辽宁省辽河中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽74民终3号 上诉人（原审原告）：王**建，男，1968年1月7日出生，汉族，辽河石油勘探局电力公司干部，住盘锦市兴隆台区。 被上诉人（原审被告）：平安健康保险股份有限公司辽宁分公司，住所地：辽宁省沈阳市沈河区友好街******。 负责人：张楠，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：遇祺，男，该分公司职工。 委托诉讼代理人：郑洁，辽宁卓政律师事务所律师。 上诉人王**建因与被上诉人平安健康保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服辽河人民法院（2020）辽7401民初1950号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王**建、被上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人郑洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王**建上诉请求：改判支持王**建的诉讼请求。事实与理由：1．平安保险公司的业务员并没有对免责条款尽到说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：保险人未对免责条款作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。一审中平安保险公司的业务员出庭作证本次电子投保过程，均为业务员本人操作。在通过网络方式订立保险合同过程中，保险公司业务员为保险公司代表，并非以投保人代理人的身份激活保险卡、签订保险合同，在投保人未自行点击确认免责条款的情况下，免责条款对于投保人不发生效力。2.平安保险公司应参照中国平安保险股份有限公司盘锦支公司对王**建理赔。王**建于2018年9月在中国平安保险股份有限公司盘锦中心支公司投保了商业险，王**建身患肺腺癌后到该公司理赔时，该公司同样调取了王**建住院的病历，王**建说明自己没有高血压，只是亲属借用了自己的名义住院，同时该公司调取了王**建近几年的体检结果发现王**建确实没有高血压后，予以正常理赔。王**建认为，平安保险公司与中国平安保险股份有限公司盘锦中心支公司均为中国平安保险集团所属公司，两公司应适用同一标准，平安保险公司应参照中国平安保险股份有限公司盘锦中心支公司做法予以正常理赔，不能解除保险合同。 平安保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。王**建在投保时未如实告知其患有高血压及体检报告中的疾病，违反了法定的如实告知义务。对于王**建不如实告知的法律后果，平安保险公司已经尽到了提示与说明的义务，解除保险合同合理合法。住院病案具有人身属性，王**建未提供证据证明2015年因高血压住院不是其本人，且王**建自述因他人使用其医保卡住院，但从住院病案首页可以看出付款方式是自费，与其陈述相矛盾。 王**建向一审法院起诉请求：1.确认平安保险公司解除保单号为9200600019081730、9200600066378040的行为无效，继续为王**建续保；2.平安保险公司给付王**建保险金20479.07元。 一审法院认定事实：2018年12月1日，王**建投保医疗保险产品＞保单号为9200600019081730，金额为200万元，支付保费1103元，保险期间为一年，保险期限为2019年1月1日至2020年1月1日。2019年12月29日，王**建投保医疗保险产品＞保单号9200600066378040，基本保险金额为200万元，支付保费734元，保险期间为一年，保险期间为2020年1月1日至2021年1月1日。保险合同中2.3条保险责任中约定：医疗保险金计算方法，一次就诊应当给付的医疗保险金=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔余额)*赔付比例）免赔额为1万元。投保时被保险人以由社会医疗保险或公费医疗的身份参保的，但是就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%，其他情况下，该赔付比例为100%。在健康告知中2.健康状况：(1)被保险人目前或过往有下列疾病：[常见疾病]高血压(收缩压≥140mmHg或舒张压>90mmHg＞、糖尿病、甲亢、甲状腺结节、心律失常、慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺结节、××、肾/输尿管结石、肾炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、××(××病毒携带者)、胰腺炎、椎间盘突出症、椎管狭窄、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎、消化道溃疡/穿孔、静脉曲张、紫癜、白内障、传导性耳聋、鼻中隔偏曲。以及[非常见疾病][其他疾病］，对于以上询问，王**建投保时告知选择“全部为否”。王**建在2015年12月3日因高血压到辽河油田总医院入院治疗，2015年12月21日出院。住院病案首页入出院诊断高血压Ⅲ期。入院记录记载既往史：既往高血压病十余年，口服药物效果不佳，血压最高180/110mmHg。王**建2016年体检报告结论包括：肝多发囊肿，前列腺增生、血脂增高。2018年的体检报告显示其有肝结节、肝多发囊肿、前列腺增大、高尿酸血症、血脂增高、肺上叶磨玻璃灶。平安保险公司向王**建邮寄理赔通知书，王**建于2020年9月8日签收。2020年10月27日，王**建作为承诺人向平安保险公司出具承诺书，承诺书内容为“理赔案件9606E00003945617因住院发票原件遗失导致无法按正常流程理赔，经沟通现同意平安健康保险股份有限公司根据医院遗失证明显示金额进行50%赔付的赔付方案；清楚了解贵司相关(理赔资料递交要求，现就如下事项予以郑重承诺：此笔票据费用(就诊地点：辽河油田总医院、发票号：1900161361、收费日期：2020年7月16日、金额：83913.23元)目前未在其他任何第三方(如保险公司、工作单位等)进行报销，后期也不会在其它任何第三方(如保险公司、工作单位等)申请报销；此案为个案处理，不可作为后期理赔的依据，后期如再遇到此问题同意贵司将不再赔付；上述承诺内容，均为本人真实意思表达，并承诺在保险期间严格遵守。” 一审法院认为，本案为保险合同纠纷。保险合同为射幸合同，基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。特别是投保人，可能会获得远远大于所支付的保险费的效益，因此，其在最初投保时需要承担高于一般诚信的义务。根据《保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”关于第一项诉讼请求,基于人身保险合同的明确说明与如实告知的条款,作为投保人王**建应按保险人就有关情况提出询问如实告知,但王**建在2015年12月3日因高血压到辽河油田总医院入院治疗，2015年12月21日出院。住院病案入出院诊断高血压Ⅲ期。入院记录记载既往史：既往高血压病十余年，口服药物效果不佳，血压最高180/110mmHg。王**建就平安保险公司所询问的相关事项均选择了“否”，证明了王**建未如实告知曾患病的事实。王**建反驳非本人住院，需要提供更为有效证据证明，否则具有人身关系的住院病历是具有真实性的。因此，平安保险公司行使解除权符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。关于王**建主张未履行告知义务的有关事项与保险事故没有必要联系，一审法院认为，告知义务是保险人正确评估承保风险以及决定是否承保，如何确定承保条件、保险费率的重要依据，影响的是保险合同的订立及合同的解除，而不仅仅是合同的履行，故对第一项诉讼请求不予支持。关于第二项诉讼请求，一审法院认为，对于未履行如实告知与保险事故之间不存在足以产生严重影响的，保险人还应当对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。双方就涉案理赔达成意见，王**建为平安保险公司出具承诺书，并表示不再要求赔付，承诺书的内容是当事人真实意思的表示，不违反法律规定，予以确认，平安保险公司就涉案保险事故已经承担保险责任，不应当再行承担责任，故第二项诉讼请求不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定,判决：驳回王**建的诉讼请求。案件受理费312元,由王**建负担。 本院二审期间，王**建提供两组证据：1.王**建2020年6月29日的入院记录1张；2020年7月15日、2020年7月27日、2020年8月14日、2020年10月19日的入、出院记录4张；瑞慈健康体检报告书1份，用以证明王**建从未有过高血压病史，2015年因高血压住院的不是其本人。平安保险公司质证认为有异议，上述证据均不能证明王**建没有高血压，更无法否定2015年因高血压住院的不是其本人。住院病案是具有人身属性的。2.中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定通知书1张，用以证明中国平安人寿保险股份有限公司盘锦中心支公司对王**建进行了理赔。平安保险公司质证认为有异议，王**建违反了如实告知义务，平安保险公司解除理赔合同是合理合法的。平安保险公司提供两组证据：1.医疗付款方式截图1张、王**建2015年住院病案首页1张，用以证明2015年住院是自费的方式，与王**建自述是他人用其医保卡住院相互矛盾，进一步证明王**建因高血压住院治疗的事实。王**建质证认为有异议，其山东老家的亲戚在2015年用王**建的门诊卡就医，是自己交费，出院后再给予报销。2.王**建与平安保险公司员工的通话录音1份，用以证明平安保险公司在知道王**建有高血压及体检报告的疾病后，立即通知王**建解除保险合同，平安保险公司解除保险合同合理合法。王**建质证认为有异议，其并未隐瞒病情，平安保险公司不应解除保险合同。本院认为，王**建提供的入院记录、出院记录均盖有盘锦辽河油田宝石花医院病案管理专用章的骑缝章，予以采信。瑞慈健康体检报告书系打印件，无法核对真实性，不予采信。中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定通知书与本案没有关联性，不予采信。平安保险公司提供的医疗付款方式截图及病案首页，不能证明王**建在2015年因高血压住院治疗，不予采信。通话录音仅能证明平安保险公司通知王**建解除保险合同，不能证明其解除保险合同合理合法，不予采信。本院认定的其他事实与一审判决认定的事实一致。另查，2015年的入院记录中婚内育有一男、出生地是山东省、王**建的签字等信息均与王**建本人的实际信息不符。 本院认为，王**建上诉请求确认平安保险公司解除保险单号为9200600019081730、9200600066378040的行为无效，继续为王**建续保。王**建2018年的体检报告显示王**建有肝结节、肝多发囊肿、前列腺增大、高尿酸血症、血脂增高、肺上叶磨玻璃灶。王**建投保的保单号为9200600019081730医疗保险产品，健康告知1.就医行为被保险人在过去1年内存在健康检查结果异常或长期服药。因此，平安保险公司向王**建发出的理赔通知书中写明解约并不退还保费的原因是王**建在投保前1年内检查结果异常、高血压，且在投保时未如实告知。但王**建2018年的体检报告最早的化验单显示时间为2018年12月7日，而王**建投保缴费日期是2018年12月1日，生效日期是2019年1月1日，即先投保后体检。平安保险公司抗辩在健康告知中已经写明：如果被保险人正在等待检查诊断结果，应在收到检查诊断结果之后才能投保，否则将影响健康告知的有效性和准确性。平安保险公司认为即使在投保人投保缴费后，体检结果出现异常结果，仍旧有补充病况的途径。但该告知事项未加粗加黑，平安保险公司并不能证明已尽到了充分的告知义务。王**建最早的血液化验单是2018年12月7日，按常理可知，化验血液的最长保存期限不能超过一周，由此可以推断，王**建在2018年12月1日投保时并未进行体检，就不存在“正在等待检查诊断结果”的前提。平安保险公司亦未提供证据证明法律规定或保险合同约定在投保前1年内检查结果异常指的是从保险合同生效时起算过去的1年内。故平安保险公司抗辩不成立，应从投保人投保缴费起算过去的1年内。平安保险公司提供王**建2015年因高血压住院治疗的住院病案证明王**建在投保时隐瞒其有高血压病史。经询问，王**建出生地为新疆克拉玛依，婚内育有一女。但从2015年的住院病案中婚内育有一男、出生地为山东省可以看出与王**建的实际信息不符，而与王**建陈述的是其山东的亲戚在2015年用其门诊卡住院，其亲戚婚内育有一男、出生地为山东的信息相符。2015年住院病案中患者王**建的签字与2020年王**建因肺癌住院的患者王**建的签字及庭审笔录中王**建的签字笔迹明显不同。另外，2015年因高血压住院治疗的病案中既往史的记录为既往高血压病10余年，而王**建2020年7月15日、2020年7月27日、2020年8月14日、2020年10月19日因肺癌住院治疗的病案中既往史的记录均否认高血压病史，根据常识判断，长期高血压的病人基本终身服药，且王**建因肺癌住院需要做手术的情况下，如隐瞒既往史，很有可能会造成严重的后果。由此可证明在2015年因高血压住院治疗的并非王**建本人。综上，王**建在投保时并未违反如实告知义务，一审判决不予确认平安保险公司解除保险单为9200600019081730、9200600066378040的行为无效，并且不再续保错误，应予改判。王**建上诉主张**安保险公司应当给付保险金20479.07元。王**建于2020年10月27日向平安保险公司出具承诺书，同意平安保险公司按照50%金额赔付的方案，平安保险公司已按照50%金额即20479.07赔付，一审判决驳回王**建请求平安保险公司给付剩余50%金额即20479.07元的主张正确，应予维持。 综上所述，王**建的上诉请求部分成立。一审判决认定事实不清，适用法律错误，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销辽河人民法院（2020）辽7401民初1950号民事判决； 二、平安健康保险股份有限公司辽宁分公司解除9200600019081730号、9200600066378040号保险合同的行为无效，双方继续履行合同； 三、驳回王**建的其他诉讼请求。 一审案件受理费312元，由平安健康保险股份有限公司辽宁分公司负担50元，由王**建负担272元；二审案件受理费624元，由平安健康保险股份有限公司辽宁分公司负担50元，由王**建负担574元。 本判决为终审判决。 审判长  王冬梅 审判员  赵 进 审判员  张 原 二〇二一年二月二十五日 法官助理夏雪 书记员蔡跃