山东省招远市人民法院 民 事 判 决 书 （2016）鲁0685民初595号 原告路真君，男，汉族，住招远市。 委托代理人张清宇，招远市温泉法律服务所法律工作者。 被告中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司。住所地：济南市。 委托代理人董玉强，山东海峰律师事务所律师。 委托代理人赵飞，该公司员工。 原告路真君与被告中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司团体意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王祖民独任审判，公开开庭进行了审理。原告路真君的委托代理人张清宇、被告中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司的委托代理人董玉强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告路真君诉称，原告为招远市龙海工程配套有限公司从事通讯设施安装工作，该公司在被告处为原告等工人投保了团体意外伤害保险及附加意外医疗保险。原告在工作中受伤致右脚后跟骨骨折，经司法鉴定，构成十伤残。要求判令被告支付原告保险金94966.85元。 被告中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司辩称，被告只对原告自意外事故发生后180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的、必要的、合理的医疗费用超出100元的部分给付医疗保险金。被告不同意对原告的伤残进行鉴定，因为原告的伤情不构成双方合同条款约定的伤残等级，原告是否构成伤残以及伤残等级应当以合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为评定的依据，因此对原告的伤残鉴定意见书的十级伤残的鉴定结论不予认可，不同意赔付伤残保险金。 经审理查明，2013年10月22日，招远市龙海工程配套有限公司作为投保人在被告处为原告路真君等工人投保了平安团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险，生效日期2013年10月17日零时起，保险期限12个月，路真君的意外伤害保险金额为44万元、附加意外伤害医疗保险金额为5万元，招远市龙海工程配套有限公司已交保险费。投保单载明：我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明，对投保险种条款尤其保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。投保人签章处加盖了招远市龙海工程配套有限公司的公章。《平安团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。《给付表》载明：伤残等级为第一级至第七级，第一级给付比例为100%，第一级到第七级依次降低，第七级给付比例为10%。附加意外伤害团体医疗保险条款第三条约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可以报销的、必要的、合理医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。2014年9月1日下午，原告在工作中从梯子上坠落，致右脚受伤，当日原告在招远市人民医院住院治疗23天，诊断为：右跟骨骨折，共花医疗费21049.5元。2014年9月29日、10月15日、11月29日，原告到招远市人民医院复查，共花医疗费1437元。2015年10月8日，原告再次到招远市人民医院行内固定物取出术，共住院治疗7天，花医疗费9233.17元。2016年1月27日，原告向本院提起诉讼，要求被告给付保险金1万元。2016年5月12日，本院根据原告的申请委托威海恒源司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为：根据《人身保险伤残评定标准》第7.5条之规定，路真君伤情符合十级伤残。原告交鉴定费用1300元。审理中，原告增加诉讼请求，要求被告赔付医疗费31876.85元、伤残赔偿金63090元，共计94966.85元。 审理中，被告主张原告向法庭提交的保险条款结合被告提供的投保单，足以证明被告在投保时已经对投保人就合同条款内容尽了提示和明确说明的义务，保险合同合法有效。被告还主张2015年10月8日的住院及以后产生的相关医疗费用按照保险合同的约定均不属于自事故发生之日起180日内实际发生的医疗费用，因此不在保险理赔范围之内。原告要求被告支付实际发生的全部医疗费用，并提交了2015年11月10日门诊收费票据一张、金额3.50元，2016年1月19日门诊收费票据两张、金额共154元。 另查明，2016年度山东省城镇居民人均可支配收入为31545元。 以上事实，有原、被告的陈述、投保单、保险条款、保险单、病历、司法鉴定意见书等证据在卷为证，经庭审质证，足以采信。 本院认为，投保人招远市龙海工程配套有限公司与被告签订的团体身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同合法有效，双方均应遵照执行。招远市龙海工程配套有限公司已按约定交纳了保险费，被告应按照约定承担保险责任。原告作为被保险人，其受到意外伤害后，被告应按合同约定付给原告意外伤害保险金和医疗保险金。 根据《平安团体意外伤害保险条款》第五条第二款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容，被保险人在工作中造成的伤残只有部分属于理赔范围，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明了残疾程度的具体项目和给付比例，这些规定减轻了保险人的责任，故均应认定为免除保险人责任的条款。对该条款被告负有提示和明确说明的义务，但被告对该条款并没有用文字、符号、字体等明显标志予以特别提示，没有尽到提示和明确说明义务，故《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款及该比例表对原告均不产生效力。被告要求依据保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》评定原告的伤情是否构成伤残及伤残等级，依法不予支持。本院根据原告的申请，委托威海恒源司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》对原告的伤情出具的鉴定意见，合理合法，被告无反驳证据予以推翻，本院予以采信。合同对鉴定费用是否赔偿未予约定，应作出对被保险人有利的解释，鉴定费1300元应由被告承担。 被告应按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，支付意外伤害保险金给被保险人。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。”，参照2016年山东省城镇居民的相关标准计算原告残疾赔偿金为63090元（31545元×20年×10%），未超出合同约定的保险金额，故原告要求被告给付伤残保险金63090元，依法应予支持。原告于2015年10月8日住院及以后的医疗费用超出合同约定的范围，被告不予赔付符合合同约定。被告无证据证明就“当地社会医疗保险主管部门规定可以报销的、必要的、合理医疗费用”向投保人进行了提示和明确说明，故原告在事故发生的180日之内发生的合理的医疗费用扣除100元后，被告均应在保险限额内予以赔付，被告应付给原告医疗保险金22386.50元（21049.5+1437-100）。综上，被告供应付给原告保险金86776.50元（63090+22386.50+1300），原告要求的超出部分依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条的规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司付给原告路真君意外伤害保险金86776.50元，于判决生效后10日内履行。 驳回原告路真君的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息 案件受理费2174元，减半收取1087元，由被告中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  王祖民 二〇一六年七月二十六日 书记员  王 帆