云南省昆明市官渡区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0111民初3298号原告：赵明叶，女，1957年11月8日生，彝族，住云南省昆明市东川区。委托诉讼代理人：宋国秀，云南同胜律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：张天松，男，1958年12月15日生，彝族，住址，系原告配偶，特别授权代理。被告：昆明东大肛肠医院，住所昆明市环城南路498号。法定代表人：霍雨佳。委托诉讼代理人：安芳，云南凌云（曲靖）律师事务所律师，特别授权代理。原告赵明叶诉被告昆明东大肛肠医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2020年3月5日立案受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用普通程序并由审判员孙华独任审判于2020年5月13日公开开庭进行审理，原告赵明叶及其委托诉讼代理人张天松，被告昆明东大肛肠医院委托诉讼代理人安芳到庭参加诉讼。2021年2月4日，本院就本案由审判员李涛适用普通程序独任审判再次公开开庭进行了审理，原告赵明叶及其委托诉讼代理人宋国秀，被告昆明东大肛肠医院委托诉讼代理人安芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵明叶诉称：2019年2月25日，原告因大便干燥到昆明东大肛肠医院就诊，接诊医生检查后表示做完手术就可好。在施行手术后，原告下腹疼痛得厉害，病情加重。被告采取不当治疗方案，导致原告病情恶化，存在过错，请求判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神抚慰金、残疾赔偿金、鉴定费等费用。本案诉讼过程中，原告明确其诉请为判令被告赔偿医疗费87,047.75元、残疾赔偿金246,418.4元、护理费27,000元、营养费13,500元、住院伙食补助费1,500元、交通费2,831.9元、住宿费966元、鉴定费8,500元、精神损害抚慰金100,000元，合计487,764.05元的40%，即195,105.62元。被告昆明东大肛肠医院辩称：原告本身患有基础疾病，被告诊疗过程中没有过错。云南春城司法鉴定中心于诉讼过程中出具的鉴定意见属推论式结论。此外，原告主张费用不合理。一、诉争诊疗活动及经过。2019年2月25日，原告赵明叶到昆明东大肛肠医院就诊，主诉“肛门间断坠胀、发热、便意不尽2年”。该院于同日收原告住院，入院诊断“1、混合痔；2、直肠粘膜脱垂”，并于该日在骶管麻醉下行“痔上直肠粘膜环切除吻合术，肛周美兰注射术”。原告于2019年3月4日出院，出院诊断为“1、直肠粘膜脱垂；2、内痔。”二、原告他院就诊主要情形：2019年2月11日至昆明市中医医院就诊，主诉“肛门坠胀疼痛反复1年余”，诊断意见为“肛门坠胀疼痛待查”；2019年5月9日至云南省中医医院就诊，主诉“排便困难、出口困难”，诊断意见为“直肠粘膜脱垂；肛门坠胀查因；建议肠镜检查”；2019年8月2日至云南省第二人民医院就诊，主诉“排便困难5月”，诊断意见为“便秘”；2019年8月27日至昆明市第一人民医院甘美医院就诊，主诉“双下肢麻木疼痛伴活动受限半年”，诊断意见为“腰椎退变性狭窄，退变性滑脱，马尾神经损伤”；2019年9月19日至2019年9月27日入云南省中医医院住院治疗，入院诊断“中医诊断：腹痛病—气虚瘀滞症；西医诊断：慢性盆腔痛”，出院诊断“中医诊断：腹痛病—气虚瘀滞症；西医诊断：1.慢性盆腔痛；2.盆底功能障碍；3.高甘油三酯血症；4.肝功能异常”；2020年6月28日至云南省第一人民医院就诊，主诉“肛门坠胀不适1年”，初步诊断“肛门括约肌松弛、便秘”；2020年7月28日至四川大学华西医院就诊，主诉“解便困难伴有肛门坠胀1＋年”，诊断“1、便秘；2、内痔伴有其他并发症”。除上述病历记载就诊情形外，原告在昆明市中医院、云南省中医院、云南省第二人民医院、云南省第一人民医院、昆明市第一人民医院甘美医院多次就诊或复诊。上述诉争诊疗经过及前后他院治疗情形，有庭审原告提交且经被告质证对其真实性无异议的门诊病历资料及住院病历资料等为据。三、本案诉讼过程中，原告对被告诊疗行为是否存在过错申请进行鉴定。本院委托云南春城司法鉴定中心就“昆明东大肛肠医院对赵明叶实施的诊疗行为是否有过错；该医院诊疗行为与赵明叶损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定。在原告提交病历资料及被告提交住院病历资料基础上，云南春城司法鉴定中心于2020年12月28日作出云春鉴[2020]医鉴字第475号法医临床鉴定意见书。就该鉴定意见书，原告质证表示无异议；被告质证表示鉴定意见书已显示被告对诊断情况、结果及手术方案风险均向原告进行了告知，相反原告隐瞒自身疾病，鉴定机构以被告未描述环状切除确切位置以及肛管直肠脱垂于肛外2cm为由得出手术累及齿状线导致术后肛门持续疼痛不能排除的意见属推断，然环状切除位置是可实际鉴定判定的范畴，故不能据之认定被告存在诊疗过错。对此，上述鉴定意见为本院依程序委托有资质鉴定机构所作诊疗过失鉴定，被告对相应鉴定意见提出异议，但在庭审询问其是否要求鉴定人员到庭接受质询时明确作出否定性答复。就诉争诊疗行为是否符合诊疗规范及是否存在诊疗过失之相关问题，为专门性判定事项，被告提出异议但未提供相反依据支撑，不足推翻相应鉴定意见。故本院对上述鉴定意见予以采纳。基此，本院认定诉争诊疗行为过错、与损害结果间因果关系及原因力大小鉴定情形如下：经本院委托，云南春城司法鉴定中心针对被告昆明东大肛肠医院诊疗行为分析说明如下——“（一）关于术前评估：根据病历资料，被鉴定人赵明叶在行‘痔上直肠粘膜环切除额吻合术，内痔硬化剂注射治疗’前，针对直肠脱垂情况，仅行了电子肛肠镜检查。被鉴定人赵明叶系老年女性，存在便秘及肛门坠痛，应进行钡灌肠或结肠镜、排粪造影等对直肠周围的盆底及直肠本身整体情况进行相应评估，以排除盆底功能障碍等。上述检查对手术方案的制定，及对病人的预后评估具有指导意义。院方仅行电子肛肠镜检查而确定行‘痔上直肠粘膜环切除吻合术，内痔硬化剂注射治疗’，存在术前评估不足，存在过错；（二）手术情况：根据手术记录，手术过程中查见齿线上方3、5、11点位粘膜膨起，镜下组织钳将直肠脱垂的粘膜组织及同点内痔均匀放置在抵钉与组织之间吻合，但并未描述其内痔病变位于齿状线上方的确切位置（如齿状线上多少厘米），也未描述环状切除吻合的确切位置。结合其肛管直肠脱垂于肛外2cm，其手术累及齿状线导致术后肛门持续疼痛不能排除。综上所述，昆明东大肛肠医院在对被鉴定人赵明叶的诊疗过程中，存在过错，考虑到被鉴定人老年女性，术前半年曾行‘子宫切除术’，机体本身盆底功能较差，其过错与被鉴定人现有损害后果之间存在因果关系，考虑为次要责任，建议参与度在30%-40%”，并出具“昆明东大肛肠医院在对被鉴定人赵明叶的诊疗过程中，存在过错。其过错与被鉴定人现有损害后果之间存在因果关系，考虑为次要责任，建议参与度在30%-40%”的鉴定意见。四、在上述医疗过错鉴定基础上，原告针对诉争诊疗行为所致损失举证如下：（一）原告在申请诉争诊疗行为过错鉴定同时，申请对相应诊疗行为是否致其伤残及残疾等级进行鉴定，并申请作后期医疗费用和三期（误工期限、护理期限、营养期限）费用鉴定。基于三期为非法定鉴定事项，本院未予准许。对于其他申请鉴定事项，经本院委托，云南春城司法鉴定中心于2020年12月23日作出云春鉴[2020]医鉴字第226号法医临床鉴定意见书。就该鉴定意见书，原告质证表示无异议；被告质证表示与其诊疗行为无关。对此，上述鉴定意见为本院依程序委托有资质鉴定机构所作残疾等级鉴定及后期医疗费用评估，就相应鉴定意见，被告未提出具体质证异议，本院予以采纳。基此，本院认定诉争诊疗行为所致原告损害中残疾等级鉴定及后期医疗费用评估情形如下：经本院委托，云南春城司法鉴定中心针对被告昆明东大肛肠医院诊疗行为所致原告损害后果中残疾等级及后期医疗费用分析说明如下——“1、根据《人体损伤致残程度分级》5.7.5-9），被鉴定人赵明叶现遗漏排便功能重度障碍评定为七（柒）级伤残；2、后期需复查、对症、疼痛治疗（口服止疼药＋患处涂抹止痛），积极康复等治疗，参考云南省发改委、云南省卫生厅云发改收费（2005）556号《云南省非盈利医院医疗服务价格》及其后续修订版、《人身损伤后续诊疗项目评定指南》（SF/JD01-3008-2015），同时参照人身损害的相关法律法规、相关医学依据，后期医疗费约需人民币45000.00（肆万伍仟元整）”，并作出“被鉴定人赵明叶评定如下：1、遗留排便功能重度障碍评定为七（柒）级伤残；2、后期医疗费约需人民币45000.00（肆万伍仟元整）”的鉴定意见。（二）原告主张按云南省2019年云南城镇居民人均全年可支配收入36,238元计算残疾赔偿金，并在其为农业家庭户口情形下，提交结婚证复印件、房屋所有权证复印件作为依据，并进而解释主张原告与张天松系夫妻关系，二人于2013年4月在昆明市东川区购有房屋，在城镇生活、居住多年，应按城镇居民标准计算残疾赔偿金。就原告所提交该部分证据，被告以系复印件为由表示不予质证，但同时表示对原告所主张计算标准无异议。对此，原告就其提交结婚证和房屋所有权证已于庭后提交原件核对，本院对其真实性予以确认并采证，其证明效力作后续评判。（三）原告主张诉争诊疗活动期间及之后，支出医疗费用42047.75元并提交门诊医疗费、住院医疗费票据、药品发票若干。经质证，被告对原告所提交该部分票据的真实性表示无异议，但认为不属于损害赔偿范围，而系原告治疗自身疾病支出。对此，原告接受诉争诊疗行为及其后与相应疾病诊疗有关的医疗费用支出，在被告所进行诊疗行为有过错情形下，属与诉争诊疗行为有关联的费用支出损失，被告所提质证异议不能成立，本院不予采纳。对于原告所提交费用支出依据，本院分述认证如下：①云南省第一人民医院票号0109598421、0109607553的门诊收费票据，经核原告提交病历资料，系作腰椎过伸屈侧位ＤＤＲ摄片检查，无法反应与诉争诊疗行为的关联性，本院不予采证，其余该院门诊收费票据可与病历资料印证系作与肛肠有关诊疗，本院予以采证并认定相应费用支出合计139.5元；②云南省第二人民医院门诊收费票据，可与病历资料印证，本院予以采证并认定相应费用支出合计2229.32元；③云南省中医医院门诊票据可与病历资料印证，本院予以采证并认定相应费用支出合计1158.34元。该院住院收费票据与病历资料可印证，本院亦予以采证。原告在该院住院产生医疗费4255.63元（其中个人支付2509.19元、医保统筹支付1746.44元），本院认定其中个人支出部分为损失范畴；④昆明市中医医院票号02215655025、0221559581、0221559582、0221559583、0221559584、的门诊收费票据，发生于诉争诊疗活动开展之前，本院不予采证，其余票据可与病历资料印证，本院予以采证并认定相应费用支出合计1970.55元；⑤成都肛肠专科医院门诊票据虽无病历资料印证，但有处方笺可印证与肛肠疾病治疗有关，本院予以采证并认定相应费用支出合计1504元；⑥昆明东大肛肠医院票据为诉争诊疗活动期间产生费用，本院对相应票据的真实性予以确认并采证。原告在该院住院期间产生住院医疗费用为8701.85元（其中个人自付2943.69元、医保统筹支付5758.16元），本院认定个人自付部分为损失范畴，加上门诊费用合计4801.69元；⑦昆明市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明市盘龙区第一人民医院、昆明延安医院、云南省监狱管理局中心医院、云南益人堂健康管理有限公司云南分公司门诊收费收据，或无相应病历资料印证，或与诉争诊疗行为不具有疾病相关性，本院均不予采证；⑧药品发票，相应票据所载药品虽部分体现与肛肠疾病治疗的相关性，但无用药医嘱佐证，本院均不予采证。基上，本院认定诉争诊疗行为所致原告损害中有关联医疗费用支出为14312.59元。（四）原告主张诉争诊疗活动期间及之后，其因至成都就医支出住宿费966元，治疗疾病期间产生交通费2831.9元，并提交中国铁路行程信息提示单、四川增值税普通发票及交通费票据若干作为依据。经质证，被告对该部分证据的真实性表示无异议，但认为与本案争议无关联。对此，原告至成都就诊属可认定的客观事实，其就相应交通及住宿费用主张所提交依据在发生时间上可与前述病历资料印证，本院予以采证，其余交通费用票据的取得不具有唯一性，本院不予直接采证。（五）原告主张就诉争诊疗行为过错鉴定、残疾等级鉴定和后期医疗费用评估垫支鉴定费用8,500元并提交云南增值税专用发票两张作为依据。经质证，被告对相应发票表示无异议，本院亦予以采证，并认定原告就前述鉴定事项垫支鉴定费用共计8,500元。本院认为，本案原告赵明叶于2019年2月25日至被告昆明东大肛肠医院就诊，主诉“肛门坠胀、发热、便意不尽2年”，被告以“混合痔、直肠粘膜脱垂”对原告收住院并行“痔上直肠粘膜环切除吻合术、肛周美兰注射术”。根据原告提交其他医疗机构就诊病历资料，其在被告处接受治疗结束后相应疾病并未痊愈，至委托鉴定时存在“肛管静息压偏高、肛管收缩无力、排便时矛盾性收缩、肛门直肠敏感性降低、出口梗阻性便秘（盆底肌群功能紊乱＋骶直分离＋肛门内括约肌失迟缓）、肛门疼痛”之情形且构成七级伤残。原告将相应身体致损归因于被告诊疗行为并提起本案诉讼。对于被告针对原告就诊疾病所进行诊疗是否存在过错，与原告身体致损状况是否有因果关系及原因力大小，如前所述已进行专门鉴定并已有鉴定机构出具相应鉴定意见，本院不再赘述。依诊疗活动开展时生效的《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗医务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任”之规定，被告应承担因其诊疗过错致原告损失的赔偿责任。同时根据鉴定机构所出具被告诊疗行为与致原告损害原因力大小之意见，本院酌情确定由被告承担原告损失的40%。对于损失赔偿范围，本院结合原告诉请具体确定为：（1）残疾赔偿金246,418.4元[根据原告所提交房屋所有权证及结婚证，可认定其在城镇居住生活多年，应按城镇居民收入标准计算残疾赔偿金；定残时原告年满63周岁，计17年；依2019年云南省城镇居民人均全年可支配收入36,238元计，36,238元×17×0.4]；（2）医疗费支出14,312.59元（如前认定，不再赘述）、后期医疗费45,000元；（3）两次住院期间护理费2,700元[180元/天×（8＋7）天]。原告残疾情形为排便功能重度障碍，并不当然影响生活自理能力，其主张需终生护理及按120日计的其他护理费用无据，本院不予支持；（4）两次住院期间营养费750元[50元/天×（8＋7）天]，原告其他营养费用主张缺乏医嘱作为依据，本院不予支持；（5）两次住院期间住院伙食补助费1,500元[100元/天×（8＋7）天]；（6）鉴定费8,500元；（7）交通费酌情支持2,800元；（8）住宿费966元。结合上述赔偿比例，相应赔偿费用计129,178.8元（322,946.99元×40%）。此外，原告所受损害，对其生活质量及精神状况造成较大影响，就其要求被告赔偿精神抚慰金请求，本院酌情支持25,000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：一、由被告昆明东大肛肠医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告赵明叶损失154,178.8元；二、原告赵明叶的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,202元，由被告昆明东大肛肠医院负担3,384元，由原告赵明叶负担818元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后两年内向本院申请强制执行。审判员 李 涛二〇二一年二月十九日书记员 周春兰