北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京03民终267号上诉人（原审原告）：瞿秋杨，男，1982年11月13日出生，汉族，中国中钢股份有限公司职工，住北京市西城区。委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。上诉人（原审原告）：赵洪，女，1983年10月20日出生，汉族，北京市投资促进局职工，住北京市西城区。委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京妇产医院，住所地北京市朝阳区姚家园路251号。法定代表人：严松彪，院长。委托诉讼代理人：齐茜倩，女，1987年8月10日出生，首都医科大学附属北京妇产医院科员。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。上诉人瞿秋杨、赵洪因与被上诉人首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称北京妇产医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2019）京0105民初67469号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。瞿秋杨、赵洪上诉请求：1.撤销一审判决第二项，改判支持瞿秋杨、赵洪一审的全部诉讼请求或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费、尸检费、鉴定费由北京妇产医院承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。一审法院没有查清赵洪之子的死因，一审判决认定了A6660《尸体解剖报告书》的合法性、真实性却拒不采信。二、一审法院对有关鉴定问题的裁断没有法律依据。对关键问题的认定，前后明显矛盾；违反逻辑；人民卫生出版社《儿科学》第8版不适用于本案；一审判决发生上述错误的原因在于弄错了“尸检确定的死亡原因”与“司法鉴定确定的医疗过错与损害后果（死亡）之间的因果关系”两个概念；在尸检报告与医疗过错鉴定意见书确定的患儿死亡的病理原因出现矛盾时，一审法院选择医疗过错鉴定意见书的结论缺乏根据。三、一审法院程序违法。超越申请人申请的鉴定范围进行司法鉴定；审判权越界，侵入鉴定权；一审判决偏袒医方，丧失法院公正公平原则；四、赔偿数额明显错误。一审判决北京妇产医院承担10%的责任比例明显偏低；尸检费15000元应全部由北京妇产医院承担，而一审法院只判决由其承担1500元，明显错误。北京妇产医院辩称：不同意瞿秋杨、赵洪的上诉请求及理由，同意一审法院判决。具体理由如下：一、北京妇产医院的诊疗行为不存在过错。1.产检及分娩过程符合诊疗常规；2.患儿出生后健康，无临床症状；3.儿科抢救及时，诊疗符合常规；4.患儿无新生儿早期致死性疾病，不排除机械性窒息；5.尸检报告和临床表现相矛盾。二、上诉人的上诉理由不能成立。1.一审法院明确认定了死因；2.一审法院对证据的采信符合法律规定；3.一审法院采纳《尸体解剖报告书》作为鉴定检材，法医和法官对其进行综合全面分析，符合法律规定，不存在推翻鉴定意见的情况；4.一审判决不存在概念混淆、逻辑错误。瞿秋杨、赵洪向一审法院起诉请求：要求北京妇产医院赔偿瞿秋杨、赵洪如下损失：1.死亡赔偿金1033886元（计算方式：2019年北京市城镇居民可支配收入73849元×20年×0.7）；2.丧葬费49203.35元（计算方式：2019年北京市职工月平均工资140581元／12个月×6个月×0.7）；3.精神损害抚慰金14万元（计算方式：20万元×0.7）；4、尸检费15000元。一审法院认定事实：瞿秋杨与赵洪系夫妻。2016年7月13日，孕妇赵洪主因停经38+周，见红伴不规律下腹痛1天至北京妇产医院就诊。2016年7月16日18:26顺产一活男婴，2016年7月18日凌晨，赵洪发现新生儿呼吸心跳骤停报护士，北京妇产医院医务人员经初步检查后立即抢救，后抢救无效于2016年7月18日05:45宣告患儿死亡。回顾本案病历材料：“（一）首都医科大学附属北京妇产医院孕妇赵洪住院病历诊疗记载摘要：住院时间：2016-07-13～2016-07-18，病案号：Z228955。入院情况：孕妇赵洪，女，32岁，主因停经38+周，见红伴不规律下腹痛1天入院。现病史记载平素月经规律，7-8/48-49天，月经量中，无痛经，末次月经2015年10月15日，预产期2016年7月22日。患者于停经50天查尿HCG阳性，早期无阴道出血，孕4+月自觉胎动至今，根据孕早期B超，孕13周1天B超示12周6天，核对孕周无误。患者孕期平顺，孕期唐氏筛查低风险，孕中期OGTT4.5-7.32-6.69mmol/L，血压正常，今因见红伴不规律下腹痛1天，门诊查胎心监护NST（±），门诊以“孕1产0孕38+周头位，先兆临产”收入院。一般检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压120/65mmHg。产科检查：宫底高度30cm，腹围96cm，羊水中，宫缩不规律，胎位LOA，胎心140bpm，胎先露浅定，估计胎儿大小3000克，外阴已婚型，阴道与穹窿通畅，宫颈中，未消失，开大0cm，胎膜未破，头先露，LOA。骨盆测量TO=8.0cm。辅助检查：2016-07-13B超：S/D2.55，AFI：9.6cm，胎儿颈部可见一W字形的压迹，胎盘位于后壁，Ⅱ～Ⅲ级。诊断：孕1产0孕38+周头位先兆临产。诊疗计划：1.完善入院相关化验检查；2.向患者及其家属交待相关病情；3.监测胎心、宫缩及产程进展；4.请上级医师会诊，明确临床诊断及完善治疗方案。2016-07-13-15:22查房记录：患者核对孕周无误，估计胎儿正常大小，骨盆正常，如产道产力好，可阴道分娩。今日查胎心监护NST（±），复查胎心监护，必要时行OCT试验。2016-07-14-09:39查房记录：患者一般情况良好，生命体征平稳，偶有下腹痛，无阴道流血流液。查体：BP120/70mmHg，心率75次/分，心肺听诊无异常，胎心145bpm，偶有宫缩，子宫放松好，内诊查：宫颈长1.5cm，质中，居中，宫口开大0cm，先露S-2。主任医师指示：患者入院后查NST（+），不规律下腹痛，密切观察病情变化，胎心、宫缩及子宫放松情况。2016-07-14-15:43病程记录：患者一般情况可，自诉偶有腹痛，无阴道流血及流液，自觉胎动好。查：胎心140bpm，偶有宫缩，子宫放松好，密切观察胎心、胎动、宫缩及子宫放松情况。2016-07-14-17:44病程记录：患者一般情况可，自诉偶有腹痛，无阴道流血及流液，自觉胎动好。查：胎心145bpm，偶有宫缩，子宫放松好，密切观察胎心、胎动、宫缩及子宫放松情况。2016-07-15-07:45病程记录：患者夜间睡眠可，晨起精神可，自诉无腹痛，无阴道流血及流液，自觉胎动好。查：胎心140bpm，未及宫缩，子宫放松好，密切观察胎心、胎动、宫缩及子宫放松情况。2016-07-15-10:09病程记录：患者一般情况良好，生命体征平稳，查体：BP120/80mmHg，心率80次/分，心肺听诊无异常，胎心142bpm，无宫缩，子宫放松好。内诊查：宫颈质硬，居中，近消，容指，先露S-2。患者现孕39周，现不规律宫缩，今日予催产素点滴引产，向患者及家属交代病情及风险，密切观察病情变化，胎心，宫缩及子宫放松情况。2016-07-15-14:41病程记录：患者一般情况良好，生命体征平稳，有规律宫缩，见阴道流血，无阴道流液。查体：胎心142bpm，子宫放松好，胎心监护示：OCT（-）。密切观察病情变化，胎心，宫缩及子宫放松情况。2016-07-15-18:47病程记录：患者一般情况良好，生命体征平稳，规律下腹痛，30秒/2-3分钟，阴道见红，无阴道流液。查体：胎心138bpm，宫缩规律，子宫放松好。内诊查：宫颈质软，已消，宫口开大1cm，先露S-2.5，枕位头。停缩宫素。密切观察病情变化，胎心，宫缩及子宫放松情况。2016-07-15-23:32病程记录：患者一般情况良好，生命体征平稳，宫缩规律，自诉阴道流液，伴见红。查体：心肺听诊无异常，胎心140bpm，宫缩规律，30秒/2-3分钟，子宫放松好。内诊查：宫颈质软，已消，宫口开大1+cm，先露S-2，枕位头。行早破水试验阴性。胎心监护示：基线130bpm，变异窄幅，CST（-）。患者极度疲乏，请示上级医师，指示予杜冷丁100mg肌注，产程休息。密切观察病情变化，胎心，宫缩及子宫放松情况。2016-07-16-03:45病程记录：患者一般情况良好，生命体征平稳，有规律宫缩，见阴道流血，无阴道流液。查体：胎心145bpm，宫缩规律，30秒/2-3分钟，子宫放松好。内诊查：宫颈质软，已消，宫口开大2+cm，先露S-2，枕位头，送入产房。密切观察产程进展。2016-07-16产时记录单：04:00血压120/70mmHg，胎心140bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，宫颈消，宫口2cm，胎膜存，先露S-2，头方位。入室行胎心监护。向患者及家属交待经阴道试产相关风险：会阴裂伤、伤口愈合不良，胎儿窘迫、新生儿窒息，会阴侧切、产钳及剖宫产可能，产时及产后出血、产褥感染等，其表示理解。胎心监护CST（-）。05:00胎心143bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。06:00胎心150bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。06:40胎心140bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s。患者无法耐受宫缩疼痛，要求无痛分娩，向患者及家属交代无痛分娩的风险，患者及家属表示理解，坚持要求无痛分娩，麻醉医师到场行分娩镇痛。07:00胎心143bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。08:00胎心138bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，宫颈消，宫口3cm，胎膜存，先露S-2，先露头。胎心监护：胎心基线135bpm，变异窄幅，CST（-）。09:00胎心136bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。10:00胎心126bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。11:00胎心130bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。12:00血压120/70mmHg，胎心128bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，宫颈消，宫口4cm，胎膜存，先露S-2，先露头。胎心监护NST（+），考虑患者产程进展欠佳，拟行人工破水。12:35胎心136bpm，宫缩强弱+，间歇3-5min，持续30s，宫颈消，宫口4cm，胎膜存，先露S-2，LOA。产程过程中，因产程进展缓慢，拟行内诊（1）保留导尿中（2）内诊：宫口开大4cm，LOA，S-2（3）于宫缩间歇人工破水，见羊水流出，色清，量约10ml（4）再次内诊查：宫口开大4cm，LOA，S-2，颅骨无重叠，无产瘤，宫颈轻度水肿，骨盆各径线正常，估计胎儿3000g，估计可阴道分娩（5）宫颈封闭：于宫颈2点、10点处注入间苯三酚40mg（6）行胎心监护检查，予催产素加强宫缩，注意胎心情况。13:05胎心136bpm，宫缩强弱+，间歇4-5min，持续30s，先露S。0.5%催产素4d/分，胎心监护不除外正弦曲线，查KB。13:20胎心146bpm，宫缩强弱+，间歇4-5min，持续30s，先露S。0.5%催产素8d/分，产妇体温进行性升高，考虑试产时间较长，给予丽扶欣皮试预防抗感染治疗。13:35血压115/70mmHg，胎心142bpm，宫缩强弱+，间歇3-4min，持续30s。0.5%催产素12d/分。13:50胎心148bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s。0.5%催产素16d/分，丽扶欣皮试阴性，予以丽扶欣1.5g静点。14:05胎心142bpm，宫缩强弱+，间歇3-4min，持续30s，先露S。0.5%催产素20d/分。14:20胎心142bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。0.5%催产素20d/分。14:35血压115/75mmHg，胎心136bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素10d/分。14:50胎心145bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素10d/分。15:05胎心142bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素10d/分，结果回报：母血中找胎儿红细胞mxzztehxb0.1%。15:20胎心138bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素10d/分。15:35血压110/65mmHg，胎心140bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素10d/分。15:50胎心136bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素10d/分。16:05胎心128bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素10d/分。16:20胎心140bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素10d/分。16:35血压115/65mmHg，胎心148bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，宫颈消，宫口近全，胎膜破，先露S+1，LOA，1%催产素10d/分。16:50胎心142bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素10d/分。17:00胎心136bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，宫颈消，宫口全，胎膜破，先露S+2，LOA，OCT（-），1%催产素10d/分，产妇便感强烈，加查宫口全开，内诊未见明显羊水流出，指导分娩。17:15胎心146bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s。1%催产素14d/分，胎心监护可见轻度变异减速，吸氧后可迅速恢复。17:30胎心145bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s。1%催产素18d/分，胎心监护可见轻度变异减速，吸氧后可迅速恢复。17:45胎心149bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s，先露S。1%催产素22d/分。18:00胎心146bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s。1%催产素28d/分。18:10胎心145bpm，宫缩强弱+，间歇2-3min，持续30s。胎心监护探头脱落，实听胎心140-160bpm。18:15胎心145bpm，宫缩强弱+，间歇2min，持续30s。1%催产素28d/分。18:20胎心90-150bpm，宫缩强弱+，间歇2-3min，持续30s。胎心监护见轻度可变减速，最低至90bpm，吸氧后可迅速恢复，考虑胎头已着冠，胎儿可迅速娩出。产妇会阴弹性差，血露较多，为避免会阴严重裂伤，拟行会阴侧切术。向患者家属交代病情，签署会阴侧切知情同意书，因会阴弹性差，会阴侧切下娩1活男婴，后羊水Ⅲ°。18:30胎心149bpm，宫缩强弱+，间歇3min，持续30s。1%催产素10d/分。18:36胎盘、胎膜完整娩出，新生儿Apgar评分：1分钟10’，5分钟10’，10分钟10’，脐血血气分析：PH7.154，Beecf-13mmol/L。2016-07-16分娩记录：娩出时间18:26，顺产，ROA，18:30胎盘自然娩出，产程：一程16时00分，二程01时26分，三程00时04分，总程17时30分。分娩一男活婴，无脐带缠绕，身长50cm，体重3270g，羊水量中，Ⅲ°，Apgar评分：1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分。手术种类：会阴侧切缝合术+会阴裂伤缝合术+分娩镇痛术。诊断：孕1产1孕38+周ROA自娩，会阴Ⅰ度裂伤，胎儿窘迫（羊水型）。2016-07-16-18:41血气分析检验报告：PH7.154，PCO243.3mmHg，PO228mmHg，BE-13mmol/L，Hct48%，Hb16.3g/dL，HCO315.2mmol/L，SO237%，Na137mmol/L，K4.4mmol/L。产后护理记录摘要：主要合并症：胎儿窘迫（羊水型），脐绕颈1周（紧）。新生儿与母亲皮肤接触于分娩后5分钟，接触30分钟，新生儿觅食反射于出生后30分钟出现，新生儿早吸吮于分娩后35分钟，持续30分钟，新生儿吸吮能力良。第四产程观察：2016-07-16-18:30新生儿情况：皮肤接触；18:45新生儿情况：呼吸畅；19:00新生儿情况：哭声响；19:15新生儿情况：肤色红；19:30新生儿情况：呼吸畅；19:45新生儿情况：肤色红；20:00新生儿情况：肤色红；20:15新生儿情况：呼吸畅。新生婴儿记录摘要：出生时间：2016-07-16-18:26，孕期主要疾病及其经过：胎儿窘迫（羊水型）。胎盘、脐带及羊水异常情况：后羊水Ⅲ°，脐绕颈1周（紧）。新生儿护理记录单摘要：母亲既往病史及孕期并发症：胎儿窘迫（羊水型），后羊水Ⅲ°。2016-07-16-17:00～01:00脐带无渗血，肤色红，哺乳次数1，持续时间30，吸吮能力好，母乳无，大便/小便为0/0。特殊情况：小儿入室即给予早吸吮。2016-07-17-01:00～08:00脐带无渗血，肤色红，哺乳次数3，持续时间30，吸吮能力好，母乳无，大便/小便为0/0。2016-07-17-08:00～16:00体重3170g，脐带干，肤色红，哺乳次数3，持续时间30，吸吮能力好，母乳无，大便/小便为2/2。特殊情况：沐浴，儿科大夫已查体，遵医嘱口服头孢克洛。2016-07-17-16:00～01:00脐带干，肤色红，哺乳次数4，持续时间20～30，吸吮能力好，母乳无，大便/小便为1/2。特殊情况：于00:50产妇家属主诉小儿鼻腔有血性分泌物，护士立即到病床查看小儿情况，见家属站立怀抱新生儿，未见小儿鼻腔及口周有血性分泌物，见产妇床单新生儿躺卧处有一滴暗红色血迹，小儿面色灰白，无反应，口唇青紫，刺激足底未哭闹，四肢软，无反应，立即由家属陪同抱小儿至NICU抢救。（二）首都医科大学附属北京妇产医院新生儿赵洪之子住院病历诊疗记载摘要：住院时间：2016-07-18-02时～05时，病案号：230456。新生儿转运记录单摘要：母亲赵洪，孕期主要疾病：胎儿窘迫（羊水型）。胎膜早破：无。脐带、胎盘及羊水异常情况：后羊水Ⅲ°，脐绕颈1周（紧）。于00:50产妇家属主诉小儿鼻腔有血性分泌物，护士立即到病床查看小儿情况，见家属站立怀抱新生儿，护士未见小儿鼻腔及口周有血性分泌物，见产妇床单新生儿躺卧处有一滴暗红色血迹，见小儿面色灰白，无反应，口唇青紫，刺激足底未哭闹，四肢软，无反应，立即由家属陪同抱小儿至NICU抢救。2016-07-18-05:54病历记录大抢救：主诉：发现呼吸心跳骤停，查体：无反应，肤色苍白，前囟张力不高，无自主呼吸及心率，四肢松软，肌张力低，瞳孔散大，对光反应消失。入院后即予气管插管球囊加压给氧并予胸外按压，插管内未见血性分泌物及胃内容，予1:10000肾上腺素，生理盐水，碳酸氢钠等抢救治疗，抢救约20分钟出现微弱心率，继续胸外按压，查瞳孔散大，未见对光反射，心率渐升至100-120次/分，SpO2升至90%，连接呼吸机HFOV模式辅助呼吸。患儿无自主呼吸，四肢肌张力低，血压58/31（41）mmHg，予多巴胺升压治疗，入院约2小时，复查血气分析：PH＜6.8，PO264mmHg，GLU14.1mmol/L，Lac＞20.0mmol/L，余均未测出。家属看患儿后仍表示积极抢救。经抢救，向家属交代病情，家属考虑后于05:04签字放弃抢救治疗。05:45宣告患儿死亡。最后诊断：新生儿猝死。”此外，赵洪在北京妇产医院生产的病历材料中显示，北京妇产医院医务人员对产妇进行健康宣教，指导母乳喂养。在赵洪签字的2016年7月13日的产前护理健康宣教中显示：北京妇产医院对赵洪就母婴安全措施、跌倒、坠床、呼叫器使用等内容进行了宣教。在赵洪签字的2016年7月17日的母婴同室护理健康宣教的材料中显示：北京妇产医院对母乳喂养的相关知识：皮肤早接触的好处、母乳喂养的好处、母婴同室的好处、……婴儿正确的含接姿势、母亲正确抱奶姿势……等内容进行了宣教。2016年7月22日，北京市尸检中心对赵洪之子进行尸检，并于2016年9月8日作出尸检号：A6660《尸体解剖报告书》，该报告书结论载明：“尸检日期：2016-07-22肉眼记录：足月男婴，发育正常，营养良好。身长50cm，体重3250g。口唇粘膜呈淡粉色，手指甲床及指趾末端轻度青紫。脐部结扎处皮肤干燥，未见明显渗出性改变。双侧肺脏占据胸膜腔不足1/2，双侧胸膜腔内淡红色清亮液体，双侧均约5ml。心脏重20g。心外膜下小片状出血，冠状动脉走行无变异。喉头粘膜光滑，气管腔内可见少量淡红色稀薄液体，未见明显奶液样物。气管和支气管粘膜大部光滑。左肺两叶，重20g，右肺三叶，重30g。两肺分叶正常，暗红色、质实，肺膜下小片状出血。双肺切面呈灰黄灰红色，质实，刀刮似有颗粒样物。脑表面沟回清楚，蛛网膜下腔未见出血、炎性渗出等改变，脑组织各切面未见明确出血及坏死，未见占位性病变。组织学记录：循环系统：心外膜无增厚，心肌肌束排列尚规则，肌纤维粗细均匀。间质血管扩张充盈，未见心肌细胞坏死及间质炎细胞浸润。主动脉及冠状动脉内膜光滑。呼吸系统：喉头及气管壁粘膜轻度自溶，粘膜下水肿，血管扩张充血。双侧肺膜光滑，未见增厚。双肺肺组织结构保存，部分肺脏萎陷，开放肺泡腔明显减少，左侧重于右侧。肺泡间隔明显增宽，毛细血管高度扩张充盈，间质少量淋巴单核细胞浸润。部分肺泡腔内可见粉染蛋白性液体，部分肺泡腔内多量红细胞填充，部分肺泡腔内可见角化上皮，部分肺泡腔内可见胎粪成分。未见明确透明膜形成。支气管壁及肺泡间隔内散在小灶状中性粒细胞浸润。消化系统：肝窦轻度扩张淤血，可见髓外造血。余未见明显异常。泌尿生殖系统：肾小管未见著变，间质血管扩张充盈，余未见明显异常。内分泌系统：髓窦内扩张淤血，皮质小灶状出血。余未见明显异常。淋巴造血系统：脾脏红髓淤血，骨髓造血细胞丰富，各系造血细胞均可见。中枢神经系统：脑实质血管周围间隙增宽，蛛网膜下腔及脑实质内血管轻度扩张充盈，大脑、小脑及脑干各处神经组织发育良好，未见脑出血、脑肿瘤及感染等改变。病理诊断：1.羊水吸入性肺炎；2.肺淤血出血；3.体腔积液（双侧胸腔积液均约5ml，腹腔积液10ml）；4.全身多器官淤血水肿。结论：新生儿因宫内缺氧、羊水吸入，合并吸入性肺炎致呼吸、循环衰竭死亡。讨论：1.本新生儿肺组织有明显的羊水吸入，合并羊水吸入性肺炎，继发肺萎陷、肺淤血、肺出血及全身多脏器淤血，从而导致呼吸、循环衰竭，是死亡的直接原因。2、羊水吸入提示存在宫内缺氧，可能与破水时间较长、羊水减少、胎盘感染等因素有关，本例根据临床病历记录存在羊水Ⅲ°污染、脐带绕颈一周（紧），说明存在较为严重的宫内缺氧，导致污染的羊水吸入。3.其他病变为伴随病变，与患儿死亡无直接关系。”瞿秋杨、赵洪为上述尸检支出尸检费15000元。2016年7月18日,赵洪之子即本案新生儿经北京妇产医院采样全血标本,由北京福佑龙惠遗传病专科门诊部进行检测，并出具了《氨基酸肉碱谱检测报告单》3张，其检测结果及建议为：血液蛋氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸增高，提示肝损害。瓜氨酸、精氨酸降低，为继发性改变，需注意尿素循环障碍。丁酰肉碱、葵酰肉碱稍高，提示短链、中链脂肪酸代谢不畅、能量不足，建议：基因分析，进一步病因检查。检测方法：串联质谱分析。瞿秋杨、赵洪认为北京妇产医院对新生儿（即赵洪之子）的诊疗行为有过错导致了新生儿死亡。北京妇产医院则认为本案新生儿系猝死。双方为此发生纠纷，在本次诉讼前，瞿秋杨、赵洪曾以同一事实理由起诉，在前次案件[即（2017）京0105民初77号]审理过程中，北京妇产医院针对A6660号《尸检解剖报告书》向北京市尸检中心提出异议，并称《氨基酸肉碱谱检测报告单》可以说明本例新生儿有高度遗传代谢病的可能性，这种遗传代谢病是先天性疾病，可能导致生产后猝死，并认为北京市尸检中心在上述尸检时未能考虑到此项异常。一审法院结合北京妇产医院的异议，向北京市尸检中心咨询。该中心2017年10月13日作出书面说明如下：“一、本例尸检所见能否排除其他致死原因？如生后机械性窒息，婴儿猝死综合症、先天性低通气综合征、长QT综合征等？尸体解剖是在客观详实的肉眼检查及组织学观察的基础上，明确各种病变的相互关系及其严重程度，并结合临床信息（包括死亡当时状况），综合分析判断各主要病变在死亡过程中的作用，最终明确死亡原因，做出尸检报告。本例尸检检见肺脏含气空腔明显减少，部分肺泡腔内可见角化上皮及胎粪成分。肺泡间隔明显增宽，支气管壁内及肺泡间隔内可见散在小灶状中性粒细胞浸润。符合羊水吸入性肺炎改变。羊水吸入、羊水吸入性肺炎，可导致呼吸循环衰竭，从而导致死亡。同时，本患儿未发现其他明确导致死亡的病理改变，因此考虑患儿羊水吸入，合并羊水吸入性肺炎，继发肺萎陷、肺淤血、肺出血及全身多脏器淤血，从而导致呼吸、循环衰竭，是死亡的直接原因。肯定的死亡原因诊断当然具有排他性。提问中所列各种死因诊断，或者需要新证据证明其存在，或者本身系为排除性诊断，因此，均不在本例死亡原因之列。除非有新证据证明死者存在上述新病况，需要对新病况与现有死因的关系及其对死亡的作用进一步分析，否则，现有死因诊断即为最终诊断。二、结合《氨基酸肉碱谱检测报告单》及住院病历，是否对尸检结论产生实质性影响？如有影响，结论应为什么？遗传性代谢病是指由于基因突变引起酶缺陷、细胞膜功能异常和受体缺陷，从而导致机体生化代谢紊乱，造成中间和旁路代谢产物蓄积，或终末代谢产物缺乏，引起一系列临床症状的一组疾病，其病种繁多，单一病种发病率低。在某些代谢压力下，可以其急性发作，并且病情迅速恶化甚至猝死。我国在2003年开展串联质谱技术进行新生儿遗传代谢病的筛查，目前筛查涉及40余种遗传代谢病。筛查步骤为首先使用串联质谱技术检测新生儿血氨基酸和酰基肉碱检水平，对初筛阳性患者进行召回复查，完善尿气相色谱质谱及其他辅助检查尤其是基因突变检测以明确诊断。文献显示，初筛阳性者最终确诊患者的阳性率为1.3%—8.6%，说明血氨基酸和酰基肉碱检测异常仅为初筛阳性，可疑遗传代谢病患者，遗传代谢病的诊断金标准应该是基因突变检测。因此本患儿《氨基酸肉碱谱检测报告单》显示本患儿存在异常，仅为初筛阳性病例，存在遗传代谢病的可能，并非确诊遗传代谢病。只有进一步完善相关检查，明确是否存在遗传代谢病以及遗传代谢病的类型，根据明确的遗传代谢病类型，临床表现等信息，并结合尸检所见综合分析才能明确遗传代谢病对患儿死亡的影响程度。仅有初筛性质的《氨基酸肉碱谱检测报告单》，既缺少代谢病的肯定诊断证据，又缺乏病变严重程度的临床及病理改变证据，因此，目前无法对尸检结论产生实质性影响。”在前次案件审理中，经瞿秋杨、赵洪申请，商双方当事人同意，一审法院曾先后委托北京华夏物证鉴定中心、北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心、北京中衡司法鉴定所对本案诊疗过错及因果关系等进行司法鉴定，除北京市红十字会急诊抢救中心以鉴定期限不确定为由退案外，其他两家鉴定机构主要以病历资料与尸检报告记载不一致，北京妇产医院不同意以尸检报告作为鉴定材料等理由予以退案。2018年12月26日，因瞿秋杨、赵洪无正当理由未到庭，一审法院作出（2017）京0105民初77号《民事裁定书》，裁定按瞿秋杨、赵洪撤回起诉处理。后，瞿秋杨、赵洪就同一争议事由再次诉至一审法院，以致本案诉讼。本案在审理过程中，瞿秋杨、赵洪申请司法鉴定，双方就上述尸检报告能否作为鉴材仍存争议，瞿秋杨、赵洪将上述北京尸检中心的书面回复作为证据提交一审法院，北京妇产医院称回函足以说明死因诊断是有条件的，存在推翻的可能，目前没有实质性影响的原因是瞿秋杨、赵洪拒绝进一步检查。因北京妇产医院未提交证据推翻北京市尸检中心的A6660《尸体解剖报告书》真实性，一审法院决定将其作为鉴材一并移送司法鉴定。经瞿秋杨、赵洪申请，商双方当事人同意，一审法院委托北京通达首诚司法鉴定所对“北京妇产医院的诊疗行为有无过错，如有过错，与赵洪之子的死亡后果之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。2019年10月21日，该鉴定所作出《不予受理通知》，以该案曾在北京市医调委进行过调解，其所鉴定人曾在医调委参与过此案的讨论工作，按照《司法鉴定程序通则》应予回避为由，决定不受理此案。后，一审法院就本案鉴定事项向上述鉴定机构之外的其他有关鉴定机构广泛征询，结合应询名单，商双方当事人同意，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）对本案上述鉴定事项进行司法鉴定。经鉴定，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第997号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分内容为：“1.本案孕妇2016-07-13主因停经38+周，见红伴不规律下腹痛1天收入被告医院，医院对其产科情况诊断明确，具有依据。对孕妇入院后制定的诊疗计划符合产科临床诊疗要求。送检病历材料记载，2016-07-16孕妇经会阴侧切缝合术+会阴裂伤缝合术+分娩镇痛术于18:26顺产一活男婴，18:30胎盘自然娩出，总产程17时30分。就本案产妇围生期情况及产前检查胎儿情况而言，本案不具有剖宫产手术指征，采用顺娩方式符合临床规范要求。2.有关患儿娩出是否存在脐带绕颈之争议，虽然医院“分娩记录”记载新生儿无脐带绕颈；但医院“产后护理记录”、“新生婴儿记录”以及“新生儿转运记录”之中均记载有“脐带绕颈1周（紧）”内容，故对于医院病历记载材料之中以上差异，提示医院在病历书写上存在瑕疵。本次鉴定认为鉴于以上病历材料均为医院不同环节诊疗护理过程中书写形成，结合同时具有“胎儿窘迫（羊水型）、后羊水III°”，应采纳具有“脐带绕颈”的记载。胎儿在娩出前因宫内窘迫存在吸入羊水成分的高度可能性，尸体剖验和病理所见进一步予以证实。依据送检材料，本案孕妇孕期存在胎儿窘迫（羊水型），新生儿出生后诊断胎儿窘迫（羊水型），后羊水Ⅲ°，脐绕颈1周（紧），具有羊水吸入性肺炎高度可能性，医院给予头孢克洛抗炎预防性治疗符合新生儿病情需要及临床规范要求。但就本案新生儿出生特点而言，医院需对新生儿进行严密观察和医患沟通，积极防范并发症发生。3.审查送检病历材料，新生儿出生后母婴接触同室，肤色好，哺乳时吸吮能力好，至2016-07-18-00:50之前未见明显的异常记载。病历记载2016-07-18-00:50产妇家属主诉小儿鼻腔有血性分泌物，护士立即到病床查看小儿情况，见家属站立怀抱新生儿，护士未见小儿鼻腔及口周有血性分泌物，见产妇床单新生儿躺卧处有一滴暗红色血迹，见小儿面色灰白，无反应，口唇青紫，刺激足底未哭闹，四肢软，无反应，立即由家属陪同抱小儿至NICU抢救，经抢救无效于05:45宣告患儿死亡。就病历记载而言，新生儿母婴接触状态下死亡具有突发性、意外性特点；死亡前驱症状不明，未有明确的疾病异常症状表现，死亡时经过不详，家人发现时患儿已无明显的生命迹象。患儿临终鼻腔和口周血性分泌液，提示出现急性肺水肿和肺淤血。复阅新生儿护理记录单，2016-07-18-00:50之前医院关于新生儿观察护理情况记载简单，有关巡查护理时间、时间间隔、护理检查时新生儿一般情况等基本信息记录不详，提示医院在对本案患儿基本情况观察、护理处理和指导等方面存在不足，对患儿病情变化的及时发现、指导家属和处理方面具有一定的不利影响。4.本案患儿死亡后于2016-07-22进行尸体解剖，复阅尸体解剖报告书尸检记录，患儿存在羊水吸入性肺炎、多器官淤血可以明确；但尸检报告记载肉眼及组织学所见：“部分肺泡腔内可见粉染蛋白性液体，部分肺泡腔内多量红细胞填充，部分肺泡腔内可见角化上皮，部分肺泡腔内可见胎粪成分。支气管壁及肺泡间隔内散在小灶状中性粒细胞浸润”。其他器官组织未见致命性病变或发育异常描述。以上病理学检查所见，提示肺组织具有吸入羊水成分出现的炎症表现，但炎症的程度和范围较轻，缺乏胎粪吸入综合征、大面积严重肺炎、呼吸窘迫综合征相关透明膜形成等致命性病理表现；也缺乏心脏和脑组织严重病变的病理改变。因此，难以在病理学上解释患儿突然、意外死亡的临床特点，和出现急性肺水肿、肺淤血的病理特点。此外，医院在2016-07-18-03:58抢救患儿过程中拍摄的胸片所见，也提示其双肺组织缺乏严重、大范围肺炎所见。进一步复阅尸体剖验报告，尸检时体表检查发现患儿手指甲床及指趾末端轻度青紫；器官组织检查见心外膜下小片状出血，肺膜下小片状出血；病理学检查见部分肺脏萎陷，开放肺泡腔明显减少，左侧较右侧重以及各组织器官淤血所见；具有类似肺组织通气受限、肺泡组织开放不足以及部分窒息尸体征象。但由于本次尸体剖验缺乏法医病理学的检验经验，未见患儿双眼睑结膜和球结膜检查记录以及颈胸部皮肤、肌肉组织的相应病理学检查描述，对本案的综合分析造成局限性影响。但综合以上临床诊治护理和病理学检查资料，本次鉴定分析患儿死亡不利影响因素包括：自身肺部炎症因素；部分肺组织萎陷因素；新生儿体位因素；医院对患儿观察护理和指导不足因素；母婴接触对新生儿观察因素。在患儿具有一定程度和范围吸入性肺炎的基础上，因出现尚难以解释的肺组织部分萎陷和肺泡开放不足、部分区域急性肺淤血、水肿以及存在类似部分窒息征象，导致患儿出现猝死结果。北京妇产医院对赵洪之子诊疗、护理工作中存在一定的不足，表明医疗行为存在过错，该过错与患儿死亡结果具有一定因果关系。损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）孕妇赵洪入院待产具有临床指征，医院对其临床诊断和拟定诊疗计划符合医学要求；（2）本案不具有剖宫产手术指征，采用顺娩方式及分娩过程基本符合临床规范要求；（3）医院对患儿观察、护理等方面存在过错；（4）患儿出生后至死亡前，母婴接触护理，肤色和吸吮良好，临床上缺乏严重肺炎或呼吸窘迫综合征的症状表现；（5）尸体病理学检查肺部吸入性肺炎程度、范围较轻，但肺组织部分萎陷、心肺组织表面出血点、部分肺组织急性淤血水肿等病理改变，尚难以解释出现原因，尸体解剖对死因分析的客观局限性；（6）有关医患双方对客观事实的争议尚需要法庭进一步审理明确等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于轻微～次要程度范围。请法庭结合审理情况，在本次技术鉴定意见基础上综合确定被告医院民事过错程度和民事赔偿程度。”鉴定意见为：“首都医科大学附属北京妇产医院在对被鉴定人赵洪之子的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于轻微～次要程度范围。请法庭结合审理情况，在本次技术鉴定意见基础上综合确定被告医院民事过错程度和民事赔偿程度。”瞿秋杨、赵洪为上述司法鉴定预交鉴定费15000元。双方收到上述鉴定意见后，瞿秋杨、赵洪认可该司法鉴定书的真实性、合法性，对确定北京妇产医院存在的医疗过错关联度认可，但认为北京妇产医院应当承担主要责任，同时不认同其中关于患儿死亡原因的分析，因为其推翻了患儿尸检的死亡原因诊断结论。该患儿经尸检被认定为新生儿因缺氧、羊水吸入，合并吸入性肺炎至呼吸循环衰竭死亡。而鉴定意见确说是猝死；瞿秋杨、赵洪还认为此次鉴定，瞿秋杨、赵洪申请及法院委托其鉴定事项中，没有患儿死亡原因的鉴定，鉴定机构不具有鉴定患儿死亡原因的能力。患儿死亡原因只能根据尸检报告书来确定。北京妇产医院对上述鉴定意见书的真实性认可，对合法性、鉴定意见认定的过错程度及因果关系程度均不认可，其主要质证意见如下：新生儿的护理记录单并非法定病历，卫健委在2010年7号文明确要求，医院将必要的护理书写病历、简化护理文书，包括体温单、医嘱单、手术护理记录、危重患者护理记录等均被要求简单书写，除此之外无需书写，故北京妇产医院对新生儿的护理进行简单书写符合法律规定；此外，不能从简单记录就得出存在不足的意见，而不足也不等同于过错。鉴定人所认定的过错没有任何法律依据和事实依据，不符合逻辑。就因果关系的认定，书写记录简单，不能得出新生儿短时间内死亡存在因果关系，鉴定意见将非法定病历书写简单就认定过错的结论不能成立。另此鉴定意见在有缺陷的尸检报告基础上，不符合科学性、逻辑性。经询，瞿秋杨、赵洪申请鉴定人出庭，一审法院准许，应一审法院通知，法源司法鉴定中心鉴定人何颂跃出庭接受质询。瞿秋杨、赵洪为此预交了1000元鉴定人出庭费。瞿秋杨、赵洪的质询及鉴定人的当庭答复主要内容如下：瞿秋杨、赵洪：鉴定意见认定的过错责任程度介于轻微～次要。鉴定意见关于患儿的死亡原因与尸体解剖的结论有变化。您认为您的鉴定意见书是否改变了尸体解剖意见书的鉴定意见。鉴定人：我们的鉴定意见和尸体解剖报告书的意见有区别，解剖所见是确认的、无争议的。但是在分析意见上，有些不同的观点。瞿秋杨、赵洪：尸检上面的死亡原因是肺组织有明显的羊水吸入，合并羊水吸入性肺炎，继发肺萎陷、肺淤血、肺出血及全身多脏器淤血，从而导致呼吸、循环衰竭，是死亡的直接原因。但是您的鉴定意见书的第12页中，‘本次鉴定分析患儿死亡不利因素包括，自身肺部严重因素，新生儿体位因素...医院对患儿指导不足因素’。您的鉴定意见分析患儿死亡因素，与尸检报告的因素是有差异的。关于死亡的因素您的意见如何考虑？鉴定人：死亡原因上还是有些差异的。我们的观点是肺部有炎症，与胎粪吸入有关系。但病历解剖描述的肺组织的病理改变，相对程度较轻，还难以说明临床的病情发展、经过及死亡特点。瞿秋杨、赵洪：您认为法院是否委托您鉴定机构对患儿的死亡原因进行鉴定？鉴定人：法院委托我们的鉴定事项，就包含新生儿死亡结果。对患儿死亡结果的原因综合分析。包括因果关系的分析，也是此次鉴定的内容之一。瞿秋杨、赵洪：我方鉴定的事项是，医方是否存在过错，如果存在过错，与损害后果是否存在因果关系及责任程度。如果患儿死亡原因完全按照尸体解剖报告书来作为本案的患儿死亡的原因，那么本案的过错参与度是否会增加？鉴定人：站在胎粪吸入综合征病情诊断的立场，如果发生了这种情形，其在临床的病情发展以及演变最终到病理检查所见都符合的情况下，医院的过错原因与程度将可以增加。瞿秋杨、赵洪：过错原因与程度将可以增加到何程度？鉴定人：尸检报告所描述的病历所见，程度较轻，相对比较局限，没有出现严重致死性的病理性改变所见，比如透明膜，在结合新生儿细胞膜和肺膜出血，还是存在有窒息的情形可能。因此我们在解读相对临床病理说明较为慎重，如果确实发生了严重的肺炎，大量的单核细胞、严重的肺出血、透明膜形成、足以导致患儿出现呼吸功能衰竭死亡。对此医院的过错原因力程度可以增加至同等的程度。瞿秋杨、赵洪：为何医院不能是主要责任？鉴定人：首先是假设，第二个问题是临床症状的表现特点问题，理论和实践上，出现了胎盘吸入综合征的患儿，临床症状出现的早，程度重，因此需要及早的干预对症治疗。但本案临床病历记载一直缺乏典型的症状体征。瞿秋杨、赵洪：在鉴定意见书中送检材料中包括了尸检报告确认书，您现在是否会改变这项送检材料，是否会作为鉴定检材。鉴定人：尸检报告书肯定是作为检材，但这里面分为两大部分：1.客观的检查所见；2.主观的分析说明。很通俗的说，每个会诊医生的诊断观点不同。我们的重点在于客观的检查所见上。瞿秋杨、赵洪：如果完全依照尸体解剖意见书的结论，医院的过错责任最少到同等，最大到什么责任程度。鉴定人：临床和病理相结合来综合认定，就这个问题刚才已经回答了你方的疑问。瞿秋杨、赵洪：没有其他需要询问的问题。鉴定人退庭后，双方就鉴定人出庭分别发表了质证意见。瞿秋杨、赵洪认为：鉴定人再一次确认北京市尸检中心报告书为本次鉴定的送检材料，鉴定人确认尸体解剖报告书的真实性、合法性。鉴定人认可鉴定意见书改变了尸体解剖报告书结论性内容。鉴定人对患儿死亡原因进行鉴定，超出了法院的委托事项。如果双方都同意其对患儿的死亡原因进行再一次的确认，法院委托是可以的，但是本案中瞿秋杨、赵洪方没有同意过，故鉴定机构无权对患儿死亡原因另行作出鉴定，且鉴定参与人也未必都有资质对患儿死亡原因进行鉴定。我方认可鉴定人所述的，如果按照尸体解剖报告的责任，医方的责任可以增加，但瞿秋杨、赵洪认为应当增加到主要责任。鉴定人主观分析的患儿死亡原因，的确是不同的人有不同的分析，会得出不同的结论，但本案患儿的死亡原因，只能依据经双方共同委托的尸体解剖中心鉴定的尸体解剖确定的死亡原因，不经过法定程序就推翻尸体解剖报告书，会使本案的司法鉴定无法顺利进行。北京妇产医院认为：根据鉴定人出庭可以明确两点，本案的患儿肺部病变轻微，不存在可以致死的病理变化，也不存在可以导致死亡的病情的发生发展的过程。肺部轻微的早期的炎症，根本就不是死因。患儿直接确定的死因是窒息。这个窒息是在家长监护下突然发生的，即意外事件，医院不应当承担任何的过错责任。经询，瞿秋杨、赵洪及北京妇产医院均不申请重新鉴定。另查，法源司法鉴定中心业务范围：法医临床鉴定、法医病理鉴定、文书鉴定、痕迹鉴定。一审法院对上述证据材料综合予以认定。一审法院认为，本案系新生儿出生1天余在医疗机构母婴同室期间发生的新生儿死亡引发的纠纷。纠纷发生后，医患双方曾先后在北京市医疗纠纷人民调解委员会和一审法院主持下进行过调解，但均未能达成一致调解意见。我国侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，医患双方主要争议焦点在于：一、北京妇产医院的诊疗行为有无过错；如有过错，与赵洪之子的死亡后果之间有无因果关系及责任程度；二、瞿秋杨、赵洪主张的各项诉讼请求有无合理依据。就第一个争议焦点：主要涉及两个问题，一是本例新生儿死亡原因分析；二是医方诊疗行为有无过错；如有过错，与新生儿死亡之间有无因果关系及责任程度。需要首先明确的是，因本例新生儿死亡后，曾由北京市尸检中心进行尸检并作出尸检号A6660号《尸体解剖报告书》。诉讼中，因本案医患双方对该报告书结论意见存在重大争议，致使后续瞿秋杨、赵洪申请司法鉴定及鉴定程序推进造成障碍。因该尸体解剖真实存在，程序合法，一审法院对该报告书真实性及合法性予以采信，并对报告书中“尸检记录”中记载的内容予以采信。后，一审法院依法委托了法源司法鉴定中心对本案鉴定。法源司法鉴定中心出具鉴定意见后，双方对医疗机构有无过错及与新生儿死亡结果之间的因果关系仍存在重大分歧。因本案司法鉴定程序合法，一审法院对法源鉴定中心作出（京）法源司鉴［2019］医鉴字第997号司法鉴定意见书的真实性、合法性予以采信。值得注意的是，无论是尸检还是司法鉴定，均是专业机构有关人员运用专门的知识和技能，辅之以必要的技术手段，对案件中发生的争议的专门性问题进行检测、分析、鉴别的活动，各自对自己的意见负责。本案中，上述尸体解剖报告书和司法鉴定意见均作为一审法院审查医疗机构是否存在过错；如有过错与赵洪之子死亡之间有无因果关系及责任程度的参考资料之一，而非该案裁判的唯一定案依据。对于北京妇产医院的诊疗行为过错以及与新生儿死亡后果之间因果关系及责任程度，仍应综合当事人陈述及全案证据材料进行判定。下面就第一个争议焦点的两个问题进行分析：一是关于新生儿死亡原因分析。首先，本例新生儿在案发前无明显异常征兆，死亡具有突发、意外的特点。一般而言，新生儿因宫内缺氧、羊水吸入，合并吸入性肺炎致呼吸、循环衰竭死亡，会有相应的早期呼吸系统表现????，如出生后早期呼吸困难或喘息等。本案中，产妇在分娩过程中，胎儿胎心监护并无明显异常，产妇顺产分娩后，新生儿Apgar1分钟、5分钟、10分钟均为10分，母婴接触同室后，肤色好、哺乳时吸吮能力好，截至2016年7月18日00：50前未见呼吸、明显异常记载。瞿秋杨、赵洪亦未提出或证明新生儿出生后至7月18日00：50前曾有其他异常症状出现。结合病历记载及双方陈述，2016-07-18-00：50产妇家属主诉小儿鼻腔有血性分泌物，护士立即到病床查看小儿情况，见家属站立怀抱新生儿，护士未见小儿鼻腔及口周有血性分泌物，见产妇床单新生儿躺卧处有一滴暗红色血迹，见小儿面色灰白，无反应，口唇青紫，刺激足底未哭闹，四肢软，无反应，立即由家属陪同抱小儿至NICU抢救，经抢救无效于05：45宣告患儿死亡。由此可见，本例新生儿母婴接触状态下死亡具有突发性、意外性特点。第二，本案《尸体解剖报告书》结论意见与新生儿的早期临床表现不符。本案北京市尸检中心2017年10月13日的书面复函中明确，该中心主要从病理学角度分析死亡直接原因。假设该中心A6660《尸检解剖报告书》作出的死亡原因结论成立，即本例新生儿系因羊水吸入，合并羊水吸入性肺炎致死，那么可以推断新生儿生前的羊水吸入情况较重，呼吸系统受到的影响也较大，但复阅本例新生儿出生后的基本情况和儿科查体情况以及母婴同室后的监护人反映情况，均不能说明此例新生儿有明显异常的呼吸道或其他合并羊水吸入性肺炎的症状。据此，本案尸体解剖报告书中的结论难以解释本例新生儿前述无明显异常的临床表现，亦无法解释尸检时体表检查发现患儿手指甲床及指趾末端轻度青紫；器官组织检查见心外膜下小片状出血，肺膜下小片状出血；病理学检查见部分肺脏萎陷，开放肺泡腔明显减少，左侧较右侧重以及各组织器官淤血所见等表现。而法源司法鉴定中心的鉴定意见中载明，“部分肺泡腔内可见粉染蛋白性液体，部分肺泡腔内多量红细胞填充，部分肺泡腔内可见角化上皮，部分肺泡腔内可见胎粪成分。支气管壁及肺泡间隔内散在小灶状中性粒细胞浸润”。其他器官组织未见致命性病变或发育异常描述。提示肺组织具有吸入羊水成分出现的炎症表现，但炎症的程度和范围较轻，缺乏胎粪吸入综合征、大面积严重肺炎、呼吸窘迫综合征相关透明膜形成等致命性病理表现，本例患儿2016-07-18-03：58抢救过程中的胸片，也提示其双肺组织缺乏严重、大范围肺炎所见。综合上述意见，一审法院认为单独以尸体解剖报告书的结论意见解释本例新生儿死因过于局限。第三，本例新生儿死因具有多因一果的具有高度可能性。由于生命科学具有高度复杂性，当前情况下，对于死亡原因的分析，主要依据现有保存的资料予以推断，这一推理过程，具有一定的主观性。审阅本案证据材料，法源鉴定中心中关于原因力的阐述更符合本例新生儿死亡的临床特点，因此也更具说服力，故一审法院认为致使本例新生儿死亡的不利因素可能有：新生儿自身肺部炎症因素；部分肺组织萎陷因素；医方对新生儿的观察护理和指导不足等因素，新生儿体位因素，母婴接触对新生儿观察因素等。而各种因素中，本案需要明确的是医方的诊疗行为有无过错；如有过错，与新生儿死亡之间的原因力大小及责任程度。二是医方诊疗行为有无过错；如有过错，与新生儿死亡之间有无因果关系及责任程度。审阅本案证据材料，第一，北京妇产医院对本案产妇赵洪入院待产及顺娩方式、分娩过程等诊疗行为符合临床规范要求，不存在过错。第二，北京妇产医院在新生儿分娩记录中关于脐带绕颈的描述，存在矛盾，考虑到关于“脐带绕颈1周（紧）”的描述在其他病历材料中有印证，分娩记录中关于脐带绕颈的描述应认定其病历书写瑕疵，但不足以构成过错。第三，北京妇产医院对本例新生儿观察护理情况记载较为简单，对有关巡查护理时间、时间间隔、护理检查新生儿一般情况等基本信息记录不详，未能展示其已尽到对新生儿基本观察、护理指导等方面审慎注意义务，视为过错，该过错可能对新生儿病情变化的及时发现、指导家属和处理方面具有一定的不利影响，但考虑到本案新生儿出生后活力情况，出生次日儿科查体，并给予口服头孢克洛，此外无其他特殊记载，说明新生儿未表现明显异常症状。考虑到北京妇产医院提供了母婴同室护理健康宣教的基础证明材料，上述过错不宜认定为重大过错。综合本案的具体情况，一审法院认定北京妇产医院对本例新生儿死亡后果承担10％的赔偿责任。就第二个争议焦点，瞿秋杨、赵洪主张的各项赔偿项目及数额有无合理依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”因此，瞿秋杨、赵洪主张的死亡赔偿金、丧葬费有依据。关于死亡赔偿金。《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”本案中，一审法院确定北京妇产医院对本例新生儿死亡承担10％的赔偿责任。因瞿秋杨、赵洪系城镇居民，新生儿出生后应按城镇居民标准计算，故，一审法院按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元，计算20年，由北京妇产医院承担10％的赔偿责任，即147698元。关于丧葬费，《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本案中，应当承担合理的丧葬费。一审法院按照2019年度北京市全口径城镇单位就业人员平均工资为106168元计算6个月，由北京妇产医院承担10％的赔偿责任，即3185元。关于精神损害抚慰金，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，瞿秋杨、赵洪主张过高，对过高部分，一审法院不予支持，具体金额，一审法院结合本案实际情况酌情确定为10000元。关于尸检费，系瞿秋杨、赵洪实际支出，由北京妇产医院承担10％的赔偿责任，即1500元。北京妇产医院作为三级甲等妇产专科医院，产科也是国家临床重点科室，其诊疗技术处于国内领先水平。瞿秋杨、赵洪之所以选择北京妇产医院产检、待产，当已考虑上述情况。但客观上，当前的医疗资源与患者的就医期待还存在一定差距，加之医疗风险时有发生，纠纷难以完全避免，特别是产科，在本该迎来新生命诞生的大喜时刻，如有不幸降临，家属更是难以接受，也更容易引发争议。本案中，我们全体审判人员对患儿的不幸离世致以深切的哀悼，对瞿秋杨、赵洪及其家属致以诚挚的慰问！逝者离世是大家都不愿意看到的结果，事已至此，无法挽回，瞿秋杨、赵洪及其他亲属生活仍要继续；而涉事医疗机构和医务人员还肩负重大使命，日夜奋战医疗一线。希望双方本着以和为贵的原则，相互理解，互相包容。一审法院虽理解瞿秋杨、赵洪的悲痛心情，但也请各位认识到医疗技术的局限性及个体差异等，逐步放下此事，早日走出阴霾；事隔至今已三年有余，对于本案中反映的医方问题及患者的合理建议和意见，医疗机构应认真反思，积极整改，以便为社会提供更好的医疗服务。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、北京妇产医院于判决生效后15日内赔偿瞿秋杨、赵洪死亡赔偿金147698元、丧葬费3185元、尸检费1500元、精神损害抚慰金10000元。二、驳回瞿秋杨、赵洪的其他诉讼请求；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。瞿秋杨、赵洪提供的证据为：《法医学》教材节选，证明目的：书中写明死亡原因（第3章）和医疗过错鉴定（第19章）是两种不同性质的鉴定，鉴定人的资质要求和鉴定程序不同，二者不可混同。因此医疗过错鉴定机构无权鉴定患者死因，如果医疗过错鉴定机构替作了死亡鉴定，也构成了司法鉴定中因回避而未回避的情形。北京妇产医院的质证意见为：这不属于证据形式，与本案待证事实没有直接关系，也不属于新证据，该书在一审判决前已经存在。不认可证明目的，死亡鉴定和过错鉴定侧重点有所不同，但过错鉴定无法避免对死亡原因的分析。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实无异。本院认为，本案的争议焦点有二：一是如何认定北京妇产医院的诊疗行为过错与新生儿死亡后果之间的因果关系及责任程度；二是瞿秋杨、赵洪的各项损失应如何认定。关于争议焦点一。瞿秋杨、赵洪上诉认为应按照A6660《尸体解剖报告书》确认的患儿的死亡原因对北京妇产医院的诊疗行为进行评价，一审法院采信鉴定机构自行对患儿死亡原因进行的分析是错误的。北京妇产医院辩称一审法院对证据的采信符合法律规定，不存在推翻鉴定结论及逻辑错误的情况。对于该争议焦点涉及的问题本院将逐一进行分析和论述：第一，瞿秋杨、赵洪上诉认为其只申请了医疗过错司法鉴定，没有申请对患儿死亡原因的司法病理鉴定，一审法院超出原告申请范围。根据卷宗记载，一审法院向北京法源司法科学证据鉴定中心出具的委托函中明确记载，法院委托事项为：被告对赵洪之子的医疗行为有无过错，如有过错，与赵洪之子的死亡后果之间有无因果关系及责任程度。该申请事项与瞿秋杨、赵洪向一审法院提交的《医疗损害鉴定申请书》中的鉴定事项吻合，故一审法院不存在超出原告申请范围委托鉴定之情形。第二，关于A6660《尸体解剖报告书》的性质及效力问题。瞿秋杨、赵洪上诉认为一审法院一方面认定了《尸体解剖报告书》的真实性及合法性，另一方面又推翻了尸检结论，系前后矛盾、违反逻辑。应指出的是《尸体解剖报告书》系在诉讼之前患儿去世后较短时间内形成，具有较强的时效性，且作出报告的北京市尸检中心系具有很强专业性的机构，但从性质上而言仍属于证据的一种，法院在对该份证据认定时同样应该遵循法律规定的证据审核认定原则，并不当然能够得出《尸体解剖报告书》的证明效力一定高于其他证据证明效力的结论。本案中，因双方当事人不能就是否将《尸体解剖报告书》作为鉴定材料达成一致意见，一审法院结合案情，依职权对《尸体解剖报告书》的真实性进行了认定同时将其作为鉴定材料一并移送司法鉴定机构，但这并不代表一审法院已经完全认可该份《尸体解剖报告书》对于患儿死亡原因的分析。第三，死因认定问题。瞿秋杨、赵洪上诉认为一审法院弄错了“尸检确定的死亡原因”与“司法鉴定确定的医疗过错与损害后果（死亡）之间的因果关系”两个概念，且在尸检报告与医疗过错鉴定意见确定的患儿死亡的病理原因出现矛盾时，一审法院选择医疗过错鉴定意见书的结论是缺乏根据的。关于《尸体解剖报告书》的证据效力问题，本院已进行了论述，此处不再赘述。关于鉴定意见书，该份证据系专业机构有关人员运用专门的知识和技能，辅之以必要的技术手段，对案件中发生的争议的专门型问题进行检测、分析、鉴别的基础上作出的，本案中的鉴定程序合法，故应认定法源鉴定中心作出（京）法源司鉴［2019］医鉴字第997号司法鉴定意见书的真实性和合法性。问题的关键在于，《尸体解剖报告书》与鉴定意见书关于患儿死因认定存在差异时应如何认定。根据法律规定，审判人员对案件的全部证据应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。本案中，对医疗机构医疗行为进行评价时势必会涉及到对于死因的分析，《尸体解剖报告书》亦作为在案证据之一与其他证据材料一并送交鉴定机构，鉴定人在综合全部鉴定材料的基础上运用其专业知识形成了鉴定意见书，应认定鉴定机构在进行鉴定委托事项时对《尸体解剖报告书》是有所考虑的。在此情况下，一审法院综合分析本案包括《尸体解剖报告书》及鉴定意见书在内的全部证据材料对本案中新生儿死因进行判定是正确的，鉴于《尸体解剖报告书》结论意见与新生儿的早期临床表现不符，也无法解释尸检时体表检查发现患儿的部分表现，一审法院最终认定法源鉴定中心中关于原因力的阐述更符合本例新生儿死亡的临床特点亦无不当，本院亦表示认同。第四，北京妇产医院诊疗行为过错认定及责任比例问题。瞿秋杨、赵洪上诉认为一审法院判决北京妇产医院承担10%的责任比例明显偏低，北京妇产医院至少应承担同等责任。结合现有证据，一审法院对于新生儿死亡可能存在的不利因素分析并无不当，在此基础上可以认定北京妇产医院对赵洪入院待产及顺娩方式、分娩过程等诊疗行为符合临床规范要求不存在过错，分娩记录中关于脐带绕颈的描述存在病历书写瑕疵但不足以构成过错，但对于新生儿观察护理情况记载较为简单，应认定北京妇产医院对新生儿的诊疗、护理工作中存在一定不足，一审法院综合本案的具体情况认定北京妇产医院对本例新生儿死亡后果承担10%的赔偿责任是正确的，本院予以维持。关于争议焦点二。瞿秋杨、赵洪上诉认为尸检费15000元应全部由北京妇产医院承担，而一审法院只让其承担1500系明显错误。尸检系对死亡的机体进行剖验查明死亡原因的一种医学手段，因此所支付的费用应认定为瞿秋杨、赵洪的损失，对于该部分费用的负担亦应按照法院对于北京妇产医院诊疗行为过错认定及确定的责任比例由北京妇产医院及瞿秋杨、赵洪进行分担，一审法院对于该部分费用的认定及核算并无不当，本院予以维持，瞿秋杨、赵洪上诉要求该部分费用全部由北京妇产医院承担缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，瞿秋杨、赵洪的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14481元，由瞿秋杨、赵洪负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  周 易审 判 员  孙 京审 判 员  付 辉二〇二一年二月二十二日法官助理  仉亭方书 记 员  何昕燏