山西省阳城县人民法院 行 政 判 决 书 （2021）晋0522行初10号 原告：段兰明。 委托代理人：贾海龙，山西诚敏律师事务所律师。 被告：沁水县医疗保险事务中心。 住所地为沁水县龙港镇新建东街3000号。 法定代表人：霍沁义，该中心主任。 委托代理人：高秋红，山西涛瑞律师事务所律师。 原告段兰明诉被告沁水县医疗保险事务中心（以下简称沁水县医保中心）给付基本医疗保险金一案，于2021年1月4日向本院提起行政诉讼。本院于2021年1月11日受理后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2021年2月4日公开开庭审理了本案。原告段兰明的委托代理人贾海龙，被告沁水县医保中心的法定代表人霍沁义及其委托代理人高秋红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告段兰明于2020年9月28日向被告沁水县医保中心提出刘雪苗医疗费用审核报销申请，被告拒绝支付。 原告段兰明诉称，2020年2月16日，原告之妻刘雪苗因心脏等疾病从晋城市人民医院转入临汾市中心医院重症医学科抢救，2月18日因抢救无效病故，花费医疗费165622.88元。原告申请被告支付医疗费规定报销部分，被告借口拒绝支付。2020年9月28日，原告通过EMS给被告邮寄支付报销申请书，被告依然拒绝支付。原告为此提起诉讼。 原告向本院提供了以下证据：1、原告户口本及身份证、结婚 证复印件；2、报销申请书、邮寄快递单；3、基本医疗保险证，证明刘雪苗参保。4、刘雪苗身份证复印件；5、临汾市中心医院病案、出院证，证明刘雪苗因疾病转临汾市中心医院就医。6、临汾市中心医院住院收费票据及住院费用明细复印件；7、村委证明材料；8、临汾市中心医院2020年6月12日证明材料一份。经质证，被告认为，对证据1-6的真实性无异议；对证据7，村委无权出具死亡证明；对证据8，临汾市中心医院虽然证明医疗费不在赔偿范围，但调解协议证明一次性赔偿299630元后，原告不得再提出任何主张，视为原告放弃权利，其医疗费不应再由医保基金支付。 被告沁水县医保中心辩称，一、原告申请的医疗费不属于医疗保险基金支付范围。原告与临汾市中心医院之间的医患纠纷，经山西第三方医疗纠纷人民调解委员会调解，双方达成调解协议，约定临汾市中心医院一次性赔偿原告299630元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围…（二）应当由第三人负担的…”，以及《晋城市新型农村合作医疗管理中心关于调整晋城市新型农村合作医疗住院补偿审核细则（试行）的通知》（以下简称晋市农合[2015]8号文件）第二条第（一）项“不予支付的诊疗项目目录…5.其他：…医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用”的规定，刘雪苗在临汾市中心医院支出的医疗费用，不符合医疗保险基金支付条件，不应纳入居民医疗保险支付范围。二、原告未在规定期限内备案、未在规定期限内申请补偿，按照规定不予补偿。晋市农合[2015]8号文件第四条规定：“1.备案登记，参合农民凭医疗证、身份证、户口本（或户籍证明）登记住院，住院3日内向接诊医院的新农合办公室出具医疗证、身份证、户口本（或户籍证明）进行住院备案，未登记备案的不予补偿。2.及时审核…非直补医疗机构的住院患者出院后30日内向所在市县合管中心或乡镇合管站申请补偿”。刘雪苗于2020年2月16日在临汾市中心医院就医，但并未办理住院备案，刘雪苗去世后，原告作为家属也未在规定期限内申请补偿。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，应当予以驳回。 被告在举证期限内向本院提供了以下证据及依据：1、《山西省第三方医疗纠纷人民调解委员会人民调解协议书》复印件；2、晋市农合[2015]8号文件。欲证明原告与临汾市中心医院之间的医疗纠纷已达成调解协议，并获赔299630元，根据晋市农合[2015]8号文件规定，本案属于医疗事故，医疗费不属医疗保险基金支付范围。经质证，原告认为，对被告提交的证据的真实性无异议，但本案涉及的医疗费不是医疗事故造成的；临汾市中心医院在诊疗过程中虽然存在一定医疗过错，但该过错是造成刘雪苗死亡的一个因素，与医疗费无关，且调解协议中约定的赔偿款为死亡赔偿金、丧葬费和精神损害抚慰金，并不包含医疗费；刘雪苗当时病情危重，入院仅两天就病故了，根本不可能按8号文件规定的3日内备案；8号文件规定的出院后30日内申请补偿并非强制性规定，不应以超过30日申请而不予报销。 经庭审质证，本院对证据作如下确认：原被告对对方证据的真实性均无异议，且双方提供的证据均与本案争议的事实存在关联性，本院对双方提供的证据均予以采信。 本院根据以上有效证据及当事人的质证意见认定以下事实： 原告之妻刘雪苗因胸憋、气短、咳嗽、腹胀、下肢水肿等，先后就诊于沁水县人民医院、晋城市人民医院。期间，晋城市人民医院建议转上级医院诊治，原告遂于2020年2月16日20时许将其妻急诊转至临汾市中心医院，经手术抢救，患者病情危重，家属放弃治疗，刘雪苗于2020年2月18日死亡。抢救期间，刘雪苗共花医疗费165622.88元。嗣后，原告认为临汾市中心医院存在漏诊误诊、术前评估不足、未尽详细告知义务、手术操作不当等过错，要求医院给予赔偿。双方在山西省第三方医疗纠纷人民调解委员会的主持下进行了调解，结论为：医方在诊疗过程中存在医疗过错，同意一次性赔偿原告299630元。另查明，刘雪苗参加了城乡居民基本医疗保险。原告于2020年9月28日向被告递交申请，要求被告对刘雪苗的医疗费给予审核支付。被告认为刘雪苗的医疗费用是因医疗事故引发的，拒绝支付。此外，临汾市中心医院于2020年6月12日出具证明，证明调解协议中的赔偿款为死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金三项，不包括医疗费。 本院认为，被告作为社会保险经办机构，依照《社会保险法》相关规定，具有对参保人员的医疗保险待遇进行审核支付的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，医疗费用应当由第三人负担的，不纳入基本医疗保险基金支付范围。晋市农合[2015]8号文件中明确，不予支付的范围包括交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用。根据上述规定，如刘雪苗的医疗费是由临汾市中心医院的医疗过错引发的，则不属于基本医疗保险基金支付范围，如其医疗费是治疗基础疾病产生的，则应予审核支付。本案的情况是，刘雪苗从晋城市人民医院急诊转至临汾市中心医院，初衷目的是治疗其自身的基础疾病。尽管刘雪苗的死亡后果与临汾市中心医院的医疗过错存在一定因果关系，但医疗过错与基础疾病并没有关联性，也就是说，刘雪苗的医疗费起码不完全是医疗过错引发的。被告沁水县医保中心仅凭医患双方的调解协议即认定医疗费是由医疗事故引发，属认定事实不清、证据不足。此外，原告确实未按照晋市农合[2015]8号文件的规定，在住院3日内进行登记备案，在出院后30日内申请补偿，但刘雪苗当时系病情危重、急诊转院，且不足3日即已死亡，在此情况下，原告可能存在无暇备案和及时申请补偿。对此特殊情况，社会保险经办机构应当有所预见并制定相关规定予以处理，如果仅因超期未备案、未申请而将参保人员拒之门外，有悖社会保险法的立法精神和医保制度建立的初衷。故被告对刘雪苗的新型农村合作医疗费用不予审核支付属行政不作为，被告应当进一步调查，对属于治疗基础疾病的医疗费用予以审核支付。原告要求被告履行审核支付医疗费法定职责的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、第七十三条之规定，判决如下： 责令被告沁水县医疗保险事务中心在本判决生效之日起60日内，对原告段兰明申请的刘雪苗的医疗费用予以审核支付。 案件受理费50元，由被告沁水县医疗保险事务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于晋城市中级人民法院。 审 判 长  张永红 人民陪审员  苏** 人民陪审员  成会芳 二〇二一年二月二十二日 法官 助理  康云菲 书 记 员  冯小红