湖南省娄底市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘13民终143号 上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司，住所地湖南省娄底市娄星区乐坪中街路475号锦洋大厦6、7楼。 负责人：吴斌,该公司总经理。 委托诉讼代理人：易怀希，湖南惟余律师事务所律师。 委托诉讼代理人：戴龙剑，湖南惟余律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴永俊，男，1986年3月12日出生，汉族，户籍所在地湖南省新化县。 委托诉讼代理人：阳锋旗，湖南晨晖律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司（以下简称“平安人寿保险娄底支公司”）因与被上诉人吴永俊人身保险合同纠纷一案，不服湖南省娄底市娄星区人民法院（2020）湘1302民初4237号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿保险娄底支公司上诉请求：一、撤销湖南省娄底市娄星区人民法院（2020）湘1302民初4237号民事判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求或者将本案发回重审；二、判令由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：原审判决认定被上诉人所患疾病符合理赔条件，属于事实认定有误。事实上被上诉人所患疾病并未达到涉案保险合同约定的重大疾病标准，上诉人有权拒赔。理由如下：案涉保险合同约定的“重大疾病”的理赔标准是被上诉人所患疾病符合约定，而合同中关于“慢性复发性胰腺炎”这一重大疾病指的是“有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏、胰腺功能紊乱致糖尿病、营养不良。CT检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗6个月以上、手术或介入治疗。此病症必须经专科医生明确诊断”。被上诉人虽在多家医院有就诊记录，但在时间上具有连续性，中间并未间断，可见是同一次疾病病发，不能体现其疾病的反复性，且多家医院就诊记录均无专业医生诊断被上诉人的胰腺功能紊乱导致糖尿病、胰腺存在广泛钙化等符合合同约定的疾病病症。另外，从被上诉人的治疗情况来看，被上诉人并未接受酶替代以及胰岛素替代治疗6个月以上、手术或介入治疗。因此，被上诉人并未达到合同约定的重大疾病理赔条件，上诉人无需承担支付重大疾病保险金30万元的保险责任。综上所述，请求二审法院依法支持上诉人的全部上诉请求。 吴永俊辩称，被上诉人因慢性胰腺炎在多家医院住院治疗，对被上诉人的疾病明确诊断为慢性胰腺炎，上诉人所称的胰腺炎功能紊乱导致糖尿病胰腺存在广泛钙化，其实只要存在胰腺进行性破坏，胰腺功能紊乱致糖尿病、营养不良其中之一即可，一审中被上诉人提供了多家医院病历资料，均证明被上诉人存在胰腺进行性破坏、营养不良，广泛钙化也提供了医院的诊断证明予以证实，上诉人所称的接受酶替代以及胰岛素替代治疗、手术或介入治疗也只要满足其中之一即可，被上诉人已进行手术治疗。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 吴永俊向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付保险金30万元；2、判令被告承担本案所有诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年9月20日，原告与被告签订《人身保险合同》（保险合同号码：×××50），该合同的投保人、被保险人均为原告。合同约定：投保主险为平安福18（1239），保险期间为终身，基本保险金额为350000元；四项附加险：1、平安福18Ⅱ疾（1293），保险期间为终身，基本保险金额为300000元；2、长期意外13（1120），保险期间为38年，基本保险金额为150000元；3、豁免Ｃ18（1297），保险期间为终身；4、轻症豁免Ｃ18（1299），保险期间为终身；附加一年期短险为意外医疗Ａ（527），基本保险金额为20000元。合同平安附加平安福18Ⅱ提前给付重大疾病保险条款中约定重大疾病保险金为：被保险人等待期后经医院确诊初次发生“重大疾病”，保险公司按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。保险公司提供保障的重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞等共有80种，第35种重大疾病为“慢性复发性胰腺炎”，是指“由腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏、胰腺功能紊乱致糖尿病、营养不良。ＣＴ检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗6个月以上、手术或介入治疗。此病症须经专科医生明确诊断。因酗酒或饮酒过量所致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内”。合同保险费为合计9590.86元／年。之后，原告按约支付了合同保险费。2020年7月15日，原告因“上腹隐痛伴巩膜黄染1＋月”在四川大学华西医院入院治疗，经医院ＣＴ上腹部增强扫描：胰腺体积增大，密度不均匀降低，主胰管不均匀囊状扩张，胰腺多发钙化，胰周多发稍低密度影，包绕十二指肠降段，十二指肠降段管壁增厚，肝内外胆管扩张；脾脏稍大，门静脉增粗，脾静脉局部纤细、欠规整，胃底、脾门、肝门区多发迂曲血管影；上述改变考虑胰腺慢性炎症改变伴急性发作，合并胆道梗阻，合并胰源性门脉高压可能，伴侧枝循环开放。胆囊增大，壁增厚、强化，胆囊炎待排。因原告处于慢性胰腺炎急性发作期，经医院积极完善术前准备，于2020年7月29日全麻下行“保留十二指肠胰头切除术＋胰管切开取石＋胆囊切除＋胆道探查Ｔ管引流＋肠粘连松解”，手术顺利进行后，原告于2020年8月5日出院，出院诊断为：1．胰管结石、2．梗阻性黄疸、胆总管炎性狭窄、3．胆囊结石伴慢性胆囊炎、4．慢性胰腺炎急性发作。此后，原告申请要求被告按保险合同约定理赔基本保险金及豁免保险费，被告作出《理赔决定通知书》，回复原告本次事故不符合《平安福18Ⅱ疾》、《豁免Ｃ18》条款约定的重大疾病的标准，拒绝给付保险金及豁免保险费。原告遂提起本案诉讼。另查明，原告在四川大学华西医院入院手术治疗之前，曾因慢性胰腺分别在中南大学湘雅二医院、湖南中医药大学第一附属医院入院诊断治疗过，均诊断患有慢性胰腺炎、胰腺钙化等疾病。一审法院认为，本案为保险合同纠纷。原告与被告所签订的《人身保险合同》是双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，合法有效。合同双方均应按约定全面履行各自的合同义务。本案的争议焦点为原告所患的疾病是否符合保险合同约定的理赔条件。被告主张原告所患的慢性胰腺炎与保险合同约定的慢性复发性胰腺炎的定义不符，主要为原告未被明确诊断为慢性复发性胰腺炎，而系胰腺炎急性发作，而非反复性发作，因此，被告依法不应当承担保险责任。对此，一审法院经审查认为，原告患有慢性胰腺炎的事实双方均无异议。原告在进行手术之前，多次在多方医院诊断患有慢性胰腺炎，可以说明原告的慢性胰腺炎反复发作过，具备复发性。同时经多家医院ＣＴ检查证实原告胰腺存在广泛钙化，且原告已经通过手术进行了治疗，符合保险合同中关于慢性复发性胰腺炎的定义，具备理赔条件。故对于被告的辩解，一审法院不予采信，被告应当按约向原告支付相应的保险金300000元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：由被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司在判决生效之日起十日内向原告吴永俊支付重大疾病保险金300000元。如果义务人未按判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍向权利人支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2900元（减半收取，原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担。 本院二审期间，被上诉人吴永俊为证明其抗辩主张向本院提供了如下证据，证据1，新化县人民医院住院病历资料，拟证明被上诉人于2013年就患有慢性胰腺炎；证据2，上诉人出具的核保意见通知函一份，拟证明上诉人于2020年就已明知被上诉人患有慢性胰腺炎，要求被上诉人增加保费；证据3，理赔加费决定书一份，拟证明被上诉人增加了保费金额。以上三份证据共同拟证明被上诉人患有慢性复发性胰腺炎。上诉人平安人寿保险娄底支公司经质证认为，由于本案系视频庭审，上诉人无法查看证据原件，请法庭核实原件。对证据1，仅能证明被上诉人慢性胰腺炎急性发作，不能证明被上诉人患有慢性复发性胰腺炎，不符合合同约定的重大疾理赔条件，不能达到被上诉人的证明目的。对证据2，被上诉人在一审时提供了一份与该份证据内容一致的证据，但一审的证据上没有被上诉人的签名，被上诉人在二审中提供的该证据上又有被上诉人的签名，因此，该份证据不应采信。另外，核保意见通知函与本案无关联，不能证明被上诉人所患疾病符合慢性复发性胰腺炎的理赔标准。对证据3，此次补费只是针对被上诉人在投保时隐瞒的疾病病史，根据保险合同以及保险法的规定，上诉人有权在知晓被保险人隐瞒疾病病史时，增加保费。而增加保费与保险金能否理赔，应结合合同约定，慢性胰腺炎与重疾险保险合同中的“慢性复发性胰腺炎”明显属于两种不同的疾病名称，保险合同中对于复发性的疾病病症以及治疗慢性复发性胰腺炎的治疗方式进行了详细约定，被上诉人患有慢性胰腺炎急性发作不符合合同约定的理赔标准，上诉人拒赔有合同依据。因此，该份证据达不到被上诉人的证明目的。经审查，对被上诉人吴永俊提供的上述证据，本院综合本案其他证据予以认定。 二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，本案当事人争议的焦点问题为：上诉人平安人寿保险娄底支公司是否应当向被上诉人吴永俊支付保险金。上诉人平安人寿保险娄底支公司主张被上诉人吴永俊所患的慢性胰腺炎与涉案保险合同约定的慢性复发性胰腺炎的定义不符，故上诉人依法不应当承担保险责任。经查，吴永俊在四川大学华西医院入院手术治疗之前，曾因慢性胰腺炎分别在中南大学湘雅二医院、湖南中医药大学第一附属医院入院诊断治疗过，均诊断患有慢性胰腺炎、胰腺钙化等疾病，说明被上诉人的慢性胰腺炎反复发作过，具备复发性，符合保险合同中关于慢性复发性胰腺炎的定义，且被上诉人吴永俊在二审中又提供了新化县人民医院住院病历资料、上诉人出具的核保意见通知函、及理赔加费决定书予以进一步佐证，足以证明吴永俊所患疾病具备了涉案保险合同约定的理赔条件。故上诉人的此一主张不能成立，一审判决上诉人平安人寿保险娄底支公司向被上诉人吴永俊支付保险金并无不当。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  曾爱东 审判员  俞永清 审判员  戴竹叶 二〇二一年二月一日 书记员  周 昂 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。