上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终11473号上诉人(原审原告)：谢某2，男，1982年10月20日出生，汉族，户籍所在地安徽省合肥市。上诉人(原审原告)：冯照强，男，1952年5月2日出生，汉族，户籍所在地安徽省。委托诉讼代理人：冯传栋(系冯照强之子)，男，1984年1月20日出生，汉族，户籍所在地安徽省。上诉人(原审原告)：陈从芹，女，1953年9月9日出生，汉族，户籍所在地安徽省。上诉人(原审原告)：谢某1，女，2012年5月15日出生，汉族，户籍所在地安徽省合肥市。法定代理人：谢某2(系谢某1之父)，身份情况同前。上述四位上诉人共同委托代理人：严希勇，上海创远律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海市第一人民医院，住所地上海市。法定代表人：郑兴东，院长。委托诉讼代理人：陈蓓。上诉人谢某2、冯照强、陈从芹、谢某1(以下简称谢某2等四人)因与被上诉人上海市第一人民医院(以下简称市一医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2019)沪0109民初27124号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月10日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。谢某2等四人上诉请求：撤销一审判决主文第一、二项，改判市一医院赔偿谢某2等四人医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、护理费、精神损害抚慰金共计人民币(以下币种均为人民币)952，618.98元(1，587，698.30＊60％)；被扶养人生活费422，430.60元(704，051＊60％)。事实和理由：冯晓琳的死亡与心包穿刺操作不当存在直接因果关系。上海市医学会的鉴定报告和回函已经明确：A．心包穿刺带来的损伤加重了心包堵塞，与死亡有一定的因果关系。B．心肌损伤系心包穿刺操作不当引起，心肌损伤会引起严重后果。C．医方病历书写不规范，病程记录不详细，手术记录不完整。本案系市一医院的错误操作，导致冯晓琳因心包堵塞死亡。冯晓琳原有的心包积液病情较为稳定，进展缓慢，虽有手术指征，但该病情并不会导致冯晓琳于2017年9月7日死亡，冯晓琳的死亡与其基础疾病之间没有因果关系。如果不是因为心脏被刺伤，冯晓琳不会死亡。市一医院未按操作手册规范操作，穿刺针扎中心脏后没有进行回血实验，也未观察穿刺针是否与心脏共振，未能及时分辨除出实际上是否已经扎中心脏，没有采取立即退针的正确措施。为了后续安放导流管，市一医院对冯晓琳进一步采取扩大心包穿刺孔洞的措施，最后冯晓琳死亡。心包穿刺误伤心脏虽然难以避免，但如果操作得当，严重的后果是可以避免的。但市一医院未在B超引导下进行操作，心包穿刺时未进行鉴别诊断，发现引流出血性液体并引流停滞后，未及时进行剖胸探查，导致冯晓琳死亡。市一医院的行为直接导致冯晓琳的死亡，其存在严重的失误。医疗损害鉴定意见书系对系争诊疗行为是否存在过错的专业意见，但该意见书中关于医疗过错责任程度的认定并非法院划分当事人赔偿责任比例的唯一依据。本案中，市一医院对冯晓琳所进行的诊疗行为经上海市医学会鉴定，认为构成医疗损害，市一医院的责任程度为轻微责任。但纵观本案，冯晓琳在诊疗活动中并不存在任何过错，其目前的损害后果完全系由市一医院诊疗操作不规范、刺穿心脏后处理不力、延误抢救时机等过错所导致，考虑冯晓琳存在一定的基础疾病，故本案应由市一医院承担60％赔偿责任。综上，要求依法改判或发回重审。市一医院辩称，根据上海市医学会的鉴定分析说明，医院诊断冯晓琳患有系统性红斑狼疮是明确的，给予相应的治疗也是合理的，并且结合其他临床表现，采取的心包穿刺具有适应症，市一医院在发现心包积液逐渐增加的情况下，请心外科会诊并和患方沟通后行开胸探查术亦是处理无误。心脏损伤为心包穿刺术难以完全避免的并发症。上海市医学会认为医方对患者基础疾病严重程度及穿刺后可能带来的风险评估告知不足，心包穿刺带来的损伤加重了心包填塞是与死亡有一定因果关系，出具了市一医院承担轻微责任的鉴定意见。该意见书是医学会的专家在听取了双方的陈述，并结合相关病历出具的鉴定意见后出具，市一医院对此无异议。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回谢某2等四人上诉，维持原判。谢某2等四人向一审法院起诉请求：判令市一医院按60％责任比例赔偿谢某2等四人医疗费7，323.28元(已扣除医保报销部分)、住院伙食补助费170元、丧葬费57，480元、死亡赔偿金1，472，300元、护理费425元、被扶养人生活费812，528.78元；要求市一医院全额赔偿谢某2等四人精神损害抚慰金5万元、鉴定费3，500元、律师代理费10，000元。一审法院认定事实：谢某2系患者冯晓琳的配偶，冯照强、陈从芹分别系患者的父和母，谢某1系患者之女。2017年8月27日凌晨患者无诱因出现腹痛、腹泻，黄色水样便，伴发热，体温38.5℃，至医方急诊，查血压111／52mmHg，心率82次／分(复测心率88次／分，血压82／50mmHg)，予抗感染、止泻、补液等对症治疗。症状好转后反复，于外院行抗感染、退热等治疗。8月29日凌晨患者无诱因出现持续性剑突下疼痛，吸气时较重，至医方急诊，查血压70／50mmHg。肺部CT示右肺下叶条索灶，心包少量积液，双侧腋窝淋巴结增大。心电图示窦性心动过速，心率104次／分。心超示右心饱满，中度肺动脉高压，EF62％，血钾3.2mmo1／1(参考值3.5-5.2mmo1／1)，D-二聚体0.63mg／1(参考值0-0.55mg／1)，肌钙蛋白I0.03ng／ml(参考值0-0.03ng／ml)。予抗感染补液等治疗。后患者晕厥1次，意识丧失约2分钟，唤醒后胸痛不能缓解。2017年8月29日患者因发热腹泻3天，胸痛1天，晕厥1次收治入院。查体：体温39.7℃，心率108次／分，呼吸32次／分，血压98／65mmHg。心肺听诊无明显异常。初步诊断：急诊胃肠炎，晕厥胸痛待查，低血压待查。予抗感染补液等治疗，告病危。查B型钠尿肽418pg／ml(参考值0-100pg／ml)，D-二聚体0.78mg／1。8月30日查肌钙蛋白0.1ng／ml。床旁心超示右心增大，静息状态下室间隔运动低平，右室壁增厚率降低，左室壁收缩活动未见明显异常，轻中度三尖瓣反流。心包腔增宽，(左侧卧位，舒张期)左室后壁后宽约6mm。胸部CT示心影增大，心包积液。肺动脉高压，双侧胸腔积液，双肺下叶实变伴不张。左肺下叶肉芽肿结节，附见甲状腺右叶低密度占位病变，双侧腋窝淋巴结增大。抗核抗体阳性。9月1日患者心率120次／分，血压81／58mmHg，考虑红斑狼疮可能，予纷乐、甲强龙治疗。转入ICU病房，诊断：急性胃肠炎，红斑狼疮活动期。予监测生命体征、胸腔积液有无增多，抗感染、激素、控制狼疮活动、护胃等治疗。风湿科会诊，给予纷乐100mgBID(每日二次)口服，甲强龙40mg静推。9月4日复查床旁心超示心包腔增宽，(左侧卧位，舒张期)左室后壁后6mm，左室侧壁4mm，心尖部3mm。血钾4.1mmo1／1，D-二聚体4.52mg／l。予抗凝治疗，余治疗同前。9月5日复查床旁心超示心包腔增宽，左室后壁后宽约1.5cm，左室侧壁宽约0.4cm，心尖部宽约0.3cm。9月6日15：52行胸腔穿刺引流。16：05患者仍有胸闷发作，血压85／54mmHg，心率80次／分，床旁心超示心前区心包积液增多1.8cm(病程记载)。16：20行心包穿刺引流术。17：10患者诉胸闷、穿刺部位疼痛，血压70／40mmHg，心包穿刺引流管未见心包积液引出，以针简抽吸出暗红色血液约60ml，多巴胺维持血压，复方氯化钠补液。19：30患者血压下降79／55mmHg，床边心超提示心前区心包积液量约1.5cm，较前无明显增多，加快补液速度，多巴胺维持血压。19：45患者血压进一步下降，血压一度测不出，心音无明显变化，手工抽取心包积液后血压90／50mmHg。20：15患者对答尚可，血压未见好转，心包压塞不能除外，予气管插管辅助通气。心外科考虑开胸探查，与家属谈话。21：00患者血压测不出，心包引流管畅，申请红细胞2单位。21：15患者心包引流管欠畅，床边心超提示心前区积液量增多达2.5cm(病程记载)，床旁心包穿刺，抽取心包积液约180ml，血压测不出，予严密观察心率，持续手工抽吸心包积血，准备急诊手术。21：25行开胸探查止血术，术中见心包腔约300ml暗红色血液，较多血凝块，心脏收缩活动弥漫性减弱，右室表面近心尖部可见一大小约1cm×0.5cm破损，较表浅，渗血中。术后予多巴胺、肾上腺素泵入维持、临时起搏器置入、呼吸机辅助通气。患者昏迷，血压测不出，氧饱和度测不出，予抢救。3：21自主心率未恢复，心电图呈直线，宣告临床死亡。居民死亡医学证明书记载直接死亡原因为心包压塞、胸腔积液，引发原因为红斑狼疮，其他情况为急性胃肠炎。2018年1月10日，上海市医学会受理一审法院的委托，对本案所涉医疗争议进行医疗损害鉴定，后出具沪医损鉴［2018］054号鉴定意见书，根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1．根据患者影像学及辅助检查，医方诊断“系统性红斑狼疮”明确，予激素、控制狼疮活动等治疗合理。结合患者双侧胸腔积液、心包积液、心力衰竭(B型钠尿肽418pg／ml)、心肌损害(肌钙蛋白0.1ng／ml)、中度肺动脉高压、严重感染(CRP200.2mg／1)，入院前有晕厥史，低血压，胸闷气急，考虑存在心包填塞。住院期间心超检查提示心包积液逐渐增加(8月30日示心包腔增宽，左室后壁后宽月6mm；9月4日示心包腔增宽，左室后壁后6mm，左室侧壁4mm，心尖部3mm；9月6日示心前区心包积液增多1.8cm)，有心包穿刺适应症。2．心包穿刺后出现心包填塞加重、血压下降，医方予维持血压、补液等保守治疗，病情无缓解，急请心脏外科会诊，与患方沟通后行急诊开胸探查术，医方处理无误。3．开胸探查后见右室表面近心尖部可见一大小约1cm×0.5cm破损，较表浅，渗血中。心脏损伤为心包穿刺术难以完全避免的并发症。但医方对该患者基础疾病严重程度及穿刺后可能带来的风险评估、告知不足，心包穿刺带来的损伤加重了心包填塞，与死亡有一定的因果关系。4．医方病史书写欠规范，如病程记录不详细，手术记录不完整等。5．系统性红斑狼疮合并肺动脉高压，一旦进入心衰阶段，死亡率极高，尤其合并心包积液后果极其严重。鉴定意见为：1．本例属于对患者人身的医疗损害。2．市一医院在医疗活动中存在对基础疾病严重程度及穿刺后可能带来的风险评估不足，加重心包填塞的医疗过错，与患者冯晓琳死亡的人身损害结果有一定的因果关系。3．参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者冯晓琳死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4．本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。针对上述鉴定意见书，谢某2等四人针对“右室表面近心尖部可见一大小约1cm×0.5cm破损”的形成原因、心包穿刺术的手术指征及手术方式、医院是否尽监护和治疗职责、心室被刺破后的出血量对心脏机能的影响等提出疑问，遂本院出具鉴定咨询函至上海市医学会。后上海市医学会出具书面复函答复：“1、开胸后探查“右心室表面近心尖部可见一大小约1cm-0.5cm破损，较表浅，渗血中”，出血室穿刺针刺破右室心肌(搏动中)拉撕处1cm-0.5cm表浅破口，故血是从血供丰富的心肌中渗出，并非刺入右心室流出。2、心脏供血靠冠状动脉每百克心肌每分钟泵血300-400ml，故心肌血供丰富，且源源不断。与心脏本身血供只有600-800ml概念有异。”对前述医学会答复，谢某2等四人认为正常人心脏供血每分钟700-1000ml、医院行心包穿刺术缺乏手术指征；开胸探查手术前患者已是濒临死亡状态，证明患者死亡的结果是心包穿刺术不当及操作失误所直接导致。为前述上海市医学会的医疗损害鉴定，谢某2等四人支付了鉴定费3，500元，有鉴定费发票为凭，市一医院亦予以认可。患者冯晓琳于2017年8月29日至2017年9月7日在市一医院住院，住院8.5天。谢某2等四人还提供患者冯晓琳的上海市居住证，有效期限为2008年12月8日至2018年1月6日，还提供冯晓琳期限自2014年9月22日至2018年1月15日与上海新致软件股份有限公司签订的劳动合同一份。关于被扶养人生活费，谢某2等四人提供安徽省颍上县建颍乡民政局、颍上县建颍乡管谷村村民委员会出具的证明，显示冯照强和陈从芹系配偶关系，共生育三名子女为本案患者冯晓琳、冯传栋、冯翠翠；冯照强于2015年10月21日起因XXX残疾二级丧失劳动能力，陈从芹因身体年龄情况不能从事体力劳动，二人需依靠三名子女扶养；冯照强每年领取残补720元、农保1，320元、军人优抚1，887.50元，陈从芹每年领取农保1，320元。谢某2等四人还提供冯照强的签发日期为2015年10月21日、有效期十年的残疾人证(XXX残疾二级)。谢某2等四人提供了户籍材料、谢某1的出生医学证明，显示患者冯晓琳死亡时，冯照强65周岁、陈从芹64周岁、谢某1不满5周岁。谢某2等四人为提起本案诉讼，聘请律师代理，主张律师代理费1万元，提供律师代理费1万元的支付凭证一张。一审法院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性，并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现本案经上海市医学会鉴定，有关专家在充分听取医患双方的陈述，并结合相关病历、诊断材料等，对谢某2等四人、市一医院之间的医疗争议出具了鉴定意见，并在鉴定意见出具后对谢某2等四人方的疑问予以了答复解释，在没有足以推翻该鉴定意见的事实和证据的情况下，该鉴定意见应具有证明力，故法院以上海市医学会的分析说明和鉴定意见作为本案定责的依据。根据上海市医学会的鉴定分析说明：医院诊断患者患有系统性红斑狼疮明确，给予相应治疗合理，结合其他临床表现考虑心包填塞，并在检查提示心包积液逐渐增加后，采行心包穿刺具适应症；术后患者病情无缓解，请心外科会诊并和患方沟通后行开胸探查术，处理无误；开胸探查后发现右室表面破损，虽心脏损伤为心包穿刺术难以完全避免的并发症，但医方对患者基础疾病严重程度及穿刺后可能带来的风险评估、告知不足，心包穿刺术带来的损伤加重了心包填塞，与死亡有一定的因果关系；医方病史书写欠规范，病程记录不详细，手术记录不完整等；患者本身患有系统性红斑狼疮，该疾病合并肺动脉高压，一旦进入心衰阶段，死亡率极高，尤其合并心包积液后果极其严重。据此，上海市医学会评定本例属于对患者的医疗损害、等级为一级甲等、医院责任程度为轻微责任。综上所述，法院认为市一医院作为专业的医疗机构，在医疗过程中的各项操作流程应当是规范、严谨的，市一医院应考虑到患者自身的红斑狼疮基础疾病情况，在手术方案的制定、手术风险的预估、手术操作流程、术后监护以及和患方家属沟通及告知风险、病史书写记录等方面均应谨慎、规范，现市一医院对患者行心包穿刺术带来的损伤与患者死亡结果有一定因果关系、在诊疗过程中存在一定医疗过错，故综合考虑患者自身疾病、市一医院在医疗过程中的过错程度，法院酌定市一医院按20％责任比例赔偿谢某2等四人方的相关损失费用。关于赔偿费用的确定：1、医疗费7，323.28元。2、住院伙食补助费170元。3、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准9，580元／月，计算6个月，确认金额为57，480元。4、死亡赔偿金，按城镇标准73，615元／年，计算20年，确认金额为1，472，300元。5、护理费425元。6、被扶养人生活费，应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出48，272元／年计算。冯照强每年有相应补贴补助3，927.50元、陈从芹每年有农保补贴1，320元，该部分应予扣除。冯照强应计算年限15年、陈从芹应计算16年、谢某1计算为13年。而被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分，冯照强和陈从芹各有三名子女扶养人，谢某1有扶养人二人。另，根据相关法律规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。故三名被扶养人共同被扶养年限13年按48，272元／年计算为627，536元，冯照强剩余2年按48，272元／年扣除3，927.50元／年再除以3名扶养人计算为29，563元，陈从芹剩余3年按48，272元／年扣除1，320元／年后再除以3名扶养人计算为46，952元。故本项被扶养人生活费合计为704，051元。7、精神损害抚慰金5万元。前述1-7项赔偿费用，由市一医院按20％比例赔偿。8、鉴定费3，500元；9、律师代理费，谢某2等四人聘请律师代理诉讼，产生律师费，亦属于患方所产生的损失，具合理性，现酌情支持8，000元。上述第8、9项赔偿费用，由市一医院全额赔偿，不再按责任比例。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、自判决生效之日起十日内，上海市第一人民医院赔偿谢某2、冯照强、陈从芹、谢某1医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、护理费、精神损害抚慰金，合计人民币317，539.66元；二、自决生效之日起十日内，上海市第一人民医院赔偿冯照强、陈从芹、谢某1被扶养人生活费人民币140，810.20元；三、自判决生效之日起十日内，上海市第一人民医院赔偿谢某2、冯照强、陈从芹、谢某1鉴定费、律师代理费，合计人民币11，500元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人未提供新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患者应当对行为违法性及因果关系进行举证。法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。就本案医疗纠纷，一审法院委托上海市医学会进行鉴定，嗣后，经谢某2等四人书面提出异议后，上海市医学会出具复函，该鉴定程序合法，鉴材客观，鉴定意见及复函均分析客观、说理充分，一审法院对鉴定意见予以采信是正确的。本案中，经谢某2等四人申请鉴定，上海市医学会出具鉴定意见，经鉴定市一医院在本起诊疗活动中构成对冯晓琳人身的医疗损害，市一医院在医疗活动中存在对基础疾病严重程度及穿刺后可能带来的风险评估不足，加重心包填塞的医疗过错，与冯晓琳死亡的人身损害结果有一定的因果关系，损害等级为一级甲等，市一医院的责任程度为轻微责任。该鉴定意见系由具备专业资质的鉴定机构的鉴定人员出具，谢某2等四人虽对该鉴定意见存有异议，但并未提供任何足以推翻该鉴定意见的证据，该鉴定意见可作为认定本案案件事实的根据。一审法院据此酌定由市一医院按20％的比例对谢某2等四人的合理损失承担赔偿责任，并无不当，本院予以维持。一审法院核定的损失范围、计赔标准以及最终确定的赔偿金额，符合侵权赔偿的填平损害原则、合理必要原则以及过错原则，亦无不当，本院予以维持。综上，谢某2等四人之上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。另，谢某2等四人因家庭生活困难向本院申请免交上诉费，经本院审查后予以核准。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币12，437.86元，由上诉人谢某2、冯照强、陈从芹、谢某1共同承担(本院予以免交)。本判决为终审判决。审 判 长 谢亚琳审 判 员 姚 敏审 判 员 周 喆二〇二一年二月二十日法官助理 姜英超书 记 员 刘 琼附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……