安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖08民终599号 上诉人（原审原告）：贺武松，男，1962年10月4日出生，汉族，住安徽省潜山市。 委托诉讼代理人：张诗翰，安徽和源律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市宜秀区独秀大道与祥和路交汇处恒禾东尚小区S3商业楼****，****，**。 负责人：陈翀，该公司总经理。 上诉人贺武松与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服安徽省潜山市人民法院（2020）皖0824民初3648号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 贺武松上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人在一审判决的基础上增加赔偿94169.80元；2.被上诉人承担本案的一、二审诉讼费用及鉴定费用。事实与理由：保险合同并未约定十级伤残对应的赔付比例为10%，更没有约定上诉人的保险金是10万元，合同约定的保险金为210万元，上诉人的伤残赔偿金为75080元，既符合法定的十级伤残赔偿标准，又在保险限额内，一审认定伤残赔偿金为1万元，无事实和法律依据；一审认定医疗费错误，保险单对医疗费的约定是减去免赔额100元之后按80%赔付，并无10%的约定，一审认定《人身保险伤残评定标准及代码》不发生效力，而又在医疗费的赔付上适用10%的标准，明显不符合事实。被上诉人在一审中并未提交《人身保险伤残评定标准及代码》，开庭后才提交，未经过质证，一审却予以采信，程序违法。 中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司辩称，投保人投保的是团体险，上诉人的保险限额为10万元，上诉人的伤情为十级伤残，对应10%的赔付比例为1万元。医疗费的保险限额为1万元，一审认定赔付数额正确，《人身保险伤残评定标准及代码》在保险单中已说明，无需再进行质证。 贺武松向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告给付保险金174478.07元；2.被告承担诉讼费用。 一审法院认定事实如下：原告系潜山县天柱峡谷旅游发展公司的员工，2019年9月22日上午8:50分左右，原告在潜山县天柱峡谷旅游发展公司用电锯锯木板过程中，因电锯抖动锯伤左腿。原告受伤后，到潜山市中医院住院治疗，医院诊断为：左胫腓骨开放性骨折。原告于2019年11月11日出院，住院51天，花去医疗费39962.27元。原告伤情、后续治疗费用等经本院委托鉴定，安徽明德司法鉴定所于2020年5月27日出具司法鉴定意见书，原告构成十级伤残，后续治疗费用约9000元。原告支付鉴定费3000元。 一审法院另查明，潜山县天柱峡谷旅游发展公司为原告等21名员工在被告处投保了（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补助团体医疗险。原告受伤意外事故发生在保险期限内。双方在（2008）团体意外伤害保险中约定：投保人数：21人；保险金额及保险责任，可选保障（意外伤残保险金）2100000元；特别约定，（2008）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款不再附该标准文件；2.3保险责任：只有投保人在投保时选择了可选保障，本公司方承担意外残疾保险金的给付责任。可选保障（意外残疾保险金）：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身伤残评定标准（行业标准）》中所列伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。投保单记载：个人保额100份，总份数2100份，总保额210万元，原告个人保额为100份（即10万元）。根据《人身保险伤残评定标准》规定，十级伤残对应的保险金给付比例为10%。双方在附加（2008）意外伤害团体医疗保险中约定：投保人数：21人；保险金额及保险责任，保险金额210000元，保险金给付比例80%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额100元；2.4保险责任：若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。在任何情况下，本公司对同一被保险人一次或多次累计给付金额达到被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任即时终止。投保单记载：个人保额10份，总份数210份，总保额21万元，原告个人保额为10份（即1万元）。双方在附加（2008）意外伤害住院补助团体医疗险中约定：投保人数：21人；保险金额及保险责任，日住院补贴金额50元；2.4保险责任，意外伤害住院补贴保险金：若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，本公司按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。投保单记载：个人保额50元/天，总份数105份，原告个人保额为50元/天。（2008）团体意外伤害保险中特别约定“（2008）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）”部分未用注重线、字体黑体加粗等合理方式提示，庭审中，被告亦未举证证明对前述内容履行了提示说明义务。 一审法院认为，依法成立的合同，自成立时生效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，潜山县天柱峡谷旅游发展公司为原告等21名员工在被告处投保了（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补助团体医疗险，原告受伤意外事故发生在保险期限内，被告应当依照保险合同约定给付保金，即意外伤残保险金10000元【10万元(个人保额)×10%（十级伤残对应比例）】、意外伤害医疗费保险金10000元｛【48962.27元-100元（免赔额）】×80%大于10000元（个人保额）｝、意外伤害住院补贴保险金2550元【51天（住院天数）×50元/天】，共计22550元。原告要求被告赔偿其他损失，因保险合同未予约定，于法无据，不予支持。被告答辩称，原告未提供身份信息交其核实，不能证明原告系案涉保险合同的被保险人。庭审中，法院对原告身份已当庭核实，原告的身份信息与案涉保险合同中被保险人贺武松身份信息一致，应认定原告系案涉保险合同的被保险人。被告答辩认为，原告受伤后，对其伤残鉴定未按照保险合同约定的鉴定标准进行鉴定，对原告的意外伤残保险金应不予理赔。原告的伤情鉴定，系司法鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，符合人身伤害鉴定一般通常习惯做法，且该鉴定系人民法院依法委托，程序合法。本案保险合同，系被告单方提供格式条款的保险合同，根据法律规定，采用保险人提供的格式条款的，对于保险合同中免除保险人责任条款，保险人应当在订立合同时履行提示或明确说明义务，未尽提示或明确说明义务的，免责条款不发生法律效力。本案中，被告提供格式条款约定鉴定标准适用中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），该标准严于《人体损伤致残程度分级》标准，被告通过格式条款不恰当不合理地增加或减损投保人、被保险人合同义务和权利，该条款应属于免责条款范畴，被告应当尽提示说明义务。诉讼中，被告未能向法庭举证证明其就上述条款内容向投保人、被保险人履行了提示或明确说明义务，故该条款不发生法律效力，被告的答辩理由不能成立，应依法依照合同约定承担支付保险金义务。对于原告的诉讼请求，符合法律规定部分，予以支持。不符合法律规定部分，依法予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于判决生效后3日内向原告贺武松支付保险金22550元；二、驳回原告贺武松的其他诉讼请求。案件受理费3790元，减半收取1895元，鉴定费3000元，合计4895元。由原告贺武松负担2495元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担2400元。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，综合当事人的上诉请求及诉辩理由，本案的二审争议焦点为上诉人要求被上诉人增加赔付有无事实和法律依据。本案中，投保人潜山县天柱峡谷旅游发展公司为贺武松等21人在被上诉人处投保了（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补助团体医疗险，后贺武松在保险期间内发生保险事故，被保险人应按照合同的约定履行赔付义务。（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险均为团体险，上诉人对应的意外伤害保险限额应为10万元，医疗保险限额应为1万元，上诉人主张伤残保险金为75080元（按当地上一年度城镇居民人均可支配收入37540元×20×10%），未超过保险合同约定的保险限额，应予支持。被上诉人主张按《人身保险伤残评定标准》确定的伤残等级按比例计算保险金，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案保险合同是由被上诉人提供的格式合同，被上诉人未提供证据证明其已就免除保险人责任的条款尽到明确说明和告知义务，故不能作为本案保险赔付依据。一审法院认定涉案《人身保险伤残评定标准》不发生法律效力，但又按十级伤残标准按比例计算伤残保险金不当。上诉人主张的医疗保险赔偿因超过合同约定的1万元保险限额，故应按照1万元计算，意外伤害住院补贴保险金为51天×50元＝2550元。被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司应赔付上诉人贺武松保险金87630元（75080元＋10000元＋2550元）。 综上所述，上诉人贺武松的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省潜山市人民法院（2020）皖0824民初3648号民事判决； 二、被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效后十日内向上诉人贺武松支付保险金87630元； 三、驳回上诉人贺武松的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3790元，减半收取1895元，鉴定费3000元，合计4895元，由贺武松负担2447.50元，中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担2447.50元；二审案件受理费3790元，由贺武松负担1790元，中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担2000元。 本判决为终审判决。 审判长  张勤勤 审判员  陈澜竞 审判员  侯永言 二〇二一年二月五日 法官助理江远 书记员刘柯 附《中华人民共和国民事诉讼法》条文 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。