湖北省保康县人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂0626民初103号原告：李吉明，男，生于1968年7月1日，汉族，保康县城关镇河西路检察院家属院。委托诉讼代理人：李丹萌，女，生于1997年9月30日，汉族，住址同上,系原告李吉明之女。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司(以下简称人寿保险襄阳支公司)，住所地：襄阳市樊城区解放路拉美步行街特******。统一社会信用代码:91420600737115224Y,负责人：杨妮，女，委托诉讼代理人：徐晖，男，生于1978年7月21日，汉族，系人寿保险襄阳支公司职工,住武汉市江汉区。委托诉讼代理人：吴文涛，男，生于1982年10月28日，汉族，系人寿保险襄阳支公司职工,住神龙架林区。原告李吉明与被告人寿保险襄阳支公司因人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李吉明的委托诉讼代理人李丹萌，被告人寿保险襄阳支公司的委托诉讼代理人徐晖、吴文涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李吉明向本院提出诉讼请求：1、请求依法确认原告与被告签订的保险合同有效，并依法判令被告向原告支付理赔款22373.72元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实及理由：项丹与李吉明系夫妻。2018年2月3日，项丹作为投保人，李吉明为被保险人，与被告签订人身保险合同，保险名称为乐享百万医疗保险，保险单号为200081800775131，保险期间为1年，保险费为每年801元，交费方式为一年一交，双方约定保险合同到期后自动续保，保险费从项丹绑定的银行卡中自动扣划。2020年7月17日，李吉明因身体不适入住保康县人民医院，同时诊断为慢性重度××，并下达病危通知书。李吉明为此花费医疗费10198.46元，其中医保统筹支付8599.96元，个人自付1598.50元。2020年7月29日，李吉明转至武汉同济医院，花费医疗费41166.62元，个人自付20775.22元。依据项丹与被告签订的保险合同，项丹请求被告赔偿医疗费，被告以项丹未如实告知为由拒绝赔付，并以发送合同解除告知书的方式解除了双方签订的保险合同。原告认为被告在与项丹、李吉明签订合同时，未向项丹、李吉明讯问被保险人的历史病情，也并未要求被保险人做相应体检，更没有向原告解释应当注意的相关条款，故原告没有告知保险人讯问事项范围之外的其他事项之义务，被告以原告未如实告知为由拒绝赔付并解除合同无合理合法依据。综上，请求法院支持原告诉讼请求。被告人寿保险襄阳支公司辩称:一、原告请求确认李吉明与被告签订的保险合同有效。我方认为李吉明之妻项丹，在2018年2月3日与我公司签订了一份保单为200081800775131的乐享百万医疗保险合同，该合同属于投保人、被保险人对保险产品的认可，同时了解了投保单的相关内容，自愿签订并亲笔签字认可的。但原告在购买保险时，并未按照投保单提示，在投保时向公司如实告知之前多次因肝功能疾病到医院进行门诊和住院治疗情形，存在“不诚信行为”，我方依照投、被保人亲笔签名的投保单“第六部分声明与授权”中第1项“本人对告知事项栏内按“告知声明”要求作的任何一个回答均为“否“。如其中任一项为“是”，你公司不接受投保。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任“。因此，我方按照此约定解除本保险合同合理、合法。二、原告请求依法判令被告依据合同约定支付理赔款22373.72元。我方对原告认定的理赔款22373.72元提出异议。一是我方依法对原告已解除保险合同，不存在理赔款；二是即使本案中的保险合同有效，公司能够正常理赔，只有在理赔员审核客户递交的资料后，对能够理赔的费用在扣减1万元免赔额后，给付相关理赔款。依据是按照原告的保险合同条款中2.5“免赔额”写明：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿,不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另外有约定外，本合同的免赔额为1万元。综上，被告认为原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。根据当事人举证、质证意见及当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2018年2月3日，原告李吉明的妻子项丹在被告人寿保险襄阳支公司为原告李吉明投保了名为“乐享百万医疗保险（H2017A）”，保险费801元，缴费方式为一次性交清，基本保险金额1000000元，保险期间为2018年2月3日零时起至2019年2月2日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保单号为20008818775131。原告投保的“乐享百万医疗保险（H2017A）”为一年期短期险，在投保事项中一年期短期险是否选择自动续保中原告选择了“是”,即双方约定保险合同到期后自动续保，交费方式为一年一交，保险费从项丹绑定的银行卡中自动扣划,该保险期间续保至2021年2月2日。保险条款2.5本合同的免赔额为10000元;6.1明确说明与如实告知……对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生由严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。二、2020年7月17日，原告李吉明因身体不适入住保康县人民医院治疗，诊断为慢性重度××，至同年7月27日出院,花费医疗费10198.46元，其中医保统筹支付8599.96元，个人自付1598.5元。出院医嘱:赴上级医院进一步诊疗。同年7月29日，原告李吉明入住武汉同济医院，诊断为乙型××后肝硬化失代偿期，至同年8月18日出院,花费医疗费41166.62元，个人自付20775.22元。三、2020年10月14日，原告李吉明向被告人寿保险襄阳支公司申请理赔。同年11月4日，被告人寿保险襄阳支公司对原告李吉明作出《理赔决定通知书》,依据客户未如实告知，退还该期间全额保费1005元,终止了该保险合同。本院认为：投保人项丹为被保险人即原告李吉明在被告人寿保险襄阳支公司投保了乐享百万医疗保险（H2017A）,并签订了人身保险合同，该保险合同合法有效，双方均应按合同约定行使合同权利、履行合同义务。本案的争议焦点为保险合同是否因客户违反如实告知义务而予以解除、被告人寿保险襄阳支公司是否应当承担保险责任。依据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，保险人负有明确说明义务并对其是否履行了明确说明义务承担举证责任，即保险人应对保险合同中关于保险责任的免除条款作出明确的说明，包括对免责条款的概念、内容及其法律后果等，应以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中案涉保险合同为被告方工作人员代原告方操作电子产品完成，即采取的是询问告知模式，只是强调了投保人签字确认,但被告方未能举证证明对保单中需如实告知的内容及法律后果已对原告方进行详尽清楚的告知,而使原告方达到确切知晓的状态。加之，保险合同中对投保人应告知事项的约定字迹较小，内容较多，不足以引起原告的注意，且原、被告双方签订保险合同后，原告李吉明分别于2019年、2020年连续两年续保并缴纳保险费，被告方在此期间均未对被保险人的健康状况、既往变革病史、诊疗情况等事项进行调查，至2020年10月14日原告方向被告方申请理赔时，被告方才对被保险人的健康状况、既往变革病史、诊疗情况等事项进行调查，故被告人寿保险襄阳支公司因此解除合同并拒绝支付保险金，没有事实依据和法律依据，应当继续履行保险合同。因此,被告人寿保险襄阳支公司共计应当承担保险金22373.72元，扣减绝对免赔10000元，应支付原告李吉明保险金12373.72元。综上所述,对原告李吉明不符合前述评判的诉讼请求以及被告人寿保险襄阳支公司不符合前述评判的辩称理由，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、确认投保人项丹、被保险人即原告李吉明与被告中国太平洋人寿保险股份有限襄阳中心支公司于2018年2月3日签订的投保单号200081800775131乐享百万医疗保险(H2017A)人身保险合同为有效合同。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限襄阳中心支公司于本判决生效之日支付原告李吉明保险金12373.72元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取180元，由原告李吉明负担25元（已预交），被告中国太平洋人寿保险股份有限襄阳中心支公司负担155元，限于本判决生效之日交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件的案件受理费360元，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，账户：17×××56。上诉人也可以将上诉案件受理费交本院转交或直接到湖北省襄阳市中级人民法院预交，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉案件的案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  尚万宝二〇二一年二月二十三日书记员  宦仁超