河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终2146号上诉人（原审员工）：殷超浩，男，汉族，1995年9月23日出生，住郑州市高新技术开发区沟赵乡杜砦村**，公民身份号码：4101021995********。委托诉讼代理人：宋宁宁，北京市隆安（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：连松奎，北京市隆安（郑州）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区农业路与正光北街交叉口招银大厦**整层**401、402，统一社会信用代码：91410000559632455X。负责人：张兴建，该公司总经理。委托诉讼代理人：张志扬，河南金学苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：李玉丹，河南金学苑律师事务所实习律师。上诉人殷超浩诉被上诉人百年人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称百年人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2020）豫0191民初15724号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月29日立案，依据《最高人民法院关于民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十八条规定，本案由李剑锋独任审理。上诉人殷超浩的委托诉讼代理人宋宁宁、连松奎，上诉人百年人寿河南分公司的委托诉讼代理人张志扬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。殷超浩上诉请求：1、判令百年人寿河南分公司在一审判决赔偿数额的基础上，再向殷超浩增加支付赔偿款150万元；2、本案一、二审诉讼费由百年人寿河南分公司承担。事实与理由：一、被保险人死亡时，身体有明显的外伤，医疗机构对被保险人的死亡原因出具了相关说明，被保险人的死亡明显属于保险公司的承保事故。1、被保险人死亡时身体存在明显的外伤。病例显示：“被保险人意外摔伤后，意识丧失，呼之不应，头枕部见局部肿胀渗血”，而头枕部属于人体的特殊部位，非常脆弱，损伤极易致人死亡（脑干和小脑），这是常识。2、医院和医生作为专业机构和专业人员，具有专业的知识，其证明材料具有客观性和权威性，其认定被保险人“头枕部受外力撞击，伤及颅脑致死”，具有法律上的证明效力。3、保险合同属于典型的格式合同，被保险人死亡时才49岁，明显超出了常人对死亡的理解。而保险合同条款关于“意外”的解释并非唯一解释，在诉讼双方对“意外”的理解产生分歧时，应当做出有利于被保险人的解释。二、××死亡”的抗辩理由明显不能成立。1、被保险人生前生活乐观，工作积极，深受当地村民的爱戴和办事处领导的器重，出事前才刚刚做了全面的体检，多年的体检报告均表明，××征兆，保险公司以没有“尸检”为由，主观推断被保险人是因突发疾病死亡的抗辩理由，明显不能成立。2、尸检并非法定的必经程序，且殷超浩事前并不知道该保单的存在，错失尸检机会的责任也不在殷超浩，××，即无道理，也无证据，明显是为了逃避责任，而找的借口。三、即便被保险人的死因无法确定，一审法院酌定50%的赔偿比例也明显过低，肯求二审法院予以适当提高。“高度盖然性”是民事案件的裁判规则，本案无论是从诉讼双方证据的证明力大小出发，还是从照顾被保险人利益的角度出发，一审酌定50%的赔偿比例都明显过低，不符合法律保护弱势群体的立法精神，请求二审法院依法改判，适当提高对被保险人的赔偿比例。百年人寿河南分公司答辩称，××，案发当时的视频也完整记录再现了殷红彬的死亡经过，符合心肌梗死的临床医学特征。心肌梗死（心梗）是××，主要由于供应心脏血液流动的主要血管闭塞，血流中断，从而导致心肌的缺血性坏死，属于急性冠状动脉综合征范畴。××患者主要表现为剧烈而较持久的胸口痛、发热以及频繁的恶心、呕吐等，可发生严重心律失常、休克、心力衰竭等，严重危及其生命安全。在临床医学上，动脉粥样硬化、××、高脂血症、××因，而殷红彬早在2018年1月17日，就已经被郑州市中心医院就确诊患有2型××、高脂血症、××症。殷红彬患有引发心肌梗死主要病因的多种疾病，自身存在患心肌梗死的重大风险。记录殷红彬死亡过程的视频资料再现了案发当时的客观情况，2020年5月14日23：52，殷红彬驾驶摩托车从外部进入办公区大厅后，停放摩托车前就已经表现出难受，机车控制略显困难，趴在摩托车上稍事缓解后才下车，这时殷红彬已经表现出身体难受的状态。殷红彬在没有取下佩戴的头盔，围绕摩托车检视后，在无任何外界因素影响，更未受到外来伤害的情况下，2020年5月14日23：54突然仰卧倒地，身体无意识抽搐并伴有呕吐，持续到2020年5月15日00：00。期间2020年5月14日23：55保安到场后试图搀扶殷红彬，但没有成功，没有采取心肺复苏急救措施，而开始寻求其他救助，保安又返回房间取得手机开始联络。2020年5月15日00：11，另外三名男子赶到现场，期间保安和三名中年男子均未对殷红彬采取任何急救措施，直至2020年5月15日00：27，又赶来的一名黑色上衣男子对殷红彬试图进行心肺复苏但没有任何效果，直至2020年5月15日00：27惠济区医院急救人员赶到后，最终判断殷红彬已经死亡。从殷红彬患有极易引起心肌梗死的动脉粥样硬化、高脂血症、××的事实和事发时殷红彬身体无意识抽搐的现场来看，殷红彬并非死于意外，而是心梗。在百年人寿河南分公司委托的公估调查机构对殷红彬死亡的调查过程中，殷红彬所在的杜寨村多人传闻殷红彬死于心肌梗死。二、殷超浩有意逃避确定殷红彬死亡原因。2020年5月15日凌晨，殷红彬死亡，2020年5月17日，百年人寿河南分公司就收到了报险电话，并开始委托调查机构对殷红彬死亡涉及保险理赔事宜进行调查，调查人员也直接联系过殷超浩。殷红彬家属在明知保险人已经开始理赔调查的情况下，却急于办理殷红彬丧事，将殷红彬火化下葬。殷红彬遗属根本不是所谓的“怕老人伤心”“疫情期间防止聚集”原因，实际是为了隐瞒殷红彬的真正死因，一旦殷红彬尸检将确认殷红彬排除意外伤害所致死亡，再向保险人提出意外事故保险理赔的请求绝对不能获得任何支持。而只要不对殷红彬进行尸检，就可以和保险人进行纠缠。三、殷红彬死亡时带着头盔，头枕部肿胀渗血是血液循环停止所形成的尸斑，殷红彬丧失意识瘫倒在地，头盔对其有充分的保护作用，根本不可能导致颅脑损伤。GB811-2010摩托车乘员头盔标准是国家标准，吸收碰撞能量性能指标主要反映头盔在发生撞击时吸收冲击能量、减轻对头部伤害的能力。殷红彬在事发当时骑的是高档摩托机车，配戴的也是高档摩托车专用头盔。有头盔的保护，即使在严重的瘫倒在地也不可能对殷红彬造成严重的颅脑损伤。从视频资料中可以看到，即使在黑衣男子对殷红彬进行心肺复苏的时候，殷红彬倒地后一直戴着头盔。殷红彬头盔被取下是完好无损的，头盔都不存在任何损坏，又怎会伤及颅脑；即便是没有头盔，人的头枕部有枕骨保护，小脑、脑干也不是脆弱到不可触碰的境地。四、殷超浩使用不正当手段，由惠济区医院医生出具了虚假证据，影响了本案一审法院的客观判断。《郑州院前急救病历》中出诊医生根据殷红磊等人的代为主诉，记录了殷红彬初步诊断为“救前死亡：死亡原因待查”。而在一审庭审后，殷超浩又向法院提交了壹份《情况说明》，该院医生又说殷红彬“头枕部受外力撞击，伤及颅脑致死”。从事发当日的视频资料来看，医生和护士到达现场后，并未对殷红彬进行专用仪器的头部检查，殷红彬当时已经死亡，从监控视频资料看，仅进行的简单处理，在不经专业设备检查的情况下，该医生又是凭什么断定和确诊。在本案一审判决期间，保险人工作人员专程前赴医院进行核实调查，该医院政科工作人员明确对上述医生的做法表示异议，并明确说明证明不具有法律效力，法院的工作人员可以依法进行再次核实调查。该医生的做法完全背离了基本医德，背离客观事实，直接影响了一审法院的事实认定，导致判决结果错误，对保险人严重不公平。五、殷红彬住院病历和体检报告均确认其身体健康状况××，现有证据充分证明殷红彬患有心脑血管疾病，现又无任何合法有效的尸检报告排除非因疾病死亡。2020年5月14日当日，殷红彬在郑大一附属医院进行了体检，体检报告显示殷红彬左侧劲总动脉粥样硬化、右侧锁骨下动脉粥样硬化。由于无法对殷红彬进行尸检，而事发当日殷红彬也排除了遭受机动车道路交通损害可能，殷红彬自己独自驾驶摩托机车，在无任何外界打击，不是意外摔倒的情况下，殷红彬只有心梗、××才会导致死亡后果。六、“百年人寿信贷意外伤害保险”承保的是被保险人意外伤害导致的保险事故，对意外有明确的定义，不存在任何歧义或理解分歧。人身意外伤害保险是指在保险合同有效期内，被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。只有符合意外事故特征的保险责任事故才属于保险人的保险责任范围，否则就不属于信贷意外伤害保险的保险责任范围。在保险条款中，已经对外伤害作出了明确的解释和说明，并对免责条款以黑色字体标示方式，作出了明显有区别于其他条款的标示。按照合同约定“意外伤害”就仅指“外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件”。七、“高度盖然性”不应在本案民事审判中予以适用，本案应当坚持公平、平等的法律原则的原则。高度盖然性不是民事案件的裁判规则，是与优势证据有关的证据规则，是在证据优势基础上法官形成的内心确信；优势证明是一种盖然性证明，是一方当事人提供的证据比另一方当事人提供的证据更有说服力，从而证明争执事实存在的可能性远大于其不存在的可能性。法官应当根据证据取得的方式、证据形成的原因、证据的形式以及证据提供者的情况及其与案件的关系，综合全案情况对证据的证明力进行审查判断，既作出盖然性判断。本案不存在待证事实与优势证据的适用问题，自然不存在“高度盖然性”的适用问题，因为待证事实殷超浩只是完成了殷红彬死亡的举证责任，而“意外伤害”死亡的举证责任方面，除了虚假的《情况说明》外，再没有任何证据。根据《保险法》第21条、第22条有关规定的内容，投保人、被保险人、受益人应当提供确认事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。无论是保险人，还是被保险人，在保险合同关系上始终是平等的交易主体，不存在照顾某一方利益的问题，在保险金给付责任这一请求权基础上，只有发生保险责任范围内的保险事故，保险人应当根据保险合同约定支付保险金，不存在照顾被保险人利益一说。一审法院在不能确定本案事故属于保险责任事故的前提下，却以“死因不明”适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条作出判决极为不妥。综上，殷红彬并非“意外伤害”导致的死亡后果，不属于保险责任范围，殷超浩的一审诉讼请求不能成立，不应得到支持，其上诉理由缺乏事实和法律根据，应对保险人和被保险人作出公平、公正的判决。百年人寿河南分公司上诉请求：1、依法撤销河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2020）豫0191民初15724号民事判决，依法改判并驳回殷超浩的全部诉讼请求或将本案发回重审；2、判令殷超浩承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：一、一审判决事实认定错误。按照民事诉讼法举证责任的规定，殷超浩应当举证真实有效的证据证明殷红彬是发生保险责任范围内的意外导致死亡。而医院院前急救病历是由他人代为陈述，按照一审法院判决认定事实的逻辑是殷红彬先摔倒，后伤重不治死亡。但是，从一审百年人寿河南分公司举证的监控录像来看，整个监控录像记录殷红彬从骑摩托车进入大厅至死亡的全部过程。殷红彬是在自行骑摩托车回到公司办公楼大厅，办公楼大厅地面平整、无其他干扰，殷红彬没有因此滑跌，头戴头盔围绕摩托车检视后，突然臀部率先着地，倒地后抽搐、无意识挥舞双手并伴有呕吐物；在门卫电话联系几个青年男子赶到现场的大约十多分钟的时间内，殷红彬未受到任何心肺复苏的急救措施。殷红彬是一个成年男子，具有一定的防护能力和防护意识。如果不是自身因疾病丧失意识和控制能力，××的病历可以充分说明，殷红彬是先因自身疾病导致心脏骤停，而丧失了自主控制能力和意识，倒地后未能得到及时、有效的救治而最终死亡。殷红彬的死亡后果根本就不是意外原因导致的保险事故。二、一审判决适用法律错误。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条的规定体现的是保险法上的近因原则的法律适用规则。在多因并存的情况下，由于事故的发生不是最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因引起的，判决保险公司全额理赔或者判决被保人或受益人败诉都将不会取得双方满意的判决结果，依据《保险法解释(三)》第二十五条以原因力的比例判决理赔相对公平。一审法院适用《保险法解释(三)》第二十五条之规定对本案作出了一审判决，但是本案中却没有任何证据证明保险责任范围内的原因、非保险责任范围内的原因以及免责事由多因并存的情况，而事实上也根本不存在保险责任范围内的保险事故。在本案中没有适用《保险法解释(三)》第二十五条的法律事实基础。一审判决严重违背了《保险法解释(三)》第二十五条的本意，是对该司法解释条款不合理的扩大解释，更是不合理的行使自由裁量权。三、一审判决适用简易程序错误。本案诉争双方对殷红彬死亡原因是否属于保险责任事故存在较大争议，本案不属于事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的民事案件，不能按照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条之规定适用简易程序，应按照普通程序组成合议庭公开审理。因此，一审判决认定事实错误、适用法律错误、程序错误，请求二审法院依法改判并支持百年人寿河南分公司的上诉请求。殷超浩答辩称，被保险人的死亡属于意外死亡，属于保险公司的承保事故，依法应当对死者进行赔付。首先，被保险人死亡时，恰逢新冠肺炎疫情期间，前来吊唁的人很多，当地政府不允许人员聚集，要求快速办理后事；而且被保险人的老母亲也还在世，也不适合拖延办理后事。因家属事前并不知道被保险人生前买的有保险，所以没有进行尸检的责任不在殷超浩。其次，医疗机构已经就被保险人的死因出具了《院前急救病例》和《死亡医学证明》《情况说明》，上述材料表明：被保险人死亡原因是因头枕部损伤所致，系意外伤害死亡，而头枕部（俗称：后脑勺）是人体最脆弱和最重要的部位，受损抢救不及时极易致死，这是客观事实。再次，被保险人身体××虽有住院，××——咳嗽，百年人寿河南分公司所述死者患有动脉粥样硬化并不属实（病例显示：动脉粥样硬化待查，而非确诊），且在被保险人身故前体检显示被保险人身体××故此，本案完全可排除被保险人因病致死的可能。保险公司基于个人认知，臆测被保险人因病致死，理由不能成立。最后，保险条款关于“意外”的定义并非法定的唯一解释。在保险双方对“意外”的理解产生分歧时，应当从合同条款、案件事实及保护被保险人利益的角度出发，做出有利于被保险人的解释。二、被保险人头枕部有明显外伤，在双方都不足以说服对方的情况下，相对于保险公司的证据而言，被保险人的证据明显更具优势，即便法院认为死亡原因难以查明，也应当根据证据优势原则，做出对被保险人有利的判决，一审判决赔付比例明显偏低，请求二审予以调整。三、保险公司对一审适用简易程序并未提出异议，根据《民诉法若干问题的解释》269条的规定，一审程序具有正当性。综上，百年人寿河南分公司的上诉理由不成立，请求二审法院支持殷超浩的上诉请求。殷超浩向一审法院提出诉讼请求：1、判令百年人寿河南分公司向殷超浩支付意外身故保险金300万元；2、本案诉讼费用由百年人寿河南分公司承担。一审法院认定：1、2020年5月15日，郑州市惠济区古荥镇卫生院急救站院前急救病历主要载明，姓名殷红彬，男，48岁，主诉（代）摔伤后意识丧失30分钟，现病史：30分钟前患者因意外摔伤后致意识丧失，呼之不应，头枕部可见局部肿胀渗雪，伴小便失禁，无大便失禁。体格检查：头枕部可见局部肿胀渗血，颈动脉搏动消失。无呼吸运动，双肺呼吸音消失，心音消失。初步诊断：救前死亡，死亡原因待查。2020年5月19日出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为骑摩托人员在非交通事故中的损伤。2、殷红彬在百年人寿河南分公司处投保信贷意外伤害保险，被保险人为殷红彬，保险金额300万元，保险期间为2019年7月2日至2020年7月1日。3、殷红彬于2019年7月1日贷款300万元，已于2020年7月1日结清还款。一审法院认为，依法成立的保险合同自成立时生效。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。结合本案情况，本院酌定百年人寿河南分公司承担50%的赔偿责任，故百年人寿河南分公司应赔偿原告150万元（300万元X50%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第二十五条之规定，判决：百年人寿河南分公司于判决生效之日起十日内赔偿殷超浩150万元。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取15400元，由百年人寿河南分公司负担7700元,由殷超浩负担7700元。本院二审期间，百年人寿河南分公司提交视听资料1份，证明殷红彬系意外导致颅脑损伤死亡的结论不具有法律效力。殷超浩对此证据意见是：对证据的真实性不认可，录音人为出庭，证据形式也不符合法律规定，纵观该证据，医生及医院认为该死亡推断符合医学惯例，具有合法性。对当事人二审争议的事实，本院认定的事实与一审认定的事实一致。本院认为，根据双方当事人提交证据及庭审中陈述，对被保险人（死者殷红彬）的损失是否系由承包事故或者非承包事故、免责事由造成无法确定，故一审结合本案的实际情况，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，酌定百年人寿河南分公司承担50%的赔偿责任，并无不当，殷超浩、百年人寿河南分公司的上诉理由，证据不足，本院均不予支持。综上，殷超浩、百年人寿河南分公司的上诉请求，均不成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。殷超浩预交的二审案件受理费9150元，由上诉人殷超浩负担；百年人寿保险股份有限公司河南分公司预交的二审案件受理费9150元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员  李剑锋二〇二一年二月二十二日书记员  安 琪