河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终287号上诉人(原审被告)：天安财产保险股份有限公司济源中心支公司，住所地：济源市沁园路中段**。负责人：孙新丽，总经理。委托诉讼代理人：杨慧婧，公司员工。被上诉人(原审原告)：赵娅微，女，1992年9月15日出生，汉族，住河南省沁阳市。被上诉人(原审原告)：王**斌，男，1989年1月13日出生，汉族，住河南省焦作市博爱县。原审被告：田灵利，女，1977年10月26日出生，汉族，住河南省沁阳市。委托诉讼代理人:宋艳飞，河南良邦律师事务所律师。原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司晋城中心支公司，，住所地：山西省晋城市城区凤台西街**龙焰综合楼负责人：李建红，总经理。委托诉讼代理人：陈静，公司员工。原审被告：晋城快顺通达运输有限公司，住所地，住所地：山西省泽州县晋庙铺镇草底铺村东大煤场院内iv>法定代表人：李英英，经理。上诉人天安财产保险股份有限公司济源中心支公司(以下简称天安财险济源公司)因与赵娅微、王**斌、晋城快顺通达运输有限公司（以下简称晋城快顺公司）、田灵利、中国太平洋财产保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称太平洋财险晋城公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省沁阳市人民法院（2020）豫0882民初3189号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭，审理了本案。上诉人天安财险济源公司的委托诉讼代理人杨慧婧；被上诉人王**斌、赵娅微；原审被告田灵利的委托诉讼代理人宋艳飞参加了诉讼。本案现已审理终结。天安财险济源公司向本院上诉请求：请求二审法院依法改判上诉人少承担被上诉人的各项费用67617.94。事实与理由:原审判决认定事实不清,与保险单约定不符。原审判决认定的交通意外医疗,意外住院津贴,意外身故、残疾赔偿标准不符合客观事实，被上诉人的交通事故发生在2020年3月26日,根据被上诉人提供的诉讼请求,赵娅微医疗费15450.64元,根据病历显示住院24天,焦作怀庆法医临床司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书赵娅微肋骨骨折构成十级伤残,根据保险单约定我司应赔偿赵娅微医疗费12280.5元,住院补助720元,伤残赔偿金3000元,共计16000.50元,王**斌提供医疗费14081.94元，住院病历显示住院24天,根据保单约定我司应赔偿王**斌医疗费11185.5元,住院补助720元，共计11905.5元。原审判决认定我司赔付,赵娅微65400元,王**斌30123.94元，与保险合同约定相违背,完全错误,请二审法院查明事实,依法改判。赵娅微答辩称：要求维持原判。王**斌答辩称：要求维持原判。田灵利答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。法律规定，交强险赔付后，由车上商业险或投保的其他险种对事故受伤人员予以赔付。答辩人在上诉人天安保险公司处投保有锦程交通意外伤害保险，保单载明：意外身故、残疾赔偿限额150000元，意外住院津贴限额27000元、交通意外医疗限额150000元，保额均分。该份保险系答辩人购车时车行要求必须购买，天安保险公司从未给过答辩人保险条款，其工作人员亦未向答辩人解释过具体的保险条款含义，未对投保人履行合同条款的释明义务。一审法院已给各方当事人合理期限举证证明各自主张，但上诉人直至一审终结也未向法庭提交符合本保险合同合理解释的条款，没有证据证明已将保险条款交付答辩人，应承担举证不能的法律后果。根据保险法相关规定及精神，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款解释存在分歧意见的，应当按照有利于被保险人的解释。故按照法律规定，一审法院按照保单载明的保额均分，即每人65400元，判决上诉人对赵娅微、王**斌予以赔偿，符合本案事实及法律规定。关于赵娅微、王**斌赔偿的计算方法。1、残疾赔偿金不应再乘以伤残系数10%，乘坐人赵娅微经鉴定构成十级伤残，其主张的残疾赔偿金已按照法律规定乘以对应伤残系数10%，上诉人主张将已经乘以伤残系数计算出的残疾赔偿金按保额再乘以系数，显然属于重复计算以减少赔偿数额，上诉人既没有相应的保险条款合理解释，又明显不符合此类保险本身存在的意义，商业险和答辩人在上诉人处投保的锦程交通意外伤害保险险种的意义均在于弥补超出交强险范围被保险人员的损失，投保人投保该交通意外伤害险的本意就是为了转嫁自身风险而投保。因此，一审法院按照均额30000元判决上诉人赔偿赵娅微残疾赔偿金，完全符合此险种的保险初衷。住院补助应按照约定的保额均分予以赔偿。上诉人一审未提供有效标准和依据，证明其主张的医疗补助保险是以住院天数按每人每天30元计算的，其主张按照每人720元的标准赔偿不符合保险条款约定，应按照保单记载的意外住院津贴27000元，每人均分5400元予以赔偿。医疗费用应按照实际支出予以赔付，保险单第六条“意外伤害医疗免赔额：在医保范围内的合理费用，在扣除100元绝对免赔额后按照80%予以赔付。”系免责条款，上诉人无法证明就该免责条款已对投保人履行了明确说明义务，因此该免责条款不产生效力，上诉人应对赵娅微、王**斌住院实际支出的医疗费用予以足额赔付。综上，上诉人的上诉请求既无事实根据，亦无法律依据，应驳回其上诉请求，维持原判。赵娅微、王**斌向一审法院起诉请求：1、被告田灵利赔偿原告赵娅微医疗费15450.64元、住院伙食补助费1200元、营养费480元、误工费23700元、护理费3003元、残疾赔偿金68401.94元、被抚养人生活费58224元，精神损害抚慰金5000元、鉴定费700元、交通费740元，合计176900.58元，扣除已付16950.64元，剩余159949.94元。2、被告田灵利赔偿原告王**斌医疗费14081.94元、住院伙食补助费1200元、营养费480元、误工费10879元、护理费3003元、交通费740元，合计30383.94元，扣除已付14081.94元，剩余16302元。3、被告天安财险济源公司在锦程交通意外伤害保险、住院医疗补助保险、意外医疗保险范围内直接向二原告承担赔付责任。4、被告太平洋财险晋城公司在交强险无责限额范围内直接向二原告承担赔偿责任。一审法院审理查明：豫Ａ×××**小轿车为被告田灵利所有，在被告天安财险济源公司投保锦程交通意外伤害保险，保险期间2019年6月19日至2020年6月18日。保单载明意外身故、残疾赔偿限额150000元，意外住院津贴限额27000元，交通意外医疗限额150000元。特别约定：“2、被保险人：任何驾驶或搭乘本合同约定车辆的人员均可成为本产品的被保险人；5、保额均分：本保单根据所保车辆行驶证核定座位数进行各项保额均分；6、意外伤害医疗免赔额：在医保范围内的合理费用，在扣除100元免赔额后按照80％予以赔付。”2020年3月26日，原告赵娅微、王**斌乘坐被告田灵利驾驶豫Ａ×××**小轿车变更道时与尹志刚驾驶的晋Ｅ×××**／EA635挂车相撞，造成二原告受伤、两车损坏的交通事故。2020年3月27日，经焦作市公安交通管理支队高速公路交通管理处认定：田灵利承担事故的全部责任，尹志刚、赵娅微、王**斌不承担责任。二原告受伤后，及时送往焦作同仁医院治疗，赵娅微被诊断为：1、右侧多发肋骨骨折；2、创伤性湿肺。王**斌被诊断为：1、创伤性湿肺；2、右侧肾上腺血肿；3、椎体右侧横突骨折。二人于2020年4月19日出院，分别支出医疗费15450.64元、14081.94元。2020年9月25日，经焦作怀庆法医临床司法鉴定所鉴定，原告赵娅微肋骨骨折构成十级伤残。另查明，晋Ｅ×××**／晋EA6**车登记在被告晋城快顺公司名下，在被告太平洋财险晋城公司投保有交强险。赵娅微系独生子女，父亲赵木头，生于1968年10月15日，儿子赵辰煜生于2015年9月5日。一审法院认为，（一）关于二原告的损失。经法院核对，原告赵娅微损失计算如下：1、医疗费：15450.64元；2、住院伙食补助费：24天×50元=1200元；3、营养费：20元×24天=480元；4、误工费：（2019年河南省农林牧渔业在岗职工年平均工资47272元÷365天）×183天（从2020年3月26日起至9月25日定残前一天）=23700元；5、护理费：（2019年河南省居民服务业平均工资45677元÷365天）×24天=3003元；6、残疾赔偿金：2019年河南省城镇居民可支配收入34200.97×20年×10％=68401.94元；7、被抚养人生活费：按2019年河南省城镇居民消费性支出21971.57计算，计58225元（儿子：21971.57×13年×10％÷2=14282，父亲：21971.57×20年×10％=43943）；8、精神损害抚慰金：法院酌定5000元；9、鉴定费：700元；10、交通费：20元×24天＝480元。合计176640.58元。原告王**斌损失计算如下：1、医疗费：14081.94；2、住院伙食补助费：24天×50元=1200元；3、营养费：20元×24天=480元；4、误工费：（47272元÷365天）×84天（出院后诊断继续休息两月余，加住院天数，按84天计算）=10879元；5、护理费：（45677元÷365天）×24天=3003元；6、交通费：20元×24天＝480元。合计30123.94元。（二）关于各被告的民事责任。被告太平洋财险晋城公司对在交强险无责限额内赔偿二原告损失不持异议，并且已通过被告田灵利先行赔付医疗费1000元，应再赔付原告死亡伤残限额11000元，该12000元可全部用于原告赵娅微的损失。而被告田灵利亦同意对天安财险济源公司保险不足部分承担赔偿责任，那么被告天安财险济源公司应如何承担保险责任是本案的关键。首先，关于保险单特别约定第五项保额均分，结合特别约定第二项被保险人的范围，可以得出该保险是对驾驶或搭乘车辆所有人员的保障，按行车证核定座位数5人进行保额均分即每人65400元，更符合该保险的含义。其次，审查被告天安财险济源公司提供的锦程交通意外伤害保险条款，根本就没有其所主张的医疗补助保险以住院天数按每人每天30元计算以及医疗保险扣除100元绝对免赔额后按80％赔偿的条款。被告又主张医疗保险按保险单特别约定第六项计算，很显然该条款属于免责条款，被告没有证据证明就该免责条款对投保人履行了明确说明义务，故不产生效力。第三，被告天安财险济源公司主张意外伤害保险残疾赔偿金按保额乘以系数计算为3000元，但由于被告不能举证将保险条款交付投保人，此为其一；其二医疗补助保险和医疗保险在保险条款中没有理赔方法，导致法院不能统一适用；其三被告所主张的理赔方法也不同于投保人通常认知的保险赔付方法。因此法院采纳被告按座位分摊保额的意见，但各座位保额项下应以人民法院确定的赔付范围和标准计算。综上，原告赵娅微的损失超出保险限额，被告天安财险济源公司按65400元赔付，王**斌的损失不超限额，按实际损失30123.94元赔付。未避免诉累，且二原告系夫妻关系，被告田灵利已付的33632.58元全部用于赔偿赵娅微的损失，扣除太平洋财险晋城公司无责赔付12000元，被告田灵利应再赔偿赵娅微损失65608元。判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司晋城中心支公司应赔偿原告赵娅微保险金11000元；二、被告天安财产保险股份有限公司济源中心支公司应赔偿原告赵娅微保险金65400元；三、被告田灵利应赔偿原告赵娅微各项损失65608元；四、被告天安财产保险股份有限公司济源中心支公司应赔偿原告王**斌保险金30123.94元；二、驳回原告赵娅微、王**斌的其他诉讼请求。上述一至四项应于判决生效后十日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3826元，减半收取计1913元，由原告赵娅微、王**斌负担25元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司晋城中心支公司负担38元，被告天安财产保险股份有限公司济源中心支公司负担1094元，被告田灵利负担756元。二审中双方均未提交心得证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，豫豫Ａ×××**轿车为田灵利所有，在天安财险济源公司投保锦程交通意外伤害保险，本案事故发生在保险期间内，天安财险济源公司应当按照保险合同的约定在保险限额内承担保险责任。根据锦程交通意外伤害保险保险单约定可知该保险是对驾驶或搭乘车辆所有人员的保障，一审法院按行车证核定座位数5人进行保额均分即每人65400元，并判决天安财险济源公司赔偿赵娅微保险金65400元、王**斌保险金30123.94元未超过保险限额，符合本案事实及法律规定。天安财险济源公司上诉称原审判决认定的交通意外医疗、意外住院津贴、意外身故、残疾赔偿标准不符合客观事实。首先，天安财险济源公司提供的锦程交通意外伤害保险条款中，没有其所主张的医疗补助保险以住院天数按每人每天30元计算以及医疗保险扣除100元绝对免赔额后按80％赔偿的条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率比例或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案锦程交通意外伤害保险保险单特别约定的第六项属于减轻或免除天安财险济源公司责任的条款，天安财险济源公司没有证据证明就该免责条款对投保人履行了明确说明义务，故不产生效力。另外天安财险济源公司没有证据证明将保险条款交付投保人，从保单上不能得出赵娅微的伤残赔偿金应为3000元的事实。故天安财险济源公司该上诉理由不能成立，本院不予采信。综上所述，天安财险济源公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1491元，由天安财产保险股份有限公司济源中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王胜利审判员  杨 柳审判员  范炳鑫二〇二一年二月十九日法官助理元江丽书记员郭海红