吉林省辽源市中级人民法院民事判决书（2021）吉04民终42号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司,住所地吉林省长春市人民大街3299号宏汇国际大厦18层负责人：郝林，该公司总经理。委托诉讼代理人：王丽，公司职员。被上诉人（原审原告）：刘忠芬，女，汉族，1979年2月9日出生，住吉林省辽源市龙山区。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘享霖，吉林达信律师事务所实习律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司（以下简称泰康保险公司）因与被上诉人刘忠芬人身保险合同纠纷一案，不服吉林省辽源市龙山区人民法院（2020）吉0402民初1858号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康保险公司上诉请求：1.撤销辽源市龙山区人民法院（2020）吉0402民初1858号民事判决书；2.改判驳回起诉或者发回重审。事实和理由：一、原审法院判决适用法律不当。原审法院认为泰康保险公司对本案中的合同解除权依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定而丧失，属于适用法律不当。（一）刘忠芬投保前存在故意不如实告知事项。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险合同以最大诚信原则为基本原则，刘忠芬未履行如实告知义务，违反了保险合同最大诚信原则，泰康保险公司解除保险合同符合法律规定及合同约定。《保险法》第十六条的规定是在最大诚信原则的前提下规定的，该条款确定保险合同的两年不可抗辩的规定，是为保护诚实投保人利益而设计的。如果投保人未进行如实告知，在保险合同成立两年内保险公司有权解除合同。在本案中，刘忠芬在一审中自认其在2016年5月12日曾在辽源市中心医院被检查出患有“甲状腺右叶结节及双侧颈部淋巴结肿大”并在庭审过程中出具该证据原件，足以证明其在投保前明知自己患有甲状腺类疾病，在一审过程中，刘忠芬对于投保单为本人签字，泰康保险公司已尽询问义务无异议。既然刘忠芬明知自己患有甲状腺类疾病且在泰康保险公司已经询问的过程中未告知，说明刘忠芬存在故意不如实告知的行为，根据《保险法》第十六条规定，对于投保人的故意不如实告知行为，保险公司可以行使合同解除权，并不给予赔付、不退还保费。（二）两年不可抗辩终止时间计算错误。针对《保险法》第十六条第三款的相关规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。该条款中的“合同成立之日起超过两年”这个两年，应当是指从合同生效到发生保险事故的时间，而不是到申请理赔的时间或者保险公司给出保险结论时间。如果是申请理赔的时间，将会助长投保人发生保险事故后，不向保险公司申请理赔，而是恶意拖延至合同生效起算满足2年时间后，等待过两年的不可抗辩期间再行申请理赔，这就大大增加了逆选择的风险，对保险公司也失去了保护的意义，也违背了公序良俗、最大诚信的立法精神。而且两年的不可抗辩期限是指保险合同成立两年后新发生的保险事故，对于在投保前即患有疾病的，而后购买保险拖延治疗，延后申请的行为，法律也不应予以保护。在本案中刘忠芬的保险合同于2018年9月2日生效，2020年7月23日，刘忠芬以“甲状腺肿物”为主诉入住吉林大学中日联医院住院治疗，2020年8月18日通过手机微信向公司申请理赔，以上两个时间均是在保险合同成立两年以内，并没有超过两年期限，且其申请理赔的时间是在出院一个月后，临近合同成立两年期限，其主观规避法律故意明显，其行为也违背了最基本的诚信原则。所以本案并不能适用不可抗辩条款，一审判决认定事实和适用法律错误。（三）适用法律错误。在本案中，原审法院适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条的规定：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。在本案中刘忠芬在2020年8月18日通过手机微信向泰康保险公司申请理赔，泰康保险公司在2020年9月7日给予理赔结论，在法律规定的30天的法定期限内行使了合同解除权，不应适用该条款。二、原审法院认定事实不清。原审过程中，刘忠芬当庭出示了其在2016年即患有甲状腺结节的彩超检测报告，刘忠芬2018年向泰康保险公司进行投保，经泰康保险公司询问后未对2016年病情进行告知，2019年因甲状腺癌入院治疗，投保前所发生的疾病与投保后申请理赔的疾病系同一疾病，其明显存在不如实告知的故意。《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第五条规定，保险合同订立时投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。刘忠芬对于其投保前患有甲状腺结节的情况应履行如实告知的义务。投保人是否已经或者正在参加其他人身保险，是保险人正确认定承保风险，决定是否同意承保和如何确定保险费率的重要依据。投保人不如实告知上述事项，将直接影响保险人的正确评估和决策，由于刘忠芬的投保前疾病未告知行为，违反诚实信用原则，足以影响泰康保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。但原审法院并未就其刘忠芬投保前疾病进行认定，属于认定事实不清。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定，原判决认定事实错误，适用法律错误，应撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判驳回起诉。刘忠芬辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。一、双方签订的“泰康人寿保险有限责任公司保险合同”是真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，法庭应当确认其法律效力。同时，该合同是泰康保险公司提供的格式条款合同，其中部分格式条款应当做出不利于泰康保险公司的解释。二、依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条的规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或者手段实际了解有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。本案中，刘忠芬因为牙疼导致淋巴结肿经医生建议于2016年5月12日在辽源市中心医院进行彩色多普勒超声检查，超声提示：“甲状腺右叶结节，双侧颈部淋巴结肿大”。从专业内科学的学理角度来看，绝大部分的甲状腺结节并无临床症状，不被医生视为疾病。从泰康保险公司提交的刘忠芬的超声诊断报告中，并没有相关治疗的记载。作为非医学专业的普通老百姓，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己在检查出甲状腺处有结节就明知自己患有甲状腺疾病。故泰康保险公司仅以超声诊断报告所记载的“甲状腺右叶结节”证明刘忠芬明知自己患有甲状腺疾病而不如实履行告知义务的证据不足。三、依照《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。从本案保险合同的保险内容来看，依据双方签订的涉案保险合同第41页的“被保险人健康及职业声明”第3条中列明的需由投保人履行告知的事项标明为“甲状腺疾病”，该条款为概括性条款属于笼统疾病告知单，并没有明确说明具体病种，对于特殊的疾病，投保人无法准确具体回答。保险合同中，泰康人保险公司对甲状腺疾病的内涵及外延并未界定清楚，亦未举证证明其向刘忠芬明确询问了是否患有“甲状腺结节”的事实，泰康保险公司应承担举证不能的法律后果。四、经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身“健康体检”的责任。刘忠芬超声诊断报告的时间为2016年5月12日，与泰康保险公司签订保险合同的时间为2018年9月1日，泰康保险公司调取超声诊断报告的时间发生在刘忠芬提出理赔申请后的审核阶段，即2020年8月24日。本案中，泰康保险公司在与刘忠芬签订类似重大疾病险种之前，完全可以通过要求投保人进行健康体检等方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或提高保费的决定。这种因投保人可能骗保的道德风险完全可以在与投保人签订保险合同之前予以避免，而保险公司为减少其运营成本，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然片面加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。五、依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款的规定：“保险人有权解除合同，但解除权自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，保险合同的成立日期为2018年9月1日，泰康保险公司自认的刘忠芬申请理赔实际为2020年8月18日，泰康保险公司调取刘忠芬超声诊断报告并获知其患有甲状腺结节的时间为2020年8月24日，泰康保险公司作出理赔决定而告知刘忠芬解除保险合同的日期为2020年9月7日，已经超过了二年的法定解除期间，即便认定刘忠芬作为投保人未履行如实告知曾在辽源市中心医院做过彩色多普勒超声检查的义务，泰康保险公司也应当依照上述法律规定对刘忠芬承担给付保险金的义务。对此，双方签订的保险合同第17页、第8.1条款也进行了明确约定，故泰康保险公司应当履行理赔义务。六、刘忠芬与泰康保险公司签订的“泰康人寿保险有限责任公司保险合同”是泰康保险公司提供的格式合同，格式条款重大疾病定义项下的“恶性肿瘤”不包括原位癌。按照通常理解及普通人理解癌症就属于恶性肿瘤，合同条款中没有明确对“原位癌”的定义，泰康保险公司未提供证据证明其向刘忠芬专门就此做过解释，亦未提供证据证明其履行了明确告知义务，因此应当按照重大疾病标准，赔付刘忠芬保险金30万元。综上，刘忠芬申请理赔有事实和法律依据，一审法院认定事实和适用法律正确，泰康保险公司的上诉理由不能成立，请法院依法驳回上诉，维持原判。刘忠芬向一审法院起诉请求：确认泰康保险公司解除合同无效，判令泰康保险公司按“泰康健康百分百C＋重大疾病保险”合同约定给付刘忠芬保险金30万元。一审法院认定事实：2018年9月1日，投保人刘忠芬以自己为被保险人在泰康保险公司投保了泰康健康百分百C＋重大疾病保险合同，购买份数为2份，保险单号为19294901及19294951，缴费方式为每年（30年缴清），每期合计保费7，500.00元（3，750.00元／份×2份），保险金额300，000.00元（150，000.00元／份×2份），保险合同生效日为2018年9月2日。2020年7月23日，刘忠芬以“甲状腺肿物”为主诉入住吉林大学中日联医院住院治疗，出院诊断书记载诊断结果为：甲状腺癌（右叶）、结节性甲状腺肿。出院后，刘忠芬遂向泰康保险公司申请理赔。2020年9月7日，泰康保险公司向刘忠芬出具了《理赔决定通知书》，以被保险人投保前甲状腺结节，而在投保时未告知，严重影响本公司的承保决定，因不履行如实告知义务，对泰康健康百分百C＋重大疾病保险不予理赔，并要求解除19294901号及19294951号保险合同，故刘忠芬诉至法院。上述事实，有保险合同、增值税发票、吉林大学中日联医院门诊病历、诊断报告、住院病案、出院诊断、术中病历诊断、理赔决定通知书、彩超诊断报告单、投保单、人身保险投保提示书、保单微回执、理赔申请书及当事人陈述在案佐证。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：前款的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情形除外。刘忠芬与泰康保险公司吉林分公司签订的案涉保险合同，于2018年9月2日生效，刘忠芬按约缴纳了保费。2020年9月7日，泰康保险公司吉林分公司向刘忠芬发出《理赔决定通知书》，要求解除19294901号及19294951号保险合同，此时，双方的保险合同已经成立两年多，泰康保险公司吉林分公司未在法定期间内行使合同解除权，其合同解除权已经丧失，双方亦未对拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致，泰康保险公司对发生的保险事故应承担赔偿或给付保险金的责任。故对于刘忠芬要求泰康保险公司支付保险金300，000.00元的诉讼请求，法院予以支持。对于刘忠芬主张给付违约金的诉讼请求，于法无据，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，判决：一、泰康保险公司于判决生效之日起5日内给付刘忠芬保险金300,000.00元；二、驳回刘忠芬其他诉讼请求。案件受理费2,900.00元，由泰康保险公司负担。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院确认一审法院查明的事实。本院认为，本案的争议焦点：1.刘忠芬是否存在故意不如实告知事项；2.二年不可抗辩终止时间是否正确；3.原审判决适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条是否正确。一、依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条的规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或者手段实际了解的有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。泰康保险公司上诉称刘忠芬在2016年5月12日曾在辽源市中心医院被检查出患有“甲状腺右叶结节及双侧颈部淋巴结肿大”并在庭审过程中出具该证据原件，但该证据为辽源市中心医院彩色多普勒超声诊断报告单，并没有明确的医生诊断结果，超声波报告单中也没有提示刘忠芬进行进一步检查，其后刘忠芬也未对甲状腺结节进行诊疗，从一个非医学从业者的普通人来看，甲状腺结节是身体检查中的多发症状，绝大部分甲状腺结节并没有临床症状，不被视为疾病，刘忠芬在没有医生诊断和专业检查的情况下，仅凭一份超声波检查单提示有甲状腺结节，并不能确定自己就患有甲状腺疾病。甲状腺结节也并不必然导致甲状腺癌的发生，二者之间没有必然因果关系，因此现有证据不能证明刘忠芬存在故意或者重大过失未履行如实告知义务。二、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定的三个月和二年均属于除斥期间。保险合同属于射幸合同，保险事故的发生具有不确定性，投保人在投保时应如实告知，以便保险公司是否承保或者提高保险费率，保险人也应当对投保人进行合理的风险调查，将投保人的不如实告知后果在风险精算中予以考量，而不应当利用投保人的告知义务而免除自身责任，将射幸合同的风险转移至投保人处。如保险人在二年的时间里怠于行使其权利，则不得解除合同。刘忠芬于2020年8月6日出院后，2020年8月18日向泰康保险公司申请理赔，此时并没有超过二年的时间，刘忠芬主观上并没有恶意拖延故意。在一审中刘忠芬称泰康保险公司于2020年8月24日到辽源市中心医院调取了彩超报告单，泰康保险公司对此无异议，此时距离合同生效的的时间2018年9月2日也未满二年，泰康保险公司在2020年9月7日向刘忠芬下发了拒绝理赔的通知书，理赔通知书中提出解除合同，此时已经超出了法定的期间，泰康保险公司不得解除合同。三、根据泰康保险公司理赔通知书内容“因不履行如实告知义务，对泰康健康百分百C+重大疾病保险我公司不同意承担保险责任。解除保险合同。本公司作出以上决定的理由是：被保险人投保前甲状腺结节，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出以上决定。”可知，拒绝理赔决定和解除合同是同时提出的，一审判决适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条并无不当。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款的规定，泰康保险公司不得解除合同，案涉保险合同并未解除，对双方均有约束力，泰康保险公司应当按照合同约定承担给付保险金的责任。综上所述，泰康保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,800.00元，由泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长王诣渊审判员李志华审判员肖翠芳二〇二一年二月二十三日书记员 毕哲慧