河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫15民终5795号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司信阳分公司。住所地：信阳市浉河区华夏路**。法定代表人：梅兵，该公司总经理。委托诉讼代理人：时军，河南新章律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘鹏，男，汉族，1988年8月5日出生，住信阳市浉河区。委托诉讼代理人：杨冰川，河南豫金法律事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司信阳分公司（以下简称人寿保险信阳公司）因与被上诉人刘鹏保险合同纠纷一案，不服河南省信阳市浉河区人民法院（2020）豫1502民初2931号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险信阳公司的委托诉讼代理人时军、被上诉人刘鹏及其委托诉讼代理人杨冰川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险信阳公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求，上诉人不承担给付医疗保险金的责任。2、本案的一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定上诉人没有履行对投保人唐祖凤提出询问和未尽核实义务错误。电子投保单第2页即保险合同第16页中告知事项的勾选，在被保险人刘鹏处选择的是“否”，在投保补充告知问卷第2页即保险合同第18页，投保人声明与授权，所填各告知事项均属事实并无欺瞒。第20页上，投保人和被保险人处均有唐祖凤签名确认。一审庭审中，保险销售人员廖某出具证明并到法庭作证，证明了在销售案涉保险合同时向投保人唐祖凤进行了询问。可是投保人唐祖凤并未如实告知其儿子被保险人刘鹏在2017年10月23日投保以前曾经在信阳市中心医院、河南省肿瘤医院、郑大一附院住院检查治疗的客观事实。而且保险法及其司法解释，以及中国银保监会均无规定对正值青壮年时期已年满29周岁的被保险人必须进行体检。一审查明了2017年8月16日，被保险人刘鹏在信阳市中心医院住院治疗，后又转入河南省肿瘤医院住院治疗，2017年8月13日，又到郑大一附院住院治疗。均发生在2017年10月23日投保购买国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同以前。如果保险销售人员在询问时，投保人唐祖凤告知了上述事实，那么上诉人不会同意唐祖凤投保。二、一审判决认为，上诉人在被保险人刘鹏投保时，不足以证实履行了明确说明义务也是错误的。保险人明确说明的对象和提示的对象都是投保人唐祖凤，不是被保险人刘鹏。从案涉保险合同第9页内容来看，第六条责任免除条款共二十二项，均用不同于其它字体的加粗黑体字标注显示，和其他条款有明显的区别，符合保险法司法解释二第十一条第一款的规定，应当认定保险公司就免责条款对投保人唐祖凤履行了提示义务。第20页有投保人唐祖凤签名认可。第六条责任免除条款中的第九项，××或既往症，该条款生效，保险公司不承担给付被保险人刘鹏保险金的责任。三、退一步讲，即便给付被保险人刘鹏2017年10月24日-2018年10月23日期间的保险金，一审判决上诉人承担给付被保险人刘鹏在医院外完全自费结算的所谓医疗费用共6笔的60％即73800元也是错误的；同时，恶性肿瘤住院定额保险金的住院次数和天数也不正确。首先，因被保险人刘鹏被××一M2型，属于保险条款约定的恶性肿瘤。根据案涉保险合同条款第四条保险责任条款约定，恶性肿瘤医疗费用保险金不包括非住院的，非医院等支出的费用，所以，被保险人刘鹏分别在西安中心血站支出的配型费、中国造血干细胞捐献者资料库管理中心、北京博富瑞基因诊断技术有限公司医学检验所基因诊断费，天律协和华美医学诊断技术有限公司供体细胸嵌合率检测费、山东省齐鲁干细胞工程有限公司间充质干细胞技术服务费，均不属于恶性肿瘤医疗费用保险金的给付范围。其次，西安市中心血站配型费12400元，只有交通银行汇款单，也没有提供正规的医疗票据。中国造血干细胞捐献者管理中心20000元，只有工行汇款单，也无正规的医疗票据。湘雅二医院血液科干细胞采集费30000元，只有中行汇款单，也无正规医疗票据。北京博富瑞基因诊断技术有限公司医学检验所基因诊断费1600元，只有收据，无正规医疗票据。因此，上述被保险人刘鹏在院外完全自费支出的所谓医疗费用123000元，不能按照60％的给付比例给付，上诉人不应当承担该完全自费的费用。从被保险人刘鹏提供的2018年3月29日-2018年10月21日期间共14张住院医疗票据来看，有些票据上显示当天出院，且另一张票据显示当天又住院，一审判决计算重合了，经上诉人核算，实际上住院应为164天，而不是181天。即使给付恶性肿瘤住院定额医疗保险金，也只能给付200元／天×164天即32800元，不是36200元。综上，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。刘鹏答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。一、上诉人没有履行对答辩人的询问和核实义务。1、电子投保单第2页勾选处及合同第18页声明与授权，所填告知事项均属事实。投保人唐祖凤在保险公司办理保险时，上诉人工作人员只给了一页纸让唐祖凤签名，没有出示整个保险合同，合同是两个月后才提供给唐祖凤，此前唐祖凤与刘鹏对保险合同的条款均不知情。勾选是上诉人自行完成，没有对唐祖凤或刘鹏就有关情况予以询问，保险业务员一审出庭时的陈述是上诉人为了逃避法律责任做的虚假陈述。投保人声明与授权处没有唐祖凤或刘鹏的签名，保险合同第20页上的签名当时就没有见到保险合同，不能作为对告知事项的认可，完全是保险公司的管理操控下制作。2、上诉人称唐祖凤未告知刘鹏在2017年10月23日前曾在信阳市中心医院等住院检查治疗不实。实际上保险业务员廖某对刘鹏的身体状况完全知晓，在唐祖凤与廖某之间的微信、短信中均有显示。而且在准备办理保险时，刘鹏在多次检查中也只是××，没有确诊。唐祖凤还是在上诉人的业务员廖某的建议下购买的此款保险，至于廖某是否将情况反映给上诉人，是其内部管理和审核问题。3、上诉人称不是必须对年满29周岁的保险人进行体检没有说服力。实际上，上诉人早已知道刘鹏住院的事实，应属于保险对象的高风险人群，上诉人应当组织体检以确定是否承保，而上诉人没有进行审慎审核，刘鹏对保险合同及获得保险金有着合理期待。二、上诉人没有履行明确说明义务。1、上诉人称在保险合同免责条款进行了加粗就是尽了提示义务，首先，唐祖凤在签订保险合同时并没有见到保险合同的全部内容，其次，保险法明确规定了要求作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。2、上诉人称电子投保确认单上显示了已明确说明，实际上电子投保单没有显示全部的合同内容，唐山祖凤或刘鹏也没有见到过合同条款，并且，所谓的电子投保确认单上字体非常小，以唐祖凤50多岁的人来讲，要带着放大镜才能看清楚上面的字，整个办理保险合同的时间非常短，保险公司的人员让唐祖凤签名后就走了，纸质合同是两个月后才交付，保险公司根本就没有告知和说明。三、原审判决对刘鹏的保险金计算是正确的。1、刘鹏在西安中心血站等处支出的费用，都是在郑州大学第一附属医院住院治疗期间，根据病情发展和医院医疗条件等情况，在医院的安排下支出的正常医疗费用，属于住院支出，符合支付保险金条件。2、对于部分没有正规医疗票据的情况，在一审时已向法庭说明，是相应的单位没有出具，而这些费用是真实发生的，也确实用于刘鹏的××治疗，应当予以确认。综上，请求二审维持一审判决。刘鹏向一审法院起诉请求：1．判令被告支付保险金406549.29元；2．诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年10月23日，唐祖凤作为投保人，原告刘鹏作为被保险人，与被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司签订了《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同》，保险期间为1年，保险金额为6050000元，唐祖凤于2017年10月23日支付保险费为328元，2018年10月25日支付保险费345元，2019年10月25日支付保险费440元。《保险合同》短期保险基本条款第二条约定，订立本合同时，保险公司应向投保人明确说明本合同的内容。在《保险合同》国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第六条责任免除第九款约定，××或既往症，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金责任。2018年3月1日，原告刘鹏在郑州大学第一附属医院检查，××-M2。2018年3月1日至2020年4月7日期间，原告刘鹏在郑州大学第一附属医院住院治疗25次，共住院272天。其中除去医保支付的医疗费有269149.29元，完全自费的有169500元，合计438649.29元。住院期间原告刘鹏向被告要求支付保险金，2019年9月12日，被告向原告刘鹏送达《拒绝给付保险金通知书》，认为被保险人刘鹏在投保前已患病，××或者既往史，保险公司对此次事故不承担保险责任，合同继续有效。原告以被告拒不支付保险金的行为，损害原告合法权益为由诉至法院。一审法院另查明：2017年8月16日，原告刘鹏因重热5天余进入信阳市中心医院治疗两天，医师初步诊断为1．高热待查（××）；2．重度贫血。××？重症肺炎”。出院医嘱为转上级医院治疗。出院后，原告刘鹏进入河南省肿瘤医院治疗，诊断为1．骨髓增生异常综合征？××？2．肺部感染。2017年8月31日，原告刘鹏以“双下肢疼痛16天，发热伴胸闷15天”为主诉，在郑州大学第一附属医院第1次住院，医师诊断为：1．骨髓增生异常综合征；2．肺部感染。2017年10月20日，被告公司销售人员廖某为投保人唐祖凤、被保险人刘鹏制作电子投保单，并提交申请，险种为国寿如E康悦百万医疗保险（C款）。投保补充告知问卷上均填写否，投保人及被保险人均为唐祖凤签名。投保后约两个月左右，业务员将保险合同纸质版交给投保人唐祖凤。再查明：本案立案时，唐祖凤、刘鹏作为二原告参与诉讼。在本案审理过程中，法院认为唐祖凤不是本案适格原告，裁定驳回原告唐祖凤的起诉。一审法院认为，依法成立的保险合同受法律保护。归纳本案的争议焦点为投保人在签订保险合同时，是否尽到如实告知义务，保险人对合同免责条款是否尽到明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，保险告知义务是指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务，但根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。即先有保险人的询问，才有投保人的告知。本案中，《电子投保单》及其附件《投保补充告知问卷》中询问事项的勾选是打印而非手写版本，表明该操作是在手机、电脑等电子终端上操作完成，不能明确里面的告知事项打钩是由投保人或被保险人本人操作完成的，因此，不能证明被告履行了对投保人有关情况提出询问的义务。另外，保险告知义务并非将搜集风险评估信息的责任完全给了投保人，保险人对投保人的告知在特定情形下应负一定的核实义务，未尽核实义务不得以投保人未如实告知进行抗辩。本案中，中国人寿保险股份有限公司在签订保险合同前，应对被保险人是否符合承保要求负有审慎审查的义务，但被告疏于作出必要的核实，就作出承保决定，使原告产生合理期待。综上所述，被告应承担举证不能的法律后果，原告的行为不属于保险法规定的没有履行如实告知义务，故被告的辩解原告未尽如实告知义务的理由，法院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。也就是说，保险人对于保险合同中免责条款负有“明确说明的义务”。本案中，被告所举证据不足以证实在原告投保时其履行了“明确说明的义务”。现在原告发生保险事故，被告应当承担给付保险金的责任。综上，在2017年10月24日至2018年10月23日保险期间内原告刘鹏发生保险事故，被告应承担给付保险金的责任。2018年3月1日，原告刘鹏在郑州大学第一附属医院检查，××-M2。事实上，早在2017年8月16日，原告刘鹏因病进入信阳市中心医院治疗两天，××？重症肺炎”，建议转上级医院治疗。原告刘鹏出院后进入河南省肿瘤医院，诊断为1．骨髓增生异常综合征？××？2．肺部感染。2017年8月31日，又进入郑州大学第一附属医院，诊断为1．骨髓增生异常综合征；2．肺部感染。由此可见，原告刘鹏在签订保险合同之前是××的。唐祖凤在2018年10月份续保时，被告已经知道原告刘鹏患有××，而且原告亦已知悉保险合同对投保前所患××不予理赔的免责条款。唐祖凤明知被保险人刘鹏已患有××，且知道保险合同的责任免责条款，仍然续保，根据保险合同的责任免除第九条之规定，保险公司对被保险人刘鹏因治疗××支出的医疗费用不再承担保险责任。因此，自2018年10月24日之后的保险期间内，被告对原告刘鹏治疗其××-M2产生的费用，不再承担给付保险金的责任。被告应按照保险合同约定向原告支付2017年10月24日至2018年10月23日保险期间的保险金。保险金计算如下：1．住院医疗费用（年限额300万元，给付比例100％），除去医保支付，原告刘鹏自费支付的分别为1066.47元，16508.92元，1493.31元，8252.73元，1801.75元，5274.10元，1814.15元，3865.51元，110814.79元，7373.36元，4142.18元，575.49元，2511.34元，2602.65元，总计168096.75元。2．完全自费结算的医疗费用（以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60％），西安市中心血站配型费12400元，中国造血干细胞捐献者资料库管理中心20000元，湘雅二医院血液科干细胞采集费用30000元，北京博富瑞基因诊断技术有限公司医学检验所基因诊断费1600元，天津协和华美医学诊断技术有限公司供体细胞嵌合率检测费5000元，山东省齐鲁干细胞工程有限公司间充质干细胞技术服务费54000元，合计169500元，保险金应为123000元×60％=73800元。3．恶性肿瘤住院日额保险金（200元每日），即200元／天×住院天数，自2017年10月24日至2018年10月23日保险期间内，原告刘鹏共住院15次，合计181天，则恶性肿瘤住院日额保险金为200元／天×181天=36200元。4．根据保险合同约定，年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，保险公司公司不予赔偿的部分。双方约定年免赔额为10000元。综上所述，被告应按照保险合同约定向原告支付268096.75元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十五条、第十六条第一款、第十七条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司于判决生效后十五日内一次性支付原告刘鹏保险金268096.75元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费7398元，减半收取3699元，由被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司负担2660.5元，原告刘鹏负担1038.5元。本院二审期间，双方均无新证据向本院提交。二审查明事实与一审认定事实一致。本院认为，根据我国《民事诉讼法》及相关司法解释的规定，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据证明，证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人人寿保险信阳公司没有提供相应证据证明其在接受唐祖凤投保时，认真审核了被保险人刘鹏的身体状况及对保险合同条款内容向唐祖凤如实告知，在收取了唐祖凤的保费后，对被保险人刘鹏因出现保险合同约定的情形，应当承担相应的给付保险金的责任。人寿保险信阳公司认为其不应当承担给付责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。对于刘鹏应当获得的2017年10月24日至2018年10月23日期间的保险金，人寿保险信阳公司认为在医院外完全自费支出的医疗费不属于保险金给付范畴，因双方在合同中约定“被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构诊断必须住院治疗的……”中并未明确“其他医疗机构”的具体范围，故人寿保险信阳公司认为在医院外自费支出均不属保险金给付范畴的上诉理由本院不予支持，但在刘鹏提交的完全自费结算的医疗费用中，西安市中心血站配型费12400元、中国造血干细胞捐献者资料库管理中心20000元、湘雅二医院血液科干细胞采集费用30000元，仅提供有银行汇款凭证、北京博富瑞基因诊断技术有限公司医学检验所基因诊断费1600元，仅提供有收据，在本院审理期间仍未能提供正式发票，无法证明与刘鹏的此次治疗有关联性，故对该部分费用，不应列入人寿保险信阳公司保险金支付范围，完全自费结算的医疗费用应为59000元×60%=35400。2017年10月24日至2018年10月23日期间刘鹏共计住院天数经核对应为164天，一审认定为181天不当，应调整为200元/天×164天=32800元。综上所述，人寿保险信阳公司的上诉请求部分成立，其应当支付的保险金数额应为226296.75元（168096.75+35400+32800-10000）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、变更河南省信阳市浉河区人民法院（2020）豫1502民初2931号民事判决主文为：中国人寿保险股份有限公司信阳分公司于本判决生效后十五日内一次性支付刘鹏保险金226296.75元。二审案件受理费7398元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司信阳分公司负担6000元，由刘鹏负担1398元。本判决为终审判决。审判长 徐 宏审判员 邰本海审判员 胡晓峰二〇二一年二月二日法官助理任明乐书记员张静