上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终665号上诉人(原审原告)：山东中创盈通企业管理有限公司，住所地山东省青岛市。法定代表人：蒋雷，总经理。委托诉讼代理人：李树中，山东诚功(黄岛)律师事务所律师。委托诉讼代理人：张茜，山东诚功(黄岛)律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：永诚财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区。负责人：杨桦，总经理。委托诉讼代理人：原香微，上海佳通律师事务所律师。上诉人山东中创盈通企业管理有限公司(以下简称中创公司)因与被上诉人永诚财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称永诚公司)人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初4505号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中创公司上诉请求：撤销原判，改判永诚公司赔偿中创公司保险金人民币80万元(以下币种同)。事实和理由：1．一审法院认定事实错误，一审法院以意外伤害保险合同中“意外伤害”的通常理解“遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件”对案涉雇主责任保险条款(A型)第三条中“意外”予以认定存误，案涉保险条款中“意外”应按照《新华字典》第四版中关于“意外”的解释，即为“想不到的不幸事件”，根据中创公司雇员张某某的居民医学死亡证明书显示张某某的死亡系“心脏猝死”，结合其身故时年龄仅为35岁，故其死亡应属“想不到的不幸事件”，即案涉保险条款中所述“意外”；2．永诚公司违背诚信原则，故意混淆“意外”与“意外伤害”的概念，本案中，张某某的“猝死”符合案涉保险条款中的“意外”，且该保险条款未将“猝死”明确排除在“意外”之外，亦未对“意外”一词予以进一步解释，即使双方对“意外”存两种解释，亦应由永诚公司承担不利后果，中创公司在永诚公司处购买案涉保险的初衷为减轻雇主的用工责任，且案涉保险条款未明确将案涉情形排除在保险责任之外，故符合约定理赔条件；3．公安机关的刑事科学技术室并非权威的鉴定机构，所出具的意见仅为排除他杀做结案使用，医院出具的诊断证明书或居民死亡医学证明均是推测性意见，鉴于尸体未解剖，现有证据无法确认张某某死亡的原因系“疾病”猝死。被上诉人永诚公司辩称，不同意中创公司的上诉请求。中创公司雇员因疾病死亡，结合张某某在突发疾病时还在吃药并拨打120等情形可见其死亡系因自身潜在的疾病带来的后果，不属于案涉雇主责任保险条款(A型)第三条中“意外”的认定。上诉人中创公司向一审法院起诉请求：1．永诚公司依据保险合同赔偿中创公司的雇主损失人民币80万元；2．本案诉讼费由永诚公司承担。一审法院认定事实：2017年11月23日，中创公司作为代理单位，案外人山东百德生物科技有限公司(以下简称百德公司)作为用工单位签订《劳务派遣协议》，约定百德公司工作人员(被派遣人员)的人事(劳工)委托中创公司管理(代理)等。中创公司作为用人单位与张某某作为劳动者签订《劳动合同》，约定本合同系固定期限劳动合同，自2018年3月26日起至2018年12月31日止；中创公司根据生产工作需要，安排张某某从事市场岗位(工种)工作；工作地点为潍坊等。2018年4月30日，永诚公司签发保险单号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX18的《雇主责任保险保险单(A)》，约定被保险人为中创公司，雇员人数为2，504人；死亡、伤残，每人每次赔偿限额80万元，每人每次事故免赔(额／率)为0；保险期间自2018年5月1日零时起至2018年5月31日二十四时止；该保单中雇员含张某某。2018年4月27日，中创公司在雇主责任保险投保单(A)确认，投保人为中创公司，保险期限自2018年5月1日零时起至2018年5月31日二十四时止，死亡、伤残每人赔偿限额80万元。投保人声明：本人已仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的内容，充分注意到其中关于免除保险人责任的条款，并听取了保险公司业务人员对条款内容的明确的说明；本人对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的部分，已经在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行了询问，并对保险公司就所有保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。该投保单投保人签名(盖章)处有落有中创公司的公章。雇主责任保险条款(A型)第三条第一款关于保险责任约定：“在保险期间内，被保险人在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规(不包括港澳台地区法律)，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”2018年5月14日，临沭县公安局刑事科学技术室出具死亡证明，2018年5月6日，郯城县郯城镇三井村张某某(男，身份证号码：XXXXXXXXXX********)在临沭县玉山镇朱仓街南侧的公路旁死亡，死者死亡位置位于一奇瑞轿车(车牌号为XXX**)驾驶座上，车辆未熄火，裆部有药片一枚，其手机显示生前有拨打120电话的记录，后120急救电话回拨时未接听。张某某死亡案由临沭县公安局刑事科学技术室负责现场勘查(包括实地勘验和现场调查)和尸体死因的检查。经现场勘查、调查和法医初步体表检查认为，死者死亡原因可排除交通事故、凶杀等外来因素致死的可能性，应系突发疾病死亡。2018年6月25日，临沭县人民医院医务处出具诊断证明书，张某某，男，35岁，诊疗时间为2018年5月6日17时，120科，诊断结论院前死亡(猝死)。郯城镇社区卫生服务中心出具居民死亡医学证明(推断)书，张某某，身份证号XXXXXXXXXX********，死亡日期2018年5月6日，死亡地点路途，死亡原因心脏猝死、胃炎。2019年5月30日，青岛市黄岛区人力资源和社会保障局出具青黄人社伤认决字［2019］第QH000440号认定工伤决定书，张某某系中创公司派遣至百德公司的职工。2018年5月6日，张某某在外出工作中突发疾病死亡。张某某受到事故伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以视同工伤。中创公司作为甲方、百德公司作为乙方、案外人惠某某(系张某某妻子)作为丙方共同签订《工亡补偿协议书》，约定因2018年5月6日发生的涉案工亡事故，中创公司、百德公司支付惠某某80万元作为全部工亡赔付费用；惠某某自愿放弃向有关部门申请劳动争议仲裁和向人民法院起诉的权利，并承诺不再就工亡赔付事宜追究中创公司和百德公司的法律责任(包括但不限于民事赔偿责任)。2019年2月27日、2019年6月17日，中创公司分别向惠某某银行账户转账15万元、65万元。2019年8月22日，永诚公司向中创公司出具理赔告知函，本次事故原因应系为自身突发疾病身亡，猝死原因为胃炎；条款约定：“在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡”属于保单责任；基于以上，该事故原因不属于双方签订的《雇主责任险》保险合同中约定的保险责任范围。故永诚公司认为本次事故不属于本保单保险责任，永诚公司对本次事故不承担赔偿责任。一审法院认为，案件的主要争议焦点为对涉案雇主责任保险条款(A型)第三条第一款的理解。中创公司认为，其一，其所持有的及永诚公司向法院提交的涉案雇主责任保险条款(A型)条款第三条第一款，均约定“在保险期间内，被保险人在受雇过程中(包括上下班途中)，……”，并非如永诚公司当庭及其在理赔告知函中所述，该条款约定：“在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中(包括上下班途中)，……”，因此案涉的赔付范围应为被保险人发生意外，而非被保险人的雇员发生意外，永诚公司不能以不存在的条款为由拒赔，这是违背诚信原则的。其二，该条款系格式条款，涉案保险条款对“意外”并未作出进一步的明确解释，其认为从字典及字面解释，张某某在壮年猝死就是意外死亡，由此，双方对“意外”理解不一，根据合同法第四十一条规定，应当作出有利于中创公司的解释。永诚公司认为，其一，涉案雇主责任保险条款(A型)第三条第一款与其理赔告知函相差“所聘用员工”五个字，并非案件争议内容。该条款内容可以从两个方面理解，首先从保险责任中的保障对象范围，结合雇主责任险这一险种及保单正副本中保险项目、雇员职别、雇员人数、雇员名单可以确定，保障对象即为被保险人所聘用员工，其次从保险责任中保险赔偿范围，无论是被保险人还是被保险人所聘用员工都不符合遭受意外这一约定。其二，结合涉案保单及条款，“意外”应当具有突发性、外来性、非本意性、非自身疾病性四个特征，张某某在死亡前仍在服用药物，可见系自身患有XXX疾病而死亡并非来自外来的意外情况，目前中创公司提供的证据材料均证明张某某系疾病死亡，中创公司应当承担举证不利后果。此外，保险责任约定内容不等同于格式条款，故不适用合同法第四十一条规定。一审法院认为，永诚公司在制作涉案雇主责任保险条款(A型)第三条第一款时，遗漏了“所聘用员工”五个字，系永诚公司笔误，永诚公司作为专业的保险公司应当加强对相关保险条款的内审，并引以为戒，加以纠正，但即便遗漏了上述文字，因涉案保险险种为雇主责任险，该保险的保险标的为雇主承担的对其雇员的赔偿责任，结合涉案保险条款全文，该条款应当理解为，案涉保险赔付范围系被保险人所聘用的员工在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外所伤、残或死亡，被保险人根据法律及合同约定，须承担的医疗费及经济赔偿责任。此外，对于“意外”，通常理解为遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件。现中创公司对“意外”的理解并不属于通常理解，故在尚无证据证明系争条款中“意外”有两种以上解释的情形下，对中创公司的该项意见不予采纳。一审法院认为，涉案雇主责任保险合同关系合法有效，双方均应按约履行。中创公司提供的现有证据证明张某某系因疾病死亡，中创公司未能提供证据证明张某某系因从事与涉案雇主责任保险条款(A型)第三条第一款关于保险责任约定的被保险人的业务工作而遭受意外死亡或张某某的疾病系职业性疾病，故永诚公司予以拒赔的理由成立，一审法院予以采纳。故中创公司的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。遂判决：驳回中创公司的全部诉讼请求。一审案件受理费11，800元，减半收取计5，900元，由中创公司负担。二审中，上诉人中创公司向本院提交了如下证据：1．永诚公司财产险备案产品目录查询结果；2．《中华人民共和国国家标准保险术语(GB／T36687-2018)》及正式实施的新闻摘要；3．中国保险行业协会雇主责任保险示范条款；4．新华字典中涉及“意外”的注解。被上诉人永诚公司对上述证据质证认为，对证据1予以认可，对其余证据真实性均予以认可，但对证据2、证据4的关联性不认可，认为证据3仅是示范条款，案涉争议已在雇主责任保险条款(A型)第三条予以明确约定，不应适用示范条款。鉴于永诚公司对上述证据真实性均无异议，故本院对上述证据均予以采纳。本院经审理查明，原审认定事实清楚，证据充分，本院予以确认。本院认为，案涉雇主责任保险条款(A型)第三条中双方明确约定“在保险期间内，被保险人在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规(不包括港澳台地区法律)，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”，根据业已查明的事实显示，永诚公司作为保险人已就上述条款履行了相应说明的义务，故本案中，双方在案涉保险合同中约定的属于保险责任范围的疾病种类应为与业务有关的国家规定的职业性疾病，结合公安机关及医疗卫生机构出具的证明，尚未有证据证明张某某的死亡系因前述保险条款约定的“患与业务有关的国家规定的职业性疾病”，中创公司相关上诉理由依据不足，本院不予支持。此外，上述保险条款中关于保险责任的表述为“业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病”，故双方所争议的关于保险条款中“意外”之情形的解释，应为该条款中一个有机组成部分，应置于该条款中加以理解和解释，即系争“意外”应为涉及业务工作所致，通过文义解释“遭受意外”，亦可以得出系争“意外”应系外来的客观事件，简言之，案涉保险条款所述的“意外”应至少具备因业务工作所致且系外来原因导致的客观事件，结合当地公安机关出具的证明“死者死亡原因可排除交通事故、凶杀等外来因素致死的可能性，应系自身突发疾病死亡”及当地医疗卫生机构出具的证明“死亡原因：心脏猝死、胃炎”等予以综合考量，中创公司以保险合同为依据，主张永诚公司承担理赔义务，与约不符，一审判决驳回并无不当。综上，上诉人中创公司的相关上诉理由本院均不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11，800元，由上诉人山东中创盈通企业管理有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 聪审 判 员  贾沁鸥审 判 员  朱颖琦二〇二一年二月二十三日法官助理  万曙光书 记 员  孟宪祎附：相关法律条文一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……