福建省福州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2021）闽01行终38号 上诉人（一审原告）林小燕，女，汉族，1968年12月16日出生，住福州市台江区。 被上诉人（一审被告）福州市医疗保障基金中心，住所地福州市鼓楼区古田路**福晟财富中心**。 法定代表人陈宗利，主任。 委托代理人邹晨曦，男，单位工作人员。 委托代理人杨劲松，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 一审第三人福州市台江区建筑材料综合厂，住所地福，住所地福州市台江区苍霞街道苍霞新城嘉盛苑**楼****v> 法定代表人江立柱，厂长。 上诉人林小燕因诉被上诉人福州市医疗保障基金中心给付基本医疗保险金一案，不服福州市鼓楼区人民法院（2019）闽0102行初318号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 一审法院经审理查明，原告林小燕父亲林圣杰，1936年12月13日出生，1963年6月参加工作，生前为福州市台江区建筑材料综合厂退休人员。2018年10月22日因突发疾病送福建省立医院金山南院门诊抢救治疗，临床诊断为意识不清原因待查。次日，临床诊断为脑梗死、消化道出血、呼吸衰竭，于2018年10月24日出院后于家中死亡。门诊救治费用总计6661.81元。2018年12月17日，原告向被告申请办理林圣杰医疗保险费用结算，并提交了林圣杰诊疗资料及参保材料，申请结算类型为：门诊特殊病种名称（危重病抢救）。被告出具了《参保人员医疗费用结算受理单》及《受理承诺单》。2019年1月4日，被告稽核科工作人员电话告知原告，因林圣杰是困难集体企业职工住院基本医疗保险的参保人员，故不享受危重病抢救的医保待遇。原告不服向被告办公室投诉，并要求被告出具书面答复意见。2019年1月14日，被告作出《关于林小燕投诉事项反馈》，告知原告，因林圣杰为福州市台江区建筑材料综合厂退休人员，参加停产困难集体企业职工住院基本医疗保险，可享受住院和部分门诊特殊病种待遇，根据福州市有关停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目有关问题的通知规定，林圣杰的上述医疗费用结算申请，不属于职工住院基本医疗保险的待遇范围，因此此次门诊抢救所发生的医疗费用统筹基金不支付。另，林圣杰所在用人单位福州市台江区建筑材料综合厂系福州市市属停产困难集体企业，于2008年1月25日为退休人员向被告申请办理住院医疗保险，被告依据《福州市人民政府办公厅关于妥善解决市属停产困难集体企业职工基本医疗保险问题的通知（榕政办［2007］156号）》规定，于2008年3月20日予以核定并通知用人单位缴费，林圣杰为其中参保人员之一。 一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，被告负有对本辖区内的社会保险待遇依法审核、支付的职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第三章“基本医疗保险”第二十三条规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。根据上述规定，我国实行基本医疗保险制度，这项制度是指参保人员按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后，由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度。参保人享受社会保险待遇，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。本案原告父亲的用人单位为福州市市属停产困难集体企业，福州市人民政府为妥善解决此类企业退休人员的医疗保险待遇，在上述企业经市财政补助后仍无力缴纳的，有规定可按一定条件参加住院基本医疗保险。在此政策基础上，原告父亲的用人单位于2008年为包括原告父亲在内的退休人员向被告申请办理了住院医疗保险，因此原告父亲所享受的医疗保险待遇仅为住院医疗保险。住院医疗保险与基本医疗保险对参保人和用人单位在缴交金额上均有区别，因而在结算上亦不相同。原告要求进行规范性审查的规范性文件《关于增加我市停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和医疗项目有关问题的通知》（榕人社保［2014］281号），系福州市人力资源和社会保障局与福州市财政局共同发布的，目的在于逐步完善相关困难企业退休人员的医疗保险待遇，符合《中华人民共和国社会保险法》总则第七条以及第三章“基本医疗保险”规定，并未违反上位法。故被告对原告申请其父亲的门诊特殊病种危重病治疗费用结算不予支付，符合法律规定，原告要求被告按照职工基本医疗保险待遇进行支付，没有事实和法律依据，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告林小燕的诉讼请求。 上诉人林小燕不服一审判决，向本院提起上诉称，上诉人一审提交的证据可以证明上诉人父亲林圣杰归属于城镇职工基本医疗保险这一类。2018年5月25日，福州医疗保障局印发榕医保文〔2018〕53号《关于印发福州市门诊特殊病种管理办法（试行）的通知》（以下简称《53号通知》），并要求被上诉人及各管理部、各定点医疗机构从2018年6月1日起遵照执行。林圣杰作为我市参保人员，属于该规范性文件的调整对象。榕人社保〔2014〕281号《关于增加我市停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目有关问题的通知》（以下简称《281号通知》）被《53号通知》代替，不再具备继续适用的法律效力，且未经法定程序进行备案，不能作为被诉行政行为的依据。其发布主体福州市人力资源和社会保障局因职责划转，不再具备实施主体的资格。一、一审法院违反法定程序。上诉人曾向一审法院申请调取证明《281号通知》是否合法的关键证据，直至结案上诉人均未获得，一审法院也没有作出不调取的书面意见。二、一审法院认定被上诉人作出不予支付上诉人父亲林圣杰的危重病急诊抢救医疗费用的行政行为符合法律规定错误。证据11可以证明林圣杰除了可享受住院医疗保险待遇，还可享受普通门诊和特殊们真的医保待遇。证据2、证据9可以证明林圣杰的参保类别是职工基本医疗保险。第一，上诉人完全有理由相信，社会保障卡中的个人权益记载事项，是社会保险经办机构及时、完整、准确记录结果。第二，经办前台数据与后台不存在数据不一致的情形。第三，上诉人提供的相关手续合法、齐全，经办前台认定林圣杰可享受职工基本医疗保险待遇，并出具办结凭证。被上诉人无法证明办结凭证存在记载事项错误之情形。第四，林圣杰危重病急诊强求医疗费用，应当由基本医疗保险基金支付。被上诉人依据无效的《281号通知》拒绝支付医疗费用，属于违法行政。三、一审法院适用法律错误。1、一审判决所引用的《中华人民共和国社会保险法》第八条、第二十三条规定所调整的对象应当是现有的在职职工与用人单位，根据法无溯及力的基本原则，对已经是职工基本医疗保险的参保人员的林圣杰没有约束力。2、本案的利害关系是社会保险经办机构与社会保险参保人员，而非在职职工与用人单位；需要解决的行政争议是职工基本医疗保险待遇支付的问题；诉讼标的是被上诉人作出不予支付林圣杰为重病急诊抢救医疗费用的行政行为，不适用第二十三条规定。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六条规定，应当对被诉行政行为及法律依据是否合法进行审查。上诉人父亲林圣杰的参保类别不属于本案审理范围，更不宜在本案审理判定。四、上诉人没有超过法定上诉期限。2020年1月16日，一审书记员通知上诉人对被上诉人庭后逾期提交的证据作笔录，上诉人对此举证质证程序存有异议，故拒绝作笔录。2020年7月10日结案，因书记员忘了送达判决书，导致上诉人在结案后一个多月都没有收到判决书，没有上诉人的签收回证，一审法院如何结案，上诉人存疑。2020年8月14日，上诉人到一审法院领取判决书。故，上诉人没有超过上诉期限。综上，一审法院违反法定程序，认定事实不清，适用法律错误。请求：1.撤销一审判决；2.重新审理本案并依法改判，支持上诉人的一审诉讼请求；3.本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。 被上诉人福州市医疗保障基金中心未向本院提交书面答辩意见。 一审第三人福州市台江区建筑材料综合厂未向本院提交书面陈述意见。 一审中各方当事人提交的证据和法律依据均已随案移送本院。经审查，相关证据均经一审开庭质证，对于一审判决认定的证据和事实，本院予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，被上诉人负有对本辖区内的社会保险待遇依法审核、支付的职责，本院予以确认。 《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。根据上述规定，参保人享受社会保险待遇，用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，但对用人单位无力缴纳基本医疗保险费的情形，并未作出具体规定。本案中，一审查明上诉人父亲的用人单位为福州市市属停产困难集体企业，福州市人民政府为妥善解决此类企业退休人员的医疗保险待遇，在上述企业经市财政补助后仍无力缴纳的，有规定可按一定条件参加住院基本医疗保险。后上诉人父亲的用人单位于2008年为包括上诉人父亲在内的退休人员向被上诉人申请办理了住院医疗保险，因此上诉人父亲所享受的医疗保险待遇仅为住院医疗保险。住院医疗保险与基本医疗保险对参保人和用人单位在缴交金额上均有区别，因而在结算上亦不相同，对此本院予以认可。关于上诉人提出《关于增加我市停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和医疗项目有关问题的通知》（榕人社保［2014］281号）已经被《关于印发福州市门诊特殊病种管理办法（试行）的通知》（榕医保文〔2018〕53号）所替代的主张，榕医保文〔2018〕53号通知所针对的是福州市基本医疗保险门诊特殊病种管理，并非针对住院医疗保险门诊特殊病种，且榕人社保［2014］281号通知的实施目的在于逐步完善相关困难企业退休人员的医疗保险待遇，并未违反上位法的规定。在福州市医疗保障局、福州市财政局于2019年2月18日联合发布的《关于印发的通知》（榕医保文〔2019〕12号）中才明确规定，自2019年7月1日起，将城镇职工大病医疗保险、城镇职工住院医疗保险与“统账结合”的福州市职工基本医疗保险并轨，统一转为参加职工基本医疗保险。因此，对上诉人的上述主张，本院不予支持。综上，上诉人要求被上诉人按照职工基本医疗保险待遇进行支付，没有事实和法律依据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元由上诉人林小燕负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 谢红波 审 判 员 曾 莹 审 判 员 蔡陈飞 二〇二一年二月二十六日 法官助理 陈俊杰 书 记 员 刘 薇 附注：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。