河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终319号上诉人(原审被告)：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：郑州市郑东新区九如东路与商务外环交叉口中国人保大厦。负责人：白锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：贾耀鑫，河南金泰律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：徐俊英，女，1966年5月20日生，汉族，住许昌市魏都区。委托诉讼代理人：雷彦强，河南曜民律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人徐俊英人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初6221号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人贾耀鑫、被上诉人徐俊英的委托诉讼代理人雷彦强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1、二审法院查清本案事实后依法改判上诉人不支付被上诉人保险金56868.94元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:一审判决认定部分事实不清，法律适用不当，判决结果不当。被上诉人投保时未如实告知其既往病史、手术诊疗情况，属于故意不履行如实告知义务，上诉人解除合同并不支付保险金有事实和法律依据。上诉人一审时提供的许昌美年大健康检查档案及被上诉人2016年7月5日至12日在许昌市中心医院住院病历明确显示，2016年6月30日其在许昌美年大健康健康管理有限公司体检，检查出右侧甲状腺结节伴钙化情况。2016年7月5日至12日被上诉人在许昌市中心医院住院治疗，主要诊断为右侧甲状腺滤泡性腺瘤（甲状腺良性肿瘤)，住院期间进行了手术治疗。同时，被上诉人提交的郑州大学第一附属医院住院病历既往史中也明确显示上诉人曾因甲状腺疾病进行手术治疗。因此，被上诉人在本次投保前具有××并进行手术的既往史。而被上诉人2019年8月5日通过电子保单投保时，在投保单健康告知事项第5病史告知、第6诊疗、检查经历中均表述为否，被上诉人作为完全民事行为能力人，对于自身健康状况、既往病史等情况明显是明知的，被上诉人明显属于故意不履行如实告知义务。一审法院认为属一般过失的认定错误。我国《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”被上诉人提交的保险单第3.1明确说明与如实告知中也段子了明确的提示和约定。因此，上诉人在被上诉人理赔时，根据本案情况、合同约定以及法律规定做出解除合同，不退还保险费的结论有事实和法律依据。综上，请求二审支持上诉人上诉请求。徐俊英辩称：一、被上诉人既往病为××，被上诉人徐俊英申请理赔的疾病为腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎间盘突出、××变等，两者没有关联，前者对后者的发生没有任何影响。二、上诉人根据《中华人民共和国保险法》第十六条解除保险合同的，应符合法定条件，被上诉认未告知既往史不足以达到“对保险事故的发生有严重影响”的条件。三、上诉人投保保单为其提供的固定格式化模板，在被上诉人投保时，上诉人没有针对既往病史采取合理的方式以引起被上诉人足够的注意义务，为上诉人的格式条款，上诉人以此拒绝理赔的，应属无效。综上，上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，应驳回其诉讼请求。徐俊英向一审法院起诉请求：一、依法判令被告给付原告医疗保险金56868.94元；二、本案律师费由被告承担；三、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告徐俊英于2019年08月05日在被告人民寿险河南分公司处购买“人保寿险关爱百万医疗保险”，合同生效日为2019年08月06日0时0分，保险期间为1年，保障计划为计划二：一般医疗保险金为50万元，年免赔额1万元。合同2.4医疗保险金的计算方法为：一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）＊给付比例。给付比例：若投保时被保险人以有社会医疗保险或公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60％，其他情况下，该给付比例为100％。2020年5月15日，原告徐俊英到郑州大学第一附属医院住院治疗，诊断证明为：1、腰椎椎管狭窄，2、腰椎滑脱，3、腰椎间盘突出，4、××变。原告于2020年06月07日出院，共住院23天，原告自费花费医疗费66868.94元。2020年7月27日，原告向被告保险公司申请理赔，被告于8月13日出具理赔完成通知书，理赔结论为：解除合同，不退还保险费。解除合同后，拒绝给付保险金。另查明，原告投保时采用电子投保单，投保单告知事项第6项c款：过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术：否。2016年7月5日，原告徐俊英于许昌市中心医院住院治疗，诊断证明为：右侧甲状腺滤泡性腺瘤（系甲状腺良性肿瘤），治疗经过为全麻下行右侧甲状腺次全切除术＋喉返神经探查术。原告住院7天。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的相关规定，对于投保人未履行如实告知义务，保险人有权解除合同并拒赔的情形不是一概而论的，而是有法定条件的。首先投保人在主观方面必须存在故意或重大过失，而一般性过失不包括在内；对于有重大过失的情形，还同时要求具备“因未履行如实告知义务对保险事故的发生有严重影响的”条件；对于保险人行使合同解除权的时间也是有限制的，法律规定了相应的除斥期间，超过法定期限无权解除合同。本案现有证据不足以证明原告徐俊英存在隐瞒××史及进行诊疗的故意，对于原告徐俊英，其在2019年8月5日通过电子投保方式投保时对保单中格式化的投保询问没有引起足够的注意义务，只能说明其主观上存在一般性过失，而对于被告人民寿险河南分公司来说，如果有明文规定对甲状腺滤泡性腺瘤患者及有治疗经历的患者拒绝承保的话，应在投保人投保前做详细调查和询问，明确告知投保人对甲状腺滤泡性腺瘤患者及有治疗经历的患者拒绝承保，而不是在投保人申请理赔时才告知投保人保险行业的内部规定，故被告也存在未全面履行说明义务及审查不严的过失。另外，原告徐俊英是因腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎间盘突出、××变而索赔，××与甲状腺滤泡性腺瘤无关联，故原告徐俊英是否如实告知××史及治疗经历对本案保险事故的发生没有任何影响，因此被告保险公司应当依法履行合同义务，按照合同约定给付原告保险金56868.94元。原被告未就律师费进行约定，故对于原告要求被告支付律师费的诉讼请求，法院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，依法判决：一、判决生效之日起十日内，被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司支付原告徐俊英保险金56868.94元。二、驳回原告徐俊英的其他诉讼请求。案件受理费1222元，减半收取611元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：上诉人是否承担向被诉人支付保险金的责任。经查，上诉人一审虽提交有投保单以证实投保人未尽到如实告知义务，因投保单系保险公司提供的固定格式条款，投保时保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案电子投保单“询问事项”均系选构式固定格式，保险公司对上述事项询问的范围、内容及对询问事项的说明负有举证责任。上诉人承保后仅以投保单相关选项栏为“否”即主张被上诉人存在故意隐瞒既往病史证据不足，该公司以投保人未履行如实告知义务主张不承担给付保险金的上诉理由缺乏依据，本院不予支持。综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1222元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王五周审判员孙根义审判员李艳伟二〇二一年二月二十四日法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口