河南省延津县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0726民初3346号原告：来兴琴，女，1972年8月9日出生，汉族，住延津县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地：新乡市红旗区人民东路**城管大厦综合楼。负责人：陈磊，总经理。委托诉讼代理人：申冲，男，1992年1月7日出生，汉族，住滑县。原告来兴琴与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（人寿保险豫北分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年12月16日立案后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告来兴琴、被告人寿保险豫北分公司的委托诉讼代理人申冲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告来兴琴向本院提出诉讼请求：要求被告按照保险合同约定支付赔偿金4万元；本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：原告于2018年3月17日在被告处投保有金佑人生终身寿险（分红型）B款，保单号：420081801997306，并缴纳了保险费用。原告于2020年8月15日患病入住新乡新华医院治疗，被诊断为低血败血症、腔隙性脑梗死。原告出院后请求被告按照保险合同约定支付赔偿金4万元，被告无正当理由拒绝赔偿。为维护原告合法权益，特诉至法院。被告人寿保险豫北分公司辩称，被告查到原告在2017年5月-12月在东屯卫生院有五次门诊记录，即原告在投保前有脑梗病史，按照保险合同约定，被告无法理赔。当事人围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人均无异议的证据，本院予以认定，并在案佐证。对双方当事人有异议的证据，本院认证如下：原告提交的王桂荣病例可以辅助证明本案基本事实，本院予以认定。原告提交的情况说明，仅加盖了延津县卫生院诊断证明专用章，未加盖延津县卫生院印章，且无出具人签名，经本院到延津县卫生院调查核实，无人知道该情况说明系何人出具，该情况说明真伪不明，本院不予认定。原告当庭通过手机展示的姚振辉医保明细在庭后未能提交本院，本院不再审查。原告提交的姚振辉CT检查报告单，因无其他证据佐证其在本案中具有证明力，故本院不予认定。被告提交的智能排查结果仅能证明原告在延津县卫生院有××的药物的记录，不能证明原告在此前就患有××，更不能证明原告在投保时存在不如实告知的情形，故对该组证据本院不予认定。被告提交的（2020）豫0726民初2364号民事判决，对真实性予以认定，但该案目前正处于二审阶段，该民事判决尚未生效，本案不能参照处理，对关联性本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院确认案件事实如下：2018年3月，姚山峰作为投保人以原告为被保险人在被告处投保了20份“金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）”（下称主险），××保险B款（2017版）”（下称附加险），交费方式均为按年，分19次交清；保险费分别为7160元/年、3700元/年。保险期间自2018年3月13日零时起至终身止，或合同列明的终止性保险事故发生时止。主险2.1载明：“（1）本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本合同的有效保险金额将相应调整。（2）本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。”附加险条款2.1载明：“保险金额本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本附加险合同的有效保险金额将相应调整。”2.3载明：××提前给付保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。”附加险条款10.1特定疾病的定义：××，××状态或在医院初次接受下列手术。”10.1.3轻微脑中风：“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描、××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。”现原告已交保险费至2020年。2020年8月15日，原告到新乡新华医院就诊，主诉：头晕10余天，加重伴左侧肢体麻木1天。入院初步诊断为腔隙性脑梗死，重度小细胞低色素性贫血。原告在新乡新华医院住院治疗7天后出院。出院诊断为腔隙性脑梗死，重度小细胞低色素性贫血，低血白血症。新乡新华医院病历记载原告现病史：10余天前无明显诱因出现头晕，为阵发性发作，与体位变化无明显相关，每次可持续约20-30分钟，……1天前头晕加重，出现不能缓解，伴左侧肢体麻木，可波及整个肢体，以四肢末端为重，运动功能尚可，于我院行头颅核磁共振成像提示“右侧大脑基底节区边缘部少许腔隙性脑梗死”，为求进一步治疗，入我科。既往史：既往体健，××，××……后原告向被告申请保险理赔，被告以投保人在投保时未如实告知未予理赔。审理中，被告称，2020年8月19日，原告向被告申请理赔，被告通过医保系统查询到原告有门诊记录，之后被告到延津县卫生院进行调查，但该院不予配合；若原告不存在免赔情形，理赔金额为4万元。被告为证明其主张成立向本院提交了其通过医保系统排查出的原告在2017年5月10日至2017年12月17日间的五次门诊记录，其中显示原告分别治疗了混合性高脂血症、慢性冠状动脉供血不足、脑梗死、创伤性脑梗死、××。本院认为，依法成立的合同受法律保护，双方当事人均应按合同约定全面履行所负义务。本案中，原告丈夫姚山峰以原告为被保险人在被告处投保了人身保险，双方之间形成合法有效的保险合同关系。姚山峰作为投保人已向被告缴纳保险费至2020年，已履行了其作为投保人所负的合同义务。被告作为保险人当被保险人出现符合保险合同约定的保险理赔的情形时应当依法予以保险理赔。经查可知，2020年8月15日，原告到新乡新华医院住院治疗，××为腔隙性脑梗死。原告所患××的范围内，达到进行保险理赔的条件。依据保险合同约定，被告应当依法支付原告保险金4万元。被告称，原告曾有有关门诊记录。对此本院认为，被告在原告申请保险理赔时通过医保系统进行了排查，排查到原告曾在延津县卫生院进行门诊购药。但结合原告提交的新乡新华医院住院病历可知，原告在此次住院前并未患××。即从病历上看，原告所患××，××。同时，从被告排查出的情况来看，每次费用较少，应当属于门诊购药。且目前被告也仅排查出有此门诊记录，并未排查出原告曾有××的情况。而上述门诊记录的时间也较为集中，主要是2017年，除此之外，被告未再排查出原告有与脑梗死有关的医疗记录。以上均不能证实被告在此前就患有脑梗死。故被告仅以原告有有关门诊记录就认为原告曾患××有失偏颇，其该项抗辩事由不能成立，本院不予采信。综上，原告要求被告支付保险金4万元，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内支付原告来兴琴保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取计400元，由被告负担。本判决为终审判决。审判员  刘长龙二〇二一年二月二十六日书记员  朱丽彬