湖北省武穴市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1182民初2797号原告：苏亚芳，女，1981年7月20日出生，汉族，务工，住武穴市。委托诉讼代理人：张永东，男，湖北法济律师事务所律师。特别授权。被告：长城人寿保险股份有限公司湖北分公司。住所地：武汉市江汉区唐家墩路**武汉菱角湖万达广场******。统一社会信用代码：9142000078093791XM。负责人：苏严明，男，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭梦平，女，1994年10月18日出生，汉族，该公司法务，住湖北省汉川市。特别授权。委托诉讼代理人：许玲莉，女，1977年5月10日出生，汉族，该公司黄冈中支运营部经理，住黄冈市黄州区。一般代理。原告苏亚芳与被告长城人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称“长城人寿公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月26日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告苏亚芳的委托诉讼代理人张永东与被告长城人寿公司的委托诉讼代理人郭梦平、许玲莉参加了诉讼。本案现已审理终结。原告苏亚芳向本院提出诉讼请求：1、判令被告长城人寿公司给付伤残保险金15000元；2、判令被告给付医疗保险金5322.30元；3、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年9月1日，苏亚芳在长城人寿公司投保了长城康健人生两全保险，保险金额100000元，长城附加意外伤害医疗保险，保险金额10000元，长城附加意外伤害保险，保险金额50000元，长城附加住院医疗保险10000元。年交保险费5077.50元。合同签订后，苏亚芳按期交纳保险费。同年10月30日，苏亚芳在东莞自家工厂做工时不慎被机器压伤右食指。伤后送至东莞市茶山医院住院治疗，诊断为右食指远节骨缺损，中节功能完全丧失。2020年9月14日长城人寿公司给付意外伤害医疗保险金5596.02元，自费4694.73元。同月15日，苏亚芳在武穴市第一人民医院做第二次手术。同月24日长城人寿公司给付附加住院医疗保险金1951.76元，自费627.57元。2020年8月17日，苏亚芳经武穴市科剑法医司法鉴定所评定为10级伤残。依照双方之间的保险合同，长城人寿公司应向苏亚芳给付伤残保险金15000元、医疗保险金5322.30元。被告长城人寿公司辩称：1、双方依照真实意思表示订立保险合同，保险合同合法有效。2、根据人身保险合同的约定，公司作出的不予赔付苏亚芳意外伤残保险金的决定合理合法，苏亚芳没有此类保险金的给付请求权。苏亚芳委托湖北武穴科剑司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认为其“双手缺失大于等于10%，可评定为十级伤残”，该结果与保险合同附件2人身保险伤残评定标准（行业标准）第7.2条中10级伤残评定标准存在差异，该司法鉴定书不能作为答辩人作出是否赔付的依据。3、公司已按人身保险合同的约定对苏亚芳因保险事故引起的医疗费用做出充分赔付，长城人寿公司无权再申请赔付额外的医疗保险金。长城附加意外伤害医疗保险条款第2.2条“被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并因该意外伤害须经医院进行必要的治疗，我们对其自该意外伤害之日起180日内已支出的必须且合理的实际医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后向意外伤害医疗保险金受益人给付意外伤害医疗保险金。实际医疗费用是指符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的医疗费用。”第7.5条“社会基本医疗保险指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府依法举办的基本医疗保障项目。”长城附加住院医疗保险（2007）第2.2条“被保险人在等待期后发生医疗疾病或意外伤害并因此导致住院治疗的，我们按下述情形向住院医疗保险金受益人给付住院医疗保险金：（1）若被保险人或者受益人已从工作单位、公费医疗、社会基本医疗保险取得住院医疗费用补偿，我们按在住院期间支出的必要且合理的实际医疗费用的剩余部分给付住院医疗保险金……实际医疗费用是指符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的医疗费用”。第7.5条规定“社会基本医疗保险指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府依法举办的基本医疗保障项目。”根据以上约定，答辩人只需承担扣除医保及其他渠道已补偿费用以及不符合当地社会基本医疗保险管理规定的自费医疗费用后的实际医疗费用。对于苏亚芳遭受意外伤害所发生的合理且必要的实际医疗费用，公司已按照人身保险合同的约定做出充分给付，苏亚芳无权再以此次损失要求赔付医疗保险金，请求法院依法驳回其诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对各方提出的对方均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：2019年9月1日苏亚芳在长城人寿公司投保了长城康健人生两全保险，保险金额100000元，苏亚芳交付了保险费2110元，保险期间终身。其中含长城附加意外伤害医疗保险，保险金额10000元，苏亚芳交付了保险费60元，保险期间1年。长城附加意外伤害保险（2014），保险金额50000元，苏亚芳交付了保险费146.50元，保险期间1年。长城附加住院医疗保险10000元（2007），苏亚芳交付了保险费330元,保险期间1年。同年10月30日苏亚芳在自家工厂做工时不慎被机器压伤右示指，伤后立即送至东莞市茶山医院住院治疗。2019年11月12日出院。经诊断为右示指Ⅲ0缺损，右示指中节指骨骨折。2020年8月17日经湖北武穴科剑法医司法鉴定所作出鄂武科剑［2020］临鉴字第236号司法鉴定意见书认定苏亚芳所受损伤，其损伤程度属十级伤残。2020年9月15日苏亚芳因“甲疾患”在武穴市第一人民医院住院治疗。同月18日出院。诊断为1、右示指截指术后。2、截指术后残甲。2020年9月14日长城人寿公司作出理赔决定通知，保单号9025200016621988项下长城附加意外伤害医疗保险险种给付人民币5496.02元，长城附加住院医疗保险（2007）险种给付人民币100元。长城附加意外伤害保险（2014）险种因未达伤残标准不予以赔付，保险责任继续有效。账单金额13874.40元，乙类项目自费2374.71元，医保外项目自费2320.02元，医保已支付3583.65元，合计给付保险金5596.02元。同月24日长城人寿公司作出理赔决定通知书：保单号902520016621988项下长城附加住院医疗保险（2007）险种给付人民币1150.58元。账单金额3729.91元，其中乙类项目自费73.84元，医保外项目自费553.73元,医保已支付1951.76元。因自费项目、伤残赔偿金双方发生纠纷，苏亚芳于2020年10月26日诉至本院。诉讼中，长城人寿公司于2020年11月27日向本院提出重新鉴定申请书，要求对苏亚芳的伤残等级重新鉴定。2021年1月13日湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司鉴中心［2020］临鉴字第1036号司法鉴定意见书，认定苏亚芳所受损伤，不构成伤残。本院认为：一、原告苏亚芳与被告长城人寿公司签订保险合同，是双方真实的意思表示，符合法律规定，双方应按合同约定履行自己的义务。从原告苏亚芳签名确认的《人身保险投保提示书》等看，涉案保险合同中约定的应由被告长城人寿公司给付的保险金不含个人自费和通过医保及其他渠道已补偿的金额，被告长城人寿公司已作出了提示和明确说明义务。涉该免除责任条款，对原、被告双方具有法律效力，原告苏亚芳要求被告长城人寿公司给付应由其自费项目的保险金,没有事实和法律依据,不予支持；二、长城人寿公司辩解对苏亚芳所受损伤不能构成十级伤残，并已提供重新鉴定的意见书，鉴定结果苏亚芳所受损伤，不构成伤残，故对人寿公司的辩解予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”之规定，判决如下：驳回原告苏亚芳的诉讼请求。案件受理费308元，减半收取154元，由原告苏亚芳负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黄冈市中级人民法院。审判员  马珊红二〇二一年二月八日书记员  库 珂