河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终204号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市魏都区府前路恒达相府独立商业**楼和**楼**南侧东起**第5-8间。负责人：常波，该公司总经理。委托诉讼代理人：许立庆，公司员工。被上诉人(原审原告)：冀宁浠，女，汉族，2017年3月10日出生，住襄城县。法定代理人：耿佳音，女，汉族，1986年9月23日出生，住址同上。系冀宁浠母亲。法定代理人：冀朋辉，男，汉族，1983年3月18日出生。住址同上。系冀宁浠父亲。委托诉讼代理人：冀晓辉，金博大律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人冀宁浠保险纠纷一案，不服河南省襄城县人民法院（2020）豫1025民初3663号民事判决，向本院提起上诉。上诉人保险公司的委托诉讼代理人许立庆，被上诉人冀宁浠的法定代理人冀朋辉及委托诉讼代理人冀晓辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司上诉请求：1、请求撤销河南省襄城县人民法院（2020）豫1025民初3663号民事判决书，改判或者发回重审。2、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定被上诉人进行康复性治疗属于保险合同责任范围属于明显的事实认定错误涉案平安附加住院费用及住院日额保险合同均将康复性治疗列入了保险合同的免责事项之内,具体约定如下：责任免除:因下列情形之一造成××住院治疗的,保险人不承担给付保险金的责任:。(13)疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术;对于上述责任免除事项,保险合同在制定时采用了加黑、加粗、阴影等手段向投保人进行提示,并且在保险合同签订之后,上诉人通过电话回访的形式再次向涉案保险合同的投保人进行核实确认,投保人均表示对保险合同的免责条款,也就是保什么和不保什么均表示了解。因此,在涉案保险合同的签订及履行不存在瑕疵的情况下,要求上诉人承担保险责任时应当严格按照合同约定进行。回归到本案中,通过查阅被上诉人的病历可以看出,其所主张的医疗费及住院日额保险金均是产生于康复性治疗期间,明显属于保险合同约定的免责事项。另外。一审法院认为涉案保险合同系格式条款,因此援引《合同法》第四十一条的规定,并作出了不利于上诉人的解释。事实上,在援引该项法律条文的前提条件是首先应当对格式合同按照通常理解进行解释,此时出现两种或者两种以上解释时才能作出不利于格式合同提供一方的解释。本案中,涉案保险合同中免责条款的定义用词准确,按照通常理解去解释不存在两种或者两种以上的解释，因此，一审法院适用《合同法》第四十一条的权利基础就不存在,属于明显的法律适用错误。综上,原审法院事实认定不清,法律适用错误,判决错误。为维护上诉人的合法利益,特上诉至贵院请求依法改判上诉人不承担保险责任。被上诉人冀宁浠辩称：1、一审法院认定事实适用法律正确，二审应当予以维持，对上诉人的上诉请求予以驳回。2、上诉人的上诉请求依法不能成立，第一个方面上诉人说相关保险合同及保险条款已经向被上诉人予以送达符合送达条件，并且被上诉人对条款没有异议，对于这一点我方在一审时及本庭中均予以认可，我方也认可上诉人向我方履行了相关的通知及相关义务，也认可相关条款内容，但是我方所提起的诉讼及主张也是在认可相同效力及内容基础之上所提出的主张，关于这一点上诉人与被上诉人是不存在争议的。3、双方所争议的核心是被上诉人所患有××以及所进行的治疗是否属于保险合同中免责事项中第13项条款的范围之内，我方认为关于此点的上诉人的上诉理由是不能成立的，被上诉人因病住院治疗一共四次住院，××症和治疗均是一样的，第一次治疗完毕后上诉人基于合同约定已经向我方履行了相关的合同保险赔偿义务，但是对第二次、第三次和第四次的费用却不予赔偿，××症、同样的治疗为什么第一次赔付，后来就不赔付？其所作出的不属于理赔事项的抗辩理由明显是不成立的。免责条款中第13项中牙科保健及康复治疗，后面的保健及康复明显针对的是牙科范围内，××症，根据标点符号的规则以及文中的内容，可知顿号之间所表示的均是并列关系，可以说明牙科保健及康复治疗是指的牙科范围之内的。保险法第30条明确规定保险人提供的格式条款订立的保险合同，投保人××或收益人对条款有争议的，应当按照通常的解释，有两种以上解释的应当做出对××有益的解释，也就是说退一步讲，关于合同条款双方解释发生争议，也应按有利于投保人的去解释，一审做出判决时对相关的事实予以查清，对相关的法律适用予以释明，二审法院应当予以维持。冀宁浠向一审法院起诉请求：1、被告向原告赔付医疗费（含医药费、床位费、检查费、治疗费、化验费、护理费）6560.043元、住院补贴6500元。合计13060.043元；2、被告自2020年1月1日至第一项款项赔付完毕之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率向原告支付逾期付款利息；3、被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2017年5月25日，原告冀宁浠的父亲冀朋辉作为投保人，在被告处投保了人身保险一份，原告冀宁浠为××。其中主险为平安金鑫盛终身寿险（2017），附加险为金鑫盛重疾17（1208）、豁免C加强版（1148）、豁免B加强版（1147），附加一年期短险为附加意外13（551）、意外医疗A（527）、住院费用A（507）2份、住院日额07（546）10份。原告父亲冀朋辉按约定缴纳了保险金。其中《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》约定：住院费用保险金：××因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照××实际支出的合理且必要的上述各项费用的80％分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对××住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。责任免除：因下列情形之一造成××住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任：……（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；……释义部分，每次住院指××因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次住院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。附表《每次住院相应项目给付限额表》（每份）中列明，医疗费给付限额为2600元，床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》约定，本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数在保险单上载明。保险责任部分关于住院日额保险金：××因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从××每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。责任免除：因下列情形之一造成××住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任：……（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；……释义部分约定，每次住院指××因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次住院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。2019年9月24日至2019年10月21日，原告冀宁浠因生长发育迟缓在襄城县妇幼保健院康复医学科住院治疗，自付医疗费2006.15元。2019年11月7日，被告按照《住院费用A条款》给付原告住院费用保险金2006.15元；按照《住院日额07条款》计算给付原告住院日额保险金2500元。两项共计4506.15元。后原告因发育迟缓分别于2019年11月7日至2019年11月29日（自付医疗费1902.612元）、2019年12月5日至2019年12月25日（自付医疗费2034.143元）、2019年12月25日至2020年1月21日（自付医疗费2623.288元）在襄城县妇幼保健院康复医学科住院治疗。原告就以上三次治疗依据保险合同向被告申请理赔，被告拒绝理赔。原告于2020年11月11日诉至法院。庭审中，原告提交病历材料、住院收费票据、城乡居民医疗保险住院补偿票据等证明原告住院治疗共计68天，自付医疗费共计6560.043元。被告对此真实性无异议，但认为该治疗系保险合同免赔事项。一审法院认为：原、被告签订的《平安附加住院费用医疗保险（A）》（2份）、《平安附加住院日额医疗保险（2007）》（10份）系双方当事人的真实意思表示，符合有关法律规定，合法有效，具有法律约束力，双方应该按照合同约定全面履行各自的义务。原告冀宁浠因生长发育迟缓分别于2019年9月24日至2019年10月21日、2019年11月7日至2019年11月29日、2019年12月5日至2019年12月25日、2019年12月25日至2020年1月21日在襄城县妇幼保健院康复医学科住院治疗。被告保险公司按照保险合同对原告2019年9月24日至2019年10月21日住院产生的医疗费、床位费以及住院日额进行了理赔，共计支付原告保险金4506.15元。但被告对原告后三期住院治疗拒绝理赔。被告辩称原告所进行的治疗为康复性治疗，而康复性治疗系保险合同约定的免责事项。法院认为：首先，本案合同中涉及康复性治疗的免责条款的完整表述为“（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术”。根据标点符号使用的一般规则，顿号用于分隔同类的并列的事项，那么该免责条款中用顿号隔开的免责事项应该是并列关系。“牙科保健及康复治疗”是一个完整词组，系作为一个不可分割的整体与疗养、矫形、非意外事故所致整容手术等并列存在。“康复治疗”与“牙科保健”紧密连接，指的是牙科范围内的康复治疗，而非指没有限定范围的所有康复治疗。其次，本案保险条款系被告保险公司提供的格式条款，其作为提供格式条款的一方，即便案涉争议条款存在两种解释，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，也应作出不利于其一方的解释。再次，被告已经依据保险合同向原告全额理赔了2019年9月24日至2019年10月21日的住院费用保险金及住院日额保险金，对同类性质的后三次住院费用及住院日额拒赔不符合常理。故被告辩称其不承担保险责任缺乏事实根据和法律依据，法院不予支持。被告应按照合同约定给付保险金。原告要求被告赔付医疗费（含医药费、床位费、检查费、治疗费、化验费、护理费）6560.043元、住院补贴6500元，合计13060.043元，符合合同约定和法律规定，且被告对此除认为系免责事项外未提出其他异议，故法院对原告该项诉请予以支持。原告另主张被告支付逾期付款利息，被告辩称该项主张无法律依据。法院对该项辩称予以认可，对原告该项诉讼请求不予支持。综上，被告应按照保险合同的约定履行支付保险金13060.043元的义务。另外，被告作为规模较大的、专业的保险公司，应当本着诚实信用的原则，对属于保险责任的保险事故依据保险合同全面履行保险责任。本案中，被告对免责条款作出不符合普通人正常认知的解释并拒绝赔付，不仅导致××在保险事故发生后不能及时得到理赔，造成当事人不必要的诉累，浪费司法资源，还会影响普通社会公众及潜在保险客户对保险行业的信任，也损害了保险公司自身的社会声誉和社会形象。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于判决生效之日起三日内支付原告冀宁浠住院费用保险金6560.043元、住院日额保险金6500元，共计13060.043元人民币；驳回原告冀宁浠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费63元（已减半收取），由原告负担10元，被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担53元。本院二审期间，各方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：上诉人是否应当向被上诉人承担支付保险金的责任。本案被上诉人冀宁浠因生长发育迟缓于2019年9月24日至2020年1月21日期间，先后四次断断续续在襄城县妇幼保健院康复医学科住院治疗，上诉人仅对被上诉人第一次住院产生的医疗费、床位费以及住院日额进行了理赔，对后三次住院治疗产生的费用拒绝理赔。上诉人诉称，根据保险合同的约定，因下列情形之一造成××住院治疗的,保险人不承担给付保险金的责任:…(13)疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术;从上述文义及表达的方法来看，免责条款第13项所表达的几种免责情形属于并列关系，而不是包含与被包含关系，按一个正常理性人的理解，康复治疗仅包括牙科范围，并不包括所有范围的康复治疗。上述条款系上诉人提供的格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“…对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于××或受益人的解释。”根据上述法律规定，在对合同条款出现两种以上解释时，应当作出有利于被上诉人（××）的解释，且上诉人对同类性质的住院对被上诉人已给付了第一次的住院保险金，对其后几次住院的保险金不予理赔也有违常理。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费126元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王五周审判员孙根义审判员李艳伟二〇二一年二月九日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口