吉林省榆树市人民法院民事判决书（2021）吉0182民初358号原告：张延普，男，1971年8月12日出生，汉族，农民，现住吉林省榆树市。委托诉讼代理人：李铁英，榆树市法律援助中心律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司松原中心支公司(以下简称保险公司)，地址吉林省松原市宁江区沿江西路935号。负责人：阎旭，系该公司副总经理。委托诉讼代理人：徐丽，北京盈科（长春）律师事务所律师。委托诉讼代理人：蔡月，男，1989年5月9日出生，汉族，职工，现住：吉林省松原市宁江区滨江街东江委。原告张延普与被告保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李铁英、被告保险公司的委托诉讼代理人徐丽、蔡月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张延普向本院提出诉讼请求：1、要求保险公司按保险合同约定理赔原告100,000元，后变更为10000.00元。2、要求保险公司按保险合同约定豁免以后保险费用。3、要求保险公司退还2020年已经交付的保费2980元。4、诉讼费由被告承担。事实及理由：2016年3月23日，原告与被告签订人身保险合同，投保险种是金佑人生终身寿险（分红型）B款，交费方式为按年交付，每期交付保费2980元，保险金额50,500.00元。合同签定后，原告按合同约定，按期交付了保费。2019年12月27日，原告忽然手脚麻木，入住榆树市人民医院治疗，12月29日转入吉林大学第一医院治疗，经吉林大学第一医院诊断为脑梗死。2019年12月27日，原告入住榆树市医院后，第一时间通知了保险公司业务员，并告知原告病情情况。原告出院后到保险公司窗口申请理赔，保险公司业务人员将材料上传至上级保险公司，告知原告回家等待理赔结果。2020年4月份保险公司理赔部，告知原告的申请事项不符合保险公司的理赔条款，不予理赔，原告向保险公司索要不予理赔书面通知书，保险公司拒绝给付。此后原告多次与保险公司交涉理赔事项未果。原告认为，原告投保了人身终身寿险，且原告病情符合保险合同约定的10.1.3款，轻微脑中风理赔情况。保险公司应当按合同约定理赔。另外依据保险合同2.3款，原告享有保险费豁免权利。原告认为保险合同是格式条款，对条款理解发生歧义时，应当做出有利于投保人理解。现原告诉至法院，请法院判决保险公司承担理赔责任。保险公司辩称：本案原告提供的病历材料中未见明确的头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查诊断原告患有脑梗死疾病，后在被告公司人员陪同原告进行复检是否患有脑梗死的MR诊断报告单中，诊断意见中未见原告患有脑梗死。故原告实际上并未患有脑梗死，原告情况不属于10.1.3保险责任，被告不应承担保险责任。投保时被告已向原告出示过投保险种的格式条款，对保险条款、保险责任尽到了提示说明义务。在保险条款中10.1.3对这一疾病也做了常人能够理解的解释。特定疾病提前给付保险金额应为10300元，并非为原告主张的10万元。但因原告的情形不属于保险责任，故本案被告不承担任何保险责任，原告所主张的诉讼请求，都不应予以支持。如法院不采纳被告陪同原告进行复检结果，为了更好的查清案件事实，被告申请司法鉴定原告是否患有脑梗死疾病。本院经审理认定事实如下：2016年3月23日原告在被告保险公司投保《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014）保险》、并签订保险合同。约定投保人及被保险人为原告，投保份数为5.000份。保险金额为10300.00元'b7荨5.000份=51500.00元，同时投保《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版)》，保险金额为主险合同的有效保险金额。主险及附加险保险费合计为2980.00元。保险合同生效日为2016年3月23日,保险期间为终身,交费期间为20年，保险费每年的3月23日交付，现2020年3月23日的保费已交付。保险条款2.3条约定，在本附加合同的保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：“（1）、重大疾病保险金……；（2）、特定疾病提前给付保险金，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同）或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100，000元，则仅给付人民币100，000元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效。但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。（3）、保险费豁免，若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费；自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”10.1条约定，“特定疾病的定义，本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”：10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗死，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。11.17专科医生，应当同时满足以下四项资格条件，（1）……（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。另查明，2019年12月29日原告因左侧上肢麻木、无力入住榆树市医院，出现头晕伴右侧肢体活动不灵活及构音障碍。通过头部（MRI）检查左侧顶叶见片状高信号（DWI）,考虑左侧顶叶急性期脑梗死，2019年12月30日出院诊断为短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死等。2019年12月31日，入住吉林大学第一医院，医生根据原告在榆树市医院MRI检查的结果，初步诊断为脑梗死，对症治疗。2020年1月1日，吉林大学第一医院头部（MRI）检查所见，左侧侧脑室前角旁可见点状异常信号，T1W1呈等信号，T2W1像呈稍高信号，FLAIR呈稍高信号。检查结论：左侧侧脑室前角旁缺血灶。2020年1月6日原告出院，出院诊断书诊断为脑梗死。2020年4月16日原告在松原市中西医结合医院作MR检查，诊断为左侧上颌窦粘膜下囊肿。2020年12月22日被告保险公司给原告出具理赔决定通知书，告知原告其病情不属于条款约定的保险责任，不予理赔。2021年2月2日被告保险公司申请对原告是否患有脑梗死进行司法鉴定。上述事实，有保险合同、榆树市医院和吉林大学第一医院病历、影像学检查报告单、诊断书两份、松原市中西医结合医院MR诊断报告单、保险公司拒赔通知书、原被告陈述等在案佐证，可以作为本案事实的依据。本院认为，原告与被告保险公司形成人身保险合同关系，该保险合同系双方的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。在保险期间内,原告经榆树市人民医院核磁共振检查为左侧顶叶急性期脑梗死,出院诊断为腔隙性脑梗死。后转院至吉林大学第一医院治疗，出院诊断为脑梗死。依据本案保险合同约定,“10.1本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗死，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。”原告经核磁共振检查并经榆树市人民医院和吉林大学第一医院医生明确诊断为患有脑梗死，属于10.1.3条款约定的轻微脑中风保险理赔范畴。被告保险公司应按特定疾病提前给付保险金条款约定，给付原告有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金,故原告主张给付保险理赔款10000元(51500.00元×20%=10300.00元)的请求成立,本院依法予以支持。根据合同条款中关于保险费豁免的约定,被告保险公司应豁免主险合同及本附加险合同的保险费，即自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，自每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止，被豁免的保险费视为已支付。原告确诊以后首个保险费约定支付日为2020年3月23日，因该合同每年需交纳的主险及附加险保险费合计为2980.00元,自该日交付的当期及以后各期保险费，保险公司应予以豁免，被告保险公司应返还2020年3月23日原告交付的保险费2980.00元。被告保险公司主张对原告是否患有脑梗死进行鉴定，榆树市人民医院及吉林大学第一医院均系二级或二级以上医院,医生根据原告的临床症状结合核磁共振等检查综合作出原告患“脑梗死”的判断,系足以证明原告患有，原告所举证据已经达到证明标准。对被告提出需要对原告是否患有脑梗死进行司法鉴定的请求,不予采信。依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张延普理赔款10000.00元。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司松原中心支公司豁免原告张延普投保的金佑人生终身寿险(分红型)B款(2014版)、金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版)人身保险合同自2020年3月23日之日起保险期间内剩余的各期保险费。三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效后十日内返还原告张延普2020年3月23日交付的保险费2980.00元。案件受理费65.00元，由被告承担62.00元，原告承担3.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员 王春玲二〇二一年二月二十五日书记员 王 茜