酸中毒。医方未予重视,未针对分析采取积极措施,对急腹症未能作出及时诊断,至2019年12月31日患者出现少尿、血氧下降、呼吸困难等严重的症状后才行二次手术，延误了最佳手术时机,存在过错。 (三)关于医方过错行为与张德芬目前损害后果之间的因果关系及原因力大小的分析 原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则,在法医学鉴定实践中,原因力评定尚属于学理性探讨内容,原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此,鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见,而非确定审判赔偿程度的唯一依据。就本例而言,因未进行尸体解剖,张德芬的确切病理死亡原因不明,据现有鉴定资料分析,临床考虑患者系肿瘤切除术后并发残胃大弯侧穿孔引发腹膜炎,终致严重腹腔感染致全身多器官功能衰竭死亡。安徽医科大学第一附属医院在对被鉴定人张德芬的诊疗过程中存在过错。该过错与张德芬的死亡后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者有高龄、恶性肿瘤、高血压、冠心病、贫血等肿瘤术后易发生并发症的因素,对术后并发症的发生存在一定影响,综合分析认为医方过错的原因力大小为同等至主要原因之间为宜。 五、鉴定意见 据现有鉴定资料分析认为: 安徽医科大学第一附属医院在对张德芬的诊疗行为中存在一定过错,该过错与张德芬的死亡后果之间存在一定的因果关系,建议原因力大小为同等至主要原因之间为宜。 杨新全、杨杰、杨月兰与安徽医科大学第一附属医院分别支付鉴定费6000元。 安徽医科大学第一附属医院对上述鉴定意见书有异议，并书面申请复核，该鉴定中心于2020年9月28日作出答复函，内容如下：1.我中心鉴定意见书认为医方主要过错是:2019年12月30日患者术后第四天00:30出现急性腹痛,切口处压痛明显,切口附近腹肌紧张,医方已考虑可能吻合口瘘,但医方未及时行腹部B超、CT、腹部平片等各项检查;2019年12月30日20:37超微CRP151.68mg/L,N89.24,已提示重度感染,至22:28血气分析示:代谢性酸中毒,有严重感染可能,医方均未予重视,对急腹症未能作出及时诊断;至2019年12月31日患者出现少尿、血氧下降、呼吸困难等严重的症状后才于当日02:50行二次手术。因此,我中心鉴定人认为医方延误了剖腹探查术的最佳手术时机,存在过错,并无不当。 2.据送检资料及现场调查,患者2019年12月30日00:30护理记录:患者疼痛评分为8分。家属反应:腹带处黄色液体渗出,被子湿透,全腹痛,不能碰。根据疼痛评分分级,8分为剧烈疼痛,影响睡眠较重,伴有其他症状。随后的检查见患者切口部位腹肌紧张。此时患者为腹部手术术后,医方应慎重查找疼痛的原因以及关注手术是否有并发症的发生,而不是仅简单的使用双氯芬酸钠利多卡因进行镇痛。因此我中心鉴定人认为医方使用镇痛药,在一定程度上掩盖了病情并无不当。 3.据送检资料及现场调查,2019年12月31日2:50医方行剖腹探查术,在残胃远端大弯侧见一缺血区伴胃壁穿孔,直径约1.5cm,胃大部切除+毕Ⅱ式吻合术后致胃壁缺血性穿孔在临床上十分罕见，多为术中器械所致,因此我中心鉴定人认为医方在术中注意不够,存在过错,并无不当。 4.医方在复核申请书中认为患者不良预后与其高龄状态有关,是高龄病人的机体对严重应激反应无法耐受所致。对此,本中心鉴定人在鉴定分析中已予充分考虑,但患者的死亡主要系肿瘤切除术后并发残胃胃壁缺血性穿孔造成腹膜炎,导致严重感染,最终致多脏器功能衰竭死亡。因此,我中心鉴定人认为医方过错后果原因力大小为同等至主要之间为宜并无不当。 另查，张德芬（1944年7月2日生）育有三个子女，分别为杨新全、杨杰、杨月兰，系其第一顺序继承人。 张德芬户籍地为山东市枣庄市薛城区兴城××村××号。 以上事实，有当事人陈述及原告提供的居民身份证、身份关系证明、继承关系证明、医疗费用票据、病人费用清单、病历、检查报告、死亡记录、枣庄市医疗病历、司法鉴定意见书、答复函、鉴定费发票，被告提供的病历资料在卷证实，本院予以确认。 原告提供的拆迁安置意见书、村委会证明，均系复印件，被告质证不予认可，本院不予确认。 本院认为，安徽医科大学第一附属医院对患者张德芬病情诊断正确,给予胃部分切除术伴胃空肠吻合术、胆囊切除术符合诊疗规范，但对患者术后出现急性腹痛等症状时未及时行相关检查，对急腹症未能作出及时诊断，延误了最佳手术时机，且行剖腹探查时发现术后残胃缺血性穿孔为医源性损伤，系医院术中注意不够，综上，安徽医科大学第一附属医院存在医疗过错，该过错与张德芬死亡后果之间存在一定的因果关系，同时患者有高龄、恶性肿瘤、高血压、冠心病、贫血等肿瘤术后易发生并发症的因素,对术后并发症的发生存在一定影响。综合案情及鉴定意见，本院确定安徽医科大学第一附属医院承担60%的赔偿责任。原告的各项损失为： 医疗费127005.88元；鉴定费6000元； 住院伙食补助费，原告主张按每天50元，不违反相关法律规定，按住院12天计算，为600元； 营养费，参照住院伙食补助费标准每天50元，按住院12天计算，为600元； 护理费，依据安徽省2018年度居民服务和其他服务业平均工资标准45070元，按住院12天，一人护理计算，为1482元； 死亡赔偿金，按照原告主张的山东省2019年度城镇居民人均可支配收入标准42329元，5年计算，为211645元（42329元/年×5年）； 丧葬费，按原告主张的安徽省2019年度城镇非私营单位在岗职工平均工资79037元、6个月计算，为39198.5元； 交通费及住宿费，原告办理丧葬事宜必然产生一定的交通及住宿费的事实，本院酌定为5000元； 原告办理丧葬事宜的误工费,本院酌定为5000元； 以上各项损失合计390851.38元（不包含鉴定费6000元），由安徽医科大学第一附属医院赔偿原告234510.8元（390851.38元×60%）； 精神损害抚慰金，鉴于原告确因张德芬死亡遭受一定的精神痛苦，结合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等，本院酌定为48000元。 原告主张拆迁补偿损失，无事实和法律依据，本院不予支持。 据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、原告杨新全、杨杰、杨月兰因医疗损害造成的各项损失：医疗费127005.88元、住院伙食补助费600元、营养费600元、护理费1482元、死亡赔偿金211645元、丧葬费39198.5元、交通费及住宿费5000元、办理丧葬事宜的误工费5000元，合计390851.38元，由被告安徽医科大学第一附属医院赔偿234510.8元（390851.38元×60%）,于本判决生效后十日内付清； 二、被告安徽医科大学第一附属医院赔偿原告杨新全、杨杰、杨月兰精神损害抚慰金48000元，于本判决生效后十日内付清； 三、驳回原告杨新全、杨杰、杨月兰的其他诉讼请求。 案件受理费10013元，由原告杨新全、杨杰、杨月兰负担5500元，被告安徽医科大学第一附属医院负担4513元。 本案鉴定费12000元，由原告杨新全、杨杰、杨月兰与被告安徽医科大学第一附属医院各负担6000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 长  宁晓燕 人民陪审员  杨 莉 人民陪审员  黄元生 二〇二一年二月八日 书 记 员  章 敏 附：本案适用的法律条文 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。 被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理： （一）生命权、健康权、身体权； （二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权； （三）人格尊严权、人身自由权。 违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵权的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、残疾赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。