四川省成都市中级人民法院 行 政 赔 偿 判 决 书 （2020）川01行赔终98号 上诉人（原审原告）谭谷明，女，1960年7月10日出生，汉族，住四川省成都市锦江区。 上诉人（原审被告）成都市医疗保障事务中心。住所地：四川省成都市二环路北一段**。 法定代表人狄进，主任。 上诉人谭谷明因与被上诉人成都市医疗保障事务中心（以下简称市医保中心）行政赔偿一案，不服成都市金牛区人民法院（2020）川0106行赔初4号行政赔偿判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 原审法院经审理查明，2018年1月11日，成都蓉城司法鉴定中心出具鉴定意见书，载明：就谭谷明的伤残等级、后续医疗费用、护理期、营养期、护理依赖程度作出鉴定。2018年10月11日，谭谷明向原审法院提起行政诉讼，请求确认市医保中心不按规定时间三个月内报销《成都市职工补充医疗保险单（一）》所对应的10461.18元保险费用的行为违法。 2018年12月29日，成都市金牛区人民法院作出（2018）川0106行初262号行政判决，认为：《成都市大病医疗互助补充保险办法》第十四条（新老政策衔接）规定，“本办法实施之日起原成办发〔2005〕121号《成都市住院补充医疗保险办法（一）》（以下简称补充办法一）、成办发〔2005〕122号《成都市住院补充医疗保险办法（二）》（以下简称补充办法二）、成办发〔2005〕123号《成都市住院补充医疗保险办法（三）》（以下简称补充办法三）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额……”，故市医保中心按照医疗保险的报销次序，对市医保中心实际支付部分的10461.18元予以报销，事实清楚，适用规章合法。补充办法一第十二条虽然规定“本办法实施前已按原办法参加本保险的人员，在保险有效期内享受原办法规定的待遇”，但《成都市大病医疗互助补充保险办法》第十四条已对新老政策衔接作出了明确的规定，市医保中心据此对谭谷明的申请进行核定并无不当。就被诉行政行为的程序而言，补充办法一第九条规定，“……市社会保险经办机构在基本医疗保险报销后的20个工作日予以审核报销”。市医保中心在诉讼期间未能就其作出行政行为的时间问题举证，故认定其在法定时间内作出行政行为的证据不足，属于处理期限轻微违法，但该程序瑕疵不影响谭谷明的实质权利义务。遂判决确认市医保中心于2017年11月30日针对谭谷明作出的成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认行为违法。 原审审理过程中，经询问，谭谷明陈述其赔偿请求由两部分组成：一是2017年3月17日其被成都市东区医院（以下简称东区医院）暴力伤害后，所产生的各种费用（医疗费、营养费、鉴定费、杂费、护理费、诉讼费、残疾工具费、公证费、交通费、维权合理开支）共计1222886元，其中交通费和维权合理开支还包括谭谷明多次向市医保中心反映情况产生的交通费和维权合理开支；二是申请法院进行司法鉴定，对每月医疗费金额、依赖护理人数期限、过错程度鉴定后进行估算的金额予以赔偿。 原审法院认为，《中华人民共和国国家赔偿法》（以下简称国家赔偿法）第二条规定，国家机关和国家机关工作人员行使职权，有本法规定的侵犯公民、法人和其他组织合法权益的情形，造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利。案件审理期间，谭谷明确认提起本次行政赔偿系基于（2018）川0106行初262号案件审查的行政行为，即市医保中心于2017年11月30日作出的成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认行为：核定谭谷明在2016年1月3日至2016年12月30日在东区医院住院期间产生的医疗费用中，报销金额为10461.18元。上述行政行为已经为（2018）川0106行初262号行政判决确认为违法。根据上述判决，市医保中心作出行政行为事实清楚，适用法律正确，但是无证据证明系在法定期限内作出，属于处理期限轻微违法，但不影响当事人权利义务的情形。庭审期间，谭谷明举证拟证明系因市医保中心对其医疗报销费用进行违法认定，导致医疗机构对谭谷明采取了暴力措施，造成其权利受损，市医保中心对此不予认可。原审法院认为，第一，市医保中心于2017年11月30日作出的行政行为虽被确定为违法，但生效判决只对行政行为的程序作出了否定性评价，并未否定该行为的实体判断以及效力。第二，谭谷明称其被医疗机构暴力伤害后，产生了各种费用共计1222886元。原审法院认为，案涉行政行为作出后，相关医疗机构如不服，享有依法救济其权利的途径和方式。医疗机构采取何种方式进行处理，与市医保中心并无关联。谭谷明与医疗机构之间的纠纷，应另行解决。谭谷明向市医保中心主张该部分费用无法律依据，不予支持。谭谷明还主张上述交通费、维权合理开支包含了向市医保中心反映情况产生的交通费和维权费用。根据国家赔偿法的规定，当事人可申请国家赔偿的范围仅限于直接损失，不包括可得利益的损失和行政程序中必然产生的交通费的损失，谭谷明的该诉请无法律依据，不予支持。同理，关于谭谷明就其每月医疗费金额、依赖护理人数以及期限、东区医院医疗行为进行过错鉴定的申请，不予准许。第三，关于谭谷明主张的精神损失费。根据国家赔偿法第三十五条的规定，请求精神损害抚慰金的基础是行政行为侵害了当事人的人身权。如前所述，谭谷明遭受的人身损害与市医保中心作出的行政行为之间无关联，谭谷明主张精神损失费于法无据。另，关于谭谷明要求法院调取证据的申请。根据其申请的内容，谭谷明的目的在于确认其医疗费结算核定行为的违法性，不属于本案审理的范围，不予准许。 另外，针对谭谷明提出的两个问题作出说明如下：第一，谭谷明提出其提交的光盘未予当庭质证。原审庭审中，谭谷明提交的光盘证据，市医保中心认为其已经在之前其他案件的庭审中观看过光盘，表示无需当庭播放，并发表了质证意见。第二，谭谷明提出市医保中心当庭提交了补充的答辩意见及证据。原审法院认为，法律并未禁止案件的被告当庭作出答辩，市医保中心可以在庭审中进行答辩或者补充答辩意见。根据法律规定，市医保中心在未提交延期举证申请的情况下，超过举证期、当庭提交的证据，法庭不予采纳。原审法院遂依照《最高人民法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》第三十三条的规定，判决：驳回谭谷明的赔偿请求。 宣判后，谭谷明不服，向本院提起上诉称，一是市医保中心篡改《成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认单》，将谭谷明的理赔报销金额由39357.85元降至10461.18元；二是保险报销应适用成办发〔1999〕83号《成都市职工补充医疗保险实施办法之一》，而非补充办法一；三是为了不理赔1万余元的医疗保险而将谭谷明一次性住院医疗费全部扣除且结清住院医疗费的时间超过规定时限而违法；四是扣除谭谷明医保余额及对医院作出处罚而导致其遭受人身损害并遭受1222886元的损失，市医保中心应予赔偿。原审法院未查明上述事实及光盘等关键证据，适用法律错误且审判程序违法。请求撤销原判、发回重审或直接依法改判支持其赔偿请求。 被上诉人市医保中心答辩称，市医保中心具有对东区医院申报拨付费用的违规部分进行审核扣款以及谭谷明申请报销事项予以处理的主体资格，事实清楚、证据确实充分，适用法律正确；对东区医院申报拨付费用的违规部分进行审核及对谭谷明申请报销事项的处理不会造成谭谷明所述的人身损害后果，谭谷明所述其与东区医院的人身损害赔偿纠纷与市医保中心核定报销及对东区医院审核扣款的行政行为没有因果关系，且谭谷明与东区医院之间的生命权、健康权、身体权纠纷，已有生效民事判决确认谭谷明除原有疾病外未见有新损害情况并已驳回谭谷明的全部诉讼请求，故谭谷明的上诉请求无事实和法律依据。原审判决认定事实清楚、证据充分、适用法律正确且审判程序合法，请求驳回谭谷明的上诉请求、维持原审判决。 本院查明的案件事实与原审判决一致，本院予以确认。以上事实有已随原审卷宗移送本院的本案各方当事人提供的证据材料、依据等在案佐证。 本院认为，本案的争议焦点是上诉人谭谷明提出的赔偿请求是否具有事实根据和法律依据，应否得到支持。根据国家赔偿法第三条、第四条的规定，行政机关及其工作人员在行使行政职权时有侵犯公民人身权或财产权的违法行为，造成身体伤害、死亡或财产损害的，受害人有取得赔偿的权利。本案中，虽已有（2018）川0106行初262号生效判决确认被上诉人市医保中心于2017年11月30日针对谭谷明作出的成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认行为实体结果并无不当、程序轻微违法，但本案现有证据不能证明市医保中心对谭谷明作出的医疗保险费用结算确认行为对谭谷明造成身体伤害或财产损害。谭谷明所提交的《成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认单》、收据、照片、鉴定意见书等证据不足以证明其主张的身体伤害、财产损失与市医保中心的行为之间存在因果关系。原审判决结合谭谷明的赔偿请求、围绕市医保中心作出医疗保险费用结算确认行为的实体结果效力、谭谷明所述受到的暴力伤害与市医保中心之间的因果关系、谭谷明所提赔偿申请是否符合国家赔偿范围以及对于光盘、市医保中心当庭答辩等证据的认定作了较为详尽的阐述，释法说理并无不当，且谭谷明并未提交新证据证明其主张。故谭谷明的赔偿请求没有事实和法律依据，原审判决依照《最高人民法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》第三十三条“被告的具体行政行为违法但尚未对原告合法权益造成损害的，或者原告的请求没有事实根据或法律根据的，人民法院应当判决驳回原告的赔偿请求”的规定驳回其赔偿请求，并无不当。 综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法应予维持。上诉人谭谷明的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一、二审案件受理费依法不予交纳。 本判决为终审判决。 审判长  李伟东 审判员  王 蛟 审判员  于 磊 二〇二一年二月六日 书记员  邓 超 附本案相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。