贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔05民终178号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司黔西县支公司，住所地：黔西县莲城街道阳光大道明德新城****房，统一社会信用代码：915205227095552653。负责人：田涛，系该公司副经理。委托诉讼代理人：徐文淑，贵达（毕节）律师事务所律师，委托权限为特别授权。委托诉讼代理人：陈秋婷，贵达（毕节）律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：石坤军，男，1970年5月8日出生，汉族，贵州省黔西县人，住贵州省黔西县。委托诉讼代理人：李杰，男，1971年11月21日出生，汉族，贵州省黔西县人，住贵州省黔西县。委托权限为特别授权。上诉人中国人寿保险股份有限公司黔西县支公司（简称人寿保险黔西县支公司）因与被上诉人石坤军人身保险合同纠纷一案，不服贵州省黔西县人民法院（2020）黔0522民初4827号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。上诉人人寿保险黔西县支公司上诉请求本院依法将本案发回重审或改判驳回被上诉人石坤军全部诉讼请求，一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院审理认定事实错误。1、上诉人与被上诉人基于平等、自愿于2017年6月7日、2017年6月15日签订两份人身意外保险合同，其中保险单号为278342015000804的保险限额为5万元，保险单号为51×××12的保险限额为伤残金额3万元、医疗金额1万元。保险期限分别至2018年6月6日和2018年6月14日。两份保险合同系格式合同，但是在合同签订过程中，上诉人主动释明了格式合同的内容及注意事项，被上诉人系完全民事行为人，且不存在欺诈、胁迫行为，故该合同属有效合同；2、双方签订的《中国人寿保险股份有限公司（国寿安心贷借款人意外伤害保险（Ａ款）利益条款）》和《中国人寿保险股份有限公司（国寿综合意外保险{2013}版利益条款）》第四条关于给付伤残保险金的约定及《保险合同》附表“关于人身保险伤残评定标准说明”条款之约定：“当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，本案中，被上诉人因机动车交通事故导致十级伤残，故依照合同约定，上诉人应承担的保险金额为50000元的10%即5000元,一审判决我公司承担全部保险金额，属法律上认识错误。关于意外伤害医疗保险费，因被上诉人称产生医疗费用为59928.35元，而依据双方签订的《中国人寿保险股份有限公司（国寿综合意外保险{2013}版利益条款）》第四条规定：“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例,分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”被上诉人在贵州警察学院司法鉴定中心处所鉴定的结果不属于合同约定的二级以上（含二级）医院，或者是我公司认可的其他医疗机构或者鉴定机构，因此我方对该鉴定意见不予认可；且被上诉人主张的医疗保险未扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额，就对主张全部（1万元）医疗保险金，一审判决我公司承担全部医疗保险金，属法律上认识错误。二、一审法院适用法律错误。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向被投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除投保人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”属适用法律错误，上诉人与被上诉人订立电子合同时，主动对合同的条款进行了主动释明，被上诉人对合同的内容进行了解后，双方才订立了两份保险合同。上诉人在合同订立过程中，已对合同中的格式条款进行了明确的说明，因此一审法院适用法律错误。补充意见：一、一审法院认定被上诉人投保的中国人身意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的损失补偿原则，系事实认定错误。被保险人投保的该保险含意外医疗保险的项目，一审法院未进行区别，就整体认定为人身保险的事实错误。案涉保险含医疗保险金，医疗保险金是用于补偿被保险人因治疗疾病和医治伤害所产生的费用补偿型产品，具有投资性，该保险为医疗费用，即被保险人实际产生的可以确定的数额，虽然基于人身伤害而产生，但本质上是经济损失，不同于残疾赔偿金、死亡赔偿金等定额人身保险赔偿项目。二、案涉保险合同的约定也表明适用损失补偿原则，该约定并不违法法律法规的强制性规定，属合法有效的条款。三、保险法司法解释三第十八条也明确了医疗保险金适用损失补偿原则，故本案意外伤害医疗保险金应当适用损失补偿原则。一审法院认定事实错误。石坤军答辩称：一审判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，恳请依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判，且上诉费用由上诉人承担。理由是，双方签订该两份格式化的保险合同时，上诉人并未明确告知被上诉人除该保险合同约定的意外金之外的其他保险合同。被上诉人鉴定是两处10级，按照合同约定上诉人应当按照9级伤残支付被上诉人1万元的伤残补助金。被上诉人之前所获的赔偿金医疗费用属交通事故赔偿范围，上诉人应当对被上诉人承保的人身意外伤害险中的医疗险对被上诉人承担责任。上诉人在一审中并未举证证明其已经将除该两份保险合同外的保险对被上诉人予以任何形式上的告知。被上诉人在上诉人处购买保险时，并未限定购买份数，因此在保险限额内应该是购买多少赔付多少。原审原告石坤军诉称：2017年6月7日、2017年6月15日被告与原告签订两份人身意外伤害保险合同，其中保险单号为278342015000804的保险限额为5万元，保险卡号为51×××12的保险限额为伤残金额3万元、医疗金额1万元。保险期限分别至2018年6月6日和2018年6月14日。2017年12月26日，原告驾驶贵Ｆ×××**号普通二轮摩托车从黔西县素朴镇沿素太路行驶，与案外人杨永乾驾驶的贵Ｆ×××**号小型轿车相撞，致使原告受伤，原告受伤后，在黔西县医院住院治疗29天，共计支付医疗费59928.35元，2018年1月18日，黔西县公安局交通警察大队以“黔公交认字【2017】第00626号《道路交通事故认定书》”认定原告无事故责任。2019年1月11日，贵州省警察学院司法鉴定中心以“贵警院司鉴中心【2018】法临鉴字第2722号《司法鉴定意见书》”认定：原告为两处十级伤残；误工期360天、护理期180天、营养期180天；后续治疗费21000元至27000元之间。根据《国寿综合意外伤害保险（2013）利益条款》第二条第二款第三项规定：“如果各处伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上最多晋升一级，并按晋升后的伤残等级对应的保险金和比例给付伤残赔偿金”之规定，原告有两处十级伤残，应当晋升为九级伤残计算原告的伤残赔偿金。原告因本次交通事故的损失为：1、伤残赔偿金：137616元（34404元／年×20年×20%）；2、误工费57400.77元（58198元／年÷365天×360天）；3、护理费19019.84元（38568元／年365天×180天）；4、营养费18000元（100元／天×180天）；5、住院期间伙食补助费2900元（100元／天×29天）；6、鉴定费1900元；7、治疗费59928.35元。共计296764.96元。由于原告的损失已明显超出了两份合同的赔偿限额之和9万元，因此，请求判决：1、被告在其对原告承保的两份“人身意外伤害保险”的保险责任限额内一次性支付原告的相关损失共计9万元；2、本案诉讼费用由被告负担。原审法院查明：2017年6月7日，原告石坤军向被告人寿保险黔西县支公司投保国寿安心贷借款人意外伤害险（Ａ款）保险单号为278342015000804，载明保险期间自2018年6月8日至2018年6月6日，保险金额为5万元。2017年6月15日，原告石坤军向被告人寿保险黔西县支公司投保吉祥Ｂ卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）》（保险卡号为51×××12），载明保险期间2017年6月15日零时起至2018年6月14日。保险金额为40000元。保险责任：意外伤害保险金额30000元；意外伤害医疗保险金额10000元。2017年12月26日，原告驾驶贵Ｆ×××**号普通二轮摩托车从黔西县素朴镇沿素太路行驶，与案外人杨永乾驾驶的贵Ｆ×××**号小型轿车相撞，致使原告受伤，原告受伤后，在黔西县医院住院治疗29天，共计支付医疗费59928.35元，2018年1月18日，黔西县公安局交通警察大队以“黔公交认字【2017】第00626号《道路交通事故认定书》”认定原告无事故责任。2019年1月11日，贵州省警察学院司法鉴定中心以“贵警院司鉴中心【2018】法临鉴字第2722号《司法鉴定意见书》”认定：原告为两处十级伤残；误工期360天、护理期180天、营养期180天；后续治疗费21000元至27000元之间。交通事故发生后，原告就其受伤后的各项损失诉至原审法院并经原审法院判决，由案外人杨永乾投保的中国大地财产保险股份有限公司毕节中心支公司交强险和商业第三者责任险限额内分别赔付原告各项损失共计赔付181716.03元，赔偿项目包括医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费、伤残赔偿金及精神抚慰金等。中国大地财产保险股份有限公司毕节中心支公司上诉后，贵州省毕节市中级人民法院（2019）黔05民终6373号民事判决书驳回上诉，维持原判。原告以该次事故同时也属于保险事故为由，就事故发生后的保险理赔项目向被告主张权利无果，现诉至原审法院，请求如上所判。原审法院认为：人身意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”，被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝保险理赔责任。本案中，被告在为原告办理具体投保业务时，交付原告的仅是《互联网短险销售电子保险凭证》，就涉及的保险责任和责任免除条款等具体内容及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等附件，并未向原告提交载有上述条款内容的相关纸质资料，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者未明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款”可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定，被告向原审法院提交的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》及附件即属其应向投保人提供的格式条款，对该条款所涉按投保人伤残等级对应的保险金给付比例予以赔付的约定，可认定为免除保险人责任的条款，因被告并未举证证明原告投保时其已以书面或口头形式向原告做出明确说明，事实上也未向原告提交载有上述条款内容的相关纸质资料，原告无从知晓其所受伤残等级所对应的保险金赔付比例。因此，被告并未尽到明确告知义务，责任免除条款对原告不产生效力。原告投保的两份保险合同均未说明是投保人必须达到伤残等级后才予以赔偿，在保险凭证中均只注明意外伤害保险金额为5万元和3万元以及医疗费金额为1万元。因此，应当认定为只要投保人（即本案原告）因意外事故受到伤害，被告则应当在其保险责任限额内予以赔偿，原告受伤后应得的残疾赔偿金，误工费，营养费、住院期间伙食补助费等的金额之和远远超过原告两次投保的人身意外伤害保险的共8万元限额，其治疗费59928.35元也明显超过其投保的治疗费1万元的保险限额。故对原告要求被告赔偿其人身意外伤害保险8万元及1万元治疗费的主张，原审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司黔西县支公司于本判决生效之日起十日内支付原告石坤军意外伤害医疗保险金10000元，伤残保险金80000元，共计90000元。案件受理费1025元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司黔西县支公司负担。当事人应当按照判决书指定的期间和方式履行义务，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。经二审审查，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院进一步查明：《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条载明“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”。本案二审当事人争议焦点：如何确认人寿保险黔西县支公司的赔偿责任。本院认为：原审法院认为人寿保险黔西县支公司提交的《中国人寿保险股份有限公司轩寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》中关于投保人伤残等级对应的保险金给付比例约定属免责条款及该免责条款对石坤军不产生效力的依据和理由充分，本院不再赘述。石坤军因交通事故所引起的伤残赔偿金、精神抚慰金等费用已超过8万元，原审判决人寿保险黔西县支公司支付石坤军伤残保险金8万元符合双方的保险合同约定，人寿保险黔西县支公司上诉请求应按伤残等级确定给付比例及给付伤残保险金与法律规定不符，本院不予支持。关于意外伤害医疗保险金问题。《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条约定了对医疗保险金按所发生并实际支出的医疗费用并扣除通过社会医疗保险等途径已给付部分，该约定体现了医疗保险金的损失填补属性，并非责任免除条款，无需向投保人作提示说明，对当事人双方具有法律约束力，原审判决将此约定认定为免责条款并作出判决不当，本院予以纠正。石坤军的医疗费用已在另一机动车交通交通事故责任纠纷案件中获得赔偿，本案人寿保险黔西县支公司按约定不再向石坤军支付医疗保险金，人寿保险黔西县支公司对此提出的上诉，本院予以支持。综上所述，人寿黔西县支公司关于医疗保险金部分的上诉有理，本院予以支持，其余上诉部分无理，本院予以驳回。原审判决认定基本事实清楚，判决处理不当，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销贵州省黔西县人民法院（2020）黔0522民初4827号民事判决；二、由中国人寿保险股份有限公司黔西县支公司于本判决生效之日起10日内支付石坤军伤残保险金8万元；三、驳回石坤军的其他诉讼请求；四、驳回中国人寿保险股份有限公司黔西县支公司的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1025元、二审案件受理费2050元，共计3075元，由中国人寿保险股份有限公司黔西县支公司负担2700元，石坤军负担375元。如果义务人未按判决指定的期间履行义务，权利人可于自动履行期限届满后的两年内向一审法院申请强制执行。本判决为终审判决。审判长  徐洪审判员  张雄审判员  殷勇二〇二一年二月二十五日书记员  刘佳