山东省荣成市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1082民初5368号 原告：姜翠英，女，1954年2月9日出生，汉族，住荣成市。 原告：姜翠兰，女，1956年9月23日出生，汉族，住荣成市。 原告：姜翠香，女，1958年9月28日出生，汉族，住荣成市。 原告：孙辉波，男，1968年2月1日出生，汉族，住荣成市。 原告：孙春红，女，1970年3月30日出生，汉族，住浙江省苍南县。 上述五原告共同委托诉讼代理人：母萍，山东中立达(荣成)律师事务所律师。 被告：荣成市石岛人民医院，住所地荣成市石岛管理区双榜东路**。 法定代表人：丛海波，院长。 委托诉讼代理人：刘晓林，山东剑琴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙涛，山东剑琴律师事务所律师。 原告姜翠英、姜翠兰、姜翠香、孙辉波、孙春红与被告荣成市石岛人民医院（以下简称石岛人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙辉波及姜翠英、姜翠兰、姜翠香、孙辉波、孙春红共同的委托诉讼代理人母萍、被告石岛人民医院的委托诉讼代理人刘晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 姜翠英、姜翠兰、姜翠香、孙辉波、孙春红向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告对原告赔礼道歉；2、请求法院判令被告赔偿原告各项经济损失328751.5元（医药费44800元、住院伙食补助费33+26+68=127×100元/天=12700元、丧葬费66733元/年÷2=33366.5元、死亡赔偿金42329元/年×5年=211645元、护理费120元/天×127天=15240元、交通费1000元、精神抚慰金10000元），上述损失经鉴定后确定医院的过错比例要求予以按照过错比例赔偿；3、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告的父亲孙某于2018年5月初因身体不适到被告处就诊，经被告检查后告知原告父亲肺部检查有阴影，考虑是肺癌的可能性很大，建议住院进行手术治疗，原告共同商议后同意住院手术治疗。2018年5月23日孙某在被告处接受了肺部的治疗手术，被告告知原告手术没有问题，病人需继续住院治疗。2018年5月30日孙某出现心肺衰竭等症状，当天随即进入ICU抢救，后在ICU监护了4天转病房观察，于7月28日出院。后孙某因此次手术后出现的心肺衰竭症状又到威海市中心医院继续进行治疗。在治疗过程中，原告得知孙某的肺部阴影部分不是癌症，被告因诊断错误导致对孙某错误的进行了手术，进而导致孙某心肺功能的衰竭，最终孙某于2019年10月22日死亡。原告认为被告对孙某的治疗存在严重的医疗过错，与孙某的死亡结果存在因果关系。原告多次找被告以及荣成市医调委进行协商赔偿事宜均遭到拒绝，无奈，原告特向贵院依法提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 石岛人民医院辩称，1.原告认为被告在诊疗中诊断错误导致孙某错误进行了手术，进而导致孙某心肺功能衰竭，最终导致孙某死亡构成医疗过错，并非事实。（1）根据症状体征及辅助检查，综合考虑孙某年龄较大，身体条件差，不考虑行左下肺切除术，建议无论良恶性肿瘤均行左下肺占位穿刺活检+微波消融治疗，与孙某儿子孙辉波沟通好，尽到了告知义务，且孙辉波同意并签字；（2）消融容易出现的并发症：穿刺路径经过肺组织时消融术中或术后出现咳嗽、咳血、气胸、血胸、血气胸、胸腔积液、支气管胸膜瘘、心包积液；消融治疗后患者出现发热、疼痛、感染；消融治疗后可导致肝肾功能损害甚至衰竭。患者出现心肺功能衰竭，主要与其年龄大，身体基础疾病有关，对术后出现的上述并发症，已尽到告知义务，患方知晓并同意手术治疗，且症状已治愈；（3）肺部肿瘤分良性和恶性，无论良性还是恶性，结合患者具体病情均可穿刺+微波消融治疗；（4）关于穿刺病理，CT导向下介入检查治疗手术志愿书第12条明确指出：可能手术失败或者未能穿及并获取足够组织致术后诊断仍不明确。孙辉波同意并签字。2.孙某死亡原因与诊疗过程无关。孙某2018年7月28日病情好转出院，于2019年10月22日死亡，间隔一年零三个月的时间。在此期间患者的身体因素可以发生多种变化。其中2019年7月22日因“发热、大便次数增多3天”收入被告消化内科治疗，诊断：××、压疮、高血压病、冠心病、肺占位、脑梗死后遗症、慢支并肺气肿。给予抗炎、抑酸保胃、营养支持及其他对症治疗，2019年8月4日好转出院，于两个月后死亡，死亡原因暂无相关证据证明。综上，被告在诊疗活动中，治疗措施符合规范，告知详尽，诊疗过程中不存在任何过错，孙某死亡结果与被告诊疗过程不存在任何因果关系，故应驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理查明： 孙某系原告姜翠英、姜翠兰、姜翠香的继父，系原告孙辉波、孙春红的生父。 孙某因“查体发现左下肺占位2周”于2018年5月21日8时59分入住被告胸外泌尿科。入院体格检查为：T36.5℃，P56次/分，R20次/分，BP170/72mmHg。神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，心音略低，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，腹(-)。辅助检查：2018-05-07左肺下叶团片状软组织密度肿块，分叶状，内见点状钙化，未见明显胸膜牵拉，双肺透光度增强，散在分布纤维索条高密度影，段级以上气管支气管通畅，纵膈内未见明显肿大淋巴结。检查结论1、左肺下叶占位××变，建议进一步检查。2、慢性支气管炎并肺气肿。初步诊断：肺占位（左下肺）、阻塞性××、高血压病。诊疗计划为：1.外科护理常规，二级护理，普通饮食，留陪人；2.完善相关辅助检查：血常规生化尿分析心电图、肺部CT、肿瘤标志物等；3.行经CT引导左下肺占位穿刺活检+微波消融治疗。给予抗炎、祛痰平喘及考虑患者年龄大，免疫力低下，阻塞性××，给予限制级头孢替安抗炎等。 2018年5月21日和2018年5月22日孙辉波分别在患者知情同意书的患者代理人处和微波消融治疗知情同意书的患者处签名。患者知情通知书中对孙某的初步诊断、疾病存在的危险性、为完善诊断需要进行的医技检查项目、治疗方案、疾病可能出现的并发症、治病原因和高危因素等方面予以告知。微波消融治疗知情同意书明确载明：疾病诊断：肺占位；医疗方案：肺占位微波消融治疗；目的：消融治疗是显得影像学导向下运用物理或化学方法直接灭活肿瘤的微创治疗首选，具有创伤小、疗效确切、恢复快、并发症发生率相对较低等优势。姑且治疗：缩小肿瘤，改善患者生活质量，延长生存期；常见并发症及风险：…⑤穿刺路径经过肺组织时消融术中或术后出现咳嗽、咳血、气胸、血胸、血气胸、胸腔积液、支气管胸膜瘘、心包积液。?消融治疗后患者出现发热、疼痛、感染。?消融治疗后可导致肝肾功能损害甚至衰竭…… 被告主治医师于2018年5月22日14：30-16:15在局部麻醉下为孙某行左下肺占位穿刺活检+微波消融治疗。1.术前准备：术前禁饮食6h，术前肌注地西泮10mg、肌注甲氧氯普胺10mg。2.麻醉：1%利多卡因局部麻醉，术中给予心电监测、指脉氧监测。手术步骤：患者腹卧位，结合胸部CT在体表放置辅助定位金属纸，病灶区扫描，瘤体实性部分长约3.8cm、宽约2.0cm，结合CT定位光标确定体表最佳进针点并标记，测量计算最佳进针角度、深度。进针点及周围碘伏消毒，铺无菌洞巾，1%利多卡因做皮下及胸膜全层麻醉，尖刀破皮，先行穿刺活检，取出肿瘤组织3条送检，进一步将消融针按预先测量角度及深度插入预定部位，重复CT扫描，确定位置无误后，再次CT扫描，确定位置无误后，连接微波治疗仪及水循环冷却仪，分别40W功率，加热肿瘤2min，后撤针2cm继续加热3cm，调整消融针，40W再次加热3cm后撤针，复查CT肿瘤完全气化，后拔针。拔针后再次CT扫描，患者无气胸、无血胸及周围组织无损伤。术中患者感胸痛，无咳嗽。术毕，安返病房。给予甲强龙、碳酸氢钠、抗炎、止血、化痰、补液及对症处理，平卧4小时，严密观察生命体征变化。 2018年5月26日9时、2018年6月9日10时，在孙某、孙辉波签署手术同意书的情况下，被告主治医师在局部麻醉下为孙某行胸腔穿刺抽胸水治疗。2018年7月28日孙某病情好转通知出院。出院记录载明：患者左后背疼痛明显减轻，偶咳嗽，无胸闷，喘憋，无发热、畏寒，食欲改善，日常活动可耐受。查体：神志清，左下肺呼吸音低，双肺无罗音，心率71次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，脾脏未及，双下肢不肿。孙某此次在被告处共计住院68天。经活检，孙某的肺占位××变为良××变。出院后，原告购买四次人血白蛋白，支付药费3480元。 孙某因“胸闷憋气3个月、加重1周”入威海市中心医院神经内三科就诊，入院诊断：充血性心力衰竭、心功能Ⅲ级、胸腔积液、支气管炎、高血压3级、肺结节消融术后。给予强心、利尿、抗血小板、改善心功能等药物治疗，并行静脉溶栓术和急症经皮颅内动脉取栓术等。孙某于2018年10月11日出院，出院诊断：脑梗死、阵发性心房颤动、充血性心力衰竭、心功能Ⅲ级、胸腔积液、支气管炎、高血压3级、肺结节消融术后。于2018年10月12日第二次入院，并于2018年11月7日出院，共计住院59天(33天+26天)，支付医疗费41759.12元。孙某于2019年10月22日死亡。 另查明，2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元，2019年山东省城镇非私营单位在岗职工平均工资为84089元/年。 庭审中，双方对被告为孙某行左下肺占位穿刺活检+微波消融治疗是否存在过错、与孙某的死亡有无因果关系、因果关系程度及原告主张的各项损失是否合理产生争议。 原告提交孙某火化证及户口注销证明一份，证实孙某于2019年10月22日死亡；孙某自2018年5月21日至7月28日在被告处的住院病案一份，证明孙某在被告处的治疗过程；石岛人民医院的预交款收据两张及孙某人血蛋白发票四张，证实孙某支出的医药费情况；威海中心医院的住院病历及收费发票、明细，证实孙某在威海中心医院治疗过程及花费情况；2018年5月24日被告主治医师张军、孙某、孙辉波、姜翠香、孙春红女儿的谈话录音一份，证实被告存在过错。被告对火化证及户口注销证明的真实性没有异议，但认为原告需要提交孙某的死亡原因，否则无法证明孙某的死亡与被告的诊疗过程存在因果关系；被告对住院病历的真实性无异议，孙辉波对患者知情同意书、手术同意书、微波消融治疗知情同意书中均签字，说明被告尽到告知义务，对手术出现的并发症原告是清楚并同意的；被告石岛人民医院对收据真实性无异议，但对于人血蛋白发票不认可，认为是孙某血蛋白偏低，购买人血蛋白是治疗过程中所需要，与被告的治疗无关,且威海中心医院诊断孙某左下肺占位××变建议穿刺活检与被告检查结果一致；对威海中心医院的病历及发票真实性无异议，但与本案无关联性，治疗的是脑梗死；对录音真实性无异议，且能够证明被告无过错。 原告提供的2018年5月24日18时被告主治医师张军、孙某、孙辉波、姜翠香、孙春红女儿谈话录音，具体内容截取如下：医：“八九不离十”、患：“八九不离十是么个东西”、医：“就是肺癌，或者得癌”、患：“这么大的手术，就算走了以后也不可能是因为这个事走的？把这个手术都给做了再说”、医：“不是，这个肺是你不开刀，就是谁也没有给你做这么大的手术，肺切除，手术台下来以后恢复也不行，那个你做没法做，这个不做的话，肺部都堵死了，到时候憋意，直接肺都堵死了”。被告对该证据真实性没有异议，但主张医生并未确定是什么病情，不存在过错，且根据录音可以证明家属同意手术。 原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与孙某死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小等事项进行司法鉴定。本院依法委托华东政法大学司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。华东政法大学司法鉴定中心于2020年12月11日作出退案通知书，称该案已超出其中心现有的技术条件和鉴定能力，不予受理此案。原、被告均对退案通知书真实性无异议。 本院认为，该案争议焦点为：1、被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与孙某死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小；2、原告主张的各项损失是否合理。 针对争议焦点一：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担责任应同时具备：医疗机构存在过错、患者在诊疗活动中受到损害、患者的损害与医疗机构的过错之间存在因果关系。本案中，孙某因查体发现左下肺占位2周于2018年5月21日入住石岛人民医院诊治。经入院体格检查、辅助检查及血常规检查后，被告根据孙某的体征及检查结果，对孙某的病情初步诊断为肺占位（左下肺），并综合考虑患者年龄大，不考虑行左下肺切除术，而是建议无论良、恶性肿瘤均行左下肺占位穿刺活检+微波消融治疗。经向患者家属告知、沟通后，在患者家属孙辉波签署患者知情同意书和微波消融治疗知情同意书的情况下为患者行上述手术。本院委托的鉴定机构也未能依据现有技术水平对整个手术操作、诊断过程提出否定的评价意见，原告也无法提供其他证据证明孙某因被告错误诊疗行为而死亡，故原告主张被告诊疗行为存在过错，证据不足，本院不予认定。 至于原告主张被告实施手术前，因受医生的误导而同意进行手术，被告存在误诊的事实。医疗活动是一种需要医生以自己的业务能力、知识对病情作出主观判断的过程，专业范畴之内的合理的主观判断即使与实际不符，也不应构成侵权责任的基础。判断的标准应结合诊疗规范、勤勉义务。在本案中，被告针对孙某病情给出并实施的治疗方案，符合诊疗规范，因此其诊疗行为不存在过错。但被告作为专业诊疗单位，应当综合、全面考虑患者病情及年龄、身体状况、手术耐受力等情况，给出最佳治疗方案，并将上述内容充分告知病人或家属，即尽到医生的勤勉义务。根据被告医生与患者家属的对话录音，显然医生存在使用“八九不离十”这样不严谨的、过于主观臆断的词语，未能对患者病情及年龄、身体状况、手术耐受力、误判可能性等因素予以综合考虑及告知，给出更为合理治疗建议，夸大了患者病情，给患者及家属造成心理压力,并足以影响原告是否同意选择其建议的微波消融手术方案。假设，被告医生在选定方案及告知时，能尽到勤勉义务，考虑再周全些、定性再慎重些、告知再充分些，患者家属将有更多和更充分的选择权，孙某作为年近九旬的老人，也可能在末年免受手术造成的身体创伤。 综上，被告诊断、术前告知过程中存在瑕疵，但符合诊疗规范，孙某死亡的结果与被告诊疗行为无直接因果关系，但被告工作中的瑕疵影响到原告作出同意手术的选择，从维护社会公平、倡导和谐医患关系、弘扬社会主义核心价值观的角度，本院酌定被告对原告的合理损失承担5%的补偿责任为宜。 针对争议焦点二：原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、交通费、在合理范围内，本院予以采信。原告主张的三次住院期间的伙食补助费及护理费，标准合理有据，本院予以支持。原告主张的医疗费44800元，并未超过自负医疗费及出院后购买的合理药品范围，符合意思自治原则，本院亦予以支持。故原告的合理损失为：医药费44800元、住院伙食补助费127天×100元/天=12700元、丧葬费66733元/年÷2=33366.5元、死亡赔偿金42329元/年×5年=211645元、护理费120元/天×127天=15240元、交通费1000元，以上合计318751.5元。因被告诊疗行为不存在过错，原告要求被告赔礼道歉并支付精神损害抚慰金于法无据，本院不予支持。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下： 一、被告荣成市石岛人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告姜翠英、姜翠兰、姜翠香、孙辉波、孙春红医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、交通费、丧葬费等共计15937.6元（318751.5元×5%）； 二、驳回原告姜翠英、姜翠兰、姜翠香、孙辉波、孙春红的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3116元（系减半收取），由原告姜翠英、姜翠兰、姜翠香、孙辉波、孙春红负担2804.4元，被告荣成市石岛人民医院负担311.6元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审判员  陈军伟 二〇二一年二月五日 书记员  王伟建