河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终812号上诉人（原审原告）：郭昊峰，男，汉族，2008年9月18日生，住周口市川汇区。法定代理人：李婷，女，汉族，1985年1月15日生，住周口市川汇区。委托诉讼代理人：秦练斌，河南陈州律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司。负责人：褚大沛，该公司总经理。委托诉讼代理人：李阳，河南明辨律师事务所律师。上诉人郭昊峰因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称：平安财险郑州支公司）人身保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初7904号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人郭昊峰的委托诉讼代理人秦练斌、被上诉人平安财险郑州支公司的委托诉讼代理人李阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭昊峰上诉请求：1、撤销川汇区人民法院（2020）豫1602民初7904民事判决，依法改判。2、本案一切诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案诉涉保单系网络投保，在整个投保及后来的出险过程中，被上诉人仅给上诉人一个电子保单，除此再没有提供任何所谓的保险合同，更没有提供所谓的保险合同条款。在一审开庭过程中，上诉人要求被上诉人提供出示本案的电子合同条款被上诉人始终没有提供。即便是网络投保过程要求在已阅读相关条款处勾选，但在实际操作过程中并没有相应的对话框弹出，被诉人所主张的保险合同条款亦未弹出要求阅读。被上诉人始终没有提交相关证据证明诉涉保险合同条款的存在，更没有提供相关证据证明保险公司已尽到履行说明义务。因保险金最高数额在电子保单中明确约定，本案一审请求数额并没有超出该限额。再则，郭昊峰是在北京参加夏令营旅游活动期间发生的烫伤事故，事发后，郭昊峰的父母李婷夫妇及孩子的爷爷当天赶到北京，第二天紧急将孩子接回周口市救治，电子保单约定的紧急救援、亲属慰问探望交通住宿餐饮费用应是6000元，而不是在周口治疗16天期间的交通费320元。故一审法院判定的数额，系明显错误。综上，请求二审法院支持上诉人的上述请求。平安财险郑州支公司辩称，一审认定事实清楚，证据充分，法律适用正确，判决并无不当。上诉人的上诉请求不能成立，应驳回上诉人的上诉，维持原判。郭昊峰向一审法院起诉请求：1、依法判决平安财险郑州支公司支付意外伤害保险金、医疗保险金、住院津贴、紧急救助保险金共计93797元；2、诉讼费由平安财险郑州支公司承担。一审法院认定事实：2018年6月26日，郭昊峰报名参加了河南和信国际旅行社有限公司周口分公司组织的北京夏令营旅游活动，河南和信国际旅行社有限公司周口分公司为郭昊峰在平安财险郑州支公司处投保了旅游意外伤害保险。河南和信国际旅行社有限公司周口分公司在中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司投保有旅行社责任保险（保险期间一年）。2018年6月29日下午5点左右，郭昊峰在北京集美国际商务酒店就餐时被开水烫伤双腿，郭昊峰住院16天，经周口三川法医临床司法鉴定所鉴定为十级伤残。2018年8月20日，中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司向郭昊峰支付赔偿款23984.58元。郭昊峰诉河南和信国际旅行社有限公司、金裕国际旅行社（北京）有限公司、河南疯狂文化传播有限公司、中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司旅游合同纠纷一案于2019年7月8日诉至一审法院，一审法院于2019年9月10日作出了（2019）豫1602民初3900号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司赔偿郭昊峰医疗费27401元、伤残赔偿金59116元、交通费320元等共计91774元。该赔款已全部赔付到位。一审法院认为，本案存在以下两个争议焦点：1、在郭昊峰已经另案足额得到医疗费赔付的情况下，其能否依据人身保险合同从平安财险郑州支公司得到医疗保险金；2、意外伤害伤残保险金的计算方式。关于在郭昊峰已经另案足额得到医疗费赔付的情况下，其能否依据人身保险合同从平安财险郑州支公司得到医疗保险金的问题。一审法院认为，郭昊峰、平安财险郑州支公司之间的人身保险合同意思表示真实，且不违反法律、行政法规的强制性规定，投保人已经按照约定交纳保险费，双方已经形成人身保险合同关系，该合同合法有效应受到法律保护。保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证等组成，因此保险条款的约定对当事人具有法律约束力。根据“中国平安财产保险股份有限公司平安旅行意外伤害保险条款”第五条第三项的约定“医疗保险责任在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十八条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支付的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对被保险人保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”因被保险人郭昊峰已经在（2019）豫1602民初3900号民事判决书中足额得到医疗费赔偿27401元，并无合理医疗费用剩余部分，所以对其要求医疗保险金27401元的诉讼请求一审法院依法不予支持。关于意外伤害伤残保险金的计算方式问题。根据“中国平安财产保险股份有限公司平安旅行意外伤害保险条款”第五条第二项的约定“伤残保险责任在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”本案中意外伤害保险金额为30万元，被保险人郭昊峰伤残等级为十级伤残，保险金给付比例为10％，因此、郭昊峰应得意外伤害伤残保险金为30万元×10％＝3万元。综上，中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司应当包赔郭昊峰意外伤害伤残保险金3万元、住院津贴16天×80元＝1280元、紧急救援保障亲属慰问探望交通费320元，以上共计31600元，但平安财险郑州支公司已经支付的赔偿款23984.58元应予扣除。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十八条、第二十二条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司判决书生效之日起三日内赔偿郭昊峰保险金7615.42元（31600元－23984.58元）。二、驳回郭昊峰的其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费减半收取1072元由中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担25元，郭昊峰负担1047元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，经当庭释明，上诉人向法庭明确了其上诉主张，上诉人认为：1、一审伤残赔偿金的计算不应乘以10%的赔偿系数，保险合同关于残疾赔偿金乘以10%赔偿系数的约定属格式条款，不应采信；2、涉案交通费、住宿费的标准应当按照北京市的标准计算。经审查，上诉人的上述两项请求均不能成立，理由是：上诉人要求被上诉人对其意外伤害进行赔付的前提，是基于河南和信国际旅行社为上诉人在被上诉人处投保的旅游意外伤害保险，故对于双方权利义务的判断，应当按照涉案保险合同的约定进行确认。根据涉案保险合同的约定，保险事故发生后，被上诉人对于被保险人伤残保险责任的赔付计算，是按保险合同所附“该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”进行的确定，此项约定是保险人对于被保险人伤残情形下如何赔付、赔付多少的计算标准问题，应当理解为保险人对于自身某一类保险业务的保额约定，不属于免除被上诉人自身责任或减轻其自身责任的格式条款。如果按照上诉人的理解，将一般人身损害的伤残等级直接套用进被上诉人的保险合同，那么在被保险人的伤残等级达到一定程度后，将使得保险合同约定的不同伤残等级的保险金赔付变得没有区别，对保险公司而言显然不具有公平性。故上诉人认为上述保险金计算标准属格式条款的上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人关于住宿费、交通费的上诉理由，亦因缺乏双方合同的约定不能成立，一审法院不予支持，并无不妥。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费638元，由上诉人郭昊峰负担。本判决为终审判决。审判长  张群阳审判员  张子亚审判员  金 薇二〇二一年二月五日法官助理石磊书记员种一行