河南省汝南县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1727民初4827号原告：姚羽菲，女，汉族，2018年12月7日生，住河南省汝南县。法定代理人：姚闯，男，1989年10月25日生，住址同上。系原告姚羽菲之父。委托诉讼代理人：董珂，河南伦宸律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。负责人：刘栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。原告姚羽菲与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司保险纠纷一案，本院于2020年12月2日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人董珂、被告委托诉讼代理人牛琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金30.63万元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告父亲姚闯于2019年2月2日为原告购买被告处保险一份，保险合同编号：410011934849971，合同投保人为姚闯，被保险人为原告姚羽菲。合同签订后，原告按期缴纳保险费用。2020年5月，原告因受凉后出现发热救治不愈的症状，于2020年5月12日送往河南省儿童医院住院治疗。经诊断原告患××、肺动脉高压。经治疗原告的病情得到缓解目前仍需治疗费用。因原告在被告处投保有重疾险，原告向被告索要保险金用于治疗××，被告公司予以拒绝。被告辩称，原告的病情达不到本案保险合同中任何一项××的标准，原告所患××，因此原告的情形不符合本案保险责任，应当驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求向本院提供如下证据：1、人身保险合同一份，证明原告于2019年2月2日在被告保险公司的投保事实，其中重疾险保险金额是30万元，××附加险每年缴纳保费是3150元，在重疾险中保险责任约定，××，保险人按照基本保额加已支付的主险及附加险保费之和支付保险金；在合同条款7.1.21中，承保有肺动脉高压；2、郑州儿童医院住院病历、住院证、出院记录，证明原告于2020年5月12日入住郑州儿童医院，因受凉引发××，因治疗不及时最终引发肺动脉高压；3、原告户口本复印件及潘湾村证明一份，证明姚羽菲的法定监护人系其父亲姚闯，原告主体适格。被告对原告提供的证据质证意见是：证据一真实性无异议，证明目的有异议，原告所依据的保险合同第33页7.1.21条是严重原发性肺动脉高压，××种是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，××，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，××学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmhg，而原告所患的是肺动脉高压，并且原告诉状中称已完全治愈，××种根本不是严重原发性肺动脉高压，而是继发性肺动脉高压，且原告已治愈，也不符合严重原发性肺动脉高压所表现的永久不可逆性的体力活动能力受限。因此原告所患××，不符合保险责任；证据二真实性无异议，该证据证明了原告并非是严重原发性肺动脉高压，另外××历中显示原告出生2月发现先天性心脏病，投保人在投保时未向保险人履行如实告知义务，造成本该拒保的人员投保成功，在保险合同第88页，健康告知事项中及88页第四部分第三条“是否有先天性××”询问中，投保人姚闯也就是原告的父亲，没有进行如实告知，合同第89页（即投保单最后一页）有投保人的签字确认，因此根据保险法第16条，投保人对保险人询问的事项未如实告知的，保险人可解除保险合同，并不支付保险金。因此，不管是基于投保人未履行告知义务还是基于原告不符合××的范围，保险人均不应承担任何保险责任。证据三请法院进行核实。本院对原告提供的人身保险合同、郑州儿童医院住院病历、住院证、出院记录，被告对其真实性无异议，且与本案存在关联性，本院予以采信；原告提供的户口本复印件及潘湾村证明相互印证，证明姚羽菲的法定监护人系其父亲姚闯，原告主体适格，对该证据本院亦予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月2日，原告姚羽菲之父姚闯向被告投保“少儿超能宝两全保险（3.0版），××保险（3.0版）”，保险单号为：410011934849971。其中“少儿超能宝两全保险（3.0版）合同约定：投保人为原告姚羽菲之父姚闯，被保险人为原告姚羽菲，保险期间自2019年2月3日零时起至2049年2月2日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日期为2019年2月3日，交费方式为按年（10次交清），每期保险费2388元，投保份数为：3份；××保险（3.0版）”约定：投保人为原告姚羽菲之父姚闯，被保险人为原告姚羽菲，保险期间自2019年2月3日零时起至2049年2月2日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日期为2019年2月3日，交费方式为按年（10次交清），每期保险费762元，基本保险金额为：30万元（100000元/份×3份）。××保险（3.0版）”第2.3条保险责任约定：“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同已支付的保险费之和。”第7.1条约定：××，××状态或在医院初次接受下列手术：…第7.1.21条约定：严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高，××，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，××学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmhg。7.2定义来源及确诊医院范围以上“7.1.1恶性肿瘤”至“7.1.25主动脉手术”所列××定义根据中国保险行业协会2007年公布的《××保险的××定义使用规范》作出，××由我们增加，其定义由我们根据通行的医学标准制定。××，××、严重骨髓增生异常综合征、严重瑞氏综合症须在卫生行政部门认定的三级以上（含三级）医院确诊外，××均须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。2019年2月3日，投保人姚闯交纳“少儿超能宝两全保险（3.0版）及××保险（3.0版）”保险费计3150元；2021年2月1日，投保人姚闯交纳“少儿超能宝两全保险（3.0版）及××保险（3.0版）”保险费计3150元，共计交纳保险费6300元。另查明，2020年5月12日，原告姚羽菲以门诊诊断××入住郑州儿童医院治疗9天，同年5月21日出院；2020年5月13日，该院彩超检查报告显示：原告姚羽菲为肺动脉高压（中度），出院主要诊断：××，其他诊断：肺动脉高压，治疗结果为好转。诉讼中，被告申请对原告本次所患病情是否符合本案保险合同第33页××第7.1.21条约定的严重原发性肺动脉高压的标准进行医学鉴定，本院诉讼服务中心经咨询驻马店申正法医临床司法鉴定所、河南一诚司法鉴定中心、北京明正司法鉴定中心等鉴定机构，均回复不予受理。本院认为，原、被告订立的“少儿超能宝两全保险（3.0版）及××保险（3.0版）”合同系双方的真实意思表示，合法有效，双方依据合同享有权利和履行义务。××均无异议，只是对原告所患××产生争议。××种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因××严重导致花费巨大和因病情重大而对患者构成重大影响的××。从医学理论上解释，××的统称，也就是需要住院治疗和花费较高的××。至于何谓“重”与“大”，××，均属于不确定概念。××”，××对患者健康与生活的影响程度而确定。××保险合同中，××，××再注释为应达到某种程度。××的问题。显然，××是不正确的。××症、××名称、治疗方法，××。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，××内涵与外延的理解应作有利于被保险人姚羽菲的解释。从被保险人姚羽菲的住院治疗的情况来看，××为肺动脉高压（中度），出院主要诊断：××、肺动脉高压，治疗结果为好转。××对被保险人姚羽菲的身体和生活造成了重大影响，××，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。故被告应按保险合同约定给付原告××保险金30.63万元（30万元+3150元+3150元）。被告在投保前应认真审核被保险人的身体健康状况，在认可被保险人身体健康状况××。现保险公司收取了保费并同意承保，应视为投保人符合投保条件。因此，被告不予给付保险金的辩称理由违反上述法律规定及合同约定，本院不予支持。根据上述理由及法律规定，另依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十九条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后五日内给付原告姚羽菲保险金30.63万元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2947元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 林 森二〇二一年二月五日书记员 李昳霖