山东省淄博市临淄区人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0305民初594号原告：刘金芝，女，1955年7月8日生，汉族，现住淄博市临淄区。委托诉讼代理人：张静，山东大地人（临淄）律师事务所律师。被告：华安财产保险股份有限公司淄博中心支公司，住所地：淄博市张店区王舍路221号。统一社会信用代码：91370300790371358A法定代表人：朱春燕，总经理。委托诉讼代理人：梁笛，男，1991年4月16日生，汉族，华安财产保险股份有限公司淄博中心支公司职工，现住山东省高青县。原告刘金芝诉被告华安财产保险股份有限公司淄博中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后于2021年2月4日公开开庭进行了审理。原告刘金芝及其委托诉讼代理人张静、被告华安财产保险股份有限公司淄博中心支公司的委托诉讼代理人梁笛到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险理赔金118323元。事实和理由：2019年1月24日，投保人山东金丝盾环卫清洁服务有限公司为公司工作人员在被告处投保了团体人身意外伤害责任保险，原告刘金芝是山东金丝盾环卫清洁服务有限公司雇佣的环卫工，系该保险合同的被保险人之一。保险合同约定保障内容包括意外伤害保险责任、意外伤害医疗责任、意外伤害住院津贴责任三种；保险期间自2019年1月25日起至2020年1月24日止。2019年9月26日14时20分，原告在工作过程中驾驶“宗申”牌电动三轮车，沿临淄区纬四路由西向东行驶至金烯路时，与顺金烯路由南向北过路口的鲁Ｃ×××××号“大众”牌小型普通客车相撞，致原告受伤，住院接受治疗。原告多次找到被告理赔，但被告以各种理由拒绝理赔，为此诉至贵院，请求依法判决。被告辩称：1、被答辩人刘金芝在我司投保团体人身意外伤害保险，按照方案B(1意外伤害保险责任150000元/人，2意外伤害医疗责任15000元/人，3意外伤害住院津贴责任12600元/人）投保，保单号为6120401060220190000001。本案被答辩人发生意外伤害系交通事故所致，且经淄博市公安局交通警察支队临淄大队交通事故认定书认定，事故成因系被答辩人无证驾驶无号牌车辆，符合《团体人身意外伤害保险条款》责任免除第七条第四款“…无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”之规定，被答辩人本次事故的人身损失不属于保险责任，不应由保险公司承担。2、鉴定费、诉讼费非意外伤害的直接损失，不属于保险赔偿责任，不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。其中，原告为证实其主张提交如下证据：1、提交团体人身意外伤害保险单一份、被保险人名单一份，证明山东金丝盾环卫清洁服务有限公司在被告处为原告投保了人身意外伤害险，保险期间自2019年1月25日至2020年1月24日止，其中保障内容为意外伤害保险责任、意外伤害医疗责任、意外伤害住院津贴责任。2、提交道路交通事故认定书一份，证明原告于2019年9月26日14时20分因交通事故意外受伤住院，事故发生在保险期间，根据保险合同约定，原告作为被保险人，被告应当对其承担保险理赔责任。3、提交淄博市临淄区人民医院出具的住院病历一份、用药明细一份、住院收费票据一张、门诊收费票据一张、桓台田氏整骨医院病人药品及费用明细报表三张、收费发票五张、临淄区金岭卫生院门诊病历一份、收费票据四张，证实花费医药费40534元。4、提交户口本一份、鉴定报告一份，证实原告经鉴定伤残等级10级，按照2020年山东省城镇居民可支配收入43726元计算15年，伤残赔偿金为65589元。5、提交鉴定费单据一张，证实因本案鉴定，原告鉴定费支出1300元。被告对原告所举证据质证称：1、对团体人身意外伤害保险单一份、被保险人名单一份均无异议。2、对事故的事实和道路交通事故认定书无异议。3、对医药费有异议，对临淄区金岭卫生院的医疗费有异议，原告并未提供发票第三联收据，而是提供了医院的记账联，对其真实性有异议。其余医疗费的真实性无异议，但根据保险单第十条的特别约定，原告的意外伤害医疗保险金额为15000元/人。4、对住院伙食补助费、护理费、误工费均有异议，根据保险单第十条的特别约定，原告为60岁以上人员，意外伤害住院津贴为70元/人/天，该意外伤害住院津贴就包含以上三项，并无原告所述住院伙食补助费、护理费、误工费。5、对交通费有异议，我公司认为该项不属于保险责任，不予承担。6、对鉴定的伤残等级无异议，对伤残赔偿金有异议，根据团体人身意外伤害保险的约定，原告的伤残赔偿金额应为保额150000元/人×伤残系数10%。7、精神抚慰金及鉴定费不属于保险责任，不予承担。被告围绕其答辩和质证意见提交：1、团体人身意外伤害保险单、签收回执单、投保单、被保险人清单复印件各一份，证实：1、团体意外伤害保险方案有A、B、C三种，方案A意外伤害保险责任为30万元/人、意外伤害医疗责任为3万元/人、意外伤害住院津贴责任为2.7万元/人；方案B意外伤害保险责任为15万元/人、意外伤害医疗责任为1.5万元/人、意外伤害住院津贴责任为1.26万元/人；方案C意外伤害保险责任为5万元/人、意外伤害医疗责任为5万元/人。2、特别约定60-70岁（含70岁）意外伤害保险金额为15万元/人、意外伤害医疗金额为1.5万元/人、附加意外伤害住院津贴保险为70元/人/天。3、投保人已收悉我司团体人身意外伤害保险合同全部资料，包括保险单、保险条款、被保险人员清单等，我司已尽到保单、保险合同条款解读及告知义务。4、原告刘金芝在我司投保团体人身意外伤害保险方案B。2、提交淄博市公安局交通警察支队临淄大队第2105号道路交通事故认定书影印件一份，证实原告刘金芝意外伤害系交通事故所致，而该起交通事故的成因系原告无证驾驶无号牌机动车所致。3、提交我司《团体人身意外伤害保险条款》、《附加团体意外伤害医疗保险条款》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款》复印件各一份，证实原告无证驾驶机动车的情形，符合《团体人身意外伤害保险条款》责任免除第七条第四款“无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”之规定，同时符合《附加团体意外伤害医疗保险条款》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款》责任免除第六条第一款“主险合同规定的责任免除”之规定，原告本次事故的人身损失不属于保险责任，不应由保险公司承担。原告对被告提交的证据质证意见为：一、对团体人身意外伤害保险单的真实性无异议。对签收回执单的真实性无法确认，因为投保人盖章系山东金丝盾环卫清洁服务有限公司，由于该公司没有到庭无法核实该签收回执的真实性。该保单的签订时间是2019年1月24日，而保批单签收回执的签收日期为2019年2月24日，说明投保人在投保该保险时被告并没有同时将与该保险相关的投保单、保险单以及保险条款总则交付投保人，而是在投保时间与保险单、保险条款、发票、人身险理赔指引偿付能力告知书均是在2019年2月24日交付投保人。对于保险条款中的责任免除条款被保险人并没有在投保时履行告知义务，对于该证据的证明内容原告提出异议。根据保险法第17条的规定，被告签订的意外伤害保险系被告提供的格式合同，其中对于免于或者减轻保险人责任的条款，被告应在订立合同时在投保单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款以书面或者口头告知投保人，没有提示或者明确说明，该条款不产生效力。2、对淄博市公安局交通警察支队临淄大队第2105号道路交通事故认定书影印件的真实性无异议，但对证明内容有异议，原告是因交通事故意外造成伤害，无证驾驶无号牌的电动车，该电动车被鉴定为机动车仅是在行政领域内对发生交通事故超出非机动车相关标准的电动车做出的认定，并不在民事赔偿领域内产生影响。该机动车在本质上仍然属于非机动车，否则公安机关并没有要求驾驶电动车的驾驶人必须持有驾驶证，现实生活中电动车也没有按照机动车进行管理。其电动三轮车是公安交通管理部门在处理交通事故时对于电动三轮车的有关性能参数超过非机动车的相关标准，电动机动车不能按照机动车的要求来衡量，作为驾驶人要求他们全部具备驾驶证也不符合法律规定。3、对《团体人身意外伤害保险条款》、《附加团体意外伤害医疗保险条款》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款》复印件有异议，被告签订的意外伤害保险系被告提供的格式合同，其中对于免于或者减轻保险人责任的条款，被告应在订立合同时在投保单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款以书面或者口头告知投保人，没有提示或者明确说明，该条款不产生效力。该免责条款原告也没有收到，没有做出书面解释说明的材料，也没有加大、加黑、加粗的提示，该条款不产生法律效力。对以上证据经审查，原、被告提交的上述证据均客观、真实，对本案待证事实具有关联性，但对原告提交证据的证明力，应结合保险合同的约定，依法确认理赔项目和金额，因此仅对其相应的证明力依法确认。被告提供的意外伤害保险合同和保险条款系被告提供的格式合同，对该免责或减轻保险人的条款应以书面或者口头告知投保人，被告未提供对原告就前述合同和免责条款已做出书面解释说明的材料，交通事故责任认定书虽载明发生事故时，原告所驾驶的电动车被鉴定为机动车，但该认定仅是在行政领域内对发生交通事故超出非机动车相关标准的电动车做出的认定，并不必然在民事赔偿领域内产生影响。该机动车在本质上仍然属于非机动车，公安交警部门对其管理亦不同于真正的机动车，综合以上，对被告主张的被告应予免责的证明力依法不能采信。根据审查确认的证据及当事人陈述，本院认定事实如下：2019年1月24日，投保人山东金丝盾环卫清洁服务有限公司为公司工作人员在被告处投保了团体人身意外伤害责任保险，原告刘金芝是山东金丝盾环卫清洁服务有限公司雇佣的环卫工，系该保险合同的被保险人之一。保险合同约定保障内容包括意外伤害保险责任、意外伤害医疗责任、意外伤害住院津贴责任三种；保险期间自2019年1月25日起至2020年1月24日止。2019年9月26日14时20分，原告在工作过程中驾驶“宗申”牌电动三轮车，沿临淄区纬四路由西向东行驶至金烯路时，与顺金烯路由南向北过路口的鲁Ｃ×××××号“大众”牌小型普通客车相撞，致原告受伤，住院接受治疗事故发生后，原告住院治疗26天，其中住院花费和出院后门诊共计花费医药费40534元，原告的伤情经鉴定伤残等级10级。经淄博市公安局交通警察支队临淄大队认定，该起交通事故的成因系原告无证驾驶无号牌机动车所致，但对方郭迁迁负事故的全部责任。被告认为原告无证驾驶机动车的情形，符合《团体人身意外伤害保险条款》责任免除第七条第四款“…无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”之规定，同时符合《附加团体意外伤害医疗保险条款》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款》责任免除第六条第一款“主险合同规定的责任免除”之规定，原告本次事故的人身损失不属于保险责任，不应由保险公司承担。该免责条款被告未提供对原告就前述合同的免责条款已做出书面或口头解释说明的材料，原告主张保险条款中的责任免除条款，被保险人并没有在投保时履行告知义务。被告提供的系格式合同，其中对于免于或者减轻保险人责任的条款，被告应在订立合同时在投保单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款以书面或者口头告知投保人。没有提示或者明确说明，该条款不产生效力，因此被告应依约向原告支付保险理赔金。本院认为，原、被告之间的保险合同已依法成立并生效。被告认为原告无证驾驶机动车的情形，符合合同中无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间之规定，同时符合《附加团体意外伤害医疗保险条款》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款》责任免除第六条第一款“主险合同规定的责任免除”之规定，原告本次事故的人身损失不属于保险责任，不应由保险公司承担。但该免责条款被告不能证实也未提供对原告就前述免责条款已做出书面或口头解释说明的证据，且原告系因交通事故意外造成伤害，对事故原因交警部门虽认定系原告无证驾驶无号牌的电动车所致，但该电动车仅经交警部门被鉴定为机动车，该鉴定仅是在行政领域内对发生交通事故超出非机动车相关标准的电动车做出的认定，该机动车在本质上仍然属于非机动车，现实生活中电动车的管理也没有按照真正的机动车进行管理。其电动三轮车是公安交通管理部门在处理交通事故时对于电动三轮车的有关性能参数超过非机动车的相关标准，电动机动车不能按照机动车的要求来衡量，公安交警部门对事故责任原因的认定，并不必然影响原告在本案中有权要求被告依约支付保险理赔金，因此本院依法认定该免责条款对原告不产生合同效力，被告应依约向原告支付保险理赔金。被告认为涉案保险事故，被告应予免责的意见与法无据，不予采纳。对原告主张的理赔项目中，原告主张的医药费40534元，但根据保险单第十条的特别约定，原告的意外伤害医疗保险金额为15000元/人，因此被告支付的该项理赔金应以15000元为限，其余部分被告依约不应支付。原告主张的住院伙食补助费、护理费、误工费被告均有异议，认为根据保险单第十条的特别约定，原告为60岁以上人员，意外伤害住院津贴为70元/人/天，该意外伤害住院津贴就包含以上三项，住院26天，合计为1820元。原告主张的住院伙食补助费、护理费、误工费多余部分，被告不应再与支付。原告主张的交通费被告依约不应再另外向原告单项支付。原告主张的伤残赔偿金65589元，原告经鉴定伤残等级10级，根据本案团体人身意外伤害保险的约定，原告的伤残赔偿金额应为保额150000元/人×伤残系数10%为15000元。对原告要求按照2020年山东省城镇居民可支配收入43726元计算15年，予以计算的仅合法部分予以支持。原告主张的精神抚慰金及鉴定费均不属于保险事故责任，被告对该两项依约均不应承担。发生保险事故后，被告应依约履行赔付保险合同约定的合同保险理赔金的保险责任。与合同无关的原告的其他损失应由原告自行承担或合适处理。因此对被告的相应合理答辩意见依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条、第五百七十二条;《中华人民共和国保险法》第十七条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告华安财产保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告刘金芝保险金31820元。二、驳回原告刘金芝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1336元，由被告华安财产保险股份有限公司淄博中心支公司负担360元，原告刘金芝负担976元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审判员  王效刚二〇二一年二月十九日书记员  郑亚尼