江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0213民初7423号原告：周进富，男，1962年10月13日生，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：魏良利，北京市京师（无锡）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵倩瑶，江苏苏秦律师事务所律师。被告：中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院，住所地无锡市兴源北路**。法定代表人：王东，该医院院长。委托诉讼代理人：张天力、吴冰瑶，江苏文方律师事务所律师。原告周进富与被告中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称904医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月26日立案受理后，依法适用简易程序于2020年9月10日召开庭前会议，于2021年1月21日公开开庭进行了审理。原告周进富的委托代理人魏良利，被告904医院的委托代理人吴冰瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周进富向本院提出诉讼请求：1、确认其各项损失：医疗费98788.47元、住院伙食补助费1100元（22天×50元/天）、营养费2700元（30元/天×90天）、护理费9000元（100元/天×90天）、误工费18000元（3000元/月×6月）、伤残赔偿金314760.96元[（23836+5636）×1.78×20年×0.3]、精神损害抚慰金15000元、交通费2000元，以上合计461349.43元，并判令被告对上述损失总额负担45%的赔偿责任，即207607元。二、本案诉讼费和鉴定费9750元由被告负担。后变更第一项诉请中的伤残赔偿金为335174.4元[（24657+5703）×1.84×20年×0.3]。事实与理由：2020年4月28日晚20：30许，周进富在家突发胸闷、胸痛，大汗淋漓，被家属送至904医院处急诊，于21：35到达，急查心电图ST段明显抬高，提示有超急性心梗。值班医生邀请院内心内科会诊，但心内科拒绝会诊。23：20呼吸科会诊后排除呼吸系统疾病，再次建议心内科会诊，但仍未见心内科前来会诊。值班医生给予头孢输液治疗。29日凌晨0：30复查心电图，病情较前有进展，明确提示急性前壁心梗。但值班医生未向周进富及家属告知相关病情及治疗方案，亦未作任何处理。5：30家属询问值班医生心电图有无问题，医生答复无异常，周进富离院回家。周进富回家后仍感胸闷无好转，活动后加重，于4月30日到无锡市锡山人民医院（以下简称锡山医院）就诊，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死、心功能不全等，于5月8日行冠状动脉造影术+左前降支球囊扩张术+左前降支支架植入术，5月16日出院，术后仍心肌受损。周进富认为，904医院在诊疗过程中存在严重过错，导致周进富在心梗急性期未得到及时治疗，错过最佳治疗时间窗，造成心肌不可逆坏死损害，对此被告应承担责任。诉讼中，苏州医学会经医疗损害鉴定后出具苏州医损鉴[2020]第61号《医疗损害鉴定书》（以下简称《鉴定书》），认为904医院对于患者人身损害后果具有过错，原因力大小为次要因素，二原告对鉴定意见无异议，但认为医方应承担45%的责任。904医院辩称，其对周进富的治疗经过、医疗损害鉴定鉴定书均无异议。就周进富主张的各项损失，其对于医疗费总金额没有异议，但应当扣除医保支付的医疗费，医疗费应以33714.4元进行计算；交通费没有相应票据，且金额主张过高，其认可800元；其余各项损失的金额均没有异议。关于赔偿责任比例，其对周进富提供的《临床诊疗规范·急诊医学分册》、《内科学》摘录内容的真实性无异议，但其过错行为已经过鉴定机构予以认定，周进富所述的苏州医损鉴[2020]第60号医疗损害鉴定书属于个案，与本案无关，且其并未参与该案，对此无法评价。即使两案情形类似也不能赞同，故其愿意承担30%的责任。诉讼费、鉴定费由法院裁判。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述及本院审查确定的证据，本院认定事实如下：2020年4月28日2l:35，周进富因“胸痛l小时”至904医院急诊就诊，病历记载患者约l小时前无明显诱因出现胸部不适感，胸骨后明显，出汗，无法自行缓解。既往有“高血压”病史，平素服药控制血压于正常水平。查体:心率90次/分，血压l20/80mmHg，脉氧98％。2l:36心电图提示ST-T改变（ST段Vl-V3抬高）。22:22心肌损伤标志物:肌酸激酶同工酶0.70ng/ml，肌红蛋白20.1ng/ml，肌钙蛋白I0.009ng/ml。门诊病历记载:电话联系心内科会诊，心内科拒绝，告知急诊观察，门诊就诊。23:20呼吸内科会诊，认为:①目前症状不考虑慢支急发，可诊断慢支，建议门诊完善肺功能，门诊随访，暂不考虑肺栓，如条件允许完善肺动脉CTA；②心内科会诊，优先排除心血管意外。当日行胸主动脉CTA检查，未见明显异常。2020年4月29日0:23心电图提示急性前壁心梗，ST-T改变。根据门诊病历记载，给予补液治疗后，患者及家属要求回家，签字离院。2020年4月30日l0:00，周进富因“胸闷、胸痛3天”至锡山医院就诊。病历记载患者于4月29日5:30出院后一直感胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧。诊断:冠心病急性心梗?心功能不全，高血压。收住入院。入院后查心电图提示急性心肌梗死（广泛前壁），肌钙蛋白I67700pg/ml，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，KillipⅢ级等。予双抗血小板、减少心肌氧耗、控制心室率、稳定斑块、抗凝等治疗，05月08日行冠状动脉造影，显示左前降支分出第一对角支后完全闭塞，远段不显影，行“左前降支球囊扩张术＋左前降支支架植入术”。5月l2日心脏超声提示左室射血分数（LVEF）49％。2020年5月l6日出院，住院期间周进富花费医疗费79332.25元，其中个人支付22692.81元、医保统筹支付56584.97元、大病保险支付54.47元。2020年8月26日，周进富诉至本院。诉讼中，经周进富申请，经本院组织双方证据交换以后，本院委托苏州市医学会进行医疗损害鉴定。2020年10月27日至11月2日，周进富再次至锡山医院住院治疗，花费医疗费8124.9元，其中个人支付1962.57元、医保统筹支付6001.92元、大病保险支付1085.55元。l0月29日锡山医院心脏超声检查提示左室射血分数（LVEF）53％。2020年12月15日，苏州市医学会出具《鉴定书》，其中“七、分析意见”载明：l、患者周进富于2020年4月28日2l:35因“胸痛l小时”至904医院急诊就诊，诊治过程中，急诊医师请心内科会诊，医方心内科未按规定进行急会诊，违反医疗核心制度。2、患者就诊后于2020年4月28日21:36查心电图提示ST段改变，而心肌损伤标志物未提不异常。专家组认为，此时尚不能诊断急性心肌梗死，但应高度怀疑急性冠脉综合征可能，需及时复查心电图及心肌损伤标志物。4月29日0:23复查心电图，专家组现场阅读该次心电图后认为应诊断为急性广泛前壁心肌梗死（透壁性）。根据现场提问，医方为三级甲等医院，设立有胸痛中心，有能力行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗;按照诊疗规范，此时应当急诊行PCI治疗，争取尽早开通梗死相关动脉。本例中，医方未及时诊断急性心肌梗死并采取相应治疗措施，存在过错，延误了患者病情，致使未能及时发现病情进展并早期干预。3、2020年4月29日凌晨5时左右患方要求回家，医方未能充分告知病情的严重性及预后，告知不充分。《鉴定书》“七、分析意见”中对于“因果关系分析”部分载明：根据锡山医院所行冠状动脉造影，该患者为冠状动脉左前降支闭塞引起的急性广泛前壁心肌梗死。专家组认为，急性心肌梗死是患者本身冠状动脉病变所致，2020年4月29日0:23心电图表现为急性广泛前壁心梗（透壁性），提示心肌损害程度严重。因此，患者自身疾病的严重性是导致目前心功能损害的主要原因。另一方面，根据急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，早期、快速并完全地开通梗死相关动脉是改善ST段抬高型心肌梗死患者预后的关键。因此，医方过错延误了患者病情和及时诊治，与患者预后之间存在因果关系，在一定程度上加重了患者心功能损害的严重程度，是导致患者目前心功能损害的次要原因。《鉴定书》中鉴定意见为：904医院在诊疗中存在过错，该过错与患者目前人身损害后果之间存在因果关系，原因力人小为次要原因。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者前人身损害后果构成八级伤残。比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GBA/Tll93—2014），建议该患者的误工期6个月，护理期3个月、护理人数l人，营养期3个月。周进富为此支付医疗损害鉴定费9750元。经质证，原被告对上述鉴定书无异议。周进富补充陈述：其认为904医院应承担45%的责任，理由：1、鉴定鉴定书对被告责任认定还是偏轻了，其提供的《临床诊疗规范·急诊医学分册》、《内科学》教材摘录各一份，材料中都明确强调了急性心梗的早期治疗的紧迫性和重要性，周进富是在发病后一小时之内达到被告处的，如果当时能够有效治疗的话，可能不会导致现在心肌不可逆（坏死）的现象；即使有损害，也不会像现在这么严重。2、对同样出自于苏州医学会的苏州医损鉴[2020]第60号医疗损害鉴定书，同样都是对急性心梗的诊断和治疗，医学会作出了同等责任的判定，在该病案中还存在患者有基础疾病、患者家属送医不及时等情形，而本案中周进富没有基础疾病且送医及时，虽然最后损害后果不同，但原因力不应当有显著差别。3、结合《鉴定书》中指出的几点医方过错，其认为，904医院的医务人员是违反了诊疗义务中的一般性义务，而且是医院最基本的核心制度，并非是高度注意义务，显然是没有尽到其作为三甲医院应有的诊疗水平和诊疗义务。换言之，社区医院医生都不会犯这样的低级错误。另查明，周进富提供的《内科学》教材摘录中关于“急性ST段抬高型心肌梗死”部分载明：1、“病理”部分载明，“（一）冠状动脉病变……（二）心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了ＡＭＩ的病理过程。1～2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润。以后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后有肉芽组织形成。继发××理变化有……”2、后续“治疗”部分载明，“对STEMI，强调及早发现，及时住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护的维护心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。3、后续“治疗”部分下有“（五）再灌注心肌治疗”载有，“起病3～6小时，最多在12小时内，开通闭塞的冠状动脉，使得心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌或缩小心肌梗死的范围，减轻梗死后心肌重塑，是STEMI最重要的治疗措施之一。”本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。双方对于《鉴定书》中的鉴定意见均无异议，本院予以采信。经医疗损害鉴定，周进富至904医院就诊过程中，该院医务人员在对患者诊疗过程中存在医疗过错，并与患者损害后果之间有一定因果关系、原因力为次要因素，904医院应当承担相应侵权责任。双方主要争议在于：一、904医院应承担的赔偿责任比例多少；二、周进富主张的各项损失如何认定。关于第一个争议焦点。《鉴定书》中指出，904医院在2020年4月28日晚许周进富就诊后的处理上确实存在多处违反诊疗常规的过错行为，至次日0:23复查心电图，专家组现场阅读该次心电图后认为应诊断为急性广泛前壁心肌梗死（透壁性），按照诊疗规范应当急诊行PCI治疗，争取尽早开通梗死相关动脉，但904医院医务人员未及时诊断急性心肌梗死并采取相应治疗措施，存在过错。虽然当值医生未能诊断出上述病情，可能系因个人能力差异，但有关科室拒绝会诊、急诊诊断及处置不当等过错确已延误了病情和及时诊治，在一定程度上加重了患者心功能损害的严重程度。此后，周进富及家属虽在4月29日5时许要求回家，周进富回家后症状未改善，及时入锡山医院就诊，避免了病情的进一步加重，实属不幸之中的万幸。正是因为904医院的医疗过错行为与周进富人身损害后果之间存在因果关系，其才需要承担侵权责任，但其医疗过错系延误了患者病情和及时诊治，至4月29日0:23周进富的心电图表现为急性广泛前壁心梗（透壁性），提示心肌损害程度严重，其自身疾病的严重性是导致目前心功能损害的主要原因。综上，904医院的过错在一定程度上加重了患者心功能损害的严重程度，即使其及时处置（如采取手术介入治疗等）也不可能完全消除患者心肌受损情况，且周进富后续在锡山医院治疗的措施（包括医疗费用）主要是其病情发展所需，现周进富主张的损失中包括其后续治疗的全部医疗费，已属对患方有利，则不宜再苛责904医院承担过高的侵权责任比例，故本院判定应由904医院承担40%的赔偿责任。关于第二个争议焦点，904医院对于周进富主张的住院伙食补助费1100元、营养费2700元、护理费9000元、误工费18000元、伤残赔偿金335174.4元、精神损害抚慰金15000元均无异议，本院予以确认。关于医疗费，904医院认可总金额98788.47元，但主张其中医保支付部分不应由周进富主张，无法律依据，周进富在治疗期间向社保机构报销医疗费与本案其主张904医院作为侵权人赔偿医疗费是基于不同的法律关系。周进富是否已获得社保报销费用，不能作为侵权人减轻承担赔偿责任的理由。据此，上述医疗费共计98788.47元，本院予以确认，并由904医院按责任比例赔偿。同时，因医保基金涉及社会公共利益，周进富所获本院支持的医疗费赔偿额中，涉及医保支付的金额为63726.91元（56584.97元+54.47元+6001.92元+1085.55元），则该部分中应由904医院按责任比例承担的25490.76元（63726.91×40%），应由周进富在获得904医院赔偿后在合理期限内主动退还无锡市社会保险基金管理中心。关于交通费，根据周进富住院天数，904医院认可交通费800元，本院予以支持。以上各项损失合计480562.87元，其中应由904医院承担40%即192225.15元。关于医疗损害鉴定费9750元及本案诉讼费，由本院根据胜败诉情况决定具体负担情况。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十一条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下：一、中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付周进富医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费合计480562.87元中的40%，即192225.15元。二、周进富自收到第一项判决中医疗费部分的赔偿款之日起三十日内将25490.76元退还无锡市社会保险基金管理中心。三、驳回周进富的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1584元，减半收取计792元，医疗损害鉴定费9750元，合计10542元，由周进富负担542元，由中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院负担10000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  方玉宝二〇二一年二月二十日书记员  丁 薇本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》：第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》：第一条第二款民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。