湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终12164号上诉人（原审原告）：刘勇杰，男，1968年4月9日出生，汉族，住武汉市汉阳区。上诉人（原审原告）：刘勇刚，男，1976年4月29日出生，汉族，住武汉市汉阳区。委托诉讼代理人：刘勇杰，系刘勇刚之兄，1968年4月9日出生，汉族，住武汉市汉阳区黄金口岸******。被上诉人（原审被告）：武汉市第五医院。住所地：武汉市汉阳区显正街**。法定代表人：韩斌，院长。委托诉讼代理人：张颖，系该院员工。委托诉讼代理人：熊水花，系该院员工。上诉人刘勇杰、刘勇刚因与被上诉人武汉市第五医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市汉阳区人民法院（2020）鄂0105民初399号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，于2021年1月5日公开开庭审理了本案。上诉人刘勇杰和被上诉人武汉市第五医院的委托诉讼代理人张颖、熊水花到庭参加了开庭审理。根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员李行独任审理。本案现已审理终结。刘勇杰、刘勇刚上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定事实错误。武汉市第五医院的医疗行为具有过错，病历有伪造的痕迹。医院医生在医疗事故鉴定过程中承认截肠15厘米的事实。二、一审适用法律错误。武汉市第五医院应承担赔偿责任。武汉市第五医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。刘勇杰、刘勇刚向一审法院起诉，请求判令:1、武汉市第五医院赔偿其医疗费200,000元，护理费58,500元，死亡赔偿金260,430元，丧葬费43,578元，精神损失费50,000元；2、武汉市第五医院支付全部的诉讼费及鉴定费。一审法院认定事实:方引娣于1945年3月26日出生，2019年10月30日去世，其夫刘冬初于2010年3月19日去世。刘勇杰、刘勇刚系刘冬初与方引娣之子。患者方引娣，2018年9月1日晚上因“心悸、喘气伴双下肢乏力1周”入武汉市第五医院。既往史：既往高血压病史8?9年，口服安内真，血压控制不理想：有泌尿系统感染病史，可疑类风湿关节炎，有高尿酸血症；20年前右侧脑梗，遗留左侧肢体乏力，颈椎病史。查体：体温36℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压176/67mmHg,心率76次/分。初步诊断“1.喘气待查：心力衰竭？肺部感染？；2.高血压病3级，极高危组；3.肾结石；4.高尿酸血症；5.脑梗死后遗症”。入院后急查肾功能提示：尿素氮33.1mmoL/L，肌酐1478μmo1/L，尿酸634μmoL/L，肾小球滤过率估算值1.98Ml/min/1.73㎡,胱抑素C5.3mg/L，二氧化碳13.7mmoL/L。医方考虑“慢性肾衰竭，急性加重，尿毒症期”，于9月2日上午请肾内科会诊。肾内科会诊后，患者转入肾内科，转入诊断“1.慢性肾脏病急性加重，尿毒症期，肾性贫血，代谢性酸中毒；2，高血压病3级，极高危组，高血压心脏病，心功能不全；3，右肾结石；4，脑梗死后遗症”。转科后医方立即为患者行中心静脉置管、血液净化治疗，并给予护胃、改善肾脏供血及适当补液治疗。9月4日肾功能三项检查示：尿素氮7.5mmoL/L，肌酐302μmo1/L，尿酸101μmo1/L，肾小球滤过率估算值14.08Ml/min/1.73㎡。9月10日肾功能三项检查示：尿素氮4.0mmoL/L，肌酐277μmo1/L，尿酸88μmo1/L，肾小球滤过率估算值15.67ml/min/1.73㎡。9月11日医方为患者行“腹膜透析管置入术”。病程记录记载，9月12日凌晨患者解鲜血便3次，可见血凝块，血压98/57mmHg，医方考虑消化道出血，立即告病危，给予输血及抑酸、护胃、止血处理并请消化内科急会诊。消化内科会诊意见“考虑消化道出血，建议抑酸+奥曲肽治疗并行输血处理”，医方随即给予对症处理。根据临时医嘱及化验报告单提示，患者9月14日粪便隐血检查提示（++++），9月15日粪便隐血检查提示）+），9月16日两次粪便隐血检査报告均提示）一），9月18日粪便隐血检査提示）一）。9月19日晚上患者再次便血，血压68/46mmHg，急查大便常规提示“红细胞）++++），隐血）++++）”，医方考虑患者消化道出血合并失血性休克，立即告病危并给予对症处理。9月20日急査腹部CT提示盆腔内小肠出血可能性大，随即医方在全麻下为患者行“开腹探査+术中肠镜检査+小肠切开止血术”，术后给予抗感染、护肾、输血、对症和支持等治疗。10月12日及14日粪便隐血检查报告均提示）一）。10月26日检查报告单示：白细胞6.01×109/L，红细胞3,254×1012/L，血红蛋白92g/L，降钙素原0.429ng/m1，尿素氮6.3mmoL/L，肌酐384μmo1/L，尿酸256μmo1/L，肾小球滤过率估算值10.47Ml/min/1.73㎡。10月27日患者出院。出院情况:患者未诉特殊不适，精神尚可，查体血压150/80mmHg神清，慢××容，贫血貌，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率86次/分，律欠齐，偶可闻及早搏，腹部腹带加压包扎，腹部伤口敷料干燥，双下肢无明显水肿，右侧后背、腋下及胸壁处皮疹己结痂。出院诊断：1.慢性肾脏病5期，尿毒症期，肾性贫血，肾性骨病，血液透析联合腹膜透析；2.高血压病3级，极高危组，高血压心脏病，心功能不全；3.右肾结石；4.脑梗死后遗症；5.肺部感染；6.小强出血，失血性休克，开腹探査+术中肠镜检查+小肠切开止血术后；7.带状疱疹。同年11月10日，方引娣因“肾功能异常2月余，发现腹部伤口渗液半天”入武汉市第五医院肾病内科住院治疗。同年11月17日出院，出院情况记载：“患者偶有咳嗽、痰少，无发热、腹痛、气促等，精神、饮食一般，睡眠可，大便已解。查体：BP140/80mmHg。神清，呼吸平稳，慢××容，贫血貌，颜面眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，心律规则，腹部平坦，左下腹可见腹膜透析置管，腹部正中手术伤口下段伤口未愈合、可见少量分泌物，四肢无明显水肿。此后患方与武汉市第五医院就方引娣的诊疗发生分歧，患方认为：医方未考虑合适的治疗方案，没有详细介绍腹膜透析置管术，处理肠穿孔出血不及时，手术存在问题，不能说明出血原因，出院小结也不完善，医方应承担责任。医方则认为：方引娣自身基础疾病多，腹膜条件差，术前已交待术中术后可能的风险及并发症，手术过程顺利，术后消化道出血与自身疾病有关，整个医疗过程符合医学原则，医方不应承担责任。2019年5月17日，经武汉市汉阳区卫生健康局委托，武汉医学会受理了方引娣医疗事件是否属于医疗事故进行技术鉴定。同年6月25日，武汉医学会出具武医鉴字【2019】024号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析意见及结论载：“鉴定分析意见：1、患者入院后的相关检查结果提示，医方诊断“慢性肾衰竭急性加重，尿毒症期”正确，医方行中心静脉置管后行血液净化治疗符合医疗常规。在患者病情稳定后，医方在履行了告知义务的情况下为患者行腹膜透析置管术符合医疗常规。2、根据鉴定会现场调査及住院病历记载，患者腹膜透析置管术后便血为消化道出血，而非腹腔损伤出血。患者为老年患者，有基础血管病变，CT提示肠管硬化，腹部手术后发生消化道出血属难以完全避免的并发症。3、2018年9月16日两次大便隐血检查报告均为阴性，医方于9月17日取消“禁食”医嘱符合医疗常规。9月19日患者再次发生消化道出血，临床考虑不能肯定该出血与患者恢复饮食有关。患者消化道再次出血主要考虑还是其自身基础疾病所致。4、根据住院病历的手术记录记载，医方2018年9月20日剖腹探查时，未见小肠损伤，腹腔内也无渗血、渗液。医方在术中切开小扬，置入,扬镜探查出血情况符合医疗常规。患方反映的“肠穿孔修补术”，临床考虑为第二次术中对切开的小肠进行的修补。根据鉴定会现场调查，患者目前仍能进行安全有效的缓膜透析治疗、病情稳定。医方的医疗行为符合医疗常规。因此，本案例不构成医疗事故”。后，患方未提出再次鉴定申请。针对原告起诉理由中主张的院方过错，经对方引娣于武汉市第五医院就诊病例进行核查，发现：1、2018年9月1日，方引娣授权委托刘勇杰）其子）、郭琴）儿媳）代其签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。2、2018年9月2日院方向家属告知：方引娣因患慢性肾脏病急性加重，尿毒症疾病，需行中心静脉插管+血液净化治疗。郭琴于该日10时50分签署“同意插管透析”。3、2018年9月10日，刘勇杰在院方提交的《治疗方案知情同意书》中签名，内容载：“方引娣目前诊断：1.慢性肾脏病急性加重，尿毒症期，肾性贫血，代谢性酸中毒；2.高血压病3级，极高危组，高血压心脏病，心功能不全；3.右肾结石；4.脑梗死后遗症。相关治疗方案：1、血液透析：由医务人员操作，定期来院，增加心脑血管意外、出血、血栓等风险。2、腹膜透析：居家透析，存在漂管、感染风险，且患者尿量明显减少且毒素水平偏高，存在腹膜衰竭可能。患者或代理人选择治疗方案：医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我决定选择第2方案，即膜透”。同日，刘勇杰在腹膜透析知情同意书中患者代理人栏签名，同意手术。4、2018年9月13日，院方向刘勇杰告知了腹膜透析置管不良后果及医疗风险；9月20日13时17分医疗方案知情同意书）消化道出血），刘勇杰签名，选择暂保守治疗方案）医师推荐手术治疗）；9月20日15时11分，医疗方案知情同意书）消化道出血）、手术不良后果及医疗风险知情同意书，刘勇杰签名，同意手术治疗……。5、病例材料中另可见专家会诊后出具之意见、建议书及专家签名。6、一审原告提出的武汉医学会技术鉴定会上：“现场剖腹主任医生当场承认手术中截肠15厘米”的说法，于方引娣病例诊断记录中未见，医方否认进行了“截肠”。经对刘勇杰、刘勇刚提交的医疗事故鉴定听证会录音材料中涉及的“截肠”说法，结合医疗事故鉴定书中：“4、……患方反映的“肠穿孔修补术”，临床考虑为第二次术中对切开的小肠进行的修补”内容，此项鉴定意见应系对刘勇杰、刘勇刚上述所反映内容的回复。一审另查明：2019年7月25日，法院受理了方引娣就上述诊疗行为与武汉市第五医院的医疗损害责任纠纷案。同年8月12日，方引娣申请对武汉市第五医院就其所采取的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。其后湖北同济法医学司法鉴定中心、武汉荆楚法医司法鉴定所均以“该委托事项超出技术能力范围”为由予以退案处理，后该案撤诉。本案审理期间，刘勇杰、刘勇刚继续向法院申请就医方诊疗行为是否存在过错进行鉴定，法院委托北京明正司法鉴定中心就该事项进行鉴定。2020年2月19日，北京明正司法鉴定中心来函要求补充鉴定所需相关材料。法院于同年6月12日组织一审原、被告双方到庭补充提交材料并质证。武汉市第五医院依要求向法院提交了方引娣就诊期间的全部病例材料，但刘勇杰对医方提交的材料持有异议，认为既不真实也不完整。经法院再三释明，刘勇杰明确表示撤回本次司法鉴定申请，理由为医方未提交完整、真实的病例材料。一审法院认为：患者方引娣因病接受武汉市第五医院治疗，双方形成医疗合同关系。现刘勇杰、刘勇刚主张武汉市第五医院对方引娣的相关诊疗行为存在过错，应承担损害赔偿责任，但根据武汉医学会出具的武医鉴字【2019】024号《医疗事故技术鉴定书》中鉴定分析意见，认为方引娣入院后医方的相关检查结果正确，医方行相关治疗手段符合医疗常规，故认定本案例不构成医疗事故。此后，刘勇杰、刘勇刚未要求再次鉴定，案件审理期间，刘勇杰、刘勇刚又自愿撤回法院委托的相关司法鉴定，故对上述医疗事故鉴定书意见及结论，法院予以采信。针对医方告知义务问题，法院就方引娣相关病例材料进行了核实，经核实发现医方在采取相关手术前均对患者家属进行了必要的诊疗技术手段及风险等内容进行了告知。刘勇杰、刘勇刚另主张，武汉医学院鉴定会上医方剖腹主任医生当场承认手术中截肠15厘米的说法，法院未见相关病例材料记载，该主张亦与医疗事故鉴定书中“4、……患方反映的“肠穿孔修补术”，临床考虑为第二次术中对切开的小肠进行的修补”说法不符。综上，刘勇杰、刘勇刚主张武汉市第五医院在对患者方引娣的相关诊疗行为中存在医疗过错的观点，缺乏证据支持，法院不予采信，对刘勇杰、刘勇刚要求武汉市第五医院向其赔偿相关损失的诉讼请求，法院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：驳回刘勇杰、刘勇刚的诉讼请求。一审案件受理费减半收取为4,962.5元）已交纳）由刘勇杰、刘勇刚负担。二审期间，刘勇杰要求人民法院调取武汉市第五医院有关患者方引娣的医学影像资料并进行司法鉴定，对此，本院认为，一审中，刘勇杰已放弃司法鉴定的申请，二审重新提出无事实和法律依据，故不予准许。因司法鉴定申请不准许，故调取方引娣的医学影像资料已无必要。各方均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为,《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”依据上述规定，医疗机构及其医务人员有过错是认定医院承担赔偿责任的前提条件，患方应对医疗行为中的过错承担举证责任。根据武汉医学会出具的武医鉴字）2019）024号《医疗事故技术鉴定书》中鉴定分析意见，“医方的医疗行为符合医疗常规。本案例不构成医疗事故。”在一审中，双方当事人对上述《医疗事故技术鉴定书》进行了质证。刘勇杰、刘勇刚虽对《医疗事故技术鉴定书》的结论有异议，但不能举证证明该《医疗事故技术鉴定书》存在违法之处。其后，刘勇杰、刘勇刚未向上级医学会提出复议申请。因此，一审采信《医疗事故技术鉴定书》并无不妥。虽然一审中刘勇杰针对医疗行为过错提出了司法鉴定申请，但是其又自愿撤回法院委托的相关司法鉴定，此情况应认定其主动放弃。依据《医疗事故技术鉴定书》，武汉市第五医院的医疗方案选择和手术行为的实施均符合医学常规，并无过错。刘勇杰、刘勇刚关于医疗行为具有过错的主张，因无相关证据证明，本院不予支持。至于刘勇杰、刘勇刚关于武汉市第五医院伪造病历的主张，因无相关证据证明，本院不予支持。刘勇杰、刘勇刚还主张武汉市第五医院医生在医疗事故鉴定过程中承认错误截肠15厘米的说法，此说法无相关证据证明，且与医疗事故鉴定书中“4、……患方反映的“肠穿孔修补术”，临床考虑为第二次术中对切开的小肠进行的修补”认定不符。故对于刘勇杰、刘勇刚的上述主张，本院不予支持。综上所述，刘勇杰、刘勇刚的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第）一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9925元，由刘勇杰、刘勇刚负担。本判决为终审判决。审判员  李行二〇二一年二月四日法官助理熊雪婷书记员郑思旗