河南省开封市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫02民终290号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司。住所地中国（上海）自由贸易实验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室，29-33层。法定代表人：程永红，总经理。委托诉讼代理人：陈钊，公司员工。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：曲帅，河南道洱律师事务所律师。代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：李红建，男，汉族，1971年10月13日生，住河南省兰考县。委托诉讼代理人：任重远，河南裕禄律师事务所律师。代理权限为特别授权。原审被告：太平人寿保险有限公司河南分公司。住所地河南自贸实验区郑州片区（郑东）金水东路**楷林商务中心********。法定代表人：董义堂，总经理。委托诉讼代理人：陈钊，公司员工。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：曲帅，河南道洱律师事务所律师。代理权限为特别授权。上诉人太平人寿保险有限公司（以下简称太平人寿保险公司）因与被上诉人李红建，原审被告太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称太平人寿保险公司河南分公司）保险纠纷一案，不服河南省兰考县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0225民初3830号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平人寿保险公司上诉请求：请求二审法院撤销一审法院（2020）豫0225民初3830号民事判决并改判驳回李红建一审诉讼请求。事实和理由：1、2018年8月25日太平人寿保险公司与李红建在签订保险合同时，已向李红建及投保人进行明确的健康告知和询问义务。其中包含李红建是否有高血压、××、类××及其他类型关节炎等事项，而李红建及投保人均明确回答否或无。同日，太平人寿保险公司向李红建和投保人出具人身保险投保提示书，其中第十条明确要求投保人如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。还有在投保确认书上，李红建和投保人均签字确认：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等风险告知内容。但在2019年保险事故发生后，太平人寿保险公司经调查发现李红建于2013年12月4日因右侧腓胫骨骨折在兰考中心医院住院治疗，在其诊断病史上明确记载李红建的“血压170／110mmhg、××”。根据太平人寿保险公司与李红建签订的《××保险》第二十四条、《太平医无忧医疗保险》第二十条和《太平爱无忧综合意外伤害保险》第二十一条之规定，李红建和投保人均故意隐瞒了李红建曾患有××的事实，足以影响太平人寿保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。李红建明知其投保时已患有××的事实，也明知告知太平人寿保险公司知情后会拒保或增加保费的情况下，李红建和投保人却仍故意隐瞒其患病的事实，严重地违反了我国《保险法》和保险合同约定的如实告知义务。2、太平人寿保险公司针对保险条款的主要内容向李红建、投保人履行了明确的提示和说明义务。太平人寿保险公司与李红建、投保人签订的各种保险合同、人身保险投保提示书和投保确认书等文件，均向李红建、投保人作出明确地提示和说明，而且采取特殊字体再次予以明显地作出着重提示。根据《最高院关于保险法若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”故，太平人寿保险公司履行了明确的提示和说明义务。3、根据我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”故，太平人寿保险公司有权与李红建解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，太平人寿保险公司与李红建解除保险合同行为于法有据。4、李红建、投保人故意未如实告知病史的行为足以影响太平人寿保险公司是否决定同意承保或者提高保险费率，并且太平人寿保险公司能证明李红建、投保人未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系。5、一审法院判决太平人寿保险公司支付李红建××保险金33000元；在太平医无忧医疗保险保险限额内给付医疗费108241.84元，住院津贴18000元，不符合双方订立的保险合同约定。李红建因同一疾病，即脑干出血入院治疗三次：①2019年11月15日住院25天；②2019年12月10日住院27天；③2020年1月6日住院59天。根据《太平医无忧医疗保险》第八条规定，李红建住院的情形符合该保险合同对同一原因住院最高赔付90日的合同约定，一审法院支持李红建诉求的判决是合同事实理解和适用的错误。李红建答辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。原审被告太平人寿保险公司河南分公司述称，一审法院认定事实不清，适用法律不当，太平人寿保险公司上诉请求应予支持。李红建向一审法院提出诉讼请求：请求判令太平人寿保险公司、太平人寿保险公司河南分公司在保险限额内赔偿李红建医疗费108241.84元、住院津贴40000元、××医疗保险金33000元。一审法院认定事实，2018年8月25日，李红建与太平人寿保险公司签订保险合同，太平人寿保险公司河南分公司系该保险合同保险单的签发单位。李红建妻子付冷作为投保人，李红建作为被保险人。投保险种有：××保险，基本保险金额33000元；太平医无忧医疗保险，住院医疗保险金，住院医疗年限额50万元，住院津贴保险金住院津贴日200元；太平爱无忧综合意外伤害保险，意外医疗保险金基本保险金额20000元。合同成立日为2018年8月25日，合同生效日2018年8月26日。2019年8月李红建续保，缴纳了保险费。××保险条款第七条：保险责任，在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、××保险金（一）．第一次××保险金1．如果被保险人因意外伤害身故或等待期后因意外伤害身故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患××，××保险金，且以一次为限……。第八条责任免除：一、因下列情形之一导致被保险人患上本合同定义的××或特定疾病的，我们不承担给付相应保险金的责任：1．投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2．被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3．被保险人主动吸食或注射毒品；4．被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5．被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；6．战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7．核爆炸、核辐射或核污染；8．遗传性疾病，××、变形或染色体异常。发生上述第1项情形导致被保险人患上本合同所定义的××的，本合同终止，您已交足2年保险费的，我们向其他权利人退还保险单的现金价值。××的，本合同终止，我们向您退还保险单的现金价值。××的种类、定义及所属组别……3．脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或两种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主活动能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上……．太平医无忧医疗保险条款第八条：保险责任，在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的住院治疗，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、住院医疗保险金，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金。如果我们在同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金额达到本合同保险利益表上载明的住院医疗年限额，本合同终止。1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100％给付。2、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用按80％给付。如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付。同一住院原因的给付，最高以90日为限。住院医疗费用具体包括以下各项费用：1、床位费，指被保险人使用的医院床位的费用。床位费的每日给付金额以500元为限。2、其他与住院有关的医疗费用，指被保险人在住院治疗中除床位费以外实际支出的合理且必要的医疗费用，具体包括医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、住院杂项费、护理费、膳食费、救护车费。其中住院杂项费包括住院期间的一般医用材料费、手术植入材料费、住院院内会诊费、住院院际会诊费。手术植入材料费在同一保单年度内的累计给付金额不超过您与我们约定的住院医疗年限额的10％。二、住院津贴保险金，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付住院津贴保险金：住院津贴保险金＝实际住院日数×住院津贴日额。如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付。同一住院原因的给付，最高以90日为限。我们在同一保单年度内累计所承担的住院给付日数，最高以200日为限。2019年11月15日，李红建因脑干出血被送往兰考中心医院治疗，至2019年12月10日出院，住院25天，诊断为：脑干的脑内出血；应激性溃疡；××3级；肺部感染。支付医疗费86206.14元；期间病历记载既往史：××、××、××”病史。出院的当日因脑干出血于2019年12月10日又入住兰考中心医院住院治疗，至2020年1月6日出院，住院治疗27天，支付医疗费21995.8元。2019年1月6日，因脑干出血于2019年12月10日又入住兰考中心医院住院治疗，至2020年3月5日出院，住院治疗59天，医疗费32198.16元，其中居民医疗保险统筹支付23188.16元，自负9311.96元。2020年3月5日因脑干出血入住兰考第一医院，至2020年6月5日出院，住院治疗92天，医疗费30170.03元，居民医保统筹支付17646.7元，自负12368.33元。付冷、李红建申请保险理赔时，太平人寿保险公司以投保时付冷、李红建未如实告知为由，于2020年1月22日作出拒绝赔付并解除保险合同。2020年7月31日经开封市劳动能力鉴定委员会鉴定，李红建完全丧失劳动能力。付冷作为投保人在太平人寿保险有限公司为其提供的人身保险投保单（电子版）中，对被保险人李红建的是否患有××”、“高血压”的告知栏中回答均为“否”。电子投保申请确认书中，由付冷书写的“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”，在该确认书中付冷与李红建签字确认。李红建曾因外伤性胫腓骨骨折于2013年12月4日入住兰考中心医院住院治疗，诊断为：右侧胫腓骨骨折；××。一审法院认为，双方签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。太平人寿保险公司辩驳，付冷、李红建投保时对其病情未如实告知，拒绝李红建申请保险理赔的请求，并行使合同解除权。付冷、李红建投保时虽未如实告知李红建2013年12月4日因右侧胫腓骨骨折曾在兰考中心医院住院治疗，曾患有××病情，太平人寿保险公司在知晓被保险人该事由，在法定期间行使保险合同解除权。李红建脑干出血病情与其因胫腓骨骨折曾住院治疗及曾患有××与李红建本次病情脑干出血不存在明显的因果关系，未对保险事故有重大影响，太平人寿保险公司、太平人寿保险公司河南分公司提供证据不足以证明在投保时已对免责条款及法律后果尽到了明确说明义务，故对其解除保险合同的辩驳理由，不予采信，双方应继续履行保险合同。××保险条款第三十三条规定，李红建所患××。李红建共住院治疗203天，但双方签订的因双方签订太平医无忧医疗保险条款约定，同一原因住院的给付，住院津贴保险金最高以90日为限。故李红建住院津贴为90日，每日200元，共计18000元；关于医疗费，按照双方合同约定，未经过医疗费用补偿的，太平人寿保险公司应当按照住院医疗费用的80％予以给付，李红建未经医疗补偿费用两次共计108201.94元，太平人寿保险公司应当给付86561.55元；李红建后两次住院医疗费医疗补偿后自负21680.29元，太平人寿保险公司应当按照100％给付。太平人寿保险公司河南分公司系太平人寿保险公司的分支机构，其民事责任应当由太平人寿保险公司承担。一审法院判决：一、太平人寿保险有限公司于判决书生效之日起10日内给付李红建××医疗保险金33000元；二、太平人寿保险有限公司于判决书生效之日起10日内在太平医无忧医疗保险保险限额内给付原告李红建医疗费用108241.84元，住院津贴18000元；三、驳回李红建对太平人寿保险有限公司河南分公司的诉讼请求。四、驳回李红建的其他诉讼请求。案件受理费3924.84元，由太平人寿保险有限公司河南分公司负担。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，付冷、李红建投保时虽未如实告知李红建2013年12月4日因右侧胫腓骨骨折曾在兰考中心医院住院治疗，曾患有××病情，但太平人寿保险公司并未举证证明李红建胫腓骨骨折曾住院治疗及曾患有××与李红建本次病情脑干出血存在明显的因果关系，故一审法院依据双方保险合同约定判决太平人寿保险公司履行理赔责任正确。且太平人寿保险公司、太平人寿保险公司河南分公司提供证据不足以证明在投保时已对免责条款及法律后果尽到了明确提示及说明义务，故一审法院未采信太平人寿保险公司解除保险合同的辩驳理由并无不当，双方应继续履行保险合同。对于住院津贴保险金一审法院依据合同最高以90日为限的约定，支持李红建住院津贴为90日正确。综上所述，太平人寿保险有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2824.84元，由太平人寿保险有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 荟审判员 李新广审判员 张 丽二〇二一年二月五日书记员 刘霁月