江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏06民终3845号上诉人（原审被告）：南通市海门区中医院，住所地南通市海门区海门街道公园路**。法定代表人：戴海强。委托诉讼代理人：陆正平，江苏万丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄迪，江苏万丰律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：顾黄祥，男，1949年12月30日出生，××族，住南通市海门区。被上诉人（原审原告）：顾淼瀛，女，1977年3月21日出生，××族，住南通市海门区。上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：黄嘉忠，南通市海门区临江法律服务所法律工作者。上诉人南通市海门区中医院（原海门市中医院，以下简称中医院）因与被上诉人顾黄祥、顾淼瀛医疗损害责任纠纷一案，不服南通市海门区人民法院（2019）苏0684民初5979号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中医院上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实和理由：1.其在一审中提出的补充鉴定申请没有被采纳，致事实不清。患者吴某甲病故后未被医学解剖，一审认定吴某甲至其处时病情处于早期无事实依据，且鉴定意见应当说明根据医学常识或者医学统计，胆囊癌患者一经发现或确诊，患者的年度生存率为多少。2.一审对胆囊癌患者一经发现或确诊的年度生存率未查清，对吴某甲从其处出院后，又于2019年6月4日至南通大学附属医院就诊的事实未查清。3.鉴定意见表明吴某甲死亡系自身疾病自然转归，即其医疗行为与吴某甲死亡之间并无直接因果关系，一审判决其承担吴某甲死亡赔偿金和丧葬费无事实和法律依据。吴某甲患有胆囊癌，不管医疗行为如何，家属的正常护理均存在，一审将吴某甲的家属护理认定为损失，有失公允。一审判决其承担3万元精神损失费明显偏高。顾黄祥、顾淼瀛辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。顾黄祥、顾淼瀛向一审法院起诉请求：判令中医院赔偿各项损失合计635967.19元。一审法院认定事实：患者吴某甲（1948年10月18日出生）与顾黄祥为夫妻关系，生育一女顾淼瀛，父亲吴某乙、母亲陈某已过世。2018年3月8日，吴某甲因“半月前无明显诱因下出现中上腹隐痛不适，进食后饱胀感明显，伴嗳气反酸”入住中医院。B超显示“胆囊炎性改变，胆囊结石”，胃镜显示“胃内大量咖啡色潴留液”，既往有“高血压”病史、“2型糖尿病”病史，“脑梗塞”病史，4年前右脚因车祸外伤行手术治疗。中医院入院诊断为“上消化道出血；食管、胃底静脉曲张破裂？消化性溃疡？急性糜烂出血性胃炎？原发性高血压病2级（高危）；2型糖尿病；脑梗塞。”2018年3月21日行腹腔镜胆囊切除术，手术发现及处理“腹腔无粘连，胆囊大小9×4cm，胆囊张力高，胆囊壁明显增厚及充血，解剖胆囊及三角区，胆囊管，胆总管无扩张，胆囊动脉位于胆囊管上方，胆囊动脉锁扣夹1枚。胆囊管长约3cm，直径0.2cm，距胆总管0.5cm处的胆囊管锁扣夹2枚，离断胆囊管，顺利切除胆囊，彻底止血。查无出血，缝合切口。”2018年3月23日，吴某甲病理检验报告单（病理号：2018-01273）记载“慢性炎、胆石症，局灶腺上皮增生活跃。”2018年3月24日吴某甲出院，住院16天，花费医疗费32591.76元（其中统筹支付16145.40元，个人支付16446.36元）。出院诊断为“上消化道出血；慢性浅表性胃炎伴糜烂；胆总管结石；胆囊结石；胆管炎；高血压病；2型糖尿病”。2019年6月4日，吴某甲在南通大学附属医院挂号就诊。2019年6月11日，吴某甲因“发现脐周肿块伴疼痛1个月”入住上海市同济医院，腹部B超显示“子宫萎缩，胆囊切除术后”。2019年6月13日，上海市同济医院病理会诊报告单记载“会诊海门市中医院201801273HEX2.（胆囊）腺上皮高级别上皮内瘤，癌变，局灶累及胆囊壁＜1／3深”。2019年6月18日上海市同济医院为吴某甲在全麻下行“腹腔镜探查，腹壁转移结节切除术、活检术”，6月24日病理诊断报告记载“标本名称：腹壁转移瘤，病理诊断：（腹壁转移瘤）符合转移性腺癌”。2019年6月26日，吴某甲出院，共住院15天，花费医疗费31634.23元（统筹报销12729.70元，个人支付18904.53元）。中医院将吴某甲的同一病理切片（201801273×2）送至江苏、上海等五家三甲医院会诊。复旦大学附属肿瘤医院会诊意见“（胆囊）腺上皮高级别上皮内瘤变，伴慢性炎，胆石症”，上海交通大学医学院病理中心上海市第一人民医院会诊意见“胆囊：粘膜慢性活动性炎，部分粘膜糜烂，伴肉芽组织、纤维组织增生及玻璃样变性，局部粘膜上皮呈高级别上皮内瘤变”，南通大学附属医院病理科会诊意见“胆囊：慢性炎伴间质纤维组织增生及蛋白物质沉积，局部腺上皮不典型增生（高级别上皮内瘤变），未见明显的间质浸润”，广州华银医学检验中心会诊意见“慢性胆囊炎伴急性发作，胆囊上皮高级别上皮内瘤变”、江苏省人民医院会诊意见“（胆囊）慢性胆囊炎急性发作，局灶腺上皮高级别上皮内瘤变，粘膜层纤维组织增生伴蛋白样物质沉积，病变未累及肌层”。2019年10月25日，吴某甲诉至一审法院并提出医疗损害鉴定申请，申请鉴定的事项为：中医院对吴某甲的诊疗行为是否存在误诊情形、是否存在过错；如有过错，过错行为与吴某甲的后果之间有无因果关系及原因力大小。一审法院委托苏州同济司法鉴定所进行医疗损害鉴定。2020年1月29日至2020年2月5日，吴某甲入住南通市海门区第二人民医院治疗，住院7天，花费医疗费4612.69元（其中统筹支付2519.06元，其他0.3元，个人支付2093.60元）。2020年3月2日，吴某甲因出现上腹部疼痛伴呕血，继而昏迷、神志不清入住南通市海门区常乐镇卫生院，该院考虑失血性休克给予积极补充血容量等对症治疗，吴某甲病情未见好转继续恶化，3月25日经抢救无效死亡，住院23天，花费医疗费7316.55元（其中统筹支付5272.89元，个人支付2043.66元）。苏州同济司法鉴定所于2020年3月16日受理本案鉴定，并于2020年3月30日召开鉴定会，医患双方均派员参加，咨询专家组由三名专家组成。2020年5月12日，苏州同济司法鉴定所作出“苏同济司鉴所（2020）医损鉴字第10号”医疗损害鉴定意见书一份。鉴定意见书分析说明：“1.关于医方的诊断和治疗分析：（1）诊疗行为未违反医疗规范；（2）现场专家组阅片后病理意见：“慢性胆囊炎急性发作，局灶腺上皮高级别上皮内瘤变。上皮内瘤变，属于3级（BiIIN-3）,按照WHO胆囊和肝外胆管肿瘤组织学分类，系8148/2。如发现BiIIN-3，应充分取材以排除浸润性癌，医方病理诊断存在过错。2.关于损害后果：患者吴某甲已死亡，因未行尸体解剖及病理组织学检验，故无法明确确切死因。根据现有材料分析，临床推断患者死亡原因主要考虑为腹部占位腹壁转移瘤，继发失血性休克致死。3.关于医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小：胆囊癌恶性程度高，术后长期生存率低，吴某甲死亡系自身疾病自然转归。医方过错导致患者未能早期治疗，对其生存期有一定的影响，原因力大小为次要。”鉴定意见：“海门市中医院的病理诊断存在过错，胆囊癌恶性程度高，术后长期生存率低，吴某甲的死亡系自身疾病自然转归，医方过错导致患者吴某甲未能早期治疗，对其生存期有一定的影响，原因力大小是次要。”一审法院认为，本案争议焦点：一、医疗损害责任比例的认定。二、受害方的损失认定。一、医疗损害责任比例的认定。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医疗过错、患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。（一）关于中医院对患者吴某甲的诊疗行为是否存在过错的问题。患者吴某甲在中医院住院治疗，双方构成医疗服务合同关系，中医院在吴某甲支付医疗费用的情况下，负有提供安全医疗服务的责任和义务。2018年3月8日吴某甲在中医院行胆囊切除术，中医院就切除的胆囊进行了病理检验，病理检验报告单记载“胆囊，慢性炎、胆石症，局灶腺上皮增生活跃。”2019年6月13日上海市同济医院会诊中医院201801273HEX2，报告显示“（胆囊）腺上皮高级别上皮内瘤，癌变，局灶累及胆囊壁＜1／3深”，中医院将吴某甲的同一切片委托五家三甲医院进行会诊，均诊断为“胆囊慢性炎伴局灶腺上皮高级别上皮内瘤变”。鉴定机构现场专家组阅片后病理意见：“慢性胆囊炎急性发作，局灶腺上皮高级别上皮内瘤变。上皮内瘤变，属于3级（BiIIN-3）,按照WHO胆囊和肝外胆管肿瘤组织学分类，系8148/2。如发现BiIIN-3应充分取材以排除浸润性癌，医方病理诊断存在过错。”中医院对吴某甲切除的胆囊进行病理检验时，未充分取材以排除浸润性癌，在病理检验过程中没有尽到谨慎注意义务，致患者吴某甲在2018年3月至2019年6月上海市同济医院会诊之前误诊，延误了治疗时机，中医院的病理诊断存在过错。（二）关于医疗损害责任比例的认定。医疗责任的划分，既包含了医疗行为规范的专业评判，也包括了法律责任的定量定性。医疗过错行为与损害后果间的因果关系认定，并非全为技术问题，更是涉及到法律价值的判断，应根据案件的具体情况作出综合评估。本案中，中医院的病理诊断存在过错，其过错给患者吴某甲造成的直接损害表现为延误治疗时机，即丧失了及时获得正确治疗的机会。因此，中医院的过错与吴某甲死亡的损害后果之间存在一定因果关系。至于该机会损失与患者吴某甲最终死亡这一后果具有多大的原因力关系，从医学的科学性方面考察，患者吴某甲死亡结果的发生，基础性因素在于目前医疗水平尚不能治愈患者的原发疾病。中医院过错导致的延误治疗，并未直接导致患者的死亡，也非患者死亡的根本原因。正如本案鉴定意见书指出，胆囊癌恶性程度高，术后长期生存率低，加上患者吴某甲年龄大，存在高血压等基础疾病，死亡是病程发展的自然转归。中医院的过错行为为介入因素，侵犯的客体是患者“存活或治愈的机会”，而“存活或治愈的机会”具体数据只是一个统计学数据，不能反映出个体的差异。即便中医院按照理论上要求及时作出准确诊断并采取正确的治疗措施，患者可避免因胆囊瘤继续恶化而死亡的几率也是相当之低。鉴定机构在综合考虑了患者所患原发疾病胆囊瘤本身恶性程度高，术后长期生存率低的因素，认定中医院的过错在吴某甲死亡的损害后果中原因力大小为次要因素，并无不当，该鉴定意见应作为认定本案医疗损害责任比例的依据。参照鉴定意见，综合考虑中医院的过错程度和患者原发疾病的恶性程度等各种因素，酌情确定中医院对患者吴某甲的死亡结果承担20%赔偿责任。顾黄祥、顾淼瀛要求中医院对吴某甲的死亡承担100%的医疗过错责任，未考虑患者所患原发性疾病本身恶性程度和死亡率极高的因素，显然有失偏颇，不予支持。二、关于损失项目及数额。一审法院对损失认定如下：1.医疗费42943.99元[中医院19677.20元（住院个人支付16446.36元+门诊3230.84元）、上海市同济医院19129.53元（住院个人支付18904.53元+门诊225元）、南通市海门区第二人民医院住院个人支付2093.60元、南通市海门区常乐镇卫生院住院个人支付2043.66元]。2.住院伙食补助费1098元（61天×18元／天）。3.营养费3600元（360天×10元／天）。4.护理费14700元[（中医院住院16天×1人+上海市同济医院住院15天×1人+出院后1人护理30天+南通市海门区第二人民医院住院7天×2人+出院后1人护理26天+南通市海门区常乐镇卫生院住院23天×2人）×100元／人／天]。护理人员原则上为一人，虽然顾黄祥、顾淼瀛未提供证据证明护理人员为2人，但吴某甲患胆囊癌恶性程度高，身体较为虚弱，根据客观实际，对南通市海门区第二人民医院、南通市海门区常乐镇卫生院的住院期间考虑2人护理，上海市同济医院出院后考虑1人护理30天，后两次住院间隔期间考虑1人护理；护理费按照100元/天计算。5.死亡赔偿金419681.28元[52460.16元（2019年全省居民人均可支配收入中的工资性收入23836元+2019年全省居民人均经营净收入5636元）×2019年全省平均负担系数1.78×8年]。6.丧葬费39870.5元。7.精神损害抚慰金30000元。本案已查明事实足以证明中医院的过错行为确对患方造成精神上的严重后果，患方诉请精神损害抚慰金合法合理，予以准许。8.鉴定费10200元。本案医疗损害鉴定产生的鉴定费与中医院的诊疗行为有关，且认定中医院存在过错，故由中医院予以承担。9.交通费3000元。综上，中医院应赔偿患方各项损失共计145179元（医疗费42943.99元、住院伙食补助费1098元、营养费3600元、护理费14700元、死亡赔偿金419681.28元、丧葬费39870.5元、交通费3000元，合计524893.77元的20％即104979元，及精神损害抚慰金30000元、鉴定费10200元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定，判决：一、中医院于判决生效之日起十日内赔偿给顾黄祥、顾淼瀛各项损失合计145179元。二、驳回顾黄祥、顾淼瀛的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3280元,由顾黄祥、顾淼瀛负担2530元，由中医院负担750元。二审中，当事人均未提交新证据。一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，中医院对患者吴某甲切除的胆囊进行病理检验时，未充分取材以排除浸润性癌，致使吴某甲未能早期治疗，对其生存期有一定影响，故此，中医院病理诊断存在过错，与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。中医院主张鉴定意见应当说明胆囊癌患者一经发现后确诊的年度生存率并要求补充鉴定，本院认为，首先，案涉鉴定意见系一审法院委托作出，鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，内容客观公正，应当依法确认该鉴定意见的证明力；其次，案涉鉴定意见在已充分考虑胆囊癌恶性程度高、术后长期生存率低的事实基础上，认定中医院病理诊断过错对吴某甲生存期有一定的影响，原因力大小是次要，上诉人请求补充鉴定无必要，本院对其补充鉴定申请不予准许。综上，一审法院采信该鉴定意见，结合吴某甲所患疾病、就诊情况等因素，酌定中医院就顾黄祥、顾淼瀛的损失承担20%的赔偿责任，并无不当。关于损失的问题，顾黄祥、顾淼瀛因吴某甲死亡必然产生死亡赔偿金、丧葬费、护理费等损失，因中医院的诊疗行为存在过错，且与吴某甲的死亡后果之间存在一定因果关系，一审法院据此认定中医院按照20%赔偿比例承担上述费用，并无不当。至于精神损害抚慰金的问题，吴某甲死亡造成顾黄祥、顾淼瀛精神伤害，一审认定的精神损害抚慰金数额并未超过合理限度，本院予以支持。综上所述，中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3280元，由上诉人南通市海门区中医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 顾晓威审 判 员 曹 璐审 判 员 刘彩霞二〇二一年二月三日法官助理 苏 露书 记 员 李 熹