河南省新蔡县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1729民初280号原告:马艳丽,女,汉族,1972年12月20日生,住宁夏银川市兴庆区。委托诉讼代理人：马会斌，男，汉族，1950年7月25日生，住河南省新蔡县。被告:中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司，住所地:河南省驻马店市新蔡县周潢路北段,统一社会信用代码:914117297374185161。负责人:邱迎春，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张晓伟，系该公司员工。原告马艳丽诉被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年1月12日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马艳丽的委托诉讼代理人马会斌、被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司的委托诉讼代理人张晓伟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马艳丽向本院提出诉讼请求：1、判决被告给付原告保险金12万元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2003年1月10日在中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司投保康宁终身一份，基本保险金额为6万元，总风险保障18万元，××保障为12万元，保险合同号：2003-412828-S42-0000018-2，年交保险费4080元，缴费期20年，保险期限终身。在保险期限内，若被保险人（原告）患××、保险公司（被告）按保险金额的两倍（12万元）给付××保险金，并免交以后各期保险费、本合同继续有效。原告本人于2020年11月19日入院，××医院检查，被诊断为：1.真性红细胞增多症后骨髓纤维化（中危-2）2.垂体瘤治疗后。3.甲状腺功能减退。医生建议患者及直系亲属行HLA配型，有条件应考虑行异基因造血干细胞移植，于2020年11月20日出院，因暂时没找到合适的配型，而且手术风险极大，本人暂时保守治疗，口服芦可替尼15mg/次，每日两次，根据康宁终身保险责任第七条，重大器官移植（骨髓移植），保险公司应按基本保额的两倍（12万），给付原告××保险金，本合同继续有效。综上所述，原告为了维护自己的合法权益，现依法向贵法院提起诉讼，恳请法院支持原告的全部请求。被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司辩称：对病历的真实性无异议，对证明目的有异议，××例实际住院为一天，患者出现诊断为慢性骨髓增强型肿瘤不确定，出院等结果以后指定治疗方案，不适随诊，定期查血项，××例证明原告只是××医院做检查，并未住院，对保单真实性无异议，对证明目的有异议，保险合同中保险条款明显注释重大器官是接受心脏及骨髓移植，但原告并未做骨髓移植，另保险合同中有投保单，声明中有公司已对保险条款履行了说明义务，并对责任免除履行了说明义务，本人已仔细阅读，理解客户保证声明、产品说明书及保险条款尤其是责任免除等规定，并同意遵守。并由被保险人马艳丽签字，证明投保时已向客户进行了明确说明，通过以上两组证据，证明原告所患××、重大器官移植手术。本院经审理认定事实如下：原告于2003年1月10日在中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司投保康宁终身保险合同一份，基本保险金额为6万元，××保障为基本保额的2倍即12万元，保险合同号：2003-412828-S42-0000018-2，年交保险费4080元，缴费期20年，保险期限终身。在保险期限内，若被保险人（原告）患××、保险公司（被告）按保险金额的两倍（12万元）给付××保险金，并免交以后各期保险费、本合同继续有效。原告本人于2020年11月19日入住中国医学科学院血液病医院，××医院检查，被诊断为：1.真性红细胞增多症后骨髓纤维化（中危-2）；2.垂体瘤治疗后。3.甲状腺功能减退。医生建议患者及直系亲属行HLA配型，有条件应考虑行异基因造血干细胞移植，因暂时没找到合适的配型，原告于2020年11月20日出院。原告出院后，向被告单位申请理赔，被告以原告病情达不到××的理赔条件且没有进行骨髓移植为××保险金12万元，为此原告起诉来院。上述事实由原、被告陈述及保险单、保险合同、病历、医疗费票据等证据在卷佐证，足以认定。本院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二十条规定，民法典施行前成立的合同，依照法律规定或者当事人约定该合同履行持续至民法典施行后，因民法典施行前履行合同发生争议的，适用当时的法律、司法解释的规定，本案中马艳丽2003年1月10日购买合同，在履行保险合同中发生争议，故本案适用《中华人民共和国合同法》。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条规定，民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，使用民法典第四百九十六条的规定，本案中，双方争议免责条款适用《中华人民共和国民法典》。原被告双方签订康宁终身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性、禁止性规定，应为有效合同。对原被告双方均具有约束力,双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告按照合同约定缴纳了保险费用，××,被告作为保险人应在保险合同约定范围内对原告承担相应的保险责任。关于原告马艳丽所患××范围问题。××种，亦非医学上的专门术语，××，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于××的理解，应按《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应指病情严重，××。其次，××的进行限定，符合保险行业的惯例。但是，本案康宁终身保险合同条款第四条是保险责任条款，××时，被告按照基本保额的2倍给付××保险金额，××做具体说明，××进行了限定，其中包括癌症、重大器官移植手术。这种条款是通过释义、××范围，其实质是免除保险人责任的条款，对该条款被告负有向原告明确说明其所承保的××种类的义务。第三，××时，能从保险人出获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因××治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，××内涵进行了限定，××是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，××释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得的保险责任的合理期待。虽然本案中投保人在投保单上签字，但该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，被告亦未举证证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”的规定，本案中，被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司提供格式条款中约定免赔额条款，仅仅对该免赔额条款进行画线提示，并未提供证据佐证其对该免赔额条款对原告马艳丽进行了解释或提示原告马艳丽注意，本案中该免责条款不产生效力。原告所患××被诊断为真性红细胞增多症后骨髓纤维化（中危-2），医院建议患者及直系亲属行HLA配型，有条件应考虑行异基因造血干细胞移植，被告对此事实并无异议。××经医学标准诊断，已严重危及身体××××，被告应当向原告赔偿××保险金。根据双方签订的保险合同第四条约定：被保险人于本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患××（无论一种或多种）时，××保险金，合同中并没有约定需要进行骨髓移植移植手术才能赔付，故被告应支付原告保险金12万元，被告的辩称意见与庭审查明的事实不符，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司于判决生效后十日内支付原告马艳丽保险理赔款12万元。案件受理费1350元，由被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司负担。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  张俊芝二〇二一年二月二十六日书记员  梅靖晗