盐城经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0991民初347号原告：郑井汉，男，1962年9月24日生，汉族，住盐城市阜宁县。委托诉讼代理人：王兆华，江苏力海律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地盐城市解放南路**。法定代表人：毛玉牛，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱杰，该公司员工。委托诉讼代理人：周金中，该公司法律顾问。原告郑井汉诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司（下称太平洋保险盐城支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月25日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年3月27日公开开庭进行了审理，原告郑井汉的委托诉讼代理人王兆华，被告太平洋保险盐城支公司的委托诉讼代理人朱杰、周金中均到庭参加诉讼。因案情复杂，本院依法组成合议庭，于2020年11月18日再次公开开庭进行审理，原告郑井汉的委托诉讼代理人王兆华，被告太平洋保险盐城支公司的委托诉讼代理人朱杰、周金中均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑井汉向本院提出诉讼请求：1、判决被告继续履行与原告签订的乐享百万医疗保险合同（保单号：12001173868822)，并立即支付告保险理赔款211756.55元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年9月25日，原告郑井汉向被告投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款保险2份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款保险2份、乐享百万医疗保险1份，合同签订时，原告根据被告的安排进行了体检，被告确认原告身体健康，双方签订了书面保险合同，合同签订后，原告按时交纳保费直至2020年9月22日止。2019年1月29日，原告因头晕不适至盐城市第二人民医院住院治疗。后又于2019年10月7日，因全血细胞减少至盐城市第三人民医院治疗，后又于同年10月15日转院至苏州大学附属第一医院住院治疗，确诊为骨髓增生异常综合征，肺部感染。并先后在苏州市第五人民医院、苏大附一院沧浪分院（即苏州沧浪医院）医治，截止2020年1月3日已产生医疗费674474.21元，其中除医保统筹报销外，尚有211756.55元自费承担。原告生病住院期间，于2019年10月向被告告知出险并要求进行理赔，被告于2019年11月12日书面通知原告，解除与原告签订的乐享百万医疗保险合同，不承担保险责任。此后，原告多次与被告交涉未果。综上，被告承保原告案涉保险，原告已经履行了合同义务，在原告出险后，被告却解除合同并拒绝理赔，违反了合同的约定。现原告为了维护自身的合法权益，请求法院判如所请。被告太平洋保险盐城支公司辩称：1、2017年9月25日原告在被告投保了乐享百万医疗保险属实，但是原告在和被告保险签订过程中没有如实告知有重症高血压病史，根据原告提供的相关证据中原告在2017年9月25日前高血压达到100-150，我们在保险合同中约定如果达到90-140，就不能参加保险，我们从2019年原告向被告要求医疗理赔过程中才知道原告之前的高血压病史。2、该医疗保险合同是针对原告在住院期间的医疗费用，原告于2019年1月29日生病住院，经过多家医院治疗，被告一直不知情，一直到2019年10月份原告要求我司赔偿医疗费时才知道，根据合同约定，原告住院需要5日内应当告知被告。3、根据诉状原告在盐城市第二人民医院和盐城第三人民医院治疗，后转到苏州两家医院治疗，这四家医院都是三级甲等医院，且苏州两家医院并不是治疗原告疾病的专科医院，原告的费用相应进行了扩大，从原告提供的证据中也没有医院转院的相关手续。4、被告于2019年11月17日已送达书面解约通知书，终止了与原告的乐享百万医疗保险合同。综上，请求法庭查明事实，驳回原告诉求。根据本院对证据的审核认定及当事人在庭审中的陈述，本院确认如下事实：2017年9月22日，郑井汉向太平洋保险盐城支公司提交《个人人身保险投保单》，载明（摘要）：“投保人、被保险人为郑井汉，投保险种为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），保险期间终身，附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险期间终身，乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间1年，告知事项中被保险人否认有反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体麻木等症状，也否认存在高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg）的症状。”合同成立后，郑井汉每年缴纳保险费至2019年度。郑井汉投保的乐享百万医疗保险（H2017A）保险金为100万元，保险期间1年，该保险保费已经缴纳至2020年9月22日，该保险条款载明（摘要）：“2.3续保。您可在本合同1年保险期间届满时提出申请续保。在我们收到保险费并同意承包后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。2.4保险责任。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：疾病住院医疗保险金。若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用补偿金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险获得医疗费用补偿额总和……2.5免赔额。本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。”2019年1月29日，郑井汉身体不适到盐城市第二人民医院住院治疗，入院记录载明：“主诉：反复发作头晕不适四年。现病史：患者四年前无明显诱因下出现头晕不适感，休息后稍好转，患者未予重视，症状持续无好转，至当地卫生院求治，测血压升高明显，超过150/100mmHg，不正规服药治疗，监测血压渐正常……”入院诊断为高血压病2级，很高危。2019年2月16日，郑井汉出院，出院记录载明：“出院诊断：脑梗死、高血压病2级很高危、颈椎病、白细胞减少症、左侧髋关节炎、脂肪肝、慢性胆囊炎、胆囊息肉。”住院期间医疗费合计5939.13元，其中个人自费2875.76元。2019年10月7日，郑井汉到盐城市第三人民医院住院治疗，入院诊断为全血细胞减少待查，再生障碍性贫血？骨髓增生异常综合征？2019年10月8日，行骨髓穿刺术。2019年10月15日，郑井汉出院，诊断为骨髓增生异常综合征-RAEBⅡ期。住院期间医疗费合计25744.31元，其中自费13445.6元。2019年10月15日，郑井汉到苏州大学附属第一医院住院治疗，2019年10月28日出院，出入院诊断均为骨髓增生异常综合征，肺部感染。住院期间医疗费合计85726.71元，其中自费26101.06元。2019年11月4日，郑井汉到苏州沧浪医疗住院治疗，于2019年11月14日出院。住院期间医疗费合计55540.35元，其中自费16324.74元。2019年11月14日，郑井汉到苏州市第五人民医院住院治疗，于2019年12月2日出院。住院期间医疗费合计55632.77元，其中自费13175.1元。2019年11月29日，郑井汉到苏州大学附属第一医院住院治疗，当日出院。住院期间医疗费合计7284.48元。2019年12月2日，郑井汉到苏州大学附属第一医院住院治疗，于2019年12月27日出院。住院期间医疗费合计337333.53元，其中自费72692.81元。2019年12月27日，郑井汉到苏州大学附属第一医院住院治疗，于2020年1月2日出院。住院期间医疗费合计68705.26元，其中自费27700.51元。2019年12月17日，上海市干细胞技术有限公司向郑井汉开具增值税普通发票，服务名称为胎盘干细胞保存和技术服务，金额为31000元，备注载明苏州大学附属第一医院。另2019年10月7日至2020年1月2日郑井汉共计自费支出门诊费用1149.29元。郑井汉以上自费医疗费合计180749.35元。2019年11月12日，太平洋保险盐城支公司作出《理赔决定通知书》，以郑井汉未如实告知为由，终止保险合同，不承担保险责任。以上事实，有当事人提交的保险单、保险合同、入院记录、出院记录、医疗费发票等及当事人的当庭陈述予以证实。本院认为：当事人享有自愿订立合同的权利，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，各方均应遵循诚信原则，全面、适当地履行。原告郑井汉依约缴纳了保险费用，被告应当按合同约定承担保险责任，本案的争议焦点在于被告太平洋保险盐城支公司能否以原告郑井汉未如实告知为由解除案涉保险合同并拒绝给付保险金？首先，根据法律规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。案涉保险合同虽为1年期，但自2017年投保以来，投保人已经多次自动续保，合同持续时间已经超过二年，保险人不得解除合同，并应按合同约定支付保险金。其次，案涉保险合同1年期满后多次自动续保，保险人审核后没有不予承保，续保时保险人亦未对被保险人的相关情况提出询问，保险人对被保险人身体状况不知情的情况下仍予承保，应当认定保险人在合同签订时已经知道投保人未如实告知情况，根据法律规定，保险人不得解除合同。综上，太平洋保险盐城支公司解除案涉保险合同并拒付保险金的行为，违反了法律规定，不予支持。对于原告郑井汉主张的保险金，其中上海市干细胞技术有限公司开具的31000元发票不属于正规医疗费票据，该部分费用不能认定为合理且必要的医疗费用，经本院审核后，郑井汉自费支付的医疗费合计180749.35元。上述费用，在扣除合同约定的免赔额10000元后，剩余款项170749.35元应由太平洋保险盐城支公司在保险范围内支付。关于被告提出的原告在保险事故发生后未及时通知保险人的抗辩意见，本院认为，原告患病后虽未及时通知保险人，但并未导致保险事故的事实和性质无法查清，同时原告一直处在疾病的诊断治疗过程中，原告在认为其自身疾病属于保险责任后向被告理赔，并不存在故意拖延的情况，故对原告的该项抗辩，本院不予采纳。关于被告提出的原告到苏州医院治疗扩大损失的抗辩意见，本院认为，原告在治疗疾病的过程中所就医的医院均属于正规医疗机构，所支出的医疗费均有相应的医疗费票据予以证实，原告选择到医疗技术相对较好的医院治疗系其正当权利，且未违反合同约定，被告的该项抗辩并无事实和法律依据，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告郑井汉乐享百万医疗保险保险金170749.35元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4476元，由原告郑井汉负担866元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司负担3610元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  卞仁彪人民陪审员  李 林人民陪审员  丁爱松二〇二一年二月九日法官 助理  邓 成书 记 员  姜 露附录法律条文1.《中华人民共和国合同法》第六十条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。2.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。