四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终370号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，营业场所四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段170号8幢1301-1308、1506号、天柏组团A1-4-05地块浩誉·江语城小区14幢3层102号附2号。 负责人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：秦新高，四川协州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：应再平，男，汉族，1977年9月9日出生，住四川省珙县。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安保险宜宾支公司）因与被上诉人应再平保险纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2020）川1526民初1628号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安保险宜宾支公司上诉请求：1.依据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对应再平予以鉴定；2.改判按保险合同约定的鉴定标准的10%承担保险赔偿金10000元（按十级伤残计算）；3.由应再平承担本案一审、二审诉讼费用。事实和理由：1.一审未依平安保险宜宾支公司申请启动鉴定属程序违法，按照《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定结论作为判决依据认定事实错误，根据保险条款约定，应再平应按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定并主张权益，该评定标准系独立鉴定标准，并非缩小保险人责任范围的免责条款；2.一审未按保险合同约定的比例赔付而按照保险总额进行判决属认定事实错误，按《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，应再平最多构成十级伤残，对应的保险金应为10000元。 应再平辩称，1.一审法院组织鉴定时平安保险宜宾支公司并未提出异议，《人身保险伤残评定标准》已经被否定，在应再平提出保险理赔时，平安保险宜宾支公司要求进行人伤鉴定并提供鉴定报告作为依据，已经作出鉴定意见后，如果按照保险合同约定进行鉴定对被保险人明显不公平；2.起诉用的鉴定费和律师费成本较高，如按照比例赔付，买保险和花钱进行鉴定等一系列程序下来，已经无投保意义，请求得到保险金减轻自身损失。 应再平向一审法院起诉请求：1.判令平安保险宜宾支公司给付应再平各项损失210000元；2.本案诉讼费由平安保险宜宾支公司承担。 一审法院认定事实：2019年8月6日，曾成松为川ＱＵ××××小型轿车在平安保险宜宾支公司处投保驾乘无忧险（保单号为1263234390074319××××），保险期限自2019年8月25日0时起至2020年8月24日24时止。险种名称为平安驾乘人员意外伤害保险，意外伤害身故和残疾，每人每份保额100000元，意外伤害医疗，每人每份保额10000元；险种名称为平安驾驶员意外伤害保险（Ａ款），意外伤害身故、残疾，每人每份保额200000元，免赔及责任说明，该保额为驾驶人累计保额。 2020年2月28日，应再平驾驶川ＱＵ××××小型轿车从江安县下长镇往长宁县古河镇方向行驶，在13时30分左右，当车行驶到省道308线135ＫＭ＋700Ｍ处，驶出道路右侧与水沟坎相撞，造成应再平受伤及车辆和水沟坎受损的道路交通事故。该事故经长宁县公安局交通管理大队出具《道路交通事故认定书》（第511524120200000052号），认定应再平承担此次事故的全部责任。应再平受伤后随即被送往长宁县中医院住院治疗，于2020年3月16日好转出院。 2020年5月6日，经应再平委托，四川中证法医学司法鉴定所依照《人体损伤程度分级》作出川中证鉴〔2020〕临鉴字第212号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：应再平因交通事故致小肠及系膜广泛挫裂伤，行肠部分切除术后，评定为九级伤残；降结肠挫伤，行浆膜修补术后，评定为十级伤残。 一审法院认为，曾成松与平安保险宜宾支公司签订了保险合同系双方真实意思表示，双方之间的保险合同关系成立。应再平驾驶曾成松的川ＱＵ××××小型轿车发生交通事故导致其小肠及系膜广泛挫裂伤，降结肠挫伤，左侧锁骨骨折的事实清楚且在保险期限内。曾成松在平安保险宜宾支公司投保的《个人意外伤害和短期健康险通用保单》载明：本保险合同的被保险人为保险单中载明车辆（车牌号：川ＱＵ××××车架号：×××3571发动机号：×××0669，仅限二十座以下非营业客车）上的驾乘人员；故应再平为本案的适格主体。 是否应当以《人身保险伤残评定标准》进行鉴定是本案的争议焦点之一，《人体损伤程度分级》属于多部门联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，现平安保险宜宾支公司未提供证据证明其向投保人交付了保险条款，并就该保险条款尽到提示和明确说明的义务，故其主张依据《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定的意见，不予支持。 伤残保险金是否应当按照伤残等级所对应的赔偿比例予以支付是本案的另一争议焦点，比例赔付条款性质上属于保险责任条款，是保险人据以计算、收取保费和赔付保险金的依据,体现的是投保人与保险人权利义务的合理分担,并没有减轻或者免除保险人应当承担的风险责任。而本案中平安保险宜宾支公司提供的保险条款虽然载明了“被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行使过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”的内容，但平安保险宜宾支公司未提供证据证明其向投保人交付了保险条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”，故该条款中比例赔付条款对投保人和被保险人不产生效力。本案中应再平九级伤残产生的损失已超过了保险限额100000元，故平安保险宜宾支公司应当按照保险合同约定向应再平支付伤残保险金100000元。 综上所述，平安保险宜宾支公司应支付应再平伤残保险金100000元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效之日起十日内支付应再平保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2225元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 二审期间，应再平提交了一份在长宁县中医医院发生的金额为28559.19元结算票据，拟证明发生的部分医疗费用。平安保险宜宾支公司质证认为该证据并未在一审中提供，不属于二审新证据，应再平也没有就一审判决进行上诉，该证据与本案上诉无关联性，应再平也对一审判决未提出任何异议。经审查，应再平一审中已经提供相应的病历资料，能够印证该医疗费发生的事实，本院对该医疗费票据的真实性予以确认。对应再平提供的该证据，本院将结合全案证据材料予以综合评判。对一审查明的双方当事人无争议的其余事实，本院予以确认。 本院结合双方当事人诉辩意见，归纳二审争议焦点为：1.伤残评定标准应采用保险条款载明的《人身保险伤残评定标准》还是《人体损伤致残程度分级》；2.平安保险宜宾支公司是否应当按比例支付伤残赔偿金。 针对争议焦点1，《人体损伤致残程度分级》属于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于保险行业的行业内部标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性大于《人身保险伤残评定标准》。比照两个鉴定标准，《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位导致鉴定为非伤残的情形。故案涉保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，实质是缩小了保险人责任承担范围，减轻了保险人责任，故《人身保险伤残评定标准》属于免责条款，平安保险宜宾支公司并未以加黑加粗或其他明显标志的方式进行提示，也未提供证据证明对该条款进行了明确说明，该免责条款未产生法律效力。本案应当采信四川中证法医学司法鉴定所作出的鉴定意见。 针对争议焦点2，按照伤残等级所对应的比例给付保险金的相关内容列于保险条款“保险责任”项下，该条款意在明确保险人的保险责任范围和相应的保险金给付标准，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度与保险人给付保险金多少相对应，避免因伤残程度不同但均能获得等额赔偿的情形，兼顾了保险人与被保险人双方的利益,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。因此，按照伤残等级进行比例赔付的条款不属于免责条款，保险人无需对该条款履行提示和明确说明义务，平安保险宜宾支公司将该保险条款作为保险合同的组成部分对当事人具有约束力。根据案涉保险合同的保险金额、应再平的伤残等级、约定的给付比例及《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，平安保险宜宾支公司应支付应再平的残疾保险金共计为20000元（100000元×20%）。 关于应再平在二审中对医疗费的请求，虽然其提供了医疗费发票，本院已对其真实性予以认可，但一审判决并未支持其意外伤害医疗赔偿金，应再平也未提起上诉。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”之规定，本院对该医疗费请求依法不予审查和处理。 综上所述，平安保险宜宾支公司的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省珙县人民法院（2020）川1526民初1628号民事判决； 二、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内支付应再平残疾保险金20000元； 三、驳回应再平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2225元，由应再平负担2013元，中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担212元。二审案件受理费2050元，由应再平负担456元，中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担1594元。因各方当事人同意对案件受理费径行支付，根据各方当事人预交的案件受理费情况，经品迭，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司向应再平履行本判决确定的支付义务时自行在案款中扣除244元案件受理费。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二一年二月九日 法官助理 陈河潘 书 记 员 邱 洁