金华市婺城区人民法院民 事 判 决 书〔2015〕金婺民初字第3296号原告：方念祀。委托代理人：方文新。被告：金华市中心医院，住所地：金华市明月街***号。法定代表人：袁坚列，该医院院长。委托代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。委托代理人：王建平，男，该医院医生，住金华市婺江西路***号*幢***室。原告方念祀为与被告金华市中心医院医疗损害责任纠纷一案，于2015年11月9日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年5月17日公开开庭进行了审理。原告方念祀的委托代理人方文新、被告金华市中心医院的委托代理人方笋玉、王建平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告方念祀起诉称：原告因排便困难于2015年6月13日到被告处住院治疗，经肠镜检查确诊为回盲部息肉。被告对原告身体检查后，建议做结肠吻合手术，并一直说是常规手术。2015年6月27日，被告对原告进行了结肠吻合手术。手术后，原告一直高烧不退，2015年7月2日，被告告知，原告出现肠漏，并再次手术，手术是从原手术切口再次切入，在原告腹腔里冲洗粪液引流+结肠造口后，随即入重症医学住院部进行抢救治疗，当日转入被告肛肠外科病房治疗。期间，原告一直低烧不退，2015年8月22日，被告停止抗炎治疗。2015年8月24日，原告出现呼吸衰竭心跳停止，再度入重症医学住院部进行抢救治疗。2015年9月30日，经医生建议下，原告同意出院静养。原告住院期间共花去医疗费用244217.57元，其中，医疗保险已报销171293.94元，原告自行支付医疗费用72923.63元。原告认为，被告是国家三级甲等医院，术前认为原告符合手术标准，但是，被告在术前准备不足，术中细致不够，手术过程中并没有采取合理有效的治疗措施，从而导致原告术后肺部感染、腹腔感染并发症，并且造成原告出现心跳停止，愈后功能性障碍（人造肛门终生大便失禁）等后果，存在严重医疗过错，给原告造成人身损害和经济损失。原告请求法院依法判令：1、由被告承担医疗费48843.51元、住院伙食补助费1090元、陪护费1590元、交通费436元、后续治疗费50934.92元、后续护理费24000元、精神损害抚慰金3000元、营养费2703.2元、复印费546元、鉴定费4000元，共计137143.63元；2、本案诉讼费由被告承担。为证明上述主张，原告方念祀向本院提交的证据有：1．金华市中心医院出院记录、人造肛门实物图各二页、金华市中心医院肠镜检查报告一页，照片四张，用以证明原告在被告诊疗过程中，人身遭受医疗损害的事实。2．金华市中心医院收费票据一页，用以证明原告支付医疗费1000元的事实。3．浙江省增值税普通发票六张，用以证明原告支付医疗费11704元的事实。4．金华市中心医院住院收费票据复印件一张，用以证明原告住院医疗费231513.57元，其中医疗保险已报销170299.15元，原告支付医疗费61214.42元的事实。5．兰溪市医疗保险人员医疗费用结算表一页，用以证明原告支付医疗费二次报销994.79元的事实。6．浙江省地方税务局通用机打发票一页、浙江省医疗门诊收费票据一页，用以证明原告支付医疗损害鉴定费4000元、支付医疗损害鉴定所需的CT复印费546元的事实。7．《医疗损害技术鉴定书》一份，用以证明经鉴定，被告的医疗行为存在医疗过错，与原告损害后果存在因果关系的事实。被告金华市中心医院答辩称：答辩人对原告诊断明确，有手术指征，手术方式选择合理，术前已尽告知义务，手术操作符合医疗规范。原告术后出现吻合口瘘系临床常见并发症，并非答辩人手术不当造成。2015年6月16日原告肠镜显示：乙状结肠占位，回盲部息肉，理提示确诊为乙状结肠癌，6月27日，答辩人给予原告全麻下行腹腔镜乙状结肠癌根治术，手术方式选择符合医疗规范。术前答辩人已经以《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》的形式告知原告病情、治疗方案、替代方案、各方案优缺点及手术风险包括可能出现吻合口瘘等，有原告家属签字确认。乙状结肠癌根治术后吻合口瘘是临床上常见并发症，目前医疗水平难以避免，与答辩人的诊疗行为无因果关系。在目前医疗水平条件下即便严格按诊疗规范进行乙状结肠癌根治手术也会出现1%--19%的吻合口瘘。为预防吻合口瘘发生，答辩人术中吻合器吻合后再追加丝线全层手工吻合一周，术中已做到规范操作，已经采取措施防止吻合口瘘发生。原告术后并发吻合口瘘的发生与年龄较大、肥胖、、、房颤、睡眠呼吸暂停综合征致组织慢性缺氧、愈合能力差等自身因素有关，与答辩人的诊疗行为无因果关系。原告出现吻合口瘘后，答辩人已经及时发现、抢救，及时阻断了吻合口瘘所致的腹腔持续感染途径。原告住院期间出现肺部感染、病情反复与原告体型肥胖，合并有呼吸睡眠暂停综合症，肺容量小等自身因素有关，与吻合口瘘无直接因果关系。原告就诊时并未如实告知存在呼吸睡眠暂停综合症，影响答辩人对该疾病的及时诊断和评估，由此造成的不利后果应当由原告自行承担。同时原告系因肿瘤造成便秘，并非慢性便秘，为此，鉴定报告认定答辩人围手术期管理存在不足与事实不符。原告诉请要求答辩人的赔偿存在不合理，且要求过高，缺乏事实和法律依据。答辩人的诊疗行为与原告出现吻合口瘘、肺部感染等不存在因果关系。《侵权责任法》第六十条规定，限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。故要求答辩人承担20%的赔偿责任缺乏事实和法律依据。对原告的合理损失，答辩人愿意承担5%的补偿责任。原告要求赔偿后续治疗费、后续护理费、精神损害抚慰金缺乏事实和法律依据；医疗费存在报销，原告实际支出的费用按起诉状为72923.63元，住院伙食补助费为30元/天，交通费应提供凭证，营养费要求过高，按中间值93元/天计算，且原告在ICU住院期间的营养费用已经包含在医疗费中，不能重复计算。综上，答辩人对原告的诊疗行为基本符合医疗规范，告知也已经基本到位，原告术后出现吻合口瘘与自身疾病及体质有关，与答辩人的告知及诊疗行为无因果关系，经答辩人的抢救已经挽回了原告的生命。为此，原告要求答辩人承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。请求法院依法驳回其不合理的诉讼请求。被告金华市中心医院向本院提交的证据有：原告住院病历一册，用以证明原告的病情、在被告的治疗情况，包括告知都有原告家属签字确认，被告在手术过程中已经采取措施，避免发生吻合口瘘；原告术后出现吻合口瘘与被告的诊疗无因果关系，发症，目前医疗水平难以避免的事实。对原告提交的证据，被告的质证意见为：1．被告对原告提交的证据1、2、3、4、5、6的真实性无异议，对其证明力，本院依法予以确认。2．被告对原告提交的证据7即《医疗损害技术鉴定书》提出异议认为，被告术前告知充分，原告的家属在手术知情同意书、麻醉知情同意书上签字确认，被告已经告知原告的病情、治疗方案、替代方案、各方案优缺点及手术风险，包括可能出现吻合口瘘等。手术记录单中术前诊断已经包含房颤，同时，原告对呼吸睡眠暂停综合症并未如实告知，影响被告的及时诊断和记录，并非被告的过错，且入院病史采集与术后出现吻合口瘘无因果关系。鉴定报告认定原告为慢性便秘与事实不符，原告系肿瘤造成的便秘，为此认定被告的过错及不足，缺乏依据，且与原告出现吻合口瘘之间不存在因果关系，鉴定报告认定存在因果关系缺乏依据。对与损害后果存在因果关系的认定不能作为认定案件事实的依据。经查，经原告申请，本院依法对被告为原告的医疗行为是否存在过错，如有过错，医疗过错与原告的损害后果是否存在因果关系责任、程度及伤残等级委托金华市医学会进行医疗损害技术鉴定。金华市医学会向本院出具了金华医鉴（2016）15号《医疗损害技术鉴定书》，其鉴定结论依法做出，可以成为认定责任的依据。对其证明力，本院依法予以确认。3．对被告提交的证据，原告的质证意见为：被告有无过错，已有鉴定结论，按照鉴定结论处理。经查，本院认为，被告有无过错及过错程度，以鉴定部门的鉴定结论为准。对原告合理的抗辩，本院依法予以采纳。根据本院确认证明力的上述证据及当事人的委托代理人的当庭陈述，本院确认本案事实如下：2015年6月13日，原告因“排便困难1月余”，到被告处住院治疗。入院诊断记载：1.便秘待查，甲状腺功能减退？肠易激综合征？药物影响？2.；3。入院后完善各项检查，6月16日电子肠镜示：乙状结肠占位，回盲部息肉。理示：1、（回盲部）粘膜慢性炎伴息肉形成；2、（乙状结肠）绒毛状腺瘤伴中一重度异型增生。6月19日转肝肠外科手术治疗。6月27日在全麻下行腹腔镜乙状结肠癌根治术，手术基本顺利，理示：1、（乙状结肠）粘液腺癌（隆起型，大小9×4.5cm），浸润至外膜层，两切缘阴性；2、（肿块旁淋巴结12枚）慢性炎；3、（肠系膜下动脉根部淋巴结1枚）慢性炎。7月1日原告出现寒战，T39.0℃，急诊血常规示：超敏CRP123.1mg/L，白细胞8.0×109/L，嗜中性粒细胞89.2%。胸部CT示：变，左侧胸膜稍增厚，右侧下叶增殖灶。改用哌拉西林他唑巴坦针q8h抗感染治疗。行碘剂灌肠CT扫描见造影剂外渗，诊断吻合口瘘明确，于急诊在全麻下行腹腔冲洗引流+降结肠造口术，术后转ICU科治疗。同月7日拔除气管插管。7月11日腹水培养大量革兰氏阴性菌。7月12日原告呼吸急促，呼吸衰竭，氧合欠佳，SPO2＜75%，予紧急气管插管。7月13日外院专家会诊后抗生素改为替加环素针，放置空肠营养管。7月16日予脱离呼吸机拔除气管插管。7月17日拔除空肠营养管，改为半流质饮食。20日原告病情稳定转回肛肠外科。8月23日23时45分原告突发神智不清，呼之不应，疼痛刺激无反应，皮氧66%，经抢救后转ICU科进一步治疗。入科诊断：Ⅱ型呼衰，吻合口瘘术后，乙状结肠癌术后，房颤，肺部感染，睡眠呼吸暂停综合症。8月24日2时50分原告出现逸搏心率35次/份，予以肾上腺素1mg静推及胸外心脏按压，2时53分心跳呈一直线，经抢救后2时56分恢复自主心率。予以冰毯冰帽亚低温治疗，抗感染，营养支持，利尿，保护重要脏器功能对症治疗后原告神志逐渐转清，9月2日脱机拔管，9月30日出院。出院诊断：乙状结肠癌，肠瘘，感染性休克，呼吸衰竭，肺部感染，脂肪肝，肾囊肿，心房颤动，泌尿道感染，睡眠呼吸暂停。此后，原告以被告术前准备不足，术中细致不够，手术过程中没有采取合理有效的治疗措施，从而导致原告术后肺部感染、腹腔感染并发症，并且造成原告出现心跳停止，愈后功能性障碍（人造肛门终生大便失禁）等后果，存在严重医疗过错为由，要求被告赔偿原告因此造成的人身损害和经济损失。在案件审理过程中，根据原告的申请，本院委托金华市医学会对金华市中心医院在诊治原告的过程中，医疗行为是否存在过错，如有过错，其伤残程度、过错与损害后果之间因果关系及责任程度等级，委托金华市医学会进行医疗损害技术鉴定。金华市医学会向本院出具了金华医鉴（2016）15号《医疗损害技术鉴定书》，该鉴定书认定，根据有关检查及临床资料分析，金华市中心医院对原告的疾病诊断明确，有手术指征，手术方式选择合理。但是，金华市中心医院对原告的术前病情告知欠充分，入院病史采集欠仔细，对心肺体检等存在错误（如：原告有房颤、呼吸急促未描写）。同时，围手术期管理存在不足：对慢性便秘的患者，手术前肠道准备欠充分；对睡眠呼吸暂停综合症引起肠道缺血、缺氧的高危因素认识不足，医疗存在过错。乙状结肠癌根治术后吻合口瘘是临床上常见严重并发症，医方手术后发现及时，积极处理，治疗符合规范。原告年龄较大，、、房颤、睡眠呼吸暂停综合症等，治疗比较棘手。目前原告腹部结肠造口为临时性造口，可酌情回纳。金华市医学会做出的鉴定结论为：根据《医疗事故分级标准（试行）》，本案不构成伤残等级；金华市中心医院的医疗行为存在医疗过错，与原告损害后果存在因果关系，应承担轻微责任。并因此收取鉴定费4000元。本院认为：公民的生命健康权受法律保护，金华市中心医院接收原告入院治疗，双方形成医患关系，金华市中心医院应当对原告进行积极妥善地治疗。判定金华市中心医院承担医疗损害责任的前提是其医疗行为存在过错，且与原告人身损害后果之间具有因果关系。因医疗损害责任纠纷案件，大多涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就医院诊疗行为是否符合常规、是否存在过错以及过错与损害后果的因果关系进行鉴定。该鉴定意见是人民法院审理此类案件的重要参考证据。在审理本案过程中，金华市医学会根据原告的相关病历资料，对医疗损害的过错程度、因果关系等进行了鉴定。本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书，金华市中心医院的医疗行为存在医疗过错，与原告损害后果存在因果关系，应承担轻微责任，故金华市中心医院按20%的责任比例赔偿原告各项损失较为合理；因本案不构成伤残等级，且金华市中心医院承担的是轻微责任，故原告主张的精神损害抚慰金不予支持；原告自2015年9月30日出院至今，未再住院治疗，故原告主张的后续治疗费、护理费等，本院依法不予支持；原告其他合理的费用，本院依法予以支持。故原告的合理损失为：医疗费48843.51元、住院伙食补助费654元、护理费1590元、交通费436元、营养费2703.2元、复印费546元、鉴定费4000元，共计人民币58772.71元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第六十条第一款第（三）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款等之规定，判决如下：一、由被告金华市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿给原告方念祀各项损失58772.71元。二、驳回原告方念祀的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3042元（原告已预交），由原告方念祀负担1521元，由被告金华市中心医院负担1521元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。审 判 长  施春茶人民陪审员  陈丽雅人民陪审员  沈小如二〇一六年七月二十八日代书 记员  苏芹娟附：适用法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。