河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终757号上诉人（原审被告）:中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市车站路中段**。统一社会信用代码91411600735516518Q。负责人：赵贤莉，该支公司总经理。委托诉讼代理人:董明，河南沐天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:黄皓宇，男，2012年11月19日出生，汉族，住周口市淮阳区。法定代理人：黄守光，男，1981年1月22日出生，汉族，住址同上,系黄皓宇之父，委托诉讼代理人：方润，河南鲲之鹏律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称中国太平洋人寿保险周口支公司）因与被上诉人黄皓宇人身保险合同纠纷一案，不服周口市淮阳区人民法院（2020）豫1603民初3817号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险周口支公司的委托诉讼代理人董明，被上诉人黄皓宇的法定代理人黄守光及其委托诉讼代理人方润到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险周口支公司上诉请求：1.依法改判中国太平洋人寿保险周口支公司不承担给付保险金的赔偿责任；2.上诉费用由黄皓宇承担。事实和理由：第一，中国太平洋人寿保险周口支公司与黄皓宇签订的保险合同是按照法律规定订立的商业保险合同，双方的权利义务在合同中有明确的约定，保险合同是双方在自愿基础上真实意思的表示，黄守光与黄皓宇是父子关系，是黄皓宇的法定监护人，2017年2月10日，黄守光作为投保人与中国太平洋人寿保险周口支公司签订了人身保险合同，××的种类、条件及适用范围作出了明确约定，黄皓宇所患××不符合合同条款的约定。中国太平洋人寿保险周口支公司经审核后做出来“保险合同继续有效、黄皓宇所患××不属于保险条款约定的保险责任”的书面理赔决定，并且向黄皓宇邮寄送达，已经尽到了合同义务。第二，投保人在投保风险提示书和个人投保单中亲笔签名确认，了解了保险产品的性质、风险以及保险利益的不确定性，因此，中国太平洋人寿保险周口支公司已经进行了详细的说明告知义务，并在一审中已经举证予以证明。综上所述，××性脑炎后遗症”超出医学常识，作出扩大解释，判决中国太平洋人寿保险周口支公司承担保险责任，适用法律错误，请求在查明事实的基础上，依法改判。黄皓宇辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，应予以维持，中国太平洋人寿保险周口支公司的上诉理由不符合客观事实，也与相关司法解释不相符，上诉理由不能成立，请求对中国太平洋人寿保险周口支公司的上诉理由不予认可。黄皓宇向一审法院起诉请求：1.依法判令中国太平洋人寿保险周口支公司支付保险金医疗费45000元；2.本案诉讼费用由中国太平洋人寿保险周口支公司承担。一审法院认定事实：黄守光系黄皓宇之父，系黄皓宇的法定监护人。2017年2月10日，黄守光作为投保人与中国太平洋人寿保险周口支公司签订了人身保险合同1份，被保险人为黄皓宇：主险名称为“少儿超能宝两全保险”，约定保险期间为30年，自2017年2月11日零时起至2047年2月10日24时止；另有附加险：1、××保险，基本保险金额30万元，约定保险期间为30年，自2017年2月11日零时起至2047年2月10日24时止；2、快乐成长保意外保障计划A款，保险期间为1年；3、个人意外伤害保险，保险期间为1年；4、附加安心住院费用医疗保险(B款)，保险期间为1年。2018年8月22日,黄皓宇到北京市××区京军医院住院，入院记录主诉：原告以“语言及四肢运动功能异常1年余”入院诊治，××性脑炎后遗症”，××性脑炎后遗症”，住院期间进行了手术治疗，手术名称为“双侧内收肌松解术，跟腱延长术”，实际住院8日，支出医疗费47596.81元（其中原告个人支出45199.87元）。黄皓宇向中国太平洋人寿保险周口支公司要求赔付医疗费，中国太平洋人寿保险周口支公司以“保险合同继续有效、黄皓宇所患××不属于保险条款约定的保险责任”等理由拒绝赔付。黄皓宇无奈、起诉来院。黄皓宇与中国太平洋人寿保险周口支公司双方签订的“××保险”系中国太平洋人寿保险周口支公司提供的格式合同，第7.1条款的内容是“本附加险合同所保障的重大××，××状态或在医院初次接受下列手术……”,该附加险第7.1.11条款的内容是“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患××导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。黄皓宇认为依据以上条款，中国太平洋人寿保险周口支公司应承担涉案保险理赔责任；中国太平洋人寿保险周口支公司则辩称根据以上条款，其公司不应承担保险理赔责任。诉讼中，黄皓宇曾列“中国太平洋人寿保险股份有限公司淮阳支公司”为“本案被告”，中国太平洋人寿保险周口支公司当庭出具证明“中国太平洋人寿保险股份有限公司淮阳支公司”仅系其公司的分支机构，该分支机构所有权利义务均由其公司承担；黄皓宇对此当庭变更被告为“中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司”;中国太平洋人寿保险周口支公司对此当庭不要求举证期限。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人所主张的事实，由负有举证责任的当事人承担不利后果。中国太平洋人寿保险周口支公司主张被保险人黄皓宇所患××保险”的保障范围；黄皓宇对此不予认可，××保险条款第7.1及7.7.11的规定，××”的定义范围。根据《合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”规定，黄皓宇与中国太平洋人寿保险周口支公司签订的人身保险合同系中国太平洋人寿保险周口支公司向黄皓宇方提供的格式合同，现黄皓宇、中国太平洋人寿保险周口支公司对格式条款中的保险事项理解不一致时，应当做出对提供格式合同一方不利的解释，故对中国太平洋人寿保险周口支公司的上述辩称，不予采纳。综上所述，黄皓宇要求中国太平洋人寿保险周口支公司赔付医疗费45000元的请求，符合法律规定，予以支持。依照《中华人们共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效后10日内赔付黄皓宇医疗费45000元。如果未按判决规定的期限履行金钱给付义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费，减半收取462.50元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为：中国太平洋人寿保险周口支公司是否应当对黄皓宇的主张承担保险责任。关于中国太平洋人寿保险周口支公司是否应当对黄皓宇的主张承担保险责任的问题。××的种类、条件及适用范围均作出了相应的约定，但是本案是采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，中国太平洋人寿保险周口支公司和黄皓宇对于黄皓宇所患××”定义范围存在理解不一致时，应当作出对提供格式合同一方不利的解释；即使中国太平洋人寿保险周口支公司上诉称对保险合同中的免责条款进行了明确说明和提示义务，由于本案是对格式合同的条款理解存在不一致时的处理，一审按照法律规定对本案进行判决，并无不当，中国太平洋人寿保险周口支公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。综上所述，中国太平洋人寿保险周口支公司是应当对黄皓宇的主张承担保险责任的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费925元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  张群阳审判员  张 杰审判员  金 薇二〇二一年二月四日法官助理石磊书记员马家欣