新疆维吾尔自治区哈密市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）新22民终129号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司哈密分公司，住所地新疆维吾尔自治区哈密市伊州区建国南路**。负责人：肖烨，公司总经理。委托诉讼代理人：李涛，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：蔡宝才，新疆恒生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨某1，男，1975年9月19日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。被上诉人（原审原告）：黄玉秀，女，1934年5月1日出生，汉族，新疆维吾尔自治区生产建设兵团第十三师火箭农场团场退休职工，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。被上诉人（原审原告）：杨瑞婷，女，2000年3月18日，汉族，哈密垦区公安局交警大队辅警，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。被上诉人（原审原告）：杨某2，男，2013年6月18日出生，汉族，哈密市第十四中学学生，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。法定代理人：杨某1（系杨某2父亲），男，1975年9月19日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。四被上诉人共同委托诉讼代理人：张元翔，新疆新创律师事务所律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司石油支公司，，住所地新疆维吾尔自治区哈密市石油基地众望路**负责人：陈浩，公司经理。原审第三人：赵新华，女，汉族，1967年12月27日出生，中国人寿保险股份有限公司石油支公司业务员，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。上诉人中国人寿保险股份有限公司哈密分公司（下称人寿保险哈密分公司）因与被上诉人杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2及原审被告中国人寿保险股份有限公司石油支公司（下称人寿保险石油支公司）、原审第三人赵新华人身保险合同纠纷一案，不服哈密铁路运输法院（2020）新7103民初302号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月7日立案后，依法组成合议庭，于2021年2月23日公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险哈密分公司的委托诉讼代理人李涛、蔡宝才，被上诉人杨瑞婷及被上诉人杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2的委托诉讼代理人张元翔，原审被告人寿保险石油支公司负责人陈浩，原审第三人赵新华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险哈密分公司上诉请求：撤销哈密铁路运输法院（2020）新7103民初302号民事判决，驳回杨某1等四被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定投保人不存在未履行如实告知义务从而认定人寿保险哈密分公司单方解除合同行为无效是错误的。1．一审法院认为我方保险代理人没有尽合理询问义务是错误的。投保人郭秀芬是用自己的手机通过手机App办理的电子保险单的填写。保险代理人赵新华只是起到协助作用。投保人郭秀芬在填写电子投保单时并不是只填写了三至五年内是否住院部分，而是将所有需要其填写的内容全部填写。在“病史问询：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：……下，肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确认为良性或恶性之息肉，肿瘤、囊肿、结节……）”时，投保人郭秀芬填写了“否”。事实上，2006年3月9日，投保人在红星医院诊断患有星型细胞瘤（二级）并做了手术治疗。在“妇女事项：B、是否患有子宫肌瘤”时，投保人郭秀芬仍然填写了“否”。事实上，投保人郭秀芬在2013年在红星医院做剖腹产手术时也做了子宫肌瘤手术。投保人在填写电子投保单时首先要阅读“投保须知”，郭秀芬在阅读“投保须知”后在同意接受上述条款处打“√”。“投保须知”第5条明确告知“如您未如实告知，我公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。”第8条，又告知“一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的销售人员说明及解释均属无效。一切告知均以书面为准”。投保人认可其填写的电子投保单为准。2．一审法院以“投保人在投保时12年前所患疾病……已治愈，其他就诊记录也不频繁”为由认定投保人对身体状况XXX。故认为投保人未如实告知不存在故意或者重大过失，一审法院这一认定是错误的。病史是病史，有过病史就应当如实告知，跟是否治愈没有关系。事实上，有过癌症病史的人，复发的几率非常高，保险公司之所以依据《保险法》对被保险人的病史进行询问，目的是确定能不能承保以及承保时保险费是不是应该提高。3．一审法院认为，被保险人所患重疾并非已经确诊的疾病，属于保险人可承保的范围，这句本身没有错。但是，如果投保人在投保时将电子投保单中“病史询问”所列疾病如实告知，上诉人可以拒绝承保，也可以承保但要提高保费。投保人隐瞒病史，剥夺了上诉人的权利。二、一审判决认定2020年6月9日郭秀芬申请理赔。2020年6月11日人寿新疆分公司决定解除保险合同并拒绝给付保险金。2020年6月12日送达拒绝给付保险金通知书和解除保险合同通知书。并于当日退还全部保费。2020年9月15日立案。基于上述事实，上诉人认为：1．被上诉人在收到上诉人解除保险合同通知书后，如果有异议，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力，但必须是在法定期间内行使。本案中，被上诉人在收到解除保险合同通知书三个月后才起诉立案，而且在起诉书中只字未提收到上诉人解除合同通知书，更没有请求法院确认该通知无效，双方的保险合同已经解除。2．上诉人于2020年6月12日将保费退还投保人，也是解除合同的体现。三、如果投保人没有违反如实告知义务，上诉人也没有解除合同。在这种情况下，上诉人理赔医疗费用时，一方面要扣减社保报销费用另一方面还要扣减免赔额。被上诉人杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2辩称，一、本案中人寿保险哈密分公司不具备单方面解除保险合同的法定条件。1．人寿保险哈密分公司作为保险人，其只有在符合《中华人民共和国保险法》第十六条情形下才具备单方面解除合同的权利。也就是投保人因故意或者重大过失在保险人就有关情况进行询问下未如实告知，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。结合本案具体案情来分析，一审判决中进行了充分、专业的论述，我方不再赘述仅强调一点事实，投保时距离投保人郭秀芬因“颅内星形细胞瘤（二级）”住院治疗已经超过了十二年，期间未因该病情进行过任何诊疗。判断投保人是否具有故意或者重大过失，应按照一般民众的普通认知进行评判，在她的认知中早已认为该疾病早已治愈，现实情况也是该颅内星形细胞瘤要不然是医院误诊，要不然是已经自愈，否则在手术后十几年内未复发已经属于医学奇迹了，同时投保人郭秀芬死亡时确诊的卵巢恶性病变，也与颅内星形细胞瘤（二级）疾病没有任何关联性。因此，按照普通民众对自身身体情况XXX。2．上诉人一再强调投保人通过手机App程序办理的电子保险单填写，填写内容中对病史询问一栏中均填写了“否”。我们不否认这个事实，但是按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于格式条款中的免责条款，应当进行书面或者口头形式的明确说明，未做明确说明的该条款不产生效力。二、本案一审程序合法，不存在程序瑕疵。一审中被上诉人是基于双方签订的《保险合同》有效，要求保险人进行赔偿。一审法庭也是基于先审查上诉人是否具备单方面解除保险合同的情形，再进行审查被上诉人要求履行保险合同中理赔金额是否正确的顺序进行的。三、对于医疗费用金额，我方在诉讼时已经将社保报销的费用进行了扣减，不存在重复计算的情况。至于免赔额，首先，按照《保险费》十七规定，该免赔额条款亦属于免赔事项，由上诉人提供已经明确告知投保人，并且尽到了必要提醒义务的证据。其次，上诉人未在一审时提出上述抗辩理由及证据，应当视为其举证不能。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。人寿保险石油支公司述称，没有意见。赵新华述称，我给郭秀芬办理保险的时候问过她有没有住过院，有没有既往史，郭秀芬说没有。杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2向一审法院起诉请求：人寿保险哈密分公司、人寿保险石油支公司支付四人国寿福身故保险金150,000元，国寿福提前给付医疗保险金150,000元，已交纳的保险费6,623.73元，医疗费用39,288.27元，各项保险赔付共计345,912元。在开庭审理时，杨某1等四人放弃了对人寿保险石油支公司的诉讼请求。一审法院认定事实：根据当事人陈述和经审查确认的证据，法院认定事实如下：2006年3月9日，郭秀芬在红星医院住院诊断患有星型细胞瘤（二级）并做手术治疗，2013年在红星医院进行剖腹产手术和子宫肌瘤手术。2019年9月13日，郭秀芬通过赵新华从人寿保险石油支公司购买国寿福寿险、附加重疾险、附加免保费险、百万医疗险四款保险产品，国寿福寿险保险费为3,885元，保险金额为150,000元；附加重疾险保险费为1,800元，保险金额为150,000元，若附加重疾险发生保险事故并按基本保险金额给付重大疾病金，则国寿福寿险的基本保险金额减少为零；附加免保费险保险费为329.73元，保险金额为6,623.73元；百万医疗险保险费为609元，保险金额为6,050,000元。国寿福寿险郭秀芬通过手机App在赵新华协助下办理了电子保险单的填写，在电子保单的病史询问栏填写时，赵新华只对其三至五年内是否住院进行询问。郭秀芬在是否曾患有或接受治疗过肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确认为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）及是否住院治疗项下均打钩确认为“否”，随后按照合同约定交纳了全部保险费。上述保险合同生效日为2019年9月14日，合同期满日为2020年9月13日，上述保险合同均未指定受益人。2020年4月7日，郭秀芬在红星医院住院发现卵巢恶性病变可能，经转院至新疆医科大学附属肿瘤医院进行治疗，共产生医疗费用39,288.27元。2020年6月9日，郭秀芬向人寿保险哈密分公司申请理赔，2020年6月11日，人寿保险新疆分公司以郭秀芬投保前疾病“颅内星形细胞瘤（二级）”未书面如实告知且影响核保结论，本次事故不属于合同约定的责任范围为由，单方解除上述保险合同，并拒绝给付保险金。6月12日通过邮局向郭秀芬邮寄拒绝给付保险金通知书和解除保险合同书，并于当日通过银行转账退还了郭秀芬所交纳的全部保费6,623.73元。2020年6月29日，郭秀芬因多器官功能衰竭经治疗无效去世。杨某1系郭秀芬丈夫、黄玉秀系郭秀芬母亲、杨瑞婷系郭秀芬女儿、杨某2系郭秀芬儿子，四人均为郭秀芬第一顺位继承人。一审法院认为，郭秀芬与人寿保险哈密分公司签订的国寿福寿险、附加重疾险、附加免保费险、百万医疗险合同合法有效，人寿保险哈密分公司以投保人郭秀芬投保时未如实告知所患疾病及既往史，案涉合同均已解除为由拒绝承担保险责任，因保险制度系为各类特定事故的危险实际发生时提供损失补偿。这种危险具备或然性，表现为危险发生时间、后果的不确定性以及被保险人的非有意性。判断投保人是否故意或因重大过失而未履行如实告知义务，应综合考量：其一，保险代理人是否在投保时进行合理的询问。本案中，保险代理人赵新华仅笼统询问近三至五年是否住院，而未依据合同逐一、专业地询问，没有尽合理询问义务。其二，被保险人对自身疾病的认知度。投保人在投保时12年前所患疾病“颅内星形细胞瘤（二级）”已经治愈，其他就诊记录也不频繁，可见投保人对于身体状况XXX，投保时的情况告知与其一般认知相符不存在故意或重大过失。其三，投保时，被保险人所患重疾的状态是已确诊还是一种可能发生的危险。在本案中，重大疾病在投保时只是一种可能发生的危险，并非已经确诊的疾病，属于保险人可承保的范围。综上，人寿保险哈密分公司不具有单方解除合同的权利，故其以投保人违反告知义务且影响核保结论单方解除合同的行为无效，但其已经退还的保险费可以从杨某1等人关于退还保险费的诉讼请求中予以扣除。杨某1等人主张按照保险合同支付国寿福寿险、重疾险和百万医疗险的请求合法，但其主张国寿福寿险、重疾险双重给付的请求与合同约定不符，故法院只支持其重疾险请求，对其超出法院认定部分的请求予以驳回。遂判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司哈密分公司于判决生效之日起十日内向原告杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2支付重大疾病保险赔偿金150,000元、医疗保险赔偿金39,288.27元；二、驳回原告杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2的其他诉讼请求。案件受理费6,488.68元，减半收取计3,244.34元，由原告杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2负担1,468.99元，被告中国人寿保险股份有限公司哈密分公司负担1,775.35元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是：人寿保险哈密分公司是否应当承担保险责任的问题。人寿保险哈密分公司认为，郭秀芬投保时未履行如实告知义务，人寿保险哈密分公司不应承担保险责任。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”据此规定，被保险人在对未如实告知存在故意或重大过失的情形下，保险人才有权解除合同。根据一、二审查明的事实，2006年郭秀芬曾因患有星型细胞瘤（二级）并做手术治疗并已治愈，2013年进行剖腹产手术和子宫肌瘤手术。此后至郭秀芬投保案涉保险时，并无郭秀芬患有保险合同项下的重大疾病或相关特殊治疗的记录。且在电子保单的病史询问栏诊疗、检查经历处只是概括性询问过去五年内健康体检是否异常以及是否因疾病或受伤住院治疗。综合上述事实，即使存在郭秀芬确认了案涉电子保单中健康告知部分的回答内容，也不能据此认定郭秀芬存在故意或重大过失的主观态度而拒绝告知患有与保险标的有关的疾病情况。而且从当事人提交的证据亦无法显示保险业务员赵新华对郭秀芬进行了有关个人诊疗经历等足以直接影响保险公司承保的询问。因此，人寿保险哈密分公司主张郭秀芬投保时未如实告知所患疾病及既往史，存在故意或重大过失无事实依据。人寿保险哈密分公司拒绝承担保险责任的主张无法律依据，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，关于免赔额的约定属于免除保险人责任的条款，人寿保险哈密分公司无充分证据证实已对该条款尽到提示和明确说明的义务，故该条款对投保人不产生效力。人寿保险哈密分公司认为医疗保险赔偿金中应扣减免赔额的主张无法律依据，本院不予支持。一审判决人寿保险哈密分公司应当按照合同约定承担相应的保险责任，处理正确。综上，人寿保险哈密分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6,488.68元，由中国人寿保险股份有限公司哈密分公司负担。本判决为终审判决。审  判  长   黑红飚审  判  员   邱 洪审  判  员   张晓丽二 〇 二 一 年 二 月 二 十 四 日法 官 助 理   杜苗苗书  记  员   刘 微