吉林省龙井市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉2405民初1367号 原告：于霞，女，1958年7月27日生，汉族，个体工商户，住龙井市。 委托诉讼代理人：孙静，吉林鑫州律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司沈阳市沈北新区支公司，地址：辽宁省沈阳市沈北新区金星街**。 法定代表人：张玉柱，该公司经理。 委托诉讼代理人：宋以龙，辽宁昊星律师事务所律师。 第三人：营口虹溪谷体育运动俱乐部有限公司，，地址：辽宁省营口盖州市双台镇 法定代表人：吕佳临，该公司经理。 委托诉讼代理人：申小曼，女，该公司职工。 原告于霞与被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市沈北新区支公司（以下简称人寿保险沈北支公司）、第三人营口虹溪谷体育运动俱乐部有限公司（以下简称虹溪谷体育俱乐部）保险合同纠纷一案，本院于2020年11月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于霞的委托诉讼代理人孙静到庭参加诉讼、被告人寿保险沈北支公司委托诉讼代理人宋以龙和第三人虹溪谷体育俱乐部委托诉讼代理人申小曼用微信视频通话方式参加诉讼。本案现已审理终结。 于霞向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险沈北支公司及虹溪谷体育俱乐部赔偿原告保险赔偿金267085.5元（医疗费68000元+伙食补助费21天*100元+营养损失费90天*30元+伤残赔偿金116276.4元+误工费270天*215.49元+护理费120天*154.39元+鉴定费1300元）；2.判令人寿保险沈北支公司在保险合同范围内优先承担保险赔偿责任。保险范围外由虹溪谷体育俱乐部承担责任。事实与理由：营口虹溪谷体育运动俱乐部在被告处投保了名为“国寿指定场所团体意外伤害保险”，保险金额为每人30万元；国寿附加绿洲意外费用外补偿团体医疗保险，保险金额为每人5万元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额为每人1.8万元。保险期间为2019年2月14日起至2020年2月13日，原告为被保险人。原告于2019年8月7日在营口虹溪谷体育运动俱乐部内游玩时，因地滑意外受伤。原告经住院治疗后在吉林延平司法鉴定所鉴定为9级伤残。事故发生后，原告多次找人寿保险沈北支公司协商理赔未果，故诉至贵院，请求法院依法判决。 人寿保险沈北支公司辩称，1.虹溪谷体育俱乐部在我方投保了《国寿指定场所团体意外伤害保险》保险限额为30万元；《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》保险限额为1.8万元，累计给付日数以180日为限，折算住院每日定额给付为100元；《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险限额为5万元，保险期间为2019年2月14日至2020年2月13日。2.根据保险合同条款约定，保险期间届满，治疗仍未结束的，保险公司承担给付保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起15日为限，住院治疗的以保险期限届满的次日起90日为限。被保险人于霞保险期间为2019年2月14日至2020年2月13日。因此，我公司只对2020年2月28日以前的门诊费用、2020年5月12日以前的住院治疗费用在保险理赔限额范围内承担赔偿责任。本案原告无使用医保就医，无使用医保卡就医的保险责任免赔额为50元，赔付比例为90%；3.我公司不应当赔付原告伤残赔偿金。根据保险合同条款约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内意外伤害导致身体伤残的，我公司按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）（以下简称《标准》）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金。原告的受伤日期为2019年8月7日，按照180日计算，应在2020年2月3日之前对因意外伤害所导致的伤情进行鉴定，但原告首次进行伤残鉴定的委托时间为2020年7月17日，超出保险合同约定的180日的时间期限，故我公司不予赔偿。4.对于原告主张的鉴定费、交通费、误工费、伙食补助费、营养损失费、护理费，均不在保险合同约定的保险责任范围内，故对于以上六项诉求，我公司不予赔付，且通过原告提供的住院票据显示医疗费用中已经包含了护理费。关于原告提供的病历材料证据，该份证据中最后的一份显示的时间是2020年5月11日至2020年5月15日，但是根据保险合同的约定，我公司只对2020年2月28日以前的门诊费用、2020年5月12日以前的住院治疗费用在保险理赔限额范围内承担赔偿责任，故原告所提供的医疗费票据，其所涉2020年2月28日以后的门诊费用、2020年5月12日以后的住院治疗费用不在我公司承保范围之内，我公司不予赔付。5.关于原告的《司法鉴定意见书》，因该份鉴定书为原告单方自行委托的，且委托时间在合同约定的意外伤害发生之日起180日之后，故我公司不承认该份《司法鉴定意见书》的效力。6.原告提供的证据中未提供延边医院门诊、龙井医院门诊相关病志，此部分费用不应得到法院支持。 虹溪谷体育俱乐部述称，于霞于2019年8月7日在我公司经营的水上乐园游玩时意外受伤属实。对于霞本次诉讼主张的各项赔偿，我公司认为应当由人寿保险沈北支公司进行理赔。因为我公司与本案被告签订的团体意外保险合同的履行期限是2019年2月11日至2020年2月12日止，于霞发生的意外事故是在保险期限内，其请求赔偿数额也在保险合同约定的赔偿额度之内，故保险公司应当对于霞的请求承担赔偿责任，且本案中的于霞明知自己是岁数较大的老人，但仍然进入娱乐设施，于霞的受伤没有任何外力因素，也不是游乐设备造成，完全是由自身原因导致的意外受伤，于霞是一个具有完全民事行为能力人，因自身不慎发生意外伤害事故与我公司无关，同时我方认为我方已经尽到注意谨慎的义务，故我方不存在任何责任。另，我公司参加的保险是定额保险，不区分财产损失理赔、医药费理赔、伤残理赔等等，只要在保险合同约定的场所发生意外事故受伤或致残，保险公司就必须按照保险合同约定的理赔限额赔偿全部损失，理赔标准仅以定额为限，而并没有细化，也没有对护理费、误工费、鉴定费、交通费等不予理赔的约定。人寿保险沈北支公司应按照保险合同约定全面履行保险理赔义务。 经审理查明：2019年3月4日虹溪谷体育俱乐部在人寿保险沈北支公司处申请投保团体保险（合同尾号为0715），投保险种分别为：1.《国寿指定场所意外团体伤害保险》，保险总额为1500万元，被保险人数为50人，个人保额为30万元；2.《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，保险总额为250万元，被保险人数为50人，个人保额为5万元；3.《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，保险总额为90万元，被保险人数为50人，个人保额为1.8万元。保险指定生效日为2019年2月14日，合同期满日为2020年2月13日。投保人虹溪谷体育俱乐部在投保人及被保险人声明栏处盖章，并由受托人张义新签字确认：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定，并同意遵守……”。投保人虹溪谷体育俱乐部于2019年3月4日提供投保声明书，并在投保单位处盖章确认：“贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人张义新作了详细说明......我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由......”。 同年8月1日，虹溪谷体育俱乐部在人寿保险沈北支公司处申请投保团体保险（合同尾号为2894），投保险种分别为：1.《国寿指定场所团体意外伤害保险》，总保险金额为8766万，总被保险人数为1461人；2.《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，总保险金额为4383万元，总被保险人数为1461人。保险指定生效日为2019年8月1日，合同期满日为2019年8月31日。投保人虹溪谷体育俱乐部在投保人及被保险人声明栏处盖章，并由受托人刘瑜签字确认：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定，并同意遵守……”，并于2019年8月1日出具了投保声明书，确认“贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人张义新作了详细说明......我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由......”。 双方签订的两份保险合同《国寿指定场所团体意外伤害保险条款》第六条和第十条中约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）（以下简称标准）确定的伤残程度，按该被保险人的意外伤害保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金……被保险人自遭受意外伤害之日起180日被治疗未结束的，按第180日的身体情况XXX。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日……”。尾号0715保险合同中《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条约定“……本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限……多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限……”；第六条约定“本附加合同被保险人的住院定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”；该合同保险单的特别约定载明“在本合同保险期间内，本合同约定无使用医保卡就医的保险责任免赔额为50元，赔付比例为90%；有使用医保卡就医的免赔额为0元，赔付比例为100%，按实际医疗费用赔付，不区分医保内外用药。在本合同保险期间内，本合同约定被保险人每次住院的定额给付天数以90天为限，被保险人多次住院的累计定额给付天数以180天为限。承保范围营口虹溪谷体育运动俱乐部有限公司经营场所”。 2019年8月7日，于霞在虹溪谷体育俱乐部经营的水上乐园游玩时意外受伤，受伤部位为腰椎左侧股骨、髋关节及膝关节。 对于医疗费部分，本院确认如下：1.住院费部分：于霞现主张自2019年8月7日至2020年5月12日为止，共住院21天，支付住院费85250.02元，具体为2019年8月8日至2019年8月16日在吉林大学第二医院住院，花去住院费62060.04元（1张票据，无使用医保）；2019年11月11日至2019年11月20日在吉林大学第二医院住院，花去住院费7631.78元（1张票据，无使用医保）；2020年5月11日至2020年5月15日在吉林大学第二医院住院，花去住院费15558.20元（1张票据，无使用医保）。对此，人寿保险沈北支公司真实性未提出异议，但对关联性提出异议，认为2020年5月12日以前的住院治疗费用在保险理赔限额范围内承担赔偿责任，原告所提供的2020年5月15日《住院费发票》的住院治疗费用不在承保范围之内。本院对此认为，三张住院费发票能够证明于霞花费的住院费数额，并且2020年5月15日住院费发票显示的入院日期为2020年5月11日，系理赔期内，故认定与本案有关联性，予以采信。2.门诊费：2019年8月7日至2020年2月28日，原告花费门诊费用共计1481.02元，分别为2019年8月7日营口经济技术开发区熊岳正骨医院766.6元（3张票据，无使用医保）、2019年8月8日吉林大学第二医院11元（1张票据，无使用医保）、2019年9月5日吉林大学第二医院73.14元（2张票据，无使用医保）、2019年10月18日龙井市人民医院142.69元（1张票据，票据显示人员类别医保病人，原个人账户余额56.2元，卡支付56.2元，现金支付86.49元）、2019年12月9日延边大学附属医院487.59元（1张票据，票据显示人员类别市医保）。此外，2020年5月26日支出门诊费683.32元；2021年1月7日支出门诊费141元。对门诊费票据，人寿保险沈北支公司对延边医院门诊、龙井医院门诊相关门诊费发票关联性提出异议，主张未提供相关病志，不能体现该发票与本案具有任何关联性。本院对人寿保险沈北支公司未提出异议的营口经济技术开发区熊岳正骨医院和吉林大学第二医院的门诊费850.74元，予以采信；对人寿保险沈北支公司提出异议的延边医院门诊、龙井医院的门诊发票中有佐证的2019年10月18日龙井市人民医院142.69元部分予以采信，对2019年12月9日延边大学附属医院487.59元、2020年5月26日支出门诊费683.32元、2021年1月7日支出门诊费141元，因缺乏关联性，不予以采信。 对于霞于2020年8月5日委托进行的鉴定意见书和发票，人寿保险沈北支公司均提出异议，主张因该份证据是原告单方进行，发生在合同约定的180日之后，故对该份鉴定书的效力不予认可。本院认为，该质证意见成立，不予以采纳。 认定上述事实的证据有：保险合同两份（尾号分别为0715和2894）、住院收费专用票据3张、门诊收费专用票据7张及当事人的陈述。 本院认为，虹溪谷体育俱乐部在人寿保险沈北支公司处投保的两份保险（尾号分别为0715和2894）均为合同当事人真实的意思表示，依法成立并有效。两份保险合同是相互独立的合同，于霞可就其符合条款的任一保险合同要求人寿保险沈北支公司进行理赔。 人寿保险沈北支公司在保险单结尾部分印刷了“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定，并同意遵守”，由虹溪谷体育俱乐部受托人签字确认加盖公司公章，作出了足以引起投保人注意的提示，且由虹溪谷体育俱乐部针对两份保险合同出具了投保声明书，视为投保人虹溪谷体育俱乐部确认人寿保险沈北支公司已经就免责条款向投保人作出了明确说明，人寿保险沈北支公司没有违反《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”的规定，故本案中的保险合同中免责条款有效。 关于两份保险合同的医疗费赔付范围，本案当事人之间为保险合同关系，各方的权利义务受到合同规定的制约。尾号为2894的保险合同《中国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》的个人保额为3万元，保险期为2019年8月1日至2019年8月31日；尾号为0715的保险合同中《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》的个人保额为5万元，《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》的个人保额为1.8万元，保险期为2019年2月14日至2020年2月13日。两份保险合同保险期有重叠部分，且于霞的受伤发生在两份保险合同的保险期间。尾号0715保险合同保单的其他约定中明确了“按实际医疗费用赔付，不区分医保内外用药”，并且《中国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》的保险责任为对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，此部分没有界定住院费或其他医疗费，并且该保险合同没有对定额数额予以明确约定，而约定“按实际医疗费用赔付”，因此于霞所支出的包括住院费在内的医疗费用均可适用《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》理赔限额5万元和《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》理赔限额1.8万元，故尾号0715保险合同理赔限额为6.8万元。再加之尾号2894合同中的《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》限额3万元。故，本案中于霞可享受的医疗费用理赔限额应为9.8万元。案涉保险合同最后期满日为2020年2月13日，根据约定，2020年2月28日之后的门诊费用和2020年5月13日之后的住院费不在合同理赔范围。但，于霞最后一次接受住院治疗为2020年5月11日开始，系理赔日期内，且住院治疗为综合整体治疗，不宜按日期分割，故人寿保险沈北支公司给与理赔整体费用更符合保险设立的目的。 关于于霞是否使用医保卡就医问题，庭审中，于霞提供的证据中显示，于霞在龙井市人民医院就医的医疗票据中均显示人员类别为医保人员，且曾用个人账户余额支付部分医疗费，故应视为使用医保卡就医，符合“有使用医保卡就医”条款，适用免赔额为0元，赔付比例为100%的约定，但应扣除卡支付部分56.2元。在本案于霞所主张的医疗费中，本院确认与本案有关联性的住院费85250.02元和门诊费993.43元减去医保支付56.2元，计86187.25元，未超出理赔上限，人寿保险沈北支公司应予以理赔。 关于伤残赔偿金，本案中，于霞主张的伤残程度并非为该合同中约定的根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）确定，且其申请鉴定的日期早已超过合同中约定的期限，故本院对于霞主张的伤残赔偿金不予支持。对于霞主张的鉴定费、交通费、误工费、伙食补助费、营养损失费、护理费等费用，不在案涉保险合同约定范围内，故对该项主张不予支持。本案系保险合同纠纷，于霞向虹溪谷体育俱乐部主张权利，超出审理范围，本院对此不予评判。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市沈北新区支公司于本判决生效后立即向原告于霞支付86187.25元。 二、驳回原告于霞的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5306元，减半收取2653元，由于霞负担1676元，中国人寿保险股份有限公司沈阳市沈北新区支公司负担977元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。 审判员  李红莲 二〇二一年二月二十日 书记员  金美英