山东省枣庄市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0402民初651号 原告：孙某，女，1958年9月15日出生，汉族，住枣庄市山亭区。 原告：张夫美，女，1929年10月11日出生，汉族，住址同上。 原告：潘选武，男，1984年6月18日出生，汉族，住址同上。 原告：潘选龙，男，1990年12月28日出生，汉族，住址同上。 原告：潘伟，女，1986年3月18日出生，汉族，住址同上。 五原告共同委托诉讼代理人：孙前程，山东颐平律师事务所律师。 被告：枣庄矿业集团枣庄医院，住所地：枣庄市市中区胜利路**。 法定代表人：杨恭义，院长。 委托诉讼代理人：孙慧萍，该院职工。 委托诉讼代理人：许宁，山东法扬律师事务所律师。 原告孙某、张夫美、潘选武、潘选龙、潘伟诉被告枣庄矿业集团枣庄医院(以下简称:枣庄医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告潘选武及原告孙某、张夫美、潘选武、潘选龙、潘伟共同委托诉讼代理人孙前程，被告枣庄医院委托诉讼代理人孙慧萍、许宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 本院认定，2017年5月23日17时许，马静驾驶鲁Ｄ×××××号轻型普通货车沿345省道由东向西行驶至与245省道交叉口东侧时，与同方向行驶的潘文中驾驶的鲁Ｄ×××××号普通二轮摩托车发生道路交通事故，致潘文中及乘坐二轮摩托车的孙某受伤，车辆损坏。该事故经枣庄市公安局山亭分局交通警察大队认定，马静驾驶车辆未保持…确定马静承担事故的同等责任，潘文中承担事故的同等责任，孙某不承担责任…事故发生后，潘文中分别在枣庄矿业集团枣庄医院、枣庄市立医院住院治疗，分别实际住院98天、79天，2017年11月16日经抢救无效死亡。鲁Ｄ×××××号在保险公司投保了交强险及商业三者险（50万元，不计免赔），事故发生在保险期间。孙某、张夫美分别与潘文中系母子、夫妻关系，潘选武、潘选龙系潘文中之子，潘伟系潘文中之女。 宿迁子渊司法鉴定所对潘文中的死亡原因进行司法鉴定，鉴定结论为潘文中系交通事故外伤术后、格林巴利综合症呼吸肌麻痹长期呼吸机辅助呼吸继发肺部感染、脓血症，导致呼吸循环衰竭死亡，死亡与交通事故外伤不排除存在间接因果关系…山东大舜司法鉴定所鉴定结论为：1、格林巴利综合症是一种神经系统免疫性疾病…本次交通事故的作用有限，不足以直接致命。其住院并发的格林巴利综合症、肺部感染与外伤、自身因素均有关系，因此，本次交通事故与潘文中死亡之间存在临界型因果关系，起同等作用（参考均值为45-55%50%）。根据病例，潘文中于2017年6月1日出现明显的格林巴利综合症临床表现，在此期间的治疗（2017年5月23日至2017年6月1日枣庄矿业集团枣庄医院）均与本次交通事故直接相关，起完全作用。潘文中于2017年6月1日之后的治疗（2017年6月1日至2017年8月29日枣庄矿业集团枣庄医院，2017年8月29日至2017年11月16日枣庄市立医院）与本次交通事故之间存在临界型因果关系，起同等作用（参考均值为45-55%50%）。2、在对潘文中的治疗过程中，未见明显非交通事故损伤用药。 2019年2月18日，枣庄市山亭区人民法院作出（2018）鲁0406民初380号民事判决书，该判决书认定：1、医疗费。潘文中、孙某分别产生医疗费753647.82元、7360.39元。2、住院伙食补助费。其实际住院177天，2017年6月1日前的住院伙食补助费为270元，之后的为5040元。3、护理费。认定潘文中住院期间需一人护理，结合护理人潘选武的城镇居民身份，认定2017年6月1日之前的护理费为907.11元，之后的为16932.72元。4、误工费。结合潘文中的农村居民身份及住院时间，酌情认定其2017年6月1日之前的误工费372.78元，之后的为6958.56元。5、丧葬费。丧葬费31781元予以支持。6、死亡赔偿金。死亡赔偿金279080元予以支持。7、精神损害抚慰金。认定精神损害抚慰金为20000元。8交通费。2017年6月1日之前的交通费酌情认定270元，之后的为1730元。9、复印费、住宿费、赡养费。复印费200元予以支持。原告未提供住宿费的相关证据，不予支持。潘文中已超过六十周岁，原告主张的赡养费无法律依据，不予支持。 该判决书还认定，鲁Ｄ×××××号车在保险公司投保了交强险及商业三者险（50万元，不计免赔），事故发生在保险期间。五原告因交通事故产生的各项损失：潘文中、孙某产生的医疗费；死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金应按照50%计算；2017年6月1日之前的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费按照100%的比例计算，之后的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费按照50%的比例计算。上述损失应当首先由保险公司在交强险限额范围内承担赔偿责任，超出交强险限额的部分，由保险公司在商业三者险限额范围内承担百分之五十的赔偿责任。 该判决书判决：一、中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司于本判决发生法律效力后五日内，在交强险限额范围内赔偿孙某医疗费133元，在商业三者险限额范围内赔偿医疗费3613.69元，以上合计3746.69元。二、中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司于本判决发生法律效力后五日内，在交强险限额范围内赔偿孙某、张夫美、潘选武、潘选龙、潘伟医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、护理费、误工费、丧葬费、精神损害赔偿金、交通费共计119867元，在商业三者险限额范围内赔偿赔偿医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、护理费、误工费、丧葬费、精神损害赔偿金、交通费共计408180.92元，以上合计518047.92元（中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司先行支付的10000元已经扣除）。中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司不服，提出上诉，2019年6月12日，枣庄市中级人民法院作出（2019）鲁04民终1303号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。目前，（2018）鲁0406民初380号民事判决书已生效。 2020年10月20日，北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称：北京法源鉴定中心）对枣庄医院、枣庄市立医院在对潘文中诊疗过程中是否存在过错、二医院的诊疗行为与潘文中的死亡之间因果关系、关联程度作出鉴定意见书。该鉴定意见书在枣庄医院潘文中住院病案摘要中载明…2017-06-02-16：20会诊记录：神经内科会诊意见：1、考虑患者为“急性格林巴利综合症、多发复合伤”；2、建议呼吸通畅，呼吸机应用…呼吸内科会诊意见:1、同意贵科诊疗；2、呼吸机支持呼吸；3、大量丙种球蛋白支持治疗。2017-06-02-16：20会诊意见考虑患者为急性格林巴利综合症，累及呼吸机…给予转入ICU，并建议上级医院会诊。 该鉴定意见书对枣庄医院诊疗行为的评价：本案患者入院时并不存在肢体麻木及肌力下降，患者的格林巴利综合症系在住院期间的新发疾病…鉴于临床已经发现单唾液酸四己糖神经节苷脂使用与吉兰-巴雷综合症（格林巴利综合症）病情发生之间具有密切的关联性，从防范药物不良反应的立场而言，单唾液酸四己糖神经节苷脂成分的药物也应引起必要的重视…医院从临床治疗安全用药的角度，也需要动态了解国家药监部门发布的有关药物不良反应信息…以便对使用含有该类成分药物的临床应用中，予以密切注意，并在出现类似病例时及时停药和对症处理。脑苷肌肽注射液说明书显示该药物主要成份为多肽、单唾液酸四己糖神经节苷脂…患者住院期间未有明确诊断的空肠弯曲菌感染及病毒感染治疗史。本案患者在医院使用脑苷肌肽10日后确诊为格林巴利综合症，在时间方面符合使用脑苷肌肽出现格林巴利综合症的特点，且缺乏其他原因所致格林巴利综合症的医学证据，故从循证医学的立场考虑患者的格林巴利综合症与脑苷肌肽的使用具有高度可能的因果关系。本案鉴定人认为该案件中过错程度评价需要考虑的因素有：（1）患者车祸致全身多处严重损伤…（2）…可能与感染、免疫、外伤及单唾液酸四己糖神经节苷脂药物应用等因素具有一定相关性，其临床发病亦具有一定的个体差异性。（3）患者病情进展迅速…（4）医院存在的过错。（5）医院的级别及诊疗水平。 该鉴定意见书的鉴定意见：1、枣庄医院的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与潘文中的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为次要程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。2、枣庄市立医院的诊疗行为不存在过错。 被告枣庄医院对该鉴定意见书提出书面异议，认为存在陈述事实错误，即：1、在原始病历记载的客观事实是异议人对死者使用脑苷肌肽只有6天，即2017年5月23日入院开始，至2017年5月27日及2017年6月2日当天，不存在鉴定意见所说的“医院继续使用该药物2月余”。2、鉴定意见以异议人没有动态了解国家药监管理部门发布的有关药物不良反应信息认定异议人存在过错是武断的，没有依据的。同时，认为存在鉴定逻辑错误，即鉴定人也已经认识到该种情形的出现是可能多种因素作用的结果，而很多因素不是因为过错造成的…鉴定结论…推断出一个必然的结果…是一种严重的、常识性的逻辑适用错误。 北京法源鉴定中心对枣庄医院书面异议的回函中载明：1、经复阅病历材料，医院在2017-05-23患者入院当日下达“脑苷肌肽10mlivdripqd”的长期医嘱，在该长期医嘱的终止时间栏无任何文字记录，表明该医嘱一直在持续生效中，直至患者出院。2、食品药品管理总局2016年11月8日发布《总局关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016）年第172号》（以下简称:（2016）年第172号），要求对该药物说明书进行修改，明确标明该药物可能引发吉兰-巴雷综合症（格林巴利综合症），并强调采用黑色警告语提示。医院从临床治疗安全用药的角度，也需要动态了解国家药监部门发布的有关药物不良反应信息，其中包括单唾液酸四己糖神经节苷脂类药品在临床实践已经发生吉兰-巴雷综合症病例的信息。3、对于单唾液酸四己糖神经节苷脂亦可引发吉兰-巴雷综合症的关联性，临床实践亦有多例报道，药监部门也发文进行了规范，可以明确该药物与吉兰-巴雷综合症的关联性，因此本次鉴定认为在排除其他致病因素的前提下，考虑该药物引发患者的吉兰-巴雷综合症，符合逻辑判断以及循证医学的临床思维。 被告枣庄医院对北京法源鉴定中心的回函仍有异议，一是根据《山东省病历书写与管理基本规范》（以下简称：《山东省病历规范》）第208页，在医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱截止，然后在红线以下重新开写转入、术后、产后医嘱。患者潘文中2017年5月23日入院住监护室使用脑苷肌肽5天于2017年5月27日由监护室转出到神经外科病房继续治疗，根据《山东省病历规范》）第208页第二节规定，原监护室长期医嘱最后一行用红线隔开，表示红线以上医嘱停止。故我院在潘文中诊疗过程中并不存在所谓的“该医嘱一直在持续生效中，直至患者出院”。二是关于动态了解国家药监部门发布的有关药物不良反应信息问题，1、我院在诊疗潘文中的过程中使用脑苷肌肽的依据是该药物的使用说明书，不存在过错；2、如果食品药品管理总局2016年11月8日发布的（2016）年第172号具有权威性，该病因应当列入神经病学教科书。被告枣庄医院要求通知鉴定人出庭，对其鉴定意见进一步解释、说明。 本院认为，本案争议的焦点：一是北京法源鉴定中心作出的鉴定意见书是否为有效证据；二是潘文中在医疗损害中损失数额的认定。 一、关于北京法源鉴定中心作出的鉴定意见书是否为有效证据的问题。原告对鉴定意见书无异议，被告枣庄医院有异议并提出书面异议书，北京法源鉴定中心针对被告的异议进行了回函，逐项进行了答复。被告枣庄医院对北京法源鉴定中心的回函仍有异议，申请鉴定人出庭，对其鉴定意见进一步解释、说明。被告枣庄医院的异议之一，在潘文中诊疗过程中并不存在所谓的“该医嘱一直在持续生效中，直至患者出院”。针对被告的异议内容及依据，本院审查发现，一是被告提交的《山东省病历规范》复印件系2020年版，而病例的时间为2017年，时间段不相符，被告提交的2020年版的《山东省病历规范》不能达到其证明目的。二是被告在异议书中陈述，潘文中2017年5月23日入院住监护室使用脑苷肌肽5天于2017年5月27日由监护室转出到神经外科病房继续治疗。本院经审查病例及病例中2017年5月28日病程记录，病例显示5月25日及5月27日的医师均为陈凡增，5月28日医师更换为陈德河；同时5月28日的病程记录显示有转出记录、转入记录，“潘文中于2017年5月23日入住神经外科，现转入胸外科”，“经我科查看患者及家属同意行手术治疗，于2017年5月28日10：30由神外科转入我科”。可见，潘文中的转科治疗时间为2017年5月28日由神经外科转入胸外科，与被告的异议陈述不相符。三是被告在长期医嘱的终止栏无任何记录，而其他药物在终止栏出现记录。四是病程记录显示：2017年6月1日17时查房记录，“今日上午出现四肢末端轻度麻木不适，以左上肢最明显，左上肢肌力减弱…”2017年6月2日10时30分查房记录，“患者自诉感四肢麻木，四肢无法活动…”。当日11时会诊记录，“患者自诉感全身肢体麻木，查体四肢肌力降低”。在潘文中出现格林巴利综合症状况下，被告仍于2017年6月2日16时20分给患者注射了脑苷肌肽。五是北京法源鉴定中心系原、被告共同选定的鉴定机构，鉴定程序、鉴定人资质等均符合法律规定，鉴定结论亦有理有据。因此，被告枣庄医院的异议不成立，对被告申请鉴定人出庭不予准许，北京法源鉴定中心作出的鉴定意见书为有效证据，本院予以采信。 二、关于潘文中在医疗损害中损失数额的认定问题。本案为医疗损害责任纠纷，与（2018）鲁0406民初380号机动车交通事故责任纠纷系不同的案件类型，导致受害人潘文中死亡的原因既有交通事故的原因，也有医疗事故方面的原因，系多因一果。北京法源鉴定中心作出的鉴定意见书，认定被告枣庄医院的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与潘文中的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为次要程度作用范畴。根据该鉴定结果，本院酌情认定对受害人潘文中的死亡，被告枣庄医院承担40%责任，被告辩称应承担20%的责任，本院不予支持。 关于受害人潘文中死亡产生的损失，（2018）鲁0406民初380号案件是从交通事故的角度对损失数额进行的计算和判决，该数额的认定适用了该案审理时所应适用的赔偿标准。本案的损失数额系医疗事故引起的，应适用本案审理时的赔偿标准计算损失数额，该损失数额与前案既有交叉的地方，又有不同之处，对五原告的因医疗事故产生的各项损失数额应逐一认定。 1、医疗费：原告主张医疗费为521246.21元。被告认为该医疗费已经按照100%的比例计入交通事故损失，该笔费用与被告无关。本院认为，医疗费521246.21元虽然经（2018）鲁0406民初380号案处理，但本案系医疗损害责任纠纷，被告在潘文中入院就使用脑苷肌肽引发格林巴利综合症，该医疗费521246.21元应计入原告的损失数额。 2、住院伙食补助费：原告主张住院伙食补助费为5310元（30元×177天），（2018）鲁0406民初380号判决书虽将2017年6月1日之前的住院伙食补助费270元，按照100%的比例计算交通事故损失，但该伙食补助费系受害人潘文中住院治疗期间产生，故伙食补助费为5310元应全部计入原告的损失数额。 3、误工费：原告主张误工费为20526.69元（115.97×177天）。（2018）鲁0406民初380号判决书按照潘文中的农村居民身份及住院时间对误工费作出的认定，将2017年6月1日之前的误工费372.78元，按照100%的比例计算交通事故损失。但该误工费系受害人潘文中住院治疗期间产生，应全部计入原告的损失数额。关于误工费数额的认定，2020年3月12日起实施的《山东省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》，要求统一按照城镇居民赔偿标准计算相关项目赔偿数额，故本院将误工费20526.69元全部计入原告的损失数额。 4、护理费：原告主张护理费为20526.69元（115.97×177天）。（2018）鲁0406民初380号判决书已经认定护理人员为潘选武一人，本院予以认可。但该护理费系受害人潘文中住院治疗期间所产生，应参照山东省上年度城镇居民人均可支配收入予以计算，故本院将护理费20526.69元全部计入原告的损失数额。 5、赡养费：原告主张赡养费19094元（133655÷7）。（2018）鲁0406民初380号判决书认为潘文中已经超过六十周岁，对原告主张的赡养费没有支持，故本院对原告主张的赡养费不予支持。 6、交通费：原告主张交通费2000元。（2018）鲁0406民初380号判决书已经认定交通费2000元，本院予以认可。因交通费系受害人潘文中住院治疗期间所产生，故本院将交通费2000元全部计入原告的损失数额。 7、住宿费：原告主张住宿费5000元。（2018）鲁0406民初380号判决书对原告主张的住宿费没有支持，本案审理过程中原告也未提交相关证据，故本院对原告主张的住宿费不予支持。 8、复印费200元。原告主张复印费200元。（2018）鲁0406民初380号判决书已经认定复印费200元，本院予以认可。因复印费系受害人潘文中住院治疗死亡所产生，故本院将复印费200元全部计入原告的损失数额。 9、死亡赔偿金：原告主张死亡赔偿金846580元。根据《山东省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》，原告主张的死亡赔偿金数额在规定范围内，本院予以认可，虽然（2018）鲁0406民初380号判决书对死亡赔偿金进行了判决，但该判决系交通事故赔偿，与本案并不冲突，故本院将死亡赔偿金846580元全部计入原告的损失数额。 10、丧葬费：原告主张丧葬费42044.5元。原告主张的丧葬费数额在规定范围内，本院予以认可。因潘文中的死亡与医疗过错有关联，且受害人潘文中目前并未下葬，故本院将丧葬费42044.5元全部计入原告的损失数额。 11、精神损害抚慰金：原告主张精神损害抚慰金200000元。（2018）鲁0406民初380号判决书已经认定精神损害抚慰金为20000元，因精神损害抚慰金在此期间并未有新的赔偿标准，故本院将精神损害抚慰金20000元全部计入原告的损失数额。 12、停尸费。原告主张停尸费为262800元（240元×365天×3年）。原告因诉讼中可能面临的鉴定等问题，而没有将死者潘文中安葬，符合常理，原告主张的停尸费262800元虽未实际向枣庄市殡仪馆支出，但该支出属于必然要交纳的费用，故本院将停尸费262800元全部计入原告的损失数额。 13、鉴定费：原告主张鉴定费3000元。原告因诉讼支出鉴定费3000元，且北京法源鉴定中心作出的鉴定意见书被本院采信，故本院将鉴定费3000元全部计入原告的损失数额。 五原告以上损失共计1726234.09元，被告枣庄医院应承担40%的责任：即690493.63元。原告将死亡赔偿金846580元在赔偿明细中计算2次，属于重复计算，对重复计算的死亡赔偿金846580元，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告枣庄矿业集团枣庄医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙某、张夫美、潘选武、潘选龙、潘伟医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、复印费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、停尸费、鉴定费等共计690493.63元。 二、驳回原告孙某、张夫美、潘选武、潘选龙、潘伟的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取7479元，由原告孙某、张夫美、潘选武、潘选龙、潘伟负担2126.53元，由被告枣庄矿业集团枣庄医院负担5352.47元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。 审 判 员 种法亮 二〇二一年二月二十五日 法官助理 杨园园 书 记 员 曹 懿