四川省资阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川20民终55号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司上海市分公司。住所地：上海市静安区广中西路******，统一社会信用代码：9131010678476864XT。 负责人：王森，总经理。 委托诉讼代理人：刘险峰，上海显栋律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴琦，上海显栋律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：严某1，男，2006年2月14日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。 法定代理人：周某1（系严某1祖母），女，住四川省资阳市雁江区。 上诉人（原审原告）：严某2，女，2008年3月11日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。 法定代理人：周某1（系严某2祖母），女，住四川省资阳市雁江区。 被上诉人（原审原告）：周某1，女，1947年10月1日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。 被上诉人（原审原告）：周燕，女，1985年12月29日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。 法定代理人：周某2（系周燕之父），男，住四川省资阳市雁江区。 法定代理人：严某3（系周燕之母），女，住四川省资阳市雁江区。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：陈清兵，资阳市雁江区东安法律服务所法律工作者。 上诉人阳光财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称“阳光财保”）因与被上诉人周某1、严某1、严某2、周燕意外伤害保险合同纠纷一案，不服资阳市雁江区人民法院（2020）川2002民初5406号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人阳光财产上诉请求：1.撤销资阳市雁江区人民法院（2020）川2002民初5406号民事判决书；2.依法改判驳回四被上诉人的一审诉讼请求；3.一、二审诉讼费用由四被上诉人共同承担。事实和理由：1.在没有经过尸检和其他明确证据证明的情况下，即认定严某某的死因为高空坠伤意外死亡系认定事实错误；2.上诉人已对保险合同的免责条款尽到明确的说明义务；3.上诉人提交的《工亡赔（补）偿协议》是投保人和死者家属签订的，就意外保险的理赔问题，上诉人履行了告知义务，投保人和死者家属对不能按照保险公司要求进行尸检会导致无法获得理赔的结果早已知晓，一审法院不予采信存在错误。 被上诉人周某1、严某1、严某2、周燕辩称，1.本案涉《团体意外伤害保险电子保险单》中“特别约定”即免责条款，属于合同约定，上诉人未尽到告知义务，其免责条款不产生法律效力；2.尸检不是合同约定，上诉人也未尽到明确的告知义务，其以未做尸检而拒赔是不合情理的；3.上诉人以一份间接证据，证明其尽到了告知义务，达不到证明目的，不能免除赔偿责任；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 周某1、严某1、严某2、周燕向一审法院起诉请求：1．请求人民法院判令被告给付原告之被继承人严某某意外身故保险金300000元；2．本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：本案死者严某某死前在资阳弘杨精密铸造有限责任公司从事铸造工作，资阳弘杨精密铸造有限责任公司于2019年1月9日在阳光财产处投保了团体意外伤害保险，保险单号为861152700201900××××，保险期间为2019年1月10日至2020年1月9日，该保单被保险人为严某某等10人。意外身故及残疾保障的保险责任金额为每人人民币300000元。2019年6月21日下午四时左右，严某某在公司车间工作时，站在行车下方铁梯第一个平台之下的第一个梯步清理粉碎机，身体向后仰从对地高度2.3米处摔落，经“120”到现场抢救无效后死亡。严某某死亡当天投保人即向被告公司报险。严某某死亡后资阳市雁江区应急管理局进行了调查和现场勘验，并做出了《资阳弘杨精密铸造有限责任公司“2019.6.21”一般高处坠落事故调查报告》，证明严某某为高坠意外死亡。严某某遗体于2019年6月28日在资阳市雁江区殡仪馆火化。原告向被告提交了理赔资料，于2020年4月17日收到被告退回邮件。庭审中被告自认自投保人报险至严某某火化期间除口头告知外未以书面或其他方式通知原告需尸检确定死因，排除其他死亡可能后才能理赔。严某某死亡时的第一顺序继承人为妻子周燕、母亲周某1、子严某1、女严某2。因周燕为二级智力残疾，其父亲周某2、母亲严某3自愿担任其监护人。因严某1、严某2系未成年人，经周某1、周某2、严某3协商并公证，周某1为严某1、严某2的监护人。 一审法院认为：资阳弘杨精密铸造有限责任公司为严某某等工人在被告公司购买了团体意外伤害保险，依照《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”，第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效”。第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，资阳弘杨精密铸造有限责任公司与被告之间建立了保险合同关系，该合同是双方真实意思表示并依法成立，合法有效。本案争议焦点是被告对保险合同中的免责条款是否尽到明确说明义务，也即严某某未经尸检是否应认定为死因不明。严某某系在工作中意外摔倒死亡，有在场人、工作单位、有关安全管理机关经过调查做出的事故调查报告等予以证实，未经尸检的居民死亡医学证明（推断）书列举死亡可能性是基于科学、严谨的表述，其中也列举了高坠伤的可能性，综合严某某死亡时间、地点、摔倒及救治、地点足以认定严某某为高坠伤意外死亡；《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”诚然，尸检是排除其他死因的方法，但保险合同中并无必经尸检确定死因方可理赔的条款，原告作为死者家属，在足以认定死者系意外死亡的情况下，不肯主动或非因必要不愿意将自己的亲人进行尸检是人之常情。原告履行了向被告递交相关资料和证明的义务，被告公司作为保险合同的拟定方和具体执行者，在接到投保人报险至死者火化长达一周时间内，既未书面通知原告要求尸检亦未明确告知不经尸检确定死因即可免责。在收到原告递交的资料后，未及时一次性通知补充提供相关的资料和证明，未在规定时间内及时做出赔偿款核定，也未向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书及说明理由，酿成本案纠纷，责任在于被告。四原告作为死者的第一顺序继承人，根据保险合同的约定和继承法的规定，是本案的合法受益人，是适格的原告，故四原告要求被告给付严某某意外身故保险金300000元的诉讼请求理由正当，应予支持。判决:被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司在本判决生效之日起十日内向原告严某1、严某2、周某1、周燕赔付团体意外伤害保险死亡赔偿金300000元。 二审查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为：严某某在工作时从高处摔落，经120急救医生现场抢救无效后死亡。资阳市雁江区应急管理局作出的《资阳弘杨精密铸造有限责任公司“2019.6.21”一般高处坠落事故调查报告》认定严某某事故系一起一般等级生产安全责任事故，综合严某某死亡时间、地点、摔倒救治情、地点以认定严某某为高坠伤意外死亡。至于是否未经尸检阳光财产可以免责的问题。首先，阳光财保未能举证证明资阳弘杨精密铸造有限责任公司投保团体意外伤害保险时就免责条款已尽到提示说明告知义务，其次,阳光财保也未举证证实在严某某火化前书面告知严某某家属未经尸检不能理赔，故应由阳光财保承担举证不能的责任。阳光财保应按保险合同约定承担保险责任。 综上所述，上诉人阳光财保的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司上海市分公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 柯 劲 审判员 樊 彬 审判员 杨 虹 二〇二一年二月五日 书记员 邵雪莲