山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终3169号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司永济支公司，住所地永济市舜都大道新加坡花园小区营业房**。 负责人：刘新兵，经理。 委托诉讼代理人：韩立红，山西晋然岭律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：仲某，男，2015年1月4日出生，汉族，，住所地永济市 法定代理人：李某，女，1985年11月25日出生，汉族，，住所地同上系仲某母亲。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司永济支公司（以下简称大地财保永济支公司）因与被上诉人仲某保险纠纷一案，不服山西省永济市人民法院（2020）晋0881民初1827号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 大地财保永济支公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，重新审理本案并依法核减上诉人多承担的14000余元或发回重审；二、一二审案件受理费由被上诉人承担。上诉理由：一、一审判决认定事实不清，证据不足，违反合同约定的情形。一审庭审中，被上诉人未提供运城市第三医院第一次住院期间的病历资料、诊断证明、出入院证、医疗费用清单等材料以及城乡居民医保住院费用结算单的原件，被上诉人也未提供运城市第三医院第五次住院期间城乡居民医保住院费用结算单原件等材料，不能证明其在运城市第三医院第一次和第五次住院医疗费用的实际花销和个人自付金额，不能排除其已通过红十字会也报销过部分医疗费用。综上，一审法院在证据不足的情况下，认定被上诉人的医疗费个人自付部分实属不当。根据《中国大地保险财产保险股份有限公司附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款》保险责任第四条的约定，上诉人应当按照被上诉人每次住院医疗费用扣除非医保用药，再扣除医保报销，再扣除次免赔额100元以外的部分，根据分级累进赔付比例（次免赔额以上至1000元赔付50%；1000元以上至5000元部分赔付60%；5000元以上至10000元部分赔付70%；10000元以上至30000元部分赔付80%；30000元以上部分赔付90%）给付医疗保险金。一审庭审中，被上诉人提供的保单特别约定也对此进行了明显提示。一审法院未按照合同约定正确计算赔偿金额，违反了合同约定。二、诉讼费不属于保险责任的范畴，上诉人不应承担。保险合同中保险责任部分约定，仅住院医疗费属于保险责任。由此可知，诉讼费不属于保险责任，因此上诉人不应承担。 仲某法定代理人辩称：一、答辩人认为原审法院认定事实正确，程序合法，适用法律得当。答辩人于2018年11月5日经运城市第三医院确认为“急性B淋巴细胞白血病伴TEL-AML基因阳”也就是俗称的“白血病”，多次在运城市第三医院及河北××道培医院就诊治疗，每次的病历无相互印证，虽有些医疗票据是复印件，但上面加盖有原件保存单位的印章，该票据上明显的载明了医疗费用的总花费及报销数额、自付费数额，且该票据上均是医保目录之内的费用，被答辩人一审时对上述证据不持异议，故不存在事实不清之说。二、被答辩人在上诉状中所称的合同约定条款计算应付保险金的计算方式缺乏事实依据。有关免赔率及所谓的分级累进赔付比例均属于免责条款，被答辩人并未对答辩人进行过任何提示和充分说明，因此根据《保险法》第十七条的规定，该条款并未生效。根据保险合同所约定的医疗费责任限额仅为20000元，答辩人所提供证据能够证实所花医疗费中自付费用为76095.67元，已经远超20000元的责任限额，故一审法院的判决是正确的。关于诉讼费的承担，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外”。所以诉讼费用的负担是人民法院根据谁败诉谁负担的一般原则，并结合案件的具体情况，决定由哪一方当事人负担的，该诉讼费的承担是由人民法院来决定的，而不是由当事人所约定。综上所述，答辩人认为被答辩人的上诉请求及事实与理由不成立，请依法驳回上诉，维持原判。 仲某向一审法院起诉请求：一、判令被告立即给付原告医疗保险金20000元；二、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在永济市花园黄河幼儿园上学期间，由幼儿园统一在被告处办理投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害险，保险期间为自2018年9月5日11时起至2019年9月4日24时止。2018年11月5日，原告感到身体不适，入住运城市第三医院进行治疗，经诊断确诊为：1、急性B淋巴母细胞白血病伴TEL-AML1基因阳性。后原告多次住院治疗花费了巨额医疗费，在运城市第三医院共住院六次，花去医疗费182362.27元，扣除医保报销个人仍承担60000余元，河北××道培医院住院治疗3次，花去医疗费98313.46元。根据中国大地保险学生、幼儿意外伤害保险附加住院医疗保险条款，保险责任中住院医疗保额为20000元。原告向被告申请理赔时，被告予以拒赔，无奈，为维护原告的合法权益特诉至贵院，请依法支持原告的诉讼请求。 一审法院认定事实：2018年9月，原告仲某在永济市花园黄河幼儿园上学期间，在被告大地财保永济支公司投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险（保单号为：PEGD201814011642001335），保险期间自2018年9月5日00时起至2019年9月4日24时止，保险附加住院医疗保险条款，保险金额为20000元。保险单约定：“……2、保险人仅对因患疾病而发生的每次住院合理医疗费用承担保险责任……；3、附加住院医疗使用《大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗特约保险条款》中第四条：完全疾病住院医疗保险责任；4、附加《大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》：出险后被保险人在与当地社保局认可的合作医疗机构就医，同时每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。”2018年11月5日，原告仲某因身体不适先后入住运城市第三医院、河北××道培医院住院治疗8次，其病情被诊断为急性B淋巴母细胞白血病伴TEL-AML1基因阳性。 同时查明，原告仲某在运城市第三医院住院六次，花费情况为：第一次2018年11月5日-2018年12月11日，共花费医疗费66255.6元，个人付费27199.58元；第三次2019年2月7日-2019年3月8日，共花费30519元，个人付费10653.69元；第四次2019年3月23日-2019年4月16日，花费医疗费18965.63元，个人付费5550.28元；第五次2019年5月4日-2019年6月18日，共花费36345.26元，个人付费10881.57元；第六次2019年7月8日-2019年8月7日，花费医疗费15409.87元，个人付费5245.95元。上述五次住院原告仲某个人付费共计59531.07元。 原告仲某在河北××道培医院住院两次，花费情况为：第一次2019年8月12日-2019年8月14日，花费6586.71元，个人付费544.36元；第二次2019年8月20日-2019年10月4日，花费52316.64元，个人付费16020.24元。上述两次住院原告仲某个人付费共计16564.6元。 庭审中，原告主张2018年12月18日至2019年1月14日在运城市第三医院第二次住院，共花费14863.91元，仅提供住院病历及花费清单，但未提供住院医疗费结算票据，致个人付费数额无法查清。 一审法院认为，原告仲某在被告大地财保永济支公司投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，被告大地财保永济支公司同意承保，并为原告办理了保险单，该保险合同是原、被告双方的真实意思表示，且符合法律规定，故该保险合同合法有效，应受法律保护。原告仲某在保险期间因患病多次住院，符合保险单约定的住院医疗赔付条件，被告大地财保永济支公司应当按照保险单的约定向原告履行住院医疗保险赔付责任。原告仲某因急性B淋巴母细胞白血病伴TEL-AML1基因阳性先后住院治疗8次，有票据的七次住院个人花费共计76095.67元，超过保险合同约定的保险金额20000元，故原告诉讼要求被告给付保险单中约定的住院医疗保险金20000元，符合法律规定，本院予以支持。遂判决：被告中国大地财产保险股份有限公司永济支公司于本判决生效之日给付原告仲某住院医疗保险金20000元。 本院审理查明的事实与一审一致。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼主张应当提供证据加以证明，不能提供证据或者提供的证据不足以证明其事实主张的，应承担举证不能的法律后果。本案中，上诉人大地保险公司主张被上诉人提供的证据不能证明其治疗费用自付部分达到保险赔付的标准。但根据本院庭审调查及被上诉人的病情判断，被上诉人的治疗费用花费巨大，自付部分已远超过上诉人在合同条款中约定的赔付标准，上诉人仅凭其臆断认为被上诉人治疗费用自付部分未达到赔付标准，没有任何证据支持。其上诉理由显然不能成立。关于诉讼费用的负担，因本案系上诉人拒绝按合同履行赔付责任引起的诉讼，根据一般的诉讼费承担原则，上诉人应当承担败诉的责任后果，即承担相应的诉讼费用。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司永济支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王玉林 审判员  高军武 审判员  张 杰 二〇二一年二月八日 书记员  介 宁