湖北省咸宁市咸安区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1202民初3393号原告：陈智会，男，汉族，1980年11月3日出生，住咸宁市咸安区，委托代理人：张仲衡，湖北海舟律师事务所律师，一般代理。委托代理人：元国晋，湖北海舟律师事务所实习律师，一般代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司(以下简称人寿保险咸宁市支公司)。住所地：咸宁市银泉大道529号。负责人：秦雪峰。委托代理人：夏天，北京大成（武汉）律师事务所律师，特别授权。原告陈智会与被告人寿保险咸宁市支公司保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈智会委托代理人张仲衡、元国晋、被告人寿保险咸宁支公司委托代理人夏天到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈智会向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付医疗保险金389841.36元，住院补贴7500元，共计397341.36元（医疗费及住院补贴计算至2020年7月1日）；2、判决被告承担本案诉讼费。事实和理由：2019年5月10日，原告配偶李小兰在被告处购买了一份“乐享百万医疗保险（H2018）”，被保险人为原告陈智会，保险期间自2019年5月11日零时起至2020年5月10日二十四时止。另外，原告还在被告处为自己投保了“心爱300”保险，保险期间自2019年5月13日零时起至2020年5月12日二十四时止。2020年3月15日23时许，原告发生交通事故，头部受伤严重，后在医院治疗，截止2020年7月1日，已住院治疗75天，产生医疗费用389841.36元。根据《心爱300保险单》及“乐享百万医疗保险（H2018）”相关条款，被告应偿付医疗保险金及住院补贴。为此，原告诉至本院，要求依法处理。人寿保险咸宁支公司辩称：1、原告未履行申请手续，未提交理赔材料，应当先行保险理赔，不服理赔决定书再行起诉；2、原告无合法有效驾驶证，驾驶无证三轮车，属于免责事由；3、从投保提示单书、投保单及回执来看，投保时被告履行了告知、提示义务。本院经审理认定事实如下：2019年5月10日，李小兰（原告的配偶）在被告处购买了一份个人人身保险，被保险人为原告陈智会，险种名称为“乐享百万医疗保险（H2018）”，保险期间自2019年5月11日零时起至2020年5月10日二十四时止，保险费541元，保险金额为100万元。另外，原告还在被告处为自己投保了“心爱300”保险，保险费300元，保险期间自2019年5月13日零时起至2020年5月12日二十四时止，保单载明的保险险种为：“附加意外伤害住院补贴医疗保险”，每日意外住院补贴金额100元；“附加小额意外伤害医疗费用医疗保险”，保险金额20000元。2020年3月15日23时许，原告发生机动车交通事故，咸宁市公安局咸安分局交通警察大队作出了《道路交通事故认定书》，认定原告系违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款安全驾驶、文明驾驶的相关规定。2020年3月16日1时29分原告因交通事故受伤住院治疗，经诊断为闭合性颅脑损伤重型、肩胛骨骨折等。2020年3月16日至2020年4月12日，原告在咸宁市中心医院住院27天，期间花费医疗费用144033.91元；2020年4月13日至2020年5月4日，原告转至武汉大学中南医院住院21天，期间花费医疗费用113908.40元；原告于2020年5月4日至2020年5月8日在咸宁市第一人民医院住院4天，期间花费医疗费用10536.96元；其后于2020年6月8日至2020年7月1日再次在武汉大学中南医院住院23天，期间花费医疗费用121362.09元。截止2020年7月1日，原告共住院治疗75天，支付医疗费389841.36元。另查明，原告没有取得有效的驾驶证、行驶证。原告投保的“心爱300保险”，有被告出具的保险单，未签署其他书面材料，该保险单上的特别约定未进行特殊标示；“乐享百万医疗保险（H2018）”投保提示书、投保单及回执没有免责条款的具体内容及其特殊标示。本院认为，原告向被告投保并履行缴纳保险费义务，被告向原告签发了保险单，双方之间的保险合同关系成立，合法、有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案原告陈智会在保险期间因机动车交通事故受伤，交通事故发生时虽然被保险人存在无证驾驶无行驶证的机动车的违法行为，但事故发生的直接和主要原因仍是原告没有安全驾驶、文明驾驶所致。根据近因原则，损害事故的发生与原告没有合法的驾驶证、行驶证无直接和主要因果关系。本案属于意外伤害事故的范畴，根据保险责任条款约定，保险人应承担保险责任。被告辩称，原告没有申请保险理赔，不能依法起诉。被告的辩称理由缺乏法律依据，本院不予采信。被告同时提出原告无有效驾驶证驾驶无有效行驶证的机动车期间发生交通事故，符合保险责任免除条款的约定，应免除保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定和《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条关于“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”的规定,免除保险人责任的条款必须向投保人提示并明确予以说明其法律后果后才能发生法律效力。法律及行政法规中的禁止性规定为免责事由的，保险人在履行必要的提示义务后，免除保险人责任的条款发生法律效力。本案中，“心爱300”保险单上并无任何免责条款的记载，被告提供的证据无法证明对免责条款进行了提示、说明。“乐享百万医疗保险（H2018）”保险单及相关的个人人身保险投保单、投保提示书中，关于免责条款的提示采用同一字号及字体，不足以认定为明显标志并足以引起投保人注意与其他条款区别，并非依上述规定在投保单或保险单等其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的标志和提示,是保险人以格式条款方式事先表明已履行提示义务的概括性自述，不能认定保险人尽到了提示义务。本案保险合同的免责条款因保险人未尽到提示和明确说明义务而不发生法律效力，被告不能据此免除保险责任。综上，本案两份保险单系双方的真实意思表示，合法有效，被告应当依照合同约定全面及时履行自己的义务。在保险期间被保险人发生保险事故后，原告主张以意外伤害保险合同受益人身份请求判令被告依约给付保险金，具有事实和法律依据。被告主张免除保险责任的理由不能成立，本院不予支持。对于原告起诉要求承担的医疗保险金，从原告提交的住院病历、医疗费发票可以证实原告自机动车交通事故发生后至2020年7月1日，已支付389841.36元。原告主张被告在“心爱300”医疗保险金中承担20000元，剩余369841.36元医疗保险金主张在“乐享百万医疗保险（H2018）”中承担的诉讼请求，本院予以支持。原告实际住院75天，依据“心爱300”保单中关于“附加意外伤害住院补贴医疗保险每日意外住院补贴金额”的规定，日住院补贴为100元，故原告的住院补贴为7500元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司于本判决生效后十日内向原告陈智会支付医疗保险金389841.36元及住院补贴7500元，共计397341.36元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3630元，由中国太平人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审判员  阮文胜二〇二一年二月二十六日书记员  姚仁鹏