山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终14667号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区。 主要负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：刘玳源，山东环周（威海）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王守刚，男，1950年11月15日出生，汉族，住山东省平度市。 委托诉讼代理人：卢文杰，山东道安(平度)律师事务所律师。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人保山东分公司）因与被上诉人王守刚意外伤害保险合同纠纷一案，不服平度市人民法院(2020)鲁0283民初2265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 农银人保山东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一审、二审诉讼费用由王守刚承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，证据不足，应予撤销。1.投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称产联公司）涉嫌犯罪，本案应当中止审理。农银人保山东分公司已就产联公司及其关联投保企业的违法行为报案，济南市公安局于2020年4月26日告知农银人保山东分公司，产联公司等涉嫌非法经营一案，有犯罪事实，需要追究刑事责任，已正式立案。产联公司是否构成刑事犯罪将直接影响案涉保险合同的效力及责任承担，本案须以刑事案件的侦查及判决为依据，依据《民事诉讼法》第一百五十条及最高人民法院《关于审理经济纠纷案件涉嫌经济犯罪若干问题的通知》第十一条之规定，请求中止本案的审理。2.案涉保险合同属于无效合同，一审法院认定王守刚具有保险利益，属于认定事实不清。案涉保险合同的投保人为产联公司，其与王守刚不存在劳动关系。产联公司投保时称王守刚系其雇员，农银人保山东分公司因此而承保。产联公司违背诚实信用原则，且其对王守刚不具有保险利益，根据《保险法》第三十一条之规定，本案保险属于无效合同，不应理赔。3.关于赔偿金额及项目，根据保险合同特别约定，被保险人提出伤残理赔应提交工伤认定书。本案事故发生时没有及时通知农银人保山东分公司，农银人保山东分公司不予认可。按照工伤标准评定伤残等级的前提是认定工伤，王守刚无法提供工伤认定书，其伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》鉴定，而不应按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。案涉特别约定有两个版本，2017年8月之前适用的版本只有两条约定，2017年9月增加了第三条，故第三条约定是双方在履行过程中，根据实际情况增加的明确第二条约定适用标准和履行基础的条款。4.保险条款约定超过180天的医疗费不在理赔范围内，王守刚第三次住院已超过180天，住院医疗费11747.72元不应赔付。 王守刚辩称，一、一审法院认定事实正确，产联公司对王守刚具有保险利益，案涉保险合同合法有效。虽然王守刚与产联公司没有劳动关系，但王守刚同意其工作单位通过产联公司投保，农银人保山东分公司同意承保并收取保险费。该投保方式没有违反保险法第三十一条的规定，也不具有道德风险。根据《保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，保险合同合法有效。二、济南市公安局出具的立案通知书系打印件，无法确认真实性。即使该立案通知书是真实的，也不能证明与本案有关。产联公司的经营范围包含保险代理业务，立案通知书不能否认本案的投保事实，本案不应中止审理。三、一审法院根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定给付标准，并无不当。1.保险合同特别约定第2条载明，伤残等级按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，特别约定还载明了伤残等级的赔付比例。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条的规定，保险合同记载的内容不一致的，非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。特别约定属于非格式条款，应以特别约定为准。2.本案中，投保人为被保险人投保的是意外伤害保险，属于商业保险的范畴。按照农银人保山东分公司提供的《农银团体意外伤害保险条款》第7.1条，意外伤害指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害既包括工伤保险事故中的意外伤害，也包括非工伤的其他意外伤害事故。被保险人遭受意外伤害后，只要属于保险合同中约定的保险事故，保险人均应当承担保险责任。因此，王守刚是否提供工伤认定书并不影响本案保险责任的成立，农银人保山东分公司应当按照保险合同约定承担给付保险金的责任。四、农银人保山东分公司应当赔付王守刚第三次住院的医疗费11747.72元。王守刚第三次住院的医疗费没有超过医疗费保险赔偿的限额，《农银附加团体意外伤害保险医疗保险产品告知书》没有明确说明超过180天的医疗费不予赔付，且农银人保山东分公司没有证据证明已就该免责条款履行了提示及明确说明义务。 王守刚向一审法院起诉请求：1.判令农银人保山东分公司赔付王守刚保险金312109.84元；2.诉讼费、鉴定费由农银人保山东分公司承担。 一审法院查明事实：王守刚系青岛兆通铸造机械有限公司的员工，2018年5月3日，产联公司作为投保人为包含王守刚在内的1551人向农银人保山东分公司投保了团体人身保险，保险期间自2018年5月3日零时起至2018年5月31日24时止，险种为农银团体意外伤害保险（保险金额为800000元/人）、农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为200000元/人）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天/人），赔付比例均为100%赔付，行业类别：劳务输出。特别约定第一条：附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。第二条：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定：在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。农银团体意外伤害医疗保险条款第2.3条约定：若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内（含180日）支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按下列规定给付医疗保险金，医疗保险金=（上述规定的医疗费用-免赔额）×赔付比例，上式中免赔额和赔付比例由投保人在投保时与本公司约定。农银团体意外伤害住院津贴医疗保险条款第2.3条约定：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含180日），在医疗机构住院治疗，按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。 2018年5月25日10时左右，王守刚在青岛兆通铸造机械有限公司工作时意外受伤，伤后到平度市中医医院住院治疗5天，后转至平度市人民医院住院治疗14天，支出医疗费54068.84元，扣除自费药1557.7元后为52511.14元。2020年3月12日，王守刚因陈旧性胸椎骨折术后到平度市人民医院住院治疗8天，支出医疗费11747.72元。2019年7月12日，王守刚之伤经莱西市市立医院法医司法鉴定所按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为：王守刚多发性胸椎骨折术后构成八级伤残，胸骨骨折构成十级伤残，肋骨骨折构成十级伤残；后期医疗费建议为12000-15000元。 一审法院认为：产联公司为包括王守刚在内的青岛兆通铸造机械有限公司的员工在农银人保山东分公司处投保团体人身保险，庭审中王守刚表示知道并同意产联公司为其投保。因此，虽然王守刚不是产联公司的员工，但应当视为产联公司对王守刚具有保险利益，产联公司与农银人保山东分公司签订的保险合同合法有效。王守刚作为合同约定的被保险人，因意外伤害所造成的损失，农银人保山东分公司应当依照合同的约定承担保险赔偿责任。虽然王守刚2020年3月12日的住院治疗超出了自意外伤害发生之日起的180日，但由于王守刚的后期治疗费用已经进行了司法鉴定，所以对于王守刚因为后期治疗支出的11747.72元，农银人保山东分公司应当予以赔偿，对于王守刚的后期住院津贴，农银人保山东分公司不应当赔付。农银人保山东分公司应当赔偿王守刚医疗费64258.86元（52511.14元+11747.72元）、住院津贴3040元（160元×19天）、伤残赔偿金240000元（800000元×30%）。王守刚的其他诉讼请求，不符合保险合同的约定，一审法院不予支持。农银人保山东分公司的抗辩不成立，一审法院不予采纳。 综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十一条之规定，判决：一、农银人保山东分公司于判决生效之日起十日内赔付王守刚医疗费64258.86元；二、农银人保山东分公司于判决生效之日起十日内赔付王守刚住院津贴3040元；三、农银人保山东分公司于判决生效之日起十日内赔付王守刚伤残赔偿金240000元；四、驳回王守刚的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5982元，减半收取2991元，由王守刚负担156元，农银人保山东分公司负担2835元。 二审中，农银人保山东分公司提交济南市公安局经济侦查支队出具的关于产联公司涉嫌非法经营罪的函（扫描件，生效法律文书已查明该函真实性），拟证明：1.产联公司没有保险代理资质，私设保险产品并对外销售；2.产联公司为众多不具备保险利益的人员投保且截留保费；3.产联公司涉嫌非法经营罪已经被立案侦查，是否涉及保险诈骗也在进一步侦查过程中。王守刚质证称，该证据系扫描件，对其真实性不予认可，与本案没有关联性。 王守刚二审中出庭确认其知悉并同意产联公司作为投保人为其投保，提起本案诉讼是其真实意思表示。二审查明的其他事实与一审一致。 本院认为，本案争议的焦点问题为：1.本案应否受理；2.案涉保险合同的效力应如何认定；3.伤残保险金给付标准应如何认定；4.王守刚第三次住院医疗费应否赔付。 关于焦点问题一、农银人保山东分公司没有对保单的真实性提出异议，也没有提供其他证据证明产联公司涉嫌犯罪与本案的关联性，或王守刚案本身涉嫌保险诈骗。平度市中医医院的病例以及莱西市市立医院法医司法鉴定所出具的鉴定报告，能够证明王守刚意外受伤的情况。王守刚到庭确认其知悉并同意产联公司作为投保人为其投保。本院认为，王守刚作为一名普通劳动者，在保险期间内发生事故，其权益应当得到保障，农银人保山东分公司应负有保险理赔责任。 关于焦点问题二，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”。本案中，投保人产联公司以自己的名义与农银人保山东分公司订立保险合同，农银人保山东分公司确认收到保费，并已出具团体人身保险保险单，王守刚在保单所附被保险人名录里。二审中，王守刚出庭确认其知悉并且同意产联公司作为投保人与农银人保山东分公司订立合同。故农银人保山东分公司以被保险人不知道投保事实、投保人不具有保险利益主张保险合同无效无事实及法律依据，本院不予支持。 关于焦点问题三，《农银团体意外伤害保险条款》附件一特别约定第2条约定：“评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔”。鉴定机构参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定王守刚多发性胸椎骨折术后构成八级伤残，一审法院按照30%的比例判决农银人保山东分公司给付伤残赔偿金240000元，并无不当。 关于焦点问题四，王守刚第三次住院的时间虽然在事故发生180天之后，但是病历诊断为陈旧性胸椎骨折术后，且此前的鉴定报告建议王守刚的后期医疗费为12000-15000元，故该次住院产生的医疗费11747.72元应由农银人保山东分公司承担。 综上，农银人保山东分公司的上诉请求不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5909元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈晓静 审判员  刘昭阳 审判员  李 蕾 二〇二一年二月一日 法官助理张雅彬 书记员 张 恬 书记员 韩 平