湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终11686号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所地武汉市武昌区丁字桥路**。负责人：白凯，该公司总经理。委托诉讼代理人：张玉，上海市锦天城（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张明，男，汉族，1975年7月3日出生，住武汉市江夏区，委托诉讼代理人：但加强，湖北今天律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人保湖北分公司）因与被上诉人张明保险纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初15946号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保湖北分公司上诉请求：1、撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初15946号民事判决；2、改判驳回被上诉人原审诉讼请求；3、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系保险责任条款，原审认定该评定标准是免责条款，属认定事实错误。1、诉争保险合同明确载明：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”且在“责任免除”项下明确列举了可能导致被保险人出险但保险人不承担保险责任的情形。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是属于保险责任条款，还是责任免除条款，应当结合条款内容及编排方式。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》在保险合同《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款》第五条“保险责任”第二款予以载明，已经明确表示该条款系保险责任条款而非责任免除条款。该标准具体约定了被保险人发生保险事故后，依据鉴定出的伤残等级对应的赔偿保险金额，是保险合同当事人就保险理赔金额的约定，依照《中华人民共和国保险法》的规定，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》明显属于保险责任的范畴。2、《人体损失致残程度分级》的颁布实施废止了《道路交通事故受伤人员评定标准》，但《人身保险伤残评定标准（行业标准）》仍为有效实施的保险行业的定残标准，并不存在有失公平之处。原审法院机械套用保险法关于免责条款的规定，将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款认定为免责条款属于认定事实错误。二、即便认定《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为免责条款，上诉人对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款也履行了提示和明确说明义务。1、诉争保险合同的《团体保险投保单》的“投保提示”中明确载明“1、请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定，填写投保单”；第十条“投保人及被保险人声明”明确约定“贵公司己对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位己仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除解除合同等规定并同意遵守……”，投保人湖北省南峰节能服务有限公司（以下简称南峰公司）盖公章。2、投保人南峰公司在《投保声明书》中确认上诉人己将被保险人必须同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向投保人经办人作了详细说明。投保人单位在投保时已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见，视为被保险人己同意保险有关事由。在被上诉人未提交任何证据证明上诉人未对免责条款履行提示和明确说明义务的情形下，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，应当认定上诉人已经履行了对免责条款的提示和明确说明义务。三、湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定结论应当作为本案判决的依据。湖北同济法医学司法鉴定中心在2020年7月31日作出的同济司鉴中心[2020]临鉴字第0371号《司法鉴定意见书》，表明被上诉人张明所受伤不构成《人身保险伤残评定标准》所规定的伤残，故依保险合同的约定，上诉人无需支付伤残保险金。原审法院采信湖北中真司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》作出的十级伤残的鉴定结论从而判决上诉人向被上诉人支付3万元保险金，明显违背保险法的规定和诉争保险合同的约定。据此，基于《人体损失致残程度分级》系保险责任条款而非责任免除条款，且原审以上诉人没有履行对《人体损失致残程度分级》进行提示和明确说明的义务而认定该条款不发生法律效力，属适用法律规定和认定基本事实错误，原审判决上诉人向被上诉人支付3万保险金没有事实和法律依据，请求撤销原判并改判驳回被上诉人原审全部诉讼请求。张明辩称：一、上诉人曲解一审判决认定的事实，断章取义，明显歪曲客观事实。原审判决关于免责条款的认定事实清楚，依据充分。1、原审法院认定的是“依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的评定等级低于依照《人体损伤致残程度分级》评定标准的伤残等级”，减轻了保险人责任，保险条款中的该项条款是一项免责条款，并不是上诉人所称“依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”。在本案的保险合同中，有三个基本的客观事实是：①上诉人所提供的《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险合同》属于格式合同；②该格式合同中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的评定等级低于依照《人体损伤致残程度分级》评定标准的伤残等级，即规定本案中伤情的伤残达到十级时不予理赔，只有符合9级时才予以理赔；③同样的伤残，国家标准可以理赔，而上诉人的标准不能理赔。该约定造成的结果就是减轻了保险人责任，侵害了被保险人的合法权利。2、原审法院对合同中损伤评定等级标准条款的认定符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定。二、上诉人既未对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款尽到提示和说明义务，也未对其关键条款作出足以引起投保人注意说明。该保险合同中关于人身伤害的标准及伤残等级问题，属于非常专业的知识，非做特别的提示和说明，不足以让普通人知晓和认同。但在本案合同中的注意事项中，完全没有上诉人盖章提示和确认，而且连合同条款的文字都是复印的，模糊不清的。根本起不到任何醒目和提示的作用。相反，保险公司的这种操作明显违背诚信原则。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，原审法院据此认定该条款不产生法律效力，并无不当，认定人保湖北分公司对上述条款没有作出足以引起投保人注意的提示和明确说明的判定正确。三、湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定结论不能作为本案的裁判依据。1、湖北同济法医学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，缺乏科学依据和法律基础，不能作为裁判的依据。2、在格式免责条款出现的前提下，该行业标准不能作为鉴定的参考标准，其鉴定结论亦不具有法律效力。综上，原审判决事实清楚、证据确凿。请求依法驳回上诉。张明向一审法院起诉请求：判令人保湖北分公司支付保险金32200元、承担诉讼费用。一审法院认定事实：张明是南峰公司员工。2018年5月30日南峰公司与人保湖北分公司签订保险合同，约定南峰公司向人保湖北分公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型，2013版），被保险人为南峰公司65名员工（包括张明），每人保险金额30万元，保险期间自2018年5月31日至2019年5月30日。人保湖北分公司提供的团体保险投保单的投保人及被保险人声明栏内载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。南峰公司在声明栏上加盖公司印章。同日，南峰公司向人保湖北分公司出具投保说明书，主要载明：贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明，我单位已将保险责任、保险金额、责任免除等有关情况告知了各被保险人。《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型，2013版）条款》载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，自该意外伤害发生之日起180内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第一页说明载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年8月1日上午张明在施工作业时从高处跌落导致右侧第9根肋骨骨折、右侧第1-4腰椎横突骨折、肺挫伤、全身多处软组织损伤。张明委托湖北中真司法鉴定所根据《人体损伤残疾程度鉴定标准》鉴定张明脊柱损伤的伤残程度为十级，张明支出鉴定费2200元。诉讼中，一审法院根据人保湖北分公司申请，委托湖北同济法医学司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》对张明的伤残程度进行鉴定，2020年7月31日该中心出具司法鉴定意见书，结论为：张明所受伤不构成《人身保险伤残评定标准》规定的伤残。一审法院认为，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》是为进一步规范人体损伤致残程度鉴定制定的，自2017年1月1日起司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定应统一适用《人体损伤致残程度分级》。依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定的伤残等级低于依照《人体损伤致残程度分级》评定的伤残等级，减轻了保险人责任，保险条款中的该项条款是一项免责条款。由于保险合同是保险人提供的格式条款，内容繁杂，具有极强专业性，签订保险合同时，保险人对合同内容，特别是对其中免除保险人责任的条款，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，比如对字体加粗加黑，变换字体颜色等，并且要对该条款作出明确说明。《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型，2013版）条款》是保险人制定的格式条款，其中载明根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定给付伤残保险金，保险人对该条款没有进行加粗加黑，或者变换其他字体颜色处理，该条款与其他条款一致，不能引起投保人注意，且普通人对按照《人体损伤致残程度分级》和按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定伤残等级的意义并不清楚，人保湖北分公司没有对此作出明确说明，该条款不发生法律效力。故，依照湖北中真司法鉴定所的鉴定意见认定张明伤残程度为十级，人保湖北分公司应赔付张明保险金3万元（30万元×10%）。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定受益人应当举证证明损失程度，张明在诉讼前委托鉴定机构鉴定其伤残等级是其法定义务。虽然该法第六十四条规定为查明、确定保险标的的损失程度支付的必要的、合理费用由保险人承担，但该条款规定在财产保险合同一节内，人身保险合同并无相应规定，张明请求人保湖北分公司承担其诉讼前支出的鉴定费没有法律依据，对该诉讼请求不予支持。诉讼中所委托鉴定发生的鉴定费属于诉讼费用，由败诉方负担。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条的规定，判决：一、人保湖北分公司于判决生效后三日内赔付张明保险金3万元；二、驳回张明其他诉讼请求。一审案件受理费605元、鉴定费1500元，合计2105元，由张明负担144元，人保湖北分公司承担1961元。二审期间，当事双方均未向本院提交证据。二审审理查明，一审法院查明的事实属实，且当事双方对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院对人保湖北分公司上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》，系作为人体损伤致残程度鉴定统一适用的标准，并自2017年1月1日起正式实施，由司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度统一适用。而中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，系商业保险意外险领域残疾给付的行业标准。人保湖北分公司上诉主张适用保险合同约定的该行业标准进行伤残等级的鉴定意见，以确认张明的伤情达不到十级伤残，即是以期通过保险合同的约定改变法定标准。据此，因案涉保险合同中关于确定伤残等级标准的约定，属《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的减轻保险人责任的条款，在人保湖北分公司并无证据证实就减轻保险人责任的该部分约定履行了提示和说明义务之下，原审认定保险条款中有关适用行业标准的约定不发生法律效力正确。综上，人保湖北分公司上诉请求，不能成立，应予驳回；原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费605元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡劲审判员  陈敏审判员  刘隽二〇二一年二月三日法官助理徐向云书记员彭康