江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏03民终7395号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司丰县支公司，住所地在丰县中阳大道**。负责人：索均亮，该支公司经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：洪春英，女，1971年2月8日出生，汉族，住丰县。委托诉讼代理人：胡博，丰县华山法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司丰县支公司（以下简称人寿保险丰县公司）因与被上诉人洪春英人身保险合同纠纷一案，不服江苏省丰县人民法院(2020)苏0322民初2549号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险丰县公司上诉请求：请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。事实与理由：人寿保险丰县公司工作人员一审出庭作证时陈述陈述“关于病史询问的事项，逐一向洪春英询问过后打勾”可知其并非仅做概括性询问，而是逐一明确询问。洪春英明知隐瞒病情的后果，并承诺如未如实告知，保险人可不承担保险责任。因此，一审法院认定事实不清。洪春英辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。洪春英向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险丰县公司支付保险理赔款49514元；2、本案诉讼费用由人寿保险丰县公司承担。事实及理由：2019年5月3日和2019年5月13日，洪春英在人寿保险丰县公司分别投保了国寿保成人险(保单号：1144889020455890)和国寿如E康悦医疗险(保单号：1133321010905003)，保险期均为一年。洪春英因甲状腺结节、结肠息肉、子宫肌瘤疾病分别于2019年12月份和2020年4月份两次住院治疗，共花医疗费近49514元(已去掉农合报销部分)，后洪春英向人寿保险丰县公司理赔遭拒，故诉至法院。一审法院审理查明：2019年5月3日和2019年5月13日，洪春英经郭素华介绍在人寿保险丰县公司分别投保了国寿保成人险(保单号：1144889020455890)和国寿如E康悦医疗险(保单号：1133321010905003)，保险期均为一年。国寿如E康悦医疗险保险合同附属个人投保单健康告知资料病史询问中，在“是否患有或接受治疗过下列疾病”所涉疾病中均打钩为“否”在第五条中约定，保险金额中的一般医疗费用年限额为300万元；给付比例为本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人有以社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗身份就诊或结算的，给付比例为60%。本合同规定的年免赔额为10000元。医疗费用保险金计算方法为医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其它途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。合同订立后，洪春英按照合同约定支付了保险费。洪春英因甲状腺结节、结肠息肉、子宫肌瘤疾病分别于2019年12月份和2020年4月份两次住院治疗。其第一次农合报销后个人承担余额为27897.8元，第二次农合报销后个人承担余额为21183.5元，住院期间支出膳食费433元。因该病属于保险合同约定的保险责任范围内且在保险期间内。洪春英还因宫颈糜烂于2019年1月7日至1月9日到丰县华山卫生院治疗，其在2019年2月10日经该院复查已治愈。人寿保险丰县公司在收到理赔申请后，经审核认定洪春英在投保前有未治愈疾病，于2020年5月15日向其作出拒赔决定并向原告发出拒绝给付保险金通知书。一审法院另查明：郭素华一审出庭陈述的主要内容为：其与洪春英系长期客户关系，系人寿保险丰县公司的业务员，从事保险销售工作。后经其多次介绍，洪春英在人寿保险丰县公司办理了涉案保险。洪春英在投保时系采用电子投保单方式，其中关于病史询问的事项，逐一向洪春英询问之过后打钩。洪春英在投保之前没有住院治疗过，没有病，其与洪春英经常见面，如果有病其应该知道，在洪春英住过院到保险公司理赔时才知道患有疾病。如果赔偿，应先按国寿成人版赔付1万元，超出部分再按照百万医疗保险赔付。因洪春英投保时未抽到，投保时并未要求其体检。一审法院认为：就洪春英投保时是否履行了如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第17条第1款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”涉案保险合同基本条款第2条同时约定：“本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”可见，投保人告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，投保人不负告知义务。故对于洪春英在投保时是否违反履行如实告知的义务，应综合各种情况进行客观、全面考量，不应以投保人或者保险人的主观认知为依据，而应以投保时应如实告知的具体内容和性质，以及证人郭某,4的实际询问情况进行综合认定。其一、根据证人郭某,4的陈述，洪春英系经其介绍以电子投保单的方式在人寿保险丰县公司投保涉案保险，其中投保单内关于询问病史的事项，系该公司工作人员代填，其在向洪春英询问既往病史时，仅作概括性的询问，并未就电子投保单上载明的病史进行具体、细节的询问，尤其是未就涉案争议病史甲状腺结节、肠息肉、卵巢囊肿、宫颈糜烂进行相关询问，在承保时未对投保人所告知的事项认真核查，而是一概认可，有条件的情况下，并未积极调取投保人的病历，客观上放任了投保人存在未如实告知既往病史的可能性，是一种消极的不作为，使得洪春英无法就其该项病史向人寿保险丰县公司履行如实告知义务。其二、人寿保险丰县公司未能举证证明其在投保时通过其他方式对洪春英曾患有甲状腺结节、肠息肉、卵巢囊肿、宫颈糜烂等病史进行书面明确询问，故可以认定洪春英并未违反如实告知义务，且人寿保险丰县公司在投保时未能全面履行对保险合同条款的说明义务。其三，根据洪春英提供的丰县华山卫生院疾病诊断书记载，其系因宫颈糜烂于2019年1月7日入院治疗，并于投保前2019年2月10日治愈出院。宫颈糜烂在人寿保险丰县公司提供的投保补充告知问卷中也并无明确记载，与涉案甲状腺结节、结肠息肉、子宫肌瘤疾病并无直接、必然、唯一之因果关系。综上，洪春英在投保时，依据保险“询问告知”原则，人寿保险丰县公司并未举证证明其业务员已就涉案相关病史向洪春英提出询问，洪春英并未违反履行如实告知的义务，故对于人寿保险丰县公司抗辩洪春英未履行如实告知义务的主张，该院不予支持。人寿保险丰县公司应根据合同约定，全面履行自己的合同义务。二、关于人寿保险丰县公司应当支付洪春英保险金的数额问题，洪春英所主张的国寿保成人险(保单号：1144889020455890)中的10000元保险金系针对意外伤害所产生的附加险保险金理赔，并非涉案保险赔偿范围。故人寿保险丰县公司应按照国寿如E康悦医疗险(保单号：1133321010905003)第五条第四款的约定，向洪春英理赔。赔偿金额应为（洪春英第一次农合报销后个人承担余额为27897.8元+第二次农合报销后个人承担余额为21183.5元+膳食费433元-10000元）×100%=39514.3元。综上，该院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、人寿保险丰县公司于判决生效后十日内给付洪春英保险理赔款39514.3元；二、驳回洪春英的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半后收取519元，由人寿保险丰县公司负担400元，其余洪春英自行承担。二审期间双方均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：投保人告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，投保人不负告知义务。本案中，人寿保险丰县公司并未提供证据证明已就争议病史甲状腺结节、肠息肉、卵巢囊肿、宫颈糜烂向洪春英进行询问，故洪春英未告知相关病史不属于保险法规定的“未如实告知”的情形。因此，在发生保险事故后，人寿保险丰县公司应当依约承担保险责任。综上，上诉人上诉请求无事实及法律依据，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费788元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司丰县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐 峰审判员 谢立华审判员 孟文儒二〇二一年二月十九日书记员 刘思蒙