江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣04民终72号上诉人（原审被告）：江西凤凰第一医院，地址江西省南昌市上坊路138号。法定代表人：朱可建，该医院负责人。主要负责人：范才文，该医院院长。委托代理人：叶学华，江西平常心律师事务律师。被上诉人（原审原告）：肖桃英，女，1975年04月21日出生，汉族，住江西省九江市永修县。被上诉人（原审原告）：史曼华，女，1997年10月1日出生，汉族，住江西省九江市永修县。被上诉人（原审原告）：史敦祥，男，2003年2月8日出生，汉族，住江西省九江市永修县。法定代理人：肖桃英，史敦祥母亲。被上诉人（原审原告）：史经奎，男，1946年12月30日出生，汉族，住江西省九江市永修县。被上诉人（原审原告）：李进娥，女，1951年9月7日出生，汉族，住江西省九江市永修县。以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：廖益红，江西惟民律师事务所律师。原审被告：江西省德安县人民医院，地址江西省九江市德安县蒲亭镇建设路1号。法定代表人：熊丽彬，该医院院长。委托诉讼代理人：黄水林，德安县城镇法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：许真，该医院工作人员。原审被告：南昌大学第一附属医院，地址江西省南昌市永外正街17号。法定代表人：张伟，院长。委托诉讼代理人：张磊，江西国风律师事务所律师。原审被告：南昌市第九医院，地址江西省南昌市洪都中大道167号。法定代表人：熊少云，院长。委托诉讼代理人：陈绍辉，江西司达律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈至明，该医院工作人员。上诉人江西凤凰第一医院因与被上诉人肖桃英、史曼华、史敦祥、史经奎、李进娥、以及原审被告江西省德安县人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌市第九医院医疗损害责任纠纷一案，不服江西省德安县人民法院（2020）赣0426民初98号民事判决，向本院提出上诉，本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭，因当事人上诉时未提交新证据，不开庭进行了审理，本案现已审理终结。江西凤凰第一医院上诉请求：撤销原审法院民事判决，驳回被上诉人的诉讼请求，另要求一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、本案诉前，2019年9月30日，死者史建新家属史曼华等与史建新的雇主江西久兴建设工程有限公司达成调解协议：一次性赔偿史建新家属死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等全部各项损失共计111万元。史建新与江西久兴建设工程有限公司雇佣关系，其死亡是两个以上非故意而实施数个行为发生的后果，各侵权人应按过失大小承担相应责任，史建新自己对损害结果也负有责任。史建新家属向不同侵权人重复主张赔偿，应予驳回；2、根据事实和法规，史建新死亡赔偿金、误工费及被扶养人生活费应当按照农村标准计算；3、原审法院计算史建新死亡赔偿缺乏事实依据，明显过高。肖桃英、史曼华、史敦祥、史经奎、李进娥辩称：原审判决正确，请求维持原判。江西省德安县人民医院述称：原审对江西省德安县人民医院的判决正确，请予维持该判决项。南昌大学第一附属医院述称：原审对南昌大学第一附属医院的判决正确，请予维持该判决项。南昌市第九医院述称：原审对南昌市第九医院的判决正确，请予维持该判决项。肖桃英、史曼华、史敦祥、史经奎、李进娥向原审法院起诉请求：被告赔偿原告各项损失466066.52元，本案诉讼费由被告承担。原审法院认定事实：2019年8月17日，史建新在德安县敬老院工地做楼面防水施工时，不慎从三楼楼面坠落受伤，当日被送往江西省德安县人民医院急诊治疗，初步诊断：高处坠落致多处损伤，左腕关节开放性严重损伤，治疗意见：清创换药，外三科会诊，告知病情，患者及家属要求转上级医院，花去医疗费3060.5元。2019年8月17日受伤当日，史建新转至江西凤凰第一医院住院治疗18天，临时医嘱记录单：2019年8月17日14：43破伤风抗毒素（TAT）皮试（-），执行时间：8月18日08：10；2019年8月17日14：43破伤风抗毒素1500u0.75ml每次1500u，共1支，执行时间：8月18日08：10，诊疗经过：患者入院后完善相关实验室及辅助检查，排除手术禁忌症，于急诊在臂丛麻醉下行“左腕部清创+桡骨骨折复位内固定+外固定支架固定+血管神经肌腱探查修复+局部筯膜成型+皮肤反取皮植皮+右桡骨骨折手法复位石膏外固定+左足石膏外固定术”，术后予以预防感染、消肿等相关对症支持治疗。于2019年8月26日在臂丛+腰硬联合麻醉下行“右桡骨远端骨折切开复位内固定术+右跟骨骨折切开复位内固定术”，术后予以预防感染、护胃、营养神经、活血及消肿等相关对症支持治疗。患者于2019年9月3日无明显诱因出现舌麻木，言语欠清晰，进食流质食物难咽下，固体食物可咽下，鼓塞漏气，予以急查颅脑CT及内科会诊，考虑脑梗塞？遵会诊意见处理。出院诊断：1、开放性桡骨下端骨折-左侧，2、跟骨骨折-左侧，3、桡骨远端骨折-右侧，4、桡骨远端关节脱位-左侧，5、颌面部骨折，6、在腕和手水平的多神经损伤-左侧，7、在腕和手水平的多血管损伤-左侧，8、在腕和手水平的多处屈肌和肌腱损伤-左侧，9、脑梗塞？出院情况：患者神志清楚，精神差，饮食、睡眠差，大、小便未见明显异常等，出院医嘱：考虑患者急性脑梗塞，转上级医院治疗，花去医疗费94703.59元（已付72000元，尚欠22703.59元）。2019年9月4日，史建新转至南昌大学第一附属医院住院治疗1天，诊疗经过：予以镇静、抗惊厥、护胃、营养脑神经、抗感染等对症治疗，出院诊断：中枢神经系统感染？特指破伤风？脑梗死？多发性损伤，出院时情况：患者发作性牙关紧闭、肢体强直性抽搐，意识清楚，无口吐白沫等，出院医嘱：继续住院治疗，花去医疗费3580.94元。2019年9月5日史建新转至南昌市第九医院住院治疗24天，诊疗经过：患者入院后行紧急气管切开并转重症监护室予呼吸机辅助通气治疗，入科后按重症监护常规护理，清淡饮食，特级护理，完善相关检查等明确诊断，予抗破伤风杆菌、抗破伤风毒素、呼吸机辅助通气及镇静等治疗；出现肝、肾功能及心脏等器官功能损害，无尿，予保护器官功能及持续缓慢血液滤过等治疗；停用镇静药物。神志仍不清，予减轻脑水肿及保护脑功能等治疗；存在××、伤口感染，先后予多种抗生素抗感染治疗，合并真菌感染，予抗真菌治疗。肝功能逐渐恢复，心肌酶谱明显改善，肾功能损害仍较明显，全天尿量350ｍｌ，仍有发热，感染指标仍偏高，唤之睁眼，神志不清，仍给予气管切开接呼吸机辅助通气治疗，家属放弃治疗，要求自动出院，出院诊断：1、破伤风，2、全身多发性骨折，3、多器官功能障碍综合征，4、××，5、创伤后伤口感染，6、腹腔感染，7、真菌感染，出院时情况：患者呼唤能睁眼，不能对答交流，反应稍迟钝，有发热，最高体温38.5摄氏度等，出院医嘱：建议继续予呼吸机辅助通气、保护肾脏、抗感染及营养支持等治疗，有情况随诊，花去医疗费309422.2元。2019年9月18日（住院期间）史建新在南昌康诚医疗康复器具有限公司购买手外固定支具一套，花去600元。史建新从被告南昌市第九医院出院后死亡，并于2019年10月3日火化。诉讼期间，经原告申请，原审法院委托江西铭志司法鉴定中心对四被告的诊疗行为与死者史建新的损害后果之间是否具有因果关系，其诊疗行为是否具有过错及过错程度进行鉴定，2020年该鉴定中心作出司法鉴定意见：1、根据现有材料，医患双方对患者史建新因高坠致全身多处损伤后发生破伤风而死亡无异议；2、破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染，是一种极为严重的潜在致命性疾病，该病菌在自然界分布广泛，尤以土壤中常见。患者史建新于2019年8月17日转入被告江西凤凰第一医院，院方予急诊所行手术方式选择正确。该院对患者左腕部污染创口清创彻底，对于左面部创口处理可能存在不足。破伤风毒素与神经系统会发生不可逆的结合，破伤风抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，应尽早注射。根据2019版《中国开放性骨折诊断与治疗指南》，处理延迟超过6h的创面，或可疑严重污染的创面，破伤风被动免疫使用剂量应加倍，或者在伤后1周追加1次被动免疫。该院只常规使用TAT剂量1次，不符合上述指南的相关规定，存在过错，与患者后期出现破伤风疾病存在一定因果关系。患者2019年9月2日开始出现吞咽困难，院方次日复查头部CT未见脑梗死、脑出血等影像学表现，未考虑破伤风感染可能，直到2009年9月4日才考虑到，说明院方对外伤后可能感染破伤风病的认识不足，未能及时明确诊断，未尽到高度注意义务，存在一定过错。综上所述，江西凤凰第一医院的诊疗过程存在一定过错，与患者死亡存在一定因果关系，但由于该病症状比较有迷惑性，病情进展快，死亡率较高，其本身疾病是导致其死亡的主要原因力，院方过错在损害后果中的原因力大小评定为次要原因力，建议参与度为21%-40%；3、江西省德安县人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌市第九医院对患者史建新的诊疗行为不存在过错，与其死亡的损害后果之间无因果关系，花去鉴定费10800元。另查，受害人史建新，男，1973年11月13日出生，其户籍地址为江西省九江市永修县。原告肖桃英为史建新的妻子，原告史曼华、史敦祥为史建新的子女，原告史经奎、李进娥为史建新的父母。五原告的户籍地址与史建新户籍地址一致，在国家统计局官网上查询该户籍地址的城镇分类代码为122。史建新未耕种土地，常年在周边从事防水工作。原告史经奎、李进娥共生育史建新等3个子女。2019年9月30日江西久兴建设工程有限公司（甲方）与史建新的家属史曼华等（乙方）签订《调解协议书》：2019年8月17日史建新在德安县敬老院工地做楼面防水施工时，不慎从三楼楼面坠落，经医治无效死亡。在乙方的要求下，由德安县政府、聂桥镇派出所、永修县梅棠镇政府、梅棠镇派出所主持调解，现双方平等自愿达成如下协议：一、甲方一次性赔偿乙方共计111万元，该款包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金及家属奔丧期间的误工、交通费等、医药费、被抚养人生活费；二、协议签订之日甲方支付6万元给乙方，扣除甲方已支付的30万元医药费，余款75万元在永修县人寿保险公司理赔之日一次性转账支付。无论保险理赔款是否理赔支付，甲方必须在2020年1月20日前将75万元赔偿余款支付给乙方（甲方以德安县敬老院工程款担保）；三、此事一次性了结。此后，乙方及亲属不得再以任何理由、任何方式向甲方提出其他赔偿主张和诉求；四、乙方积极配合甲方投保的聂桥镇敬老院工程“国寿安全建筑工程团体意外伤害保险”的理赔，如甲方与保险公司及第三方有赔偿纠纷，乙方无条件配合。理赔款到乙方个人账户后抵扣甲方应付的赔偿款。该《调解协议书》赔偿款111万元已赔偿完毕。原审法院认为，公民的生命权、健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据委托司法鉴定意见，江西凤凰第一医院对史建新的诊疗行为存在一定过错，与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议参与度为21%-40%，故江西凤凰第一医院对史建新的死亡造成的损失承担30%的赔偿责任为宜。江西省德安县人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌市第九医院对患者史建新的诊疗行为不存在过错，与死亡的损害后果无因果关系，故不承担赔偿责任。史建新、五原告的户籍地址均为江西省九江市永修县，该户籍地址的城镇分类代码为122，国家统计局令第14号中对《统计用区划代码》和《统计用城乡划分代码》说明第四条第（二）款规定：“《统计用城乡划分代码》由统计用区划代码和城乡分类代码两部分组成，共15位数字。左起1～12位表示统计用区划代码，13～15位表示城乡分类代码。城乡分类代码第13位为1，表示城镇；第13位为2，表示乡村”，故史建新、五原告的户籍地属城镇，同时史建新未耕种土地，其常年从事防水工作，故因史建新死亡造成的损失应按城镇居民标准计算。史建新死亡造成的损失认定如下：1、医疗费，依据医疗费发票、用药清单认定为407706.73元（未计算江西省德安县人民医院医疗费3060.5元，史建新先在江西省德安县人民医院治疗，该医疗费3060.5元不属江西凤凰第一医院赔偿范围）；2、手外固定支具，依据相应发票认定为600元；3、住院伙食补助费，按住院期间（总计43天）50元/天计算为2150元；4、营养费，按住院期间40元/天计算为1720元；5、护理费，按住院期间2019年江西省城镇私营单位服务业就业人员平均工资41444元/年计算为4950.26元；6、误工费，按住院期间2019年江西省城镇私营单位建筑业就业人员平均工资49223元/年计算为5879.41元；7、死亡赔偿金，按2019年江西省城镇居民人均可支配收入36546元/年计算为730920元（36546元/年×20年）；8、丧葬费，按2019年江西省在岗职工平均工资76131元/年计算为38065.5元（76131元/年÷2）；9、处理事故人员误工费，原告诉请5000元未提供证据证实，酌定为2000元；10、被抚养人生活费，按2019年江西省城镇居民人均消费性支出22714元/年计算，史敦祥、史经奎、李进娥分别计算2年、8年、12年，被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不应超过消费性支出额22714元，三人计算的年赔偿总额超过了22714元，故前2年三人计算为45428元（22714元/年×2年），另史经奎的计算为45428元（22714元/年×6年÷3子女），李进娥的计算为75713.33元（22714元/年×10年÷3子女），计166569.33元；11、精神抚慰金，史建新的死亡给其亲属带来精神损害，认定为50000元；12、交通费，原告诉请5000元未提供证据证实，酌定为1000元；13、鉴定费，依据鉴定费发票认定为10800元。综上，史建新死亡造成的损失共计1422361.23元，由江西凤凰第一医院赔偿30%，计426708.37元。因患者方尚欠江西凤凰第一医院部分医疗费而未能有正式医疗费发票，但该医院提供的史建新在该医院住院费用清单能够证明史建新在该医院住院治疗的医疗费为94703.59元，已付72000元，尚欠22703.59元，为减少诉累，该款本案一并处理，与上述赔偿款冲抵，即江西凤凰第一医院赔偿原告404004.78元。被告辩称原告已从江西久兴建设工程有限公司获得赔偿，与本案不能重复赔偿，本案为医疗损害责任纠纷，与史建新和江西久兴建设工程有限公司之间的关系并非同一法律关系，虽然原告与江西久兴建设工程有限公司达成了调解赔偿协议，但并不能免除江西凤凰第一医院的侵权赔偿责任，原告有权就本案向江西凤凰第一医院主张权利。原审法院综上判决：一、被告江西凤凰第一医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告肖桃英、史曼华、史敦祥、史经奎、李进娥404004.78元。二、驳回原告肖桃英、史曼华、史敦祥、史经奎、李进娥其他诉讼请求。案件受理费8291元（五原告已付），由五原告承担930.93元，被告江西凤凰第一医院承担7360.07元，此款于本判决生效之日起五日内给付五原告。本院二审查明事实与原审判决认定的事实一致。本院认为，史建新在德安县敬老院工地做楼面防水施工时，不慎从三楼楼面坠落，经医治无效死亡。根据江西铭志司法鉴定中心司法鉴定意见：江西凤凰第一医院对史建新的诊疗行为存在一定过错，与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系，史建新本身疾病是导致其死亡的主要原因力，建议医院诊疗行为参与度为21%-40%。根据以上事实和证据，可以证实史建新死亡是施工损害和医疗损害共同造成。原审法院对史建新死亡，酌定江西凤凰第一医院承担30%责任并无不当，本院予以确认。原审法院认定史建新死亡造成的损失1422361.23元，有事实和法律依据，本院予以确认。江西凤凰第一医院关于史建新死亡造成损失的计算标准应为农村、以及计算额过高的上诉主张，缺乏依据，不予采纳。江西久兴建设工程有限公司与死者史建新的家属史曼华等签订《调解协议书》，赔偿死者史建新家属111万元（包括江西久兴建设工程有限公司为史建新生前投保获理赔款），是按照提供劳务人身损害赔偿处理的自行和解，江西久兴建设工程有限公司已案协议支付史建新111万元，超过损失70%责任，系自愿履行，并不能据此免除江西凤凰第一医院30%内的赔偿损失的责任。被上诉人做为史建新家属要求江西凤凰第一医院承担相应损失，有事实和法律依据，应予支持。故江西凤凰第一医院关于原审判决存在重复赔偿史建新死亡损失的上诉主张，不予采纳。综上，江西凤凰第一医院的上诉理由不成立，应予驳回。原审法院判决认定事实清楚，适用法律得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本院二审案件受理费7470.47元，由上诉人江西凤凰第一医院承担。本判决为终审判决。审判长 沈 健审判员 金婉琴审判员 罗 文二〇二一年二月八日书记员 陈 昊