四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）川11行终46号上诉人（原审被告）：乐山市沙湾区医疗保险管理局，所在地四川省乐山市沙湾区龚电大道6号，组织机构代码76506126-X。法定代表人：刘灵泉，局长。委托代理人：张亢，四川明炬（乐山）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：鲁强，男，1990年12月13日出生，汉族。原审第三人：乐山市沙湾区茂祥煤业有限公司，所在地四川省乐山市沙湾区踏水镇，组织机构代码20710006-8。法定代表人：雷光均，总经理。上诉人乐山市沙湾区医疗保险管理局（以下简称沙湾医保局）因鲁强诉其社会保障行政给付一案，不服乐山市市中区人民法院作出的（2016）川1102行初15号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年7月5日公开开庭审理了本案。上诉人沙湾医保局副局长刘大坤及其委托代理人张亢到庭参加了诉讼。被上诉人鲁强经本院合法传唤未到庭，原审第三人茂祥煤业经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原审法院查明，原告原系第三人单位职工。第三人从2010年3月17日至2013年4月27日为原告缴纳了工伤保险。2013年1月25日，原告在下班途中因与罗绍东驾驶的川L05**警车发生交通事故受伤住院。同年3月23日，原告受到的伤害被认定为工伤。同年6月23日，经鉴定，原告的工伤伤残等级为八级。同年9月16日，乐山市沙湾区人民法院作出（2013）沙湾民诉前字第25号《民事调解书》，中国人民财产保险股份有限公司乐山市沙湾支公司赔偿原告损失124725.86元（已经扣除垫付的20647.68元）；乐山市公安局沙湾区分局交通警察大队自愿补偿原告1500元。2015年4月15日，原告向被告申请工伤保险待遇，并提交了《工伤认定决定书》《职工劳动能力鉴定》《出院证明书》等证据材料。同年12月17日，被告沙湾医保局作出乐沙医工生审不字〔2015〕017号《不予受理通知书》（简称017号《不予受理通知书》）并于次日向原告送达。该《不予受理通知书》载明：鲁强因属于交通事故的第三人造成工伤待遇支付，且已经获得交通事故的第三人足额民事赔偿，按照川府发〔2003〕42号文件第十条和川人社函〔2014〕1214号批复规定，社会保险经办机构不再支付相关工伤保险待遇。原告不服，于法定期限内诉至法院，请求：1.撤销被告作出的017号《不予受理通知书》；2.责令被告支付原告一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等共计50587.36元；3.案件受理费由被告负担。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案原告因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼获得了赔偿，但根据上述司法解释，原告同样应当享受工伤保险待遇（已支付的医疗费除外）。对于被告提出按照川府发〔2003〕42号文件第十条和川人社函〔2014〕1215号批复规定，不予支付原告工伤保险待遇的主张，因该文件和批复与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对被告的该主张不予支持。本案中，原告虽被鉴定为八级伤残，并请求被告支付原告相应的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等工伤保险待遇。但原告并未提供证据证明其本人的工资等情况，被告对此有调查和裁量余地，尚不符合判决被告直接支付原告所请求的具体数额义务的情形，故对其工伤保险待遇支付的具体数额不宜在本案中处理，应由被告依法先行核定。综上事实和理由，被告作出的017号《不予受理通知书》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销。原告请求被告依法为原告办理工伤保险待遇事项的诉讼请求应当予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，判决：一、撤销被告乐山市沙湾区医疗保险管理局对原告鲁强作出的乐沙医工生审不字〔2015〕017号《不予受理通知书》；二、责令被告乐山市沙湾区医疗保险管理局于本判决生效后30日内依法核定原告鲁强的工伤保险待遇。案件受理费50元，由被告乐山市沙湾区医疗保险管理局负担。上诉人沙湾医保局上诉称，沙湾医保局根据川府发〔2003〕42号文件第十条和川人社函〔2014〕1215号批复规定作出的017号《不予受理通知书》有合法依据，请求二审法院判决撤销一审判决，驳回原告的诉讼请求。被上诉人鲁强辩称，其系原审第三人单位职工。原审第三人在2010年3月至2013年4月27日期间为鲁强参加并缴纳了工伤保险费。2013年1月25日，鲁强因交通事故受伤后于同年3月23日被认定为工伤。2015年4月16日，鲁强向上诉人申请工伤保险待遇被不予受理。为此，起诉到法院。一审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判，支持其一审诉讼请求。原审第三人乐山市沙湾区茂祥煤业有限公司未到庭应诉答辩。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人沙湾医保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受相应工伤保险待遇。本案中，鲁强在下班途中，受到交通事故被认定为工伤，被鉴定为八级伤残。其用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故鲁强依法应通过工伤保险基金享受相应的工伤保险待遇。但上诉人沙湾医保局认为，鲁强已经获得交通事故第三方的足额民事赔偿，应根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》及川府发〔2003〕42号文件规定，其不再支付鲁强相应的工伤保险待遇。本院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中鲁强因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇，沙湾医保局的主张不符合上述司法解释的规定，对其主张本院不予支持。故沙湾医保局作出的017号《不予受理通知书》适用法律、法规错误，依法应予撤销。关于鲁强请求责令沙湾医保局支付其一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等共计50587.36元具体金额问题。由于工伤保险待遇具体金额需沙湾医保局进行核定程序后才能支付，故本案不宜直接判令沙湾医保局支付鲁强工伤保险待遇的具体金额。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人乐山市沙湾区医疗保险管理局负担。本判决为终审判决。审判长  李亚莉审判员  刘帮强审判员  钟小红二〇一六年七月五日书记员  黄睿婷附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。