山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终503号上诉人（原审原告）：王志栋，男，1981年6月10日出生，汉族，住山东省莱阳市。委托诉讼代理人：谢爱民，莱阳大通法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住山东省济南市历下区文化东路**七星吉祥大厦**。负责人：陈畅，总经理。委托诉讼代理人：张守明，男，该公司工作人员。上诉人王志栋因与被上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2019）鲁0682民初6776号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。王志栋上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判保险公司支付王志栋伤后损失23456.63元；2、诉讼费用由保险公司承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律不当。王志栋于2016年10月13日通过保险公司业务员在保险公司投保了保额200000元“平安附驾乘人员以外伤害医疗保险”，涉案保险事故发生在保险期间内，保险公司应当予以赔偿。投保时保险公司业务员仅告知保额，并未将保险条款中的约定告知王志栋，且相关操作均是由业务员自行操作，王志栋投保时只知道医疗保险10000元，意外保险最高为200000元，涉案保险条款对王志栋不产生效力。一审法院认定赔偿金额10000元，是多人出现意外的10000元为限，本案中只是一个人出事故不是多人事故，所以一审法院在赔偿数额和法律适用过程中适用条款均是错误的。2017年5月4日，王志栋驾车发生交通事故后，，住院治疗并产生各种损失有权按照保险合同约定要求保险公司赔偿药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等费用，请求二审法院依法予以支持。保险公司辩称，1、本案为保险合同纠纷，根据一审时保险公司提交的投保流程等证据可以证实，保险公司在多个环节足以保证已经主动积极的履行了提示和明确说明义务，保险条款中减轻或者免除保险人责任的条款均适用并产生法律效力；2、本案并非是人身损害赔偿纠纷，而是保险合同纠纷，根据意外医疗保险责任的约定，误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等并非是意外医疗保险责任范围，并且以人身损害赔偿标准来计算保险合同纠纷中意外医疗保险责任，于法无据，请求法院驳回王志栋的上诉请求。本案中即使承担保险责任，意外伤害医疗保险金的计算也应该按照保险条款约定来计算，并不得超过保险限额。王志栋向一审法院起诉请求：1、判令保险公司赔偿王志栋10000元（暂定10000元，具体数额待鉴定意见作出后明确）；2、判令保险公司承担本案的诉讼费。诉讼过程中，王志栋增加诉讼请求，要求保险公司赔偿医疗费11038.83元、误工费4058.90元、护理费4058.90元、住院伙食补助费3500元、交通费800元，共计23456.63元。一审法院认定事实：1、2016年11月13日，王志栋在保险公司投保平安附加驾乘人员意外伤害医疗保险，保额10000元；平安驾乘人员意外伤害保险（2013版）(A款)，保额200000元。保险期间自2016年11月17日零时起至2017年11月16日二十四时止。2、2017年5月4日23时45分许，王志栋驾驶车牌号为鲁Ｙ×××**小型普通客车沿寿光市农圣街由东向西行驶至与东升路交叉路口处，因驾驶操作不当，与路口东北角绿化带和路灯杆发生道路交通事故，致车辆、路灯杆、绿化带受损，之后车辆起火。该事故经寿光市公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书认定，王志栋承担事故的全部责任。3、王志栋受伤后在烟台市莱阳中心医院门诊花费1696.2元，在烟台市心理康复医院门诊花费4939.79元，在烟台市心理康复医院住院35天，扣除已报销的费用实际花费4402.84元，以上共计11038.83元。对于上述双方当事人没有争议的事实，一审法院予以确认。诉讼过程中双方当事人争议的主要事实如下：1、关于王志栋受伤后在烟台市莱阳中心医院、烟台市心理康复医院门诊花费保险公司应否理赔的问题。庭审中，王志栋主张其伤后到烟台市莱阳中心医院门诊治疗，共计花医疗费1696.2元，后到烟台市心理康复医院住院治疗，出院后于2017年7月5日至2020年6月16日又在该医院门诊治疗，共计花费4939.79元。保险公司辩称，门诊花费不属于意外医疗保险责任范围，而且根据本案保险合同中意外医疗保险责任的约定，王志栋遭受意外事故并在医院接受治疗的，其公司就意外事故发生之日起180日内符合当地社会基本医疗保险规定合理医疗费用，在扣除100元免赔额后按照80%比例给付意外伤害医疗保险金。一审法院认为，最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险条款中约定的“每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定免赔额后按约定给付比例给付意外伤害医疗保险金”，该条款减轻了保险人的责任，因此，应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。对于免除保险人责任的条款，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉免责条款的内容、含义，全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期效果。本案中，保险公司虽然是通过网络采用自助保险卡方式经营，但仍应对免责条款主动履行提示和明确说明义务，不能因此降低提示和明确说明义务的标准和责任，不能将保险人的提示和明确说明义务转变为投保人的阅读和理解义务，以投保人的非专业理解代替保险人的专业解释，导致合同双方权利义务不对等。保险公司提供的证据不能证实其已就保险合同中涉及的免除保险人责任的条款已向投保人履行了提示和明确说明义务，因而上述条款对王志栋不产生效力。因此，王志栋受伤后在烟台市莱阳中心医院、烟台市心理康复医院门诊花费，保险公司应当予以理赔。2、关于王志栋主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费保险公司应否理赔的问题。庭审中，王志栋主张因未收到保险条款，不知道保险条款的内容，所以要求依据一般人身损害赔偿标准主张上述费用。保险公司辩称，本案系保险合同纠纷，根据意外医疗保险责任的约定，上述费用不属于意外医疗保险金的理赔范围，且以人身损害赔偿标准计算保险合同纠纷中意外医疗保险责任，于法无据。一审法院认为，本案系保险合同案件，王志栋主张的上述费用不属于保险责任范围，因此，保险公司不应理赔。一审法院认为：王志栋与保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现王志栋作为被保险人在保险期间内发生保险事故，事实清楚。王志栋要求保险公司理赔医疗费，于法有据。本案中，王志栋主张的医疗费共计11038.83元，根据合同约定的意外伤害医疗保险金限额，一审法院只支持10000元，对超出部分，一审法院不予支持；王志栋要求保险公司理赔误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费,一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定判决：一、保险公司于判决生效之日起十日内支付王志栋保险理赔款10000元。（由法院转付保险金，需注明案号及审判员姓名）。二、驳回王志栋的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费193.21元，由王志栋负担168.21元、保险公司负担25元。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，王志栋在保险公司投保意外伤害医疗保险和意外伤害保险，保险期间内发生保险事故，保险公司应当予以赔偿。本案中，王志栋投保的意外伤害保险的保险理赔条件系意外身故和意外伤残，王志栋本次事故未达到上述条件，故一审法院仅判令保险公司在意外伤害医疗保险金限额范围内对其产生的医疗费用予以赔偿并无不当，本院依法予以维持。综上所述，王志栋的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由王志栋负担。本判决为终审判决。审判长 李 安审判员 刘 腾审判员 陈 勇二〇二一年二月四日书记员 孙晓雯