北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2021)京02民终1170号上诉人（原审原告）：赵燕，女，1963年3月24日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。上诉人（原审原告）：邢悦，男，1981年9月12日出生，汉族，北京麦当劳食品有限公司职员，住北京市大兴区。上列二上诉人之共同委托诉讼代理人：邢世奇（赵燕、邢悦之叔），住北京市通州区。被上诉人（原审被告）：北京市大兴区中西医结合医院，住所地北京市大兴区瀛海镇中兴南路**。法定代表人：王海英，院长。委托诉讼代理人：廖少容，女，北京市大兴区中西医结合医院员工。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。上诉人赵燕、邢悦因与被上诉人北京市大兴区中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市大兴区人民法院(2019)京0115民初24986号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人邢悦及其与赵燕共同委托诉讼代理人邢世奇，被上诉人北京市大兴区中西医结合医院委托诉讼代理人廖少容、纪磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邢悦、赵燕上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判北京市大兴区中西医结合医院（下称大兴中西医医院）向我方支付死亡赔偿金、精神损害赔偿金、医疗费、护理费共计798864.5元；2.本案一、二审诉讼费用由大兴中西医医院承担。事实和理由：一、医方提供的病历多次出现移植病历现象，违反国家关于规范病历书写的规定，一审判决称上述问题为笔误、补录，并称倒页增补移植为瑕疵，不符合《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）11号）第三条的规定。二、《病历书写基本规范》第十七条规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。而大兴中西医医院把患者因过量错误用药，导致由普通病房转至ICU最终因二级呼吸衰竭死亡及在ICU治疗过程中产生的多种次生疾病移植到入院记录第五页上（已过37天），由此可以推断医生已经意识到错误用药导致患者死亡的严重后果，为推卸责任而伪造病历。三、2020年6月3日在鉴定机构启封共同封存的病历原件复印件中我们发现医方利用卫生部已于2010年3月1日宣布废止的文件，让家属签署空白的医疗文书授权委托书，只有医生和家属的签字，落款时间为2018年3月30日，无患者本人签字。根据入院时的体检，患者完全具备签字能力，故在进ICU之前家属签字一律无效。非法签署授权委托书同日，护士对患者进行了生活能力评分，总分为0分，这是不符合实际的。当天对患者各方面检查，但关键的四体征正常，报告亦注明能配合检查，说明生活能力评估是虚构的。虚构评分和签署空白授权书同步进行，佐证了医方拿患者做试验是既定方针。医方对患者小腿血栓的关注甚于更危险的左颈血栓，患者住进ICU、生命垂危的情况下，医方还不忘做检查小腿血栓，结合授权书中含有拿患者做临床试验的内容，有理由推定医方拿患者做试验，且2010年1月21日卫生部11号文件，已把作废文件中临床试验删除。四、医方不当使用高风险的低分子肝素钠药物，造成患者体内大出血死亡，存在明显因果关系，医方应当对患者的死亡负完全责任，具体如下：1.医生在没有对患者进行全面客观完整的用药风险评估、没有制定不良反应应急治疗预案、没有充分揭示使用低分子肝素钠药物巨大风险的情况下，没有患者亲笔签字,从2018年4月2日开始给患者注射低分子肝素钠药物直至2018年4月18日，共计注射35针。2018年4月17日患者开始出现鼻腔出血的情况，2018年4月18日继续注射2针低分子肝素钠后，患者出现体内大出血，即鼻腔出血、食道呕粉红色血块、便血不止的情况。2018年4月20日转入ICU直至2018年5月7日去世。用药说明书上注明用药过量主要临床表现为体内及皮下出血，患者的死亡与医生使用高风险药物低分子肝素钠存在因果关系。2.低分子肝素钠用于治疗血栓栓塞性疾病，使用说明明确患有严重肾病及肾功能不全者禁忌使用，2018年3月30日患者在内二康复科的入院诊断中明确记录：患者肾功能不全。医生在明确知道患者肾功能不全的情况下，没有规避风险，使用禁忌症不能使用的药物，造成患者大出血直至死亡，存在因果关系。3.在低分子肝素钠使用说明上明确标记需要根据患者的体重调整用药剂量。但在患者的入院及治疗病历中始终没有患者体重的记录，在病历记录中35针低分子肝素钠注射单位剂量为0.4ml/4250IUaXa。在不知患者详细体重的情况下医生选择0.4ml/4250IUaXa单位注射剂量，无根据的用药量造成患者超剂量用药，导致患者大出血直至死亡，存在因果关系。4.患者大出血迹象后，在家属的强烈恳求下，医方直至2018年4月19日才取消低分子肝素钠的注射。住院病历证明医方在2018年4月18日在患者大出血的情况下，不但用禁忌使用的冻干止血，还继续用低分子肝素钠化栓，两种禁忌药同时使用，化了又凝，凝了又化。低分子肝素钠的使用标记注明通常10天为一个疗程。患者连续注射17天，远远超出药物标记的用药疗程，医生在此期间也没有对连续注射低分子肝素钠的用药结果和连续用药风险进行评估；使用标记亦注明医生要随时观察患者临床情况，如有出血情况需立即停止用药，但在患者2018年4月17日已经出现鼻腔出血的情况下医生并没有立即停止注射低分子肝素钠，致使2018年4月18日患者出现体内大出血，4月19日才停止注射，2018年4月20日不得不转入ICU，直至患者死亡。五、医方存在乱收费的现象，患者2018年5月7日去世后，5月8日仍收取一天的医疗费用，但一审判决对此回避了。综上，一审法院认定事实不清，请求二审法院依法改判支持我方的上诉请求，以维护我方的合法权益。大兴中西医医院辩称，同意一审判决。首先，本案一审期间对相关病历已进行了质证，赵燕、邢悦对病历的质疑在一审也反复提及，一审判决对相关问题做了明确说明，病历并不影响鉴定，不能进行鉴定的原因是没有进行尸检；其次，赵燕、邢悦提及了很多专业技术问题，但这只是其个人观点，医方是否有过错，应进行鉴定，一审法官开庭时也向对方释明已经退过一次卷了，且经历时间较长，对方对病历有异议，导致不能进行鉴定，对方应承担不利后果；最后，关于用药问题，邢士森有血栓，医方用药是符合诊疗规范的，关于药物用量，一审判决已经查得比较清楚。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。赵燕、邢悦向一审法院起诉请求：1.大兴中西医医院支付邢悦、赵燕关于邢士森的死亡赔偿金300000元；2.大兴中西医医院支付邢悦、赵燕关于邢士森住院期间的护理费3600元；3.大兴中西医医院支付邢悦、赵燕关于邢士森住院期间的医疗费15264.50元；4.大兴中西医医院支付邢悦、赵燕关于邢士森的丧葬费100000元；5.大兴中西医医院支付邢悦、赵燕精神损害抚慰金480000元；6.诉讼费用由大兴中西医医院承担。一审法院认定事实如下：患者邢士森（男，1938年11月29日出生）生前与赵立贤系夫妻关系，二人约在1979年结婚；赵燕系赵立贤与前夫所生，在赵立贤与邢士森结婚时赵燕系未成年人，赵燕与邢士森形成有扶养关系的继父女关系；邢悦系邢士森、赵立贤婚后所生；至邢士森于2018年5月7日死亡时，其父母已死亡，其配偶为赵立贤，其子女为赵燕、邢悦；之后赵立贤于2018年5月26日死亡；至赵立贤死亡时，其父母已死亡，其配偶已死亡，其子女为赵燕、邢悦；据此，患者邢士森的第一顺序法定继承人（含转继承人）邢悦、赵燕均已参加本案诉讼，赵燕、邢悦主体适格。2018年3月30日至2018年5月7日期间，邢士森在大兴中西医医院住院治疗38日；邢士森的入院年龄为79周岁，住院病历“主诉（症状/体征）”一栏载明：“喘息伴咳嗽咳痰1月余”，“现病史”为：“患者1月余前受凉后出现喘息，伴有咳嗽咳痰，咳痰量少，就诊于友谊医院，查胸部X线提示肺部感染，给予化痰止咳类药物口服，未静脉及口服抗生素类药物。后仍有喘息，就诊于我院急诊，查：两肺纹理粗乱，双上肺条索影，考虑陈旧性病灶，相邻胸膜肥厚粘连，双侧肺野小片状阴影，考虑炎性病变……为求进一步中西医结合治疗，门诊以‘喘病肺部感染’收入我科，刻下症见：喘息，咳嗽咳痰，痰量少，不易咳出，无咳血及痰中带血，无发热，无心慌及心前区不适，无头晕头痛，钠差，眠差，夜间可平卧，二便调”，既往史一栏载明：“慢支病史20年，支气管扩张5年，肾功能不全5年，贫血1年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详”，个人史为：“出生于原籍，无疫区居住及疫水接触史，有吸烟嗜好，吸烟10年，15支/天，已戒断40年，无饮酒史，无特殊不良嗜好，无化学及放射毒物接触史”，邢悦在上述病史记录处签字确认；经中医望闻问切，患者邢士森：“神色形态：神志清楚，表情自然，面色少华，形体偏瘦；声息气味：吐字清晰，气喘、咳嗽，无呕吐，无异常气味；舌象：舌红，苔白腻；脉象：脉弦滑”。邢士森先是在内二科接受治疗，后转入重症医学科抢救。经检查，邢士森的主要症状体征为：“营养不良貌，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，呼吸动度一致，语音震颤无增强，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音及干鸣音，心率98次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，莫菲氏征（-），麦氏征（-），肠鸣音3次/分，无亢进，双下肢水肿（-）”；主要化验辅助结果为：“双下肢深静脉血管超声：双侧小腿肌间静脉血栓形成（右侧多发）。超声心动图：主动脉瓣退行性变、左室舒张功能减低、心包少量积液、左室收缩功能正常。胸片：双层肺野纹理增重，双肺多发大小不等片状影。双肺散发蜂窝状影。双肺多发纤维索条影，双肺多发胸膜增厚。双侧肋隔角变钝。B超提示双侧胸腔积液。血常规：血小板数目（PLT）131*10^9/L，红细胞数目（RBC）1.80*10^12/L，红细胞压积（HCT）19.2%，中性粒细胞%（Neu%）90.50%，白细胞数目（WBC）12.53*10^9/L。C-反应蛋白（CRP）﹥160mg/L，血红蛋白浓度（HGB）57g/L。生化：白蛋白（ALB）18.2g/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，谷丙转氨酶（ALT）12.9U/L，肌酐（CRE）306umol/L，氯（CL）107.2mmol/L，钠（Na）146.4mmol/L，钾（K）5.66mmol/L”。住院病历的“住院经过及出院时情况”一栏载明：“诊疗经过：患者老年男性，卧床2月，此次主因喘息伴咳嗽咳痰1月余入院，入院后完善相关检查，考虑肺部感染、支气管扩张症、心衰、电解质紊乱、低蛋白血症、电解质紊乱、肾性贫血，治疗上给予抗感染、化痰、平喘、纠正电解质紊乱、纠正贫血治疗为主，4月19日出现黑便，考虑不排除消化道出血，给予禁食、抑酸、保护胃黏膜治疗，查全血细胞分析：红细胞数目（RBC）1.3510^12/L，血红蛋白浓度（HGB）43g/L，中性粒细胞%（Neu%）89.4%，白细胞数目（WBC）6.6610^9/L，C-反应蛋白（CRP）83mg/L。立即联系交叉配血，4月19日输入A型RH阳性悬浮红细胞2U、血浆200ml。4月20日，患者突发喘憋、胸闷，伴血氧下降，波动于70%左右，收入ICU后患者血压、指氧测不出，立即气管插管、胸外按压，后连接呼吸机辅助呼吸，多巴胺静脉泵入维持血压，抗感染、化痰、抑酸保护胃黏膜、营养脑神经、镇静等治疗；患者无法进食给予肠内营养及肠外营养支持治疗；根据患者病情给予患者减少升压药物用量，及降低呼吸及参数，尝试脱机，多次尝试均因血氧及血氧不能维持导致脱机失败，考虑与患者肺部感染情况、营养状态极差，心肺功能差，基础疾病多等因素有关，治疗期间给予呼吸康复帮助患者尝试脱机；患者入科后未再出现咳血及便血情况，给予抑酸护胃等治疗；患者间断腹胀、排便困难，给予整肠生、莫沙比利调整肠道及通便灌肠等治疗；经治疗，患者仍间断出现血压血氧不能维持的现象，多巴胺、去甲肾上腺素大量泵入维持血压，呼吸机吸氧浓度80-100%维持血氧饱和度，期间间断给予药物抢救；2018-5-7日11:02时患者出现心率进行性下降，最低至37次/分，BP：60/34mmHg，Sp02:92%，立即给予胸外按压，呼吸机模式改为：A/C模式，VT：300ml，PEEP：7cmh2o，频率：16次/分，氧浓度：100%，血压应用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺泵入升压治疗；11:05时心率为0，血压测不出，持续胸外按压，呼吸机辅助通气，肾上腺素1mg静推，5min/次；至11:40时患者仍心率0，血压测不出，继续胸外按压，呼吸机辅助通气，及肾上腺素静推；11:43患者无自主呼吸、血压测不出，心率为0，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，心电示波呈直线，向家属告知病情后，家属放弃继续抢救，于2018年5月7日11:43分，宣告临床死亡。死亡原因：Ⅱ型呼吸衰竭，支气管扩张伴感染”。对患者邢士森之病情，入院时中医诊断为：“喘病、痰热壅肺证”，西医诊断为：“肺部感染、支气管扩张症、慢性支气管炎、肾功能不全、中度贫血、心力衰竭、电解质紊乱、低钠血症、低氯血症、高尿酸血症、低蛋白血症、呼吸性碱中毒失代偿期”；出院（死亡）时中医诊断为：“喘病、痰热壅肺证”，西医诊断为：“Ⅱ呼吸衰竭、心脏停博复苏成功、支气管扩张症伴感染、支气管扩张症伴咳血、缺血缺氧性脑病、消化道出血、重度贫血、慢性肾功能衰竭氮质血症期、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、慢性支气管炎、电解质紊乱、重度低蛋白血症、重度营养不良、双下肢肌间静脉血栓形成、高尿酸血症、肠道菌群紊乱、消化不良、双侧胸腔积液、便秘”。住院病历中“长期医嘱单”中载明自2018年4月3日开始，至2018年4月18日结束，用药为：“低分子肝素钠注射液4250IU/0.4ml4250IU皮下q12h”，即为了针对“双下肢肌间静脉血栓形成”对患者邢士森进行低分子肝素钠注射液的皮下注射，每12小时1次（1天2次），用量为4250医学效价单位；住院病历中的“临时医嘱单”载明在2018年4月2日用药：“低分子肝素钠注射液4250IU/0.4ml4250IU[1支]皮下ST”，即在该日对患者邢士森进行低分子肝素钠注射液的皮下注射，次数为1针。经核算上述“长期医嘱单”“临时医嘱单”的用药要求，系要求在2018年4月2日打1针，在2018年4月3日至4月18日期间合计打32针。因邢士森住院治疗，患者邢士森及其家属共交纳住院费15264.50元；在大兴中西医医院所出具“北京市医疗保险住院类费用结算单”（即住院费用清单）中载明肝素钠注射液用药1次，低分子肝素钠注射液用药32次，上述核算结果一致。经审查大兴中西医医院所出具“患者费用日清单”，低分子肝素钠注射液的用药情况与上述核算情况一致，虽然在2018年4月3日出现了数量为3支的记录，但在该日又核减1支，仍为2针，虽然在2018年4月19日出现了数量为1支的记录，但在该日又核减1支，即在该日并未注射低分子肝素钠注射液。在大兴中西医医院出具的临时医嘱单中，其在2018年5月7日的医嘱内容中出现了“患者于18-5-711:43宣告临床死亡”之后存在“电脑多导联心电图（床头）”“一般尸体料理”“盐酸肾上腺素注射液”的记录，赵燕、邢悦据此认为出现了在患者邢士森死亡后仍用药的荒谬情况；经法院审查，在该日8次“盐酸肾上腺素注射液”的医嘱内容中，均载有“补”的文字，说明系在紧急抢救患者后补写医嘱，并非死后用药等情况，即出现了将用药记录录入到“一般尸体料理”之后的补写情况，以致患者家属产生质疑，属撰写病历存在瑕疵，但不能据此认定存在不当诊疗行为。在住院病历留存的“病情交代”中，患者家属邢悦签字确认，具体交代内容为：“患者老年男性，目前身体消瘦，卧床状态，基础较多，肺部感染、支气管扩张症、心力衰竭、肾功能不全、肾性贫血、低蛋白血症等诊断明确，病情较重。患者下肢深静脉血栓形成，病情随时可能变化血栓脱落，引起肺栓塞等严重病情，甚至多器官脏器衰竭、呼吸心跳骤停等严重风险。与患者及家属交代病情，家属表示已知晓上述病情，表示暂不转至ICU，继续于我科治疗，表示同意使用低分子肝素钠抗凝治疗，签字示知情”“患者长期卧床，下肢深静脉血管超声提示血栓形成，与患者家属交代病情，栓子可能脱落，引起肺动脉栓塞等严重情况，需要口服华法林抗凝治疗，患者表示知晓上述情况，表示不同意口服华法林，签字示知情”“患者既往支气管扩张症，目前出现咳血，患者卧床状态，身体基础较差，随时有大咳血窒息可能。病情进一步发展可能需要气管插管、使用呼吸机，必要时转至ICU进一步治疗，或转至外院，行肺叶切除治疗、介入等治疗。与患者及家属交代病情，家属表示知晓上述病情，表示暂不转至ICU，暂不转至外院，继续内科保守治疗”。在落款时间为2018年4月19日的“输血治疗知情同意书”中，患者家属邢悦签字同意；在落款时间为2018年4月20日的“知情同意书”“保护性约束知情同意书”“气管插管知情同意书”“入住重症医学科告知书”中，患者家属邢悦签字同意。在患者邢士森死亡后，大兴中西医医院向患者家属邢悦出示“尸体解剖告知书”；该告知书载明：“您的家人邢士森在我院重症医学科住院治疗，因疾病呼吸衰竭、支气管扩张伴感染于2018年5月7日11时43分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：1.如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及气管捐献的处置权。2.尸体应立即移送天平间，如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检可以延长至7日。3.如因拒绝尸检或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。4.尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。5.尸检需要在北京市卫生局认定的具有尸检资格的机构或国家司法行政部门批准的司法鉴定机构进行。6.您可以委托法医病理学人员参与尸检，也可以委派代表观察尸检过程。7.尸体在太平间存放时间不得超过2周。逾期不处理的尸体，报卫生行政部门审批，并经公安部门备案，按照有关规定处理。8.尸检费用按照有关规定执行”；邢悦在“不同意尸检”一栏勾划，并手写“不同意尸检”，落款时间为2018年5月8日。在上述7日内，患者邢士森之家属亦未再要求进行尸检。对签订“尸体解剖告知书”过程，邢悦称，当时邢士森的遗体停放在过道里，医护人员对邢悦说如果不签字同意放弃尸检，就不能将遗体推进太平间，所以才签字，后来母亲赵立贤在得知邢士森的死讯后，悲痛欲绝，因此入住空军总医院，后病故，但在赵立贤病故后，空军总医院并未要求死者家属签写“尸体解剖告知书”，经询问，医生说不用签写该告知书，于是对大兴中西医医院对邢士森的诊疗行为产生严重质疑；赵燕、邢悦提请法院注意，大兴中西医医院的病历比较混乱，医嘱和用药等情况都有前后颠倒的情况，病历有后续补充的内容，就是大兴中西医医院的治疗混乱才导致邢士森去世；就迫使邢悦在“尸体解剖告知书”签字放弃尸检一节，大兴中西医医院不予认可，并主张大兴中西医医院对患者邢士森整个诊治过程符合医学诊疗规范，不存在医疗过错。经法院释明举证责任，赵燕、邢悦提出医疗损害鉴定申请，即要求对“大兴中西医医院对邢士森诊疗过程中是否存在过错、因果关系及如果存在过错的过错程度”进行鉴定；经随机抽取，确定由北京通达法正司法鉴定中心进行该鉴定；经审查，在2020年6月11日，上述鉴定机构作出《不予受理通知书》，函告法院：“经审查，因被鉴定人死亡后未经尸检，死亡原因难以明确，超出我机构的技术条件或者鉴定能力……我中心决定不予受理”；为能通过司法鉴定确定大兴中西医医院之诊疗行为对邢士森之死亡是否有过错，经向当事人释明后，法院再次启动鉴定程序；经随机抽取，确定由北京华夏物证鉴定中心进行该鉴定；经审查鉴定材料，在2020年9月29日，上述鉴定机构作出《不予受理通知书》，函告法院：“经审查贵院送检材料，因本案案情较为复杂，超出我中心技术条件和鉴定能力，依据现有材料，我中心无法得出明确结论，根据《司法鉴定程序通则》第十五条的规定，我中心决定本案不予受理，并退还相关鉴定材料”。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案系医疗损害责任纠纷，赵燕、邢悦对大兴中西医医院及其医务人员之诊疗行为对邢士森的死亡具有过错的事实，负有举证责任。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与邢士森死亡是否存在因果关系、医院是否存在医疗过错及该过错与损害结果之间的参与度，法院先后委托两家鉴定机构进行鉴定，但因邢士森死亡后未经尸检，死亡原因难以明确等因素，两家鉴定机构均将鉴定案件退回；据此，未进行尸检是导致不能通过鉴定确定医疗过错的重要原因；而大兴中西医医院已在邢士森死亡后向患者家属出示了“尸体解剖告知书”，邢悦签字放弃尸检，且邢士森家属在告知书所载明7日内亦未要求尸检，故应认定系患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错，患者一方应承担不利的法律后果，赵燕、邢悦应承担举证不能的不利后果；关于赵燕、邢悦所主张大兴中西医医院用药不当一节，经审查，系在告知宜使用华法林口服的情况下，家属不同意，同意使用低分子肝素钠皮下注射抗凝，且已告知患者抗凝治疗存在皮肤粘膜、内脏、消化道出血等风险；且经法院审查，使用低分子肝素钠对邢士森进行治疗并未违反诊疗规范，在用药次数及用量上并无不妥，故对赵燕、邢悦的该项主张法院不予采纳；关于大兴中西医医院所制作住院病历存在病历撰写瑕疵一节，经法院审查，确实存在倒页、笔误、补录等情况，但该瑕疵未达到“伪造、篡改或者销毁病历资料”之程度，且不能建立起对邢士森死亡具有过错及因果关系之联系。综上所述，因举证不充分，故对赵燕、邢悦所主张各项诉讼请求，法院均不予支持。综上所述，一审法院于2020年11月判决：驳回赵燕、邢悦的全部诉讼请求。本院查明的事实与一审基本一致。二审另查明，赵燕、邢悦不认可大兴中西医医院所作出的患者的死亡原因，赵燕、邢悦称患者未进行尸检的原因是医方要求家属签字的《尸体解剖告知书》上已注明即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因，故未同意进行尸检。赵燕、邢悦提交低分子量肝素钠的百度百科词条截图，该词条“用法用量”载明“特殊情况（如体重>60公斤，病人体重减轻/增加或血液状态改变）剂量应根据需要个体化调整”，“注意事项”载明“2.下列情况慎用：………肾疾病………6、老年患者用药：由于60岁以上老年人（特别是女性）对肝素比较敏感，故使用本品期间可能易出血，须注意”，主张邢士森肾功能不全，应属低分子肝素钠的禁忌症，且邢士森入院时体重很轻，医方在治疗期间从未测过其体重，未谨慎评估药物用量，实际用量也超标。大兴中西医医院称肾功能不全并未低分子肝素钠用药禁忌情况，需进行综合判断，根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》中深静脉血栓形成的继发性危险因素：长期卧床，高龄，故存在深静脉血栓范围加大或再次出现的可能，故应用低分子肝素钠治疗双下肢深静脉血栓是必要的。关于低分子肝素钠的使用剂量问题，按照成年人正常体重指数下限18.5，保守估测患者体重大约为50Kg，但由于患者营养状态差、基础病多、肾功能不全，故再次减少了预估体重，按照40Kg左右的体重计算用药剂量（0.4ml2/日,皮下注射），另低分子肝素钠说明书注明血栓栓塞性疾病一个疗程通常为10天，但并不是绝对必须应用10天。由于患者入院后反复查双下肢深静脉彩超进行动态评估血栓是否消失，但均存在肌间静脉血栓，加之患者系深静脉血栓高发人群，且家属不同意使用华法林口服治疗，故用药超过10天。赵燕、邢悦另称邢士森4月18日大出血的情况下，医方还在使用低分子肝素钠，当日后又大量错误使用冻干（矛头蝮蛇血凝酶）止血，应使用硫酸鱼精蛋白进行止血，并提交搜狗百科矛头蝮蛇血凝酶词条截图（该词条“主要用药禁忌”注明“血栓或栓塞史者禁用”）予以证明。大兴中西医医院称患者病情是变化的，邢士森有血栓，为了防止血栓脱落要用这种治疗，但本身就有出血风险，是一个综合判断的过程。硫酸鱼精蛋白系用于低分子肝素钠使用过量的中和治疗，但风险是可引起急性循环衰竭、非心源性肺水肿、肺动脉高压等，同时是弱抗凝剂，过量可引起再度出血及其他不良不反应，2018年4月18日患者低分子肝素钠并未过量使用，且症状主要是咯血，故未使用硫酸鱼精蛋白。赵燕、邢悦又称多巴胺应递减使用，但医方在用药过程中是急停使用，医方多巴胺的使用也是错误的。大兴中西医医院称多巴胺是ICU抢救用药，维持血压用的，并非常规用药。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。过错责任原则的举证责任分配原则是“谁主张、谁举证”，患者应当承担医疗机构对医疗损害后果存在过错承担举证责任。赵燕、邢悦对大兴中西医医院的诊疗行为对邢士森死亡的后果具有过错的事实，负有举证责任。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案为确定医疗机构的医疗行为与邢士森死亡是否存在因果关系、医院是否存在医疗过错及该过错与损害结果之间的参与度，一审法院先后委托北京通达法正司法鉴定中心、北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定，上述鉴定单位均以未经尸检、死亡原因无法明确、超出技术能力和鉴定能力等因素不予受理。赵燕、邢悦虽不认可患者的死亡原因，但邢悦在《尸体解剖告知书》上签字放弃尸检，导致无法查明患者死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错，赵燕、邢悦应承担举证不能的不利后果。赵燕、邢悦上诉称大兴中西医医院不当使用高风险的低分子肝素钠药物，造成邢士森体内大出血死亡，存在明显因果关系，医方应当对患者的死亡负完全责任，但根据医疗诊断书显示邢士森长期卧床，下肢深静脉血管超声提示血栓形成，栓子可能脱落引起肺动脉栓塞，因此使用低分子肝素钠对邢士森进行治疗系对症用药，赵燕、邢悦虽称邢士森患有肾病，但低分子肝素钠的使用说明书显示肾疾病慎用，并非赵燕、邢悦所称禁忌使用，故本院对于赵燕、邢悦的该项上诉意见不予采纳。综上所述，赵燕、邢悦的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11789元，由赵燕、邢悦负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二一年二月二十四日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥