河北省三河市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)冀1082民初7652号 原告：石某，男，1974年7月8日出生，汉族，住北京市西城区。 委托诉讼代理人：杨天宇，北京市振邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘东杭，北京市振邦律师事务所实习律师。 被告：三河市燕达金色年华健康养护中心，住所地河北省三河市燕郊开发区思菩兰路**，统一社会信用代码52131082679945237M。 法定代表人：李怀，董事长。 委托诉讼代理人：刘某某。 委托诉讼代理人：张**坤，河北坤文律师事务所律师。 原告石某与被告三河市燕达金色年华健康养护中心（以下简称燕达养护中心）合同纠纷一案，本院于2020年8月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告石某及其委托诉讼代理人杨天宇、刘东杭，被告燕达养护中心的委托诉讼代理人刘某某、张**坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2 原告向本院提出诉讼请求：1.解除原被告签订的《医养康相结合五星级宾馆式养老居所和养老服务合同》及补充协议，被告退还原告入住保证金10万元；2.被告赔偿原告违约金5万元；3.被告向原告返还多收取的养老服务费、护理费、康复费、餐费等10万元；4.被告赔偿原告精神损害抚慰金、误工费、交通费、医疗费、住院伙食补助费等25万元。5.诉讼费由被告负担。诉讼过程中，原告对诉讼请求做如下调整，对各项费用的金额予以明确：第一，放弃下列四项诉讼请求：①解除原被告签订的《医养康相结合五星级宾馆式养老居所和养老服务合同》及补充协议；②住院伙食补助费；③营养费；④精神损害抚慰金；第二，增加一项诉讼请求:死亡赔偿金203268元。第三，坚持以下诉讼请求，对金额予以明确：入住保证金5715元、违约金10万元、未提供实质性服务而收取的养老服务费55920元、护理费6230元、康复费5520元、餐费3600元、误工费20000元、交通费1000元、医疗费21096.56元。以上共计422349.56元。事实和理由：原告石某的父亲石某某和母亲吴某于2019年6月26日入住被告三河市燕达金色年华健康养护中心。经原被告洽商后，2019年11月3日签订《医养康相结合五星级宾馆式养老居所和养老服务合同》及补充协议，约定石某某和吴某的入住期限为2019年6月26日至2020年6月25日，两人使用一个双人间，养老居所费用为54000元/年。石某某、吴某分别享受四级、五级的养老服 3 务，服务费分别为71880元/年、127800元/年，餐费分别为14400元/年、18000元/年，每人支付保证金5万元……原告按约支付了养老居所费、服务费、保证金、餐费，入住期间原告亦应求支付了二人的医药费、护理费、康复费、器械费。被告未按合同约定和国家、行业标准提供养护服务，主要表现在以下几方面:第一，合同约定养老居所达到五星级宾馆的标准，但实际上住所的环境、条件和服务等各个方面均不达标。室内卫生较差，没能对房间、卫生间进行日日清洗，不能做到及时清洗、晾晒、两人的衣物，未能天天更换床单被套等。合同约定为老年宾客设置智能床垫、遥感监测等系统，对高危宾客身体指标进行24小时监测，身体指标发生异常时，遥感监测会自动报警，会得到医务人员及时救助，可极大减少高危宾客意外事故的发生。但实际上住所内并未安装智能床垫、遥感监测系统，未能对具有跌倒、压伤高危风险的吴某进行监测。第二，合同约定五级养护是一位宾客配备一名护理员，四级是二位宾客配备一名护理员。吴某是五级养护，石某某是四级养护，二人多数时间由李某一人护理，相当于四级护理。吴某按五级标准支付的服务费，但实际享受的是四级服务。第三，石某某和吴某入住时，被告对二人进行活动能力评估，吴某的跌倒风险属于高危，被告对此明知却未高度重视。2019年8月2日护理员将吴某单独留在卫生间内，造成吴某摔倒，头部受伤。11月3日护理人员弄丢吴某假牙，以为吴某吞咽，经检查 4 并未吞咽。吴某因年岁较大不适合再做假牙，无假牙即不能正常咀嚼、进食，导致吴某摄入营养不足，身体状况恶化。入住时吴某的压伤风险评估结果为中度危险，说明其容易产生压疮或者皮肤淹红等症状，被告对此应当重视，但其未按合同约定和《养老机构基本规范》及民政部《养老机构预付压疮服务规范》的相关规定和指引积极履行护理义务，致使吴某在第一次住院前就发生压疮症状。2020年4月18日吴某的压伤风险评估升为高危，但被告依然没有积极采取预防和治疗措施，吴某2020年6月22日入院前就有大面积压伤，其中骶骨尾部6*7cm压疮、会阴部及肛周部大片淹红。对于吴某长期卧床的情况，被告应对应采取腿部按摩及辅助其活动的护理措施，其疏于此致吴某患严重的静脉血栓。第三，二人初到被告处是步行进入养老中心院内，但入住后不久原告去探望时,二人的身体状况下降了很多。距入住两个月前石某某和吴某曾到中国人民解放军总医院进行体检，入住后新发了多种疾病，一年内吴某住院三次，石某某住院一次。吴某2019年11月3日因怀疑吞咽假牙住院29天，2020年3月20日至4月9日因患肠梗阻、肺部感染、脓毒症、下肢静脉血栓形成住院。6月22日因吸入性肺炎、肠源性感染、脓毒性休克住院，直至7月5日去世。石某某2020年7月6日因患吸入性肺炎住院。吸入性肺炎是老年常见病，被告应加强对病人的照顾，帮助饮食、吸痰，防止误吸，并做好控制感染的工作，但被告在老人肺部感 5 染后未加重视采取预防措施，以致二人因吸入性肺炎反复住院和吴某去世，对吴某死亡被告存在过错。第四，根据合同约定，被告若调整吴某的护理级别应与原告签订书面协议，但被告将吴某调高到六级护理并未与原告协商，且直接从保证金中扣除级别调整服务费。按六级护理标准被告应配备两名护理人员，事实上吴某从重病至去世从未接受过此等待遇。吴某和石某某的用餐亦没有体现出级别差。被告应安排社工每周上门服务两次，为宾客提供心理疏导、精神慰藉、带领活动等服务，事实上这项工作根本没有实施。平日里原告得不到关于二人情况的及时反馈，新冠疫情爆发后被告不准家属探望，可亦未发给原告反映二人日常生活的照片、视频，与原告联系均是涉关费用，没能见吴某最后一面成为原告终生遗憾。针对被告诸多违约行为原告曾多次提出过，被告始终没有积极处理。吴某患压疮、下肢静脉血栓，多次因肺部感染、吸入性肺炎住院，病亡于肺炎，被告对此是有过错的，应承担违约责任。原告就退还或赔偿的具体事由及金额逐项陈述：①入住保证金：吴某死亡前七天内被提高到六级护理标准，服务费金额相应增加2165元，自合同期限届满至吴某死亡历经10天，被告从吴某的保证金中直接扣掉了该10天的养老服务费5715元。此期间吴某在重症监护室，不用被告护理，被告应退还原告保证金5715元；②被告赔偿违约金10万元；③养老服务费：吴某约定护理级别为五级，但被告提供的实质性服务与石某某的四级标 6 准没有差别。原告支付的费用远超出被告支付的对价，对未提供实质服务的费用55920元，被告应予退还；④医疗费：2019年8月2日吴某摔伤后做CT检查花费330元及西药费6.56元，2019年11月1日怀疑吴某吞咽假牙做CT检查花费760元，这两次事故均缘于被告护理人员的过错，被告应予赔偿。吴某入住不足一年即去世与被告养护不到位有直接关系，吴某6月22日住院至去世期间的医药费扣除报销金额后剩余2万元，被告应当承担；⑤护理费：怀疑假牙吞咽住院4930元、吴某2020年6月22日-7月5日住院期间的夜间陪护费1300元没有实际发生，被告应予退还；⑥餐费：吴某按五级标准支付了餐费，但实际的饮食与四级相同，差价3600元应予退还；⑦康复费：被告主张给石某某做康复的费用5520元没有依据，应予退还；⑧死亡赔偿金:吴某户籍在北京市，终年71岁，2019年北京市人均可支配收入为67756元，原告按30%主张其死亡赔偿金，即203268元；⑨误工费:为处理吴某后事误工单位扣发原告20000元工资，被告应予赔偿；⑩交通费：为处理吴某后事支出的交通费1000元被告应予赔偿。 被告燕达养护中心辩称，原告所述的与被告签订医养康相结合五星级宾馆式养老居所和养老服务合同及补充协议、合同内容属实。原告主张被告违约，被告不认可，答辩如下:⑴石某某与吴某入住被告后进行能力等级评估，石某某为重度失能，吴某为 7 极重度失能，二人的养老服务级别分别对应四级、五级。合同期限于2020年6月25日届满，石某某于2020年8月13日办理退住手续，吴某于2020年7月5日在燕达医院去世，次日办理了退住手续。⑵原告主张被告未提供实质的服务不属实。合同履行过程中，被告按约定级别的养老服务内容提供了服务，甚至高于合同标准提供养老护理服务，尽到做为专业养老机构应尽的合理注意义务，没有任何过错或过失行为。吴某发生跌倒后，被告对其进行了身体检查，结果并无异样，原告对此认可且表示理解，同意与被告签订养老服务合同，按常理推断原告若有异议则会拒绝签订合同。吴某被诊断为颅内占位后，被告给予高度护理、照护服务，尽到合理的医疗、护理、照护和充分的告知义务，对吴某的生命体征如神志、体温、脉搏、呼吸、血压等严密监测，身体状况有任何变化，医生护士均予及时处理，必要时送医院救治。护理人员根据吴某病情每2小时翻身一次，每天给吴某洗漱、扣背协助排痰，每天进行口腔护理，按医嘱和营养师的方案给予鼻饲餐食和水，每次大小便后清洗。吴某不舒服时，护理人员不厌其烦安慰和鼓励。⑶吴某在入住时对健康状况陈述为胃切除术后，经初步临床诊断为胃肿瘤切除术后、电解质紊乱、低血钾症、低钠血症、低氯血症，被告对吴某的病情风险做了充分告知，原告知情了解并在病情及医疗风险同意书上签字确认。吴某因颅内占位病变导致其颅内压增高引起呕吐，颅内占位压迫基底节导致球 8 状麻痹，吞咽唾液功能降低。吴某还患有反流性食管炎，胃内容物极易反流进入咽喉部，上述症状出现的胃内容物、呕吐物和唾液因吞咽功能下降长期误咽进入肺内导致肺部反复感染，加上其本身肿瘤的恶液质，抵抗力下降，造成脓毒血症。住院病历显示吴某死亡原因为浓毒性休克、吸入性肺炎、肠源性感染、自发性气胸、高血钾症、急性肾损伤、颅内占位病变、脑疝等，是其基础疾病及颅内占位（恶性肿瘤）自然发展的结果。被告作为养老机构，不具备治疗癌症的能力和手段。原告亦清晰表达过保守治疗的想法。吴某死亡与被告的护理、照护行为无因果关系，被告不构成违约或者侵权。⑷对吴某的自然死亡被告没有过错，原告请求被告赔偿死亡赔偿金、误工费、交通费和医疗费等没有事实和法律依据。原告作为吴某和石某某的独生子，探望和料理后事是其法定义务，为履行法定义务支出的费用由其自行承担。原告仅提交误工证明缺失完税证明，不能证明其真实收入。原告未提供交通费发票。⑸自合同期限届满至办理退住期间，吴某产生了养老服务费5715元，石某某产生了养老服务费15735元和餐费1480元，原告在办理退住时同意从入住保证金中扣除此笔费用，在被告出具的入住通知上签字确认。原告请求被告返还保证金5715元没有依据。⑹吴某2019年11月3日至12月2日住院不是因怀疑吞咽假牙，而是因患电解质紊乱、糖尿病、肺部感染等疾病需要住院治疗，住院期间被告对吴某提供了照护服务，相应 9 的护理费4930元不予退还。吴某2020年6月22日至7月5日入住重症监护室，按医院要求被告提供夜间陪护，相应的护理费1300元不予退还。⑺四级养老服务包含每周3次红外线治疗，石某某实际每周做7次。石某某因诉右臂麻木，经查体需要康复训练，石某某做脑循环和电刺激83次。原告欠付被告康复费2760元。⑻吴某的养护服务及用餐均按合同约定的五级标准，原告请求被告退还未提供实质性服务的养老服务费55920元和餐费3600元没有依据。⑼被告适时地为吴某和石某某提供诊疗服务和相应的检查、药品，医药费是其应付费用，被告不予退还。总之，在石某某和吴某退住后原被告已经进行了各项费用的结算，该退尽退，没有任何纠纷。 本院经审理认定事实如下：原告石某围绕其诉讼请求提供了下列证据：⑴《医养康相结合五星级宾馆式养老居所和养老服务合同》及补充协议、《二期宾馆式养护区房间物品配置清单》、《旅游饭店星级的划分与评定GB/T14308-2010》、所居房间照片；⑵石某某和吴某的解放军总医院第四医学中心（304医院）体检病历、燕达医院住院病历、燕达医院检查报告及发票、跌倒/坠床和压伤风险评估表（吴某）；⑶原告与养护医生、护士、护理员及康复科医生的微信聊天记录、付款和退款凭证；⑷原告石某工作单位出具的收入证明等。被告燕达养护中心针对其主张提供如下证据：⑴《医养康相结合五星级宾馆式养老居所和养老服务 10 合同》、《补充协议（宾馆式）》及附件；⑵石某某、吴某健康档案；⑶《关于养护中心餐饮部调整一期半非区就餐模式的请示》；⑷吴某护理等级短期调整申请单、护士果某某针对吴某升六级服务与石某的电话录音；⑸原告与医生、护士及护理人员的微信聊天记录；⑹石某某和吴某的就诊卡明细、病人费用明细表及截图、餐费明细、护理费发票；⑺石某某和吴某第四养护部长期宾客退住通知单、占住费收费凭证、餐费收据、欠缴餐费收费凭证、退款凭证等。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。双方争议焦点是被告在履行养老服务合同过程中对服务对象是否实施违约行为，服务对象吴某死亡与被告履行合同的行为有无因果关系。原告主要凭吴某出现压疮、形成下肢静脉血栓、反复患肺部感染和吸入性肺炎的事实证明被告的服务质量不符合合同约定或国家标准，凭吴某入住一年因肺炎死亡的事实证明被告违约行为产生了加快吴某病亡的后果。被告主张吴某罹患疾病后死亡是其本身基础疾病自然发展及肿瘤恶液质所造成。本院向原告释明对此专业性较强的问题应当申请司法鉴定，并进一步释明不进行司法鉴定的法律后果，原告明确表示不申请鉴定。本院将吴某在中国人民解放军总医院第四医学中心的住院病历、入住时的健康状况陈述书、体检报告结论和自理能力评估表、入住期间对吴某的压伤风险评估、河北燕达医院住院病历综合分析，对吴某入住前的身体基础状态， 11 入住后身体状态逐渐衰微、濒临衰竭到最后死亡的事实情况有了概括的认识和理解。吴某2019年4月23日入中国人民解放军总医院第四医学中心住院，患者既往史显示吴某曾诊断糖尿病，2010年因宫颈癌行子宫切除术，2017年因胃部病变行胃大部切除术，体格检查结果体重指数为15.61（体重低）。出院时主要诊断为多发陈旧性脑梗死，其他诊断有脑干、脊髓脱髓鞘病变、胃大部切除术后、子宫切除术后等。吴某2019年6月26日入住被告所做的压伤风险评估显示其状态为长期卧床，评估项目中的活动度为扶助行走，可动性为严重限制，营养很差，摩擦力和剪切力存在问题多。吴某2019年11月3日入燕达医院老年病科住院，关于压疮病变病历显示是院前发生压疮，出院主要诊断为电解质紊乱，其他诊断有2型糖尿病、反流性食管炎、颅内占位××变、肺感染（其他诊断略）。出院记录的“诊疗经过”一段中有如下叙述：患者颅内占位诊断明确，请神经外科及肿瘤科会诊后建议转科治疗，但家属表示出院后再做决定。吴某2020年3月20日入燕达医院ＥＩＣＵ住院，关于压疮病变病历显示是无压疮，入院记录的“现病史”一段有如下叙述：患者发现颅内占位7个月，长期卧床，行颅脑ＣＴ检查发现占位较前增大。入院体格检查结果体重33公斤,体重指数为12.9（体重低），出院主要诊断是肠梗阻，其他诊断有肺部感染、脓毒症、颅内占位××变、下肢静脉血栓形成、反流性食管炎、低蛋白血症（其他诊断略）。 12 吴某2020年4月18日做压伤风险评估显示其状态为肢体障碍、长期卧床，评估项目中的活动度为卧床不起，可动性为完全不能，营养不良，摩擦力和剪切力存在问题多。吴某2020年6月22日入燕达医院麻醉科重症监护室，死亡诊断是脓毒性休克，其他诊断有吸入性肺炎、电解质紊乱、颅内占位××变、2型糖尿病、压疮、低蛋白血症（其他诊断略）。综上分析，吴某2019年首次入住被告前既有糖尿病、胃部肿瘤切除、宫颈癌术后，基础疾病较多。处于长期卧床状态，活动严重受限，营养差，体重低。吴某入住被告后确诊颅内占位××变，进行性增大，但未进行根治治疗。身体总体情况愈发严重，出现肺感染、卧床不起、贫血、低蛋白血症等恶液质状态。本院通过查阅医学方面的相关资料得知，患者出现压疮、下肢静脉血栓、肺感染、吸入性肺炎等疾病均为其主要疾病的常见合并症，不可避免，尤其是老年长期卧床患者，发病率较高。 原告对吴某健康档案所载内容的真实性基本认可，少许异议中主要一点是认为“照护专员巡视记录卡”不全是照护专员本人填写，不排除有代书行为，并为此申请笔迹鉴定，在被告承认该记录卡确实存在记录不规范问题后，原告撤回了鉴定申请。吴某的《健康档案》所包含的各种记录、各项记载完整地体现了被告从各个方面对吴某给予照护的情况，家属沟通记录表、医生、护士等与原告的微信聊天记录反映出被告及时将吴某的身体情况 13 反馈给家属，并且对一些问题进行协商。翻身记录卡、照护执行单、营养师查房记录等证据反映出护理人员针对吴某出现压疮等并发症已经使用了预防和治疗的方法:基本1.5个小时或2小时翻身和变换体位一次，同时检查皮肤情况。使用通气良好的床垫和减压垫。营养师定期查房访问提出营养调理建议。类似事实在此不再赘述。 本院认为，养老服务工作极具体现主观能动性，评判服务质量符合合同标准否还是要本着尊重实际的原则，着重看服务行为优劣和取得功效高低。根据民事诉讼法的规定，当事人有责任提供证据证明自己的主张，本案中原告未提供充分证据证明被告对服务对象实施了违反合同约定的行为，服务对象因被告的违约行为受到侵害，当事人的合同权利遭受损失。尽管照护专员巡视记录卡之证据存在填写上的瑕疵，但原告因记录中出现微小瑕疵就全盘否定被告工作人员对服务对象一年里的所有付出，其观点亦不足取。总之原告主张被告在履行服务合同中存在违约、吴某死亡与被告未全面履行合同有因果关系理据不足，本院不予支持，原告提出的诸项诉讼请求，凡依据被告有过错要求被告承担赔偿责任的,包括违约金、死亡赔偿金、误工费、交通费、医疗费和养老服务费不予维护。对于请求退还的费用包括护理费、康复费、餐费和保证金，因双方已于2020年8月15日进行了最后结算，原告亦签字同意，被告已经退清未使用的费用。双方在庭审时再 14 次对医疗费等实际支出进行了核算，对支出金额没有异议。本院以双方结算结果为准，对原告退还款项的诉讼请求不予维护。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 驳回原告石某的全部诉讼请求。 案件受理费7635元由原告石某负担（已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。 审 判 员 牛宝卫 二〇二一年二月二日 法官助理 高 颖 书 记 员 钟 倩