河南省安阳市文峰区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0502民初5169号原告：王海涛，男，1985年11月29日出生，汉族，住河南省安阳市文峰区。原告：宋俊英，女，1961年11月12日出生，汉族，住河南省安阳市文峰区。委托诉讼代理人：王海涛（宋俊英的儿子），男，1985年11月29日出生，汉族，住河南省安阳市文峰区。二原告共同委托诉讼代理人：常宏的，安阳市职工法律维权中心法律服务工作者。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市市辖区西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。法定代表人：缪建民，职务：董事长。委托诉讼代理人：张佳，广东瑞霆律师事务所律师。委托诉讼代理人：亚圣君，广东瑞霆律师事务所律师。原告王海涛、宋俊英与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称中国人民健康保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月19日立案后，依法适用普通程序，于2020年11月11日公开开庭进行了审理。原告王海涛及其委托诉讼代理人常宏的，原告宋俊英的委托诉讼代理人王海涛、常宏的，被告中国人民健康保险公司的委托诉讼代理人张佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王海涛、宋俊英向本院提出诉讼请求：1、判令被告中国人民健康保险公司对原告王海涛于被告签订的《好医保长期医疗保险合同》予以复效；2、判令被告按照保险合同约定向原告宋俊英支付保险金8.5万元；3、判令被告支付原告两次住院期间的陪护工资、生活补助共计43500元（其中人民医院2020年3月15日至2020年5月30日期间的陪护工资按2人140元/天计算45天，生活补助按2人100元/天计算45天；中州康复医院的陪护工资按2人140元/天计算30天，生活补助按2人100元/天计算30天；宋俊英两次住院生活费营养费按100元/天计算75天）；4、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：原告王海涛于2019年7月12日通过支付宝平台与被告中国人民健康保险股份有限公司签订《好医保·长期医疗保险合同》，为原告宋俊英投保“健康金福悠享保个人医疗保险”，保险单号为20190711010454E。合同对保险责任、合同效力、保险费、保险金的申请、争议处理等均作了约定。本案原告王海涛购买该保险合同时采用的缴费方式为月缴，且是按照被告公司要求由支付宝平台每月从王海涛在支付宝注册的账号上扣划保费。合同签订后，支付宝从王海涛的支付宝账号上扣划2019年7月、2019年8月两期保费后，不知何原因没有再继续扣款，被告保险公司也没有对王海涛进行催告，导致王海涛一直以为自己正常缴费中、合同处于有效状态。直到2020年3月15日原告宋俊英生病住院，2020年4月，原告申请被告赔付保险金时才被告知，因王海涛到期没有缴纳保险费，且在宽限期满后仍未缴纳，现在合同效力处于中止状态，王海涛按照保险公司工作人员指示申请合同复效时，又被告知不符合复效调解，被告拒绝向原告支付保险金。二原告认为，原告王海涛购买保险时按照被告公司提供的合同的约定同意支付宝平台扣款，现支付宝平台未扣款，被告又未按照合同约定催告王海涛缴款，导致原告对本案保险合同处于中止状态不知情，进而使原告宋俊英发生保险事故时无法获得赔偿的过错在被告，是被告违约行为导致原告合同目的不能实现。原告多次与被告协商无果，无奈诉至法院，望判如所请。中国人民健康保险公司辩称，1、原告在保险合同中止期间危险程度显著增加，被告有权拒绝复效；2、原告未向被告申请理赔，直接起诉被告不符合保险理赔的流程；3、原告未进行理赔申请直接起诉被告，侵害了被告对保险事故调查的权利；4、原告与被告签订保险合同，未按照合同约定中的约定提出申请理赔而直接起诉违反了意思自治原则。综上，原告未经正常的保险流程直接起诉被告，有违背正常的保险运作程序且侵害了被告的权利，被告希望通过原告的申请进行正常的保险理赔流程，故被告请求法院驳回原告的全部诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告宋俊英、王海涛提交电子版保险合同、变更缴费方式申请书、复效申请书标准版、原告王海涛2019年9月份支付宝账单、2019年10月份支付宝账单、通话录音3份、安阳市人民医院病历、医疗费发票、出院证、安阳中州康复医院医疗费发票。被告中国人民健康保险公司提交王海涛支付宝信息记录1份、2020年5月13日通话录音1份。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审理查明的证据，本院认定事实如下：1、原告王海涛系原告宋俊英的儿子。2019年7月，原告王海涛通过支付宝APP，作为投保人，以原告宋俊英作为被保险人，在被告中国人民健康保险公司投保《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》，保单号码：20190711010454E；保险期间2019年7月12日0时至2020年7月11日24时；××医疗保险金限额为400万元，免赔额1万元，质子重离子医疗保险金100万元；保费缴纳方式为月缴，116.58元/月；保费通过支付宝扣划方式缴费。被告保险公司健康金福悠享保个人医疗保险（2018）款条款内容包括：2.5.3一般医疗保险责任：本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他愿意，在本公司认可的医院7.4接收治疗的，本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金；2）特殊门诊医疗费用保险金①门诊肾透析；②门诊恶性肿瘤治疗；③器官移植后抗排异治疗；3）、门诊手术医疗费用保险金；4）住院前后门急诊医疗费用保险金。经本公司认可的医院专科医生诊断必须接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）7天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗，所发生的合理且必需的门急诊医疗费用。4.1保险费，本合同的保险费和缴费方式由投保人与本公司约定，并在保险单上载明。保险费的缴费方式分为一次缴清和月缴，由投保人在投保时选择。如果投保人选择月缴方式缴纳保险费，在缴纳首期保险费后，应当在保险费约定缴纳日7.28或之前缴纳以后各期的保险费。在本合同有效期内，投保人可向本公司申请变更缴费方式，变更后的缴费方式将在下一保险期间适用。4.2宽限期，2）月缴方式：如果投保人到期未缴纳保险费，本公司自催告之日零时起30日为保险费缴纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故，本公司仍承担本合同约定的保险责任，但有权先从给付的保险金中扣除投保人欠缴的保险费。如果投保人在宽限期满时仍未缴纳保险费，则本合同自宽限期满日的24时起效力中止，在本合同效力中止后发生保险事故的，本公司不承担给付保险金的责任。4.3合同效力恢复：自本合同效力中止之日起至保险期间届满前，投保人可以向本公司申请恢复合同效力。本公司有权对被保险人的健康状况××。经本公司与投保人协商并达成协议，在投保人补缴保险费后，自投保人缴纳保险费的次日零时起，本合同效力恢复。保险费约定缴纳日重新以该日期计算。7.3意外伤害：因遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件而使身体受到伤害。7.4本公司认可的医院：指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院。7.7住院医疗费用，指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：1）床位费（包括普通床位费和重症监护室床位费，不包括陪床、××床的费用）；2）药品费（不包括营养补充类药品、免疫功能调节类药品、美容及减肥类药品，以及合同载明的中药类药品）；3）膳食费，至住院期间根据本公司认可的医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、××人配餐的食堂配送的膳食费用，膳食费应包含在医疗账单内；4）、治疗费；5）检查检验费；6）手术费；7）加床费；8）诊疗费；9）救护车使用费；10）护理费，指根据本公司认可的医生的医嘱所示的，护理登记确定的护理费用。2、原告王海涛提交的支付宝账单显示，原告支付宝账户2019年7月11日支出2笔金额为116.58元的好医保·长期医疗保险费，2019年8月12日支出2笔金额为116.58元的好医保·长期医疗保险费（其中有一份为王海涛为其父亲王贵民投保的好医保保险费）。原告王海涛的支付宝账户2019年9月支出18042.65元，收入18050元，2019年10月份转出128880元，收到143288元。2019年9月份之后，无保险费扣划记录。被告保险公司认可没有对原告进行过保险费催告提示，辩称所有通过支付宝购买的保险均是由支付宝直接催告，提交的原告王海涛的支付宝短信记录显示仅在2019年9月12日有两条“因余额不足，你购买的好医保长期医疗保单续期失败”的记录。3、2020年3月15日，原告宋俊英突发脑梗死经安阳市人民医院急诊收治住院治疗。于2020年3月15日至2020年4月7日共住院治疗23天，扣除医保报销部分后，原告宋俊英个人支付住院医疗费65761.26元。2020年4月8日至2020年4月29日，原告宋俊英在安阳市人民医院住院治疗21天，扣除医保报销部分后，原告宋俊英个人支付住院医疗费3086.81元。2020年4月29日至2020年5月14日，原告宋俊英在安阳市人民医院住院治疗15天，个人支付医疗费5161.48元。2020年5月15日至2020年5月30日，原告在安阳市人民医院住院治疗15天，扣除医保报销部分后，原告宋俊英个人支付住院医疗费2068.73元。2020年6月3日至2020年6月26日，原告宋俊英在安阳中州康复医院住院治疗，花费医疗费6030.04元。2020年7月13日至2020年8月3日，原告宋俊英在安阳中州康复医院住院治疗，花费医疗费4492.3元。2020年10月30日至2020年11月5日，原告宋俊英在安阳市人民医院住院治疗，扣除医保报销部分后，原告宋俊英个人支付住院医疗费2620.77元。2020年3月20日、3月21日，4月24日，原告宋俊英在安阳市人民医院支出门诊医疗费1089元（72元+72元+945元）。上述原告宋俊英2020年3月15日至2020年6月26日期间个人支付的门诊医疗费及住院医疗费共计83197.32元（含在安阳中州康复医院的医疗费6030.04元）。4、2020年4月17日，原告王海涛向被告保险公司提交保险合同变更申请，2020年4月27日，原告王海涛向被告保险公司提交变更缴费方式申请书，双方就案涉原告宋俊英的保险合同复效及理赔事宜协商未果，原告诉至法院。5、经查询，安阳市人民医院为国家级三甲医院，安阳中州康复医院性质为个人独资企业。本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告王海涛与被告中国人民健康保险公司签订的《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》保险合同是双方真实意思表示，成立有效。该保险合同约定的保险期间为2019年7月12日0时至2020年7月11日24时，约定扣款方式为通过第三方支付平台支付宝公司按月扣缴保险费用，2019年9月份原告当期应缴保险费扣划未成功后，被告保险公司未向原告进行提示催告，导致原告保险合同效力中止，被告保险公司构成违约。原告宋俊英在保险期间内发生保险事故，被告应按合同约定支付原告宋俊英保险费用。关于被告应赔付的保险费：原、被告双方约定的保险期间为2019年7月12日0时至2020年7月11日24日，保险合同已于2020年7月11日到期。经核算，该时间段内原告宋俊英个人产生的医疗费数额为83197.32元，其中在安阳中州康复医院的医疗费6030.04元不符合保险理赔条件（非公立医院），应予扣减；双方保险合同约定的免赔额1万元，应予扣减；原告应缴纳的10个月的保险费1165.8元，应予扣减，故被告保险公司应赔付原告的医疗费金额为66001.48元。关于原告主张的宋俊英住院期间的护理费（陪护工资）、生活费营养费（膳食费）43500元，原告在安阳中州康复医院治疗所产生的费用不符合保险合同约定的赔付条件，本院不予支持。原告未提交医疗账单证明原告的膳食用，原告该主张证据不足，且不符合保险合同约定，本院不予支持。关于护理费用，原、被告双方的保险合同对护理费进行了约定，原告主张护理费按2人计算无医嘱证明，本院不予支持，结合原告宋俊英治疗情况，本院确认原告宋俊英在安阳市人民医院住院治疗期间的护理费按1人计算45天，护理费参考河南省2020年度居民服务行业和其他服务行业年平均工资标准按125.1元/天计算为5629.5元。上述被告应赔付原告宋俊英的保险金共计人民币71630.98元。原告宋俊英因患病，导致被告保险公司承担的风险增加，现原、被告双方就保险复效及到期后续保事宜未达成合意，对原告主张判决确认原、被告之间保险合同复效的诉讼请求，本院不予支持。原告超出保险期间后产生的医疗费用，本院不予支持。被告辩称所有通过支付宝购买的保险均是由支付宝直接催告，无合同及法律依据，支付宝仅系第三方支付公司，并非保险合同的当事人，被告该辩称意见，本院不予采信。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条、第五百七十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告宋俊英保险金人民币71630.98元；二、驳回原告王海涛、宋俊英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2870元，原告王海涛、宋俊英负担1279元，被告中国人民健康保险股份有限公司负担1591元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审 判 长  张 伟审 判 员  李 雪审 判 员  高 倩二〇二一年二月四日代理书记员  张燕莎