湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘11民终322号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司祁阳支公司，住所地湖南省祁阳县陶铸路**。负责人：安庆军，系该公司经理。委托诉讼代理人：熊静，湖南弘一（永州）律师事务律师（特别授权）。委托诉讼代理人：唐睿欣，湖南弘一（永州）律师事务律师。被上诉人（原审原告）：唐木生，男，1955年11月27日出生，汉族，居民，住湖南省祁阳县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司祁阳支公司（以下简称中国人民财产保险公司祁阳支公司）因与被上诉人唐木生意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省祁阳县人民法院（2020）湘1121民初3470号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险公司祁阳支公司上诉请求：一、请求撤销一审判决，扣减不合理金额80,054.45元，依法改判上诉人赔付被上诉人11,175.55元；二、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定医疗费补偿金、住院津贴保险金，属于《中华人民共和国保险法》中所规定的人身保险范围，判决上诉人承担该项费用，对上诉人“损益填补原则”的抗辩理由不予采纳，系法律认识错误。医疗费属于财产损失，并非是非财产权，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，医疗费不得重复赔偿，适用损益填补原则。被上诉人医药费、营养费、住院伙食津贴等费用，合计20,585.17元，被上诉人已获赔17,409.61元，剩余3175.55元尚未获得赔偿，一审法院重复判决金额8045.5元。2、根据保险合同约定，残疾赔偿金应按照残疾等级比例赔付。被上诉人的残疾赔偿金应参照10%的比例予以计算，意外伤害险残疾保险金为6000元（60,000元×10%）,机动车驾驶人意外险残疾赔偿金2000元（20,000元×10%），共计8000元。唐木生辩称，1、答辩人投保时，被答辩人未向答辩人说明按伤残等级比例赔付保险金，亦未在合同约定此项。2、人身意外伤害保险及机动车驾驶人员意外伤害保险属人身保险，根据相关法律规定，人身保险不适用损益填补原则，被答辩人主张适用损益填补原则，与法律规定不符，请求二审法院予以驳回。唐木生向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告人身意外伤害保险金60,000元，人身意外伤害医疗费补偿6,000元，人身意外伤害住院津贴2,100元；2、判令被告赔偿原告机动车驾驶人意外伤害保险金20,000元，机动车驾驶人意外伤害医疗费用补偿4,000元；3、本案诉讼费由中国人民财产保险公司祁阳支公司承担。一审法院认定事实：2019年10月11日，唐木生在中国人民财产保险公司祁阳支公司分别投保了人身意外伤害保险和机动车驾驶人员意外伤害保险各一份。《人身意外伤害保险个人保险单》、《机动车驾驶人员意外伤害保险个人保险单》约定：意外身故、残疾保障项目分别给付每人保障金额60,000元、20,000元；意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔100元）分别给付每人保障金额6,000元、4,000元；人身意外伤害保险合同还约定意外住院津贴保障项目，即每次免赔日数3天、每次最高给付津贴日数30天，每份每日津贴标准30元，总计给付日数70天，每人保障金额2,100元；保险期间分别为2019年10月12日起至2020年10月11日止、2019年11月10日起至2020年11月9日止。保险金额的赔付，适用中国人民财产保险股份有限公司提供的《意外伤害保险条款》、附加《意外伤害住院津贴保险条款》、附加《意外伤害医疗保险条款》等格式条款。中国人民财产保险公司祁阳支公司向唐木生出具电子投保单时，未附送格式条款，也未就格式条款内容向唐木生作出明确提示和具体说明。2020年6月14日17时59分许，谢志驾驶的湘ＭＤ0××**小型轿车与唐木生驾驶的湘Ｍ2××**普通二轮摩托车发生交通事故，造成唐木生受伤。祁阳县人民法院（2020）湘1121民初2807号民事判决认定，唐木生左侧第1—7肋骨骨折，构成十级伤残，在祁阳县中医院住院治疗44天，花费医疗费14157.17元。唐木生根据保险单要求中国人民财产保险公司祁阳支公司理赔未果，遂诉至法院。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。唐木生在保险期间发生了意外伤害事故，中国人民财产保险公司祁阳支公司应按保险合同约定给付唐木生意外残疾保险金、医疗费用保险金、住院津贴保险金。根据《人身意外伤害保险个人保险单》、《机动车驾驶人员意外伤害保险个人保险单》约定：中国人民财产保险公司祁阳支公司应当给付唐木生人身意外伤害残疾保险金60,000元、机动车驾驶人员意外伤害残疾保险金20,000元，人身意外伤害住院津贴保险金1,230元[（44-3)×30=1,230元]；唐木生花费的医疗费用已超出保险单约定的最高保险金限额，其诉请按约定给付人身意外伤害、机动车驾驶人员意外伤害医疗费用保险金各6,000元、4,000元的诉讼请求，法院予以支持。关于中国人民财产保险公司祁阳支公司辩称“唐木生意外伤害残疾保险金按伤残等级比例赔付”的意见。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款“免除保险人责任的条款”。中国人民财产保险公司祁阳支公司辩称“按伤残等级比例赔付保险金”的意见，属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。同时，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，中国人民财产保险公司祁阳支公司不能举证证明其已将保险单约定适用的格式条款交付给了唐木生，也未举证证明其就格式条款规定的“按伤残等级比例赔付”条款内容向唐木生尽到了提示、明确说明义务，原、被告在保险合同中约定“适用中国人民财产保险股份有限公司格式条款”的内容，对唐木生不产生法律效力。故中国人民财产保险公司祁阳支公司辩称“按伤残等级比例赔付唐木生保险金”的意见，法院不予支持。关于中国人民财产保险公司祁阳支公司辩称“根据保险损益填补原则，唐木生的医疗费、住院津贴均已在道路交通事故纠纷中获得赔偿，不能在本案中重复获得赔偿”的意见。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。本案唐木生投保的人身意外伤害保险及机动车驾驶人员意外伤害保险属人身保险。同时，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该条款的立法目的，人身保险不适用损益填补原则。唐木生先自侵权人处获得赔偿后，仍有权请求保险人支付保险金。故中国人民财产保险公司祁阳支公司辩称“根据保险损益填补原则，唐木生的医疗费、住院津贴均已在道路交通事故纠纷中获得赔偿，不能在本案中重复获得赔偿”的意见，无法律依据，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司祁阳支公司于本判决生效之日起七日内支付原告唐木生人身意外伤害伤残保险金60,000元、医疗费补偿保险金6,000元，住院津贴保险金1,230元，共计67,230元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司祁阳支公司于本判决生效之日起七日内支付原告唐木生机动车驾驶人意外伤害伤残保险金20,000元、医疗费补偿保险金4,000元，共计24,000元；三、驳回原告唐木生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,102.5元，减半收取1,051.25元，唐木生负担51.25元，中国人民财产保险股份有限公司祁阳支公司负担1,000元。二审期间，当事人未向本院提供新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点主要为：一、一审法院对被上诉人医疗补偿保险金及住院津贴保险金的判决是否正确。上诉人上诉提出，唐木生的医疗费、住院津贴等已在道路交通事故纠纷中获得赔偿，根据损益填补原则，被上诉人不应重复获赔。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该条款的立法目的，人身保险不适用损益填补原则。唐木生从侵权人处获得赔偿后，仍有权请求保险人支付保险金，一审判决并无不当。二、关于案涉保险条款第2.1.2条是否属于免责条款及是否发生效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款“免除保险人责任的条款”，上诉人依据的该条款属于免除保险人责任的免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，上诉人对免责条款负有提示义务。本案中，上诉人未能举证证明其就格式条款规定的“按伤残等级比例赔付”条款内容向唐木生尽到了提示、明确说明义务，该条款对被上诉人不发生效力，故上诉人“按伤残等级比例赔付唐木生保险金”的主张，本院不予支持。综上，上诉人中国人民财产保险股份有限公司祁阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1802元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司祁阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李振湘审判员  万竹婷审判员  李秋云二〇二一年二月二十二日书记员  吕 琴附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。