四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终306号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司，住所地四川省长宁县长宁镇竹都大道二段。 负责人：王瑛，副总经理。 委托诉讼代理人:童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：邓永华，男，1964年9月22日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人:李君才，长宁县龙头法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司（以下简称人寿保险长宁支公司）因与被上诉人邓永华意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初1744号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险长宁县支公司上诉请求：1.撤销四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初1744号民事判决，改判驳回邓永华的全部诉讼请求；2.本案一、二审案件受理费由邓永华承担。事实和理由：一审法院认定比例赔付条款属免责条款错误。本案系保险合同纠纷，在保险条款中载明“保险人按照《人寿保险伤残评定等级标准及代码》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。该条款仅是保险公司支付保险金额的一个等级划分，并未减轻或免除保险公司在承保范围内的责任，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款中“免除保险人责任的条款”，本案人寿保险长宁支公司应按照八级伤残所对应的赔付比例乘以意外伤害的保额20000元进行赔付；2.意外伤害医疗险是以填补被保险人实际发生的财产损失为目的，对医疗费用保险，人寿保险长宁支公司只承担补偿赔偿责任，若保险人已经从第三方获赔，保险公司不再承担赔付责任；3.一审认定住院定额给付保险金为免责条款以及判决保险公司赔付住院定额给付医疗保险金5400元错误，该条款应为赔付标准；4.邓永华已经在人寿保险长宁支公司处申请了理赔，保险公司已将赔付款项转入了邓永华指定的银行账户，不应再次进行赔付。 邓永华辩称，一审法院认定事实清楚，判决正确，应予维持。 邓永华向一审法院起诉请求：1.人寿保险长宁支公司赔偿邓永华意外伤害保险金80000元、意外伤害医疗费用补偿5000元、意外住院定额给付5400元，扣除已给付的6000元，还应给付84400元；2.诉讼费由人寿保险长宁支公司承担。 一审法院认定事实：2018年1月，邓永华在人寿保险长宁支公司投保有一份意外伤害保险，保单载明:国寿绿舟意外伤害保险的保险金80000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险5000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险5400元；保险期间为2018年1月3日至2019年1月2日止；被保险人为邓永华。2018年11月22日，胡寿勇驾驶湘Ｈ7××××号正三轮摩托车在××路××（小地名梅子田）处与邓永华驾驶的川Ｑ2××××号普通二轮摩托车相撞，造成邓永华受伤的交通事故，经长宁县公安局交通管理大队作出的事故认定书:由胡寿勇承担此次事故的全部责任。邓永华先后在珙县中医院、宜宾市第二人民医院共住院治疗34天，用去医疗费147081.88元。2019年4月23日经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定为八级、九级、九级、十级、十级伤残。邓永华曾多次要求人寿保险长宁支公司赔付保险金，人寿保险长宁支公司按25%的比例支付有伤残赔偿金6000元、意外补偿医疗费2000元、定额医疗费210元。 一审法院认为，邓永华、人寿保险长宁支公司对于邓永华意外受伤的事实及受伤发生在保险期内的事实无异议，双方争议的焦点于保险公司是否应予按保单载明的保险金额25%的比例赔付。虽然在保单的特别约定第二款第二项中载明有:在本保险期间内，被保险人因从事下列活动遭受意外伤害，本公司在保险责任范围内按照保险条款及有关约定计算的给付金额的25%承担保险责任(机动三轮车驾驶及乘座、摩托车驾驶及乘座、乘座非法商业营运汽车)。由于该保险合同属格式合同，对于减轻或免除保险责任的，保险公司应当进行明确的告知和提示。在审理过程中，人寿保险长宁支公司虽提供有投保流程操作过程，但并不足证明其已尽到明确的告知和提示义务，因此，对保险公司的辩称意见一审法院不予采信。现邓永华要求人寿保险长宁支公司按保险合同的约定给付保险金，一审法院予以支持。 根据本案实际情况，一审法院对邓永华的诉讼请求支持如下:意外伤害保险金80000元、意外费用补偿医疗保险5000元、意外住院定额给付医疗保险5400元，共计90400元，扣除已赔付的8210元，还应赔付82190元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、在本判决生效后十日内，由中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司赔付邓永华保险金82190元；二、驳回邓永华的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1910元减半收取955元，由中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司负担。 二审中，双方当事人没有提交新证据，对一审法院认定的事实无异议，本院予以确认。 本院认定事实：邓永华所购保险组合产品约定，保障利益为：飞机-非营运类及营运类交通工具的乘客（险种代码850-4，保险金额500000.0）、轨道交通工具-非营运类及营运类交通工具的乘客（险种代码850-3，保险金额100000.0）、国寿绿舟意外伤害保险（2013版）（险种代码844，保险金额80000.0）、水上交通工具-非营运类及营运类交通工具的乘客（险种代码850-2，保险金额50000.0）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（险种代码642，保险金额5000.0）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（险种代码645，保险金额5400.0）。该保障利益与中国人寿保险股份有限公司《国寿吉祥宝D1意外保障计划（2020）》组合产品内容一致。案涉保险单重要提示载明：本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准。案涉保险单特别约定第三条载明：若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本合同《国寿附加绿舟意外费用医疗保险》意外医疗保险金免赔额为0，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗和其他途径获得给付和补偿，本合同《国寿附加绿舟意外费用医疗保险》意外医疗保险金免赔额为100，给付比例为75%。 一审庭审中，人寿保险长宁支公司提交了《国寿吉祥宝D1意外保障计划（2020）》组合产品的网上投保流程截图，该流程截图显示：意外伤害住院定额保险金为30元/天。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条约定：“二、被保险人遭受意外伤害，……，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……”、《国寿附件绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》第四条约定：“在本附件合同保险期间，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。……”。 本院认为，邓永华通过网络投保的形式购买了案涉保险组合产品，并在保险期间因交通事故受伤致残，保险公司应当按照邓永华所投保险产品组合的约定进行赔付。在本案一审诉讼中，保险公司提交了《国寿吉祥宝D1意外保障计划（2020）》组合产品的网上投保流程截图，该产品组合的险种内容虽与邓永华保险单中险种名称、险种代码、保险金额完全一致，但人寿保险长宁支公司不能证明该投保流程截图系邓永华购买案涉保险组合产品时的投保流程，故对该证据本院不予采信。 案涉保险单中重要提示栏已载明了案涉保险保障权益适用的保险条款，其中的“按伤残等级所对应的给付比例计算保险金，……两处或两处以上伤残时，仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；伤残等级不同且最重的伤残等级对应的伤残只有一处，按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……”以及“住院期间，以住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，……，每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。”条款，意在明确保险人的保险责任范围和相应的保险金给付标准，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度、住院治疗的时间与保险人给付保险金多少相对应，避免因伤残程度不同、住院时间不同但均能获得等额赔偿的情形，兼顾了保险人与被保险人双方的利益,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款。保险人无须对此条款尽到提示和明确说明义务，该条款作为保险合同的组成部分对当事人具有拘束力。 案涉保险单特别约定第二条，系关于被保险人使用交通工具、实施行为、职业类别等的限制性约定，该条款虽未以“责任免除”或“免责条款”名义出现，但对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，减轻了保险公司应当承担的保险责任，应当属于责任免除条款。而案涉保险单中未对该条款加黑加粗，人寿保险长宁支公司也不能证明向投保人邓永华尽到了明确说明和提示义务，故该条款对邓永华不发生效力。 案涉保险单特别约定第三条，系关于医疗费赔付的约定。根据该特别约定，保险公司对医疗费的赔付适用损失补偿原则。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，人寿保险长宁支公司未提供证据证明在厘定医疗费用保险费率时已对保险费作相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故该条款对邓永华亦不发生效力。 本案中，邓永华因交通事故多处受伤，住院治疗34天，用去医疗费147081.88元，其伤残经鉴定最重的伤残等级为八级伤残。根据案涉保险合同约定的保险金额、邓永华的伤残等级、约定的给付比例以及《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，人寿保险长宁支公司应赔付邓永华：意外伤害保险赔偿金24000元（80000x30%）、意外费用补偿医疗保险5000元、意外住院定额给付医疗保险1020元（34天x30元/天），共计30020元。邓永华提起本案诉讼前，人寿保险长宁支公司已赔付了邓永华8210元，扣除该笔款项后，人寿保险长宁支公司还应给付邓永华保险金21810元。 综上所述，人寿保险长宁支公司的上诉请求部分成立；一审法院认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省长宁人民法院（2020）川1524民初1744号民事判决； 二、上诉人中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司于本判决生效之日起十日内赔付被上诉人邓永华保险金21810元； 三、驳回被上诉人邓永华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费955元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司负担668元，由被上诉人邓永华负担287元；二审案件受理费1855元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司负担1300元，由被上诉人邓永华负担555元。 本判决为终审判决。 审判长 罗 润 审判员 彭晓烽 审判员 龙 雨 二〇二一年二月九日 书记员 牟岑雪