云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2021)云23民终63号上诉人（原审原告）：王玉萍，女，1964年7月11日生，汉族，云南省禄丰县人，初中文化，退休职工，户籍地：禄丰县，现住楚雄市。上诉人（原审原告）：代万翠，女，1937年5月10日生，汉族，云南省牟定县人，文盲，无业，住楚雄市，系王玉萍之母。二上诉人共同委托诉讼代理人：倪金鹏，云南精益律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。二上诉人共同委托诉讼代理人：吴俊文，云南精益律师事务所实习律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人(原审被告)：禄丰县第二人民医院，住所地：禄丰县金山镇金山南路，统一社会信用代码：12532331431282660F。法定代表人：龚学智，系该医院院长。委托诉讼代理人：李珺，云南鑫玉李珺律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人王玉萍、代万翠因与被上诉人禄丰县第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省禄丰县人民法院（2019）云2331民初2278号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王玉萍及王玉萍、代万翠的共同委托诉讼代理人倪金鹏、吴俊文，被上诉人禄丰县第二人民医院的委托诉讼代理人李珺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人王玉萍、代万翠上诉请求：一、撤销云南省禄丰县人民法院（2019）云2331民初2278号民事判决，并改判支持上诉人的一审全部诉讼请求；二、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院忽略案件重要事实，认定事实不清及错误。1、本案是由于被上诉人在诊疗过程中违反诊疗规定，手术过失才导致上诉人王玉萍损害结果的发生，本案应采用过错推定原则，由被上诉人举证证明其不存在过错。而本案中，一审法院却采用过错原则，并将举证责任分配给上诉人。事实上，在上诉人王玉萍因本次损害第二次入院时，被上诉人就向当地医疗行政部门报备了本次事件，并对上诉人王玉萍进行了治疗。结合损害结果发生时间短及病理分析，可以认定上诉人王玉萍的损害结果是医源性损伤所导致；再者，结合医患关系的地位，上诉人并不能充分获取与本案相关的病历材料以及被上诉人在医疗行政部门进行报备的材料。一审法院忽略上述重要事实，适用了一般过错责任举证原则，未能将基本案件事实查清。2、—审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对被上诉人在本案中是否存在过错、因果关系以及过错参与度进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》认定被上诉人过错比例为20%-30%，但通过该《鉴定意见书》的分析说明部分可以看出，上诉人王玉萍的损害结果是由被上诉人在手术过程中的过失所致，而在结论部分却仅仅只认定被上诉人的过错比例为20%-30%，反而认定上诉人王玉萍具有70%-80%的过错比例，《鉴定意见书》分析说明部分与鉴定结论互相矛盾。且该《鉴定意见书》认为上诉人王玉萍应当承担主要责任的理由系上诉人王玉萍需手术切除部分体积较大而多。上诉人王玉萍向一审法院提出疑问并要求重新鉴定，而一审法院却驳回了上诉人王玉萍的申请，采纳了昆明医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》，并在判决中载明上诉人王玉萍系因自身疾病造成的损害参与度为70%，一审法院忽略《鉴定意见书》中对于本案上诉人王玉萍病情的分析，而直接采用了鉴定结论中的过错比例。上诉人认为，上诉人王玉萍需切除患处体积大而多并非是上诉人王玉萍的过错，毕竟上诉人王玉萍正因患病才向被上诉人求医，并且上诉人王玉萍所患疾病并不会导致上诉人王玉萍本案的损害结果，上诉人王玉萍的损害结果系因被上诉人的手术过失所致。一审法院仅以此来认定上诉人王玉萍在本案中存在过错而忽略了被上诉人手术过程中操作存在失误。一审法院未能对本次事件进行全面评价，存在认定事实不清及认定事实错误的情形。二、一审法院完全按照昆明医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》认定的被上诉人的过错比例判决，并未充分查清案件事实，判决结果显失公平。本案中，昆明医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》分析说明部分第2条中载明：“根据送检病历资料，被鉴定人王玉萍术前未发现有输尿管结石的情形，在术后13天出现了阴道漏尿的临床表现。因此王玉萍的右侧输尿管损伤符合腹腔镜下全子宫切除术过程中电凝热能损伤导致局部输尿管血供受损所形成”；第3条载明：“在手术操作过程中未能尽到高度的诊疗注意义务，即手术使用双极刀电凝及超声刀切断操作过程中未见到对输尿管的辨认及保护措施”。从上述分析说明中可以认定上诉人王玉萍的损害结果是被上诉人的过失操作导致，而一审法院仅仅参照鉴定机构认定的过错比例进行定案，未对案件进行全面评价，导致判决结果显失公平。上诉人认为，法院对医疗机构的过错的认定，不能只依赖鉴定，鉴定结论并不当然具有法律效力，法院应当结合案件的实际情况依法确定参与度，最终认定当事人的过错责任。综上所述，恳请二审法院依法查清案件事实，并作出公平合理的判决。被上诉人禄丰县第二人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王玉萍、代万翠向一审法院起诉请求：1.判令禄丰县第二人民医院赔偿王玉萍、代万翠损失553490.43元，其中医疗费36421.43元（庭审中增加1943.85元），误工费365天×160元＝58400元，护理费80天×285元＝22800元，住院伙食补助费56天×100元＝5600元，营养费80天×50元＝4000元，交通费2000元（庭审中增加150元），后期治疗费8000元，住宿费1000元，残疾赔偿金33488元/年×30年×0.3＝301392元（庭审中标准由33488元/年变更为36238元/年），被扶养人代万翠生活费21626元×5年×0.3÷3人＝10813元（庭审中标准由21626元/年变更为23455元/年），鉴定费2600元（庭审中增加鉴定费10905元），精神抚慰金33488元/年×3年＝100464元；2.判令禄丰县第二人民医院承担本案的全部诉讼费、律师费。一审法院认定事实：2018年7月23日王玉萍因子宫多发性肌瘤到禄丰县第二人民医院住院治疗14天，2018年8月1日禄丰县第二人民医院在为王玉萍气管插管为全身麻醉下行腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术，2018年8月6日出院。产生医疗费8303.73元（统筹支付6887.88元，个人支付1415.85元）。2018年8月15日王玉萍因腹腔镜全子宫切除术14天，尿液不能自控1天到禄丰县第二人民医院住院治疗1天，产生医疗费421.71元（统筹支付100.65元，个人支付321.06元）。2018年8月17日－8月23日王玉萍转到楚雄州人民医院住院治疗6天，诊断为：右输尿管阴道瘘。楚雄州人民医院进行右侧尿管支架臵入术，术后好转。产生医疗费4569.6元（统筹支付3142.21元，个人支付1427.39元）。2018年10月10日至10月15日王玉萍到楚雄州人民医院住院治疗5天，诊断为：右输尿管阴道瘘。产生医疗费4907.31元（统筹支付3458.37元，个人支付1448.94元）。2019年1月2日－2019年2月3日王玉萍到昆明医科大学第二附属医院住院治疗32天，诊断：右侧输尿管瘘。2019年1月7日、17日昆明附二院对王玉萍进行“右侧输尿管镜检臵管术”及“腹腔镜下输尿管膀胱再植术”。产生住院医疗费33787.64元，其中统筹支付24329.83元，禄丰县第二人民医院支付了个人支付部分9457.81元，并支付了门诊费1250.3元。出院医嘱：1、注意休息，合理饮食，多饮水，避免憋尿；2、患者体内留臵双“Ｊ”管1根。已告知患者及家属，出院3个月门诊复查拔除；3.不适随诊。2018年8月20日至2019年8月27日王玉萍到昆明医科大学第二附属医院、楚雄州人民医院等门诊治疗，支付门诊费12089.32元。2019年12月13日至2020年7月25日，王玉萍到云南省楚雄州人民医院、禄丰县第二人民医院门诊复查治疗，支付门诊费1706.23元。2019年9月16日王玉萍的伤经楚雄中大司法鉴定中心鉴定，其伤残构成八级伤残、王玉萍后期的右侧输尿管、膀胱改道术的康复治疗费、复查费一次性评定为8000元，误工期160日、护理期80日、营养期80日，支付鉴定费2600元。在审理过程中，经王玉萍申请，一审法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，2020年10月15日经鉴定：1.禄丰县第二人民医院在为王玉萍提供的诊疗过程中存在过错，该过错与王玉萍目前损害后果之间存在因果关系，是导致王玉萍损害后果的次要原因，过错参与度建议为20%－30%。2.王玉萍的后期治疗费综合评定为：8000元。但是，王玉萍后期是否会存在右侧输尿管膀胱再植术后吻合口狭窄需要再次手术及相关治疗等情形，目前无法客观评价。支付鉴定费10905元。另查明，代万翠系禄丰县一平浪煤矿居民，王玉萍之母，代万翠与其丈夫（已故）共同生育三个子女，长子王建敏，次子王建华，长女王玉萍。一审法院认为：公民的生命权、健康权受法律保护，侵害公民生命健康权的，责任人应对受害人承担相应的民事责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，本案中，患者王玉萍因“多发性子宫肌瘤”到禄丰县第二人民医院住院治疗，在治疗过程中，禄丰县第二人民医院为王玉萍气管插管为全身麻醉下行腹腔镜下全子宫切除术＋双侧输卵管切除术。2018年8月15日王玉萍因腹腔镜全子宫切除术14天，尿液不能自控1天到禄丰县附属医院住院治疗，诊断为：右输尿管阴道瘘。该事故经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，认为禄丰县第二人民医院在为王玉萍提供的诊疗过程中存在过错，该过错与王玉萍目前损害后果之间存在因果关系，是导致被鉴定人王玉萍损害后果的次要原因，过错参与度建议为20%－30%。王玉萍的损害系其自身疾病与禄丰县第二人民医院的过错共同造成的，故双方应按照各自过错承担相应的责任。根据鉴定机构的建议，结合本案的实际情况，一审法院认定禄丰县第二人民医院医疗行为造成损害的过错参与度为30%适宜，患者自身疾病造成的损害参与度为70%。王玉萍要求禄丰县第二人民医院赔偿的被扶养人代万翠生活费、鉴定费、后期治疗费的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持。对王玉萍要求禄丰县第二人民医院支付的医疗费38365.28元（不包含禄丰县第二人民医院支付的住院费和门诊费），因其提交的医疗费票据中有王玉萍在2018年7月23日之前的医疗费票据，该费用与此次纠纷无关，对此部分的费用一审法院不予支持；对其提交的无印章的票据属于无效票据，对此部分的费用，一审法院不予支持；对其提交的外购药小票、收据，此部分费用因病历中未明确记载需外购药，且无医生签字，也没有医嘱证实外购药的必要性，故对王玉萍主张的外购药的费用一审法院不予支持。医疗费一审法院根据王玉萍提交的与此次事故有关的合法有效的票据予以确认为31997.9元（其中统筹基金支付13589.11元，个人支付部分18408.79元）。对于统筹支付的部分，虽医疗保险系患者个人购买，但统筹基金支付的部分是具有国家社会福利性质的费用，应予扣减，故一审法院支持王玉萍个人支付医疗费18408.79元。对王玉萍主张的住院伙食补助费每天按100元计算，其标准过高，一审法院参照住院地生活水平进行调整，昆明住院按每天100元，楚雄住院按每天50元，禄丰住院按每天30元。对王玉萍主张的误工费58400元，因王玉萍系退休人员，虽其认为自己系在楚雄照顾其母亲，因此次事故导致收入减少，但其未提交证据予以证实自己因此事故造成误工实际减少的收入，其主张的误工费无事实及法律依据，对此一审法院不予支持。对其主张护理费，其按鉴定意见80天计算，鉴定意见与王玉萍的伤情基本相符，对此护理天数一审法院按鉴定意见80天计算，但其按每天285元的标准计算，因其未提交护理人员的工资证明，故一审法院参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，标准参照农、林、牧、渔业在岗职工平均工资标准计算。对王玉萍主张的营养费，其按鉴定意见80天计算，标准按每天50元计算，其标准过高，一审法院依法予调整为每天20元。对王玉萍主张的交通费2150元，其请求过高，一审法院不予完全支持，一审法院依据王玉萍提交的合法有效票据并载明乘车人为王玉萍本人、丈夫代恕、儿子戴迤东，且与就医、鉴定时间相吻合票据予以确认为1266元。对王玉萍主张的住宿费1000元，因其仅提交手撕住宿费发票100元，且未载明住宿时间、入住人员等信息，不能核实是否与就医有关，故王玉萍主张的住宿费一审法院不予支持。对王玉萍主张的残疾赔偿金其按2019年全年城镇居民人均可支配收入36238元按30年30%计算，其按30年计算无事实及法律依据，一审法院不予支持。一审法院按2019年全年城镇居民人均可支配收入36238元按20年（8级伤残）计算。对王玉萍主张的精神抚慰金100464元，其请求过高，一审法院不予完全支持，但考虑此次事故给患者造成一定的精神伤害，一审法院酌情予以支持5000元。对王玉萍主张的禄丰县第二人民医院存在使用无资质的医护人员对王玉萍进行治疗，因属于另一法律关系，本案不予评判。对王玉萍主张的昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见让患者承担主要责任，医院承担次要责任，在鉴定过程中，洪仕君作为司法鉴定人，在鉴定中未与王玉萍进行沟通、交谈，是另外两名女性医生与王玉萍进行沟通，王玉萍对鉴定依据存在怀疑，认为违背鉴定的客观性和公正性，鉴定结论明显依据不足，要求重新鉴定的主张。因现目前对鉴定没有强制性规定鉴定人本人必须亲自到现场对被鉴定人进行活体检测的相关规定，也并未违反《中华人民共和国民事诉讼法》第七十七条的规定。因该鉴定意见书系本案受理后在审理过程中，王玉萍向一审法院提出书面申请，且对鉴定机构的选择一审法院征求王玉萍、禄丰县第二人民医院双方意见的情况下进行的鉴定，一审法院依王玉萍的申请，依法委托王玉萍、禄丰县第二人民医院双方共同指定的鉴定机构进行鉴定，且鉴定机构及鉴定人员有相应的鉴定资质，鉴定机构工作人员也对被鉴定人进行活体检测，该鉴定意见书鉴定的内容客观、真实，且王玉萍未能提出充足的事实及理由证实鉴定违反相关规定，故对王玉萍提出的要求重新鉴定的申请不予支持。对王玉萍主张的禄丰县第二人民医院提交的证据中与王玉萍提交的不一致的证据，在王玉萍的病案中并没有这些资料，系禄丰县第二人民医院为了推脱责任事后伪造制作的主张。因禄丰县第二人民医院提交的病历资料有打印时间，载明内容，有相关人员的签名，与常规操作规程相符，且在事故发生后，王玉萍、禄丰县第二人民医院双方均未向相关部门申请封存病历资料，禄丰县第二人民医院提交的病历资料能够相互印证，且王玉萍未能提供证据予以证实，故对王玉萍的这一主张，一审法院不予支持。对禄丰县第二人民医院辩解的王玉萍2018年7月23日至2018年8月6日的费用系治疗王玉萍自身疾病，与“腹腔镜全子宫切除术＋双侧输卵管切除术”，导致输尿管阴道瘘无关，本案中不应支持的辩解意见。因此次治疗过程中禄丰县第二人民医院对王玉萍进行“腹腔镜全子宫切除术＋双侧输卵管切除术”，导致右侧输尿管阴道瘘，与禄丰县第二人民医院的行为有关，故对禄丰县第二人民医院的辩解意见一审法院不予支持。对禄丰县第二人民医院辩解的2019年9月16日王玉萍的伤经楚雄中大司法鉴定中心鉴定后产生的医疗费应包含在后期治疗费中，不应重复主张的辩解。2019年9月16日王玉萍的伤经楚雄中大司法鉴定中心鉴定后期医疗费系王玉萍后期的右侧输尿管、膀胱改道术的康复治疗费、复查费的费用一次性评定为8000元。而在审理过程中，经王玉萍申请，一审法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，2020年10月15日经鉴定王玉萍的后期治疗费综合评定为8000元。但是，王玉萍后期是否会存在右侧输尿管膀胱再植术后吻合口狭窄需要再次手术及相关治疗等情形，目前无法客观评价。两次鉴定对后期治疗费治疗范围不一致，故一审法院按昆明医科大学司法鉴定中心鉴定意见予以支持，对禄丰县第二人民医院的这一辩解意见，一审法院不予支持。对禄丰县第二人民医院提出的其垫付王玉萍2019年1月2日至2019年2月3日在昆明医科大学第二附属医院住院治疗32天的医疗费10708.11元以及交通费及住宿费600元应在本案中合并处理，用于抵扣禄丰县第二人民医院应承担的费用的意见，虽王玉萍不同意在本案中处理。因王玉萍在本案已主张了此次住院期间护理费、营养费及住院伙食补助费等费用，为了避免诉累，一审法院合并处理。对医疗费经质证，王玉萍无异议，一审法院予以确认。对禄丰县第二人民医院提交的交通费发票因其提交的系手撕云南通用定额发票，且属于连号票据，未载明乘车人信息，不能核实是否与王玉萍就医有关，住宿费发票，载明的客户为禄丰县第二人民医院，并非王玉萍本人及其家属产生的费用，不能证实禄丰县第二人民医院垫付的费用系王玉萍就医产生的费用，故对禄丰县第二人民医院要求合并处理的交通费及住宿费600元，一审法院不予支持。王玉萍、代万翠主张的各项经济损失，一审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》的相关规定，结合王玉萍、代万翠的诉讼请求，确定王玉萍、代万翠的经济损失为：医疗费29116.9元（其中王玉萍支付18408.79元，禄丰县第二人民医院支付10708.11元）、护理费10798元（2019年标准参照农、林、牧、渔业在岗职工平均工资标准49268元／年÷365天×80天）、住院伙食补助费4200元｛（禄丰15天×30元／天）＋（楚雄11天×50元／天）＋（昆明32天×100元／天）｝、营养费1600元（80天×20元／天）、交通费1226元、后期治疗费8000元、残疾赔偿金217428元（2019年全年城镇常住居民人均可支配收入36238元／年×20年×30%），被扶养人生活费11727.5元（2019年全年城镇居民人均消费支出23455元×5年×30%÷3人）、精神抚慰金5000元，鉴定费13505元，合计302601.4元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、王玉萍、代万翠的各项经济损失为302601.41元，由禄丰县第二人民医院承担30%即90780.4元（因禄丰县第二人民医院已垫付10708.11元，现还应支付80072.3元），其余损失由王玉萍、代万翠自行承担；二.驳回王玉萍、代万翠的其他诉讼请求。以上款项自判决生效后十五日内支付给王玉萍、代万翠。案件受理费3268元，减半收取1634元（已交），由王玉萍、代万翠负担1144元（已交），禄丰县第二人民医院负担490元（因王玉萍、代万翠已预交，现由禄丰县第二人民医院在履行上述款项时一并履行）。二审中，双方当事人均未提交新证据。经征询双方当事人对一审认定事实的意见，上诉人、被上诉人对一审认定的事实均无异议，但上诉人、被上诉人均认为一审遗漏认定以下事实：1、被上诉人提供的术前小结中载明：上诉人王玉萍经被上诉人术前诊断存在两个症状：1、子宫多发性肌瘤，2、高血压二级；2、被上诉人提供的手术记录中载明：术毕检查输尿管蠕动情况，但因患者较肥胖，盆壁脂肪较厚，无法看清输尿管蠕动。同时上诉人认为一审还遗漏认定“上诉人王玉萍的损害后果是由于被上诉人手术过程中操作失误所导致”的事实。本院认为，上诉人、被上诉人双方提出的一审遗漏认定的第1、2项事实，系被上诉人提交的病历资料中记载的内容，本院予以确认。上诉人提出的一审遗漏认定的其余事实能否成立，本院将结合本案争议焦点予以综合评述。对一审认定的事实，本院予以确认。归纳双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：禄丰县第二人民医院在本案中应承担多少责任？本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条规定，医疗损害责任纠纷案件中，对于医疗机构应否承担责任，原则上适用过错原则。只有医疗机构存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”规定的情形，才适用过错推定原则。而本案中，无证据证明禄丰县第二人民医院具有《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，故王玉萍、代万翠主张本案应适用过错推定原则，由禄丰县第二人民医院承担全部责任无事实依据，本院不予支持。王玉萍、代万翠主张禄丰县第二人民医院存在过错，王玉萍、代万翠对自己的主张负有举证责任。一审中，王玉萍申请对禄丰县第二人民医院的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：禄丰县第二人民医院在为王玉萍提供的诊疗过程中存在过错，该过错与王玉萍目前损害后果之间存在因果关系，是导致王玉萍损害后果的次要原因，过错参与度建议为20%-30%。该鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资格，故对该鉴定意见本院予以采信。一审根据昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，并结合本案的实际情况，判决禄丰县第二人民医院承担30%的责任并无不当，本院予以维持。对于王玉萍、代万翠要求向禄丰县卫生健康局调取禄丰县第二人民医院上报给禄丰县卫生健康局的封存病历及事故上报材料的申请，因王玉萍、代万翠调取上述材料的目的是为证明案件基本事实，而对本案的基本事实一审已进行了认定，双方对一审认定的事实均无异议，故对王玉萍、代万翠要求调取证据的申请，本院不予准许。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，王玉萍、代万翠的上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2867元，由王玉萍、代万翠负担（已交）。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后两年内向原审法院或者与原审法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请强制执行。审判长  邱德英审判员  刘 莹审判员  晋 芳二〇二一年二月二十二日书记员  曾琳媛