内蒙古自治区扎鲁特旗人民法院民事判决书（2020）内0526民初4829号原告：张布和额日敦，男，1985年4月14日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：郎凤武，内蒙古匡晟律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司扎鲁特旗支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市扎鲁特旗鲁北镇黄山街西段北，统一社会信用代码：91150526X271500252。负责人：刘宝军，该公司经理。委托诉讼代理人：勾菲菲，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。原告张布和额日敦诉被告中国人寿保险股份有限公司扎鲁特旗支公司保险纠纷一案，本院于2020年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张布和额日敦及其委托诉讼代理人郎凤武、被告中国人寿保险股份有限公司扎鲁特旗支公司委托诉讼代理人勾菲菲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张布和额日敦向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告依据保险合同约定赔偿原告医疗费23000元，意外伤害保险92000元，合计115000元；2.要求被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2018年9月14日，原告在被告处投保吉祥卡B意外伤害保险同时也投保保费额为20元的计划生育家庭意外保险。2019年7月16日2时许，案外人杨某驾驶×××（×××）号重型半挂牵引车沿省道S208由南向北行驶至44公里+650米油路时，与原告驾驶的蒙05.688**号大型拖拉机相撞，造成原告受伤，两台车不同程度受损的交通事故，原告因伤住院29天发生医疗费131390.44元，因伤残被评定为两处十级伤残，财产损失鉴定为59300元。经原告向被告公司申请赔偿未果，原告认为原、被告签订保险合同，事故发生在保险期间，被告应当依据保险合同约定履行保险责任。被告中国人寿保险股份有限公司扎鲁特旗支公司辩称，原告在被告处投保了吉祥B卡意外伤害保险属实。根据吉祥B卡险种的投保流程，原告应当先购买吉祥B卡，然后刮开卡上的密码再进行手机投保操作。根据该险种保险条款第四条第二款之规定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤残保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故，导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级，给付伤残保险金。如各处的伤残等级不完全相同，且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。如果各处的伤残等级完全相同，或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。根据保险条款第四条第四款之规定，被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例分别按照被保险人是否参加公费医疗，社会医疗保险的情况在保单上载明。上述内容除了在原告进行手机投保操作时会在流程中体现之外，在原告购买的吉祥B卡上也有记载，且免责条款已经使用黑体字加粗印刷。原告在起诉状中陈述在被告处投保的计划生育家庭意外保险的投保人是扎鲁特旗查布嘎图苏木计划生育办公室，被告是与扎鲁特旗查布嘎图苏木计划生育办公室签订的保险合同，原告是被保险人。在投保人扎鲁特旗查布嘎图苏木计划生育办公室向我公司投保时，被告已经将保险合同交付给投保人，且就保险责任、保险金额、责任免除等内容向投保人进行了告知。投保人也为被告出具了投保声明。明确表示知晓上述内容且已经向各被保险人进行了情况告知。因本案原告是计划生育家庭意外保险的被保险人，被告对其无提醒告知和解释说明义务。被告认为，原告主张理赔所依据的伤残鉴定结论并非是按照原被告双方保险合同中条款约定的《人身保险伤残评定标准》评定的。被告仅同意依据，依《人身保险伤残评定标准》所评定的伤残等级按照保险条款的约定，按照伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。关于医疗费部分，被告认为，因原告所投保的险种明确约定医疗费用为补偿性保险。被告仅应按照保险条款的约定，承担补充赔偿原则。另外，鉴定费不在保险责任范围内，被告不同意赔付。本院经审理认定事实如下：2018年9月14日，原告张布和额日敦在被告中国人寿保险股份有限公司扎鲁特旗支公司处投保意外险（国寿综合意外伤害保险），保险期限为一年，保险金额为：意外伤害保险金额为42000元、意外伤害医疗保险金额为8000元。2018年9月28日，扎鲁特旗查布嘎图苏木计划生育办公室作为投保人，以原告张布和额日敦等1808人为被保险人，以团体投保方式在被告中国人寿保险股份有限公司扎鲁特旗支公司处投保计生家庭意外保险，保险期限为2018年8月10日至2019年8月9日，保险金额为：意外身故、残疾：30元最高限额赔付5万元（残疾金按残疾等级比例给付），意外医疗费：30元最高限额赔付1.5万元。2019年7月16日2时许，杨某驾驶×××（×××）号重型半挂牵引车沿省道S208线由南向北行驶至44公里+650米油路时，与前方同方向行驶的张布和额日敦驾驶的蒙05.688**号大中型拖拉机相撞，造成张布和额日敦受伤，两台车不同程度受损的交通事故。当日，原告张布和额日敦到扎鲁特旗人民医院检查治疗，支付医疗费7205.48元；当天前往吉林大学第一医院门诊检查支付医疗费4014.95元，后住院治疗19天，被诊断为双侧顶部硬膜外血肿、额骨、双侧顶枕、右侧颞骨骨折，累及右侧乳突、颅底骨折、颈4-5/5-6间盘略后突、腰1-腰4右侧横突骨折、后侧腹膜后积血、头皮裂伤、肺部炎症、肝损伤、器质性精神障碍、肝右叶血管瘤，支付医疗费114424.21元；于2019年8月5日到扎鲁特旗人民医院住院治疗10天，被诊断为开放性颅脑损伤术后、硬膜下积液、贫血、右尺骨旁软组织异物，支付医疗费3998.49元。后原告多次复查累计支付医疗费1559.2元。2019年10月8日，张布和额日敦诉杨某、中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司要求赔偿其各项损失，此案中，张布和额日敦申请伤残鉴定，经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定，鉴定结论为“张布和额日敦因颅脑损伤导致嗅觉完全丧失为十级伤残；开放性颅脑损伤术后为十级伤残”。此案于2020年9月21日本院作出（2019）内0526民初4554号民事判决书，现已生效。以上事实有原告提举的吉祥B卡、计生家庭意外保险宣传单、扎鲁特旗查布嘎图苏木白音花嘎查委员会证明、道路交通事故认定书、诊断书、住院病历、费用清单、医疗费票据、吉林瑞光司法鉴定中心鉴定意见书、（2019）内0526民初4554号民事判决书，被告提举的汇交申请书及原被告当庭陈述在案佐证，本院予以确认。原告提举的价格评估结论书与本案不具有关联性，故本院不予采信。被告提举的保险条款不能够证明被告对保险合同中免除保险人责任的条款已向投保人进行提示或明确说明，故本院不予采信。本院认为，本案被保险人张布和额日敦在保险期间意外伤残，被告中国人寿保险股份有限公司扎鲁特旗支公司作为保险人应当按照保险合同约定履行给付保险金义务,故对原告要求被告在意外保险限额内赔付保险金的合理诉讼请求，本院予以支持。关于按照伤残等级赔付保险金的问题，涉案计生家庭意外保险明确约定“意外身故、残疾：30元最高限额赔付5万元（残疾金按残疾等级比例给付）”，该条款是关于保险范围和保险金赔付标准的约定，故应按约定赔付。经鉴定，原告伤残程度为两处十级伤残，按照前述条款，被告保险金理赔金额为7500元（50000元×15%）。涉案国寿综合意外伤害保险约定意外伤害保险金额为42000元，保险公司也辩称按残疾等级比例给付保险金，但未提供证据证明其就《国寿综合意外伤害保险（2013）版）利益条款》进行提示或明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，该免责条款不发生效力，故对被告的此项辩解意见本院不予采纳。关于意外医疗保险金的赔付问题，原告因此次交通事故支出的医疗费超出合同约定的赔付数额，故应按约定支付意外医疗保险金。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司扎鲁特旗支公司于本判决生效后立即给付原告张布和额日敦保险金72500元[(意外残疾保险金42000元+7500元)+（意外医疗保险金8000元+15000元）]；二、驳回原告张布和额日敦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元（已减半收取），由原告张布和额日敦负担480元，被告中国平安财产保险股份有限公司扎鲁特旗支公司负担820元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区通辽市中级人民法院。审判员 木其尔二〇二一年二月三日书记员 包思晨