石家庄铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2021）冀8601民初16号 原告：吕顺才，男，汉族，1976年11月30日出生，住石家庄市赞皇县。 委托诉讼代理人：董彦宾，河北中宇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周博，河北中宇律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市市长安区中山东路265号汇景国际4号楼1层，23层至26层。 负责人：闫国林，总经理。 委托诉讼代理人：张晶，河北锦泽律师事务所律师。 原告吕顺才与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称太平洋人寿河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕顺才及其委托诉讼代理人董彦宾、被告太平洋人寿河北公司的委托诉讼代理人张晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吕顺才向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿意外医疗保险金、意外住院补贴、意外残疾保险金等共计413500元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月21日15时00分许，王兵喜驾驶晋Ｋ86707重型仓栅式货车（内乘李计兰），雨天在由西向东行驶至省道317线（九榆线）74ＫＭ+600Ｍ路段超车时，与对向行驶而来吕顺才驾驶的冀Ａ×××××／冀Ａ73Ｇ1号重型半挂牵引大货车（内乘冯顺行）发生碰撞，致王兵喜、吕顺才、李计兰受伤，二车损坏。山西省昔阳县公安局交通警察大队于2018年6月27日出具第140724120180000045号道路交通事故认定书，认定王兵喜负主要责任，吕顺才负次要责任。事故造成原告身体多处受伤，原告因此支付医疗费428434.86元，共计住院139天。昔阳县人民法院委托山西省晋中市第一人民医院人身伤害司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，并出具的司法鉴定意见书，原告构成三个九级伤残，一个十级伤残。冀Ａ×××××号车辆在被告处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险一份，保险金额：每车合计意外伤害保险金额150万元，单座意外伤害事故、残疾保险金额50万元；每车合计意外伤害住院医疗保险金额15万元，单座意外医疗保额5万；意外伤害住院补贴团体医疗保险150元／人／日，每一被保险人单次事故最高给付90天。原告为维护自身合法权益，诉至本院。 被告太平洋人寿河北公司承认原告吕顺才在本案中所主张的投保情况及事故事实，但认为：1、原告就医疗费已经向第三方进行过主张，不应重复主张；2、本案涉及的保险合同条款中明确约定了鉴定应当依据的标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，而原告提交的山西省晋中市第一人民医院人身伤害司法鉴定中心出具的鉴定意见是依据《人体损伤致残程度分级》作出的伤残评定结论，不符合保险合同的约定，不能用于保险金的计算，被保险人的伤残等级应按照《人身保险伤残评定标准》评定。 本院经审理认定事实如下：路佳在太平洋人寿河北公司处为冀Ａ×××××号车投保了《司乘无忧Ｄ款机动车司乘人员团体意外伤害保险》，保险期间自2018年3月24日至2019年3月23日，每车合计意外伤害保险金额为1500000元，每车合计意外伤害住院医疗保险金额为150000元，意外伤害住院补贴医疗保险金额为150元／人／日。该保险特别约定部分记载：“1、本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元／人／日；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限赔1人）。2、意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。3、意外住院补贴：给付标准150元／日／人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日……”。本案《机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》记载：“……第四条保险责任在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负下列保险金给付责任：一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，本公司按意外伤害保险金额给付身故保险金。二、被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。三、对被保险人因意外伤害住院医疗而实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按80％的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。被保险人在保险期间内因意外伤害事故住院医疗，到保险期满治疗仍未结束的，本公司继续承担医疗保险金给付责任，最长可至意外事故发生之日起第180天止，但累计给付金额最高以意外伤害住院医疗保险金额为限。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，本公司给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。四、本公司对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载对应保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到对应保险金额时，对该被保险人的保险责任终止……”。上述保险条款附录《人身保险伤残评定标准（行业标准）》记载：“前言……本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。……3标准的内容和结构……本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。4伤残的评定原则……4.4多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定”。 2018年5月21日15时00分许，王兵喜驾驶晋Ｋ86707重型仓栅式货车（车内乘客为李计兰）由西向东行驶至省道317线（九榆线）74ＫＭ+600Ｍ路段超车时，与对向行驶而来吕顺才驾驶的冀Ａ×××××／冀Ａ73Ｇ1号重型半挂牵引大货车（车内乘客为冯顺行）发生碰撞，致王兵喜、吕顺才、李计兰受伤，二车损坏。山西省昔阳县公安局交通警察大队于2018年6月27日出具第140724120180000045号道路交通事故认定书，认定王兵喜负主要责任，吕顺才负次要责任。事故发生后，吕顺才共计住院治疗139天，花费医疗费426934.86元。山西省晋中市第一人民医院司法鉴定中心出具的吕顺才的《司法鉴定意见书》记载，按照《人体损伤致残程度分级标准》进行鉴定，吕顺才因本次事故造成左髋关节功能障碍，构成九级（玖级）伤残；左、右膝关节功能障碍，分别构成九级（玖级）伤残；右腕关节功能障碍，构成十级（拾级）伤残。山西省晋中市中级人民法院作出的（2020）晋07民终959号已生效民事判决书记载：“……故吕顺才的损失除营养费计算变更为5400元、误工费计算变更为44378.94元外，其余项目均与一审认定一致，共计788377.43元。医疗费用部分为446234.86元（医疗费426934.86元、伙食补助费13900元、营养费5400元），由保险公司在交强险内赔付10000元后，余款436234.86元按70%责任划分，由保险公司在商业三者险内赔付305364.40元……”。 另查明，2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《关于人体损伤致残程度分级》的公告记载：“为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》”。公安部GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准于2017年1月1日废止。 本院认为，路佳作为投保人，其与太平洋人寿河北公司签订的《司乘无忧D款机动车司乘人员团体意外伤害保险》合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。针对原告的各项诉讼请求：1、意外医疗保险金。原告主张医疗费50000元，被告认为原告已经就医疗费向第三方进行过主张，不应在本案中重复主张，本院认为，依据山西省晋中市中级人民法院作出的（2020）晋07民终959号已生效民事判决书，吕顺才实际花费医疗费426934.86元，由第三方赔付305364.40元，尚余125530.46元的医疗费仍需吕顺才自行负担。依据本案保险条款特别约定，若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，保险公司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付，故被告应当按照合同条款特别约定对其剩余的125530.46元医疗费在保险限额内承担赔偿责任，鉴于本案单座意外医疗保额为50000元，被告应据此承担意外医疗保险金50000元；2、意外住院补贴。依据本案保险条款的约定，原告主张住院津贴为150元／日／人×90天=13500元，被告对此无异议，本院对此予以确认；3、意外残疾保险金。原告主张被保险人有三处九级伤残，一处十级伤残，按照十级伤残每处50000元，九级伤残每处100000元计算，共计主张350000元。被告则认为依据《人体损伤致残程度分级》作出的伤残评定结论，不符合保险合同的约定，不能用于保险金的计算，应当按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定。本院认为，原告提供的山西省晋中市第一人民医院司法鉴定中心出具的吕顺才的《司法鉴定意见书》所依据的鉴定标准系《人体损伤致残程度分级》，该标准自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定时应统一适用《人体损伤致残程度分级》，而保险合同约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所参考的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准已于2017年1月1日废止，且被告在庭审中亦明确表示不再申请对伤者的伤残等级进行重新鉴定，故本院对山西省晋中市第一人民医院司法鉴定中心出具的吕顺才的《司法鉴定意见书》予以采纳，本案伤者的伤残等级应以该《司法鉴定意见书》为依据。此外，依据本案保险合同附录《人身保险伤残评定标准(行业标准)》中第4.4项对多处伤残的评定原则约定：“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级”，依据上述约定，本案中吕顺才的情况应认定为八级（最重的伤情为九级，且三处九级最多晋升一级），且根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》中第3项对标准的内容和结构部分的约定：“……伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，据此，八级伤残对应的保险金给付比例为30%，故八级伤残保险金应为150000元（伤残保险金额500000元×八级伤残给付比例30%），被告应当据此承担伤残保险金赔偿责任。综上所述，原告要求被告赔偿意外医疗保险金50000元、意外住院补贴13500元、意外残疾保险金150000元等共计213500元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内给付原告吕顺才保险金213500元； 二、驳回原告吕顺才的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7502元，减半收取计3751元，由被告太平人寿保险有限公司河北分公司负担1937元，由原告吕顺才负担1814元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（地址：石家庄市桥西区，邮编：050093，收件人为材料收转窗口）。上诉案件受理费7502元应当在上诉期限届满之日起7日内预交（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  张璐璐 二〇二一年二月九日 书记员  吴梦楠