文书内容山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁13民终585号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区临沂市沂蒙路418号民族文化大厦8楼。负责人：张为涵，经理。委托诉讼代理人：吕夫珍，山东沂河律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李雷，男，1984年2月21日出生，汉族，居民，住沂水县。委托诉讼代理人：高玉栋，山东华正义律师事务所律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人李雷人身保险合同纠纷一案，不服山东省沂水县人民法院（2020）鲁1323民初6772号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人保险金25911。78元，事实认定不清，判决结果错误。根据《合众众康医疗保险（2018）条款》、《合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）条款》、《合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险条款》、《合众顺乐住院医疗保险（2018）条款》5。1明确说明与如实告知均约定本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。被上诉人在投保时故意隐瞒自己患有高血压，导致上诉人作出错误的意思表示，为上诉人承保医疗险和重疾险。由于被上诉人的故意隐瞒行为，现一审法院判决上诉人赔偿被上诉人的保险金25911。78元，加重了上诉人的赔偿责任。二、根据条款约定，如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。所以，上诉人解除与被上诉人之间的保险合同的行为应为有效行为，一审法院判决错误。三、上诉人将保险条款、投保单等保险合同交付给被上诉人，上诉人对保险条款的内容及责任免除情形均向被上诉人履行了提示和明确的说明义务，并有投保人即被上诉人在投保单上签字予以确认，保险条款的内容及免责情形对上诉人产生约束力。被上诉人知悉保险条款的内容，故意不履行如实告知义务，对此产生的医疗费用上诉人不应承担赔偿责任。李雷辩称，一审认定事实清楚，请求维持原判。李雷向一审法院起诉请求：1.依法判决保险公司解除李雷与保险公司之间保险合同关系的行为无效，双方继续履行该合同；2.依法判决保险公司立即支付李雷医疗保险金及住院医疗保险金共计60000元及逾期利息；3.诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实如下：2018年12月2日，李雷与保险公司签订人身保险单一份，保险项目为：合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）、合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险、合众众康医疗保险（2018）、合众顺乐住院医疗保险（2018）。其中，合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）保险期间为终身，交费年期20年，保险金额400000元，保费12356元/年；合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险保险期间为终身，交费年期19年，保险金额12356元，保费266.89元；合众众康医疗保险（2018）保险期间为1年，交费年期为1年，保险金额2000000元，保费426元/年；合众顺乐住院医疗保险（2018）保险期间为1年，交费年期1年，保险金额10000元，保费326元/年。李雷分别于2018年12月2日缴纳保费13374.89元，于2019年12月3日缴纳保费13401.89元。2020年4月18日至4月24日，李雷因上腹痛在青岛市黄岛区中心医院住院，该医院诊断为慢性胃炎、结肠息肉、下肢骨折病史、脂肪肝。经在该医院住院治疗花费医疗费10102.51元，其中社会医疗保险统筹支付7090.45元，富德生命人寿保险股份有限公司支付保险金2365.65元，剩余646.41元未予报销或理赔。2020年8月2日至8月7日，李雷因无明显诱因左侧头痛2小时在青岛大学附属医院住院，该医院诊断为硬脑膜动静脉瘘伴蛛网膜下腔出血、高血压。经在该医院住院治疗花费医疗费52090.89元，其中社会医疗保险统筹支付23191.17元，富德生命人寿保险股份有限公司支付保险金3634.35元，剩余25265.37元未予报销或理赔。2020年9月27日，李雷向合众人寿保险股份有限公司提出理赔申请，2020年9月30日，保险公司向李雷发出理赔结案通知书，通知书以李雷投保前患病未如实告知为由解除李雷保单下的合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）、合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险、合众众康医疗保险（2018）、合众顺乐住院医疗保险（2018）四险种，不予给付保险金、不予退还保险费、保险责任终止。李雷对该理赔结案通知书不予认可，现起诉至一审法院要求保险公司支付李雷保险金60000元。另查明，保险公司业务员李德胜在李雷投保时对其进行了“你曾经有过什么疾病吗”的询问。一审法院认为，本案的争议焦点为：保险公司解除与李雷之间保险合同的行为是否有效，保险公司应否支付李雷保险金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，保险公司以曾经询问“你有什么疾病吗”事项为理由，认为李雷未如实告知患有高血压，因李雷未履行如实告知义务而拒绝赔付保险金。一审法院审查后认为，根据法律规定对投保人的身体健康条件，保险公司必须向投保人询问，在保险公司没有询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务，即投保人对该义务的履行是被动的。且保险人的相关询问，必须具体、明确，不能随意采用兜底条款。本案争议的条款应属于概括性条款，该条款也未明确疾病的范围。因此李雷主张保险公司解除李雷与保险公司之问合同关系的行为无效、保险公司支付保险金的诉讼请求应依法予以支持。但保险金的支付数额为李雷未赔付或报销部分，即25911.78元。李雷主张支付利息无法律依据，一审法院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审判决结果：一、合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司解除李雷与合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司的保险合同的行为无效；二、合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决书生效之日起十日内一次性支付李雷保险金25911.78元；三、驳回李雷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取计650元，由合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担281元，李雷自行负担369元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审查明的事实相一致，予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对上诉请求范围进行审查，无争议的问题不予审查。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”所谓概括性条款，是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。本案中，上诉人保险公司的业务员曾经询问“你有什么疾病吗”事项，该询问显然属于概括性条款。且上诉人并未就是否患有高血压等具体事项向被上诉人询问。因上诉人未询问，也就不存在被上诉人履行如实告知的义务，被上诉人对于未如实告知不存在故意或者重大过失，上诉人应承担相应的赔付责任。综上所述，上诉人合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  邵泽毅审判员  王海涛审判员  李大军二〇二一年二月二十四日书记员  范玉林