江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终11134号上诉人（原审被告）：中美联泰大都会人寿保险有限公司江苏分公司，住所地南京市汉中路**国际金融中心****，****，**。主要负责人：白维，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁琦，上海市锦天城律师事务所律师。委托诉讼代理人：艾卉，上海市锦天城律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：何雨房，男，1984年12月11日出生，汉族，住南京市鼓楼区。委托诉讼代理人：郑文娇，江苏什新律师事务所律师。委托诉讼代理人：李姗姗，江苏什新律师事务所律师。上诉人中美联泰大都会人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称中美联泰大都会保险江苏分公司）因与被上诉人何雨房人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市秦淮区人民法院（2020）苏0104民初2778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月23日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理本案。中美联泰大都会保险江苏分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回何雨房的诉请。事实与理由：1.案涉《中美联泰大都会人寿保险有限公司附加精选提前给付长期重大疾病保险（A款)》保险合同第十二条重大疾病释义条款不属于免责条款。该重大疾病的释义条款是涉案保险合同不可缺少的组成部分，是本合同项下任何一种疾病理赔的前提和基础，而不是对第四条保险责任范围的缩小，更不是对第五条责任免除的扩大。第十二条合同释义条款与合同第四条保险责任的条款，共同组成完整的保险责任内容。2.对于保险责任条款，中美联泰大都会保险江苏分公司通过个人寿险投保书、人身保险投保提示书、保险合同签收回执以及电话回访等多种渠道确认何雨房己了解保险责任、责任免除等内容。中美联泰大都会保险江苏分公司已尽到法律规定的说明义务，故而保险合同对于双方均有约束力，不存在瑕疵。3.何雨房的病情不符合涉案保险合同所保障的重大疾病。从“重大疾病”的释义上来看，涉案保险合同约定同时满足以下三种情况才符合涉案保险合同所保障的重大疾病：（1）经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作通力；（2）出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；（3）症状缓解、复发和恶化交替出现，并且临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。也即案涉保险合同所保障的重大疾病是特定条件下的重症肌无力，而何雨房确诊的疾病远未达到保险合同定义的重大疾病标准。4.从涉案保险合同保障的其他重大疾病来看，其他重大疾病包括“恶性肿瘤”、“脑中风后遗症”致一肢或一肢以上肢体机能完全丧失等、“重大器官移植术或造血干细胞移植术”、“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症晚期）”等均系会严重危及人体生命健康和生活的“严重的病”，而何雨房所患疾病相较这些疾病，其病情显著轻微，明显不属“重大疾病”。5.涉案保险合同约定的特定条件下的重症肌无力是经中国银行保险监督管理委员会备案的释义条款，与其他保险公司对于“重症肌无力”的释义基本一致,此也系保险公司测算保险费率的重要依据。原审法院对保险合同中约定的“重症肌无力”作扩大化解释，与保险公司设计保险产品的本意不符，此举突破行业惯例，会对各保险公司保费测算以及保险行业稳健发展等造成重大影响，最终损害广大正常投保人的利益。故而恳请二审法院对此予以纠正。6.何雨房原审中诉称，其于2019年1月被诊断为重症肌无力。而按照保险合同的约定，若被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有合同约定的重大疾病的，附加合同同时终止。但何雨房仍于2019年6月5日缴纳了2019年6月4日至2020年6月4日的保费，且未对此提出异议。从而可见，何雨房对其所患疾病不属于保险合同约定的“重大疾病”的概念是知悉且同意的。综上，请求二审法院予以改判。被上诉人何雨房答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。1.中美联泰大都会保险江苏分公司以格式的保险合同第12条规定内容免除自己的责任，实际上是免责条款。根据相关规定，免责条款以及与被保险人有重大利害关系的条款的生效，应以格式条款提供人尽到提示说明义务为前提。纵观合同内容在第12条重大疾病释义中对不在保障范围内的情形，中美联泰大都会保险江苏分公司都加粗加黑进行标注，而重症肌无力条款中未进行任何特殊标注。中美联泰大都会保险江苏分公司认为其已通过个人寿险投保书、人身保险投保提示书、保险合同签收回执以及电话回访等方式告知何雨房保险责任免除等内容，但此方式仅是一种推脱责任的概括性表述，既不能表明中美联泰大都会保险江苏分公司已经对12.37条进行了作出足以引起投保人注意的提示，也不能表明中美联泰大都会保险江苏分公司对该条款的内容以书面或者口头的方式作出了明确说明。中美联泰大都会保险江苏分公司在没有履行提示义务的前提下，也不符合保险法司法解释二中关于已经履行说明义务的规定，按照保险法第17条规定，该条款不生效。此外，根据民法典第496条，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则，确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容，按照该条款，中美联泰大都会保险江苏分公司主要提示说明免除或减轻其责任的条款，还应对与何雨房有重大利害关系的条款进行提示，并进一步予以说明，否则不生效。结合本案，中美联泰大都会保险江苏分公司对重症肌无力何种情况下属于重大疾病进行了限缩性的解释，因为其并未向被保险人进行提示，并在提示的基础上予以说明，故不能免除中美联泰大都会保险江苏分公司的责任。2.中美联泰大都会保险江苏分公司对重症肌无力的限缩性解释，既不符合一般人的理解，也违背了临床医学诊断，实质上是理解的争议。根据民法典第498条，格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。中美联泰大都会保险江苏分公司认为何雨房的重症肌无力并不符合重大疾病的概念，认为需达到严重危及生命、健康和生活的标准。但根据合同13.3条，对重大疾病的释义是指本附加合同第12条所约定对疾病疾病状态或手术，而何雨房被医疗机构诊断为重症肌无力，属于第12条所列病症4.1.1条的解释也是首次发病，且经专科医生确诊。对于重症肌无力的解释第12.37条表述的症状之一就是眼睑下垂，不能也不需要用其他重大疾病进行类比，而且按照一般人的理解只要是被临床确诊，就应当认为符合理赔的条件而不应该区分程度的等级，况且该疾病也确实严重影响了何雨房的日常生活和工作，其必须每天三次准时吃药才能缓解，如果少吃一次眼睛就无法睁开，如盲人一般。3.中美联泰大都会保险江苏分公司辩称涉案保险条款已经过保监会审批备案，但事实上无论审批还是备案，保险人均为格式条款起草者，保险监督管理机构在审批过程中，虽应根据法律对不公平的保险条款不予审批，但不能根本性杜绝不公平条款的存在，以及在实际履行合同过程中，未对免责限责条款进行提示说明情形的存在，故保险监督管理机构的行政规制行为不能取代司法判断条款的审批、备案通过，不代表对被保险人全部生效。4.何雨房在2019年6月5日缴纳了2019年6月4日至2020年6月6月4日的保费，并非是对所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病的概念的知悉和同意。是因为何雨房签署保险合同时，按照中美联泰大都会保险江苏分公司的要求办理了保险费自动转账，是由中美联泰大都会保险江苏分公司自动划扣的，合同第28页对此是有明确约定的。综上，请求贵院依法查明案件事实，驳回中美联泰大都会保险江苏分公司的上诉请求，维持一审判决。何雨房向一审法院起诉请求：1.中美联泰大都会保险江苏分公司支付重疾险保险金30万元；2.中美联泰大都会保险江苏分公司退还扣缴的2019年6月4日至2020年6月4日何雨房的保险费8874元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年6月4日，何雨房向中美联泰大都会保险江苏分公司投保花样年华终身寿险（H款），被保险人为何雨房，保险金额30万元，合同生效日2015年6月4日，保险期间终身，交费期间20年，每期保险费6507元；附加精选提前给付长期重大疾病保险（A款），保险金额30万元，合同生效日2015年6月4日，保险期间终身，交费期间20年，每期保险费2367元，每期保险费合计8874元。附加精选提前给付长期重大疾病保险（A款）保险条款第四条约定，在本附加合同保险期间内，若被保险人于等待期内因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同第十二条约定的重大疾病，保险公司将无息返还本附加合同所交保险费的总和，本附加合同同时终止（该部分条款采用加粗加黑字样）；若本附加合同已给付的重大疾病保险金等于主合同所载的基本保险金额，且未投保《中美联泰大都会人寿保险有限公司附加精选第二次重大疾病保险（A款）》，则主合同即其所附加的所有附加合同的效力同时终止；释义中约定重症肌无力是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉，须经神经专科医生确诊，其诊断必须同时具备下列情况：经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；症状缓解、复发及恶化交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。保险合同签订后，何雨房按年交纳保险费，最后一次交费时间为2019年6月5日，交费起止日期为2019年6月4日起至2020年6月4日止。2018年12月27日，何雨房因右侧眼睑下垂4月余到南京市鼓楼医院就诊。2019年1月2日，何雨房住院治疗，医生诊断为重症肌无力等病症。何雨房出院后，持续随诊至2020年5月。另，何雨房向中美联泰大都会保险江苏分公司申请理赔，但中美联泰大都会保险江苏分公司以何雨房申请的重症肌无力不符合条款中重大疾病的释义为由拒赔。一审法院认为，法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。案涉保险合同第四条，对于“在本附加合同保险期间内，若被保险人于等待期内因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同第十二条约定的重大疾病，保险公司将无息返还本附加合同所交保险费的总和，本附加合同同时终止”，采用加粗加黑字样标注，在第十二条重大疾病的释义中针对各种重大疾病进行释义，对于不在保障范围内的疾病亦采用加黑加粗字样标注，而在重症肌无力部分却未采用加黑加粗字样标注不在保障范围内的情形，未能尽到提示说明义务。因此，何雨房的诉讼请求，符合法律规定，应予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，作出判决：中美联泰大都会人寿保险有限公司江苏分公司于判决发生法律效力之日起十日内向何雨房支付保险金30万元、退还2019年6月4日至2020年6月4日的保险费8874元。一审案件受理费5933元，减半收取2966.5元，由中美联泰大都会人寿保险有限公司江苏分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明事实，双方当事人均无异议，本院依法予以确认。本院认为，案涉重大疾病保险合同系双方当事人真实意思表示，形式要件齐备，应当认定有效，双方均应按照保险合同约定内容履行。中美联泰大都会保险江苏分公司提供的格式保险条款在第四条保险责任、第五条责任免除中均未明确注明保险人履行保险责任的前提是合同保障的重大疾病要达到一定的患病程度，仅在第十二条中对重大疾病进行了释义，其中12.1至12.24为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所定义的疾病，而本案所诉争的重症肌无力在12.37条中进行罗列。且格式条款中重症肌无力的描述中还需要同时满足三种情况“（1）经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作通力；（2）出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；（3）症状缓解、复发和恶化交替出现，并且临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。”，故案涉保险条款约定的重症肌无力的定义除一般的医学临床定义外，还就重症肌无力所需达到的病情、症状状态、程度作出了限制性约定，包含了对于重症肌无力患病程度的描述，其范围远小于常人理解的患重症肌无力的范围，即是对于保险人免责范围的扩大，实质上是限制被保险人权利、扩大保险人责任免除范围的条款。作为格式条款提供方的中美联泰大都会保险江苏分公司既然未将上述条款列入责任免除项下，则更应就限责内的具体内容向投保人作出提示和明确说明。中美联泰大都会保险江苏分公司虽然提供了个人寿险投保书、人身保险投保提示书、保险合同签收回执以及电话回访等材料，用以证明已经尽到提示和明确说明义务，但上述相关文件均是概括性描述，鉴于案涉重症肌无力格式定义条款对于限责内容并未进行有效提示，中美联泰大都会保险江苏分公司也无证件证明何雨房在投保单上签名时，其业务人员确实就重症肌无力的赔付标准向何雨房作出解释、告知，故本院认定中美联泰大都会保险江苏分公司辩称其承包的并非临床医学上的重症肌无力、何雨房患病需达到一定程度且已经向何雨房履行相应的提示和明确说明义务的主张，其理由不能成立，重症肌无力定义条款对患重症肌无力疾病程度的限定对何雨房不产生效力。中美联泰大都会保险江苏分公司以何雨房的患病未达到合同约定赔付标准为由拒赔，理由不成立，本院不予支持。此外，本院还注意到，案涉合同投保书即合同第二十八页已经约定保费交付方式为“自动转账”，即中美联泰大都会保险江苏分公司的到期自动扣划保费行为，亦不应认定为何雨房对所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病的概念的知悉和同意而继续支付保费。故2019年6月4日至2020年6月4日的保险费8874元，中美联泰大都会保险江苏分公司亦应予以退还。综上，中美联泰大都会保险江苏分公司的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5933元，由中美联泰大都会人寿保险有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判员  周宇浩二〇二一年二月一日书记员  魏 璇