山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁10民终110号上诉人（原审原告）：王凤文，男，1962年9月10日出生，汉族，住黑龙江省方正县。委托诉讼代理人：周文胜，山东健华律师事务所律师。委托诉讼代理人：王传辉，山东德衡（威海）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：威海龙田环境卫生服务有限公司，住所地山东省威海经济技术开发区渤海路北、泰山路东（经区市政处院内）。法定代表人：于建海，经理。委托诉讼代理人：邹建，山东东方未来律师事务所律师。上诉人王凤文因与被上诉人威海龙田环境卫生服务有限公司（以下简称龙田公司）劳动争议一案，不服山东省威海经济技术开发区人民法院(2020)鲁1092民初1630号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王凤文上诉请求：1.撤销原判，改判支持王凤文的诉讼请求或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由龙田公司承担。事实和理由：一、工伤保险和商业险是两种性质的保险，一审错误将二者赔偿范围混同。雇主责任险属商业保险，通过保险条款可以看出，保险公司向王凤文支付的40万元赔偿金的性质属于伤残赔偿金，与工伤保险的工资、护理费不重合，且保险合同纠纷一案经生效判决处理完毕，赔偿范围与医疗费、伤残补助金、工资等不存在关联。一审认定40万元伤残赔偿金可以抵扣已经产生及之后的工伤待遇所有赔偿款项目，系对赔偿金性质的错误认定，且一审无权对已经生效的判决重新审理。二、王凤文构成重伤，属于安全生产法规定的生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故发生后向安全生产管理部门依法上报是用人单位的责任，龙田公司未上报，应承担安全生产事故赔偿金。因此，龙田公司应对工伤责任、生产安全事故责任进行双赔，龙田公司承担的赔偿责任范围远非一审认定的工伤待遇赔偿范围。一审未对王凤文事故是否构成生产安全事故进行认定，对龙田公司的赔偿范围认定错误，混同适用社会保险法、保险法、侵权法的标准。三、一审认定保险公司赔偿的40万元款项应包含龙田公司应承担的医疗费，认定事实错误。根据雇主责任险保单的约定，保险理赔项目包括医疗费限额6万元、伤残赔偿金限额50万元及住院期间的补助，因此在6万元之内的医疗费用，可以继续要求保险公司承担，超过6万元的部分才可以要求龙田公司承担。四、一审计算王凤文损失时扣除交通事故第三方负担的护理费错误，根据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，职工因第三方原因导致工伤，社保经办机构以职工或其近亲属已经对第三方提起民事诉讼为由拒绝工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三方已支付的医疗费用除外。在存在工伤和交通事故伤害的情况下，只有医疗费可以抵扣，其他损失在工伤待遇中不得抵扣。五、一审认定龙田公司只承担工伤赔偿责任，属于事实不清。用人单位的赔偿范围不限于工伤保险待遇赔偿，还应当包括生产安全事故赔偿、用人单位自愿承担伤残赔偿金等其他赔偿。六、终身护理费不属于治疗期间产生的与医疗费相关的护理费，一审将终身护理费等同于治疗期间的护理费错误，请求对于扣除终身护理费部分的计算进行修正。龙田公司答辩称，本案存在两个不同的法律关系：一个是因为王凤文在工作中受伤，龙田公司未为王凤文参加工伤保险而产生损害赔偿责任；另一个是龙田公司投保雇主责任险，基于保险合同向保险公司主张保险理赔。龙田公司从保险公司取得的赔偿是基于合同约定，龙田公司因雇员在工作中出现伤亡而需要承担的赔偿责任是保险公司的理赔标的。正是基于龙田公司需要对王凤文的受伤承担相应的赔偿责任，所以保险公司才需要进行理赔。王凤文向一审法院起诉请求：1.龙田公司支付王凤文医疗费121622.94元（包括前案未获赔偿的部分及至2020年6月新增加的费用）；2.龙田公司支付王凤文2018年1月至2020年6月伤残津贴差额2700元（每月最低工资标准1910元与实发1820元的差额90元，计30个月）；3.龙田公司支付王凤文2017年4月至2020年6月护理费差额44019.48元；4.龙田公司自2020年7月起按同期最低工资收入标准发放残疾津贴、按同期人均工资收入标准支付护理费。一审法院认定事实：龙田公司于2003年3月31日成立，经营范围包括环境卫生清扫、保洁、垃圾代运等。王凤文自2015年8月19日起在龙田公司工作，2016年5月12日王凤文于工作中发生交通事故受伤，住院治疗108天。2017年1月5日，王凤文向一审法院提起机动车交通事故责任诉讼，要求事故相对方安新生及永安财产保险股份有限公司威海中心支公司按30%的比例赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金、护理费等各项损失。一审法院于2017年6月9日作出（2017）鲁1092民初90号民事判决，认定王凤文承担事故的主要责任，其合理损失为：医疗费157320元、住院伙食补助费10800元、误工费19548元、护理费206204元、交通费1000元、残疾赔偿金625820元、诉前鉴定费2600元，判定由永安保险公司在交强险范围内全额赔偿，超过部分在商业险范围内按30%比例赔偿；安新生赔偿鉴定费780元。该判决已生效，永安保险公司共向王凤文支付赔偿款39万余元，其中医疗费为54196元。2018年7月2日，王凤文向一审法院提起保险合同纠纷诉讼，要求中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司在雇主责任险范围内向王凤文支付伤残赔偿金40万元、龙田公司承担连带责任。一审法院于2019年7月2日作出的（2018）鲁1092民初1428号民事判决，认定如下事实：王凤文发生事故后，龙田公司向太平洋保险公司申请理赔，2017年6月15日太平洋保险公司作出拒赔通知，龙田公司收到通知后未提起诉讼。该案诉讼过程中，王凤文于2018年11月16日向威海经区劳动人事争议调解仲裁委员会申请劳动仲裁，要求确认与龙田公司存在劳动关系。仲裁委于2018年12月21日作出仲裁裁决，支持了王凤文的仲裁请求。龙田公司不服诉至一审法院，一审法院于2019年4月4日作出（2019）鲁1092民初107号民事判决，认定王凤文与龙田公司自2015年8月19日至2018年11月12日存在劳动关系。诉讼中各方当事人对鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》对王凤文的伤情分别评定为二级、十级伤残无异议，且均同意该伤残认定适用于雇主责任保险约定的二级伤残标准。龙田公司自2012年起投保雇主责任险。王凤文住院期间向龙田公司借款137904.43元支付医疗费。该案一审法院认为，王凤文在工作期间因工作原因受伤，符合保险合同约定的理赔范围，龙田公司向太平洋保险公司申请理赔被拒，未及时提起诉讼，王凤文作为利害关系人，有权提起诉讼；太平洋保险公司应当按合同约定向投保人龙田公司支付王凤文的伤残赔偿金；龙田公司主张应当在赔付王凤文伤残赔偿金时扣除其垫付的医疗费、工资、护理费等，应通过劳动争议程序处理，不予处理；王凤文以借款方式支付医疗费，双方对金额无异议，龙田公司主张扣除，予以支持；王凤文要求龙田公司承担连带责任，不予支持。该案判决太平洋保险公司支付龙田公司王凤文伤残赔偿金40万元，龙田公司收到赔偿款当日支付王凤文262095.57元（扣除在先借款137904.43元）。太平洋保险公司不服该判决提起上诉。龙田公司未提起上诉，但龙田公司在二审中辩称不同意向王凤文支付赔偿款，理由为“雇主责任保险为在保险期间内被保险人的工作人员出现合同约定情形导致伤残和死亡，应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照合同约定负责赔偿。在雇主责任险下，如果发生了应当赔付的情形，保险公司应当将赔偿金支付给龙田公司，然后由龙田公司按照与王凤文的法律关系依法进行赔偿，不能直接支付给王凤文”，龙田公司并未推卸应承担的赔偿责任，均参照工伤保险条例的规定按月向王凤文支付伤残津贴和护理费。该案二审以龙田公司未提起上诉为由，对其异议不予审理。二审驳回上诉，维持原判。之后，王凤文收到了龙田公司转付的太平洋保险公司理赔款项。2020年5月22日，王凤文就本案争议向威海经区劳动人事争议调解仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委员会作出不予受理通知书。王凤文提起本案诉讼。关于医疗费。王凤文于2016年间住院治疗结束后，回原址休养，期间陆续通过医院门诊检查并用药，增加医疗费支出18488.94元（王凤文汇总计算误增加10元，原审认定医疗费157320元－保险公司赔付54196元+王凤文计算新增18498.94元＝王凤文本案诉请金额121622.94元）。龙田公司对新增加医疗费的关联性有异议。一审法院委托山东永鼎司法鉴定中心对王凤文用药与交通事故导致的外伤的关联性进行鉴定。2020年9月16日，该鉴定中心出具鉴定意见为：王凤文所用“普罗布考片”药物（治疗高胆固醇血症，费用合计3626.33元）与外伤存在部分关联性，建议参与度为40-60%，另有900.5元药品无用药明细无法判断，其余用药均与外伤有关联性。本案王凤文所主张的医疗费中，应由龙田公司负担数额为119261.91元[157320元-54196元+18488.94元-900.5元-3626.33元*0.4]。关于伤残津贴。龙田公司承认至2020年6月每月均支付王凤文1820元伤残津贴。王凤文要求自2018年1月按1910元补差额，龙田公司同意从2018年6月开始补差额。根据鲁政字[2018]80号山东省人民政府关于公布全省最低工资标准的通知，威海地区自2018年6月1日起执行调整后的最低工资标准每月1910元。至2020年6月龙田公司应补25个月的伤残津贴差额2250元。关于护理费。2017年4月至2020年6月，龙田公司每月支付王凤文1689.33元护理费并认可应当按标准增加，但主张第三方已负担的护理费应扣除。王凤文自认自2017年6月起5年内第三方已负担每月的护理费为850.30元，但称第三方负担的部分不应抵扣。经查，威海地区在岗职工平均工资2016年为57812元、2017年为62344元、2018年为66733元、2019年为71202元。2017年4月至2020年6月间的上年度在岗职工平均工资总额为208037元，其50%为104018.50元，龙田公司已经支付65883.87元，第三方负担数额为31461.10元，差额为6675.53元。一审法院认为，王凤文受伤时与龙田公司间存在劳动合同关系，符合工伤认定条件，按照工伤保险待遇的有关规定，龙田公司实际应当承担向王凤文支付的保险待遇包括医疗费、停工留薪期工资、按上年度职工月平均工资50%支付生活护理费、25个月工资的一次性伤残补助金、按最低工资标准支付伤残津贴，其中事故责任方已赔偿的医疗费、护理费应当从龙田公司应赔偿的款项中扣除。龙田公司关于新增加的医疗费应由王凤文向事故责任方主张的抗辩，不予支持，龙田公司可另行追偿。至庭审辩论终结，除龙田公司按月支付给王凤文的款项及雇主责任险赔偿款外，龙田公司还应承担以下责任：医疗费119261.91元、一次性伤残补助金46250元（王凤文事故前平均工资为1850元，计算25个月，本案王凤文未提出此项主张）、伤残津贴差额2250元、护理费差额6675.53元以及2020年7月之后每月按当地最低工资标准计算的伤残津贴（现阶段伤残津贴每月1910元）与按统筹地区上年度职工月平均工资50%计算的护理费中王凤文未获赔偿的部分（2020年7月至今护理费每月2966.75元，因第三方已负担每月850.30元至2022年5月，护理费每月差额为2116.45元）。经核算，至2020年12月，龙田公司实际需增加负担数额为198596.14元（含王凤文本案未主张的一次性伤残补助金，不含2020年7月后的医疗费）。龙田公司通过雇主责任保险理赔并支付给王凤文的40万元款项，系保险公司支付给龙田公司后，龙田公司向王凤文支付的赔偿款项，龙田公司要求抵扣王凤文可实际获得的工伤待遇款项，予以支持。则至庭审辩论终结，龙田公司无需另行支付王凤文款项。后续工伤待遇，双方可按此执行，待涉案40万元款项完全抵扣后，龙田公司再按月兑付王凤文相应工伤待遇。因后续医疗费数额待定及相应计算标准可能调整等原因，具体时间暂不能确定，双方可另行协商处理。综上所述，经一审法院审判委员会讨论决定，依照《工伤保险条例》第六十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回王凤文的诉讼请求。案件受理费减半收取5元，由王凤文负担，鉴定费780元，由龙田公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。案经二审查明，龙田公司与太平洋保险公司签订的雇主责任保险合同第三条约定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……第二十七约定，在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿……。对于一审查明的其他事实，本院予以确认。本院认为，《工伤保险条例》第二条第一款规定，用人单位应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费；第六十二条第二款规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。根据上述规定，为职工缴纳工伤保险费是用人单位的法定义务，如其未履行该义务，需按工伤保险待遇的项目、标准支付劳动者本应基于工伤保险获得的费用。本案中，龙田公司未为王凤文缴纳工伤保险，依法无疑应依上述规定承担责任。现王凤文已取得保险公司支付给龙田公司的雇主责任险保险金40万元（含龙田公司事先出借给王凤文的13万余元），故双方的争议焦点为：龙田公司应承担的工伤保险责任，是否可以从上述商业保险金中抵扣，易言之，王凤文是否有权同时享受工伤保险待遇和商业险保险金。商业险险种形形色色，设置目的、理赔对象等不尽相同，其保险金能否与工伤保险相抵扣、劳动者能否同时主张两种保险的理赔款，不能笼统地看该保险是否属于商业险，而要结合特定险种的特征判定。实践中，用人单位为转移经营风险，购买人身意外伤害险和雇主责任险的情况较为典型，通过二者的比较，可以看出，即使同为用人单位购买的商业险，也存在根本的不同：1.保险标的不同，人身意外伤害险的保险标的是被保险人的人身，而雇主责任险的保险标的是雇主应承担的赔偿责任；2.被保险人不同，人身意外伤害险的被保险人是劳动者，雇主责任险的被保险人是雇主，虽然雇主在投保时向保险人提供了劳动者名单，但该名单载明的人并非保险项下的被保险人；3.保险受益人不同，人身意外伤害性的受益人为劳动者或其指定的第三人，而雇主责任险的受益人只能是雇主；4.赔偿金处理方式不同，人身意外伤害性的保险金是由保险人支付给受益人，被保险人有权依法继续向雇主或其他侵权人请求事故赔偿金，而雇主责任险的赔偿金不支付给受害劳动者，而是支付给雇主。基于上述区别，在用人单位为劳动者购买人身意外伤害保险的情况下，如无特殊约定，该保险在性质上应认定为用人单位为劳动者提供的福利待遇，不能免除用人单位承担工伤保险待遇的法定义务，即劳动者可以主张双重赔偿；但用人单位购买雇主责任险，目的系分散经营风险，受益人系其自身，劳动者无权直接主张保险金。因此，本案应厘清两个法律关系：基于龙田公司未为王凤文购买工伤保险的事实，王凤文享有向龙田公司主张工伤保险待遇的权利；基于购买雇主责任险的事实，龙田公司享有从保险人处获得理赔的权利。根据龙田公司与保险公司订立的雇主责任险合同的约定，该项保险金理赔的受益人和权利主体应为龙田公司，在王凤文已通过诉讼方式间接从龙田公司取得上述保险金的情况下，再向龙田公司主张工伤保险待遇时，应从上述保险金中扣除。经查，王凤文基于工伤保险关系向龙田公司索赔的数额未超过40万元，当下无权向龙田公司主张权利；如此后龙田公司应负的工伤保险责任超过40万元，王凤文可另行主张权利。综上所述，王凤文的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人王凤文负担。本判决为终审判决。审判长 乔 卉审判员 杨秀萍审判员 张燕妮二〇二一年二月九日法官助理宋杨书记员刘莎莎