重庆市沙坪坝区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0106民初18839号原告：肖江悦，女，1998年10月13日出生，汉族，在读大学生，住重庆市沙坪坝区。委托诉讼代理人：王伟，重庆俊采律师事务所律师。被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区世纪大道****整层，统一社会信用代码91310000778937689J。法定代表人：叶峻，该公司董事长。委托诉讼代理人：梅映雪，泰和泰（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾瀚知，泰和泰（重庆）律师事务所律师。原告肖江悦与被告中美联泰大都会人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月14日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告肖江悦的委托诉讼代理人王伟，被告中美联泰大都会人寿保险有限公司的委托诉讼代理人梅映雪、曾瀚知到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖江悦向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外险保险金200000元；2、判令被告向原告支付意外关爱保险金144000元（以保险合同载明的基本保险金额200000元为基数，按2%计算每月应给付金额，共计36个月）；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年5月，被告通过电话营销向原告之父肖湘出售保险，主险为都来保两全保险、附加险为附加都来保长期意外伤害保险。2018午5月22日，被告向原告之父出具了保险单，保险单由被告具名、签章，载明保险合同号为：0303****，投保人和被保险人均为原告之父肖湘，保险金受益人为原告，保险合同生效日为2018年5月21日。保险单还载明了上述保险保险期间，保险金额等，其中附加险基本保险金额为200000元。相应保险合同约定了保险事故及理赔程序，还约定了意外关爱保险金支付条件及金额等。合同生效后，投保人依约履行了缴纳保险费的相关义务。2019年11月25日，投保人、被保险人即原告之父肖湘发生了保险合同载明的保险事故身故，达到了保险合同约定的理赔条件。原告按照合同要求向被告提交了理赔资料，被告却拒绝赔偿。原告与被告多次协商无果，为维护原告合法权益，原告故诉至法院，请求判如所请。被告中美联泰大都会人寿保险有限公司辩称：一、被保险人的死亡不属于《附加都来保长期意外伤害保险条款》约定的意外伤害事故的范畴，且属于被告保险责任免除情形，被告不应承担保险责任：1、被保险人系猝死死亡；2、被告不承担保险责任。二、在事实上不属于意外伤害事故的范畴，且被告不给付意外身故保险金的前提下，被告不应承担意外关爱保险金。综上，原告的诉讼请求没有任何事实和法律依据，请求法院依法予以驳回。原告肖江悦围绕诉讼请求提交了：1、《保险合同》、并附《保险单》。证明：被保险人即原告之父肖湘与被告之间的保险合同关系。保险单上载明了原告肖江悦属于受益人。都来保是一份主险，在保险单上都来保两全保险金额被告方是已经支付了，主险是按照保险条款第20条身故保险金的约定赔付的，对该笔款项双方均无争议。双方现争议的是附加的意外伤害保险。意外关爱保险金在保险合同的第20页保险条款的4.7条中载明了：“若被保险人发生意外伤害事故……”的内容。按此条款，被告应承担意外关爱保险金的责任。2、户籍资料。证明：被保险人肖湘与本案原告肖江悦系父女关系，且被保险人肖湘生前的户籍所在地在沙坪坝区。3、渝碚路派出所出具的《非正常死亡证明》。证明：被保险人肖湘死亡时间为2019年11月25日,在保险期间内，死亡原因系非正常死亡。4、重庆市公安局案（事）接报回执。证明：被保险人肖湘死亡原因系意外跌倒身亡。5、四川省武胜县人民法院（2020）川1622民初256号民事判决书。证明：经生效判决认定，被保险人肖湘的死亡原因系意外跌倒身亡。6、生效证明。证明：（2020）川1622民初256号民事判决书已经生效。7、广安中院出具的（2020）川16民申33号民事裁定书。证明：经广安中院再审，驳回了再审申请，确定被保险人肖湘的死亡原因系意外跌倒身亡。8、四川省广安市（2020)川16民终1545号民事判决书。证明：肖湘发生保险事故身故的原因并非心源性猝死，而系意外身故。被告中美联泰大都会人寿保险有限公司提交了下列证据：1、《保险合同》并附《保险单》。证明：原被告双方存在主保险合同、附加保险合同两个关系。而原告诉讼的基础系附加险，该保险条款中对意外伤害事故作了明确的定义，并在责任免除当中就猝死不属于保险责任范围也进行了约定，因此被保险人因猝死导致的意外伤害不能作为本保险赔偿的范围。根据4.7条附加险的约定，在不给付意外伤害事故导致身故的保险金的情形下，也不给付意外关爱保险金。2、理赔申请书、理赔申请资料的交接凭证、火化证、非正常死亡证明、居民死亡医学证明（推断）书。证明：原告提交的理赔申请书中记载了“意外身故”理赔时需要提供的材料清单，其中一个材料为“意外事故证明”，原告对此应当知晓，但原告在提供理赔申请材料时未提供该证明材料。被保险人于2019年11月25日去世，于2019年11月30日火化，原告在2019年12月2日才来理赔，是由于原告的原因，其拒绝尸检，所以就进行了火化，导致无法查明死因，故原告应当承担举证不能的后果。非正常死亡证明上载明“非机械性暴力死亡”，医疗机构证明的是“心源性猝死”，均不符合外来性特征。3、高澜保险调查报告、重庆市公共卫生医疗救治中心《急救与急诊科病情交接单》（该交接单系被告在重庆市公共卫生医疗救治中心档案室的查询件）、高澜保险调查报告附件2走访派出所录音及录音说明、被告与出具保险调查报告机构签订的合作协议。证明：被告委托的外部调查机构在2019年12月12日针对被保险人死亡原因在火化后进行调查，走访死亡当日出警派出所、医疗机构等，证明被保险人事实上非“意外伤害死亡”而是猝死，不属于保险公司保险责任范围。重庆市公共卫生医疗救治中心对被保险人的初步诊断为“呼吸心跳骤停”，证明被保险人事实上并非属于“意外伤害死亡”，而是猝死。4、请求不予进行尸体解剖检验申请书、肖江悦询问笔录、雷兴梅询问笔录。证明：肖湘的家属拒绝尸体解剖，应当对肖湘真实死亡原因无法查明承担举证不能的法律后果。5、“2019.11.25”重庆市沙坪坝区向乐村*号*单元*肖湘死亡事件现勘情况说明。证明：进一步证明肖湘死亡原因不符合《附加都来保长期意外伤害保险条款》第14.1条“意外伤害事故”定义中“外来性”特征，而符合猝死死亡特征。原告须进一步对肖湘死亡原因承担举证责任。原告提交的《判决书》中认定事实的依据为重庆市公安局沙坪坝区分局接处警《案（事）件接报回执》中“简要报警信息”，“非机械性暴力死亡”只是排除他杀的描述，而重庆市公安局沙坪坝区分局刑事侦查支队刑事技术大队针对此事出具的情况说明，才是针对死因更专业性、可信性与准确性的描述，足以推翻原告《判决书》中认定的事实。6、2020年5月26日庭审笔录、2020年6月9日的庭审笔录、重庆市江北区人民法院民事裁定书。证明：原被告曾在重庆市江北区人民法院（2020）渝0105民初6699号意外伤害保险合同纠纷一案中对被告提交的证据组1、2、3发表了质证意见，后原告经传票传唤，未到庭，按其撤诉处理。7、户籍注销资料包括常住人口登记表、居民死亡医学证明书、常住人口登记卡。证明：死者肖湘的死因是心源性猝死，不符合理赔的条件。经开庭质证和本院审查，本院就本案事实认定如下：2018年5月22日,原告之父肖湘作为投保人，通过电话渠道在被告中美联泰大都会人寿保险有限公司处购买了保险产品，被告中美联泰大都会人寿保险有限公司向原告之父肖湘出具了保险单，保险单由被告具名、签章，保险合同号为：0303****，该保险单载明:主险为都来保两全保险、附加险为附加都来保长期意外伤害保险。投保人和被保险人均为原告之父肖湘，保险金受益人为原告，保险合同生效日为2018年5月21日。投保人和被保险人均为原告之父肖湘，被保险人投保时年龄50周岁;交费频率为月交;交费期间10年;主险都来保两全保险保险金额为200000元，附加险附加都来保长期意外伤害保险保险金额为200000元。保险期间均为20年。该保险单附有的《中美联泰大都会人寿保险有限公司附加都来保长期意外伤害保险条款》,第四条保险责任中4.1条意外身故保险金约定:若被保险人遭受意外伤害事故（见释义）,且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该意外伤害单独且唯一导致身故的，我们将按照本附加合同载明的基本保险金额给付意外身故保险金，主合同和本附加合同同时终止。第4.7条意外关爱保险金若被保险人遭受意外伤害事故,且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该意外伤害事故单独且唯一导致身故的，在我们给付上述意外事故保险金的前提下，从次月开始，每月给付本附加合同载明的基本保险金额的2%作为意外关爱保险金，累计共给付36个月。本附加合同因我们给付意外事故保险金而终止并不影响我们承担该项保险责任。第五条责任免除第5.1.12条被保险人猝死（见释义）。第十四条释义14.1意外伤害事故：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果，如过敏（见释义）、原发性感染（见释义）、细菌性食物中毒、猝死等。14.19猝死：指外表看似健康的人因突发的急性疾病（见释义），并直接且完全由于此急性疾病导致在急性疾病发生后24小时内突然死亡。猝死的认定以国家卫生行政部门认定的医疗机构的诊断和公安部门的认定为准。14.26急性疾病：指被保险人在本附加合同生效之前未曾接受任何形式的诊断或治疗，且在本附加合同的有效期内突然发生的疾病。2019年11月25日19:37:49,原告肖江悦向重庆市公安局沙坪坝区分局报警,该局民警到达肖湘死亡现场进行了处警。2019年11月27日,重庆市公安局沙坪坝区分局向报警人肖江悦送达了《重庆市公安局案(事)接报回执》,该回执的简要报警信息栏载明“肖江悦于2019/11/2519:37:49报称:在陈家坪向乐村*号*单元*,称其父亲肖湘(53岁,电话13808******)，24日19点左右失联,担心其安全,求助。上述地址系肖湘住家地址。民警出警到现场,报警人肖江悦(50010619981013****)系死者女儿,发现死者肖湘(44090219670809****)趴在厕所,民警叫喊对方无反应,120到场后确定已经死亡,经过法医现场勘查,排除刑事案件,系意外跌倒导致死亡,民警已通知殡仪馆将尸体抬走,死者女儿正在派出所说明情况。”同日,重庆市公安局沙坪坝区分局渝碚路派出所出具了《非正常死亡证明》,该证明载明的死亡原因为“非机械性暴力死亡”。2019年12月2日，原告向被告索赔,被告认为肖湘系猝死,只支付了主险都来保两全保险保险金额为200000元。2020年1月15日，肖湘之妻雷兴梅就与被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司人身保险合同纠纷一案向四川省武胜县人民法院提起诉讼，四川省武胜县人民法院(2020)川1622民初256号民事判决书认定肖湘死亡原因为“系意外跌倒导致身故”。该民事判决书已于2020年5月19日发生法律效力。本案被告提出肖湘系猝死，举示了居民死亡医学证明（推断）书、高澜保险调查报告、重庆市公共卫生医疗救治中心《急救与急诊科病情交接单》、高澜保险调查报告附件2走访派出所录音及录音说明、被告与出具保险调查报告机构签订的合作协议等，拟证实肖湘系猝死。本院认为，《居民死亡医学证明（推断）书》无医师及民警签字，且该证据也只是临床医生的初步判断，不能排除肖湘系意外死亡。至于高澜保险调查报告、重庆市公共卫生医疗救治中心《急救与急诊科病情交接单》、高澜保险调查报告附件2走访派出所录音及录音说明、被告与出具保险调查报告机构签订的合作协议等，也并未明确肖湘的死亡原因。且四川省武胜县人民法院作出的(2020)川1622民初256号生效民事判决书对肖湘的死因作出了“系意外跌倒导致身故”认定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条第一款第六项“下列事实，当事人无须举证证明：……（六）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的基本事实”的规定，本院认为被告提供的证据并不能推翻生效法律文书确认的事实，本院对被告中美联泰大都会人寿保险有限公司提出肖湘系猝死，提出应当免责的抗辩不予采纳。至于被告提出肖湘的家属拒绝尸体解剖，应当对肖湘真实死亡原因无法查明承担举证不能的法律后果。本院认为，拒绝尸体解剖的并非本案原告，且在理赔申请材料清单中并无提供尸检必要的要求。因此，被告认为本案原告应当承担举证不能的后果的抗辩本院不予支持。综上，本院认为,当事人行使权力、履行义务应当遵守诚实信用原则。肖湘作为投保人与被告订立了都来保两全保险、附加都来保长期意外伤害保险,受益人为本案原告，该合同是双方真实意思表示,合法有效,双方应该按照合同约定行使权力和履行义务。根据《中美联泰大都会人寿保险有限公司都来保两全保险附加都来保长期意外伤害保险条款》的约定：“若被保险人遭受意外伤害事故,且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该意外伤害单独且唯一导致身故的，我们将按照本附加合同载明的基本保险金额给付意外身故保险金，主合同和附加合同同时终止。第4.7条意外关爱保险金若被保险人遭受意外伤害事故,且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该意外伤害单独且唯一导致身故的，在我们给付上述意外事故保险金的前提下，从次月开始，每月给付本附加合同载明的基本保险金额2%作为意外关爱保险金，累计共给付36个月。本附加合同因我们给付意外事故保险金而终止并不影响我们承担该项保险责任的约定。”因此，本案被告中美联泰大都会人寿保险有限公司应当支付原告意外身故保险金200000元，并自2019年12月起，每月给付200000元金额2%作为意外关爱保险金，累计共给付36个月。但原告要求一次性支付的理由不充分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十九条,《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，第六十五条第一款规定，判决如下：被告中美联泰大都会人寿保险有限公司于本判决生效后立即向原告肖江悦支付肖湘意外身故保险金200000元，并自2019年12月起，每月月底前给付200000元金额的2%即4000元作为意外关爱保险金，累计共给付36个月。（已经到期的应当在本判决生效后一次性支付）驳回原告肖江悦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6460元，减半交纳3230元，由被告中美联泰大都会人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员  何叶二〇二一年二月八日书记员  杨娜