广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初33934号原告：罗丽娟，女，1982年8月20日出生，汉族，身份证住址广东省广州市荔湾区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层。法定代表人：丁新民。委托诉讼代理人：赵瑛琪，该司职员。原告罗丽娟与被告中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员赵艳华独任公开开庭进行了审理。原告罗丽娟，被告的委托诉讼代理人赵瑛琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗丽娟向本院提出诉讼请求判令：1.被告向原告支付8万元保险金；2.被告赔偿原告精神损失费5000元；3.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2004年10月26日，原告与被告签订《人身保险合同》，保险合同号码为P049000002130635，保险合同生效日2004年10月16日，投保人、被保险人以及生存保险金受益人均为原告，投保主险为平安康顺终身女性重大疾病保险（765)。《人身保险合同》第三条第一款规定：“在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：（一）一类重大疾病保险金：被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的‘一类重大疾病’，本公司按照保险金额的80%给付‘一类重大疾病保险金’。”第二十三条第四款第一项规定：“【一类重大疾病】指被保险人初次患的下列疾病：（一）严重恶性肿瘤：指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的‘国际疾病和死因分类’标准归属于恶性肿瘤之疾病。但以下疾病除外：1、第一期何杰金（HODGKIN）氏病；2、慢性淋巴性白血病；3、原位癌；4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。被保险人患××（AIDS）或感染××病毒（HIV呈阳性）期间，本项责任除外。”同时，《人身保险合同》第十六条约定了保单贷款，第十九条约定了地址变更。被告负责办理该合同的业务员为李卫红。2020年5月26日，原告到中山大学附属第三医院（以下简称“中山三院”）就诊，穿刺活检病理示：可疑甲状腺乳头状癌。当时，原告立刻通知被告客服人员咨询关于保单事宜，被告在原告于2020年5月27日入院前答应3天内给予回复，但原告一直没有收到回复。2020年5月27日，原告入院治疗。2020年5月29日，原告在中山三院接受左侧甲状腺全切除+左侧喉返神经探查术手术。2020年5月30日，原告出院。出院后，原告一直积极主动地与被告联系《人身保险合同》的赔付事宜，被告安排李彩梅业务员跟进此事，但是被告业务员无视原告刚刚经历大型手术，身体虚弱的客观情况，存在安排不合理时间见面、不及时回复或者爽约的行为。原告投诉了被告李业务员的行为后，被告又安排理赔部门徐女士与原告对接，但徐女士同样具有不及时回复、无法解决原告疑问的种种拖延行为。被告不合理的服务态度造成原告精神上的极大损害。一、《人身保险合同》约定的保险事故已发生，被告应当向原告支付合同约定的保险金8万元。根据《中华人民共和国保险法》第3条的规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”依据中山三院出具的病理图文报告、分子病理检测报告、门诊处方笺、入院记录、住院病案、手术记录、出院记录、疾病证明书等文件显示，原告罹患甲状腺恶性肿瘤的事实清楚明确，被告应当按照《人身保险合同》第三条第一款的约定向原告支付8万元保险金额。二、原告在保险事故发生后已如实告知了被告情况，并向被告提供了相应证明文件，原告无隐瞒和不配合的行为。根据《中华人民共和国保险法》第21条的规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”原告在得知中山三院的诊断情况后，第一时间就通知了被告业务人员，反而是被告未在合理期限内响应，具有拖延回复的行为。根据《中华人民共和国保险法》第22条第2款的规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”由此可见，被告具有及时告知的义务，而且在告知情况时，被告应当阐述清楚其需要的具体文件材料的名称，来方便原告提供相应材料，但是原告在询问被告需要何种文件材料时，被告拖延回复，甚至未予以回复，被告完全未履行其相应告知义务。三、被告未及时处理原告的赔偿请求，应当赔偿原告相应损失。根据《中华人民共和国保险法》第23条的规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”因此，被告本应及时作出保险金额的赔偿核定，但是从原告与被告员工的沟通过程来看，被告始终未能履行该义务，而且被告无视原告大病初愈、身心俱疲的客观情况，为原告提供了不合理的、态度冷漠的服务，令原告的身体、精神都受到严重损害，被告应当赔偿原告相应损失。被告中国平安人寿保险股份有限公司答辩称：一、原被告双方签订的合同成立且生效，原告了解合同条款。2004年10月26日，原告以自己为被保险人向被告投保，主险为平安康顺终身女性重大疾病保险，保险合同依法成立并生效，合同内容对双方均具有约束力。在合同组成部分《人身保险投保书》中，原告签字确认“1.本人已认真阅读并理解产品说明书，对投保须知、所投险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守。”在《客户权益确认书》中，原告签字确认“本人已详细阅读条款和产品说明书并明确以上事项”，综上，被告在原告投保时对该保险合同的条款履行了提示说明义务，原告清楚合同内容。二、原告发生保险事故时保单处于效力中止状态，被告依法无需承担赔付责任。《保险法》第三十六条规定，投保人未在超过约定的期限六十日内支付当期保险费的，合同效力中止。根据原告所提交的《人身险保费交纳对账单》《复效批注》，涉案保险合同仅交费至2018年10月16日，在原告身患疾病的2020年5月，该保单属于法律规定和《平安康顺终身女性重大疾病保险条款》第十四条所约定的合同效力中止情形，被告无需承担赔付责任。三、原告的证据无法证明被告的工作人员造成其精神损失，原告主张精神损失没有事实依据。在原告的电话咨询过程中，被告工作人员均已告知其保单属于效力中止情形故依据法律和合同约定无需赔付，不存在超过正常工作时效未处理的情况，原告所提交的证据也无法证明被告的工作人员造成其精神损失，原告要求被告赔偿其精神损失费没有事实依据。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2004年10月14日，原告以其本人作为被保险人在中国平安人寿保险股份有限公司投保平安康顺险，该保险合同编号为P049000002130635，生效日为2004年10月16日,生存保险金受益人为原告100%，身故保险金受益人为原告母亲钱杏芳100%。平安康顺险保险期间均为终身，交费年限38年，保险金额10万元，保费1940元，同时附加意外险（保险金额5万元）、意外医疗险（保险金额1万元）、附加重疾住院险（5份）等三种一年期短险，保费分别为115元、78元、10元，首期保费合计2143元。交费频次年交，一年期附加险自动申请续保，续保交费方式为银行转账。原告声明其已认真阅读并理解产品说明书，对投保须知、所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守。原告在《客户权益确认书》中确认已充分了解所购买的险种的保险责任、责任免除和交费状况。《平安康顺终身女性重大疾病保险条款》第一条保险合同的构成约定：本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。第三条保险责任约定：在本合同保险责任有效期内，被告承担下列保险责任：（一）一类重大疾病保险金被保险人因意外事故或于保单生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的“一类重大疾病”，被告按照保险金额的80%给付“一类重大疾病保险金”。“一类重大疾病保险金”的给付以一次为限。第六条保险金额和保险费约定：投保人按照本合同约定向被告支付保险费。投保人支付首期保险费后，应当按照约定的交费日期支付其余各期的保险费。第十条保险事故通知约定：投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知被告。第十二条欠交保险费或未还款项扣除约定：被告给付各项保险金、退还保险单现金价值或返还保险费时，如投保人有欠交保险费或其他款项未还清者，被告先扣除上述欠款及应付利息后给付。第十三条首期后分期保险费的支付、宽限期约定：首期后分期保险费应按保险单所载明的方法及日期交付，如到期未付，自保险单所载明的交付日期的次日起六十日为宽限期。宽限期内发生保险事故的，被告仍负保险责任。第十四条合同效力中止约定：除本合同另有约定外，投保人逾宽限期仍未交付保险费的，则本合同自宽限期满的次日零时起中止效力。第十七条合同效力恢复约定：本合同效力中止后二年内，投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按被告规定提供被保险人健康声明书或被告认可的医疗结构出具的体检报告书，经被告审核同意，双方达成复效协议，自投保人补交保险费及利息的次日零时起，合同效力恢复。自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，被告有权解除合同。投保人已交足二年以上保险费的，被告退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，被告扣除手续费后退还保险费。第二十三条释义约定：（一）严重恶性肿瘤指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病。但以下疾病除外：1.第一期何杰金（HODGKIN）氏病；2.慢性淋巴性白血病；3.原位癌；4.恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌；被保险人患××（AIDS）或感染××病毒（HIV呈阳性）期间，本项责任除外。庭审中，双方当事人确认保费交费日期为每年的10月16日，原告连续交付保费至2015年10月16日，2016年、2017年存在欠交保费情况。原告于2017年10月19日申请保单P049000002130635复效，被告审核后同意，向原告出具批注，载明复效险种明细、应补费用及利息，并载明原告的保单下期保费1940元，交费时间为2018年10月16日。原告补交了批注载明的应补费用及利息后，未再交付保险费。原告确认2018年被告通过短信通知方式催其支付保费，2018年之后是否催交其不清楚，原告认为被告需向原告说明清楚该保单有无保费自垫功能以及保费是否可以补交。被告确认2020年5月底收到原告的咨询电话，询问保单是否有保费自垫功能，被告工作人员已回复没有。被告认为保单无保费自垫功能，保单无该条款，故无提示说明的义务。2020年5月27日，原告因“半年余前因情绪激动时颈部疼痛检查发现左颈部肿物，约0.9cm大小，未予处理”至中山大学附属第三医院入院就诊治疗，被诊断为甲状腺肿瘤（左侧，乳头状癌），于2020年5月29日行左侧甲状腺全切除+左侧喉返神经探查术。原告提交了其与被告工作人员自2020年6月30日起的微信聊天记录，拟证明原告向被告告知保险事故发生，并提交了保险事故相关证明文件，被告一直拖延处理原告的赔偿请求。被告质证认为，原告与被告之间多以电话方式沟通，不存在拖延处理的问题。被告认为，原告的保费交至2018年10月16日，已超过宽限期，保单效力中止，根据法律规定和合同约定，无需赔付。本院认为：本案的争议焦点为：一、原告与被告签订的保险合同效力是否已经中止；二、被告是否需向原告支付保险金。针对焦点一，本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十六条的规定的“宽限期”制度属于法律强制性规定。案涉保险合同第十三条是保险合同双方关于“宽限期”的约定，该条款约定的六十日期限并不违反法律规定，则投保人逾六十日宽限期仍未缴清所欠保险费的，合同效力中止。保险合同效力中止后，即使发生保险事故，保险人也无需承担给付保险金的责任。本案中，根据当事人双方提交的证据及双方的当庭陈述可知，原告没有按照合同约定按期交付保险费，根据合同约定，案涉保险合同效力已经于2018年12月16日中止。《中华人民共和国保险法》第三十七条规定：“合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”原告无证据证明保险合同已复效。原告主张其未按时缴纳保险费，被告未向原告说明清楚该保单有无保费自垫功能以及保费是否可以补交，存在过错。对此，本院认为，首先，涉案投保单上明确载明原告与被告约定的保险费缴纳方式为按月缴纳，被告从保险合同成立之后亦按照双方约定连续多年履行了缴纳保费的义务，说明其对保费缴纳的办法是清楚明了的；其次，涉案保险合同并未约定保险费的缴纳需要保险人的事先通知，亦无约定催缴必须通过书面方式，而在原告未按时缴费的情况下，被告也已采用短信的合理方式催交；最后，按期缴纳保险费是投保人的合同约定义务，其对此亦有注意义务，应主动配合保险公司扣费。因此，原告主张其未按时缴纳保险费的责任在于被告，理据不足，本院不予采纳。针对焦点二，如前所述，案涉人身保险合同效力已经于2018年12月17日中止，2020年5月27日原告生病后入院治疗，由于被告已无需为保险合同中止后发生的保险事故承担保险责任，因此，不论被告所患疾病是否属于案涉人身保险合同的责任范围，被告均无需承担给付保险金的责任。原告主张被告支付保险金及精神损害赔偿的诉讼请求缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第三十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告罗丽娟的全部诉讼请求。案件受理费1926元，由原告罗丽娟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  赵艳华二〇二一年二月八日书记员  许燕慧尹丽