四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终225号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地四川省宜宾市南岸长江大道中段。 负责人：熊宁,副总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谢静，女，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：张远洋，男，1974年3月7日出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：罗联方，四川酒都律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘德昕，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：赵善芬，女，1977年1月14日出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：罗联方，四川酒都律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘德昕，四川酒都律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人寿保险宜宾分公司）因与被上诉人张远洋、赵善芬人身保险纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初5652号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险宜宾分公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初5652号民事判决，驳回张远洋、赵善芬的诉讼请求；2.本案一审、二审案件受理费由张远洋、赵善芬承担。事实和理由：1.一审法院认定张林驾驶的两轮轻便摩托车不属于机动车错误，张林属无证驾驶，人寿保险宜宾分公司不承担赔偿责任。四川鼎诚司法鉴定中心《司法鉴定意见书》鉴定结论明确张林所驾驶的两轮轻便摩托车属于机动车，交警部门的《道路交通事故认定书》也采信了《司法鉴定意见书》。张林所持有的C1驾驶证不能驾驶轻便摩托车，属于无证驾驶，根据合同约定，张林驾驶轻便摩托车发生交通事故死亡属于人寿保险宜宾分公司的责任免除范围；2.一审法院认定张林符合《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第五条关于深度昏迷的定义，进而判决人寿保险宜宾分公司支付重大疾病保险金200000元错误。根据《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第五条第12项约定，达到深度昏迷需同时具备4个条件，即：意识丧失、身体对外界刺激和体内需求均无反应、昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下、持续使用呼吸机达96小时。张林并不同时满足上述条件，且病例显示使用呼吸机辅助呼吸203小时，不能证明是持续使用呼吸机203小时；3.即使人民法院判决人寿保险宜宾分公司承担赔付责任，但既判决支付主险身故保险金200000元，又判决支付附加合同重大疾病保险金200000元是错误的。根据《国寿祥瑞终身寿险利益条款》第四条“疾病保险金额，本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加的《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同》发生保险事故给付重大疾病保险金或身体高度残疾保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。”本附加合同的重大疾病保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。此条约定并非是免责条款，一审法院认定该条款为免责条款错误。 张远洋、赵善芬答辩称，1.张林驾驶的是电动车，不属于无证驾驶。电动车被交警部门认定为机动车，只是作为交通事故责任认定及确定赔偿比例，我国法律未规定驾驶电动车应持有机动车驾驶证，客观上也办不了驾驶证，因此，张林驾驶的电动车不属于机动车，更不属于无证驾驶；2.关于深度昏迷问题。张林受伤住院后一直处于昏迷状态，根据《长期医嘱记录单》显示，记录呼吸机监测的开始时间是2019年11月2日22时零5分，停止时间是2019年11月11日9时零分，时间显然已超过96小时；3.附加合同重大疾病保险金与主合同的身故保险金仅给付一项的条款减轻了保险人的责任，属免责条款，应尽到提示和明确说明义务，否则，该条款不产生效力。本案中，该条款并未进行提示，更谈不上明确说明问题，故人寿保险宜宾分公司应承担赔偿责任。应驳回人寿保险宜宾分公司的上诉请求，维持原判。 张远洋、赵善芬向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿保险宜宾分公司赔付保险金400000元;２.判令人寿保险宜宾分公司赔付医疗保险金221754.52元;３.人寿保险宜宾分公司承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年10月8日，张林在人寿保险宜宾分公司处投保了人寿保险及附加保险。主险保单号：2018-512599-546-01503063-9，险种名称：国寿祥瑞终身寿险，被保险人：张林，保险金额200000元，保险期间：终身，标准保费为：3360元/年。附加险标识2018-512599-305-30003994-4，附加险名称：国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，被保险人：张林，保险金额200000元，保险期间：终身，标准保费：1280元/年。附加险标识2018-512599-310-30003995-9，险种名称：国寿附加终身疾 病保险（尊享版），被保险人：张林，保险金额：200000元，保险期间：终身，标准保费：360元/年。《国寿祥瑞终身寿险利益条款》第五条保险责任约定“......被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本合同终止，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金。”第六条责任免除约定“因下列任何情形之一导致被保险人身故，本公司不承担给付保险金责任......被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”。《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第一条保险合同构成约定“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同附加于国寿祥瑞终身寿险保险合同投保.......”。第四条基本保险金额约定“本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额”。第五条重大疾病约定“......重大疾病的名称及定义如下：......十二、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已持续使用呼吸机及其它生命 维持系统96小时以上。”第七条保险责任约定“.....本附加合同的重大疾病保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。”同日，张林在人寿保险宜宾分公司处另投保了健康保险一份，险种名称：国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险期间：2018年10月9日至2019年10月8日，保险金额：2050000元，保险费：238元/年。该合同期满后，张林通过中国邮政银行宜宾市南溪镇支行自动扣款251元，续交1年的保费。《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第三条保险期间和续保约定“本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十岁和第一个年生效对应日。”第四条保险责任“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。” 2019年11月2日中午，韦含府驾驶川ＴＫ××××号“波罗牌”小型轿车沿梓州大道由仁寿县方向往成都市区方向行驶。12时50分许，韦含府驾车行驶至天府新区成都直管区梓州大道与海昌路交叉路口，在路口直行信号灯、左转弯信号灯均为绿灯信号沿梓州大道直行车道驶入路口直行，遇左侧由张林驾驶的悬挂川Ａ**××××号“百佳牌”两轮轻便摩托车在路口通行信号灯、人行横道信号灯信号驶入路口，两车发生碰撞，事故造成上述车辆受损，张林受伤。事故发生后，张林即被送往成都市天府新区人民医院在重症医学科住院治疗26天至2019年11月28日转至西南医科大学附属医院监护室入院治疗78天后，于2020年2月14日在该院医治无效死亡。2019年12月4日，四川鼎诚司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：川Ａ**××××号牌电动二轮摩托车的车辆种类属性为两轮轻便摩托车，属于机动车。2020年2月28日，成都市公安局交通管理局第七分局出具《道路交通事故认定书》，张林驾驶机动车违反交通信号通行，承担此次事故的主要责任，韦含府驾驶机动车未确保安全驾驶、文明驾驶，承担此次事故次要责任。2020年8月24日，四川省自由贸易试验区人民法院（2020）川0193民初4681号判决书确认，张林受伤住院产生医疗费378150.89元，院外购药费1440元，合计378150.89元。中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司赔偿张远洋、赵善芬医疗费135060.90元，韦含府赔偿张远洋、赵善芬医疗费22775.45元。张林在此次交通事故中剩余221754.52元医疗费未获赔偿。 另查明，张林在投保时未指定受益人。张远洋系张林之父，赵善芬系张林之母。张林身故前未婚，无子女。 一审法院审理认为，张林在人寿保险宜宾分公司处投保了人寿保险及健康保险的事实存在，上述保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。张林因交通事故受伤后医治无效死亡，符合上述保险责任赔付范围。本案争议的焦点是:１.川Ａ**××××号牌电动二轮轻便摩托车是否属于机动车，张林是否属无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶的机动车；２.附加合同的重大疾病保险金与主合同的身故保险金仅给付一项的条款是否属于免责条款，人寿保险宜宾分公司是否已尽到明确说明、告知义务。 关于争议焦点一：张林驾驶的两轮轻便摩托车虽因超出质量标准鉴定为机动车，但这只是作为交警部门对事故责任认定及确定赔偿比例的依据，不能直接作为认定该车是否符合保险合同约定的机动车的依据，且交通事故责任认定书亦未认定张林存在无证驾驶情形。首先，虽然案涉两轮轻便摩托车事后被认定为机动车，但事前交警部门并未将该两轮电动车纳入机动车管理范围并进行证照许可管理，也未要求驾驶该类两轮电动车应取得机动车驾驶证，故在机动车手续的办理程序上，该类两轮轻便电动车并不等同于通常意义的机动车。行政机关为加强此类电动车辆的管理，对其实施登记政策，核发机动车号牌才能上路行驶，但仅是领取非机动号牌，而不是机动车驾驶证或行驶证，故不能当然免除保险人在事故发生后所承担的保险责任。其次，依据日常生活经验，张林主观上难以判断该两轮电动车不符合非机动车标准进而需要办理机动车行驶证并取得驾驶证才能上路行驶，客观上亦无法根据机动车管理和相关规定办理有关手续，若据此免除保险公司的赔偿责任，显然加重了被保险人的责任，有违公平原则。再次，《中华人民共和国保险法》第三十条明确定规定“采用格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案应按通常文义解释及有利于投保人的解释作出认定。无合法有效驾驶证驾驶机动车中的机动车应解释为形式与实质及审批程序相一致的狭义上的机动车。由于保险条款及释义均未对机动车的认定标准作出明确的、区分性的规定，亦未举证证明张林在投保时已知晓案涉两轮轻便摩托车系保险人责任免除条款中所指的机动车，故人寿保险宜宾分公司的抗辩理由不能成立，人寿保险宜宾分公司应按照保险条款约定赔付张远洋、赵善芬因张林意外身故保险金200000元。 关于争议焦点二：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案人寿保险宜宾分公司关于附加合同重大疾病保险金与主合同的身故保险金仅给付一项的条款显然减轻了保险人责任，系免责条款，须尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。本案中，该条款内容未采取加粗加黑等足以引起投保人注意的标志提醒投保人注意，不能证明人寿保险宜宾分公司尽到提示告知义务。关于人寿保险宜宾分公司抗辩的张林系公司员工，对公司销售的保险产品及条款内容应是充分知晓的意见，四川省自由贸易试验区人民法院（2020）川0193民初4681号判决书已查明张林自2018年3月至2018年9月在缙云县创伟电子有限公司工作，2018年11月至12月在宜宾明德通讯技术有限公司工作。即便认定张林在2018年10月在人寿保险宜宾分公司公司从事专职或兼职保险销售工作，亦不能免除保险人就免责条款尽到提示和告知义务。关于保监会电话回访录音，一审法院认为，保监会的电话回访属事后程序性回访，从回访录音内容来看，询问中并没有免责条款的具体内容，该电话回访不足以证明人寿保险宜宾分公司尽到提示告知义务，故人寿保险宜宾分公司的抗辩理由不能成立，其不利法律后果应由人寿保险宜宾分公司承担。张林因意外伤害导致昏迷并最终医治无效死亡，成都天府新区人民医院住院病人账页显示其已持续使用呼吸机203小时，符合《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第五条关于深度昏迷之定义，人寿保险宜宾分公司应按合同约定赔付张远洋、赵善芬因张林受伤住院重大疾病保险金200000元。 关于张远洋、赵善芬主张的医疗保险金，张林受伤住院未获赔付的医疗费已由四川省自由贸易试验区人民法院（2020）川0193民初4681号判决书予以认定，双方当事人对此无争议，依法予以确认。本项的争点仍然是张林驾驶的超标两轮电动车是否属于机动车，是否属于免赔范围。因该争议焦点已在争议焦点第一项予以评析，不再赘述。张远洋、赵善芬主张的医疗费符合《国寿如E康百万医疗保险（A款）利益条款》约定的赔付范围，人寿保险宜宾分公司应按合同约定赔付张远洋、赵善芬因张林意外伤害住院未获赔付的医疗费221754.52元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人寿保险保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效后十日内赔偿张远洋、赵善芬保险金621754.52元（身故保险金200000元，重大疾病提前给付保险金200000元，医疗保险金221754.52元）。如果中国人寿保险保险股份有限公司宜宾市分公司未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10018元，减半收取为5009元，由中国人寿保险保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 二审中，张远洋、赵善芬向本院提交一份补强证据：成都天府新区人民医院《长期医嘱记录单》，称一审中已说明，证实张林适用呼吸机超过96小时。 人寿保险宜宾分公司质证称，对证据的真实性无异议，但不能证明张林持续使用呼吸机达96小时。 本院认证意见：人寿保险宜宾分公司对证据的真实性无异议，本院予以确认。证据内容张远洋、赵善芬在一审中已说明，至于能否达到其证明目的，本院将结合全案证据综合进行评定。 本院认为，本案双方当事人争议的焦点是：1.张林是否属无证驾驶；2.张林因交通事故受伤住院后是否符合保险合同关于深度昏迷的要求；3.《国寿祥瑞终身寿险利益条款》《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》中约定的重大疾病保险金、身故保险金、身体高度残疾保险金与主合同约定的的身故保险金仅给付一项的条款是否属于免责条款。 一、关于张林是否属无证驾驶的问题 本院认为，对张林是否属无证驾驶，需首先确认张林驾驶的电动两轮车是否属于保险条款中所规定的机动车。《国寿祥瑞终身寿险利益条款》对机动车的释义为：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。人寿保险宜宾分公司称交警部门在《道路交通事故认定书》中也将该车认定为机动车，故张林驾驶两轮轻便摩托车与其持有的C1驾照不符，属无证驾驶。对此，本院认为，张林驾驶的电动两轮车是否属机动车仅凭鉴定结论进行认定不符合客观实际，还应根据日常生活经验法则和消费者对该产品的认知程度等进行判定。 本案中，交警部门出具的《道路交通事故认定书》中对发生交通事故经过叙述中，也是对张林驾驶的电动两轮车经鉴定后确认为两轮轻便摩托车，属机动车。可见，即使是交警部门在处理本案交通事故过程中，对案涉车辆属性的认知也存在差异。现张远洋、赵善芬、人寿保险宜宾分公司对被保险人发生交通事故时所驾驶的案涉车辆是否属于免责条款中所指的机动车存在不同解释。人寿保险宜宾分公司认为，根据《道路交通事故认定书》、《司法鉴定意见书》，案涉车辆属于机动车的解释，符合相关国家标准对机动车的规定。对此，本院认为，张远洋、赵善芬对案涉车辆不符合免责条款中规定机动车的解释，符合一个没有专业知识的普通人的认知标准，理由如下：首先，一个普通的投保人、被保险人或受益人对机动车的概念，只能是根据其日常生活经验法则来作出解释。消费者对其所购买产品的认识，通常是基于产品的说明书及合格证书形成的。案涉事故车辆销售时为“电动车”，张林作为一个普通的购买者无法知晓其所购买的“电动车”就是机动车，不可能产生该车系保险人责任免除条款中所指的机动车的认识，亦无从根据机动车的管理需要去办理相关的驾驶证和机动车辆行驶证。因此，张林主观上没有违反人寿保险宜宾分公司免责条款中相关规定的故意与过失。其次，张林客观上无法对案涉车辆进行登记并取得机动车号牌。根据对机动车辆管理的规定，该车无法进行登记并取得机动车号牌及证照。因此，人寿保险宜宾分公司在免责条款，以及保险条款的释义中，没有对机动车的认定标准作出明确规定的情况下，以及张林客观上无法取得机动车号牌的事实，认为案涉车辆不属于人寿保险宜宾分公司免责条款中所规定的机动车之解释，符合一个普通车辆购买人及使用人的认知标准，案涉车辆应认定为不属于本案人寿保险宜宾分公司免责条款中所规定的机动车。因此，张林在不领取驾驶证的情况下驾驶案涉车辆，亦不属于免责条款规定的无证驾驶情形。故人寿保险宜宾分公司上诉称张林属无证驾驶，不承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。 二、关于张林因交通事故受伤住院后是否符合保险合同关于深度昏迷的要求的问题 本院认为，根据成都天府新区人民医院住院病人账页、长期医嘱记录单显示，张林使用呼吸机从2019年11月2日22时零5分起至2019年11月11日9时零分，共计使用时间为203小时，且出院证明书也写明张林因车祸伤至昏迷20+天，医嘱中也未注明呼吸机是间断使用。故张林受伤住院治疗的情形符合《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第五条关于深度昏迷之定义，一审法院判决人寿保险宜宾分公司赔付张远洋、赵善芬因张林意外身故保险金200000元并无不当，本院予以确认。 三、关于《国寿祥瑞终身寿险利益条款》《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》中约定的重大疾病保险金、身故保险金、身体高度残疾保险金与主合同约定的身故保险金仅给付一项的条款是否属于免责条款的问题 《国寿祥瑞终身寿险利益条款》第四条基本保险金额约定：本合同的基本保险金额是指本合同保险证单上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同”发生保险事故并给付重大疾病保险金或身体高度残疾保险金，则本合同的基本保险金额减少为零；《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第七条保险责任约定：本附加合同的重大疾病保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。本附加合同重大疾病保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。故人寿保险宜宾分公司称该公司仅给付一项，即身故保险金或者重大疾病保险金，一审法院将该条款认定为“免责条款”判决同时给付错误。对此，本院认为，上述条款是否属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款，应从保险合同约定进行分析。“重大疾病保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。附加合同的重大疾病保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限约定在《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第七条保险责任项下，上述条款约定意在明确人寿保险宜宾分公司承担保险责任的范围和基本保险金额的给付标准，而非免除或减轻人寿保险宜宾分公司的责任，是关于保险人与被保险人双方权利义务的合理约定，并未在人寿保险宜宾分公司承担保险责任的范围内减轻或者免除其应当承担的风险与损失。故该条款属于“确定人寿保险宜宾分公司给付基本保险金额的标准和保险责任范围的条款”，不属于“免除保险人责任的条款。”因此，人寿保险宜宾分公司称本附加合同的重大疾病保险金、身故保险金、身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限的上诉理由成立，本院予以支持。 综上所述，人寿保险宜宾分公司的上诉请求部分成立，本院予以支持；一审法院认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初5652号民事判决； 二、上诉人中国人寿保险保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效后十日内赔偿被上诉人张远洋、赵善芬保险金421754.52元（身故保险金200000元，医疗保险金221754.52元）； 三、驳回被上诉人张远洋、赵善芬的其他诉讼请求。 如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5009元，二审案件受理费10018元，合计15027元，由上诉人中国人寿保险保险股份有限公司宜宾市分公司负担10018元，被上诉人张远洋、赵善芬负担5009元。 本判决为终审判决。 审判长  陈西苓 审判员  郭美宏 审判员  罗 润 二〇二一年二月七日 书记员  牟岑雪 书记员  程佳琪