四川省泸州市江阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川0502民初135号 原告：高泽山，男，1970年2月25日出生，汉族，住四川省泸州市江阳区。 委托诉讼代理人：谢春，四川康乾律师事务所律师。 被告：和谐健康保险有限公司四川分公司，住所地：中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号,统一社会信用代码91510100572256423B。 负责人：杨龙飞，总经理。 委托诉讼代理人：吴远霞，女，1998年2月21日生，该公司员工。 委托诉讼代理人：张芹，女，1997年11月4日生，该公司员工。 第三人：泸州兴华建设集团有限公司，住所地：泸州市江阳区江阳中路22号，统一社会信用代码91510500772962330M。 法定代表人：徐廷富，董事长。 委托诉讼代理人：陈臻，四川康乾律师事务所律师。 原告高泽山与被告和谐健康保险有限公司四川分公司（以下简称和谐保险公司）、第三人泸州兴华建设集团有限公司（以下简称兴华建设公司）保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高泽山及其委托诉讼代理人谢春，被告和谐保险公司的委托诉讼代理人张芹及第三人兴华建设公司的委托诉讼代理人陈臻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高泽山向本院提出诉讼请求：1.请求法院判决被告支付原告意外伤害团体医疗保险赔偿款10847.22元，团体意外伤害保险赔偿款120000元，合计130847.22元；2.判决本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年第三人兴华建设公司承建泸州市长江万华置业有限公司开发的玖玺府一期（7-18＃楼、25-30＃楼及地下车库）一标段和二期（1-6＃楼、19-24＃楼及地下车库）一标段工程，2019年4月17日第三人兴华建设公司在被告处投保了《团体人身保险投保单》，承包险种1.建筑施工人员团体意外保险限额600000元；2.附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险限额60000元，保险单号为8801××××，保险期限为2019年4月18日至2022年10月9日。2019年9月6日11时30分许，原告在第三人承建的泸州玖玺府二期一标段5号楼关闭水钻机水管时，不慎从60公分高的地方踩滑摔入基坑导致全身多处受伤，后被告被送往泸州市龙马潭区中医医院住院13天于2019年9月19日出院，产生医疗费10847.22元，2019年10月16日经泸州科正司法鉴定中心鉴定为九级伤残。事后第三人兴华建设公司向被告进行了报案理赔，并提交理赔的全部资料，2020年7月20日，被告告知原告拒绝理赔并出具《理赔决定通知书》。原告认为被告做出拒赔理由不能成立，故原告诉讼维权。 被告和谐保险公司辩称，1.根据被告委托大童保险公估公司现场调查，面访原告时原告告知其与本案第三人之间并未签订书面劳动合同，原告在面访过程中形成的笔录上签字捺印。但原告在申请理赔时，却提供了一份书面劳动合同作为理赔材料，该劳动合同的真实性无从考证。因原告未与投保人签订劳动合同，不属于保险合同中的被保险人，故本次事故不属于被告的保险责任范围。2.根据原告提供的理赔材料显示，原告与第三人之间签订的劳动合同载明双方约定的工作地点为玖玺府一期一标段，劳动合同存在多处留白，甚至未约定合同期限。第三人在被告处投保的施工项目为玖玺府二期一标段工程，原告的工作地点不属于公司承保的范围。3.保险合同中约定，保险责任中的医疗费用指根据保单签发地社会基本医疗保险支付范围的规定，不包括自费和部分自费项目及药瓶的费用。同时双方约定赔付医疗费用的原则为补偿原则，故即使被告公司应该承担保险责任，最终支付的保险金需要扣除受益人在任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿。综上，被告赔付时需要扣除受益人经从其他方面获得的赔偿或补偿，再扣除合同约定100元免赔额，在此基础上，赔付比例为80%。 第三人兴华建设公司陈述，1.本案保险合同理赔范围是建筑工程上从事建筑施工现场人员无法投保工伤保险而购买的保险，只是由第三人公司总包单位进行投保，保险公司计算保费的依据是按项目的建筑面积来计算的，因此被保险的范围是指该项目上从事管理和作业的所有自然人；2.原告是第三人所承建项目上从事管理和作业的自然人，属于本案投保险种中的被保险人；3.本案原告诉请的损失金额和项目均属于保险合同赔偿的范围，应当由保险公司直接向原告承担保险责任；4.原告发生事故时在保险合同约定的责任理赔范围内。 原、被告及第三人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的当庭陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月17日，第三人兴华建设公司向被告和谐保险公司投保了“和谐建筑施工人员团体意外伤害险”和“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”，施工项目名称为玖玺府二期（1-6＃楼、19-24＃楼及地下车库）一标段工程，工程总面积为87002.55平方米，施工日期为2019年4月10日至2022年10月8日。意外身故、意外伤残责任的保险金额为600000元，意外伤害医疗责任的保险金额为60000元，免赔金额100元，给付比例80%。其中在意外伤害保险条款中载明：投保范围是年满16周岁到65周岁，身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。在医疗保险条款中载明：本附加险合同保险期内切在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院或本公司认可的其他医疗机构治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用，按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿。保险条款中释义医疗费用是指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）。在特别约定批单中载明：被保险人因工伤意外导致伤残，且经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定委员会鉴定被保险人程度在《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残程度鉴定》范围内的，保险公司约定的保险金额，按以下赔付比例给付伤残保险金，…九级：20%；十级：10%。2019年9月6日11时30分许，原告高泽山在玖玺府二期一标5＃楼关闭水钻机水管时，不慎从高处踩滑摔入基坑导致受伤，被送往泸州市龙马潭区中医医院住院治疗13天，花去门诊费1076元，住院费9771.22元。出院诊断为：1.Ｃ5左侧椎弓板及椎弓根骨折；2.左手拇指近节指骨近端撕脱骨折；3.左侧颅顶骨骨折；4.全身多处软组织损伤；5.颈椎病。出院后，原告高泽山自行委托泸州科正司法鉴定中心对其伤残等级（工伤标准）、误工期、营养期、护理期进行鉴定，2019年10月16日，该鉴定中心作出泸科正［2019］临鉴字第1332号司法鉴定意见书，认定高泽山身体多部位损伤评九级伤残。2020年5月25日，泸州市人力资源和社会保障局作出泸市人社工［2020］3-092号认定工伤决定书，认为高泽山在工作时间和工作场地内，因工作原因受到事故伤害，认定高泽山此次受伤为工伤。后原告高泽山向被告和谐保险公司提交了理赔申请书，被告和谐保险公司委托大童保险公估公司进行调查，在面访原告高泽山时了解到高泽山在2019年9月6日上午11时许在泸州市××工地上施工期间，因意外摔伤，导致左手大拇指、头部、颈部受伤，高泽山表示未与用工方签订劳动合同。2020年7月20日，被告和谐保险公司以被保险人反馈未与单位签订劳动合同，无考勤，故不予立案。 以上法律事实，有双方当事人的身份信息，团体人身保险单，特别约定单，保险计划信息表，合同协议书，建筑工人劳动合同书，工资表、考勤表，住院病历，住院费汇总清单，医疗费票据工伤决定书，司法鉴定意见书，本案回执，理赔申请书，理赔结案报告以及当事人的陈述等证据在案佐证。 本院认为，本案的争议焦点：1.被告和谐保险公司是否应承担保险责任；2.意外伤害医疗责任的保险金额是否应扣除免赔金额。 关于被告和谐保险公司是否应承担保险责任的问题。原告高泽山出示的书面劳动合同以及工资表、考勤表相互印证，足以证明原告高泽山确系第三人兴华建设公司雇请在玖玺府二期一标项目做工的工人。原告在工作时间、在被告承保的工作场所受伤，被告和谐保险公司应按保险合同约定承担保险责任。被告和谐保险公司抗辩原告在大童保险公估公司进行面访时认可其与第三人兴华建设公司并未签订书面劳动合同，双方未建立合法劳动关系。被告仅出示了面谈记录证明其主张，相比原告的证据并不能形成证据优势，且在保险条款中并未将未签订书面劳动合同作为免赔事项，故对被告的抗辩主张，本院不予支持。原告的损伤评定为九级伤残，按照保险合同被告应赔偿原告伤残保险金600000元×20%=120000元。关于意外伤害医疗责任的保险金额是否应扣减免赔金额的问题。按保险条款约定,载明意外伤害医疗责任免赔金额为100元，给付比例80%。且保险条款中释义医疗费用是指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）。故原告高泽山因事故产生医疗费免赔100元后再给付80%，其后还需扣减一定比例的非基本医疗费。综合本案案情，本院酌情支持扣减10%的非基本医疗费。（10847.22元-100元）×80%×90%=7737.99元，被告和谐保险公司应向原告高泽山支付医疗保险金额7737.99元。 综上，被告和谐保险公司应向原告高泽山支付保险金额127737.99元。 据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、由被告和谐健康保险有限公司四川分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告高泽山保险金共计127737.99元； 二、驳回原告高泽山的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2916元，减半收取1458元，由被告和谐健康保险有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。 审 判 员  王 俊 二〇二一年二月十八日 法官助理  王 莹 书 记 员  赖宏志