辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽12民终88号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司，住所地辽宁省铁岭市银州区柴河街**。负责人：李庆，该公司总经理。委托诉讼代理人：张雅昕，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：徐鹏，男，1989年8月7日生，汉族，住辽宁省铁岭市银州区。委托诉讼代理人：银德刚，辽宁永盟律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司（以下简称平安寿险铁岭公司）因与被上诉人徐鹏人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省铁岭市银州区人民法院（2020）辽1202民初1299号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经阅卷和对上诉人平安寿险铁岭公司委托诉讼代理人张雅昕、被上诉人徐鹏委托诉讼代理人银德刚进行询问查明事实。本案现已审理终结。平安寿险铁岭公司上诉请求：1、请求依法撤销一审民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2、上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1、原审法院认为“被告未要求投保人在投保人声明部分抄录保险法规要求抄录及保险合同条款要求抄录的相关文字内容”，从而认定双方之间的人身保险合同属未按保险法规要求订立的合同且责任在被告，对此观点上诉人认为一审法院认定事实错误。首先，双方签订的保险合同主险为《平安平安福终身寿险》，属于以死亡为给付条件的保险，人身保险投保书上的询问事项是在投保时进行的健康询问，依照保险法规定，上诉人应当履行询问义务，而被上诉人应当履行的是如实告知义务，该义务系法定义务。故被上诉人在投保过程中已经违反了法定义务。其次，根据人身保险投保书第四页：投保人、被保险人声明和授权处，第12项规定“分红保险的分红收益、万能保险保障利率之上的收益与投资连结保险投资账户收益并不确定。请您详阅投保提示书第六条，按法规要求请投保人亲笔在电子投保申请确认书抄录”。而双方签订的保险并不是分红保险，故按照投保书的设计，本就无需要求投保人进行抄录，故一审法院以被上诉人未抄录为由，从而认定合同签订存在瑕疵属于严重认定事实错误。最后，保险法规对签订过程是否需要抄录并没有强制性规定，保险合同对此也没有合同规定，即便没有抄录，合同在签订过程中也是合法且符合银保监会规定的，一审法院对此并没有严格审查，同时也没有法律规定。2、一审法院认为“被告方的疏失责任指示投保人和被保险人不能充分了解己方在保险合同中应履行的义务内容及产生的相应法律后果”，对此上诉人认为，上诉人方在签订合同过程中没有任何疏失之处，合同是在平等自愿合法的基础上签订的，我方依照法律规定，对投保人和被保险人进行健康询问，投保人和被保险人在明知自己投保前已经检查出肾肿物的前提下，恶意投保，已经违反了法定义务，所以应该由被上诉人承担不如实告知的法律后果，而非上诉人。关于合同中应履行的义务内容及产生的相应法律后果，上诉人已经在投保书、保险合同中予以提示和说明，投保人和被保险人在投保书和投保提示书中已经签字确认。故上诉人在此过程中不存在任何过错。3、一审法院计算金额有误，除重大疾病保险金20万元外，医疗费的计算方式有误。根据《平安附加住院费用医疗保险A条款》7.7条规定，每次住院：如果因同一原因再次住院，前后间隔未超过30日，视为同一次住院。即一审法院在计算医疗费用时，将被上诉人的同一次住院计算了2次。也即被上诉人的省肿瘤医院和铁岭中心医院的住院，共计赔偿限额为医疗费5200元，床位费600元，共计限额5800元。一审法院判决金额超过了最高赔偿限额。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院依法改判。徐鹏答辩称，一、上诉人未在投保时履行询问义务。针对2018年7月5日生效的平安福18等11份保险，上诉人并未提交证据证实在投保时有向投保人询问被保险人的有关情况，未履行先合同义务，现上诉人以投保人有未如实告知的情形作为依据拒绝支付保险金，显然缺乏事实依据，故上诉人应承担举证不能的不利后果，就该保险项下的保险金理应按约给付。二、保险合同签字时，保险人并未要求投保险详细阅读，只要求在后面签名处签名，也未按照法律法规和保险合同规定要求投保人抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。上诉人的此疏失责任致使投保人和被保险人不能充分了解己方在保险合同中应履行的义务内容及产生的相应法律后果。因此，应由保险人承担相应责任。三、投保人履行了如实告知义务。1、在理赔决定通知书中，上诉人提出解除合同的事实依据系投保人未如实告知被保险人存在疾病病史，上诉人提出解除合同的事实来源于被上诉人在盛京医院就医时门诊医生记载的“肾肿物”。被上诉人并没有经过盛京医院任何门诊检查，医生也没有依据检查结果对疾病进行确诊，只是医生根据其所掌握的医学知识对病人身体状态的一种主观判断，因此，没有证据证实当时被上诉人已经患有疾病。2、上诉人提供的证据“网页照片”，照片上只有肾肿物三个字，没有正规诊断记录和诊断证明书，该照片不能作为认定徐鹏有肾肿物的证据。3、医生未经过任何正规检查就记录肾肿物不符合常理，上诉人应提供徐鹏完整就诊记录，以证明徐鹏经过检查明确有肾肿物。4、投保人由于没有看到确诊或者明确徐鹏有肾肿物的任何证明材料，所以其并不清楚徐鹏是否有肾肿物。在没有证据证明有病情确诊的情况下，即使投保人在上诉人代理人问询时以否定问答，也不属于为履行如实告知义务。四、一审法院计算金额准确。被上诉人2020年2月17日至20日在辽宁省肿瘤医院住院治疗，2020年4月9日至5月10日在铁岭市中心医院住院治疗。两次住院间隔48天，已经超过30日，不能视为同一次住院。因此，一审法院计算金额准确，上诉人计算金额错误。五、被上诉人没有骗保故意。1、被上诉人家庭5口人在上诉人处共投保七份保险，保费33844元，上诉人代理人张红是投保人温永会的朋友，在被上诉人儿子2018年4月8日出生后，张红多次找到投保人，让投保人为新出生的孩子及家人投保，在张红的再三劝说下，温永会决定给家里人投保，案涉保险合同只是全家七份保险合同中的一份，并不是已经知道徐鹏患有严重疾病为了骗保而故意投保。2、徐鹏身体一直很健康，并生育一子，孩子现在两周岁，也十分健康。如果2018年1月已经知道自己患有严重疾病，为什么两年多时间都没有去医院就诊，徐鹏今年才31周岁，投保时29岁，这么年轻的生命，每年能拿出33844元买保险的家庭，难道会为了区区20万元而不去治病，让自己年轻的生命就此陨落，实在不符合常理。综上所述，投保人温永会与上诉人签订的保险合同依法成立生效，保险事故发生在保险责任期间，保险人未履行询问被保险人的先合同义务，投保人和被保险人根据法律规定和保险合同约定，履行了相关义务，在保险事故发生后，有获得保险金的权利。徐鹏向一审法院起诉请求：1、判令平安寿险铁岭公司履行保险合同义务，赔偿被保险人徐鹏患恶性肿瘤的保险金200000元、住院费用15351.45元、住院日额6800元（200元/日*34天），共计222151.45元；2、判令双方签订的保险合同继续有效，并豁免徐鹏全部保险费；3、诉讼费由平安寿险铁岭公司承担。一审法院认定事实，2018年7月5日投保人温永会为被保险人徐鹏在平安寿险铁岭公司投保了平安平安福（2018）终身寿险，附加平安福18Ⅱ提前给付重大疾病保险、豁免保险费（C18）重大疾病保险等7种附加长险，附加住院费用医疗保险（A）2份（含可选）、住院日额医疗保险（2017）10份等3种附加短险。其中平安福18Ⅱ提前给付重大疾病保险合同约定：被保险人患有重大疾病时，被告理赔的基本保险金额为200000元；附加豁免保险费（C18）重大疾病保险合同约定：被告豁免被保险人从确诊患有重大疾病时起保险期间内剩余的各期保险费；附加住院费用医疗保险（A）合同约定：被告对被保险人因疾病住院产生医疗费、床位费、手术费用的80%予以理赔，其中每份医疗费限额2600元、床位费限额300元、手术费限额1500元；附加住院日额医疗保险（2017）合同约定：1、被保险人因疾病住院治疗，被告按每次住院天数减去3天后的天数计算住院日额保险金，每份每天日额保险金为10元；2、被保险人发生重大疾病且住院治疗时，被告除给付上述住院日额保险金外，还按实际住院天数和日额住院保险金给付标准给付重大疾病住院日额保险金。按上述投保保险内容，投保人温永会在被告保险代理人张红提供的电子版《人身保险投保书》上签字，但在投保人声明部分第12条，按保险法规应由投保人亲笔抄录的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”的文字内容，被告没有要求投保人抄录予以确认。投保人温永会按照约定于2018年7月5日向被告平安寿险铁岭公司交纳了保险费10010.24元，2019年7月5日续保时向被告交纳保险费10010.24元，合计交纳保费20020.48元。2020年2月20日被保险人徐鹏被辽宁省肿瘤医院诊断为：左肾恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、淋巴继发恶性肿瘤、左肾上腺恶性肿瘤。原告徐鹏先后到辽宁省肿瘤医院和铁岭市中心医院住院治疗，其中在辽宁省肿瘤医院住院3天，支付费用计10762.63元（包括医疗费10316.83元、床位费378元、手术费47元、其他费用20.80元），其中个人支付比例为76.17%，个人支付金额为8198.05元；在铁岭市中心医院住院31天，总计支付费用19524.16元（包括医疗费14874.16元、床位费4650元），其中个人支付比例为36.6%，个人支付金额为7153.40元。原告治疗出院后，向被告提出理赔申请，被告拒赔，并于2020年5月18日向原告送达了《理赔决定通知书》，单解除了双方之间的《保险合同》，拒赔理由为原告未尽如实告知义务。根据被告方提供的资料，可确定被保险人原告徐鹏因腰部疼痛于2018年1月19日到中国医科大学附属第一医院就诊，该医院诊疗系统资料显示，诊断结论为肾肿物。一审法院认为，被保险人徐鹏的母亲温永会作为投保人与平安寿险铁岭公司签订的人身保险合同，对双方有法律约束力，双方应切实遵守和履行。为确保投保人在投保时，全面了解保险产品格式保险合同的条款内容、特点、保单利益等涉及被保险人利益的内容，按照保险法规和合同条款要求，投保人应对投保人声明第12条内容亲笔抄录后签字确认。因在订立本案保险合同时，作为保险人的平安寿险铁岭公司未要求投保人在投保人声明部分抄录保险法规要求抄录及保险合同条款要求抄录的相关文字内容。根据需抄录内容的指引，投保人应阅读《投保提示书》，平安寿险铁岭公司提供的格式条款的《投保提示书》第三条内容为：“……在购买产品前，请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利与义务、免赔额或免赔率的计算……”，而平安寿险铁岭公司正是以投保人没有如实履行告知被保险人健康状况义务为由拒绝理赔并作出解约不退费决定的。综上，双方之间的人身保险合同属未按保险法规要求订立的合同且责任在平安寿险铁岭公司，平安寿险铁岭公司的此疏失责任致使投保人和被保险人不能充分了解己方在保险合同中应履行的义务内容及产生的相应法律后果。在此种情况下投保人进行投保，平安寿险铁岭公司作为格式合同的提供方不能以投保人投保时未尽被保险人健康状况告知义务为由解除双方合同、拒绝理赔被保险人损失，故对徐鹏提出的诉讼请求应予支持。根据保险合同约定，平安寿险铁岭公司除继续履行保险合同、豁免徐鹏保险期间内剩余各期保险费外，平安寿险铁岭公司应向徐鹏理赔的项目和金额如下：一、重大疾病保险金200000元；二、1、辽宁省肿瘤医院医疗费保险金5200元（医疗费10316.83元*个人负担比例76.17%*赔付比例80%=6286元，因超过理赔限额2600元的2份5200元，按5200元计）、床位费保险金230元（床位费378元*个人支付比例76.17%*赔付比例80%=230元，限额为600元）、手术费保险金28元（手术费47元*个人负担比例76.17%*赔付比例80%=28元，限额为1500元）；2、铁岭市中心医院医疗费保险金4355元（医疗费14874.16元*个人负担比例36.6%*赔付比例80%=4355元，限额为5200元）、床位费保险金600元（床位费4650元*个人负担比例36.6%*赔付比例80%=1361元，限额为600元，按600元计），以上两次住院费用保险金共计10413元；三、1、住院日额保险金2800元【两次实际住院天数34天减去6天为28天，每天应得日额保险金100元（10元*10份），28天为2800元。】；2、重大疾病住院日额保险金3400元（实际住院34天*100元/天）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条一款、第一百零七条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司于本判决生效之日起10日内给付原告徐鹏重大疾病保险金200000元、住院费用保险金10413元、住院日额保险金2800元、重大疾病住院日额保险金3400元，总计216613元，如逾期履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定执行；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司继续履行与投保人温永会签订的被保险人为原告徐鹏的人身保险合同并豁免自2020年2月20日起被保险人原告徐鹏保险期间内剩余各期保险费。案件受理费4670元（原告预交），减半收取2335元，由被告负担，退还原告2335元。本院二审期间，当事人双方均未提交新的证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，结合上诉人平安寿险铁岭公司的上诉请求和被上诉人徐鹏的答辩意见。本案的争议焦点如下：一是平安寿险铁岭公司是否应给付徐鹏重大疾病保险金200000元的问题。平安寿险铁岭公司主张徐鹏在2018年1月已知自己患有肾肿物，属于“带病投保”，其不应承担保险责任。保险人向投保人或被保险人询问被保险人的相关情况是保险人在与投保人订立保险合同时的权利，法律法规没有禁止病人参加某类人身保险合同的强制性规定。本案中是否为患有疾病的被保险人承保，决定权完全在上诉人。本案中，投保单中关于健康告知事项的部分内容几乎包含了人体所有系统可能出现的疾病，被上诉人所选均为否。首先，对于哪种疾病足以影响上诉人决定是否同意承保的，这需要上诉人作出明确说明，上诉人未提交证据证明其向被上诉人明确说明“对患肾肿物的被保险人，不同意承保”；其次，上诉人在决定为被上诉人承保前，可以通过查阅、复印与被上诉人健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求被上诉人进行健康检查以排除被上诉人有不符合上诉人承保条件的情况，上诉人未尽审慎注意义务而直接与投保人和上诉人签订保险合同，不排除上诉人主观上有放任投保人、上诉人不履行如实告知义务的情形；最后，关于2018年1月18日被上诉人到医大一院就诊情况，被上诉人称其系因为腰疼去挂号，但未作任何检查和给出明确诊断，大夫只是让被上诉人回家看看，继续有症状再进一步检查，被上诉人根本就不知晓被诊断为“肾肿物”这一事实。上诉人提供的证据只能显示被上诉人在2018年1月18日在医大一院挂号，2018年1月19日的医院网络记载为“历史诊断：肾肿物”、“本次诊断：肾肿物”，并不能证明被上诉人的“肾肿物”是如何诊断的，“肾肿物”大小和数量，该“肾肿物”形成原因，是否需要治疗而又如何治疗等重要问题，故依此不能证明被上诉人存有“原因不明的包块或肿物”而带病投保。综上所述，上诉人向被上诉人提交的投保单中没有关于带病投保免责的明确约定，被上诉人在订立合同时不负有如实告知义务，故平安寿险铁岭公司应当按照保险合同承担赔偿责任。二是一审判决对于上诉人平安寿险铁岭公司应支付的医疗费、床位费计算是否存在错误的问题。徐鹏于2020年2月17日至2020年2月20日在辽宁省肿瘤医院住院，2020年4月9日至2020年5月10日在铁岭市中心医院住院，第一次出院与第二次入院时间间隔已经超过30天，一审法院按照两次住院计算相关费用并无不当。综上所述，平安寿险铁岭公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4670元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  裴好生审判员  李喜岩审判员  张 杰二〇二一年二月三日法官助理李旌书记员温泉