江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终2347号上诉人（原审原告）：李双英，女，1967年9月13日出生，汉族，宜丰县人，地址：宜丰县花桥乡池源村洪屋7号。现住江西省宜丰县。上诉人（原审原告）：邱孝平，男，1988年9月4日出生，汉族，宜丰县人，地址：宜丰县花桥乡池源村洪屋7号。现住江西省宜丰县。上诉人（原审原告）：邱孝华，男，1990年2月24日出生，汉族，宜丰县人，地址：宜丰县花桥乡池源村洪屋7号。现住江西省宜丰县。上述三上诉人共同委托诉讼代理人：李小林，广东信而立律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：宜丰县人民医院，统一社会信用代码：12360829492160173K。住所地：江西省宜丰县城南门路30号。法定代表人：钟小明，系该院院长。委托诉讼代理人：龚葵，男，汉族，宜丰县人，1965年6月5日出生，住江西省宜春市宜丰县，系宜丰县人民医院外联办主任。委托诉讼代理人：熊威，江西崇文律师事务所律师。上诉人李双英、邱孝平、邱孝华因与被上诉人宜丰县人民医院（以下简称宜丰医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宜丰县人民法院（2020）赣0924民初43号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。三上诉人的上诉请求：撤销一审判决，改判宜丰医院赔偿其损失844,506.63元；一、二审诉讼费和鉴定费均由宜丰医院承担。事实和理由：1、一审判决已认定宜丰医院公开撕毁了病历，但一审却仍以该病历作为鉴定的检材，并以两次不合法的鉴定结论作为判案依据。2、“封存病历”不具备真实性、合法性，不能作为司法鉴定材料。《医疗机构病历管理规定》第二十四条规定：“依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件”，而宜丰医院提供的封存病历上签名人员“龚金龙”并非上诉方的近亲属，也不是上诉方的代理人。第二次在广州的鉴定听证会打开的封存病历与宜丰医院提供给法院的复印件及提供给上诉方的复印件均不一致。宜丰医院拒绝复印全部病历资料给上诉方，且提供的病历资料中并无“病程记录”“出入院卡片”等资料。一审认定宜丰医院不同意复印主观病历是符合《医疗机构病历管理规定》的，这是错误的。同时，宜丰医院没有提供证据证明封存病历与该病历被撕毁前一致。3、病程记录中反映多次告知其可以选择转院治疗不是事实。医生只是在2017年6月16日上午为了推卸责任才以其不能做24小时透析为由匆忙转院的，在此之前只是告知出血热是宜丰多发病。4、入院即发了病重通知，但只安排二级护理。5、第二次鉴定的相关检材未提供给其质证，且鉴定中心没有根据一审法院提供的检材进行鉴定。6、主治医生王龙飞及另一处方医生吴志军执业范围与患者所患疾病所涉及范围不符，属于超范围行医、跨科行医，且没有治疗出血热疾病的经验，对患者死亡存在重大过错。7、一审法院对其申请调取两次鉴定相关证据置之不理且漏判了鉴定费的承担事项。宜丰医院答辩称：1、其没有撕毁病历，伪造病历。2017年6月17日，双方因是否能复印第2页病程记录产生纠纷和争抢，以致该页病程记录被撕烂。双方随即到电脑中打印了相关病历。电脑中的病历并没有修改，如果修改早就修改了。2、医院没有违反诊疗规定。且上诉方没有做尸体解剖。综上，请求驳回上诉。李双英、邱孝平、邱孝华向一审法院提出的诉讼请求：1、请求判令宜丰医院赔偿因医疗过错损害造成的医疗费4321.13元、救护车费1200元、丧葬费为30,714元（重审时变更为38,065.5元）、死亡赔偿金为676,380元（重审时变更为730,920元）、精神损害抚慰金100,000元（重审时变更为60,000元）、受害人亲属处理事故支出各项合理费用及误工费10,000元，合计711,319.13元（重审时变更为844,506.63元）；2、请求判令宜丰医院承担本案全部诉讼费用。一审法院经审理查明：李双英的丈夫、邱孝平和邱孝华的父亲邱光炳因身体畏寒发热，于2017年6月14日下午4时46分到宜丰医院处住院治疗，入院诊断为“发热原因待查、流行性出血热？”。当日下午5时12分许，宜丰医院医护人员向患者邱光炳亲属下达病重通知书。邱光炳入宜丰医院后，由宜丰医院的医生王龙飞主管，对邱光炳予抗感染、护肝、改善微物质刺激、减少血管外渗、补碱、维持水电解质等治疗。6月16日邱光炳病情恶化，当日11时出院，被转至南昌大学第一附属医院治疗，被诊断为患肾综合症出血热，经积极抢救无效于同日14时许死亡。邱光炳死亡后未予病理解剖检验。因赔偿问题协商未果，上诉方诉至该院。本案在审理中，宜丰医院提出医疗事故鉴定，因上诉方不参与鉴定未成。上诉方申请医疗过错鉴定，经双方选定鉴定机构和该院委托后，2018年6月11日江西求实司法鉴定中心出具鉴定意见书认为：邱光炳患流行性出血热，病情危重、凶险，医方诊断明确，治疗积极，因病情危重，转上级医院进一步治疗，转上级医院途中病情加重，至南昌大学第一附属医院抢救无效死亡。当患者病情极其危重及不稳定的情况下予以转院，未预见到在转院途中患者的病情会加重而导致一定的后果，医方存在未尽高度注意义务，存在过错，医方的诊疗行为过错与邱光炳的死亡后果存在轻微因果关系，过错相关参与度为5%-20%。2018年7月，上诉方以该鉴定机构所依据的材料不真实、不完整、不充分，鉴定结论存在严重错误，鉴定中心所聘请的一名专家未回避等理由申请重新鉴定。双方重新选定广东华生司法鉴定中心鉴定，2019年3月29日，该鉴定中心出具鉴定意见书认为：宜丰医院在对邱光炳的诊疗过程中存在未采取有效预防DIC的医疗措施，存在未更早确诊DIC和未更规范治疗DIC的过错，但综合考虑到患者入院时已符合重症HFRS的诊断（自身病情重、病情进展快、有一定不典型性），同时考虑宜丰医院为县级医院，医疗水平的客观条件和现代医学科学的局限性，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见试行》第十七条第五款，宜丰医院在对邱光炳的诊疗行为中存在过错，其过错与邱光炳死亡之间存在轻微因素（1%-20%），建议过错参与度以20%左右为宜（供法庭参考）。该院2019年4月29日作出一审判决，双方均不服提起上诉，宜春市中级人民法院二审裁定发回重审。本案双方存在三大争议焦点：（一）关于撕毁病历及造成的后果。上诉方在患者去世后，家属要求复印全部病历，医院只同意复印客观病历部分，6月17日，上诉方与医生王龙飞因为复印病历之事发生纠纷，造成部分病历记录被王龙飞扯坏，后在医院医政科领导指示下，王龙飞将扯坏的病历撕碎。当日上诉方重新在宜丰医院电脑中打印了病程记录。宜丰医院将病历材料封存，封口处有上诉方李双英的表弟龚金龙签字、宜丰医院签章。原审审理时，上诉方申请本院调取2017年6月14日至2017年6月16日邱光炳住院期间宜丰医院内三科全部录像视频资料，宜丰医院以部分视频已灭失为由仅提供了部分视频。上诉方认为：相关证据已证明宜丰医院有撕毁、伪造病历资料等行为，根据《侵权责任法》第58条，可推定医疗机构有过错，应负全部责任。在病历资料不真实、病历封存不合法、护理记录不完整时，能否送鉴定。华生鉴定中心无视本案事实，强行鉴定，明显违法。（二）关于超范围行医、跨科行医：邱光炳的主治医生王龙飞系宜春学院临床医学专业毕业，2008年取得执业医师资格证，执业类别为临床，执业范围为医学影像和放射治疗专业，2013年变更为急救医学，2015年12月取得内科学中级资格，且有在宜丰医院各内科轮科经历。上诉方认为：王龙飞执业范围原为医学影像和放射治疗专业（2008年5月注册），后于2013年3月变更为急救医学专业；吴志军执业范围为中西医结合专业。宜丰医院安排的主治医生王龙飞及另一开处方医生吴志军执业范围与患者所患疾病涉及范围不符，属于超范围行医、跨科行医，且没有治疗出血热疾病的经验，对患者死亡存在重大过错。医生王龙飞及吴志军超范围执业违反了《执业医师法》之规定，根据《侵权责任法》第五十八条规定，亦可推定被上诉人有过错。宜丰医院认为：王龙飞有集镇医学执业资格证，王龙飞在轮科期间按照规定有到内3科执业的资格，不属于超范围行医。根据《宜丰县人民医院中青年医师培训管理办法》和《2015年新聘人员轮科表》，王龙飞及吴志军属于2015年轮转医师培训的对象。（三）关于鉴定结论。本案原审中，进行了两次司法鉴定。上诉方不予确认两次鉴定意见书的三性。理由是：宜丰医院所谓“封存病历”不具备真实性、合法性、完整性，在本案鉴定前后及之前的两次庭审中上诉方已多次说明理由并提供确实的反证证明宜丰医院有撕毁病历、“封存病历”材料不完整，宜丰医院的相关自认也可以佐证，“封存病历”没有封存时间，封存签名人非患者的近亲属或代理人，这与“封存病历”的患者一方必须为患者本人、患者代理人或患者近亲属的法律法规规定不符。鉴定程序违法，鉴定人员对宜丰医院医生存在超范围跨科行医、撕毁病历、存在无处方权等明显违法违规事实视而不见，推脱由卫生行政部门处理，在出具的所谓情况说明及处理意见明显与事实不符且自相矛盾的情况下，完全不理会上诉方的有关陈述及质疑。在上诉方明确确认宜丰医院提供的“封存病历”不具备真实性、合法性，并提供确实的反证的情况下，鉴定人员仍为经济利益受理鉴定，明显违反了司法部关于鉴定程序通则的规定。在存在上述问题的情况下，只凭宜丰医院所谓的“封存病历”作出鉴定，该鉴定意见书明确了宜丰医院存在过错，但明显偏袒宜丰医院。宜丰医院对鉴定的合法性没有意见，对鉴定结论存在意见，认为综合分析部分不符合卫生部的规定，也不符合侵权法的规定，法院应该在1%-20%之间参考。该院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就本案双方争议的几个问题，分述如下：（一）关于在患者邱光炳诊疗中，宜丰县人民医院医师王龙飞、吴志军是否属于超范围执业和跨行业行医。患者邱光炳主管医师王龙飞执业范围2008年5月注册为医学影像和放射治疗专业，后于2013年3月注册变更为急救医学专业；根据宜丰医院提供的《宜丰县人民医院中青年医师培训管理办法》和《2015年新聘人员轮科表》，王龙飞属于2015年轮转医师培训的对象。《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》“第五条、医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：（一）对病人实施紧急医疗救护的；（二）临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全科医师规范化培训试行办法》等，进行临床转科的”，根据国家卫生计生委《住院医师规范化培训管理办法（试行）》的规定，宜丰县人民医院对医师培训基地资质的认定、医师培训信息的登记管理和录入、培训医师的注册变更等方面存在不规范的问题，但尚不足以证明王龙飞、吴志军属于超范围执业和跨行业行医。（二）关于撕毁病历的问题宜丰医院工作人员确实存在撕毁病历的事实。《医疗事故处理条例》第九条“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”宜丰医院根据《医疗机构病历管理规定》管理病历，不同意患者家属私自复印主观病历并无不当，但宜丰医院没有对当事人做好解释说服工作。发生纠纷后，完全可以将当时扯坏的病历资料保存、粘贴、修复，但宜丰医院方公开撕毁病历，造成与患者家属矛盾升级，造成患者家属对宜丰医院的不信任，依据此后所提供的病历作出的两次鉴定意见书均不予采信。宜丰医院有较大的过错。（三）关于宜丰医院的诊疗行为是否存在过错本案审理期间，江西求实司法鉴定中心和广东华生司法鉴定中心的两个鉴定结论确定的过错参与度基本一致，即认可医方诊断明确，治疗积极，同时考虑到患者自身病情重、病情进展快、有一定不典型性和宜丰医院为县级医院，医疗水平的客观条件和现代医学科学的局限性等因素，同时认定：1、宜丰医院对患者邱光炳的诊疗行为存在过错；2、过错参与度以20%左右为宜。参照鉴定机构的鉴定结论以及宜丰医院在撕毁病历上的过错，本院确认宜丰医院对患者邱光炳的死亡承担35%的过错责任。（四）患者邱光炳死亡的损失计算上诉方变更后的第一项和第二项诉讼请求中，丧葬费38,065.5元、死亡赔偿金730,920元（以上两项参照2019年标准）、医疗费用4321.13元、转院救护车交通费1200元、上诉方主张的精神损失费过高，根据江西省法院有关人身损害精神抚慰金的规定，该院确定为50,000元。第三项诉讼请求，要求宜丰医院承担受害人亲属处理事故支出和误工费10,000元，因未提供相关证据，该院无法认定。酌定受害人亲属参与处理丧事支出误工费1800元（5人×3天×120元）、交通费500元。以上合计826,806.63元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第三十五条之规定，并经审批委员会讨论决定，判决如下：一、宜丰县人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿李双英、邱孝平、邱孝华因患者邱光炳死亡的损失289,382元（826806.63X35%）。二、驳回李双英、邱孝平、邱孝华其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10,914元，由宜丰医院负担4000元，李双英、邱孝平、邱孝华自负6914元。上诉方在二审期间提交了提交一份行政答辩状复印件。证明宜丰县卫计委就案涉医生及宜丰医院是否存在撕毁病例以及是否超范围跨科室行医，尚未进入调查程序，理由是需待本案生效。宜丰医院经质证认为：卫计委的答辩状与本案无关，与民事案件没有法律上的关系。我方所得到的裁定书是撤回起诉裁定书。本院经认证认为，宜丰医院没有对该证据的真实性提出异议，且该证据与双方争议焦点是否存在超范围行医有一定的关联性，本院对该证据予以确认，作为认定有关案件事实的依据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：一、关于撕毁病历的问题。宜丰医院就病历复印与上诉方发生争吵以致病历受到一定程度的损毁，随后宜丰医院虽然从电脑上打印了病历，但该医院将损毁的病历销毁，以致上诉方怀疑打印的病历造假。上诉方的怀疑无论从患者的角度还是普通人的角度分析，都具有一定的合理性，因此一审法院认定宜丰医院对此具有过错符合事实和法律规定。二、关于本案的主治医生王龙飞和处方医生吴志军是否在本案中属于超范围执业和跨行业行医的问题。一审认定宜丰县人民医院对医师培训基地资质的认定、医师培训信息的登记管理和录入、培训医师的注册变更等方面存在不规范的问题，但尚不足以证明王龙飞、吴志军属于超范围执业和跨行业行医。该认定并没有排除王龙飞、吴志军超范围执业和跨行业行医的可能性。而宜丰医院作为专业机构对此也没有提供充分证据和作出令人信服的解释来排除这种可能性，因此宜丰医院对此应承担一定的责任。综合本案实际情况和有关事实，本院认为一审认定宜丰医院承担35%的过错责任过低，应调整50%为宜，则宜丰医院应赔偿的金额为413,403元。综上，上诉方的上诉请求部分成立，应予部分支持；一审认定事实清楚，适用法律正确，但责任比例划分不当，应予调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销宜丰县人民法院（2020）赣0924民初43号民事判决；二、被上诉人宜丰县人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿上诉人李双英、邱孝平、邱孝华损失共413,403元；三、驳回上诉人李双英、邱孝平、邱孝华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10,914元，二审案件受理费9351元，共20,265元，由上诉人李双英、邱孝平、邱孝华和被上诉人宜丰县人民医院各负担10,132.5元。鉴定费3万元由上诉人李双英、邱孝平、邱孝华负担2万元；被上诉人宜丰县人民医院负担1万元。本判决为终审判决。审判长 周 晟审判员 郭 琳审判员 龙 琴二〇二一年二月三日书记员 余双桃