江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏01民终9061号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地南京市玄武区龙蟠中路**。主要负责人：娄伟民，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张艳，北京德和衡（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：南京市江宁区东山街道社区卫生服务中心，住所地，住所地南京市江宁区东山街道岔路社区iv>法定代表人：朱义平。委托诉讼代理人：王晓艳，江苏丰典律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京分公司）因与被上诉人南京市江宁区东山街道社区卫生服务中心（以下简称东山街道卫生中心）保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市江宁区人民法院（2020）苏0115民初340号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月14日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理.本案现已审理终结。人保南京分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判人保南京分公司不承担保险责任；2东山街道卫生中心承担本案一、二审诉讼费。事实与理由：1.一审判决事实认定错误，本案无证据证明患者康萍及甘红香的损害系东山街道卫生中心医疗人员执业过失造成。一审法院仅凭东山街道卫生中心与康萍家属及甘香红达成的调解协议就认定案涉保险事故属于医疗责任险保险范围，属于事实认定错误。2.涉及康萍死亡的医疗事故中，东山街道卫生中心存在非法行医的行为，从双方之间的保险合同约定及社会价值导向出发，人保南京分公司不应承担赔偿责任。3.案涉两起医疗事故中，东山街道卫生中心均与患者协商放弃医疗损害鉴定，在处理案涉纠纷时也未通知人保南京分公司，属于故意或重大过失致使保险公司无法核定事故性质、原因、损失程度的情形，人保南京分公司就无法确认的部分不承担赔偿责任。东山街道卫生中心辩称，1.东山街道卫生中心与人保南京分公司签订的保险合同的理赔范围既包括医疗事故也包括非医疗事故。案涉两起医疗事故中患者的损害结果与东山街道卫生中心的过错行为之间存在因果关系。2.在涉及康萍的医疗事故中，不具有医师资格证的案外人杨建成参与了诊疗过程，但不能否认东山街道卫生中心执业医师王亚青在诊疗过程中存在未书写病例、未询问患者高血压病史及未检测血压等过错，故东山街道卫生中心作为医疗机构在案涉医疗事故中存在过错,本案中东山街道卫生中心仅对自身赔偿的部分向保险公司提出主张，未主张由王亚青、杨建成赔偿的部分。3.案涉保险合同约定，卫生行政部门的调解书是理赔的有效凭据，案涉两起医疗事故均经过南京市江宁区医患纠纷人民调解委员会调解并出具了人民调解协议书，故人保南京分公司应当承担赔偿责任。东山街道卫生中心向一审法院提出诉讼请求：判令人保南京分公司按保险合同约定赔偿138000元及利息损失5000元，合计143000元。根据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实如下：2016年3月30日，东山街道卫生中心在人保南京分公司处投保医疗责任保险，保险单载明：保险期间自2016年3月31日起至2017年3月30日止，追溯期自2011年3月31日起至2016年3月30日止；保险内容医疗责任保险（2011版）；医疗责任保险特别约定每人每次赔偿限额200000元，累计赔偿限额300000元，每人每次的免赔额为事故赔偿金额的5%或者1000元，两者以高者为准；被保险人下属卫生服务站名称中前社区卫生服务站等。南京市江宁区医患纠纷人民调解委员会于2017年1月24日人民调解协议书载明：2016年12月20日中午11:40分左右，中前社区卫生服务站的王亚青医师工作期间，其爱人杨建成送饭至诊所，发现王亚青有很多病人，其中就有多次就诊的患者康萍，康萍要求进行相关的理疗，王亚青诊断康萍可能为“颈椎病”，建议进行推拿与针刀治疗。王亚青由于太累就由其爱人杨建成对患者康萍进行理疗（杨建成参加了国家中医康复理疗师培训，并取得了专业技术培训证书）。当日20时左右，患者康萍突发脑溢血，后经抢救无效死亡。患方认为之前的诊疗行为可能是诱发因素，并以杨建成无行医资格、行医不规范且王亚青医师未书写门诊病历，要求给予赔偿。经调解，东山街道卫生中心一次性支付患方补偿费140000元，杨建成补偿259000元；患方自愿放弃医疗事故或者医疗损害鉴定的权力等。当日，东山街道卫生中心和杨建成均已兑现。南京市江宁区医患纠纷人民调解委员会于2019年1月10日人民调解协议书载明：2014年3月6日，患者甘红香在东山街道卫生中心口腔科接受了种植牙。2015年种植牙数次出现基台脱落，东山街道卫生中心医生反复修复基台。2018年7月，患方出现种植牙牙冠脱落，基台折断在种植体内。现患方认为东山街道卫生中心在诊疗过程中缺乏充分手术评估存在过失，要求东山街道卫生中心承担相应责任。经调解，患者甘红香自愿放弃医疗损害鉴定，东山街道卫生中心一次性支付患者甘红香6000元。当日，东山街道卫生中心已兑现。另查明，医疗责任保险条款（2011版）第三条规定：在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。本保险合同所指的诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动，包括诊断、治疗、护理环节。上述事实，有保险单(保险条款)、人民调解协议书、收条、当事人陈述等证据证实。一审法院认为，东山街道卫生中心与人保南京分公司签订的保险合同合法有效，双方均应当按照法律规定和合同约定全面履行。本案中，东山街道卫生中心的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，支付患者康萍方140000元和患者甘红香6000元，系经南京市江宁区医患纠纷人民调解委员会调解，自愿、合法，且属于医疗责任保险范围，并在保险期间和追溯期内，人保南京分公司应按照保险合同的约定负责赔偿。因保险合同约定每人每次的免赔额为事故赔偿金额的5%或者1000元，两者以高者为准，故对东山街道卫生中心要求人保南京分公司赔偿138000元【140000-（140000×5%）+（6000-1000）】的诉讼请求，有事实和法律依据，一审法院予以支持。东山街道卫生中心主张人保南京分公司支付利息损失5000元，于法无据，一审法院不予支持。人保南京分公司认为案涉的两个患者损害不符合保险条款约定都不承担赔偿责任的抗辩意见，与事实和法律不符，一审法院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审法院判决如下：一、人保南京分公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿东山街道卫生中心138000元；二、驳回东山街道卫生中心其他诉讼请求。本案一审案件受理费减半收取1580元，由东山街道卫生中心负担55元，人保南京分公司负担1525元。人保南京分公司、东山街道卫生中心二审均未提交新证据。本院经审理查明，一审认定的事实属实，本院依法予以确认。二审中查明，医疗责任保险条款（2011版）第十九条规定，被保险人及其医务人员在诊疗活动中，应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，恪守医疗服务职业道德……投保人、被保险人未遵守上述约定而导致保险事故的，保险人不承担赔偿责任。第二十七条规定，保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿……（四）卫生行政部门调解。本院认为，结合诉辩双方意见，本案二审争议焦点为：案涉医疗事故是否属于保险理赔范围。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本院认为，案涉医疗事故属于保险理赔范围。首先，案涉医疗事故中患者的人身损害均系东山街道卫生中心诊疗人员执业过程中的过失行为所致，根据医疗责任保险条款（2011版）第三条规定，案涉医疗事故属于医疗责任保险范围。其次，人保南京分公司主张涉康萍的医疗事故属于医疗责任保险条款（2011版）规定的第十九条情形，不属于保险责任理赔范围。但人保南京分公司并未提交证据证明东山街道卫生中心所属诊疗人员王亚青未书写门诊病历的行为属于医疗责任保险条款（2011版）第十九条规定中的何种情形亦未提交证据证明案涉医疗事故是否存在其他责任免除的情形，故对人保南京分公司该项上诉理由不予采信。再次，东山街道卫生中心与患者经南京市江宁区医患纠纷人民调解委员会调解达成的人民调解协议书系当事人真实意思表示且不违反法律规定，根据医疗责任保险条款（2011版）第二十七条规定，卫生行政部门的调解可以作为确定赔偿责任的依据，故人保南京分公司主张东山街道卫生中心存在故意或重大过失致使保险公司无法核定事故性质、原因、损失程度情形的上诉理由无事实及法律依据，本院不予认可。综上，案涉保险事故属于保险理赔范围，人保南京分公司应当承担保险责任。综上所述，人保南京分公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，实体处理并无不当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3160元，由人保南京分公司负担。本判决为终审判决。审判员  陈戎二〇二一年二月八日法官助理李健琳书记员尹琪