山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁11民终117号上诉人（原审被告）：华海财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市东港区烟台路科技创新中心**楼**，统一社会信用代码91371100MA3C6BBF9J。主要负责人：夏青，该公司经理。委托诉讼代理人：周祥，男，该公司职工。被上诉人（原审原告）：柳家芬，女，1960年4月24日出生，汉族，居民，住山东省莒县。委托诉讼代理人：孙业会，山东聚祥律师事务所律师。上诉人华海财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称华海财险日照公司）因与被上诉人柳家芬人身保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2020）鲁1122民初4973号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。华海财险日照公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判华海财险日照公司不承担赔偿责任，异议金额20743.57元；2.本案的上诉费用由柳家芬承担。事实与理由：柳家芬于2019年7月9日前经业务员办理续保，又在2019年7月19日到保险公司办理续保并理赔，柳家芬隐瞒患病续保在前，办理理赔在后，华海财险日照公司不承担赔偿责任。柳家芬辩称，1.柳家芬于2019年2月份查出患病后，于二、三月份联系理赔员周祥进行理赔，周祥告知其待该保险周期结束后一并办理，该情况周祥在一审中予以认可。2.柳家芬是通过业务员万某(电话139××******)联系办理续保，并对病情进行了如实告知，万某表示可以续保并自愿先行垫付保费。按照《中华人民共和国保险法》第16条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第6条之规定，如实告知义务源于保险人的询问，华海财险日照公司主张柳家芬未履行如实告知义务应提供证据证实。3.柳家芬之子赵焕竹于2019年7月19日到华海财险日照公司的莒县营业部交纳保费、拿取保险单、办理上个保险年度理赔。期间业务员万某、两个前台工作人员、理赔员周祥均在营业部。综上，柳家芬并没有隐瞒病情，华海财险日照公司在明知被保险人患病的情况下同意订立保险合同，应依法承担保险责任。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。柳家芬向一审法院起诉请求1.判令华海财险日照公司赔偿20745.35元及利息；2.诉讼费由华海财险日照公司承担。一审法院认定事实如下：自2017年起柳家芬在华海财险日照公司处投保三份保险。2017年7月份投保个人中高端医疗保险一份。2018年7月份投保中高端医疗保险（2017）一份。2019年7月9日，柳家芬再次在华海财险日照公司处投保补充医疗费保险（2018版）一份，保险期间自2019年7月10日零时起至2020年7月9日二十四时止，其中一般医疗保险保险金额为20万元，免赔额为1万元，赔付比例为100%；重大疾病医疗保险保险金额为30万元，免赔0元，赔付比例为100%；质子重离子医疗保险保险金额为10万，免赔0元，赔付比例为60%。自2019年8月份至2020年6月份期间，柳家芬先后在莒县中医医院住院治疗10次，扣除医疗保险报销额后，柳家芬共支出医疗费12675.13元。按照莒县中医医院医生门诊处方，柳家芬多次在莒县润生堂大药房购买重组人血管内皮抑制素注射液/恩度，扣除医保报销部分后，柳家芬支出药费共计8615.2元，柳家芬每次住院长期医嘱单记录了该部分用药为自备。柳家芬因确诊为肺癌并支出一定数额的医疗费，曾于2019年2月份左右与华海财险日照公司沟通理赔事宜，因尚未治疗结束，且仍在保险期间，华海财险日照公司未理赔。华海财险日照公司主张柳家芬在投保时已患病，其隐瞒既往病史，对其主张的保险金应予免赔，其提供e生无忧（2020版）投保须知及个人中高端医疗保险健康告知书予以证实，该投保须知与告知书均无柳家芬签字确认。一审法院认为，柳家芬和华海财险日照公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律行政法规的强制性、效力性规定，为有效合同，双方均应按合同约定全面履行自己的义务。本案有两个焦点问题：1.华海财险日照公司能否以柳家芬在投保时未告知既往病史而得以免责。2.柳家芬在润生堂大药房的药费是否属于保险理赔范围。针对第一个焦点问题：《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。根据该条规定可知，我国保险法确定的系询问告知主义，即告知义务人（投保人）在投保时履行告知义务的前提是基于保险人的询问，就保险人询问事项，告知义务人负有如实告知义务，保险人不得就未作询问的事实以告知义务人未告知为由，作出解除合同、拒绝赔偿的决定。本案中，华海财险日照公司仅提供一份投保须知及个人中高端医疗保险健康告知书，该投保须知及告知书所显示的险种与本案柳家芬投保险种不一致，无法证实华海财险日照公司就具体的既往病史向投保人进行了询问，其以投保人隐瞒既往病史为由拒赔无法律依据。退一步讲，即便华海财险日照公司就柳家芬存在具体既往病史进行了询问，本案华海财险日照公司仍不得拒赔。柳家芬曾在2019年2月份左右已经就患病情况告知华海财险日照公司并向华海财险日照公司请求该年度的保险金理赔，可以认定华海财险日照公司在保险合同订立时应当知道相关承保风险，仍自愿与柳家芬订立保险合同，在保险期间内，其无权请求解除合同、拒绝给付保险金。关于第二个焦点问题：涉案补充医疗保险特别约定：6、本保险产品医疗费用仅限于被保险人在中华人民共和国境内二级及以上医院接受治疗产生的费用。本案中，柳家芬虽请求了部分药店购药费用，但其所有药物均系按照住院时医生的门诊处方确定的药物种类、规格、数量购买，后也实际用于住院治疗，该部分费用应属于保险合同约定的保险责任范围，华海财险日照公司应予赔付。柳家芬所有的医疗费用合计为20743.57元，柳家芬计算错误部分应予纠正，该费用未超出保险责任限额，华海财险日照公司应予赔偿。综上所述，柳家芬与华海财险日照公司签订保险合同，柳家芬依法履行缴纳保费义务，华海财险日照公司应按照合同约定及法律规定履行保险责任。本案保险合同订立时，华海财险日照公司未就柳家芬患病情况进行询问，其以柳家芬投保时即患病为由拒绝理赔无法律依据，应对柳家芬请求的医疗费合理部分予以赔偿。柳家芬请求华海财险日照公司支付利息无法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：一、华海财险日照公司于判决生效之日起十日内给付柳家芬保险金20743.57元；二、驳回柳家芬的其他诉讼请求。本院审理期间，双方当事人未提交新的证据，本院查明的案件事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为柳家芬是否尽到如实告知义务，华海财险日照公司能否以柳家芬未尽到如实告知义务为由解除保险合同并拒付保险金。根据一审查明事实，2019年2月，柳家芬患病，其随即与华海财险日照公司业务员周祥沟通理赔事宜，周祥以尚未治疗结束，且仍在保险期间为由暂不予理赔。可见，柳家芬已将患病事实提前告知华海财险日照公司，柳家芬于2019年7月9日办理续保手续时，保险公司已经知晓投保人患病情况，其仍同意签订保险合同应当承担相应法律后果，且华海财险日照公司并未提供证据证实其在承保时向投保人就既往病史作出具体询问。综上，华海财险日照公司关于柳家芬未履行告知义务，保险人不承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，华海财险日照公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费319元，由上诉人华海财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二一年二月二十四日法官助理吴俊霞书记员武德娟