上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0110民初2611号原告：刘明霞，女，1963年9月17日出生，汉族，住河南省。原告：赵耕耘(亦即原告刘明霞、赵金龙、赵辉共同委托诉讼代理人)，男，1984年8月14日出生，汉族，住河南省。原告：赵金龙，男，1985年8月18日出生，汉族，住福建省莆田市。原告：赵辉，男，1986年8月5日出生，汉族，住福建省莆田市。四原告共同委托诉讼代理人：王伟。被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：钟海忠，院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：李琳，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉与被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵耕耘(亦即原告刘明霞、赵金龙、赵辉共同委托诉讼代理人)及四原告共同委托诉讼代理人王伟，被告长海医院的委托诉讼代理人李琳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费188,903.95元、住院伙食补助费800元、营养费640元、护理费20,157.44元、误工费5039.36元、死亡赔偿金698,220元、丧葬费57481元、精神损害抚慰金50,000元、交通费10,000元、住宿费10,000元。事实和理由：四名原告系患者赵向阳妻儿。2017年10月18日，患者赵向阳因胸口疼至被告医院就诊，被告医生以“冠心病”将患者收治入院。入院后完善相关检查，10月24日，被告为患者在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术。次日患者病情加重，被告二次行开胸探查术，发现静脉桥出血导致患者病情加重。术后患者一直昏迷，最终于2017年11月3日死亡。原告认为，被告第一次手术准备不充分，手术不当导致出血造成心包填塞。第一次手术后患者出现低血压，被告二次行止血探查术，手术时间存在延误，造成患者大脑损伤不可逆，深度昏迷十天，最终死亡。被告治疗期间肾上腺素使用多达252ml，存在过量。被告病史记录多处矛盾，各种时间安排不合理，管理混乱。被告的诊疗行为存在严重过错，是导致患者死亡的直接原因，应当全额承担赔偿责任。被告长海医院辩称，被告对患者诊断明确、有手术指征，术前检查完善，告知风险并发症。被告手术规范，各流程规范操作，手术顺利，术后病情稳定。患者突然出现血压下降，被告及时发现、抢救，并及时手术止血，处理符合诊疗常规。出血为冠脉旁路移植手术的并发症，出现并发症后被告处理及时，患者术后第8天死亡是中枢神经系统衰竭导致的循环呼吸衰竭所致。上海市医学会鉴定意见确定被告承担次要责任，故被告同意按30%责任比例承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，对患者治疗期间发生的医疗费金额无异议，但原告未提供医疗费发票原件，不能排除部分费用已经报销，仅凭发票复印件不能作为确定赔偿金额的依据；住院伙食补助费，同意按每天20元标准，计算16天；营养费，同意按每天20元标准，计算16天；护理费，护理人数应为一人，同意按每天40元标准，计算16天；误工费，同意按2020年上海市职工最低工资标准，计算16天；死亡赔偿金，计算标准无异议；丧葬费，计算标准无异议；精神损害抚慰金，应结合被告责任比例进行计算；交通费，原告主张的金额过高，由法院依法判决；住宿费，原告主张的金额过高，由法院依法判决。本院经审理认定事实如下：1、患者赵向阳吸烟40年，10支/日。2007年患脑梗，药物治疗。高血压2-3年，平时150/90mmHg，最高达180/120mmHg。1月前无明显诱因感胸骨后疼痛，呈压榨样向左臂部位放射，持续五分钟，休息可缓解，此后反复发作。当地医院2017年9月24日心电图检查提示窦性心律，左心室高电压。9月25日心脏彩超示左心饱满，升主动脉增宽，左室舒张功能减退。9月26日冠脉CT+增强示冠状动脉粥样硬化性、钙化、前降支、回旋支、左冠动脉病变。予药物治疗(具体不详)。20天前自行停药，症状再次发作。2017年10月18日患者因阵发性胸骨后疼痛1月，加重20天入住被告医院，专科检查心前区饱满，心尖搏动未见异常，位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内侧1.5cm，触诊心尖搏动位置同前，左锁骨中线内侧1.5cm，未触及收缩期、舒张期粗震颤，未触及心包摩擦感，心界不大，听诊心率80次/分，律齐，未闻及早搏，心音可，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能II级，三尖瓣轻度关闭不全，高血压病3级(极高危)。心电图示窦性心律，左前分支阻滞。10月19日心超提示三尖瓣轻度关闭不全，左室增大，左心室收缩功能正常，EF68%。10月23日左冠状动脉造影示左主干30%狭窄，左冠状动脉前降支近段狭窄约60%，对角支近段约80%，回旋支发出OM1处狭窄70%，OM2开口处狭窄约80%，其余分支未见明显异常。右冠状动脉造影显示右冠状动脉中段狭窄约60%，后降支、窦房结支、圆锥支、锐缘支及其余分支未见明显异常。10月24日体外循环下CABG术(LIMA-前降支，主动脉根部-SV-D1，D1-SV-0M1,Dl-SV-0M2)。手术过程顺利，术后予支持心功能，利尿，抗血小板等对症治疗，病情平稳。10月25日3时45分患者出现血压降低，约40-60/20-30mmHg，给予胸外按压，静脉推注肾上腺素等抢救治疗，同时行床旁超声提示心包填塞，急诊行开胸探查止血术，静脉桥出血点位于距近端吻合口1cm处，予清除血块、结扎缝合，手术顺利。术后患者出现昏迷，对光反射消失，请神经内科、高压氧等会诊，行醒脑、脱水等脑保护治疗，同时给予IABP及血管活性药物支持循环等治疗。此后患者循环、氧合尚稳定，10月31日撤除IABP，复查头颅CT蛛网膜下腔出血，右顶部少许皮下血肿，双侧筛窦、蝶窦炎症。患者仍为深昏迷，告知家属，患者预后不佳。11月3日0：15开始出现血压在大剂量血管活性药物支持下进行性降低，约40/20mmHg，心率变慢，立即给予床旁胸外按压，静脉推注肾上腺素等治疗，患者循环始终无法维持，血压低，偶有心电活动，与患者家属沟通后自动出院，出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能III级，三尖瓣轻度关闭不全，高血压3级(极高危)。患者于出院当日死亡。患者治疗期间，共计自费支出医疗费188,903.95元。2、2019年4月22日，本院委托上海市宝山区医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2019年8月5日出具鉴定意见，分析说明为：1、被告对患者“冠心病、多支血管病变”诊断明确，有搭桥手术指征，手术过程顺利；2、患者术后发生心包填塞、低血压，予以紧急床边开胸手术，桥血管出血缝合，止血满意，符合诊疗规范；3、患者抢救后出现瞳孔散大，最终脑死亡，与术后出血及被告的后续处理有一定的关系；4、被告在术前缺乏对患者相关神经系统功能(头部及颈动脉等部位)的评估；5、被告的医疗行为与患者死亡有一定的因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对患者赵向阳人身的医疗损害；2、被告长海医院在医疗活动中存在①从病情转归看，术后出血的后续处理欠缺；②术前缺乏对患者相关神经系统功能(头部及颈动脉等部位)的评估的医疗过错，与患者赵向阳的人身损害结果存在因果关系；3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者赵向阳的人身医疗损害等级为一级甲等；4、本例医疗损害被告的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3500元。3、因双方均不认可上述鉴定意见，并申请重新鉴定，2019年10月14日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定，该医学会于2020年12月10日出具鉴定意见，分析说明为：1、2017年10月18日患者因阵发性胸骨后疼痛1月，加重20天入住被告医院，根据临床体征(1月前无明显诱因感胸骨后疼痛，呈压榨样向左臂部位放射，休息可缓解，反复发作)、冠脉CTA(冠状动脉粥样硬化性、钙化、前降支、回旋支、左冠动脉病变)，被告诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛等”正确，入院后行左冠状动脉造影显示左主干30%狭窄，左冠状动脉前降支近段狭窄约60%，对角支近段约80%，回旋支发出OM1处狭窄70%，OM2开口处狭窄约80%，其余分支未见明显异常。右冠状动脉造影显示右冠状动脉中段狭窄约60%。根据人民卫生出版社第8版《内科学》记载“冠状动脉旁路移植术(CABG)对术后心绞痛症状改善可达80-90%，生活质量有所提高”，被告选择冠状动脉旁路移植术，有手术指征。根据手术记录，被告给予的手术方式恰当。2、2017年10月24日20：00手术结束患者返回监护室，10月25日3：45患者突然出现血压降低，被告给予胸外按压，肾上腺素等抢救治疗，床旁B超提示心包填塞，3：50于监护室内急诊行开胸探查术，给予初步清理血块、查明出血点、缝扎止血等治疗转入手术室进一步处理。被告处理及时，抢救过程符合诊疗常规。3、床旁开胸探查时，见原静脉桥出血点位于距近端吻合口1cm处，钛夹在位(现场询问被告表示钛夹在位，但有移位)。考虑患者心包出血与钛夹移位，固定不稳相关。与患者此后低灌注致缺血性脑损害、中枢神经系统衰竭、循环衰竭最终死亡有一定的因果关系。4、出血为冠状动脉旁路移植术难以完全避免的并发症，患者吸烟史多年，2007年有脑梗病史，冠脉血管多支硬化病变，表明自身血管情况较差。以上因素是造成术后易出血的主要原因。5、被告的行政管理方面问题不属于医疗技术鉴定范畴，请向相关部门反映。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、被告长海医院在医疗活动中存在桥血管固定不牢固的医疗过错，与患者赵向阳死亡的人身损害结果有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者赵向阳死亡的人身医疗损害等级为一级甲等，对应死亡。4、本例医疗损害被告的责任程度为次要责任。原告再次支付鉴定费3500元。4、审理中，原告提供户口簿一本、结婚证一份、村委会证明一组，证明患者赵向阳生前户籍在河南省新蔡县栎城乡九里棚村小蔡庄组，户别为农业家庭户口。原告刘明霞系患者赵向阳妻子，双方共生育三名子女，即本案另外三名原告赵耕耘、赵金龙、赵辉。患者赵向阳父母均先于患者死亡。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对患者“冠心病、多支血管病变”诊断正确，行“冠状动脉旁路移植术”有手术指征，手术方式恰当。术后患者出现桥静脉出血、心包填塞，系手术难以完全避免的并发症，且患者血管基础情况较差，出血难以预防。被告给予胸外按压，肾上腺素等抢救治疗，并急诊行开胸探查术，处理及时，抢救符合诊疗常规。但被告在手术中桥血管固定不牢，与患者术后出现心包出血，并最终导致死亡存在一定的因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应对其医疗过错应按责承担赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为次要责任酌情确定为40%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，无证据证明原告已获得报销，凭据确定为188,903.95元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为320元；三、营养费，根据患者的实际住院天数，按每天40元标准计算，确定为640元；四、护理费，根据患者的实际住院天数，按每天100元标准计算，确定为1600元；五、误工费，原告未提供相关证据，根据患者的实际住院天数，酌情按2020年上海市职工最低工资标准计算，确定为1323元；六、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患者人身医疗损害等级，适用2020年度上海市农村居民可支配收入标准，计算年限为20年，确定为698,220元；七、丧葬费，确定为57,481元；八、精神损害抚慰金，根据患者人身医疗损害等级及被告的责任程度，确定由被告赔偿原告20,000元；九、交通费，根据患者来沪就诊及家属处理医疗纠纷的实际需要，酌情确定为2000元；十、住宿费，根据家属陪护患者来沪就诊和处理医疗纠纷的实际需要，酌情确定为2000元。据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、一千一百八十三条第一款、一千二百一十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条规定，判决如下：一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉医疗费75,561.58元；二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉住院伙食补助费128元；三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉营养费256元；四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉护理费640元；五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉误工费529.20元；六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉死亡赔偿金279,288元；七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉丧葬费22,992.40元；八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉精神损害抚慰金20,000元；九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉交通费800元；十、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉住宿费800元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7086元，由原告刘明霞、赵耕耘、赵金龙、赵辉负担3429元，被告上海长海医院负担3657元。鉴定费7000元，由被告上海长海医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 陈海峰二〇二一年二月二十二日法官助理 包宇峰书 记 员 丁心昀附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。一千一百八十三条侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。……一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第七条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第十条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第十一条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第十四条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第十五条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。