江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏1323民初3675号原告庄松，男，1992年10月2日出生，住所地泗阳县。委托代理人孙雷，泗阳县高渡法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司，住所地泗阳县众兴镇振兴路。负责人武飞翔，该公司经理。委托代理人高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。原告庄松诉被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称泗阳人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年6月13日立案受理后。依法由审判员张梁适用简易程序公开开庭进行审理。原告庄松的托代理人孙雷，被告泗阳人寿保险公司的委托代理人高锦旗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告庄松诉称：2016年4月5日，原告母亲鲍某与陈前宝发生交通事故，后鲍某经抢救无效死亡，支付医疗费40000元左右。鲍某生前在宿迁惠通木业有限公司上班，宿迁惠通木业有限公司为鲍某在被告处投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，被告仅向原告支付死亡赔偿金200000元，拒绝支付医疗费。现请求法院判令被告支付原告20000元，并承担本案的诉讼费用。被告泗阳人寿保险公司辩称：原告母亲鲍某作为被保险人在被告公司参加了国寿绿洲团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，其中医疗保险的保险金额为20000元，免赔额为100元/次，赔付比例为90%。2016年4月5日，鲍某发生事故死亡，产生的医疗费在保险责任范围内，同意依据保险合同约定进行赔偿。本院经审理查明：2015年9月1日，宿迁惠通木业有限公司为鲍某在被告处投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额为20000元，该保险单中注明国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险给付免赔额为100元/次，赔付比例为90%。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条约定：“保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保修金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司对剩余承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最常为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。本公司对每一次被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。”2016年4月5日17时45分许，陈前宝驾驶无号牌燃油助力摩托车沿泗阳县“庄卢线”由北向南行驶至6KM+137M处时，与由西向东驶入道路鲍某驾驶的电动自行车相撞，造成车辆损坏，鲍某受伤。本起事故经泗阳县公安局交通警察大队认定，陈前宝承担本起事故的同等责任，鲍某承担本起事故的同等责任。鲍桂霞受伤后即至泗阳县人民医院住院治疗，于2016年4月10日经抢救无效死亡，并支出医疗费33999.71元。2016年5月19日，庄某1及原告（乙方）与陈前宝（甲方）签订协议书一份，载明：“……一、甲方赔偿乙方医疗费用、丧葬费共计人民币叁萬叁仟元整（￥33000.00）。此费用甲方已支付乙方。二、甲方一次性赔偿乙方其余所有损失共计人民币十萬元整（￥100000.00）。此费用签订协议后甲方一次性支付乙方。……”2016年6月2日，陈前宝向原告出具说明一份，说明载明：“当时协议赔偿总额为133000元，其中3000元是医疗费，30000元是丧葬费，100000元是死亡赔偿金。”庞某系鲍某的母亲，鲍某共生育三个子女，分别系长女庄某1、次女庄荣、长子庄松。现庞某、庄某1、庄某2放弃继承，该保险金由原告主张。上述事实，有原被告陈述，原告提供的保险单复印件、保险合同复印件、医疗费发票等证据证实，本院予以确认。本案争议焦点为：一、原告已从其他途径获得医疗费赔偿数额；二、医疗费是否应扣除15%的非医保用药；三、被告应支付原告保险金的数额。针对争议焦点一：原告认为，原告从陈前宝处获得赔偿医疗费为3000元。被告认为，2016年5月19日协议书中第一条，约定赔偿医疗费、丧葬费33000元，医疗费仍应按事故责任比例在交强险范围获得的赔偿部分，故原告已获得的医疗费赔偿数额为17000元至18000元之间。本院依法对泗阳县公安局交通大队陈鑫进行了调查核实，陈鑫称：当时双方已经达成口头协议，因为不知道怎么写，然后根据他们意见制作协议书。医疗费是3000元，是抢救时由陈前宝直接交给医院。丧葬费30000元，是事故发生后，双方现场交接，收条也是他们自行交接。本院认为：被告辩称原告已获得赔偿的医疗费数额为17000元至18000元之间，但未提供相关证据予以真实，且原告予以否认，故对于该主张，本院不予支持。而原告提供的协议书、说明及本院的谈话笔录能相互印证，形成证据锁链，足以证明原告已获得医疗费赔偿的数额为3000元。针对争议焦点二，本院认为：《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”关于被告辩称应扣除15%的非医保用药的问题，其未提供证据证明鲍某的医疗支出中存在超出基本医疗保险范围，也未提供证据证明鲍某的医疗支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，且原告予以否认，故本院不予采信。针对争议焦点三，本院认为：宿迁惠通大业有限公司为鲍某在被告处投保国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，被告予以接受，该合同成立，且不违反我国法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。鲍某作为被保险人在保险期间内因道路交通事故受伤入院治疗，属于保险事故，被告应当依约赔付保险金。鲍某因道路交通事故入院治疗支出医疗费33999.71元，通过其他途径已获得赔偿3000元，尚余30999.71元未获赔偿。故被告应当按照保险合同赔付原告保险金17910元[（20000-100）×90%]。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告庄松保险金17910元。案件受理费300元已减半收取150元，由原告庄松承担27元，由被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司承担123元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院缴纳上诉费300元（开户行：中国农业银行宿城支行，户名：宿迁市财政局国库处，账号：46×××80）。审判员 张 梁二〇一六年七月十四日书记员 黄欣欣附录法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。