河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终147号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南省郑州市郑东新区平安大道**永和龙子湖中央广场B塔副塔，统一社会信用代码：91410100737419607K。负责人：窦峰，总经理。委托诉讼代理人：高合伟，男，新华人寿保险股份有限公司河南分公司员工。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张巧利，女，1975年6月16日出生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：王绍杰，河南神鹰律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称新华人寿河南公司）因与被上诉人张巧利人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝州市人民法院（2020）豫0482民初6679号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年1月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华人寿河南公司的委托诉讼代理人高合伟、李新华，被上诉人张巧利的委托诉讼代理人王绍杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿河南公司上诉请求：1.依法撤销原判，改判驳回张巧利的诉讼请求或将本案发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用由张巧利承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.投保人在投保涉案保险时未如实告知本案被保险人张巧利在投保前曾患有“心脏神经官能症”的情况，故意未履行如实告知义务。一审法院“本院认为”中“投保告知单第15项问题：在过去10年内，您是否因告知情况以外的××住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因××连续服药超过一个月。该问题要求投保者回忆10年内有关情况，××，作为普通的投保者很难准确、全面记忆，××名称也往往无法准确区分，对该问题准确回答很难实现，故不能说明原告存在故意和过失”属于事实认定错误。本案中，投保人与被保险人系张巧利同一人，被保险人张巧利曾于2017年7月7日至2017年7年10日在汝州市人民医院住院并被诊断为“心脏神经官能症”，张巧利在2019年12月27日投保涉案保险，本案涉案保险合同的投保时间距离张巧利患病时间刚刚两年，张巧利应当记得其两年内因病住院的经历。因此一审法院认定张巧利难以准确回答属于事实认定错误。2.张巧利故意未履行如实告知义务的情况足以影响新华人寿河南公司决定是否同意承保或者提高保险费率，故新华人寿河南公司依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。根据《保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”；第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，新华人寿河南公司在电子投保书中以设置问题的形式对被保险人的健康问题进行询问，其目的就是为了确定是否进行承保或确定保险费率的高低，并且要求投保人在电子投保确认书确认电子投保书中的告知内容是真实的。本案涉案保险系健康险及医疗险，被保险人的身体健康状况××，虽然张巧利之前患××”、××，但是张巧利隐瞒了其之前的患病情况增加了新华人寿河南公司承保的风险，足以影响新华人寿河南公司是否承保或提高保费。从保险合同的内容和保险的原理来说，可以证明张巧利在投保之前是否患有“心脏神经官能症疾”足以影响新华人寿河南公司决定是否同意承保或者提高保险费率。故新华人寿河南公司依上述保险法第十六的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。3.新华人寿河南公司在张巧利投保时已经对保险责任等保险合同内容尽到了保险人的说明义务，本案的保险条款均为有效约定，应按照上述约定确定双方权利义务。保险法解释（二）第13条第2款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”保险法第17条第2款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据本案《电子投保书》、《电子投保确认书》、《投保提示书》等投保材料所载内容以及显示：张巧利均签字确认新华人寿河南公司已经就保险责任、责任免除等保险条款内容对其进行了解释说明，其已经理解了保险合同条款的含义，故本案的保险条款均为有效约定。并且本案中的《电子投保申请确认书》第3条：“请您确认：您及被保险人在投保书中所有陈述和告知均完整、真实、准确、已知悉各项投保资料如非本人亲笔签名，将对本合同效力产生影响；您在电子投保书中填写的投保人、被保险人及身故保险金受益人信息，投保险种信息正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误；如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同。”其中“如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同”用黑体字加粗，新华人寿河南公司在其他保险凭证上面履行了提示说明义务。故一审法院认为投保单属于格式条款，新华人寿河南公司没有履行提示说明义务，属于事实认定和法律适用错误。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，严重损害了新华人寿河南公司的合法权益。为维护新华人寿河南公司的合法权益，特提起上诉，以期判如所请。张巧利辩称，一审判决认定事实清楚、判决公正，应予维持。事实与理由：1.2019年12月27日，张巧利与新华人寿河南公司签订保险合同，张巧利为投保人和被保险人。签订保险合同时，新华人寿河南公司的工作人员并没有给张巧利尽到如实勤勉的提示义务，张巧利也没有刻意隐瞒自己的既往病史。当前保险业务的现状是几家公司竞相发展客户，并且各保险公司以发展客户的数量作为对自己业务人员的考核，因此每个业务人员每发展一个客户是很尽心的事情，唯恐这个客户走掉，因此就没有对客户进行这样那样的告知义务，出了事情之后才回头来解决。张巧利接受投保时，仅在手机屏幕上签上了自己的名字，对一大串的事实业务员只是用手一划而过，让张巧利在需要签名的地方自己签名。张巧利拿到纸质的保险合同已是一周之后的事情，因此新华人寿河南公司在上诉状称对张巧利尽到说明的义务是为自己开脱责任。2.新华人寿河南公司在张巧利投保时并没有对张巧利尽到说明的义务，因此张巧利也没有刻意隐瞒自己曾经住院的情形，所谓的电子投保书和电子投保确认书、投保提示书相关的内容，张巧利在投保时业务员并没有让其仔细阅读，只是让其在该签名的地方签名而已，因此新华人寿河南公司应该支付张巧利保险金。张巧利向一审法院起诉请求：1.请求新华人寿河南公司支付保险赔偿金163176.37元；2.本案诉讼费由新华人寿河南公司承担。一审法院认定事实：2019年12月27日张巧利、新华人寿河南公司签订保险合同号为888084407581保险合同，投、被保人都是张巧利。××保险（宜家版）》，保险金额100000元，保险期间为2020年1月1日起至终身，保险费4100元。该险种利益条款第五条保险责任2.××保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因××原因××（无论一种或多种），××保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。第十八条释义57××：××，××、××状态或手术：1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。《康健华贵B款医疗保险》保险金额4000000元，保险期间为2020年1月1日起至2020年12月31日止，保险费581元。该险种利益条款第六条保险责任约定：2.恶性肿瘤医疗费用保险金恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制），由本公司认可医院的专科医生（详见释义）确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按本条第1款规定给付一般医疗费用保险金，当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司按下列规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金：（1）恶性肿瘤住院医疗费用保险金被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。（2）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤治疗的，包括治疗恶性肿瘤使用的化学疗法、放射疗法、免疫疗法、内分泌疗法和靶向疗法，对被保险人每次门诊治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金。（3）恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人在与其住院相同的医院且因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤门（急）诊医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金。每一保险期间内，本公司对被保险人累计给付的恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金之和以附表中所列的恶性肿瘤医疗费用保险金年限额为限；本公司在每一保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金达到该项保险金年限额时，该项保险责任终止。3.医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用－保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分－年度免赔额－保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。《附加住院无忧医疗保险》保险金额10000元，保险期间为2020年1月1日起至2020年12月31日止，保险费576元。利益条款第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生××并因该××，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：2.如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金；每一个保险期间，本公司仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。每一个保险期间，本公司累计给付的住院医疗费用保险金以保险金额为限，累计给付的院医疗费用保险金达到保险金额时，本合同终止。一审另查明，张巧利于2020年3月9日至2020年3月16日在汝州市人民医院住院治疗，后分别于第一次2020年3月30日至2020年4月15日，第二次2020年4月22日至2020年4月28日，第三次2020年5月18日至2020年5月25日，第四次2020年6月12日至2020年6月17日，第五次2020年7月7日至2020年8月17日，在河南省肿瘤医院住院五次。共产生医疗费用150175.9元，经社保报销后个人支付金额为63176.37元。出院后向新华人寿河南公司申请理赔，新华人寿河南公司拒绝赔付。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，新华人寿河南公司与张巧利签订的人身保险合同系依法成立的合同，对新华人寿河南公司、张巧利均具有法律约束力，新华人寿河南公司、张巧利均应按照约定履行各自的义务。新华人寿河南公司辩称张巧利故意隐瞒两次住院经历，未履行如实告知义务，不支付保险金的理由不能成立。理由如下：1.投保告知单第15项问题：在过去10年内，是否因上述告知情况以外的××住院治疗、或医生建议住院治疗，或因××连续服药超过一个月。该问题要求投保者回忆10年内有关情况，××，作为普通投保者很难准确、全面记忆，××名称也往往无法准确区分，对该问题准确回答很难实现，故不能说明张巧利存在故意和重大过失。相反作为保险人的新华人寿河南公司可以在投保前对张巧利有关住院情况进行尽职调查却不调查，在张巧利要求理赔时又进行调查拒赔也有违保险宗旨。2.张巧利2017年7月因“心脏神经官能症”和2017年9月因突发性耳聋住院与本案所患××，××，××在影响保险人是否承保、提高费率的影响力上更小，新华人寿河南公司以足以影响承保或提高费率而要求解除合同的理由也值得商榷。3.新华人寿河南公司提供的投保告知单上共17项问题，需要投保人回答是或者否，如果对投保告知事项不如实告知，将导致保险人解除合同，免除保险人的责任，该投保单实际上是特定情况下对保险人的责任免除。新华人寿河南公司就应在投保单中明确写明不如实告知以下问题将导致合同解除，免除责任，以引起投保人特别注意，使投保人对健康告知事项所应回答的问题慎重回答。但新华人寿河南公司提供的投保告知单上却未任何提示。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。综上，新华人寿河南公司应依据《康健华贵B款医疗保险》条款和《附加住院无忧医疗保险》条款向张巧利赔付未获得报销的医疗费63176.37元。××保险（宜家版）》利益条款第五条明确约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因××原因××（无论一种或多种），××保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。本案张巧利在2019年12月27日投保，2020年3月9日即被诊断为宫颈癌，仅有70多天，未满180天，依照上述合同约定，新华人寿河南公司应按合同支付所缴纳保费4100元的1.1倍，即4510元。张巧利要求新华人寿河南公司依据××保险（宜家版）》支付保险金100000元的请求，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条、第九条，一审判决：一、新华人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内支付张巧利保险金人民币67686.37元；二、驳回张巧利的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3564元，减半收取1782元，由张巧利负担1043元，新华人寿河南公司负担739元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据，本院经审理查明认定的证据、事实与一审审理查明认定的证据、事实相一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。综合各方当事人诉辩情况，现就本案争议焦点评析如下：关于张巧利投保时是否存在故意不履行如实告知义务，新华人寿河南公司是否应当承担赔偿责任的问题。首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述法律及司法解释的规定，投保人如实告知的义务限于保险人询问的范围和内容，因保险合同为格式合同，保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案中，案涉保险通过电子投保方式完成，投保告知项目较多，张巧利主张，投保时保险公司业务员未对其尽到说明义务，新华人寿河南公司答辩称其在电子投保书中以设置问题的形式对被保险人的健康问题进行询问，并在张巧利投保时已经就相关保险合同内容向张巧利进行了说明、询问，尽到了解释说明义务。但在电子投保的情形下，若保险公司业务人员没有就相关问题对投保人进行宣讲、解读，投保人受专业知识的限制，对相关问题并不知晓或理解，此时让投保人仅基于个人签名即承担故意不履行如实告知义务导致的法律后果，有违保险法关于保护投保人利益的宗旨。同时，新华人寿河南公司作为一家专业的保险公司，具备记录、记载询问过程以固定相关证据的条件，而其在本案中未能提供充分有效的证据证明在张巧利投保时，对投保人就健康事项进行了询问及详细的沟通和了解，因此，一审法院关于张巧利不存在故意或重大过失不履行如实告知义务的认定并无不当。其次，新华人寿河南公司提出张巧利未尽如实告知义务足以影响新华人寿公司承保或者提高保险费率的上诉主张，其前提是张巧利未尽如实告知义务，在该前提并不存在的情况下，新华人寿公司的上诉主张，依据不足，且“是否足以影响承保或提高保险费率”应当在保险人举证的基础上，结合投保人未如实告知的事项的具体内容、未如实告知事项与健康和患癌可能性的关联程度、投保人未如实告知的主观恶意程度等因素进行综合判断。在本案诉讼中，新华人寿河南公司并未提交证据证明张巧利在投保时未告知的××”、××之间存在因果关系，其在上诉状中也认可了张巧利之前患××”、××，因此，新华人寿河南公司关于张巧利未履行该告知义务增加其承保风险，足以影响其决定是否承保或提高保费的上诉请求无相应的证据予以证明，本院不予支持。综上所述，新华人寿河南公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1492元，由新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  樊为民审判员  张培培审判员  李双双二〇二一年二月四日法官助理吕铸威书记员薛梦杰