安徽省滁州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖11民终199号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司蚌埠市分公司，住所地安徽省蚌埠市朝阳路**（1-14）层，统一社会信用代码913403008498611179。 负责人：张蔚靖，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王文敏，安徽国梦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王小柱，安徽国梦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:姚克林，男，1956年12月20日出生，汉族，住安徽省全椒县。 委托诉讼代理人：王军，安徽省明光市柳巷镇法律服务所法律服务工作者。 被上诉人（原审被告）：朱雷，男，1981年5月4日出生，汉族，住安徽省五河县。 被上诉人（原审被告）：五河县恒安汽车运输有限公司，住，住所地安徽省五河县城关镇淮河路西段西城美墅**楼**商铺一社会信用代码9134032259425172XE。 法定代表人：张龙，该公司总经理。 委托诉讼代理人：朱雷，男，1981年5月4日出生，汉族，住安徽省五河县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司蚌埠市分公司（以下简称人保蚌埠市分公司）因与被上诉人姚克林、朱雷、五河县恒安汽车运输有限公司（以下简称恒安公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省全椒县人民法院于2020年12月3日作出的（2020）皖1124民初4590号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。 人保蚌埠市分公司上诉请求：撤销一审判决,依法改判上诉人不承担责任。事实与理由:一、案涉驾驶员朱雷未取得从业资格证,按照保险合同的约定,上诉人在商业险内不应当承担责任。上诉人条款中的“许可证书”、“其他必备证书”即是指上述法律规定内容,故该条款指向内容明确,不存在歧义。上诉人提供的投保单及投保人声明中有投保人签章,条款免责内容醒目无歧义,故免责条款合法有效。因此,上诉人在商业险内无需承担责任。二、退一步说,即便上诉人可以在商业险内赔偿,非医保费用不属于上诉人的理赔范围,一审法院未准许上诉人的鉴定申请,系程序违法。《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条约定:下列人身伤亡、财产损失和费用,保险人不负责赔偿。(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用。《安徽省高级人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第五条规定:“商业三者险合同约定超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿的,由受害方提供药品及用清单,保险公司对不属于赔偿范围的费用承担举证责任。”由此可见,按照保险合同约定受害人的非医保费用属于保险人的赔偿范围。按照高院指导意见的规定,受害人要提供药品及费用清单,在此基础上,保险人对不承担的部分承担举证责任。因此,为了明确非医保用药费用的多少,上诉人提出对被上诉人主张的医疗费中的非医保费用数额进行司法鉴定符合法律法定,一审法院不予准许鉴定的理由缺乏法律依据。三、对于被上诉人主张的门诊医疗费因为没有提供门诊病历印证,不应当予认认定。四、案件受理费属于间接损失,按照保险合同的定,不属于保险公司的赔偿范围,一审判决上诉人承担缺乏依据。综上,请求二审法院依法查明案件事实,准确适用法律,纠正一审的错误判决,支持上诉人的上诉请求。 姚克林辩称：上诉人的上诉请求没有事实依据，也无法律依据。1、本案被上诉人朱雷具有与准驾车型相符的驾驶证，说明其已具备安全驾驶的技能，有无从业资格证不影响驾驶车辆的技能，也不是加重危险性的原因。交通运输管理部门核发的许可证书或者其他必备证书是笼统概括的表述，并无明确的含义，故该条款对朱雷不产生法律效力。况且从本案交警部门对事故认定的原因来看，交通事故发生与朱雷有没有从业资格证并无关联性。其次，虽然保险免责格式条款中规定驾驶员驾驶运营货车需要具备道路运输从业资格证，但上诉人并没有证据能够证明驾驶员没有从业资格证所造成的损害后果与无从业资格证具有直接的因果关系。因此，本案被上诉人是否持有从业资格证不影响保险公司在商业三者险限额内承担赔偿责任。2、根据最高法院关于适用保险法的解释第19条规定，保险合同约定按照基本医疗保险标准核定医疗费用，保险人以被保险人治疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝赔付保险金的，人民法院不予支持。保险人要求对超出部分拒绝给付保险金的，应由保险人在医保药品目录中找出与自费药品功用、疗效类似的药品，并需要对疗效、功用、价格承担举证责任，而本案中上诉人没有提供任何证据证明姚克林使用的治疗药品存在差额。因此，一审法院不予鉴定符合相关法律规定。3、本案中保险条款的免责条款属于格式条款，上诉人没有证据证明其已就该免责条款对投保人尽到了提示、说明和让投保人充分理解的义务，故免责条款对投保人无效。 朱雷辩称：没有从业资格证不是保险公司拒赔的理由，一审时恒安公司陈述投保时商业险的保险员没有告诉恒安公司有该免责规定。 恒安公司辩称：不同意上诉人的上诉意见。 姚克林向一审法院起诉请求：1、判令被告朱雷、恒安公司赔偿原告医疗费149041.42元，当庭变更为107328.99元，其他赔偿待治疗结束后再行主张；2、判令被告人保蚌埠市分公司在保险责任范围内承担赔偿责任；3、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2020年8月31日12时46分许，朱雷驾驶皖Ｃ×××××重型自卸货车，行驶至206省道武岗中安汽修厂路口转弯时，与姚克林驾驶的普通两轮摩托车（悬挂皖Ｍ×××××牌照）发生碰撞，致姚克林受伤和摩托车损坏。本次事故经全椒县公安局交通管理大队认定，朱雷违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第（三）项：“机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第（二）项、第（三）项的规定外，还应当遵守下列规定：（三）转弯的机动车让直行的车辆先行”之规定，朱雷应当负事故主要责任；姚克林违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”之规定，姚克林负事故的次要责任。事故发生当日，姚克林被送往全椒县人民医院治疗，ＤＲ检查报告单显示：左侧腓骨头骨折可能，左侧踝关节脱位，左下肢软组织内多发异物，右手平片未见明显异常；ＣＴ报告单显示：脑ＣＴ平扫未见明显异常，右侧上颌窦、右侧颧弓、右眶外侧壁、右侧筛骨纸板多处骨折，右侧上颌窦及额窦积血，右侧部分肋骨骨折，右肺下叶钙化灶，气管右旁憩室可能，左侧腹股沟区挫伤，盆腔脂肪间隙密度稍增高等。姚克林为此花去医疗费1343元、1607.6元、514.43元，合计3465.03元。当日，姚克林被送往江苏省南京市第一医院住院治疗，姚克林为此花去医疗费527.73元、145048.66元。以上医疗费合计149041.42元。现姚克林起诉至本院，要求对已发生的医疗费先行处理，其他赔偿待治疗结束后另行主张。另查明，皖Ｃ×××××重型自卸货车登记的所有人为恒安公司，实际所有人系朱雷。恒安公司与朱雷于2019年10月25日签订《车辆挂靠协议》，约定朱雷购买皖Ｃ×××××重型自卸货车，车辆入户至恒安公司名下，由恒安公司代其办理有关营运手续，朱雷是该车实际车主，对该车享有管理和收益的权利，亦负有相应的义务。恒安公司为涉案车辆在人保蚌埠市分公司投保了交强险和100万不计免赔三者责任险，该起事故发生在保险期限内。再查明，事故发生时，驾驶员朱雷虽有驾驶员资格证，但无从业资格证。事故发生后，人保蚌埠市分公司垫付了医疗费10000元。诉讼中，人保蚌埠市分公司向本院提交鉴定申请，要求对姚克林主张的医疗费中的非医保费用（包含药品中的自费用药、乙类药品需扣划比例、非损伤用药及诊疗过错产生全部费用）进行司法鉴定。 以上事实有当事人的陈述、原告姚克林提交的身份证、户口本、道路交通事故认定书、医疗费发票、费用清单及出院小结、涉案车辆驾驶证、行驶证、涉案车辆交强险及商业险保单、全椒县人民医院门诊病历及DR、CT检查报告单、南京市第一医院住院病案，被告人保蚌埠市分公司提交的银行业务回单、投保单、保险条款，被告恒安公司提交的车辆挂靠协议等证据在卷予以证实。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民因生命、健康遭受侵害，赔偿权利人有权请求赔偿义务人赔偿其遭受的损失。《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条规定，机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，机动车发生交通事故造成损害的，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案经全椒县公安局交通管理大队出具的道路交通事故认定书认定朱雷负事故主要责任，姚克林负次要责任。该事故认定书合法有效，予以认定。据此，认定朱雷承担70％的责任，姚克林负30％的责任。该车为朱雷实际所有，挂靠在恒安公司名下对外经营。根据相关规定，以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任，由挂靠人与被挂靠人承担连带赔偿责任。故姚克林因交通事故造成的合理损失应由朱雷与恒安公司承担连带责任。该车在人保蚌埠市分公司投保了交强险和商业险，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”。姚克林有权就其因交通事故造成的医疗费先行向人保蚌埠市分公司主张赔偿的权利。关于肇事驾驶员朱雷无营运货车的从业资格证，人保蚌埠市分公司应否承担商业险赔付责任问题。人保蚌埠市分公司抗辩因驾驶员朱雷无从业资格证，对商业险不予赔付。该院认为，驾驶员朱雷具有与准驾驶车型相符的驾驶证，说明其已具备安全驾驶的技能，有无运输从业资格证不影响驾驶员驾驶车辆的技能，不是加重驾驶危险性的原因。交通运输部门关于要求营运货车驾驶员具备运输从业资格证是一项行政管理措施，违反该项措施会导致相应的行政法律后果，但驾驶员有无运输从业资格证与事故的发生没有因果关系。其次，虽然保险免责格式条款中规定驾驶人驾驶运营货车需具有道路运输从业资格证，但人保蚌埠市分公司没有证据证明驾驶员没有道路运输从业资格证，就显著增加了承保车辆运行的危险程度，并与损害后果有直接因果关系。驾驶员朱雷是否具有道路运输从业资格证，不能成为人保蚌埠市分公司免除其承担商业第三者责任险赔偿责任的免责事由。因此，驾驶员朱雷是否持有运输从业资格证，不影响人保蚌埠市分公司在商业第三者责任险限额内承担赔偿责任。关于非医保用药，人保蚌埠市分公司是否应当赔付的问题。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。据此，人保蚌埠市分公司抗辩非医保用药不予赔付时，需要举证证明可替代用药的差额部分，对该抗辩意见，不予采信。现人保蚌埠市分公司要求对姚克林的非医保费用进行鉴定，因其无证据证明姚克林治疗用药存在差额，故对非医保用药鉴定无实际意义，对该申请不予准许。综上所述，现姚克林主张的医疗费149041.42元，有发票、用药清单等为证，对此予以确认。本案中，皖Ｃ×××××重型自卸货车在人保蚌埠市分公司投保了交强险和100万不计免赔三者责任险，该起事故发生在保险期限内。故对姚克林主张人保蚌埠市中心支公司在承保的保险限额范围内承担赔偿责任，予以支持。人保蚌埠市中心支公司应在交强险限额内赔偿姚克林医疗费10000元，在商业险内赔付医疗费（149041.42元-10000元）×70％，即97328.99元。因人保蚌埠市中心支公司已实际垫付10000元，应当在交强险医疗费限额内予以扣除。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条以及最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司蚌埠市分公司在其承保的交强险和商业三者险限额内赔偿原告姚克林医疗费97328.99元（107328.99元-10000元），于本判决生效之日起十日内履行完毕。案件受理费减半收取1223元，由被告中国人民财产保险股份有限公司蚌埠市分公司负担。 二审中，各方当事人均未提交新证据，二审查明的事实与一审一致，二审对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据双方当事人的诉辩理由，本案争议焦点如下：1、上诉人人保蚌埠市分公司是否应当在商业险内承担赔偿责任；2、一审法院未准许上诉人人保蚌埠市分公司对非医保用药进行鉴定是否正确；3、一审判决上诉人人保蚌埠市分公司赔偿被上诉人姚克林门诊医疗费用是否正确；4、一审判决上诉人人保蚌埠市分公司承担案件受理费是否正确。 针对焦点1、关于肇事驾驶员朱雷无营运货车的从业资格证，人保蚌埠市分公司应否承担商业险赔付责任问题。首先，驾驶员朱雷具有与准驾驶车型相符的驾驶证，说明其已具备安全驾驶的技能，有无运输从业资格证不影响驾驶员驾驶车辆的技能，不是加重驾驶危险性的原因。交通运输部门关于要求营运货车驾驶员具备运输从业资格证是一项行政管理措施，违反该项措施会导致相应的行政法律后果，但驾驶员有无运输从业资格证与事故的发生没有因果关系。其次，虽然保险免责格式条款中规定驾驶人驾驶运营货车需具有道路运输从业资格证，但人保蚌埠市分公司没有证据证明驾驶员没有道路运输从业资格证，就显著增加了承保车辆运行的危险程度，并与损害后果有直接因果关系。驾驶员朱雷是否具有道路运输从业资格证，不能成为人保蚌埠市分公司免除其承担商业第三者责任险赔偿责任的免责事由。因此，驾驶员朱雷是否持有运输从业资格证，均不影响人保蚌埠市分公司在商业第三者责任险限额内承担赔偿责任。 针对焦点2、人保蚌埠市分公司一审提供的机动车第三者责任保险条款第二十六条第（六）项载明，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任。由此可见，对于非医保用药的部分，保险人应当按照国家基本医疗保险同类医疗费用标准核赔，而非一律免赔。受害人姚克林住院期间产生的所有医疗费均与本案交通事故之间存在关联性，人保蚌埠市分公司未能提供证据证明医疗机构在对姚克林治疗中存在过度医疗或者不合理用药，也未能提供证据证明非医保用药部分在国家基本医疗保险范围内有同种或同功能可替代的药品及医疗费用的金额。其仅主张对非医保用药数额进行鉴定，一审法院未予准许并无不当。 针对焦点3、姚克林在一审时举证有全椒县人民医院门诊病历、检查报告单，南京市第一医院住院病案等，足以证明姚克林门诊医疗费用客观真实及与本案交通事故的关联性，一审判决人保蚌埠市分公司赔偿姚克林门诊医疗费用并无不当。 针对焦点4、根据国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外；部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。本案中，人保蚌埠市分公司作为一审案件中的被告，在一审判决中部分败诉，原审判决其负担相应的案件受理费并无不当。 综上所述，人保蚌埠市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3281元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司蚌埠市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  贺建国 审判员  韩 阳 审判员  朱 红 二〇二一年二月八日 书记员  许 可 附：本案适用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。