湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂01民终2698号上诉人（原审原告）：陶开秀。委托代理人：钱林，湖北喜祥致运律师事务所律师。上诉人（原审原告）：殷志明。委托代理人：钱林，湖北喜祥致运律师事务所律师。上诉人（原审原告）：殷华清。委托代理人：钱林，湖北喜祥致运律师事务所律师。上诉人（原审原告）：殷华平。委托代理人：钱林，湖北喜祥致运律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湖北省人民医院，住所地湖北省武汉市武昌区解放路***号。法定代表人：唐其柱，院长。委托代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。委托代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。上诉人陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平与被上诉人湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2015）鄂武昌民初字第02099号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2016年6月15日公开开庭审理了本案，上诉人殷志明及其与陶开秀、殷华清、殷华平的共同委托代理人钱林，被上诉人湖北省人民医院委托代理人邓立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平原审诉称：患者陶某某因头痛、呕吐胃内容物（××变）于2014年1月1日入住湖北省人民医院神经外科。入院后87小时17分（2014年1月5日10时37分前）无用药临时医嘱（未提供长期医嘱执行单）。临时医嘱出现二次手术时间安排（2014年1月6日8时0分、1月7日8时0分）。二次术前准备，执行时间均为临时医嘱时间，术前0.5-2h用药（复达欣）被提前46h和21h执行。手术于2014年1月7日8时0分开始，2014年1月7日18时11分结束转科。18时20分开始执行××用药，其中ATP针20mg脑手××（ATP作为一种辅酶，有改善机体代谢的作用，同时又是体内能量的主要来源，××临床特别是心血管内科应用极广，有效改善心脏能量代谢，××心衰和心梗患者中疗效不错，用于治疗脑出血后遗症，××期慎用）是慎用药品。院方××术前未使用邦亭针静脉输液以避免或减少手术及手××出血，××使用剂量有误。本品可用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如：外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、××；也可用来预防出血、如手术前用药，可避免或减少手术部位及手××出血。邦亭针应××术前一天晚用1KU，术前一小时用1KU，术前15分钟用1KU，××1KU／天，加倍6小时1KU。2014年1月7日18时20分，院方执行邦亭针2KU静脉输液，剂量超过1倍，且无时间（6小时）间隔。××案首页记载：患者出院情况好转，不符合实际情况。××例之嫌。××患者能自主呼吸，神志清楚，言语流利，双瞳等大等圆，直径2.5mm，光反射存××，四肢活动正常，肌力肌张力正常，生理反射存××，病理反射未引出。出院时自主呼吸停止，双瞳散大，双瞳5.0mm，光反射消失，病情极危重，随时可能出现心跳骤停。因此陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平诉至原审法院，请求判令：一、湖北省人民医院赔偿陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平经济损失人民币776，998元（医疗费25，000元、住院伙食补助费400元、护理费783元、死亡赔偿金713，895元、丧葬费19，360元、交通费5，000元、被扶养人生活费12，560元）；二、湖北省人民医院赔偿原告精神损害抚慰金50，000元；三、本案诉讼费用由湖北省人民医院承担。原审法院查明：患者陶某某，2014年1月1日，因“脑膜瘤××2年余，头痛1周”入住湖北省人民医院神经外科。既往2011年××协和医院行脑膜瘤切除术，曾行阑尾切除术，子宫肌瘤切除术，结扎手术。入院诊断：左颞枕部脑膜瘤复发。1月7日，患者××全麻下行左侧天幕上下脑膜瘤显微切除术。1月8日凌晨01时30分，患者意识水平下降，呼之不应。急诊头颅CT显示右侧小脑出血伴轻度脑积水，脑肿胀。遂急诊局麻下行右侧脑室外引流术。××患者神志昏迷，光反应消失，无自主呼吸，1月9日患者出院，出院诊断为：××变：脑膜瘤复发。2014年1月9日患者死亡。2014年6月26日，原审法院依法委托武某医学会对本案中湖北省人民医院对患者陶某某的诊疗行为有无过错，如有过错，过错行为与损害后果之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。2015年1月7日，武某医学会出具武医鉴字（2015）001号医疗损害鉴定书，鉴定分析意见：1、根据临床表现和影像学检查，患者“左侧天幕上下复发性巨大脑膜瘤”诊断明确，有行“脑膜瘤切除术”的适应证，医方术前已充分履行了告知义务，手术及围手术期处理符合医疗常规；2、根据现有鉴定资料，患者脑膜瘤已侵犯横窦及乙状窦，肿瘤巨大、血供极丰富，医方所行手术属高难度手术，术中失血约5000ml，医方术中输注全血600ml、浓缩红细胞7U、血浆300ml，回输自体血1775ml，未违反医疗常规，××送入ICU病房时检查“患者神志清楚，双瞳孔等大，光反射存××，可遵嘱动作”，证明手术成功；3、患者××约7小时出现意识改变，经CT证实为右侧小脑出血，系远隔手术部位的出血，为临床难以预料和避免的并发症，其后医方所行的脑室外引流未违反医疗常规；4、根据现有鉴定资料，临床考虑患者死亡为××颅脑出血所致。因此，医方无医疗过错，××例不构成医疗损害。鉴定意见为：医方不存××医疗过错，本例不属于对患者陶某某的医疗损害。此次鉴定费用2，000元，由湖北省人民医院支付。2015年9月15日原审法院本案庭审时，陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清对上述鉴定意见不服，向原审法院申请鉴定人出庭接受质询，原审法院予以准许，上述医疗损害鉴定书的鉴定人武某医学会由医疗鉴定办公室主任张某出庭接受质询。综合陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清当庭提出的意见及庭后提交的提问提纲，陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清针对上述医疗损害鉴定书主要存××以下异议：1、院方87小时未对患者对症治疗，未纠正其身体各项指标，院方是否违反诊疗规范；2、复达欣（术前0.5-2h用药）提前46h和21h执行，××手术时还有无效果；3、××患者能否使用ATP针20mg（××期慎用。使用是否增加出血量？4、手术记录中无出血量、输血量记载，鉴定中的数据从何而来？5、即使根据鉴定书数据计算，患者失血量高达5，000ml-600ml-300ml-1，775ml=2，325ml（资料显示，失血量超过2，300ml时，患者进入深度昏迷状态），仍存××生命危险，院方对此失血量未增加输血是否存××过错？6、手术记录中无剥离神经方法记载，无使用显微镜记载，其切断横窦方法是否正确？7、院方××术前未使用邦亭针静脉输液以避免或减少手术及手××出血，是否符合医疗常规？××使用邦亭针剂量是否有误？8、××案首页记载：患者出院情况为好转，与出院记录不符。病历记载是否有误？9、患者自主呼吸停止、光反射消失后，未及时手术查明案情，仅行右侧脑外引流××保守治疗，院方处理是否符合医疗常规？10、患者有手术指征，但对其行肿瘤全切是否合理，鉴定为什么没有分析评论？11、××右侧小脑出血的原因是什么，为何没有分析意见？12、鉴定人为什么没有××鉴定书上签字，该鉴定完全具备鉴定格式？鉴定书形式上是否符合形式要件？针对陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清提出的上述异议，鉴定人张某作出如下陈述：一、陶某某医疗损害鉴定系参照医疗事故鉴定程序进行。受理后医患双方××规定时间内交齐鉴定材料，遵循随机和双盲的原则抽取鉴定专家，专家鉴定组成员听取医患双方各自陈述后，综合分析双方鉴定材料和现场问询结果，经合议达成一致意见后作出鉴定结论。该鉴定程序最大程度保障鉴定程序的公平、公正。武某医学会作为鉴定机构出具鉴定书并盖章，同时保留全部有专家鉴定人签字的鉴定意见，如当事人对此有任何异议，可向贵院提出申请，委托法官审核该案鉴定材料。经再次核对患方鉴定后提出质疑之问题，全部为其鉴定前之陈述意见，专家鉴定组成员××完全明了医患双方争议焦点的基础上做出鉴定结论，且鉴定书中对患方所提疑问已有结论。因此武某医学会及该案鉴定专家组组长均认为无出庭必要。考虑患方为非医学专业技术人员，专家组组长对患方提出的问题做出以下补充说明；二、关于医方诊疗的问题：专家鉴定组已××鉴定分析意见中说明“手术及围手术期处理符合医疗常规”，其中“围手术期”即为术前准备、手术到××出院的这段时间。具体解释为：1、医方术前进行的各项术前准备和用药均符合医疗常规。“复达欣”为手术室带药，临时医嘱单已列明（术前0.5-2h用）。注射用ATP针文辅酶类药，用于脑出血后遗症、心功能不全、××等辅助治疗，说明书中为“慎用”而非“禁用”。邦亭针的使用是根据其药物说明书执行，不存××超剂量。2、医方手术的风险告知、术中操作和对出血的处理均符合医疗常规。对于该患者，医方为其行肿瘤全切术有手术指征，医方采取的手术方式是正确的，术前进行了详细的书面风险告知。××患者出血量、失血量的问题，鉴定中的数据来源于麻醉记录单，依据术中记录，失血量5，000ml（其中包含手术中冲洗液生理盐水），术中输全血600ml，输浓缩红细胞7u（即1，400ml），输血浆300ml，输血浆代用品3，500ml，输平衡液1，000ml。因其中有大量生理盐水，实际失血是没有那么多的，不存××患方所说的输血量不足的问题。术中剥离神经是神经外科手术基本操作，无需病历记录，术中使用显微镜××手术记录、出院记录等多处均有记载。3、医方××处理符合医疗常规。××患者自主呼吸停止、××情最及时有效的处理，患者小脑出血系远隔手术部位的出血，××所致，为临床难以预料和避免的并发症；三、××患者出院时情况，“好转”系相较于术前诊断“左侧天幕上下巨大脑膜瘤”而言，不代表患者最终转归，与患者死亡也无因果关系；四、协和医院对患者的治疗时间与本次手术的治疗时间相隔有一段时间了，××情不一致，所以两次手术没有可比性，专家××鉴定时也考虑到上述情况。原审法院认为，患者陶某某因“脑膜瘤××2年余，头痛1周”入住湖北省人民医院××诊治疗，双方医患关系形成。陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清起诉湖北省人民医院××对陶某某的诊疗过程中存××过错并导致其死亡，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点为湖北省人民医院是否应××患者陶某某的死亡承担过错。原审法院认为，对于武某医学会作出的武医鉴字（2015）001号医疗损害鉴定书，系经双方共同协商一致，由原审法院依法委托作出的，并由医患双方及医学会组织双方当事人随机抽取专家，通过医患双方提交的证据材料的分析及合议形成的一致意见，鉴定人员资格和专业类别符合规定、鉴定程序合法，不存××明显不公、滥用职权、徇私舞弊或者伪造鉴定资料的情况，虽然陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清提出异议并提出重新鉴定的申请，但经鉴定机构委派代表出庭接受质询，陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清提出的异议并未对该审查意见书的鉴定意见造成影响，亦未提出相关证据予以否定该鉴定，不存××需要重新鉴定的法定事由，故对该鉴定意见书原审法院予以采信，作为认定本案事实的依据。根据武某医学会作出的武医鉴字（2015）001号医疗损害鉴定书及鉴定人的陈述意见，湖北省人民医院××对患者陶某某的诊疗过程中，诊断明确，有行“脑膜瘤切除术”的适应征，湖北省人民医院××术前也充分履行了告知义务，手术及围手术期处理符合医疗常规，湖北省人民医院诊疗行为并不存××医疗过错，患者陶某某死亡的损害后果和医方的诊疗行为并无因果关系。陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清诉称湖北省人民医院的诊疗行为不当证据不足，理由不能成立，其诉讼请求原审法院不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，原审法院判决：驳回陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清的诉讼请求。一审案件受理费50元，由陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清承担。上诉人陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销湖北省武某武昌区人民法院（2015）鄂武昌民初字第02099号民事判决；查清事实，直接改判；一、二审诉讼判决由被诉人承担。上诉人陶开秀、殷志明、殷华平、殷华清上诉称：一、武某医学会不具有司法鉴定资质，武医损鉴字（2014）001号医疗损害鉴定书不符合鉴定形式要件，鉴定结论明显错误，不能作为本案有效证据。1、武某医学会不是××册的司法鉴定机构，不具有鉴定资质。2、鉴定书内容欠缺，缺少鉴定的依据及使用的科学技术手段。缺少对鉴定人鉴定资格的说明、无鉴定人员签名等内容，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的要求。二、被上诉人××诊治过程中存××过错，鉴定结论明显错误。一个生命体征完全正常的人步行入院，从手术室出来却没有生命体征，鉴定书没有明确解释。××案的治疗方法。连手术方案（全切、部分根除）是否正确也没有明确结论。其结论（医方不存××医疗过错）不能让人信服。1、院方术前未对症治疗。手术记录无出血量记载、无剥离神经方法记载，切断横窦方法错误，无使用显微镜记载，院方存××重大过错。陶某某（已故）因头痛、呕吐胃内容物（××变）于2014年1月1日19时22分，入住武汉大学人民医院神经外科。入院后87小时17分（2014年1月5日10时37分前）无用药临时医嘱（未提供长期易主执行单）。临时医嘱出现二次手术时间安排（2014年1月6日8时0分、2014年1月7日8时0分）。二次手术准备，执行时间均为临时医嘱时间，术前0.5-2h用药（复达欣）被提前46h和21h执行。手术于2014年1月7日18时11分结束转科。18时20分开始执行××用药，其中ATP针20mg脑手××（ATP作为一种辅酶，有改善机体代谢的作用，同时又是体内能量的主要来源，××临床特别是心血管内科应用极广，有效改善心脏能量代谢，××心衰和心梗患者中疗效不错，用于治疗脑出血后遗症，××期慎用）是慎用药品。2、院方××术前未使用邦亭针静脉输液以避免或减少手术及手××出血，××使用剂量有误。本品可用于需减少流血或止血的各种医疗情况。手术前用药，可避免或减少手术部位及手××出血。邦亭针应××术前一天晚用1KU，术前一小时用1KU，术前15分钟用1KU，××1KU／每天，加倍6小时1KU，2014年1月7日18时20分，院方执行邦亭针2KU静脉输液，剂量超过1倍，且无时间（6小时）间隔。3、××案首页记载：患者出院情况为好转，不符合实际情况，××历之嫌。（出院记录第1页）××患者能自主呼吸，神志清楚，言语流利，双瞳等大等圆，直径2.5mm，光反射存××，四肢活动正常，肌力肌张力正常，生理反射存××，病理反射未引出。出院时自主呼吸停止，双瞳散大，双瞳5.0mm，光反射消失，病情极危重，随时可能出现心脏骤停。4、患者自主呼吸停止、光反射消失后，××情，仅行右侧脑外引流××保守治疗，未确诊自主呼吸停止的原因。三、本案例手术能够达到治愈，且手术简单，目前基本没有死亡率。综上，院方××为陶某某从事医疗服务过程中，存××术前准备不足，未考虑患者手术前的身体状况，也未使用邦亭针静脉输液以避免或减少手术及××出血，是患者手××大量出血的主要原因，同时院方手术过程中准备不足，且存××重大过错，是手术失败，导致患者死亡的重要原因，患者自主呼吸停止后未采取及时有效的抢救措施，院方存××重大过错。一审判决认定所依据的主要证据武医损鉴字（2014）001号医疗损害鉴定书明显违法，属无效证据。特提起上诉，请二审法院撤销原判，查清事实，依法改判。被上诉人湖北省人民医院辩称：原审查明事实清楚，适用法律正确，依法应当驳回上诉，维持原判。具体如下：一、陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平所述的问题××申请鉴定人出庭进行质询时已对其提出的相关问题进行了答复，原审已经查明了相关事实，陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平无证据否定鉴定结论的合法有效性，鉴定结论是本案合法有效的定案依据。二、病历是鉴定的有效资料，陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平称病历经篡改没有依据。三、陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平认为医方存××过错是自己的判断，并没有事实依据也没有提交证据。二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，根据上诉人陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平的上诉请求及理由，本案二审程序中的争议焦点××于武某医学会作出的医疗损害鉴定书是否应当采信的问题。参照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第三条的规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。中华人民共和国卫生部《关于做好﹤侵权责任法﹥贯彻实施工作的通知》第四条第二款的规定，对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定。本案中，经原审法院释明，陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平及湖北省人民医院自愿协商，选择委托由武某医学会进行医疗损害鉴定，原审法院依法委托武某医学会进行医疗损害鉴定，武某医学会依法作出医疗损害鉴定书，符合法律法规的相关规定。陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平未提交相关证据证明鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格或鉴定程序严重违法或鉴定结论依据明显不足等情形，其要求重新鉴定没有事实及法律依据；故，原审法院采信武某医学会作出的医疗损害鉴定书作为认定本案事实的依据并无不当。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平的上诉理由不成立，应予驳回。经合议庭评议，依照第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人陶开秀、殷志明、殷华清、殷华平负担。本判决为终审判决。审判长 魏 兰审判员 张 剑审判员 汤晓峰二〇一六年七月二十九日书记员 郑蓉蓉