河北省遵化市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0281民初223号 原告：李翠玲，女，1962年5月25日出生，汉族，农民，现住遵化市。 委托诉讼代理人：李晓江、李志文，河北承唐律师事务所律师，代理权限特别授权。 被告：中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路北区卫国北路460号容海大厦第五层，统一社会信用代码9113020077134934XU。 负责人：王川，公司经理。 委托诉讼代理人：周帝，公司员工，代理权限特别授权。 委托诉讼代理人：张欢，公司员工，代理权限特别授权。 原告李翠玲与被告中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称大地财险唐山支公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李翠玲的委托代理人李晓江、被告大地财险唐山支公司的委托代理人周帝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李翠玲向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行保险合同，赔偿原告医疗费26840.39元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月29日，原告的女儿冯学文为原告在被告处投保了天地关爱百万医疗保险（2020版），保险期间为2019年3月30日至2020年3月29日，保险单号为PWTN20130105240000000048，保险金额为300万元。2020年5月22日，原告因病治疗。经医院诊断胸腔积液、自主神经紊乱等疾病，为此开支巨额医疗费26840.39元。被告以投保之前患病为由拒绝理赔，因此诉至人民法院，请求依法判决。 审理中，原告变更保险期间为2020年3月30日至2021年3月29日。 被告大地财险唐山支公司辩称，1、原告李翠玲在投保前患有3级高血压（收缩压大于等于160mmHg），冠心病及红斑狼疮，同时原告在投保时未履行如实告知义务。2、走访遵化人民医院门诊发现，自2013年至2018年原告先后多次就诊，涉及抑郁状态焦虑状态，反流性食管发炎等。2018年6月11日胸部CT报告结果显示1）.右肺上叶及两侧叶间裂区多发微小结节，2）.右肺中叶索条影，3）.考虑左肺上舌段及左肺下叶肺不张，4）.左侧胸膜增厚粘连，5）.左侧膈肌位置抬高，6）.右肾形态不规，7）、右侧甲状腺病变。上述事实可证明本次治疗既往疾病支出，属于责任免除情形。3、根据保险条款第二十四条，订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。第七条、由于下列任何原因发生医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：（一）被保险人所患既往症及其并发症，以及其在等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病、症状或体征。综上，被保险人未履行如实告知义务，且涉及治疗投保前已有的既往症及其并发症，属于责任免除情形，本公司不承担赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：2020年3月29日，原告女儿冯学文通过电子投保的方式为原告李翠玲在被告处投保了天地关爱百万医疗保险（2020版），保险单号为PWTN20130105240000000048，该保单记载：投保人冯学文，被保险人数2（冯万合、李翠玲），保险期间为2020年3月30日0时起至2021年3月29日24时止，保障项目为：公共交通意外伤害-飞机，保险金额1000000元；公共交通意外伤害-轮船，保险金额100000元；公共交通意外伤害-火车，保险金额100000元；公共交通意外伤害-汽车，保险金额100000元；重大疾病医疗保险责任，保险金额3000000元；一般医疗保险责任，保险金额3000000元。总保险费3036元。特别约定第3条：本保险主险条款适用《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》。被告提交的《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》第七条内容为：由于下列任何原因发生医疗费用，保险人不承担给付保险金给付责任（一）被保险人所患既往症及其并发症，以及其在等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病、症状或体征…。第十二条内容为：一般医疗保险金=（该次就诊发生的有效医疗费用-免赔额）×给付比例。该次就诊发生的有效医疗费用=该次就诊发生的必要的、合理的医疗费用-从社会基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿。上述公式中的免赔额为一万元人民币。 被告大地财险唐山支公司向本院提交了一份《投保确认书》，其中三、投保声明第3项写明“本人明白且接受：既往症不属于保险责任”。投保人签名处有手写的“冯学文”，原告否认该签名为冯学文本人所写，被告代理人称对该名字是否为冯学文本人所写不清楚，本院要求其庭后三个工作日内向本院说明，但被告未能向本院说明上述情况。另外，被告提交了由大童保险公估公司于2020年9月11日出具的公估报告（编号为CG2020090700000097）,公估结论为：“被保险人投保前已经罹患3级高血压、冠心病、心绞痛等，应涉及违反健康告知，且投保前罹患反流性食管炎、3级高血压，且投保前胸部CT异常（左侧胸膜侯粘连等），应不属于保险责任”。《投保确认书》中记载：（1）每一被保险人一般医疗保险责任的保险金额300万元人民币，免赔额1万元人民币；（2）每一被保险人重大疾病医疗保险责任的保险金额300万元人民币，无免赔额。 2020年5月22日，原告因身体不适到遵化市人民医院住院治疗，被诊断为胸膜炎，胸腔积液（左侧）、胃食管反流（？）高血压病3级（极高危）、大动脉炎（？）焦虑状态、棘上韧带炎（胸椎），原告住院9天，支出医疗费9123.26元，其中统筹支付3362.69元，另支出复印费8元。原告于2020年6月4日到华北理工大学附属医院诊疗，被诊断为两肺间质纤维化、左侧胸腔积液性质待查脓胸？、左声带麻痹、急性胃粘膜病变、两肺上叶结节灶、大动脉炎、低钾血症、反流性食管炎（LA-A级）、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、十二指肠球炎症，原告住院16天，开支医疗费20700.44元，其中统筹支付9151.75元，医疗检验费4050元。原告于2020年7月16日至2020年7月18日到唐山南湖医院诊疗，经诊断为主神经紊乱、焦虑抑郁状态、高血压病三级（极高危）、荆上韧带炎（胸椎）、甲状腺结节、高尿酸血症、泌尿道感染、肝囊肿、左肾囊肿，住院10天，开支医疗费8657.91元，其中统筹支付3179.78元。原告要求被告大地财险唐山支公司给付保险金，大地财险唐山支公司以原告未履行如实告知义务，且涉及治疗投保前已有的既往症及其并发症，属于责任免除情形，于2020年10月9日出险出具了拒赔通知书。 本院认为，原告女儿与被告大地财险唐山支公司签订了保险合同，意思表示真实，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。被告抗辩称原告有既往病史，未尽告知义务，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任”。原告李翠玲的告知义务限于被告大地财险唐山支公司询问的范围，被告并未举证证明其向原告进行了相关询问。虽然被告提交的《投保确认书》上有冯学文名字，但该《投保确认书》属于统一制作，其中的既往症免责条款属于格式文本，未采用加黑、加粗、加大等不同于其他内容的字体作出足以引起投保人注意的提示，亦未对既往病史的名称、范围及时间长短进行详细的说明，原告对该签名真实性予以否认，被告未能证实签名的真实性；被告提交的《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》虽载明被保险人所患既往症免责、一般医疗保险金免赔额为一万元，但该条款系格式条款，被告未能证明其向投保人做出了明确解释说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告主张的上述免责条款对原告李翠玲不产生效力。被告提交的公估报告中虽记载了原告2018年6月11日胸部CT显示微小结节、肺中索条影、左侧胸膜增厚等，但并不能据此确定李翠玲病史程度及确诊时间及与本次诊疗的相关性，公估机构亦无权认定不属于保险责任。现有证据无法证明原告在投保时存在确诊病史或者既往病史的现象，故大地财险唐山支公司以原告李翠玲隐瞒病史，未尽告知义务进行抗辩，理据不足，本院不予采信。 综上，被告大地财险唐山支公司对原告李翠玲因病开支的医疗费共计42531.61元（门诊票据中的8元复印费已剔除），在扣除统筹支付15694.22元后余下26837.39元应当予以理赔。为维护当事人合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第十四条、第十七条的规定，判决如下： 一、限被告中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告李翠玲医疗费26837.39元。 二、驳回原告李翠玲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费471元，减半收取计235.5元，由被告中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  王凤波 二〇二一年二月十八日 书记员  李央颖