江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏02民终799号上诉人（原审原告）：李秀娟，女，1960年5月4日出生，汉族，住无锡市梁溪区。上诉人（原审原告）：管琦涛，男，1985年8月6日出生，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：吕庆喜（受李秀娟、管琦涛共同委托），上海慕恩律师事务所律师。委托诉讼代理人：邱海霞（受李秀娟、管琦涛共同委托），上海慕恩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：无锡市××医院无锡市第五人民医院，住所地无锡市梁溪区广瑞路**。法定代表人：鲁晓杰，该院院长。委托诉讼代理人：陈务兵，该院员工。委托诉讼代理人：魏良利，北京市京师（无锡）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：无锡市第二人民医院，住所，住所地无锡市中山路**div>法定代表人：王庆良，该院院长。委托诉讼代理人：郑南翔，该院员工。委托诉讼代理人：程晓阳，北京市京师（无锡）律师事务所律师。上诉人李秀娟、管琦涛因与被上诉人无锡市××医院无锡市第五人民医院（以下简称无锡五院）、无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2020）苏0213民初7402号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月28日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。李秀娟、管琦涛上诉称：不服一审判决，请求撤销一审判决或发回重审；本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、无锡市医学会《医疗事故技术鉴定书》（以下简称《鉴定书》）认定狂犬病缺乏确诊依据，也与经治医院临床诊断相悖且鉴定专家组成违法，不能作为认定事实的证据。2、一审法院拒绝上诉人提出医疗损害责任鉴定申请系剥夺上诉人诉讼之中的重要权利。3、无锡市医学会《鉴定书》所载被上诉人诊疗过错，但与患者死亡之间有侵权法上的因果关系，理应追究被上诉人责任。无锡五院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉，维持原判。理由：上诉人因自身原因没有向省医学会申请鉴定，是其放弃权益，并不是法院剥夺其权益。一审中也没有提交确实的事实与医学依据推翻原来的鉴定意见。无锡二院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉，维持原判。李秀娟、管琦涛向一审法院提出诉讼请求：1、判令无锡五院、无锡二院赔偿患者管洪钧医疗损害共计10万元（暂定）。2、本案诉讼费由无锡五院、无锡二院承担。事实及理由：李秀娟系患者管洪钧（以下称患者）妻子，管琦涛系其独子，患者父母均已过世。2019年9月22日19：32许，患者至无锡五院，主诉3月前有被犬伤暴露史但未注射疫苗。无锡五院虽无法排除狂犬病，但未留观或收治患者，以无泌尿科为由拒收并建议外院就诊。22：30许，患者至无锡二院，诊治持续至9月23日6时许。9月23日10时，患者再次就诊无锡五院，其仍拒收治。患者只能入无锡二院治疗。治疗期间，无锡二院使用药物不当致患者发热、严重呕吐。因无锡二院告知无救治价值，患者自动出院。2019年9月25日患者死亡。无锡二院未及时告知检测结果，致患者死因不明。李秀娟、管琦涛认为，无锡五院拒绝诊治延误救治患者的时机，致病情恶化，无锡二院诊治用药等失误终致患者死亡。无锡五院、无锡二院理应承担法律责任，虽然管琦涛曾申请进行医疗事故技术鉴定，并由无锡市医学会曾出具《鉴定书》，但其认为鉴定意见缺乏事实依据，故在起诉后申请进行医疗损害鉴定。一审法院经审理认定事实如下:李秀娟与患者系夫妻，二人生育一子管琦涛。患者管洪钧于2019年3月，患者被狗咬伤上肢。2019年9月22日16：00左右至无锡市人民医院急诊外科，与医生口头交流后离院。17：00因“发热3天余”至无锡市××人民医院急诊，查血常、胸部ＣＴ、头颅ＣＴ，予外科会诊，建议传染科会诊或转院。当日19：32管洪钧至无锡五院急诊感染科，追问病史时患者当年3月被家养小狗咬伤上肢，伤口有出血，未至医院处理伤口，当时未注射狂犬疫苗。21：56管洪钧至无锡二院急诊外科，初步诊断：1、泌尿道感染？2、器质性躁狂障碍？3、狂犬病？神经内科、内科会诊，建议在抗感染、抗病毒、减轻脑水肿等对症治疗的同时，完善头颅ＭＲＩ、脑电图、脑脊液等检查，必要时腰穿明确有无颅内感染，加强抗感染治疗，建议次日内科、男科、神经内科、××医院、泌尿科门诊复诊，如有不适，及时来医院就诊，不适随诊。2019年9月23日10：00患者至无锡五院门诊，门诊病历记载“无恐风恐水症状，无狂犬病依据，昨有烦躁，建议必要时精神科、泌尿科就诊”。当日16：58又至无锡二院急诊外科，查体：定向障碍，易激惹，查体不合作，咀嚼肌抽搐，肢体反复抽搐。诊断：破伤风待排。予抢救室留观，心电监护，神经科、××院会诊。并完善肝肾功能组合、血培养＋药敏、血生化组合、快速ＣＲＰ、××筛査四联检、血常规等检查，并予破伤风抗毒素及破伤风免疫球蛋白等抢救。普外科会诊认为：目前难以定论是否有破伤风，但狂犬病不除外，建议ＩＣＵ会诊，感染科会诊。9月24日脑脊液抽取予病原微生物ＲＮＡ高通量基因检测（9月29日出具病毒阴性的报告）。脑脊液检测：白细胞计数181×10°／Ｌ，潘氏实验阳性，氯化物827.2ｍｇ／ｄｌ。16：28神经内科会诊意见：白细胞计数、氯化物偏高，脑脊液压力尚可，目前狂犬病不能完全排除。加用丙种球蛋白、激素、白蛋白、抗感染等治疗。9月25日再予神经内科及ＩＣＵ会诊，当日17：40患者突发心跳呼吸骤停，立即予心肺复苏等抢救后，于19：20自动出院。9月25日，患者死亡，死亡后未作尸检。此后，管洪钧因与无锡市二院、无锡五院、无锡市人民医院的医疗纠纷，申请进行医疗事故技术鉴定，并由无锡市卫生健康委员会于2019年12月9日委托无锡市医学会进行鉴定。2019年12月17日，无锡市医学会通知医患双方递交鉴定材料，2020年1月24日交齐鉴定材料；后因疫情原因，于7月16日组织医患双方随机抽取鉴定专家组成员，鉴定专家组成员7名，其中××科2名、急诊医学科1名、重症医学（ＩＣＵ）科1名、神经内科1名、法医专业2名；7月23日医学会按照鉴定程序组织医疗事故技术鉴定会，鉴定会现场调查得知患者当年3月被家养小狗（为无主狗）咬伤。2020年7月23日，无锡市医学会出具《鉴定书》，结论为本病例不属于医疗事故。其中分析意见部分载明，鉴定专家组成员审阅了医患双方提供的资料，询问了相关问题，听取了医患双方的陈述及答辩，经合议，根据专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，具体分析如下：1、患者发病前半年有无主狗咬伤上肢，伤口有出血，未至医院处理伤口，未注射狂犬疫苗。本次发病有发热、躁狂、谵妄、异常射精、有咽肌痉挛、抽搐等；辅助检查脑脊液白细胞计数、氯化物偏高，脑脊液压力尚可，脑脊液病原微生物RNA高通量基因检测报告无阳性发现，头颅CT未见明显异常，病情快速进展，发病一周内死亡，狂犬病临床诊断成立。2、无锡市人民医院急诊外科医生口头了解患者病情，考虑狂犬病可能，建议专科医院诊治，患方去外院就诊，医方未违反诊疗规范。3、患者于2019年9月22日、9月23日两次至无锡市第五人民医院就诊，医方已经疑诊狂犬病，但未将患者收治入院密切观察，进一步治疗，存在医疗过失。4、无锡市第二人民医院初步诊断1、泌尿道感染？2、器质性躁狂障碍？3、狂犬病？予抢救室留观，并请神经内科、普外科、××院等多学科会诊，予心电监护，抗感染、抗病毒、减轻脑水肿、丙种球蛋白、激素、白蛋白、破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白等治疗，诊治过程与患者家属充分沟通。以上行为未违反诊疗规范，但医方未将患者收入病房或重症医学科治疗，存在医疗过失。5、狂犬病一旦发病，目前死亡率几乎100%。本例病情进展迅速，其死亡与医方的医疗过失行为之间无因果关系。6、病原微生物RNA高通量基因检测狂犬病毒阳性率极低，阴性并不能排除狂犬病。2020年8月25日，李秀娟、管琦涛诉至本院成讼，并申请进行医疗损害鉴定。一审庭审中，李秀娟、管琦涛为证明《鉴定书》中的依据不足、结论有误，提供了：1、名为《人类狂犬病存活案例》的文章一份，但无作者信息，也无文章发表在何处的信息，文章中提到“迄今为止，全世界只有29例狂犬病幸存者报告，2017年印度报告了最后一个病例……生存的主要原因是最高水平的重症监护支持。这必须延伸到社区，因为人们认为狂犬病意味着死亡。因此很少有人试图通过治疗来挽救病人”。2、2017年、2018年、2019年《全国法定××疫情概况》，拟证明上述年度报告中的狂犬病发病人数与当年狂犬病人死亡人数不相等，说明狂犬病发病后仍有治愈可能。无锡五院、无锡二院质证时表示：对证据1的真实性无法认定，不知道该文章的出处及作者；对证据2无异议，但认为不能达到二原告的证明目的。无锡二院同时表示，证据1的文章中其中开篇即提到“狂犬病是一种疯动物咬伤后引起的人畜共患疾病，是最令人恐惧的××，病死率最高，约为100%”，与《鉴定书》中所载内容一致。无锡五院在诉讼中提交了2009年9月23日由我国卫生部、公安部、农业部及国家食品药品监督管理局联合发布的《中国狂犬病防治现状》一文，其中载明：狂犬病俗称“疯狂病”，是由狂犬病毒引起的人兽共患中枢神经系统××，临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性××。……狂犬病不但病死率达100%，且发病后景象非常惨烈，……人发病后中枢神经系统受损，处于癫狂状态，表情极度惊恐，最后因呼吸和心脏衰竭而亡，……一审法院认为，公民的生命权、身体权、健康权受法律保护。当事人对其提出的主张，有责任提供证据证明。双方对于患者就诊的经过及相关病历并无异议，双方争议在于：一、《鉴定书》应否采信，即李秀娟、管琦涛申请医疗损害鉴定应否准许；二、李秀娟、管琦涛的诉请应否支持。关于第一个争议焦点。首先，管琦涛就要求处理医疗事故争议申请医疗事故技术鉴定，无锡市医学会依据无锡市卫生健康委员会的委托组成鉴定专家组，并在听证后由专家组合议形成一致意见。上述鉴定中的病历资料并无争议，鉴定程序合法，专家组组成人员符合法律规定，有关鉴定结论具有相应的科学依据。其次，《鉴定书》已告知管琦涛如对鉴定结论不服，可自收到鉴定书之日起15日内提出再次鉴定的申请，由江苏省医学会组织再次鉴定，而管琦涛在收到《鉴定书》后并未申请再次鉴定，而是在8月25日起诉至法院。对于管琦涛在起诉前与无锡五院、无锡二院共同参与医疗事故鉴定，现李秀娟、管琦涛对于鉴定结论不认可的，应当提出明确的异议内容和理由，以便人民法院审查。再次，李秀娟、管琦涛在诉讼中补充提供的有关《全国法定××疫情报告》等，均反映出狂犬病发病后死亡率极高、约100%，与《鉴定书》中“狂犬病一旦发病，目前死亡率几乎100%”的论述一致。据此，经法院审查，李秀娟、管琦涛没有证据足以证明异议成立的，法院对《鉴定书》中的鉴定意见应予采信。最后，管琦涛放弃就《鉴定书》申请再次鉴定，在法院中另申请医疗损害责任鉴定，两种鉴定虽然在结论表述上有所区别，但均涉及无锡五院、无锡二院在对患者接诊时是否存在过错、医疗过错行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系等鉴定事项。现《鉴定书》中对于上述事项已经进行了分析说明，即医疗损害鉴定事项无重复鉴定的必要，故其鉴定申请法院不予支持。关于第二个争议焦点。根据《鉴定书》，无锡五院有已经疑诊狂犬病，但未将患者收治入院密切观察，进一步治疗的医疗过失，无锡二院存在医方未将患者收入病房或重症医学科治疗，存在医疗过失。但上述医疗过失，与患者死亡后果之间无侵权法上的因果关系，故李秀娟、管琦涛的诉请，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、国务院《医疗事故处理条例》第二十条、第二十五条、第三十一条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：驳回李秀娟、管琦涛的诉讼请求。案件受理费1000元，减半收取计500元，由李秀娟、管琦涛负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审期间，李秀娟、管琦涛再次向法院提出医疗损害鉴定申请，请求：1、无锡五院、无锡二院对患者管洪钧实施诊疗行为有无过错；2、诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3、无锡五院、无锡二院是否尽到了说明义务、取得患者或者李秀娟、管琦涛书面同意的义务。本院认为，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：㈠鉴定人不具备相应资格的；㈡鉴定程序严重违法的；㈢鉴定意见明显依据不足的；㈣鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，管洪钧因与无锡二院、无锡五院的医疗纠纷，申请进行医疗事故技术鉴定，并由无锡市卫生健康委员会于2019年12月9日委托无锡市医学会进行鉴定。2020年7月23日，无锡市医学会出具《鉴定书》，结论为本病例不属于医疗事故，狂犬病临床诊断成立。虽然国务院《医疗事故处理条例》第二十五条规定，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一，本次医疗事故鉴定认为狂犬病临床诊断成立，鉴定专家组成员××科2人，虽然主要学科的专家人数未过二分之一，但是，由于患者管洪钧病情特殊，无锡市医学会另外抽取急诊医学科1名、重症医学（ＩＣＵ）科1名、神经内科1名，考虑更为慎重、全面，本次医疗事故鉴定程序并不违法。李秀娟、管琦涛上诉认为，无锡市医学会出具的《鉴定书》认定狂犬病缺乏确诊依据，也与经治医院临床诊断相悖，不能作为认定事实的证据，但李秀娟、管琦涛未提供反证，本院不予支持。医疗事故技术鉴定与医疗损害责任鉴定在鉴定法律依据、鉴定委托程序及鉴定机构选任上等是完全不同。李秀娟、管琦涛诉讼中有权对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定。考虑到无锡市医学会出具的《鉴定书》，对李秀娟、管琦涛申请鉴定的关键问题及主要事项已经作出认定，即：无锡五院未将患者收治入院密切观察，进一步治疗，存在医疗过失；无锡二院未将患者收入病房或重症医学科治疗，存在医疗过失。狂犬病一旦发病，目前死亡率几乎100%。本例病情进展迅速，其死亡与医方的医疗过失行为之间无因果关系。在确保司法公正的情况下，兼顾诉讼成本及诉讼时间，本院对李秀娟、管琦涛提出的医疗损害责任鉴定不予支持。虽然无锡五院、无锡二院在诊疗过程中存在过失情况，但是，上述过失行为与患者死亡后果之间无侵权法上的因果关系。李秀娟、管琦涛以无锡五院拒绝诊治延误救治患者的时机，致病情恶化，以及无锡二院诊疗用药等失误终致患者死亡，要求无锡五院、无锡二院承担法律责任，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，李秀娟、管琦涛的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1000元，由李秀娟、管琦涛负担。本判决为终审判决。审判长 谢 伟审判员 仓 勇审判员 潘晓峰二〇二一年二月二十日书记员 陆奕匀