江西省弋阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）赣1126民初108号原告：黄龙兴，男，1960年12月26日出生，汉族，江西省弋阳县人，住江西省弋阳县。委托诉讼代理人：吴志钢，江西华箭律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：张振华，江西华箭律师事务所实习律师，特别授权代理。被告：太平人寿保险有限公司上饶中心支公司，住所地为江西省上饶市信州区中山路******。负责人：陈杨，男，该支公司副总经理。委托诉讼代理人：曾毅，北京市盈科（南昌）律师事务所律师，一般授权代理。原告黄龙兴与被告太平人寿保险有限公司上饶中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄龙兴委托诉讼代理人吴志钢、张振华，被告太平人寿保险有限公司上饶中心支公司委托诉讼代理人曾毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄龙兴向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告后续医药费24124.19元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告分别于2016年11月26日和2017年1月18日在被告处购买了“太平综合意外伤害保险、太平附加意外伤害医疗保险”和“太平康裕医疗保险”两份保险。保险合同约定，在原告受到意外伤害时，可享受最高100000元和5000元的意外的伤残、医疗保险，以及年1000000元的意外或疾病医疗保险。2017年6月2日，原告因意外从高处跌落受伤，被送往弋阳县人民医院和浙江义乌天祥医疗东方医院治疗，经诊断为右股骨干多段骨折、左股骨中下段骨折、左股骨颈骨折、左胫骨下端骨折、左侧肋骨骨折、胸腔积液等症状。经弋阳县志敏法医学司法鉴定所鉴定为二个九级、一个十级用去医药费二十余万元。发生意外后，原告依据投保向被告提出赔偿，然后被告却无理拒赔。后诉至弋阳县人民法院，弋阳县人民法院作出了（2018）赣1126民初498号民事判决书，判决被告赔偿原告保险金113206.57元及鉴定费2090元。对后续治疗费因未实际发生且涉及到医保报销部分，故未作出判决。现原告已于2019年3月11日、24日、10月21日、12月16日进行了后续治疗，共花去医药费93564,67元，扣除医保报销部分69440,48元，尚有24124.19元被告公司未予以赔偿，故原告现依据《保险法》等相关法律法规的规定，诉至本院。被告太平人寿保险有限公司上饶中心支公司辩称，1.被答辩人2019年四次后续治疗均不在保险合同期间内，答辩人对超出保险期间的费用不予理赔；2.被答辩人2019年四次治疗与2017年的意外摔伤事故不存在完全关联性；3.答辩人针对保险期间向被答辩人作出了提示说明。综上所述，本案答辩人2019年四次后续治疗均不在保险合同期间内，且四次治疗大部分费用与2017年的摔伤无关，被答辩人也未提供2019年四次治疗与2017年摔伤有关的相关证据，答辩人对此不承担理赔责任。本案被答辩人购买的是医疗险，相比重疾险保险期间短、价格低、更具风险，投保人应当承担该保险的不确定性和风险性，遵守医疗险的保险期间约定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告向本院提供如下证据：1.原告身份证复印件、被告营业执照副本及负责人身份证明，证明原、被告诉讼主体资格；2.义乌天祥医疗东方医院收费票据18张，用去医疗费93564.67元；3.义乌天祥医疗东方医院住院病案46张，四次治疗的情况；4.（2018）赣1126民初498民事判决书复印件，证明原告因意外摔伤于2018年向弋阳县法院起诉，要求保险公司给予赔偿，被告在前次诉讼中提出了解除合同的抗辩，被法院予以否定，并做出赔偿原告9万余元的判决，且对判决被告未上诉，判决中对被告是否有解除权予以了阐述，确定了原告起诉的合法性，且在前次诉讼中原告提出了后续医疗费的主张，因被告抗辩要求后续治疗费需实际治疗后确定，法院为了公平处理赔偿事宜，确定原告后续治疗费用待实际发生后在确定。被告对原告提供的证据1、证据4无异议，对证据2、3的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，认为四次出院诊断可以明确与2017年的意外摔伤无关联性。被告向本院提供如下证据：1.《太平人寿保险有限公司太平康裕医疗保险条款》，证明第二部分第八条第2段写明了住院保险期间仅延长30天；2.2019年四次义乌天祥医疗东方医院的病历（包括住院病人费用清单、住院病案首页等），证明1原告2019年四次治疗住院病案首页显示治疗的疾病包括投保前存在的疾病（如高血压）、与意外事故无关联性的疾病（如原发性单侧膝关节病、半月板损伤）和不属于保险范围的疾病（如高血压病、痛风、急性肺动脉栓塞）；证明2原告在多份病例中自诉高血压病史10年。3.高血压问卷，证明原告于2017年9月22日自述2010年发现患高血压；4.2017年摔伤后所作X线，证明原告摔伤后双侧髋关节、膝关节在位，间隙未见明显异常；5.《电子投保确认书》《送达通知书》，证明1被告已详细向投保人解释保险条款、免除条款、保险期间等保险合同内容；证明2送达通知书上写明保险合同生效日期为2017年1月18日；证明3原告在《电子投保确认书》《送达通知书》上签名；6.《人寿保险电子投保单》，证明原告投保了太平康裕医疗保险，保险期间为1年；7.《太平人寿保险有限公司太平综合意外伤害保险条款》、弋阳县人民法院（2018）赣1126民初498号民事判决书，证明被告已经按照判决书给付太平附加意外伤害保险理赔金额；8.《太平人寿保险有限公司太平附加意外伤害保险2009条款》、理赔结果通知书，证明被告已经于2017年9月25日按照太平附加意外伤害保险2009条款赔付原告理赔金5000元并依法解除合同。原告对被告提供的证据1真实性无异议，证明目的有异议，住院保险期间30天的规定不合理，保险条款内未对意外伤害导致的治疗是否为本次或本次以后及整体期间结算不明确；该条款约定是格式条款，未尽到合理告知义务，条款减轻或免除保险公司责任，减轻或免除应当尽到明确告知义务，在前次诉讼中是否尽到明确告知义务已经做出了界定。保险公司以此条款抗辩，不予理赔不符合法律规定。证据2真实性无异议，证明目的有异议，原告有高血压是事实，但是被告以原告高血压而拒赔，之前的诉讼已经做出了明确的界定。证据3是事后回访，不能代表事前告知；证据4不能看出没有关联性，其实两个部位是一个地方；证据5无异议，解释保险免除条款及期间内容不能明确尽到告知义务；证据6电子投保单无异议；这个证据7证明目的无异议；证据8不认可理赔结果通知书，第一份判决书已经扣除。经审查，对双方无争议的证据，本院予以采信，关于原告提供的证据2-3，被告虽认为关联性有异议，但未提供证据证明且未在约定的期限内提出鉴定申请，故对该异议本院不予采信。对于被告提供的证据1-8真实性均予以采信，但对证据1，原告认为关于超过保险期属于格式条款的质证意见本院予以采信；关于证据2、3、4，被告认为2019年的四次后续治疗与原告的2017年摔伤有无关联性问题，原告则认为无法证明无关联性，本院结合原告病历可以看出系治疗“人工全髋关节置换术+关节滑膜切除术+关节松解”所需，被告提出住院诊断有高血压、痛风等其他疾病但未提供证据治疗案涉医药费是用于治疗其他疾病，故对被告关于后续治疗无关联性的证明目的不予采信。其他证据被告证明保险合同已解除，但已生效的（2018）赣1126民初498号民事判决书对该问题已经作出认定，本庭不予赘述，对该判决书的证明力予以确认。本院经审理认定事实如下：2016年11月26日，原告在被告处购买了“太平综合意外伤害保险”和“太平附加意外伤害医疗保险2009”，并缴纳了保险费332.5元，基本保额分别为100000元（残疾身故保险金）和5000元（医疗费）。投保人和被保人均为原告本人。2017年1月17日，原告又在被告处购买了“太平康裕医疗保险”，并缴纳了保险费1443元，基本保额为1000000元。投保人和被保人均为原告本人。2017年6月2日，原告在山上采草药时，不慎从高处滚落摔伤。原告受伤后，被送往弋阳县人民医院救治，经医院诊断，原告右股骨干多段骨折，左股骨中下段骨折，左股骨胫骨折，左胫腓骨远端粉碎性骨折。2017年6月8日，原告转至义乌市天祥医疗东方医院住院治疗。经医院诊断，原告伤情为多发性双下肢骨折、股骨下端骨折（双侧）、胫腓骨下端骨折（左侧粉碎性）、胸部损伤、肋骨骨折（左侧第6-7前肋）、胸腔积液。2017年9月21日，原告向被告申请理赔。2017年9月25日，被告以原告投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第六十条，解除与原告签订的保险合同，并赔付了5000元给原告。2018年3月27日，原告向弋阳县人民法院起诉，要求被告赔偿原告各项损失189014.3元。弋阳县人民法院已于2018年12月9日作出了（2018）赣1126民初498号民事判决书，认定被告关于投保人故意不履行如实告知义务足以达到影响其同意承保的抗辩证据不足，被告以此解除涉案的保险合同，无事实依据，不予支持，被告应当按照合同约定履行保险金支付义务。原告要求的后续治疗费，因该费用尚未实际发生，且涉及到医保报销部分，故该部分费用暂不予处理，原告可待实际发生后另行向被告要求理赔，判决被告向原告赔偿保险金113206.57元及鉴定2090元。判决生效后，双方均未上诉，该判决书已发生法律效力。原告因后续治疗需要，于2019年3月11日再次入住义乌天祥医疗东方医院住院，病历记载，患者于1年半前在全麻下行左踝关节骨折外固定支架固定手术+左股骨胫骨则复位内固定手续+左股骨骨折髓内钉内规定手术+右股骨骨折髓内钉内固定手术，为进一步治疗，门诊拟“取除骨折内固定装置”收入住院治疗，住院13天，共花费医药费8082.59元，医保报销5719.95元。同年3月24日，因“取除骨折内固定装置”住院时检查发现左膝内侧半月板后角撕裂再次住院，并于同年3月25日做了“关节骨软骨损伤修复术+关节滑膜切除术”，住院5天，共花费医药费12642.91元，医保报销8261.9元。同年10月21日，原告因左侧骨颈骨折内固定手术后，骨折愈合不佳，继发左股骨骨头无菌性坏死，再次入住天祥医疗东方医院，于同年10月24日做了“左股骨内固定取出术”，住院10天，共花费医药费8113.25元，医保报销5274.57元。同年12月16日，原告再次因左侧股骨颈骨折内固定取出术后复查，继发左股骨头无菌性坏死入院复查，并于同年12月20日做了“人工全髋关节置换术+关节滑膜切除术+关节松解”手术，住院15天，共花费医药费64725.92元，医保报销50184.06元。原告上述四次住院共花费医药费93564.67元，医保报销部分合计为69440.48元，尚有24124.19元由原告自己垫付。原告找被告要求赔偿，被告未予以赔偿，故原告诉至法院。本院认为，本案的争议焦点为：一、原告的2019年四次治疗与原告之前的伤情是否具有关联性。二、原告的四次治疗是否超出保险期间，被告可以不予理赔。三、原告四次治疗的费用是否合理。关于焦点一，弋阳县人民法院作出的（2018）赣1126民初498号民事判决书已经确认，原告的后续治疗费可待实际发生后另行向被告要求理赔。现原、被告提供的证据均证明案涉的四次治疗均为治疗2017年6月2日摔伤所需，被告辩称无关联性并未提供证据予以证明且亦未在规定时间内对是否具有关联性申请鉴定，故由此造成的不利后果应由被告承担。关于焦点二，本案系意外伤害保险合同纠纷，弋阳县人民法院作出的（2018）赣1126民初498号民事判决书已经确认原被告之间的保险合同已经成立并生效。依据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告因意外从高处摔伤致残，被告应当依据合同约定履行承担保险责任。现被告辩称原告治疗时间超过《太平人寿保险有限公司太平康裕医疗保险条款》第八条规定的保险合同期，不予理赔，与事实和法律规定不符。本案中原告受伤时系在合同期内，按照《太平人寿保险有限公司太平康裕医疗保险条款》第八条关于住院医疗保险金的规定“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按一下约定给付住院医疗保险金。1.如果被保险人在申请住院医疗保险之间已经通过公费医疗、社会医疗保险或者其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。2.如果被保险人在申请住院医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除免赔额后的剩余部分按70%的给付比例进行给予。如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付。同一住院原因的给付，最高以90日为限。被保险人在本合同期满日仍未结束住院治疗的，如果我们不同意续保，我们对该次住院延续至本合同期满日起30日内发生分合理住院医疗费用按照上述方式承担给付责任。……”该约定明确了对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除医保报销后按照100%比例给付赔付。另外依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例给付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。的规定，被告提出的《太平人寿保险有限公司太平康裕医疗保险条款》第二部分第八条第2段关于超过保险合同期不予理赔的规定应属于免除或减轻保险人责任的条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提出或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告主张超过保险合同期不予理赔的意见本院不予采纳。关于焦点三，原告后续四次治疗共花费医药费93564.67元，扣除已经医保报销69440.48元，原告实际支付医药费为24124.19元。按照保险合同约定，被告应赔偿原告扣除医保报销后的医药费，故支持原告的诉讼请求。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）第九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条第六项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：限被告太平人寿保险有限公司上饶中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告黄龙兴后续治疗费合计24124.19元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费404元，减半收取计202元，由被告太平人寿保险有限公司上饶中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。审判员  舒小燕二〇二一年二月二十四日书记员  游 睿