重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终9377号上诉人（原审原告）：王生芬，女，1949年11月10日出生，汉族，农村居民，户籍所在地重庆市璧山区。上诉人（原审原告）：杨富梅，女，1967年10月4日出生，汉族，城镇居民，户籍所在地重庆市北碚区，现住重庆市北碚区。上诉人（原审原告）：刘玥，女，1996年4月12日出生，汉族，城镇居民，户籍所在地重庆市北碚区。上列三名上诉人的委托诉讼代理人：江潇潇，重庆坤源衡泰律师事务所律师。上诉人（原审被告）：重庆市第九人民医院，住所地重庆市北碚区嘉陵村69号，统一社会信用代码12500109450388583N。法定代表人：阳光，院长。委托诉讼代理人：郑渊，重庆开锦律师事务所律师。上诉人王生芬、杨富梅、刘玥因与上诉人重庆市第九人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市北碚区人民法院（2020）渝0109民初880号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。王生芬、杨富梅、刘玥上诉请求：撤销一审判决，依法改判，被上诉人承担一二审诉讼费用。事实和理由：一审采用了医疗过错鉴定，但未考虑被上诉人除存在鉴定意见书提到的过错外，还存在拒绝提供病历、封存病历后加插材料、隐匿病历、拒不提供完整病历等过错，一审判决的比例有失公平。患者的死亡是被上诉人的过错医疗导致，被上诉人应承担全部责任。对于住院伙食补助费、误工费、办理丧事期间的交通费、食宿费、精神损害抚慰金等费用，应按照诉讼请求予以判决。重庆市第九人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或者发回重审，一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：对本案进行医疗过错鉴定的重庆獒鉴司法鉴定所不具有鉴定资格、鉴定程序违法，且鉴定意见科学依据不足，应当重新鉴定。即使按照同等责任判定赔偿项目，一审对于部分项目认定和分摊不正确，上诉人垫付的尸检费、鉴定人出庭费，应当按照过错比例分摊；患者医疗费、护理费和住院伙食补助费应当只计算1天，而非全部4天的费用。王生芬、杨富梅、刘玥向一审法院起诉请求：1、请求判令被告赔偿三原告死亡赔偿金758780元，丧葬费43278元，被扶养人生活费85950元，住院期间护理费480元，住院伙食补助费400元，医疗费57078.98元，办理丧葬期间产生的住宿费18243元，办理丧葬期间产生的交通费6684元，误工费7200元，鉴定费8250元，精神损害抚慰金100000元。合计1086343.98元。2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定：患者刘昌华因“劳累型胸痛一周”于2019年7月23日11时06分到被告重庆市第九人民医院心血管内科住院治疗。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病？2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病。于2019年7月24日10时行冠状造影中发现“左冠前降支近段重度狭窄、中间支近段重度狭窄、右冠中段重度狭窄”，遂给予左冠前降支狭窄处球囊扩张及支架植入、右冠狭窄处支架植入术。同日10时40分手术结束。2019年7月27日12时02分刘昌华在病房走廊突发意识丧失、心跳停止及呼吸衰竭，经抢救无效于2019年7月27日16时00分宣布死亡。经查，刘昌华从2019年7月23日入院，到2019年7月27日死亡，共计住院4天，累计产生住院医疗费57078.98元，其中预缴1000元，还有56078.98元未缴纳。同时查明，死者刘昌华生于1969年1月25日，城镇居民，西南大学化学化工学院教师，户籍所在地重庆市北碚区XX湾X号附X号X-X。原告王生芬系死者刘昌华之母，每月领取社会养老保险125元，包括刘昌华在内共育有三名子女，均已成年；原告杨富梅系死者刘昌华之妻，西南大学后勤集团职工；原告刘玥系死者刘昌华之独生女，在校学生。除三原告外，无其他第一顺位法定继承人。经原、被告双方委托，2019年11月11日重庆法医验伤所就刘昌华死亡原因出具重法【2019】A字第3781号司法鉴定意见书，鉴定意见：刘昌华系冠状动脉粥样硬化性心脏病，右冠状动脉、左前降支支架置入术后伴左前降支远端血栓形成引起急性早期心肌缺血导致急性循环、呼吸衰竭死亡。被告为此支付鉴定费16000元。同时查明，委托鉴定前原、被告双方达成协议，重庆市第九人民医院垫付尸检费用，具体金额由鉴定所确定。双方最终各自承担的鉴定费用根据司法过错鉴定结果（责任比例）或法院判决结果。原、被告双方在协议书末尾签字捺印。本案在审理过程中，原告就医院的诊疗行为是否存在过错以及诊疗过错行为与侵害后果之间是否存在因果关系向一审法院提出鉴定申请，经一审法院委托，重庆市獒鉴司法鉴定所于2020年6月8日出具渝獒鉴【2020】法医临床鉴字第145号司法鉴定意见书，分析说明：（一）结合专家组意见我所认为：1、2019年7月23日11时05分刘昌华因无明显诱因出现劳累后心前区疼痛，伴两侧胸部放射痛，入重庆市第九人民医院，诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”。2019年7月24日10时行冠脉造影中发现“左冠前降支近段重度狭窄、中间支近段重度狭窄、右冠中段重度狭窄”，遂给予左冠前降支狭窄处球囊扩张及支架植入、右冠狭窄处支架植入术。术后病程录记载：2019年7月25日9时23分至2019年7月27日12时病情平稳，神志清楚，精神状态尚可，食欲与睡眠无特殊，心悸、气促缓解，改为“二级护理”。27日12时02分刘昌华在病房走廊突发意识丧失、心跳停止、呼吸衰竭，经抢救无效，于当日16时00分宣布死亡。以上事实存在。……3、冠状动脉粥样硬化是引起心肌缺血、心肌损伤及心肌梗死的重要原因。目前临床针对以上病理改变的不同程度可采取：药物治疗、冠脉球囊扩张、冠脉支架植入、冠脉搭桥等不同治疗方法。每一种方法均有相应的适应症，亦存在不同的治疗代价与风险。冠脉支架植入后再度血栓形成系冠脉介入治疗后严重并发症，可导致急性心肌缺血、梗死，严重者可危及生命……审阅手术中影像学资料，刘昌华冠脉左前降支植入的支架已覆盖原造影所示狭窄处，再次注入造影剂显示原狭窄已消失，并未发现支架贴合不良或直径、长度不符的证据。经与尸检方再次沟通确定：其左前降支远端血栓形成在支架以外。4、刘昌华“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”诊断明确。根据《中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2017）》要求，医方结合其入院后各项检查指标及自身意愿，拟定于2019年7月24日行“冠脉造影+冠脉支架植入”符合目前医疗诊断规范。5、根据影像学资料分析刘昌华PCI过程，整个手术操作顺利，术中对“左冠前降支近段重度狭窄、中间支近段重度狭窄、右冠中段重度狭窄”的判断正确。据此采取介入治疗有指征，植入支架后再次造影剂注入显示：左冠前降支及右冠中段的狭窄部位已经消除。术后采用双联抗血小板聚焦及降压、扩冠、利尿、改善微循环等治疗符合目前医疗诊治常规。术后3天内患者感觉良好，说明手术是成功的。6、但重庆市第九人民医院存在以下过错：（1）未对患者履行充分的告知义务。医方针对刘昌华实际情况可以选择①药物治疗、②冠脉球囊扩张、③冠脉支架植入、④冠脉搭桥等多种治疗方式，应就各种方式的适应症、医疗代价、治疗风险及并发症对患者及其家属进行充分告知，在其明确知晓和同意并签署相关医疗文件后，再安排PCI。但现有资料仅有患者入院时签署过的程序性文件《入科医患沟通记录》及《冠状动脉介入诊疗知情同意书》；在冠脉造影后发现“左冠前降支及其分支：管壁欠光滑，近段狭窄90%，伴钙化，TIMI3级。中间支：近段狭窄80%，TIMI3级。右冠及其分支：管壁欠光滑，中段狭窄80%”等重要病变时，应再次与患方进行有针对性的重点医患沟通，并强调目前可采取的治疗方案及可能存在的医疗风险。医方以《冠状动脉造影、冠脉支架植入术后告知同意书》及患者家属杨浪签署的《医院植入性器材治疗知情同意书》表明“已尽告知义务”，显然不够认真负责，以致患者家属对刘昌华病情的严重性和可能发生的严重后果缺乏应有的心理准备。以上医疗行为不符合医疗规范。（2）在患者PCI术后治疗过程中观察监测不仔细。医方在刘昌华入院后多次测得肌钙蛋白明显升高，尤其在7月24日介入治疗后，再次出现肌钙蛋白危急值。肌钙蛋白术后再度增高可能提示心肌仍存在缺血性损害，医方对此特异性指标未予足够重视，上级医师查房亦仅考虑“入院后肌钙蛋白一直轻度升高，现已成功血管再通”，无需特殊处理。错失及早发现“左冠前降支植入支架远端再度血栓形成”的机会，未能避免最终再度“急性早期心肌缺血”的后果。以上医疗行为不符合诊疗护理规范、常规。（3）对PCI术后发生再度血栓形成及再次心肌梗死不够重视。患者7月25日术后心电图仍提示部分心肌有缺血性改变，结合肌钙蛋白再度升高致危急值，及多项心肌酶谱异常，医方对此应高度警觉，除在鉴定会上提到“部分患者PCI后有可能出现一过性肌钙蛋白增高和心电图波幅短暂改变”的分析，更应该考虑到PCI后冠脉内再度血栓形成的可能性。7月26日心电图（经鉴定会专家提出要求后，医方会后提交北碚区人民法院，2020年6月5日由法院提交我院）已提示“广泛前壁心肌缺血改变”，管床医生对此未查究，上级医师查房亦未认真履行职责，对最后一次病情预警提示未予重视。直至刘昌华7月27日12时02分病情突变后，医方在原因分析上仍局限在“脑血管意外”上，错失对刘昌华冠脉左侧前降支再度血栓形成补救处置的最后时机。以上行为有违医疗卫生管理部门规章和诊疗护理常规。综上所述，重庆市第九人民医院对刘昌华的本次诊疗行为中存在“未对患者履行充分的告知义务、术后治疗过程中观察监测不仔细、对PCI术后发生再度血栓形成及再次心肌梗死不够重视”等过错，有违医疗卫生管理部门规章和行业规范，与刘昌华的死亡有一定因果关系。但基于患者自身因素及机体基础情况（冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级极高危、2型糖尿病，造影中发现左冠前降支近段重度狭窄、中间支近段重度狭窄、右冠中段重度狭窄等，极大增加了病情自然转归及PCI治疗术的风险）。故此，重庆市第九人民医院在本次诊疗行为中的过错符合重庆市司法鉴定协会印发的《重庆市医疗损害司法鉴定指引》的通知第二十二条第（三）项“同等原因：指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由诊疗行为与患者自身或者其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用力的大小”。鉴定意见：重庆市第九人民医院在对刘昌华的诊疗行为中存在“未对患者履行充分的告知义务、术后治疗过程中观察监测不仔细、对PCI术后再度血栓形成及再次心肌梗死不够重视”等过错，与刘昌华的死亡有一定因果关系，符合重庆市司法鉴定协会印发的《重庆市医疗损害司法鉴定指引》的通知第二十二条第（三）项“同等原因：指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由诊疗行为与患者自身或者其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用力的大小”。原告为此支付鉴定费8250元。因对鉴定内容存在质疑，认为鉴定意见程序违法、鉴定依据明显不足，重庆市第九人民医院申请鉴定人出庭。鉴定人在庭审中再次明确阐述医疗行为的过错与否，取决于整个医疗行为过程是否符合医疗卫生主管部门的规章及行业规范以及专业常规和规范，系综合判定。2019年7月26日的心电图提示的广泛前壁心肌缺血改变，是当时刘昌华病情及病情改变的重要提示，且与尸检报告中载明有血栓形成的位置及心肌缺血的范围一致。重庆市第九人民医院为此支付鉴定人出庭费用1000元。一审法院认为，因医疗机构及医务人员在诊疗过程中存在过错，导致患者受到损害，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，死者刘昌华因无明显诱因出现劳累后心前区疼痛，伴两侧胸部放射痛到被告重庆市第九人民医院住院治疗。关于重庆市第九人民医院在医疗行为中的过错程度，鉴定机构出具了鉴定意见，鉴定人出庭接受了质询，被告重庆市第九人民医院认为重庆市獒鉴司法鉴定所鉴定程序违法、鉴定依据不足，对诊疗行为是否存在过错申请重新鉴定，截止一审法庭辩论终结前未提交证据证明其主张，且与庭审查明的事实不符，故对该申请，一审法院不予准许。原告在一审庭审结束后申请对重庆市第九人民医院在2019年7月24日对刘昌华行冠脉造影+支架植入手术中的高值耗材是否符合医疗规定（包括但不限于支架长短是否符合要求，是否发挥作用，导引导丝注册证是否过期）申请鉴定，一审法院认为，渝獒鉴【2020】法医临床鉴字第145号司法鉴定意见书已明确载明“未发现支架贴合不良或直径、长度不符的证据”，原告未在一审法庭辩论终结前提交证据证明该份鉴定程序违法、鉴定依据不足，现对已出具鉴定意见中认定的事实申请鉴定，依据不足，且鉴定申请应在一审法庭辩论终结前提出，故对该申请，一审法院不予准许。综合本案证据，一审法院对重庆市獒鉴司法鉴定所出具的渝獒鉴【2020】法医临床鉴字第145号司法鉴定意见书的鉴定意见以及鉴定人出庭接受质询的意见，依法予以采信，并作为判定本案民事责任的依据，即对于原告主张的各项损失，一审法院酌情认定由被告重庆市第九人民医院承担50%的赔偿责任。原告要求被告承担全部的赔偿责任，与庭审查明的事实不符，一审法院不予支持。对于原告在一审法庭辩论终结前提出的各项损失，一审法院做如下认定：1、住院医疗费用。死者刘昌华共计产生住院医疗费57078.98元，双方无异议，一审法院予以确认。2、住院伙食补助费。死者刘昌华共计住院4天，住院伙食补助费的标准一审法院酌情确定为60元／天，故住院伙食补助费为60元／天×4天＝240元。3、住院期间护理费。死者刘昌华共计住院4天，护理费的标准一审法院酌情确定为120元／天，故住院期间护理费为120元／天×4天＝480元。4、死亡赔偿金。死者刘昌华系城镇居民，故死亡赔偿金为37939元／年×20年=758780元。被扶养人生活费。刘昌华之母王生芬，1949年11月10日出生，包括刘昌华在内共生育三名子女，每月领取社会养老保险125元。故被扶养人生活费为（25785元／年－125元／月×12）×10年÷3＝80950元。综上，死亡赔偿金合计839730元。5、丧葬费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故丧葬费为86559元／年÷12×6个月＝43279.5元。6、办理丧葬事宜支出的误工损失。庭审中原告明确杨富梅有误工损失2640元，刘昌华之弟刘昌明、刘昌平各有误工损失3600元，现只要求主张误工损失共计7200元。截止一审法庭辩论终结前仅提交杨富梅的个人收入证明以及加盖重庆市璧山区八塘镇三元村民委员会第五村民小组印章的刘昌平、刘昌华的误工说明，未提交相关证据证明刘昌平、刘昌华出事前的工作性质、工资收入状况以及杨富梅、刘昌平、刘昌华三人因处理丧葬事宜减少收入的情况，故对原告要求主张误工费7200元的请求，现有证据不足，一审法院不予支持。根据庭审查明的事实，刘昌华于2019年7月27日死亡，同年7月29日尸检，8月2日火化。结合本案的实际情况，一审法院酌情按100元／天主张3人6天的误工费用共计1800元。7、办理丧葬支出的交通费用。受害人死亡的，亲属乘坐飞机、火车的，应当提供实名票据据实结算，且票据应当与参加丧葬的时间、地点相符合。刘昌华于2019年7月27日死亡，同年7月29日尸检，8月2日火化。故对刘昌平、刘昌明由外地返回重庆产生的交通费2120元（2019年7月27日刘昌平由惠州至重庆的机票960元，2019年7月28日刘昌明由昆明至重庆的机票1160元），一审法院予以确认。对原告要求主张刘昌明2019年10月8日重庆至大理的交通费用，举证期限内虽提交了网上订单截图及电子发票，但该费用不是因办理丧事支出的交通费用，故一审法院不予主张。对原告要求主张杨福兰、林筱筠烟台往返重庆的交通费用，举证期限内虽提交了网上订单截图及电子发票，但杨福兰、林筱筠非死者亲属，前来奔丧虽在情理之中，但主张该费用于法无据，一审法院不予主张。8、办理丧葬事宜支出的食宿费用。原告要求主张食宿费，考虑到刘昌华突然死亡，亲朋好友来往人数较多，产生一定的食宿费用也属合理范畴，故结合本案实际情况，一审法院酌情主张2000元。9、鉴定费。本案产生鉴定费用24250元，鉴定人员出庭费用1000元，其中原告支付医疗过错鉴定费8250元，被告支付尸检鉴定费16000元及鉴定人员出庭费用1000元。10、精神损害抚慰金。根据渝獒鉴【2020】法医临床鉴字第145号司法鉴定意见，重庆市第九人民医院在对刘昌华的诊疗行为中存在过错，给原告造成一定程度的精神损害，结合本案的实际情况，一审法院酌情主张精神损害抚慰金30000元。综上，原告的损失合计1001978.48元。其中住院医疗费57078.98元，原告预缴1000元，尚欠56078.98元未缴纳，按一审法院确定的责任比例，原告应承担金额为28539.49元，抵扣后尚欠27539.49元。原被告双方协商一致，同意在本案赔偿款中予以抵扣医疗费，系双方当事人的真实意思表示，减少了当事人诉累，一审法院予以确认。住院伙食补助费、住院期间护理费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜支出的误工、交通、食宿费合计889649.5元，按照一审法院确定的责任比例，由重庆市第九人民医院承担889649.5元×50%＝444824.75元。本案产生的鉴定费及鉴定人员出庭产生的费用系各方为完成各自举证责任达到举证目的而产生，故一审法院酌情认定由原告承担医疗过错鉴定产生的鉴定费8250元，由重庆市第九人民医院承担死亡原因鉴定及鉴定人出庭费用共计17000元。精神损害抚慰金30000元由重庆市第九人民医院承担。综上，重庆市第九人民医院赔偿原告各项损失444824.75元＋30000元＝474824.75元，抵扣原告尚欠的医疗费27539.49元，还应赔偿原告447285.26元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、由被告重庆市第九人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告王生芬、杨富梅、刘玥各项损失共计447285.26元。二、驳回原告王生芬、杨富梅、刘玥的其他诉讼请求。案件受理费5831.72元，由原告王生芬、杨富梅、刘玥负担3195.29元，由被告重庆市第九人民医院负担2636.43元。本院二审期间，上诉人王生芬、杨富梅、刘玥举示从国家食药监局官方网站上查询到本案医方对患者进行手术时采用的医疗设备说明书，1.医方对患者使用的支架，适用范围为血管长度小于34mm，而根据患者的彩超报告该支架不适合患者；2.医方对患者采取的导引导丝医疗设备已超过有效期；3.医方采用的三个医疗设备关闭器、球囊扩张导管及三连三通，在官网上没有记录。上诉人王生芬、杨富梅、刘玥认为根据上述证据，可以证明医方存在医疗过错。重庆市第九人民医院质证称，对证据的真实性、关联性无法确认，患方对医疗设备、器材提出质疑，不属于本案审查范围，属于医疗产品质量问题，应当另诉解决，医院是根据国家统一招标采购的。上诉人重庆市第九人民医院在二审中举示两份证据，1.医疗过错专家会诊讨论意见、专家签到单、庭审笔录等，证明鉴定结论与专家意见不符，明显加重了医院的过错；2.重庆市司法局告知书和江北区司法局受理通知书，证明医方对医疗过错鉴定向司法局进行了反映。对于当事人双方在二审中举示的上列证据，本院认为，对于本案中是否存在医疗过错的判断，因涉及到医学方面的专业知识和专业技能，应当依据具备相应鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见，双方当事人二审举示证据不足以证明医方是否存在过错、过错程度；经本院审查，重庆獒鉴司法鉴定所具备医疗过错鉴定资质，其鉴定依据有患者生前病历资料和征询的专家意见，其鉴定程序合法，最终的鉴定结论有鉴定人、鉴定机构签字盖章确认，该鉴定意见书具备法律效力，应当作为本案重要证据予以采纳。二审审理查明的其他事实和证据与一审相同，本院予以确认。本院认为，二审争议焦点是对本案责任的认定和责任比例的划分，如前所述，重庆獒鉴司法鉴定所的鉴定意见具备法律效力，一审依据该鉴定意见作出的责任认定和责任比例的划分是正确的。上诉人王生芬、杨富梅、刘玥认为重庆市第九人民医院“除存在鉴定意见书提到的过错外，还存在拒绝提供病历、封存病历后加插材料、隐匿病历、拒不提供完整病历等过错”的意见，经本院审查，本案患者死亡后双方一同对病历资料进行了封存，又在一审诉讼中委托鉴定鉴定时将病历解封后由人民法院依法移送鉴定机构，鉴定机构依据病历等原始资料作出了相应鉴定意见，在此过程中无证据证明医方存在隐匿病历的情形。关于上诉人重庆市第九人民医院对鉴定意见提出的质疑，司法鉴定意见及其结论由鉴定机构、鉴定人负责，鉴定意见与鉴定过程中征询的专家意见存在一定分歧不是否定鉴定意见合法性的依据。关于上诉人王生芬、杨富梅、刘玥对一审对住院伙食补助费、误工费、办理丧事期间的交通费、食宿费、精神损害抚慰金等费用的认定提出的上诉意见，经本院审查，一审对相关费用的认定合法、合理，并无不当。综上，上诉人王生芬、杨富梅、刘玥和上诉人重庆市第九人民医院的上诉意见均不能成立，本院不予采纳。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3595.29元，由王生芬、杨富梅、刘玥负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二一年二月二十三日法官助理  黄 琦书 记 员  张颖粒