云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终7717号上诉人（原审被告）：昆明市第一人民医院，住所地：云南省昆明市盘龙区北京路**。法定代表人：李立，系该院院长。委托诉讼代理人：杨皓然，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：董云，男，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：刘丽芬，女，1951年12月29日出生，汉族，住云南省昆明市盘龙区，现住云南省昆明市盘龙区。被上诉人（原审原告）：杨锦红，女，1973年12月2日出生，汉族，住云南省昆明市盘龙区，现住云南省昆明市盘龙区。被上诉人（原审原告）：杨浩，男，1976年7月20日出生，汉族，住云南省昆明市盘龙区。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：李军，系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：孙迪，特别授权代理。被上诉人（原审第三人）：昆明医科大学第一附属医院，住所，住所地：昆明市西昌路**div>法定代表人：王昆华，系该院院长。委托诉讼代理人：朱燕青，系云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：崔旻燕，系云南瑞阳律师事务所实习律师，特别授权代理。上诉人昆明市第一人民医院（以下简称市一院）因与被上诉人刘丽芬、杨锦红、杨浩，被上诉人昆明医科大学第一附属医院（以下简称昆医附一院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市盘龙区人民法院（2019）云0103民初11423号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了公开审理。上诉人市一院的委托诉讼代理人杨皓然、董云，被上诉人杨锦红、杨浩及其与被上诉人刘丽芬的委托诉讼代理人李军、孙迪，被上诉人昆医附一院的委托诉讼代理人朱燕青、崔旻燕到庭参加了诉讼。因案情复杂，本案依法报请延长审理期限92天。本案现已审理终结。上诉人市一院的上诉请求：1、依法撤销（2019）云0103民初11423号民事判决，并依法发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院程序错误，将原应当承担责任的主体列为第三人，并错误分配责任比例，按民诉法规定依法应当发回重审。1、上诉人认为患者杨荣忠在昆明医科大学第一附属医院住院二十多天后在该院死亡，在没有尸检报告明确死因且未查明昆明医科大学第一附属医院是否有过错的前提下将所有责任全判决由上诉人承担，在上诉人申请追加昆明医科大学第一附属医院为被告以便查清本案事实及责任大小的前提下，一审法院错误的将其追加为本案第三人，已经是严重程序错误应当发回重审，同时即违背了侵权责任法的相关规定，也违背常理。2、医疗损害纠纷中医疗行为的判断及是否有过错没有必然联系，上诉人的诊断与原审第三人的诊断是独立的，应当采取何种治疗手段以及用药系医生独立判断过程，原审第三人是否有过错，过错责任的大小与原审原告是否向其主张权利是两个法律关系，上诉人申请追加被告后一审法院将其追加为第三人显然已经在没能审理本案之前先入为主的判断了原审第三人没有过错，不应当承担责任，显然于法无据，应当发回。二、一审法院认定事实不清，导致错误引用法律条款做出错误的判决，依法应当发回重审或予以改判。1、一审法院认定因上诉人的病例中有部分病例不是患者家属签字的，导致过错鉴定无法做出承担100%的责任，显然已经对侵权责任法中的条款放大解释，结合本案案情不难看出即使部分病例的书写不规范，没有按照《病例管理规范》进行管理也没有必然导致患者杨荣忠的死亡，其转至原审第三人处仍然继续治疗了二十余天，同时也不必然导致原审第三人免责不承担相应的后果，一审法院应当将各自的诊疗过程是否有过错分别审理清楚后依据各自责任比例大小再进行划分，而不是将第三人的责任笼统的判决由上诉人全部承担。2、关于医疗费以及其他各项损失的赔偿。一审法院认定了包括其转至原审第三人处的治疗费均由上诉人承担显然是没有依据的。首先侵权行为的产生以及对应的责任承担比例是依据侵权行为人的侵权行为产生的，原审第三人的诊疗过程是否有过错是否构成侵权在均未查明的前提下即推定由上诉人承担，加重了上诉人的责任承担范围。被上诉人刘丽芬、杨锦红、杨浩辩称，一、一审法院程序合法，其将昆明医科大学第一附属医院列为第三人，不仅尊重了我方的自由处分权利，还最大限度地保障了上诉人的合法权益。二、在已明确上诉人存在大量伪造、篡改、隐匿病历资料情形下，其出院诊断的真实性存疑，不能以其记载的出院情况来进行“患者出院时病情已好转，后因原审第三人的诊疗行为导致其死亡”的推断，该推断没有任何证据加以证明，不能得到采信。三、上诉人存在大量伪造、篡改、隐匿病历资料情形导致鉴定中心无法对上诉人及原审第三人的病历资料进行评价，无法鉴定原审第三人的责任比例，该不利后果应当由上诉人自行承担，即上诉人应当对患者的死亡承担全部赔偿责任，包括在昆明医科大学第一附属医院就诊所支出的全部医疗费用。被上诉人昆医附一院辩称，首先，上诉人和被上诉人昆医附一院是两个独立的医疗机构，诊疗行为也是独立产生的，不是共同侵权者不是必要的共同侵权责任人。其次，原告并未将第三人昆医附一院列为被告，是对自己诉权真实意思的表示，原告有权选择自己诉讼的被告，原告既然未选择将昆医附一院列为被告，就不应当列为被告。最后，昆医附一院为患者杨荣忠提供的诊疗行为，完全符合医疗原则和诊疗常规，不存在过错。一审法院程序合法，应当予以维持。刘丽芬、杨锦红、杨浩向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿837，741.88元，包括医疗费353，677.79元、护理费13，421.59元、误工费5，700元、住院补助费6，000元、营养费6，000元；死亡赔偿金267，904元、丧葬费52，038.5元、律师代理费30，000元、交通住宿费3，000元；精神损害赔偿金100，000元；2、判令本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院确认的案件事实：2017年6月2日，患者杨荣忠因“左侧腰背部疼痛1年余、心悸1月”到被告市一院处就诊后收住入院，初步诊断为：1、带状疱疹后遗神经痛；2、2型糖尿病伴血糖控制不佳；3、肺部感染？入院后完善相关检查，考虑脾出血，从老年病科转入肝胆胰血管外科，于2017年6月16日急诊行脾切除术，术后转ＩＣＵ继续治疗。6月19日转回肝胆胰血管外科。2017年6月26日，患者家属要求出院，转院继续治疗，今给予患者自动出院。出院诊断为：1、脾血肿；2、脾脓肿；3、脾梗死；4、脾血管瘤；5、重度贫血；6、全身炎症反应综合征；7、低蛋白血症；8、重度营养不良伴有消瘦；9、2型糖尿病。出院医嘱：1、改善营养状况，注意饮食，以易消化饮食为主，注意休息；2、转入外院进一步治疗。2017年6月26日，患者到第三人昆医附一院住院治疗，入院诊断为：1、脾脓肿、脾梗死、脾出血、脾切除术后；2、脓毒血症；3、老年肺炎；4、2型糖尿病；5、低蛋白血症；6、营养不良；7、血小板减少原因待查。2017年7月14日转ＩＣＵ继续治疗，患者病情无好转，并于2017年8月1日1时14分呼吸心跳骤停，经抢救无效宣布临床死亡。死亡诊断：1、脾切除后脾脓肿；2、严重腹腔感染；3、感染性休克；4、全血细胞减少；5、肺部感染，中度ＡＲＤＳ；6、感染性脑病；7、2型糖尿病；8、肛周Ⅲ度压疮，尾骶Ⅱ期压疮。患者在被告市一院产生医疗费113，064.94元（其中自付21，881.01元、基本统筹支付50，000元、大病统筹支付41，183.93元），在第三人昆医附一院产生医疗费212，836.85元（其中自付104，020.78元，大额医疗基金支付108，816.07元）。原告与被告确认患者在被告处使用自备人血白蛋白（50ｍl.10ｇ／瓶）10瓶；原告与第三人确认患者在第三人处使用人血白蛋白（50ｍl.10ｇ／瓶）12瓶、免疫球蛋白（2.5ｇ／瓶）31瓶。杨荣忠在被告医院的住院费用清单中人血白蛋白（50ｍl.10ｇ／瓶）计价为432.6元／瓶。原告在云南省医药有限公司支出免疫球蛋白药费1，770元（免疫球蛋白，2.5ｇ，3瓶）。经原告申请，一审法院委托云南天禹司法鉴定中心对“2017年6月10日、2017年6月15日的《输血治疗同意书》中刘丽芬签名的真实性”以及“2017年6月10日《输血治疗同意书》中杨锦红签名的真实性进行鉴定”。该鉴定中心于2019年5月20日出具天禹司法鉴定中心（2019）司鉴字第532016号文书司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、日期为“2017年6月10日”的《输血治疗同意书》原件上受血者（家属/监护人）处签写的检材JC1“刘丽芬”签名字迹与提取作比对检验的样本YB1“刘丽芬”签名字迹不是同一人所写。2、日期为“2017年6月15日”的《输血治疗同意书》原件上受血者（家属/监护人）处签写的检材JC2“刘丽芬”签名字迹与提取作比对检验的样本YB1“刘丽芬”签名字迹不是同一人所写。3、日期为“2017年6月10日”的《输血治疗同意书》原件上受血者（家属/监护人）处签写的检材JC3“杨锦红”签名字迹与提取作比对检验的样本YB2、YB3“杨锦红”签名字迹不是同一人所写。2019年9月23日，昆明法医院司法鉴定中心出具退鉴函，载明：贵院委托的原告刘丽芬、杨锦红、杨浩诉被告市一院医疗纠纷一案。我中心收到委托后通知原告拆封病历，原告对送鉴材料的真实性不予认可，我中心于2018年12月4日终止鉴定。2019年6月3日接贵院来函，补充天禹司法鉴定中心（2019）司鉴字第532016号鉴定意见书，要求按规定继续进行鉴定。我中心通知市一院、昆医附一院送鉴封存病历，2019年8月9日再次进行听证，会上原告列举了除天禹司法鉴定中心的鉴定意见书内容之外的多处医方伪造、篡改、隐匿病历资料的行为，并提交所涉及问题清单。经仔细核对后确存多处影响我中心对鉴定意见的判断之处。根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，我中心予以退案处理。原告为此垫付鉴定费3，000元。2019年12月23日，昆明市卫生健康委员会向原告出具《告知回复函》，载明：经调查，市一院甘美医院肝胆胰血管外科副主任医师刘剑、肝胆胰血管外科医师董云两人在为杨荣忠的诊疗过程中，未严格落实医疗质量管理制度，未经亲自诊查、核实而签署医疗文书，未严格遵循患者知情同意原则，签署知情同意书不符合要求。肝胆胰血管外科护士尹存玲在为杨荣忠的护理过程中，未严格落实医疗质量管理制度，自行补记、涂改医疗文书、代签他人名字。手术室护士陈雪娟未严格落实医疗质量管理制度，填写的医疗文书与实际不符。以上医务人员的行为违反了《中华人民共和国执业医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等法律、法规和规范的规定。同时由被告对上述四人进行了批评教育和处理。另查明，杨荣忠，1944年9月12日，死亡时72岁，户籍为居民户。原告刘丽芬系其妻子，原告杨锦红、杨浩系其子女。云南省农业科学院出具在职及收入证明，载明杨锦红月收入12，521元。云南华水投资管理有限公司出具在职及收入证明，载明杨浩月收入3，400元。一审法院认为：本案的争议焦点在于：1、被告对原告的本次人身损害是否应该承担相应的民事赔偿责任？应承担多大的责任？2、原告主张的各项费用是否应当得到支持？针对第一个焦点，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，患者杨荣忠到被告处就诊并行脾切除术，并转院至第三人处治疗，之后于2017年8月1日死亡。在医疗损害责任纠纷案件中，客观、全面、规范、完整的病历材料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医院应当为鉴定机构、患者家属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。本案中，昆明市卫生健康委员会已经确认被告在此次诊疗行为中存在医护人员未经亲自诊查、核实而签署医疗文书；自行补记、涂改医疗文书；填写医疗文书与实际不符的情况，且根据鉴定退鉴函，被告的病历中存在多处矛盾，鉴定人根据被告的现有材料对被告及第三人为被鉴定人杨荣忠提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。因被告对杨荣忠的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定被告对杨荣忠的诊疗有过错。对于被告应当承担的过错比例，被告不客观、不规范记录病历的行为扰乱了正常的病历管理秩序，导致鉴定意见无法做出，各方责任无法确定的后果，被告应当对原告的损失承担100%的赔偿责任。针对第二个争议焦点，原告主张的各项费用是否应当得到支持的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。针对原告主张的各项费用：1、医疗费353，677.79元。患者在被告市一院产生医疗费113，064.94元（其中自付21，881.01元、基本统筹支付50，000元、大病统筹支付41，183.93元），在第三人昆医附一院产生医疗费212，836.85元（其中自付104，020.78元，大额医疗基金支付108，816.07元）。患者在被告和第三人处使用自备人血白蛋白（50ml.10g/瓶）22瓶、免疫球蛋白（2.5g/瓶）31瓶。原告主张被告医院处自备的人血白蛋白按照432.6元计价，第三人处自备的人血白蛋白按照430元/瓶计价，结合被告的住院消费清单，本院确认计价金额为430元/瓶。原告主张免疫球蛋白按照590元/瓶计价，结合原告提交的云南省医药公司发票，本院确认上述计价金额。综上，原告购买人血白蛋白和免疫球蛋白支出27，750元（9，460元+18，290元）。上述医疗费共计353，651.79元，一审法院予以确认。一审法院关注到原告报销了较高比例的医疗费用，但医保报销系患者杨荣忠缴纳医疗保险费后通过医疗保险政策享有的保险利益，而本案所确认的是各被告应当承担的因侵权责任产生的法定赔偿费用，两者系不同的法律关系。医疗保险从其内容和本质来看均无减轻或免除侵权人赔偿责任之意。因此，杨荣忠已通过医保报销的医疗费用在本案中不予扣减，有关部分知悉后可另行主张；2、护理费13，421.59元。杨荣忠在被告医院住院24天，其中ICU治疗3天，在第三人医院住院34天，其中ICU治疗18天。因患者在ICU住院治疗期间的护理费已经在医疗费中进行了收取，故该段期间不再支持护理费。其他科室住院37天，原告提交的证据不足以证明其对患者进行护理后产生实际误工损失，一审法院酌情按照150元/天进行计算，确认护理费为5，550元；3、误工费5，700元。原告杨锦红、杨浩并未提交因处理丧葬事宜扣发工资情况，且亲人去世享有正常的丧假。一审法院根据本案实际情况，酌情支持原告杨锦红、杨浩误工期各5天，并按照两人实际工资数额进行计算，确认误工费2，653.5元（12，521元/30天*5天+3，400元/30天*5天）；4、住院伙食补助费6，000元。杨荣忠在被告处住院24天、在第三人处住院34天，共计58天，按照100元/天计算，本院确认住院伙食补助费5，800元；5、营养费6，000元。一审法院酌情支持1，000元；6、丧葬费52，038.5元。根据2018年云南省在岗职工月平均工资标准6，710元计算六个月，确认丧葬费为40，260元；7、死亡赔偿金267，904元。杨荣忠的户籍为城镇人口，死亡时72岁，故其死亡赔偿金按照城镇标准进行计算。按云南省2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33，488元的标准计算8年，原告主张的死亡赔偿金267，904元（33，488元*8年）符合法律的规定，一审法院予以确认；8、交通住宿费3，000元。原告提交的证据不足以证明其支出的交通费用，考虑杨荣忠就医以及原告处理丧葬事宜，一审法院酌情支持交通费1，000元。原告未提交住宿的票据，亦未证明产生住宿的必要性，一审法院不予支持住宿费；9、律师费30，000元。医疗损害责任诉讼是一项高度专业的法律事务，随着社会分工日趋专业化、精细化，当事人聘请专业律师为自己主张权利、处理法律事务实属应当，故一审法院认为律师费是原告实现权利的必要费用，但原告主张的金额过高，一审法院酌情支持18，440元、10、鉴定费11，000元。原告提交了相应的票据，一审法院予以确认。综上，被告应当向原告赔偿因患者杨荣忠的死亡产生的损失707，259.29元，其中医疗费353，651.79元、护理费5，550元、误工费2，653.5元、住院伙食补助费5，800元、营养费1，000元、丧葬费40，260元、死亡赔偿金267，904元、交通费1，000元、律师费18，440元、鉴定费11，000元。针对原告要求精神损害抚慰金100，000元的诉讼请求。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。由于被告封存的病历资料中缺乏长期遗嘱单及临时遗嘱单，导致鉴定人员对是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。本案系因被告对原告的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，而推定其有过错。患者杨荣忠的死亡让原告遭受了巨大的精神痛苦，根据被告市一院的过错情况，一审法院酌情支持20，000元。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十八条的规定，判决如下：一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘丽芬、杨锦红、杨浩因杨荣忠的死亡造成的损失707，259.29元；二、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘丽芬、杨锦红、杨浩精神损害抚慰金20，000元；三、驳回原告刘丽芬、杨锦红、杨浩的其他诉讼请求。案件受理费11，970元由原告刘丽芬、杨锦红、杨浩负担1，592元、由被告昆明市第一人民医院负担10，378元。二审中，各方当事人均未提交新的证据。对一审法院确认的案件事实，上诉人提出异议，认为证据认定时其所有病历都有问题，一审法院不应当作基本事实认定。一审法院遗漏了上诉人申请对昆医附一院病历的鉴定，一审法院没有作描述。本院认为，一审确认的案件事实是一审法院综合双方所提交证据及双方在庭审中的陈述作出的客观认定，上诉人所提异议不能成立，本院不予采纳。上诉人所提的申请鉴定问题，其属一审法院对诉讼程序的处理，非需认定的案件事实，故其该异议，本院也不予采纳。归纳诉辩双方观点，本案争议的焦点是：被上诉人昆医附一院是否应对涉案医疗损害赔偿承担责任？本院认为，第一，昆明市卫生健康委员会已经确认上诉人在此次诊疗行为中存在医护人员未经亲自诊查、核实而签署医疗文书；自行补记、涂改医疗文书；填写医疗文书与实际不符的情况，同时根据鉴定退卷函，上诉人的病历中存在多处矛盾，鉴定人根据上诉人的现有材料对上诉人及被上诉人昆医附一院为被鉴定人杨荣忠提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，因上诉人对杨荣忠的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定上诉人对杨荣忠的诊疗有过错。第二，被上诉人昆医附一院系上诉人申请追加而参与诉讼，但其未能提供证据证明被上诉人昆医附一院在案涉的医疗损害赔偿存在医疗损害过错的事实。第三，上诉人不客观、不规范记录病历的行为扰乱了正常的病历管理秩序，导致鉴定意见无法做出，各方责任无法确定的后果。综上，上诉人应对其举证不能、鉴定不能承担不利的法律后果。一审法院未认定被上诉人昆医附一院承担责任而认定由上诉人对被上诉人刘丽芬、杨锦红、杨浩的损失承担100%的赔偿责任并无不当。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，本院予以驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百一十八条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11，970元，由昆明市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  施苏萍审判员  贾 音审判员  古维贤二〇二一年二月四日法官助理张微波书记员周季