辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽08民终266号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司营口分公司，住所地营口市西市区渤海大街**。负责人：刘彩霞，经理。委托诉讼代理人：关宇泽，辽宁思韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林秀刚，男，1968年6月23日出生，汉族，住大石桥市。委托诉讼代理人：冯丹，营口市鲅鱼圈区海东法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司营口分公司因与被上诉人林秀刚保险纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2020）辽0882民初3945号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司营口分公司上诉请求：1、撤销（2020）辽0882民初3945号民事判决书给付被上诉人保险金225,500元的判决内容；2、改判驳回被上诉人的诉讼请求；3、一审、二审案件受理费等由被上诉人承担。原审法院认定事实不清，适用法律错误，上诉人对被上诉人不承担赔偿责任。一、上诉人与被上诉人之间的保险合同合法有效，对双方当事人具有约束力，双方均应当按照保险合同履行2019年1月16日，被上诉人单位营口保安服务有限公司在上诉人处为被上诉人等80人投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型X2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），其中意外伤害保额为50万元，意外费用补偿团体医疗保险保额为2万元，意外住院定额给付团体医疗保险保额为9,000元。在双方订立的保险合同中对于双方之间的权利义务关系、保险范围、保险期间、保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况等都作出了明确的约定，且保险合同内容不违反法律的禁止性规定，对双方当事人均具有约束力。二、被保险人林秀刚未取得机动车驾驶证驾驶未登记的机动车发生交通事故造成伤害，此情形为上诉人责任免除，上诉人不承担给付保险金的责任作为保险合同的组成部分，保险适用的保险条款中已经明确约定了发生意外事故致伤残的，保险人应当承担保险责任与责任免除。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第六条责任免除：“因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：……六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；……”国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）第五条责任免除：“因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：……二、主合同列明的其他责任免除事项。”国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）第五条责任免除：“因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金责任：……二、主合同列明的其他责任免除事项。”上诉人在投保人被上诉人单位营口保安服务有限公司投保时已经明确告知了责任免除条款的概念、含义、法律后果等，投保人被上诉人单位营口保安服务有限公司为上诉人出具投保声明书，投保声明书可以说明上诉人已经尽到了保险人明确说明义务。故此，依据上述保险条款约定，被保险人即被上诉人未取得机动车驾驶证驾驶未登记的机动车发生交通事故造成伤害，此情形为保险合同约定责任免除情形，上诉人不承担给付保险金的责任。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，判决上诉人赔偿被上诉人保险金225,500元明显是错误的，故上诉人上诉至贵院，请求贵院支持上诉人的上诉请求。林秀刚辩称，一审法院判决正确，请求二审法院维持原判决。林秀刚向一审法院起诉请求：1、请求判决被告赔偿原告医疗费20,000元，残疾保险金250,000元，住院定额给付团体医疗保险金5,500元，共计275,500元；2、由被告承担本案的鉴定费1,000元及诉讼费。一审法院认定事实：2020年1月7日7时左右，原告林秀刚未取得机动车驾驶证驾驶电动两轮车（经鉴定为机动车）沿着营西线由北向南行驶至大石桥市水源镇大村路段时驶入路面左侧，与对向行驶的未取得机动车驾驶证的赵永喜驾驶未登记的黑色两轮摩托车相撞，造成林秀刚和赵永喜受伤，车辆损坏，形成一起道路交通事故。经大石桥市公安局交通管理大队认定，原告林秀刚负本次事故的主要责任，赵永喜负本次事故的次要责任。原告受伤后在方大群众医院住院治疗55天，医疗费共计102,483.40元，主要伤情为开放性颅脑损伤中型、视神经损伤、多发性大脑挫裂伤、创伤性颅内血肿、额骨骨折、蛛网膜下腔出血、创伤性硬膜外血肿、鼻骨骨折、脑脊液鼻漏、眶骨骨折、头皮血肿等。原告的伤情经营口市中级人民法院委托，由辽宁营口开发区中心医院法医司法鉴定所出具营开中心医院法鉴（2020）临鉴字第192号鉴定意见书，鉴定结论为：林秀刚伤残鉴定等级为：1、右眼视神经损伤致右眼盲目5级构成柒级伤残；2、外伤性脑脊液鼻漏构成拾级伤残。本次鉴定花费鉴定费用1,000元。原告就人身损害赔偿事宜与赵永喜达成协议，赵永喜赔偿原告70,000元，包括：医药费20,000元，误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金等总计50,000元。另查，原告所在单位营口保安服务有限公司在被告处为原告等80人投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险》一份，其中国寿绿洲团体意外伤害保险每人保额为50万元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人医疗保险限额为2万元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人限额为9,000元，保单生效日为2019年1月16日，保险期限为1年，该起交通事故发生在保险期内。一审法院认为，营口保安服务有限公司与被告订立的团体意外伤害保险合同的事实清楚，保险合同合法有效。双方均应当依据合同约定，全面履行自己的合同义务。本案中，原被告双方对交通事故认定书认定原告林秀刚因交通事故意外受伤的事实无争议，故本院对交通事故认定书认定的事故经过予以采信。原告作为被保险人有权向保险人主张保险赔偿责任。本案争议的焦点是：原告在本保险合同中的合理保险赔偿金如何确定，以及被告保险公司是否承担保险赔偿责任。首先，关于原告的合理保险赔偿金的数额确定如下：1、医疗费：原告实际花费医疗费为102,483.40元，案外人赵永喜已赔付20,000元，剩余82,483.40元应由被告在医疗限额内赔付20,000元；2、关于原告的伤残保险金，原告的伤情经鉴定构成一个七级伤残和一个十级伤残，根据国寿绿洲团体意外伤害保险条款第五条保险责任第二项的规定：被保险人遭受意外伤害导致身体伤残的本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该出伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付残疾保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。故对被告主张按照原告最重的伤残等级确定伤残保险金给付比例的请求本院予以支持，原告的伤残保险金应当按照每人保险限额50万元乘以七级伤残对应的给付比例40%计算，应为200,000元；3、关于原告主张的意外住院定额给付团体医疗保险金5,500元，根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条的规定，被保险人遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院住院治疗，本公司按照本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对次住院的给付日数以九十日为限。故原告的该项保险金应当按照每人保险限额9,000元除以90日，再乘以实际住院天数55天，原告的此项诉请符合合同约定，被告亦对此无异议，故本院予以支持。综上，原告在意外伤害保险合同中的合理保险赔偿金总额应为225,500元。其次，关于被告保险公司是否应当承担赔偿责任的问题，根据《国寿绿洲团体意外伤害保险条款》第六条责任免除第六项的规定：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。在本案中，发生被保险人林秀刚意外受伤的事故后能否适用无证驾驶免责条款的问题：第一，保险合同的免责条款以及保险条款的释义，均未明确机动车是否包括电动车，司法鉴定部门、交警部门依据安全技术标准认定涉案的电动车属于机动车，但社会大众一般认为电动车属于非机动车辆。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险人采用格式条款订立保险合同的，对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第二，现实生活中，交管部门亦未将电动车作为应当取得驾驶证才能上路行驶的机动车对待。故应认定免责条款中机动车不包括电动车在内，其免责条款不适用本次事故。另外，就上述免责条款保险公司未提供充分证据证明其就免责条款的概念、含义及法律后果向投保人尽到了明确说明义务，该免责条款不发生效力。故本案中被告保险公司应依法承担赔偿责任。综上，本院为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司营口分公司赔偿原告林秀刚保险金225,500元。二、驳回原告的其他诉讼请求。上述款项限本判决发生法律效力后五日内给付。如未按上述期限履行还款义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,682元，减半收取2,341元及鉴定费1,000元，由被告中国人寿保险股份有限公司营口分公司负担。本院二审期间，当事人没有提供新的证据，本院审理查明的事实与原审认定的事实相一致。本院认为，一审法院依据保险合同以及司法鉴定意见判决保险公司在承保限额内承担相应的理赔责任，于法有据，本院依法予以确认。上诉人提出对林秀刚未取得机动车驾驶证驾驶未登记的机动车发生交通事故造成伤害的免除保险责任条款已尽明确告知义务，有投保单位在投保单上加盖公章为凭，但其提供的证据不足以证明其就两轮电动车免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人尽到明确说明义务，该免责条款不产生法律效力，故该上诉理由不成立，本院不予支持。上诉人提出林秀刚无证驾驶的未登记的两轮电动车为机动车辆，有专业鉴定结论证实，应予免赔，因公安机关将两轮电动车纳入机动车范畴进行事故处理，仅是在发生交通事故之后依据安全技术标准认定涉案的两轮电动车属于机动车，然而在实践中公安部门并未对两轮电动车纳入机动车范畴进行证照许可管理，在事故发生之前两轮电动车不能像其他机动车（汽车等）一样，领取相应的驾驶证和行驶证，投保交强险。本案中上诉人也未举证证明此类情形，被保险人能够按照相关规定取得相应的驾驶证和行驶证，故其免赔的理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司营口分公司上诉请求不成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,683元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司营口分公司负担。本判决为终审判决。审判长  段建勇审判员  朱隆升审判员  杨名环二〇二一年二月五日法官助理宫剑书记员韩璐