江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣04民终117号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司都昌支公司，住所地：江西省九江市都昌县都昌镇万**大道98号一楼，统一社会信用代码：91360428683458802D。负责人：江旭，该公司经理。委托诉讼代理人：樊砺，该公司员工。被上诉人（原审原告）：浙江省东阳市江南建设有限公司，住所地：浙江省东阳市小商品工业园区鑫源路1号，统一社会信用代码：91330783763925925D。法定代表人：张正天，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈伟伟，江西共济律师事务所律师，执业证号：13604201910108756。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司都昌支公司（以下简称人寿财险都昌公司）因与被上诉人浙江省东阳市江南建设有限公司（以下简称浙江江南公司）保险纠纷一案，不服江西省都昌县人民法院（2020）赣0428民初2250号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。人寿财险都昌公司上诉请求：请求二审依法改判上诉人人寿财险都昌公司在一审判决第一项确定的金额基础上少赔付被上诉人浙江江南公司111,978.32元；2．本案一、二审案件受理费由被上诉人浙江江南公司承担。事实和理由：一、双方是基于了解合同条款的前提下才达成一致，并基于双方真实意思表示的情况下，被上诉人才向上诉人支付了保险金。因此保险合同的条款对双方均有效；另外根据原审原告出示的保险单中的特别约定可知，对于赔付比例以及免赔额均尽到了提示告知义务，因此保险合同条款对上诉人与被上诉人均生效。1．上诉人与被上诉人签订合同时，上诉人已向被上诉人告知了相应的赔付比例并向被上诉人出具了保险合同条款。且基于正常交易原则，买方不会在不了解产品的情况下而盲目地去购买任一产品或者服务，因此被上诉人应当是对保险条款内容以及赔付比例有所了解的。如被上诉人没有相反证据证实当时向其出具的保险条款不是上诉人向法庭出示的保险条款，应当以保险公司提交的保险条款为准。2．根据被上诉人提交的保单中特别约定可知，保险公司已向被上诉人告知了保险条款的相应赔付比例以及免赔额，因此被上诉人知道或者应当知道保险合同中相应条款的内容。综上，保险合同条款对上诉人与被上诉人均有效。二、根据被上诉人出示的保单可知：每次事故每人医疗费在扣除100元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。因此，原审法院判决上诉人全额赔付被上诉人医疗保险金毫无法律和事实依据，违背了当事人意思自治原则。故被上诉人医疗保险金部分应当少赔付被上诉人15193.15-（15193.15-绝对免赔额100）＊80%=3,118.63元。根据被上诉人出示的安全生产责任保险单中特别约定一栏中第1条中加黑加粗的记载着：“1．每次事故每人医疗费免额：在核定的医疗保险给付范围内，保险人在扣除100元免赔额后，在限额范围内，按80%比例给付医疗保险金。”可知，被上诉人在购买保险时就知道或者应当知道医疗保险金的赔付方式，保险合同是上诉人与被上诉人真实意思表示的结果，因此保险合同中关于医疗保险金赔付方式的约定对双方均有效，因此保险公司应当赔付给被上诉人的医疗费应当为（15193.15-绝对免赔额100）＊80%=12,074.52元。因此，原审法院判决上诉人向被上诉人赔付医疗保险金15,193.15元完全违背了意思自治的原则，毫无法律和事实依据。三、根据《中国人寿财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》附录2：伤残赔偿比例表以及被上诉人提供的《安全生产责任保险单》中特别约定第2、3条可知，此次事故上诉人赔付给被上诉人的责任限额为7,500元。因此原审法院判决上诉人超出保险限额范围以外赔付被上诉人的判决，不仅有失公允，而且还违背了当事人意思自治的原则。因此应当改判上诉人在安全生产责任限额内赔付被上诉人7,500元。1．被上诉人在上诉人处为其工作人员购买了安全生产责任保险以及附加医疗费用保险，被上诉人在了解安全生产责任保险的赔付方式以及条款后向上诉人支付了保险金，上诉人向被上诉人出具了保险单以及《中国人寿财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》及其附录。因此，保险合同成立并生效。2．根据被上诉人出具的保单特别约定中第2条“每次事故每人伤亡责任限额为750,000元，每人医疗费用责任限额50,000元”以及《中国人寿财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》及其附录2中记载“十级伤残赔付的比例为1%”可知，由于本案中的伤者张立汉经九江市劳动能力鉴定委员会评定为劳动能力伤残十级，故上诉人赔付给被上诉人的伤亡责任限额为750000＊1%=7,500元。综上，原审法院判决上诉人超出保险限额范围以外赔付被上诉人损失，毫无法律和事实依据，应当改判上诉人在伤亡责任限额内赔付被上诉人7,500元。综上所述，上诉人应当少赔付被上诉人111,978.32元。故原审法院作出的（2020）赣0428民初2250号民事判决书认定事实不清，证据不足，遂恳请二审法院依法予以纠正，支持上诉人的上诉请求。浙江江南公司辩称，一审法院作出的判决认定事实清楚，证据充分，应予维持。一、被上诉人浙江江南公司与上诉人人寿财险都昌公司之间的保险合同关系合法有效，上诉人的少陪，限制赔付的理由不具合法性、正当性，违反了保险法禁止反言及商事诚实信用的基本原则。本案被上诉人购买的险种是安全生产责任保险，系团体险。案涉伤者张立汉系明确保险对象，一审认定证据及裁判合法合理。上诉人基于其保险人在保险市场中强势地位的滥用，拒赔保险损失，严重侵害了被保险人的合法权益，这与保险法禁止反言的基本原则严重相悖。二、上诉人与被上诉人之间的合同是一宗典型的格式合同，上诉人未完成格式合同应履行的义务，保险人的拒赔理由在保险单中未予特别提示说明，且在保单特别约定第4项上就赔偿比例有意识作模糊化技术表述处理，依法应不产生约束力。上诉人在一审庭审时提供了一份名为《中国人寿财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》，上述保险条款被上诉人自始至终不知其存在，更不要谈了解或是清楚条款的内容及责任后果。退一万步讲，假定真有该条款存在，因对被保险人利益关涉重大，保险人应当依法进行特别提示和详细说明，但保险人不能证明已对投保人进行了相应的提示，不符合保险法的规定，不能发生免除赔付责任的免责或是限责效力。案涉安全生产责任保险条款具备格式合同的所有要件和特征显著，系典型格式合同，但因合同保单内容系上诉人单方制定，被上诉人只能接受或拒绝而无法表达自己意思的机会自由，表面上看意思表示一致，其实掩盖了事实上的被保险人意思表示的不自由。上诉人敷衍对保险合同内容的提示、解释、说明，使得被上诉人蒙受损失。依照法律规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合力的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方免除其责任，加重对方责任，排除对方主要权利的，该条款无效。另外根据法律规定：“提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合采取合理的方式”。提供格式条款一方对已尽合理提示义务及说明义务承担举证责任，而在原一审庭审时上诉人一方未举证履行了提示说明义务。显然，上诉人在庭审质证时出示的保单可知，保单当中有关限责、免责条款的字体非常小，也没有任何醒目的颜色标注，对相关专业名词也没有任何相关解释，故案涉名为《中国人寿财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》未提示、解释、说明不发生法律效力，保险公司不应据此免责、限责。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险法第十七条规定的“明确说明”的理解：最高人民法院研究室关于对《中华人民共和国保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的答复（2000年1月24日法研〔2000〕5号）：甘肃高级人民法院：你院甘高法研〔1999〕06号《关于金昌市旅游局诉中财产保险公司金川区支公司保险赔偿一案的请示报告》收悉。经研究，答复如下：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生法律效力。”这里规定的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责、限责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。所以仅有保单由被上诉人的签章，不能直接理解或是拟制上诉人对保单相关的免责条款进行了提示、解释、说明，在庭审中，上诉人亦未能提供任何相关证据证明其履行了提示、解释、说明义务。三、意思自治原则无疑是民事法律关系的基本遵循，但意思自治必须接受法律规范意思上的评价，保险人的拒赔、限赔是一种霸王条款对保险合同相对人显著不公平，对此应给予法律上否定性评价。上诉人拒赔的理由不具合法性和合理性，保险公司收取了相应的保险费却以不正当理由主张免除赔付责任，造成合同双方权利义务的不对等。同时这种排除合同相对方主要权利，增加合同相对方合同义务的格式条款设计也违反了民法典及保险的相应规定，依法不能产生法律约束力。投保人也是保险消费者，应当享有消费者权益保护法赋予的一系列消费者权利，被上诉人支付了保险费却不能获得理赔，消费目的不能实现，公平交易权受到侵犯。案涉保险合同上诉人在格式保险条款中设计限责或是免责，损害了被上诉人的消费者权利，法庭也应对此予以明确的否定性评价。保险合同关系不同于一般的营利性商业活动，保险事业的社会属性决定了其不能仅局限于追求商业利润，必然同时顾及社会公共利益，本案中被告制定的限责、免责条款造成了事实上已处于弱势的被保险人更加弱势，保险关系主体的权利义务进一步不对等，有违保险关系公平公正、分散风险的基本精神，应当被认定为无效。综上，被上诉人与上诉人之间存在有效的安全生产责任保险法律关系，且被上诉人已履行了保险合同项下的保费支付、保险事故的发生落入保险范围、保险标的损失的数额确定，被上诉人业已完成了对案涉伤者张立汉的赔付，上诉人无权无理由单方援引其内部保险条款或是免责、限责规定主张免责或者减责，这既是不诚信的商事行为，更是增加诉累的行为。浙江江南公司向一审法院起诉请求：1．被告按照保险合同支付保险金共计人民币141,641.65元；2．诉讼费由被告承担，一审法院认定事实：2018年8月8日，原告浙江省东阳市江南建设有限公司作为投保人及被保险人在被告中国人寿财产保险股份有限公司都昌支公司处购买安全生产责任保险。保险期间自2018年8月10日零时起至2019年8月9日24时止；被保险人行业类型为其他建筑工人，主险为每次事故每人伤亡责任限额750,000元，每次事故责任限额750,000元；附加险为每人医疗费用责任限额为5万元。《中国人寿财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》约定：在保险期间，被保险人的工作人员于工作时间在工作场所内因工作原因受到生产安全事故伤害的，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；本保险合同所称工作人员指与被保险人存在劳动关系的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者。本案案外人张立汉由郭继东招用在原告承建的都昌县凤凰湾项目工地从事木工工作。2019年5月7日张立汉在拆顶层模板时从两米多高处摔倒，当即被送往都昌县人民医院治疗。2019年10月22日，经都昌县人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年11月14日，经九江市劳动能力鉴定委员会评定为十级伤残。2020年2月27日，被告向都昌县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，都昌县劳动人事争议仲裁委员会于2020年8月13日作出都劳人仲案（2020）第92号仲裁裁决书一份，裁决：原告浙江省东阳市江南建设有限公司向案外人张立汉支付治疗工伤医疗费8,670.31元、住院伙食补助费360元、护理费1,200元、一次性伤残补助金为33,495元、一支付次性工伤医疗补助金19,140元、一次性伤残就业补助金43,543.5元、停工留薪期工资28,710元，各项费用合计135,118.81元。原告对该裁定决不服，诉至都昌县人民法院，经本院调解达成协议：浙江江南公司尚欠张立汉各项费用合计135,118.81元。张立汉仅要求浙江江南公司支付上述费用合计125,000元。2020年12月1日，原告按照调解书约定向案外人张立汉支付上述费用125,000元。另查明，案外人张立汉于2019年5月7日至2019年5月24日，在都昌县人民医院住院治疗合计18天，原告为其垫付医疗费6,522.84元。2019年8月3日至2020年5月18日在湖口矫形骨伤专科医院、都昌县中医院、中国人民解放军第一七一医院治疗共花费医疗费8,670.31元。故本院核定赔偿项目及金额为：1．工伤医疗费15,193.15元（6522.84＋8670.31）、住院伙食补助费360元、护理费1,200元；2．一次性伤残补助金33,495元（7月╳4,785元）；3．一支付次性工伤医疗补助金19,140元（4月╳4,785元）、一次性伤残就业补助金43,543.5元（13月╳4,785元╳70%）、停工留薪期工资28,710元（6月╳4,785元）。以上各项费用合计135,118.81元，均在保险合同约定的保险限额范围内，被告应赔付给原告。但原告浙江江南公司依照法院调解书内容已给付张立汉125,000元（不含其先行垫付的都昌县人民医院医疗费6,522.84元），故被告人寿财险都昌公司应赔付原告浙江江南公司保险金131,522.84元（125,000元＋6,522.84元）。一审法院认为：关于被告人寿财险都昌公司“原告提供的银行流水及收条不属于新的证据，不能作为证据使用”的意见，本院认为，首先从时间上来看，该组证据均是举证期限届满后才实际新产生的且原告未能在举证期限内提供不存在故意或者重大过失；其次，该组证据属于本案的基本事实，故本院认为该组证据属于新证据，予以采纳。关于被告“应提供购买保险工作人员名单，证明为张立汉购买了安全生产责任保险”的答辩意见，本院认为根据本案查明的事实，案外人张立汉在原告承建的凤凰湾项目工地拆除顶层模板时，意外受伤，系原告的工作人员在工作时间在工作场所，因工作原因受到生产安全事故受伤，符合安全生产责任保险的保险范围。关于被告认为“按照安全生产责任保险条款，原告应当提供县级以上安全生产监督管理部门出具的事故证明及伤亡人员名单，否则不承担赔偿责任及按照1%的赔付比例，仅需在7,500元的限额内进行赔付”，这种限制性规定明显减轻或免除了保险公司的责任，应当属于责任免除条款，按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对于责任免除条款保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。且该条是放在保险条款的通用条款赔偿处理部分中，该条款字体未加粗，需要参照的伤残赔偿比例表也没有放在责任免除条款里面，且整个保险条款无双方签名盖章；因被告未提供有效证据证明其向投保人作了提示和明确说明，该举证不能的不利后果应由其承担。故被告辩称对于伤残赔偿按比例来赔付的意见本院不予采信。综上，原告浙江江南公司与被告人寿财险都昌公司签订的《保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法，有效。原告按照合同约定支付保费，被告也应按照保险合同约定在保险期间发生保险事故时支付保险金。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司都昌支公司于本判决生效之日起15日内给付原告浙江省东阳市江南建设有限公司保险金131,552.84元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3,062.5元，减半收取，由被告中国人寿保险股份有限公司都昌支公司负担。二审期间，双方均未提交新证据。本院查明事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案争议焦点为上诉人人寿财险都昌公司是否就保险免责条款及赔偿比例向被上诉人浙江江南公司履行了提示告知及说明义务。本案中，中国人寿财产保险股份有限公司都昌支公司安全生产责任保险单“特别约定”栏，有免赔额度及赔偿比例的限定，系减轻或免除保险公司责任的条款，该条款字体并未加粗，且需要参照的伤残赔偿比例表也未放在责任免除条款板块，也即人寿财险都昌公司并未就免责条款及事项尽到提示告知及说明义务，相关依据及理由一审法院已有阐述，本院不再赘述，故对该上诉理由不予采纳。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司都昌支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费3,062.5元，减半收取1,531.3元，二审案件受理费3,062.5元，均由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司都昌支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈小江审判员  刘克曙审判员  曹 琛二〇二一年二月十九日法官助理杨广青书记员郑筱楠