安徽省六安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖15民终111号 上诉人（原审原告）：赵敏，女，1996年9月14日生，汉族，住六安市金安区。 委托诉讼代理人：霍家宝，安徽公众律师事务所律师。 被上诉人(原审被告）:六安市裕安区新安镇中心卫生院，住所地六安市裕安区新安镇六单路29号，统一社会信用代码123414034862115956。 法定代表人：张登发，该院院长。 委托诉讼代理人：匡光银，安徽皋兴律师事务所律师。 被上诉人(原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司，住所地六安市球拍路大圆盘，统一社会信用代码9134150070499762X4。 负责人：李良炳，该公司总经理。 委托诉讼代理人：董永剑，安徽金六州律师事务所律师。 上诉人赵敏与被上诉人六安市裕安区新安镇中心卫生院、中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司医疗损害责任纠纷一案，不服六安市裕安区人民法院（2020）皖1503民初3121号民事判决,向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问当事人的方式进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人赵敏上诉称,一审法院对安徽正源司法鉴定所关于赵敏构成十级伤残的鉴定意见不予采信的认定不当。安微正源司法鉴定所作出的(皖)正源司鉴(2019）临鉴定第4-58号《关于对赵敏医疗损害责任等司法鉴定意见书》系经上诉人和被上诉人六安市裕安区新安镇中心卫生院依据《医疗事故处理条例》等规定共同委托的，委托鉴定事项包括：“1、医疗损害责任司法鉴定:2、伤残等级评定；3、误工期、护理期、营养期评定”，鉴定所接受委托以后，就本案鉴定进行了“专科会诊”并邀请本学科专家召开了医患双方听证会，在充分听取双方陈述，同时根据需要对医患双方进行了提问，并进行了现场医学检查后经专家讨论合议，形成了一致性鉴定意见。上诉人认为该《司法鉴定意见书》委托及鉴定程序合法公正，鉴定机构和鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定过程、检验方法科学严谨，鉴定意见依据充足、客观、权威。故一审委托鉴定程序中上诉人不参加选择鉴定机构，不参与鉴定检查是合理的诉求表达，不能作为对上诉人不利的认定依据，相反，上诉人认为一审应当依法对安徽正源司法鉴定所作出的全部鉴定意见予以采信，并作为定案依据。另外，本案系医疗损害责任纠纷，侵权行为人系被上诉人六安市裕安区新安镇中心卫生院，至于被上诉人中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司作为医方的保险人，其仅在保险责任范围内承担替代赔偿责任，其与医方之间保险合同中的相关约定并不能直接作为对抗或者排除上诉人的合法权益的依据。且上诉人认为本案中其申请对伤残等级重新鉴定缺乏法定理由，也没有提出任何证据证明需要对伤残等级进行重新鉴定。退一步讲，即便保险公司对伤残等级不认可，其也仅能作为医疗责任保险拒赔残疾赔偿金项目的理由，并不能作为排除医院需要承担赔偿残疾赔偿金义务的依据，故即便保险公司不承担残疾赔偿金项目的赔偿，该项目也应当由六安市裕安区新安镇中心卫生院直接赔偿。综上，一审法院对上诉人构成十级伤残的鉴定意见不予采信，判决中未认定残疾赔偿金项目明显不当。要求撤销原判并依法改判，二审案件受理费由被上诉人承担。 被上诉人六安市裕安区新安镇中心卫生院答辩称，一审法院对上诉人的伤残鉴定意见书未予采信符合法律规定。1、诉前答辩人与上诉人双方仅共同委托安徽正源司法鉴定所进行医疗过错司法鉴定，双方确实参加了鉴定听证会，答辩人在鉴定所鉴定人员做工作后也确实口头同意支付医疗过错司法鉴定费。但双方并没有共同委托安徽正源司法鉴定所对上诉人进行伤残和三期期限鉴定。2、答辩人工作人员在去拿司法鉴定意见书后才发现安徽正源司法鉴定所同时对原告进行了伤残和三期期限鉴定，当时即向安徽正源司法鉴定所拒绝支付鉴定费。3、医疗损害责任纠纷案件举证倒置早已经废除了，不论是医疗过错司法鉴定还是伤残和三期期限鉴定都是由患方支付鉴定费。如果当时安徽正源司法鉴定所明确要对上诉人也做伤残和三期期限的话，答辩人是不会同意鉴定费都由答辩人来支付的。4、到目前为止安徽正源司法鉴定所的医疗过错和伤残及三期的鉴定费没有当事人支付，上诉人也未向一审法院提交鉴定费发票，但不知何故在没有任何方交鉴定费的情况下安徽正源司法鉴定所仍把鉴定书送达给了上诉人？5、上诉人诉讼后答辩人即向法院提交了对十级伤残的重新鉴定申请，后保险公司也提交了重新鉴定申请。6、被鉴定人在安徽正源司法鉴定所是因“盆部及会阴部损伤，外阴或者阴道修补术后”鉴定为“十级伤残”的。但该份鉴定书所引用的答辩人的病历资料和六安市中医院的病历资料均没有对上诉人进行外阴血肿清除术，更没有进行“外阴或者阴道修补术”，根本不存在十级伤残的损害后果。(即便做了外阴血肿清除术也不等于做了外阴修补术，二者有质的区别)。7、为什么上诉人坚决不参加一审法院选择鉴定机构，而在法院决定司法鉴定机构后又拒绝参与进行检查，显然是自己清楚这个十级伤残是不构成的。如果符合十级伤残鉴定标准，那么无所谓到任何一家司法鉴定机构重新鉴定。8、当事人申请重新鉴定符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第40条和41条的规定。9、一审法院未采信安徽正源司法鉴定所的鉴定意见书符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第9条和15条的规定。 被上诉人中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司答辩称，1、我公司申请重新进行伤残鉴定，上诉人拒不配合，依法上诉人应承担不利后果；一审未采纳司法鉴定十级伤残符合法律规定；2、我公司是诉讼当事人且是赔偿主体，司法鉴定我公司未有参与，故有权对上诉人提供的伤残鉴定报告申请重新鉴定。 上诉人赵敏在一审提出的诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等共计112,144.56元；2、本案诉讼费等由被告承担。当庭变更诉请：判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等共计112,505.16元。事实与理由：2019年11月20日下午，原告入住被告医院准备自然分娩，住院时查体一切正常。21日下午原告在医生检查之后，感觉下体不适并有血块流出，原告家属找医生寻求处理，医生却说没事；21日晚原告自然分娩一女婴。22日上午在医生查房时，原告告诉医生下体外阴肿大且疼痛不忍，但医生却说不要紧并要求原告出院回家。23日原告下体血肿增大成坠吊状且不能卧床，隧打电话到被告医院质问原因并告知准备转院救治，但被告方却阻止原告转院，在之后的治疗过程中，被告医院仍没有采取合理医疗措施，导致原告大量出血使病情进一步恶化，令人愤怒的是医院还在原告方不知情的情况下，进行了简单的所谓手术，但手术的内容和过程并没有记录到病历和出院小结之中，被告明显在刻意隐瞒事实，逃避过错。25日上午，原告转院至六安市中医院救治，后病情才得到有效控制。因被告过错行为给原告的身体和心理造成了重大伤害，被告应承担赔偿责任，期间双方就赔偿事宜多次协商无果后双方于2019年12月12日共同委托了安徽正源司法鉴定所对“医疗损害责任”、“伤残等级”及“三期”进行司法鉴定，鉴定结果为被告的治疗行为存在过错，过错程度在60%-80%，原告构成“十级伤残”，三期为误工90日、护理和营养各30日。现原告为维护合法权益，特诉至贵院，望判如所请。 原审法院认定，2019年11月20日下午，原告赵敏入住被告新安卫生院准备自然分娩，于2019年11月21日晚自然分娩一女婴，花去医疗费3,722.86元。2019年11月25日，原告赵敏因外阴血肿转院至六安市中医院治疗，于2019年12月3日出院，花去医疗费3,200.70元。2019年12月12日，原、被告共同委托安徽正源司法鉴定所对医疗损害责任、伤残等级及三期进行司法鉴定，2020年1月8日，安徽正源司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、新安卫生院对赵敏的诊疗行为存在过错，医方过错医疗行为与该产妇产后会阴血肿及贫血加重的不良结果存在直接因果关系，起主要作用，建议原因力60-80%；2、被鉴定人赵敏右侧会阴血肿清除术后，构成“分级标准”十级伤残；3、三期评定为误工90日、护理30日、营养30日。本案审理过程中，被告人保财险六安市分公司于2020年7月26日向本院申请要求对赵敏身体伤残等级进行重新鉴定，鉴定过程中，因原告赵敏不配合不参与选择鉴定机构，也不配合参与鉴定检查，致使委托鉴定工作无法开展，故依法终止本案委托鉴定程序。另查明，被告新安卫生院在被告人保财险六安市分公司投保有医疗责任保险。医疗责任保险对每次事故赔偿限额为30万元，法律费用每次事故赔偿限额为3万元，每次事故免赔率为5%，每次事故免赔额1,000元，精神损害每人责任限额30,000元，保险期间为2019年8月25日起至2020年8月24日止。 原审法院审理认为，被告新安卫生院在对原告赵敏进行诊疗过程中存在过错，应对原告赵敏所造成的损失承担相应的责任。被告新安卫生院过错医疗行为与原告赵敏产后会阴血肿及贫血加重的不良结果存在直接因果关系，经专业机构鉴定建议原因力60-80%，酌定被告新安卫生院对因此造成的损失承担80%的赔偿责任。由于被告人保财险六安市分公司承保了医疗责任保险，应在保险责任范围内承担替代赔偿责任。被告人保财险六安市分公司依法申请对赵敏身体伤残等级进行重新鉴定，因原告赵敏不配合不参与选择鉴定机构，也不配合参与鉴定检查，致使委托鉴定工作无法开展，委托鉴定程序依法终止，因此，对安徽正源司法鉴定所关于原告赵敏构成十级伤残的鉴定意见不予采信。综上，对原告赵敏所造成的损失计算如下：1、医疗费6,923.56元；2、住院伙食补助费420元（30元/天×14天）；3、营养费900元（30元/天×30天）；4、护理费4,065元（135.5元/天×30天）；5、误工费14,736.60元（163.74元/天×90天）；6、精神抚慰金酌定3,000元；7、交通费酌定500元，上述损失合计：30,545.16元，被告新安卫生院应对此损失承担80%的赔偿责任，即24,436元。由于被告人保财险六安市分公司承保了医疗责任险，应该承担替代赔偿责任，即人保财险六安市分公司应直接赔偿原告23,214.20元，新安卫生院赔偿原告1,221.80元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵敏各项损失合计23,214.20元；二、被告六安市裕安区新安镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵敏各项损失合计1,221.80元；三、驳回原告赵敏的其他诉讼请求。案件受理费2,540元，已减半收取1,270元，由被告中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司负担。 二审中，双方当事人均未向法庭提供新证据。 二审查明的案件事实和一审法院查明的一致，对一审法院认定的案件事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点是：原审法院未采纳十级伤残鉴定的意见是否正确。上诉人赵敏在被上诉人六安市裕安区新安镇中心卫生院分娩过程中，被上诉人六安市裕安区新安镇中心卫生院的诊疗行为存在过错，与上诉人赵敏产后会阴血肿及贫血加重的不良结果存在直接因果关系，应对上诉人赵敏所造成的损失承担相应的赔偿责任，其过错程序经专业机构鉴定建议原因力60-80%，原审法院酌定被上诉人六安市裕安区新安镇中心卫生院承担80%的赔偿责任并无不当。被上诉人中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司承保了被上诉人六安市裕安区新安镇中心卫生院的医疗责任保险，应在保险责任范围内承担替代赔偿责任。上诉人赵敏的伤情经安徽正源司法鉴定所鉴定为十级伤残，被上诉人六安市裕安区新安镇中心卫生院否认曾委托对伤残程度进行鉴定，但在医患双方共同签署的“医疗损害司法鉴定委托书”内容中，记载对“伤残等级评定”项目进行了勾选，因而该伤残等级系医患双方共同委托后，安徽正源司法鉴定所依法鉴定后得出的结论。至于上诉人赵敏在被上诉人中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司提出重新鉴定申请后不予配合，因已与医方共同委托鉴定并有鉴定结论，且所需检查的属于女性隐私部位，其抗拒心理是可以理解的。因而安徽正源司法鉴定所关于上诉人赵敏的伤情为十级伤残的鉴定意见应当作为证据使用。原审法院对该伤残赔偿金未予支持不当，应予纠正。上诉人赵敏的上诉理由成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下： 一、维持六安市裕安区人民法院（2020）皖1503民初3121号民事判决第一、二项，即：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵敏各项损失合计23,214.20元；二、被告六安市裕安区新安镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵敏各项损失合计1,221.80元”； 二、撤销六安市裕安区人民法院（2020）皖1503民初3121号民事判决第三项，即：“三、驳回原告赵敏的其他诉讼请求”； 三、中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿赵敏残疾赔偿金57060.80元（37540元×20年×10%×80%×95%）； 四、六安市裕安区新安镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿赵敏残疾赔偿金3003.20元； 五、驳回赵敏的其他上诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费按原判决执行，二审案件受理费2550元，由中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司负担。 本判决系终审判决。 审判长  张德兵 审判员  王 军 审判员  孙如意 二〇二一年二月八日 书记员  唐春艳 附法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。