山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终954号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码91370100787176519J。主要负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：周瑜娟、崔媛，北京市观韬(济南)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李朋，男，1988年1月25日出生，汉族，住山东省肥城市，公民身份号码。委托诉讼代理人：袁海，山东章泽律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）因与被上诉人李朋人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初5228号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿山东分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，并裁定驳回李朋的起诉或改判；2.本案诉讼费用由李朋承担。事实和理由：（一）投保人在投保时对李朋不具有保险利益，李朋对保险事故发生后的追认无效，涉案保险合同无效。1.根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，李朋与青岛龙飞达人力资源有限公司(以下简称龙飞达公司)不存在劳动关系，龙飞达公司投保时未经李朋同意，龙飞达公司在投保时对李朋不具有保险利益。我国保险法严格限定了人身保险的保险利益范围，就是为了将被保险人的人身伤亡降到最低风险。保险利益原则最重要的意义即在防止道德风险的发生，就劳动关系来讲，投保人与被保险人之间只有存在真实的劳动关系，用人单位才对劳动者的人身安全有保障义务。本案投保人为龙飞达公司，但被保险人李朋自认其是山东龙马重工集团有限公司（以下简称龙马重工公司）的职工，投保人未提供证据证明其与李朋存在劳务派遣关系，现有证据证明投保人与李朋不存在任何关系，从而说明投保人在投保时对李朋不具有保险利益。2.保险事故发生后，被保险人对投保时同意行为的追认应当为无效行为，一审法院适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益”，第三十四条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”，《中华人民共和国保险法》仅规定了在保险合同订立时，投保人对保险人应当具有保险利益，而事后追认尤其是保险事故发生后的追认不等同于保险合同订立时。保险利益原则另外一个重要的意义在于遏制赌博行为的发生，任何人不能利用保险牟利。如果认可保险事故发生后，被保险人对保险合同订立时的同意行为的追认，相当于在被保险人得知有利可图时，趋于利益不得不追认保险合同订立时的同意行为，这就是利用保险进行牟利的行为，此种情况下保险人的赔付率即接近了100%，严重背离保险法的法理。案涉保险包含团体意外保险，该险种中包含意外身故险，意外身故险是以死亡为给付条件，即案涉保险合同应属于以死亡为给付保险金的合同，在未经被保险人同意并认可保险金额的，保险合同应属无效。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第三条的规定，投保时投保人对被保险人有无保险利益是和以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额是法院需要同时审查的两个方面的内容，而并不是第二项条件的成就是第一项具有保险利益的成立要件，即订立以死亡为给付保险金条件的合同，不仅要有保险利益，还要经过被保险人同意并认可保险金额。一审法院并未仔细审查合同订立时投保人与被保险人的关系、保费的支付等详细情形，被保险人也未对此提供有效证据予以证明，即认定被保险人的追认行为有效，属于适用法律错误。（二）一审法院判决由农银人寿山东分公司承担超出社会医疗保险赔付范围的费用870.03元，没有事实和法律依据。根据李朋提交的费用明细清单及医疗费票据等，依据山东地区基本医疗保障项目统计得出不属于社会医疗保险赔付范围的项目及金额，该不予赔付的项目不止包括非医保用药。一审法院将证明“李朋在治疗过程中明确要求使用非医保用药”的举证责任分配给农银人寿山东分公司承担没有依据，也不符合客观事实，并且关于该自费金额的承担也不以李朋是否明确要求使用为要件，一审法院未对农银人寿山东分公司是否向投保人进行明确告知等事实进行调查，就判决对该超出赔偿范围的金额不予支持，认定事实不清。李朋辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回农银人寿山东分公司上诉。李朋在龙马重工公司工作时，龙马重工公司提出为李朋投保意外伤害险，李朋将身份证复印件等材料交给龙马重工公司，龙马重工公司与龙飞达公司协商由龙飞达公司代办团体意外伤害险。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条规定，李朋明知龙马重工公司为其投保意外伤害险，现农银人寿山东分公司提出龙飞达公司对李朋的投保不具有保险利益错误。李朋并不是当庭追认，李朋是当庭确认是否知道投保了意外伤害险，李朋从工作时就知道龙马重工公司为其投保了意外伤害险，至于具体怎么投保李朋是受伤后才了解到的。对于提出保费超出医疗保险，同一审判决意见。李朋向一审法院起诉请求：1.判令农银人寿山东分公司支付保险金114540.73元（医疗费27180.73元、意外伤害住院津贴7360元、伤残赔偿金80000元）；2.本案诉讼费用由农银人寿山东分公司承担。一审法院认定事实：2016年3月31日，龙马重工公司（甲方）与龙飞达公司菏泽分公司（乙方）签订代缴保险协议，约定甲方委托乙方代为缴纳员工工伤保险，甲方每月10日前以邮件形式提交当月的投保人员信息；本协议有效期贰年。2018年4月28日，龙飞达公司作为投保人向农银人寿山东分公司投保了团体人身保险，投保人数为2176人，保险期限自2018年5月1日0时起至2018年5月31日24时止；李朋系2176人中的一员；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。特别约定：2、评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残为十级，农银人寿山东分公司赔付比例为10%。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。庭审中，李朋明确表示其同意龙飞达公司为其投保。2018年5月20日上午11点左右，李朋在山东龙马重工集团有限公司A1车间吊装钢构件时，钢构件碰倒垫位，垫位砸到其左脚，后被送往青州市人民医院治疗，诊断为近节趾骨粉碎性骨折（左踇趾，开放），李朋遂于2018年5月20日至2018年7月5日在青州市人民医院住院治疗，住院46天，并因此支出医疗费27180.73元。2019年8月2日，青州市人民法院技术室委托潍坊盛泰司法鉴定所对李朋的伤残等级进行了鉴定，该鉴定机构于2019年8月13日出具了潍坊盛泰司法鉴定所[2019]临鉴字第1147号司法鉴定意见书，鉴定意见为：李朋之伤构成十级伤残。农银人寿山东分公司对该鉴定意见书无异议。一审法院认为，龙飞达公司与农银人寿山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。李朋属于该团体保险单中的一员，其在山东龙马重工集团有限公司A1车间吊装钢构件时受伤，农银人寿山东分公司应按约予以赔偿。对青州市人民法院技术室委托潍坊盛泰司法鉴定所对李朋伤残等级作出的鉴定意见书，因农银人寿山东分公司对该鉴定意见书无异议，故对该鉴定意见，予以采纳，李朋在本次事故中构成十级伤残，结合保险合同的特别约定及保险条款第2.4条的约定，农银人寿山东分公司应赔偿李朋伤残保险金800000元×10%﹦80000元；对李朋主张的医疗费27180.73元，农银人寿山东分公司称其中870.03元系李朋自费明细，不属于理赔范围，对此，一审法院认为，农银人寿山东分公司在投保产品告知书中的责任免除条款中未明确说明非医保用药不予赔付，且农银人寿山东分公司未提交证据证明其针对农银附加团体意外伤害医疗保险条款向投保人进行了明确说明，农银人寿山东分公司亦没有证据证明李朋在医疗过程中明确要求使用非医保用药，故对农银人寿山东分公司的该主张，不予采纳，农银人寿山东分公司应赔偿李朋医疗保险金27180.73元；李朋受伤后，在青州市人民医院住院治疗46天，故农银人寿山东分公司应赔偿李朋住院津贴保险金46天×160元/天﹦7360元；上述保险金合计114540.73元，判决：农银人寿山东分公司赔付李朋保险金114540.73元，于判决生效后十日内履行完毕。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2591元，由农银人寿山东分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。农银人寿山东分公司提交如下证据：1.中国银监会风险处置局出具的关于排查有关企业保单情况的函。拟证明本案投保人因涉嫌保险欺诈或刑事犯罪被中国银监会进行排查。2.济南市历下区人民法院作出的（2020）鲁0102民初1386号民事裁定书。拟证明该案与本案事实一致，因涉嫌刑事犯罪被生效法律文书裁定驳回起诉，故本案也应裁定驳回起诉。李朋经质证，对证据1的真实性予以认可，但是该函只是银保监会对于保险机构的监督管理，与本案无关联。对证据2的真实性予以认可，但是与本案无关，裁定书中载明山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询服务有限公司、青岛功成公司、德州通然人力资源服务有限公司涉嫌以非法经营罪立案侦查，并不存在保险诈骗，李朋投保的团体意外伤害险是在龙飞达公司菏泽分公司，与（2020）鲁0102民初1386号民事裁定中龙飞达公司德州分公司无关。对农银人寿山东分公司提交的上述证据的真实性，本院予以确认。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，农银人寿山东分公司提交的中国银监会风险处置局出具的关于排查有关企业保单情况的函，仅能证实龙飞达公司、龙飞达公司菏泽分公司属于被排查企业，该两公司并未因涉嫌刑事犯罪被立案侦查，本案不属于《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关”规定的情形，应继续审理。依据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案被保险人李朋同意龙飞达公司为其投保，故一审判决认定龙飞达公司对李朋具有保险利益，符合法律规定。农银人寿山东分公司关于龙飞达公司不具有保险利益的上诉主张，于法无据，本院不予支持。农银人寿山东分公司主张应扣除非医保用药的870.03元费用，但未有证据证明其已就医疗保险金的赔付范围予以明确列举和说明，故其主张该部分费用超出社会医疗保险赔付范围，本院亦不予支持。综上所述，农银人寿山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2591元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 潇审判员 张 伟审判员 高 静二〇二一年二月三日书记员 孙红杰