河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终1512号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司，营业场所信阳市东方红大道247号（建银大厦）。负责人：孙建垒，总经理。委托诉讼代理人：骆泽军，该公司员工。被上诉人（原审原告）：杜书明，男，1972年6月27日生，汉族，住山西省洪洞县。委托诉讼代理人：朱培，河南信越律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘王彩，河南信越律师事务所实习律师。原审被告：中交一公局第五工程有限公司，住所地北京市朝阳区管庄周家井大院。法定代表人：马骏，执行董事。委托诉讼代理人：贾志斌，公司员工。原审被告：固始县中原建筑工程有限责任公司，住所地固始县城关廖城大道中段。法定代表人：张焕强，总经理。委托诉讼代理人：王曦，公司员工。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人杜书明、原审被告中交一公局第五工程有限公司（以下简称中交一公局）、固始县中原建筑工程有限责任公司（以下简称中原建筑公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服荥阳市人民法院（2020）豫0182民初5417号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：依法改判上诉人不承担杜书明误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、交通费；依法改判上诉人承担医疗费13782.99元；二审诉讼费由杜书明承担。事实和理由：保险合同的投保人及被保险人为中交一公局，购买前太平洋保险公司已尽到如实告知义务并经投保方签字盖章确认，杜书明并非投保人及被保险人，被保险人仅在太平洋保险公司购买有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加短期意外伤害医疗保险两个险种，太平洋保险公司仅在保险范围内按照合同约定承担保险赔偿费用，杜书明按照侵权纠纷起诉，属于工伤保险赔偿范围的赔偿项目，太平洋保险公司不应承担赔偿责任。附加短期意外伤害医疗保险的保险责任为中华人民共和国境内或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以保险的合理且必要的医疗费用，同时按照绝对免赔额100元后80%的给付比例予以报销，为社保的补充保险，仅赔偿医疗费用，同时免责条款约定，交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费，太平洋保险公司应当赔偿的医疗费经计算为13782.99元。杜书明辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，杜书明作为被保险人工地上的施工人员，在施工中受伤，符合保险公司应当赔付的情形，太平洋保险公司在一审在未能举证证明杜书明不是保险公司的投保人及保险人，一审法院关于该事实认定正确。太平洋保险公司主张应当按比例赔付的理由不成立，免责条款保险人在订立合同时同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，条款不应发生效力，太平洋保险公司主张按比例赔付所涉及的医疗费，主张责任免除涉及的交通费、生活补助费、误工补贴费，均因其属于格式条款不产生约束力。住院伙食补助费、营养费均属于医疗赔偿限额范畴，被抚养人生活费属于伤残赔偿金范畴，均应由上诉人进行赔偿，保险合同格式条款应作出对被保险人有利的解释，关于医疗赔偿限额所包含的赔偿项目以及伤残赔偿限额包含赔偿项目没有关于工地人身意外保险具体规定的，可以参照交通事故意外保险相关规定。综上，请求维持一审判决。中交一公局述称，中交一公局买保险的初衷就是为一线施工人员购买保险，认可一审判决。中原建筑公司述称，工人在工地上干活，符合意外伤害，上诉人应该赔付，一审判决正确。杜书明向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费等各项损失暂定10000元；2、伤残赔偿金和精神抚慰金待做鉴定后另行主张；3、本案诉讼费由被告方承担。一审法院认定事实：被告中交一公局承包了国道××国道××以南××（××至××）的工程。之后，中交一公局将一部分工程发包给被告中原建筑公司。尔后，被告中原建筑公司组织原告杜书明到工地施工。2019年8月25日，原告杜书明在工地工作时受伤。伤后，原告被送往荥阳市中医院住院治疗，经诊断为右足第一趾骨近节骨折。同年9月10日原告出院，期间发生的医疗费用由被告中原建筑公司支付，被告中原建筑公司另给付原告杜书明20000元。2019年12月3日，原告杜书明以右足第一近节趾骨骨折术后钢板外露为主诉入住临汾市人民医院。同年12月23日原告出院，期间产生医疗费用17088.74元由原告支付。2020年2月23日，原告杜书明以右足中踇趾近节伤口感染为主诉入住洪洞占虎骨科医院。同年3月6日，原告出院。2020年5月21日，原告以右足大踇趾骨髓炎为主诉入住洪洞爱仁医院。同年6月6日原告出院。本案在审理过程中，经原告申请并本院委托，2020年10月15日经鉴定杜书明右足大踇趾截趾术后构成十级伤残，其损伤后护理期6个月、营养期5个月、误工期10个月。原告为此支出鉴定费1300元、检查费及诊查费240元。2018年11月26日，被告中交一公局为在国道××国道××以南××（××至××）改建工地的工人投保了保单号为AZHZZ9111918B000002Y的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，意外伤害每人保险金额为50万元，附加短期意外伤害医疗保险，意外医疗每人保险金额为10万元，被保险人人数为100人，保险期间为2018年11月27日至2019年6月30日。2020年3月9日，太平洋保险批单显示AZHZZ9111918B000002Y保单激活后的终保日期为2020年3月31日。另查明：原告杜书明兄弟姊妹六个，其母任喜娥1944年5月25日生。2019年河南省农村居民人均纯收入为15163.75元，农村居民人均消费性支出为11545.99元，建筑业职工平均工资为53163元，居民服务业和其他服务业职工平均工资为45677元。一审法院认为，涉案的工地是属中交一公局的，该公司为在该工地施工的工人投保有建筑工程团体意外伤害险及附加短期意外伤害医疗保险，原告作为在该工地的施工人员施工中受伤，被告保险公司应在保险限额范围内对原告的合理损失予以赔偿，不足部分由被告中原建筑公司承担。原告虽是被告中原建筑公司的施工人员，但原告所在的中原建筑公司承包的是中交一公局的工程，进入该工地的施工人员应属被保险人。原告的医疗费17328.74元，有医疗票据及相关病史材料为证，予以认定。原告在洪洞占虎骨科医院、洪洞爱仁医院支出的医疗费，因原告未提供相应的医疗费票据，无法认定。经鉴定，原告营养期为5个月，营养费每天按30元计算，为4500元。原告住院64天，住院伙食补助费每天按50元计算，为3200元。原告系农村居民，伤残十级，其残疾赔偿金为（15163.75元×20×10%）30327.50元。经鉴定，原告误工费为10个月，按上年度建筑业职工平均计算，为（53163元÷365×300）43695元。经鉴定，原告护理期为6个月，按上年度居民服务业和其他服务业计算，护理费为（45677元÷365×180）22525元。根据本案原告就医的情况，交通费本院酌定为1500元。任喜娥已七十五岁，被抚养人生活费按农村居民人均消费性支出计算五年，为（11545.99元×5÷6×10%）962元。综上，原告各项损失为：医疗费17328.74元、营养费4500元、住院伙食补助费3200元、残疾赔偿金30327.50元、护理费22525元、交通费1500元、误工费43695元、被扶养人生活费962元，共计124038.24元。以上损失均在保险限额范围内，由保险公司予以赔偿。原告所受的伤害不是非法侵害所致，故原告要求赔偿精神抚慰金的诉讼请求，不予支持。根据保险公司的批单显示，涉案保险单的终保日期为2020年3月31日，故保险公司称已超保险期间的理由不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜书明124038.24元；二、驳回原告杜书明其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3861元，被告固始县中原建筑工程有限责任公司负担2690元，原告杜书明负担1171元。鉴定费1300元，由被告固始县中原建筑工程有限责任公司负担。本院二审期间，上诉人提交了证据，本院组织当事人进行了质证，本院经审理查明的事实与一审法院认定事实一致。本院认为，中交一公局为涉案工地施工的工人在太平洋保险公司投保有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，附加短期意外伤害医疗保险，杜书明作为涉案工地的施工人员，在施工过程中受伤，一审法院判决太平洋保险公司在保险限额范围内对杜书明的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费及交通费予以赔偿合法有据。关于上诉人所称医疗费应减去绝对免赔额100元后按80%的比例予以赔付，该条款属于太平洋保险公司降低自己保险责任的条款，但上诉人并未举证证明其就该条款尽到明确提示说明的义务，一审法院判决太平洋保险公司对杜书明医疗费17328.74元予以全额赔付并无不当。太平洋保险公司的上诉理由缺乏依据，本院不予采纳。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2505元，由中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王明振审判员  曾小潭审判员  陈启辉二〇二一年二月三日书记员  郭聪聪