山东省东营市垦利区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0505民初3961号原告：许俊兰，女，汉族，1980年3月7日出生，住东营市垦利区。委托诉讼代理人：公茂翔，山东齐征律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司东营市垦利区支公司，住所地：东营市垦利区育才路明珠广场写字楼**。统一社会信用代码：913705211648831298。负责人：隋凯防，经理。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地：山东省济南市历下区经十路**。统一社会信用代码：91370100863097207W。负责人：魏成和，经理。共同委托诉讼代理人：蒋振凯，山东众成清泰（东营）律师事务所律师。原告许俊兰与被告中国人寿保险股份有限公司东营市垦利区支公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告许俊兰的委托诉讼代理人公茂翔，被告中国人寿保险股份有限公司东营市垦利区支公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的委托诉讼代理人蒋振凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。许俊兰向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险理赔金100000元。2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年7月31日，原告经被告中国人寿保险股份有限公司东营市垦利区支公司的业务员张圣秀购买了三份保险，分别为国寿福终身寿险（臻享版）、国寿加寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）以及国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版），投保人、被保险人均为原告，被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司在合同上盖章，合同于2019年8月1日生效。2020年7月5日，原告因胸闷进入胜利油田中心医院检查，同月19日出院，诊断为三尖瓣下移、心功能不全等，2020年8月25日原告进入中国医学科学院阜外医院检查，诊断为先天性心脏病，三尖瓣下移房间隔缺损，实施了开胸进行的三尖瓣下移矫治术，于2020年9月11日出院。原告患病后即通过电话联系业务员张圣秀办理理赔，至今为止，垦利支公司仅电话告知原告拒保，原告认为，被告应当按照基本保险金额100000元给付保险金，故诉至贵院，敬请判若所请。中国人寿保险股份有限公司东营市垦利区支公司辩称，垦利公司并非涉案保险合同的承保单位，不承担任何民事责任。中国人寿保险股份有限公司山东省分公司辩称，依据原被告保险合同对应的保险条款约定先天性心脏病不属于重大疾病险的承保范围，先天性畸形属于保险人免责情形，原告因先天性心脏病申请理赔，明显不符合条件，故无权请求赔付保险金。原告在投保时明确否认自己患有心脏病类疾病，但其今年已满40周岁，其对自身的健康情况应当有全面的了解，故被告认为原告在投保时因故意或者重大过失未能如实将自身患病情况告知保险人，保险人有权解除合同，并拒赔，综上，请求驳回原告的诉讼请求。原告围绕其诉讼请求向法庭提交以下证据：证据一、保险合同1份，共42页。证明目的：2019年7月31日原告和被告中国人寿保险股份有限公司东营市垦利区支公司的业务员张圣秀签订保险合同，合同有被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的公章。合同包含三个险种，分别是国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）以及国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版），被保险人均为原告，保险期间均为终身，保险金额为100000元。其中，与本案有关的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）利益条款于2019年8月1日起生效；该合同第五条第十六项约定，心脏瓣膜手术属于本合同所指的重大疾病；合同第七条保险责任第一项重大疾病保险金第二款约定，“被保险人于本附加合同生效之日起一百八十天后，因首次发生并确诊的疾病导致被保险人发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。”原告2019年8月1日在合同成立后通过建设银行账户支付第一年保费3511.87元，2020年8月1日，被告从原告建设银行账户自动划扣了第二年保费，值得一提的是，被告划扣第二次保费时，原告已经中心医院确诊为三尖瓣下移。证据二、胜利油田中心医院出院诊断证明书1页、北京市住院结算单1份、中国医学科学院阜外医院诊断证明书1份，共2页、中国医学科学院阜外医院住院病案一份，共6页。证明目的：原告因“感冒”出现胸闷症状，于2020年7月5日在东营市胜利油田中心医院入院检查，2020年7月19日出院，出院诊断为三尖瓣下移、心功能不全、肝功能不全，这是原告首次被确诊心脏瓣膜疾病。2020年8月25日，原告进入中国医学科学院阜外医院治疗，出院诊断载明，主要诊断为三尖瓣下移，其他诊断为先天性心脏病、房间隔缺损（2孔中央型）、三尖瓣中度关闭不全，2020年8月28日经过开胸手术治疗上述疾病，共花费140666.91元。原告出院后请求被告支付保险金，被告以原告未履行如实告知义务为由拒绝支付，原告认为原告的疾病类型符合合同约定，发病时间在保险期间内，原告在投保时未诊断出任何疾病，已经将自身情况如实告知被告，被告没有法定免责事由，应当支付100000元保险金。证据3、德州市中级法院判决书一份。证明目的：该判决中的保险合同的内容与本案一致，当事人与本案原告均患房间隔缺损，属于本案的类案，恳请法庭参考。被告质证意见：对证据一的真实性没有异议，但该合同的合同相对方是山东省分公司并非垦利公司，垦利公司不是本案的适格被告，该合同中明确约定先天性畸形属于责任免除情形，而原告所患的先天性心脏病属于医学上先天性畸形的一种，而其其他心脏疾病均系因先天性心脏病造成，故同样属于保险人免责的范围。在该合同第26页也已经对先天性畸形的概念做出解释说明，能够证实原告明确知晓先天性畸形的概念以及先天性畸形属于免责情形。对证据二真实性无异议，根据阜外医院的住院病案可以看出诊断主要疾病为先天性心脏病以及其他几项心脏类疾病，因此该先天性畸形明确属于保险人免责的情形。对证据三系打印件无法核实其真实性，且与本案情况并不相同，原被告的保险合同中对先天性畸形的概念已经做出了解释说明。根据当事人陈述和举证、质证及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年7月31日，原告许俊兰在被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司处投保了主险“国寿福终身寿险（臻享版）”，保险金额10万元，保险期间终身，交费期满日2038年7月31日，保费2270元；附加险“国寿加寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）”，保险金额10万元，保险期间终身，交费期满日2038年7月31日，保费1090元；附加险“国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）”，保险期间终身，交费期满日2038年7月31日，保费,151.87元；年保费合计3511.87元，交费方式为年交，交费日期为每年的8月1日。投保人、被保险人均为许俊兰，该合同加盖了中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司的印章，合同生效日期2019年8月1日。2019年8月1日，原告支付了第一年保费3511.87元，2020年8月1日，被告从原告账户自动划扣了第二年保费。附加险“国寿加寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）”合同条款第五条第十六项约定，心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术；条款第七条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金，被保险人于本附加合同生效之日起一百八十天后，因首次发生并确诊的疾病导致被保险人发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。2020年7月5日，原告因胸闷、乏力身体不适入住胜利油田中心医院诊断检查治疗，同月19日出院，诊断为：1、三尖瓣下移，2、心功能不全等。治疗情况为：入院后完善各项检查，给予了相关治疗，病情好转，未手术，患者要求保守治疗。2020年8月25日至2020年9月11日，原告入住中国医学科学院阜外医院，临床诊断记载为：主要诊断为三尖瓣下移，其他诊断为先天性心脏病、房间隔缺损、三尖瓣中度关闭不全；诊断证明书特殊检查及治疗记载：患者于2020年8月28日在全麻低温体外循环下行三尖瓣下移矫治+房间隔缺损修补术，手术顺利。术后恢复可，切口1/甲愈合。该手术原告支出医疗费用140666.91元。被告未向法庭提交证据。以上事实，有原告提交的上述证据、当事人当庭陈述及庭审笔录在案佐证，足以认定。本院认为，原告许俊兰与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于2019年7月31日签订的主险“国寿福终身寿险（臻享版）”、附加险“国寿加寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）”及“国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）”保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效。合同生效后,合同双方应当依约定履行合同义务。本案的争议焦点主要为。1、被告抗辩的先天性心脏病系先天性畸形不属于重大疾病险的承保范围，系保险条款约定属于保险人免责情形，该责任免除条款是否向原告尽到明确说明义务；2、原告在订立合同时对自身的心脏类疾病是否存在故意或者重大过失未能如实告知保险人。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”的规定,保险人对免除保险责任条款既承担提示义务、又承担明确说明义务。保险人对自己是否尽到了提示和说明义务负有举证责任。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”，但本案，对于先天性畸形、先天性心脏病系属于医学类专业性强的概念，常人难以辨明理解，被告在订立合同时是否对此以及涉及的免责事项向原告“作出常人能够理解的解释说明”，被告未提交相关证据证实，故被告的责任免除抗辩理由，无证据证实，不能成立，本院对该抗辩不予支持。原告许俊兰与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于2019年7月31日签订保险合同，原告于2020年7月5日入住胜利油田中心医院检查治疗，于2020年8月25日入住中国医学科学院阜外医院检查治疗，即原告知悉自身的疾病情况系已在签订保险合同生效后超过11个月，亦早已超出合同约定的180天，而心脏类疾病并非原告自身就可以判断的，其判定需专业的医疗机构，庭审中被告亦未提交证据证实原告在订立合同时系知悉自身存在的心脏类疾病的情形故意或者重大过失未如实告知保险人，故，对于被告抗辩的原告未履行如实告知义务，无证据证实，不能成立，本院对该抗辩不予支持。原告按合同约定履行了交付保费的合同义务，原告的涉案疾病符合保险合同约定的合同生效之日起超过180日发现的重大疾病,原告病情也是合同中约定理赔的重大疾病病情,故保险公司应当赔偿原告因重大疾病产生的保险金100000元。中国人寿保险股份有限公司东营市垦利区支公司非本案保险合同的相对方，根据合同的相对性，中国人寿保险股份有限公司东营市垦利区支公司在本案中不承担责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条,最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起10日内向原告许俊兰支付保险金100,000元。二、驳回原告许俊兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1150元,由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审判员  孙建平二〇二一年二月十八日书记员  胡瑞雪