河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1624民初577号原告：刘新丽，女，汉族，1972年6月19日出生，住沈丘县。委托诉讼代理人：李贵彬，河南裕恒律师事务所律师，执业证号：14116201010615159。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市车站路中段**，统一社会信用代码：91411600735516518Q。负责人：许延永，公司总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师，执业证号：14116200610415399。原告刘新丽与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋保险有限公司周口公司）保险合同纠纷一案,本院于2021年1月20日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李贵彬,被告太平洋保险有限公司周口公司的委托诉讼代理人董明，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘新丽向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险金50000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2012年1月13日，原告在被告沈丘代办处办理了金享人生终身寿险（分红型）、××保险，保险金额为5万元，保险期间自2012年1月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。原告向被告缴纳8年的保险费。2019年6月份，原告被诊断患有左乳腺癌，到郑州大学第一附属医院住院进行手术治疗，花去医疗费74934.22元。原告出院后，按照被告的要求提供相关证据材料，要求被告理赔，被告以不能成立的理由拒赔。综上所述，原告在向被告投保的保险期间，××（左乳腺癌），××保险责任范围，被告依法应当支付原告保险金5万元，被告不按照法律规定和合同约定支付保险金，已侵犯了原告的合法权益。原告向被告提出理赔时被告拒绝赔偿，原告无奈提起诉讼。被告太平洋保险有限公司周口公司辩称：原告刘新丽的投保人程林所提供的银行卡号与保险合同中授权的银行卡号不一致，保险费是从投保人在个人人身保险投保单的转账授权信息一栏中所提供的周口邮政银行卡号扣划的，而这张卡与原告所提供的中国工商银行银行卡的不是同一张，卡号并不一致。二、原、被告之间所签订的是商业保险合同，权利义务在合同中有明确的约定，合同中约定了在保单生效后180日内观察期，××，××条件，我公司不予赔偿。并且对于该条款并向投保人进行了说明和提示义务。在本案中，原告刘新丽应2018年度未缴纳保费，致使保单失效。2019年4月18日重新办理了保单复效申请，依据合同约定保险责任从复效之日起重新开始计算。因此刘新丽在2019年6月份患有××时尚未超过180日观察期，答辩公司已经按照合同约定向其支付了保险金32356.43元，并且终止了保险合同。因此原告起诉这个不符合合同约定和法律规定。综上所述,请求贵院在查清事实和正确适用法律的基础上采纳答辩人的观点,切实维护好当事人的合法权益。原告方提交的证据材料有：第一组证据：原告刘新丽的身份证复印件。证明目的：证明原告的身份信息情况、证明原告是本案适格的主体。第二组证据：原告人身保险合同一份。证明目的：1、证明原告于2012年1月13日在被告处投保了金享人生终身寿险和××保险；2、原告至今已缴纳八年的保险费；3、该保险的投保人为程林，被保险人为刘新丽；4、本案的保险金额为5万元；5、原告所患××保险保险条款的恶性肿瘤范围，被告依法应当赔偿或者支付保险金5万。第三组证据：原告的诊断证明、病历。证明目的：证明原告所患××左乳腺癌，即为恶性肿瘤，原告患有××保险范围。第四组证据：提交投保人程林账户历史明细、明细清单。证明目的：1、证明投保人程林该账户是被告转账授权账户，系该账户是原告向被告缴纳保险费的账户，被告每年到期从该账户上通过银行直接扣划原告的保险费；2、从该银行明细清单上可以看出，2018年、2019年1、2月份投保人程林，该银行账户上均有足额的金额支付原告到期的保险费，被告不按时扣划原告的保险费，责任完全在于被告，原告没有任何过错；3、证明被告已经于2019年4月18日从投保人程林的工商银行账户上扣划走原告的保险费3733.20元，说明被告认可了自己延迟扣划原告2019年的保险费的行为，即双方就延迟缴费又达成一致协议；4、2018年1月13日到2019年1月13日也就是原告的保险费到期日，投保人账户上有足额的存款支付原告的保险费。第五组证据：刘新丽的保险大病费用清单。证明目的：证明原告在郑州大学第一附属医院治疗左乳腺癌花费74934.22元。被告方提交的证据材料有：第一组证据：健康告知声明、保险合同复效批单。证明目的：2019年4月17日，双方经协商对于原告所投保的保单进行了复效复议。第二组证据：保险费扣划凭证。证明目的：在2018年原告未交纳保费，导致保单失效，并且在此以前2016年2017年均是使用邮政储蓄银行卡扣划的保费。2018年显示为零，2019年扣划卡号变更为中国工商银行周口分行。第三组证据：领款通知单，证明目的：被告已经按合同约定向原告支付保险金32356.43元，并且终止保险合同。本案经审理认定事实如下：2012年1月12日原告刘新丽的丈夫程林在被告太平洋保险有限公司周口公司为原告购买一份编号为210001100778106的保险合同，该合同包含主险和附加险，投保份数均为5份。合同生效日期为2012年1月13日,每年缴费金额为3660元。主险为金享人生终身寿险（分红型），保险期间自2012年1月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费为3015元/年，交费方式为按年（10次交清），保险金额为50000元；××保险，保险期间、保险金额、交费方式同主险一致，保险费为645元/年。该保险投保人为程林，被保险人为刘新丽。金享人生终身寿险（分红型）、××保险2.1保险金额规定，“本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额”。第2.3保险责任规定，“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。（2）若被保险人在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同的基本保险金额降为零”。2012年至2017年度，被告保险公司均通过程林的邮政储蓄银行沈丘支行账户扣划了保费，2018年3月12日被告通过程林的中国工商银行沈丘支行账户17×××41扣划了保费3660元。2019年1月12、13日上述程林工商银行账户均显示有足额款项以备保险公司扣划保费，但保险公司直到2019年4月18日才从该账户扣划保费3733.20元（其中包含有滞纳金73.2元）。其中自2019年1月12日至2019年4月18日程林的该账户上有22天均有足额款项可以扣划保费。庭审中，被告提交了《健康与财务告知书》和《保险合同复效批单》，前者有投保人程林和被保险人刘新丽的签名，时间为2019年4月17日，后者显示有受理日期为2019年4月17日，无投保人和被保险人的签名。该复效批单上显示有“本次复效在您补交足额保险费及相应利息后的次日零时起生效”。2019年6月14日原告到沈丘县人民医院，进行辅助检查，乳腺彩超示：1.双侧乳腺腺体增厚（乳腺小叶增生）；2.左乳侧低回声结节（建议进一步检查）3.双侧腋窝低回声（考虑：淋巴结）。2019年6月17日，原告刘新丽至郑州大学第一附属医院入院治疗，入院情况：因发现左乳肿块3天。诊断为：左乳肿物，于2019年6月19日在全麻下行“左乳癌保乳手术+前哨淋巴结探查+筋膜组织瓣成形术”，病理回示第一次报告显示（左乳肿块）浸润性癌。经诊断符合恶性肿瘤范围。原告刘新丽在郑大一附院自2019年6月17日入院至2019年6月26日出院，共住院9天。原告刘新丽向被告公司申请理赔，被告保险公司于2019年9月3日作出《领款通知书》，理赔结果为：生效日起180日内因非意外伤害导致重疾退还保费29353.2元，支付累积红利保额对应的现金价值918.23元，生效一年后因故效力中止赔付特别红利2085元，共计32356.43元。原告对被告保险公司没有支付保险金50000元持有异议。因此引起本案诉讼。本院认为：原告刘新丽的丈夫程林在被告太平洋保险有限公司周口公司为原告购买了五份金享人生终身寿险（分红型）和附加险××保险，原、被告之间存在保险合同关系，保险合同合法、有效，双方均应按照合同履行义务。原告刘新丽在保险合同有效期间不幸罹患恶性肿瘤，××保障范围，被告太平洋保险有限公司周口公司应当承担保险责任，向原告支付保险金50000元及相应的现金价值及红利。被告辩称原告在2018年未缴纳保险费，在保单复效后应重新计算180天的观察期，且保险公司并对该条款对投保人尽到了提示和说明义务，原告在该期限所患××条件，但保险公司已经按照合同约定向其支付了32356.43元的保险金，并终止了保险合同，不应再对原告给与赔偿。被告该辩称主张依法不能支持。1、从原告提交证据及本院认定事实看，被告于2018年3月12日通过程林的中国工商银行沈丘支行账户17×××41扣划了保费3660元，并非没有缴纳2018年度保费,2019年度的保费保险公司在2019年4月18日进行的扣划，虽然投保人程林的该工商银行的账户上在相应的缴费期限内有22日有足额现金可备保险公司扣划保费以及上一年度保险公司也从该账户上扣划了保费，但因双方未约定以此账户作为扣划保费的固定账户，故不应要求保险公司应在保费缴费日及相应的宽限期限内从该账户扣划保费。2、《中华人民共和国保险法》第三十六条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”2019年度被告没有按期从投保人的工行账户上扣划保费，本案中被告保险公司也没有证据证明尽到了提示和催告义务，被告没有从保护投保人利益的角度考虑，对投保人交纳保费进行提示和催告，而是在2019年4月17日让投保人办理了申请复效手续，且投保人和被保人也没有在复效批单上签名。被告的行为显然不符合上述法律规定保护投保人合法权益的精神，没有做到充分的保护投保人和被保险人的的合法权益。3、被告向投保人出具的保险单中显示合同生效时间为2012年1月13日，即使复效批单上现实的生效时间也是“本次复效在您补交足额保险费及相应利息后的次日零时起生效。”合同中180天的观察期的相关规定与之矛盾，且该规定系格式条款，该格式条款加重投保人责任减轻保险人责任，保险公司也未提供证据证明向投保人尽到提示和明确说明义务，因此该保险条款依法不具有法律效力。因保险公司于2019年9月3日作出《领款通知书》中已退还保费29353.2元，该款应从50000元保险金中扣除，保险公司应向原告支付的保险费为20646.8元。被告人寿财险周口市中心支公司应在保险合同责任限额内履行赔偿责任。综上,原告刘新丽的相关诉讼请求本院部分支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款及《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条的规定,判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司向原告刘新丽支付保险金20646.8元。上述履行义务,履行义务人应于本判决生效之日起十五日内履行完毕。本案受理费525元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提交副本,上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  马广富二〇二一年二月一日法官助理韩赛赛书记员邵艳娇