安徽省阜阳市颍泉区人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖1204民初207号 原告：许浩强，男，1992年9月8日出生，回族，住安徽省阜阳市太和县。 委托诉讼代理人：王济东、刘栋才，安徽皖北律师事务所律师。 被告：泰康人寿保险有限责任公司安徽阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳市颍泉区颍河西路**，统一社会信用代码913412007608474233（1-1）。 负责人：杨东安，该公司经理。 被告：泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司，住，住所地安徽省合肥市庐阳区长江路**长安大厦一社会信用代码9134000073732566XN(1-1)。 负责人：甄洪流，该公司总经理。 上述被告共同委托诉讼代理人：何晓飞、董飞鹏，该公司员工。 原告许浩强与被告泰康人寿保险有限责任公司安徽阜阳中心支公司（以下简称泰康人寿阜阳支公司）、泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司（以下简称泰康人寿安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告许浩强的委托诉讼代理人刘栋才，被告泰康人寿阜阳支公司和泰康人寿安徽分公司的共同委托诉讼代理人何晓飞、董飞鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 许浩强向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告重大疾病保险金200000元，医疗保险金185302.63元，合计385302.63元;2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年8月10日，原告母亲李梅为原告在被告处投保了保单号为34922101泰康全能保2017保障计划（包含泰康全能保2017两全保险，保额20万，保险期间为至被保险人年满70周岁后首个年生效对应日前一日，保险费3840元，交费期间20年;泰康附加全能保2017重大疾病保险，保额20万，保险期间为至被保险人年满70周岁后首个年生效对应日前一日，保险费1000元，交费期间20年;泰康附加健康无忧住院费用医疗保险，保额5000元，保险期间1年，保险费155元，交费期间1年），年交保费合计4995元。目前已交纳了3期保险费，保险责任至2021年8月10日。2018年8月20日，原告母亲李梅为原告在被告处投保了保单号为3518735泰康健康尊享B医疗保险，保额50万，保险费399元，保险期间1年，自动续保，目前已交纳了3期保险费，保险责任至2021年8月20日。2020年8月15日，原告因突发意识模糊数小时后入江西省吉安市中心人民医院治疗，并经多次手术后，出院诊断为右侧基底节脑出血、右侧脑血管畸形，并于2020年9月10日出院。出院后，原告因治疗该疾病，先后在太和县人民医院、安徽省立医院、安徽合肥东南外科医院等医院治疗，四次住院治疗花费了原告大量医疗费，现原告仍在治疗当中，尚未结束。为此，原告向被告申请理赔，但被告于2020年9月24日向原告送达书面理赔决定通知书，告知原告因原告此次住院治疗脑血管畸形属于先天性畸形，依据保险合同责任免除条款作出终止泰康附加全能保2017重大疾病保险，不承担保险责任。综上，被告以免责条款拒绝承担合同约定的保险金给付义务，损害了原告的合法权益，为此原告诉至法院。 泰康人寿阜阳支公司、泰康人寿安徽分公司辩称：1、案涉保险合同中电子投保申请确认书。人身投保提示书及保险合同条款中均对保险责任、免除保险人责任的条款及特别注意事项进行了加粗加黑，做了特别提示和说明。且保险条款中对先天性畸形不承担保险责任进行了加粗加黑。上述资料均有投保人签名，表明答辩人向投保人履行了明确说明与提示义务。投保人是知悉保险责任、免除责任概念、内容及法律后果的。2、被保险人所患疾病脑血管畸形属于先天性畸形，属于保险合同约定的责任免除范围。原告要求答辩人给付重大疾病保险金、医疗疾病保险金，不能成立。综上，投保人亲笔签名表示阅读并了解保险条款，知悉保险责任及免除责任，答辩人已按照法律要求对相关内容进行了加粗加黑，对投保人进行了明确告知与提示说明，且原告的保险事故属于条款约定的责任免除事项，应依法驳回原告诉求。 本院经审理认定事实如下:李梅与许浩强系母子关系。2018年8月6日,投保人李梅与被告泰康人寿安徽公司签订人身保险合同(保险单号:34922101),被保险人为许浩强,险种名称:泰康全能保2017保障计划,（包含泰康全能保2017两全保险，基本保险金额20万元,保险期间至被保险人年满70周岁后首个年生效对应日前一日,每年交保险费3840元,交费期间为20年；泰康附加全能保2017重大疾病保险，基本保险金额20万元,保险期间至被保险人年满70周岁后首个年生效对应日前一日,每年交保险费1000元,交费期间为20年；泰康附加健康无忧住院费用医疗保险，基本保险金额5000元，保险期间1年，保险费155元，交费期间1年），每年应交保费合计4995元，合同签订后，李梅已按照合同约定缴纳了3期保险费。2018年8月20日，投保人李梅与被告泰康人寿安徽公司签订人身保险合同(保险单号:3518735),被保险人为许浩强,险种名称:泰康健康尊享B＋医疗保险，保额50万，年度免赔额10000元，保险费399元，保险期间1年，自动续保。合同签订后，李梅已按照合同约定交纳了3期保险费。《泰康附加全能保2017重大疾病保险条款》第2.3条约定“被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种）,或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种）我们按本附加合同的基本保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止”。《泰康健康尊享B＋医疗保险条款》第2.5条约定“保险责任本合同保险期间内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金...医疗保险金的计算方法：医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用-年度免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。其中：（1）按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用=每次治疗发生合理医疗费用×每次治疗对应的给付比例如果被保险人以拥有社会医疗基本保险、公费医疗的状态投保，且已从社会基本医疗保险或公费医疗获得该次治疗的，给付比例为100%”。（2）年度免赔额按照以下方式确定：如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额＞年度基础免赔额，那么年度免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额。 2020年8月15日，许浩强因病在江西省吉安市中心人民医院住院治疗，住院26天，开支医疗费118800.24元，医保统筹支付49281.32元，出院诊断为：1、右侧基底节脑出血；2、右侧脑血管畸形。出院后，许浩强因治疗该疾病，于2020年9月10日在太和县人民医院住院治疗6天，开支医疗费3678.15元，医保结算报销2488.35元。2020年9月16日，许浩强转入安徽省立医院，住院12天，开支医疗费10742.67元，医保统筹支付6872.46元。2020年9月28日，许浩强转入安徽合肥东南外科医院，住院94天，开支医疗费52081.57元，医保统筹支付42690.12元。上述医疗费合计185302.63元。许浩强出院后，向泰康人寿安徽公司及阜阳支公司申请理赔，均以许浩强所患脑血管疾病系先天性畸形为由拒绝理赔，为此许浩强诉至法院。 经审理另查明：泰康人寿阜阳支公司系泰康人寿安徽分公司的分支机构，案涉保险合同均系李梅与泰康人寿安徽分公司签订。 本院认为，依法成立的合同受法律保护,当事人应当按照约定全面履行自己的义务。李梅作为投保人,泰康人寿安徽分公司作为保险人,双方形成的以许浩强为被保险人的人身保险合同意思表示真实,且不违反法律规定,合法有效,双方应当按照合同约定履行各自的义务。泰康人寿安徽分公司提供的保险条款中关于“患先天性畸形”系保险人责任免除情形的规定,属于免除保险人责任的条款,泰康人寿安徽公司应对该条款尽到提示及明确说明的义务,否则该条款对被保险人不发生效力。本案中,许浩强脑血管是否畸形，投保时投保人及被保险人无法提前预知，泰康人寿安徽分公司在李梅投保前仅以综合保额和许浩强的年龄及投保人的健康反馈情况判断被保险人的健康状况，并未要求许浩强体检，亦未对许浩强的健康状况做其他实质性的审核，应承担对被保险人健康状况未核实的不利后果。在保险合同中，虽然对免除保险人责任的条款”先天性畸形、变形和染色体异常”部分的字体加黑、加粗,在随后的释义中,对以上概念的内容作出了解释说明,但在投保人李梅投保时,泰康人寿安徽公司未提供证据证实其将合同载明疾病分类依据的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)中”先天性畸形、变形和染色体异常”章节所包含的疾病的概念、分类、具体疾病向投保人作出过解释,使投保人真正知晓”先天性畸形、变形和染色体异常”的真实含义,故泰康人寿安徽公司提出许浩强所患”右侧基底节脑出血、右侧脑血管畸形”依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)属于”先天性畸形、变形和染色体异常”疾病,是保险条款约定的免责内容,其已尽了提示说明义务,不予赔偿的辩解主张不能成立,,本院不予采纳。李梅按照人身保险合同的约定交纳了保费，被保险人许浩强在保险期内患脑出血经医院行全麻下开颅手术治疗，属于合同约定的重大疾病定义，故许浩强要求泰康人寿安徽分公司按照合同保险约定给付重大疾病保险金及医疗疾病保险金的诉讼请求，本院予以支持。泰康人寿保险有限责任公司安徽阜阳中心支公司不是案涉保险合同的保险人，不应承担保险理赔责任。关于医疗保险金的数额，应当按照合同约定方式计算：全部医疗费用185302.63元-医保已支付费用10133.25元×100%=83970.38元。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内给付许浩强重大疾病保险金200000元及医疗疾病保险金83970.38元； 二、驳回许浩强其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取3540元，由许浩强负担1040元，泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司负担2500元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员  于冲 二〇二一年二月五日 书记员