河南省郑州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）豫01民终779号 上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）创业路****楼****5501-5504、56层5601部分。统一社会信用代码91410100725126815M。 负责人孙财汇，总经理。 委托代理人董康，该公司员工。 委托代理人徐帅举，该公司员工。 被上诉人（原审原告）何峰，男，1973年1月14日出生，汉族，住河南省中牟县。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安保险河南分公司）因与被上诉人何峰人身保险合同纠纷一案，不服河南省中牟县人民法院（2020）豫0122民初8577号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法公开开庭进行了审理。上诉人平安保险河南分公司的委托代理人徐帅举、被上诉人何峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 何峰的一审诉讼请求为：判令平安保险河南分公司支付何峰保险金226200元。 一审法院审理查明：2012年2月13日，何峰与平安保险河南分公司签订《人身保险合同》（保险合同号码P320600004719805），约定何峰作为投保人、被保险人向平安保险河南分公司投保主险为智胜人生（821）（即平安智胜人生终身寿险（万能型））和附加长险智胜重疾（822）（××保险保险期间为终身基本保险金额为80000元），附加一年期短险无忧意外（523）（即平安附加无忧意外伤害保险基本保险金额100000元）、无忧医疗A（529）（即平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款基本保险金额20000元）、健享人生A（521）（即平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款基本保险份数2份含可选）和住院日额07（516）（即平安附加住院日额医疗保险（2007）条款基本保险份数10份）。生存保险金受益人为何峰（100%），保险合同成立及生效日期为2012年2月13日00：00。附加一年期短险的保险期间均约定为一年，每一保险期间届满之前，若未收到不再继续投保的书面通知，则视作申请续保。合同签订后，何峰支付了9个年度的保险费。 其中《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》列明“2.2保险责任意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’”。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》列明“2.2保险责任本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分，可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分……如果在等待期后发生保险事故，按照下列方式给付保险金：基本部分住院费用保险金：被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，按照被保险人每次住院（指被保险人因××或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院）在约定范围内（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。可选部分（1）非器官移植手术费用保险金被保险人因××或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表……附表《每次住院相应项目给付限额表（每份）》列明‘基本部分医疗费用给付限额3000（其中门诊费不得超过300）可选部分非器官移植手术给付限额1500’”。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》列明：“2.1保险金额本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元……2.2住院日额保险金……被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，‘住院日额保险金’给付天数最多可达180日”。 2019年8月4日9时10分许，何峰驾驶车牌号为苏Ｃ×××××号小型客车沿河南省荥阳市荥广公路自南向北行驶至荥广公路0公里914米处时，与张林森驾驶车牌号为豫Ａ×××××的重型货车自北向南行驶至该处时发生碰撞。事故发生后，何峰被送至荥阳市人民医院住院治疗，于2019年8月16日出院，住院天数12天，花费住院医疗费34462.66元。2019年8月17日，何峰转入中牟县中医院住院治疗，于2019年11月28日出院，住院天数103天，花费住院医疗费11246.87元，期间何峰花费门诊医疗费及外购药共计5817.5元。2020年6月2日，何峰将张林森、贰仟家汽车新服务有限公司、中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司诉至荥阳市人民法院，要求赔偿其损失。在该案审理过程中，何峰申请对其伤残等级等进行鉴定，2020年4月26日河南唯实司法鉴定中心作出豫唯实司鉴中心［2020］临鉴字第128号司法鉴定意见书，鉴定意见为何峰：1．小肠部分切除术后的伤残程度为九级；2．腰2椎体骨折的伤残程度为十级。荥阳市人民法院于2020年8月25日作出（2020）豫0182民初2841号民事判决，认定何峰各项损失共计401951.14元，判决中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司赔偿何峰各项损失共计134585.34元（其中在交强险医疗费赔偿限额内承担1667元，在伤残死亡赔偿限额内承担18333元，下余损失381951.14元，在商业第三者责任保险限额内承担30%）。现该判决书已履行完毕。 事故发生后，何峰向平安保险河南分公司申请理赔，平安保险河南分公司拒赔，为此双方酿成纠纷。现何峰认为投保人因交通事故受伤属于平安保险河南分公司理赔的范围，平安保险河南分公司应按住院日额11200元、健享人生15000元、无忧意外100000元、无忧医疗20000元及附加长险智胜重疾保险金额80000元，合计226200元予以赔偿。 一审法院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。投保人何峰与平安保险河南分公司签订《人身保险合同》，并已向平安保险河南分公司交纳了9个年度保险费，双方形成人身保险合同关系，该关系是双方当事人真实意思表示，合同主体适格，合同内容没有违反法律禁止性规定，且该合同已依法成立并已生效，对合同当事人均具有法律效力。涉案《人身保险合同》保险条款中写明意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件使身体受到的伤害。本保险合同的投保人何峰因交通事故受伤属保险合同约定的保险责任。关于意外伤害医疗保险金及住院费用保险金，何峰因交通事故受伤，住院115天，花费医药费51527.03元（其中含门诊医疗费及外购药5817.5元），何峰在交通事故案件中已获赔医药费16625.01元［1667元＋（51527.03元-1667元）×30%=16625.01元］，剩余医药费34902.02元未获赔付，按照何峰与平安保险河南分公司《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》、《平安附加健享人生住院费用医疗保险条款（A）条款》（投保2份）的约定，平安保险河南分公司应赔偿何峰意外伤害医疗保险金20000元、住院费用保险金9000元［（每次住院基本部分医疗费用给付限额3000元＋可选部分非器官移植手术给付限额1500元）×2=9000元］；关于住院日额保险金，按照《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》的约定“每份每日人民币10元”，何峰投保10份，住院115天，故何峰主张赔偿其住院日额保险金11200元，不违反法律规定，原审法院予以确认；××保险金及意外伤残保险金，因何峰被鉴定为小肠部分切除术后的伤残程度为九级及腰2椎体骨折的伤残程度为十级，××保险金80000元及意外伤残保险金21000元［100000元×（20%＋1%）=21000元］。综上，平安保险河南分公司应赔偿何峰保险金共计141200元。何峰其他过高部分诉讼请求，没有事实根据及法律依据，原审法院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，缺席判决如下：一、平安保险河南分公司于本判决生效之日起十日内给付何峰保险金141200元；二、驳回何峰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4693元，减半收取2346.5元，由何峰负担784.5元，平安保险河南分公司负担1562元。 平安保险河南分公司上诉称：一、一审法院未向平安保险河南分公司送达传票情况下，认定平安保险河南分公司缺席进行判决，程序严重违法，应当发回重审。民事诉讼法关于送达当事人的法律规定，第八十五条规定“受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件的人签收；受送达人有诉讼代理人的，可以送交其代理人签收；受送达人已向人民法院指定代收人的，送交代收人签收。”第八十七条，经受送达人同意，人民法院可以采用传真、电子邮件等能够确认其收悉的方式送达诉讼文书，但判决书、裁定书、调解书除外。本案中，2020年11月13日一审法院通过短信的形式向17656167095机主（赵女士）送达平安保险河南分公司的传票，该赵女士既非平安保险河南分公司的负责人或单位组织收件人，更非是委托诉讼代理人，17656167095机主（赵女士）无权利代平安保险河南分公司签收传票等法律文书，一审法院在未查证赵女士身份前提下，向17656167095机主送达平安保险河南分公司传票等法律文书，属于送达主体错误，因此未向平安保险河南分公司传票等法律文书，一审法院以平安保险河南分公司缺席进行判决，严重违反了法定程序，根据民事诉讼法第一百七十条规定，二审法院应予以发回重审。二、何峰所患××不属于《智胜重疾》保障范围。何峰在平安保险河南分公司投保平安附加智胜重疾提前给付重大××保险，××，在合同条款第8.2条对重大××的种类和名称有明确的约定。何峰因意外造成的小肠部分切除及腰2椎体骨折，不属于合同约定重疾保障范围，一审法院判决平安保险河南分公司给付重疾保险金8万元，属于事实认定错误。三、平安保险河南分公司与何峰是保险合同关系，何峰应参照《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定伤残。何峰的伤残等级鉴定应当以保监会公布最新伤残评定标准《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，且伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。一审法院认定何峰系9级伤残，判决平安保险河南分公司按照保险金额21%给付伤残保险金21000元，属于事实认定错误。综上所述，一审法院未向平安保险河南分公司送达传票等法律文书，认定平安保险河南分公司缺席进行判决，程序严重违法，请求依法发回重审。 何峰答辩称：1、一审法院审理程序没有违规，是正确的。2、按照合同我符合重疾标准。3、伤残鉴定是按国家标准进行，是正确的。一审判决合理合法，请求维持原判。 本院经审理查明的事实与原审一致。 本院认为：何峰、平安保险河南分公司之间具有人身保险合同关系，何峰因交通事故致身体受到伤害，平安保险河南分公司应按约向何峰支付保险金。何峰的伤残等级，已在另案诉讼中由法院委托鉴定机构进行了鉴定和确定，本案一审法院根据该伤残等级标准判决平安保险河南分公司给付何峰伤残保险金并不错误。何峰的小肠被部分切除并构成九级伤残、腰2椎体骨折构成十级伤残，一审法院判决平安保险河南分公司赔偿何峰重大××保险金80000元亦无不当。平安保险河南分公司主张一审判决认定何峰的伤残等级和伤残赔偿金属事实错误以及不属于重疾保险范围，理由不能成立，本院不予采纳。关于一审程序问题，一审法院已向平安保险河南分公司工作人员送达了开庭传票，平安保险河南分公司称一审法院程序严重违法、要求将本案发回重审，其该项主张理由不足，本院不予支持。综上，平安保险河南分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4693元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判员  张永军 二〇二一年二月二十二日 书记员  侯明杰