山东省胶州市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0281民初12924号原告：范金胜，男，1954年5月14日出生，汉族，住胶州市。委托诉讼代理人：范锡排，胶州润衡法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区海尔路****楼2001、2002、2101、2102、2201、2202、2203、2204、2301、2302、2303、2304。统一社会信用代码913702007403836683。负责人：董昭阳，总经理。委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：闵凡东，山东琴岛律师事务所律师。原告范金胜诉被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范金胜委托诉讼代理人范锡排，被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司委托诉讼代理人景尚鸿、闵凡东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告范金胜向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告经济损失暂计10000元；2.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告因被梯子砸伤，于2020年4月2日18时4分在胶州市中心医院住院治疗34天。原告在被告处投保了老年意外险，为维护自身合法权益，提起诉讼。诉讼中，原告将被告由新华人寿保险股份有限公司胶州支公司变更为新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，并变更诉讼请求为要求被告支付原告理赔款3300元（伤残赔偿金2000元+鉴定费1300元）并承担诉讼费，自愿放弃其他诉讼请求。被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司辩称，第一、原告因过失等自身原因导致被梯子砸伤不属于保险合同约定的意外伤害，不属于理赔范围。第二、原告起诉遗漏承保人，诉讼主体及诉讼请求均不当，涉案保险合同是由四家保险公司进行联保，对于胶州地区，被告只负担40%的份额。且医疗费用由社会医疗保险先行赔付，余额部分单次扣除100元免赔额后，按100%比例给付医疗保险金。第三、原告无证据证明已经按照合同规定进行先行赔付，未遵守合同的赔付流程及规定，因此赔付条件未成就。第四、意外伤害伤残保险金应按照合同约定不能超过保障范围，根据保险条款第11页第十八条第二款的规定，伤残保险金的申请，提交相应的材料。伤残等级保险金的给付应当按照保险条款第13页规定意外伤害伤残评定等级按给付比例表支付，意外伤害伤残等级评定参照《人身保险伤残评定标准及代码》（国家金融行业标准编号：JR/T0083-2013）。综上，原告的诉请不符合涉案保险合同规定的赔付条件，应依法予以驳回。原告围绕其诉讼请求提交了以下证据：胶州市中心卫生院门诊病历及青岛市胶州中心医院住院病案各一份，证明原告发生意外受伤的治疗情况。被告对真实性无异议，对证明事项有异议，该证据不能证明原告的受伤符合涉案保险合同第11页第18条第二款规定的伤残保险申请标准。本院经审查认为原告提交的证据的真实性、合法性、关联性予以确认。被告围绕其抗辩理由提交了《青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目框架协议》、《60岁以上老年人意外伤害保险保险单》（含青岛市60岁以上老年人意外伤害保险条款）、《团体保险投保单》、青岛市财政局官网文章《青岛市政府购买服务典型案例之二：青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目》各一份。原告对上述证据的真实性无异议，说明原告在被告处投保险，且原告在发生意外后已向被告主张赔偿，被告已经赔付医疗费5000元和住院补贴1020元（30元/天*34天），因对伤残事项不认可，故提起本次诉讼，要求被告赔偿伤残赔偿金。关于伤残标准，原告认为应当按照国家标准进行伤残鉴定而不应以金融行业标准，这属于显失公平。本院经审查认为被告提交的证据的真实性、合法性、关联性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：青岛市民政局（甲方）、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司、中国人寿财产保险股份有限公司青岛市分公司、新华人寿保险股份有限公司青岛分公司、华海财产保险股份有限公司（以上均为乙方）、江泰保险经纪股份有限公司（丙方）签订《青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目框架协议》，协议约定保险项目名称为青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目，承保方式为比例共保，由中标的四家保险公司组成保险共保体，根据统一保险方案和理赔机制共同承保本项目。每个区（市）确定一家中标保险公司为首席承保公司，其他三家中标公司在该区（市）为共保公司。胶州的首席承保公司为新华人寿保险股份有限公司青岛分公司。首席承保公司承保比例为40%，共保公司承保比例各占20%。案件的赔付流程约定如下：第一步：居民社会保险；第二步：养老机构责任险；第三步：青岛市60岁以上老年人意外伤害保险。协议有效期自2019年12月1日0时起正式生效，有效期至2020年11月30日24时止。胶州市民政局（投保人）与新华人寿保险股份有限公司青岛分公司、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司、中国人寿财产保险股份有限公司青岛市分公司、华海财产保险股份有限公司（以上均为保险人）签订《胶州市60岁以上老年人意外伤害保险单》，约定新华人寿保险股份有限公司青岛分公司作为首席承保人，共保份额为40%，其他三家保险公司作为共保人，共保份额各自为20%。该保单被保险人为经青岛胶州市公安、民政、财政三方确认，具有青岛胶州市户籍，自本项目中标公示发出次日零时（即2019年12月1日零时）年满60岁（含）以上的老年人（不设年龄上限）。保险期间自2019年12月1日00：00时起至2020年11月30日24:00时止。保险范围（1）身故、残疾。B.保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故为直接原因造成残疾。意外伤害伤残保险金的赔付标准为按评残等级比例给付，保险金额20000元，意外伤害医疗费用补助的赔付标准为在青岛市辖区内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，由社会医疗保险先行赔付，余额部分单次扣除100元免赔额后，按100%比例给付医疗保险金，以意外伤害医疗费用保险金额为限，保险金额为5000元，意外伤害住院（照护）补贴的赔付标准为每天给付30元，累计最高给付180天，保险金额为5400元。被保险人意外伤害伤残按照《意外伤害伤残程度与保险金给付比例表（给付表）》所列评残等级给付保险金，其中十级伤残给付比例为10%。意外伤害伤残等级评定参照《人身保险伤残评定标准及代码》（国家金融行业标准编号：JR/T0083-2013）。在《青岛市60岁以上老人意外伤害保险条款中》对意外伤害的释义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2020年4月2日下午，原告在家中不慎被梯子砸伤，伤及胸背部，先至胶州市中心卫生院治疗，后于当日17时转到胶州市中心医院住院治疗，共住院34天。出院诊断为胸背部损伤（右侧多发肋骨骨折；右侧液气胸；皮下气肿）等。原告在意外发生后向被告主张赔偿，被告于2020年6月18日在保险范围内赔付原告意外伤害医疗费用补助5000元和意外伤害住院补贴1020元（30元/天*34天），共计6020元。因被告对伤残事项不认可，故原告提起本次诉讼，要求被告赔偿意外伤害伤残赔偿金。诉讼中，原告申请按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（国家金融行业标准编号：JR/T0083-2013）进行伤残鉴定，本院予以准许，依法委托潍坊盛泰司法鉴定所进行鉴定，根据该鉴定机构出具的司法鉴定意见书，原告胸部损伤构成十级伤残。原告为此支出鉴定费1300元。对该鉴定意见书，原被告均无异议，但被告认为按照谁主张谁举证的原则，原告起诉就应当把伤残的鉴定意见一并准备齐全，才能提起诉讼，由于原告证据的缺失，导致诉讼鉴定，该鉴定费用应当由原告自行承担。本院认为，青岛市民政局（甲方）、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司、中国人寿财产保险股份有限公司青岛市分公司、新华人寿保险股份有限公司青岛分公司、华海财产保险股份有限公司（以上均为乙方）、江泰保险经纪股份有限公司（丙方）签订的《青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目框架协议》及胶州市民政局（投保人）与新华人寿保险股份有限公司青岛分公司、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司、中国人寿财产保险股份有限公司青岛市分公司、华海财产保险股份有限公司（以上均为保险人）签订的《胶州市60岁以上老年人意外伤害保险单》，是各方当事人真实意思的表示，符合法律规定，为有效合同，各方应按照合同约定履行各自义务。原告具有胶州市户籍，且于2019年12月1日零时已年满60岁（含），属于本保险合同的被保险人，本案事故属于合同约定的意外事故，且事故发生在保险期间内，故原告作为被保险人享有按合同约定向保险人主张保险金的权利。本案保险合同约定的承保方式为比例共保，被告为首席承保人，共保份额为40%，其余三家保险公司为从保公司，承保比例各占20%，被告据此抗辩称原告遗漏承保人，诉讼主体与诉讼请求不当，被告只负担40%的份额，对此本院认为，涉案保险项目是由青岛市政府主导的普惠制保险项目，系政府购买服务，具有公益性、普惠性的特征。虽然保险合同约定了四家公司共保及各自的承保份额，但没有约定具体的申请理赔及理赔流程，原告作为被保险人只是通过各种宣传途径知道该保险的存在，对保险合同的具体约定无从得知，其在发生意外后，向首席承保人即被告主张赔付，被告亦对保险中的意外伤害医疗费用补助和意外伤害住院补贴进行全额赔付，并未要求原告分别向其他几家保险公司主张赔付。在理赔过程中，因被告对伤残情况不认可，对意外伤害伤残赔偿金部分未予赔付，故原告提起本诉。因此，本院认为，比例共保优势在于项目所有风险共保体共担，理赔时由首席承保公司直接按规定向被保险人赔付，由首席承保公司按照共保公司各自所占共保份额将理赔金分摊到各保险公司，从保公司再将所分担的理赔金反馈首席承保公司，从保公司不直接面对被保险人，这样的理赔流程更加便民、高效，也符合该保险的设立初衷。因此，原告起诉被告并无不当，被告赔付后，被告可按共保份额要求各从保公司分摊理赔金。对于原告主张的意外伤害伤残赔偿金，本院根据原告申请，委托鉴定机构按合同约定的伤残评定标准进行伤残鉴定，确定原告因本次意外伤害构成十级伤残，按照合同约定，十级伤残给付比例为10%，即2000元（20000元*10%），故被告应赔付原告意外伤害伤残赔偿金2000元。对于原告主张的鉴定费1300元，是其为确定伤残程度所支付的必要的、合理的费用，参照《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，该费用应由保险人即被告承担。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告范金胜意外伤害伤残赔偿金2000元；二、被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内支付原告范金胜鉴定费1300元。案件受理费50元，减半收取计25元，由被告被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  周建波二〇二一年二月七日书记员  刘 红