贵州省毕节市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2016）黔05民终1218号 上诉人（原审被告）毕节市七星关区人民医院，住所地：贵州省毕节市七星关区双井路1号。 法定代表人阮胜，该院院长。 委托代理人孙亚夫，贵州毕节经济律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）尹某1，女，2012年2月5日出生，汉族，贵州省毕节市人，住毕节市七星关区。 被上诉人（原审原告）尹某2，男，2014年3月30日出生，汉族，贵州省毕节市人，住毕节市七星关区。 被上诉人（原审原告）尹长超，男，1977年12月10日出生，汉族，贵州省毕节市人，住毕节市七星关区。 上诉人毕节市七星关区人民医院（以下简称：七星关区医院）因与被上诉人尹某1、尹某2、尹长超医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省毕节市七星关区人民法院（2015）黔七民初字第4097号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审原告尹某1、尹某2、尹长超诉称：2014年11月15日，原告近亲属谢某因身体不适在家人的陪同下到被告处就医，被告医方未给谢某做任何检查就以咳嗽、感冒安排住院输液，采用普通感冒治疗方案予以用药，2014年11月16日，谢某在治疗过程中不幸死亡，被告推断死亡原因为心脏性猝死，其未给死者谢某建立病历，在谢某死后慌忙捏造入院手续让死者家属签字，伪造了死者的病历和用药清单（涉案死者于2014年11月16日死亡，而用药清单记载2014年11月24日还在为死者进行心电测试，药费为1200.00元，医师为马萍），实为荒谬；死者于2014年11月16日死亡，被告却在死者的病历用药清单上持续用药治疗至2014年11月24日，由此可见，被告存在伪造病历用药清单的情形，显然违反治疗规范。死者生前可以步行至被告处诊疗，住院一天后被告却将能够步行入院的患者治疗死亡，被告难辞其咎。由于被告无证据证明死亡结果与其诊疗行为无因果关系，也不能证明其不存在过错，故应推定医方存在过错，被告理应全责全额赔偿原告，但鉴于本案特殊性，至少医方应负60％的责任。为维护的合法权益，依法提起诉讼，请求判决：一、被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害扶慰金共计450984.00元；二、案件受理费由被告承担。 原审被告七星关区医院辩称：原告所述完全不属实。死者谢某病情非常严重，入院时心悸、气促伴双下肢水肿，经诊断为心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅳ级、急性支气管炎、Ⅰ型呼吸衰竭、肾功能不全、高尿酸血症、肝淤血等病症，并且被告建议到上级医院进一步诊疗。在治疗过程中，被告已告知患者家属患者病情危重，有出现恶性心律失常、急性心肺功能衰竭、多器官功能衰竭、猝死等严重风险，嘱患者家属24小时陪护，并向患者及家属下达了《病危通知书》。谢某住院治疗7天后，患者及家属坚持要求出院，医院充分向患者家属告知出院产生的不良后果及风险，但患者家属仍坚持出院；患者谢某因病情加重于2014年11月15日再次到被告处治疗，入院时病情危重，入院后即予下病危，但终因患者病情再度恶化，经全力抢救无效死亡。最终死亡诊断为：扩张性心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ级、心脏性猝死。患者死亡后，患者家属当场抢夺病历，将病历强行带走。同时，患者死亡后，医院不存在还为死者进行治疗的行为，至于费用清单，因系电脑自动生成，已全部销减，并未产生费用。；被告在整个诊疗过程中未违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，无任何过失行为。患者谢某身患危重的多种疾病，谢某于2014年11月15日入院时病情为心力衰竭、心功能Ⅳ级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、急性支气管炎等。入院完善相关检查，立即予以心电、血氧监测、吸氧，并进行了一系列治疗。2014年11月16日16时病情恶化后，医院立即实施了一系列的抢救措施，对谢某进行全力抢救，直至16日17时18分抢救无效死亡。患者由于发生心脏性猝死抢救无效死亡。心脏性猝死的特点是：死亡急骤、死亡难以意料、自然死亡或非暴力死亡，发病率高，临床表现可无任何先兆。被告对患者的诊断、治疗及抢救均不违反规定，均无任何过错。患者谢某抢救无效死亡后，患者家属当场抢夺病历并将病历强行带走，于2014年11月19日才将病历带回，在双树警务室将病历封存。综上所述，患者谢某的死亡系其自身疾病所致，被告在治疗及抢救过程中不存在任何过错，依法不应承担赔偿责任。恳请驳回原告的全部诉讼请求。 原审经审理查明：2014年7月6日，原告近亲属谢某因“心悸、气促伴双下肢水肿1月”在被告医院住院治疗。经诊断为：心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅳ级、急性支气管炎、Ⅰ型呼吸衰竭、肾功能不全、高尿酸血症、肝淤血。住院治疗7天后谢某“自请出院”，出院医嘱为：患者清淡饮食、避免受凉及劳累、必要时上级医院进一步诊治、遵医用药、不适时随诊。2014年11月15日，谢某称“反复心悸、气促6月，加重20天”再次到被告处入院治疗，此次诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心力衰竭、心功能Ⅳ级、急性支气管炎、慢性胃炎、肝淤血。2014年11月15日，被告医院向谢某家属下达了病危通知书，告知谢某病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症。在2014年11月15日的医患沟通记录上记载：“患者目前病情危重，可能随时发生急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭，出现恶性心律失常如室颤、室速、甚至猝死等风险，必要时转上级医院治疗以及患者病情等。”在2014年11月16日的医患沟通记录上也记载：“患者目前病情危重，心脏随时骤停，告知患者家属表示理解，签字为凭。”两份医患沟通记录上均有谢某母亲熊孝先与原告尹长超的签名。2014年11月16日19:18分，谢某经医院抢救无效死亡，死亡原因为心脏性猝死。谢某家属抢夺病历并带走3天后归还被告，双方于2014年11月19日在驻院警务室（双树警务室）将此病历封存。此次治疗产生费用1999.31元，降消补助1226.16元，原告实际支付773.15元。2014年12月9日，毕节市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向七星关区卫计局下发了《关于中止医疗事故技术鉴定的通知》，表示“因医方提出谢某住院病历被家属抢夺带走3日，已失去病历本身的法律性，不能作为医疗事故技术鉴定的依据”，中止了该医疗事故争议的鉴定程序。另查明，谢某生前户籍地为贵州省××市七星关区××村，三原告户籍地为贵州省××市七星关区××村，属农村户籍，但原告提供了谢某及三原告在事故发生前已在城镇居住一年以上的证据，相关赔偿数据应按城镇标准计算。谢某与原告共生育两个子女，即尹某1、尹某2，在事故发生时年龄分别为2岁零9个月、8个月。谢某父母仍健在，但二人表示不愿意参加诉讼，放弃权利，故不再通知谢某父母参加诉讼。 原审认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案中，原告所举证据能证明死者谢某与被告之间医患关系存在，被告明确表示不申请医疗过错鉴定，其提供的证据也不能证明其医疗行为与死者谢某死亡结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，故死者谢某的死亡应由被告承担赔偿责任，但考虑到谢某的死亡主要是其原发疾病所致，其死亡后果由原告承担60%的责任、被告承担40%的责任较为公平合理。原告诉请有医疗费项目，但其提交的赔偿清单及赔偿数额里无此诉求。根据法律规定，结合原告的诉讼请求及赔偿清单，原告诉请赔偿的各项损失计算如下：1、死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均纯收入22548.21元计算20年为450964.20元（22548.21元/年×20年）；2、丧葬费,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，按照贵州省上一年度职工年平均工资47466.00元计算6个月为23733.00元（47466.00元/年÷2）；3、被扶养人生活费，尹某2扶养年限为17.2年，尹某1扶养年限为15.1年，每年的扶养费按2015年贵州省城镇居民人均消费性支出15254.64元/年计算为246362.44元[（15254.64元/年÷2×17.2）+（15254.64元/年÷2×15.1）]；4、精神损害扶慰金,谢某死亡给其近亲属造成极大的精神痛苦，侵权人应给予精神损害赔偿，酌定精神损害扶慰金为20000.00元。以上合计741059.64元，由被告承担40%的责任，即为296423.86元（741059.64元×40%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，原审判决：一、被告毕节市七星关区人民医院于判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告尹某1、尹某2、尹长超因谢某死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害扶慰金等共计296423.86元。二、驳回原告尹某1、尹某2、尹长超的其他诉讼请求。案件受理费8065.00元，减半收取4032.50元，由原告尹某1、尹某2、尹长超承担2419.50元，被告毕节市七星关区人民医院承担1613.00元。 宣判后，七星关区医院不服，向本院提起上诉称：患者谢某身前患有多种严重疾病，其死亡后果系自身所患疾病所致，上诉人在本案纠纷中无任何过错，依法不应承担赔偿责任。原审推定上诉人存在过错，据此判决上诉人对谢某之死承担赔偿责任无事实和法律依据，依法应予纠正。请求撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。 被上诉人尹某1、尹某2、尹长超二审答辩称：原审判决认定事实和适用法律均无不当，上诉人的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。 经审理查明：二审认定的事实及证据与原审认定的无异。 本院认为：医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构实施的医疗行为有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系，是判断医疗机构是否承担侵权赔偿责任的事实依据。鉴于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具备较强的证据能力，由患者对医疗机构存在过错以及医疗行为与损害后果之间存在关联性承担举证责任与患者在医疗纠纷中基于举证能力、证据距离等因素所处的相对弱势地位不相匹配，故《最高人民法院关于民事诉讼证据规定》第四条第一款第（八）项确立了医疗损害责任纠纷案件举证责任倒置原则。根据上述规定，上诉人七星关区医院对其诊疗行为不存在过错，以及医疗行为与谢某之死亡后果之间不具有因果关系承担举证责任。由于对医疗过错及因果关系的认定涉及医学专业知识，须以司法鉴定机构出具的医学鉴定意见作为裁判参考依据，七星关区医院在原审明确放弃进行医疗过错鉴定导致本案待证事实真伪不明。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，负有举证责任的七星关区医院应承担举证不力之后果。原审据此并结合谢某自身疾病参与度等因素，酌情判决七星关区医院承担40%的赔偿责任并无不当，七星关区医院虽以谢某之死亡后果是其自身所患疾病所致，七星关区医院不存在医疗过错为由予以抗辩，但因果关系无法查明是基于七星关区医院举证不力所致，其以此主张不承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8065.00元，由上诉人毕节市七星关区人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  杨孝春 审判员  喻 智 审判员  罗 珣 二〇一六年七月二十五日 书记员  任云娇