河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2021）豫0425民初498号原告：李现军，男，1965年10月5日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：卢军营，河南长顺律师事务所律师。被告：国任财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路**出版大厦****西侧。统一社会信用代码914101005610147958。主要负责人：戴宏梅，总经理。委托诉讼代理人：段凌风，男，公司员工。原告李现军与被告国任财产保险股份有限公司河南分公司(以下简称国任财险河南分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月3日立案后，依法适用简易程序，于2021年2月19日公开开庭进行了审理。李现军的委托诉讼代理人卢军营到庭参加了诉讼，国任财险河南分公司经本院依法传唤拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李现军向本院提出诉讼请求：1.判令国任财险河南分公司给付李现军意外伤害住院津贴3600【24天×150元／天（27000元÷180天）】元；2.诉讼费由国任财险河南分公司承担。事实与理由：2020年5月23日8时许，李现军在家做家务时不慎踩空楼梯意外跌倒摔伤，由于伤情严重，于第二天早晨不得不入住郏县第二人民医院，经诊断右膝皮肤挫裂伤、牙齿外伤性缺失，共计治疗24天，花去医疗费数千元。李现军于2019年11月15日购买了国任财险河南分公司个人意外伤害保险，保单号为：6190617002706000938，该保险同时约定：意外伤害医疗费用每次事故责任限额30000元、意外伤害住院津贴每次事故责任限额27000元，按180天计算，即每天住院津贴为150元，保险期间为自2019年11月15日零时起至2020年11月14日24时。故李现军根据与国任财险河南分公司所签的保险合同约定，对李现军意外伤害医疗费用、意外伤害医疗住院津贴的约定要求给予理赔。出院后，李现军按国任财险河南分公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，国任财险河南分公司以种种理由推拖，至今不予理赔。李现军认为自己和国任财险河南分公司签订有保险合同，根据合同的约定，国任财险河南分公司应当履行支付全部意外医疗费用及意外伤害医疗住院津贴每天150元的义务，国任财险河南分公司，单方面做出拒绝两项保险金的理赔决定，其行为与事实不符，实属违约。李现军提供的证据有：一、李现军在郏县第二人民医院住院的一套病例资料，证明李现军于2020年5月23日在家搬东西时不慎摔伤，于2020年5月24日在郏县第二人民医院住院治疗，住院24天，经诊断为右膝皮肤挫裂伤、牙齿外伤性缺失；二、李现军的个人意外伤害保险单，证明李现军于2019年11月15日在国任财险河南分公司投保人身保险的事实，起保时间为2019年11月15日零点，终保时间2020年11月14日零点，李现军的意外伤害事故发生在保险期间内，国任财险河南分公司应当按合同约定理赔李现军意外伤害住院津贴每天150元。三、拒赔通知书，证明李现军意外伤害事故发生后，李现军向国任财险河南分公司申请理赔，国任财险河南分公司拒赔理由完全不成立的事实。国任财险河南分公司辩称，一、李现军投保个人意外伤害保险，特别约定承保条款如下：1.本保单每次事故绝对免赔额200元，扣除免赔额后余额100％赔付。2.本保险仅承保1-4类职业，判定职业等级以出险时被保险人的职业类别为准。3.因职业类别问题误投或错投该保险，保险公司不承担其责任，并全额退保该产品。4.本产品承保范围仅限于中华人民共和国境内(不包括港澳台地区)。5.本产品为您提供电子保单及电子发票，根据《中华人民共和国合同法》第十一条规定，数据电文是合法的合同的表现形式;投保成功后，您也可以通过国任保险官网http://www.guorenpcic.com查询和下载电子保单及电子发票。二、根据《人身意外伤害保险附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》保险条款第四条保险责任：“…在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按“(每次实际住院日数-3)×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金…”以及保单中关于住院、挂床释义“……住院:指入住保险人指定或者认可的医疗机构的正式病房，并办理入出院手续，不包括门(急)诊观察室诊疗、××床、挂床住院、××床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的，视为自动出院。挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检査和治疗或者一日内住院不满二十四小时。遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限……”之约定。根据国任财险河南分公司的调查结果，2020年6月4日上11时31分国任财险河南分公司到郏县人民医院，发现李现军并未在病房，当天下午，国任财险河南分公司致李现军住所所在地安良镇调查此案，发现李现军回到安良镇家中，后联系李现军，其又驾驶银色七座五菱宏光豫Ｄ×××**车赶往医院，按照保单中关于挂床住院的定义，此案符合挂床住院的定义，故国任财险河南分公司无法赔付住院津贴；三、本案诉讼费不在保险合同赔偿范围之内，国任财险河南分公司不承担诉讼费，应由李现军自己承担；四、此案投保之前李现军已经通过手机APP出单系统阅读保险条款，国任财险河南分公司已经尽到如实告知的义务。本着尊重保险合同的原则，请法院依法据实判决，驳回李现军不当请求。国任财险河南分公司提供的证据有：一、保单条款；二、2020年6月4日调查情况说明；三、投保流程/过程。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院经开庭审查，依法认定如下：2019年11月15日，李现军为自己在国任财险河南分公司投保了个人意外伤害保险（保单号：6190617002706000938）。保险期间为2019年11月15日0时起至2020年11月14日24时止。其中，保险责任为：1.意外伤害（身故、残疾）累计责任限额为300000元，2.意外伤害住院津贴累计事故责任限额及每次事故责任限额均为27000元，3.意外医疗每次事故责任限额为3000元。其中，《国任财产保险股份有限公司附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第四条规定：“保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按“(每次实际住院日数-3)×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。……保险人根据本附加合同针对每一被保险人给付的意外住院补贴保险金的日数累计以一百八十日为上限，当达到该限额时，本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止。”该条款的释义“……住院:指入住保险人指定或者认可的医疗机构的正式病房，并办理入出院手续，不包括门(急)诊观察室诊疗、××床、挂床住院、××床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的，视为自动出院。挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检査和治疗或者一日内住院不满二十四小时。遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限……”。2020年5月23日，李现军因意外跌倒摔伤，于2020年5月24日到郏县第二人民医院进行住院治疗。李现军被诊断为：1.右膝皮肤挫裂伤；2.牙齿外伤性缺失，共住院24天。后李现军向国任财险河南分公司申请理赔，2020年11月19日，国任财险河南分公司作出拒绝赔付的决定书。另查明，李现军庭后提交的住院患者每日清单显示，李现军在住院期间每天都进行有输液、红外线治疗等。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。李现军在国任财险河南分公司投保了个人意外伤害保险，并约定了保险责任等，是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。李现军于2020年5月23日因意外摔伤后入住郏县第二人民住院治疗，共住院24天，符合国任财产保险股份有限公司附加意外伤害住院补贴医疗保险条款的给付条件。李现军所投保的个人意外伤害保险住院津贴的累计责任限额为27000元，赔付上限为180日，该被保险人意外住院日补贴金额为27000180天=150元。结合《国任财产保险股份有限公司附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第四条规定：“保险责任……保险人按“(每次实际住院日数-3)×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。故李现军的住院津贴为：（24天-3天）×150元/天=3150元。关于国任财险河南分公司辩称李现军在调查时不在病房由此认定李现军存在挂床行为的理由，国任财险河南分公司在调查时李现军不在病房，不能认定李现军超过一日没有进行治疗，且李现军提供的有住院患者每日清单，可以证实李现军在住院期间均进行有输液等治疗，故对国任财险河南分公司的答辩理由，本院不予支持。国任财险河南分公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为对其诉讼权利的放弃。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：一、国任财产保险股份有限公司河南分公司于判决书生效后十日内支付李现军住院津贴3150元；二、驳回李现军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由国任财产保险股份有限公司河南分公司负担22元，由李现军负担3元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二一年二月二十六日法官助理郜凯琼书记员李兰兰附法律条文：最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定（2021.1.1）第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。