天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终201号上诉人（原审原告）：李淑珍，女，1932年12月5日出生，汉族，无职业，住天津市红桥区。委托诉讼代理人：杨玉琴（母女关系），女，1951年1月27日出生，汉族,住天津市河北区。委托诉讼代理人：王俊，天津安久百承律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天津市人民医院，住所地天津市红桥区芥园道190号。法定代表人：高明，院长。委托诉讼代理人：刘博。上诉人李淑珍因与被上诉人天津市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市红桥区人民法院（2020）津0106民初2635号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李淑珍上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审全部诉讼请求，一、二审诉讼费和鉴定费、鉴定人出庭费等，由被上诉人承担。事实和理由：鉴定人片面采信医方自我评价，帮医方辩解，鉴定意见违反法律规定；术前告知书，即《手术自愿协议书》，实为医方伪造、隐匿的企图证明尽到术前义务的病历资料；一审法院置上诉人意见于不顾，执意采信鉴定意见判决患者败诉，不符合法律相关规定。天津市人民医院辩称，不同意上诉人的上诉意见，请求维持原审判决。一审法院委托鉴定，出具的鉴定意见证明医院并无过错。患者骨折不愈合、骨折移位、螺钉断裂系术后并发症，该情况于术前手术志愿书中均有告知并由家属签字确认。鉴定意见经质证作为定案依据，一审法院酌定医院补偿对方10000元，符合公平原则。李淑珍向一审法院起诉请求：1.请依法判令被告因医疗过错赔偿原告医疗费175575.78元、护理费238666元、住院伙食补助费9200元、交通费6000元、营养费38200元、后续治疗费50000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费3500元及鉴定人出庭费1750元；2.本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告李淑珍因外伤致左腿肿痛于2015年5月4日前往被告天津市人民医院骨科住院治疗，期间，被告于5月15日为原告行左股骨髁上骨折切开复位内固定术，原告家属于术前签署了《手术志愿协议书》。术后多次行X光检查，均显示断端对位对线良好，骨质内可见内固定钢钉及钢板影，钉体未见松动断裂。2015年8月4日，原告办理出院，出院诊断为股骨髁上骨折（左）、骨质疏松、低蛋白血症、肺炎、下肢深静脉血栓形成、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、高血压。此后，原告又分别于2015年10月20日、2016年10月15日、11月23日、2017年5月4日、2018年3月11日、12月4日进行X光检查，前几次检查结果均未见异常，最后一次检查的X光片显示骨折线较以前有轻度移位，骨折远端有一枚螺钉断裂，仍可见骨折线。一审法院依原告申请，委托天津市医学会对被告医疗行为是否存在过错、如存在过错与患者无法正常行走的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。鉴定会当日，原告按照鉴定专家的建议再次行X光检查，结果为骨折不愈合。鉴定专家组于2019年7月30日出具分析意见为：1.根据病历记载，术前医方依据影像资料和查体情况，诊断为“左股骨髁上骨折”诊断明确，具有手术适应征，行左股骨髁上骨折切开复位内固定术，术式选择得当，手术顺利，术后复位满意。2.专家组在鉴定会现场查阅2015年5月17日左股骨正侧位X光片示，复位满意，内固定可靠。2015年10月20日X光片示，复位位置满意，后侧可见骨痂。2016年10月15日X光片示，复位位置满意，仍可见骨折线，后侧有骨痂形成。2016年11月23日（南开医院）、2017年5月4日的X光片显示不清。2018年3月11日X光片（天津第一医院）示，较前相比无大变化。2018年12月4日X光片（天津中医药大学附属第一医院）示，骨折线较以前有轻度移位，骨折远端有一枚螺钉断裂，仍可见骨折线。2019年7月30日（鉴定会当日拍片）新查X光片示骨折不愈合。患者骨折愈合不良，骨折轻度移位，有一颗螺钉断裂。造成上述结果的原因，考虑与患者高龄、损伤严重（骨折累及关节面）、术前患者有骨质疏松、低蛋白血症、低血红蛋白症及术后康复锻炼情况等有关。3.影响骨折愈合的全身因素中低蛋白血症、低血红蛋白症，医方经治疗已将白蛋白浓度纠正至35.4g/L（2015年6月8日），血红蛋白浓度纠正至116g/L（2015年6月24日）。术后也开具改善骨质疏松的基础药物，以改善患者骨折愈合差的因素。4.根据出院医嘱记载，医方告知患者“加强功能锻炼，患肢勿负重；出院后2-3月门诊复查”，患方未提供到天津市人民医院骨科复查的病历文字资料，故专家组无法对患者出院后医方指导康复的具体情况做出客观评价。5.2018年12月4日X光片（天津中医药大学附属第一医院）示：骨折愈合不良，骨折轻度移位、螺钉断裂。由于未见患者当日就诊天津市人民医院的相关病历记载，故无法评价本次医疗行为。6.依据现有病历资料，未发现医方诊疗行为存在过错。患者骨折不愈合，骨折移位，螺钉断裂，系术后并发症。根据术前告知书记载，医方已告知患方术后可能出现的并发症，并有家属签字。7.医方就患者术后功能康复锻炼等方面沟通不充分。鉴定结论为医方的诊疗行为虽存在沟通不足的情况，但与患者的损害后果无因果关系。原告对鉴定结论有异议，并申请鉴定人出庭接受质询，鉴定专家出庭答复了原告的相关疑问。原告支付鉴定费3500元及鉴定人出庭费1750元。一审法院认为，根据《侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有过错、患者有损害后果以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，法院主要判断依据来自于鉴定机构的鉴定结论。本案原、被告之间的医疗争议经天津市医学会的鉴定，结论为医方的诊疗行为虽存在沟通不足的情况，但与患者的损害后果无因果关系。上述鉴定意见书符合相关法律规定且程序合法，虽然原告对该鉴定结论提出异议，却未能提供充分有力证据予以推翻，故该鉴定结论可以作为本案定案依据。至于原告主张《手术志愿协议书》的落款日期错误系伪造一节，原告当庭认可手术前由家属本人在《手术志愿协议书》上签字，即视为其对内容的认可，针对日期打印错误被告也给出了合理解释，故原告的该项主张一审法院不予采纳。因此原告所主张的诉讼请求，缺乏证据依托，一审法院难以支持。但鉴定意见同时指出，医方就患者术后功能康复锻炼等方面沟通不充分，因被告的医疗行为引起了患者的合理怀疑，导致医患纠纷的发生，结合本案具体情况，一审法院酌定被告给付原告经济补偿10000元，并承担本案鉴定费用。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，一审法院判决如下：一、被告天津市人民医院自本判决生效之日起十五日内一次性给付原告李淑珍补偿款10000元；二、驳回原告李淑珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2864元（原告予以缓交），减半收取1432元，由原告李淑珍负担716元，被告天津市人民医院负担716元。鉴定费3500元及鉴定人出庭费1750元，由被告天津市人民医院负担。二审中上诉人李淑珍提交司法鉴定申请书，认为一审程序中天津市医学会给出的鉴定意见不应作为定案依据，但无重新鉴定的必要，应当依法推定医院有过错，特申请对本人伤残等级进行鉴定。庭审后李淑珍提交天津市天津医院2021年2月5日影像检查报告一页。本院二审与一审法院查明的事实一致。本院认为，李淑珍在天津市人民医院住院并行骨折复位内固定术后，主张天津市人民医院对其构成侵权，根据法律规定，李淑珍应当就医院的诊疗行为存在过错承担举证责任。一审程序中李淑珍申请对医院诊疗行为是否存在过错，过错与其本人主张的损害后果是否存在因果关系，以及过错参与度等进行司法鉴定，天津市医学会给出的鉴定意见是未见诊疗行为存在过错，医院虽有与患者就术后锻炼等方面沟通不足情况，但与患者主张的损害后果并无因果关系。据此，一审法院依法作出判决，认定事实和适用法律均无不当。李淑珍认为不应采信鉴定意见作为定案依据，本案适用过错推定，但该主张无证据支持，李淑珍不能证明本案存在法定过错推定情形。天津市人民医院的诊疗行为与李淑珍主张的损害后果之间不存在因果关系，故二审中其申请就身体现状进行伤残等级评定，与案件审理结果并无关联，本院不予准许。综上所述，李淑珍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2864元，免予收取。本判决为终审判决。审判长  刘宝莉审判员  邵 丹审判员  刘洪雨二〇二一年二月二十三日书记员  张钧然附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……