四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终304号 上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区沿江路金江大厦****。 负责人：李练辉，总经理。 委托诉讼代理人：李林杰，四川舟度律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨**，四川舟度律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李必全，男，1960年12月24日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：朱育双，长宁县硐底法律服务所法律工作者。 上诉人永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称永安财保宜宾支公司）因与被上诉李必全意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初2260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 永安财保宜宾支公司上诉请求：1.撤销四川省长宁县人民法院(2020)川1524民初2260号民事判决第一项，并改判永安财保宜宾支公司支付李必全保险金45026.25元(与一审判决差额为286400元)；2.李必全承担一审、二审案件诉讼费。事实和理由：一审法院判决永安财保宜宾支公司按最高保险金额赔付李必全意外伤害伤残保险金300000元、住院津贴18000元，属于事实认定错误。意外伤害保险金的赔付，根据保险条款的约定赔付的方式为被保险人按照《伤残评定标准》评定的伤残等级所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。该约定属于保险责任的约定，不属于免责条款，该赔付的方式意在明确保险人的保险责任范围和相应的保险金给付标准,体现了被保险人因为意外伤害导致的伤残程度与保险人给付保险金多少相对应。李必全的伤残等级为10级伤残，其给付比例根据约定为10%,故其伤残保险金应当为30000元。关于住院津贴的赔付，根据保险合同的约定，该津贴的支付方式为意外伤害住院每日津贴金额（每次实际住院天数-免赔天数），并非一旦发生意外事故后住院治疗就全额赔付住院津贴。根据李必全的住院天数，每日住院津贴标准为100元，在扣除3天的免赔天数后，李必全的住院津贴金额为1600元。请求二审人民法院依法改判，支持永安财保宜宾支公司的上诉请求。 李必全答辩称，1.双方签订的《人身险通用险种保险》属有效合同，该保险是双方真实意思表示产生，保险条款不违反法律规定，应按约定赔付；2.永安财保宜宾支公司以《伤残评定标准》赔付保险金是没有依据的，首先，从《人身险通用险种保险》保险单可以看出，双方订立保险合同没有约定赔付保险金方式按照《伤残评定标准》赔付，永安财保宜宾支公司也没有交付赔偿条款，在保险中载明伤残赔偿金300000元，死亡赔偿金600000元，两个合同条款构成本合同约定的主要合同条款；其次，永安财保宜宾支公司对保险合同和出单是严格把关的，不是永安财产保险股份有限公司长宁支公司就可以出单，是经过层层批准才可以进行出单，为什么会产生该保单出现，是永安财保宜宾支公司在该期间由于业务较差特意推出人身保险单的保险合同，造成了李必全及其他的顾客争先购买，达到一定目的又重新修订保险合同条款，所以这份保险合同和以后产生的保险合同是两个概念，和其他保险单有一定差距，李必全理解认为该保险单只要造成伤残就是300000元赔偿金，产生死亡保险金就是600000元，住院津贴是18000元，明确载明的东西应当按照合同约定赔付，应驳回永安财保宜宾支公司的上诉请求。 李必全向一审法院提出诉讼请求：1.判令永安财保宜宾支公司赔偿意外伤害保险金300000元、意外伤害保险医疗费13426.25元、住院津贴18000元；2.诉讼费由永安财保宜宾支公司承担。 一审法院认定事实：李必全于2020年1月13日在永安财保宜宾支公司投保《人身险通用险种保险》，保单号为2511500406990220000××××，保险期间自2020年1月18日0时起至2021年1月17日24时止，保险单载明：意外伤害医疗费用30000元、意外伤害住院津贴18000元、普通意外伤害（残疾）300000元；特别约定为：详见《学生平安保险特别约定清单》。2020年7月20日，李必全驾驶无号牌电动三轮车从长宁镇三村沿村道往长宁镇竹海大道方向行驶，当行至长宁镇三村四组时，因操作不当致使车辆驶出道路，造成李必全受伤及车辆受损的道路交通事故。李必全受伤后被送往长宁县中医院住院治疗，于2020年8月12日出院，用去治疗费21739.85元；2020年11月16日，李必全在长宁县社会保险已报销治疗费8313.60元。2020年9月7日，经四川金沙司法鉴定所鉴定：被鉴定人李必全左跟骨内固定术后评定为十级伤残。2020年7月29日，长宁县公安局交通管理大队作出的511524120200000251号《道路交通事故认定书》：由李必全承担事故的全部责任。 一审法院审理认为，李必全通过永安财保宜宾支公司的业务员向永安财保宜宾支公司购买了《人身险通用险种保险》，永安财保宜宾支公司向李必全出具了保险单，双方之间成立保险合同关系，当保险事故发生后，永安财保宜宾支公司应当按照合同约定支付保险金。永安财保宜宾支公司提出，李必全购买的保险是在网上购买的，永安财保宜宾支公司对免责条款已向李必全尽到了提示义务，李必全请求的意外伤害保险金应按伤残的等级比例进行赔付。永安财保宜宾支公司对其主张出具了保险条款及演示操作流程示意视频等证据，李必全对证据不予认可。而根据李必全提供的保险单载明，该保险单的签单日期为2020年1月13日，保单的打印日期为2020年1月13日，并加盖有永安财产保险股份有限公司长宁支公司的印章，证明该保单是李必全投保时保险公司出具给了李必全的，因此，对永安财保宜宾支公司提供的证据不予确认；且在该保单的特别约定中虽载明有详见《学生平安保险特别约定清单》，但永安财保宜宾支公司未提供该《学生平安保险特别约定清单》，对永安财保宜宾支公司的辨称意见，不予采信。根据本案的实际情况，对李必全的诉讼请求支持如下：医疗费13426.25元、意外伤害住院津贴18000元、普通意外伤害(残疾)保险金300000元，前述款项共计331426.25元，应由永安财保宜宾支公司予以赔付。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、在本判决生效后十日内，由永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司赔付李必全保险金331426.25元；二、驳回李必全的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6296元，减半收取3148元，由永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。前述款项，李必全已预交，永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司直接支付给李必全。 二审中，双方当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案双方当事人争议的焦点是：1.按照《伤残评定标准》评定的伤残等级所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金是否属免责条款；2.永安财保宜宾支公司是否将《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》《伤残评定标准》保险单交付李必全。 一、关于按照《伤残评定标准》评定的伤残等级所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金是否属免责条款的问题 本院认为，本案中，认定《伤残评定标准》评定的伤残等级所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金的约定是否属于减轻或者免除永安财保宜宾支公司的责任的条款，需从以下几个方面进行分析： 1.本案系意外伤害保险纠纷，保险合同通常为保险人单方提供的格式条款，但并非所有格式条款均为免责条款，需经保险人提示并明确说明。免责条款保险人应当提示并明确说明，但需以保险人应当承担责任为前提，故判断该条款是否属于免责条款，应当以保险人需要承担保险责任为条件，即应先确认保险人承担责任的范围，才能在该范围内确定免除的部分。从《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》的内容看，“保险人按照《伤残评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”条款规定在合同中的“保险责任”项下，意在明确永安财保宜宾支公司承担保险责任的范围和保险金给付标准，而非免除或减轻永安财保宜宾支公司的责任。故该条款属于“确定保险责任范围的条款”，不属于“免除保险人责任的条款。” 2.按照《伤残评定标准》评定的伤残等级所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金的条款，体现的是被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，避免了被保险人伤轻伤重均等额获得赔偿，这种将被保险人伤残程度与获得的保险金赔付标准相对应的约定，符合保险人与被保险人双方的利益，也反映了保险风险由众多投保人分担，对受到特定风险损害的投保人予以救济的保险功能，是关于保险人与被保险人双方权利义务的合理约定，并未在永安财保宜宾支公司承担保险责任的范围内减轻或者免除其应当承担的风险与损失，不属于免责条款。 3.《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》保险责任中，虽有按《伤残评定标准》所列给付比例给付伤残保险金等字样，仍不能将该条款认定为《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条所规定的“比例赔付条款。”该条对属于“免除保险人责任的条款”的情形进行了列举式规定，即保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”。因此，认定“免除保险人责任的条款”，不仅要看相关保险条款中是否含有“比例赔付或给付”等字样，更要分析该条款的内容是意在确定保险人的“保险责任范围”，还是“免除保险人的责任。” 综上，《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》中约定的“《按伤残评定标准》评定的伤残等级所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金”条款意在确定永安财保宜宾支公司承担保险责任的范围和相对应的保险金支付标准，而不是免除永安财保宜宾支公司的保险责任。因此，该条款不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条所列举的免除永安财保宜宾支公司责任的“比例赔付或给付”条款。 二、关于永安财保宜宾支公司是否将《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》《伤残评定标准》交付李必全的问题 本案中，双方当事人对上述条款是否交付存在争议。李必全称购买保险后在永安财保长宁支公司打印的保险单，上面加盖有永安财保长宁支公司印章，如果是线上购买，则打印出的是电子版，《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》《伤残评定标准》未交付给李必全。永安财保宜宾支公司称李必全购买的《人身险通用险种保险》系线上购买，通过演示，可以看出《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》《伤残评定标准》已交付投保人。对此，本院认为，永安财保长宁支公司与李必全签订《人身险通用险种保险》并交付案涉格式条款即《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》《伤残评定标准》是永安财保宜宾支公司订立合同的法定义务，也是对格式条款作出一般提示义务的前提和基础，永安财保宜宾支公司应当对交付保险条款等证据进行保存，故是否交付《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》《伤残评定标准》等证据应由永安财保宜宾支公司承担举证责任。本案中，永安财保宜宾支公司并无证据证明上述证据已交付李必全，其称一审中演示的线上投保流程也是现在永安财保宜宾支公司的投保流程，不能证明李必全购买《人身险通用险种保险》时的演示流程，且《人身险通用险种保险》单上也没有载明有附加或详见《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》等字样。《人身险通用险种保险》单特别约定中有“详见《学生平安保险特别约定清单》”，但永安财保宜宾支公司也称系网络故障，没有实际意义。因此，本院认为，因永安财保宜宾支公司没有将《永安人身意外伤害保险B款2019版条款》《伤残评定标准》交付李必全，该条款约定的内容视为未订立入保险合同内容，不能作为双方当事人权利义务的依据，对李必全不产生约束力。 综上，永安财保宜宾支公司称按《伤残评定标准》评定的伤残等级所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金不属免责条款的上诉理由成立，本院予以支持。因该条款未交付李必全，对李必全没有约束力。一审法院虽适用法律有误，但判决永安财保宜宾支公司承担支付李必全保险金331426.25元结果正确，本院予以纠正后确认。 综上所述，永安财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5596元，由上诉人永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈西苓 审判员  陈志彬 审判员  聂华竟 二〇二一年二月八日 书记员  杨雯洁 书记员  陶 涛