广东省肇庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤12民终263号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地广州市荔湾区********广东荔湾大夏2、7、8、13-15层及首层。主要负责人：刘月进,总经理。委托诉讼代理人：庞轶博，女，中国人寿保险股份有限公司佛山分公司员工。被上诉人（原审原告）：郭某娇，女，汉族，1998年3月11日出生，住广东省怀集县****************。委托诉讼代理代理人：黄明华，广东砚正律师事务所律师。委托诉讼代理代理人：谈肇峰，广东砚正律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人郭某娇人身保险合同纠纷一案，不服怀集县人民法院（2020）粤1224民初1402号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1.判令撤销(2020)粤1224民初1402号民事判决，发回重审或依法改判人寿保险公司无需承担赔偿责任；2.判令郭某娇承担一、二审诉讼费。事实与理由：一、一审法院对郭某娇患重大疾病的确诊时间认定有误，属于事实认定不清，需依法发回重审。根据人寿保险公司提交的证据材料3《佛山市第一人民医院病理会诊报告》明确显示：郭某娇首次被诊断为恶性间叶源性肿瘤的时间为2020年3月23日。属于合同约定的合同生效日一百八十天之内首次确诊重大疾病的情形。郭某娇后续在其他医院的检查报告等属于同一种疾病的后续治疗和进一步诊断，其得出的诊断结果并未推翻佛山市第一人民医院的诊断结果，仅为在此基础之上的进一步治疗。依照一审法院观点“确诊应为有资质医院医生的明确诊断”，佛山市第一人民医院病理会诊报告符合“有资质的医院医生做出的明确诊断”，后续其他医院的诊疗均在此基础上进行，且其他医院并未得出相反结论。应当认定佛山市第一人民医院病理会诊报告显示的诊断结论即为郭某娇首次被诊断为本案理赔的疾病，该会诊报告出具的时间为郭某娇首次确诊的时间。据此，人寿保险公司坚持认为郭某娇首次被诊断为恶性间叶源性肿瘤的时间为2020年3月23日。属于合同约定的合同生效日一百八十天之内首次确诊重大疾病的情形。人寿保险公司按照合同的约定将所交保险费(不计利息)给付郭某娇并无不当。一审法院对郭某娇患重大疾病的确诊时间认定有误，属于事实认定不清，需依法发回重审。二、一审法院援引《中华人民共和国保险法》第四十一条规定作为本案判决依据，属于适用法律不当，应依法发回重审。《中华人民共和国保险法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。在本案中，双方的争议焦点为郭某娇首次确诊的时间，而形成该争议焦点的前提为双方对于合同约定的“合同生效日一百八十天之内首次确诊重大疾病”这一条款并无争议。同时，一审法院在一审判决书中己确认了人寿保险公司已尽到对“180天等待期”条款内容的明确说明、提示义务。即，双方均认为该条款约定的内容清晰、明确，不存在歧义，仅对具体的首次确诊日期有争议，而该确诊日期并不是合同条款的约定内容。双方对于该格式条款的理解并无争议，故，并不适用《中华人民共和国保险法》第四十一条对格式条款的相关规定。综上所述，一审判决在事实认定不清，法律适用不当，应当依法发回重审，或在依法查明相关事实的基础上，直接改判人寿保险公司无需承担保险赔偿责任。郭某娇辩称，一审判决认定事实清楚，判决恰当，应当予以维持，人寿保险公司的上诉理由缺乏事实和法律依据，应当予以驳回。郭某娇最终确诊时间应以《疾病诊断证明书》为准，而不是《病理会诊报告》。佛山市第一人民医院于2020年3月23日出具的《病理会诊报告》并不是确诊意见，中山大学附属第一医院于2020年5月13日出具的《疾病诊断证明书》才是最终的确诊，最终确诊的时间为2020年5月13日，理由如下：1、《病理会诊报告》的临床诊断：颈部良性肿瘤；会诊意见为：“……考虑为恶性间叶源性肿瘤。”并建议做免疫组化及分子检测，或切除完整肿物送检。言下之意表明并未确诊，需要进一步检测；如确诊，则没有必要进一步检测。而《疾病诊断证明书》直接为“左颈部滑膜肉瘤”，无需进一步检测。2、《病理会诊报告》内容病理诊断部分提出的仅仅只是“意见”并非诊断，而且提出的意见中郭某娇的疾病“考虑”为恶性间叶源性肿瘤，采用的措辞是“考虑”，属于倾向性意见，并非最终的明确诊断；而《疾病诊断证明书》采用的是“诊断”，直接诊断为“左颈部滑膜肉瘤”。两者的表述及意思明显不同，且疾病名称也不同。3、《病理会诊报告》提出的意见“建议做免疫组化及分子检测，或切除完整肿物送检”，假如是明确的确诊，不会建议进一步的检测或送检，而是建议如何去治疗；《疾病诊断证明书》诊断后，是直接建议住院治疗，而不是如《病理会诊报告》一样建议进一步检测。4、《病理会诊报告》中提到的“恶性间叶源性肿瘤”，由于并未确诊，不能采取直接针对治疗方案，而须进一步检测确诊后才能采取针对性治疗方案，因此该报告才会建议郭某娇进一步的检测；而《疾病诊断证明书》是直接诊断出“左颈部滑膜肉瘤”，是可直接采取针对性治疗方案的。人寿保险公司没有证据证明“左颈部滑膜肉瘤”与“恶性间叶源性肿瘤”是同一种疾病，更没有证据证明两者可以采取相同的治疗方案要。综上，最终确诊时间应以作出《疾病诊断证明书》的时间为准，即2020年5月13日，而不是2020年3月23日。从保险合同成立生效之日到郭某娇最终确诊时间已经超过约定的180天，故人寿保险公司应按照保险合同约定支付重大疾病保险金。同时，按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，对保险合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故，也应作出驳回人寿保险公司的上诉。郭某娇向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险公司向郭某娇给付保险理赔金额320,000.00元；2、本案诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：郭某娇于2019年9月28日以手机操作的方式为其向人寿保险公司投保了保险金额320,000.00元的《国寿福终身寿险（臻享版）》（保单号：2019-441404-SI2-01507830-9,保险费为3,072.00元）主险，另分别投保了保险金额320,000.00元的《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）》（保单号：2019-441404-R32-*****553-2,保险费为1,664.00元）及《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）》（保单号：2019-441404-342******554-3,保险费为103.72元）的附加险，上述险种保险合同生效日期为2019年9月29日,合共保险费为4,839.72元。其中《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）》保险条款第五条“重大疾病”列明“本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术……一、恶性肿瘤……”，第七条“保险责任”中列明“在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金。被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日限制”。在投保上述保险时的网络投保过程中，人寿保险公司专门设置有《人身保险投保提示书》的阅读和同意的环节，该提示书第三条用加粗标题显示记载有“重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、退保相关约定、费用扣除、产品期限等……”要求投保人详细了解保险合同的条款内容，此外此人寿保险公司在电子投保单的“声明与授权"部分用加粗字体显示“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款并对保险合同的条款内容履行了说明义务，对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书(仅限于分红、万能、投资连结保险)及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守……已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容。以上内容均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分……”的内容。郭某娇在投保过程中均按人寿保险公司上述设置环节完成操作，并最终在保单上签名确认知晓上述内容。签订保险合同后，郭某娇依约交纳了保费给人寿保险公司，人寿保险公司承保后向郭某娇郭某娇寄送书面的保险合同。2020年3月10日，郭某娇因身体不适到广东省人民医院南海医院就诊检查。该院于当天对郭某娇的疾病作出“常规病理诊断”诊断为“颈淋巴肿大”。2020年3月20日，郭某娇就颈淋巴结问题到佛山市第一人民医院作进一步检查，佛山市第一人民医院的病理会诊报告显示为颈部良性肿瘤。之后，郭某娇于2020年4月22日到中山大学附属第一医院作进一步检查。2020年5月13日，中山大学附属第一医院对郭某娇的疾病明确诊断为“左颈部滑膜肉瘤”。出现上述疾病后，郭某娇依约向人寿保险公司申请保险理赔。人寿保险公司随后以等待期退回了保费，保险合同终止为由，拒绝理赔。郭某娇为此提起本案诉讼。一审法院认为，本案为保险合同纠纷，郭某娇、人寿保险公司均认可双方存在着合法有效的人身保险合同关系，本案双方争议的焦点为：1、案涉保险合同中180天的等待期约定是否属免责条款，如属则人寿保险公司是否已经免责条款作出了明确说明、提示义务；2、郭某娇是否属案涉保险合同生效之日起一百八十日后被明确诊断患涉案保险合同所指的重大疾病。关于案涉保险合同中180天的等待期约定是否属免责条款，如属则人寿保险公司是否已经对免责条款作出了明确说明、提示义务的问题。首先，案涉180天条款应认定为免责条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险条款第七条“保险责任”中“重大疾病保险金”一款中约定“被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金。被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日限制”，该条款约定被保险人在合同生效之日起180日内发生本合同所定义的重大疾病,人寿保险公司按被保险人交纳的保险费数额给付重大疾病保险金,该数额远低于双方约定的保险金额,实质上减轻了人寿保险公司的保险责任,在效果上基本等同于解除保险合同,退还保费,故属于上述规定的“免除保险人责任的条款”。其次，人寿保险公司就案涉180天等待期条款已向郭某娇尽到提示和明确说明义务,该条款已生效,具有法律约束力。案涉保险合同以网络方式订立,由郭某娇本人操作,投保人通过打开投保页面进行注册登记、险种选择、填写保险信息、投保确认、保险费交纳等逐步点击完成投保。人寿保险公司在郭某娇投保后向郭某娇出具电子保险单并送达了《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）》的纸质保险合同。此外,人寿保险公司就180天条款作出了足以引起投保人注意的提示。人寿保险公司在网上投保方式中专门设置了《人身保险投保提示书》的阅读和同意环节，其中第三点用加粗标题显示要求郭某娇详细了解保险合同的条款内容，并说明“重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。”在此基础上生成电子投保单，该投保单的“声明与授权”部分用加粗字体显示“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款并对保险合同的条款内容履行了说明义务，对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书(仅限于分红、万能、投资连结保险)及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守……已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容。以上内容均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分……”。该声明与授权有投保人郭某娇的签名确认。且保险合同生效后，人寿保险公司于在2019年9月30日按照要求通过微信方式对郭某娇进行回访。郭某娇在询问“请问保险责任、责任免除和保险期间您都了解吗?”的问题中其回答“是”。据此，可以认定人寿保险公司已尽到对“180天等待期”条款内容的明确说明、提示义务。关于对于郭某娇是否属涉案保险合同生效之日起一百八十日后被明确诊断患案涉保险合同所指的重大疾病的问题。郭某娇、人寿保险公司对于对郭某娇投保后患“滑膜肉瘤”属保险合同中所约定的重大疾病均无争议，但双方对于该病确诊的时间存在争议，郭某娇认为以中山大学附属第一医院于2020年5月13日出具诊断证明时为确诊时间，而人寿保险公司则认为应以2020年3月20日佛山市第一人民医院出具的报告的时间为确诊时间。根据案涉保险合同中第七条“保险责任”对被保险人患重大疾病的认定表述为“首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病”,据此通常理解“确诊”应为有资质医院医生的明确诊断，而中山大学附属第一医院于2020年5月13日对郭某娇出具明确诊断证明之前各医院的检验报告只是倾向性意见或推断性结论，并非明确的诊断，《中华人民共和国保险法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”，据此应认定郭某娇被确诊患案涉保险合同所指重大疾病的时间应为2020年5月13日，属案涉保险合同生效之日起一百八十日后首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病。故人寿保险公司应依照保险合同的约定给付重大疾病保险金320,000.00元给郭某娇，扣除已退付的保险费4,839.72元，其还应赔付315,160.28元（320,000.00元-4,839.70元=315,160.28元）。综上所述，一审法院判决如下：一、人寿保险公司应赔付保险金额315,160.28元给郭某娇，限于该判决生效之日起十日内支付完毕；二、驳回郭某娇的其它诉讼请求。本案一审受理费6100.00元，适用简易程序减半取收3,050.00元，由人寿保险公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。一审判决查明的事实属实，本院予以确认。另查明，佛山市第一人民医院于2020年3月23日出作出《病理会诊报告》，该报告内容显示：临床诊断：颈部良性肿瘤；病理诊断：会诊广东省人民医院南海医院病理切片，病理号：173950（HEX1张），意见：（颈部）镜下见梭形肿瘤细胞密集增生，细胞有异型，呈束状、旋涡状排列，局灶可见上皮样分化，考虑为恶性间叶源性肿瘤。建议做免疫组化及分子检测，或切除*切白片15张。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，一审案由定性正确，予以维持。根据上诉和答辩，本案二审争议的焦点为：人寿保险公司应否承担保险赔偿责任。首先，由于双方对案涉人身保险合同的成立和生效没有异议，且人身保险合同没有违反法律和行政法规的强制性的效力性规定，应认定双方签订的人身保险合同成立和生效。由于人身保险合同生效，对双方在法律上均有约束力，双方均应按人身保险合同的约定履行义务和享有权利。其次，对于确诊时间，虽然《病理会诊报告》是佛山市第一人民医院于2020年3月23日出作出，但该报告内容显示：临床诊断：颈部良性肿瘤；病理诊断：会诊广东省人民医院南海医院病理切片，病理号：173950（HEX1张），意见：（颈部）镜下见梭形肿瘤细胞密集增生，细胞有异型，呈束状、旋涡状排列，局灶可见上皮样分化，考虑为恶性间叶源性肿瘤。建议做免疫组化及分子检测，或切除*切白片15张。该报告内容表明，郭某娇当时诊断（临床诊断）的疾病是“颈部良性肿瘤”，而对于“恶性间叶源性肿瘤”，则是考虑，并没有完全确诊，显然属于倾向性或者推断性判断，并建议郭某娇做检测。因此，人寿保险公司上诉主张佛山市第一人民医院于2020年3月23日出作出《病理会诊报告》是确诊报告，与事实不符，不予支持。同时，中山大学附属第一医院确诊郭某娇所患疾病为“左颈部滑膜肉瘤”的时间为2020年5月13日，与双方签订人身保险合同时间（2019年9月28日）相距228天，已经过人身保险合同约定的生效所附的期限180天。因此，人寿保险公司依约应当支付保险赔偿金给郭某娇。一审判决对此处理正确，予以维持。另，人身保险合同约定180天是否为格式条款，不影响人寿保险公司按约支付保险金。综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6,027.40元，由人寿保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李升文审 判 员 李小冬审 判 员 梁达明二〇二〇年二月八日法官助理 彭 赟书 记 员 陈智君