湖北省宜昌市伍家岗区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0503民初187号原告：胡容，女，1984年4月19日出生，汉族，住湖北省秭归县,委托诉讼代理人：余立宁，湖北三雄律师事务所律师。委托诉讼代理人：张家泉，湖北三雄律师事务所律师。原告：胡兴印，男，1958年9月14日出生，汉族，住湖北省秭归县,原告：胡鹏，男，1988年5月25日出生，汉族，住湖北省秭归县,以上二原告共同的委托诉讼代理人：胡容，女，1984年4月19日出生，汉族，住湖北省秭归县,系胡兴印女儿、胡鹏姐姐。被告：宜昌市中心人民医院，住所地宜昌市夷陵大道**，统一社会信用代码12420500420179764B。法定代表人：贺会清，该院院长。委托诉讼代理人：周晓琳，女，1971年3月7日出生，汉族，住湖北省宜昌市西陵区,系该医院感染性疾病科主任。委托诉讼代理人：李强，湖北百思特律师事务所律师。被告：秭归县人民医院，住，住所地秭归县茅坪镇长宁大道**一社会信用代码124205274203000508。法定代表人：梅向东，该院院长。委托诉讼代理人：鲁军霖，男，1973年3月25日出生，汉族，住湖北省秭归县,系该医院感染科主任。委托诉讼代理人：何建林，湖北林华安律师事务所律师。原告胡容、胡兴印、胡鹏与被告宜昌市中心人民医院（以下简称中心医院）、秭归县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告胡兴印、胡鹏共同的委托诉讼代理人暨原告胡容，被告中心医院的委托诉讼代理人李强、周晓琳，被告秭归县人民医院的委托诉讼代理人鲁军霖、何建林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡容、胡兴印、胡鹏向本院提出诉讼请求：1、判令二被告共同赔偿原告家属王青明的死亡赔偿金82872元（13812元/年×20年×30%）、丧葬费27951.5元（55903年/月÷12月×6月），共计110823.5元；2、二被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年10月8日，患者王青明（女，60岁）突感身体乏力到中心医院复查，门诊要求住院，但由于必须有转诊单才可以报销，故2018年10月9日，患者王青明因“乏力纳差伴腹胀半月余”入秭归县人民医院治疗，当时患者直接胆红素190.8umol/L、血红蛋白48g/L。2018年10月15日，患者以“胆管癌”转入中心医院治疗，11月6日患者昏迷不醒出院。入院时，患者王青明神志清楚、精神一般、重度贫血、胆管癌待排；10月17日确诊为胆管恶性肿瘤；10月15日患者入院时直接胆红素312.67umol/L；10月29日患者入院时直接胆红素369.03umol/L，较入院时上升了，出院时未查，原告一直要求进行胆管支架手术，但医生一直以降黄后手术为由未做；11月4日患者出现神志模糊、浅昏迷，至出院一直昏迷未醒；11月6日降钙素原8.76ng/ml，属于严重脓毒症可能。出院时，患者血红蛋白53g/L,较入院时的63g/L下降了。患者于11月6日10时许出院，11月7日5时许死亡。患者相信中心医院的医疗水平才到中心医院就医，但中心医院的治疗导致了患者的死亡。患者家属认为中心医院存在以下过错，1、确诊患者是胆管恶性肿瘤晚期依据不足，中心医院有误诊的嫌疑2、患者直接胆红素入院后未降反升，中心医院有延误治疗的嫌疑3、患者血红蛋白入院后未升反降，中心医院有延误治疗的嫌疑4、患者入院时神志清楚，出院时昏迷不醒，降钙素原8.76ng/ml，属于严重脓毒症可能，中心医院有延误治疗的嫌疑5、患者没有确诊的情况下把梗阻性黄疸误作肝细胞黄疸治疗，使患者各个指标越来越差致昏迷，丧失最佳手术治疗机会6、伪造病历、无中生有、有中缺无，患者表象存在前后不一。患者家属认为秭归县人民医院存在以下过错，1、患者直接胆红素入院后未降反升，秭归县人民医院有延误治疗的嫌疑3、患者血红蛋白入院后未升反降，秭归县人民医院有延误治疗的嫌疑。综上所述，原告认为，二被告对死者王青明的治疗存在过错行为，其过错行为与王青明的死亡存在因果关系，依法应对王青明的死亡承担部分责任，原告要求二被告共同承担30%的赔偿责任，请求人民法院依法支持原告的合理诉求。被告中心医院辩称，中心医院的诊断明确、治疗规范，中心医院的治疗不存在过错，原告的诉请没有事实和法律依据，请求人民法院依法驳回原告对中心医院的诉讼请求。被告秭归县人民医院辩称，一、王青明住院治疗属实，但其死亡是疾病发展、恶化的结果。王青明于2018年10月9日“乏力纳差伴腹胀半月余”入住秭归县人民医院感染性疾病科。入院时无畏寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便。追问病史可知既往有“××肝硬化”病史10年余，长期口服“恩替卡韦片”、“安络化纤丸”；有肾脏疾患，有甲状腺疾患；否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认食物药物过敏史；体格检查：T36.6℃,P62次／分钟，R20次／分钟，BP127/65mmH，神志清楚，颈软；皮肤巩膜黄染，未见明显皮疹及皮下出血，全身浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗糙，无哕音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹膨隆，上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性；双侧肾区无叩击痛；双下肢无轻度水肿。入院时结合患者临床表现、体征及既往史初步诊断为“乙型××肝硬化失代偿期”，并给予以护肝（多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽）及对症治疗，同时嘱患者低盐低脂清淡温软饮食。黑白超检查报告，检查结论为肝硬化、腹腔积液，于2018年11月10日CT检查检查提示1、肝硬化、脾脏增大、腹腔积液，肝内外胆管扩张，建议行CT增强排除占位；2、考虑胆囊铸型结石。后于2018年10月12日行CT增强检查提示1、考虑肝外胆管胰上段占位，恶性可能，并肝内外胆管明显扩张，建议MRCP检查；2、肝硬化、脾大、腹水，食管胃底静脉及脾静脉迂曲扩张；3、考虑胆囊内胆汁淤积；4、副脾形成；5、右肾小囊肿。在住院期间，秭归县人民医院根据患者病情及辅检结果及时予以了退黄、降酶、利尿、保持白蛋白等支持对症治疗，并完善诊断为1、乙型××肝硬化肝功能失代偿期2、重度贫血3、胆管占位××变（胆管癌？）3、低蛋白血症4、胆囊结石5、肾功能异常。因考虑“胆管癌”可能，并于2018年10月14日请秭归县人民医院普外科会诊，后患者于2018年10月15日出院转上级医院继续治疗。二、秭归县人民医院对王青明的诊治符合医疗技术规范。（1）根据《内科疾病诊断标准》、《2000年病毒性××防治方案》以及2013版第八版《内科学》关于××肝硬化的诊断标准，秭归县人民医院诊断“乙型××肝硬化肝功能失代偿期”依据是充分的，依据有1、既往已确诊为“××肝硬化”，且长期坚持恩替卡韦抗病毒、安络化纤丸抗纤维化治疗；2、有乏力纳差腹胀等临床表现；3、肝功能提示明显异常：总胆红素190.8umol/L,直接胆红素189.0umol/L,总胆汁酸152.0umol/L,球蛋白28.2g/L,白球比0.7,丙氨酸氨基转移酶225U/L,谷草转氨酶458U/L;4、上腹部CT提示肝脏有形态学改变：肝硬化、脾大、腹水，食管胃底静脉及脾静脉迁曲扩张；5、考虑胆囊内胆汁淤积；6、副脾形成。（2）鉴于患者已经处于“乙型××肝硬化肝功能失代偿期”，秭归县人民医院在继续给予抗病毒、抗纤维化的基础上针对腹水、低蛋白血症予以的利尿、补充白蛋白、护肝等治疗是符合疾病诊疗规范的。（3）针对王青明的高黄疸状态“总胆红素190.8umol/L,直接胆红素189.0umol/L,总胆汁酸152.0umol/L(2018年10月10日）”以及持续升高的现象“总胆红素327.3umol/L,直接胆红素301.1umol/L(2018年10月14日）”，秭归县人民医院进行了上腹部CT及肝脏增强CT的检查，最终提示诊断为“胆管癌？”，并请医院外科协助进行了诊治，秭归县人民医院尽到了医疗机构应尽的责任。（4）关于患者家属认定的“黄疸不降反升、血红蛋白不升反降”的现象，是疾病的自然表现，是胆道梗阻性疾病应有的表现，也是目前临床医师很难做出有效治疗的关键，不能认定为医院或者医师的失职。三、秭归县人民医院对王青明的诊治没有过错或者过失，依法不应当承担赔偿责任。王青明因病去世，秭归县人民医院对患者家属表示同情与理解。但秭归县人民医院对原告提出“患者住进医院就必须有效、症状必须缓解”的要求，秭归县人民医院不敢苟同。医学是一门自然科学，疾病的自然转归千差万别，不能把难以治疗的疾病的转归都归结于医院、医师的不认真不努力。据此，秭归县人民医院请求人民法院依法驳回原告的无理诉求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：胡兴印与王青明系夫妻关系，两人共同生育子女胡容、胡鹏。2018年10月9日，王青明因“乏力纳差伴腹胀半月余”前往秭归县人民医院就诊，于感染疾病科住院治疗，入院记录载明现病史为“患者于半月前无明显诱因出现全身乏力、纳差、恶习厌油、嗳气泛酸伴腹部胀痛不适，皮肤巩膜黄染，尿黄如浓茶，双下肢轻度水肿，无畏寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便，自服药物治疗（具体不详），症状无好转。现病以来，患者精神、饮食、睡眠差，小便黄，大便尚可，体重及体力下降”；既往史为“有‘××肝硬化’病史10年余，长期口服‘恩替卡韦片’、‘安络化纤丸’，有肾脏疾患，有甲状腺疾患”；体格检查为“体温36.6℃,脉搏62次／分钟，呼吸20次／分钟，血压127/65mmH，神志清楚，颈软；皮肤巩膜黄染，未见明显皮疹及皮下出血，全身浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗糙，无哕音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹膨隆，上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性；双侧肾区无叩击痛；双下肢无轻度水肿”，初步诊断为“乙型××肝硬化失代偿期”，给予以护肝及对症治疗，并嘱患者低盐低脂清淡温软饮食等，计划随时根据病情变化及检查结果调整诊疗方案；同时载明患者预后差，目前没有特效药物及特殊治疗手段，随时可因消化道出血、肝癌破裂出血、重症××、肝衰竭……腹膜炎感染等危及生命，必要时行进一步检查排除肝脏恶性肿瘤。2018年10月15日，秭归县人民医院对王青明行相关CT检查、组织会诊后，考虑诊断王青明为“乙型××肝硬化肝功能失代偿期、重度贫血、肝外胆管胰上端占位：胆管癌？、低蛋白血症、胆囊结石、肾功能异常”，并与王青明家属沟通，载明复查肝肾功能、血常规等各项指标进行性加重，王青明病情可能进一步恶化，建议行MRCP检查、输血对症等治疗，或转上级医院治疗，出院后或转院途中有可能因肝衰竭、肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合症等死亡，胡兴印在医患沟通记录单上签名，注明“明白病情要求转院”，后王青明办理出院手续。同日，王青明以“胆管癌”转入中心医院感染性疾病区继续住院治疗，初步诊断为1、××肝硬化失代偿期肝硬化伴食管胃底静脉曲张腹腔积液2、重度贫血3、肝外胆管胰上端占位：胆管癌？4、低蛋白血症5、脾大6、肾囊肿。2020年10月18日，经肝胆胰外科会诊，建议对王青明对症支持治疗，待腹水好转后行PTCD诊治、改善症状，提高生活质量，目前无手术机会。2020年10月19日，经介入放射科会诊后，建议行PTCD引流术，待降黄后行胆道支架植入术，并于当日对王青明行胆管穿刺引流术。2020年11月4日，王青明出现昏迷，考虑为肝性脑病，并告知王青明家属其病情较重、病情复杂、预后不加等。2020年11月5日，王青明多器官功能受损，病情危重，随时可能死亡，中心医院向王青明家属送达病危通知书，王青明家属拒绝签字并拒绝表示是否行有创抢救措施或转ICU治疗。2020年11月6日，王青明仍神志昏迷，王青明家属要求出院回当地医院治疗，后王青明办理了出院手续。2020年11月7日，王青明死亡，其死亡后未进行尸检。本案在审理中，胡容、胡兴印、胡鹏于2019年2月22日提交司法鉴定申请书，申请对“秭归县人民医院2018年10月9日至2018年10月15日、中心医院2018年10月15日至2018年11月6日期间对王青明的诊疗行为是否存在过错；如有过错，其过错与王青明的死亡后果是否存在因果关系及关联度”进行鉴定。2019年4月30日，胡容、胡兴印、胡鹏提交电子病历鉴定申请书，要求申请暂停前述鉴定，申请“委托有相应计算机软件鉴定能力的单位向中心医院提取王青明在该医院住院期间电子病历，并对提取的电子病历形成时间与病历内容记载日期是否一致予以说明。电子病历有哪些地方进行修改、删除？是何时进行修改、删除？修改、删除前内容和修改、删除后内容分别是什么进行列举。如果无法识别修改、删除前内容，也请予以说明”进行鉴定，本院依法委托湖北中新科维检验检测有限公司予以鉴定，该鉴定机构于2020年6月23日回函，载明因中心医院电子病历系统已更换，原有的电子病历数据已无从考证，鉴定机构无法调取电子病历原始数字，无法受理上述鉴定委托。嗣后，本院再次启动医疗过错鉴定程序，并依法委托四川华西法医鉴定中心予以鉴定，四川华西法医鉴定中心于2020年8月20日以“因缺乏相关临床医学专业的鉴定人”为由，未予受理该委托鉴定事项；本院再次委托湖南省湘雅司法鉴定中心予以鉴定，湖南省湘雅司法鉴定中心于2020年11月11日以“案情复杂，且患方不认可病历资料”为由，未予受理该委托鉴定事项。本院认为，当事人对自己提出的主张有责任提供证据,没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，即构成医疗损害侵权责任需具备四个要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错；故本案争议的焦点是王青明的死亡与秭归县人民医院、中心医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，即秭归县人民医院、中心医院是否存在过错。在本案中，经胡容、胡兴印、胡鹏申请，本院依法依次委托湖北中新科维检验检测有限公司、四川华西法医鉴定中心、湖南省湘雅司法鉴定中心对中心医院的电子病历系统、秭归县人民医院及中心医院对王青明实施的诊疗行为有无过错(如有过错，则诊疗行为与王青明死亡之间的因果关系及关联度）予以鉴定，但三家鉴定机构均未予受理，缺少了专业机构的鉴定结论,胡容、胡兴印、胡鹏请求秭归县人民医院、中心医院承担赔偿责任即丧失了事实基础,胡容、胡兴印、胡鹏应承担举证不能的后果。因此，胡容、胡兴印、胡鹏在本案中的诉讼请求，证据不足、理由不充分，本院不予支持。综上所述，依照《最高人民法院关于适用的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告胡容、胡兴印、胡鹏的全部诉讼请求。本案受理费427元，由原告胡容、胡兴印、胡鹏负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  闫刚二〇二一年二月二十二日法官助理聂飘书记员汪丽