上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0110民初1826号原告：沈锐，男，1983年11月27日出生，汉族，住上海市杨浦区。原告：胡明珍，女，1953年7月22日出生，汉族，住上海市杨浦区。两原告委托诉讼代理人：王鑫明，上海市锦天城律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。原告沈锐、胡明珍诉被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告沈锐、胡明珍及两原告委托诉讼代理人王鑫明，被告新华医院的委托诉讼代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告沈锐、胡明珍诉请：1、判令被告赔偿三原告医疗费143,647元、自费购买医药费25,000元、护理费5280元、住院伙食补助费2060元、营养费4120元、丧葬费46,992元、死亡赔偿金859,765元、精神损坏抚慰金50,000元、交通费2000元、误工损失2500元。上述金额共计1,141,364元，要求被告按照25%比例承担赔偿责任。2、判令被告全额承担本案鉴定费3500元；3、判令被被告全额承担本案两原告律师费20,000元。事实与理由：患者沈祥明系原告沈锐的父亲，系胡明珍的丈夫。沈祥明因胸闷、心悸至被告处就诊，经检查后，门诊诊断为“心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全”。2019年3月1日，患者入住被告心胸外一病区。2019年3月15日，第一次行二尖瓣成形、三尖瓣成形、房颤射频消融、左心耳切除术，该次手术记录“手术顺利，体外平稳”。第一次手术后，患者主治医生找到患者家属表示第一次手术中有一针漏缝，需要第二次手术。2019年3月25日，第二次行二尖瓣成形术。在第二次手术后，患者出现多脏器功能不全表现，于2019年6月12日下午18时经抢救无效死亡。被告医务人员没有考虑对患者采取保守治疗，知道患者膀胱癌手术后不到2个月为患者进行二尖瓣成形、三尖瓣成形、房颤射频消融、左心耳切除术，且手术前承诺患者及家属是微创手术，但事实上是开胸手术，增加了患者死亡风险。被告医务人员在2019年3月15日第一次手术记录中隐瞒失误，在未考虑患者身体情况下十天内进行第二次二尖瓣成形手术增加了患者死亡风险。患者死亡是被告医务人员严重过失造成的后果。被告新华医院辩称，本案已经过医学会鉴定，鉴定意见是被告是轻微责任。被告同意按照10%的赔偿比例依法承担赔偿责任。对原告主张的各项损失，意见如下：一、医疗费，对原告主张的医疗费金额如有医疗费票据原件予以认可，医疗费票据的原件由法院审核认定；二、护理费，请法院审核原告票据原件依法认定；三、住院伙食补助费2060元，计算金额无异议；四、营养费，按照每天30元，计算103天；五、丧葬费46,992元，计算标准无异议；六、死亡赔偿金，应按照每年73,615元，计算10年；七、精神损害抚慰金50,000元金额无异议。八、家属交通费、家属误工费，由法院依法处理；九、鉴定费3500元系原告预缴。十、律师费，法院依法处理。以上损失被告同意按照10%的比例予以赔偿。经审理查明，患者2014年7月在长海医院诊断膀胱肿瘤。2019年1月10日因膀胱癌复发，在长海医院行经尿道膀胱肿瘤电切术。2019年3月1日患者因胸闷、心悸30余年，加重伴气促3月入住医方心胸外科。入院查体：血压140/70mmHg,心尖区可闻及全收缩期吹风样IV级杂音，心率82次/分，心律不齐。2月27日外院心电图示快房颤，右束支传导阻滞，ST-T改变。心超示二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣轻偏中度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全，心包少量积液，右侧胸腔大量积液。入院诊断：心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻偏中度关闭不全、肺动脉瓣轻度关闭不全、心律失常、持续性房颤、心功能III级、膀胱癌个人史。3月4日超声示右侧胸腔积液。3月5日冠脉CTA(冠状动脉造影CT增强)示左冠前降支中远段及右冠中段管壁毛糙；心影增大，左右心房为著；心包少量积液；右侧胸腔积液，右肺下叶局部被动性不张。3月6日胸部CT示心脏饱满、心包积液；右侧胸腔积液，右肺下叶少许肺不张，左侧胸腔少量积液；两肺上叶胸膜下肺大疱。3月10日心超示二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻度关闭不全、主动脉瓣钙化、肺动脉瓣轻度关闭不全、少量心包积液；EF(左室射血分数)64％。3月15日患者在全麻体外循环下行二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术、左心耳切除术，查TEE(经食管超声心动图)显示二尖瓣、三尖瓣基本无反流。术后给予多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素等血管活性药物。3月16日心超示二尖瓣轻偏中度关闭不全，三尖瓣启闭功能良好，左室收缩功能低下，EF40%。3月18日心超示二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣启闭功能可，主动脉瓣轻度关闭不全，左室收缩功能正常低限，EF51%，右侧胸腔积液。予以利尿、营养心肌等治疗。3月22日查体心前区可闻及III/6级收缩期杂音。3月24日心超示二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣启闭功能尚可，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，左室收缩功能正常，EF56%。3月25日患者在全麻体外循环下行二尖瓣成形术，术中探查见心脏表明水肿，有部分纤维束包裹，予以清除；见二尖瓣瓣环扩大，原瓣环位置可，二尖瓣P2-P3区域与前瓣叶对合不佳，该处反流，于该处行缘对缘缝合，注水反流消失；查TEE显示二尖瓣、三尖瓣无反流。术后给予利奈唑胺联合舒普深抗感染，给予血管活性药物等治疗。3月26日胸片：心影增大，两侧肺纹理增多、稍模糊。3月29日转普通病房，继续抗凝、利尿、营养心肌。3月31日心超示二尖瓣启闭功能尚可，三尖瓣启闭功能良好，主动脉瓣钙化，左室收缩功能正常，EF60%；双侧胸腔少量积液。4月8日患者突发气促、呼吸困难，胸片示两侧胸腔积液，右下肺不张可能；心影增大。行双侧胸腔诊断性穿刺抽得淡血性渗液，予以留置胸腔闭式引流，转入ICU，行抗感染、利尿、强心、保肝、多巴胺及支持治疗。4月15日胸部CT示两侧胸腔积液伴两肺下叶局部肺不张，心包积液，较4月8日吸收，右肺下叶模糊条缩影。4月28日胸片示两侧胸腔引流中；两肺纹理增多、稍模糊；心影大。5月15日患者胸闷气促，血氧饱和度下降，氧分压50-67mmHg左右。胸部CT示右肺多发片状模糊音及磨玻璃密度影，较4月15日增多，左侧胸腔积液伴左肺下叶局部肺不张，心脏大，心包积液。给予告病危，经美平、斯沃、激素治疗后，患者氧合好转，左侧胸腔积液减少，予以拔管，右侧仍每日引流1000ml左右。5月16体华山医院抗生素研究所专家会诊。5月23日中山医院重症医学科专家会诊。住院中有肝损、血小板下降，肌酐120umol/L，给予输注白蛋白、血浆、红细胞悬液、血小板、保肝、促血小板生成等治疗。5月30日胸部CT示右肺渗出较5月20日稍有吸收，左侧胸腔积液伴左肺下叶局部肺不张，心脏大，少量心包积液。据5月30日阶段小结，患者双鼻导管+高流量面罩吸氧，氧饱和度100%。目前诊断：肺炎，肺部感染，乳糜胸，心功能不全，二尖瓣成形+三尖瓣成形术后，房颤射频消融，左心耳切除术后，膀胱癌个人史。6月9日胸片示胸骨内固定中，两肺渗出，左侧胸腔积液可能。6月10日肌酐329umol/L，肾内科会诊诊断急性肾损伤，因血小板低，有血透反指征，给予升压、保肾、利尿、纠酸等治疗。6月11日肌酐396umol/L，少尿，行CRRT(持续床边透析)。6月12日8：40患者忽然出现心率下降至50次/分，血压下降，呼吸减慢，为深大呼吸，氧饱和度85%左右，动脉血气示严重低氧血症，再次行气管插管呼吸机辅助呼吸。当日下午患者忽然出现心跳下降至35次/分，收缩压下降至45mmHg，给予胸外按压，肾上腺素等抢救。18：00宣告死亡。死亡诊断：多脏器功能衰竭、心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻偏中度关闭不全、肺动脉瓣轻度关闭不全、心律失常、持续性房颤、心功能III级、膀胱癌个人史。审理中，我院委托上海市医学会就被告新华医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴[2020]072号医疗损害鉴定意见书，根据送鉴材料、现场阅片，专家组分析认为：1、手术方案正确：根据人民卫生出版社2013年8月出版的第8版全国高等学校教材《外科学》第312页，二尖瓣关闭不全症状明显，心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术。手术方法可分为二尖瓣修复成形术、二尖瓣替换术。本例患者有胸闷、心悸30余年，加重伴气促3月，听诊心尖区可闻及全收缩期吹风样IV级杂音，心率82次/分，心律不齐；2019年2月27日外院心电图示快房颤，右束支传导阻滞，ST-T改变；心超示二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣轻偏中度关闭不全、肺动脉瓣轻度关闭不全、心包少量积液，右侧胸腔大量积液。医方入院诊断“心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻偏中度关闭不全、肺动脉瓣轻度关闭不全、心律失常、持续性房颤、心功能III级、膀胱癌个人史”成立，在全麻体外循环下行二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术、左心耳切除术有手术指征。膀胱癌(术后)并非手术禁忌症，医方的手术方案可行。2、再次手术有适应证：患者3月15日行二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术、左心耳切除术，术中行经食管超声心动图显示二尖瓣、三尖瓣基本无反流。3月18日心超示二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣启闭功能可，左室收缩功能正常低限，EF51%。经药物治疗后，3月24日复出心超示二尖瓣重度关闭不全。故3月25日再次在全麻体外循环下行二尖瓣成形术有适应证。当时患者的情况不构成再次手术禁忌证。术前医方就再次手术风险如术后肺部感染、肾功能衰竭、多器官功能衰竭以及替代医疗方案——药物治疗，向患者有书面告知，患方签字“理解手术风险，要求手术”。医方再次手术符合医疗规范。3、术后处置符合医疗规范：患者二次手术医方给予的抗感染、血管活性药物、呼吸支持、保肝、输注白蛋白、血浆、红细胞悬液、血小板、促血小板生成、CRRT等治疗符合医疗规范，请院内会诊并告知病危。医方术后处置合规。4、原因力分析：患者3月15日第一次手术，术中行经食管超声心动图显示二尖瓣、三尖瓣基本无反流，3月18日心超示二尖瓣重度关闭不全。术后出现二尖瓣关闭不全考虑与患者病程长、病变复杂、心脏瓣膜及心肌组织薄弱有关，术前医方对“瓣膜成形术后再次出现关闭不全，甚至需再次手术”有书面告知。不能完全排除外科手术技术不够完善导致术后再次出现瓣膜关闭不全和第二次手术，此后患者发生多脏器功能衰竭，不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在手术操作有欠缺的医疗过错，不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。另查明，胡明珍系患者沈祥明的配偶，沈锐系沈祥明与胡明珍的独生子。沈祥明的父母均早于其去世。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。本案中，参考上海市医学会的鉴定意见，被告手术操作有欠缺，不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系，被告的责任程度为轻微责任，故本院酌情认定被告对原告的损失应承担15%的赔偿责任。原告的损失认定如下：医疗费，凭据确认医疗费(包括自购药)160,101.39元；护理费，凭据确认5280元；住院伙食补助费2060元，双方无异议，本院予以确认；营养费，按照每天30元，计算103天，即3090元；丧葬费，原告主张46,992元合法有据，本院予以确认；死亡赔偿金，按照每年73,615元，计算11年，为809,765元；精神损害抚慰金依法确认为50,000元；患者家属交通费酌情认定1500元、家属误工费酌情认定2000元；鉴定费凭据确认3500元；律师费酌定由被告承担10,000元。据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条之规定，判决如下：被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈锐、胡明珍医疗费(包括自购药)24,015.21元、护理费792元、住院伙食补助费309元、营养费463.5元、丧葬费7048.8元、死亡赔偿金121,464.75元、精神损害抚慰金7500元、家属交通费及误工费525元、鉴定费3500元、律师费10,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1906元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 钱     娟二〇二一年二月二十五日书记员 孙婵琦,施韫赟附：相关法律条文《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。