杭州市富阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0111民初5694号 原告：杨某1，女，2012年8月26日出生，汉族，住浙江省杭州市滨江区。 法定代理人：杨某2，女，1987年4月18日出生，汉族，住浙江省杭州市滨江区。系原告杨某1的母亲。 被告：中国人寿保险股份有限公司杭州市富阳支公司，住所地：浙江省杭州市富阳区富春街道龙浦街**，统一社会信用代码：913301838436950150。 负责人：唐四萍。 委托诉讼代理人：陆瑛，女，1989年8月3日出生，汉族，住浙江省兰溪市。 原告杨某1与被告中国人寿保险股份有限公司杭州市富阳支公司（以下简称：人寿保险富阳支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月2日公开开庭进行了审理。原告杨某1的法定代理人杨某2，被告人寿保险富阳支公司的委托诉讼代理人陆瑛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告意外伤害保险金20002.7元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年8月27日，原告杨某1于校园内发生意外事故入院治疗，经住院治疗后于2019年9月12日出院，共计花费医疗费22275.24元。2018年9月21日，原告法定代理人杨某2为原告向被告投保“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”等五类保险，汇交号为2018330183689415022941＿100。后原告法定代理人向被告方主张赔付保险金，但被告拒绝了原告的理赔请求。原告杨某1认为，被告拒付保险金违反了保险合同约定，故诉至本院，要求判如所请。 被告人寿保险富阳支公司答辩称，原告代理人在答辩人处为原告投保1年期国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）、国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）及附加险，保险期间为2018年9月1日至2019年8月31日。被保险人杨某1于2019年8月27日摔伤入院治疗，因国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）第三条保险责任约定本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径己经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险。……保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。保险于2019年8月3ｌ日届满，发生在2019年9月15日前的门诊费用和发生在2019年11月29日前的住院费用答辩人予以承担，之后的费用答辩人不承担赔付责任。在答辩人主张部分费用超期不承担责任后原告撤回了理赔申请。综上，答辩人认为符合保险责任范围的医疗费用原告可申请理赔，超期部分的医疗费不属于保险责任范围，请法院依法判决，维护答辩人权益。 针对被告人寿保险富阳支公司的答辩，原告杨某1在庭审中补充陈述事实如下：对于保险期间届满被保险人治疗仍未结束的情况如何计算承担责任的期限原告并不知情，投保时被告并未告知，且所有的保单、保险合同等材料被告并未交付给原告，原告出险后为了申请理赔多次向被告催讨才拿到了案涉的所有材料。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对双方无争议的证据个人保险单、中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司致家长的一封信、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款、汇交件承保通知书，本院予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下： 1.原告杨某1提交的理赔申请书，以证明原告向被告提出理赔申请，被告拒绝理赔的事实。被告人寿保险富阳支公司质证后，对三性无异议，但对证明目的有异议，认为原告的理赔申请超出合同约定，被告释明后原告已撤回。本院审核后，对该份证据的真实性予以认定。 2.原告杨某1提交的门诊病历、费用清单、收费票据，以证明原告因意外事故入院治疗，自费向医院支付医疗费的事实。被告人寿保险富阳支公司质证后，对三性无异议，但对证明目的有异议，认为根据合同约定计算费用时应扣除乙类药自费部分、全部丙类药、免赔额50元，再乘以比例90%。本院审核后，对该组证据的真实性予以认定。 被告人寿保险富阳支公司未向本院提交证据。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、2018年9月21日，投保人杨某2通过杭州银湖实验学校为其在该校就读的女儿杨某1（被保险人）向人寿保险富阳支公司投保国寿学生儿童定期寿险（Ａ类）、国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）等五类险种。个人保险单汇交号为201833018319689415022941＿100，个人保险单约定上述五类险种合计保费合计80元，保险期间均为1年，自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司在个人保险单上加盖保险合同章确认。个人保险单特别约定第二条《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》特别约定如下： 1.对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除其他途径己经补偿或给付部分后及免赔额人民币50元后，对其余额按90%比例给付，如已在医保报销的，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径己经补偿或给付部分后，在保险金额范围内按95%比例给付。2.由意外伤害引起的牙齿缺损、致烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿修复，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径己经补偿或给付部分及50元免赔额后的自理自费的医疗费用，对其余额按80%比例给付，单颗牙齿赔付不超过1500元，且保单年度最高赔付以4000元为限。如需延期治疗的，根据医院出具的医疗诊断证明书及拍片报告单，单颗牙齿定额赔付1500元，且保单年度最高赔付以4000元为限，乳牙损伤引起的修复不在本理赔范围之内。3.由意外伤害引起的狂犬疫市（含进口）注射治疗的自理自费的医疗费用，单次注射治疗给付以500元为限。4.由意外伤害引起的清创美容缝合治疗：包括进口材料、可吸收缝合线、清创美容缝合手术费及各种美容修复等自理自费的医疗费用，每个保单年度累计给付以1500元为限。 投保后，人寿保险富阳支公司向投保人杨某2发放《致家长的一封信》，对投保条件、保险责任及责任免除条款进行了告知，其中投保确认单（致家长的回执）明确投保险种为国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）、国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）等五类险种保险费为100元整，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）的保险金额为30000元。该《致家长的一封信》落款家长（投保人）签字处为空白，人寿保险富阳支公司亦未盖章。 案涉保险合同成立后，人寿保险富阳支公司向杭州银行实验小学发送《汇交件承保通知书》一份，将承保的具体情况通知该校。根据该《汇交件承保通知书》，案涉投保件承保人数为613人，本期保险费为49040元，保险责任如下：1.国寿学生儿童定期寿险（A款）：保险期间1年，自2018年09月01日零时起至2019年08月31日二十四时止，保险金额6130000元；2．国寿学生儿童意外伤害保险（2013版），保险期间1年，自2018年09月01日零时起至2019年08月31日二十四时止，保险金额24520000元；3．国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险期间1年，自2018年09月01日零时起至2019年08月31日二十四时止，保险金额30650000元；4.国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险期间1年，自2018年09月01日零时起至2019年8月31日二十四时止，保险金额6130000元；5.国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险期间1年，自2018年09月01日零时起至2019年08月31日二十四时止，保险金额61300000元。《汇交件承保通知书》中的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条保险责任第二款约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。” 二、2019年8月27日，杨某1因不慎摔伤致左肘部疼痛、活动受限前往杭州市富阳区第一人民医院进行门诊治疗，被诊断为肱骨下端骨折，进行石膏固定术。 同年8月28日，杨某1前往浙江大学医学院附属儿童医院进行门诊治疗。同日，转院至杭州市富阳中医骨伤医院住院治疗，经诊断，杨某1被确诊为骨折病，后于2019年9月12日出院。后续又多次进行门诊复查，前后合计花费医疗费用22275.24元。后投保人杨某2向人寿保险富阳支公司申请理赔，人寿保险富阳支公司告知部分费用超过理赔期限不承担责任，后杨某2撤回了该理赔申请。 审理中，人寿保险富阳支公司确认，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险金额为10000元，即医疗费最高赔付10000元，保额与个人保险单记载一致，《致家长的一封信》载明国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险金额30000元为2019年投保保单的保额，2019年保额有所上调。 本院认为：杨某2为杨某1在人寿保险富阳支公司处投保国寿学生儿童定期寿险（Ａ类）、国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）等五类险种，经人寿保险富阳支公司同意承保，保险合同成立并生效。双方对于杨某1在保险期间发生意外事故并产生医疗费用22275.24元均无异议，本院依法予以确认。本案争议焦点在于：杨某1主张赔付的保险金有无超过理赔期限及金额是否合理。 首先，案涉保险期间为1年，自2018年09月01日零时起至2019年08月31日二十四时止，但保险期间届满杨某1治疗尚未结束。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）利益条款第三条保险责任第二款虽约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。”但根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿保险富阳支公司未提供证据证明其已根据前述法律规定履行免责条款提示说明义务，本院认为该条款并未产生效力。综上，杨某1向人寿保险富阳支公司主张赔付保险金并未超过理赔期限，对人寿保险富阳支公司辩称发生在2019年9月15日前的门诊费用和2019年11月29日前的住院费用予以承担，之后费用不承担赔付责任的答辩意见，本院不予采信。 其次，对于杨某1主张赔付的保险金额问题。依据双方保险单约定，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）的保险金额为10000元，五类险种保费合计80元，与汇交件承保通知书记载一致。《致家长的一封信》虽载明国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）的保险金额为30000元，但《致家长的一封信》无投保人签名，亦无人寿保险富阳支公司盖章确认，且对应的保费为100元，与个人保险单约定亦无法对应。现杨某1支出的医疗费用合计22275.24元，符合医疗保险支付范围的医疗费用为21007.16元，扣除免赔额50元后，按90%的比例给付为18861.45元，高于可理赔的保险金额，故本院认定人寿保险富阳支公司应向杨某1支付意外伤害费用补偿医疗保险金人民币10000元。 综上，杨某1之诉请，合理部分，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司杭州市富阳支公司于本判决生效之日起十日内支付杨某1意外伤害费用补偿医疗保险金人民币10000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，减半收取150元，由杨某1负担75元，由中国人寿保险股份有限公司杭州市富阳支公司负担75元。 杨某1于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；中国人寿保险股份有限公司杭州市富阳支公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院。 审判员  骆苏群 二〇二一年二月十日 书记员  邵玲玲