上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0109民初8893号原告孙小秀，女，1975年5月24日出生，汉族，户籍所在地江苏省海门市。法定代理人王兵(系原告配偶)，男，住址同上。委托代理人吴梓敬，上海沪灿律师事务所律师。被告顾琪琳，男，1964年10月14日出生，汉族，住本市徐汇区。被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市。负责人张渝，总经理。委托代理人费嘉。原告孙小秀诉被告顾琪琳、中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称太平洋财险上海分公司)机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员卞良独任审判，公开开庭进行了审理。原告孙小秀的委托代理人吴梓敬、被告顾琪琳、被告太平洋财险上海分公司的委托代理人费嘉均到庭参加诉讼。审理中，原告对被扶养人生活费36946元的诉请放弃主张，本案现已审理终结。原告孙小秀诉称，2015年2月22日7时28分许，被告顾琪琳驾驶号牌为鲁QXXX**的机动车在龙恒路进龙华路处与骑电动自行车的原告相撞，造成车损、人伤的交通事故。事故发生后，原告在上海市第六人民医院、上海市精神卫生中心等进行治疗，前后住院52天。本起事故，经徐汇分局交通警察支队认定：原告及被告顾琪琳承担事故的同等责任。经相关司法鉴定部门鉴定，原告构成XXX伤残，伤后休息期270日，营养期90日，护理期120日。现原告依法诉至法院，要求被告赔偿原告因交通事故造成的经济损失，即医疗费人民币(以下币种均为人民币)197,158.87元、住院伙食补助费1,040元、营养费3,600元、残疾赔偿金423,696元、精神损害抚慰金20,000元、误工费19,710元、护理费7,200元、交通费1,000元、鉴定费4,550元、物损2,000元、律师代理费10,000元，前款由被告太平洋财险上海分公司在交强险与商业三者险责任限额内承担先行赔偿责任(精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付)，不足部分由被告顾琪琳承担赔偿责任。为证明其主张的事实及诉讼请求，原告向本院提交了下列证据：道路交通事故认定书、机动车驾驶证、机动车行驶证、机动车交通事故责任强制保险单及三者险保单、病历本、医药费收据、出院小结、住院费用清单、摄片报告、鉴定费发票、司法鉴定意见书、律师费发票、污损估损清单、修理费发票及清单、户口簿及结婚证复印件、养老保险缴费情况。被告顾琪琳辩称，对交通事故的事实、交警部门的责任认定无异议，愿意依法承担相应责任。另外，事发后己方垫付过原告医疗费3361元、救护车费108元、现金20,000元，要求在本案中一并处理。就原告请求的具体赔偿项目，涉及保险部分同被告太平洋财险上海分公司意见，鉴定费同意按照责任比例承担、律师代理费由法院依法判决，另，保险公司在购买保险时并未特别告知非医保部分不可以进保，认为保险合同是格式条款，对医药费中的非医保部分，也应该由保险公司承担。对于被告顾琪琳的答辩意见，原告表示己方在事故发生后确实收到过现金20,000元垫付款及垫付的医疗费3361元、救护车费108元。被告太平洋财险上海分公司辩称,对交通事故的事实、交警部门的责任认定、事故发生时被告顾琪琳所驾车辆的交强险及商业三者险(保额100万，并购买不计免赔)在本公司的投保事实且事故发生在保险期间内均无异议。就原告请求的具体赔偿项目：1、医疗费，对于15年10月28日的两张发票，金额共计1,112.4元因无病史予以佐证，要求予以剔出，其余原告自付及被告现行垫付的医药费票据及金额均无异议，但对其中伙食费应予扣除，非医保部分不予认可；2、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费均没有异议；3、对于精神损害抚慰金、护理费、物损费达成合意；4、交通费酌情认可400元；5、鉴定费、律师代理费不认可，认为不属于保险理赔范围。经审理查明，一、2015年2月22日7时28分许，被告顾琪琳所驾驶的牌号为鲁QXXX**的机动车行驶至龙恒路进龙华路东处时，恰逢原告骑电动自行车至此，因双方均未确保安全，两车相碰，造成原告受伤、车辆受损的交通事故。同日，上海市公安局徐汇分局交通警察支队出具道路交通事故认定书(简易程序)，认定事故双方均负事故同等责任。被告太平洋财险上海分公司系牌号为鲁QXXX**机动车的交强险与商业三者险(保险金额为100万元，并购买不计免赔)的承保单位，事故发生在保险期内；二、事故发生当日，原告伤后即送上海市第六人民医院急诊抢救，入院诊断为：1、脑疝、左额顶部硬膜外血肿；2、左额及右颞部薄层硬膜下血肿、外伤性蛛血，左额叶挫伤；3、左额骨骨折、左枕头皮裂伤；4、左额顶软组织肿胀。事故发生当日即被收入院治疗，急诊行左额顶急性硬膜外血肿清除术%2B左额顶急性硬膜下出血清除术%2B左额脑挫伤清除术%2B去骨瓣减压术%2BICP置入术。次日头颅CT复查示右额颞顶迟发性硬膜外血肿形成，有手术指征，故于当日行右额颞顶开颅血肿清除%2B颅骨整复术。并于2015年3月27日下午出院。后于2015年6月29日全麻下行颅骨修复术。2015年12月28日，原告经上海市精神卫生中心门诊诊断：颅脑外伤后。三、2016年3月16日，原告伤势经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定：“被鉴定人孙小秀因交通事故受伤，患有器质性精神障碍，构成XXX伤残。可酌情考虑被鉴定人休息期270日，营养期90日，护理期120日”。原告为此支付鉴定费4,550元。另查明，在事故中原告车辆受损，为就诊用去交通费。原告为本次诉讼聘请律师花费律师代理费10,000元。上述事实，由原告提供的证据材料及双方当事人的陈述予以佐证，本院予以确认。本院认为，公民的合法权益受法律保护。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，应予支持。本案的交通事故发生在机动车与非机动车之间，相关部门作出责任认定，认定事故双方承担事故的同等责任，该认定并无不当，本院予以确认。本案中，牌号为鲁QXXX**的机动车已向被告太平洋财险上海分公司投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险期间，故被告太平洋财险上海分公司应先在交强险赔偿限额内对原告因交通事故受到的损失直接承担赔付责任。至于超过交强险部分的损失，由商业三者险进行理赔，余款及商业三者险外部分根据交警部门的事故认定结论，应由被告方承担全部的赔偿责任。至于具体的赔偿项目及金额，应依法确定。1、医疗费，确系原告受伤后实际治疗所产生的费用，本院予以支持，具体以病史记载及医疗机构出具的正式发票为准；至于太平洋财险上海分公司主张商业三者险中，医疗费中非医保和医保自负部分不属于商业险的赔偿范围，应当予以扣除。因《机动车第三者责任保险条款》有关保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额规定系格式条款。该格式条款免除了保险公司作为保险公司承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围，应当认定为部分免除保险公司责任的条款。然而，保险公司只是将该条款作为普通条款设置的“赔偿处理”部分，且并未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，也未对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对投保人不产生效力。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，故限定了药品的使用范围。而本案中的《保险条款》属商业性的保险合同，且在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制，故商业保险中不应按照基本医疗保险的标准理赔。据本院核准并剔出无病史对应的医疗费票据后，原告为治疗共支付医药费199,515.47元(含被告顾琪琳垫付医疗费及救护车费)，本院予以确认。2、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、物损，原告及被告太平洋财险上海分公司在庭审中均达成合意，本院予以确认。3、交通费，根据原告处理事故、就医治疗的情况，本院酌情支持400元；4、鉴定费，确系原告因本起事故进行伤残三期鉴定所花费的费用，在考虑责任比例后，确定为2,730元，本院予以支持，应由被告顾琪琳赔偿；5、律师代理费，因诉讼具有专业性，故原告聘请律师具有一定的合理性，但其主张数额过高，本院酌定为7,000元。根据保险条款约定，律师费不属于商业三者险的赔偿范围，故应由被告顾琪琳赔偿。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(二)项、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、第二十三条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内赔偿原告孙小秀12,1700元；其中，在医疗费用赔偿限额项下赔偿10,000元，在伤残赔偿限额项下赔偿精神损害抚慰金12,000元、残疾赔偿金98,000元，在财产损失赔偿限额项下赔偿物损1,700元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在商业三者险限额内赔偿原告孙小秀医疗费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费327,060.88元；三、被告顾琪琳赔偿原告孙小秀律师代理费7,000元、鉴定费2,730元，与被告顾琪琳为原告孙小秀垫付的现金20,000元、医疗费3,361元、救护车费108元合并抵扣后，原告孙小秀应于本判决生效之日起十日内归还被告顾琪琳13,739元；负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8,634.11元，减半收取4,317.06元，由被告顾琪琳负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 卞 良二〇一六年七月二十七日书记员 杨寅彬附：相关法律条文附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入、造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。二、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：……（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。……三、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。……第二十三条机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。……四、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。五、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。六、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。……