河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫11民终246号上诉人（原审被告）：中国平安人寿股份有限公司漯河中心支公司。住所地：漯河市郾城区交通北路东侧、辽河路北侧广天颐城小区**楼独立商业楼**。负责人：林辉，该公司经理。委托诉讼代理人：许立庆，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司员工。被上诉人（原审原告）：谷美丽，女，汉族，1970年4月17日出生，住漯河市源汇区。委托诉讼代理人：王之琪，河南强正律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称平安人寿保险漯河支公司）因与被上诉人谷美丽人身保险合同纠纷一案，不服漯河市郾城区人民法院（2020）豫1103民初4555号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿保险漯河支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判或者发回重审。2、诉讼费用由谷美丽承担。事实和理由：一、谷美丽在签订保险合同时，对自身已经存在的梅毒、丙肝、××进行故意隐瞒，严重影响了平安人寿保险漯河支公司的承保决定。本案在一审中已经查明，涉案保险合同的签订日期为2019年3月2日，在保险合同签订前被保险人在医院的检查记录已经显示其自身感染了梅毒、××。但是当签订保险合同时，针对平安人寿保险漯河支公司提出的询问，谷美丽及投保人均作出否定回答，隐瞒了自身××史，导致平安人寿保险漯河支公司不能对保险合同费率厘定、是否同意承保、保险标的风险程度进行合理评估，因此平安人寿保险漯河支公司在得知上述情况后做出了解除保险合同的理赔决定。我们国家的保险制度虽然采用的是询问告知形式，并非无限告知形式，但是平安人寿保险漯河支公司根据涉案保险合同中所附的人身保险投保书中所列的询问事项向投保人及被保险人进行了详细的询问，被上诉应当如实回答平安人寿保险漯河支公司提出的问题。而平安人寿保险漯河支公司提出的询问中，均包括了谷美丽隐瞒的事项。因此，平安人寿保险漯河支公司依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定作出的理赔决定是合法有效的。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条并未规定，××存在因果关系。一审法院以平安人寿保险漯河支公司未提供证据证明谷美丽未如实告知的事项与投保后申请理赔的××存在因果关系为由，要求平安人寿保险漯河支公司承担保险责任。属于明显的法律解读和适用错误，依法应予纠正。二、谷美丽所患××，一审法院事实认定错误。谷美丽主张其所患××中第61项中破裂脑动脉瘤夹闭手术。事实上通过查阅病历可以看出，××的定义都是符合通用医学诊断标准的，并且用词准确，按照通常理解不存在两种或者两种以上的解释。本案一审法院对于《中华人民共和国合同法》第四十一条的适用存在错误，虽然平安人寿保险漯河支公司为格式合同的提供一方，但是做出不利于格式合同提供一方解释的前提是合同按照通常理解存在两种或者两种以上的解释。本案中，涉案保险合同按照通常理解并不存在两种或者两种以上的解释，因此不应适用《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，做出不利于平安人寿保险漯河支公司的解释。一审法院的行为，实际上突破了合同的约定，不合理的加大了平安人寿保险漯河支公司的保险责任，严重损害了公平正义原则，依法应予纠正。综上，一审法院事实认定不清，法律适用错误，判决错误。为维护平安人寿保险漯河支公司的合法利益，特上诉至贵院请求依法改判平安人寿保险漯河支公司不承担保险责任。谷美丽二审答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，平安人寿保险漯河支公司的上诉请求及理由均不能成立，请求贵院维持原判。一、平安人寿保险漯河支公司上诉称谷美丽在签订保险合同时，对自身存在的后循环缺血、梅毒、××进行故意隐瞒，谷美丽不予认可。1、首先，谷美丽感染梅毒、丙肝有十几年，并且自其知道时已经显示为存在抗体阳性，××进行任何药物治疗。其次，谷美丽于2018年9月27日因头晕住院诊断为后循环缺血，并且病历中附载有谷美丽的颈部、头部CT，均显示无任何异常，在投保时谷美丽已经将该情况给保险销售员张春梅说过2018年住过一次院，××，张春梅说不是最近住过院都行，张春梅说猫狗挠着、磕着碰着，不管是啥事，这保险都能赔，另外还保100多种××。平安人寿保险漯河支公司提交的保险合同上的询问内容及回答均为机打，并非谷美丽及投保人勾选，谷美丽和投保人只是在保险合同上签上名字并且缴纳保费，投保人声明处签字也不是谷美丽和投保人所写。故平安人寿保险漯河支公司应当提供其在投保时对谷美丽进行询问并对保险各个条款进行解释说明的音频或录像证据，证明其就保险合同中询问事项存在逐个询问并尽到提示与说明义务。否则，依据保险法第17条规定，未尽到提示与说明义务，对投保人不发生法律效力。2、平安人寿保险漯河支公司应当举证证明谷美丽诊断后循环缺血、梅毒、丙肝与本案保险事故存在因果关系，否则承担举证不能的后果。谷美丽在漯河市郾城区人民医院治疗再到河南省人民医院治疗，一直和业务员张春梅联系，××后两次住院费用一起理赔。但谷美丽出院后理赔时，平安人寿保险漯河支公司仅对漯河市郾城区人民医院支出的4000余元费用理赔，对河南省人民医院费用拒赔并要求解除保险合同。此行为说明平安人寿保险漯河支公司认可双方的保险合同，由于谷美丽后期在河南省人民医院支出了巨额医疗费，平安人寿保险漯河支公司考虑到赔偿额大才以其他理由故意解除合同拒绝理赔，其严重缺乏契约精神。二、本案谷美丽所行“右侧大脑前动脉动脉瘤夹闭术”应属于××。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，××的认定，应作出不利于格式条款提供一方的解释，××，××并无相关的等级划分标准与称呼标准加以区分，××更为合情合理，也更符合常理。根据河南省人民医院病历总手术记录记载，谷美丽也确系在全身麻醉下进行了动脉瘤夹闭手术，是符合条款约定的。综上，请求驳回上诉，维持原判。谷美丽向一审法院起诉请求：1、依法判令平安人寿保险漯河支公司继续履行保险合同号为P326000028276068项下的所有保险合同（含主险、附加长险、附加一年期短险），支付谷美丽重大病假保险金、医疗费、住院日额保险金、××住院日额保险金共计119843.33元；2、本案诉讼费用由平安人寿保险漯河支公司承担。一审法院认定事实：2019年3月2日，谷美丽丈夫任得红为其妻子即本案谷美丽开始在平安人寿保险漯河支公司投保保险合同号码为：P326000028276068的人身保险合同，其中主险为平安安鑫保18H（1310），基本保险金额70000元，保费1372元；附加长险：安鑫保疾18Ⅱ（1311）基本保险金额70000元，保费2471元；附加一年期短险，住院日额18（571），在平安附加住院日额18医疗保险条款中约定（保险合同第36、37页显示日额保险金每份每日人民币10元及每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数），20份保费820元，住院费用A（507），2份保费591元，在平安附加住院费用医疗保险（A）条款后列表（保险合同第68页）显示医疗费每份限额给付2600元床位费每份限额300元，门诊费每份限额100元，非器官移植手术费用每份限额1500元。附加意外13（551），保费200元，意外医疗A（527），保费138元，首期保险费合计5592元，交费方式：年交。2019年3月2日合同生效，2020年6月25日谷美丽向平安人寿保险漯河支公司报案前已将2020年保费缴纳。2020年6月22日谷美丽以“外伤后腰部及颈部疼痛1月余，加重10天”入住漯河市郾城区人民医院，2020年6月30日出院，出院诊断：主要诊断为：多处损伤（颈腰部），其他诊断：脑膜瘤，2020年6月30日出院，实际住院8天在出院记录中显示“建议转上级医院进一步治疗”。出院后平安人寿保险漯河支公司赔付因摔倒住院产生的医疗费，按照住院费用和住院日额赔付4413.37元。2020年7月2日谷美丽入住河南省人民医院住院治疗，2020年7月19日出院，共计住院17天，谷美丽一审庭审中出示由该医院出具的诊断证明书，出院诊断书中出院诊断为：1、右侧大脑前动脉动脉瘤；2、右侧CPA区占位性突变；3、丙型肝炎；4、梅毒。住院期间谷美丽行“右侧大脑前动脉动脉瘤夹闭术”，河南省人民医院手术记录手术经过中记载“患者全麻插管麻醉满意后，取仰卧位，头向左侧稍偏30°，常规消毒后铺巾，取右额颞弧形切口，皮瓣翻向额颞侧，颞肌翻向颞侧，颅骨钻孔，用铣刀将骨瓣铣下保留，硬膜张力中等，逐步分离蝶骨嵴两侧硬膜，磨除蝶骨嵴，悬吊硬膜。弧形剪开硬膜，沿侧裂额侧向下分离，打开视交叉池，放液……夹闭瘤颈…”，住院花费共计43643.33元，为此一审庭审中谷美丽出示住院病历、费用清单。谷美丽出示的投保人为任得红、被保险为谷美丽的人身保险合同第16页-17页第1.1中的第61项为破裂脑动脉瘤夹闭手术，释义在保险合同第51页，内容为指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。一审庭审中谷美丽出示2018年9月27日谷美丽因头晕住院的病历一套，内容显示谷美丽因头晕恶心入住医院，医院诊断为后循环缺血，平安人寿保险漯河支公司质证称其是基于投保人隐瞒此次住院而进行投保，解除了投保人与平安人寿保险漯河支公司之间的保险合同，2020年8月21日平安人寿保险漯河支公司给谷美丽出具理赔决定通知书，内容有解除P326000028276068的人身保险合同。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第二条：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”。在本案中，谷美丽作为投保人在平安人寿保险漯河支公司处投保，谷美丽交纳保费，平安人寿保险漯河支公司承保，双方保险合同成立生效，双方应按照保险合同约定履行双方的权利义务。对此事实，谷美丽、平安人寿保险漯河支公司均无异议，一审法院予以确认。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”我国采用的是询问告知形式，而非无限告知形式，依照法律规定，在投保人故意或重大过失未履行如实告知足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率时，保险人方可行使解除的权利，本案中，投保人系谷美丽丈夫，而平安人寿保险漯河支公司主张谷美丽投保前住院及诊断为××有直接因果关系的理论并无证据出示，现平安人寿保险漯河支公司以谷美丽未告知住院史及检查史即违反如实告知义务而解除合同的主张一审法院不予采信。其次，××的认定问题，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”谷美丽以其符合保险合同第16页-17页第1.1中的第61项破裂脑动脉瘤夹闭手术为由主张重疾保险赔付，谷美丽行“右侧大脑前动脉动脉瘤夹闭术”，××手术理解应作出有利于谷美丽方的解释，故对平安人寿保险漯河支公司称谷美丽不构成××的解释一审法院不予采信，对谷美丽主张××保险理赔一审法院予以支持。对谷美丽主张的合法合理费用，1、××保险金7万元。2、根据平安附加住院费用医疗保险（A）条款约定住院费用每次住院每份限额为4500元（2600元＋300元＋100元＋1500元），谷美丽购买了两份，且平安人寿保险漯河支公司已对谷美丽在漯河市郾城区人民医院的花费包含住院费用和住院日额进行了赔付，对谷美丽主张在河南省人民医院的医疗费9000元一审法院予以支持。3、日额保险金，依据平安附加住院日额18医疗保险条款，日额保险金为每份每日人民币10元。谷美丽在河南省人民医院住院17天，购买20份，金额为3400元【17天×20份×10元】，以上共计82400元平安人寿保险漯河支公司应当予以赔付。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条第一款、第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决如下：一、平安人寿保险漯河支公司于判决生效后十日内支付谷美丽保险赔偿款82400元。二、驳回谷美丽的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1350元，由平安人寿保险漯河支公司负担930元，由谷美丽负担420元。二审中当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，谷美丽丈夫任得红为谷美丽在平安人寿保险漯河支公司处投保，投保人依约向保险人支付了保险费，双方依法成立人身保险合同关系。关于谷美丽是否存在隐瞒影响保险合同签订事项的问题。依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，投保人履行如实告知义务的前提是保险人询问在先，且只有在投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，谷美丽主张保险合同关于询问事项的内容及回答均为机打，对询问事项的回答并非谷美丽及投保人勾选，平安人寿保险漯河支公司亦未提供其他证据证明其在保险合同成立前对投保人就健康事项进行了询问。同时，平安人寿保险漯河支公司没有充分证据证实投保人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，亦未举证证明谷美丽投保前住院及诊断的××足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故平安人寿保险漯河支公司主张谷美丽投保前故意隐瞒××，并据此作出解除人身保险合同的理赔决定，依据不足。关于谷美丽涉案××是××的问题。谷美丽在河南省人民医院住院期间，进行了“右侧大脑前动脉动脉瘤夹闭术”，谷美丽以该手术符合保险合同第16页-17页第1.1中的第61项破裂脑动脉瘤夹闭手术为由主张重疾保险赔付。破裂脑动脉瘤夹闭手术在保险合同中释义为指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，平安人寿保险漯河支公司主张谷美丽所患××不属于保险合同中约定的破裂脑动脉瘤夹闭手术。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”谷美丽已经实施了全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术，谷美丽、平安人寿保险漯河支公司双方对破裂脑动脉瘤夹闭手术存在不同的理解，对破裂脑动脉瘤夹闭手术应作出有利于被保险人谷美丽的解释，故平安人寿保险漯河支公司关于谷美丽所患××的上诉理由，本院不予采信。谷美丽患病住院发生在保险期间内，一审法院依据双方保险合同的约定对保险赔偿款的判决并无不当，平安人寿保险漯河支公司关于扣减100元门诊费用、日额保险金住院天数为实际住院天数减去三天的主张，无事实依据，本院不予采信。综上所述，平安人寿保险漯河支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1860元，由上诉人中国平安人寿股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 左 昊审判员 李 刚审判员 王路明二〇二一年二月二十二日法官助理王潇逍书记员潘娅琦