江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终4543号上诉人（原审原告）：王小艺，女，1971年7月7日出生，汉族，住江苏省东台市。上诉人（原审原告）：许冠华，男，1997年1月22日出生，汉族，住江苏省东台市。上诉人（原审原告）：许文宝，男，1942年2月24日出生，汉族，住江苏省东台市。上诉人（原审原告）：张桂英，女，1943年7月17日出生，汉族，住江苏省东台市。四上诉人共同委托诉讼代理人：陈国平，江苏择善律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：东台市人民医院，住所地江苏省东台市康复西路**。法定代表人：杨爱兵，该院党委书记。委托诉讼代理人：白亚军，江苏苏东律师事务所律师。上诉人王小艺、许冠华、许文宝、张桂英因与被上诉人东台市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省东台市人民法院（2019）苏0981民初1348号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王小艺、许冠华、许文宝、张桂英上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人各项损失929398.56元（在一审判决基础上增加赔偿款357149.46元）；2.一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：（一）一审判决酌定被上诉人承担50%的赔偿责任不当。许某所患基础性疾病与急性心肌梗死造成的死亡原因力极其轻微，甚至可以说是无关联，一审参照徐州市医学会出具的鉴定报告酌定赔偿比例50%不当。（二）一审判决认定“本案病历资料存在不一致的问题，东台市人民医院进行了合理解释，系人民医院病历书写不规范，不影响本院及鉴定机构对人民医院医疗行为的判断，不应认定人民医院存在伪造、篡改病历资料”是错误的。本案中，被上诉人制作的病历资料存在非常多的问题，不能真实反映医护人员全面客观治疗的行为过程，应当认定被上诉人存在伪造、篡改病历资料，严重影响对医疗行为是否合法合规的判断。具体如下：1.许某进入病房时间是2018年10月10日8时27分，被上诉人病历记载治疗时间是当日10时20分；2.临时医嘱记载2018年10月10日10时42分至10时52分采取的所有检测，被上诉人的病案资料中均没有报告单；3.被上诉人制作的医嘱记载的所用药品和用药清单记载的所用药品不一致；4.临时医嘱与长期医嘱的核对者和执行者及执行措施的时间明显不一致；5.徐州市医学会鉴定报告所称的病程记录和会诊记录是否存在以及是否存在隐藏，不得而知；6.三份不一致的出院记录，不能客观真实反映被上诉人对许某病情治疗的准确过程，应当认定被上诉人存在伪造、篡改病历情形。（三）一审判决上诉人分摊鉴定费是错误的，应当由被上诉人全额承担。东台市人民医院辩称，徐州市医学会出具的鉴定意见认为被上诉人的诊疗行为存在一定的过错，原因力为同等，故一审判决被上诉人承担50%的赔偿责任，并无不当。患者许某死亡的原因系自身疾病引起的，上诉人要求被上诉人承担80%的赔偿比例没有事实及法律依据。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王小艺、许冠华、许文宝、张桂英向一审法院起诉请求：判令东台市人民医院赔偿王小艺、许冠华、许文宝、张桂某其近亲属许某死亡造成的各项损失929398.56元。一审法院认定事实：2018年10月10日上午，许某因“发作性呼吸困难四天，再发一天”入住东台市人民医院，其患有2型糖尿病、高血压病、脑梗塞病、急性胰腺炎、阑尾炎疾病史。入院查体：体温36.1℃，脉搏:78次/分，呼吸：18次/分，血压:120/70mmHg。当日14时13分心电图示:窦某动过缓、一度房室传导阻滞、部分导联ST-T改变、aVR导联抬高0.10mv及V2-V6U波增高、Q-T间期延长。入院后，东台市人民医院诊断许某为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、3级高血压病(很高危)、高脂血症、脂肪肝、脑梗塞后遗症成立，并给予吸氧、低盐低脂糖尿病饮食、控制血糖、抗血小板聚集、降脂、抗炎及活血化瘀、改善微循环等治疗。10月11日01时01分左右，许某气急气喘明显，协助许某取半卧位，予吸入用复方异丙托溴胺溶液，并使用0.9％氯化钠注射液100m1、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg、0.9％氯化钠注射液500ml、注射用维生素C2g、维生素B6注射液0.2g，后许某呼吸困难改善。同日03时25分，许某突然出现意识丧失，呼之不应，予胸外心脏按压、人工气囊辅助呼吸，并静推“阿托品、肾上腺素”等救治，无明显效果。04时20分心电监护示:心率50次/分、呼吸10次/分、血压88/45mmHg、血氧饱和度69％。后许某死亡，未经尸检即被火化。一审审理期间，经双方当事人摇号确定鉴定机构，一审法院委托南通市医学会就东台市人民医院对患者许某的诊疗行为是否存在过错、诊疗过错与患者许某的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。该医学会于2019年12月19日作出南通医损鉴[2019]032号医疗损害鉴定书一份，鉴定意见认为，东台市人民医院对许某的诊疗行为存在医疗过错，与许某死亡后果有因果关系，原因力大小为轻微因素。王小艺、许冠华、许文宝、张桂英对原因力大小存在异议，并申请重新鉴定。经双方当事人重新摇号确定鉴定机构，一审法院就上述鉴定事项重新委托徐州市医学会进行鉴定。该医学会于2020年7月1日作出徐州医损鉴[2020]032号医疗损害鉴定书一份，鉴定意见认为，许翔死亡与东台市人民医院的医疗过错行为有一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。对前述鉴定，王小艺、许冠华、许文宝、张桂英预交南通市医学会鉴定费2200元、徐州市医学会鉴定费10000元。一审法院另查明：许某出生于1971年2月4日，王小艺、许冠华、许文宝、张桂英分别系许某的妻子、儿子及父母。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，患者有权向医疗机构主张权利。（一）关于东台市人民医院是否应承担赔偿责任及比例的问题。2018年10月10日，许翔因病入住东台市人民医院，医方诊断为许某为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、3级高血压病(很高危)、高脂血症、脂肪肝、脑梗塞后遗症成立，并给予吸氧、低盐低脂糖尿病饮食、控制血糖、抗血小板聚集、降脂、抗炎及活血化瘀、改善微循环等治疗措施不违反医疗原则。结合现有病历资料，医方在治疗过程中存在以下过错：许某无支气管哮喘病史，此次发病不符合支气管哮喘急性发作的临床表现，东台市人民医院诊断支气管哮喘急性发作无依据。根据许某发作性呼吸困难四天、再发一天病史，结合入院后心电图检查情况（2018年10月10日14时13分）提示急性心肌梗死可能，东台市人民医院对许某疾病严重程度认识不足，缺乏相关实验室检查(心肌酶谱、动态复查心电图等)，未及时请心内科会诊处理，且东台市人民医院病历书写不规范。许某死亡后未行尸体病理解剖检验，具体死亡原因不明。徐州市医学会专家组根据现有病历资料临床分析其死亡原因为急性心肌梗死。急性心肌梗死系冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。对于急性心肌缺血性坏死，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则系尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维护心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。根据许某发作性呼吸困难四天、再发一天病史，结合入院后心电图提示急性心肌梗死可能，东台市人民医院对许某疾病严重程度认识不足，缺乏相关实验室检查，未及时请心内科会诊处理，一定程度上影响了许某急性心肌梗死的及时治疗，与许某死亡后果存在一定因果关系。急性心肌缺血性坏死的基本病因系冠脉粥样硬化，造成一支或多支管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。糖尿病患者急性心肌梗死心力衰竭的发生率高于无糖尿病患者，其原因与糖尿病患者冠脉血管多支病变的发生率较高有关。同时，糖尿病患者发生心肌微血管病变，导致糖尿病性心肌病。糖尿病患者发生心肌梗死后周围心肌细胞凋亡增加，心肌细胞减少，导致心室重构是心力衰竭的发生原因。且在糖尿病患者中，无症状性心肌缺血(无主观胸痛、胸闷等症状，但存在心肌缺血客观依据)发作率高，易被医务人员忽视，延误最佳治疗时机，发生急性心肌梗死或猝死等严重后果。许某有20多年糖尿病史，存在糖尿病肾病、3级高血压(很高危)、脑梗塞后遗症、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等，本次许某病程中未诉疼痛等症状，心肌梗死临床表现不典型，疾病进展迅速，与许某死亡存在一定因果关系。徐州市医学会认为，许翔死亡与东台市人民医院的医疗过错行为有一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。该鉴定意见依据充分，一审法院予以采纳。根据医方在治疗中的过错行为、因果关系、现行医疗发展水平、医疗风险状况等因素，一审法院酌定由东台市人民医院承担50%的赔偿责任。关于东台市人民医院是否存在伪造病案资料的问题。王小艺、许冠华、许文宝、张桂英提供的同一次住院三份出院记录原件记载的入、出院时间、出院情况以及医生签名情况等不一致，其认为东台市人民医院存在伪造、篡改病案资料，应承担该起医疗事故80%的赔偿责任。东台市人民医院称病历资料中的问题系病历书写时存在的瑕疵，并非伪造、篡改病案资料。一审法院认为，对于本案病历资料存在不一致的问题，东台市人民医院进行了合理解释，不影响一审法院及鉴定机构对东台市人民医院医疗行为的判断，不应认定东台市人民医院存在伪造、篡改病案资料，故对王小艺、许冠华、许文宝、张桂英的该主张不予采信。（二）关于王小艺、许冠华、许文宝、张桂英的合理损失问题。经审核，王小艺、许冠华、许文宝、张桂某许某死亡产生的合理损失为：死亡赔偿金52460.16元/年×20年=1049203.2元；丧葬费43295元；处理丧事人员误工费、交通费合计酌定2000元；精神损害抚慰金，根据医方的过错程度、许某可能的死亡原因以及两者之间的原因力大小，酌定25000元。上述损失合计1119498.2元，由东台市人民医院承担50%的赔偿责任（精神损害抚慰金全额负担）。东台市人民医院应赔偿王小艺、许冠华、许文宝、张桂英各项损失合计572249.1元。本案经一审法院审判委员会讨论决定，判决如下：一、东台市东台市人民医院于判决生效之日起15日内赔偿王小艺、许冠华、许文宝、张桂英损失572249.1元；二、驳回王小艺、许冠华、许文宝、张桂英的其它诉讼请求。案件受理费13094元，鉴定费12200元，合计25294元，由王小艺、许冠华、许文宝、张桂英负担11170元，由东台市东台市人民医院负担14124元。二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。二审另查明下列事实:（一）根据许翔于2018年10月10日入院时向东台市人民医院提供的入院病史资料记载，许某于入院四天前无明显诱因下出现发作性呼吸困难，呈突发、突止现象，有时自行消失。四天来多次发作，入院前一天晚上再次出现发作性呼吸困难，且不能自行缓解，也不能入睡。许某20年前因相关不适症状、体征的出现而被诊断为2型糖尿病，一直未正常治疗。4年前许某渐出现四肢麻木、刺痛感，自觉视物模糊，渐加重，多次在东台市人民医院住院治疗，确诊为2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变。后在外院行眼部手术，并改用其他药物控制血糖。另，许某有高血压病史10多年，最高血压180/100mmHg，且患有脑梗塞、高脂血症、脂肪肝、胰腺炎（曾反复发作数次）等疾病史。（二）王小艺、许冠华、许文宝、张桂英二审中述称，其对徐州市医学会出具的医疗损害鉴定书中认定的事实以及许某死亡原因的分析没有异议，其认可该鉴定机构推定许某死于心肌梗塞的事实，但不认可该鉴定机构作出的东台市人民医院对许某死亡原因力为同等大小的鉴定意见。本院认为，本案二审争议焦点：1.东台市人民医院的诊疗过错行为与患者许某的死亡后果之间原因力大小如何认定；2.东台市人民医院是否存在对病历伪造、篡改的情形以及应否推定医方承担全部责任；3.鉴定费用的分担有无依据。现分述如下：（一）关于东台市人民医院的诊疗过错行为与患者许某的死亡后果之间原因力大小如何认定问题经审查，许某存在多种基础性疾病，如2型糖尿病及其相关并发症（糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）、3级高血压病(很高危)、高脂血症、脂肪肝、脑梗塞后遗症、胰腺炎等疾病史。前述疾病反复发作，致许某多次住院。本次住院时，患者起病急，入院时间短，心肌梗塞的症状、体征表现不典型，且相关辅助检查、监测措施（如心肌酶谱、心电监护等）未待完善，以致于东台市人民医院未能及时明确或者排除许某是否存在心源性疾病，患者即迅速出现不可逆转的死亡后果。但东台市人民医院对患者早期出现的心电图异常信息未能及时捕获，对疾病的潜在危险存在认知不足，因而未能及时作出有效的干预性治疗措施。另外，王小艺、许冠华、许文宝、张桂英在许某死亡后未能对许某进行尸体检验即予以火化处理，导致许某的死亡原因不能进一步明确。因此，根据上述许某自身疾病的危重程度、医患双方的过错情形，徐州市医学会鉴定认为东台市人民医院对许某的诊疗过错程度与许某自身疾病的严重程度对许某死亡后果的发生具有同等原因力大小，该鉴定意见所持理由具有事实依据，现无相反证据予以推翻，应当予以采信。（二）关于东台市人民医院是否存在对病历伪造、篡改的情形以及应否推定医方承担全部责任问题根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，王小艺、许冠华、许文宝、张桂英虽然列举了东台市人民医院在对许某抢救过程中形成的病历资料存在一定的瑕疵情形，但该瑕疵情形不足以导致鉴定机构在鉴定过程中以及人民法院在审理过程中对东台市人民医院诊疗行为的真实性产生合理怀疑。因上诉人所列举情形不属于上述法律规定的“伪造、篡改病历资料”情形，且东台市人民医院在一、二审审理期间已经对此病历书写不规范情形作出了合理性解释，故本起争议不适用上述法律规定的推定过错情形，本案应当按照徐州市医学会出具的司法鉴定意见认定东台市人民医院的诊疗过错责任。（三）关于鉴定费用的分担有无依据问题本案中，为明确东台市人民医院对患者许某的诊疗行为是否存在过错、诊疗过错与许某的死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等争议事项，一审法院依法委托相关的鉴定机构进行鉴定，并将由此产生的鉴定费用根据双方对许某死亡后果的发生原因力大小予以分担，所确定的分担方式未违背法律规定，并无不当。综上所述，王小艺、许冠华、许文宝、张桂英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6657元，由王小艺、许冠华、许文宝、张桂英负担。本判决为终审判决。审判长  俞静云审判员  裴葭嘏审判员  张海静二〇二一年二月二十二日书记员  李华英