辽宁省丹东市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽06民终37号 上诉人（原审被告）：丹东市中心医院，住所地丹东市振兴区人民街**。 法定代表人：宋惠武，该医院院长。 委托诉讼代理人：马殿威，男，该医院职工。 委托诉讼代理人：陆阳忠，辽宁永冠律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：林润梅，女，1964年5月8日出生，汉族，原丹东边境经济合作区群英液化气站职工，住丹东市振兴区。 法定代理人：丛上然（林润梅儿子），1993年7月21日出生，汉族，无职业，住丹东市振兴区。 委托诉讼代理人：戚文腾，辽宁长风律师事务所律师。 上诉人丹东市中心医院因与被上诉人林润梅医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省丹东市振兴区人民法院（2019）辽0603民初4057号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人丹东市中心医院的委托诉讼代理人马殿威、陆阳忠，被上诉人林润梅的法定代理人丛上然及委托诉讼代理人戚文腾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 丹东市中心医院上诉请求：撤销辽宁省丹东市振兴区人民法院（2019）辽0603民初4057号民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1、一审判决采信津津实[2020]临床鉴字第2167号司法鉴定意见，认定事实错误。第一、鉴定意见所依据的鉴定材料中有17张影像学片未经法庭质证；第二、鉴定人在法庭质证中的表现“不专业”；第三、鉴定结论不科学、不客观；第四、丹东市中心医院在手术前的“手术知情同意书”中已经明确书面告知了手术的替代性方案；第五、鉴定人在庭审中肯定了上诉人在手术关颅前，仔细确认没有术区出血的这一事实，但鉴定意见却认为上诉人存在手术止血不彻底的过错，这显然自相矛盾。本案的关键是确定患者术后颅内出血是并发症还是合并症，鉴定意见在没有提出证据支持的情况下，武断的认为是并发症而非合并症，应属鉴定依据明显不足的情形。2、一审判决依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条判定丹东市中心医院承担赔偿责任，明显违背了立法原意，属适用法律错误。第一、关于未告知过错。医务人员在医疗活动中没有履行说明义务，并不意味着一定承担侵权责任，只有在其行为符合侵害患者知情同意权侵权责任的构成要件时，医疗机构才能承担责任；第二、关于术中止血不彻底过错。诊疗过程中无法控制的并发症或身体异常而发生的医疗意外，属于医疗机构或医务人员免责条款，一审判决没有依据相关法律立法原意，对鉴定意见和上诉人的论述以及对于鉴定意见的法庭质证过程进行综合分析，仅以“鉴定意见符合实际情况”作出判决，显属适用法律错误。 林某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。1、案涉司法鉴定意见书是鉴定机构接受一审法院委托作出的，鉴定机构及鉴定人员具有鉴定资质和资格，鉴定程序合法，鉴定人员也出庭接受了质询，应当作为定案依据。鉴定材料中提及的影像学片子都是患者在上诉人处住院期间的检查，且在提交给鉴定机构的住院病历复印件中有全部的影像学检查报告单结果，住院病历资料已经质证，双方均无异议；影像学片子附属于患者住院病历，是经上诉人同意由法院直接邮寄给鉴定机构的；鉴定机构召开鉴定听证会时，医患双方对鉴定材料进行了签字确认，上诉人也看到了相关影像片子，并未提出任何异议。鉴定机构依据当事人提供并经质证同意作为鉴定依据的影像学检查报告单（诊断报告）和病历记录对诊疗行为进行分析判断并无不当。2、上诉人的诊疗行为存在过错，诊疗行为造成了患者终身残疾，语言和运动功能障碍，与患者损害后果存在因果关系，应当承担赔偿责任。上诉人虽对鉴定意见书提出异议，但没有提供足以推翻的充分证据，一审判决采纳鉴定意见书判决上诉人承担赔偿责任是正确的。 林某向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费：31686.6元、误工费：54000元、护理费：648570元（评残前：121500元，评残后：527070元）、住院伙食补助费：14100元、残疾赔偿金：448104元（37342×20年×60%）、残疾器具费：586元、营养费：32963元、交通住宿费：4379元（因去天津鉴定产生的费用，其中：住宿885元、加油1118元、高速费747元、租车1102元、火车票485元、打车42元）、复印费：400元，以上合计：1234788.6元。以1234788.6元为基数按40%责任计算为：493915.44元；鉴定费：17020元、精神损害抚慰金：50000元，各项合计560935.44元；2、被告承担诉讼费。 一审法院认定事实：2018年5月3日，原告因体检发现左侧颅内占位到被告处住院治疗，病情诊断为颅内占位××变（左侧）。2018年5月10日，原告行左侧额叶凸面脑膜瘤切除手术。2018年5月14日，原告出现抽搐，意识丧失，诊断为左侧脑内血肿，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血、脑疝等。当日，原告行开颅手术治疗和气管切开，术后持续抢救治疗，头MRI提示脑干出血、脑干梗死。原告于2018年9月21日出院，共计住院141天，其中特级护理49天，一级护理2天，二级护理90天，护理人为林云凤。 原告在2018年5月9日行左侧额叶凸面脑膜瘤切除手术前，原告之子丛上然在被告的要求下签订一份手术知情同意书，包括术前诊断、拟施手术指征及禁忌症、替代医疗方案（1、保守治疗；2、放射治疗）、建议拟行手术名称、手术目的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危因素（肿瘤精准定位难度大，肿瘤后界为重要血管及神经组织）、术中或术后可能出现的并发症及手术风险、术后主要注意事项16条等内容。 在诉讼过程中，经原告申请，一审法院委托，天津津实司法鉴定中心对被告医院的医疗行为是否存在过错、如存在过错，与被鉴定人的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定；同时对被鉴定人的伤残等级、护理依赖程度、护理人数、营养期进行鉴定。天津津实司法鉴定中心于2020年8月25日出具津津实（2020）临床鉴字第2167号司法鉴定意见书，结论为：（一）丹东市中心医院在对被鉴定人林某诊疗过程中存在没有告知对于无明显脑膜瘤症状小脑膜瘤患者可以随访观察3-12月，再决定治疗方案；对于病灶直径≤3cm的脑膜瘤可以选择伽玛刀治疗等替代治疗方案；实施的左额顶开颅，脑膜瘤切除术中止血不彻底，围手术期血压控制不佳的过错。该过错与其术后发生脑内血肿，以及目前存在的脑出血后遗症之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。（二）鉴定人林某现遗留四肢肌力Ⅳ级为五级伤残。（三）建议被鉴定人林某的营养期为150日。（四）林某需要部分护理依赖，建议护理人数为1人。 被告对上述资产评估报告提出书面异议，要求重新对本案进行鉴定，并申请鉴定人员出庭接受质询，被告为此支付鉴定人员出庭费用5000元。同时为更好的说明相关医学问题，被告申请枣庄矿业集团枣庄医院副院长张守满作为专家证人出庭，对鉴定报告相关内容发表专业意见。被告提出的异议概括为如下几个方面：第一，被告已经将替代医疗方案告知原告，在原告的住院病历中可查看到，手术前的知情告知书中均已明确告知：[替代医疗方案]①保守治疗；②放射治疗。第二，脑膜瘤的治疗，外科手术为首选方法。即使未履行告知义务，后果并未使患者对自己的病情产生错误的认识、对诊疗措施做出错误的判断，并因此在客观上造成了患者贻误病情或者选择错误的诊疗措施，进而遭受损害，因此，即使认定被告存在违反告知义务的过错，也与患者的损害后果之间不存在法律意义上的因果关系。第三，原告行左侧额叶凸面脑膜瘤切除手术术区为硬脑膜与脑出血病灶由蛛网膜分隔，手术根本不涉及蛛网膜下的脑组织，术中止血不彻底不可能造成蛛网膜下的脑组织出血。且脑膜瘤为颈外动脉供血，患者出脑血部位为颈内动脉供血，出血位置在术区下方深部，经核磁检查证实同时还有脑干出血，这说明患者出血是自发性出血而非手术止血不彻底造成的。患者术后9小时CT复查证实，该患者术区无出血及脑挫裂伤损害表现。术后4天CT检査显示脑内血肿且血肿周围伴有“旋涡征象”，说明患者术后出血是新鲜出血，并非鉴定意见所说“术中止血不彻底”。经手术证实出血部位为深部血管活动出血，这说明该出血为急性出血，与肿瘤手术操作无关。第四根据患者住院病志记载，患者术后血压均在正常范围。 对于被告的异议，鉴定人员作出如下答复：第一，被告仅在术前告知书中告知替代医疗方案，不能认为其履行了替代方案告知义务。第二，脑膜瘤的治疗，外科手术是首选。对于无明显脑膜瘤症状小脑膜瘤患者可以随访观察3-12月，再决定治疗方案；对于病灶直径≤3cm的脑膜瘤可以选择伽玛刀治疗等替代治疗方案。第三，患者术后出血原因无法确定，鉴定意见中“手术止血不彻底”并非指“手术创面止血不彻底”，而是指患者的出血情况与手术相关。硬膜下出血绝大部分是外伤所致，还有部分是病理性出血。如果发生在术区责任动脉出血，绝大部分是术中止血不彻底造成的。结合原告手术于当日11时07分结束，术后一直存在明显头痛及恶心，虽然术后10个小时左右曾查头CT未见出血，其后几日头痛及恶心明显始终存在，期间未进行头颅CT检查，第四天突发意识丧失时查头颅CT见脑内血肿，左侧硬膜下血肿伴积气，蛛网膜下腔出血。实施的术侧颅内血肿清除去骨瓣减压手术中见深部有1责任动脉活动性出血的情况，天津津实司法鉴定中心聘请有名的神经外科专家徐德生教授研究了两次，得出的共同结果是术区止血不彻底才能导致本案被鉴定人现在的情况。第四，根据被鉴定人林某病程记录记载：2018年5月10日血压155/84mmHg,2018年5月11日血压133/75mmHg，2018年5月12日血压：143/79mmHg；护理记录记载：2018年5月10日12：30血压143/81mmHg，2018年5月10日13：30血压145/75mmHg，2018年5月10日14：30血压148/81mmHg，2018年5月10日15：30血压150/79mmHg，2018年5月10日16：30血压152/83mmHg，2018年5月10日17：00血压149/81mmHg，2018年5月10日18：00血压145/73mmHg，2018年5月10日19：00血压136/72mmHg，2018年5月10日20：00血压125/78mmHg，2018年5月10日21：00血压136/81mmHg，2018年5月10日22：00血压125/78mmHg，2018年5月10日23：00血压135/81mmHg，2018年5月11日00：00血压133/75mmHg，2018年5月11日01：00血压130/86mmHg，2018年5月11日02：00血压122/76mmHg，2018年5月11日03：00血压118/75mmHg，2018年5月11日04：00血压125/73mmHg，2018年5月11日05：00血压136/72mmHg，2018年5月11日06：00血压136/69mmHg，2018年5月11日07：00血压143/76mmHg，2018年5月11日08：00血压141/81mmHg，2018年5月11日09：00血压138/85mmHg，2018年5月11日19：00血压142/82mmHg，2018年5月12日07：00血压143/79mmHg，2018年5月14日08：01血压145/83mmHg的情况，被鉴定人林某围手术期血压控制不佳有事实依据。 同时查明，原告在事故发生前为丹东边境经济合作区群英液化气站雇佣员工，从事保洁工作，每月工资2000元。 依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照辽宁省道路交通事故损害赔偿标准有关数据，确定原告损失情况如下： 1、医疗费：31686.6元（根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证明确定）； 2、住院伙食补助费：141天×50元/天=7050元； 3、护理费：648570元[住院期间：2天（一级护理）×144.4元/天（原告未提供护理人员误工证明，参照2018年度辽宁省居民服务业城镇单位在岗职工平均工资标准计算）×2+90天（二级护理）×144.4元/天=13573.6元，因特级护理费用包含在医疗费用中，不再另行计算；出院后至定残前一日：101天（2018年9月22日至2018年12月31日）×144.4元/天（原告未提供护理人员误工证明，参照2018年度辽宁省居民服务业城镇单位在岗职工平均工资标准计算）+365天（2019年1月1日至2019年12月31日）×128.7元/天（原告未提供护理人员误工证明，参照2019年度辽宁省居民服务业城镇单位在岗职工平均工资标准计算）+237天（2020年1月1日至2020年8月24日）×128.7元/天（原告未提供护理人员误工证明，参照2019年度辽宁省居民服务业城镇单位在岗职工平均工资标准计算）=92061.8元；定残后：75264元/年（参照2019年度辽宁省城镇单位在岗职工平均工资）×15年（结合本案实际确定的合理护理期限）×50%（部分护理依赖）=564480元；以上护理费用合计670115.4元，原告请求648570元，以原告请求为准]； 4、残疾赔偿金：37342元/年×20年×60%（五级伤残）=448104元； 5、误工费：54000元[2000元/月×27个月（2018年5月3日至2020年8月2日）+2000元/月÷30天/月×22天（2020年8月3日至2020年8月24日）=55467元，原告提供的劳动合同、工资证明符合证据要求，真实、客观与本案有关联性，一审法院予以采信；原告请求数额为54000元，以原告请求的数额为准]； 6、残疾辅助器具费：586元； 7、营养费：100元/天×150天=15000元； 8、复印费：400元； 9、精神损害抚慰金：37342元/年×3年×60%（五级伤残）×30%（次要责任）=20164.7元； 10、鉴定费：21399元（鉴定费用17020元；原告方为参加鉴定听证、查体，花费住宿费885元、租车费1102元、加油费1118元、高速费747元、火车票费用485元、打车费用42元）； 上述损失合计为1246960.3元。 一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗医务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经天津津实司法鉴定中心鉴定，认为丹东市中心医院在对被鉴定人林某诊疗过程中存在没有告知对于无明显脑膜瘤症状小脑膜瘤患者可以随访观察3-12月，再决定治疗方案；对于病灶直径≤3cm的脑膜瘤可以选择伽玛刀治疗等替代治疗方案；实施的左额顶开颅，脑膜瘤切除术中止血不彻底，围手术期血压控制不佳的过错。该过错与其术后发生脑内血肿，以及目前存在的脑出血后遗症之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。上述鉴定意见符合实际情况，一审法院予以采信；据此并结合案件实际，确认被告应按30%份额承担赔偿责任。被告虽对鉴定意见书提出异议，但其未能提供充分证据足以推翻鉴定意见出具的结论，故对于被告提出的异议，不予采纳；对于其要求重新鉴定的申请一审法院不予准许。原告请求的赔偿数额，以一审法院确认的为准；鉴定费用由双方按照鉴定意见的责任比例分担。因此根据一审法院确定的30%份额的赔偿比例，应当由被告赔偿原告除精神损害抚慰金外的合理损失合计368038.7元（31686.6元+7050元+648570元+448104元+54000元+586元+15000元+400元+21399元=1226795.6元×30%=368038.7元）；同时被告还应赔偿原告精神损害抚慰金20164.7元。 一审法院判决：一、被告丹东市中心医院于本判决生效后10日内赔偿原告林某各项损失合计388203元；二、驳回原告林某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9408元，减半收取4704元，由原告林某负担1448.5元，由被告丹东市中心医院负担3255.5元；鉴定人员出庭费用5000元，由被告丹东市中心医院负担（原告已预交4704元，被告已预交鉴定人员出庭费用5000元）。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被上诉人为证明上诉人的诊疗行为存在过错致其受到损害而申请司法鉴定。天津市津实司法鉴定中心接受一审法院委托作出津津实[2020]临床鉴字第2167号司法鉴定意见书，认定：丹东市中心医院在对林某诊疗过程中存在没有告知对于无明显脑膜瘤症状的小脑膜瘤患者可以随访观察3-12个月，再决定治疗方案；对于病灶直径≤3cm的脑膜瘤可以选择伽玛刀治疗等替代治疗方案；实施的左额顶开颅，脑膜瘤切除术中止血不彻底，围手术期血压控制不佳的过错。该过错与其术后发生脑内血肿，以及目前存在的脑出血后遗症之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。一审法院据此判决丹东市中心医院承担30%的赔偿责任，具有事实和法律依据。丹东市中心医院虽对鉴定意见书持有异议，但没有提供足以反驳的相反证据，也没有证据证明林某术后出现的语言和运动功能障碍与其诊疗行为没有因果关系；鉴定材料中所涉影像学片所对应的检查报告单属林某病历材料内容，已经质证，且没有证据证明林某在其他医疗机构就诊，所涉影像学片及检查报告单丹东市中心医院并不知晓。故对丹东市中心医院对鉴定结论及鉴定程序提出的异议，本院不予支持。一审判决依据当时仍在施行的《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条规定作为裁判依据，并无不当，上述规定与现行的《中华人民共和国民法典》中的相关条款内容也不存在冲突。丹东市中心医院针对一审判决法律适用问题提出的上诉主张，本院不予采纳。 综上所述，丹东市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9408元，由丹东市中心医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  曹立新 审判员  沈维刚 审判员  姜艳艳 二〇二一年二月二十三日 法官助理王蕾 书记员王阳