四川省蓬安县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1323民初151号 原告：四川凯峰锦业建筑有限公司，住所地四川省南充市蓬安县相如镇相如北二街********，统一社会信用代码91511323MA67MKRD7N。 法定代表人：陈华。 委托诉讼代理人：李钢,四川展宇律师事务所律师。 被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所，住所地四川省成都市高新区天府大道北段**天府国际金融中心**楼**，会信用代码91510100572256423B。 负责人：杨龙飞。 委托诉讼代理人：吴远霞，女，1998年2月21日出生，汉族，住四川省康定县，系该公司员工。 委托诉讼代理人：张芹，女，1997年11月4日出生，系该公司员工。 原告四川凯丰锦业建筑有限公司（以下简称凯丰锦业公司）与被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐健康保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告凯丰锦业公司的委托诉讼代理人李钢，被告和谐健康保险公司的委托诉讼代理人吴远霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 凯丰锦业公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付被保险人邹某某身故保险金、意外伤害医疗保险金共计66万元；2.判令被告承担自2020年9月30日起至付清保险金之日止逾期给付保险金款项的利息（按贷款市场报价利率的4倍计算）；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告因承建“蓬安格桑苑商住小区”一标段建设项目（住宅1＃、2＃、8＃、9＃、10＃、11＃、12＃楼及其地下室），与被告于2019年4月30日签订保险合同（编号：88017622），原告在被告处投保了和谐建筑施工人员团体意外伤害保险、和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险，并向被告支付了保险费68074.12元，保险赔偿金分别为60万元及6万元。2020年6月2日11时左右，原告施工人员邹某某在“蓬安格桑苑商住小区”项目1号楼地下室拆模时不慎从支模架上摔至地面受伤，经蓬安县人民医院抢救治疗无效，邹某某于2020年6月9日早上6时2分不幸死亡。2020年6月10日，原告与邹某某的直系亲属签订赔偿协议书，原告向邹某某的直系亲属一次性支付死亡补偿费、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费等共计123万元，该赔偿款包含原告为该项目购买的施工人员团体意外伤害保险等保险的理赔款。原告施工人员邹某某死亡赔偿及善后事宜处理后，原告依据与被告签订的保险合同申请理赔，请求被告支付原告医疗、身故保险金，2020年9月30日，被告以无建筑安全主管部门出具的事故证明为由，拒绝赔付。原告认为双方签订的保险合同合法有效，原告按时足额交纳了保险费，被告应当按照约定和法律规定承担保险责任依法向原告支付保险赔偿金，被告拒赔理由不成立。为维护原告的合法权益，故依法起诉要求支持原告的诉讼请求。 和谐健康保险公司辩称，1.根据双方签订的团体人身投保单特别约定条款，被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应当提供建筑安全监管部门出具的事故证明。原告在理赔时未提供安监证明，被告有理由拒赔；2.根据同业调查核实该工程实际面积为41085.59平方米，原告投保的蓬安县格桑苑项目一期施工面积大于投保面积40043.6平方米，不足额投保，故赔付比例应为97.46%；3.保险合同双方在合同中约定保险责任中的医疗费用指根据保险单签发地社会基本医疗保险支付范围的规定，不包括自费和部分自费项目及药品的费用，同时双方约定赔付医疗费用的原则为补偿原则，故被告赔付时需扣除受益人已从其他方面获得的赔偿或补偿，再扣除合同约定100元免赔额，在此基础上，赔付比例为80%，医疗保险金为（96,779.73元－自费部分23,007.76元－同业已赔28,721.42元－100）×80%×97.46%=35,048.43元；4.原告主张逾期给付利息缺少法律依据，首先被告根据双方保险合同约定的权利义务关系，做出拒赔决定合理合法，被告不承担给付义务，原告关于按贷款市场报价利率的四倍计算利息的主张属于借贷关系中罚息利率的最高比例，适用于本案的具体情况明显不合理。综上，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：凯丰锦业公司与和谐健康保险公司于2019年4月30日签订保险合同（合同编号：88017622），由凯丰锦业公司在和谐健康保险公司投保和谐建筑施工人员团体意外伤害保险、和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险，约定：保险期限自2019年4月30日至2021年12月30日，保险工程为“蓬安格桑苑商住小区”一标段建设项目（住宅1#、2#、8#、9#、10#、11#、12#楼及其地下室），投保建筑面积40043.6平方米，保险费为68,074.12元，保障内容为：意外身故、残疾给付每人保险金额60万元；附加意外医疗费用补偿每人6万元、每次事故免赔额100元，给付比例80%。和谐健康公司提供的特别约定条款（特别约定批单）还约定：被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应当提供建筑安全监管部门出具的事故证明。和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款第2.1条约定：“……本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用（见释义6.3），按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿……”，第2.2条约定：“本附加险合同属于费用补偿医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。”。和谐健康保险公司已将上述保险条款交付给凯丰锦业公司，并将条款内容明确告知凯丰锦业公司。 凯丰锦业公司承建的“蓬安格桑苑商住小区”项目（住宅1＃、2＃、8＃、9＃、10＃、11＃、12＃楼及其地下室）建筑面积实际为41085.59平方米。邹某某系在凯丰锦业公司承建的案涉工程工地的施工人员。2020年6月2日11时左右，邹某某在“蓬安格桑苑商住小区”项目1号楼地下室拆模时不慎从支模架上摔至地面受伤,经蓬安县人民医院抢救治疗无效，邹某某于2020年6月9日早上6时2分死亡。邹某某抢救医疗期间产生医疗费96779.73元，其中非基本医疗保险管理规定的费用23007.76元。 另查明，2020年6月10日，凯丰锦业公司与邹某某的近亲属张国勋、郑红梅、郑元霖、邹怡馨签订协议书，约定：凯丰锦业公司一次性赔偿123万元，凯丰锦业公司履行赔偿义务后，张国勋、郑红梅、郑元霖、邹怡馨将保险理赔款全部转让给凯丰锦业公司。2020年6月10日凯丰锦业公司向张国勋、郑红梅转账支付赔偿款共计100万元，2020年6月11日，凯丰锦业公司转账支付给郑红梅15万元。2021年2月4日，凯丰锦业公司转账支付给郑红梅8万元。 又查明，中华联合财产保险股份有限公司南充中心支公司于2020年7月30日就案涉邹某某意外死亡保险事故已向凯丰锦业公司赔付身故保险金584783.13元、医疗费28721.42元。 本院认为，双方当事人签订的保险合同依法成立并生效，双方均应该按照合同约定全面履行义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对于的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”，本案中，案涉保险工程项目上的施工人员邹某某因安全事故意外死亡，符合意外伤害保险范围的约定，属于保险事故，其近亲属作为受益人在案涉保险事故发生后并在从凯丰锦业公司处获得足额赔偿款123万元的情况下，将保险金请求权转让给投保人凯丰锦业公司，符合前述法律规定。本案的争议焦点是：1.和谐健康保险公司是否应承担保险理赔责任；2.保险赔付金额如何认定；3.和谐健康保险公司是否应承担拒赔所造成的利息损失。 1.关于和谐健康保险公司是否应承担保险理赔责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定,“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”，本案投保单特别约定处载明“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾,申请赔付金额在1万元以上的,理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”,此约定的目的是为了查明事故性质、原因、损失程度等,防止投保人、被保险人的道德风险。只有在保险金请求权人未能提供有关证明材料,导致保险人无法核实申请真实性的情况下,保险人才对无法核实部分不承担给付保险金的责任。本案中，凯丰锦业公司在发生案涉保险事故后,提交了公安机关证明、中华联合财产保险股份有限公司南充中心支公司的调查报告等材料证明保险事故客观发生,其未能提供建筑安全监管部门出具的事故证明并不影响邹某某死亡属于保险事故的事实认定，故和谐健康保险公司应当承担保险理赔责任。 2.关于保险赔付金额如何认定的问题。根据和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款约定，和谐健康保险公司应支付意外身故保险金60万元，但基于凯丰锦业公司实际承建建筑面积超过投保面积，相应赔付比例应为97.46%（40043.6平方米/41085.59平方米），意外身故保险金为584,760元（600,000元×97.46%）。和谐健康保险公司已将和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款交付给凯丰锦业公司并履行明确告知义务，故相应保险条款效力及于双方当事人，根据该保险条款中第2.1条、第2.2条约定，医疗费的赔付应适用补偿原则，即扣减非基本医疗保险管理规定的费用23,007.76元和中华联合财产保险股份有限公司已支付的28,721.42元后根据双方约定的免赔额、赔付比例确定，故医疗费为35,048元[（96,779.73元－23,007.76元－28,721.42元－100元）×80%×97.46%]。据此，和谐健康保险公司应赔付的保险金额共计619,808元。 3.关于和谐健康保险公司是否应承担拒赔所造成的利息损失的问题。凯丰锦业公司提出给付自2020年9月30日起至付清保险金之日止按贷款市场报价利率4倍计算的逾期给付保险金款项利息的诉请，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”，本案双方当事人对是否属于保险责任及保险金额如何赔付存在争议的情况下和谐健康保险公司作出拒赔决定引发本案纠纷，本案是否属于保险责任及保险金额如何赔付需经诉讼程序确定,故利息损失应自凯丰锦业公司向本院主张权利之日即2021年1月5日起按照全国银行间同业拆借中心发布的同期一年期市场报价利率计算。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(三)》第十三条规定，判决如下： 一、和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内向四川凯丰锦业建筑有限公司给付保险金619,808元，并承担自2021年1月5日起以619,808元为基数按照全国银行间同业拆借中心发布的同期一年期市场报价利率计算的利息损失； 二、驳回四川凯丰锦业建筑有限公司的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10,400元，减半收取计5,200元(四川凯丰锦业建筑有限公司已预交)，由四川凯丰锦业建筑有限公司负担201元，和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担4,999元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  吕凤 二〇二一年二月五日 书记员  陈佳