江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终4456号上诉人（原审原告）：南京钢铁集团江苏冶金机械有限公司，住所地南京市六合区卸甲甸。法定代表人：黄海峰，该公司董事长。委托诉讼代理人：赵峰江，江苏信棠律师事务所律师。委托诉讼代理人：董啸龙，江苏信棠律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司江北支公司，住所地南京市大厂新华路**。主要负责人：江庭华，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张君峰，国浩律师（南京）事务所律师。委托诉讼代理人：张敢冲，国浩律师（南京）事务所实习律师。上诉人南京钢铁集团江苏冶金机械有限公司（以下简称南钢冶金公司）因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司江北支公司（以下简称大地保险江北支公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市六合区人民法院（2019）苏0116民初5954号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。南钢冶金公司上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求，一、二审诉讼费用由大地保险江北支公司负担。事实和理由：1.本案属于雇主责任保险的责任范围。南钢冶金公司处理类似工亡事故时需向死者家属赔付约130万元。为了分散责任，南钢冶金公司寻求投保商业保险的方式，在工伤保险基金赔偿不足的部分，承担补充赔偿。大地保险江北支公司对南钢冶金公司购买雇主责任险的初衷和目的是完全清楚的，说明愿意承担保险责任。正是在有雇主责任保险保障的情况下，南钢冶金公司才向死者家属进行了先行赔付。2.南钢冶金公司并未就案涉工亡事故重复获取额外利益，赔偿要求也未超过保险责任范畴。案涉事故发生后，工伤保险基金的赔偿数额并不能涵盖事故发生后南钢冶金公司支付的全部赔偿数额，南钢冶金公司并未就同一事实获取额外利益。3.大地保险江北支公司对雇主责任保险第三十四条责任免除条款未予以明确说明，该条款不产生法律效力。案涉雇主责任保险条款第三十四条规定保险人只赔偿工伤保险基金不负责支付的各项费用和其他赔偿金，该内容属于责任免除条款，大地保险江北支公司对此并未尽到提示说明义务，该条款不发生效力。大地保险江北支公司辨称，1.本案不属于案涉雇主责任保险的责任范围。根据案涉保险条款第四条的约定，保险人承担的保险责任的前提是被保险人南钢冶金公司应当依法承担赔偿责任，由此可见，依法不属于应由南钢冶金公司承担的赔偿责任，亦不属于保险赔偿责任范围。本案中，南钢冶金公司对死者赵元福家属赔偿的项目，已经由工伤保险基金全部赔偿到位，完全符合法定的赔偿项目和金额。在此情况下，根据劳动合同法、工伤保险条例等相关规定，南钢冶金公司作为用人单位无需另行赔偿，因此本案也不存在南钢冶金公司根据我国法律应当承担的经济赔偿责任的情形。南钢冶金公司与赵元福近亲属在工伤保险基金赔付范围之外达成的协议系南钢冶金公司自愿补偿的人道主义行为，不能约束协议以外的第三人，也不符合保险条款规定的保险责任范围。2.本案不涉及保险免责条款的问题，南钢冶金公司以保险人未履行明确说明义务为由要求保险公司赔付的上诉理由，应不予采纳。本案系不属于保险责任范围，无需进一步审查是否属于免责事由，且案涉保险条款第三十四条并非免责条款，而是明确在交纳工伤保险的情况下雇主保险应赔偿的范围。请求驳回上诉请求，维持原判。南钢冶金公司向一审法院起诉请求：1.判令大地保险江北支公司支付保险理赔款50万元；2.本案诉讼费用由大地保险江北支公司承担。一审法院认定事实：2018年11月，南钢冶金公司在大地保险江北支公司处投保雇主责任险，保险期限自2018年11月29日0时起至2019年11月28日24时止；被保险人所聘用员工人数为355人，工种为普工，每人伤亡责任限额为50万元；特别约定载明，本保单适用大地保险雇主责任险（2011版）条款。雇主责任保险（2011版）条款第四条：“在保险期间内，被保险人的工作人员在从事本合同所载明的工作而遭受人身损害，或因该工作而罹患国家规定的职业病，依照中华人民共和国现行《工伤保险条例》的有关规定被认定为工伤或视同为工伤的，对被保险人根据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿。”第五条：“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下统称“法律费用”），保险人按照本合同的约定也负责赔偿”。第六条、第七条、第八条为责任免除条款，予以了加粗显示，其中第八条规定“其他不属于保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。”第二十二条：“被保险人收到其工作人员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人自行对其工作人员作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，属于本保险责任范围或超过应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”第三十四条：“保险事故发生时，如果被保险人已为其工作人员投保了工伤保险，保险人只赔偿工伤保险基金不负责支付的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金；如果被保险人还投保了与本合同保障相同的其他商业保险，对于根据本合同的约定可以赔偿的部分，保险人按照本合同累计责任限额占全部相关商业保险合同累计责任限额总和的比例承担赔偿责任，应由其他保险人承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。”赵元福系南钢冶金公司投保的355名员工之一。2019年4月1日上午9时30分左右，赵元福在工作时因工受伤，后送至南钢医院抢救无效于当日10时41分左右死亡。2019年4月4日，南钢冶金公司与赵元福家属达成《赵元福工亡善后处理协议》，约定南钢冶金公司向赵元福家属发给一次性丧葬补助金32940元、一次性工亡补助金785020元、一次性照顾补助362040元（含工会及群众募捐在内），同时双方达成《赵元福工亡善后处理协议（补充）》，约定南钢冶金公司向赵元福家属给付一次性照顾补助218000元，以上合计1398000元。协议签订后，南钢冶金公司于2019年4月4日向赵元福家属支付100万元，4月12日支付398000元。2019年4月28日，南京市江北新区管理委员会社会事业局认定赵元福死亡为工伤。南钢冶金公司为赵元福投保了工伤保险，工伤保险基金赔付工伤丧葬补助费39870元和一次性工亡补助金785020元，合计824890元，上述款项社保部门已分别于2019年7月5日、7月22日支付给南钢冶金公司。保险事故发生后，南钢冶金公司工作人员与大地保险江北支公司工作人员联系，大地保险江北支公司工作人员于2019年4月3日到南钢冶金公司处进行了询问，双方就理赔事宜进行磋商，2019年5月6日大地保险江北支公司员工收到南钢冶金公司方理赔材料。一审庭审后南钢冶金公司提供双方工作人员微信聊天记录一份，其中大地保险江北支公司员工任笑池6月19日陈述“赵元福不是和您说过了吗。要等工伤赔付金额下来之后才能赔付”、“因为我们是赔付社保不足的部分。所以系统里社保赔付了多少钱是必须要的”，7月18日陈述“每份保单内容是不一样的，我们雇主赔付工伤不足的部分，打个比方工伤赔了80万，贵司赔了130万，那我们只能赔40万，这只是最简单的一个比方，不代表实际情况，如果人家保险公司没有等工伤实际赔付下来就先行赔付，在我和我们同样保单的情况下，我只能说这家保险公司的理赔人员有可能负有不可推卸的责任的”“我们不是不赔，我们也是在走流程，您昨天晚上给我发的截图，我们早晨也是要再看一遍，毕竟时间也有一段时间了，刚刚已经核实完了，工伤那边一共赔付两笔钱，丧葬费是39870，（已付），一次性工亡补助在支付流程，可能还没到账，但是金额我们已经确定了，一会我拟个协议给您，您盖个章，我们就进入打款流程。”7月29日，任笑池通过微信向南钢冶金公司工作人员发送大地保险南京支公司《告知函》，告知南钢冶金公司赵元福家属已通过工伤保险基金获得全部理赔，南钢冶金公司与赵元福家属达成的工伤赔偿协议超出法定工亡赔偿部分的一次性照顾补助573110元无相关法律依据，且系未经保险人书面同意，保险人不受该协议金额约束，故不予理赔。大地保险江北支公司对上述微信聊天记录的质证意见为：对真实性予以认可，但是无法达到南钢冶金公司证明目的。大地保险江北支公司员工任笑池一直在与南钢冶金公司员工沟通保险理赔所需材料事宜，同时对保险合同的赔付范围不包括社保赔付部分进行解释，并始终表示理赔需要向领导汇报而且需要与总公司交涉，最终以公司书面的告知函意见为准。证明任笑池没有权限作出是否理赔的决定，其只是协助南钢冶金公司进行理赔，并在总公司给出最终意见后告知南钢冶金公司同时邮寄了书面告知函。一审法院认为，本案一审争议焦点为大地保险江北支公司是否应支付南钢冶金公司理赔款50万元。南钢冶金公司在大地保险江北支公司处投保雇主责任险，双方之间成立保险合同法律关系，双方应当按照保险合同的约定履行各自义务。双方在投保单中约定适用大地保险雇主责任险（2011版）条款，而该保险条款第四条约定，在保险期间内，被保险人的工作人员在从事本合同所载明的工作而遭受人身损害，或因该工作而罹患国家规定的职业病，依照中华人民共和国现行《工伤保险条例》的有关规定被认定为工伤或视同为工伤的，对被保险人根据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿。第三十四条约定，保险事故发生时，如果被保险人已为其工作人员投保了工伤保险，保险人只赔偿工伤保险基金不负责支付的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金。《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。本案中，赵元福系南钢冶金公司的员工，南钢冶金公司已为其参加工伤保险，赵元福因工死亡，其近亲属在其死亡后能够享受工伤保险待遇。工伤保险基金已全额赔付了丧葬补助金和一次性工亡补助金824890元，南钢冶金公司在工伤保险赔偿之外多赔偿赵元福近亲属的50余万元系南钢冶金公司自愿对死者家属的补偿，按照保险合同的约定不属于大地保险江北支公司保险责任范围。故对南钢冶金公司要求大地保险江北支公司支付理赔款50万元的诉讼请求，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《工伤保险条例》第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百四十二条规定，一审法院判决：驳回南钢冶金公司的诉讼请求。一审案件受理费8800元，由南钢冶金公司负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。经审理查明，一审判决认定的案件事实属实，本院予以确认。结合双方当事人的诉辩意见，二审归纳争议焦点为：本案是否属于案涉雇主责任保险的责任范围。本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”《工伤保险条例》第三十九条又规定，“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。”由此可见，依法应当参加工伤保险统筹的劳动者应按照《工伤保险条例》规定的赔偿金额和赔偿范围来主张权利。本案中，赵元福作为南钢冶金公司的员工已经参加了工伤保险，其近亲属在赵元福因工死亡后也享受了工伤保险待遇。本案所涉雇主责任保险条款第四条约定，保险公司赔偿的是“保险期间内，被保险人的工作人员在从事本合同所载明的工作而遭受人身损害，或因该工作而罹患国家规定的职业病，依照中华人民共和国现行《工伤保险条例》的有关规定被认定为工伤或视同为工伤的，对被保险人根据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应承担的经济赔偿责任”，本案因赵元福工亡产生的相应赔偿金已由工伤保险基金进行了赔付，依照法律规定无需南钢冶金公司再另行赔偿。现南钢冶金公司另行向赵元福亲属赔付了款项，该款项并非南钢冶金公司依法应当承担的赔偿责任，不属于案涉雇主责任保险的责任范围。一审法院据此驳回南钢冶金公司的诉讼请求，并无不当。综上，南钢冶金公司的上诉请求不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由南钢冶金公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱永刚审判员  夏奇海审判员  陈 戎二〇二一年二月一日书记员刘雨晴