河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0302民初11633号 原告：李建华，女，1959年4月13日出生，汉族，现住秦皇岛市昌黎县。 原告：周丹，女，1983年11月23日出生，汉族，现住秦皇岛开发区。 原告：周瑜，女，1992年10月27日出生，汉族，现住秦皇岛市昌黎县。 三原告委托诉讼代理人：徐鹤立，河北法润律师事务所律师。 被告：秦皇岛市第一医院，住所地秦皇岛市海港区文化路258号。统一社会信用代码：12130300401816078N。 法定代表人：尹福在，院长。 委托诉讼代理人：杨晓林，该医院法律顾问。 原告周丹、李建华、周瑜与被告秦皇岛市第一医院（以下至判决主文前简称：市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月1日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月16日公开开庭进行了审理，其中2020年1月2日至2020年11月1日为司法鉴定时间。原告周丹、李建华、周瑜的委托诉讼代理人徐鹤立、被告市第一医院的委托诉讼代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李建华、周丹、周瑜向本院提出诉讼请求：1、请求被告赔偿医疗费114867.64元、护理费9360元、误工费8000元、住院伙食补助费4000元、鉴定费15000元、丧葬费37877.50元、被扶养人生活费238253元、死亡赔偿金714760元、精神抚慰赔偿金50000元、交通费3000元、住宿费3000元，合计1198118.14元，要求由被告按照50%过错责任赔偿599059.07元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：三原告为死者周运生的第一顺序继承人。2017年3月5日，患者周运生因声音嘶哑、喉部不适前往被告处医疗，检查提示声带：声嘶，右侧声带前中1/3可见0.3*0.4白班；电子喉镜检查示：为右声带白斑。声音：显示正常。从该份报告中可以看出检查描述不一致。患者于当日住院治疗，3月7日进行声带病损切除术，3月9日出院，出院诊断为：声带白斑。术后患者仍不见好转，于10月8日前往北京同仁医院做活检术，诊断为：喉恶性肿瘤，12月18日诊断为喉癌，12月26日行全喉切除术+左侧根治性淋巴清扫术+右侧功能性颈淋巴清扫术+器官造瘘术，术后进行多次化疗。患者于2018年6月17日去世。 原告认为，被告未尽到充分的注意义务，仅通过简单的喉部检查就诊断右声带白斑，未做详细的检查及病理分析，致使患者及家属未能引起高度注意并及时进行相关检查，以致其在一定程度上丧失了尽早发现喉部病变的机会。另外，被告在未采取任何相关措施对右声带有白斑进行明确诊断的前提下即行右声带病损切除术存在医疗过错。任何一个有医学常识的人都知道，手术创伤会对一个癌症病人产生严重影响，能够加速肿瘤转移和快速生长。这种过错行为对于患者全身体质状况都会造成不利影响。被告延误了患者喉癌病情的诊断并促使了癌症病情的快速爆发，存在医疗过错。 被告在手术记录中明确记载了切除组织由于太小无法送病理。但在双方发生纠纷后，被告却在2017年11月7日出具了病理检查报告单。而患者在2017年10月8日在同仁医院做了病理，确诊为喉恶性肿瘤。众所周知，如果做了术后病理，病理报告应当在术后一周内就能出具，而此份病理报告是在时隔8个月出具的，况且患者并未做过病理检查。患者住院4天，出院记录上也并未显示有等待病理结果或者需要进一步治疗的表述。以上事实表明，被告有伪造病例的嫌疑，欲推脱责任。 综上，由于被告的过错给患者及家人造成的损失理应承担赔偿责任。因此，为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求依法支持原告的全部诉讼请求。 被告市第一医院辩称，原告的不良后果是自身疾病所致，与被告没有因果关系，被告没有过错，不应承担赔偿责任。 原告为证实其主张，提交证据如下： 证据一、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书1份，证明被告在对患者周运生诊疗过程中存在医疗过错，与患者最终死亡结果之间具有一定的因果关系。医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价分析建议为同等程度范围。鉴定意见书是双方依法进行委托的司法鉴定，司法鉴定机构做出的司法鉴定书有法律依据且鉴定检材也经过质证确认，鉴定机构及人员资质符合法律规定，因此鉴定意见认为承担同等责任应作为划分本案责任依据。 证据二、李建华、周丹、周瑜身份证复印件各1份、周运生死亡注销证明复印件1份、结婚证复印件1份、周文堂和姚连清的死亡注销证明复印件1份，证明周运生生于1958年7月26日，2018年6月17日死亡时为60周岁，同时证明三原告系周运生直系亲属，诉讼主体适格。 证据三、市第一医院诊断书、住院病历、用药清单、结算单、医疗费票据5张，北京市同仁医院住院病历及医疗费票据6份，北京市丰台右安门医院住院病历及医疗费票据，市第四医院用药明细及医疗费票据，中国人民解放军第二炮兵总医院医疗费票据，证明患者在第一医院做完手术后未见好转，后去海港医院复查，后又在北京同仁医院做病理确定的恶性肿瘤。在同仁医院住院6次进行恶性肿瘤切除化疗，在北京市丰台右安门医院进行化疗，中国人民解放军第二炮兵总医院进行CT肿瘤显像的检查，在第四医院去世前的一些诊疗情况。上述证据证明：1、由于被告的过错导致患者病情恶化，加速了患者的死亡；2、在整个医疗过程中患者和原告都是按医院要求积极配合治疗，本身无任何过错；3、医疗费扣除社保报销部分，个人承担114867.64元。 证据四、误工证明、营业执照复印件各1份，证明护理人周瑜误工损失为9360元。 证据五、鉴定费发票1张，证明原告支付了医疗过错鉴定的鉴定费15000元。 被告对原告提交的证据，发表如下质证意见： 证据一、对司法鉴定意见书的真实性无异议，对合法性关联性有异议，我院不应当承担责任。司法鉴定意见书第5页，第2段，司法鉴定专家认为，“本案患者病情特点是患者以声带白斑、声嘶为主要临床表现就诊，后续喉部恶性肿瘤诊断明确，手术是喉白斑最主要的治疗手段，原则是保证病变切除的前提下，尽可能改善或恢复嗓音功能。”被告对喉白斑的诊断治疗不存在错误。本病例喉部恶性肿瘤发展变化迅速，患者自2017年3月5日因声带白斑、声嘶入院治疗，于2018年6月17日死亡，全部疾病过程约15个月，从明确喉癌诊断到死亡仅9个月，其恶性肿瘤的症状体征在早期不明显，司法鉴定意见书第5页，（二）项下第1、2、3小项中，司法鉴定专家所述的早期动态喉镜、电子喉镜、冰冻病理检查、患者及时复诊等均无实际意义，一是发现不了，二是即使发现了也无更好的治疗方法，无法改变不幸的结局。患者喉部恶性肿瘤是技术上的无法早期发现，即使发现也无更好的治疗方法，这不是院方的错误。司法鉴定专家的分析是正确的，但结论是错误的，是为了安慰偏袒患方给医院强加同等责任。 证据二、真实性无异议，合法性和关联性有异议。在死亡注销证明住址一栏中，周云生的生前居住地是昌黎县新集镇小周庄村131号，应按照农村户口计算相应的赔偿金额。 证据三、真实性无异议，合法性和关联性有异议。理由同对医疗过错司法鉴定的质证意见。对医疗费票据的真实性、合法性没有异议，对关联性均有异议，理由同对司法鉴定意见的质证意见，医保报销部分应当从赔偿金额当中减除。 证据四、三性均有异议，护理费应参照上一年度职工的平均工资计算。 证据五、对鉴定费票据的三性无异议，应当按照2018年10月1日生效的《医疗纠纷预防和处理条例》第34条的规定，鉴定费最终按照责任比例承担。 被告对原告诉请的赔偿项目及费用发表如下意见：对赔偿依据和计算方式的质证是为了配合法庭调查，不代表被告方认可赔偿。丧葬费应按患者死亡时上一年度职工平均工资前6个月进行计算。对被扶养人生活费计算方式不符合法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案被扶养人未丧失劳动能力且有其他生活来源。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。对死亡赔偿金质证意见与对医疗过错司法鉴定意见相同，应按农村居民人均纯收入标准计算。患者喉癌生存期短，司法鉴定意见书第6页第4小项中，司法鉴定专家引用《耳鼻咽喉头颈外科学说明》，声带癌的五年生存率在80%--85%，声门上癌生存率65%--75%，生门下癌生存率最差，约40%，不应按健康人情况计算20年的死亡赔偿金，最多计算5年。 本院经审理查明，2017年3月5日，患者周运生因声带白斑就诊于市第一医院住院治疗，3月7日在全麻下行声带病损切除术，术后给予抗炎、消肿及止血等治疗，于3月9日出院。出院诊断：声带白斑。同年10月10日，患者就诊首都医科大学附属同仁医院，10月12日行全麻“支撑喉镜喉肿物活检术+食道镜检查+气管切开造瘘术”，10月17日出院，诊断为：喉恶性肿瘤。 后患者多次在首都医科大学附属同仁医院、北京丰台右安门医院住院化疗。患者于2018年6月17日死亡。 诉讼中，原告申请对被告医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、过错在损害后果中的参与度进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年10月26日做出（京）法源司鉴[2020]医鉴字第21号鉴定意见书。在鉴定意见书的“分析说明”中载明：“(二)医院诊疗行为：1.送检病历材料记载，被鉴定人周运生因声嘶半年入院，医院根据患者病史，入院时症状体征及辅助检查结果初步诊断为右声带白斑具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要。患者入院后给予电子喉镜检查提示右声带白斑。肿物边缘光滑，但未见相应范围、大小、表面粗糙与否、有无溃疡与出血、声带运动及声门闭合情况内容记载，考虑良性肿物存在一定诊疗思维局限性。另外就术前鉴别诊断方面，未见医院进一步给予动态喉镜检查以及纤维/电子喉镜局麻下活检，对尽早明确患者病变性质以及进一步制定诊疗方案具有明显不利影响，提示医院存在不足。2.送检病历材料反映，医院于2017-03-07与患方签署手术知情同意书后给予行声带病损切除术，手术记录未见病变大小及范围等描述，且未见医院给予术中冰冻病理学检查，错失早期明确病变性质的时机。此外，手术记录记载，切除组织太小无法送病检，但未描述切除组织具体情况，故无法评价医院手术操作的规范性及病变切除是否符合临床诊疗常规。需强调的是，本案医院给予患者实施病变切除前，未能及时尽早行相应病理组织学诊断，对手术方案制定及切除范围等亦存在明显不利影响，提示医院存在不足。3.送检病历材料显示，患者于2017-03-09出院，出院医嘱：继续声休，清淡饮食，戒烟酒，2周后复诊。送检北京同仁医院病历现病史记载，患者于今年3月再次就诊市第一医院行电子喉镜检查考虑声带白斑并住院行支撑喉镜下右侧声带病损CO2激光切除术，术后患者声嘶缓解。2周后再次出现声嘶，患者未加重视，声嘶逐渐加重，但无喉痛、痰中带血、呼吸及吞咽困难等。近1月来声嘶加重并伴有吞咽时喉痛等，在当地医院行喉增强CT，考虑喉肿物。故10天前来我院就诊。上述情况提示，患者在被告医院出院后2周即出现相应临床症状，但未见患者遵照医嘱复诊等内容，对此亦丧失早期诊疗机会。4.《耳鼻咽喉头颈外科学》教科书指出，喉癌预后受肿瘤的原发部位、INM分期、患者年龄、体质、手术并发症等影响，声带癌的5年生存率在80-85%，声门上癌65~75%，声门下癌最差，约40%。故尽早明确诊断及及早治疗对患者病情稳定及生存率均具有积极意义。审查送检病历材料，患者于2017-10-10经北京同仁医院明确诊断喉恶性肿瘤后，于2017-10-20开始化疗，2017-12-26行“全喉切除术+左侧根治性颈淋巴结清扫术+右侧功能性颈淋巴结清扫术+气管造瘘术”，2018-01-30开始予以喉癌术后放疗。患者最终于2018-06-17死亡。上述就诊情况提示患者自明确诊断至最终死亡时间间隔约9月余，反映患者后续病情进展较为迅速。需要说明的是，本案患者死亡后未行尸体剖验，不能在病理学层面对其死亡原因进行准确判断，仅能依据临床病历材料分析，故提示本次鉴定亦存在一定鉴定局限性。综上所述，市第一医院在对被鉴定人周运生的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要。但在入院后针对声带白斑的进一步术前鉴别诊断、喉镜描述、手术记录方面以及术中冰冻病理学检查方面存在不足，提示医院存在过错，与被鉴定人最终死亡结果之间具有一定因果关系。六、鉴定意见市第一医院在对被鉴定人周运生的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果之间具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价分析建议为同等程度范围。请法庭结合审理情况综合确定本案民事过错程度及民事赔偿程度。”原告支付了鉴定费15000元。 本院认为，原告因病到被告治疗的事实存在，双方形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。患者周运生在被告处治疗后死亡，其家属认为院方存在医疗过错，提起诉讼并申请进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受委托后，根据双方提供的鉴材做出司法鉴定意见书，认定被告医疗行为存在过错，且与患者的损害后果之间具有因果关系，该鉴定结论应依法予以采纳。依据该结论，被告应按过错程度承担50%的赔偿责任。 关于原告诉请的赔偿项目及费用，本院认为： 一、医疗费。原告在被告处门诊治疗花费30元；在海港医院门诊花费1116.93元；在中国人民解放军第二炮兵总医院门诊治疗花费3718.96元；在首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗花费82886.75元，医保核销后自付费用为49460.65元；在北京市丰台右安门医院住院治疗花费为52081.32元，医保核销后自付费用为31047.95元；在市第四医院住院治疗花费14427.43元，医保核销后自付费用为4048.24元。以上自费金额共计为89422.73元，应予以支持。 二、护理费。患者住院期间由女儿周瑜护理，根据提交的相关证据，周瑜工资收入为3500元/月，故依法支持9360元。 三、误工费。原告未提交相关证据证明患者周运生住院前有收入以及存在误工的证据，故主张误工费不予支持。 四、住院伙食补助费。患者共计住院治疗117天，按照50元/天的标准计算，依法支持5850元。 五、鉴定费。原告因果关系鉴定发生的鉴定费15000元系为了查明事故原因所支付的，属于合理费用，应予以支持。 六、丧葬费。原告主张丧葬费37887.50元符合法律规定，应予以支持。 七、死亡赔偿金。根据提交的证据，可以认定患者生前在海港区升达弘璟小区居住并购有住房，原告按照全省2020年度城镇居民人均可支配收入35738元/年的标准主张赔偿20年的死亡赔偿金714760元符合法律规定，予以支持。原告主张被扶养人生活费，但原告未有法律规定的被扶养人，故不予支持。 八、精神损害抚慰金。根据责任、造成的损害后果及本地生活水平等因素，依法支持5万元。 九、交通费、住宿费。原告主张患者因治疗、鉴定发生的交通费3000元及住宿费3000元过高，根据治疗往返次数，依法支持合理的交通费2000元及住宿费2000元。 以上费用合计926280.23元，由被告按照50%的过错责任赔偿463140.12元。 为了保护原告的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告秦皇岛市第一医院于本判决生效后十日内赔偿原告李建华、周丹、周瑜医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、住宿费等各项损失，共计人民币463140.12元； 二、驳回原告李建华、周丹、周瑜的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费4777元（已减半收取），原告李建华、周丹、周瑜负担577元，被告秦皇岛市第一医院负担4200元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  曹雪彬 二〇二一年二月二十六日 书记员  杨 丽