山东省费县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁1325民初151号 原告：吴连红，男，1967年9月29日出生，汉族，住费县。 委托诉讼代理人：王孝志，山东钟罗律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地成都市高新区天府大道北段****。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：尚怀耀，山东衡正源律师事务所律师。 原告吴连红与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司(以下至判决主文前简称“人寿公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴连红及其委托诉讼代理人王孝志、被告人寿公司的法定代表人张红路、委托诉讼代理人尚怀耀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴连红向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告人寿公司赔偿原告吴连红应得各项赔偿金150467.49元；2.请求本案诉讼费用由被告人寿公司承担。事实和理由：原告吴连红系鲁Ｑ8××××号货车的驾驶人，该车登记所有人为费县久通运输有限公司，该车辆在被告人寿公司购买国寿通泰交通团体意外伤害保险、意外费用补偿医疗保险、住院定额给付医疗保险，保险生效日期为2018年2月12日，合同期满日为2019年2月11日。2018年12月24日，吴连红驾驶该车在重庆市九龙坡区××镇××卸货，卸货时吴连红从鲁Ｑ8××××车上摔下受伤，造成吴连红各项损失共计150467.49元。 被告人寿公司辩称，原告吴连红在保险事故发生后并没有向人寿公司第一时间报案，人寿公司无法核实吴连红是否为涉案保险合同的适格主体，涉案保险合同为团体意外伤害保险，并非责任保险，应当按照保险合同约定计算赔偿金。根据保单特别约定第三条，被保险人应当出具交通事故责任认定书，对于未出具交通事故责任认定书的，人寿公司不承担给付保险金的责任，该条人寿公司以加粗、加黑字体的形式的进行了提示，并解释说明，属于合法有效的免责条款；2、涉案保险合同包含主险、国寿通泰交通团体意外伤害保险、附加交通团体意外费用补偿医疗保险、附加交通团体意外住院定额给付医疗保险。依据主险合同条款第五条，合同责任的约定：人寿公司按照被保险人伤残等级，保险金比例给付伤残保险金；依据费用补偿医疗保险合同第四条，人寿公司按照被保险人实际支出符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除免赔额后给付保险金，对于被保险人已从其他任何第三方途径获得补偿的，人寿公司对剩余未获补偿的部分，按照合同约定，给付保险金；附加意外住院定额给付医疗保险是按照被保险人实际住院天数，定额给付，涉案保险合同为200元/天。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对双方争议的问题，本院查明，鲁Ｑ8××××号车辆在被告人寿公司投保有国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），总保额为1500000元，每人最高保额为500000元；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）总保额为108000元，每人最高保额为36000元；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）总保额为150000元，每人最高保额为50000元。被保险人人数3人，保险期间为一年，合同生效日为2018年2月12日，合同满期日为2019年2月11日。其中国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）条款中约定：“……本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金……十级伤残的给付比例为10%……”；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款中约定：“……在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金的责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。……”；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）条款约定：“……在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限……”。涉案事故发生在保险期间内。 本院于2019年9月30日立案受理了原告吴连红与中路财产保险股份有限公司青岛分公司、费县久通运输有限公司、史成勇提供劳务者受害责任纠纷一案，于2019年12月31日作出（2019）鲁1325民初6029号民事判决书，该民事判决书中认定事实部分载明：“……2018年12月份，被告史成勇雇佣原告吴连红为替班司机，从事驾驶工作……2018年12月24日，原告吴连红在重庆市九龙坡区××镇××鲁Ｑ8××××号货车上卸货时从车上摔下，致原告受伤，原告伤后先后在重庆市九龙坡区人民医院住院治疗……入院时间为2018年12月24日，出院时间为2018年12月26日，花医疗费5035元……后原告转入临沂市人民医院治疗，入院时间为2018年12月27日，出院时间为2019年1月9日，住院天数13天，花医疗费28915.19元……原告委托临沂西城法医司法鉴定所进行司法鉴定，2019年7月29日该所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为原告吴连红系胸12椎体压缩性骨折构成十级伤残……原告于2018年12月26日中午12时56分向重庆市公安局九龙坡分局电话报警，经本院依法调取，2019年10月28日重庆市公安局九龙坡分局出具接报回执一份。回执记载，匿名于2018年12月26日12：56：28报称：在九龙坡万千物流园，称工伤，需联系报警人民警王智永、樊东红处警，报警人吴连红（男，身份证号372831196709××××联系电话158××××0169）称：2018年12月24日17时许其在金凤镇万千物流园一辆鲁Ｑ8××××大货车上卸货，货车司机咸洪春（男，身份证号372830197202××××，联系电话：182××××2713）在报警人卸货时将货车挪动，挪车时报警人从车上摔下来，造成报警人脊椎骨折，现报警人在九龙坡异议医治，双方当时协商报警人所有治疗费用由货车老板史成勇负担，现报警作备案，下午17时许，报警人和物流网点负责人袁涛松到派出所证明该事故情况属实。接警人姓名：王智永。……判决如下：一、史成勇于本判决生效之日起五日内赔偿原告吴连红医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金、法医鉴定费、住院伙食补助费等各项损失共计105327.24元（史成勇已垫付2000元，待履行义务时折抵）……”。中路财产保险股份有限公司青岛分公司提起上诉，临沂市中级人民法院于2020年6月22日作出（2020）鲁13民终2923号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。 上述事实，有人寿公司保险单、（2019）鲁1325民初6029号、（2020）鲁13民终2923号民事判决书等证据证明，本院予以确认。 本院认为，涉案鲁Ｑ8××××号货车在被告处投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险、国寿附加交通团体意外费用补偿医疗保险、国寿附加交通团体意外住院定额给付医疗保险，原告系该车司机，是上述保险合同约定的被保险人。涉案鲁Ｑ8××××号货车在营运过程中，与原告同行的另一司机移动该车时，正在卸货的原告从该车上意外摔下受伤，属上述保险合同约定的被保险人“驾驶或搭乘”涉案车辆时遭受意外伤害的情形，被告应按照合同的约定承担保险责任。至于被告辩称根据保单特别约定未出具交通事故认定书，被告不承担保险责任的主张，因被告未提交证据证实其已尽到对免责条款向投保人明确告知、说明的义务，且涉案事故已向公安机关报案，未出具事故认定书并非原告责任，故本院对被告的该主张不予支持。对于原告主张的伤残赔偿金，根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）条款》的约定，被告应给付的保险金额为被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例。本案中原告系十级伤残，给付比例为10%，每人最高保额为500000元，因此，被告应向原告给付的该项保险金额为50000元（500000元×10%）；对于原告主张的医疗费，根据《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款》的约定，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。本案中，原告未提交医疗费票据，且其诉求的医疗费已由（2019）鲁1325民初6029号民事判决书判决史成勇全部给付，且原告未提交证据证明其有未获补偿或给付的医疗费，故本院对原告的该项诉讼请求不予支持，如果原告有新证据证实其仍有未获补偿或给付的医疗费，可另行主张权利；对于原告主张的住院定额保险金，根据《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）条款》的约定，被告给付保险金额为住院日定额给付金额乘以实际住院日数。本案中，被告主张住院日定额给付金额为200元／天，原告予以认可，本院予以确认。根据（2019）鲁1325民初6029号民事判决书中载明的原告的住院天数为15天（2天＋13天），因此，被告应向原告给付的该项保险金额为3000元（200元／天×15天）；对于原告的其他诉讼请求，合同中并未约定被告的给付义务，本院不予支持。综上，被告应向原告支付的保险金额共计53000元（50000元＋3000元）。 综上所述，本院对原告有证据支持且符合法律规定的诉讼请求予以支持，其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内向原告吴连红支付保险金53000元（50000元+3000元）； 二、驳回原告吴连红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3310元，减半收取计1655元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担583元，由原告吴连红负担1072元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员 刘凤岩 二〇二一年二月十八日 法官助理 张 翠 书 记 员 王文涛