河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1104民初424号原告：王振德，男，1945年8月6日出生，汉族，住河南省漯河市召陵区。委托诉讼代理人：卢银娣，河南恩达律师事务所律师。委托诉讼代理人：葛睿，河南恩达律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司。住所地：上海市黄浦区福佑路****。负责人：毛寄文，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨晓伟，江苏天豪（苏州）律师事务所律师。原告王振德与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称人保财险上海市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月21日立案受理后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告王振德的委托诉讼代理人卢银娣、葛睿、被告人保财险上海市分公司的委托诉讼代理人杨晓伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王振德向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告意外伤害残疾保险金40000元；2.依法判令被告支付原告意外伤害医疗费用保险金17064.71元；3.依法判令被告支付原告意外伤害骨折保险金10000元；4.依法判令被告支付原告意外伤害骨折津贴4500元；5.被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2019年4月，原告的儿子王彦锋以原告为被保险人，投保了人保财险上海市分公司承保的“中老年人意外伤害保险”，并支付保险费399元，保险单号为20193100Q000E24406，保险期间自2019年4月25日零时起至2020年4月24日二十四时止。2019年12月1日，曹占勇驾驶张永深的豫Ｌ×××**号轻型普通客车沿燕山路由北向南行驶至漓江路口处时，与沿燕山路由西左转弯行驶的原告驾驶的电动三轮车发生碰撞，造成原告受伤、车辆损坏的交通事故。该事故经交警部门处理后作出事故认定书，认定曹占勇和王振德均负事故同等责任。原告王振德因交通事故意外受伤，住院18天，支付医疗费17064.71元，后经漯河松振法医临床司法鉴定所出具鉴定意见，评定构成十级伤残。原告因交通事故受伤属于意外伤害且发生在保险期间，被告应当履行保险责任，向原告支付保险金，故原告提起诉讼，请求依法支持诉讼请求。被告人保财险上海市分公司辩称，对原告发生交通事故的事实无异议。投保人王彦锋以原告王振德为被保险人，在我公司投保中老年人意外伤害保险，其中意外身故残疾保险金额为200000元；意外骨折津贴保险金额为4500元，每次最高给付天数为15天，每日给付津贴标准为150元，累计给付天数不超过30天；意外医疗费用补偿保险金额为40000元，绝对免赔额100元，按照出险地医保标准进行理赔。原告提供的伤残鉴定报告系按照交通事故人身损害赔偿标准作出的鉴定结论，按照保险合同约定，原告的伤残等级应当按照人身保险伤残等级评定为标准，而这两个保险标准所作出的伤残等级是不一致的，因此，我公司要求原告提供在漯河市中心医院住院拍摄的放射片子，用以按照人身保险伤残等级评定标准来确定原告的伤残等级。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据庭审调查情况，本院认定案件事实如下：2019年4月25日，原告的儿子王彦锋作为投保人，以原告王振德为被保险人，在被告人保财险上海市分公司投保了“中老年人意外伤害保险”（保险单号：PECK20193100Q000E24406），保障项目包含：意外身故、残疾给付保险金额200000元；意外医疗费用补偿（给付比例100%、每次事故免赔额100元）保险金额40000元；意外骨折和脱臼给付金额10000元；意外骨折津贴（每份每日津贴给付标准150元、总给付日数30日）保险金额4500元；意外伤害救护车费用给付（每次事故赔偿限额1000元）保险金额2000元。其中保单特别约定栏第6条约定：“若被保险人由于意外事故发生骨折或脱臼，优先赔付‘意外医疗保障’，并且具体赔付比例按照《骨折和脱臼保险金给付比例表》进行赔付。超出部分再进行‘意外伤害骨折和脱臼保险’赔付。”原告儿子王彦锋向被告交付保费399元后，被告出具有电子保单，保险期间自2019年4月25日零时起至2020年4月24日二十四时止。2019年12月1日，曹占勇驾驶豫Ｌ×××**号轻型普通客车沿燕山路由北向南行驶至漓江路口处时，与沿燕山路由西左转弯行驶的原告王振德驾驶的电动三轮车发生碰撞，造成王振德受伤、车辆损坏的交通事故。该事故经交警部门处理后作出事故认定书，认定曹占勇和王振德均负事故同等责任。原告王振德受伤后，被送往漯河市中心医院住院治疗，住院18天，共计花费医疗费17064.71元。2020年10月28日，经漯河松振法医临床司鉴定所作出司法鉴定结论书，意见为王振德车祸损伤治疗后，后遗8根肋骨骨折，评定为十级伤残。另按照《中老年人意外伤害保险条款》（人保财险（备-意外）[2013]主72号）第2.1.2条约定：“残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”；按照《人身保险伤残评定标准》第4.4条规定，胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折，构成9级伤残。另查明，原告就涉案交通事故于2021年1月4日向本院提起诉讼，本院于2021年1月18日作出（2021）豫1104民初8号民事调解书，调解内容为：“一、曹占勇自愿于2021年1月22日前一次性赔偿王振德医疗费等各项损失共计26000元；二、如曹占勇未按上述期限足额履行赔偿款，应按照赔偿额34000元支付给王振德；三、王振德自愿放弃其他诉讼请求；四、针对本案双方别无其他争议。”经法庭询问，原告认可曹占勇已按照调解协议约定支付26000元，该调解协议已经履行完毕。本院认为，原告的儿子王彦锋作为投保人，以原告王振德为被保险人，于2019年4月25日在被告人保财险上海市分公司投保“中老年人意外伤害保险”（保险单号：PECK20193100Q000E24406），原告儿子王彦锋向被告交付了保费，被告出具有电子保单，保险期间自2019年4月25日零时起至2020年4月24日二十四时止，双方保险合同成立。原告王振德在保险期间内发生交通事故，属于意外伤害，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。根据原告的诉讼请求，本院支持原告应当获得的意外伤害理赔险种及数额为：1.意外伤害医疗费用保险金，因原告就涉案交通事故已经以交通事故为案由提起诉讼，本院于2021年1月18日作出（2021）豫1104民初8号民事调解书，对包含医疗费用在内的赔偿费用进行了处理，该案件已审理终结，原告认可曹占勇已按照调解协议约定支付26000元，该调解协议已经履行完毕，故对原告要求的医疗费用保险金，不予支持；2.意外伤害残疾保险金，在涉案交通事故案件中，被保险人王振德因交通事故受伤经漯河松振法医临床司鉴定所于2020年10月28日作出司法鉴定结论书，评定王振德车祸损伤治疗后，后遗8根肋骨骨折，该鉴定内容已经生效民事法律文书采信，本院予以确认。本案系人身保险合同纠纷，被保险人王振德的伤残程度应当按照《中老年人意外伤害保险条款》的约定进行认定，该保险条款第2.1.2条约定，被保险人的伤残程度应当按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度为评定标准，而《人身保险伤残评定标准》第4.4条规定，胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折，构成9级伤残，故本院确认被保险人王振德的伤残程度按照双方保险合同约定构成9级伤残，被告应当依约赔偿原告意外事故残疾保险金40000元（200000元×20%）；3.意外伤害骨折保险金，按照保单特别约定栏第6条约定：“若被保险人由于意外事故发生骨折或脱臼，优先赔付‘意外医疗保障’，并且具体赔付比例按照《骨折和脱臼保险金给付比例表》进行赔付。超出部分再进行‘意外伤害骨折和脱臼保险’赔付”，本案原告的医疗费没有超出“意外医疗保障”的保险金额，并且已经（2021）豫1104民初8号民事调解书处理完毕，原告也已经得到了实际赔付，故对原告要求的意外伤害骨折保险金，不予支持；4.意外伤害骨折津贴，按照《附加意外伤害骨折津贴保险条款》（人保财险（备-医疗保险）[2016]（附）073号）第2.1条约定：“保险责任：……（1）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因意外伤害而造成骨折的，保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴。……”，而《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列第5项肋骨骨骼完全折断给付日数为20日，故被告应当依约赔付给原告的意外伤害骨折津贴保险金为3000元（150元/日×20日）。综上，本院支持被告按照保险合同约定赔付原告意外伤害残疾保险金、意外伤害骨折津贴共计43000元。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后十日内赔付原告王振德43000元。二、驳回原告王振德的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取790元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。本判决为终审判决。审判员 赵 琼二〇二一年二月二十五日书记员 沈宁可