河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫03民终111号上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地洛阳市涧西区南昌路2号中侨地产大厦6楼。负责人：梁全智，该支公司总经理。委托诉讼代理人：焦江波，河南尊泽律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：焦晶晶，河南尊泽律师事务所律师，特别授权。被上诉人（原审原告）：董鹏飞，男，1986年9月1日出生，汉族，住河南省栾川县。原审被告：民生人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区祥盛街8号附1号福晟国际2号楼17层。负责人：杨东时，该分公司总经理。委托诉讼代理人：焦江波，河南尊泽律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：焦晶晶，河南尊泽律师事务所律师，特别授权。上诉人民生人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称民生保险洛阳支公司）因与被上诉人董鹏飞及原审被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称民生保险河南分公司）保险纠纷一案，不服河南省栾川县人民法院（2020）豫0324民初1712号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月8日立案后，依法适用独任制，开庭进行了审理。上诉人民生保险洛阳支公司及原审被告民生保险河南分公司共同的委托诉讼代理人焦江波、焦晶晶到庭参加诉讼。被上诉人董鹏飞庭前邮寄了书面答辩状，经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本案依法进行缺席审理，现已审理终结。民生保险洛阳支公司上诉请求：1.依法撤销原审民事判决书第一项，改判驳回被上诉人董鹏飞的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人董鹏飞承担。事实和理由：一、一审判决超出了被上诉人的诉讼请求，违反了法定程序。据被上诉人《民事起诉状》所述，被上诉人的一审诉求为，判令解除2019年7月16日保险合同的行为无效，并请求上诉人根据2019年7月16日的保险合同支付保险金；被上诉人在诉状中并未明确要求上诉人根据2015年4月1日的保险合同支付保险金。一审法院径行判决上诉人根据2015年4月1日的保险合同向被上诉人支付所谓的保险金，明显超出了被上诉人的一审诉求，违反了法定程序。二、上诉人不应向被上诉人支付11400元保险金。1、一审判决上诉人向被上诉人支付保险金的依据是2015年4月1日投保的《民生附加康乐住院医疗保险》、《民生附加康乐每日住院给付医疗保险》。《民生附加康乐住院医疗保险条款》第2.2条第1款明确载明，被上诉人在等待期后“首次发生的疾病”住院治疗的，上诉人支付住院医疗保险金。结合本案一审中查明认定的事实，被上诉人的“肾积水”疾病是在2015年3月26日（签订保险合同前五天）就已经被确诊，××”，一审法院判决上诉人支付住院医疗保险金违反了双方在保险条款中的约定，明显缺乏合同依据和法律依据。2、《民生附加康乐住院医疗保险》、《民生附加康乐每日住院给付医疗保险》两份保险条款第2.3条（责任免除）的14条均明确约定，对“投保前已经发现而在合同生效后住院治疗的疾病”上诉人不承担保险责任。一审法院已查明并认定，被上诉人在投保前五天就已经被诊断为“左肾积水”，对于因该病住院治疗产生的费用，上诉人不承担保险责任。因此，一审法院判决上诉人向被上诉人支付其投保前就已经确诊的疾病而在之后住院治疗产生的费用明显是错误的。3、一审判决计算的所谓“11400元保险金”与保险合同约定明显不符，计算结果也是错误的。三、一审法院以2015年4月1日的保险合同已超过两年为由，判决上诉人承担支付保险金的责任，明显不当。保险合同是射幸合同，在保险合同订立时，双方对是否发生保险事故均具有不确定性，因此要求当事人要最大诚信地恪守合同。××，随后再投保，显然就具有明显的主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，严重违背了订立保险合同的本意和初衷。结合本案事实，被上诉人是在2015年3月26日被诊断为肾积水，确诊后仅仅5天，被上诉人就向上诉人投保，××，其主观恶意非常明显，根据保险合同约定，上诉人完全有理由不承担支付保险金的责任。一审判决在已经查明认定被上诉人存在上述明显过错行为的前提下，仍然以保险合同超过两年为由，武断判令上诉人要向“恶意带病投保”的被上诉人支付保险金不当。董鹏飞提交书面答辩意见：一、上诉人不具有单独诉讼主体资格，应当依法驳回其上诉请求。答辩人与原审被告民生保险河南分公司是本案保险合同的当事人，上诉人非本案保险合同的当事人，其单独上诉时不具有主体资格。二、答辩人的诉讼请求明确，事实表述清楚，且在本案原审审理中，双方围绕答辩人的诉讼请求，对两份合同进行了举证、质证。原审判决对两份合同事实及保险责任认定清楚，符合法定程序。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”本案2015年4月1日的保险合同已超过五年，上诉人并未行使该合同的解除权，亦拒绝按合同履行赔偿义务，明显违反法律规定。四、2015年4月1日签订的保险合同第26页第6.3条约定：“前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本附加合同成立之日起超过二年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们将承担给付保险金的责任。”根据该条款，保险公司应在该合同约定的保险限额内承担给付保险金的责任。原审判决上诉人应在民生附加康乐住院医疗保险限额内支付答辩人10000元医疗费，在民生附加康乐每日住院给付医疗保险1400元，计算正确。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，符合法定程序，上诉人的上诉理由不成立，应依法驳回其上诉请求。民生保险河南分公司述称：同意民生保险洛阳支公司意见。董鹏飞向一审法院起诉请求：1.判令被告解除保险合同（合同号86410320190210023790）行为无效，继续履行本合同；2.判令被告向其支付保险金20083.66元（其中医疗保险金18683.66元，每日住院保险金1400元）；3.判令被告向其赔偿损失6000元；4.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2015年3月26日，董鹏飞到解放军989医院就诊，经诊断为“左肾积水”。2015年4月1日，董鹏飞在民生保险洛阳支公司购买人身保险一份（合同号86410320150210009366）；2019年7月16日，董鹏飞在民生保险洛阳支公司购买人身保险一份（合同号86410820190210023790）。2020年3月6日，董鹏飞到解放军989医院就诊经诊断为“肾结石肾积水”，2020年3月10日，董鹏飞因泌尿系结石一周到洛阳市中心医院住院治疗14天，新农合报销后个人支付医疗费18683.66元。2020年4月15日，董鹏飞向民生保险洛阳支公司申请理赔，2020年5月14日民生保险洛阳支公司向董鹏飞发出通知：“根据保险条款及相关法律规定，经我公司理赔部门审慎核定，本公司对您的理赔申请决定拒付保险金，解除合同不退费（合同号86410320190210023790），退还保险费共0元。本公司作出上述决定的理由是：不如实告知。依据为：不如实告知。”落款：“民生人寿保险股份有限公司河南分公司”，盖章：“民生人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司”。现董鹏飞诉至法院，请求依法支持其各项诉讼请求。一审法院认为：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，董鹏飞在订立两份保险时，故意隐瞒自己的真实就医、患病情况，未履行如实告知义务，民生保险洛阳支公司通知董鹏飞解除编号为86410320190210023790的保险合同时已明确合同编号、并由民生保险河南分公司落款，故该解除行为具有法律效力，因此该院对董鹏飞要求该解除合同行为无效、继续履行该保险合同的请求不予支持。董鹏飞、民生保险洛阳支公司于2015年4月1日签订的合同编号为86410320150210009366的保险合同因自成立已超过两年，其应当按照合同约定在保险限额内承担给付保险金的责任，即应在民生附加康乐住院医疗保险限额内支付董鹏飞10000元医疗费，在民生附加康乐每日住院给付医疗保险1400元（100元/日）。董鹏飞主张的6000元损失，未提供相应证据予以证明，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条之规定，判决：一、民生保险洛阳支公司于本判决生效之日起十日内支付董鹏飞保险金11400元。二、驳回董鹏飞的其他诉讼请求。案件受理费减半收取150元，由董鹏飞负担65元，民生保险洛阳支公司负担85元（民生保险洛阳支公司负担部分董鹏飞已垫付，执行中一并返还）。本院二审期间，上诉人民生保险洛阳支公司向本院提交如下证据：2015年4月1日董鹏飞保险合同号：86410320150210009366的保险合同及合同条款。证明：一审判决计算的11400元保险金，与保险条款中约定的计算方法不一致。一是住院医疗保险金的计算，保险条款中约定的住院花费，如果投保时享有社会医疗保险或者公费医疗保障的，应当是在获得补偿后余额的90%作为医疗保险金，因此，本案被上诉人董鹏飞总花费30945.91元减去社会统筹报销费用12929.8元，再减去本身应当自费承担的9500.52元，上述数额乘以90%，应当是7664.03元；二是门诊的住院花费，按照保险条款的约定，没有获得社会医疗保险或者公费医疗保障的，是按照花费数额的70%计算，董鹏飞门诊的治疗费用是376.2元，乘以70%，应当是263.34元；三是住院的每日津贴，按照保险条款的规定，是总住院的天数减去三天，董鹏飞总住院天数是14天，减去三天后是11天，应当是1100元。以上三项费用总和应该是9027.37元。本院对一审查明的事实予以确认。另查明：2015年4月1日，董鹏飞购买的人身保险合同中《民生人寿保险股份有限公司附加康乐住院医疗保险条款》第2.2.1条约定：“若被保险人因遭受意外事故或因本附加合同等待期后首次发生的疾病在本公司指定或认可的医疗机构（见7.3）住院（见7.4）治疗，对于被保险人在住院治疗期间支出的、必须且合理的实际医疗费用（见7.5），本公司按下列约定给付住院医疗保险金：（1）被保险人投保或续保时享有社会医疗保险或公费医疗保障的。若在理赔时被保险人已从社会医疗保险或公费医疗获得补偿，本公司按照被保险人在住院治疗期间支出的、必须且合理的实际医疗费用扣除被保险人从社会医疗保险、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险途径等累计已获得补偿后余额的90%向受益人给付住院医疗保险金……”第7.5条约定：“实际医疗费用指符合投保所在地社会基本医疗保险有关规定的实际支出的费用……”该保险条款第6.3条约定：“本公司合同解除权的限制：前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本附加合同成立之日起超过二年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们将承担给付保险金的责任。”《民生人寿保险股份有限公司附加康乐每日住院给付医疗保险条款》第2.2条约定：“每日住院保险金：被保险人因遭受意外事故或自本附加合同等待期后因疾病，经本公司指定或认可的医疗机构（见7.3）诊断必须住院治疗，本公司按以下方法计算并给付每日住院保险金：每日住院保险金=保险单载明的每日住院给付金额×（实际住院天数（见7.4）-3）。”2020年3月24日，洛阳市中心医院出具的河南省医疗住院收费票据显示医疗费合计为30945.91元，其中自费金额9500.52元，医保统筹支付12929.8元。本院认为：关于上诉人民生保险洛阳支公司是否应向被上诉人董鹏飞承担支付保险金责任的问题。根据2015年4月1日《民生人寿保险股份有限公司附加康乐住院医疗保险条款》第6.3条约定，上述合同解除权，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。一审法院以2015年4月1日的保险合同已超过两年为由，判决民生保险洛阳支公司应当按照合同约定承担给付保险金的责任并无不当。关于一审法院计算上诉人应支付的保险金数额是否正确的问题。上诉人主张依据保险条款的约定住院医疗保险金计算时应扣除自费金额部分，但相关条款并未明确具体约定计算住院医疗保险金时应扣除被保险人自费部分，投保人作为非保险行业专业人士难以理解相关条款内容包含了保险人不承担自费部分医疗费用的意思表示。况且，即使相关条款系对扣除自费部分的约定，因条款内容免除了保险公司对相关标准以外项目的理赔责任，应属于免责条款，该条款是否生效以保险公司是否履行提示说明义务为前提，上诉人并未举证证明其就上述有关条款向被上诉人履行了提示说明义务。一审法院依据保险单判决上诉人在民生附加康乐住院医疗保险限额内支付被上诉人10000元医疗费，并未超出保险条款的约定，本院对此予以维持。根据《民生人寿保险股份有限公司附加康乐每日住院给付医疗保险条款》第2.2条约定，保险公司给付每日住院保险金时计算实际住院天数应减去三天，被上诉人实际住院14天，故上诉人应向被上诉人支付民生附加康乐每日住院给付医疗保险1100元[100元/天×（14-3）天]，一审法院计算每日住院给付医疗保险金数额不当，本院予以纠正。关于一审判决是否超出被上诉人的诉讼请求的问题。被上诉人的一审诉讼请求第二项为“判令被告向原告支付保险金20083.66元”，在事实和理由部分明确陈述了2015年、2019年分别在被告处购买了两份合同，“两份保险载明的医疗保险金额达301万元”，一审法院依据2015年4月1日的保险合同判决上诉人向被上诉人支付保险金并未超出被上诉人的一审诉讼请求。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、变更河南省栾川县人民法院（2020）豫0324民初1712号民事判决第一项为民生人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付董鹏飞保险金11100元；二、驳回董鹏飞的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取150元，由董鹏飞负担65元，民生人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担85元。二审案件受理费85元，由民生人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  丁公梅二〇二一年二月四日法官助理李光东书记员孙春瑞