北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）京02民终4845号上诉人（原审被告）中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园*号。法定代表人赵玉沛，院长。委托代理人田野，男，1960年3月6日出生，中国医学科学院北京协和医院医生。委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。被上诉人（原审原告）ＸＸ君，男，1951年4月20日出生。被上诉人（原审原告）黄琨，男，1935年8月24日出生。被上诉人（原审原告）王沛华，女，1936年1月22日出生。被上诉人（原审原告）王婷婷，女，1982年1月11日出生。以上四被上诉人之共同委托代理人李冬，北京市兰台律师事务所律师。上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2015）东民初字第08527号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2015年6月，ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷起诉至原审法院称：黄琨、王沛华分别为患者黄桂清之父母，ＸＸ君为患者黄桂清之夫，王婷婷为患者黄桂清之女。2014年6月24日，患者黄桂清因眩晕赴协和医院骨科门诊就诊，被诊断为“眩晕、寰椎枕骨并联、颈椎23融合、先天性脊柱畸形”，协和医院建议通过手术方式进行治疗。7月31日患者入住协和医院骨科2病房6床，8月6日接受“颈椎后路枕颈减压、内固定植骨融合”手术。2014年8月16日上午，患者出现呼吸困难、肺部水肿、血氧降低、心率血压急速升高、躁动不安、休克等症状，被转入ICU重症监护室抢救，当日诊断为脑部及中枢神经系统“严重感染”，并于8月16日晚进行了原伤口的2次清创手术，于8月17日晚进行了脑室引流管置入手术。9月3日晚23时50分在ICU病房被宣告医治无效死亡。我们认为，协和医院对患者的诊疗过程中存在明显的医疗过错，主要表现在：自2014年8月6日完成手术至8月16日患者因“中枢神经系统的严重感染”进入重症监护室抢救，一直未及时发现患者的感染病情；在患者家属多次提醒，患者术后病情反复、状态每况愈下时，仍固执己见未采取及时正确的医疗处置，直接导致患者病情持续恶化、因严重感染休克而最终死亡。故请求判令协和医院赔偿医疗费33034.66元、住院伙食补助费1250元、护理费2625元、丧葬费19390元、死亡赔偿金439100元、被扶养人生活费35011.25元、精神损害抚慰金100000元，共计630410.91元（以上数额按照50％的责任比例计算），诉讼费及15000元的鉴定费由协和医院承担。协和医院辩称：认可患者黄桂清与我院之间存在医患关系。我院认为患者住院期间医院的诊疗行为不存在过错，该患者术后感染是罕见的肠道菌群移位，并非与手术有关或者手术导致的并发症。该患者死亡与我院的诊疗行为之间不存在因果关系，故我院不同意ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷的诉讼请求。原审法院经审理认为：公民的人身权受法律保护。根据法律的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，协和医院在对患者黄桂清的诊疗过程中未能尽早行腰穿术及时阻断感染蔓延，存在医疗过错，黄桂清的死亡结果与协和医院的医疗行为存在小部分因果关系。另，ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷主张患者的手术应当由神经外科医生进行，但未能提交充分的证据予以证明，故法院对该主张不予采信。协和医院作为国内知名的三级甲等医院，其医务人员的诊疗行为应当具有更高的审慎的注意义务以防止术后感染的发生，因其医疗过错行为最终导致患者死亡，故法院根据实际案情确定被告协和医院的赔偿责任比例为35％。关于医疗费，ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷提交了医疗费票据及费用清单，该项诉讼请求于法有据，法院予以支持，具体数额为66069.32元。关于死亡赔偿金、丧葬费，因患者黄桂清在诊疗后死亡，协和医院在责任范围内应予赔偿，ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷上述两项诉讼请求于法有据，法院予以支持，具体数额分别为878200元及38778元。关于被扶养人生活费，被扶养人黄琨、王沛华均为城镇退休人员，ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷未能提交证据证明上述被扶养人无其他生活来源，协和医院对此亦不予认可，故该项诉讼请求于法无据，法院不予支持。关于住院伙食补助费，患者因病共住院34天，该项诉讼请求于法有据，法院予以支持，具体数额为3400元。关于护理费，患者住院期间需要家属的陪护，ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷未提交实际支出的证据，但其主张的护理标准合理，故法院根据住院天数以及上述护理费标准酌情确定护理费的数额为5100元（1人*150元/天*34天）。关于精神损害抚慰金，患者黄桂清因协和医院的部分过错导致死亡，庭审中可知患者黄桂清的去世给其家庭带来较大的影响，患者父母年事已高却要承受失去女儿的精神痛苦，整个家庭都沉浸在失去亲人的痛苦之中久久不能散去，故该项诉讼请求法院予以支持，法院结合协和医院的过错情况及患者家属实际所遭受到的精神痛苦等因素酌情确定精神损害抚慰金的数额为60000元。据此，原审法院于2016年1月判决：一、中国医学科学院北京协和医院于判决生效后十五日内赔偿ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷医疗费二万三千一百二十四元三角、住院伙食补助费一千一百九十元、护理费一千七百八十五元、丧葬费一万三千五百七十二元三角、死亡赔偿金三十万七千三百七十元、精神损害抚慰金六万元，共计人民币四十万七千零四十一元六角；二、驳回ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。判决后，协和医院不服，向本院提起上诉称：1、原审法院认定事实不清，判决错误。鉴定意见不符合医学科学，认为我院的过错为未能行腰穿，是对病情估计不足，未尽高度注意义务，该认定完全没有依据，是错误的，原审法院依据该鉴定意见作出的判决也是错误的。2、鉴定费应当由双方当事人按照责任比例进行分担，原审法院判决完全由我院承担不合理。故我院上诉请求撤销原判，依法改判驳回ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷的诉讼请求。ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷同意原审判决。经审理查明：黄琨、王沛华分别为患者黄桂清之父母，均为非农业户口，且已退休。ＸＸ君为患者黄桂清之夫；王婷婷为患者黄桂清之女。患者黄桂清于1955年4月18日出生，2014年9月3日死亡，生前为非农业户口。2014年7月31日患者黄桂清入住协和医院，病案记载：头晕11年，加重2年，颈肩部酸痛2年；保守治疗无效，长期卧床；查体：轮椅入院，颈椎活动明显受限，四肢肌力正常，肌张力稍高，肱二头肌反射正常，跟腱反射消失，髌阵挛、踝阵挛（-），右侧Hoffmann征（+），双侧Babinski征（-）；辅助检查：颈椎X线及CT示C1与枕骨融合，齿状凸位置上移；C2-3椎体融合，颈椎退行性变，颈椎稳定性欠佳，C4-7椎间隙略变窄…考虑枕颈畸形、颅底凹陷症，枕颈不稳定。2014年8月6日行颈椎后路枕颈减压、内固定（枕骨-C4）（强生，SUMMIT）、植入融合术。病案记载：手术顺利，术后予颈部制动、轴线翻身，抗生素预防感染、激素减轻炎性水肿、适当补液、抑酸、止痛等对症支持治疗，密切观察患者生命体征及伤口引流液变化。8月7日病历记载：昨日伤口引流暗红色血性液体300ml，化验检查回报：WBC11.66*10＾9/L，NEUT%89.1%,LY%6.0%。8月8日病历记载：昨日伤口引流暗红色血性液体400ml，患者今日有头痛症状，引流量多，超过正常引流量，考虑与脑脊液漏有关。8月9日，患者诉今晨5am出现头痛，观察患者体温及伤口引流情况，待引流液颜色清亮后可拔除引流管。8月13日病历记载：患者昨日上午取半卧位，下午2pm开始出现恶心、头晕，不伴呕吐，今晨仍诉头晕头痛、恶心呕吐、食欲较差，体温37℃。8月14日发现引流管口渗液明显，拭子分别取伤口及引流管口渗出液送细菌培养及药敏，患者今晨白细胞为12.67*10＾9/L，较昨日18.93*10＾9/L显著下降。8月14日，渗出液细菌培养结果无危机值，电话追问细菌室暂未见细菌生长，考虑患者术后体温一直正常，白细胞较前显著下降，待细菌培养结果回报后再确定下一步治疗方案。8月14日会诊记录：感染内科，RX：1、警惕CNS感染，尽快完善腰穿；神经内科，RX：（1）患者术后脑脊液漏，考虑存在低颅压，建议补液治疗，（2）CRP↑、ESR↑，颅内感染不除外，但T不高，必要时可行LP。8月15日全血细胞分析：WBC7.11*10＾9/L。遵神经内科会诊意见，继续补液，注意细菌培养结果。8月16日病历记载：患者出现意识障碍，心率、呼吸加快，与家属交待病情后，家属表示理解，要求转入ICU行进一步治疗。腰穿记录，收集引流处淡黄色脓性脑脊液6ml送检常规、生化、细菌涂片和培养等相关检验。患者颅内感染、颅内高压，脑脊液检查：革兰阴性杆菌，大量，考虑颅内感染，引流口长期渗液，不排除伤口感染。8月17日，血培养危急值：11小时外周血培养报警，革兰氏阴性杆菌，患者全麻下行颈椎后路伤口清创术。8月18日，患者夜间胸片回报仍然提示右上肺不张，再次复查支气管纤维镜，仍然未找到责任病灶，患者感染性休克诊断明确，目前累及肺、肝脏、血液系统，而原发病因累及颅脑病变，病情危重。腰穿压力大于330mmH2O,脓性，留取脑脊液、血、痰标本、涂片培养，均为阴性杆菌：大肠埃希菌。查头颈胸腹CT，提示颅内水肿明显，双肺实变，腹腔游离积液，病情危重，感染明确，合并肝功能损伤、肺部感染较重，呼吸机条件较高，患者可出现感染加重不能控制、循环衰竭、肝肾功能衰竭等极危重情况。9月3日，患者仍无自主心跳呼吸恢复，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，未扪及大动脉搏动，遂终止抢救，宣告临床死亡。9月5日死亡病例讨论：患者颈椎后路减压、内固定、植骨融合术后，术后出现中枢神经系统感染、血源性感染、肺部感染、手术切口感染，给予积极抗感染治疗，多次腰穿局部用药后脑脊液性状由脓性变为清亮黄色，侧脑室穿刺引流为清亮透明，颈部引流颜色变清亮，并多次送检以上部位引流液培养为阴性，但患者病情反复、休克加重，呼吸机条件增加，考虑原发感染灶未彻底解决，复查头颅颈部、胸部CT，及胸腔局部CT重建，提示颅内高密度病灶，颅内感染合并出血可能性大，纵膈积气积液，左侧胸腔积液，外科无急诊手术指征，继续内科治疗。但患者感染加重，引起多器官功能衰竭：颅脑、呼吸、循环、凝血系统，导致死亡，患者术后血培养阳性、脑脊液培养阳性、痰培养阳性，且为同一病原菌，考虑中枢神经系统感染为原发感染引起血源性播散可能性大。患者在协和医院共住院34天。原审法院庭审中，ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷主张协和医院在对患者诊疗过程中存在过错，提出医疗过错鉴定申请：1、对协和医院的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；2、对协和医院的医疗过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。经双方协商一致由北京明正司法鉴定中心为鉴定机构，该鉴定机构于2015年8月31日出具鉴定意见，对鉴定事项作出如下分析：（1）关于医方的诊疗行为及过错。1、患者因“头晕11年，加重2年，颈肩部酸痛2年”入住协和医院，根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查等情况，诊断“枕颈畸形、颅底凹陷症、枕颈不稳定”成立，存在手术适应症，无禁忌证，医方予以“颈椎后路枕颈减压、内固定（枕骨-C4）、植骨融合术”，术式选择符合临床护理技术操作规范及患者当时病情的客观需要。医方术前征得家属知情同意并签字，履行了告知义务。2、患者术后出现头痛、恶心等症状，相关检查提示白细胞、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白、血沉均升高，感染内科及神经内科会诊均怀疑存在中枢神经系统感染的可能，并建议完善腰椎穿刺进行检查，且于14日由家属签署腰穿术知情同意，但医方并未进行腰椎穿刺术，至16日患者病情发生变化，出现意识障碍，行腰穿术证实颅内感染，医方对患者的病情估计不足，未尽到高度的注意义务，特别是未能尽早行腰穿术及时阻断感染蔓延，存在医疗过错。3、患者术后出现疼痛、头痛、头晕等症状，医方予以哌替啶、地西泮、异丙嗪镇痛治疗，其用法、用量符合临床诊疗指南及临床用药规范，不会对机体因感染而引起的客观指标（如白细胞、C反应蛋白、血沉等）变化产生影响。4、关于患方提出医方病历记载前后存在矛盾之处，部分事实无法查清的问题，属事实认定，已告知向法庭说明、举证。（2）医疗过错与损害后果之间的因果关系及过错责任程度。1、损害后果。患者经抢救无效死亡，因未做尸检，具体死亡原因难以明确，但根据其病程发生、发展规律，结合相关检查结果，考虑死亡原因为术后感染引起多器官功能衰竭而死亡的可能性大。2、因果关系问题。由来自患者自身体内或体表的细菌所引起的感染称为内源性感染，引起内源性感染的病原体主要是正常菌群，它们因毒力很弱或无毒，一般不会引起健康人感染，但当其发生定位转移、菌群失调或机体免疫功能下降的特定机会下，如老年人、癌症晚期患者等，正常菌群即可成为机会致病菌而引起各种内源性感染。肠杆菌科细菌是一大群生物学性状相似的革兰阴性杆菌，常寄居在人的肠道内，大肠埃希菌是肠杆菌科细菌中的1种，是肠道中重要的正常菌群，如移位至肠道外的组织或器官则引起肠道外感染。大肠埃希菌败血症均有很高的死亡率，尤其是对老人、婴儿或原发感染为中枢神经系统的患者。本案中，患者术后出现中枢神经系统感染，其脑脊液、血、痰培养均为大肠埃希菌，不支持由于无菌环节控制不严而引发的外源性感染，符合内源性感染，并最终因感染引起多器官功能衰竭而死亡，故其自身因素与最终死亡结果之间应为主要因果关系，而医方对患者的诊疗过程中存在对病情估计不足、未尽到高度注意的过错，在一定程度上延误了患者内源性感染的及时诊治，对患者的不良结果发生也起到了一定的负面影响，故综合评定：医方的过错与患者的死亡后果之间存在小部分因果关系。ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷预付鉴定费15000元。原审法院审理中，协和医院对鉴定意见未提出异议。ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷对鉴定意见不服，提出书面质询意见：1、鉴定认定患者感染的原因为内源性感染缺乏事实依据。患者术前符合手术条件，无任何基础病，不存在菌群移位的条件。患者住院期间，病房护理过程中存在其他可能的感染原因，如术后呕吐物沾染伤口纱布，更换不及时，到第一次大换药更换纱布已超过116小时，存在污染物从患者伤口进入，在脑脊液漏的情况下，穿过血脑屏障进入中枢神经系统造成感染的可能。根据权威文献，革兰阴性菌来源于各种冲洗液或引流系统，此观点已是神经外科领域专家的共识。2、大肠埃希菌的检验结果是患者入住ICU之后的检查结果，此时患者的感染已经是严重感染级别，而不是患者感染初期的状况。患者已经由在病房发生感染的初期和中期，发展到了严重感染级别，从单一病灶的感染发展到血行性感染。不能用感染严重时患者体内多处检出大肠埃希菌的事实得出“不支持由于无菌环节控制不严引发的外源性感染”的结论，此处的“无菌环节控制”只是一种假设条件，不能以此假设排除所有的外源性感染可能。3、镇定类药物的用法和用量规范中不仅规定单次的用法用量和使用注意事项，也规定了一段时间内的总用药上限，及单位体重的用药上限。从病程记录上看，医院对患者术后镇定类药物的注射总量远超过药物最大限定用量值。哌替啶注射液属于限制类药物，使用说明书中明确规定“老年人慎用”和“未明确诊断的疼痛，尽可能不要用本品，以免掩盖病情贻误诊治”，医院没有按照使用说明合理使用该药物。大量或超量使用镇静类药物会掩盖病人病症，造成医生对病情的误判。4、患者术后第1、2、3天血常规检查中已经有多个指标超过标准值，提示可能存在感染，医院均忽视。颅内感染是急症、重症，医院应当及时排查感染的细菌类别，确认是否存在感染并积极治疗。医院在患者术后的护理过程中没有注意观察血检测指标，属于重大疏忽和过失。针对ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷提出的质疑，2015年11月23日北京明正司法鉴定中心做出书面回复函，答复如下：1、患者术后2014年8月14日分别取伤口及引流管口渗出液送细菌培养及药敏，培养结果无危机值，暂未见细菌生长；2014年8月17日外周血培养报警，革兰氏阴性杆菌；2014年8月18日留取脑脊液、血、痰标本、涂片培养，均为阴性杆菌，大肠埃希菌；感染的来源可分为外源性感染和内源性感染，根据现有送检材料，由于伤口及引流管口渗出液细菌培养及药敏结果无危机值，暂未见细菌生长，故由于无菌环节控制不严而引发的外源性感染的依据不足，而脑脊液、血、痰培养均为大肠埃希菌，故考虑应为内源性感染。2、患者存在头痛，医方予以肌肉注射哌替啶，根据《盐酸哌替啶注射液说明书》以及《中华人民共和国药典》中规定：镇痛，成人肌内注射常用量一次25-100mg（75mg），一日100-400mg，因此，无法认定医方超规定剂量用药。其余镇痛药物用法、用量符合临床诊疗指南及临床用药规范。3、医疗过错评价只是说明医疗机构及其医务人员在医疗活动中所存在的过错和过失，不存在“偏轻”、“偏重”等程度表述与评价。另，ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷提交相关医学书籍证明神经外科手术后发生大肠埃希菌感染并非罕见个案，协和医院骨科为患者进行颈椎后路枕颈减压、内固定、植骨融合术属于超范围手术，应当有神经外科进行，骨科医生超出专业水平和能力进行手术，并未向患者家属告知，骨科医生对中枢神经系统感染既没有处置预案，也没有识别、判断、治疗中枢神经系统感染的经验和能力。ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷提交的《北京协和医院医疗诊疗常规——神经外科诊疗常规》中记载：寰枕部畸形中寰枕融合，如与颅底陷入等其他机型同时存在，尤其是并发寰枢脱位出现延髓和脊髓症状时，需要检查及手术治疗。ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷主张此类手术应当由神经外科医生进行，而非没有相关经验的骨科医生进行，神经外科医生对于神经外科手术术后感染的预防、治疗具有较强的专业性。患者在协和医院治疗期间支付医疗费66069.32元。ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷未提交护理费实际支出的相关证据，主张住院35天，每天按照150元的标准计算。关于被扶养人生活费，协和医院认为被扶养人均为非农业户口，且已经退休并领取退休工资，故不同意赔偿被扶养人生活费。上述事实，有病历资料、鉴定意见书、鉴定费发票、户口本、派出所证明、医疗费发票、死亡医学证明书以及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，根据ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷的申请,原审法院委托北京明正司法鉴定中心对协和医院的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，该过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。北京明正司法鉴定中心受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书,认为患者自身因素与最终死亡结果之间应为主要因果关系，而医方对患者的诊疗过程中存在对病情估计不足、未尽到高度注意的过错，在一定程度上延误了患者内源性感染的及时诊治，对患者的不良结果发生也起到了一定的负面影响，故综合评定医方的过错与患者的死亡后果之间存在小部分因果关系。本案审理过程中，协和医院虽然对鉴定意见提出异议，认为鉴定意见有误，该院不存在医疗过错，但是并未提供充分的证据推翻该鉴定意见，故该司法鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据。原审法院根据该司法鉴定意见书，结合实际案情，认定协和医院的赔偿责任比例为35%，并无明显不当，本院予以确认。关于ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷主张的各项经济损失及精神损害抚慰金的具体赔偿数额，因双方当事人对一审法院确定的赔偿数额并无异议，本院依法予以确认。关于协和医院上诉主张鉴定费应当由双方当事人按照责任比例分担一节。本院对此认为，ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷主张协和医院诊疗行为存在过错，要求协和医院赔偿各项经济损失，但协和医院否认其诊疗行为存在过错，为明确双方责任，从而启动本案鉴定程序。经过鉴定，协和医院在诊疗过程中存在过错，该过错行为与患者死亡之间存在小部分因果关系，应当承担相应的赔偿责任。据此，因该鉴定产生的相关费用亦应当由协和医院负担。协和医院该项主张不能成立，本院不能支持。综上，协和医院的上诉请求，依据不足，本院不予支持。原审法院所作判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定费15000元，由中国医学科学院北京协和医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）；一审案件受理费9604元，由ＸＸ君、黄琨、王沛华、王婷婷负担2404元（已交纳），由中国医学科学院北京协和医院负担7200元（于本判决生效之日起7日内交至原审法院）；二审案件受理费4075元，由中国医学科学院北京协和医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  白 松代理审判员  冷济光代理审判员  王 磊二〇一六年七月四日书 记 员  牛晓煜