山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终922号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码91370100672276122D。主要负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：王淼、白雪，山东文瀚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于航，男，1990年12月13日出生，汉族，住山东省日照市，公民身份号码。委托诉讼代理人：王依忠，山东铭信律师事务所律师。原审第三人：产联（上海）人力资源服务有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区菲拉路**人才大厦**，统一社会信用代码91310115091834958B。法定代表人：吴同美，执行董事。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋人寿济南公司）因与被上诉人于航及原审第三人产联（上海）人力资源服务有限公司（以下简称上海产联公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初7295号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。太平洋人寿济南公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费用由于航承担。事实和理由：投保人对于航不存在保险利益，本案保险合同涉及于航的部分无效，一审法院认定合同有效无任何事实和法律依据。一审法院已查明涉案保险的投保人为上海产联公司，从本案证据及案情来看，于航系日照市冠通木业有限公司（以下简称冠通公司）员工，冠通公司与上海产联公司之间系何种关系并未查明，一审法院认定上海产联公司对于航具有保险利益没有依据。一审判决关于“被保险人于航受伤时处于保险期间，除非符合免赔或拒赔条件，太平洋人寿济南公司作为被保险人应当承担保险责任”的事实认定错误。上海产联公司投保时提供的资料证明，于航为山东新希望六和集团的食品加工工人，职业代码为0819003，职业等级为2级；但事故发生时于航的工作单位为冠通公司锯木工人，职业等级为3级。不论职业种类、等级，甚至工作的公司都并非投保时的公司。太平洋人寿济南公司与上海产联公司的《团体保险承保协议》约定，凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方人员（含接受甲方劳务服务的企业员工），均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划。因此保险赔付范围仅为上海产联公司员工或者是上海产联公司提供劳务服务的企业员工。于航实际就职于冠通公司，却以山东新希望六和集团员工的名义投保，冠通公司与上海产联公司之间没有劳动派遣关系，于航自始不符合前述承保协议的被保险人范围。上海产联公司的原法定代表人与山东产联企业管理咨询股份有限公司(以下简称山东产联公司)发起人同为纪德力，上海产联公司与山东产联公司的现任法定代表人分别为吴同美、纪德峰，二人系夫妻，上海产联公司与山东产联公司为关联公司，其实际控制人均为纪德峰。2020年4月24日济南市公安机关已对“产联系”人力资源公司涉嫌非法经营罪予以立案侦查，并已就上述事实向法院出具了告知函，对相关公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。上海产联公司与山东产联公司的现任法定代表人吴同美、纪德峰均已被采取刑事强制措施。依据《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，因上海产联公司已涉嫌犯罪，应依法驳回于航的诉讼请求。于航辩称，于航由实际用工单位冠通公司委托上海产联公司在太平洋人寿济南公司缴纳团体意外伤害保险，太平洋人寿济南公司予以承保，保险合同真实有效。上海产联公司与太平洋人寿济南公司签订的《团体保险承保协议》约定，被保险范围含甲方劳务服务的企业员工。故太平洋人寿济南公司同意也认可参保公司名称和参保人员实际工作单位不一致，并予以承保收取保费，且太平洋人寿济南公司按合同约定理赔了于航治疗期间的医疗费用，又通知于航前往太平洋人寿济南公司指定的荣军医院鉴定中心按照职工工伤伤残标准做了伤残鉴定。太平洋人寿济南公司现在主张于航不属于被保险人范围，前后自相矛盾，违背诚信原则。上海产联公司和山东产联公司分别属于两个独立法人，太平洋人寿济南公司推断吴同美和纪德峰是夫妻，没有提供证据证实，且于航了解其二人不存在夫妻关系。济公（经）立字[2020]13号立案决定书认定的是上海产联公司之外的四家公司，与农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）之间的保险关系，保险公司也非本案中的太平洋人寿济南公司，其保险合同主体及保险条款约定内容与本案都不相同。且太平洋人寿济南公司也没有证据证明上海产联公司也采取了上述决定书中所认定的违法行为，因此该立案决定书对本案没有约束力，太平洋人寿济南公司不能以此拒绝赔付。《关于对山东产联公司等四家劳务公司已立案侦查函》中载明的四家劳务公司并未包括上海产联公司，太平洋人寿济南公司任意解读成“产联系”实属推断，毫无法律依据。综上，太平洋人寿济南公司的上诉理由无事实和法律依据，依法不能成立，请求依法驳回太平洋人寿济南公司的上诉请求。上海产联公司未作陈述。于航向一审法院起诉请求：1.请求判令太平洋人寿济南公司赔偿于航伤残赔偿金16万元、住院津贴960元、误工费36500元，各项经济损失共计197460元；2.本案诉讼费由太平洋人寿济南公司承担。一审法院认定事实：上海产联公司（甲方）与太平洋人寿济南公司（乙方）签订《团体保险承保协议》，约定凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方人员（含接受甲方劳务服务的企业员工），均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划，保险产品为团体意外伤害保险（含附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院补贴保险），保障范围包括在本保险合同期间，凡甲方指定的投保人员，在其投保期间因从事保险单所载明的甲方工作或甲方的客户指派的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对甲方或者甲方客户因此依法应承担的下列经济赔偿责任，乙方依据保险合同约定，参照当地工伤保险条例，在约定的赔偿限额内予以赔付：死亡赔偿金、伤残赔偿金（含鉴定费用）、住院补贴及误工费用、意外事故产生的医疗费用。赔偿标准为工伤赔偿死亡赔付80万元/人，伤残赔付=伤残赔偿比例×80万元/人；工伤医疗费20万元/人；住院津贴60元/天，误工费100元/天等，并附伤残赔偿比例表。2017年12月31日，上海产联公司作为投保人在太平洋人寿济南公司为包括被保险人于航在内的7879人投保（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2018年1月1日零时起至2018年1月31日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保职业为二类职业，代码为0819003，每人投保份数为800份；保单特别约定本合同适用中国保险监督管理委员会发布（保监发［2014]6号］的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），评残标准按照GR/T16180-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准），非工伤意外伤害保险金额20万，补贴天数为365天。保单特别约定出险时职业等级高于投保等级的，身故和残疾保额按50%执行，出险时职业等级等于拒赔类的不予受理和赔付。上海产联公司于2018年1月15日出具投保情况说明载明：我司已了解并同意2018年你司关于人力资源公司团体业务的核保核赔规程，同意执行最新《职业风险等级类别和缴费标准》。经核实，我司于2017年12月底投保7879人，职业等级均为1类至3类（按照30元/月缴费），且与我司有投保利益关系；如果出险时岗位风险等级高于投保等级的，同意按保单责任保额的50%赔付，如果出险时岗位风险等级属于拒保的，同意不予赔付。2020年6月30日，冠通公司出具事故证明：于航系该公司员工，具体从事小截锯。2018年1月13日10点左右，该员工因给员工调试压刨机器时，不慎被机器压伤右手大拇指，导致右手大拇指不全离断，伤及手指皮肤缺损等部位，受伤后送至临沂临港康平医院进行治疗。入院时间为2018年1月13日10时50分，出院时间为2018年2月1日14时，实际住院19天，主要诊断为拇指不完全离断（右），产生的医疗费10387.48元保险公司已予以理赔。2018年12月19日，日照市岚山区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，载明：于航是在工作过程中受到的事故伤害，属因工受伤。于航受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2019年12月10日，冠通公司委托山东荣军总院伤残司法鉴定中心对于航的伤残等级进行鉴定。2019年12月24日山东荣军总院伤残司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为于航因右拇指外伤致残，目前工伤致残程度评定为九级。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、于航是否是适格主体；二、团体人身保险合同涉及于航的部分是否有效；三、太平洋人寿济南公司是否应该承担赔偿责任。关于于航是否是适格主体的问题。为避免现实中某些企业投保人利用团体保险获取非法利益的现象，《中华人民共和国保险法》规定了在人身保险合同中，只有被保险人或被保险人指定的受益人才享有合同利益，有权向保险公司提出索赔申请。本案中，于航是涉案合同的被保险人，是团体保险合同的当事人，故于航诉讼主体适格。关于团体人身保险合同涉及于航的部分是否有效的问题。团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外伤害保险。太平洋人寿济南公司辩称投保人对被保险人没有保险利益。首先，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益；其次，投保人上海产联公司缴纳了保费并提供了团体人数和名单，太平洋人寿济南公司作为保险人承保，应视为认可了投保人提供的材料，故涉案合同系保险合同成立；最后，因上海产联公司与太平洋人寿济南公司签订的《团体保险承保协议》里约定凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方人员（含接受甲方劳务服务的企业员工）均可作为被保险人参加投保，上海产联公司为冠通公司提供人力资源服务，属于接受上海产联公司服务企业的员工，符合合同约定。综上，该保险合同系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。关于太平洋人寿济南公司是否应该承担赔偿责任的问题。被保险人于航受伤时处于保险期间，除非符合免赔或拒赔条件，太平洋人寿济南公司作为被保险人应当承担保险责任。对于伤残赔偿金，上海产联公司投保时作出投保情况说明，职业等级均为1类至3类，于航投保时所填职业代码为0819003为食品加工业工人，属于意外险职业等级二类职业，出险时为锯木工人，意外险职业等级属于三类职业。于航出险时从事职业的职业风险等级明显高于投保时的职业等级。根据保单特别约定及上海产联公司作出的投保情况说明，应按保单责任保额的50%赔付。案涉合同的保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），保险金额为80万元，根据鉴定报告显示于航为九级伤残，太平洋人寿济南公司即保险人应赔付被保险人于航80万元×20%×50%=8万元伤残赔偿金。对于住院津贴、误工费等费用，于航共住院19天，19天×60元/天=1140元，太平洋人寿济南公司应赔付住院津贴1140元。于航要求支付365天的误工费，但没有提交关于误工的直接证据。现有证据只能证明住院天数并以此计算误工费，误工费为19天×100元/天=1900元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、二十三条、第三十一条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、太平洋人寿济南公司给付于航伤残赔偿金8万元，于判决生效后十日内履行完毕；二、太平洋人寿济南公司给付于航住院津贴1140元，于判决生效后十日内履行完毕；三、太平洋人寿济南公司给付于航误工费1900元，于判决生效后十日内履行完毕；四、驳回于航的其他诉讼请求。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2125元，由于航负担1231元，太平洋人寿济南公司负担894元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院已生效的（2020）鲁01民终7118号民事裁定认定，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对山东产联公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东产联公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿山东分公司投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿山东分公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿山东分公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿山东分公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿山东分公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，于航作为被保险人同意上海产联公司为其订立人身保险合同，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，上海产联公司作为投保人依法对被保险人于航具有保险利益。虽然于航投保时登记的职业代码对应的是食品加工业的员工，属于意外险职业等级二类职业，出险时确认的职业为锯木工人，属于意外险职业等级三类职业。但是于航投保时和出险时的职业风险等级均符合上海产联公司投保时明确告知的职业等级均为1类至3类范畴，且出险时的职业等级不属于拒赔类。故太平洋人寿济南公司主张团体人身保险合同涉及于航的部分无效与事实和法律规定不符，一审判决确认涉及于航的团体人身保险合同有效、太平洋人寿济南公司依约应承担赔偿责任并无不当。济南市公安局济公（经）立字[2020]13号立案决定书，以及济南市公安局经济犯罪侦查支队的《关于对山东产联公司等四家劳务公司已立案侦查的函》证实，涉嫌非法经营的四家公司并不包括上海产联公司，故本案不属于《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关”规定的情形，太平洋人寿济南公司主张据此驳回于航的诉讼请求于法无据。综上所述，太平洋人寿济南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4250元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员 孙 潇二〇二一年二月十八日书记员 孙红杰