山东省聊城市茌平区人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1523民初328号原告：白海平，男，1966年8月19日出生，汉族，司机，住山东省聊城市（茌平区）宿舍。委托诉讼代理人（特别授权）：刘金祥，山东智祥律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：四川省成都市高新区天府大道北段****。法定代表人：张红路，总经理。委托诉讼代理人：王国睿，山东慎远律师事务所律师。原告白海平与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案后，依法适用简易程序，于2021年2月22日公开开庭进行了审理。原告白海平的委托诉讼代理人刘金祥、被告人寿保险公司委托诉讼代理人王国睿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告白海平向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告人寿保险公司赔偿残疾赔偿金84658元、医疗费792.61元、医疗津贴4000元，以上共计89450.61元；2.请求诉讼费用由被告人寿保险公司承担。庭审中，原告白海平变更诉讼请求：要求被告人寿保险公司赔偿残疾赔偿金84658元、医疗费42482.49元、医疗津贴4000元，以上共计131140.49元，并承担本案诉讼费。事实和理由：2019年8月29日，原告白海平驾驶鲁Ｐ×××**-鲁Ｐ×××**号重型货车在太原市清徐县口处检查车辆时不慎从车上坠落致胸椎椎体压缩性骨折、胸椎棘突骨骨折、腰背部挫伤等疾病，事故发生后，原告白海平在冀中能源峰峰集团有限公司总医院接受治疗，现已于2019年9月19日治疗终结。聊城市新天地物流有限公司是鲁Ｐ×××**号重型半挂牵引车的所有人，该公司在中国人寿保险股份有限公司四川省分公司处为该车辆投有国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）三款险种，事故发生在保险期间，故被告人寿保险公司应当依法承担赔偿责任。另，原告白海平的伤情经聊城市法衡司法鉴定中心鉴定被评定为十级伤残；医疗费除通过其他途径正常获赔外还有792.61元没有获得赔偿；原告白海平住院20天，医疗津贴按照200元/天计算，共计4000元。现双方不能就赔偿事宜达成一致意见，原告诉至法院，判如所请。被告人寿保险公司庭前未向本院提交书面答辩状，但在庭审中口头答辩称：对于原告通过投保人聊城市新天地物流有限公司在答辩人处投保三个险种属实，分别为国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），根据该三个保险的合同约定，对于原告所主张的医疗津贴费用的金额符合保险合同约定，但对于伤残赔偿金以及医疗费用的主张不符合保险合同的约定，因此答辩人只同意在保险合同约定的赔偿责任范围内承担赔付责任，对于原告所主张的超出部分，答辩人不应承担责任，请求法院予以驳回其超出部分。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1、原告身份证复印件一份，证明原告的身份。2、保险单一份，证明聊城市新天地物流有限公司作为投保人为鲁Ｐ×××**车辆在被告处投有国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版），该险种对驾驶该车辆造成伤残的赔偿金额最高赔付保额是每人50万元；鲁Ｐ×××**号车辆在被告处投保有国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），该险种对驾驶该车辆发生意外的医疗费最高赔付金额每人5万元；鲁Ｐ×××**号车辆在被告处投保有国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），该险种对驾驶该车辆因住院医疗的补贴金额最高为每人36000元。同时还约定了保险期限、特别约定及重要提示。3、（2020）鲁1523民初564号民事判决书及（2020）鲁15民终2682号民事判决书，证明原告系鲁Ｐ×××**车辆司机，事故发生时间为2019年8月29日，发生在保险期内，原告事故致伤残等级是十级，支付医疗费42482.49元、伤残赔偿金为84658元，住院20天，意外住院医疗津贴4000元。上述3组证据经被告质证对证据1、2、3的真实性无异议。但对证据2、3的证明内容有异议，认为原告的医疗费42482.49元已经由第三方给予赔付，被告不再赔付。原告伤残赔偿金应按国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）约定进行赔付。对于原告主张的意外住院医疗津贴4000元无异议。被告人寿保险公司为支持自己的辩称向本院提交如下证据：1、国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款一份，通过该条款第五条第二项伤残赔偿金的约定，对于被保险人因意外伤害导致身体伤残的应当按照伤残比例所对应的给付比例给付伤残保险金，由于原告所投险种每人最高保额为50万元，原告伤残的等级为十级伤残，十级伤残所对应的赔付比例为10%，因此原告伤残赔偿金的赔付金额应为5万元（50万元*10%）。2、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款一份，通过该条款中第四条保险责任的约定“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”，证明对于存在第三方已经赔付的情形下，即原告的医疗费已由中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司赔付完毕，被告保险公司不应再对医疗费用给予赔付。上述2组证据经原告质证，对证据1、2原告有异议，称没有见到过该条款，对涉及给付比例、免责条款及赔付比例的问题应当认定为无效条款。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：依据（2020）鲁1523民初564号民事判决书原告白海平因交通事故受伤支出医疗费42482.49元，其中中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司赔付38680.1元，尚剩余医疗费3802.39元未赔付。对于国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款及国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款均在保险单重要提示一栏注明“本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》和《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款为准，请仔细阅读保险产品中有关免责条款内容”，该保险单的投保人为聊城市新天地物流有限公司，投保人对上述条款显然是明知的，原告作为投保人所投保车辆的驾驶员理应依照条款约定享有权利，履行义务。国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故上述条款不属于免责条款，应认定为有效条款，同时产生法律效力。被告提交的证据1、2的证据效力，本院予以采信。综上，依据有效证据、开庭笔录及原、被告的当庭陈述，本院认定事实如下：2019年3月2日聊城市新天地物流有限公司与被告人寿保险公司签订编号为2019510124953700076558的保险合同，合同约定投保人为聊城市新天地物流有限公司，车牌号鲁Ｐ×××**，被保险人数三人，保险期间自2019年3月2日至2020年3月1日，险种名称：1、国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版），该险种保险责任驾驶或乘坐指定车辆意外身故、伤残、Ⅲ度烧伤，每人最高保额500000元；2、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）保险责任驾驶或乘坐指定车辆意外医疗，每人最高保额50000元；3、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）保险责任驾驶或乘坐指定车辆意外医疗津贴，每人最高保额36000元。重要提示：“本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》和《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款为准，请仔细阅读保险产品中有关免责条款内容”。国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款第五条保险责任第二项约定被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据确定的伤残等级和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按本规定约定的该被保险人的交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表：ⅹ级伤残对应给付比例10%。国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款第四条保险责任约定：若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。2019年8月29日15时白海平驾驶鲁Ｐ×××**车辆从河北景县装货到达卸货地点清徐县西关大街凤仪街口处，白海平上到车上去解绳子，解绳子时脚踩到塑料管滑下摔掉在地致伤。白海平受伤后分别在清徐县人民医院、冀中能源峰峰集团有限公司总医院住院治疗，住院时间20天，共支付医疗费42482.49元。2020年3月27日白海平起诉中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司，要求在机动车商业保险范围内予以理赔。期间白海平申请对其伤残等级进行鉴定，山东法衡司法鉴定中心出具的山法司鉴中心（2020）临鉴字第173号司法鉴定意见书，鉴定意见为白海平因交通事故致胸12压缩性骨折，经手术治疗，构成十级伤残。（2020）鲁1523民初564号民事判决书判决中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司赔偿白海平医疗费38680.1元、伤残赔偿金84658元。白海平剩余医疗费3802.39元未予以支持赔付。本院认为，聊城市新天地物流有限公司与被告人寿保险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为有效合同。白海平作为投保车辆的驾驶员发生意外伤害事故属保险事故，事故发生在保险期间，被告应承担给付保险金的责任，保险合同及相应的保险条款明确约定了对于被保险人因意外伤害导致身体伤残的应当按照伤残比例所对应的给付比例给付伤残赔偿金，由于原告所投险种每人最高保额为500000元，原告伤残的等级为十级伤残，十级伤残所对应的赔付比例为10%，因此原告伤残赔偿金的赔付金额应为50000元（500000元*10%）。根据国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款保险责任的约定，原告未获赔付的医疗费应由被告人寿保险公司承担，原告的医疗费42482.49元已在投保车辆机动车商业保险范围内由中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司赔付38680.1元，尚有剩余医疗费3802.39元未赔付，且该医疗费金额未超过保险合同约定的个人最高保额50000元，故被告人寿保险公司理应赔付原告医疗费3802.39元。对于原告主张的意外住院医疗津贴4000元，被告人寿保险公司无异议，本院应予以支持。综上所述，被告人寿保险公司应当赔付原告白海平伤残赔偿金50000元、医疗费3802.39元、住院医疗津贴4000元，共计57802.39元。原告白海平的其他诉讼请求无事实及法律上的依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告白海平伤残赔偿金50000元、医疗费3802.39元、住院医疗津贴4000元，共计57802.39元；二、驳回原告白海平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2922元，减半收取计1461元，由原告白海平负担817元，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担644元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员  崔梅荣二〇二一年二月二十五日书记员  张 茜