河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫11民终278号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司漯河分公司，住所地：漯河市黄河路**。负责人：冉皓洁，该公司总经理。委托诉讼代理人：马惠民，河南强人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭志武，男，汉族，2005年3月5日出生，住漯河市召陵区。法定代理人：郭玉顺，男，汉族，1979年6月1日出生，住漯河市召陵区，系郭志武父亲。委托诉讼代理人：王之琳，河南强正律师事务所律师。原审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住，住所地：漯河市郾城区邙山路**/div>负责人：陈慧娟，该公司总经理。上诉人中国人寿保险股份有限公司漯河分公司（以下简称中国人寿保险漯河分公司）因与被上诉人郭志武、中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋人寿保险漯河支公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省漯河市郾城区人民法院（2020）豫1103民初4785号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险漯河分公司上诉请求：撤销一审判决第二项，并改判减去对中国人寿保险漯河分公司多判的40500元伤残保险金；依法判令郭志武承担本案诉讼费用。事实和理由：一审认定事实明显错误，对中国人寿保险漯河分公司按照伤残保险金的总额45000元予以判决，该结果明显与合同约定不符。根据郭志武所投保的国寿附加学生儿童伤残意外保险第四条第一项之约定，对于郭志武所受的十级伤残，应当按照伤残比例对应伤残保险金45000元的10%承担保险责任，即给付保险金4500元。一审判决多判了40500元。郭志武二审答辩称，一审判决事实清楚，证据充分，适用法律正确。郭志武及父母从未见到过中国人寿保险漯河分公司所称的保险条款，甚至保险单等都未曾见过。郭志武仅知交了100元保费保险合同就成立了，其他一概不知。在一审中，郭志武申请一审法院去中国人寿保险漯河分公司调取与郭志武相关的保险合同等信息，中国人寿保险漯河分公司几经周折，才出具了一个汇交单，也未提供所谓的保险条款等，可见，中国人寿保险漯河分公司也并未将保险条款作为与郭志武保险合同之间的一部分。中国人寿保险漯河分公司的保险条款为格式合同，并未履行任何的提示告知义务，该条款无效。即使退一步，如中国人寿保险漯河分公司所称，该条款为合同的一部分，但该合同无郭志武签字，也未出示给郭志武，其主张的条款显失公平，其上诉主张亦不应支持。请求驳回上诉，维持原判。郭志武向一审法院起诉请求：1、中国人寿保险漯河分公司、太平洋人寿保险漯河支公司赔偿郭志武医疗费21330.19元；2、太平洋人寿保险漯河支公司赔偿郭志武伤残赔偿金70000元；3、中国人寿保险漯河分公司赔偿郭志武伤残赔偿金45000元；4、本案诉讼费用由中国人寿保险漯河分公司、太平洋人寿保险漯河支公司承担。一审法院认定事实：郭志武2005年3月5日出生，系万金二中的在校学生，与郭玉顺是父子关系，与董卫云系母子关系。2019年10月20日15时30分许，马合庄驾驶三轮电动车沿漯上路自西向东逆向行驶时，与董卫云驾驶两轮电动车（车载郭志武、董紫涵、郭思源）发生交通事故，造成董卫云、郭志武、董紫涵受伤及两轮电动车车损的交通事故。该事故经漯河市公安局召陵分局交管巡防大队作出道路交通事故认定书认定，马合庄负事故的主要责任，董卫云负事故次要责任，郭志武、董紫涵不负事故责任。郭志武受伤后被送往漯河市召陵区人民医院住院治疗4日，花费医疗费4999.76元，为求进一步治疗，在漯河医学高等专科学校第二附属医院住院治疗21天，花费医疗费15780.43元，在此期间支出膝关节外固定支具费用550元，以上合计医疗费21330.19元。2019年9月17日，郭志武的母亲为郭志武在太平洋人寿保险漯河支公司投保了秋季学平险保险一份，保险单载明保险责任包含意外伤害保额70000元、住院或重疾门诊医疗保额100000元，保险期间自2019年9月20日起至2020年9月19日止。2019年3月25日，郭志武所在学校以汇交的方式为郭志武在中国人寿保险漯河分公司投保学平险保险，保险单载明保险生效日为2019年3月24日，保险期间为1年，保险责任包含国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）总保险金额为33120000元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）4416000元，汇交人数为736人，即以上两项限额分别为每人45000元、6000元。2020年8月20日，漯河冠东法医临床司法鉴定所接受一审法院的委托，认定郭志武构成伤残，伤残等级为十级，为此郭志武支出鉴定费2240元。二保险公司对以上事实均无异议，但中国人寿保险漯河分公司辩称郭志武诉请的残疾保险金，根据国寿附加学生儿童伤残意外保险第四条第一项之约定，其诉请的45000元不正确，郭志武系十级伤残，只能对应45000的10％的比例即4500元，45000元是总保险，并提供国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款各一份证明此问题。太平洋人寿保险漯河支公司亦认为郭志武投保的医疗费应按比例分级累进比例表在10000至30000元的部分给付65％，并提供秋季学平险2019保险单、学生幼儿短期意外伤害保险条款、附加学生幼儿短期住院医疗保险条款各一份为证。郭志武对太平洋人寿保险漯河支公司提交的保险单的真实性无异议，但认为二保险公司提供的保险条款无郭志武的签名，郭志武也未见过该保险条款，二保险公司也未对郭志武进行过任何的提示告知义务，二保险公司所称的按赔偿比例赔偿伤残赔偿金及医疗费的条款属免除自身责任的条款，也是格式条款。二保险公司在未尽到提示告知义务的情况下，应属于无效条款，对郭志武不发生效力，二保险公司应全额赔偿郭志武主张的保险金。中国人寿保险漯河分公司辩称其公司条款不是责任免除条款，而是保险责任条款，不应当适用免责条款的法律效力。另，郭志武要求二保险公司承担诉讼费但中国人寿保险漯河分公司对此不予认可，认为郭志武怠于行使理赔的权利，该费用不应二保险公司承担。一审法院认为，郭志武系未成年人，郭志武的父母作为郭志武的法定代理人为郭志武在中国人寿保险漯河分公司、太平洋人寿保险漯河支公司投保了学平险保险并依约缴纳了保费，二保险公司出具了保单，双方保险合同关系明确，该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，对双方均具有约束力，双方均应当按照合同的约定，行使权利，履行义务。郭志武因交通事故受伤致残，事故发生在保险期间内，应由二保险公司按照保险合同的约定在保险责任限额内承担赔偿责任。郭志武要求二保险公司支付保险金的诉讼请求于法有据，其合理的请求应得到支持。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据上述法律规定，二保险公司若主张医疗费、伤残赔偿金应按比例赔付，首先应履行提示义务，从保险合同形式上让投保人对免责条款引起足够注意，其次还应履行对免责条款内容进行明确说明义务，对于保险合同中所约定的免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或代理人作出解释，以使投保人明了该保险条款的真实含义和法律后果。而本案中，中国人寿保险漯河分公司、太平洋人寿保险漯河支公司的证据不足以证明在签订涉案保险合同时，其提供了保险合同条款，也未在保险单或投保单上注明涉案免责条款，亦没有证据证明向投保人履行了提示说明义务，因此其要求医疗费、伤残赔偿金应按比例赔付的主张不能成立，一审法院不予采信。故太平洋人寿保险漯河支公司应在意外伤害保额70000元、住院或重疾门诊医疗保额100000元限额内承担保险责任。中国人寿保险漯河分公司应在国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）45000元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）6000元限额内承担保险责任。郭志武主张的具体赔偿项目：1、医疗费，郭志武因本次事故共花费医疗费21330.19元，郭志武提交有医疗费发票、住院病历、住院清单等证据予以佐证，郭志武主张中国人寿保险漯河分公司在医疗限额内支付6000元，剩余15330.19元（21330.19元-6000元）应由太平洋人寿保险漯河支公司在医疗限额内支付。郭志武主张未超过二保险公司各自的医疗费赔偿限额，且二保险公司也均认可，一审法院予以支持；2、伤残赔偿金，郭志武的伤残鉴定报告书，系一审法院依法委托有鉴定资质的第三方作出，程序合法，二保险公司对其真实性亦均无异议，一审法院对其鉴定结果予以采纳。故郭志武的伤残赔偿金为34200.97元／年×20年×10％＝68401.94元（按照2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年，结合郭志武的伤残等级，计算20年），并未超出太平洋人寿保险漯河支公司的学平险意外伤残限额，故太平洋人寿保险漯河支公司应支付郭志武意外伤害保险金68401.94元，中国人寿保险漯河分公司应在保险限额范围内支付郭志武国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）保险金45000元；3、诉讼费，本案为保险合同纠纷，郭志武所支付的诉讼费为其主张权利支出的合理性费用，二保险公司称费用不应由其承担有违公平原则的规定，一审法院不予采信，郭志武支付的诉讼费，由二保险公司承担。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第三十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十五条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司须于判决书生效后十日内在意外伤害保额限额内赔偿郭志武保险金68401.94元，在住院或重疾门诊医疗保额限额内赔偿郭志武保险金15330.19元。二、中国人寿保险股份有限公司漯河分公司须于判决书生效后十日内在国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）限额内赔偿郭志武保险金45000元，在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）限额内赔偿郭志武保险金6000元。三、驳回郭志武的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费减半收取1510元，由郭志武负担10元，中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担930元，中国人寿保险股份有限公司漯河分公司负担570元。二审中当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案郭志武因发生交通事故受伤致残及郭志武的父母为郭志武在中国人寿保险漯河分公司、太平洋人寿保险漯河支公司投保了学平险保险并依约缴纳了保费的事实，有漯河市公安局召陵分局交管巡防大队道路交通事故认定书、漯河冠东法医临床司法鉴定所伤残鉴定报告书及二保险公司保险单予以证实，本院依法予以认定。本案交通事故发生在保险期间内，二保险公司应按照保险合同的约定在保险责任限额内承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”中国人寿保险漯河分公司一审时提供的国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款均系格式条款，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第一项关于按伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金的约定，系免除保险人责任的条款，中国人寿保险漯河分公司并未提供证据证明对上述免除保险人责任的条款作出了足以引起投保人注意的提示，也未提供证据证明对上述条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故中国人寿保险漯河分公司关于应当按照伤残比例对应伤残保险金45000元的10%承担保险责任的上诉理由，本院不予采信，综上所述，中国人寿保险漯河分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费813元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司漯河分公司负担。本判决为终审判决。审判长 左 昊审判员 李 刚审判员 王路明二〇二一年二月五日法官助理王潇逍书记员潘娅琦