山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁10民终153号上诉人(原审被告)：于静，女，1971年1月29日出生，汉族，住威海市环翠区。委托诉讼代理人：刘丽华，山东润洲律师事务所律师。委托诉讼代理人：张斌，山东润洲律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司，住所地威海市环翠区环翠楼街道新威路****。负责人：鲍江伟，总经理。委托诉讼代理人：徐颖，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：迟大国，山东传习律师事务所律师。上诉人于静因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称平安寿险威海支公司）保险代理合同纠纷一案，不服山东省威海市环翠区人民法院(2020)鲁1002民初4934号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。于静上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人平安寿险威海支公司的诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费用由平安寿险威海支公司承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，于静对本案保险理赔不承担过错责任。(一)一审法院认定于静未完成委托事项且作出虚假声明应认定为重大过失错误。1.从办理诉争保险的过程来看，于静不存在重大过失。威海市中级人民法院(2020)鲁10民终988号(以下简称988号案)民事判决认定周春敏的保单实际操作人系被上诉人工作人员邹景和鞠淑玲经理，于静并未实际操作周春敏的保单。投保单上虽有周春敏和于静两人的签名，但该保险并非于静个人办理的。该事实与被上诉人对投保程序的设定有直接因果关系。首先，由保险经理负责制改为设定代理人制度，保险理赔损失责任完全转嫁到代理人负责，减轻了被上诉人的保险赔付责任和对投保的监管责任，本案类似情况均由代理人承担责任，显然不公平。其次，被上诉人办理投保的行业规矩为设定代理人团队的制度，由有资历代理人发展新的代理人或将投保人本人发展为代理人，由前者为新代理人办理投保的具体业务。本案由邹景和鞠淑玲发展于静，周春敏的保险系邹景及鞠淑玲实际办理。虽然投保单签名部分为于静，但打选勾的部分均由邹景完成。988号案对此事实已予以认定。按照988号生效判决的认定，于静和周春敏在投保单上签字并不能认定于静和邹景、鞠淑玲就甲状腺结节的问题询问了周春敏，周春敏不承担未如实告知的责任，故被上诉人应当赔付。因未询问“甲状腺结节的问题”的过失责任造成理赔损失，主要责任一是被上诉人的投保程序设定及审查漏洞，二是保险代理人团队邹景、鞠淑玲，最后的责任才是于静。因此，于静对理赔损失不构成重大过失。(二)一审法院认定于静的行为与损失之间具有因果关系错误。本案为多因一果关系，而非一因一果关系，也不是直接因果关系。1.被上诉人的投保程序设定和监管及委托代理人及团队的设定均存在漏洞，造成理赔损失只由保险代理人个人直接负责的后果，显然不公平。被上诉人明知投保人周春敏2018年12月投保时已年满55周岁，且有能力查询周春敏的住院或查体记录，为何不在投保单签订前进行查询，以客观事实确定是否投保，或做一次体检再投保，而毫无根据、毫无警惕的主观相信刚入职的委托代理人，说明被上诉人的监管有漏洞，对本案理赔损失有主要过错。2.委托代理人团队包括邹景、鞠淑玲有过失责任。办理保险需要团队的力量，不能毫无理由的相信投保人，且未认真询问投保单上列明的事项，草率勾选。(三)被上诉人理应对周春敏保险进行理赔，该理赔保险金不能认定为被上诉人的损失。保险公司应对保险事故承担理赔责任，其理赔责任并不能认定为保险公司的损失，只有投保人、委托代理人存在主观故意、恶意或重大过失的情况下，委托代理人才承担责任。988号案判决认定被上诉人承担理赔责任的主要原因为其提交的投保单和电话录音不足以证实其对健康事项进行询问，运用逻辑推理及经验法则，认定被上诉人对周春敏的询问过于简单，周春敏不应当承担未全面告知的过错，因此判决被上诉人向周春敏赔付保险金9万元。故该保险理赔存在可办或不可办理的情形，并非绝对禁止办理。从投保人周春敏的陈述和鞠淑玲经理的询问可知，2015年周春敏体检记录检查结果是甲状腺结节部位的可能病变，医生建议进一步检查。之后，周春敏没有体检记录和诊疗记录。周春敏在投保时虽患有甲状腺结节，但按照一般医学常识，“甲状腺结节”发展成“甲状腺乳头状癌”的概率非常小。退一步讲，即使当时邹景经理询问周春敏是否患有结节等疾病，周春敏如实回答，也不影响被上诉人为周春敏办理投保，且988号案并未认定周春敏隐瞒病情，被上诉人亦未举证证明患有甲状腺结节不能参保。因此，保险代理人是否进行询问不影响被上诉人对周春敏承保。周春敏的保险金被上诉人应当理赔，不能认定为被上诉人的损失。(四)被上诉人因于静为周春敏出庭作证而起诉于静，要求其赔偿被上诉人的损失，显然不公平。邹经理和鞠经理曾多次阻止于静出庭作证，称若被上诉人赔付周春敏保险金，该保险金最终需要部门赔付。但于静本着实事求是的态度，为还原事实真相决定出庭作证，并向法庭如实陈述周春敏整个投保过程。但即使于静不出庭作证，一审法院也会采信周春敏的朋友刘丽霞的证人证言，该证言证实邹经理没有对周春敏是否患有甲状腺结节等疾病进行询问。(五)根据《保险代理合同书》第十四条约定，保险代理人出现违规行为，其主管承担管理责任。于静作为刚入职的保险代理人，不熟悉保险业务，按照被上诉人规定，应由主管协助其签单。若被上诉人非要追究责任，亦应向邹景经理和鞠淑玲经理同时追偿，据了解，邹景经理和鞠淑玲经理也收到周春敏的佣金，否则二人不可能协助上诉人办理保单。综上所述，上诉人对被上诉人的保险理赔没有重大的过失，不应当承担责任。二、一审判决适用法律不当。双方签订的《保险代理合同书》条款中并未约定于静需要对投保人进行询问以及询问范围，《保险代理合同书》第七条详细列明了于静的授权范围共33小项，并未包括其需要对投保人的身体状况进行询问。虽然《保险代理合同书》中第十条第五项约定，对保险代理人违反国家法律法规或者本合同约定而造成被上诉人损失的，被上诉人有权在保险代理人的代理费即缴纳的保证金中扣除，对不足弥补被上诉人损失的部分，被上诉人有权继续向保险代理人进行追偿，但是于静既没有违反《中华人民共和国保险法》第一百三十一条的规定，即保险代理人不得欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人等十项行为，也没有违反《保险代理合同书》中的约定，对投保人的询问只是单位规定投保程序，最多本案投保程序上代理人团队存有过失，但责任不能由于静个人承担。因此，本案不适用《中华人民共和国合同法》第四百零六条的规定。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律不当。平安寿险威海支公司辩称，一、上诉人于静系代理被上诉人与周春敏签订保险合同的唯一保险代理人，应独自承担代理人的法律责任。于静主张协助其签订本保险单的其他人应与其共同承担法律责任无事实和法律依据。其他协助于静签订保险合同的人，不是受被上诉人指派协助于静签订保险合同，而是受于静个人请求协助其工作，系于静的个人行为；且其他人与于静身份相同，均为保险代理人，而非被上诉人工作人员，不存在职务行为的可能性；周春敏保险合同载明的唯一保险代理人是于静，其也是本保险合同获得对价保险佣金的获益人。二、本案中，双方形成有偿的委托合同关系，因代理人过错给委托人造成损失的，应当承担相应的法律责任。于静在代理周春敏保险合同一案中存在过错,其行为与平安寿险威海支公司的损失有直接的因果关系。于静主张被上诉人存在过错、应承担责任无事实和法律依据。三、判决保险代理人承担因履行代理职责给委托人造成的损失，有利于防范道德风险。若保险代理人因过错未完成委托事项，在被保险人与保险人发生纠纷后，又作出不利于保险人的相反陈述，而不需要承担与其过错程度相当的法律责任，将极易诱发道德风险。只有让保险代理人对其行为承担相应责任，才能让其自主约束自身，在法律规定及合同约定的范围内开展保险代理工作。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律得当，于静的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。平安寿险威海支公司向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿因履行保险代理合同过错给原告造成的损失共计109452.86元（包括周春敏案判决的保险金90000元、周春敏案一、二审诉讼费2050元、律师费8900元、保险佣金2502.86元、本案律师费6000元）；3.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年9月18日，原、被告签订《保险代理合同书》，与本案有关的主要内容为：对保险代理人因违反国家法律法规或者本合同约定而造成原告损失的，原告有权在代理人的代理费及缴纳的保证金中扣除，对不足弥补贵公司损失的部分，原告有权继续向代理人追偿；原、被告双方均应当严格履行本合同约定的义务，任意一方违反本合同义务的，守约方均有权追究违约方的违约责任；违反本合同义务给保险人或者客户造成财产损失的，由保险代理人承担一切责任。同日，《电子申请保险代理业务确认书》中，被告承诺本人了解并自愿遵守基本管理办法及公司制定的其他有关保险代理人管理的规章制度，自觉遵守保险行业职业道德，诚实守信、不欺骗客户，不欺骗公司，承诺因本人违规代理行为导致公司和客户利益受到损害，不论本人是否在职，公司将有权追究本人法律责任。2018年12月24日，周春敏在原告处投保主险“金鑫盛17（2017）”寿险（缴费期间20年），附加金鑫盛疾18II（1309）提前给付重大疾病保险（保险金额9万元，缴费期限20年）、附加豁免C18（1297）险（缴费期限19年）以及二种一年期短险。电子投保书中，所有关于身体是否健康或是否作过检查的询问回答结果，周春敏均在“否”选项中勾选。在电子投保单最下方，有代理人声明：本人已面晤被保险人，并就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问、并亲自见证投保人、被保险人在投保单上签字。如有不实见证或报告，本人愿意承担相应法律责任。代理人签名一栏，有本合同保险代理员于静的亲笔签名。2019年4月8日，周春敏以“发现颈部肿物1月”入住威海市立医院。经诊断为“甲状腺乳头状癌”。周春敏经左侧甲状腺腺叶切除+左侧喉返神经解剖术，住院6天后治愈出院。2019年5月15日周春敏向原告申请理赔，原告于2019年6月12日送达拒赔通知书，以周春敏投保前早已发现身体患有甲状腺弥漫××变等疾病，但未如实告知，足以影响被告决定是否投保或提高保险费率为由，拒绝赔付。2019年7月24日，周春敏诉至一审法院，请求原告给付合同约定的保险金9万元，后撤诉。12月10日，再次诉至一审法院，请求处理。诉讼中，周春敏否认保险代理员于静对其进行询问，于静出庭证实也未对周春敏进行询问。威海市环翠区人民法院作出（2019）鲁1002民初6957号判决，判决中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司于判决生效后10日内赔付周春敏保险金9万元，案件受理费1025元由中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司负担。中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司不服该判决，上诉于威海市中级人民法院，威海市中级人民法院于2020年5月12日作出（2020）鲁10民终988号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1025元，由中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司负担。被告认可其收到原告佣金2502.86元。原告主张其在周春敏案件中支付律师费8900元，本案支出律师费6000元。一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第406条规定：“有偿的委托合同，因受托人的过错给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。无偿的委托合同因受托人的故意或者重大过失给受害人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。”本案中，原、被告签订《保险代理合同书》系双方真实意思表示，合法有效，双方形成有偿的委托合同。本案争议的焦点问题是原告的诉求是否合理。首先，关于被告是否存在过错。被告作为代理人应当按照合同约定及法律规定完成原告的委托事项，代表原告向投保人详细说明保险合同的内容、获取投保人及被保险人的信息，并如实反馈给保险公司，是保险代理人最基本的两项工作内容，目的都在于使双方获得充分有效的信息，基于真实意思作出是否签订保险合同的决定。原告提供的投保单明确列明了数项需要向投保人询问的事情，并专门作出“代理人声明”的设置，要求代理人“面晤被保险人，并就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问”，这也是作为委托人的原告委托保险代理人进行的工作。作为代理人，被告应当当面询问投保人上述事项，如实填写询问告知事项，如实作出声明。而实际情况是，被告将周春敏的健康询问事项均填写为“否”，并作出书面声明确认其已就上述事项逐一当面询问了周春敏，致使原告依据上述信息作出承保决定后，被告又在周春敏诉原告的保险合同纠纷中提供证人证言证实称其未就健康告知事项逐一询问周春敏，致使原告被认定为未询问投保人而承担了保险责任。被告选择从事保险代理行业，且进行过培训，具备保险代理人的基本常识。被告对保险行业的法律法规、职业道德、规范，保险技术知识应当具有高于一般人的认知，投保人的如实告知义务及相应的法律后果是《中华人民共和国保险法》的明确规定，保险代理合同书中也明确约定代理人不得就投保人、被保险人的信息做不实声明，投保单明确要求代理人就告知事项逐一询问，在此情况下被告称未询问投保人，被告不仅未完成原告的委托事情，而且作出虚假声明，至少应认定为重大过失。其次，关于被告的行为与损失直接的因果关系。周春敏在投保前于2015年在威海市立医院进行检查，结果为：双侧乳腺结节，左侧多发、甲状腺左叶结节伴钙化等症状，医院关于甲状腺结节部位的病变，建议进一步检查。如果被告对周春敏进行询问，并如实填写投保单头版中的健康询问事项，有多项应勾选为“是”，周春敏的实际健康状况与投保单所反映出来的情况有巨大差异。周春敏具有明显高于一般人的健康风险。如果原告被告知上述情况，不可能与现在一样直接作出承保决定，原告极有可能作出拒保决定，或至少采取延期附加条件的措施，进一步观察周春敏的健康状况，减少原告的赔付风险。被告未对周春敏进行询问的行为，导致周春敏足以影响承保决定的健康风险未被反馈给原告，原告依据错误信息承保；原告得知周春敏的既往病史后，基于对被告书面声明的信赖，提出“如实告知义务”抗辩，但被告在诉讼中作出相反陈述，导致原告丧失抗辩的理由，被判令赔付保险金并承担诉讼费用。上述事实足以证明被告的行为与原告的损失之间具有相当的因果关系。再次，被告主张原告存在过错，应要求周春敏进行体检，原告作为保险合同当事人，的确应当对保险合同的签订尽到谨慎的注意义务。原告经审核投保单确认，被告在代理人声明书签字承诺其已经对周春敏进行了询问，并愿意承担不实报告的法律责任。原告基于对此声明的信任，有理由相信被告已经对周春敏进行了询问，投保单中填写的健康询问事项是周春敏的真实情况，原告基于上述信息的考虑，认为周春敏的情况并不需要进行体检，而直接作出承保决定。上述投保流程中，原告审核了代理人的资质，投保单中的签字已尽到了必要的、形式上的审查义务。被告没有证据证明原告作出的承保决定存在不合理、不合规之处。原告委托被告代理保险业务是以支付佣金为代价的，询问投保人本身也是收费工作的一个部分，也就是说原告公司已经就获取投保人被保险人的必要信息也支付了费用，而作为收取费用的一方，被告主张减免自己责任不应该得到支持。综上所述，被告应赔偿原告向周春敏支付的保险金及承担的诉讼费用，被告应该将收取的佣金退还给原告。关于原告律师费的诉讼请求，因双方对律师费没有明确约定，该费用也不是其必要的支出费用，故原告该项诉请，理由不当，不予支持。综上，原告诉讼请求中的合理部分，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第一百一十七条，《中华人民共和国合同法》第四百零六条规定，判决：一、被告于静支付原告中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司保险理赔款9万元；二、被告于静返还原告佣金2502.86元；三、被告于静支付原告诉讼费用损失2050元；四、驳回原告律师费的诉讼请求。上述款项于判决于生效后十日内履行完毕。如果被告未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1245元，由原告负担163元、被告负担1082元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为上诉人于静在代理投保过程中是否存在过错，应否赔偿被上诉人平安寿险威海支公司的相应损失。本案双方之间签订了《保险代理合同》，约定平安寿险威海支公司委托于静在授权范围内代理人身保险业务，并支付其相应代理费。双方之间形成有偿的委托合同关系。依据《中华人民共和国合同法》第四百零六条规定第一款规定，“有偿的委托合同，因受托人的过错给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。”首先，关于于静是否存在过错，应否由其个人承担责任的问题。于静主张案涉周春敏的保险业务系于静及所属团队办理的，于静本人对理赔损失不构成重大过失。对此，本院认为，案涉《保险代理合同》第六条约定，乙方（于静）应当认真、正确指导客户填写投保书，并将自己知道的或应当知道的可能会影响甲方（平安寿险威海支公司）承保及承保费率的有关客户的情况，如实填写代理人报告书，告知甲方。案涉周春敏《人身保险投保书（电子版）》健康告知一栏中明确列明了询问事项，其中包含询问被保险人是否患有“G.内分泌、血液系统疾病，例如：……甲状腺或甲状旁腺疾病……”。周春敏的投保单中上述询问事项均勾选“否”，于静作为保险代理人作出书面声明确认已就上述事项逐一当面询问了周春敏，后又在988号案件中出庭作证称其未就健康告知事项逐一询问。于静未按照投保单明确载明的询问事项询问投保人，同时又作出书面声明确认其已当面询问，该行为违背了双方签订《保险代理合同》的约定，一审认定于静在代理周春敏投保业务中存在过错，并无不当。于静主张案外人邹景、鞠淑玲作为代理人团队的组成人员与其共同处理周春敏的投保业务，且询问部分是由邹景完成，应由团队承担责任。但案涉《保险代理合同》系其个人与平安寿险威海支公司之间签订的，于静作为合同相对方，应当全面履行合同义务，且案涉投保单中亦仅由其个人签字确认作出书面声明，而非以团队或他人名义签字确认。于静未提交证据证明平安寿险威海支公司明确设定代理保险业务时的代理人团队制度，亦未提交证据证明案外人就案涉周春敏的保险业务获取了相应佣金，应承担举证不能的不利后果，其相应主张不能成立，案涉委托合同的受托人为于静个人，其在周春敏的投保单第四页代理人声明处，作为唯一的保险代理人作出书面声明，并承诺“如有不实见证或报告，本人愿意承担相应法律责任”，且从平安寿险威海支公司处获取了相应佣金，其作为《保险代理合同》的相对方，未按合同约定全面履行义务，存在过错，应向平安寿险威海支公司承担赔偿责任。其次，关于案涉保险理赔款是否构成平安寿险威海支公司的损失，及与于静的行为之间有无直接因果关系的问题。于静主张周春敏患有“甲状腺结节”不影响平安寿险威海支公司承保，平安寿险威海支公司应承担理赔责任，其向周春敏理赔的保险金并非其损失。对此，本院认为，于静作为保险代理人未就《人身保险投保书》中明确列明的询问事项向周春敏进行询问，未将可能影响平安寿险威海支公司承保及承保费率的相关情况如实告知平安寿险威海支公司，同时又作出书面声明确认其已完成上述义务，致使平安寿险威海支公司未能获知周春敏真实的身体健康状况，并基于其书面声明作出承保决定，最终因周春敏发生保险事故承担了保险赔偿责任，并因此支付了相应诉讼费用，于静作为受托人因其代理过程中存在过错给平安寿险威海支公司造成了上述损失，二者之间存在直接的因果关系。第三，关于于静应否承担全部赔偿责任的问题。如前所述，于静未履行《保险代理合同》约定，未按照投保单明确载明的询问事项询问投保人，又作出书面声明确认其已当面询问，致使平安寿险威海支公司因未能掌握周春敏的真实健康状况而承保，并经另案诉讼判决其支付保险理赔金9万元，且承担了相应诉讼费用，于静存在过错，应承担赔偿责任。但案涉《人身保险合同》系平安寿险威海支公司与周春敏之间签订的，平安寿险威海支公司作为合同签订主体，且系专业的保险公司，其风险的控制不应完全依赖于保险代理人的个人声明，而应对投保人是否具备投保条件和保险代理人的操作是否符合规定进行合理的审查，但其仅对案涉人身保险合同进行了形式审查，而未对投保人及被保险人周春敏进行体检，进而未及时发现周春敏的健康隐患，亦未对于静在投保过程中的操作是否合规进行审查，其对合同的审查未尽到审慎义务亦是其承保并承担理赔责任的重要原因，故不能将其损失完全归责于于静未尽到询问义务，平安寿险威海支公司亦应对损失承担部分责任。综合于静在保险代理合同履行过程中的过错程度、收取佣金的情况，本院酌定于静承担60%的赔偿责任，其应按该比例向平安寿险威海支公司赔偿向周春敏支付的保险金及承担的诉讼费用，分别为5.4万元和1230元，其收取的佣金2502.86元，亦应按该比例返还1502元。平安寿险威海支公司诉讼请求超出部分，不予支持。一审判决责任比例分配不当，本院予以纠正。综上所述，于静的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：维持威海市环翠区人民法院（2020）鲁1002民初4934号民事判决第四项“驳回被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司律师费的诉讼请求”；二、变更威海市环翠区人民法院（2020）鲁1002民初4934号民事判决第一项为“上诉人于静支付被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司保险理赔款5.4万元”；三、变更威海市环翠区人民法院（2020）鲁1002民初4934号民事判决第二项为“上诉人于静返还被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司佣金1502元”；四、变更威海市环翠区人民法院（2020）鲁1002民初4934号民事判决第三项为“上诉人于静支付被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司诉讼费用损失1230元”上述款项于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1245元，由上诉人于静负担645元，被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司负担600元。二审案件受理费2489元，由上诉人于静负担1493元，被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司威海中心支公司负担996元。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二一年二月十日法官助理肖芸芸书记员刘亚萍