四川省乐山市金口河区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1113民初36号 原告：杨世军，男，1972年3月2日出生，汉族，四川省峨眉山市人。 委托诉讼代理人：魏敏，四川三江汇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高涛，四川三江汇律师事务所实习律师。 被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段**天府国际金融城**楼****。 负责人：杨龙飞，总经理。 委托诉讼代理人：李冬梅，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：张芹，女，该公司员工。 原告杨世军诉被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序审理。于2021年2月4日公开开庭进行了审理。原告杨世军及其委托诉讼代理人魏敏、高涛、被告和谐保险公司的委托诉讼代理人李冬梅均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨世军向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外医疗保险金30000元，意外伤害保险金145616元;2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：金口河区和平彝族乡迎春村通村道路提升改造和安保工程项目的施工单位四川艺龙建设工程有限公司，向被告保险公司投保“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险，险种代码:1250022，意外身故、意外伤残责任保险金额300000元:和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险，险种代码:1210062，意外伤害医疗责任保险金额为30000元，免赔金额100元，给付比例80％。保险期间自2019年8月23日至2019年11月20日。”原告杨世军自2016年3月起长期居住在乐山市金口河区罗回街89号。2019年8月至2019年10月13日，原告在金口河区和平彝族乡迎春村通村道路提升改造和安保工程项目中从事普工的工作。2019年10月13日在工程项目作业中，因钢绳断裂导致混凝土搅拌料斗下滑受伤，当日到乐山市人民医院治疗至2019年1月7日，花费医疗费合计64260.76元，2020年5月14日经乐山科信法鉴定中心以中华人民共和国金融行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》对原告的保险伤残程度评定为10级伤残。原告根据保险理赔的程序和要求向被告提交相关材料，但被告以签订劳动合同并非本人签字为由拒绝理赔。2020年11月3日经乐山科信司法鉴定中心以《人体损伤致残程度分级》评定杨世军的伤残程度为9级伤残。《人体损伤致残程度分级》由“两高三部”联合发布，《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学会联合发表，前者的适用效力和范围高于后者，按照保险合同如果原告参照《人身保险伤残评定标准》很可能导致其伤残等级低于参照《人体损伤致残程度分级》的伤残等级，被告实际上就降低其责任范围，属于免责条款，故保险公司应按《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，向投保人履行提示和明确说明义务。被告没有履行法定义务的，该相关条款对投保人不发生效力。综上所述，原告杨世军是该项目建设中的施工人员，建设单位向被告保险公司投保建设工程团体意外险，在保险期间，发生意外事故。保险公司拒绝在保险金给付范围内承担保险责任，严重侵犯了原告的合法权益，原告依据《合同法》、《保险法》、《民事诉讼法》及相关司法解释的规定向贵院提起诉讼。 被告和谐保险公司辩称：一、经被告视频面访原告，原告称劳动合同上的签字并非其本人所签，故申请理赔时所提供的书面劳动合同真实性无法核实。根据保险合同的约定，被保险人是指在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员。本案原告不属于保险合同中的被保险人，被告不承担保险责任；二、关于伤残赔偿金，从保险合同的投保单“投保须知”一栏开始，被告便以书面形式提示投保人注意保险条款，尤其是免除责任的条款，并且在“投保单位声明”第三点已经载明被告已经对免责条款等进行了明确说明，投保人签字用印。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十三条:投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。故保险合同中关于伤残评定标准以及赔付比例的约定系双方真实意思表示，且被告已经履行法定的说明义务，该条款合法有效，对合同双方均有的约束力，根据诚信原则，应当按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，确定赔付比例。本案中，原告的伤残等级为十级，赔付比例为投保限额的10％，即使被告应当承担保险责任仅赔付30000元；三、关于医疗费用，保险合同双方在合同中约定，医疗费用指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围(不包括自费和部分自费项目及药品)规定的医疗费用。并且赔付医疗费用的原则为补偿原则，故即使被告应该承担保险责任，被告最终支付的保险金需要扣除受益人在任何其他途径(包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等)取得医疗费用赔偿或补偿。综上被告赔付时需要扣除受益人已经从其他方面获得的赔偿或补偿，再扣除合同约定100元免赔额，在此基础上，赔付比例为80％。在本案中，即使被告应当承担保险责任，被告仅赔付医疗费18618.21元。综上，原告不属于保险合同项下的被保险人，该次事故被告不承保险责任，请求法院审理后，依法驳回原告的全部诉讼请求。 经审理查明：四川艺龙建设工程有限公司向和谐保险公司投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》和《和谐附加建筑施工人员以外伤害团体医疗保险》，保险单载明：投保单位名称四川艺龙建设工程有限公司；保险合同生效时间：2019年8月23日；保险期间90天（自2019年8月23日零时起至2019年11月20日二十四日止；本保险合同承保被保险人施工工程摘要；施工项目名称：和平彝族乡迎春村通村道路提升改造和安保工程；施工地址：四川省乐山市金口河区和平彝族乡迎春村；工程总造价：292.22万元；施工日期：2019年8月23日至2019年11月20日；特别约定详见特别约定批单。《特别约定批单》载明：（1）被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；（2）意外医疗保险金赔付，免安监证明；（3）本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行；（4）对取得对应的特种作业证书进行特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准；（5）无其他特别约定。《保险计划信息表》载明：意外身故、意外伤残责任：保险金额/使用限额300000元；意外伤害医疗责任：保险金额/使用限额30000元、免赔金额100元、给付比例80%。《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》：…….1.2投保范围：年满16周岁（见释义6.1）到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险…….。《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》：…….2.1保险责任：在本附加险合同保险期间内且在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院（见释义6.1）或本公司认可的其他医疗机构（见释义6.2）治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用（见释义6.3），按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿。2.2医疗费用补偿原则：本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他突进（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金予以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限……；释义63医疗费用：指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费……。 另查明，四川艺龙建设工程有限公司于2019年7月28日承建乐山市和平彝族乡迎春村通村道路提升改造和安保工程。原告杨世军作为该公司施工人员，于2019年10月13日在施工过程中，被混泥土搅拌机斗砸伤。同日，原告杨世军被送往乐山市人民医院治疗，因“外伤致头部及左小腿疼痛、活动障碍5小时”入院。目前诊断为：1.开放性左胫腓骨骨折；2.双侧上额窦诸壁、右侧颧弓、右侧眼眶内外侧壁、翼突内外侧板及左侧翼突外侧板、额骨（累及额窦壁）多处骨折；3.右眼化学性角膜烧伤；4.右眼外伤性视神经病变；5.头皮裂伤；6.右眼角皮肤裂伤；7.全身多处皮肤擦挫伤；8.全身多处软组织伤；9.右眼内异物。2019年11月7日，原告杨世军经治疗后出院。出院诊断：1.开放性左胫腓骨骨折；2.额骨、左侧额窦前后壁、右眼眶内外侧板、右侧颧弓、右侧上颌窦各壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁、鼻中隔骨性、右翼内外侧板、左翼内侧板部分骨折；3.头皮裂伤；4.右眼角皮肤裂伤；5.全身多处皮肤擦挫伤；6.全身多处软组织伤；7.右眼内出院物。入院后于床旁局下行“左小腿皮肤裂口+右眼角皮肤裂口清创缝合术”，术后恢复尚可。眼科、口腔科医生会诊后修正诊断:1.开放性左胫腓骨骨折:2.双侧上颌窦诸壁、右侧颧弓、右眼眼眶内外侧壁、翼突内外侧板及左侧翼突外侧板、额骨(累及额窦壁)多处骨折；3.右眼化学性角膜烧伤；4.右眼外伤性视神经变;5.头皮裂伤;6.右眼角皮裂伤;7.全身多处皮肤擦挫伤;8.全身多处软组织伤;9.右眼内异物。住院治疗共计产生医疗费用64260.76元。2020年5月18日，乐山市科信司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，按照中华人民共和国金融行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013评定杨世军的保险伤残程度为10级。2020年11月3日，乐山市科信司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日发布《人体损伤致残分级》评定，将被鉴定人的伤残程度评定为九级伤残。 再查明，被告和谐保险公司于2020年8月17日出具《理赔结案报告》，内容为：经远程视频面访被保险人，被保险明确表示劳动合同不是本人签字，劳动合同涉嫌资料造假，本案拒付。2020年6月3日，安华农业保险股份有限公司四川分公司向本案原告杨世军赔付了残疾赔偿金30000元、住院医疗费30000元。2020年7月23日，四川艺龙建设工程有限公司出具《情况说明》，内容为：我司员工杨世军（杂工）、身份证号5190041972********，于2019年10月13日在修建乐山市金口河区和平彝族乡迎春村通村道路提升改造和安保工程项目是公共过程中因钢绳断裂导致混泥土搅拌机斗下滑被砸伤，并送往金口河区人民医院、乐山市人民医院住院治疗，于2019年11月7日出院在家疗养。准备保险理赔资料时将伤者杨世军的身份证18位号码漏输了1位0，导致了单位证明及安监证明上的身份证号码与原身份证不一致，其正确的身份证号为5190041972********。本次事故经保险公司委托评估调查、已核对确认此次事故为伤者杨世军本人的真实性，望贵公司及时给予赔付。四川艺龙建设工程有限公司又出具《事故证明》以及村民委员会、乡政府、乐山市金口河区应急管理局签字确认的《证明》。 以上事实有原、被告的身份信息材料、保险单、特别约定批单、保险计划信息表、保险条款、考勤表、工资表、病情证明书、出院证明书、用药清单、医疗费发票（复印件）、司法鉴定书（两份）、证明、情况说明、理赔结案报告、安华赔款计算书以及原、被告双方的部分陈述在案予以佐证，可以作为认定本案事实的依据。 本院认为，依法成立的保险合同受法律保护。该保险合同不是实名投保，而是团体保险合同，只要是符合合同约定的被保险人资格的，就有权在约定事故发生后获得理赔。虽然案涉保险条款约定被保险人应当与施工单位建立合法劳动关系的人员，但不能以此推定原告杨世军不能成为被保险人。因为本案所涉及的建筑工程施工人员团体意外伤害保险，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，保险条款中约定的合法的劳动关系应指广义的劳动施工事实而非侠义的制式劳动合同。同时，该保险的保险风险来自于建筑工程施工，而非来自于劳动关系。无论保险合同中是否提及了“劳动关系”。其承保的施工风险均不应被其设定的概念所推卸。同时，原告杨世军提交的考勤表、工资表，证明原告与四川艺龙建设工程有限公司存在劳动关系，被告和谐保险公司无异议。故被告和谐保险公司辩称原告不属于保险合同中的被保险人，不承担保险责任，本院不予采信。 关于残疾赔偿金适用的标准及赔付问题。原告主张被告和谐保险公司特别约定中适用《人身保险伤残评定标准》及给付比例属于格式条款，应按照《人体损伤程度分级》九级城镇标准计算残疾赔偿金。被告和谐保险公司辩称被告以书面形式提示投保人注意保险条款，尤其是免除责任的条款，并且在投保单声明中已对免责条款等进行了明确说明，已经履行了法定的说明义务，该条款合法有效，对合同双方均有约束力。应当按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，确定赔付比例。本院认为，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”被告和谐保险公司保险条款中约定的涉及确定伤残评定标准及按照残疾程度对应的给付比例给付保险金，系减轻保险人责任格式条款。被告和谐保险公司应当对该减轻其保险责任的格式条款提示及明确说明承担举证责任。被告和谐保险公司未提供充足的证据证明其已就保险条款和赔付比例表向原告进行了提示和明确说明（并非一个签字或者一句话就能解决的问题，需要当事人注意或理解的问题），应承担举证不利的法律后果。另外，被告和谐保险公司出示的保险条款中《人身保险伤残评定标准》无具体内容、残疾程度与给付比例表也未整体进行加黑、加粗区别于其他字体，且该给付比例表已于2014年1月1日起废止，适用《伤残评定标准》将人身伤残分为1-10级，对应相应的给付比例，其也未尽到提示义务。综上，《人身保险伤残评定标准》及按该标准进行比例赔付的保险条款对原告不发生效力，保险人应在保险金限额范围内给付保险金。原告此次发生的损害事故，属于保险合同约定的保险范围，故被告和谐保险公司应当依照约定对其损失进行理赔。所产生的损失超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。故残疾赔偿金额为36154元/年（2019年度四川省城镇居民人居可支配收入，被告对于该标准无异议）×20年×20%=144616元，应由被告和谐保险公司在意外伤残责任限额300000元内进行赔付残疾保险金144616元。 关于医疗费用的赔付问题。原告主张属于免责条款，应当认定无效，被告应按照合同约定免赔额100元，给付比例80%，即医疗保险金30000元。被告和谐保险公司辩称保险合同明确约定，医疗费用指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，且赔付医疗费的原则为补偿原则，即使被告应当承担保险责任，应扣除受益人在任何其他途径取得医疗费赔偿或者补偿，再扣除合同约定100元免赔额，赔付比例为80%。在本案中，即使被告应当承担保险责任，仅需要赔付医疗费18618.12元。本院认为，赔付医疗费的原则为补偿原则。被告和谐保险公司对于医疗费用免除保险人责任的条款中免赔额、免赔率、赔款依据及减轻保险人则人的部分已做说明，并且对保险凭证上已做出引起投保人注意的有效提示，且对于医疗费的赔付的具体标准进行了明确说明。故对于原告的主张，本院不予支持。根据保险条款的约定，被告和谐保险公司予以补偿的范围仅为符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，被告和谐保险公司主张扣除自费药品部分以及其他途径取得的医疗费用赔偿或补偿，本院酌情确定扣除比例为15%，故被告和谐保险公司应支付医疗费用为23217.32元【（64260.76元-30000元）×85%-100元】×80%。该保险合同约定的赔付残疾保险金和医疗费用保险金，并不是赔付被保险人意外受伤所有损失的保险金，故原告要求赔付除医疗费、残疾赔偿金意外的其他费用的保险金，不符合保险合同的约定，本院不予支持。 综上，原告杨世军请求判令被告和谐保险公司支付意外医疗保险金30000元、意外伤害保险金145616元的诉讼请求，本院依法支持医疗保险金23217.32元、残疾保险金144616元，合计167833.32元。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决书生效后十五日内支付原告杨世军医疗保险金23217.32元、残疾保险金144616元，合计167833.32元。 二、驳回原告杨世军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定， 加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费3812元，减半收取1906元，原告杨世军负担78元，被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担1828元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员 黄 祥 二〇二一年二月二十日 书记员 林子涵 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国民法典》 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。