上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初14204号原告：柯良娟，女，1950年11月13日出生，汉族，住浙江省平湖市。委托诉讼代理人：朱勤明，北京盈科(嘉兴)律师事务所律师。被告：上海市第一人民医院，住所地上海市武进路**、松江区。法定代表人：郑兴东，院长。委托诉讼代理人：孙岗，医院员工。委托诉讼代理人：余煜欣，医院员工。原告柯良娟与被告上海市第一人民医院(以下简称“市一医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告柯良娟的委托诉讼代理人朱勤明律师、被告市一医院的委托诉讼代理人余煜欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告柯良娟向本院提出诉讼请求：要求被告按80%责任比例赔偿原告住院押金145,000元、医疗费17,988.69元、住院伙食补助费10,800元、营养费3,600元、误工费57,056元、住宿费35,112.54元、交通费3,000元、护理费46,900元、残疾赔偿金265,014元、精神损害抚慰金15,000元；要求被告按全额赔偿原告鉴定费7,900元、律师代理费10,000元。事实和理由：原告因右下肺支气管扩张于2015年9月1日至被告处治疗，经被告建议于2015年9月6日住院，入院诊断为右肺下叶支气管扩张，完善相关检查后于2015年9月14日行手术切除病变右下肺叶，被告医生称手术顺利。但术后原告持续发热，至2015年9月23日胸腔引流仍有淡血性引流液180ml/24h，在前一天胸部CT复查显示右肺上叶、中叶实变不张的情况下，家属强烈建议胸腔引流管暂缓拔出，但被告医院未予理睬强行拔除。后原告体温持续升高、胸腔积液有增无减，被告分两次重新置入胸腔引流管。该情况导致原告体能耗损，被告建议原告高蛋白能量普食并要求家属大量外购人血白蛋白予静滴。2015年10月20日，原告家属发现原告胸腔引流物内夹杂绿色菜叶样异物，立即告知被告，经胃镜检查后告知患方由于食管憩室在之前的手术中进行过食管憩室缝扎术，当日下午胃镜示原告食管距门齿29cm处有一0.5*0.5缺损，疑似漏口，被告遂组织市内专家会诊，采用胃镜直视下注射硬化剂方案。后自2016年1月26日至同年5月5日经过5次治疗，效果不佳，缺口没有缩小。再经市内专家会诊并在2016年5月13日至上海长海医院治疗后，于2016年8月30日检查显示食管纵膈瘘管仍存在。又经治疗后于2017年5月15日在上海中山医院检查仍诊断为食管气管瘘、食管纵膈瘘。原告认为：原告为右下肺叶轻度支气管扩张，从未有大咯血史，被告未掌握手术适应症，过度治疗；原告术前检查及诊断中从未出现食管憩室的诊断，被告手术中做憩室缝扎术，术中未告知病情及手术方案，家属未签字，被告属擅自进行手术；被告未在术后置胃管，6小时后进食，导致食管伤口未愈形成食管瘘，被告未及时发现食管瘘，以致后续感染愈发严重，直至2015年10月20日家属发现引流管异常，被告才行胃镜检查发现；被告术后护理不当，在感染未能有效控制时，仍坚持拔管，导致肺不张、感染不断加重；被告营养支持方案混乱，致原告病情久治不愈；原告食管造影检查发现食管瘘未愈，咳嗽、进食呛咳。综上，原告食管瘘存在并需长期治疗、严重影响生活的损害结果系被告过错医疗行为导致，被告应承担相应侵权赔偿责任。本案经过上海市宝山区医学会、上海市医学会两次鉴定，现认可上海市医学会的医疗损害鉴定意见以及三期期限的鉴定意见。现原告为维护自身合法权益，起诉到法院，提出诉讼请求如前。被告市一医院辩称：被告诊断明确，手术方案合理,术前排除手术禁忌,向家属告知后手术。术中发现食管下段憩室,行缝扎术,术后监护严密、治疗积极,多次请相关学科及外院会诊,协同治疗。患者病情变化,医方与家属积极沟通,诊疗符合规范。本案经过上海市宝山区医学会、上海市医学会两次鉴定，现认可上海市医学会的医疗损害鉴定意见以及三期期限的鉴定意见。但关于被告承担医疗损害主要责任的责任比例，不同意原告主张的80%，应按60%责任比例。关于原告主张的各项赔偿费用：原告支付的住院押金145,000元是收到的，但住院费用中医保统筹、自费等部分的金额各为多少，尚未进行结算，原告应在社保结算后再作处理；其他医院医疗费，总金额17,988.69元认可，但其中有4张聚桂醇注射液缺乏医嘱处方，故不认可；住院伙食补助费，第一次住院天数540天认可，每天20元，认可原告主张金额10,800元；营养费，应按20元/天计90天；误工费，原告已达退休年龄，不认可；住宿费，仅认可224.54元，其余无法确认和原告住院治疗具关联性故不认可；交通费，法院酌定；护理费，标准认可57,056元/365天，期限应为30天，认可金额4,690元；残疾赔偿金，原告提供的房产证、居住证明，真实性均无异议，具体法院审核；精神损害抚慰金，应为15,000元*60%责任比例；鉴定费，认可；律师代理费，法院审核。本院经审理认定事实如下：2015年4月24日原告右肺下叶背段支扩伴感染,部分肺不张考虑,右肺中叶、左肺舌段炎症后改变,双侧胸膜粘连增厚。2015年9月6日原告因间歇性咳嗷5月伴咯血2次入住医方,专科检查：锁骨上淋巴结(-),胸廓无畸形,呼吸运动对称匀齐,双侧呼吸动度相等,语颤双侧对称、正常;双肺叩诊呈清音;听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm,范围局限。心前区未触及震颤。叩诊心界不大,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。入院诊断：右下肺支气管扩张、子宫全切术后、胆囊切除术后。2015年9月14日全麻下行右下肺叶切除+胸膜粘连烙断术+食管憩室缝扎术,术后予预防感染、抑酸、化痰治疗。2015年9月16日原告生命体征平稳,24小时右侧胸管共引流淡血性液540ml,复查胸片提示两肺复张满意,继续抗感染等支持治疗。2015年9月23日原告体温38.1℃,查体右肺呼吸音粗，右肺峡部呼吸音低,未及啰音。复查胸片提示右肺多发实变病灶,拔除胸管,考虑右肺炎症,停用先锋美他醇,改用克倍宁抗感染治疗。2015年9月25日查胸部CT平扫示右肺下叶切除术后,右胸壁积气,右侧液气胸(部分局限),右侧胸膜增厚,右肺门、纵隔内淋巴结钙化,主动脉硬化，9月28日加用替加环素抗感染治疗，9月29日转呼吸科治疗，10月6日胸部CT提示右侧液气胸(部分局限)较9月25日增多,右胸壁积气减少,右侧胸膜增厚。留置上胸管,引流出脓性胸液,考虑脓胸,予以胸腔闭式引流，10月20日行胃镜检查提示食管凹陷灶(憩室?瘘口形成可能)。予以禁食,留置胃肠减压,置十二指肠营养管肠内营养支持，10月30日右肺下叶切除术后,胸腔引流中,予前片比较右侧气胸吸收,右胸壁积气量稍减少。右肺实变好转,心包少量积液。同年11月2日予以伤口引流管开放引流,11月19日予以右上胸管开放引流,并逐渐外退。2016年1月6日原告至外院胃镜检查提示食管气管瘘不除外。2016年3月24日、4月6日、4月21日、5月5日外院行胃镜检查及憩室粘膜下注射硬化剂促进愈合，5月12日全市专家大会诊，5月13日长海医院就诊内镜透视下窦道内注入造影剂证实憩室通道有小孔样肺瘘,进行窦道口内APC烧灼,填塞止血纱布后注入生物蛋白胶,重置十二指肠营养管。2016年5月19日复查胸部CT示考虑食管纵隔瘘，经过胃镜内镜下治疗后,窦道底部已闭合,进食后无呛咳,予以开放饮食,6月16日拔除营养管。2016年6月20日原告数次清洁回家休养。2017年2月27日出院,出院诊断：脓胸、右下肺支气管扩张术后、食管憩室、右肺感染、子宫全切术后、胆囊切除术后。2017年5月15日中山医院胸部CT平扫：右下肺术后,食管-纵隔瘘及食管-右侧支气管瘘形成,两肺少许慢性炎症,右侧少量胸腔积液。2018年6月5日，上海市宝山区医学会受理本法院的委托，对本案所涉医疗争议进行医疗损害鉴定，后出具沪宝医损鉴[2018]010号鉴定意见书，鉴定意见为：1、本例属于对患者柯良娟人身的医疗损害；2、上海市第一人民医院在医疗活动中存在①术中行食管憩室缝扎术未向患者家属告知,②术后应放置胃管,减少食管瘘的机会的医疗过错,与患者柯良娟的人身损害结果存在因果关系;3、参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者柯良娟的人身损害等级为四级；4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。针对上述鉴定意见书，原告方提出异议并申请重新鉴定。本法院遂委托上海市医学会进行本案医疗损害重新鉴定，上海市医学会于2018年10月19日受理委托，后出具沪医损鉴[2018]219号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分内容为：“2015年9月14日患者因右下肺支气管扩张于医行右下肺叶切除+胸膜粘连烙断术+食管憩室缝扎术。术后患者出现肺部感染、脓胸、食管瘘等症状。现食管瘘未愈,咳嗽、进食饮水有呛咳。根据送鉴资料、陈述、答辩,专家组分析认为：1、2015年9月6日患者因间歇性咳嗽5月伴咯血2次收治入院。根据患者主诉、胸部CT，医方诊断“右下肺支气管扩张”成立,有手术指征,手术方案选择恰当。2、医方的过错：术中发现食管憩室,给予食管憩室缝扎术,但医方未告知家属病情、未得到家属签字同意；医方术后给予预防感染、抑酸、化痰治疗恰当,但对于食管手术的患者,医方术后未给予留置胃管、禁食等处理,与食管瘘的发生存在相关性；患者术后出现持续高热,医方未进一步检查,寻找病因,直至术后37天方行胃镜检查发现食管瘘。上述过错与患者目前食管瘘未愈、进食饮水呛咳存在因果关系。3、患者术后出现发热、脓胸等症状,医方给予抗感染、胸腔引流等处理。明确食管瘘后,医方给予胃肠减压、营养支持、外院会诊等处理,符合诊疗常规。5、食管瘘为食管手术后难以完全避免的并发症之一,患者支气管扩张合并食管憩室,胸腔粘连,临床诊断及处理有一定的难度。”上述鉴定意见书的鉴定意见为：“1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在行食管手术未告知家属,术后未留置胃管,未及时发现食管瘘的医疗过错,与患者柯良娟食管瘘形成、进食饮水呛咳的人身损害结果有因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者柯良娟的人身医疗损害等级为三级丙等,对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。”本法院于2019年5月5日委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤残后的休息期、营养期、护理期进行评估，后该医学会出具沪医三期鉴[2019]034号鉴定意见书，评定应予原告休息期365日、护理期30日、营养期90日。为前述上海市宝山区医学会、上海市医学会的医疗损害鉴定以及三期期限的鉴定，原告共支付了鉴定费7,900元，有鉴定费发票为凭，被告亦予以认可。原告于2015年9月6日在被告处办理入院并交纳预交金14.5万元，但原告在被告处治疗所产生的医疗费尚未结算。原、被告双方确认一致原告第一次在被告医院住院天数为540天。原告分别于2016年1月26日、1月29日、3月24日、4月6日、4月21日、5月5日、5月13日以及2017年5月15日至上海长海医院、复旦大学附属中山医院行门诊治疗。另为治疗凭复旦大学附属中山医院处方，购买聚桂醇注射液。上述除原告在被告处产生医疗费尚未结算以外，共计产生医疗费17,988.69元。关于残疾赔偿金，原告提供2017年6月16日平湖市当湖街XXX委员会出具的证明，以证明原告自2003年起一直居住在该社区内，原告并提供房屋产权证加以佐证。关于住宿费，原告主张其在上海治疗需家属陪同，其丈夫张照兴产生住宿费用，提供了住宿费发票、住宿预交金单据若干。原告为提起本案诉讼，聘请律师代理，主张律师代理费1万元，提供律师代理费1万元的支付凭证一张。上述事实，由当事人提供的医疗费票据、住院预交金收据、户口簿、平湖市当湖街XXX委员会出具证明、住宿费发票、住宿预交金单据、律师费发票以及上海市宝山区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及三期期限鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料，及原、被告双方当事人的陈述等予以佐证。本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性，并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现本案经上海市宝山区医学会初次鉴定、后经上海市医学会重新鉴定，有关专家在充分听取医患双方的陈述，并结合相关病历、诊断材料等，对原、被告之间的医疗争议分别出具了医疗损害鉴定意见书。相比较两份鉴定意见书的鉴定过程及针对诊疗摘要的分析说明，结合医患双方的意见，本院认为上海市医学会出具的鉴定意见更详实全面具有说服力，在没有足以推翻该鉴定意见的事实和证据的情况下，该鉴定意见应具有证明力，故本院以上海市医学会的分析说明和鉴定意见作为本案定责的依据。根据上海市医学会的鉴定结论，评定本例属于对患者人身的医疗损害、等级为三级丙等对应XXX伤残、医院责任为主要责任。现综合考虑被告在医疗过程中存在的医疗过错、原告病情及人身所受损害结果，本院酌定被告按70%责任比例赔偿原告的相关损失费用。关于原告医疗损害赔偿费用的确定。根据案件查明情况，当事人提供的相应证据材料及原、被告双方的陈述意见，结合鉴定意见等，本院确定各项赔偿项目如下：1、医疗费，关于原告在被告处产生的医疗费因双方尚未办理结算、未区分医保及自负部分金额，故本案中不作处理；其他医疗费，根据票据金额据实计算，确认金额为17,988.69元。2、住院伙食补助费，双方确认一致按原告在被告处首次住院天数540天，20元/天计算，确认金额为10,800元。3、营养费，按40元/天计90天，确认金额为3,600元。4、误工费，原告已达退休年龄，且未提供相关误工损失的证据材料，本项不能支持。5、家属住宿费，考虑原告治疗情况以及居住情况，来沪治疗确在一定程度上需家属协助，酌情支持3,000元。6、交通费，酌情支持1,000元。7、护理费，鉴定给予护理期30天，被告对原告主张的57,056元/365天的单日标准予以认可，故本项支持4,690元。8、残疾赔偿金，按城镇标准73,615元/年计算12年，结合XXX伤残等级，确认金额265,014元。9、精神损害抚慰金，按70%责任比例支持10,500元。10、鉴定费7,900元，被告予以认可，本院照准。11、律师代理费，原告聘请律师代理诉讼，产生律师费，亦属于患方所产生的损失，具合理性，现酌情支持6,000元。上述赔偿费用中的精神损害抚慰金、鉴定费、律师代理费，按本院确定金额由被告全额赔偿，其余费用则按70%责任比例赔偿。关于原告在被告处产生的医疗费以及原告入院时支付的住院预交金14.5万元，双方可案外自行协商处理，或另循法律途径处理。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、2009年《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告柯良娟精神损害抚慰金、鉴定费、律师代理费，合计24,400元；二、自本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告柯良娟医疗费、住院伙食补助费、营养费、家属住宿费、交通费、护理费、残疾赔偿金，合计214,264.88元；三、原告柯良娟的其余诉讼请求，不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,879.97元，由被告上海市第一人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  杨丽萍二〇二一年二月五日书记员  李轶君附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。