河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终320号上诉人(原审被告)：紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市魏都区榆柳街**许昌市魏都人民广播电台办公楼**。负责人：朱聚峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：袁瑜，男，1998年2月9日出生，汉族，住河南省许昌市魏都区，系该公司员工。被上诉人(原审原告)：白艳军，男，1976年7月1日出生，汉族，住许昌市建安区。委托诉讼代理人：樊挪亚，河南天苑律师事务所律师。原审第三人：许昌经济技术开发区焱福成老火锅店，住所，住所地：河南省许昌市市辖区龙祥路**div>经营者：孙建民，男，1976年1月21日出生，汉族，住许昌市建安区。上诉人紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司因与被上诉人白艳军、原审第三人许昌经济技术开发区焱福成老火锅店保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初5636号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人袁瑜、被上诉人白艳军的委托诉讼代理樊挪亚、原审第三人许昌经济技术开发区焱福成老火锅店的经营者孙建民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司上诉请求：一、依法改判河南省许昌市魏都区人民法院(2020)豫1002民初5636号民事判决书中的内容，一审法院认定上诉人承担110000元的赔偿责任错误。二、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由:一审法院关于判定其公司赔偿白艳军医疗费、残疾赔偿金金额不准确。根据保险条款三条保险责任的第五款，在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故，或城市轨道交通客运轮渡、货车事故伤害。在本案中，原告系因单方事故造成伤害，本案在原告事故中应承担主要责任，不属于保险责任，保险公司责任不成立，保险公司不应承担赔偿责任。另外如果法院认为保险公司应该承担赔偿责任，根据保险条款第二十六条第二款规定，雇员残疾适用工伤标准，同时残疾项目对应伤残鉴定标准两项的,如果两项不同级，以级别高者为伤残等级,保险人按照本保险合同所述的伤残赔偿比例表规定的百分比(15%)乘以每人死亡伤残赔偿限额（10万元)计算残疾赔偿金。2、针对医疗费用，根据保险条款第二十六条第四款规定，医疗费用应扣除非医保用药,同时扣除保单约定的免赔壹佰元后，在医保范围内按百分之九十赔付，并不超过医疗费用赔偿限额壹万元的约定。综上，一审认定事实不清,请求二审查明事实,并依法改判。白艳军辩称：1、本案事故发生过程清楚，是白艳军在下班路上因远处车辆远光灯所致，并非白艳军单方原因造成，该事实在一审中有第三人许昌经济技术开发区焱福成老火锅店予以证实，且上诉人未能提供反证。因此，本案事故符合保险条款第三条第五款情形，该公司应当承担保险责任。2、本案保险条款系格式条款，上诉人并未在投保单中对赔偿责任比例条款及扣除非医保用药条款进行足以引起投保人注意的提示或进行加黑加粗标注。根据我国《保险法》第十七条之规定，本案赔偿责任比例条款及扣除非医保用药条款应当不产生效力。综上，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，应当予以驳回。许昌经济技术开发区焱福成老火锅店述称：同意白艳军的答辩意见。白艳军向一审法院起诉请求：要求被告向原告赔偿损失110000元。本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告白艳军系第三人焱福成火锅店的员工，工作岗位为后厨配菜。2019年8月10日晚上11时30分左右，原告白艳军在第三人焱福成火锅店工作结束后骑行二轮电动车离开，行驶至贺庄路口时发生事故，导致原告白艳军昏迷。次日1时，原告白艳军被送往许昌市中心医院住院治疗，被诊断为：1、重型开放性颅脑损伤、环池出血、颅内积气，脑颅骨、面颅骨多发骨折，颅底骨折，脑脊液鼻漏；2、眼外伤，双眼视神经损伤；3、颈部外伤，颈椎棘突多发骨折；4、胸部外伤，肺挫伤；5、眉弓处皮肤裂伤；6、全身多处软组织损伤；7、创伤性休克。原告于2019年9月7日出院，支出医疗费258602.25元。原告于2019年9月27日再次入住许昌市中心医院，于2019年10月7日出院，支出医疗费130865.39元。2020年9月10日，许昌诚运法医临床司法鉴定所作出许诚司鉴所【2020】临鉴字第424号鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人白艳军左眼视力光感阴性的伤残等级评定为七级。2、被鉴定人白艳军双侧上下颌骨骨折术后遗留轻度张口受限的伤残等级评定为八级。另查明，2019年7月3日，第三人焱福成火锅店为包括原告白艳军在内的其工作人员在被告紫金财险许昌支公司投保雇主责任保险，每人每年赔偿限额110000元，其中死亡每人赔偿限额100000元，伤残每人赔偿限额100000元，医疗费用每人赔偿限额10000元。保险期限自2019年7月4日0时起至2020年7月3日24时止。保险条款第三条第五项约定“在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通客运轮渡、火车事故伤害”导致伤、残或死亡，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。一审法院认为，关于原告是否主体适格的问题。第三人焱福成火锅店为包括原告白艳军在内的其工作人员在被告紫金财险许昌支公司投保雇主责任保险，故原告白艳军是本案适格原告。关于被告紫金财险许昌支公司是否承担赔偿责任的问题。被告紫金财险许昌支公司辩称根据保险条款第三条保险责任的第五款“在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故，或城市轨道交通客运轮渡、火车事故伤害。本案中，原告系因单方事故造成损害，本案中原告在事故中应承担主责，不属于保单约定的承保责任，故保险责任不成立，保险公司不应当承担赔偿责任”，但保险公司并未提供证据证明原告应当在事故中承担主要责任，故对于保险公司的该主张，法院不予支持。被告紫金财险许昌支公司辩称“保险条款第十九条第二款规定，发生保险事故后，被保险人应该及时通知保险公司，并向保险公司说明事故发生的原因、经过和损失。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法查明的部分不承担赔偿责任。保险条款第十九条第三款规定，发生事故后被保险人应保护事故现场，允许并协助保险人进行事故调查，对于妨碍保险人进行事故调查导致无法确认事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。本案中在发生事故后，被保险人没有及时通知保险公司，保险公司对事故发生的原因、性质及程度无法核实，故保险公司不应当承担赔偿责任”，法院认为，原告伤情较重，根据原告陈述其在昏迷二十多天后才苏醒，即使存在未及时通知被告的情况，原告也不存在故意或重大过失，且庭审中第三人表示在原告住院后第二天就通知了被告，被告的工作人员认可接到了通知，虽表示是在2019年11月在接到通知，但未提供证据证明，且被告紫金财险许昌支公司也未提供证据证明存在保险条款第十九条第三款约定的情形。综上，被告紫金财险许昌支公司的辩称主张，证据不足，理由不力，法院不予支持。被告紫金财险许昌支公司应当在保险限额内对原告的损失承担赔偿责任。原告的残疾赔偿金为294128.34元（2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年×20年×43％=294128.34元）、医疗费为389467.64元，由被告紫金财险许昌支公司在雇主责任险赔偿限额内赔偿原告白艳军110000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十二条、第二十三条之规定，依法判决：判决生效之日起十日内，被告紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司赔偿原告白艳军110000元。案件受理费2500元，减半收取1250元，由被告紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本院二审期间，各当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、上诉人是否承担本案的保险责任；2、一审对残疾赔偿金赔付比例的确定是否正确；3、是否应扣除非医保用药，一审确定医疗费的赔付数额是否正确。关于焦点1，本案雇主责任（B款）条款第三条规定：“在保险期间内，被保险人的雇员从事保险单的被保险人的工作原因下列情形导致伤、残或死亡，依据中华人民共和国法律（不包含澳台地区法律，以下简称依法）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：……（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡,火车事故伤害；……。被上诉人白艳军在下班途中发生交通事故，没有证据证明其在事故中承担主要或全部责任，根据上述保险条款的约定，上诉人应承担本案的保险责任。关于焦点2，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定,保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益,合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中,关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残,由保险人进行不同额度赔付的约定,即为保险合同公平原则的体现。本案雇主责任保险（B款）条款第二十六条约定“在保险责任范围内，保险人赔偿以下项目并按照下述方式计算赔偿；……（二）残疾赔偿金雇员残疾的，××致残等级》（GB/T16180-2014）（以下简称《伤残鉴定标准》）确定残疾赔偿金，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人死亡伤残赔偿限额计算残疾赔偿金额；”该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。该条款关于保险人按照残疾所对应的百分比给付残疾保险金明确保险人承担责任的范围是“按保险合同所附伤残赔偿比例表对应的百分比乘以伤残保险金额”予以赔偿,该约定并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”,不应当认定为免除保险人责任的条款。一审计算残疾赔偿金按伤残系数43%判令保险公司在死亡伤残限额10万元范围内承担保险责任,导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿,违反了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神,亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的本意。故上诉人应承担赔偿的残疾赔偿金应为15000元（100000×15%）。关于焦点3，本案投保单免赔条件约定医疗费用免赔100元后，在医保范围内90%赔付，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。根据上述规定，保险公司对医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准承担举证责任，因上诉人未对此提交证据予以证明，其公司诉求扣除非医保用药缺乏依据。因医疗费系当事人受伤后产生的必要合理费用,该保险条款约定扣除免赔100元明显免除了保险人依法应承担的义务,应当属于免除保险人责任的条款,因上诉人不能举证就该条款及产生的法律后果向投保人履行提示和明确说明义务,依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,该约定不产生效力，上诉人据此主张按该条款约定赔偿医疗费缺乏依据，且被上诉人白艳军的医疗费为389467.64元，即使按上诉人的主张确定医疗费，也已超10000元的医疗费限额，上诉人仍应在医疗费10000元限额内予以赔偿，上诉人的该主张不影响其对该部分的赔偿责任，且缺乏依据，本院不予支持。经计算，上诉人紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司在雇主责任险范围内共应赔偿被上诉人白艳军25000元；因本案系被上诉人白艳军基于保险合同向上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司主张赔偿责任，经本院查明后上诉人仅应承担25000元的赔偿责任，白艳军主张的下余损失不应在涉案保险内获得赔偿，对超过上述赔偿限额的主张本院不予支持。综上所述，紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司的部分上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初5636号民事判决；二、上诉人紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人白艳军各项损失共计25000元；三、驳回被上诉人白艳军的其他诉讼请求。一审案件受理费2500元减半收取1250元，上诉人紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司负担300元，被上诉人白艳军负担950元；二审案件受理费2500元，上诉人紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司负担568元，被上诉人白艳军负担1932元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长 王五周审判员孙根义审判员李艳伟二〇二一年二月二十五日法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口