河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀01民终776号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路18号。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李皓伟，河北天宏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：焦培鑫，河北天宏律师事务所实习人员。 被上诉人（原审原告）：栗虹，女，1980年10月10日出生，汉族，住河北省石家庄市赞皇县。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北省分公司）因与被上诉人栗虹人身保险合同纠纷一案，不服河北省赞皇县人民法院作出的(2020)冀0129民初1193号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人人寿保险河北省分公司的委托诉讼代理人李皓伟、焦培鑫，被上诉人栗虹通过视频连线的方式参加了本案二审询问。本案现已审理终结。 人寿保险河北省分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改为驳回栗虹诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由栗虹承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误，人寿保险河北省分公司通过退还保费、邮寄解除保险合同通知书及电话告知等方式已经向栗虹明示解除合同。根据双方签订的保险合同《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第十条及时告知之规定，本案中栗虹住院后并未及时告知保险公司其患病情况，保险公司在审核是否继续承保时并不知情，知晓栗虹病情后，已及时退还第二年的保费，故依据保险法第十六条之规定双方保险合同现已经解除。二、人寿保险河北省分公司不应当赔偿栗虹医疗费。双方之间系保险合同关系，现双方保险合同已经解除，人寿保险河北省分公司已经承担与栗虹第一年的保险合同确定的赔偿责任，不应当继续承担赔偿责任。 被上诉人栗虹辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持。被上诉人并未收到过人寿保险河北省分公司解除合同的通知。 栗虹向一审法院起诉请求：1.依法确认人寿保险河北省分公司解除保险合同行为无效；2.请求依法判令人寿保险河北省分公司履行合同支付保险金31,313.15元，赔付后该保险合同继续有效；3.诉讼费由人寿保险河北省分公司承担。 一审法院认定事实：2018年10月7日，栗虹与人寿保险河北省分公司签订国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）保险合同（合同号2018--132300-982-65656397-8）保险期间为1年，自2018年10月7日起至2019年10月6日止。投保人、被保险人均为栗虹。该合同交费方式为年交，交费金额为479元，保险金额为2050000元，合同签订后栗虹按约定缴纳保费。2019年7月栗虹患病，并向人寿保险河北省分公司业务员魏某进行保险报案，栗虹因病持续住院，至2019年11月14日治疗终结出院，人寿保险河北省分公司现已向栗虹理赔自住院开始至2019年10月17日保险赔偿金，2019年10月17日至2019年11月14日栗虹所花医疗费为52703.93元，城乡居民医疗保险报销金额为21395.78元，剩余31313.15元，人寿保险河北省分公司未予赔付。另查，2019年10月7日凌晨，保险合同约定的一年保险期到期，后在合同续保、续费宽限期60日内人寿保险河北省分公司于2019年10月8日以系统扣划方式从栗虹银行卡内收取了第二年保费504元，并于2020年6月29日人寿保险河北省分公司将该保费退还栗虹。以上事实有双方当事人陈述认可、有栗虹提交的手机短信、保险合同、中国人民解放军第三0二医院收费票据、赞皇城乡居民医疗保险报销单据、住院病历两份以及证人魏某证人证言等证据在案佐证。 一审庭审中，栗虹称，双方保险合同约定的一年保险期到期后，人寿保险河北省分公司于2019年10月8日以系统扣划方式从栗虹银行卡内收取了其第二年保费，预示着该保险合同续保完成，合同履行中人寿保险河北省分公司在没有说明任何理由的情况下，于2020年6月29日将该保费退还给栗虹，单方解除了保险合同，根据双方签订的保险合同，保险利益条款第十二条、保险合同约定第三条，人寿保险河北省分公司无权单方解除合同。人寿保险河北省分公司辩称，栗虹在第一次保险期间内发生理赔事故后未及时向保险公司报备，直至第一次保险期届满后才向保险公司告知其住院情况，在第二次保险金扣除之后才向保险公司告知其住院事项，有违诚信原则，故人寿保险河北省分公司依据合同第十二条第四款规定解除合同，并于2020年6月29日将第二年保费504元退还给栗虹。双方当事人争执在案。 关于医疗费问题，栗虹称人寿保险河北省分公司承担理赔责任的医疗费用属于2019年8月1日住院后产生的医疗费用，虽然住院期间于2019年10月17日办理过结算手续，但其原因是因为医疗部门为了降低药占比而采取，并且办理结算前，栗虹已向人寿保险河北省分公司保险公司征求过意见，明确不影响理赔后办理的结算手续，相应的药费属于一次治疗产生。人寿保险河北省分公司辩称，2019年10月17日之后发生的住院费用已经超过保险期间，同时第二次保险合同也已经终止或者说从未生效；另即使保险公司需要理赔，因其已经超过第一年保险期间，赔偿也应按第二年保险期间进行赔偿，每年的免赔额是10,000元，故应当扣除免赔额10,000元（保险A款利益条款，第5条第三项）及非医保用药等保险合同理赔范围之外的费用。 一审法院认为，栗虹与人寿保险河北省分公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律法规强制性规定，合法有效，当事人均应按照合同约定履行。2018年10月7日至2019年10月6日保险期间的保险费和保险理赔款双方当事人均已各自分别履行，对此双方无争议。本案焦点问题为双方当事人的续保合同是否应当继续履行。根据双方保险合同利益条款第三条约定：“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。”人寿保险河北省分公司于2020年10月8日以扣划的方式收取了栗虹续保保险费，根据上述合同约定，应视为人寿保险河北省分公司保险公司在审核同意后而收取保险费，故认定双方当事人续保的保险合同已经成立并且生效。对于人寿保险河北省分公司于2020年6月29日将续保保险费504元退还栗虹而解除合同的问题，根据合同法规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己义务，不得擅自变更或者解除合同。合同解除方式分为法定解除和约定解除，本案中，双方当事人既未达成合意约定解除该保险合同，保险公司亦未依法通知栗虹，按照法定方式解除合同，故人寿保险河北省分公司仅将保险费退还栗虹，不能视为解除双方之间的保险合同。综合本案，双方所签保险合同不存在法定解除事由亦无双方合意解除情形，故认定双方当事人续保保险合同合法有效，双方应继续履行。一审审理中，人寿保险河北省分公司辩称因栗虹未及时向其报备和告知其住院情况应终止双方合同，但人寿保险河北省分公司未提供有效依据，且栗虹申请人寿保险河北省分公司业务员的证人证言证实栗虹已履行了住院告知义务，故对于人寿保险河北省分公司辩称不予采信。另外，保险合同属于格式条款合同，双方当事人对合同条款存在争议的，根据保险法规定，应当按照通常理解予以解释，作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，人寿保险河北省分公司主张的保险条款中保险公司有权终止合同相关条款，一审庭审中双方对此存在争议，依法应以有利于被保险人的解释依法处理，且该格式条款在一定程度上有违诚实信用和公平原则，故对于人寿保险河北省分公司抗辩以该条款终止、解除涉案合同，依法不予支持。 关于栗虹主张人寿保险河北省分公司支付保险金的问题，栗虹因病住院并于2019年10月17日办理出院手续，该日前保险理赔款已予支付，双方无争议，之后栗虹再次住院医疗费用按双方合同约定应属续保保险期间，人寿保险河北省分公司保险公司应依约进行理赔，扣除免赔额10，000元，即按照医疗费报销后剩余金额31，313.15元-10，000元=21，313.15元予以支付保险理赔款，另应扣除栗虹应付保费504元。对于栗虹所称是因医疗部门为了降低药占办理结算，栗虹未提供医疗部门相关证据予以证实，另栗虹称该医疗费和理赔费属于一次治疗产生，且其已向人寿保险河北省分公司保险公司征求过意见，但栗虹以此不能对抗双方合同中约定的保险期间时间节点，故对栗虹主张按照同一年度支付理赔保险金，依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第八条、第九十三条、第九十四条、第九十六条、第一百零七条、第一百零八条、第一百零九条的规定，判决如下：一、确认人寿保险河北省分公司向栗虹退还保费行为无效，双方保险合同继续履行；二、人寿保险河北省分公司于判决生效后十日内支付栗虹保险金20,809.15元；三、驳回栗虹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费682元，减半收取计341元，由人寿保险河北省分公司负担210元，由栗虹负担131元。 本院二审经审理查明的事实与一审查明的事实基本一致，予以确认。 本院认为，关于人寿保险河北省分公司与栗虹的保险合同是否已经解除的问题。《中华人民共和国保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”根据双方保险合同利益条款第三条约定：“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。”本案中，栗虹申请人寿保险河北省分公司业务员的证人证言，证实栗虹已履行了住院及时告知与如实义务，本案不存在被保险人故意未如实告知的情形，不符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定的保险人有权解除合同的情形。本案亦不存在保险合同第十二条约定的合同终止的情形。依照保险条款栗虹缴纳第二年保费后，人寿保险河北省分公司未及时提出异议，已经续保成功，保险合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。故一审判决“确认中国人寿保险股份有限公司河北省分公司向栗虹退还保费行为无效，双方保险合同继续履行”并无不妥，本院予以维持。由于双方的保险合同合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。故一审判决“人寿保险河北省分公司判决生效后十日内支付栗虹保险金20,809.15元”并无不妥，本院予以维持。 综上所述，人寿保险河北省分公司的上诉请求理据不足，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费682元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 邢秀杰 审 判 员 刘明军 审 判 员 杨义秀 二〇二一年二月九日 法官助理 陈富兴 书 记 员 吴 仪