浙江省丽水市莲都区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙1102民初4382号 原告：俞某1，男，2018年1月6日出生，汉族，住缙云县。 法定代理人：俞某2，系原告父亲。 委托诉讼代理人：章李，浙江鑫目律师事务所律师。 被告：丽水市妇幼保健院。住所地：丽水市莲都区寿尔福路**。统一社会信用代码：12332500472260804H。 法定代表人：张向东。 委托诉讼代表人：王毅。 委托诉讼代表人：李勇，浙江博翔律师事务所律师。 原告俞某1为与被告丽水市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案向本院起诉，本院受理后，依法由审判员黄野松独任审判，于2020年12月22日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人俞某2和委托诉讼代理人章李、被告的委托诉讼代理人王毅、李勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告俞某1诉称：朱思瑾系原告俞某1的母亲。2018年1月5日（周五）下午，原告母亲到被告处进行孕39周产前检查，发现血压偏高147／95，检查医生告知下周一前进行住院待产，朱思瑾及其家人为了安全起见，决定当天晚上7点便住进被告处待产。当天晚上大概10点左右，医生过来告知：“孕妇朱思瑾检查出来蛋白有两个＋，要考虑子痫的风险。如果降压药挂上去，血压还是降不下来，明天作进一步检查后，就要考虑进行剖宫产。”由于医生也没有建议我们当天要进行剖宫产，听医生意思是说明天还要继续检查，当时没怎么在意，按照医生的要求孕妇签了：“已知情，拒绝今日剖宫产。”2018年1月6日早上7点左右，孕妇朱思瑾感觉肚子一直胀着，向护士反映了情况，没有得到任何反馈。早上临近9点，大概有三四个医生一起过来查房，孕妇朱思瑾再次向医生反映了肚子一直胀着的情况，被告相关医务人员便在产房给孕妇做内检，发现产道流血，但是医方未予以重视。医生检查完后，孕妇上厕所时已经发生晕厥、出血、口唇发白、全身冒汗瘫软情况，孕妇先生俞某2在厕所将孕妇扶坐于坐便器上，待片刻稍微好转后，将孕妇朱思瑾搀扶回病床后，迅速到医生办公室找来医生处置，但是医方医务人员认为只是单纯的低血糖，随即给了孕妇一颗糖，并要求产妇去做心电图和肝胆脾Ｂ超，孕妇朱思瑾反映已经不会走了，医方医生对孕妇先生俞某2说：“那你去把轮椅推来，推着她去查吧。”待孕妇检查结束回到病房后，头晕、口唇苍白、乏力感没有缓解，反而进一步加剧，医方查胎心只有60左右。于是被告决定马上对孕妇朱思瑾实施剖宫产手术。据手术记录记载，2018年1月6日10时23分左右，原告经剖宫产手术娩出，出生时无心跳无呼吸，1分钟阿氏评分0，5分钟4分，10分钟5分，诊断为重度窒息，广泛脑损伤。原告随即经多家医院多次治疗，效果仍然较差，目前仍然在进一步治疗中。被告在整个诊疗过程中，没有尽到注意义务，在孕妇朱思瑾存在妊娠期高血压并进展到产前子痫的情况下，没有马上终止妊娠存在过错，同时，被告对孕妇存在的“胎盘早剥”风险预估不足，并且没有及时发现孕妇存在的“胎盘早剥”情形，导致孕妇病情进一步恶化，并使孕妇胎儿发生严重宫内窘迫的情况，最终使原告在娩出时已经因为在宫内严重窒息而发生了“缺血缺氧性脑病”等严重损害后果。故被告应当承担相应的损害赔偿责任。原告据此起诉至法院，请求判令：被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、住院期间伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费等共计134209元。后原告当庭诉请增加医疗辅助器材费用4950元。 被告丽水市妇幼保健院辩称：被告没有伪造篡改病历。纸质病历是被告唯一的有效病历，鉴于被告的电子病历版本过低，很多功能都没有达到电子病历的要求，也没有实行电子签名认证，所以说被告当时的病历系统类似一个word的病历书写工具，案涉纠纷发生当时被告尚未实施电子病历管理，实际工作中均以医生手写签名的纸质病历为准。被告归档的病历亦为纸质病历，这类似于法院的正式判决书是唯一的法律文书，而不是以过程中使用的电子文稿为法律文书。在原告母亲的病历中争议的阴道有无出血内容，无论在病程记录还是产程记录中均未进行本质性的修改，也即对原告母亲的疾病诊断和诊疗方法并无影响，依照国家卫生部门病历书写基本规范第七条的规定，医院对病历有自控要求，被告在病历归档之前均可按规范要求进行病历的自控和完善。被告对于原告母亲的诊疗符合规范，且已尽到了应尽的告知义务。案涉结果和患者本身病变有直接重大关联。根据妇产科学第八版的相关规定，20周后及分娩期正常的胎盘在娩出或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥，典型的症状为发生持续性的腹痛，通常伴随有阴道出血，严重时出现严重休克、弥漫性血管凝血，属于妊娠晚期严重的并发症。如不及时处理，极有可能危及母婴的生命。原告母亲属于胎盘早剥，根据原告母亲的手术记录能显示当时的心声免除之后，有大量血液及凝血块自宫腔涌出约1000毫升，吸引器吸引血液和凝血块后见胎盘附着在子宫底后壁，剥离面积约二分之一。原告母亲的胎盘位于子宫后壁，其发生胎盘早剥的早期症状并不明显，这也是通俗医学专业上的隐性剥离，且剥离面约有二分之一，属于三度剥离，胎盘早剥后果十分严重。被告对于原告母亲的诊疗符合规范，已尽到尽职义务。入院后至诊断为止，前期被告的医师告知其有胎盘早剥等风险，建议急诊剖宫产。原告母亲当时拒绝了当晚剖宫产的建议，要求继续待产，并在病情告知谈话上签字。在待产期间给予硫酸镁减轻，24小时听胎心及监测血压等处置符合诊疗规范。1月6日13时许，被告医生早查房时无腹痛、阴道流血。监听胎心正常、阴道检查未见阴道流血。9时许，原告母亲朱思瑾自述起床上无阴道流血流液、无头晕眼花、胸闷气短、无皮肤瘙痒等，休息后好转，当时测血压上压为148下压为94，胎心为140，未提示有胎盘早剥的迹象。到10点钟进行胎心监护检查时，发现胎心为60至70次每分钟。被告立即以胎盘早剥、胎儿窘迫等定局麻下行剖宫产手术。新生儿娩出后，被告的新生儿科现场立即予以窒息复苏抢救。抢救是成功的，所以说被告在整个诊疗过程中并无过错，原告要求被告承担赔偿责任无事实和法律依据。此外，肠套叠是一种原发病，与脑瘫并没有直接关联，因此肠套叠部分费用不予考虑。对于护理费、营养费，所谓的浙江省标准无事实和法律依据。同时，小孩子本身属于婴幼儿阶段，常规来讲并没有说要超出一般婴幼儿的营养支持，原告也没有举证证明需要，所以说营养费不应支持。对于护理费，无论是否患病，婴幼儿本身就需要护理，并没有因为患病还要增加护理，所以说护理费不应当支持。住院伙食补助费超出了本地法院应当支持的标准，请法院按照合理合法标准确定。综上，原告诉讼请求应予驳回。 经审理查明：朱思瑾系原告俞某1的母亲。朱思瑾于2018年1月5日入被告处住院待产。当日晚上住院病历载，医院根据相关检查考虑存在子痫前期，告知孕妇及家属继续待产有出现胎盘早剥、子宫破裂、胎儿窘迫等可能，患者及家属知情拒绝当日行剖宫产术，要求继续待产。朱思瑾在该病历上写“已知情，拒绝今日剖宫产。”2018年1月6日，医院行剖宫产术，医院术后诊断新生儿重度窒息。后原告分别在被告医院、温州医科大学附属第二医院、浙江大学医学院附属儿童医院、复旦大学附属儿科医院、丽水市中心医院、缙云县人民医院治疗。其中在被告医院住院32天，在浙江大学医学院附属儿童医院住院1天、在复旦大学附属儿科医院住院14.5天。复旦大学附属儿科医院的遗嘱诊断原告发育障碍，处方为：运动治疗（康复）、感觉统合治疗（康复）、平衡功能训练（康复）、低频脉冲电治疗（康复）、其他推拿（康复）。 因原告对案涉病历的真实性提出质疑，经原告申请，本院委托司法鉴定科学研究院对本案住院病历中关于2018年1月5日至6日的病程记录和产前记录的形成时间、修改时间、修改内容、删除内容以及对应操作人员的修改痕迹进行了鉴定。鉴定意见书对电子病历的上一次修改情况进行了罗列。鉴定意见书载：被告医院使用的是杭州掌幄电子病历系统；与被告技术人员现场确认，在2018年1月期间被告的电子病历系统尚未建立数据库审计系统，因此无法确认电子病历系统后台数据库的修改情况。该次鉴定产生鉴定费18000元，因鉴定产生差旅费869元。 经原告申请，本院对被告诊疗行为过错与损害后果的因果关系；原告伤残等级、护理期、护理程度、护理人数、营养期、康复期、康复费用、后续治疗费用、残疾辅助器具及更换周期进行了鉴定。绍兴文理学院司法鉴定中心函复认为原告年龄过小，不能评定伤残等级、护理期、护理程度，建议到学龄期评定，同时，其认为仅能在鉴定检材确定的前提下进行鉴定。因本案电子病历鉴定所给出的修改前后对比内容中的修改前内容仅为前一次修改的内容，如果存在多次修改则无法追溯至初始状态，且目前已穷尽办法无法获取适宜的鉴定检材，经与鉴定机构沟通后，本院撤回了该鉴定委托。 经被告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对原告主张的医疗费合理性进行鉴定，该鉴定机构回函称因未进行因果关系、医疗过错责任程度鉴定，而医疗费合理性鉴定须在前述因果关系和过错鉴定的基础上进行，故其无法进行医疗费合理性鉴定。 本院采信并据以认定上述事实的证据有原告提供的原、被告告身份证据、临床报告单、妇保院入院记录、手术记录、录音、报案证明、医疗费发票、用药清单、收款收据、住宿费发票、交通费票据、浙江大学医学院附属儿童医院门诊病历和出院病历、复旦大学附属儿科医院出院小结、疾病证明、司法鉴定科学研究院缴费通知和银行缴费凭据、被告提供的住院病历、手术知情同意书、临床指南荟萃、外科学教材，本院委托的司法鉴定意见书和鉴定费发票及当事人庭审陈述。 本院认为，被告使用的是杭州掌幄电子病历系统，但因该系统尚未建立数据库审计系统，因此无法确认该电子病历系统后台数据库的修改情况，进而目前仅能查实上一次的修改情况，也即无法对电子病历的创建、修改、归档等操作进行追溯，应认为系因被告应用电子病历时未遵照相关规范导致了本案无法确定可供鉴定使用的病历材料，以致无法进行相关的过错及因果关系鉴定，相应的不利后果应由被告承担，即依法承担本案全部赔偿责任。 被告辩称其电子病历版本过低，仅类似病历书写工具，无事实依据（其电子病历系统为杭州掌幄电子病历系统），而未建立审计系统亦系被告自身原因所致，故对该抗辩不予采信。被告辩称修改部分系因书写时以其他病历作为底板进行修改而成（如部分修改前病历显示的病情与本案患者不同），但修改时间为2018年1月12日的日常病程记录中显示的病情与本案患者一致，在该部分内容中出现将“暂予继续待产”、“腹痛”等字样删除的情形，应认为即便2018年1月6日的部分病历确有以其他患者的病历作为底板改写的情形，但该情形不能涵盖本案病历修改的全部情形，也即不能就此排除本案病历经多次修改的可能。被告辩称肠套叠与案涉诊疗结果无关联，原告主张系因案涉医疗损害导致的进食困难所致，对此本院认为，肠套叠以小儿最常见且2周岁以下者居多这一特征，符合本案原告情况。又因小儿肠套叠的致病原因可能是由于食物性质改变（如添加辅食）导致的肠蠕动节律失调，结合原告的发病就诊期为4-5个月大，应认为有非因本案诊疗行为导致的可能。同时，本院就该问题委托的司法鉴定系以未曾行因果关系和过错鉴定为由退回，鉴于肠套叠发病时间距离案涉医疗行为时间较近，且小儿脑部受损导致的进食障碍等问题确有可能存在，也即目前亦无法完全排除肠套叠与本案医疗行为有关联的可能。综合以上，本院根据原告在复旦大学附属儿科医院的治疗费用中绝大多数为治疗肠套叠所花费，并结合本案具体情况，酌情确定被告对原告在复旦大学附属儿科医院的治疗费用承担10000元的赔偿责任。 对于具体赔偿项目和金额。原告诉请医疗费，有医院正式票据的，本院予以支持；对于2018年3月28日的海绵（金额为100元），无相应医嘱，本院不予支持。对于医疗辅助器具费用4950元，实际为医疗费用，因有医嘱（复旦大学附属儿童医院医嘱低频脉冲电治疗），本院予以支持。对于被告辩称的原告在缙云县人民医院就诊产生的费用3977.06元，因该部分费用均发生于原告脑部损害的现有治疗之后，再结合就医用药情况看（治疗上呼吸道感染和发热、消化不良），均为小儿常见多发病症，无法与本案医疗损害后果建立因果关系，本院不予支持。原告诉请交通费和住宿费，因交通和住宿时间与患儿就医时间相符，本院予以支持。原告诉请的营养费、护理费，无相应医嘱或鉴定意见为凭，本院不予支持。原告诉请住院伙食补助费标准过高，本院根据司法实践惯例调整为30元/天。原告诉请鉴定费，本院结合鉴定费发票金额（18000元）和原告自认及本院核实情况（实际产生的鉴定差旅费为869元）予以确定，对该18869元予以支持。综上可得原告合理合法的损失为：医疗费55236.09元、交通费3634.5元、住宿费2548元、住院伙食补助费1425元（47.5×30）、鉴定费18869元，合计81712.59元。 据此，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条的规定，判决如下： 一、被告丽水市妇幼保健院于本判决生效之日起十五日内支付原告俞某1赔偿款81712.59元； 二、驳回原告俞某1的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2984元，减半收取1492元，由原告俞某1负担616元，由被告丽水市妇幼保健院负担876元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 员 黄野松 二〇二一年二月二十五日 代书记员 何 烨