湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂06民终145号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所地湖北省武汉市武昌区中北路**普提金商务中心****。主要负责人：任丹琪，该分公司总经理。委托诉讼代理人：明鑫，湖北思扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马明全，男，回族，1964年2月14日出生，住谷城县。委托诉讼代理人：任学锋，湖北谷伯律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司（下称人民人寿保险湖北分公司）因与被上诉人马明全健康保险纠纷一案，不服谷城县人民法院（2019）鄂0625民初2340号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人人民人寿保险湖北分公司的委托诉讼代理人明鑫，被上诉人马明全及其委托诉讼代理人任学锋接受本院询问。本案现已审理终结。人民人寿保险湖北分公司上诉请求：1.依法撤销谷城县人民法院（2019）鄂0625民初2340号民事判决，改判确认上诉人解除与杨某之间保险合同行为有效，并驳回被上诉人诉讼请求；2.一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.投保人杨某委托郑红具体办理投保事宜，应当承担郑红未履行如实告知义务的法律后果。郑红在本案中的身份首先是投保人杨某的投保代理人，在用手机APP软件投保时，对APP软件中对被上诉人健康状况的询问事项，负有代替投保人杨某履行如实告知的义务，所以郑红故意不履行如实告知义务的法律后果应由投保人杨某承担。一审诉讼中，郑红作为杨某的证人否定投保时对被上诉人健康状况的询问，拟证明上诉人未行使询问权利，其证言等同于杨某的陈述。另证人马某、杨某系被上诉人家庭成员，与本案具有重大利害关系，其证言不能单独证明上诉人未行使询问权利。郑红虽兼职办理上诉人寿险业务，但因在中国人民财产保险股份有限公司谷城分公司已获得工号，根据《中华人民共和国保险法》第一百二十五条“个人保险代理人在代为办理人寿保险业务时，不得同时接受两个以上保险人的委托”之规定，不可能再是上诉人的保险代理人，且其出席人民人寿保险湖北分公司业务表彰会照片与本案没有关联性。所以，一审法院据此认定郑红为本案保险代理人，并认定上诉人未行使询问权利系认定事实错误。2.投保人杨某在本案保险合同订立时故意规避上诉人核保工作，具有明显保险欺诈性质。投保人杨某系中国人民财产保险股份有限公司谷城支公司副经理，从事保险工作多年，熟悉保险业务知识，明知被上诉人在投保前患有高血压等足以影响上诉人核保工作及对保险费确定的疾病，但却委托郑红为被上诉人投保，又委托郑红用其儿子马某的工号办理承保事宜，故意规避上诉人的核保工作，导致上诉人在违背真实意思表示的情况下订立本案保险合同，具有明显欺诈性质。本案保险合同用马某工号办理，保险代理人系马某。马某虽然没有委托郑红使用自己的工号办理承保事宜，但在保险合同成立后，对郑红代其签名的行为并未提出异议，且在纠纷发生后以证人方式对郑红代为本案承保事宜的行为进行追认，具有明显恶意。综上，上诉人解除本案保险合同并拒绝赔付保险金符合法律规定，应当受到法律保护。一审法院认定事实错误，损害了上诉人合法权益，请求依法支持上诉人的上诉诉请。马明全辩称，1.郑红操作手机APP投保的行为应当视为保险人办理投保事宜，代理行为的后果应当由委托人即保险人承担。上诉人认为杨某委托郑红投保系对代理委托关系的错误理解，牵强附会。2.高血压与本案的急性心肌梗塞没有直接关联，高血压病情纵使延续数十年也不必然导致“急性心肌梗塞”的发生。上诉人混淆视听，违背疾病发生与发展的常识。3.投保人履行如实告知义务前提应当是保险人或保险人代理人对投保人进行询问，一审中数次庭审恰恰证实保险人并未进行询问，应视为保险人对投保人如实告知义务的免除。4.上诉人认为投保人欺诈无疑于有罪推定，并无证据证实其主张。恰恰是上诉人在保险合同生效前未认真履行核保的权利，在发生保险事故之后又采取推诿方式拒不履行保险人的义务，损害被上诉人的合法权益。综上，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。马明全向一审法院起诉请求：1.确认人民人寿保险湖北分公司解除保险合同无效；2.人民人寿保险湖北分公司给付保险金80000元，并承担诉讼费用。一审法院认定事实:马明全与杨某系夫妻关系，马某系二人儿子。杨某时任中国人民财产保险股份有限公司谷城分公司副经理；郑红为中国人民财产保险股份有限公司谷城分公司员工，兼职代理中国人民人寿保险股份有限公司（下称人民人寿保险公司）寿险业务。经郑红推荐，杨某告诉马某后，将马某相关材料转交给郑红，郑红于2018年4月为马某在人民人寿保险公司襄阳中心支公司办理了保险代理手续，取得了工号，以便马某兼职保险代理。此后，杨某请郑红用马某工号通过手机APP软件为马某投保了人民人寿保险公司人保寿险无忧人生重大疾病险，为马某妻子投保了“人保福”险。2018年6月25日，杨某又请郑红为马明全投保人民人寿保险公司人保寿险无忧人生重大疾病险。郑红用马某工号代为办理保险事宜，并代投保人杨某、被保险人马明全、营销员马某签名。杨某交纳了第一年保费5776元。2018年6月27日，人民人寿保险公司湖北分公司签发保险单。保险合同约定：投保人提出保险申请，人民人寿保险公司同意承保，保险合同成立。合同成立、人民人寿保险公司收取保险费并签发保单为保险合同生效条件。保险期间为终身，保险金额为80000元，每年保险费5776元，交费期间15年。被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），人民人寿保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），人民人寿保险公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。保险合同第3.1条约定订立本合同时，人民人寿保险公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除人民人寿保险公司责任的条款，人民人寿保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人民人寿保险公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。若投保人故意或者重大过失未履行前款规定的告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，人民人寿保险公司有权解除合同。若投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，人民人寿保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故，人民人寿保险公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。第6.1条约定本合同3.1条明确说明与如实告知和6.3年龄错误规定的合同解除权在以下情形下不得行使，发生保险事故的，人民人寿保险公司承担给付保险金责任：（1）本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的；(2)自人民人寿保险公司知道解除事由之日起，超过30日的；（3）自合同成立之日起超过2年的。第7.18条规定了重大疾病范围，其中第2款急性心肌梗塞条款指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；(2)新近的心电图改变提示心肌梗塞；（3）心酶或肌蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。第7.18条第5款冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病、实际实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。第7.19条款规定了轻症疾病范围，其中第2款规定不典型的急性心肌梗塞指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，虽然未达至重大疾病“急性心肌梗塞”的给付标准，但满足下列全部条件：（1）肌蛋白有诊断意义的升高；（2）心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波。若被保险人在出现不典型的急性心肌梗塞后接受冠状动脉介入手术治疗，该冠状动脉介入手术与不典型的急性心肌梗塞视为同一轻症疾病。给付后不典型的急性心肌梗塞和完善动脉介入手术对应的保险责任同时终止。第7.19条第4款冠状动脉介入手术指为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成型术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成型术。若被保险人在出现不典型的急性心肌梗塞后接受冠状动脉介入手术治疗，该冠状动脉介入手术与不典型的急性心肌梗塞视为同一轻症疾病。给付后不典型的急性心肌梗塞和冠状动脉介入手术对应的保险责任同时终止。保险合同中载明了告知事项，杨某在投保时未告知马明全曾患有高血压疾病及过去5年内因疾病或受伤住院。此后，人民人寿保险公司电话回访时，杨某告知知晓保险合同权利、义务。2019年6月29日，杨某交纳第二年保费5776元。2019年7月25日，马明全入住谷城县人民医院，于2019年8月1日出院。出院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死KillipＩ级、高血压3级很高危组、2型糖尿病、急性支气管炎;高脂血症;重度脂肪肝。2019年8月4日，马明全入住首都医科大学附属北京安贞医院，于2019年8月7日出院。出院诊断：不稳定型心绞痛、原发型高血压、2型糖尿病、高脂血症、返流性食管炎。手术名称：冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张成形术、经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术。2019年10月15日，人民人寿保险湖北分公司解除保险合同，并不退还保险费。解除保险合同原因为：根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。在保险合同订立前，马明全曾于2016年6月25日入住襄阳市中心医院。出院诊断：急性胰腺炎、脂肪肝。2017年11月21日，马明全入住谷城县人民医院。出院诊断：疑似肺部感染、急性上呼吸道感染、高血压病2级、低危组、脂肪肝。在诉讼过程中，经马明全申请，襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所于2020年6月29日作出襄职附医司法鉴定所[2020]临鉴字第552号司法鉴定意见书，认定马明全机体恢复情况符合《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》中重大疾病急性心肌梗塞之规定。鉴定费为3000元。一审法院认为，杨某与人民人寿保险公司之间的保险合同，虽然投保人杨某、被保险人马明全、营销员马某未签名，但杨某缴纳保费后，人民人寿保险公司同意承保，因此保险合同成立并生效。基于保险合同特性，保险合同为最大诚实信用合同，当事人应诚实守信。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。但当保险人未就保险标的或者被保险人的有关情况行使询问权利时，投保人则不负如实告知义务。郑红虽未与人民人寿保险公司签订书面保险代理合同，但人民人寿保险公司知晓其代办寿险并认可其代理行为，郑红出席人民人寿保险公司业务表彰会照片即已证明，据此应认定郑红为人民人寿保险公司保险代理人。郑红虽以马某工号办理保险事宜，但在办理承保事宜时，未询问杨某相关被保险人马明全既往病史，因此应认定保险人未行使询问权利。人民人寿保险公司常规录音回访并不足以证明保险代理人行使了询问权利，在保险代理人郑红未询问被保险人既往病史的情况下，人民人寿保险湖北分公司解除保险合同不符合法律规定，其解除行为无效。被保险人马明全所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病范畴，保险人人民人寿保险湖北分公司应按照合同约定支付重疾保险金80000元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十五条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条的规定，判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司解除与杨艳萍之间保险合同行为无效；二、中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司于判决生效后五日内给付马明全保险金80000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元、鉴定费3000元，合计诉讼费用4800元，由中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。一审法院认定的事实，当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，案涉的保险业务由郑红利用马某工号办理，郑红系人民人寿保险公司从业人员，人民人寿保险公司收取投保人交纳的保费并签发保单，双方之间的人身保险合同关系依法成立并有效。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据该条规定，我国保险法采用的是询问告知模式，即由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的事项。保险公司保险业务员郑红证实，杨某投保时，其对于马明全健康事项没有进行询问，投保单上健康状况的告知事项以及投保人、被保险人处的签名均由其自行填写。因保险公司业务员作出了对保险公司不利的陈述，而人民人寿保险湖北分公司又不能提供相反的证据加以反驳，再结合投保人杨某、证人马某的证言，本院对郑红的证言予以采信，即认定郑红在办理案涉保险业务时未询问，也就不存在投保人履行如实告知义务的问题。在办理保险业务过程中，保险公司工作人员作为公司代表的特别身份，在与投保人订立保险合同的过程中，只存在保险人与投保人的双方法律关系，不存在保险人、投保人、投保人代理人的三方法律关系。因此，保险公司工作人员代为填写投保人如实告知事项并代投保人签名的，应视为保险人对投保人如实告知义务的免除。人民人寿保险湖北分公司以投保人未尽如实告知义务为由，要求解除合同并免除赔偿责任，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，保险公司订立保险合同时，对投保人应进行询问。本案杨某在知晓马明全健康状况的情况下虽为其投保，但郑红作为马某所在保险团队主管，兼职办理案涉寿险业务，违反了《中华人民共和国保险法》第一百二十五条“个人保险代理人在代为办理人寿保险业务时，不得同时接受两个以上保险人的委托”之规定；其对马明全的健康状况不作询问，自行填写投保单，违反了保险从业人员基本的行为规范。人民人寿保险湖北分公司对从业人员疏于于管理，同时投保人杨某也不具有虚构保险标的，虚构保险事故、故意制造保险事故等保险欺诈行为。因此，人民人寿保险湖北分公司上诉称杨某构成保险欺诈，证据不足，本院不予支持。综上，为规范上诉人的从业行为，一审法院确认上诉人的解约行为无效，并判令其给付保险金，并无不当。综上所述，人民人寿保险湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二一年二月二十日书记员 袁江龙