四川省高级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川民再1号 再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段****。 负责人：张红路，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被申请人（一审原告、二审被上诉人）：罗付分，女，1977年4月4日出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：卢国召，四川玉壶律师事务所律师。 再审申请人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川省分公司）因与被申请人罗付分意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市中级人民法院（2019）川15民终1832号民事判决，向本院申请再审。本院于2020年12月15日作出（2020）川民申594号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人人寿保险四川省分公司的委托诉讼代理人童梅、被申请人罗付分及其委托诉讼代理人卢国召到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿保险四川省分公司再审请求：1.撤销四川省宜宾市中级人民法院（2019）川15民终1832号民事判决和四川省筠连县人民法院（2019）川1527民初790号民事判决；2.改判由人寿保险四川省分公司赔偿罗付分意外伤害保险金8000元及住院定额给付医疗保险金1980元；3.本案一审、二审诉讼费用由罗付分负担。事实和理由：（一）一审法院将保险条款《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条的保险责任“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、（伤残保险金）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准〉》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”认定为免责条款，显属错误。《人身保险伤残评定标准比例表》应属于保险责任承担的范围，不应认定为免责条款。1.行业标准的内容符合法律法规规定。《人身保险伤残评定标准比例表》是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益同时合理分担各方权利义务的约定，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》规定的“比例赔付”。若将该标准认定为免责条款，会导致被保险人无论伤残程度轻重均得到等额赔偿，违反《中华人民共和国保险法》第十一条规定的公平原则。2.行业标准的发布主体具有公允性。3.行业标准的适用具有历史沿革性。（二）护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费等不属于保险合同约定的赔偿项目和范畴。根据保险合同约定，人寿保险四川省分公司应当给付的残疾保险金为8000元（80000元×10%）。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，并非只要发生保险事故，保险人均应按照保险合同约定的保险金额全额赔付。（三）即使认定为免责条款，人寿保险四川省分公司也已履行提示、说明义务。网络投保平台操作步骤中的“投保告知”虽不是必选项，但下一步骤“已阅读并同意以上告知”为必选项，否则不能继续下一步操作，不能成功缴费投保。在“投保告知”中的《声明与授权》载明：“投保人本人已阅读本保险内容和条款内容，贵公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定履行了明确的说明义务，本人同意接受并遵守上述内容，自愿投保”。 罗付分辩称：（一）罗付分因交通事故导致意外伤害，人身损害赔偿项目不受案件性质和案由的影响，人寿保险四川省分公司认为意外伤害保险仅赔偿伤残赔偿金，没有事实和法律依据。即使双方对保险责任及赔偿项目、范围有争议，也应作出有利于被保险人和受益人的解释。（二）案涉保险的投保过程系由人寿保险四川省分公司的业务员代为操作，通过网络激活保险后，没有告知罗付分比例赔付内容，保险单也没有附保险条款，故案涉保险合同不存在按比例赔付的约定。（三）比例赔付条款属于免责条款，保险公司没有履行提示和明确告知义务，该免责条款不产生法律约束力。请求依法驳回人寿保险四川省分公司的再审请求。 罗付分向四川省筠连县人民法院起诉请求：1.判令人寿保险四川省分公司依据保险合同支付保险金90400元；2.人寿保险四川省分公司承担案件诉讼费。 一审法院认定事实：罗付分购买人寿保险四川省分公司投保单号为1144510005307××××的吉祥宝Ｄ1（Ｂ型）意外保险，该保险单载明“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额5400元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额5000元，国寿绿舟意外伤害保险，保险金额80000元”。投保人及被保险人均为罗付分，保险费合计100元，保险期间自2018年9月14日起至2019年9月13日止。2018年12月24日9时30分,案外人李记驾驶川ＱＶ××××小型轿车由筠州中路驶往西河滨道,行驶至新华大道路口0ＫＭ＋20Ｍ处时，与罗付分发生刮擦，造成罗付分受伤的交通事故。2018年12月25日，筠连县公安局交通管理大队对该交通事故作出第511527420180001253号《道路交通事故认定书》认定：李记承担本次事故的全部责任，罗付分无责任。罗付分受伤当日被送至筠连县人民医院住院治疗，入院诊断为：右胫骨外侧平台骨折，右膝关节腔积液，右膝外侧半月板撕裂。住院治疗66天出院，出院诊断为：右胫骨外侧平台骨折，右胫骨髁间棘骨折，右膝关节腔积液，甲状腺功能亢进，右膝外侧半月板撕裂。2019年3月22日，罗付分委托四川鑫正司法鉴定所评定罗付分因本次交通事故造成的伤残等级，四川鑫正司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准》鉴定：罗付分因交通事故伤致右胫骨外侧平台、髁间棘骨折，膝关节面显著塌陷，遗留右膝关节活动功能部分丧失，评定为十级伤残。 一审法院认为，罗付分在人寿保险四川省分公司处投保的吉祥宝D1(B型)意外伤害保险是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本次交通事故发生在保险期限内。人寿保险四川省分公司应按照保险合同的约定给予罗付分赔偿。本案的争议焦点为：人寿保险四川省分公司“吉祥宝D1(B型)意外伤害保险”合同中保险金给付比例条款是否有效。保险人提供的格式合同文本中的比例赔付条款，应当认定为免责条款。人寿保险四川省分公司作为保险人,是专门从事保险业务的专业部门,应根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，对投保人在投保过程中对免责条款等履行明确的告知及说明义务。而本案中，人寿保险四川省分公司并未提供证据证明在罗付分投保过程中将保险合同的免责条款、保险金给付比例条款对罗付分履行了充分的告知及说明义务。人寿保险四川省分公司提供的保险合同无罗付分的签字。该保险金给付比例条款作为格式条款、免责条款，减轻了保险人的责任，人寿保险四川省分公司未举证证明其将该条款对罗付分尽到了说明告知义务，该免责条款对罗付分不生效。人寿保险四川省分公司应按照保险单上载明的国寿绿舟意外伤害保险金80000元赔付罗付分，罗付分要求人寿保险四川省分公司支付国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金5000元的诉讼请求，未提供医疗费发票予以证实具体医疗费用数额，对该项主张，不予支持，罗付分要求人寿保险四川省分公司支付国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金5000元，合同明确约定30元/天,罗付分住院医疗66天，支持1980元。 一审法院判决:一、人寿保险四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付罗付分国寿绿舟意外伤害保险金80000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金1980元，共计81980元；二、驳回罗付分的其他诉讼请求。案件受理费2060元，减半收取计1030元，由人寿保险四川省分公司负担930元，罗付分负担100元。 人寿保险四川省分公司不服一审判决，上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判人寿保险四川省分公司赔付罗付分伤残保险金8000元及住院定额给付医疗保险金1980元；2.本案一、二审案件受理费由罗付分负担。 二审期间，各方当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，二审法院予以确认。 二审法院认为，双方当事人的争议焦点为人寿保险四川省分公司应该就罗付分所受意外伤害的赔付金额。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，人寿保险四川省分公司在案涉保险中约定的意外伤害保险金给付比例条款为免除保险人责任的条款。对于免除保险人责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者作出其他明显提示，若通过网络激活网页主动弹出保险条款对话框，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中人寿保险四川省分公司并没有提交充分证据证明其就保险金按比例赔付尽到了说明、提示义务，故该免责条款不应对罗付分发生效力。关于人寿保险四川省分公司辩称按照罗付分的伤残赔偿金也只应有66432元的意见，本案系意外伤害保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，案涉保险合同系双方合意一致签订，约定了意外伤害保险金为80000元，在保险事故发生后，人寿保险四川省分公司应该按照保险合同约定履行赔付责任，其应该赔付罗付分80000元意外伤害保险金，住院定额给付医疗保险金1980元。 二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1600元，由人寿保险四川省分公司负担。 本院再审查明的事实与一、二审查明的事实基本一致。 另查明，案涉保险单在“重要提示”一栏载明：“本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准。”《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任载明：“在本合同保险期内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……”其附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：“1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 本院再审认为，结合双方诉辩主张，本案再审的争议焦点为：第一，保险合同中关于按照伤残等级对应比例给付伤残保险金的相关条款，是否属于保险合同的组成部分；第二，上述条款是否属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 首先，关于争议保险条款是否属于保险合同组成部分的问题。双方未签订纸质保险合同，案涉保险的生效须通过网络投保激活，对此双方并无异议。在人寿保险四川省分公司展示的案涉保险网络投保平台上，“投保告知”中的《投保人声明与授权》页面明确列明了相关保险利益条款，只有点击“已阅读并同意以上告知”的必选项后，才能继续下一步操作，否则不能成功缴费投保。罗付分虽不认可网络投保流程由其本人操作完成，但相关流程需要罗付分提供相关个人信息，罗付分交纳保险费的行为，应当视为对上述网络投保激活行为的认可，案涉保险合同已成立并生效。保险单仅是保险公司接受网络投保后如实记录双方主要约定的书面载体，而非双方之间就保险合同的全部约定，换言之，保险单及其“重要提示”栏中载明的保险条款等相关内容，均系案涉保险合同的组成部分。因此，罗付分关于案涉保险合同不存在按伤残等级比例赔偿约定的理由不能成立。 其次，关于按照伤残等级对应比例给付伤残保险金的保险条款的性质问题。保险责任条款是保险合同中关于保险人责任范围和责任大小的约定；免责条款则是在保险合同约定的保险责任范围内，减轻或免除既已约定的保险责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”保险单上载明的意外伤害保险金额为80000元，并不意味着无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律应按该数额赔付。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤残保险金的约定，虽然在计算方式上带有比例因素，但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征。该约定体现了被保险人伤残程度的轻重与保险人给付保险金的多少相适应的关系，兼顾被保险人利益的同时，合理分配了各方权利义务，是对保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准的确定，并未在保险人应承担保险责任的范围内减轻或免除其本应承担的责任，亦符合伤轻少赔、伤重多赔的社会公众普遍认知。因此，人寿保险四川省分公司关于案涉保险合同中按照伤残等级对应比例给付伤残保险金的条款应属保险责任条款，不应认定为免责条款的再审理由成立。 鉴于争议条款不属于免责条款，人寿保险四川省分公司是否履行了提示和明确说明义务，均不影响该条款的效力。根据一审查明的事实，罗付分因案涉交通事故造成的伤残等级为十级，人寿保险四川省分公司应按照约定支付罗付分的国寿绿舟意外伤害保险金应为8000元（80000元×10%）。因双方对一、二审判决已认定的住院定额给付医疗保险金1980元并无异议，本院对此予以确认。 综上，本院认为，人寿保险四川省分公司的再审请求成立，应予支持。一、二审法院适用法律有误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百一十二条第一款第（一）项、第四百零七条第二款规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市中级人民法院（2019）川15民终1832号民事判决和四川省筠连县人民法院（2019）川1527民初790号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付罗付分国寿绿舟意外伤害保险金8000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金1980元，共计9980元； 三、驳回罗付分的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2060元，减半收取计1030元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担100元，罗付分负担930元；二审案件受理费1600元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担100元，罗付分负担1500元。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘丽君 审 判 员 郭张锋 审 判 员 蔡莹莹 二〇二一年二月五日 法官助理 蔡茂华 书 记 员 张凌燕