上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初19480号原告：常熟市姚氏服饰辅料有限公司，住所地江苏省常熟市。法定代表人：姚振芳，该公司总经理。委托诉讼代理人：金志刚，男。委托诉讼代理人：许科，上海金时律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。负责人：毛寄文，该分公司总经理。委托诉讼代理人：韩晖，上海市海华永泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：张笑含，上海市海华永泰律师事务所律师。原告常熟市姚氏服饰辅料有限公司(以下简称姚氏公司)与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称人民财险上海公司)责任保险合同纠纷一案，江苏省常熟市人民法院立案后作出(2020)苏0581民初2477号民事裁定：本案移送上海市黄浦区人民法院审理。本院于2020年8月6日立案后，依法适用简易程序于2020年10月12日公开开庭进行了审理。原告姚氏公司委托诉讼代理人许科、被告人民财险上海公司委托诉讼代理人张笑含到庭参加诉讼。经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序。根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本院依法适用普通程序，于2021年1月20日再次对本案公开开庭进行了独任审理。原告姚氏公司委托诉讼代理人许科、被告人民财险上海公司委托诉讼代理人张笑含到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姚氏公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险赔款22,000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年7月26日，原告员工案外人侯某某在工作中被皮带绞伤，常熟市第二人民医院诊断为指骨远端骨折。事故发生后，原告与案外人侯某某达成工伤赔偿协议，原告赔偿案外人侯某某22,000元(含医疗费、伤残赔偿金)。因原告向被告投保了雇主责任保险，被告应对此次工伤事故造成的原告损失予以赔偿。但原告与被告未就赔偿事宜达成一致，故诉至法院。被告人民财险上海公司辩称，对投保的事实无异议。保单特别约定中约定涉及身故或参加的工伤事故必须提供劳动部门的工伤认定书，现原告与伤者自行协商，且伤者放弃工伤认定，导致被告无法判断本案事故是否属于保险合同约定的保险事故，故不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。此外，原告申请保单雇员明细载明的雇员钱某某出庭作证。经本院准许，证人钱某某出庭作证作如下陈述：我从2015年开始成为原告姚氏公司员工。2019年7月份的一天晚上7点左右，我与侯某某在厂里园机车间加班，听到她在机器那里叫我关车床，我把车床关了，就看到她手在皮带里拿不出来，而且还流血了，我就叫来车间主任，车间主任把皮带剪断，侯某某的手才拿出来，手指头扁了还出血，之后车间主任就送她去医院了。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据原、被告的陈述和经审查确认的证据，本院对事实认定如下：1.2019年6月12日，原告向被告投保雇主责任保险，被告签发保险单(保险单号PZFGXXXXXXXXQ000E02665)，保单明细表载明：被保险人常熟市姚氏服饰辅料有限公司；保障项目：人身伤亡责任，保险金额50万元，适用条款雇主责任保险条款(1999版)，医疗责任，保险金额5万元，适用条款雇主责任保险条款(1999版)；保险期间自2019年6月13日零时起至2020年6月12日二十四时止。保单特别约定包括：雇主责任险主险评残标准为：国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2014)；本保单如涉及误工费，则双方约定，误工费为工资补偿项目，赔付标准不高于本人实际工资水平且以保单列明的限额为限；医疗费用社保范围内每次0免赔额，按100%比例进行赔付；兹双方同意，理赔时，涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书，其他工伤事故如经保险人核定有必要提供工伤认定书的情形，经书面通知被保险人后，被保险人须提供工伤认定书证明事故性质；本保单伤残等级比例为：一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级10%、十级5%；每人死亡伤残赔偿限额50万；每人医疗限额5万；误工费用补偿：赔偿限额每人150元/天，每次事故绝对免赔天数3天，每次事故赔付天数限额90天，全年累计赔付天数限额180天等。保险单附雇员明细，载明被保险人雇员包括案外人侯某某、证人钱某某。《雇主责任保险条款》(1999版)载明：……第四条凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。……第九条被保险人在向保险人申请赔偿时，应提交保险单、有关事故证明书、保险人认可的二级以上(含二级)医疗机构出具的医疗证明、医疗费等费用的原始单据及其他投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。……第十条在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：(一)死亡、永久丧失全部/部分工作能力，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。(二)暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按(一)款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。(三)医疗费用，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。2.对于事发经过，保单雇员明细载明的雇员钱某某作为证人出庭作证，虽然该证人年龄偏大、文化水平不高，但其陈述的事发经过基本完整，故本院对该证人证言予以采信，结合原告所提交的就医诊断记录，本院认定如下事实：2019年7月26日晚7时左右，案外人侯某某在原告工厂加班时，左手中指被机器卷伤。之后，经常熟市第二人民医院诊断为左中手指开放性伤口伴有指甲损害，指骨骨折。3.原告提交门诊病历及医疗费用相关票据，证明案外人侯某某为疗伤支出挂号费、诊疗费、药费等共计1,112.14元。从病历反映的治疗过程看，相关医疗费用票据所反映的医疗费用支出是合理的，故本院对上述证据予以采信，对原告诉称的该节事实予以认定。4.2019年11月27日，苏州同济司法鉴定所出具鉴定意见书(苏同司鉴所［2019］临鉴字第5221号)，鉴定意见为被鉴定人侯某某因外伤致左中指远节指骨远端骨折构成职工工伤XXX伤残。案外人侯某某为此支付鉴定费用1200元。5.2019年12月11日，原告作为甲方、案外人侯某某作为乙方签订《工伤赔偿协议书》，载明甲乙双方一致认同并确认以下赔偿：甲方赔偿乙方22,000元(医疗费、伤残赔偿金、误工费、鉴定费等)。乙方放弃向常熟市劳动局申请工伤赔偿，如有不足部分，不再向甲方申请赔偿等。同日，原告通过银行转账向案外人侯某某支付22,000元，案外人侯某某向原告出具了《收条》。本院认为，原告向被告投保雇主责任保险，双方签订的保险合同系双方的真实意思表示，应属有效，双方均应按约履行各自义务。本案的争议焦点为：1.案涉事故是否属于合同约定的保险事故；2.原告未提交工伤认定书是否构成被告拒赔理由；3.如属于保险事故，赔偿金额如何确定。对于争议焦点1，本院认为，案外人侯某某在保单所附雇员明细中列明为被告雇员，而根据本院所认定的事实，案外人侯某某系在保险期间内为原告加班工作时遭受意外而受伤，该事故符合双方对保险责任范围内保险事故的约定，故本案事故属于合同约定的保险事故。对于争议焦点2，本院认为，保单特别约定虽约定涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书，但并没有约定未提供工伤认定书就必然导致被告不予赔偿，而保险条款中赔偿处理条款载明，被保险人向保险人申请理赔时，未履行单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任，因此，被保险人未提交单证并不必然导致保险人不承担赔偿责任，保险人只对仅依赖于该单证核实的部分不承担赔偿责任。工伤认定书只是起到证明事故性质的作用，现事故性质已确定，故原告未提交工伤认定书，并不能构成被告拒赔的理由，被告应对原告的损失予以赔付。对于争议焦点3，本院认为，本案系争法律关系是原告与被告之间形成的雇主责任保险合同关系，故赔偿金额应以保险合同约定予以确定。依据保险条款赔偿标准，医疗费用被告应予以赔付，但对于伤残赔偿部分，该标准只约定永久丧失全部/部分工作能力按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以伤残赔偿限额赔付，且工伤津贴合并在该赔偿限额内，并未约定伤残赔偿具体计算标准及适用的法律。本案中案外人侯某某构成XXX伤残，按约定的赔偿比例5%计算赔偿限额为25,000元，而原告与案外人达成协议并已支付22,000元(包括医疗费用、伤残鉴定费、伤残赔偿金、误工费)，原告据此向被告主张保险金22,000元，低于合同约定的赔偿限额，具有合同与事实依据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第六十五条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告常熟市姚氏服饰辅料有限公司保险金22,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费350元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员  王 辉二〇二一年二月一日法官助理  赵东妍书 记 员  赵逸雯附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。