宁夏回族自治区石嘴山市大武口区人民法院民事判决书（2021）宁0202民初124号原告：付某。委托诉讼代理人：李某，宁夏鑫源律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司宁夏分公司。负责人：陈某。委托诉讼代理人：黄某。原告付某与被告泰康人寿保险有限责任公司宁夏分公司（以下简称泰康人寿保险宁夏分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告付某及其委托诉讼代理人李某，被告泰康人寿保险宁夏分公司的委托诉讼代理人黄某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。付某向本院提出诉讼请求：1.判令被告泰康人寿保险宁夏分公司向原告付某支付重大疾病保险金10万元；2.本案案件受理费由被告泰康人寿保险宁夏分公司承担。事实及理由：2017年2月4日，付某与泰康人寿保险宁夏分公司签订了《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》一份。按照合同的约定，付某以投保人的身份，在泰康人寿保险宁夏分公司购买泰康全能保C款两全保险和泰康附加全能保C款重大疾病保险，上述保险的年保险费分别为2780元和810元，分别对应的保险金各为100000元。上述合同签订后，付某按约缴纳了每年的保险费。2020年5月18日，付某突发头疼，先在宁夏第五人民医院和宁夏人民医院治疗，后被确诊为脑动静脉畸形。为了确保医治效果，付某于2020年8月10日至9月1日在首都医科大学宣武医院进行了住院治疗，治疗期间在全麻情形下进行了右侧楔前叶脑动静脉畸形切除手术。付某所患的疾病属于泰康附加全能保C款重大疾病保险条款9.28中的颅脑手术。付某因做此手术支付医疗费74855.32元，泰康人寿保险宁夏分公司应当按照保险合同的约定支付保险金10万元。但泰康人寿保险宁夏分公司却以付某所患疾病为先天性畸形为由，于2020年11月27日向付某出具了《理赔决定通知书》，作出了拒赔决定。付某认为，自己自出生以来，从未出现过脑动静脉畸形所引起的任何病症，也未向泰康人寿保险宁夏分公司隐瞒过上述病症和其他任何病症，泰康人寿保险宁夏分公司拒绝向付某赔偿的理由依法不能成立。为此，付某特向人民法院提起诉讼，以维护其合法权益。泰康人寿保险宁夏分公司辩称，付某所患脑动静脉畸形，依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的统计问题分类》（ICD-10）属于先天性疾病，又依据保险合同中保险条款10.17、2.4，被保险人患先天性畸形属于免责条款，故本公司针对付某理赔事项作出拒赔处理符合合同约定，人民法院应驳回付某的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证、质证。付某提交的保险合同、首都医科大学宣武医院住院病案、理赔决定通知书仅具有证据的真实性、合法性，在证据关联性上不能体现其主张待证事实的存在，不予采信。泰康人寿保险宁夏分公司提交的保单回执、投保单、人身投保提示书、回访录音（光盘）、《国家疾病分类与代码应用指导手册》（IDC-10）、泰康附加全能保C款重大疾病保险条款具有证据的真实性、合法性，在证据关联性上能体现其主张待证事实存在，且主张待证事实与案件争议之间具有一定关系，予以采信。本院经审理认定事实如下：2017年2月4日，付某与泰康人寿保险宁夏分公司双方签订了一份《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》，付某购买的保险为泰康全能保C款两全保险和泰康附加全能保C款重大疾病保险，每个保险对应的保险金额为10万元，对应的年保险费为2780元和810元，交费期间20年，该合同于2017年2月5日生效。2020年8月10日，付某经首都医科大学宣武医院确诊为脑动静脉畸形，自2020年8月10日至2020年9月1日止住院治疗23天，住院治疗期间在全麻情形下进行了右侧楔前叶脑动静脉畸形切除手术。之后，付某向泰康人寿保险宁夏分公司申请保险理赔。2020年11月27日，泰康人寿保险宁夏分公司以“被保险人所患疾病-脑动静脉畸形属于先天性畸形”为由拒绝理赔，并给付某送达了理赔决定通知书。现付某为维护其合法财产权益，将纠纷诉至本院。本院认为，双方签订的《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》是双方的真实意思表示，内容不存在违反法律、行政法规的强制性规定，合法合法有效，对双方均具有约束力。泰康附加全能保C款重大疾病保险条款中2.4责任免除中载有“因下列情形之一导致被保险人发生本附加合同定义的重大疾病的，我们不承担给付保险金的责任：……（8）遗传性疾病，先天性畸形、并行或者染色体异常……”，10.17中对先天性畸形、变形或者染色体异常作出解释，明确了先天性畸形是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的，重大疾病9.28对颅脑手术定义为“指被保险人确已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）（不包括颅骨钻孔手术）。理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。因外伤而实施的颅脑手术不在保障范围内”，因此本案的争议焦点在于因脑动脉畸形引起的全麻下的开颅手术是否属于泰康人寿保险宁夏分公司的理赔范围。根据付某提供的病历，其确实实施了全麻下的开颅手术，在9.28颅脑手术条款也确实未写明先天性畸形引起的开颅手术属于保险公司的免责事由，但是该保险合同在2.4条就已经通过单独的条款将保险公司的免责情形一一例举，10.17也已明确了先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来确定，而世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）也将大脑动静脉畸形确定为先天性疾病，而在签订保险合同时，承保人将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）书本实体交付于被保险人也不现实，因此付某称泰康人寿保险宁夏分公司未进到告知义务的意见显然不能成立，因此付某因脑动脉畸形所实施的全麻下开颅手术不属于泰康人寿保险宁夏分公司的保险范围。至于泰康人寿保险宁夏分公司当庭提交的《国家疾病分类与代码应用指导手册》（IDC-10）与其举证的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）名称不一样的问题，因两者内容一样，《国家疾病分类与代码应用指导手册》（IDC-10）是世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）在国内的应用，二者的效力相当。综上所述，为维护民事主体所享有的合法财产权利等民事权益。据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条及《中华人民共和国保险法》第十二条第三款的规定，判决如下：驳回原告付某的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由付某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于石嘴山市中级人民法院。审判员 刘力二○二一年二月九日书记员 王雅附：本判决适用的有关法律条款《中华人民共和国民法典》第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。本院特别提醒：当事人上诉的，应当于递交上诉状之日起至上诉期届满后七日内，向石嘴山市中级人民法院交纳上诉案件受理费，逾期则视为放弃上诉。