河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终152号上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司,住所地河南省平顶山市卫**矿工路**，统一社会信用代码：91410400740718720C。主要负责人：秦亚军，总经理。委托诉讼代理人：高合伟，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：马新侠，女，1983年生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：秦俊峰，河南亚太人律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称新华保险平顶山公司）因与被上诉人马新侠人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝州市人民法院（2020）豫0482民初6162号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华保险平顶山公司的委托诉讼代理人高合伟、李新华，被上诉人马新侠及其委托诉讼代理人秦俊峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华保险平顶山公司上诉请求：1.撤销本案一审民事判决,将本案发回重审或依法改判新华保险平顶山公司不承担责任;2.一、二审诉讼费用全部由马新侠承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。新华保险平顶山公司在保险合同条款中以字体加粗、加黑方式，在电子投保书中对投保人进行了免责条款的告知，尽到了告知义务,投保人在电子投保申请确认书上签字确认,并在回访录音中也予以确认,免责条款对马新侠有效。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第二款规定，本案中电子投保书“客户投保声明”用黑色加粗字体明确载明“贵公司已向本人提供保险条款、说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或减轻保险人责任的条款。”，投保人在“电子投保申请确认书”中签字确认，同时在保险人的回访录音中再次确认保险人尽到了免责条款的提示说明义务。依据上述司法解释规定以及电子投保书、电子投保申请确认书的客户声明内容可知，新华保险平顶山公司对于涉案保险合同免责条款已经履行了明确说明义务，涉案保险合同免责条款均为有效约定。一审法院仅依据马新侠在庭后提交的与新华保险平顶山公司回访录音内容相矛盾的通话录音即认定新华保险平顶山公司在投保人投保时未尽到免责条款的明确说明义务显然认定事实错误。2.一审法院程序错误。一审法院在举证期限外允许马新侠举证，违反了《中华人民共和国民事诉讼法》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，属程序性错误，二审法院应予纠正。马新侠辩称，一审法院审理程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1.因新华保险平顶山公司没有就保险合同中的免责条款对投保人进行书面或口头等解释说明，按照相关法律规定其免责条款属于无效条款，马新侠通过手术所治疗的××均在保险合同所约定的理赔范围之内，新华保险平顶山公司应当赔偿。2.关于马新侠在一审中所提交的通话录音，法院专门通知保险公司业务员王文香，并组织对证据材料进行了质证，说明一审程序合法。马新侠向一审法院起诉请求：1.判令新华保险平顶山公司支付保险金12万元。2．新华保险平顶山公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：马新侠与朱英杰系夫妻关系。2018年10月1日，朱英杰作为投保人，以马新侠为被保险人，与新华保险平顶山公司签订保险合同（合同号：887816708803）一份，××保险，保险金额11万元，保险期间终身，保险费每年4004.4元，每年10月2日交，需交费20年；投保附加住院无忧医疗保险，保险金额为1万元，保险期间为2018年10月2日至2019年10月1日，一次性交清保险费433元，保险期间届满时，如投保人未作不续保声明，且已交纳了续保保险费，本合同自动续保。合同生效日为2018年10月2日，××保险金、因重大××原因导致的前10年关爱保险金、××保险金、附加住院无忧医疗保险的保险金的受益人均为被保险人本人。马新侠投保后已经按合同约定按期交纳每年保费，附加住院无忧医疗保险也在续保中。朱英杰投保时是由新华保险平顶山公司业务员王文香介绍，在电子投保申请确认书和人身保险投保提示书上签字，投保后新华保险平顶山公司对朱英杰进行电话回访，询问是否了解保险责任及责任免除，朱英杰回答了解。马新侠在庭审后提供电话录音显示王文香按照电子投保单上的“投保告知”询问朱英杰，××免赔责任条款。朱英杰称保险合同在2019年2月1日才见到，但新华保险平顶山公司提供的保险单签收回执显示朱英杰于2018年10月15日签收。2020年6月16日，马新侠因突发咳嗽咯血在河南中医药大学第一附属医院住院治疗，××、房间隔缺损、三尖瓣返流、肺动脉高压，进行房缺修补＋三尖瓣成型手术治疗，住院27天，共花费医药费117511.33元，医保报销54620.28元，个人自付62891.05元。马新侠所患××、房间隔缺损属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的先天性畸形。马新侠进行的三尖瓣成型手术符合保险合同中约定的重大××项下的“心脏瓣膜手术”定义。出院后马新侠向新华保险平顶山公司申请保险理赔无果后，诉至一审法院。一审另查明，××保险条款》的第11页2.3保险责任中约定：被保险人于合同生效之日起90日后，××（无论一项或多项），××保险金，××保险金单一组别给付限额和累计给付限额的规定，××组别中，单一组别限额为100％基本保险金额（在保险合同第39页附录）。第13页2.4责任免除中约定被保险人因先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）发生合同所指重大××的，本公司不承担责任。第37页6.14显示先天性畸形释义为指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。第42页《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条保险责任中约定在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后发生××并因该××，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：……2．被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100％的比例给付住院医疗费用保险金。第43页第八条责任免除中约定被保险人因先天性××及其并发症发生治疗费用的，本公司不承担保险责任。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式合同条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，朱英杰作为投保人，以马新侠为被保险人在新华保险平顶山公司投保人身保险合同时，新华保险平顶山公司仅向投保人提供电子投保单，按照投保单上的“投保告知”询问朱英杰，××免赔等免责条款。新华保险平顶山公司在马新侠方投保后，电话回访时，询问投保人是否知悉免责条款，未对免责条款具体内容解释说明，故不能认定其已尽到明确说明免责条款的义务，该免责条款不产生效力。马新侠作为被保险人在保险期间患病并进行心脏瓣膜修复手术，××保险条款》的2.3保险责任中约定的支付重大××保险金的条件，新华保险平顶山公司应该支付马新侠100％基本保险金额11万元。关于马新侠主张的附加住院无忧医疗保险1万元，因马新侠治疗××发生在保险合同生效30日后，花费医疗费117511.33元，医保报销54620.28元，个人自付62891.05元。根据《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条保险责任的约定，新华保险平顶山公司应按照100％的比例给付马新侠扣除医保报销后的住院医疗费用保险金，因马新侠购买的附加住院无忧医疗保险金额为10000元，故新华保险平顶山公司应支付马新侠10000元住院医疗费用保险金。新华保险平顶山公司提供的证据能证明先天性心脏病、××，未提供证据证明三尖瓣返流、××，且先天性畸形在保险合同的免责条款中，本案中的投保人签字投保前，新华保险平顶山公司保险员未就该免责条款对投保人履行明确说明义务。新华保险平顶山公司作为保险人，对其履行了明确说明义务负举证责任，现新华保险平顶山公司以朱英杰在电子投保申请书上签字等抗辩已履行明确说明义务而免责，证据不足，一审法院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，一审判决：“新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效之日起十日内支付马新侠保险金120000元。如未按判决指定的期限履行清偿义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取计1350元，由新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。”本院二审期间，马新侠向本院提交了八份证据材料，并申请证人出庭作证，用以证明马新侠丈夫朱英杰实际收到保险条款时间晚于投保时间，新华保险平顶山公司未对免责条款尽到提示和明确说明义务。经本院组织质证，新华保险平顶山公司对马新侠二审提交的证据材料均有异议，认为不属于新证据，且不足以证明其证明目的。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，根据当事人的诉辩陈述，并征得到庭当事人同意，本院归纳本案纠纷二审的争议焦点为：新华保险平顶山公司所主张的“被保险人患先天性疾病其公司不负赔偿责任”的免责条款是否产生法律效力，新华保险平顶山公司应否承担保险赔偿责任。关于免责条款是否产生法律效力，其公司应否承担保险赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中首先，新华保险平顶山公司所提交的电子投保申请确认书和人身保险投保提示书中虽有投保人朱英杰签字，但电子投保申请确认书和人身保险投保提示书内容均为保险公司自行印制的格式文本，未附着涉案相应免责条款具体内容。其次，根据新华保险平顶山公司所提供的投保回访录音，保险人在电话中仅概括性询问投保人是否了解免责条款而未针对具体免责条款内容进行询问，尽管投保人回答了解，但并不足以证明保险人对“被保险人患先天性疾病其公司不负赔偿责任”的免责条款尽到明确说明义务，亦不足以证明投保人对涉案具体免责条款内容已知晓并理解。综上，新华保险平顶山公司所提供的证据并不足以证明其在订立保险合同时已向投保人送达保险条款，亦不足以证明其对相应免责条款在订立保险合同时已尽到提示和明确说明义务，所涉免责条款不发生法律效力。并且，新华保险平顶山公司提供的证据能证明先天性心脏病、××属先天性畸形疾病，未提供证据证明三尖瓣返流、××属于先天性畸形引发的重大疾病，故一审结合当事人提供的证据，判令新华保险平顶山公司承担保险赔偿责任并无不当。新华保险平顶山公司认为依据保险条款，其不应承担赔偿责任的上诉请求依据不足，本院对其该项上诉请求不予支持。关于本案一审程序是否违法的问题。马新侠在一审庭审后提交新的证据材料，一审法院为查明案件事实，已组织各方进行质证，充分保障各方诉讼权利行使，一审程序并无明显不当。新华保险平顶山公司认为一审在举证期限外允许马新侠举证，一审程序违法，案件应发回重审的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，新华保险平顶山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律及结果处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  宋 娟审判员  程显博二〇二一年二月二日法官助理杨巾杰书记员赵静静书记员薛怡涵