河南省南召县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1321民初119号原告：袁如，女，汉族，生于1964年11月26日，住河南省南召县。委托诉讼代理人：刘德洋，南阳市召县丹霞法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：王培，河南豫宛律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：刘栋，该公司经理。委托诉讼代理人：裴东煜、张园园，河南南都律师事务所律师。原告袁如与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告袁如的委托诉讼代理人刘德洋、王培及被告太平洋人寿豫南公司的委托诉讼代理人张园园到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告袁如向本院提出以下诉讼请求：1、判令被告支付原告××保险金5万元及红利；2、判令被告退还原告2019年度及其以后的保险费10220元；3、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年1月及3月份，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了“享乐人生终身寿险(分红型）各一份”，保险期间至终身，基本保额分别为3万元和2万元；××保险”各1份。2018年6月24日，原告因无明显诱因出现胸闷、气短并加重，于2018年6月26日入住南召县人民医院住院治疗，被诊断为：××，前降支、回旋支重度狭窄，心功能三级，于2018年7月9日出院，原告出院后要求被告理赔无果，现诉至法院。被告太平洋人寿豫南公司辩称：原告的病情未达到合同约定××，因此我公司不承担给付××保险金的责任，请求驳回原告的诉讼请求，我公司不承担诉讼费等费用。当事人为支持其诉讼请求和答辩理由向本院提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和证据质证，对双方无异议的证据，本院予以确认其证明力并在卷佐证。结合当事人的陈述和证据，本院认定以下案件事实：2017年1月4日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了“金佑人生终身寿险（分红型）A款保险”3份，合同生效日期为2017年1月5日，保险期间自2017年1月5日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，年交保费2358元，缴费方式为按年（10次交清），基本保险金额为10000元/份×3份=30000元；××保险”3份，年交保费708元，缴费方式、保险期间、合同生效日及保险金额与主险合同一致。保险合同编号（保险单号）为：410081700113651。2017年3月20日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了同样的保险险种，其中“金佑人生终身寿险（分红型）”2份，年交保费1572元，保险限额为10000元/分×2分=20000元，保险期间自2017年3月21日至终身或者合同列明的终止性保险事故发生时止，××保险”2份，年交保费472元，保险期间、缴费年限与主险一致。被告提供的格式“附加金佑人生提前××保险A款条款”第2.3条关于保险责任约定：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××（1），若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种，下同），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同与本附加合同终止。主险合同的有效保险金额降为零。在条款第9.1关于××的定义”注释为：××，××状态或在医院初次接受下列手术：（××或手术列举为60种）。在9.1.5项中关于对“冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术）”注释为：“是指为治疗严重××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的受手术。”上述条款中注释的内容，被告在保险单上未采取能足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志向投保人作出提示，也未就注释内容的概念和法律后果向投保人作出常人能理解的解释和明确说明。2018年6月26日，原告以2天前无明显诱因出现心慌、胸闷、气短为由入住南召县人民医院住院治疗13天，入院诊断为：××、心功能三级；出院诊断为：××，前降支、回旋支重度狭窄，心功能三级。2018年6月27日，南召县人民医院多排螺旋CT扫描报告单显示：左侧冠状动脉起源位置正常，前降志多处钙化，7段显示长约10mm狭窄，程度75％,8段显示长约13mm狭窄，程度约80％；回旋支13段以远几乎闭塞。原告出院后以所患××为由要求被告支付××保险金，被告以原告所患××未达到合同约定的程度为由不予理赔，形成本案纠纷，原告诉至本院。另查明：我国医疗领域通说认为，××”，是指冠状动脉发生粥样硬化时，斑块隆起，造成冠状动脉管腔狭窄，血流量减少，甚至完全中断而引起心肌局部缺血、××，××。目前治疗严重××的方式主要为药物治疗和手术（开胸塔桥术或介入术）治疗两种。医疗领域依据心功能受损程度不同，将受损程度分为四级，级数越大严重程度越高，心功能三级表现为：“体力活动明显受限，小于平时一般活动即可出现乏力、心悸、呼吸困难或者心绞痛，又称中度心衰，平时较轻的活动即可诱发，休息时也可自发出现，性质呈恶性化，心功能四级最为严重，休息时即可出现心慌、心悸、呼吸困难或猝死”。本院认为：本案原、被告双方对投保的事实及原告冠心病、心功能三级及冠状动脉左前支、回旋支重度狭窄的事实均无异议，对此本院予以确认。本案的争议焦点为：原告所患××，被告应否支付原告××保险金。对此分析如下：一、××”的理解应依据《中华人民共和国》第一百二十五条第一款的规定，遵循合同的解释原则及公众所认同的方法进行，××”的定义本身是一个难以确定的不确定的概念，××”的内涵和外延都不能确定，依据保险法第三十条规定的不利解释原则，应当按照通常的理解予以解释，对条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于非格式条款提供方即被保险人或受益人的解释。《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学标诊断准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”。因此，××。本案原告被初次确诊患××，心功能三级，冠状动脉左前支、回旋支重度狭窄，按照医疗领域通说对心功能三级的表述以及冠状动脉左前支、回旋支重度狭窄（几乎闭塞），说明原告所患××已达到较为严重的程度，××的情形，因此被告辩称原告所患××而不予赔偿保险金的理由，本院不予采纳；二、被告提供的格式保险条款9.1.5中关于冠状动脉搭桥术（或者冠状动脉旁路移植术），包括为治疗严重××而实际采用开胸手术，××治疗方式或手术方式的表述，××，而冠状动脉搭桥术（无论开胸与否）均不是××名称本身的表述，××治疗方式或手术方式的表述，××本身不会与某种治疗方式或手术方式相联系，××后，无论采取何种治疗方式或手术方式，××的基本事实。××的保障，而不是对患病后手术方式或治疗方式的保障和限制，由于治疗严重××的方法、方式不唯一，因此，被告提供的格式条款采用限制××治疗方式或手术方式来限制或排除被保险人对治疗××方式的选择权，从而减轻或者免除保险人责任的条款，加重了投保人的义务，减轻或者免除保险人的保险责任，依据保险法第十九条的规定，该限制性条款无效。况且，被告格式条款中关于治疗严重××必须实施了开胸手术而进行的冠状动脉搭桥术才理赔的注释内容，被告未依据保险法解释（二）的相关规定，将所注释的内容采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标记向投保人履行提示义务，也无证据证明被告在投保时将条款中所注释的部分的内容、概念和法律后果向投保人尽到了常人所能理解的解释和明确说明，故条款中所注释的内容对投保人不产生效力；从另一方面来讲，被保险人在患病后，往往会结合自身身体状况选择具有创伤性小、风险较小、并发症发生率低的治疗方式使自己所患××达到有效的治疗，而不会想到为了得到保险金而采用保险公司限定的治疗方式或手术方式。××保险的保险期间往往较长，随着医疗技术的进步，许多原先需要开胸或开腹的治疗方式或者手术方式已被先进的医疗技术或者治疗方式所取代，因此保险合同中关于限制或者排除被保险人对××的治疗方式或者手术方式的选择不符合医疗技术发展规律。2004年5月14日，原中国保险监督管理委员会《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》保监发【2004】51号，对人身保险条款存在问题示例第五项第6内容为：××的定义所用的都是医学专用术语，××定义往往范围不同，在理赔过程中容易造成纠纷”。要求各寿险公司从示例中吸取教训，举一反三，在条款制定过程中考虑消费者的立场，按照以人为本，依法合规的原则推进条款通俗化工作。因此，被告提供的格式条款中关于治疗严重××必需实际实施了开胸而采取的冠状动脉搭桥手术的约定无效，本院不予采纳；三、本案保险合同生效日分别为2017年1月5日和2017年3月21日，原告在保险期间内的2018年6月26日被初次确诊患病，故被告收取原告2019年1月和3月-2020年1月和3月及其以后的两期保险费共计10220元【（2358元+708元+1572元+472元）×2年】应当按合同约定退还原告，同时终止本案保险合同的履行。故原告诉请的理由成立，本院予以支持。本案经调解无效。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起五日内支付原告袁如保险合同编号为410081700113651和编号为4100881703098345××保险金共计50000元及红利。（红利部分以被告核定的数额为准）二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效五日内退还原告袁如2019-2020年度的保险费10220元。三、终止原告袁如与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的合同编号410081700113651和编号为410081703098345人身保险合同。如未按本判决指定的期限履行给付义务的，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取652.75元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可自本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照当事人或代表人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  王东宏二〇二一年二月二日书记员  石教永