文书内容重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2021）渝04民终3号上诉人（原审原告）：李建东，男，1984年9月14日出生，汉族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。委托诉讼代理人：吴胜堂，重庆金讼律师事务所律师。上诉人（原审原告）：赵春花，女，1986年4月5日出生，土家族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。委托诉讼代理人：吴胜堂，重庆金讼律师事务所律师。上诉人（原审被告）：彭水苗族土家族自治县人民医院，住所地重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭街道文庙街50号，统一社会信用代码12500243453043177F。法定代表人：周兴福，该院院长。委托诉讼代理人：王子高，重庆渝东律师事务所律师。委托诉讼代理人：侯江波，男，汉族，1989年8月3日出生，彭水苗族土家族自治县人民医院职工，住重庆市彭水苗族土家族自治县。上诉人李建东、赵春花因与上诉人彭水苗族土家族自治县人民医院（以下简称彭水县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服彭水苗族土家族自治县人民法院（2020）渝0243民初4299号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月3日立案后，于2021年1月19日通过跨域庭审方式对上诉人李建东、赵春花及其共同委托诉讼代理人吴胜堂，上诉人彭水县医院的委托诉讼代理人王子高、侯江波进行了询问，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李建东、赵春花上诉请求：一、撤销(2020)渝0243民初4299号民事判决，依法改判支持一审原告的全部诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。司法鉴定机构对本案作出的司法鉴定所依据的病历档案材料存在多处篡改或毁损，病历资料不全，被上诉人本应承担全部赔偿责任。在医调委委托进行尸检时，被上诉人已经对病历资料进行了篡改，体现在以下几个方面:1.胎心监护记录报告时间与待产记录记载数据严重不吻合。从病历资料上看，胎心监测报告共14次，待产记录上记载胎心监测记录一共39次，病历存在伪造的事实;2.床旁彩超报告系伪造。从床旁彩超记录上看，3月21日04:30时监测胎心率为每分58次，05:33时监测为零。但床旁彩超形成于04:30-05:33时之间，显示的胎心率为每分106次，自相矛盾，相关数据资料存在伪造；3.病程记录第6页倒数第一行记载“术毕母婴安返病房”与“儿科医生检查新生儿后，宣布死亡”自相矛盾，病历存在篡改；4.病历记载，新生儿经抢救无效死亡，整个病历无任何抢救记录，医疗机构存在毁损病历的事实。综上，由于送检的基础病历档案材料不真实，所做出的的任何鉴定结论均丧失客观事实，一审法院应查明医院病历自相矛盾、存在篡改、毁损的客观情况，根据相关法律规定推定医疗机构有过错，判决其承担全部赔偿责任。二、一审法院依照重庆法医学会对本案作出的同等原因鉴定，从而判决医疗机构仅仅承担50%的赔偿责任是错误的，系适用法律错误。因医疗机构违反法律的禁止性规定，为了推卸责任，擅自对病历档案材料进行篡改、毁损，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，根据上述规定，本案医疗机构因对病历资料进行了篡改和毁损，应当推定其存在过错，判决其承担全部赔偿责任。三、一审法院对精神损害抚慰金的判决过低。赵春花因这次妊娠后，不能再次孕育，是被上诉人的诊疗行为，导致赵春花丧失了再次做母亲的权利。其行为给赵春花夫妇带来的精神痛苦，是持续一生的这种痛苦，非亲身感受无法言喻的。因此，一审法院对精神损害抚慰金的判决过低。综上，被上诉人违反诊疗常规，导致上诉人一生抱恨丧子之痛，医院严重丧失职业操守，是不诚信的。在上诉人夫妇准备放弃上诉的时候，医院率先提起本案的上诉，妄图推脱赔偿责任，是不道德的。因此，上诉人为了寻求更加公平正义的裁判，提起本案的上诉，请求二审人民法院结合医院擅自篡改、毁损病历的事实，推定医院存在完全过错，撤销一审判决，改判医院承担全部赔偿责任。彭水县医院辩称，一、上诉人第一个上诉理由不成立。1.所谓篡改病历是因为上诉人不懂医疗常识。胎心监测与待产记录不一致的问题：胎心监测与待产记录是两个不同的记录方式，符合诊疗常规，上诉人提出的数据不一致作为伪造病历的手段不成立；2.在手术过程中医院彩超检查，根据提示可以看出胎儿处于濒死状态，医院的记录不存在伪造情况；3.上诉人提到的第三个上诉理由确实是一个笔误，不存在篡改病历；4.胎儿出生前就是死胎，本身就不应进行抢救，而医院进行了抢救是合规的，应以医院的病历为准而不应以鉴定意见为准。上诉人提出篡改病历的几个问题都不能成立。二、上诉人认为医院应承担全部责任及医院篡改病历的理由不成立，鉴定意见认定过错的大小应该以因果关系来界定。综上，上诉人的上诉理由均不能成立。彭水县医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定被上诉人之子出生后死亡，出生之时为活体，具有民事权利能力的事实错误，而客观事实是胎儿已经在宫内死亡，被上诉人之子出生时就不具备民事权利能力，一审法院判决支持被上诉人的死亡赔偿金、丧葬费和处理丧葬事宜费用没有事实依据和法律依据。(一)重庆市法医学会司法鉴定意见书(渝法医所[2020]病理A鉴字第32号)的鉴定意见为赵春花之子系新生儿宫内窒息致呼吸循环衰竭死亡，其意思是在官内就已经死亡。鉴定所的人员到现场尸检提取被上诉人之子尸体组织时，也发表意见说该胎儿出生时就应该是死体，出生时就没有生命迹象。被上诉人在一审庭审中对该鉴定意见也不认可，被上诉人与上诉人均认为该鉴定意见的结论就是胎儿宫内死亡。上诉人认为被上诉人之子出生时就是死体，有以下证据证明:1.病历待产记录上明确记载赵春花在剖宫产前于2020年3月21日04时30分听胎心音50次/分，05:33时胎心音0次/分，医生术后医患沟通记录记载05时40分听胎心音:未闻及胎心音，即说明被上诉人之子在宫内即已死亡，娩出时即为死胎(男);2.根据病历记载:3月21日5时44分从母体娩出后，新生儿评分为零，妇、儿科医生均检查发现胎儿无心率，无呼吸及喉反射，四肢软瘫，面色苍白，也进一步印证了出生时为死胎;3.根据尸检报告分析说明赵春花之子部分肺泡不张，说明胎儿即死胎;发现边缘浆膜下肺泡已扩张，肺门处部分肺泡过度扩张，部分肺泡腔水肿液及胎粪成分，支气管已开张，证明该情况与上诉人对新生儿进行胸外按压心肺复苏、气管插管操作抢救等事实相一致;4.重庆市法医学会司法鉴定意见书的鉴定结论:赵春花之子系新生儿宫内窒息致呼吸循环衰竭死亡。该结论直接说明赵春花之子系官内窒息死亡，即死胎的结论。(二)重庆市法医学会司法鉴定意见书的鉴定意见分析说明不客观科学，鉴定所认为边缘浆膜下有部分肺泡扩张，支气管已开张，推断赵春花之子娩出后应有生存过程，该推断不具有客观性、逻辑性、科学性。作为专业的法医鉴定人鉴定胎儿是否为死胎必须以病历记载的事实为依据，根据科学及事实作出肯定性的客观结论，而不能应当性的推断胎儿出生时存在生存过程，只能在客观事实上说明上诉人对胎儿进行了常规性的抢救事实，赵春花之子出生后，上诉人对其进行了胸外按压心肺复苏、汽气管插管等抢救措施，基于此情况，鉴定人在尸体检验时才会得到胎儿边缘浆膜下有部分肺泡扩张，支气管已开张的尸检病理检测结论。上诉人认为产生尸检报告分析说明的描述证据有:1.尸检报告咽喉和气管:喉头轻度水肿，气管中下段及支气管分叉处见少许淡红色粘液，印证上诉人对胎儿进行了气管插管操作所致，肺门处部分肺泡过度扩张系上诉人对赵春花之子进行胸外按压所致;2.上诉人与被上诉人共同封存的手术影像视频资料可以证明该胎儿宫内已死亡，出生时完全无生命迹象，医务人员处于职责进行了最后的抢救。二、重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定意见不能作为本案定案的依据。（一）重庆市法医学会司法鉴定所鉴定意见认为：1.“上诉人急诊手术时间存在滞后，未尽胎盘早剥的注意义务，存在过错。”完全与事实相违背，鉴定意见中并没有提出剖宫产急诊手术的标准为多长时间，且这个过程中医务人员采取了彩超检查、胎心监护、吸氧及术前准备等措施保障孕产妇及胎儿的生命安全。上诉人认为上列处理措施是必须且必要的，所以不存在时间上滞后这一说法;2.鉴定人认为上诉人胎心观察不严密，未能及时发现胎儿窘迫这一情况不知从何而来，上诉人在处理中2小时/次胎心监测都是按时完成的，且在待产记录中均有相应的数值记载，胎儿窘迫本是产妇发生胎盘早剥伴随产生的结果，上诉人发现这一情况后及时进行了相应的检查及处理措施，最终手术终止妊娠才避免了更恶劣的后果产生;3.鉴定意见认为“上诉人新生儿抢救不规范，无抢救记录，存在过错。”上诉人认为这一结论完全是扭曲事实，无视客观事实及尸检结论，这与尸检分析发现的相关结论及视频资料存在重大差异。且赵春花之子娩出时即是死胎，按诊疗常规本不应该再进行抢救处理，但责任心促使医务人员进行了最后的抢救，该抢救无论在何种情况下都是无过错的，抢救记录亦不是必须应有的，所以不形成抢救记录与其死亡不存在必然的因果关系。（二）在上诉人和被上诉人均不认可重庆市法医学会司法鉴定所鉴定意见的情况下，一审法院应当委托鉴定机构再行作出过错鉴定和原因力鉴定。而一审在双方都不认可鉴定意见的情况下，认定上诉人承担被上诉人之子死亡的责任为50%，认定事实与客观事实不符。首先，不能采纳重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定意见。被上诉人在诉讼前明确不同意重庆市法医学会司法鉴定所作过错和因果关系鉴定，故被上诉人才没有通过鉴定直接向一审法院起诉。上诉人也在一审庭审中明确表示不同意重庆市法医学会司法鉴定所对该案作过错和原因力鉴定，而一审法院不尊重当事人的意见，决定继续由重庆市法医学会司法鉴定所作鉴定，不符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条的规定。其委托人彭水苗族土家族自治县医疗调解委员会提交给重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定材料未通过当事人在法庭上质证，违反了鉴定材料必须经过当事人质证的规定。李建东、赵春花辩称，1.本案新生儿死于体外是客观事实，从医院的病历上记载为新生儿，以及死亡原因鉴定报告所陈述的内容均能看出新生儿系死于体外。通过对赵春花之子的尸体解剖载明双肺浮于水面、肺泡扩张，表明新生儿是死于体外；2.本案一审责任划分有问题，应推定医院有过错，因为医院对病历有篡改，医院应承担全部赔偿责任。李建东、赵春花向一审法院起诉请求：一、彭水县医院向李建东、赵春花赔偿因新生儿死亡所发生的死亡赔偿金758780元（37939元×20年）、丧葬费44857元（重庆市上年度职工年平均工资89714元÷2）、处理丧葬事宜费用5200元（交通费2000元、住宿费500元、3人3天误工损失2700元）、精神损害抚慰金50000元，以上合计858837元；二、本案的诉讼费用由彭水县医院负担。一审法院认定事实：李建东、赵春花系夫妻关系，为城镇居民，赵春花于2020年3月18日因“停经35+2周，阴道不自主流液1小时”入彭水县医院妇产科住院治疗。于2020年3月21日行经腹下段剖宫产术，术前诊断：1.胎盘早剥；2.胎儿窘迫；3.未足月胎膜早破；4.妊娠期糖尿病；5.孕35周+5周孕5产2先兆早产。手术指针：胎盘早剥、胎儿窘迫。术后诊断：1.胎盘早剥；2.子宫胎盘卒中；3.妊娠期糖尿病；4.孕35周+5周孕5产3剖宫产；5.死胎（男）。后李建东、赵春花与彭水县医院发生争议，在彭水苗族土家族自治县医疗纠纷调解委员会调解下，双方自愿达成如下协议：一、双方当事人共同选定重庆市法医学会司法鉴定所对新生儿进行尸体解剖和医疗过错鉴定。二、由当事人彭水县医院垫支新生儿尸体解剖16000元、医疗过错鉴定费8500元，共计24500元。重庆市法医学会司法鉴定所于2020年6月2日作出渝法医所[2020]病理A鉴字第32号《司法鉴定意见书》，分析说明中第四项载明：“通过对赵春花之子的尸体解剖检验脑、胸、腹脏器未发现实质性损伤出血，双肺沉浮试验浮于水面上，提取赵春花之子部分肺泡不张，边缘浆膜下肺泡已扩张，大小均匀，肺门处部分肺泡过度扩张，大小不均，部分肺泡腔内可见渗出及红细胞残骸，部分肺泡腔内可见水肿液及胎粪成分，支气管已开张，根据上述检验分析赵春花之子娩出后应有生存过程。此外，镜下未发现赵春花之子存在脐带静脉血栓的病理改变，结合病史提供：赵春花之子虽然出生后存在生存过程，但已为濒死期表现，最终经抢救无效死亡。”鉴定意见为：赵春花之子系新生儿宫内窒息致呼吸、循环衰竭死亡。重庆市法医学会司法鉴定所于2020年11月6日作出渝法医所[2020]临床G鉴字第175号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：彭水县医院在诊疗过程中存在过错；彭水县医院的过错与赵春花之子死亡后果存在因果关系，原因力为同等原因。李建东、赵春花与彭水县医院均对前述两份《司法鉴定意见书》的真实性、程序合法性表示认可。对于彭水县医院垫付的医疗过错鉴定费8500元、尸检费用16000元，合计24500元，李建东、赵春花当庭表示认可，彭水县医院要求予以抵扣。李建东、赵春花当庭陈述其诉请的处理丧葬事宜费用没有相关发票依据，请法院酌情支持，但彭水县医院认为此项费用不应纳入赔偿范围。李建东、赵春花当庭陈述因此次医疗事故及赵春花患有糖尿病不能再次怀孕的客观情况，李建东、赵春花遭受了重大的精神损失，请法院对李建东、赵春花诉请的精神损害抚慰金全额予以支持，彭水县医院认为可以适当考虑精神损害抚慰金。一审法院认为，本案的争议焦点如下：一、责任主体及责任划分的问题？二、本案各项损失如何认定的问题。一、责任主体及责任划分的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条的规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中根据重庆市法医学会司法鉴定所于2020年6月2日作出渝法医所[2020]病理A鉴字第32号《司法鉴定意见书》及2020年11月6日作出渝法医所[2020]临床G鉴字第175号《司法鉴定意见书》，根据“赵春花之子系新生儿宫内窒息致呼吸、循环衰竭死亡。”结论，说明李建东、赵春花之子当时已经具有呼吸等活体表现，另根据鉴定报告中“出生后存在生存过程，但已为濒死期表现，最终经抢救无效死亡”的描述，可以认定李建东、赵春花之子系出生后死亡，出生之时为活体，具有民事权利能力的事实。而彭水县医院对赵春花分娩的医疗行为存在过错，其过错是致李建东、赵春花之子死亡后果的同等原因。故依法认定彭水县医院承担李建东、赵春花之子死亡后果的同等责任即50%的责任。二、本案各项损失如何认定的问题。1.死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。本案中李建东、赵春花系城镇居民，故死亡赔偿金为758780元（37939元×20年），按前述比例，彭水县医院应承担50%即379390元；2.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，丧葬费为44857元（上一年度重庆市城镇非私营单位在岗职工月平均工资标准计算89714元÷12个月×6个月），按照前述比例，彭水县医院应承担50%即22428.5元；3.处理丧葬事宜费用。由于李建东、赵春花未能提供发票予以佐证，酌情支持办理丧葬支出的交通费1000元、住宿费500元、误工费400元，合计1900元，按照前述比例，彭水县医院应承担50%即950元；4.鉴定费。鉴定是诉讼必要程序，鉴定费按照过错比例划分为宜。故彭水县医院花费的鉴定费24500元由双方各承担50%即12250元；5.精神损害抚慰金。精神损害抚慰金是对死者亲属的精神补偿，不纳入比例划分，按照本案事实酌情认定，彭水县医院向李建东、赵春花给付精神损害抚慰金20000元。综上所述，彭水县医院应当向李建东、赵春花赔偿因新生儿死亡所产生的死亡赔偿金379390元、丧葬费22428.5元、处理丧葬事宜费用950元、精神损害抚慰金20000元，合计422768.5元，扣除李建东、赵春花应当给付的鉴定费12250元，还应支付410518.5元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、彭水苗族土家族自治县人民医院向李建东、赵春花赔偿因新生儿死亡所产生的死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜费用及精神损害抚慰金共计410518.5元，限本判决生效之日起15日内付清；二、驳回李建东、赵春花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4695.8元(李建东、赵春花已预交2347.9元)，减半收取2347.9元，由李建东、赵春花负担1173.95元，彭水苗族土家族自治县人民医院负担1173.95元。二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的主要焦点为：一、涉案的病历资料是否存在篡改，新生儿出生时是否为活体以及重庆市法医学会作出的司法鉴定意见是否应作为本案的证据予以采信；二、原判确定各方当事人应承担的民事责任是否正确；三、原判认定的精神损害抚慰金是否正确。现作如下评述。《最高人民法院关于时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案属于该司法解释规定的情形，应当适用当时的法律、司法解释的规定。关于焦点一。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”本案中，重庆法医学会司法鉴定所作出的渝法医所[2020]病理A鉴字第32号《司法鉴定意见书》和渝法医所[2020]临床G鉴字第175号的《司法鉴定意见书》系彭水苗族土家族自治县医疗纠纷调解委员会受李建东、赵春花和彭水县医院的共同委托，从而委托重庆法医学会司法鉴定所作出的鉴定结论，其程序合法，李建东、赵春花和彭水县医院主张前述鉴定结论不应采信，并未提供鉴定人不具备相应资格、程序严重违法或鉴定意见明显依据不足的证据，且彭水苗族土家族自治县医疗纠纷调解委员会提交的鉴定材料系双方封存的材料，双方均已签字确认，故重庆法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见应当作为本案的证据采信。李建东、赵春花和彭水县医院均主张不应采信的理由不成立，本院不予支持。李建东、赵春花主张鉴定的病历存在篡改，但鉴定时其并未提出异议，且即使存在篡改，也非彭水县医院承担全部责任的事由，故其主张本院不予支持。关于焦点二。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”该法第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害赔偿责任适用过错责任原则，即应当考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。本案中，重庆法医学会司法鉴定所作出的渝法医所[2020]临床G鉴字第175号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：彭水县医院的诊疗过程中存在过错；彭水县医院的过错与赵春花之子死亡后果存在因果关系，原因力为同等原因。原判据此确定由李建东、赵春花和彭水县医院各自承担50%的责任并无不当，李建东、赵春花主张应由彭水县医院承担全部责任及彭水县医院主张不应承担赔偿责任的理由与鉴定结论不符，本院均不予支持。关于焦点三。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。”第十一条规定：“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”本案中，因彭水县医院对李建东、赵春花之子分娩后死亡具有过错，原判结合当地经济水平及侵权结果等因素酌情认定精神损害抚慰金20000元，符合法律规定，本院予以确认。李建东、赵春花主张精神损害抚慰金过低的理由不成立，本院不予支持。综上所述，李建东、赵春花及彭水县医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定的事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4394.18元，由李建东、赵春花负担2197.09元，彭水苗族土家族自治县人民医院负担2197.09元。本判决为终审判决。审 判 长 张泽端审 判 员 王勐视审 判 员 谢长江二〇二一年二月一日法官助理 雷书彦书 记 员 高红林