江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终5131号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司常州中心支公司，住所地常州市新**通江中路****楼901、1001部分、109，统一社会信用代码91320400758995304E。负责人：朱彩成，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁翔，男，该公司员工。委托诉讼代理人：梅姝，江苏永创律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙某1，女，2016年4月1日出生，汉族，住常州市钟楼区。法定代理人：孙某2（孙某1之母），住常州市钟楼区。委托诉讼代理人：吴狄，江苏乐天律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司常州中心支公司（以下简称太平保险公司）因与被上诉人孙某1人身保险合同纠纷一案，不服常州市新北区人民法院（2019）苏0411民初4482号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审认定被上诉人所患疾病符合案涉保险条款的约定属于事实认定不清，适用法律错误。根据被上诉人提交的住院病史、手术记录、出院记录等材料以及被上诉人代理人的当庭陈述，被上诉人所患疾病为“肾肿瘤”多房性囊性肿瘤，并实施了肾肿瘤切除术。被上诉人主张其所患疾病属于保险合同中约定的恶性肿瘤或重大器官移植术，没有合同依据。无论是按照合同条款文义解释，还是按照通常理解予以解释，“肾肿瘤”多房性囊性肿瘤均不属于恶性肿瘤范畴，肿瘤切除术与器官移植术也明显是两种不同的手术，故被上诉人所患疾病不属于案涉保险合同约定的保险责任范围。一审法院认定被上诉人病情符合保险条款约定的理由为“对于孙某1而言，右肾的切除相较于保险条款约定的重大器官移植后果更为严重，对孙某1的身心伤害更大，结合案涉保险的投保初衷，应认定本案孙某1病情符合案涉保险条款的约定”。该理由属于法官主观推定，未根据保险合同条款进行解释，也未按照通常理解予以解释，仅由于法官个人认为肿瘤切除术后果比重大器官移植术后果更为严重，就判断应当认定被上诉人病情符合案涉保险条款的约定，属于事实认定不清，适用法律错误。根据保险合同，双方对“重大疾病”的约定是明确具体，所列举的全部重大疾病都不存在可推定的情形，合同中也没有“其他”“等”的文字，没有对“重大疾病“进行扩大解释的合同约定基础。保险公司只应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任，而不是根据主观判断的疾病严重程度以及投保人投保初衷等因素进行理赔。孙某1辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。孙某1向一审法院起诉请求：判令太平保险公司赔偿孙某1各项损失500000元并承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：孙某2系孙某1母亲，孙某1于2016年4月1日出生。2016年8月11日，孙某1母亲孙某2作为投保人，孙某1作为被保险人在太平保险公司投保人身保险一份，险种分别是太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险及太平附加福禄倍至Ｂ款两全保险，标准保费分别为3000元／年及660元／年。太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险条款约定，重大疾病保险金（一）第一次重大疾病保险金：1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十二条所定义的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付第一次重大疾病保险金，且以一次为限。2、如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初级患上一种或多种本合同第三十二条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按本合同及附加福禄倍至Ｂ款两全合同的已交保险费给付第一次重大疾病保险金，同时本合同终止。该合同第三十二条对重大疾病的种类、定义及所属组别进行了约定。载明：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初级发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。本合同所保障的重大疾病共66种：1、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。4.重大器官移植术或造血干细胞移植术。重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。2016年9月30日，孙某1母亲孙某2作为投保人，孙某1作为被保险人又在太平保险公司处投保人身保险一份，险种分别是太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险及太平附加福禄倍至Ｂ款两全保险，标准保费分别为2000元每年及440元每年。庭审中，孙某1确认已按约缴纳相应保费，太平保险公司对此无异议。一审另查明：2018年5月，孙某1父母发现孙某1右腹部有硬性肿块故至南京医科大学附属常州市第二人民医院检查。该院于2018年5月15日出具ＣＴ检查报告单，显示：右肾囊性占位性病变，考虑多房囊性肾瘤可能，建议进一步检查。后孙某1于2018年5月21日入上海交通大学医学院附属新华医院检查并住院治疗，被诊断为右肾肿瘤，于2018年5月23日行肾肿瘤切除术，后于2018年5月31日出院。后孙某1向太平保险公司理赔遭拒，故诉至法院，请求判如所请。一审法院认为，案涉保险合同成立且合法有效，合同双方均应严格履行。本案的争议焦点问题是孙某1的病情是否构成重大疾病。孙某1提交了ＣＴ检查报告单、住院病案、住院病史录、手术记录、出院记录等证据证明孙某1因右肾肿瘤导致右肾切除从而构成重大疾病，太平保险公司提交了保单及保险条款来证明孙某1病情不符合重大疾病，从而不符合赔付条件。法院认为，根据保险条款对重大疾病的描述可知，恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。重大器官移植术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术...本案中，孙某1在医院的前期检查中即被诊断为右肾囊性占位性病变，考虑多房囊性肾瘤可能，在考虑存在恶性肿瘤的前提下在医院实施了右肾切除术，对于孙某1而言，右肾的切除相较于保险条款约定的重大器官移植后果更为严重，对孙某1的身心健康伤害更大，结合案涉保险的投保初衷，应认定本案孙某1病情符合案涉保险条款的约定，构成重大疾病。故对孙某1要求太平保险公司支付保险理赔款500000元的诉讼请求，法院予以支持。本案经调解未果，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：太平人寿保险有限公司常州中心支公司于判决生效之日起十日内支付孙某1保险理赔款500000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由太平人寿保险有限公司常州中心支公司负担。二审中，双方均未提交证据。双方当事人对一审查明的事实未提出异议，二审予以确认。本院认为，被上诉人的病情构成保险合同中约定的重大疾病，上诉人应予赔付。被上诉人在医院的前期检查中即被诊断为右肾囊性占位性病变，考虑多房囊性肾瘤可能，在考虑存在恶性肿瘤的前提下在医院实施了右肾切除术，该手术已对被上诉人的健康造成较为严重的影响。上诉人制定的格式保险条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病范围，该条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利，不符合专业意义上的通常理解。医院根据被上诉人的病情需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准。同时，病人是否做肾脏移植术需要综合考虑多方面的因素，比如是否有肾脏移植的必要、有无合适的肾源等。综上，一审法院认定本案被上诉人病情属于双方合同约定的重大疾病并无不当，一审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人太平人寿保险有限公司常州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 沈超彦审 判 员 王 星审 判 员 尤建林二〇二一年二月四日法官助理 郭 强书 记 员 陈茹珺