安徽省滁州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖11民终496号 上诉人(原审被告)：华夏人寿保险股份有限公司滁州中心支公司,住安徽省滁州市琅琊区。 负责人:丁大伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：余小凤，北京大成（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙仁桂，北京大成（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:武修宝,男,汉族,1962年12月9日出生,住安徽省天长市。 被上诉人（原审原告）:芦国翠,女,汉族,1956年6月17日出生,住安徽省天长市。 被上诉人（原审原告）:陈玉华,女,汉族,1974年4月18日出生,住安徽省天长市。 被上诉人（原审原告）:武立志,男,汉族,2000年6月27日出生,住安徽省天长市。 上述被上诉人共同的委托诉讼代理人：徐承林，安徽天道律师事务所律师。 上述被上诉人共同的委托诉讼代理人：瞿康宁，安徽天道律师事务所律师。 上诉人华夏人寿保险股份有限公司滁州中心支公司（以下简称华夏人保滁州支公司）因与被上诉人武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省天长市人民法院（2020）皖1181民初4354号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 华夏人保滁州支公司上诉请求：撤销原判,改判驳回武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志的全部诉讼请求;一、二审诉讼费用由武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志承担。事实和理由：1、扬州大学附属医院的入院记录、住院病案首页及出院记录中均未明确被保险人系因意外摔跤被送往医院救治,亦未提及被保险人有任何外伤痕迹。从病例材料中可以看出,被保险人入院2小时前被人发现意识不清,呼之不应,并有“高血压病”10余年,未规律服用降压药物控制,并被诊断其有高血压病3级,很高危。而武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志仅口述称被保险人是由于意外摔跤而导致脑干出血,并没有提供其他证据证明,且武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志在公估报告中讲述事故具体经过时关于被保险人是在当天下午两点左右上厕所不慎摔倒并立即被送往医院的陈述与医院病历材料中记录的入院2小时前已意识不清的时间不一致,其陈述与病例材料相互矛盾,作为利害关系人,一审法院仅以其陈述便认定被保险人是因意外摔跤被送至医院导致救治不愈死亡,缺乏事实基础和法律依据；2、一审法院认为“意外伤害”应当根据新华字典中的解释缺乏法律依据。根据涉案人身意外保险合同,意外伤害是指遭受到外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的损害。武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志主张被保险人是因摔跤导致的死亡,但摔跤并不满足外来客观事件的定义,被保险人因病发作倒地也是一种摔跤,因此并不能说明摔跤就属于意外。且在本案中,被保险人死亡是否摔跤导致并未调查清楚,在被保险人存在严重的高血压疾病的情况下,无法排除因高血压疾病导致脑干出血的可能,无法证明被保险人死亡是非疾病的客观事件；3、按照保险合同约定,被保险人发生意外伤害事故,投保人或受益人须于知道或者应当知道保险事故发生之日起三日内通知保险人并按规定提供有关证明材料。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。但本案中,被保险人武基龙死亡被火化后才通知保险人,且一直到2020年7月14日才将相关证明材料交齐,武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志作为受益人未能及时充分地提供证据材料,导致保险人无法对被保险人死亡原因进行界定。武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志提供的证据材料并不能形成证据链证明被保险人死亡原因系摔跤导致,应当承担因证据不足导致的败诉风险。 武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志辩称，华夏人保滁州支公司的上诉请求没有法律依据，一审判决审理认定事实清楚。1、本案现有证据已充分证明被保险人因意外摔跤导致死亡的事实。其提供的《居民死亡医学证明》和《社区死亡证明》均可证明，而《居民死亡医学证明》是医疗机构出具的居民死亡原因的医学证明，且医疗机构是出具居民死亡原因的唯一性、权威性、合法性的证明机构。因此，本案被保险人的死亡原因是因意外摔跤导致的。且华夏人保滁州支公司提供的《大童保险公估报告》也认定了被保险人因意外摔跤导致的事实；2、华夏人保滁州支公司的上诉请求所依据事实和理由完全基于单方猜测，没有任何事实依据。华夏人保滁州支公司已委托保险公估公司对被保险人死亡原因已经进行了调查，但并没有调查出被保险人是非意外导致死亡的事实，反而其调查的公估报告还认定被保险人意外摔倒的事实。且扬州大学附属医院在治疗时并没有诊断被保险人高血压与脑干出血存在关联性，故被保险人的死亡与高血压无关；3、其已经履行了保险义务，并完成了举证责任。其提供的《居民死亡医学证明》和《社区死亡证明》已经能够确认本案保险事故的性质、原因，以及损失程度。其将被保险人进行火化是正当且合法的行为，无论是国家，还是整个社会都是鼓励公民死亡后应及时进行火化。华夏人保滁州支公司称人身意外伤害是指遭受外来的突发的非本意的非疾病的客观事件，没有事实和法律依据，属于减轻和免除保险责任的缩限解释。 武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志向一审法院起诉请求：1、判令华夏人保滁州支公司立即赔偿武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志意外伤害身故赔偿金85000元；2、华夏人保滁州支公司承担诉讼费用。 一审查明事实：武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志系武基龙合法继承人。2019年3月4日,武基龙因在安徽天长农村商业银行谕兴支行借款,故在华夏人保滁州支公司处投保了一份《借款人人身意外伤害保险》,保险金额为85000元,第一受益人为安徽天长农村商业银行谕兴支行,第二受益人为武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志，保险期限自2019年3月4日至2020年3月4日。2019年10月16日,武基龙因意外摔跤送往扬州大学附属医院抢救治疗,2019年10月17日转至天长市谕兴社区卫生院后死亡。2020年7月14日武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志正式向华夏人保滁州支公司申请理赔,但华夏人保滁州支公司作出拒赔的决定,并于2020年7月21日向武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志送达了《理赔决定通知书》。2020年9月13日,武基龙的贷款已经全部结清,故天长农商行放弃本案保险的第一受益人的权利,依法由武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志享有受益人的权利。 一审法院认为，武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志与滁州华夏保险公司对涉案保险合同合法、有效及被保险人武基龙的死亡在涉案保险期间等事实无异议，双方的争议焦点为武基龙的死亡是否属保险合同约定的意外伤害承保范围。意外伤害在新华字典中解释为：意外指意料之外的不幸事件，伤害指身体组织或者思想感情受到损害。华夏人保滁州支公司未提供保险条款，双方在签订保险合同时，对“意外伤害”是如何定义的不能确定，本案中“意外伤害”的定义以新华字典的定义较为妥当。武基龙摔跤后昏迷送院治疗，扬州大学附属医院病历未明确武基龙死亡属自身疾病，武基龙死亡与摔跤是有关系的，摔跤是意料之外的不幸事件，故武基龙的死亡应属意外，故华夏人保滁州支公司应承担保险责任。武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志作为武基龙的法定继承人，可以主张保险权利。对于华夏人保滁州支公司抗辩的投保时保险单已经明确告知对方如果患有高血压等高危疾病不符合投保的条件和武基龙系高血压导致的脑溢血死亡的意见，但其未提供证据证明，故对该抗辩意见，依法不予采信。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第四十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：华夏人寿保险股份有限公司滁州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志保险金85000元。案件受理费1926元，减半收取963元，由华夏人寿保险股份有限公司滁州中心支公司负担。 二审中，华夏人保滁州支公司提供保险条款，拟证明在保险条款中已经对意外伤害进行解释，且约定了保险事故通知责任，既是合同约定也是法律规定。武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志质证认为，该证据不属于新证据，对真实性、关联性、合法性均不予认可。被保险人在投保时并没有收到本案的保险条款，且华夏人保滁州支公司在一审时也未提交保险条款，更是对意外伤害的含义不能解释，仅是称大概其含义。该条款是2013年的条款，而本案投保的时间是2019年，与本案无关联性。该条款中的意外伤害的解释的字体没有进行加粗，而该解释也是减少和免除保险责任的缩限性解释，即使该条款交付给被保险人，但也因该条款属于免责条款，华夏人保滁州支公司未对意外伤害解释进行提示，更未明确说明，属于无效条款。对该证据本院将结合本案事实及其他证据予以综合认定。 对一审查明的事实，本院予以确认。 本院认为，综合双方举证、质证及诉辩意见，本案二审争议焦点是：1、本案死者死亡原因如何确定；2、华夏人保滁州支公司是否应当承担相应的意外伤害身故赔偿责任。 关于争议焦点一。本案中，相关部门出具的《居民死亡医学证明书》中显示，武基龙的死亡原因系因意外摔跤造成脑血管破裂死亡。华夏人保滁州支公司虽提供武基龙的入院记录，证明其有高血压史，但该入院记录并未显示武基龙脑干出血是因高血压或其他疾病导致，华夏人保滁州支公司虽怀疑武基龙死亡原因并非意外，而是疾病导致，但无证据证明，应当承担举证不能的法律后果，故一审法院确定武基龙死亡原因属意外正确，本院依法予以维持。 关于争议焦点二。华夏人保滁州支公司称武修宝、芦国翠、陈玉华、武立志作为保险受益人未能及时通知以及充分提供证据材料，故其公司不应承担保险责任的上诉理由，二审中，华夏人保滁州支公司虽提供保险条款，但并未提供证据证明其公司在被保险人投保时向其明确告知相关条款内容，尤其无证据证明其公司对相关免责条款履行了明确提示与说明的义务，故相关免责条款对被保险人不发生法律效力，一审判令华夏人保滁州支公司应承担相应的意外伤害身故赔偿责任正确，本院亦予以维持。 综上，华夏人保滁州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1925元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司滁州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王献梅 审判员  刘先勇 审判员  张 倩 二〇二一年二月五日 书记员  陈 娟 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；