河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终822号上诉人：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地周口市川汇区大闸路**。统一社会信用代91411600761661401Y。负责人：李振，该公司总经理。委托诉讼代理人：曾照杰，该公司员工。委托诉讼代理人：李新华，该公司法律顾问。被上诉人：杨贺翔，男，汉族，2014年5月26日生，住河南省郸城县。法定代理人：申素梅，女，汉族，1987年11月5日生，住河南省郸城县。委托诉讼代理人：谭海，北京安理（郑州）律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称新华人寿周口公司）因与被上诉人杨贺翔人身保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初7556号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿周口公司的委托诉讼代理人曾照杰、李新华，被上诉人杨贺翔的委托诉讼代理人谭海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿周口公司上诉请求：1.撤销周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初7756号民事判决，将本案发回重审或依法改判上诉人不承担责任；2.一二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：（一）原审法院认定事实不清，杨贺翔所患××，不符合保险合同约定的理赔条件。上诉人与被上诉人为保险合同关系，是基于意思自治的民事法律关系，新华人寿周口公司承担保险责任的范围应当限于保险合同的明确约定，不能随意扩大。一审法院在判决书第3页18行写到“××种，而是一个外延难以确定的不确定的概念”，这种认识极其错误。首先，××的外延和定义是确定的，××定义使用规范》所确定的，××的定义,其中“3××保险条款的相关规定，××名称、××定义、除外责任和术语解释应当符合本规范的具体规定”，××都是有明确定义的，××定义使用规范》规定的范畴，××的。在杨贺翔投保的《健康无忧青少年××保险》中，××的种类和范畴，如果杨贺翔主张××应当符合保险合同的约定，××。××保险》，杨贺翔所患××中的任何一种。因此，××是明显错误的，二审法院对此应予纠正。（二）投保人投保时故意隐瞒杨贺翔2015年在北京儿童医院住院治疗并被诊断为“毛细血管瘤”的事实，未履行如实告知，新华人寿周口公司依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。根据杨贺翔提交的河南省人民医院住院病例，入院记录“现病史”显示，杨贺翔于2015年在北京儿童医院住院治疗并被诊断为“毛细血管瘤”。杨贺翔在2019年1月14日投保时，在电子投保书中“投保告知”问题“13、您是否患有或曾经患有任何肿瘤或癌症。14、在过去5年内，您是否因上述告知情况以外的××住院治疗，或被医生建议住院治疗或因××连续服药超过一个月的，投保人均选择为“否”，未向新华人寿周口公司如实告知被保险人的上述病情，未履行如实告知义务。《保险法》第十六条第一款、第二款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，××的,保险人有权解除合同”、第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。因投保人为被保险人投保前所患“毛细血管瘤”，与杨贺翔本次诉讼主张的“腰背部皮肤纤维肉瘤”有极大的关联性，被保险人的健康状况××，故新华人寿周口公司依保险法第十六的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。（三）新华人寿周口公司已经及时行使合同解除权(通过邮寄方式)，本案的保险合同已经解除，一审法院认定新华人寿周口公司没有解除保险合同属于事实认定错误。本案中，因投保人投保时未履行如实告知义务，符合《保险法》第十六条规定的情形以及保险合同约定的情形，新华人寿周口公司按照投保时约定的邮寄地址邮寄了理赔决定通知书及解除合同通知书(新华人寿周口公司一审提交了邮寄凭证)，解除了本案的涉案保险合同，一审法院认定没有解除保险合同属于事实认定错误(判决书第4页底部分)。（四）新华人寿周口公司在保险合同条款中以字体加粗、加黑，在电子投保书、电子投保申请确认书中对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，投保人签字确认，在回访录音中也再次确认，案涉保险合同条款均为有效约定，双方应受所有保险合同条款的约束，一审法院认定新华人寿周口公司没有尽到免责条款的提示说明义务是认定事实不清，依法应予纠正。本案中，电子投保书“客方投保声明”以黑色加粗字体明确载明“贵公司已向本人提供保险条款、说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或减轻保险人责任的条款。”，证明保险人尽到了条款提示说明义务。因此，《保险法解释(二)》第十一条、十三条的规定以及个人业务投保书客户声明内容可知，新华人寿周口公司对于涉案保险条款已经履行了明确说明义务，涉案保险合同条款均为有效约定。（五）在杨贺翔投保的《康健华贵A款住院医疗保险》中，医疗费的计算方法为医疗费用保险金=保险期间内累计发生并支付的属于本合同责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险和其他累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金。即便新华人寿周口公司承担给付医疗保险金的责任，也应当按照上述保险合同约定的医疗费计算方法计算保险金。本案一审法院在判决医疗保险金时，并未减去免赔额5000元，也未扣除非必要医疗费用，二审法院应当予以纠正。综上,请二审法院依法支持新华人寿周口公司的上诉请求。杨贺翔辩称，（一）本案“新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司”没有上诉，且上诉期已过，案件已经生效。本案的当事人为“杨贺翔”、“新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司”，一审判决记载的当事人也是双方。但是杨贺翔收到的上诉状落款处盖章的却是“新华人寿保险股份有限公司河南分公司周口中心支公司”，上诉人“新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司”并没有在上诉状上盖章或签字。另外，杨贺翔在国家企业信用信息公示系统中查询，并无“新华人寿保险股份有限公司河南分公司周口中心支公司”的注册信息。根据《公司法》第六、七、八、二十三条的规定：设立公司应当向登记机关登记，公司营业执照签发日期为公司成立日期，营业执照应当载明公司的名称。又根据《民法总则》第五十九条规定，法人的民事权利能力和民事行为能力，从法人成立时产生，到法人终止时消灭。所以，根据相关法律规定，“新华人寿保险股份有限公司河南分公司周口中心支公司”至今没有成立，无法人资格，当然也不具有本案上诉人的主体资格。又根据《最高人民法院关于人民法院受理经济纠纷案件中几个问题的复函》﹝法(经)函[1990]91号﹞)第一点的规定，企业法人提交的诉状，应当加盖公章并由法定代表人签字。立案时限，从补正后交法院的次日起计算。本案中，杨贺翔至今没有收到加盖有新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司印章或有其法定代表人签字的上诉状。因此，按照《民事诉讼法》关于上诉程序的规定，上诉期内新华人寿周口公司没有提交上诉状，没有上诉，上诉期已过，一审判决已经生效。（二）一审判决认定事实清楚，适用法律正确。××正确。1.根据《保险法》第十七条的规定，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人提供投保单、应当附有格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对免除保险人责任的条款，应当尽到提示和明确说明的义务，否则条款对投保人、被保险人不产生效力。一审中，新华人寿周口公司的业务员出庭证明销售保险时没有向投保人说明合同中的条款，更没有说明恶性肿瘤需要达到的条件。所以关于保险人对恶性肿瘤添加的限缩性条件，对被保险人不应当有效。对恶性肿瘤应当按照一般的规定予以理解。又根据世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)“C43皮肤恶性黑色素瘤C44皮肤其他恶性肿瘤”的记载，被保险人所患的“腰背部皮肤纤维肉瘤、梭型细胞瘤”属于C44皮肤其他恶性肿瘤的范围。2.根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，当事人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，××的定义及范围，××的理解以及恶性肿瘤的解释均应按照通常理解予以解释。××和恶性肿瘤理解的基础上所附加的限缩性条件，应当不生效。(三)根据新华人寿周口公司提供的格式条款“××”的定义“是××、××状态或手术”。××、××状态或手术”。由此定义可知，××保险条款中达到三类(××类型，××状态，××的手术)中的一类即为××保险所保障的范围。本案中，杨贺翔初步诊断为腰背部皮肤纤维肉瘤、血管瘤,××理结果为“梭形细胞瘤”。而梭形细胞瘤主要来源于上皮组织的恶性肿瘤或者是癌。又结合被保险人的治疗手术过程，一个5岁的小孩体内切除了大小13CM×8CM×3CM的瘤体，××在河南省人民医院为首例，××的性质后被保险人又转到北京积水潭医院治疗，前后花费了大额的医疗费，至今仍在继续治疗。杨贺翔认为，虽然条款中没有“腰背部皮肤纤维肉瘤”这几个字，××状态”的范畴,××处理。（三）杨贺翔没有带病投保，隐瞒病情。××投保的主张应当提供证据予以证明，也可以由人民法院前往北京市儿童医院调查，××。（四）杨贺翔至今没有收到新华人寿周口公司的邮寄的行使合同解除权的文件。退一步讲，就如一审时新华人寿周口公司所述邮寄送达杨贺翔没有收到后，新华人寿周口公司为何不直接送达或向法院起诉要求解除合同。因为送达的方式不止是一种，解除合同的途径也并非一种。（五）新华人寿周口公司没有尽到对格式条款的提示和明确说明义务，一审中对该问题已经查明。（六）根据《保险法》《保险法解释二》的规定，“免赔额”“免赔率”属于《保险法》规定的免除保险人责任的免责条款，在出售保险产品时应当履行明确告知义务。一审中，经办业务员出庭证实，未对格式条款进行说明和告知。而且新华人寿周口公司至今不认为关于免赔额和免赔率属于免责条款的范畴。所以，更不会以免责条款的标准对投保人明确告知。所以，该免除保险人责任的条款应当对被保险人无效。综上，请求法庭依法公正判决，认定新华人寿周口公司没有上诉或驳回其上诉，维持一审判决。杨贺翔向一审法院起诉请求：1.××保险金20万元，以及医疗保险金32677.69元，共计232677.69元；2.本案诉讼费由新华人寿周口公司承担。一审中原告请求的232677.69元变更为254098.92元。一审法院认定事实：杨贺翔母亲申素梅作为投保人于2019年1月14日为杨贺翔作为被保险人在新华人寿周口公司投保并签订人身保险合同，合同编号：887882607939，××保险（尊享版），保险金额200000元，保险期间终身，交费方式年交／19年”“康健华贵A款医疗保险，保险金额200000元，交费方式一次性，保险期间至2020年1月14日，××保险，保险期间至2037年1月14日，交费方式／18年”。保险合同签订后，投保人每年按时缴纳了保险费3561.25元，已缴两期。该合同2019年1月15日生效。被保险人杨贺翔于2020年3月10日入住河南省人民医院住院治疗，手术名称腰背部血管瘤切除术＋植皮术＋任意皮瓣成形术，病例记载主要诊断：腰背部皮肤纤维瘤，住院治疗16天，花去医疗费33875.29元。遂后因术后伤口不愈合，被保险人杨贺翔于2020年5月8日入住北京积水潭医院治疗，病例记载显示主要诊断：腰背部隆突性皮肤纤维肉瘤术后伤口不愈合，在全麻下行腰背部伤口清创缝合术，并因此住院治疗10天，花去医疗费20223.63元。一审法院认为，杨贺翔母亲申素梅与新华人寿保险周口公司签订的人身保险合同，已按合同约定支付了保险费用，该合同已经生效，双方应严格履行。杨贺翔作为该合同约定的被保险人，依法享有保险金请求权。××，新华人寿周口公司对保险条款是否尽到提示告知说明义务。××种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因××严重导致花费巨大和因病情重大而对患者造成重大影响的××。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了85种××为××，××的范围，没有对不确定概念时通常应有的兜底条款。该保险合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是新华人寿周口公司事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当做出有利于被保险人和受益人的解释。因此，××内涵与外延的理解应作有利于被保险人的解释。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险人通过保险业务员应明确表示对保险合同中涉及的免责、限责条款应尽到解释说明义务，且在投保时也应录音、录像，在投保单中的字体应加粗加黑或变色提示投保人，而保险业务员杨素丽出庭作证对该保单条款及解释说明义务均未履行告知投保人，且新华人寿周口公司没有充分证据证明其曾向投保人就保险合同有关除外责任作相对于其他保险条款更深一步的解释说明。从被保险人杨贺翔的住院治疗情况来看，××为腰背部皮肤纤维瘤，行手术切除后伤口不愈合，遂入住北京积水潭医院再次行清创手术，××对被保险人杨贺翔的身体和生活造成了重大影响，××恶性肿瘤，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。新华人寿周口公司辩称投保人投保时故意隐瞒被保险人在2015年在北京儿童医院住院治疗，新华人寿周口公司未提供证据证明被保险人杨贺翔在2015年的住院记录佐证。同时辩称，已经及时行使合同解除权，并向投保人送达解除合同通知书，新华人寿周口公司只提供邮寄小票，未提供显示投保人已收到该通知书的证据，新华人寿周口公司对自己提出的主张所有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明事实主张的，不予采纳，故新华人寿周口公司辩称理由不能成立。保险合同中保险人责任免除条款或限制责任条款对投保人及被保险人杨贺翔不产生法律效力。因此，新华人寿周口公司应当按照保险合同约定给付杨贺翔××保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，一审法院判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起七日内赔付原告杨贺翔保险金254098.92元。如不按判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5112元，减半收取2556元，由被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本院二审期间，被上诉人杨贺翔提交其手术时的照片，来源于患者家属在医生允许的情况下的拍摄，证明杨贺翔所患××的范畴。新华人寿周口公司经质证意见认为，1.对该证据有异议，照片没有显示患者的姓名是否与本案的杨贺翔一致；2.××的约定，仅凭肉眼观察或者是照片观察是无法确定的，双方既然是保险合同纠纷，那么就应按照保险合同的约定进行确定，特别是杨贺翔主张的是恶性肿瘤，××的情况，因此杨贺翔举证的照片不能说明××就属于保险合同约定的××。对于二审双方当事人争议的事实，本院认定如下：杨贺翔二审提交的图片没有其他证据相印证，对其证明目的本院不予采信。本院经审理查明，新华人寿周口公司上诉状电子印章显示为“新华人寿保险股份有限公司河南分公司周口中心支公司”，与其营业执照显示名称不一致，该公司名称实际未发生变更。案涉上诉费用，河南省行政事业性收费基金专用票据显示的交款人为“新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司”。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，根据当事人诉辩情况，本案二审争议的焦点是：1.上诉人主体资格如何认定，本案上诉程序的启动是否符合法律规定。2.案涉合同是否已经解除及上诉人应否承担保险责任及具体数额如何认定。第一，关于新华人寿周口公司的上诉主体资格的问题。新华人寿周口公司并未发生名称变更，该公司在一审判决作出后依法提起上诉，并按时缴纳了上诉费用。二审诉讼费专用票据交款人与上诉人营业执照副本工商登记名称相一致，且一二审该公司诉讼代理人一致，因此本案新华人寿周口公司上诉主体资格不因上诉状加盖的电子印章显示不一致而存在疑问，本案上诉及二审启动程序合法。第二，新华人寿周口公司一审虽提交了邮递回执，但没有证据证明在申素梅为杨贺翔投保时将合同约定的解除方式已向投保人进行提示说明，一审法院认定其通过邮寄方式寄送解约拒付通知书不产生解除合同的法律效力，并无不当。第三，新华人寿周口公司虽主张在杨贺翔病历中显示有2015年北京儿童医院诊断的“毛细血管瘤”，但对于毛细血管瘤是否属于申素梅投保时明知的肿瘤××而故意隐瞒，以及2015年的诊断和杨贺翔2020年3月进入河南省人民医院诊断为腰背部皮肤纤维瘤之间存在的关联性，新华人寿周口公司并未提供证据证明。一审法院已经查明案涉保险的营销经办人员在投保时并未对保单进行解释说明，对免责条款未尽到提示说明义务，由此认定新华人寿周口公司在保险限额内承担理赔责任，符合法律规定。对于扣减免赔额5000元，新华人寿周口公司亦未提供证据证明就此向投保人尽到提示说明义务，且案涉保险单基本内容页面（第5页）也不显示免赔事项，其请求免赔5000元和扣除非必要医疗费用，没有事实依据。一审判决认定的新华人寿周口公司应当承担的理赔数额适当。综上所述，新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5112元，由新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  沈华秋审判员  智卫东审判员  曹春萍二〇二一年二月二十日法官助理王永波书记员刘鑫永