江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏01民终27号上诉人（原审被告）：东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区丁家桥**。法定代表人：滕皋军，该院院长。委托诉讼代理人：韩淑华，女。委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：印娟，女，1962年12月27日出生，汉族，住南京市玄武区。被上诉人（原审原告）：汤文俊，男，1987年4月9日出生，汉族，住南京市玄武区。被上诉人（原审原告）：徐飞飞，女，1991年11月29日出生，汉族，住南京市玄武区。以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：印娟（系汤文俊、徐飞飞母亲），住南京市玄武区。上诉人东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）因与被上诉人印娟、汤文俊、徐飞飞医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初5422号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中大医院的委托诉讼代理人韩淑华、改宏斌，被上诉人印娟（同时暨被上诉人汤文俊、徐飞飞的委托诉讼代理人）到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中大医院上诉请求：1.撤销一审判决，准许重新鉴定后依法改判；2.请求判令被上诉人承担本案一审、二审的诉讼费用。事实和理由：一审法院仅认定案涉《医疗损害鉴定书》鉴定程序合法，鉴定依据的材料真实客观，鉴定人员具备相关资格，但没有对鉴定意见书是否存在“鉴定结论明显依据不足”进行评价，也未支持上诉人重新鉴定的申请，故一审判决依据不足，应当重新鉴定后改判。印娟、汤文俊、徐飞飞辩称，一审判决并不存在上诉人所陈述的事实不清、证据不足的错误。案涉《医疗损害鉴定书》认定医方存在四点过错，且与患者的死亡后果之间存在因果关系，患方认为医方的过错远不止鉴定书的四点，专家组在过错分析认定中存在明显错误和偏差，将医方的原因力酌定次要因素明显偏低，显失公平。请求驳回上诉人的上诉请求，判令上诉人承担全部上诉费用。印娟、汤文俊、徐飞飞向一审法院起诉请求：中大医院赔偿其各项损失1065614.79元。一审法院认定事实：印娟是患者汤普炎的妻子，汤文俊、徐飞飞是汤普炎的子女。患者汤普炎，男，1955年3月生，曾于2018年7月27日因“右肺上叶小细胞肺癌Ⅲa期”至中国人民解放军81医院行胸腔镜右上肺癌根治术，术后诊断为：右上肺小细胞癌，T1bN2M0ⅢA期。术后患者至江苏省肿瘤医院行化疗与放疗治疗，放疗方案为原瘤床+高危淋巴引流区CTV48GY/24F，放疗过程顺利。12月5日患者因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气喘5天”入住东南大学附属中大医院呼吸内科。患者5天前出现咳嗽，为间断干咳，伴有活动后气喘，无咳痰，有发热，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿罗音。既往有“高血压病”病史10年余，“2型糖尿病”病史3年余。入院诊断：1.右上肺小细胞癌术后T1bN2M0ⅢA期；2.放射性肺炎；3.高血压病Ⅰ级极高危；4.2型糖尿病。12月6日患者查胸部HRCT平扫示：1.右肺上叶Ca术后改变；2.两肺间质性渗出，右肺为著；3.左肺上叶多发泡性气肿；4.右肺门淋巴结钙化，双侧胸膜增厚；5.动脉粥样硬化。考虑放射性肺炎可能性大，予以甲强龙40mgbid治疗，雾化改善咳嗽症状；病程中有发热，查炎症指标升高显著，考虑合并肺部感染，予以特治星抗感染治疗。12月17日患者诉气喘较前明显改善，无咳嗽咳痰，复查超敏C反应蛋白、白介素6均已正常，胸部CT提示间质性渗出较前明显吸收，考虑甲强龙有效，目前已给予甲强龙抗纤维化10天，可考虑减量使用。12月18日患者诉气喘较前明显改善，无咳嗽咳痰，予以出院。出院医嘱：甲泼尼龙片10片（40mg）/早，服用半月后至医方门诊复诊，必要时复查CT，调整下一步激素治疗方案。2019年1月2日患者因“肺癌化学治疗后，放射性肺炎”至医方呼吸内科门诊复诊，查胸部HRCT平扫示：1.右肺上叶Ca术后改变；2.两肺间质性改变伴渗出，结合病史符合放射性肺炎表现；3.左肺上叶多发泡性气肿；4.右肺门淋巴结钙化，双侧胸膜增厚；5.动脉粥样硬化；较2018-12-05片，两肺间质性渗出有所进展。予以急诊留观室哌拉西林他唑巴坦钠、甲泼尼龙琥珀酸钠输液治疗。1月3日患者因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气喘5天”再次入住医方呼吸内科。患者5天前出现咳嗽，为间断干咳，伴有活动后气喘，无咳痰，有发热，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿罗音。入院诊断：1.右上肺小细胞癌术后T1bN2M0ⅢA期；2.放射性肺炎；3.高血压病Ⅰ级极高危；4.2型糖尿病。予以邦达抗感染、甲强龙抗炎、雾化等对症治疗。1月6日患者体温37.2℃。查快速动脉血气分析：氧分压：55.2mgHg↓，诊断为I型呼吸衰竭，予以面罩吸氧，并转入ICU。患者转入ICU时诉胸闷，指脉氧88％，查呼吸道病原体IGM系列均提示阴性；查G试验示：265.6pg/ml；查血气分析提示：pH：7.482；PCO2：31.8mmHg；PO2：54.6mmHg：碳酸氢根浓度：24.0mmol/L。立即予以高流量给氧，患者胸闷症状好转，指脉氧逐渐上升至94％。1月7日患者神清，活动后气喘胸闷，呼吸费力，查体温37.9℃。高流量吸氧下SPO2：96％，肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音，口唇稍紫绀，予以激素200mg静滴治疗，特治星抗感染治疗。查G试验示：888.1pg/ml。1月8日患者转回呼吸内科，转入后予经鼻高流量吸氧辅助呼吸。留取相关病原学标本，甲强龙静滴抗炎，考虑患者长期服用大剂量激素，免疫功能降低，经验型予以哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。1月9日患者仍有气喘，一般活动后加剧，咳嗽，无咳痰、咯血，高流量吸氧下指脉氧最低达80％，病情重，随时有再发呼吸衰竭。继续予以特治星抗感染、甲强龙40mgbid、、地塞米松10mgqd治疗1月10日患者仍有气喘，稍有活动后加剧，咳嗽，无咳痰、咯血，高流量吸氧下指脉氧波动80％-89％，复查血气分析提示：氧分压：52.6mmHg。予以激素加量至甲强龙80mgbid，，地塞米松10mgqd治疗1月12日患者气喘，稍有活动后加剧，咳嗽，咳白黄粘痰，查曲霉菌免疫学试验：0.172，考虑合并真菌感染，予以特治星联合伏立康唑抗真菌治疗。1月13日患者复查胸部CT提示较2019年1月6日片两肺间质性渗出有所进展，两侧胸腔及心包积液新发，予以激素加量至甲强龙360mgbid，，地塞米松10mgqd治疗1月14日患者查G试验示：565.9pg/ml；查CT提示双肺间质性改变较前进展，双侧胸腔积液，生化提示低蛋白血症，经鼻高流量吸氧情况下稍作活动后气喘明显，伴氧饱和下降，氧饱和低至75％，转ICU继续治疗。1月16日查G试验示：274.Opg/ml。1月18日患者病情有恶化趋势，在高流量吸氧的情况下氧合勉强维持，且患者间断烦躁时氧饱和度有下降的趋势，尝试无创通气，但患者极其不配合，继续高流量吸氧。查G试验示：236.9pg/ml。1月19日南京鼓楼医院呼吸内科肖永龙主任会诊，不排除肺部感染（PCP），但无明确证据，继续送检相关检查，暂时给予复方磺胺甲恶唑片及卡泊芬净注射液经验性抗感染治疗。当日21:55患者心率瞬间降至35分/次，立即予以胸外按压，予以肾上腺素1mg静推，此后予持续胸外按压，间歇肾上腺素静推，复苏过程中心电监护示室颤发作2次，予200J除颤2次，予碳酸氢钠125m1静脉滴注2次，患者心率无法恢复，00:24心电图直线，双瞳散大，宣告临床死亡。患者在中大医院期间共发生自负医疗费用33753.67元。一审案件审理中，印娟、汤文俊、徐飞飞申请对中大医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。一审法院委托江苏省医学会进行鉴定，江苏省医学会于2020年7月10日出具了鉴[2019]医损鉴字第162号鉴定意见书。印娟、汤文俊、徐飞飞为此支付鉴定费10000元。鉴定专家现场调查，1.2018年12月5日胸部ＣＴ：两肺弥漫性斑状毛玻璃影伴支气管扩张，右肺明显。2.2018年12月17日胸部ＣＴ：原肺内病灶有明显吸收，右下肺及纵隔旁有斑状索条影。3.2019年1月2日胸部ＣＴ：两肺弥漫性毛玻璃影伴条索影及支气管扩张（肺小气囊），较2018年12月5日明显进展。4.2019年1月6日胸部ＣＴ：两肺病灶有明显吸收。5.2019年1月17日胸部ＣＴ：两肺弥漫××变，进展明显，肺动脉高压。结论:两肺弥漫性渗出及纤维改变，考虑：①免疫低下机遇性感染；②放射性肺炎。鉴定书分析说明部分载明：1.医方的诊疗行为分析（1）患者于2018年12月5日因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气喘5天”第一次入住医方，医方根据患者“右上肺小细胞肺癌术后，多次化、放疗”的病史，结合查体“右下肺可闻及少许湿啰音”，及胸部HRCT平扫提示“两肺间质性渗出，右肺为著”，诊断为“放射性肺炎”，诊断成立，予以甲强龙抗炎、改口服降糖药为胰岛素皮下注射；因病程中有发热，炎症指标升高显著，考虑合并肺部感染，予以特治星抗感染治疗，后患者经治疗气喘症状较前明显好转，胸部CT复查提示双肺渗出较前好转，于12月17日出院医嘱“口服美卓乐40mg，定期门诊随访”，符合诊疗常规规范。（2）患者于2019年1月2日因气喘加重至医方门诊就诊，因病区无床位在急诊留观，符合门急诊处理原则。医方根据患者症状、体征，结合相关辅助检查，仍考虑为放射性肺炎，予以哌拉西林他唑巴坦钠、甲泼尼龙琥珀酸钠输液治疗，符合诊疗常规规范。（3）2019年1月3日患者因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气喘5天”再次入住医方。医方根据病史询问“5天前，患者出现咳嗽，为间断干咳，伴有活动后气喘”，结合门急诊的检查及治疗情况，临床诊断为“1.右上肺小细胞癌T1bN2M0ⅢA期；2.放射性肺炎；3.高血压病Ⅰ级极高危；4.2型糖尿病”，诊断成立，继续给予甲强龙及邦达抗感染治疗等治疗，符合诊疗常规规范。住院期间患者因病情加重先后两次转入ICU病区，医方完善纤溶功能、血气分析、心电图、胸部CT+肺血管CTA等检查，在加大激素治疗量时，患者病情无明显改善的情况下，亦考虑不能排除其他特殊病原菌感染，予定期送检痰培养、G试验、GM试验、监测感染指标，1月11日根据多次G试验阳性，考虑合并真菌感染，予特治星联合伏立康唑抗真菌治疗，符合诊疗常规规范。（4）关于患方认为患者去世后，可在仍有气管插管的情况下进行肺泡灌洗以获取确诊病原学标本的观点有欠临床依据。2.医方的诊疗过错行为（1）患者第二次住院期间，在常规激素、抗生素使用的情况下，其病情仍逐渐加重，肺部病灶仍逐渐增大，多次G试验试验阳性，针对此情形医方在诊治过程中虽然一直考虑患者合并有感染可能，也对病原学进行了一定程度的探究，但仅监测了常规的细菌、病毒等病原体，未能充分考虑到有更多的机会性感染的特殊病原体，如真菌，包括肺孢子菌的可能。（2）患方分别于1月6日、1月14日两次同意并签署纤维支气管镜肺泡灌洗和检查术知情同意书，均因患者病情加重无法耐受支气管镜检查而无法进行，但医方就该问题未及时与患方进行沟通及告知，存在缺陷。（3）医方对患者病情反复、病情复杂、病情危重情况重视不够，未组织进行疑难病例讨论、危重病例讨论或多学科联合会诊，违反诊疗核心制度。（4）医方在患者死亡后终止其相关医嘱时，在患方已经同意进行病原微生物基因测序，且相关检材已经提取的情况下，未再与患方进行沟通、并征询是否继续进行。3.因果关系分析因患者死后未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，但根据现有鉴定材料，结合现场调查，鉴定专家组考虑患者符合为肺小细胞癌术后、放射性肺炎、合并肺部严重感染引起呼吸功能衰竭而死亡，确切的感染的病原体不明，不排除合并有肺孢子菌感染的可能。本病例患者汤普炎于2018年12月5日因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气5天”到医方就诊时，“右上肺小细胞癌术后，T1bN2M0ⅢA期”诊断明确，此前已行多次化、放疗，在放疗停止后出现呼吸系统症状、体征，医方诊断“放射性肺炎”，应用糖皮质激素，同时亦考虑到患者存在感染的可能，给予特治星治疗，符合临床诊疗思路，并且患者在治疗早期也确有一定的疗效。故在患者第一次住院期间，医方对患者“放射性肺炎”的诊断是成立的，尽管在鉴别诊断上不够充分，其余相关诊疗行为亦无明显的原则性错误。患者在第一次出院后，在糖皮质激素持续治疗过程中，病情很快出现反复，症状亦越来越重，并再次入住医方，在住院期间糖皮质激素应用效果不佳的情况下，医方未能认真进行原因分析，仍然考虑“放射性肺炎”，继续追加激素用量，有欠谨慎，且长时间的大剂量的激素应用会给机体免疫机能及血糖代谢等带来不利影响；同时针对该危重患者医方亦未组织进行疑难病例讨论、危重病例讨论、以及多学科联合会诊，说明对患者的病情有欠重视；此外医方在前几次G试验阳性的情况下，首先考虑患者可能合并有真菌感染，予特治星联合伏立康唑治疗，尚无违反诊疗规范，但患者淋巴细胞和CD4淋巴细胞明显下降，以及多次G试验仍阳性情况下，应该能够更早的考虑到有罕见的病原体存在，如肺孢子菌的可能。故医方的诊疗过错行为与患者的肺部感染原因不能明确、诊治困难、疾病加重以及最终死亡之间存在一定程度的因果关系。鉴于患者系肺癌晚期患者，因多次化、放疗病史致使放射性肺炎，亦有长时间的大剂量的糖皮质激素应用史，以及自身存在Ⅱ型糖尿病史，其自身免疫系统机能低下系各种机会感染（如真菌、包括肺孢子菌等）的高危人群，故是患者感染不明病原体导肺部严重感染最终死亡的主要原因。医方系三级甲等教学医院，未能充分体现出与其级别相对应的诊治水平，对肺部存在感染的原因重视和分析不到位，未尽到高度谨慎的诊疗义务，故医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要原因。经质证，双方对鉴定意见均不予认可，印娟、汤文俊、徐飞飞认为中大医院应承担主要责任，申请省外重新鉴定，中大医院认为最多承担轻微责任。印娟、汤文俊、徐飞飞的质证意见是不认可患者是因为“放射性肺炎合并肺部感染”医治无效导致死亡的鉴定意见，患者初次就诊就发生了感染性肺炎而非放射性肺炎，因医方在医疗过程中误诊导致患者最终死亡，放射性肺炎的诊断依据不成立；患者确切死亡原因不明是因为医方私自销毁检材导致，因为病历资料的缺失导致鉴定组专家无法明确患者确切死亡原因，责任在于医方，印娟、汤文俊、徐飞飞不能接受鉴定专家基于不完整的病历资料和现场调查推断得出的结果。中大医院的质证意见是患者在第二次住院期间的G实验存在假阳性可能；患者未能进行纤支镜检查是患者病情导致无法进行，未及时与患者沟通与告知与患者病情进展死亡无关；医方在患者病情加重后及时转入ICU，并联合呼吸科、ICU等科协作处理，执行三级查房制度、多学科联合诊疗等核心制度，不违反核心诊疗制度；医方在气管插管后已经开立病原微生物基因测序检查医嘱，按常规应该在第二天送检，但此时患者已经死亡，送检对患者的治疗已经无实际意义，医方在患者死亡后已建议家属进行尸检明确死亡原因被拒绝，故是否行病原微生物基因测序检查与患者死亡无关，也不影响患者死因的判断。一审法院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经江苏省医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，法院对该鉴定意见予以采纳，对印娟、汤文俊、徐飞飞要求重新鉴定的申请不予准许。根据鉴定意见，中大医院存在的过错对患者死亡的原因力为次要因素，法院酌情确定中大医院对印娟、汤文俊、徐飞飞的损失承担35%的赔偿责任。关于印娟、汤文俊、徐飞飞的损失，医疗费33753.67元，有相应的票据，法院予以支持；住院伙食补助费960元（30元/天×住院32天）、营养费1380元（30元/天×激素治疗46天）、丧葬费43295元、死亡赔偿金891822.72元，符合相应的规定，法院予以确认；护理费，法院根据本地同级别的护工工资水平，认定患者在普通病房期间的护理费为3900元（150元/天×26天）；交通费，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，法院根据患者实际住院天数，酌情确定交通费为500元，至于患者子女参加丧葬事宜发生的来往飞机票费用属于奔丧费用，不属于办理丧事支出的交通费用，故不属于赔偿范围；上述费用合计975611.39元，中大医院承担35%为341464元。精神损害抚慰金，酌定为40000元。据此，一审法院判决：一、东南大学附属中大医院于判决生效之日起十日内赔偿印娟、汤文俊、徐飞飞各项损失合计381464元；二、驳回印娟、汤文俊、徐飞飞的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。二审中各方当事人均未提供新证据。上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、医疗损害鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：案涉鉴定意见是否应当被采纳，上诉人要求重新鉴定的主张是否应当支持。本院认为，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。案涉鉴定意见是在被上诉人一审中提出鉴定申请后，在法院主持下，由双方共同协商确定机构进行鉴定后作出。江苏省医学会具有鉴定资质，案涉鉴定程序合法，鉴定结论由呼吸内科学、医学影像学及法医学专家作出，本院对案涉鉴定意见予以采信。上诉人对案涉鉴定意见不认可，但在二审中仅陈述认为鉴定专家是不同的诊断思路、鉴定结果是鉴定专家的主观判断，却未提供相关证据证明存在应当重新鉴定的情形，故本院对于该上诉意见不予采纳。综上所述，中大医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4782元，由东南大学附属中大医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵珺珉审 判 员 宛洪顺审 判 员 陈礼苋二〇二一年二月二十四日法官助理 艾 琳书 记 员 陈思羽