上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0113民初8421号原告：林希暖，女，1950年5月5日生，汉族，户籍地江西省上饶市。原告：吴秀群，女，1970年10月5日生，汉族，户籍地江西省上饶市。原告：吴恒华，男，1974年10月6日生，汉族，户籍地江西省上饶市。原告：吴庆丰，男，1977年6月27日生，汉族，户籍地浙江省宁波市。上述四名原告共同委托诉讼代理人：周政玮，北京市蓝鹏律师事务所上海分所律师。被告：复旦大学附属华山医院北院，住所地上海市宝山区。法定代表人：丁强，院长。委托诉讼代理人：姚海嵩，上海市天华律师事务所律师。原告林希暖、吴秀群、吴恒华、吴庆丰与被告复旦大学附属华山医院北院(以下简称“华山北院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月20日立案受理后，依法由审判员于静适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人周政玮，被告华山北院的委托诉讼代理人姚海嵩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林希暖、吴秀群、吴恒华、吴庆丰向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告损失：医疗费人民币(以下币种均为人民币)81,302元(其中外购药48,426元，已扣除医保统筹及附加支付)、鉴定费3,500元、交通费8,480.50元、精神损害抚慰金20,000元。事实和理由：2018年5月，吴太富因结石至复旦大学华山医院总院(以下简称：华山总院)门诊检查治疗，6月25日转至华山北院住院治疗。经检查发现吴太富双肾多发结石伴右肾重度积水，左侧输尿管上段结石，建议吴太富手术治疗。2018年6月26日，吴太富在华山北院接受了左输尿管钬激光碎石手术，但术后效果非常不理想，吴太富病情不仅没有好转，反而出现血尿、肺部严重积液、休克、急性肾功能衰竭、认知功能障碍等恶化症状。吴太富经治疗病情未见好转，并已被确诊为脑萎缩、尿毒症等。2018年9月28日，吴太富在被告的催促下出院，至今症状未见好转。吴太富与被告华山北院就赔偿事宜协商未果，遂涉诉。被告华山北院辩称，不同意全部诉请，不承担任何责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告就其主张向本院提交如下证据：1．吴太富在被告处病历、病史、出入院记录，证明吴太富于2018年6月25日于被告处住院。被告对该组证据无异议。2．玉山县中医院出院小结、费用清单、医疗费发票、玉山县人民医院医疗费发票，证明吴太富外购药及后续治疗的费用。被告认为吴太富一直在进行血透治疗，说明吴太富肾病是由自身疾病转归引起的，到了血透治疗的情况，此外关于门诊支付的费用，因没有看到相应的门诊病史记录，被告认为这些费用与被告无关，不应由被告承担。外购药是用于治疗疾病，吴太富没有证明这些外购药是被告处方开具的，关联性不予认可。3．火车票、交通费发票复印件，证明吴太富为治疗付出的交通费用。被告认为没有发票原件，真实性由法院认定，关联性方面，部分发票系吴太富从玉山至上海，部分发票不是本案当事人的发票，还有部分发票不是从玉山到上海，此部分本被告认为与本案无关不予认可，并且也不应该由被告承担。4．玉山县医院门诊、出院记录及华山大药房的证明，证明吴太富就诊及外购药的情况。被告对该组证据的真实性无异议，但认为被告不应当承担赔偿责任。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月，吴太富至被告华山北院住院治疗，初步诊断为1.左输尿管上段结石伴积水；2.左孤立肾结石伴肾萎缩；3.右肾多发结石伴重度积水，右肾无功能；4.慢性肾功能不全；5.高血压；6.痛风。2018年9月，吴太富出院诊断为1.左输尿管上段嵌顿性结石伴积水；2.左侧孤立肾伴萎缩肾出血；3.右肾多发结石伴重度积水(无功能)伴出血；4.尿毒症；5.阿尔兹海默病伴发精神障碍；6.尿路感染；7.胸腔积液伴肺部感染、双肺多发结节；8.高血压；9.贫血；10.痛风。审理中，经吴太富申请，本院委托上海市虹口区医学会对被告在对吴太富的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错是否构成医疗损害、若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。吴太富为此预缴鉴定费3,500元。2020年6月22日，上海市虹口区医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，其中“分析说明”记载：患者双肾结石8年，2018年5月在医方诊断为右肾多发结石伴重度积水、右肾无功能；左肾多发结石伴肾萎缩，左输尿管上段结石。5月25日收入院，26日行左输尿管镜检+内扩张+钬激光碎石术，术后出现腹胀、腹痛，肉眼血尿加重，两肺炎症伴双侧胸腔积液，行胸腔穿刺引流和左肾动脉造影+经皮动脉栓塞术，术后血尿症状改善，但患者肌酐逐渐上升，尿量减少，予以血透治疗。7月13日再次血尿考虑右肾动脉瘤破裂出血行肾动脉栓塞术。20日患者出现烦躁，胡言乱语，经外院会诊诊断阿尔茨海默伴精神障碍，治疗后好转。9月28日出院，目前每周透析三次。根据送鉴材料，专家组分析认为：1.医方诊断明确。患者双肾结石8年，入院前B超检查双肾积水(右肾重度，右肾皮质菲薄；左肾集合系统分离24mm，上盏明显)，双肾结石(内见多枚，较大24mm强回声；左肾集合系统内数枚较大9mm强回声)；CT平扫见右肾多发结石伴右肾重度积水；左侧输尿管上段结石伴左肾结石。医方诊断为右肾多发结石伴重度积水、右肾无功能；左肾多发结石伴肾萎缩，左输尿管上段结石，诊断明确。2.手术指征：根据CT检查提示右肾多发结石伴重度积水、右肾无功能，左肾输尿管上段结石、梗阻。术前肾功能检查尿素12.94mmol/L，肌酐284umol/L，尿酸528.8mmol/L。为解除梗阻，医方选择左输尿管镜检+内扩张+钬激光碎石术，有手术指征。3.患者术前GFR：左侧17.2ml/s，右侧6.538ml/s，肾功能尿素12.94mmol/L，肌酐284umol/L，尿酸528.8mmol/L，处于慢性肾功能不全4期，手术创伤可能加重肾功能衰竭的进展，医方对术后可能出现的感染、出血、肾功能不全等并发症予以告知，家属知情同意并签字。4.患者术后出现血尿，白血球、中性粒细胞升高，肺部感染，胸腔积液，尿素氮、肌酐进行性升高，后期出现精神系统症状等并发症，医方采取抗感染、胸腔闭式引流、输血、肾动脉栓塞等治疗措施合理，符合诊疗规范。5.患者慢性肾功能不全，术后出现尿素氮、肌酐进行性升高，医方考虑尿毒症，目前予以血透治疗与患者本身疾病进展有关。医方在医疗活动中存在以下不足：按照诊疗规范，应在术前查尿常规、血常规、中段尿培养，充分进行术前准备，根据尿培养+药敏，复查血尿常规，在抗感染治疗后手术。患者术前血常规示：白细胞计数10.14×109/L；中性粒细胞76.2%；尿常规：白细胞计数245/uL；红细胞计数163.7/uL；白细胞脂酶4＋，医方虽应用了抗生素，但时间不足，存在欠缺。“鉴定意见”为：1.本例不属于对患者的人身医疗损害。2.复旦大学附属华山医院北院在医疗活动中存在术前准备欠充分的医疗过错，但与患者吴太富目前慢性肾功能衰竭加重的状况不存在因果关系。2020年9月4日，本院又依吴太富申请，委托上海市虹口区医学会对鉴定意见书进行了书面回复。2020年10月19日，上海市虹口区医学会书面回复如下：1.术前病情：患者双肾结石病史8年余。在当地多次行输尿管镜碎石手术。医方检查发现：左侧孤立肾、慢性肾功能不全，GFR：左侧17.2ml/s(接近无功能)，右侧6.538ml/s(无功能)，肌酐284umol/L，尿酸528.8mmol/L，残存的左肾功能严重受损，处于慢性肾功能不全4期。术前患者无明显或严重感染表现，无发热、腰腹部疼痛和脓尿等症状，血白细胞无明显升高，尿常规示白细胞116.7/μL，亚硝酸盐阴性(尿路感染轻微)。感染控制已趋平稳，感染不是主要矛盾，而急需解决的主要矛盾是：尽快解除左侧尿路梗阻，尽早挽救严重受损的肾功能。外科学肾结石一章指出：结石引起尿路梗阻容易发生感染，感染尿内常形成磷酸镁铵结石，这种恶性循环导致病情加重。在梗阻无法解除的情况下，长期应用抗生素无法达到尿白细胞完全正常，解除左侧尿路梗阻，最大限度挽救严重受损肾功能是治疗之急需。医方手术目的是为解除梗阻。医方术前检查评估了患者的状况，感染控制已趋平稳(门诊、术前已治疗)，以创伤最小的手术方式解除患者左输尿管上段结石，解除左侧尿路梗阻，为残存受损的左侧孤立肾功能的恢复创造条件，术后医方行积极、有效的抗感染治疗，术后生命体征平稳，术中、术后也未出现寒战、高热，尿源性脓毒血症或感染性休克的表现。术后第6天，出现胸闷、气促，双肺炎症伴胸腔积液以及精神系统症状等并发症，与患者高龄、体弱、慢性肾功能不全、免疫力和抵抗力低下等全身情况差及术后应激反应有关，医方采取了抗感染、胸腔闭式引流、输血、肾动脉栓塞等治疗措施合理，符合诊疗规范。2.患者左输尿管上段结石伴积水、左孤立肾结石伴肾萎缩、右肾多发结石伴重度积水、右肾无功能、慢性肾功能不全，疾病复杂，且患有高血压、痛风等多种疾病，出院后需长期透析治疗。系患者自身疾病进展所致，与医方治疗无因果关系。3.患者术后出现鲍曼不动杆菌感染，与本身患多种严重、复杂疾病且多年，加上高龄、体弱、多次手术、肾功能衰竭、手术应急反应、术后并发复杂性呼吸道感染以及免疫力、抵抗力低下等多种因素相互作用的结果。医方及时会诊诊断出感染病原菌-鲍曼不动杆菌，并进行正确的、针对性治疗，医方的治疗并无明显过错。泌尿系结石可导致感染和梗阻，很多病原体包括鲍曼不动杆菌等可以隐藏在结石内部，在术后以及患者免疫力和抵抗力低下等情况下大量繁殖，出现感染症状。患者出现精神症状，尤其是阿尔茨海默症(该病确切发病原因不明)与患者复杂慢性疾病，特别是高血压、慢性肾功能不全，以及体内代谢紊乱等多种因素相互作用的结果，与鲍曼不动杆菌感染没有因果关系。2020年12月10日，吴太富因病过世。原告林希暖系吴太富之妻，原告吴秀群、吴恒华、吴庆丰为吴太富的子女，吴太富的父母均先于吴太富过世。上述原告均系吴太富的第一顺位继承人。四名原告均表示愿意作为当事人参加诉讼。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，上海市虹口区医学会组织专家对被告为吴太富提供的诊疗活动进行了医疗损害鉴定，鉴定程序合法，分析意见依据充分，对其鉴定意见本院予以采纳并作为认定本案事实的重要证据。根据鉴定意见，被告华山北院虽在医疗活动中存在术前准备欠充分的医疗过错，但与吴太富目前慢性肾功能衰竭加重的状况不存在因果关系。对此，上海市虹口区医学会回函中指出：术前感染控制已趋平稳，且感染并非主要矛盾，在吴太富右肾无功能的情况下，急需解决的矛盾是尽快解除左侧尿路梗阻，尽早挽救严重受损的肾功能。同时，医方对术后可能出现的感染、出血、肾功能不全等并发症予以告知，并取得家属的知情同意并签字。另外，上海市虹口区医学会回函同时指出，吴太富术后出现鲍曼不动杆菌感染，与本身高龄、体弱、多年疾病等多种因素有关，被告在诊疗过程中并无明显过错。吴太富出现阿尔茨海默症等精神症状，亦与鲍曼不动杆菌感染没有因果关系。综上，本例不属于对患者的人身医疗损害，被告的诊疗活动与患者目前慢性肾功能衰竭加重的状况不存在因果关系，以上结论本院予以认定。原告的主张缺乏事实和法律依据，本院难以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第五十五条、第九十条之规定，判决如下：原告林希暖、吴秀群、吴恒华、吴庆丰要求被告复旦大学附属华山医院北院赔偿损失的诉讼请求，不予支持。案件受理费减半收取计1,283元、鉴定费3,500元，由原告林希暖、吴秀群、吴恒华、吴庆丰负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 于 静二〇二一年二月二十三日书记员 郑晨露附：相关法律条文一、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……二、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第五十五条在诉讼中，一方当事人死亡，需要等待继承人表明是否参加诉讼的，裁定中止诉讼。人民法院应当及时通知继承人作为当事人承担诉讼，被继承人已经进行的诉讼行为对承担诉讼的继承人有效。第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。