山西省太原市中级人民法院民事判决书（2021）晋01民终453号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司。负责人：温某。委托诉讼代理人：白某，山西勤义律师事务所律师。委托诉讼代理人：翟某，山西勤义律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：降某，住太原市。委托诉讼代理人：刘某1，山西龙易律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：李某，住山西省原平市。被上诉人（原审被告）：原平市传贤物流有限公司。法定代表人：刘某2。上诉人中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司因与被上诉人降某、李某、原平市传贤物流有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服太原市尖草坪区人民法院（2019）晋0108民初2190号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司的委托诉讼代理人翟某，被上诉人降某的委托诉讼代理人刘某1到庭参加诉讼。被上诉人李某、原平市传贤物流有限公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司上诉请求：1、请求二审法院依法对降某住院期间非医保费用的数额进行鉴定，撤销（2019）晋0108民初2190号民事判决书中关于医疗费部分判决内容，依据鉴定结论依法改判或将本案发回重审；2、请求二审法院依法撤销（2019）晋0108民初2190号民事判决书中关于护理费部分判决内容或将本案发回重审；3、本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院未同意上诉人提出的针对降某住院期间非医保费用的数额进行鉴定的申请，程序违法，未充分保障上诉人的诉讼权利，应当依法改判或将本案发回重审。2018年12月12日，李某驾驶的×××号车辆与行人降某发生碰撞，致降某受伤，伤后住院治疗发生医疗费用合计17万余元。根据医疗费用清单，并结合上诉人入院查勘时了解的用药情况，降某住院期间的治疗费用超出了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的范围。鉴于降某不同意上诉人核定的医疗费赔偿金额，因此上诉人依据保险合同的约定，并参照《山西省高院关于审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题指导意见》的相关规定，要求对降某的非医保费用进行鉴定。因国家《基本医疗保险药品目录》分为甲类、乙类等目录，甲类目录的药品费用在全国所有统筹地区都应支付，但乙类等目录中的药品各省、自治区、直辖市可以根据经济水平和用药习惯进行适当调整。因此，根据《中华人民共和国合同法》第六十二条的规定，对于本次鉴定应当按照《山西省基本医疗保险目录》进行鉴定。为便于法院查明案件事实，正确适用法律，上诉人特向法院申请对降某医疗费用中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的药品费用数额进行鉴定，但一审法院却未批准上诉人提出的鉴定申请，程序明显违法，未能充分保障上诉人的诉讼权利。二、一审法院判决的护理期过长。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。按照日常生活经验，降某已经步入晚年，各项生活技能已经处于持续下降趋势，倘若还身患各种较为严重的疾病，身体健康自然无法与仅有身体残疾而健康状况良好的年轻人予以比较。换句话说，若赔偿权利人的年纪越大，健康状况越差，自然无法期望其能够长寿，合理的护理期限相应也就越短，结合降某的病情，其病情并不是特别严重，其自身也有其他的疾病，一审法院判决护理期长达15年之久，明显不公平也不合理。对于保险公司来说，保险是一种损失的分摊方法，以多数单位和个人缴纳的保险费建立保险基金，使少数成员在遇到风险时，损失由全体被保险人分担，因此保险公司承担的是一种补偿责任，当事人不能就发生事故而获利，如当事人因发生事故反而获利，不当得利，这在无形之中就加大保险公司责任。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求贵院依法改判或发回重审。降某辩称，一、被上诉人认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原判。二、关于医疗费，所有产生的医疗费用，所用的药品均系伤者住院期间为康复必须使用的药品。根据民法典及最新人身损害司法解释修订后的意见，只要是在医院里实际发生的为治病所必须使用的药品应当予以赔偿。三、关于护理期，一审法院认定合情合理，且被上诉人会根据受伤情况来确定是否后续还有增加费用。被上诉人李某、原平市传贤物流有限公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，也未向法院提交书面答辩状。降某向一审法院起诉请求：1、请求依法判令李某、原平市传贤物流有限公司共同赔偿降某医疗费5000元（暂定）、伙食补助费5000元（暂定），其他费用待鉴定后确定（营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等）；2、请求依法判令中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在交强险和商业险范围内承担保险责任；3、本案诉讼费由李某、原平市传贤物流有限公司、中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司承担。后根据鉴定意见变更诉讼请求为：1、请求依法判令李某、原平市传贤物流有限公司共同赔偿降某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费共计813746.58元；2.请求依法判令中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在交强险和商业险范围内承担保险责任；3.本案诉讼费由李某、原平市传贤物流有限公司、中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司承担。一审法院认定事实：2018年12月12日6时40分许，李某驾驶×××号重型半挂牵引车牵引×××号重型仓栅式半挂车在阳兴南街国药集团路段由东向西行驶时碰撞同向骑自行车的降某，造成降某受伤，车辆损坏的交通事故。太原市公安局交通警察支队尖草坪一大队出具《道路交通事故认定书》，认定李某承担主要责任，降某承担次要责任。事故发生后，降某被送往太钢总医院进行救治，经诊断为：弥漫性轴索损伤、脑内血肿（右颞顶部）、硬膜下血肿（右额颞顶部、左额颞部）、外伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折粉碎性（右颞顶骨）、头皮挫伤（右颞顶部）、头皮血肿（右额颞顶部）、眼眶骨折（右外侧壁）、肺挫裂伤（双肺）、肋骨骨折（右侧多发）、软组织损伤（颌面部）、低蛋白血症、肺炎、静脉血栓栓塞症（右下肢），于2019年1月17日出院，住院36天，出院医嘱建议为：1.院外继续康复治疗，内分泌科门诊复诊；2.加强营养及功能锻炼；3.2月后行颅骨成形术；4.不适随诊。当日，降某转至山西医科大学第一医院住院治疗，经诊断为：左侧偏瘫、言语障碍、认知障碍、吞咽困难、下肢静脉肌间血栓形成，于2019年1月31日出院，住院14天，出院医嘱建议为：1.按照我科制定的康复训练计划进行家庭康复训练；2.规律监测血糖，低盐低脂糖尿病饮食；3.定期复查D2聚体及双下肢静脉彩超；4.必要时精神卫生科就诊；5.不适随诊，一月后门诊复诊。2019年2月12日，降某前往山西大医院住院治疗，经诊断为：颅脑损伤、认知功能障碍、平衡功能障碍、偏瘫、开颅血肿清除术后，于2019年3月11日出院，住院27天，出院医嘱建议为：继续康复锻炼，防止跌倒；规律口服药物治疗；注意监测血糖；定期门诊复查，不适随诊。2019年3月14日，降某前往太钢总医院住院治疗，经诊断为：脑外伤后遗症、颅骨缺损，于2019年3月28日出院，住院14天，出院医嘱建议为：1.院外继续康复治疗；2.加强营养及功能锻炼；3.1月后复查头颅CT或MRI；4.不适随诊。2019年5月4日，降某前往山西省中医院住院治疗，经诊断为：中风病、脑外伤后遗症、瘀血阻络、认知障碍，于2019年6月3日出院，住院30天，出院医嘱建议为：院外继续康复治疗（包括针灸推拿等）。2019年9月25日，降某再次前往太钢总医院住院治疗，经诊断为：急性脑血管病、脑梗死等，于2019年10月12日出院，住院17天。2020年4月20日，降某前往太原市精神病医院住院治疗，经诊断为：脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍、颅脑外伤术后等伤情，于2020年4月23日出院，住院3天。2020年9月30日，降某前往太钢总医院住院治疗，经诊断为：急性脑血管病、脑梗死、脑外伤后遗症等，于2020年10月13日出院，住院13天。以上降某共计住院154天，共花费住院、门诊治疗及购买外购药医疗费292421.43元，其中李某垫付6000元，中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司再垫付108800元。本案在审理过程中，降某向一审法院提出对其身体伤残等级及精神伤残等级进行鉴定，对误工期、护理期、营养期、护理依赖程度进行评定的申请。经各方当事人协商确定鉴定机构，一审法院依法委托山西钧衡司法鉴定中心、山西省精神疾病司法鉴定中心及山西迪安法润司法鉴定所进行鉴定。山西钧衡司法鉴定中心于2019年12月20日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人降某所受损伤构成伍级伤残、柒级伤残和玖级伤残各一处，伤后误工期为365日，护理期为300日，营养期为180日。山西省精神疾病司法鉴定中心于2020年6月22日出具《精神疾病司法鉴定意见书》，鉴定意见为：脑外伤所致精神障碍、精神伤残十级。山西迪安法润司法鉴定所于2020年11月24日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人降某需要部分护理依赖。降某支出检查费及鉴定费7673元。另查明，×××号重型半挂牵引车登记所有人为原平市传贤物流有限公司，系李某以分期付款方式购买，每月向其交纳租赁费，该车在中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司投保交强险及商业三者险100万元，事故发生在保险期间。一审法院认为，本案交通事故系因降某与李某共同违章驾驶的过错行为导致的侵权事故，交警部门作出的事故责任认定可以作为判定本案事故责任主体主观过错程度的有效证据，一审法院予以采纳。根据相关法律规定，机动车发生交通事故造成损害的，首先由承保交强险的保险公司在机动车交通事故责任强制保险的限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司按照保险合同约定予以赔偿，仍有不足的由各侵权责任人按责任比例承担。本案中，涉事×××号重型半挂牵引车在中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司投保交强险及商业三者险100万元，故本案赔偿款首先由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分由其在商业三者险限额内按照70%的事故责任比例予以赔偿。另，×××号重型半挂牵引车虽登记所有人为原平市传贤物流有限公司，但系李某以分期付款方式购买，实际经营管理人为被告李某，故本案保险赔偿不足的部分或者不属于保险赔偿的部分，由李某按照70%的事故责任比例予以赔偿。降某因交通事故受伤致残，主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费的诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持，依据相关标准计算赔偿数额。关于降某主张的医疗费，降某提供的正规有效医疗费票据所载金额为292421.43元，扣减中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在交强险限额内垫付的10000元为282421.43元，按照70%的事故责任比例计算为197695元，扣减李某垫付的6000元及中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在商业三者险限额内垫付的98800元，剩余92895元由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在商业三者险限额内赔偿，故一审法院支持医疗费92895元。李某为降某垫付的医疗费6000元由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司予以返还；关于降某主张的住院伙食补助费，按照山西省机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算住院天数154天为15400元，由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司按照70%的事故责任比例赔偿10780元，故一审法院支持住院伙食补助费10780元；关于降某主张的营养费，结合降某的伤情及鉴定意见，按照每天50元计算180天为9000元，由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司按照70%的事故责任比例赔偿6300元，故一审法院支持营养费6300元；关于降某主张的护理费，其未能提供证据证明护理人及其因护理产生的误工损失，结合降某的伤情及鉴定意见，按照每天120元计算300天为36000元，另根据鉴定意见降某属部分护理依赖，综合考虑降某的年龄、伤情、恢复情况及降某的主张，按照每天120元，从2019年12月12日计算至降某80周岁止为315420元。以上护理费共计351420元，由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在商业三者险限额内按照70%的事故责任比例赔偿245994元，故一审法院支持护理费245994元；关于降某主张的误工费，其虽已超过法定退休年龄，但仍从事工作获取收益，结合降某的伤情及鉴定意见，按照每天80元计算365天为29200元，由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在商业三者险限额内按照70%事故责任比例赔偿20440元，故一审法院支持误工费20440元；关于降某主张的残疾赔偿金，按照2019年度山西省城镇居民人均可支配收入33262元及原告的年龄、伤残等级计算，经鉴定降某因交通事故构成五级伤残、七级伤残、九级伤残、十级伤残各一处，赔偿系数为0.7，至定残之日降某为65周岁，赔偿年限按照法律规定计算15年，残疾赔偿金计算为349251元，由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在交强险限额内赔偿75000元，剩余274251元由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在商业三者险限额内按照70%的事故责任比例赔偿191975.7元，故一审法院支持残疾赔偿金266975.7元；关于降某主张的精神损害抚慰金，依据其伤残等级标准进行赔付，故一审法院酌情支持精神损害抚慰金35000元，由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在交强险限额内予以赔偿；关于降某主张的交通费，其虽未提供证据证明，但该项费用为降某看病治疗需支出的必要费用，综合降某的就医地点、时间等情况，酌情支持交通费2000元，由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司按照70%的事故责任比例赔偿1400元，故一审法院支持交通费1400元；关于降某主张的鉴定费，依据其提交的鉴定费发票所载数额7673予以赔偿，由李某按照70%的事故责任比例赔偿5371.1元，故一审法院支持鉴定费5371.1元。综上所述，以上赔偿款首先由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司在交强险各分项限额内予以赔偿，不足部分由其在商业三者险限额内依据保险合同按照70%的事故责任比例予以赔偿，仍有不足的部分或者不属于保险赔偿范围的部分由李某按照70%的事故责任比例予以赔偿。判决：一、中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效后十五日内赔偿降某医疗费92895元、住院伙食补助费10780元、营养费6300元、护理费245994元、误工费20440元、残疾赔偿金266975.7元、精神损害抚慰金35000元、交通费1400元，共计679784.7元；二、李某于本判决生效后十五日内赔偿降某鉴定费5371.1元；三、中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效后十五日内返还李某为降某垫付的医疗费6000元；四、驳回降某的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、降某的医疗费认定是否合理；2、降某的护理期限认定是否合理。1、关于医疗费，降某所主张的医疗费，有正规有效医疗费票据佐证，均系本次事故导致其住院期间为了治疗所必须的支出，应予赔偿，一审判决92895元并无不当，本院予以确认。中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司虽然对医疗费中在医保范围之外的费用持有异议，但并无相应的事实和法律依据，故其该上诉理由不能成立。2、关于护理期，降某因事故所受损伤构成五级伤残、七级伤残和九级伤残各一处，脑外伤所致精神障碍、精神伤残十级，经鉴定需要部分护理依赖。考虑到降某的年龄、伤情及恢复情况，一审判决认定降某护理期从2019年12月12日计算至降某80周岁，属于合理范围，并无明显不当，本院予以确认。中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司虽对此持有异议，但未能提供确切的相反证据支持主张，因此其该上诉理由无事实依据，本院不予支持。一审判决认定的其他赔偿费用所采用的标准正确合理，计算的数额准确无误，本院予以确认。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行。逾期未履行的，不得有转移、隐匿财产等逃避执行行为，并不得有高消费及非生活或者经营必须的消费行为。本条款即为执行通知，人民法院在受理执行申请后，依法可以立即对违反本条款规定内容的相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。二审案件受理费4568元，由中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 冯云昌审判员 张俊红审判员 刘英斌 二〇二一年二月十八日书记员 贾 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