吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终2784号上诉人（原审原告）：裴玉凤，女，1967年11月28日生，汉族，无职业，住吉林省磐石市。委托诉讼代理人：孙海波，磐石市烟筒山镇法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林省吉林市昌邑区解放东路62-8号东昌2号综合楼。主要负责人：赵岩，总经理。委托诉讼代理人：陈志忠，吉林吉泽律师事务所律师。上诉人裴玉凤因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称新华保险公司吉林市支公司）保险纠纷一案，不服吉林省磐石市人民法院（2020）吉0284民初2317号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月7日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。裴玉凤上诉请求：1.撤销一审民事判决，改判新华保险公司吉林市支公司依据附加08定期重大疾病保险合同对裴玉凤给予理赔；2.一审、二审诉讼费由新华保险公司吉林市支公司承担。事实和理由：一、裴玉凤突发疾病后送诊就医，经磐石市医院确诊为冠心病、急性下壁、右室、后壁ST段抬高型心肌梗死。磐石市医院是综合性二级甲等医院，是社保定点医院，具备新华保险公司吉林市支公司认可的医疗资质，该医院出具的病患诊断具有保险理赔的法律效力。二、附加08定期重大疾病保险合同释义5.4.2中，虽然界定了急性心肌梗死的判断标准，但该合同条款是早于2011年5月14日前的版本，对急性心肌梗死的诊断，也仅仅是凭借各项检测指标的综合判断，故而要求只有同时满足三项标准才可。心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化，确实是急性心肌梗死区分心肌炎、心包炎、充血性心衰等疾病的检测手段，但不是唯一手段。诸上检测指标的人为判断与如今先进的造影技术比较终归要逊色一筹。不难看出附加08定期重大疾病保险合同释义5.4.2中的“临床表现”“心电图改变提示”“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”等各项检测指标是局限于当时的医疗诊断条件，而不能作为新华保险公司吉林市支公司拒绝理赔的理由，且裴玉凤急症就医，是否必须做5.4.2中的各项检测，并非个人能确定，应依据医嘱。三、新华保险公司吉林市支公司将附加08定期重大疾病保险合同释义5.4.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）疾病中的加粗字体的解释用于5.4.2急性心肌梗塞病情当中作为拒绝理赔的依据错误。新华保险公司吉林市支公司辩称，一、裴玉凤认为保险合同条款界定的急性心肌梗死的判断标准是2011年5月14日以前的版本，以及必须满足三项标准是受限于当时的医疗诊断条件，这是裴玉凤的主观臆断。如果裴玉凤认为该标准已经不再适用，即裴玉凤的疾病达到了重大疾病的程度，则需要举证确实达到了重大疾病的程度，符合重大疾病的理赔条件，但是裴玉凤未提供证据加以证明，仅仅否定保险合同的条件和标准。另外，关于急性心肌梗死属于重大疾病的判断标准，在现行的保险行业的合同条款中，依然适用的是要同时满足至少三项条件。而关于该条款的内容定义，包括其他保险合同条款中的疾病的病名和释义，并不是保险公司自己拟定，而是中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病病名和释义，对于该疾病的病名和释义，是经过严格的科学论证而得出的规范性文件。必须强调指出心肌梗死是一类疾病，其严重程度有很大区别，而本案依据合同条款的释义和解释，其目的是要达到符合重大疾病的标准，因为该附加保险合同保障的是重大疾病的范畴，通过保险合同的条款以释义的方式加以明确，具有法律效力。裴玉凤认为只要医院的诊断是急性心肌梗死，而不区分病情的严重程度就主张保险责任，没有法律依据。急性心肌梗塞的含义明确为因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，强调的是达到坏死的程度，而满足条件应是确定是否构成坏死的标准。针对裴玉凤上诉理由第三点，是对保险合同条款之间关系理解错误，新华保险公司吉林市支公司表达的意思是裴玉凤既不符合急性心肌梗死的赔偿标准，也不符合冠状动脉搭桥术的赔偿条件。本案中，从患者的疾病手术过程可以判断出，其恰恰是在保险合同中明确以加黑字体排除在外的保障范围。可见，本案的情况是典型的不属于重大疾病赔偿范围的情况，所以在保险合同中明确进行了约定和解释。因为这种支架植入手术，其实是具有预防性和修复性的手术，并不是治疗本身所必须的，而冠状动脉造影是诊断冠心病的常用方法，并不是诊断心肌梗塞的标准和主要技术。另外，即便按照病历诊断，也不能构成重大疾病的条件，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中明确把急性心肌梗塞分为较重和较轻两大种类，达不到较重的标准就不属于保险责任范围。二、关于是否构成重大疾病的科学分析。在保险公司重大疾病保险合同利益条款中有一类轻症疾病，被排除在重大疾病之外，其中有一种轻症疾病叫不典型的急性心肌梗塞，急性心肌梗死是否符合重大疾病标准，只有结合其严重程度才有诊断意义，而其程度应依据保险合同条款的明确约定。即便按照裴玉凤的观点，认为检测指标的认为判断与现如今先进的造影技术比较终归要逊色一筹，故按照造影技术是否符合重大疾病的标准这一问题应由裴玉凤举证。另外，新华保险公司吉林市支公司能够证明造影检测的结果不符合重大疾病的标准，按照2020年最新修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的规定，造影学检查也没有达到该规范规定的标准。新华保险公司吉林市支公司并不否定裴玉凤患有疾病，而本案关键是是否达到了重大疾病的程度。保险公司的合同条款是经过科学研判和程序制定的标准，经过备案审核具有合法性，而保险公司理赔的审核，也是严格按照程序和规范，由专业人员进行审核操作。综上，请求二审法院驳回裴玉凤上诉，维持原判。裴玉凤向一审法院起诉请求：新华保险公司吉林市支公司理赔重大疾病保险金20000元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：裴玉凤于2011年5月13日在新华保险公司吉林市支公司投保了吉祥如意A款两全保险（分红型），同时附加08定期重大疾病保险。附加险每年保费144元，保险金额为20000元。保险单于2011年5月14日零时生效。2020年5月9日上午裴玉凤突发疾病，经磐石市医院影像技术检查裴玉凤被确诊为冠心病、急性下壁、右室、后壁ST段抬高型心肌梗死，在磐石市医院住院治疗11天并实施了冠状动脉支架植入手术，于2020年5月20日出院。经裴玉凤与新华保险公司吉林市支公司协商理赔未果，故裴玉凤起诉至人民法院。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保证金责任的商业保险行为。本案中，裴玉凤在新华保险公司吉林市支公司投保了吉祥如意A款两全保险（分红型），同时附加08定期重大疾病保险，保险合同尚在有效期内，双方签订的附加08定期重大疾病保险合同中对急性心肌梗塞作出了明确说明，要求必须同时满足至少三项条件才符合理赔要求，合同条款中也以加粗的字体载明了冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障的范围内，依据保险合同的约定本案裴玉凤住院进行的冠状动脉支架植入手术不在合同约定的理赔标准范围内。综上所述，裴玉凤要求新华保险公司吉林市支公司理赔重大疾病保险金20000元的诉讼主张，无法支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回裴玉凤的诉讼请求。案件受理费减半收取，计150元，由裴玉凤负担。本院二审期间，新华保险公司吉林市支公司向本院提交了新证据。本院组织当事人进行了质证。新华保险公司吉林市支公司提交如下证据：1.健康无忧重大疾病保险（c1）款利益条款。证明：对于急性心肌梗死病名，保险行业区别有轻症疾病和重大疾病两类，轻症疾病一般称为不典型的急性心肌梗塞。轻症疾病和重大疾病都应该符合相应的条件才可以认定。而本案涉案的疾病病例显示是冠心病，然后才是进行下壁、右室、后壁ST段抬高型心肌梗死、KILLIP1级，其不符合重大疾病的条件，不能认定其是重大疾病，进而证明不符合重大疾病的赔偿条件。而裴玉凤住院手术主要针对的是冠心病的治疗，该种情况又是在保险合同中明确排除在外的不属于保险责任的情形。同时也证明，在现行保险合同的行业标准中，关于急性心肌梗塞是否属于重大疾病的规定与本案中涉案合同的规定完全是一致的，不存在限于当时的医疗条件或者标准已经过时的问题。2.中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2007版）。证明：保险合同条款中关于急性心肌梗塞是否属于重大疾病的条件限定完全符合规定，这是全国保险行业的统一标准，合同条款与该规范的规定是完全一致的，具有合法性。该规定至今仍然有效，具有科学性和合理性，不存在所谓的限于当时医疗条件限制等问题。3.中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020版）。证明：首先该规范在2021年2月1日才正式生效，本案并不能适用该规范。而即便按照新的规范，对于急性心肌梗塞是否符合重大疾病的条件，也是明确限定的，按照新的条件限定，本案仍然不符合重大疾病的条件。所以无论如何本案都不能属于重大疾病的范畴，保险公司无需承担保险责任。裴玉凤质证称，对上述证据均有异议，属于网上传来证据，与保险合同不一致，保险合同没有释明和注解，新华保险公司吉林市支公司提供的证据不适用本案。本院经审查认为，新华保险公司吉林市支公司提供的证据不能作为其公司拒绝理赔的依据，故本院不予采信。裴玉凤二审期间未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，裴玉凤的上诉主张成立。裴玉凤与新华保险公司吉林市支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。双方均应按照约定履行合同权利义务。裴玉凤作为被保险人，在保险期间被确诊为冠心病、急性下壁、右室、后壁ST段抬高型心肌梗死，并住院治疗实施了冠状动脉支架植入手术。双方对此事实均无异议。现新华保险公司吉林市支公司主张裴玉凤所患疾病并非保险合同约定的重大疾病，不应理赔。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险利益条款中关于“保险责任”的条款，在该条中保险人向投保人承诺的是被保险人经医院诊断初次发生本合同所指的重大疾病时，按照保险金额给付重大疾病保险金，并未在该条中对何谓重大疾病作具体解释，而是在释义中对重大疾病作出限定，该限定远远小于常人所理解的重大疾病的范围，释义是对保险人承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式合同的保险人，由于没有将该内容列明于“保险责任”及“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明。就本案的现有证据不能证明保险公司已经对投保人明确说明该释义，应承担举证不能的不利后果，故裴玉凤上诉主张新华保险公司吉林市支公司应向其支付保险金的请求，应予支持。一审法院驳回裴玉凤的诉讼请求不当，应予纠正。综上所述，裴玉凤的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林省磐石市人民法院（2020）吉0284民初2317号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决生效后十日内支付裴玉凤保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费150元、二审案件受理费300元，均由新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  关 晶二〇二一年二月二十六日书记员  田乃合（此件共9页，印20份）