江苏省泗洪县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1324民初6956号原告：王馨悦，女，2015年6月22日出生，住江苏省泗洪县。法定代理人：代某，女，1988年4月21日出生，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：杨斌（系泗洪县金锁镇白庙村民委员会推荐的公民），男，1986年8月13日出生，住湖南省辰溪县。被告：太平人寿保险有限公司徐州中心支公司，住所地江苏省徐州市鼓楼区淮海东路29号苏宁广场A塔楼11层部分（1101、1102、1103、1107、1108）、12层整层，统一社会信用代码9132030075846647XN。负责人：张立伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：段伟，1980年3月12日出生，太平人寿保险有限公司宿迁中心支公司运营客服部负责人，住江苏省邳州市。委托诉讼代理人：韩克栋，男，1982年8月20日出生，太平人寿保险有限公司宿迁中心支公司运营客服部理赔调查岗员工，住江苏省宿迁市宿豫区。原告王馨悦诉被告太平人寿保险有限公司徐州中心支公司(以下简称太平人保徐州支公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月1日受理后，依法适用简易程序，于2020年12月29日公开开庭进行审理。原告法定代理人代某及其委托诉讼代理人杨斌，被告委托诉讼代理人段伟、韩克栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王馨悦向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告重大疾病基本保险金300000元、保单红利2925元、住院医疗保险金87527.97元，合计390452.97元；2.被告承担本案的诉讼费用。诉讼中，原告变更第一项诉讼请求为：被告支付原告重大疾病基本保险金300000元、住院医疗保险金85828.3元（医药费87527.97元扣除1699.67元）。事实与理由：2016年10月26日，原告母亲代某与被告订立保险合同。第一主险为《太平金无忧终身寿险〈分红型〉》，附加《太平附加金无忧重大疾病保险》：被保险人为王馨悦，保障年限为终身，缴费年限20年，缴费方式为年缴4503元，太平附加金无忧重大疾病保险金额为300000元；合同第十六条对重大疾病的种类及定义进行了明确说明，第4小项约定“重大器官移植术或造血干细胞移植术”为重大疾病；被保险人初次达到合同第十六条所定义的重大疾病即可申请重大疾病保险金300000元和保单终了红利（终了红利为2016-2017年度分红489元，2017-2018年度分红975元，2018-2019年度分红1461元，合计2925元）。第二主险为《太平康悦医疗保险》计划3,首年缴费1630元，住院报销每年限额50万元，合同约定住院医疗保险金为住院实际发生的医疗费用扣除取得补偿后剩余部分按100%给付，住院医疗费用包括床位费和其它合理且必须的费用。原告于2019年8月1日至2019年12月2日在河北中西医结合儿童医院住院治疗，住院期间实施了“造血干细胞移植术”，出院后诊断为“母供女半相合造血干细胞移植术后”。被保险人是初次被诊断该疾病，符合合同约定，有权向被告申请重大疾病保险金300000元、终了红利2925元、医药费87527.97元。请求判如所请。被告太平人保徐州支公司辩称，原告在被告处投保属实。2019年8月1日，原告因黏多糖贮积症Ⅳ型到医院治疗，该疾病为常染色体隐形遗传病，属于保险合同中约定的责任免除的情况，故被告无法赔付原告保险金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.被告提交的理赔结果通知书、理赔给付转账信息表，原告质证不予认可。对此，因该组材料所载明的合计6202.67元原告已收到，且原告同意在将其中的现金价值1699.67元用于抵扣医药费，故对该组证据的证明效力，本院予以认定。2.被告提交的小儿黏多糖贮积症Ⅳ型百度百科截图、《诊断病理学》，原告质证不予认可。对此，因《诊断病理学》系复印件、百度截图系打印件，并非权威性医学著作，同时被告未能举证证明其已就黏多糖贮积症Ⅳ型属于遗传性疾病向原告尽到说明义务，故对该组证据尚未证明效力，本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2016年10月26日，原告王馨悦母亲代某为王馨悦在被告处投保太平金无忧终身寿险（分红型）、太平附加金无忧重大疾病保险、太平康悦医疗保险。其中太平金无忧终身寿险（分红型）、太平附加金无忧重大疾病保险基本保险金额均为30万元，保险年限为终身，交费年期为20年，交费方式为年交，标准保费分别为2487元和2016元；太平康悦医疗保险的保险年限为1年，缴费年期为1年，标准保费1630元。合同所附《太平附加金无忧重大疾病保险条款》载明：自本附加合同生效日零时起90日为等待期，如果被保险人在等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病，被告按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止；第八条责任免除第八项因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病的，被告不承担给付重大疾病保险金的责任；第十六条50种重大疾病的范围第四项为重大器官移植术或造血干细胞移植术。其中遗传性疾病脚注解释为指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征；先天性畸形、变形或染色体异常解释为指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照实际卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。合同所附《太平康悦医疗保险条款》载明：自本合同生效日零时起30日内为等待期，被告对等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照约定承担给付保险金的责任；第九条责任免除第四项患先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病、职业病，被告不承担给付重大疾病保险金的责任。关于先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病的解释同《太平附加金无忧重大疾病保险条款》。2019年8月1日，原告王馨悦入住河北中西医结合儿童医院。2019年12月2日，河北中西医结合儿童医院为原告王馨悦出具诊断证明书，载明：诊断1.黏多糖贮积症Ⅳ型;2.母供女半相合造血干细胞移植术后；3.急性移植物抗宿主病（皮肤GVHDI度；肺部GVHD）；4.支气管××；5.急性肠胃炎；7.肝损害；8.心肌损害。原告王馨悦住院期间产生费用222047.59元，经医保基金支付99264.59元，大病保险支付35255.03元，剩余87527.97元由个人支付。现原告王馨悦母亲代某向被告太平人保徐州支公司申请理赔未果，双方因而成讼。另查明，代某分别于2017年10月27日、2018年10月27日、2019年10月27日向被告支付保费6181元。被告太平人保徐州支公司分别于2020年1月15日退还原告现金价值1699.67元；2020年2月13日退还原告太平附加金无忧重大疾病保险保费2016元；2020年5月7日退还原告太平金无忧终身寿险（分红型）2487元。再查明，卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中，黏多糖贮积症Ⅳ型属于内分泌、营养和代谢疾病，先天性畸形、变形或染色体异常一章中未包含该疾病。该书中无遗传性疾病类目。本院认为,本案的争议焦点为：一、原告王馨悦所患疾病是否属于理赔范围；二、被告太平人保徐州支公司对责任免除有无尽到明确说明义务。围绕第一个争议焦点。原告与被告之间的保险合同合法有效，双方应当按照合同约定履行各自义务。涉案保险合同通过列举的方式将重大疾病限定为合同约定的50种疾病类型，本案中原告进行的母供女半相合造血干细胞移植术属于合同中所列举的“重大器官移植术或造血干细胞移植术”，故应在理赔范围之内。围绕第二个争议焦点。被告抗辩称原告所患黏多糖贮积症Ⅳ型属于常染色体隐形遗传病，被告对此责任免除。对此，首先，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的分类，原告所患黏多糖贮积症Ⅳ型及母供女半相合造血干细胞移植术均不属于先天性畸形、变形或染色体异常。其次，原告系以母供女半相合造血干细胞移植术属于重大疾病向被告进行理赔，被告提供的证据不足以证明母供女半相合造血干细胞移植术系用于治疗黏多糖贮积症Ⅳ型，亦不能证明黏多糖贮积症Ⅳ型属于遗传性疾病。再次，即便母供女半相合造血干细胞移植术系用于治疗黏多糖贮积症Ⅳ型且黏多糖贮积症Ⅳ型属于遗传性疾病，责任免除条款系被告为重复使用而预先拟定的格式条款，虽合同中以黑体标注遗传性疾病属于责任免除范围，但并未就遗传性疾病所包含的疾病类型进行列举，被告未能提供证据证明其已就黏多糖贮积症Ⅳ型属于遗传性疾病向原告进行说明，故该免责条款对原告不发生法律效力，被告太平人保徐州支公司应对原告王馨悦的疾病承担保险责任。原告主张的保险金数额符合合同约定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司徐州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告王馨悦重大疾病基本保险金300000元、住院医疗保险金85828.3元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7156元减半收取3578元，由被告太平人寿保险有限公司徐州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院预交上诉案件受理费7156元。审判员  江雨濛二〇二一年二月二十三日书记员  祖 烨附录一：本案的证据目录原告王馨悦为支持其诉讼请求，提供了以下证据：保险合同1份；保费发票3张；诊断证明书1份；河北省医疗住院收费票据1份、泗洪县城镇居民基本医疗保险费用结算单1份；卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）1本；住院病案首页1页。被告太平人保徐州支公司为支持其答辩理由，提供以下证据：客户回访录音及文字版各1份；送达通知书及照片各1份；小儿黏多糖贮积症Ⅳ型百度百科截图1份；理赔结果通知书、理赔给付转账信息表各3份；《诊断病理学》复印件1份。附录二：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。