河南省平舆县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1723民初202号原告：陈小红，男，汉族，1968年7月6日出生，住河南省平舆县。系陈秀梅之父。原告：吴艳玲，女，汉族，1968年10月11日出生，住河南省平舆县。系陈秀梅之母。原告：冯雪锋，男，汉族，1982年11月18日出生，住河南省平舆县。系陈秀梅之夫。原告：冯忆茹，女，汉族，2007年3月7日出生，住河南省平舆县。系陈秀梅之女。法定代理人：冯雪锋，系冯忆茹之父。原告：冯毅，男，汉族，2011年9月8日出生，住河南省平舆县。系陈秀梅之子。法定代理人：冯雪锋，系冯毅之父。五原告委托诉讼代理人：张应利，河南日月星律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：河南省郑州市花园路52号。负责人：朱海涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张晓伟、郭向前，系该公司员工。原告陈小红、吴艳玲、冯雪锋、冯忆茹、冯毅与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告陈小红及陈小红、吴艳玲、冯雪锋、冯忆茹、冯毅委托诉讼代理人张应利、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司委托诉讼代理人张晓伟、郭向前到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈小红、吴艳玲、冯雪锋、冯忆茹、冯毅向本院提出诉讼请求：1、请求被告支付原告医疗费及保险金共计214138.68元；2、诉讼费由被告负担。事实与理由：2020年6月4日陈秀梅作为投保人与被告签订了国寿福终身保险合同，保险金额为100000元。2020年11月12日陈秀梅因酒精中毒死亡，原告多次要求被告支付医疗费及保险金，但被告以各种理由拒不支付。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称，关于国寿终身保险10万元，被保险人醉酒属于保险条款免责范围，其公司不负责本次事故的赔偿责任；关于康悦医疗保险，因医保对醉酒不予报销，其公司同意在约定的减去1万元免赔额后，给付60%的医疗费用。原告提交如下证据：1、原告身份证、户口本；2、陈秀梅户口注销证明；3、万金店乡厂庙村委证明两份，证明陈秀梅因酒精中毒死亡后土葬及原告与陈秀梅的关系；4、前张村委证明两份，证明陈小红、吴艳玲与陈秀梅的身份关系；5、结婚证一份，证明原告冯学锋与陈秀梅系夫妻关系；6、平舆县人民医院住院病历、诊断证明、出院证；7、郑大第二附属医院住院病历、诊断证明、出院证；8、平舆县人民医院、郑大第二附属医院医疗票据各一张，证明陈秀梅花医疗费114138.44元；9、保险合同一份，证明陈秀梅与被告签订国寿福终身保险合同，保险金额100000元。被告对原告提交的证据真实性无异议，对证明目的有异议，陈秀梅因饮酒后出现昏迷，入院诊断为极度酒精中毒，诊断证明诊断陈秀梅“极度酒精中毒”，医疗费发票补助金额为0，证明社保不予报销，以上证据证明被保险人系醉酒死亡，因此对康悦百万医疗保险，应将医疗费减去10000元免赔额后按60%承担保险责任。国寿福保险约定酗酒、酒精滥用不在保险范围内。康悦百万医疗保险合同约定给付比例是60%，年免赔额是10000元，第六条约定责任免除，醉酒不在保险内，故不应给付保险金。投保人在电子投保单上签字确认，应严格按照合同约定履行保险合同的给付责任。被告提交如下证据：1、电子投保单，证明投保时对陈秀梅做了明确说明；2、河南省郑州大学二附院病历，病历显示入院前一天，患者饮白酒一瓶出现昏迷，证明陈秀梅是大量酗酒引起的酒精中毒；3、调查笔录一份，证明在签订保险合同中，保险销售员对所有条款进行了讲解。原告证据1真实性无异议，对证明目的有异议，对证据2有异议，认为系复印件，未加盖公章，对病历中记录有异议，没有其他证据证明死者一天前饮白酒一瓶；对证据3有异议，销售员应当出庭作证，不能证明对死者对保险条款作了相应解释说明。对原、被告提交的证据，本院认证如下：原告提供的病历主诉中显示陈秀梅饮白酒一瓶后出现昏迷，结合医院诊断证明诊断陈秀梅“重度酒精中毒”，可证明陈秀梅属饮酒过量引起的酒精中毒死亡，对被告的该质证意见，本院予以采纳。对被告是否应支付保险金的质证意见，在本院认为中予以论述。陈秀梅虽在电子投保单上签字，但被告没有提供证据证明对陈秀梅对合同免责条款作了详细说明，故对证据1的证据目的不予采纳。被告提交的证据2与原告提交的病历中一致，本院对真实性予以认定。对被告提交的证据3，销售员未出庭作证，且销售员与公司有利害关系，对该证据本院不予采信。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2020年6月4日陈秀梅在被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司处投保国寿福终身寿险，保险金额100000元，保险期间自2020年6月5日至终身止。保险合同约定，被保险人在保险期间内身故，本合同终止，被保险人于合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，保险人按合同所交保险费给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，按合同基本保险金金额给付身故保险金。2020年6月5日陈秀梅投保国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险期间为一年，合同约定，医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有基本医疗、公费医疗身份投保，但未以基本医疗保险、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%；合同约定年免赔额为10000元。2020年11月10日21：02陈秀梅入住平舆县人民医院，主要诊断：极严重的酒精中毒、××、酒精中毒性心肌炎、呼吸心跳骤停、心脏停搏复苏成功；2020年11月11日13：50出院后转院到郑州大学第二附属医院，当日16时入院，次日11时出院，出院诊断心肺复苏术后、VAECMO术后、××、酒精中毒、休克、代谢性酸中毒、DIC。2020年11月12日陈秀梅死亡。陈秀梅在医院治疗期间花费医疗费共114138.44元。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则、诚实守信原则。陈秀梅与被告签订的保险合同不违反法律强制规定，为有效合同。本案主要争议的是陈秀梅是否系醉酒，被告是否应依合同免责条款不予赔偿保险金。原告提供的病历主诉中显示“陈秀梅饮白酒一瓶后出现昏迷”，结合医院诊断证明诊断陈秀梅“重度酒精中毒”，可证明陈秀梅属饮酒过量引起的酒精中毒死亡，应是醉酒行为。陈秀梅酒精中毒死亡属于突发事件、非其本意，属意外情形，陈秀梅投保的目的是为了获得因其意志不能控制的因素导致疾病或死亡而获得保险金，保险合同虽然规定了免赔情形，但被告未提供充分证据证明其对陈秀梅就免责条款作出明确说明，该条款不产生效力。故对被告的应依保险合同的免责条款对原告不予赔偿的辩解及质证意见，本院不予采纳。根据国寿福终身寿险合同约定，被告应当给付保险金100000元。根据国寿如E康悦百万医疗保险（C款）条款中给付比例中的特别约定，如果被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保，未以基本医疗保险、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%，年免赔额为10000元，故被告应赔偿原告（114138.44-10000）×60%=62483元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于于本判决生效后十日内支付原告陈小红、吴艳玲、冯雪锋、冯忆茹、冯毅保险金共计162483元。二、驳回原告陈小红、吴艳玲、冯雪锋、冯忆茹、冯毅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2256元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1800元，由原告陈小红、吴艳玲、冯雪锋、冯忆茹、冯毅负担456元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  李小芳二〇二一年二月二十五日书记员  盛亚楠