北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终1697号上诉人（原审原告）：徐波萍，女，1978年4月13日出生，汉族，北京天驰君泰律师事务所律师，住北京市大兴区。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京天坛医院，住所地北京市丰台区南四环西路**。法定代表人：王拥军，院长。委托诉讼代理人：任美华，女，该单位职员。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。上诉人徐波萍因与被上诉人首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2020）京0106民初23045号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月22日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。徐波萍上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审诉讼请求；一、二审诉讼费由天坛医院承担。事实和理由：1.一审法院认定天坛医院安排的头颅平扫、脑垂体加强核磁检查、激素检查等不构成重复检查，属于认定事实错误。2019年8月12日，我在天坛医院特需门诊就诊时，天坛医院医生通过我提供的2019年7月12日脑垂体增强扫描核磁报告以及其他检查结果，已经确诊我为良性脑垂体瘤，需手术治疗。但同日，天坛医院再次安排我进行脑垂体增强核磁扫描、激素检查等相同项目检查，对于诊断我的病情没有作用，属于不必要检查。一审判决以《临床诊疗指南神经外科学分册》提出的垂体瘤诊断要求“1个月内头颅MRTT1T2平扫和加强化”为由，认定不构成重复检查不能成立。一审审理过程中，天坛医院表示安排前述检查的原因系我就诊时未提供2019年7月12日的脑垂体增强核磁扫描检查结果以及其他激素检查结果，除此以外，天坛医院未就检查的目的提出说明或证据材料。一审法院认定天坛医院安排前述检查的目的与我之前所作检查的目的不同，缺乏证据支持。2.2019年8月12日，天坛医院安排我进行与诊疗疾病无关的血常规、尿常规、肝功、肾功、术前病毒筛查等手术前常规检查，一审法院以我为尽快住院、自愿缴费为由，认定天坛医院不构成侵权，属认定事实错误。天坛医院从未向我解释说明检查项目的目的、用途，我基于对医生的基本信任进行了缴费检查，我缴费时并不能对检查项目必要性、项目是否属于医保范围进行判断，因此我的缴费行为不能认定为是对天坛医院所安排检查项目的认可。患者处于弱势，没有对检查项目进行质疑的知识和能力。我到天坛医院就诊系为确定病情和治疗方案，我没有确定在天坛医院手术，实际情况也未在天坛医院处接受手术治疗。天坛医院也从未告知我在特需门诊进行检查就可以尽快安排手术，也未告知我其安排的检查项目是针对手术的术前检查项目。天坛医院没有在特需门诊做术前检查就可以提前安排手术的规章制度，也没有证据证明我缴费和接受所有检查是为了尽快接受手术。本案为医疗机构侵害患者权益提起的侵权诉讼，对侵权人实施侵权行为不会因为被害人的消极接受，就可免除侵权人的民事责任。天坛医院有义务提供证据，证明其给我安排的检查为确诊所必需采取的检查，或者我明知不必要却要求其安排的检查，而我缴费与否不能成为天坛医院免责的事由。天坛医院故意安排我在特需门诊中进行手术前检查，增加我治疗费用，谋取非法收益。天坛医院安排我在门诊进行住院阶段的手术前各项身体检查指标构成侵权。2.一审判决违反法定程序，剥夺我的辩论权利，并且将未经双方当事人质证的证据材料作为认定本案事实的证据，严重违反法定程序。一审法院从未向我提供过任何天坛医院的书面答辩和证据材料，一审判决中记载的天坛医院的抗辩主张，与天坛医院在整个一审庭审中的答辩意见、辩论意见相差甚远。一审判决认定事实未经双方辩论，严重侵害我的辩论权利。一审判决依据《临床诊疗指南神经外科学分册》认定案件关键事实，但天坛医院并未将上述书面材料作为证据提交，双方均未对上述材料进行质证、认证。且《临床诊疗指南神经外科学分册》不是行政法规、规章，也不是诊疗规范，对于医疗机构或医疗人员没有任何专业或法律上的约束性。天坛医院的专家并未依照诊疗指南问诊，他们并不是认可我的影像结果，要求我重新检查后确诊，而是在明确我病情和治疗方案后，再次安排我进行同样项目的检查，因此天坛医院提交《临床诊疗指南》作为证据，就是为其安排的重复检查行为找理由。依据《侵权责任法》第57条规定，天坛医院医生在通过我提供的影像资料和检测报告，已完全能够诊断病情和确定治疗方案的情况下，在未向我做任何解释说明的情况下，又要求我对同样项目进行重复检查，在未办理住院手续的情况下安排我进行手术前检查，造成我的损失，天坛医院理应承担赔偿责任。天坛医院辩称，同意一审判决，一审判决事实清楚，适用法律正确，审理程序无误，请求依法维持一审判决。徐波萍的上诉理由有四：其一，徐波萍主张我院在一审庭审时对“不必要检查”的抗辩意见与书面答辩意见有区别，对此我院认为我院的抗辩意见始终如一，开具这些检查符合诊疗规范，并无不妥。一审庭审中，双方对于2019年8月12日徐波萍就诊时是否提供过2019年7月12日首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）核磁检查结果的事实存在争议，我院认为无论徐波萍当时是否出示，我院向其开具相关检查的医疗行为均符合诊疗规范，不存在过错，宣武医院的检查结果距离2019年8月12日已超一个月，依据诊疗规范应当再次检查。其二，侵权责任法所指的不必要检查是什么。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十七条（原《中华人民共和国侵权责任法》第六十三条）之规定，不必要检查的构成前提是违反诊疗规范，并非如徐波萍所言对于病情诊断没有作用，我院为徐波萍开具的检查完全符合中华医学会《临床诊疗指南神经外科学分册》之要求，符合医学原则和诊疗规范，不构成医疗侵权。该临床指南指出垂体瘤诊断的影像学要求为1个月内头颅MRIT1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描），徐波萍称其向我院医生出示的宣武医院MRI检查报告的登记日期为2019年5月和7月12日，即使其已向医生出示，已不符合临床路径的时间要求，理应重新进行检查。徐波萍在宣武医院所作的血清学检查的时间为2019年5月27日，时隔三个月，垂体瘤患者的激素水平需要动态监测，再行检查是必要的，符合临床指南的规定要求。其三，徐波萍主张一审法院认定徐波萍准备在我院住院和自行交费存在不妥，但准备住院和自行交费是徐波萍于一审承认的事实。在患者要求住院手术的情况下，门诊医生在医生工作站开具住院证，点击确认后即自动打印出住院证纸质版，签字后交予患者。一审审理中，在我院陈述住院证开具时间为2019年8月12日9：09、申请入住神经外科肿瘤2病区的基本事实后，徐波萍承认缴费时间为9：15，是在开具住院证后持住院手术术前必要检查项目申请单前往交费，且交费前已被告知特需门诊的全部费用自理。一审审理中，徐波萍已经承认自愿选择特需门诊，自愿选择交费并接受相应检查。徐波萍要求在我院住院治疗，医生开具了临床指南所要求的垂体瘤手术前必要的检查项目，完全没有超出临床指南规定的范围。其四，徐波萍指出一审法院未组织双方对诊疗规范进行质证，违反法定程序。2006年，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会组织其专业委员会专家编写《临床诊疗指南》，并由人民卫生出版社出版发行（卫医发【2006】139号通知），要求各级各类医疗卫生机构和学术团体组织医务人员认真学习，在执业过程中参照执行。该指南至今已出版发行50余个分册，涉及临床各主要学科。目前各医疗机构的不同专科执行的诊疗规范就是临床指南，亦为鉴定机构的重要鉴定标准之一，如徐波萍认为不属于诊疗规范，但并未举证证明我院违反了哪些诊疗规范。该诊疗规范并不直接证明案件事实，我院并未作为证据提交，任何人无权质疑临床指南的真实性和合法性，一审程序并不存在违法之处。徐波萍向一审法院起诉请求：1.判令天坛医院赔偿徐波萍检查费及损失13947.6元；2.判令天坛医院公开赔礼道歉；3.判令天坛医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年5月14日，徐波萍在首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）进行头颅平扫；5月27日，在宣武医院进行激素水平检查，临床诊断为垂体良性肿瘤；7月12日，在宣武医院进行脑垂体MRI平扫＋增强。2019年7月30日，徐波萍在天坛医院神经外科门诊就诊，诊断为垂体良性肿瘤；同日徐波萍又到天坛医院神经外科肿瘤门诊就诊，诊断为颅内占位性病变，处置意见为可以考虑手术，病情变化及时就诊。2019年8月12日，徐波萍在天坛医院特需神外门诊就诊，天坛医院为其开具住院单，并为其开具检查单如下：脑垂体加强核磁扫描、胸片检查；开具化验单如下：甲功5项、促肾上腺皮质激素（ACTH）测定、胰岛素样生长因子、尿常规、凝血4项、血常规＋血型、离子3项、特需肾功10项、特需肝功9项、垂体性腺8项、术前8项病毒筛查，天坛医院共向徐波萍收取4649.2元检查费用。天坛医院称，后来联系徐波萍通知其住院手术时，徐波萍称已在宣武医院完成手术。徐波萍自认天坛医院特需门诊医生告知其垂体瘤需要手术并为其开具检查单，拿着医保卡和检查单缴费时收费人员告知其特需门诊必须全部自费，其不清楚检查项目便交纳全部费用。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供相应证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国侵权责任法》第六十三条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。本案中，徐波萍提交的宣武医院检查报告（头颅平扫、激素水平、脑垂体MRI平扫＋增强）的检查时间与其到天坛医院术前检查的时间并非同一时间，二者相差数月，检查目的也不相同；徐波萍自认天坛医院特需门诊医生告知其垂体瘤需要手术并为其开具检查单，拿着医保卡和检查单缴费时收费人员告知其特需门诊必须全部自费。法院认为，徐波萍作为完全民事行为能力人，其自行选择特需门诊就诊，选择特需门诊时也是为尽快住院实施手术，在领取住院单和检查单时，明知术前必须进行检查，亦明知特需全部自费仍自愿缴纳检查费用并接受相应检查，属于自愿选择；另《临床诊疗指南神经外科学分册》对垂体腺瘤辅助检查、术前准备的记载亦可证明天坛医院对徐波萍开具检查单、化验单进行检查的必要性。综上，徐波萍要求天坛医院赔偿检查费及损失、赔礼道歉的诉讼请求，无事实和法律依据，法院不予支持。综上，一审法院判决：驳回徐波萍的全部诉讼请求。本院与一审查明的事实无异。本院二审期间，经询，徐波萍表示其于天坛医院的交费数额为4649.2元，天坛医院的行为违反了《中华人民共和国消费者权益保护法》之规定，故要求天坛医院按照三倍的数额赔偿其13947.6元。经本院释明，徐波萍表示其于本案中提起的系医疗损害侵权之诉，主张天坛医院为其进行不必要的检查，侵犯了其知情权，损害了其财产权益。另查，一审审理中，天坛医院主张经查询，徐波萍的住院证开具时间为2019年8月12日9：09，申请的系神经外科肿瘤2病区。徐波萍称天坛医院医生告知其所患疾病需要住院手术，并为其开具了住院证，交费时即已经开了住院证，交费时间为2019年8月12日9：15。此外，经查一审卷宗，天坛医院于一审审理中分别提交落款时间为2020年8月20日的《民事答辩状》一份、落款时间为2020年11月11日的《徐波萍案补充答辩意见》一份，一审庭审时间为2020年11月10日。本院认为，本案中，徐波萍主张其赴天坛医院就诊仅为明确诊断，并非寻求手术治疗，故认为天坛医院为手术目的所开具的检查项目及其已经在宣武医院所进行的检查项目均为不必要的检查。本案现有证据无法直接证明徐波萍赴天坛医院就诊的目的，但从双方庭审陈述可见，徐波萍交费时对于其所患疾病需要住院治疗已经明确知晓，天坛医院亦为其开具了住院证，徐波萍亦自认交费时收费人员亦已向其告知特需门诊全部自费，现有证据无法证明天坛医院存在剥夺其知情权之情况。至于天坛医院开具的检查项目的必要性，天坛医院已经进行必要说明，徐波萍虽不予认可，但未能就天坛医院的检查违反诊疗规范进一步举证。徐波萍作为完全民事行为能力人，自行选择特需门诊就诊，明知需住院治疗并领取检查单，亦明确知晓特需门诊所需费用均自费的情况下选择交费并接受各项检查；另根据其自述，其对自身所患疾病已在其他医院进行过检查，本应就相关检查的流程及目的有所了解，故一审法院对其诉讼请求未予支持，并无不妥。至于徐波萍上诉称一审判决所记载的答辩意见与天坛医院当庭答辩意见不一致一节。经查，一审判决对于天坛医院答辩意见的描述，部分出自天坛医院一审庭审后提交的《徐波萍案补充答辩意见》，一审法院在未向徐波萍送达该代理意见的情况下，将其中的部分内容作为天坛医院的答辩意见予以列明，确有不妥。但该文件在性质上应属天坛医院的书面代理意见，其内容并未改变其当庭陈述的答辩意见，一审法院采用简易程序审理本案，上述程序瑕疵尚不属于法定的发回重审情形。至于徐波萍主张《临床诊疗指南神经外科学分册》未经质证一节，一审审理中天坛医院并未将相关内容作为证据提交，且该指南公开出版发行，一审法院将该医学资料作为认定依据予以参考并不存在程序性错误，徐波萍主张一审法院违反法定程序的上诉意见不成立。综上所述，徐波萍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费149元，由徐波萍负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二一年二月七日法官助理 孙春玮书 记 员 张晓鸥