辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终754号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司，住所地：鞍山市铁东站前街****（**）。负责人：宫恩利，该公司总经理。委托诉讼代理人：张振，辽宁亨轩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：许占文，男，1962年5月9日出生，汉族，住海城市。委托诉讼代理人：刘杰，辽宁融都律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：姜忠水，男，1986年6月18日出生，汉族，住台安县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司（以下简称“平安保险公司”）因与被上诉人许占文、姜忠水机动车交通事故责任纠纷一案，不服海城市人民法院（2020）辽0381民初7932号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月28日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安保险公司的上诉请求：一、判令上诉人不承担45,000元。二、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人许占文医疗费中超出医保用药部分20,000元不属于上诉人承担范围，且根据保险合同规定，上诉人也不承担该费用，精神损害抚慰金一审判决50,000元不具有合法性，被上诉人许占文承担同等责任，故一审未考虑责任比例不合法，上诉人认为25,000元较为合理。被上诉人许占文辩称，服从一审判决。被上诉人姜忠水未答辩。许占文向一审法院起诉请求：1、赔偿许占文医疗费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金和交通费各项损失1,116,265.81元（已扣除平安保险公司垫付的10,000元）；2、平安保险公司在保险理赔范围内对上述款项优先承担赔偿责任；3、本案诉讼费由平安保险公司、姜忠水承担。一审法院认定事实：一、2019年8月3日13时分许，姜忠水驾驶辽Ｃ×××**小型轿车沿高铁大道由北向南行驶，行驶至事故地点，经过村庄时未按照交通信号通行，超车时瞭望不周，忽视行车安全，未遵守道路交通安全法律、法规的规定，未按照操作规定安全驾驶、文明驾驶，与由西向南右转弯未让直行车辆先行未依法取得机动驾驶证醉酒（84gm/100ml）驾驶两轮电动车（该车为机动车）的许占文发生碰撞，造成车辆受损，许占文受伤的交通事故。二、事故发生后，经海城市公安局交通管理大队第210381120190000419号道路交通事故认定书认定：许占文与姜忠水负此次事故的同等责任。三、许占文，男，1962年5月9日出生，鉴定时不满60周岁。受伤前系海城市验军管理区食堂厨师，月工资2,500元。四、2020年6月12日平安保险公司委托沈阳佳实司法鉴定所就许占文伤残等级和护理依赖进行鉴定，该鉴定所于2020年6月24日出具鉴定意见书，鉴定许占文头部伤残等级为一级，为完全护理依赖。五、许占文受伤后在海城正骨医院住院治疗57天（2019年8月3日至2019年9月29日），共计花费医疗费220,300.82元。至定残前一日共计休工325天。六、许占文的各项经济损失为1,233,954.07元，其中：1、医疗费220,300.82元，以票据为准；2、住院伙食补助费7,500元，100元/天×75天=7,500元；3、护理费276,671元，128.68元/天×325天+46,970元/年×5年=276,671元；4、误工费27,082.25元，（2,500元/月÷30天）83.33元/天×325天=27,082.25元；5、营养费15,000元，15,000元×伤残系数100%=15,000元；6、交通费1,000元，该院酌定；7、残疾赔偿金636,400元，31,820元×20年×伤残系数100%=636,400元；8、精神损害抚慰金50,000元；七、肇事车辆辽Ｃ×××**小型轿车在平安保险公司投保交强险及商业险100万元及不计免赔，事故发生在保险期限内。八、事故发生后平安保险公司垫付医疗费10,000元。以上事项中，双方有争议的事项为第三项、第五项、第六项，其他事项双方无争议。一审法院认为，公民的人身健康权应受法律保护。本案中，2019年8月3日13时分许，姜忠水驾驶辽Ｃ×××**小型轿车沿高铁大道由北向南行驶，行驶至事故地点，经过村庄时未按照交通信号通行，超车时瞭望不周，忽视行车安全，未遵守道路交通安全法律、法规的规定，未按照操作规定安全驾驶、文明驾驶，与由西向南右转弯未让直行车辆先行未依法取得机动驾驶证醉酒（84gm/100ml）驾驶两轮电动车（该车为机动车）的许占文发生碰撞，造成车辆受损，许占文受伤的交通事故，该事故经海城市公安局交通管理大队第210381120190000419号道路交通事故认定书认定：许占文与姜忠水负此次事故的同等责任。因辽Ｃ×××**小型轿车在出现交通事故时，系在平安保险公司投保交强险和第三者责任险，事故发生保险期限内，故平安保险公司应首先在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分在第三者责任商业险限额内予以赔偿，仍有不足的部分由侵权人即姜忠水予以赔偿。关于医疗费，该院以许占文住院的实际花费的正规发票予以计算为220,300.82元。关于住院伙食补助费，按照我省国家机关工作人员出差补助费每天100元标准给付。关于护理费，该院按照居民服务业的行业标准计算即每天128.68元。关于误工费，因许占文已经提供了相应的证据证明其在海城市验军管理区食堂工作，月工资2,500元，故该院以月工资2,500元及相应的误工天数（325天）计算误工费。关于交通费，该院依照实际情况，支持1,000元。关于残疾赔偿金，因许占文已经构成伤残且未满60周岁，故该院对残疾赔偿金予以支持，但应以辽宁省2020年度道交通事故损害赔偿标准计算。关于营养费，医生有补充营养的医嘱，故对营养费该院予以支持，按15,000元乘以伤残系数计算。关于精神损害抚慰金，因许占文已经构成一级伤残，故该院对许占文主张的精神损害抚慰金予以支持。关于护理依赖的期限，许占文现年58周岁，因此次交通事故构成一级伤残，经鉴定机构出具的鉴定意见书结论为完全护理依赖，在今后的生活中完全需要人员护理其日常生活，结合许占文的实际年龄和伤残等级，完全护理依赖护理费计算五年较为合理，若实际发生数额超出，可另行诉讼。关于许占文提供药房发票8张，发票系购买营养品产生的花销，不应计入医药费用，故该花销不计入医药费中。关于平安保险公司对诉讼费、鉴定费不同意支付的辩解意见，亦没有事实及法律依据，该院不予支持。关于本案中赔偿义务人的赔偿范围，平安保险公司应在交强险限额之内对许占文120,000元的经济损失（其中包括：医疗费10,000元、精神损害抚慰金50,000元、残疾赔偿金60,000元）承担赔偿责任，超过交强险部分1,113,954.07元的经济损失承担50%的赔偿责任，即赔偿556,977.04元，以上共计676,977.04元，扣除平安保险公司垫付的10,000元，平安保险公司应在交强险及商业三者险限额内赔偿许占文经济损失666,977.04元。综上，一审法院据此判决：一、中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司于判决生效后十日内赔偿许占文经济损失666,977.04元；二、驳回许占文的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费14,847元，由许占文自负5,975元，中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司承担8,872元，此款许占文已垫付，中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司在履行上述给付义务时另行加付8,872元给许占文。二审中，平安保险公司提供中国平安财产保险股份有限公司机动车综合商业保险投保单，拟证明上诉人对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不予赔偿。许占文的质证意见为：首先，平安保险公司未提供证据证明许占文存在非医保用药，该部分主张系其自行猜测；其次，若平安保险公司不能证明其主张的非医保用药范围的合理性以及医保范围内同类用药的合理替代方案，应当赔偿全部医疗费；再次，合同中未明确约定“非医保用药不予理赔”，该免责条款不发生法律效力。最后，保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费赔偿金，该条款不应当简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。依照公平原则，保险人即使不承担非医保用药，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本院对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：一、一审法院认定的许占文的医疗费损失是否正确；二、一审法院认定的许占文的精神损害抚慰金数额是否正确。针对上述焦点问题，本院分述如下：关于争议焦点一，首先，本案中，平安保险公司未举证证明许占文的医药费中哪些用药花费系超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分。其次，如果许占文的医疗费中存在超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的用药花费，平安保险公司亦未举证证明该部分用药超出许占文治疗伤情的所必需的、合理的部分。在商业保险合同关系中，保险人已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。再次，平安保险公司主张超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿是基于格式化的免责条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定的情形，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，平安保险公司在商业第三者险条款中约定“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿”的格式条款应当认定为无效。因此，平安保险公司提出的非医保用药不赔的主张不能成立，一审法院认定的许占文的医疗费损失数额并无不当。关于争议焦点二，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第二款规定：“被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持”。本案中，许占文因本起交通事故造成头部一级伤残，因此，一审法院根据本案的实际情况在交强险限额内判令平安保险公司赔偿许占文精神损害抚慰金50,000元并无不当。综上所述，上诉人平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费925元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭 盈审判员 廖晓艳审判员 宋 锦二〇二一年二月二十五日法官助理张媛书记员金明佳