河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终183号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地：濮阳市华龙区金堤中路**。负责人：韩勇军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郭亚杰，河南濮水律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田鹏超，男，1978年07月30日出生，汉族，现住濮阳县。上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司（以下简称中国人寿濮阳分公司）因与被上诉人田鹏超人身保险合同纠纷一案，不服濮阳县人民法院(以下简称一审法院）（2020）豫0928民初7478号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿濮阳分公司的委托诉讼代理人郭亚杰、被上诉人田鹏超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿濮阳分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回田鹏超的诉讼请求。事实和理由：关于本案保险条款中按照伤残等级所对应的给付比例赔付保险金的内容，系双方对赔偿标准的约定，没有减轻中国人寿濮阳分公司责任，并非免除保险人责任的条款。一审没有按照伤残等级对应的比例判决，认定事实和适用法律错误。田鹏超辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。田鹏超向一审法院起诉请求：判令中国人寿濮阳分公司支付保险金22,500元及鉴定费760元，诉讼费由中国人寿濮阳分公司负担。一审法院认定事实：2020年2月12日，田鹏超在中国人寿濮阳分公司投保《国寿如意相伴卡》，中国人寿濮阳分公司向田鹏超签发《互联网销售电子保险单》，显示：驾驶非营运机动车意外伤害保险金额为25,000元，保险期间为2020年2月13日至2021年2月12日。2020年2月18日18时10分许，田鹏超从濮阳县××桥镇田油坊村防疫卡点前往濮阳县××桥镇人民政府签到，驾驶豫Ｊ×××**号小型轿车行驶至106国道与307省道交叉口处时，因躲避大货车，不慎撞到路口旁的墙上，造成田鹏超受伤，后被送到濮阳县八公桥卫生院、濮阳县中医院就诊，2月19日凌晨转到濮阳市中医院住院治疗，诊断为：1、右髋臼骨折伴髋关节脱位；2、右侧股骨头骨折；3、头面部裂伤；4、多处软组织损伤；5、右下肢小腿肌层血栓形成。田鹏超先后到濮阳县××桥镇卫生院，濮阳县中医院、濮阳市中医院救治，2020年3月7日出院，田鹏超支付医疗费5万余元。2020年2月28日，濮阳县人力资源和社会保障局作出豫濮（县）工伤认字［2020］01018号工伤认定书，认定田鹏超所受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第五项之规定，属于工作认定范围，予以认定为工伤。2020年8月20日，濮阳市劳动能力鉴定委员会作出濮劳鉴工字［2020］第122号工伤伤残等级鉴定结论表，田鹏超被鉴定为八级伤残。后中国人寿保险公司濮阳分公司作为委托人对被鉴定人田鹏超进行伤残等级评定，濮阳清风法医临床司法鉴定所于2020年9月30日出具濮清风司鉴所［2020］临鉴字第99号司法鉴定意见书，确定田鹏超伤残程度为十级。2020年10月16日，中国人寿濮阳分公司向田鹏超赔付2,500元。田鹏超认为应当全额支付，中国人寿濮阳分公司认为已经赔付完毕，不应当赔付下余费用，形成诉讼。以上事实由双方陈述，田鹏超驾驶证、行驶证复印件，濮阳县××桥镇卫生院诊断证明及票据，濮阳市中医院出院证及票据，濮阳县人力资源和社会保障局豫濮（县）工伤认字［2020］01018号工伤认定书，濮阳市劳动能力鉴定委员会作出濮劳鉴工字［2020］第122号工伤伤残等级鉴定结论表，濮阳清风法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，中国人寿濮阳分公司向田鹏超签发的《互联网销售电子保险单》，中国人寿赔付情况等证据予以证实。一审法院认为，田鹏超在中国人寿濮阳分公司通过互联网销售投保了《国泰如意相伴卡》，中国人寿濮阳分公司向投保人田鹏超签发了《互联网销售电子保险单》，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，合同属于格式合同，双方保险合同已成立并生效。中国人寿濮阳分公司向田鹏超签发的《互联网销售电子保险单》显示“驾驶非营运机动车意外伤害”的保险金额为25,000元。田鹏超因发生交通事故受伤致伤残发生在保险期间，交通事故受伤属于意外，符合保险责任范围。根据濮阳清风法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，该鉴定是中国人寿濮阳分公司作为委托人、田鹏超作为被鉴定人，双方对此均无异议，故田鹏超伤残等级为十级的意见予以支持。本案争议的焦点是中国人寿濮阳分公司应当向田鹏超赔付保险金金额的问题，田鹏超主张十级伤残保险赔偿金25,000元，中国人寿濮阳分公司辩称应当根据合同条款即《中国人寿保险股份有限公司国寿通泰无忧意外伤害保险（A款）利益条款》第四条保险责任中的第二项伤残保险金计算方法“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014〕6号）确定的伤残程度，按本合同约定的相应交通工具保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，也就是25,000元×10%=2,500元。田鹏超称没有见到中国人寿濮阳分公司所声称的条款，也不知道条款的存在，田鹏超对保险单约定的“驾驶非营运机动车意外伤害保险金额25,000元”的理解是，被保险人或者受益人因意外伤害造成的损失数额超过25,000元的，保险人应足额予以赔付。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。据此，中国人寿濮阳分公司关于比例赔付的条款系免责条款。所以本案争议焦点的解决需要查明的问题是中国人寿濮阳分公司对伤残给付比例的免责条款是否已尽到明确说明、告知义务。关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。本案中，中国人寿濮阳分公司对前述比例给付条款未在格式条款部分、保险单等保险凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故中国人寿濮阳分公司未就该条款尽到提示义务。关于免责条款的明确说明义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。就本案而言，中国人寿濮阳分公司并未提供任何证据证明其已就前述比例给付条款履行了明确说明义务，因此，一审确认中国人寿濮阳分公司未就该免责条款尽到明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，不利的法律后果应由中国人寿濮阳分公司承担，相关免责条款对田鹏超不具有约束力。中国人寿濮阳分公司关于伤残评定应按合同约定适用行业标准的抗辩意见，因未向田鹏超履行明确说明和告知义务，不对田鹏超产生效力，对该意见不予采纳。故中国人寿濮阳分公司应当按照约定履行承担保险责任的义务，田鹏超伤残为十级，田鹏超的各项花费超过25,000元，中国人寿濮阳分公司应当按照25,000元的金额向田鹏超支付保险金。中国人寿濮阳分公司已经支付了2,500元的保险金，故中国人寿濮阳分公司应当支付田鹏超保险金的金额为22,500元。关于因伤残鉴定产生的鉴定费700元、检查费60元，《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。田鹏超为了确定伤残程度进行鉴定，且中国人寿濮阳分公司作为委托人，所支付的鉴定费依法应由中国人寿濮阳分公司承担，对于田鹏超的该项主张，予以支持，中国人寿濮阳分公司应当支付该案鉴定费700元、检查费60元，共计760元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司于判决生效后十日内支付田鹏超保险金22,500元；二、中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司于判决生效后十日内支付田鹏超鉴定费700元、检查费60元，共计760元；三、驳回田鹏超其他诉讼请求。如果中国人寿濮阳分公司未按本判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取191元，由中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。对一审经审理查明的事实，二审予以认定。本院认为，根据双方诉辩意见，二审争议的焦点问题是中国人寿濮阳分公司是否应当按照伤残等级所对应的保险金给付比例赔付伤残保险金。田鹏超辩称，涉案保险系新冠疫情期间，濮阳县八公桥镇政府为职工提供的人身意外伤害保险，中国人寿濮阳分公司仅提供《互联网推销电子保险单》，并无合同文本。经审查该保险单内容，该保险单载明“驾驶非营运机动车意外伤害保险金额为25,000元”，并没有载明按照“伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的内容。中国人寿濮阳分公司也没有证据证明向田鹏超提供了保险条款，故根据本案事实不能认定双方对按照“伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的内容进行了约定，该内容不能视为涉案保险合同内容。一审根据保险单等证据，判决中国人寿濮阳分公司向田鹏超赔付25,000元，并无不当。中国人寿濮阳分公司关于按照“伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”赔付保险金25,000元×10%=2,500元的上诉理由，缺乏事实根据，本院不予采纳。综上所述，中国人寿濮阳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费382元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王令宝审判员  李光胜审判员  张慧勇二〇二一年二月二日书记员  井 睿