山东省聊城市东昌府区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1502民初2776号原告：王殿强，男，汉族，1978年6月23日出生，住聊城市东阿县。法定代理人：王某，男，汉族，1980年5月7日出生，系原告之弟，住济南市天桥区。委托诉讼代理人：王荣泉，山东京堂木律师事务所律师。被告：聊城市退役军人医院，住所地：聊城市花园南路皋东街**。法定代表人：赵素婷，院长。委托诉讼代理人：丁燕，山东舜翔（聊城）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王云宏，男，1963年7月14日出生，汉族，住聊城市，该单位医患办主任。原告王殿强与被告聊城市退役军人医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年3月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人王某及其委托诉讼代理人王荣泉，被告委托诉讼代理人丁燕、王云宏，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告误工费39549元、护理费846066.7元、住院伙食补助费2600元、营养费21600元、后续治疗费20000元、残疾赔偿金790980元、鉴定费3640元、精神抚慰金50000元、交通费5000元，以上合计1779435.7元；2、本案相关诉讼费用由被告承担；3、审理中诉讼请求数额变更为：判令被告支付原告误工费87452元、护理费880760元、住院伙食补助费2600元、营养费36000元、后续治疗费22000元、残疾赔偿金874520元、鉴定费3640元、精神抚慰金50000元、交通费5000元，以上合计1961972元。事实与理由：原告因患有精神分裂症，于2019年2月14日入住被告医院精神二科进行治疗。2019年3月24日，原告在被告处发生坠楼，致原告脊髓损伤并截瘫、身体多处骨折。后原告转至山东省立医院进行治疗。被告是治疗××的专门医院，疏于对住院病人的管理，未尽到安全保障义务，导致原告受伤。现为维护原告合法权益，诉至法院，请求依法裁判。被告辩称：一、王殿强以医疗服务合同纠纷为由起诉答辩人主张因跳楼摔伤产生的损失没有合同依据。2019年2月14日，王殿强因精神分裂症到答辩人处住院治疗，双方之前确实存在医疗服务合同关系，但该合同标的为治疗行为。对于王殿强撬开病房窗户跳楼的行为，并不在双方的医疗服务合同范围内。因此，王殿强以医疗服务合同纠纷为由，起诉答辩人赔偿其跳楼摔伤产生的损失没有合同依据；二、王殿强的监护人应就涉案事故承担责任。王殿强的法定监护人对王殿强具有监护义务，依法系本案事故的第一责任主体。经鉴定，王殿强系限制民事行为能力人，对此，其法定监护人具有监护义务，法定监护人没有履行监护义务导致王殿强受伤应承担相应责任；三、王殿强无权就其做出的与其智力相适应的行为向他人主张赔偿。王殿强虽然系限制民事行为能力人，但限制民事行为能力人并非所有自行作出的行为都没有法律效力。根据我国民法典第19条规定，限制民事行为能力人可以独立实施与其年龄、智力相适应的民事法律行为。通过该规定可知，限制民事行为能力人并非完全无法辨认自己的行为，其仅对超出相应理解范围的行为不具有辨认能力，其有权独立实施与智力相适应的行为且对该行为产生的后果承担责任或由其监护人承担责任；四、王殿强智力等级略低于平常，不属于智力缺陷。根据鉴定报告第四条鉴定过程3辅助检查可知，王殿强的言语智商、操作智商和全量表智商分别为101、81、92。结合《中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)》可知，成人智力等级为“正常”的IQ范围为90-109，IQ69以下才是智力缺陷，因此，王殿强全量表智商属于正常范畴，操作智商虽略低于正常范围，但差别不大。第五条分析说明亦记载在对王殿强进行精神检查时“智能正常，情感平淡”。因此，王殿强虽系限制民事行为能力人，但其智力水平与常人差别不大，对与其智力相适应的行为具有辨别能力。涉案事故的发生系王殿强主动破坏病房窗户护栏后自行跳楼，王殿强对该行为明显具有辨认能力，该行为未超出其智力范围。王殿强所住病房窗户安装有防护栏杆，事发时窗户栏杆亦处于正常使用状态，不存在破损。事故发生系王殿强自行拆除病房床腿后，以病房床腿撬开窗户护栏后跳窗。上述一系列行为明显属于未超出常人理解的范畴，与王殿强的智力明显相适应，未超过王殿强可以辨别的范畴。王殿强无权就其主动跳窗产生的损害后果向答辩人主张赔偿责任；五、医疗机构不存在过错，不应就原告损失承担赔偿责任。通过上述陈述可知，王殿强所住病房窗户加装有防护栏杆，事发时窗户处于封闭状态。根据《中华人民共和国精神卫生法》第38条规定，医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。因此，答辩人已经履行了适宜的防护义务，保护精神障碍患者的安全，就涉案事故的发生不存在过错。王殿强自行撬开窗户护栏的行为明显超出上述法律规定的适宜范畴，王殿强超出适宜范围过分要求答辩人的防护义务没有法律依据。综上，本案并非医疗服务合同纠纷，王殿强主张答辩人承担赔偿责任没有合同依据。王殿强作为限制民事行为能力人，其监护人未履行监护义务应承担相应责任。王殿强的智力水平虽略低于正常水平，但不属于智力缺陷，与常人差别不大，跳窗行为与其智力水平明显相适应，其对该行为应具有辨认能力，对其自身行为导致自身损害的后果无权向答辩人主张赔偿。另外，答辩人已经在病房窗户加装护栏，履行了适当的防护义务，对事故的发生不存在过错。因此，答辩人不应就涉案事故承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月14日10时38分，原告入住被告精神科治疗，入院情况：“病人以自语自笑、多疑、易激惹伴冲动伤人23年，加重1天入院，精神检查：意识尚清，定向力一般，对周围时间、地点、人物定向准确，无自我意识障碍……口头承认有××，但对自身疾病无正确认识批判能力，自知力丧失。”入院诊断：偏执型精神分裂症。同年3月24日凌晨3点原告坠楼，经治疗后同日办理出院，共计住院38天。出院情况：“凌晨3点，患者坠楼，检测生命体征，血压90/60mmHg，瞳孔等大等圆……于4点30送往ICU医治，及时与患者父亲王乐旺联络，告知患者目前情况，家人表示了解，遂办理出院手续。”出院诊断：偏执型精神分裂症、心电图异常、右侧股骨头骨折、右踝关节骨折、软组织损伤。原告在被告处办理出院的当日入住山东省立医院治疗，主要诊断：高处坠落伤、脊髓损伤并截瘫、腰1椎体爆裂骨折、右股骨转子间骨折、右踝关节开放性脱位并骨折。右踝皮肤裂伤清创缝合术后、多发肋骨骨折、双侧胸腔积液、精神分裂症。住院26天后于2019年4月19日出院。原告在山东省立医院办理出院手续当日入住被告骨科治疗，诊断为：脊髓损伤、截瘫、股骨粗隆间骨折、腰椎术后、踝关节骨折、肋骨骨折、偏执型精神分裂症。住院64天后于同年6月22日转入精神科继续治疗。原告至今仍在被告处住院治疗，在上述医院治疗期间的医疗费均由被告垫付，其中垫付在山东省立医院住院医疗费162623.56元，垫付在被告处住院医疗费147531.58元，原告个人需支付38043.3元。原告在山东省立医院住院期间由被告职工左某陪护，被告垫付护理费4059元。被告组织6人去济南为原告献血，支付费用700元。2019年4月至2020年11月30日，被告为原告垫付营养餐费共计18390.5元，并提交聊城市佑明餐饮有限公司收据6张予以佐证。原告对被告垫付的医疗费无异议，但认为与原告的诉求无关联性。对于垫付的营养费真实性不予认可，系被告单方记账，无正式发票，不能证明实际支出。审理中，被告向本院申请对原告有无精神疾病、目前有无民事行为能力进行司法鉴定，本院委托山东安康医院精神疾病司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2021年1月25日出具鲁安康[2020]精鉴字第1022号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书分析说明：“1.据送检材料反映，被鉴定人王殿强20年前出现精神异常，表现失眠，自言自语，无故发笑，多疑，认为同学背后说他坏话，因此多次与同学发生冲突。毕业后，仍表现为多疑，易激惹，在街上无故打人，称他们说他坏话。认为父母不是亲的，打骂父母，在多家医院住院治疗，诊断为精神分裂症。2019年3月24日，患者在精神科住院期间因尝试从四楼翻窗回家，从十米高处坠下，导致脊髓损伤、截瘫等。鉴定时体格检查头部未发现显著异常，截瘫。精神检查：意识清，接触可，检查合作，思维松散，暴露出曾有关系妄想、非血统妄想及夸大妄想，智能正常，情感平淡，情感反应欠协调，意志减退，自知力大部分存在。脑电图正常。颅脑CT轻度脑萎缩。智商为92.按照《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》，被鉴定人符合精神分裂症的诊断。2.被鉴定人王殿强患有精神分裂症20多年，虽经多次住院治疗但一直未恢复完全正常，目前仍存在思维松散、情感不协调等精神症状，受精神症状影响，使其认知功能及社会功能明显受损，不能完全辨认自己的权利和义务，不能作出完整、正确的意思表示，不能全面、有效地保护自己的合法权益。根据精神障碍者民事行为能力评定指南，被鉴定人王殿强目前应评定为具有限制民事行为能力。”鉴定意见：“1.被鉴定人王殿强患有精神分裂症；2.被鉴定人王殿强目前具有限制行为能力。”被告支出司法鉴定费3520元。原被告对该司法鉴定意见书均无异议，但对司法鉴定费均主张应由对方承担。审理中对于原告单方委托关于伤残、误工、护理等的司法鉴定意见书被告持有异议，向本院申请对原告的伤残等级、护理期限、护理人数、护理依赖程度、营养期限、二次手术费用进行重新鉴定，本院委托山东法衡司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年9月16日出具山法司鉴中心[2020]临鉴字第403号司法鉴定意见书，鉴定意见：“1.被鉴定人王殿强因摔伤致腰1椎体爆裂性骨折并椎管内骨性占位、胸12椎体滑脱、脊髓圆锥损伤，经治疗后目前遗留截瘫，双下肢肌力3-级，评定为三级伤残。2.被鉴定人王殿强符合长期完全护理依赖程度，住院期间护理人数2人，出院后护理人数1人；营养期限180天。3.被鉴定人王殿强的二次手术费用17000元-22000元人民币。”被告支出司法鉴定费3200元。被告对该司法鉴定意见书无异议，原告对该司法鉴定意见书有异议，并要求重新鉴定。因原告的异议不符合重新鉴定的法定条件，本院对原告重新鉴定的申请不予采纳。原告可以申请鉴定人员出庭接受咨询，并限期原告交纳出庭接受咨询申请书，但原告未在本院限定的期限内申请。审理中被告申请证人冯某、左某到庭作证，冯某作证的主要内容：原告一直在被告的精神二科治疗，医院走廊有监控，病房内没有监控。证人工作的科室与精神二科在同一楼层，职责范围是巡视××科的所有病房、检查危险物品、发放药物。负责巡视工作的人员共计三班，白天四人一班，夜间二人一班，巡视病房时，每天检查收走危险物品，情绪不稳定的集中在重点病房，原告不在重点病房。每次巡视的间隔时间是半个小时，当时凌晨2点30分进行过一次巡视，是杜广涛个人巡视的，没有发现异常。凌晨3点巡视时听到动静，就自西向东排查，排查到原告房间时发现床架是拿下来的，护栏是被撬开的，原告不见了，逐个病房寻找，没有找到，又去楼下寻找，发现原告。没有亲眼看到原告拆床架，用床腿撬坏窗户，在窗户缝隙中跳楼。原告当时的病情比较稳定，原告跳楼的原因不知道。原告居住的病房内病床是钢结构的床腿和床架，不需要工具就可以自由拆卸，床腿是大约比鸭蛋粗的空心钢质，现在已经焊接在一起了。原告的家属不经常探视原告，原告在山东省立医院住院期间，是被告职工左某对原告进行护理；证人左某作证的主要内容：不知道原告的跳楼原因，原告在山东省立医院住院治疗期间由左某及原告的父母进行护理，被告曾组织6人到该院献血。原告对左某证言有异议，认为其系被告单位员工，与被告有利害关系，回答问题时前后矛盾。对证人冯某证言中案发当晚的事实部分有异议，其系被告单位员工，与被告有利害关系，且对原告跳楼的事实系猜测并非亲眼所见。被告对证人左某、冯某的证言无异议，认为从冯某证言可以看出原告家属对原告疏于关心，被告已经按照院里制定的相关制度对原告所在的病房进行了巡视，且病房已经安装了护栏，原告受伤的原因系原告拆掉床腿撬开护栏自行跳出所致。另根据该证言可证实原告事发时病情处于稳定状态。审理中，被告自认原告所在病房窗户护栏为空心不锈钢，窗户能够完全推拉开，原告所在病房四人居住，均为精神分裂症。同时，为佐证原告撬窗跳楼的事实向本院提交照片一张，原告对该照片有异议，认为不能证实原告系破坏窗户护栏后跳窗坠地造成伤情。本院认为，医疗合同是指医疗机构与患者之间就明确相互权利义务关系的合同。在患者因医疗机构或者医护人员的过错而产生损害时，存在违约责任、侵权责任的竞合现象，《合同法》赋予当事人选择权。实践中，医疗服务合同包容医疗损害责任，在患者人身损害的情况下，若患者以医疗服务合同纠纷案由起诉，根据侵权责任法及相关司法解释的规定，应适用侵权法则。本案中，原告的坠楼受伤，从现象上看是其跳楼所致，但其是一名偏执型××人，经鉴定属于限制民事行为能力人，对自己坠楼（跳楼）的行为不能完全辨认和控制。而被告作为具有从事××防治的医院，在对原告的诊疗、护理中未尽到应尽的监督、看护之责，具有一定的过错。主要表现为：被告作为医院方对自己的行为可能发生的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，或者虽然预见到了但轻信这种结果可以避免。本案被告的注意义务属于特殊的注意义务，其作为具有专门的治疗××科室的医院，其从事的医疗活动具有较高的专业性和技术性，理应对原告负有特殊的注意义务，并有着与其他非××医疗单位不尽相同的专门职责。被告明知原告患有偏执型精神分裂症20余年，屡次住院治疗未能恢复，其应对作为××人的原告保持高度的注意义务，正确、完全地履行其相应的专门职责。应当配备适宜的设施、设备，保护作为精神障碍的原告的人身安全，防止其自杀、自残等。然而，原告所住病房的病床为钢质结构，床腿与床架仅用卡扣连接，不需要工具就可以自由拆卸，病房窗户能够完全打开，窗户护栏为空心不锈钢，致使原告有机会拆卸床腿撬开护栏坠楼（跳楼）。再结合原告跳楼后被告已经将床架和床腿焊接在一起的事实，可以证明被告未对作为××人的原告保持高度的注意义务，未正确、完全地履行其相应的监管、看护职责，造成原告有机会使用床腿撬开窗户护栏（坠楼）跳楼致伤的损害事实，由此被告须承担一定的过失侵权责任。而原告并非无民事行为能力人，并非完全不能辨认和控制自己的行为，其坠楼（跳楼）导致受伤自身存在较大过错，应减轻被告的赔偿责任。同时，被告作为具有从事××防治科室的医疗机构，在治疗××人时较大程度上带有一种公益性质，因而在确定赔偿数额时一方面要保护原告的合法权益，同时也应考虑被告公益性的实际情况。综上，依据原被告的过错程度，本着公平原则，酌定被告承担30%的赔偿责任为宜。原告符合法律规定的赔偿项目和数额分析如下：1.原告主张的误工费87452元，本院认为，鉴定意见书分析说明中明确载明：原告患有精神分裂症20多年，虽经多次住院治疗但一直未恢复完全正常，目前仍存在思维松散、情感不协调等精神症状，受精神症状影响，使其认知功能及社会功能明显受损。鉴定结论为偏执型精神分裂症，属于限制行为能力人。原告亦无证据证明其具有劳动能力，故对原告主张的误工费不予支持；2.原告主张20年的护理费880760元，本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案原告的护理人数应参照鉴定机构的鉴定结论确定为住院期间二人护理，出院后一人护理；关于护理期限，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案原告要求按二十年计算护理费，本院认为，结合原告的年龄、健康状况、受伤部位及伤残程度，以计算8年护理费为宜，超过本判决确定的护理期限后受害人又产生的护理费可提起新的诉讼。原告在被告处住院期间均由被告工作人员护理，原告在山东省立医院住院期间被告安排工作人员左某护理，故原告住院期间的护理只能按一人护理计算在山东省立医院的护理费即934.42元（43726元/年÷365天×26天×1人×30%），出院后的护理费为104942.4元（43726元/年×8年×1人×30%），以上合计105876.82元；3.住院伙食补助费1152元[30元/天×（38天+26天+64天）×30%]；4.营养费1620元（30元/天×180天×30%）；5.后续治疗费6600元（22000元×30%）；6.原告主张残疾赔偿金874520元，本院认为，原告按一级伤残主张上述残疾赔偿金，其所依据的鉴定结论系原告单方委托，程序违法，不应采信。经被告申请本院委托，鉴定结论为三级伤残，原告虽对鉴定结论有异议，但无证据足以推翻鉴定结论，经本院释明，原告未在本院限定的期限内申请鉴定人员出庭接受咨询，故对该鉴定结论予以采信，残疾赔偿金为209884.8元（43726元/年×20年×80%×30%）；7.原告主张鉴定费3640元，该费用的支出系原告单方委托而产生，鉴定结论未被采信，该费用不予支持；8.原告主张精神抚慰金50000元，本院认为，受害人或者死者的近亲属遭受精神损害，造成严重后果的，可以要求加害人给予精神损害赔偿。对于造成的精神损害是否属于“造成严重后果的”情形，要视具体情况而定。本案原告因坠楼（跳楼）受伤严重，并构成三级伤残，应视为已造成严重后果，其主张精神损害抚慰金，应予支持。但原告的受伤自身具有较大过错，故酌定10000元为宜；9.原告主张交通费5000元，无证据证明，不予支持。综上，被告应赔偿原告护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计335133.62元（105876.82元+1152元+1620元+6600元+209884.8元+10000元）。针对被告抗辩折抵的费用分析认定如下：1.原告在山东省立医院住院医疗费162623.56元全部由被告垫付，依据本院确定的被告的过错程度，原告应当自行承担113836.49元[162623.56元×（100%-30%）]。原告在被告处住院医疗费147531.58元全部由被告垫付，医疗报销后原告个人需支付38043.3元，依据本院确定的被告的过错程度，原告应当自行承担26630.31元[38043.3元×（100%-30%）]。2.被告组织6人去济南为原告献血支付费用700元，与本案缺乏关联性，不予采信。3.2019年4月至2020年11月30日的营养餐费18390.5元，与法律规定的营养费不是同一法律概念，且无正式发票，原告不予认可，本院不予采信。综上，被告应赔偿原告各项损失335133.62元，与原告应自担的被告垫付的费用折抵后，被告应再赔偿原告各项损失194666.82元（335133.62元-113836.49元-26630.31元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国精神卫生法》第三十八条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，判决如下：一、限被告聊城市退役军人医院于本判决生效后十日内赔偿原告王殿强护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计194666.82元；二、驳回原告王殿强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费21371元，减半收取10685.5元，由被告聊城市退役军人医院负担2097元，原告王殿强负担8588.5元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员  席守田二〇二一年二月十日书记员  陈奎玲