四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终787号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市武侯区人民南路三段1号平安财富中心2F-3F、12F-15F、30F-31F。 负责人：叶青，经理。 委托诉讼代理人：吴登云，四川君合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈志军，男，1969年6月16日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：赵炳秋，乐山市川乐法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审第三人）：乐山市时美装饰工程有限公司，住所地四川省乐山市市中区柏杨中路158号4楼4号。 法定代表人：高大庆，执行董事。 委托诉讼代理人：董杰，乐山市市中区诚信法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称平安财保四川分公司）因与被上诉人陈志军、乐山市时美装饰工程有限公司（以下简称时美公司）人身保险合同纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初11867号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安财保四川分公司上诉请求：撤销原判，改判平安财保四川分公司不承担任何赔偿责任，本案一、二审诉讼费由陈志军负担。事实和理由：一、一审未查清陈志军是否是适格陈志军，导致法律适用和判决错误。平安财保四川分公司在查勘阶段了解到事发前陈志军与时美公司不存在任何劳动关系，也未签订劳动合同，未发放任何薪金，陈志军不属于案涉保险合同约定的雇员，不属于保险条款约定的保险利益请求人；二、本案中没有建筑安全监管部门出具的事故证明，根据保险合同约定平安财保四川分公司不应当承担赔偿责任；三、保险单特别约定免赔200元或者损失金额的5%，投保人在投保时清楚知晓并签字盖章，投保单属于保险合同的组成部分，关于免赔内容保险公司尽到了提示告知义务，即使赔偿也应扣除损失金额的5%。 陈志军答辩称：上诉人的上诉理由不成立，本案陈志军诉讼主体资格符合法律的规定，是合法的。陈志军与时美装饰公司签订劳务合同符合保险公司的第3条的规定，保险公司应当承担赔偿责任。针对保险公司提出的安监部门的证明，安监证明仅能证明事故发生的事实，而本案中人民法院查明关于受伤事实确实成立，所以保险公司应当予以赔偿。保险公司未履行告知义务，对于免赔条款不予认可，我方认为无效。综上，上诉人的上诉理由不成立，请求驳回上诉人的上诉请求。 时美公司答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求人民法院驳回上诉人的上诉请求。 陈志军在本案一审中起诉请求：判令平安财保四川分公司向陈志军支付保险金163158.34元(伤残赔偿金125000元、医疗费38158.34元)。 一审法院经审理查明如下事实：2018年10月29日，时美公司在平安财保四川分公司处投保了平安雇主责任保险(C条款)。保险责任范围约定为：在保险期间内，在保险合同中载明的被保险人营业场所内(联邦)，被保险人的雇员在其雇佣期间从事保险合同所载明的被保险事故的工种在从事工作时受伤或残疾，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人按照合同约定负责赔偿。医疗费用保险限额约定为：每人医疗费用赔偿限额为5万元，保险人负责赔偿自事故发生之日起180日内实际支出的按照就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的合理的医疗费用；死亡、残疾保险限额约定为：每人死亡、伤残赔偿限额为50万元，根据雇员伤残程度按照每人伤残赔偿限额50万元及本条款所附“伤残等级赔偿赔付比例表”规定的比例进行计算，其中6级伤残赔偿赔付比例为25%，赔付金额为125000元。每次事故免赔200元或损失金额的5%，两者以高者为准。被保险人在建筑工地发生意外事故导致残疾申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。保险期间从2018年10月30日至2019年1月31日。该保险采用不记名固定总人数的方式投保，总人数固定为30人。 2018年11月29日，陈志军在保险合同约定的被保险人营业 场所内即“联邦”工作时发生意外事故受伤。受伤后陈志军被立 即送往乐山市中医院住院治疗，期间产生医疗费23349.02元。陈志军因二次手术于2019年5月20日再次前往乐山市中医院住 院治疗至2019年6月12日出院，期间产生医疗费用14809.32 元。2019年11月8日，陈志军伤残程度评定为6级。医疗费用 均由时美公司支付。 一审庭审中，各方一致认可第一次住院产生的医疗费用中根据费用清单核实不属于医保范围的费用为2573.18元，但陈志军及时美公司提出不应当扣除非医保用药即自费药费用。保险公司提出陈志军第二次住院时间为2019年5月20日至2019年6月12日，部分住院时间超过了自事故发生之日起180日内的保险赔偿范围，但各方均无法对陈志军第二次住院产生的费用以事故发生之日起180日为限作出准确的区分。经一审法院询问，各方当事人一致同意由法院酌情确认。 陈志军、平安财保四川分公司签订了《劳动合同》。陈志军、时美公司一致称陈志军系时美公司保险合同意义上的雇员。陈志军提出医疗费部分由平安财保四川分公司直接支付给时美公司。 一审法院认定以上事实所依据的证据有：当事人身份信息、保险单、保险条款、投保单、医疗病历资料、司法鉴定意见书及当事人陈述等。 一审法院认为，陈志军及时美公司均确认双方具有保险条款所称的雇佣关系，结合陈志军在时美公司的工作场所工作受伤的事实，一审法院对此事实予以确认。陈志军虽未提供安监部门出具的相关证明及安全事故报告，但平安财保四川分公司并未对案涉保险事故的性质、原因提出异议，且保险合同并未约定如被保险人不提供安监部门出具的相关证明及报告则平安财保四川分公司免除支付保险金的责任，即陈志军未提供安监部门证明及报告并非合同约定的免责事由，故平安财保四川分公司应当按照合同约定向陈志军支付保险金。残疾赔偿保险金为125000元，医疗保险金为26585.16元(第一次住院医疗费23349.02元+第二次住院医疗费14809.32元-第一次住院自费费用2573.18元-酌情扣除第二次住院部分不属于保险理赔范围的医疗费及自费费用9000元)。陈志军提出医疗费部分由平安财保四川分公司直接支付给时美公司。为减少当事人诉累，一审法院予以确认。平安财保四川分公司应当在保险限额内支付保险金151585.16元，其中残疾赔偿金125000元支付给陈志军，医疗保险金26585.16元直接支付给时美公司。陈志军的诉讼请求，一审法院在上述范围予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、平安财保四川分公司于判决生效之日起十日内向陈志军支付保险金125000元、向时美公司支付26585.16元；二、驳回陈志军其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取1781.5元由平安财保四川分公司负担。 双方当事人在二审中均未提交新证据。本院除对一审认定事实予以确认外，另查明：《平安雇主责任保险（C条款）投保单》“投保信息”部分载明：“每次事故免赔说明：绝对免赔额200元或损失金额的5%，两者以高者为准。”在“特别约定”部分载明：“……6.被保险人在建筑工地发生意外医疗免安监证明，意外事故导致死亡或残疾申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”。以上两部分内容均未以加粗加黑形式予以表现。在该投保单“投保人声明”处载明：“……2.本人确认已收到了《平安雇主责任保险C条款》及附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”。该部分内容为加粗加黑表现，时美公司在该声明处加盖公章。 本院认为，陈志军在时美公司的工作场所工作时受伤，且在一审中出示了其与时美公司签订的《劳动合同》，时美公司、陈志军对于陈志军系时美公司雇员的陈述一致，平安财保四川分公司否认陈志军系时美公司雇员，认为其不属于案涉保险合同约定的雇员范围，但未提交反驳证据，故对该上诉主张本院不予支持。《平安雇主责任保险（C条款）投保单》在“特别约定”部分虽然载明了意外事故导致死亡或者残疾申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明，但并未约定如不能提供责保险公司有权拒绝理赔，故平安财保四川分公司提出因陈志军未提供安监部门事故证明故有权拒赔的上诉主张没有合同或法律依据，本院不予支持。关于每次事故绝对免赔200元或损失金额的5%（以高者为准）的内容，该内容在性质上属于责任免除条款，并未载明于案涉《平安雇主责任保险条款（C）款》或附加条款中，而是属于《平安雇主责任保险（C条款）投保单》“投保信息”部分，且未以加黑或加粗形式表现，虽然时美公司作为投保人在该投保单的“投保人声明”处加盖了公章，因该部分内容表现形式与其他内容一致，不足以引起投保人的注意，平安财保四川分公司不能证明时美公司在投保时应当注意到投保单上的该部分内容，故仅凭时美公司在“投保人声明”处加盖公章不足以证明平安财保四川分公司已就每次事故绝对免赔200元或损失金额5%（以高者为准）的内容履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定中为保险人所设立之提示义务，故该部分内容不产生效力，平安财保四川分公司提出其有权依据此约定部分免赔的上诉主张不能成立。 综上所述，平安财保四川分公司的上诉主张均不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审法院认定事实基本清楚，判决结果正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案一审诉讼费负担方式不变；本案二审案件受理费3563元由上诉人中国平安财产保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 黄 寅 审判员 谢 芳 审判员 任文磊 二〇二一年二月二日 书记员 曹 颖