浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙07民终4844号 上诉人（原审原告）：杜桂星，男，1973年11月27日出生，汉族，住浙江省东阳市。 被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司东阳市支公司，住所地浙江省东阳市江北街道广福东街********。 负责人：张铁民。 委托诉讼代理人：何洋。 上诉人杜桂星因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司东阳市支公司（以下简称人寿保险东阳支公司）人身保险合同纠纷一案，不服浙江省东阳市人民法院（2020）浙0783民初5060号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 杜桂星上诉请求：一、撤销一审判决；二、撤销2019年3月21日中国人民人寿保险股份有限公司金华市中心支公司（以下简称人寿保险金华支公司）与杜桂星签订的《协议／通融给付协议书》；三、由人寿保险东阳支公司支付杜桂星保险赔款11800元，并支付利息（自2019年1月16日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际履行之日止）；四、本案诉讼费用由人寿保险东阳支公司承担。事实与理由：2020年6月19日至8月24日，一审两次开庭时，人寿保险东阳支公司代理人何洋及证人杨某说东阳市花园田氏医院不是二级医院无法理赔（包括录音），并说《协议／通融给付协议书》是合法的，以欺骗的手法致使杜桂星在协议上签字，误导法官误判。杜桂星有充分证据证明东阳市南马花园田氏医院属二级乙等医院，人寿保险东阳支公司应按《人保寿险附加医疗身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险条款》5.1住院条例理赔，一审法院按《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》7.16的住院标准判决，是错误的。 人寿保险东阳支公司辩称，针对第一、三、四项上诉请求，我方认为应当驳回，维持一审判决。针对第二项上诉请求，杜桂星一审并未提出。综上，坚持一审的答辩意见。 杜桂星向一审法院起诉请求：人寿保险东阳支公司支付保险理赔款11800元并按银行同期贷款月利率0.5%计算利息至付清日止（暂从2019年1月16日算至2020年5月25日止为9617元）。 一审法院认定事实：2014年9月18日，杜桂星向人寿保险东阳支公司投保了人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险，保险期间为30年。《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险条款》2.3载明，“在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在我们认可的医院住院治疗，我们将按本次附加合同的基本保险金额乘以住院日数给付意外伤害住院津贴保险金。同一意外伤害导致的一次住院治疗，我们给付的意外伤害住院津贴保险金，最高以180日为限。我们累计给付的意外伤害住院津贴保险金日数以1000日为限。若被保险人因同一意外伤害间歇性住院治疗，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则后次住院视为前次住院的延续，两次住院限额给付意外伤害住院津贴保险金。”《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》7.6载明，“我们认可的医院指我们指定的医院。若我们没有指定，则指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上医院……”2018年10月14日，杜桂星因左胫骨开放性骨折等至东阳市花园田氏医院住院治疗，并征得人寿保险东阳支公司业务员“老杜”认可，该次住院共计104天。2019年3月21日，经双方协商，杜桂星（乙方）与人寿保险金华支公司（甲方）签订《协议/通融给付协议书》一份，约定：1.甲方支付协议保险金人民币壹万零肆佰圆整；2.上述协议保险金款项由杜桂星代表乙方全体权利人受领；3.全体权利人同意甲方对本次事故的理赔结论，并放弃就本次事故通过其他方式（包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等）主张权利……同日，人寿保险东阳支公司向杜桂星支会保险理赔款10400元。2020年1月29日至2020年2月5日，杜桂星因左腓骨取除骨折内固定装置等再次至东阳市花园田氏医院住院治疗7天。 一审法院认为，人寿保险东阳支公司与杜桂星之间的保险合同依法成立并生效，对双方具有约束力。该案中，双方主要争议焦点在于：1.杜桂星在东阳市花园田氏医院住院治疗是否符合理赔条件；2.《协议/通融给付协议书》是否有效；3.杜桂星于2020年1月29日因该次事故再次住院治疗是否符合理赔条件。对第1项争议焦点，结合杜桂星提供的录音及双方在庭审中的陈述，可以确认杜桂星在入院当日即向人寿保险东阳支公司业务员“老杜”询问该医院是否系人寿保险东阳支公司认可的医院并经“老杜”回复认可，且人寿保险东阳支公司工作人员在录音中也多次提及“我也要看看住院的医院是否可以”等内容，可见人寿保险东阳支公司在事故发生前并未向杜桂星明确告知其认可的医院名录。对此，一审法院认为，人寿保险东阳支公司提供的是格式条款，作为格式条款提供一方的保险人，对于保险中的保险免责事由应尽到充分说明义务，人寿保险东阳支公司提供的证据未能证明其已向杜桂星就免责条款作了明确说明，该条款不产生效力，故人寿保险东阳支公司关于杜桂星因住院医院不符合要求而不能理赔的陈述，不予采信。关于第2项争议焦点，一审法院认为，该协议书上的签名系杜桂星本人所签；且根据其提供的录音内容可以看出，在协商过程中，人寿保险东阳支公司工作人员对该案纠纷诉至法院的可能结果已向杜桂星告知，该陈述并不具有欺骗性，杜桂星及其亲属也陈述“这事如果走法院，我们不会吃亏的”等内容。据此，杜桂星作为有辨别能力的完全民事行为能力人，应当对其作出的行为承担相应的法律后果，其在协议书上签字的行为视为对2018年10月14日至2019年1月16日期间的其他赔款的自愿放弃，因此，杜桂星的该部分主张，不予支持。关于第3项争议焦点，一审法院认为，《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险条款》2.3条款系格式条款，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常的理解予以解释，对格式条款有两种以上有解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，该条款仅载明“若被保险人因同一意外伤害间歇性住院治疗，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则后次住院视为前次住院的延续，两次住院限额给付意外伤害住院津贴保险金”，该规定适用的是“同一意外伤害间歇性住院治疗间隔未达90日”的情形，并不能以此理解为“同一意外伤害间歇性住院治疗间隔90日以上”则不予给付意外伤害住院津贴保险金，故人寿保险东阳支公司的该抗辩意见，不予采信。杜桂星关于要求人寿保险东阳支公司赔偿利息的主张，证据不足，于法无据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十九条、第四十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第九条、第二条之规定，判决：一、人寿保险东阳支公司于判决生效之日起十五日内支付杜桂星保险理赔款1400元。二、驳回杜桂星的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费168元（已减半），由杜桂星负担143元，由人寿保险东阳支公司负担25元。 二审中，人寿保险东阳支公司未向本院提供新证据，杜桂星向本院提供如下证据：浙江省卫生与健康委员会医院等级平台查询结果，证明杜桂星于2020年9月16日访问官方网站浙里办，浙江省卫生与健康委员会、医院等级平台、查询结果显示：东阳市花园田氏医院等级为二级乙等医院，有效时间为2017年9月4日—2021年9月3日。 人寿保险东阳支公司质证认为，对该证据的三性均无异议。 本院对杜桂星提供的证据予以认定。 经审理，本院对一审认定的事实予以确认。另查明，东阳市花园田氏医院等级为二级乙等医院，有效时间为2017年9月4日—2021年9月3日。 本院认为，本案二审的主要争议焦点是《协议／通融给付协议书》对杜桂星是否具有约束力。杜桂星上诉认为东阳市花园田氏医院是二级乙等医院，其系在被欺骗的情况下才在《协议／通融给付协议书》上签字，故人寿保险东阳支公司应按照保险合同约定的赔付标准向其支付意外伤害住院津贴保险金。本案中，杜桂星在发生意外住院当日，即向人寿保险东阳支公司报案告知其入住东阳市花园田氏医院，业务员“老杜”未对该医院提出异议，直至杜桂星住院近一个月后，人寿保险东阳支公司的业务员“小美”才电话告知其东阳市花园田氏医院不是二级以上医院，不符合理赔条件。此后，杜桂星与人寿保险东阳支公司均联系过转院事宜，但均未成功。2019年3月21日，杜桂星与人寿保险东阳支公司进行协商，签订了《协议／通融给付协议书》。从杜桂星与人寿保险东阳支公司杨某的谈话录音来看，杨某多次陈述东阳市花园田氏医院不是二级以上医院，按照正常理赔仅能赔付3000元，该陈述足以造成杜桂星认为东阳市花园田氏医院不属于保险合同约定的二级以上医院的误解，在此情况下，杜桂星与人寿保险金华支公司签订了《协议／通融给付协议书》。根据二审查明的事实，杜桂星住院期间，东阳市花园田氏医院的等级为二级乙等医院，符合涉案保险合同中约定的“二级或二级以上的医院”，人寿保险东阳支公司在与杜桂星协商签订《协议／通融给付协议书》时隐瞒了重要事实，导致杜桂星作出错误的意思表示，该《协议／通融给付协议书》对杜桂星不应发生效力。因此，杜桂星主张人寿保险东阳支公司应按照保险合同约定的赔付标准进行支付，理由成立，本院予以支持。另根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。因此，杜桂星可主张人寿保险东阳支公司赔偿自起诉之日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付的利息损失。综上，杜桂星上诉请求的合理部分，本院予以支持。鉴于二审出现新证据，本院对一审判决予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销浙江省东阳市人民法院（2020）浙0783民初5060号民事判决； 二、中国人民人寿保险股份有限公司东阳市支公司于本判决生效之日起十日内支付杜桂星保险理赔款11800元及利息损失（从2020年5月28日起按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付至实际履行之日止）； 三、驳回杜桂星的其他诉讼请求。 一审案件受理费168元，由中国人民人寿保险股份有限公司东阳市支公司负担143元，由杜桂星负担25元；二审案件受理费336元，由中国人民人寿保险股份有限公司东阳市支公司负担286元，由杜桂星负担50元。 本判决为终审判决。 审 判 长  徐 晋 审 判 员  金 莹 审 判 员  张斯欣 二〇二一年二月二日 代书记员  傅琳红