贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔03民终77号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司南明区支公司，住所地：贵州省贵阳市南明区解放路184-186号元和国际商务大厦第20层，统一社会信用代码：91520102670747197A。负责人：韩梅，该公司经理。委托诉讼代理人：徐仕敖，贵州于道律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑航波，贵州于道律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：四川中天建筑工程有限公司，住所地：四川省渠县天星镇菜场村东城半岛揽月庭7幢7-6，统一社会信用代码：9151172574226235X7。法定代表人：陈满春，该公司总经理。被上诉人（原审原告）：遵义市永顺房地产开发有限责任公司，住所地：贵州省遵义市红花岗区长征镇政府办公楼一楼，统一社会信用代码：91520300789754538J。法定代表人：马来，该公司董事长。二被上诉人共同委托诉讼代理人：何春维，贵州上善律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司南明区支公司（以下简称人寿财保南明区支公司）与被上诉人四川中天建筑工程有限公司（以下简称中天公司）、遵义市永顺房地产开发有限责任公司（以下简称永顺公司）保险纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2020）黔0302民初4649号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。人寿财保南明区支公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判，支持上诉人的拒赔请求。二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院没有查清案外人肖永容受伤事故发生的真实情况。肖永容从事高空作业未佩戴安全绳从高处坠落导致严重受伤，肖永容未尽到安全注意义务。二、一审法院认为案外人肖永容从14楼坠楼受伤，是在楼层内部做工，不属于高处作业，这是对《高处作业分级》（中华人民共和国国家标准GB／T3608-2008）错误理解。第一，根据前述规定，凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业。肖永容作业地点在11楼，理应属于高处作业。第二、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》也规定了高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行作业。《劳动法》第五十五条规定，从事特种作业的劳动者必须经过专门培训并取得特种作业资格。本案中肖永容从事的建筑行业，并且在高达14楼的地方作业，即使不需要特种作业资格证书，工作种类也需要熟悉高处作业。且高处作业不分室内室外，综上，肖永容属于高处作业，其不系安全带，符合涉案保险合同的拒赔条款，上诉人不应承担赔偿责任。中天公司和永顺公司辩称，一、一审认定事实清楚。1、在一审庭审中，答辩人提交的证据能够证明肖永容是在室内做堆放模板、钢管的小工，事发时其因走急了踩在一块下有钢管的模板上，钢管滚动发生惯性向前滚动，导致其坠落到12楼。肖永容的工作场所就是室内，且需来回走动，不能系安全带，故其不属于高处作业。2、在（2019）黔03民初724号案件中，法院认定肖永容未尽到注意义务，判令其承担了较小的责任。且该案并未审查肖永容的工种，亦未认定其为高处作业。3、上诉人向法院提交的资料也认可肖永容系踩在有钢管的模板上，钢管滚动导致坠落受伤，从未主张其高处作业未系安全带。二、上诉人以肖永容在高达14楼的地方作业，就认为此为高处作业，属于偷换概念。肖永容是在建好的房屋内堆放由他人拆除的钢管和模板，如果不是意外踩滑，肖永容不可能从室内滑到室外，故不能以此认定其为高处作业。若按上诉人的说法，不区分室内室外，只要是2米以上区域工作的人都是高处作业，明显荒谬。三、上诉人在保单上的条款属于格式条款，未对保单载明的内容向投保人作任何提示和告知说明，是无效条款。1、上诉人的保单原件至今未拿给投保人永顺公司，事故发生后，被上诉人向上诉人索要保单，上诉人才将保单照片传来，说明上诉人并未将免责条款告知被上诉人。2、保单载明特别约定第5条、第7条、第9条等免责条款均明确写明保险公司该情形下不承担责任，但第6条却将高空作业未系安全带作为除外责任，文义表述存在歧义，故依法应当作出对投保人有利的解释，认定本保险条款无效。永顺公司、中天公司向一审法院起诉请求：一、人寿财保南明区支公司支付中天公司保险理赔款1124816.66元；二、本案诉讼费由人寿财保南明区支公司承担。一审法院认定事实：2018年3月15日，永顺公司（发包人）与中天公司（承包人）签订《建设工程施工合同》，约定由永顺公司将遵义圣城华府二号地块（19#至36#号楼）及A、B区地下室项目的土建、安装工程等发包给中天公司施工等，第40条“保险”中约定:发包人代承包人办理本项目工伤保险及团体意外伤害保险，保险费用由承包人承担，在施工中发生直接或间接人身伤亡和财产安全事故，由承包人承担事故责任和经济损失，但发包人需协助承包人向保险公司办理保险理赔事宜。2018年4月3日，永顺公司就遵义圣城华府2#地块三期工程项目向人寿财保南明公司投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，并缴纳了保险费293000元。人寿财保南明区支公司向其出具的保险单中载明投保险种：主险为“建筑工程团体人身意外伤害保险”每人保额（保险金额）600000元；附加险1“建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款”每人保额（保险金额）100000元，附加险2“建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款”每人保额（保险金额）18000元。计费方式为工程总造价12000万元，保险期间为自2018年4月5日0时起至2021年4月4日24时止。“特别约定”中部分内容如下：“1.本保单经承保在“圣城华府三期工程项目”施工区域内发生的、因从事与该工程施工相关工作而遭受的意外事故导致的伤、残或死亡；3.本保单死亡、伤残赔偿限额为每人60万元，意外医疗费用赔偿限额为每人10万元；6.被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008）中的定义为准；7.本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，其他区域发生的事故，我司不承担责任。施工区域和生活区域以承包时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准；8.对被保险人所支出的必要费用合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金；10、意外伤害住院津贴每人每天100元，最高赔付180天，绝对免赔3天。”2018年5月7日，永顺公司就遵义圣城华府二号地块三、四期工程项目，又向人寿财保南明区支公司投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，并缴纳保险费750000元。人寿财保南明区支公司向其出具的保险单中的投保险种及每人保额与上一保险单完全一致，计费方式为工程总造价40000万元。保险期间为自2018年5月8日0时起至2021年5月7日24时止。“特别约定”中第1条本保险承保的事故发生地为“圣城华府三、四期工程项目，合同号为GF-2013-0203标段”，其余约定与上一保险单约定基本一致。2018年8月26日下午5点左右，案外人肖永容在圣城华府三期第29号楼第14层楼面对他人从墙上拆下的木板、模具等进行拖拽并堆放整齐时（佩戴安全帽，未系安全绳），其因脚踩到木板时、踩滑后从该楼地面边缘摔出、掉落在第12层外架上致伤，随后被送往遵义医学院附属医院及其他医院住院治疗。2019年7月4日，肖永容以中天公司、穆万青、穆仁忠、张洪为被告向遵义市红花岗区人民法院提起提供劳务者受害责任纠纷一案，该院作出（2019）黔0302民初7247号民事判决书，判决由张洪、中天公司、穆万青、穆仁忠连带赔付肖永容各项损失费用908934.52元。该案生效后肖永容申请执行，中天公司向肖永容支付了文书款908934.52元、执行费11572元，该案执行完毕。之后，永顺公司和中天公司向人寿财保南明公司申请理赔被拒，遂诉至法院。审理中，永顺公司明确本案理赔的款项全部支付给中天公司。（2019）黔0302民初7247号民事判决书中查明及认定的部分情况为：（一）穆仁忠、穆万青系合伙关系，二人从中天公司取得遵义圣城华府29号楼等的模板制作、安装、拆除等工程，又将其中的模板工程分包给张洪施工；张洪与肖永容系母子关系，肖永容系木工部分的杂工。（二）肖永容受伤后的损失共计1606880.94元，包括：1.医疗费221993.16元2.住院伙食补助费21000元（肖永容实际住院269天，按照主张的住院210天计算），3.营养费4770元，4.误工费30830元（计算至定残前一日为200天），5.护理费26459.78元，6.残疾赔偿金631840元（一个一级伤残、一个十级伤残），7.交通费2000元，8.后续治疗费13000元，9.鉴定费2400元，10、精神抚慰金30000元，11.护理依赖费用617088元，12.轮椅费5500元（由中天公司支付）。前述判决认定张洪、穆仁忠、穆万青以及中天公司应连带承担70%的责任即1124816.66元，扣除中天公司已垫付的费用186282.14元（包括医疗费171062.14元、轮椅费5500元、生活费3500元、护理费5720元、鉴定费500元），扣除穆仁忠、穆万青垫付的9600元，张洪垫付的20000元后，还应赔偿肖永容各项损失费用908934.52元。一审法院认为，永顺公司就其承建的遵义圣城华二号地块三、四期工程项目向人寿财保南明公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，永顺公司交纳保险费后，人寿财保南明区支公司分别于2018年4月3日、2018年5月7日向永顺公司发放“建筑施工人员团体意外伤害保险单”，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条的规定，双方之间的保险合同关系成立有效，人寿财保南明区支公司应当按照保险单的约定履行理赔义务。中天公司系投保项目的实际施工人，其与永顺公司在签订的《建设工程施工合同》中对“保险”专门进行了约定，中天公司也按照该约定向案外人肖永容进行了赔偿，且永顺公司在本案中明确表示将理赔款项支付给中天公司，因此，对永顺公司和中天公司要求人寿财保南明区支公司将理赔款直接支付给中天公司的主张予以支持，对人寿财保南明区支公司辩称中天公司并非本案适格主体的理由不予采纳。关于中天公司要求人寿财保南明区支公司支付理赔款1124816.66元的请求是否成立，首先，肖永容受伤的时间发生于两份保险单的保险期间内，且事故发生地位于保险单载明的工程地点即遵义圣城华府二号地块三期工程项目的第29号楼，属于两份保险单的保险范围。其次，肖永容作为杂工，在实际施工过程中是必须的；根据肖永容受伤当时的情况、结合其工作内容，虽然肖永容在第14楼，但受伤时是在该楼层内部做工、并非外部，并非完全意义上的高空作业；肖永容的工作内容系拖拽拆下来的模板并堆放整齐，也不可能系安全绳，因此，肖永容因意外事故受伤，属于保险单的理赔范围，对于人寿财保南明区支公司辩称本案属于不予赔付范围的理由不予支持。第三，关于理赔金额，因两份投保单均适用于本案肖永容受伤后的理赔范围，根据保险单的约定，结合实际产生的损失以及中天公司实际支付的金额情况，认定如下1.附加意外伤害住院津贴保险，每人每天100元，最高赔付180天，绝对免赔3天，但肖永容实际损失按照住院天数210天计算，该项保险费应当以两份保险单理赔21000元。2.附加意外伤害医疗保险，每人限额100000元，结合肖永容的实际医疗费为234993.16元（221993.16元+13000元），该项保险费应当以两份保险单理赔200000元。3.建筑工程团体人身意外伤害保险每一份保险单的限额为600000元，两份保险当中的金额为1200000元，因此本案中，被告人寿财保南明公司应当在保险金额1421000元的范围内进行理赔。而本案原告中天公司实际向肖永容赔偿的金额为1095216.66元（186282.14元+908934.52元），该费用未超过被告应当理赔范围，因此人寿财保南明公司应当向中天公司支付理赔款1095216.66元。中天公司主张的其余费用，并无事实依据，不予支持。综上，为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，维护社会稳定，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条的规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司南明区支公司于本判决生效后十日内向原告四川中天建筑工程有限公司支付保险金共计1095216.66元。二、驳回原告四川中天建筑工程有限公司的其余诉讼请求。案件受理费（已减半收取）7460元，由原告四川中天建筑工程有限公司承担130元，被告中国人寿财产保险股份有限公司南明区支公司承担7330元。本院二审期间，上诉人向本院提交了一份《中华人民共和国国家标准高处作业分级GB／T3608-2008》以及一份《特种作业人员安全技术培训考核管理规定（2015修正）》，证明肖永容作业的地点距离建筑一楼地面垂直距离有30米，即便按其从14层摔到12层外架上，之间的垂直距离6米，依据前述证据中的规定，国家标准中高处作业垂直距离2到5米的水平半径是3米，5到15米的水平半径是4米，按地面标准的水平半径是6米，从施工现场的环境来看，肖永容挨着最近的外架距离并没有3到6米，故肖永容的工作属于高处作业。被上诉人认可前述证据的真实性和合法性，但不认可关联性，其认为达不到上诉人的证明目的，并陈述肖永容在室内作业，并未在室内搭梯子或木架，其因踩在下有钢管的模板上才发生意外，不属于高空作业，且其工作区域在400平方米内，14层到16层大概有6米，并不符合对方主张的高处作业标准的界定。上诉人还向本院提交了一份涉案保险合同编号为827102018520102000002的保单，证明从被上诉人在保单上盖章声明已知晓涉案保险免责条款可知，上诉人已向被上诉人履行了涉案保险免责条款的告知义务。被上诉人对该证据的真实性、合法性、关联性均不认可，其认为：该证据不是原件，是彩打出来的复印件，完全可以通过技术处理做到，被上诉人在一审提交的营业执照上盖有被上诉人的真实印章，与该证据中的印章相比，字体大小和编号明显不同，请法院核实。上诉人并未向上诉人送达保单，更未对保单上的内容和免责条款进行提示告知，被上诉人一审提交的保单是本案保险事故发生后被上诉人向上诉人索要保单上诉人通过网络发送给被上诉人的复印件。本院认为，证据是指能够用来证明争议事实的材料，上诉人提交的《中华人民共和国国家标准高处作业分级GB／T3608-2008》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定（2015修正）》属于相关法律规定，并不属于法定证据种类，是否适用属于法院依职权履职的范畴，故本院不作为证据采纳。关于上诉人提交的保单，因保单上所盖的被上诉人印章与被上诉人提交的营业执照上的印章字体大小和编号明显不同，编号部分存在缺失，不能证明上面的印章系被上诉人所盖，故本院对上诉人提交的保单真实性和证明目的均不予认可。为查明事实，本院要求上诉人向本院提交涉案两份保险合同双方关于伤残等级对应的保险金额的约定条款，上诉人向本院提交了《人身保险伤残评定标准》，证明涉案两份保险合同伤残等级对应的保险金给付标准。被上诉人对该证据的真实性予以认可。本院认为，该份证据具备真实性、合法性和关联性，应予采纳。本院根据上诉人提交的《人身保险伤残评定标准》、双方当事人的陈述和一审中提交的证据认定如下事实：涉案两份保险合同中约定一级伤残对应的保险金赔偿比例为100%。另查明：对肖永容踩到木板上开始往外滑到外架坠落点的距离，双方当事人均表示不清楚。被上诉人陈述本案理赔涉及两份保险，第一份是2018年4月3日购买，当时涉案工程只开发了三期工程。第二份是2018年5月7日购买，包含三期和四期工程。肖永容是在第三期做工受伤，故能获得两份保险的理赔。一审中，永顺公司向本院提交了肖永容签名捺印的《权益转让书》，该转让书载明永顺公司已为肖永容垫付了全部医疗费用及伤残赔偿金，肖永容自愿将涉案保险的理赔权利转让给永顺公司。二审中，本院向肖永容进行了核实，其认可该权益转让书的内容系其真实意思表示，本院对该部分事实予以确认。还查明：双方均陈述肖永容从14楼坠落到12楼的垂直距离约6米。与肖永容一起做同种工作的证人梁玉琴在一审中陈述：“我一直给中天公司那里做工，我认识肖永容，我们都是朋友同事关系，一起做杂工的，工作内容在室内工作……我们的工作内容不用系安全带，我们的工作内容就是把那些木工师父的木板整理好就可以了。那些师父从外面把木板扔进来，然后我们整理好，且工地上不允许我们女性到外墙外的那些地方。”本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十条关于“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”、第十二条中关于“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益……被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”的规定，本案中，永顺公司作为发包人，就其发包的涉案工程项目中肖永容等工人的人身利益向人寿财保南明区支公司投保了两份“建筑施工人员团体意外伤害保险”，永顺公司是投保人，人寿财保南明区支公司是保险人，肖永容等人是被保险人，且永顺公司作为涉案工程的发包人，对肖永容等人的人身安全具有合法的保险利益，故永顺公司与人寿财保南明区支公司之间依法成立人身保险合同关系。被保险人肖永容依法享有涉案保险保险金请求权。根据《中华人民共和国保险法》第十四条关于“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，永顺公司已按约支付保费，人寿财保南明区支公司应按约对保险期内的保险事故承担赔偿责任。肖永容作为涉案工程中的工人和涉案保险中的被保险人，在保险期内发生了意外伤害，其将保险金请求权转让给永顺公司以及永顺公司依据其与涉案工程承包人中天公司在《建设工程施工合同》中的约定明确要求人寿财保南明区支公司将涉案理赔款项支付给中天公司，系当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，应予准许。根据双方当事人的诉辩意见，双方对一审认定的肖永容受伤经过及事实无异议，但对其受伤是否属于约定的理赔事项发生了争议，故本案争议焦点为：一、肖永容是否属于高处作业；二、保险公司是否就高处作业未系安全带属于免赔情形履行了法定的提示告知义务。关于焦点一。首先，从肖永容的工作内容和工作环境来看，双方均认可肖永容从事的工作是在室内整理堆放他人拆除下来的木板和模具等材料，故本身并不属于高处作业范畴；其次，根据与肖永容一起做同种工作的证人梁玉琴的证言，木工师傅拆除木板后从外面扔进室内，其与肖永容的工作就是将这些木板整理好，同时由于该工作需要在室内来回走动，不需要系安全带，且施工单位不允许女性到外墙以外的地方，此证言亦能进一步印证肖永容的工作不属于高处作业；再次，肖永容从14层坠落到12层外架系因其在室内整理模板时误踩在下有钢管的木板上滚动到外架处坠落，此为意外情形，并非其临空或悬空工作故意或重大过失不系安全带导致；最后，根据双方在保险合同中的约定，高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008）中的定义为准，结合《中华人民共和国国家标准GB／T3608-2008高处作业分级》中关于“3.1高处作业在距坠落高度基准面（3.2）2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业.3.2坠落高度基准面通过可能坠落范围（3.3）内最低处的水平面。3.3可能坠落范围以作业为中心，可能坠落范围半径（3.4）为半径化成的与水平面垂直的柱形空间”以及该标准附录中关于“A.1可能坠落范围半径的规定当5m＜h≦15m时，R为4m”的规定，高处作业的界定需要从坠落高度基准面、坠落点与基准面之间的垂直距离和坠落范围等方面去界定。本案中，虽然双方均认可肖永容从14层坠落到12层外架之间有6米，达到高处作业关于垂直距离2米以上的标准，但对肖永容踩到木板上开始往外滑到外架坠落点的距离均不知情，人寿财保南明区支公司亦未举证证明肖永容作业的地点属于高处作业的法定半径范围内，故现有证据不能充分证明肖永容的作业地点符合双方合同约定的高处作业标准。一审认定肖永容并非高处作业正确。人寿财保南明区支公司认为肖永容属于高空作业的上诉理由不能成立，不予采纳。关于焦点二。根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条关于“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，虽然涉案两份保单上均载明了“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任”的免责条款，但投保人永顺公司辩称其并未收到保单且人寿财保南明区支公司亦未对前述免责条款进行提示告知。从人寿财保南明区支公司的举证情况来看，其并未提交送达涉案两份保险保单和保险合同给永顺公司的证明，即便其已经送达，其未提交证据证明其针对涉案免责条款通过加黑加粗、口头或书面等方式向永顺公司履行了法定的提示告知义务。人寿财保南明区支公司二审中提交的涉案保险合同编号为827102018520102000002的保单虽然载明了“投保人对免责条款知晓”等内容的字样，但该部分声明处所盖印章与永顺公司的真实印章明显不同，故该证据不能作为认定人寿财保南明区支公司已尽到提示告知义务的法定依据。肖永容属于高处作业与保险公司对高处作业未系安全带的免责条款尽到法定提示告知义务属于人寿财保南明区支公司本案免除赔偿责任的两个必要条件，缺一不可，而本案任何一个条件都不符合，故人寿财保南明区支公司应当按约承担保险赔偿责任。因肖永容的伤残等级为一级伤残的事实已经生效判决认定，且双方对此无异议，应予确认。根据人寿财保南明区支公司提交的合同条款，其与投保人永顺公司约定的一级伤残对应的保险金赔偿比例为100%，故涉案两份保险主险部分每份60万元的限额能够全部使用，共计120万元。一审依约认定涉案两份保险主险和附加险的赔付总金额为1421000元正确，双方当事人未提出异议，应予确认。因中天公司实际向肖永容赔偿的金额为1095216.66元，未超过理赔范围，故一审认定人寿保险公司应向中天公司支付理赔款1095216.66元正确，应予确认。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14920元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司南明区支公司负担。本判决为终审判决。审判长 田滔审判员袁晶晶审判员马天彬二〇二一年二月二十五日法官助理李艳丽书记员饶正娇