河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终1934号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，营业场所：郑州市花园路52号。负责人：朱海涛，总经理。委托诉讼代理人：王森，男，1984年6月17日出生，汉族，系公司员工。委托诉讼代理人：崔海杰，河南庄达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王冬梅，女，1972年12月12日出生，汉族。委托诉讼代理人：刘俊鹤，河南亚飞律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）因与被上诉人王冬梅人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初25858号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月29日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员杨彦浩独任审理。上诉人人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人王森、崔海杰，被上诉人王冬梅及其委托诉讼代理人刘俊鹤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险河南分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回王冬梅一审全部诉讼请求或驳回起诉。事实和理由：1.一审程序违法。人寿保险河南分公司在王冬梅申请理赔时，就已经下发解除保险合同的通知，同时予以拒赔。王冬梅对此30日内未提出异议，根据合同法及司法解释的规定，应当认定为王冬梅认可解除保险合同，故保险公司不承担理赔责任。就算王冬梅提出异议，也应先诉解除合同是否有效，再诉保险合同是否应该履行问题，王冬梅直接起诉，一审直接判决程序违法。2.一审认为人寿保险河南分公司没有履行询问义务，××投保合法合理严重错误。人寿保险河南分公司已经履行询问义务，王冬梅隐瞒病情，××投保，依照保险法，保险公司不承担理赔责任。王冬梅辩称，1.人寿保险河南分公司对合同解除的法律理解有误。如果人寿保险河南分公司欲单方解除合同，需向法院或者仲裁机构提出，由法院或者仲裁机构予以裁判。人寿保险河南分公司下发解除合同后还继续从王冬梅银行卡内划扣保险费，从履行保险费来看保险合同继续存在。2.王冬梅投保时间是2018年5月15日至2019年5月14日一年期限，合同到期后又续交了保费，人寿保险河南分公司没有履行询问义务，没有询问过王冬梅病情及甲状腺有××，没有按照“告知事项”和“投保补充告知问卷”逐一询问，因此王冬梅在投保时并没有隐瞒任何病情及事实情况，履行了如实告知义务。请求二审驳回上诉，维持原判。王冬梅向一审法院起诉请求：判令人寿保险河南分公司承担保险责任，并向王冬梅支付保险赔偿金105000元。一审法院认定事实：1.2018年5月15日，王冬梅在人寿保险河南分公司处购买《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》一份，保险期自2018年5月15日至2019年5月14日，保险金额605万元。该保险条款第四条第一款第一项关于住院医疗费用保险金部分载明：“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。”该保险条款第五条保险金额、年免赔额、给付比例部分载明以下内容：“一、保险金额，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例，本合同约定的医疗费用给付比例为100％；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60％。三、年免赔额，年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。”2018年8月7日，王冬梅在人寿保险河南分公司处投保了《国寿福终身寿险（至尊版）》一份及××保险（至尊版）》、××保险（至尊版）》各一份。其中，××保险（至尊版）》保险金额为100000元。××保险（至尊版）》的保险条款中，××的范围之内。另外，××保险金部分载明：“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本附合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。”2.2019年10月26日，王冬梅以“间断头晕7天”为主诉进入河南大学第一附属医院治疗，××”。后原告在该医院住院治疗11天出院，出院诊断为“甲状腺右叶乳头状癌、颈椎间盘突出症。”王冬梅住院期间，除医保报销以外，自费医疗费10598.17元。3.王冬梅在出院后向被告提交理赔申请，人寿保险河南分公司向王冬梅出具《拒绝给付保险金通知书》一份。4.另查明，王冬梅曾于2017年7月20日住院治疗，入院诊断包括“甲状腺双侧叶囊实性结节”。庭审中，一审法院询问人寿保险河南分公司是否就保险合同的“告知事项”以及“投保补充告知问卷”中的内容逐一向王冬梅询问，人寿保险河南分公司称询问过。一审法院询问王冬梅，人寿保险河南分公司是否询问了其患有良性或者恶性息肉、肿瘤、囊肿、结节，王冬梅称没有询问过。一审法院认为，王冬梅在人寿保险河南分公司处投保的《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》及××保险（至尊版）》系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效。人寿保险河南分公司应当在双方约定的保险事故发生时按照合同约定向王冬梅支付相应的保险金。王冬梅在投保后被确诊甲状腺右叶乳头状癌，××保险（至尊版）》约定的“重大疾病”范围，××保险（至尊版）》及投保单的约定，向王冬梅支付保险金10万元。王冬梅住院11天，除医保报销以外，自费医疗费10598.17元，人寿保险河南分公司应当根据《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》的约定，在扣除免赔额10000元后，向王冬梅支付其住院期间的医疗费保险金598.17元。另外，人寿保险河南分公司应当根据《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》的约定，按天向王冬梅支付住院补助，共计2200元。王冬梅主张的其他费用，没有事实和法律依据，不予支持。关于人寿保险河南分公司辩称王冬梅在投保时隐瞒自身病情的问题，一审法院认为，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，不予支持。本案中，人寿保险河南分公司并未提供充分的证据证明其已对王冬梅的身体状况以及与甲状腺有××向王冬梅进行了询问，故人寿保险河南分公司据此辩称王冬梅没有履行如实告知义务，没有法律依据，对该辩称不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内支付王冬梅保险金102798.17元；二、驳回王冬梅的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费适用简易程序减半收取1200元，由王冬梅负担50元，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1150元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。二审对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案事实发生在《中华人民共和国民法典》施行之前，故依照前述司法解释的规定，本案仍应适用《中华人民共和国民法典》施行前法律、司法解释的规定。本案中，××发生在保险期间内，亦发生在人寿保险河南分公司单方解除合同之前，无论保险合同是否解除，不影响依据保险合同处理双方之间的纠纷，一审程序并无不当。本案的核心问题是王冬梅是××投保及免责条款的提示说明义务，基于此，人寿保险河南分公司应首先证明其已对王冬梅的身体状况以及与甲状腺有××向王冬梅进行了详细询问，并对免责条款进行了提示说明，现有证据不足以证明其履行了上述义务，故其应承担保险责任，向王冬梅支付保险赔偿金。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判员  杨彦浩二〇二一年二月五日书记员  霍毅祥