江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣11民终345号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司婺源支公司，住所地：江西省上饶市婺源县紫阳镇天佑路23-3号，统一社会信用代码：91361130861899003J。负责人：吕雪峰，该公司经理。委托诉讼代理人：王禹龙，江西青之蓝律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李桂盛，男，1966年7月1日出生，汉族，江西省婺源县人，住江西省上饶市婺源县。委托诉讼代理人：查永忠，江西学林律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司婺源支公司因与被上诉人李桂盛意外伤害保险合同纠纷一案，不服江西省婺源县人民法院（2020）赣1130民初1534号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司婺源支公司上诉请求：请求二审法院依法撤销原判，改判驳回被上诉人要求上诉人赔偿的诉讼请求。上诉人认为：依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款，可认定本案中上诉人已履行了相关免责条款的提示义务，另依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作了提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”，故本案相关免责条款依法生效，上诉人在本案中无需承担赔偿责任，原审法院判决要求上诉人赔偿损失是错误的，应予纠正。李桂盛向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告保险金114,457元整（伤残赔偿金60,000元、医疗费30,057元、护理费11,400元、住院伙食补助3000元、营养费10,000元）；2.本案诉讼费由被告负担。一审法院查明：一、原告系婺源县生态林场职工。2019年7月16日婺源县生态农场为包括原告在内等38人在被告处购买了意外身故、残疾给付每人保险金额300,000元和意外医疗费用补偿10,000元的团体意外伤害险，保单号为PEAC2019362300000002018。保险期间自2019年7月18日零时起至2020年7月17日二十四时止。2019年9月5日，原告去参加单位指派的会议，驾驶无牌两轮摩托车行至王家山路口时，遇前方同向的车辆紧急停车，采取措施不当，导致车辆侧翻，造成原告受伤及车辆受损的交通事故。后该事故经婺源县公安局交警大队认定：李桂盛负事故的全部责任。原告住院治疗共支出医疗费30,057元（其中社保局报销24,167.31元）。2019年1月19日，上饶市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工与职业病致残等级》国家标准对原告的伤残情况进行鉴定，鉴定结论为：伤残9级。在案件审理过程中，双方均同意按《人身损害伤残程度评定标准》确定原告的伤残等级为10级。二、《团体意外伤害保险条款（2013）版》的条款中关于残疾保险责任部分第二条第一款载明“在保险期间被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第一百八十天治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并根据给付残疾保险金。”根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”《附加意外伤害保险条款医疗保险条款》（2009版）条款中第二条保险责任中载明：“对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的比例和门、急诊限额给付意外医疗费保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”本案中，原告虽被交通警察部门认定驾驶无号牌机动车上路行驶，违反了法律法规禁止性规定，但被告仍需依照上述法律法规完成对保险合同条款中免责条款的提示或明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的。人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”被告未提供证据证明已将《团体意外伤害保险条款》及《附加意外伤害保险条款医疗保险条款》与保险单一同交付了投保人，可以认定被告对涉案的保险合同中的免责条款对投保人未尽到提示或明确说明义务，故涉案的保险合同中的免责条款对原告不产生效力，被告不能因此而拒绝支付保险赔偿金。对被告应当赔付的保险金额，本院认定如下：1.残疾保险金部分，根据合同约定，此项保险金的计算方式为保险金额300,000元×伤残十级的给付比例10%=30,000元；2.意外医疗补偿保险金部分，原告共支出医疗费30,057元，已报销医疗费24,167.31元，根据合同约定，被告应赔付医疗费用补偿5889.69元。上述两项合计35,889.69元，故被告应当赔付原告的保险金金额为35,889.69元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司婺源支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告李桂盛意外伤害保险金35,889.69元；二、驳回原告李桂盛的其他诉讼请求。案件受理费2518元，减半收取计1259元，由原告李桂盛负担459元，被告中国人民财产保险股份有限公司婺源支公司负担800元。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的。人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，上诉人未提供证据证明已将《团体意外伤害保险条款》《附加意外伤害保险条款医疗保险条款》、保险单交付给了被上诉人，故原审法院认定上诉人对涉案保险合同中的免责条款未向被上诉人尽到提示或明确说明义务，涉案保险合同中的免责条款对被上诉人不产生效力，上诉人不能因此而拒绝支付保险赔偿金的认定并无不当。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司婺源支公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2518元，由中国人民财产保险股份有限公司婺源支公司负担。本判决为终审判决。审判长  姜一珉审判员  毛丽丽审判员  周立峰二〇二一年二月二十二日书记员  林一凡