山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁01民终920号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市。负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：王淼，山东文瀚律师事务所律师。委托诉讼代理人：白雪，山东文瀚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王康仁，男，1954年2月17日出生，汉族，住山东省日照市。山东铭信律师事务所律师。原审第三人：产联（上海）人力资源服务有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区菲拉路**人才大厦**。法定代表人：吴同美，总经理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋人寿济南公司）因与被上诉人王康仁意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初7296号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。太平洋人寿济南公司上诉请求：1.请求依法撤销原审判决，依法改判或发回重审：2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实、适用法律错误。1、投保人对王康仁不存在保险利益，本案保险合同涉及王康仁的部分无效，原审法院认定合同有效无任何事实和法律依据。本案保险因投保人对被保险人不存在保险利益，违反保险法的效力性强制规定面无效。原审法院已查明涉案保险的投保人为产联（上海）人力资源服务有限公司（以下简称产联公司），从本案证据及案情来看，王康仁系在日照市东港区鲁齐制冷设备配套中心（以下简称鲁齐中心）发生的事故，而鲁齐中心与投保人之问系何种关系，原审法院并未查明，因此认定产联公司对王康仁具有保险利益没有依据。2、原审判决认为王康仁从事的室外焊接工工作不属于拒保范围，为认定事实错误。在投保时王康仁的职业代码为0802005属于焊接工（室内作业），而事故发生时是在室外作业，属于焊接工（室外作业）该职业代码为0802019。该职业属于意外保险验种拒保的职业类别，原审法院认为上诉人不应拒保属于认定事实错误。3、原审判决认为“因保险合同并未要求以职能部门的工伤认定为理赔前提，故太平洋人寿济南公司应根据保险合同约定向王康仁赔付伤残赔偿金”，原审法院对该项事实认定错误。首先，团体人身保险投保单上明确约定，评残标准按照GB/16180-2014执行，非工伤意外身故保额为20万。其次，王康仁自认其在鲁齐中心工作，但其与该公司既没有劳动合同关系也没有缴纳社保。再次，上诉人与产联公司的《团体保险承保协议》约定，凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方人员（含接受甲方劳务服务的企业员工），均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划。因此必须为产联公司人员或者是产联公司提供劳务服务的企业员工，但该案中王康仁与实际出现事故时所在的鲁齐中心没有劳动合同关系，而该公司与产联公司是否具有也没有劳动派遣关系原审并未查明，因此王康仁自始不符合前述承包协议的被保险人范围。综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，特依法提起上诉，请求二审人民法院依法查明案件事实，作出公正判决。王康仁辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由均不能成立，请求法庭依法驳回上诉人的上诉请求。具体理由为：针对上诉人认为被上诉人与投保人不存在保险利益的问题，在一审中已做出明确阐述，在同一审的辩论意见增加以下意见：一审中上诉人认可第三人与中国太平洋股份有限公司山东分公司所签署的团体保险承保协议，该协议中第一条被保险人的范围中明确约定，含甲方劳务服务的企业员工，本案中鲁齐中心正是本案第三人即甲方服务的企业，因此第三人为该企业的职工在上诉人处缴纳的保险，并且上诉人前期也为被上诉人在事故后的医疗费用进行了理赔，也充分说明了上诉人是认可投保人与被上诉人存在保险利益的，因此上诉人的该项上诉理由不能成立。针对上诉理由第二项，我国保险法确认的是询问主义原则，告知义务的主体应当是投保人。而团体意外伤害保险中因投保人人数众多，被保险人的情况难以知晓，保险人应为团体保险利益的每个个体履行告知义务，提供必要条件，否则投保人无需履行如实告知的义务，保险人也不能以此作为拒赔的条件。本案中投保人在一份保单中一次性向上诉人投保了102625人的团体意外保险，且均为二类职业，作为专业的保险公司，应当知晓这10万多人不可能均为二类职业，但是上诉人均同意对上述人员按照二类职业进行投保，并出具了保单，收取了保费，视为对上述人员的职业类别的默认和对告知义务的放弃。并且在事故发生后，上诉人也依照上述合同对被上诉人医疗费用进行了理赔，本案中上诉人在以此为理由拒绝对上诉人的其他损失进行赔偿，明显不当。被上诉人认为上诉人没有明确证据证明被上诉人及投保人存在隐瞒和违反告知义务的证据，根据保险法相关规定，上诉人的该项上诉理由不能成立。针对上诉理由第三项，一审庭审中原告提交的病例所在单位出具的证明以及司法鉴定意见书，均能证实被上诉人是在工作时间及工作地点因工作原因所受伤，属于涉案保险公司约定的工伤类保险事故，并且被上诉人已对医疗费用赔偿。被上诉人也依照上诉人的要求在山东荣军总医院伤残鉴定中心，依照职工工伤与职业伤残等级标准进行了伤残等级鉴定，均定为八级伤残。保险合同中也没有明确约定，被保险人在理赔时需要提交劳动合同或劳动行政主管部门出具的工伤认定书等证据材料。本案中上诉人没有证据证明所主张的被上诉人系非工伤伤害的证据。因此一审法院依照合同约定，按照工伤理赔的标准计算被上诉人的损失并无不当，上诉人的该项上诉理由不能成立。王康仁向一审法院起诉请求：1.请求人民法院依法判令太平洋人寿济南公司赔偿王康仁伤残赔偿金24万元、鉴定费1004元，住院津贴2220元、误工费36500元，各项经济损失共计279724元；2.本案诉讼费由太平洋人寿济南公司承担。一审法院认定事实：产联公司（甲方）与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订《团体保险承保协议》，约定凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方人员（含接受甲方劳务服务的企业员工），均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划，保险产品为团体意外伤害保险（含附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院补贴保险），保障范围包括在本保险合同期间，凡甲方指定的投保人员，在其投保期间因从事保险单所载明的甲方工作或甲方的客户指派的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对甲方或者甲方客户因此依法应承担的下列经济赔偿责任，乙方依据保险合同约定，参照当地工伤保险条例，在约定的赔偿限额内予以赔付：死亡赔偿金、伤残赔偿金（含鉴定费用）、住院补贴及误工费用、意外事故产生的医疗费用。赔偿标准为工伤赔偿死亡赔付80万元/人，伤残赔付=伤残赔偿比例×80万元/人；工伤医疗费20万元/人；住院津贴60元/天，误工费100元/天等，并附伤残赔偿比例表。2017年10月31日，产联公司作为投保人在太平洋人寿济南公司为包括被保险人王康仁在内的102625人投保（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2017年11月1日零时起至2017年11月30日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保职业为二类职业，代码为0802005，每人投保份数为800份；保单特别约定本合同适用中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号]的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），评残标准按照GR/T16180-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准），非工伤意外伤害保险金额20万，补贴天数为365天。2020年6月30日，鲁齐中心出具事故证明：王康仁系该公司员工，具体从事焊接岗位。2017年11月16日11点40分左右，该员工在单位里焊棚子，从1.7米脚手架上跌落受伤，伤及双脚后跟等部位，受伤后送至日照市中心医院进行治疗。入院时间为2017年11月16日13时，出院时间为2017年12月23日8时，实际住院37天，主要诊断为双足跟骨粉碎性骨折，其他诊断为左侧外踝骨折，右侧第5跖骨基底部骨折，产生的医疗费35743.84元保险公司已予以理赔。2019年10月31日，鲁齐中心委托山东荣军总院伤残司法鉴定中心对王康仁的伤残等级进行鉴定。2019年11月14日山东荣军总院伤残司法鉴定中心出具鉴定意见书，伤残等级为八级伤残。该鉴定花费1004元。一审法院认为，本案的争议焦点为一、王康仁是否是适格主体；二、团体人身保险合同涉及王康仁的部分是否有效；三、太平洋人寿济南公司是否应该承担赔偿责任。关于王康仁是否是适格主体的问题。保险法规定在人身保险合同中，只有被保险人或被保险人指定的受益人才享有合同利益，有权向保险公司提出索赔申请。本案中，王康仁是涉案合同的被保险人，是团体保险合同的当事人，故王康仁诉讼主体适格。关于团体人身保险合同涉及王康仁的部分是否有效的问题。团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外伤害保险。首先，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，故投保人对被保险人有保险利益；其次，投保人产联公司缴纳了保费并提供了团体人数和名单，太平洋人寿济南公司作为保险人承保，应视为认可了投保人提供的材料，故涉案合同系保险合同成立；最后，因产联公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订的《团体保险承保协议》里约定凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方人员（含接受甲方劳务服务的企业员工）均可作为被保险人参加投保，产联公司为鲁齐中心提供人力资源服务，属于接受产联公司服务企业的员工，符合合同约定。综上，该保险合同系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。关于太平洋人寿济南公司是否应该承担赔偿责任的问题。被保险人王康仁受伤时处于保险期间，除非符合免赔或拒赔条件，否则太平洋人寿济南公司作为被保险人应当承担保险责任。王康仁投保时所填职业代码为0802005，根据保险公司职业分类表为焊接工（室内作业），属于意外险职业等级二类职业。鲁齐中心出具的证明显示王康仁系焊接岗位。虽然王康仁在厂区内从事焊接时受伤，但太平洋人寿济南公司不能证明王康仁从事的工作系属于拒保范围的室外焊接工，也并未举证二者的工作范围区别及具体界定并明示对方，太平洋人寿济南公司以此为由拒赔，一审法院不予支持。根据鲁齐中心提供的说明和山东荣军总院伤残司法鉴定中心对王康仁进行伤残等级鉴定，王康仁系在鲁齐中心工作期间受伤。因保险合同并未要求以职能部门的工伤认定为理赔前提，故太平洋人寿济南公司应根据保险合同约定向王康仁赔付伤残赔偿金。案涉合同的保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），保险金额为80万元，根据鉴定报告显示王康仁为八级伤残，太平洋人寿济南公司应赔付被保险人王康仁伤残赔偿金80万元×30%=24万元。至于住院津贴等费用，王康仁共住院37天，37天×60元/天=2220元，太平洋人寿济南公司应赔付住院津贴2220元。王康仁要求支付365天的误工费，但没有提交关于误工的直接证据。现有证据只能证明住院天数37天并以此计算误工费，误工费为37天x100元/天=3700元。《团体保险承保协议》中明确约定赔付伤残赔偿金中含鉴定费用，故太平洋人寿济南公司应赔付鉴定费1004元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、二十三条、第三十一条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司给付王康仁伤残赔偿金24万元，于一审判决生效后十日内履行完毕；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司给付王康仁住院津贴2220元，于一审判决生效后十日内履行完毕；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司给付王康仁误工费3700元，于一审判决生效后十日内履行完毕；四、中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司王康仁鉴定费1004元，于一审判决生效后十日内履行完毕；五、驳回王康仁的其他诉讼请求。案件受理费2748元，由王康仁负担330元，中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担2418元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：一、投保人产联公司对被上诉人王康仁是否存在保险利益；二、上诉人太平洋人寿济南公司是否应该承担赔偿责任。关于争议焦点一，首先，《团体保险承保协议》约定：“凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方人员（含接受甲方劳务服务的企业员工）均可作为被保险人参加投保。”产联公司为鲁齐中心提供人力资源服务，保险事故发生时王康仁与鲁齐中心存在事实劳动关系，依照合同约定，可作为被保险人参加投保。其次，产联公司已于投保时提供人员名单并缴纳保费，人员名单中包含王康仁，上诉人作为保险人承保，应视为认可投保人提供的材料。最后，《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。王康仁认可其同意产联公司为其投保，应视为产联公司对王康仁具有保险利益。因此，上诉人主张产联公司对王康仁不存在保险利益，案涉保险合同涉及王康仁的部分无效，于法无据，本院不予支持。关于争议焦点二，上诉人主张保险事故发生时王康仁从事的工作系焊接工（室外作业），属于意外险拒保职业。对此，本院认为，《团体意外伤害保险条款》第7.3款“本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表”系格式条款，上诉人未对该条款做出足以引起投保人注意的提示，亦未举证证明其在投保时已向投保人出示职业分类表，并对职业类别的具体种类进行释明，故上诉人以此为由拒绝理赔，本院不予支持。被保险人王康仁在投保期间因工作遭受意外事故，上诉人应当承担赔偿责任，一审法院依据《团体保险承保协议》约定的赔偿标准，判决上诉人向被上诉人支付伤残赔偿金、住院津贴、误工费和鉴定费，并无不当。综上所述，太平洋人寿济南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2748元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 员 王农泽二〇二一年二月五日法官助理 衣红蕾书 记 员 韩卓典