四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川11民终338号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司四川省分公司，住所地：四川省成都市锦江区东大街上东大街段**阳光保险大厦第**。 主要负责人：刘涛，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张天豪，四川经纬通律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：祝祥平，男，汉族，1973年2月22日出生，住，住所地：四川省乐山市市中区/div> 委托诉讼代理人：陈建，四川金顶律师事务所律师。 原审第三人：四川省乐山市盛源建筑工程有限公司，住，住所地：四川省乐山市五通桥区竹根镇中心路/div> 法定代表人：李顶全，该公司经理。 委托诉讼代理人：张强，男，公司员工。 上诉人阳光财产保险股份有限公司四川省分公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人祝祥平、原审第三人四川省乐山市盛源建筑工程有限公司（以下简称盛源公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102民初6274号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月22日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 阳光保险公司上诉请求：一、撤销四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102民初6274号民事判决，依法改判阳光保险公司不承担保险赔偿责任；二、本案一、二审诉讼费用由祝祥平负担。事实和理由：1.祝祥平没有提供事故当日上班的证据，不能认定其是在下班途中发生交通事故；本案中祝祥平并未申请工伤认定，这也能证明事故未发生在下班途中，一审法院将举证责任分配给阳光保险公司不当；2.阳光保险公司依据保险条款，不承担医疗费赔偿。医疗保险责任限于工作时发生意外事故产生的医疗费，对于上下班途中发生事故产生的医疗费不在保险公司理赔范围内。 祝祥平辩称，阳光保险公司的上诉理由不能成立，一审庭审中，断案证据事故认定书、盛源公司的证明、劳动合同、祝祥平的病例均能反映祝祥平和盛源公司具有劳动关系，发生交通事故的时间与祝祥平的下班时间吻合，一审已查明发生交通事故的地点和路线是符合祝祥平下班回家的路线，阳光保险公司仅口头不予认可，却没有提交任何证据，故阳光保险公司该项主张不应得到支持。保险条款约定了附加险，其意外伤害医疗的保额是60,000元，故阳光保险公司主张不应承担医疗费的主张也不应得到支持，综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决恰当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 盛源公司述称，祝祥平是我公司员工，也是签了劳动合同的，他确实是在工作下班途中发生交通事故，交警部门已经查清了，我方也提供了证据予以证明。请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。 祝祥平向一审法院起诉请求：1.依法判决阳光保险公司支付祝祥平残疾赔偿金60,000元，医疗费6,872.94元，合计66,872.94元；2.本案诉讼费由阳光保险公司承担。 一审法院认定事实：2019年11月9日，彭富林驾驶川ＬＢ××××号小型普通客车，由五通向乐山方向行驶，18时16分，行驶至省道104线（乐山—五通桥）148公里000米处，在变更车道超越同向右侧祝祥平驾驶的川ＬＤ××××号普通二轮摩托车（车上乘坐张小林、祝清华）发生碰撞，造成祝祥平、张小林、祝清华受伤、双方车辆受损的交通事故。祝祥平被送往乐山市五通桥区中医医院住院治疗，2019年11月11日转入乐山市市中区中医医院住院治疗，同年12月30日出院，产生住院治疗费共27917.89元。出院医嘱：1.继续门诊治疗，建议休息2月，加强营养，右胸第4-6肋骨骨折内固定取出手术费用约8000元；2.防凉保暖防外伤，暂禁体力劳动，在医生指导下行功能锻炼；3.出院后每隔一月定期复查ＤＲ片，了解骨折愈合情况；4.若有不适，门诊随诊。2020年5月6日，祝祥平以彭富林、余晓容、中国平安财产保险股份有限公司乐山市五通桥区支公司为被告向乐山市五通桥区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷一案，2020年5月27日，该院作出（2020）川1112民初413号民事调解书，调解内容为：一、中国平安财产保险股份有限公司乐山市五通桥区支公司于2020年6月25日前支付祝祥平医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、摩托车维修费、交通费共计96262.36元（已扣除中国平安财产保险股份有限公司乐山市五通桥区支公司垫付的10000元医疗费）……2020年7月3日，乐山科信司法鉴定中心作出乐科司法鉴定中心［2020］临鉴字第1245号司法鉴定意见书，鉴定意见为祝祥平的保险伤残程度评定为10级伤残。 另查明，盛源公司于2019年5月8日取得牛华镇置邦·花溪印象1、2、3、4、11、12、13、14、15栋工程的建筑工程施工许可证，工期为2019年4月30日至2020年4月30日。2019年5月30日，祝祥平与盛源公司签订《建筑领域农民工劳动合同书》，约定劳动期限自2019年5月30日起到完成花溪印象项目止，工种是砌砖。2020年1月，盛源公司通过中国工商银行以转账形式向祝祥平发放了工资，祝祥平与盛源公司确认是2019年9月至事故发生时的工资。 再查明，盛源公司为牛华镇置邦·花溪印象3栋、4栋、14栋、15栋工程在阳光保险公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险。保险单载明：保险期间自2019年7月3日0时起至2019年12月26日24时止，主险建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）可选部分（三）上下班途中意外伤害残疾每人保额600,000元；附加险建筑工程团体意外伤害保险医疗保险条款（2010版）意外伤害医疗每人保额60,000元，给付比例80%，免赔额100元，特别约定：……3.在保险合同中载明意外伤害医疗赔偿限额内，保险公司对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%比例在保险金额内予以补偿……《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）》载明：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人；残疾保险金受益人，除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人；上下班途中意外伤害残疾保险责任，在本保险合同保险期间内，被保险人在上下班途中遭受意外伤害事故导致残疾的，保险人按《给付表》所列给付比例乘以保险单所载的保险金给付意外伤害残疾保险金。《给付表》载明残疾等级十级给付比例为10%。第十九条：发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或保险金受益人应于知道保险事故发生之日起及时通知保险人。投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力导致的延迟。其中，“投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，”为加黑字体。盛源公司陈述没有见过保险条款。 审理中，祝祥平陈述居住在其户籍地乐山市市中区××镇××村××组××号，每天骑摩托车上下班；盛源公司认可祝祥平是在下班途中发生的交通事故，祝祥平负责在牛华镇置邦·花溪印象3栋、4栋砌砖，属于案涉保险的被保险人。各方当事人对乐山市五通桥区牛华镇置邦·花溪印象工程工地到乐山市市中区××镇××村××组××号会经过事故发生地省道104线（乐山—五通桥）148公里000米处无异议，该院予以确认。此外，阳光保险公司陈述事故发生时祝祥平未向阳光保险公司报案理赔，祝祥平陈述因本次事故先以交通事故责任纠纷案进行索赔后才向阳光保险公司提出理赔，盛源公司陈述祝祥平住院几天后他们才知道，不知道什么时候向阳光保险公司提出理赔的。庭审中，阳光保险公司确认祝祥平的损失计算标准为意外伤害残疾保险金60000元，意外伤害医疗保险金4220.29元，但以本案事故不属于保险事故为由认为其不承担赔偿责任。 一审法院认为，盛源公司在阳光保险公司处投保了建筑工程施工人员意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，阳光保险公司应按合同约定和法律规定承担保险责任。关于祝祥平是否系盛源公司工作人员的问题。当事人提交了《建筑领域农民工劳动合同书》及其附件、《建筑工程施工许可证》、中国工商银行明细清单等证据形成证据锁链，能够证明祝祥平在盛源公司处务工。关于本次事故是否发生在下班途中问题。庭审中，各方均认可牛华镇置邦·花溪印象工地到乐山市市中区××镇××村××组××号××道××线（乐山—五通桥）148公里000米处，该院予以确认；祝祥平陈述其一直居住在其户籍所在地乐山市市中区××镇××村××组××号，事故发生时从置邦·花溪印象工地下班回家，盛源公司陈述祝祥平当日的确系下班回家途中发生交通事故，阳光保险公司虽不认可但并未提出反驳证据予以反驳，且事故发生时间为18时16分，符合日常生活经验，故该院认定祝祥平系下班途中发生交通事故，根据合同约定，本案事故属于保险事故。此外，阳光保险公司主张事故发生后，投保人、被保险人未向保险公司报案，导致本次事故的性质、原因无法确定，依照保险条款第19条约定，不承担保险责任。因对这种免除和限制其责任的格式条款，阳光保险公司并未举证证明采取了合理方式对投保人尽了提示说明义务；另，该条约定系未报案导致事故的性质、原因无法确定，结合本案案涉交通事故的性质、原因，并未因当事人未向保险公司报案而无法查清，故其主张不予支持。根据事实、证据和法律规定，及各方当事人的确认，确认祝祥平的损失如下：意外伤害残疾保险金60000元，意外伤害医疗保险金4220.29元。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决：一、阳光保险公司在本判决生效之日起十日内支付祝祥平保险金64220.29元；二、驳回祝祥平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取为736元，由祝祥平负担29元，由阳光保险公司负担707元。 二审期间，双方当事人未向本院提交任何新的证据，且对一审法院查明事实均无异议，本院对一审法院查明事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点是一、本案交通事故造成祝祥平受伤是否属于本案保险事故；二、阳光保险公司是否应承担医疗保险责任。 关于本案交通事故造成祝祥平受伤是否属于本案保险事故的问题。首先，本案中祝祥平提交了《建筑领域农民工劳动合同书》及其附件、《建筑工程施工许可证》、中国工商银行明细清单等证据形成证据锁链，能够证明祝祥平在盛源公司处务工，对此阳光保险公司不持异议。其次，关于本次交通事故是否发生在下班途中问题，双方当事人认可交通事故发生地在祝祥平施工工地与其居住地之间道路上；交通事故认定书认定事故发生时间为18时16分，庭审查明交通事故发生当天属于祝祥平在盛源公司项目部工地上施工工作日，结合以上查明的事实和日常生活经验，能够确定交通事故发生在祝祥平下班途中。阳光保险公司抗辩认为交通事故并未发生在祝祥平下班途中，但未提供任何反驳证据，本院对此上诉理由不予采信。第三，盛源公司在阳光保险公司处投保了建筑工程施工人员意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，交通事故造成祝祥平受伤属于本案保险事故，一审法院判令阳光保险公司应按合同约定和法律规定承担保险责任并无不当。 关于阳光保险公司是否应承担医疗保险责任的问题。本案团体意外伤害保险单上明确载明“主险（三）上下班途中意外伤害残疾每人保额600,000元；附加险建筑工程团体意外伤害保险医疗保险条款（2010版）意外伤害医疗每人保额60,000元，给付比例80%，”双方当事人均认可祝祥平意外伤害医疗保险金4,220.29元，一审法院根据保险单约定判令阳光保险公司承担意外伤害医疗保险金4,220.29元，符合合同关于附加险赔付保险责任的约定。 综上，阳光保险公司的上诉理由不能成立，其上诉请求，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,472元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 艳 审 判 员  周文勤 审 判 员  伍 健 二〇二一年二月二十八日 法官助理  王 琦 书 记 员  张 瑞