辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽10民终95号上诉人（一审原告）：陈海艳，女，1971年4月1日出生，满族，现住辽阳市弓长岭区。委托诉讼代理人：曾东，辽宁德远律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：弓长岭康济医院，住所地：辽阳市弓长岭区苏家街道泉眼社区**。法定代表人：杨万凤，系该院院长。委托诉讼代理人：杨应铎，该院员工。委托诉讼代理人：高姿，辽宁弘旨律师事务所律师。上诉人陈海艳因与被上诉人弓长岭康济医院医疗损害责任纠纷一案，不服辽阳市弓长岭区人民法院（2020）辽1005民初205号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭于2021年1月22日公开开庭审理了本案。上诉人陈海艳的委托诉讼代理人赵维晨、曾东，被上诉人弓长岭康济医院的委托诉讼代理人杨应铎、高姿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈海艳上诉请求：上诉请求1、请求撤销（2020）辽1005民初205号民事判决书，并改判弓长岭康济医院赔偿因其侵权行为导致陈海艳的人身健康受损所产生的经济损失，总计471526元；2、请求判决弓长岭康济医院承担本案全部上诉费。事实与理由：一、一审法院判决严重适用法律错误，要求陈海艳承担诊疗行为与损害之间具有因果关系的证明无法律依据。一审法院要求陈海艳承担对医疗行为与损害结果存在因果关系进行证明，如果不能证明应当承担举证不能的责任。对此举证责任的法律适用陈海艳认为违反法律规定。首先，依据2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。此司法解释明确了在医疗侵权诉讼中，适用举证责任倒置，弓长岭康济医院应承担对因果关系的鉴定责任。一审开庭审理时，弓长岭康济医院明确表示，放弃对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的鉴定，对其放弃鉴定的行为，弓长岭康济医院才应当承担举证不能的责任，并成立对侵权行为的自认。其次，根据《侵权责任法》第五十八条，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。本案中，辽阳市卫健委作出的《行政处罚决定书》明确了弓长岭康济医院存在《侵权责任法》五十八条第一款的违法行为，已经可以推定其诊疗行为具有过错，必然导致损害结果的发生，因此医疗行为与损害结果之间因果关系的证明应是免证事实。最后，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条第二款规定当事人未申请鉴定，人民法院対前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。依照此条司法解释，双方当事人均未申请鉴定，一审人民法院又认为需要鉴定时，应当依职权委托鉴定机构，而不能认定陈海艳应当承担举证不能的责任而败诉。因此，一审法院判决严重适用法律错误。二、一审判决对弓长岭康济医院侵权行为存在事实认识错误。2019年4月16日陈海艳因腿部不适到弓长岭康济医院理疗，诊疗前经DR检查发现，陈海艳存在股骨头覆盖率不佳、密度减低，已经有极易引发骨折的可能。确诊后，无医师资格的刘旭与外科医师张策在明知陈海艳极易引发骨折的情况下，仍然对其进行抖腿及牵引治疗。陈海艳于18日再次去弓长岭康济医院处进行治疗，经DR检查后发现左股骨颈线性骨折。陈海艳将此事向辽阳市卫健委进行了举报，后经辽阳市卫健委依法查明，张策仅是外科医师，刘旭未取得医师资格，二人均不能从事康复理疗活动，二人的诊疗行为违反了《医疗机构管理条例》第二十八条，因使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，对弓长岭康济医院作出罚款3000元的行政处罚。至此，从陈海艳在弓长岭康济医院进行理疗到无资质的刘旭对其抖腿及牵引治疗行为，再到后来左股骨颈线性骨折，己经形成了完整的因果关系。辽阳市卫健委作出的《行政处罚决定书》，明确证明弓长岭康济医院存在违法的诊疗行为。对此证据，一审法院没有采纳，只是认作行政处罚，并认定陈海艳没有证据证明其骨折是在弓长岭康济医院工作人员对其诊疗行为过程中造成的，无视了证据的客观性、关联性、合法性。因此，一审判决对弓长岭康济医院的侵权行为存在事实认识错误。综上，原审判决存在认定事实不清，严重适用法律错误，请求二审依法公正审理，公正判决。弓长岭康济医院辩称：一、一审法院认定案件事实清楚，适用法律正确，判决公正合理，二审法院应当依法予以维持。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款：“患者无法提交医疗机构或者医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予允许。”可见患者对诊疗行为与损害之间具有因果关系负有举证责任。本案中陈海艳作为患者对弓长岭康济医院的诊疗行为与其损害之间具有因果关系负有举证责任，但陈海艳一审时没有证据证明其伤残后果是弓长岭康济医院的诊疗行为造成的，一审法院在审理过程中多次释明陈海艳可申请对诊疗行为与损害之间具有因果关系进行司法鉴定，但其放弃了鉴定。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条第二款：“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。一审法院因陈海艳证据不足驳回其诉讼请求，适用法律正确。二、弓长岭康济医院并无侵权行为，一审法院不存在事实认识错误。陈海艳上诉理由不成立。弓长岭康济医院向一审法院提交的证据监控录像光盘显示陈海艳在2019年4月16日在康济医院理疗结束后是独自步行离院回家的，4月17又自己行走来院理疗后，步行回家，能够充分证明陈海艳在弓长岭康济医院门诊理疗期间是没有骨折的。4月18日上午陈海艳来院就诊时就已经骨折了，且来院以新农合方式入院接受治疗，新农合保险规定，只能用于自身的疾病或自己原因造成的意外伤。自伤、自残及他伤（包括侵权责任）医疗事故及交通事故均不能以新农合方式住院报销。由此说明陈海艳是因自己原因发生骨折住院，而不是因为侵权行为发生的骨折。综上，弓长岭康济医院对陈海艳没有侵权行为发生，陈海艳的骨折及伤残与弓长岭康济医院的诊疗行为无关。请二审法院依法驳回上诉，维持一审正确判决。陈海艳向一审法院起诉请求：1、判令弓长岭康济医院赔偿陈海艳经济损失471,526.00元；2、诉讼费用由弓长岭康济医院承担。事实和理由：2019年4月16日，陈海艳因腿部不适到弓长岭康济医院理疗，弓长岭康济医院安排医师刘旭对陈海艳左腿进行牵引治疗，在牵引治疗过程中陈海艳左腿感到剧烈疼痛，当即要求刘旭停止治疗，但刘旭并没有停止治疗并告知陈海艳这是正常现象，陈海艳在弓长岭康济医院进行了两天的理疗后回家。2019年4月18日，陈海艳因左腿疼痛难忍，又到弓长岭康济医院进行治疗，在弓长岭康济医院对陈海艳左腿进行了DR检查后发现其左股骨颈骨折。当日陈海艳即入弓长岭康济医院住院治疗，共住院28天。因伤情严重，于2019年5月14日转入海城市正骨医院治疗，共住院73天，其中一级护理3天，二级护理70天，2019年7月26日出院，此次住院所花费的医疗费由弓长岭康济医院垫付15,000.00元，剩余医疗费由陈海艳自己承担。陈海艳出院后回家继续休养，因骨折恢复不理想，于2019年10月12日入海城市正骨医院继续治疗，此次共住院59天，其中一级护理3天，二级护理56天，2019年12月10日出院，出院后遵医嘱休息至今，每月复查，同时加强营养。双方就赔偿问题始终未能达成一致，陈海艳遂将问题反映到辽阳市卫健委，后经辽阳市卫健委调查得知，刘旭并无相关行医资质，弓长岭康济医院在治疗陈海艳过程中，安排不具备行医资质的人员对其进行治疗，造成左股颈骨折的严重后果，应对陈海艳所产生的损失承担赔偿责任。一审法院认定事实：陈海艳的母亲胡秀芝出生于1948年2月，其母生育子女3名。陈海艳在辽阳市弓长岭区泉眼背社区泉眼背浴池经营早餐店。陈海艳因腿部不适，于2019年4月8日在辽阳弓长岭杏林中医院进行了DR检查，诊断结果为左侧耻骨下支限局性密度减低，形态欠规则，建议MR检查；考虑右髋关节轻度发育不良。2019年4月16日，陈海艳因左髋部疼痛到弓长岭康济医院门诊就医，由该院工作人员刘旭（无医师执业证书）接诊，刘旭询问了陈海艳的病情，由外科主任张策书写了病志，诊断为：1、左髋部疼痛原因待查？左股骨头无菌性坏死不排除；2、类风湿关节炎。张策下了医嘱，治疗方案为：1、完善相关检查，以明确诊断；2、理疗科理疗。陈海艳到理疗科后，在张策医师指导下由刘旭对其进行治疗，诊疗项目有：针灸、拔罐、腿部活动。诊疗后陈海艳自行离开医院。2019年4月17日，陈海艳再次到弓长岭康济医院，再次由刘旭进行了针灸、拔罐。2019年4月18日，陈海艳因左髋关节疼痛再次到弓长岭康济医院就医检查，影像学DR检查报告描述为：左侧股骨颈可见一斜形骨折线，对位尚可，关节间隙未见明显异常。诊断为：“左股骨颈骨折。请结合临床”。陈海艳当日入院治疗。出院诊断为：左股骨颈骨折（头下型），于2019年4月28日出院。陈海燕于2019年5月14日入住海城市正骨医院治疗，诊断为股骨颈骨折，住院治疗73天。2019年10月12日，陈海艳再次在海城市正骨医院治疗，诊断为陈旧性股骨颈骨折，住院59天。两次住院共花医疗费159,230.11元，住院期间一级护理6天，其余为二级护理。住院期间弓长岭康济医院给付陈海艳15,000.00元。2020年3月2日，辽阳市卫生健康委员会因弓长岭康济医院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，对其作出了行政处罚决定，对其罚款3000.00元。诉讼中陈海艳申请对其伤残等级、后续进行髋关节置换次数及置换费用进行司法鉴定。2020年4月28日，营口市中医院司法鉴定所作出了鉴定意见，其结论为：1、被鉴定人陈海艳左侧人工全髋关节置换术后构成伤残等级九级；2、被鉴定人陈海艳再次进行人工全髋关节置换术的费用预估为人民币5.0-7.0万元。陈海艳花费鉴定费1920.00元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提供诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。本案中，陈海艳的股骨头骨折是事实，但其没有证据证明其骨折是在弓长岭康济医院工作人员对其诊疗过程中造成的。本院在审理过程中多次向其释明可申请对诊疗行为与损害之间具有因果关系进行司法鉴定，但其放弃鉴定，其对此产生的后果应当承担举证不能的责任。判决：驳回陈海艳的诉讼请求。案件受理费8372元、鉴定费1920元，由陈海艳承担。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，当事人对于自己提出的主张，有提供证据加以证明的责任，如其所提供的证据不足以证明其主张，则将为此承担不利诉讼后果。本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，医疗损害责任的构成要件包含诊疗行为、损害后果、医务人员或医疗机构的过错、诊疗行为与损害后果之间的因果关系。一审法院在审理中经多次释明，陈海艳未申请对因果关系进行鉴定，因其不能提供充分证据证明弓长岭康济医院的诊疗行为与其损害后果之间具有因果关系，一审法院驳回其诉讼请求并无不当。本院审理过程中，经本院释明，陈海艳亦明确认可适用过错责任原则，故一审法院对举证责任的分配并无不当，对陈海艳提出的上诉请求，本院不予支持。综上，综上所述，上诉人陈海艳上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8372元，由上诉人陈海艳负担。本判决为终审判决。审判长  张丽娟审判员  艾德玲审判员  郁 岚二〇二一年二月二日法官助理姜文瀚书记员任玥