四川省成都市中级人民法院 民 事 裁 定 书 （2020）川01民终17700号 上诉人（原审原告）：邓冬香，女，1973年11月8日出生，汉族，住四川省仁寿县。 委托诉讼代理人：刘小莲，四川时代经纬律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地四川省成都市青羊区一环路西二段32号。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：刘磊，泰和泰律师事务所律师。 上诉人邓冬香因与被上诉人四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗服务合同纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2020）川0105民初9947号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 邓冬香上诉请求：1.撤销原审判决，判令被上诉人重新出具出院病情诊断证明。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.出院病情证明是出院时医院为患者出具的，并不是病历的组成部分，也不等同于病历，上诉人要求被上诉人重新出具出院病情诊断证明并不违法。2.自上诉人入院之日起，双方即建立了医疗服务合同关系，被上诉人应当依法全面履行合同。被上诉人出具的出院病情诊断证明与病案不一致的行为是履行合同的过错，应当依法自行采取补救措施，并全面履行合同义务为上诉人重新出具病情诊断证明。 省医院辩称，1.被上诉人在上诉人出院时出具了出院病情证明书，其再次要求出具病情证明书，无法律依据，故一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。2.依据被上诉人办理出院的手续，被上诉人已全面履行了出具出院病情诊断证明的义务。上诉人未到相关部门办理并履行相关手续，系其自身过错。 邓冬香向一审法院提起诉讼请求：1.省医院重新出具出院病情诊断证明；2.省医院承担本案诉讼费。一审审理中，邓冬香明确本案案由为医疗服务合同纠纷。 一审法院经审查认定事实如下：2019年7月22日，邓冬香到省医院就医，门诊诊断为脑外伤综合症，颈椎病，头晕，脑外伤后遗综合症。邓冬香于7月23日入省医院康复科治疗，入院记录为：自述病史为车祸导致脑外伤后四肢肢体无力、感觉倒退1+年；入院诊断为颅脑损伤后遗症期、运动功能障碍、感觉功能障碍、平衡功能障碍、腰5左侧横突陈旧性骨折、左侧骶骨陈旧性骨折、左侧耻骨下支及坐骨陈旧性骨折、右足底2、3趾近节趾骨陈旧性骨折、胃溃疡、直肠溃疡、子宫肌瘤。 邓冬香住院期间，省医院多科室进行会诊，其中2019年7月30日心身医学科会诊记录为：病史因“车祸致脑外伤后四肢肢体无力、感觉减退1+年”入院。1+年前，患者因身体疼痛不适，感烦躁紧张，疼痛好转时情绪好转。能高兴得起来，睡眠尚可。精神检查：神清，解除主动，对答切题，定向力正常，未引出明显的情绪低落等抑郁情绪，引出继发于躯体不适之上明显的担心、紧张等焦虑情绪，未引出睡眠障碍。诊断为焦虑状态。处置：患者焦虑情绪继发于躯体不适之上，建议贵科积极治疗原发病，医生加强疾病健康教育，医生及家属加强心理支持及疏导，以解释性及支持性心理治疗为主，必要时完善SAS、SDS、SCL-90等焦虑抑郁情绪量表进一步评估情绪问题。 2019年8月9日，康复医学科与神经内科进行会诊，会诊意见为：病史敬悉，查体：患者神志清楚，患者上肢肢体检查未见明显运动异常但患者双侧下肢肌力下降（存在肌肉稍微萎缩情况），患者描述存在感觉异常，患者颈阻-。患者既往明显头颅损伤（车祸可能相关但无车祸前颅脑情况的相关检查）。辅助检查目前报告已阅。考虑：1.颅脑损伤后遗症期、运动功能障碍、感觉功能障碍、平衡功能障碍；2.腰5左侧横突陈旧性骨折；3.左侧骶骨陈旧性骨折；4.左侧耻骨下支及坐骨陈旧性骨折；5.右足底2、3趾近节趾骨陈旧性骨折；6.胃溃疡、直肠溃疡；7.子宫肌瘤；8.焦虑抑郁状态；9.周围神经损伤？其余同贵科。处理：患者提供MRI提示颅内损伤（可能与既往的车祸相关但患者无车祸前颅脑情况的相关检查不能明确给出因果推断），若患者同意可再次复查头颅MRI+DWI+矢状位，必要时腰穿（加强沟通且签字后必要时可外送OB，AQP4等检查），患者脑电图提示界限异常（患者MRI提示颅内存在明显损伤）故可完善随访脑电图检查了解脑功能，患者诉偶尔肢体存在稍微抽动但无明显意识障碍，故建议若患者无明显禁忌且沟通（药物副作用等情况）后愿意可试探使用抗癫痫药物如开蒲兰0.5bid（缓慢加量至此剂量）治疗，建议可再请心身科会诊评估及治疗情绪问题，建议可完善肌电图随访（f波，H反射，NCV，SEP+MEP），后期可能长期口服药物治疗，建议加强沟通，建议密切监测患者生命体征，积极治疗，密切随访。 2019年8月13日出院，出院诊断证明为：1.颅脑损伤后遗症期、运动功能障碍、感觉功能障碍、平衡功能障碍；2.腰5左侧横突陈旧性骨折；3.左侧骶骨陈旧性骨折；4.左侧耻骨下支及坐骨陈旧性骨折；5.右足底2、3趾近节趾骨陈旧性骨折；6.胃溃疡直肠溃疡；7.颈椎病；8.腰椎间盘突出；9.焦虑抑郁状态；10.左肾错构瘤；11.子宫肌瘤；12.骨质疏松；13.右侧股外侧髁骨骨髓水肿；14.脑萎缩；15.左侧颞叶可疑变性灶；16.脑软化灶。 2019年8月14日急诊病例初步诊断为:短暂性脑缺血发作，头晕。8月18日神经内科门诊诊断为：头晕；8月21日急诊诊断为：短暂性脑缺血发作，头晕，心肌缺血，重型颅脑损伤后遗症。8月24日神经内科诊断为：脑外伤后综合症，头晕，癫痫；8月25日骨科门诊诊断为：陈旧骨盆骨折并发神经损伤、陈旧颅脑损伤；9月1日心血管内科门诊诊断为：房性早搏，脑供血不足，心肌缺血；9月6日骨科门诊诊断为：下腰痛，心血管内科门诊为低血压。 以上事实有双方身份信息、医疗会诊记录、省医院病情诊断证明、急诊病历、门诊病历、来访人员登记表、康复科关于住院患者邓冬香的情况说明及庭审笔录在案佐证。 一审法院认为，本案争议焦点为邓冬香要求省医院重新出具出院病情诊断证明是否有事实及法律依据。邓冬香认为省医院出具的出院诊断证明不全面不完善，应重新出具。省医院认为出院病情诊断书是符合依据的，且不能对病历进行实质修改。一审法院认为邓冬香的诉求无法律依据，应予驳回，理由如下：一、修改病历应在病历书写过程中。参照国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》第二条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”病历是对医疗行为的客观记录，是医务人员在治疗过程中书写。《病历书写基本规范》第七条规定：“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”，可见病历应在书写过程中修改。本案中邓冬香于2019年8月13日出院，治疗行为已结束，出院病情诊断证明已发出的情况下，再次要求重新出具病历，无法律依据。二、修改病历包括形式上的修改和实质内容的修改。参照《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”可见修改病历仅限形式上修改，对病历中出现的错、别、漏等与书写水平有关的文字错误，没有影响到实际治疗的，可进行修改。对医务人员医疗服务工作的质量，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果的观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等，这一部分内容发生错误，禁止修改，只能客观记录，用文字具体记录清楚，以便于分析问题发生的原因及分清责任。本案邓冬香主张其出院诊断结果与住院期间的诊断结果不一致，出院诊断结果不全面、不完善。对于该主张，显然不属于笔误形成，而是因其病情的变化及诊治效果进行的一项综合判断，是属于医疗服务工作质量的问题。因此，邓冬香要求省医院重新出具出院病情诊断证明的请求，于法无据，一审法院不予支持。综上，一审法院对邓冬香的全部诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审判决：驳回邓冬香的全部诉讼请求。案件受理费为100元，减半收取为50元，由邓冬香承担。 本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，邓冬香的诉讼请求实际是要求省医院出具邓冬香认可的出院病情诊断证明，《中华人民共和国执业医师法》第二十三条第一款规定，“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”病情诊断证明应当由执业医师依照规定签署，证明的内容不属于可协商或约定的事项，患者要求出具特定内容医学证明不属于可诉的民事权利义务关系，邓冬香的起诉不应当受理，已经不当受理的应裁定驳回起诉。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条第四项、第一百五十四条第一款第三项，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条规定，裁定如下： 一、撤销成都市青羊区人民法院（2020）川0105民初9947号民事判决； 二、驳回邓冬香的起诉。 一审案件受理费为50元，由一审法院退还给邓冬香。二审案件受理费100元，邓冬香无需交纳。 本裁定为终审裁定。 审判长 唐 健 审判员 孙 韬 审判员 郭 静 二〇二一年二月九日 书记员 曾龙海