安徽省阜阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖12民终366号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区长江路**长江大厦，统一社会信用代码9134000073732566XN。 负责人：甄洪流，该公司总经理。 委托诉讼代理人：何晓飞，该公司职工。 委托诉讼代理人：董飞鹏，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：丁明涛，男，1962年7月11日出生，汉族，居民，住安徽省阜南县。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司（以下简称泰康人寿）与被上诉人丁明涛人身保险合同纠纷一案，不服安徽省阜南县人民法院（2020）皖1225民初8741号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 泰康人寿上诉请求：1.撤销一审判决并驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。 丁明涛答辩意见为：原审判决认定事实清楚、证据确实充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 丁明涛向原审法院诉讼请求：1.泰康人寿赔偿丁明涛保险金100000元；2.本案一切诉讼费由泰康人寿负担。 原审法院认定事实：2016年9月5日，李丽玲与泰康公司签订了《保险合同》，被保险人为丁明涛，投保险种为“泰康全能保C款两全保险”和“泰康附加全能保C款重大疾病保险”，保险金额均为100000元，每年缴纳保险费9110元。保险合同生效日为2016年9月10日。《泰康附加全能保C款两全保险条款》中，第2.3条保险责任中约定保险公司赔付义务，并载明“本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同9.重大疾病定义”。《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》第9项“重大疾病定义”中载明了42种重大疾病的定义；第2.4条责任免除载明：因下列第（1）至第（7）项情形之一导致被保险人身故或高残的，我们不承担给付保险金（包含各项保险责任下的身故保险金及高残保险金）的责任；因下列第（8）至第（12）项情形之一导致被保险人身故或者高残的，我们不承担给付“一般意外身故或者高残保险金”、“重大自然灾害意外身故或者高残保险金”、“交通工具意外身故或者高残保险金”、“自驾车意外身故或者高残保险金”及“航空意外身故或者高残保险金”的责任，但我们承担给付“一般身故或者高残保险金”的责任“（1）、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）、被保险人在本合同成立（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（4）、被保险人主动吸食或者注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或者驾驶无合法有效行驶证的机动车；（6）、战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；（7）、核爆炸、核辐射或者核污染；（8）、被保险人醉酒；（9）、被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；（10）被保险人药物过敏、医疗事故，精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准》；（11）、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（12）、被保险人从事下列高风险运动：潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车。因上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向身故保险金受益人给付本合同终止时的现金价值。因上述第（2）项至第（7）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向您退还本合同终止时的现金价值。因上述第（8）项至第（12）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向身故保险金受益人给付“一般身故保险金”。因上述第（1）项至第（7）项情形导致被保险人高残的，我们不承担给付高残保险金（包括各项保险责任下的高残保险金）的责任，本合同继续有效。因上述第（8）项至第（12）项情形导致被保险人高残的，本合同终止，我们向高残保险金受益人给付“一般高残保险金”。 2020年7月6日，丁明涛入住复旦大学附属华山医院，诊断为：脑动脉瘤、2型糖尿病。住院期间，行脑动脉瘤栓塞术、脑动脉腔内成形、脑血管造影、经皮选择性动脉造影等手术。2020年7月16日出院，开支医疗费130389.58元（票据1张）。 2020年8月20日，丁明涛向泰康公司提出理赔申请书。 2020年9月1日，泰康公司作出不予受理通知书，载明“不符险种任一重大疾病标准”。 原审法院认为，李丽玲与泰康公司签订的《保险合同》系双方真实意思表示，合同合法有效，双方应按保险合同的约定履行各自应尽义务。合同约定投保险种为“泰康全能保C款两全保险”和“泰康附加全能保C款重大疾病保险”，被保险人为丁明涛，保险金额为100000元。双方在合同的免赔条款中并未约定脑动脉瘤不予赔偿。 泰康公司既设置免赔条款，又设置重大疾病范围，容易使人产生歧义。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”因此,在涉案保险合同争议条款容易使人产生歧义的情况下,应当作出不利于泰康公司的解释。泰康公司的辩称，不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条第一项、第四十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内给付丁明涛保险理赔款100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司负担。 二审庭审期间，双方当事人均未提交新证据。经法庭调查，并综合一、二两审举证、质证情况，本院对原审法院查明的事实予以确认。 本院认为：双方当事人对保险合同的成立并无争议。丁明涛作为“泰康全能保C款两全保险”和“泰康附加全能保C款重大疾病保险”的被保险人，在保险合同生效期间，即2020年7月6日，丁明涛因病住院，被复旦大学附属华山医院诊断为：脑动脉瘤和2型糖尿病。原审法院认定保险公司应当按照保险合同理赔丁明涛保险款项，并无不当，但原审法院以双方在合同的免赔条款中并未约定脑动脉瘤不予赔偿为由支持丁明涛的诉讼请求,应属不当。保险合同可以仅约定应赔偿的事项,对于不予赔偿的事项可以不一一列举。泰康人寿二审上诉称丁明涛所患疾病不属于保险合同中约定的重大疾病范围，但并未举证证明丁明涛所患的脑动脉瘤不属于应当理赔的范围,因此,泰康人寿的上诉理由，没有证据证明，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 孙 颖 审判员 叶志强 审判员 张 利 二〇二一年二月五日 书记员 肖 鹏 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审； 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。