陕西省延安市中级人民法院民事判决书 （2021）陕06民终60号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司子长支公司。住所地：陕西省子长市齐家湾。法定代白向明，表人：，该公司负责人。委托诉讼代理人：霍小静，陕西尚厚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：强东玲，女，1978年11月4日出生，汉族，现住陕西省子长市。被上诉人（原审原告）：贾某甲，男，2009年7月27日出生，汉族，现住陕西省子长市。法定代理人：强东玲，女，1978年11月4日出生，汉族，现住陕西省子长市，贾某甲的母亲。被上诉人（原审原告）：贾某乙，女，2011年11月8日出生，汉族，现住陕西省子长市。法定代理人：强东玲，女，1978年11月4日出生，汉族，现住陕西省子长市XX街XX道XX社区，贾某乙的母亲。被上诉人（原审被告）：子长市人民医院。住所地：陕西省子长市。法定代表人：吴伟，该院院长。委托诉讼代理人：李亚成，男，1979年1月18日出生，汉族，现住陕西省子长市西门坪。委托诉讼代理人：高峰，子长市148法律服务所法律服务工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司子长支公司因与被上诉人强东玲、贾某甲、贾某乙、子长市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省子长市人民法院（2020）陕 0623民初473号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司子长支公司的委托诉讼代理人霍小静、被上诉人即被上诉人贾某甲、贾某乙的法定代理人强东玲、被上诉人子长市人民医院的委托诉讼代理人李亚成、高峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司子长支公司上诉请求：1、依法撤销子长市人民法院（2020）陕0623民初473号民事判决书；2、改上诉人少承担赔偿款33500元；3、判令上诉人不承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院判决赔偿金额超出上诉人保险限额，对于超出保险限额以外的33500元上诉人不承担赔偿责任。本案保险合同约定医疗事故每次责任限额为20万元，每次事故免赔额为1000元，每次事故免赔率5%，本次事故免赔金额应当以最高金额20万元×95%＝19万元计算；故对于超出19万限额范围的精神损害抚慰金24000元和鉴定费9500元上诉人不承担赔偿责任，一审法院超限额判决明显错误。本案一、二审诉讼费不应由上诉人承担。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条的规定，本案中保险公司并未书面拒赔，无任何过错，不应承担诉讼费。综上，对超出保险限额的上诉人有权不承担赔偿责任，现请求上级人民法院依法裁判。强东玲、贾某甲、贾某乙辩称，原审认定事实清楚，适用法律准确，请求二审驳回上诉，维持原判。子长市人民医院辩称，原审判决上诉人在其保险限额内按比例承担赔偿责任并无不当，其请求改判少承担33500元赔偿责任缺乏事实和法律依据予以驳回。根据合同相对性原则，答辩只是与上诉人签订了医疗责任保险单一份，而双方并没有将中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第9条、第20条等内容纳入医疗责任保险单内，且答辩人也未在该条款版本上签字，因此该条款只是属于上诉人内部管理条款，对外不具备法律效力，所以双方签订的医疗责任保险单约定的每人每次20万元责任限额并不包括精神抚慰金和法律服务费在内，故原审判决上诉人在其责任保险额范围内按比例承担保险赔偿责任并无不当。原审判决上诉人按比例承担本案诉讼费并无不当。强东玲、贾某甲、贾某乙向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿三原告死亡赔偿金721960元、被抚养人生活费435009元、丧葬费37496.52元、丧葬期间亲友误工损失费2000元、交通费5000元、精神抚慰金50000元，鉴定费38080元，合计1289545.52元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告将诉讼请求第一项中被抚养人生活费435009元变更为470280元；增加诉讼请求为：贾某丙医疗费15782.27元由被告方承担。一审法院认定事实：2018年12月22日，原告强东玲丈夫、原告贾某甲、贾某乙父亲贾某丙在工作中左髌骨骨折到被告子长市医院骨二科治疗。2018年12月25日，在硬腰联合麻酸醉下行“左髌骨骨折切开复位内固定术”。2018年12月26日08时20分，贾某丙发生呼吸困难、意识障碍，经抢救无效死亡。子长市医院对贾某丙的最后诊断为：1.呼吸心跳骤停；2.急性肺动脉栓塞；3.左髌骨骨折术后。原告共支付医疗费15782.27元，后原告对子长市医院对贾某丙的诊疗行为产生质疑，2018年12月28日委托延安市卫生和计划生育局对贾某丙死亡原因进行鉴定，延安市卫生和计划生育局委托西安交通大学法医司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定中心于2019年4月30日作出的鉴定意见为：“贾某丙系左下肢髌骨骨折切开复位内固定术后继发肺动脉栓塞致呼吸循环衰竭而死亡”，原告支付鉴定费5000元。2019年1月8日，原告委托延安市卫生和计划生育局对贾某丙检材进行常见毒物分析检验，延安市卫生和计划生育局委托陕西佰美法医司法鉴定所进行了鉴定，该所于2019年2月13日作出鉴定意见为：“（一）委托人送检贾某丙心血中未检出甲基苯丙胺、吗啡成分；未检出巴比妥、苯巴比妥、地西泮、三唑仑、咪达唑仑安眠镇静药物；未检出甲胺磷、对硫磷、甲拌磷有机磷农药；未检出杀鼠强；（二）委托人送检贾某丙肝脏组织中未检出巴比妥、苯巴比妥、地西泮、三唑仑、咪达唑仑安眠镇静药物；未检出甲胺磷、对硫磷、甲拌磷有机磷农药；（三）委托人送检贾某丙肾脏组织中未检出巴比妥、苯巴比妥、地西泮、三唑仑、咪达唑仑安眠镇静药物；未检出甲胺磷、对硫磷、甲拌磷有机磷农药”，原告支付鉴定费23000元。上述鉴定意见作出后，被告子长市医院以贾某丙死亡与其没有直接因果关系为由拒绝赔偿。原告于2019年9月16日单方委托陕西蓝图司法鉴定中心对贾某丙死亡与子长市医院是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行法医学鉴定，该中心于2019年12月12日作出的鉴定意见为：“1.子长市人民医院对贾某丙的诊疗行为存在过错：医方对被鉴定人贾某丙的左髌骨折实施切开复位内固定术过程中，术前未进行血栓相关检查，未对可能产生的肺栓塞未进行风险评估，也未进行明确告知，术前风险评估及告知均存在不足，术后也未制定及时有效的抗血栓治疗方案以防控血栓及肺栓塞相关并发症，医方术后使用脱水及止血类药物不当，也存在促使血栓形成的风险，也是导致贾某丙下肢血管血检形成，继而导致肺栓塞的原因之一；2.子长市人民医院医疗过错行为与贾某丙左下肢髌骨骨折切开复位内固定术后继发肺动脉栓塞致呼吸循环衰竭死亡后果存在因果关系，建议医疗过错参与度为60-70%”。原告支付鉴定费10080元。后原、被告就赔偿事宜仍未协商一致形成诉讼，2020年4月29日，被告子长市医院申请法院对贾某丙的死亡与其的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，延安市中级人民法院于2020年7月30日委托陕西公正司法鉴定中心进行了鉴定，该中心于2020年8月27日作出的鉴定意见为：“1.子长市医院对贾某丙的诊疗中存在术后观察、巡回不到位，使用脱水、抗凝药物不规范的过错；2.子长市医院的过错与贾某丙死亡结果的发生有一定的因果关系（次要原因力）”，被告子长市医院支付鉴定费10000元。另查明，死者贾某丙系中铁电气化铁路营运管理有限公司西延维管处无因定劳动期限职工，与原告强东玲于2009年7月29日生育儿子贾某甲，2011年11月8日生女儿贾某乙，现均在子长市东风小学上学。被告子长市医院在被告保险公司投保了医疗责任保险，保险期间2018年7月25日至2019年7月24日，保险单约定的保险内容为：“按照《医疗责任保险条款》：保险项目：医疗责任（2011版），保险金额：￥982,000.00元，法律费用累计责任限额：￥100,000.00元，法律费用每次事故责任限额：￥25,000.00元，累计责任限额：￥1,000,000.00元，每次事故免赔额：￥1,000.00元，每次事故责任限额：￥200,000.00元，每次事故免赔率：5.00%，精神损害每人责任限额：￥60,000.00元，每人责任限额：￥200,000.00元；医疗责任（2011版），保险金额；￥1,000,000.00元，法律费用每次事故责任限额：￥25,000.00元，累计责任限额：￥1,000，000.00元，每次事故免赔额：￥1,000.00元，每次事故责任限额：￥200,000.00元，法律费用累计责任限额：￥100,000.00元，每次事故免赔率：5.00%，精神损害每人责任限额：￥60,000.00元，每人责任限额：￥200,000.00元”；一审法院认为，根据原、被告的诉辩主张，总结本案的争议焦点为：（一）被告子长市医院承担医疗损害责任的大小；（二）原告主张的赔偿项目和数额是否于法有据，应否支持；（三）被告保险公司应否承担保险赔偿责任及赔偿数额如何确定。（一）关于被告子长市医院承担医疗损害责任的大小的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。陕西公正司法鉴定中心于2020年8月27日作出陕公正司鉴【2020】临鉴字医纠第27号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1.子长市医院对贾某丙的诊疗中存在术后观察、巡回不到位，使用脱水、抗凝药物不规范的过错；2.子长市医院的过错与贾某丙死亡结果的发生有一定的因果关系（次要原因力）”。根据上述法律规定和鉴定意见，被告子长市医院应根据其过错程度承担相应的赔偿责任。原告认为被告子长市医院的诊疗行为与患者的死亡具有因果关系，被告子长市医院就应当承担全部责任。该主张缺乏法律依据，不予支持。根据上述侵权责任法第五十四条和《最高人民法院关于审理医疗鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条关于“全部原因、主要原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”的规定，医疗损害责任适用的是过错责任原则，医疗机构承担的赔偿责任大小应根据导致患者损害的原因力大小确定，并非不区分过错大小一概承担全部责任。上述鉴定意见明确认定子长市医院的过错与贾某丙死亡结果的发生存在因果关系（次要原因力）。故子长市医院应承担次要责任，本院根据其过错程度结合本案实际情况，认定子长市医院应承担40%的赔偿责任。（二）关于原告主张的赔偿项目和数额是否于法有据，应否支持的问题。原告主张医疗费15782.27元，因未在城乡居民医疗保险机构报销，予以认定。原告主张死亡赔偿金721960元，丧葬费37496.52元，于法有据，予以认定。原告主张的被抚养人生活费数额，缺乏法律依据。依法计算被抚养人生活费应为235140元（其中贾某甲=23514元×9年÷2人=105813元，贾某乙=23514元×11年÷2人=129327元）。原告主张误工费2000元，结合本案案情，予以认定。原告主张交通费5000元，因未举证证明，本院结合实际情况酌情认定3000元。原告主张的鉴定费38080元，除陕西蓝图司法鉴定中心收取的10080元外，应认定为28000元。以上认定的原告损失合计：1043378.79元，由被告子长市医院赔偿40%，即417351.52元。原告主张精神抚慰金50000元，因贾某丙的死亡确实给三原告造成了精神上的损害，被告子长市医院赔偿死亡赔偿金外仍应根据过错程度对三原告给予适当的精神抚慰金。根据《人身损赔解释》第十八和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，本院结合侵权人子长市医院的过错程度和本地实际生活水平等因素，综合认定被告子长市医院赔偿原告精神损害抚慰金24000元。（三）关于被告保险公司应否承担保险赔偿责任的问题。因被告子长市医院在保险公司投保了医疗责任保险，其中申请追加保险公司为被告参加诉讼符合相关法律规定，参与贾某丙手术的医务人员均在保险单所附雇员清单中，且该医疗行为发生在保险期限内，故被告保险公司应对子长市医院的责任在保险责任限额内予以赔偿。保险清单约定：（1）医疗责任累计责任限额100万元，每次事故责任限额20万元，每次事故免赔额1000元，每次事故免赔率5%；（2）精神损害每人责任限额6万元；（3）法律费用责任限额10万元，法律费用每次责任限额2.5万元，每次事故免赔率5%。据此，被告子长市医院应赔偿原告的417351.52元，超过了被告保险公司每次事故责任限额20万元，保险公司应赔偿20万元×95%（因免赔率5%）=190000元；在精神损害每人责任限额内赔偿原告24000元；在法律费用责任限额内赔偿原告案件受理费6548元×95%=6220.6元，关于被告子长市医院已经承担的鉴定费10000元，被告保险公司应付给被告子长市医院10000×95%=9500元，由保险公司直接支付给原告，扣除保险理赔部分223500元=190000+24000+9500元，被告子长市医院应赔偿原告剩余损失417351.52元-223500元=193851.52元。综上所述，对原告的诉讼请求中，有事实和法律依据的部分，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司子长支公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告强东玲、贾某甲、贾某乙        223500元（190000元+24000元+9500元）；二、被告子长市人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告强东玲、贾某甲、贾某乙193851.52元；三、驳回原告强东玲、贾某甲、贾某乙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6548元，由被告中国人民财产保险股份有限公司子长支公司负担6220.6元，由被告子长市人民医院负担327.4元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，被上诉人子长市人民医院经司法鉴定，在治疗贾某丙过程中存在一定的医疗过错，应当承担相应的赔偿责任。上诉人中国人民财产保险股份有限公司子长支公司作为该医院的医疗责任保险承保人，依法应当在保险限额内承担理赔责任。上诉人主张一审判决上诉人赔偿金额超出了保险限额，精神损害抚慰金以及鉴定费共计33500元上诉人不应当承担赔偿责任。对该主张，本院认为，上诉人一审提供的《医疗责任保险条款》第九条规定：“除另有约定外，责任限额包括医疗责任每人责任限额、精神损害每人责任限额、医疗责任累计责任限额、法律费用每次事故责任限额、法律费用累计责任限额。除另有约定外，精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。各项责任险限额由投保人和保险人协商确定，并在保险合同中载明。”被上诉人子长市人民医院投保的医疗责任保险保险单中明确将各保险项目及保险限额分项载明，其中，医疗责任每次事故责任限额20万元，精神损害每人责任限额6万元，法律费用每次责任限额2.5万元，分项并列，并未明确注明精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，包含在了医疗责任每人责任限额之内，也未注明法律费用不包括鉴定费、诉讼费用，故保险单上的分项并列列明应当认定属于《医疗责任保险条款》第九条规定的“另有约定外”的情形，且上诉人也未提供证据证明其将《医疗责任保险条款》第九条的除外规定向投保人明确释明和告知过，故上诉人的主张不能得到支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司子长支公司的上诉请求不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费638元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司子长支公司负担。本判决为终审判决。 审  判  长   霍雨枫审  判  员   牛  菲审  判  员   贾玉玉 二〇二一年二月二日（院 印）法官法 官助 理   王  慧书  记  员   张  良 1