河南省扶沟县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1621民初39号原告：王向云，女，汉族，1966年4月10日生，住扶沟县。委托诉讼代理人：邵康，河南汇纳律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市川汇区八一路汇林绿洲**楼****和**，统一社会信用代码91411600057240523F。负责人：李雪红，该公司总经理。委托诉讼代理人：高静文，系该公司员工，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：赵梓君，河南陈州律师事务所律师，代理权限为一般代理。原告王向云与被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称天安人寿周口支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王向云委托诉讼代理人邵康，被告天安人寿周口支公司委托诉讼代理人高静文、赵梓君均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王向云向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险金额90000元；2、本案诉讼费由被告承担。诉讼中，王向云将诉讼请求变更为150000元。事实及理由：2020年2月17日，投保人赵四清为其妻子王向云投保天安人寿保险股份有限公司爱守护（至尊保）终生××保险。保险合同于2020年2月18日成立，投保人按时足额缴纳保费，保险合同于2020年2月19日生效。2020年10月27日，被保险人经扶沟康复医院诊断为脑梗死、××3级高危组、××，心律不齐、焦虑状态。××标准，但向被告理赔时却不予理赔。被告的行为侵犯了原告的合法权益，诉至法院，望依法支持诉请。天安人寿周口支公司辩称，一、2020年2月17日，赵四清为王向云投保天安人寿爱守护至尊保重疾保险，基本保额为150000元。2020年10月，王向云向我公司申请理赔。经调查，我公司查询王向云20**年10月27日入院的病例，王向云被诊断的××不符合保险条款中应理赔的情形。保险条款6.9.51条：1、左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；2、左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。本案中，王向云病情达不到保险理赔条件。二、我公司拒赔事实充分，法律依据非常充分。本案中，我公司已经对保险条款及免赔条款作出明确的提示说明义务，投保提示书、投保确认单均有投保人签字，在电话回访中，投保人再次对我公司尽到了明确的提示说明义务进行认可。综上所述，请求驳回王向云的诉讼请求。为证明其诉讼主张，王向云向本院提交如下证据：证据一、保险合同一份，证明1、投保人赵四清于2020年2月17日在被告天安人寿周口支公司投保“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险”，××基本保险金为15万元，合同于2020年2月18日生效；2、根据“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险”条款中第2.3.6.1条之规定，××的保险金为基本保额的100%。证据二、原告王向云在扶沟康复医院住院病历、诊断证明、出院证一份，证明1、原告王向云于2020年10月27日至2020年11月3日在扶沟康复医院住院治疗，经诊断为：××、××3级（高危）、脑梗死、心律失常、焦虑状态；2、原告所患××的理解范畴，××的6.9.51条约定，被告保险公司应当××的相关标准对原告王向云予以理赔。为证明其抗辩主张，天安人寿周口支公司向本院提交证据如下：证据一、××条款，证明根据保险条款约定原告病情不符合理赔的情形；证据二、人身保险投保提示书、保险单送达确认书、个人业务投保单电话回访录音，证明被告保险公司投保提示、合同条款、保险责任、责任免除对投保人作出了明确的说明义务，并经过签字确认，及对电话回访中再次确认，投保人明确表示对保险条款阅读并了解。天安人寿周口支公司对王向云提交的证据质证意见为：对证据一真实性、关联性、证明目的均无异议。但需要说明原告提供该保险合同所附的保险提示书、个人业务投保单，由投保人及被保险人的签字确认，投保人已经对保险合同的条款以及相关的保险责任免除阅读并已了解；对证据二住院病历真实性无异议，对诊断证明书、出院证因原告提供复印件，应当提供原件，真实性请求法院进行核实，对其证明目的有异议，通过原告提供的该组证据所显示的××并不符合保险条款中第6.9.51条的约定，我司不应当承担保险责任。综上，原告非但达不到证据二中的证明目的，反而恰恰证明我公司拒赔符合保险合同约定及法律规定，原告的诉讼请求不应当得到支持。王向云对天安人寿周口支公司提交的证据质证意见为：对证据一真实性无异议，但对证明目的不予认可，该条款的约定属于格式条款中的限制被保险人理赔权利的条款，××已经达到严重的情形时，应当按照该条款予以理赔，也符合常人对于该条款的理解，因此对该条款的使用应当做出有利于被保险人的解释，××理赔标准予以理赔。对证据二回访录音并未见原始材料，仅凭一份纸质版录音文档无法确认其真实性，另外回访录音仅是保险公司为履行程序性的投保手续而进行的回访，并不能证明保险公司已对投保人对合同内容及相关条款作出了提示说明义务，另外根据回访录音中的对话可知，保险公司将提示说明的义务强加给投保人，也不符合保险法所规定的保险人对投保人的提示说明义务，对投保提示书、送达确认书及投保单真实性无异议，但该组证据仅是双方为合同成立所履行的程序性环节，并不能证明保险公司对投保人尽到了提示说明义务。根据录音内容可知，全是格式性的问答，仅是履行保险公司核对投保人信息及有无收到相关条款的问题，而并没有向投保人针对合同中的条款作出实质性的解释内容，因此不能凭该份录音就认定保险公司尽到了提示及明确说明义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对王向云提交的证据保险合同、扶沟康复医院住院病历、诊断证明、出院证，以及天安人寿周口支公司提交的证据××条款、人身保险投保提示书、保险单送达确认书、个人业务投保单电话回访录音，双方对真实性均无异议，对上述证据本院予以确认并在卷佐证。依据当事人陈述及本案有效证据，本院确认下列案件事实：2020年2月17日，赵四清以王向云为被保险人，与天安人寿周口支公司签订了一份名为“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险”保险单，保险合同的主要内容为：保险期间自2020年2月19日合同生效起至终身，交费方式年交，每期保险费7081.50元，交费期间20年，基本保险金额150000元。赵四清与天安人寿周口支公司签订“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险”保险合同，赵四清按合同约定交纳首次保险费7081.50元，天安人寿周口支公司于2020年2月18日向投保人赵四清出具保险费收据，保险合同于当日成立，于2020年2月19日生效。该合同保险条款6.9.51项黑体字注明“严重××”，××变，须满足下列至少一项条件：1、左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；2、左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。”2020年10月27日，王向云被扶沟康复医院诊断为：1、脑梗死；2、××3级高危组；3、××心律不齐；4、焦虑状态。王向云于2020年10月27日至2020年11月3日在扶沟康复医院住院治疗7天。王向云向天安人寿周口支公司申请理赔遭拒，王向云诉至本院。本院认为：王向云与天安人寿周口支公司签订的“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险”保险合同，是当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规等禁止性规定，合法有效，本院予以确认，双方按照合同约定享有权利和履行义务。投保人赵四清按照合同约定交付保险费，天安人寿周口支公司向投保人出具保险单予以承保，应自保险合同生效时开始承担保险责任，被保险人王向云在保险期间被确诊为××时，天安人寿周口支公司应向王向云给付××保险保险金150000元。本案中，××症均无异议，双方对王向云所患××及签订合同时天安人寿周口支公司是否对合同条款尽到提示或说明义务。一、庭审中，天安人寿周口支公司虽然提交了人身保险投保提示书、保险单送达确认书、个人业务投保单及电话回访录音，但所提交的证据不能证明在投保人投保、签订保险合同及保险公司承保时，天安人寿周口支公司对保险合同内容、格式条款尽到了提示、说明义务，也未提供证据证明保险公司采取合理的方式对涉及投保人、被保险人有重大利害关系的条款进行有效的提示注意、解释说明等，故对于案涉保险条款没有引起投保人赵四清及被保险人王向云注意或者理解与其有重大利害关系的条款，对王向云不具有约束力或者应作出对天安人寿周口支公司不利的解释。二、本案中，涉案合同是由天安人寿周口支公司提供的格式化合同，对于提供格式合同和格式条款的一方，按照法律规定，当双方对格式化条款内容理解产生歧义时，应以普通人的一般理解为标准作出不利于提供合同条款一方的解释。天安人寿周口支公司称王向云所患××”，天安人寿周口支公司在订立合同时应对此作出医学专业解释或作出充分详细的解释说明，从天安人寿周口支公司当庭质辩及提交的证据可知，天安人寿周口支公司提供的条款释义中未达到医学专业解释标准，也未尽到充分详细说明义务而达到普通人能够明确理解的程度，王向云作为××符合一般人的理解。故天安人寿周口支公司以王向云所患××范畴及赔付条件及对投保人已尽到提示或说明义务的抗辩理由不能成立，本院不予采信。综上所述，王向云在保险期间被确诊为××”符合双方保险合同条款6.9.51条××的范畴，王向云要求天安人寿周口支公司赔付保险金150000元的诉讼请求事实清楚、证据确凿且于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第五百领九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内赔付原告王向云××保险金150000元。上述判决如被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司愿意主动履行，可将保险赔付款支付至原告王向云提供的其中国邮政储蓄银行股份有限扶沟县韭园镇支行，账号为62×××91的银行账户内。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。案件受理费本院减半收取1650元，由被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院（立案庭）递交上诉状并按对方当事人人数提交副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  徐军营二〇二一年二月八日书记员  姜 森