四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终356号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司。住所地：四川省泸州市江阳区酒城大道三段12号。 负责人：王承灿，总经理。 委托诉讼代理人：王秋实，四川结贤律师事务所律师 委托诉讼代理人：何莎，四川结贤律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：成廷会，女，1967年3月3日出生，汉族，住四川省兴文县。 被上诉人（原审被告）:何强，男，1963年10月19日出生，汉族，住四川省兴文县。 被上诉人（原审被告）:泸州三友物流运输集团有限公司泸州港分公司。住所地：四川省泸州市龙马潭区罗汉镇高坝村4社。 法定代表人：刘春燕，经理。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司（以下简称太平洋财保泸州支公司）因与被上诉人成廷会、何强、泸州三友物流运输集团有限公司泸州港分公司（以下简称三友物流泸州港分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初1051号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 太平洋财保泸州支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初1051号民事判决，改判减少承担20887.01元；2.二审案件受理费由成廷会、何强、三友物流泸州港分公司负担。事实与理由：1.商业第三者责任险不应承担赔付责任。根据保险条款第二十四条第（二）款第6项规定：“驾驶营业性机动车无交通运输管理部门合法的许可证书或其他必备证书的”，不属于保险责任。本案中，何强在驾驶被保险车辆川Ｅ××时，从业资格证已处于过期状态，太平洋财保泸州支公司应当免责，该免责事项已加黑加粗提示说明，三友物流泸州港分公司也知晓并在投保单上盖章。2.鉴定费属于间接损失，应当由成廷会承担。3.一审认定误工费为180元/天过高，成廷会系农村户口，仅有居委会证明其做服装生意，请求改判为120元/天。4.一审认定护理费为180元/天过高，请求改判为120元/天。5.医疗费认可11557.41元与本案有关，且在扣除15%非基本医疗费后，应承担9823.8元。 成廷会辩称，1.保险公司主张商业险不属于本案赔付范围于法无据，其上诉理由有悖保险法立法精神；2.本案鉴定费属于主张权利的必然支出，系本案交通事故的直接损失，应由太平洋财保泸州支公司承担；3.一审确认的误工费、护理费赔偿计算标准符合法律规定；4.太平洋财保泸州支公司主张扣除医疗费15%后再进行赔付，不符合法律规定，依法不应当支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 何强、三友物流泸州港分公司未作答辩。 成廷会向一审法院起诉请求：1.判令何强、三友物流泸州港分公司、太平洋财保泸州支公司赔偿交通事故受伤的各项损失共计99848.41元；2.诉讼费由何强、三友物流泸州港分公司、太平洋财保泸州支公司负担。 一审法院认定事实：2018年11月9日，何强驾驶川Ｅ××号重型货车行驶至江兴路时，与成廷会驾驶的川Ｑ××号电瓶车挂擦，造成成廷会受伤及电瓶车损坏的交通事故。事故发生后，兴文县公安局交通管理大队作出《道路交通事故认定书》认定，何强负此事故全部责任，成廷会无责任。成廷会受伤后，被送往兴文县人民医院住院治疗，住院56天后于2019年1月4日出院，支付医疗费用10624.11元，其中三友物流泸州港分公司垫付6068元。其间，成廷会到西南医科大学附属医院门诊治疗，支付门诊费933.3元。出院医嘱：注意休息，避免右上肢负重；院外继续治疗，门诊随访，若有不适，及时就诊。出院后，成廷会到西南医科大学附属医院门诊治疗，支付门诊费用5826.6元。2019年10月29日，成廷会在西南医大附院万康医疗科技（泸州）有限公司忠山院区便民药房购药，支付购药费192元。2018年12月15日，魏开琴委托宜宾新兴司法鉴定中心对成廷会的治疗时限进行评定，经鉴定：成廷会因交通事故致右肩、右颈部皮肤挫伤，右第3肋骨不全性骨折，经治疗已达到临床治愈目的，应予出院，综合评定治疗时限为40天（即治疗终结于2018年12月19日）。三友物流泸州港分公司支付鉴定费600元。2020年3月26日，一审法院委托共同选定的泸州科正司法鉴定中心对成廷会伤残等级、续医费用进行鉴定，鉴定意见:成廷会的损伤未达伤残等级程度；续医费用评定为5000元或以实际产生为准。太平洋财保泸州支公司支付鉴定费用。 另查明，何强驾驶的川Ｅ××号车的注册所有人为三友物流泸州港分公司，在太平洋财保泸州支公司购买了交强险和商业第三者责任险，其中第三者责任险保险金额为1000000元,并购买不计免赔险。本次交通事故发生于保险期内。 一审法院认为，公民的人身权受法律保护，侵害他人身体造成损害，依法应当承担相应的民事赔偿责任。本起交通事故发生后，兴文县公安局交通管理大队认定：何强负事故全部责任，成廷会无责任。该责任认定程序合法，责任划分准确，予以采信，参照责任划分确定由何强对成廷会因本次交通事故产生的损失承担赔偿责任。何强驾驶的车辆在太平洋财保泸州支公司投保交强险和商业第三者责任险，太平洋财保泸州支公司应当按照保险合同约定直接向成廷会承担赔付责任。 根据当事人提供的证据和相关法律规定，对成廷会的各项损失认定如下：1.医疗费。包括兴文县人民医院医疗费10624.11元，西南医科大学附属医院的门诊费6759.9元，购药费192元，后续医疗费5000元，合计22576.01元，其中，三友物流泸州港分公司垫付6068元，成廷会自行垫付16508.01元，予以支持；太平洋财保泸州支公司对其出院后的门诊费、购药费不予认可，根据住院病历、出院医嘱，对其辩驳理由不予采纳。2.住院伙食补助费。共住院56天，按照20元/天的标准计算为1120元。3.护理费。住院56天，主张按180元/天的标准计算为10080元，并未超出2018年四川省城镇就业人员平均工资标准，予以支持。4.误工费。误工天数由两部分组成，住院56天，出院后到西南医科大学附属医院门诊治疗8次即8天，合计64天，酌情按照180元/天计算为11520元。5.交通费，酌情支持1200元。关于三友物流泸州港分公司垫付的医疗费和鉴定费要求在本案中一并处理，对其垫付的6068元，应在成廷会赔偿费用中扣减；垫付的鉴定费600元，因鉴定意见未予采信，由三友物流泸州港分公司自行承担。成廷会上述五项费用共计46487.01元,其中列入交强险医疗费用赔偿限额23687.01元，由太平洋财保泸州支公司赔付10000元，不足部分13687.01元，列入商业第三者责任险赔付。三友物流泸州港分公司垫付的医疗费6068元应予扣减，扣减后由太平洋财保泸州支公司直接向成廷会支付7619.01元。列入交强险死亡伤残赔偿限额22800元，由太平洋财保泸州支公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔付。 据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第十一条、第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：一、太平洋财保泸州支公司在承保的川Ｅ××号车交强险赔偿限额内赔偿成廷会医疗费、护理费、误工费、交通费等各项损失32800元，在商业第三者责任险赔偿限额内赔偿成廷会损失7619.01元，合计40419.01元；二、太平洋财保泸州支公司在承保的川Ｅ××号车商业第三者责任险赔偿限额内赔偿三友物流泸州港分公司垫付款6068元；上述第一、二项限于判决生效之日起七日内履行清结；三、驳回成廷会的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1148元，由成廷会承担667元，何强承担481元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.成廷会提交照片一组，拟证明其长期从事服装销售，误工费按照180元/天计算，并无不当。太平洋财保泸州支公司质证认为，对该组证据不予认可，不能证明是成廷会在经营服装生意，其未能提供收入减少的证明，应当以服务业平均工资作为误工费的计算标准。本院认证意见为，该组照片与一审在卷证据能够互相印证，证实成廷会从事服装销售，故本院予以采信。2.成廷会提供护理人员出具的书面证明，证实护理费为250元/天。太平洋财保泸州支公司质证认为，因证人未出庭作证，对书面证明不应采信。本院认证意见为，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十八条第三款“无正当理由未出庭的证人以书面等方式提供的证言，不得作为认定案件事实的根据”，本院对上述书面证明不予采信。 本院对一审查明的事实予以确认。本院另查明：案涉保险投保单中“投保人声明”栏载明，“本投保人已经收到了条款全文及投保告知书，仔细阅读了保险条款，由其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款部分的条款内容。保险人已就本合同所涉及的所有免除其责任的条款概念、内容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能够理解的解释和明确说明，本人对其真实含义和法律后果完全理解，同意并接受本投保单所载各项内容，申请投保并同意按保险合同约定缴纳保险费。”投保人三友物流泸州港分公司在声明栏中加盖单位印章。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、太平洋财保泸州支公司能否因驾驶员何强的道路运输从业资格证过期而免除保险人在商业三者险中的保险责任；二、鉴定费是否应由太平洋财保泸州支公司负担；三、误工费、护理费标准的认定是否准确；四、医疗费中是否存在与本次交通事故无关的诊疗费用以及非医保费用是否应酌情予以扣减。 关于争议焦点一，争议免责条款系太平洋财保泸州支公司提供的格式条款，从其字面意思理解，并不能当然推定“交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书”具体指代道路运输从业资格证，太平洋财保泸州支公司亦未举证证明已就证书的具体种类向三友物流泸州港分公司进行了明确说明。换言之，争议免责条款对于具体需要哪些许可证书或必备证书并未约定清楚,保险人也未以书面或者口头形式向投保人就证书的具体名称作出明确说明,保险人在该免责条款中仅进行概括性表述，使得投保人、被保险人难以准确预测其面临的风险，故本院不能确认其约定的许可证书和其他必备证书具体指代道路运输从业资格证。太平洋财保泸州支公司不能依据内容不清晰的条款免除其在商业三者险中的赔付责任，故本院对其该项上诉主张不予支持。 关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”本案中，伤残等级和后续医疗费的司法鉴定意见被一审法院予以采信，因鉴定所产生的费用属于为查明保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，故应由太平洋财保泸州支公司负担。 关于争议焦点三，结合法律法规和本地司法实践，关于误工费标准的确认，无固定收入且不能举证证明最近三年的平均收入状况的，城镇居民参照一审法庭辩论终结时四川省统计局公布的上一统计年度城镇全部单位就业人员平均工资计算。在发生本案交通事故前，成廷会在城镇经营服装生意，一审判决按照180元/天的标准计算误工费，并未超过一审法庭辩论终结时四川省统计局公布的上一统计年度城镇全部单位就业人员平均工资，故本院予以确认。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。一审判决酌情按180元/天计算护理费，与当地护理费的通常标准基本相当，本院予以确认。 关于争议焦点四，太平洋财保泸州支公司对成廷会在西南医科大学附属医院门诊治疗产生的门诊费用5826.6元以及西南医大附院万康医疗科技（泸州）有限公司忠山院区便民药房购药支付的购药费192元均不予认可。兴文县人民医院关于成廷会出院记录的医嘱中记载，“右膝胫骨平台外侧稍压痛”，证明其右膝确有伤情。太平洋财保泸州支公司虽主张“膝关节平扫”“关节粘连传统松懈术”等检测治疗手段与成廷会因本案交通事故导致的伤情无关，但上述诊疗事实均存在于案涉交通事故发生后受害人的合理治疗康复期限内，且采用的治疗手段和药物种类均与成廷会的事故伤情相关，太平洋财保泸州支公司未能就其该项上诉主张提供证据加以证明，故本院不予支持其请求。 保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。对于提示义务的履行标准,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》（法释[2013]14号）第十一条第一款规定：“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”案涉投保单的“投保人声明”栏中明确保险人已向投保人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，三友物流泸州港分公司加盖公章予以确认，保险条款中的医保标准条款部分则用黑体字予以标注提示。因此,太平洋财保泸州支公司就医保标准条款作出的提示符合上述法律规定的提示义务履行标准。关于明确说明义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（法释[2013]14号）第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，结合太平洋财保泸州支公司提供的投保单中“投保人声明”栏内容分析，三友物流泸州港分公司盖章确认保险人已明确说明免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果，符合明确说明义务阐述之限度。因此，太平洋财保泸州支公司已就医保标准条款向投保人三友物流泸州港分公司履行了提示和明确说明义务，该条款业已生效，太平洋财保泸州支公司关于扣除非基本医疗用药费用的主张，于法有据。就本省司法实践而言，当事人就非医保费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保费用扣除比例，扣除比例最高不超过15%。本院结合本案实际情况，酌定非医保费用扣除比例为5%，即1128.8元（22576.01×5%），该部分扣减费用应由侵权人一方即三友物流泸州港分公司承担。鉴于三友物流泸州港分公司已垫付医疗费6068元，故太平洋财保泸州支公司应给付三友物流泸州港分公司垫付款4939.2元。 综上所述，太平洋财保泸州支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初1051号民事判决； 二、中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿成廷会各项损失总计40419.01元； 三、中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付泸州三友物流运输集团有限公司泸州港分公司垫付款4939.2元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1148元，由成廷会负担667元，何强负担481元。二审案件受理费322元，由中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 翟旭玫 二〇二一年二月八日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪