辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽13民终187号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地山东省济南市历下区经十路****。负责人：李森，经理。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马继锋，男，1973年9月23日出生，汉族，装卸工，住凌源市。委托诉讼代理人：朱晓林，吉林久弘律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司，住所地山，住所地山东省济南市市中区共青团路**绿地中心商务综合楼**v>法定代表人：李永欣，执行董事。委托诉讼代理人：安宁，男，1987年11月17日出生，汉族，该公司员工，住山东省德州市德城区。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称“太平洋人保济南支公司”）因与被上诉人马继锋、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称“华劳公司”）保险合同纠纷一案，不服辽宁省凌源市人民法院（2019）辽1382民初3987号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司的委托诉讼代理人张振彬，被上诉人马继锋的委托诉讼代理人朱晓林，原审被告山东华劳人力资源有限公司的委托诉讼代理人安宁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、本案保险系以死亡为给付条件（含）的人身保险，投保人在投保时应对被保险人具有保险利益且被保险人应认可保险金额，但本案保险合同并不具备这些条件，依法应属无效。2、一审判决仅依据钢达公司的一纸证明就认定被上诉人在保险期间遭受意外伤害欠妥。3、即使上诉人应当理赔，一审判决不是依据保单而是依据上诉人之外的其他公司签订的协议来判决上诉人承担赔偿责任没有任何事实和法律依据。被上诉人马继锋辩称上诉人与华劳公司签订的保险合作协议应属于保险合同的组成部分，协议里未约定对于员工发生工伤事故后应去行政部门作工伤认定，被上诉人是在工作时间、工作地点因工作原因发生的事故，有单位出具的证明，应按照工伤限额赔偿，请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。原审被告山东华劳人力资源有限公司辩称请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。马继锋向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿我保险理赔款321,955.84元（医疗费72,515.84元、住院津贴3,540元、误工费5,900元、伤残赔偿金240,000元）；2、判令被告承担本案的诉讼费用。一审法院审理查明：原告马继锋系金标人力公司派遣到辽宁凌源钢达集团实业有限公司工作的派遣工作人员，双方签订了《劳务派遣协议书》，约定了双方的权利、义务等。金标人力公司委托被告华劳公司为其派遣的人员马继锋等人参保《工伤伞》产品保障计划事宜。2017年4月26日，华劳公司（甲方）与金标人力公司（乙方）签订《工伤伞》服务合作协议，约定：甲方具备《工伤伞》产品保障条款的能力和资格，甲方根据《工伤伞》保障条款将乙方人员参保享受《工伤伞》产品保障。双方确定本协议期限为壹年，协议期限内双方应当严格按照本协议约定履行各自权利义务。乙方参保员工发生保险事故需要理赔时应当根据附件《工伤伞产品保障条款及必要性说明》第四条相关内容配合甲方收集和提取理赔文件并保证文件的真实性，由于乙方未能及时提供相关理赔文件造成保险权益不能实现的责任由乙方自行承担。特别约定：甲方仅为乙方负责办理员工投缴商业保险、代办投保人员理赔相关事宜，甲方与乙方投保员工不存在劳动关系，因劳动关系发生的争议、赔偿等事宜与甲方无关。本协议自双方签字盖章完毕之日起生效。该协议由甲方华劳公司与乙方金标人力公司盖章。协议后附有《工伤伞产品保障条款及必要性说明》，发生保险事故必须到二级以上医疗机构就医，必须提供正规卫生部门发票及相关手续。因工死亡每人责任限额为100万元，其中每人因工死亡、伤残赔偿限额为80万元，每人医疗费赔偿限额20万元。死亡、伤残、医疗费在各自限额内分别计算。非因工死亡每人责任限额为22万元，其中每人意外死亡、伤残赔偿限额为20万元，每人医疗费赔偿限额2万元。以下行业及岗位不在本协议保障范围：渔民、船员及其它海上作业人员；矿井及钻油井工人；火药爆竹厂与爆破工人；化工行业。雇主工伤责任：因工死亡、伤残赔偿（赔偿金额=死亡赔偿限额80万*赔偿比例），八级伤残赔偿比例：20％，赔偿金额：16万元。住院津贴60元/天，限365天，误工费：100元/天，限365天，该协议由华劳公司与案外人金标人力公司盖章。2017年3月1日，华劳公司（甲方）与太平洋人保济南支公司签订《保险合作协议》，约定投保范围：凡年龄在十六至至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方在职人员，均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划。2017年11月1日，华劳公司为原告等118611人在被告太平洋人保济南支公司投保了团体意外伤害保险，约定：合同生效日为2017年11月1日，保险期间为自2017年11月1日零时起至2017年11月30日二十四时止或本合同列明的终止兴保险事故发生时止。2017年11月20日，原告马继锋在工作中受伤，2017年11月22日，辽宁凌源钢达集团实业有限公司出具“工伤事故报告”，载明：2017年11月20日9点50分左右，马继锋在厂区备件库内因装车作业，不慎从汽车上跌落受伤，由单位送至凌源市中心医院，住院治疗。该报告由辽宁凌源钢达集团实业有限公司盖章。原告马继锋在凌源市中心医院住院59天治疗，发生医疗费72,515.84元，被诊断为：右肘关节脱位，右侧尺骨冠突，桡骨头骨折；2、创伤性右侧额部硬膜外血肿；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4、脑挫裂伤；5、颅面骨多发骨折；4、右侧视神经损伤；7、颅内积气；8、颅底多发骨折；9、双侧眶骨骨折，左侧视神经管骨折；10、面部挫擦伤。吉林瑞光司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人马继锋开颅术后无功能障碍为九级伤残；肘关节内固定术后为九级伤残；另据同级晋级原则，被鉴定人马继锋本次外伤可评定八级伤残。诉讼过程中，原告将伤残赔偿金的数额由240,000元变更为160,000元。原告将华劳公司追加为本案的被告。一审法院认为,金标人力公司为其派遣人员马继锋投保意外伤害保险，马继锋并未提出异议，视为同意金标人力公司为其投保相关保险，金标人力公司与马继锋具有保险利益。金标人力公司与华劳公司之间委托事项并非法律禁止事项，华劳公司向太平洋人保济南支公司投保后，马继锋与太平洋人保济南支公司之间即成立保险合同关系。关于被告太平洋人保济南支公司以“马继锋不是华劳公司的员工，投保无效”为由，否认合同效力，本院认为，投保人提出保险申请，经保险人同意承保，保险合同即已成立。投保人已经按照合同约定交付保险费，保险人应当按照约定承担保险责任。被告太平洋人保济南支公司在华劳公司投保时未审查参保人员与华劳公司之间是否存在劳动合同关系及相关工资关系、社保关系等资料，投保前太平洋人保济南支公司未尽到合理的审慎义务，存在重大过错，而原告及金标人力公司对此均不知情，亦无过错。太平洋人保济南支公司接受投保人保险费，就应当承担相应的保险责任，保险事故发生后，再以马继锋并非华劳公司员工为由否认保险合同效力来推卸保险责任的抗辩意见于法无据，不予采纳。原告与被告太平洋人保济南支公司之间的保险合同关系依法成立。合同生效后，双方均应恪守诚实守信的商事活动原则，认真履行各自的合同义务。现保险事故发生后，被告借故不予履行理赔义务则属于违约行为。关于保险赔偿数额问题，根据合同约定，伤残赔偿限额为80万元，八级伤残赔偿比例20％，伤残赔偿金额为160,000元，医疗费72,515.84，住院津贴为3,540元（60元/天*59天），误工费5,900元（100元/天*59天），以上费用合计241,955.84元。关于责任主体问题，本合同约定，马继锋属于被保险人之一，赔偿数额在保证人太平洋人保济南支公司赔偿限额之内，应由太平洋人保济南支公司承担责任，华劳公司不承担责任。诉讼期间，被告太平洋人保济南支公司、华劳公司经本院传票传唤，均未依法到庭参加诉讼，视为其放弃应诉抗辩的权利，对此其应承担于己不利法律后果，本院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十一条第二款规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，一审法院判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效后十日内在责任限额内向原告马继锋赔付伤残赔偿金、医疗费、住院津贴、误工费合计241,955.84元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费收取4,930元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。二审期间，上诉人向法院提交了核实情况说明及团体人身保险单，认为原审被告华劳公司所投保险种只有一个2008团体意外伤害保险，并未投保医疗险及其他险种。原审被告华劳公司针对保费的问题向法院提交情况说明一份、团体人身保险单两份、2017年10月31日向上诉人支付保险费3635700元银行流水一张，欲证明上诉人是按照《保险合作协议》约定的保险费的标准向华劳公司收取的保费。被上诉人马继锋属于B档，所提供两份保单数额与上述银行流水转账金额相一致。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，关于合同的效力。被上诉人马继锋系金标人力公司派遣人员，金标人力公司为其投保意外伤害保险，马继锋未提出异议，金标人力公司与马继锋具有保险利益。金标人力公司与原审被告华劳公司之间委托事项并非法律所禁止，原审被告华劳公司向上诉人太平洋人保济南支公司投保后，马继锋与上诉人之间即成立保险合同关系，投保人提出保险申请，经保险人同意承保，保险合同即成立。投保人已经按合同约定交付保险费，保险人应当按照约定承担保险责任。上诉人认为合同无效的意见缺乏证据本院不予支持。上诉人与原审被告华劳公司订立的保险合同中未明确约定被保险人申请理赔时应当先进行工伤认定并提供劳动部门的《工伤认定书》，被上诉人马继锋是在工作时间、工作场所内因工作原因受伤，故上诉人主张仅凭钢达公司单方出具的“工伤事故报告”不应认定其为工伤的理由不予支持。上诉人认为原审被告华劳公司所投保险种只有一个2008团体意外伤害保险，并未投保医疗险及其他险种。即便应当理赔也应依据该保单。而一审法院依据上诉人之外其他公司签订的协议判决上诉人承担赔偿责任没有任何依据。经查案涉《保险合作协议》是华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订的专属承保协议，该协议对保险单、保险金额、保障范围、保险责任、特别约定等均有明确约定。而华劳公司为包括本案被上诉人马继锋在内的人员在上诉人处投保的团体人身保险，系依据涉案《保险合作协议》约定内容所签，与该《保险合作协议》具有关联性。二审期间华劳公司针对保费的问题提交情况说明一份、团体人身保险单两份、2017年10月31日向上诉人支付保险费3635700元银行流水一张，欲证明上诉人是按照《保险合作协议》约定的保险费的标准向华劳公司收取的保费。被上诉人马继锋属于B档，所提供两份保单数额与上述银行流水转账金额相一致。依据《保险合作协议》保费涵盖团体意外伤害、意外伤害医疗及意外伤害补贴。这一部分只是上诉人没开具保单，但一直正常理赔。上诉人亦提交了核实情况说明及团体人身保险单。上诉人对收到华劳公司于2017年10月31日支付保费3635700元不持异议，除保单上记载的1541943元保费外，上诉人提供的其他保单保费数额与3635700元不相符，其余收费明细亦不能说明原因，上诉人提供的证据不能证实其收取的保费不包括医疗和补贴费用等费用，故应认定华劳公司依据《保险合作协议》为被上诉人马继锋等人交纳了医疗和补贴等保费。虽然上诉人就此没出具保单，但上诉人收取了华劳公司相应保费，一审认定上诉人应承担被上诉人马继锋的伤残赔偿金、医疗津贴、误工费并无不当。上诉人的上诉理由证据不足，本院亦不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4929元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李艳华审判员  刘永志审判员  姜永涛二〇二一年二月二十日书记员  高 璐(法官助理代)