上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终1164号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：沈晓郁，北京君都(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：扈斌，北京君都(上海)律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：邹国庭，男，1975年10月3日出生，汉族，住江西省抚州市。委托诉讼代理人：吴红海，上海达真律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称“平安人寿公司”)因与被上诉人邹国庭人身保险合同纠纷一案，不服上海市嘉定区人民法院(2020)沪0114民初5703号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安人寿公司上诉请求：撤销上海市嘉定区人民法院(2020)沪0114民初5703号民事判决，依法改判驳回邹国庭原审中的诉讼请求。事实和理由：1．被上诉人邹国庭投保的两份附加意外伤害保险中保险条款均有关于“职业或工种变更需告知”的规定，被保险人变更其职业或工种时应当在十日内以书面形式通知保险公司，未依前述约定通知的，保险人依照职业分类表，根据危险程度增加按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。上诉人平安人寿公司对上述免责条款已经尽到提示说明义务，相应免责条款发生效力。2．被上诉人邹国庭于2014年9月1日投保意外险时在投保书上登记的职业为“行政业务办公人员”，工作单位为五莲路浴室，风险等级为一类；其于2018年3月19日投保第二份保险时投保书上记载的职业为“企业职能部门经理或主管”，工作单位为上海雄风彩钢制造有限公司，风险等级为一类。但本次出险时，根据保险公司第一时间调查了解的情况，被保险人邹国庭自述其于2018年10月23日开始在楚才五金厂工作，为操作锯子的工人，事发时正在操作电锯。上诉人平安人寿公司认为，被保险人邹国庭出险时的职业为电切削工，对应的风险等级为五类。被保险人邹国庭变更职业工种和性质，未及时通知保险公司，因职业危险程度增加的部分，保险公司不做赔付。保险公司已经根据实收保险费与应收保险费的比例核算保险理赔款，并向被上诉人邹国庭支付人民币77，421.86元(以下币种均为人民币)。被上诉人邹国庭辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。理由：1．被上诉人邹国庭出险时从事的职业是杂工，属于普通的工人，承担的工作仅为搬运、传递等非技术工作，并非专业的电切削工，平安人寿公司不能以电切削工工种等级加以认定。事发当天，邹国庭搬运材料时发现机器有异响，伸手一摸不慎手指被切断。2．被上诉人邹国庭投保时平安人寿公司的业务员并未向其说明职业等级分类的重要性，邹国庭如实报告了当时的工作单位，而“行政业务办公人员”“企业职能部门经理或主管”这些都是平安人寿公司业务员勾选，并非邹国庭自己申报，且业务员未向邹国庭明确告知过不同工种风险等级和保险费率的区别。3．被上诉人邹国庭在楚才五金厂尚处于临时试用期(事发时入职不满两月)，并非正式入职，因此也无法就职业变化通知保险公司。据此，被上诉人邹国庭请求驳回上诉，维持原判。被上诉人邹国庭向一审法院提出诉讼请求：判令平安人寿公司赔偿保险金192，857.14元。一审法院认定事实：2014年9月1日，邹国庭以其本人为被保险人向平安人寿公司投保平安鑫盛终身寿险并附加意外险等，邹国庭申报的工作单位为五莲路浴室、职业为行政业务办公人员(内勤)，双方就此签订《人身保险合同》一份，其中约定附加意外伤害险保险金额35万元，保险费700元／年；2018年3月19日，邹国庭以其本人为被保险人向平安人寿公司投保平安幸福定期寿险并附加意外伤害保险等，邹国庭申报的工作单位为上海雄风彩钢制造有限公司、职业为企业职能部门经理或主管，双方就此又签订《人身保险合同》一份，其中约定附加意外伤害险保险金额为100万元，保险费2，000元／年；上述两份《人身保险合同》均约定：附加意外伤害险保险期间1年，每一保险期间届满之前，若保险人未收到投保人不再续保的书面通知，则视投保人续保，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后该附加险延续有效；被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％；保险人按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知保险人，被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前述约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金；意外伤害保险年交费率表中对18周岁及以上被保险人划分为一至六类，分别对应20至90不等的费率等。平安人寿公司网站公示的职业分类表列明了不同职业的释义及所对应的“寿险风险等级”和“医疗险风险等级”两类风险等级。2018年12月8日，邹国庭在其工作单位“楚才五金厂”锯管时，左手食指、中指被锯断。12月19日，邹国庭就上述保险事故向平安人寿公司申请理赔。2019年1月17日，平安人寿公司向邹国庭作出理赔决定通知书，告知：经审核，邹国庭事故发生时职业与投保时告知职业已发生变化，未及时通知平安人寿公司，根据保险合同约定计算得出的理赔保险金为77，421.86元。同日，平安人寿公司按上述金额向邹国庭支付了保险金。邹国庭对该理赔决定持有异议，双方交涉无果后，邹国庭涉诉。一审法院审理中，依邹国庭申请委托司法鉴定科学研究院对邹国庭损伤后的伤残等级进行鉴定，鉴定结论为邹国庭本次损伤后遗症已构成人身保险XXX伤残。双方对该鉴定结论均无异议。原审法院认为，保险事故发生后，保险人应当按照保险合同履行给付保险金的义务。关于平安人寿公司抗辩邹国庭职业变更后危险程度增加且未通知平安人寿公司，故应按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金的意见，一审法院认为，平安人寿公司虽然将其据以主张邹国庭职业变更后危险程度增加的职业分类表公示在官网上，但该表本身并非双方保险合同的组成部分，故并不能以此作为按比例计付保险金的依据；此外，双方签订的保险合同系平安人寿公司提供的格式条款，平安人寿公司抗辩意见中涉及的按比例赔付的约定亦属于免除保险人责任的条款，在平安人寿公司未举证证明其就职业分类及对应的危险程度等级等内容向邹国庭尽到了提示或说明义务情况下，应由其承担举证不能的不利后果，故该条款不产生效力，一审法院对该抗辩意见不予采纳。现邹国庭因涉案保险事故构成了人身保险XXX伤残，平安人寿公司应按约向邹国庭支付保险金27万元(即两份保险合同项下意外伤害保险金额×人身保险XXX伤残给付比例20％之和)，扣除平安人寿公司已支付77，421.86元部分，还应向邹国庭支付保险金192，857.14元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，一审法院判决：平安人寿公司应于判决生效之日起十日内支付邹国庭保险金192，857.14元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4，157元，由平安人寿公司负担。二审中，当事人向本院提交证据，本院组织质证。被上诉人邹国庭提交邹国庭与楚才五金厂员工魏广好谈话录音两段，用以证明其在楚才五金厂的工种为普通杂工，并非电切削工。上诉人平安人寿公司对上述证据的真实性、关联性均有异议，认为录音中对话人员身份不明，对话内容无法证明被上诉人邹国庭工种特点，且录音中描述工资发放形式为计件，与所述“杂工”相矛盾。本院经审查认为，上述证据真实性无法确认，不作为证据予以采纳。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是上诉人平安人寿公司能否根据“职业或工种的确定与变更”条款的约定按比例拒付因职业危险程度增加而产生的保险金。上诉人平安人寿公司认为被上诉人邹国庭出险时从事的职业相较投保时告知的职业已发生明显变化，风险等级从一类上升至五类，邹国庭变更职业未及时告知保险公司，根据保险条款的约定平安人寿公司有权按实付保险费与应付保险费的比例赔付保险金。本院认为，被上诉人邹国庭曾两次投保人身保险，本案争议的保险均为人身险的附加意外伤害保险。意外伤害保险条款中有关“职业或工种的确定与变更”条款直接涉及保险当事人的利益，为投保人或被保险人增设了相应的义务，属于减轻保险公司责任，加重被保险人义务的免责条款，保险公司对此条款应尽明确说明义务。同时，由于职业分类的复杂性及与保险理赔金额的关联性，保险公司应在确定被保险人职业工种及风险等级时更为慎重细致。本案中，邹国庭在两次投保时均向保险公司业务人员汇报了工作单位，两次职业内容完全不同(第一次为浴室、第二次为上海雄风彩钢制造有限公司)，但最终体现在投保书上的职业分类均为风险等级较低的行政业务办公人员或部门主管。在平安人寿公司无法进一步提供证据证明投保时已就职业分类与承保风险的相关性作出明确说明的情况下，邹国庭所称当时保险公司业务员未向其解释过职业分类表的具体内容，并自行对职业分类进行勾选的说法，可信度更高。同时，本院注意到，平安人寿公司在其网站上公布的职业分类表列举了几千种职业类型，而各种职业的判别标准、核保规则掌握在保险公司内部，因此投保人在进行职业勾选前，如果保险人未对职业分类的内容、类型、等级和标准进行有针对性的说明并提示，投保人便无法明确职业的分类和各分类对应的具体工种或岗位以及发生变更后对将来保险理赔造成的影响。因此，上诉人平安人寿公司单凭投保人在整本的人身保险合同及投保书上的抄写确认，主张其已经尽到说明义务，系争“职业或工种的确定与变更”条款发生法律效力的意见，本院不予采信。况且，上诉人平安人寿公司认为被上诉人邹国庭在出险时正从事风险等级为五类的“电切削工”，亦无合理理由与根据，同时对于被保险人如存在兼职、临时入职等情况，平安人寿公司也未能给出合理方案解决“职业或工种的确定与变更”条款带来的争议。现被上诉人邹国庭在保险期间内工作地点发生意外伤害事件，身体损害已实际发生，且无证据表明存在自伤的故意，平安人寿公司应依约承担理赔责任，其主张依据“职业或工种的确定与变更”条款进行比例赔付的意见，本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币4，157元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱颖琦审 判 员 张 聪审 判 员 贾沁鸥二〇二一年二月二十六日法官助理 沈 薇书 记 员 印 铭附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……