河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2021）豫0425民初238号原告：刘升灿，男，1994年3月26日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：柴婉婉，河南炳东律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区建设路西段路南市水利局办公室**。统一社会信用代码91410400711226898。主要负责人：范红军，总经理。委托诉讼代理人：杨昆，男，公司员工。原告刘升灿与被告中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司(以下简称太平洋财险平顶山公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月13日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月28日公开开庭进行了审理。刘升灿的委托诉讼代理人柴婉婉，太平洋财险平顶山公司的委托诉讼代理人杨昆到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘升灿向本院提出诉讼请求：1.依法判令太平洋财险平顶山公司立即支付刘升灿意外医疗费用、意外伤害住院津贴保险金共计19818.14元；2.诉讼费用由太平洋财险平顶山公司承担。事实与理由：刘升灿2020年4月23日在太平洋财险平顶山公司处投保有个人人身意外伤害保险，附加意外医疗费用60000元、意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为日住院补贴金额300元），刘升灿是该保险的被保险人，保险期间自2020年4月26日至2021年4月26日止，刘升灿依约向太平洋财险平顶山公司缴纳了保险费。刘升灿因意外扭伤于2020年7月27日下午在郏县中医院住院，住院治疗42天，诊断为右足距骨折，右距腓前韧带损伤。刘升灿在保险期间内发生意外伤害并造成损失，属于保险责任范围，太平洋财险平顶山公司应在保险金额范围内向刘升灿理赔。经刘升灿多次催要太平洋财险平顶山公司迟迟不予支付。刘升灿提供的证据有：一、刘升灿身份证1份，主要证明刘升灿的身份，出生年月日；二、保险单1份，微信缴费记录及微信账单明细各1份，主要证明2020年4月23日刘升灿在太平洋财险平顶山公司处投保个人人身意外伤害保险，附加意外医疗费用60000元、意外伤害住院津贴保险(保险金额为日住院补贴金额300元)，刘升灿是该保险的被保险人，保险期间自2020年4月26日至2021年4月26日止，刘升灿依约向太平洋财险平顶山公司缴纳了保险费。刘升灿在保险期间内发生意外伤害并造成损失，属于保险责任范围，太平洋财险平顶山公司应在保险金额范围内向刘升灿理赔。注：保险条款系太平洋财险平顶山公司不予理赔诉讼前找保险公司打印；三、出院证、诊断证明、病历各1份，主要证明被保险人刘升灿意外受伤在郏县中医院住院治疗，属于保险合同约定的保险责任；四、医疗费票据1张，用药总清单1份，主要证明被保险人刘升灿因意外受伤住院治疗产生的医疗费用为7218.14元；五、中国平安财产保险股份有限公司理赔通知书一份，主要证明刘升灿的医疗费用未获得报销。太平洋财险平顶山公司辩称，投保属实，刘升灿的实际住院天数有误，应扣除其挂床天数。太平洋财险平顶山公司未提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2020年4月23日，刘升灿为自己在太平洋财险平顶山公司投保了个人人身意外伤害保险（2013版），包含个人人身意外伤害保险（2013版）、附加猝死保险、附加扩展高风险活动保险（2013版）、君安行人身意外伤害保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2016版）、附加意外伤害骨折保险、附加意外伤害住院津贴保险、附加意外伤害救护车费用保险、附加公共场所个人责任保险。保险期间为2020年4月26日0时起至2021年4月26日0时止。其中，附加意外伤害医疗保险（2016版）的保障内容为意外医疗费用，保障金额为60000元。免赔事项载明：意外伤害医疗费用扣除100元的绝对免赔额后按照100%的比例赔付。附加意外伤害住院津贴保险的保障金额为300元/天。中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款第五条约定：“保险责任在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五止。……”中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款第四条约定：“在本保险合同保险期间内，保险人按下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级（含）以上或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单约定的免赔天数后，按保险单约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴金。……”2020年7月27日，刘升灿因足扭伤入住郏县中医院进行住院治疗，被诊断为：1.右足距骨骨折；2.右距腓前韧带损伤。共住院42天，花费医疗费7218.14元。后刘升灿向中国平安财产保险股份有限公司申请理赔，××住院津贴16000元，未对其医疗费进行赔付。另查明，刘升灿庭后提交的住院患者一日清单显示，刘升灿在住院期间每天都进行有输液等治疗。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。刘升灿在太平洋财险平顶山公司投保了个人人身意外伤害保险（2013版），并约定了免赔额等，是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。刘升灿于2020年7月27日因意外扭伤入住郏县中医院住院治疗，共住院42天，花费医疗费7218.14元，符合太平洋财险平顶山公司个人人身意外伤害保险条款（2013版）中附加意外伤害医疗保险（2016版）和附加意外伤害住院津贴保险的给付条件，太平洋财险平顶山公司应当对刘升灿的医疗费在扣除绝对免赔额100元后按照100%的比例给付保险金，即：7218.14-100元=7118.14元。住院津贴按照42天×300元/天=12600元，以上共计19718.14元。关于太平洋财险平顶山公司辩称刘升灿的实际住院天数有误，应扣除其挂床天数的理由，与本院所查明的事实不符，且刘升灿提供的有住院患者一日清单，可以证实刘升灿在住院期间均进行有输液等治疗，故太平洋财险平顶山公司的答辩理由，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决书生效后十日内支付刘升灿理赔款19718.14元；二、驳回刘升灿的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费296元，减半收取148元，由中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担147元，由刘升灿负担1元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二一年二月一日法官助理郜凯琼书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国民法典》第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。