广东省广州市黄埔区人民法院民 事 判 决 书（2015）穗萝法西民初字第163号原告：邓金伟，男，1972年5月11日出生，汉族，住湖南省安乡县。原告：蔡平军，女，1974年3月15日出生，汉族，住湖南省安乡县。两原告共同委托代理人：蒋崇涛、杨慧中，广东尹远律师事务所律师。被告：广州开发区医院，住所地广州经济技术开发区友谊路**。法定代表人：孙云伟，院长。委托代表人：朱**全，广东经纶律师事务所律师。原告邓金伟、蔡平军诉被告广州开发区医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2015年7月13日立案受理后，依法由适用简易程序于2015年9月14日进行公开开庭审理，原告邓金伟、蔡平军及其委托代理人蒋崇涛、被告委托代理人朱**全到庭参加诉讼。后因案件复杂，本案转为适用普通程序，并于2016年6月29日进行第二次公开开庭审理，原告邓金伟及其委托代理人蒋崇涛，被告委托代理人朱**全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邓金伟、蔡平军诉称：2014年10月26日，受害人邓飞因胸闷、气短至广州开发区医院就诊治疗，经医院胸片、血常规、尿常规检查，诊断为熊腹痛查因，医嘱带药。受害人服药后情况好转。2015年1月27日，受害人邓飞又因胸闷、气短并伴有呼吸困难于上午9时许至被告广州开发区医院就诊，经过胸片、心电图检查后，医生在未查明病因的情况下，未做进一步检查，嘱咐受害人回家休息几天就可以了。受害人遵医嘱返回家中休息，至次日11时许病情未得缓解反而加重，胸闷、气短加剧，呼吸困难，随即被送至被告广州开发区医院，经抢救无效于2015年1月28日12时45分宣布死亡。2015年4月9日，南方医科大学司法鉴定中心作出穗司鉴15010020100047号鉴定意见书认定受害人邓飞因左下肢静脉血栓形成并脱落，至肺动脉栓塞而死亡。原告认为受害人邓飞分别于2014年10月26日、2015年1月27日两次至被告广州开发区医院就诊，以现有的医疗技术被告广州开发区医院完全能够查明病因进而施以正确的诊疗方案治愈患者，避免惨剧的发生，但被告广州开发区医院的医务人员未尽到相应的诊疗义务，未尽高度谨慎注意义务，知情告知不足，甚至随意胡乱的在受害人症状不见缓解的情形下作出医嘱让出现呼吸困难的患者回家休息即可，未能及时查明病因，及时诊断，存在漏诊、误诊的严重医疗过错，致使受害人无法得到合理的治疗，将正值青春年少的生命推落黄泉。综上所述，被告广州开发区医院在诊疗过程中存在严重的医疗过错，导致受害人邓飞无辜死亡，应承担损害赔偿责任，为维护原告合法权益，现依法提起诉讼，请求判令：1、被告支付原告赔偿费用共计401423.25元。（具体费用明细如下：误工费6000元、交通费5000元、住宿费10200元、死亡赔偿金651974元、丧葬费29672.5元、精神损害抚慰金100000元）；2、案件受理费由被告负担。在第二次庭审前，原告变更诉讼请求为：1、判令被告支付原告赔偿费用共计254620.5元（具体费用明细如下：误工费6000元、交通费5000元、住宿费10200元、死亡赔偿金695140元、丧葬费32395元、精神损害抚慰金100000元，要求原告承担以上费用总额的30%）；2、本案的诉讼费用、鉴定费用13000元由被告承担。经本院释明后，被告表示愿意放弃举证及答辩期限，继续进行庭审。被告广州开发区医院答辩称：不同意原告的诉讼请求，理由如下：一、患者邓飞以“胸闷、呼吸不畅10天，微咳，无发热”为主诉于2015年1月27日到被告内科门诊就诊。经主诊医师查体、胸片及心电图等检查，未发现心肺异常，遂嘱患者回家休息。据此，被告已履行合理的诊疗义务，不存在过失及过错。二、被告医护人员于2015年1月28日对送诊患者及时实施积极抢救，诊疗行为符合疾病诊疗常规与原则。患者因左下肢深静脉血栓形成并脱落，致肺动脉栓塞而死亡，其死因系自身疾病急剧发展的结果，与被告的诊疗行为无直接的因果关系。三、缘于患者自身疾病的特殊性、病情发展的隐蔽性以及现行医疗技术的局限性，被告不可能对无法预知的疾病作出诊治。综上，被告的诊疗行为符合疾病诊疗原则，不存在过失与过错。请法院全面考虑本案事实，依法驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：2014年10月26日下午16时30分，患者邓飞因右侧胸闷、气短到被告广州开发区医院处就诊，病历记载：主诉：右侧胸痛2天。与呼吸有关，与体位有关，无腹痛、恶心呕吐，无咳嗽、发热。PE：神清，心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，对称，腹软，无压痛，双肾区叩击痛（±）。诊断：胸腹痛查因。处理：①血Rt②尿Rt③胸片。17时15分复诊，胸片显示双肺纹理粗乱；血Rt：WBC13.24×10＾9/L，N81.6%；尿Rt（-）。处理：头孢拉定0.5qid；易坦静20mltid。在进行上述处理后患者邓飞遵医嘱回家休息。2015年1月27日上午9时许，患者邓飞因为胸闷、气短及呼吸不畅到广州开发区医院就诊，病历记载：查体：双肺呼吸音稍低。诊断：胸闷查因。处理：胸片，心电图。9时20分心电图显示：1、窦性心律不齐；2、大致正常心电图。9时59分胸部正位片：心肺膈未见明显异常。2015年1月28日12时50分，邓飞因胸闷、呼吸困难持续40分钟，由其家属送到广州开发区医院急诊，病历记载：来院时无呼吸、心跳、面色苍白。查体：血压测不到，颈动脉无搏动，听诊无呼吸音及心音，双侧瞳孔等大等圆，约5mm，对光反射消失，拟诊：呼吸、心跳骤停。处理：1、胸外心脏按压；2、气管插管术；3、多功能心电监护；4、肾上腺素针1mgiv(12:10);5、0.9%NS500mlivgtt;6、除颤术（双相波200J）（12：15、12：22）；7、肾上腺素针1mgiv(12:15)；8、肾上腺素针2mgiv(12:22)；9、经持续胸外心脏按压等抢救超过30分钟后，患者仍无呼吸及心跳，心电监护显示一直线，于12：45宣布临床死亡；10、尸体料理；11、转送太平间。邓飞经抢救无效死亡后，原、被告双方于2015年1月30日委托南方医学大学司法鉴定中心就邓飞死亡进行鉴定。南方医学大学司法鉴定中心经鉴定后出具了南方医大司法鉴定中心【2015】病鉴字第20号鉴定意见书，主要内容如下：尸体解剖：胸腹部：胸骨于第4、5肋骨处骨折，周围未见出血；双侧胸腔内见血性积液，左侧约50ml，右侧约100ml。四肢：左下肢腘、股静脉内见14cm长血栓，远端附壁，右下肢静脉内未见血栓。主要脏器检查：双肺表面光滑，双肺上、下叶弥漫性出血，双肺叶间见散在出血，双侧肺动脉内见大量血栓栓塞，卷曲成团，双侧支气管内见少量血性较粘稠内容物。心脏：主动脉根部见少量粥样斑块形成，肺动脉内见外销量血栓栓塞，左冠状动脉前降支局部管壁轻度粥样斑块形成，管腔未见狭窄，右冠状动脉管壁见少量脂质沉着，管腔未见狭窄。组织病理学检查：肺：双肺弥漫性肺泡腔内水肿液渗出，散在肺泡壁内见出血，部分肺泡腔内见吞有含铁血黄素颗粒的吞噬细胞；弥漫性肺泡间质淤血、水肿，部分间质血管内可见白细胞聚集，部分间质内见淋巴细胞浸润，部分肺泡间隔断裂，呈代偿性肺气肿改变；部分支气管上皮脱落，部分支气管腔内见大量细菌菌团；双肺门血管腔内见混合血栓，支气管腔内未见异物，肺门区淋巴结反应性增生。左下肢血管及血栓：可见附壁血栓形成，血栓局部机化，再通。法医病理学诊断：（1）左下肢深静脉附壁血栓形成；（2）肺动脉栓塞，肺高度淤血、水肿、出血；（3）肠炎；（4）多器官淤血。鉴定意见：邓飞因左下肢深静脉血栓形成并脱落，致肺动脉栓塞死亡。经原告申请，本院于诉讼过程中委托了南方医科大学司法鉴定中心对被告对患者邓飞实施的医疗行为是否存在过失、其过失与邓飞的死亡后果是否存在因果关系；过失参与程度等进行鉴定。2016年5月18日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心【2016】医鉴字第32号鉴定意见书。其中的“分析说明”记载：(一)对邓飞的死亡原因进行复核。根据提供的病历资料及尸检结果，对患者死亡原因进行复核，认为患者系因左下肢深静脉血栓形成并脱落，致肺动脉栓塞而死亡。但根据现有资料分析，结合听证会上各临床专家和法医学专家通过仔细询问医患双方了解患者生前病史及就诊情况，未发现患者存在发生深静脉血栓和肺栓塞的诱发因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药，无法明确患者左下肢静脉血栓形成的原因。但对于年龄小于40岁、复发性肺栓塞或有突出静脉血栓栓塞症的患者，应考虑易栓症的可能性，因此，尚不能排除患者存在某些原发性（遗传性）危险因素。（二）关于医方对患者的诊疗行为。1、关于医方2014年10月26日的诊疗行为。2014年10月26日16：30患者因右侧胸痛在医方处就诊，其胸痛与呼吸、体位有关，查体心肺无异常，双肾区叩击痛可疑阳性，诊断胸腹痛查因，予查血常规、尿常规和胸片检查，结果提示双肺纹理增强，血象偏高，尿检阴性，医方予以头孢拉定口服抗感染及易坦静改善症状，之后患者症状好转，未再复诊或就诊。以上医疗行为中，医方结合患者年轻男性的特点，并根据其胸痛的临床表现和双肾区叩击痛可疑阳性的体征，给予相应的检查，再根据检查结果开具相应处方，整个诊疗过程中未见医方存在违反医疗常规和规范的行为，不存在过失。患者次年1月份因不适再次就诊，此时距离2014年10月26日的就诊经历已有3个月，间隔时间长，发病情况及病程状况与上述阶段并无连续性及相关性。另外，肺动脉血栓栓塞所导致的死亡通常为急性呼吸、循环功能的衰竭，一旦发作均在短时间内导致患者死亡，其病程极少长时间迁延且无症状表现。因此认为：患者死亡主要与1月份此次发病直接相关，与此前诊疗行为并不存在因果关联。2、关于医方2015年1月27日及28日的诊疗行为。患者2015年1月27日就诊时主诉胸闷、呼吸不畅、微咳、查体双肺呼吸音稍低，考虑胸闷查因，予行胸片及心电图检查对心肺疾病进行筛查，心电图示1.窦性心律不齐2.大致正常心电图，胸部正位片示心肺膈未见明显异常，医方记录中无进一步处理。纵观上述整个诊疗过程，患者主诉胸闷及呼吸不畅，医方考虑有心肺疾病可能并进行了相关排查，对其病情给予了一定的关注，却没有对患者当时的生命体征如呼吸、脉搏、血压、心率进行检查和记录，亦未记录检查结果，即使患者检查结果无异常，结合患者为19岁年轻男性，对其主诉用一般临床常见原因很难解释时，临床思维应考虑得更全面、更谨慎，处理意见如能建议患者留观或不适随诊更有利于患者对自身疾病的重视。因此，医方接诊时体查不全面、不仔细，对患者病情未予足够的重视，检查后无处理意见，不符合临床常规，存在过失行为；而检查完善后医方未记录检查结果及治疗处理意见，不符合门急诊病历记录书写规范，属病历记录缺陷。1月28日患者再次就诊时已无呼吸、心跳，血压测不到，颈动脉无搏动，说明患者就诊时已发生呼吸心跳骤停，虽经一系列抢救治疗，但自主呼吸和心跳均未恢复，最终抢救无效死亡。该次就诊行为中医方对患者的抢救实施符合抢救治疗规范和流程，未见明显违法、违规的行为，不存在过失。（三）关于医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系。患者邓飞因胸闷、呼吸不畅在医方处就诊，行检查无明显异常，次日再次就诊时病情发生巨大变化，至急诊已无生命体征，虽经一系列抢救仍未能挽救其生命。患者死后行尸体解剖，明确其死亡原因系左下肢深静脉血栓形成并脱落，致肺动脉栓塞而死亡。肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。80-90%肺动脉血栓栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓形成。静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态系深静脉血栓形成和肺栓塞的危险因素。急性肺栓塞引起的死亡是以分钟计时的，据统计在所有死亡的急性肺栓塞病例中，90%发生于起病后2h内，其中44%在起病后15min内死亡，1h内死亡达70%。因此急性肺栓塞死亡率高。肺栓塞的症状多样，缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。常见症状有不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸等，典型的三联征即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。肺栓塞的确诊需要螺旋CT(CT肺动脉造影)、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像、磁共振成像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影中的任何一项检查阳性。患者19岁年轻男性，无明确静脉血栓栓塞症的危险因素，1月27日就诊时医方针对其症状进行了相应的鉴别筛查，未发现明显异常，即27号还没有发生致死性肺动脉栓塞，但28日就诊时肺动脉栓塞已发生，入院时呼吸心跳已停止，医院立即进行了心肺复苏抢救未能成功。在临床上，肺动脉栓塞因发生突然，难以预见，又因病情凶险，难以救治，而死亡率极高。本例经尸检发现患者双侧肺动脉内见大量血栓栓塞，栓塞范围广泛，可导致患者因急性心肺功能衰竭并死亡。因此，患者自身疾病的特殊性、隐匿性、凶险性是致其最终死亡的直接原因和根本原因。医方在对患者的诊疗过程中存在以下过失：①1月27日接诊时体查不全面，对患者病情未予以足够重视，未建议患者留观或不适随诊；②1月27日门诊病历未记录检查结果及治疗处理意见，病历书写存在缺陷。以上过失均与患者死亡后果无直接因素关系。仅过失①在一定程度上使患者病情未得到医患双方的足够重视，从而对疾病的早期发现及诊治存在一定影响（1月27日就诊时确实无相关诊断肺栓塞的证据），系轻微因素。综上，分析认为，患者自身疾病的特殊性、隐匿性、凶险性是致其最终死亡的直接原因和根本原因。医方的过失行为与患者死亡后果无直接因果关系。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发【2011】56号文件：轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%；结合患者的疾病特点及医方二甲医院整体医疗技术水平，综合评定，认为医方的过失在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为1%-10%。最终鉴定意见为：广州开发区医院在对邓飞的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1%-10%。原告为该鉴定支出了13000元的鉴定费。原告对南方医大司法鉴定中心【2016】医鉴字第32号鉴定意见书的真实性与合法性没有异议，但对鉴定结论不认可，认为被告的医疗过失行为对邓飞的死亡应有30%的原因力参与度。被告对南方医大司法鉴定中心【2016】医鉴字第32号鉴定意见书的三性无异议，但不同意以下三点：第一、鉴定书第五页第十六至第二十二行，被告已经考虑到患者因为工作劳累导致初诊主诉的症状，以合理的解释患者胸闷、呼吸不畅、微咳的症状，故鉴定人认为被告的临床思维应考虑得更全面、更谨慎缺乏事实依据；第二，因为患者在做鉴定检查之后，诊治医师已经对患者作出处理，也就是让患者回家处理。此处理也是临床的处理，该事实也得到原告方的认可，详见起诉状第一页。患者不符合具有留观的指症，根据被告提供的视频及诊治医师作出的检查可以明确；第三、对于鉴定人作出参与度的鉴定意见是缺乏事实依据，鉴定人在鉴定意见明确的表明患者自身疾病的隐匿性、特殊性、凶险性是至其最终死亡的根本原因，且明确即使存在上述的过失，与死者的死因后果无直接因果关系，也确证2015年1月27日就诊时患者无诊断肺栓塞的相关证据，因此在无因果关系的情况下，分析被告承担1%到10%的轻微责任缺乏事实依据。另查明，原告邓金伟是邓飞的父亲，原告蔡平军是邓飞的母亲，邓飞系两原告独子。邓飞的遗体于2015年2月3日火化。邓飞生前于2012年12月4日至2013年12月4日居住于广东省东莞市××村××坊对面海3巷8号，并于2014年12月10日起入职于高州市海洪贸易有限公司。邓飞经抢救无效死亡后，被告垫付了丧葬费用10140元。上述事实有病历、鉴定意见书、遗体火化证明、户口本、居住证、公证书、工作卡、行政事业性收费统一票据及当事人陈述等证据证实。本院认为，本案的争议焦点在于：被告的医疗行为是否存在过失以及其医疗过失与邓飞的死亡是否存在因果关系。南方医科大学司法鉴定中心对被告对患者邓飞实施的医疗行为是否存在过失、其过失与邓飞的死亡后果是否存在因果关系；过失参与程度等经鉴定后作出了鉴定意见。鉴于该鉴定是在本院委托下由相关医学专家召开了专门听证会及充分分析讨论的情况下做出的，经审查并无不当。双方虽对鉴定结论有异议，但并未提供足以反驳的相反证据和理由，故本院对该鉴定予以采信。南方医大司法鉴定中心【2016】医鉴字第32号鉴定意见书中也指出，患者自身疾病的特殊性、隐匿性、凶险性是致其最终死亡的直接原因和根本原因。被告在对患者的诊疗过程中存在以下过失：①1月27日接诊时体查不全面，对患者病情未予以足够重视，未建议患者留观或不适随诊；②1月27日门诊病历未记录检查结果及治疗处理意见，病历书写存在缺陷。以上过失均与患者死亡后果无直接因素关系。仅过失①在一定程度上使患者病情未得到医患双方的足够重视，从而对疾病的早期发现及诊治存在一定影响（1月27日就诊时确实无相关诊断肺栓塞的证据），系轻微因素。最终鉴定被告对邓飞的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1%-10%。邓飞系两原告独子，其死亡确实给两原告造成物质与精神上的损害，结合以上鉴定意见，本院酌定被告对原告的损失承担8%的赔偿责任。结合查明的事实，核定两原告的损失如下：1.丧葬费32395元。按上一年度在岗职工年平均工资的六个月计算：64790元/年÷12个月×6个月=32395元。2.死亡赔偿金603858元。邓飞生前在东莞市工作及居住，有工作证及居住证等予以证明，应按城镇标准计算赔偿金额：即30192.9元/年×20年=603858元。3.交通费酌定3000元。邓飞因交通事故死亡，原告办理丧葬事宜的交通费为必然支出，原告未举证证明其交通费支出，其主张的5000元过高，本院予以调整为3000元。4.住宿费酌定10200元。原告及其亲属办理丧葬事宜支出的住宿费为必然支出，原告没有提供证据证明其住宿费支出，本院酌定住宿天数为10天，340元每人每天，共3人办理相关事宜，住宿费为10200元。5.误工费酌定2482元。受害人亲属办理丧葬事宜的误工费为必然损失，但原告未举证证明办理丧葬事宜人员的收入及从事的行业，本院按上一年度全省城镇居民人均可支配收入，按误工10天计算其误工费为：30192.9元/年÷365天×10天×3人=2482元。6、鉴定费13000元。原告为查明邓飞死亡原因与被告医疗行为之间的因果关系，支出的鉴定费用为必然发生的合理支出。上述1-6项损失共计664935元，由被告承担上述损失的8%即53195元。另，邓飞在事故中死亡，原告遭受精神痛苦，本院酌定精神损害抚慰金为8000元。即被告需向原告赔偿费用共61195元（53195+8000），因被告已垫付了10140元，其尚需要向原告支付款项共51055元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院》第一条、第十七条第一款和第二款、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十五条、第二十八条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告广州开发区医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告邓金伟、蔡平军支付赔偿款项共计51055元。二、驳回原告邓金伟、蔡平军的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5119元，由原告邓金伟、蔡平军负担4093元，被告广州开发区医院负担1026元。如不服本判决，应在收到本判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  邓布兰人民陪审员  俞鸣人人民审判员  曾祥燕二〇一六年七月六日书 记 员  温洁静