江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏06民终3753号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司合肥中心支公司，住所地安徽省合肥市政务区怀宁路**平安大厦。负责人：王玮，该公司总经理。被上诉人(原审原告)：邢某，女，1957年10月13日生，××族，住江苏省南通市通州区。被上诉人(原审被告)：姚洲杰，男，1981年1月21日生，××族，住江苏省南通市通州区。被上诉人(原审被告)：朱夙芳，女，1970年10月27日生，××族，住安徽省安庆市宿松县。原审被告：中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所，住所地江苏省南通市崇川区洪江路**金瑞大酒店**div>负责人：高继荣，该公司总经理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司合肥中心支公司(以下简称平安合肥公司)因与被上诉人邢某、姚洲杰、朱夙芳及原审被告中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安南通公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院(2020)苏0611民初1027号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安合肥公司上诉请求：一、撤销原审判决第二项，并依法改判。二、上诉人不承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、原审判决未扣除非医保费用系事实认定不清、适用法律错误。原审判决认定被上诉人邢某的医疗费用中未扣除非医保费用显然该认定系事实认定不清、适用法律错误。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》及《机动车交通事故责任强制保险条款》规定，保险人支付抢救医疗费用应当按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗治疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。另外，根据合同约定“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤性临床诊疗治疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”因此，超出国家基本医疗保险标准范围的医疗费用不属于保险责任，上诉人在交强险和商业险内不承担该部分费用。原审判决认定被上诉人邢某未扣除非医保费用系缺乏应有的事实依据，且适用法律错误，二审应予以纠正。(二)原审判决认定后续治疗费系认定错误。后续治疗费用系受害人因伤在未来所产生的医疗费用，该费用具有不可控制、不可预见性。虽后续治疗费有鉴定机构出具的鉴定意见，但该意见并未给出评定的具体参考依据，且该鉴定意见仍然明确了“以实际合理发生的费用为准”。上诉人认为后续治疗费尚未实际发生，鉴定结论所确定的8000元金额并不准确，缺乏事实及法理依据，鉴定结论相互矛盾，难以确定，有关后续治疗费用不能在本案中一并处理，二审应予以改判不予支持，应待实际产生后另行主张。综上所述，原审判决未能合法、公正处理本案。邢某、姚洲杰、朱夙芳均未进行答辩。平安南通公司未作陈述。邢某向一审法院起诉请求：判令姚洲杰、朱夙芳、平安合肥公司、平安南通公司赔偿其因交通事故造成的上述损失355751.89元。一审法院认定事实：一、事故发生概况：2019年10月26日18时20分，张志怡驾驶沪Ｂ×××**小型轿车，途经由北向南行驶，遇朱夙芳所驾因故障停于左一道的鲁Ｋ×××**小型轿车紧急制动时，所驾车后部被同方向同车道姚洲杰驾驶的苏Ｆ×××**小型轿车前部碰撞，右侧又与同方向正常行驶的货车（车号不详）左侧碰擦，发生交通事故，致两车损坏，苏Ｆ×××**小型轿车乘车人邢元美、邢元萍、邢某受伤。二、南通市公安局交通警察支队高速公路三大队的责任认定结果:姚洲杰承担主要责任，朱夙芳承担次要责任，张志怡、邢元美、邢元萍、邢某无责任。三、肇事车辆所有人及投保、垫付款情况：朱夙芳为鲁Ｋ×××**牌号小型汽车的登记所有人。鲁Ｋ×××**小型汽车在平安合肥公司投保了交强险及商业三者险50万元附加不计免赔。张志怡为沪Ｂ×××**牌号小型汽车的登记所有人。沪Ｂ×××**小型汽车在平安南通公司投保了交强险。四、邢某在事故发生后的治疗及鉴定情况：事发当天，邢某先被送至南通市通州区第七人民医院治疗，当天又转至南通市第一人民医院治疗。诊断为多发伤，开放性颅脑外伤，有额部硬膜外血肿，双额叶脑挫伤，颅内积气，蛛网膜下出血，颅骨多发骨折，双侧眼眶内侧壁骨折，鼻骨骨折，右侧髋臼多发骨折，右髋关节半脱位，肝囊肿，胆囊结石，左足跖骨骨折，左侧桡骨远端骨折，左侧尺骨茎突骨折，右手第5掌骨骨折，右手小指近节指骨骨折，胸11椎体压缩性骨折，左足楔骨骨折。邢某于2019年10月26日-2019年11月21日期间在南通市第一人民医院住院治疗。2020年6月4日，因邢某申请并经一审法院委托，江苏省扬州五台山医院司法鉴定所出具五台山司鉴所[2020]精鉴字第132号鉴定意见书，认定：邢某脑外伤所致人格改变；邢某支付该项鉴定费2855.7元。2020年7月1日，因邢某申请并经本院委托，南通大学附属医院司法鉴定所出具通大附院司鉴所[2020]临鉴字第320号鉴定意见书，认定：邢某因交通事故致右额部硬膜外小血肿、双额叶挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内积气、上颌骨骨折、双眼眶内侧壁骨折、右侧额骨骨折、右侧髋臼骨折伴髋关节脱位、左尺桡骨远端骨折、左足第1楔骨骨折、左足第1跖骨骨折、右手小指近节指骨骨折等的诊断成立；目前其遗留颅脑损伤所致精神障碍、骨盆畸形愈合，分别评定为九级伤残、十级伤残；其伤后的误工期限以180日为宜；其伤后的护理以1个人护理60日为宜；其伤后的营养期限以90日为宜；其二次手术取出左桡骨内固定的医疗费用预估为人民币8000元左右；邢某支付该项鉴定费2820元。五、邢某主张的损失明细：1、医疗费：123415.39元；2、住院伙食补助费：468元（26天×18元/天）；3、营养费：900元（90天×10元/天）；4、护理费：7511.4元（60天×125.19元/天）；5、伤残赔偿金：198299.4元〔（23836+5636）×1.78×18年×0.21〕；6、精神损害抚慰金：10500元（50000元×0.21）；7、交通费：1000元；8、鉴定费：5657.7元；9、二次手术费：8000元。以上合计355751.89元。到庭当事人对以上一、二、三、四项事实无异议，一审法院予以确认。一审法院认为，一、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合本案证据及诉辩意见，核定邢某的损失如下：1、住院伙食补助费468元、营养费900元。邢某主张的该两项损失请求，到庭平安合肥公司对其计算方式方法及标准无异议，且符合法律规定，法院予以照准。2、医疗费123415.39元。有邢某提供的病历、住院记录、票据、费用清单等为证，可以认定邢某医疗损失的发生情况（123415.39元）。到庭平安合肥公司抗辩邢某主张的医疗费请求中还应扣除10%的非医保用药费用，但既未举证其中非医保用药费用的组成，亦未提供扣除依据，故对该抗辩意见因于法无据，法院不予采纳。3、护理费7511.4元。邢某主张按125.19元/天/人标准计算其护理费损失，该标准未超出南通当地护工从事同等级别护理收取劳务报酬标准，法院予以照准。关于护理天数60天，邢某依据的是鉴定意见，法院亦予以照准。到庭平安合肥公司抗辩应按7500元计算，因该意见于法无据，法院不予采纳。4、残疾赔偿金198299.4元〔（23836+5636）×1.78×18年×0.21〕。根据《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》规定，邢某可按2019年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入23836元与经营净收入5636元之和29472元乘以全省平均负担系数1.78计算其残疾赔偿金赔偿标准，故邢某综合其年龄、伤残等级因素主张198299.4元（29472元×1.78×18年×0.21，取整）符合相关法律规定。到庭平安合肥公司抗辩其仅认可198298.8元，因该意见于法无据，法院不予采纳。5、精神损害抚慰金10500元。邢某根据其伤残等级及其在事故中无责任等情况主张10500元，未超出“受诉法院所在地平均生活水平”这一现行法律规定的认定范围，法院予以认定。平安合肥公司抗辩朱夙芳在事故中负次要责任，其仅应赔偿3000元的意见，因与“当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”的法律规定相悖，法院不予采纳。6、交通费600元。邢某虽未举证其交通费损失的具体组成，但综合邢某及其必要的陪护人员因就医、配合鉴定等客观需要，邢某主张该项请求具有事实依据。但根据生活经验推断可能造成的此项损失范围，邢某主张该项损失1000元过高，法院酌情调整认定为600元。到庭平安合肥公司抗辩仅认可500元的意见，因低于可能造成的邢某该项损失范围，法院不予采纳。7、二次手术费8000元。邢某主张的该项损失系其后续治疗（取内固定）必然发生的费用，且邢某主张的金额依据的是鉴定意见，为减轻当事人之间的讼累，邢某在本案中一并主张并无不当，法院予以认定。到庭平安合肥公司抗辩待邢某后续治疗实际发生后再另行向其主张的意见，因于法无据，法院不予采纳。8、鉴定费5675.7元。该费用属于辅助诉讼所需性质，依法应由法院参照诉讼费用分担的法律规定一并作为其他诉讼费用，由法院确定具体承担的主体。邢某的此项请求不再列入邢某主张的损失范围。邢某因此次受伤事故主张的损失请求范围，法院认定为：医疗费123415.39元、住院伙食补助费468元、营养费900元、护理费7511.4元、残疾赔偿金198299.4元、精神损害抚慰金10500元、交通费600元、二次手术费8000元，合计349694.19元。二、关于本起事故责任及赔偿责任的认定到庭各方当事人对案涉事故发生的事实及责任认定均无异议，法院据此确认姚洲杰承担事故主要责任，朱夙芳承担事故次要责任，张志怡、邢元美、邢元萍、邢某无责任。参照《江苏省高级人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的意见（一）》第十一项第（一）项规定，对于机动车之间发生交通事故的，有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任，负主要责任的机动车一方承担70%的赔偿责任。法院认定姚洲杰对邢某承担70%的赔偿责任比例、朱夙芳对邢某承担30%的赔偿责任比例。朱夙芳所驾鲁Ｋ×××**小型汽车在平安合肥公司投保了交强险及商业三者险50万元附加不计免赔，平安合肥公司应在前述承保责任限额范围内承担赔偿责任。张志怡所驾沪Ｂ×××**牌号小型汽车在平安南通公司投保交强险，事故发生在保险期间内，平安南通公司应在交强险无责限额内承担相应赔偿责任。三、《最高人民法院〈关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十六条规定，同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案事故中，另两名伤者邢元萍、邢元美向法院书面确认，由邢某优先享受对平安合肥公司及平安南通公司的保险理赔权利（无需在本案中预留邢元萍、邢元美的保险理赔权利份额）。故邢某因交通事故造成的各项损失合计349694.19元，由平安南通公司在其承保的交强险赔偿限额内赔付12000元（其中无责伤残赔偿限额11000元、无责医疗费用赔偿限额1000元）、平安合肥公司在其承保的交强险赔偿限额内赔付120000元（其中伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元）及在其承保的商业三者险限额内赔偿65308元〔（349694.19元-12000元-120000元=217694.19）×30%；取整〕，不足部分152386.19元由姚洲杰赔付。平安合肥公司合计应赔偿邢某185308元。朱夙芳在本案中未有赔偿义务。姚洲杰、朱夙芳、平安南通公司未到庭应诉并抗辩，由此产生的法律后果应由其各自承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、平安南通公司于判决生效之日起十日内一次性赔付邢某12000元。二、平安合肥公司于判决生效之日起十日内一次性赔付邢某人民币185308元；三、姚洲杰于判决生效之日起十日内一次性赔付邢元152386.19元；四、驳回邢某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2018元，由邢某负担1元、姚洲杰负担880元、平安合肥公司负担1068元、平安南通公司负担69元；鉴定费用5675.7元，由邢某负担1.7元、姚洲杰负担2474元、平安合肥公司负担3006元、平安南通公司负担194元。二审中，各方当事人均未提供新证据。本院经审理查明，一审判决认定的基本事实正确，本院对此予以确认。本院认为，关于原审判决未扣除非医保费用是否属于认定事实不清，适用法律错误问题。案涉商业险合同中关于保险公司不予赔偿非医保用药的条款系免责条款，平安合肥公司未能提供证据证明已尽到提示和明确说明义务，故该免责条款对投保人不发生法律效力。况且，确定非医保用药及可替代药品的举证责任在于平安合肥公司，其虽在一审审理过程中以及本院审理期间均要求扣除邢某主张的医疗费用中的非医保用药费用部分，但未能提供有效证据证明非医保用药和可替代药品的具体名称和金额，其应当承担举证不能的后果。因此，原审支持邢某主张的合理的医疗费，并无不当。平安合肥公司关于原审判决未扣除非医保费费用系事实认定不清，适用法律错误的上诉理由，没有事实根据和法律依据，本院不予采信。关于原审判决认定后续治疗费用是否错误问题。平安合肥公司主张，案涉后续治疗费用尚未实际发生，故鉴定结论确定的8000元金额不准确，缺乏事实及法理依据，该费用不能在本案中一并处理。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，平安合肥公司虽在一审中对案涉鉴定意见提出异议，但未申请重新鉴定，在此情况下，一审法院以该鉴定意见作为确定邢某后续治疗的费用，并从减少当事人讼累角度出发，将邢某主张的二次手术费8000元在本案中一并处理，符合诉讼经济原则，并无明显不当。平安合肥公司的该上诉理由本院难以支持。综上所述，平安合肥公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2018元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司合肥中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  谭松平审判员  吴 风审判员  王建勋二〇二一年二月二日书记员  周玮丹