浙江省杭州市余杭区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0110民初11576号 原告：刘斌，男，汉族，1993年7月20日出生，住安徽省定远县。 委托诉讼代理人：林俊，浙江润杭律师事务所律师。 被告：日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司，住所地浙江省杭州市余杭区古墩路********。 法定代表人：陈龙。 委托诉讼代理人：杨璐瑛，系公司员工。 被告：阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江，住所地浙江省杭州市下城区庆春路**发展大厦**********> 诉讼代表人：舒伟峰。 委托诉讼代理人：朱雪程、蒋梦婷，系公司员工。 原告刘斌诉被告日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司（以下简称日立工程公司）、阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称阳光保险公司）合同纠纷一案，本院于2020年8月5日立案受理后，依法适用简易程序进行审理，后因案情不易查清，本案转为普通程序进行审理，并根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》由审判员楼德卫独任审理。本案于2020年9月21日公开开庭进行了审理，原告刘斌委托诉讼代理人林俊，被告日立工程公司委托诉讼代理人杨璐瑛，被告阳光保险公司委托诉讼代理人朱雪程到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘斌起诉称：原告于2018年5月15日在被告日立工程公司处工作受伤，先后经杭州市江干区人民医院及定远县总医院治疗并诊断为：左踝关节扭伤，右三踝骨折，右距骨骨折等。原告因治疗产生的医药费27119.73元，原告在杭州市江干区人民医院住院17天和7天，在定远县总医院住院50天及27天，合计住院时间为101天。原告在被告日立工程公司工作期间，被告日立工程公司为其在被告阳光保险公司处购买了商业保险，并交纳了保险费，险种为阳光人寿和泰团体意外伤害保险、阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险及阳光人寿和泰团体意外伤害住院津贴医疗保险，约定保险期为2018年2月22日至2019年2月22日止，原告在治疗结束后，委托被告日立工程公司向被告阳光保险公司办理了理赔手续，但两被告至今未将保险理赔款支付给原告。故原告起诉，请求判令：一、两被告赔付原告保险金合计67520元；二、两被告承担本案诉讼费。 原告刘斌为证明其起诉事实向本院提交保单信息、治疗费用票据、出院记录、杭州市工伤保险转外登记表及杭州市工伤职工异地就医审批表、理赔给付通知书及理赔拒付通知书等证据。 被告日立工程公司答辩称：原告在被告为其购买保险时签订了告知书，同意被告将保险理赔款用于公司对于意外伤害员工的伤残、死亡、医疗金的补助。2017年8月17日，原告签订相关告知书，同意将上述理赔款用于相关补助，该行为是原告真实意思表示，应为有效，故保险公司理赔的9600元，已经包含在被告于2019年12月30日支付给原告的120851.11元中。 被告日立工程公司向本院提交银行电子回单、工伤保险待遇核定表、日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司员工团体意外伤害保险告知书等证据以证明其答辩事实。 被告阳光保险公司答辩称：一、日立工程公司投保被告阳光保险公司团体保险，其中被保险人包括原告刘斌，保障项目及保险金额为意外身故保险金120万元；意外伤残保险金120万元；团体意外伤害医疗保险责任2万元；附加团体意外住院津贴及重症监护室津贴责任400元/天。保险期间自2018年2月22日起至2019年2月21日止。二、原告请求的保险金额不符合保险策款约定。1、意外医疗保险金赔付不符合约定，无法理赔。根据阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款3.3的约定，意外医疗保险金申请需提供医院出具的诊断书及住院证明、医疗费原始单据及出院小结原始件，施行手术者则需提供手术证明文。由于原告未能提供住院清单、医疗发票原件，导致被告无法进行医疗费的具体理算，及核对真实性等情况，无法做出理。按照阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款2.3约定：“若被保险人的医疗费已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公可给付的保险金仅以约定范围内费用来取得补偿的剩余部分为限”。根据杭州市西湖区劳动人事争议仲被委员会作出的浙杭西湖劳人仲案（2019）0945号仲裁裁决书显示，杭州市西湖区社会劳动保险委员会核定工伤保险待遇明细已明确医疗费为20888.51元，且已裁决日立工程公司支付医疗费20888.51元，因此原告的全部医疗费已从日立电梯取得补偿，原告要求被告继续支付意外医疗保险金与条款约定不符。2.被告已赔付住院津贴保险金9600元，对超出合理治疗范畴部分不予认可。2019年5月21日，原告委托投保单位向被告申请医疗理赔。经被告调查，原告在杭州市江干区人民医院于2018年5月15日至2018年6月1日共17天及2018年9月25日至2018年10月2日共7天分别进行固定术、固定取出术，符合保险合同关于实际住院日的解释，被告子以认可。原告在安徽定远县总医院于2018年6月7日至2018年7月26日共49天及2018年8月3日至2018年8月29日共26天的住院，被告不予认可，原因如下：经理赔人员从安徽定远县总医院调取完整病历核实，被告在安徽定远县总医院第一次住院从长期医嘱单看仅有6月7日记录，临时医嘱单也只有6月7日，6月17日检查，7月26日出院的记录，第二次住院长期医嘱单仅有8月5日记录，临时医嘱单也仅有8月29日出院记录，被告两次长时间住院无相关体温检测，也无护理记录，被告有合理理由相信原告两次住院存在不合理情况，有挂床现象。另一方面，从出院记录看，入院情况中显示原告症状良好并无必须住院治疗情形，记载的诊治经过描述为积极完善相关检查，予以预防感染、坏死、DVT、营养支持、止痛、活血化瘀，指导患者正确功能锻炼等综合治疗，并无必要治疗。因此，被告对原告在安徽省定远县医院住院不子认可，不应算作实际住院日数，理赔对超出合理治疗范畴拒赔并无不当。被告于2020年5月28日作出理赔给付通知书，给付实际住院日数（24天）x住院津贴日额（40元/天），合计9600元的住院津贴，根据保险金领取授权委托书及保险金转交承诺书，被告已于2019年5月29日向投保单位日立工程公司支付理赔款9600元。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 被告阳光保险公司向本院提交阳光人寿保险股份有限公司团体保险投保单、保障计划、阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款、阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款、理赔申请书、保险金领取授权委托书及保险金转交承诺书、浙杭西湖劳人仲案（2019）0945号仲裁裁决书、杭州市江干区人民医院病历、出院记录、费用票据、安徽省定远县总医院病历、理赔给付通知书及理赔决定通知书、理赔款支付凭证等证据以证明其答辩意见。 本院审理查明的事实如下：2017年8月17日，原告刘斌签署《日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司员工团体意外伤害保险告知书》，载明：“为提高员工福利保障水平，使员工在万一遭受意外伤害事故时获得更高的补偿，本公司特为员工购买了意外伤害保险。保险费由公司全额承担，保险受益人为公司，赔付款将用于公司对遭受意外伤害员工的伤残、死亡、医疗金等的补助”、“本人已经了解该保险的内容及目的，同意公司为本人投保该保险”等内容。 2018年1月31日，被告日立工程公司向被告阳光保险公司投保团体保险，被保险人包括原告刘斌，保障项目及保险金额为：意外身故保险金120万元；意外伤残保险金120万元；团体意外伤害医疗保险责任2万元；附加团体意外住院津贴及重症监护室津贴责任400元/天。保险期间自2018年2月22日起至2019年2月21日止。 《阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条约定：“对于当地社会医疗管理部门规定的自费项目和自费药品，本公司不承担给付保险金责任。若被保险人的医疗费已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公可给付的保险金仅以约定范围内费用来取得补偿的剩余部分为限”。 《阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.2条约定“在本附加合同有效期内，被保险人因意外伤害须住院治疗，应到本公司认可的医院就诊，经医师诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗，在其入住本公司指定的医院治疗期间，本公司按如下约定给付保险金”。第2.2.1条“意外伤害住院津贴保险金，在本附加合同有效期内，被保险人因意外伤害住院，对于被保险人的每次住院，本公司按被保险人实际住院日数×住院津贴日额给付住院津贴保险金。被保险人每次住院给付日数最高以90日为限，每一保单年度累积给付日数最高以180日为限。每次住院是指被保险人因意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止的期间；但如果被保险人因同一意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次（含）以上，若其前次住院出院之日与下次住院治疗入院之日间隔期间未超过90日，视为同一次住院。”第8.5条约定“实际住院日指被保险人因意外伤害入住医院住院部病房进行治疗，并正式办理入出院手续，一日二十四小时住在医院的日数，不包括挂床等不合理住院日数。挂床是指被保险人虽然办理了住院手续，但在住院过程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗，或一日内住在医院不满二十四小时的情形，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外”。 2018年5月15日，原告工作期间受伤，先后经杭州市江干区人民医院及安徽省定远县总医院诊断为：1、左踝关节扭伤；2、右三踝骨折；3、右距骨骨折。原告刘斌印上于2018年5月15日至6月1日、2018年9月25日至10月2日期间在杭州市江干区人民医院住院17天和7天，于2018年6月7日至7月26日、2018年8月3日至8月29日期间在定远县总医院住院50天和27天。原告共计支出医疗费27119.73元，其中在江干区人民医院治疗期间支出医疗费21349.53元，在安徽省定远县总医院治疗期间支出医疗费5770.2元。 2019年5月21日，原告刘斌委托被告日立工程公司向被告阳光保险公司提出保险理赔申请，并授权保险金支付至日立工程公司账户。2019年5月28日，被告阳光保险公司对于原告刘斌的理赔申请决定给付阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险附加团体意外住院津贴及重症监护室津贴责任9600元，并于次日向刘斌指定的被告日立工程公司银行账户支付9600元。同年6月24日，被告阳光保险公司以超出本次事故的合理治疗范畴为由对于原告刘斌的意外住院津贴理赔申请做出拒付决定。 2019年12月16日，杭州市西湖区劳动人事争议仲裁委员会裁决被告日立工程公司支付原告刘斌一次性工伤医疗补助金22144元、一次性伤残就业补助金22144元、一次性伤残补助金27494.6元、医疗费20888.51元、住院伙食补助费2472元、停工留薪期工资差额6836元、住院护理费18180元、交通费692元。被告日立工程公司于2019年12月30日向原告刘斌支付上述款项。现原告起诉，请求二被告支付保险金67520元，具体包含医疗费27119.73元，住院津贴40400元（101天×400元/天）。 本院认为，本案主要有以下三个争议焦点：一、被告阳光保险公司对原告刘斌因本次事故支出的医疗费进行拒赔是否合理；二、被告阳光保险公司拒赔原告刘斌在安徽省定远县总医院住院期间的住院津贴是否合理；三、被告日立工程公司是否需将其领取的保险理赔款9600元支付给原告刘斌。 关于第一个争议焦点：根据《阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款》的约定，被告阳光保险公司仅需对当地社会医疗管理部门规定的自费项目和自费药品，且被保险人未从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿承担给付保险金责任。本案中，原告刘斌因案涉事故支出的医疗费经社保部门核定为20888.51元，且原告刘斌已经从其他途径取得该部分补偿，故被告阳光保险公司拒绝给付意外医疗保险金符合合同约定。 关于第二个争议焦点：原告刘斌因本次受伤于杭州市江干区人民医院手术治疗，出院后又至安徽省定远县总医院进行住院治疗，但从安徽省定远县总医院两次住院期间的病历、医嘱、诊疗经过、用药情况，结合在该两次住院之前杭州市江干区人民医院手术治疗出院记录，该两次住院应系属《阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》约定的挂床，被告阳光保险公司拒赔该两次住院期间的住院津贴保险金，理由充分，本院予以采纳，对于原告的该部分诉讼请求，本院不予支持。 关于第三个争议焦点：《中华人民共和国保险法》第三十九条规定，投保人为与其由劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。本案中，虽然原告刘斌签署的《日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司员工团体意外伤害保险告知书》约定被告日立工程公司为刘斌购买的意外伤害保险受益人为公司，该约定与《中华人民共和国保险法》第三十九的规定相违背，应属无效。故被告日立工程公司以此为由，主张其代原告刘斌领取的9600元保险理赔款已经包含在其依据杭州市西湖区劳动人事争议仲裁委员会作出的浙杭西湖劳人仲案（2019）0945号仲裁裁决书支付给原告的120851.11元款项中，理由不足，本院不予采纳。 综上，原告的诉讼请求，合理部分，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十九条，《中华人民共和国合同法》第五十二条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司支付原告刘斌保险理赔款9600元，于本判决生效之日起十五日内付清。 二、驳回原告刘斌的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1488元，由原告刘斌负担1438元，被告日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司负担50元。 原告刘斌于本判决生效之日起十五日内到本院申请退费，被告日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司于本判决生效之日起七日内，向本院缴纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院。 审 判 员 楼德卫 二〇二一年二月一日 法官助理 孟 斌 书 记 员 沈海华