山西省阳泉市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋03民终138号 上诉人（原审被告）新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司。 负责人王书波，经理。 委托代理人刘爱珍，山西君衡律师事务所律师。 委托代理人周秀花，山西君衡律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）阳泉市星辉旺达汽贸有限公司。 法定代表人李慧苗，经理。 委托代理人芦强。 上诉人新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司因与阳泉市星辉旺达汽贸有限公司保险纠纷一案，不服山西省阳泉市城区人民法院（2020）晋0302民初1254号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司的委托代理人周秀花、被上诉人阳泉市星辉旺达汽贸有限公司的委托代理人芦强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被上诉人阳泉市星辉旺达汽贸有限公司在原一审诉称：2020年3月26日，原告单位职工孟某某驾驶×××重型半挂牵引车，在装完货后，发现后面一扇马槽盖板因故障无法正常关闭，遂上车排除故障，在修理过程中不慎从车上摔下，造成孟某某骨折，原告在被告处为×××车辆投保了驾驶人员人身意外伤害保险。事故发生后，原告已为孟某某垫付医药费，并多次与被告协商理赔事宜未果，故起诉要求被告在责任范围内赔付原告医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费共计68330.86元，本案诉讼费用由被告承担。 上诉人新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司在原一审辩称，被告提供车管所查询结果，证明原告驾驶员孟某某无从业资格证，该行为属于保险合同的特别约定事项，被告应按保险合同及保险条款的约定，免除对原告的赔偿义务。 原一审查明，2020年3月26日，孟某某驾驶原告所有的×××重型半挂牵引车，在装完货后，发现后面一扇马槽盖板因故障无法正常关闭，遂上车排除故障，在修理过程中不慎从车上摔下，造成孟某某骨折，在阳泉某医院住院治疗，住院时间为2020年3月26日至2020年4月6日，共计11天。医院诊断证明建议及注意事项为：住院手术治疗、术后康复锻炼、建议休息半年、定期复查。×××号车辆在被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司投保驾乘人员人身意外伤害保险。原告称，事故发生后，原告为孟某某垫付了医疗费，×××号车辆在被告处投保，故要求被告赔偿医疗费8226.45元、误工费43951.07元（89123元/365天*180天）、护理费11513.34元（46693元/365天*90天）、住院伙食补助费2200元（200元*11天）、营养费2200元（200元*11天）、交通费240元，以上共计68330.86元。被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司辩称，原告未提供误工费证明，应按实际住院天数，一天80元计算；护理费、住院伙食补助费按法律规定认定；交通费、营养费无证据，不认可；驾驶员孟素明无从业资格，应免除被告赔偿义务。双方各持己见，达不成一致意见。 原一审法院认为，原告驾驶员孟某某在为×××重型半挂牵引车排除故障时发生意外，且该车辆在被告处投保驾乘人员人身意外伤害保险，事故发生在保险期内发，被告应承担相应的保险责任，原告起诉要求赔偿医疗费8226.45元、误工费43951.07元（89123元/365天*180天）、交通费240元，本院予以支持；因原告未提供护理人员收入情况，护理费参照120元/天，实际住院天数计算为1320元（120元*11天）；住院伙食补助费支持1100元（100元*11天）；营养费参照山西省高级人民法院《关于人身损害赔偿标准的办案指引》支持550元（50元*11天），以上被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司共计应赔付55387.52元。关于被告辩称的，原告驾驶员无从业资格证，被告应免责，原告提供了驾驶人孟某某的从业资格证，且在有效期内，故对被告辩称不予采纳。《中华人民共和国保险法》第十四之规定，判决如下：被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司在本判决书生效后十日内赔付原告阳泉市星辉旺达汽贸有限公司55387.52元。案件受理费1185元，由被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司承担。 新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司的上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。理由：1、根据双方签订的《驾乘人员人身意外伤害保险电子保险单》特别约定第二条规定“车辆驾驶员或操作员，须持国家有关部门核发的有效驾驶证或操作证。”上诉人登录山西省道路运输驾驶员综合信息查询平台，未查询到孟某某从业资格证的相关信息。2、涉及本案的保险限额为意外伤害住院津贴36000元，意外医疗伤害医疗费50000元。保单中明确约定了免赔说明，每次事故意外医疗扣除绝对免赔额人民币500元后按照90%比例报销。住院津贴200元每天。误工费、护理费、营养费、交通费等不纳入理赔范围。3、即使上诉人应承担医疗费、住院津贴的赔偿责任，该保险的受益人是被保险人本人即伤者本人，如果被上诉人已赔付给伤者，需提供赔付凭证及伤者的权益转让证明。 被上诉人阳泉市星辉旺达汽贸有限公司二审答辩称：1、“国家有关部门核发的有效驾驶证或操作证”中操作证的含义不清，并未明确要求驾驶员应取得何种操作证，难以认定保险公司就投保人必须取得道路运输从业资格证向投保人履行了明确的说明义务。2、保险公司所提供的保险合同系格式合同，免除己方责任加重了我方责任，违反了公平原则。根据我国保险法第19条，该合同不能据此免除保险人责任。3、关于上诉人所说的根据保险合同中约定的护理费等费用，保险人不负责赔付。该份保险的总保额为586000元，没有说明护理费等费用不属于保险责任。根据我国合同法第41条及保险法第30条之规定，对于保险合同条款中，在保险人与被保险人存在争议时，法院应当作出有利于被保险人的解释。4、今天拿过来孟某某的从业证明的原件，关于上诉人所说的就是没有查到孟某某的除了从业资格是不属实的。 本院二审审理查明的事实与原一审基本一致。二审庭审时孟某某到庭提供了从业资格证原件及赔偿协议及收据，并接受了当事人询问。 本院认为，在案的《驾乘人员人身意外伤害保险电子保险单》特别约定第二条规定“车辆驾驶员或操作员，须持国家有关部门核发的有效驾驶证或操作证”，由于合同中并未明确约定驾驶员需提供从业资格证，新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司亦未提供证据证明就从业资格证问题履行了告知义务，故上诉人不承担赔偿责任的理由不能成立。保险合同中投保人和被保险人均为阳泉市星辉旺达汽贸有限公司，且阳泉市星辉旺达汽贸有限公司已对伤者孟某某的损失进行了赔付，因此上诉人应向阳泉市星辉旺达汽贸有限公司进行保险赔付。保险合同约定的保险人保险责任为:承担意外伤害住院津贴、意外伤害医疗、意外身故、残疾赔偿责任。被上诉人驾驶员孟某某在为×××重型半挂牵引车排除故障时发生意外，按约定保险公司仅应承担意外伤害住院津贴、意外伤害医疗费用,被上诉人在本案中主张的误工费等其他费用,不属于合同约定的责任条款及赔付范围,一审判令上诉人承担该费用缺乏事实和法律依据,二审应予纠正。上诉人未对意外伤害医疗费用的免赔条款进行提示和说明，该免赔条款不发生效力，上诉人应全额对意外伤害医疗费用8226.45元进行赔付。孟某某住院11天，意外伤害住院津贴为2200元（200元*11天）。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律不当，应予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下： 一、撤销阳泉市城区人民法院（2020）晋0302民初1254号民事判决； 二、新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司在本判决书生效后十日内赔付阳泉市星辉旺达汽贸有限公司10426.45元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1185元，新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司承担200元，阳泉市星辉旺达汽贸有限公司985元；二审案件案件受理费1185元，新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司承担200元，阳泉市星辉旺达汽贸有限公司985元。 本判决为终审判决。 审判长 陈 亮 审判员 谷守乾 审判员 郝丽琴 二〇二一年二月七日 书记员 霍宙波