北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终2901号上诉人（原审原告）：王绍玲，女，1936年11月23日出生，汉族，退休，住北京市朝阳区。上诉人兼上诉人王绍玲之委托诉讼代理人（原审原告）：周新（王绍玲之子），1967年5月24日出生，中咨工程建设监理有限公司职员，住北京市朝阳区。上诉人（原审原告）：梁福东，男，1966年10月13日出生，汉族，无业，住北京市西城区。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷**。法定代表人：张罗，院长。委托诉讼代理人：金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。上诉人王绍玲、梁福东、周新因与被上诉人首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市大兴区人民法院（2020）京0115民初7674号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月9日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人梁福东、上诉人兼上诉人王绍玲之委托诉讼代理人周新，被上诉人同仁医院之委托诉讼代理人金小兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王绍玲、周新、梁福东上诉请求：撤销一审判决，改判支持我们的一审诉讼请求；本案一、二审诉讼费及鉴定费由同仁医院承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。一审法院依据北京龙晟交通司法鉴定所（以下简称龙晟鉴定所）出具的依据不足的鉴定结论，作出的判决结果，属认定事实不清；鉴定意见对于2014年8月15日患者周昱（以下简称患者）复诊时，同仁医院是否尽到法定的诊疗义务，以及对患者进行的石膏固定是否存在过紧的情况，认定依据不足；对患者发生下肢深静脉血栓及肺栓塞的原因分析缺斤短两，对患者存在肥胖、下肢骨折、患者制动等继发性因素避而不谈，论述和结论不符；鉴定意见故意淡化告知对患者在预防和筛查下肢静脉血栓及肺栓塞时的影响，否定患者因对疾病的无知，未采取预防和筛查措施而产生严重后果与同仁医院未尽到告知义务之间的因果关系。2.一审法院仅依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，而未适用《中华人民共和国民法典》相关规定，对本案进行裁判，属适用法律错误。同仁医院辩称，同意一审判决，不同意王绍玲、周新、梁福东的上诉请求。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回王绍玲、周新、梁福东的上诉请求。2018年，王绍玲、周新、梁福东向一审法院起诉请求：1.判令同仁医院按照20%的比例赔偿以下各项费用：医药费1380.14元，公安调查期间存尸费、整容费、管理费22500元，死亡赔偿金1248120元以及丧葬费50799.5元，赔偿金额计251118.33元；2.判令同仁医院依法赔偿精神抚慰金100000元；3.判令鉴定费（两次共计26000元）、诉讼费由同仁医院承担。一审法院于2019年作出（2018）京0115民初20756号民事判决书。判决后，王绍玲、梁福东、周新不服，向本院提起上诉。本院于2019年12月20日作出（2019）京02民终14870号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。王绍玲、周新、梁福东在本次一审法院重新审理过程中，诉讼请求没有变更。一审法院认定事实：患者系周真桃和王绍玲之女，梁福东之妻，周新之妹。患者与梁福东并无子女。2014年8月11日，患者因摔伤至同仁医院（南区）门诊处就诊，被诊断为左腓骨下端骨折。同仁医院对患者予以石膏外固定，并开具肿痛安、骨康胶囊，嘱3日后门诊复查，不适随诊。2014年8月15日，患者至同仁医院处复查，门诊病历记载：病史同前，复查。继续石膏固定，6周后复查。2014年9月3日，患者出现胸闷、喘憋、呕吐及意识丧失，经现场急救未恢复生命体征，于当日死亡。2015年8月3日，北京市公安局通州分局出具鉴定结论书，认为患者符合左小腿骨折外固定术后，因肺动脉栓塞引起呼吸循环障碍死亡。后，周真桃、王绍玲、梁福东将同仁医院诉至北京市东城区人民法院（以下简称东城法院），东城法院于2016年2月1日对该案立案受理后，于2017年7月24日作出（2016）京0101民初3230号民事判决书，判决：驳回周真桃、王绍玲、梁福东的全部诉讼请求。王绍玲、梁福东不服东城法院上述判决书的判决，上诉至本院。本案二审过程中，本院发现周真桃已于2016年9月死亡。2018年2月6日，本院作出（2018）京02民终1033号民事裁定书，裁定：一、撤销北京市东城区人民法院（2016）京0101民初3230号民事判决书；二、本案发回北京市东城区人民法院重审。东城法院重新审理本案过程中，依法追加周新为本案共同原告；2018年8月21日王绍玲、梁福东、周新以“发现新的证据线索，在收集组织证据当中”为由撤诉。后，王绍玲、梁福东、周新将案件诉至一审法院。一审法院于2018年9月14日立案受理后，于2019年11月6日作出（2018）京0115民初20756号民事判决书，判决：驳回王绍玲、梁福东、周新的全部诉讼请求。王绍玲、梁福东、周新不服上述判决书的判决结果，上诉至本院。本院于2019年12月20日作出（2019）京02民终14870号民事裁定书，裁定：一、撤销北京市大兴区人民法院（2018）京0115民初20756号民事判决；二、本案发回北京市大兴区人民法院重审。一审审理中，经王绍玲、梁福东、周新申请，法院委托龙晟鉴定所对同仁医院在患者的诊疗行为中是否存在过错，同仁医院对患者是否尽到说明和告知义务，同仁医院的诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及同仁医院的诊疗行为在患者损害结果中的责任程度进行鉴定。2020年12月3日，龙晟鉴定所出具《司法鉴定意见书》，对委托事项评估如下：经阅2014年8月11日出诊病历记录、医方就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、医师签名等记录符合病历书写规范的要求；医方已告知治疗处置、用药方法及疗程、随访要求，但未见向患者或家属交代病情及有关注意事项等告知记录，不符合病历书写规范。经阅2014年8月15日复诊病历记录，医方的病历记录不符合病历书写规范。踝部骨折临床表现及诊断：局部肿胀、压痛和功能障碍是踝关节损伤的主要临床表现。应根据外伤史、临床症状以及X线片显示的骨折类型综合诊断。本例，医方根据被鉴定人主诉、外伤史、临床表现行X线片检查并作出左腓骨下端骨折这一诊断，符合诊疗常规。考虑治疗的选择时，习惯上可以把踝关节骨折分为稳定骨折和不稳定骨折。稳定骨折多数情况下保守治疗能取得非常好的效果，可用小腿石膏或支具固定。门诊和病房需石膏固定者，需交代并记录该情况。石膏包扎后应注意观察末梢循环，并告诉患者及家属注意事项及随访时间。本例，被鉴定人有实施石膏外固定的明确适应症，医方对其行石膏外固定术符合诊疗常规，但应告知患者及家属相关注意事项为宜，故存在未尽到告知义务过错。另，现有材料不支持其存在趾端发紫等因石膏绷带包扎过紧致肢体受压情况。深静脉血栓形成系血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，常见于下肢骨科大手术后，是肺栓塞的栓子主要来源。90%以上的肺栓塞的血栓来源于下肢深静脉。低位血栓即血栓位于膝关节以下，很少发生肺栓塞；高位血栓及血栓累及股静脉、髂静脉以及腔静脉，50%的可能性发生肺栓塞。本例，根据现有材料未提示被鉴定人存在下肢深静脉血栓形成的原发性危险因素及高龄、糖尿病、脊柱骨盆损伤、既往静脉血栓栓塞症病史、静脉壁破坏、长期卧床、骨科大手术等继发性高危因素，其虽有石膏外固定制动可致静脉血流相对滞缓可能，但因骨折稳定且低位血栓很少发生肺栓塞，故未行预防治疗不违反诊疗常规，应告知为宜。另，被鉴定人是门诊就诊伤者，除就诊时间以外时间均脱离医方的监护下，医方无法对其进行持续、动态观察及诊疗，主要依靠伤者自我观察、自我管理。听证会中了解到患者在家时，其饮食、起居、居家工作基本正常，利用轮椅在室内移动，并未长期卧床、制动，除左踝部以外没有明显不适症状及体征，说明肺栓塞的发生较突然，进展迅速。综上所述，医方对被鉴定人的诊疗中存在未尽告知义务过错，病历书写不规范；考虑低位骨折很少发生肺栓塞，被鉴定人肺栓塞发生突然、进展迅速，被鉴定人大部分时间都不在医方的监护下等情况，综合分析上述过错与被鉴定人死亡无明确因果关系。王绍玲、梁福东、周新预付鉴定费12000元。同仁医院对鉴定结论认可，但对鉴定结论中认为医方未尽告知义务的过错不认可；王绍玲、梁福东、周新对鉴定结论不认可，并申请进行鉴定人出庭质询。龙晟鉴定所鉴定人朴虎国出庭接受质询。主要答复意见如下：现行的《病历书写规范》是2010年卫生部下发的卫医政发[2010]11号病历书写规范的通知，是要求所有医疗机构遵照执行的规范。根据诊断被鉴定人损伤为单纯外踝骨折，石膏外固定是常用的外固定方法，符合诊疗规范。支具和石膏外固定都是为了保护受伤关节，减少关节活动，其目的是一致的。送检资料证据6记录是被鉴定人四肢体表所见，左足背指凹陷性水肿、左小腿周径比右侧大，与下肢静脉血栓的体征相符合，但不能确定是由于石膏托绷带包扎过紧造成的。被鉴定人不属于高危人群，在门诊就诊且无症状情况下不对其进行相关检查也不违反常规。血栓检查一般为B超，化验主要看D-二聚体值，但数字高不一定有血栓。患者的正常室内活动不受限制，是否了解深静脉血栓和肺栓塞对肺栓塞的形成没有实际变化。单关节固定对静脉回流也有影响，但不像长期卧床患者重，并且被鉴定人左踝关节石膏托固定并不影响其左膝、左髋关节活动，故一般情况下左小腿石膏外固定无易造成深静脉血栓；本例被鉴定人居家时无任何不适症状，肺栓塞发生快、症状重；提供材料中并不能确定其绷带过紧导致下肢静脉血栓形成。综上，医方虽对被鉴定人的诊疗过程中讯在未尽告知义务、病历书写不规范（过于简单），但由于被鉴定人属于居家观察治疗阶段出现肺栓塞，故认为被鉴定人死亡与医方诊疗行为无明确因果关系。王绍玲、梁福东、周新预付鉴定人出庭费用500元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，龙晟鉴定所根据王绍玲、梁福东、周新申请所进行的司法鉴定，程序合法，王绍玲、梁福东、周新虽然对鉴定意见有异议，经过书面质询及鉴定人出庭等程序，鉴定单位未改变原鉴定结论，王绍玲、梁福东、周新仍申请重新鉴定，但未能提供充分、有效的反驳证据，故龙晟鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。本案的争议焦点为：同仁医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错、该过错是否与患者死亡的损害后果有因果关系。现行的《病历书写规范》是2010年卫生部下发的卫医政发[2010]11号病历书写规范的通知，是要求所有医疗机构遵照执行的规范，同仁医院在对患者的诊疗中应按照规范完整全面地书写病历。现同仁医院已告知治疗处置、用药方法及疗程、随访要求，但未见向患者或家属交代病情及有关注意事项等告知记录，在书写复诊病历记录时书写过于简单，不符合病历书写规范，故存在未尽到告知义务过错。但本案中，同仁医院对患者行石膏外固定术符合诊疗常规，且因骨折稳定且低位血栓很少发生肺栓塞，故未行预防治疗不违反常规。另，患者是门诊就诊伤者，除就诊时间以外时间均脱离医方的监护下，医方无法对其进行持续、动态观察及诊疗，主要依靠伤者自我观察、自我管理。患者在家期间，除左踝部以外没有明显不适症状及体征，肺栓塞发生突然、进展迅速，故上述过错与患者死亡无明确因果关系。综上所述，王绍玲、梁福东、周新关于要求同仁医院赔偿医药费、公安调查期间存尸费、整容费、管理费、死亡赔偿费、丧葬费、精神损害抚慰金的诉讼请求，以及要求同仁医院承担鉴定费用的诉讼请求，均无依据，法院不予支持。据此，一审法院判决：驳回王绍玲、梁福东、周新的全部诉讼请求。二审审理中，双方对一审判决认定的事实并无异议，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。王绍玲、周新、梁福东认为一审判决对其意见未予记载，经本院查阅一审卷宗，王绍玲、周新、梁福东提交对鉴定人的质询提纲，鉴定人出庭接受质询时就其提出的异议逐一予以解释说明。二审庭审中，王绍玲、周新、梁福东亦表述了其对同仁医院诊疗行为及鉴定意见书的异议，基本与一审中针对鉴定意见书提出的意见相同。主要包括：1.患者于2014年8月15日在同仁医院复诊时，没有对患者进行必要的检查，没有检查石膏是否过紧，病历中亦未对患者情况进行记录，违反了病历书写的相关要求；2.对引起患者下肢深静脉血栓及肺栓塞的继发性因素未予分析论述，如患者肥胖、下肢骨折、患肢制动等；3.鉴定意见认为同仁医院在告知方面存在不足，但却认为其不应承担侵权责任，违反了相关法律规定，同仁医院应当向患方告知制动后会产生血栓导致肺栓塞，及控制血栓的相关措施。王绍玲、周新、梁福东未对其主张的同仁医院应在患者复查时进行必要检查提供相应诊疗规范，认为这是专家共识；对其所持制动后产生血栓，石膏过紧加剧血栓凝聚的观点未提供依据。同仁医院对此认为，针对本案患者这种没有明显高位因素的门诊患者，接诊医生问一下患者情况，简单看一下石膏情况，如果有异常就进行处置，如果没有异常就告知其下一次复诊的时间，且如果在门诊检查中未发现有异常，通常情况在病历中就不再记载了；在门急诊中通常都是口头告知，不可能进行书面告知，且本案中告知与患者是否会形成下肢静脉血栓是没有关联性的，鉴定报告的论述是准确的。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，可以依法提出医疗损害鉴定申请。医疗损害司法鉴定是人民法院审理此类纠纷的重要证据，当事人不能提供足以推翻该鉴定意见的证据的，法院对司法鉴定意见应当予以采纳。本案中，经王绍玲、周新、梁福东申请，一审法院已经委托龙晟鉴定所就同仁医院在对患者的诊疗行为中是否存在过错，对患者是否尽到说明和告知义务，该院的诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及诊疗行为与患者损害后果之间因果关系大小进行鉴定。该鉴定所按照法定程序进行了鉴定，不仅出具了鉴定意见书，鉴定人还出庭接受质询，就王绍玲、周新、梁福东提出的各项异议，逐一进行了较为详细的答复，分析论述也较为充分，更加印证其鉴定结论的科学性。现王绍玲、周新、梁福东虽仍坚持认为龙晟鉴定所出具的鉴定意见依据不足，但并未就其主张提供充足的证据，本院对其所述实难采信，对龙晟鉴定所出具的鉴定意见书的证明效力予以确认。成立侵权责任，需要同时具备四个构成要件，即主观过错、侵权行为、损害后果和因果关系。上述鉴定意见书虽然认定同仁医院在告知和病历书写方面存在不足，但综合考虑不能认定上述不足与患者的死亡后果之间存在因果关系。在此情况下，王绍玲、周新、梁福东要求同仁医院承担侵权责任，赔偿其主张的各项损失，明显依据不足，本院实难支持。综上所述，王绍玲、周新、梁福东的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6566元，由王绍玲、周新、梁福东负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  董建中审判员  白 松审判员  王军华二〇二一年二月二十五日书记员  刘 荧书记员  韩 铮