河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫05民终424号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司安阳分公司，住所地安阳市文峰大道西段路南。负责人：陈世旗，总经理。委托诉讼代理人：王波蛟，河南帮帮律师事务所律师。委托诉讼代理人：石震，河南帮帮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谷萍茹，女，1954年6月17日出生，汉族，住安阳市北关区。委托诉讼代理人：孙志伟，男，系被上诉人之子。被上诉人（原审原告）：孙海元，男，1954年10月30日出生，汉族，住安阳市北关区。委托诉讼代理人：孙志伟，男，系被上诉人之子。上诉人中国人寿保险股份有限公司安阳分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人孙海元、谷萍茹人身保险合同纠纷一案，不服河南省安阳市龙安区人民法院（2020）豫0506民初1714号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月14日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判为“给付谷萍茹医疗费保险金2937.56元，给付孙海元医疗费保险金598.06、住院津贴100元”；2、一审二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决认定上诉人应给付的医疗保险金额错误。医疗费保险责任范围是被保险人因意外伤害而支出的符合当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用，故在计算医疗费保险金时应当按当地基本医疗保险的药品明细计算，其中自费部分应当予以扣除，乙类用药部分应当扣20%。谷萍茹医疗费自费部分为3123.23元，乙类用药应扣除20%即2757.06元，孙海元医疗费自费部分为32.20元，乙类用药应扣除20%即282.43元。一审判决认定上诉人医疗费保险金额时未将上述金额扣除，认定错误。2、一审判决认定住院津贴给付标准错误。本案险种为国寿绿舟意外伤害保险，住院津贴标准为50元/天，单次住院最高给付90天,全年累计180天，而一审判决却认定为100元/天,认定错误。而且孙志伟在另案找那起诉的险种与本案险种相同，津贴标准为50元/天，对该标准是明知的，不能按100元/天计算。孙海元、谷萍茹辩称，一审判决正确，应予维持。上诉人不是国家医疗机构，不应扣除医保费用再赔偿。住院津贴最高90日，最高9000元，一审法院认定的每日100元合法合规。谷萍茹、孙海元向一审法院起诉请求：1．判令被告赔偿原告谷萍茹意外住院费用5003.4元、意外门诊费用999.67元、意外住院津贴8684元，共计14687.07元；2．判令被告赔偿原告孙海元意外住院费用797.4元、意外门诊费用795.5元、意外住院津贴1110元，共计2702.9元；3．本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年6月22日，谷萍茹、孙海元均在人寿保险公司处投保有国寿绿洲意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险、国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险，二人分别与人寿保险公司订立《个人保险单》，该三份保险保费共计30元，保险金额分别为100000元、9000元、10000元，保险期间为2017年6月23日至2018年6月22日。谷萍茹和孙海元的保险合同号分别为：2017410500844628027317_178、2017410500844628027317_179。保险单载明：残疾按照残疾比例赔付，附加意外医疗免赔额100元，赔付比例80％，意外住院津贴免赔4天，全年最高90天。二级（不含）以下医院及门诊医疗费最高赔付300元。上述保险单附有《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险利益条款》《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》，但人寿保险公司在订立保险单时未出示、也未将该三份利益条款交付给谷萍茹、孙海元。2018年5月10日，谷萍茹驾驶电动三轮车载孙海元沿文峰大道由西向东行驶至文峰××交叉口向北转弯进入文峰北路时，与赵宪平驾驶豫Ｅ×××××号小型轿车沿文峰北路由东向西行驶至文峰××交叉口相撞，造成谷萍茹、孙海元受伤、车损两辆的交通事故。当天，谷萍茹到安阳地区医院住院进行治疗，第二天，孙海元到该医院住院治疗，二人分别于2018年8月16日、2018年5月25日出院。2020年7月20日，人寿保险公司赔付谷萍茹残疾保险金10000元、医疗费1950元，因谷萍茹、孙海元认为人寿保险公司赔付金额少于约定标准，双方因此发生纠纷，谷萍茹、孙海元诉至法院，要求判如所请。2019年11月11日，谷萍茹、孙海元向安阳市文峰区人民法院提起诉讼，要求赵宪平、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司等人承担赔偿责任，安阳市文峰区人民法院作出（2019）豫0502民初4851号民事判决，该判决审理查明和法院认为部分载明：经司法鉴定部门鉴定，谷萍茹构成十级伤残，谷萍茹主张医疗费25885.4元，门诊治疗检查999.67元，住院98天，其中挂床32天的费用1577.6元自行承担，确定其医疗费为25307.47元；孙海元主张医疗费2666.9元，门诊治疗检查费795.5元，住院14天，其中用于治疗帕金森费用162.24元和挂床8天的费用394.4元自行承担，确定其医疗费为2905.76元。由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司在交强险范围内赔偿谷萍茹82601.7元（含医疗费10000元），剩余19927.48元在商业三责险范围内赔偿60％即11956.48元；由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司在交强险范围内赔偿孙海元726元（不含医疗费），剩余3205.76元在商业三责险范围内赔偿60％即1923.46元。后谷萍茹、孙海元、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司均不服上述判决，上诉至安阳市中级人民法院。安阳市中级人民法院审理后依法作出（2020）豫05民终1738号民事判决，驳回上诉，维持原判。一审法院认为，谷萍茹、孙海元与人寿保险公司之间订立的两份保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方具有法律约束力。谷萍茹、孙海元有权享有保险金请求权。关于《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险利益条款》《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款》是否对谷萍茹、孙海元产生效力的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，人寿保险公司未能证明其在订立保险合同时分别向投保人谷萍茹、孙海元提供格式条款，更谈不上其就条款内容做到了提示或者明确说明的法定义务，故上述三份利益条款对谷萍茹、孙海元不发生效力，双方的权利义务和责任承担应以《个人保险单》载明内容为准。关于谷萍茹要求人寿保险公司赔偿其意外住院费用5003.4元、意外门诊费用999.67元、意外住院津贴8684元的问题。对于住院费用5003.4元，谷萍茹在上述交通事故中承担40％的赔偿责任，赵宪平车辆所投保的保险公司承担60％的赔偿责任，谷萍茹实际、合理支付医疗费25307.47元，其中门诊费999.67元，住院费24307.8元。因为该份保险为补偿性质的保险，在计算赔付谷萍茹的保险金额时应扣除其他途径已经补偿的部分，包括交强险赔付10000元，商业三责险赔付（24307.8元-10000元）＊60％=8584.68元，合同约定意外医疗免赔额100元，赔付比例为80％，故其医疗费的赔偿金额应为：（24307.8元-10000元-8584.68元-100元）＊80％=4498.5元。对于门诊治疗检查费用999.67元，因双方在保险单中约定二级（不含）以下医院及门诊医疗费最高赔付300元，故仅支持其门诊费用300元，其余部分依法不予支持。对于住院津贴8684元，因保险单约定意外住院津贴免赔4天，住院定额给付医疗保险保险金额为9000元，全年住院最高90天，住院津贴应为100元／天（9000元÷90天），而谷萍茹住院98天，其中挂床32天，应扣除该32天挂床期间，故谷萍茹该部分赔偿款应为：100元／天＊（98天-32天-4天）=6200元，因人寿保险公司已赔付1950元，故其应再赔付4250元，对于超出部分，依法不予支持。关于孙海元要求人寿保险公司赔偿其意外住院费用797.4元、意外门诊费用795.5元、意外住院津贴1110元的问题。对于住院费用797.4元，孙海元实际、合理支付医疗费2905.76元，其中门诊费用795.5元，住院费2110.26元。因商业三责险部分已赔付其2110.26元＊60％=1266.16元，按照保险单约定，人寿保险公司应赔偿其住院费：（2110.26元-1266.16元-100元）＊80％=595.28元。对于门诊费用795.5元，仅支持保险赔付最高限额300元，超出部分依法不予支持。对于住院津贴1110元，因孙海元住院14天，其中挂床8天，应扣除该8天挂床期间，按照保险单约定，人寿保险公司应赔偿其住院津贴：100元／天＊（14天-8天-4天）=200元，其余部分依法不予支持。综上所述，人寿保险公司应赔付谷萍茹住院费用4498.5元、门诊费用300元、住院津贴4250元，合计9048.5元；应赔付孙海元住院费用595.28元、门诊费用300元、住院津贴200元，合计1095.28元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司安阳分公司于判决生效后十日内赔付谷萍茹住院费用4498.5元、门诊费用300元、住院津贴4250元，合计9048.5元；二、中国人寿保险股份有限公司安阳分公司于判决生效后十日内赔付孙海元住院费用595.28元、门诊费用300元、住院津贴200元，合计1095.28元；三、驳回谷萍茹、孙海平的其他诉讼请求。案件受理费235元，减半收取计117元，由中国人寿保险股份有限公司安阳分公司负担。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，上诉人未提交投保单等能够证明向投保人交付了保险单之外的保险条款等手续，不能证明保险责任范围，其主张按条款内容的约定给付医疗费保险金，不予支持。保险单中约定意外住院的医疗保险金为9000元，全年最高90天，而未写明全年累计180天，故一审法院按住院津贴每天100元计算并无不当。上诉人主张住院津贴每天为50元，无证据证明，本院不予支持。杨志伟是二被上诉人的委托诉讼代理人，而非本案所涉保险的投保人、被保险人，其在其他案件中所主张的保险金与本案无关，上诉人以杨志伟知悉每日津贴标准为由来否定本案的津贴标准，不予采纳。被上诉人二审提交的他案中的笔录及法律文书，与本案无关联性，不予采纳。综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人寿保险股份有限公司安阳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  崔素萍审判员  朱志伟审判员  付文华二〇二一年二月一日书记员  何 瑶