山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁11民终116号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市东港区泰安路**，统一社会信用代码91371100748985479J。主要负责人：葛涛，该公司经理。委托诉讼代理人：李树林，男，该公司职工。委托诉讼代理人：于新玉，山东天祥信合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：史成伟，男，1983年4月28日出生，汉族，居民，住山东省莒县。委托诉讼代理人：卢言公，莒县店子集法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称平安人寿日照公司）因与被上诉人史成伟人身保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2020）鲁1122民初5198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿日照公司上诉请求：1.依法查明事实，驳回史成伟的诉讼请求或发回重审；2.诉讼费用由史成伟承担。事实与理由：首先，史成伟在2017年12月16日在莒县人民医院体检结果为甲状腺结节、既往两年高血压(三级)病史。2018年12月29日史成伟向平安人寿日照公司投保时，保险公司已就提示事项、免责事由、以及被保险人健康情况以投保书和提示书的形式向被保险人做了明确的说明、提示及询问，且在投保后回访及2020年7月13日的询问笔录中，史成伟明确表示承认该事实，并在投保书和笔录中签字确认，应具有法律效力，不得随意否认。投保人未如实告知其病情属于《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”而未告知的情形。其次，《国际疾病分类应用指导手册》中明确载明甲状腺结节为甲状腺疾病的一种，平安人寿日照公司在涉案两份保单投保时均对被保人是否有甲状腺疾病进行了询问，一审法院却认为这不属于对被上诉人是否患有甲状腺结节的询问，显然不符合逻辑。再次，史成伟在体检时明确的载明患有既往高血压(三级)病史，而在投保被询问时其也未如实告知。按照合同规定只要存在未如实告知的情形，保险公司就具有在法律规定的时间内解除合同拒绝赔付的权利，并不以具备因果关系为前提。最后，“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”虽为空白，但该抄录内容主要是针对分红保险的分红利益、万能保险保障利率之上的收益与投资连结、保险投资账户收益并不确定等内容的提示，并非所有的险种都需要投保人做出如上抄录，而一审法院认定为是对健康提示告知的声明明显错误。综上所述，投保人在投保时隐瞒了自己的健康状况，致使保险公司接受了投保人的投保。史成伟在投保时没有尽到如实告知义务，平安人寿日照公司解除保险合同符合法律规定。史成伟辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。史成伟向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿日照公司赔偿医疗费及重疾险保险金260260元[重疾险12万元+肿瘤险12万元+医疗费20260元]；2.诉讼费由平安人寿日照公司负担。一审法院认定事实如下：2018年12月29日，史成伟与平安人寿日照公司签订人身保险合同，投保人、被保险人均为史成伟，投保主险福上福（1339），保险期间为终身，交费年限为19年，基本保额为20万元，保险费4400元；附加福上福重疾（1340），保险期间为终身，交费年限为19年，基本保额为12万元，保险费1776元；平安福肿瘤18（1294），保险期间为终身，交费年限为19年，基本保额为12万元，保险费708元；长期意外至尊（1199），保险期间至70岁，交费年限为19年，基本保额为20万元，保险费940元；豁免C19（1327），保险期间为终身，交费年限18年，保险费为127.44元；轻症40豁免C（1342）保险期间同主险，交费年限18年，保险费为143.88元；附加一年期短险：住院费用B(508)，基本保额为2份含可选，保费为403.5元；意外医疗B（528），基本保额2万元，保费117元，首期保费合计8615.82元。2019年1月20日，史成伟与平安人寿日照公司签订人身保险合同，投保人、被保险人均为史成伟，投保主险e生保（1020），保险期间1年，交费年限1年，保险金额200万元，保险费395元。2017年12月16日，史成伟经莒县人民医院健康体检，体检汇总中载明：1.血压（BP）:184/13mmHg,3级高血压（重度）；15.中度脂肪肝，甲状腺双侧叶结节。体检建议3级高血压还需到心血管内科门诊进一步咨询和诊治，未对甲状腺双侧叶结节作体检建议。2020年5月25日，史成伟经山东省千佛山医院诊断为甲状腺乳头状癌，并入院手术治疗7天，支出医疗费30360元，其中新华人寿保险股份有限公司日照中心支公司已赔付医疗费1万元。平安附加福上福提前给付重大疾病保险条款1.1中的重大疾病保险金约定“被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止”；保障的重大疾病第1类包括恶性肿瘤、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）；第8条重大疾病的释义中亦列明了恶性肿瘤的释义。平安附加平安福18恶性肿瘤疾病保险条款1.1保险责任关于恶性肿瘤保险金约定被保险人在初次确诊发生本附加险合同约定的恶性肿瘤后生存满5年或5年以上，第二次经医院确诊发生本附加险合同约定恶性肿瘤，我们按照本附加险合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金。平安附加住院费用医疗保险条款第2.2中基本部分约定：住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院（条款第7.7条定义为指被保险人如因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日视为同一次住院。）在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金，发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的合理必要的上述各项费用的65%分项给付保险金；补偿原则约定：若被保险已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用约定的范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额。每次住院相应项目分项给付限额（每份）基本部分为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元，在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任；被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人每次手术和约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次非器官移植手术费用给付保险金为1500元。平安e生保医疗保险条款第2条2.2被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，按下列约定给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断为必须住院治疗的，对应住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，按“一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例”计算，给付比例是指如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%，该给付比例的约定未加黑加粗。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。年度保险金给付限额：一般医疗保险金：住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计限额为200万元，年免赔额1万元，给付比例100%，恶性肿瘤津贴保险金1万元。平安人寿日照公司提交史成伟签名的人身保险投保书，询问事项中询问:“08、B.心血管的疾病，例如：高血压、冠心病、心律失常、心绞痛……G.内分泌、血液系统疾病。例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、、地中海贫血”项中史成伟选择了否，平安人寿日照公司主张史成伟未履行如实告知义务，平安人寿日照公司对史成伟履行了明确说明义务，对其损失不予赔偿；还提交了《国际疾病分类应用指导手册》证实甲状腺疾病属于国家对疾病与死亡统计分类标准中的内分泌疾病。史成伟对投保单中的签字无异议，主张**安人寿日照公司工作人员李飞在投保时并未明确询问，均系李飞自行填写，且投保人声明和授权部分系空白，证实平安人寿日照公司未对史成伟作出提示与告知，对《国际疾病分类应用指导手册》不知情。另，史成伟于2020年7月3日向平安人寿日照公司申请保险理赔；平安人寿日照公司于2020年7月13日向史成伟发出解除保险合同通知。一审法院认为，史成伟与平安人寿日照公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，双方当事人应全面履行合同义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”从该条法律规定来看，史成伟履行如实告知义务的前提是平安人寿日照公司进行了有关情况的询问，如投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，平安人寿日照公司享有合同的解除权，应当自知道解除事由之日起三十日内或自合同成立之日起二年之内行使。本案中，从平安人寿日照公司提交的人身保险投保书来看，表述为“甲状腺或甲状旁腺疾病”，并未明确询问是否患有甲状腺结节，史成伟不负有向平安人寿日照公司告知患有甲状腺结节的义务；而高血压疾病与史成伟所患的甲状腺乳头状癌并不具有因果关系；平安人寿日照公司提供的投保人声明和授权中仅有史成伟的签名，而载明的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”为空白，不能证实平安人寿日照公司对史成伟进行了充分的提示和说明义务，综合上述证据，平安人寿日照公司主张史成伟投保时未履行如实告知义务对其损失不予赔偿的辩解不成立，一审法院不予支持。史成伟因患甲状腺癌符合合同条款约定的重大疾病，平安人寿日照公司应给付重大疾病保险金12万元。史成伟因甲状腺乳头状癌支出住院医疗费共计30360元，根据福上福附加一年期短险住院医疗费用B（508）保险条款的约定对于每次住院费用分项每份给付限额基本部分为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元，非器官移植手术费每份1500元，史成伟投保两份住院费用及非器官移植手术治疗费用；史成伟已从新华人寿保险股份有限公司日照中心支公司获得医疗费补偿1万元，故根据补偿原则，平安人寿日照公司在保险约定内，应支付史成伟住院医疗费用8610元[医疗费5200元、床位费410元（限额600元）、非器官移植手术费3000元]；根据平安e生保医疗保险条款约定，扣除史成伟已从其他保险公司获得的1万元医疗费赔偿及按福上福附加住院医疗费用保险应赔偿的8610元，剩余11750元医疗费，因平安人寿日照公司保险条款中给付比例未加黑加粗，故平安人寿日照公司应支付史成伟医疗保险金1750元[（11750元-年度免赔额1万元）×100%]。综上，平安人寿日照公司应给付史成伟医疗保险金10360元。关于史成伟主张的平安福肿瘤18保险金12万元，根据保险条款约定，该保险金的给付前提是史成伟在确诊甲状腺乳头状癌后生存满5年或5年以上，第二次经医院确诊发生本附加险合同约定的恶性肿瘤，而史成伟未达到合同约定的给付条件，故对于史成伟的该主张一审不予支持。综上，平安人寿日照公司应支付给史成伟保险金130360元（重疾险120000元+住院医疗费8610元+医疗保险金1750元）。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：一、平安人寿日照公司于判决生效后十日内给史成伟保险金130360元；二、驳回史成伟的其他诉讼请求。一审案件受理费2602元，由史成伟负担1299元，由平安人寿日照公司负担1303元。本院审理期间，双方当事人未提交新的证据，本院查明的案件事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为平安人寿日照公司是否尽到提示说明义务以及投保人史成伟是否尽到了如实告知义务，平安人寿日照公司能否以史成伟未尽到如实告知义务为由解除保险合同并拒付保险金。一、平安人寿日照公司是否已尽到提示说明义务。本案中，投保人史成伟在向保险人平安人寿日照公司投保时已在人身保险投保提示书和保险投保书上签名，该人身保险投保提示书和投保书上对保险合同条款、免除保险人责任条款、不承担给付保险金责任、合同解除及特别注意事项等条款均进行了提示说明，应当认定保险人已对投保人及被保险人尽到了提示说明义务。一审法院以投保书中“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”内容为空白认定平安人寿日照公司未对史成伟履行提示和说明义务错误，本院予以纠正。二、投保人史成伟是否尽到了如实告知义务，平安人寿日照公司能否以史成伟未尽到如实告知义务为由解除保险合同并拒付保险金。平安人寿日照公司上诉主张史成伟明知其患有三级高血压、甲状腺双侧叶结节，在投保时刻意隐瞒病史，导致保险公司作出承保的错误意思表示，在平安人寿日照公司履行完毕提示说明义务的情况下，其有权解除保险合同。但根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，平安人寿日照公司未提供证据证实其在核算保险费率时是否考虑高血压、甲状腺结节这一因素，即史成伟未告知的事实是否会足以导致保险公司不会承保或保险费数额的增加。故平安人寿日照公司不得以史成伟未尽到如实告知义务为由解除保险合同、拒付保险金。综上所述，平安人寿日照公司的上诉请求部分成立，一审法院认定平安人寿日照公司未对史成伟履行提示和说明义务错误，本院予以纠正，但判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5204元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二一年二月二十四日法官助理吴俊霞书记员武德娟