上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）沪01民终946号上诉人（原审原告）:唐解祥，男，1956年1月20日出生，汉族，住上海市浦东新区。被上诉人（原审被告）:上海市同仁医院，住所地上海市长宁区仙霞路1111号。法定代表人：马骏，院长。委托诉讼代理人：陆地，男，该医院工作人员。委托诉讼代理人：严旭阳，男，该医院工作人员。上诉人唐解祥因与被上诉人上海市同仁医院（以下简称同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市长宁区人民法院（2020）沪0105民初11255号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人唐解祥上诉请求：撤销一审判决，改判支持其在原审中的全部诉讼请求。事实和理由：1.其于2013年4月22日至被上诉人处急诊及同月24日至被上诉人处复诊,有关病历所载医生诊断结论中均未提及其正中神经损伤,也未告知对于正中神经损伤如何治疗的建议,故两次均存在漏诊;2.上述两次就诊，被上诉人所配药物均用于治疗外伤及消炎，没有用于治疗正中神经损伤的药物，故被上诉人存在误诊及漏诊；3.其于同年5月7日至其他医院就诊，被告知神经手术在手臂肌肉未萎缩情况下实施的效果最佳，而由于被上诉人存在误导，致使其在4月22日至5月7日之间未能控制肌肉萎缩，导致其不能在良好状态下进行手术，最终延误了手术治疗的最佳时机，并导致其终身残疾。被上诉人同仁医院辩称：1.医患纠纷中医疗一方需要承担责任的前提是存在诊疗过程中的过错，且过错与损害后果之间存在因果关系，而经过市、区两级医学会鉴定，其在对上诉人的诊疗过程中不存在违反医疗常规的情形，故上诉人目前的损害结果与其医疗行为之间不存在因果关系，故对于上诉人目前的损害情况，其无须承担任何赔偿责任；2.考虑到减轻患者经济负担，其在一审中主动要求承担了一半的医疗损害鉴定费用，安慰对方，同时也希望对方能够服判息讼。据此，其认为一审判决正确，请求二审予以维持。唐解祥向一审法院起诉请求：1.判令同仁医院赔偿其医疗费人民币（以下币种相同）41,016.46元、误工费93,840元、营养费1,407元、护理费4,692元、交通费5,000元、残疾赔偿金438,510元、鉴定费8,900元、精神损害抚慰金50,000元。一审法院认定事实：2013年4月22日，唐解祥因高处摔后至上海市长宁区中心医院（现名为同仁医院）外科急诊。诊断头部外伤。予清创缝合。后至骨科。查体头部裂伤清创缝合，左肩压痛（+），左手肌力IV级，感觉麻木。颈正侧位检查示颈椎及附件未见明显骨折征象。诊断颈椎损伤。予甘露醇、地塞米松等静滴。建议若有手部麻木加重等症状即时就诊，必要时颈椎MR片。同年4月24日，唐解祥复诊，主诉左手麻木无力。予肌电图检查示考虑左侧正中神经运动轴索损害可能。诊断颈部损伤、正中神经损害。处理休息制动、保暖热敷，颈围保护固定，建议MR，门诊随访。并予腺苷钴胺片及大活络胶囊口服。2013年4月27日，唐解祥因左手无力约六天至复旦大学附属华山医院（以下简称华山医院）就诊。检查神清，左手腕肌力4级，左指力肌力2-3级。予弥可保及维生素B1口服。同年5月7日，肌电图报告示左侧臂丛神经根性严重损伤之电生理表现（累及C8T1完全，C7部分）。建议手术。同年5月29日，唐解祥因摔伤致左上肢运动感觉障碍一月余入住华山医院。入院查体左前臂肌肉萎缩（+），左手轻度肿胀，左肩肘关节活动未见明显异常，左腕屈曲活动轻限，背伸活动不能，左手各指屈曲位，主动活动不能，被动活动正常。左前臂外侧刺痛觉减退，左手掌背侧皮肤感觉减退。入院诊断左臂丛神经损伤（下干）。同年6月1日，臂丛神经MR平扫示左侧C5-T1臂丛神经节后段损伤可能。同年6月3日，唐解祥在全麻下行左臂丛神经锁骨上探查修复+上臂多组神经移位术。同年6月5日，唐解祥出院。出院诊断左臂丛神经损伤（下干）。2014年12月29日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见：唐解祥不慎摔伤致左臂丛下干神经损伤，遗留一手三个以上手指机能永久完全丧失，已构成六级残疾。2015年4月14日，唐解祥因左臂丛神经下干损伤术后两年，手功能不佳再次入住华山医院。入院诊断左侧臂丛神经损伤术后。肌电图报告示左前臂正中神经所检肌募集反应无明显变化，刺激均可引出CMAP；桡神经所检肌募集反应增强，刺激CMAP改善；桡浅神经SNAP可引出，但波幅偏低，正中、尺神经SNAP未引出。同年4月16日，行拇对掌功能重建术、尺神经缝合术。同年4月20日，唐解祥出院。出院诊断左侧臂丛神经损伤术后（拇对掌不能、尺侧感觉障碍）。2019年2月15日，肌电图报告示左侧臂丛下干损伤术后；正中神经前臂段支配肌主动募集反应较前未见明显变化，刺激引出CMAP较前改善；拇短展肌仍未见明显早期新生征象；尺神经一尺侧屈腕肌：可见少量MUP，但刺激引出CMAP波幅仍偏低，小指展肌仍未见明显早期新生征象；桡神经支配肌主动募集反应较前未见明显变化，但刺激引出CMAP较前改善。一审法院就同仁医院在对唐解祥的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度等事项，委托上海市松江区医学会进行鉴定，上海市松江区医学会于2019年8月8日出具沪松医损鉴[2019]011号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：本例不属于对唐解祥人身的医疗损害；同仁医院在医疗活动中存在病史书写不规范、体格检查欠详细及沟通告知不充分的不足，但与唐解祥左手功能障碍的人身损害结果不存在因果关系。唐解祥对此鉴定意见提出异议申请重新鉴定。后一审法院依法委托上海市医学会进行再次鉴定，2020年7月15日，上海市医学会出具沪医损鉴[2020]023号《医疗损害鉴定意见书》，其中鉴定分析说明为：1.患者唐解祥2013年4月22日因摔伤至医方急诊，根据查体（头部裂伤缝合，左肩压痛阳性，左手肌力IV级，感觉麻木）、颈正侧位摄片（颈椎及附件未见明显骨折征象），医方诊断颈椎损伤，予甘露醇、地塞米松等静滴。并建议若有手部麻木加重等症状即时就诊，必要时颈椎MR片。医方诊疗符合诊疗规范。2.2013年4月24日，患者唐解祥至医方复诊，诉左手麻木无力，医方给予肌电图检查提示正中神经损伤。正中神经为臂丛神经的一部分，根据临床外科臂丛神经损伤的治疗原则，未明确神经断裂的闭合性神经损伤，损伤时间短于三个月或处于恢复期的，酌情给予神经营养、电刺激、推拿等规范化的康复治疗。该患者唐解祥为闭合性周围神经损伤，医方诊断“颈部损伤、正中神经损害”，给予营养神经、制动、颈围保护固定等治疗，符合诊疗常规。3.医方的不足：患者唐解祥肌电图检查提示正中神经损伤后，医方未针对神经损伤进行详细的体格检查，未就神经损伤的预后与患者唐解祥进行充分的沟通，但与患者唐解祥现存的左手功能障碍无因果关系。4.患者唐解祥2013年4月24日后未再至医方诊治，2013年4月27日至外院检查后，继续给予营养神经治疗。一月余后外院行手术治疗，一年后进行第二次手术。现患者唐解祥存在的左手功能障碍系自身外伤所致。鉴定意见为：1.本例不属于对患者唐解祥人身的医疗损害。2.同仁医院在医疗活动中存在查体不详细、沟通不足的医疗过错，但与患者唐解祥左手功能障碍的人身损害结果无因果关系。一审另查明，唐解祥为市、区两级医学会鉴定支付鉴定费共计7,000元。一审审理中，因双方未能达成一致意见，致本案调解不成。一审法院认为，公民享有生命健康权。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定同仁医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗行为具有过错且医疗过错行为与唐解祥人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议先后经过上海市松江区医学会、上海市医学会鉴定，均认为本例医疗争议不属于对患者唐解祥人身的医疗损害。参照市医学会鉴定意见，一审法院认为2013年4月22日，唐解祥就诊时，同仁医院根据查体、颈正侧位摄片，诊断唐解祥为颈椎损伤，予甘露醇、地塞米松等静滴，并建议若有手部麻木加重等症状即时就诊，必要时颈椎MR片，同仁医院诊疗符合诊疗规范。2013年4月24日，唐解祥至医方复诊，同仁医院给予肌电图检查提示正中神经损伤，诊断“颈部损伤、正中神经损害”，给予营养神经、制动、颈围保护固定等治疗，符合诊疗常规。同仁医院在唐解祥肌电图检查提示正中神经损伤后，未针对神经损伤进行详细的体格检查，未就神经损伤的预后与唐解祥进行充分的沟通，存在不足，但与唐解祥现存的左手功能障碍无因果关系。现唐解祥存在的左手功能障碍系自身外伤所致。市医学会出具的鉴定意见已全面考虑唐解祥疾病状况、同仁医院的诊疗行为，其意见客观、充分，一审法院依法对市医学会的鉴定意见予以采纳。唐解祥主张同仁医院存在误诊、漏诊及延误治疗时机等过错，然在市医学会鉴定意见中已指出，唐解祥为闭合性周围神经损伤，正中神经为臂丛神经一部分，根据临床外科臂丛神经损伤的治疗原则，未明确神经断裂的闭合性神经损伤，损伤时间短于三个月或处于恢复期的，酌情给予神经营养、电刺激、推拿等规范化的康复治疗。唐解祥虽对市医学会的鉴定意见有异议，但未提供充分证据加以证明，也未提供足以推翻上述鉴定意见的反驳证据，一审法院不予采纳。故唐解祥诉请同仁医院承担赔偿责任，于法无据，一审法院不予支持。对唐解祥的各项诉请，亦不予评判。然而，上述鉴定意见仍指出同仁医院存在查体不详细、沟通不足。故综合考虑本案情况，一审法院酌定两级医学会医疗损害鉴定产生的鉴定费7,000元，由唐解祥、同仁医院各半承担。一审法院审理后，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回唐解祥的全部诉讼请求。一审医疗损害鉴定费7,000元（唐解祥已预付），由唐解祥负担3,500元，由上海市同仁医院负担3,500元。一审案件受理费10,233.65元，因适用简易程序，减半收取计5,116.83元（唐解祥已预付），由唐解祥负担。本院二审期间，双方当事人未向本院提交新证据。经审理查明，一审法院认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任属于侵权责任的一种，需要满足医疗机构及其医务人员有过错、患者在诊疗活动中受到损害的事实以及医务人员行为和损害事实之间存在因果关系等条件。上诉人所称其于2013年4月22日及24日两次去被上诉人处就诊，诊断结论均未提及正中神经损伤，所配药并非治疗正中神经损伤的药物，并据此主张被上诉人作为医疗机构存在误诊及漏诊，以及延误最佳手术时机。对此本院认为，上诉人在一审中申请医疗损害鉴定，上海市松江区医学会及上海市医学会经鉴定后分别出具的《医疗损害鉴定意见书》，均认为本例医疗争议不属于对患者唐解祥人身的医疗损害，故上诉人并无依据证明被上诉人及其医疗人员在诊疗活动中的不足与其左手功能障碍的人身损害后果之间存在因果关系。上诉人残疾的后果系其摔伤所致，上诉人要求被上诉人赔偿医疗费、误工费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、抚慰金等均缺乏依据，本院不予支持。综上所述，唐解祥的上诉请求缺乏依据，本院不予支持。一审法院判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币10,233.65元，由上诉人唐解祥负担。本判决为终审判决。审判长  杨斯空审判员  毛慧芬审判员  郑卫青二〇二一年二月二十四日书记员  周 勰附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……