河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终597号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。住所地：河南自贸实验区郑州片区（郑东）农业南路**太平洋保险大厦******；统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：刘建强，该分公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：鲁鹏莉，女，1983年8月3日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：刘冬，河南公朴律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险豫东分公司）因与被上诉人鲁鹏莉人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初4888号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。太平洋寿险豫东分公司上诉请求：1.撤销河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初4888号民事判决，并依法改判；2.本案一、二审诉讼费由鲁鹏莉承担。事实和理由：1.鲁鹏莉在投保前已经患有××，××，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的如实告知义务，实属欺诈行为。太平洋寿险豫东分公司理赔时，发现了鲁鹏莉××投保的事实，并依照《中华人民共和国保险法》第十六条对鲁鹏莉送达了《理赔决定通知书》，解除了双方之间的保险合同，作出了不承担保险金给付责任的通知。一审判决书第7页关于“在永城市邙山中心卫生院、永城市邙山雨亭医院住院的患者并非原告本人”的认定并无有效证据证实，鲁鹏莉的陈述无法推翻太平洋寿险豫东分公司提供的书面证据。关于太平洋寿险豫东分公司对鲁鹏莉就健康告知的事项询问，在投保单第四部分有着明确具体的询问事项，该询问事项双方并无异议，且明确具体并非概括性事项。若一味偏袒鲁鹏莉以太平洋寿险豫东分公司因概括性条款的询问事项来否定其解除合同的权利，显然与事实不符，与合同约定和保险法规定相悖。2.本案所涉及条款具体明确，不存在判决书第7页争议焦点二中“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益火的解释”的情形，一审中双方当事人都向法庭举证了投保单，在投保单第七部分声明与授权第一条便证实了太平洋寿险豫东分公司就所有保险条款向鲁鹏莉尽到了明确说明和告知义务，鲁鹏莉没有异议并签字确认。且保险条款约定的十分明确具体，但一审法院仅以“列举方式进行解释难以穷尽”为由多条款进行了扩大解释不可取，也证实了鲁鹏莉所患××并不满足条款约定。3.退一步讲，即使太平洋寿险豫东分公司应当承担医疗保险金给付责任，也应当适用费用补偿原则，费用补偿原则是在条款中明确约定的，在保险行业也是一个普遍适用的原则，该原则不应当在个案中被轻易否定。同时关于“应当证明该保险产品在厘定医疗保险费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的论述，太平洋寿险豫东分公司需要说明的是每一项保险的保险费率的设定、实施和监管都有着严格的规定，既然乐享百万医疗保险的设立系费用补偿型的医疗保险，势必会在费率设定上有所体现，不能直接予以否定。鲁鹏莉辩称，1.鲁鹏莉在投保前未患有××，××投保情形；2.鲁鹏莉罹患双侧颈内动脉眼动脉瘤，并行全脑血管造影术+3D成像+经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，××范围；3.太平洋寿险豫东分公司未举证证明在厘定保险费率时已扣除相应费用，不适用赔付医疗保险金费用补偿原则。鲁鹏莉向一审法院起诉请求：1.判令太平洋寿险豫东分公司支付给鲁鹏莉××保险金100000元、××额外给付保险金20000元；2.判令太平洋寿险豫东分公司支付给鲁鹏莉乐享百万医疗保险金227107.15元；3.判令太平洋寿险豫东分公司继续履行爱无忧3.0版两全保险及附加爱无忧3.0版防癌××保险；4.诉讼费用由太平洋寿险豫东分公司承担。一审法院认定事实：2018年9月28日，鲁鹏莉在太平洋寿险豫东分公司投保了××保险（2018版）10份、乐享百万医疗保险（H2017A）一份，××保险（2018版）基本保险金额为10000元／份＊10份=100000元，保险期间自2018年9月28日零时起至终身止，按年（20次交清），每期保险费3030元，××保险金约定：“若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大××，××保险金，本合同终止”。××中良性脑肿瘤、主动脉手术进行了定义。乐享百万医疗保险（H2017A）保险期间为2018年9月28日零时起至2019年9月27日二十四时止，本期保险费为400元，2019年9月4日被告收取541元保险费同意对乐享百万医疗保险续保，保险期间延长至2020年9月27日24时止，基本保险金额为100万元。2019年8月17日鲁鹏莉在太平洋寿险豫东分公司投保爱无忧3.0版两全保险、附加爱无忧3.0版防癌××保险各3份，每期保险费分别为2478元、4371元，保险期间均为2019年8月17日至2053年8月16日止。鲁鹏莉因病向太平洋寿险豫东分公司提出理赔申请，太平洋寿险豫东分公司于2020年8月27日作出理赔决定通知书，决定解除保险合同，××保险费6060元、乐享百万医疗保险保险费541元、爱无忧3.0版两全保险保险费4956元、附加爱无忧3.0版防癌××保险保险费8742元，不承担保险金给付责任，保险合同终止。鲁鹏莉因突发右侧面部疼痛不适，疼痛呈间断性针刺，遂就诊于永城市人民医院，行MRI显示：左侧颈内动脉C5段局部凸起，考虑动脉瘤。2019年12月21日，鲁鹏莉入住郑州大学第一附属医院，被主要诊断为：左侧颈内动脉瘤，2019年12月25日出院，花费各种医疗费用3251.05元，其中医保统筹支付554.85元、个人支付2696.2元，出院医嘱提示半年后入院复查，判断患者病情发展。2020年7月27日鲁鹏莉再次入住郑州大学第一附属医院，被主要诊断为：双侧颈内动脉眼动脉瘤，并行全脑血管造影术+3D成像+经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，2020年7月31日出院，花费各种医疗费用222107.15元，其中医保统筹支付76148.86元、个人支付129063.32元。另查明，在永城市邙山中心卫生院、××和急性扁桃体炎是鲁鹏莉告公公刘道连，不是鲁鹏莉本人。一审法院认为，鲁鹏莉与太平洋寿险豫东分公司签订的××、乐享百万医疗保险合同、爱无忧3.0版两全保险、附加爱无忧3.0版防癌××保险合同等保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。鲁鹏莉已按保险合同约定支付保险费，太平洋寿险豫东分公司应当按照保险合同约定承担保险责任。本案的争议焦点是：一、鲁鹏莉是××投保；二、鲁鹏莉所患××是否符合保险合同约定的范围，鲁鹏莉的诉请能否得到支持。关于争议焦点一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。本案中，鲁鹏莉因突发面部疼痛为主诉入院治疗，鲁鹏莉在投保时无法预料会在以后被诊断动脉瘤，郑州大学第一附属医院两次病案能显示鲁鹏莉从左侧颈内动脉瘤进展为双侧颈内动脉眼动脉瘤的过程，对此亦能予以印证。其次，在永城市邙山中心卫生院、永城市邙山雨亭医院住院的患者并非鲁鹏莉本人。太平洋寿险豫东分公司关于鲁鹏莉××投保，未履行如实告知义务的意见，不能成立。关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。××的列举或释义的条款属格式条款，当双方当事人对格式合同条款的理解产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释，××”应从人们的通常理解而解释。良性脑肿瘤、主动脉手术是一个不确定概念，就通常理解而言，脑动脉有成对的颈内动脉和椎动脉互相衔接成动脉循环，颈内动脉亦属于主动脉。保险合同仅以列举方式进行解释难以穷尽，保险合同对主动脉手术的治疗方式限制性治疗手段的解释，限制了鲁鹏莉选择何种医疗救治方式。鲁鹏莉患有双侧颈内动脉眼动脉瘤，并行全脑血管造影术＋3D成像＋经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，从患病症状、治疗手术及支出来看，双侧颈内动脉眼动脉瘤，已经严重危及了身体××××的判断时，也应当作出有利于被保险人的解释，鲁鹏莉所患××，太平洋寿险豫东分公司应当承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。本案中，乐享百万医疗保险为费用补偿性医疗保险，在保险条款中并没有区分社会医疗保险费收取标准的表述，太平洋寿险豫东分公司也未能证明在厘定乐享百万医疗保险保险费率时是对扣减后的标准收取的保险费，太平洋寿险豫东分公司未能举证证明，应承担举证不能的责任。鲁鹏莉从社会医疗保险报销的部分不应予以扣减，据此鲁鹏莉的医疗费为3251.05元＋222107.15元=225358.2元，太平洋寿险豫东分公司应当承担保险责任。关于太平洋寿险豫东分公司单方解除保险合同是否合法有效问题，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案中，太平洋寿险豫东分公司未提交充分有效证据证明鲁鹏莉违反了如实告知义务，故太平洋寿险豫东分公司单方解除合同违法无效。综上所述，太平洋寿险豫东分公司应当按照保险合同的约定承担保险责任，××保险（2018版）基本保险金额100000元；乐享百万医疗保险（H2017A）保险金为225358.2元，保险公司已退还20299元，应从保险责任总额中予以扣除，为100000元＋225358.2元-20299元=305059.2元。太平洋寿险豫东分公司应当继续履行爱无忧3.0版两全保险及附加爱无忧3.0版防癌××保险。鲁鹏莉××额外给付保险金20000元，因鲁鹏莉符合重大××的赔付情形，××额外保险金没有依据，不予支持。一审依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效后十日内支付鲁鹏莉保险金305059.2元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司继续履行鲁鹏莉投保的爱无忧3.0版两全保险及附加爱无忧3.0版防癌××保险；三、驳回鲁鹏莉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3253元，由鲁鹏莉负担394元，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担2859元。判决生效后，义务人应在判决确定的履行期间内自动履行，涉案款项义务人可支付至：夏邑县人民法院执行款专用账户（户名），开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，关于鲁鹏莉是××投保的问题。太平洋寿险豫东分公司上诉主张鲁鹏莉××投保并在投保时未尽如实告知义务，其主张鲁鹏莉××投保的主要依据是2016年和2017年永城市邙山中心卫生院、永城市邙山雨亭医院的住院信息，该住院信息显示患者姓名为鲁鹏莉，××和急性扁桃体炎。根据鲁鹏莉在郑大一附院住院病历，鲁鹏莉在既往病史陈述中未提及曾患有××，××，且鲁鹏莉2016年12月22日和2020年7月28日的心脏彩超检单亦未显示鲁鹏莉患有××。另外，永城市邙山中心卫生院、永城市邙山雨亭医院均出具情况说明证明2016年和2017年永城市邙山中心卫生院、永城市邙山雨亭医院住院治疗的是鲁鹏莉的公公刘道连，错用了鲁鹏莉的医保信息致使住院信息记载的患者姓名是鲁鹏莉，故综合分析以上证据，不能认定鲁鹏莉系××投保，鲁鹏莉在投保时尽到了如实告知义务。关于鲁鹏莉所患××是否属于保险责任范围问题，案涉保险合同条款约定良性脑肿瘤、××范围，对良性脑肿瘤、主动脉手术分别约定为“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等”、“指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术”。鲁鹏莉被诊断患有双侧颈内动脉眼动脉瘤，根据通常理解，脑动脉有成对的颈内动脉和椎动脉互相衔接成动脉循环，颈内动脉亦属于主动脉，鲁鹏莉罹患的双侧颈内动脉眼动脉瘤属于脑肿瘤的分支，鲁鹏莉为治疗××进行了动脉手术，××的范围。关于医疗费支付问题，太平洋寿险豫东分公司主张其应适用费用补偿原则承担医疗保险金给付责任，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，太平洋寿险豫东分公司并未举证证明在鲁鹏莉投保厘定医疗费用保险费率时已扣除相应费用，故其该项主张与上述司法解释规定不符，本院不予支持。综上所述，上诉人太平洋寿险豫东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5876元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  许秀敏审判员  周永辉审判员  李 鑫二〇二一年二月十八日法官助理张会星书记员张文涵