文书内容山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁13民终240号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司平邑县支公司，住所地山东省平邑县城公园路57号。主要负责人：孙文涛，总经理。委托诉讼代理人：彭涛，该公司员工。委托诉讼代理人：马嘉慧，山东衡正源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：燕如玲，女，1963年4月16日出生，汉族，住山东省平邑县。委托诉讼代理人：王瑞栋，山东创序律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司平邑县支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人燕如玲健康保险合同纠纷一案，不服山东省平邑县人民法院（2019）鲁1326民初5735号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1.二审法院依法撤销一审民事判决，发回重审或者改判为上诉人支付1025元的重大疾病保险金；2.一、二审诉讼费用由被告承担。事实和理由：一、一审法院认定“180日的等待期属于免责条款”是错误的。上诉人和被上诉人双方签订的保险合同条款是经保监会批准同意的，目前中国所有保险公司的健康保险合同都有等待期，设置等待期的目的，不是为了免除责任，而是为了防止投保人明确知道被保险人将发生保险事故或者经初步诊断为保险事故而马上投保获利的行为。在等待期发生重大疾病的，保险公司按照附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，投保人没有受到损失，主保险合同及其他附加险合同继续有效，因重大疾病保险金和身故保险金只赔付一项，被保险人的利益没有受到损害，也没有免除保险公司的赔付责任。6个月的等待期限，长短适中，被保险人明确知道或者初步诊断为保险事故后，不至于为保险金而延误治疗。如果过短，部分投保人为了大额保险金会抱有投机侥幸心理进行冒险，这不是设立保险的初衷。如果没有等待期，没有投保人愿意在知道或者初步诊断为保险事故前购买保险，只有在感觉身体严重不适或者初步诊断重大疾病后再去投保而能获得巨大收益，其后果是中国所有健康保险公司将全部破产。这与中国的保险制度是不相符的。因此，一审法院认定180日的等待期是免责条款是错误的。二、一审法院认定“上诉人未对保险合同内容及免责条款提示、告知或者说明”是错误的。一审庭审中，上诉人提交了电子投保确认单和回访电话录音，电子投保确认单中载明了保险公司对保险合同基本条款及责任免除条款向投保人进行了告知，投保人燕如玲在电子投保确认书上签字，表示被上诉人燕如玲对合同基本条款及免责条款均已知悉，且上诉人对被上诉人燕如玲进行电话回访时，询问被上诉人投保时业务员是否对合同基本条款和免责条款进行了说明和告知，被上诉人进行了明确的回答。一审法院对电话回访内容断章取义，加上个人主观分析，认定上诉人没有对合同基本条款和免责条款进行说明和告知是错误的。综上，一审法院认定事实不清，判决结果错误。燕如玲辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。燕如玲向一审法院起诉请求：判决被告支付重大疾病保险金50000元；诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：原告与被告在2018年5月28日签订保险合同《国寿福终身寿险（至尊版）》、《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》，其中重大疾病保险的保险金额为50000元，合同生效日期为同年同月29日，保险期间为终身，原告缴纳第1年保费1025元。原告于2018年6月9日在平邑县人民医院住院并确诊为患有右侧乳腺恶性肿瘤、甲状腺乳头状癌，符合该附加重大疾病保险利益条款规定的重大疾病。另查明，被告提供的证据格式版《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款》第七条“保险责任”用与其他保险条款同样的字体载明：“在本附加合同保险期内，本公司承担以下保险责任：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止。本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；”在第八条“责任免除”部分，被告用加粗加黑字体载明，但未列有上述第七条180天等待期免责条款。另在被告提供的“平邑燕如玲2018年6月2日回访电话记录”中对免责条款及前述180天免责等待期的说明及询问是否了解的内容中，原告仅回答“啊”。一审法院认为，原、被告所签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，受法律保护，双方应按合同约定履行各自的义务。原告依约定交纳保险费后，在合同约定的保险期间内发生保险事故，应由被告按合同约定予以赔偿。本案争议焦点为涉案保险合同中约定的180天等待期是否属于免责条款以及被告是否尽到明确说明义务。根据保险法司法解释的规定，导致保险人本应承担的保险责任在一定程度上被免除的条款，即属于“免除保险人责任的条款”，保险人在订立合同时需对这些条款进行明确说明。被告认为投保人在提示说明一栏亲笔写下对本合同条款免责条款已明确知晓等字样即为已尽到明确说明义务。最高人民法院《关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中规定：这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容、及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。由此可见，仅有投保人在免责条款上面签名不足以证明保险人尽到了明确解释说明的义务。另外，《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。至于格式合同提供者履行免责条款提示义务的方式，《合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。最高法院关于保险法司法解释（二）第十一条也有明确规定，即应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示；保监会《健康保险管理办法》第二十七条中规定，“保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（一）保险责任；（二）责任免除；（三）保险责任等待期；”上述法律法规对提示的方式均作了明确规定。在被告提供的其印制的双方诉争重大疾病利益格式条款中，被告将该180天免责等待期条款约定在第七条保险责任条款中，也未用加粗加黑字体予以提示，而在第八条责任免除部分虽用了加粗加黑字体予以提示，但却未有该180天免责等待期内容，故该180天免责等待期条款属于隐性免责条款，被告负有提示、告知和明确说明的义务和责任；在被告提供的回访电话记录上也显示其回访人员在询问原告对免责条款内容及180天等待期是否了解时，原告只回答了“啊”一个字，该回答并非只有对前述询问内容肯定作答的单一意思表示，还可能存在疑问或不明确等其他意思表示，也就不能理解为原告已对免责条款的知道或了解，因此被告提供的证据不足以证明被告已对原告就前述隐性免责条款进行了提示、告知或明确说明。综上，被告提出的答辩理由不能成立，一审法院不予支持。综上所述，为维护正常的社会经济秩序和当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条及《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第九条、第十一条、第十三条之规定，一审判决结果：被告中国人寿保险股份有限公司平邑县支公司赔偿原告燕如玲重大疾病保险金50000元。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元由被告中国人寿保险股份有限公司平邑县支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审查明的事实相一致，予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对……上诉请求范围进行审查，无争议的问题不予审查。本案争议的焦点为涉案保险合同约定的180天等待期是否属于免责条款。首先，本案保单中特别约定条款“等待期为180天”的性质是免责条款。等待期系在保险期间内的一段时间，该段时间内被保险人不承担保险责任，等待期长短等按照保险条款约定应由双方“协商确定”。然而事实上，本案合同双方在投保时对等待期未有协商，而是由上诉人在保险条款中直接载明为180天。因此，“等待期为180天”是属于免除被保险人的部分期间责任的条款，属于保险法上的免责条款。其次，“等待期为180天”因保险人未作提示或明确说明而不产生法律效力。对免责条款，保险人应当进行提示和明确说明。保险法及其相关司法解释中规定了提示和明确说明义务的具体内容和履行方式。“提示”的目的在于提请相对人注意免责条款的存在。“明确说明”在于使相对人充分了解免责条款的真实涵义及法律后果，其目的在于免责条款的有效性。本案中，关于提示义务，该条款未采用足以引起投保人注意的问题、符号、字体等特别标识进行提示。关于明确说明义务，上诉人在向投保人销售该保险时未对该条款进行解释说明。因此，“等待期为180天”条款不产生法律效力，涉案事故发生在保险期内，上诉人应按约支付保险金。综上所述，上诉人人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司平邑县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  邵泽毅审判员  王海涛审判员  李大军二〇二一年二月四日书记员  范玉林