上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终12746号上诉人（原审原告）：金某1，男，1970年11月17日出生，汉族，住上海市浦东新区。上诉人（原审原告）：金某2，女，2006年3月9日出生，汉族，住上海市浦东新区。法定代理人：金某1（系金某2父亲），住同金某2。上诉人（原审原告）：袁绪民，男，1942年7月27日出生，汉族，住陕西省西安市。上诉人（原审原告）：寇峰蝉，女，1943年12月1日出生，汉族，住陕西省西安市。上列四名上诉人的共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。上列四名上诉人的共同委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区东方路**。法定代表人：李卫平，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉因与被上诉人上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2020）沪0115民初44938号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉的全部诉讼请求。事实和理由：一、原审法院未查明事实。（一）原审法院对仁济医院伪造篡改病史的过错未能查明。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书中反映出病历存在问题，即病历记录的创建时间、审核时间、提交时间严重滞后于病历上记录的时间，且反映出修改时间和次数，说明这部分病史非真实的原始记录，仁济医院违反了病历书写基本规范的规定。（二）原审法院对仁济医院违反诊疗指南取出下腔静脉滤器最终导致患者肺栓塞死亡应承担医疗损害责任的过错未能查明。（三）原审法院对仁济医院在患者肺栓塞未好转的情况下停止使用速碧林，违反抗凝药华法林的药物说明书的规定，造成患者肺栓塞病情再次加重的过错未能查明。（四）原审法院对仁济医院在患者下腔静脉血栓加重时未及时作出诊断和处理，在患者病情变化时未采取积极有效措施，未考虑肺栓塞再发或加重情形，最终导致患者死亡的过错未能查明。二、原审法院盲目采信证据。（一）沪长医损鉴[2017]009号以及沪医损鉴[2018]076号的鉴定意见书形式上不合法，没有鉴定人员签名，不符合民事诉讼法第七十七条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条、第三十六条关于鉴定意见书形式要件的规定。（二）鉴定意见书的分析说明不符合诊疗常规，违反药物说明书的规定，不具有科学性和公信力。（三）根据民事诉讼法第七十八条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十八条的规定，当事人对鉴定意见有异议或人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证，经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。原审法院未通知鉴定人出庭，直接采信鉴定意见，违反法律规定。三、一审判决不公。原审法院采信不应当作为证据使用的鉴定意见书，罔顾仁济医院显而易见的医疗过错及伪造篡改病历的行为，仅判决其适当补偿，显属不公。仁济医院辩称：不同意金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉的上诉请求。一、本案前后审理了4年，开庭10来回，案件事实已经查明，金某1等人的上诉理由不成立。二、金某1称其不同意做手术，如果患者及家属不同意，医院是不会做手术的，手术同意书由患者父亲签字，作为近亲属其有权签字，符合法律规定，当时患者神志清楚，不存在不同意手术。至于患者手术后所发生的疾病及死亡后果，没有证据证明与该次手术有关。三、关于病历问题，医患纠纷发生后，患者家属申请封存病历，但打开后发现缺失了部分病历，因仁济医院没有将病历放在一起，导致没有一起封存。仁济医院提出可以对病历的形成时间是封存前还是封存后进行鉴定，但金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉不同意，原审法院多次予以释明，现鉴定所用的病历形成于封存前，对方的异议没有依据。四、关于金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉对鉴定结论所提出的质疑，医学会的鉴定分析意见和专家回复已作出答复，认定仁济医院的医疗行为与患者的死亡没有因果关系。要求驳回上诉，维持原判。金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉向一审法院起诉请求：一、判令仁济医院赔偿金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉各项损失人民币（币种下同）1,232,999.25元[具体包括：1.住院伙食补助费880元（20元/天×44天）；2.营养费1,760元（40元/天×44天）；3.护理费4,400元（100元/天×44天）；4.交通费1,000元；5.丧葬费57,480元；6.死亡赔偿金1,388,840元（69,442元/年×20年）；7.被抚养人生活费207,067.50元；8.精神损害抚慰金5万元；9.律师费2万元。其中1-7项计1,661,427.50元，按70%主张为1,162,999.25元，第8、9项全额主张]；二、判令本案鉴定费7,000元、诉讼费由仁济医院负担。一审法院认定事实：袁绪民、寇峰蝉系患者袁某父母。金某1与患者袁某系夫妻关系，两人生育金某2。2015年2月17日，患者袁某因肺栓塞，右下肢深静脉血栓形成，肺动脉高压（中度）于外院行下肢静脉顺行造影+下腔静脉、肺动脉造影+滤器置入术。术后予抗凝、消肿治疗。2015年3月4日，患者因肺栓塞下腔静脉滤器植入术后15天入住仁济医院处。诊断：肺栓塞、下腔静脉滤器置入术后。查胸部CTA示两侧肺动脉分支内多发血栓形成，两肺散在渗出、实变灶。3月10日，检查心脏超声示三尖瓣附瓣多发团块（考虑感染性心内膜炎赘生物形成），重度反流，肺动脉高压（推算肺动脉收缩压51mmHg）,右心增大。凝血酶原时间13.2秒（参考值9.4-12.5秒），凝血酶原INR1.19R（参考值0.8-1.15R）。3月11日，患者行右足背静脉造影示右小腿腘静脉内有血栓形成，右股浅、髂静脉通畅，B超引导下右颈静脉穿刺置鞘长约15mm抓捕器取出滤器，术顺。3月13日，患者转心外科，予抗凝，强心、利尿治疗。3月17日，心超提示三尖瓣占位（赘生物可能），中度三闭（压差46mmHg）。3月20日，患者晨起有咳嗽，干咳，无发热，两肺呼吸音粗，双下肢不肿，怀疑感染性心内膜炎，给予青霉素抗感染。查血常规白细胞6.68×109/L（参考值3.69-9.16×109/L），嗜中性细胞59.8%（参考值50-70%）。3月24日，肺功能提示通气功能基本正常，弥散功能明显减退。肺灌注显像提示肺栓塞可能大。继续予青霉素抗感染治疗。3月28日，查凝血酶原时间34秒，凝血酶原INR3.02R。3月30日，患者胸闷气促较前好转，双下肢不肿，四肢干暖。超声检查提示左肾结石，膀胱充盈中等，膀胱内壁毛糙，腹盆腔积液，盆腔等回声团块，建议进一步检查。给予华法林抗凝，继续青霉素抗感染治疗。4月7日，改用佩罗新抗感染。4月8日，查盆腔超声提示子宫左侧旁实性占位，左附件来源？盆腔积液。4月9日，查癌胚抗原22.07ug/l（参考值0-4.8ug/l），糖类抗原199116.2u/ml（参考值0-33u/ml），糖类抗原125365.9u/ml（参考值0-35u/ml）。4月10日，患者诉干咳胸闷，查体：体温最高38℃。两肺呼吸音粗，未及啰音及杂音。告知家属有XX可能，肺栓塞也可能为XX来源。4月11日，妇科会诊建议胃镜、肠镜检查，心内科会诊评估心肺功能，限期手术等。4月13日，患者诉咳嗽胸闷气促，体温最高38℃，查体：右下肢轻度浮肿，四肢干暖。给予抗感染，强心利尿对症治疗。4月15日，上腹部CT示双侧髂静脉散在栓子，下腔静脉栓子形成（右肾静脉水平以下6cm范围），左侧附件XX病变改变，子宫上方偏右侧软组织结节影，肿大淋巴结？肝左右叶包膜下局部变性考虑，胆囊炎，右肾上极小囊肿，盆腹腔积液，双侧腹股沟小淋巴结。4月17日2时30分，患者诉胸闷气促，查血气分析提示严重代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠纠酸处理，改善内环境。4时22分查PCO220mmHg，PO276mmHg，继续纠正内环境紊乱。4时41分患者突发全身冷汗，气促，端坐，烦躁，随即出现心跳骤停，给予心肺复苏、麻醉科插管，呼吸机辅助，纠正环境紊乱等处理。8时15分患者循环无法维持，家属表示放弃心肺复苏，宣告临床死亡。经原审法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对仁济医院电子病历系统中患者住院病案首页、外科入院记录、首次病程记录、病程记录、死亡记录、会诊答复单的形成时间及修改情况进行鉴定。2016年12月22日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心[2016]司鉴字第325号鉴定意见书。经金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉申请，原审法院委托上海市长宁区医学会对本案医疗争议进行鉴定。该会于2017年8月16日出具沪长医损鉴[2017]009号鉴定意见书，鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.仁济医院在医疗活动中存在对患者病情的严重性与家属沟通不足的医疗过错，但与患者死亡的人身损害后果无因果关系。并分析认为：1.下腔静脉滤器取出术有指证。根据患者主诉，肺栓塞下腔静脉滤器植入术后15天，下肢无肿胀，结合术中静脉造影未发现右下肢静脉新发血栓。考虑该滤器为临时性滤器，植入术已近临时滤器取出的最后时间窗，且患者已进行规范抗凝治疗，医方据此对患者行下腔静脉滤器取出术有指证。2.心外科处置符合诊疗规范。3月10日，患者因心脏超声检查提示三尖瓣附多发团块，重度反流，肺动脉高压，右心增大，经心内、心外科联合会诊后，转入心外科继续诊疗，入科后即给予抗凝、抗感染、强心、利尿等治疗，并连续监测抗凝强度，进行腹部相关检查后，确定暂无手术指证。医方诊治措施符合心外科诊疗规范。3.该患者抗凝治疗期间，医方因病人出现血尿，调整了用药方案，停用速碧林，改用华法林治疗，属于正常药物替换治疗，不违反用药原则。4.终末期抢救过程符合诊疗规范。4月17日，患者突发病情变化，随即出现心跳骤停后医方即刻实施心肺复苏，呼吸机辅助通气，血管活性等药物治疗，医方抢救措施符合诊疗规范。5.死亡原因：本例患者存在有下肢静脉血栓和三尖瓣赘生物等肺栓塞疾病基础，因未做尸解，根据患者临床症状体征、相关辅助检查结果及病情演变过程，临床综合分析系急性肺栓塞出现循环呼吸衰竭致死，其肺栓塞的栓子可能来源于盆腔XX高凝状态所致下肢静脉血栓或三尖瓣赘生物脱落致肺栓塞，该疾病发病急骤，死亡率极高。6.存在问题。医方在诊治过程中存在对患者病情的严重性与家属沟通不足，但此缺陷与患者死亡无因果关系。综上，医方不承担患者人身损害后果的责任。为此，金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉垫付鉴定费3,500元。金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉对上海市长宁区医学会的鉴定结论不服，申请至上海市医学会进行再次鉴定。原审法院委托上海市医学会对本案进行再次鉴定，该会于2018年6月25日出具沪医损鉴[2018]076号鉴定意见书，鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.仁济医院在医疗活动中存在检查不完善、病史记录欠规范的医疗过错，但与患者袁某死亡的人身损害结果无因果关系。并分析认为：1.患者因肺栓塞、右下肢深静脉血栓形成、肺动脉高压（中度）于外院行下肢静脉顺行造影+下腔静脉、肺动脉造影+滤器置入术。3月4日入住医方。根据CTA、心超、造影等检查未发现有下腔静脉滤器取出禁忌症。医方于术后15天取滤器未违反诊疗常规。患者于取滤器后1月余死亡，无依据表明死亡与滤器取出相关。2.患者抗凝治疗过程中出现血尿，医方停止速碧林，改用华法林，未违反抗凝治疗用药原则。4月9日-4月16日患者INR值均在2-3之间，在治疗范围内，抗凝治疗与患者死亡无因果关系。3.患者心超显示患者三尖瓣赘生物伴三尖瓣关闭不全，有右心衰表现，医方予抗感染、纠正心衰等治疗未违反医疗常规。病情变化后医方予心肺复苏、呼吸机辅助通气、药物抢救等处理。医疗过程符合诊疗常规。4.患者3月30日检查发现盆腔占位。XX标志物均升高，考虑存在XX可能。根据现场询问，患者既往体健，体检无明显异常，滤器取出前盆腔检查不是必需检查指标。5.医方的不足：缺乏血培养等检查，但患者非感染所致死亡，故此不足与患者死亡无因果关系；医方还存在病史记录不完善、不及时的欠缺。6.因患者未做尸解，故死亡原因不明。为此，金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉垫付鉴定费3,500元。嗣后，金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉要求上海市医学会就下列问题予以补充说明：1.根据分析意见第1条认为“患者于取滤器后1月余死亡，无依据表明死亡与滤器取出相关”。请问患者入院后肺部CTA的检查仍提示两侧肺动脉分支内多发血栓形成，两肺散在渗出、实变灶，手术当日右足背静脉造影示右小腿腘静脉内有血栓形成，这些是否就是下腔静脉滤器取出的禁忌症？术后15天取滤器是否存在禁忌症？取出滤器前仁济医院对患者是否需要进行评估？本案中仁济医院为患者取出滤器对患者是否作了评估？2.根据分析意见第2条认为“抗凝治疗与患者死亡无因果关系”，请问仁济医院停用速碧林，且使用华法林不符合药典、诊疗指南及专家共识，与加重肺栓塞或者加重下腔静脉血栓无因果关系吗？3.根据分析意见第3条认为“患者心超显示患者三尖瓣赘生物伴三尖瓣关闭不全，有右心衰表现，医方予抗感染、纠正心衰等治疗未违反医疗常规”，请问仁济医院对心脏病变治疗是否及时？是否需要对心衰情况进行评估？另外，分析意见第3条认为“病情变化后医方予心肺复苏、呼吸机辅助通气、药物抢救等处理，医疗过程符合常规”，请问对于下腔静脉血栓形成，当日不需要进行急诊手术或加强治疗吗？如果及时进行手术或加强治疗，也必然再次发生急性肺栓塞导致死亡吗？患者病情变化后，仁济医院的抢救措施及时吗？4.分析意见第4条认为“根据现场询问，患者既往体健，体检无明显异常，滤器取出前盆腔检查不是必需检查指标”，请问根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》中介绍的XX是肺栓塞的易患因素，为何认为滤器取出前盆腔检查不是必需检查指标？不要尽早进行排除诊断吗？5.分析意见第5条认为“医方还存在病史记录不完善、不及时的缺陷”，请问仁济医院没有违反法律法规关于病史记录的规定吗？6.分析意见第6条认为“因患者未做尸检，故死亡原因不明”，但仁济医院出具的居民死亡医学证书上的死亡原因明确为肺栓塞，作为患者家属对此也不持异议，鉴定意见书认为死因不明依据是什么？2019年2月18日，上海市医学会的《函》答复如下：关于血栓的转归是，血栓-机化-再通，机化过程在血栓形成后1-2天即已开始，较长的血栓在2周后已可完成机化，机化的血栓和血管壁有牢固的黏着，不再有脱落的危险。1.下腔静脉滤器的作用只能防止下腔静脉内的新鲜血栓进入肺内，根据血栓形成的自然转归，患者术后15天取出滤器无禁忌。2.患者INR值3月26日、3月27日为1.26、1.46，3月28日-3月30日停用华法林，停药后3月28、29日的INR值均达标临床数值，患者4月17日突发肺栓塞与停药无关。3.患者平素体检，现场询问其按时体检，故无需重复更多检查。4.XX是栓塞的诱发因素之一，但疾病的筛查及治疗是逐步的过程。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者袁某至仁济医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会的鉴定，结论均为本例不属于对患者人身的医疗损害，故金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉要求仁济医院赔偿各项损失的诉请，缺乏事实和法律依据，不予支持。金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉要求专家出庭作证，但其要求回复的问题，已经在两次鉴定会时作为争议焦点提出，亦在其要求上海市医学会进行补充说明的问题中予以体现，故其要求专家出庭作证的请求，不予准许。金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉要求至中华医学会进行再次鉴定的申请，亦不予准许。应当指出的是，无论是上海市长宁区医学会还是上海市医学会的鉴定意见，均指出仁济医院存在一定的医疗过错，上述过错虽与患者的死亡不存在因果关系，但会导致患者家属产生合理的怀疑，进而引发医患纠纷，故由此产生的鉴定费由仁济医院承担，并由仁济医院对金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉进行适当补偿较为合理，具体金额经考虑本案的实际情况，酌定由仁济医院一次性补偿金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉6万元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：一、上海交通大学医学院附属仁济医院于判决生效之日起十日内支付金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉鉴定费7,000元；二、上海交通大学医学院附属仁济医院于判决生效之日起十日内一次性补偿金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉6万元；三、驳回金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15,830元，减半收取计7,915元，由金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉共同负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审判决认定的事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案的医疗争议已经区、市两级医学会作出鉴定，最终上海市医学会的鉴定结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害，仁济医院在医疗活动中存在检查不完善、病史记录欠规范的医疗过错，但与患者袁某死亡的人身损害结果无因果关系。上海市医学会的鉴定是基于金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉对上海市长宁区医学会的鉴定结论不服，申请再次鉴定而进行，已经覆盖区医学会的鉴定结论，故金某1等人再针对区医学会的鉴定结论提出异议已无意义。至于金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉要求鉴定专家出庭作证的问题，经查其上诉中针对上海市医学会的鉴定意见所提出的异议，与一审中提出的异议基本相同，上述异议不仅在两次鉴定会时已作为争议焦点提出，在一审中上海市医学会还作出了针对性的书面函复，就所提出的异议进行了解答和说明，只是金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉对此不予认可，仍坚持其异议，在此情况下再要求鉴定专家出庭作证已无必要。本院认为，上海市医学会的鉴定结论合法有效，应予采信，在金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉未提供充分证据证明该鉴定结论错误的情况下，其要求至中华医学会进行再次鉴定缺乏依据，一审法院未予准许当属正确。关于鉴定过程中的病历采用，仁济医院确实存在病史记录欠规范的问题，原审法院已经委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对病历资料的形成时间及修改情况进行鉴定，对于封存后修改形成的病历资料予以排除，上海市医学会在鉴定过程中亦已注意到此问题。关于金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉提出的，仁济医院手术取出下腔静脉滤器导致患者肺栓塞死亡、使用抗凝药物违反规定、患者病情加重时未采取积极有效措施等项质疑，上海市医学会的鉴定意见及函复中均作出了明确答复，否定了上述质疑，故其提出的上述异议不成立。虽然仁济医院的医疗行为与患者袁某死亡的人身损害结果无因果关系，但不可否认仁济医院在诊疗过程中存在一定的医疗过错，从而导致患者家属产生合理怀疑，原审法院根据实际情况酌情确定由仁济医院补偿患者家属6万元，所作处理合情合理，本院予以认同。综上所述，上诉人金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币15,356元，由上诉人金某1、金某2、袁绪民、寇峰蝉负担。本判决为终审判决。审判长  侯卫清审判员  寻增荣审判员  潘春霞二〇二一年二月二日书记员  吴 晔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……