四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终18557号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司成都市中心支公司，住所地四川省成都市青羊区锦里东路****。 负责人：孙云，系公司总经理。 委托诉讼代理人：杨琴艳，女，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：徐璟琨，男，汉族，1983年10月17日出生，住四川省成都市成华区。 委托诉讼代理人：曹金涛，四川睿之轩律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：潘璐，男，汉族，1995年6月24日出生，住四川省什邡市。 委托诉讼代理人：周平，四川中超律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）：核工业四一六医院，住所，住所地四川省成都市成华区二环路北四段**div> 法定代表人：江志强，系医院院长。 委托诉讼代理人：刘霞，四川蓉城律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司成都市中心支公司（以下简称“人寿财保成都市中心支公司”）因与被上诉人徐璟琨、潘璐、核工业四一六医院机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省成都市成华区人民法院（2019）川0108民初7574号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。案件现已审理终结。 上诉人人寿财保成都市中心支公司上诉请求：1.撤销四川省成都市成华区人民法院（2019）川0108民初7574号民事判决，改判上诉人不承担自费药金额24492.09元和徐璟琨初次伤残鉴定费2000元；2.改判“后续治疗费”的合理认定金额；3.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院未采纳上诉人对自费药、鉴定费等费用免赔的主张，判决上诉人需要承担所有损失赔偿责任，属于事实认定错误。首先，潘璐缴纳保险费的行为构成追认，与保险公司形成有效保险合同；其次，一审法院认定的免责条款均系保监局监制的、统一的商业保险综合示范条款，并非上诉人增加的专属特别约定条款，不能因有免责内容而全部认定为免责条款；再次，免责条款仅为第二十四条至第二十七条，其余条款均为基础条款，一审法院将属于“赔偿处理”项下的第三十六条合同条款认定为免责条款，属于扩大保险法司法解释二的规定；最后，伤残鉴定费不应计入损害赔偿总额，应当由侵权人与受害人根据过错程度分担，且鉴定费属于间接损失，不应由保险公司承担。二、一审判决后续治疗费15000元过高，应改判为10000元。根据《四川省法医临床司法鉴定执业指引》，后续治疗费是指“必然发生的”医疗费，不支持非必然发生的后期治疗费，原指引中后续治疗费的标准为:肢体长骨钢板固定取出10000元-12000元，即便原医嘱中注明后续15000元，也应当考虑扣除自费药和虚高不一定会产生的费用等情况，故请求二审改判后续治疗费10000元。 被上诉人徐璟琨辩称，人寿财保成都市中心支公司的上诉请求没有事实和法律依据，一审法院判决事实清楚、适用法律正确，请求维持一审判决。1.格式条款中的免责条款若未尽到提示说明义务，对投保人不生效，人寿财保成都市中心支公司以此主张免除自费药以及鉴定费的赔偿无依据。2.伤残鉴定费是交通事故受伤后为确定损失而产生的必然费用，属于直接损失，应当由人寿财保成都市中心支公司赔偿。3.后续治疗费的确定不以实际发生为前提，可以参照医疗证明来确定。 被上诉人潘璐辩称，一审法院判决事实清楚、适用法律正确，请求维持一审判决。 被上诉人核工业四一六医院辩称，一审法院判决事实清楚、适用法律正确，请求维持一审判决。 徐璟琨向一审法院起诉请求：1.请求判决人寿财保成都市中心支公司赔偿徐璟琨医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金、二次手术费等费用共计148212.63元；2.以上赔偿费用先由人寿财保成都市中心支公司在交强险责任限额内予以赔偿，不足部分，在商业三者责任险限额内按照事故责任比例予以赔偿；仍有不足的，由潘璐按照事故责任比例予以赔偿，徐璟琨的精神损害抚慰金在交强险责任范围内优先赔偿。 一审法院认定以下事实：2018年12月6日早上，潘璐驾驶川ＦＹ××××“长安”牌小型轿车，由凤凰立交方向沿三环路内侧主道往川陕立交方向行驶。07时30分许，行驶至三环路川陕立交桥上出城方向匝道处往熊猫大道方向时，与由二环路方向沿昭觉寺南路向熊猫大道方向行使至此的徐璟琨驾驶的电动自行车发生碰撞，造成车辆受损，徐璟琨受伤。事发后潘璐驾车撤离现场，后徒步返回事故地点，并于7时44分左右报警。成都市公安局交通管理局第五分局出具《道路交通事故认定书》，以潘璐违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”、第七十条第一款“在道路上发生交通事故，车辆驾驶人应当立即停车，保护现场；……”之规定，徐璟琨违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行；……”之规定，认定潘璐、徐璟琨均承担事故同等责任。 事故发生当日，徐璟琨先被送至成都城北医院治疗，由潘璐垫付医疗费1410.81元。后被送往核工业四一六医院住院治疗至2019年4月19日出院，住院134天，产生医疗费107648.7元，其中由潘璐垫付12000元，人寿财保成都市中心支公司垫付10000元，下欠医院85648.7元（该107648.7元在本案审理过程中经潘璐申请鉴定，自费药金额为24492.09元，潘璐支付鉴定费1000元）。徐璟琨住院期间于2018年12月17日行右尺骨近端粉碎性骨折+右桡骨小头粉碎性骨折切开复位内固定+植骨术。出院诊断为：车祸伤：1.右尺骨近端粉碎性骨折；2.右桡骨小头粉碎性骨折；3.轻型脑伤；4.全身多处软组织挫裂伤……；7.……门齿部分缺如。出院医嘱：……；2.出院后1.2.3.6.12个月来院复查X片；3.加强营养，休息三个月，加强右肘关节功能锻炼；4.骨折未愈合前患肢不负重，复查X片骨折完全愈合后，在医生指导下开始负重；5.1年后来院取出内固定，需治疗费约15000元；6.后期门齿缺如修复（费用以治疗费用为准）。出院后，徐璟琨在核工业四一六医院进行复查及在四川大学华西口腔医院治疗牙齿，共计支出医疗费4827元。截至本案庭审辩论终结，徐璟琨共计产生医疗费113886.51元。此外，潘璐称为徐璟琨购买破伤风药品支付450元，但未举出相应的医嘱。潘璐还称垫付了护理费1550元，举出了微信转款200元及1350元的记录，徐璟琨称护理费是潘璐在支付，不清楚情况。 2019年6月12日，经徐璟琨申请，四川福森特司法鉴定所作出福森特司鉴[2019]临鉴字第342号《司法鉴定意见书》，认定徐璟琨因本次交通事故右肘损伤，鉴定为十级伤残，误工期180日，护理期60日，营养期90日，徐璟琨支付鉴定费2000元。庭审过程中，各方均认可徐璟琨因本次事故产生的误工费为34601.25元，对徐璟琨主张的残疾赔偿金66432元，被扶养人生活费15264.6元（徐璟琨之子，徐子睿，于2013年11月2日出生）无异议。 一审另查明，号牌为川ＦＹ××××的“长安”牌小型汽车登记车主为潘璐。该车在人寿财保成都市中心支公司处投保了交强险，商业三者险1000000元及不计免赔,事故发生在保险期内。人寿财保成都市中心支公司举出的《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》（以下简称《商业险条款》），第二章机动车第三者责任保险责任免除第二十四条约定“在上述保险责任范围内，下列情况下，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿：……（二）驾驶人有下列情形之一者：1、事故发生后，在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场……”，第二十六条约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿（一）被保险机动车发生意外事故，致使任何单位或个人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或网络中断、电压变化、数据丢失造成的损失以及其他各种间接损失；……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分……”。赔偿处理第三十六条第一款约定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类费用标准核定医疗费用的赔偿金额”。此外人寿财保成都市中心支公司举出的《投保人声明》写明“保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及……向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”。投保人签名处为“潘璐”。潘璐就上述签字申请了笔迹鉴定，2020年6月9日，四川求实司法鉴定所作出川求实鉴［2020］文鉴1394号《司法鉴定意见书》，认定《机动车商业保险／机动车交通事故责任强制保险投保单》及《投保人声明》上“潘璐”签名字迹与潘璐的样本字迹不是同一人书写，潘璐支付鉴定费1200元。 一审法院认定以上事实，采信了各方当事人的身份信息、常住人口登记卡、《道路交通事故认定书》、询问笔录、勘查笔录、出院病情证明书及病历、费用清单、未结费用汇总、医疗费票据、社保缴纳证明及完税证明、《鉴定意见书》三份及票据、机动车信息查询、交强险及商业险保单、《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》《投保人声明》及各方当事人当庭陈述。 一审法院认为，本次事故中，潘璐驾驶机动车上道路行驶未确保安全，事故发生后未保护现场，徐璟琨驾驶非机动车上道路未按照交通信号规定通行，公安交警部门根据当事人的行为对本次交通事故所起的作用以及当事人过错的严重程度等，出具了《道路交通事故认定书》，认定了潘璐、徐璟琨均承担事故的同等责任，且各方并未举出新的足以推翻该事故认定书的证据，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。”之规定，一审法院依法对该事故认定书予以采信，潘璐作为直接侵权人应当赔偿徐璟琨因本次交通事故所造成的相应损失，人寿财保成都市中心支公司作为事故车辆的承保人，应当依照法律规定和保险合同约定履行保险责任。 关于徐璟琨的损失，对各方无争议的误工费34601.25元，残疾赔偿金66432元，被扶养人生活费15264.6元三项予以确认，对有争议的项目认定如下：1、医疗费：凭票及相关病历，认定为113886.51元，潘璐称为徐璟琨购买破伤风药支付的450元，缺乏证据证明与本案的关联性，不予支持；2、营养费：结合徐璟琨伤情及鉴定意见，酌定1800元；3、住院伙食补助费：酌定4020元（30元/天×134天）；4、后续治疗费：结合徐璟琨伤情及医嘱，酌定15000元；5、交通费：酌定300元；6、精神损害抚慰金：结合本次事故所造成的后果及各方过错程度等，酌定2000元；7、护理费：结合徐璟琨伤情及鉴定意见，酌定7200元（120元/天×60天），潘璐称向护理人员支付了1550元护理费，但微信转账记录不能证明该笔费用系护理费且与本案相关，故对潘璐所称垫付了护理费1550元因证据不足，不予支持；8、鉴定费：对徐璟琨伤残等级及误工、护理、营养时限鉴定产生的2000元予以确认，计入总损失，此外潘璐因申请鉴定自费药支付的鉴定费1000元，由其自行承担，申请笔迹鉴定支付的鉴定费1200元，由人寿财保成都市中心支公司承担，均不计算在徐璟琨总损失中。以上徐璟琨的损失合计262504.36元，对于徐璟琨请求超出部分一审法院不予支持。 关于上述费用的承担。人寿财保成都市中心支公司抗辩，潘璐在事故发生后，离开现场近二十分钟，依照《商业险条款》第二十四条第二款第一项的约定属于商业险免赔的事由，故其在商业三者险内免赔。此外自费药（依据《商业险条款》第三十六条的约定）、鉴定费均不属于保险赔偿范围。 依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，在订立保险合同时，保险公司应当向投保人提供格式条款，并就免责条款向投保人作出提示及明确说明。人寿财保成都市中心支公司称《商业险条款》赔偿处理第三十六条第一款约定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类费用标准核定医疗费用的赔偿金额”，该条款不属于“责任免除、免赔率、免赔额”，无需举证提示和告知义务。但《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费。保险公司所引用的条款对医疗费的范围进行了限制，减轻了保险公司在医疗费范围的赔偿责任。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，可以认定为免除保险人责任的条款。并且《商业险条款》责任免除第二十六条“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分……”之规定，也印证了对医疗费的上述限制属于免除保险人责任的条款。 因此人寿财保成都市中心支公司辩称在商业三者险限额内不承担责任，鉴定费、自费药不属于保险赔偿范围，所依据的合同条款均系免责条款，应当履行提示及说明的义务。但人寿财保成都市中心支公司提交的《投保单声明》及投保单正本上均非潘璐本人签字，也无证据证明代签人的身份，其提交的证据不足以证明其已经向投保人提供格式条款，并就免责条款向投保人作出提示及明确说明，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，人寿财保成都市中心支公司应当承担举证不能的后果。因此，本案保险合同中免责条款不产生效力，人寿财保成都市中心支公司关于商业险免赔及不应承担自费药、鉴定费的意见，没有合同依据。故本案交强险以外的赔偿责任，应由人寿财保成都市中心支公司按照责任比例在商业三者险限额内承担。 因此，徐璟琨的损失262504.36元，由人寿财保成都市中心支公司在交强险医疗费项下赔偿10000元，在交强险死亡伤残赔偿项下赔偿110000元（含精神损害抚慰金2000元），在商业三者险限额内赔偿85502.62元[（262504.36元-120000元）×60%]；剩余的57001.74元由徐璟琨自担。潘璐垫付的医疗费（1410.81元及12000元）、鉴定费1200元（笔迹鉴定），人寿财保成都市中心支公司垫付的医疗费10000元，及欠付核工业四一六医院的医疗费85648.7元，从减少当事人诉累及便于执行出发，均在本案一并予以处理。品迭后，人寿财保成都市中心支公司还应向徐璟琨赔偿96443.11元，向潘璐返还垫付的14610.81元，向核工业四一六医院支付医疗费85648.7元。 据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司成都市中心支公司于判决生效之日起十五日内向徐璟琨赔偿96443.11元；二、中国人寿财产保险股份有限公司成都市中心支公司于判决生效之日起十五日内向潘璐返还垫付的14610.81元；三、中国人寿财产保险股份有限公司成都市中心支公司于判决生效之日起十五日内向核工业四一六医院支付医疗费85648.7元；四、驳回徐璟琨的其他诉讼请求。案件受理费1241元，减半收取计620.5元，由徐璟琨承担248.2元，潘璐承担372.3元。 本院经二审审理查明的事实与证据与一审审理查明的事实与证据一致，本院予以确认。 本院认为，结合二审中双方诉辩意见，归纳案件二审的争议焦点为：一、《商业险条款》中医疗费用赔偿范围条款是否属于免责条款？人寿财保成都市中心支公司主张免除该部分自费药的赔偿责任的理由是否成立？二、案涉伤残鉴定费是否应由保险人承担？三、一审认定徐璟琨后续治疗费数额为15000元是否恰当？对此，本院评述如下： 关于争点一。人寿财保成都市中心支公司主张免责条款应限于《商业险条款》中“责任免除”章节内的条款，而有关自费药的条款位于“赔偿处理”章节，不应被认定为免责条款。本院认为，根据《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，免责条款是指保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。对于免责条款的认定，应从实质上进行理解，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”名义出现的条款，还包括其它章节的部分或全部免除保险人保险责任的条款。因此，自费药条款虽设置于保险合同的“赔偿处理”章节，但从其文义及作用来看，该条款实质限定了保险公司赔偿限额内的责任，即保险公司对医保范围以外的医疗费用不予赔付，故该医疗费用赔偿范围条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。本案中，《投保人声明》签名处“潘璐”字样经鉴定不是由潘璐本人所写，人寿财保成都市中心支公司亦未举出其他证据证明其在潘璐投保时已就免责条款的内容向潘璐尽到说明义务，故前述免责条款并未生效，一审法院判决人寿财保成都市中心支公司按责任比例承担本案自费药的赔偿责任并无不当，人寿财保成都市中心支公司关于不应承担自费药的主张无事实依据，本院不予支持。 关于争点二。人寿财保成都市中心支公司主张案涉伤残鉴定费2000元不应纳入损失总额。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”之规定，伤残鉴定费系为查明和确定案涉交通事故导致的人身损失程度所支付的必要的、合理的费用，一审将徐璟琨伤残鉴定费纳入损失总额计算并无不当，人寿财保成都市中心支公司关于不应承担该笔鉴定费的主张无法律依据，本院不予支持。 关于争点三。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”之规定，后续治疗费尚未发生时，法院可以根据医疗证明判决后续治疗费的数额。现出院医嘱载明徐璟琨后续取内固定费用为15000元，一审法院据此判决后续治疗费数额为15000元并无不当，人寿财保关于后续治疗费应为10000元的主张，缺乏事实依据，本院不予采纳。 综上所述，上诉人人寿财保成都市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费400元，由中国人寿财产保险股份有限公司成都市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 杨咏梅 审 判 员 陈良谷 审 判 员 付冬琦 二〇二一年二月五日 法官助理 吴 迪 书 记 员 严冬梅