山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁09民终687号 上诉人（原审被告）：新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司，营业场所深圳市福田区商报东路英龙商务大厦26楼A单元（2604部分2605-2606）。 负责人：王书波，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘成刚，山东秉真律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王业成，男，1971年3月8日出生，汉族，住宁阳县。 委托诉讼代理人：颜路，宁阳民兴法律服务所法律工作者。 原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司聊城经济技术开发区支公司，营业场所聊城市高新技术开发区光岳路武楼花园小区南侧9号商铺楼。 负责人：李振，该公司经理。 上诉人新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称前海保险深圳分公司）因与被上诉人王业成、原审被告中国太平洋财产保险股份有限公司聊城经济技术开发区支公司（以下简称太平洋保险聊城开发区支公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省宁阳县人民法院（以下简称一审法院）(2020)鲁0921民初3741号民事判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 前海保险深圳分公司上诉请求：请求撤销一审判决，发回重审，或查清案件事实后依法改判前海保险深圳分公司不承担赔偿责任。事实和理由：一、一审判决未查清王业成没有从业资格证的案件基本事实，判决前海保险深圳分公司承担赔偿责任错误。根据前海保险深圳分公司与投保人聊城市豪达物流有限公司签订的保险合同，双方对有关免责事项做了特别约定，其中第2条约定：车辆驾驶员或操作员需持国家有关部门核发的有效驾驶证或操作证。而本案王业成在一审庭审中明确承认自己未有从业资格证，按照案涉保险合同的前述特别约定，前海保险深圳分公司应免责。二、一审判决依据人体损伤致残程度分级标准作出的伤残鉴定结论，判令前海保险深圳分公司赔偿王业成的损失，属于适用法律错误。一审庭审中，前海保险深圳分公司向法庭提交了案涉保险合同的适用条款，其中《新疆前海联合财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险（2017版）条款》第五条（二）残疾保险责任约定：……如被保险人的残疾程度不在《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。因此，依据人体损伤致残程度分级标准作出的伤残鉴定结论对前海保险深圳分公司不适用，即使前海保险深圳分公司承担赔偿责任，也应依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行相关鉴定。综上所述，一审判决没有查明案件基本事实，且适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决发回重审或查清案件事实子以改判。 王业成向一审法院起诉请求：判令前海保险深圳分公司、太平洋保险聊城开发区支公司赔偿王业成损失共计604144.54元，诉讼中，王业成将该项诉讼请求变更为613345.54[其中医疗费188942.4元，住院伙食补助费2300元（46天×50元／天），误工费35939元（92378元／年÷365天×142天），护理费15772元(42329元／年÷365天×46天×2人+42329元／年÷365天×44天)，住院津贴9200元(200元／天×46天)，残疾赔偿金338632元(42329元／年×20年×0.4)，营养费2700元(30元／天×90天)，后续治疗费14000元，鉴定费2860元，交通费3000元]。 一审法院认定事实：鲁Ｐ×××××号车辆实际车主为王业成，该车辆挂靠在聊城市豪达物流有限公司名下经营。2020年4月2日，聊城市豪达物流有限公司对该车辆在前海保险深圳分公司处投保了驾乘人员人身意外伤害险，前海保险深圳分公司出具的保险单记载：投保人为聊城市豪达物流有限公司，投保车辆鲁Ｐ×××××，投保范围和限额为：意外伤害住院津贴36000元，意外伤害医疗50000元，意外身故、残疾500000元，保险期间2020年4月3日至2021年4月2日，免赔说明：本保单每次事故意外医疗扣除绝对免赔额500元后，按照90%的比例报销，特别约定：车辆驾驶人员或操作员须持国家有关部门核发的有效驾驶证或操作证；投保车辆必须符合国家规定的使用标准，具备合法有效的行驶证、年检证明、许可证书或其他必备证书，并投保交强险；保险人对每一车辆的被保险人所承担的死亡伤残保险责任以每个座位最高50万为限，意外医疗以5万为限（免赔500、90%报销），意外住院津贴200/天，限180天。新疆前海联合财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险（2017版）条款第五条(二)残疾保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日180日内以该次意外伤害为直接原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR／T0083-2013）中所列残疾情形之一的，保险人按附表伤残等级赔偿限额比例表所对应的给付比例乘以伤害保险金额给付残疾保险金，当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级，同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。该条款附表注明：伤残一级赔偿比例为100%，依次类推，伤残十级赔偿比例为10%。2020年3月27日，聊城市豪达物流有限公司对鲁Ｐ×××××号车辆在太平洋保险聊城开发区支公司处投保了机动车车上司机责任险及不计免赔，保险金额为200000元，保险期间为2020年4月27日至2021年4月26日。2020年4月24日，聊城市豪达物流有限公司对鲁Ｐ×××××号车辆在中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司投保了交通事故强制责任保险，保险期间为2020年4月26日至2021年4月25日。2020年4月28日16时21分许，王业成驾驶鲁Ｐ×××××号重型自卸货车在沿G342国道由西向东行驶至宁阳县堽城镇刘庄村路口时，与前方顺行左转的焦朋驾驶的鲁Ｈ×××××号重型半挂牵引车、鲁Ｈ×××××号挂重型自卸半挂车发生碰撞，致王业成受伤，造成两车不同程度损坏之道路交通事故。该事故经宁阳县交警大队勘查认定，王业成承担本次事故的全部责任，确定焦朋无责任。事故发生时，王业成的驾驶证、车辆行驶证、道路运输许可证均符合相关法律规定。事故发生后王业成立即到宁阳县中医院住院治疗46天，支出医疗费187089.9元。王业成出院时病历记载伤情为好转，属自动出院，病历记载：出院1个月后门诊复诊拍片，视情况给予调整右小腿外固定支架，术后3个月，6个月，9个月复查拍片，左膝关节1年复查拍片视情况取内固定。王业成出院后支出复查治疗费用1730元，共计支出医疗费用188819.9元。王业成提交的2020年8月4日支出其他费用122.5元的票据没有记载就医者姓名，被告有异议，一审法院对该证据不予认定。2020年8月份，王业成申请对其伤残等级、误工期限、护理期限（住院期间护理人数、出院后护理期限）、营养期限、后续治疗费用进行评定，一审法院依法委托泰安市中医医院司法鉴定所对王业成的申请内容进行评定。2020年9月份，泰安市中医医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：王业成的伤残评定为一个八级，一个九级，四个十级、误工期限142日。护理期90日，住院期间二人护理，出院后一人护理、营养期限90日，后续治疗费用约14000元。王业成支出鉴定费2860元。前海保险深圳分公司对该鉴定报告有异议，认为该鉴定意见书是依据人体损伤致残程度分级进行的鉴定，保险公司不予认可，应按照人身伤残保险评定及代码（JR／T0083-2013）的标准进行重新鉴定。太平洋保险聊城开发区支公司对鉴定结论的真实性无异议，但认为鉴定机构现场鉴定是未通知保险公司，对鉴定结论不予认可。王业成主张鉴定机构现场鉴定时，太平洋保险聊城开发区支公司的工作人员（或委托人员）在场。太平洋保险聊城开发区支公司对自己的主张未提交相关证据。王业成提交的护理人员续荣花（原告之妻）、王斌（原告之子）身份信息记载：续荣花、王斌住所地为宁阳县。职业为农村居民。王业成要求被告赔偿交通费3000元，未提交相关证据。太平洋保险聊城开发区支公司提交聊城市豪达物流有限公司投保单及客户投保告知书各一份，主张被保险人投保时保险人已告知了所有的免责事项包括证件问题。王业成及前海保险深圳分公司对该证据均无异议，但王业成主张前海保险深圳分公司提交的证据并没有涉及王业成应当具有上岗证的内容。另查明，2019年山东省交通运输业从业人员平均工资为90940元。 一审法院认为，王业成驾驶鲁Ｐ×××××号车辆时因发生交通事故造成自己受伤事实清楚，证据充分。聊城市豪达物流有限公司对鲁Ｐ×××××号车辆在前海保险深圳分公司处投保驾乘人员人身意外伤害险、在太平洋保险聊城开发区支公司处投保了机动车车上司机责任险及不计免赔，前海保险深圳分公司、太平洋保险聊城开发区支公司向被保险人出具了保险单，保险合同依法成立、有效，合同双方均应当按照合同约定履行义务。王业成要求前海保险深圳分公司、太平洋保险聊城开发区支公司按保险合同约定赔偿经济损失的诉讼请求，一审法院应予支持。关于本案王业成的伤残鉴定应采用什么标准问题，依照驾乘人员人身意外伤害险保险条款约定，应采用人身伤残保险评定及代码（JR／T0083-2013）的标准进行鉴定，按照机动车车上司机责任险合同约定应采用人体损伤致残程度分级标准进行鉴定，前海保险深圳分公司在王业成申请伤残鉴定时，未向鉴定机构或一审法院提出应当适用何种标准进行鉴定，致鉴定机构依据人体损伤致残程度分级标准对王业成的伤残程度进行了评定，因前海保险深圳分公司没有提交适用该伤残鉴定结论理赔时将会加重其赔偿义务的证据，也未提交王业成的伤情属何种伤残程度的证据，王业成要求前海保险深圳分公司按该伤残评定结论进行理赔的诉讼请求，一审法院予以支持。王业成出院时尚未痊愈，其出院后支出的部分医疗费，前海保险深圳分公司、太平洋保险聊城开发区支公司应予赔偿。王业成提交的证据记载护理人员为农村居民，王业成未提交护理人员实际收入的证据，护理费应按护工标准每人每天80元计算，王业成未提交其支出交通费的证据，根据王业成的伤情及住院时间，酌定交通费为800元。综上认定王业成的经济损失为：医疗费188819.9元，住院伙食补助费2300元（46天×50元／天），误工费35379.40元（90940元／年÷365天×142天），护理费10880元(80元／天×46天×2人+80元／天×44天)，残疾赔偿金338632元(42329元／年×20年×0.4)，营养费2700元(30元／天×90天)，后续治疗费14000元，鉴定费2860元，交通费800元。本案王业成未向鲁Ｈ×××××号牵引车、鲁Ｈ×××××号挂车主张交强险无责险赔偿，前海保险深圳分公司主张本案赔偿时应先扣除交强险无责险赔偿金的主张，一审法院予以支持。根据保险单及保险条款约定，前海保险深圳分公司应在保险限额内向王业成赔偿意外残疾赔偿金、意外医疗费、住院津贴，王业成的意外残疾赔偿金应按鉴定结论中的最重的伤残等级八级计算，意外医疗费在扣除交强险无责险赔偿金、绝对赔偿额500元并按90%计算后已超过合同赔偿限额，前海保险深圳分公司应按医疗伤害限额进行赔偿，意外伤害住院津贴为9200元(200元／天×46天)。因王业成的经济损失数额在扣除交强险无责险赔偿金后仍高于其在太平洋保险聊城开发区支公司投保的机动车车上司机责任险保险限额，太平洋保险聊城开发区支公司应在该责任险限额内承担赔偿责任。太平洋保险聊城开发区支公司主张王业成没有上岗证，按保险合同约定不应支付赔偿金，王业成有异议，太平洋保险聊城开发区支公司未提交相关证据证明其主张，一审法院对其主张不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条、第六十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、前海保险深圳分公司在驾乘人员人身意外伤害险限额内赔偿王业成经济损失209200元[其中残疾赔偿金150000元（500000元×30%），意外医疗费50000元，意外伤害住院津贴9200元(200元／天×46天)]。二、太平洋保险聊城开发区支公司在机动车车上司机责任险限额内赔偿王业成经济损失200000元。以上一、二两项于一审判决书生效后十五日内一次性付清。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9934元减半收取4967元，王业成负担1451元，前海保险深圳分公司负担1800元，太平洋保险聊城开发区支公司负担1716元。 二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于前海保险深圳分公司主张的免责事由问题。前海保险深圳分公司主张涉案保险单特别约定第2条“车辆驾驶员或操作员需持国家有关部门核发的有效驾驶证或操作证”系对免责事项的约定，王业成一审中承认自己未有从业资格证，故前海保险深圳分公司应免责。经审查，上述条款并未明确约定违反该条内容后免除保险公司的保险责任，故该特别约定不应视为免责条款，同时前海保险深圳分公司亦未举证证实已就相关免责事项的理解与适用范围向被保险人履行了明确说明义务，有关免责条款对被保险人不发生效力，一审法院认定前海保险深圳分公司应在承保驾乘人员人身意外伤害保险范围内承担赔偿责任并无不当。 关于前海保险深圳分公司主张依据《人体损伤致残程度分级》作出的伤残鉴定结论对前海保险深圳分公司不应适用问题。前海保险深圳分公司主张本案《驾乘人员人身意外伤害保险（2017年版）条款》第五条“（二）残疾保险责任”约定被保险人残疾程度不在《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）之列的不承担给付残疾保险金责任，即使承担赔偿责任，也应依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）而不应按照《人体损伤致残程度分级》对伤残等级进行鉴定。本院认为，前海保险深圳分公司主张的《人身保险伤残评定标准及代码》为行业标准，而根据最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部《关于发布的公告》规定，自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，案涉司法鉴定意见书系一审法院委托作出，鉴定机构具备鉴定资质，鉴定人员具备鉴定资格，采用的《人体损伤致残程度分级》亦是法定标准。前海保险深圳分公司无证据证明涉案鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的程序违法、鉴定失实等不足以采信的法定情形。一审法院予以采信及对伤残等级的认定并无不当。 综上所述，前海保险深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9934元，由新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  毕经纶 审判员  李 莹 审判员  邢友峰 二〇二一年二月二十三日 书记员  翟清青