山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁07民终7637号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司，住所地山东省潍坊市奎文区胜利东街228号。 负责人：李茂富，总经理。 委托诉讼代理人：冀玲玲，山东舜翔（潍坊）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张治国，男，1977年3月23日出生，汉族，住山东省昌乐县。 委托诉讼代理人：孙小杰，昌乐五图法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下简称人保潍坊公司）因与被上诉人张治国意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省昌乐县人民法院（2020）鲁0725民初2585号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保潍坊公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或者发回重审；2.上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，法律适用错误。一、一审判决在认定“电子保险单”证据效力时存在双重标准。一审法院根据上诉人交付给被上诉人的电子保险单认定双方存在保险合同关系，且对医疗费赔偿标准和原则采用的是电子保险单上记载的内容，所以一审法院对电子保险单的真实性、关联性、合法性做了有效认定。但是对被上诉人不利的电子保险单开头部分的内容却作了回避适用，根据电子保险单最上面记载的内容：“鉴于投保人已经仔细阅读了本保险的条款，并知悉条款中的免除内容……”，由此可知，投保时上诉人对条款内容进行了告知，该电子保险单是上诉人交付给被上诉人，该证据是被上诉人提供的，若适用该证据的效力，应将该证据的全部内容均作为认定案件事实的证据适用。上诉人在证明条款内容和交付时已经穷尽了举证责任，该电子保险单记载的开头部分内容足以证明条款给了被上诉人，一审法院不能以“被上诉人不承认收到”认定上诉人没有交付条款。所以，在对电子保险单证据效力的认定上，一审法院回避了对上诉人有利的内容，但是对被上诉人有利的事项却予以认可，存在认定证据效力的双重标准。二、一审判决认定伤残保险金按照42329×20×0.1=84658元的计算方式计算，没有事实和法律依据。1.伤残保险金按照该方式计算，法律依据来源于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《侵权责任法》，适用的侵权案件伤残的计算方式和标准。本案是保险合同纠纷案件，意外伤害是由被上诉人自己的原因造成的，不存在侵权事实，保险公司的赔偿是基于保险法和相关的司法解释、保险条款约定等，不是基于侵权产生的损害赔偿，所以一审判决按照该计算方式认定伤残保险金没有法律依据。2.上诉人提供的保险合同条款中2.1.2对伤残保险金的计算方式和数额进行了约定，上诉人赔偿项目和事项、内容均应按保险条款约定的进行赔付。一审判决认定的伤残保险金计算方式回避了保险条款的适用，却采用没有法律依据的交通事故伤残计算方式，属于认定事实错误，适用法律不准确。3.即便按照一审判决的认定结论保险条款未交付，也不影响被上诉人的保险利益。因为关于伤残保险金计算方式的保险条款属于基本条款，不在责任免赔条款中。对于基本条款，保险公司未交付也不需对伤残保险金的计算方式和赔偿比例进行举证说明。根据保险法和合同法的相关规定，保险公司对减轻、免除保险公司赔偿责任的格式条款才需举证。但是本险种伤残保险金的计算方式和比例属于基本条款，不在加粗加黑的免赔条款中。基本条款应严格适用，保险公司不需要证实进行了明确说明。三、根据山东高院民二庭关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答之内容，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方的权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和责任，不应当认定为保险法十七条规定的免赔责任条款。根据该规定，关于保险责任赔付比例和标准的约定，不属于减轻或者免赔保险责任的情形，不需要求保险公司尽到提示或者明确说明义务。本案，一审判决在计算伤残保险金时未按该法律规定处理，属于认定事实不清，适用法律不准确。 张治国辩称，一审判决认定事实清楚，证据真实、充分，请求二审驳回上诉，维持原判。一、投保前，被上诉人的几个朋友一起前往上诉人处咨询意外伤害保险的赔偿情况，上诉人承诺医药费、伤残费15万元限额内赔付。投保时，被上诉人的朋友带着被上诉人证件前往上诉人处购买的保险，被上诉人没有到场，更没有收到保险公司的保险条款。投保后，被上诉人通过信息只收到一份保单及无内容的保险条款，上诉人对保险条款也未尽到提示、说明义务。二、对于伤残保险金：虽然本案是意外伤害保险合同纠纷，被上诉人投保了意外伤害保险，只要身体受到伤害，使用人身损害赔偿标准去计算伤残保险金是合情合理的。案涉保险条款2.1.2对伤残计算方式和数额进行了约定，但被上诉人未收到该保险条款，上诉人也没有提示、说明该条款的赔付情况，故被上诉人不清楚该条款的内容。三、上诉人所称伤残保险金计算方式的保险条款属于基本条款，不在责任免赔条款中，被上诉人认为该条款是格式条款，排除了上诉人的义务，加重了被上诉人的责任。被上诉人系农民，不懂太多的法律知识及保险条款，只清楚上诉人对其所承诺的医药费、伤残费限额15万元内赔付。出险后，上诉人的种种拒赔，使被上诉人的合法权益得不到保障。综上，请求驳回上诉，维持原判。 张治国向一审法院起诉请求：1.判令人保潍坊公司赔偿其各项经济损失共计118000元；2.本案诉讼费用由人保潍坊公司承担。 一审法院认定事实：2020年2月28日，张治国向人保潍坊公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，投保后人保潍坊公司将电子保单及保险条款发送给张治国，但其接受到的保险条款系空白纸，并无任何内容。接受的电子保单中没有张治国的签名，电子保单中载明：鉴于投保人已经仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保机动车驾驶人员意外伤害保险，并按本保险合同约定支付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。保障项目一栏内容为“意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，累计给付医疗保险金占保险金额的比例为10%）”；保险金额一栏内容为“150000元”；适用中国人民财产保险股份有限公司条款一栏内容为“机动车驾驶人员意外伤害保险条款”；保险时间为“自2020年2月29日零时起至2021年2月28日二十四小时止”；保险费合计450元。客服热线为95518。2020年3月20日上午11时许，张治国驾驶鲁ＧＶ××××号自卸货车在昌乐县××街道××村南塔山干活时，在开车门下车时，不慎跌路，导致其腿及脚踝骨折。张治国受伤后在中国人民解放军第八十九医院住院治疗。张治国受伤后即时给人保潍坊公司客服热线进行了告知，并由相关人员和其进行了电话联系。2020年6月23日，经张治国申请，一审法院委托潍坊昌乐司法鉴定所对其伤残等级进行了司法鉴定，2020年7月8日，潍坊昌乐法院司法鉴定所出具潍昌鉴所［2020］临鉴字第149号鉴定意见书，经鉴定，张治国外伤构成伤残十级。另查明，人保潍坊公司提供的中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款中1.2被保险人项载明：持有公安交通管理部门发放的有效驾驶执照、身体健康、年龄在18周岁（释义见8.1）至60周岁的驾驶各类机动车辆的人员，可作为本保险合同的被保险人。2.1保障内容项载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致其身故、残疾或支出医疗费的，保险人按照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。第2.1.2残疾保险责任项载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该因外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如果180日治疗未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有伤残程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例，给付残疾保险金。2.1.3意外医疗保险责任项载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金，（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（3）保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以保险金额的一定比例为限，该比例在保险单中载明。（4）意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。8.1项载明：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。8.2项载明：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。8.3项载明：《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准。上述保险条款及评定标准人保潍坊公司并未提供相关证据证明已交付给张治国，且就保险条款的约定内容向张治国进行了说明。再查明，张治国本次事故的损失为：扣除医疗保险支付的医疗费后张治国支付医疗费37835.06元，残疾赔偿金84658元（42329元×20年×10%）、鉴定费1000元、鉴定检查费540元。 一审法院认为，张治国投保机动车驾驶人员意外伤害保险，人保潍坊公司无异议，张治国的医疗费用保险金应按此约定赔付，人保潍坊公司应赔付张治国医疗费用保险金为15000元，张治国主张按实际费用赔付不符合合同约定，不予支持。关于残疾保险金一项，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，人保潍坊公司主张应按保险条款的相关约定进行伤残鉴定及按残疾等级和比例赔偿，但其并未将保险条款及人身伤残评定标准交付给张治国，虽然电子保单中载明投保人已经知悉保险款，但实际张治国并未收到也对其中的约定内容并不知情，人保潍坊公司也没有证据证明张治国收到并知悉保险条款。且在人保潍坊公司发给张治国的电子投保单中也未载明残疾保险金的赔偿比例及原则。残疾保险金赔付系双方合同的一项主要权利义务，影响张治国切身利益，人保潍坊公司没有将格式条款交付并就合同内容向其进行说明，有损其利益，不符合上述法律规定，故人保潍坊公司主张按保险条款及伤残评定标准赔付没有事实及法律依据，其辩称意见不能成立，不予采纳。关于残疾等级一项，一审法院委托对张治国伤残鉴定时，人保潍坊公司并未提出要求按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，故鉴定部门按照一般人身伤残评定标准进行评估，认定张治国伤残构成十级并无不当，予以确认。据上，人保潍坊公司依法应在保险限额内赔偿张治国伤残保险金84658元。关于鉴定费及鉴定检查费，因该费用确系张治国必要支出，理应由人保潍坊公司赔付。综上，人保潍坊公司应赔偿张治国医疗费、残疾赔偿金等其他费用共计101198元（15000元+84658元+1000元+540元）。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司于判决生效后十日内支付张治国意外伤害保险金101198元；二、驳回张治国的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2660元，减半收取1330元，由张治国负担190元，中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担1141元。 二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审认定事实一致。 本院认为，本案争议焦点为人保潍坊公司应赔付张治国残疾保险金的数额。本案中，案涉双方对于被上诉人在上诉人处投保意外险、被上诉人在保险期间内发生保险事故等事实无异议，本院依法予以确认。人保潍坊公司主张应按保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以意外伤害保险金额给付张治国伤残保险金。对此，本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若干规定》第九条规定：“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：“采取格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案中，上诉人应向投保人说明保险合同的内容，且保险合同中关于伤残保险金的赔付比例及赔付标准条款属于与张治国有重大利害关系的格式条款。但从本案查明的事实看，上诉人仅向被上诉人交付了电子保险单，并未交付保险合同条款，上诉人亦未提供充分有效证据证明其已向被上诉人就保险合同的内容作了说明。同时，案涉保险单亦为格式条款，上诉人以保险单中载明的“鉴于投保人已经仔细阅读了本保险的条款，并知悉条款中的免除内容……”等内容主张投保时向投保人就保险合同条款内容进行了告知，于法无据，本院依法不予支持。故，案涉保险合同中关于伤残保险金的赔付比例及赔付标准条款，对投保人不发生法律效力。人保潍坊公司主张按照保险合同条款及《人身保险伤残评定标准》赔付张治国伤残保险金的上诉请求，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。一审法院按照人身损害赔偿标准计算张治国的伤残赔偿金，并无不当，本院予以维持。 综上所述，人保潍坊公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2660元，由中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 霞 审判员 李金桦 审判员 李 玲 二〇二一年二月二十二日 书记员 杨宇婷