黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑09民终29号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司七台河中心支公司，住所地七台河市桃山区大同路**。主要负责人：宋光超，该公司总经理。委托诉讼代理人：牟善志，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李大华，女，1970年9月15日出生，汉族，无职业，住七台河市桃山区。委托诉讼代理人：富建国，新兴区新合法律服务所法律工作者。上诉人合众人寿保险股份有限公司七台河中心支公司（以下简称合众保险七台河公司）因与被上诉人李大华保险合同纠纷一案，不服七台河市桃山区人民法院（2020）黑0903民初1468号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人合众保险七台河公司的委托诉讼代理人牟善志、被上诉人李大华及其委托诉讼代理人富建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。合众保险七台河公司上诉请求：1.撤销七台河市桃山区人民法院（2020）黑0903民初1468号民事判决，驳回被上诉人李大华的一审诉讼请求；2.判令被上诉人李大华承担本案诉讼费用。事实和理由：一审判决适用法律错误。第一，《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。根据该法律规定可知，保险标的或者被保险人的情况由投保人掌控，保险人不了解、不知情，为实现信息对称，保险人以询问方式询问被保险人的情况，对被保险人的风险进行评估和判断。对于询问内容的违反，不履行如实告知义务，则产生保险人有权解除合同的法律效果。第二，保险法第十六条第四款规定，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”第五款规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”这两款法律规定区分不同情形，对保险公司应否承担合同解除前保险事故的责任作出了不同的规定。如果故意，则不赔不退；如果重大过失，对保险事故发生有严重影响的，则不赔退费。第三，本案中，投保前李大华因胃病住院治疗且进行了各项身体检查，其不可能忘记这些事实；投保时面对保险公司有关血液、尿液、心电、超声及是否有“消化系统疾病，包括胃和十二指肠溃疡，胃炎……”的询问，李大华没有如实回答，该事实可知李大华选择了隐瞒，而隐瞒在主观上显属故意。如前所述，保险法第十六条第四款没有规定关于因果关系的构成要件，一经查证不实告知属于故意，则保险人即有权不赔不退。因此，基于李大华故意不履行如实告知义务，违反了保险最大诚信原则，上诉人有权解除保险合同，并不承担赔偿责任。故一审判决对因果关系的解读，与法不符，适用法律错误，请二审法院公正裁判。李大华辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。上诉人合众保险七台河公司的上诉理由不成立，被上诉人李大华不存在未履行如实告知义务的情形。在承保时，上诉人保险代理人是用手机进行签单，被上诉人按照上诉人保险代理人告诉的让在哪签字就在哪签字，被上诉人告知上诉人保险代理人曾因胃病住院，上诉人保险代理人说不影响重大疾病保险，依据保险法第十六条，被上诉人投保重大疾病保险，被上诉人因胃病住院与患重大疾病没有关系。对于投保重疾险，被上诉人因胃病住院，不影响投保及费率。李大华向一审法院起诉请求：1.要求合众保险七台河公司赔付保险赔偿金200000.00元；2.给付住院医疗费、门诊费等计27386.40元；3.要求合众保险七台河公司赔付恶性肿瘤住院津贴2400.00元；4.合众保险七台河公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2019年12月2日，李大华在合众保险七台河公司购买合众守护幸福终身重大疾病保险，保险金额为100000.00元，保险期间终身，交费年期20年，年交保险费为4355.00元；合众顺乐住院医疗保险（2018），保险金额10000.00元，保险期间1年，年交保险费496.00元；合众众康医疗保险（2018），保险金额2000000.00元，保险期间1年，年交保险费940.00元，合同生效日期为2019年12月3日零时。2019年12月3日，李大华另在合众保险七台河公司购买合众守护幸福终身重大疾病保险，保险金额100000.00元，保险期间终身，交费年期20年，年交保险费4355.00元。2020年5月25日，李大华在天津市肿瘤医院检查门诊挂号费30.00元；2020年5月28日，李大华患有（左侧）甲状腺恶性肿瘤、（右侧）桥本甲状腺炎入住天津市肿瘤医院治疗12天，支付医疗费31795.64元，其中医保支付10474.18元。支付其他医药费等计5430.00元。2020年7月6日，李大华在中国医科大学附属第一医院进行检查支付604.94元。上述医疗费合计27386.40元。另查明，2018年7月28日，李大华因慢性胃炎、贲门炎、胆囊炎入住七台河七煤医院治疗。一审法院认为，李大华在合众保险七台河公司购买保险，交纳保险费用，合众保险七台河公司承保并收取保险费用，双方意思表示真实，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同成立有效。李大华在保险期间发生重大疾病，合众保险七台河公司应当按照保险合同承担保险责任。李大华向合众保险七台河公司申请理赔时，合众保险七台河公司以李大华投保前曾患病住院治疗，却未将该事宜告知保险公司，李大华在投保单中所有的询问事宜回答均为“否”，视为李大华未如实履行告知义务，做出解除与李大华签订的保险合同及不退还保费的理赔决定。李大华投保前因胃病入院治疗，而本次保险事故系其患有甲状腺癌入院治疗，二者之间不具有因果关系，故合众保险七台河公司的抗辩理由不成立，不予采信，合众保险七台河公司应当承担保险责任。其一，关于李大华主张给付保险赔偿金200000.00元的请求，根据合众守护幸福终身重大疾病保险条款第2.4条款即被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本主合同所定义的重大疾病，将按本主合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本主合同终止。本案李大华经天津市肿瘤医院确认为（左侧）甲状腺癌，符合合众保险七台河公司保险合同约定的重大疾病，李大华购买两份重疾险，所以合众保险七台河公司应根据保险合同约定给付李大华保险金200000.00元，对该项请求予以支持。其二，关于李大华主张合众保险七台河公司赔付医疗费27386.40元的请求，李大华投保合众顺乐住院医疗保险和合众众康医疗保险，李大华所患甲状腺癌为恶性肿瘤，故合众保险七台河公司应在保险限额内赔付，合众保险七台河公司抗辩应按保险条款计算所得给付相应保险赔偿金，基于保险条款系格式条款，条款载明的计算比例明显为减轻保险人责任，由于合众保险七台河公司未提供证据证明已将条款内容向李大华尽到解释说明义务，故该计算比例对李大华不产生效力，合众保险七台河公司应当赔付李大华医疗费27386.40元，对该项请求予以支持。其三，关于李大华主张给付住院津贴2400.00元的请求，根据合众众康医疗保险条款规定，恶性肿瘤住院津贴200.00元/天，李大华住院12天，应当给付其住院津贴2400.00元，对该项请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：合众保险七台河公司于判决生效后立即给付李大华重大疾病保险赔偿金200000.00元、合众顺乐住院医疗保险金10000.00元、合众众康医疗保险金17386.40元和住院津贴2400.00元，合计229786.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4746.80元，减半收取2373.40元，由合众保险七台河公司负担。本院二审期间，上诉人合众保险七台河公司、被上诉人李大华均没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是：涉案保险合同应否解除，合众保险七台河公司应否承担给付李大华保险金的责任。保险法第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。经审查，一方面，上诉人合众保险七台河公司未提供证据证明，在被上诉人李大华投保时合众保险七台河公司询问的各项问题中，何问题属足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事项。另一方面，李大华投保前曾因胃病入院治疗，涉案保险事故系其患有甲状腺癌入院治疗，合众保险七台河公司未提供证据证明前者对后者保险事故的发生有严重影响，亦未提供证据证明二者之间存在因果关系。因此，一审对合众保险七台河公司主张解除涉案保险合同及不退还保险费的观点不予支持，并无不当。故本院对合众保险七台河公司的上诉请求，不予支持。综上所述，合众保险七台河公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4746.80元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  鲁乡宁审判员  杨青涛审判员  王桂丽二〇二一年二月二十日法官助理吴春刚书记员关芳羽