山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁14民终445号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地德州市大学路名苑小区B号楼。负责人：许树玉，该公司总经理。委托诉讼代理人：姚广威，男，1995年4月25日出生，汉族，住山东省平原县。系上诉人公司员工。委托诉讼代理人：胡晓婷，山东公孚律师事务所律师被上诉人（原审原告）:郭永俊，男，1988年1月28日出生，汉族，住山东省德州市德城区。委托诉讼代理人：王为杰，北京市大嘉（德州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘燕，北京市大嘉（德州）律师事务所实习律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司德州中心支公司因与被上诉人郭永俊人身保险合同纠纷一案，不服山东省经济开发区人民法院(2020)鲁1491民初2274号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光人寿保险股份有限公司德州中心支公司上诉请求：1.请求依法撤销(2020)鲁1491民初2274号判决，在查清事实的基础上依法改判上诉人不承担赔偿责任。2.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决事实认定不清。本案保险的投保人郭燕燕于2019年10月31日在上诉人处为被上诉人郭永俊投保《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》保险起期为2019年11月1日，根据《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》保险合同条款第2.3保险责任中，载明“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：本保险合同生效(或最后复效)之日起180日内，被保险人发生下列情形之一的：(一)本合同约定的“轻症重疾”(详见本条款3.2)、“重大疾病”(详见本条款3.4)或身故：(二)因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费”之约定，客户一旦在观察期内(合同生效后180日内)发生上述情形，我公司不承担保险责任，保险合同效力自动终止：对该约定我公司已在条款中进行加粗并显著标记，尽到了明确说明义务。即根据保险合同约定，自2019年11月1日起，180日内为等待期，被保险人在等待期内被确诊重大疾病或因重大疾病的相关疾病就诊的，上诉人不予承担赔偿责任。2020年3月30日，被上诉人郭永俊在德州市人民医院门诊超声诊断为：结合免疫组化标记及形态学，倾向于低度恶性纤维粘液样肉瘤。免疫组化实验所用主要为组织标本为病理切片，被上诉人郭永俊已经做了病理。但被保险人郭永俊自主选择了在等待期结束后才进行手术治疗，并且其手术后的病理报告与等待期的病理报告结果一致。以上事实充分证明了被上诉人在等待期(保险合同生效或最后复效之日起180日内)因重疾进行了就诊并且已经在等待期内确诊重疾。故此案并非被上诉人等待期内相关疾病就诊，而是在等待期内确诊恶性肿瘤。一审法院的判决对该事实认定不清。郭永俊辩称，一、答辩人经阳光融合医院治疗被诊断为软组织恶性肿瘤，该疾病没有包含在被答辩人保险合同3.1条列举的60种轻症重疾的范围内，因此，不存在被答辩人所谓的轻症重疾相关疾病就诊。二、答辩人与被答辩人合同签订时间为2019年10月31日，合同生效日期为2019年11月1日，合同约定的等待期为180日，等待期的截止日期为2020年4月28日，答辩人所患疾病被明确诊断即确诊时间为2020年8月13日，确诊时间已经超过合同约定的等待期。三、2020年3月30日答辩人在德州市人民医院门诊超声诊断为倾向于低度恶性纤维黏液样肉瘤，此诊断并非明确诊断，而只是一个倾向性的意见，保险合同对于恶性肿瘤的定义为：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理性检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围，因此，答辩人虽在2020年3月30日做过病理检查但并未确诊。四、答辩人所患的软组织恶性肿瘤发生在保险期间内该疾病包含在保险合同3.3条约定的110种重大疾病范围内，且该疾病经被答辩人认可的医院专科医生明确诊断，因此，答辩人所患的疾病属于保险责任。五、保险合同系被答辩人提供的格式条款，其作为专业的寿险公司，理应对其提供的格式条款作出严格的解释，不得随意扩张，根据保险法第30条的规定，相关疾病的就诊的理解，应做通常解释，其前提亦应是已经被确诊的疾病，答辩人在等待期内并未就相关疾病被医院确诊，因此被答辩人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉。郭永俊向一审法院起诉请求：1、依法判令被告给付保险金200000元；2、依法判令被告给付医疗费保险金108514元；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院查明事实：原告郭永俊与郭燕燕系夫妻关系，2019年10月31日，原告的妻子（郭燕燕）作为投保人在阳光人寿保险股份有限公司购买了该公司阳光人寿臻欣终身重大疾病保险，基本保险金额为200000元，核定后的保险费4660元，保险期间为终身，交费期间为20年，保险单号为8026900014349608，被保险人郭永俊，受益人郭燕燕，收益比例100%，阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款2.3保险责任约定：在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”（详见本条款3.2）、“重大疾病”（详见本条款3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。该合同2.3.2约定：本合同重大疾病保险金由基本重大疾病保险金与附条件的额外给付重大疾病保险金构成，（1）基本重大疾病保险金，若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），我们按照确诊时本合同基本保险金给付基本重大疾病保险金，本合同效力终止。该合同第3.3条重大疾病的范围约定：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、…;该合同3.4重大疾病的定义：以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断，且符合以下定义：3.4.1恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其它部位的疾病。原告于2019年12月31日因牙痛在德州市立医院门诊就诊，同日，原告在德州市立医院就诊，主诉：背部肿块20天，该医院出具门诊电子病历中载明：临床印象：背部结缔组织良性肿瘤。2020年3月13日，原告的妻子（郭燕燕）作为投保人通过电子投保在被告阳光保险公司处购买阳光人寿融和（家庭版）医疗保险，郭燕燕在投保时对电子投保单中健康信息告知部分并未如实填写，郭燕燕未告知被告在德州市立医院门诊就诊状况。阳光人寿融和（家庭版）医疗保险，约定基本保险金额为200万元；保险期间为1年，核定后的保险费为1012.00元，交费期间为1年，保险单号为8026900018953308，被保险人郭燕燕、郭永俊。该条款2.3.1一般医疗费用保险责任：对于被保险人于我们认可的医院接受住院、特定门诊治疗发生的费用，我们承担给付一般住院及住院前后门急诊医疗费用保险金和一般特定门诊医疗费用保险金的责任。每一保险期间，同一保障计划下全部被保险人一般住院及住院前后门急诊医疗费用保险金与一般特定门诊医疗费用保险金累计给付之和以一般医疗费用保险责任年度限额为限。该条款2.3.2恶性肿瘤医疗费用保险责任：对于保险人于我们认可的医院首页确诊患本合同约定的恶性肿瘤，并且在我们认可的医院接受住院、特定门诊治疗发生的医疗费用，我们首先按照本条款2.3.1的约定承担一般医疗费用保险责任，当我们累计给付的医疗费用保险金金额达到一般医疗费用保险责任的年度限额后，我们承担给付恶性肿瘤住院以及住院前后门急诊医疗费用保险金和恶性肿瘤特定门诊医疗费用保险金的责任。每一保险期间，同一保障计划下全部被保险人恶性肿瘤住院以及住院前后门诊医疗费用保险金与恶性肿瘤特定门诊医疗费用保险金累计给付之和以恶性肿瘤医疗费用保险责任年度限额为限。对于2.4条免责条款约定：因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任：…(8)被保险人所患的既往症（见8.28）以及该合同第8.28既往症：指在本合同生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。2020年3月17日原告在中国水利水电第十三工程局医院就诊，该院出具诊断意见为：右侧背部患者指示部位低回声，考虑表皮样囊肿，随诊。过了几天，原告去赵虎镇卫生院做了切除，做完手术后，原告在德州市人民医院进行病理检查，后该院出具病理检查报告单中载明：报告日期：2020年3月24日，病理号：202002383，姓名：郭永俊，性别：男，年龄：32，院别：赵虎镇卫生院，科室：外科，送检日期：2020-03-21，送检医师：路大夫，主治医生：路大夫，送检材料：后背肿物，临床诊断：后背肿物，病理诊断：…（后背肿物）梭形细胞肿瘤，核分裂1-7个/10HPF,细胞较温和，间质粘液样，结合免疫组化标记及形态学，倾向于低度恶性纤维粘液样肉瘤；肿瘤边界不清，易复发，需进一步扩大切除。2020年3月25日，原告的妻子（郭燕燕）作为投保人在阳光人寿保险股份有限公司新增附约该公司阳光人寿附加住院费用医疗保险A款。2020年7月30日，原告到德州市第二人民医院就诊，该院出具诊断证明书中载明：病人姓名：郭永俊，性别：男，年龄：32岁，职业：农民，工作单位：山东德州，于2020年7月30日在本院就诊，经案例病理检查，拟诊为：背部肉瘤，腹膜后淋巴结肥大，建议：住院治疗，特此证明。2020年8月13日出院记录中载明：实际住院14天，出院诊断：背部肉瘤，肝囊肿，腹膜后淋巴结肥大，出院医嘱：建议至上级医院进一步治疗。同日，原告转入阳光融和医院进行住院治疗，实际住院21天，出院记录中载明：入院诊断：软组织恶性肿瘤，出院诊断：恶性肿瘤放射治疗，恶性肿瘤化疗，软组织恶性肿瘤，白细胞减少，出院情况：患者精神饮食可，大小便正常，背部疼痛不著，出院医嘱：清淡饮食，不适随诊。同日，该院出具诊断证明书中载明：病情摘要：患者以“软组织恶性肿瘤术后2周，突发疼痛1小时”住院，患者7月30日时德州市第二人民医院行手术治疗，术后病理示：梭形细胞肿瘤呈浸润性生长，侵犯骨骼肌。诊治经过：入院后完善各项检查，给予…放射治疗联合化疗。处理意见及建议：1、1周后复查白常规…，2、2周后再次行化疗，3、定期检查MRI，4、病情恶化及时就诊，我科随诊。原告该两次住院共计花费115709.72元，报销后原告自负医疗费102212.16元。2020年9月9日原告向被告阳光保险公司提出理赔申请书，被告阳光保险公司于2020年9月30日作出理赔决定通知书，载明“被保险人郭永俊经核实，发现投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务。根据保险法及保险相关条款约定，阳光人寿融和（家庭版）医疗保险责任终止已保全减人处理；阳光人寿附加住院费用医疗保险A款责任终止，不退费，歉难给付保险金。发现被保人等待期轻症、重疾相关疾病出险，根据保险法及保险相关条款约定，不承担保险责任，8026900014349608号保险合同效力终止，无息退还主险保费人人民币肆仟陆佰陆拾元整（4660.00），歉难给付保险金。”2020年9月30日，被告已就郭燕燕投保的阳光人寿融和（家庭版）医疗保险对原告郭永俊做减保处理，郭燕燕亦已签字确认。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，投保人郭燕燕与被告订立的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。本案中争议焦点归纳为：一是原告的疾病诊断是否属于保险合同的保险责任，被告是否应当给付原告重大疾病保险金200000元；二是医疗费是否属于保险合同的保险责任，被告是否应当给付原告医疗费保险金102212.16元。关于争议焦点一原告的疾病诊断是否属于保险合同的保险责任，被告是否应当给付原告重大疾病保险金200000元。根据原告的妻子郭燕燕于2019年10月31日与被告阳光保险公司签订的阳光人寿臻欣终身重大疾病保险合同，合同生效日期为2019年11月1日，该合同约定的180天等待期截止日日期应为2020年4月29日。该保险合同约定“自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”（详见本条款3.2）、“重大疾病”（详见本条款3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期”，结合保险条款中对重大疾病的定义“以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确确诊”，双方已就重大疾病的判断时间节点作出明确约定，即应以确诊时间为准，其中保险条款中重大疾病包括恶性肿瘤。本案中，2019年12月31日原告在德州市立医院的病历显示“临床印象：背部结缔组织良性肿瘤”，2020年3月17日中国水利水电第十三工程局医院诊断意见为“右侧背部患者只是部位低回声，考虑表皮样囊肿，随诊”，过了几天，原告去赵虎镇卫生院做了切除，2020年3月21日原告将切除物送往德州市人民医院做病理检查，2020年3月24日德州市人民医院病历检查报告单显示“病理诊断：（后背肿物）梭形细胞肿瘤，核分裂1-7个/10HPF,细胞较温和，间质粘液样，结合免疫组化标记及形态学，倾向于低度恶性纤维粘液样肉瘤；肿瘤边界不清，易复发，需进一步扩大切除”，故原告虽然在等待期内进行背部相关检查，但均未明确确诊为恶性肿瘤，而原告被明确确诊为“软组织恶性肿瘤”系于2020年8月13日，该确诊时间已超过合同的等待期。对于被告称合同中约定“因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费”的辩论意见，该条款系被告提供的格式条款，被告作为专业的寿险公司，其理应对其提供的格式条款作出严格解释，不得随意扩张，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，“相关疾病就诊”的理解应作通常解释，其前提亦应是已经被确诊的疾病，而原告在等待期内并未就相关疾病被医院确诊，被告亦未提交证据证明原告在等待期内被确诊，故被告不应以等待期情形为由不承担保险责任。综上，根据双方合同约定，被告阳光保险公司应按照确诊时本合同基本保险金额向原告给付重大疾病保险金200000元。另根据被告阳光保险公司出具理赔决定通知书载明：“发现被保人等待期轻症、重疾相关疾病出险，根据保险法及保险相关条款约定，不承担保险责任，8026900014349608号保险合同效力终止，无息退还主险保费人人民币肆仟陆佰陆拾元整（4660.00），歉难给付保险金”，被告退还该4660元应在重大疾病保险金200000元中予以扣除，即被告应支付原告保险金195340元（200000元-4660元）。关于争议焦点二医疗费是否属于保险合同的保险责任，被告是否应当给付原告医疗费保险金102212.16元。根据原告的妻子郭燕燕与被告阳光保险公司签订的阳光人寿融和（家庭版）医疗保险条款，合同生效日期为2020年3月14日，该合同约定的30日等待期截止日日期为2020年4月12日。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费…”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存在另行达成一致的情况除外”的规定，原告于2019年12月31日在德州市立医院就诊时，该医院出具的病历已载明“主诉：背部肿块20天，现病史：20天前发现右背部肿块，无疼痛，临床印象：背部结缔组织良性肿瘤”，而原告的妻子郭燕燕于2020年3月13日通过电子投保在被告阳光保险公司处购买阳光人寿融和（家庭版）医疗保险时，在其已知原告有该症状后并未在投保健康信息告知处如实填写，而是隐瞒了该症状。2020年3月24日，德州市人民医院病理检查报告单载明“病理诊断：（后背肿物）梭形细胞肿瘤，核分裂1-7个/10HPF,细胞较温和，间质粘液样，结合免疫组化标记及形态学，倾向于低度恶性纤维粘液样肉瘤；肿瘤边界不清，易复发，需进一步扩大切除”，而原告的妻子郭燕燕又于2020年3月25日在被告处加投阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款，以上种种，郭燕燕在投保时均未如实告知被告。原告于2020年9月9日向被告出具理赔申请书，该日期应视为被告知晓有解除合同事由之日，2020年9月30日，被告出具理赔决定通知书，载明“被保险人郭永俊经核实，发现投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务。根据保险法及保险相关条款约定，阳光人寿融和（家庭版）医疗保险责任终止已保全减人处理；阳光人寿附加住院费用医疗保险A款责任终止，不退费，歉难给付保险金”，并于当日就阳光人寿融和（家庭版）医疗保险作了对原告的减保处理，郭燕燕亦已签字确认，视为被告已就阳光人寿融和（家庭版）医疗保险、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款行使了合同解除权，故对原告请求被告赔偿医疗费102212.16元的主张，本院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第十三条、第十六条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，作出判决：一、被告阳光人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效后十日内向原告郭永俊支付重大疾病保险金195340元；二、驳回原告郭永俊的其他诉讼请求。如果未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2964元，由原告郭永俊负担861元、被告阳光人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担2103元。二审中，当事人未提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的一致。本院认为，涉案保险的投保人郭燕燕于2019年10月31日为被上诉人投保《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》，保险合同条款第2.3保险责任中，载明“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：本保险合同生效(或最后复效)之日起180日内，被保险人发生下列情形之一的：(一)本合同约定的“轻症重疾”(详见本条款3.2)、“重大疾病”(详见本条款3.4)或身故：(二)因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费”。2020年3月30日被上诉人的病理检查单显示“倾向于低度恶性肉瘤”，该诊断发生于保险合同生效的180日内，双方对保险条款的理解产生争议，上诉人认为被上诉人的该诊断属于上述约定中的“相关疾病”，不承担保险责任。被上诉人认为上述诊断不是确诊的诊断，被上诉人的疾病直至2020年8月13日才被确诊，不属于保险条款中约定的“相关疾病”，上诉人应承担保险责任。本院认为，对于该约定的理解应作出不利于格式条款作出的一方即上诉人方的解释，因此，上诉人的主张不能成立。被上诉人于2020年8月13日被确诊为“软组织恶性肿瘤”时已超出条款约定的180日等待期，上诉人应承担赔偿责任，原审认定正确。综上所述，阳光人寿保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4207元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  魏 涛审判员  赵立英二〇二一年二月二十三日法官助理李悦书记员李凡洁