重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝05民终784号上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，统一社会信用代码12500000450405726W。法定代表人：罗勇，该医院院长。委托诉讼代理人：廖春燕，重庆炜林律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李在欣，女，1983年11月23日出生，汉族。委托诉讼代理人：石红，重庆索通律师事务所律师。上诉人重庆医科大学附属第一医院（以下简称“重医附一院”）因与被上诉人李在欣医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初24327号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。重医附一院上诉请求：1、撤销一审判决，依法发回重审或查明事实后改判驳回被上诉人诉讼请求；2、本案一、二审全部诉讼费用由被上诉人负担。事实及理由：一审认定事实不清，适用法律错误。一审法院未采信上诉人举示的关于术前、术中与患者及其家属沟通证据的意见，仅根据鉴定意见判决其承担10%赔偿责任，且将患者四次入院产生的医疗费均纳入损失范围，属于认定事实不清；上诉人对患者的诊疗过程中已尽到了充分告知义务，诊疗行为符合诊疗常规，医疗行为与患者死亡结果之间不存在因果关系。李在欣答辩称：一审判决正确，请求维持原判。李在欣向一审法院起诉请求：1、判决被告支付原告住院医疗费260721.26元（四次住院费）、交通费3000元、住宿费2000元、住院伙食补助费5100元、护理费17000元、营养费2000元、死亡赔偿金758780元、丧葬费44856元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9000元、以上共计1152457.26元，按照鉴定结论，医院承担15%的责任，赔偿金额应该为172868.59元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年3月7日，付尚丽因发现皮肤巩膜黄染3天入重医附一院，入院完善检查后诊断为梗阻性黄疸，肝门部胆管癌，3月13日转入肝胆外科拟行手术治疗，患方选择保守治疗后于3月25日出院。2019年4月3日，付尚丽第二次入重医附一院诊断为梗阻性黄疸:肝门部胆管癌，给予行PTCD术后于4月11日出院。2019年4月21日，付尚丽第三次因上腹部不适8+小时入重医附一院，诊断为消化道出血，梗阻性黄疸:肝门部胆管癌，PTCD植入术后，经对症治疗好转转入肝胆外科行肝门胆管癌根治术，术后根据病检结果诊断为梗阻性黄疸弥漫性大B细胞淋巴瘤，5月17日出院。2019年6月6日，付尚丽因术后切口感染第4次入重医附一院，期间转入血液内科，2019年7月9日付尚丽于院内死亡。重医附一院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明付尚丽死亡原因为多器官功能衰竭。付尚丽四次住院实际住院天数共计85天，共计产生医疗费用260721.26元，其中个人支付医疗费用为120837.51元。经原告申请，双方共同选定，重庆法正司法鉴定所对重医附一院的医疗过错责任进行鉴定。2020年9月18日，重庆法正司法鉴定所作出渝法正[2019]医过鉴字第123号司法鉴定意见书，结论为：1.重庆医科大学附属第一医院对付尚丽的诊疗行为存在未尽到注意义务的医疗过错。2.以该过错是导致付尚丽死亡发生的轻微原因认定。该鉴定意见书的分析说明载明：(二)重庆医科大学附属第一医院对付尚丽的诊疗行为及存在未尽到谨慎注意义务的过错：1.临床上引起梗阻性黄疸的原因有肿瘤、结石、炎症等，肿瘤主要为原发性肝癌、胰头癌、胆囊癌、胆管癌及壶腹部周围癌等恶性肿瘤，肝门部胆管癌占所有胆管恶性肿瘤的50%-70%;原发性肝脏淋巴瘤是一种罕见的结外淋巴瘤，仅占所有结外淋巴瘤的0.4%，占结外非霍奇金淋巴瘤的0.016%，占肝脏恶性肿瘤的0.1%。本例以梗阻性黄疸入院，根据实验室检查及影像学辅助检查(MRCP)等结果，结合流行病学，术前在未获得病理检查的情况下3次住院临床均诊断为肝门部胆管癌未违背医疗原则。2.第一次住院医院方告知手术及非手术治疗方案，手术又包括手术切除及经皮肝穿刺胆道造影并引流(PTCD)或放置内支架、经内镜鼻胆管引流或放置内支架等，患方选择保守治疗出院符合医疗原则。3.第二次住院基于第一住院的基础上告知非手术治疗、非手术胆道引流，患方选择经皮肝穿刺胆道造影并引流(PTCD)符合医疗原则。4.不论何种原因引起的胆管狭窄梗阻(癌、淋巴瘤或炎症)，均具有手术探查切除指征。第3次入院待消化道出血病情稳定后，在PTCD引流下总胆红素、结合胆红素仍高，有手术指征，医院方告知可供选择治疗方案:根治性切除术(不同分型有不同的手术切除范围)，扩大根治术，减黄手术，非手术胆道引流，非手术治疗，患方签字选择肝门胆管癌根治性术，医院方的诊疗行为符合诊疗规范。5.2019年4月28日术中医患沟通记载“取第Ⅲ组、第十二组淋巴结、胆囊管、肝总管组织送冰冻处理，均提示炎症病变”，手术记录记载“术中将上述情况告知患者家属，并与其详细沟通，患者可以仅手术到此，术中置入T管引流，但无法明确肝门部梗阻的性质，病变可能进一步发展，后期可能没有术后机会;也可以进一步手术，行“右半肝切除、胆肠吻合术”，在明确病因诊断时医院也做了医疗技术上的努力，但在病理性质仍不明确的情况下，对于明确病因的不同方式没有进行充分的告知。（三）以医院方的过错是导致付尚丽死亡发生的轻微原因认定为宜。1.被鉴定人手术治疗后伤口感染等，经住院治疗7月9日死亡，死亡诊断感染性休克，多器官功能衰竭，切口感染，肺部感染等;死后未行尸体解剖，无法医学病理金标准判析具体死因和死亡机制，结合目前医学关于死亡与肿瘤生物学特性密切相关性认知及患者化疗依从性差等情况，故判析重庆医科大学附属第一医院的医疗行为与付尚丽死亡直接因果关联依据明显不足。2.从先后的诊疗记录及最终的病理确诊，医院方在诊断上从原发性肝门胆管癌到弥漫性大B细胞瘤存在事实上的误诊;由于原发性肝脏弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种极少见的恶性肿瘤，因其临床症状、影像学表现及实验室指标缺乏特异性，很难仅通过临床表现和影像学结果明确诊断，其确诊依赖于肝脏病理学、免疫组化和基因重排检测，在确诊前往往经历了手术治疗，这是目前医学的局限性。3.综上，医院方术中对明确病因不同方式未尽到充分告知，理论上不排除不同手术方式对其术后并发症的发生发展有不同的影响，对其死亡的发生有一定的不利作用，建议以轻微原因认定为宜（拟参与度5%-15%）。该鉴定产生费用9000元。审理过程中，重医附一院申请重新鉴定，但未向法庭举示应当予以重新鉴定的证据，一审法院未予准许。经重医附一院申请，一审法院通知重庆法正司法鉴定所鉴定人郑宇夫对重医附一院提出的为何认定重医附一院在对付尚丽的诊疗过程中存在过错的问题，鉴定人当庭答复如下：医疗过错鉴定是评判医疗机构在诊疗活动中是否尽到注意义务即疾病的诊疗及治疗是否符合医疗常规；特别注意义务即是否尽到病情告知及替代治疗方案的告知义务。鉴定书已表明，在术中冰冻诊断与术前诊断存在差异时，对于明确病因的不同方式没有进行充分的告知。切肝有不同的区域，医院没有进行明确告知，医院选择手术的方式没有错，当时进行不同的手术应该尽到告知义务。对于术前存在的肝功能异常的患者，术中冰冻切片不能明确诊断为肝门部胆管癌，选择行右半肝切除，肝脏切除的范围大，术后肝功能恢复时间长。详细情况已经在鉴定书中第14页释明。轻微原因不参与本因的构造。术前的各项检查都指向是肝门胆管癌。另查明，付尚丽出生于1959年8月9日，生前为城镇居民户口，李在欣系付尚丽之女。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，针对重医附一院的诊疗行为是否存在过错，双方共同选定由重庆法正司法鉴定所进行鉴定。该鉴定所具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，现鉴定结论认定重医附一院对付尚丽的诊疗行为存在未尽到注意义务的医疗过错，以该过错是导致付尚丽死亡发生的轻微原因认定。结合本案的具体情况及鉴定意见书的分析说明，一审法院确定由重医附一院承担百分之十的责任。至于原告请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：1、医疗费，根据票据显示，付尚丽生前共产生的自费部分费用为120837.51元；2、住院伙食补助费5100元、死亡赔偿金758780元、丧葬费44856元的计算不违反法律规定，一审法院予以支持；3、护理费，一审法院支持付尚丽住院期间护理费按120元/天计算85天，共计10200元、4、营养费，无相关证据，一审法院不予支持；5、办理丧葬事宜的误工、交通费，原告请求过高，一审法院酌情主张2000元。6、鉴定费，有票据为凭，据实计算为9000元。上述损失共计950773.51元。重医附一院按百分之十承担责任，金额为95077.35元。关于精神损害抚慰金，重医附一院对付尚丽进行诊疗的过程中的存在医疗过错，付尚丽的死亡后果也使原告遭受精神痛苦，结合本案具体情况，原告有权请求精神损害抚慰金，但原告诉请金额偏高，一审法院予以调整为5000元。并且精神损害抚慰金不纳入比例分担。综上，重医附一院在本案中应赔偿原告100077.35元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：“一、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效后十日内赔偿原告李在欣100077.35元；二、驳回原告李在欣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费减半收取1879元，由被告重庆医科大学附属第一医院负担1151元，原告李在欣负担728元。”二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，案涉司法鉴定意见书系双方当事人共同委托一审法院抽签选定的鉴定机构重庆法正司法鉴定所依据当事人提交的鉴定材料综合分析评判的结论，鉴定主体具有资质、程序合法，鉴定结论符合证据要求和法律规范，且在一审程序中应重医附一院申请，重庆法正司法鉴定所亦通过派鉴定人员出庭作证的方式进行了答疑，鉴定人员的出庭证词与鉴定意见及结论并无自相矛盾之处，故本院对案涉司法鉴定意见书的鉴定结论予以采信。鉴定结论认为重医附一院对付尚丽的诊疗行为存在未尽到注意义务的医疗过错，以该过错是导致付尚丽死亡发生的轻微原因认定（拟参与度5%-15%），一审法院参考该鉴定结论并结合案件查明事实综合认定重医附一院承担百分之十的责任并无不当；鉴定结论认定重医附一院的诊疗行为存在的过错比例，是将包括付尚丽四次入院在内的整体治疗过程纳入评判后所下的最终结论，并不是仅针对付尚丽在2019年4月28日的诊疗过程中重医附一院的诊疗行为进行评价，故重医附一院认为仅应当将付尚丽在2019年4月28日的手术费用纳入损失范围的上诉理由不充分，本院不予认可。综上所述，上诉人重庆医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3758元，由上诉人重庆医科大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 华审 判 员  段晓玲审 判 员  周 舟二〇二一年二月二十二日法官助理  康 佳书 记 员  张远馨