河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终200号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地：河南省商丘市梁园区文化路与平原路交叉口东南角天伦经典小区****门面房。代表人：董保强，该公司总经理。委托诉讼代理人：任海洋，男，1985年4月6日出生，汉族，住河南省睢县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：郭雨硕，男，2014年6月6日出生，汉族，住河南省商丘市。法定代理人：许芳，女，1988年1月28日出生，汉族，住河南省商丘市，系郭雨硕之母。委托诉讼代理人：刘顶，河南保航律师事务所律师。原审被告：商丘市第三实验小学附属幼儿园。。住所地：河南省商丘市平原路**法定代表人：韩咏，该园园长。委托诉讼代理人：何明智，河南春恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈肖龙，河南春恒律师事务所实习律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称大地财险商丘中心支公司）因与被上诉人郭雨硕以及原审被告商丘市第三实验小学附属幼儿园教育机构责任纠纷一案，不服商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初9190号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人大地财险商丘中心支公司之委托诉讼代理人任海洋与被上诉人郭雨硕之委托诉讼代理人刘顶以及原审被告商丘市第三实验小学附属幼儿园之委托诉讼代理人何明智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地财险商丘中心支公司上诉请求：1、改判一审判决关于残疾赔偿金及护理费的认定。2、二审诉讼费及鉴定费由郭雨硕承担。事实和理由：1、本案系合同纠纷，保险条款作为保险合同的重要组成部分，其内容应当作为定案依据，因此，双方当事人之间的争议应当按照合同约定进行处理。2、保险条款明确约定应当按照人身保险伤残评定标准为依据确定伤残等级，而本案却是按照《人体损伤致残程度分级》评定十级伤残。大地财险商丘中心支公司认为该鉴定报告本身没有异议，但评残依据明显与保险条款约定不相符，不应作为定案依据。大地财险商丘中心支公司在一审中已申请按照保险合同约定的标准进行评定伤残等级，一审法院未予采纳明显违背合同约定。案涉伤残保险限额为80000元，保险条款约定构成伤残时，保险人按照伤残等级的限额比例进行赔付，十级伤残赔付比例应为限额的10%，因此，郭雨硕即使按照《人体损伤致残程度分级》评定十级伤残，其最终伤残赔付金额也应为8000元。一审法院直接按照一般人身损害计算方式认定伤残赔付金额68401.94元明显违背合同约定。3、保险条款约定大地财险商丘中心支公司仅承担符合保险责任的医疗费和残疾赔偿金，大地财险商丘中心支公司在一审中已经提交商丘市第三实验小学附属幼儿园盖章确认的投保单原件和保险条款，已就保险条款内容，特别是责任免除部分内容告知投保人，一审法院以大地财险商丘中心支公司没有尽到告知义务为由，判决大地财险商丘中心支公司赔偿护理费缺乏事实和法律依据。郭雨硕答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，大地财险商丘中心支公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。商丘市第三实验小学附属幼儿园答辩称，商丘市第三实验小学附属幼儿园投保时，大地财险商丘中心支公司没有送达相应的保险条款，更未就保险条款中的免责条款进行提示和说明，故其上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。郭雨硕向一审法院起诉请求：1、判令商丘市第三实验小学附属幼儿园、商丘市第三实验小学附属幼儿园（归德校区）赔偿郭雨硕医疗费等各项损失20000元。2、本案诉讼费用及其他费用由商丘市第三实验小学附属幼儿园、商丘市第三实验小学附属幼儿园（归德校区）承担。一审诉讼过程中，郭雨硕申请追加大地财险商丘中心支公司为被告参加诉讼，并变更诉讼请求为85000元，后又自愿申请撤回对商丘市第三实验小学附属幼儿园（归德校区）的起诉。一审法院认定事实：郭雨硕系商丘市第三实验小学附属幼儿园在校学生，2019年8月30日商丘市第三实验小学附属幼儿园作为投保人在大地财险商丘中心支公司为包括郭雨硕在内的352人投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险。该保险单记载：承保人数352人。保险期间为2019年8月31日0时起至2020年8月30日24时止。特别约定项下记载：“事故发生后，请先在社保报销，我公司对剩余合理医疗费用的支付方式为：意外医疗每次扣除免赔额100元后，按80%的比例赔付。本保单承担校园内（指保险事故发生在校园内和在参加学校组织的活动过程中的）责任，对应意外伤害的保险责任金额为80000元。意外医疗5000元”。2020年6月19日，郭雨硕在商丘市第三实验小学附属幼儿园学习期间，不慎摔伤。郭雨硕受伤后在商丘市第一人民医院门诊治疗，共支出医疗费861.17元。依据郭雨硕申请，法院委托商丘商都法医临床司法鉴定所对郭雨硕伤情进行司法鉴定。2020年11月12日商丘商都法医临床司法鉴定所作出商都司鉴所[2020]临鉴字第796号司法鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人郭雨硕外伤致右尺桡骨近端骨折后遗症，构成伤残十级。根据被鉴定人郭雨硕伤情，约需二个月护理期限。郭雨硕支付鉴定费1300元。本案事故发生在保险期间。郭雨硕治疗终结后，大地财险商丘中心支公司已赔付郭雨硕医疗费505.58元，郭雨硕的其他损失，未予赔偿。另查明，2020年度河南城镇居民人均可支配收入为34200.97元/年，人均消费性支出21971.57元/年，居民服务业和其他服务业为46858元/年。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第三十八条规定：无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害的，幼儿园、学校或者其他教育机构应当承担责任，但能够证明尽到教育、管理职责的，不承担责任。结合本案，郭雨硕系无民事行为能力人，在商丘市第三实验小学附属幼儿园学习期间受伤属客观事实，商丘市第三实验小学附属幼儿园未提交有效证据证明其已对郭雨硕尽到管理职责，故商丘市第三实验小学附属幼儿园对郭雨硕受伤应承担全部赔偿责任。因商丘市第三实验小学附属幼儿园在大地财险商丘中心支公司为郭雨硕投保了意外伤害保险，商丘市第三实验小学附属幼儿园投保的目的是其学生在遭受意外伤害后能得到及时的医疗救护及赔偿保障，故郭雨硕的损失应由大地财险商丘中心支公司在保险限额内先行予以赔付，超出保险限额的损失由商丘市第三实验小学附属幼儿园承担。依照法定赔偿项目、标准，本案郭雨硕实际遭受损害赔偿的项目及数额：医疗费861.17元、护理费7702.68元（46858元/年÷365天/年×60天）、残疾赔偿金68401.94元（34200.97元/年×20年×10%）、鉴定费1300元、精神损害抚慰金酌情支持5000元，以上合计83265.79元。对郭雨硕的上述损失，按案涉保险单特别约定，大地财险商丘中心支公司应赔偿郭雨硕医疗费608.94元[（861.17元-100元）×80%]、护理费7702.68元、残疾赔偿金68401.94元，合计76713.56元，扣除大地财险商丘中心支公司已赔付郭雨硕的505.58元，大地财险商丘中心支公司应再赔付郭雨硕76207.98元（76713.56元-505.58元）。郭雨硕超出保险限额的损失6552.23元（83265.79元-76713.56元）由商丘市第三实验小学附属幼儿园承担。综上，对郭雨硕要求商丘市第三实验小学附属幼儿园、大地财险商丘中心支公司赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金的合理诉讼请求，依法予以支持。关于大地财险商丘中心支公司抗辩称只承担符合保险责任的医疗费和伤残费用，郭雨硕主张的其他赔偿项目不属于保险赔偿范围，郭雨硕的伤情应按照人身保险伤残评定标准进行伤残评定，鉴定费、精神损害抚慰金应由侵权人承担的抗辩理由。一审法院综合分析认为，保险合同的签订及履行应遵循最大诚信原则，大地财险商丘中心支公司提供的保险条款系其为重复使用而单方拟定的格式合同。涉案保险投保人的投保目的是在被保险人遭遇意外后能获得大地财险商丘中心支公司的赔偿保障，对保险合同中的免责条款，保险公司负有明确说明义务，其应醒目提示于保单并详尽解释条款内容。结合本案，案涉保险单及投保单并没有附载保险条款，且大地财险商丘中心支公司无有效证据证明签订保险合同时送达了相关保险条款，亦无有效证据证明投保时已履行了免责条款释明义务及明确告知义务，综上，案涉保险合同中的免责条款不发生效力。鉴定意见书系法院依法委托具有司法鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法、结论客观真实，故对大地财险商丘中心支公司的异议理由，不予采纳，对其重新鉴定申请不予支持。大地财险商丘中心支公司关于鉴定费、精神损害抚慰金的异议理由正当予以采信。综上，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十八条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条之规定，判决：一、被告商丘市第三实验小学附属幼儿园赔偿原告郭雨硕医疗费、精神损害抚慰金共计6552.23元，于判决生效之日起10日内履行完毕（汇款账户：户名：商丘市梁园区人民法院，账号：41×××01，开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行）；二、被告中国大地财产保险股份有限公司商丘中心支公司在保险限额内赔付原告郭雨硕残疾赔偿金等各项损失共计76207.98元，于判决生效之日起10日内履行完毕（汇款账户：户名：商丘市梁园区人民法院，账号：41×××01，开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行）；三、驳回原告郭雨硕的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费962.5元，由被告商丘市第三实验小学附属幼儿园负担。本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为一审法院对大地财险商丘中心支公司保险责任的认定是否正确。郭雨硕在商丘市第三实验小学附属幼儿园学习期间受伤，大地财险商丘中心支公司应当按照该幼儿园所投保的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同的约定给付残疾保险金、意外伤害医疗保险金。大地财险商丘中心支公司主张护理费不属于案涉保险赔偿范畴，但案涉保险单仅记载有投保险种、保险限额及医疗费赔付计算方式，并未注明护理费不属于保险赔付范围。大地财险商丘中心支公司主张应按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，并按照相应的伤残等级对应的比例给付伤残保险金，但该项约定属大地财险商丘中心支公司提供的意欲免除或者限制其责任的格式条款，在订立保险合同时向投保人提供的投保单应当附格式条款，并应当向投保人说明合同内容。从本案证据看，案涉保险单及投保单中均未附格式条款，也没有证据证明大地财险商丘中心支公司提供了相应条款，且投保单中投保人声明本身即是格式条款，缺乏证明力，故不能证明大地财险商丘中心支公司已就其所主张的保险条款所约定的赔偿范围及伤残保险金赔付比例问题向投保人履行了提示及明确说明义务，因此，大地财险商丘中心支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，大地财险商丘中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1705.2元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  代恭伟审判员  高纪平审判员  宁传正二〇二一年二月十八日法官助理王颖书记员韩慧芳