四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终143号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段****。 法定代表人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：曾莉，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：向朝中，男，1975年9月出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：谢林蓉，宜宾市南溪区衡心法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）因与被上诉人向朝中保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市南溪区人民法院(2020)川1503民初1802号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿四川分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市南溪区人民法院(2020)川1503民初1802号民事判决，改判中国人寿四川分公司按照九级伤残对应的赔付比例20%乘以意外伤害的保额100000元的标准给付向朝中残疾保险金20000元，并不予支持医疗保险金12470.09元，不予支持住院定额保险金18200元；2.本案一、二审诉讼费用由向朝中负担。事实和理由：1.本案争议的比例赔付保险条款是确定保险责任条款，而非免除保险人责任条款，一审法院适用法律不当；2.医疗费用属于定额给付保险，适用损害填补原则，若产生的医疗费已从侵权人处获得足额赔偿，不应重复获赔，且实际产生金额为7349.91元，不应当全额赔付20000元；3.住院定额保险金计算错误，不应当全额支持，而应当以100元每天按照实际住院时间计算。 向朝中辩称，案涉保险由保险业务员在手机上投保购买，中国人寿四川分公司并未对比例赔付、免赔额、免赔率等条款尽到提示和明确说明义务，免责条款不发生效力。对于伤残鉴定标准和等级，中国人寿四川分公司在一审过程中均未提出异议，应予确认。一审判决合情合理，应予维持。 向朝中向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿四川分公司支付保险赔偿金220340元（意外伤害保险金200000元、意外费用补偿保险20340元）；2.本案诉讼费、鉴定费由中国人寿四川分公司负担。在审理过程中，向朝中将诉讼请求第一项的金额变更为238000元。 一审法院认定事实：2018年8月14日，向朝中在四川E门店网销PA渠道网点购买了幸福365意外保障计划（B型），保险单载明：投保险人、被保险人均为向朝中；险种：飞机—非营运类以及营运类交通工具的乘客、轨道交通工具—非营运类以及营运类交通工具的乘客、水上交通工具—非营运类以及营运类交通工具的乘客、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、机动车—非营运类以及营运类交通工具的乘客，保险金额分别为1000000元、200000元、200000元、18000元、20000元、200000元、200000元，保险期间自2018年8月15日起至2019年8月14日止；特别约定：本保障计划所收取的保险费是基于投保时所选择职业类别的风险特征厘定的，因此保障范围并不包括5-6类职业及高危职业。若被保险人所从事职业发生变动并未及时告知本公司，本公司将按照保险人发生保险事故时所从事职业类别的费率重新计算保险金额进行给付或退还保险费。（一）若被保险人从事以下职业时发生保险事故的，意外伤害保险金额将调整为100000元、意外医疗保险金额将调整为10000元、意外住院定额给付保险金额将调整为50元/日：……建筑工程业的钢骨结构工人……。若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为75%。 2019年7月29日上午，向朝中在中溧建设集团有限公司承建的韵达湖南快递电商总部基地项目从事钢结构安装生产作业时，不慎被千斤顶砸伤。向朝中受伤后，被送至浏阳市人民医院治疗，产生医疗费5407.26元。2019年8月20日，向朝中到宜宾市南溪区人民医院诊疗，产生门诊费用613元；2019年7月29日，向朝中到浏阳市人民医院诊疗，产生门诊费用202元；2019年10月7日，向朝中到宜宾市南溪区人民医院诊疗，产生门诊费用180元；2019年12月18日，向朝中到浏阳市人民医院诊疗，产生门诊费用742.50元；2019年12月19日，向朝中到浏阳市人民医院诊疗，产生中成药费用205.15元。 在本案一审诉前调解期间，经中国人寿四川分公司申请，一审法院委托由双方选定的四川求实司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》对向朝中的伤残等级进行鉴定，该所于2020年10月10日评定向朝中为玖级伤残。 一审法院认为，向朝中与中国人寿四川分公司签订的保险合同真实、合法、有效，且本次保险事故发生在保险期间，中国人寿四川分公司应当按照保险合同约定承担保险责任。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，案涉保险合同中关于按比例给付保险金以及调整保险金额的约定系中国人寿四川分公司提供的格式合同文本中的按比例赔付以及减轻保险人责任的约定，属“免除保险人责任的条款”。中国人寿四川分公司应就其主张残疾保险金按照比例赔付、医疗保险金应予扣减和意外伤害住院定额的给付方式的条款以及对该免责条款履行提示、明确说明的义务承担举证责任。 因案涉保险属网络投保，网络投保的优势为便捷、利民，但并不因网络投保减轻或免除保险人对免责条款的提示、明确说明义务。中国人寿四川分公司举证证明了通过APP购买保险时，其向投保人展示了条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示，且对投保人身份设置了短信验证码方式进行了验证，但未举证证明其对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明。因此，中国人寿四川分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 向朝中的伤情构成玖级伤残，各方当事人均无异议，依法予以确认。因案涉免责条款未对投保人产生法律效力，故向朝中主张中国人寿四川分公司支付保险金238000元的诉请，符合合同约定，依法予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决生效之日起十日内赔偿向朝中保险金238000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4606元，依法减半收取计2303元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。二审另查明：1.《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条约定：“保险责任在本附加合同保险期间，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。……”，第六条约定：“住院日定额给付金额本附加合同的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”；2.案涉保险单载明意外住院定额给付保险金额根据被保险人从事的不同职业类别分别调整为50元/日或者30元/日，该项内容并未加黑加粗；3.向朝中因案涉事故受伤治疗共计住院9天。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、关于按照伤残程度对应的比例给付残疾保险金的案涉保险条款系免责条款还是责任条款；二、是否应当支付向朝中医疗保险金20000元；三、是否应当全额赔付住院定额医疗保险金。 关于争议焦点一，按照伤残程度对应的比例给付残疾保险金的案涉保险条款系免责条款还是责任条款的问题。中国人寿四川分公司与向朝中的保险合同系双方真实意思表示，依法成立，合法有效。向朝中遭受意外伤害，保险人应当按约定承担支付保险金的责任。现双方就通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金是保险合同的责任条款还是免除保险人责任的条款,保险公司是否尽到告知义务，存在争议。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案涉及的保险合同中关于给付伤残保险金的约定，列明于保险合同中“保险责任”项下，而未规定在“免责条款”项下，其意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，保险公司明确不同伤残等级的情形下，按不同伤残等级支付相应的保险金，该约定体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人赔付保险金多与少的关系，并未在保险人承保的范围内减轻或者排除其应当承担的责任，且该约定也有利于兼顾保险人和被保险人双方利益平衡，不能因为其计算方式有比例因素就一概机械的认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”如在人身意外伤害保险合同中，无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律按保险金额即最高限额赔付，并不符合实际，因此该条款属于保险合同的责任条款，而非免除保险人责任的条款。综上，中国人寿四川分公司所应给付的意外伤害保险金数额为40000元（9级伤残，按200000元×20%计算）。 关于争议焦点二，中国人寿四川分公司是否应当支付向朝中医疗保险金20000元的问题。案涉保险单特别约定载明：“……若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为75%。”前述条款在实质上减轻了保险人的保险责任，属于免责条款。案涉保险系网络投保，保险合同为保险人单方提供的格式合同，中国人寿四川分公司未能举证证实案涉网络投保同时满足以下五个条件：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。中国人寿四川分公司未对免责条款尽到提示和明确说明义务，保险合同中就医疗保险金约定扣除绝对免赔额及按比例赔付的条款不发生效力。同时，医疗保险金针对的项目是医疗费用，医疗费是指受害人在遭受人身伤害之后接受检查、治疗与康复支出的费用。医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，并结合病历和诊断证明等相关证据确定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。就本案而言，向朝中提交证据证实其实际产生的医疗费用为7349.91元，且未证实存在后续治疗等费用，该数额未超过保险限额，故中国人寿四川分公司应当依照实际产生医疗费的数额赔付向朝中医疗保险金7349.91元。 关于争议焦点三，中国人寿四川分公司是否应当全额赔付住院定额医疗保险金的问题。保险条款中关于“本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限”的约定，意在明确保险人的保险责任范围和相应的保险金给付标准，体现了被保险人因意外伤害导致的住院治疗的时间与保险人给付保险金多少相对应的关系，避免因住院时间不同而均能获得等额赔偿的情形，兼顾了保险人与被保险人双方的利益,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的条款。保险人无须对此条款尽到提示和明确说明义务，该条款作为保险合同的组成部分对当事人具有拘束力，故向朝中的住院定额医疗保险金应按其实际住院天数计算。而案涉保险单特别约定第二条就不同职业类别约定不同系数的意外住院定额给付保险金额标准，系对被保险人职业类别的限制性约定，该条款虽未以“责任免除”或“免责条款”名义出现，但对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，减轻了保险公司应当承担的保险责任，应当属于责任免除条款。案涉保险单中未对该条款加黑加粗，中国人寿四川分公司也不能证明向投保人向朝中尽到了提示和明确说明义务，故该条款对向朝中不发生效力。对意外住院定额给付保险金额中国人寿四川分公司自认按照100元/天的标准计算，本院予以确认，根据本案查明事实，向朝中实际住院天数为9天，故向朝中的住院定额医疗保险金应计算为900元（100元/天×9天）。 综上，中国人寿四川分公司的上诉理由成立，一审判决认定事实正确，但处理结果错误，依法应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市南溪区人民法院(2020)川1503民初1802号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内赔偿向朝中保险金48249.91元； 三、驳回向朝中的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2303元，向朝中已预交，二审案件受理费4113元，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司已预交，共计6416元，由向朝中负担5133元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担1283元。各方当事人同意败诉方直接向预交方支付，品迭后由向朝中径行向中国人寿保险股份有限公司四川省分公司支付2830元。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  翟旭玫 审 判 员  张力骁 二〇二一年二月二十二日 法官助理  匡小玲 书 记 员  刘洋杨