四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川11民终19号 上诉人（原审被告）：犍为县人民医院,住所地：四川省犍为县玉津镇津华大道**。 法定代表人：朱**平，院长。 委托诉讼代理人：曾红，女，该医院员工。 委托诉讼代理人：余静波，北京市中伦文德（重庆）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周培，女，1989年12月23日出生，汉族，住四川省犍为县。 委托诉讼代理人：戴昱，四川明炬律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵因，四川明炬律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：沈诚，男，1988年7月26日出生，汉族，住四川省犍为县。 委托诉讼代理人：戴昱，四川明炬律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵因，四川明炬律师事务所律师。 上诉人犍为县人民医院因与被上诉人周培、沈诚医疗损害责任纠纷一案，不服四川省犍为县人民法院（2020）川1123民初461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日受理后，依法组成合议庭，于2021年1月15日公开开庭进行了审理。上诉人犍为县人民医院的委托诉讼代理人曾红、余静波，被上诉人沈诚及被上诉人周培、沈诚的共同委托诉讼代理人戴昱、赵因到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 犍为县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回周培、沈诚主张的死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费请求或将本案发回重审；2.周培、沈诚负担本案一、二审诉讼费用。 事实和理由：一审判决认定事实不清、证据不足、因果关系不明、程序违法。1.一审仅仅基于本案尸检之“浮沉实验呈阳性”即认定患儿“建立过自主呼吸后死亡”的证据不足，不符合“全部阳性反应（即全部肺连心脏一起上浮）”才“可以确证为活产”的法医学判定标准（见全国高等学校教材《法医病理学》第十六章395页）。2.一审超越自身医学判定能力，不经专门鉴定而径直对争议的医学问题进行认定属严重程序违法，其认定的“外源性气体即使能够进入肺部也不能进入肺膜下并在叶间裂形成大量气泡”的结论不具有科学性、权威性、排他性（如正压通气常常因肺不均匀过度膨胀、破裂而形成气胸、出血等病理情形）。3.一审在既无证据否定医方有关Apgar评分记录的真实性及四川鼎诚鉴定中心所出具司法鉴定意见书中有关患儿死亡时间为“死亡是在分娩抬头与胎体之间”认定的科学性，又不作任何其他基于科学论证的充分说明之情形下，以漠视方式对上述证据作出事实上的否定明显属于滥用自由裁量权。 周培、沈诚辩称，一、根据《分娩记录》反映，19时35分，胎头娩出，20时03分娩出胎体，然后犍为县人民医院对胎儿立即吸痰、保暖、持续心肺复苏、气管插管后，20时45分宣布死亡，可以证明胎儿是存活的。二、肺浮扬试验为阳性证明周培之女为活产，属于出生后死亡。在周培之女死亡后，被上诉人按照犍为县人民医院指定的机构进行了尸检，尸检明确肺浮沉试验为阳性。根据《法医病理学》记载肺浮沉试验阳性是判断活产的金标准，一审法院根据《病理解剖报告》和《关于周培之女病理解剖报告（A2019-01）的补充说明》（以下简称《补充说明》），认定周培之女建立过自主呼吸后死亡符合法医学判定标准。三、《尸检报告》经双方质证无异议，才纳入鉴定材料，程序合法。犍为县人民医院收到《尸检报告》后既未对报告内容提出异议，也未要求重新鉴定，周培、沈诚起诉后，一审法院委托四川鼎诚司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定前一审法院组织双方对鉴定材料进行质证，双方对尸检报告的三性均无异议。针对尸检报告中存在的笔误，一审法院要求乐山市人民医院作出了书面答复。乐山市人民医院2020年5月18日作出的《补充说明》，明确载明肺浮沉实验为阳性，四川鼎诚司法鉴定中心根据尸检报告、病例作出的医疗损害鉴定程序合法。鉴定报告出来以后，犍为县人民医院并未申请尸检鉴定人、医疗损害鉴定人出庭接受质询。一审法院根据尸检报告、鉴定意见书综合全案判断犍为县人民医院承担80%的责任符合事实与法律规定。四、目前，胎儿的遗体已经火化，已经失去了对死因进行鉴定的基础，周培、沈诚不同意重新鉴定。综上，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，审判程序合法，请求驳回上诉、维持原判。 周培、沈诚向一审法院起诉请求：1.判令犍为县人员医院向周培、沈诚支付死亡赔偿金、丧葬费、医疗费等共计700,181.5元；2.判令犍为县人民医院向周培、沈诚支付精神抚慰金100,000元；3.本案诉讼费由犍为县人民医院承担。 一审法院认定事实：周培、沈诚于2016年1月15日在犍为县民政局登记结婚。2019年4月25日，周培因停经30+天自测尿HCG阳性。2019年6月20日，周培于犍为县人民医院处建卡并定期产检。2019年9月2日，四维彩超提示：中孕，宫内单活胎头位，相当于孕周24周1天大小（孕妇所述孕周23周2天）；2019年10月22日，超声所见：……胎儿头围及双顶估测孕周约35W+，大于孕妇自述孕周30W+……检查提示：胎儿头围及双顶径测值大。 2019年12月28日10:00:00，周培因停经39+5周，腹痛伴阴道“见红”5小时，加剧2小时入院；10时13分，周培签署《住院病人授权委托书》委托沈诚负责其诊疗事宜及相关事宜；11时00分，周培、沈诚签订《医患沟通记录》，该记录载明：“病员目前诊断：1.妊娠期糖尿病；2.甲状腺功能减退；3.脐带绕颈一周；4.G1P039+5周宫内孕LO活胎临产。反复核实孕周无误，经过综合估计，胎儿重约3872g，可经阴道分娩，无阴道分娩禁忌症，无手术指征，孕妇及家属选择阴道分娩。……向孕妇及家属交代阴道分娩的风险：……。病员及家属理解病情及风险，并签知情告知书。完善产前准备。”风险提示未告知巨大儿并引发肩难产事项；10时51分，沈诚签署《阴道分娩知情同意书》。《犍为县人民医院分娩记录》载明：产程开始时间：12月28日08:00分，宫口全开时间：12月28日17:10分，婴儿娩出时间：12月28日20:03分，胎盘娩出时间：20:15分，总产程12时15分，第二产程2时53分，第三产程0时12分；新生儿Apgar评分：0-0-0……新生儿性别女，体重5050g，无呼吸心跳……；分娩经过小结（包括阴道手术记录）：……于19:35分胎头娩出，胎肩回缩，肩难产，呼麻醉科医师、何跃寰副主任医师及科室相关人员来科抢救……；再反复进行以上操作，20:03分娩出胎体，阿氏评分0-0-0。立即吸痰后，保暖、持续心肺复苏，气管插管……，20:45分宣布死亡。产后诊断：1.肩难产；2.死产；3.巨大儿；4.妊娠期糖尿病；5.甲状腺功能减退；6.G1P139+5周宫内孕LOA经阴道分娩壹死女婴。《犍为县人民医院新生儿记录》载明，产母姓名：周培，30岁……，出生时间2019年12月28日20时03分，分娩方式勾选自然，性别女，身长52厘米，体重5050g，新生儿评分等内容未填写。2020年1月20日，周培办理出院，出院证载明：周培，女，……住院天数23天；入院诊断：1.妊娠期糖尿病；2.甲状腺功能减退；3.脐带绕颈一周；4.宫内孕活胎临产。出院诊断：1.肩难产；2.私产；3.巨大儿；4.妊娠期糖尿病；5.甲状腺功能减退；6.经阴道分娩壹死女婴。住院期间，周培、沈诚共缴纳医疗费用共计4,259.19元。 2019年12月29日，犍为县人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》载明，周培之女，出生日期2019年12月28日20:03分，死亡日期2019年12月28日20:03分。周培未在家属签名处签名。2019年12月31日，殡仪馆出具《遗体火化证明》载明，周培之女遗体于犍为县殡仪馆火化。 2019年12月30日，沈诚因对周培之婴儿在生产过程中死亡，死者家属对病人死亡原因有异议，申请对尸体检查查明死因，犍为县人民医院同意尸体检查。双方于同日委托乐山市人民医院进行尸检。2020年乐山市人民医院出具《病理解剖报告》（A2019-01），病理诊断：一、双肺肺膜下大量气泡形成。二、部分肺泡腔呈囊性扩张，肺泡间隔断裂。三、肺淤血。四、头皮下血肿。五、脑血肿。六、脑蛛网膜下腔弥散出血。七、脐带水肿、出血。八、余各脏器呈淤血改变。小结：根据解剖所见，死者口唇发绀，双手十指甲床显著发绀。枕部及右额、颞部、顶部、大面积头皮下血肿形成。脑组织表面水肿状，脑血管扩张、淤血，脑蛛网膜下弥散出血。气管未见异常，其内未见分泌物。双肺萎缩状，浮沉实验阴性。肺脏组织切片显微镜观察见：双肺部分肺泡扩张，部分肺泡腔呈囊性扩张，肺泡间隔纤细，部分肺泡间断裂，并于肺膜下及叶间裂形成大量气泡，呈片状及串珠状。肺间质血管扩张、淤血。脐带水肿及出血，余各脏器血管均显著扩张淤血。以上病理改变符合窒息所致病理特征。综上所述，周培之女符合窒息死亡。 2020年5月18日，乐山市人民医院向一审法院出具《补充说明》载明：本院出具的A2019-01号《病理解剖报告》中存在四处笔误，分别是：1.第二页倒数第四行“浮沉实验阴性（-）”应为“浮沉实验阳性（+）”；2.第三页第十行“浮沉实验阴性”应为“浮沉实验阳性”；3.第四页倒数第一行“浮沉实验阴性”应为“浮沉实验阳性”；4.第十一页倒数第一行“浮沉实验（-）”应为“浮沉实验（+）”。《周培之女尸检现场记录》中的第十四行“双肺萎缩状，沉浮实验（-）性”存在笔误，应为“双肺萎缩状，沉浮实验（+）性”。 2020年3月10日，周培、沈诚就犍为县人民医院的医疗行为是否存在过错、该过错与周培之女的死亡结果是否存在因果关系以及过错参与度申请鉴定。2020年8月12日，四川鼎诚司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书载明：犍为县人民医院对周培的诊疗行为中存在过错（孕周产检时对妊娠期糖尿病及血糖波动的严重性认识不足，未行严格监测及相对应的治疗；生产时对胎儿的体重估计错误，选择了错误的生产方式；病历记录不一致及不规范），其过错与周培之女死亡存在主要的因果关系，建议参与度为75%-85%。 另查明，周培、沈诚婚后居住于犍为县××镇××路××号××单元××号，周培办理工商执照于犍为县清溪镇农贸市场6-11号从事熟食加工出售工作。 认定上述事实的证据有：周培和沈诚身份证、户口簿、结婚证以及犍为县人民医院医疗机构执业许可证、法定代表人身份证明，周培入院证、出院证、住院病人授权委托书、医患沟通记录、犍为县人民医院分娩记录、病程记录以及入院前各项检查报告单等病历复印件，居民死亡医学证明（推断）书、火化证明，病理解剖报告（A2019-01）及其补充说明，司法鉴定意见书，周培营业执照、社区居住证明以及双方在庭前质证和庭审中的质证笔录和庭审笔录等。 一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定,医疗机构及其医务人员在医疗过程中有过错,对患者造成伤害的应当承担赔偿责任。本案的争议焦点为：1.周培之女死亡（或死产）的原因问题，是否存在医疗过错，过错参与比例是多少；2.周培之女是否是死产，周培、沈诚的损失金额问题。 一、周培之女死亡（或死产）的原因问题，如存在医疗过错，参与比例是多少。 因医院的诊疗行为具有较强的专业性,对该诊疗行为与损害后果间是否存有因果关系、医务人员是否存有过错的判断,除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外,还需由权威部门即鉴定机构出具鉴定意见。本案中,四川鼎诚司法鉴定中心根据周培的《四川省孕产妇保健手册》及孕期检查报告单、病历资料、周培之女的《居民死亡医学证明（推断）书》、《病理解剖报告》及《补充说明》等材料作出的鉴定结论具有客观性和真实性,可以作为确认医患双方医疗纠纷过错、过错参与度及因果关系的依据。周培生育前在犍为县人民医院处建档立卡并定期检查，犍为县人民医院未严格监测周培的血糖变化，对妊娠期糖尿病及血糖波动的严重性认识不足；未考虑孕妇及胎儿皮下脂肪含量、妊娠期糖尿病等对体重的影响，误判胎儿体重；周培之女误判后的体重为3872g，接近4000g（实际体重为5050g）结合周培系妊娠期糖尿病、彩超检查也提示可能为巨大胎儿（胎儿彩超检查大于孕妇所述孕周最大达到5周），应考虑巨大胎儿并选择剖宫产。犍为县人民医院作为专业医疗机构在诊疗过程中未根据产妇的具体情况选择正确的生产方式，导致培之女分娩过程中发生肩难产而后窒息死亡，该院确定犍为县人民医院对周培、沈诚的损害结果承担80%的赔偿责任。 二、周培之女是否是死产，周培、沈诚的损失金额问题。 1.周培之女系产后死亡还是分娩过程中死亡的问题。 依照《中华人民共和国民法总则》第十三条的规定，自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。周培之女系出生后死亡还是胎死腹中，能否依法享有民事权利进而获得赔偿，系本案双方诉争的核心。犍为县人民医院认为尸检报告中肺部本应呈阴性，系因外源气体（抢救过程人工呼吸）进入导致浮沉实验呈假阳性；病程记录、新生儿记录和司法鉴定意见书能够证明周培之女在娩出之前就已死亡。周培、沈诚认为Apgar评分是医生主观判断，不能作为新生儿是死产的证据；分娩记录记载的宣布周培之女死亡的时间是20:45分与《居民死亡医学证明（推断）书》载明的20:03分的死亡时间不一致，应当以医院术中对死亡时间的记录为准；乐山市人民医院出具的尸检报告和补充说明已经证明了肺浮沉实验是阳性，该肺浮沉实验是判断胎儿是死产或者活产的唯一标准，能够证明周培之女系出生后死亡。 乐山市人民医院出具的《病理解剖报告》（A2019-01）、《补充说明》以及相关尸检照片和说明具备客观性和真实性，能够作为本案的定案依据，其明确载明：双肺部分肺泡扩张，部分肺泡腔呈囊性扩张，肺泡间隔纤细，部分肺泡间隔断裂，并于肺膜下及叶间裂形成大量气泡，呈片状及串珠状，浮沉实验呈阳性。针对犍为县人民医院辩称因抢救中外源气体（人口呼吸）进入周培之女的肺部，使得其肺部浮沉实验呈假阳性的意见。该院认为，外源性性气体即使能够进入肺部也不能进入肺膜下并在叶间裂形成大量气泡。因此，该院对犍为县人民医院的辩论意见不予认可。因此，《病理解剖报告》和《补充说明》能够证明周培之女建立过自主呼吸后死亡，该院据此认定周培之女系娩出后经抢救无效死亡。 2.关于周培、沈诚的损害金额确定问题。 （1）周培之女的死亡赔偿金，周培、沈诚递交的营业执照、户口簿等证据能够证明周培、沈诚居住在城镇，主要收入来源于城镇，周培之女应当按照城镇标准计算死亡赔偿金，即36,154元/年×20年=723,080元；（2）丧葬费69,267元/年÷12月×6月=34,633.5元；（3）该院酌情认定周培、沈诚因周培之女死亡的精神损害赔偿金为30,000元；（4）医疗费4,258.84元。以上合计791,972.34元，由犍为县人民医院承担80%即633,577.87元，周培、沈诚自行承担20%即158,394.47元。 综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过）第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、由犍为县人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿周培、沈诚人民币633,577.87元；二、驳回周培、沈诚其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费11,802元和鉴定费11,100元（周培、沈诚均已垫付），由犍为县人民医院负担18,321.6元，周培、沈诚自行负担4,580.4元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 本院除对一审法院查明的事实予以确认外，另查明：四川鼎诚司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中“分析说明”部分有如下表述“（二）关于病历记录不一致，涉嫌隐匿、涂改、伪造的分析说明：3.新生儿死亡时间记载矛盾。新生儿出生时（20:03）Apgar评分0，无呼吸心跳，考虑已死亡，说明死亡是在分娩胎头与胎体之间，按正确的诊断死亡时间是胎体娩出时间（20:03），而非出生后抢救半小时后宣布死亡的时间。5.新生儿记录不完整。根据送检材料有两份新生儿记录，一份有新生儿评分、母亲产前合并症、出生前胎儿情况、出生时特殊情况处理，一份无”。 以上事实，有《司法鉴定意见书》予以证实。 本院认为，本案争议焦点为：周培娩出的胎儿是死体还是活体？现论述如下： 第一，周培之女死亡后，双方共同委托乐山市人民医院对婴儿的尸体作医学解剖，进行死因鉴定。根据乐山市人民医院出具的《病理解剖报告》《补充说明》反映，婴儿右肺肺组织大部分肺泡腔扩张，左肺部分肺泡腔扩张呈囊状，肺泡间隔断裂，肺膜下及叶间裂气泡形成；所附尸检彩色照片中，亦可以看到双肺肺膜下大量气泡形成，气泡呈片状及串珠状；肺组织入水上浮，浮沉实验呈阳性，而肺浮扬试验即为判断新生儿是否活产的重要依据。以上事实均可以说明周培之女曾自主呼吸过。《中华人民共和国民法总则》第十三条规定，自然人从出生之日起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务，结合我国关于自然人出生标准的主流观点“独立呼吸说”，本案中，周培之女具有民事权利能力。第二，根据四川鼎诚司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》反映，送检材料中存在两份新生儿记录，只有一份有新生儿评分情况。即便该评分情况客观真实，仅代表周培之女可能患有重度窒息，并不代表其在分娩过程中已经死亡。第三，关于《司法鉴定意见书》中提到的“死亡是在分娩抬头与胎体之间”问题，应当结合上下文进行理解，该内容仅是司法鉴定机构针对犍为县人民医院提供的病历资料中关于新生儿死亡时间记载矛盾之处进行分析，并未对新生儿死亡时间作出自己的认定，且死亡时间并非委托鉴定事项。第四，犍为县人民医院在收到《尸检报告》后并未提出异议和申请重新鉴定，该报告上明确告知了具体标本保留3个月，现已不具备重新尸检的条件。该报告在没有充分证据推翻的情况下应当作为本案定案的依据，对犍为县人民医院在二审中提出的文证审查司法鉴定申请，本院依法不予准许。 鉴于双方对一审法院认定的责任比例以及周培之女如系出生后死亡，所产生损失的赔偿项目和计算标准均无异议，本院依法予以确认。 综上所述，犍为县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,551元，由犍为县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 聂佳丽 审 判 员 吴维维 审 判 员 张图亮 二〇二一年二月二十日 法官助理 荆 勤 书 记 员 沈晓琴 附法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。