广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终9955号上诉人（原审被告）：深圳市龙华区中心医院，住所地：深圳市龙华区福城街道观澜大道187号、185-4号、212号1-2楼和松元围新围七巷1号2-5楼。法定代表人：吴义龙，院长。委托诉讼代理人：孙枫林。委托诉讼代理人：何平，广东鹏浩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱红梅，女，汉族，1976年1月9日生，身份证住址湖南省娄底市娄星区。被上诉人（原审原告）：邓某1，男，汉族，2003年9月19日生，身份证住址湖南省娄底市娄星区。被上诉人（原审原告）：邓某2，男，汉族，2009年1月13日生，户籍住址湖南省邵阳市大祥区。被上诉人（原审原告）：邓跃生，男，汉族，1952年3月12日生，身份证住址湖南省娄底市娄星区。被上诉人（原审原告）：谢翠娥，女，汉族，1953年3月14日生，身份证住址湖南省娄底市娄星区。五被上诉人共同委托诉讼代理人：李炜昭，北京市中伦文德（深圳）律师事务所律师。五被上诉人共同委托诉讼代理人：卢仰红，北京市中伦文德（深圳）律师事务所实习律师。上诉人深圳市龙华区中心医院（以下简称中心医院）因与被上诉人朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市龙华区人民法院（2019）粤0309民初12877号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中心医院上诉请求：1.请求二审法院依法撤销深圳市龙华区人民法院（2019)粤0309民初12877号民事判决第一项；2.请求二审法院依法改判上诉人应承担被上诉人的赔偿责任；3.本案的上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，采纳广东华科法医临床司法鉴定所的鉴定结论，酌定上诉人对被上诉人承担50%的赔偿责任，而该鉴定结论缺乏医学科学依据，不应当被采纳；二、一审法院违反法律规定，无视上诉人的诉讼权利，未支持重新鉴定，上诉人认为广东华科法医临床司法鉴定所出具的粤华（2019)临鉴字第0292号司法鉴定意见书，鉴定结论认定事实不清，明显依据不足，在一审诉讼过程中，上诉人明确对该鉴定结论表示质疑且已说明自己的理由，要求一审法院重新选定鉴定机构进行医疗损害司法鉴定。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第二十五条的规定“当事人对人民法院委托的鉴定机构作出的医疗损害鉴定结论有异议，申请重新鉴定，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条规定的，人民法院应予准许。”但一审法院违反该法律规定，并未支持重新鉴定。朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥答辩称，一审判决认定事实正确，法律适用没有瑕疵，请求驳回上诉，维持原判。朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥向一审法院起诉请求：1.判令中心医院向朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥共计赔偿人身损害赔偿金1260233.06元（其中丧葬费86233元、死亡赔偿金1150880元、被抚养人生活费753275.43元、交通住宿费12000元、精神损害抚慰金100000元，全部损失共计为2100388.43元，中心医院承担总损失金额的60%）；2.判令中心医院承担本案的全部诉讼费用。一审法院查明，2019年4月15日，朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥亲属邓建强因急性上腹疼痛前往中心医院处住院治疗，期间病情反复，逐渐加重，于2019年4月30日转入深圳市人民医院治疗。中心医院出院诊断为：1.急性坏死性胰腺炎；2.胆囊结石并急性胆囊炎；3.高血压3级，很高危；4.电解质紊乱：低钠、低钙血症；5.脓毒血症；6.胆道感染。出院建议：转上级医院进一步治疗。2019年4月30日，邓建强因休克（感染性休克、失血性休克）于深圳市人民医院死亡。2019年5月27日，朱红梅与中心医院共同委托广东华科法学临床司法鉴定所进行医疗损害鉴定，广东华科法学临床司法鉴定所于2019年7月23日作出《司法鉴定意见书》，基本案情记录为：邓建强因急性上腹痛疼痛1天，加重2小时于2019天4月15日到中心医院住院治疗，诊断：急性胰腺炎，胆囊结石伴急性胆囊炎等。住院期间病情反复，逐渐加重，于2019年4月30日转深圳市人民医院治疗，当天即因感染性休克并失血性休克死亡。2019年7月2日由医方四人、患方四人、特聘专家一名、该所司法鉴定人三名、记录员一名进行听证会。鉴定意见为：医方治疗过错在患方损害后果的因果关系中责任参与度百分比是41%-60%。朱红梅与邓建强是夫妻关系；邓某1为邓建强儿子，出生于2003年9月19日；邓某2为邓建强儿子，出生于2009年1月13日；邓跃生为邓建强父亲，出生于1952年3月12日；谢翠娥为邓建强母亲，出生于1953年3月14日；邓建强有一位妹妹，朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥及邓建强均为非农业家庭户口。其中，事发前邓建强在深圳市居住超过一年。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”经广东华科法医临床司法鉴定所鉴定，中心医院在治疗邓建强的过程中没有尽到应有的专业水平，存在过失，责任参与度为41%-60%。综合本案其他证据，一审法院对该鉴定意见予以采信，并确定中心医院承担50%的赔偿责任。本案鉴定意见是由朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥、中心医院共同委托具备资质的鉴定机构作出的，中心医院虽对鉴定意见提出异议，但未提供充分证据证明此次鉴定存在程序严重违法、依据明显不足等情形，因此，对于中心医院要求重新鉴定的申请，一审法院不予准许。根据双方提供的证据，结合朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥的诉讼请求，一审法院确定赔偿费用如下：1、死亡赔偿金：邓建强生于1975年12月8日，在事发时满43周岁，在深圳居住超过一年。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”因此，本案死亡赔偿金应以2018年深圳市城镇居民人均可支配收入57544元/年计算，共1150880元（57544元/年×20年）。本案事发时，邓某1年满15岁7个月，被抚养年限为29个月；邓某2年满10岁3个月，被抚养年限为93个月；邓跃生年满67岁1个月，被扶养年限为155个月；谢翠娥年满66岁1个月，被扶养年限167个月。其中，邓某1、邓某2原由邓建强、朱红梅抚养，邓跃生、谢翠娥原由邓建强及妹妹赡养。2018年深圳市城镇居民人均消费性支出额为40535元／年，即3377.92元／月。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。因此，本案事故发生后155个月被扶养人有数人的，按上一年度城镇居民人均消费性支出额计算，共计为543845.12元［（155月×3377.92元／月）＋（12月×3377.92元／月÷2人）］。《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。据此，将被扶养人生活费计入死亡赔偿金后，本案死亡赔偿金合计为1694725.12元（1150880元+543845.12元）。2、丧葬费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故本案丧葬费应为86233元（172466元/年÷12月×6月）。3、交通住宿费：朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥主张12000元，但未提供相应票据。考虑到在邓建强住院治疗期间，家属因陪护产生的交通住宿费用客观存在，结合其住院天数，一审法院酌定交通住宿费3000元。4、精神损害抚慰金：一审法院酌定100000元。以上费用合计1883958.12元，中心医院应赔偿50%计941979.06元给朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、深圳市龙华区中心医院应于判决生效之日起十日内向朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥赔偿941979.06元；二、驳回朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥的其他诉讼请求。如果中心医院未在判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3401元，由朱红梅、邓某1、邓某2、邓跃生、谢翠娥负担人民币859元，由中心医院负担人民币2542元。本院二审期间，本院根据中心医院的申请通知鉴定人出庭，广东华科法医临床司法鉴定所骨外科副主任医师丁某出庭接受质询。中心医院对鉴定意见提出以下疑问：一是鉴定意见中引用作为鉴定依据的医疗文献与诊疗规范是什么？为什么在鉴定意见中没有罗列？二是生长抑素的使用剂量与疗程使用不足的依据是什么？三是胰腺炎抗生素使用原则和依据？四是重症胰腺炎的死亡率？五是患者的死亡原因是什么？没有进行尸检的情况下鉴定人依据什么推断患者的死因？丁某回答，对于问题一，鉴定意见依据的是中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，还有一个是《急性胰腺炎诊疗指南（最新版）》，但未列入鉴定意见当中。对于问题二，诊治指南5.2.1条目指出，一般治疗包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制剂治疗，如生长抑素及其类似物。这是一个治疗原则。至于具体治疗的东西在《急性胰腺炎诊疗指南（最新版）》（四）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。停药指征是临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶降至正常。至于具体用量，每个医院有自己不同的习惯，生长抑素的用法建议首次剂量250微克，继以每小时250微克维持，停药指征是淀粉酶恢复正常。对于问题三，《诊治指南》5.2.5针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌易位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染。对于问题四，不太清楚。对于问题五，患者在住院期间病情反复逐渐加重，医方在医疗活动中没有尽到应有的专业水平，医疗过程中存在过失，疾病诊断如抗生素选择及使用、联合用药、生长抑素的使用方面都存在错误，使得患者病情在初期没有得到有效控制，反而逐渐加重，与医方的医疗行为有直接因果关系。中心医院认为，鉴定意见没有明确引用的文献以及名称与出处，鉴定人出庭时提出的引用文献与其认定不相符合，在鉴定内容上存在重大瑕疵。二是根据鉴定人当庭提交的《急性胰腺炎诊治指南》，生长抑素的使用属于胰腺炎的一般性治疗，指南中没有明确用量和时间及停药指征，该药物不是治疗急性胰腺炎的最重要和必须使用的药物，鉴定人在鉴定意见中对于生长抑素的认定意见不客观不科学。第三，对于抗生素的使用，《诊治指南》明确指出急性胰腺炎病人不推荐常规抗生素使用，患者虽然有胆囊炎，但不属于胆道梗阻使用抗生素的指征，后续使用抗生素是因为患者合并发生胆道感染和肺部感染，医方在抗生素的使用上没有原则性错误。第四，患者去世后没有进行法医病理学尸体解剖，鉴定意见应当对死亡原因结合临床诊断进行推断，才能客观、科学评判院方过错与死亡后果之间的因果关系，鉴定意见表达的只是院方过错和胰腺炎反复加重的因果关系，所以本案不应当支持死亡赔偿金。另外，急性出血坏死性胰腺炎属于普外科非常严重的疾病，死亡率非常高，希望法院客观评价院方过错和死亡之间的因果关系。被上诉人认为鉴定意见客观公正，希望二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求。本院查明的事实与一审一致。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。本案中心医院认为广东华科法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见缺乏依据，本院依法通知鉴定人出庭作证。双方当事人对鉴定人的证言当庭进行了质证，双方的争议焦点为广东华科法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见是否客观公正，一审法院采信是否适当。本院对此分析如下：首先，针对中心医院对鉴定意见提出的质疑，广东华科法医临床司法鉴定所鉴定人作出了答复，鉴定人在答复中同时引用了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》和《急性胰腺炎诊疗指南（最新版）》，却未在鉴定意见中列明《急性胰腺炎诊疗指南（最新版）》文献名称、出处以及相应条款，确有不当。但是，对于鉴定人在鉴定意见中指出的医方在医疗过程中存在的生长抑素使用剂量及疗程均不足、抗生素应用不规范、种类不恰当、使用时间短等不足之处，《急性胰腺炎诊治指南（2014）》和《急性胰腺炎诊疗指南（最新版）》均有对应的、详细具体的指导意见，医方未遵守执行，故鉴定人认为医方在治疗过程中存在一定的过错，并非没有依据。其次，患者邓建强死亡后没有进行死因鉴定，但鉴定人判断医方在医疗过程中的过失使得患者的病情在初期没有得到有效控制反而逐渐加重，患者最终的医疗结果与医方的医疗行为有直接因果关系，邓建强最终死亡，即表明医方的过错与邓建强的死亡结果具有因果关系，由此，邓建强没有进行死因鉴定并未影响鉴定机构作出鉴定结论。综上，中心医院未提出足以反驳广东华科法医临床司法鉴定所鉴定意见的理由和证据，一审法院采信鉴定意见，据此判决上诉人承担50%的赔偿责任，本院予以认可。中心医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5209.89元，由上诉人深圳市龙华区中心医院负担。本判决为终审判决。审判长  王雅媛审判员  伍 芹审判员  陈 亮二〇二一年二月十八日书记员  陈 娃附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。