湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂12民终231号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司崇阳县支公司,住所地崇阳县天城镇新建路**。负责人：张蓉，该公司经理。委托诉讼代理人：丁清辉，湖北乾兴律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：段江洲，男，1966年10月4日生，汉族，住崇阳县。委托诉讼代理人：汪朝阳，系段江洲妻子。上诉人中国人寿保险股份有限公司崇阳县支公司因与被上诉人段江洲人身保险合同纠纷一案，不服湖北省崇阳县人民法院（2020）鄂1223民初2030号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司崇阳县支公司、被上诉人段江洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司上诉请求：1.撤销（2020）鄂1223民初2030号民事判决;2.依法改判驳回段江洲的诉讼请求；3.一、二审诉讼费由段江洲承担。事实和理由：依据保险条款第四条保险责任第二款约定：被保险人在本合同生效三十日后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先依照本条第一款约定给付一般医疗费用保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到一般医疗费用年限额后，本公司按下列约定给付恶性肿瘤医疗费用保险金。恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。2020年6月5日,段江洲在崇阳县人民医院泌尿系统CT检查提示：膀胱占位××变，建议进一步检查。2020年6月8日，膀胱镜活检提示：（膀胱）低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤。本案中，段江洲于2020年6月5日在崇阳县人民医院所做的检查为初步诊断，而于2020年6月8日，膀胱镜活检提示：（膀胱）低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤，即为确诊。因此，段江洲确诊为罹患恶性肿瘤的时间应为2020年6月8日，还在合同约定的三十日观察期内，不符合保险合同中支付保险金的约定。段江洲答辩称，在购买保险前没有身体不适，购买人身保险是因为2009年购买过医疗保险，保险业务员梳理业务后至单位推销了2-3次，才同意购买。买保险钱是先付给业务员，后面才出的合同及收据。段江洲向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司向段江洲支付保险金89216.41元及28天住院保险金5600元；2.诉讼费由中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司承担。一审法院认定事实：2009年3月23日，段江洲向中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司投保康宁终生保险。2020年5月14日，段江洲又向中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司投保国寿如E康悦百万医疗保险（C）款（保单号2020-421105-564-01501523-5）。合同约定：被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因初次（按本合同约定续保的，不受初次的影响）确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先按照本条第一款约定给付一般医疗费用保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到一般医疗费用年限额后，本公司按下列约定给付恶性肿瘤医疗费用保险金。恶性肿瘤医疗费用年限额为300000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。2020年6月5日，段江洲在崇阳县人民医院泌尿系统CT检查提示：膀胱左后方占位，考虑肿瘤病变。2020年6月8日，膀胱镜活检提示：低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤。2020年6月17日，华中科技大学同济医学院附属协和医院以“膀胱占位××变”收住入院。6月18日，华中科技大学同济医学院附属协和医院出具外院病理切片病理会诊咨询意见：（膀胱活检组织）低级别乳头状尿路上皮癌伴鳞状分化，局部呈内翻性生长。注：活检组织表浅，切片上未见明确间质浸润。6月19日，华中科技大学同济医学院附属协和医院出具病理检查报告单，病理诊断：膀胱多灶性低级别乳头状尿路上皮癌，非浸润性；癌皮切片上未见明确神经侵犯及脉管内癌栓；前列腺、双侧精囊腺、双侧输精管切缘、双侧输尿管切缘、尿道切缘及送（②④双侧）输尿管切片上未见癌累及；（③左侧）淋巴结（12枚）及（⑤右侧）淋巴结（3枚）切片上未见癌转移。段江洲在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院行膀胱手术后，后转入崇阳县人民医院继续治疗，共花去医疗费141656．46元，住院44天，医保支付52440．05元，自付89216．41元。段江洲依合同约定，申请中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司支付保险金，可是中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司于2020年8月27日向段江洲作出《拒绝给付保险金通知书》，以段江洲初次确诊日期为2020年6月5日，在三十日观察期内出险为理由，拒绝赔偿或给付保险金，故诉至一审法院。一审法院认为，确诊，按通常理解是指确定正确的诊断。临床诊断不是最终确诊，只是初步诊断，是在经过病史询问，一般检查及系统检查之后所作出的诊断，它是进一步实施诊断的基础，无论在任何条件下初步诊断都是必要的，否则诊疗方案和治疗措施便无从说起。确诊是在初步诊断的基础上，进一步深化做出正确确定的诊断。本案中，段江洲于2020年6月5日在崇阳县人民医院门诊所做的检查仅是初步诊断，且在崇阳县人民医院未进行任何治疗，于2020年6月17日在华中科技大学同济医学院附属协和医院就诊时门诊以“膀胱占位××变”收住住院，通过进一步检查，于2020年6月18日通过病理会诊才予以确定病情为“膀胱多灶性低级别乳头状尿路上皮癌，非浸润性”。因此，段江洲确诊罹患恶性肿瘤的时间应为2020年6月18日，已超过合同约定的三十日观察期，因此，中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司以段江洲病情确诊日期超过三十日为由拒绝赔偿的抗辩理由不成立。中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司应当按照保险合同的约定向段江洲支付恶性肿瘤医疗费用以及恶性肿瘤住院日额保险金。段江洲的诉讼请求符合合同约定和法律规定，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司给付段江洲恶性肿瘤医疗保险金89216．41元，支付恶性肿瘤住院日额保险金5600元合计94816．41元。以上给付内容，限本判决生效后七日内履行完毕。中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司如未按本判决指定的期间内履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1085元，由中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司负担。二审中，各方均未提交新的证据。经二审审理后查明的事实与一审认定的事实一致，本院继续予以确认。本院认为，段江洲在中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险，并交纳了相应保费，双方之间存在合法、有效的保险合同关系。本案的争议焦点为段江洲确诊恶性肿瘤的时间如何界定。中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司认为，2020年6月8日崇阳县人民医院病理检查报告单，膀胱镜活检提示：（膀胱）低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤即为确诊时间。段江洲认为，在武汉住院时，未采用崇阳县人民法院的检查，重新检查并进行了病理会诊，确诊的时间为2020年6月18日，华中科技大学同济医学院附属协和医院通过病理会诊确诊为“低级别乳头尿路上皮癌拌鳞状分化，局部呈内翻性生长”。双方签订的国寿如E康悦百万医疗保险条款中，并未对“确诊”进行界定。因双方对保险合同中保险条款中确诊时间产生了不同的理解，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故一审法院认定段江洲确诊恶性肿瘤的时间为2020年6月18日并无不当。上诉人应按保险合同的约定承担相应的赔偿责任。综上所述，中国人寿保险股份有限公司崇阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2170元，由中国人寿保险股份有限公司崇阳县支公司负担。本判决为终审判决。审  判  长  张 宏审  判  员  汤兆光审  判  员  涂海兰二〇二一年二月三日法官助理余慧微书记员（兼）  余慧微附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；