江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏01民终78号上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路**。法定代表人：唐金海，该医院党委书记。委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘苏琴，女，1977年1月15日出生，汉族，住南京市建邺区。被上诉人（原审原告）：刘敏达，男，1980年10月1日出生，汉族，住南京市建邺区。）两被上诉人共同委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。上诉人江苏省人民医院因与被上诉人刘苏琴、刘敏达医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2020）苏0106民初3969号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟，被上诉人刘苏琴及其与被上诉人刘敏达的共同委托诉讼代理人胡小栋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。江苏省人民医院上诉请求：1.依法撤销一审判决，并改判上诉人承担30%赔偿责任；2.由被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：一、一审法院以南京东南司法鉴定中心的鉴定意见书作为核心裁判依据错误。1.鉴定组临床专家组成仅有3位外聘专家，专业分散，不具有权威性。2.南京东南司法鉴定中心曾被上诉人医院医生实名投诉，本案鉴定有故意加重医方责任的嫌疑。3.司法鉴定结论仅为学术性意见，不是法院认定案件的唯一依据。二、一审对于诉讼费和鉴定费的分摊不合理。案件受理费和鉴定费属于诉讼费范畴，应根据过错大小承担相应比例的诉讼费用，上诉人不应当承担全部诉讼费用。刘苏琴、刘敏达辩称，一、本案鉴定机构南京东南司法鉴定中心具备相应的资质，是由双方通过摇号的方式产生的，鉴定主体适格。上诉人认为案涉鉴定意见有加重医院责任的嫌疑，是上诉人主观臆测，没有任何事实依据。二、鉴定程序公开公正、合法合规。鉴定会上，医方涉案的科室人员均参加，充分发表了意见。鉴定人根据鉴定材料，结合专家咨询意见并根据鉴定人的专业知识做出鉴定意见。三、一审中，上诉人对鉴定书认定的医院过错和责任比例没有异议。四、案件受理费和鉴定费由上诉人承担完全合法。综上，请求驳回上诉，维持原判。刘苏琴、刘敏达向一审法院起诉请求：判令江苏省人民医院赔偿其各项损失的80%即865712.8元。一审法院认定事实：刘苏琴、刘敏达系患者王春梅的两子女，王春梅的配偶刘须春、父亲王**成、母亲顾学华均已去世。患者王春梅，女，62岁，2019年12月20日因“发现血压升高6年余，左侧肾上腺占位1月余”至江苏省人民医院就诊，收入内分泌科后入院完善相关检查，诊断为“1.皮质醇增多症;2.（左侧）肾上腺肿物；3.下肢静脉血栓形成”，请血管外科会诊，建议低分子肝素1支q12h抗凝治疗，后为进一步行肾上腺占位手术于2019年12月26日转至泌尿外科继续治疗，并予监测血压、抗凝治疗，12月29日上午9:40左右患者无明显诱因下于病床上突发头晕头痛，右侧面部感觉麻木，血压250/150mgHg，予心电监护、佩尔静脉泵注，查头颅CT示小脑半球大面积出血可能，请脑外科会诊建议行头颅CTA检查，排除动脉瘤可能。患者至急诊行头颅CTA检查期间突发血压下降、瞳孔散大、光反射消失。经积极抢救后再次请脑外科会诊示无手术指征，遂转入老年ICU继续治疗。2020年2月28日06:40患者抢救无效死亡。住院期间，患者共支出自负医疗费71728元。一审审理中，刘苏琴、刘敏达申请对江苏省人民医院的诊疗行为是否存在过错，如果有过错，与患者的死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。一审法院委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年9月16日出具了[2020]医损鉴字第146号鉴定意见书，载明：（一）关于江苏省人民医院诊疗行为的分析1.根据患者的症状、体征（发现血压升高6年余，1月前因外伤行上腹部ＣＴ平扫发现左肾上腺多发占位，查体见满月脸，多血质，少许背部厚，双上肢及双手可见少许散在瘀点瘀斑，双下肢肌肉萎缩，近端明显，血压167／102ｍｍＨｇ）及相关辅助检查（醛固酮测定＋血浆肾素活性测定组套：醛固酮（立位）300.7ｎｇ／Ｌ，肾素活性（立位）2.5ｕｇ／Ｌ／ｈ；血清脱氢表雄酮：0.8ｕｍｏｌ／Ｌ，皮质醇（080:0）601.0ｎｍｏｌ／Ｌ;促肾上腺皮质激素（08:00）＜1.0ｐｇ／ｍ1），患者皮质醇增多症、左侧肾上腺占位、高血压诊断成立，2019年12月23日超声提示双侧小腿肌间静脉血栓形成，12月25日测Ｄ-二聚体1.16↑ｆｍｇ／Ｌ，肝素使用有指征；2.根据注射用低分子量肝素钙（立迈青）使用说明书的相关记载，有出血倾向及凝血机制障碍者，包括胃及十二指肠溃、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管××变者慎用。治疗期间，注意检测血小板计数及抗Ｘａ因子活性。根据病历资料及现场调查，本案中患者系女性、年龄大于60岁、高血压、皮肤见散在瘀点瘀斑，存在肝素使用的相对禁忌，医方未子以高度重视，无书面告知用药风险及可能后果:在肝素使用期间未持续监测出凝血时间、凝血功能及血小板计数等相关指标，存在过错；3.根据长期医嘱单，2019年12月26日17:11医嘱开出“【注射用低分子量肝素钙《立迈青》5000ＡＸａＩＵ1支】ＨＤｂｉｄ”，12月26日18:01停止;18:01医嘱开出“【注射用低分子量肝素钙《立迈青》5000ＸａＩＵ1支】ＨＤｑ12ｈ”,12月29日13:22停止。按常规计算12月26日至29日期间该患者肝素用量不应超过6支，但根据住院医疗费用明细清单，医方开出肝素8支，肝素使用过量，存在过错；4.根据盐酸尼卡地平注射液（佩尔）的使用说明书记载，颅内出血的，估计尚未完全止血的病人;脑中风的急性期颅内压增高病人;对盐酸尼卡地平有过敏史者，存在使用禁忌。本案中2019年12月29日上午9:40左右患者突然出现病情变化、血压升高时，医方在未明确颅内出血的状况时于09:46临时医嘱开出“【盐酸尼卡地平注射液《佩尔》（大）20ｍｇ2支】”，不符合用药规范，存在过错；5.患者于2019年12月26日转至泌尿外科治疗，根据长期医嘱单及临时医嘱单，自转科至病情变化前未见降压药使用，在泌尿外科住院期间医方血压管理和治疗不规范，存在过错。（二）关于医方过错行为原因力大小的分析原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，江苏省人民医院在对患者王春梅的诊疗过程中存在未与患方书面告知肝素使用的风险及可能后果;在肝素使用期间未持读监测出凝血时间、凝血功能及血小板计数等相关指标;肝素使用过量；尼卡地平使用不符合用药规范；泌尿外科住院期间血压管理和治疗不规范的过错，上述过错行为与患者脑出血的发生及最终的死亡存在因果关系，鉴于患者双下肢静脉血栓形成诊断明确，使用肝素有指征，脑出血是肝素使用后可以预见但难以完全避免的并发症，综合分析，建议原因力以同等至主要原因之间为宜。（三）鉴定意见江苏省人民医院在对患者王春梅的诊疗行为中存在过错，该过错行为与患者死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议原因力以同等至主要原因之间为宜。经质证，刘苏琴、刘敏达对鉴定书指出的江苏省人民医院过错予以认可，但认为鉴定书遗漏了刘苏琴、刘敏达在鉴定会现场所指出的其他过错，如：患者在泌尿外科期间医方医嘱三级护理，护理级别过低；医方没有尽到监测患者病情的义务，2019年12月29日患者病情变化后，医方没有第一时间安排开颅手术，延误了治疗的机会，在整个泌尿外科住院期间，该科室都没有邀请血管外科进行会诊；关于本案因果关系及原因力大小，患者确实是形成双下肢静脉血栓，但该病与患者最后死亡没有因果关系，且患者存在使用肝素的多个禁忌症，江苏省人民医院在没有排除禁忌的情况下使用肝素本身就具有风险，如果患者的下肢静脉血栓确需要治疗，也应该是由血管外科进行治疗，而不是由泌尿外科进行治疗，患者使用肝素的指征是不明确的，使用肝素会导致脑出血的风险提高，但是医方还是使用肝素，所以医方针对患者存在双下肢静脉血栓即给予使用肝素的错误行为应是加重医方责任的因素，而不是减轻医方责任的因素。综上，刘苏琴、刘敏达认为江苏省人民医院过错应当是患者死亡后果的主要因素，江苏省人民医院应当承担主要责任。江苏省人民医院对鉴定书认定的医方存在的过错及原因力大小没有异议，对刘苏琴、刘敏达提出的鉴定书未分析的患方观点，江苏省人民医院认为刘苏琴、刘敏达可以申请鉴定人出庭答复或申请重新鉴定，在没有新的补充鉴定意见的情况下，仅是其单方面的观点，未经第三方进行评判，江苏省人民医院不予认可。刘苏琴、刘敏达不申请鉴定人出庭，也不申请重新鉴定。一审法院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京东南司法鉴定中心进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员及外聘专家的专业资格能够保证本案病例的医学判断，法院对该鉴定意见予以采纳。刘苏琴、刘敏达对鉴定意见虽有异议，但未能提交证据证明其异议成立，故法院对该异议不予采信。根据鉴定意见，江苏省人民医院存在的过错对患者的死亡后果的原因力为同等至主要因素，综合考虑医方存在的过错及患者的病情，法院酌情确定江苏省人民医院对刘苏琴、刘敏达的损失承担70%的赔偿责任。关于刘苏琴、刘敏达的损失，根据相应的规定和证据，一审法院依法认定为医疗费71728元、护理费1200元（住普通病房10天×120元/天、住院伙食补助费2100元（70天×30元/天）、死亡赔偿金944280元（52460元/年×18年）、丧葬费49334.5元，上述费用合计为1068642.5元，江苏省人民医院承担其中70%为748050元。关于精神损害抚慰金，结合江苏省人民医院的过错，酌定为50000元。综上，江苏省人民医院应赔偿刘苏琴、刘敏达损失798050元。据此，一审法院判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿刘苏琴、刘敏达各项损失合计798050元；二、驳回刘苏琴、刘敏达的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。二审中各方当事人均未提供新证据。上述事实，有当事人陈述，住院病历、鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：案涉鉴定意见是否应当被采信，一审法院认定的责任比例是否适当。本院认为，医疗行为涉及医学专业知识，人民法院可以依职权或根据当事人的申请，委派具有专门知识、技能或特别经验的人对案件中涉及的医疗行为方面的专门性问题进行检验、鉴别和判断，司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。一审中，案涉鉴定机构南京东南司法鉴定中心由双方共同协商确定，上诉人未对机构的选择以及专家组的组成提出异议。一审质证环节，上诉人亦表示对司法鉴定意见书中认定的医方存在的过错及原因力大小没有异议。上诉人二审中认为南京东南司法鉴定中心有故意加重上诉人责任的嫌疑，却未提供足以推翻鉴定结论的证据加以证明。故本院对于上诉人的上诉意见不予采纳。南京东南司法鉴定中心具有鉴定资质，案涉鉴定程序合法，鉴定结论由相关医学专家做出，一审法院对案涉鉴定意见予以采信，并根据鉴定结论认定江苏省人民医院承担70%的责任，并无不当，本院依法予以确认。综上所述，江苏省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院案件受理费、鉴定费分摊不当，本院依法予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费5033元，减半收取2516.5元，鉴定费11000元，合计13516.5元，由江苏省人民医院负担9461.5元，刘苏琴、刘敏达负担4055元；二审案件受理费5033元，由江苏省人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵珺珉审 判 员 李明伟审 判 员 陈礼苋二〇二一年二月八日法官助理 艾 琳书 记 员 陈思羽