河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫17民终573号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司。住所地：河南省驻马店市驿城区春晓街**。主要负责人：潘建华，该公司总经理。委托诉讼代理人：时建民，河南成盛律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：吴以国，男，1962年11月14日出生，汉族，住河南省正阳县永兴乡王老村吴大庄中**。委托诉讼代理人：刘朋飞，河南华珠律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司（以下简称人民财险驻马店分公司）因与被上诉人吴以国人身保险合同纠纷一案，不服河南省驻马店市驿城区人民法院（2020）豫1702民初11730号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人民财险驻马店分公司的委托诉讼代理人时建民，被上诉人吴以国的委托诉讼代理人刘朋飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险驻马店分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任。事实和理由：一审法院判决认定事实及结果错误。2020年7月24日，被上诉人与其妻子崔春锋在上诉人处投保“人人安康”百万医疗保险（家庭版）一份，保险单载明的保障项目为：一般医疗费用补偿300万元（等待期30天，给付比例100%，家庭免赔额1万元）、恶性肿瘤医疗费用补偿300万元（等待期30天，给付比例100%），适用条款为人人安康家庭医疗保险条款，该条款约定：等待期是指被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费承担保险责任。本案中，被上诉人于2020年7月24日投保，于2020年8月12日患病，属于在等待期内患病，等待期内发生的医疗费用上诉人不应承担赔偿责任，关于等待期的约定投保时上诉人已经口头告知被上诉人。综上，请求二审依法支持其上诉主张。吴以国辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。人民财险驻马店分公司的上诉请求及理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、上诉人与被上诉人签订保险合同时，对“人人安康”家庭医疗保险条款并不知情，上诉人也并未向被上诉人出示，被上诉人不知道该条款约定的等待期内的免赔情形。二、上诉人称的该保险条款是其单方制作，针对不特定人重复使用的格式合同，其中等待期免赔的格式条款免除了上诉人的责任，加重了被上诉人的责任，排除了被上诉人要求保险赔偿的主要权利，且对该条款未进行任何解释说明义务，上诉人利用被上诉人法律知识欠缺，利用其优势地位，该免责条款应为无效。三、保险合同中等待期30天属于免除保险人责任的条款，上诉人未在该部分作出足以引起投保人注意的提示，也未对该条款的内容对被上诉人进行口头或书面的明确说明，该条款不生效。根据保险法的规定，上诉人应当按照保险合同约定的赔偿数额对被上诉人进行赔偿。吴以国向原审法院起诉请求：判令人民财险驻马店分公司赔偿其医疗费246011.78元。一审法院认定事实：2020年7月24日，吴以国和妻子崔春锋在人民财险驻马店分公司首次投保“人人安康”百万医疗保险（家庭版），保险单载明：被保险人为崔春锋、吴以国。保障项目包括：一般医疗费补偿（等待期30天，给付比例100%，家庭免赔额10000元），家庭保险金额3000000元。恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），家庭保险金额3000000元。保险金额分配方式为共享。适用保险条款为人人安康家庭医疗保险条款。保险期间为2020年7月25日零时起至2021年7月24日24时止。保险费为3216元。特别约定内容为：1、被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2、兹经双方协商一致，使用《附加续保交付宽展期保险条款》，约定续保交费宽展期为15日。3、被保险人属于续保的，在本保险合同项下无等待期。保险单中“一般医疗费补偿（等待期30天，给付比例100%，家庭免赔额10000元），家庭保险金额3000000元。恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），家庭保险金额3000000元”为加黑字体提示。2020年8月12日，吴以国因“突发头痛、呕吐5小时”到安徽省立医院住院治疗医院对其病情诊断为：左侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；颅内多发血管狭窄伴瘤样扩张；高血压。入院后，医院为吴以国行“全脑血管造影术”。2020年8月13日，吴以国转入河南省人民医院住院治疗。医院对其病情诊断为：后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；多发脑动脉狭窄；脑梗死；颈内动脉颅内段动脉瘤。入院后，医院为吴以国行“主动脉弓+全脑血管造影+颅内动脉瘤介入栓塞术”，术后给予对症治疗。2020年8月27日，吴以国出院。当日，吴以国转入正阳县人民医院住院治疗。吴以国在安徽省立医院住院期间医疗费用为14907.93元，其中医保统筹支付7335.53元，个人支付7568.4元。在河南省人民医院住院期间医疗费用为222337.34元，其中大额记账27682.27元，医保统筹支付102370.41元，个人支付92284.98元。在正阳县人民医院住院期间医疗费用为2006.04元，其中医保统筹支付860元，个人支付1146.04元。以上，吴以国共支出医疗费100999.42元。吴以国出院后向人民财险驻马店分公司申请理赔。人民财险驻马店分公司以吴以国患病发生在保险合同约定的30天等待期内为由，拒绝支付保险金，双方为此发生纠纷而成讼。诉讼期间。人民财险驻马店分公司提供人人安康家庭医疗保险条款一份。保险条款中关于一般用来保险责任的规定内容为：在保险期内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起，××，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的必须且合理的医疗费用，保险人按照保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在约定的该被保险人的一般医疗保险金额内计算并给付保险金。保险条款关于等待期的规定内容为：等待期是指被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用承担保险责任。在此期间，尽管保险合同已经生效，被保险人已获得被保资格，但保险人并不承担给付保险金义务。吴以国以投保时人保财险驻马店分公司未履行告知、说明和提示义务为由，主张等待期免赔的约定无效。吴以国另提供商业发票三张，以主张院外购药支出费用2160元。提供交通费发票一张，以主张转院治疗支付救护车费用6000元。人人安康家庭医疗保险条款关于救护车费用的规定为：救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。一审法院认为，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同是应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不生效。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的说明义务。本案中，人民财险驻马店分公司提供的保险条款中关于等待期内保险人不承担保险责任的条款，显然是减轻了保险人的保险责任，应认定为属于“免除保险人责任的条款”。保险人应履行提示和说明义务。本案中，人民财险驻马店分公司未能提供投保单以证明其向吴以国就等待期内保险人不承担保险责任履行了提示说明义务。保险单中也仅有“一般医疗费补偿（等待期30天，给付比例100%，家庭免赔额10000元）”的内容，不能证明其就等待期的内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，已就“免除保险人责任的条款”履行了说明义务。故本案中关于等待期内保险人不承担保险责任的免责条款不产生效力。吴以国因疾病住院治疗发生在保险期间，吴以国要求人民财险驻马店分公司给付一般医疗费用保险金的请求，符合法律规定，予以支持。医疗费按吴以国个人实际支出100999.42元认定。保险单中关于“家庭免赔额10000元”的内容已用加黑字体提示，可以认定人保财险驻马店分公司履行了提示义务，扣除10000元免赔额后，人保财险驻马店分公司应向吴以国支付保险金90999.42元。吴以国所请求的其他费用不属于保险理赔范围，不予支持。综上，河南省驻马店市驿城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2020年12月21日作出（2020）豫1702民初11730号民事判决如下：一、限中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司于判决生效后十日内向吴以国支付保险金90999.42元。二、驳回吴以国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4988元，减半收取2494元，吴以国负担1454元，中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担1040元。本院二审期间，围绕争议焦点，双方当事人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人人民财险驻马店分公司向被上诉人吴以国支付保险金90999.42元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方应依约全面履行各自的义务。本案中，被上诉人吴以国和妻子崔春锋在上诉人人民财险驻马店分公司处投保了“人人安康”百万医疗（家庭版）保险，并依约交纳了保险费用。因此，上诉人与被上诉人吴以国之间存在合法、有效的人身保险合同，依法受法律保护。被上诉人在保险责任期间内患病住院治疗，作为保险人的上诉人，对被上诉人住院治疗发生的一般医疗费用保险金，亦应依约在保险责任限额内履行赔付义务。一审法院根据当事人提交的保险单、保险条款、住院病历、医疗费、交通费正式发票等相关证据，审理查明事实后，判决上诉人向被上诉人支付保险金90999.42元有事实和法律依据，予以支持。二审中，人民财险驻马店分公司上诉称被上诉人患病发生在保险合同约定的30天等待期内，且对该等待期内发生的医疗费用不予赔偿的约定，对被上诉人已履行了口头告知义务，其依法不应当承担赔偿责任，请求二审法院依法改判。对此上诉主张，上诉人提供的保险条款中关于等待期内患病，保险人不承担赔偿责任的约定属于免除保险人责任的条款，其依法应当提供证据证明对该条款，已向被上诉人履行了提示和明确说明的义务。人民财险驻马店分公司在一、二审中均没有提供充分的证据加以证明，该条款不产生法律效力。上诉人的该主张证据不足，不予支持。综上所述，人民财险驻马店分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4988元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二一年二月四日书记员  魏 冉