云南省陆良县人民法院民 事 判 决 书（2021）云0322民初557号原告：郑会林，男，汉族，1978年12月6日生，住陆良县。委托诉讼代理人：罗俊，云南同乐律师事务所律师，特别授权代理。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，统一社会信用代码:9153030074825414XN。住所地:曲靖市麒麟西路汇宝大厦。法定代表人：李泽慧，公司总经理。委托诉讼代理人：彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告郑会林诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称太平洋人保曲靖公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告郑会林及其委托诉讼代理人罗俊、被告太平洋人保曲靖公司的委托诉讼代理人彭冬梅到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告郑会林诉称：请求判决1、被告支付原告医疗保险金79941.22元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年9月8日，原告作为投保人与被告签订了《人身保险合同》一份，为被保险人即原告之子郑斯博投保了“乐享百万医疗保险”保险项目，受益人为原告。原告按照保险合同约定交费了保险费，2019年9月8日保险合同生效。保险期间自2019年9月8日零时起至2020年9月7日24时止。2020年3月28日，被保险人郑斯博因发热在陆良县人民医院住院治疗3天，但病情并无好转，陆良县人民医院出具病情证明书，说白细胞、血小板减少，但无法确定病因，不排除血液系统疾病所致，经血液科会诊后给予转上级医院进一步诊治。2020年3月31日，被保险人郑斯博转院至昆明医科大学第一附属医院住院治疗15天，诊断为嗜血细胞综合征、急性肝衰竭等，出院医嘱建议转解放军联勤保障医院继续诊治。2020年4月16日郑斯博在中国人民解放军联勤保障部队第九二O医院住院继续治疗，2020年5月18日解放军联勤医院向原告下发了郑斯博死亡通知书，死亡原因为：嗜血细胞综合征、全身多器官功能衰竭。被保险人郑斯博住院期间除了社会医疗保险报销外还自行支付了医药费94552.13元，但被告仅支付过14610.91元的医疗保险金后，就对下欠保险金拒不赔付。为维护原告的合法权益，请求法院支持原告的诉请。被告太平洋人保曲靖公司辩称：被告在我公司投保了乐享百万医疗保险，保险事故发生后，我公司已按合同约定赔付医疗保险14610.91元，保险责任已履行完毕。归纳诉辩主张，本案争议的焦点是：原告主张的费用是否属于保险责任范围。原告针对其诉讼主张，向本院提交以下证据：1、原告的身份证复印件1份，被保险人郑斯博死亡医学证明书、户口注销证明、死亡通知书，用于证实原告的诉讼主体资格；2、《个人人身保险保险单》、中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险条款、保险费专用收款凭证，用于证实原、被告签订保险合同的事实；3、陆良县人民医院病情证明书，昆明医科大学第一附属医院门诊病历、诊断证明书、入院记录、出院记录、住院病历，中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院出院证明、诊断证明、住院病历，医疗费发票40张，病人费用清单，用于证实被保险人郑斯博的病情及治疗情况，以及开支医疗费30534.27元；4、昆明金域医学检测所出具的嗜血细胞综合征及相关免疫缺陷基因检测报告单1份及医疗服务、检测服务费发票6张，用于证实被保险人郑斯博血液送检产生检测费合计22600元；5、化学药品制剂发票9张、药物配送单3张、药品销售出库单2张，用于证实郑斯博住院期间经医院指定购买药品开支费用41417.86元；6、领款通知书1份，用于证实原告支付了14610.91元的一般医疗保险金后，对剩余保险金未给付；7、昆明医科大学第一附属医院、中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院证明各1份，用于证实原告的外购药系医院指定要求购买的；8、《证明》5份，用于证实被保险人郑斯博外购药品系住院期间医院要求使用的。经质证，被告太平洋人保曲靖公司的意见为：对证据1、2、6的三性无异议；对证据3中患者姓名为郑斯恒、郑会林的单据有意见，认为与本案不具有关联性，对其余证明材料无意见，但费用中应当扣减115元的空调费；对证据4、5有意见，认为不是在合同约定的指定医院产生的费用，不予认可；对证据7的三性没有意见，但认为不能证明被保险人郑斯博在非指定医院产生的费用属保险合同约定责任范围；对证据8有意见，认为《证明》系第三方公司单方出具的，不具备证据的合法性和关联性原则。被告太平洋人保曲靖公司向本院提交了以下证据：《个人人身保险单》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款》、《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》，用于证实保险人对保险合同内容履行了明确说明义务，已经按合同约定进行了赔付。经质证，原告对上述证据的三性无异议，但被告的证明主张不予认可。通过质证，本院认为，对当事人无异议的证据，本院予以采信，在卷佐证，作为认定案件事实的依据。对当事人有争议的证据认定如下：原告提交的证据3中的郑会林（金额5元）、郑斯恒（金额3381.7元）的医疗费发票，与本案不具有关联性，本院不予采信；原告提交的证据4、5、7、8，有相应的检测报告和发票及医院证明相互印证，证明该费用开支系医院要求产生的，本院予以采信。被告提交的证据，原告对该组证据的三性无异议，本院对该组证据内容予以采信。根据庭审、举证、质证和认证，本院确认以下法律事实：郑会林与郑斯博系父子关系。2019年9月8日，原告郑会林与被告太平洋人保曲靖公司签订《人身保险合同》，险种名称为乐享百万医疗保险（H2018），投保人为郑会林，被保险人为郑斯博，保险期间自2019年9月8日零时起至2020年9月7日二十四时止，基本保险金额1000000元。合同条款2.4条约定：保险责任中一般医疗保险金为若被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期，下同）后因意外伤害以外的原因患疾病，在我们指定医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房，下同）接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。（2）门诊手术医疗费用（3）住院前后门诊急诊医疗费用指被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊手术医疗费用）。我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金以本合同基本保险金为限。合同条款2.5条约定免赔额：本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。2020年3月19日，郑斯博在陆良县人民医院开支住院医疗费726.8元。2020年3月31日，郑斯博在陆良县人民医院开支住院医疗费797.31元，其病情经医院诊断为：发热待查，白细胞、粒细胞、血小板减少原因待查，皮疹待查。2020年3月31日，郑斯博在昆明医科大学第一附属医院门诊治疗，门诊诊断为发热，开支门诊治疗费2477.72元。2020年4月1日，郑斯博在昆明医科大学第一附属医院门诊治疗，开支门诊治疗费12.91元。2020年4月1日至4月16日，郑斯博在昆明医科大学第一附属医院住院治疗，病情诊断为：1、EB病毒感染相关、嗜血细胞综合征，2、急性肝衰竭，3、继发全血细胞减少，4、肺部感染，5、EB病毒感染，6、继发凝血功能异常，7、低蛋白血症，8、低钙血症，9、双侧少量胸腔积液，开支住院医疗费13929.49元。2020年4月16日至4月29日，郑斯博在中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院住院治疗，开支住院医疗费2549.43元。2020年4月30日至5月2日，郑斯博在中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院住院治疗，开支住院医疗费363.38元。2020年5月10日至5月18日，郑斯博在中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院住院治疗，开支住院医疗费5235.28元。2020年5月18日，中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院出具郑斯博的《死亡通知》，死亡原因为：1、嗜血细胞综合征，2、凝血功能障碍，3、消化道出血，4、脑出血可能，5、全身多器官功能衰竭。另查明，郑斯博住院治疗期间，由昆明医科大学第一附属医院和中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院送检，郑斯博在昆明金域医学检验所有限公司开支检验费12100元，在上海荻硕贝肯基因科技有限公司开支检测费3000元，在深圳市锐笳生物科技有限公司开支检测费3900元，在深圳荻硕贝肯精准医学有限公司开支检测费3600元。2020年12月24日，中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院出具证明，郑斯博在治疗过程中，需使用泊沙康唑肠溶片、达沙替尼片等药，但该院当时无药，需自行购买交付医院使用。2020年12月28日，昆明医科大学第一附属医院出具证明“郑斯博2020年4月1日至4月16日在我院住院治疗，期间病情危重，按指南要求需行DEP方案化疗，其中需使用多柔比星脂质体注射剂化疗，但该药我院药房无药，因病情危重来不及行单处方申购。故需家属自行购买，交付医院使用。”2020年4月3日至5月17日，郑斯博购药开支费用41418.51元。上述保险事故发生后，被告太平洋人保曲靖公司向原告支付保险金14610.91元。本院认为，依法成立的合同受法律保护，对双方当事人具有约束力，当事人应当按照合同约定全面履行义务。原告主张的被保险人郑斯博因患病开支的门诊医疗费2490.63元、住院医疗费23601.69元、检测费22600元、购药费41418.51元等合计90110.83元，有医院处方签、诊断证明证实，本院予以支持。原告主张的部分门诊费用无相应处方签或医嘱证明，以及患者为郑斯恒、郑会林的费用单据，不能证明系本案保险合同被保险人郑斯博的费用开支，故本院不予支持。被告太平洋人保曲靖公司辩解住院医疗费用中应当扣除空调费115元，检测费和外购药费用不予承认的意见，因空调费是被保险人郑斯博住院期间医院在住院医疗费中收取的费用，而被告也不能举证证实该费用开支系非普通病房开支，检测费和购药费也是住院期间医院指定开支的合理且必要的费用，故被告的辩解意见本院不予采纳。关于被告辩解应当扣除免赔额1万元的意见，符合合同约定，本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司赔偿原告郑会林保险金80110.83元，扣除已支付的14610.91元，实际赔偿65499.92元；二、驳回原告郑会林的其他诉讼请求。诉讼费1799元，减半收取899.5元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。本判决发生法律效力后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行。本案申请强制执行的期限为两年。审判员  朱华丽二〇二一年二月四日书记员  李奇佳