河南省商水县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1623民初290号原告：王放，女，汉族，1968年8月11日出生，住商水县。委托诉讼代理人：张博，河南商振律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，统一社会信用代码：91410000869975138L，住所地：郑州市花园路**。法定代表人：朱海涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘建华，河南颖滨律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告王放与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张博、被告人寿保险河南分公司委托诉讼代理人刘建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王放向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告支付保险金127700元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2020年3月10日，被告工作人员到原告处找原告协商购买人身保险事宜，双方签订了保险合同。合同约定，保险期间从2020年3月11日至2021年3月10日，若原告出现重大××，被告按照合同向原告支付保险赔偿金。合同签订后，原告按照合同履行了向被告缴纳保险费的义务。2020年6月份，原告感觉身体不适到医院检查，诊断患了颈内动脉瘤，原告随即住院进行治疗，后原告要求被告按照合同约定向原告支付保险费，被告拒绝理赔，综上，原告认为，被告的行为不符合合同约定和法律规定，侵害了原告的合法权益，原告依法诉至法院，望判如所请。被告人寿保险河南分公司辩称：原告起诉要求我公司支付医疗保险金明显过高，其中原告要求的误工费、护理费等费用这些诉讼请求，均不在双方合同约定的赔偿范围，我公司不应承担相应的费用。双方是保险合同纠纷，双方的权利和义务应按照合同约定进行，经我公司核实，原告在我公司投保国寿个人税收优惠型健康保险，保险期间为1年期，保险金额为20万元，根据双方的合同第八条约定，保险责任部分如发生保险事故，我公司应承担住院医疗费、特定门诊治疗费以及慢性病门诊治疗费，相应的保险责任，显然原告所要求医疗费以外的赔偿没有事实和合同依据。具体到本案的实际情况，原告在向我公司投保的时候，隐瞒了其2013年在郑大一附院手术治疗的事实，根据保险合同第十一条第一款及该保险合同的附表二、保险金额表的约定：如果投保前投保人患有既往症，其保险投保金额只能为4万元，而原告在投保时隐瞒了自己的病史，致使投保金额为20万元，因此原告向我公司申请理赔时，我公司建议原告变更保险金额，然后再进行理赔，请求法院根据本案的实际情况，鉴于原告投保时隐瞒自己病史的情况，根据合同的约定，变更双方的保险金额，并按变更的金额进行理赔。原告王放向本院提交证据材料有：第1组证据，原告身份证复印件、保险合同、缴费凭证各1份。证明1、原告的身份信息及诉讼主体资格；2、原告在被告处购买国寿个人税收优惠型健康保险，双方于2020年3月10日签订保险合同，原告已经缴纳了保险费；3、双方合同的保险期限从2020年3月11日至2021年3月30日，保险金额为20万元；4、合同约定如原告出现××，被告承担保险责任。第2组证据，郑州大学第一附属医院住院病历、检查报告单3张、诊断证明、出院证、医疗费清单、医疗费用票据1张。证明1、原告因患颈内动脉瘤住院治疗；2、原告的治疗情况以及住院8天；3、原告出院后需要休息2周；4、原告受伤花费医疗费122497.12元；5、原告因患有××，被告应承担保险责任。被告对原告提交的证据1真实性无异议，但是应按照双方签订的合同履行相应的义务，其中根据保险合同第11条，由于原告投保时隐瞒自己病史的情况，其保险投保金额只能为4万元；对证据2真实性没有异议，但是根据保险合同第8条第1项，医疗费用保险责任在医疗范围内经社保报销后，未报销部分按百分百给付，医保之外的费用，按百分之八十报销，原告自费费用为122497.12元，结合原告带病投保的情况，其实际保险金额应赔为4万元。被告人寿保险河南分公司向本院提交证据材料有：病历1份，证明原告2013年10月18日在郑大一附院住院治疗的事实，住院号为0001801632，该证据证实原告在2013年因患有多发子宫肌瘤在郑大一附院进行手术治疗的情况，而本案的投保时间为2020年3月份，并且在投保单中健康情况告知部分，原告说明自己身体健康无××，原告在本案合同投保时隐瞒了自己的住院病史，属于涉案合同中的既往症。原告对被告提交的证据真实性没有异议，但是原告在投保时，2013年的××已经治愈，不属于罹患既往症的范围，因此被告因原告患有既往症为由主张保险金额为4万元的说法，不符合合同约定，况且该条款为格式条款，保险人应对该条款尽到的说明义务承担举证责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据原、被告双方举证、质证，本院认定本案事实如下：2020年3月10日，原告王放在被告人寿保险河南分公司投保了《国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）》保险，保险期自2020年3月11日零时起至2021年3月10日24日止，投保人、被保险人均为王放。其中附表一：医疗费用的保险责任载明为：住院及前后门诊医疗费用保险金，基本医疗保险基金支付范围内费用100％，基本医疗保险基金支付范围外费用80％；附表二：保险期间内医疗费用保险金额载明：首次投保时未罹患既往症保险期间内医疗费用保险金额人民币200000元，首次投保时已罹患既往症保险期间内医疗费用保险金额人民币40000元。合同签订后，原告依据合同约定按时交纳了保险费用。2020年6月8日，原告因1、左侧颈内动脉瘤；2、右侧椎动脉重度狭窄入郑州大学第一附属医院住院治疗，2020年6月16日出院，原告共计花费医疗费191165.84元，基本医疗保险基金支付77502.84元，原告个人支付医疗费122497.12元，原告要求被告理赔，被告以原告属首次投保时已罹患既往症，应按保险金额40000元理赔为由拒绝理赔，双方发生纠纷，原告起诉来院。同时查明：原告于2013年10月18日，因多发子宫肌瘤在郑州大学第一附属医院住院治疗，经手术后痊愈出院。本院认为，原告王放与被告人寿保险河南分公司之间订立的保险合同，系双方真实意思表示，不违背国家法律、行政法规的强制性规定，系有效合同。双方均应按照人身保险合同的约定行使权力、履行义务。合同签订后，原告于2020年6月8日以颈内动脉瘤入住郑州大学第一附属医院治疗，情况属实，应予认定，被告应依据保险合同的约定在保险限额内予以赔付。关于被告辩称原告在投保时隐瞒了其2013年在郑大一附院手术治疗的事实，根据保险合同第十一条第一款及该保险合同附表二、保险金额表的约定：如果投保前投保人患有既往症，其保险投保金额只能为4万元，经本院审查，在保险合同告知事项栏中，被告对原告进行了健康询问，原告2013年患多发子宫肌瘤住院不属于原告未如实告知的范围，且原告多发子宫肌瘤已治逾多年，被告认为原告患有既往症，其保险投保金额只能为4万元没有事实和法律依据，根据保险法解释二第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。被告出具的保险合同、投保单均为格式合同，仅凭原告的签名不足以证明被告已对原告进行了健康询问，由于被告未能提供证据证明其已对原告进行详细询问和解释，提供的证据也无法证实其已尽合理提示、说明义务，因此被告在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利，有违诚实信用原则，其辩称原告投保时未如实告知其患有既往症，其保险投保金额只能为4万元的辩解，本院不予支持。按照保险合同约定，首次投保时未罹患既往症保险期间内医疗费用保险金额为人民币200000元，基本医疗保险基金支付范围外费用为80％，原告颈内动脉瘤在郑州大学第一附属医院治疗花费医疗费191165.84元，基本医疗保险基金支付77502.84元，基本医疗保险基金支付范围外费用为（191165.84元－77502.84元）122497.12元，未超过被告的保险限额，被告应按合同约定的80％赔付97998元（122497.12元×80％）。故对于原告请求被告支付保险金127700元，其97998元系合理部分，本院予以支持；余款系不合理部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起10日内给付原告王放保险金97998元；二、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1427元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本一份，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  李广真二〇二一年二月二十日书记员  赵海铭