四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川15民终367号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司，住所地四川省兴文县古宋镇宋河南街58号。 主要负责人：李玮，副总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周小平，男，1971年8月出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：张显勇，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司因与被上诉人周小平意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院(2020)川1528民初1649号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司按十级伤残对应的赔偿比例10%乘以意外伤害的保额160000元的标准给付周小平残疾保险金16000元以及不予赔付医疗保险金10000元；2.本案一、二审诉讼费由周小平承担。事实和理由：1.一审判决认定比例赔付为免除保险人责任的条款明显错误，这会导致保险公司与被保险人之间的权利和义务完全不对等，显失公平。2.一审判决周小平意外费用补偿医疗保险费用获得双重赔偿，违反合同约定及保险法损害填补原则，不应得到支持。 周小平辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司上诉。 周小平一审诉讼请求：一、请求判令中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司支付周小平保险金180800元；二、中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2019年3月，周小平在中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司投保“吉祥卡Ｄ2（Ｂ）型”组合保险一份，保险单载明：投保单号114451000774××××，投保人周小平，被保险人周小平，保险费200元，合同生效日2019年3月26日，合同期满日2020年3月25日；险种及保险金额：飞机-非营运类以及营运类交通工具的乘客1000000元,轨道交通工具-非营运类以及营运类交通工具的乘客200000元，水上交通工具-非营运类以及营运类交通工具的乘客100000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险10800元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险10000元，国寿绿舟意外伤害保险（2013版）160000元；保险单重要提示栏用一般字体载明：本保险保障权益及其他相关规定，具体以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》《国寿通泰交通意外伤害保险（Ａ款）（2013版）利益条款》《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准；保险单特别约定栏用一般字体载明：若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为75%。 2019年12月3日，彭双驾驶川Ｑ6××××号重型货车从兴文县古宋镇光明坝方向往兴文县古宋镇久庆村方向行驶，18时50分许，当该车行驶至兴文县××道××＋200Ｍ路段处右转弯时,与右后侧周小平驾驶搭乘有孙文会的川Ｑ7××××号普通两轮摩托车相撞造成周小平、孙文会受伤及两车受损的交通事故。该事故经兴文县公安局交通管理大队出具第511528120190000297号《道路交通事故认定书》认定：当事人彭双负事故的全部责任，当事人周小平、孙文会无责任。2019年12月3日20时，周小平被送往兴文光明骨科医院住院治疗，主要诊断为：左手第3、4掌腕关节脱位并第3掌骨基底部骨折；其他诊断为：左手第5掌骨基底部骨折、左手腕头状骨骨折、腕骨骨折、左侧第3、4肋骨骨折、左手背软组织挫裂伤、全身多处软组织挫裂伤。周小平经治疗后于2020年3月24日出院，住院治疗112天，产生医疗费22371.43元。四川金沙司法鉴定所对周小平伤残等级和续医费进行司法鉴定后，于2020年7月7日作出鉴定意见：1、被鉴定人周小平目前因车祸伤致左侧腕关节功能障碍评定为十级伤残；2、被鉴定人周小平目前无后续医疗费。 一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，合同当事人均应按照合同约定全面履行自己的义务。周小平、中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司双方自愿缔结保险合同，且不违反法律规定，一审法院确认双方订立的保险合同合法有效。本案保险事故的真实性及保险事故发生在有效保险期内的事实，有道路交通事故认定书、住院病历、保险单等相关证据予以证实，一审法院予以确认。 本案争议焦点为中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司就免责条款是否尽到了提示和明确说明义务。中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司辩称，保险金应按周小平伤残等级进行比例赔付，如果周小平已从第三方获得医疗费，中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司不再支付意外医疗保险金，住院定额给付应按照合同约定标准60元/天计算。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司提出的保险金应按伤残等级“比例赔付”属于免除保险人责任的条款，中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司并未提供证据证明其在与周小平订立保险合同时，将承载该约定的保险条款交付给周小平，并尽到了明确说明义务，更未有周小平签字确认已知悉了该免责的内容，故中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司主张保险金应按照伤残等级“比例赔付”的辩驳理由不能成立，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司未提供证明在厘定医疗费用保险费率时已对保险费作相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。综上所述，中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司的其他辩解意见亦不能成立，一审法院不予采纳。 根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，结合保险单载明的内容和审理查明的事实，中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司应向周小平支付意外伤害保险金160000元、意外住院定额给付医疗保险金10800元、意外费用补偿医疗保险金10000元，合计180800元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司于本判决生效之日起十日内向原告周小平给付保险金180800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费1958元，由被告中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，二审中主要争议焦点为：一、残疾赔偿金按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款；二、意外伤害医疗险是否适用损失填补原则。 针对本案的争议焦点一，即残疾赔偿金按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款的问题。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”保险合同订立时，应当兼顾保险人和投保人利益，合理分担双方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。审查案涉争议保险条款是否属于免责条款，不能仅依据条款中“给付比例”字样，就认定该条款属于司法解释所规定的“比例赔付”条款，应客观、全面分析该条款的本意是确定保险人的保险责任范围，还是免除或减轻保险人的保险责任。首先，从条款内容体系分析，保险人提供的保险合同格式文本中，案涉争议条款归于保险责任条款项下，该条款意在明确保险人的保险责任范围及相应的保险金给付标准；其次，案涉争议条款体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度轻重与保险人给付保险金责任相对等，避免伤轻伤重均得到等额赔付所易引发的道德风险，兼顾了保险人和被保险人双方的利益，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失。亦即案涉争议条款不属于免责条款，保险人无须对此条款尽到提示和明确说明义务，作为保险合同的组成部分对当事人具有拘束力。中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司主张按照对应伤残等级比例给付保险金的上诉理由符合合同约定，本院予以支持。亦即周小平的意外伤残保险金为160000元×10%=16000元。 针对本案的争议焦点二，即意外伤害医疗险是否适用损失填补原则的问题。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司未提供证明在厘定医疗费用保险费率时已对保险费作相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。一审法院据此未予采信中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司的抗辩理由并无不当。 综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初1649号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司于本判决生效之日起十日内赔付周小平保险金36800元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 一审案件受理费3916元，减半收取1958元，周小平已预交，由周小平负担1100元，中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司负担858元。二审案件受理费3916元，中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司已预交，由中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司负担1916元，周小平负担2000元。各方当事人表示同意败诉方直接向其支付，因此品迭后由周小平将应由其负担的部分径行支付中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二一年二月七日 法官助理 黄相中 书 记 员 邱 洁