浙江省温州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙03民终5950号上诉人（原审原告）：岑苏丹，女，1988年10月11日出生，汉族，住浙江省瑞安市。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司瑞安市支公司，住所地：瑞安市玉海街道万松路77号。责任人：胡丕转，经理。委托诉讼代理人：吴丽琴，女，系公司员工。上诉人岑苏丹因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司瑞安市支公司（以下简称人寿保险瑞安支公司）财产保险合同纠纷一案，不服浙江省瑞安市人民法院（2020）浙0381民初5592号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。岑苏丹上诉请求：1.判令被上诉人赔偿尚未赔付的医疗费6627元、为伤者购买的术后护腰支架288元；2.诉讼费由被上诉人承担；3.起诉书快递费14元、交通费40元、误工费200元、律师咨询费1000元，共计1254元，由被上诉人承担。事实与理由：一，关于术后护腰支架，由于交通事故伤者白光和伤到的是腰椎，医生说手术后必须使用支架固定，医院的价格是2000左右，同病房病人的家属建议网上购买，上诉人在征得伤者同意后就网购了同款支架。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，应当获得理赔。二，关于非医保用药，被上诉人不理赔的依据是中国保险行业协会机动车商业保险示范条款，但是，首先，在上诉人投保时，被上诉人未曾有任何提示强调该条款，没有做到保监会《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》的要求。其次，被上诉人提供的保单也没有附保险条款文件，上诉人至今没有拿到这份文件，连一审法官也是直到下判前一天才从微信移动微法院平台看到。第三，条款的描述太过简陋模糊，被上诉人既然认为是指甲类药全赔，乙类药赔一部分，应该直接写在条款里。上诉人理解的“按照同类医疗费用标准核定医疗费用”是，在有相同效果的国产药的前提下，伤员坚持使用昂贵进口药的，保险人只用赔付国产药费用。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。第四，保险员在推销时对“不计免赔险”的解释是，只要买了这个，就算车主全责，所有费用也全部理赔。第五，现在很多人都有投保基本医疗保险，三者险作为一种商业险，更应该保的是非医保范围。第六，即便非医保费用在三者险里不能理赔，那也应该在交强险责任限额范围内予以赔偿。三、关于其他费用，因为被上诉人的不诚信行为，上诉人不仅损失了6228元理赔款，还有起诉书快递费14元，交通费40元，误工费200元，律师咨询费1000元。依据《中华人民共和国合同法》第一百一十二条的规定，被上诉人应当予以赔偿。人寿保险瑞安支公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。一、关于非医保费用，医保与商业保险不同，交通事故医保是不赔的，属于不同类型的纠纷，适用的保险也不同。交强险是国家强制性保险，条款中也约定了医药费参照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》。不计免赔是不同的概念，如果没有不计免赔要增加免赔额。其他非医保纠纷，是伤者起诉的医药费争议。二、本案的争议在于，上诉人授权其父亲来被上诉人处调解并签订了调解协议，被上诉人也履行了赔付责任。这种情况下上诉人反悔，对于伤者来说也是不公平的。一审对医疗费进行了仔细的审核，对于多剔除的399元也予以支持。综上，一审认定是合理的。岑苏丹向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险瑞安支公司赔偿尚未赔付的医疗费6627元，为伤者购买的术后护腰支架288元，总计6915元；2.本案诉讼费由人寿保险瑞安支公司承担；3.起诉书快递费14元，后续可能产生的交通费20元，误工费100元，律师咨询费500元，共计634元，由人寿保险瑞安支公司承担。一审法院认定事实：2019年11月4日，岑苏丹、人寿保险瑞安支公司签订了机动车辆商业保险合同，岑苏丹为其名下的车牌号为浙Ｃ1××××号的机动车辆投保了强制险，第三方责任保险和不计免赔率险等保险项目，岑苏丹按照保险合同的约定交付了998.08元的保险费，2019年11月7日保险合同生效。该合同在重要提示一栏第一条特别约定：本合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。2019年12月14日下午17时55分许，岑苏丹驾驶车辆行经浙江省瑞安市塘下镇广场西路陈宅警务室前路段，与由白光和驾驶的自行车发生碰撞，造成白光和受伤及两车不同受损的道路交通事故。后白光和与岑苏丹之父签订交通事故调解协议书，岑苏丹应赔偿白光和经济损失83233元。调解协议签订后，人寿保险瑞安支公司在剃除医保费用6127元后共赔偿白光和计77106元。另查，白光和在瑞安市人民医院住院费用清单中剃除非医保用药费用为5738元。一审法院认为，岑苏丹、人寿保险瑞安支公司签订的机动车辆商业保险合同系双方的真实意思表示，依法有效，应受法律保护。岑苏丹在发生交通事故后，人寿保险瑞安支公司应当承担保险赔偿责任。中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款系合同的附件，岑苏丹亦应受该条款的约束，该条款第三十六条规定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，故住院费用清单应剃除的费用为5738元，故岑苏丹多剃除的399元人寿保险瑞安支公司应当予以赔偿。岑苏丹主张的其他费用无相应证据佐证，不予支持。人寿保险瑞安支公司主张岑苏丹之父在签订调解协议时已得到岑苏丹的授权无相应证据佐证，不予采信。据此，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司瑞安市支公司于判决生效后十日内支付岑苏丹399元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回岑苏丹的其他诉讼请求。案件受理费54元，减半收取计27元，由岑苏丹负担。在二审举证期限内，上诉人岑苏丹提供了淘宝订单截图一份，证明其为伤者购买护腰支出费用288元。被上诉人人寿保险瑞安支公司质证认为，该证据不能证明护腰用于交通事故的伤者，与本案没有关系，也没有相关医嘱证明。且上诉人在一审中就主张过护腰费用，该证据应该在一审中提交。本院认为，该证据不足以证明该笔费用属于因涉案交通事故产生的合理性支出，本院不予认定。被上诉人未提交新的证据。经审查当事人一审提供的证据，上诉人岑苏丹因涉案交通事故为伤者白光和就医治疗支出医疗费44182元，被上诉人人寿保险瑞安支公司剔除非医保费用6627元后向上诉人支付医疗费37555元。双方当事人另确认，一审判决之后，人寿保险瑞安支公司向岑苏丹支付399元。本院对一审认定的其他事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。被上诉人人寿保险瑞安支公司主张双方已就保险理赔事项达成调解，由上诉人岑苏丹的父亲代为在调解协议书上签字，但上诉人对此并不认可。被上诉人提交的证据不足以证实上诉人父亲已经得到上诉人的授权，一审对被上诉人该项主张不予采信，并无不当，本院予以维持。上诉人驾驶被保险车辆与案外人白光和发生碰撞，造成白光和受伤及两车不同受损的道路交通事故，并因白光和就医治疗支出医疗费44182元。上诉人要求被上诉人在保险合同范围内予以赔付，事实与法律依据充分。被上诉人以非医保费用不属于理赔范围为由，对6627元非医保费用不予赔付，缺乏法律依据，本院不予支持。现上诉人上诉请求被上诉人赔付剩余的6228元（6627元-399元），应当予以支持。关于术后护腰支架288元，上诉人提交的证据不足以证实系依医嘱为伤者白光和购买，无法确认该笔费用属于因涉案交通事故产生的合理性支出。关于其他损失1254元，上诉人未提供证据予以证实，且部分请求已超出一审诉讼请求范围，故本院均不予支持。综上所述，岑苏丹的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销浙江省瑞安市人民法院（2020）浙0381民初5592号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司瑞安市支公司于判决生效后十日内支付岑苏丹6228元；三、驳回岑苏丹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，减半收取计25元，由岑苏丹负担5元，由中国人寿财产保险股份有限公司瑞安市支公司负担20元；二审案件受理费50元，由岑苏丹负担12元，由中国人寿财产保险股份有限公司瑞安市支公司负担38元。本判决为终审判决。审判长  柯丽梦审判员  白海玲审判员  黄百隆二〇二一年二月九日书记员  叶冰夫