河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1302民初7295号原告李群国，男，汉族，1970年3月5日生，住河南省南阳市宛城区。委托诉讼代理人刘辉，河南经东律师事务所律师，代理权限特别授权。委托诉讼代理人唐淑霞，女，汉族，1969年12月29日出生，住南阳市宛城区，系李群国妻子，代理权限特别授权。被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司住所地南阳市工业南路**兴达商务楼**楼******。负责人郑烨，任经理职务。委托诉讼代理人潘广群，北京达略（南阳）律师事务所律师，代理权限特别授权。委托诉讼代理人吴鹰，北京达略（南阳）律师事务所律师，代理权限特别授权。原告李群国与被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称百年人寿南阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人刘辉、唐淑霞，被告百年人寿南阳公司委托诉讼代理人吴鹰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2019年10月27日，投保人唐淑霞（系原告妻子）为原告李群国在被告处投保百年康惠保（旗舰版）××保险和百年行天下两全保险（2018）。百年康惠保（旗舰版）××保险保险合同号码为941××××0548号，××保险金额20万元，保险费10121元／年，保险期间终身；百年行天下两全保险（2018）保险合同号码为941××××1238号，保险金额10万元，保险费2066元／年，保险期期间30年。百年康惠保（旗舰版）××保险条款约定：“1.3.2.1××保险金被保险人在等待期以后经认可的医院首次确诊初次患上一种或多种本合同所约定的××（100种），××保险金，本合同效力终止。”其中保险合同8.2约定××定义“8.2.1恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。”2020年8月9日至8月22日,原告因身体不适在南阳市第二人民医院住院，被诊断为胃癌。原告的病情完全符合上述保险合同约定的理赔条件，但被告却拒不赔付。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二十一条“因人身保险合同纠纷提起的诉讼,可以由被保险人住,可以由被保险人住所地人民法院管辖”之规定,本案被保险人李群国住址为河南省××××号权益，故诉至贵院，请求人民法院判令：1.判令被告向原告赔付××保险金20万元。2.判令941××××1238号合同继续有效。3.本案全部诉讼费用由被告负担。被告百年人寿南阳公司辩称：唐淑霞于2019年10月27日为被保险人李群国投保百年康惠保(旗舰版)××保险,保额20万元,保险合同号码941××××0548,百年行天下两全保险(2018版),保额10万元,保险合同号码941××××1238,2019年10月28日保单生效。后原告于2020年9月7日递交理赔申请材料,称2020年8月9日被保险人因不稳定心绞痛在南阳市第二人民医院住院治疗,被诊断为:1、××、不稳定性心绞痛;2.商血压2级(极高危组);3.胃炎:4.高甘油三脂血症;5.缺铁性贫血;6.颈动脉斑块;7.胃癌(侵及喷门)?8.结肠息肉?答辩人理赔人员对案件进行调查时发现,投保人、被保险人投保时故意隐瞒,对健康情况未如实告知。投保时保险公司在健康告知询问事项:1.您是否目前吸烟或曾经吸烟?若“是”,请告知每日吸烟量和吸烟年限,若“是”请针对B项勾选;B.您是否已戒烟?若“是”,请在说明栏中告知戒烟时间及戒烟原因。2.2.A您是否目前饮酒或曾经饮酒?若是,请告知每周饮酒量和饮酒年限,若是请针对B.C项回答、勾选。B.酒的种类有:①啤酒②葡萄酒③黄酒@白酒或洋酒,⑤其他(一两等于50毫升)。C.您是否现已停止饮酒?若是请在说明栏告知时间及原因。3,您是否在过去五年内,曾经接受X光,CT,MRI(核磁共振)、心电图、体检验、血液或尿液化验、超声波、内窥镜等检查或其他特殊检查?4.您是否在过去五年内,曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗?(包插、住院治疗?康复医院等医疗机构)。6,您是否目前患有或过去曾经患有下列症状、疾病或手术史?若“××请在说明栏告知。A.心血管的疾病,例如××血脂、冠心病、心较痛、心××、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿××肌病、肺心病、室壁瘤、动××心脏瓣膜病、主动脉××静脉曲张等。经询问,投保人唐淑霞、被保险人李群国均回复为“否”。且在回访时询问.:。4.请问您和被保险人李群国录入的投保信息都是真实准确的吗?(如实告知对您和公司都很重要,请您务必确保告知事项的真实性。)5,请问您是否阅读了保险条款、投保提示、产品说明书和保单利益测算书?6,请问您是否清楚这份保险的保险责任和责任免除?投保人唐淑霞已经明确回答“是"。但原告于2016年7月11日至2016年7月22日曾住院治疗,被诊断为1.冠心病不稳定型心较痛;2××动脉肌桥3.商血压2级(极高危组)4,混合型高脂血症5.低钠低氯血症。且入院个人史记录:吸烟30年,平均每日吸烟40-60支,2月来平均2天1支。饮酒30年,主要饮酒类型不详,平均每日饮酒2-3两,未戒酒。原告因不稳定性心较痛、冠心病、高血压2020年××院又查出胃腺癌。但其2019年10月投保时故意隐瞒了五年之内的住院检查、治疗史,故意隐瞒已经被诊断出高血压、高血脂、冠心病、心绞痛等疾病,故××个人过量抽烟、饮酒的不良生活习惯。投保人及被保险人故意不如实告知的行为明显,且严重影响保险公司决定是否承保。在保险合同中答辩人对保险责任、免除保险人责任的条款、告知义务、合同解除等多次以足以引起投保人注意的文字、字体等作出提示的,向投保人充分说明履行了提示说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第16条的规定以及保险合同保险条款2.2.7.6条的约定,结合本案中的事实,被告对两份合同做出拒赔解约的处理意见符合法律规定及合同约定。原告所诉的诉讼费不属于保险責任范围,被告不予承担。原告违反保险合同的最大诚信原则,致使被告作出违背本意的承保决定。此种欺骗性的行为不利于维护公序良俗，侵犯了被告的合法权益。不应得到法律的保护,请人民法院驳回原告诉讼请求。原告为支持自己的主张，向本院提交如下证据：一、百年人寿百年康惠保（旗舰版）重大疾病保险电子保险单、××一份。证明：2019年10月27日，投保人唐淑霞（系原告妻子）为原告李群国在被告处投保“百年康惠保（旗舰版）重大疾病保险”，重大疾病××20万元，保险费10121元/年，保险期间终身。二、百年人寿百年行天下两全保险（2018）保险单一份。证明：2019年10月27日，投保人唐淑霞（系原告妻子）为原告李群国在被告处投保百年行天下两保险（2018），保险金额10万元，保险费2066元/年，保险期期间30年。三、李群国在南阳市第二人民法院住院病历一份。证明：2020年8月9日至8月22日，原告因身体不适在南阳市第二人民医院住院，被诊断为胃癌。四、理赔决定书一份。证明：原告向被告申请理赔后，但被告却拒不按照保险合同约定承担其保险责任。被告百年人寿南阳公司对原告提交的证据发表如下质证意见：对以上四组证据真实性没有异议,对证明目的有异议。首先第一组保险条款2.2项有其他免责条款,列明除以上2.1责任免除外,本合同还有其他免除我们责任的条款,详见本合同…7.6条款规定,说明明确说明和如实告知,订立合同时会说明,责任免除事项,原告应如实告知,如果不履行如实告知义务,我们有权解除合同。对于故意不履行如实告知义务，我们不承担给付保险金的责任,并不退还保费…在字体、文字上做出了明显区别,做了明显提示,足以引起原告重视。第三组证据，原告在住院时被诊断出多种疾病,原告在2016年也××检查,确定并治疗,在2019年投保时故意隐瞒,未如实告知。第四组证据解约拒赔有法律依据,符合合同及法律规定的期间要求。被告百年人寿南阳公司向本院提交证据如下：一、电子投保申请确认书、电子保险回执、投保人回访确认记录、电子投保合同、李群国2年住院病历资料。证明:订立保险合同时,保险公司就责任免除、如实知等条款多次足以引起投保人注意的文字、字体等做出提向投保人充分告知,履行了提示说明义务。投保人及被保险人故意隐瞒健康状况,未如实告知保公司已经住院治疗,患有冠心病、不稳定型心绞××脉肌桥、高血压2级(极高危组)、混合型高脂血症等足以影响保险公司是否同意承保的病情事实。依照保险合同及法律规定,保险公司有权解除合同,不予赔付。二、理赔结案通知书。证明:保险公司收到理赔申请后,30日内通知解除合同不予赔付,符合合同及法律规定期间。三、理赔申请书、病例保险单、身份证、保险卡等理赔材料。证明:理赔申请书的提交时间是2020年9月7号。原告对被告百年人寿南阳公司提交的证据发表如下质证意见：对第一组证据：1、电子投保申请确认书,该证据真实性和合法性、关联性都有异议。健康告知这一栏,在该处均为电子勾选,并没有任何投保人的签名确认,不能证明保险公司业务员对投保人先进行了询问义务,按照保险法16条第一款的规定,投保人的如实告知义务,以保险人先询问为前提,另外根据保险法司法解释二第6条的规定,投保人的如实告知义务限于保险公司询问的内容和范围,并且保险公司承担举证责任,而被告仅有一个书面的健康告知,并没有投保时的录音录像等证据,也没有业务员董爱华出庭作证,陈述投保过程,所以被告不能举证证明已尽到了先询问的义务,另外,被告的健康告知文体、字体字号都十分小,明显小于其他条款,所以按照保险法司法解释二,第11条第一款的规定,保险公司没有对格式条款、免责条款尽到提示义务,另外,在健康告知保险公司也没有载明,如未如实告知,则保险公司不承担保险责任。所以按照保险法司法解释二,第11条第二款的规定,保险公司没有对格式条款、免责条款的概念、内容和法律后果尽到详细的解释说明义务,那么按照保险法第17条的规定,被告免责条款为无效约定。在最后一页下方,被告已经载明了“请投保人亲自抄录本人已阅读条款、产品说明书和投保提示书等字样”但在此处并没有投保人的亲笔抄录,所以被告不能证明已经尽到了格式条款的说明义务和免责条款的提示解释说明义务,所以不承担保险责任的理由不应被支持。2、电子保险合同回执、投保人回访确认记录,真实性没有异议,但这两份证据均是后生成的,而保险法17条规定的保险人解释说明义务是要求投保人在投保时就应尽到,而且在两个文件上也没有健康告知文体,同样不能证明被告尽到了询问义务3、电子投保合同真实性没有异议,但在第一页下方载明,本案保险合同是由业务员董爱华办理的,这有别于投保人自已在网上投保,投保人的投保均是根据业务员的指示进行相关操作,电子合同中的健康告知相关勾选也不是投保人进行的勾选,并且事实上投保人根本就不认识董爱华,董爱华也没有亲自当面为投保人办理,本案的合同是董爱华的姐姐董爱伟给投保人办理的,董爱伟与投保人是同学关系。4、李群国2016年住院病历资料,对真实性没有异议,但不能达到被告的证明目的,虽然原告在2016年患有冠心病和心较痛等疾病××次申请理赔××胃癌,与2016年疾病不存在任何因果关系,××原告2016年出院后至2019年投保,这三年多期间也并没有再次患病,被告应当举证证明该份病历是何时,以何种渠道获取的。对第二组证据被告的解除合同通知书,收件人是李群国,而按照保险法第十条第一款的规定，保险合同是投保人与保险人之间的合同,按照保险法第16条第3款的规定,保险人需要在30天内行使合同解除权,超期未行使的解除权消灭。被告并未提交证明证明,已经向投保人唐淑霞解除保险合同,所以被告的解除合同行为不合法,不生效。被告的理赔结案通知书针对的对象是李群国,虽然写了尾号0548和1238的合同做解约处理,但是被告并没有行使合同解除权,而按照保险法司法解释二第八条的规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第16条规定拒绝赔偿的,人民法院不予支持。对于第三组真实性没有异议,但该理赔申请书是按照被告员工的要求进行的填写,原告本次通过诉讼是要求按照胃癌进行赔付，并不矛盾。确实是2020年9月7日提交的,但是报案是在2020年8月21日。经审理查明：2019年10月27日，投保人唐淑霞（系原告妻子）与百年人寿保险股份有限公司签订保险合同一份，被保险人为李群国，保险项目为百年康惠保（旗舰版）重大疾病保险（基本保险金××元，保险期间终身）、百年行天下两保险（2018）（基本保险金额10万元，保险费2066元/年，保险期期间30年）。2020年8月9日至8月22日，原告李群国在南阳市第二人民医院住院，被诊断为“主要诊断：不稳定型心绞痛其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病××三酯血症缺铁性贫血颈动脉斑块胃癌结肠息肉”。另查明，2016年7月11日至7月22日，原告李群国在南阳市第二人民医院住院，经诊断诊断为“主要诊断：1、冠心病，不稳定型心绞痛；××状动脉肌桥；3、高血压；2级（极高危组）；4、混合型高酯血症；5、低钠低氯血症”。本院认为：一、本案的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按照合同约定，履行合同义务。合同签订后，投保人按时缴纳保险费，保险公司应在保险范围内承担保险责任。二、投保人唐淑霞和李群国系夫妻关系，对李群国患有1、冠心病，不稳定型心绞痛；××状动脉肌桥；3、高血压2级（极高危组）；4、混合型高酯血症；5、低钠低氯血症的病情应为明知，其在投保时未履行如实告知义务，存在一定过错。三、被告辩称投保人、被保险人投保时故意隐瞒,对健康情况未如实告知，严重影响保险公司决定是否承保或提高保险费率，被告有权解除合同。对于被告辩称，首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。在本案中，保险合同条款系保险公司单方制定，健康告知这一栏设置的选项种类繁多且字体小于合同其他字体，并且很多疾病名称属于专业××题设置对于没有医学理论知识的普通人来说充分理解有一定难度。这些均需要保险公司业务人员耐心询问，仔细讲解。但是被告方并未举证证明保险人员尽到了该义务。故健康告知说明一栏虽然填写无，也不能证明原告系故意或重大过失没有尽到告知义务。此外，被告未能举证证明投保人未如实告知的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故保险人无权解除合同。其次原告虽没有履行如实告知义务，但被告也无证据证明投保人所隐瞒的病情和原告所诉的胃癌有直接的因果关系。因此，被告方不能以此作为解除合同并拒绝赔偿的理由。综上，原告在投保过程中存在一定过错，应减轻保险公司的赔偿责任，原告自身应承担30%的责任，被告保险公司承担70%的赔偿责任。经计算，被告保险公司应当支付原告保险金共计14万元。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、限被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告保险金140000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取2150元，由原告负担645元，被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担1505元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  祁白雨二〇二一年二月八日书记员  白 蕾