上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终12541号上诉人（原审原告暨反诉被告）：罗会根，男，1964年8月20日生，汉族，住安徽省颍上县。委托诉讼代理人：韩锋，上海市君康律师事务所律师。被上诉人（原审被告暨反诉原告）：复旦大学附属金山医院，住所地上海市金山区龙航路**。法定代表人：沈辉，院长。委托诉讼代理人：吴桂兰，系该院职工。委托诉讼代理人：庄金贤，上海市鲤庭律师事务所律师。上诉人罗会根因与被上诉人复旦大学附属金山医院（以下简称“金山医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市金山区人民法院（2020）沪0116民初10927号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人罗会根上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人的诉讼请求，驳回被上诉人的反诉请求。事实和理由：一、一审判决系以上海市医学会的鉴定意见为依据，但该鉴定意见与事实严重不符。本案事实足以认定被上诉人在诊疗过程中存在明显过错，应采纳金山区医学会的鉴定意见作为判决依据；二、一审判决将本诉医疗费按10%过错比例予以认定，但对反诉医疗费119,052.40元（人民币，以下币种同）未作任何过错比例认定，明显错误；三、除治疗上诉人原发疾病的常规费用应由上诉人予以分担外，其余医疗费均系由本案医疗事故引起，属上诉人就医前无法预见到的损失，且其中大量医疗费系被上诉人无序治疗、无效诊疗产生的费用，强行要求患者为医院错误买单，不公平、不正义。被上诉人金山医院辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人并无证据证明其主张，请求驳回上诉，维持原判。罗会根向一审法院起诉请求：判令金山医院赔偿罗会根损失194,134元。金山医院提出反诉，要求罗会根支付欠付的医疗费119,052.40元及欠费利息13,257.60元。一审法院认定事实：罗会根于2017年12月4日至金山医院就诊。12月5日拟“鼻息肉”收治入院，诊断：慢性鼻窦炎伴鼻息肉。12月7日罗会根行双鼻息肉切除十双侧全组鼻窦开放术。术后罗会根出现颅内感染，经治疗，罗会根体温趋于正常，头痛缓解。2018年3月8日出院。4月27日罗会根因“反复发热伴头痛4月余”住外院治疗，经治疗罗会根头痛缓解，脑脊液复查结果较前好转，于5月23日出院。本案所涉病例经金山医学会鉴定，该医学会于2019年4月25日出具医疗事故技术鉴定书，根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1、罗会根因“近3月来感左侧鼻塞、脓涕明显加重”至医方就诊，予以行鼻内窥镜及CT检查，诊断：慢性鼻窦炎伴鼻息肉，诊断明确；予以全麻下行内窥镜下双鼻息肉切除十双侧全组鼻窦开放术，有手术指征。2、医方术前对可能存在的颅骨缺损未足够评估和重视，不能排除手术操作欠谨慎，与罗会根术后继发颅内感染存在一定的因果关系。3、医方在发现罗会根颅内感染后予以抗生素治疗，并进行院内外多学科协助诊治，符合诊疗常规。4、目前罗会根间歇感头晕乏力。2019年3月12日脑电图、脑电地形图上未见明显异常。复查头颅CT示：脑室系统扩张、积水。结论：罗会根与金山医院医疗争议构成医疗事故；根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。2019年10月17日，上海市医学会对该例进行重新鉴定后出具鉴定意见：分析意见如下：1、罗会根因左侧鼻塞、脓涕明显加重，伴夜眠时张口呼吸至金山医院就诊。鼻内镜检查示左侧鼻腔见荔枝样新生物堵塞总鼻道，右侧钩突膨大息肉样变，中鼻道见荔枝样新生物，中鼻甲息肉样变。副鼻窦CT平扫示两侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。金山医院诊断慢性鼻窦炎伴息肉正确。行内窥镜下双鼻息肉切除+双侧全组鼻窦开放术有指征。手术操作符合诊疗规范，术后未发生脑脊液漏，鼻部症状改善明显。2、罗会根术后第一天头痛伴体温升高，12月10日血白细胞15.29×10/L（参考值3.5-9.5×10/L），中性细胞比率92.91%（参考值40-75%），C反应蛋白106.69mg/L（参考值0-10mg/L），有感染征像，金山医院及时改用广谱抗生素（万古霉素、美罗培南），符合诊疗常规。但金山医院未及时请神经内科会诊，未及时予腰穿脑脊液检查以明确感染原因，存在不足，不排除与患者颅内发生感染后治疗疗程延长存在一定因果关系。3、鼻腔属有菌环境，鼻窦术后发生颅内感染在目前医学条件下难以完全避免，颅内感染临床治疗难度大。4、经现场阅读2019年3月12日头颅CT片，脑室轻度扩张，少量脑积水。根据现场体检情况，罗会根不存在神经功能缺损的症状及体征。结论：罗会根与金山医院医疗争议构成医疗事故；根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任。一审诉讼中，罗会根的伤情经上海枫林司法鉴定有限公司鉴定，酌情给予休息期180天、营养期90天、护理期120天。一审法院认为，罗会根在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当根据各自的过错大小承担相应的赔偿责任。本案是一起医疗损害责任纠纷，由于医疗行为具有很强的专业性，所以法院确定医院的医疗行为是否存在过错以及过错大小的主要判断来自于医学鉴定机构出具的鉴定意见。本病例经金山医学会鉴定后又经上海市医学会重新鉴定。虽然两级医学会出具的鉴定意见存在不同之处，但上海市医学会组织鉴定时，经现场阅读2019年3月12日头颅CT片，脑室轻度扩张，少量脑积水。根据现场体检情况，罗会根不存在神经功能缺损的症状及体征。相关鉴定意见更具权威性。根据上海市医学会出具的鉴定意见，本病例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任。一审法院采纳上海市医学会的鉴定意见，酌情确定金山医院对罗会根的损失承担10%的赔偿责任。关于罗会根方的损失，一审法院认定如下：1、医疗费，2017年12月4日至金山医院就诊前的票据与本案无关，予以剔除。罗会根提供的医疗费票据一审法院凭据确认8,097.90元（含专家会诊费），上海市第六人民医院住院费用中个人负担费用16,831.51元，金山医院的住院费用139,552.40元（其中罗会根已付20,500元，尚欠119,052.40元），医疗费合计164,481.81元。2、住院伙食费，每天20元，根据住院天数支持120天为2,400元。3、营养费3,600元，4、护理费13,480元，5、误工费14,880元，6、鉴定费4,400元，金山医院无异议，予以确认。7、交通费500元，根据罗会根的就诊次数，酌情予以支持。8、残疾赔偿金及鉴定费，因本病例属于四级医疗事故，不予支持。以上各项损失合计203,741.81元，由金山医院承担10%为20,374.20元。关于金山医院反诉要求罗会根支付欠付医疗费的119,052.40元诉讼请求，一审法院认为，罗会根至金山医院处就医，双方成立医疗服务合同关系，金山医院提供了诊疗服务，罗会根应支付相应的医疗费用。故对金山医院的该项反诉请求予以支持。罗会根欠付的医疗费用与金山医院应赔偿罗会根的20,374.20元相抵后，罗会根还应支付98,678.20元。关于金山医院要求罗会根支付欠付医疗费的逾期利息的诉讼请求，因本案构成医疗事故，在争议解决前，罗会根未足额支付医疗费不应认定构成违约。故该项反诉请求不予支持。综上，据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、罗会根于判决生效之日起十日内支付复旦大学附属金山医院98,678.20元；二、驳回罗会根的其余诉讼请求。三、驳回复旦大学附属金山医院的其余诉讼请求。本诉案件受理费减半收取2,091元，反诉案件受理费1,473元，合计3,564元，由罗会根负担2,091元、复旦大学附属金山医院负担1,473元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人罗会根提交证据：2019年12月10日复旦大学附属眼耳鼻喉科医院复查记录及2019年11月该院出具的处方单，证明上诉人被诊断为创伤性脑脊液鼻漏。被上诉人金山医院发表质证意见称：对真实性无异议，复查记录记载未见明显异常，说明上诉人正常好转中，处方单上开的是治疗用药。本院经审查认为，对该组证据真实性和记载内容予以认可，但与本案争议焦点问题无实质关联。经审理查明，一审认定事实无误，本院予以确认。二审中，就金山区医学会鉴定书中分析意见第2点记载“医方术前对可能存在的颅骨缺损未足够评估和重视，不能排除手术操作欠谨慎，与罗会根术后继发颅内感染存在一定的因果关系”，本院发函给上海市医学会，要求上海市医学会就该点意见作进一步详细说明，明确“医方术前对可能存在的颅骨缺损未足够评估和重视”是否符合诊疗规范，是否与罗会根术后继发颅内感染存在一定的因果关系。上海市医学会于2021年1月14日函复本院称：1.根据患者的症状（鼻塞、脓涕、夜间睡眠张口呼吸）和辅助检查（鼻内镜、副鼻窦CT表现）诊断为“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”，患者术前无脑脊液鼻漏、颅内异常等表现，副鼻窦CT显示“窦壁骨质均未见明显破坏”，故在术前无法预判存在颅骨缺损。即便是自发性脑脊液鼻漏的病例，也并非所有病历CT均能显示颅底骨质缺损。因此不支持“医方术前对可能存在的颅骨缺损未足够评估和重视”的说法。2.送鉴病史显示2017年12月7日术中见“双侧额窦开口后内方有骨质缺损，硬脑膜有暴露，见无明显破损”，术后患者未出现脑脊液鼻漏（如鼻腔间断或持续流出清亮水样液体，低头可使流出液体增多）等硬脑膜损伤的表现。因此不支持“不能排除手术操作欠谨慎”的说法。3.本患者施行的手术为内窥镜下双鼻息肉切除+双侧全组鼻窦开放术，开放了额窦开口，且鼻腔本身属于有菌环境，对于在额窦开口附近存有骨质缺损者，手术操作后颅内感染的风险更大，由病情特点以及疾病所需的治疗所决定，此为患者颅内感染病程长的主要原因。综上所述，上海市医学会鉴定专家组认为医方的过错在于术后患者头痛高热有感染征象时未及时请神经内科会诊，未及时行腰穿脑脊液检查以明确感染原因，不排除与患者颅内发生感染后治疗疗程延长存在一定因果关系。但医方及时调整了治疗，应用广谱抗生素（万古霉素、美罗培南），此为颅内感染的关键治疗。鉴定会现场体检，患者不存在神经功能缺损的症状及体征，不构成伤残等级。因此，专家组合议认为本例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任。对上海市医学会函复意见，上诉人罗会根发表意见称：1.被上诉人在给上诉人手术前，基于专业水平应能预判到患者可能存在颅骨缺损的情况，但是根据病史记录，被上诉人在术前没有预见到该情况，也不可能对此进行评估和重视，可见被上诉人没有尽到高度注意义务；2.上诉人在术后一直有头疼发烧的症状，到其他医院就诊被诊断为创伤性脑脊液鼻漏；3.对存在骨质缺损的患者，被上诉人应预判到术后颅内感染的风险更大，应该在术前或术中告知上诉人；4.鉴定专家不能代替患者本人确认是否存在头痛、头晕、乏力等神经功能缺损的症状。综上，上海市医学会是在事实认定不清的基础上作出的鉴定意见。被上诉人金山医院发表意见称：上海市医学会的鉴定结论和函复意见均系正确的。本院认为，上诉人罗会根与被上诉人金山医院之间的医疗争议构成医疗事故是客观事实，二审的争议焦点即在于采取金山区医学会还是上海市医学会的鉴定意见作为判断医院是否存在过错及过错大小的依据。本院认为，金山区医学会系作出首次医疗事故技术鉴定，在此基础上，上海市医学会组织了再次鉴定工作，虽然两份鉴定意见存在差异，但一方面，医疗行为及医疗事故技术鉴定本身专业性较强，从《医疗事故处理条例》规定的程序而言，上海市医学会作出的鉴定意见相对更具权威性；另一方面，就两份鉴定分析意见中的主要差异之处，经本院要求，上海市医学会已作出进一步说明，并再次明确了医方的过错所在、本病例医疗事故等级及医方责任程度，所作说明未见明显不当之处。综上，一审法院采纳上海市医学会的鉴定意见，酌情确定金山医院对罗会根的损失承担10%的赔偿责任，并无明显不当，本院予以确认。关于罗会根各项损失金额，一审认定意见正确，本院亦予确认。在扣除金山医院应承担的赔偿责任后，罗会根尚需支付金山医院98,678.20元医疗费。罗会根所提其他上诉理由，依据不足，本院不予采纳。综上所述，罗会根的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,266元，由罗会根负担。本判决为终审判决。审判长 叶 兰审判员 任文风审判员 严佳维二〇二一年二月七日书记员 郭纯君附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……