浙江省慈溪市人民法院民 事 判 决 书（2016）浙0282民初5419号原告：尹次红。委托代理人：何福民，浙江亮明法律师事务所律师。被告：慈溪市明辉枕业有限公司。法定代表人：沈磊，该公司总经理。委托代理人：吕建新，该公司员工。委托代理人：叶常青，该公司员工。原告尹次红诉被告慈溪市明辉枕业有限公司（以下简称明辉枕业公司）工伤保险待遇纠纷一案，本院于2016年6月7日立案受理，依法由审判员崔志宁适用简易程序于2016年7月1日进行了公开开庭审理。原告尹次红及其委托代理人何福民，被告明辉枕业公司的委托代理人吕建新、叶常青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告尹次红起诉称：原告于2012年10月到被告单位工作，月平均工资3200元。2013年3月16日，原告在车间工作时不慎摔伤，随后被送至范市医院，后转院到宁波第六医院。原告伤情经诊断为左胫腓骨下端粉碎性骨折，期间住院治疗18天。2015年8月1日，原告到宁波市钱湖医院行内固定拆除术，期间住院4天。2013年5月15日，慈溪市人力资源和社会保障局认定原告的本起事故为工伤。2015年12月26日，原告的伤情被鉴定为工伤九级。原、被告之间的工伤保险待遇纠纷经仲裁裁决后，原告认为裁决错误：一、关于停工留薪期。裁决书认定原告停工留薪期为8个月。原告认为该认定违反《工伤保险条例》第33条第2款的规定，该规定确定了工伤患者停工留薪期一般不超过12个月，但是“伤情严重或特殊情况，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不超过12个月”。也就是说，工伤患者若因伤情治疗需要，停工留薪期可为24个月。本案中，由被告申请，经原告的主治医院诊断，同时经慈溪市劳动和社会保障部门同意延长一年医疗期。在此情况下，裁决书认定原告停工留薪期为8个月，明显违反《工伤保险条例》的规定。原告的伤势至少需要二年以上的的休息时间。事实如下：原告的门诊病历记载原告受伤之日即2013年3月16日至2015年11月3日原告一直在门诊复查，显然说明原告伤势未痊愈；主治医生为原告补办2013年4月3日至2015年7月22日期间的休假，而在2015年8月5日，医院仍嘱咐原告休假一个月。故原告认为，裁决书确认原告休假8个月违反原告治疗的事实依据。第二，关于医保不能报销的医疗费。裁决书根据《浙江省高级人民法院民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院关于审理劳动争议案件若干问题的解答二》第十六条的规定，裁决书未能报销的医疗费39104.21元及4345.90元均由原告承担。原告认为，该裁决对原告不公。原告受伤后，由被告送往宁波市第六医院治疗，医疗费由被告支付。在选择内固定治疗材质上有国产、进口之分。如果被告在治疗前告知原告大额的进口内固定材质不能报销，接近40000元的医疗费用将由原告承担，原告当然会选择价廉的内固定材质。被告作为原告参保的用人单位，对于不能报销的医疗费，被告负全部承担责任。对于超出地域范围产生的二次治疗费用，也不应由原告承担。现原告要求被告支付：医疗费5400元、一次性伤残补助金28800元、一次性工伤医疗补助金16124元、一次性伤残就业补助金16124元，停工留薪期工资76800元、护理费9000元、住院伙食补助费330元、鉴定费280元、交通费400元，合计153258元，扣除被告已经支付的27995元及第二次住院费6000元，被告再须支付119263元。被告明辉枕业公司答辩称：原告要求停工留薪期24个月没有依据。原告工伤九级伤残，仲裁裁决停工留薪期8个月合适，并不违反《工伤保险条例》第33条的规定，况且，原告补开休息证明，本身就存在问题。原告申请的仅是延长医疗期，而停工留薪期只有劳动能力鉴定委员会决定才能延长。裁决书根据《浙江省高级人民法院民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院关于审理劳动争议案件若干问题的解答二》第十六条的规定，裁决原告承担未能报销的医疗费，该裁决正确。综上，被告要求维持仲裁裁决，驳回原告的诉讼请求。根据原告提供的病历、出院记录、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、诊断证明书、医疗费发票、慈溪市工伤职工要求延长医疗期申请表等证据，本院认定以下事实：2012年10月，原告尹次红到被告明辉枕业公司工作。明辉枕业公司为尹次红缴纳了工伤保险。2013年3月16日，尹次红在车间工作时摔伤，随后被送至范市医院，后转院到宁波第六医院，伤情经诊断为左胫腓骨下端粉碎性骨折，期间住院治疗18天。明辉枕业公司支付了尹次红在宁波第六医院的医疗费。2015年8月1日，尹次红到宁波市钱湖医院行内固定拆除术，期间住院4天。2013年5月15日，慈溪市人力资源和社会保障局认定尹次红的本起事故为工伤。2015年12月26日，尹次红的伤情被鉴定为工伤九级。2016年4月25日，尹次红申请仲裁，要求明辉枕业公司支付医疗费5400元、一次性伤残补助金28800元、一次性工伤医疗补助金16124元、一次性伤残就业补助金16124元，停工留薪期工资76800元、护理费9000元、住院伙食补助费330元、鉴定费280元、交通费400元，合计153258元。扣除已经支付的27995元及第二次住院费6000元，明辉枕业公司再须支付119263元。2016年6月2日，慈溪市劳动人事争议仲裁委员会向尹次红送达了仲裁裁决书，裁决：明辉枕业公司支付尹次红一次性伤残补助金28800元、一次性工伤医疗补助金16124元、一次性伤残就业补助金16124元，停工留薪期工资25600元、护理费2200元、住院伙食补助费330元、鉴定费280元，合计89458元。扣除尹次红已经领取的27995元、第一次住院超出“二目录一标准”不能报销的医疗费39104.21元、第二次住院不能报销的医疗费4345.90元，明辉枕业公司再须支付18012.89元。本院认为：本案的争议焦点可以归结为三个方面：一是停工留薪期的认定及相应的停工留薪期工资；二是超出社保基金报销目录范围的医疗费如何承担；三是护理期限及护理费。关于争议焦点一，停工留薪期的期限，可参照医疗机构出具的诊断意见、病假证明，并结合受伤部位、伤残等级、实际休息和工作情况等予以确定。本案中，尹次红提交了宁波第六医院、宁波市钱湖医院出具的证明书，尹次红认为休息至少24个月。本院认为，由于尹次红在停工留薪期满12个月后，未向劳动能力鉴定委员会申请延长，不符合《工伤保险条例》第三十三条第二款的规定，其提交的“延长医疗期审批表”与停工留薪期延长的审批部门、审批依据等均不相同，二者不能等同。综合考虑上述情形，本院认定尹次红的停工留薪期为12个月，明辉枕业公司应支付给尹次红的停工留薪期工资为38400元（3200元/月×12个月）。关于争议焦点二，尹次红认为用人单位为劳动者投保工伤保险，系为了在劳动者发生工伤时，分散用人单位的风险负担和保障劳动者的权益。尹次红享有的相关工伤保险项目的金额并不因明辉枕业公司为尹次红投保工伤保险而发生变化。工伤保险基金支付的相关项目低于尹次红依法应当享有的金额，故应向尹次红补足医疗费的差额部分。再者，明辉枕业公司明知尹次红系工伤保险参保职工，对尹次红未尽告知义务，实际上剥夺了尹次红用药知情权和选择权。综上，尹次红认为明辉枕业公司应承担本起事故的全部医疗费。本院认为，《浙江省高级人民法院民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院关于审理劳动争议案件若干问题的解答（二）》第十六条的规定，用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。现尹次红要求明辉枕业公司应承担第一次住院中超出工伤医疗“二目录一标准”而不能报销的医疗费39104.21元以及第二次住院不能报销的医疗费4345.90元，没有法律依据，本院不予支持。明辉枕业公司现同意承担上述不能报销的医疗费12000元，本院照准。关于争议焦点三，根据尹次红的伤残等级、受伤部位，酌定住院22天的期间为一人护理。关于出院后的护理，由于尹次红并未提供医疗机构的诊断意见证明其在出院后仍需要护理，本院根据尹次红的伤情、伤残等级以及宁波市第六医院在2013年4月3日的出院记录中“休息一个月”、“卧床休息”、“卧床下肢直腿抬高”等记载，酌定出院后护理期限为1个月，护理等级为部分护理。按原告主张的每月3000元的护理费标准，护理费总计为3400元。尹次红主张3个月的护理期，未提供相应证据予以证明，其实际护理情况亦不等同于医学上的护理必要，因此本院对其超出合理部分的护理费不予支持。双方对仲裁裁决的一次性伤残补助金28800元、一次性工伤医疗补助金16124元、一次性伤残就业补助金16124元、住院伙食补助费330元、鉴定费280元无实质争议，本院予以确认。交通费计400元。明辉枕业公司已经先行支付尹次红27995元及预付第二次手术医疗费6000元（第二次手术实际医疗费4345.90元，因在非医保定点医院治疗，医疗费不能报销，该6000元中的余款1654.10元应作为先行赔偿款。综上，该6000元应全部作为先行赔偿款予以扣除）。综上，依照《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条，参照《浙江省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实国务院修改后若干问题的通知》（浙人社发[2011]253号）第五条的规定，判决如下：一、被告慈溪市明辉枕业有限公司支付原告尹次红一次性伤残补助金28800元、一次性工伤医疗补助金16124元、一次性伤残就业补助金16124元、停工留薪期工资为38400元、护理费3400元、住院伙食补助费330元、鉴定费280元、交通费400元，共计103858元，扣除被告先行支付的33995元及原告应承担的医疗费27104.21元后，被告慈溪市明辉枕业有限公司再须支付原告尹次红42758.79元，于本判决生效之日起十五日内履行；二、驳回原告尹次红的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期限）。案件受理费免收。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。审 判 员 崔志宁二〇一六年七月六日代书记员 方 燕