江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏02民终5499号上诉人（原审被告）：中意人寿保险有限公司江苏省分公司，住所地南京市鼓楼区集庆门大街******。主要负责人：凌小忠，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴荣，该公司员工。委托诉讼代理人：刘旭芸，该公司员工。被上诉人（原审原告）：韦星，女，1991年3月5日出生，壮族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：黄敏杰，北京德恒（无锡）律师事务所律师。上诉人中意人寿保险有限公司江苏省分公司(以下简称中意人寿江苏公司)因与被上诉人韦星健康保险合同纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院(2020)苏0213民初4053号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中意人寿江苏公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回韦星的诉讼请求。事实和理由：1、本案所涉保险合同保险人是中意人寿江苏公司，该保险合同询问是通过中意人寿江苏公司团险部门发送邮件进行的健康询问，韦星如实告知的方式是在健康告知书上告知，且团体保险的投保时间是在2018年8月，中意人寿保险有限公司江苏省分公司无锡中心支公司（以下简称中意人寿无锡公司）的保险营销员高莉亚知道韦星身体异常情况不能视为中意人寿江苏公司知晓。2、中意人寿江苏公司提供的证据足以证明如韦星如实告知，保险公司将拒保或提高保险费率。一审法院认为延期承保不是拒保以及提高费率，但实际上延期承保是延长一段时间观察后再决定是否承保的结论，目前无法承保，延期承保排在加费承保之后，是接近拒保的一种核保结论，按照“举轻以明重”的法律解释原则，延期承保也应当视为与拒保或提高保险费率相同的情形。3、《保险法》第十六条第四款的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，而无需考虑未告知事项与保险事故的发生之间是否有直接因果关系。本案中，韦星故意不履行如实告知义务。韦星不是一位对保险知之甚少的普通保险消费者，其在中意人寿无锡公司工作，进行过保险行业的各类培训，作为“业内人士”带病投保，发现自己患有疾病后追加投保了超过自己的收入水平投保健康险和医疗险，明显存在故意。对此，一审法院未作出任何认定，一味地偏袒韦星，过分保护消费者，不利于打击保险欺诈案件。韦星辩称，关于韦星的身体状况，双方在签订本案所涉保险合同之前，韦星已经告知过中意人寿无锡公司，中意人寿江苏公司应当知晓韦星的身体状况，所以不存在韦星隐瞒自己身体状况的情况。韦星向一审法院起诉请求：中意人寿江苏公司立即支付韦星保险金30万元。一审法院认定事实：（一）中意人寿保险有限公司团体保险个人保险凭证载明的主要内容为：“投保人：中意人寿江苏公司；被保险人姓名：韦星；团体保险合同生效日：2018年08月03日零时；保险合同号：86803225800；个人凭证号：××；与投保人关系：员工；个人保险期间起始日：2018年09月03日零时；产品名称：中意一生福康团体重大疾病保险；保险期间：保终身；首期保险费：4002元；每期保险费：4002元；保险金额：30万元；交费方式：年交；交费期限：交至60周岁。”该保险凭证上盖有中意人寿保险有限公司保险合同专用章。《团体保险个人健康告知》载明有：“6.最近两年内曾在进行身体检查时发现异常（包括但不限于Ｘ光、心电图、超声波、内窥镜、ＣＴ、核磁共振、ＨＩＶ抗体测试、血液、尿液、病理检查）？或接受诊断、住院治疗、手术、输血、或其他治疗？曾否有连续三周以上时间因受伤或疾病而不能工作或上学？7.现在或过去是否患有或怀疑患有以下任何健康问题：（3）呼吸系统疾病,例如支气管炎、哮喘、肺气肿、支气管扩张、××、胸膜炎、持续咳嗽、咳血、痰中带血或其他呼吸系统疾病？”该《团体保险个人健康告知》上载明的“是否”部分均标记为否。该《团体保险个人健康告知》上有韦星的签名，签署时间为2018年8月21日。韦星分别于2018年9月3日、2019年8月26日向中意人寿江苏公司支付保险费4002元。2019年5月9日，韦星在江苏省江原医院被诊断为甲状腺乳头状癌。2019年10月14日，韦星在上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院住院治疗，后被诊断为“左侧”甲状腺乳头状癌，并于2019年10月15日进行手术治疗，2019年10月17日出院。后韦星向中意人寿江苏公司申请理赔款，中意人寿江苏公司于2019年12月17日作出《理赔决定通知书》，载明的主要内容为：“经详细审核，基于以下原因，本公司对您于2019年11月18日递交的索赔申请未予赔付……，不予赔付原因：被保险人因甲状腺癌申请理赔。经审核，被保险人投保前已行胸部ＣＴ检查且检查结果异常，但未如实告知，该未告知事项巳严重影响了本公司的承保决定。根据保险法第十六条和保险合同条款相关内容约定，本公司决定予以解除××号保险合同，退还所缴保费，此次重大疾病理赔不予给付。”中意人寿江苏公司于2019年12月19日通过银行转账将韦星支付的保险费8004元退还给韦星。韦星遂于2020年5月25日提起本案诉讼。（二）2018年1月26日，韦星在无锡市第二人民医院的门诊病历载明：“主诉：咽痒、咳痰带血丝2天；初步诊断：咳血待查；处理：胸部CT平扫”，CT检查报告单载明：“报告诊断：1.左肺上、下叶慢性炎性结节；2.右肺下叶磨玻璃结节。”2018年2月11日韦星与高莉亚之间微信记录载明的主要内容如下：韦星：“高女士，我刚刚问了点内行的人，他们说我这样的情况不用告知什么的，就小问题小毛病啊，跟没有一样，又没有住过院，说以后查也查不出来的。”高莉亚：“哎呀，你问的内行的人，那就是。部门不一样，渠道不一样，然后导致的结果不一样，你要把这个结果去问，那个谁运作的刘主管的话，刘主管一定会告诉你，一定要如实告知啊，如果你不如实告知的时候发生了风险，不理赔。所以我也被他吓的一愣愣的，但是正常情况下，你这个是肯定没有任何问题的，知道吗。”高莉亚：“你要买的话我今天上来就来给你把单签了，年前把这事给办了。”高莉亚：“我上次那个客户呢，他是毛玻璃结节，你看他就是延期，就是如果告知就是要延期，如果不告知也就过了，但是呢，就是保不准，他会到时候保险公司你也懂的，真想不想赔的时候，就可以不赔的。”高莉亚：“你的结节可以忽略。”2018年2月12日，韦星在中意人寿无锡公司处投保中意一生保终身寿险、中意附加一生保重大疾病保险B款、中意附加爱无忧D款恶性肿瘤疾病保险。后韦星向中意人寿无锡公司申请上述保险理赔，中意人寿无锡公司不予赔付并解除合同。韦星将中意人寿无锡公司诉至一审法院。在上述人寿保险合同纠纷一案中，中意人寿无锡公司陈述：高莉亚在中意人寿无锡公司原来从事内勤，后来做保险营销员，高莉萍也是中意人寿无锡公司的营销员，她是高莉亚的组员，高莉亚是高莉萍的经理，他们是一个团队的，这个团队就他们两个人，高莉萍负责签订合同，高莉亚审核合同。签合同的时候高莉亚是其公司的代理营销员，高莉亚销售保险保单的行为代表公司。（三）一审审理中，中意人寿江苏公司陈述，关于办理团险的过程，先是投保人提出自己想在团险投保一份保险的意愿，其公司的团险部门就会提供一份健康告知书，填写完毕后保险公司根据投保人具体的投保险种及身份信息在公司的业务系统中录入韦星的名字，具体的保险条款缴纳的保费及保险的名称是当地的保险业务员与韦星面对面的沟通，通过邮箱及微信，经办人叫仝水平，完成投保缴纳保费提供健康告知书后保险公司出具保单。被保险人是愿意买这个保险的员工，是保险公司内部员工才能购买。团险的保单基本是电子版，有需要才打印出来，可以到公司打印，也可以自行下载APP打印。韦星陈述，其没有收到保险合同纸质版，邮件里只有1份健康告知单。关于团险程序上的签订过程并非是通过书面纸质的形式，其自始至终只收到过中意人寿江苏公司通过邮箱发送的健康告知书，中意人寿江苏公司从未要求韦星通过APP或者其他形式办理团险的手续，即便是如对方所说是韦星自行通过APP或者电子手续办理的，中意人寿江苏公司应当留有电子签名的证据材料，目前韦星提供的个人保险凭证保险条款等电子材料均是在中意人寿江苏公司操作团险的签订过程后韦星才能从电子设备上下载。另，如本案符合理赔条件，其同意对于已经退回的保费8004元在保险理赔金中予以扣除。一审法院认为，本案的争议焦点为中意人寿江苏公司对本案所涉保险合同是否具有解除权。中意人寿江苏公司不得解除其与韦星订立的案涉保险合同，理由如下：1、《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”结合本案，从韦星与保险公司员工高莉亚之间的微信记录中可以看出，韦星将其经CT检查有肺结节的情形告知了高莉亚，得到的答复为“可以忽略”，并且在另一案件中的中意人寿无锡公司也与韦星签订了保险合同，故本案中韦星在《团体保险个人健康告知》载明的“是否”部分均标记为否的行为，其主观上不存在有故意或者重大过失不履行如实告知义务的情况。2、韦星虽存在有未如实告知的情形，但其未如实告知的事项与被诊断为“左侧”甲状腺乳头状癌之间没有直接因果关系。3、中意人寿江苏公司提交的证据也不能证明韦星未如实告知的事项，会导致人保江苏分公司拒保或者提高保险费率。故本案不符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人不履行如实告知义务，保险人有权解除合同的情形，故中意人寿江苏公司不得解除案涉保险合同，应依照合同约定，进行理赔。综上，韦星作为人身保险的被保险人有权在保险事故实际发生的情况下向中意人寿江苏公司申请理赔，中意人寿江苏公司拒赔且解除保险合同没有事实与法律依据，故对韦星提出的要求中意人寿江苏公司按约支付保险金30万元的诉讼请求，依法予以支持，对中意人寿江苏公司的抗辩意见，依法不予采纳。鉴于中意人寿江苏公司已退回韦星保险费8004元，中意人寿江苏公司还需向韦星支付保险理赔款291996元。据此，一审判决：一、中意人寿江苏公司于判决生效之日起十日内向韦星给付保险金291996元；二、驳回韦星的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计2900元（已由韦星预交），由中意人寿江苏公司负担。本院二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理，对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，中意人寿江苏公司以韦星“胸部CT检查且检查结果异常，但未如实告知……该未告知事项巳严重影响了本公司的承保决定”为由要求解除本案诉争的保险合同，并以韦星“故意不履行如实告知义务”为由对本案诉争的其主张合同解除前发生的保险事故不予赔付。事实上，韦星在胸部CT检查发现结节后，已告知中意人寿无锡公司的保险业务员高莉亚并讨论上述结节问题对保险的相关影响，在高莉亚告知“结节可以忽略”后才投保，表明韦星不是故意的，中意人寿江苏公司又未提供其他足以证明韦星存在故意不履行如实告知义务的证据，故无权以《中华人民共和国保险法》第十六条第四款的规定拒赔。另外，即使本院采纳中意人寿江苏公司提出的高莉亚是中意人寿无锡公司的营销员、不能代表中意人寿江苏公司的主张，但中意人寿无锡公司是中意人寿江苏公司的下属机构，韦星认为其向高莉亚告知等于向中意人寿江苏公司告知，也应当认定韦星未履行如实告知义务系因认识错误，属于“重大过失”。《中华人民共和国保险法》第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，韦星因患有“左侧”甲状腺乳头状癌而要求理赔，与韦星未如实告知的胸部CT检查发现的结节这一事项并无关联，不能认定上述未告知事项为“对保险事故的发生有严重影响的”事项，因此，本案不能适用《中华人民共和国保险法》第十六条第五款的规定支持中意人寿江苏公司不予赔付的上诉请求。综上所述，中意人寿江苏公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，所作判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由中意人寿江苏公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐 冰审判员 贾建中审判员 龚 甜二〇二一年二月十八日书记员 吴 赟