山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁15民终4145号 上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司。住所地：青岛市市**香港中路**。 负责人：武长奎，总经理。 委托诉讼代理人：任晓娟，山东遐迩律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)：田会林，男,1982年9月27日出生,汉族,个体工商户，住山东省聊城市东昌府区。 委托诉讼代理人：刘子伯，聊城东昌正坤法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称人保青岛分公司）因与被上诉人田会林保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2020）鲁1502民初5229号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人保青岛分公司的委托诉讼代理人任晓娟，被上诉人田会林及其委托诉讼代理人刘子伯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保青岛分公司上诉请求：1、依法撤销一审民事判决书，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1、原审法院认定涉案保险合同的保险金额不正确。田会林投保的保险金额不是一审判决认定的意外伤害20万元、意外医疗2万元。田会林与其妻子、子女共四人投保《全家福》，该产品是家庭成员共同投保，四个人的保险金额累计后是这些，但具体到每个人要按份计算，不是每个人都按总额计算。四人投保意外伤害20万，具体到每个人就是5万元，四人投保意外伤害医疗2万元，具体到每个人就是5000元(扣除100元免赔后按80%计算)。一审法院将四个人的保险金额都计算给田会林个人系认定事实错误。假设上诉人应承担保险责任，也应在意外伤害保险金额5万元，意外伤医疗保险金额5000元的限额内承担。2、关于意外医疗保险金应否赔偿的问题。田会林因交通事故受伤，包括医疗费在内的所有损失已经得到侵权人的全额赔偿。根据损失填补原则以及不得通过保险获利的原则，以及附加意外伤害医疗保险条款第2.1条的约定，田会林医疗费全部得到第三方赔偿，没有未获得赔偿的差额，故我公司没有支付意外医疗保险金的义务。山东省高院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第10条明确了我公司的上述意见。问：意外伤害保险的被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，是否仍有权向保险人主张给付死亡或者残疾保险金?答：意外伤害保险属于人身保险，人身保险以人的寿命和身体为保险标的，价值无法用金钱衡量。故在意外伤害保险中死亡或者伤残保险金的给付不适用损失填补原则。意外伤害保险的被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，向保险人主张给付死亡或者残疾保险金的，人民法院应予支持。该问答明确了从第三者处获得侵权赔偿后，只有残疾保险金不适用损失填补原则，其他损失应适用损失填补原则，不能再重复赔偿；田会林只是提交了另案判决书，没有提供第三方没有赔偿医疗费的证据，一审法院仅凭该判决就判令上诉人承担医疗费，系认定事实不清，适用法律错误。而上诉人已经支付的5000元，是通融给付的十级伤残的意外伤害保险金，不是医疗保险金，原审法院张冠李戴，将该5000元列入医疗费的赔偿中，让上诉人在5000元的保险金额外再承担15000元的意外伤害医疗保险责任，没有事实根据及合同依据。3、关于意外残疾保险金问题。保险单载明的保障内容栏第1组第8条明确约定保险人按比例赔付残疾赔偿金，十级伤残赔付0%，并不是构成残疾就按全部的保额赔付。涉案团体意外伤害保险每人保额5万元，十级伤残赔付0%。根据该约定，即便田会林构成十级伤残，我司也无需赔偿。但我公司通融给付，按保额5万元的10%计算，支付了5000元意外伤害伤残保险金，该款已经赔付。关于残疾保险金按比例赔付问题，山东省高院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第9问作出了明确解答.该约定不属于责任免除约定，保险人无需明确说明。问：保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是否属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”?答：保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第三款规定的“免除保险人责任的条款”。故保单载明的按伤残比例计算残疾保险金的约定应认定为有效约定。一审法院按照上一年度人身损害标准计算伤残赔偿金84658元，并判令我公司按金额赔偿保险金没有合同根据及法律依据，而且该数额已经远远超出5万元的保险金额。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求撤销原判，改判驳回田会林的诉讼请求。 田会林答辩称，一审法院认定的事实清楚、适用法律正确，上诉人所提上诉请求，既无事实根据又无法律依据，请求二审人民法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 田会林向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险赔偿金99658元；2、被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年6月19日，投保人郑瑞枝通过和诚民安保险服务有限公司为被保险人田会林向被告投保了全家福B款。全家福B款载明，委托人授权同意和诚民安保险服务有限公司作为投保人为其签订保险合同，收益人为被保险人的法定受益人，投保人与被保险人具有合法的保险利益关系；委托人认可承保公司已纯保费出具保险单；委托险种组合信息包括意外伤害，保险金额200000元（赔付说明包含意外身故与残疾），意外医疗20000（赔付说明免赔100元后80%赔付）。庭审中被告提交的团体意外伤害保险单认可原告投保事实。团体意外伤害保险单载明保险期间2017年6月20日0时起至2018年6月19日24时止。2018年1月14日3时35分，赵喜军驾驶鲁Ｐ×××××小型普通客车，沿G20青银高速公路由东向西行驶至325公里加300米处时，在高速公路应急车道停车，与同方向赵福驾驶的京Ａ×××××号重型厢式货车行驶至此，两车相撞，田会林受伤的交通事故，田会林支付医疗费74184.8元。事故发生后，原告田会林诉被告赵喜军等机动车交通事故责任纠纷一案，临清市人民法院经审理作出（2019）鲁1581民初64号民事判决书，现已生效。该判决中田会林伤残鉴定评定为十级伤残。田会林伤残赔偿金按照上一年度人身损害标准计算，共计84658元。事故发生在保险期间。另查明：被告已向原告赔付保险赔偿金5000元。上述事实有保险单、（2018）鲁1581民初649号、（2019）鲁1581民初64号民事判决书、伤残鉴定报告、微信聊天记录、当事人的陈述等在卷佐证。 一审法院认为，投保人郑瑞枝通过和诚民安保险服务有限公司为被保险人田会林向被告投保了全家福B款保险并交纳了保险费用，被告认可向其投保团体意外伤害保险，双方保险合同关系成立。该保险合同系当事人的真实意思表示，内容并不违背法律法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点系被告是否应当支付原告保险赔偿金99658元。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式合同条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保人、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险公司提交的保险单（抄件）对免责条款未加粗加黑，不能证明其履行了提示义务，且被告无证据证明已就赔付比例条款向原告履行了明确说明义务。故被告抗辩该意外残疾保险金每人保额5万元，十级伤残赔付0%，本院不予采信。诉讼中被告认可原告伤残等级十级，本院予以确认。故原告要求被告赔偿意外伤害赔偿金84658元（十级伤残赔偿金），意外伤害医疗费15000元，以上共计99658元，符合合同约定及法律规定，本院予以保护。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司于本判决生效后十日内给付原告田会林保险赔偿金99658元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费1146元，由被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司承担。 二审查明，被上诉人一审中提交的“全家福B款”授权投保委托卡暨年服务费缴纳凭证正面显示，保险项目为意外伤害和意外医疗；保险金额分别为200000元和20000元；赔付说明中意外伤害包含意外身故与残疾，意外医疗免赔100元后按80%赔付；备注显示：每个家庭限一份，最多承保5人，保障共享，保额均分。 一审中被上诉人提交的（2018）鲁1581民初649号、（2019）鲁1581民初64号民事判决书显示，因涉案事故被上诉人起诉实际侵权人及相关保险公司，要求赔偿其医疗费、伙食补助费、护理费、误工费等费用，该两份判决均支持了被上诉人的诉讼请求。被上诉人二审中认可其和其妻子从实际侵权人处共计获得赔偿12.7万元。 一审中上诉人提交的团体意外伤害保险被保险人及受益人名单显示被上诉人及其妻子、儿子和女儿均在其中。团体意外伤害保险单保障内容特别约定第8条约定，被保险人因意外导致的伤残，按《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》认定的残疾等级所对应的残疾程度的给付比例……七级10%、八级0%、九级0%、十级0%。 本院二审查明的其他事实同一审审理查明。 本院认为，本案争议焦点问题为：一审判决上诉人赔偿被上诉人意外伤害保险金和意外伤害医疗费共计99658元是否正确。 关于意外伤害保险金的赔偿问题，首先，关于赔偿限额问题，被上诉人一审中提交的“全家福B款”授权投保委托卡暨年服务费缴纳凭证正面显示，保险项目意外伤害的保险金额为200000元。该卡备注显示：每个家庭限一份，最多承保5人，保障共享，保额均分。结合被上诉人家庭成员四人均在涉案团体意外伤害保险被保险人和受益人名单中的事实，本院认为，意外伤害保险限额200000元应当为该四人的总保险限额，被上诉人田会林占有该限额的四分之一，即50000元。被上诉人主张其个人保险限额为200000元，缺乏事实依据。一审在保险限额200000元范围内认定被上诉人的意外伤害保险金赔偿数额，属认定事实错误，本院依法予以纠正；其次，关于上诉人是否应当赔偿被上诉人意外伤害保险金的问题，涉案团体意外伤害保险单保障内容特别约定第8条约定，被保险人因意外导致的伤残，按《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》认定的残疾等级所对应的残疾程度的给付比例给付保险金。本院认为，保险合同中关于按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，不属于在保险人应承担的保险责任范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任的情形，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故该保险单载明的按伤残比例计算残疾赔偿金的约定应为有效条款，上诉人无需对此作出特别说明或提示。被上诉人以上诉人对此条款未尽明确说明和提示义务为由，主张条款无效，理由不能成立，本院依法不予支持。一审对该条款的性质认定不当，本院依法予以纠正。依照该条款约定，被上诉人因涉案事故构成十级伤残，残疾赔偿金给付比例为零，鉴于上诉人已按照10%的比例向被上诉人支付5000元保险金，被上诉人要求上诉人再支付意外伤害保险金的请求不能成立。 关于意外伤害医疗费的赔偿问题，依照前述分析，被上诉人意外医疗保险限额应为总限额20000元的四分之一，即5000元。被上诉人主张其个人意外伤害医疗限额为20000元，缺乏事实依据。一审在保险限额20000元范围内认定被上诉人的医疗费赔偿限额，属认定事实错误，本院依法予以纠正。关于上诉人是否应当赔偿被上诉人意外伤害医疗费的问题，因被上诉人的医疗费已通过诉讼方式自侵权人处获得赔偿，根据损失填补原则，被上诉人不应再要求上诉人赔偿其该医疗费。一审认定上诉人应当赔偿被上诉人医疗费15000元不当，本院依法予以纠正。 因此，上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司的上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实错误，适用法律不当，本院依法予以纠正。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销山东省聊城市东昌府区人民法院（2020）鲁1502民初5229号民事判决； 二、驳回被上诉人田会林的一审诉讼请求。 一审案件受理费1146元，二审案件受理费2291元，均由被上诉人田会林承担。 本判决为终审判决。 审判长  周凤魁 审判员  陈家勇 审判员  刘 颖 二〇二一年二月一日 法官助理董慧 书记员杨炫