江西省乐安县人民法院民 事 判 决 书（2021）赣1025民初139号原告：詹银生，男，1972年9月22日出生，汉族，住乐安县。委托诉讼代理人：杨乐安，江西国赣律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司乐安支公司，地址：乐安县鳌溪镇前坪路，统一社会信用代码：913610253433372037。负责人：胥琴，该公司经理。委托诉讼代理人：饶艳君，女，1995年6月6日出生，汉族，住抚州市临川区。系该公司法务。代理权限：特别授权。原告詹银生诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐安支公司（以下简称“保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告詹银生委托诉讼代理人杨乐安，被告保险公司委托诉讼代理人饶艳君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告詹银生向本院提出的诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险金人民币10万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月22日，原告詹银生向被告保险公司投保了赣Ｆ×××**小车“全能卫士·任我行驾乘人意外险”，保障内容为“驾驶非营运性质的机动车”，保险人数为1人，保额为10万元。2019年11月25日上午8时47分，原告驾驶赣Ｆ×××**小车在乐安县鳌溪镇林头湾村路段发生交通事故，经乐安县交警大队认定，原告詹银生负此次事故的同等责任。原告在乐安县人民医院住院治疗30天，花去医疗费11716.89元。经抚州金田法医学司法鉴定所鉴定，原告构成十级伤残。之后原告因赔偿事宜无法达成一致遂向乐安县人民法院起诉，乐安县人民法院作出（2020）赣1025民初1022号民事判决书，认定原告因本次事故遭受的各项经济损失总额为154119.93元，并在判令被告保险公司在其承保的车上人员责任险范围内赔偿原告损失，且对被告承保的“全能卫士·任我行驾乘人意外险”未作处理，由原告直接向保险公司索赔。原告提出索赔后，被告保险公司只同意赔偿1万元，双方无法达成共识。故特向法院起诉，请求法院查明事实，依法裁判。被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐安支公司辩称，第一，我公司对事故发生、事故责任的划分、肇事车辆赣Ｆ×××**在被告公司投保了全能卫士·任我行驾乘人意外险以及事故发生在保险期内均无异议。第二，2019年11月25日的交通事故造成原告詹银生所产生的医疗费，已经依据乐安县人民法院作出的（2020）赣1025民初1022号民事判决书，由中国人民财产保险股份有限公司永丰支公司在交强险和三者险范围内以及我公司在车上人员责任险范围内赔付完毕了，故对原告的医疗费用我公司不予赔付。第三，关于原告的伤残部分，根据我公司《驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款》里面〈人身保险伤残标准（行业标准）中保协发【2013】88号〉中的说明，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，根据原告投保的最高保险限额为10万元，相对应10%的比例赔付，故我公司只需赔付1万元。第四，根据保险单上的特别约定第二条，意外伤害住院津贴保险免赔3天，原告住院30天，应当减去3天，以27天进行计算，根据意外住院津贴100元/天，共计2700元。第五，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第十条第四款和《机动车商业第三者责任保险条款》第二十六条第七款的规定，我公司不承担本案诉讼费。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院将当事人举证、质证、本院认证意见归纳如下。对当事人无异议的证据：原告提供的原告身份证、户口簿各一份，被告企业网上信息查询单一份，乐安县交警大队出具的交通事故认定书一份，神行车保机动车保险单、全能卫士·任我行驾乘人意外险单各一份，乐安县人民医院的出院记录、疾病诊断证明书、费用清单、住院发票、门诊费发票，乐安县人民法院作出的（2020）赣1025民初1022号民事判决书一份，抚州金田法医学司法鉴定所司法鉴定意见书一份。对有争议的事实和证据，本院认定如下：被告提供的：驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款一份，神行车保机动车保险单、全能卫士·任我行驾乘人意外险单各一份。证明：依据保险条款约定，人身保险伤残评定标准中载明了伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，所以对应到本案的保险单，本案保险限额10万元应当按照10%的比例赔付，即被告只需赔付1万元。另外，根据险单，意外伤害住院津贴保险免赔3天，应当予以核减。原告质证认为，第一，对保险单的真实性无异议，对意外伤害住院津贴保险免赔3天也无异议。第二，对被告提出的保险条款三性均有异议，我方认为根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，被告作为保险公司没有对原告履行告知义务，且该条款也未送达给投保人原告，根据被告公司主张的条款性质，应当是免责事项，属于保险人提供的格式合同中免除保险人责任的条款，根据法律规定应当向投保人进行释明，且被告也没有以明显的加粗字体等形式来引起投保人的注意，故本案中，被告并没有履行告知义务也未送达给投保人，因此该免责条款对原告并不生效。第三，保险单中的三条特别约定，也并没有包含被告保险公司主张免责的事由。本院认为，被告提供的神行车保机动车保险单、全能卫士·任我行驾乘人意外险单经被告质证无异议，故本院予以采信。对被告提供的驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款是否采信待本院结合案件查明的事实再作认定。本院经审理认定事实如下：2019年1月22日，原告詹银生向被告保险公司投保了赣Ｆ×××**小车“全能卫士·任我行驾乘人意外险”，保障内容为“驾驶非营运性质的机动车”，保险人数为1人，保额为10万元，附加险意外医疗，保额为5万元。2019年11月25日上午8时47分，原告詹银生驾驶赣Ｆ×××**小车在乐安县鳌溪镇林头湾村路段发生交通事故，经乐安县交警大队认定，原告詹银生负此次事故的同等责任。事故发生后，原告在乐安县人民医院住院治疗30天，花去医药费11716.89元。2020年9月8日，经乐安县人民法院委托抚州金田法医学司法鉴定所鉴定，原告构成十级伤残。原告于2020年11月2日向乐安县人民法院起诉，乐安县人民法院于2020年11月17日作出（2020）赣1025民初1022号民事判决书，认定原告因本次事故遭受的各项经济损失总额为154119.93元，并判令中国人民财产保险股份有限公司永丰支公司赔偿原告141271.32元，判令被告保险公司赔偿原告10963.5元，且该判决对被告承保的“全能卫士·任我行驾乘人意外险”未作处理，该判决已经生效。被告保险公司已在车上乘客责任险范围内赔付给原告10963.5元。本案争议焦点：本案被告保险公司的赔付金额能否适用人身保险伤残评定标准的保险行业协会标准？被告保险公司主张的伤残程度10%的赔付比例能否得到支持？原告认为，根据被告保险公司主张的该驾乘人员人身意外伤害保险条款内容，属于保险人的免责事由，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任的条款应当向投保人以书面或口头形式进行解释说明，或者以足以引起投保人注意的文字等明显标志作出提示，本案中被告保险公司并没有履行此项义务，故该条款对投保人并不生效。被告认为，依据该驾乘人员人身意外伤害保险条款约定，人身保险伤残评定标准中载明了伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，所以对应到本案的保险单，本案保险限额10万元应当按照10%的比例赔付，即被告只需赔付1万元。本院认为，第一，被告主张的人身保险伤残评定标准免除了保险人90%的赔付比例，属于免责条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上通过足以引起投保人注意的文字等明显标志作出提示，或以书面或口头形式向投保人作出解释说明，而被告保险公司在本案中显然没有尽到提示或明确说明义务，故该条款对于投保人原告并不生效。第二，本案中原告已经构成十级伤残，即原告的残疾赔偿金中已经按照10%的比例进行计算，若再依据被告主张的人身保险伤残评定标准中保险金10%的给付比例进行计算，则原告实际所能拿到的赔偿金额只有1%的比例，这明显不具有合理性。第三，被告主张的人身保险伤残评定标准仅仅是与伤残程度对应保险金的给付比例，而原告确定的总损失中不仅包括了残疾赔偿金，还有医疗费、营养费、误工费、护理费、精神抚慰金、车损等其他费用，若按照被告的主张依据人身保险伤残评定标准计算全部保额10%的比例明显于法无据。综上所述，本院对被告保险公司主张保险金10%的赔付比例（即1万元）不予支持。本院认为，原告詹银生与被告保险公司签订保险合同，系双方当事人的真实意思表示，该合同合法有效，原、被告成立保险合同关系。原告詹银生依约交纳了保险费，被告保险公司作为保险人应当在约定期限内承担保险责任。原告在保险期间内发生了交通事故，属于意外伤害保险合同约定的保障项目范围。经乐安县人民法院做出的（2020）赣1025民初1022号民事判决书核定原告的总损失为154119.93元，现原告诉请要求被告保险公司赔付10万元保险金，系原告对其实体权利的处分，本院予以支持，故本院对原告要求被告赔付保险金10万元的诉讼请求予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐安支公司于本判决生效之日起十日内向原告詹银生赔付保险金额10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐安支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省抚州市中级人民法院。审判员  戴羽飞二〇二一年二月八日书记员  李 依附：如当事人自动履行，请将标的款汇至乐安县人民法院账户79×××16（户名：乐安县人民法院；开户行：江西银行抚州乐安支行）