湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂10民终58号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司,住所地湖北省荆州市沙市区北京东路161号恒生国际13楼1层2层。负责人：夏光华，该公司总经理。委托诉讼代理人：王浩，男，1983年11月24日出生，汉族，住湖北省荆州市沙市区，该公司员工。委托诉讼代理人：童开智，湖北荆楚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：舒明银，男，1960年7月20日出生，汉族，司机，住湖北省监利市。委托诉讼代理人：舒平平，男，1988年1月20日出生，汉族，住湖北省监利市，系舒明银之子。委托诉讼代理人：陈志，湖北京百泽律师事务所律师。原审被告：新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司监利营销服务部，住所地湖北省监利市容城镇玉沙路103号。负责人：张鹏。上诉人新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司（以下简称新华寿险荆州支公司）因与被上诉人舒明银、原审被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司监利营销服务部（以下简称新华寿险监利服务部）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省监利县人民法院(2020)鄂1023民初1962号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华寿险荆州支公司的委托诉讼代理人王浩、童开智，被上诉人舒明银的委托诉讼代理人舒平平、陈志到庭参加诉讼，新华寿险监利服务部经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华寿险荆州支公司上诉请求：1.撤销原一审判决内容，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，即上诉人不用向被上诉人支付保险金15万元；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人全部承担。事实与理由：一、被上诉人实施的手术，并不符合保险条款的约定。根据《华康团体重大疾病保险条款》6.7.25主动脉手术“指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内”。被上诉人并没有实施开胸或开腹手术，仅仅是在主动脉放了覆膜支架，明显不符合合同条款的约定，不满足赔偿条件。二、按照保险法的规定，格式条款有争议，首先按通常理解解释。两种以上解释的，作出有利于被保险人和受益人的解释。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《华康团体重大疾病保险条款》6.7.25条款明确约定开胸或开腹，并没有约定包括开腹股沟，该条款不存在任何争议，而一审法院却解释还包括腹股沟，明显曲解了合同的约定和法律规定。另外即使按照一审法院腹股沟也是腹部的一部分，被上诉人实施的手术（安放覆膜支架）也不符合切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。综上，一审法院的判决错误，请求二审法院核实相关事实后，对一审予以改判，维护上诉人的合法权益。被上诉人舒明银辩称:一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请依法驳回上诉。原审被告新华寿险监利服务部未提交书面的陈述意见。舒明银向一审法院起诉请求：1.判令二被告向原告支付保险金15万元；2.本案的诉讼费用由二被告承担。一审法院认定事实：2017年6月8日，舒明银向新华寿险监利服务部申请投保“747华康团体重大疾病保险”，保单生效日期为2017年6月17日，保单号为130250004286653，保险期间为一年，即2017年6月17日至2018年6月16日，保险金额为150000元。2018年1月11日，舒明银因病在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，被诊断为主动脉夹层，于次日经过右腹股沟切口置入主动脉内大支架的手术治疗。舒明银出院后向新华寿险监利服务部和新华寿险荆州支公司申请保险理赔，新华寿险荆州支公司于2020年8月14日向舒明银出具了理赔决定书，决定不予给付重大疾病保险金。舒明银遂提起诉讼。另查明，新华寿险监利服务部隶属于新华寿险荆州支公司，没有独立的财产预算系统，不具备独立承担法律责任的能力。一审法院认为：舒明银在新华寿险监利服务部投保了“747华康团体重大疾病保险”，交纳了保险费，双方之间的保险合同关系成立，合法有效，具有约束力。舒明银身患主动脉夹层疾病，进行了主动脉手术，根据保险合同的约定，舒明银应获得相应保险金，新华寿险荆州支公司予以拒赔，构成违约，应承担违约责任，对舒明银要求新华寿险荆州支公司支付保险金的诉讼请求，本院予以支持。保险条款约定动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。新华寿险荆州支公司以舒明银实施主动脉手术时没有开腹为由，予以拒赔。手术时，为放入支架，在舒明银的右腹股沟切开了口子，腹股沟位于腹部的边缘，保险条款并没有明确排除腹股沟不是腹部的一部分，亦没有排除切开腹股沟不是开腹。况且，该保险条款为新华寿险荆州支公司提供的格式条款，对格式条款有两种以上解释时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此，对新华寿险荆州支公司认为舒明银并没有进行开腹手术，仅仅是在主动脉放了覆膜支架，明显不符合合同条款的约定，不构成赔偿条件的抗辩理由，本院不予采纳。新华寿险监利服务部没有独立承担法律责任的能力，其责任应由新华寿险荆州支公司承担。一审依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、第一百零九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效后十日内给付舒明银保险金150000元；二、驳回舒明银的其他诉讼请求。一审案件受理费3300元，减半收取计1650元，由新华寿险荆州支公司负担。二审中，上诉人新华寿险荆州支公司提交《新华人寿保险股份有限公司保单回执》，拟证明将保险合同、发票交给为被保险人在内的256人购买案涉保险的经办人刘孟娥，也说明保险公司对保险条款尽到提示和说明义务。被上诉人舒明银质证认为，是上诉人对其公司出具的回执，只能证明上诉人知道；是上诉人投保的保险合同，与舒明银保险合同号码不一致，不能证明向舒明银尽到合理提示义务。被上诉人舒明银在二审中提交了舒平平与监利服务部营销员党君凤微信记录及视频，拟证明按照保险合同约定，赔付保险额是15万元。上诉人新华寿险荆州支公司对有关保额是15万元没有异议。原审被告新华寿险监利服务部在二审中未提交新证据，也未到庭参加诉讼陈述意见。综合当事人举证、质证意见，本院对当事人在二审中提交的证据审查认为：上诉人新华寿险荆州支公司提交的《新华人寿保险股份有限公司保单回执》系复印件，对方当事人持有异议，本院不予采信。上诉人新华寿险荆州支公司对被上诉人舒明银在二审中提交的证据有关保额是15万元没有异议，本院对此予以确认。二审查明：舒明银于2018年1月11日21时45分在华中科技大学同济医学院附属同济医院入院，该院同日22时01分的《病危通知单》载明：“目前诊断：主动脉夹层病情危重情况：患者目前随时可因主动脉夹层破裂大出血而死亡”，其《出院记录》载明患者有手术指征、《手术记录》载明手术名称为降主动脉内覆膜支架腔内隔绝术。二审查明的其他事实与一审认定的事实一致。本院认为：双方当事人对案涉保险合同合法有效、被保险人舒明银所患主动脉疾病均无异议，双方争议的焦点是案涉手术取腹股沟切口、行降主动脉内覆膜支架腔内隔绝术是否符合合同约定的主动脉手术。本案中，被保险人舒明银患病住入华中科技大学同济医学院附属同济医院，该院《病危通知单》载明目前诊断主动脉夹层，其《出院记录》载明患者有手术指征。在舒明银有手术适应症，且所患主动脉疾病危及生命时，舒明银有权选择有利于生命健康的最佳治疗方式与先进的治疗技术。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”因此，对主动脉手术，保险人新华寿险荆州支公司不能以被保险人舒明银没有按其提供的格式条款中“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”的方式治疗而免除自己的保险责任。综上所述，上诉人新华寿险荆州支公司的上诉请求应予驳回，一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭元亮审判员  陶齐学审判员  谢成勇二〇二一年二月二十四日书记员  邱 爽