山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1102民初9967号 原告：刘俊初，女，1999年5月28日出生，汉族，居民，住日照市。 委托诉讼代理人：林建学，山东海曲律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曲兰波，山东海曲律师事务所实习律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司日照中心支公司。住所地：日照市。 负责人：王**，总经理。 委托诉讼代理人：何恩玺，山东文科律师事务所律师。 委托诉讼代理人：范宣超，山东文科律师事务所实习律师。 原告刘俊初与被告中国人民人寿保险股份有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘俊初的委托诉讼代理人林建学、曲兰波，被告中国人民人寿保险股份有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人何恩玺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘俊初向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付12799元保险金；2.本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告明确诉讼请求第二项具体指案件受理费。事实与理由：2019年6月10日，原告在被告处投保人寿险。编号为001789734814099的保单投保险种为人保寿险关爱百万医疗保险，编号为001789734921099的保单投保险种为人保寿险无忧人生重大疾病(至尊版)、人保寿险附加安心呵护住院费用医疗保险、人保寿险附加安心呵护住院定额给付医疗保险、人保寿险附加安心呵护意外伤害医疗保险、人保寿险附加安心呵护意外伤害险。2020年5月24日至2020年8月22日，原告因病住院，住院费用共计23268.57元，基本医疗统筹支付13235.60元，个人承担12799元。对个人承担部分，原告依据保险合同要求被告支付保险金，但被告拒不支付。为维护原告合法权益，根据相关法律规定，特提起诉讼，望依法裁判。 被告中国人民人寿保险股份有限公司日照中心支公司辩称，原告投保属实，但是原告在疗养院进行了康复治疗，治疗的项目是对椎间盘突出及椎管狭窄进行了康复治疗，要么不属于保险责任，要么属于免赔的情形，所以被告没有给付保险金的义务，请求依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行证据交换和质证。原告向本院提交如下证据：证据一、编号为001789734814099的保险单及编号为370523413512008的保险合同及收据一份。证明原告交纳保险费，从被告处购买了人保寿险关爱百万医疗保险，依据该保险合同被告应向原告支付保险金。证据二、编号为001789734921099的保险单及编号为370523413726008的保险合同及收据一份。证明原告交纳保险费，从被告处购买了人保寿险无忧人生重大疾病（至尊版）、人保寿险附加安心呵护住院费用医疗保险、人保寿险附加安心呵护住院定额给付医疗保险、人保寿险附加安心呵护意外伤害医疗保险、人保寿险附加安心呵护意外伤害险，依据该保险合同被告应向原告支付保险金。证据三、原告住院发票、病案、住院患者费用清单、医疗保险统筹费用清单、诊断证明。证明原告住院治疗的医院为二级综合医院，原告在保险期间内因意外扭伤腰部，2020年5月24日至2020年8月22日原告住院治疗，住院费用共计23268.57元，基本医疗统筹支付13235.60元，个人承担12799元，个人承担部分被告应予承担。证据四、理赔拒付通知书。证明原告曾向被告申请支付保险金，但被告拒不支付，其拒付理由没有依据。 经被告质证，其对证据一真实性无异议，但认为根据人保寿险关爱百万医疗保险条款2.6责任免除（9）、（11）约定，原告在疗养院所进行的康复治疗属于责任免除的情形，被告不承担给付保险金的责任。对证据二真实性无异议，认为根据人保寿险无忧人生重大疾病保险（至尊版）条款约定，原告进行康复治疗的椎间盘突出不属于保险责任中约定的重大疾病或者其他疾病类型。另外，条款的7.17也明确认可的医院不包括康复医院和康复病房、疗养院。根据人保寿险附加安心呵护住院费医疗保险条款2.5条责任免除第8项、6.3条约定，原告在疗养院所进行的康复治疗属于责任免除的情形，且原告进行治疗的疗养院也不是合同约定的医院，被告不承担给付保险金的责任。根据人保寿险附加安心呵护住院定额给付医疗保险条款2.4条责任免除第8项约定，原告在疗养院进行的康复治疗，属于责任免除情形，被告不应支付赔偿金。根据人身寿险附加安心呵护意外伤害医疗保险条款2.5条责任免除第12项约定，椎间盘突出症或膨出症属于责任免除情形。6.3条约定认可的医院不包括康复医院或康复病房，原告在疗养院进行康复治疗，属于责任免除情形，且原告治疗的医院也不属于约定的医院，被告不应当支付赔偿金。根据人保寿险附加安心呵护意外伤害保险条款，只有意外身故或者意外伤残时才符合保险责任的条款，显然本案中原告的一般住院治疗不符合保险责任条款，被告不应当承担给付保险金的责任。另外，证据一、二中客户服务指南、人身保险投保提示，告知事项，投保须知，投保人、被保险人声明和授权，免除保险人责任条款说明书，投保人声明及保险条款中已经对责任免除部分加粗加黑，足以证实被告已经对条款中的责任免除条款和认可的医院进行了明确说明和提示，显然根据合同约定，被告不应当承担给付保险金的责任。对证据三的真实性无异议，但认为原告提交的住院病案是不完整的。该组证据能证实原告是在山东省煤炭临沂温泉疗养院神经康复科接受的康复，原告康复的部位是腰椎间盘突出，其他诊断是腰椎椎管狭窄，脂肪肝。由此，可以确定原告是在疗养院康复科进行的康复治疗，并非一般的住院治疗。对证据四的真实性无异议，该证据能够证实被告依照合同约定，不应当对原告给付保险金。 对于原告提交的证据，本院认证如下：对于原告提交的上述证据，经被告质证，被告对其真实性均无异议，本院予以确认。对于上述证据的关联性，本院将在以下分析中结合相关证据进行认证。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年6月9日，原告在被告处投保人保寿险关爱百万医疗保险、无忧人生重大疾病保险、附加安心呵护住院费用医疗保险、附加安心呵护住院定额给付医疗保险、附加安心呵护意外伤害医疗保险、附加安心呵护医疗伤害保险。其中，关爱百万医疗保险的保险期间为1年，保障计划为一般医疗保险金年度保险金给付限额200万、恶性肿瘤医疗保险金年度保险金给付限额200万，年度免赔额为1万。保险金受益人为原告。附加安心呵护住院费用医疗保险保险期间为1年，保险金额10000元。庭审中，原告明确其主张诉争保险金依据为其投保的百万医疗保险及附加安心呵护住院费用医疗保险。 2020年5月24日至2020年8月22日，原告因不慎扭伤腰部，右下肢疼麻2月余入住山东省煤炭临沂温泉疗养院（临沂河东医院）。出院诊断为腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄、脂肪肝，诊断证明同时载明：患者于2020年-05-24至2020-8-22在本院神经康复科行康复治疗。原告住院期间共计支出医疗费26034.6元，基本医疗保险统筹支付13235.60元，个人承担12799元。 后，原告向被告申请理赔，被告于2020年9月3日作出理赔拒付通知书，对于原告理赔申请作出拒付且保险责任继续有效的理赔结果。对于本案中原告据以主张保险金的投保险种，被告具体的拒赔理由均为：根据条款责任免除，康复治疗其不承担给付保险金的责任。 另查明，关爱百万医疗保险保险条款2.4条约定，在本合同有效期内，我们承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任。一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金统称为医疗保险金。一般医疗保险金是指因遭受意外伤害或等待期后因意外伤害意外的原因，在我们认可的医院（见7.6）接受治疗的，按照下列约定给付一般医疗保险金：一、住院医疗费用。被保险人经我们认可的医院诊断必须住院（见7.7）治疗，对于其住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按照本合同约定的医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金……。第2.6条约定：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：……（9）一般健康检查、疗养、康复治疗……（11）除心脏瓣膜、人工晶体……各种康复治疗……所有非处方医疗器械……。7.6条约定，我们认可的医院是指国家卫生部等级分类中的二级或二级以上的公立医院普通部，不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房。7.7条约定，住院是指被保险人因意外伤害胡意外伤害以外的原因而入住医院的医院部病房进行住院治疗，并办理出院手续，不包括入住家庭病房、其他挂床住院及不合理的住院。7.8条约定，住院医疗费用指被保险人在医院住院部实际发生、合理且必要的床位费、药品费、材料费、膳食费、医疗服务费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费和救护车使用费。 附加安心呵护住院费用医疗保险条款第2.3条约定，在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：住院费用保险金。被保险人因遭受意外伤害（见6.2）或自本附加合同生效之日起90日后（续保不受90日的限制）因意外伤害意外的原因，经我们认可的医院（见6.3）诊断必须住院（见6.4）治疗，对于其在住院期间实际发生的在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会基本医疗保险（见6.5）规定的支付范围）内的合理且必要的住院费用（见6.6），我们承担如下保险责任：……（2）若被保险人已从社会基本医疗保险或公费医疗获得住院费用补偿（以下简称“已获得的住院费用补偿”），我们按如下公式给付住院费用保险金：住院费用保险金=（住院费用-已获得的住院费用补偿）×90%……。2.5条约定：因下列情形之一导致的住院费用，我们不承担给付保险金的责任：……（8）一般健康检查、疗养、康复治疗……。6.3条约定我们认可的医院指我们指定的医院。若我们没有指定，则指国家卫生部医院等级分类等级中的二级或二级以上的医院。不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院……。6.4条对住院、6.6条对住院费用进行了约定，其内容与上述关爱百万医疗保险的相关保险条款约定内容一致。 上述两险种对应的保险合同投保单中投保人、被保险人授权部分载明：……2、本人已收到人保寿险提供的保险条款，销售人员已向本人说明保险合同的内容，并就保险责任、责任免除（包括除外责任条款、免赔额、等待期、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款）、投保提示、特别约定及相关释义等内容向本人进行了单独明确说明。本人已认真阅读上述条款，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果。……本人已经知晓其他任何人（包括销售人员）对保险条款、投保单等内容作出的与之相违背或增减的口头说明及书面陈述均为无效，一切以保险合同载明为准。投保单中投保人声明也载明：销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款，并单独就责任免除条款（包括免赔额、免赔率、等待期、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款）进行了逐条阅读和说明。通过阅读上述说明书内容，本人已阅读并知悉拟投保产品的相应免除保险人责任条款。原告在投保单中投保人及被保险人签名处签字。 本院认为，原告为其在被告处投保，原告对诉争保险具有保险利益，原被告之间人身保险合同关系成立且合法有效，本院予以确认。原告既已按约缴纳了保费，在发生保险事故时被告亦应按约承担保险责任。原告因腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症入院行康复治疗，被告主张因原告本次住院为康复治疗，属于关爱百万医疗保险及附加安心呵护住院费用医疗保险的责任免除事项，因此，其不承担保险责任。对此，本院认为，确定被告应否对诉争住院费用承担保险责任，应结合保险条款约定及该约定的效力进行分析。按照原告投保的上述两险种保险条款约定，康复治疗确属于被告责任免除事项。对于免责条款，被告应在投保时向投保人履行提示明确说明义务后，相关条款对投保人始发生法律效力。从诉争两险种对应的保险条款看，该责任免除条款采用了加粗、加黑等与保险条款相异的显示，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”之规定，应视为被告对相关条款尽到了提示义务。另，从两险种对应的投保单投保人声明内容看，其中载明被告销售人员已向原告提供了保险条款，并就相关免除或限制保险人责任的条款进行了详细说明。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”之规定，在原告未提供反证的情况下，其在诉争投保单中签字应视为被告对相关免责条款履行了明确说明义务。因此，诉争保险条款中关于康复治疗被告不承担保险责任的约定对原告方产生法律效力。原告要求被告承担保险责任的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第十四条、第十七条、第三十一条第一款第一项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下： 驳回原告刘俊初要求被告中国人民人寿保险股份有限公司日照中心支公司支付12799元保险金的诉讼请求。 案件受理费120元，减半收取60元，由原告刘俊初负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  李娜 二〇二一年二月二十六日 法官助理惠丽娟 书记员何萍萍