河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0302民初10369号 原告：姚雨林，男，2002年9月24日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 委托诉讼代理人：姚润华，男，1966年11月6日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区，系其父亲。 被告：工银安盛人寿保险有限公司秦皇岛中心支公司，住所地秦皇岛市海港区。 负责人：车飞，总经理。 委托诉讼代理人：田静，女，1986年2月28日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区，系公司员工。 委托诉讼代理人：张瀚湜，女，1987年9月2日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区，系公司员工。 原告姚雨林与被告工银安盛人寿保险有限公司秦皇岛中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员莫军适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姚雨林的委托诉讼代理人姚润华，被告工银安盛人寿保险有限公司秦皇岛中心支公司的委托诉讼代理人田静、张瀚湜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告姚雨林向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔偿原告意外伤害赔偿金526.8元；2、承担本案全部诉讼费用。事实及理由：原告母亲薛秀芬与被告签订意外伤害保险单，保单号HE297749927，原告按合同约定支付了保险金给被告。2019年9月29日上午，原告在学校参加秋季运动会时不幸摔伤，下午14:30入院治疗，出院后，原告即向被告提出理赔申请，但被告拒绝。原告于2020年1月1日15时35分因鼻部磕伤到军工医院就诊，进行处置。综上所述，被告严重违反合同约定，造成原告合法经济利益受到损失。为维护原告的合法利益，故向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法判定被告赔付原告人民币526.8元，并承担本案诉讼费用。 被告工银安盛人寿保险有限公司秦皇岛中心支公司辩称，就原告起诉被告保险合同纠纷一案，被告不同意向原告支付意外伤害赔偿金526.8元，理由如下：2018年3月30日，原告母亲薛秀芬为其子姚雨林首次投保我公司“吉祥安心意外伤害保险”,附加意外伤害医疗保险(A款)。该保险续保至2021年3月30日。2019年10月28日，原告母亲薛秀芬以“被保险人姚雨林运动会腰部受伤，住院治疗”向被告申请理赔。经审查病例资料显示，原告姚雨林在2019年9月29日，因腰部酸痛一周，加重一天入院，诊断为“腰椎间盘突出症”。“工银安盛人寿附件意外伤害医疗保险(A款)条款”》1.6责任免除第十三条的规定，因脊椎间盘突出症导致的被保险人发生意外伤害住院或门急诊医疗的，我们不承担保险责任”。原告诊断的疾病为属于“腰椎间盘突出症”,符合上述责任免除范围，因此被告作出退件处理。2019年12月27日原告母亲薛秀芬再次以同样理由提出理赔申请，申请资料未增加，被告再次作出退件处理。根据原告母亲提供的“关于高二一班姚雨林受伤经过说明”显示运动会受伤时间为2020年9月29日，病例资料显示“患者姚雨林在2019年9月29日，因腰部酸痛一周，加重一天入院，诊断为腰椎间盘突出症”。可知，原告姚雨林腰部伤痛已在运动会前发生，无证据证明为运动会意外导致。此外，原告诉讼请求中提到的“被保险人2020年1月1日因鼻部磕伤到军工医院就诊，进行处置”事项未向原告提出理赔申请，且同腰部疼痛无直接关联。综上所述，一方面，原告“腰椎间盘突出症”,符合合同责任免除范围，另一方面，没有证据证明被原告腰部伤痛因运动会摔伤导致。因此，被告不需向原告支付意外伤害赔偿金526.8元，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2018年3月30日，原告母亲薛秀芬作为投保人与被告签订《保险合同》，被保险人为原告姚雨林，主险为吉祥安心意外伤害保险，附加险为附加意外伤害医疗保险（A款），保险金额为6万元，保险单号为HE297749927，保险期限为一年。原告母亲为被告公司的保险营销人员，该份保险的营销人员为原告母亲薛秀芬。工银安盛人寿附加意外伤害医疗保险（A款）条款1.5保险责任，包括意外伤害住院医疗补偿金、意外伤害门诊急诊医疗补偿金，计算方式为，若被保险人已从社会医疗保险、新型农村合作医疗、公费医疗、商业医疗保险、其他政府机构或福利机构获得意外伤害住院/门急诊医疗费用补偿的：意外伤害住院/门急诊医疗补偿金=已发生的实际意外伤害住院/门急诊医疗费用-任何获得意外伤害住院/门急诊医疗费用补偿金;如果被保险人从未从社会医疗保险、新型农村合作医疗、公费医疗、商业医疗保险、其他政府机构或福利机构获得意外伤害住院/门急诊医疗费用补偿的:意外伤害住院/门急诊医疗补偿金=(已发生的实际意外伤害住院门/急诊医疗费用-任何获得意外伤害的住院门急诊医疗费用补偿金)乘以80%。1.6责任免除约定，因下列情形之一，导致的被保险人发生意外伤害住院或门急诊医疗的，我们不承担保险责任；第十三条项为：因脊椎间盘突出症。 原告姚雨林于2019年9月29日至2019年10月8日到秦皇岛市军工医院住院，2019年10月8日，军工医院出具的诊断证明书载明，病情简介：主因腰部酸痛1周，加重1天于2019-09-2914:30入院，查体Bp：112/70mmhg，腰椎活动度前屈30°，后伸5°，左侧弯15°，右侧弯15°，两侧腰肌紧张，压痛，L3-4、L4-5、L5-S1椎间及两侧椎旁压痛，双侧臀上皮神经分布区压痛，双下肢直腿抬高试验左70°，右侧70°，“4”字试验阴性，病理征未引出。诊断：腰椎间盘突出症。共花费医疗费5382.73元，其中政策内费用5200.19元医疗保险报销3360.67元，个人负担2022.06元，包含政策外自负182.54元。 原告姚雨林在其上学的秦皇岛市第五中学参加学校集体向太平洋养老保险股份河北分公司投保保险，2019年11月28日，太平洋养老保险股份河北分公司出具《个人理赔结案通知书》，理赔附加意外医疗费用合计1690.11元。理赔结论说明中标注：扣除非药品自费182.54元（丙类诊疗），统筹支付（3360.67元），按90%赔付。本次为通融赔付，不作为后续理赔依据。 原告母亲薛秀芬于2019年10月28日以原告于2019年9月29日参加学校运动会3000米时腰部扭伤，住院治疗为由向被告申请理赔，被告于2019年10月31日以工银安盛人寿附件意外伤害医疗保险(A款)条款》1.6责任免除第十三条的规定，因脊椎间盘突出症导致的被保险人发生意外伤害住院或门急诊医疗的，我们不承担保险责任为由拒绝理赔。2019年12月27日，原告母亲薛秀芬再次申请理赔，被告于2020年1月2日再次拒绝理赔。 2020年1月1日，原告因鼻部外伤出血，到秦皇岛军工医院处置，秦皇岛军工医院出具《诊断证明书》，诊断为鼻部外伤，TPT皮试后注射。花诊查费25元，药费16.62元，治疗费4.25元，合计45.87元。在药店购买创可贴花2.5元，购买云南白药花8.10元。 原告称，2019年9月29日原告姚雨林参加学校运动会腰部扭伤以后，回家疼痛难忍，就到军工医院进行住院，当时拿着医保卡去住的院。医院说如果走医保只能按病治疗，如以意外伤害治疗，不能走医保，需要自己垫付费用，所以就按腰间盘突出症治疗的。原告提交了秦皇岛市第五中学高一二班班主任蓝启先于2019年10月10日出具的证明，内容为：“高一、二班姚雨林，男，17岁，体育四项生，于2019年9月29日，由于参加运动会男子3000米比赛时，不慎意外受伤，事情经过属实，请学校领导予以证明，并准其办理报销事宜，”第五中学于2019年10月15日加盖公章。 以上事实，有双方当事人的陈述及提供的证据予以证实。 本院认为，原告母亲与被告签订《保险合同》，被保险人为原告姚雨林，主险为吉祥安心意外伤害保险，附加险为附加意外伤害医疗保险（A款），原告与被告之间形成保险合同关系。该份保险的营销人员为原告母亲，因此，原告母亲对保险的相关免责条款应为明知。虽原告提交了第五中学加盖公章的证明，证明原告系在学校运动会时受伤，但原告提交秦皇岛市军工医院的《诊断证明书》及相关病例记载的为“腰椎间盘突出症”；在工银安盛人寿附加意外伤害医疗保险（A款）中约定，该症状为被告免责条款之一。对于原告伤情的证明，学校的证明的证明力不能对抗医院出具的《诊断证明书》及病例的证明力；太平洋养老保险股份河北分公司出具的《个人理赔结案通知书》上标注“本次为通融赔付”，因此，该公司的赔付亦不能证明原告损伤属于意外伤害。综上，原告要求被告赔付2019年9月29日受伤的医疗费用的诉请，本院不予支持。关于原告于2020年1月1日，原告因鼻部外伤出血，到秦皇岛军工医院处置的费用合计45.87元，原告提交了秦皇岛军工医院出具《诊断证明书》，并提交了相关诊疗费用的发票；该事故的发生在保险期间之内，被告应依据合同约定，按实际费用的80%向原告支付理赔款。原告向药店购药的费用，不属于理赔范围，不应予以理赔。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告工银安盛人寿保险有限公司秦皇岛中心支公司于本判决生效后7日内给付原告姚雨林保险金36.70元； 二、对原告姚雨林的其他诉讼请求不予支持。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费25元，由被告工银安盛人寿保险有限公司秦皇岛中心支公司负担，于本判决生效后7日内缴纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审 判 员  莫军 二〇二一年二月五日 代理书记员  张皓