河南省辉县市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0782民初164号原告：任青云，女，1980年11月11日生，汉族，住河南省辉县。委托诉讼代理人：申文娟，河南百泉律师事务所律师。委托诉讼代理人：马守瑞，河南百泉律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司。住所地：深圳市福田区福中一路**生命保险大厦**。统一社会信用代码：91440300736677639J。法定代表人：方力，总经理。委托诉讼代理人：刘景勇，男，1982年8月2日生，汉族，住河南省。该公司员工。委托诉讼代理人：张斌，男，1970年1月26日生，汉族，住河南省。该公司员工。原告任青云诉被告富德生命人寿保险股份有限公司（以下简称富德人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，于2021年2月2日公开开庭进行了审理。原告任青云委托诉讼代理人申文娟、被告富德人寿保险公司委托诉讼代理人刘景勇、张斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告任青云向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金107680元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月5日，原告在被告保险公司处购买了××保险、富德生命附加住院费用补偿医疗保险、富德生命附加住院每日补贴医疗保险，合同约定，原告发生合同约定××情形时被告应当按照合同约定支付保险金。2020年7月份，原告被诊断发现甲状腺乳头状癌，为此原告到郑州大学第一附属医院进行治疗。原告治疗后按照合同约定找被告公司理赔，被告公司拒赔。现为维护原告合法权益，特诉至贵院，望贵院依法判决支持原告诉求。被告富德人寿保险公司辩称，一、投、被保险人任青云投保前已确诊“甲状腺肿物”，投保时未履行告知义务，我司不应当承担保险责任。原告任青云于2019年3月5日以其本人为××保险（2018版）》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》，保险单号为：P000000070305368，保单生效日期为2019年3月6日，该保单首期保费为3638元，缴费期间20年，保障终身，该单已缴费2次，共计缴纳7287元。投保时，我司通过个人保险单C项可保资料中第C12项g项做出询问投保人是否患有糖尿病、垂体、甲状腺、××，被保险人回答为否，且在落款处签字，投、被保险人作为完全民事行为能力人，应对其签字的行为承担责任。××例显示客户4年前体检时就发现自己有甲状腺肿物。客户投保时未履行如实告知义务。根据保险法第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当在投保时遵守诚实信用原则进行如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”原告投保前已存在甲状腺肿物，但故意不履行如实告知义务，我司做出拒赔的决定于法有据，我司不承担保险责任。按照我司回访要求，对客户进行了电话回访，目的让客户充分了解公司条款内容，同时提醒客户维护自身权益。回访中客户也表示对相关合同内容均已了解。二、投、被保险人住院病历具有法律效应，应予以采信。病历号：0003935110.客户任青云入院时间：2020年7月28日至2020年7月31日在郑大一附院住院治疗，确认为甲状腺乳头状癌。郑大一附院住院病历显示任青云四年前在当地医院体检甲状腺时发现存在甲状腺肿物。投、被保险人任青云入院病历病史陈述者为其本人，完全系其本人真实陈述。三、我司不应当承担诉讼费用。保险公司在投保单上设计健康询问时，××进行一一列明，详细询问就是因为这类疾病风险性高，影响了保险公司承保。该案中，被保险人隐瞒其病史，未如实告知我司其身体状况，致使我司丧失了拒绝承保的机会，故原告应对其不诚信行为承担不利后果。综上，被保人在投保时故意隐瞒其患有既往病史的事实，系违反了保险法规定的“如实告知义务”，并且投保前后两次病史存在极大的关联关系，故恳请法院驳回原告的全部诉讼请求，保障其他合法投保人、被保险人及受益人的权利不受侵害。原告任青云为证明自己的主张，向本院提交以下证据：第一组：1、保险单、保险合同、投保单各一份；2、缴费票据、原告银行交易明细各一份。证明：2019年3月5日，原告在被告公司投保了××保险》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险》，并于2019年3月5日、2020年3月31日缴纳两期保险费；××保险》合同第五条第三项约定，原告发生保险事故，被告应支付原告保险金100000元；《富德生命附加住院费用补偿医疗保险》合同第七条约定，原告遭受意外伤害事故或发生疾病在被告认可的医院住院治疗的，被告按照扣除社会医疗保险已经支付的补偿、赔偿后，按照剩余的80%支付原告医疗保险金，合同基本保险金额为6000元。若原告在上一个保险年度未发生理赔的，续保时本年度无理赔优惠额为基本保险金额的20%，即原告第二年度理赔保险金额上限为7200元；《富德生命附加住院每日补贴医疗保险》合同第六条约定，原告遭受意外伤害事故或发生疾病在被告认可的医院住院治疗的，被告按照原告实际住院天数乘以住院每日补贴日额支付住院每日补贴医疗保险金。每日住院补贴日额为100元/天，一个保险年度支付天数以180天为限。若原告上年度未理赔的，续保时本年度无理赔优惠额为住院每日补贴日额的20%，即每日补贴日额为120元。第二组：1、2020年7月10日体检彩色超声报告单、郑州大学第一附属医院诊断证明复印件、出院证复印件各一份；2、病历两份、住院收费票据第一联（NO.0553978）复印件、费用总清单复印件、报销单各一份；3、《ＩＣＤ－１０疾病和有关健康问题的国际统计分类》文件一份。证明：2020年7月10日，原告在检查过程中发现“甲状腺右侧叶实性结节”并建议必要时超声下穿刺活检。2020年7月17日，原告到郑州大学第一附属医院进行治疗，入院诊断为甲状腺结节，进行穿刺活检术后出院诊断为甲状腺肿物；2020年7月28日原告再次到郑州大学第一附属医院进行治疗，经诊断为甲状腺乳头状癌；原告共计住院4天，第二次住院花费治疗费20454.48元；原告病情符合《ＩＣＤ－１０疾病和有关健康问题的国际统计分类》第二章肿瘤中甲状腺和其他内分泌腺恶性肿瘤(C73-C75)，属于保险合同应当赔付的病情，被告应当按照保险合同约定支付原告各项保险金。第三组：1、被告受理报案短信截屏一份；2、原告与保险代理员刘保莲录音一份。证明：原告于2020年10月份已经将报保险理赔的相关材料提交被告公司，被告公司于2020年11月6日向原告发短信称报案已经受理，但被告未予理赔。第四组：领导留言板留言图片一份。证明：2020年10月份原告向被告申请理赔并提交材料后，被告以原告隐瞒病情拒赔，原告为此发现病历中记录“体检发现甲状腺肿物4年余等”记录错误问题；原告为此多次向郑州大学第一附属医院反映情况，后原告无奈向领导留言板反映情况但均未解决，原告病历中记录“体检发现甲状腺肿物4年余等”系病历记录错误，原告不存在隐瞒病情的情况；2020年7月份原告检查时显示诊断的还是甲状腺结节并非甲状腺肿物，××理切片等检查后才被定性为肿物、癌，现病历记录体检发现甲状腺肿物4年余纯属笔误，且没有任何依据，被告以此称原告隐瞒病情未如实履行告知义务没有依据。被告富德人寿保险公司向本院提交以下证据：1、回访录音光盘；2、《个人保险投保单》（个人营销渠道）、人身保险投保提示书各一份；3、住院病历首页、入院记录各一页。证明：保险公司向被保险人说明了投保单的相关情况，也要求客户进行告知项目说明，投保提示和投保单当中都有对投保项目、身体状况、既往史告知的一些项目，被保险人均在投保书、投保提示亲笔签字，即表示客户对相关内容认可并阅读完毕。经庭审质证，被告对原告提交的领导留言板留言图片的真实性无异议，但认为留言板留言图片并不能证明原告之前没有患甲状腺肿物，只能证明对其反映的问题提出质疑，因为留言板具有公开性，任何人都能反映情况，不能证明郑大一附院病历写错，原告之所以提到该问题没有被解决，也说明医院对此问题并不认可。对原告提交的其他证据的真实性及证明目的均无异议。原告对被告提交的证据真实性均无异议，但并不能证明原告存在××投保、隐瞒病情、未如实告知的情形；原告投保单中其非常清晰回答的是××，现有的证据也没有证据能够证实原告在4年前有甲状腺病史，被告也未提供原告相应病史的证据，因此该组证据并不能免除被告承担保险责任的义务；对住院病历首页、入院记录的质证意见同原告之前的质证辩论意见。经审核，原、被告对对方提交证据的真实性均无异议，与本案具有关联性，本院依法对原、被告提交上述证据的真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月5日，原告任青云与被告富德人寿保险公司签订保险合同（合同号：P000000070305368），以原告任青云本人为××保险（2018版）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款），并在投保单中投保人、被保险人处签名确认。其于投保当日缴纳首期保险费3638元，2019年3月6日保险合同生效。2020年3月31日，原告任青云续保并缴纳保险费3649元。其中：××保险每期标准保险费3230元、基本保险金额100000元、保险期间终身、交费20年；合同第二章第五条第三项约定：××，××保险金，本项目保险责任终止，本主险合同现金价值（释义五）减少为零，本主险合同继续有效。××保险金后，××保险责任终止，同时我们将不再承担身故或全残保险金、××保险金中的任何一项保险责任；第四章第十二条、第十三条分别对明确说明与如实告知义务、合同解除权限制进行了约定。富德生命附加住院费用补偿医疗保险每期标准保险费198元、基本保险金额6000元、保险期间1年、交费期满日2020年3月5日，每次续保期间为3年；合同第二章第七条第二项约定无理赔优惠：本附加合同续保时被保险人可享有无理赔优惠。若被保险人在上一个保险年度中无理赔，其续保时本年度无理赔优惠额为基本保险金额的百分之二十；若被保险人在上一个保险年度中发生过理赔，则其续保时本年度无理赔优惠额将为零。在本附加合同有效期内，保险金额=本年度基本保险金额+本年度无理赔优惠额。第三项约定费用补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括：社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿、赔偿，本公司在扣除被保险人获得的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付保险金，且累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。富德生命附加住院每日补贴医疗保险每期标准保险费210元、基本保险金额100元、保险期间1年、交费期满日2020年3月5日，每次续保期间为3年；合同第二章第六条第一项住院每日补贴医疗保险金给付约定：若被保险人遭受意外伤害事故（释义二），并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日），或因在本附加合同生效之日其三十日后（续保不受此限制）发生的疾病，在本公司认可的医院（释义三）经专科医生（释义四）诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在医院的实际住院天数乘以住院每日补贴日额，给付住院每日补贴医疗保险金。……在一个保险年度（释义五）中，本公司给付的住院天数最高以一百八十天为限。……第二项无理赔优惠约定：本附加合同续保时被保险人可享有无理赔优惠。若被保险人在上一个保险年度中无理赔，其续保时本年度无理赔优惠额为本附加合同住院每日补贴日额的百分之二十，本公司将其作为每日额外补贴，再乘以本条第一项确定的实际住院天数后，给付给受益人；若被保险人在上一个保险年度中发生过理赔，则其续保时本年度无理赔优惠额将为零。……。2020年7月10日，原告任青云在新乡市中心医院进行表浅组织彩超检查，超声诊断为：甲状腺右侧叶实性结节（T1-RADS4a类建议密切观察，必要时超声下穿刺活检）。2020年7月17日，原告任青云以体检发现甲状腺肿物4年余为主诉在郑州大学第一附属医院入院，治疗1天，入院诊断为甲状腺结节，出院诊断为甲状腺肿物，当日经皮彩超引导下颈深部肿物穿刺活检术后出院，出院医嘱：1.3日后咨询病理结果，根据结果决定下一步诊疗方案；2.不适时及时就诊。2020年7月28日，原告任青云再次以体检发现甲状腺肿物4年余为主诉在郑州大学第一附属医院入院，至2020年7月31日出院，住院治疗3天，初诊为甲状腺肿物，住院期间行右侧甲状腺癌根治术，出院诊断为甲状腺乳头状癌。两次住院病历现病史均记录：4年余前于当地医院检查甲状腺彩超提示甲状腺肿物，未见单，具体不详等。2020年7月28日至2020年7月31日住院花费医疗费共计20454.48元，2020年9月23日，经城镇居民医疗保险报销医疗费8265.2元。庭审中，原告任青云陈述，2020年10月初，其向被告富德人寿保险公司的保险代理业务员刘保莲提交了郑州大学第一附属医院的两次病历等材料申请理赔。被告收到材料后认为原告提交的病历现病史显示“4余年前于当地医院体检甲状腺彩超提示甲状腺肿物”，要求原告提交4年前的体检报告，原告并没有4年的甲状腺病史，遂向被告解释病历中记录有误，并向被告补充提交了2019年体检报告等，被告收到后称材料中并没有对甲状腺进行体检的相关内容，以投保时原告隐瞒病情拒赔。2020年11月18日，刘保莲带原告去被告的新乡中心支公司对理赔事宜进行过沟通。被告受理及撤销理赔的情况，原告均不知情，只知道原告提交并补充理赔材料后，被告一直口头拒赔。被告庭审陈述，原告在2020年10月份将理赔材料交给保险代理业务员刘保莲，收到的具体日期记不清楚。2020年10月底，被告收到原告2020年7月28日在郑州大学第一附属医院住院病历，病历显示原告4年前体检时就发现其有甲状腺肿物，遂于2020年11月5日通知被告的辉县服务部，让原告提交体检报告，2020年11月中旬，被告收到原告2019年的体检报告，2020年11月18日，被告理赔调查员与原告当面沟通4年前体检发现甲状腺肿物的问题，原告称找医院修改病历，并要求暂时撤销本次理赔申请，2020年11月24日，被告以客户暂不申请本次理赔，需修改病历为由，撤销本次理赔申请。被告富德人寿保险公司至本案庭审时未与原告任青云解除保险合同。原告任青云索赔未果，向本院提起本案诉讼。本院认为，本案的争议焦点是被告富德人寿保险公司是否应当对原告任青云承担理赔责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。本案中，被告于2020年10月份收到原告的病历，至此，被告已知道原告有可能存在投保前已有“甲状腺肿物”未如实告知的事由，被告后要求原告补充理赔材料，2020年11月中旬收到原告补充提交的2019年体检报告后，以口头形式拒绝了原告的理赔申请，直至2021年2月2日本案庭审，被告未作出解除案涉保险合同的意思表示或行为，也未提交相关证据证明其于知道解除事由之日起三十日内行使合同解除权。在案涉保险合同未被解除的情况下,对双方仍具有约束力,双方应当按照保险合同的约定享有和承担相应的权利和义务。故对原告要求被告支付保险金的诉讼请求，本院依法予以支持。按照保险条款的约定，被告应按主险合同的基本保险金额支付××保险金100000元。原告住院花费20454.48元，扣除医保报销的8265.2元，余额部分的80%为9751.424元〔（20454.48元-8265.2元）×80%=9751.424元〕，因续保时的住院费用补偿医疗保险基本保险金额为7200元（6000元+6000元×20%），按照双方累计给付金额不超过本附加合同的保险金额的约定，被告应支付住院费用补偿医疗保险金7200元。原告住院共计4天，续保时的住院每日补贴医疗保险基本保险金额为120元（100元+100元×20%），按照双方约定，被告应支付住院每日补贴医疗保险金480元（100元×4天+100元×20%×4天），综上，被告应当支付原告保险金共计107680元。对被告辩称原告投保前已存在甲状腺肿物，故意不履行如实告知义务，被告不承担保险责任的辩解意见，于法无据，也未向本院提交证据，依法不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条之规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告任青云保险金107680元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1227元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  王润赓二〇二一年二月十八日书记员  李冰冰