山东省东阿县人民法院行 政 判 决 书（2016）鲁1524行初9号原告：李柱新，男，汉族。委托代理人：姜会利，山东鸣远律师事务所律师。被告：东阿县医疗保险事业处。住所地：东阿县曙光街东段路南。负责人：董秋霞，主任。委托代理人：李兆德，东阿合纵法律服务所法律工作者。原告李柱新要求被告东某医疗保险事业处（以下简称东阿医保处）行政给付一案，于2016年4月21日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，于2016年4月27日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年5月27日公开开庭审理了本案。原告委托代理人姜会利，被告东阿医保处的负责人董秋霞、委托代理人李兆德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告在被告处投保了保险期间为2016年1月至5月的基本医疗保险及保险期间为2016年1月至12月的大额医疗救助。2016年3月7日，原告在山东省立医院住院治疗19天，诊断结论为食道癌。原告支付医疗费72742.33元，现原告持相关手续向被告处申请报销，被告迟迟不报，故诉至法院，请求法院查明事实，依法判决被告向原告给付医疗费72742.33元。原告提交证据如下：1、原告李柱新在山东省立医院住院病案复印件一宗，证明原告因患食管癌于2016年3月7日在山东省立医院住院治疗。2、原告李柱新在山东省立医院费用结算清单复印件一宗，证明原告用药治疗的具体情况。3、原告李柱新的山东省医疗住院、门诊收费票据复印件一宗，证明原告住院花费医疗费72742.33元。4、原告在网上下载的来源于鲁网的“2014年城镇居民医保缴费20日截止”的新闻一份，证明据聊城市人社局医保处提供的信息，城镇居民医疗保险费每年缴纳一次。5、原告在网上下载的关于“职工医疗保险和城镇居民医疗保险有什么区别”的材料一份，证明职工医疗保险与城镇居民医疗保险存在的区别。6、原告缴纳医疗保险费的票据一宗，证明从缴费票据上看不出原告缴纳的是城镇职工医疗保险还是城镇居民医疗保险。被告辩称：原告跨统筹地区就医，在我处没有事先备案，我处不知道原告的住院治疗情况，事后原告也没有向我处申请基本医疗统筹和大额医疗救助待遇。同时经调查原告的参保情况为：原告李柱新原为农村信用联合社东阿分社的职工，于2001年7月在我处参加城镇职工医疗保险，按统账结合模式缴纳了城镇职工医疗保险费。2013年5月21日原告转入开元农业生产资料有限公司东阿销售处继续参保缴费。2015年1月原告又转入档案代理（失业），并于2015年1月22日缴纳了2015年1月至5月的城镇职工基本医疗保险费及2015年的大额救助金计1168.35元。2015年6月开始，原告中断缴纳医疗保险费，2016年1月4日在原告中断缴纳医疗保险费7个月后，补缴了2015年6月至12月的医疗保险费，并缴纳了2016年1月至5月的医疗保险费。根据国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》、1999年8月24日山东省人民政府关于《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》、鲁人社发[2010]36号山东省人力资源和社会保障厅、卫生厅、财政厅转发《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》的通知、聊人社发[2010]19号聊城市人力资源和社会保障局《关于进一步完善城镇基本医疗保险制度有关问题的通知》等文件精神，缴费中断的，须在等待期满后，享受与城镇职工同样的住院统筹、慢性病门诊统筹及大额医疗救助待遇。本案中，原告2015年6月起7个月未按规定缴纳医疗保险费，到2016年1月4日进行补缴，属于断保，按照规定等待期满即2016年7月4日后方可享受住院基本医疗统筹和大额医疗救助待遇。而原告因病住院发生在2016年3月7日至3月26日，期间的医疗费用发生在等待期间，故原告不应当享受住院基本医疗统筹和大额医疗救助待遇。综上，我处没有收到原告要求给付医疗费的申请，且原告的诉求于法无据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告在法定期限内提交证据、依据如下：1、《东某基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》及医疗保险证各一份，证明对于转诊转院就医的需报东阿医保处批准，对此被告东阿医保处也已通过医疗保险证向原告进行了告知。2、国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二、七部分。3、《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》第一、二部分。2-3号证据证明从国务院到省级逐级授权制定城镇职工基本医疗保险的相关制度。4、鲁某发[2010]36号转发《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》的通知第二部分。5、聊人社发[2010]19号《关于进一步完善城镇基本医疗保险制度有关问题的通知》复印件一份。4-5号证据证明中断缴纳医疗保险费的，须自续保之日起等待期满后方可享受医疗保险基金支付待遇。经庭审质证，被告对原告提交的1-2号证据的真实性无异议，但该证据与原告的主张没有关系，不能证明原告的主张。原告则认为该证据证明了原告因食管癌住院治疗及其住院期间的用药情况。被告对原告提交的证据3提出异议，认为对于医疗费用的报销应依据《山东省基本医疗保险诊疗目录》的规定，符合规定的按规定执行，不符合规定的诊疗费、医疗费不予报销。原告则认为该证据证明了原告住院期间花费的医疗费用，且原告住院发生在医疗保险合同期间，被告应当按城镇居民医疗保险的标准为原告报销医疗费，但被告未给原告报销。被告对原告提交的4-5号证据提出异议，认为其不能作为证据使用，东某实行的是医疗保险基金的市级统筹，医保费的缴纳标准及时间应按聊城市的有关规定执行。而且原告医疗保险待遇的确定应按其档案记载的身份，原告系城镇职工，后转档案代理，应当按照城镇职工缴纳医疗保险费的时间、标准由原告自己足额缴纳医疗保险费。原告则认为该证据是聊城市人社局的相关规定，原告2015年1月失业，不再属城镇职工，被告对此也予以认可，故原告不应当按城镇职工缴纳医疗保险，其作为城镇非从业人员应按城镇居民缴纳医疗保险。且原告2015年1月及2016年1月均缴纳了医疗保险费，如按城镇居民医疗保险的标准，原告并不构成断保。被告对原告提交的证据6的真实性无异议，但认为从该证据就可看出原告缴纳的是城镇职工基本医疗保险，因该票据上载明了《社会保险法》确定的5种保险费用，而城镇居民医疗保险的缴费单据与此不同，也不具备上述内容。原告则认为从该证据中无法看出原告缴纳的是城镇职工还是城镇居民医疗保险费，因原告2015年1月失业，故2015年1月后原告应按城镇居民缴纳医疗保险费。原告对被告提交的证据1提出异议，认为该证据不是法律规定，原告不予认可，而且原告患食管癌情况特殊，其可以先行治疗不属于转院。被告则认为该证据证明关于转诊、转院的相关规定已向原告进行告知，而且2011年开始逐渐实行省级联网结算，到省级医院就医的，我们可以将其医保手续联网至省级医院，这样在医院就医时该报销的就可直接报销。该系统的设置是自动默认的，而且是全市统一维护，因原告断保已超过6个月，在此系统上也无法操作。原告对被告提交的2-5号证据提出异议，认为证据2、3不是法律法规，原告对此不予认可，证据4、5只是规范性文件，不属于部门规章，不具有法律效力，原告对此不予认可。而且原告作为失业人员属于城镇居民，也不应当适用上述依据，故不存在等待期间的问题。被告则认为该证据涉及的有关城镇职工医疗保险的文件规定是由国务院到省级到市级逐级授权制定的，该文件规定的形成具有相应的法律依据，对聊城市的医疗保险参保人员具有法律效力，特别是被告作为下级机关，对上级机关聊城市人社局制定的文件只能无条件执行。根据该文件规定，原告断保6个月以上，应在等待期满后方可享受医疗保险基金支付待遇。经审理查明：原告李柱新原是山东东阿农村商业银行股份有限公司职工，自2001年7月开始在被告东阿医保处参加城镇职工基本医疗保险并缴纳医疗保险费。2013年5月21日，原告转入山东开元农业生产资料有限公司东阿销售处继续参加城镇职工基本医疗保险并缴费。2015年1月22日，原告又转入档案代理（失业）并于同日缴纳了2015年1月至5月的城镇职工基本医疗保险费及2015年的大额医疗救助。2015年6月开始，原告未缴纳医疗保险费，直到2016年1月4日原告补缴了2015年6月至12月的医疗保险费，并缴纳了2016年1月至5月的医疗保险费及2016年的大额医疗救助。2016年3月7日至同月26日，原告因患食管癌在山东省立医院住院治疗，共花费住院费、门诊费计72742.33元。后原告在被告处报销医疗费未果诉至本院，请求法院判决被告东阿医保处给原告报销医疗费72742.33元。本院认为：根据聊人社发[2010]19号《关于进一步完善城镇基本医疗保险制度有关问题的通知》第三部分的规定，参保单位及参保人员（含统筹范围外转入的人员）应按时连续缴纳医疗保险费。逾期不缴费的，停止享受城镇职工医疗保险待遇。参保单位超过3个月及以上仍无能力缴费的，要向医疗保险经办机构申请缓缴，递交缓缴报告；无缓缴报告的，视为断保。参保单位及参保人无特殊原因中断缴纳医疗保险费3个月以上的，按照鲁某发[2010]36号文件规定，自续保之日起等待期满后方可享受统筹基金支付待遇。根据鲁某发[2010]36号《转发〈关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知〉的通知》第二部分的规定，无特殊原因中断缴纳医疗保险费3个月以上的，自续保之日起6个月后方可享受新就业地统筹基金支付待遇。本案中，原告自2001年7月开始参保城镇职工基本医疗保险，2015年6月至12月原告在未申请缓缴的情况下中断缴纳医疗保险费7个月，直到2016年1月4日，原告进行了补缴并续缴了2016年1月至5月的医疗保险费及2016年的大额医疗救助。可见，原告已构成无特殊原因中断缴纳医疗保险费3个月以上的事实。根据聊人社发[2010]19号《关于进一步完善城镇基本医疗保险制度有关问题的通知》第三部分的规定，原告无特殊原因中断缴纳医疗保险费7个月，须自续保之日起即2016年1月4日起，6个月后方可享受统筹基金的支付。本案中，原告因食管癌于2016年3月7日至同月26日在山东省立医院住院治疗，原告住院治疗的时间恰发生在6个月的等待期间内。被告东阿医保处据此依据聊人社发[2010]19号文件的规定，对原告发生在断保后等待期间内的医疗费用不予支付，并无不当。综上，原告要求被告东阿医保处报销医疗费用72742.33元的诉讼请求，理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告李柱新的诉讼请求。案件受理费50元，由原告承担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，按照对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审 判 长  张培民审 判 员  刘思源人民陪审员  韩 冬二〇一六年七月十九日书 记 员  张 岭