上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终10320号上诉人(原审原告)：连霞君，女，1931年1月3日出生，汉族，户籍所在地上海市杨浦区。上诉人(原审原告)：朱宇中，男，1960年6月1日出生，汉族，户籍所在地上海市杨浦区。以上二位上诉人委托诉讼代理人：朱宇坚，男，1962年9月21日出生，汉族，户籍所在地上海市杨浦区。以上二位上诉人委托诉讼代理人：孙娜，上海市中炀律师事务所律师。上诉人(原审原告)：朱宇坚，身份情况同前。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。上诉人连霞君、上诉人朱宇中、上诉人朱宇坚(以下简称连霞君等三人)因与被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2020)沪0110民初9663号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。连霞君等三人上诉请求：撤销一审判决，改判支持连霞君等三人一审的诉讼请求或发回重审。事实和理由：根据相关规定，司法鉴定意见书应当由司法鉴定人签名。多人参加的，对鉴定意见有不同意见的，应当注明。司法鉴定人完成鉴定后，司法鉴定机构应当指定具有相应资质的人员对鉴定程序和鉴定意见进行复核，提出复核意见并签名，存入鉴定档案。但本案上海市医学会并未遵守上述规定。且本案鉴定意见认为不属于对患者人身的医疗损害，但没有载明新华医院是否存在医疗过错。故该鉴定意见书严重违反法律和行政法规及行政规章有关鉴定程序的强制性规定。且鉴定意见书在分析说明中严重违背有关鉴定人员应具备的科学性。新华医院在一审中承认患者存在血栓和出血高危人群，抗凝药物的使用会导致脑部出血，故新华医院作为专业医疗机构，明知患者系高龄且有多种基础性疾病的状况下，应当预见患者可能出现高度的脑部出血风险而没有预见，且在手术后不到24小时令其出院，缺乏对患者手术后风险状况的谨慎观察，系对患者生命的不负责任。现鉴定意见书中认为新华医院应用抗凝药物不违规，达肝素钠用量未超过规定的剂量范围、给予利伐沙班10ng剂量不超标、医方给予出院不违规，显与事实不符。连霞君等三人亦不能认同鉴定意见书中关于行抗凝治疗发生脑出血系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形的说法，故该司法鉴定书不能作为本案定案依据。一审法院未通知上海市医学会书面答复连霞君等三人所提出的异议，亦未通知鉴定人员出庭作证。因本案双方当事人对新华医院是否应承担患者死亡责任分歧较大，且对诉讼标的存在亦有原则分歧，尽管一审法院委托司法鉴定机构进行了医疗损害鉴定，但连霞君等三人对此提出有相当充分并具有科学依据的质证意见，故一审法院未适用普通程序审理本案当属程序违法。连霞君等三人虽在一审中提出了重新鉴定的请求，但一审法院未予准许，故请求二审法院准许连霞君等三人要求重新鉴定的请求。综上，要求依法改判或发回重审。新华医院辩称，根据上海市医学会的医疗损害鉴定意见书可见，新华医院对患者用药有依据，抗凝治疗符合诊疗常规。患者高龄，基础疾病复杂，为血栓、出血高危人群，给予抗凝药物系针对危及生命的血栓性疾病治疗所需，行抗凝治疗发生脑出血系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。故患者死亡与抗凝药的使用之间不存在因果关系。因本案不构成医疗损害，连霞君等三人主张医疗事故的请求不应得到支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回连霞君等三人上诉，维持原判。连霞君等三人向一审法院起诉请求：判令新华医院因诊疗行为过错导致患者朱承修经抢救无效死亡而赔偿连霞君等三人经济损失、精神抚慰金共计人民币(以下币种均为人民币)458，604元。一审法院认定事实：2017年8月24日患者因胸闷气促1周入住上海市第一人民医院急诊科病房。入院诊断：心律失常(心房颤动、心房扑动、室性早搏)、右肺炎症、左肺不张、老年性痴呆、多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩、脑白质病。8月30日行胸部、头颅CT示右肺炎症，右侧胸腔积液，心脏增大，冠脉钙化；大脑多发腔隙灶，部分软化，脑萎缩，脑白质病。住院中行抗感染、化痰、控制心室率、降低心肌耗氧、改善心室重构、抗凝(先后应用速碧林、华法林)。9月6日凝血酶原INR(国际标化比值)1.13(参考值0.8-1.5)。9月18日患者出现左下肢肿胀，查超声示左股总静脉内絮状回声(血栓形成？)。D二聚体19.4mg／L(参考值〈0.55mg／L)，复查凝血酶原INR3.35，考虑出血风险高，停用抗凝及抗血小板药物。9月19日再次复查凝血酶原INR2.68，予速碧林抗凝治疗。9月21日家属签字要求转院进一步治疗下肢深静脉血栓。出院诊断：心律失常(心房颤动、心房扑动、室性早搏)、右肺炎症、左肺不张、老年性痴呆、多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩、脑白质病、左下肢静脉血栓形成？右侧胸腔积液、电解质代谢紊乱。2017年9月21日患者因左下肢肿胀不适5天入住医方(新华医院)血管外科。查体：左下肢张力不高，双足背动脉搏动可。入院诊断：左下肢静脉血栓形成、心律失常、心功能不全。心电图示心房扑动2：1-6：1，请心内科会诊，建议行24小时动态心电图、心超，继续低分子肝素抗凝。入院查凝血酶原INR1.88，凝血酶原时间21秒(参考值9-13秒)，部分凝血活酶时间39.7秒(参考值26-39秒)，D二聚体2.47mg／L。血红蛋白97g／L(参考值120-160g／L)。肌酐112umo1／L(参考值58-110umo1／L)，白蛋白27.1g／L(参考值35-50g／L)。NT-proBNP(心房利钠肽前体)4923pg／ml(参考值〈526pg／ml)。当晚20：00患者在局麻下行下腔静脉滤器置入术。住院中9月21日10：25长期医嘱开具达肝素钠5000iu每日二次皮下注射，10：25临时医嘱肝素钠针50000u介入。9月22日给予出院，给予带药利伐沙班片10mg×20片，10mg每日一次口服。嘱坚持吃药，门诊随访，心内科、神经内科就诊。出院病程记录示患者神清，气平，无不适主诉。2017年9月23日0：19患者因意识不清1周余，加重半天被送至医方急诊。家属诉今日发现意识不清加重，不能自行进食。查体：神不清，双瞳孔对光反射差，血压108／85mmHg，氧饱和度97％。00：49头颅CT示脑室内出血，蛛网膜下腔出血。入室抢救，告病危、心电监护并给予止血等治疗。1：45神经外科会诊，现昏迷，GCS(格拉斯哥评分)4分，双瞳孔2mm，对光反射消失，叹息样呼吸，肌力检查不配合。考虑脑室出血，凝血障碍、呼吸不平稳，有多项手术禁忌，无法手术，建议加强呼吸、循环支持及止血、降颅压、对症支持治疗。当日凝血酶原INR1.89，凝血酶原时间20.7秒，部分凝血活酶时间31秒，纤维蛋白原降解产物16.69mg／L(参考值0-5mg／L)。住院中给予维生素K1、甘露醇、止血敏、速乐涓、醒脑静等治疗。9月28日17：23患者搬动后出现室颤、呼吸停止，给予胸外按压、电除颤、气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者恢复自主心律，给予升压药维持。9月30日凝血酶原INR1.18，凝血酶原时间12.8秒。10月2日3：10患者突发室速、室颤，给予胸外按压、可达龙静推及静滴，3：20心电图示一直线，给予肾上腺素，3：38宣告临床死亡。死亡诊断：脑出血、心律失常、心功能不全。一审审理中，一审法院委托上海市医学会就新华医院新华医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴［2019］233号医疗损害鉴定意见书，专家组分析认为：1、入院有指征：2017年9月18日患者出现左下肢肿胀，经外院超声、D二聚体等检查提示左下肢深静脉血栓。由于下肢深静脉血栓有血栓脱落导致肺栓塞致死的风险，故有进一步治疗的指征，收治入院有指征。2、用药有依据：根据2013年中华医学会外科学分会血管外科学组发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)》，深静脉血栓的早期治疗包括抗凝等治疗。抗凝治疗包括普通肝素、低分子肝素、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)。该指南指出深静脉血栓的长期治疗目的为使INR维持在2.0-3.0，本例患者9月21日入院查INR1.88，未达目标值，故应用抗凝药物不违规。该指南指出低分子肝素按体重给药，每次100U／Kg，每2小时1次，皮下注射。达肝素钠属于低分子肝素钠，达肝素钠注射液说明书关于治疗急性深静脉血栓的用法用量显示，①每日一次用法：200IU／Kg体重，皮下注射每日一次，每日总量不可超过18000IU；②每日二次用法：对于出血风险较高的患者，可采用100IU／Kg体重，皮下注射每日二次。该患者入院测体重55Kg，住院中9月21日10：25长期医嘱开具达肝素钠5000iu每日二次皮下注射，达肝素钠用量未超过规定的剂量范围。该指南指出深静脉血栓患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和／或血栓复发，抗凝治疗药物如维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。患者出院后停用达肝素钠治疗，给予直接Xa因子抑制剂利伐沙班符合治疗规范，给予利伐沙班10mg剂量不超标。3、出院合格：医方护理记录单显示患者术后监测血压均在正常范围，9月22日8：45右腹股沟伤口干洁，足趾活动可，无胸闷、胸痛、呼吸困难主诉。医方给予出院不违规。4、患者高龄，基础疾病复杂，为血栓、出血高危人群，给予抗凝药物系针对危及生命的血栓性疾病治疗所需，行抗凝治疗发生脑出血系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。5、存在不足：患者高龄且原有外院应用抗凝药物后INR3.35，出血风险相对较高，医方向患方强调不够，但此与用药后是否发生出血无因果关系。医患沟通不足，应在今后工作中改进。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在医患沟通不足，但与患者死亡不存在因果关系。一审法院另查明，患者朱承修与连霞君系夫妻，双方生育朱宇中、朱宇坚两子。一审法院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。本案中，一审法院依法委托上海市医学会进行鉴定。参照上海市医学会的鉴定意见书，新华医院对患者收治入院有指征、用药有依据、出院合规，在医疗活动中存在医患沟通不足，但与患者死亡不存在因果关系。故新华医院不对患者的死亡承担赔偿责任。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：驳回连霞君、朱宇中、朱宇坚的全部诉讼请求。本院二审期间，当事人未提供新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患者应当对行为违法性及因果关系进行举证。法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。就本案医疗纠纷，一审法院委托上海市医学会进行鉴定，该鉴定程序合法，鉴材客观，鉴定意见分析客观、说理充分，一审法院对鉴定意见予以采信是正确的。本案中，现鉴定结论均为本例不属于对患者人身的医疗损害，新华医院在医疗活动中存在医患沟通不足，但与患者死亡不存在因果关系，故连霞君等三人在无相反证据足以反驳鉴定结论的情况下，本院应予以采纳并作为认定依据。由此，连霞君等三人的主张，本院难以采信。另，经本院审查，一审法院审理程序并不不当。综上，连霞君等三人之上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8，179元，由上诉人连霞君、上诉人朱宇中、上诉人朱宇坚共同承担。本判决为终审判决。审 判 长 谢亚琳审 判 员 周 喆审 判 员 姚 敏二〇二一年二月一日法官助理 姜英超书 记 员 夏 歆附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……