内蒙古自治区包头市中级人民法院民事判决书（2021）内02民终107号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司包头分公司。负责人：王云中委托诉讼代理人：顾玉清，内蒙古石兴律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐颖，内蒙古石兴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张雨强，男，1990年4月11日出生,住内蒙古自治区包头市。被上诉人（原审原告）：张爱强，女，1998年8月16日出生,住内蒙古自治区包头市。委托诉讼代理人：张雨强（张爱强的哥哥）,住内蒙古自治区包头市。被上诉人（原审原告）：张照，男，1968年2月9日出生,住内蒙古自治区包头市。委托诉讼代理人：张雨强（张照的儿子）,住内蒙古自治区包头市。被上诉人（原审原告）：刘京，女，1942年9月3日出生,住内蒙古自治区包头市。委托诉讼代理人：张雨强（刘京的外孙）,住内蒙古自治区包头市。上诉人中国人寿保险股份有限公司包头分公司（以下简称中国人寿包头分公司）因与被上诉人张雨强、张爱强、张照、刘京意外伤害保险合同纠纷一案，不服包头铁路运输法院(2020)内7101民初442号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿包头分公司的委托诉讼代理人徐颖、被上诉人张雨强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿包头分公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人对保险合同中保险责任条款已经作出明确说明，原审法院认定事实错误。死者刘某投保的“计划生育家庭保险家庭版”意外伤害保险，在互联网短险销售电子保险凭证中明显位置作出了声明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对保险责任、责任免除条款履行了明确说明义务。投保人已仔细阅知保险责任、责任免除、理赔申请等规定，并同意遵守”。上诉人并在《条款简介》中对条款内容以书面的形式向投保人作出了明确的解释说明，符合《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，因此，保险条款虽为格式合同，但是对保险责任作出了明确说明，符合法律规定应是合法、有效的。2.死者刘某是否为意外身亡、是否属于保险责任范围的举证责任应由被上诉人承担，不应由上诉人举证证明，原审法院认定事实不清，适用法律错误。本案关键问题为是否属于保险责任范围，而非是否应该免责。死者刘某投保的险种为人身意外保险，被上诉人主张刘某死于意外，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，被上诉人应对自己提出的主张承担举证责任，不能够举出证据证明自己主张的，要承担举证不能的不利后果。谁主张事实谁承担举证责任，原审法院颠倒举证责任，却认为上诉人不能证明死者不是意外伤害，应承担不利后果，不符合法律规定，上诉人主张的是消极事实没有举证责任，原审法院不仅认定事实不清而且适用法律错误。3.刘某死因不明，无证据支撑，且被上诉人未及时报保险，上诉人不予理赔于法有据。死者刘某的保单于2020年5月1日生效，当日刘某便死于包头市九原区西脑包新村出租屋中。包头市九原区医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中记载“死亡原因待查，溺水？”，并未对死亡原因作出肯定性结论。2020年5月2日包头市公安局九原区分局治安大队出具《非正常死亡证明书》，也没有确定死者为溺水身亡，死者系精神及智力完全正常的成年人，一般情况下怎么可能在洗衣盆中溺水身亡！结合包头市中心医院出具的《头部血液动力学检查报告单》及病例可以看出，死者在2020年4月6日问诊时已经头痛6日，且颅内动脉血流速度广泛性升高，不能排除刘某系疾病导致猝死之后面部倒入水盆中。原审法院在未查清事实的情况下作出的判决错误。被上诉人知道刘某去世之后没有在第一时间报保险，反而是将尸体火化，无任何证据能够证明刘某死于意外伤害。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被上诉人既未提供确认保险事故性质、原因、损失程度的证据也没有及时报保险出现场查勘，上诉人依法不应承担给付保险金的责任。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求撤销一审判决，发回重审或依法改判。被上诉人辩称，1.一审法院认定事实正确。上诉人称“对保险合同中保险责任条款已经作出明确说明，一审法院认定事实有误”，该理由没有任何法律依据。2.上诉人称“死者刘某是否为意外身亡、是否属于保险责任范围的举证责任应由被上诉人承担，不应由上诉人举证证明，认为原审法院认定事实不清适用法律错误”，该理由不成立。3.上诉人称“刘某死因不明，无证据支撑，且被上诉人未及时报保险，上诉人不予理赔于法有据”，该理由没有法律依据，不能成立。请求驳回上诉，维持原判。张雨强、张爱强、张照、刘京向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告意外伤害保险赔偿金50000元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院经审理认定事实如下：因中国人寿包头分公司承认原告张雨强在其处为刘某、张照、张爱强投保有《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）》，并已生效的事实，故一审法院予以确认。原告提交的证据1即互联网短险销售电子保险凭证、被保险人清单、计划生育协议书、刘某身份信息及常住人口登记卡、内蒙古自治区包头市中心医院CT检查报告单、神经内科超声报告单、头部血液动力学检查报告单、检验报告单、病历记载，欲证明刘某于2020年4月6日、8日因身体不适在内蒙古自治区包头市中心医院作CT检查、神经内科超声检查、头部血液动力学检查、检验检查等。2020年4月30日，张雨强为其投保《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013年版）》，保险单5月1日生效。同时欲证明张雨强、张爱强、张照、刘京系刘某之子、之女、之夫、之母的事实。经被告质证后对其真实性认可，但认为通过对死者刘某的诊断报告分析，不排除其患有其他疾病导致猝死的可能性。原告解释为刘某是在作为被保险人之前因身体不适做的体检，各项诊断报告并未确诊其患有可能猝死的疾病，被告已于2020年4月30日承保了该意外伤害保险，并未提出异议，出具了保险单，5月1日生效，且被告在承保时就保险人的免责事项并未向投保人尽到明确的说明义务。一审法院对该组证据予以采信，采纳原告的质证意见。证据2即居民死亡医学证明（推断）书、非正常死亡证明书，欲证明被保险人刘某医学意义上的死于溺水的可能性及法律意义上的非正常死亡的事实。经被告质证后对其真实性认可，但认为从医学意义上说刘某并未确诊为溺水死亡，即死因不明，且因原告并未第一时间报保险就火化尸体，从而使死因无法查清。司法部门的非正常死亡证明亦是格式的填充式证明，不能证明是现场勘查的结果。原告解释为尽管医学诊断未确诊为溺水死亡，但也未确诊是其他疾病导致的猝死，刘某的死因符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害的客观事实。一审法院对该组证据予以采信，采纳原告的质证意见。证据3即不予受理通知书，欲证明保险事故发生后，死者刘某的法定继承人要求中国人寿包头分公司理赔，中国人寿包头分公司以“出险人因本次出险原因意外身故证据不足”为由拒赔的事实。经被告质证后无异议，一审法院予以采信。被告提交电子保险凭证、条款简介、理赔查询电脑截屏图片等证据，欲证明中国人寿包头分公司在承保时以“条款简介”的形式向投保人尽到了明确的说明义务，保险事故发生后死者刘某的法定继承人并未第一时间报保险的事实。经原告质证后不认可，该“条款简介”是格式的，投保时并未向投保人出示也未进行明确的说明，保险事故发生后投保人去该公司的营业网点报保险，但并未受理。被告解释为原告并未有拨打“95519”保险公众号码的记录。一审法院对该组证据予以采信，采纳原告的质证意见。一审法院认为，原告张雨强在被告中国人寿包头分公司处投保《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）》，被保险人为刘某、张照、张爱强，中国人寿包头分公司出具了保险单，是当事人真实意思表示，保险合同成立，对双方具有约束力，均应如实履行。原告张雨强、张爱强、张照、刘京作为死者刘某的法定继承人，对该意外伤害保险标的具有保险利益，有权向被告中国人寿包头分公司主张保险金，故对原告的诉请予以支持。被告中国人寿包头分公司辩称的“被保险人刘某死因不明，且已尽到了明确的说明义务”的辩解意见，因其未能提供证据证实予以排除“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害特征之一情形，故一审法院对其辩解不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司包头分公司于本判决生效之日起十日内向原告张雨强、张爱强、张照、刘京给付保险金50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元，由被告中国人寿保险股份有限公司包头分公司负担。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：刘某死亡是否属于保险责任范围，上诉人是否应给付被上诉人保险赔偿金50000元。一、关于上诉人称其对保险合同中保险责任条款已经作出明确说明的问题。二审庭审中，上诉人认为其在《条款简介》中对条款内容以书面的形式向投保人作出了明确的解释说明，但是被上诉人陈述其并未收到《条款简介》，上诉人未能提供证据证明已经对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故中国人寿包头分公司应承担举证不能的后果，本院对上诉人的该上诉理由不予支持。二、关于刘某是否为意外身亡的问题，被上诉人在一审中提供的证据可以证明刘某是非正常死亡，上诉人认为是猝死，但并未提供相应的证据予以证明，故本院对上诉人主张刘某是猝死，故根据保险合同的相关约定不予赔付的上诉理由不予支持。三、关于上诉人提出的被上诉人未及时报保险，上诉人依法不予理赔的问题。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”之规定可知，保险事故发生以后，投保人、被保险人或者受益人应当及时通知保险人，但该法条并未对“应当及时”进一步作出明确规定，故对“应当及时”的理解应结合个案的具体情况作出判断。在本案中，刘某于2020年5月1日去世以后，被上诉人于2020年5月5日要求上诉人赔付保险金，虽未在刘某去世当日通知保险公司，但从常情常理角度分析，被上诉人于家中亲人刘某去世处理完丧事后的第二天即2020年5月5日向上诉人主张权利，亦属正常，且被上诉人在刘某死亡以后在第一时间拨打了110和120，包头市九原区医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》与包头市公安局九原区分局治安大队出具的《非正常死亡证明书》对刘某的死亡原因作出了证明，其结果有助于上诉人了解保险事故的性质、原因、损失程度，加之人身保险合同一般不去事故现场勘查的特殊性，上诉人主张被上诉人没有及时通知上诉人，故不应予理赔的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿包头分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司包头分公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵晓丽审判员 杜 军审判员 马文基 二〇二一年二月七日法官助理 付瑞娟书记员 胡静雯附本判决引用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。