江苏省无锡市新吴区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0214民初3606号原告：荣晔，女，1978年12月17日生，汉族，住江苏省无锡市新吴区。委托诉讼代理人：张亚明，江苏楚乾律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，统一社会信用代码91440300781368528U，住所地广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****。负责人：王彤，该分公司总经理。委托诉讼代理人：陈艳萍、陈淑婷。原告荣晔诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健康保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月22日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告荣晔及其委托诉讼代理人张亚明，被告健康保险公司的委托诉讼代理人陈淑婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告荣晔向本院提出诉讼请求：1、确认荣晔与健康保险公司签订的编号为20190429037429037××××的两份“好医保·长期医疗”保险合同有效；2、判令健康保险公司向荣晔给付医疗费用保险金25523.60元；3、本案诉讼费由健康保险公司承担。事实与理由：2019年4月29日，荣晔通过网络支付宝平台向健康保险公司投保了“好医保·长期医疗保险”。电子保险单载明：荣晔为投保人和被保险人，健康保险公司为保险人；保单号码为20190429037429037××××，保险期间从2019年4月30日0时至2020年4月29日24时；适用条款为健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）；一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金为400万元、质子重离子医疗保险金为100万元。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）条款约定：投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间，投保人享有保证续保权；在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，本公司承担给付重大疾病住院医疗费用保险金、重大疾病特殊门诊医疗费用保险金、重大疾病门诊手术医疗费用保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金的保险责任；保障计划约定年度累计给付限额：一般医疗保险责任200万元、重大疾病医疗保险责任200万元，重大疾病医疗保险责任免赔额为0元，保障赔付比例100%。投保后，荣晔以月缴方式缴纳了当年的保险费，2020年3月14日，荣晔以年缴保险费的方式继续向健康保险公司投保该保险，保单号码为20190429037429037××××，保险期间从2020年4月30日0时至2021年4月29日24时。2019年10月19日，荣晔因右乳浸润性乳腺癌在苏州大学附属第二医院（以下简称二院）进行治疗。荣晔于2019年12月16日、2020年1月6日、2月23日、3月16日、3月30日和4月4日，将六次住院医疗费用及放疗费用向健康保险公司申请理赔，健康保险公司均按约给付保险金。2020年4月28日，荣晔再次向健康保险公司申请给付保险金，健康保险公司于2020年5月22日通知荣晔，因荣晔在2016年9月8日至9月10日在二院因双乳纤维腺瘤住院治疗、违反健康告知第2条未如实告知“被保险人正在或曾经患有肿瘤”，将解除20200430026722Ｅ、20190429037429037××××号合同并不退回保费，本次理赔不予赔付。荣晔认为投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，但是健康保险公司在接受投保过程中仅在网络上设置了概括性条款，并未明确询问荣晔有无患有良性肿瘤的事项，因此荣晔作为投保人没有违反告知义务。其次，从医学角度上看，纤维腺瘤不是乳腺癌的诱因或成病因素，两者之间没有任何关联。荣晔之前患有的纤维腺瘤对于保险事故的发生不产生任何影响。荣晔即便没有告知该事项，也不足以影响健康保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。因此，健康保险公司解除该两份保险合同没有法律依据，且应当给付荣晔至2020年6月11日的医疗费保险金25523.60元。故依法提起诉讼，请求支持诉讼请求。被告健康保险公司辩称，一、对投保事实无异议。二、在投保过程中健康告知询问为强制流程，并且关于健康告知询问未如实告知，健康保险公司有权解除合同，拒绝理赔的内容也有明确的提示说明。1、健康告知询问为强制流程。查看投保流程，本案所涉合同系网络订立的保险合同，投保页面上的保险条款、投保须知都会提示必须如实告知。在具体的投保过程中，一旦确认需要投保本产品，将即刻进入健康告知页面，由保险人对保险标的，即对被保险人的身体进行健康告知询问。该健康告知系强制阅读，强制询问的必经流程，无法跳过，非经投保人确认，无法继续投保。2.保险单上有加黑加粗的明确的提示约定：投保人已确认被保险人无健康告知所述情况，若有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。三、投保人在事实上明确可知其身体疾病状况，我司健康告知内容清晰明确，投保人是故意不履行如实告知的义务。1.投保人在2019年4月29日投保，在2016年9月8日至2016年9月10日在二院入院记录诉发现双乳肿块两年有余，直到发现肿块有所增大，经检查为“右乳肿块，BI-RAD:4A”，即4级肿瘤，后来经手术切除，为乳腺纤维瘤。2.再对照我司的健康告知询问上有询问“被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状”：“肿瘤”，在普通成年消费者日常理解下可理解，而作为接受良好教育的成年女性且曾经患有该疾病的患者本身，荣晔更应该可以理解。荣晔提及在此之前曾六次向我方理赔，均是治疗期乳腺癌的理赔申请，我司查看了前六次荣晔提交的住院材料，既往史疾病均与2019年10月19日二院的病历记录一致，表示既往体健，是在发现乳腺癌之前几个月才无意中发现双乳肿块，完全没有提及2016年的既往史病。直到本次理赔申请为第七次理赔申请，累计金额已自动触发我司设定的调查线，经过我司主动调查，才发现荣晔2016年的既往史病，意味着连同投保时，荣晔至少有七次可以告诉我司的机会却隐瞒。综上，我司有合理、充分的理由相信投保人系故意违反如实告知。因此根据《保险法》第十六条，健康保险公司与荣晔解除合同，不退还保费，不承担该赔付，符合法律规定，请求驳回荣晔的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。就本案事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2019年4月29日，荣晔作为投保人和被保险人在支付宝平台向健康保险公司投保“好医保·长期住院医疗”险种，电子保单号码为×××5Ｅ，保险期间自2019年4月30日00时至2020年4月29日24时，保费34.83／月。2020年3月14日，荣晔作为投保人和被保险人在支付宝平台向健康保险公司续交“好医保·长期医疗”险种保费，电子保单号码为×××5Ｅ，保险期间自2020年4月30日00时至2021年4月29日24时，保费550元／年。上述电子保险单均载明：保险责任为1.一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金，保险金额4000000元，免赔额10000；2.质子重离子医疗保险金，保险金额1000000。适用条款：健康金福悠享保个人医疗保险（2018）款、质子重离子医疗保险。健康告知栏载明：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上；2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤，瘫痪，××，甲乙类法定××；脑梗死，脑出血……注：因以下原因住院作为例外事项，仍可投保本产品：分娩；急性呼吸系统疾病；急性肠胃炎、急性阑尾炎；胆结石经治疗后两年内未复发；胆囊息肉已手术切除且病理结果为良性；意外住院在5天以内且已痊愈，并无后遗症或器官缺损。投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险或者给付保险金的责任。健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)条款载明：本合同的保险期间为1年，若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间，每个保证续保期间内，被保险人按该保证续保期初约定的费率表的费率表依年龄变化缴纳相应的保险费，该保险费不因本保险的整体费率调整而改变，本公司不因被保险人的健康状况或历史赔偿情况而拒绝投保人的续保申请，如投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权；订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿的，申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行欠款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，本公司承担重大疾病住院医疗费用保险金、重大疾病特殊门诊医疗费用保险金、重大疾病门诊手术医疗费用保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金的保险责任；保障计划表载明，年度累计给付限额：一般医疗保险责任200万元、重大疾病医疗保险责任200万元，重大疾病医疗保险责任免赔额为0元，赔付比例100%。2019年10月19日，荣晔因病入二院进行治疗，入院诊断为“1.右乳肿物：乳腺癌？2.左乳肿物：良性结节”。入院时情况：患者于3月前无意中发现双乳肿物，无溢液，当时未行任何处理……诊疗经过：于2019年10月23日在全身麻醉下行右乳癌改良根治术+扩张器置入术。于2019年10月27日出院，出院诊断为右乳浸润性乳腺癌。2019年11月7日至2019年11月10日、2019年11月30日至2019年12月3日、2019年12月22日至2019年12月25日、2020年1月12日至2020年1月15日、2020年2月3日至2020年2月4日，荣晔均因右乳浸润性乳腺癌在二院进行治疗。2019年12月16日、2020年1月6日、2020年2月23日、2020年3月16日、2020年3月30日、2020年4月4日，荣晔就住院医疗费用及放疗费用向健康保险公司申请理赔，健康保险公司均完成赔付。2020年2月23日，华润苏州礼安医药连锁总店有限公司（以下简称华润医药公司）开具发票，附件联载明，帕捷特，总费用4955元，其中统筹结付3295.08元、现金结付1659.92元（含自费1486.5元、自负173.42元）；赫赛汀，总费用5500元，其中统筹结付4125元、现金结付1375元。2020年2月25日，二院开具住院收费票据，载明，总费用9046.10元，其中统筹支付6775.67元、个人现金结付2270.43元（含个人自负456.61元、个人自费1813.82元）。2020年3月9日，二院开具门诊收费票据，其中35元含账户支付28元、个人自费7元；12.67元个人自费0元、往年账户支付12.67元；305元含个人自费26.5元、往年账户支付278.5元；120元含个人自费0元、往年账户支付120元；341.80元含个人现金支付0元、往年账户支付341.80元）。2020年3月16日，华润医药公司开具发票，附件联载明，帕捷特，总费用4955元，其中统筹结付3295.08元、现金结付1659.92元（含自费1486.5元、自负173.42元）；赫赛汀，总费用5500元，其中统筹结付4125元、现金结付1375元。同日，二院开具门诊收费票据，其中个人现金支付48.50元（含个人自负13.50元、个人自费35元）、往年账户支付263.65元、统筹支付256.50元。2020年3月18日，二院开具门诊收费票据，其中12元含个人自费2.4元、账户支付9.6元；161.89元含个人现金支付124.09元、往年账户支付37.8元；59.7元含个人自负2.35元、往年账户支付12.7元、统筹支付44.65元。同日，二院开具门诊收费票据，载明，总费用31100元，其中统筹支付26590.50元、个人现金支付4509.50元（含个人自负1399.50元、个人自费3110元）。2020年3月20日，二院开具门诊收费票据，其中35元含个人现金支付7元、账户支付28元；24.6元含个人现金支付0元、往年账户支付24.6元。同日，华润医药公司开具发票，载明，防辐射围领，金额980元；医用皮肤保护剂，金额436元。2020年4月8日，二院开具门诊收费票据，其中12元含现金支付0元、账户支付12元；161.89元含个人现金支付0元、往年账户支付161.89元；22元含现金支付0元、账户支付22元；365.90元含个人现金支付0元、往年账户支付365.90元；47元含个人自负4.70元、统筹支付42.3元。同日，华润医药公司开具发票，附件联载明，帕捷特，总费用4955元，其中统筹结付3121.65元、现金结付1833.35元（含自费1486.5元、自负173.42元）；赫赛汀，总费用5500元，其中统筹结付4125元、现金结付1375元。2020年4月17日，二院开具门诊收费票据，其中35元含个人现金支付0元、账户支付35元；24.6元含个人现金支付0元、往年账户支付24.6元。2020年4月24日，二院开具门诊收费票据，其中35元含个人现金支付0元、账户支付35元；24.6元含个人现金支付0元、往年账户支付24.6元；30.5元含个人现金支付0元、往年账户支付30.5元。2020年4月29日，二院开具门诊收费票据，其中22元含现金支付0元、账户支付22元；12元含现金支付0元、账户支付12元；161.89元含个人现金支付0元、往年账户支付161.89元；25.37元含现金支付0元、账户支付25.37元；47元含个人自负4.70元、统筹支付42.3元。同日，华润医药公司开具发票，附件联载明，赫赛汀，总费用5500元，其中统筹结付4125元、现金结付1375元。2020年5月21日，二院开具门诊收费票据，其中35元含现金支付0元、账户支付35元；12元含现金支付0元、账户支付12元；61.05元含个人现金支付4.7元、往年账户支付14.05元、统筹支付42.30元；161.89元含个人现金支付12.54元、往年账户支付149.35元；116.54元含个人现金支付0元、往年账户支付116.54元；121.80元含个人现金支付0元、往年账户支付121.80元；998.28元含个人现金支付57.50元、往年账户支付940.78元。2020年6月11日，二院开具门诊收费票据，其中35元含现金支付7元、账户支付28元；12元含现金支付2.40元、账户支付9.60元；161.89元含个人现金支付124.09元、往年账户支付37.8元；12.67元含个人现金支付0元、往年账户支付12.67元；59.7元含个人现金支付4.70元、往年账户支付12.70元、统筹支付42.30元；172.50元含个人现金支付0元、往年账户支付172.50元。同日，华润医药公司开具发票，附件联载明，赫赛汀，总费用5500元，其中统筹结付4125元、现金结付1375元。上述治疗期间，二院门诊病历均记载，乳腺癌术后。赫赛汀、帕捷特为治疗用药。2020年4月28日，荣晔向健康保险公司提出理赔申请，健康保险公司于2020年5月22日通知荣晔，因荣晔在2016年9月8日至2016年9月10日在二院因“双乳纤维腺瘤”住院治疗，违反健康告知第2条，鉴于既往已有赔付记录，健康保险公司将解除20200430026722Ｅ、×××5Ｅ号合同并不退回保费，本次理赔不予赔付。荣晔遂诉讼来院。诉讼中，健康保险公司提出反诉，要求判令荣晔赔偿返还健康保险公司110031.09元并承担反诉诉讼费。后申请撤回反诉。诉讼中，荣晔出具情况说明，称其在诉讼请求中和事实理由部分将双方签订的电子保险单单号写为“20190429037429037××××”系笔误，将电子保险单号码更正为“×××5Ｅ”。诉讼中，健康保险公司称其通知荣晔解除的合同20200430026722Ｅ号是×××5Ｅ号合同的续保合同，在系统操作推送上会有所不同，两份合同内容相同，缴费方式不同，保险期限不同。经其核实，新版保险责任自2019年9月29日起正式开放上线，健康保险公司针对本案险种增加开放了良性肿瘤保险责任的承担。同时，健康保险公司称其提供的投保流程截图系2019年10月份的截图。另查明，2016年9月8日，荣晔入二院进行双乳肿块切除术，入院记录现病史载明：患者两年余前无意中发现双乳肿块，现自觉较前增大，至医院查B超“右乳肿块，BI-RADS:4A”，遂至我院就诊，初步诊断双乳肿块。出院诊断为双乳纤维腺瘤。又查明，（2020）苏锡梁溪证字第8275号公证书载明，2020年6月4日，荣晔点击“好医保·长期医疗”中的“为家人投保”，根据页面提示选择“子女”，输入被保人姓名身份证号码，点击“我要投保”，显示相关页面，并点击“同意并继续”，显示“健康告知”页面，健康告知内容含：“投保时，被保人的健康状况是否存在下列问题，请如实告知，否则将影响理赔。2.被保险人目前或曾经患有下列疾病或症状：肿瘤：恶性肿瘤（含原位癌）、良性肿瘤……”荣晔点击“有部分问题”后点击“开始评估”，点击“恶性肿瘤（含原位癌）、良性肿瘤”一栏，点击“选择完成”，连续点击“乳腺纤维腺瘤、已手术、病例结果为良性”，点击“确认”，显示“健康评估通过”，点击“立即投保”，跳转页面并点击“同意并继续”，显示“付款详情”页面。再查明，百度百科词条对于乳腺纤维腺瘤的解释为：乳腺纤维腺瘤是由腺上皮和纤维组织两种成分混合组成的良性肿瘤，好发于青年女性，与患者体内性激素水平失衡有关。乳腺纤维腺瘤好发于乳房外上象限，呈圆形或卵圆形，纤维腺瘤恶变成纤维肉瘤或乳腺癌患者极少见，不到1%。本院认为：荣晔与健康保险公司之间的保险合同关系成立，双方均应按约履行义务。本案中，健康保险公司应当承担保险理赔责任。首先，荣晔以网络投保方式与健康保险公司订立保险合同，健康保险公司应当举证证明其以网页、音频、视频等形式对保险合同中的投保人的如实告知义务及拒绝理赔的内容进行了明确询问及提示说明，但健康保险公司举证的投保流程形成于2019年10月份，对荣晔投保时的2019年4月29日所使用的投保程序并未举证证明；其次，健康保险公司举证的投保流程截图显示，当投保人选择“有部分问题（含肿瘤）”时，系统显示“非常抱歉，你未能通过本次投保审核，请选择其他保障”，该流程明显与其自述2019年9月29日起开放针对乳腺纤维腺瘤等良性肿瘤的新版保险责任自相矛盾，对其提供的投保流程截图不予采信。故综合本案证据，本院认为健康保险公司未能提供充分证据证明其已尽到明确询问及充分提示或说明义务。再次，健康保险公司虽称投保时已向荣晔询问过是否患有“肿瘤”，但“肿瘤”作为医学名词，普通人的理解一般都为涉及癌症性质的恶性肿瘤，因此对于“纤维腺瘤”等专业性医学名词，无法与“肿瘤”相对应，且健康保险公司在投保条款中仅要求被保险人就过去2年住院、手术等就医行为进行告知，荣晔不可能就2016年的治疗情况予以说明；对此健康保险公司在投保告知时未针对“肿瘤”及“良性肿瘤”“恶性肿瘤”等事项进行详细解释及说明，亦未举证证明其已针上述事项向荣晔进行了解释及明确询问，因此不能据此判定荣晔故意违反健康告知义务。最后，健康保险公司未举证投保人违反告知义务足以影响其理赔或决定是否同意承保或者提高保险费率的相关证据。故荣晔与健康保险公司签订的保险合同有效，健康保险公司提出对荣晔治疗费用不予理赔的抗辩，不予支持。关于理赔费用，荣晔举证的费用中包含的统筹支付部分应予削减，本院经计算得出健康保险公司应赔付荣晔保险理赔款24417.15元。关于健康保险公司提出的反诉，因其自行撤回，本院依法予以准许，对该部分诉讼请求本院不再理涉。综上所述，荣晔要求健康保险公司赔付保险理赔款的诉讼请求，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、荣晔与健康保险公司签订的编号为×××5Ｅ的两份“好医保·长期住院医疗”保险合同有效。二、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决发生法律效力之日起10日内支付荣晔理赔款24417.15元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费462元，减半收取231元（此款已由荣晔预交），由健康保险公司负担（荣晔同意其预交的诉讼费用231元由健康保险公司向其直接支付，本院不再退还，由健康保险公司在本判决发生法律效力之日起10日内向荣晔支付），由健康保险公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状及副本1份，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 冯卫红二〇二一年二月十六日法官助理 王苁苁书 记 员 童天蓉本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。