浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终9203号 上诉人（原审被告）和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城1号楼6楼。 责任人白静波。 委托代理人邱施聪，男，1985年5月18日出生，汉族，住四川省成都市锦江区。 委托代理人张芹，女，1997年11月4日，汉族，住四川省三合县。 被上诉人（原审原告）於某1，男，2014年9月18日出生，汉族，住浙江省杭州市西湖区。 法定代理人於某2，男，1985年5月31日出生，汉族，住浙江省杭州市西湖区，系於某1父亲。 上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐健康保险公司）因与被上诉人於某1人身保险合同纠纷一案，不服杭州市西湖区人民法院（2020）浙0106民初4891号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员俞建明适用普通程序独任审理，法官助理刘小敏协助审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，2018年4月30日，於某1父亲作为投保人为於某1在和谐健康保险公司处投保了《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》（以下简称主险），附加《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险》（以下简称附加险），保险金额800000元，轻症疾病保险金按照基本保险金额的30%给付，保险合同已于2018年5月1日生效。《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险条款》中载明：被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，本附加险合同效力终止；被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所指的轻症疾病（无论一种或多种），本公司豁免自确诊之日起以后的各期主险合同保险费，但不包含被保险人确诊之日前所欠交的保险费及利息，我们视豁免的保险费为您已交纳的保险费；释义：6.1轻症疾病指符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断，其中包括重度头部外伤、硬脑膜下血肿手术、微创颅脑手术；其中重度头部外伤释义为指因头部遭受机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤，并且由头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振检查（ＭＲＩ）或正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）等影像学检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍，并且符合以下条件之一:（1）已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）；（2）在外伤180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力ＩＩＩ级或ＩＩＩ级以下的运动功能障碍；（3）在外伤180天后语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；硬脑膜下血肿手术释义为为清除或引流因意外导致的血肿，需于头部进行开颅或钻孔术，开颅或钻孔手术必须由专科医生认为是医学上必需的情况下进行；微创颅脑手术释义为被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术），因外伤而实施的脑外科手术不在本保障范围内等。於某1父亲分别于2018年4月30日、2019年5月1日及2020年5月1日按期缴纳了保险费。2020年4月22日19时许，於某1在小区骑自行车时不慎摔倒，导致左前额磕伤，随即被送至浙江大学医学院附属儿童医院就医，经诊断为颅骨凹陷性骨折（左额）、创伤性硬膜下出血（左额）等。於某1于次日在该院全麻下行硬膜外血肿清除及颅骨骨折复位术。在手术过程中，於某1全身麻醉后经开颅探查颅骨下方硬脑膜完整，硬膜外少量出血等。2020年4月28日，於某1父亲拨打和谐健康保险公司的客户电话9××××报案，并于2020年5月25日将和谐健康保险公司要求的相关理赔材料寄送至和谐健康保险公司处，和谐健康保险公司于次日收讫。2020年6月11日，和谐健康保险公司作出不予理赔决定。2020年7月21日，於某1诉至原审法院，要求：1、和谐健康保险公司立即支付於某1保险理赔款240000元；2、和谐健康保险公司豁免於某1自2020年4月23日以后的各期主险合同保险费并返还2020年5月1日缴纳的保险费896元；3、和谐健康保险公司承担本案诉讼费用。 原审法院认为，案涉投保人与和谐健康保险公司签订的和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险合同及和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险合同合法有效，合同当事人及相关受益人依照合同约定及保险法的规定享受权利、承担义务。案涉《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险条款》中在对“微创颅脑手术”的释义中将“因外伤而实施的脑外科手术”排除在保险保障范围之外，该释义与通常理解的“微创颅脑手术”含义并不一致，且减轻了和谐健康保险公司的保险责任，该条款应认定为免责性条款。根据保险法的相关规定，对保险合同中的免责性条款，保险人应在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。现和谐健康保险公司并无证据证明其已就该免责条款尽到明确说明义务，应当对“微创颅脑手术”的含义作出有利于投保人和被保险人的解释。现於某1因伤被实施了全麻下的开颅手术，和谐健康保险公司应当向於某1支付相应的保险理赔款24万元。根据《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险条款》的约定，被保险人确诊初次发生附加险合同所指的轻症疾病，附加险合同终止，和谐健康保险公司豁免自确诊之日起以后的各期主险合同保险费，故於某1的第二项诉讼请求符合合同约定，原审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、和谐健康保险股份有限公司四川分公司于判决生效之日起七日内支付於某1保险理赔款240000元；二、和谐健康保险股份有限公司四川分公司于判决生效之日起七日内退还於某1保险费896元；三、确认於某1无需向和谐健康保险股份有限公司四川分公司支付2020年4月23日之后各期和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险的合同保险费。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2457元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 宣判后，和谐健康保险公司不服，向本院提起上诉称：一审法院认为上诉人关于“微创颅脑手术”的释义与常理不符，减轻了保险人的责任，应当认定为免责性条款，上诉人并未履行明确说明和提示的义务，应当对“微创颅脑手术”的含义做出有利于投保人和被保险人的解释，上诉人认为一审法院以上的判决明显不当。第一，投保人即於某1的法定代理人，在投保过程中，必须勾选“我已查看并同意《保险条款》、投保人声明”，才能进行下一个步骤，并且在勾选框旁边附有该产品的保险条款和投保人声明的链接，点击即可查看和下载。投保人作为完全民事行为能力人，在投保时，应当知晓自己勾选该项的法律效力。因此上诉人认为，对保险条款中的内容已经以书面的形式明确告知了投保人。第二，上诉人认为在《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险条款》6.1.32微创颅脑手术中，上诉人对“因外伤而实施的脑外科手术不在本保障范围内”的字样已经作了加粗加黑的处理，足以引起投保人的注意。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。因此应当认定上诉人已经履行了明确说明的义务。第三，被上诉人的手术是硬脑膜外的血肿手术，与保险条款约定的硬脑膜下的血肿手术不同，不属于保险责任的范围。综上所述，上诉人对该条款中的免责事项已经尽到明确说明的义务，该条款依法应当产生效力。一审法院判决上诉人未履行对“微创颅脑手术”条款中的免责事项的明确说明和提示义务明显不当。综上，请求二审法院：1、依法撤销一审判决。2、本案上诉费用由被上诉人承担。 被上诉人於某1在二审中答辩称：一、保险公司的告知义务是法定义务，其立法目的是使缺乏专业知识、不具备医学背景的投保人在面对强势相对方的时候得到法定的保护。无论是以传统的面对面签订合同还是网络签订合同的方式，保险公司都应当依法履行其法定告知、说明义务。本案中，双方合同是以网络方式签订，上诉人也应当将相应的免责条款的外延、内涵及法律后果向投保人进行明确说明，而上诉人偷换概念，将投保人自行点击、勾选相关选项视为其已履行告知、说明义务，违背了立法目的，也使得处于弱势一方的投保人，面对几十页乃至上百页合同文本以及专业的医疗术语时，没有机会和能力去了解影响合同订立的相关条款，以及条款的外延、内涵及法律后果。上诉人出于经济成本及可能影响合同签订几率等方面的考虑，没有采取更加有效的方式告知投保人，应视为其没有履行法定的告知、说明义务。二、案涉轻症险的保险责任条款明确了被保险人因意外伤害初次发生轻症疾病属于保险责任范围，而释义中又将意外导致的相关病症排除在外，前后本身就存在矛盾之处，应作出对上诉人不利的解释。上诉人将免责条款放置于轻症释义中的行为，缩减了和谐健康保险公司的保险责任范围，减轻了和谐健康保险公司的保险责任。且该免责条款放置在释义中，而不是保险责任条款中，无法充分引起投保人的注意。三、病症的释义应当是对专业病症术语的概念解释，而不是对病症范围的缩减或排除。如上诉人需将意外导致的微创颅脑手术排除在外，应当在病症的名称上进行定义，如定义为“非因意外产生的微创颅脑手术”。而现在的疾病名称即为微创颅脑手术，对于通常的一般性理解而言，无论疾病或意外产生的该项病症，均应当视为构成了保险责任。一审中被上诉人对上诉人补充的理由已经做出了解释，病症叫做重度头部外伤、硬脑膜下血肿手术、微创颅脑手术，上诉人提到的硬脑膜下血肿手术的定义，被上诉人在一审起诉时已经陈述，被上诉人的情形符合该项定义。综上，请求法院驳回上诉人的请求，维持原判。 二审中，各方当事人均未向本院提供新的证据。 经审理，本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为，本案二审中争议的焦点为：於某1的情况是否属于案渉附加险的保险责任范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。案渉附加险保险条款中“微创颅脑手术”的释义为“被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术），因外伤而实施的脑外科手术不在本保障范围内等”，而将“因外伤而实施的脑外科手术”剔除，与通常意义上大众对“微创颅脑手术”的理解不同，且该释义的条款减轻了和谐健康保险公司的保险责任，不利于投保人、被保险人或受益人，故原审法院认定该条款应为免责性条款并无不当。和谐健康保险公司依法应对该免责性条款向投保人进行提示和明确说明，而和谐健康保险公司将上述条款列于附加险的最后释义部分，未在“责任免除”部分予以明确，难以认定其在订立保险合同时对该免责性条款做出了足以引起投保人注意的提示，且和谐健康保险公司亦未提供充分有效的证据证明其对该条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故亦难以认定其尽到了明确说明的义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故於某1因外伤被诊断为颅骨凹陷性骨折（左额）、创伤性硬膜下出血（左额）等，实施了全麻下的开颅手术，应属于案渉附加险的保险责任范围，原审法院判决和谐健康保险公司支付相应保险理赔款、豁免对应保费正确。综上所述，原审法院对本案的事实认定清楚，适用法律得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4914元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 员 俞建明 二〇二一年二月九日 法官助理 刘小敏 书 记 员 童晓波