甘肃省武威市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）甘06民终99号 上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司武威中心支公司，住所地甘肃省武威市凉州区西大街**。 法定代表人：崔成林，该公司经理。 委托诉讼代理人：张涛，该公司员工。 委托诉讼代理人：司晶晶，甘肃合睿律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：谢秉辛，女，1999年3月6日出生，汉族，户籍登记地甘肃省民勤县。 委托诉讼代理人：邱胜玉，甘肃方文律师事务所律师。 上诉人阳光人寿保险股份有限公司武威中心支公司（以下简称阳光保险公司）与被上诉人谢秉辛因人寿保险合同纠纷一案，不服甘肃省民勤县人民法院(2020)甘0621民初300号，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人阳光保险公司的委托诉讼代理人张涛、司晶晶，被上诉人谢秉辛的委托诉讼代理人邱胜玉到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 阳光保险公司上诉请求：撤销原判并依法予以改判。理由：被上诉人谢秉辛在等待期内发生重大疾病，且所患疾病属于合同约定的因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病，且上诉人已履行了明确的说明义务，因此，本案的合同效力终止，上诉人不承担保险责任。 谢秉辛辩称：一审认定事实清楚，请求二审驳回上诉维持原判。 谢秉辛向一审法院起诉请求：判令阳光保险公司赔付其重大疾病保险金30万元。 一审法院认定的事实，2018年8月8日，原告谢秉辛向被告阳光保险公司投保了阳光人寿臻欣终身重大疾病保险，双方签订了保险合同，合同约定阳光人寿臻欣终身重大疾病保险金额为30万元，保单生效日为2018年8月8日。合同还约定：重大疾病保险金为主险合同生效或最后复效之日，被保险人首次发病并经医院确诊首次患一项或多项本条款附件所定义的重大疾病，保险公司按主险合同的基本保险金额30万元给付重大疾病保险金，本主险合同效力终止；合同2.3条保险责任约定：自合同生效之日起180天内发生重大疾病就诊不承担保险责任；合同2.3.2条基本重大疾病保险金约定：若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病，阳光保险公司按照确诊时本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，本合同效力终止；合同3.3条重大疾病的范围约定：重大疾病的种类为1.恶性肿瘤，2.急性心肌梗塞，3.…；合同3.4.1条约定：恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。2019年1月11日，原告因右下肢疼痛前往首都医科大学附属北京天坛医院检查治疗，被诊断为星形细胞瘤WHOⅡ级。2019年3月13日，原告再次前往该医院检查治疗，被诊断为脊髓恶性肿瘤。后原告向被告提出重大疾病申请理赔，被告于2019年7月25日给原告出具理赔通知书，以原告的重大疾病系等待期内出险，因此拒付理赔，并解除保险合同，退还主合同保费。现原告认为，根据双方签订的保险合同中重大疾病保险金的约定，自本主险合同生效日起180天后，被保险人经医院确诊患本合同约定的重大疾病，保险公司应当按照基本保险金额30万元给付重大疾病保险金，原告被确诊的重大疾病时间为2019年3月22日，已经超过180天的等待期，被告不予理赔违反合同约定和法律规定。因此提起诉讼，请求法院依法裁决。一审法院认为，依法订立的合同受法律保护。原、被告订立的保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。本案中，原、被告双方争议的焦点为原告所患脊髓恶性肿瘤重大疾病的确诊时间是否超过了180天的等待期。根据原、被告双方签订的保险合同记载，合同生效日期为2018年8月8日，原告的180天等待期截止日期为2019年2月5日。原告的脊髓恶性肿瘤重大疾病被首都医科大学附属北京天坛医院确诊的时间为2019年3月13日，该时间已超过了180天的等待期。因此，应当由被告按照保险合同的约定向原告赔付重大疾病保险金30万元。被告所持原告已于2019年1月11日第一次确诊的星形细胞瘤是导致“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病，2019年1月11日为重大疾病的确诊时间，该时间未超过180天等待期，被告不承担重大疾病基本保险金的辩解意见，本院认为，保险合同中“重大疾病”的定义、种类、解释，重大疾病、特定疾病保险金的赔付条件，以及保险合同约定的“180天等待期”均列在其后向投保人送达的保险条款中，而保险条款的具体内容在投保人签署的投保单和投保提示书中均无任何显示。保险条款中将重大疾病限定为八十种，该限定远小于常人所理解的重大疾病的范围，其限定的每类重大疾病的定义也远不足以使非专业人员所能理解。保险条款承保的八十种重大疾病中，第一种恶性肿瘤，该疾病条款中将其描述为“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”，已不是常人所理解的恶性肿瘤。根据原告的病历资料及医嘱，其病情符合恶性肿瘤的疾病状态。被告并未完成对免责条款的特别提醒义务，被告认为原告被诊断为星形细胞瘤属于重大疾病范畴不符合合同约定，在合同约定的重大疾病范围内并无星形细胞瘤疾病，该疾病并非合同约定的恶性肿瘤。保险合同的性质是重大疾病保险，但合同同时又将疾病范围限制为八十种，并且在每一种疾病后加注限定了理赔的范围，这本身就属于对自身赔付义务的限制，对于限制责任条款，合同提供方则更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释，要特别提请投保人注意。但上述相关文件的内容、项目繁多，不具有单一的告知书性质，且其仍然是保险公司提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，被告亦无任何证据证明其业务员或保险代理人针对上述内容已经向投保人作了明确的说明或作了充分的解释，无据证实投保人在投保单上签名时，已经向投保人详细具体地解释了何谓“重大疾病”、何谓“180天等待期”。被告虽以原告签署了投保提示书以及在电子投保单上签署姓名作为抗辩，但其混淆了投保人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款解释与免责条款特别提醒的界限。现被告在无据证实已就限责、免责条款进行了特别说明的情况下，以投保人所患疾病在180天等待期内而不予赔付的抗辩理由违背诚信原则，本院不予采纳。综上，本院对原告要求被告赔付重大疾病基本保险金30万元的诉讼请求予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、第十七条第二款之规定，遂判决：被告阳光人寿保险股份有限公司武威中心支公司赔付原告谢秉辛重大疾病基本保险金30万元，限本判决生效后10日内付清。案件受理费5800元，由被告阳光人寿保险股份有限公司武威中心支公司负担。 二审中，当事人均未提交新证据。双方当事人对一审查明的事实均无异议，经二审审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，本案当事人所签订的阳光人寿臻欣终身重大疾病保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。上述合同由投保提示书、保险单、保险条款、投保单等共同构成，是保险公司一方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，阳光保险公司作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的群体对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到详尽的说明和示明义务，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在签订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，投保人谢秉辛通过网上微信订阅保险产品的方式与阳光保险公司签订了涉案保险合同，之后仅在投保单和个人人身保险产品投保提示书上签字，签字后交由阳光保险公司进行核保，核保通过、投保人缴费后，阳光保险公司将装订有投保提示书、投保单、保险单、保险条款的保险合同送达投保人，投保人仅签字确认收到上述保险合同。本案中对免除保险公司责任的条款正文用背景突显的方式进行了处理，对至关重要的“重大疾病”、“特定疾病”的定义、种类、解释，重大疾病、特定疾病保险金的赔付条件等具体内容在投保人签署的投保单和投保提示书中均无任何显示。其次，涉案合同的性质是重大疾病保险，但合同同时又将疾病范围限制为八十种，并且在每一种疾病后加注限定了理赔的范围，这本身就属于对自身赔付义务的限制，对于限制责任条款，合同提供方则更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释，要特别提请投保人注意。但上述相关文件的内容、项目繁多，不具单一的告知书性质，且其仍然是保险公司提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，阳光保险公司亦无任何证据证明其业务员针对上述内容已经向投保人作了明确的说明或作了充分的解释，无据证实投保人在投保单上签名时，已经向投保人详细具体地解释了何谓180天的等待期、何谓重大疾病的确诊及“重大疾病”、“疾病达到何程度才予以赔付”等内容。阳光保险公司虽以投保人谢秉辛签署了投保提示书以及在投保单上签署“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定”及作为抗辩，但其混淆了投保人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款解释与免责条款特别提醒的界限，现阳光保险公司在无据证实已就限责、免责条款进行了特别说明的情况下，以投保人所患疾病系在合同等待期及不属于合同约定的“重大疾病”不予赔付的抗辩理由，违背最大诚信原则。而且，按照生活常理任何人患病后都是先诊断再确诊，且从被保险人患病后的症状、治疗等情况来看，谢秉辛患脊髓恶性肿瘤被首都医科大学附属北京天坛医院确诊的时间为2019年3月13日，该时间已超过了180天的等待期，按一般人的通常理解是属于重大疾病的。保险合同应当满足被保险人的合理期待，阳光保险公司以上述种种理由抗辩拒付保险金，有违投保人的合理期待，因此，站在社会公众的立场上，一审判决阳光保险公司赔付谢秉辛重大疾病保险金合情合理合法。 综上所述，阳光人寿保险股份有限公司武威中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元由上诉人承担。 本判决为终审判决。 审判长 赵 艳 审判员 杨海昇 审判员 付雪莲 二〇二一年二月四日 书记员 殷梓珺