广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）桂0103民初897号 原告刘世兰，女，1955年5月12日出生，汉族，住南宁市。 原告卢斌，男，1982年3月17日出生，汉族，住南宁市。 两原告共同委托代理人郑武超，广西纵华律师事务所律师。 被告南宁市第一人民医院，住所地：南宁市七星路**。 法定代表人韦金儒，院长。 委托代理人李洁，北京大成（南宁）律师事务所律师。 委托代理人陈丹，北京大成（南宁）律师事务所实习律师。 原告刘世兰、卢斌诉被告南宁市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月20日受理后，依法适用普通程序，于2016年3月24日公开开庭进行了审理。原告刘世兰、卢斌的委托代理人郑武超，被告市一医院的委托代理人李洁、陈丹均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告刘世兰、卢斌共同诉称，2014年9月17日18时20分，原告亲属即患者李彩云因头痛、头晕伴视物旋转，呕吐，在亲戚陪同下到被告急诊科处就诊。接诊医生未经认真检查，草率认定患者系患“头晕待查（眩晕症？），神经性头痛”，并按该病症给予处理，给患者注射了血栓通及盐酸消旋山莨菪碱等药物。输液期间患者处于晕睡状态。当晚21时许，输液完毕，被告医务人员嘱咐患者的亲戚将其送回家休息。患者到家后仍晕睡不醒，原告卢斌感觉不妥，原告刘世兰即拨打120急救电话，后由患者亲戚开车于当晚10时15分将患者急送至南宁市中医医院，该院医生即告知患者已死亡。在原告的强烈要求下，该院组织抢救，但已无力回天，该院于当晚10时50分宣告患者死亡，时年仅24岁。2014年10月22日，广西金桂司法鉴定中心出具鉴定意见书，认定患者李彩云所患病症实际上系“病理性小脑出血并小脑扁桃疝”。2014年11月20日，被告在《对李彩云家属来函的答复》中委婉地承认了其存在误诊的事实，但同时又辩称“很难做到及时应对处理”，至今拒不承担任何赔偿责任。原告认为，被告的诊疗行为有如下过错：1.被告及其医护人员未尽到高度谨慎义务，未认真履行职责，草率认定患者李彩云只是普通的头疼、头晕，丧失宝贵的抢救时间；2.根据急诊科诊疗常规、急诊科医师值班手册、急诊诊疗指南，突发性的头疼、头晕等症状的，是提示急性脑血管疾病的可能，该疾病会严重威胁患者生命，应当立即作出诊断和治疗，如应密切监测患者的生命体征，完善头部CT等各项检查，进而收入监护病房，给予相应的药物或手术治疗，但被告并未根据诊疗规范进行处理。3.被告存在误诊的事实，被告所诊断的病症与司法鉴定意见书所载明的病症不一致；4.被告按照头痛、头晕的病症为患者李彩云注射的血栓通及盐酸消旋山莨菪碱药物是脑出血急性期的禁忌用药，该两种药物加速了患者的死亡过程；5.被告在患者李彩云输液后对患者放任不管，甚至在患者一直昏睡，陪同人员询问能否离开的情况下，仍违反相关诊疗规范让患者离开，致使患者处于必然死亡的情形。因此，被告的诊疗行为存在严重过错，该行为与患者死亡后果之间存在必然因果关系，被告应对患者死亡后果承担全部责任。由于被告未尽到法定义务及其过错行为，导致患者失去生命，两原告痛失至亲，所受创伤永远无法愈合。为维护自身的合法权益，两原告诉至法院，请求法院判令：1.被告向两原告赔偿医疗费894.35元、交通费1000元、误工费602元、鉴定费8000元、丧葬费23424元、死亡赔偿金493380元、被抚养人生活费150450元和精神损害赔偿金60000元，各款项共计737750.35元；2.本案诉讼费用由被告承担。 被告南宁市第一人民医院辩称，一、我方对原告的遭遇表示同情。二、我方已经尽到了现有医疗条件下的谨慎义务，患者的死亡是其自身原因造成的。我方根据患者李彩云到我方医院时的症状及身体体征进行了诊断，因考虑到患者当时的症状较轻，未达到立即需要抢救程度，故转至门诊，用生理盐水等进行注射输液治疗，同时多次嘱咐患者家属在输液时注意患者有无病情变化，必要时随诊及输液后立即复诊，患者家属当时口头上已答应和表示理解，但直到当晚22时30分我院邓医师接到患者家属电话前，均未见到家属带患者复诊及患者在输液过程及输完液后病情变化的报告。三、病历载明患者当时的临床表现为“头晕、视物旋转，呕吐胃内容物1次，余无适。查体正常。对光反射灵敏”，上述症状在当时的条件下不可能得出小脑出血的临床诊断，对光反射灵敏说明当时患者并未出现颅内出血的情形。医院虽然承担着救死扶伤的社会责任，但并不能保证每个患者都能避免误诊或死亡的后果，因为患者的病情变化是有过程的，医生的诊疗诊断也需要根据患者的病情变化来逐步确认，医院根据患者当时的症状和体征不可能得出小脑出血的诊断，也就不可能按照小脑出血的治疗方法来治疗。我院采取的治疗方式的作用是降低颅内压、缓解疼痛，且患者在注射时并未表示不适。患者当时未出现盐酸消旋山莨菪碱注射液的禁忌症，是可以使用该注射液的。四、从司法鉴定意见书中可看出，患者是由于小脑血管病变破裂死亡的，小脑血管病变对于40岁以下人群最常见的是血管畸形、血管瘤，这本身是医护人员无法预料的，患者何时发病无法预测，一旦发病就会非常凶险，抢救成功率极低。从患者在被告处输液离开回家再到南宁市中医院死亡这么短的时间来看，显然患者小脑出血属于爆发型，是其自身疾病所致，与我方医院的诊疗行为没有因果关系。 经审理查明，2014年9月17日18时25分，患者李彩云因身体不适到被告南宁市第一人民医院门诊急诊科求医，门诊病历记载：“2014年9月17日18:25，P:100，R:20，BP：135/66mmHg。现病史是头晕、视物旋转，呕吐胃内容物1次，余无适。查体正常。对光反射灵敏。初步诊断：头晕待查（眩晕症？）处理：生理盐水250ml+血栓通350毫克+10%果糖注射液+盐酸消旋山莨菪碱10毫克静脉点滴。”当晚18时30分，被告医务人员开始对患者李彩云实施静脉输液，门诊连续注射单（处方号CF1941096）载明：“0.9%（塑）氯化钠注射液250ml×1瓶，注射用血栓通（冻干）100mg×3支，用法：250ml+300mg静滴qd40滴/分。”门诊连续注射单（处方号CF1941097）载明：“10%果糖注射液250ml：25g×1瓶，盐酸消旋山莨菪碱注射液1ml：10mg×1支，用法：250ml+10mg静滴qd40滴/分。” 患者李彩云的南宁市中医医院门诊病历记载：“急诊T:0，P:0，R:0，BP:0/0mmHg，现病史：神志消失时间不详，2014年9月17日10:15pm，一女子由家属车送我科，神志消失，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，呼吸，心跳消失，当即告之家属，该女子已死亡，但是家属强烈要求救治。体格检查：神志消失、颜面紫黑、双侧瞳孔散大固定、大动脉搏动消失、呼吸、心跳消失。……初步诊断：死亡原因待查。处理意见：1、胸外心脏按压、心电监护、吸痰、气管插管、上呼吸机、电除颤，2、肾上腺素，3、0.9NS……、洛贝林……，4、阿托品……，5、利多卡因……。2014.9.17.10:50pm，经上述抢救35分钟，心肺未能复苏，心电图呈“—”直线，死亡。”2014年9月18日，南宁市中医医院出具居民死亡医学证明（推断）书，证明：患者李彩云死亡日期是2014年9月17日，死亡地点是医院外，死亡原因是待查。 受原告卢斌的委托，广西金桂司法鉴定中心于2014年9月18日对患者李彩云进行尸体解剖和死因鉴定，并于2014年10月22日出具《司法鉴定意见书》（[2014]尸鉴字第145号），其中分析说明：……小脑扁桃体压迹明显，小脑左叶顶部与脑干交界处表面见3.5cm×1.5cm凝血块，切面见小脑左叶实质出血形成4.9cm×3.5cm×1.0cm血肿挤压脑组织并破入第四脑室，显微镜下见小脑实质大片状出血并形成血肿，血管周围出血，出血灶内未见明显炎症反应，局部实质见几个大管腔的薄壁血管，管壁疏松，管腔不规则，管周见含铁血黄素。符合病理性小脑血管病变破裂出血、双侧脑室及第四脑室积血、小脑扁桃体疝的病理改变，该病变可以直接导致死亡；最终鉴定意见认定：李彩云符合病理性小脑出血并小脑扁桃体疝导致死亡。 另查明，盐酸消旋山莨菪碱注射液说明书载明：【不良反应】常见的有：口干、面红、视物模糊等；少见的有：心跳加快、排尿困难等；上述症状多在1-3h内消失。用量过大时可出现阿托品样中毒症状。【禁忌】颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻、前列腺肥大者、对本品过敏者及尿潴溜者禁用；反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎、严重心力衰竭者、心律失常患者、严重肺功能不全者慎用。 还查明，原告刘世兰是患者李彩云母亲，患者李彩云父亲李祖宾已于2014年7月22日死亡。刘世兰与李祖宾先后共生育子女两名，即案外人李胜武和患者李彩云。原告卢斌是患者李彩云的丈夫，双方于2012年5月2日登记结婚。 在庭审过程中，本院向原告方释明了其对被告的诊疗行为是否存在过错负有举证责任，同时亦释明了不申请鉴定的相应法律后果，原告方明确表示没有必要进行医疗损害鉴定，其举证足以证明被告的诊疗过程存在过错，且该过错与患者的死亡后果之间存在必然因果关系。 本院认为，对于患者李彩云在被告门诊急诊科就诊治疗的事实，以及患者李彩云死亡原因是病理性小脑出血并小脑扁桃体疝的事实，原、被告双方均无异议，本院予以确认。 本案的争议焦点在于，被告对患者李彩云实施的诊疗行为是否存在医疗过错以及该些诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系。原告认为，被告及其医护人员未尽到高度谨慎的诊疗义务，未按诊疗常规密切监测患者的生命体征和进行头部CT等检查，将患者的小脑出血疾病误诊为普通的头疼、头晕，进而按头痛、头晕的病症为患者注射了脑出血急性期的禁忌用药，即血栓通和盐酸消旋山莨菪碱，加速了患者的死亡过程。而且，当家属在患者输液后一直昏睡的情况下询问被告的医护人员是否可离开时，医护人员同意让患者离开，违反了相关的诊疗规范。被告则辩称，被告医院已尽到了现有医疗条件下的谨慎义务，根据原告当时就诊的症状及身体体征，被告医院不可能得出小脑出血的诊断，且被告在患者输液时及输液后已经嘱咐患者家属及时报告患者的病情变化，但家属并未向被告医院及时报告。本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原告方主张被告的诊疗行为存在医疗过错以及该诊疗行为与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，应举证证明其事实主张。综合本案的全部证据，现有证据不足以证明被告在患者李彩云的诊疗过程中存在医疗过错行为以及该行为与患者死亡的损害后果之间存在因果关系。因患者李彩云在被告门诊急诊科就诊及治疗时间为3小时左右，病历资料仅有门诊病历记录及注射单，根据现有证据无法认定患者输液完毕离开被告医院时的身体状况的事实，现有证据不足以证明被告未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。加之，经本院释明举证责任和法律后果后，原告未申请就被告的诊疗行为是否存在医疗过错及行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系进行医疗损害鉴定，原告应自行承担举证不能的法律后果。因此，原告要求被告赔偿医疗费等各项费用共计737750.35元的诉讼请求，于法无据，本院均不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回原告刘世兰、卢斌的全部诉讼请求。 案件受理费11178元，由原告刘世兰、卢斌负担。 上述义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。逾期不履行的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或与本院同级的被执行财产所在地的人民法院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时预交上诉案件受理费，逾期未预交又不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  孙 妍 人民陪审员  李燕婷 人民陪审员  梁 娴 二〇一六年七月二十六日 书 记 员  陆虹旭 附：相关的法律条文 一、《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。