江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终3003号上诉人（原审原告）：高义群，男，1949年1月10日出生，汉族，住江苏省东台市。上诉人（原审原告）：高继全，男，1969年8月21日出生，汉族，住江苏省东台市。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：徐赞，男，1956年2月12日出生，汉族，住江苏省东台市。上诉人（原审原告）：高继军，男，1971年12月26日出生，汉族，住江苏省常熟市。被上诉人（原审被告）：东台市人民医院，住所地江苏省东台市东台镇康复西路**。法定代表人：杨爱兵，该医院书记。委托诉讼代理人：白亚军，江苏苏东律师事务所律师。上诉人高义群、高继全、高继军因与被上诉人东台市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省东台市人民法院（2019）苏0981民初4178号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。高义群、高继全、高继军上诉请求：撤销一审判决，依法改判增加赔偿款740347.48元（总损失925434.35元减去一审支持的185086.87元）。事实与理由：（一）一审判决对三处基本事实认定错误：1.一审法院将陈某因血糖高到被上诉人处治疗的事实认定为陈某患多种基础性疾病而进行治疗，该错误事实的认定直接导致一审法院进而认定陈某入院后、抢救前，被上诉人未对陈某进行降糖治疗，其行为不构成诊疗过错。2.陈某因抢救无效而在医院死亡，并未办理任何出院手续，但一审法院却认定为“自动出院”，该认定无事实依据。3.陈某死亡后，被上诉人为掩盖其未对陈某进行降糖治疗导致其死亡的事实，故意不制作死亡记录和死因分析意见，伪造陈某已经“自动出院”的事实，一审法院却认定为“未向患者家属告知其是否同意申请尸检”，免除了被上诉人伪造病历、死亡记录和死因分析意见以及鉴定不能的法律责任。（二）一审法院认为，“本案不能适用过错推定原则认定东台市人民医院承担赔偿责任”的三条判决理由是未按法律规定确定当事人的责任，该判决理由依法不能成立。综上，高义群、高继全、高继军认为，目前审理医疗损害责任纠纷案件流程是：病历+鉴定+审判，被上诉人没有提供陈某的死亡记录和死因分析意见，绝不是一审认定的病历存在瑕疵的情形，而是伪造病历的情形。由于没有必备的两份病历资料，导致鉴定不能，被上诉人应当承担《侵权责任法》第五十八条规定的推定过错的法律责任。东台市人民医院辩称：（一）陈某入院的原因系其自身存在多种严重疾病，被上诉人在陈某入院后给予了紧急抢救，并充分履行了医方的告知义务。但是由于陈某的病情严重，随时有生命危险，被上诉人多次建议患者亲属将患者转重症监护室或上级医院治疗，但患者的丈夫明确表示拒绝。患者虽经被上诉人积极抢救，但因其病情过重，最终抢救无效死亡。被上诉人在对患者的诊疗过程中履行了医方的法定义务，其诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。（二）关于高义群、高继全、高继军诉称被上诉人未制作死亡记录的问题：被上诉人认为，医方是否进行死亡病例讨论，与患者的死亡之间不存在因果关系，医方的瑕疵不能推定被上诉人存在过错。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。高义群、高继全、高继军向一审法院起诉请求：判令东台市人民医院赔偿高义群、高继全、高继军因其近亲属陈某死亡造成的各项损失合计925634.35元。一审法院认定事实：2016年8月27日15时07分许，陈书芳因病入住东台市人民医院住院治疗，入院病史记载：患者两年前因颅内肿瘤行肿瘤切除术后开始出现头昏、乏力，不伴腰酸、腰痛，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，无视物旋转。多次就诊，查肾功能提示肌酐轻度增高，后定期复查肌酐呈上升趋势。2015-09-04肌酐增至590umol/l，入住内分泌科。经检查后考虑为“肺出血肾炎综合症”，给予小剂量激素口服后复查肌酐有所下降，约190umol/l左右，后自行调整激素用量。2016-04-07，查肌酐234.7umol/l。两月来，患者头昏症状加重，伴四肢乏力，小便量少，次数多，间断性双下肢及颜面部水肿，血压高，控制不佳，无胸闷、气喘，2016-05-23日查肌酐717umol/l，至内分泌科予股静脉插管透析治疗，于06-08日在东台市人民医院泌尿外科行双侧输尿管置双J管术，术后患者至南京第一人民医院就诊，于07-14日行右手动静脉造瘘手术，后至东台市人民医院维持性透析治疗至今。一周前，患者发热，体温最高39.5°C，伴寒战，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。起初嗜睡，在当地医院治疗（具体治疗不详）。住院期间血红蛋白进行性下降。08-27东台市人民医院急诊抢救室查肾功能：尿素氮37.60mmol/l、肌酐661.0umol/l、尿酸733.0umol/l。本次发病患者无头痛、喷射性呕吐，无胸痛、心悸，无肢体抽搐、偏瘫，无皮疹、关节肿痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，食纳、睡眠欠佳，小便量少，大便未见异常。出院记录中“诊疗经过”记载：“患者入院后常规透析治疗，查凝血功能酶原时间67.4秒，凝血酶时间24.6秒，活化凝血酶原时间46.3秒，纤维蛋白原1.88g/L,国际标准化比值6.12，予止血，护肾，抗感染，对症支持等治疗，请血液科会诊，建议患者外购凝血酶原复合物，患者表示拒绝。股静脉导管渗血，考虑凝血功能异常原因，予拔除导管压迫止血。申请输血治疗，但患者体温一直居高不下，电话请示血液科，表示体温高不宜输血，可待体温低于38℃再行输血治疗。2016-08-2915:10，患者出现神志模糊，反应迟钝，体温38.4℃，脉博130次/分，呼吸28次/分，血压145/75mmHg，予高卧位，双肺听诊散在啰音，考虑心衰，请示朱勇科主任，予：呋塞米注射液40mg静推ST；0.9%氯化钠注射液20ml、去乙酰毛花甙苷注射液0.2mg，静推ST；地塞米松磷酸钠注射液5mg，静推ST；测血糖31mmol/l，予胰岛素注3μ皮下注射ST，并胰岛素持续静滴。16:20患者出现血压下降（至）50/30mmHg，请示朱勇科主任，考虑循环衰竭，予升压药盐酸多巴胺注射液、重酒石酸间羟胺注射液，静滴ST，并密切观察生命体征变化。17：40患者出现心率下降，血压测不出，立即去枕平卧，心脏按压，盐酸肾上腺素注射液1mg静推ST、尼可刹米注射注0.38g静推ST、盐酸洛贝林注射液3mg静推ST。交代病情，患者病情危急，预后极差。电话通知ICU准备气管插管。五分钟后患者病情不见好转，继续盐酸肾上腺素注射液1mg静推ST、尼可刹米注射液0.38g静推ST、盐酸洛贝林注射液3mg静推ST。ICU医师到达后，患者家属拒绝气管插管，表示对治疗失去信心，放弃抢救，自动出院，一切后果自负。予自动出院处理。”陈某死亡后，其家人就陈某的死亡与医方发生争议。陈书芳住院前在东台市人民医院急诊门诊就诊，之后办理住院手续入住内分泌科。病案资料记载（检验报告单）血糖测定血糖值2016年08月29日15时48分为27.1mmol/l，2016年8月28日7时39分为12.5mmol/l。长期医嘱单记载：2016年8月27日16时49分口服降糖药瑞格列奈片0.5mg，2016年8月29日16时10分检测血糖。临时医嘱记载：2019年8月29日9时46分测血糖4次。同日16时零2分，使用胰岛素注射液40μ每小时4ml，静滴st。同日15时10分测血糖，15时12分皮下注射胰岛素3μ。记载自动出院时间为2016年8月29日17时56分。护理记录单记载：2016年8月29日15时10分测血糖值31.0mmol/l、16时10分测快速血糖31.5mmol/l、16时20分测快速血糖31.5mmol/l、17时测快速血糖31.3mmol/l。护理记录单记载，2016年8月29日16时20分，患者血压下降，医方采取升压对症处理，17时40分测不到血压，予胸外心脏按压并使用抢救用药；17时56分，患者家属对治疗失去信心，遵医嘱给予自动出院。住院费用清单记载：电脑血糖监测30次，单价5.2元，计156元；葡萄糖测定1次计4元；胰岛素注射（400μ10ml/瓶）2瓶计34.06元。2017年7月9日，高继军向东台市卫生和计划生育委员会（现职能由东台市卫生健康委员会取代）提出申请，其认为东台市人民医院伪造给病人口服降血糖药品“瑞格列奈片”和隐匿、销毁血糖检测报告（记录），要求该委员会对东台市人民医院上述伪造、隐匿、销毁病历资料的事实进行调查处理。该委员会于2017年9月6日对高继军作出书面答复，答复内容：“一、关于查处东台市人民医院伪造给病人口服降血糖药品‘瑞格列奈片’的情况。经调查，患者陈某入院第二天空腹测血糖12.5mmol/l，在该血糖值下可以用口服降糖药进行治疗，患者平时一直服用‘瑞格列奈片’，自己有药，因而8月27日下午主治医生开长期医嘱，每日三次‘瑞格列奈片’而未发药，住院费用清单并没有该药费记载。二、关于查处东台市人民医院隐匿、销毁血糖检测报告（记录）的情况。该患者入院测血糖医嘱四次，分别是：8月27日16.07分肝肾糖脂检查；8月29日9点46分测血糖4次；8月29日15点10分测血糖；8月29日16点10分测血糖qlh一次共24次)。出现血糖检验值的有4次，分别是8月28日一次12.5mmol/l，8月29日护理记录单三次测血糖检验值，分别是15点10分31.0mmol/l16点10分测快速血糖31.5mmol/l、17点00分快速血糖31.3mmol/l。在这30次已记账的测快速血糖中，有监测结果的4次，其余26次为提前记账（8月29日9：46分4次、8月29日16：10分22次），不存在隐匿、销毁血糖检测报告的情况。关于医院收取30次血糖测定费用，而测定结果只有4次，该情况属实，实为收费系统的误差所造成，已责成市人民医院立即整改。综上，经本机关调查，未发现东台市人民医院有伪造给病人口服降血糖药品‘瑞格列奈片’以及隐匿、销毁血糖检测报告（记录）的情况。”高继军对答复不服，依法以东台市卫生和计划生育委员会为被告，提起行政诉讼，请求判决撤销该委员会的上述答复，并重新作出答复。经盐城市盐都区人民法院审理认为，该委已依据相关规定履行了法定职责，并于2018年4月24日作出（2017）苏0903行初594号行政判决，驳回了高继军的诉讼请求。高继军不服上述行政判决，提起上诉，本院二审于2018年8月27日作出（2018）苏09行终281号行政判决，驳回上诉、维持原判。陈某（出生时间为1952年3月27日）丈夫高义群、长子高继全、次子高继军遂提起本起诉讼。诉讼中，高义群、高继全、高继军申请对东台市人民医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗过错行为与陈某死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。一审法院依法委托后，苏州大学司法鉴定中心于2019年10月28日向一审法院发送退回鉴定函，将案件退回一审法院。退鉴函内容为：“经初审送检材料：（1）患方对病历资料存在异议，医患双方不能达成一致，送检病历材料，必须是经质证、医患双方均认可的材料；（2）被鉴定人陈某死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确。故本案不予受理，所有送检材料一并退还法院。”退鉴后，一审法院又委托备选鉴定机构南京东南司法鉴定中心鉴定，该中心又于2019年11月13日向一审法院发送退案函，主要内容为：“因病案材料不确切，我中心无法完成贵院委托的鉴定事项。按照《司法鉴定程序通则》的相关规定，故对本案作退案处理，并将相关材料退还贵院。”一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，东台市人民医院在诊疗过程中，存在以下过错：（一）关于降糖药“瑞格列奈片”的使用。医方认为，患者患Ⅱ型糖尿病，平时一直服用“瑞格列奈片”，住院期间自带该药；高义群、高继全、高继军认为长期医嘱单记载2016年8月27日下午4时49分使用“瑞格列奈片”，但收费清单并无该药品收费记录，陈某从入院到死亡从来没有服用过该药。一审法院认为，长期医嘱记载使用该药品，但无该药的收费记录，应当确认医方未在陈某住院期间使用医方管理药房中的“瑞格列奈片”为陈某进行糖尿病治疗，医方称陈某使用的系自备药，但其未在医嘱单进行备注，存在瑕疵。（二）关于对陈某血糖检测问题。医嘱记载中出现血糖检验值4次，但收费系统收费30次。高义群、高继全、高继军认为，血糖检测结果只有4次，收费30次，系医方藏匿、销毁血糖检测记录所致；医方认为，应据医嘱记载确定血糖检测次数，收费30次是收费系统出现差错所致。一审法院认为，从东台市卫计委调查情况来看，应认定为收费系统的错误所致。这种差错一定程度上降低了患方对医方的信任度，给患方带来合理疑惑。（三）关于陈某实际在医院死亡，未进行死亡病例讨论，但却办理自动出院手续的问题。东台市人民医院为南通大学附属东台医院，其根据相关法律、法规和管理规范制定了较为完善的《医院管理制度》。关于陈某是否在医院死亡，经治医生陈述，陈某在抢救结束后5-10分钟死亡，结合陈某的心电图检测，应当认定陈书芳在东台市人民医院住院病房内死亡。根据东台市人民医院《医院管理制度》的规定（汇编第3页），“凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论。对于特殊及意外死亡病例，应及时讨论并限24小时内完成，同时报医务科和院领导。特殊情况（医疗纠纷、猝死病倒）应动员家属或患者的法定监护人或授权委托人做尸检，并在《尸体解剖知情同意书》上签字后归于病历保存，尸检的病例须在得到病理报告后一周内进行讨论”。该规定并未将陈某这类抢救后不久即在医院死亡的情况排除在外，但医方对陈某的死亡没有进行死亡病例讨论。死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中存在的问题。医方未对陈某死亡进行病例讨论，对其死亡原因和性质无法明确，且死亡当日患者家属已认为医方对陈某的治疗有过错，双方已出现争议的情况下，亦无证据表明医方动员其近亲属申请尸检。医方熟知医患纠纷处理流程，在双方已出现争议的情况下，未向患者家属告知是否同意申请尸检，存在一定过错，并进一步影响医疗损害鉴定的顺利开展。（四）关于是否应当适用过错原则推定医疗机构过错问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定了推定医疗机构过错的三种情形，但陈某罹患多种基础性疾病，且症状较重，医方针对其多种疾病及其临床症状采取诊疗措施。入院当日即对陈某进行危重患者评估并向其家属发送病情严重、预后极差病危病重通知书，同时针对其复杂的病情采取诊疗及救治措施、维系患者生命体征，没有证据证明医方的诊疗行为违反法律、法规以及诊疗规范；其次，门诊急诊病历的保管责任方为患方，医方无隐匿或拒绝提供有关病历资料的情形；再次，医方的病历材料存在瑕疵，但并无证据证明医方存在伪造、篡改或者销毁病历的行为。综上，本案不能适用过错推定原则认定东台市人民医院承担赔偿责任。本案虽不符合过错推定的情形，但东台市人民医院对陈某诊疗存在上述诸多过错，不能排除本案医方的过错与患者的死亡没有一定关联，其对陈某死亡造成的合理损失依法应当承担一定的赔偿责任。在考虑赔偿责任时，应当考虑陈某自身疾病因素，入、出院诊断均记载陈某患有慢性肾脏病CKD5期、维持性血液透析、发热待查败血症、重度贫血、肾性高血压伴高血压性心脏病、心功能2-3级、2型糖尿病、窦性组织细胞增生症、颅内肿瘤术后、尿崩症、脑梗塞等多种疾病。其中主要诊断为慢性肾脏病5期，第5期为肾衰竭期，需进行维持性血液透析。针对陈某所患多种基础疾病，东台市人民医院进行了护肾、抗感染，对症支持等治疗。在患者病情危急时，为维持生命体征，进行过积极抢救。根据医方在诊疗中的过错、因果关系、医疗风险状况因素，综合本案案情，一审法院酌定东台市人民医院对陈某死亡造成的合理损失承担20%的赔偿责任。对高义群、高继全、高继军主张的损失，根据其提交的证据和主张，按照相关标准，一审法院认定如下：医疗费5271.79元、交通费酌定800元、死亡赔偿金839362.56元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费30000元，合计925434.35元，由东台市人民医院赔偿185086.87元（925434.35元×20%）。据此，一审法院判决：一、东台市人民医院于判决生效之日起30日内赔偿高义群、高继全、高继军因近亲属陈某死亡造成的各项损失计185086.87元；二、驳回高义群、高继全、高继军的其他诉讼请求。案件受理费13056元，由高义群、高继全、高继军负担10445元，由东台市人民医院负担2611元。二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。本案二审争议焦点：东台市人民医院在对陈某诊疗过程中存在的过错与陈某的死亡后果之间原因力大小应当如何确定。本院认为，本案中，高义群、高继全、高继军主张陈书芳因血糖高而到东台市人民医院就诊，但该医院却未对陈某进行降糖治疗处理。且医院没有提供陈某的死亡记录和死因分析意见，其行为应当认定为伪造病历的情形。经本院审查，对东台市人民医院是否存在伪造、隐匿、销毁病历资料的事实，高继军于本起诉讼前已经申请原东台市卫生和计划生育委员会进行调查处理，该委员会也对此作出了相应的回复。该委员会调查认定，陈书芳在入住东台市人民医院第二天检测空腹血糖值较高，但因患者自备降糖药物“瑞格列奈片”，故而出现有使用该药物的临床长期医嘱，而无实际发放药物并进行相应收费记载的情况反映。该委员会同时认定，东台市人民医院不存在隐匿、销毁血糖检测报告的事实。对前述调查结论，高继军已经依法以原东台市卫生和计划生育委员会为被告提起行政诉讼，其请求撤销该委员会的上述答复并重新作出答复意见。经一、二审法院审理，生效裁判已经驳回高继军的该诉讼请求。在本起民事诉讼中，高义群、高继全、高继军未进一步提交证据推翻原东台市卫生和计划生育委员会调查所认定的上述事实。本院认为，陈书芳从2016年8月27日15时许进入东台市人民医院住院治疗，到2016年8月29日15时10分病情出现恶化，后经抢救无效于当日18时许死亡，其历时较短。根据其既往的诊疗记录，能够认定陈某所患基础疾病较多，且程度较为严重。对此，东台市人民医院在陈某本次入院后也将病情预后的凶险程度向其近亲属进行了风险告知。一审法院综合考量东台市人民医院在诊疗过程中存在的过错程度、因果关系、医疗风险状况等多重因素，酌定由东台市人民医院对陈某的死亡损失承担20%赔偿责任，应当认定该责任比例与东台市人民医院的过错程度相适应，并无不当。综上所述，高义群、高继全、高继军的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11203.47元，由高义群、高继全、高继军负担。本判决为终审判决。审判长  俞静云审判员  裴嘏葭审判员  张海静二〇二一年二月四日书记员  李华英