河南省西华县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1622民初487号原告：王国印，男，汉族，1963年4月1日生，住河南省西华县。委托诉讼代理人：王运书，河南万物律师事务所律师。被告：中原农业保险股份有限公司西华县支公司。住所地：河南省西华县迎宾大道与箕城路交叉口。法定代表人：陈红新，系该公司经理。委托诉讼代理人：袁福旺，该公司员工。委托诉讼代理人：李宏伟，该公司员工原告王国印诉被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王国印的委托代理人王运书、被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司的委托代理人袁福旺、李宏伟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求依法判令被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司支付保险理赔款238000元；2、案件受理费由被告承担。事实与理由：被告王国印于2019年6月24日购买了被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司的个人意外伤害保险产品，原告按照合同的约定支付了保险费用，双方签订了保险合同，合同约定意外伤害的保险金额为20000元，附加意外伤害住院津贴18000元，附加意外伤害医疗保险为20000元，原告于2020年6月14日在干活时意外摔伤，导致左股骨下段粉碎性骨折，右侧跟骨骨折，骨盆多发骨折，颅脑外伤，左肘外伤等症状，住院26天，花去医疗费37874.58元，农合报销23898.60元，剩余13975.98元未报销，原告被鉴定为十级伤残，后续治疗费需要16000元，事情发生后，原告多次找被告协商理赔，被告以各种理由推脱不按合同规定赔偿，原告为维护其合法权益，诉至法院。被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司辩称：第一、事故发生时，原告在答辩人处投保个人意外伤害保险（保险金额20万元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额2万元）、附加意外伤害住院津贴保险（保险金额1.8万元）、个人中高端医疗保险（保险金额300万元）、个人意外伤害保险（保险金额0.66万元）。如事故真实，属于保险责任且不存在免责情形，答辩人可以在保险责任内承担赔偿责任，但是应当遵循保险条款的相关约定。经答辩人核实，答辩人已在个人意外伤害保险（保险金额0.66万元）项下赔偿医疗费600元，在个人中高端医疗保险（保险金额300万元）项下赔偿医疗费3975.98元，本次赔偿应扣除医保报销及上述已赔偿金额。第二、原告伤残鉴定虽系法院委托鉴定，但未按照保险合同约定的伤残评定标准进行鉴定，答辩人不予认可。原告伤残鉴定应按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，否则答辩人不予认可。《中原农业保险股份有限公司个人意外伤害保险条款》明确载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（标准号：JR/T0083-2013）所列伤残项目的，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的给付比例与保险金额的乘积给付意外伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行意外伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。”第三、退一步讲，原告的伤情构成十级伤残，答辩人可赔偿意外伤残保险金20000元（保险金额200000元*10%）。《中原农业保险股份有限公司个人意外伤害保险条款》明确载明：“保险人依照伤残评定结果所对应的给付比例与意外伤残保险金额的乘积给付意外伤残保险金。”《人身保险伤残评定标准》明确规定：“人身保险伤残评定标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”第四、医疗费应剔除非医保用药和从其它福利计划或医疗保险计划获得的赔偿后在意外伤害医疗保险限额内进行赔偿。《中原农业保险股份有限公司个人意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第四条明确载明：“对被保险人所支付的符合当地基本医疗保险主管部门规定的必要的、合理的医疗费用，包括治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，保险人扣除保险合同约定的免赔额，并扣除从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿后，在保险金额范围内，按照保险合同约定的赔付比例基础上增加10%的赔付比例给付保险金，但给付的保险金不能超过实际发生的、符合保险人给付范围的医疗费用。”第五、投保人已在投保单签字，应当认定答辩人履行了提示和明确说明义务。条款内容投保人、被保险人已充分知悉了解。本案的赔偿应严格按照保险条款约定赔偿标准赔偿。第六、诉讼费、鉴定费等间接损失答辩人不承担赔偿责任。原告向本院提交的证据材料有：一：个人意外伤害投保单复印件一份；证明目的：原告购买被告的保险产品，个人意外伤害的保险金额为200000元，附加住院津贴18000元，意外伤害医疗费20000元，原告发生意外伤害，被告应按照合同约定支付保险理赔款；二：1、城乡居民医疗保险报销票据一份。2、西华县人民医院的住院医疗收费票据复印件一份。3、诊断证明一份。4、住院病历一份；证明目的：证明原告意外伤害受伤后在西华县人民医院住院治疗及医疗花费情况；三：1、原告的伤残鉴定意见书一份。2、鉴定费票据一份。证明目的：1、证明原告受伤后被鉴定为十级伤残。2、评估原告的后续治疗费为16000元。3、原告花去鉴定费1900元；四：1、原告家庭户口本复印件一份。2、劳动合同一份及营业执照复印件一份。3、居住证明一份。4、商品房买卖合同一份。证明目的：原告虽然是农村户口，但其在城镇生活，工作和居住，其身份应按照城镇居民对待。被告向本院提交的证据材料有：人身伤害保险合同保险条款一份。证明赔偿标准按条款约定计算。经庭审质证，被告对原告提交的证据无异议。原告对被告提供的证据异议为：第一，我们在签订保险合同时，被告没有给我们提供相应的保险条款，没有告知我们相关的免责事由。第二，该保险条款是格式条款，其赔偿比例的约定并没有做出特别的提示，其格式条款应属无效条款。第三，原告在购买该保险产品时，其业务人员并没有向原告提示或者告知相关免责和赔偿按比例，所以该保险条款对原告不产生约束力，不应作为有效证据采信。经审查，原告提交的证据形式及来源合法，与本案事实相关联，且能相互印证，本院予以采信。被告提供的证据与本案事实相关联，对该证据的真实性，本院予以认定。依据上述有效证据及当事人当庭陈述，本院确认以下案件事实：2019年6月24日，原告王国印在被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司购买了个人意外伤害保险，被保险人王国印，受益人为本人（受益比例100%）。保险险种名称和限额分别为：个人意外伤害保险200000元，附加意外伤害住院津贴保险18000元，个人意外伤害保险附加意外伤害医疗保险20000元，保险期间为“自2019年6月26日零时起至2020年6月25日二十四时止”。2020年6月14日原告王国印在干活时意外摔伤，导致1、左股骨下段粉碎性骨折；2、左侧跟骨粉碎性骨折；3、右侧跟骨骨折；4、骨盆多发骨折；5、颅脑外伤；6、左肘外伤；7、骨质疏松症等症状。在西华县人民医院住院26天，花去医疗费37874.58元，农合报销23898.60元，被告在保险金额为0.66万的个人意外伤害保险限额内赔付原告600元，在个人中高端医疗保险限额内赔付原告3975.98元。经周口箕城法医临床司法鉴定所鉴定：被鉴定人王国印伤残程度就目前鉴定检验所见评为十级伤残。经西华县人民医院评估，建议给予被评估人王国印手术及治疗住院费用为1.6万元人民币左右。另查明，原告王国印在河南省××迎宾大道××城小区××楼301房屋内居住。本院认为：原告王国印与被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反我国法律法规的禁止性规定,应为有效合同，对双方当事人均具有约束力，双方当事人均应依约履行。本案中,2019年6月24日，王国印在被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司购买了个人意外伤害保险，并缴纳了保费。按照双方所签保险合同的约定,意外伤害属于该保险公司应当承担的保险责任，王国印干活时摔伤，被鉴定为十级伤残，属于意外伤害保险事故,被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司应当承担保险责任。对原告王国印请求的各项损失依法审核认定如下:1、医疗费37874.58元，后续治疗费16000元，农合报销23898.60元，剩余医疗费：29975.98元；2、残疾赔偿金：34200.97元/年×20年×10%=68401.94元；3、原告住院26天，住院津贴每天100元，共2600元。保险合同约定，个人意外伤害保险附加意外伤害医疗保险保险金额为20000元，被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司在该项限额内赔付原告医疗费20000元。被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司在个人意外伤害保险保险金额内赔偿原告68401.94元，在附加意外伤害住院津贴保险保险金额内赔偿原告2600元，以上共计91001.94元。原告其他诉讼请求，因其未提供有效证据予以证明，本院不予支持。被告辩称，原告的伤情构成十级伤残，个人意外伤害保险给付应按伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%进行赔付，因被告未提供证据证明其已向投保人提供保险条款，并对保险条款内容进行了说明，应认定被告未向投保人提供保险条款并对保险条款内容进行明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款对被保险人不产生效力，故对被告的抗辩意见，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下:一、被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王国印理赔款91001.94元；二、驳回原告王国印的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2435元，原告承担1509元，被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司负担926元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  胡素杰二〇二一年二月十九日法官助理尹明磊书记员高亚南