四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0193民初13391号 原告：罗卿，女，1983年11月3日出生，羌族，住四川省平武县。 委托诉讼代理人：李文科，四川信与和律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐永生，四川信与和律师事务所律师。 被告：农银人寿保险股份有限公司四川分公司，住所地成都市高新区天府一街535号2栋31楼1号、2号、3号、4号、32楼1、2、3、4号。 责任人：赖腾斌，副总经理。 委托诉讼代理人：张晓亮，女，系公司员工。 委托诉讼代理人：陈李萍，女，系公司员工。 原告罗卿与被告农银人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称农银人寿四川分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年10月29日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月1日、2021年2月4日公开开庭进行了审理。原告罗卿的委托诉讼代理人李文科、被告农银人寿四川分公司的委托诉讼代理人张晓亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 罗卿向本院提出诉讼请求：判令农银人寿四川分公司支付团体重大疾病保险金500000元。事实和理由：罗卿于2019年3月18日经农银人寿四川分公司正式录用为员工，并于2019年3月19日签订了《劳动合同书》，罗卿系农银人寿四川分公司正式员工。农银人寿四川分公司为单位员工购买了“农银团体一年期定期寿险（2008）”、“农银团体意外伤害保险”、“农银团体重大疾病保险”、“农银团体社保补充医疗保险”、“农银附加团体意外伤害医疗保险”等保险。投保人和保险人均为农银人寿四川分公司，保险人为罗卿。2020年2月21日1:00，罗卿因“突发意识障碍2小时”入院，并急诊开颅动脉瘤夹闭+去骨瓣减压术。具体病情见四川绵阳四零四医院病历。罗卿目前在理疗中。经绵阳维益司法鉴定中心“绵维司[2020]临鉴字第1011号”《法医学鉴定意见书》证明，符合农银人寿[2012]疾病保险076号《农银团体重大疾病保险条款》7.5条，属于该保险条款“重大疾病”范围。且生效日期为2020年1月1日，保险期间为一年，保险金额2360000元。根据农银人寿[2012]疾病保险076号《农银团体重大疾病保险条款》第2.3条的规定，农银人寿四川分公司将按该被保险人即罗卿的保险金额给付重大疾病保险金。因农银人寿四川分公司为投保人，保险金额系农银人寿四川分公司投保确定，应根据农银人寿四川分公司投保金额来确定保险金额并确定给付保险金的金额。罗卿术后急需资金支付高昂的理疗费用，经罗卿向农银人寿四川分公司理赔，农银人寿四川分公司拒绝支付重大疾病保险金，也未出具《拒赔通知书》。罗卿为维护其合法权益，起诉至法院。 农银人寿四川分公司辩称，1.罗卿所述的情况与事实不符，公司为罗卿投保了500000元农银团体重大疾病保险金额本身是没有异议的，但是罗卿在当时发生事故之后，就重大疾病保险在诉讼之前并没有向公司理赔，而是提出了团体医疗保险，公司也已向其支付医疗保险金47606.98元，公司员工为罗卿办理了重大疾病保险的申请，现在还在过程当中；2.罗卿提交的鉴定意见书鉴定依据材料不完整，鉴定意见不准确。综上，请求驳回罗卿的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：一、罗卿系农银人寿四川分公司员工。2019年12月25日，农银人寿四川分公司为罗卿购买了团体人身保险，保险险种包括：农银团体一年定期寿险、农银团体意外伤害保险、农银团体重大疾病保险、农银团体社保补充医疗保险、农银附加团体意外伤害医疗保险。有效保险期自2020年1月1日零时起至2020年12月31日时止，农银人寿四川分公司为保险人，罗卿为该团体保险的被保险人，其中农银团体重大疾病保险的保额为500000元。《农银团体重大疾病保险条款》第2.3条约定：自本主险合同生效日起30日后（不含第30日），若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，本公司将按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。被保险人经医疗机构确诊首次患上多种重大疾病的，重大疾病保险金的给付以该被保险人的保险金额为限。第7.5条约定:“一”至“二十五”项所列重大疾病名称及疾病定义由中国保险行业协会统一制定。为扩大本主险合同的保障范围，“二十六”至“三十五”项重大疾病名称及疾病定义由本公司自行制定使用。被保险人发生符合以下疾病定义所定义所述条款的疾病，应当由专科以上明确诊断。……三、脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常中的三项或三项以上。……十五、瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体肌能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。……第7.15条约定：肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢包括髋关节的整个下肢。第7.17条约定：六项基本日常生活活动指：①穿衣……；②移动……；③行动……；④如厕……；⑤进食……；⑥洗澡…… 二、罗卿在2020年2月至12月期间有多次住院记录，分别为：1.2020年2月21日，罗卿因自发性蛛网膜下出血入院，于四川绵阳四〇四医院入院接受治疗，该院出具的住院病案显示，入院诊断为颅内动脉瘤破裂伴右侧颞叶血肿形成，于2020年4月25日出院，出院诊断为：颅内动脉瘤破裂伴右侧颞叶血肿形成、脑疝、自发性蛛网膜下出血等。 2.2020年4月25日，罗卿在四川绵阳四〇四医院入院接受治疗，入院记录显示：主诉开颅动脉瘤夹闭术后2月；初步诊断为动脉瘤开颅术后；于2020年5月23日出院，出院诊断为：右侧大脑中动脉瘤夹闭术后、脑出血后遗症、颅骨缺损状态等。 3.2020年5月23日，罗卿在核工业四一六医院入院接受治疗，于2020年6月16日出院，该院出具的病案显示：出院诊断为：后天性颅骨缺损、脑术后、肩关节半脱位等。 4.2020年6月19日，罗卿在四川绵阳四〇四医院入院接受治疗，入院记录显示：主诉颅骨修补术后头晕、头痛半月；初步诊断为脑出血恢复期。于2020年7月13日出院，出院诊断为：脑出血恢复期、脑动脉供血不足、颅骨缺损修补术后等。 5.2020年12月8日，罗卿在四川绵阳四〇四医院入院接受治疗，于2020年12月9日出院，该院出具的病案显示：出院诊断为症状性癫痫（全面强制发作）、右侧颞叶脑软化灶、颅内动脉瘤夹闭术后等。 三、2020年8月31日，罗卿就其所患疾病是否符合《农银团体重大疾病保险条款》所指定的“重大疾病”范围委托绵阳维益司法鉴定中心进行鉴定，并提交绵阳四〇四医院病历资料21张，CT片7张，MRI片2张。2020年9月3日，绵阳维益司法鉴定中心出具《法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见显示：罗卿所患疾病应属：本《保险条款》所指定的“重大疫病”范围。 案件审理过程中，农银人寿四川分公司申请对罗卿因颅内动脉瘤破裂伴右侧颞叶血肿形成，脑疝，自发性蛛网膜下腔出血等确诊180天后，是否属于《农银团体重大疾病保险条款》7.5重大疾病第三款脑中风后遗症第（1）项及第（3）项以及7.5重大疾病第十五款瘫痪进行鉴定。罗卿提交了绵阳四〇四医院、核工业四一六医院多次住院病历共5份及影像片等作为鉴定材料。2021年1月26日，四川唯正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见显示：罗卿所患疾病（颅内动脉瘤破裂伴右侧颞叶血肿形成，脑疝，自发性蛛网膜下腔出血）后遗偏瘫（左侧肌力3级），属于《农银团体重大疾病保险条款》7.5重大疾病第（三）款脑中风后遗症第（1）、（3）项及7.5重大疾病第（十五）款瘫痪之规定。 另查明，农银人寿四川分公司已就农银团体社保补充医疗保险向罗卿支付保险金47606.98元。 上述事实有原告提交的当事人身份信息、劳动合同书、保险单、绵阳四〇四医院、核工业四一六医院的病历、《农银团体重大疾病保险条款》，绵阳维益司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，被告提交的团体人身保险保险单、团体人身保险投保书及被保险人清单、《农银团体重大疾病保险条款》、住院病历、绵阳维益司法鉴定中心出具的《法医学司法鉴定意见书》、团体医疗理赔记录、四川唯正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》以及原、被告的当庭陈述在卷佐证。上述证据材料经庭审质证，符合证据的构成要求，能够相关印证本案的基本事实，故本院予以采信。关于被告提交的《理赔调查询问笔录》，本院认为，首先从该询问笔录的时间来看，制作于2020年11月，而被询问人系于同年6月去探望罗卿，时间间隔较远，客观性较为缺乏；其次，询问人、记录人及被询问人均系农银人寿四川分公司绵阳中支的员工，并无罗卿本人的陈述，缺乏真实性；最后，从询问笔录的内容来看，系在慰问罗卿时对罗卿身体状况简单的记录，与本案的待证事实缺乏关联性。故该证据不能达到农银人寿四川分公司主张的证明目的，故本院不予采信。 本院认为，因本案系民法典施行前的法律事实引起的纠纷，故应当适用当时的法律、司法解释。根据《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题通知》的相关规定，团体保险是指投保人为特定团体成员投保，由保险公司以一份保险合同提供保险保障的人身保险。本案中，农银人寿四川分公司作为投保人机保险人为罗卿投保团体人身保险并支付了保险费，该团体人身保险系具有员工福利性质的团体保险，罗卿与农银人寿四川分公司的保险合同关系依法成立并生效。 本案的争议焦点为罗卿所患疾病是否属于案涉重疾险中7.5条重大疾病第（三）款脑中风后遗症第（1）、（3）项及第（十五）款瘫痪的定义，是否属于农银人寿四川分公司应当理赔的范围。本案中，农银人寿四川分公司为罗卿投保的团体人身保险包括农银团体重大疫病保险，保险责任期间为2020年1月1日至2020年12月31日。《农银团体重大疾病保险条款》约定在此期间首次发生本条款第7.5条释义中所述条款的重大疾病，并经医疗机构确诊，即按约定的保险金额给付重大疾病保险金。2020年2月21日，罗卿因“突发意识障碍2小时”入住绵阳四〇四医院就诊，并于同日进行“开颅显微镜下动脉瘤夹闭及颅内血肿清除+去骨瓣减压术”等治疗，同年4月25日出院诊断为颅内动脉瘤破裂伴右侧颞叶血肿形成、脑疝、自发性蛛网膜下出血等。后罗卿又多次在绵阳四〇四医院及核工业四一六医院继续治疗。关于罗卿提交的绵阳维益司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，农银人寿四川分公司辩称罗卿提交鉴定的病历材料不完整。后农银人寿四川分公司提出重新鉴定申请，本院准许后，罗卿提交了五次入院的完整病历及影像片作为鉴定依据的材料，鉴定结果显示罗卿所患疾病属于案涉重疾险中7.5条重大疾病第（三）款脑中风后遗症第（1）、（3）项及第（十五）款瘫痪规定的情形。 综上，罗卿所患疾病属于案涉《农银团体重大疾病保险条款》中重大疾病保险的责任范围，且不存在合同约定的免责情形，故关于罗卿主张农银人寿四川分公司赔付500000元保险金的诉讼请求，本院予以支持。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 农银人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内支付罗卿保险金500000元。 若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8800元，减半收取4400元，鉴定费1200元，由农银人寿保险股份有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  张洪亮 二〇二一年二月二十五日 书记员  李 颖