江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏02民终5498号上诉人（原审被告）：中意人寿保险有限公司江苏省分公司无锡中心支公司，住所地无锡市五爱路******南侧****南侧**，统一社会信用代码913202006720353534。主要负责人：舒捷，该支公司总经理。委托诉讼代理人：吴荣、刘旭芸，该公司员工。被上诉人（原审原告）：韦星，女，1991年3月5日出生，壮族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：黄敏杰，北京德恒（无锡）律师事务所律师。上诉人中意人寿保险有限公司江苏省分公司无锡中心支公司(以下简称保险公司)因与被上诉人韦星人寿保险合同纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院(2020)苏0213民初4060号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月02日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：韦星的学历是全日制法律专业本科，毕业后在保险公司工作4年。作为一名保险从业者，对保险公司的业务流程和核保规则应当了解，并且公司每年都会定期组织反保险欺诈合规培训，培训中明确保险欺诈的危害、性质及后果，因此韦星的学历背景和从业经历，不同于普通的保险消费者。2018年2月初，韦星在检查出自己有肺部毛玻璃结节的两周内向自己供职的保险公司投保健康险。投保时，韦星有意询问营销员，自己有肺部毛玻璃结节的身体异常情况需不需要告知公司。营销员明确答复，如果如实告知自己这一身体异常情况，肯定无法通过保险公司的核保，无法完成投保；如果不告知，则可以顺利通过承保。但是出险后，保险公司可以拒赔。韦星权衡再三，决定与营销员(也是同事)共同隐瞒既往病史、串通欺骗公司，带病投保。同年8月，韦星利用公司员工的身份自行在公司又投保了一份团体健康险“中意一生福康团体重大疾病保险”。同期，医保记录显示，韦星开始服用治疗甲状腺疾病类药物。2019年1月，韦星在公司通过网销渠道又投保了“中意乐尊享医疗保险”，俗称“百万医疗”保险。同年5月初，韦星在江原医院确诊为甲状腺乳头状癌。通过韦星留存的微信截屏，可以证明其对于自己带病投保以后如果发生保险事故的后果是有明确认知的，否则其不会在手术后向公司理赔遭到拒赔时，拿出2年前其与营销员之间的微信聊天记录与公司讨价还价，常人会定期清理自己的微信聊天记录。综上所述，韦星在投保时详细了解清楚保险公司的投保流程和核保规则，故意不告知既往病史，顺利承保。通过投保时的微信聊天记录，清楚完整地还原了当时的投保过程。在是否不告知自己身体异常情况这一事件中，韦星起主导作用，因为顺利投保健康险是韦星个人要求，营销员无法左右，营销员是参谋者，不是决策者。投保人故意未履行如实告知义务，营销员未将客户的身体异常情况告知保险公司，对此保险公司存在一定的管理责任。在本案中，投保人和保险公司均存在一定程度的过错，理应作出分担。但一审判决仅将韦星作为一名普通保险消费者，一味地强调保险公司以及营销员的责任，未要求韦星承担相应责任，有失公允。韦星答辩称：韦星已将身体相关情况如实告知了保险公司的营销员，不存在故意隐瞒的情形。韦星在投保前所患疾病是肺部毛玻璃结节，现韦星提出理赔的理由是甲状腺疾病，两者不存在因果关系。因此，保险公司应予理赔。韦星向一审法院起诉请求：判令保险公司立即支付韦星保险金30万元。一审法院认定事实：2018年2月12日，投保人韦星在保险公司投保中意一生保终身寿险、中意附加一生保重大疾病保险Ｂ款、中意附加爱无忧Ｄ款恶性肿瘤疾病保险，被保险人为韦星，保险单编号为6611××××。中意一生保终身寿险的基本保险金额为21万元，交费期限20年，中意附加一生保重大疾病保险Ｂ款的基本保险金额为20万元，交费期限20年，中意附加爱无忧Ｄ款恶性肿瘤疾病保险的基本保险金额为10万元，交费期限20年，首期合计保险费为4446元。交费方式为年交。2018年2月23日，韦星收到保险合同正本。韦星分别于2018年2月12日、2019年2月12日向保险公司各支付保险费4446元。2019年5月9日，韦星在江苏省江原医院被诊断为甲状腺乳头状癌。2019年10月14日，韦星在上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院住院治疗，后被诊断为“左侧”甲状腺乳头状癌，并于2019年10月15日进行手术治疗，2019年10月17日出院。后韦星向保险公司申请理赔，保险公司于2019年12月17日作出《理赔决定通知书》，载明的主要内容为：“经详细审核，基于以下原因，本公司对您于2019年11月18日递交的索赔申请未予赔付，对此，我们深表遗憾，希望您能够理解本公司的此次决定。不予赔付原因：1.经审核，被保险人投保前已行胸部ＣＴ检查且检查结果异常，但未如实告知，该未告知事项巳严重影响了本公司的承保决定。根据保险法第十六条和《中意一生保终身寿险》保险合同条款第9条相关内容约定，本公司决定予以解除6611××××号保险合同，退还所缴保费，此次重大疾病理赔不予给付。2.经审核，被保险人投保前已行胸部ＣＴ检查且检查结果异常、投保前已患有甲状腺疾患，但未如实告知，该未告知事项已严重影响了本公司的承保决定。根据保险法第十六条和《中意乐尊享医疗保险》保险合同条款第6条相关内容约定，本公司决定予以解除66141431号保险合同，退还所缴保费，此次住院费用补偿理赔不予给付。”保险公司于2019年12月31日通过银行转账将韦星支付的保险费8892元退还给韦星。韦星遂于2020年5月25日提起诉讼。另查明，2018年1月26日，韦星在无锡市第二人民医院的门诊病历载明：“主诉：咽痒、咳痰带血丝2天；初步诊断：咳血待查；处理：胸部CT平扫”，CT检查报告单载明：“报告诊断：1.左肺上、下叶慢性炎性结节；2.右肺下叶磨玻璃结节。”又查明，2018年2月11日韦星与高莉亚之间微信记录载明的主要内容如下：韦星：“高女士，我刚刚问了点内行的人，他们说我这样的情况不用告知什么的，就小问题小毛病啊，跟没有一样，又没有住过院，说以后查也查不出来的。”高莉亚：“哎呀，你问的内行的人，那就是。部门不一样，渠道不一样，然后导致的结果不一样，你要把这个结果去问，那个谁运作的刘主管的话，刘主管一定会告诉你，一定要如实告知啊，如果你不如实告知的时候发生了风险，不理赔。所以我也被他吓的一愣愣的，但是正常情况下，你这个是肯定没有任何问题的，知道吗。”高莉亚：“你要买的话我今天上来就来给你把单签了，年前把这事给办了。”高莉亚：“我上次那个客户呢，他是毛玻璃结节，你看他就是延期，就是如果告知就是要延期，如果不告知也就过了，但是呢，就是保不准，他会到时候保险公司你也懂的，真想不想赔的时候，就可以不赔的。”高莉亚：“你的结节可以忽略。”一审中，保险公司陈述，高莉亚在保险公司原来从事内勤，后来做保险营销员，高莉萍也是保险公司的营销员，她是高莉亚的组员，高莉亚是高莉萍的经理，他们是一个团队的，这个团队就他们两个人，高莉萍负责签订合同，高莉亚审核合同。签合同的时候高莉亚是其公司的代理营销员，高莉亚销售保险保单的行为代表公司。虽然本案中韦星投保时的疾病（肺结节）与本案韦星理赔的甲状腺癌之间没有因果关系，但是影响保险合同的效力。一审中，韦星陈述，如本案符合理赔条件，其同意对于已经退回的保费8892元在保险理赔金中予以扣除。以上事实，有保险合同、电子投保信息确认书、缴费凭证、病历资料、理赔通知书、微信聊天记录及当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为，韦星与保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为保险公司对案涉保险合同是否具有解除权。《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”结合本案，从韦星与高莉亚之间的微信记录中可以看出，韦星向保险公司投保时，办理保险的经办人高莉亚、高莉萍已经明确知晓韦星的身体情况，虽然在电子投保单上未如实记载相关事实，但高莉亚、高莉萍作为案涉保险业务的经办人，办理案涉保险事务属于职务行为，该行为的后果应由保险公司承担，上述行为符合保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况下继续承保的情形，故保险公司不得解除合同，双方保险合同继续有效，保险公司应当按约承担相应的保险责任。韦星作为人身保险的被保险人有权在保险事故实际发生的情况下向保险公司申请理赔，保险公司拒赔且解除保险合同没有事实与法律依据，故对韦星提出的要求保险公司按约支付保险金30万元的诉讼请求，依法予以支持，对保险公司的抗辩意见，依法不予采纳。鉴于保险公司已退回韦星保险费8892元，保险公司还需向韦星支付保险理赔款291108元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、保险公司于判决生效之日起十日内向韦星给付保险金291108元；二、驳回韦星的其他诉讼请求；案件受理费减半收取计2900元，由保险公司负担。二审经审理，对一审查明的事实予以确认。本案二审争议焦点为：韦星是否存在保险欺诈。本院认为，从韦星与保险公司营销员的微信聊天记录可知，韦星在投保时已将自身身体状况告知了保险营销员，营销员认为其肺部结节可以忽略，故韦星在填写电子投保单时未披露该既有病史，可见韦星系在保险营销员的指导下填写的电子投保单，其并非故意隐瞒病史。并且，保险营销员指导投保人填写投保单的行为系职务行为，韦星向保险营销员告知相关情况可视为向保险公司进行告知。因此，本案中韦星不存在保险欺诈。关于保险公司上诉提出的韦星2018年8月投保其他险种，并于同期开始服用治疗甲状腺疾病类药物事宜，因本案所涉保险合同成立于2018年2月，故该事实存在与否与本案并无关联，亦不能成为证明韦星在2018年2月投保本案保险时存在保险欺诈的依据，故本院不予采信。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐 冰审判员 贾建中审判员 龚 甜二○二一年二月五日书记员 裘怡君