山东省青州市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0781民初206号 原告：杨万庆，男，1970年9月6日出生，汉族，住山东省青州市。 委托诉讼代理人：张振东，山东海岱律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司，住所地山东省潍坊市奎文区胜利东街**，统一社会信用代码91370700865462394W。 负责人：李茂富，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘芳，北京市道成（济南）律师事务所律师。 原告杨万庆与被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下至判决主文前简称人保财险潍坊公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月6日以人身保险合同纠纷受理后，依法适用简易程序，于2021年2月1日公开开庭进行了审理。原告杨万庆及其委托诉讼代理人张振东，被告人保财险潍坊公司的委托诉讼代理人刘芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨万庆向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告意外医疗保险金10000元、意外残疾保险金20000元；2、诉讼费用由被告负担。后变更诉讼请求为：1、判令被告给付原告意外医疗保险金10000元；2、诉讼费用由被告负担。事实和理由：2018年9月13日，原告以自己为被保险人，在被告处投保“与您同乐”意外伤害保险，保险金额为3万元，保险期间自2018年9月14日至2019年9月13日。2019年6月25日，原告意外受伤，导致左尺骨桡骨骨折，并在愈合过程中发生尺骨撞击综合症，被迫于2020年7月20日住院治疗，支出住院医疗费一万余元。此后，原告向被告请求给付相应的意外医疗保险金，但被告予以拒绝，为此，原告诉至法院，请求依法处理。 被告人保财险潍坊公司辩称：被告已在保险责任范围内对原告的损失赔偿完毕，原告在本案中所提出的诉讼请求已经超出了案涉保险合同约定的保险责任范围，被告不予认可，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年1月13日，原告杨万庆以自己为被保险人，向被告人保财险潍坊公司投保“与您同乐”意外伤害保险，被告同日同意承保，并签发保险单。被告人保财险潍坊公司承保险种的保障范围如下：意外身故、残疾给付，保险金额20000元；意外医疗费用补偿，保险金额10000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元；保险期间自2018年9月14日0时至2019年9月13日24时。被告人保财险潍坊公司已于承保时收取全部保险费。 《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》第2.1条规定，保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。第2.1.2条规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按照该标准所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据该标准规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在该标准中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在该标准中所对应伤残等级的给付比例给付残疾保险金。 《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。（3）保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。第2.2条规定，本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。第2.3.2条规定，被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；（2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；（3）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；（4）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；（5）被保险人从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技、表演、赛马、赛车等高风险的活动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外；（6）被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间；（7）被保险人患有××（AIDS）或感染××病毒（HIV）期间。 2019年6月25日，原告杨万庆骑自行车在山东省青州市黄楼街道泮村街道上行驶时，因道路湿滑不慎摔倒，致原告左尺骨桡骨骨折。事故发生当天，原告即到潍坊市益都中心医院门诊治疗，原告选择保守治疗，未进行手术治疗，仅在该医院进行石膏外固定后即取药回家。此次门诊治疗，原告支出门诊医疗费约六、七百元。2020年7月份，原告感觉伤处疼痛难忍，遂于2020年7月20日到潍坊市益都中心医院进行检查，被诊断为尺骨撞击综合症（左）、左腕关节三角纤维软骨损伤，该医院遂对原告收治住院治疗，并于住院次日对其行左侧腕关节镜下探查、滑膜清理、软骨病灶清理、尺骨短缩术。同年7月25日，原告出院，住院医疗费共计18051.70元，其中，社会基本医疗保险报销4936.89元，原告杨万庆个人自付13114.81元。 上述事故发生后，原告及时向被告报案，并就其在医院门诊保守治疗的相关费用向被告提出给付相应保险金的请求，被告经审核，于2019年10月10日给付原告意外医疗保险金429.91元。原告住院治疗结束后，再次向被告提出给付相关保险金的请求，被告审核认为，原告此次住院治疗之伤情虽系2019年6月25日的保险事故所致，但案涉保险合同的保险期间系自2018年9月14日至2019年9月13日，根据《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条第（2）项的规定，保险期间届满被保险人仍未治疗结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。因原告治疗期限超出上述约定的90日，故被告拒绝给付原告相应保险金。为此，双方形成诉讼。本案庭审中，原告明确放弃主张意外残疾保险金，并放弃对其伤情进行司法鉴定。本院为此当庭询问原告是否系其真实意思表示，原告杨万庆及其委托诉讼代理人均明确作了肯定的回答。 本院认为，本案案由应为意外伤害保险合同纠纷，立案案由确定为人身保险合同纠纷不准确，本院现予更正。案涉保险合同系缔约双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，合同相关各方均应严格履行。综合案涉双方的诉辩主张，双方均认可2019年6月25日原告摔倒致伤系案涉保险合同约定的保险事故，本院对此予以认定；双方主要争议如下：一、被告是否应对原告在2020年7月份在潍坊市益都中心医院住院治疗所支出的医疗费用承担给付相应意外医疗保险金的义务；二、被告如需要承担给付意外医疗保险金的义务，则该项保险金数额如何确定。 关于第一个争议问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人做出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条第（2）项规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。从上述保险条款的内容可以看出，其隐含着超出保险期间届满次日起15天后的门诊医疗费用、超出保险期间届满次日起90天后的住院医疗费用，不属于保险人的保险责任范围，保险人不负责赔偿的意思表示。因此，上述有关15日、90日的规定，属于案涉保险条款中的隐性免责条款，同样应当受到上述法律及其司法解释相应规定的约束，不能游离于法律规则之外；被告所持的上述内容均系确定保险责任范围的主张，与上述保险条款内容所反映的客观事实相悖，本院不予采纳。本案诉讼期间，被告人保财险潍坊公司始终未向本院提供包括投保单、投保人声明等在内的可能能够证明其已向投保人履行就保险人免责情形的提示或者明确说明义务的投保资料，经本院依法释明并明确不能提供而可能导致的法律后果后，被告仍明确表示不能提供。因此，本院认定被告未就保险合同中的免除保险人责任的条款向投保人履行提示或者明确说明义务，故无论显性免责条款还是隐性免责条款，均依法不产生效力。另外，原告意外摔伤之初选择采用的保守疗法，无形中使得医疗费用数额大幅度减少。虽然后期因为出现尺骨撞击综合症，导致原告不得不被迫接受住院手术的治疗方式，但该情形诚非原告所愿，且不属于上述保险条款规定的保险人“期间除外”之情形，因此，秉承“以人为本”的司法理念，在2019年6月25日原告摔伤事故属于保险事故的前提下，本院认定被告应对原告的住院医疗费用承担给付相应数额的意外医疗保险金之义务；被告就此争议问题所持的抗辩主张，本院不予采纳。 关于第二个争议问题。如前所述，根据前述法律及其司法解释的规定，被告未就保险合同中的免除保险人责任条款履行提示或者明确说明义务，因此，案涉保险单虽然就意外医疗保险金的给付载明了“给付比例80%”、“每次事故免赔额100元”的免除保险人责任的内容，但上述免除保险人责任的条款依法不产生效力。因此，在原告为保险事故所致伤害而自负的医疗费用超出意外医疗保险的保险金额10000元之情况下，被告应当给付原告意外医疗保险金10000元，扣减其于2019年10月10日已给付原告的429.91元，尚应给付原告该项保险金9570.09元；原告的其他诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第二十三条第一款、第三十一条第一款第一项、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司给付原告杨万庆意外医疗保险金9570.09元，于本判决生效之日起五日内付清（收款人：杨万庆；开户行：中国农业银行青州黄楼分理处；账号：62×××77）； 二、驳回原告杨万庆的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25元（已减半），原告杨万庆负担5元，被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担20元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。个人上诉的，应同时提交居民身份证复印件一份；单位上诉的，应同时提交加盖公章的代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，并分别预交二审案件受理费50元，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  孙勇 二〇二一年二月三日 法官助理项在亮 书记员王凯歌