辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终1054号上诉人（原审被告）:中国平安人寿股份有限公司大连分公司,住所地辽宁省大连市中山区人民路**。负责人:胡滨，该公司经理。委托诉讼代理人:杨立春,男,该公司员工。被上诉人(原审原告)：吴晓清，女，1964年09月11日生,满族，住辽宁省瓦房店市。委托诉讼代理人：孟令川（吴晓清儿子），1990年1月12日生,满族,住辽宁省桓仁满族自治县。委托诉讼代理人:刘珊珊（吴晓清儿媳），1992年3月6日生,汉族,住吉林省九台市。上诉人中国平安人寿股份有限公司大连分公司（以下简称平安人寿）因与被上诉人吴晓清人身保险合同纠纷案，不服瓦房店市人民法院（2020）辽0281民初6110号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安人寿上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人在原审的诉讼请求。主要事实和理由：1.被上诉人投保时，上诉人以电子投保书形式明确向被上诉人进行了健康询问，其中第三页告知事项第2项明确询问被保险人以往是否患有冠心病。在被上诉人回复“否”后，电子投保书方才提交给上诉人。而实际情况是，被上诉人在投保前2018年在老家恒仁满族自治县就诊断患有冠心病。被上诉人投保前未如实告知冠心病与本次保险事故乳腺癌虽无直接的因果关系，但根据《保险法》第16条第2款的规定，上诉人依法享有解除案涉保险合同的权利，上诉人于2020年4月22日依法行使了解除权，案涉保险合同因此已依法解除。2.本案应适用《保险法》第十六条之规定，并无适用第十七条规定的情形。原审法院错误的将询问告知与合同条款中的免除保险人责任条款混同，属于适用法律有误。被上诉人吴晓清不同意上诉人的上诉请求，同意一审判决。吴晓清向一审法院起诉请求：1.被告赔偿已经产生的化疗费17,168.41元,靶向治疗14,025元,其他医疗检查费541.70元;共计31,735.11元，并继续履行保险合同职责。2.诉讼费用被告承担。一审法院经审理查明，原告于2019年1月20日与被告平安人寿签订《人身保险合同》，合同编号为:P0755000168446,投保主险为平安e生保医疗保险，保险费金额为1,217元，保险期间为一年，原告在第一次保险到期后于2020年1月21日再次向被告缴纳保费1，323元。保险合同约定保障内容有一般医疗保险金，包括住院医疗费、指定门诊医疗费等，保险限额为200万元；恶性肿瘤医疗保险金，包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤住院门诊医疗费用等、恶性肿瘤住院前后门急诊费用，保险限额为200万元；年免赔额1万；恶性肿瘤津贴保险金1万。2019年4月6日原告因腹痛、腹泻、呕吐就医瓦房店市第二医院，住院病志中记载主要诊断为急性胃肠炎，其他诊断‖脱水、冠心病。2020年3月20日在大连医科大学附属二院诊断为乳腺癌。2020年4月出院后在被告处理赔，被告做出终止医疗保险合同，并给付原告一般医疗保险费和恶性肿瘤津贴保险费共18,516.59元。原告在被告拒绝理赔后因病继续住院就诊，除医疗报销外另花费化疗费17,168.41元，靶向治疗14,025元，门诊检查费541.7元。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中原告与被告签订的平安e生保医疗保险合同系双方真实意思表示且不违反法律强制性规定应属合法有效。被告以原告投保前存在冠心病既往病史，原告投保时未如实告知解除合同于法无据，理由如下：建立保险制度的目的是为了应付各类特定事故的发生，只有发生这种特定事故的危险，才有必要建立补偿损失的保险制度。因此，危险的存在是构成保险的第一要件。而保险制度中的危险必须具备以下几个要素：第一，危险具有或然性，即存在某种危险因素，可能发生危险，不可能发生或肯定要发生的危险，不构成保险危险，判断标准有二，其一是在做出判断的时间上，以保险关系成立时为标准，其二，在做出判断的主体上，应依一般人凭其知识经验所作的判断为标准；第二，危险发生的时间不确定；第三，危险所导致的后果不能确定；第四，危险的发生对被保险人来说，必须是非有意的。我国现行《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。由此可见，保险人有权解除合同的前提必须具备以下几个条件：第一，投保人有未如实告知的事实；第二，投保人未告知的事实必须足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率；第三，投保人在主观上有故意或重大过失而未履行如实告知事实的义务。由此，结合本案查明的事实，一审法院作如下分析认定：首先，需要原告履行告知义务的内容，主要是指投保人需向保险人陈述与保险事故有关的危险和危险的程度。假如保险事故已经发生或必然会发生，那么，这种保险事故就不具备可保性，将影响保险人是否承保；又如保险事故发生危险的可能性大，将影响的是保险人是否提高费率。在本案中，被告主要认为原告未将投保前2019年在瓦房店市第二医院住院病志中记载原告患有冠心病的事实告知被告。对此，被告在签订合同时未对原告进行体检、未详细逐一询问原告的事实，对保险条款未能详尽向原告履行告知义务。虽然原告2019年住院病志中记载冠心病，而从原告就诊记录来看，原告并没有在该次住院后就冠心病建议进行就诊，可见原告对于自己身体状况凭主观判断是良好的，并没有意识到存在异常。由此，本案的事实和证据不足以推定原告在投保时存在故意或重大过失不告知的情形。《保险法》第十七条规定,订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中被告提交的证据,不足以证明其向原告就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明,故被告解除原、被告之间的《人身保险合同》不符合法定或约定条件，不发生合同解除的效力，原、被告应继续按照《人身保险合同》的约定享有权利、履行义务。在审理过程中认定原告所患乳腺癌属于双方签订人身保险合同理赔范围，由此被告应当按照约定向原告支付双方签订《人身保险合同》项下化疗费17,168.41元,靶向治疗14,025元,其他医疗检查费541.70元。故判决如下:一、确认原告吴晓清与被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司签订的合同编号为：P0755000168446《人身保险合同》有效，双方继续履行保险合同约定的权利义务；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于判决书生效之日起十日内支付原告吴晓清疗费化疗费17,168.41元,靶向治疗费14,025元,其他医疗检查费541.70元，共计31,735.11元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取297元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担。二审中，上诉人补充提交一份录音资料作为新证据，被上诉人未提交新证据。上诉人提交的录音是上诉人理赔人员与被上诉人之间的通话内容，拟证明吴晓清自认在2019年4月住院时主诉患冠心病已一年，是在本溪桓仁中医院检查出来的。被上诉人对该份录音资料的真实性没有异议，但认为被上诉人缺乏医学常识，是否患有冠心病应以医院病志为准。本院采信被上诉人的质证意见，因缺乏医院确诊病志，本院对上诉人关于被上诉人投保前患有冠心病且未如实告知的主张不予采纳，对其二审提交的新证据亦不予采信。本院经审理，对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，公民合法的民事权利依法受法律保护。被上诉人在上诉人处投保人身保险，双方成立有效的保险合同关系。在保险期内，被上诉人发生了保险合同中约定的保险事故，上诉人理应履行赔偿责任，赔偿范围除住院治疗费用外，还应包括后续治疗费用。故被上诉人要求上诉人给付医疗报销外另花费的化疗费17,168.41元，靶向治疗费14,025元，门诊检查费541.7元于法有据，一审予以支持并无不当，二审予以维持。上诉人关于被上诉人在投保时未尽如实告知义务，上诉人有权解除合同并不承担保险责任的上诉理由不能成立。第一，吴晓清在2019年4月6日住院时虽主诉冠心病史一年余，但这仅为吴晓清自己的口诉病情，并未有医疗机构的确诊证明，上诉人主张吴晓清带病投保且故意隐瞒，则有义务举证证明吴晓清在投保前已被确诊患有冠心病。但上诉人未能完成举证义务，应当承担举证不能的法律后果。第二，吴晓清2019年4月6日住院病志虽诊断其患冠心病，但该时间发生于投保之后，不能因此认定吴晓清在投保时故意隐瞒冠心病病史。第三，被上诉人因乳腺癌治疗而申请保险理赔，该病与冠心病并无因果关系，被上诉人即便在投保前已患有冠心病也并未增加案涉保险事故发生的风险程度。因此，上诉人因冠心病而拒赔乳腺癌治疗费用依据不足。第四，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人未告知的事实足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除合同。未如实告知既然作为拒赔的一项理由，保前询问事项又与上诉人决定是否承保、确定保险费率有关，那么上诉人就应当在与被上诉人订立合同前谨慎对被上诉人进行询问与说明。但被上诉人在本案填写的是电子保单，上诉人无据证明其已在保前对被上诉人健康情况进行了逐项询问，并就其因被上诉人不如实告知而享有免责权利向被上诉人进行详细解释说明，故上诉人对投保人未尽保险诚信义务存在疏忽、放任之嫌，上诉人在已收取被上诉人第二年保费，且已按第一年保险合同约定履行了保险赔付义务后，单方解除第二年的续保合同并拒绝赔偿后续治疗费用有违诚信与公平原则，不能得到支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费594元，由中国平安人寿股份有限公司大连分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王慧莹审判员  王 歆审判员  王 迪二〇二一年二月二十日书记员  王 阳