安徽省滁州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖11民终112号 上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市政务区怀宁路**平安大厦，统一社会信用代码91340000849023631G。 负责人：程航，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈超，江苏天煦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王银业，男，1987年11月19日出生，汉族，户籍地安徽省合肥市蜀山区，现住安徽省定远县。 委托诉讼代理人：陈锡梅，安徽丰乐律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称平保安徽分公司）因与王银业保险合同纠纷一案，不服安徽省滁州市定远县人民法院（2020）皖1125民初5914号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平保安徽分公司上诉请求：1、依法撤销原审判决，改判平保安徽分公司按照比例承担10%共计11000元给付责任并驳回王银业关于律师费的诉讼请求或发回重审；2、一审、一审诉讼费用由王银业承担。事实与理由：1、王银业在平保安徽分公司处投保了个人意外伤害和短期健康险，根据保险条款约定,平保安徽分公司的赔偿责任应按比例赔偿，而不应适用机动车第三者责任保险的人员伤残等级计算。2、投保前，平保安徽分公司已经明确告知王银业《平安驾乘人员意外伤害保险条款》和《机动车综合商业保险(机动车第三者责任保险)》区别，尽到了提醒和说明的义务，且两个险种所需支付的保费金额也有一定差距，王银业应当对两种保险的区别非常清楚。原审法院认为平保安徽分公司没有尽到提示和明确说明义务，与事实不符，加重了平保安徽分公司的赔偿责任。3、律师费属于间接损失，不属于平保安徽分公司的赔偿范围，平保安徽分公司不应承担本案的律师费。 王银业答辩称：根据其在一审中提供的保险单正本反映，平保安徽分公司在投保时并未对保险条款以及合同约定做出过明确说明。一审判决认定事实清楚，适用法律准确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 王银业向一审法院提出诉讼请求：1、判令平保安徽分公司承担各项损失共计12万元(医疗费1万元、伤残赔偿金10万元、律师费1万元)；2、诉讼费由平保安徽分公司承担。 一审法院查明事实，王银业在2017年12月向平保安徽分公司投保了平安驾乘人员意外综合保险（扩展版），约定：被保险人徐小云，车牌号码皖Ａ×××××，保险期限2017年12月6日至2018年12月5日，意外伤害身故和残疾，每人10万元保额，意外伤害医疗，每人1万元保额，以上保险责任均列明保额为每人保额，另承保了个人法律费用补偿保险每人一万元。特别约定：意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元。2018年4月29日，钟传柱驾驶淮南中鸿汽车销售服务有限公司所有的皖Ｄ×××××、皖Ｄ×××××车沿Ｓ311省道自西向东行驶，行驶至117ＫＭ＋20米处超越前方贺臣驾驶的皖Ａ×××××小型轿车时，与交会的王银业驾驶的车牌号为皖Ａ×××××的小型普通客车发生相撞后，该车辆失控又与许国祥驾驶的电动三轮车发生碰撞，皖Ｄ×××××、皖Ｄ×××××车在运行过程中与贺臣驾驶的皖Ａ×××××小型轿车又发生刮撞，造成四车损坏，皖Ａ×××××小型普通客车车上三死两重伤的交通事故（死者为王银业之女王珏及徐小云父母徐家东、蒋新翠）。事故经定远县公安局交通警察大队认定：钟传柱承担事故的主要责任，王银业承担事故的次要责任，皖Ａ×××××小型轿车驾驶人贺臣无责任。事故发生后，王银业于同日入住定远县总医院住院治疗，其伤情经诊断为：1、左肱骨近端粉碎性骨折；2、左侧气胸；3、左侧创伤性湿肺；4、左侧多发性肋骨骨折；5、左侧胸腔闭式引流术术后；6、全身多处软组织挫伤。2018年4月30日，转入安徽医科大学第一附属医院住院治疗，于2018年5月25日出院，出院诊断为：左肱骨骨折，肱骨头至肱骨干上端粉碎性，左肩关节脱位，肺挫伤，创伤性血气，胸左多发性肋骨骨折。2020年5月8日王银业再次入院安徽医科大学第一附属医院住院治疗，2020年5月14日出院，出院诊断为：取除骨折内固定装置（左肱骨近端骨折术后）。王银业共用去医疗费75372.04元。2020年9月4日，经该院委托安徽正宇司法鉴定所司法鉴定：1、被鉴定人王银业因道路交通事故受伤致左肱骨近端粉碎性骨折，左肩关节脱位，已行手术治疗，现遗有左肩关节活动功能丧失程度达50%以上（未达75%），属九级伤残。2、被鉴定人王银业因本次外伤后，综合分析建议误工期270日，护理期90日，营养期90日。 另查明，王银业为本次诉讼，支付律师代理费1万元。徐小云、王银业于2019年4月10日向故院起诉，该院（2019）皖1125民初2615号民事判决，判决平保安徽分公司赔偿徐小云、王银业的损失为：王珏医疗费5278.89元（扣除免赔100元）、徐小云医疗费10000元、王珏的死亡赔偿金10万元、徐小云的伤残赔偿金10万元，共计215278.89元。平保安徽分公司不服判决提起上诉，安徽省滁州市中级人民法院予以驳回。 一审法院认为，王银业与平保安徽分公司之间形成保险合同关系，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同内容没有违背法律法规的禁止性规定，依法成立并有效。王银业依约缴纳了保费，在约定的保险期间内发生了交通事故，属于保险事故，平保安徽分公司应当在承保的范围内，按照保险合同的约定承担相应的保险责任。平保安徽分公司辩称王银业的医疗费已在交通事故中得到理赔，在本起案件中不应当重复主张。因王银业已获得的是人身侵权赔偿，而本案是依据保险合同的约定主张权利，与侵权不是同一法律关系，且双方也没有在获得侵权赔偿后保险公司不再赔偿的约定，故该辩称理由不能成立，不予采信。涉案保险单载明，保险公司对于意外伤害身故和残疾承保的保额为每人/份10万元。据此，对于被保险人王银业因交通事故致九级伤残，保险公司应按约定赔付伤残保险金10万元，且该保险金的赔付不受王银业通过侵权责任赔偿方式获得伤残赔偿金的影响。平保安徽分公司虽提出王银业伤残赔偿金赔付标准应按与伤残程度等级相对应的保险金给付比例乘以意外伤害保险金额计算，但不能提供证据证明投保人与保险人就该伤残赔偿金赔付标准进行了约定。且《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。据此，本案《平安驾乘人员意外伤害保险条款》第五条第二款属于格式条款和免除保险人责任的条款，保险人应向投保人尽到提示和明确说明义务，否则相关保险条款不产生效力。平安财保安徽分公司仅提供了保险条款，而未提供证据证明其对相关免责条款履行了提示和明确说明义务，应承担举证不能的责任，本案《平安驾乘人员意外伤害保险条款》第五条第二款不产生效力。根据《诉讼费交纳办法》第二十九条第一款规定“诉讼费由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外”，故平保安徽分公司辩称不承担诉讼费的理由不能成立，不予采纳。平保安徽分公司应赔偿王银业的损失为：医疗费1万元、伤残赔偿金10万元、律师代理费1万元，共计12万元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王银业保险金12万元。案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司。 二审中，双方均未提交新证据。 二审查明的事实与一审一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。 本院认为，王银业与平保安徽分公司订立的保险合同依法成立并生效，投保人按合同约定支付了保险费，保险公司应按合同约定承担赔偿或者给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。平保安徽分公司不能提供证据证明其与王银业就伤残赔偿金赔付标准进行了约定，也不能提供证据证明其履行了提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的责任。故对平保安徽分公司关于应按比例赔偿及其已尽到提示和明确说明义务的上诉理由不予采纳。 根据案涉《中国平安财产保险股份有限公司机动车综合商业保险投保单》上平安驾乘人员意外综合保险（扩展版）-法律诉讼版可以看出，案涉保险险种包括平安个人法律费用补偿保险，保险责任为法律费用损失，限额1万元。本案中，王银业已实际支付律师费1万元，该费用平保安徽分公司应当支付。故对平保安徽分公司关于律师费属于间接损失，不属于赔偿范围，其不应承担的上诉主张，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2480元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 杨 达 审判员 葛敬荣 审判员 田 祥 二〇二一年二月三日 法官助理贾倩倩 书记员詹琪 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。