贵州省织金县人民法院民 事 判 决 书(2016)黔0524民初1779号原告熊恩友，男，1974年4月23日生，汉族，农民，住织金县。委托代理人（特别授权）张明权，贵州织金县律师事务所律师。委托代理人（特别授权）吴生凯，男，织金县三甲乡石灰岩矿负责人。被告中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司，住所地：毕节市七星关区贵毕路观邸（御景华庭）正三层32、33号，组织机构代码：798817043。法定代表人陈波，该公司负责人。委托代理人李理，贵州新长征律师事务所律师。原告熊恩友与被告中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司（以下简称平安财保毕节支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年6月16日立案受理，依法由审判员刘献明适用简易程序公开开庭进行了审理。原告熊恩友的委托代理人张明权、吴生凯，被告中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司的委托代理人李理到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告熊恩友诉称：我是织金县××甲乡小木戛石灰岩矿的员工，该矿于2013年12月27日为我及蒋红平、田德发、杨权、朱启军五人向被告单位投保了平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害险，并交纳了保险费人民币15400元。2013年12月31日，被告向织金县××甲乡小木戛石灰岩矿交付了保险单，但并未与其签订保险合同。2014年9月19日14时40分左右，我在该矿清理矿山浮石过程中因矿山崩塌受伤，先后在织金县中医院、贵阳市第二医院（贵阳金阳医院）、织金县健民医院治疗，共花去医疗费人民币340746.35元（含救护车运送费用）。治疗终结后，我的伤情经被告的上级单位中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司委托贵州警官职业学校司法鉴定中心鉴定，该中心于2015年11月4日作出贵警院司鉴中心【2015】法临鉴字第1659号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：熊恩友因钝性外力致全身多处损伤的伤残等级为七级。据此，请求判令被告平安财保毕节支公司履行保险合同约定的赔付义务赔偿我（受益人）因遭受意外伤害伤残等级七级的保险赔偿金人民币240000元，意外伤害的医疗费50000元，共计人民币290000元；诉讼费由被告承担。被告平安财保毕节支公司辩称：织金县××甲乡小木戛石灰岩矿在我公司投保的意外伤害团体医疗保险及团体意外伤害保险属实，其中团体意外伤害医疗保险每人赔付限额为5万元，团体意外伤害保险每人赔付限额为600000元，对被告熊恩友受伤住院治疗花费医疗费340746.35元无异议，对其医疗保险赔付50000元予以认可，对其意外伤害保险赔付的适用标准有异议，与购买保险时合同约定的标准不符，因其购买保险时适用的是《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)行业标准，该标准对七级伤残的赔付比例为10%的保险金额，且该保险条款与保险单已同时交付给投保人，投保人已在投保注意事项及特别约定处签字盖章，视为投保人同意按保险合同条款的约定投保。因此，原告对七级伤残应适用《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）赔付投保限额600000元的40%的保险金即240000元的诉请不符合保险合同的约定，保险公司只能按《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔1998〕322号）承担保险限额600000元的10%的保险金即60000元进行赔付。经审理查明：原告熊恩友系织金县××甲乡小木戛石灰岩矿的员工，2013年12月27日，织金县××甲乡小木戛石灰岩矿为员工熊恩友、蒋红平、田德发、杨权、朱启军5人向被告平安财保毕节支公司投保了平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险，并交纳了保险费15400元。平安附加意外伤害团体医疗保险的保险金额共为250000元，每人为50000元；平安团体意外伤害保险的保险金额共为3000000元，每人为600000元。保单号为12108031900123022315，保险期限为2013年12月27日00:00:00至2014年12月26日23:59:59。被告于2013年12月31日向织金县××甲乡小木戛石灰岩矿交付了保险单，保险合同中没有明确约定适用《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)行业标准。2014年1月1日，《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）开始实施。2014年9月19日14时40分左右在织金县××甲乡小木戛石灰岩矿发生矿山崩塌，将原告熊恩友埋在石头下边导致身体多处受伤，工友蒋红平、田德发当场死亡。织金县人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书一份，认定熊恩友为工伤。原告熊恩友于受伤当日到织金县中医院住院治疗，后因病情危重，于同年9月21日转至贵阳市第二人民医院（贵阳金阳医院）住院治疗至2015年1月14日，病情好转后回织金县健民医院康复治疗，至同年2月16日出院。后因病情反复，又于同年4月15日至5月6日到该院住院进行康复治疗。共花去医疗费人民币340746.35元（含救护车运送费用）。治疗终结后，被告的上级单位中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司委托贵州警官职业学校司法鉴定中心对原告熊恩友的伤情进行鉴定，该中心于2015年11月4日作出贵警院司鉴中心【2015】法临鉴字第1659号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》前言第4.4条、第7.8条规定，熊恩友因钝性外力至全身多处损伤的伤残等级为七级。上述事实，有原、被告的陈述，原告的身份证复印件、保险单、投保单、保险缴费发票、织金县中医院、织金县健民医院、贵阳市第二人民医院的住院病历及相应发票、贵州警官职业学院司法鉴定意见书、认定工伤决定书、被告营业执照、组织机构代码在卷证实，并经庭审质证核实，原、被告均无异议，本院依法予以采纳。本院认为：原告熊恩友系织金县××甲乡小木戛石灰岩矿的员工，织金县××甲乡小木戛石灰岩矿为原告向被告平安财保毕节支公司投保了平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险，并交纳了保险费，被告已向织金县××甲乡小木戛石灰岩矿交付了保险单，原、被告之间的保险合同成立并生效。根据保险单载明的内容，其保险责任为团体意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，熊恩友在保险期间出险，依法享有按照保险合同约定要求理赔的权利，平安财保毕节支公司应按照合同约定履行赔付义务。被告辩称其与织金县××甲乡小木戛石灰岩矿签订保险合同时是适用《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)行业标准进行赔付，现不同意按新标准进行赔付的辩解理由，因平安财保毕节支公司未提供《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)所载明的内容已向投保人进行了告知，特别是对意外伤害保险责任按照《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)标明的等级及对应比例予以计算，已向投保人作出足以引起投保人注意的提示或说明和已将保险条款交给投保人的相关证据，且从其交付给投保人的保险合同中亦未明确约定适用《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)行业标准。另外，中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准（行业标准），是对从事保险业务行业所涉业务的强制适用，其于2013年6月8日发布、于2014年1月1日起施行的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号），自2014年1月1日起，保险业务中涉及伤残评定及赔付均应按此标准进行，织金县××甲乡小木戛石灰岩矿与被告平安财保毕节支公司签订保险合同时虽然还适用（1998）322号行业标准，但该标准已因《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）正式实施而自行废止，且原告熊恩友受伤后，被告的上级单位中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司在委托贵州警官职业学校司法鉴定中心对原告熊恩友的伤情进行鉴定时亦是适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）的规定进行，被告对该鉴定意见也予以认可，对被告的辩解理由本院不予采纳。本案中，原告的伤情经鉴定为七级伤残，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）进行计算，原告应获得意外伤害保险的保险金额为600000×40%=240000元，意外伤害医疗保险的保险金额为50000元，共计290000元。故原告主张要求被告赔偿其意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金共计290000元的诉讼请求本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）之规定，判决如下：由被告中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔付原告熊恩友意外伤害医疗保险金50000元和意外伤害保险金240000元，共计290000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5650元,减半收取2825元，由被告中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。逾期不上诉，则本判决发生法律效力，权利人可在二年内向本院申请强制执行。审判员  刘献明二○二○一六年七月二十二日书记员  包 娅