新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）新01民终2599号上诉人（原审原告）：杨录生。上诉人（原审被告）：中国人民解放军第四七四医院23临床部。法定代表人：刘晓明，中国人民解放军第四七四医院23临床部主任。委托代理人：钟晓玉，新疆仕诚律师事务所律师。上诉人杨录生与上诉人中国人民解放军第四七四医院23临床部因医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市天山区人民法院（2016）新0102民初1691号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭于2016年6月21日公开开庭进行了审理。上诉人杨录生，上诉人中国人民解放军第四七四医院23临床部（以下简称第四七四医院23临床部）的委托代理人钟晓玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院判决认定，2013年5月13日，杨录生以“转移性右下腹疼痛5天余”为主诉入住第四七四医院23临床部外科，初步诊断：急性化脓性阑尾炎。行相关检查后，于当日16：00行“阑尾切除术”，术后给予禁食水、补液、止血、抗生素等对症治疗。2013年5月18日，杨录生出院，支出住院医疗费5272.18元。出院小结载明：1、腹腔脓肿；2、急性化脓性阑尾炎并穿孔。出院时医嘱：1、休息三周；2、不适门诊随访；3、定期换药、拆线，口服消炎药。（杨录生此次住院治疗期间无护理医嘱，但第四七四医院23临床部在原审中认可杨录生住院期间需陪护一人）。2013年5月11日至2014年2月26日，杨录生陆续在第四七四医院23临床部支出门诊医疗费合计1417.40元（其中2013年5月19日至2014年2月26日支出987元），均无医嘱。2014年3月24日至2014年4月12日（共计19天），杨录生因阑尾切除术后切口周围一直疼痛在中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院住院治疗，支出住院医疗费12309.29元。住院病案中长期医嘱单载明：2014年4月3日至2014年4月12日陪护一人。出院诊断为：1.阑尾切除术后；2.切口异物反应；3.腹壁窦道形成。2015年6月9日，杨录生在新疆医科大学第一附属医院支出门诊医疗费128元，无医嘱。2014年7月2日，杨录生、第四七四医院23临床部共同委托新疆金剑司法鉴定所进行医疗纠纷、伤病关系鉴定。2014年8月29日，新疆金剑司法鉴定所作出（2014）临鉴字第0219号司法鉴定意见书，鉴定意见：中国人民解放军第二十三医院2013年5月13日至2013年5月18日对被鉴定人杨录生的诊疗过程存在过错。被鉴定人杨录生阑尾切除术后腹壁窦道形成与其自身阑尾化脓并穿孔（直接因果关系主要责任参与度75%）及中国人民解放军第二十三医院2013年5月13日对其行手术有因果关系（间接因果关系次要责任（诱发因素）参与度25%）。为此杨录生支出鉴定费5300元。2014年11月13日，乌鲁木齐市天山区卫生局委托乌鲁木齐医学会对杨录生与第四七四医院23临床部医案进行医疗事故技术鉴定。2015年2月5日，乌鲁木齐医学会作出乌鲁木齐医鉴（2014）134号医疗事故技术鉴定书。该鉴定书分析意见载明：医方在诊疗过程中，无违法、违规行为。患者入院后医方诊断急性阑尾炎，诊断明确，采取的治疗方法妥当，符合诊疗规范。阑尾切除有手术指征，术前医方履行了告知义务，患者对术中、术后并发症知晓。术后患者出现切口化脓感染是阑尾炎手术后常见并发症。根据术中描述阑尾穿孔化脓，术后病理也证实为化脓性阑尾炎并阑尾周围炎，导致切口感染，属难以避免，致使后期窦道形成。经中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院清创治疗得以证实。患者出现的切口感染与医方的诊疗责任无因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。对杨录生的医疗护理医学建议：无。为此杨录生支出医疗事故鉴定费2000元。在杨录生住院治疗期间由其妻子冯百玲护理。冯百玲系沙依巴克区黄河路咔啦啦娱乐会所员工。2015年6月5日，沙依巴克区黄河路咔啦啦娱乐会所出具证明一份，载明：“兹有我单位员工冯百玲，。自2012年5月入职至今，任保洁员。月工资为2400元整。特此证明。”杨录生称冯百玲同时在乌鲁木齐市博郅教育培训中心兼职保洁员工作，向法庭提供2015年6月4日乌鲁木齐市博郅教育培训中心出具的证明一份，载明：“兹证明冯百玲女士（）系我单位钟点工（临时员工），岗位是保洁员，每天早晨6：00-上午12：00工作6小时，每小时10元，月应发工资为1800元/月人民币。其因丈夫杨录生阑尾炎到中国人民解放军第四七四医院（又名中国人民解放军第二十三医院）手术治疗，于2013年5月13日请事假至2014年4月12日未到我单位工作，根据冯百玲女士的申请和本单位制度规定，我单位扣发期间工资总计为19800元人民币（大写：壹萬玖仟捌佰圆整）。以上内容真实无误。特此证明。”原审法院认为，公民的生命健康权依法予以保护。医疗机构对患者有正确、及时、诊断和治疗的义务。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，第四七四医院23临床部在对杨录生行阑尾手术后，杨录生出现切口感染，致使后期窦道形成的事实双方均予以认可，第四七四医院23临床部在手术中明显未尽到对杨录生的最大注意义务，诊疗行为不符合合理医疗水平，诊疗过程存在过错，应对杨录生承担医疗损害赔偿责任。综合考虑医疗行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系及医学发展水平、医疗分险状况等因素，第四七四医院23临床部承担责任范围为70%。具体赔偿数额依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定予以计算。杨录生在第四七四医院23临床部、中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院住院治疗发生的医疗费17581.47元（5272.18+12309.29），及杨录生于2013年5月19日至2014年2月26日先后在第四七四医院23临床部支出门诊医疗费合计987元，虽然无医嘱，但结合杨录生实际病情、出院诊断中要求复查的医嘱及杨录生提供的数次B超检查单等证据，认定以上门诊医疗费为治疗阑尾炎术后并发症所发生，以上合计18568.47元，由第四七四医院23临床部承担70%即12997.93元（18568.47元×70%）。杨录生于2013年5月13日住院前医疗费系杨录生自身疾病产生，2015年6月9日在新疆医科大学第一附属医院支出门诊医疗费128元不能证明是治疗阑尾炎及并发症产生的费用，对杨录生要求第四七四医院23临床部赔偿上述门诊医疗费的诉讼请求，不予支持。杨录生在第四七四医院23临床部处手术后感染至在中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院住院治愈期间，不能提供正常劳动，第四七四医院23临床部应承担杨录生此期间的误工费。杨录生未提供收入证明和收入完税证明，参照新疆维吾尔自治区2013年在岗职工平均工资49843元计算,第四七四医院23临床部应赔偿杨录生误工费30970.94元（49843÷365天×324天×70%2013年5月13日-2014年4月12日共计324天）。杨录生第一次住院治疗期间需陪护一人5天，杨录生第二次住院治疗期间医嘱陪护一人10天，第四七四医院23临床部应承担杨录生此期间的护理费。参照新疆维吾尔自治区2013年在岗职工平均工资49843元计算杨录生的护理费，第四七四医院23临床部应赔偿杨录生护理费1433.84元（49843元÷365天×15天×70%）。杨录生要求第四七四医院23临床部赔偿2013年5月19日至2013年11月16日期间的护理费，无护理的医嘱，不予支持。住院伙食补助费按照实际住院天数计算。第四七四医院23临床部应支付杨录生住院伙食补助费420元（24天×25元×70%）。以上各项费用杨录生请求超出部分不予支持。鉴定费7300元在诉讼费中处理。遂判决如下：一、中国人民解放军第四七四医院23临床部赔偿杨录生医疗费12997.93元（5272.18+12309.29+987）×70%）；二、中国人民解放军第四七四医院23临床部赔偿杨录生误工费30970.94元（49843÷365天×324天×70%2013年5月13日-2014年4月12日共计324天）；三、中国人民解放军第四七四医院23临床部赔偿杨录生护理费1433.84元（49843元÷365天×15天×70%）；四、中国人民解放军第四七四医院23临床部赔偿杨录生住院伙食补助费420元（24天×25元×70%）。上诉人杨录生上诉称，我因患慢性阑尾炎入住第四七四医院23临床部就诊，在治疗中第四七四医院23临床部未尽到审慎的诊疗、注意义务，导致我切口感染，形成腹壁窦道的严重后果。故我为此所受损失应当由第四七四医院23临床部承担全部赔偿责任。我在本案中并无过错，不应当承担责任。综上，请求二审法院依法查明事实，撤销一审判决，支持我的上诉请求。上诉人第四七四医院23临床部针对上诉人杨录生的上诉答辩称，对于一审判决及上诉人杨录生的上诉我方认为，一审划分责任比例不妥，我院在杨录生的诊疗过程中已经尽到充分的注意义务，且不存在医疗过错行为，故我院不应当承担责任。即使我院需要承担赔偿责任，也应当参照司法鉴定意见中的因果关系参与度25%作为划分责任比例的依据。一审法院判令我院承担本案主要责任没有事实和法律依据。对于杨录生主张的误工损失，因没有相应的事实依据，我院不予认可，其主张不应得到支持。综上，请求二审法院依法撤销一审判决。上诉人第四七四医院23临床部上诉称，我院在对患者杨录生的诊疗过程中已经尽到了应尽的诊疗义务，不存在过错，不应当承担赔偿责任。依据司法鉴定意见，我院所行诊疗行为与杨录生的损害结果之间仅为间接因果关系，系次要责任，参与度25%。据此，一审判令我院承担主要责任完全没有依据，实属不当。对于杨录生主张的部分医疗费用并无医嘱证实与本案之间存在关联，不应予以支持。杨录生主张2013年6月3日至2014年3月23日期间的误工损失，因无全休医嘱，同样不应予以支持。综上请求二审法院查明事实，依法撤销一审判决，予以改判。上诉人杨录生针对上诉人第四七四医院23临床部的上诉答辩称，不同意上诉人第四七四医院23临床部的上诉意见。医院在治疗过程中没有尽到诊疗义务，手术过程中存在重大过失，导致我术后发生切口感染，所以我认为医院理应赔偿我全部损失。经本院审理查明，原审法院判决认定的事实属实。上述事实有中国人民解放军第四七四医院23临床部门诊票据、住院病案、住院收费票据、病人费用清单、出院证，中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院住院病案、收费专用票据（住院类）、病人费用清单、出院证，司法鉴定意见书、医疗事故技术鉴定书、鉴定费票据、证明、当事人陈述及一、二审庭审笔录、庭审录像等存卷为证。本院认为，医学上普遍认可阑尾炎系常见疾病，但尽管系医学上常见疾患，在采取手术治疗后，由于各方面原因包括病人体质因素，现有的医疗技术水准，客观上并不能完全杜绝术后发生感染并发症状。本案相应证据虽不能证实患者杨录生术后感染与医方的诊疗行为存在直接的关联性，但患者在术后发生感染症状后，其提供的相应证据可以证实，医方在对患者术后并发感染症状的处理过程中，并未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，导致患者阑尾炎术后感染症状并未得到及时有效控制，长期化脓并形成腹壁窦道。最终因患者杨录生到外院的转诊治疗，对其感染症状得以彻底根治。上述事实说明，虽然本案患者阑尾炎手术存在适应症，没有证据显示医方手术治疗行为存在违规。可事实是患者术后并发感染症状后，医方对患者所表现的症状，客观上长期未能有效进行控制并最终治愈，同时亦没有证据证实医方已穷尽并采取了积极的治疗防范，但事后通过外院对患者的对症治疗，基本一次性住院就达到预期治愈效果。因此，医方在对患者并发术后感染症状的处理中，理应存在过错。基于上述事实，一审法院认定医院对本案患者杨录生的最终损害后果承担70%的责任并无不当。由于患者杨录生术后感染未能治愈，且形成腹壁窦道，日常生活自理能力明显受限，与医方之间因事后产生纠纷导致关系不融洽，在病情客观上存在的情形下，其为控制疾病发展，自行购买药品进行治疗，必然发生相应的医药费用，同时不能正常从事工作也必然产生误工损失，故对上诉人第四七四医院23临床部上诉认为，在本案中不应承担赔偿责任，及患者无医嘱证明的医药费及误工费不应支持的上诉理由，本院不予采纳。本案因患者客观上存在化脓性阑尾炎系医患双方不争的事实，且术后易并发感染症状。患者疾病因素是本案并发症状的基础，对导致最终损害后果的发生也是原因之一，因此，一审法院认定由患者对最终损害后果按30%的比例承担责任，并无不当。故对上诉人杨录生上诉认为医方应对损害后果承担全部责任的上诉理由，本院亦不予采纳。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费上诉人杨录生已交2343.14元，上诉人中国人民解放军第四七四医院23临床部已交945.55元，由上诉人杨录生、上诉人中国人民解放军第四七四医院23临床部各自承担。本判决为终审判决。审 判 长  蔡联审 判 员  肖炜代理审判员  杨莉二〇一六年七月二十五日书 记 员  牛瑶