河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终855号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**。统一社会信用代码：91410000869975138L。负责人：朱海涛，系总经理。委托诉讼代理人：刘建华，河南颖滨律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙鹏博，河南颖斌律师事务实习律师。被上诉人（原审原告）：黄小烟，女，汉族，1971年5月26日生，住郸城县。委托代理人：钱志强，河南覃思律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）因与被上诉人黄小烟人身保险合同纠纷一案，不服河南省郸城县人民法院（2020）豫1625民初5459号民事判决，向本院提起上诉。本院××2021年1月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人刘建华、孙鹏博，被上诉人黄小烟的委托诉讼代理人钱志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险河南分公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，导致错误判决。一审法院对被上诉人在上海长征医院治疗医疗费除社会医保报销外个人承担的医疗费126385.39元，属××认定错误。其中上海立谷医院管理有限公司的“护理费发票”不属××药品，不在保险赔付范围；根据郸城第二医疗健康服务集团出具的“档案留存证明（病人联）”可知，上海长征医院的医疗费没有完成社保报销，没有进行最终结算，个人承担部分没有实际确认，也没有提供正式的医疗费票据，无法核实实际用药的情况，从时间上不具备保险赔付条件。一审法院对郸城县人民医院、郸城中医院、郑州大学第五附属医院四次治疗费用支出及个人承担医疗费的情况予以认定，但是没有考虑保险合同责任免除条款的约定，致使错误判决。上述四次住院均发生××上海长征医院手术治疗后，根据病历记载均属××康复治疗。依据保险合同条款第六条”责任免除”第十一项约定康复治疗不在赔付范围。因此，上述四次住院的医疗费个人承担部分的费用上诉人不应承担保险赔付责任。另外，依据上海长征医院病历记载，被上诉人××2010年因脊膜瘤在该院手术治疗，本次在上海长征医院又因相同的病因再次手术治疗。但是，被上诉人在投保时隐瞒了2010年住院的事实，属××没有履行如实告知义务。依据保险合同基本保险条款第二条及保险法第十六条，上诉人不承担被上诉人所诉的保险责任。综上，恳请二审法院查明本案事实，结合保险合同的约定，依法公正判决，支持上诉人的上诉请求。被上诉人黄小烟辩称，××人在住院期间的合理的、必须的费用，属××保险合同约定的其他费用，在保险合同第十四条其他费用（3）中有约定。从郸城第二医疗健康服务集团出具的档案留存证明可以看出上海长征医院的医疗费已经经过了社保报销，治疗总费用214712.49，报补金额94727.2元，被上诉人支出119985.29元，对××社保不报销部分，上诉人应予赔付。双方在投保时，上诉人没有进行任何免责条款告知，也没有提供证据证明被上诉人属××未如实告知不符合免赔条件，应予理赔。黄小烟向一审法院起诉请求：1、依法判令人寿保险河南分公司理赔医疗费204646.39元；2、由人寿保险河南分公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年12月3日，投保人张心华为被投保人黄小烟投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）等保险险种，约定合同生效三十日后因疾病住院治疗的，人寿保险河南分公司理赔医疗费用年限额1000000元，年免赔额为10000元。2020年6月12日至2020年7月30日，黄小烟因脊髓良性肿瘤在上海长征医院进行了住院治疗，个人支付医疗费126385.29元。2020年7月31日在郸城县人民医院进行了住院治疗，个人支付医疗费755.67元。2020年8月13日在郑州大学第五附属医院进行了住院治疗，个人支付医疗费49027.39元。2020年9月14日在郸城中医院进行了住院治疗，个人支付医疗费825.96元。2020年10月10日至2020年11月10日在郑州大学第五附属医院住院治疗，个人支付医疗费27642.08元。综上，黄小烟所花费医疗费用扣除社会基本医疗保险后尚有医疗费204636.39元为个人支付。一审法院认为，黄小烟在人寿保险河南分公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）等保险险种，约定合同生效三十日后因疾病住院治疗的，黄小烟理赔医疗费用年限额1000000元，人寿保险河南分公司予以承保，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照合同约定全面履行自己的义务。在保险合同期间内。黄小烟在2020年6月至2020年11月期间住院治疗五次，经城乡居民医保报补后，仍有医疗费204636.39元属××个人支付，扣除年免赔额10000元，依照双方签订的医疗保险合同，应当由人寿保险河南分公司支付194636.39元。黄小烟要求人寿保险河南分公司在保险合同约定的范围内支付医疗费的诉讼请求，法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条、第六十四条、《最高人民法院关××适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司××判决生效后十日内支付黄小烟医疗费194636.39元；二、驳回黄小烟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2184元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。二审中，被上诉人黄小烟提交：1、费用清单一份，证明支出金额214712.49元；2、住院结算单一份，证明被上诉人在住院后进行了报销，所诉金额属××保险合同理赔范围。上诉人人寿保险河南分公司发表质证意见为：对两份证据真实性无异议，在上海医院实际花费为214712.49元，医保报销后个人承担部分为119085.29元，在一审中被上诉人提供了护理费发票，一审进而认定个人承担的医药费为126385.39元，其中护理费一审法院把其作为医疗费个人承担部分认定我公司进行承担保险赔付这一做法违背了保险合同约定范围，护理费不属××医疗费的范围。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对上述证据真实性予以确认。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点是：1、被上诉人是否未履行如实告知义务，上诉人能否免除保险责任；2、原审认定的医疗费用是否正确。关××焦点1，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第五款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对××合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。从上述规定可以看出,虽然如实告知义务是法律规定的投保人应履行的义务,不属××免责条款,无需保险人按照保险法的规定履行提示和明确说明义务。在投保人不履行如实告知义务的某些情形下,保险人有权解除合同并不承担给付保险金的责任。但投保人承担如实说明义务的前提是保险人就保险标的或保险人的有关情况提出了询问,此种情况下,才产生投保人对询问内容承担如实告知的法定义务。保险人应对其提出询问的事实承担举证责任。本案中,人寿保险河南分公司一审、二审均未提供证据证明投保人在投保时，保险公司对黄小烟健康状况××，保险公司以投保人没有如实告知为由,主张不承担赔偿责任的理由，本院不予支持。关××焦点2，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利××被保险人和受益人的解释。根据该规定,对××保险合同格式条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利××被保险人和受益人的解释。本案中,国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第四条保险责任第一款第一项住院医疗费用保险金中约定，住院费用指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。该款系保险公司所预先拟定,未经投保人、被保险人等协商合意的格式条款。双方关××其他费用是否包括护理费理解不同，根据上述规定，应遵循有利××被保险人和受益人的解释原则，一审法院认定该护理费属××住院费用应予赔偿正确。关××康复治疗不属××赔偿范围的免责条款效力问题。保险人并未提供证据证明其对该条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该保险条款的真实含义和法律后果，上诉人人寿保险河南分公司主张护理费、康复治疗费用不属××保险公司赔偿范围的上诉理由不成立。综上所述，人寿保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4368元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司公司承担。本判决为终审判决。审判长  张群阳审判员  张 杰审判员  张子亚二〇二一年二月二十二日法官助理王明旭书记员刘露茜