山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁04民终290号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司，住所地山东省滕州市塔寺路北首西侧，统一社会信用代码：91370400073032839C。负责人：杜宜岭，总经理。委托诉讼代理人：彭金跃，男，该公司员工。委托诉讼代理人：石媛媛，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：赵金文，男，1962年12月11日出生，汉族，住山东省枣庄市山亭区。委托诉讼代理人：顾德华，山东齐鲁（枣庄）律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司（以下简称天安滕州支公司）因与被上诉人赵金文健康保险合同纠纷一案，不服山东省滕州市人民法院（2020）鲁0481民初168号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司上诉请求：1.撤销（2020）鲁0481民初168号民事判决，改判驳回赵金文诉讼请求；2.一、二审诉讼费由赵金文承担。事实和理由：一审法院认定事实不清、法律适用错误，应当依法改判。因赵金文未履行如实告知义务，在其出险申请理赔时，天安滕州支公司依据合同约定、法律规定及调查的事实作出拒付保险金并解除合同的决定，在法定期限内将书面决定送达给赵金文，双方保险合同已经解除。一审法院以“合同双方对格式条款理解发生争议且无法达成一致意见，则依据法律规定应当做出不利于被告的解释”于法相悖，二审法院应当予以纠正。首先，保险合同是最大诚信原则合同，如实告知义务是投保人法定及合同约定的义务。保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案是人寿保险合同纠纷，涉案保险合同是以人的生命和健康为标的的合同，被保险人的身体状况与保险事故发生的几率及天安滕州支公司可能承担的责任大小息息相关，是影响天安滕州支公司判断是否承保及确定保费的重要依据。涉案保险合同主险条款5.1对投保人不如实告知可以解除合同的法律后果有明确约定。其次，赵金文具有不履行如实告知义务的故意。赵金文在与天安滕州支公司订立保险合同时，在《个人业务电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》亲笔签名确认购买《天安人寿爱立方终身重大疾病保险》、附加爱立方两全保险，并确认其了解合同条款，也明确知悉其应负如实告知义务；在《个人业务投保单》客户告知信息询问事项10.3项“您是否曾经患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或者治疗：高血压病、冠心病、心肌梗塞、心肌病、心脏瓣膜疾病、主动脉瘤？”勾选了“否”选项。赵金文收到保单后，在《保险单送达确认书》上亲笔签名，再次确认明确了解所购买保险产品条款内容，知悉自己应负的如实告知义务，健康财务告知信息属实；在之后的电话回访中天安滕州支公司的回访人员着重向赵金文了解相关文件是否为其亲笔签名，赵金文是否了解所投保产品条款，特别是保险责任和责任免除的条款，确认天安滕州支公司对被保险人的健康询问是赵金文提供并确认，明确告知如未如实告知会影响合同效力，特别提示其在犹豫期内可以无条件解除保险合同；赵金文提交理赔申请及相关资料后，天安滕州支公司进行调查，发现被保险人投保前“高血压（2级很高危）、心律失常阵发性房颤等”在滕州市中医院心内一科住院，但在投保时天安滕州支公司的健康询问事项中赵金文隐瞒了该事项。《保险法司法解释（三）》第六条规定，投保人、被保险人或者受益人主张，投保人的如实告知义务因保险人指定机构对被保险人进行体检而免除，人民法院不予支持。因此，赵金文明确知道自己负有如实告知义务，但是不履行如实告知义务。赵金文未告知的事项足以影响天安滕州支公司是否同意承保或提高保费，被保险人实际发生的病症与隐瞒的病情是否有关联不影响天安滕州支公司行使解除权。天安滕州支公司系营利性法人，所作出的行为系商业行为，核保结论及是否承保均系根据专业核算人员对告知内容进行复核后作出结论。赵金文隐瞒投保前疾病并不如实告知，因告知无任何异常，因此由系统自动按无疾病核保通过。但如果赵金文在投保前对未告知事项进行告知，天安滕州支公司核保结论在承保前即为延期或拒保的情况，保险合同自投保伊始即不成立，其隐瞒病情投保成功至今发生下壁心肌梗死，其是否有关联性，与天安滕州支公司的保险合同并无必要关系，依据保险法第十六条，赵金文隐瞒病情行为显然符合“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”，天安滕州支公司拒付保险金并解除保险合同，于法有据。最后，《合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。而判决中“合同双方对格式条款理解发生争议且无法达成一致意见，则依据法律规定应当做出不利于被告的解释”于法有相悖，该内容仅选择适用条款前面部分和后面部分，将中间部分舍去，割裂法律原文含义不符合法律原意。按照通常理解《天安人寿爱守护重大疾病保险》6.9.2急性心肌梗塞条款，赵金文所患下壁心肌梗死并不符合条款约定的条件：其心电图显示为陈旧性心肌梗死，并未提示急性心肌梗死；其也未提供发病90天后的检查报告。赵金文辩称，一、天安滕州支公司没有按照法定程序提起上诉，该公司已丧失上诉权。二、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应依法予以维持。三、天安滕州支公司上诉事实与理由不能成立，上诉请求应依法予以驳回。1.保险合同依法成立，合法有效。2018年4月16日，赵金文在天安滕州支公司安排体检合格后，投保天安滕州支公司爱立方终身重大疾病保险、天安人寿附加意外伤害保险、天安人寿附加（2017）意外伤害医疗保险、天安人寿附加爱立方两全保险，后又追加重大疾病保险50000元。赵金文没有隐瞒曾经住过院的情况，是在天安滕州支公司安排查体合格后，天安滕州支公司上级公司系统审核通过，才让赵金文交保费，然后出具书面保险合同。赵金文查体投保前没有得过心机梗塞，不存在带病投保。赵金文只是按公司人员要求在合同需要签名的位置签名，其余内容为保险公司工作人员填写，赵金文已交付两年保费。2.赵金文在投保第二年出现下壁心机梗塞属于保险公司理赔范畴。赵金文投保期间2019年5月因心肌梗塞住院治疗。赵金文提供的住院病历、诊断书能够证明赵金文的病情符合保险合同6.8.2的规定理赔1.2.3条件，即1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变。赵金文的入院、出院病历记载赵金文住院前出现急性胸痛症状，心电图提示下壁心肌梗塞，肌钙蛋白0.05（上限0.03）。下壁心肌梗塞是急性心肌梗塞的其中一个部位。3.天安滕州支公司不给予通知书理由不能成立。保险公司应依据合同赔付赵金文保险理赔款25万元，保险合同继续履行。赵金文出院后向天安滕州支公司提出保险理赔，提交保险理赔所需的材料。2019年8月7日，对被保险公司出现保险理赔事由申请作出不予给付通知书并解除保险合同，不退还保费错误。赵金文投保的重大疾病保险在保险期间可以理赔六次重大疾病。保险公司对赵金文此次保险理赔后，保险合同继续履行，保险公司解除保险合同于法无据。赵金文向一审法院起诉请求：一、判令被告支付原告保险理赔款250000元；二、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告赵金文通过被告天安滕州支公司经理陈加苗介绍，拟在被告处投保天安人寿爱立方终身重大疾病保险（保险金20万元、保险费14410元）、天安人寿附加爱立方两全保险（保险金20万元、保险费3592元）、天安人寿附加意外伤害保险（保险金5万元、保险费62.5元）、天安人寿附加意外医疗2017保险（保险金5000元、保险费60.38元），并于被告保险公司指定体检单位滕州市北坛医院处进行了体检。体检合格后，2018年4月16日，原告赵金文与被告天安滕州支公司正式签订保险合同，投保上述四种保险，并通过原告赵金文银行卡划扣保险费共计18124.88元，保险单号为004691422202036。其中天安人寿爱立方终身重大疾病保险合同约定：投保人及被保险人均为赵金文，出生日期1962年12月11日，证件号码；保险合同生效日期为2018年4月17日；保险期间为被保险人终身；2.3.2重大疾病保险金：第一款本合同所指重大疾病分为A、B、C、D、E、F六组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。第二款：如果被保险人由于同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，确诊初次发生本合同所指的两种或以上的重大疾病，我们仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金。6.6条轻症疾病范围包含6.6.2不典型心肌梗塞，指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，虽然未达到本合同所指的重大疾病“6.8.2急性心肌梗塞”的给付标准，但满足下列全部条件：1、肌钙蛋白有诊断意义的升高；2、心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波。6.8条重大疾病范围包含6.8.2急性心肌梗塞，须满足下列三项条件1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。合同还对原、被告双方其他权利义务作了说明和约定。随附合同签订《人身保险投保提示书》、《个人业务投保单》、《保险单送达确认书》，对原告赵金文的相关权利义务进行了条文释义和说明。合同签订后，原告赵金文于2019年5月3日因发作性心悸、胸闷伴心前区疼痛半月就诊于滕州市工人医院，经滕州市工人医院作出诊断：患者初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级（NYHA分级），下壁心肌梗塞，心律失常，高血压病（3级，很高危），2型糖尿病，肝损害。辅助检查肌钙蛋白81.74pg/ml。其现病史记载患者既往有“高血压病”史5月余，最高180/110mmHg，平时血压控制不良。经诊断并检查后，原告赵金文于该院住院治疗19天，其病情好转后于同年5月22日出院。原告赵金文出院后向被告天安滕州支公司申请理赔，2019年8月7日，被告向原告赵金文送达了不予给付通知书，内容为：一、不予给付重大疾病保险金；二、解除保险合同号为00140347634808088、00140350356008088保险合同，并不退还该保险所交保费。作出上述处理依据是1、不符合赔偿条件：本次所患“下壁心肌梗死”未达到《天安人寿爱立方终身重大疾病保险》条款约定的重大疾病赔付标准；2、投保人未履行如实告知义务。因被告保险公司不予赔付并主张解除合同，原告赵金文依法诉至一审法院。原告赵金文于庭审中自认其曾经因身体不适住院治疗，治疗疾病不详。一审法院认为，原告赵金文与被告天安滕州支公司签订保险合同，系当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规强制性规定，为有效合同。合同生效后，原、被告双方均应按照合同约定全面履行合同义务。原告赵金文于合同生效后依约向被告天安滕州支公司交纳保险费，其合同义务已履行完毕。基于案涉健康保险合同成立且生效的情况下，对于本案争议焦点，一审法院认定如下：（一）原告赵金文是否存在隐瞒自身不利健康状况的情形。根据庭审查明事实，原告赵金文确曾住院治疗，但治疗疾病不详；根据其于滕州市工人医院主述病史记载其有5月余高血压，但该病情晚于保险合同签订时间，且签订保险合同之前被告保险公司已对原告赵金文身体健康状况进行体检，体检结果符合其公司认定标准。被告天安滕州支公司主张原告赵金文投保前即患有冠心病等疾病，隐瞒其自身不利健康状况，但未提供证据予以证明其事实主张，据此，一审法院认定原告赵金文不存在隐瞒自身不利健康状况情形。（二）原告赵金文所患疾病是否符合合同约定重大疾病范围。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。及与本案，原告赵金文与被告天安滕州支公司签订的保险合同，系采用被告提供的格式条款订立合同，现原告赵金文认为其所患疾病符合保险合同约定重大疾病，被告保险公司认为其不符合合同约定重大疾病范围，合同双方对格式条款理解发生争议且无法达成一致意见，则依据法律规定应当作出不利于被告保险公司的解释。即原告赵金文所患疾病符合保险合同约定重大疾病范围。被告天安滕州支公司主张原告赵金文所患疾病不属于合同6.6.2和6.8.2约定情形，因被告保险公司未提供充分、有效的证据予以证实其主张，仅仅是其公司主观臆断，无相关医疗机构专业释义及情况说明，故一审法院对其主张依法不予采纳。对于被告天安滕州支公司主张与原告赵金文解除合同，因原告赵金文不存在被告保险公司认定的两种解除合同的情形，故被告保险公司主张解除合同，无事实和法律依据，一审法院依法亦不予采纳。综上，原告赵金文在保险合同成立且有效的情况下，在自身患有保险合同约定疾病后，依据合同约定向被告保险公司理赔，事实清楚，于法有据，一审法院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条、第六十四条，《最高人民法院关于适用民事诉讼法的解释》第五十二条之规定，判决：被告天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司向原告赵金文支付保险理赔款250000元，于判决生效后十日内履行完毕。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5060元，由被告天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司承担。二审中，当事人均未提供新证据。本院二审查明的事实与一审查明的相一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响被保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，根据一审查明的事实可知，双方签订本保险合同前天安滕州支公司已对赵金文身体健康状况进行体检，体检结果符合其公司认定标准。作为谨慎的保险人，应当尽到一定的审查义务，其在保险合同中设置体检事项，目的是为了进一步核实投保人所作陈述，且天安滕州支公司亦无充分有效证据证明赵金文投保前即患有冠心病等疾病，存在隐瞒自身不利健康状况的情形，故一审法院对天安滕州支公司的该项抗辩主张未予采纳，并无不当。一审法院根据当事人提交的证据及一审庭审查明的事实判决天安滕州支公司承担相应保险理赔责任，符合法律规定，并无不当。综上所述，天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条第二项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5060元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵慧审判员  李帅审判员  单伟二〇二一年二月一日法官助理孙微书记员李振