四川省宜宾市南溪区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1503民初127号 原告:程清海，男，1971年6月1日出生，汉族，住四川省泸县。 委托诉讼代理人：王家虎，四川发现（宜宾）律师事务所律师。 被告：天安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区中盛路**金帝庄园********和******。 负责人：路跃刚，职务：总经理。 委托诉讼代理人：陶润，该公司工作人员。 原告程清海与被告天安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称天安财保公司宜宾支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月13日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告程清海的委托诉讼代理人王家虎及被告天安财保公司宜宾支公司的委托诉讼代理人陶润到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告程清海向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付意外残疾保险金及意外医疗保险金共计3.5万元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年5月14日，原告程清海在被告处投保了驾车人员平安保险，被保险人为原告本人，保险期限自2018年5月14日至2019年5月14日，保险范围为意外身故、残疾保额3万元。2019年2月14日，原告驾驶川Ｅ3××××普通摩托车与陶治银驾驶川Ｑ0××××小型客车发生交通事故，造成原告程清海受伤、两车受损的交通事故。原告受伤后在宜宾市南溪区人民法院住院32天后病情好转出院。2019年7月22日，经西南医科大学司法鉴定中心作出的司法鉴定，原告的伤残等级为九级。原告程清海提起诉讼后，（2019）川1503民初1640号判决书确认：原告与被告天安财保公司宜宾支公司对原告的伤残等级协商一致为十级。原告发生的意外事故在保险期限内，被告应当按照合同约定赔付意外伤害残疾保险金和意外医疗保险金。原告遂诉至人民法院，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告天安财保公司宜宾支公司辩称，1.出险后原告并未向被告报案，对于出险车辆是否由被告承保及是否属于被告的保险责任，由法院调查确定；2.原告与被告在机动车交通事故责任纠纷中系按《人体损伤致残程度分级》协商一致为十级伤残，但被告在保险单特别约定栏中用加粗加黑方式提示“人身保险伤残评定标准参照行业标准（中保协发【2013】88号文件）执行”，被告已申请按照人身险评残标准对原告的伤残进行重新鉴定。若重新鉴定为十级伤残，则按中保协发【2013】88号文件规定的伤残给付比例计算，即按伤残限额的10%赔付3000元；3.医疗费需剔除自付部分，若超医疗保险限额5000元，按5000元赔付，未超5000元，按实际计算赔付。并且，原告没有提供医疗费发票，对医疗费不予认可。 本院经审理认定事实如下：2018年5月14日，原告程清海在被告天安财保公司宜宾支公司处投保机动车交通事故责任强制保险，还另行投保一份驾车人员平安保险，在交强险保险单的“特别约定”栏注明：已投保驾车人员平安保险（宜宾摩托车主3万元/附加意外医疗5仟/200元/年），被保险人程清海，保险期间为2018年5月14日至2019年5月14日，每份保费200元，共购买1份；保障范围为意外身故、残疾保额30000元，意外医疗保额5000元（每人每次免赔100元，给付比例80%）；相关条款已送达被保险人；本保险仅承担驾驶员意外伤害；人身保险伤残评定标准参照保险行业标准（中保协发【2013】88号文）执行；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，扣除100元免赔额后按核定金额80%的比例报销。上述内容的格式均一致，不存在部分内容加黑加粗及加下划线的情形。该保险单“重要提示”栏载明：“1.请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务；2.收到本保险单后，请立即核对，如有不符或疏漏，请及时通知保险人并办理变更或补充手续……” 2019年2月4日6时25分许，陶治银驾驶小型客车行驶至省道307线（泸州—盐源）97公里500米处时，与对向程清海驾驶的川Ｅ3××××号普通二轮摩托车相撞，造成程清海受伤、两车受损的交通事故。宜宾市公安南溪区分局交通管理大队作出《道路交通事故认定书》，认定陶治银负事故主要责任，程清海负次要责任。程清海住院治疗后，单方委托鉴定机构对伤情进行鉴定，评定为九级伤残，需后续医疗费20000元。后程清海向本院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，诉讼中程清海与陶治银驾驶车辆所投保的保险公司即本案被告天安财保公司宜宾支公司协商一致，对程清海的伤残等级按十级计算。本院于2019年9月16日作出（2019）川1503民初1640号民事判决，确认程清海遭受了包括医疗费31774.9元、续医费20000元等医疗费损失及伤残损失，判令天安财保公司宜宾支公司在交强险医疗限额内赔付10000元，超出交强险医疗限额的损失按70%的比例赔付。该判决现已生效。 另查明，（一）《天安财产保险股份有限公司驾车人员平安保险条款》（以下称《驾车人员平安保险条款》）“第五条保险责任”中“二、残疾保险责任”载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发【2013】88号）所列残疾之一的，保险人根据该标准所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金”。诉讼中，天安财保公司宜宾支公司申请按照该标准对程清海的伤残等级进行重新鉴定。 （二）中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）的“前言”部分以及伤残评定的具体标准前面的“说明”部分均载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第二级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” （三）庭审中，天安财保公司宜宾支公司出示一份交强险投保单，该投保单“特别约定”栏中的内容与案涉交强险保险单“特别约定”栏中的内容及格式一致。“投保人声明”栏处以打印的方式载明:“本人已收到保险条款并仔细阅读，尤其是加下划线部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。本投保单所填写的内容均属事实。”“投保人签字（盖章）”栏处有“程清海”签名，程清海对该签名的真实性提出异议，但原、被告双方均表示不申请笔迹鉴定。 本院认为，原告程清海在被告天安财保公司宜宾支公司投保驾车人员平安保险，系当事人的真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，原、被告之间成立合法有效的保险合同关系。程清海按约支付了保险费，在保险期间驾驶摩托车发生交通事故受伤，天安财保公司宜宾支公司应当按照保险合同约定赔付保险金。 关于残疾等级如何确定的问题。保险单中对驾车人员平安保险约定“人身保险伤残评定标准参照保险行业标准（中保协发【2013】88号文）执行”的条款，系为了重复使用而预先拟定，在订立合同时未与对方协商的条款，属格式条款。该条款中约定适用的伤残评定标准即《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，而《人体损伤致残程度分级》属于多部门联合发布的标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性要优于《人身保险伤残评定标准》。《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因为无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故案涉保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款。天安财保公司宜宾支公司提供有投保人签字的投保单，拟证明其已就保险合同中的免责条款尽到了提示和明确说明义务，但程清海对签字的真实性有异议。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十二条第一款“私文书证的真实性，由主张以私文书证证明案件事实的当事人承担举证责任”的规定，因该投保单由天安财保公司宜宾支公司提供，应当由天安财保公司宜宾支公司对其提供证据的真实性负责。天安财保公司宜宾支公司明确表示不申请鉴定，也未提供进一步的证据证明其已按照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第九条第一款规定，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志在保险单或投保单中作出提示，且对该免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，应当承担举证不能的不利后果，故该条款对被保险人不发生法律效力。本院对天安财保公司宜宾支公司申请按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定不予准许。原、被告双方在原机动车交通事故责任纠纷中对伤残等级协商一致为十级，本院在本案中依法予以认定。 关于是否按残疾等级比例赔付保险金的问题。根据保险单中记载的“已投保驾车人员平安保险”、“相关条款已送达被保险人”及“请详细阅读保险条款”等内容，表明原、被告双方订立案涉保险合同系采用保险人提供的格式条款，且保险人已将保险条款向投保人交付。根据《驾车人员平安保险条款》和《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号），案涉保险合同系按伤残程度对应的比例给付残疾保险金,该内容列于保险条款“保险责任”项下，该条款意在明确保险人的保险责任范围和相应的保险金给付标准，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度与保险人给付保险金多少相对应，避免因伤残程度不同但均能获得等额赔偿的情形，兼顾了保险人与被保险人双方的利益，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。因此，按照伤残等级比例赔付的条款不属于免责条款，保险人无需对该条款履行提示和明确说明义务。天安财保公司宜宾支公司将该保险条款作为本案保险合同的组成部分对当事人具有约束力，程清海的伤残等级为十级，天安财保公司宜宾支公司应当赔付残疾保险金3000元。 关于是否赔付医疗保险金的问题。案涉保险合同约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款实际限制或减轻了保险人的赔偿责任，属免责条款。如上所述，天安财保公司宜宾支公司未尽到提示及明确说明义务，并且也未举证证明应当剔除的自费药的范围及金额，对天安财保公司宜宾支公司要求剔除自费药后再核定医疗费的抗辩主张，本院不予支持。程清海因此次事故产生的医疗费（含续医费），已由法院生效判决予以确认，天安财保公司宜宾支公司关于无医疗费发票不予赔付医疗保险金的意见不能成立。程清海的医疗费远大于案涉保险合同约定的保额，天安财保公司宜宾支公避开应当按照医疗保额向程清海赔付意外医疗保险金5000元。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第九条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十二条第一款的规定，判决如下： 一、被告天安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十五日内向原告程清海赔付残疾保险金3000元、医疗保险金5000元，合计8000元； 二、驳回原告程清海的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费676元，减半收取计338元，由原告程清海负担261元，被告天安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担77元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  李秀英 二〇二一年二月三日 书记员  胡其勤 附相关法律条文： 一、《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 二、《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过） 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 四、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 五、《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 六、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第九十二条第一款私文书证的真实性，由主张以私文书证证明案件事实的当事人承担举证责任。 履行生效裁判文书义务及责任告知书 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条之规定，发生法律效力的法律文书，当事人必须履行。本案裁判文书发生法律效力之后，各方当事人之间的权利义务已经人民法院确定，各方当事人均应当按照生效裁判文书确定的履行内容、方式、时间等，及时、全面、诚信地履行法律义务。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条之规定，一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行。根据相关法律、司法解释之规定，现将人民法院强制执行程序阶段被执行人应当承担的法律义务和可能承担的法律责任告知如下： 一、应当承担的法律义务 1.如实申报财产。执行程序中，被执行人应按照《报告财产令》要求，如实报告当前及收到执行通知之日前一年的财产状况，被执行人报告财产后，其财产情况发生变动，影响申请执行人债权实现的，应当自财产变动之日起十日内向人民法院补充报告。 2.加倍支付债务利息或支付迟延履行金。被执行人未履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 3.配合人民法院依法执行。被执行人必须按照人民法院要求，无条件配合和接受人民法院依法强制执行。对必须到人民法院接受询问的被执行人或被执行人的法定代表人或负责人，经两次传票传唤，无正当理由拒不到场的，人民法院可以对其进行拘传。 4.承担有关执行费用。被执行人不履行义务的，应承担执行案件的申请执行费和执行中实际支出费用；对判决、裁定和其他法律文书指定的行为，被执行人未按要求履行的，人民法院可以强制执行或委托有关单位或其他人完成，费用由被执行人承担。 5.依法应当承担的其他费用。 二、可能承担的法律责任 1.限制高消费。被执行人未按执行通知书指定期间履行生效法律文书确定义务的，人民法院依法可以采取限制高消费措施。 2.纳入失信被执行人名单。被执行人具备《最高人民法院关于公布失信被执行人名单信息的若干规定》第一条规定的情形之一的，将被人民法院依法纳入失信被执行人名单，受到信用惩戒。 3.依法接受搜查等措施。被执行人存在隐匿财产、拒不交出会计账簿等资料等情形的，人民法院可以依法采取搜查措施。对被执行人可能隐匿财产或者资料的处所、箱柜等，经责令被执行人开启而拒不配合的，人民法院可以强制开启。 4.承担委托审计费用。人民法院决定对作为被执行人的法人或其他组织进行审计的，审计费用将由提出审计申请的申请执行人预交。核实被执行人存在拒绝报告或虚假报告财产情况，隐匿、转移财产或者其他逃避债务情形的，审计费用由被执行人承担。 5.依法予以罚款、拘留。被执行人拒绝报告或者虚假报告财产的，或者符合《民事诉讼法》第一百一十一条规定的情形之一的，人民法院将根据违法情节轻重，对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人或者直接责任人员予以罚款、拘留。 6.依法追究刑事责任。被执行人对人民法院的判决、裁定有能力执行而不执行或者隐藏、转移、变卖、故意毁损已被司法机关查封、扣押、冻结的财产，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。 7.人民法院依法追究的其他法律责任。