湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘06民终111号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司长沙中心支公司，住所地湖南省长沙市芙蓉区解放西路**太平洋保险大厦****。主要负责人：江**华，总经理。委托诉讼代理人：杨虎，湖南思阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓虹，湖南思阳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭四元，女，1956年7月20日出生，汉族，住湖南省岳阳县。被上诉人（原审原告）：吴军平，男，1975年4月8日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。被上诉人（原审原告）：吴军文，男，1976年12月8日出生，汉族，住湖南省岳阳县。被上诉人（原审原告）：吴军辉，男，1982年10月10日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。四被上诉人的共同委托诉讼代理人：曹金辉，岳阳楼区利诚法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长沙中心支公司（以下简称太平洋财险长沙中心支公司）因与被上诉人彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉人身保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2020）湘0602民初5539号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险长沙中心支公司上诉请求：一、撤销一审判决,并依法改判；二、由彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉承担全部诉讼费用。事实和理由：一、被上诉人提供的证据不真实合法。病历资料不真实。被上诉人提交的病历资料有住院病案首页、入院记录、出院记录是一般住院病人入院治疗后最基本、常有的病历资料，但除此之外，还提交了出院病人疾病诊断证明书，该诊断证明书在一般类似案件中不会出现，而该份证明书特别记载了吴某某因跌倒后突发神志不清，与出院记录及病程记录二份病历资料记载不同，这是被上诉人为制造吴某某跌倒意外死亡的假象而故意为之，该份出院病人疾病诊断证明书不真实合法。二、一审法院事实认定错误，导致判决错误。被上诉人未提供充分证据证明吴某某系摔倒导致意外死亡，一审法院仅凭病历记载的内容，认定吴某某系意外摔伤致死，完全偏袒被上诉人。在医学上，蛛网膜下腔出血存在多种诱导因素，外力撞击并不是唯一病因。一审法院未查明事实，草率进行事实认定作出错误判决。三、太平洋财险长沙中心支公司提供了证据证明吴某某系因疾病死亡。岳阳县中医医院调出的病程记录，清晰记载了吴某某的住院治疗过程，该记录与出院记录一致，均未记录吴某某摔倒。吴某某是因疾病导致死亡，并非因摔倒意外死亡。四、被上诉人没有提供证据证明其在整理吴某某遗物时得知投保情况，本案是在保险事实发生后的第10天，被上诉人才通知太平洋财险长沙中心支公司，此时，已无法查清吴某某的死因，依保险合同的约定，太平洋财险长沙中心支公司也不应承担保险理赔责任。吴某某于2019年9月29日在家中死亡，2019年10月10日才向太平洋财险长沙中心支公司报案，太平洋财险长沙中心支公司经调查核实后向被上诉人发出了《不予受理通知单》。五、一审法院依职权调取的证据没有被调查人签字认可，该证据真实性无法确定，不能成为定案的依据。六、起诉状中载明吴某某是因地滑而摔倒，而通过庭审查明，被上诉人并没有向岳阳县中医医院主张医院未尽到安全保障义务的侵权责任。被上诉人至今未起诉岳阳县中医医院也说明吴某某并非因医院地滑而摔倒。七、太平洋财险长沙中心支公司向一审法院提交的病程记录，未经被上诉人质证，没有被采信，一审程序违法。彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉共同辩称，太平洋财险长沙中心支公司提交的证据材料真实合法，病历资料系从岳阳县中医医院复印，内容由医院整理打印好交给患者，具体对资料的编排非被上诉人能够控制。出院病人疾病诊断证明书是由临床医生出具给病人，用以证明所患病疾的具有法律效力的证明文书，且有医生签名并加盖岳阳县中医医院公章，真实合法。太平洋财险长沙中心支公司提交的病程记录，被上诉人在一审中已经提交了书面质证意见，该证据不能达到其证明目的。被上诉人是死者的亲属，在死者身故之后并没有及时告诉保险公司，是因根本不知道死者为自己购买了保险。在检查遗物时发现了保单而向保险公司索赔是事实，并非当事人主观控制原因，不能因不知道死者购买了保险未能及时向保险公司索赔而免除太平洋财险长沙中心支公司的保险责任。一审法院结合病历资料，且去医院对主治医生进行了调查，综合判定死者因摔伤而导致最终死亡系本案的事实。一审法院判决合理合法，应驳回被上诉人的上诉，维持原判。彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉向一审法院提出诉讼请求：1、判令太平洋财险长沙中心支公司在保险责任限额内支付彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉保险理赔金100000元；2、由太平洋财险长沙中心支公司承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：吴某某在太平洋财险长沙中心支公司处投保了产品名为“健康福Ａ1-Ａ2”的保险，保费为100元。吴某某于2019年3月26日进行了卡单激活，保险有效期限为：2019年4月5日00时至2020年4月4日24时，受益人为“法定”。保险合同约定意外伤残保障金额为10万元，理赔说明：……在发生保险事故后的24小时之内请进行报案登记；……。免责说明：因下列原因造成被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金责任：1、投保人的故意行为；2、被保险人自残伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；3、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；4、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；5、被保险人妊娠、流产、分娩；6、被保险人疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；7、被保险人接受整容手术及其他内、外科手术在内的任何医疗行为而造成的意外；8、被保险人药物过敏或未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；10、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射……。2019年9月23日，吴某某因“反复咳嗽咳痰6年，胸闷喘息4余年，再发加重1周”入住岳阳县中医医院住院治疗，入院诊断：中医诊断：肺胀、肺肾阴虚、痰热阻肺；西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；2、胸腔积液。2019年9月28日岳阳县中医医院出院病人疾病诊断证明书中显示：……肾功能、心肌酶正常；治疗予抗感染、化痰止咳，解痉平喘、改善呼吸功能，防治并发症，维持水电解质平衡，营养支持等对症处理后患者病情稳定，胸闷喘息缓解，本拟出院，但今早因跌倒后突发神志不清，经抢救后生命体征改善，但患者仍处于昏迷状态，行头部ＣＴ检查示：第四脑室、左侧颞叶、顶叶脑出血并破入脑室系统，蛛网膜下腔出血……患者家属因不愿患者在外亡故，要求出院，予出院。出院诊断：中医诊断：肺胀、肺肾阴虚、痰热阻肺；西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；2、胸腔积液；3、高脂血症；4、脑出血；5、蛛网膜下腔出血；6、低钾血症；7、低氯血症；8、低钙血症。吴某某于2019年9月29日死亡，常住户口于2019年10月17日被注销。吴某某家属于2019年10月10日向太平洋财险长沙中心支公司报案，保险公司认为其在出险后未及时报案导致吴某某死亡原因无法核实，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）》第十五条“保险事故通知；投保人、被保险人或者保金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”的规定，于2019年10月15日向吴某某家属出具《不予受理通知书》。一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，双方当事人均应当按照合同的约定全面履行自己的义务。吴某某投保了太平洋财险长沙中心支公司产品名为“健康福Ａ1-Ａ2”的保险，并激活成功，双方之间的人身保险合同成立并生效，双方应按保险合同的约定履行相应的义务。吴某某于2019年9月23日因肺部不适入住岳阳县中医医院住院治疗，在接受医院对症处理后病情稳定，胸闷喘息得到缓解，准备出院时出现“第四脑室、左侧颞叶、顶叶脑出血并破入脑室系统，蛛网膜下腔出血”，该病情记载符合头部受到外力撞击情形，吴某某家属“因不愿患者在外亡故，要求出院”，后于9月28日办理出院，至次日死亡，间隔时间较短，可以认定其系意外摔伤致死，符合其保险条款中约定的意外伤害情形。彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉是否向医院主张损害赔偿，系对自身权利的处分。太平洋财险长沙中心支公司认为吴某某系自身疾病导致摔倒，并非意外发生，未提供相应证据，其抗辩意见，不予支持。根据合同法第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，体现的是合同的相对性原理。合同的权利、义务、责任应由该合同的当事人承担，除法律另有规定或第三人同意外，第三人既无须承担合同义务，又无须承担合同责任。保险合同系投保人吴某某与太平洋财险长沙中心支公司签订，保险事故发生后的通知义务系为第三人受益人设定的义务，合同签订时受益人对此并不知晓，更谈不上同意，故彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉在整理吴某某遗物时才得知其投保情况，该陈述符合一般常理，其作为受益人，虽未在被保险人吴某某发生保险事故后24小时内通知太平洋财险长沙中心支公司，但是，太平洋财险长沙中心支公司并未举示证据证明上述受益人是存在故意或重大过失而未及时通知的情形，太平洋财险长沙中心支公司应当按照保险合同约定承担保险责任，向吴某某保险受益人即彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉支付意外伤残保障金100000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决：由太平洋财险长沙中心支公司支付彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉因吴某某意外伤害身故的保险金100000元。上述应支付的款项当事人应在判决生效后十日内支付，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由太平洋财险长沙中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对双方争议的事实认定如下：太平洋财险长沙中心支公司提供的入院医患谈话记录、病危病重告知书、出院疾病诊断证明书，与本案具有关联性，本院予以采信，但不能达到证明吴某某系因肺胀病症的并发症引发死亡，并非意外死亡的目的。太平洋财险长沙中心支公司提供的《病程记录》，在一审已作为证据提交，且双方当事人已对《病程记录》、《调查笔录》发表书面质证意见，彭四元、吴军平、吴军文、吴军辉对《病程记录》的真实性无异议，该证据与本案具有关联性，应予采信。但《病程记录》不能达到证明吴某某系因肺胀病情严重，其家属放弃治疗的目的。二审庭审中，双方当事人对于太平洋财险长沙中心支公司的诉讼主体资格均予认可。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为：案涉事故是否属于太平洋财险长沙中心支公司的理赔范围，太平洋财险长沙中心支公司应否承担保险理赔责任。双方当事人确认吴某某于2019年9月28日出院，次日死亡的事实。双方当事人提交的岳阳县中医医院出具的《出院病人疾病诊断证明书》载明“患者（吴某某）病情稳定，胸闷喘息缓解，本拟出院，但今早（2019年9月28日）因跌倒后突发神志不清，经抢救后生命体征改善，但患者仍处于昏迷状态，行头部ＣＴ检查示：第四脑室、左侧颞叶、顶叶脑出血并破入脑室系统，蛛网膜下腔出血……患者家属因不愿患者在外亡故，要求出院，予出院。”结合ＣＴ诊断报告单等证据，一审法院认定吴某某系意外摔伤致死，并无不当。太平洋财险长沙中心支公司未能举证推翻上述事实，亦未能提供充分证据证明吴某某系因自身疾病并发症死亡，故太平洋财险长沙中心支公司称吴某某并非意外死亡的上诉理由缺乏事实依据，本院不予支持。因现有证据能够证明吴某某系意外摔伤死亡，并不存在被上诉人未及时报案导致吴某某死亡原因无法查清的情形。故太平洋财险长沙中心支公司以此为由称其对案涉事故不承担给付保险金责任的上诉理由不能成立。至于《调查笔录》在一审中是否采信不影响本案的审理结果。且一审法院就太平洋财险长沙中心支公司提交的《病程记录》，已经双方当事人发表质证意见，保障了各方诉讼权利，故太平洋财险长沙中心支公司称《病程记录》未经质证程序违法的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，太平洋财险长沙中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国太平洋财产保险股份有限公司长沙中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡伏军审判员  徐 艳审判员  黄 昭二〇二一年二月二日书记员  陈 思附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。