河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终419号上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院，住所地：平顶山市建设路中段**。法定代表人：张占铎，该医院院长。委托诉讼代理人：张功义，男，系该医院员工。委托诉讼代理人：贾真真，河南通海律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：陈青环，女，汉族，住河南省平顶山市新华区。委托诉讼代理人：刘瑞云，河南中能律师事务所律师。委托诉讼代理人：喻秦远，河南中能律师事务所律师。上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院（以下简称九八九医院）因与被上诉人陈青环医疗损害责任纠纷一案，不服河南省平顶山市卫东区人民法院（2020）豫0403民初3725号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人九八九医院的委托诉讼代理人张功义、贾真真，被上诉人陈青环的委托诉讼代理人刘瑞云、喻秦远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。九八九医院上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判九八九医院赔偿陈青环医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、精神抚慰金、鉴定费共计441402.04元（不服部分343317.56元）；2.一、二审诉讼费由陈青环承担。事实和理由：一审判决认定部分事实及适用法律错误，判决显失公平。一、陈青环因治疗疾病所产生的医疗费，应按实际支付医疗费进行计算，应当扣除社会保险已报销部分。医保统筹部分医疗费已由社保医疗保险部门给予报销，陈青环没有支出该部分,已报销部分并非其实际损失，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,即使九八九医院应当承担相应的赔偿责任，因社会医疗保险部门已支付相关部分费用,应由社会医疗保险部门向九八九医院追偿，而不应当判决直接支付给陈青环。本案陈青环实际支出医疗费为住院医疗费个人支付133073.46元、门诊费8133元、外购药费用17415.3元，共计158621.76元,而非427424.64元，一审判决认定医疗费数额错误。二、一审认定九八九医院承担陈青环损失赔偿比例过高，应按30%责任比例判决。天津市津实司法鉴定中心出具津津实［2020］临床鉴字第2106号司法鉴定意见书，认定九八九医院在对陈青环诊疗过程中，对术后病情加重之间存在部分因果关系，过错原因为次要原因。次要因素的参考值为20%—40%,理论值为30%，一审法院酌定九八九医院承担35%赔偿数额，比例过高，应按照30%责任比例判决九八九医院承担责任。三、一审判决计算10年后续护理费，违反法律规定，后续护理费应当暂计算5年。本案平安司鉴所［2020］临鉴字第259号司法鉴定意见书认定被鉴定人陈青环脑出血、多发脑梗死、脑膜瘤，多次手术治疗后，现神志不清，鼻饲管在位，呼之不应，无言语交流，无自主意识，双眼有无目的性眼球跟踪运动，刺痛无反应。其损伤致残程度符合《人体损伤致残程度分级》5.1.1.1“持续性植物生存状态”之规定，为一级伤残，被鉴定人陈青环存在完全护理依赖，护理人数以2人为宜。陈青环目前处于植物人状态，其病情随时有可能出现变化，且鉴定机构已认定陈青环存在完全护理依赖，根据《河南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准和主要情形损害赔偿责任比例（试行）的通知》(豫高法（2018）372号)之规定，出院护理费,“完全护理依赖或者受害人75周岁以上的护理年限暂按5年计算，5年后发生的另行主张”，陈青环的后期护理费应暂计5年，5年后发生的可另行主张，一审判决九八九医院承担10年后续护理费，明显违反法律规定，显失公平。四、一审酌定精神损害抚慰金过高。陈青环出现相关损害后果，××手术本身存在的风险和正常并发症，医护人员没有不存在故意伤害，原则上不应支持精神损害抚慰金，且陈青环主张的精神损害抚慰金过高，与九八九医院过错责任程度和责任参与度不相符，本案精神损害抚慰金以20000元为宜。综上，一审法院判决认定部分事实不清，适用法律错误，请求改判支持九八九医院的上诉请求。陈青环辩称：一、一审判决九八九医院承担医疗费适用法律正确。最高人民法院《医疗损害责任纠纷裁判规则14条》案例12确立的裁判规则：被侵权人与侵权人、患者与社保部门建立的是不同的法律关系，两者并不存在竞合关系，将社保医疗保险机构支付的医疗费在医疗损害赔偿中予以扣除，有违侵权法及社会保险法之立法本意。社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。侵权人不因社会保险机构支付了医疗费而免除赔偿责任，社会保险机构有权追偿。在受害人已经起诉侵权人的情况下，可以在案件中确定侵权人应当赔偿的金额。若侵权人实际履行了赔偿责任，受害人将报销的医疗费是否退还给社会保险机构，应根据有关社会保险法律规定另行处理。根据司法鉴定意见，九八九医院在患者陈青环的损害后果中承担次要责任，其应承担相应的侵权赔偿责任。综合以上法律意见，一审判决适用法律正确。二、依据津实司法鉴定中心出具的津津实[2020]临床鉴字第2106号司法鉴定意见书，认定九八九医院在陈青环诊疗过程中，对术后病情加重之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。一审法院综合考虑九八九医院的行为对陈青环病情加重的程度、造成严重的危害后果，参照鉴定意见，酌定九八九医院承担35%的责任合理合法。三、根据法律规定，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理护理期限，最长不超过二十年。一审法院从事实及医学临床领域普遍案例的角度出发，结合陈青环的年龄、健康状况确定护理期为10年，符合法律规定。四、陈青环去九八九医院是为了治疗疾病，××带来的痛苦。由于九八九医院的医疗行为存在过错，××，反而陷入更加糟糕的植物生存状态，也使其亲属陷入巨大的痛苦之中，故一审酌定35000元的精神抚慰金并不高。陈青环向一审法院起诉请求：1.依法判令九八九医院赔偿陈青环医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、交通费、伤残赔偿金、复印打印费、护理用品费、康复用品费、精神抚慰金、鉴定费共计：1340033.74元；2.本案诉讼费由九八九医院承担。一审法院认定事实：2018年8月2日，陈青环以“右上肢麻木、无力10余天”入住九八九医院（原名为解放军第一五二中心医院），入院诊断为额叶脑膜瘤，长期医嘱单显示需要人血白蛋白和鼻饲混合奶，2018年9月4日出院，出院诊断为额叶脑膜瘤、脑出血，住院33天，花费126054.39元。2018年9月4日入住郑州大学第一附属医院，2018年10月14日出院，住院40天，花费86447.02元。2018年10月14日入住平顶山市中医院，2018年10月29日出院，住院15天，花费7648.47元。2018年10月30日入住平顶山市第一人民医院，2018年11月6日出院，住院7天，花费3210.2元。2018年11月6日入住郑州大学第一附属医院，2018年12月30日出院，住院54天，花费162190.7元。2019年1月2日入住河南中医药大学第一附属医院，2019年1月20日出院，住院18天，花费16325.56元。以上共计住院167天，花费住院费401876.34元。陈青环另花费门诊费用8133元，外购药费用17415.3元。经陈青环申请、一审法院委托，2020年8月20日天津市津实司法鉴定中心出具津津实［2020］临床鉴字第2106号司法鉴定意见书，鉴定意见为：解放军第一五二中心医院在对被鉴定人陈青环诊疗过程中存在术前没有告知替代诊疗方案，使其丧失了选择保守治疗、放射治疗的机会；术中止血不彻底；术中未采取必要措施预防术后颅内积气；术后观察不持续，采取措施迟缓的过错，该过错与其术后发生的术区初学，并形成血肿，以及实施的脑内血肿清除并去骨瓣减压术，术后病情加重之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。陈青环花费鉴定费用11000元。2020年9月17日平顶山平安法医临床司法鉴定所出具平安司鉴所［2020］临鉴字第259号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人陈青环损伤致残程度符合《人体损伤致残程度分级》的有关规定，为一级伤残。2.被鉴定人陈青环存在完全护理依赖，护理人数以2人为宜。陈青环花费鉴定费用1300元。另查明，经冯雯聪申请、一审法院委托，2019年2月20日，平顶山平安法医临床司法鉴定所出具平安司鉴所［2019］临鉴字第36号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人陈青环属于无民事行为能力人。陈青环花费鉴定费用1300元。2019年3月1日，一审法院作出（2019）豫0403民特6号民事判决：一、宣告陈青环为无民事行为能力人；二、指定冯雯聪为陈青环的监护人。再查明，河南省2019年度城镇居民人均可支配收入34200.97元／年；居民服务、修理和其他服务业平均工资标准为46858元／年。一审法院认为，公民享有生命健康权。陈青环因“额叶脑膜瘤”在九八九医院处就诊，九八九医院对陈青环实施了相应的治疗措施。后经司法鉴定，九八九医院在诊疗中存在医疗过错，且给陈青环造成了损害后果，应依法承担相应的赔偿责任。陈青环要求九八九医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、精神抚慰金、鉴定费的诉讼请求成立，予以支持。一审法院认定陈青环在本案医疗损害中的损失如下：一、医疗费根据住院费、门诊费、医嘱载明的外购药发票计算为427424.64元；九八九医院辩称的应扣除医保已报销部分按陈青环实际支付医疗费进行计算，但医疗保险与本案医疗损害责任纠纷并非同一法律关系，故九八九医院无权因社保机构已报销医疗费而减轻赔偿责任。二、住院伙食补助费按照每天50元计算167天为8350元。三、营养费按照每天20元计算167天为3340元。四、住院期间护理费按两人护理、河南省2019年度居民服务、修理和其他服务业平均工资46858／年，计算167天共42878.92元；后期护理费按照平安司鉴所［2020］临鉴字第259号司法鉴定意见按两人护理、河南省2019年度居民服务、修理和其他服务业平均工资46858元／年，暂计算10年共计937160元；以上护理费共计980038.92元。五、交通费依照发票计算为4101.5元。六、残疾辅助器具费依照发票计算为21181.9元。七、伤残赔偿金依照［2020］临鉴字第259号司法鉴定意见陈青环为一级伤残、河南省2019年度城镇居民人均可支配收入34200.97元／年，计算20年为684019.4元。八、鉴定费13600元。以上损失共计2142056.36元。参照［2020］临床鉴字第2106号司法鉴定意见书，酌定九八九医院承担陈青环损失赔偿数额的35％为749719.6元。精神抚慰金结合陈青环的伤残等级、九八九医院的过错程度，酌定为35000元。综上所述，陈青环要求九八九医院赔偿各项损失共计784719.6元的诉讼请求成立，一审法院予以支持；超出部分的诉讼请求，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审判决：一、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院于判决生效之日起十日内赔偿陈青环医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、精神抚慰金、鉴定费共计784719.6元；二、驳回陈青环的其他诉讼请求。案件受理费16860元，减半收取8430元，由陈青环负担2606.5元，中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院负担5823.5元。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人双方均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实相一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据当事人的诉辩陈述并征得各方当事人同意，本院归纳本案二审纠纷的争议焦点为：1.一审关于陈青环医疗费的认定是否正确；2.一审关于本案九八九医院应承担赔偿比例的认定是否适当；3.一审关于后续护理费及精神损害抚慰金的认定是否合理。对此，结合本案查明事实及各方当事人的上诉、答辩意见，综合评议如下：一、关于一审对陈青环医疗费的认定是否正确的问题。本案中，陈青环在九八九医院的医疗费为427424.64元，该部分费用虽然在医保机构报销了268802.88元,但医保报销医疗费用是社保机构与陈青环之间产生的合同关系,属于合同之债,而陈青环与九八九医院系基于医疗侵权行为而产生的侵权法律关系,二者法律关系不同,在侵权法律关系中不能因为标的物的重合就对已经社保机构报销的医疗费予以扣减。侵权人应当根据过错程度赔付医疗费用,侵权人赔付后关于社保机构已经报销的部分是否返系陈青环与社保机构之间的问题,与侵权人九八九医院无关。故一审未扣除社保机构报销部分的医疗费并无不当，九八九医院该上诉理由不能成立，本院不予采信。二、关于一审对九八九医院应承担赔偿比例的认定是否适当的问题。经查，本案因果关系的鉴定系陈青环申请，由一审法院委托天津市津实司法鉴定中心作出津津实［2020］临床鉴字第2106号司法鉴定意见书予以认定，该鉴定意见书附有鉴定机构司法鉴定许可证及鉴定人员执业证书，鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格,鉴定程序合法,鉴定意见客观真实有据。该鉴定意见书明确显示九八九医院的过错与陈青环术后发生的术区出血，并形成血肿，以及实施的脑内血肿清除并去骨瓣减压术，术后病情加重之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。故一审法院在参照《鉴定意见书》认定的过错参与度比例的基础上,结合本案陈青环的伤残情况以及九八九医院的过错程度等酌情认定九八九医院承担35%的损害赔偿责任比例,并无不当,本院予以认可。九八九医院的该上诉理由亦不能成立，本院也不予采信。三、关于一审对后续护理费及精神损害抚慰金的认定是否适当的问题。第一，关于后续护理费的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理期限应计算到受害人恢复自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。结合本案陈青环为一级伤残、完全护理依赖以及后续护理情况不完全确定性，故一审法院暂计10年护理期限的后续护理费具有合理性且符合法律规定。第二，关于精神损害抚慰金的问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定：“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”本案中,陈青环在九八九医院就诊,因自身疾病发展及九八九医院医务人员过错行为导致一级伤残，其本人及家属均遭受了较大的精神痛苦。一审法院结合九八九医院侵权行为过错程度及损害后果、陈青环遭受的精神损害程度等因素,认定精神损害抚慰金为35000元也属适当，本院予以维持。综上所述，中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6450元，由中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院负担。本判决为终审判决。审判长  谢小丽审判员  窦士报审判员  梁 东二〇二一年二月二十二日法官助理罗晓蕊书记员尚亚晓