河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫11民终258号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地河南省漯河市郾城区嵩山东支路摩尔时代****（101、102）、6层、7层。负责人：危俊波，任总经理。委托诉讼代理人：郭子豪，公司员工。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴朝阳，男，1985年3月29日出生，汉族，住河南省临颍县。上诉人新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称新华人寿漯河支公司）因与被上诉人吴朝阳保险纠纷一案，不服河南省临颍县人民法院（2020）豫1122民初3031号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿漯河支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判新华人寿漯河支公司不承担保险责任，不予豁免合同号为887854828539、887854855490保险合同后续的保费；诉讼费由吴朝阳承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1、案涉保险合同两份，分别为：（1）韩莉颍（吴朝阳配偶）为吴朝阳投保的××保险》（编号887854828539）保额11万，××保险》保额5万；（2）吴朝阳为××保险》（编号887854855490），保额11万，《附加投保人豁免保费重疾》。吴朝阳所患××，多发性脑梗死，××的范围。2、××”的范围进行了详细罗列，不存在其他理解。××保险》条款释义6.5和××保险》第十四条释义，××”的范围进行了详细的罗列，内容清楚，不存在其他理解。因此一审法院不能对××”重新作出其他解释。3、××”承保范围的设置。××保险》、××，××，××。特定险种承保范围的大小与保险费的高低是必然关联的，不能随意扩大保险范围。吴朝阳主张对两份保险的保费豁免，是独立的保险合同关系，两个诉讼可以合并审理，但并不是同一案件。一审法院程序错误。综上，请求二审法院支持新华人寿漯河支公司的上诉请求。吴朝阳二审答辩称：吴朝阳实施的全麻醉下的脑外科手术具备了保险合同条款中的切开硬脑膜、在保险公司认可的医院和医生、在医疗必须的情况下进行等条件，同时不属于免责条款所描述的不属于保障范围的情形，××。该保险合同为格式合同，按照法律规定对有争议的条款应当作出有利于保险人的解释。吴朝阳在投保时保险业务员并未对合同中的脑外科手术及附加心脑血管疾病做出明确说明，××的标准。吴朝阳的脑外科手术属于××，且享有保费豁免。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，裁判适当。请求二审法院驳回新华人寿漯河支公司的上诉请求，维持一审判决。吴朝阳向一审法院起诉请求：1.依法判令新华人寿漯河支公司赔偿保险合同号：887854828539××保险》重大疾病保险金11万元，前10年关爱保险金505万元，《附加心脑血管》重疾博现金5万元，合计21.5万元。××保险》后期保险费；2.判令新华人寿漯河支公司豁免保险合同号887854855490××保险》保险费；本案诉讼费由新华人寿漯河支公司承担。一审法院认定事实：2018年12月15日，韩莉颍作为投保人，吴朝阳为被保险人，与新华人寿漯河支公司签订了编号为887854828539的保险合同，合同成立日期为2018年12月14日。险种包含：××，保险金额为11万元，保险期间为终身，缴费方式为年交，缴费期限为20年，每年保险费为4279元；康健华贵B款医疗保险，保险金额为200万元，保险期间至2019年12月14日，缴费方式为一次交清，保险费为382元；附加住院无忧医疗保险，保险金额为1万元，保险期间至2019年12月14日，缴费方式为一次交清，保险费为288元；附加意外伤害保险，保险金额为10万元，保险期间至2019年12月14日，缴费方式为一次交清，保险费为150元；××保险，保险金额为5万元，保险期间至2019年12月14日，缴费方式为一次交清，保险费为113元；附加（2014）B款意外伤害医疗保险5000元，保险期间至2019年12月14日，缴费方式为一次交清，保险费为45元；××保险，保险期间至2037年12月14日，缴费方式为年交，缴费期间为19年，保险费为每年253.32元。吴朝阳又作为投保人，韩莉颍作为被保险人，与被告签订了编号为887854855490的保险合同，合同成立日期为2018年12月14日，险种包含：××，康健华贵B款医疗保险，附加意外伤害保险，××保险，附加（2014）B款意外伤害医疗保险及××保险。吴朝阳、新华人寿漯河支公司双方合同签订后，吴朝阳按照保险合同的约定，向新华人寿漯河支公司缴纳保险费。2020年6月19日，吴朝阳因头晕前往临颍县人民医院住院治疗，××，其他诊断为高血压1级（极高危）。2020年6月24日转到郑州大学第一附属医院住院治疗，××、多发性脑梗死，并进行了右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。吴朝阳于2020年7月15日出院。吴朝阳出院后按照保险合同的约定向新华人寿漯河支公司申请理赔，××范围为由拒绝理赔。吴朝阳为维护自身合法权益，诉至法院。一审法院认为：本案争议的焦点为吴朝阳所患××、××。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人的解释。××，但该保险条款属于保险人提供的格式条款，××条款有争议。根据吴朝阳的症状、手术方式及支出费用数额，××。按照上述法律规定，按照有利于被保险人和受益人的解释原则，吴朝阳所患××，属于保险合同的赔付范围。吴朝阳根据保险合同的约定××保险》保险金额为11万元；××保险条款》10年关爱保险金中金额为基本保险金额的50%，即5.5万元；××保险》的保险金额为5万元的诉请，一审法院予以支持。吴朝阳作为保险单号为887854855490的投保人，又是保险单号为887854828539的被保险人，××保险》。吴朝阳要求豁免保险单号为887854855490及887854828539后期保费，合同继续有效的诉请，一审法院予以支持。新华人寿漯河支公司辩称的吴朝阳所患××范围，于法无据，一审法院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条的规定，判决：一、新华人寿漯河支公司于判决生效之日起十日内支付吴朝阳保险金21.5万元；二、新华人寿漯河支公司豁免与吴朝阳签订的合同号为887854828539及887854855490保险合同以后的保费，合同继续有效。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2263元（已减半收取），由新华人寿漯河支公司负担。二审中当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本案二审的争议焦点为：1、新华人寿漯河支公司应否承担887854828539号保险合同的保险责任；2、应否豁免887854828539、887854855490号合同的后续保费。本院认为，保险合同的当事人应当本着诚实信用、公平、公正的原则履行合同义务。保险条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。本案所涉887854828539重大疾病保险合同是以保险期间内被保险人发生约定的重大疾病为保险金支付条件，该合同为格式合同，项下条款繁多、内容专业，××项目，××后加注限定了理赔的范围，这是对保险公司自身赔付义务的限制，合同提供方新华人寿漯河支公司应对此进行充分明确的解释与提醒。现一审、二审中新华人寿漯河支公司均不能举证证明订立保险合同时业务员已就限责条款进行了充分的解释说明。吴朝阳××、多发性脑梗死，并进行了右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，××变程度、治疗方式等因素，故吴朝阳主张所患××，合理合法。吴朝阳是编号为887854828539保险合同的被保险人，同时又是编号为887854855490的保险合同的投保人，××保险》。保险合同系合同双方自愿订立，双方均应受合同约束，因吴朝阳所患××，一审法院支持吴朝阳主张按照《××保险》约定豁免编号为887854855490、887854828539保险后期保费的诉请，并无不当。综上，上诉人新华人寿漯河支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4526元，由新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 军审判员 王路明审判员 李 刚二〇二一年二月一日法官助理王瑞珺书记员尼彦辉