江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏05民终483号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市秦淮区建邺路98号第二十一、二十二、二十三、二十五层。主要负责人：赵忠良，总经理。委托诉讼代理人：徐峰，江苏正华正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李娟，女，1977年9月1日出生，汉族，住苏州市吴江区。委托诉讼代理人：陈柳，江苏迈图律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈辛晓，江苏迈图律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司因与被上诉人李娟健康保险合同纠纷一案，不服苏州市吴江区人民法院(2020)苏0509民初10374号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年1月08日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回李娟诉讼请求。2、判令李娟承担上诉费用。事实和理由：一审法院查明事实不清，适用法律错误。保险公司已提供了调自苏州市第九人民医院的彩超检查报告单，该报告单检查所见发现李娟左侧叶内见一个低回声结节，内部回声不均，其大小为3.7x3.6mm，该证据业经一审法院当庭质证无异。一审在查明事实部分却只字未提。而该检查情况却是国内外医学界公认的中高危情形，也是国内外保险界公认的不予承保情形。李娟隐瞒该检查报告，未尽如实告知义务，无论国内外医学常识还是国内外保险业界认知都是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的常识性情形，根据最高院民事诉讼证据规则规定，根本无需举证。上海长海医院李娟病历明确载明“入院诊断：双侧甲状腺结节；出院诊断：左侧甲状腺癌。”入院情况中载明“因发现双侧甲状腺结节1年余。”门诊拟“甲状腺结节”于2019-01-20收入院。”该事实足以说明未尽如实告知的隐瞒病情与保险事故之间的医学上和法律上的必然联系和因果关系。无论保险法还是保险法司法解释均未规定未尽如实告知义务隐瞒的病情必须与保险事故具有医学上或法律上的因果关系，一审法院以已认定的李娟未尽如实告知义务情形与保险事故欠缺因果关系，显然将两者具有因果关系作为适用《中华人民共和国保险法》第十六条的前提，该条明文规定了只要投保人未尽如实告知义务的情形足以影响到保险人决定是否承保或提高费率，保险人就具有在发现未尽如实告知义务情形的30天内解除保险合同并对解除前发生的保险事故不予赔偿的法定权利。本案中长海医院的病历恰恰证明了正是隐瞒的病情部位导致了左侧甲状腺癌的发生，李娟未作如实陈述的病情与保险事故发生存在法律上和医学上的因果关系，根据该条规定，保险公司有权依法解除保险合同，对解除前发生的保险事故不予赔偿，并不退还保费。考虑到李娟本人并不希望保险事故的发生，本着人道主义原则，保险公司将其故意未作如实告知视为重大过失予以退还保费。保险公司的理赔结论是有确凿事实和法律依据的，是完全正确的。李娟辩称：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的保险人负举证责任。李娟向一审法院提出诉讼请求：1.保险公司支付李娟保险金35万元；2.本案诉讼费由保险公司承担。一审法院经审理认定的事实：2017年6月21日，李娟向保险公司投保“人保寿险无忧人生重大疾病保险”，保险合同编号320058959267008，保险期间终身，交费期间20年，保险金额20万元；2018年5月31日，李娟向保险公司投保“人保寿险无忧人生重大疾病保险”，保险合同编号320077704308008，保险期间终身，交费期间20年，保险金额15万元。李娟在两次投保时均填写“人身保险电子投保单”，第四部分为“告知事项”，李娟均勾选“否”。其中第4条“症状体征告知”内容包括“是否曾患有或被告知有下列症状或因下列症状接受治疗……肿块、结节……”；第5条“病史告知：是否曾患有或接受治疗过下列疾病”包括“肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）”“甲状腺结节”；第6条“诊疗、检查经历”内容包括“过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗”，“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”等;第9条“妇女专项告知”内容包括“是否患有子宫肌瘤……乳腺增生（包块、肿块、结节）”等。2019年1月20日，李娟因“发现双侧甲状腺结节1年余”在上海长海医院入院治疗，于2019年1月23日出院，入院诊断及出院诊断均为“1.左侧甲状腺癌2.干燥综合征”。住院期间于2019年1月22日“全麻下行左侧甲状腺癌根治术（左甲状腺腺叶切除+峡部甲状腺切除+左中央区淋巴结清扫术）”。2019年7月9日，李娟向保险公司提出理赔申请。保险公司于2019年7月11日向李娟邮寄《理赔完成通知书》，载明，对于保险合同号分别为320058959267008、320077704308008的“人保寿险无忧人生重大疾病保险”的理赔结论均为“解除合同，退还保险费”，原因为“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。保险公司于2019年7月11日向李娟退还了编号分别为320058959267008、320077704308008的保险合同项下保险费13240元、10260元。李娟曾因“上腹部不适3年”于2017年4月8日至当月20日在苏州市第九人民医院住院，出院记录记载出院诊断“慢性胃炎、干燥综合征、分泌性中耳炎、左侧甲状腺结节、双侧乳腺增生”；诊疗经过部分内容为“患者左侧甲状腺结节、双侧乳腺增生可诊断，考虑患者左侧甲状腺结节，建议患者出院后定期甲乳外科复查随访，患方表示理解。患者入院后予以完善相关检查，目前患者病情平稳，自觉症状缓解，要求出院，汇报上级医师后予以办理出院”。诉讼中，保险公司确认，“左侧甲状腺癌”属“人保寿险无忧人生重大疾病保险”保险范围。本案争议焦点为：保险公司是否有权解除保险合同。保险公司认为，李娟投保时未告知保险公司其曾被诊断“左侧甲状腺结节”，属于故意或者因重大过失未履行如实告知义务，“人身保险电子投保单”第四部分“告知事项”均影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，保险公司有权依法解除保险合同。李娟认为，首先，保险公司称“人身保险电子投保单”第四部分“告知事项”均影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，显然不符合客观事实。其次，李娟不存在故意或者因重大过失未履行如实告知的情形。李娟虽在保险合同订立时患有甲状腺结节，但从未进行过任何治疗，没有出现任何不适。李娟在勾选相关事项时那么由于内容较多，根据通常人的注意理解能力，李娟不足以注意或者意识到该病情系告知事项或者说重要告知事项的内容。再次，“肿块”“结节”等告知事项明显系概括性条款，保险人以概括性条款为由提出解除合同的不应支持。甲状腺结节是临床常见的疾病，多数人群均有该症状。甲状腺结节与患恶性肿瘤之间没有因果关系。并无证据显示上述事实足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。最后，保险公司提出于2019年7月12日主张解除保险合同，编号为320058959267008的保险合同成立已经超过两年，保险公司也不得解除。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人有权解除合同的构成要件为：1.保险人提出询问；2.投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务；3.应告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案中，“人身保险电子投保单”第四部分为“告知事项”，第5条“病史告知：是否曾患有或接受治疗过下列疾病”明确包括“甲状腺结节”，应认定为保险公司对该项内容进行了明确询问；李娟勾选“否”，应认定为其故意或者因重大过失未履行如实告知义务。但李娟所患甲状腺癌仅是“甲状腺结节”发展的或然性结果，并无必然性或较高的关联性，二者欠缺因果关系。保险公司无证据证明李娟未告知“甲状腺结节”足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。据此，一审法院认为，保险公司无权解除保险合同。综上，一审法院认为，李娟与保险公司建立的人身保险合同关系合法有效。在保险期间内，李娟患“左侧甲状腺癌”，并住院行“全麻下行左侧甲状腺癌根治术（左甲状腺腺叶切除+峡部甲状腺切除+左中央区淋巴结清扫术）”，属保险保障范围。保险公司解除保险合同的理由不成立，其向李娟出具《理赔完成通知书》不产生保险合同解除的效力。根据保险合同约定，保险公司应向李娟支付保险金35万元。保险公司返还保险费13240元、10260元亦不具有相应效力，为便于双方结算，一审法院将该款冲抵保险公司应承担的保险金，据此，保险公司尚应支付保险金326500元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款的规定，判决：保险公司于判决生效之日起十日向李娟支付保险金326500元。案件受理费减半收取3275元，由李娟负担25元，由保险公司负担3250元。本院二审查明的事实与一审法院一致，本院对一审查明的事实予以确认。保险公司为支持上诉请求，二审中提交欧美指南TI-RADS分类打印件一份，该指南对于甲状腺结节的低、中、高风险做了一个相应的形状的描述和归类，证明李娟在投保前在苏州市第九人民医院所作彩超检查发现李娟左侧腋内见一个低回声结节，内部回声不匀，其大小为3.7×3.6，该甲状腺结节大于10mm，属于中高风险，按照核保的规则保险公司不予承保。保险公司主张只要证明了在投保前被保险人未尽如实告知义务，那么保险人就有权在查明该事实的30天之内依法解除保险合同。李娟对该份证据的真实性和证明内容不予认可。李娟在二审中提交中国医学——中国医药报2019年12月19日6版《关于甲状腺癌你该知道的……》，该文证明甲状腺结节中甲状腺癌的发生率为10%左右，甲状腺结节与甲状腺癌两者之间不具有必然性。保险公司对该证据的证明内容不予认可。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定投保人在订立保险合同时负有如实告知义务，投保人的告知义务指向足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项。本案上诉争议的焦点是在投保人未如实告知身患甲状腺结节的情况下，保险公司是否有权解除合同。本案中，李娟分别于2017年6月21日、2018年5月31日向保险公司投保了人身保险合同，双方之间成立的人身保险合同关系合法有效。李娟在2017年4月诊断出甲状腺结节，直至2019年1月才手术治疗甲状腺癌，当中间隔时间较长，符合李娟不明知是重大疾病的陈述。李娟所确诊的甲状腺癌属于保险期间发生的保险事故，不属于投保前发生的疾病。李娟两次投保时，均未告知保险公司其患甲状腺结节的事实，违反了如实告知义务。但保险法第十六条所指的如实告知内容是指足以影响保险公司决定是否承保或提高保费的重要事项，本案中保险公司未能举证证明李娟投保前所患甲状腺结节属于足以影响保险公司决定是否承保或提高保费的重要事项，以及李娟隐瞒的该事实与保险事故之间具有因果关系，故保险公司主张解除保险合同无事实依据。综上，保险公司的上诉主张不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6550元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王蔚珏审判员  孔维璌审判员  刘 钰二〇二一年二月十日书记员  花维力