广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0403民初1591号 原告:张柏祺，男，1979年4月8日出生，汉族，住梧州市万秀区。 委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。 被告：梧州市工人医院，住所地梧州市高地路南三巷1号。统一社会信用代码：12450400498736428L。 法定代表人：宁金沛，该院院长。 委托诉讼代理人：孔庆淮，广西益远（藤县）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：葛莉宾，该院产科副主任。 原告张柏祺与被告梧州市工人医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月14日受理后，依法适用普通程序，于2020年9月18日、2021年2月24日二次公开开庭进行审理。原告张柏祺及其委托诉讼代理人陈灿芳、被告梧州市工人医院的委托诉讼代理人孔庆淮二次均到庭参加庭审，被告梧州市工人医院的另一委托诉讼代理人葛莉宾到庭参加第一次庭审。本案现已审理终结。 原告张柏祺向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿原告丧葬费36774元，精神损害抚慰金100000元，合计136774元。案件审理过程中，原告变更诉讼请求为：判决被告赔偿原告丧葬费39756元，精神损害抚慰金100000元，合计139756元。 事实与理由:原告张柏祺是患者何某的配偶。患者何某，女，36岁，因“孕9月余、见红4天，腹胀痛1小时”于2019年1月19日02时17分入住梧州市工人医院待产。入院时查体：T36.7ºC,P89次/分，R20次/分，BP135/80mmHg，心肺检查未见异常。产检：宫高36cm，腹围110cm，头先露，已入盆，LOA，触及不规则宫缩，间隔约8-10分钟，持续约15秒钟，胎心音142次/分，宫口开大1cm，头先露﹣3，胎膜未破。入院诊断为：孕2产1孕39+6周LOA先兆临产。入院后经医生评估，可以阴道试产。17时10分宫缩间隔7-10分钟，持续约10秒，胎心142次/分，规律，宫口开大3cm，LOA，先露-3，触及前水囊，送产房待产。19时35分宫缩间隔约5-6分钟，持续15-20秒，宫口开大4cm，偶有小许羊水流出，量约2ml，羊水清。19时47分宫缩间隔约3-4分钟，持续10-15秒，宫口开大5cm，护士予人工破膜，流出羊水清，量约15ml。约19时57分出现寒战、呼吸困难、四肢抽搐、全身紫绀、意识丧失，心率21次/分，血压65/27mmHg，考虑“羊水栓塞”，予面罩吸氧、开通两条静脉通道补液、予氢化可的松、地塞米松、阿托品、肾上腺素、氨茶碱、罂粟碱等药物抢救。20时00分阴检宫口开8cm，LOA，先露+1，胎心75次/分，约20时04分触及颈动脉搏动消失，心脏、呼吸骤停，瞳孔散大，即予胸外心脏按压。20时10分血压76/54mmHg，按压心率61次/分，呼吸15次/分，胎心59次/分。患者反复心脏骤停，继续持续胸外心脏按压，后出现反复恶性心律-心室颤动，予利多卡因、门冬氨酸钾镁等处理，至20时47分仍反复室颤，予电除颤，除颤后即恢复短暂窦性心律，当时心率115次/分，持续约30秒，血压106/60mmHg，呼吸15次/分，胎心15次/分，后又反复心室颤动，继续续对症抢救。21时05分血压50/22mmHg，按压心率47次/分，呼吸15次/分，胎心12次/分。21时30分血压72/34mmHg，按压心率58次/分，胎心消失，无自主心率。医方22时01分-23时43分在产房行剖宫取胎术+全子宫切除术，术中取出一死女胎，术后患者仍无自主心率。2019年1月20日01时27分心电图提示全心停搏，家属要求继续抢救，至02时05分宣布临床死亡。原告认为，被告在对患者的诊疗过程中，未尽谨慎注意义务，致使患者发生羊水栓塞，并且在羊水栓塞发生后，被告违反诊疗常规及规范，没有及时进行剖宫产娩出胎儿，导致发生了胎死腹中之后果，对原告造成了重大精神损害。原告为维护自身的合法权益，现提起诉讼，请法院依法判如所请。 原告张柏祺向法庭提交以下证据：1.患者何某在被告处治疗的部分《病历资料》复印件（含入院记录、手术记录、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、病程记录、死亡记录、剖宫产知情同意书、患者授权委托书、输血/血液制品治疗知情同意书、孕妇分娩方式同意书、报告单、输血记录单、产时记录、产科特殊记录、胎监检查报告、临时医嘱单、长期医嘱单、产程图、患者护理记录表，共69页），拟证实患者何冠莹在被告处的诊疗经过及被告过错表现、胎儿死亡的事实。2.《广西母子健康手册》复印件，拟证患者何某的产检情况。3.产房外视频监控录像及病程记录第3页复印件，拟证实医方的抢救设备并未及时到位，呼吸机、除颤仪未及时使用，病历虚假记载。4.《妇产科学》第9版第179-181页（异常分娩）复印件及病程记录第2、3页复印件，拟证实2019年1月19日19时47分之前，产妇的产程进展是正常的，没有人工破膜的指征。5.《妇产科学》第6版第228页、《妇产科学》第9版第209页复印件，拟证实胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血液循环导致羊水栓塞发生。6.产房外视频监控录像光盘，拟证实人工破膜时只有护士与助手在产房，当抢救铃声响起后，二个值班产科医生才急忙从办公室跑去产房（从18时48分-19时58分前医生没有入过产房），说明人工破膜是由护士而不是医生进行的，违反诊部常规及规范。7.《妇产科学》第6版第230页复印件、《妇产科学》第9版第211页复印件、病程记录第6页复印件，拟证实发生羊水栓塞时，第一时间要结束分娩，如果宫口未开全，即实施剖宫产，宫口开全实施产钳助产，一方面去除病因减轻产妇的负担，增加抢救机率，另一方面则可以及时使胎儿脱离缺氧的状态，挽救胎儿的生命；出现凝血功能障碍时，应果断快速的实施子宫切除术；21时58分，外院专家到场看过产妇情况后才建议做剖腹产同全子宫切除，严重延误。8.被告医生提供的《羊水栓塞抢救》流程图打印件，拟证实被告对于羊水栓塞的抢救流程也规定，在内科抢救的同时，只要宫口未开全，要同时进行剖宫产，而不是等胎儿死亡才剖宫产。9.病程记录第5页复印件，拟证实被告的医生也认同“剖宫取胎减轻心脏负荷，增加抢救机率”，因此如果在早期剖腹产，不仅可以抢救胎儿，还大大增加产妇的救治机率。10.《司法鉴定意见书》及落款日期为2021年2月5日的《回复函》原件，拟证实被告在对被鉴定人何冠莹的诊疗过程中存在人工破膜过早的过错，属于医方医源性过错，因此与被鉴定人何某羊水栓塞死亡存在因果关系，建议参与度为60-70%；另一方面由于未及时终止妊娠，造成死胎，也为医方医源性过错；本案中，被告对患者何某实施人工破膜没有指征，而羊水栓塞是人工破膜的常见并发症，结合发病过程，何某的羊水栓塞显然是由人工破膜引起的，没有违规的人工破膜，就不会有羊水栓塞，故原告认为被告应当承担90%以上的责任，在生产过程中，胎儿的胎心只是下降并未死亡，若医方能及时将胎儿取出，就能大大的减轻产妇的负担，被告的过错直接导致胎儿在宫内死亡的主要原因，被告应对胎儿胎死腹中承担100%的过错责任。 被告梧州市工人医院辩称，一、答辩人为合法并具有相应资质的医疗机构，相关医务人员均具备相应的执业资质，答辩人在为何某诊治过程中严格遵守诊疗护理技术规范、常规。（一）人工破膜有指征，操作规范。产妇因“孕9月余，见红4天，腹胀痛1小时”于2019年1月19日02时17分门诊步行入院，入院后完善相关检查。于17时10分宫缩间隔7-10分钟，持续10秒，宫口开3厘米，先露-3；于18时05分宫缩间隔6分钟，持续15秒，宫口开4厘米，先露-2；于19时05分宫缩间隔5-6分钟，持续15秒，宫口开4厘米，先露-2；于19时35分宫缩间隔5-6分钟，持续15-20秒，宫口开4厘米，先露-2。患者无有效产力，产程延缓，于18时05分到19时35分宫口持续开大4cm（活跃期宫口扩张宫口速度 启动羊水栓塞抢救流程积极进行抢救，不存在延迟治疗，耽误抢救时机。（三）羊水栓塞以起病急、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩并发症。患者高龄产妇，起病症状典型，诊断“羊水栓塞”明确，病情发展迅猛凶险，患者发病后，答辩人孕产妇抢救小组启动及时，经多学科积极抢救及全市会诊，抢救及时，措施得当，各学科配合充分。但由于病情凶险，发展迅速，仍未能遏制病情发展，整个抢救过程患者处于围死亡期，胎儿亦因急性缺血缺氧胎死宫内，产妇最终因全身多器官功能障碍死亡。产妇发生“羊水栓塞”后，病情发展快，心跳呼吸停止，经积极抢救自主心跳呼吸无恢复，抢救过程胎死宫内，对本病例而言无“保产妇”或“保婴儿”可能性。二、答辩人充分行使知情告知义务，及时与患者家属沟通。产妇住院过程中答辩人的医务人员严格遵守知情告知义务，积极与患者及家属沟通病情，在后来的治疗过程中及时组织妇产科、心血管内科、ICU、麻醉科等多学科会诊、全市大会诊，并告知家属，诊治过程中各项操作均经与家人沟通、签字同意后进行。整个诊疗过程中答辩人都充分与患方沟通，尊重患方的知情、同意、选择权。同时，由于家属不同意尸检，对于死胎的真正死亡原因无法确定，依照相关规定，由患方承担不利后果。综上所述，答辩人认为，答辩人严格按照操作规范和常规进行，采取的治疗措施对症、恰当、准确、及时，不存在有任何违规操作和误诊、误治或治疗不当、延误治疗时机的行为。同时，尊重患方的知情、同意、选择权。但患者病情凶猛、发展迅速，采取的措施仍未能遏制病情发展。因此，请求法院在查明上述事实的基础上，驳回被答辩人的诉讼请求。 被告梧州市工人医院向法庭提交以下证据：1.《医疗机构执业许可证》及《事业单位法人证书》复印件，拟证实被告具有执业资格，是依法从事执业活动。2.患者何某在被告处住院治疗的[病案号：0001901823]《病历材料》复印件（其中包含剖宫产知情同意书、医患沟通记录表、孕妇分娩方式同意书、尸检同意书、危重通知书、住院病人须知等共163页），拟证实患者何某在被告住院分娩的整个诊疗活动过程，被告均是严格按照诊疗、护理技术操作规范和常规进行的，诊断明确，采取的治疗措施对症、恰当、准确、及时，没有违反诊疗常规，亦已经充分履行告知义务，尊重患者的知情权、选择权和同意权，患方家属不同意尸检。 经质证，被告梧州市工人医院对原告提交的证据的质证意见为：对证据1的真实性、合法性无异议，但不能证明原告的待证事项。对证据2的真实性无异议，只能证明何某产检的情况，不能证明生产时的情况。证据3，被告并未伪造病历，被告对患者实施了人工按压呼吸，上呼吸机是需要通过麻醉师协助插管的。被告也及时为患者进行心脏除颤，在产房中不是每个病房都会配备全部抢救设备的。证据4，患者何某存在人工破膜的指征。证据5，临床经验大部分都会实施人工破膜，羊水栓塞发病率较低，不一定会引起羊水栓塞。证据6，有助产士资格的医生、护士均能采取人工破膜，被告并未违反规定。证据7，晚上8时胎儿心脏跳动已很虚弱，被告并未延误抢救；原告认为医方不及时采取剖腹产，仅麻醉的时间就需要20分钟以上。对证据8的真实性无异议，被告按照规定抢救。证据9，“剖宫取胎减轻心脏负荷，增加抢救机率”说明医务人员已知悉，按照临床规范实施，被告不存在过错行为。此外，证据当中有部分属于教科书的内容，但教科书的内容仅供参考，原告拟证明的内容主要是其个人的陈述意见，不能作为定案事实依据。证据10，该《司法鉴定意见书》不能作为本案的定案依据，被告收到该鉴定报告后已向鉴定中心提出了异议，但鉴定中心对被告提出的异议没有直接回答；《回复函》提及引起羊水栓塞的原因有很多种，假如医生不作人工破膜也有可能导致胎儿危险、引起窘迫。 原告张柏祺对被告提交的证据的质证意见为：对证据1、2的关联性无异议，但内容与客观事实不符，对证明内容有异议，病历的第139、144、146页均能证明人工破膜的操作是由护士进行，结合视频监控，在人工破膜的一小时内医生均未到产房；病历第12页记载被告医生认为“剖宫取胎减轻心脏负荷，增加抢救机率”，但于21时59分才告知家属剖腹取胎，当时已是事发两小时后；病历第9页记载试产的相关风险之一是产后大出血，19时00分护理记录记载备血，第127页记载医生于20时45分已开出备血医嘱，但护士延误至21时47分执行，患者22时10分才输血，护士延迟了一小时才执行；病历第10页记载，在发生羊水栓塞后，病人四肢及躯干肤色仍散在大量青紫瘀斑，这是发生DIC症状，人体的凝血功能发现了异常，但医方并未及时检查及处理，被告的抢救措施不规范、不及时。 原、被告提交的证据材料真实、证据来源合法、与本案具有关联性，本院予以采信，对待证事项本院综合全案证据予以综合认定。 结合全案证据和庭审笔录，本院确认以下法律事实： 2019年1月19日02时17分，患者何某因“孕9月余、见红4天，腹胀痛1小时”到梧州市工人医院待产。梧州市工人医院对何某完善相关检查，检查结果显示何某心肺听诊未见明显异常,初步诊断“孕2产1孕39+6周LOA先兆临产”。梧州市工人医院对何某予以监测胎心胎动，阴道试产。根据病案资料反映：患者17时10分宫缩间隔约7-10分钟，持续约10秒，胎心142次/分，规律，宫口开大3cm，LOA，先露-3，触及前水囊，遂送产房待产。18时05分宫缩间隔约6分钟，持续约15秒，胎心145次/分，规律，宫口开,4cm，LOA，先露-2，触及前水囊。约19时47分宫缩间隔约3-4分钟，持续约10-15秒，胎心145次/分，规律，宫口开5cm，LOA，先露-2，予人工破膜。约19时57分出现寒战、呼吸困难、四肢抽搐、全身紫绀、意识丧失，心率21次/分，血压65/27mmHg,指脉氧40%，考虑羊水栓塞，立即予摇高床头30°，助手向左推子宫，面罩给氧，开通两条静脉通道补液、予氢化可的松、地塞米松、阿托品、肾上腺素、氨茶碱、罂粟碱等药物抢救，报告二线副主任医师，急请心内科、呼吸内科、麻醉科、重症医学科等医院孕产妇抢救小组急会诊到场抢救。20时00分阴检宫口开8cm，LOA，先露+1，胎心75次/分。约20时04分触及颈动脉搏动消失，心脏、呼吸骤停，瞳孔散大，即予胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸（IPPV模式15次/分）。20时10分血压76/54mmHg,按压心率61次/分，呼吸15次/分（呼吸机IPPV模式），指脉氧62%，胎心59次/分，患者面部肤色及嘴唇紫绀较前稍减轻，但四肢及躯干肤色仍散在大量青紫瘀斑，予下书面病危通知书，心脏反复骤停，继续持续胸外压心脏按压，呼吸机辅助呼吸，反复加用阿托品、肾上腺素、碳酸氢钠等药物治疗，后出现反复恶性心律-心室颤动，予加用利多卡因、门冬氨酸钾镁，去甲肾上腺素等生命支持治疗，并汇报领导组织全市会诊。至20时47分仍有反复室颤，即予电除颤，后又开始反复出现恶性心律，继续持续胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸，并加用胺碘酮、持续去甲肾上腺素、反复间断碳酸氢钠、肾上腺素、阿托品等生命支持治疗。21时05分血压50/22mmHg，按压心率47次/分，呼吸15次/分（呼吸机IPPV模式），指脉氧50%,阴检宫口开大8cm,LOA，先露+1,胎心12次/分，抽取深静脉血送实验室及病理检查。约21时30分血压72/34mmHg,按压心率58次/分，指脉氧54%,胎心消失，无自主心率，继续持续胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸、反复肾上腺素、阿托品等药物生命支持治疗。至21时44分，在持续胸外心脏按压、呼吸机、药物治疗下，患者全身皮肤瘀斑，无自主心率，意识丧失，胎心消失，血压52/20mmHg，按压心率45次/分，呼吸15次/分（呼吸机IPPV模式〉，血氧42%。患者生命垂危，经全市产科各主任讨论及与患者家属沟通病情后，下达病危通知书，患者家属签字要求剖宫取胎，遂于2019年1月19日22时01分-23时43分在产房行剖宫取胎术+全子宫切除术，2019年1月19日22时09分取出一死女胎，儿科医生在场参与抢救，经清理呼吸道、胸外心脏按压、气管插管、呼吸囊正压給氧，反复静推纳洛酮、肾上腺素药物治疗后，死胎仍无呼吸、心率，与家属沟通病情，约22时20分签字放弃死胎抢救。患者何某术中术后仍无自主心率，期间一直持续胸外按压、呼吸机辅助人工呼吸、去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺、肾上腺素等药物生命支持治疗。2019年1月20日01时27分心电图提示全心停搏，再次告知家属，要求继续抢救，继续持续胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸、药物等生命支持治疗。于2019年01时20分02时05分患者家属进入产房看过患者后，患者家属签字放弃心肺复苏抢救，宣布临床死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。死亡诊断：1.孕2产2孕39+6周LOA剖宫产；2.羊水栓塞；3.死胎；4.恶性心律-心室颤动；5.DIC；6.心脏骤停；7.酸中毒；8.多脏器功能衰竭。梧州市工人医院已经将尸体解剖的必要性以及时限性告知患者丈夫，其表示暂不同意尸解。 案件审理过程中，四原告申请就梧州市工人医院对何某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者何某死亡后果及何某腹中胎儿死亡后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。本院先后依法委托桂林市正华司法鉴定中心、南宁市金盾司法鉴定所、广东南天司法鉴定所作司法鉴定，但均因无尸体检验报告，导致鉴定终结。后四原告变更鉴定事项为：梧州市工人医院对患者何某及其腹中胎儿的诊疗行为是否存在过错及过错参与度。经本院委托广西柳州市明桂司法鉴定中心对上述事项作司法鉴定。该中心于2021年1月12日作出明桂司鉴中心[2020]司鉴字第67号《司法鉴定意见书》，分析认为：1.从病程记录“17时10分宫缩间隔约7-10分钟，持续约10秒，胎心142次/分，规律，宫口开大3cm，LOA，先露-3，触及前水囊，遂送产房待产；18时05分宫缩间隔约6分钟，持续约15秒，胎心145次/分，规律，宫口开4cm，LOA，先露-2，触及前水囊；约19时47分宫缩间隔约3-4分钟，持续约10-15秒，胎心145次/分，规律，宫口开5cm，LOA，先露-2，予人工破膜；约19时57分出现寒战、呼吸困难、四肢抽搐、全身紫绀、意识丧失，未见记录有产程无进展且胎头已经衔接的情况，则为正常产程过程；另一方面该患者宫口开大未到6cm，未进入活跃期，且每小时宫口还在开大，速度≥0.5cm/h，最好不干预。因此医方存在人工破膜过早的过错。2.活跃期停滞问题，病历记录宫口开5cm，LOA，先露-2，也未记录患者在活跃期停滞情况，毕竟宫口只开到5cm，据人民卫生出版社出版第9版《妇产科学》第十二章第四节三、总产程及产程分期“……活跃期为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4-5cm即进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全（10cm）。此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h……”而病历记录均未见，进一步说明院方确实存在人工破膜过早的过错。3.人工破膜的常见并发症为胎儿窘迫、羊水栓塞等，患者在人工破膜十分钟后出现寒战、呼吸困难、四肢抽搐、全身紫绀、意识丧失的变化，后诊断为羊水栓塞，一方面有人工破膜可能导致并发症的原因，也有患者自身病情变化的原因，但在分娩前发生羊水栓塞应该立即终止妊娠，而医方超过2小时才给予剖宫产终止妊娠，没有争分夺秒地剖宫产终止妊娠的抢救。综上，梧州市工人医院在对何某的诊疗过程中存在人工破膜过早的过错，此过错虽为胎儿窘迫、羊水栓塞等常见并发症，但也是医方医源性过错，因此与被鉴定人羊水栓塞存在因果关系，为主要原因，建议参与度为60-70%；另一方面由于未及时终止妊娠，造成死胎，也为医方医源性过错。 梧州市工人医院对鉴定结论提出异议并提出重新进行司法鉴定的申请，理由如下：1.关于人工破膜。患者何某于18时05分到19时35分宫口持续开大4cm（活跃期宫口扩张宫口速度 另查明，何某的法定继承人有丈夫张柏祺、父亲何栋全、母亲莫伟莲及女儿张巧琳，就何某与梧州市工人医院的医疗损害纠纷问题，四人已经另案提起诉讼，案号为（2019）桂0403民初1592号，诉讼请求为：判决被告赔偿原告死亡赔偿金694900元、丧葬费39756元、被扶养人生活费334660.50元、精神损害抚慰金200000元、办理丧葬事宜支出的交通费2000元、办理丧葬事宜误工损失2000元，以上共计1273317元。 本院认为，丧葬费是侵害自然人生命权致使受害人死亡的，受害人的亲属对死亡的受害人进行安葬所产生的丧葬费用的支出。本案中，何某胎儿在宫内死亡，出生时为死胎，原告要求被告赔偿丧葬费缺乏法律依据，本院不予支持。关于精神损害抚慰金的问题。本院认为，原告已经在（2019）桂0403民初1592号原告张柏祺、何栋全、莫伟莲、张巧琳与被告梧州市工人医院医疗损害责任纠纷一案中已经提起精神损害赔偿请求，现原告基于同一侵权行为再次主张该费用，属于重复主张，本院在本案当中不作处理。 综上所述,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告张柏祺主张被告梧州市工人医院赔偿丧葬费39756元的诉讼请求。 本案受理费793元，由原告张柏祺负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审判长  梁木水 审判员  何青夏 审判员  李懿桃 二〇二一年二月二十六日 书记员  冯 菁 附适用法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。