河南省安阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0522民初6157号原告：代卫明，男，1982年5月18日出生，汉族。委托诉讼代理人：刘卫强，河南铵和律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司安阳分公司。负责人：陈世旗，职务总经理。委托诉讼代理人：王波蛟，河南帮帮律师事务所律师。委托诉讼代理人：石震，河南帮帮律师事务所律师。原告代卫明与被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告代卫明的诉讼代理人刘卫强、被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司委托诉讼代理人王波蛟、石震到庭参加诉讼。本案现已审理终结。代卫明向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告赔偿原告××保险金75000元和××保险金15000元及医疗保险金5000元，共计95000元。二、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年11月17日，原告缴费3138元，共购买了被告的国寿祥瑞终身寿险，保险金额75000元；××保险，保险金额75000元；××保险，保险金额75000元；××保险；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额5000元。保险单显示：合同生效日期为2018年11月18日，投保人仝文进，被保险人代卫明，销售人员米保清。其中，××的理赔范围，××，××可赔付基本保险金额的20％。××保险规定，××后，免除投保人以后主险和所有附加险的各期保险费，合同继续有效。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险规定，被保险人因病住院理赔医疗费，给付比例为90％，但在每一年度不能超过保险限额。2019年11月13日，原告因身体不适入住安阳市人民医院，××（俗称血癌），支付巨额费用，治疗35天出院。出院医嘱为，按时服药，不适随诊。出院后原告就递交资料申请理赔，但被告迟迟不解决问题，并通过业务员给原告说，原告投保前有病，投保时没有说。原告认为，原告患血癌，××，被告应该赔付，现被告迟迟不解决问题，已构成违约，故具状贵院，请求依法判决。中国人寿保险股份有限公司安阳分公司辩称，一、××投保，根据我公司调查被保险人代为明在2014年就患有高血压（极高危），但投保时投保员问原告是否患有高血压，回答否，投保人属故意隐瞒病情，就保险合同规定，我公司有权解除合同，返还原告现金价值（1820.21元）；二、××属于合同约定的两类保险责任，两者不能同时主张，××，××的约定，××。××，而是相互衔接，因此不可能同时符合××的条件；三、医疗费保险责任属于补偿性的保险责任，应当扣除原告基本医疗保险支付范围外的用药及原告通过其他途径获得补偿的部分，对剩余金额按保险单约定的90%进行赔付，医疗费部分同意给付，但应该扣除原告基本医疗保险支付范围外的用药及原告通过其他途径获得补偿的部分，对剩余金额按保险单约定的90%进行赔付（参考国寿长久呵护保险条款第四条）。总之，原告本次所患××、××不相符合，××范围。经审理查明，2018年11月17日，通过被告销售人员米保清，原告妻子仝文进作为投保人，与被告签订如下人身保险合同：一、主险保单号：2018-410500-546-01567623-0，险种名称：国寿祥瑞终身寿险，被保险人代卫明，保险金额75000元，保险期间终身，交费期满日2038年11月17日，标准保费1965元；二、附加险标识：2018-410500-305-30052898-4，险种名称：××保险，被保险人代卫明，保险金额75000元，保险期间终身，交费期满日2038年11月17日，标准保费720元；三、附加险标识：2018-410500-310-30052899-9，险种名称：××保险（尊享版），被保险人代卫明，保险金额75000元，保险期间终身，交费期满日2038年11月17日，标准保费172.5元；四、附加险标识：2018-410500-317-30052900-9，险种名称：××保险（至尊版），被保险人仝文进，保险期间终身，交费期满日2038年11月17日，标准保费141.16元；五、主险保单号：2018-410500-682-01567624-8，险种名称：国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，被保险人代卫明，保险金额5000元，保险期间一年，交费期满日2019年11月17日，标准保费140元，特别约定，若因××住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%。上述合同生效日期为2018年11月18日，交费方式为年交。2018年11月17日，仝文进向被告交纳了保费3138.66元。2019年仝文进向被告交纳了保费3138.66元。2020年12月11日，被告扣划保费3138.66元。××：××，××、××状态或手术，共计五十种，××，××。××的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：1．原位癌；2．相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞××；××：××，××、××状态或手术，共计十种。××的名称及定义如下：一、××变或恶性肿瘤：××变，并且接受了相应的治疗。1．原位癌；2．相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞××；第七条保险责任：在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、××保险金：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付××保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。二、××保险金：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付××保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付××保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本附加合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第三条保险期间和续保：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。第四条保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因××在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。2019年11月13日，原告因身体不适入住安阳市人民医院，××，住院35天后出院，原告花费医疗费56997.23元，报销后原告支付21513.89元。诉讼中经原告律师申请律师调查令，就代卫明所患××（M3型）是××”以及代卫明所患高血压3级、极高危组与代卫明后来所患××之间是否存在因果关系三个问题，本院令原告律师到安阳市人民医院血液科调查取证，安阳市人民医院血液科回复：一、××属于恶性肿瘤；二、××亚型；三、××之间无因果关系。原告出院后通过米保清向被告理赔未果诉至本院。诉讼中原告变更诉讼请求，仅要求被告赔偿原告××保险金75000元，××保险金15000元及医疗保险金5000元。上述事实有代卫明提交的中国人寿保险股份有限公司保险合同、安阳市人民医院住院病历、医疗费票据、微信聊天记录、朋友圈截图、中国人寿保险股份有限公司安阳分公司提交的安阳地区医院住院病历、电子投保单及原、被告当庭陈述可以证实。本院认为：一、关于代卫明所患××（M3型）是××、××问题：××包括恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××”不在保险范围。××”。而代卫明所患××（M3）和慢性淋巴细胞××同属于××的亚型。因此，代卫明所患××（M3）属于××。二、关于被告能否行使合同解除权问题：《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条规定：保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。本案中，代卫明2014年曾因患高血压（极高危）在安阳地区医院住院治疗，涉案保险合同2018年11月17日合同订立时投保人未履行如实告知义务，但2019年12月18日代卫明出院理赔时被告通过调查已知晓这一事实，而在2020年12月11日仍扣划了涉案保险合同的保费。依据上述规定，被告不享有涉案保险合同解除权。三、关于代卫明的诉求应否支持问题：代卫明妻子仝文进作为投保人，代卫明作为被保险人，与被告签订的《国寿祥瑞终身寿险》、××保险》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》等合同，合法有效。由于代卫明所患××（M3）属于××，且在保险期间内，被告应依照××保险》合同约定向代卫明支付保险金75000元，本附加合同终止；依照《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》合同约定，向代卫明支付保险金5000元。由于代卫明所患××（M3）属于××，××，所以代卫明要求被告支付××保险金15000元，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司安阳分公司于本判决生效之日起十日内赔偿代卫明××保险金75000元；二、中国人寿保险股份有限公司安阳分公司于本判决生效之日起十日内赔偿代卫明医疗保险金5000元；三、驳回代卫明其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2175元，减半收取1087.5元，由代卫明负担187.5元，中国人寿保险股份有限公司安阳分公司负担900元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安阳市中级人民法院。审判员  李宝明二〇二一年二月一日书记员  谢小慧