黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0204民初332号原告：敖某某，男，达斡尔族，齐齐哈尔富达电力服务有限公司工人，住所地黑龙江省富裕县。委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，统一社会信用代码91230200702602751H，住所地齐齐哈尔市铁锋区景新大街**。负责人：孙广宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。原告敖某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，由审判员张杰独任审理，于2021年2月8日通过网络公开开庭进行了审理。原告敖某某的委托诉讼代理人李玲玲、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人刘烨均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：一、请求法院判令被告按照保险合同的约定给付原告意外住院定额医疗保险金1800.00元、国寿计划生育家庭意外伤害保险（867-2）保险金1000.00元、国寿计划生育家庭意外伤害保险16666.00元，以上合计19466.00元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月原告为自己在人寿保险齐分公司投保了三份保险，即“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”，保险金额为1800.00元，“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）险种责任867-1”，保险金额为16666.00元，“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）险种责任867-2”，保险金额1000.00元，保险期限为2019年1月1日零时至2019年12月31日24时止。2019年8月19日8时20分许，原告敖某某驾驶无号牌二轮摩托车在建华区光明村至高峰村内道路上行驶时，与案外人田某驾驶的小型汽车相刮撞，造成敖某某受伤及两车不同程度损坏的交通事故。事故发生后敖某某被送到齐齐哈尔建华医院住院治疗66天，花去医疗费41796.97元，诊断为肋骨骨折、第一掌骨基底骨折等，被评定为十级伤残，故原告诉至法院，要求被告按保险合同约定赔付原告意外住院定额医疗保险金1800.00元、意外伤害保险金（867-1）16666.00元和意外伤害保险金（867-2）1000.00元。被告人寿保险齐分公司辩称：一、本案所涉及的保险合同是一份惠民保险合同，是我公司与富裕县塔哈乡计划生育协会经反复磋商单独制定的一份保险合同，我公司已多次将保险内容和条款、保险责任及责任免除条款向计划生育协会人员做了明确说明，富裕县塔哈乡计划生育协会在了解合同内容后才为原告等人投保的，所以我公司对保险合同内容已尽到了说明义务，尤其是保险责任条款和责任免除条款，我公司已尽到了详细的说明义务，因富裕县塔哈乡计划生育协会是原告投保此保险合同的委托代理人，我公司向富裕县塔哈乡计划生育协会履行的说明义务应视为向原告尽到了明确说明义务。按照该保险合同约定，对于残疾赔偿金的给付标准应根据伤残等级按比例赔付，因原告伤残等级是十级，故我公司同意按10%的比例赔付原告意外伤害保险金1666.60元，原告要求按一级伤残标准给付16666.00元意外伤害保险金没有事实依据和法律依据。二、被告不同意给付原告意外医疗保险金1000.00元。根据保险合同约定，医疗费应当先扣除原告从其他途径获得补偿或赔偿的部分，再扣除合同约定的免赔额之后按照90%的比例进行赔付。本案中原告因交通事故受伤，其医疗费已从另一案件当事人中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司中全额获得赔付，因此我公司不再承担医疗费的赔付责任。三、原告要求我公司给付意外住院定额给付医疗保险金1800.00元没有法律依据。根据保险合同约定，意外住院定额为每户每日30.00元，并非每人每日30.00元，原告家庭成员为3人，所以原告发生意外住院定额为每日10.00元，原告住院66天，所以我公司同意给付原告意外住院定额保险金为660.00元。经审理查明，2018年12月末原告敖某某通过富裕县塔哈乡计划生育协会介绍在人寿保险齐分公司为自己投保了三份保险，险种为“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”，保险金额为1800.00元，“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）险种责任867-1”，保险金额为16666.00元，“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）险种责任867-2”，保险金额1000.00元，保险期限为2019年1月1日零时至2019年12月31日24时止。保险单中写明：国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险：每户日津贴金额为30.00元，每次住院的免赔天数为0天，每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180.00元。原告敖某某于2019年8月19日8时20分许驾驶无号牌二轮摩托车在建华区光明村至高峰村内道路上行驶时，与案外人田某驾驶的小型汽车相刮撞，造成敖某某受伤及两车不同程度损坏的交通事故。原告受伤后在齐齐哈尔建华医院住院治疗66天，诊断为肋骨骨折、第一掌骨基底骨折等，花去医疗费41796.97元。经齐齐哈尔市建华区人民法院委托黑龙江安通司法鉴定中心鉴定，原告的伤情已构成十级伤残。原告所支出的医疗费已在交通事故赔偿纠纷案件中由其他保险公司全额赔付了。以上事实，有原、被告双方当事人的陈述在卷为凭，有原、被告双方当事人提供的中国人寿保险股份有限公司保险单一份、有原告提交的齐齐哈尔市公安局交通警察支队建华大队道路交通事故认定书一份、齐齐哈尔建华医院住院票据一张、诊断书一份、住院病案一份、费用清单一份、黑龙江安通司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份、齐齐哈尔市建华区人民法院（2020）黑0203民初1165号民事判决书一份、齐齐哈尔市中级人民法院（2020）黑02民终2324号民事判决书一份在卷为凭，有被告提交的国寿保险齐分公司团体保险汇交申请书及投保名单复印件各一份、原告投保明细电脑截屏一份、《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）》保险利益条款一份在卷为凭；上述证据均经开庭质证，足以作为本案的定案依据。本院认为，原告作为投保人在被告处投保了《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》、《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）险种责任867-1》、《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）险种责任867-2”》，双方签订了保险合同，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。三份保险合同采用的都是被告公司提供的格式合同，格式合同中有关责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免责条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志来作出提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不成为合同内容。本案中《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》中并没有用加黑加粗字体将“被保险人发生意外伤残时要根据伤残等级按比例赔付”这一条款进行醒目提示，使该条款足以引起投保人的注意和认同，故这些条款不能成为合同内容。另外保险单中虽然对《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》这一险种用小字注解为：每户日津贴金额为30.00元，但原、被告双方对“每户”的概念理解有歧义，原告认为“每户”是指每个家庭中只要有一人发生意外，就应按每日30.00元给付住院津贴；被告认为“每户”是按家庭人口数量全部住院每日给付住院津贴30.00元，原告一家三口人，故原告每日住院津贴应为10.00元。本院认为，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故本院认定原告住院期间每日住院津贴应为30.00元，因原告共住院66天，其应得的住院津贴已超出保险限额1800.00元，故本院按保险限额1800.00元支持原告的该项诉讼请求。本案中原告确因意外事故造成了伤害，而原告的伤残等级虽然不是在本案委托鉴定做出的，但原告因同一意外事故同一伤情已经其他法院依法委托专业机构按照鉴定程序做出了鉴定意见，为减少诉讼成本，本院采用建华区人民法院委托做出的鉴定意见书符合法律规定，被告应按保险合同的约定赔付原告意外伤害保险金16666.00元，意外住院定额给付医疗保险1800.00元。因原告已在其他案件中得到医疗费的全部赔偿金额，故本院对原告要求被告赔付意外伤害保险1000.00元的诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第四百九十八条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第六十六条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告敖某某意外伤害保险金16666.00元、意外住院定额给付医疗保险1800.00元，共计18466.00元；二、驳回原告敖某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取143.00元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 张 杰二〇二一年二月二十二日书记员 高玉倩