河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终321号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市商务外环**人保大厦**。负责人：白锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱俊杰，该公司员工。委托诉讼代理人：马智勇，上海方锐律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：史长新，男，1966年3月19日出生，汉族，住河南省柘城县。委托诉讼代理人：李亚如，河南京港律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿河南分公司）因与被上诉人史长新人身保险合同纠纷一案，不服河南省柘城县人民法院（2020）豫1424民初3933号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭，并于2021年1月28日公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿河南分公司委托诉讼代理人朱俊杰、马智勇，被上诉人史长新委托诉讼代理人李亚如到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿河南分公司上诉请求：1.依法撤销河南省柘城县人民法院(2020)豫1424民初3933号民事判决,并改判驳回被上诉人的诉讼请求或者发回重审;2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、双方的保险合同已依法解除,被上诉人不得再以无效的保险合同主张理赔。上诉人查明,被上诉人史长新曾于2016年4月30日至5月12日入住柘城县人民医院,经诊断为双下肢静脉功能不全、双下肢血栓性静脉炎、××、右侧锁骨骨折术后。被上诉人患××8年,间断口服药物治疗,血糖控制不佳。上述事实能够证明被上诉人对其在投保前已患有××是明知的,但其在投保时却故意隐瞒,未向上诉人履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。被上诉人购买的两份保险的合同条款也明确了投保人的如实告知义务,否则上诉人有权解除合同。该条款以黑体字进行了释明,能够保证投保人对此内容予以充分的了解。基于以上事实,上诉人于2019年6月12日依法解除案涉的两份保险合同,并向被上诉人邮寄了解除合同和不退还保费的通知。至此，双方保险合同关系终结,被上诉人的理赔申请已无依据,原审法院应依法驳回其诉请。二、原审法院对裁判依据理解偏差,并形成了错误判决。本案是保险合同纠纷,应严格按照保险合同条款的约定予以裁决。被上诉人购买的××保险,××”做了详细的解释和罗列,其中，第7.18项重大××第1条恶性肿瘤指:恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,清润和破坏周围正常组织,可以经血管、××,明确了“原位癌”不在保障范围。第7.19项轻症××为初次发生的××或手术,第1条极早期的恶性肿瘤或恶性病变；（1）“原位癌”。根据被上诉人提供的住院病历、诊断报告单、出院记录进行审查,院方对病情的阐述为:左颊鳞状细胞癌,中分化,未见明确神经及脉管侵犯,送检淋巴结未见转移癌,未见癌累及。其内容可得知被上诉人所患××性质为“原位癌”,××”的相关条件,××”的范畴。原审法院在忽视了保险条款的内容,××”范围予以裁判是错误的。请二审法院查清事实,纠正原审法院的错误判决。史长新辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。理由如下：一、答辩人在2019年9月份从被答辩人处购买了重大××险及百万医疗险，这两份合同分别于2019年9月4日、2019年9月10日生效。而答辩人在2020年3月9日发现左颊癌并开始住院治疗。答辩人发现病情是在合同生效后且超过合同约定的180天的观察期，被答辩人理应按照合同约定给予理赔。但被答辩人却在合同生效后的2020年3月28日提出解除合同，明显为逃避理赔责任。二、关于被答辩人在上诉状中称因答辩人隐瞒患有××事实，未如实履行告知义务，故答辩人有权解除合同。答辩人并不认可该观点，所谓的如实告知义务是指订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定得如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。在本案中，被答辩人并未举证证明答辩人明知其自身患有××，也没有真正履行询问的义务。退一步讲，即使答辩人真实患有××，××与答辩人患有左颊癌之间也不存在因果关系，××并非足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。故被答辩人不符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定的合同解除权的行使条件。三、关于涉案保险合同的免责条款，被答辩人并未对相关免责条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起答辩人注意的提示，也没有证据证明其对免责条款向答辩人进行了解释说明，故该免责条款对答辩人不产生效力，被答辩人理应赔偿。四、关于被答辩人称答辩人所患××为“原位癌”，××中的恶性肿瘤，××的相关条件。首先，××的解释系被答辩人单方面的格式条款，加重了答辩人责任，排除答辩人的权利，该条款无效。其次，现在答辩人的癌症已经发生转移，不再是被答辩人所称的“原位癌”了。现在答辩人在医院已经生命垂危，且支出了大额医疗费用，我方对此保留再次索赔的权利。史长新向一审法院起诉请求：1.××保险的规定赔付史长新重大××保险金204026元并逾期付款利息损失；2.本案诉讼相关费用由中国人寿河南分公司承担。一审法院认定事实：2019年9月份，经中国人寿河南分公司的业务员介绍，史长新在中国人寿河南分公司处购买了人保寿险关爱百万医疗保险及无忧人生重大××保险，两份险种保险都于2019年9月3日与中国人寿河南分公司签订了人身保险合同（保险合同号码分别为：410333012677008)、(410333012570008）。2020年3月9日，史长新经郑州大学第一附属医院诊断左颊癌，经过治疗后，于2020年4月8日出院。本次住院医疗花费162411.07元，经农合报销后医疗花费90283.99元。史长新于2020年6月6日在郑州大学第一附属医院二次手术，于2020年6月20日出院，本次住院病历出院诊断证明书出院医嘱第四项为“定期复查，1月后复查，以后每三月复查”。本次住院医疗花费31819.29元，经农合报销后医疗花费9679.89元。史长新于2020年7月20日在郑州大学第一附属医院住院复查，于2020年7月23日出院。本次住院医疗花费9796.11元，经农合报销后医疗花费1799.87元。史长新于2020年8月22日在郑州大学第一附属医院住院复查，在2020年8月23日出院，本次病历诊断证明书初步诊断显示为左颊恶性肿瘤术后。本次住院医疗花费8625.2元，经农合报销后医疗花费1702.08元。史长新四次住院共计医疗花费为212651.67元，经农合报销后医疗花费为103465.83元。史长新认为其病情符合合同约定的理赔条件，多次向中国人寿河南分公司申请理赔，中国人寿河南分公司拒绝理赔。中国人寿河南分公司于2020年3月28日向史长新发出解除通知。为此，双方形成纠纷，史长新诉至来院。另查明，《人保寿险关爱百万医疗保险条款目录》医疗保险金的计算方法约定免赔率为1万元。××保险保险金额为50000元。一审法院认为，史长新购买中国人寿河南分公司推出的人保寿险关爱百万医疗保险合同及人寿保险无忧人生重大××保险等险种，双方间成立了保险合同关系，且保险合同已经生效，双方均应依约履行。现史长新患有左颊癌，史长新的情况属于××保险”约定的保险责任范围，中国人寿河南分公司应当依据合同约定对史长新支付保险金的义务，但应扣除史长新出院后经农合报销的医疗花费。经核算，中国人寿河南分公司应当依据合同约定对史长新支付保险金额143465.83元（212651.67-109185.84-10000+50000）。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。中国人寿河南分公司虽然举证史长新在电子投保确认书和人身保险投保提示上签了字，但该项保险条款对相关免责条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上未作出足以引起投保人注意的提示，也不能证明其对免责条款向史长新进行了解释说明，故该保险条款中责任免除的条款不产生效力，中国人寿河南分公司辩解意见及理由不能成立，该院不予支持。左颊癌属于一种恶性肿瘤，史长新提供的郑大一附院的病例予以佐证，对史长新的病情在向保险公司投保时并不明知，对于史长新此观点，该院予以认可。因此，中国人寿河南分公司辩称投保人在保险合同订立时隐瞒史长新因病住院治疗的事实，属于投保不如实告知。左颊癌诱因与史长新是××及左颊鳞状细胞癌是否具有因果关系，××例没有体现，中国人寿河南分公司辩称史长新患有××及左颊鳞状细胞癌与左颊癌具有因果关系的理由不能成立，该院不予支持，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起十日内支付史长新1434**.83元；二、驳回史长新的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4360元，由史长新负担1308元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担3052元。本院二审期间，各方当事人均没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，史长新在中国人寿河南分公司投保人保寿险关爱百万医疗保险及××保险，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定保险合同合法有效并受法律保护，双方均应依照保险合同约定的权利义务予以履行。按照保险单的约定，史长新在中国人寿河南分公司投保了人保寿险关爱百万医疗保险约定免赔率为1万元，××保险金额为50000元。在保险期间内发生了被保险人史长新患左颊癌的保险事故，中国人寿河南分公司对涉案险种保险范围内的医疗费用及保险金，应当承担赔付责任。中国人寿河南分公司主张史长新投保前患××却未履行如实告知义务，上诉人已经行使了解除权，被上诉人再诉请赔偿无事实依据，并以2016年4月30日至5月12日在柘城县人民医院的住院病历予以佐证。本院认为，首先，被上诉人于2016年4月30日至5月12日以双下肢静脉迂曲扩张入院治疗，××，且距离史长新投保时已经长达三年有余，不能仅以此推测被上诉人史长新在投保时故意不履行如实告知义务。其次，上诉人提交的代理人展业情况询问表中明确显示涉案投保单均系上诉人的保险业务员刘春化所填写，刘春化是否向投保人主动询问了投保单中健康告知事项，上诉人未提供充足证据予以证明。最后，上诉人没有证据证明投保人没有告知的病史与作为案涉保险事故的左颊癌的发生有因果关系。故上诉人的主张不能成立，上诉人仍需承担赔付保险金的责任。关于被上诉人所患××”问题。被上诉人提交的郑州大学第一附属医院多次诊断被上诉人所患××为左颊恶性肿瘤，××”。上诉人认为被上诉人所患××”，但没有提供证据予以证明，且涉案保险条款也没有对“原位癌”的概念和内容进行解释，故上诉人的该项理由不能成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3169元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐亚超审判员  白中哲审判员  陈光应二〇二一年二月十八日书记员  杨 宁