江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）苏0106民初1139号 原告：刘建明，男，1953年12月9日出生，汉族，住南京市。 原告：刘娟，女，1977年3月30日出生，汉族，住南京市。 原告：刘莲，女，1983年10月27日出生，汉族，住南京市。 原告：刘蒂，女，1983年10月27日出生，汉族，住南京市。 四原告委托诉讼代理人：夏传余，南京市鼓楼区第二法律服务所法律工作者。 被告：南京医科大学第二附属医院，住所地南京市。 法定代表人：顾民,该医院院长。 委托诉讼代理人：陶伟，男。 委托诉讼代理人：刘炫，江苏晟旻成律师事务所律师。 原告刘建明、刘娟、刘莲、刘蒂与被告南京医科大学第二附属医院（以下简称南医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘建明、刘莲及四原告的委托诉讼代理人夏传余，被告南医二附院的委托诉讼代理人刘炫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘建明、刘娟、刘莲、刘蒂向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失274720.53元（含医疗费30977元、护理费2250元、伙食费450元、营养费450元、交通费200元、死亡赔偿金782073.6元、丧葬费49334.5元，精神抚慰金50000元，合计915735.1元的30%）；本案鉴定费和受理费由被告承担。事实与理由：原告刘建明系患者刘滋丈夫，原告刘娟、刘莲、刘蒂系刘滋之女。患者刘滋因胯骨骨折、股骨头坏死，于2020年8月20日在被告处住院治疗，8月20日行手术，后于8月26日死亡。原告认为，被告在患者住院期间，停用了阿司匹林等治疗脑梗的药物，未告知原告方手术会有脑血栓的风险，手术时操作不当，至患者大出血死亡。被告的医疗行为存在过错，是导致患者死亡的直接原因，应当承担赔偿责任。为维护原告方的合法权益，特提起诉讼，请求公正判决。 被告南医二附院辩称，根据鉴定结论，被告对患者刘滋的死亡最多承担15%的赔偿责任。原告主张的部分费用超出法定的损失范围，请求法院依法认定并在责任范围内判决。 本院经审理认定事实如下：患者刘滋，女，1956年2月出生，系原告刘建明妻子，原告刘娟、刘莲、刘蒂之母。 2020年8月12日，患者刘滋因“外伤致左髋部肿痛、功能受限4月余”至被告处住院治疗。病史：4天前患者再次摔倒致右髋部肿痛伴活动受限，为求进一步治疗；急诊查髋关节CT示：左侧股骨颈陈旧性骨折、右侧骨盆骨折。会诊后拟“左股骨颈陈旧性骨折、右侧骨盆骨折”收住入院。入院诊断:左侧股骨颈陈旧性骨折，右侧耻骨上下支骨折，糖尿病，脑梗死后遗症，慢性胃炎。 病程中患者神志清，有“脑梗死”及“糖尿病”病史多年，自服降糖药二甲双狐、诺和龙，平素血糖控制一般，有“阿司匹林”服用史。2020年8月20日患者在全麻下行“左人工全髋关节置换+右耻骨上支切开复位内固定术”，术后返病房后苏醒不佳，右侧肌力0级，双眼有左侧凝视状态，予对症治疗，急查头部CTA,请神经内科会诊示左侧大脑中动脉梗死，医方建议行急诊取栓术，患者家属要求保守治疗。8月21日患者清醒，但大范围脑梗死症状较重，意识不清楚。病程记录示：8月22日9：48患者意识不清、嗜睡；19:00患者已出现意识，嗜睡中，右下肢肌力0级；8月23日患者意识不清、嗜睡，瞳孔正常；17:36患者嗜睡严重，意识没有昨日好，复查CT提示左脑大范围脑梗，中线稍偏移，查体可见左侧瞳孔稍增大，请脑外科会诊，考虑水肿加重，随时有生命危险，加强脱水等对症治疗，考虑转脑外科行颅骨去骨瓣减压治疗，家属要求保守治疗，告知家属风险，密切观察病情变化；8月25日8:51患者在面罩吸氧情况下脉氧稳定，意识不清、昏睡，左侧瞳孔稍大，对光反射存在，拒绝转神经外科治疗，加强护理；15:55分患者发热，体温在38℃以上，神志不清，两肺遍布湿罗音，呼吸音粗，心率98次/分，律齐。请呼吸科会诊建议：１.完善胸部CT、血培养及痰培养；2.予以舒普深+莫西沙星抗感染等对症治疗；3.防止误吸；4.有情况随诊。8月25日20:53患者晚8时血脉氧值渐降低，高流量给氧，脉氧难以维持，告知家属患者病情危重需转入ICU，并行气管插管治疗，家属要求继续目前治疗，并签字同意；8月26日9:00患者血氧90%，左侧瞳孔散大，高热39.8度，心率145次/分，血压130/90mmHg,右侧肌力0级，一般情况较差，病情危重，家属已经知晓病情，拒绝做有创治疗；15:58，查白细胞计数21.10*109/L↑、中性粒细胞百分比94.2%↑、生化：葡萄糖19.67mol/L↑、肌酐355.6umol/L↑、白蛋白32.0g/L↓、钾6.10mol/L↑，患者出现肾功能不全，给予速尿bid,停用口服氯化钾，加强监护；8月26日19:00患者忽然出现血压下降，至68/34mmHg，双侧瞳孔放大，对光反射消失，面色青紫，呼吸停止，心率45次/分，心脏按压无好转，家属拒绝行有创抢救；19:25心电图示直线，宣布死亡，死亡原因脑疝压迫生命中枢。死亡诊断：脑疝，呼吸心跳骤停，急性脑梗塞（大面积）。死亡记录载死亡原因：患者手术后大面积脑梗，颅内高压、脑疝，导致延髓受压，心脏、呼吸衰竭导致死亡。 本案审理中，经原告申请，本院依法委托南京康宁司法鉴定中心对本病例进行医疗损害鉴定。原告方预交鉴定费11400元。2021年1月13日，南京康宁司法鉴定中心出具康宁司鉴中心[2020]医鉴字第42号医疗损害鉴定意见书，鉴定书分析意见认为： （一）关于医方的诊疗行为评价。根据患者病史、主诉、辅助检查及术中所见，医方诊断“左股骨颈陈旧性骨折、右耻骨骨折、脑梗死、糖尿病”明确，针对左股骨颈及右耻骨骨折进行手术具有指征，术式选择“左人工全髋关节置换+右耻骨上支切开复位内固定术”可行，目前骨折临床愈合；为规避手术中发生大出血，医方于术前暂时停用阿司匹林未违反治疗规范。但是，医方诊疗行为存在如下过错： １、术前评估欠充分。患者入院前患有多种慢性基础性疾病，如糖尿病、陈旧性脑梗及CT影像学片示动脉粥样硬化等，在手术创伤刺激作用下，患者极容易发生血压突然升高、血栓形成并致新发脑梗塞病变。故医方未能于术前邀请心内科、神经内科等多学科进行会诊，以协助制定并实施“稳定血压，降低血栓形成及脑梗塞新发的几率”等预防性治疗措施。 2、术后处置欠规范。一是对患者于术后出现“苏醒不佳、右侧肢体肌力0级、双眼左侧是凝视状态”等异常体征的指向性（新发脑梗塞）、严重性认识不足，在患者尚未完全清醒情况下，将其转入普通病房欠慎重；二是在患者出现脑梗塞新发病变后未能及时行头颅CTA检查，亦没有邀请神经内科进行会诊，相关处置欠及时。 3、履行知情权告知义务欠充分。对患者于术后出现苏醒不佳、经CTA检查确诊脑梗塞新发等病变期间,未能及时告知患方患者病情变化。 （二）因果关系及原因力大小分析。 1、关于患者临床死亡原因推定。根据送鉴病历记录及双方陈述意见，患者死亡原因是：患者系因术后发生左侧额、颞、顶、枕、岛叶大面积脑梗死，继而发生脑水肿，颅内压逐渐增高，脑中线结构逐渐右移，最终脑疝形成，压迫生命中枢，导致中枢循环衰竭而死亡。 ２、关于因果关系及原因力评定。导致患者于术后发生脑组织大面积梗死、脑水肿颅压升高、脑疝形成、中枢循环衰竭死亡的重要的基础性原因是患者自身因素，即患者患有糖尿病多年，动脉血管，尤其是颈动脉粥样硬化症严重，术前即存在脑梗死病变，在手术创伤刺激因素作用下，患者极容易发生动脉血栓形成并导致脑组织大面积梗死，且在医方明确诊断患者脑组织大面积梗死、颅内压逐渐升高症状、病情逐渐加重需要转ICU抢救及行气管插管，医方建议行介入取栓、去骨瓣减压及气管插管等治疗时，患方均不同意医方治疗建议。当然，医方上述医疗过错行为，如术前对患者所患慢性基础性疾病评估欠充分，未能邀请心内科、神经内科等多学科进行会诊，制定并实施“稳定血压，降低血栓形成及脑梗塞新发的几率”等预防性治疗措施；对患者于术后出现“苏醒不佳、右侧肢体肌力0级、双眼左侧是凝视状态”等异常体征的指向性（新发脑梗塞）、严重性认识不足，在患者尚未完全清醒情况下，将其转入普通病房欠慎重，且未能及时行头颅CTA检查，没有邀请神经内科进行会诊，针对脑组织大面积脑梗塞新发的治疗处置尚欠及时等，与患者脑组织大面积梗死、脑水肿颅压升高、脑疝形成、中枢循环衰竭死亡等损害后果之间亦存在一定的因果关系。 综上所述，医方诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力介于次要因素与轻微因素之间。 医方履行知情权告知义务欠充分之瑕疵与患者死亡后果之间无因果关系。 最终鉴定意见为：南医二附院的诊疗行为存在过错，与患者刘滋死亡后果之间存在一定因果关系，原因力介于次要因素和轻微因素之间。 经质证，原告对该鉴定意见予以认可，被告认为鉴定意见过于主观，认可原因力为轻微因素。 关于本案损失。原告主张医疗费30977元、护理费2250元（150元/天×15天）、住院伙食补助费450元（30元/天×15天）、营养费450元（30元/天×15天）、交通费200元、死亡赔偿金782073.6元、丧葬费49334.5元，精神抚慰金50000元。被告对原告主张的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金数额无异议；对护理费、伙食费、营养费天数无异议，但认为标准过高；对交通费不予认可。结合本地区相关费用标准，本院对原告主张的住院伙食补助费450元（30元/天×15天）、营养费450元（30元/天×15天）、交通费200元金额予以认定，并酌定护理费为1800元（120元/天×15天）。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。本案中，根据现有病历资料及鉴定意见，患者术后发生脑组织大面积梗死，继而发生脑水肿，颅内压逐渐增高，脑中线结构逐渐右移，最终脑疝形成，压迫生命中枢，导致中枢循环衰竭而死亡。患者患有糖尿病多年，颈动脉粥样硬化症严重，术前即存在脑梗死病变，在手术创伤刺激因素作用下，极易发生动脉血栓形成并导致脑组织大面积梗死，且在患者病情逐渐加重需要转ICU抢救及行气管插管，医方建议行介入取栓、去骨瓣减压及气管插管等治疗时，患方均不同意医方治疗建议，故患者死亡的主要原因系其基础疾病进展导致。但被告在诊疗过程中，亦存在一定过错，如对患者所患慢性基础性疾病评估欠充分，未能邀请多学科进行会诊，制定并实施相关预防性治疗措施；对患者于术后出现异常体征的指向性（新发脑梗塞）、严重性认识不足，在患者尚未完全清醒情况下，将其转入普通病房欠慎重，且未能及时行头颅CTA检查，没有邀请神经内科进行会诊，针对脑组织大面积脑梗塞新发的治疗处置欠及时等，上述过错与患者脑组织大面积梗死、脑水肿颅压升高、脑疝形成、中枢循环衰竭死亡等损害后果之间亦存在一定的因果关系。考虑到本案实际情况并结合相关鉴定结论，本院酌定被告对患者的损失承担25%的赔偿责任。 本案的各项损失应认定为医疗费30977元、护理费1800元、住院伙食补助费450元、营养费450元、交通费200元、死亡赔偿金782073.6元、丧葬费49334.5元，合计865285.1元，被告应按25%的比例予以赔偿即216321.28元。原告另主张精神抚慰金15000元，结合侵权人的过错程度、赔偿能力等，本院对其主张予以支持，故被告合计应赔偿原告231321.28元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十七条、第十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释[2001]7号）第十条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下： 一、被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告刘建明、刘娟、刘莲、刘蒂各项损失231321.28元； 二、驳回原告刘建明、刘娟、刘莲、刘蒂的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。       本案受理费1830元，减半收取915元，由原告刘建明、刘娟、刘莲、刘蒂负担100元，被告南京医科大学第二附属医院负担815元；鉴定费11400元，由被告南京医科大学第二附属医院负担（原告刘建明、刘娟、刘莲、刘蒂均已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员 贲   小   青 二〇二一年二月二十五日 书记员 郑璐瑶