重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终8282号上诉人（原审被告）：重庆西南医院（陆军军医大学第一附属医院），住所地重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号，组织机构代码73981486-2。法定代表人：周来新，该院院长。委托诉讼代理人：余静波，北京市中伦文德（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：余方曦，北京市中伦文德（重庆）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苏太庚，男，1953年9月27日出生，汉族，住重庆市渝北区。被上诉人（原审原告）：苏忠，男，1975年10月10日出生，汉族，住重庆市渝北区。被上诉人（原审原告）：苏学梅，女，1974年3月26日出生，汉族，住重庆市巫溪县。以上三被上诉人委托诉讼代理人：母玥，重庆杏林律师事务所律师。以上三被上诉人委托诉讼代理人：谢昌银，重庆杏林律师事务所实习律师。上诉人重庆西南医院因与被上诉人苏太庚、苏忠、苏学梅医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院（2029）渝0106民初27326号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人重庆西南医院上诉请求：1.撤销原判发回重审或依法改判，2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1.《司法鉴定意见书》（重庆科证[2020]法临鉴字第147号，以下简称《司法鉴定意见书》）鉴定结论依据明显不足，导致本案错判，该鉴定意见没有对过错判定的具体指向情形进行必要描述；2.一审法院不准许重新鉴定申请明显不当，依据《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，一审法院应当准许重新鉴定；3.就医方是否存在过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及参与度等问题申请重新鉴定。被上诉人苏太庚、苏忠、苏学梅辩称，一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。《司法鉴定意见书》的鉴定机构、鉴定人员具有相应资质，鉴定材料经当庭质证，程序合法、依据充分，鉴定意见进行了质证；重庆西南医院在一审中提出异议后鉴定机构进行了书面说明，上诉人的重新鉴定申请理由不能成立，原审法院不予准许并无不当。原审原告苏太庚、苏忠、苏学梅向一审法院起诉请求：1.判令重庆西南医院赔偿因陈文秀死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医药费、处理丧葬事宜产生的交通费、误工费等，以上金额暂定一万元，待鉴定后再确定；2.由重庆西南医院承担案件的鉴定费、诉讼费用。一审法院认定事实：患者陈文秀，女，68岁。因“间断咳嗽，活动后气促10余天”。于2019年2月1日到重庆西南医院门诊就诊，重庆西南医院医生鉴于“院外2019.1.31CT右上肺占位伴阻塞性炎症？TB？”的疑诊情况，考虑“右上肺占位伴阻塞性炎症”存在进一步检查以明确病变性质、排除恶性疾病的必要，在告知相关检查方案及风险并签署纤支镜检查知情同意书后，于2月3日8:31行纤支镜检查。根据院方提供病历“抢救记录”记载：患者于今日8:31在我科纤支镜行纤支镜检查，立即予以纤支镜吸引并给予头低右侧卧位，给予镜下注射去甲肾上腺素、肾上腺素止血，予以心电监护、建立输液通道，予以脑垂体后叶素持续静夜，但患者仍然大量血液从口中涌出，立即给予气管插管并吸引，简易呼吸器辅助呼吸，高浓度给氧。于8:38患者意识丧失，无颈动脉搏动，心电监护示直线。考虑呼吸心跳停止，立即予以持续胸外心脏按压，并予以盐酸肾上腺素静推强心、去甲肾上腺素持续静滴升压、反复硫酸阿托品静推（总量2.5mg）、碳酸氢氧化钠、扩容等治疗。于08:50纤支镜经气管进入气道，已未见活动性出血。于9：04心电监护示室颤，予以电除颤3次（200J、300J、360J），但除颤无效，心电监护很快呈直线，继续持续胸外按压并药物复律、升压、纠酸。直至9:43患者自主呼吸、大动脉搏动、心跳仍未恢复，血压无法测出，心电图提示：全心停博，停止抢救。患者死亡于2019年2月3日8:38分。患者死亡后，重庆西南医院于当日向原审原告签发了尸检告知书。因双方对患者死因产生分歧，遂共同于2019年2月4日委托了重庆法医验伤所进行了尸体解剖，明确死因。该所于2019年4月15日作出司法鉴定意见书，并进行法医解剖病理学诊断：（一）肺结核，支气管结核，支气管肺淋巴结核并右肺上叶支气管坏死，急性出血，气道及肺泡腔内大量血液；（二）口唇、甲床苍白；（三）左胸部擦挫伤（淡黄色），胸骨体中下段横性骨折，右胸第2至7肋骨折伴肋间少量出血，右肺上叶肺膜细小裂口伴左侧气胸，纵隔、皮下气肿；（四）细小动脉硬化（累及脾、肾、肝、心等）；动脉粥样硬化、（累及主动脉、冠状动脉）伴冠状动脉粥样硬化性心脏病，心外膜脂肪组织增生；（五）脏器（心、肺、肝、脑、肾等）实质细胞变性、坏死，组织疏松水肿，血管扩张、淤血；（六）部分组织（胰腺、胃肠粘膜上皮）细胞自溶。该鉴定分析说明：经对陈文秀尸体剖验，现分析说明如下：（一）未发现有机械损伤，外源性毒物中毒死亡的证据。尸体发现左胸部擦挫伤（淡黄色），胸骨中段横行骨折、右胸第2至7肋骨折伴肋间少量出血，右肺上叶肺膜细小裂口伴左侧气胸，纵隔、皮下气肿，结合病历，符合心肺复苏时胸外按压、正压给氧所致，非本例死亡原因。（二）尸检发现存在细小动脉硬化（累及脾、肾、肝、心等）；动脉粥样硬化、（累及主动脉、冠状动脉）伴冠状动脉粥样硬化性心脏病，心外膜脂肪组织增生等慢性病变，但与死因无关。（三）尸检主要发现双肺组织（右肺上、中叶为主）大小不等纤维灶及干酪样坏死灶，病灶中见郎汉斯巨细胞、类上皮细胞，伴大量单核吞噬细胞为主淡性细胞浸润，大小不等，边界欠清，部分融合，累及并压迫右肺上、中叶支气管、段支气管，支气管及肺门支气管旁淋巴结亦可见大小不等纤维灶及干酪样坏死灶，支气管旁淋巴结肿大，质硬，累及并压迫支气管，致管腔狭窄，其中右肺上叶支气管坏死，表面有大量丝网状、团絮状纤维渗出伴出血，气道及肺泡腔内大量血液；口唇、甲床苍白；脏器（累及脾、肾、肝、心等）实质细胞变性、坏死，组织疏松水肿，血管扩张、淤血等。结合2019年2月3日行纤支镜检查“灌洗时出现咳嗽后视野中出现大量血液从口中涌出”等情况，故陈文秀系行纤支镜检查时因支气管结核受累、坏死的右肺上叶支气管急性出血、吸入血液引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡。该鉴定所的为鉴定意见：陈文秀系行纤支镜检查时因支气管结核受累、坏死的右肺上叶支气管急性出血、吸入血液引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡。原审原告收到该鉴定意见书后，坚持认为重庆西南医院对陈文秀的治疗过程中，存在医疗过错，导致患者陈文秀死亡，遂提起本案诉讼。在审理过程中，根据原告的申请，一审法院组织双方当事人共同选择，并先后委托了重庆市安心司法鉴定中心、重庆市科证司法鉴定所对本案诊疗行为是否存在医疗过错以及陈文秀死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。在重庆市安心司法鉴定中心以未开展法医病理鉴定工作，该鉴定超出其鉴定能力范围，退案处理后，一审法院又委托了重庆市科证司法鉴定所进行相关鉴定。重庆市科证司法鉴定所审阅了鉴定材料并听取双方当事人陈述后，结合陈文秀实际病情、院方的诊疗行为及患者死亡的后果，分析认为：(一）诊疗经过及损害后果患者于2019年02月01因“右上肺占位伴阻塞性炎症”到医方“呼吸与危重症专家”门诊就诊。02月03日行“纤支镜”检查，08时31分在行局麻纤支镜检查、活检、灌洗过程中，08时34分在灌洗时患者出现咳嗽后气道内大出血，立即实施纤支镜吸引及气管插管、吸引、简易呼吸机辅助呼吸、高浓度吸氧等抢救。08时38分患者意识丧失，09时04分心电监护示室颤，09时43分抢救无效死亡。重庆法医验伤所对患者尸体进行了检验，鉴定意见：陈文秀系行纤支镜检查时因支气管结核受累、坏死的右肺上叶支气管急性出血、吸入血液引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡。(二）对医方诊疗行为的评判：医方对患者的诊断明确，具有纤支镜检查的指征，纤支镜检查常规实施局部麻醉及事后抢救措施符合一般医疗常规。医方对患者的诊疗行为存在未尽到高度注意义务的过错或不足：①对纤支镜检查的风险评估不足：未充分考虑患者既往病史及疾病程度可能影响对其行纤支镜检查的风险和治疗方式的选择，术前未完善相关检查和充分的沟通，故所行纤支镜检查存在一定局限性及缺陷。②举证不能：尽管检查前对“治疗中/后气道大出血，窒息”风险有所预见，但无证据证明采取了相应措施予以避免；无纤支镜操作及麻醉操作记录证明其行纤支镜操作整个过程完全符合规范，不除外在操作整个过程中存在不足参与患者咳嗽后气道内大出血。③病历制作不规范：门诊病历记录缺乏对患者既往史等详细询问和记录，明显违反《病历书写基本规范》中相关规定。(三）诊疗行为与损害后果的因果关系分析：患者自身患有右上肺占位伴阻塞性炎症等严重疾病（尸检见肺门支气管旁淋巴结肿大、质硬，部分与支气管紧密相连，累及右肺叶、段支气管致叶支气管管腔狭窄）,是在行纤支镜检查中发生咳嗽后气道内大出血的疾病基础；患者及其亲属对所行检查风险知情和选择纤支镜检查，亦应承担相应医疗风险，故患者的死亡后果主要是自身疾病导致。医方对患者诊疗行为存在的未尽到高度注意义务的过错或不足，不除外在操作整个过程可能存在不足参与患者咳嗽后气道内大出血，与患者死亡后果存在一定因果关系，考虑为次要原因。综上所述：根据渝鉴协[2019]4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》二十二条（四）次要原因：指诊疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，诊疗行为仅起次要作用。”之规定，医方对患者的诊疗行为存在的未尽到高度注意义务的过错或不足，与患者的死亡后果存在一定因果关系，考虑为次要原因。六、鉴定意见陆军军医大学第一附属医院（西南医院）对陈文秀的诊疗行为存在未尽到高度注意义务过错或不足，与陈文秀的死亡后果存在一定因果关系，考虑为次要原因。上述鉴定，尸检费用为14300元，医疗过错鉴定费用为8500元，均由原审原告垫付。另查明，苏太庚系患者陈文秀之丈夫，苏忠、苏学梅系苏太庚与陈文秀婚生子女。苏太庚、陈文秀于2011年11月投靠子女苏忠处，并在到重庆市渝北区XX路XX号X幢X单元X-X居住。审理中，原告原审变更诉讼请求为：1.判令重庆西南医院赔偿因陈文秀死亡产生的死亡赔偿金455268元、丧葬费44857元、医药费3057.02元、尸检费14300元、医疗过错鉴定费8500元、处理丧葬事宜的交通费1000元、误工费1000元，合计527982.02元，要求由重庆西南医院承担50%的赔偿责任；要求精神损害抚慰金50000元。2.案件受理费由重庆西南医院负担。重庆西南医院坚持医疗过错鉴定结论缺乏科学依据，并申请鉴定机构补充说明，一审法院责成重庆市科正司法鉴定所予以补充说明。该鉴定机构于2020年7月22日作出了说明。重庆西南医院仍提出鉴定意见缺乏依据并要求重新鉴定。双方对陈文秀的死亡因素和过错责任比例，以及具体费用争议较大，调解未果。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷，因医疗损害责任纠纷案件涉及到医疗领域高度专业性的医学知识判断和丰富的临床实践经验，超越普通人的经验、学识和认知，人民法院在审理医疗损害责任纠纷时，需要借助专门的鉴定机构通过司法鉴定确认医疗方的诊疗行为是否存在过错、该过错与损害后果是否存在因果关系及过错参与程度等作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。根据两份司法鉴定意见，陈文秀自身患有右上肺占位伴阻塞性炎症等严重疾病（尸检见肺门支气管旁淋巴结肿大、质硬，部分与支气管紧密相连，累及右肺叶、段支气管致叶支气管管腔狭窄）,是在行纤支镜检查中发生咳嗽后气道内大出血的疾病基础。尸检及医疗过错鉴定意见均认为，患者的死亡后果主要是自身疾病导致；重庆西南医院存在的诊疗过错，系未尽到高度注意义务的过错或不足，确定为患者死亡的次要因素。据此，一审法院综合患者的死亡后果主要是自身疾病导致结合医方对患者诊疗行为存在未尽到高度注意义务的过错，确定由重庆西南医院承担40%的责任；其余责任应由原审原告自行承担。关于损失范围及赔偿标准，应按照《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定确定。死亡赔偿金，按照本市城镇居民标准计算为455268元（37939元/年×12年）；丧葬费，43279.50元；交通费，酌情主张1000元；误工费，酌情主张600元；鉴定费，凭据计算为22800元。尸检费和医疗过错鉴定费，由苏太庚、苏忠、苏学梅承担13680元，由重庆西南医院承担9120元；精神损害抚慰金，酌情确定为20000元。医疗费，该费用的产生是患者治疗自身疾病的正常开支，与重庆西南医院此后的治疗行为过程并无因果关系，因此不予支持。重庆西南医院提出重新鉴定的辩解，一审法院认为，现有证据不能证明该次鉴定以及鉴定意见存在违反法律规定事实，对该辩解本院不予采信。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十五条、第二十七条之规定，判决：一、原告苏太庚、苏忠、苏学梅因陈文秀死亡产生的死亡赔偿金455268元、丧葬费43279.50元、交通费1000元、误工费600元、鉴定费22800元，合计522947.50元。此款由被告陆军军医大学第一附属医院赔偿原告209179元，其余损失由原告自行承担。二、被告陆军军医大学第一附属医院赔偿原告苏太庚、苏忠、苏学梅精神损害抚慰金20000元。上述一、二项限于本判决生效后十日内付清。三、驳回原告苏太庚、苏忠、苏学梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1969.96元，减半交纳984.98元（原告已预交），此款由原告苏太庚、苏忠、苏学梅负担590.99元，由被告陆军军医大学第一附属医院负担393.99元。此款限被告陆军军医大学第一附属医院于本判决生效后立即支付原告苏太庚、苏忠、苏学梅393.99元。二审中，双方当事人均未举示新证据。经重庆西南医院申请，本院依法通知重庆市科证司法鉴定所鉴定人员宋强接受质询。宋强陈述鉴定意见主要以《重庆市医疗损害司法鉴定指引》《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》作为操作标准依据；本案患者有活动性大咯血，系手术禁忌症；本案患者有进行纤支镜检查的指征，但应先完善检查，而根据资料发现并无做CT等充分检查。重庆西南医院质证认为鉴定结论没有具体依据，本案患者并非活动性大咯血病人，且病人在院外进行了CT检查，鉴定人陈述与事实不符。被上诉人质证意见为同意鉴定人陈述。本院经审查认为，鉴定人围绕《司法鉴定意见书》，接受当事人及本院发问，其陈述与本案具有关联性，本院将结合其陈述对《司法鉴定意见书》予以评判。二审查明的事实与一审认定一致，本院予以确认。本院认为，《司法鉴定意见书》认定医方存在未充分考虑患者既往病史及疾病程度可能影响对其行纤支镜检察的风险和治疗方式的选择，无纤支镜操作及麻醉操作记录证明行纤支镜操作整个过程完全符合规范，不除外在操作整改过程中存在不足参与患者咳嗽后气道内大出血，病历制作不规范等过错。经审查，鉴定材料反映内容与《司法鉴定意见书》上述意见所述相符，《司法鉴定意见书》据此认定医方对患者的诊疗行为存在过错，与重庆法医验伤所关于“陈文秀系行纤支镜检查时因支气管结核受累、坏死的右肺上叶支气管急性出血、吸入血液引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡”的鉴定意见可以相互印证。《司法鉴定意见书》经一审法院委托具有资质的机构作出，司法鉴定人员具有执业资质；一审法院于2020年4月8日组织当事人双方就鉴定事项的证据进行了举证、质证，故该次司法鉴定符合法律规定，《司法鉴定意见书》依法应予采信。因该鉴定意见书不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定应当准许重新鉴定的情形，一审法院对重新鉴定申请不予准许并无不当，本院对上诉人的重新鉴定申请亦不予准许。《司法鉴定意见书》认定医方为次要过错，一审法院综合全案证据确定重庆西南医院承担40%的责任并无不当。综上所述，上诉人重庆西南医院的上诉请求与理由均不能成立，一审判决结果正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1545.9元，鉴定人出庭费用500元，由上诉人重庆西南医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二一年二月二日法官助理  黄 琦书 记 员  张颖粒