重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0101民初10391号原告：牟方银，男，汉族，1975年7月10日出生，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：张泽萍，重庆百安律师事务所律师。委托诉讼代理人：向平，重庆百安律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路********，统一社会信用代码91500103MA5U82A140。负责人：黄强。委托诉讼代理人：罗亮，重庆西商律师事务所律师，一般代理。委托诉讼代理人：陶奇，重庆西商律师事务所律师，一般代理。本院受理原告牟方银与被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平保险重庆分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月27日立案后，依法适用普通程序，由审判员陈东担任审判长，与人民陪审员颜宇、冯天莉依法组成合议庭对本案进行审理，公开开庭审理了本案。原告牟方银及其委托诉讼代理人张泽萍、向平，被告太平保险重庆分公司委托诉讼代理人陶奇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告牟方银向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告按保险合同之约定赔偿原告医疗费12150.52元、住院护理费5400元、住院伙食补助费2700元、营养费1000元、误工费16695元、交通费600元，合计38545.52元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系重庆云瑞建筑工程有限公司（以下简称云瑞建司）承建的位于万州区黄柏乡风貌改造工程的工人，该公司于2017年9月27日向被告投保了团体意外伤害保险并缴纳了保险费。2017年11月26日下午1:00左右原告在该工程工地做工过程中不幸受伤，伤后在万州区中医院住院治疗，期间产生医疗费12150.52元。事故发生后，云瑞建司在第一时间向被告报了案。在此期间，原告与云瑞建司因工伤保险待遇纠纷产生了仲裁和诉讼。后投保人云瑞建司与被告数次协调要求被告赔偿原告因事故伤害而造成的各项损失，可是被告却以超过时效期两年为由拒绝赔偿。为维护原告的合法权益故诉至本院，望判如所请。被告太平保险重庆分公司辩称，一、原告牟方银并非本案适格原告，根据《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（××××）条款》第三条约定，被保险人为在建筑施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，牟方银并未与涉案保险投保人建立劳动关系，不是涉案保险被保险人。二、牟方银从未按照保险条款约定向太平养老重庆分公司提交理赔申请及条款约定理赔材料且已过诉讼时效，原告如此行为不符合理赔流程，其主张无事实及法律依据。三、即使牟方银认为其为适格原告，但其诉讼请求亦不明确，其未在保险条款规定时间内向太平养老保险重庆分公司提供理赔必须的《残疾程度鉴定书》等材料，赔付前提条件并未成就，其主张无事实及法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月27日，案外人云瑞建司在被告太平保险重庆分公司处投保了保险，形成《太平养老保险股份有限公司团体人身保险投保单》（编号：××××），投保单中约定的投保人员的等级保障内容信息载明：“等级I：建筑工人1，等级II：建筑工人2”。次日，形成《太平养老保险股份有限公司团体人身保险单》（保单合同号：××××），约定了投保人是云瑞建司，保险期间为：自2017年9月27日零时起至2018年3月26日二十四时止，产品名称：太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（××××），保险金额13650000元，首期保险费合计13483.75元。并特别约定有：1、工程名称：黄柏集镇移民安置小区综合帮扶。工程地点：黄柏社区2、3、4……2、保险责任：每人意外伤害60万元，意外医疗5万元，意外医疗符合社保范围内合理费用每次100元免赔80%赔付……。案涉保险单适用的条款为《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（××××）条款》，在该保险条款的第三条中明确了投保范围：“凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人”。2017年11月26日，原告因在云瑞建司承建的上述投保工程务工时受伤，在重庆市万州区中医院进行住院治疗，于2018年1月10日出院，出院诊断结论为左侧肩胛骨骨折，住院期间花费医疗费12150.52元，其中自费2554.54元，甲类费用6236.63元，乙类费用3359.35元。2018年9月21日，云阳县人力资源和社会保障局作出云人社伤险认字[2018]××××号《认定工伤决定书》，其中载有：“根据申请人提交的材料，经调查核实：重庆云瑞建筑工程有限公司承建了万州区黄柏乡风貌改造工程，牟方银是该工程工地上的涂料工，2017年11月26日下午1点钟左右在工地上做工时不慎被工友牟联友摔落时带下的一块脚踏板砸伤。经万州区中医院诊断，结论为：左侧肩胛骨骨折。牟方银同志于2017年11月26日受到的伤害，符合《工伤保险条例》第十四条（三）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤”。2019年9月30日，本院作出（2019）渝0101民初9475号民事判决书，确认了原告牟方银构成工伤的事实，并判决由案外人云瑞建司支付原告牟方银工伤待遇120592元。另查明，本院2020年6月22日立案受理的案外人云瑞建司诉本案被告太平保险重庆分公司（2020）渝0101民初3701号意外伤害保险合同纠纷一案时，本案原告牟方银作为第三人参加诉讼，其当庭撤销了2020年3月19日与案外人云瑞建司签订和解协议中转让保险权益的意思表示，并且其陈述在受伤时被告保险公司并未有人前去调查，其也并不清楚购买保险的事实。本院认为，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。案涉团体人身保险合同是案外人云瑞建司与被告的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。依照保险合同约定，被保险的工程名称为黄柏集镇移民安置小区综合帮扶，而原告在经过工伤认定和生效判决确认了其为该工程的涂料工，即该工程中的建筑工人，按照投保单上对被保险人的约定，原告案涉保险合同的被保险人，依法享有保险权益。被告另辩称原告的请求超过诉讼时效，但经本院审查，原告在2020年本院审理另案时才知晓其享有保险权益一事，被告以事故发生之日即2017年11月26日作为原告知晓其享有保险权益起算时间在无其他证据予以佐证的情况下，本院不予认可，对被告抗辩称原告超过诉讼时效的说法本院不予支持。在医疗费的赔付数额上，依照案涉保险合同的约定，医疗费需要扣除免赔额100元后，以医保用药的80%比例进行赔付，诉讼中经原被告双方确认，若原告符合理赔条件，医疗费赔付金额为7059.29元。原告诉讼中主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费等不符合本案意外保险约定，本院不予支持。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国劳动合同法》第七条，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第一条，《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、十六条第六款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后十日内支付原告牟方银医疗费7059.29元；二、驳回原告牟方银的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，由被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司负担300元，由原告牟方银负担1500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 长 陈 东人民陪审员 颜 宇人民陪审员 冯天莉二〇二一年二月二十三日法官 助理 牟芯玉书 记 员 董 艺