河北雄安新区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀96民终4号 上诉人（原审原告）：陈丽，女，1986年7月1日出生，汉族，住安新县。 委托诉讼代理人：曲贺冲，河北红安律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李泰，河北红安律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：华泰财产保险有限公司河北省分公司，住所地石家庄市桥**城角街**保险产业园（教育大厦）**。 负责人：常青，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：马海涛，男，1986年12月27日出生，住河北省保定市徐水区。 上诉人陈丽因与被上诉人华泰财产保险有限公司河北省分公司（以下简称华泰保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省安新县人民法院（2020）冀0632民初1228号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 陈丽上诉请求：1．依法判令撤销（2020）冀0632民初1228号民事判决，改判被上诉人支付上诉人保险金29326.66元或者发回重审；2．案件一、二审费用均由被上诉人负担。事实与理由：―、一审判决认定事实错误。判决书第5页第2段写到“关于免责条款使用加黑加粗字体进行提示，投保人需要勾选‘我已阅读并确认同意’方可进行下一步投保流程”，然而实际上关于等待期的免责条款内容并未使用加黑加粗字体进行提示，上诉人通过模拟操作华泰财险微信公众号保险商城投保涉案险种的流程显示，“特殊条款重点部分”等待期的免责内容非黑体字加粗（一审已提交了打印件）。因此，一审法院认定等待期免责条款内容加黑加粗与事实不符。二、本案投保方式较为特殊，系电子投保，此投保方式虽然设置勾选才能进行下一步操作流程，但不能表明华泰保险公司对格式免责条款内容进行了明确提示和说明，反而很大程度上减轻甚至是免除了华泰保险公司的责任义务。从这一点分析，华泰保险公司不能因电子投保内容被勾选操作就免除其提示说明义务，不能加大被保险人的责任和义务。三、一审法院在本院认为部分以马某非华泰保险公司员工，不能代表华泰保险公司向上诉人履行提示说明免责条款的义务，于法无据。一审法院认定涉案保险险种系由马某代华泰保险公司进行销售，且马某亦获得华泰保险公司相应的保险代理佣金提成费。上诉人认为，即使马某与华泰保险公司之间无书面授权，马某亦非华泰公司员工，但马某出售涉案险种且代上诉人完成投保并向华泰保险公司支付保费并收取保险代理佣金的行为，足以认定马某系代表华泰保险公司销售涉案险种。马某未对免责条款向上诉人进行提示说明，即意味华泰保险公司未尽到提示和说明义务。从这一点来看，一审法院只因马某与华泰保险公司的身份关系非劳动关系就未予支持上诉人的一审诉讼请求实属牵强，望二审法院依法认定马某销售涉案险种的行为系代表华泰保险公司，其未向上诉人明确提示说明免责条款的不利后果应由华泰保险公司承担，而非由上诉人个人承担。综上，二审法院应当改判本案，支持上诉请求。 华泰保险公司辩称，一、我司投保情况均是按照一审法院认定的情形进行，且在重点条款部分均已加黑加粗进行提示，一审法院认定事实清楚。二、操作流程亦明确说明我司对免责内容进行了提示说明。三、一审法院审理中，上诉人提交的马某的证据均显示我司已对马某尽到了提示说明义务，保险保单已通过邮箱形式发送至投保人的邮箱中。四、对于陈丽医疗费医保部分不是其支付的，保险以补偿原则为主。综上，我司均按照正常投保流程进行投保，不存在任何过错，故请求二审法院驳回上诉，维持原判。 陈丽向一审法院起诉请求：1．依法判令华泰保险公司向其赔付保险金29,326.66元。2．案件诉讼费由华泰保险公司承担。一审法院认定事实：马某向陈丽推销华泰保险公司的泰然无忧-百万医疗保险，陈丽同意购买后，其丈夫杨栓于当日将保费转给马某，马某于2020年4月3日通过网络以陈丽为被保险人在华泰保险公司投保泰然无忧-百万医疗保险一份，并缴纳保费394元。投保成功后，电子保单发送至马某所填写的电子邮箱。马某未向陈丽介绍免责条款，未对免责条款进行提示及说明，也未将电子保单或纸质保单送达给陈丽。陈丽也未对保险条款及免责条款进行阅读。保险项目包括：一般医疗保险金，保险金额为3000000元，给付比例100%，年免赔额10000元；恶性肿瘤医疗保险金，保险金额为3000000元，给付比例100%；意外住院津贴，每天100元，每次住院免赔3天。等待期为30天，扁桃腺、甲状腺、疝气、女性乳腺生殖系统疾病的检查与治疗等待期为120天，意外医疗及连续投保无等待期；保险期间为一年，自2020年4月4日0时起至2021年4月4日0时止。陈丽于2020年6月2日被保定市第一中心医院确诊为甲状腺恶性肿瘤，于2020年6月9日出院，住院期间支出医药费29326.66元，其中个人支付15797.85元，城乡居民医保支付13528.81元。之后，陈丽向华泰保险公司提出在线理赔申请，华泰保险公司于2020年8月21日以在初次投保之日起一百二十天内接受甲状腺的检查与治疗属于责任免除第九条为由，拒绝赔偿。涉案保险合同系通过网络投保，投保人通过打开投保页面进入投保流程，首先显示保险条款，对应华泰财险个人医疗费用保险条款的全部内容，该保险条款责任免除部分第七条规定，“因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的保险人不承担保险金给付责任：……（十一）被保险人在初次投保或非有效续保的合同起保之日起一百二十日内（含第一百二十曰）接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性乳腺生殖系统疾病的检查与治疗；……”该条款使用加黑加粗字体进行了提示，投保人需要勾选“我已阅读并确认同意”，方可进行下一步投保流程。陈丽主张马某系华泰保险公司的保险代理员，由马某为陈丽办理的投保业务。马某陈述称其是为华泰保险公司销售保险的，没有保险公司的授权或委托手续，由华泰保险公司的员工通过个人账户给其转佣金。华泰保险公司不认可马某为其公司的保险销售员。上述事实有陈丽、华泰保险公司的陈述，陈丽提交的华泰财产保险有限公司泰然无忧-百万医疗保险单、账单详情页、微信支付交易明细、华泰财产保险有限公司拒赔通知单、华泰保险商城特殊条款重点部分截屏打印单、保定市第一中心医院住院费票据、马某证人证言予以证实。一审法院认为，陈丽与华泰保险公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示且不违反法律规定，应认定为合法有效的合同，双方当事人均应当按照合同约定承担相应的责任，履行相应的义务。涉案保险合同中，关于扁桃腺、甲状腺、疝气、女性乳腺生殖系统疾病的检查与治疗等待期为120天的规定属于免责性格式条款，且陈丽、华泰保险公司双方均认可。证人马某证言证实：涉案保险合同以网络方式订立，投保人打开投保页面进入投保流程，显示保险条款对甲状腺疾病发生在投保之日起一百二十天内华泰保险公司免除赔偿责任做了规定，且使用黑体字加粗形式进行了提示。投保人需在保险条款页面勾选“我已阅读并同意”的选项，才能继续下一步投保流程。对此双方均无异议，故应当认定华泰保险公司履行了对该免责条款内容进行提示说明的义务。本案的争议焦点在于证人马某未对陈丽说明120天等待期的免责条款内容，华泰保险公司是否应当对此承担责任。陈丽主张华泰保险公司的保险代理员马某未对免责条款尽到提示说明义务，华泰保险公司关于甲状腺恶性肿瘤等待期为120天的条款属于免责性格式条款，对其无效。但陈丽并未举证证明马某为华泰保险公司的保险代理员，华泰保险公司虽然认可马某帮其销售保险，但不认可马某系其公司的保险代理员；经当庭核实，马某并非华泰保险公司的员工，也未得到华泰保险公司的授权、委托，马某为陈丽代为投保不应当认定为华泰保险公司的保险代理人员代陈丽投保，未对陈丽提示说明免责条款内容的法律后果不应由华泰保险公司承担。故陈丽关于甲状腺恶性肿瘤等待期120天的条款对其无效的主张不成立，一审法院不予采信。华泰保险公司履行了保险条款中关于甲状腺恶性肿瘤等待期为120天免责条款的提示说明义务，陈丽在120天的等待期内发生保险事故，华泰保险公司依据保险合同拒绝赔偿，符合保险合同约定。陈丽要求华泰保险公司赔付保险金29,326.66元的诉讼请求，无事实和法律依据，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用，〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释解释（二）》第九条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：“驳回原告陈丽的诉讼请求。案件受理费533.16元，减半收取计266.58元，由原告陈丽负担。” 本院二审期间，当事人未提交新证据。本院认定的事实、采信的证据与一审无异。 本院认为，本案争议焦点为被上诉人华泰保险公司是否对上诉人陈丽承担保险赔偿责任及赔偿数额的问题。关于被上诉人是否应承担赔偿责任的问题，由于华泰保险公司主张依据双方保险合同中的免责条款拒绝对陈丽的损失进行赔偿，但根据保险法的规定，华泰保险公司应当对免责条款作出提示说明。根据查明的事实，马某系为华泰保险公司销售保险，并由华泰保险公司员工通过个人账户为其支付佣金，对此，被上诉人虽辩称马某非本公司员工，且未曾授权马某代理本公司销售涉案险种，其仅将佣金支付给授权门店，对门店具体如何操作其并不知情；但根据保险法的规定，保险佣金只限于向保险代理人、保险经济人支付，不得向其他人支付，故华泰保险公司在保险销售过程中通过其授权的门店向马某支付佣金的行为，应视为华泰保险公司认可马某系其保险代理人。因马某代上诉人陈丽进行网上投保，其承认未向陈丽告知免责条款内容，电子保单亦发送至马某邮箱，因此不能认定华泰保险公司对该免责条款向陈丽尽到了提示说明义务，故马某对免责格式条款内容未告知上诉人的不利后果应由被上诉人华泰保险公司承担，华泰保险公司应承担保险赔偿责任。一审法院未考虑华泰保险公司过错行为，认定华泰保险公司履行了对免责条款的提示说明义务，判决驳回陈丽要求华泰保险公司赔付保险金的诉讼请求明显不当，应予以纠正。关于华泰保险公司应赔付保险金的数额问题，因陈丽与华泰保险公司签订的百万医疗保险合同属于商业保险，其保险合同中约定了恶性肿瘤医疗保险金限额为3000000元，住院医疗100%给付，并没有医保部分医疗费不予赔偿的约定，故当发生约定的健康风险进行治疗时，陈丽有权依据保险合同获得相应的赔付，华泰保险公司应当依照保险合同的有关规定，在保险限额内支付陈丽因治疗疾病发生的各项费用，故华泰保险公司应对陈丽因治疗疾病的医疗费用共计29326.66元承担保险责任。 综上所述，陈丽的上诉请求成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第一百三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省安新县人民法院（2020）冀0632民初1228号民事判决； 二、华泰财产保险有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内支付陈丽保险赔偿款29,326.66元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费533.16元，减半收取266.58元，由华泰财产保险有限公司河北省分公司负担。二审案件受理费533元，由华泰财产保险有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 健 审判员 焦志华 审判员 崔海生 二〇二一年二月十九日 书记员 刘泽欣