河北省承德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀08民终290号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司，所在地：承德市双桥区丽正门大街**。 负责人：任翔洲，职务：总经理。 委托诉讼代理人：刘双利，河北蓝岛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：邵艳琴，女，1969年3月27日出生，汉族，农民，住河北省兴隆县。 委托诉讼代理人：刘志超，兴隆县通达法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称太平洋人寿承德中支公司）因与被上诉人邵艳琴保险合同纠纷一案，不服河北省兴隆县人民法院（2020）冀0822民初1948号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人太平洋人寿承德中支公司的委托诉讼代理人刘双利，被上诉人邵艳琴的委托诉讼代理人刘志超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋人寿承德中支公司的上诉请求：请求二审法院依法撤销河北省兴隆县人民法院（2020）冀0822民初1948号民事 -2- 判决，依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：一审判决认定事实错误。本案的双方当事人于2019年3月4日签订人身保险合同，根据合同中的保险条款第2.3条约定被保险人在合同生效之日起180日内为观察期，在观察期内确诊初次发生约定的重大疾病，保险公司按已支付的保险费总额给付重大疾病保险金并终止保险合同。本案中保险合同成立于2019年3月4日，观察期至2019年8月31日，而被保险人于2019年8月14日确诊为脑膜瘤并于2019年8月21日手术切除，其确诊属于在观察期内。根据承德医学院附属医院的手术记录记载过程，被上诉人此项手术应属于开颅手术，开颅手术属于合同约定的重大疾病，而一审判决仅以手术前期过程的手段（电钻钻孔）即认为是非开颅手术，不属于合同约定的重大疾病与事实和证据不符。 邵艳琴辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。 邵艳琴向一审法院起诉请求：1、判令被告给付原告保险金70,000.00元；2、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年3月3日，原告丈夫刘建军作为投保人与被告签订了以原告作为被保险人的个人人身保险产品投保提示书，险种名称为金诺优享重大疾病保险，基本保险金额为70,000.00元。2019年3月4日，投保人交纳保险金3,374.00元，2019年3月5日被告出具的个人人身保险保险单写明合同生效日为2019年3月4日，保险期间为2019年3月4 -3- 日零时起至终生止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。被告于2019年3月9日向原告出具打印承德保险详金诺优享重大疾病保险条款，其中2.3条写明“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。”合同在对重大疾病的定义中指明“本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……11.1.9良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。……11.1.80开颅手术为被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术”。2019年8月14日，原告因病到承德医学院附属医院住院治疗，被诊断为右侧岩斜区脑膜瘤，2019年8月21日原告进行手术治疗，医院出具的手术记录中记载为电钻钻孔，磨钻磨除岩骨骨质，予以分块切除等内容。2019年11月17日，原告又因病到中国人民解放军海军总医院住院治疗，经诊断为甲状腺癌，花去医疗费43,224.86元。2020年保险到期时投保 -4- 人续交二次保险费3,374.00元。原告治疗完毕后找被告进行保险理赔，被告依据保险合同约定的第2.2.3条“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。”的内容，于2020年6月22日和2020年8月27日两次向原告发出理赔领款通知书，主张原告的病历显示的甲状腺癌并非是合同生效后初次确诊的合同约定的重大疾病，初次确诊的重大疾病应为2019年8月19日确诊的脑膜瘤，该病确诊在180天观察期内，按照合同约定只支付原告保险赔偿款3,374.00元，同时终止合同的履行。被告认为2019年11月17日住院治疗的甲状腺癌虽然在观察期满后确诊，但不属于初次确诊的重大疾病，因合同已终止不应再承担理赔责任，同时退还原告缴纳的第二年度保险费3,374.00元。原、被告均认可保险理赔以保险合同约定的保险金额为准，即若发生合同约定的赔付事项，理赔数额为70,000.00元。现原告认为被告应按照合同约定给付保险理赔款70,000.00元，诉至本院。 一审法院认为，原告、投保人与被告于2019年3月3日签订投保单并于2020年3月4日交纳保险费，且被告已于同日承诺为其投保，应对原告发生的保险事故有义务进行赔偿。根据保险合同中第2.2.3条“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同 -5- 约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。”、第11.1.9条中“（1）实际进行了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行放射治疗”以及第11.1.80条“被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术”的约定，结合原告于2019年8月14日住院治疗时的手术记录，可以认定原告对患脑膜瘤进行的手术是采取的电钻钻孔的方式，而不属于签订的保险合同中2.2.3条约定的可以退还保费解除合同的情形，即原告所患的脑膜瘤疾病不属于保险合同约定的重大疾病范畴，被告辩称原告所患脑膜瘤属于初次确诊的重大疾病与事实不符，其观点不予采纳。应以原告治疗甲状腺癌为初次确诊的疾病进行理赔。故被告保险公司应给付原告保险理赔款70,000.00元，因被告已支付理赔款3,374.00元，应在给付的理赔款中予以扣除。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于使用＜中华人民共和国民事保险法>若干问题的解释二》第四条之的规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告邵艳琴保险金66,626.00元。二、驳回原告邵艳琴的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,550.00元，减半收取775.00元，由被告中国太平洋人寿 -6- 保险股份有限公司承德中心支公司负担。 本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，结合一审审理及二审庭审情况，总结本案争议焦点为被保险人于2019年8月14日被确诊并于2019年8月21日进行手术切除的脑膜瘤是否属于在观察期内的初次确诊的重大疾病。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2008年修正）》第二条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案上诉人主张此项手术应属于开颅手术，开颅手术属于合同约定的重大疾病，双方保险合同应已经终止，但没有提供相应证据。根据双方签订的保险合同第11.1.9条“（1）实际进行了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行放射治疗”以及第11.1.80条“被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术”的约定，结合被上诉人2019年8月21日进行手术治疗时医院出具的手术记录中记载的电钻钻孔，磨钻磨除岩骨骨质，予以分块切除等内容，可以认定被上诉人患脑膜瘤进行的手术是采取的电钻钻孔的方式，而不属于签订的保险合同中2.2.3条约定的可以退还保费解除合同的情形，即被上诉人所患的脑膜瘤疾病不属于保险合同约定的重大疾病范畴，一审法院以被上诉 -7- 人治疗甲状腺癌为初次确诊的疾病并进行理赔的判决并无不当，应予维持。 综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币1,550.00元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 冉雪芳审判员高喜军审判员罗乐平 二〇二一年二月二十四日 法官助理 张             浩 书 记 员 郝      雨      辰