河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终636号上诉人(一审被告)：中原农业保险股份有限公司鲁山县支公司,营业场所:河南省平顶山市鲁山县城南新区望城路东段路北,统一社会信用代码:91410423MA3XAJ5B09(1-1)。负责人:尹培育,该公司经理。委托诉讼代理人:赵朋亮，河南英泰律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：韩张记,男,1936年2月13日出生,汉族,住河南省鲁山县。委托诉讼代理人:卢向丽,河南博识律师事务所律师。被上诉人（一审原告）:韩翠云,女,1992年9月7日出生,汉族,住河南省平顶山市湛河区。被上诉人（一审原告）:韩冰洲,男,1988年12月29日出生,汉族,住址同上。委托诉讼代理人：韩翠云，基本信息同上。被上诉人（一审原告）:韩爽夏,女,2005年6月29日出生,汉族,住河南省鲁山县。法定代理人:韩张记,基本信息同上。被上诉人（一审原告）:韩家乐,男,2006年10月20日出生,汉族,住河南省鲁山县。法定代理人:韩张记,基本信息同上。一审第三人:鲁山县扶贫开发办公室，住所地河南省平顶山市鲁山县老城大街县委宾馆。法定代表人:史文哲。上诉人中原农业保险股份有限公司鲁山县支公司（以下简称中原农险鲁山公司）因与被上诉人韩张记、韩冰洲、韩翠云、韩爽夏、韩家乐及第三人鲁山县扶贫开发办公室保险合同纠纷一案，不服河南省鲁山县人民法院（2020）豫0423民初3432号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人中原农险鲁山公司的委托诉讼代理人赵朋亮，被上诉人韩张记、韩翠云及韩张记的委托诉讼代理人卢向丽，韩冰洲的委托诉讼代理人韩翠云,韩爽夏、韩家乐的法定代理人韩张记到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中原农险鲁山公司上诉请求：1.依法撤销鲁山县人民法院（2020）豫0423民初3432号民事判决,并依法改判驳回韩张记、韩冰洲、韩翠云、韩爽夏、韩家乐的诉讼请求(不服金额40000元);2.一、二审诉讼费用由韩张记、韩冰洲、韩翠云、韩爽夏、韩家乐承担。事实与理由:一、本案既然为保险合同纠纷,就应当按照保险法律规定和保险合同的约定审查中原农险鲁山公司是否应当承担保险责任。二、本案不属于《保险法司法解释三》第二十五条规定的情形，一审法院适用该法条进行判决属于对法律理解适用错误。《保险法司法解释三》第二十五条规定的是:“被保险人的损失系由承保事故或非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。该条款的立法本意旨在调节在案件遇到下列问题时的处理办法:对于损失的发生当事人没有异议,但对于导致损失的事故究竟是承保事故还是非承保事故、是承保事故还是免责事由无法确认时的适用。例如:某人死亡是事实,××发作至死亡后摔倒,××发作最终死亡无法判断，××致死不属于保险责任（免责事由)，此时在无法确定死亡是因心脏病（这一免责事由）还是摔倒（这一承保事故）导致的，法院可以根据比例原则判断保险人按照比例承担责任。但对于本案而言，中原农险鲁山公司承保的险种为意外伤害险，案外人韩国的死亡原因为交通事故这一意外事件致死,死因系意外事故导致的是客观事实,属于承保事故也是客观事实,不存在事故究竟是承保事故还是非承保事故、是承保事故还是免责事由的问题，因此，一审法院适用法律错误。三、案外人韩国无证驾驶机动车是不争的事实，一审法院认定中原农险鲁山公司尽到提示及告知义务，也确认了涉案免责条款生效,就应当按照保险法及保险合同约定确定中原农险鲁山公司不承担赔偿责任。1.案外人韩国的机动车驾驶证D证有效期于2015年6月23日届至，也就是说2015年6月23日之后韩国再驾驶机动车即属于无证驾驶，案外人韩国无证驾驶的事实一审法院已经予以确认。2.保险合同第七条第四款的约定:“被保险人无有效驾驶证驾驶机动车期间遭受伤害导致身故、伤残的,保险人不承担给付保险金责任”。根据《保险法司法解释二》第十条之规定,中原农险鲁山公司将法律、行政法规中的禁上性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由的,保险人对该条款仅尽到提示义务,该条款即生效。3.中原农险鲁山公司一审中提交的保险单及投保单有投保人的盖章及人员签字，且投保人也出具情况说明证明中原农险鲁山公司已按规定履行了相关程序，对于该条款而言,中原农险鲁山公司不仅尽到了法律规定的提示义务，还尽到了解释说明义务。因此，一审法院也认定了中原农险鲁山公司尽到了提示及告知义务，免责条款发生法律效力。4.本案驾驶人无证驾驶保险人不承担赔偿责任的条款既然已经生效，再无法律相反规定的情况下，应当根据保险法相关规定确定中原农险鲁山公司不承担保险责任。综上，一审法院理解、适用法律错误，请求二审法院查清事实后依法改判。韩张记辩称，一、本案因为没有进行尸体解剖，韩国死亡原因并不明确。交警队出具的证明认为是韩国操作不当翻入沟内，因为没有现场录像监控，这些也只是猜测，谁也不能保证韩国不是因为突发疾病猝死导致车辆翻入沟内，甚至可能是因为道路原因或者第三人原因造成韩国的死亡，因此，一审按照保险法司法解释25条认为“被保险人的损失到底是什么原因造成的难以确定，法院可以按照相应比例予以支持”也不为错。二、一审认定保险合同免责条款有效，答辩人对此持不同意见。保险合同没有投保人签字也没有给投保人一份，投保人没见过合同，怎么能看到免责条款。保险合同是鲁山县扶贫开发办公室签订的，鲁山县扶贫开发办公室没有见过保险合同条款。因此，保险合同免责条款不生效。本案应赔偿10万元而不是4万元人身意外保险。韩翠云辩称，同韩张记的答辩意见。韩张记、韩冰洲、韩翠云、韩爽夏、韩家乐向一审法院起诉请求：判令中原农险鲁山公司依人身保险合同的规定赔付人身意外保险金100000元并承担本案的诉讼费。一审法院认定事实,案外人韩国系河南省鲁山县确定的建档立卡贫困户,2019年6月6日,鲁县扶贫开发办公室为韩国投保特定群体团体意外伤害保险及特定群体团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险,2020月1日16时许,案外人韩国驾驶无号牌“力之星”三轮摩托车,沿鲁山县磙子营乡刘山庄村道路自东向西行时,由于操作不当,致车辆翻入沟内,韩国死亡。案外人韩国有中华人民共和国机动车驾驶证D证,有效起始时间为2019年6月24日,有效期限是6年。事故发生后,韩张记、韩冰洲、韩翠云、韩爽夏、韩家乐认为中原农险鲁山公司应依据人身保险合同进行赔付,中原农险鲁山公司拒赔,引起本案诉讼。诉讼中原告认为,首先中原农险鲁山公司未尽明确提示义务,其次事故的发生与案外人韩国驾驶证资质未审验并没有必然联系,应依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三)》第二十五条相关规定支持原告的请求。另查明,韩张记为案外人韩国父亲,韩冰洲、韩翠云、韩爽夏、韩家乐均为韩国子女,韩国母亲去世,配偶胡秋红失踪。一审法院认为，原告作为建档立卡贫困户,由鲁山县扶贫开发办公室为韩国投保特定群体团体意外伤害保险,中原农险鲁山公司同意承保并收取了保险费用、签发单,双方当事人之间的保险合同成立,该合同亦是双方真意思表示,其内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,一审法院予以确认。本案原告认为,中原农险鲁山公司对免责条款未尽明确提示义务,一审法院注意到,中原农险鲁山公司在保险条款中对“责任免除”条款相关文字进行加黑处理,且投保人在团体保险投保单“组织者/人声明”处签字、盖章,并出具说明,证明中原农险鲁山公司已按规定履行相关程序,应视为其已履行了提示说明的义务,故对原告该主张,一审法院不予认可。对于原告诉请依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉的解释(三)》第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持”处理,一审法院认为,导致本事故的直接原因是交通事故,并不就确定案外人韩国驾驶证过期未审验是其中重要因素,故一审法院可以按照相应比例予以支持,原告该项请求一审法院予以采纳。结合本案实际,中原农险鲁山公司承担全部保险金的40%,即40000元为宜。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉的解释(三)》第二十五条之规定,判决如下:一、被告中原农业保险股份有限公司鲁山县支公司于本判决生效后十日内支付原告韩张记、韩冰洲、韩翠云、韩爽夏、韩家乐保险赔偿金人民币40000元;二、驳回原告韩张记、韩冰洲、韩翠云、韩爽夏、韩家乐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费收取2300元，由韩张记、韩冰洲、韩翠云、韩爽夏、韩家乐共同负担1300元，中原农业保险股份有限公司鲁山县支公司负担1000元。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实相一致。本院认为，本案鲁山县交通事故处理部门尽管出具了证明，但并未具体说明事故经过和成因，尚不能准确判断导致韩国损害发生的具体原因，无法排除是否存在保险条款约定的责任免除的原因，结合韩国多年前已持有机动车D证的事实以及事发时间、地点、年龄、死亡后果等因素，考虑案涉保险系政府相关部门专门为特定贫困群体投保的意外伤害保险，目的是分散贫困家庭的意外风险，一审依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条关于“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，按照比例支持本案40000元保险赔偿金，符合本案实际，本院予以确认，故中原农险鲁山公司认为一审适用法律错误，其不应承担保险理赔责任的上诉理由不能成立。综上所述，中原农险鲁山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由中原农业保险股份有限公司鲁山县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈国锋审判员  李 洁审判员  石天旭二〇二一年二月十九日书记员  张丹阳附主要法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条，第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(1原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(1原判、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(1原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(1原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。