江西省南昌市东湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0102民初7641号 原告：何景浪，男，1970年4月5日生，汉族，住江西省南昌市西湖区。 委托诉讼代理人：傅有旺，系北京大成（南昌）律师事务所律师，执业证号：13601201310303087。 委托诉讼代理人：夏军，系北京大成（南昌）律师事务所律师，执业证号：13601201810025990。 被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区体育东路**14（**）、15、16、17、27、28楼，统一社会信用代码：91440000890350458F。 负责人：石合群，系该分公司总经理。 委托诉讼代理人：马保军，系江西锦成律师事务所律师，执业证号：13601201010727336。 委托诉讼代理人：涂华琴，系江西锦成律师事务所律师，执业证号：13601201011934852。 原告何景浪与被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安保险广东分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告何景浪及其委托诉讼代理人傅有旺，被告平安保险广东分公司的委托诉讼代理人涂华琴均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告何景浪向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、交通费、鉴定费等各项损失共计150037.35元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告为外卖配送员，2020年3月19日在被告处投保平安个人意外伤害责任险，死亡、伤残限额为60万元，医疗费限额为5万元。保险期间为2020年3月19日5时起至2020年3月30日1时止。2020年3月19日9时00分许，原告在青山湖大道南铁世纪花园门口路段骑电动车遇积水滑到，致原告受伤的单方交通事故。南昌市公安局交通管理局青山湖大队出具道路交通事故认定书，认定原告负事故全部责任。原告受伤后被送往江西省医结合医院住院治疗19天，共花费医疗费65581.10元，其中原告个人支付部分为31730.75元。原告伤情经江西建诚司法鉴定中心鉴定为十级伤残，误工期210天，护理期为60天，营养期为60天，后续治疗费为15000元。事故发生在保险期限内，原告在报案后被告理赔员要求原告补充提交具有伤残鉴定资质的医疗机构出具的伤残程度证明，原告为此花费鉴定费3000元。2020年7月15日，原告首次收到被告提供的保险单，因被告要求用法律不承认的且不是合同中约定的标准进行伤残鉴定，原告只得诉至法院。 被告平安保险广东分公司辩称：原告在被告处投保的保险为死亡、伤残限额60万元，医疗费限额5万元。如有伤亡被告仅承担给付身故保险金或伤残保险金。伤残保险金的计付标准系总保额与人身保险伤残程度等级对应的保险金，给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。原告未能举证证明其伤情构成保险合同约定的伤残，依法应承担举证不能的法律后果，被告也不应向原告给付伤残保险金。原告赔偿清单所列赔偿项目与涉案的个人意外伤害保险合同无关。医药费中涉及的非医保用药不由被告承担。 原告围绕诉讼请求依法提交了证据，对原告提交的身份证、户口本、房产证、被告平安保险广东分公司的企业基本信息、案件详情截图、理赔流程说明截图、中国平安95××1电话录音、邮件截图、保险单、道路交通事故认定书、入院及出院记录、医疗费发票及费用清单、鉴定报告、鉴定费发票等证据，经被告平安保险广东分公司庭审质证，对原告提供户籍的真实性无异议，关联性有异议，认为只能依照保险伤残保险金赔付规则为总保额乘以10%来赔偿伤残保险金，本案事故发生在4月份之前，不能直接适用江西省高级人民法院关于人体损伤标准城镇标准，仅凭房产证也不能证明能享受城镇标准；对医疗费发票有异议，应按12%扣减非医保用药；对鉴定报告有异议，认为不构成十级伤残，应当按照银保监会颁布的评残标准来评残；后续治疗费用也不属于赔偿范围，被告只赔偿实际发生的医疗费。对其余证据均无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 庭审中，被告平安保险广东分公司向法庭提交《平安个人意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》、保单、美团众包骑手登录界面等证据，经原告庭审质证，对被告提交的《平安个人意外伤害保险条款》的合法性、关联性和证明目的均有异议，认为是被告单方制作，没有被保险人以及保险人的签章签字，该条款的版本年份不详，内容也不详，根据原告提供的录音可知，平安保险提供保单是一份财产险，不是人身险，不应该在法律中适用，对于免除保险公司责任的免除条款以及按比例赔付，被告认为按60万的10%，应当在投保时履行提示或明确说明义务。被告主张按比例赔付，没有事实说明依据，该份材料是一份打印件，没有落款和签章，根据原告举证的保险单第二条第二款，第三者的伤残是根据人体损伤，没有依据鉴定的适用标准，原告认为应当用统一标准鉴定，对保单的关联性及证明目的有异议，对保单登录界面的三性均有异议，认为原告最初接触的保单是2015年7月15日，是在成立之后拿到的，被告的责任免除条款不应当生效，保单中明确约定了人体损伤伤残鉴定标准，没有被告方认为的按照人身保险伤残的标准来鉴定，骑手登录界面不能证明有确定提示，本身界面中也没有明确免责条款，保单是自动生成，没有相应的提示。 经审理查明，2020年3月19日，原告何景浪以外卖配送员的身份在被告处投保《平安个人意外伤害责任险》一份，保单约定，死亡、伤残赔偿限额为60万元，医疗费用赔偿限额为5万元。保险期间自2020年3月19日5时起至2020年3月30日1时止。合同签订后，同日上午9时许，原告何景浪骑电动车在南昌市遇积水滑倒致伤，经南昌市公安交管部门出具的《道路交通事故认定书》，认定原告负此次事故的全部责任。 原告何景浪经送医院住院治疗19天，共花费医疗费65581.10元，其中原告个人支付31730.75元。后原告委托江西建诚司法鉴定中心按照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，鉴定意见为：原告损伤评定为十级伤残，并评定误工期210天，护理期60天，营养期60天（均自受伤之日计算），后续治疗费15000元。为此花费鉴定费3000元。 在本院审理中，被告平安保险广东分公司向本院提出申请，要求对原告何景浪的伤残等级进行重新鉴定。本院委托的江西正一司法鉴定中心对原告何景浪的伤残等级进行司法鉴定，该鉴定中心分别按照《人体损伤致残程度分级》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》均出具鉴定意见书，评定原告何景浪的损伤均为十级伤残。原告、被告对该鉴定意见书均无异议。 上述事实，有双方当事人的陈述、保险单、道路交通事故认定书、入院及出院记录、医疗费发票及费用清单、鉴定费发票及本院委托的江西正一司法鉴定中心司法鉴定意见书等证据在卷佐证。 针对原告与被告的争议焦点，本院阐述如下：1、关于被告提出医疗费用总额应当扣除非医保费用，本院认为，根据《南昌市中级人民法院关于机动车交通事故责任纠纷案件指引》第十四条第三项规定：“医保范围用药限制条款不属于免除保险人责任条款，法院依照商业保险合同的约定确定非医保费用的承担，对于非医保用药的具体金额，各方当事人可以先行协商确定，协商未果的，由法院在医疗费总额15%的范围内酌定侵权人承担”，因双方当事人对非医保费用金额未达成协议，本院参照上述规定酌定原告承担的非医保费用为医疗费总额的8%，即5246.48元（65581.1×8％）；2、关于后续医疗费是否属于赔偿范围，本院认为，虽然在保单上未约定后续医疗费，但鉴于该项费用是原告治疗伤情的一种延续，不违反法律规定，本院予以支持；3、关于营养费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿等费用是否属于被告赔偿范围，根据保单特别约定中第三条的约定：前述列明的“意外身故、残疾、猝死保险金”“意外医疗保险金”以外的项目和费用为除外责任：如误工费、营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、食宿费、丧葬费、抚养费、扶养费、精神损害赔偿、赡养费、保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用等，均不属于被告的赔偿范围，故对原告诉请中的营养费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿等费用，本院不予支持；4、关于残疾赔偿金的赔付标准，由于被告未提供证据证明对《平安个人意外伤害保险条款》向原告履行提示或明确说明，且根据双方签订的保单特别约定中第一条的约定：在保险期限内，被保险人在中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）因遭受意外事故所致身故、残疾或猝死保额为60万元，故被告辩称应按60万元的10%标准赔付残疾赔偿金，不符合保单约定，本院不予采纳。 综上，本院认为，原告与被告之间保险合同关系依法成立，原告在保险期间发生交通事故，致伤残十级，被告应按照法律规定及合同约定，在保额范围内予以赔偿。结合本案案情和证据，按照《人体损伤致残程度分级》标准，确认原告因本案事故造成的医疗费用损失如下：医疗费31730.75元，后续治疗费15000元，共计46730.75元，扣除原告承担的非医保费用5246.48元，被告应在《平安个人意外伤害责任险》医疗费用赔偿限额范围内赔付原告41484.27元； 原告的其他损失费用：残疾赔偿金73092元（36546/年×20年×10%），鉴定费3000元，以上共计76092元，由被告在《平安个人意外伤害责任险》伤残赔偿限额范围内赔付给原告。 综上，被告应在《平安个人意外伤害责任险》限额范围内赔偿原告各项损失共计117576.27元（41484.27元＋76092元）。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条第一款、第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十日内在《平安个人意外伤害责任险》限额范围内赔偿原告何景浪各项费用共计117576.27元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3300元（原告已预交），鉴定费1800元（被告已支付），均由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司承担，于本判决生效之日起十日内缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。 审 判 长  夏冬兰 人民陪审员  万淑婧 人民陪审员  刘秀娟 二〇二一年二月一日 书 记 员  罗黎丹 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二） 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。