四川省乐山市市中区人民法院 行 政 判 决 书 （2021）川1102行初14号 原告：黄涛，男，1965年7月15日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 委托诉讼代理人：刘兵，四川智凯律师事务所律师。 被告：五通桥区社会保险事务中心。住所地：四川省乐山市五通桥区竹根镇中心路476号。 法定代表人：张卫兵，该中心主任。 出庭负责人：卢剑，该中心副主任。 委托诉讼代理人：张敏，该中心工作人员。 第三人：四川省五通桥德昌源酱园厂。住所地：四川省乐山市五通桥区西坝镇建新村。 法定代表人：古仁义。 原告黄涛诉被告五通桥区社会保险事务中心（简称五通社保中心）给付工伤保险金一案，于2021年1月4日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》，于同日立案后依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因四川省五通桥德昌源酱园厂（简称德昌源酱园厂）与本案被诉行政行为有利害关系，本院依法通知其作为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于同年1月27日公开开庭审理了本案。原告黄涛及其委托诉讼代理人刘兵，被告五通社保中心的负责人卢剑副主任及该中心的委托诉讼代理人张敏参加了诉讼。第三人德昌源酱园厂经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2020年11月5日，被告作出五社险工审〔2020〕14号《关于黄涛工伤保险待遇支付的决定书》（简称《决定书》），载明原告属于因交通事故造成工伤的待遇支付问题，申请事项属于双赔范畴。按照川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（简称川府发〔2003〕42号文件）第十条的规定对相关待遇“补差”支付。在无第三方情况下，测算原告的一次性伤残补助金为53266.5元（2536.5元/月×21个月）、鉴定费600元、检查费60元，伤残津贴每月1902.38元（从2019年7月起执行）、从2020年1月起伤残津贴每月增加194元；生活护理费每月1570.05元（从2020年8月起执行）；伙食补助费1515元（笔误，应为1485元）。原告获得第三方赔偿，同等责任情况下，残疾赔偿金398592元、鉴定费1000元、医疗费267463.26元、住院伙食补助2975元均按照50%计算，保险公司赔偿医疗费146140元按照50%×0.9计算。经核定，医疗费268046.26元中重庆长城医院有限责任公司的7次和重庆两江新华医院有限公司1次住院费合计101305.37元，不符合人社部发〔2012〕11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》第四十五条规定，同时也未提供当地社保经办机构出具的工伤定点医疗机构的证明，不属于报销范围。另9张门诊发票未盖医院公章，合计3878.26元，也不符合报销范围。扣减101305.37元和3878.26元后，余下总费用为162862.63元，而医疗费第三方和保险公司合计共报销了199494.63元（133731.63+65763元），补差支付为0元，住院伙食补助费补差支付为27.5元（笔误，应当为0）。一次性伤残补助金、按月伤残津贴、按月生活护理费按照补差支付方式至扣完残疾赔偿金199296元后支付的费用，鉴定费补差支付100元。 原告黄涛诉称：原告是第三人单位职工。第三人为原告参加工伤保险并缴费。2017年12月20日，原告因遭遇交通事故受伤，后被认定为工伤，鉴定为伤残四级，部分护理依赖。经法院判决，第三方责任人赔偿原告交通事故损失369943.52元。原告认为被告以补差为由，作出的《决定书》违反法律规定。为此，原告起诉至法院，请求判决：1.撤销被告作出的《决定书》；2.责令被告支付原告一次性伤残补助金53266.5元、劳动能力鉴定费600元、鉴定检查费60元；伤残津贴从2019年7月至12月按照1902.38元/月计发；2020年1月起按照2096.38元计发（享受每年政策调整）；生活护理费按1570.05元/月从2020年8月起计发（享受每年政策调整）；住院伙食补助费1515元；医疗费68551.63元（总费用268046.26元-第三人赔偿133731.63元-保险公司赔付65763元）；3.案件受理费由被告负担。诉讼中，原告将第2项诉讼请求变更为请求判决被告重新为原告核定并支付工伤保险待遇。 被告五通社保中心辩称：原告已经从第三方责任人处获得了赔偿，根据川府发〔2003〕42号文件的规定，被告只能依照补差原则支付相关工伤保险待遇。同时，原告跨工伤保险统筹地区到重庆两所医院治疗，没有经批准的转诊转院的意见,对该部分医疗费也不应当核定并支付。故被告作出的《决定书》认定事实清楚、程序合法，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。 第三人德昌源酱园厂未到庭陈述意见。 经审理查明：原告系第三人单位职工，第三人为原告至少在2016年10月至2018年3月期间参加工伤保险并缴纳了工伤保险费。2017年12月20日，原告在驾驶普通轻型货车为单位送货途中发生交通事故受伤，后被公安交通管理部门认定对该事故负同等责任。2018年2月7日，乐山市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定原告在该次交通事故中受到的伤害属于工伤。2019年6月26日，原告的伤情被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残四级,2020年7月29日被鉴定为部分护理依赖。 2020年7月7日，四川省乐山市中级人民法院作出（2020）川11民终708号民事判决，认定该交通事故造成原告的损失中医疗费为267463.26元，其中包括原告在重庆长城医院有限责任公司的医疗费71912.1元、重庆两江新华医院有限公司医疗费29393.27元。该判决认可一审包括对医疗费等按照50%的比例，由乐山市五通桥区竹根镇人民政府承担赔偿责任。 此外，中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司就原告受伤医疗费146140元按照50%的0.9比例赔偿原告65763元。 2020年11月3日，原告向被告申请支付工伤保险待遇。同年11月5日，被告作出《决定书》并于同月6日向原告送达。 另查明，被告系工伤保险待遇核定、支付的经办机构。 上述事实，有被告提交的《支付工伤待遇申请书》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》二份，《道路交通事故认定书（简易程序）》，劳动能力鉴定费票据二份，乐山市五通桥区人民法院（2020）川1112民初290号《民事判决书》，乐山市中级人民法院（2020）川11民终708号《民事判决书》，机动车保险赔款/费用计算书，四川省人民医院、乐山市人民医院、乐山友谊医院、五通桥区人民医院、乐山五通桥中医院、重庆长城医院有限责任公司和重庆两江新华医院有限公司有限公司住院出院费用汇总单、费用分项汇总表、病历、住院病员费用清单、出院证明、医疗费票据，《伤残待遇申请核定表》《决定书》《送达回执》以及当事人的陈述等证据予以证实。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十六条第四、五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。针对各方当事人争议的焦点分别评判如下： （一）关于因第三方侵权原因导致的工伤，在第三方已经赔偿情况下，社会保险经办机构是否还应当给予工伤保险待遇问题 本院认为，根据《工伤保险条例》相关规定，职工对于用人单位为其参加了工伤保险后，因事故或职业病被认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，在原告受到的伤害被认定为工伤后，依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。 根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定。本案中原告因第三方原因造成工伤，虽已获得了民事赔偿，但根据上述司法解释规定，原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。 对于被告提出根据川府发〔2003〕42号文件第十条的规定，本案应当适用“补差”的主张。本院认为，该规范性文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故被告作出的《决定书》适用法律、法规错误，应当予以撤销。 （二）关于跨工伤保险统筹地区的工伤医疗费是否属于工伤保险基金支付的范围问题 本院认为，如前所述，对于因工伤事故发生的医疗费用，第三方已经支付的，不得再请求工伤保险基金给付。但未给付部分，社会保险经办机构应当按照《工伤保险条例》的规定，予以核定并支付。本案中，原告因工伤事故发生医疗费共计267463.26元，扣减第三方（含保险公司）已经支付133731.63元和65763元，原告尚有67968.63元没有获得赔偿。 根据《工伤保险条例》第十一条关于“工伤保险基金逐步实行省级统筹”的规定，四川省目前已经实行工伤保险基金实行省级统筹。据此，对于尚未核定并支付原告在重庆市辖区治疗发生的医疗费67968.63元，参照人社部发〔2012〕11号《关于印发〈工伤保险经办规程〉的通知》第四十五条关于“工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由经办机构指定的工伤保险协议机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》（表4-3），报业务部门批准”和《工伤保险条例》第三十条第二款关于“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救”以及川人社办发〔2020〕129号《四川省人力资源和社会保障厅关于印发〈四川省工伤保险经办规程（暂行）的通知〉》第四十七条第一款、第二款关于“工伤职工因伤情需要转诊、转院的，按以下方式办理：（三）工伤职工转往省外就医的，由参保地所属市（州）级的三等甲级工伤保险医疗服务协议机构提出转诊转院意见，用人单位、工伤职工或近亲属填写《四川省工伤职工转诊转院申请表》（表4－2），向参保地社保经办机构、省级社保经办机构备案，凭社保经办机构出具的《就医告知书》办理住院手续”“工伤职工未向社保经办机构备案，直接转诊转院发生的工伤医疗等费用，工伤保险基金不予支付”的规定，被告以前述医疗费67968.63元系因原告没有提交因其伤情需要到四川省统筹地区以外，即原告到重庆市就医依法批准的转诊证明和重庆长城医院有限责任公司和重庆两江新华医院有限公司有限公司系是签订服务协议的医疗机构为由，拒绝核定并支付该部分待遇不无不当。 此外，原告还有部分医疗票据未按照规定加盖医疗机构的印章，被告原本可以不能确定该发票对应的用途为由不予核定并支付该医疗费用，但是鉴于医疗费用属于重要的工伤待遇费用，且被告没有证据证明对于该重要费用已经告知原告可以采取补充完善方式予以解决，因此被告应当给予原告补正材料的机会后，再依法予以核定是否属于应当支付的工伤保险待遇。 鉴于庭审中，原告坚持撤销被告作出的《决定书》并重新核定和支付其工伤保险待遇，且被告对前述未按照规定加盖医疗机构印章的医疗票据在原告补正情况下，尚有裁量余地，故本院在判决撤销《决定书》的同时，只能责令被告重新作出行政行为。 综上事实和理由，被告作出的《决定书》适用法律、法规错误，依法应予以撤销，并应重新作出行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（二）适用法律、法规错误的”的规定，判决如下： 一、撤销被告五通桥区社会保险事务中心于2020年11月5日对原告黄涛作出五社险工审〔2020〕14号《关于黄涛工伤保险待遇支付的决定书》； 二、责令被告五通桥区社会保险事务中心于本判决生效后六十日内重新为原告黄涛核定并支付工伤保险待遇。 案件受理费50元，由被告五通桥区社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  李 巨 人民陪审员  张自力 人民陪审员  邓海斌 二〇二一年二月十八日 书 记 员  田 萌