河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终1885号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司河南分公司。负责人：张新升，职务总经理。委托诉讼代理人：张亚炯，北京市中闻（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：仝迪，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘晓通，男，汉族，1981年11月1日生。委托诉讼代理人：赵韦华，河南言明律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人刘晓通人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初22326号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月28日立案后，依法公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1、请求撤销河南省郑州市金水区人民法院作出（2020）豫0105民初22326号民事判决，并依法改判驳回刘晓通诉讼请求或发回重审；2、本案的一审、二审诉讼费由刘晓通承担。事实和理由：刘晓通2019年1月15日在我公司购买阳光人寿臻欣重大疾病保险，附加住院费用医疗A款、住院津贴医疗保险、阳光人寿融合（家庭版）医疗保险等，2020年7月，刘晓通因病住院后向公司申请理赔，经审核发现客户存在投保前未如实告知的情况，我公司做出拒付的决定。后刘晓通不满起诉至金水区人民法院。现一审法院以我公司提交的病例无法显示与刘晓通为一人判决我公司承担败诉的后果。保险公司认为一审法院认定事实错误且计算赔偿金金额有误。一、一审法院认定事实错误。一审庭审时我公司已提交刘晓通投保前住院病历，庭后补充的证据（含录音光盘、文字版证明）均已证明本案刘晓通即为我公司提交的病历中的“刘晓通”，一审法院对我公司庭后补充的证据不予认定，简单的以病历中的刘晓通的“父亲”“妻子”等家属信息不一致判决我公司承担败诉的后果，存在事实认定错误的情形。一审法院判决我公司承担轻症重疾保险金60000元，但并未对刘晓通所患疾病是否属于保险合同约定“轻症重疾”进行认定。保险合同约定“轻症重疾”包含的疾病种类及程度已在保险条款中进行明确，一审法院抛开合同约定，直接判定我公司承担轻症重疾保险金事实认定错误。二、一审法院对我公司应承担的保险赔偿金计算错误。本案在公司无正常拒付理由的情况下，实际应承担的保险金金额为：轻症重疾保险金60000元，住院费用医疗保险金12,000元，住院津贴100＊（14-3）=1,100元，阳光人寿融合（家庭版）医疗保险金10323.96+30003.08-12000=28327.04，以上共计60000+1100+12000+10323.96+30003.08-12000=101,427.04元。一审法院判决金额有误。综上所述，保险公司认为一审法院认定事实存在错误，计算保险赔偿金额有误，敬请二审法院支持保险公司的上诉请求。刘晓通辩称，一、保险公司提交的注明“刘晓通”的住院病历不但由于记载夫妻姓名，父亲去世与否与客观不一致以外，关键是：（一）该病历记载主诉：间歇性头晕3年，加重1小时，现病史：3年前出现头晕，无头疼血压值为170/110mmlHg，诊断为高血压病2级中危组，心功能1级，出院医嘱显示继续治疗，控制调整血压；（二）CT检查报告显示微腺瘤不除外，并建议进一步治疗，作为常人来讲不可能不治疗，本案客观事实是刘晓通没有治疗经历，现在的血压值却趋于平稳、微腺瘤在本次住院病历期间没有显示，这是不可思议的，另外该病历病人的年龄有误、病案号医疗保险号一致，上述事实足以说明该病历并非是刘晓通的病历，保险公司据此拒赔没有事实根据和法律依据。二、刘晓通诉讼请求构成第一项所引用的保险条款2.3.1就是保险合同性对应的轻症重疾险，一审判决第5-6页本院认为部分已经阐明：“原告所患××保险条款》中约定的轻症重疾，且在保险期间内。”综上，一审法院审理本案认定事实清楚，应当予以支持。三、一审法院计算赔偿数额客观。一审法院根据刘晓通的诉讼请求构成，××保险》2.3.1（1）、《阳光人寿附加住院医疗保险A款条款》2.2、《阳光人寿附加住院津贴医疗保险》2.3.1、《人寿融合（家庭版）医疗保险》，根据保险条款2.3.1.1计算得出的数额具有事实根据，应当予以支持，综上所述，一审法院审理本案认定事实清楚、适用法律正确，结果公平公正，应当予以维持，故应当依法驳回保险公司的上诉请求，维持一审判决。刘晓通向一审法院起诉请求：1、判令保险公司按照双方之间于2019年1月16日签订的《人身保险合同》的约定支付保险金120,320.88元及利息；2、保险公司承担诉讼费用。原审法院认定事实：1、刘晓通提交的阳光人寿保险股份有限公司保险单号为802600011782××××保险单显示：投保人刘晓通，证件号码××，被保险人刘晓通。××保险基本保险金额为200,000元，保险期间为终身；阳光人寿附加住院费用医疗保险A款，基本保险金额10份，保险期间为1年；阳光人寿附加住院津贴医疗保险100元／日，保险期间1年。保险单生效日为2019年1月16日。2019年1月17日，刘晓通支付单号为8026000117824××××保险单的保险费7,169元。2020年1月16日，刘晓通支付单号为802600011782××××保险单的保险费7,240元。刘晓通提交的保险单号为802600011793××××的保险单显示：投保人刘晓通，被保险人刘晓通，险种名称阳光人寿融和（家庭版）医疗保险，保险期间1年，刘晓通于2019年1月18日支付了该保险单的保险费700元。刘晓通于2020年1月19日支付了该保险单的保险费764元。刘晓通提交的《××保险条款》2.3.1（1）约定基本轻症重疾保险金：若被保险人在确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）前，经阳光人寿保险股份有限公司认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的轻症重疾，阳光人寿保险股份有限公司按照确诊时本合同基本保险金额的30％给付基本轻症重疾保险金，轻症重疾保险金责任终止，本合同继续有效。刘晓通提交的《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》2.2约定基本保险金：本附加合同的基本保险金额=（本附加合每份的基本医疗费用保险金给付限额＋本附加合同每份的基本医疗外药品费用保险金给付限额）×投保份数。该附加合同的附表约定每份住院保险金给付限额，其中基本医疗费用保险金给付限额1,000元，基本医疗外药品费用保险金200元。刘晓通提交的《阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款》2.3.1约定被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院，阳光人寿保险股份有限公司按被保险人实际住院日数×保险单上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。刘晓通提交的《阳光人寿融和（家庭版）医疗保险条款》2.3.1.1约定被保险人于保险公司认可的医院就诊，经专科医生诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗的，在其入住保险公司认可的医院住院治疗期间实际发生的必需且合理的住院医疗费用，我们按照本条款“医疗费用保险金计算方法”的约定，给付一般住院及住院前后门急诊医疗费用保险金。2、《新郑市人民医院诊断证明》主要载明：姓名：刘晓通，性别：男。患者以“主诉：间断胸闷3天”入院。冠脉造影示：LAD（左前降）：全程弥漫性病变，最重处狭窄约70％，有侧支循环形成；LCX（左回旋支）：自近段闭塞；RCA（右冠）：进段约40％狭窄，自中段至远端弥漫性病变，远段狭窄约95％，左室后支狭窄约95％，后降支闭塞，建议到上级医院进一步诊治。刘晓通于2020年7月30日入院治疗。《郑州大学第一附属医院诊断证明书》载明：姓名：刘晓通，性别：男。患者以“突发胸闷伴头晕5天”为主诉入院。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级。原告提交住院病例一份，其中手术记录显示：手术日期为2020年8月5日，手术名称为冠状动脉药物涂层支架植入术。刘晓通提交的新郑市人民医院河南省医疗住院收费票据显示，刘晓通住院时间为2020年7月25日至2020年7月29日，住院期间共支付医疗费20,506.4元，其中统筹记账10,182.44元，现金支付10,323.96元。刘晓通提交的郑州大学第一附属医院河南省医疗住院收费票据显示：刘晓通在该院住院时间为2020年7月30日至2020年8月9日，共支付医疗费59,659.26元，其中医保统筹支付24,351.16元，其他医保支付5,305.2元，个人支付金额为30,003.92元。刘晓通向保险公司申请理赔后，保险公司于2020年9月11日出具阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书以刘晓通未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务为由拒绝支付保险金。一审法院认为，刘晓通与保险公司签订的《××保险条款》、《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》、《阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款》、《阳光人寿融和（家庭版）医疗保险条款》系当事人的真实意思表示，且内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。合同签订后，刘晓通依照合同约定向被告支付了保险费，保险公司也应当依据合同约定履行赔付义务。刘晓通购买的保险公司的××保险基本保险金额为200,000元，保险期间为终身。刘晓通所患××保险条款》中约定的轻症重疾，且在保险期间内，阳光人寿保险股份有限公司应当按照确诊时合同基本保险金额的30％即60,000元（200000×30％=60000）给付刘晓通基本轻症重疾保险金。依据阳光人寿附加住院费用医疗保险A款，本附加合同的基本保险金额=（本附加合每份的基本医疗费用保险金给付限额＋本附加合同每份的基本医疗外药品费用保险金给付限额）×投保份数。刘晓通投保份数为10份，保险公司应给付刘晓通保险金1200×10=12,000元。《阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款》约定按被保险人实际住院日数×保险单上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金，刘晓通共住院14天，保险公司应支付给刘晓通保险金为1,400元（14天×100元／日=1,400元）。刘晓通在新郑市人民医院住院期间，扣除医保支付外，个人支付医疗费10,323.96元。刘晓通在郑州大学第一附属医院住院期间，扣除医保支付外，个人支付医疗费30,003.08元。刘晓通二次住院期间共支付医疗费40,327.04元（10,323.96元＋30003.08），依据阳光人寿融和（家庭版）医疗保险，保险公司应支付刘晓通住院期间医疗费40,327.04元。刘晓通主张过高部分，一审法院不予支持。刘晓通主张保险公司支付利息的诉讼请求，依据不足，不予支持。保险公司以刘晓通未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务为由拒绝支付保险金，但保险公司提交的病例并不能证明与本案刘晓通系同一人，故对于保险公司的辩称意见，一审法院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，该院判决：一、阳光人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内向刘晓通支付保险金113,727.04元。二、驳回刘晓通的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费已减半收取1,387元，由阳光人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，当事人对自己诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提交证据加以证明。没有证据或证据不足以证明事实主张的，应承担举证不能的后果。本案中，保险公司称被保险人刘晓通存在投保前未如实告知的情况，并提交名为“刘晓通”的住院病历予以证明刘晓通未如实告知的疾病情况。但该病历中的“刘晓通”父亲、妻子名字与本案刘晓通父亲、妻子名字不同，非同一人。保险公司提交的所谓录音证据亦不能对前述不一致事实做出合理解释。故该病历不能证明系本案刘晓通住院病历，病历所示疾病不能证明为刘晓通所患，并在向保险公司投保接受询问时故意隐瞒而不如实告知。保险公司对案涉事故保险金中轻症重疾保险金60,000元，住院费用医疗保险金12,000元，刘晓通住院支出医疗费用在扣除医保支付外两次支付的医疗费用10,323.96元、30,003.08元无异议，本院予以确认。保险公司对住院津贴部分的数额计算有异议，认为刘晓通住院天数为11天。该异议主张依据的事实与刘晓通因病两次住院共住院时间实际为14天事实明显不符。保险公司有关刘晓通住院医疗费用应扣除住院费用医疗保险金的主张，又与案涉保险合同约定内容不符。综上所述，阳光人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2774元，由阳光人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员  王胜利二〇二一年二月九日书记员  杨李**