山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁02民终1843号 上诉人(原审原告)：耿福成，男，1968年10月1日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 上诉人(原审原告)：逄淑娥，女，1966年6月29日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 上诉人(原审原告)：潘森，男，1990年7月18日出生，汉族，住山东省青岛市黄岛区。 上诉人(原审原告)：潘某，女，2016年9月5日出生，汉族，住山东省青岛市黄岛区。 四上诉人共同委托诉讼代理人:王洪武，青岛西海岸理务关法律服务所法律工作者。 被上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区。 负责人：韩伟娜，总经理。 委托诉讼代理人：景尚鸿,山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：闵凡东,山东琴岛律师事务所律师。 上诉人耿福成、逄淑娥、潘森、潘某与被上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称新华保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服青岛市黄岛区人民法院（2020）鲁0211民初23220号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后,依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人耿福成、逄淑娥、潘森、潘某上诉请求：一、依法撤销青岛市黄岛区人民法院(2020)鲁0211民初23220号判决书判决，发回重审或改判被上诉人支付上诉人保险金100000元；二、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人一直强调上诉人亲属耿丽萍所患红斑狼疮未达到合同约定的重大疾病范围，2019年12月5日耿丽萍在青岛大学附属医院确诊为系统性红斑狼疮、肺动脉高压，治疗18天后2020年1月31日病情恶化抢救无效于2月2日死亡。被上诉人认为耿丽萍系间质性××引发的肺动脉高压并非保险合同约定的原发性肺动脉，原发性肺高压，简单来说，就是病因不明的肺动脉高压，间质性肺动脉高压，指的是可以找到原因的一种肺动脉压升高，超过30毫米汞柱的现象，耿丽萍病历肺动脉高压37并未显示系由间质性××引起的，是被上诉人强加的，不管原发性××还是间质性××都可以引发死亡，如果因红斑性狼疮引起的并发症死亡了都不属于重大疾病，那么上诉人投保该保险合同意义何在？二、被上诉人强调耿丽萍疾病未作肾穿透(或称肾活检)，肾活检即常说的肾穿刺，但不是所有病人都必须要做这项检查的，有些病人则是不能做肾脏活检的，比如独立肾、严重的出血倾向、重度高血压不能纠正、肾脏及穿刺部位感染做肾活检都是需要格外谨慎的，有一定的危险性。因此，很多病人都是临床确诊并未做肾脏活检，一些不适合做肾脏活检的病人不可能因为保险理赔需要达到分级标准而冒险去做。再有如果疾病进入晚期状态，出现慢性肾衰竭，肾脏病变已处于不可逆状态，那么再做活检已经没有意义。耿丽萍第一次住院医生已明确病情为系统性红斑狼疮引发心力衰竭，心包积液等累及肾脏方面的疾病，为什么非要多此一举再做肾活检？况且当时医院也没建议做。三、被上诉人提及红斑狼疮疾病需经其认可医院确诊，青岛大学附属医院无论医疗设施还是技术系黄岛区有名的医院，耿丽萍发病后家属第一时间当然选择就近就医，谁还能顾上查询一下这家医院是否是在保险范围内的医院？况且保险合同中也未列明青岛市符合保险约定的医院，难道让患者父母先一一确认哪家是符合保险约定的医院再就医？被上诉人又因为患者在风湿病房就诊而借题发挥，红斑狼疮属于自身免疫性疾病，病因与类风湿关节炎相似，在患者过多病房紧张的的情况下安排在风湿病房有何不妥，难道仅因为科室不同就不能治病吗？耿丽萍第二次发病时间是2020年1月31日，农历正月初七，当时正是春节期间，加上新冠病毒已开始蔓延，每个地区对出行人员严加检测、登记，在这种情况下，难道还让患者到处选择医院，也太不近人情吧？四、上诉人亲属耿丽萍投保的祥和万家两全保险，包含分红和重大疾病，被上诉人赔付了分红却对重大疾病理赔时间提出质疑，不是自相矛盾吗？耿丽萍去世后家属在处理完后事就到被上诉人处理赔，在事实面前被上诉人百般刁难，以各种理由拒赔，哪个保险合同投保人在合同上签字就等于理解了合同内容，况且每个人的认知也不一样，被上诉人就能保证对合同条款了如指掌，正确解读吗？拿保险合同的专业术语作为拒赔理由实在让人心寒。综上所述，一审法院系认定事实不清，适用法律不当，为维护上诉人的合法权益特向贵院提起上诉，望贵院依法判决。 被上诉人新华保险公司答辩：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应当依法予以维持。被答辩人的上诉请求没有事实根据及法定约定依据，二审法院应当依法予以驳回，以维护答辩人的合法权益。答辩人就本案的事实与理由答辩如下，以供参考。一、涉案被保险人患系统性红斑狼疮性肾炎未达到涉案保险合同约定的重大疾病标准，答辩人无法根据保险合同对被答辩人进行赔付，二审法院应当依法驳回其上诉请求。涉案重疾险第十五条本合同所指的重大疾病第30款系统性红斑狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮患者并发狼疮疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml/分。系统性红斑狼疮性肾炎的诊断必须经本公司认可医院确诊，并满足临床表现至少具备七个条件中的四个及检测结果至少具备五个条件中的两个（详见《附加08定期重大疾病保险合同条款》第十五条第30款规定）。在涉案的门诊病历材料中，被保险人所患系统性红斑狼疮疾病既未达到临床表现规定的至少具备四个条件，也未达到检测结果规定的至少具备的两个条件，并且未做肾穿透（或称为肾活检）进行病理检查，以明确诊断肾脏方面的具体疾病。根据一审中的被保险人病例证据材料，被保险人所患疾病确实未达到涉案保险合同约定的重大疾病标准。二、涉案被保险人患系统性红斑狼疮的继发性肺动脉高压不符合涉案保险合同约定的"严重原发性肺动脉高压"的重大疾病标准，答辩人无法根据保险合同对被答辩人进行赔付。系统性红斑狼疮属于风湿免疫科疾病，是全身性疾病，伴有肾外其他脏器的损害，病程常常迁延。系统性红斑狼疮在肾外表现中，包括浆膜炎中的心包炎、肺部的间质性××、肺动脉高压等（详见中华医学会编著《临床诊疗指南肾脏病学分册》第十五章狼疮肾炎部分）。涉案被保险人的住院病案（2019年5月5日至2019年5月27日及2019年12月5日至2019年12月23日）材料中主诊断为系统性红斑狼疮，其他诊断包括肺间质纤维化、肺动脉高压、肺气肿、慢性肝病、肝大脾大、甲状腺结节、心包积液。被保险人出入院科室为风湿免疫科，病房为风湿免疫科病区病房，因系统性红斑狼疮并发症间质性××引起的肺动脉高压属于继发性肺动脉高压，不符合该重疾险第十五条重大疾病第21款严重原发性肺动脉高压的明确规定。三、涉案保险事故发生后被答辩人未在保险合同规定的10日内通知答辩人，并且致使答辩人对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，答辩人无法进行理赔。涉案个人保险基本条款及祥合险保险事故通知作出了明确的规定，涉案保险事故发生后答辩人并未在规定的10日内得到通知并且致使答辩人对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，答辩人也无法通过其它途径确定保险事故的性质、原因、损失程度，因此答辩人无法进行理赔，应当依法驳回其诉讼请求。四、被答辩人依据保险合同提起诉讼，但所提交的证据不能证明相关疾病符合涉案保险合同重大疾病条款的赔付规定，不具有证据的关联性、合法性，不能证明其事实主张，被答辩人应当依法承担举证不能的责任。根据民事诉讼法及相关规定，被答辩人对自己提出的主张有责任提供证据，对提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明。在本案中，涉案保险合同依法成立并生效，被答辩人根据保险合同提出诉讼请求，被答辩人应当依法提交能够证明符合涉案合同重大疾病规定的证据，以支持其诉讼请求依据的事实，但其所提证据不能证明相关疾病符合涉案保险合同重大疾病条款赔付的规定，不具有证据的关联性、合法性，不能证明其事实主张。在本案被答辩人的证据不足以证明相关疾病符合涉案保险合同重大疾病条款赔付规定的情况下，负有举证证明责任的被答辩人应当承担不利的诉讼结果。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，被答辩人的上诉请求缺乏事实及法律依据，二审法院应当依法维持原判；恳请贵院查明事实，依法驳回上诉请求，以维护答辩人的合法权益。 耿福成、逄淑娥、潘森、潘某向一审法院提出诉讼请求：1、判令新华保险公司支付耿福成、逄淑娥、潘森、潘某保险金10万元；2、本案诉讼费由新华保险公司承担。 一审法院认定事实：2013年4月15日，耿福成以耿丽萍为被保险人，在新华保险公司处投保了附加08定期重大疾病保险，保险期间20年，保险金额10万元。保险条款对认可医院的释义为：指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。保险条款对严重原发性肺动脉高压的释义是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。保险条款对系统性红斑狼疮性肾炎的释义是指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml/分。系统红斑狼疮性肾炎的诊断必须经本公司认可医院确诊，并满足下列条件：临床表现至少具备下列条件的四个：1、蝶形红斑或盘形红斑；2、光敏感；3、口鼻腔黏膜溃疡；4、非畸形性关节炎或多关节痛；5、胸膜炎或心包炎；6、神经系统损伤（癫痫或精神症状）；7、血象异常。检测结果至少具备下列条件的两个：1、抗dsDNA抗体阳性；2、抗Sm抗体阳性；3、抗核抗体阳性；4、皮肤狼疮带试验（非病损部分）或肾活检阳性；5、C3降低。 耿丽萍，1990年10月8日出生，于2019年12月5日入住青岛大学附属医院住院治疗，入院诊断为系统性红斑狼疮、肺动脉高压（重度）、心力衰竭、腹水（少-重量）、转氨酶升高。出院诊断为：主要诊断系统性红斑狼疮，其他诊断肺动脉高压、心力衰竭、间质性××、转氨酶升高、高尿酸血症、心包积液、骨质疏松、贫血。2020年2月2日耿丽萍因急性呼吸衰竭死亡。 耿成福系耿丽萍的父亲、逄淑娥系耿丽萍的母亲，潘森系耿丽萍的丈夫，潘某系耿丽华的女儿。 一审法院认为，本案争议的焦点问题是耿丽萍所患的系统性红斑狼疮及肺动脉高压是否属于耿福成为其投保的附加08定期重大疾病保险中的重大疾病。保险合同约定的重大疾病包含的系统性红斑狼疮肾炎以及原发性肺动脉高压，本案中，耿丽萍所患疾病为系统性红斑狼疮但并未提交证据证明耿丽萍因系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，耿丽萍所患的肺动脉高压系由系统性红斑狼疮所引发的，而非原发性的肺动脉高压，因此耿丽萍所患疾病不属于保险合同条款中约定重大疾病的范围，耿福成、逄淑娥、潘森、潘某要求新华保险公司支付保险金10万元的诉讼请求证据不足，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条和《中华人和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回耿福成、逄淑娥、潘森、潘某的诉讼请求。案件受理费1150元，由耿福成、逄淑娥、潘森、潘某负担。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点：新华保险公司是否应承担保险责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的。由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，保险合同明确约定了重疾险所包含的重大疾病范围，其中关于系统性红斑狼疮部分明确限定为系统性红斑狼疮性肾炎，而肺动脉高压明确限定为原发性肺动脉高压，合同约定明确，不存在造成投保人误解的情况，故本案是否进行理赔应严格依照合同进行审查。上诉人提交的证据不能证明耿丽萍属于系统性红斑狼疮性肾炎以及原发性肺动脉高压或其他保险合同中列举的重大疾病，上诉人应承担举证不能的法律后果，新华保险公司无需承担保险责任，本院对上诉人的上诉请求不予支持。 综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人耿福成、逄淑娥、潘森、潘某负担。 本判决为终审判决。 审判长  姜 涛 审判员  汪青松 审判员  张馨月 二〇二一年二月二十二日 法官助理钟 霄 书记员姜青秀