河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终971号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。负责人：刘建强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：董明，该公司法律顾问。被上诉人（一审原告）：程军政，男，汉族，1977年3月5日出生，住太康县。委托诉讼代理人：张艳华，河南桓正律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称：太平洋人寿豫东分公司）因与被上诉人程军政人身保险合同纠纷一案，不服太康县人民法院（2020）豫1627民初6209号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋人寿豫东分公司的委托诉讼代理人董明，被上诉人程军政的委托诉讼代理人张艳华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿豫东分公司上诉请求：1、改判上诉人不承担给付保险金的赔偿责任；2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人与被上诉人之间的保险合同是依据《保险法》第十一条、十二条规定订立的商业保险合同，双方的权利义务在合同中有明确约定。保险合同是在双方自愿基础上真实意思的表示。2018年6月21日，程军政的妻子王爱丽为程军政投保上诉人公司人身保险产品。分别是主险：金佑人生终身寿险B款（2017版），基本保险金额70000元，保险期间终身，共7份。附加险：××保险B款（2017版）7份，祥宁幸福保意外伤害保障计划；另一份主险：心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）。2020年1月13日，王爱丽为程军政投保上诉人公司人身保险产品。分别是主险：金福人生终身寿险，基本保险金额120000元，共12份；附加险：11份××保险、基本保险金额11万元，1份附加被保险人豁免特定××保险，另外还有HT1221，乐享百万医疗保险（H2018）。程军政于2020年8月7日因身体不适在郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断确诊为頭叶良性肿瘤、癫痫发作（典型失神发作），医疗费共计52735.88元，合作医疗报销后个人支付款项为22250.85元。被上诉人向上诉人公司申请保险理赔时，经公司核查其所投保的金福人生险种保额110000元及金佑人生险种保额70000元因为程军政的××达不到合同中约定的重大××，不应该赔付。心安·怡和乐享百万险种因程军政属于××，也不在保险赔偿范围之内。除心安·怡之外，上诉人公司已经按合同约定向程军政终止了乐享百万险种的保险合同退还了全额保费601元。二、××不属于保险赔偿责任范围，保险人在保险合同中以黑体字的方式作出醒目标示，足以引起投保人和被保险人的注意。能够证明保险人已履行了提示义务。被上诉人也在投保风险提示书和个人投保单中亲笔签名确认，了解了保险产品的性质、风险以及保险利益的不确定性，因此上诉人已经进行了详细的说明告知义务并且在一审中已经举证予以证明。根据谁主张谁举证原则，程军政说上诉人未尽明确提示说明义务，应当提供上诉人未说明提示的证据，并非程军政的一面之词（程军政投保时，对投保单“第六部分声明与授权”予以认可，对其中的第2项“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议并同意遵守”进行了确认，并亲笔签署了合同，按期如数支付了保险费，表明程军政在投保时已认真阅读并理解了保险条款，同意了保险条款的所有内容，包括免除和限制保险公司保险责任的条款。程军政反悔说保险公司未尽到明确提示说明义务，是没有任何依据的。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十三条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。根据上述司法解释的规定，结合本案实际情况，上诉人认为，上诉人已经履行了保险法规定的明确说明义务和提示义务，请人民法院依法予以认定。综上所述，一审法院适用法律错误，恳请二审法院在查明事实的基础上，依法改判。程军政辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决公正合理。上诉人的上诉理由不能成立，应驳回上诉人的上诉，维持原判。程军政向一审法院起诉请求：1、请依法判令太平洋人寿豫东分公司给付程军政（××保险）保险金110000元，××保险B款（2017版）保险金70000元，心安·怡医疗费用医疗保险赔付医疗费24250.85元，共计204250.85元。2、本案诉讼费由太平洋人寿豫东分公司承担。一审法院认定事实：2018年6月21日，程军政的妻子王爱丽为程军政投保太平洋人寿豫东分公司人身保险产品。分别是主险：金佑人生终身寿险B款（2017版），基本保险金额70000元，保险期间终身，共7份。附加险：××保险B款（2017版）7份，祥宁幸福保意外伤害保障计划；另一份主险：心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）。2020年1月13日，程军政的妻子王爱丽为程军政投保太平洋人寿豫东分公司人身保险产品。分别是主险：金福人生终身寿险，基本保险金额120000元，共12份；附加险：11份××保险、基本保险金额11万元，1份附加被保险人豁免特定××保险，另外还有HT1221，乐享百万医疗保险（H2018）。程军政于2020年8月7日因身体不适在郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断确诊为颞叶良性肿瘤、癫痫发作（典型失神发作），医疗费共计52735.88元，合作医疗报销后个人支付款项为22250.85元。出院后，程军政向太平洋人寿豫东分公司申请保险赔偿，太平洋人寿豫东分公司拒绝理赔。一审法院认为，双方签订的人身保险合同，系当事人真实意思的表示，应为有效合同，双方应按照合同的约定履行各自的合同义务。程军政依照约定向太平洋人寿豫东分公司支付了保险费。程军政请求判令太平洋人寿豫东分公司支付提前给付重大××保险180000元及24250．85元，××保险180000元及医疗费22250.85元。太平洋人寿豫东分公司辩称本案中程军政所患××的保险范围，心安·怡和乐享百万险种因程军政属于××，也不在保险赔偿范围之内，并且在订立保险合同时，××的内容和相关保险条款已经向程军政作出了说明和解释。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力。”就本案而言，太平洋人寿豫东分公司未能提供证据证明对免责条款在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该条款不产生法律效力；该法第三十一条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。××的认识，应当作出有利于被保险人的解释，且程军政所患××被诊断为颞叶良性肿瘤、癫痫发作（典型失神发作），××，太平洋人寿豫东分公司应当依照保险合同的约定承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条和《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效之日起五日内向程军政支付保险金180000元及医疗费22250.85元。二、驳回程军政的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2182元，程军政负担182元，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担2000元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是，被上诉人所患××，上诉人是否应当承担保险责任。上诉人与被上诉人签订的重大××保险合同，系双方当事人的真实意思表示,内容不违反法律、法规的禁止性规定,属合法有效的合同。该保险合同采用了上诉人提供的格式条款订立,××”范围，仅限于上诉人保险条款列举的重大××范围,没有概念性解释,××的种类条款向被上诉人进行逐一说明,上诉人对此应依法承担不利后果。根据法律规定，保险合同当事人对格式条款发生争议,保险人对格式条款未尽到说明义务的,应作出有利于投保人或被保险人的解释。本案中，××”,××的统称，××的范围，也应以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度进行确定。本案中，被上诉人因颞叶肿瘤入住郑州大学第一附属医院住院治疗，并接受了颞叶右额颞开颅肿瘤切除术，从其治疗过程来看，被上诉人所患××已经严重影响其生命健康和生活，××的范围，故上诉人主张被上诉人的××达不到其合同约定的条件、不应承担理赔责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人主张的被上诉人“癫痫小发作”是××，上诉人并未提供充分的证据予以证明，且根据本案事实经过，上诉人的该项抗辩并不能影响到本案的处理。综上，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4000元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张群阳审判员  张子亚审判员  张 杰二〇二一年二月二十二日法官助理王明旭书记员种一行