浙江省绍兴市越城区人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0602民初9136号原告：何正琼，女，1976年7月28日出生，汉族，住四川省宣汉县。委托诉讼代理人：蔡燕飞。被告：中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司，住所地浙江省绍兴市越城区人民西路**。责任人：孔晓岚。委托诉讼代理人：谭钰婷，浙江德顺律师事务所律师。原告何正琼与被告中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司（以下简称人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年12月17日公开开庭进行了审理。原告何正琼的委托诉讼代理人蔡燕飞，被告人保公司的委托代理人谭钰婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何正琼向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即向原告支付医疗保险金39256.48元及伤残保险金360000元，共计399256.48元；2、本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告变更第一项诉讼请求，请求判令：被告立即向原告支付医疗保险金39256.48元及伤残保险金84000元，共计123256.48元。事实与理由：案外人浙江省三建建设集团作为浙江省海盐县恒大滨海御府主体及配套建设工程的总承包单位，案外人杭州远翔建筑劳务有限公司系该项目总的劳务分包单位，原告何正琼系该劳务分包单位职工，总承包单位作为投保人，为其所承包的该项目在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤残保险，保障项目为：意外身故、残疾给付保险金为120万，意外医疗费用补偿保险金为12万，保险合同特别约定本保单附加《附加调整伤残评定标准、保险金给付比例及伤残评定条目保险条款》。2018年7月26日，原告在该项目工作时不慎掉落而受伤，伤后经海盐县人民医院诊治，诊断为：腰椎骨折。后海盐县人力资源和社会保障局对申请人所受的伤作出盐人社工伤认定[2019]343号认定为工伤。后经嘉兴市劳动能力鉴定委员会对申请人所的伤情作出嘉劳鉴结字[2020]109号劳动能力鉴定结论书，评定为九级伤残。原告不服，经浙江省劳动能力鉴定委员会作出浙劳鉴结字[2020]830号劳动能力鉴定结论书，评定为八级伤残。根据约定，被告应按约定的残疾保险金总额的30%给付保险金。基于上述事实，原告认为原告所受的伤情属于被告承保责任范围，被告应按保险合同约定向原告支付保险，故诉至法院。被告人保公司辩称：被告人保公司对事故发生不清楚，但案外人浙江三建确实在被告处投保，涉及到本案的八级工伤赔偿系数为7%，原告并非案外人单位员工，而是劳务公司职工，并非意外险的被保险人。原告的1164.16元的非医保费用不予理赔。如果医疗费已经通过其他渠道进行了赔偿，被告保险公司不再赔付。工伤应当由社保部门依法予以出具。要求理赔时根据原告的工种，应当提供施工操作证予以补充。经审理查明：2018年7月20日，案外人浙江省三建建设集团有限公司向被告人保公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，被告人保公司向其出具了保险单。保险的投保工程为浙江省海盐恒大滨海御府主体及配套建设工程。保险条款约定的具体保险责任为：在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。保险期间从2018年7月21日零时至2021年1月16日二十四时止。保单中约定意外身故、残疾给付，每人保险金额为1200000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额120000元，每次事故门、急诊限额120000元，每次事故免赔额500元，给付比例100%。一级至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7%、5%、3%。另查明，原告于2018年7月26日在海盐恒大滨海御府项目工地工作时，不慎掉落受伤，后被送往海盐县人民医院治疗，诊断为L1椎体骨折，共花费医疗费39256.48元。2019年3月22日，海盐县人力资源和社会保障局出具盐人社工伤认定[2019]343号认定工伤决定书，认定原告符合认定工伤条件，并作出认定为工伤的决定。2018年12月28日，原告自行委托浙江千麦司法鉴定中兴嘉兴（新联）所对其伤残程度进行了鉴定，该所于2019年2月13日出具司法鉴定意见书1份，鉴定意见为原告因外伤致腰1椎体压缩性骨折，行内固定术治疗（内固定累及胸12、腰1、腰2椎体），评定为职工工伤八级伤残。2020年6月16日，原告之伤经嘉兴市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残，原告对该结论不服，申请再次鉴定，后经浙江省劳动能力鉴定委员会鉴定，原告之伤构成八级伤残。同时查明，浙江省海盐恒大滨海御府主体及配套建设工程的总承包人为案外人浙江省三建建设集团有限公司，其将该工程的劳务分包给案外人杭州远翔建筑劳务有限公司，原告与案外人杭州远翔建筑劳务有限公司存在劳动关系，为该公司所负责施工项目的木工。再查明，投保单特别约定第一条载明：“本保单由中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司（55%）、中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司（15%）、太平财产保险有限公司绍兴中心支公司（20%）、阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司（10%）共同承保”。但该投保单仅有被告人保公司印章。以上事实由原告提交认定工伤决定书1份、浙江千麦司法鉴定中心嘉兴（新联）所司法鉴定意见书1份、劳动能力鉴定结论书2份、医疗费发票及费用清单1组、劳务分包协议1份，被告提交的保险抄件1份、投保单1份及当事人庭审陈述予以证实。原告提交的保险单及保险条款及附表1组，应以被告人保公司提交的投保单为准；被告提交的医疗审核单1份，因系被告单方制作，且原告不予认可，故本院不予认定。本院认为，被告人保公司与投保人浙江省三建建设集团有限公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险》系双方真实意思表示，属合法、有效的保险合同，本院依法予以认定。投保人浙江省三建建设集团有限公司按约履行了缴纳保险费的义务，被告应当按照合同约定承担给付保险金的责任。本案中，原告与案涉工程劳务分包人杭州远翔建筑劳务有限公司存在劳动关系，且在案涉保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中受伤，故其应属于双方约定的被保险人范围，被告应当按照合同约定给付被保险人保险金义务。对于原告主张的医疗保险金，经本院核算，原告因本次受伤支出的医疗费为39256.48元，扣除合同约定的500元免赔额，被告人保公司应支付给原告的意外医疗费用补偿保险金为38756.48元。被告人保公司关于上述费用中应扣除非医保费用的主张，依据不足，本院不予采纳。对于原告主张的伤残保险金，因原告系八级伤残，按照双方约定的赔付比例，被告应按保额的7%进行赔付，故原告要求被告按约赔付其伤残保险金84000元的诉请，符合合同约定和法律规定，本院依法予以支持。对于被告人保公司关于仅承担55%的赔偿责任的抗辩意见，本院认为，案涉投保单系被告人保公司的投保单，仅有被告人保公司印章，而无其他三家保险公司盖章确认，且保险费用也系由被告人保公司单独收取，故原告只向被告人保公司主张赔偿并无不当。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司应于判决生效之日起三十日内支付原告何正琼伤残保险金84000元及意外医疗费用补偿保险金38756.48元；二、驳回原告何正琼的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1382元，由原告何正琼负担5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司负担1377元，被告负担部分，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。审判员  王珏二〇二一年二月一日书记员  柴静?本案引用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。