河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0302民初1371号 原告：张志光，男，1949年5月10日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 委托诉讼代理人：侯秀明，河北君德风律师事务所律师。 被告：秦皇岛军工医院，住所地秦皇岛市海港区燕山大街西段玉峰路**。统一社会信用代码：121303007524130271。 法定代表人：米续，院长。 委托诉讼代理人：李磊，该医院职工。 原告张志光与被告秦皇岛军工医院（以下至判决主文前简称：军工医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月17日立案后，依法适用简易程序，于2021年2月5日公开开庭进行了审理，其中2020年4月13日至2021年1月25日为司法鉴定时间。原、被告的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张志光向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告医疗费24525元、住院伙食补助费4000元、营养费9000元、护理费17250元、交通费1000元、精神损害抚慰金2万元、医疗过错鉴定费18000元、伤残鉴定费3440元，共计86060元；2、由被告承担诉讼费用。事实与理由：2019年3月2日，原告因右髋部外伤到被告处就诊，住院诊断为右侧股骨颈基底骨 折伴大粗隆骨折，3月7日行“右股骨粗隆间骨折闭合复位、PFNA内固定术”，被告称手术顺利，但术后第二天，被告要求对原告再次手术，并于当日行“右侧股骨颈基底骨折伴大粗隆骨折闭合复位、调整PFNA内固定术”，术后，原告不仅病痛未得到缓解，且身体出现各种病痛，痛苦异常。后被告称两次手术失败，需要再次进行手术，并于3月27日行“右侧股骨近段骨折PFNA固定物取出、股骨头颈切除、大粗隆复位钢丝固定、全髋关节置换术”，将前两次手术植入的固定物全部取出，再将整个髋关节置换。原告认为，被告不仅术前诊断失误、适应症判断错误且在诊疗过程中存在严重过错，手术本应是解除痛苦，但被告在手术时植入固定物操作不当失败，于术后第二天又紧急行第二次手术，然而第二次手术竟然再次失败，两次手术导致原告机体严重受损，被告又对原告进行第三次手术将原告整个髋关节置换。原告已年近70岁，虽因外伤导致骨折，但在短短20天内经历三次大手术，造成整个机体严重受损的后果。原告不仅身体上遭受病痛的折磨，精神上更是几近绝望，被告主治医生明知过错严重，还找各种理由推诿，对于赔偿问题更是不予答复，故原告诉至贵院请求维护原告合法权益。 被告军工医院辩称，在本案中，《司法鉴定意见书》已明确如下事实：北京法源司法科学证据鉴定中心京法源司鉴2020医鉴字第191号《司法鉴定意见书》五：分析说明。1、患者右侧股骨颈基底骨折，合并大粗隆骨折以及骨质疏松症的临床诊断成立；2、医院拟行闭合复位，PFNA内固定术，术前向患者告知手术风险，并签订《右侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定手术知情同意书》，可见患方签字字样，结合术中可见，最终 实施拟订手术。以上符合临床治疗的程序性要求及临床诊疗基本原则。3、患者高龄，70岁，骨质疏松明显，同时，其右侧股骨颈基底合并大粗隆骨粉碎性骨折特点，局部力学强度下降，载荷承受力下降，内固定难以获得可靠稳定性，同时其具有行人工髋关节置换术的适应症，但粗隆间骨折也增加手术难度，也是导致内固定失效的基础。鉴定书结论意见为：医院存在一些技术性不足与患者两次PFNA内固定手术失效进而增加住院时间及相应治疗费用的损害后果存在一定因果关系,但患者行髋关节置换术系外伤所致骨折伤病情治疗本身的医学需要，与医院医疗行为过错无医学上的因果关系。二、根据上述鉴定结论，我方依法对下列损失按《鉴定意见》确定比例承担责任：1、患者两次PFNA内固定手术失效进而增加住院时间期间的护理费、住院伙食补助费。2、患者两次PFNA内固定手术失效相应治疗费用。其他损失与医院医疗行为过错无医学上的因果关系，医院依法不承担责任。以上意见，请法庭考虑。 原告为证实其主张，提交证据如下：证据一、军工医院住院病历原件1份，证明原告的治疗过程。原告在被告处住院治疗，诊断为右侧股骨颈基底骨折伴大粗隆骨折，3月7日进行右股骨粗隆间骨折闭合复位、PFNA内固定术，3月8日又进行右侧股骨颈基底骨折伴大粗隆骨折闭合复位、调整PFNA内固定术，两次手术失败后，又于3月27日行右侧股骨近段骨折PFNA固定物取出、股骨头颈切除、大粗隆复位钢丝固定、全髋关节置换术。将前两次手术植入的固定物全部取出，再将整个髋关节置换。原告经历了三次开放式手术，承受了常人无法承受的痛苦，精神几近崩溃，是原告主张精神抚慰金2万元的事 实依据。证据二、北京法源司法科学证据鉴定中心《司法鉴定意见书》原件1份，证明被告对原告的治疗过程存在医疗过错，与原告两次PFNA内固定手术失败进而增加住院时间以及相应治疗费用的损害后果具有一定的因果关系，医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系。结合给原告造成的身体损害和精神痛苦，主张被告应按照80%承担赔偿责任。证据三、天津是中慧物证司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》原件1份，证明原告构成九级伤残，误工期为365日、护理期为150日、营养期为180日。证据四、军工医院住院押金收据原件4张、麻药费收据凭证2张、挂号费收费凭证原件1份，证明被告在原告出院时未出具正式发票，将已交纳的押金全部收取，同时证明原告的医疗费为24525元，实际住院40天。证据五、交通费29张，证明发生交通费1000元。证据六、司法鉴定费票据2张，证明因过错鉴定发生鉴定费18000元，伤残鉴定费发生鉴定费3440元。 被告军工医院对原告提交的证据发表如下质证意见：证据一、真实性无异议。证据二、真实性无异议。证据三、真实性有异议，意见书中的鉴定意见为：医院存在一些技术性不足与患者两次PFNA内固定手术失效进而增加住院时间及相应治疗费用的损害后果存在一定因果关系，但患者行髋关节置换术系外伤所致骨折伤病情治疗本身的医学需要，与医院医疗行为过错无医学上的因果关系。故我院只支持患者PFNA内固定物失效相关费用包括医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费，计算截止日期为2019年3月7日—3月26日。证据四、对押金票据的真实性无异议，建议由原告凭押金条办理出院结 账手续。3张白条也应该打发票，且是手术前的治疗费，我院不予认可。证据五、请法院酌定。证据六、对因果关系处的发票无异议，对伤残鉴定的发票不予认可。 经审理认定事实如下，原告于2019年3月2日因右侧股骨颈基底骨折伴大粗隆骨折入住军工医院，并预交纳住院押金23500元。院方完善相关检查后，于3月7日行右股骨粗隆间骨折闭合复位、PFNA内固定术，术后复查X线可见内固定失效，3月8日行右股骨粗隆间骨折闭合复位、PFNA内固定术，术后复查X线可见内固定失效，给予皮肤牵引、镇痛、预防血栓、输血调整基础状态后，于3月27日行右侧股骨远端骨折PFNA内固定物取出、股骨头颈切除、大粗隆复位钢丝固定、全髋关节置换术，术后给予镇痛、促进损伤修复、预防血栓等对症治疗，行康复训练后扶双拐下地无明显不适，如期拆线，告知其出院注意事项，4月11日出院（未办理出院结算手续），实际住院治疗40天，发生检查费、医药费等共计75605.32元。出院诊断：1.右侧股骨颈基底骨折伴大粗隆骨折2.骨质疏松症3.双膝关节炎4.脊柱侧弯5.贫血（中度）。出院医嘱：加强营养，注意休息下肢逐步负重；3个月内避免盘腿、深蹲、下肢极度内旋等动作，防止假体脱位，出院后1个月、3个月、6个月复骨盆正位X线；出院后逐渐扶双拐或助行器在家人保护下功能锻炼；出院后继续补钙；不适随诊。 因原告认为被告诊疗中存在过错，故提起诉讼要求赔偿，同时申请对被告医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、过错在损害后果中的参与度进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年11月 30日做出（京）法源司鉴[20209]医鉴字第191号鉴定意见书。在鉴定意见书中载明：“分析说明...3.依据送检病历材料记载，2019-03-07医院首次给予患者手术治疗，术后复查发现PFNA头钉切出股骨头颈，于次日(2019-03-08)给予第2次手术调整PFNA内固定。而后续复查发现PFNA螺旋刀头脱出股骨头外上方，考虑内固定再次失败，遂于2019-03-27行全髋关节置换术。故患者两次PFNA内固定手术失效明确，亦是本案主要争议问题，对此，本次鉴定分析说明如下:(1)患者高龄(70岁)，骨质疏松明显，同时其右侧股骨颈基底合并大粗隆粉碎性骨折特点，局部力学强度下降、载荷承受力下降，内固定时难以获得可靠稳定性;同时其具有行人工髋关节置换术的适应证，但粗隆间骨折也增加手术难度，也是导致内固定失效的基础。(2)审查送检病历材料，患者于2019-03-07手术，术前分别行DR及CT检查，但医院未能在术前明确股骨近端骨折的特点，对手术方案的全面制定及替代方案的告知均有不利影响。(3)复阅2019-03-08-09:54(首次术后)DR片，可见螺旋刀片从股骨颈中点偏下远端进入，向斜上方穿出股骨颈、紧贴股骨头，位于股骨头上方，前端到达髋臼缘。送检材料显示当日予以进行调整术，复阅调整术后(2019-03-08-18:45)DR片，螺旋刀片位置调整，沿股骨颈上缘进入股骨头上部。后续(2019-03-11及2019-03-20)DR片显示螺旋刀片位置逐渐上移，前端穿出股骨头边缘，最终抵及髋臼上缘。一方面与前述骨质局部支撑力不足有关，另一方面，考虑医院螺旋刀片置入位置不佳，提示医院手术也存在技术性不足。4.依据送检病历材料记载，临床在2次内固定手术失效后最终于2019-03-27行全髋关节置换术符 合临床诊疗原则及患者股骨近端骨折诊疗需要，患者经行髋关节置换术后病情平稳。综上所述，患者张志光股骨近端骨折病情具有行全髋关节置换术适应症。军工医院在对患者的诊疗过程中，针对其股骨近端骨折病情特点在术前未能充分分析及评估，进而影响诊疗方案的制定及替代方案的充分告知，同时内固定手术中存在一定技术性不足。以上说明医院的医疗行为存在过错，与患者两次PFNA内固定手术失效进而增加住院时间以及相应治疗费用的损害后果存在一定因果关系。但患者行全髋关节置换术系外伤所致骨折伤病情治疗本身的医学需要，与医院医疗行为过错无医学上的因果关系。六、鉴定意见。军工医院在对被鉴定人张志光的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人两次PFNA内固定手术失效进而增加住院时间以及相应治疗费用的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系范围。”原告支付了鉴定费18000元。 之后，原告申请伤残等级、误工期、护理期、营养期司法鉴定。天津市中慧物证司法鉴定所于2021年1月20日做出津中慧[2021]临床鉴字第14号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人张志光右侧人工髋关节置换术后，为九级伤残。2.被鉴定人张志光外伤所致其余损伤不构成伤残。3.被鉴定人张志光外伤后误工期365日，护理期150日，营养期180日。原告为此支付了鉴定费3440元。 本院认为，原告因右侧股骨颈基底骨折伴大粗隆骨折到被告治疗的事实存在，双方形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。被告在对患者张志光的诊疗行为是否存在过错，应通过司法鉴定程序予以认定。北京法源司法科学证据鉴定中心根据双方提供的鉴材做出的司法鉴定意见书，认定被告医疗行为存在过错，且与患者的损害后果之间具有因果关系，该鉴定结论应依法予以采纳。依据该结论，被告应按80%的过错责任赔偿原告相应的损失。 关于原告主张的赔偿项目及费用：（1）医疗费。因原告未办理出院手续，根据被告提交的证据，原告住院治疗发生检查费、医药费等共计75605.32元，对此数额予以认定。（2）住院伙食补助费。原告住院40天，按照100元/天的数额计算，依法支持4000元。（3）营养费。天津市中慧物证司法鉴定所出具的鉴定意见书中确定的营养期为180日，按照50元/天的标准计算，依法支持合理的营养费9000元。（4）护理费。天津市中慧物证司法鉴定所出具的鉴定意见书中确定的护理期为150日，原告称住院期间由其女儿护理，其女经营烧烤店，但未提供相关证据。根据居民服务业115元/天的标准计算，依法支持合理的护理费17250元。（5）交通费。根据原告的治疗情况，依法支持合理的交通费500元。（6）鉴定费。原告两次鉴定发生的鉴定费共计21440元均属于合理费用，应予以支持。（7）精神损害抚慰金。原告因被告两次手术失败，受伤部位构成九级伤残。该伤残结果系外伤所致，但原告在两次手术中造成精神损害，根据本案案情，酌定支持精神损害抚慰金7000元。 以上损失共计134795.32元，由被告按照80%的责任比例赔偿（134795.32元-21440元-7000元）×80%=85084.26元。另加上应由被告承担的鉴定费21440元和精神损害抚慰金7000元，合计赔偿113524.26元。扣除原告应给付被告的医疗费52105.32元，被告实际赔偿原告损失61418.94元。 为了保护原告的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告秦皇岛军工医院于本判决生效后十日内赔偿原告张志光各项损失共计人民币61418.94元； 二、驳回原告张志光的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费976元（已减半收取），由被告秦皇岛军工医院负担。与上述款项同时履行。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  曹雪彬 二〇二一年二月二十六日 书记员  王雯会