湖北省随州市曾都区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1303民初2044号原告文清霞，女，1990年5月23日出生，汉族，住湖北省枝江市。原告王根丰，男，1954年8月16日出生，汉族，住随州市曾都区。原告胡桂兰，女，1962年6月21日出生，汉族，住址同上。三原告委托诉讼代理人文宗春，男，1966年7月14日出生，住湖北省当阳市。代理权限：特别授权。被告深圳市宝安区人民医院。住所地：深圳市宝安区龙井二路**。法定代表人陈旭，院长。委托诉讼代理人周河州，广东远明律师事务所律师。被告深圳市第二人民医院。住。住所地：深圳市笋岗西路**/div>法定代表人聂国辉，院长。委托诉讼代理人罗伟，广东良马律师事务所律师。被告北京大学深圳医院。广东省深圳市福田区莲花路1120号。法定代表人陈芸，院长。委托诉讼代理人尹耀新，该医院医生。委托诉讼代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。被告随州市中心医院。住所地：。住所地：随州市龙门街**v>法定代表人张振建，院长。委托诉讼代理人卢杰，该医院职工。委托诉讼代理人胡菊林，湖北神农律师事务所律师。原告文清霞、王根丰、胡桂兰与被告深圳市宝安区人民医院(以下简称宝安医院)、深圳市第二人民医院(以下简称深圳二医院)、北京大学深圳医院(以下简称北大深圳医院)、随州市中心医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告文清霞、王根丰、胡桂兰共同的委托诉讼代理人文宗春,被告宝安医院的委托诉讼代理人周河州,被告深圳二医院的委托诉讼代理人罗伟，被告北大深圳医院的委托诉讼代理人张雨、尹耀新，被告随州市中心医院的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告文清霞、王根丰、胡桂兰向本院提出诉讼请求:1、判令被告宝安医院（退还医药费28599.38元）、深圳二医院、北大深圳医院、随州市中心医院共同赔偿原告因王玉龙死亡造成的各项经济损失1270657.55元，2、判令北大深圳医院承担救护车费9000元，退还医药费54155.68元；3、判令四被告共同赔偿原告精神抚慰金30000元；4、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:三原告亲属王玉龙因皮肤、巩膜黄染，加重伴腹痛到被告宝安医院就诊，该院入院诊断为：1、陈发型睡眠性血红蛋白尿；2、胆囊结石；3、肝功能不全。在该医院3月6日进行手术。ERCP术+EST+球囊扩张术+ENBD，相反。2018年3月14日王玉龙出院，出院时诊断为：1、陈发型睡眠性血红蛋白尿；2、胆总管结石，梗阻性黄疸；3、胆囊结石。2018年3月15日，王玉龙被转到被告深圳二医院，该院入院诊断为：1、重度黄疸：梗阻性黄疸，溶血性黄疸；2、ERCP术后胆道感染；3、溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、PNH?4、胆囊结石伴胆囊炎；6、胆总管结石伴胆管炎；7、Mirrizi综合征；8、急性肾功能不全；9、脾大；10、不完全性肠梗阻；11、高血脂症；12、阵发性睡眠性血红蛋白尿。同月30日，王玉龙出院。后步行至被告北大深圳医院就诊，该院入院诊断为：1、重度黄疸：梗阻性黄疸？溶血性黄疸？2、胆总管结石伴胆管炎，3、胆囊结石伴胆囊炎，4、ERCP术后，5、溶血性贫血，6、脾大，7、阵发性睡眠性血红性蛋白尿。2018年4月3日行ERCP+胆道取石，术程顺利。4月4日后转入ICU重症监护室，在该室监护期间，医生发出病危通知书，后称患者在医院救不活又救不醒了。王玉龙在该院住院至2018年4月6日09时59分出院。出院诊断为：1、胆总管结石并急性化脓性胆管炎；2、感染性休克，多器官功能不全；3、急性肝衰竭；4、急性肾损伤；5、胆囊结石胆囊炎；6、溶血性贫血；7、ERCP术后；8、脾大；9、阵发性睡眠性血红蛋白尿。2018年4月7日00时53分，王玉龙被救护车送达被告随州市中心医院就诊，该院入院诊断为：1、胆总管结石伴重症胆管炎；2、感染性休克；3、胆囊结石伴急性胆囊炎；4、多器官功能不全；5、ERCP术后。王玉龙在该院住院至2018年5月2日10时58分出院，出院诊断为：1、脓毒性休克；2、胆总管结石伴重症胆管炎；3、梗阻性黄疸；4、胆囊结石伴急性胆囊炎；5、多器官功能不全；6、呼吸衰竭；7、低蛋白血症；8、ERCP术后。2018年5月3日00时30分左右，王玉龙经曾都区洛阳镇卫生院诊断为因呼吸衰竭、肝肾衰竭死亡。同年5月5日王玉龙尸体进行了土葬。原告因王玉龙死亡造成的损失为1588321.93元，精神抚慰金30000元。综上，王玉龙生前在被告宝安医院就诊，该院选择手术方式有误，且治疗措施不力，导致创伤感染，被告深圳二院，北大深圳医院、随州中心医院违反操作规范，对患者的病情评估不足，治疗方案不当。根据相关法律规定，特提起诉讼，请求支持原告的诉请。诉讼中，原告变更诉讼请求，1、判令被告赔偿原告各项损失1275410.35元，其中被告宝安医院承担510164.14元，被告北大深圳医院承担765246.21元；2、诉讼费由被告承担。被告宝安医院辩称，一、答辩人对王玉龙进行了充分的手术风险评估，手术处置恰当、符合医疗规范，已尽到谨慎义务以及履行了告知义务，在本案中没有过错行为。二、原告不能举证证明答辩人与患者的死亡存在因果关系，应承担举证不能的后果。答辩人无需承担损害赔偿责任。三、答辩人所进行的医疗行为符合规范处置恰当，本案已进行充分的手术风险评估，行ERCP手术适应症已明确。专家鉴定意见认定答辩人“处置ERCP手术适应症不明确、手术风险评估不足”进而建议答辩人承担轻微责任系错误认定。同时，意见在认定答辩人与患者的死亡无直接因果关系后却基于前述错误认定建议答辩人承担20%的责任比例，该建议既不符合法律规定，又缺乏公平性和合理性，不应作为本案定案的依据。综上，专家鉴定意见在没有结合患者实际的严重病情、答辩人已遵循诊疗规则进行诊疗的情况下作出的错误结论给出不公平、不合理的意见，应不予采纳。被告深圳二医院辩称，1、我院诊疗符合规范，没有过错，依法不应当承担侵权责任；2、原告变更的诉讼请求未要求我院承担任何赔偿，根据不告不理原则，我院不承担责任。被告北大深圳医院辩称，一、患者入院诊断正确，有手术指征无手术禁忌，手术顺利，处置恰当；二、患者入ICU后请多科会诊，予以对症支持治疗，答辩人已尽谨慎注意义务，完善了告知义务；三、答辩人按诊疗常规向家属告知患者病情，家属签字拒绝在答辩人医院继续治疗要求出院的情况下，答辩人为其办理出院，符合相关流程。综上，答辩人未举证证明答辩人存在任何过错，答辩人诊疗全程不存在过错，未造成或扩大患者损害后果，不应承担赔偿责任，故依法应驳回对本答辩人的诉讼请求。被告随州中心医院辩称，我院诊疗行为符合规范，原告变更诉请未提出对我院任何请求，故请求驳回对我院的诉讼。经审理查明，2018年3月3日，原告文清霞之夫-+王玉龙因皮肤、巩膜黄染28年，加重伴腹痛1天步行到被告宝安医院就诊，入院初步诊断为：1、阵发型睡眠性血红蛋白尿；2、胆囊结石。病历记载。王玉龙28年前出生后发现皮肤巩膜黄染，未予治疗。10年前外院就考虑地中海贫血，溶血性黄疸，具体不详，未予治疗。后曾3年前无明显诱因出现皮肤及巩膜黄染加重，于石岩医院门诊就诊。2015年11月11日至2015年11月16日在我科住院，诊断为“1、阵发性睡眠性血红蛋白2、急性胃肠炎”，入院后予护谓、护肝、抗感染治疗后好转出院。1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴黄疸进行性加重等再次入我院住院治疗、予激素、抗感染、护肝、抑酸护胃等对症支持治疗后症状缓解出院。王玉龙2018年3月3日入院后予禁食、抑酸护胃、护肝、补液等对症支持治疗后症状稍有缓解。同月6日进行ERCP术。2018年3月14日王玉龙出院，出院时诊断为：1、陈发型睡眠性血红蛋白尿；2、胆总管结石，梗阻性黄疸；3、胆囊结石。同月15日，王玉龙被转到被告深圳二医院，入院诊断为：1、黄疸查因：胆总管结石？2、胆囊结石并急性胆囊炎3、阵发性睡眠性血红蛋白尿4、脾大。2018年3月30日出院，出院诊断为：1、重度黄疸：梗阻性黄疸，溶血性黄疸；2、ERCP术后胆道感染；3、溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、PNH?4、胆囊结石伴胆囊炎；6、胆总管结石伴胆管炎；7、Mirrizi综合征；8、急性肾功能不全；9、脾大；10、不完全性肠梗阻；11、高血脂症；12、阵发性睡眠性血红蛋白尿。同日，王玉龙行至被告北大深圳医院就诊，入院初诊为：1、重度黄疸查因：梗阻性黄疸？溶血性黄疸？2、胆总管结石伴胆管炎3、胆囊结石伴胆囊炎，4、ERCP术后5、溶血性贫血6、脾大7、阵发性睡眠性血红性蛋白尿。同年4月3日行ERCP+胆道取石，术程顺利。4月4日后转入ICU重症监护室，期间，该院向其亲属告知病情及出现的风险，同月6日王玉龙要求出院。出院诊断为：1、胆总管结石并急性化脓性胆管炎；2、感染性休克，多器官功能不全；3、急性肝衰竭；4、急性肾损伤；5、胆囊结石胆囊炎；6、溶血性贫血；7、ERCP术后；8、脾大；9、阵发性睡眠性血红蛋白尿。2018年4月7日00时53分，王玉龙被救护车送达被告随州市中心医院就诊，入院诊断为：1、胆总管结石伴重症胆管炎；2、感染性休克；3、胆囊结石伴急性胆囊炎；4、多器官功能不全；5、ERCP术后。王玉龙在该院住院至2018年5月2日10时58分出院，出院诊断为：1、脓毒性休克；2、胆总管结石伴重症胆管炎；3、梗阻性黄疸；4、胆囊结石伴急性胆囊炎；5、多器官功能不全；6、呼吸衰竭；7、低蛋白血症；8、ERCP术后。2018年5月3日00时30分左右，王玉龙经曾都区洛阳镇卫生院诊断为因呼吸衰竭、肝肾衰竭死亡。同年5月5日按当地习俗进行了土葬。诉讼中,本院委托湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室对被告宝安医院、深圳二医院、北大深圳医院、随州中心医院在治疗王玉龙过程中是否存在医疗过错（或过失）？其诊疗行为与王玉龙死亡是否存在因果关系？如有过错，四医院各自的过错参与度是多少进行鉴定。2020年6月3日，该鉴定机构作出鄂中司协2019法鉴字第31号鉴定意见书，分析说明：被鉴定人王玉龙死亡后，因尸体未进行尸体解剖，因此对准确判断其死亡原因不做分析:对诊疗行为与过错是否存在因果关系及其参与度分析，也存在较大难度，仅根据以上四家医院病历记载进行法医文证分析如下:1.深圳市宝安区人民医院:根据深圳市宝安区人民医院病历记录，患者王玉龙因“皮肤、巩膜黄染28年，加重伴腹痛1天”于2018年3月3日入院。入院后完善相关检查及临床观察，诊断被鉴定人1.患阵发性睡眠性血红蛋白尿。2.胆囊结石。3.胆总管结石。4.肝胆管结石。5.肝功能不全有诊断依据。从该院病历记录:被鉴定人曾多次在该院接受治疗，如2015年11月11日至16日在该院住院，诊断为“阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性胃肠炎”，予以护胃、护肝、抗感染等治疗，好转出院。出院后给予甲波尼龙20mgqd治疗后贫血好转，随后逐渐减停甲波尼龙。1月前患者无明显诱因出现上腹部疼痛伴黄疸加重，畏寒、发热，体温最高37.8°C。胃镜检查示慢性浅表性胃炎，再次于我科住院治疗，予激素、抗感染、护肝等对症治疗后症状缓解出院。说明激素治疗及对症治疗对王玉龙是有效的。1天前饮酒等再次以“阵发性睡眠性血红蛋白尿，腹痛查因”入科，查腹平，腹肌软，剑突下及右上腹轻压痛无反跳痛，Murphy征(一),常规检查血像不高等征。此次腹平，腹肌软，剑突下及右上腹轻压痛无反跳痛，Murphy征（一），常规检查血像不高等症，此次入院治疗本可参照病史资料予以治疗观察，但遗憾的是选择了ERCP术，术后患者出现腹痛加剧，伴黄疸进行性加深，合并胆道感染。表明深圳市宝安区人民医院存在行BRCP手术适应症不明确、手术风险评性不足的过错。其过错虽然与王玉龙的死亡无直接因果关，但加重了疾病的严重程度;其过错参与度根据最高人民法院“关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2017年3月27日由最高人民法院审到委员会第1713次会议通过，自2017年12月14日起施行)”第十二条之规定建议承担轻微责任，参照鄂司鉴(2018)8号文之第十八条之规定，理论值1%～20%。2.深圳市第二人民医院:根据深圳市第二人民医院病历记录:2018年03月15日患者王玉龙入院后诊断为黄疸查因:胆总管结石?胆囊结石并急性胆囊炎;阵发性睡眠性血红蛋白尿;脾大。予以抑酸、护胃、护肝、祛黄、抗感染、营养支持等治疗，2018年03月30日转院。以上流程说明，医方深圳市第二人民医院诊疗过程符合医疗规范。但转上级医院欠及时，应吸取教训。3.北京大学深圳医院:根据北京大学深圳医院病历记录:1.患者王玉龙2018年3月30日转入院。在患者已经进行过ERCP治疗不足1月，术后合并感染、重度黄疸、血压低(93/63mmHg)，且2018年4月3日9点进手术室前心率114次/分的情况下，于2018年4月3日行ERCP+胆道取石+ENBD(鼻胆管胆计外引流)。术后患者出现感荣性休克。北京大学深圳医院存在手术择期时间不适当和手术风险评估不足的过错。2.该院腔镜肝胆外科护理记录2018年4月2日（笔误，为3日）上午8:50/血压91/52mmhg;10:20血压80/46mhg:10:50血压77/40mhg;其后24小时未见监测记录，至4月3日上午10:20心率110次/分，血压78/43，直至晚上(20:39)血压83/48mmhg,不仅如此，心率均在100次/分以上，且尿量无，长时间休克得不到纠正，无尿得不到改善，说明存在治疗不当的过错。3.根据医嘱记载，医方对患者使用镇静、麻醉药物欠规范。4.手术告知欠缺，该院手术知情同意书在制式表栏里，只在腹腔镜胆道探查“1”打V，并未涉及取石、中转手术和手术并发症等，故存在告知欠全面的过错。医方的上述过错与王玉龙的死亡存在因果关系，过错参与度根据最高人民法院“关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2017年3月27日由最高人民法院审判委员会第1713次会议通过，自2017年12月14日起施行)”第十二条之规定建议共同承担至次要责任，参照鄂司鉴(2018)8号文之第十八条之规定，理论值21%-40%4.随州市中心医院:2018年04月07日患者王玉龙转入随州市中心医院，患者入院后送ICU监护治疗，给予气管导管接呼吸机辅助呼吸，给予抗感染、抑酸保护胃黏膜、脑保护、护肝、退黄、祛痰、营养支持、调节水电解质平衡稳定等对症支持治疗。2018年05月02日患者出院。以上流程说明，医方随州市中心医院诊疗过程符合医疗规范，无医疗过错。鉴定意见：1、深圳市宝安区人民医院存在手术风险评估不足，行ERCP手术适应症不明确过错。其过错虽然与王玉龙的死亡无直接因果关系但加重了疾病的严重程度，其过错参与度为轻微责任(建议承担20%)。2、北京大学深圳医院在对被鉴定人王玉龙的诊疗过程中，存在择期手术时间不适当，手术风险评估不足，长时间休克血压未能纠正、无尿症状得不到改善等治疗欠妥当、镇静麻醉药物使用欠规范的过错，同时医方告知欠全面。医方的上述过错与患者死亡有因果关系，其参与度为次要责任(建议承担30%)。3、深圳市第二人民医院在对王玉龙的诊疗过程中无明显过错责任。4、随州市中心医院在对王玉龙的诊疗过程中无明显过错责任。本次鉴定产生鉴定费20000元,已由原告支付。另查明,原告文清霞与王玉龙于2017年1月22日登记结婚,婚后未生育子女。原告王根丰与胡桂兰系夫妻关系，系王玉龙之父母，其婚后生育王玉龙一人。还查明,王玉龙1988年11月18日出生，生前系深圳鹏汇功能材料有限公司职工，与该公司签有劳动合同，其工资流水反映月工资为8600元。再查明,王玉龙在在被告宝安医院住院治疗12天,治疗费28599.38元（包括个人缴费5539.90元），在深圳二医院住院治疗15天，治疗费129532.48元（包括个人缴费18667.56元），在北大深圳医院住院治疗7天，治疗费54155.68元（包括个人缴费7377.50元），在随州中心医院住院治疗27天，治疗费51919.31元，支付医疗护送费9000元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害、医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案中，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室结合王玉龙在被告宝安医院、深圳二医院、北大深圳医院、随州中心医院住院的病历等证据材料作出鉴定结论，认定被告宝安医院治疗行为虽然与王玉龙的死亡无直接因果关系，但加重了疾病的严重程度，过错参入度为轻微责任；被告北大深圳医院治疗不当与王玉龙死亡有因果关系，其参入度为次要责任；被告深圳二医院、随州中心医院无明显过错。该鉴定程序合法,鉴定结论客观公正,本院予以采纳。故对原告要求被告宝安医院、北大深圳医院赔偿损失的请求,予以支持，因被告深圳二医院、随州中心医院的治疗行为不存在过错,故原告要求被告深圳二医院、随州中心医院承担责任依据不足,本院不予支持。被告宝安医院、北大深圳医院虽对该鉴定结论提出异议,但未能提供充分有效的证据证明该鉴定结论不客观,不正确。故对其辩解意见，本院不予支持。参照该鉴定意见，本院确定被告宝安医院承担赔偿责任比例为20%，被告北大深圳医院承担赔偿责任比例30%。关于赔偿数额,本院认定为:1.医疗费264206.85元，虽然原告提交有四被告出具的医疗费票据，但该费用包含医保报销部分，被告宝安医院认为医保报报销部分应当从中扣除。因医保系社会保险,是对因疾病花费费用之后所做的补偿,有补偿则减少了损失，故原告在获得补偿后依然主张赔付的诉求,于法无据。因此,仅对王玉龙因本次医疗事件造成的医疗费损失92504.27元予以认定。2.住院伙食补助费。参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算61天,为6100元(100元/天×61天)。3.住院期间护理费。王玉龙在被告宝安医院、深圳二医院、北大深圳医院住院34天，参照广东省2019年度统计数据中同行业居民服务业标准102100元/年计算为9511元；在随州中心医院住院27天参照湖北省道路交通事故赔偿标准中在岗职工居民服务业42677元/年计算为3157元，合计12668元。4.交通费。原告虽然没有提供证据,但交通费用确实必然发生,原告诉求3000元较为恰当，本院予以采信。5.死亡赔偿金，为死亡赔偿金和被抚养人生活费之和。（1）、王玉龙死亡赔偿金，因王玉龙生前系深圳鹏汇功能材料有限公司职工，在该公司已工作一年有余，故死亡赔偿金参照广东省2019年度相关统计数据，即深圳居民可支配收入标准计算20年,为1250440元(62522元/年×20年)；（2）被抚养人生活费，参照2020年度湖北省交通事故赔偿标准城镇人均生活消费支出计算，法律规定被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，故王根丰扶养费为211376元（26422元/年×16年÷2），胡桂兰扶养费为317064元（26422元/年×16年÷2）＋26422元/年×4年，（1）、(2)项之和共计为1778880元。6.丧葬费。参照2020年度湖北省交通事故赔偿标准中在岗职工月平均工资标准计算6个月,为32330.5元(64661元/年÷12个月×6个月)。7.精神损害抚慰金。原告诉请的30000元。结合本案实际情况及患者的死亡事实,本院予以支持。8.鉴定费用。因委托鉴定机构做鉴定,原告预缴鉴定费20000元,有发票佐证,予以确认。综上所述,原告的各项赔偿损失为1975482.77元,被告宝安医院在20%的责任范围内承担赔偿责任,即395096.55元；被告北大深圳医院在30%的责任范围内承担赔偿责任,即592644.83元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条,第二十三条、第二十七、第二十八条,第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决如下：一、被告深圳宝安区人民医院赔偿原告文清霞、王根丰、胡桂兰各项经济损失395096.55元；二、被告北京大学深圳医院赔偿原告文清霞、王根丰、胡桂兰各项经济损失592644.83元；三、驳回原告文清霞、王根丰、胡桂兰的其他诉讼请求。案件受理费16300元,由原告文清霞、王根丰、胡桂兰负担2300元,被告深圳宝安区人民医院负担6000元，被告北京大学深圳医院负担8000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院。审 判 长  吴明森人民陪审员  冯光学人民陪审员  郭志国二〇二一年二月五日书 记 员  邹 林