吉林省桦甸市人民法院民事判决书（2021）吉0282民初38号原告：李某，住吉林省桦甸市。被告：新华人寿保险有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市朝阳区西安大路******。代表人：陈某1，副总经理。委托诉讼代理人：陈某2，吉林吉泽律师事务所律师。被告：新华人寿保险有限公司吉林中心支公司，住所地吉林，住所地吉林省吉林市昌邑区解放东路**东昌**综合楼>代表人：赵某，总经理。委托诉讼代理人：陈某2，吉林吉泽律师事务所律师。原告李某与被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称新华保险吉林分公司）、新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称新华保险吉林支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。李某，新华保险吉林分公司和新华保险吉林支公司的共同委托诉讼代理人陈某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某向本院提出诉讼请求：1.判令李某与新华保险吉林支公司签订的保险合同继续有效；2.判令新华保险吉林支公司给付轻症保险金1万元；3.判令新华保险吉林支公司给付医疗保险金2492.7元。事实和理由：2018年11月1日，李某在新华保险吉林支公司投保主险为多倍保重大疾病险（保险金为5万元），附加险为康健华贵B款医疗、附加住院无忧医疗保险，并签订《保险合同》，合同是在桦甸市蓝景商业楼六楼新华保险签订的，李某按约定按时交纳保险费。2020年8月19日，李某被吉林大学中日联谊医院诊断为左侧乳腺癌（0期），属于原位癌，符合保险合同中约定的6.4.1的轻症的情形，根据签订的《保险合同》中2.3.1条款，新华保险吉林支公司应按基本保险金额的20％给付轻症疾病保险金，即1万元及为李某报销住院医疗保险1万元以下2492.7元。为此李某申请了理赔，新华保险吉林支公司于2020年10月2日做出《理赔决定通知书》及《合同解除通知书》，以李某故意不如实告知为由拒绝理赔，并解除合同不退费。后经李某多次询问，新华保险吉林支公司答复李某是因为其在生产时（剖宫产）的病例中记载患有高血压，认为其在投保时没有如实告知。李某认为其在投保时，当时的业务员并没有按照保险合同逐条、明确的询问其是否患有高血压，而且其所患的乳腺癌与高血压无必然联系，根本不存在不如实告知的情形，新华保险吉林支公司应按合同约定理赔。现新华保险吉林支公司拒赔并解除合同不退费，无事实及法律依据，其是在逃避保险责任，故李某诉至法院。另外，李某当庭申请撤回对新华保险吉林分公司的起诉。新华保险吉林支公司辩称，一、李某不履行如实告知义务，新华保险吉林支公司有权解除合同。李某隐瞒重大事实，故意不如实告知其曾患有高血压的疾病史，影响了保险公司的判断，保险公司拒赔符合法律规定和合同约定。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”且在个人保险基本条款的第七条中也明确以加黑的字体强调了投保人的如实告知义务，以及不如实告知的后果和风险，该条款符合保险法的相关规定，具有法律效力。结合保险法规定和双方的保险合同条款，得出的结论是本案因李某的原因导致新华保险吉林支公司具有解除保险合同的权利，并且也已经履行了保险合同解除的告知义务，保险合同已经解除，新华保险吉林支公司没有义务支付保险金。至于本次保险拒赔与李某2014年之前的高血压是否具有因果关系并不重要，因为这是保险合同签订的条件，条件不具备就不能签订保险合同，所以未能如实告知身体状况导致保险合同因欺骗而归于无效，这是本案的焦点问题。同时疾病的发生与高血压是否有因果关系，并没有明确的医学结论，但患有高血压等慢性病，不符合保险公司的投保条件，是违反保险合同条款的行为，保险公司享有合同解除权；二、李某的医疗保险金额计算错误。李某的住院计算清单中显示乙类药品金额9256.16元，丙类药品5886.06元，而丙类药品应属于完全自费的部分，乙类药品10%自费，依据保险合同条款不属于当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用不在保险支付的范围。本案两项合计金额6811.7元，保险公司具有支付义务的前提下费用总额应为9304.41-6811.7=2492.7元。综上，李某的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院予以驳回。李某围绕其诉讼请求向本院提交如下证据：证据1.保险合同一份、保险单一份、保险业务收据一份。证明2018年11月1日，李某与新华保险吉林支公司签订保险合同，在该公司投保了多倍保障重大疾病保险（保险金额5万元，保险期间终身，保险费每年1660元，20年）、康健华贵B款医疗保险（保险金额200万元，保险期间至2019年11月1日，保险费382元）、附加住院无忧医疗保险（保险金额1万元，保险期间至2019年11月1日，保险费388元）。新华保险吉林支公司对证据的真实性没有异议。证据2.吉林大学中日联谊医院住院病案一份。证明李某确实得病了，经报销后共花费了9304.41元。新华保险吉林支公司对证据的真实性没有异议，但花费数额不等于保险应该赔付的，其中有乙类用药和丙类用药，乙类用药只有90%在有保险责任的前提下可以赔付，丙类用药属于自费部分，不在保险责任范围之内。证据3.理赔决定通知书一份、合同解除通知书一份。证明新华保险吉林支公司通知李某不予理赔，并解除合同，李某不同意。新华保险吉林支公司无异议。证据4.微信聊天截图4张。证明李某当时已向业务员如实告知李某有手术史，并不是不如实告知。新华保险吉林支公司无法确认真实性，但该聊天记录显示发生的时间是在保险事故发生之后，而非在保险合同签订时，且该聊天记录的内容也可以看出即便李某所说的是事实，只说自己因剖腹产住院，但并没有提及具有高血压的病史，而本案的解除与剖腹产住院没有关系，所以无法证明李某所要证明的问题。经本院审查，对新华保险吉林支公司无异议的证据1、证据2、证据3本院予以采信，证据4能够证明李某保险时已向业务员告知其曾有手术史，但未提及高血压病史相关情况。新华保险吉林支公司向本院提交如下证据：证据1.桦甸市人民医院病历一份。证明李某患有高血压3级病史，并没有在投保时履行如实告知义务。李某认为高血压3级病史是其在2013年剖腹产住院之后才发现的，在这之前其不知道自己有3级高血压，也不知道为什么病历上面会显示有3级，但是现在病历上面确实是显示有慢性高血压。证据2.微信回访截图一组。证明新华保险吉林支公司已经向李某本人如实告知并核对其身份信息，并向李某交付了保险合同，对投保提示书全部内容、保险责任和免责条款都进行了告知，李某承诺都已经了解，也证明李某承诺在投保时仔细阅读并如实告知了健康情况，保险公司提示未对健康情况履行如实告知，将影响保险合同的成立，对此李某清楚并知晓，进而证明由于李某未履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同并不承担保险责任。李某认为该照片是其照完之后发给业务员，业务员并没有到家回访。证据3.合同解除通知书及快递凭证一份。证明新华保险吉林支公司已于2020年10月2日依法解除了保险合同。李某认为其确实收到了，但不同意解除。证据4.新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款一份。证明新华保险吉林支公司已经在保险合同第七条中明确约定如实告知条款，投保人未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，不承担保险责任，并不退还保险费，进而证明保险合同解除和拒赔符合合同约定，也符合法律规定。李某无异议。证据5.新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款一份。证明依据合同条款第六条保险责任约定，该保险医疗费用保险金计算方式中，应在合理的医疗费用基础上扣减公费医疗、基本医疗保险和其他途径补偿后，再扣除年度免赔额后乘以赔付比例，本案年度免赔额为1万元，李某起诉的住院医疗费未达到年度免赔额，保险公司在有保险责任的前提下，也无需支付保险金。李某有异议，认为没有按该条款申请理赔，只申请了住院无忧和多倍保理赔。证据6.新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款一份。证明依据合同条款第16条释义部分的约定，住院医疗费用是指保险人实际发生的，符合当地基本医疗保险基金支付范围内的费用，本案中乙类和丙类医保等级的费用应该按照基本医疗保险基金支付范围的规定予以扣减，扣减后实际发生的，在有保险责任的前提下才能予以赔偿。李某无异议。证据7.电子投保申请确认书一份、电子投保书一份。证明在电子投保书中，投保人否定其患有高血压病史，存在未如实告知的情形，也证明新华保险吉林支公司已经提示并告知注意事项，投保人了解并同意合同条款、保险责任、责任免赔率等约定，并在电子投保申请确认书中以加黑体，特别强调有未如实告知的情形，新华保险吉林支公司有权依法解除保险合同，进而证明新华保险吉林支公司解除合同合法有效。李某认为其并没有在合同上投保人填写部分填写相关内容，只在投保人处签字。证据8.人身保险投保提示书一份。证明在人身投保提示书中投保提示投保人详细了解保险合同的条款内容，重点关注保险责任、责任免赔等内容。在提示书第十条中，特别对保险法中关于如实告知的规定及后果进行说明。李某认为只告诉其在投保人签名处签字，并没有告知相关解释。经本院审查，对李某无异议的证据，本院予以采信；对新华保险吉林支公司提供的其他证据，仅能证明李某在2013年已患有高血压3级，不能证明李某未履行如实告知义务，本院不予采信。本院经审理认定事实如下：2018年11月1日，李某在新华保险吉林支公司投保了多倍保障重大疾病保险（保险金额5万元）、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险（保险金额1万元）。2020年8月，李某在吉林大学中日联谊医院被确诊为左侧乳腺癌，经住院治疗后，现已出院。按照多倍保障重大疾病保险的条款约定，新华保险吉林支公司应给付李某保险金1万元。按照附加住院无忧医疗保险的条款约定，新华保险吉林支公司应给付李某保险金2492.7元。本院认为，新华保险吉林支公司虽然辩称李某未履行如实告知义务，其已按合同约定解除了保险合同并通知了李某，新华保险吉林支公司不应承担给付保险金的责任，但是，新华保险吉林支公司未向本院提供足够证据证明在签订保险合同时，其已向李某就合同解除条款作出明确说明和李某存在故意或重大过失未履行如实告知义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十六第一款、第二款、第三款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”且新华保险吉林支公司在保险事故发生后即提供证据证明李某曾患有高血压，足见保险公司在保险前未尽到足够的审慎调查义务或在保险合同签订时已知道李某患有高血压，故该辩解不能成立，同时，依据上述规定保险人在本案中依法不享有解除权，保险合同继续有效，李某按合同约定交了保险费，李某患病后新华保险吉林支公司应依约承担给付保险金的责任。庭审时，李某自愿申请撤回对新华保险吉林分公司的起诉，系对其权利的处分，且该申请符合法律规定，本院准许。综上所述，李某的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第六款第十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条第一款规定，判决如下：一、李某与新华人寿保险有限公司吉林中心支公司签订的保险合同继续有效；二、新华人寿保险有限公司吉林中心支公司于本判决生效之日给付李某保险金12,492.7元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费141元，由新华人寿保险有限公司吉林中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员 刘清华二〇二一年二月三日书记员 刘丽阳