云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云04民终21号上诉人（原审原告）：尹某1，男，2007年2月15日生，汉族，住云南省玉溪市红塔区。法定代理人：尹某2，男，1983年5月24日生，汉族，系尹某1的父亲，住云南省玉溪市红塔区。委托诉讼代理人：毕志杰，云南铁城律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司，住所地：云南省玉溪市高新区东风南路**。负责人：谢霍，总经理。委托诉讼代理人：杨烁熙，云南天外天（玉溪）律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人尹某1因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司（以下简称中人保玉溪分公司）人身保险合同纠纷一案，不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2020）云0402民初3209号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案受理后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定依法组成合议庭，并经过阅卷、调查和询问当事人，对本案进行了不开庭审理。本案现已审理终结。尹某1上诉请求：一、撤销一审判决，发回重审或依法改判支持尹某1的一审诉讼请求；二、一、二审诉讼费由中人保玉溪分公司承担。事实和理由：一、一审判决程序违法。本案尹某1与中人保玉溪分公司系商业人身保险合同关系，一审尹某1诉请的是请求中人保玉溪分公司按照人身保险合同的约定支付尹某1因疾病住院治疗而产生的保险金，因此尹某1的诉讼请求符合事实和法律规定，一审判决既然已经认定双方保险合同已经成立及中人保玉溪分公司的“既往病症及其并发症不予赔偿”的免责条款属于无效，也就证明了尹某1与中人保玉溪分公司之间确实存在债权关系，因此尹某1有权请求中人保玉溪分公司依照保险合同的约定在保险责任限额范围内支付保险金，但一审判决驳回尹某1的全部诉讼请求，不仅从实体上剥夺了尹某1请求支付保险金的权利，而且程序上也剥夺尹某1重新起诉的诉权，故一审程序违法。二、一审认定事实错误。在开庭审理中，尹某1及其代理人在一审中对中人保玉溪分公司提交法庭质证的第二组证据三份保险条款中的第二、第三份的证据三性均不予认可，但一审却把双方的质证意见颠倒，并把尹某1的质证意见作出错误表述，最终一审根据尹某1不予认可三性的上述保险条款与中人保玉溪分公司所发的宣传材料的免责条款内容一致，就认定中人保玉溪分公司已经将“扣除社保或其他途径获得的补偿或给付部分”的免责条款通过书面形式向投保人作了明确说明，明显属于主观臆断并且不符合事实。上述保险条款、宣传材料没有投保人的任何签字，其免责条款用细小模糊的字体掩藏于其他条款之间，中人保玉溪分公司也根本没有作出任何特别或区别于其他条款的提示，一审中尹某1在起诉状及辩论意见中多次重申，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，中人保玉溪分公司对其免责条款的说明、提示没有达到法律规定的要求或标准，对尹某1无效。三、一审适用法律错误。本案是合同双方对保险金给付义务及给付范围的争议，并非当事人对法律关系的性质和事实的认识错误，尹某1的一审诉求符合事实和相关法律规定，不属于法律规定的需要变更诉讼请求及应由法官释明的范畴。且尹某1是否已经获得第三方的赔偿或报了社保以及获得多少赔偿，举证责任在中人保玉溪分公司一方，如果中人保玉溪分公司没有证据证明就应当按保险合同的约定在责任限额范围内支付。但一审违反“谁主张谁举证”的证据规则，把中人保玉溪分公司的主张归结于尹某1举证，并驳回尹某1的全部诉讼请求，适用法律错误。综上，请求依法支持上诉请求。中人保玉溪分公司辩称，请求驳回上诉，维持原判。尹某1向一审法院提出诉讼请求：1、请求判令中人保玉溪分公司支付尹某1保险赔偿金39312.97元；2、本案诉讼费由中人保玉溪分公司承担。一审法院认定事实：2018年至2020年，尹某1父亲为尹某1向中人保玉溪分公司投保了学生、幼儿安康保险，该保险为一年期的保险，每年的保险费为150元。尹某1生病治疗期间属于保险期间。尹某1的病情诊断及住院治疗费为39312.97元（含骨穿刺检测服务费、医疗服务费5700元）。尹某1父亲为其向中人保玉溪分公司购买的“学生、幼儿安康保险”属组合险，包含：学生、幼儿安康保险条款；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款；附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款。该保险属团体保险，由学校统一向学生家长收取保险费后交付给中人保玉溪分公司，中人保玉溪分公司统一出具“学生、幼儿安康保险汇交承保确认书”给学校，并分别出具保单给学生家长。2014年9月21日至2014年11月13日期间，尹某1曾先后五次在昆明市儿童医院住院治疗，病情经该院诊断为“全血细胞减少”，五次住院共支付医疗费32424.9元。2015年1月8日至2015年3月15日期间，尹某1又先后三次在玉溪市人民医院、昆明市儿童医院住院治疗，共支付医疗费15128.53元。经本院于2015年1月23日、2015年12月28日两次调解，中人保玉溪分公司分别支付尹某1保险金19178.25元及11289.97元。一审认为，尹某1法定代理人向中人保玉溪分公司投保“学生、幼儿安康保险”，保险合同已经成立，双方应按照合同约定履行各自权利义务。依照中人保玉溪分公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款（2009版）》中2.2.1第（10）约定“既往病症及其并发症”属免责条款内容，第6.7条约定“既往病症是指被保险人在投保前或等待期内已患有疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见”。本案审理过程中，中人保玉溪分公司已明确“投保人有既往病症及其并发症”的时间为投保前3个月或等待期60天内患有的疾病。该案中，尹某1虽于2014、2015年因“全血细胞减少”疾病住院治疗，但在2018年投保前3个月并没有因此病进行过治疗，中人保玉溪分公司也不能提供证据证实“全血细胞减少”为不可治愈疾病，故中人保玉溪分公司认为尹某1有既往病症且未履行告知义务，属于合同约定的免责条款，不予赔偿尹某1保险金的答辩意见不予采纳。关于是否应扣除尹某1已报销的城乡居民医疗保险费用后再按比例赔付保险金的问题，一审认为，尹某1方在庭审陈述及举证中均认可中人保玉溪分公司向其发放过“学生、幼儿安康保险”宣传材料，该宣传材料已明确本案涉及的保险合同有保费低、保障高的特点，带有公益互助性质，宣传材料中关于保险简介有“在等待期60天（续保不受限制）后患有疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院治疗所支出的、必要的、符合医保报销范围的医疗费用，在扣除社保或其他途径已经补偿或给付部分后，余额部分扣除100元免赔额后，按比例赔偿给付保险金”的内容，该内容与“学生、幼儿安康保险”中附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款内容一致。综上所述，中人保玉溪分公司已将该保险的格式条款通过书面形式向投保人作出明确说明，故中人保玉溪分公司关于扣除尹某1已报销的医保费用后按比例支付的答辩意见予以采纳。对尹某1认为中人保玉溪分公司给付的宣传材料和承保确认书上对条款虽有告知，但投保人并未签字确认，该条款是格式条件，排除投保人依法享有的权利，属无效条款，要求中人保玉溪分公司支付全部医疗费用的主张不予支持。经向尹某1方进行释明其可变更主张对扣除医疗保险后的医疗费用要求中人保玉溪分公司赔付，但尹某1坚持不变更诉讼请求，也不提供医疗保险报销费用的证据。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，判决：“驳回原告尹某1的全部诉讼请求。案件受理费782元，减半收取391元，由原告尹某1负担。”本院二审期间，尹某1提交了两张单据号分别为515418、515434的红塔区城乡居民医疗费用零星报销结算单，证明尹某1在昆明市儿童医院支出医疗费29769.4元，在玉溪市红塔区医疗保险中心医保报销金额分别是14673.26元、806.59元。经质证，中人保玉溪分公司对证据的合法性、真实性无异议，但认为与本案无关，尹某1的证明目的不能成立。本院认为，上述证据系原件，且中人保玉溪分公司对其真实性无异议，故对单据载明的内容本院予以采信。为查明案件事实，本院依法向玉溪市红塔区医疗保险中心调取了两份与尹某1提交的红塔区城乡居民医疗费用零星报销结算单对应的居民结算办法明细信息，经质证，双方当事人对明细信息的真实性、合法性均无异议，中人保玉溪分公司对关联性提出异议，本院认为，居民结算办法明细信息系红塔区城乡居民医疗费用零星报销结算单内容的补充，记载的内容真实可信，应予以采信。根据当事人提交的证据及本院调取的证据，本院二审补充查明以下事实：尹某1在玉溪市儿童医院治疗期间产生医疗费3843.57元，其中通过医保统筹支付1774.54元，医疗救助支付991.52元，个人实际支付1077.51元。尹某1在昆明市儿童医院治疗期间共产生医疗费29769.4元，其中通过医保统筹支付15479.85元，大病理赔支付4614.04元，医疗救助支付3127.13元，个人实际支付6548.38元。此外，在昆明市儿童医院治疗期间尹某1还自费支付了5700元的检测费用。本院认为，本案二审争议焦点为保险人中人保玉溪分公司给付保险金时能否扣除被保险人尹某1已从社会医疗保险获得的赔偿金额。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，本院认为，保险合同中关于能否扣除社会医疗保险的约定属于免除保险人责任的条款，根据上述规定，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务。本案中，保险人无相应证据证明其向投保人送达了保险条款，其虽向投保人和被保险人提供了《关爱孩子，从拥有学生保险开始》的宣传材料，但在该宣传材料中，保险人并未对争议免责条款做明显区分于其他条款的标识，不符合上述法律规定要求，故保险人中人保玉溪分公司未尽到提示和明确说明义务，争议免责条款不产生效力，保险人不能以此拒赔。此外，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（三）第十八条的规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，对此保险人中人保玉溪分公司也未举证予以证明。对于保险人提出尹某1所患疾病属于既往病症及其并发症，保险人根据合同条款应予免责的抗辩意见，一审对此作出了不予支持的裁判，二审对此予以维持，不再赘述。尹某1起诉主张的39312.97元保险金未超出合同约定的保险金限额，符合保险合同约定，本院予以支持。综上所述，尹某1的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（三）第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省玉溪市红塔区人民法院（2020）云0402民初3209号民事判决；二、由中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司于本判决生效之日起十日内支付尹某1保险金39312.97元。一审案件受理费391元，由中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司负担。二审案件受理费812元，由中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 曹 燕审判员 李**审判员 韩顺平二〇二一年二月二十二日法官助理苏学松书记员顾维