四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终150号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。营业场所：四川省宜宾市翠屏区戎州路东段2-4号2层A区。 负责人：杨涛，总经理。 委托诉讼代理人：白勇，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：秦飞，男，1967年11月8日出生，汉族，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：刘松，四川竹都律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称联合财保宜宾支公司）因与被上诉人秦飞意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院(2020)川1523民初1956号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 联合财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省江安县人民法院(2020)川1523民初1956号民事判决，改判联合财保宜宾支公司不承担赔偿责任;2.一、二审诉讼费由秦飞负担。事实与理由：1.本案事故发生在2017年10月19日，距今已三年多时间，秦飞未就保险赔付事宜向联合财保宜宾支公司提出过任何索赔申请，依据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，本案已超过诉讼时效，一审判决以秦飞评残之日计算诉讼时效属适用法律错误；2.本案保险合同成立是投保人根据公司出售的出入平安驾驶人员意外伤害保险，保险人对不同保险事故约定不同保险限额，告知了投保人主要保险条款以及伤残按十级残疾程度与保险金给付比例计算等条款，保单上载明了保险方案、相关保险条款、权利义务及释义，载明保险金额、人身保险伤残程度与保险金给付比例表等确定保险金给付标准的内容，故秦飞的残疾赔偿金应按保险限额50000元乘以伤残等级十级的2.5%比例为1250元，医疗费应按保险合同约定限额10000元扣除100元免赔额后按80%计算。 秦飞辩称，1.入院和住院均没有超过诉讼时效，应当受到法律保护；2.本案涉及伤残保险金按伤残等级比例赔偿属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的比例赔付情形，保险公司应当在投保时尽到提示和明确说明义务；3.除提示和明确说明外，投保人没有将比例赔付的约定告知过投保人；4.根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定的格式条款，除了减轻和免除责任人条款，本案涉及的伤残保险金比例赔付的方式对投保人具有明确重大关系，保险公司应当尽到提示和明确说明。请求驳回上诉，维持原判。 秦飞向一审法院起诉请求：1.判决联合财保宜宾支公司支付保险赔偿金60000元；2.本案诉讼费用由联合财保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实：秦飞在联合财保宜宾支公司为自己投保意外伤害保险一份，保险期限从2017年1月14日至2018年1月13日，保险金额为每份意外伤残保险50000元，医疗费10000元。2017年10月19日，秦飞发生交通意外事故，受伤之后在宜宾市第一人民医院住院治疗，花费医疗费45850元。秦飞伤情在处理交通事故案件中由四川金沙司法鉴定所鉴定为一处九级和一处十级伤残。秦飞到联合财保宜宾支公司处理赔，联合财保宜宾支公司告知应当按照比例赔付，其损失已经超出保险限额，保险赔付是按照比例赔付，联合财保宜宾支公司也没有提示和明确告知秦飞。 一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，保险合同真实、合法、有效，秦飞系保险合同的被保险人，在保险事故发生后，享有保险金请求权，且本次事故发生在保险期间。依照《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，联合财保宜宾支公司应当按照保险合同约定履行承担保险责任的义务。关于联合财保宜宾支公司辩称本案已过诉讼时效，其公司不应承担责任的问题，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定”及《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第二条：“民法总则施行之日，诉讼时效期间尚未满民法通则规定的二年或者一年，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院应予支持”的规定，《中华人民共和国民法总则》于2017年10月1日起施行，秦飞鉴定评残之日为2018年1月8日，其诉讼时效期间二年尚未届满民法总则已施行，可适用三年诉讼时效期间，即本案保险金请求权的诉讼时效最迟于2021年1月8日届满。秦飞提起诉讼在法律规定的诉讼时效期间。故联合财保宜宾支公司抗辩理由不成立，不予支持。 关于本案赔偿标准的问题。依照《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，秦飞购买的保险中涉及到人身保险伤残评定标准（行业标准）、残疾赔偿金计算方式属于免责条款，联合财保宜宾支公司应当对投保人尽到提示、明确说明义务。本案中，联合财保宜宾支公司虽提供案涉保险网上激活流程示意图，但未提供证据证明本案保险激活操作系投保人本人操作，也未提供证据证明其对投保人作出了明确的提示告知说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，联合财保宜宾支公司未提供证据证明按照法律规定向投保人作出明确说明，该条款对秦飞不产生法律约束力。联合财保宜宾支公司提出秦飞之伤应按合同约定以伤残等级按比例赔偿的答辩意见，不予支持。秦飞之伤经法医学鉴定构成一处九级和一处十级伤残，秦飞请求联合财保宜宾支公司支付意外伤害残疾保险金50000元、意外伤害医疗保险金10000元，予以支持。 综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十六条，《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决：联合财保宜宾支公司于判决生效后十五日内支付秦飞意外伤害残疾保险金50000元，意外伤害医疗保险金10000元，合计60000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费650元，由联合财保宜宾支公司负担。此款秦飞已预交，联合财保宜宾支公司在给付上述款项时将此款一并给付秦飞。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院另查明：案涉意外伤害保险条款中“残疾保险责任”部分约定，“被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。”“被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。”《十级残疾程度与保险金给付比例表》中载明的残疾程度一级至十级的给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7.5%、5%、2.5%。 中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。该标准对多处伤残的评定原则为，当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、秦飞的赔偿请求是否已过诉讼时效期间；二、残疾保险金的金额认定；三、医疗保险金的金额认定。 关于争议焦点一，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为三年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。保险事故是保险合同中载明的危险发生后，所造成的损害或伤害后果。即在意外伤害保险中被保险的意外伤害及其所致的残疾或死亡。本案中，交通事故虽发生于2017年10月19日，但秦飞经鉴定于2018年1月8日被评定构成伤残等级，至此，秦飞才知晓意外事故所造成的具体伤残结果，其请求给付保险金的诉讼时效期间应自2018年1月8日起算。秦飞于2020年向一审法院提起本案诉讼，未超过三年诉讼时效期间。 关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定:“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定,保险合同的订立应兼顾投保人、被保险人与保险人的利益,合理分担各方的权利义务。通常而言，人身意外伤害保险合同中,关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残,由保险人进行不同额度赔付的约定,即为保险合同公平原则的体现，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，对应给付比例是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于“免除保险人责任的条款”。 《人身保险伤残评定标准》建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。本案特殊之处在于，案涉保险条款所附的《十级残疾程度与保险金给付比例表》系保险人自行制定，其中残疾程度一级至十级的给付比例与意外伤害保险通常所采用的《人身保险伤残评定标准》相比，显著减少了保险人的保险责任，有违公平原则。联合财保宜宾支公司未能举示证据证明其对《十级残疾程度与保险金给付比例表》向秦飞履行了提示和明确说明义务，故该给付比例表不应成为合同有效内容。秦飞身体的不同部位因同一意外事故分别导致一处九级伤残和一处十级伤残，本院参照《人身保险伤残评定标准》载明的保险金给付比例以及多处伤残评定原则，确定联合财保宜宾支公司应当赔付秦飞残疾保险金10000元（50000元×20%）。 关于争议焦点三，医疗保险金条款中关于绝对免赔额以及绝对免赔比例的约定，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，符合免责条款的特征。如前所述，基于联合财保宜宾支公司未能履行提示和明确说明义务，故其应当在医疗保险金限额内全额承担医疗保险责任。秦飞提供的另案裁判文书，已证明其因本次意外事故产生的医疗费已超出医疗保险金限额（10000元），故联合财保宜宾支公司应当赔付秦飞医疗保险金10000元。 综上所述，联合财保宜宾支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省江安县人民法院（2020）川1523民初1956号民事判决； 二、中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内给付秦飞保险金20000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费650元，由秦飞负担220元，中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担430元；二审案件受理费1300元，由秦飞负担430元，中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担870元。一、二审案件受理费已由秦飞预交650元，中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司预交1300元，品迭后，双方当事人各自负担已预交的案件受理费。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二一年二月六日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪