甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2021）甘08民终202号上诉人(原审被告):中国人民财产保险股份有限公司平凉市分公司，住所地甘肃省平凉市崆峒区西大街149号。负责人：张某，该公司经理。委托诉讼代理人：王某，男，该公司职员。被上诉人(原审原告):平凉市崆峒区草峰润土建材厂，住所地甘肃省平凉市崆峒区草峰镇赵家村。法定代表人：何绪斌，该厂厂长。委托诉讼代理人：车某，甘肃胜友律师事务所律师。被上诉人(原审原告):张某，男，住甘肃省平凉市崆峒区草峰镇。上诉人中国人民财产保险股份有限公司平凉市分公司（以下简称人民财险平凉公司）因与被上诉人平凉市崆峒区草峰润土建材厂（以下简称草峰润土建材厂）、张某保险纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2020）甘0802民初1522号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭经询问不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财险平凉公司上诉请求：1.撤销（2020）甘0802民初1522号民事判决，改判人民财险平凉公司承担医疗费21513.82元，残疾赔偿金45000元，合计;66513.82元；2.一、二审诉讼费用由草峰润土建材厂、张某承担。事实和理由：1.关于人民财险平凉公司与草峰润土建材厂间的保险责任、责任限额、免赔偿、赔偿计算方式。保险条款中明确约定的保险责任：保险人对被保险人投保的从业人员因生产安全事故导致的伤亡承担保险责任，伤包括受伤后的医疗费、诊疗费以及残疾赔偿金，亡即抢救费跟死亡赔偿金，而草峰润土建材厂、张某主张的伙食补助费、交通费、住宿费、复印费、生活用品费、护理费不属于保险责任。保险合同同时约定每次事故限额200万，每人伤亡责任限额30万元，张某在修理推土机过程中左眼被伤，共住院治疗11天，支付医疗费22013.82元，减去保险合同约定的每人每次免赔500元，保险人承担21513.82元保险责任，残疾赔偿金的按照合同约定的限额百分比承担，即45000元（300000×15%），保险人限额内合计承担的保险责任应为66513.82元。张某工伤认定的残疾赔偿金52000元，超出7000元部分则不属于保险责任应当由用人单位补充承担；2.停工留薪期工资，一次性医疗补助金，一次性就业补助金的性质及责任承担。（1）依据《工伤保险条例》第三十三条：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。停工留薪期工资不属于保险责任，张明忠的停工留薪期工资应当由用人单位承担；（2）依据《社会保险法》第三十八条：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置上擦辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。第三十九条：因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。住院伙食补助、交通食宿、护理费、一次性医疗补助金、一次性就业补助金属于依法参加社会保险制度的单位和个人在确认工伤后享有的社会福利，不属于本案的保险责任。所以一次性医疗补助金、一次性就业补助金是否产生应当以张某与草峰润土建材厂是否签订正式的劳动合同，劳动合同是否约定缴纳社保为基础。如果草峰润土建材厂依照其签订的劳动合同应当为张某缴纳社保而未缴纳，一次性医疗补助金，一次性就业补助金则应当由草峰润土建材厂承担。草峰润土建材厂辩称，1.草峰润土建材厂只是一个小企业，人员流动性大，不固定，鉴于目前政策的原因，工伤保险不能单买，要和社会保险一起购买，人民财险平凉公司的业务员主动上门来推销，我们就购买了保险，我厂除了缴纳保险费的发票之外，就给了一个安全责任生产保险保单;2.根据现行的劳动法律法规，我厂的工人在干活过程中只要受伤， 都能认定成工伤，如果按照人民财险平凉公司的意见，工伤不予理赔，我们购买保险就失去了意义;3.人民财险平凉公司应当依法诚信经营，在购买保险之前，应当将免责条款提前告知，不要等到一旦发生保险事故需要理赔的时候才拿出保险免责条款不予理赔，按照保险法和司法解释的相关规定，人民财险平凉公司是否履行了告知义务，应当举证证明，根据保险法十九条及保险法司法解释的相关规定，人民财险平凉公司的免赔保险条款应当是无效的。人民财险平凉公司的上诉请求和理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张某辩称，我的答辩意见和草峰润土建材厂的答辩意见一致。人民财险平凉公司的上诉请求和理由不能成立，人民财险平凉公司应该按照购买的保险进行理赔，一审判决合适，请求二审法院驳回上诉，维持原判。草峰润土建材厂、张某向一审法院起诉请求：1.判令人民财险平凉公司向草峰润土建材厂、张某支付保险赔偿款219323.82元；2、诉讼费用由人民财险平凉公司承担。 一审法院认定事实如下：2018年6月12日，草峰润土建材厂在人民财险平凉公司处购买了安全生产责任险，约定从业人员每次事故责任限额200万元、每人伤亡责任限额30万元；第三者每次事故责任限额100万元、每人伤亡责任限额30万元；每次事故救援费用限额2万元；等等。并在保险单后附何某、杨某、张某等56名从业人员名单。2018年9月6日下午，张某在修理推土机过程中左眼被击伤，在平凉市人民医院住院治疗6天，支付医疗费4489.11元。后转入空军军医大学第一附属医院住院治疗5天，并先后复查6次，支付医疗费17524.71元。后经张某申请，平凉市人力资源和社会保障局于2019年3月15日认定张某为工伤；平凉市劳动能力鉴定委员会于同年6月10日评定张某为七级伤残。2019年8月，又经张某申请，崆峒区劳动人事争议仲裁调解委员会于同年10月8日作出裁决：草峰润土建材厂应支付张某一次性伤残补助金52000元、停工留薪期工资36000元、医疗费22013.82元、伙食补助费231元、交通费2313元、住宿费988元、复印费72元、生活用品100元、住院护理费1606元，合计115323.82元。其中草峰润土建材厂已经支付张某37000元。张某不服裁决，向崆峒区人民法院提起诉讼要求增加赔偿，经法庭释明后撤诉。后经张某申请，崆峒区劳动人事争议仲裁调解委员会就遗漏赔偿项目于2019年10月25日作出裁决：解除张某与草峰润土建材厂事实劳动关系；由草峰润土建材厂支付张某一次性工伤医疗补助金52000元、一次性伤残就业补助金52000元。一审法院认为，张某系草峰润土建材厂的雇员，在从事雇用活动中发生生产安全事故致其人身受到伤害，经平凉市人力资源和社会保障局认定为工伤，草峰润土建材厂作为用人单位应当对张某受到的经济损失承担赔偿责任。经平凉市崆峒区劳动人事争议仲裁委员会裁决：确认草峰润土建材厂应支付张某各项经济损失共计219323.82元。但草峰润土建材厂为其包括张某在内的56名雇员向人民财险平凉公司投保了安全生产责任保险，人民财险平凉公司经审核后向投保人（被保险人）草峰润土建材厂出具了保险单，草峰润土建材厂亦向人民财险平凉公司足额交纳了保险费，双方之间的安全生产责任保险合同关系依法成立，且合法有效。张某系草峰润土建材厂从业人员，且其身体受到伤害的事故发生在保险期间，依照《安全生产责任保险条款》第五条之约定，（被保险人）草峰润土建材厂对张某应承担的经济赔偿责任，应由保险人即人民财险平凉公司按照保险合同的约定负责赔偿。故草峰润土建材厂、张某有权向人民财险平凉公司提出在事故责任限额内赔付保险金的请求。但按保险合同的约定，附加险项下的医疗费每次事故每人医疗费用保险公司的免赔额为500元；张某的伤残补助金52000元，依据保险条款第三十五条第（二）项及所附残疾赔偿比例表规定的百分比，七级残疾应在每人伤亡责任限额300000元×15%内赔付，即由人民财险平凉公司赔付45000元。上述免赔的医疗费500元和超出限额的伤残补助金7000元应由草峰润土建材厂自行承担，其余经济损失211823.82元应由人民财险平凉公司赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条、第三十一条第一款第（四）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决：张某的经济损失共计219323.82元，由中国人民财产保险股份有限公司平凉市分公司在安全生产责任保险从业人员每人伤亡责任限额内赔付211823.82元（其中直接赔付给张明忠182323.82元，付给平凉市崆峒区草峰润土建材厂垫付的29500元）；由平凉市崆峒区草峰润土建材厂自行承担7500元（已支付）。上述款项限本判决生效之日起15日内付清。案件受理费4590元，减半收取2295元，由平凉市崆峒区草峰润土建材厂承担78元，中国人民财产保险股份有限公司平凉市分公司承担2217元。二审中，人民财险平凉公司、草峰润土建材厂、张某均未提交新的证据。对一审判决查明和认定的事实，双方当事人均无异议，故予以确认。二审另查明，庭审中，人民财险平凉公司陈述，其和草峰润土建材厂签订安全生产责任保险合同时，不清楚是否提供了保险条款。根据保险条款的约定，其只赔偿受伤的医疗费和伤残补助金，没有向被保险人明确告知。草峰润土建材厂陈述，草峰润土建材厂和人民财险平凉公司签订安全生产责任保险合同时，人民财险平凉公司没有提供保险条款。本院认为，依据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。人民财险平凉公司的主要上诉请求为撤销原判，改判人民财险平凉公司承担医疗费21513.82元，残疾赔偿金45000元，合计66513.82元。因此，二审应当围绕该上诉请求进行审理。梳理人民财险平凉公司的上诉请求，核心就是按照保险条款的规定进行理赔，即只赔偿医疗费扣除免赔额的部分和条款规定比例计算的残疾赔偿金，其余均不予赔偿。而草峰润土建材厂否认收到保险条款，认为只要在保险责任限额内人民财险平凉公司应该予以赔偿，双方争执的实质就是人民财险平凉公司是否履行了保险法规定的提示告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单上、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，人民财险平凉公司提供的安全生产责任保险保险单（抄件）并未附保险条款，其和草峰润土建材厂签订安全生产责任保险合同时，不能确定是否提供了保险条款。没有向被保险人明确告知，根据保险条款的约定，其只赔偿受伤的医疗费和伤残补助金。而草峰润土建材厂否认签订安全生产责任保险合同时，人民财险平凉公司提供保险条款。因此，人民财险平凉公司提供的证据不能证明其就保险条款向草峰润土建材厂履行了提示说明义务，人民财险平凉公司主张的保险条款规定对草峰润土建材厂不产生法律效力。一审判决认定投保人虽否认其收到保险条款，但未提供反证证明其主张，不符合法律规定。草峰润土建材厂已按照安全生产责任保险合同的约定支付了保险费，人民财险平凉公司亦应按照该保险合同的约定，承担赔偿义务。而该保险合同约定从业人员每人伤亡责任限额为30万元，只要不超过责任限额人民财险平凉公司均应予以赔偿。综上所述，人民财险平凉公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3207元，由中国人民财产保险股份有限公司平凉市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张兴平审 判 员 白皎洁审 判 员 高玉芬二〇二一年二月二十四日法官助理 杨 倩书 记 员 程阿扣