河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民再26号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王振香，女，1963年12月21日出生，汉族，住原阳县。委托诉讼代理人：王俊伟，河南良秦律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭亚苹，河南良秦律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司，住所地郑州市未来大道**未来大厦。负责人：田灿斌，该公司经理。委托诉讼代理人：朱庆聪，该公司员工。委托诉讼代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。再审申请人王振香因与被申请人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司健康保险合同纠纷一案，不服本院（2020）豫07民终2573号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院于2020年12月14日作出（2020）豫民申6588号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。王振香委托诉讼代理人王俊伟、彭亚苹，泰康人寿保险有限责任公司河南分公司委托诉讼代理人朱庆聪、刘华北到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王振香申请再审称，1、原审法院认定事实不清。××保险合同。根据《健康保险管理办法》第二条第三款规定，××，保险公司就应当理赔。申请人已经检查出罹患脑膜瘤，属于案涉保险合同的重疾情形；2、原审法院适用法律错误。涉案保险合同9.2.9条款的限制性约定违背了《健康保险管理办法》第二十二条规定。申请人罹患脑膜瘤，进行手术或放射治疗均有极大风险。保险合同约定的必须手术或放射治疗才能理赔，实际上剥夺了被保险人选择最小风险治疗疾病的权利。保险合同约定必须手术或放疗才理赔的约定无效。保险合同9.2.9条款的字体与一般字体无异，说明保险公司未尽到说明提示义务。原审证人作证在订立保险合同时保险公司未对免责条款履行明确告知义务。请求撤销原审判决，改判支持其诉讼请求。泰康人寿保险有限责任公司河南分公司辩称，1、本案纠纷不适用《健康保险管理办法》第二十二条之规定；2、涉案保险条款9.2.9是保险责任范围条款，非免责条款；涉案保险条款9.2.9是关于保险合同保障的重大疾病之一良性脑肿瘤的定义和说明，定义中关于临床表现和治疗方式的约定属于界定是否构成重疾的标准。相关事故如不符合该条款的要求，则不在保险责任范围。如果把界定是否构成重疾的临床表现和治疗方式认定为免责条款，进而认定为无效免责条款，××则丧失条款基础，没有条款依据；3、涉案保险条款9.2.9定义中关于临床症状和治疗方式的约定系确定是否构成重疾的标准，××的定义。××保险，××，××；根据医学常识，××是否达到严重、重大程度确定的标准不同，××有长期发展的过程，有轻症、重症之别，因此，××状态或手术的实施来判定是否严重。本案中，被保险人患有的脑肿瘤即是这种类型，如果不考虑其临床表现和是否选择相关治疗方式，××，××保险的意义。临床表现和治疗方式是认定脑肿瘤是否严重、构成重疾与否的标准，也可以证明保险条款约定的定义符合通行的诊断标准。××无论是从条款约定还是从一般人理解均未达到严重程度，××。原审判决正确，请求驳回再审请求，维持原判。王振香向一审法院起诉请求：判决泰康人寿保险有限责任公司河南分公司按照保险合同约定赔付王振香重大疾病保险金120000元。一审法院认定事实：投保人李慧玲为王振香在泰康人寿保险有××保险（可豁免），基本病保险金约定，被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患××（无论一种或者多种），或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患××（无论一种或者多种），我们将本合同的基本保险金额向重大疾病保险金受××保险金，本合同终止。××载明于本合同“9.2重大疾病定义”。9.2重大疾病定义××共有60种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”第26种至60种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。9.2.9良性肿瘤约定，是指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术；（2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。王振香于2017年12月24日入住原阳县人民医院，被诊断为肺部感染、脑瘤，于2018年1月3日出院，住院天数10天。王振香称，××，医生说不需要住院，目前在家观察治疗。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，王振香要求泰康人寿保险有××保险的约定支付赔偿金120000元，虽然王振香在原阳县人民医院检查出患有脑瘤（脑膜瘤），但根据保险合同中的约定，王振香须满足实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术或者实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗中的至少一项条件，王振香未提供证据证明其满足以上任何一项条件，故王振香要求泰康人寿保险有限责任公司河南分公司赔付120000元保险金的诉讼请求，不予支持。一审法院判决：驳回王振香的诉讼请求。案件受理费2700元，由王振香负担。王振香上诉请求：撤销一审判决，改判泰康人寿保险有××保险金120000元。二审法院对一审法院认定的相关事实予以确认。二审法院认为，王振香是否符合理赔条件是本案的争议焦点。一审法院称“开颅手术”或“放射治疗”系理赔条件，二审法院认为治疗手段不能作为重疾理赔的必要条件，因医学科技进步，治疗手段也趋于多样化，故以治疗条件限制健康保险理赔不具有合理性。经查明案涉保险合同对重疾中“良性脑肿瘤”的定义：“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。”，王振香虽确诊脑部肿瘤，但根据其所提交的诊断报告及医嘱，不能证明王振香具有以上临床症状，及其它危及生命的症状，并未构成重疾的理赔条件。另，案涉保险条款并非保险免责情形，××定义的格式条款。××”，按照社会正常理解，××，而在本案中，保险公司的解释也并未突破这一基本范畴，因此对于“良性肿瘤”的约定虽然系格式条款，但该格式条款并未作出对被保险人不利的解释，故该约定依然有效，予以确认。综上，一审法院认定理赔条件有误，予以纠正，但判决结果正确，予以维持。王振香的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由王振香负担。本院再审查明的事实与原审认定事实一致。本院再审认为，案涉保险合同条款9.2重大疾病定义中9.2.9条款约定：良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术；（2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。××定义及理赔的前提条件。××保险，××，××的名称，××的进展程度、临床症状、危害后果等诸要素综合判断。该条款中，已经引起颅内压增高，××的进展程度；视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，××的临床症状；危及生命，××的危害后果。本案中，王振香虽被诊断为脑部肿瘤，但其在原审所提交的相关病历及诊断报告等，××的相关临床症状等严重程度，不符合案涉保险合同条款所确定的理赔条件。王振香申请再审称只要罹患××，保险公司就应理赔的理由，不能成立。案涉保险合同9.2.9条款是关于重大疾病之一良性脑肿瘤的定义和说明，是关于保险责任范围的条款，并非保险合同的免责条款。王振香申请再审称保险公司未对免责条款履行明确告知义务的理由，不能成立。综上，王振香再审申请理由不能成立。二审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：维持本院（2020）豫07民终2573号民事判决。本判决为终审判决。审判长 闫 瑜审判员 孙 琦审判员 吕 亮二〇二一年二月二十六日书记员 潘好勇