河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)豫03民终1252号上诉人（原审原告）：侯成林，男，1992年3月18日出生，汉族，住洛阳市洛龙区。上诉人（原审原告）：侯嘉铭，男，2016年12月17日出生，汉族，住址同上。法定代理人：侯成林，系侯嘉铭之父。上诉人（原审原告）：张会元，男，1953年9月20日出生，汉族，住新安县。上诉人（原审原告）：廖素珍，女，1959年7月8日出生，汉族，住址同上。四上诉人共同委托诉讼代理人：白大镛，上海市浩信（郑州）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：河南科技大学第一附属医院，住所地河南省洛阳市涧**景华路**。法定代表人：董平栓，任院长职务。委托诉讼代理人：魏海涛、高乙杉（实习），河南京洛律师事务所律师。上诉人侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍与上诉人河南科技大学第一附属医院（以下简称河科大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初6489号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法审理了本案。本案现已审理终结。侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍上诉请求：1.依法撤销原审民事判决第一项，并改判河科大一附赔偿院医疗费、护理费等损失的40%共计466321元；2.本案二审诉讼费用由河科大一附院承担。事实与理由：1、本案依据北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第47号司法鉴定意见书，明显偏向河科大一附院。（1）徒手清宫时间按8:15进行鉴定明显有利于河科大一附院。听证会上，原告明确对徒手清宫时间提出异议，指出该时间点对本案关系重大，不应当按照护理记录所记录的8:15，而应该按照临时医嘱，徒手清宫确切时间为6:55分，××7:30的病程记录确定的时间点，鉴定人仍然按照8:15进行鉴定，××程记录内容。病历记录矛盾的责任应当由院方承担；（2）鉴定书仅依照院方的辩解，就认定患者没有服用医嘱上开具的米非司酮片和米索前列醇片，明显偏袒院方；（3）鉴定书完全忽视院方的病历记录上的严重不负责任。如孕妇腰背疼痛问题、孕妇发热问题、胎心记录问题，存××错误记录、怠于记录，甚至无记录的情况。2、院方的过错导致原告家庭破裂，上诉人作为普通公民虽没有保留相关票据，但家属处理丧葬事宜的合理支出应当得到支持，请人民法院根据实际情况酌定。河科大一附院辩称：答辩意见同我方的上诉意见。关于原告方上诉状所提的第二项，我方认为若存××其他损失，应该提交相应的票据。河科大一附院上诉称:1.依法撤销原审民事判决，并依法改判减少15%的赔偿责任，及减少金额为173082.39元；2.依法改判第二项精神抚慰金，减少该项赔偿金额30000元；3.依法改判第二项鉴定费负担部分，改判减少赔偿金额21250元。事实与理由：1.原审法院判决院方承担30%的赔偿责任比例过高。根据本案情况参照司法鉴定意见，医院承担民事责任不应超过15%。鉴定认为医疗过错与损害后果之间的原因力因果关系程度，从技术鉴定立场分析介于轻微-次要因果关系程度范围。即原因力因果关系程度平均值××20%。××患者中期妊娠引产风险高、医院引产方案符合医疗规范、本案患者发生的滋养细胞肺栓塞临床罕见，其发生具有不可预知性、患者病情变化迅速、病情危重、抢救难度大，因此应××平均20%数值基础上减轻赔偿责任，以承担15%为宜。2、××救人，医疗行为具有公益性，精神抚慰金不宜过高。根据本案责任程度以及本案具体情况，原审判决精神抚慰金50000元过高！院方认为以承担数额不超过20000元为妥；3、司法鉴定费应按照责任承担由双方分担。根据本案情况，院方承担15%比例即3750元。侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍辩称:1、院方上诉的第一条理由不成立，其××本案中的责任程度应当远远大于鉴定所确定的程度。具体理由同上诉状理由；2、原告方有一位尚未上学的孩子，失去母亲精神损害巨大，该事件是给答辩人家庭造成了毁灭性的打击，原审判决精神抚慰金5万元过低；3、由于院方的过错，才造成了本次事件，鉴定费用应该由其承担。侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费及相关费用等各项损失共计595044元等；2.由被告承担本案诉讼费等相关费用。一审法院认定事实：患者张欢丽，女，28岁，主诉“停经6月，阴道流液1小时”于2018年10月15日03:26至河科大一附院就诊，以“宫内孕24周，孕3产1，胎膜早破，难免流产”收住入院。2018年10月15日08:00，主任医师查房记录:患者诉入院偶有规律宫缩，无阴道出血;仍伴阴道流液，色清;自诉胎动好。查体:轻微宫缩胎心音141次/分。患者及家属要求保胎，告知可能出现的风险:保胎希望渺茫。家属表示理解，遵患者及家属意愿，给予地塞米松促胎肺成熟;严密观察胎心、胎动及宫缩情况。2018年10月16日08:58，副主任医师查房记录:患者诉入院后无明显宫缩，持续阴道流液。患者及家属考虑保胎希望渺茫，要求改行引产术。今日给予米非司酮口服。2018年10月17日08:33，副主任医师查房记录:给予米非司酮口服，拟配伍米索前列醇流产。注意观察腹痛及阴道出血情况，严密观察病情变化，积极对症治疗，必要时清宫。2018年10月18日07:30，病程记录:患者于今日6:50顺娩一死男婴，胎膜少量残留，行徒手清宫。子宫收缩具体，阴道少量出血。××患者抗炎及促宫缩等对症治疗。2018年10月18日08:52，副主任医师查房记录:患者为引产产后2小时，自诉上腹部不适，立即请上级医师查看患者。查体:患者产后持续心电监护。患者8:45自诉突然出现胸背部疼痛，咳嗽，意识烦，血压106/70mmHg，心率120-128次/分，氧饱和度下降至82％;唇发绀，四肢湿冷;四肢末端紫绀;子宫收缩具体，腹软。考虑可能急性肺栓塞?急性羊水栓塞?主动脉夹层?继续面罩吸氧。给予地塞米松20mg静脉推注。请全院急会诊，推入外科重症监护病房进一步抢救治疗。2018年10月18日09:05，外科重症监护病房转入记录:患者意识谵妄，血压78/55mmHg，心率46次/分，氧饱和度78％。腹软，子宫收缩具体，无阴道出血。病情极其危重。2018年10月18日13:40，抢救记录:转入后立即持续心电监护，建立多条静脉通路，病情危重，心率缓慢，46次/分，血氧饱和度78％，意识谵妄，呼吸38次分，立即给予气管插管及呼吸机及血管活性药物应用，于9:00患者出现心脏骤停，立即持续给予心脏按压、静脉注射盐酸肾上腺素及血管活性药物等应用后，心跳恢复，继续给予输血及血浆、改善微循环，纠正酸中毒等一系列心肺复苏等抢救措施，9:35及10:05再次出现心脏骤停，继续心肺复苏等一系列抢救措施治疗，患者心跳仍未恢复，宣告死亡。死亡诊断:急性肺栓塞?主动脉夹层?多脏器功能衰竭。2019年1月4日，新乡医学院司法鉴定中心出具豫新乡医学院司鉴中心[2018]病鉴字第385号鉴定意见书，经尸体解剖××为张欢丽符合药物引产术后、滋养细胞肺栓塞引起DIC致循环呼吸功能衰竭死亡。2019年5月5日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第47号司法鉴定意见书，分析说明如下：1.结合患者孕××、症状体征及相关检查结果，医院给予宫内孕24周、孕3产1、胎膜早破、难免流产的初步诊断符合临床诊疗思维。2.2018年10月16日（入院次日）家属放弃保胎同意引产，医院给予患者拟行米非司酮配伍米索前列醇引产符合临床诊疗原则。本案虽然医院就米非司酮配伍米索前列醇及利凡诺羊膜穿刺术（医方陈述考虑胎膜早破最终放弃该方案）进行相应风险告知符合临床诊疗的程序性要求，但在告知内容××未能体现不同引产方案相应优缺点以及临床上仍有可选择的其他引产方案，影响患者的知情选择权。3.(1)导致未足月胎膜早破的主要原因是感染，多数为亚临床感染。依据送检病××018-10-15-04:02长期医嘱注射阿洛西林钠5g、0.9%氯化钠注射液250ml，每日二次静脉点滴，符合临床治疗的基本要求。但病历材料××生素后体温未有明显控制，本次鉴定认为，患者出现的体温升高情形考虑为急性绒毛膜羊膜炎的可能性大，医院未能联合用药存在一定不足××(2)临床实践中，妊娠中期引产常无相关产程，但本案引产过程表明其引产时“出现宫缩-规律宫缩-胎儿娩出”时间较短，类似足月急产特点，本次鉴定认为该情形不能排除引产过程中宫缩过强、宫腔压力过大所致。(3)胎儿娩出后胎盘完整，胎膜少量残留行徒手清宫术属于常规操作，目前尚无明确指南要求该徒手清宫术需在分娩30××钟后进行。(4)本案尸体解剖检验见较多肺内小血管及肺泡壁毛细血管内可见绒毛合体滋养细胞，即滋养细胞肺栓塞引起DIC致循环呼吸功能衰竭死亡。该情形临床上罕见，其发生具有不可预知性。就本案而言，依据现有送检病历材料记载情况，临床上尚难以通过其引产后至病情突变（2018-10-18-08:45）前的上腹部不适、腰背部疼痛××次鉴定认为患者在药物引产××程中，不能排除存在宫腔压力××、宫缩过强情形；同时宫腔内××情形下、引产血窦开放损伤致绒毛合体滋养细胞进入肺动脉及其分支进而引起肺栓塞的特点。在患者病情××生突变后，医院考虑急性肺栓塞并予以继续面罩吸氧、、地塞米松转入ICU予以器官插管、呼吸机等抢救措施，但患者15分钟后出现心脏骤停，经心肺复苏后至9:35及10:05再次出现心脏骤停，医院抢救措施基本符合规范要求，但患者病情变化迅速、病情危重，抢救难度大，最终抢救无效死亡。4.本案为孕中期终止妊娠、放弃保胎，其最终娩出的亦为死胎。故本案争议的于2018-10-18-23:00记录胎心后再无胎心记录情形与患者滋养细胞肺栓塞的发生发展及最终死亡结果无因果关系。鉴定认为：河科大一附院在对被鉴定××张欢丽的诊疗过程中存在医疗过错××与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力因果关系程度，从技术鉴定立场分析介于轻微-次要因果关系程度范围。一审法院认为：患者在诊疗活动××受到损害、医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者张欢丽入住河科大一附院，医院应当按照诊疗规范为其进行诊疗。河科大一附院在对患者张××丽的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、诊疗方案及相关告知程序符合临床诊疗要求，但在术前引产××案的告知方面存在告知不全××；且医院预防性联合应用抗生素不足系患者药物引产术后发生滋养细胞肺栓塞进而引起DIC致循环呼吸功能衰竭死亡的因素之一；据此，河科大一附院的诊疗行为存在过错，与××者张欢丽死亡的损害后果之间存在法律上的××果关系。故河科大一附院应当承担相应的赔偿责任。根据本案已查明的事实并参照鉴定意见，综合考虑以下因素：1.中期妊娠引产存在的高风险××2.滋养细胞肺栓塞临床上罕见，其发生具有不可预知性；3.患者张欢丽引产后至病情突变（2018-10-18-08:45）该期间内的临床症状，缺乏肺栓塞的典型表现，对即刻临床判断发生肺栓塞具有相当困难，不足以预判××.患者在药物引产××程中，不能排除存在宫腔压力××、宫缩过强情形；同时宫腔内××情形下、引产血窦开放损伤致绒毛合体滋养细胞进入肺动脉及其分支进而引起肺栓塞；5.患者病情变化迅速、病情危重，抢救难度大。据此，确认河科大一附院承担30%的赔偿责任。关于民事赔偿。医疗费8396元；住院伙食补助费按50元/天计4天为200元；营养费按20元/天计4天为80元；就医交通费按20元/天计4天为80元；护理费按照上一年度河南省居民服务业和其他服务业平均工资45677元/年计算4天为500.57元；误工费按照上一年度河南省居民服务业和其他服务业平均工资45677元/年计算4天为500.57元；死亡赔偿金按照上一年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年,计20年为684019.4元；丧葬费按照上一年度河南省城镇非私营单位在岗职工平××工资55997元/年,计6个月为27998.5元。被抚养人生活费（张会元，1953年出生，子女3人）参照上一年度河南省城镇居民人均消费支出21971.57元/年计算15年为21971.57元/年×15年÷3人=109857.85元；被抚养人生活费（廖素珍，1959年出生，子女3人）按照上一年度河南省城镇居民人均消费支出21971.57元/年计算20年为21971.57元/年×20年÷3人=146477.13元；被抚养人生活费（侯嘉铭，2016年出生）按照上一年度河南省城镇居民人均消费支出21971.57元/年计算16年为21971.57元/年×16年÷2=175772.56元；精神抚慰金酌定为50000元；鉴定费25000元。关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费，无相关票据予以证实，不予支持。以上医疗费、住院伙食补助费、营养费、就医交通费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费共计1153882.58元，由河科大一附院承担30%即346164.77元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条、第二十四条、第二十八条规定，判决如下：一、河南科技大学第一附属医院于本判决生效之日起十五日内赔偿侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍医疗费、住院伙食补助费、营养费、就医交通费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等损失的30%即346164.77元；二、河南科技大学第一附属医院于本判决生效之日起十五日内赔偿侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍精神抚慰金50000元、鉴定费25000元；三、驳回侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1737元，由河南科技大学第一附属医院负担1230元，由侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍负担507元。二审审理期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定与一审认定基本一致。本院认为:关于本案的责任承担问题。北京法源司法科学证据鉴定中心已经出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第47号司法鉴定意见书，该鉴定机构具备相应的鉴定资质,该鉴定机构根据本案案情、住院病历及检验过程作出分析说明并形成相应的鉴定意见,鉴定程序合法,可以作为认定本案事实的依据。原审法院参照鉴定意见并考虑相关因素，酌定河科大一附院承担30%的赔偿责任符合本案实际，本院予以确认。侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍上诉认为河科大一附院应承担40%的赔偿责任及河科大一附院上诉称其应承担15%的赔偿责任的理由，本院均不予支持。侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍上诉称应支持其家属处理丧葬事宜的费用，因其未能提交相关票据予以证实，本院不予支持。原审法院根据本案情况，判决河科大一附院承担相应的精神抚慰金及鉴定费用较为适当，河科大一附院上诉请求减少上述项目的赔偿数额，本院不予支持。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍及河科大一附院上诉请求均不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费2723元，由上诉人侯成林、侯嘉铭、张会元、廖素珍负担1101元，河南科技大学第一附属医院负担1622元。本判决为终审判决。审判员  衡宏波二〇二一年二月十八日书记员  邱云静