安徽省青阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1723民初2622号 原告：王**，男，1985年6月1日出生，汉族，住安徽省池州市青阳县。 委托诉讼代理人：罗时浩，安徽典司律师事务所律师。 被告：华夏人寿保险股份有限公司池州中心支公司，住所地安徽省池州市贵池区，统一社会信用代码913417006820746201。 负责人：方杰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：施孝刚，安徽修实律师事务所律师。 原告王**与被告华夏人寿保险股份有限公司池州中心支公司（简称保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年12月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王**的委托诉讼代理人罗时浩，被告保险公司的委托诉讼代理人施孝刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王**向本院提出诉讼请求：1、判令保险公司向王**支付重大疾病保险金30万元；2、本案诉讼费用由保险公司承担。 事实与理由：，王**在保险公司处购买了华夏常青树重大疾病保险（2015），保险合同生效日期为2016年4月20日，保险金额为30万元，投保人、被保险人均为王**，王**依约已支付全部保险费用。2020年7月9日，王**因中上腹部疼痛不适于铜陵市人民医院就诊发现患有急性坏死性胰腺炎，胆囊结石伴急性胆囊炎，因病情需要后转入上海东方肝胆外科医院（海军军医大学第三附属医院）、青阳县人民医院、东南大学附属中大医院治疗，在住院期间（2020年10月19日）行“腹腔镜下胰腺囊肿空肠吻合术＋腹腔镜下胆囊切除术+腹腔引流术”，将病灶切除。后王**向保险公司提出重大疾病保险金理赔申请。2020年12月2日，保险公司以王**申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准为由拒绝支付保险金。现王**为维护自身合法权益，特诉至法院，望判如所请。 保险公司辩称，王**因急性胰腺炎住院，但没有进行组织清除、病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，不属于赔付范围。2020年10月13日，王**因急性坏死性胰腺炎入东南大学附属中大医院住院治疗，被诊断为胰腺假性囊肿、急性坏死性胰腺炎、胆囊结石伴慢性胆囊炎、左肾小囊肿、前列腺增大。于2020年10月19日全麻下行“腹腔镜下胰腺囊肿空肠吻合术＋腹腔镜下胆囊切除术＋腹腔引流术”。“腹腔镜下胰腺囊肿空肠”、“吻合术”主要适用的症状是胰腺假性囊肿；“腹腔镜下胆囊切除术”主要适用的症状为由症状的胆囊结石、有症状的非结石性慢性胆囊炎、有症状和有手术特征的胆囊隆起××变、急性胆囊炎、部分无症状胆囊结石等。另上海东方肝胆外科医院的彩超提示：“胰腺炎治疗后肝血管瘤？肝脂肪浸润胆囊炎胆石症胆囊壁胆固醇结晶左肾囊肿腹腔积液”，因此“腹腔引流术”也是为了排除左肾囊肿腹腔积液。上述三个手术是分别针对假性胰腺囊肿、胆囊炎或结石、左肾囊肿腹腔积液，没有一项是针对急性坏死性胰腺炎组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术。根据《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2015）条款》第10.9款重大疾病：“33.急性坏死性胰腺炎由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行手术治疗，以进行组织清除、病灶切除或胰腺部分切除。但因酒精中毒所致的急性坏死性胰腺炎除外。”因此，王**诊断的疾病包括多种疾病，虽然包括急性坏死性胰腺炎但没有进行组织清除、病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，不属于保险赔付范围。 保险公司未向本院提供证据。 本案王**为支持其诉讼请求，提供了王**的身份证复印件、保险公司营业执照信息；保险公司保险单及发票；铜陵市人民医院诊断证明、转院审批表、出院结算单、费用汇总清单；上海东方肝胆外科医院（海军军医大学第三附属医院）住院病案、入院记录、出院证、出院小结、彩色超声诊断报告单、放射诊断报告；青阳县人民医院住院病案、出院记录、医疗费发票复印件、费用明细汇总；东南大学附属中大医院住院病案、入院记录、出院记录、放射科CT检查会诊报告单、住院收费票据、住院医疗费用明细清单、住院结算单；青阳县人民医院住院病案、CT检查报告单、检验报告单、医疗费发票复印件、东南大学附属中大医院住院病案、入院记录、出院记录、手术记录、诊断证明书、放射科CT检查会诊报告单、放射科MR检查会诊报告单、病历诊断报告单、住院收费票据、住院医疗费用明细清单、住院结算单；医疗费支出明细清单；常青树重大疾病保险（2015）条款、拒付通知书、理赔决定通知书；经本院审查，上述证据能够证明王**投保等事实，能够反映案件真实情况，与待证事实相关联，来源和形式符合法律规定，应当作为认定案件事实的根据。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年4月13日，王**在保险公司处投保了华夏常青树重大疾病保险（2015）。被保险人为王**，生存保险金受益人为王**，华夏常青树重大疾病保险（2015）的保险金额为300000元，保险期满日为终生，交费期间为30年，交费期满日为2036年4月20日零时，交费频率年交。王**依约交纳了保险费。2016年4月20日，保险公司向王**签发了保险单等保险合同[含保险单、常青树重大疾病保险（2015）条款]。常青树重大疾病保险（2015）条款约定：若被保险人（王**）于本合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，保险公司按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同终止；条款第10.9重大疾病第33项急性坏死性胰腺炎由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行手术治疗，以进行组织清除、病灶切除或胰腺部分切除。但因酒精中毒所致的急性坏死性胰腺炎除外。2020年7月9日，王**因上腹部疼痛不适，去往铜陵市人民医院治疗，出院诊断为1、急性胰腺炎坏死性；2、胆囊结石伴有急性胆囊炎。2020年7月25日，铜陵市人民医院CT检查报告单，诊断意见为：1、胰腺炎治疗后，胰腺局部坏死，周围渗出，部分假囊形成，请结合临床前片、动态观察；……。2020年7月30日，王**转往上海东方肝胆外科医院（海军军医大学第三附属医院）治疗，出院诊断为急性坏死性胰腺炎，重症；胰腺假囊肿；胆囊结石伴胆囊炎；胸腔积液。2020年8月10日出院。2020年8月10日，王**在青阳县人民医院住院治疗，出院诊断为急性坏死性胰腺炎；胰腺假囊肿；胆囊结石伴胆囊炎；胸腔积液。2020年8月15日出院。2020年8月15日，王**在东南大学附属中大医院住院治疗，出院诊断为急性坏死性胰腺炎；胰腺炎伴周围假性囊肿可能；胆囊结石，胆囊炎；左肾小囊肿。2020年9月9日出院。2020年9月11日，王**在青阳县人民医院住院治疗，2020年10月13日出院。2020年10月13日，王**在东南大学附属中大医院住院治疗，出院诊断为胰腺假性囊肿；急性坏死性胰腺炎；胆囊结石伴胆囊炎；左肾小囊肿；前列腺增大。2020年10月19日，王**在东南大学附属中大医院行腹腔镜下胰腺囊肿空肠吻合术+腹腔镜下胆囊切除术+腹腔引流术。2020年10月27日出院。后王**向保险公司申请理赔。2020年12月2日，保险公司以“王**本次申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准”向王**送达拒付通知书及理赔决定通知书，予以拒赔。为此，王**诉至本院。 本院认为，王**在保险公司投保华夏常青树重大疾病保险（2015）的行为，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，对双方均具有法律约束力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案，《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2015）条款》第10.9款重大疾病：“33.急性坏死性胰腺炎由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行手术治疗，以进行组织清除、病灶切除或胰腺部分切除。但因酒精中毒所致的急性坏死性胰腺炎除外。”该条款属于格式条款，且系免除保险公司责任的条款，保险公司应当向王**说明合同的内容，并应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起王**注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向王**作出明确说明。本案，保险公司未提供证据证明其公司在投保时向王**说明了合同的内容，且该条款仅“但因酒精中毒所致的急性坏死性胰腺炎除外”系用黑体字表示，其余部分未用黑体字注明，故不能认定保险公司向王**作出了足以引起投保人注意的提示。同时，保险公司也没能向本院提供证据保险公司就该条款的内容以书面或者口头形式向王**作出明确说明。综上，不能认定保险公司就《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2015）条款》第10.9款重大疾病：“33.急性坏死性胰腺炎由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行手术治疗，以进行组织清除、病灶切除或胰腺部分切除。但因酒精中毒所致的急性坏死性胰腺炎除外”的内容，向投保人作出足以引起其注意的提示并以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。另，根据铜陵市人民医院CT检查报告单的诊断意见：1、胰腺炎治疗后，胰腺局部坏死，周围渗出，部分假囊肿形式，请结合临床前片、动态观察。……及东南大学附属中大医院王**的病历资料，可知王**患假性囊肿系急性胰腺炎治疗的并发症，故王**行腹腔镜下胰腺囊肿空肠吻合术+腹腔镜下胆囊切除术+腹腔引流术系对王**患急性坏死性胰腺炎的进行组织清除、病灶切除。综上所述，王**要求保险公司给付重大疾病保险金30万元的诉讼请求，本院予以支持。对保险公司认为王**的理赔请求不属于保险赔付范围的辩解，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下： 被告华夏人寿保险股份有限公司池州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告王**重大疾病保险金30万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5800元，减半收取2900元，由华夏人寿保险股份有限公司池州中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省池州市中级人民法院。 审判员  刘观方 二〇二一年二月九日 书记员  徐 萍 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。