山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终263号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司。住所地：运城市盐湖区人民南路**晋陕豫金融中心****。 负责人：李云飞，公司总经理。 委托诉讼代理人：雷晓瑾，山西庆新平律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高杰，山西庆新平律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王田歌，男，汉族，1992年2月23日出生，山西省永济市。 委托诉讼代理人：武丽，北京盈科（太原）律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司与被上诉人王田歌保险纠纷一案，不服山西省永济市人民法院（2019）晋0881民初987号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司委托诉讼代理人雷晓瑾、高杰，被上诉人王田歌的委托诉讼代理人武丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司上诉请求:1、依法撤销（2019）晋0881民初987号民事判决书，改判驳回被上诉人原审诉讼请求；2、本案一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定事实错误。第一、被上诉人女儿王梓尧被诊断为重症病毒性脑炎、支原体××，依据保险条款的约定，该疾病不属于保险合同条款约定的重大疾病范畴，上诉人无需对被上诉人承担保险理赔责任。该保险条款约定的具体内容系被上诉人投保的《健康无忧青少年重大疾病保险》中具体的承保的重大疾病的种类，不属于《保险法》第十七条中规定的免除保险人责任的免责条款。第二、上诉人对保险合同中的保险责任、责任免除内容已向被上诉人尽到了明确说明的义务。被上诉人于2017年3月30日在上诉人处投保《健康无忧青少年重大疾病保险》，2017年4月4日，上诉人公司便通过电话回访的形式与被上诉人确认了保險签订、保险责任及除免除内容告知、缴费期限及犹豫期退保等相关情况。被上诉人在回访中承认投保书和投保提示书上均是本人签字。故上诉人已对保险责任、免責事由(包括被上诉人承保的重大疾的具体种类)向被上诉人尽到了明确说明的义务。由此可見、即便上述条款是免责条款，上诉人也已尽到了明确说明的义务、该条款发生法律效カ、依法应予履行。综上所述、原审法院认定事实错误、适用法律不当，望二审法院依法支持上诉人的诉讼请求。 被上诉人王田歌辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确应予维持。一、上诉人保险合同中关于重大疾病的解释属于非保险术语解释，该解释不符合专业意义，构成了保险法第19条规定的无效格式条款，属于限缩、免除保险人依法应承担的义务。二、本案的保险合同投保时间是2017年3月30日，一审中上诉人并未提供证据证明其向被上诉人电话回访的具体时间，二审其在上诉状中称其是在2017年4月4日作的电话回访，首先我们认为这个时间存疑，其次就按上诉人所称的回访时间也属于投保之后的回访，而该事后回访并不能取代其在投保前及投保时对格式条款的提示告知以及明确说明义务的履行，回访中关于被上诉人承认投保书和投保提示书上均是本人签字这一事实，纯属上诉人的业务流程的配合，而并非上诉人合同义务的真正履行，一审庭审后，电子投保单签字是否属于本人签字进行的司法鉴定结论显示，电子投保单签字并非投保人本人签字的事实，进一步证实了被上诉人所谓的电话回访无非就是一个业务流程，并不能够证明其实质履行了告知与明确说明的合同义务。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 被上诉人王田歌向一审法院诉讼请求：1、依法判令被告给付原告保险金150000元；2、本案诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实:2017年3月30日，原告王田歌为其女儿王梓尧(被保险人)在被告新华人寿运城公司购买了《健康无忧青少年重大疾病保险保险(C款)》，基本保险金额为150000元，缴费年限20年，约定身故受益人为王田歌，保险单载明的合同生效日期为2017年3月31日，保险期间为终身。原告于2017年3月30日向被告被告新华人寿运城公司缴纳了首次保险费1665元、2018年3月30日向被告被告新华人寿运城公司缴纳了第二年保险费1665元。2019年1月25日，王梓尧因咳嗽一周、发烧一天,前往永济市人民医院治疗，当日经永济市人民医院诊断为考虑重症病毒性脑炎可能，医嘱转上级医院治疗。当日王梓尧转诊运城市第一医院住院治疗。2019年1月27日13时许，王梓尧经抢救无效因重症病毒性脑炎、支原体××、呼吸循环衰竭、呼吸心跳骤停死亡。 被告新华人寿运城公司提交的本案保险的合同条款第五条保险责任条款约定区分不同情形给付保险金的标准，其中第五条第2条款(重大疾病保险金)第三款的定:被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可的医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。其中第五条第3条款(身故保险金)第二项约定:被保险人于本合同生效或合同效力恢复之日起180日内因意外伤害原因身故，或于本合同生效或合同效力恢复之日起180日后身故，本公司按被保险人身故时所处的以下不同情形给付身故保险金，本合同终止:(1)若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之前，则其身故保险金为本保险实际缴纳的保险费;(2)若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，本公司按基本保险金额给付身故保险金。保险合同条款释义部分对“重大疾病”的解释涉及本案的在第11种:脑炎后遗症或脑膜炎后遗症:指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍，即疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 对被告新华人寿运城公司提供的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书上“王田歌”的签名，原告申请进行笔迹鉴定。经本院报请运城市中级人民法院司法技术处对外委托山西省绛县司法鉴定中心鉴定，王田歌向该鉴定中心缴纳了鉴定费4000元。该鉴定中心于2019年9月5日作出绛司鉴中心[2019]文鉴字第53号司法鉴定意见书，鉴定意见为:电子投保申请确认书上的两处需检字迹不是王田歌所写、人身保险投保提示书上的需检字迹不是王田歌所写。一审法院将该鉴定意见书向当事人送达并组织当事人进行了质证。 一审法院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，本案原告王田歌于2017年3月30日为其女儿王梓尧(被保险人)在被告新华人寿运城公司购买了《健康无忧青少年重大疾病保险(C款)》并于2017年3月30日缴纳了首次保险费1665元。故原、被告之间的保险合同关系依法应于2017年3月30日成立并按约定于2017年3月31日生效。本案的焦点在于被保险人王梓尧于2019年1月27日13时许因重症病毒性脑炎等疾病经抢救无效死亡是否属于本案保险合同的保险事故。保险合同的当事人可以依法对保险事故及保险责任的范围进行约定，相关约定尤其是对保险人免除其保险责任的约定，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款、向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示进而明确说明的，该条款不产生效力。本案被告提供的保险条款第五条对保险责任约定区分不同情形给付保险金的标准，尤其有在某些情形下是免除保险公司给付基本保险金义务的，且合同条款释义部分对“重大疾病”的解释以列举式罗列65种疾病。本案原、被告订立的保险条款名为“健康无忧青少年重大疾病保险”，上述相关保险条款的规定明显与一般人理解的“重大疾病”及给付保险金条件的合理期待不同。若按照一般文义解释及通俗理解，一般投保人投保重大疾病保险，对保险事故范围的合理期待中应当包括因重大疾病导致危及生命至死亡;该“重大疾病”应指病情危及患者生命和对患者生活造成重大影响的疾病均视为重大疾病:当被保险人出现重大疾病时保险人即给予赔偿保险金。故本案相关条款作为被告制定的免赔格式条款，应当向原告提供，并作提示、进而予以说明。 本案案件审理过程中，原告称其直至事故发生才收到保险条款，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”之规定，被告应当举证证明其履行了法定义务。山西省绛县司法鉴定中心作出的绛司鉴中心[2019]文鉴字第53号司法鉴定意见书系经本院报请运城市中级人民法院按照相关程序依法对外委托鉴定，且被告无证据证明该鉴定结论明显违法或鉴定程序违法，故一审法院对该鉴定意见予以采信。现因电子投保申请确认书、人身保险投保提示书上的“王田歌”字迹均不是原告王田歌所写，且本案被告提供的回访录音无法确定通话时间，故一审法院认定被告不能举证证明其作为保险人向原告提供的投保单附加了格式条款、向投保人(原告)说明了合同的内容、对保险合同中免除保险人责任的条款作出了足以引起原告注意的提示，进而明确说明的义务，故相关条款不产生法律效力。本案被保险人王梓尧在保险期间内，因“重症病毒性脑炎、呼吸循环衰竭”这种重大疾病导致死亡，应当属于一般投保人合理期待的保险事故的范围。故被告新华人寿运城公司应当按照保险单载明的保险金额(150000元)给付原告保险金。综上所述，被告新华人寿运城公司应当给付原告保险金150000元。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下:被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告王田歌保险金150000元。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，鉴定费4000元，合计5650元，均由被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。 二审中当事人没有提交新证据，二审查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案案涉保险合同，系采用上诉人提供的格式条款订立的合同，合同中的被保险人王梓尧确诊的“重症病毒性脑炎，呼吸循环衰竭”在普通人观念及医学的普遍认知中均被认为属于“重大疾病”范畴。被上诉人王田歌投保的是《健康无忧青少年重大疾病保险》，在该合同的释义部分对“重大疾病”的解释记载:“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术”，上述释义部分所列举的65种疾病中的第11种即为脑炎后遗症或脑膜炎后遗症。而今，案涉保险合同的被保险人王梓尧因患脑炎不治死亡，上诉人又认为合同中的脑炎后遗症或脑膜炎后遗症系其承保的大疾病种类，不属于保险合同条款约定的重大疾病范畴，不属于保险合同条款约定的重大疾病范畴，上诉人无需对上诉人承担保险理赔责任的理病的理由，限缩了上诉人对“重大疾病”的解释，一审法院认定相关条款属于《保险法》第十七条中规定的免除保险人责任的免责条款并无不当。上诉人上诉理由不能成立，本院不予支持；经人民法院依法委托，由山西省司法鉴定中心作出的绛司鉴中心【2019】文鉴字第53号《司法鉴定意见书》证实，上诉人用以证明其已对保险责任、免責事由(包括被上诉人承保的重大疾的具体种类)向被上诉人尽到了明确说明的义务的《电子投保申请书》及《人身保险投保提示书》上王田歌的签名均非本人所写，上诉人提供的回访录音无法确定通话时间，同时结合前述鉴定意见可知，上诉人提供的回访录音，是被上诉人对上诉人的业务流程的配合，不足证明上诉人作为保险人向原告提供的投保单附加了格式条款、向投保人(原告)说明了合同的内容、对保险合同中免除保险人责任的条款作出了足以引起原告注意的提示，进而明确说明的义务，故相关条款不产生法律效力。 综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民诉讼法第一百七十条第一款第一项规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3380元，由新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 胡 玮 审判员 高军武 审判员 王玉林 二〇二一年二月十八日 书记员 陈 瑶