四川省简阳市人民法院 民 事 判 决 书 (2016)川2081民初50号 原告：谢有方，女，1967年11月15日出生，汉族，住四川省简阳市。 原告：谢有琼，男，1971年4月19日出生，汉族，住四川省简阳市。 原告：谢有明，男，1973年8月19日出生，汉族，住四川省简阳市。 三原告共同的委托代理人：鄢良军，男，1969年9月5日出生，汉族，住四川省简阳市，系原告谢有琼之夫。 被告：简阳市人民医院。住所：四川省简阳市简城镇医院路180号。 法定代表人：刘中洋，董事长。 委托代理人：卿文君，四川得力律师事务所律师。 委托代理人：陈双龙，简阳市人民医院医务部副部长。 原告谢有方、谢有琼、谢有明诉被告简阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员税远雄适用简易程序于2016年7月7日、2016年7月14日公开开庭进行了审理。原告谢有方、谢有明及三原告共同的委托代理人鄢良军，被告简阳市人民医院的委托代理人卿文君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谢有方、谢有琼、谢有明诉称：三原告之父谢应良因胸闷气紧到贾家人民医院检查，胸片显示肺部有阴影，建议到简阳市人民医院复查。谢应良于2015年11月9日上午到简阳市人民医院检查，被告凭贾家人民医院胸片就确认病人患××并安排病人住进感染科病房。被告使用治疗××药物对患者进行医治，患者的身体状况却越来越差，11月13日病人病情恶化，经抢救后脱险，11月14日被告告知家属，病人11月16日就可出院，然而病人却于11月15日上午6时30分死亡。被告在诊疗过程中存在以下问题：一是诊断过程违反相关诊疗规范及存在误诊。病人到被告处检查时并无发烧、咳嗽及咳血等结核病相关症状，被告凭贾家医院一张胸片就轻易下结论，而诊断过程完全不符合××相关诊疗规范。病人刚入院，医生周虹安排护士抽取了病人大量血液进行检查，包括肺癌四项、血脂、降钙素原等多项检查，并且多项指标进行了重复检查，这些过度的检查造成病人更加虚弱；二是被告在诊疗活动中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。被告11月9日使用氨甲酸注射液对患者进行止血治疗，11月9日检查结果血小板463（109/L），而11月13日检查显示血小板606（109/L），作为三甲医院的被告应能预见到病人完全因为持续血小板升高导致肺栓塞，而注射甲环酸会加速栓塞的形成，但被告没有采取任何针对性措施，患者完全有可能因肺栓塞而死亡。11月13日病人病情恶化，昏迷、小便失禁，虽经抢救后有所好转，但精神状态极差。对比11月9日和11月13日检查结果，病人的病情反而加重，作为三甲医院的被告应该能够预见到可能存在误诊或漏诊，也有能力组织院内专家进行会诊，但被告只组织ICU，错过了对患者病情的有效诊断和治疗，客观上导致了患者的死亡；三是被告涉嫌隐匿、篡改病历及隐匿证据。入院记录上“一月+的咳嗽、咳痰及咳血等”都是被告人为加上去的，患者入院时也并无咳嗽、咳痰及咳血等症状，入院记录也并无患者或家属的签字确认；被告并未提供并封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，并且篡改患者家属签字文件时间，部分病例资料由一人代表上级医师、住院医师和护士长签字。11月15日被告给患者家属拍摄的病历资料和11月17日被告提供并封存的病历资料差异较大，被告提供复印的病历资料补充了住院病案首页、入院记录、入院证、入院患者病情风险评估表、首次床旁医患沟通记录单等等，家属拍摄的照片显示长期医嘱单和临时医嘱单均只有周虹一人签字，护理记录单前三页均无医生或护士签字，而被告提供的病历资料补了相关人员的签字，病历资料是被告事后补充的。在11月15日上午6时30分左右病人突然停止呼吸后，值班医生曾韬和值班护士都向病人家属说明病人已经去世，而病人死亡原因却不明，曾韬不但没有按规定将病人送入太平间，反而趁家属伤心过度、思维混乱之机让病人家属补签了《拒绝医疗同意书》和《自动出院转院同意书》，造成病人出院后才去世的假象，妄图推卸医院和医生的责任，正是因为曾韬让家属为病人办理出院才错过最佳尸检时间，导致无法确定病人的死因，缺失最重要的证据。综上，被告诊疗过程中存在严重过错，造成患者死亡，构成侵权，依照民事诉讼法、侵权责任法及其司法解释的相关规定，诉讼至法院，请求依法判令被告赔偿原告方各项医疗损失人民币185808.53元。诉讼中，三原告变更诉讼请求，请求判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失共计人民币197656.40元。 被告简阳市人民医院辩称：一、被告对患者谢应良的诊疗行为符合诊疗规范、常规及相关的卫生法律、法规之规定，不存在医疗差错及误诊情形。考虑××、肺部感染的依据如下：该患者为老年患者，起病缓，病程长达一月，具有咳嗽、咳痰、咳血等结核表现，在院外反复按肺病感染治疗效果不佳；查体为双下肺呼吸音粗；辅助检查为外院胸片提示双上肺斑片状阴影，双下肺散在模糊影，可考虑××。我院胸部CT提示双肺均可见斑片状阴影，右上肺可见一洞，大小约3.5×2.5㎝，双侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液；结核相关生化学检查为血沉（SR）明显升高，达81mm/h（正常＜15mm/h）；C反应蛋白(CRP)明显升高达68.4mg/L，结核抗体阳性，唯一无结核确诊依据为痰查抗酸杆菌检查，但真正能从痰中查见抗酸杆菌而确诊的××比例小于20%；结核病的表现常有呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、胸痛、咳血，中毒症状如潮热、盗汗、乏力、纳差，但随着生活水平提高，现在真正结核病很难有上述典型表现，大部分患者是在无任何表现而常规体检时发现，或疾病很重，如全身多处结核才被发现。二、被告为正确履行对患者的救治职责、正确诊断病情，根据患者的病情及治疗需要抽血进行检查是必要且符合诊疗规范的，不存在过度检查、过度医疗问题。正确的诊断必须要有相关的检查报告来支撑，患者的任何症状。仅能为医生考虑某些疾病提供一定线索，而不能特指某种病。同一症状可能会是不同的疾病，医生要通过检查结果进行排查。患者入院后的抽血检查符合诊疗规范，抽血量有严格的掌握，抽血后患者生命体征平稳，无晕厥昏迷等情况发生。为了治疗的需要抽少量的血液进行化验检查是不会对患者身体造成大的损害，理由如下：正常成人血液总量为4000-4500毫升，抽7管血总量约10毫升，试想对身体会有多大的伤害；无偿献血可以一次献血400毫升，也无特殊不适；适当失血，对身体尚有好处，可刺激身体造血功能。若不抽血，不进行检查，就缺乏诊断疾病并排除其他疾病、缺乏正确、安全使用药物、缺乏评估病情是否好转、加重甚至恶化、缺乏调整治疗方案等依据，所以，被告检查符合结核诊疗规范中的检查项目。三、患者入院至死亡，病历记录中均诊断为××、肺部感染。被告对患者谢应良已尽全力进行救治，救治虽未挽救患者生命，但患者死亡系其自身疾病转归所致，与我院的诊疗行为无关。关于使用氨甲环酸注射液的问题，血小板升高有两种情况，一是原发性血小板升高，多见于骨髓增生性疾病，如慢性白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增高症，该患者不考虑；二是继发性或反应性血小板升高，多见于各种急慢性感染，如各种炎症、结核病、缺铁性贫血、癌症。结合患者的检查血常规、血沉、C反映蛋白升高，胸部CT提示肺部感染，且复查血常规继续升高，故考虑是患者的结核病和肺部感染所致的反应性血小板升高。结合患者的凝血功能正常，氨甲环酸按常规剂量也只使用三日，所以不应出现血栓形成。血栓形成常见于长期卧床、凝血功能异常的病人，但该患者有下床活动、凝血功能正常；血栓常先发生于下肢深静脉，患者常有下肢不对称性水肿，但该患者无相应表现。由于患者无血栓之形成的诱因及表现，如何谈及肺栓塞。肺栓塞常有胸痛、咳血、呼吸困难表现，但患者无相应表现，且是在家属陪伴下安静死亡，不符合肺栓塞所致死亡的表现。三、关于患者的病情变化。由于患者系老年，心肺功能差，肺部感染重，在治疗过程中出现心功能不全表现，组织了ICU会诊，我院感染科主任也参加了会诊，经积极抢救治疗后病情好转，无需再组织会诊。82岁高龄的患者是在疾病好转后，且在家属的陪伴下安静去世，所以考虑患者死亡系猝死，其死亡与我院的诊疗行为无关。四、我院病历的书写是严格按照《病历书写规范》的相关规定进行，不存在隐匿、篡改病历的情况，我院按照患者家属的要求和国家法律、法规之规定向其提供了病历资料，没有任何隐匿证据的行为。患者家属在拒绝医疗同意书和自动转院同意书等病历资料上的签字是其真实意思表示，不存在医务人员欺骗病人家属签字的情况。综上，我院对患者谢应良的诊疗行为符合国家卫生法律、法规及诊疗规范，不存在任何医疗差错，病历的书写严格按照《病历书写规范的要求完成》，病历复制也是按照《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等相关法律、法规办理，无任何违法侵害患者合法权益之行为，高龄患者谢应良身患严重××疾病死亡系其自身疾病所致，与我院的诊疗行为无关，请求法院驳回原告对我院的起诉。 经审理查明：患者谢应良生于1933年6月17日，入住简阳市人民医院时82岁，与三原告系父子、父女关系，2015年11月7日上午，患者谢应良因身体不适被送到贾家人民医院进行检查，DR影像诊断报告单诊断提示：1、支气管炎伴感染。2、考虑右上肺××，建议短期复查。谢应良于2015年11月9日上午被送到简阳市人民医院进行检查，同日的病程记录载明主因“咳嗽咳痰一月+，加重伴咳血两天”，于2015年11月9日门诊以“××”收入感染科。病历特点载明患者为老年男性，慢性起病，无特殊病史。临床表现：一月+前患者不明原因开始咳嗽，咳痰，为阵发性单声咳，有时阵发性加剧，无“呛咳”，咳少许白色泡沫痰，稍有胸闷气促，无畏寒发热、胸痛咳血等。在当地卫生院考虑“支气管炎”，给予抗菌素口服治疗（用药名称不详），病情无好转。两天前上述症状加重，为阵发性串咳，但无阵发性加剧，咳少许白色泡沫痰，有时伴有“呛咳”，伴有痰中带血，鲜红色，量少，稍感胸闷气紧，仍无畏寒发热，无胸痛，无呼吸困难等，在外服用“消炎药”（名称剂量不详）继续抗肺部炎症治疗，病情无好转。今日来我院诊治，借阅院外胸片后，以“××”收入感染科。发病以来精神饮食尚可，大小便未见异常，无潮热盗汗。入院查体：体温36.9度，神清，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，咽部稍红，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，腹部平软，无压痛，无腹块，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，双下肢不肿，神经系统未见异常。辅助检查：院外胸片：双上肺斑片状模糊影，双下肺散在模糊影。入院诊断：继发型××双上，初治伴咯血，肺部感染。诊断依据及鉴别诊断：1、诊断依据：（1）老年患者，慢性病程，咳嗽咳痰一月+，加重伴咳血两天入院。（2）体温36.9度，双下肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音。胸片：双上肺斑片状模糊影，双下肺散在模糊影。2、鉴别诊断：（1）支气管扩张：慢性咳嗽咳痰，咳血，合并感染时，咳大量浓痰，胸片、CT、MRT有助于诊断。（2）肺癌：老年性多发，慢性咳嗽咳痰、痰中带血，可有声嘶、消瘦，影像学检查可见肺部占位病变，纤支镜、脱落细胞学检查有助于诊断。诊疗计划：1、二级护理，呼吸道隔离，完善常规检查（血常规、肝肾功电解质血糖、胸部CT、痰AFB、心电图、肿瘤标志物等）2、对症、抗感染治疗，检查汇报后抗××治疗。2015年11月11日，简阳市人民医院对患者胸部进行CT检查，诊断意见为：1、双肺散在斑片状、点状模糊影，右肺尖空洞形成，双侧胸膜局限性增厚粘连，考虑感染性病变，结核？右侧胸腔少量积液，请结合临床检查及治疗后复查。2、主动脉壁及左冠前降支少许钙化。2015年11月13日17时许，患者谢应良病危，简阳市人民医院请ICU会诊，进行心电监护、血压及血氧饱和度监测、面罩吸氧。 被告举证的病历资料与原告举证其从医生处拍摄的病历资料存在差异，被告简阳市人民医院提交的病程记录与原告举证的病程记录相比，增加了2015年11月10日、2015年11月11日、2015年11月13日、2015年11月14日、2015年11月15日的病程记录。双方提供的病程记录第1页内容相同，第2页原告提供的病程记录除记载有“姓名：谢应良科室：感染科第2页住院号：478996医生签名：周虹审签医生签名：”信息外，并无其他内容。被告人民医院提供的第二页的病历，除了原告提供的病程记录载明内容外，还有2015年11月10日、2015年11月11日杨丽主治医师查房记录，付万智副主任医师查房记录的详细记载。氨甲环酸注射液说明书明确载明一般高龄患者因生理机能的减退，应注意减少用药量。 另查明：《病危通知书》将患者谢应良住院病床号34号写为32号。将2015年11月15日写成二0一二年11月15日。2015年11月15日，患者谢应良在简阳市人民医院死亡，患者谢应良死亡后，被告简阳市人民医院未告知患者家属可以进行尸检。谢应良生前从2010年起与其子谢有明一起居住在简阳市贾家商贸街18号东方嘉苑。 上述事实，上述事实，有原、被告身份信息、原被告分别提供的病历资料、房屋所有权证书、简阳市石桥镇黄竹村村民委员会出具的证明、《移送鉴定材料质证笔录》、录音光盘、氨甲环酸氯化钠注射液说明书、原被告陈述等予以证明，本院予以确认。 本院认为：本案争议的焦点在于医疗机构有无过错以及医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系。关于被告简阳市人民医院有无过错的问题，氨甲环酸注射液说明书明确载明一般高龄患者因生理机能的减退，应注意减少用药量。患者谢应良入院期间血小板明显偏高，被告在对82岁的患者谢应良注射氨甲环酸注射液时，未告知患者或其家属注射氨甲环酸注射液可能对高龄患者带来风险，未能尽到说明和提示义务。 原告举证的病程记录第2页主文为空白，而被告举证的病程记录第2页载有详细记载2015年11月10日、2015年11月11日杨丽主治医师查房记录、付万智副主任医师查房记录。按照《病历书写基本规范》第二十二条的规定，“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”即使按照最长的3天记录一次病程记录的标准，原告拍摄病历的2015年11月15日（患者死亡当日），被告也应当形成2015年11月10日、2015年11月11日的病程记录。被告书写病程记录违反病历书写规范的规定。 按照《病历书写基本规范》第九条规定“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。”而被告出具的《病危通知书》的落款时间为二0一二年11月15日，中文数字与阿拉伯数字混用，不符合病历书写基本规范的要求。同时，该《病危通知书》将患者住院病床34号写为32号，将2015年11月15日写成二0一二年11月15日。 患者就医后死亡当时，被告简阳市人民医院不能确定死因，被告没有提示、要求进行尸检，致使无法认定医疗机构的诊疗行为是否存在过错、无法认定诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，被告简阳市人民医院简阳市人民医院存在主要过错，应承担相应的不利诉讼后果，本院确定被告承担的责任比例为60%。对本案原告的损失，参照资阳地区司法实践，计算如下：1、医疗费4104.85元，被告无异议，本院予以确认；2、住院伙食补助费，30元/天×1人×6天=180元；3、误工费，80元/天×3人×3天=720元，4、护理费360元，被告无异议，本院予以确认；5、死亡赔偿金，因原告举证的证据能够证明被告在城镇连续生活居住一年以上的事实，被告亦无异议，被告年龄已经超过75周岁，计算为：26205元/年×5年=131025元；6、丧葬费50466元÷2=25233元；7、精神损害抚慰金30000元；8、处理事故交通费，法院酌定为1000元。上述各项损失合计为192622.85元。被告简阳市人民医院应承担60%即115573.71元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告简阳市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告谢有方、谢有琼、谢有明115573.71元； 二、驳回原告谢有方、谢有琼、谢有明的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2056元，由被告简阳市人民医院负担1233.6元，原告谢有方、谢有琼、谢有明负担822.4元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。 代理审判员  税远雄 二〇一六年七月二十八日 书 记 员  李颖健