江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0481民初121号原告：上海益江建设工程有限公司，住所地上海市崇明区堡镇堡镇南路********（上海堡镇经济小区），统一社会信用代码91310230558782216N。法定代表人：黄建浩，该公司总经理。委托诉讼代理人：周惠忠，江苏天目湖律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司，住所地镇，住所地镇江新区丁卯智慧大道经十二路**双子楼****及**信用代码9132110079109636XU。负责人：李国玉，该公司总经理。委托诉讼代理人：王丹丹，江苏瀛镇律师事务所律师。原告上海益江建设工程有限公司（以下简称益江公司）诉被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月20日对本案公开开庭进行了审理。原告益江公司委托诉讼代理人周惠忠、被告保险公司委托诉讼代理人王丹丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告益江公司诉称，2020年8月28日上午7时许，原告益江公司工地人员蒋文良在位于溧阳市戴埠镇河西合作新村项目的工地上施工中意外受伤，后送到溧阳市中医院救治，因医治无效于2020年9月7日死亡。原告为投保单位投保了保险期间为2020年6月30日至2021年6月29日的建筑工程团体意外伤害保险，其中，意外伤害身故保险金额500000元、意外伤害医疗保险金额50000元。事故发生后，原告给付死者家属款项70多万元，死者家属将保险金请求权转让给原告，后原告要求理赔遭拒。故原告诉至法院，要求被告支付原告理赔金550000元（其中意外伤害身故500000元、意外伤害医疗50000元），并承担本案的诉讼费用。被告保险公司辩称，1.原告方在保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险A条款，保险期间为2020年6月30至2021年6月29日。2.本案死者蒋文良于死亡时已达69岁，根据建筑工程团体意外伤害保险A条款总则第二条，本合同的被保险人的年龄区间为16至65周岁,而蒋文良的实际年龄并非在上述年龄范围内，其不是本合同项下的被保险人，保险公司对蒋文良死亡而产生的各项损失无任何赔付责任。3.对于蒋文良的死亡原因，保险公司持有异议，认为其并非在建筑施工过程中发生事故而导致的，根据原告方提交的户口注销证明显示蒋文良的死亡原因为颅脑损伤，而根据原告方提交的居民死亡医学证明显示，蒋文良的死亡原因为C4、C5颈椎骨折，两种死亡原因不一致，且原告没有提交尸体检验报告，对蒋文良的真实死因保险公司无法认定，要求申请对蒋文良的死亡原因进行鉴定。4.原告方系与被告方签订建筑工程团体意外伤害保险的投保人，并非本案受益人，虽然原告提交了蒋文良家属出具的代为领取保险赔偿金的委托书，但是原告始终并非受益人，若蒋文良家属系将获取保险赔偿金的求偿权转让给了原告方，应由原告方补充提供原告已经向蒋文良家属进行赔付的支付凭证以及与家属签订的赔偿协议书，以明确原告的诉讼主体是否适格。5.根据保险条款第二十条第一款第四项，申请保险金应由投保人出具与被保险人的人事证明或聘用合同证明，本案中，蒋文良是否为原告方的员工，保险公司无法认定，应由原告补充提交原告与蒋文良签订的劳动合同、社保证明、工资发放银行流水、考勤表、工资单等，否则保险公司不认可蒋文良系原告处的员工，不符合保险公司赔付条件。6.本次事故保险公司无垫付款项，且不承担本案诉讼费用。7.建筑工程团体意外伤害保险在单位投保时以工程造价为基础，具体人员不记名，单位在雇佣员工时应尽到核实员工年龄、身份等，雇佣符合条款规定的合格人员。经审理查明，2020年2月8日，益江公司作为承包方与溧阳市戴埠镇河西村村民委员会（以下简称河西村委会）作为发包方签订建设工程施工合同，合同约定河西村委会将位于溧阳市戴埠镇河西村日间照料中心建设工程发包给益江公司施工，计划开工时间为2020年5月1日，计划竣工时间为2020年12月6日，工期总日历天数220天，工期总日历天数与根据前述计划开竣工日期计算的工期天数不一致的，以工期总日历天数为准。2020年6月30日，益江公司在被告保险公司处投保建筑工程团体意外伤害保险，被告保险公司向原告益江公司出具建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单，该保险单载明：投保单位为益江公司，工程名称为戴埠镇河西村日间照料中心建设工程，工程造价3720887.60元，保费合计7443元；保险期间自2020年6月30日0时起至2021年6月29日24时止；保险单保险合同要素摘要表：1.保险险种建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任意外伤害身故，每人保额500000元，保险金额50000000元，2.保险险种建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任意外伤害残疾，给付比例100%，免赔额0，每人保额500000元，保险金额50000000元,3.保险险种附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任意外伤害医疗，给付比例80%，免赔额100，每人保额50000元，保险金额5000000元；特别约定：1.若投保人申报施工工程面积或造价等投保资料与实际不符，则本合同不成立，发生意外伤害事故时保险人有权拒付保险金，2.本保险仅承保被保险人在指定的施工区域或生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任，施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和施工图样说明为准，本保险保险期限自2020年6月30日0时起至2021年6月29日24时工程竣工之日止，若保险期限结束时，工程仍未竣工的，投保人需在保险期限结束之前向本保险公司提交书面延期申请，否则本保险公司不承担保险到期后的任何责任，4.意外伤害医疗免赔100元/人次，按80%赔付，5.单次事故意外死亡1人以上需提供安监证明，6.工程名称为戴埠镇河西村日间照料中心建设工程，工程地点溧阳市戴埠镇合作新村，7.发生保险事故后，请在24小时内拨打我司报案电话进行报案。2020年8月28日上午7时左右，蒋文良在戴埠镇河西合作新村河西村日间照料中心项目工地工作，溧阳市天鑫混凝土有限公司操作混凝土泵车浇灌水泥，蒋文良在施工过程中受伤，后被送往于溧阳市中医医院住院治疗，诊断为Ｃ4左侧椎板骨折、Ｃ5左侧横突孔骨折、高位截瘫、脑干损伤？分布性休克、两肺挫伤、急性呼吸衰竭、中枢性电解质紊乱（高钾血症、高钠血症）、呼吸心跳骤停、高血压、2型糖尿病、右肺结节、前列腺增生、头部软组织挫裂伤，后蒋文良于2020年9月7日死亡，期间产生医疗费63883.62元。2020年9月8日，蒋文良家属蒋建超、蒋建芬与益江公司、天鑫公司在戴埠镇镇政府相关部门主持下，达成下列协议：一、由溧阳市天鑫混凝土有限公司、上海益江建设工程有限公司各自赔偿蒋文良家属三十五万元、补偿三十四万元，合计一百三十八万元，全部金额打入蒋建超的银行账户;二、全部款项在协议订立后次日由溧阳市天鑫混凝土有限公司、上海益江建设工程有限公司各付给死者家属六十万元，剩余的十八万元在死者入土后以及在死者家属配合溧阳市天鑫混凝土有限公司、上海益江建设工程有限公司做好蒋文良的保险理赔手续后，一次性各自全部付清(但最迟不得超过2020年11月底)，蒋文良家属也不再和溧阳市天鑫混凝土有限公司、上海益江建设工程有限公司各自所涉业务投保的保险公司等有任何经济和法律关系，保险金归各自公司;三、溧阳市天鑫混凝土有限公司、上海益江建设工程有限公司支付所有款项后，两公司各需承担的责任或另行向对方追责追偿，可经由法律程序双方解决，本次支付的款项与两公司的追责追偿无关，双方均不得以本次补偿金额作为追责追偿事宜的抵偿；四、死者蒋文良受伤后在中医院的治疗费用按司法程序解决；五、本事故为一次性处理结束，当事人签字生效。本协议书三方当事人各执一份，戴埠镇综治办、戴埠派出所各一份。2020年9月9日，蒋文良尸体火化，溧阳市公安局戴埠派出所在居民死亡医学证明书上盖章。2020年9月14日，溧阳市公安局戴埠派出所出具户口注销证明。另查明，蒋文良生前其父亲、母亲均已逝世，蒋文良与妻子共生育子女二人分别为蒋建超、蒋建芬。2020年9月14日，蒋建超、蒋建芬作为蒋文良身故保险赔偿金受益人在溧阳市公安局戴埠派出所见证下向原告出具受益人声明、委托书，载明：上述全部合法权利人委托益江公司向相关保险公司领取被保险人蒋文良的身故保险赔偿金，受益人声明,受托人代领取身故保险赔偿金后，被保险人蒋文良身故保险赔偿金索赔就此终结，之后任何事项与保险公司无关，由以上受益人自行解决。后原、被告就本案理赔事宜协商未果，故原告诉至本院，请求判如所请。庭审中，原告益江公司向本院提供以下证据：1.建筑工程团体意外伤害保险单、建设工程施工合同复印件，证明原、被告之间存在保险合同关系，其中意外伤害身故保险金为每人500000元，附加意外伤害医疗费50000元，施工合同主要证明原告所承建的建设工程与保单载明的一致。2.溧阳市公安局戴埠派出所出具的证明、户口注销证明复印件、居民死亡医学证明书复印件、火化证复印件、溧阳市中医医院死亡记录、溧阳市中医医院病人明细汇总、溧阳市中医医院住院收费收据证明，证明蒋文良于2020年8月28日上午7时左右在戴埠镇河西村日间照料中心建设工程工地施工中意外受伤，当天即被送往溧阳市中医医院住院救治，其于2020年9月7日医治无效死亡，期间共产生医疗费用63883.62元，2020年9月9日火化，2020年9月14日被注销户口。3.江南农村商业银行电子交易回单、中国建设银行及中国工商银行刷卡凭证、营业执照信息打印件，证明原告在蒋文良住院期间，通过潘建福向医院转账100000元，蒋文良救治所产生的医疗费用由原告支付，另证明戴起鸣为原告溧阳分公司的负责人。4.受益人声明、委托书、社会关系证明，证明蒋建超、蒋建芬为死者蒋文良的合法继承人，并将本案所涉的保险金请求权交由原告享有。5.2020年9月8日调解协议书，证明本案所涉事故的发生后，在戴埠镇政府及派出所的主持下，各方就事故处理达成调解协议，原告赔偿和补偿死者家属690000元，原告所投保额投保金归原告享有。6.中国农业银行转账结果回单、授权委托书，证明原告分别于2020年9月9日、2020年9月11日、2021年1月6日向死者家属一方支付款项300000元、300000元、73883.62元，合计673883.62元，结合证据三说明，因蒋文良所产生的医疗费系由原告垫付100000元，医院结账由死者家属结算，故再加上死者家属应退还的36116.38元，原告实际支付死者家属673883.62+36116.38=710000元，其中20000元为原告支付的抚恤金，690000元为按协议支付的赔偿和补偿款，授权委托书主要证明吴正飞为原告公司工地现场负责人，有权代表原告。被告保险公司质证称，对证据一真实性无异议，根据保险单载明保险公司已经对原告就保险条款以及免责事项进行了明确的说明，而根据保险条款本保险的被保险人年龄期间是在16到65周岁之间，本案中的死者死亡时已满68周岁，不是本保险合同的适格被保险人，保险公司无需承担赔付责任。对证据二派出所证明无异议；对户口注销证明、居民死亡医学证明、火化证均为复印件，真实性由法院核实，根据户口注销证明中显示蒋文良死亡原因为颅脑损伤，而根据医学证明显示死亡原因为C4、C5颈椎骨折，保险公司对死者的真正死因无法明确，要求原告补充提供尸体检验报告单，并申请对死者的死亡原因进行鉴定，申请内容同申请书；对医学死亡记录真实性由法院核实，因为根据火化证显示死者是在家中逝世的，但是医院记录是在医院救治过程中宣告死亡的，保险公司认为死者的死因存在异议；对费用清单、收费收据证明不予认可，没有看到正式的医疗费发票，无法认定实际的医疗费情况。对证据三电子交易回单，其中支付人及收款人均不是本案当事人，款项支出及用途无法认定。对证据四、五、六无异议。被告保险公司当庭申请撤回鉴定申请。被告保险公司并向本院提供保险条款、投保单，证明根据保险条款约定被保险人保险年龄段是在65周岁以内，而本案死者已经超过年龄范围，不是本案的被保险人，不同意承担赔付责任，并且根据保险合同约定申请理赔保险金需提供投保人和被保险人的人事证明或者聘用合同证明，即存在合法的劳动关系，原告未能举证，对死者的身份情况，保险公司无法认定，本保险条款是明确在原告提交的投保单中列明的，证明原告对此条款是知晓的。针对被告保险公司提供的证据，原告发表意见称，对2014版保险条款不认可，因为该条款为格式条款，其中有限制原告权利和免除保险公司责任的条款，并没有向原告进行提示或者说明，即使有16周岁到65周岁的限制，对原告也不生效；另外，从保险合同的目的来看，该条款显然不符合双方订立保险合同的目的，违背双方订立保险合同的精神；关于劳动关系，原告与死者蒋文良没有书面的劳动合同，但是从调解协议书以及原告支付的医疗费以及当地派出所和政府当场处理的情况来看，完全可以得出蒋文良是原告公司在施工现场的施工人员；另外，保险条款也没有向原告进行交付，更别说进行提示和说明；投保单的内容反而可以与原告提供的证据相印证，证明了案涉保险合同的真实性，被告应按保险合同承担保险责任。审理中，本院依法到溧阳市公安局戴埠派出所调取了涉案事故发生的监控视频以及相关人员的询问笔录，上述材料反映蒋文良于2020年8月28日上午7时左右在戴埠镇河西村日间照料中心建设工程工地施工中意外受伤。原、被告对上述证据均无异议。以上事实，由原告提供的建筑工程团体意外伤害保险单、建设工程施工合同复印件、证明、户口注销证明复印件、居民死亡医学证明书复印件、火化证复印件、溧阳市中医医院死亡记录、溧阳市中医医院病人明细汇总、溧阳市中医医院住院收费收据证明、江南农村商业银行电子交易回单、中国建设银行及中国工商银行刷卡凭证、营业执照信息打印件、受益人声明、委托书、社会关系证明、调解协议书、中国农业银行转账结果回单、授权委托书，被告提供的保险条款、投保单，原告委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人庭审陈述，本院调取的监控视频、询问笔录等证据附卷佐证。本院认为，合法的保险合同关系受法律保护。原告作为投保人与被告保险公司签订的建筑工程团体意外伤害保险附加建筑工程团体意外伤害医疗保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应认定为合法有效，该合同条款对双方当事人均具有约束力。结合原告提供的死者蒋文良入院治疗的死亡记录、调解协议书以及本院调取的监控视频、询问笔录，足以认定蒋文良系在原告工地工作时意外受伤而死亡。对被告保险公司提出的蒋文良年龄限制问题。被告保险公司主张建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）限定被保险人年龄在16周岁至65周岁之间，该条款的内容属于在保险合同中免除或减轻保险人责任的条款，作为保险人的被告在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。首先，在原告提供的被告出具的保险单以及被告提供的投保单复印件中，被告保险公司未对该年龄限制作出足以引起投保人注意的提示或者作出明确说明；其次，被告仅向本院提供建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）复印件，该复印件未能反映保险公司对该年龄限制作出足以引起投保人注意的提示，被告保险公司亦未能举证证明向原告交付该保险条款。故对被告保险公司提出的年龄限制问题，本院依法不予采信。关于被告提出的原告主体资格问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》的相关规定：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，蒋文良死亡后，作为蒋文良近亲属的蒋建超、蒋建芬与原告签订调解协议书，并向原告出具受益人声明、委托书，且已由原告实际赔付相关损失。在保险事故发生后，因保险责任已经确定，且被告赔付的相关款项已经确定，故受益人的受益权转化为普通财产权益，与专属于被保险人的人身权益不同，其具有可转让性，故原告主体资格适格，原告有权主张被告支付理赔款。关于被告赔付责任的确定。根据原告与被告在保险单中的约定，意外身故给付每人保险金额为500000元，意外伤害医疗保险金额每人保险金额为50000元（给付比例80%，免赔额100元），蒋文良在事故中死亡，被告应根据保险合同的相关约定进行赔付。结合原告提供的蒋文良死亡证据以及住院治疗费用的相关证据，原告主张的意外伤害身故保险金500000元、意外伤害医疗保险金50000元，符合法律规定，本院依法予以支持，故被告应支付原告理赔款550000元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条及相关民事法律之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效之日起10日内支付原告上海益江建设工程有限公司理赔款550000元。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9300元，减半收取4650元（已由原告预交），由被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费9300元。逾期不交，作自动放弃上诉处理。本院履行款账户，户名：溧阳市人民法院，账号：6232********，开户行：中国银行股份有限公司溧阳天目支行。审判员  王春伟二〇二一年二月十九日书记员  潘 陈