广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0902民初330号 原告：韦秀文，女，1940年9月17日出生，汉族，住广西兴业县。 原告：朱剑锋，男，1967年8月5日出生，汉族，住广西兴业县。 原告：朱诗婷，女，1992年12月4日出生，汉族，住广西兴业县。 原告：朱懋农，男，1994年11月16日出生，汉族，住广西兴业县。 四原告的委托诉讼代理人：梁少芳，广东冠略律师事务所律师。 四原告的委托诉讼代理人：林俐，广东冠略律师事务所实习律师。 被告：玉林市第一人民医院，住所地：玉林市教育中路495号。统一社会信用代码12450900499338093R。 法定代表人：刘明，院长。 委托诉讼代理人：谢小龙，医院法律顾问。 委托诉讼代理人：覃红梅，医院职工。 被告：兴业县人民医院，住所地：兴业县石南镇蓝园路1号。统一社会信用代码12450924499362368U。 法定代表人：李超强，院长。 委托诉讼代理人：徐建海，广西业丰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟世贞，该医院职工。 原告韦秀文、朱剑锋、朱诗婷、朱懋农与被告玉林市第一人民医院、兴业县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱剑锋、朱诗婷及四原告的委托诉讼代理人梁少芳，被告玉林市第一人民医院的委托诉讼代理人廖谢小龙、覃红梅，被告兴业县人民医院的委托诉讼代理人徐建海、钟世贞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告韦秀文、朱剑锋、朱诗婷、朱懋农向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告因本次医疗过错所产生的损失合计941135.83元。2、本案诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。 事实与理由：患者谭惠飞（本案死者）曾因“不规则阴道流血2月佘”于2018年11月9日到被告处住院接受治疗，并于2018年11月14日上午进行了“腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术+双侧输卵管切除术”，当天术后陷入昏迷。治疗5天后转院至玉林市第一人民医院。在后续住院治疗过程中，谭惠飞在2019年2月3日突然心跳停止，血压测不出、指脉氧测不出，刺激无反应，后经抢救无效，宣告死亡。经司法鉴定，谭惠飞因腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡。四原告为谭惠飞的法定第一顺序继承人。四原告认为，被告在诊疗过错中存在过错诊疗行为，导致谭惠飞腹腔内感染合并多发性肺脓肿而死亡。被告的诊疗行为存在明显的过错，严重违反了《侵权责任法》及相关诊疗常规，对四原告造成了相关损失、心理创伤和精神痛苦，应当承担赔偿责任。故为维护四原告的合法权益，特根据《中华人民共和国侵权责任法》、《民事诉讼法》等相关法律规定向人民法院提起诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。 被告玉林市第一人民医院辩称，一、玉林市第一人民医院为患者谭惠飞采取的各项诊疗抢救措施及时正确,符合医疗技术规范、常规。患者的死亡与玉林市第一人民医院的医疗行为没有因果关系。1、患者谭惠飞,女,51岁,因“全子宫切除术后昏迷10小时”于2018年11月14日22时00分由玉林市第一人民医院120平车送入院收住ICU。患者因“不规则阴道流血2月余”诊断子宫内膜腺囊型增生过长、子宫肌病、子宫腺肌瘤于入院当天10时左右在兴业县人民医院进行气管插管全麻下行腹腔镜下子宫切除+双侧输卵管切除术,术中出血约300ml,术中未输血,12时15分手术结束。患者术后约2小时拔管后出现血压低、神志不清、休克、呼吸衰竭、严重代谢性酸中毒等,经该院输血、升压等处理后,患者病情无好转,仍昏迷,病情危重，患者家属要求转上级医院治疗,遂呼120出诊接回收住院。既往2004年行双侧输卵管结扎术,2013年因“功能失调性子宫出血”行分段诊刮术,有输血史。患者在气管插管呼吸机辅助呼吸下由120急诊平车送入,入科立即予多功能心电监护,呼吸机辅助呼吸,查体T357℃,P119次/分,R25次/分,BP110/67mmHg(多巴胺+去甲肾上腺素维持下),呼吸机辅助呼吸下指脉氧95%;昏迷状态,刺痛无反应;口唇苍白,指端湿冷,呈张口呼吸;双侧瞳孔直径5.0mm,对光反射消失;颈无抵抗。双下肺听诊呼吸音减弱,双上肺呼吸音稍粗,未闻及明显啰音。心率119次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹部见伤口敷料覆盖,未见明显渗血,肠鸣音减弱。四肢肌张力正常,四肢肌力检查不配合。生理反射存在,病理反射未引出。双下肢轻度浮肿。辅助检查:2018年11月14日兴业县人民医院:乳酸20m↑molL。入院后,11月14日23:11动脉血检验报告:血乳酸1500mmol/1,氧分压45.00mmHg,钠153mmol/1,钙离子1.01mmol/l;23:58动脉血血气分析报告:酸碱度7.076,二氧化碳分压(mmHg)17.82mmHg,氧分压(mmHg)20023mmHg,血清碳酸氢盐(HCO3)测定54mmol/,剩余碱-22.5mmol/l。1l月15日00:13血常规报告:白细胞21.37*10^9/L,中性粒细胞百分比69.9%,红细胞4.48*10^12/L,血红蛋白99g/L细胞压积0.35,血小板346*10^9/L;血浆凝血酶原时间测定(PT)仪器法22.2秒,国际标准化比值1.99,凝血酶原时间活动度32%,凝血酶时间测定(T)仪器法>180秒,活化部分凝血酶原时间测定>180秒,血浆D-二聚体测定(D-Dim）17.25mg/L,血浆纤维蛋白原1.25g/L。11月15日01:14刘家朋副主任医师查看病人及查阅病史后指示:患者诊断:1、子宫切除术后；2、高乳酸血症；3、多器官功能障碍综合征(MODS)；4、电解质代谢紊乱高钠血症；5、肺炎。予呼吸机辅助呼吸、纠酸、CRRT治疗,抗感染及对症支持治疗。经积极抢救后患者病情有所改善,T35.8℃,P90次/分,R25次/分,BP136/56mmHg(多巴胺+去甲肾上腺素维持下)。11月15日11:35覃红梅主任医师查房后指出:患者神志不清,病因不明,考虑休克及缺氧缺血性脑病可能。玉林市第一人民医院在患者入院时诊断其子宫切除术后、高乳酸血症、多器官功能障碍综合征(MODs)、电解质代谢紊乱、高钠血症、肺炎并立即采取多种措施为其按重症医学科常规特级护理、心电监护、完善相关检查严密观察、监测监护、查明病情和为其进行气管插管呼吸机供氧辅助呼吸、CRRT治疗、维持水电解质及酸碱平衡、抗感染、护胃、化痰、输血浆、冷沉淀、红细胞纠正凝血功能障碍与贫血、对症、营养支持等治疗及时正确,符合医疗技术规范、常规。2、玉林市第一人民医院在患者住院期间一直依照其病情的具体情况及时调整和完善相关的诊疗抢救措施,符合医疗原则并尽到了合理的诊疗义务。患者入院后病情一度逐渐改善,酸中毒逐渐纠正,凝血功能及肾功能改善,11月16日患者神清,呼唤睁眼,言语理解;但患者自主呼吸及咳嗽能力差,长时间无法脱离呼吸机辅助呼吸,肺部感染等反复不愈,虽经定期吸痰、翻身、拍背,保持呼吸道通畅,定期肺泡灌洗,胸、腹腔穿刺抽液引流,依照细菌培养及药敏试验联合使用、调整使用多种抗生素、抗真菌药反复加强抗感染、对症、支持等多种措施积极治疗,患者肺部炎症、肺不张、胸腔积液、腹腔积液时轻时重反复岀现,痰、肺灌洗液、气管吸物、尿反复多次培养出大肠埃希菌、鲍曼不动杄菌、白假丝酵母菌、铜绿假单胞菌等多种细菌、真菌。12月17日因患者短时间不能拔除气管导管为便于护理吸痰,保持呼吸道通畅，经家属同意后于16：10在床边行经皮气管切开气管内置入气管套管接呼吸机辅助呼吸。12月18日患者神志清,言语理解,呼唤睁眼,经气切套管呼吸机高流量氧疗下呼吸平稳,指脉氧95-100%。12月20日停用呼吸机辅助呼吸后,患者气切套管给氧下呼吸平稳,一般情况可。12月25日经会诊后转入感染性疾病科继续治疗。2019年1月2日患者尝试气管切开导管堵管后时有呼吸困难、气喘,痰不易咳出,后予解除堵管后无呼吸困难、气喘。1月8日患者痰多、发热,痰不易咳出,两肺呼吸音粗,两肺闻及少量湿罗音,复查感染指标升高,尿常规提示白细胞计数明显升高,存在肺部感染及尿路感染,考虑革兰阴性杄菌、球菌感染可能性大,予加用哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+磷霉素8gql2h抗感染。1月10日尿培养提示铜绿假单胞杆菌(多重耐药),药敏哌拉西林他唑巴坦耐药,改用敏感环丙沙星0.4gq8h,联合磷霉素8gq12h抗感染。1月14日住院时间超过30天患者全科大查房查房意见:患者转入后多次尝试堵管,但均失败,纤支镜及喉镜均可见声带活动差,闭合不全,考虑与之有关,同时患者声门闭合不全,容易反复误吸引起吸入性肺炎导致肺炎反复,甚至加重;目前仍有发热,痰培养及尿培养见铜绿假单胞杆菌,已选用敏感抗生素,复查感染指标较前下降,但患者仍有发热,注意观察患者体温变化,动态复查感染指标及相关微生物病原学,加强护理排痰,其余继续予止咳、化痰、护胃、补液等对症支持治疗。1月20日18时接班查看患者,患者神志清,精神差,血压偏低,予补液及升压处理后好转;但患者精神较前变差、出现血压偏低情况,考虑患者病情进展可能,征得患者家属同意,予安排复查头颅+肺部CT平扫检查,患者检查完毕返回病房过程当中,突发呼之不应,呼吸、脉搏减弱(脉搏101次/分、呼吸16次／分）,快速将患者送回病房立即行胸外心脏按压、简易呼吸气囊连接气切导管辅助呼吸、静脉注射盐酸肾上腺素2ｍｇ强心、静脉注射盐酸洛贝林6ｍｇ兴奋呼吸、吸痰等抢救措施,抢救至22时32分,患者恢复心率189次／分、呼吸10次／分,瞳孔回缩至2.0ｍｍ,对光反射迟钝,但呼吸弱,继续予简易呼吸气囊辅助呼吸,予静滴碳酸氢钠125ｍｌ纠酸、静滴0.9%氯化钠250ｍｌ＋盐酸洛贝林15ｍｇ兴奋呼吸等处理。请ＩＣＵ急会诊后建议转科治疗,转入ＩＣＵ后予呼吸机辅助呼吸,纠正电解质紊乱,改善微循环,营养脑细胞营养神经,保护脏器功能,输血、营养等对症支持。1月23日痰:培养示鲍曼不动杆菌;尿培养示:白假丝酵母菌;经感控科会诊后,予加用替加环素50ｍｇＱ12Ｈ联合氟康唑抗感染,但患者仍反复发热。1月24日患者胸片示两肺弥漫××变,常规吸痰可吸出浓稠黄色痰,经家属同意并签字后于13:00在床边行纤支镜肺泡灌洗治疗。1月26日患者仍反复发热,昏迷状态,气管插管呼吸机辅助呼吸,持续静脉泵入去甲肾上腺素维持血压,予加量使用替加环素75ｍｇＱ12Ｈ联合舒普深2ｇＱ6Ｈ抗感染。2月3日患者于10时41分出现呼吸心跳停止,血压测不出、指脉氧测不出,刺激无反应,考虑心跳骤停,立即予胸外心脏按压、肾上腺素静脉推注、持续呼吸机通气,每3-5分钟静脉推注肾上腺素,静滴碳酸氢钠等抢救,至11时11分患者呼吸、心跳未恢复,大动脉搏动消失,瞳孔散大固定,对光反射消失,心电监护波形呈直线,抢救无效,临床死亡。3、患者死亡的直接原因是重症肺炎、尿路感染、脓毒血症、缺氧缺血性脑病、电解质代谢紊乱、多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）。患者死后尸检报告符合腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡。与患者年届51岁,自身因气管插管全麻下行腹腔镜下子宫切除＋双侧输卵管切除术后约2小时拔管后出现血压低、神志不清、休克、呼吸衰竭、严重代谢性酸中毒、高乳酸血症、电解质代谢紊乱、高钠血症等导致多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）、缺氧缺血性脑病、重症肺炎、脓毒血症等多种疾病,自身免疫功能和抗病修复能力低下,对各种救治措施反应低下有关,与患者自身病情和体质的特殊性有关,与玉林市第一人民医院的医疗行为没有因果关系。 二、原告起诉状所谓“被告在诊疗过程中存在过错诊疗行为,导致谭惠飞腹腔内感染合并多发性肺脓肿而死亡”纯属主观臆断,既无事实根据又无医学科学依据。 三、原告的各项诉讼请求既无事实根据又无法律依据。1、医疗费系治疗患者自身原发病发生的费用,依法应由原告自行承担。2、2018年11月9日至14日手术前患者不需专人护理,2018年11月14日手术2小时后至12月25日和2019年1月20日至2月3日患者在ICU住院由医护人员进行特级护理,不需原告另行派人护理。原告既没有提交护理费的证据,也没有提交护理人员收入或者雇佣护工的证据。原告按150元/天×(第一次住院5天+第二次住院81天,共86天)计算护理费既无事实根据又无法律依据。3、原告没有提交误工费、交通费、尸体冷藏费损失的证据,该三项诉请无事实根据。患者属于农村居民,原告按48166元/365天高于农村居民纯收入标准约3倍的标准计算误工费既无事实根据又无法律依据。尸体冷藏费依法应由原告自行承担。原告在诉请丧葬费的同时诉请尸体冷藏费属于重复的诉讼请求,依法不应支持。4、原告在诉请死亡赔偿金的同时诉请精神损害抚慰金属于重复的诉讼请求，依法不应支持。5、原告对本案负有举证责任,诉讼费、鉴定费等费用依法应由原告自行承担。原告要求玉林市第一人民医院承担本案的诉讼费、鉴定费等费用没有事实和法律依据。基于上述事实和理由,并根据《侵权责任法》第六十条第一款“患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任；......(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗”,请求人民法院判决驳回原告对玉林市第一人民医院的各项诉讼请求,并判决其承担本案的全部诉讼费用,以维护被告玉林市第一人民医院的合法权益。 被告兴业县人民医院辩称，一、谭惠飞在我院的诊疗经过。谭惠飞,女,51岁,因“不规则阴道流血2月余。”于2018年11月9日8时53分入院。自诉平素月经规则,周期30天,经期7天,LMP2018-8-28量中,色暗红,无血块及痛经史。2013年因“功能失调性子宫出血”在我院住院,当时行分段诊刮术,病理示宫颈粘膜慢性炎症、子宫内膜腺囊型增生过长。本次于8月28日开始出现阴道流血,量少,每天卫生护垫1片，色暗红,无腹痛,无头晕、乏力、发热,无恶心、呕吐,无腹泻,2018年9月28日到我院住院,当时行诊刮术,病理提示子宫内膜腺囊型增生过长，建议行子宫切除术,患者不同意手术,于2018年10月3日开始服用“炔诺酮”止血调经,于2018年10月5日出院。出院后阴道流血停止,持续3天后,又出现阴道流血,似平时月经量,一直未净,无腹胀腹痛,无发热、畏寒,无恶心、呕吐等。为进一步诊治而再次来我院就诊,要求住院行子宫切除术。遂拟“1、子宫内膜腺囊型增生过长；2、子宫腺肌病?子宫腺肌瘤?”收住我院妇产科。入院查体:136℃,P76次/分,R20次/分,BP139/83mmHg身高165cm,体重59Kg,神清,心肺听诊无异常。腹平软,下腹正中耻骨联合上见一横形陈旧手术疤痕,长2cm,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,未及包块,肠鸣音正常。妇检:外阴发育正常,阴毛呈女性分布,已产型阴道,通畅,内见少许暗红色积血,量中,宫颈肥大,轻度糜烂,无举痛,子宫前位,增大如孕2月余,质硬,无压痛,双附件未及包块,无压痛。2018年11月9日我院妇科B超示:子宫后壁稍低回声团(肌瘤?)子宫内膜稍厚。子宫前位,大小约79×64×75mm,表面光滑,于子宫后壁见约34×32mm稍低回声团,边欠清,内回声不均匀,余肌壁回声均匀,宫腔线清;内膜厚约15mm,回声均匀。CDF1:团块内未见血流信号,子宫血流分布未见明显异常。双侧附件区回声未见明显异常。腹部、泌尿系B超：左肾囊肿。双肾形态大小正常,轮廓清,集合系统无分离,于左肾上部见约10×7mm液性包块,边清,内透声好,右肾内未见明显强光团回声。心电图:窦性心律,正常心电图。胸部DR:心肺膈未见明显异常。血分析+网织红+有核红：*血红蛋白浓度114.00g/L↓、红细胞压积35.90%↓、*平均红细胞体积70.00fL↓、*平均红细胞血红蛋白含量22.10pg↓,初步诊断:1、子宫内膜腺囊型增生过长；2、子宫腺肌病?子宫腺肌瘤?3左肾囊肿。诊疗计划:1、完善三大常规、肝肾功能、电解质四项、凝血功能等检查。2、行诊刮术,3、止血、抗感染及对症治疗。4、血止后择期手术。入院后诊刮病理示子宫内膜不规则脱落。2018年11月11日曾平副主任医师查房指出，该患者为51岁围绝经期女性,多次因异常子宫出血入院,上次住院病理提示子宫内膜腺囊型增生过长,并经孕激素规范治疗后,仍不能有效止血及恢复正常月经,子宫内膜不能转化。本次诊刮病理示子宫内膜不规则脱落,可能与服用孕激素有关,妇检及B超提示子宫增大。诊断子宫内膜腺囊型增生过长,不排除子宫腺肌瘤、子宫腺肌病的可能。有手术指征,建议行子宫全切术。2018年11月13日,主管医师文诗宁、术者科副主任曾平副主任医师与患者谭惠飞进行知情同意告知,充分告之患者的病情、治疗方案及手术的风险,以及替代治疗方案后,患者选择了腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术+双侧输卵管切除术并在手术同意书上签字。2018年11月13日我院麻醉科医师在接到妇产科的手术通知书后对患者本人进行了术前访视,充分告知麻醉的方式、麻醉可能发生的并发症和意外风险,家属了解后签字同意麻醉,2018年11月14日早上8时麻醉科晨会科室内进行了讨论,再次进行了评估,未发现麻醉禁忌,可以施行麻醉,麻醉医师在麻醉知情同意书中进行了签字。2018年11月14日8时多,谭惠飞送入手术室进行麻醉后手术治疗。麻醉、手术过程顺利,术中出血不多,生命体征正常,于12时15分手术结束,手术医师离开手术室,由麻醉科医师做术后观察麻醉复苏处理,待血压稳定、神志清醒后才能送回病房。麻醉医师黎俊杰将患者体位由截石位调整为平卧位后,出现血压下降至85/50mmHg,心率80次/分钟,使用多巴胺2mg静注血压恢复正常,随后又下降,反复使用多巴胺、去氧肾上腺素静注静滴维持,12:40病人清醒,表达清晰,肌力恢复正常,拔除气管导管,升压药维持下血压正常,13:50发现病人口唇粘膜苍白,尿量少,麻醉科当班医师报告科主任张玉华,张玉华立即到来会诊,加快输液,微泵应用多巴胺15bug/kg/min,同时进行中心静脉穿刺行CVP测定,紧急检查血常规。14时10分请妇产科主管医师文诗宁来会诊,文诗宁医师于14时13分到达现场。查体:昏迷状态,面色、口唇苍白,在“多巴胺”维持下,心率87次/分,R20次/分,BP110/60mmHg,两肺呼吸音稍粗,无罗音,HR87次/分,律齐,无杂音,腹软,左下腹5mm处的操作孔敷料湿,其余操作孔敷料干燥,切口无红肿,无渗液,阴道无流血。患者休克原因不明,不能排除腹腔内出血、低血容量性休克的可能。立即通知术者科副主任曾平副主任医师,其指示复查腹部B超明确有无腹腔内出血,并立即赶至手术室,同时向医务科覃志成科长、莫礼强副院长报告。此时急查血常规结果回报:全血细胞计数+五分类:*白细胞数目26.0210^9L↑、中性细胞百分比84.70%↑、单核细胞百分比1.20%↓、*血红蛋白浓度94.00g/L↓、红细胞压积30.50%↓、*平均红细胞体积72.30fL↓、*平均红细胞血红蛋白含量22.20pg↓、*血小板数目310.0010^9↑。急查床边B超:腹腔积液。腹腔内探及深约39mm液性暗区,内透声尚可。结合患者尿量少,神志不清,面色、甲床较苍白,呼吸20次/分,心率在80-87次分左右,在“多巴胺”升压下,BP在90-110/50-60mmHg左右。仍未明确休克原因。经多通道补液后,患者尿量无明显增加,病情无好转。申请去白细胞悬浮红细胞2U、600ml冰冻血浆输注,纠正贫血和补充胶体溶液。因患者委托书授权人(其丈夫)不在医院,与患者家属(其侄女)交代病情,告知术后至今患者未清醒,血压低、休克原因不明,复查血常规提示轻度贫血,建议成分输血纠正贫血,并让其电话告知患者丈夫立即到医院。其表示理解,要求积极治疗,并联系患者丈夫。15时30分患者血压维持在110-120/60-66mmHg左右,16时00分患者血压骤降至70/40mmHg,HR100-115次/分,R25次/分,呼吸深快,血氧饱和度98%。ICU张锦赐主治医师会诊后认为患者病情危急,随时有生命危险,应立即转至ICU进步抢救。与患者丈夫电话沟通,其表示估计17时左右才能赶至医院,并表示同意转科,要求积极抢救治疗。予转入重症医学科抢救治疗。转入重症医学科后给予加用去甲肾腺素0.15ng/KG/min+多巴胺20ng/KG/min联合维持升压,同时紧急行气管插管术接呼吸机辅助呼吸治疗及完善血生化检查等处理。于16时16分气管插管成功。治疗上予继续输注手术室带入B型冰冻血浆600ml及B型去白细胞悬浮红细胞2U补充血容量。患者于16时20分出现心率下降至45-48次分之间,给予静脉注射阿托品0.5mg对症处理。于16时25分患者心率上升至82次/分,BP112/62mmHg，R20次/分(呼吸机辅助呼吸下),血氧饱和度100%,双下肺听诊呼吸音减弱,双肺未闻明显湿性啰音。16时36分检验科急查回报提示:(2018-1-14)动脉血气分析:酸碱度6.86↓、二氧化碳分压27.60mmHg↓、氧分压297.00mmHg↑、碳酸氢根5.90mmol/L↓、实际碱剩余-27.60mmol/L↓、标准碱剩余-28.70mmoL↓、红细胞压积33.90%、阴离子间隙25.10mmol/L↑、乳酸浓度20.00mmol/1↑。提示严重代谢性酸中毒,加用碳酸氢钠250ml静滴纠酸。医务科组织了多学科会诊,会诊意见认为,患者病情危重,但休克原因目前仍未能明确,不排除心肌梗死、肺栓塞、毛细血管渗漏综合征的可能,经补充血容量、纠酸等处理,患者病情无好转,随时有可能因病情恶化而死亡。与患者丈夫进行沟通,患者丈夫要求转上级医院治疗。于2018年11月14日21时多转玉林市第一人民医院治疗。出院诊断:1、休克原因待查:心肌梗死?肺栓塞?毛细血管渗漏综合征?2、呼吸衰竭；3、严重代谢性酸中毒；4、子宫内膜腺囊型增生过长；5、子宫腺肌病；6、子宫腺肌瘤；7、左肾囊肿；8、轻度贫血；9、高脂血症；10、腹腔镜下全子宫切除术后。 二、对谭惠飞患者治疗过程分析。1、诊断明确,依据充分,诊疗措施正确,不存在误诊误治的情况。(1)谭惠飞,51岁,围绝经期女性,因“不规则阴道流血”2月余于2018年11月9日8时53分入院。本次来院行诊刮病理检查示子宫内膜不规则脱落,可能与服用孕激素有关,妇检及B超提示子宫增大,子宫内腺囊型增生过长,不排除子宫腺肌瘤、子宫腺肌病的可能。入院诊断为：1、子宫内膜腺囊型增生过长；2、子宫腺肌病?子宫腺肌瘤?3、左肾囊肿,诊断依据充分、诊断正确。(2)此次入院前曾因异常子宫出血两次入院(2013年、2018年10月)两次诊刮病理均提示子宫内膜腺囊型增生过长。2018年10月住院曾建议行子宫全切术,因患者不同意未实施,出院后,予孕激素规范治疗,仍不能有效止血,恢复正常月经,子宫内膜不能转化。(3)患者术后病理检查结果(病理号8085)示子宫平滑肌瘤并腺肌症证明我院术前诊断也是准确的。(4)有手术指征。手术治疗适用于药物治疗后症状不能缓解,局部病变加剧或生育功能未恢复者,腹腔镜手术是首选的手术方法(见全国高等学校教材第9版《妇产科学》主编谢幸、孔北华、段涛,P267页)。(5)入院经我院检查:血分析结果属于术前检查要求正常范围、胸片未见异常、心电图属正常心电图,病人无手术禁忌症。所以,我院对谭惠飞的诊断是明确的,选择的诊疗方案正确,不存在误诊、误治情况。2、充分履行了知情告知义务,治疗措施正确,没有违反常规规范,不存在延误治疗的情况。患者入院后,我院予止血、诊刮、抗感染等处理,并完善各项检查三大常规、肝功生化、电解质、输血前各项、心电图、胸片、腹部、泌尿系B超等检查无手术禁忌,2018年11月13日阴道出血停止。主管医师文诗宁、科副主任、术者曾平副主任医师与患者谭惠飞进行知情同意告知,充分告知患者的病情、治疗方案及手术的风险,以及替代治疗方案。患者及其丈夫选择了腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术+双侧输卵管切除术,并在手术同意书上签字。2018年11月13日我院麻醉科医师在接到妇产科的手术通知书后对患者本人进行了术前访视,充分告知麻醉的方式、麻醉可能发生的并发症和意外风险,家属了解后签字同意麻醉。2018年11月14日早上8时麻醉科晨会科室内进行了讨论,再次进行了评估,末发现麻醉禁忌,可以施行麻醉。2018年11月14日8时多,谭惠飞送入手术室进行麻醉手术治疗。麻醉、手术过程顺利,于12时15分手术结束,麻醉医师将患者谭惠飞体位由截石位调整为平卧位后,出现血压下降至85/50mmHg,心率80次/分钟,使用多巴胺2ng静注后血压恢复正常,随后又下降,反复使用多巴胺、去氧肾上腺素静注静滴维持,12:40病人清醒,表达清晰,肌力恢复正常,拔除气管导管,但血压仍需升压药维持下才能正常。由于病情不稳定,麻醉科医师13:50将情况报告科主任张玉华,张玉华立即到来会诊,发现病人口唇粘膜苍白,尿量少,立即加快输液,微泵多巴胺15ug/kg/min,同时进行中心静脉穿刺行CVP测定,紧急检查血常规。但患者病情仍不稳定,14时10分麻醉科医师请妇产科主管医师文诗宁会诊,文诗宁医师于14时13分到达现场。查体:昏迷状态,面色、口唇苍白,在“多巴胺”维持下,心率87次/分,R20次/分,BP110/60mmHg,两肺呼吸音稍粗,无罗音,HR87次/分,律齐,无杂音,腹软,左下腹5mm操作孔敷料湿,其余操作孔敷料干燥,切口无红肿,无渗液,阴道无流血。患者休克原因不明,不能排除腹腔内出血、低血容量性休克的可能。立即向术者科副主任曾平副主任医师汇报病情,其指示复查腹部B超明确有无腹腔内出血,并立即赶至手术室,同时向医务科覃志成科长、莫礼强副院长报告。急查血常规结果示:全血细胞计数+五分类*白细胞数目26.0210^9L↑、中性细胞百分比84.70%↑、单核细胞百分比1.20%↓、*血红蛋白浓度94.00g/L↓、红细胞压积30.50%↓、*平均红细胞体积72.30fL↓、*平均红细胞血红蛋白含量22.20pg↓、*血小板数目310.0010^9/↑。床边B超结果示:腹腔积液。腹腔内探及深约39mm液性暗区,内透声尚可。患者尿量少,神志不清,面色、甲床较苍白,呼吸20次/分,心率在80-87次/分左右,在“多巴胺”升压下,BP在90-110/50-60mmHg左右。经多通道补液后,患者尿量无明显增加,病情无好转。考虑申请去白细胞悬浮红细胞2U、600ml冰冻血浆输注,纠正贫血。因患者委托书授权人(其丈夫)不知何事不在医院,与患者家属(其侄女)交待病情,告知术后至今患者未清醒,血压低、休克原因不明,复查血常规提示轻度贫血,建议成分输血纠正贫血,并让其电话告知患者丈夫立即到医院。其表示理解,要求积极治疗。15时30分患者血压维持在110-120/60-66mmHg左右,16时00分患者血压骤降至70/40mmHg,HR100-115次/分,R25次/分,呼吸深快,血氧饱和度98%。ICU张锦赐副主任医师会诊后认为患者病情危急,随时有生命危险,应立即转至ICU进一步抢救。与患者丈夫电话沟通,其表示估计17时左右才能赶至医院,并表示同意转ICU积极抢救治疗。予转入重症医学科抢救治疗。转入重症医学科后给予使用去甲肾腺素0.15ng/KG/min+多巴胺20ng/KG/min联合维持升压,同时紧急行气管插管术接呼吸机辅助呼吸治疗及急查血气分析、完善血生化检查等处理。急请医务科组织多学科会诊输注手术室带入B型冰冻血浆600ml及B型去白细胞悬浮红2U补充血容量。患者于16时20分出现心率下降至45-48次/分之间,给予静脉注射阿托品0.5mg对症处理。于16时25分患者心率上升至82次/分,BP112/62mmHg(去甲肾腺素0.15ngKG/min+多巴胺20ng/KG/min),R20次/分(呼吸机辅助呼吸下),血氧饱和度100%,双下肺听诊呼吸音减弱,双肺未闻明显湿性啰音。16时36分检验科急查回报提示:(2018-11-14)动脉血气分析:酸碱度6.86↓、二氧化碳分压27.60mmHg↓、氧分压297.00mmHg↑、碳酸氢根5.90mmol/L↓、实际碱剩余-27.60mmol/L↓、标准碱剩余-28.70mmol/L↓、红细胞压积33.90%、阴离子间隙25.10mmol/L↑、乳酸浓度20.00mmol/l↑。提示严重代谢性酸中毒,加用碳酸氢钠250ml静滴纠酸。患者病情危重,随时危及生命,与患者家属告知病情。医务科组织多学科会诊,会诊意见:患者术后出现血压下降,原因不明,积极抗休克抢救治疗,但患者病情无好转,与患者家属进行沟通后,建议病情危重需转到上级医院治疗,患者家属同意转上级医院治疗。于2018年11月14日20时40分钟左右玉林市第一人民医院的医师护士到我院,经了解病情及检查情况后,同意我院的诊断及治疗,与家属进行沟通,讲明情况,病人现在出现这种情况属术后并发症,病情危重,路途有风险,家属是否同意转院,家属同意转院。于2018年11月14日21时多转玉林市第一人民医院治疗。会诊诊断:1、休克原因待查:心肌梗死?肺栓塞?毛细血管渗漏综合征?2、呼吸衰竭；3、严重代谢性酸中毒；4、子宫内膜腺囊型增生过长；5、子宫腺肌病；6、子宫腺肌瘤；7、左肾囊肿；8、轻度贫血；9、高脂血症；10、腹腔镜下全子宫切除术后。根据以上情况,患者在手术室进行麻醉后复苏处理并体位改变后,病人出现病情血压改变,及时通知科主任会诊,经会诊治疗处理无好转,及时通知医务科组织多科会诊,并积极寻找病变原因进行治疗与家属进行了沟通,由于病情重建议转院,我院履行了告知义务,不存在误治、延误治疗的情况。 三、患者术后出现休克、严重代谢性酸中毒与我院治疗无因果关系。(1)根据法医学尸体解剖和病理学检查所见,镜下左心侧壁局部心肌纤维化或陈旧性疤痕形成,心肌间质血管周围纤维组织增多,部分小血管壁增厚,管腔狭小,部分心肌细胞肥大,右冠状动脉粥样硬化,管壁增厚,管腔狭窄Ⅲ级,说明谭惠飞生前存在心脏的基础病变,为慢××变,结合病情不构成独立死因。但不排除外来因素（如手术的创伤、麻醉、情绪的改变）的刺激引发病变加重,引起心源性休克或心跳骤停的可能性（广西金桂司法鉴定中心［2019病鉴字第34号）。病人术后休克（可能是心源休克）难以纠正,这可能是谭惠飞生前存在心脏病,外加手术的创伤的刺激引发病变加重,引起心源性休克。（2）患者因“不规则阴道流血2月余。”于2018年11月09日08时53分入院。入院诊断:1、子宫内膜腺囊型增生过长；2、子宫腺肌病？子宫腺肌瘤？3、左肾囊肿。入院后做好术前准备,于2018年11月13日阴道流血停止,经与患者、家属沟通,讲明病情和手术方式和手术中的风险,征求患者及家属意见同意手术,签署了手术同意书、麻醉科医师进行了术前访视,签署了麻醉同意书后,于2018年11月14日8时送手术室在全身麻醉＋腰硬联合麻醉下行腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术＋双侧输卵管切除术。手术过程顺利,术中麻醉满意、血压平稳,于12时15分手术结束。麻醉医师将患者谭惠飞体位由截石位调整为平卧位后,发现血压下降至85／50ｍｍＨｇ,心率80次／分钟,使用多巴胺2ｍｇ静注血压恢复正常,随后又下降,反复使用多巴胺、去氧肾上腺素静注静滴维持,12:40病人清醒,表达清晰,肌力恢复正常,拔除气管导管,升压药维持下血压正常,因血压不稳定在手术室进行复苏处理,并急查血常规、腹部Ｂ超、检查患者是否出现失血性休克,进行中心静脉穿刺行ＣＶＰ测定,并进行抗休克处理。同时组织会诊,由于血压始终要升压药维持,而病因不明,且出现病情加重,征得家属同意后转ＩＣＵ继续抢救治疗。ＩＣＵ急查动脉血气分析示:酸碱度6.86↓、二氧化碳分压27.60ｍｍＨｇ↓、氧分压297.00ｍｍＨｇ↑、碳酸氢根5.90ｍｍｏｌ／Ｌ↓、实际碱剩余2760ｍｍｏｌ／Ｌ↓、标准碱剩余-28.70ｍｍｏｌ／Ｌ↓、红细胞压积33.90%、阴离子间隙25.10ｍｍｏｌ／Ｌ↑、乳酸浓度20.00ｍｏｌ／1↑。提示严重代谢性酸中毒（乳酸性酸中毒）。患者腹腔镜择期手术过程中发生的高乳酸血症或乳酸性酸中毒不常见但并非罕见,多数病例经过积极处理后治愈,但严重时也可危及患者生命,其可能与二氧化碳气腹及导致的腹内压增高有关,其他因素包括微气栓、手术创伤、术中低血压等(见腹腔镜外科杂志2016年12月第21卷第12期《腹腔镜手术相关的高乳酸血症或乳酸性酸中毒》作者李世宽)。谭惠飞在手术过程中血压平稳,术后出现休克、而无明显失血,出现严重代谢性酸中毒,原因不明,属于术后并发症,考虑与腹腔镜手术相关的高乳酸血症或乳酸性酸中毒有关,与我院医疗行为无关。综上所述,患者术后出现休克及严重代谢性酸中毒与本身基础性疾病和手术的创伤、麻醉有关,与我院医疗行为无关。 四、对患者死亡的原因分析。(1)2018年11月14日患者出院转市第一人民医院继续抢救。玉林市第一人民医院入院查体:T35.7℃,P95次/分,R26次/分,BP94/62mmHg深昏迷,刺痛无反应。双侧瞳孔等到大等圆,直径5.0,对光反射消失。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率95次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹部见伤口敷料覆盖,未见明显渗血。入院诊断:1、子宫切除术后状态；2、昏迷；3、高乳酸血症。经玉林市第一人民医院ICU抗感染、输血、纠酸、补液、CRT、护肝、护胃、化痰及对症支持治疗后,患者病情逐渐改善。2018年12月25日经感染科会诊后予转科治疗。2019年1月8日患者痰多、发热,精神较前变差、出现血压偏低情况,在做头颅+肺部CT平扫检查完毕返回病房过程中,突发呼之不应,呼吸、脉搏减弱。22时27分患者呼吸、心跳停止,经抢救后患者恢复心率189次/分,呼吸10次/分,瞳孔回缩至2.0mm。2019年2月3日10时41分,患者再次出现呼吸心跳停止,血压测不出、指脉氧测不出,刺激无反应。经积极抢救后,抢救无效,临床死亡。死亡原因:1、重症肺炎；2、尿路感染；3、脓毒血症；4、缺氧缺血性脑病；5、电解质代谢紊乱；6、多器官功能障碍综合征。根据以上情况,谭惠飞转入玉林市第一人民医院治疗时诊断为:1、子宫切除术后状态；2、昏迷；3、高乳酸血症。并无诊断有:缺氧缺血性脑病、肺部感染等疾病,我院认为患者出现缺氧缺血性脑病应是在玉林市第一人民医院出现心跳呼吸停止而造成的大脑缺氧缺血性引起,肺部感染也是病人在玉林市第一人民医院住院期间引起的并发症,与患者长期卧床、抵抗力差有关。（2）2019年3月14日,广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见:谭惠飞符合腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡。我院认为这是符合患者的死亡原因的。综上所述:我院在谭惠飞的诊疗过程严格执行相关法律法规,严格执行诊疗护理规范、常规,并履行了病情及时告知的义务。根据患者的病情特点情况及时作出了正确诊断,及时采取了针对病情的救治措施,不存在延误,及误治的情况,在术后出现异常时及时作出相应会诊及治疗,组织抢救,不存在过失及过错情况。患者在术后出现血压下降,我院进行相应处理,并积极查找血压下降的原因,如急查血常规、床边进行腹部B超了解是否有术后出血、中心静脉穿刺行CVP测定,同时组织多科会诊,及时将病情情况与患者家属进行沟通,由于病情危重经治疗症状未改善及时与家属沟通,建议转上级医院诊治,家属同意我院意见,我院不存在过失及过错情况。患者的死亡是术后的并发症引起,与我院的诊疗行为无因果关系。基于上述事实和理由,请求回原告的全部诉讼请求,维护被告合法权益。 原告围绕诉讼请求提交如下证据：1、原告身份证；证明原告的主体资格；2、被告信息查询，证明被告的主体资格；3、关系证明、死亡证明，证明谭惠飞已经死亡，以及原告主体资格跟被抚养人情况；4、司法鉴定意见书，证明谭惠飞腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡的事实；5、原告在被告兴业县人民医院处的病历资料、住院手术资料，证明谭惠飞在被告兴业县人民医院处做子宫切除术的就诊经过；6、原告在被告玉林市第一人民医院处的病历资料，证明谭惠飞后转至被告玉林市第一人民医院处继续住院治疗的事实；7、医疗收费单据、药费微信支付凭证，证明原告手术、住院等费用支出；8、尸体冷藏费的发票、协议书，证明冷藏尸体的天数及计算标准；9、鉴定票发票，证明鉴定的费用。 被告玉林市第一人民医院就其答辩提供了以下证据：1、2018年11月14日至2019年2月3日患者谭惠飞在被告一玉林市第一人民医院的住院病历，证明被告玉林市第一人民医院为患者谭惠飞采取的各项诊疗抢救措施及时正确，符合医疗技术规范、常规；患者的死亡与被告玉林市第一人民医院的医疗行为没有因果关系；2、病历封存清单，朱剑锋、谭惠飞的身份证、常住人口登记卡，谭惠飞住院病历申请书，证明患者谭惠飞2018年11月14日至2019年2月3日在被告处住院病历忆由其家属及时封存并复印；3、广西金桂司法鉴定中心【2019】病鉴字第34号《司法鉴定意见书》，证明被告玉林市第一人民医院为患者谭惠飞采取的各项诊疗抢救措施及时正确，符合医疗技术规范、常规；患者的死亡与被告玉林市第一人民医院的医疗行为没有因果关系。 被告兴业县人民医院就其答辩提供了以下证据：1、事业单位法人证书、医疗机构职业许可证、法定代表人身份证，证明被告兴业县人民医院的诉讼主体资格及基本情况；2、病历，证明原告的亲属谭惠飞与被告兴业县人民医院当道期间的全部病历，被告在治疗过程中没有任何过错，谭惠飞的死亡与被告的医疗行为没有任何因果关系，被告医院不应承担本案医疗损害的赔偿责任；3、金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明谭惠飞的死因是腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡，谭惠飞的死亡与被告医院医疗行为没有任何因果关系，被告医院不应承担本案医疗损害的赔偿责任；4、银行客户专用回单、普通发票，证明被告兴业县人民医院代垫支付了广西金桂司法鉴定中心的尸体解剖费及鉴定费用共18000元的事实；5、客户专用名单、收条、行政调解书，证明被告医院已暂赔付谭惠飞医疗纠纷款40000元的事实。6-8、甘露醇注射液说明书、术前讨论记录、兴业县人民医院血常规检验报告单，证明对鉴定意见书中我方存在过错进行一个说明，我方工作已经进行到位。兴业县人民医院血常规检验报告单证明我方14.23开出医嘱,31分就已经得到结果了，并不存在拖延的行为。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下： 被告玉林市第一人民医院对原告提供的证据真实性无异议，对证据8的证明内容提出异议，认为尸体冷藏108天明显缺乏合理性。 被告兴业县人民医院对原告提供的证据真实性无异议，对证据8的证明内容提出异议，认为尸体冷藏108天明显缺乏合理性。 原告对被告玉林市第一人民医院的证据真实性无异议，是否存在过错认为应由鉴定机构作出的鉴定意见。被告兴业县人民医院对被告玉林市第一人民医院的证据无异议。 原告对被告兴业县人民医院提供的证据真实性无异议，但认为其诊疗行为是否存在过错应由鉴定机构作出的鉴定意见。 本院对原、被告提供的证据真实性予以确认。 综合上述证据及双方的陈述，本院认定如下事实：患者谭惠飞因“不规则阴道流血2月余”于2018年11月9日8时53分至被告兴业县人民医院住院治疗。被告兴业县人民医院拟“1、子宫内膜腺囊型增生过长；2、子宫腺肌病?子宫腺肌瘤?”收住该院妇产科住院治疗。入院查体:136℃,P76次/分,R20次/分,BP139/83mmHg身高165cm,体重59Kg,神清,心肺听诊无异常。腹平软,下腹正中耻骨联合上见一横形陈旧手术疤痕,长2cm,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,未及包块,肠鸣音正常。妇检:外阴发育正常,阴毛呈女性分布,已产型阴道,通畅,内见少许暗红色积血,量中,宫颈肥大,轻度糜烂,无举痛,子宫前位,增大如孕2月余,质硬,无压痛,双附件未及包块,无压痛。2018年11月9日我院妇科B超示:子宫后壁稍低回声团(肌瘤?)子宫内膜稍厚。子宫前位,大小约79×64×75mm,表面光滑,于子宫后壁见约34×32mm稍低回声团,边欠清,内回声不均匀,余肌壁回声均匀,宫腔线清;内膜厚约15mm,回声均匀。CDF1:团块内未见血流信号,子宫血流分布未见明显异常。双侧附件区回声未见明显异常。腹部、泌尿系B超：左肾囊肿。双肾形态大小正常,轮廓清,集合系统无分离,于左肾上部见约10×7mm液性包块,边清,内透声好,右肾内未见明显强光团回声。心电图:窦性心律,正常心电图。胸部DR:心肺膈未见明显异常。血分析+网织红+有核红：*血红蛋白浓度114.00g/L↓、红细胞压积35.90%↓、*平均红细胞体积70.00fL↓、*平均红细胞血红蛋白含量22.10pg↓,初步诊断:1、子宫内膜腺囊型增生过长；2、子宫腺肌病?子宫腺肌瘤?3左肾囊肿。检查后制定了诊疗计划:1、完善三大常规、肝肾功能、电解质四项、凝血功能等检查。2、行诊刮术,3、止血、抗感染及对症治疗。4、血止后择期手术。入院后诊刮病理示子宫内膜不规则脱落。2018年11月11日该院曾平副主任医师查房指出，该患者为51岁围绝经期女性,多次因异常子宫出血入院,上次住院病理提示子宫内膜腺囊型增生过长,并经孕激素规范治疗后,仍不能有效止血及恢复正常月经,子宫内膜不能转化。本次诊刮病理示子宫内膜不规则脱落,可能与服用孕激素有关,妇检及B超提示子宫增大。诊断子宫内膜腺囊型增生过长,不排除子宫腺肌瘤、子宫腺肌病的可能。有手术指征,建议行子宫全切术。2018年11月13日,该院主管医师文诗宁、术者科副主任曾平副主任医师与患者谭惠飞进行知情同意告知,充分告之患者的病情、治疗方案及手术的风险,以及替代治疗方案后,患者选择了腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术+双侧输卵管切除术并在手术同意书上签字。2018年11月13日麻醉科医师对患者本人进行了术前访视,充分告知麻醉的方式、麻醉可能发生的并发症和意外风险,家属了解后签字同意麻醉,2018年11月14日早上8时麻醉科晨会科室内进行了讨论,再次进行了评估,未发现麻醉禁忌,可以施行麻醉。2018年11月14日8时多,谭惠飞被送入手术室进行麻醉后手术治疗。麻醉、手术过程顺利,术中出血不多,生命体征正常,于12时15分手术结束,手术医师离开手术室,由麻醉科医师做术后观察麻醉复苏处理,待血压稳定、神志清醒后才能送回病房。麻醉医师黎俊杰将患者体位由截石位调整为平卧位后,出现血压下降至85/50mmHg,心率80次/分钟,使用多巴胺2mg静注血压恢复正常,随后又下降,反复使用多巴胺、去氧肾上腺素静注静滴维持,12:40病人清醒,表达清晰,肌力恢复正常,拔除气管导管,升压药维持下血压正常,13:50发现病人口唇粘膜苍白,尿量少,麻醉科当班医师报告科主任张玉华,张玉华立即到来会诊,加快输液,微泵应用多巴胺15bug/kg/min,同时进行中心静脉穿刺行CVP测定,紧急检查血常规。14时10分请妇产科主管医师文诗宁来会诊,文诗宁医师于14时13分到达现场。查体:昏迷状态,面色、口唇苍白,在多巴胺维持下,心率87次/分,R20次/分,BP110/60mmHg,两肺呼吸音稍粗,无罗音,HR87次/分,律齐,无杂音,腹软,左下腹5mm处的操作孔敷料湿,其余操作孔敷料干燥,切口无红肿,无渗液,阴道无流血。患者休克原因不明,不能排除腹腔内出血、低血容量性休克的可能。立即通知术者科副主任曾平副主任医师,其指示复查腹部B超明确有无腹腔内出血,并立即赶至手术室,同时向医务科覃志成科长、莫礼强副院长报告。此时急查血常规结果回报:全血细胞计数+五分类:*白细胞数目26.0210^9L↑、中性细胞百分比84.70%↑、单核细胞百分比1.20%↓、*血红蛋白浓度94.00g/L↓、红细胞压积30.50%↓、*平均红细胞体积72.30fL↓、*平均红细胞血红蛋白含量22.20pg↓、*血小板数目310.0010^9↑。急查床边B超:腹腔积液。腹腔内探及深约39mm液性暗区,内透声尚可。结合患者尿量少,神志不清,面色、甲床较苍白,呼吸20次/分,心率在80-87次分左右,在“多巴胺”升压下,BP在90-110/50-60mmHg左右。仍未明确休克原因。经多通道补液后,患者尿量无明显增加,病情无好转。申请去白细胞悬浮红细胞2U、600ml冰冻血浆输注,纠正贫血和补充胶体溶液。因患者委托书授权人(其丈夫)不在医院,与患者家属(其侄女)交代病情,告知术后至今患者未清醒,血压低、休克原因不明,复查血常规提示轻度贫血,建议成分输血纠正贫血,并让其电话告知患者丈夫立即到医院。其表示理解,要求积极治疗,并联系患者丈夫。15时30分患者血压维持在110-120/60-66mmHg左右,16时00分患者血压骤降至70/40mmHg,HR100-115次/分,R25次/分,呼吸深快,血氧饱和度98%。ICU张锦赐主治医师会诊后认为患者病情危急,随时有生命危险,应立即转至ICU进步抢救。与患者丈夫电话沟通,其表示估计17时左右才能赶至医院,并表示同意转科,要求积极抢救治疗。予转入重症医学科抢救治疗。转入重症医学科后给予加用去甲肾腺素0.15ng/KG/min+多巴胺20ng/KG/min联合维持升压,同时紧急行气管插管术接呼吸机辅助呼吸治疗及完善血生化检查等处理。于16时16分气管插管成功。治疗上予继续输注手术室带入B型冰冻血浆600ml及B型去白细胞悬浮红细胞2U补充血容量。患者于16时20分出现心率下降至45-48次分之间,给予静脉注射阿托品0.5mg对症处理。于16时25分患者心率上升至82次/分,BP112/62mmHg，R20次/分(呼吸机辅助呼吸下),血氧饱和度100%,双下肺听诊呼吸音减弱,双肺未闻明显湿性啰音。16时36分检验科急查回报提示:(2018-1-14)动脉血气分析:酸碱度6.86↓、二氧化碳分压27.60mmHg↓、氧分压297.00mmHg↑、碳酸氢根5.90mmol/L↓、实际碱剩余-27.60mmol/L↓、标准碱剩余-28.70mmoL↓、红细胞压积33.90%、阴离子间隙25.10mmol/L↑、乳酸浓度20.00mmol/1↑。提示严重代谢性酸中毒,加用碳酸氢钠250ml静滴纠酸。医务科组织了多学科会诊,会诊意见认为,患者病情危重,但休克原因目前仍未能明确,不排除心肌梗死、肺栓塞、毛细血管渗漏综合征的可能,经补充血容量、纠酸等处理,患者病情无好转,随时有可能因病情恶化而死亡。与患者丈夫进行沟通,患者丈夫要求转上级医院治疗。于2018年11月14日21时多转玉林市第一人民医院治疗。出院诊断:1、休克原因待查:心肌梗死?肺栓塞?毛细血管渗漏综合征?2、呼吸衰竭；3、严重代谢性酸中毒；4、子宫内膜腺囊型增生过长；5、子宫腺肌病；6、子宫腺肌瘤；7、左肾囊肿；8、轻度贫血；9、高脂血症；10、腹腔镜下全子宫切除术后。 患者谭惠飞因“全子宫切除术后昏迷10小时”于2018年11月14日22时00分由玉林市第一人民医院120平车送入院收住ICU。入科后玉林市第一人民医院立即予多功能心电监护,呼吸机辅助呼吸,查体T357℃,P119次/分,R25次/分,BP110/67mmHg(多巴胺+去甲肾上腺素维持下),呼吸机辅助呼吸下指脉氧95%;昏迷状态,刺痛无反应;口唇苍白,指端湿冷,呈张口呼吸;双侧瞳孔直径5.0mm,对光反射消失;颈无抵抗。双下肺听诊呼吸音减弱,双上肺呼吸音稍粗,未闻及明显啰音。心率119次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹部见伤口敷料覆盖,未见明显渗血,肠鸣音减弱。四肢肌张力正常,四肢肌力检查不配合。生理反射存在,病理反射未引出。双下肢轻度浮肿。辅助检查:2018年11月14日兴业县人民医院:乳酸20m↑molL。入院后,11月14日23:11动脉血检验报告:血乳酸1500mmol/1,氧分压45.00mmHg,钠153mmol/1,钙离子1.01mmol/l;23:58动脉血血气分析报告:酸碱度7.076,二氧化碳分压(mmHg)17.82mmHg,氧分压(mmHg)20023mmHg,血清碳酸氢盐(HCO3)测定54mmol/,剩余碱-22.5mmol/l。1l月15日00:13血常规报告:白细胞21.37*10^9/L,中性粒细胞百分比69.9%,红细胞4.48*10^12/L,血红蛋白99g/L细胞压积0.35,血小板346*10^9/L;血浆凝血酶原时间测定(PT)仪器法22.2秒,国际标准化比值1.99,凝血酶原时间活动度32%,凝血酶时间测定(T)仪器法>180秒,活化部分凝血酶原时间测定>180秒,血浆D-二聚体测定(D-Dim）17.25mg/L,血浆纤维蛋白原1.25g/L。11月15日01:14刘家朋副主任医师查看病人及查阅病史后指示:患者诊断:1、子宫切除术后；2、高乳酸血症；3、多器官功能障碍综合征(MODS)；4、电解质代谢紊乱高钠血症；5、肺炎。予呼吸机辅助呼吸、纠酸、CRRT治疗,抗感染及对症支持治疗。经积极抢救后患者病情有所改善,T35.8℃,P90次/分,R25次/分,BP136/56mmHg(多巴胺+去甲肾上腺素维持下)。11月15日11:35覃红梅主任医师查房后指出:患者神志不清,病因不明,考虑休克及缺氧缺血性脑病可能。玉林市第一人民医院在患者入院时诊断其子宫切除术后、高乳酸血症、多器官功能障碍综合征(MODs)、电解质代谢紊乱、高钠血症、肺炎并立即采取多种措施为其按重症医学科常规特级护理、心电监护、完善相关检查严密观察、监测监护、查明病情和为其进行气管插管呼吸机供氧辅助呼吸、CRRT治疗、维持水电解质及酸碱平衡、抗感染、护胃、化痰、输血浆、冷沉淀、红细胞纠正凝血功能障碍与贫血、对症、营养支持等治疗。患者入院后病情一度逐渐改善,酸中毒逐渐纠正,凝血功能及肾功能改善,11月16日患者神清,呼唤睁眼,言语理解;但患者自主呼吸及咳嗽能力差,长时间无法脱离呼吸机辅助呼吸,肺部感染等反复不愈,虽经定期吸痰、翻身、拍背,保持呼吸道通畅,定期肺泡灌洗,胸、腹腔穿刺抽液引流,依照细菌培养及药敏试验联合使用、调整使用多种抗生素、抗真菌药反复加强抗感染、对症、支持等多种措施积极治疗,患者肺部炎症、肺不张、胸腔积液、腹腔积液时轻时重反复出现,痰、肺灌洗液、气管吸物、尿反复多次培养出大肠埃希菌、鲍曼不动杄菌、白假丝酵母菌、铜绿假单胞菌等多种细菌、真菌。12月17日因患者短时间不能拔除气管导管为便于护理吸痰,保持呼吸道通畅，经家属同意后于16：10在床边行经皮气管切开气管内置入气管套管接呼吸机辅助呼吸。12月18日患者神志清,言语理解,呼唤睁眼,经气切套管呼吸机高流量氧疗下呼吸平稳,指脉氧95-100%。12月20日停用呼吸机辅助呼吸后,患者气切套管给氧下呼吸平稳,一般情况可。12月25日经会诊后转入感染性疾病科继续治疗。2019年1月2日患者尝试气管切开导管堵管后时有呼吸困难、气喘,痰不易咳出,后予解除堵管后无呼吸困难、气喘。1月8日患者痰多、发热,痰不易咳出,两肺呼吸音粗,两肺闻及少量湿罗音,复查感染指标升高,尿常规提示白细胞计数明显升高,存在肺部感染及尿路感染,考虑革兰阴性杄菌、球菌感染可能性大,予加用哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+磷霉素8gql2h抗感染。1月10日尿培养提示铜绿假单胞杆菌(多重耐药),药敏哌拉西林他唑巴坦耐药,改用敏感环丙沙星0.4gq8h,联合磷霉素8gq12h抗感染。1月14日住院时间超过30天患者全科大查房查房意见:患者转入后多次尝试堵管,但均失败,纤支镜及喉镜均可见声带活动差,闭合不全,考虑与之有关,同时患者声门闭合不全,容易反复误吸引起吸入性肺炎导致肺炎反复,甚至加重;目前仍有发热,痰培养及尿培养见铜绿假单胞杆菌,已选用敏感抗生素,复查感染指标较前下降,但患者仍有发热,注意观察患者体温变化,动态复查感染指标及相关微生物病原学,加强护理排痰,其余继续予止咳、化痰、护胃、补液等对症支持治疗。1月20日18时接班查看患者,患者神志清,精神差,血压偏低,予补液及升压处理后好转;但患者精神较前变差、出现血压偏低情况,考虑患者病情进展可能,征得患者家属同意,予安排复查头颅+肺部CT平扫检查,患者检查完毕返回病房过程当中,突发呼之不应,呼吸、脉搏减弱(脉搏101次/分、呼吸16次/分),快速将患者送回病房立即行胸外心脏按压、简易呼吸气囊连接气切导管辅助呼吸、静脉注射盐酸肾上腺素2mg强心、静脉注射盐酸洛贝林6mg兴奋呼吸、吸痰等抢救措施,抢救至22时32分,患者恢复心率189次/分、呼吸10次/分,瞳孔回缩至2.0mm,对光反射迟钝,但呼吸弱,继续予简易呼吸气囊辅助呼吸,予静滴碳酸氢钠125ml纠酸、静滴0.9%氯化钠250ml+盐酸洛贝林15mg兴奋呼吸等处理。请ICU急会诊后建议转科治疗,转入ICU后予呼吸机辅助呼吸,纠正电解质紊乱,改善微循环,营养脑细胞营养神经,保护脏器功能,输血、营养等对症支持。1月23日痰:培养示鲍曼不动杆菌;尿培养示:白假丝酵母菌;经感控科会诊后,予加用替加环素50mgQ12H联合氟康唑抗感染,但患者仍反复发热。1月24日患者胸片示两肺弥漫××变,常规吸痰可吸出浓稠黄色痰,经家属同意并签字后于13:00在床边行纤支镜肺泡灌洗治疗。1月26日患者仍反复发热,昏迷状态,气管插管呼吸机辅助呼吸,持续静脉泵入去甲肾上腺素维持血压,予加量使用替加环素75ｍｇＱ12Ｈ联合舒普深2ｇＱ6Ｈ抗感染。2月3日患者于10时41分出现呼吸心跳停止,血压测不出、指脉氧测不出,刺激无反应,考虑心跳骤停,立即予胸外心脏按压、肾上腺素静脉推注、持续呼吸机通气,每3-5分钟静脉推注肾上腺素,静滴碳酸氢钠等抢救,至11时11分患者呼吸、心跳未恢复,大动脉搏动消失,瞳孔散大固定,对光反射消失,心电监护波形呈直线,抢救无效,临床死亡。2020年1月10日，原告以被告兴业县人民医院、玉林市第一人民医院存在医疗过错为由，向本院提起诉讼。 在诉讼过程中，原告向本院申请对被告兴业县人民医院、玉林市第一人民医院对谭惠飞患者的诊疗行为是否具有医疗过错进行司法鉴定。经本院依法委托广西盛邦司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年11月2日作出司法鉴定意见书，其分析说明如下:一、关于兴业县人民医院对谭惠飞的诊疗行为评价: （一）根据医院病历记录,被鉴定人谭惠飞为51岁围绝经期女性,多次阴道流血经药物治疗后不能止血,于2018年11月9日因不规则阴道流血2月余入院治疗,妇检见阴道内少许暗红色积血,宫颈肥大,轻度糜烂子宫前位,增大如孕2月余,质硬;Ｂ超示子宫后壁稍低回声团,子宫内膜稍厚（考虑子宫腺肌病可能性大,不排除子宫腺肌瘤,术后子宫标本病检证实为子宫平滑肌瘤并腺肌症）;既往2013年因功能失调性子宫出血时行诊刮术后病理示子宫内膜腺囊型增生过长,2018年9月行诊刮术后病理亦提示子宫内膜腺囊型增生过长,本次入院后再次行诊刮术后病理未见子宫内膜恶××变,有手术指征,按照医院入院诊疗计划,予完善检查、止血、抗感染等处理,血止后择期手术,符合诊疗原则。医院于2018年11月14日即行腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术＋双侧输卵管切除术,根据中华医学会编著的《临床技术操作规范—妇产科分册》第2章妇科手术第八节腹腔镜手术:“术前准备:5.肠道准备:术前1d晚灌肠1次”及《病历书写基本规范》(卫医政发(2010)11号)第二十二条“(十二)术前讨论记录：讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。”、《医院工作制度与人员岗位职责卫生部2011年版)》五十六“手术(有创操作)分级管理制度:10.严格执行中等以上手术(医院规定须由主治医师执行的手术)必须进行术前讨论的管理规定,手术者及麻醉师须参加讨论。”等规定,分析认为医院术前准备不充分(1.2018年11月13日妇检阴道内见少许血性分泌物,说明阴道出血未完全停止,2018年11月14日即行手术,未严格执行入院诊疗计划血止后择期手术;2.无术前讨论记录;3.无术前1天晚灌肠的记录及医嘱。),存在过错。 (二)根据医院病历记录,被鉴定人谭惠飞于2018年11月14日08:00送手术室,10:00开始在气管插管全麻下行腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术+双侧输卵管切除术,术中生命体征平稳,术中出血约300m1;12:15手术结束从截石位+头低30°臀高位改为平卧位时出现血压下降,予多巴胺升压治疗血压恢复正常,后反复使用多巴胺及去氧肾上腺素升压才能维持,麻醉记录单记录15:30B超会诊,15:53报告医务科,16:00血压骤降至70/40mmHg,ICU主任会诊认为不明原因低血压,建议立即转ICU综合治疗。16:10转至ICU。根据《医院工作制度与人员岗位职责(卫生部2011年版)》五十二“麻醉恢复室管理制度:5.如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找原因,及时处理,并考虑转ICU,以免延误病情。”规定及全国高等学校教材《外科学(第9版)》:“在麻醉恢复期,常见血压波动、心律失常和心肌缺血等心血管事件,体位的变化对循环也有影响。一旦发生心血管事件,应积极寻找病因,及时处理。”,分析认为医院在手术结束后于12:15出现血压下降,经处置后反复血压下降,未积极查找原因,长达1个多小时(13:50)才报告科主任,医嘱执行也不够积极,14:23开具全血细胞计数+五分类检查的临时医嘱单,41分钟后(15:04)才执行静脉采血,15:14开具腹部彩超检查的临时医嘱单,15:19(自12:15血压下降始已长达3个多小时)执行医嘱,后于16:10转至ICU治疗,说明处置不够积极有力,未能尽到诊疗行为中的谨慎注意义务,存在过错。 (三)医院病历记录存在自相矛盾的瑕疵记录：1、2018年11月14日手术病人转交接记录单:(1)手术室:神志昏迷(2)手术室→ICU:神志昏迷。2、2018年11月14日麻醉记录单:术毕转回ICU,病人清醒:是。3、2018年11月14日麻醉经过记录单:(1)病人术毕情况:病人完全清醒:否。(2)特殊情况:12:40病人清醒,表达清晰,肌力恢复正常,拔除气管导管,升压药维持下血压正常;13:50报告科主任,科主任立即会诊。4、2018年11月14日18时48分病程抢救记录:14时10分接手术室报告:患者2时40分拔去气管插管后神志不清,血压低至90/55mnHg立即赶至手术室,于14时13分到达现场。根据《病历书写基本规范》(卫医政发(2010)11号)第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”规定,上述病历记录存在自相矛盾,不符合病历书写规范,存在过错。 (四)死亡原因及因果关系:被鉴定人谭惠飞于2018年11月14日术后出现低血压、昏迷、休克,多次动脉血气分析提示严重代谢性酸中毒和高乳酸血症,后转玉林市第一人民医院治疗无效死亡,经广西金桂司法鉴定中心法医病理学鉴定,谭惠飞符合腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡。阴道出血时间长者,常合并有宫腔内感染,患者入院时妇检见宫颈肥大轻度糜烂证实了存在宫颈炎症,医院在阴道出血未完全停止即行子官全切等手术,尸体解剖见宫颈残端化脓感染、坏死、出血,不排除与医院术前准备不充分存在因果关系;而女性因其生殖系统解剖及生理特点,正常情况下易致盆腔感染,加之医院术后处置不够积极有力;分析认为兴业县人民医院的诊疗过错行为与谭惠飞的死亡有一定因果关系,医院承担次要责任,建议过错参与度为20%~40%。 二、关于玉林市第一人民医院对谭惠飞的诊疗行为评价: (一)关于死亡原因:根据广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书记录:“谭惠飞有(1)子宫摘除术后宫颈残端化脓感染、坏死、出血;(2)肺炎、肺脓肿;(3)小肠黏膜坏死、肠炎(尸体解剖见大小肠表面与腹膜部分粘连,肠段表面有苔膜附着,肠壁间广泛粘连;盆腔化脓范围为5.5cm×3.0cm,膀胱积脓5.0m1)等;鉴定意见:谭惠飞符合腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡。”,说明谭惠飞腹腔感染及多发性肺脓肿事实存在。 (二)被鉴定人谭惠飞于2018年11月14日在兴业县人民医院行全子宫切除术+双侧输卵管切除术后出现昏迷、高乳酸血症,转玉林市第一人民医院,入院诊断:1.子宫切除术后状态;2.高乳酸血症;3.多器官功能障碍综合征(MODS);4.电解质代谢紊乱；高钠血症;5.肺炎。入院后重症医学科予多功能心电监护,呼吸机辅助呼吸,纠酸,CRRT治疗维持水电解质及酸碱平衡,抗感染,化痰等治疗,复查血气分析见血乳酸浓度下降,酸中毒情况逐渐改善;头颅CT检查未见异常,神志转清;说明入院后抢救治疗措施有效,不存在过错。 (三)关于肺脓肿的治疗:全国高等学校教材《内科学(第9版)》:“肺脓肿的治疗包括抗生素治疗,脓液引流(脓液引流是提高疗效的有效措施;有明显痰液阻塞征象,可经纤维支气管镜冲冼并吸引),手术治疗。”根据医院病历记录,被鉴定人谭惠飞于2018年11月14日因全子宫切除术后昏迷10小时入院,查体:T35.7℃,P95次/分,R26次/分,BP94/62mHg（多巴胺+去甲肾上腺素维持下),深昏迷,刺痛无反应,双侧疃孔对光反射消失,两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音;入院后气管插管呼吸机辅助呼吸、抗感染、止咳、化痰、补液等治疗,复查血常规示白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白升高,肺部+纵隔CT示肺炎、两下肺不张、两侧胸腔积液,2018年11月17日开始出现发热,行胸腔引流术并胸水常规培养有核细胞数高,定期翻身拍背加强排痰,复查血白细胞等感染指标及血、痰培养,并根据培养结果调整抗生素方案,因谭惠飞肺部炎症坠积且痰多、粘稠,咳嗽无力,于2018年11月23日开始至2019年1月30日多次定期行经纤支镜肺泡灌洗术;上述诊疗措施符合诊疗规范,不存在过错。 (四)关于腹腔感染的治疗:全国高等学校教材《妇产科学(第9版)》“经腹壁腹腔穿刺,穿刺液呈粉红色、淡黄色混浊液体,提示盆腔及腹腔内有炎症。”。全国高等学校教材《外科学(第9版)》:“腹腔内脏器炎症扩散是急性继发性腹膜炎的常见原因,如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等,含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。腹膜炎时腹腔胀气明显,有时超声难以明确诊断,选择CT尤为重要。有时确定原发病灶较为困难,应用腹腔镜探查术则有助于明确原发病。外科感染处理的关键在于控制感染源和合理应用抗菌药物。去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则,抗菌药物不能取代引流等外科处理。”根据医院病历记录,被鉴定人谭惠飞于2018年11月14日在兴业县人民医院行腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术+双侧输卵管切除术,此手术系清洁-污染手术(女性生殖道手术),由于手术部位(下腹腔、盆腔)存在大量人体寄生菌群,加之谭惠飞本身有宫颈炎症,手术时可能污染手术野造成感染。谭惠飞转玉林市第一人民医院查体见腹部伤口敷料覆盖,肠鸣音减弱,全腹部CT示腹水,2018年11月17日腹胀,感染指标升高,发热,行腹腔穿刺置管抽出淡黄色腹水,腹水培养有核细胞数高,调整抗生素方案继续抗感染治疗,并留置腹腔引流管引流,符合诊疗规范。2018年12月3日、12月6日、12月14日及12月16日腹腔均引流出淡黄色混浊液体,腹水培养有核细胞数升高,淡黄色混浊液体为炎性渗出物,提示盆腔及腹腔内有炎症,但2018年12月16日医院以腹水培养未见细菌生长,不考虑腹腔感染可能(长期抗生素治疗有可能培养不出细菌),2018年12月18日以腹腔引流量少,腹部平软为由,拔除腹腔引流管,但2018年12月23日复查腹部B超示仍有腹水,2018年11月22日至2018年12月28日多次护理记录腹胀、腹肌紧张,2019年1月25日至2019年2月3日病程记录肠鸣音减弱,尸体解剖时见谭惠飞宫颈残端化脓感染、坏死,大小肠表面与腹膜部分粘连,肠段表面有苔膜附着,肠壁间广泛粘连,盆腔化脓,小肠黏膜坏死、肠炎,最终因腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡;分析认为医院对谭惠飞的腹腔感染病情重视程度不够,未能早期明确原发病灶(宫颈残端化脓感染、盆腔化脓)并去除感染灶,未能尽到诊疗行为中的谨慎注意、危险预见及防止义务,存在过错。 (五)因果关系:腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术+双侧输卵管切除术系清洁-污染手术(女性生殖道手术),由于手术部位(下腹腔、盆腔)存在大量人体寄生菌群,手术时可能污染手术野造成感染,而女性生殖器官化脓性感染时,含有细菌的渗出液在腹腔内扩散可导致腹膜炎。医院对谭惠飞的腹腔感染病情重视程度不够,未能早期明确原发病灶(宫颈残端化脓感染、盆腔化脓)并去除感染灶,未能尽到诊疗行为中的谨慎注意、危险预见及防止义务,存在过错。该过错与谭惠飞因腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡存在一定因果关系。另外由于谭惠飞术后病情危重,全身反应差,临床常不出现相关症状而使疾病隐匿(如腹膜炎的腹膜刺激征不明显)加之长期卧床,肺部感染严重,给诊治增加了难度;故玉林市第一人民医院承担轻微责任,建议过错参与度为10%~20%。 鉴定意见：(一)兴业县人民医院对谭惠飞的诊疗行为存在过错,该过错与谭惠飞的死亡有一定因果关系,医院承担次要责任,建议过错参与度为20%~40%。 (二)玉林市第一人民医院对谭惠飞的诊疗行为存在过错,该过错与谭惠飞的死亡有一定因果关系,医院承担轻微责任,建议过错参与度为10%~20%。 原告对该司法鉴定意见书：一、鉴定机构认为本案情况复杂重大，但在鉴定意见书作出前却不依法组织医患各方召开听证会，导致原告无法发表陈述意见，剥夺原告发表意见的合法权利。二、鉴定意见书在实体事实认定方面存在严重事实认定的遗漏，导致导致直接影响兴业县人民医院过错参与度的正确性。1、首先,原告也基本认可鉴定意见书原有已经作出的,对于认定兴业县人民医院、玉林人民医院的过错诊疗行为的意见。但是认为其对兴业县人民医院过错的认定仍并不全面,存在对兴业县人民医院诊疗行为严重的事实遗漏认定。2、兴业县人民医院除了鉴定意见书指出的过错行为外,还有以下更为严重、直接的诊疗过错,是主要导致患者死亡的原因而非仅仅未尽谨慎义务。首先,因果关系上兴业县人民医院诊疗行为与死者死亡原因有直接的、主责以上的因果关系：根据兴业县人民医院病历,死者术前B超显示没有腹腔积液的,但术后抢救阶段行腹部彩超突然提示腹腔400毫升左右积液,当时未做处理。而尸检报告鉴定意见“谭惠飞符合腹腔内感染合并多发肺脓肿死亡”。腹腔积液是腹腔严重感染的原因,正因为该积液最终导致发展至腹腔内严重感染。死者术前B超检查并未提示其有腹腔积液,也没感染相关指标,但是术后感染指标突然上升,毋容置疑,腹腔积液是手术中产生的,感染也是术后发生的。原告认可鉴定意见书所述延迟了一个多小时通知妇产科的事实；患者低血压,是麻醉的原因导致的,故此麻醉师才会不通知主管医师而仅仅直接由麻醉师处理。麻醉师对患者实施的是全麻+硬外麻的麻醉方式,采用EA+GA,完全是作为一种“控制性低血压麻醉”方法来对待的:在快速气管插管全麻(吸入+肌松药维持)后,施行T7~T8~T9硬膜外腔穿刺置管,注入低浓度、较大容量长效局麻药利多卡因,取其广泛阻滞交感神经纤维而扩张外周血管的作用,可有控制地将病人的血压降低到一定程度(以不低于原基础血压的25%为限),此即为“控制性低血压麻醉”的原意;再加上全麻诱导的低血压,兴业县人民医院对于患者低血压其实本身就心中有数是因为麻醉原因导致的。因此,他们一开始就是麻醉师针对麻醉控制性低血压进行抢救。所以兴业县人民医院的麻醉行为,是导致患者昏迷不醒,血压不升,需要抢救的主要原因。 麻醉师的抢救措施完全不符合操作规程。麻醉师抢救措施主要是大量入晶体液林格,患者的CVP高18-25,但是血压又上不去,证明是因为入液量太多,导致血容量过多、直接影响心功能的负荷所致,处理措施应减慢入液,给予强心剂才对。然而,在不通知主管医生到场前一个多小时内,麻醉科仅仅是大量输入了林格液但并未使用任何胶体。林格液是晶体，晶体溶液可以有效的纠正体液及电解质平度衡,而胶体溶液是增加血容量,改善微循环,提高血压,维持血浆中正常的胶体渗透压。没有胶体溶液维持血管渗透压,晶体过多过快输入,心功能下降,血管内水分均往血管外转移,渗透到组织间隙,从而才出现的腹腔积液,同时还导致了胸腔积液。后来直到一个多小时候后抢救效果差才通知主管医生到场后,尽管补充了胶体,但是,一则补充胶体时间太晚,当时已经出现腹腔积液加重导致胸腔积液;二则是总体入液量来看,晶体3700m1,胶体才1000m1,也不符合外科抗休克的晶胶比例2:1的要求。故此,是导致患者血容量中晶体过多,但是缺乏胶体液体维持血管渗透压,水分在血管以外,故此即使补了大量液体血压却上不来的直接原因。腹腔积液和胸腔积液就是因为液体渗漏导致的。故此,患者手术前根本就没有腹腔、胸腔积液,并非其自身的原有疾病,仅仅是认定“其分析认为医院手术结束后于12:15出现血压下降,经处置后反复血压下降,未积极查找原因,长达一个多小时才报告科主任,医嘱执行也不够积极,未能尽到诊疗行为中的谨慎义务,存在过错”。但腹腔、胸腔积液是怎么产生的,为何会出现导致患者最后感染死亡的腹腔、胸腔积液是什么原因导致的,鉴定意见书并未作出分析探究,导致遗漏认定事实,这就由原本是医院行为直接导致的死亡的摇身一变成了仅仅“未尽谨慎义务”,兴业县人民医院只是次责的错误认定原因。从而直接影响兴业县人民医院的过错参与度。根据《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引》:“5.在损伤和伤残程度鉴定中涉及因果关系的分析5.1在实际鉴定中,现存损害后果(损伤或伤残)与致伤因素之间的因果关系可能存在多种情形,包括一因一果、多因多果因多果及多因一果。在鉴定项目委托与分析说明中,应分别予以说明。根据致伤因素在损害后果中的原因力大小,将现存损害后果与致伤因素之间的因果关系分为：5.1.1全部因果关系：又称直接因果关系,指损害后果完全由致伤因素造成,参与度为91%-100%；5.1.2主要因果关系：指损害后果主要由致伤因素造成,其他因素起次要作用,参与度为61%-90%；5.1.3同等因果关系：指损害后果由致伤因素和其他因素共同造成,参与度为41%-60%；5.1.4次要因果关系：指损害后果主要由其他因素造成,致伤因素起次要作用,参与度为21%-40%；5.1.5轻微因果关系：指损害后果绝大部分由其他因素造成,致伤因素起轻微作用,参与度为1%-20%；5.1.6无因果关系；指损害后果全部由其他因素造成,参与度为0%。”的相关规定,在患者本身术前无腹腔、胸腔积液,是抢救时候的液体配比不当,直接导致患者术后腹水,腹腔、胸腔严重感染,最终才会死亡的，是兴业县人民医院诊疗行为直接致使损害结果发生的。对应以上的鉴定指引,应当是同等41%-60%到主责参与度为61%90%之间,才符合本案的实际情况,兴业县人民医院仅担次责完全是一个错误的认定。综上,鉴定意见书存在程序上的严重错误,复杂疑难案件不依法组织听证,导致部分事实认定遗漏,事实与结论严重不符的情况,最终导致兴业县人民医院过错参与度认定严重不符合执业规范。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条：当事人申请重新鉴定,存在下列情形之一的,人民法院应当准许：“(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定意见明显依据不足的”。为此申请重新鉴定。 被告兴业县人民医院对鉴定意见书认为鉴定程序不合法，没有组织双方进行听证，鉴定意见书对认定兴业县人民医院的三方面过错都不是事实。对过错参与度也是存在异议的。同意进行重新鉴定。 被告玉林市第一人民医院对该鉴定意见书认为：1、盛邦临鉴【2020】161号认定“被鉴定人谭惠飞于2018年11月14日在兴业县人民医院行全子宫切除术+双侧输卵管切除术后出现昏迷、高乳酸血症,转玉林市第一人民医院,入院诊断:1.子宫切除术后状态;2.高乳酸血症;3.多器官功能障碍综合征(MoDS);4.电解质代谢紊乱:高钠血症;5.肺炎。入院后重症医学科予多功能心电监护,呼吸机辅助呼吸,纠酸,CRRT治疗维持水电解质及酸碱平衡,抗感染,化痰等治疗,复査血气分析见血乳酸浓度下降,酸中毒情况逐渐改善;头颅CT检查未见异常,神志转清;说明入院后抢救治疗措施有效,不存在过错”、“被鉴定人谭惠飞于2018年11月14日因全子宫切除术后昏迷10小时入院,查体:T35.7℃,P95次/分,R26次/分,BP94/62mmHg(多巴胺+去甲肾上腺素维持下),深昏迷,刺痛无反应,双侧瞳孔对光反射消失,两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音;入院后气管插管呼吸机辅助呼吸、抗感染、止咳、化痰、补液等治疗,复查血常规示白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白升高,肺部+纵隔CT示肺炎、两下肺不张、两侧胸腔积液,2018年11月17日开始出现发热,行胸腔引流术并胸水常规培养有核细胞数高,定期翻身拍背加强排痰,复査血白细胞等感染指标及血、痰培养,并根据培养结果调整抗生素方案,因谭惠飞肺部炎症坠积且痰多、粘稠,咳嗽无力,于2018年11月23日开始至2019年1月30日多次定期行经纤支镜肺泡灌洗术;上述诊疗措施符合诊疗规范,不存在过错”、“谭惠飞转玉林市第一人民医院查体见腹部伤口敷料覆盖,肠鸣音减弱,全腹部CT示腹水,2018年11月17日腹胀感染指标升高,发热,行腹腔穿刺置管抽出淡黄色腹水,腹水培养有核细胞数髙,调整抗生素方案继续抗感染治疗,并留置腹腔引流管引流,符合诊疗规范”是正确的,具有充分的事实根据和医学科学依据。2、2018年11月14日患者因“全子宫切除术后昏迷10小时”入院时已经存在双下肺呼吸音减弱及肠鸣音减弱等。11月15日患者深昏迷,覃红梅主任医师查房后考虑诊断:1、子宫切除术后；2、高乳酸血症；3、多器官功能障碍综合征(MODS)；4、电解质代谢紊乱高钠血症；5、肺炎……患者神志不清,病因不明,考虑休克及缺氧缺血性脑病可能。11月18日CT报告示:肺炎,两下肺不张,两侧胸腔积液,腹水。11月22日胃肠腺体外科会诊意见:查看病人腹部中度膨隆,压痛反跳痛因患者不配合无法查出,患者可自行解大便,查阅患者腹部增强CT未见我科其他异常情况,考虑腹胀为胃肠道功能不佳所致。11月23日妇科会诊意见:患者为子宫切除术后,今早患者出现血压下降,现腹胀明显,全腹叩诊鼓音,不排除腹腔内出血、胃肠胀气或肠梗阻可能,建议再次复査血常规、凝血功能,完善B超了解有无腹腔内出血,若排除腹腔内出血,建议请胃肠外科会诊。住院期间患者自主呼吸及咳嗽能力差,长时间无法脱离呼吸机辅助呼吸,肺部炎症、肺不张、胸腔积液、腹腔积液时轻时重反复出现,并非单纯的腹腔感染或盆腔及腹腔内炎症。多次CT、彩超等检查盆腔及腹腔内除积液外,并无明确的原发病灶。12月16日患者腹腔引流管引出淡黄色浑浊腹水,腹部增强CT检査未见消化道瘘表现,查腹水淀粉酶未见升高,腹水培养未见细菌生长,不考虑消化道瘘及腹腔感染可能并无不当。12月18日患者胸腔及腹腔引流量少,呼吸情况可,腹部平软,予拔除胸腹腔引流管符合医疗原则且利于控制感染。12月23日患者腹部平软,腹部无压痛,无反跳痛,肠鸣音正常;当天复査腹部B超示提示双侧胸腔积液、腹水,并非仅有腹水。12月26日至2019年1月23日患者腹部平软,腹部无压痛,无反跳痛,肠鸣音正常2019年1月25日至2019年2月3日病程记录肠鸣音减弱系患者1月20日全身病情恶化后继发的改变,并不表明盆腔及腹腔内有炎症或原发病灶。患者住院期间并无阴道流脓、流液等宫颈残端化脓感染的临床表现。盛邦临鉴【2020】161号认定“2018年12月3日、12月6日、12月14日及12月16日腹腔均引流出淡黄色混浊液体,腹水培养有核细胞数升高,淡黄色混浊液体为炎性渗岀物,提示盆腔及腹腔内有炎症,但2018年12月16日医院以腹水培养未见细菌生长,不考虑腹腔感染可能(长期抗生素治疗有可能培养不出细菌),2018年12月18日以腹腔引流量少,腹部平软为由,拔除腹腔引流管,但2018年12月23日复查腹部B超示仍有腹水,2018年11月22日至2018年12月28日多次护理记录腹胀、腹肌紧张,2019年01月25日至2019年02月03日病程记录肠鸣音减弱,尸体解剖时见谭惠飞宫颈残端化脓感染、坏死,大小肠表面与腹膜部分粘连,肠段表面有苔膜附着,肠壁间广泛粘连,盆腔化脓,小肠黏膜坏死、肠炎,最终因腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡;分析认为医院对谭惠飞的腹腔感染病情重视程度不够,未能早期明确原发病灶(宫颈残端化脓感染、盆腔化脓)并去除感染灶,未能尽到诊疗行为中的谨慎注意、危险预见及防止义务,存在过错”、“医院对谭惠飞的腹腔感染病情重视程度不够,未能早期明确原发病灶(宫颈残端化脓感染、盆腔化脓)并去除感染灶,未能尽到诊疗行为中的谨慎注意、危险预见及防止义务,存在过错。该过错与谭惠飞因腹腔内感染合并多发性肺脓肿死亡存在一定因果关系”并要求被告玉林市第一人民医院承担责任明显是错误的,既无事实根据又无医学科学依据,纯属以尸体解剖结果推断诊疗过程的错误逻辑所致。3、轻微责任的过错参与度应为小于10%,盛邦临鉴【2020】161认定为10%~20%是错误的。4、盛邦临鉴【2020】161号认定事实正确的部分应予采信,认定事实错误的部分不应采信。 本院认为，本院依法委托广西盛邦司法鉴定中心进行医院过错鉴定后，该鉴定中心依照鉴定程度进行鉴定，鉴定程度合法。没有法律规定一定开召开医患双方的听证会，原告及被告兴业县人民医院以鉴定机构不召开听证会而认为鉴定程序不合法没有法律依据，本院不予采信；广西盛邦司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，内容真实、鉴定结论符合客观实际。原告称鉴定意见书存在严重事实认定的遗漏，导致直接影响认定兴业县人民医院过错参与度错误没有事实依据，本院不予采信；被告兴业县人民医院认为鉴定意见书认定其存在三方面过错不是事实没有依据，本院不予采信；被告玉林市第一人民医院认为鉴定意见书部分认定事实正确，部分认定错误也没有证据证实，本院对其意见亦不予采信。综上，原告及被告就该鉴定意见书所发表的意见均无相应证据予以支持，其没有足够的证据否定广西盛邦司法鉴定中心所作出的鉴定意见，本院对广西盛邦司法鉴定中心的鉴定意见予以采纳，对原告及被告兴业县人民医院要求重新鉴定不予准许。 对原告损失的认定，本案为2020年1月1日后本院首次受理的案件，根据《广西壮族自治区高级人民法院关于适用的指导意见（一）》和《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一标准试点工作的通知》的规定，本案应按照政府统计部门公布的广西上一年度城镇居民人均可支配收入、城镇居民人均消费支出的统计数据，计算相关赔偿项目。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，参照2020年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，本院认定原告的各项损失如下：1、医疗费92598.83元；2、住院伙食补助费8600元（100元/天×86天）；3、护理费，原告不能提供护理人的收入，应按照居民服务业标准计算，原告主张按150元/天的标准计算，未超过上述标准，本院认定其护理费为12900元；4、误工费，按照农、林、牧、渔业标准计算，误工费应为51891元/年÷365天×86天=12226.37元，但原告主张误工费为12212元未超出上述数额，本院予以确认；5、死亡赔偿金，按照城镇居民人均可支配收入计算，为：34745元/年×20年=694900元；6、丧葬费39756元（6626元/月×6个月）；7、被扶养人生活费，被扶养人韦秀文78岁，按5年计算，由7人扶养，其扶养费为21591元/年×5年÷7=15422元；8、交通费，原告要求赔偿3580元，但未提供交通费发票，根据本案实际情况，本院酌情认定为1500元；9、尸体冷藏费，本案因对患者谭惠飞的死亡存在纠纷，为查明死因，确需进行尸体冷藏，但谭惠飞于2019年2月3日死亡后，至2019年3月14日，广西金桂司法鉴定中心已对谭惠飞的死亡原因作出了鉴定，已无继续冷藏的必要，因此尸体冷藏费应自2019年2月3日起计算至2019年3月14日止共39天，每天按100元计算，尸体冷藏费为100元/天×39天=3900元，2019年3月14日之后产生的尸体冷藏费应由原告自行负担；10、鉴定费21420元。上述损失合计903208.83元。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。经司法鉴定本案被告兴业县人民医院、玉林市第一人民医院对谭惠飞的诊疗行为均有过错，依法应承担赔偿责任。根据鉴定机构对被告存在过错的分析及建议的过错参与度，结合本案的实际情况，本院确定被告兴业县人民医院承担本案的30%民事责任，即应赔偿903208.83元×30%=270962.65元给原告；被告玉林市第一人民医院承担本案的10%民事责任，即应赔偿903208.83元×10%=90320.88元给原告。此外，由于患者谭惠飞在诊疗行为中死亡，使原告精神上受到损害，被告还应当赔偿精神损害抚慰金给原告，但原告请求精神损害抚慰金80000元过高，根据医患双方的过错以及受害人生活地区的生活水平综合考虑，本院酌情予以支持20000元，并确定被告兴业县人民医院承担15000元、被告玉林市第一人民医院承担5000元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十四条、第十五条、第十七条、第二十二条、第二十三条的规定，判决如下： 一、被告兴业县人民医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、尸体冷藏费、鉴定费、精神损害抚慰金合计285962.33元给原告韦秀文、朱剑锋、朱诗婷、朱懋农； 二、被告玉林市第一人民医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、尸体冷藏费、鉴定费、精神损害抚慰金合计95320.88元给原告韦秀文、朱剑锋、朱诗婷、朱懋农。 上述债务，被告应在本判决生效后10日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10119元，被告兴业县人民医院负担2646元，被告玉林市第一人民医院负担882元，由原告韦秀文、朱剑锋、朱诗婷、朱懋农负担6591元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院。 审 判 长  梁代坚 人民陪审员  蒋 鑫 人民陪审员  陈美贞 二〇二一年二月七日 书 记 员  周 璐