台州市椒江区人民法院民 事 判 决 书（2020）浙1002民初4766号原告：王尾巴，男，1980年1月26日出生，汉族，户籍所在地安徽省涡阳县，现住浙江省台州市椒江区。被告：中国人寿保险股份有限公司台州市椒江区支公司，住所地：浙江省台州市椒江区轮渡路**。代表人：邱小琴，该公司经理。委托诉讼代理人：林永能，该公司员工。委托诉讼代理人：俞洁琼，浙江全力律师事务所律师。原告王尾巴与被告中国人寿保险股份有限公司台州市椒江区支公司（以下简称人寿保险椒江公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，于2020年11月24日公开开庭进行了审理。原告王尾巴、被告人寿保险椒江公司的委托诉讼代理人俞洁琼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王尾巴向本院提出诉讼请求：人寿保险椒江公司立即支付王尾巴剩余保险理赔金15394.27元。事实与理由：方远建设集团股份有限公司（以下简称方远公司）在2019年6月20日向人寿保险椒江公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险，保险合同号：2019332601815400004135，被保险人为王尾巴，保险期间为2019年6月20日至2019年8月18日。王尾巴于2019年8月12日在沙北村临时房工程处意外受伤致颏部破裂出血，为此支出了治疗费16229.71元。2020年1月6日王尾巴依据保险合同向人寿保险椒江公司提出理赔请求。按照保险合同的约定，人寿保险椒江公司应当赔付王尾巴16229.71元，但人寿保险椒江公司仅仅只支付了835.44元。人寿保险椒江公司称王尾巴门诊治疗时间已经超过保险期间届满之后的十五日，对后续的医疗费用不予赔付，这明显不合理更是不合法。王尾巴是在保险期间发生意外，而且按照医生的医嘱进行治疗，并不存在恶意推迟时间的情形。人寿保险椒江公司提供的保险合同格式条款第四条保险责任，写明“本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门诊治疗最长不超过十五日”，这不符合法律的规定。根据保险法第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，故上述条款无效。根据保险法第三十条的规定，按照通常解释，王尾巴的伤势在十五天内明显无法痊愈。因此，人寿保险椒江公司应当承担保险责任。王尾巴牙齿受伤并进行后续治疗，只是对牙齿进行功能性的治疗，并不属于保险合同中所罗列的责任免除的情形，人寿保险椒江公司应当承担赔偿责任。综上所述，王尾巴发生意外，时间在保险期内，并按照要求向人寿保险椒江公司提交了理赔资料，人寿保险椒江公司应当立即支付剩余赔偿费用。人寿保险椒江公司辩称：对于方远公司在人寿保险椒江公司投保的事实，王尾巴为被保险人、受益人且在保险期间受伤及支出医疗费的事实没有异议并予以认可，但是人寿保险椒江公司已经按保险合同约定向王尾巴理赔。方远公司与人寿保险椒江公司签订的是建筑工程团体意外伤害保险，该保险的附加险国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上含二级医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。同时约定：本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起门诊包括急诊治疗最长不超过15日。人寿保险椒江公司根据王尾巴的申请，并根据保险合同的约定，在扣除相应的金额后已经向王尾巴赔付保险金。王尾巴诉称人寿保险椒江公司提供的保险合同格式条款第四条保险责任约定系责任免除条款。人寿保险椒江公司认为，该条款是合同的基本条款，是关于保险责任以及保险事故发生后保险公司该如何赔付的基本约定，不属于免责条款。而且人寿保险椒江公司在投保人方远公司投保及签订合同时，已经将保险合同的条款内容、保险责任以及责任免除等事项详细告知了投保人的经办人，已履行告知义务。故请求驳回王尾巴的诉讼请求。本院经审理，认定事实如下：2019年6月，方远公司为沙北村临时房工程建筑项目向人寿保险椒江公司投保国寿建筑工程团体意外伤害保险（以下简称主险）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（以下简称附加险），人寿保险椒江公司签发了保险单。保险单载明：被保险人数为50，主险保险金额25000000元，附加险保险金额2500000元，保险期间60天，合同期满日为2019年8月18日。保险单特别约定条款载明：“附加险在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，有医保的，本公司每次扣除50元免赔额后，对其余额按80%的给付比例给付保险金，无医保，每次扣除100元免赔额后，对其余额按80%给付比例给付保险金。……”附加险条款第四条“保险责任”条款载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因为该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。……保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。……”相比其他条款，该条款并未以加粗或加下划线等方式加以特别提示。方远公司盖章的投保单第八条载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任条款履行了说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。……”王尾巴系上述保险的被保险人与受益人之一。2019年8月12日，王尾巴遭受意外伤害，导致面部损伤、牙折断、下肢损伤等。2019年8月12日至2019年11月22日期间，王尾巴多次到台州市中心医院（台州学院附属医院）进行自费门（急）诊治疗，累计支出医疗费用16229.71元，其中2019年9月2日（保险期间届满次日起第十五日）之前累计支出2598.30元，2019年9月3日以后累计支出13631.41元。据病历记载，2019年8月12日医方进行了清创缝合处理，建议牙齿情况在创口愈合后再处理；2019年8月14日现病史为“皮肤裂伤，细菌性感染，目前症状好转，需要继续治疗”；2019年8月21日医方处理意见包含“约日复诊”；2019年10月28日进行了拆除固定装置、下颌2-2开髓、拔髓消毒等治疗；2019年11月4日进行了上颌2-2牙备取模、国产二氧化锆修复、下颌2-2去封冲洗上药消毒、进口糊剂牙胶、进口玻璃离子补调等治疗；2019年11月22日进行了11开髓、拔髓、髓腔消毒、进口糊剂牙胶树脂填充等治疗。治疗结束后，王尾巴向人寿保险椒江公司申请理赔。人寿保险椒江公司在扣除2019年9月2日以前丙类项目医疗费用以及2019年9月3日以后所有医疗费用后，以1144.30元为基数，扣除100元免赔额，按80%的比例向王尾巴给付了保险金835.44元。上述事实有王尾巴提供的保险合同、病历、医疗费用票据、理赔领款通知书，人寿保险椒江公司提供的投保单、附加险条款以及双方的陈述等证据证实。本院认为，被保险人王尾巴在保险期间内遭受意外伤害，属于附加险的保险责任范围，保险人人寿保险椒江公司理应依法按约给付保险金。本案主要争议焦点有二，一是对于王尾巴在附加险保险期间届满次日起第十六日以后的门（急）诊治疗费用，人寿保险椒江公司是否应当承担给付保险金责任；二是对于王尾巴实际支出的超出当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，人寿保险椒江公司是否应当给付保险金。关于焦点一。本案保险合同采用的是人寿保险椒江公司提供的格式条款。附加险条款中保险人单方设定了承担保险金给付责任的期限，即“自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日”。该约定意味着即使在保险期间内发生保险事故，由此产生的合理医疗费用一旦超过了上述期限，被保险人就无需承担赔付责任。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第九条第一款之规定，相应条款可以视为“免除保险人责任的条款”。人寿保险椒江公司提出的该条款不属于责任免除条款的抗辩意见，本院不予采纳。本案中，上述条款仅出现在附加险条款中，相比其他条款未以加粗、加下划线等足以引起投保人注意的方式加以提示，故不足以认定人寿保险椒江公司已经尽到了提示义务，该条款对王尾巴不产生效力。况且，合同约定的保险期间届满之日为2019年8月18日，王尾巴于2019年8月12日受伤当日即前往医疗机构治疗，从病历资料来看，其治疗具有及时性和连续性，2019年9月3日以后的治疗仍因保险责任期间内的保险事故引起，是之前治疗的必然延续，相关医疗费用的支出与保险事故具有密切关联。而王尾巴的伤情采用门诊方式治疗亦具有合理性。因此，王尾巴发生在2019年9月3日以后的医疗费用，当属本案附加险的赔付范围，人寿保险椒江公司应承担保险责任。关于焦点二。虽然保险单、附加险条款等明确约定了医药费用赔付标准以符合当地社会基本医疗保险支付范围为前提，但从《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（2015年9月21日最高人民法院审判委员会通过）第十九条来看，即使保险合同约定了按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的条款，保险人仅以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，其主张并不能获得支持；保险人还需举证证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，其对超出部分拒绝给付保险金的主张才能获得支持。很显然，“基本医疗保险范围”不等同于“基本医疗保险同类医疗费用标准”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，而不是对于范围外的费用一律不予赔付。考虑到王尾巴在治疗过程中作为患者一般无从自主选择用药，而人寿保险椒江公司又未能举证证明王尾巴支出的丙类项目医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应承担举证不能的责任，故人寿保险椒江公司认为保险金计算时应剔除丙类项目医疗费用的抗辩依据不足，本院不予采纳。根据以上分析，结合保险单关于保险金额、免赔额、保险金给付比例的（特别）约定以及王尾巴自费支付医疗费用的实际情况，本院确定人寿保险椒江公司需向王尾巴给付保险金12903.77元[（16229.71元-100元）×80%]，扣除已给付的835.44元，还应给付12068.33元。据此，本院对王尾巴诉讼请求中的合理部分予以支持，不合理部分予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（2015年9月21日最高人民法院审判委员会通过）第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司台州市椒江区支公司于本判决生效后十日内向原告王尾巴给付保险金12068.33元；二、驳回原告王尾巴的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费93元（已减半，原告王尾巴预交），由原告王尾巴负担20元，被告中国人寿保险股份有限公司台州市椒江区支公司负担73元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。审 判 员  林 平二〇二一年二月一日代书记员  杨梦婕8-9-