上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0110民初2613号原告：虞洁，女，1982年11月18日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：赵敬国，上海普盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏林琳，上海普盛律师事务所律师。被告：上海市肺科医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：艾开兴，院长。委托诉讼代理人：陆夏岩，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告虞洁与被告上海市肺科医院(以下简称肺科医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告虞洁及其委托诉讼代理人赵敬国、夏林琳，被告肺科医院的委托诉讼代理人陆夏岩均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告虞洁向本院提出诉讼请求：1、判令被告按30%责任比例赔偿原告医疗费1364.26元、死亡赔偿金1,070,118元、丧葬费57,480元、精神损害抚慰金50,000元、交通费216元、复印费12元；2、判令被告全额赔偿原告律师费8000元。事实和理由：原告系患者虞跃进之女。2018年8月17日，患者虞跃进第一次入住被告医院，经CT检查和穿刺活检，诊断为右肺鳞癌T4NOMO-IIIA期。8月29日患者第二次入住被告医院，8月31日被告为患者行LP-T1化疗，化疗结束后患者于9月3日出院。9月4日起，患者出现高烧、胸口疼痛、浑身无力且酸痛、白细胞和中性粒细胞下降等不良反应，被告医生未予重视。9月9日患者高热至被告医院急诊，被告仍未将患者收治入院。9月10日，患者出现严重呼吸困难，呼叫120送往被告医院，途中出现心脏骤停危及情况，被告仍未采取积极有效的急救措施。直至当日11时，患者才被送入ICU进行抢救，终因抢救无效而死亡。原告认为，被告误导了患者对治疗方式的选择。化疗结束出院后患方二次将外院检验报告告知被告，被告未对此引起重视，预判不足，疏于临床观察和跟踪治疗，导致患者化疗后病情反而恶化，被告未尽到主治医师应有的职责。9月9日患者高热至被告急诊，白细胞仅0.77，已出现《知情同意书》中所述的严重不良反应，而被告仍未采取收治住院观察并做进一步治疗，仅开具退烧药，便让患者自行回家。被告诊治不及时，导致患者在出现化疗不良反应后未得到妥善的病情监测。9月10日患者严重呼吸困难由120送至被告医院，被告未及时采取电除颤、心肺复苏等积极有效的抢救措施，错过最佳抢救时机。被告的病史资料存在多处自相矛盾之处，与事实经过不相符。被告存在诊疗不及时、严重失职且急救措施不当的重大医疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，应承担全部责任。被告肺科医院辩称，患者第一次化疗后复诊，根据血象给予常规治疗，嘱其每日复查血象以便调整用药。2018年9月10日患者就诊时120随车医师及家属均未诉患者途中有心脏骤停情况；患者入急诊时处于有意识状态。患者入院后预检评估为II级患者，第一时间就开启了绿色通道诊治，入住监护室后交接医生发现患者突发呼吸心跳停止，即刻给予抢救，心肺复苏无效后宣布临床死亡。被告诊疗过程符合诊疗规范，在整个诊疗过程中无过错。宝山区及上海市医学会鉴定意见均确定被告承担轻微责任，故被告同意按10%责任比例承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，由法院依法审核；死亡赔偿金，计算标准无异议，由法院依照被告责任参与度进行判决；丧葬费，计算标准无异议；精神损害抚慰金，应结合被告责任参与度进行计算；交通费，由法院酌情判决；复印费，无法律依据，不予认可；律师费，对原告提供的聘请律师合同及律师费发票真实性无异议，由法院依照被告责任参与度进行判决。本院经审理认定事实如下：1、2018年8月17日患者虞跃进因反复咳嗽、胸闷气急伴右侧胸痛2月入住被告医院呼吸科。既往有糖尿病史、吸烟史。入院查体：左肺呼吸音低，双肺未闻及湿罗音及哮鸣音。当日胸部增强CT示右肺上叶软组织团块(最大横截面约7.8cm×5.6cm)伴阻塞性炎症，恶性可能，较2018-6-20CT肿块增大；右侧胸膜增厚伴钙化，右侧胸腔积液；右肺下叶少许感染可能；双肺气肿。入院诊断：肺占位性病变；肺部感染。入院后给予抗感染、止咳平喘、增强免疫等治疗。8月20日行彩超引导下肺肿块穿刺组织学活检术。病理诊断(8月24日出具)：非小细胞癌，酶标支持鳞癌。免疫组化：TTF(-)，NAPSINA(-)，P40(+)，PDL1(22C3)(1%-49%+)，PDL1(E1L3N)(1%-49%+)。家属暂不考虑化疗、放疗。8月23日NM检查(核医学显像)：全身骨显像未见明显异常。8月24日出院。出院诊断：右肺鳞癌T4N0M0-IIIA期；肺部继发感染；肺气肿；轻度贫血；胆囊多发性息肉。2018年8月29日患者因反复咳嗽、胸闷气急伴右侧胸痛2月余入住被告医院肿瘤科。入院诊断：右肺鳞癌cT4N0M1a(胸膜)IVa期。8月30日增强CT示右肺上叶软组织团块伴阻塞性肺炎，恶性可能，较2018-8-17未见显著变化；右侧胸膜增厚伴钙化，右侧胸腔积液；右肺下叶少许感染可能同前；双肺气肿。血白细胞10.36×109/L(参考值4.3-5.8×109/L)，中性粒细胞百分比73.8%(参考值50%-70%)。8月31日头颅MR未见明显异常。患者入组力朴素鳞癌临床研究，随机后入组力朴素+顺铂组，排除化疗禁忌，8月31日起行LP-T1化疗：力朴素264mgD1+顺铂113mgD1。患者无明显恶心、呕吐等化疗相关副反应。复查血白细胞11.47×109/L，中性粒细胞百分比91.6%，中性粒细胞绝对数10.5×109/L(参考值2-7×109/L)。转氨酶及肌酐均正常。9月3日患者出院，出院带药：昂丹司琼胶囊、地榆升白片。嘱门诊随访，不适随诊，预防上呼吸道感染等，出院后每周复查2次血常规，每周复查1次肝肾功能、电解质、血糖等。2018年9月4日曙光医院查血白细胞9.7×109/L，中性粒细胞绝对数8.2×109/L。9月7日曙光医院查血白细胞2.3×109/L，中性粒细胞绝对数0.8×109/L。当日至公利医院内科急诊，给予粒细胞集落刺激因子针150ug每日皮下注射一次。2018年9月9日15：43患者因高热39.5℃至被告医院急诊，查血白细胞0.77×109/L，中性粒细胞绝对数0.08×109/L。给予瑞白(粒细胞集落刺激因子)300ug皮下注射升白治疗，嘱即刻做好防护，监测血象变化。16：54开具洛索洛芬钠片口服退热。2018年9月10日9：28患者因发热2天，神志障碍半天由120送至被告医院急诊。查体：神志淡漠，呼之能应，不能对答，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率114次/分，血压95/59mmHg。血白细胞2.57×109/L，中性粒细胞绝对数0.95×109/L。生化：白蛋白33g/L(参考值35-50g/L)，肌酐239umol/L(参考值58-110umol/L)。血气分析：PH7.21↓，二氧化碳分压45.4mmHg↑，氧分压48mmHg↓，氧饱和度70.9%↓，乳酸4.9mmol/L↑，实际碳酸氢盐17.5mmol/L↓。胸片：右上肺团块影，左肺及右肺散在斑片影，较老片为新出现。诊断：肺癌，I型呼吸衰竭，化疗后骨髓抑制，肺部感染，2型糖尿病。处理：EICU住院治疗。据死亡记录，10：58患者收入急诊监护病区，入院时主要症状及体征：确诊肺癌1月，心跳骤停2分钟。立即行电除颤、心肺复苏等抢救，建议气管插管，家属签字拒绝。经抢救30分钟，仍无生命迹象恢复，心电图一直线，11：10患者被宣告临床死亡。死亡诊断：右肺鳞癌T4N0M0-IIIA期，化疗后骨髓抑制，肺部继发感染，肺气肿，呼吸心跳骤停。患者治疗期间，共计自费支出医疗费716.30元。2、2020年1月6日，本院委托上海市宝山区医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2020年6月2日出具鉴定意见，分析说明为：1、被告对患者“肺癌”诊断明确，临床病理分期合理，化疗规范，符合肿瘤科诊疗规范；2、患者肺癌晚期，并有阻塞性肺炎，吸烟史40余年，病情重笃，预后不佳；3、患者9月7日骨髓抑制出现白细胞下降，9月9日发热至被告医院急诊时，白细胞降至0.77×109/L，中性粒细胞10.4%，应收入院或留观，被告未予以详细检查，仅给予升白治疗；4、患者9月10日再次入急诊时，生命体征不稳定，被告临床病历书写不规范，临床急救措施未见书面记录；5、被告的医疗行为与患者死亡有一定的因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对患者虞跃进人身的医疗损害；2、被告医院在医疗活动中存在①患者9月9日发热至急诊时，白细胞降至0.77×109/L，被告未予以详细检查，仅给予升白治疗；②9月10日患者再次入急诊时，生命体征不稳定，被告临床病历书写不规范，临床急救措施未见书面记录的医疗过错，与患者虞跃进的人身损害结果存在因果关系；3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者虞跃进的人身损害等级为一级甲等；4、本例医疗损害被告的责任程度为轻微责任。原告支付鉴定费3500元。3、因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，2020年7月22日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定，该医学会于2020年12月18日出具鉴定意见，分析说明为：1、病情诊断：根据患者2018年8月17日胸部增强CT示右肺上叶软组织团块(最大横截面约7.8cm×5.6cm)伴阻塞性炎症，恶性可能；右侧胸膜增厚伴钙化，右侧胸腔积液。肺肿块穿刺组织学活检病理诊断提示非小细胞癌，酶标支持鳞癌。结合患者各项检查，肿瘤最大径＞7cm，有胸膜播散，故本例患者肿瘤分期诊断应为右肺鳞癌cT4N0M1a(胸膜)IVa期。医方一度分期为IIIA期，分期有误。2、化疗正确：根据2017年《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南》，常用非小细胞肺癌一线化疗方案有NP方案、TP方案(紫杉醇+顺铂/卡铂)、GP方案，本例被告采取力朴素(紫杉醇类药物)+顺铂方案化疗，在化疗药物选择上无不妥。被告对化疗可能发生的常见毒副反应有书面告知，患方签字同意化疗。9月3日患者出院前给予复查血常规和肝肾功能，并予昂丹司琼胶囊、地榆升白片带药，被告嘱门诊随访，不适随诊，预防上呼吸道感染等，出院后每周复查2次血常规，每周复查1次肝肾功能、电解质、血糖等。被告给予的化疗及出院告知符合医疗规范。3、出院后处置：出院后患者遵医嘱复查血常规，9月4日曙光医院查血白细胞9.7×109/L，中性粒细胞绝对数8.2×109/L。9月7日曙光医院查血白细胞2.3×109/L，中性粒细胞绝对数0.8×109/L；当日至公利医院内科急诊，给予粒细胞集落刺激因子针150ug皮下注射一次升白细胞处理。根据当时情况给予的处置不违规。4、存在过错：9月9日15：43患者因高热39.5℃至被告医院急诊，查血白细胞0.77×109/L，中性粒细胞绝对数0.08×109/L。此时患者已达到严重中性粒细胞缺乏(即中性粒细胞＜0.1×109/L)状态。根据2016年版《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》，中性粒细胞缺乏伴发热病人若存在严重中性粒细胞缺乏，危险度分层为高危，高危患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗。医方仅给予升白细胞及退热治疗，未给予留院及静脉抗菌药物治疗，不符合指南要求。至9月10日患者出现神志障碍再次来院，病情危重迅速死亡。被告对化疗后粒细胞缺乏患者的处置有欠缺，不能排除与患者生存期缩短有一定的因果关系。5、存在不足：患者9月10日由120送至被告医院，经急诊检查后收入急诊监护病区，被告的病史书写有欠缺。但此时患者病情严重，故此不足与患者死亡无因果关系。6、原因分析：恶性肿瘤临床分期共四期，I期最早期，IV期为最晚期。该患者确诊时为右肺鳞癌cT4N0M1a(胸膜)IVa期，已为肺癌晚期，预后差，自然生存期短。临床上恶性肿瘤病人化疗后发生中性粒细胞缺乏伴感染有较高的死亡率。患者9月10日摄胸片明确存在肺部感染，故自身疾病的生物学特点是导致其死亡的主要原因。被告的过错对患者生存期影响相对有限。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、被告肺科医院在医疗活动中存在对中性粒细胞缺乏伴发热患者处置有欠缺等的医疗过错，与患者死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者虞跃进的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告再次支付鉴定费3500元。4、审理中，原告提供户籍资料**、户口簿一本、离婚证一份、独生子女证一份，证明患者生前户籍在上海市浦东新区金桥路******，户别为非农家庭户口。患者生前离婚，患者父母虞振海、张福妹均先于患者死亡，原告虞洁系患者独生女儿。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对患者右肺鳞癌诊断正确(一度分期有误)，化疗符合诊疗规范。患者肺癌晚期，预后差，自然生存期短，化疗后发生中性粒细胞缺乏伴感染有较高的死亡率，其自身疾病是导致其死亡的主要原因。但9月9日患者高热急诊，被告未给予留院及静脉抗菌药物治疗，对患者化疗后粒细胞缺乏伴感染的处置有欠缺，不能排除与患者生存期缩短存在一定因果关系。另9月10日患者再次入急诊时，被告临床病历书写存在欠缺。被告的医疗行为已构成侵权，理应对其医疗过错应按责承担赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为轻微责任酌情确定为15%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为716.30元；二、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患者人身医疗损害等级，适用2020年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为14年，确定为1,070,118元；三、丧葬费，确定为57,480元；四、精神损害抚慰金，根据患者人身医疗损害等级及被告的责任程度，确定由被告赔偿原告7500元；五、交通费，凭据确定为216元；六、复印费，原告主张无法律依据，故不予支持；七、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，根据被告责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为6000元，由被告肺科医院全额赔偿。据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、一千一百八十三条第一款、一千二百一十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第九条、第十四条、第十五条规定，判决如下：一、被告上海市肺科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告虞洁医疗费107.45元；二、被告上海市肺科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告虞洁死亡赔偿金160,517.70元；三、被告上海市肺科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告虞洁丧葬费8622元；四、被告上海市肺科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告虞洁精神损害抚慰金7500元；五、被告上海市肺科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告虞洁交通费32.40元；六、被告上海市肺科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告虞洁律师费6000元；七、原告虞洁提出的其余诉讼请求，不予支持。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3362元，由原告虞洁负担1385元，被告上海市肺科医院负担1977元。鉴定费7000元，由被告上海市肺科医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 陈海峰二〇二一年二月二十六日法官助理 包宇峰书 记 员 丁心昀附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。一千一百八十三条侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。……一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第十四条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第十五条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。