陕西省丹凤县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）陕1022民初299号 原告：陈程，男，汉族，户籍地陕西省丹凤县。系死者周某某之子。 原告：陈兴旺，男，汉族，户籍地陕西省丹凤县。系死者周某某之夫。 委托诉讼代理人：郭虎，丹凤县龙驹法律服务所法律工作者。 原告：周新民,男，汉族，住陕西省丹凤县。系死者周某某之父。 原告：陈当云,女，汉族，住陕西省丹凤县。系死者周某某之母。 以上二原告委托诉讼代理人：陈兴旺，男，现住陕西省丹凤县商镇商镇社区四组。 被告：商山康复医院，住所地陕西省丹凤县商镇保定村。 法定代表人：刘凯，该院院长。 委托诉讼代理人：张花杰，男，汉族，住陕西省丹凤县。该院职工。 委托诉讼代理人：王兵，陕西弘达律师事务所律师。 原告陈程、陈兴旺、周新民、陈当云与被告商山康复医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月24日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告陈程，原告陈兴旺及其委托诉讼代理人郭虎，原告周新民、陈当云的委托诉讼代理人陈兴旺，被告商山康复医院的委托诉讼代理人张花杰、王兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈程、陈兴旺、周新民、陈当云向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿四原告：1、死亡赔偿金216588元；2、精神损害抚慰金2500元；3、丧葬费13498.74元；4、被扶养人生活费10497.6元；5、尸检产生的有关费用1171.2元；6、鉴定费39320元。共计266755.54元（按照医院承担30%的赔偿责任计算）。事实与理由：原告陈兴旺于2020年3月26日将其妻周某某送往商山康复医院治疗，周某某被诊断为精神分裂症。商山康复医院病程记录：“2020年3月29日今日查房，患者意识清、精神差、夜间睡眠差、饮食差、和患者交谈接触可查及被害妄想，敏感多疑，今相关检查结果回报提示血常规正常，尿常规正常，电解质阴性，肝肾功、血糖、血脂大致正常，肌酸激酶（+）考虑患者情绪不稳引起，随后复查。”2020年4月1日经抢救无效患者周某某死亡。当日8：26医院通知家属，家属到医院时，患者周某某已死亡。原告认为被告商山康复医院2020年3月29日检验报告单肌酸激酶结果浓度为560.2U/L，已超过参考值2倍以上，根据《诊断学》相关内容肌酸激酶增高原因无病程记录提到的“情绪不稳”这一因素，并且该指标增高提示急性心肌梗死可能，患者出现该检验结果异常，没有引起院方重视，未及时复查，或进行进一步检查明确诊断，排除急性心梗这一致命性疾病，延误了患者的诊断及治疗。2020年4月1日，患者周某某死亡，不能排除急性心肌梗死可能，并且医院在抢救记录和医嘱中用药记录不一致。故患者周某某死亡，与医院未尽到职责之间有一定因果关系。后经各级组织双方当事人进行调解未果，故原告诉至本院，要求判如所请。 被告商山康复医院辩称：1、被告商山康复医院具有医疗机构执业许可证，接诊医生余书炳、主诊医生王某某均具有精神科执业医师证；2、患者入院时医院与患者家属陈兴旺签订了约束、隔离知情同意书、患者住院知情同意书、精神科自愿住院知情同意书，告知了因精神病住院治疗可能出现意外死亡的风险，患者家属是清楚的；3、对原告诉状中住院病案记录记载的陈述，没有异议，但认为被告在整个诊疗的过程中，对患者周某某的死亡只有轻微原因，不是次要原因，故只承担轻微原因下5%的法律责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告对原告提供的丹凤县蔡川镇庵底村委会的证明、丹凤县商镇黑沟河村村委会证明(证明周新民、陈当云系患者周某某父母)、户口本复印件（证明陈兴旺、陈程系父子关系）、患者周某某在商山康复医院的住院病案37张（证明患者周某某在被告医院住院治疗情况）、公安派出所接处警登记表（证明原被告针对此事未协商成，被告报警）、告知书（证明丹凤县卫生健康局参与协商，均未果）、鉴定费票据中医疗过错10320元的票据和数字、殡葬费收据、陕西军大法医司法鉴定所陕军大司鉴所（2020）毒鉴字第499号司法鉴定意见书、陕西军大法医司法鉴定所陕军大司鉴所（2020）病鉴字第13号司法鉴定意见书、丧葬费相关收据的真实性、合法性、关联性无异议，故对原告提供的以上证据的证明效力予以确认；被告对原告提供的声明的真实性认可，但认为声明不能用作被告承担停尸期间全部费用的依据；对原告提供的诊断学第五节心肌酶和心肌蛋白酶检测资料8张认为不能作为案件的证据使用，是否作为参考依据由法院确定；对鉴定费中用药毒性和死亡原因部分的鉴定费属原告单方扩大的损失，医院不予承认；对三份调查笔录均不予认可，认为本案中并没有原告对调查笔录中调查人屈某、冯某某的法律授权，无论调查笔录中调查人屈某、冯某某二人是否属于法律工作者，在本案中依法均不具备调查权。该调查笔录中调查人的身份不合法，不予认可；对房屋院落租赁合同因无法确认主体，故不予认可；对商镇社区居委会证明因没有经手人或者社区负责人签字，形式不合法，故不予认可；对陕西军大法医司法鉴定所陕军大司鉴所（2020）临鉴字第1267号司法鉴定意见书的真实性予以认可，但对合法性和证明医院承担次要原因的结论不予认可，认为：一、鉴定意见书引用病案记录不客观不真实，随意添加，体现在记录的第三页谈到医院是否存在过错时，该报告引用的是被鉴定人住院期间精神差、饮食差，但是在第四页谈到院方对病情危险注意不够时，陈述的是精神差、饮食差且症状未见减轻，通过与病案记录对比，“且症状未见减轻”是鉴定机构主观臆断，随意添加的，病案记录记载“考虑患者情绪不稳引起，随后复查”，但鉴定意见书第四页中陈述“医嘱中未见每天复查”，故该鉴定意见不客观；二、鉴定意见认为医院对患者病情评估不足，是鉴定机构的主观臆断，该结论没有诊疗规范依据、病理依据和法律依据。⑴心电图检查是智能的心电图，对做出的心电图能够通过心电图自带的智能系统自行诊断，而且对医疗设备而言，临床使用是通过国家验证合格才能使用的，需医生确认是为了医生签字证明该心电图的结果是出自智能心电图，如果要以专家的确定为依据，诊断规范何在；⑵B超常规检查、脑电图、脑地形图，电解质检验，确实已经做了，当时事情出事较急，但是在病案记录中没有记载，这只是医院在诊疗过程中的疏忽，是过失行为，医疗过失只能算作轻微的原因，鉴定机构以此定为次要原因没有依据；三、鉴定机构认为院方对患者病情危险注意不够，这种认识同样也是主观臆断，没有诊疗规范依据，病理依据和法律依据，体现在⑴鉴定机构认为病案记录记载的随后复查必须是每天复查，但没有谈及每天需要复查的病理依据和诊疗规范依据；⑵依据“精神差、饮食差”又擅自添加“且症状未见减轻”谈到没有会诊，首先人为改变了病案记录的真实记载，加重了医院的责任，即使在这种情况下谈到会诊，也没有谈到为什么会诊，会诊的依据是什么。病理依据又是什么，均未提到；⑶鉴定意见中陈述“院方应该先排除病理性肌酸激酶增高以及每天监测肌酸激酶变化”不客观，应当结合当地医疗机构的实际诊疗水平和诊疗条件来确定，即使未排除肌酸激酶增高的原因，也是一种过失行为，不是故意行为，因而也应定性为轻微原因；四、鉴定意见认为院方对患者抢救时用药不符合常规，也有主观臆断的性质，表现在鉴定结论引用的“推荐静脉推注肾上腺素1mg,每3-5分钟重复给予一次”，认为院方在患者心肺复苏期内未持续用药，药物使用剂量及间隔时间不规范。对比病案记载，8时13分用了一次药，8时16分用了一次药，中间就间隔了3分钟，与专家引用的诊疗规范一致，但是鉴定结论却是未连续用药；关于用药计量，从规范上来讲是一次用药计量1毫克，该案实际抢救过程中使用了3次，第一次是1毫克，第二次3毫克，第三次是5毫克，第二次和第三次用药剂量加大，但是使用的肾上腺素是救命的药，在临床实践当中1-3-5是常规使用，均是为了把人救活，不是把人救死，鉴定机构也没有谈到剂量加大以后是否必然会造成患者死亡以及为什么剂量加大会造成患者死亡，也就是说剂量加大和患者的死亡没有直接的因果关系，因而从剂量上谈及医院负次要责任是错误的。五、鉴定结论的最后一页倒数第二段，只陈述了医院对病情评估不足，病情危险注意不够，抢救时用药不符合常规，诊疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，但是为什么存在因果关系，依据是什么，只字未提。因此，被告认为该鉴定意见是主观臆断，不客观的。综上，医院认为院方只承担轻微原因，即只承担5%的责任。以上证据经庭审质证，本院认为，对原告提供的声明的真实性认可，但该声明与本案争议焦点没有关联性，故对该声明的证明目的不予确认；对原告提供的诊断学第五节心肌酶和心肌蛋白酶检测资料8张不符合证据的形式要件，不予认可，仅可作为处理本案的参考；对用药毒性和死亡原因部分的鉴定费的真实性、合法性、关联性依法予以确认；对三份调查笔录经审核，结合本院依职权调查的叶某某、周某某、叶某甲、李某某的证言，对叶某乙、周某甲、叶某某证言的证明效力予以确认，对房屋院落租赁合同的真实性及证明目的结合已确认的证人证言及法院依职权调取的证据，对其证明效力予以确认，以上三份证人证言及房屋院落租赁合同能够确认原告诉请的死亡赔偿金按照规定应以城镇居民标准计算；对商镇社区居委会证明因不符合证据的形式要件，不予认可；被告对陕西军大法医司法鉴定所陕军大司鉴所（2020）临鉴字第1267号司法鉴定意见书的真实性予以认可，但对鉴定意见书的合法性和证明医院承担次要原因的结论不予认可，本院认为，该鉴定意见书系经当事人申请，由法院依法委托，鉴定材料经双方当事人质证确认，鉴定程序合法，由具有资质的鉴定机构做出的鉴定结论，被告虽有异议，但未提供有效证据证实该鉴定意见确实存在错误，故对于被告的质证意见本院不予采信，对该鉴定结论的证明效力本院予以确认。 根据原被告陈述及本院采信的以上证据，本院确认以下案件事实：2008年原告亲属周某某经商洛市疗养院诊断为“精神分裂症”。2017年开始，周某某因“精神分裂症”多次在被告商山康复医院住院治疗。2020年3月26日11时18分左右，周某某不明原因出现脾气暴躁，不与他人接触，夜间睡眠差、饮食差被其家属送往被告商山康复医院住院治疗。入院诊断为精神分裂症。2020年4月1日早8时11分被告商山康复医院巡回护士查房时见周某某起床时晕倒，面色苍白，口唇发紫，四肢冰冷，脉搏微弱，急呼院内抢救人员到场，组织抢救小组，同时急拨丹凤县急救中心120求助；触摸颈静脉无搏动，无自主呼吸，急做双人心肺复苏术，心电监护，建立两路静脉通道，给予付肾素1mg静注，阿托品0.5mg静注,利多卡因100mg静推，5分钟后给予尼可刹米0.75g静注，8时15分急查心电图为直线，继续做胸外心脏按压及气囊呼吸（30：2）重复静注付肾素、尼可刹米，丹凤县120急救中心医院医生协助抢救35分钟后心电监护、复查心电图仍为一直线，呼吸心跳均停止，经抢救35分钟无效，于09：06分，宣布周某某临床死亡。后原告方要求被告赔偿而拒绝拉走周某某尸体，被告商山康复医院于4月1日21时45分向当地公安派出所报案。商山康复医院于2020年4月2日书面声明“周某某尸体在太平间存放期间无论多长时间，费用由康复医院承担”，后周某某尸体一直存放于丹凤县医院太平间。2020年4月24日，原告诉至法院要求被告赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、被扶养人生活费、尸检产生的有关费用等损失，并同时申请对原告亲属周某某的死亡原因、被告商山康复医院对周某某的诊疗行为是否存在过错、与周某某死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经商洛市中级人民法院委托，经陕西军大法医司法鉴定所鉴定，陕军大司鉴所（2020）毒鉴字第499号司法鉴定意见书鉴定：受托人送检的检材中检出氯氮平成分，未检出有机磷农药（11种）、杀鼠剂（3种）、巴比妥类（3种）、苯二氮卓类（4种）成分；陕军大司鉴所（2020）病鉴字第13号司法鉴定意见书鉴定：被鉴定人周某某死亡原因为心肌炎引起心力衰竭，最终致多器官功能死亡。陕军大司鉴所（2020）临鉴字第1267号司法鉴定意见书鉴定：商山康复医院对周某某的治疗行为存在过错，与周某某的死亡原因之间存在因果关系，原因力大小为次要原因。 另查明，原告陈兴旺因平时从事建筑行业，为做活方便，从2018年12月开始租住丹凤县商镇社区四组他人房屋至今。 本院认为，患者周某某至被告商山康复医院处诊治,双方建立医疗法律关系，患者周某某亲属以商山康复医院在诊疗活动中有过错为由要求医疗机构承担赔偿责任，因此，本案定性应为医疗损害赔偿纠纷。根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性,故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错,且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提,而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系,除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外,还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中,经原告方申请，经人民法院委托，陕西军大法医司法鉴定所对周某某心血中有机磷农药（11种）、杀鼠剂（3种）、巴比妥类（3种）、苯二氮卓类（4种）成分，氯氮平的定性检验、周某某死亡原因、被告商山康复医院对周某某的诊疗行为是否存在过错以及与周某某死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，分别作出了陕军大司鉴所（2020）毒鉴字第499号司法鉴定意见书，鉴定意见为受托人送检的检材中检出氯氮平成分，未检出有机磷农药（11种）、杀鼠剂（3种）、巴比妥类（3种）、苯二氮卓类（4种）成分；陕军大司鉴所（2020）病鉴字第13号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人周某某死亡原因为心肌炎引起心力衰竭，最终致多器官功能死亡；陕军大司鉴所（2020）临鉴字第1267号司法鉴定意见书，鉴定意见为商山康复医院对周某某的治疗行为存在过错，与周某某的死亡原因之间存在因果关系，原因力大小为次要原因。被告商山康复医院对陕军大司鉴所（2020）毒鉴字第499号司法鉴定意见书、（2020）病鉴字第13号司法鉴定意见书、（2020）临鉴字第1267号司法鉴定意见书的真实性均无异议，但对（2020）临鉴字第1267号司法鉴定意见书的合法性和证明医院承担次要原因的结论不予认可，认为一是鉴定意见书引用病案记录不客观不真实，随意添加，二是鉴定意见认为医院对患者病情评估不足，是鉴定机构的主观臆断，该结论没有诊疗规范依据、病理依据和法律依据，三是鉴定机构认为院方对患者病情危险注意不够是主观臆断，没有诊疗规范依据，病理依据和法律依据，四是鉴定意见认为院方对患者抢救时用药不符合常规，也有主观臆断的性质，五是鉴定结论只陈述了医院对病情评估不足，病情危险注意不够，抢救时用药不符合常规，诊疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，但是为什么存在因果关系，依据是什么，只字未提。因此，被告认为该鉴定意见是主观臆断，不客观的，医院认为院方只承担轻微原因，即只承担5%的责任。对此，本院认为，该鉴定意见书系经当事人申请，由法院依法委托，由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员,在鉴定材料经双方当事人质证确认，组织召开了各方人员参加的听证会等进行分析而形成的鉴定意见,鉴定程序合法,分析客观、论证全面，故本院依法采纳该鉴定意见作为本案定责依据。结合本案实际，综合考虑当地医疗机构的医疗设备及医疗人员技术水平等因素，本案确定被告商山康复医院承担20%的赔偿责任为宜。 由于患者周某某在本病案中死亡,原告陈程、陈兴旺、周新民、陈当云作为其近亲属现起诉要求被告赔偿因此造成的损失合法,本院予以支持。关于原告的损失计算问题，被告商山康复医院辩解原告亲属周某某系精神病患者，自身生活不能自理，无劳动能力，故不认可被扶养人生活费之观点，理由正当，予以采信；被告同时辩解原告要求的死亡赔偿金应以农村标准计算之观点，缺乏事实依据，本院依法不予采纳，根据本案事实及证据，原告要求的死亡赔偿金应以城镇居民标准计算。综上，原告的合理损失确定如下：1、死亡赔偿金721960元（36098×20年）；2、精神损害抚慰金8500元；3、丧葬费39180.5元（78361元/年÷12×6），共计769640.5元，由被告承担20%的赔偿责任，即153928.1元。关于鉴定费，本院认为，本案不论是对周某某进行的毒性鉴定还是死亡原因鉴定以及因果关系及原因力大小的鉴定，均是为了查明被告商山康复医院是否存在医疗过错而支出，现因商山康复医院存在相应的过错责任,该鉴定费应由商山康复医院按责任比例予以承担。故被告商山康复医院提出只按比例承担关于因果关系及原因力大小部分鉴定费，对其余死亡原因等方面的鉴定费29000元不予认可之观点，依据不足，不予采纳。因此，本案鉴定费39320元，由被告按照责任比例承担20%即7864元。综上，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决如下： 被告商山康复医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告陈程、陈兴旺、周新民、陈当云死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计153928.1元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5300元，由原告负担4240元，予以免交，由被告商山康复医院负担1060元；鉴定费39320元由原告承担31456元，由被告商山康复医院负担7864元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。 审 判 长  杨文婷 人民陪审员  杨双照 人民陪审员  赵平均 二〇二一年二月七日 书 记 员  阮 欢