文书内容重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0116民初1452号原告：刁安贵，男，1964年3月25日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：关敬波，四川泰维律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘云长，重庆市江津区西湖法律服务所法律工作者。被告：重庆市江津区中心医院，住所地：重庆市江津区鼎山街道江州大道725号，统一社会信用代码：125003814505538179。法定代表人：孙贵银，院长。委托诉讼代理人：曹明祥，重庆宇广律师事务所律师。委托诉讼代理人：李霞，重庆宇广律师事务所律师。原告刁安贵与被告重庆市江津区中心医院（以下简称江津中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年2月26日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月19日公开开庭进行了审理。原告刁安贵及其委托诉讼代理人关敬波、刘云长，被告江津中心医院的委托诉讼代理人曹明祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刁安贵向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费47812.69元、住院伙食补助费720元（60元/天×12天）、营养费2000元、护理费110940元（院内120元/天×12天+院外60元/天×365天×暂计5年）、误工费114300元（150元/天×762天）、交通费2000元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）627652元（本人37939元/年×20年×80%+被扶养人25785元/年×5年×80%÷5）、鉴定费10250元、鉴定人出庭费用2000元，以上合计917674.69的40%，加上精神损害抚慰金50000元，共计417069.88元。事实和理由：2018年8月28日，原告因呕血到被告处诊治，经初步诊断为消化道出血，原告遂住院治疗。8月29日上午，原告向被告的医护人员反映左眼看不见了，但医护人员未采取任何措施。8月30日上午，原告向医护人员反映右眼也看不见了，医护人员仍未采取措施。在原告强烈要求下，于2018年9月1日转至中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院住院治疗。经2次住院及3次门诊治疗，原告被诊断为十二指肠球部溃疡并出血、双眼失明、双眼缺血性视神经病变、双眼视神经萎缩等。因被告在治疗原告的过程中违反诊疗规范，存在过错，造成原告双目失明的损害后果。为维护原告合法权益，特诉至法院，提出前述诉讼请求。被告江津中心医院辩称：被告接诊原告时，原告的病情已经非常危重，被告以优先挽救生命为原则救治原告，符合诊疗规范，原告的缺血性视神经病变是因自身疾病所致，被告的治疗行为不存在过错。根据鉴定意见，即使被告在治疗过程中存在未仔细询问原告病史以及查体过程中有部分过错，但这些过错与原告现有症状无因果关系，故应认定被告责任比例在5%以下为宜。对于原告主张的各项损失：医疗费，中心医院产生的医疗费及院外购买药品产生的费用无法证明与治疗原告眼睛存在关联性，不予认可，具体金额由法院审核；住院伙食补助费认可480元（60元/天×8天）；营养费不予认可；护理费，院内护理费应扣除在江津中心医院住院的4天，院外护理由法院认定；误工费，院内扣除在江津中心医院住院天数外按100元/天；院外按80元/天计算至定残前一天；交通费认可500元；残疾赔偿金（含被扶养人生活费）应按农村标准计算，原告母亲高龄补贴或社保应予扣除；鉴定费以票据为准；鉴定人出庭费系原告自己扩大损失，应由原告自担；精神损害抚慰金至多1000元。本院经审理认定事实如下：原告刁安贵因主诉“反复中上腹痛1+年，解黑便3天，呕血4小时”，于2018年8月28日入住被告江津中心医院重症科治疗。入院诊断为：1.急性上消化道出血；2.失血性贫血；3.2型糖尿病；4.胆囊结石；5.慢性乙型病毒性肝炎；6.类风湿性关节炎。医院出具长期医嘱记录：重症监护、病危、特级护理、观察神志、瞳孔、生命体征等。原告在被告江津中心医院住院期间的病程记录记载：2018年8月28日上午9时39分，神志清楚，精神萎靡，查体合作，重度贫血貌，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3CM，对光反射灵敏…。诊疗计划：重症监护，吸氧，补液、口服止血药局部止血、艾司奥美拉唑抑酸，必要时输血对症处理。2018年8月28日10时51分抢救记录：神志清楚，精神萎靡，查体合作，重度贫血貌，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3CM，对光反射灵敏…，入科后予以重症监护，吸氧，补液，口服止血药局部止血、艾司奥美拉唑抑酸，急查血型及血常规，必要时输血治疗。密切关注有无呕血及解黑便。2018年8月28日11时53分，患者…，处理：1.患者消化道出血，外院血压低，入院后平均动脉压大于65mmHg,每小时尿量大于30ML，关注心率、血压及尿量，警惕休克，继续予以补液、口服止血药局部止血、艾司奥美拉唑抑酸，密切关注有无呕血及解黑便。2.患者重度贫血，有输血指征，联系输血治疗。3.患者目前上消化道出血原因不明，24小时内完善胃镜检查协助诊断。密切关注病情。2018年8月29日上午10时，患者补充病史：入院前3小时感左眼无光感，未重视。今日中上腹隐痛…。查体：重度贫血貌，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光放射灵敏。…1.结合患者病史、症状、体征及胃镜结果，目前十二指肠球部溃疡诊断明确，溃疡较大，随时可能出现再出血及穿孔等并发症，继续抑酸治疗，密切关注病情。2.患者左眼无光感，请眼科会诊，协助诊治。3.患者经输血后血红蛋白较前升高，输血有效。4.患者血红蛋白低于60g/l，继续输血治疗等。2018年8月29日17时49分，请眼科会诊记录：患者诉入院前3小时左眼无光感，请眼科会诊考虑患者中年男性，左眼视力突然急剧下降至无光感2天，既往长期、大量的吸烟史。本次因急性上消化道出血、失血性贫血入院。右眼无异常。床旁查体见右眼视力能数指，眼压指测Tn,结膜色淡，充血不明显，瞳孔直径约3mm，光敏，眼底大致正常。左眼视力无光感，眼压指测Tn,结膜色淡，充血不明显，瞳孔直径约4mm，较右眼明显增大，光反射灵敏，再扩大现象（+），眼底动静脉交叉征可见，动脉纤细，视乳头勉强见边界清楚，视盘周边血管无怒张，黄班光反射呈红色。诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞？左眼球后视神经炎？处理：目前患者病情严重，在重症科卧床治疗，治疗上可加用持续低流量吸氧，建议患者病情稳定后行视力、眼压、眼底照相、OCT等检查，必要时行眼底血管造影等有创检查。2018年8月30日10时，患者左眼无光感，右眼光感弱，视力差，今日再次请眼科会诊。2018年8月30日11时，患者昨日诉入院前3小时左眼无光感。今日起床后感右眼视力变差，光感弱。再次请眼科会诊，眼底可见双眼视盘水肿明显，建议完善OCT、眼底照相、头颅CT检查了解病因，可暂时给予营养神经对症治疗。遵其意见拟完善上述检查，患者转运途中诉头晕、心慌不适，无法完成相关检查，遂返回病房，休息后对症缓解。目前暂予以吸氧、营养神经、纠正贫血等治疗。待病情相对稳定后完善相关检查。2018年8月31日10时47分，查体：重度贫血貌，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.6cm，光反射消失…。2018年8月31日12时32分，患者左右眼无光感，请眼科会诊，考虑诊断：双眼盲，考虑为急性出血所致的贫血，引起眼内供血不足所致结果。建议：控制全身情况稳定，及时纠正贫血；向患者及家属交代视力永久丧失可能性极大，恢复可能性极低；条件允许情况下，进一步完善眼底照相检查、OCT；如患者全身情况趋于稳定，建议转有条件医院进一步诊治。2018年8月31日15时20分，…，已完善眼底照相检查、OCT。2018年9月1日，原告办理出院。出院诊断：1.十二指肠球部溃疡伴出血；2.失血性贫血重度；3.双眼盲；4.慢性非萎缩性胃炎；5.2型糖尿病；6.胆囊结石；7.慢性乙型病毒性肝炎；8.类风湿性关节炎；9.脂肪肝；10.右肾结石；11.双侧多发肋骨陈旧性骨折。出院当日，原告转至中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院住院治疗，并于2018年9月5日出院。入院病历记载：3天前突发两次呕血，非喷射性，为暗红色血液伴血凝块，量较少，故立刻到江津中心医院就诊，查血红蛋白52g/L，予以输血、止血，抑酸等治疗，并行胃镜提示十二指肠球部溃疡（A1期），经治疗后患者未再呕血及解黑便，呕血时患者诉左眼黑矇，此后双眼逐渐失明，现急诊以“消化性溃疡”收入该院。诊疗经过：入院完善相关检查等，住院期间予以抑酸、止血、营养支持、维持水电解质平衡、保护胃黏膜等治疗。出院诊断：1.十二指肠球部溃疡并出血。2.失血性贫血。3.类风湿性关节炎。4.2型糖尿病。5.双眼失明。2018年9月17日，原告再次在中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院住院治疗至2018年9月20日出院。入院眼底血管荧光造影提示：双眼缺血性视神经病变？双眼黄斑水肿。出院诊断为：双眼缺血性视神经病变；双眼视神经萎缩；上消化道出血；类风湿性关节炎；2型糖尿病。原告出院后，三次前往中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院门诊治疗，诊断皆为双眼缺血性视神经病变，双眼白内障，糖尿病，双眼视神经病变。原告共产生医疗费38083.43元（已扣除医保统筹基金支付）。本案审理中，本院经原告申请，依法委托重庆法正司法鉴定所对被告江津中心医院医疗过错进行鉴定。该所于2020年7月10日作出渝法正[2020]医过鉴字第16号鉴定意见书。该意见书分析说明载明，关于江津区中心医院对刁安贵的诊疗行为及未尽到注意义务的过错：1.入院后根据主诉症状、专科查体、临床症状等，医方对其诊断急性上消化道出血、失血性贫血等有依据，期间予以重症监护、吸氧、补液、局部止血、抑酸、胃镜检查协助诊断，急查血型及血常规，后根据血常规结果及时输血治疗符合一般医疗原则，发现视力异常后积极请眼科会诊协助诊治、并根据情况建议转院继续治疗符合医疗程序。2.入院时查体“重度贫血貌，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3CM，对光反射灵敏”；入院第二天（8-29）“补充病史：入院前3小时感左眼无光感”；前后记载不符，难以解释其合理性，不能视为医方询问病史及查体尽到了完全注意义务。3.先后出现双眼视力异常并请眼科会诊，在本例治疗存在矛盾和风险情况下，医方未及时向患者说明不同的医疗措施及替代方案，未尽到充分的说明告知义务。关于重庆市江津区中心医院的过错与刁安贵所述后果之间的因果关系：1.十二指肠球部溃疡并发出血是临床上常见的内科疾病，但由此引起的双眼缺血性视神经病变者实属罕见。缺血性视神经病变即前部缺血性视神经病变，临床特点是视力突然减退，视盘水肿和扇形视野缺损。由于短期内突然大量出血，使体循环血容量急剧下降，全身低动脉压及供应视神经乳头巩膜筛板前组织的后睫状动脉灌注障碍，导致视神经前端急性缺血、缺氧，造成缺血性视神经病变。老年人常见，常侵及双眼，但一般不同时发病。病情严重，预后差。常见的原因是急性大出血所致的失血性休克、低血压、严重贫血、全身血液粘稠度增高、动脉硬化等。2.医院方的过错在于询问病史及查体未尽到完全注意义务，未在诊疗过程中充分向患者说明不同的医疗措施及替代方案，与患者沟通欠充分，故根据《侵权责任法》第五十五条规定，不能排除该过错对患方不良后果的发展存在一定不利影响，以相当于系导致患方所述后果的轻微原因认定为宜。鉴定意见：1.重庆市江津区中心医院对刁安贵的诊疗过程中存在未尽到注意义务的过错。2.以重庆市江津区中心医院的过错系刁安贵所述后果的轻微原因认定为宜。案件审理中，原告对医疗过错鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人到庭后发表意见：被告江津中心医院存在体征检查（包括瞳孔变化观测）未尽到完全注意义务的过错，但瞳孔检测是判断病情危重的重要指标而非检测双眼视神经病变的金标准。原告是因失血性疾病入院，双眼缺血性视神经病变与失血性疾病、高血压、糖尿病等相关，医院治疗失血性疾病的方案对治疗双眼缺血性视神经病变存在支持作用，原告的病情罕见且紧急。被告的诊疗虽然存在一定过错，该过错不是造成损害后果的直接主要原因，而是轻微原因，原告双目失明主要是因自身疾病所致。原告支付鉴定人出庭费用2000元。原告申请对其伤情进行鉴定，重庆法正司法鉴定所于2020年9月29日作出渝法正[2020]医鉴字第1208号鉴定意见书。鉴定意见：1.刁安贵目前的伤残等级属三级。2.刁安贵误工时限综合评定至定残前一日。3.刁安贵护理时限综合评定至定残前一日；住院期间为1人完全护理，出院后为1人部分护理。原告申请对护理时限及护理依赖程度进行补充鉴定，重庆法正司法鉴定所于2020年11月26日作出渝法正[2020]医鉴字第1208-1号鉴定意见书。鉴定意见：刁安贵定残后需要部分护理依赖。原告共支付鉴定费10750元。原告系农村居民户口，自2016年8月起随其子刁品在城镇居住生活。事故发生前，原告从事养殖场经营。原告的母亲邹启书生于1945年7月23日，共育有原告在内5名子女，邹启书每月享有高龄补贴125元。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案的争议焦点在于被告江津中心医院应当承担的责任大小。根据重庆法正司法鉴定所出具的鉴定意见，被告江津中心医院对刁安贵的诊疗过程中存在未尽到注意义务的过错，以重庆市江津区中心医院的过错系刁安贵所述后果的轻微原因认定为宜。该鉴定程序合法，鉴定机构、鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定意见是在综合住院病案等基础上作出，鉴定人员也出庭接受质询。原告对重庆法正司法鉴定所作出的医疗过错鉴定意见有异议，但未举示证据予以推翻，本院对原告的异议不予采纳。本院综合考量鉴定结论、鉴定人员出庭质证意见、原告病情紧急程度、患者个体差异等因素以及全案的总体情况，酌情确定被告江津中心医院对原告的损失承担15%的赔偿责任。原告的损失核定如下：1.医疗费，经本院核算为38083.43元。2.住院伙食补助费，酌情按60元/天计算为660元（60元/天×11天）。3.营养费，结合原告的伤情，本院酌情确定为1000元。4.护理费，根据鉴定意见，原告院内为1人完全护理依赖，院外为1人部分护理依赖，护理期限暂计至出院后5年计算为元110820（120元/天×11天+60元/天×365天×5年）。5.误工费，原告未举示证据证明其误工标准，鉴于事故发生前，原告系养殖场经营者，故其误工标准酌情参照重庆市上一年度城镇私营单位农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资41858元计算至定残前一日，误工费计算为87385.74元（41858元/年÷365天×762天）。6.交通费，结合原告的就医情况，本院酌情确定1000元。7.残疾赔偿金（含被扶养人生活费），原告虽系农村居民户口，但已连续在城镇居住一年以上，其残疾赔偿金应按城镇标准计算为607024元（37939元/年×20年×80%），被扶养人生活费计算为19428元[（25785元/年-125元/月×12个月）×5年×80%÷5）]，被抚养人生活费计入残疾赔偿金计算为626452元。8.原告主张鉴定费10250元、鉴定人出庭费用2000元，有发票为证，本院予以支持。以上损失共计877651.17元。被告江津中心医院对上述损失应承担15%的赔偿责任为131647.68元。原告因本次事故造成精神伤害，精神损害抚慰金酌情确定为5000元，以上共计136647.68元。综上所述，为维护当事人合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告重庆市江津区中心医院于本判决生效后十五日内赔偿原告刁安贵医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、鉴定费、鉴定人出庭费用、精神损害抚慰金共计136647.68元。二、驳回原告刁安贵其他的诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7590元，减半收取3795元，由原告刁安贵负担3226元，被告重庆市江津区中心医院负担569元。原告刁安贵预交案件受理费3795元，本院退还569元。限被告重庆市江津区中心医院在本判决生效后七日内向本院交纳应负担的案件受理费。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 员 陈佑二〇二一年二月二十五日法官助理 高静书 记 员 黄斤