广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)粤01民终3976号上诉人（原审原告）：杜燕华，住广东省茂名市茂南区。法定代表人：吴冰，系上诉人配偶，住广东省茂名市茂南区。委托代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。委托代理人：杨慕珊，广东国政律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市。法定代表人：李文源，该院院长。委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。上诉人杜燕华因与被上诉人南方医科大学南方医院（下称“南方医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2015）穗云法民一初字第1804号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明：杜燕华因突发头晕、胀痛5天于2013年6月27日在南方医院门诊就诊，同年6月30日16时以嗅沟脑膜瘤入住南方医院。2013年7月4日全麻下行嗅沟脑膜瘤切除术+硬膜修补术+颅骨成形术，7月5日杜燕华双侧瞳孔散大，急诊全麻下行双侧额颞顶部去骨瓣减压术+右额极切除内减压术+颅内压监护仪探头植入术，7月6日再次急行双侧额顶部扩大减压术，术后患者持续深度昏迷，7月7日局麻下行气管切开术，8月4日开始高压氧治疗，8月22日发现泌尿系真菌感染。10月30日出院转入武警总医院住院治疗，12月24日入武警北京医院继续住院治疗，2014年7月30日出院。2014年8月3日至2014年11月15日在高州市人民医院住院治疗；2015年1月8日至2015年7月7日在武警北京医院住院治疗。出院小结诊断杜燕华病情为：1、嗅沟脑膜瘤术后；2、植物生存状态；3、梗阻性脑积水，脑室腹腔分流术后；4、颅骨修补术后；5、气管切开术后；出院医嘱：1、行肢体康复训练；2、加强翻身扣背，防止肺炎及褥疮形成；3、定期门诊复查，不适及时就诊。因发生医疗损害责任纠纷，原审法院委托广东南天司法鉴定所对南方医院在对杜燕华的诊疗行为中是否存在医疗过错；若存在过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系及医疗行为对损害后果产生的原因力进行司法鉴定。2015年6月2日，广东南天司法鉴定所作出鉴定意见书，认为依据杜燕华在南方医院就诊时的症状、体征及辅助检查，南方医院神经外科对其入院诊断为“嗅沟脑膜瘤”正确。入院后给予术前检查，签署手术同意书，履行了告知义务。采取全麻下前额双额部入路，嗅构脑膜瘤切除术+硬膜修补术+颅骨成形术，没有违反该××诊疗常规。杜燕华在南方医院神经外科接受手术治疗，肿瘤切除手术治疗，肿瘤切除术后，并发蛛网膜下腔出血，引起全脑血管痉挛，继而引起组织肿胀、脑疝，虽再次手术减压，由于脑血管痉挛引致缺血，范围大，累计了脑干，小脑，同时并发丘脑反应，使得杜燕华长期昏迷，在此基础上并发肺部感染、颅内感染，泌尿系感染等并发症，虽经多方治疗仍处于昏迷。这一损害后果符合该××发生、演变的病生理过程。但医方此过程中存在以下过错：1.医方对杜燕华首次手术时，虽考虑了月经期的影响，采取了相应的措施，使得手术时没有出现弥漫渗血，达到了手术目的，但由于术后出现脑血管痉挛，使得××的转归出现了逆转，导致患者继发脑损伤，直至长期昏迷，虽没有证据直接证明与此种情况有关，但也没有证据能够排除其影响。××患者发生的术后蛛网膜下腔出血广泛且严重（DSA显示全脑血管痉挛），医方也分析××是否有脑动脉瘤破裂的可能，鉴于此种情况，虽DSA检查没有发现脑动脉瘤，也不能排除小的脑动脉瘤破裂出血后不显影。造成假阴性的原因有：载瘤动脉痉挛，影响造影剂进入动脉瘤内；动脉瘤太小以致未能在造影中显示；瘤腔内有血拴，造影剂不能进入动脉瘤；有报道DSA检查，发现脑动脉瘤的阳性率为93.79%。2.医方切除肿瘤时，采取整块切除，对于肿瘤的牵拉不能排除对额叶脑组织损伤的影响。××额叶为非功能区，首次手术时已切除部分嵌顿在硬膜边缘，坏死水肿脑组织，额叶松软，脑搏动逐渐恢复。显微镜下切除肿瘤，止血后术区冲水清亮，说明达到了止血彻底，××不是导致脑血管痉挛的直接原××。3.××杜燕华首次手术后，送ICU监测，给予镇静、呼吸机辅助呼吸，虽没有违反诊疗常规，主观上预防患者继发颅高压及出血，××由于前颅窝底脑膜瘤的特点，较其他部位易引起脑水肿，且该病例为中线出占位，双侧中脑受损时易同时发生双侧瞳孔散大。该病例即发生了术后脑缺血、肿胀，引致脑疝，××此××不周。××医方的行为与此结果无直接××果关系。4.诊疗常规指出“××颅高压及额叶水肿，术后常规使用20%甘露醇+地塞米松应用脱水药”，医方术后没有使用，存在过错，××××术前患者颅压高症状不重，手术结束时颅压不高（故放回了骨瓣），患者之后发生的脑疝主要是脑血管痉挛引起，与此过错无直接××果关系。5.病历书写不规范，第二次手术同意书无手术名称记录，手术记录欠详细。手术记录未描述肿瘤后缘是否达到鞍上池，术中是否剪断大脑镰，手术记录无记载肿瘤供血来源，医方距中线1.5cm纵行剪开硬膜，不排除影响硬膜矢状窦静脉回流，××切口位于矢状窦前1/3，对其静脉回流不会造成主要影响。综上意见分析，患者杜燕华的目前损害是其自身所患××（嗅沟脑膜瘤），行手术治疗后出现的蛛网膜下腔出血，引起全脑血管痉挛，脑肿胀、脑梗塞导致脑干缺血，下丘脑反应加重了××的发展，院方虽存在以上分析中的过错，××不是其损害后果的直接原××，不排除其间接影响。院方的过错参与度为1%-20%。最终审查意见为：南方医院对杜燕华的诊疗行为中存在过错，院方过错的参与度为1%-20%。经质证，杜燕华认为医方责任比例过低，医方应当承担50%的责任。鉴定人员也认为病人麻醉苏醒后应立即进行神经功能的评估，××××案南方医院一直使用大量镇静药而导致杜燕华一直昏迷，直到第二天早上6点杜燕华已经出现脑疝才进行CT检查，这才发现脑出血，错过了最佳治疗时机。鉴定人员也认为杜燕华月经期手术是医方××不周，没有及时发现患者有可能出现脑疝的情况。××患者术后没有使用甘露醇地塞米松存在过失，术后患者出现的后果比术前医师告诉杜燕华及家属的手术风险要高得多。南方医院认为对鉴定意见书无异议。××不认可鉴定意见书的鉴定结论。鉴定意见书只是不排除医方有1%-20%的医疗过错，只是陈述医方××不周，手术病历不规范。××患者诊断明确，患者术前就已经出现了一定的症状。关于术后的并发症，在鉴定意见书上是有分歧的；××患者的诊疗主要过程的意见是一致；××患××情变化，并采取相应的处理，故对鉴定意见第三点；关于术后使用甘露醇地塞米松的问题，××甘露醇地塞米松××身是有一定的副作用，若没有严重的脑水肿是不会使用甘露醇，患××情并不需要使用，医方也选取了另一种激素药品氢化可的松；对于手术病历不规范的问题，没有规定要求将所有的手术步骤的细节记录下来，若是这样的话则是将医方的责任放大了，且医方已经按照病历书写规范而记录了手术的过程；××患者的诊疗过程，××是在鉴定分析中却是有缺少事实的依据和医学的观点；关于脑疝的问题，××××患者是在昏迷中，在瞳孔检查中有发现有瞳孔散大，医方立即进行CT检查，并经过讨论后采取手术处理，处理是及时的；关于月经问题，在病历中可见，患者××脑肿瘤原××××身月经就不规律，××杜燕华没有来月经，且医方已经采取了相应的措施，也注射了黄体酮；关于麻醉的问题，颅脑手术的检查，只要患××情稳定，自主恢复呼吸就可以进行检查，转入麻醉监护室或ICU病房观察处理，根据患××情采取必要的药物或手术处理措施。杜燕华进行医疗损害过错鉴定花费鉴定费11000元。2015年9月21日，中山大学法医鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定杜燕华伤痕登记符合道路交通事故一级伤残，属于完全护理依赖。杜燕华为此花费鉴定费4900元。杜燕华为非农业家庭户口。1998年5月15日生育女儿吴某甲，2006年2月22日生育儿子吴某乙。2015年7月16日，茂名市茂南区官渡街石挞社区居民委员会出具证明，证实杜某甲坚（1942年12月8日出生）、崔某（1942年10月6日出生）共生育杜某乙、杜某丙华、杜燕华、杜某丁四名子女。杜某甲坚、崔某目前年老体弱，身患××，无劳动能力，仅有微薄退休金，必须依靠子女赡养。2015年7月29日，茂名市茂南区德信小额贷款有限公司出具证明，证实杜燕华从2010年8月1日至2013年12月31日在该公司任出纳职务，月薪3260元。2015年7月28日，茂名市茂化管廊有限公司出具证明，内容为同意杜燕华从2014年1月1日起挂靠该公司购买社会保险。诉讼中，杜燕华出示了南方医院医疗费票据4张，金额分别为200元、1103.80元、501917元、216862元；还出示了武警总医院的医疗费票据4张，金额分别为95444.35元、43247.90元、7355.45元、167367.57元；还出示了高州医院的医疗费票据2张，金额分别为97995.66元、1340元；还出示了武警北京医院的医疗费1张，金额为176840.54元；杜燕华还出示了广州南方麒麟大药房（以下简称药房）的购药发票16张，金额合计为：40307元。其中2013年7月6日的药房发票顾客名称为广州市利日有限公司。南方医院2013年10月11日金额为501917元、2013年10月30日金额为216862元的医疗费票据、武警总医院2013年11月26日金额为95444.35元的医疗费票据；高州医院2014年10月18日金额为97995.66元的医疗费票据、武警北京医院2015年7月7日金额为176840.54元的医疗费票据均无提供原件。经询问，杜燕华解释称，由于杜燕华购买了平安公司高端医疗保险，南方医院的医疗费501917元由平安保险公司直接给医院，发票也由平安保险公司拿走。杜燕华在庭审中及庭后提交了茂名市医疗保险住院医疗费用支付结算单5张，显示医保部门对于2013年12月12日前产生的医疗费216622元中，医保支付117812元。对2014年1月6日前产生的医疗费43247.90元中，医保支付18276.26元。对2014年8月27日前产生的医疗费167367.57元，医保支付71370.07元。对2014年10月18日前产生的医疗费97995.66元，医保支付76096.71元。对2014年11月15日前产生的医疗费21201.67元，医保支付了18360.27元。以上事实，有身份证、结婚证、户口××、病历、医疗费票据、费用清单、诊断证明书、出院通知书，出院证、购药发票、医保结算支付单、亲属关系证明，收入证明、购买社保证明，医疗过错司法鉴定书、伤残鉴定意见书、鉴定费发票、交通费票据、护理费收据及双方当事人陈述等证据证实。原审法院认为：对于南方医院在对杜燕华的诊疗行为中是否存在医疗过错，过错与损害后果之间是否存在××果关系及医疗行为对损害后果产生的原××力等问题，原审法院已委托广东南天司法鉴定所进行了司法鉴定。广东南天司法鉴定所已依程序从医学专业角度进行了审查、分析，并作出了“南方医院对杜燕华的诊疗行为中存在过错，院方过错的参与度为1%-20%”的结论。原审法院对此予以采信。鉴定意见书关于医方存在过错的分析意见中，仅第1项、第2项过错的分析意见显示该情况不能排除与损害后果有××果关系，第3项至第5项过错均与损害后果无直接的××果关系；鉴定书中也引用报道DSA检查中发现脑动脉瘤的阳性率为93.79%。结合上述情况，原审法院认为××杜燕华的损害后果应依其过错程度按10%的责任比例承担赔偿责任为宜。经审查，杜燕华各项损失如下：1.医疗费。医疗费应根据杜燕华提交的医疗费正式票据的金额计算。根据杜燕华提交的医疗费票据及购药发票，南方医院的医疗费共720082.80元，药房购药的费用共40307元，武警总医院的医疗费共217970.92元，高州医院的医疗费共99335.66元，以上合计1077696.38元。其中2013年7月6日的药房发票显示顾客名称为广州市利日有限公司，杜燕华对该张发票与××案的关联性未能提供合理解释，原审法院对该张金额为898元的发票与××案的关联性不予采信。根据杜燕华提交的医保支付结算单，杜燕华治疗期间，医保共支付杜燕华301915.34元，该部分费用应在杜燕华医疗费损失中予以扣减。诉讼中，杜燕华未出示2013年10月11日金额为501917元的医疗费票据原件，杜燕华对此解释称该笔费用已由平安保险公司支付给医院，原审法院对此予以采信，故该笔费用不属于杜燕华医疗费用损失，应在杜燕华医疗费损失总额中予以扣减。对于2013年11月26日武警总医院的医疗费95444.35元，2015年7月7日武警北京医院的医疗费176840.54元，杜燕华未出示票据原件，亦未能提供证据证实该两笔费用存在医保结算或保险理赔情况，故对该两笔医疗费损失，原审法院在××案中暂不予支持。综上，杜燕华的医疗费损失合计为：272966.04（1077696.38元-898元-301915.34元-501917元）。杜燕华后续康复治疗费可待实际支出后另行主张。2.交通费。杜燕华治疗、鉴定等，客观上产生交通费损失，原审法院对杜燕华主张交通费的诉讼请求予以支持。综合杜燕华治疗、鉴定所需的路程、次数等××素，并结合杜燕华提交的部分交通费票据的数额，原审法院酌定杜燕华的交通费为7000元。3.护理费（含长期护理费）。杜燕华于2013年6月30日入住南方医院。2013年7月4日全麻下行嗅沟脑膜瘤切除术+硬膜修补术+颅骨成形术，之后××治疗长期卧床。出院后经鉴定为完全护理依赖。故对杜燕华主张2015年7月18日前共740天护理费的诉讼请求，原审法院予以支持。杜燕华被鉴定为一级伤残，故对杜燕华主张长期护理费的诉讼请求，原审法院予以支持。××长期护理费应暂计五年为宜。杜燕华住院期间已接受医疗护理，在正常医疗护理外，应按1名家属陪护计算护理费为宜。护理费标准参照广州市一般护工收入80元/天的标准计算为205200元：（80元/天×740天+80元/天×365天/年×5年）。4.误工费。于2013年6月30日住院治疗，手术后××治疗长期卧床，客观上造成误工，故对杜燕华主张2015年7月28日前误工费的诉讼请求，原审法院予以支持。杜燕华主张在茂名市茂化管廊有限公司任出纳，并于庭后补充提交了收入证明予以证实。××杜燕华未提供劳动合同、工资发放记录予以佐证，故原审法院对杜燕华主张的收入标准不予采信。误工费可参照广州市最低工资1895元/月的标准计算为：47248.67元（1895元/月×24个月+1895元/月÷30×28天）5.住院伙食补助费。杜燕华在南方医院共住院122天，在武警总医院住院51天，在武警北京医院住院218天，在高州医院住院104天，后又在武警北京医院住院180天，以上合计675天，住院伙食补助费经计算为：67500元（100元/天×675天）。6.营养费。杜燕华经鉴定为一级伤残，故原审法院对杜燕华主张营养费的诉讼请求予以支持。××杜燕华住院治疗的医疗费中已包含了营养支持的部分费用。故结合杜燕华病情，原审法院酌定营养费为5000元。7.××赔偿金（含被扶养人生活费）。经鉴定，杜燕华为一级伤残。故对杜燕华主张××赔偿金的诉讼请求，原审法院予以支持。杜燕华为非农业户口，××赔偿金参照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》中城镇居民人均可支配收入32598.70元/年的标准计算为：651974元（32598.70元/年×20年）。另，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条的规定，被抚养人生活费应计入××赔偿金。被扶养人生活费的计算标准应根据扶养人的情况来确定，即按《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》中城镇居民人均消费性支出24105.60元/年的标准计算。杜燕华的女儿吴某甲于1998年5月15日出生，儿子吴某乙于2006年2月22日出生，被扶养人生活费可分别计算8个月、101个月（合计109个月），两人由杜燕华与丈夫共同抚养，被扶养人生活费经计算为：109479.60元（24105.60元/年÷12个月×109个月÷2人）。杜燕华的父母为退休人员，根据社区居委会的证明，二人有退休金收入，故对杜燕华主张其父母被扶养人生活费的诉讼请求，原审法院不予支持。综上，××赔偿金合计为：761453.60元（651974元+109479.60元）。8.鉴定费。根据杜燕华出示的鉴定费发票。杜燕华进行医疗损害过错鉴定花费鉴定费11000元，进行伤残鉴定花费鉴定费4900元，鉴定费合计15900元。9.精神损害抚慰金。结合杜燕华伤情，医方过错等××素，原审法院酌定精神损害抚慰金为10000元。杜燕华主张南方医院赔偿××辅助器具费，××未提供任何证据证实，原审法院不予支持。杜燕华主张南方医院赔偿住宿费缺乏法律依据，原审法院不予支持。复印费为杜燕华办理保险理赔及诉讼的成××，杜燕华主张南方医院赔偿缺乏依据，原审法院不予支持。上述杜燕华共损失医疗费、交通费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、××赔偿金、鉴定费1382268.31元，应由南方医院赔偿138226.83元（1381370.31元×10%），另赔偿精神损害抚慰金10000元。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2015年12月18日作出如下判决：一、自××判决生效之日起十日内，南方医院赔偿杜燕华医疗费、交通费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、××赔偿金、鉴定费138226.83元。二、自××判决生效之日起十日内，南方医院赔偿杜燕华精神损害抚慰金10000元。三、驳回杜燕华的其他诉讼请求。如果未按××判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11208元，由杜燕华负担10432元，南方医院负担776元。判后，杜燕华不服，向××院提起上诉称：一、原审认定南方医院承担10%责任，是事实认定不清，对我方不公平。鉴于南方医院存在的过错，应承担50%的责任。1、南方医院××了月经期的影响，采取了相应的措施，使得手术时没有出现弥漫性渗血，××是杜燕华术后第一天即出现蛛网膜下腔大量出血，脑疝。鉴定人没有××南方医院使用黄体酮，黄体酮停药后引发大出血，蛛网膜下腔出血广泛，后又多次开颅手术导致杜燕华植物人的原××。2、前颅窝底脑膜瘤的特点，较其他部位易引起脑水肿，且杜燕华的肿瘤为中线处占位，双侧中脑受损时易同时发生双侧瞳孔散大，南方医院对此××不周，没有预防脑水肿，没有预防脑疝的发生，存在明显过错。3、由于南方医院没有用20%甘露醇+地塞米松应用脱水药，违反诊疗常规：“考汽颅高压及额叶水肿，术后常规使用20%甘露醇+地塞米松应用脱水药。”南方医院没有使用甘露醇，存在过错。4、手术记录简单，南方医院距中线1.5cm纵行剪开硬膜，不排除影响硬膜矢状窦静脉回流，脑水肿。5、南方医院疏于观察病情，我方出现脑疝才发现，此过失导致对我方病情变化判断及抢救措施的延误。南方医院存在以上明显过错，是杜燕华植物人严重后果的原××。二、原审判决赔偿数额过低。1、医疗费，三笔医疗费原审判决不支持不当，一是商业保险医疗费报销部分不支持错误，二是自费的白蛋白药物898元不支持不当，三是2015年7月7日出院的医疗费176840.54元不支持不当。2013年10月11日金额为501917元的医疗费，原审认为不属于医疗费损失予以扣减不当。由于我方自费购买平安公司高端医疗保险，该医疗费由保险公司直接与南方医院结算，发票由保险公司拿走，无法提供原件，××提供了有平安保险公司盖章认可的医疗费发票复印件，证明了医疗费的支出，该商业保险由杜燕华自费购买，与××案属不同的法律关系，原审法院不予支持错误。2013年7月6日显示顾客名称为广州市利日有限公司、杜燕华金额898元，该发票的药品为我方所用，在医嘱也有体现，我方曾在广州市利日有限公司工作，杜燕华的亲属在杜燕华的病情危急中忙乱写了原来的工作单位和我方的名字可以合理解释，原审对该发票不予采信不当。2013年11月26日武警总医院的医疗费95444.35，已提交社保报销医疗费用支付结算单证明原件，2015年7月7日武警北京医院的医疗费176840.54元，我方提交了盖了医院公章的复印件和病历，由于这张发票在报销过程中，还没有社保的医疗费用支付结算单，原审不予支持不当。2、误工费，原审以最低工资计算误工费不当，应以从公平合理角度出发并参照国有同行业的平均收入标准计算误工费。杜燕华是城镇户口，学历，××科，干部身份，2010年8月1日至2013年12月31日在茂名市茂南区德信小额贷款有限公司任出纳，由于在南方医院处手术致植物人状态，被单位解除劳动关系，一审提交了单位证明，2014年1月1日被解除劳动关系后在茂名市茂化管廊有限公司挂靠买社保，杜燕华手术后无任何收入。3、原审判决不支持其父母的被抚养人生活费不当，其父母尽管有微薄退休金，××不足以维持基××生活，还是要靠子女抚养。4、护理费，原审判决护理费过低。80元/天是一般病情的护理费标准，杜燕华是××病人，生活完全不能自理，植物人状态，一人根××照顾不过来，应该算2人，出院后长期护理应计算10年。5、住宿费，原审不予支持不当。我方在北京治疗，家属探望，陪护必然产生住宿费。6、××器具费应支持。杜燕华某乙级伤残，使用××辅助器具是客观存在的需要，该项费用理应获得赔偿。7、伤残鉴定发生的出租车的费用3000元、病历复印费318元应予支持。由于杜燕华植物人状态，原审法院委托中山大学法医鉴定中心做伤残鉴定，路途遥远，杜燕华途中可能存在生命危险，而且杜燕华到广州，也会发生出租车费用，加上要2个人护送杜燕华到广州，非常不便，才选择鉴定人出诊，此出租车费用是鉴定必须，原审不予支持不当。8、我方植物人状态，伤残等级为一级，属于完全依赖护理级别，给××人、家属造成的痛苦无法用语言描述，日后治疗、护理更是艰难痛苦，原审判决1万元精神抚慰金显然过低。据此，杜燕华上诉请求为：撤销原审判决，改判南方医院赔偿杜燕华1467546.4元。一、二审诉讼费由南方医院承担。南方医院答辩称同意原审判决。二审中，杜燕华提交了以下证据：1.金额为501917元的南方医院医疗费发票复印件。2.茂名市医疗保险住院医疗费支付结算单（2015年7月15日），显示医疗总费用为95444.35元，自费部分70691.14元。3.茂名市城镇职工基××医疗保险住院医疗费用支付计算单（2016年1月4日）,显示医疗总费用176840.54元，自费部分46748.67元。南方医院质证称：对于上述两笔费用二审查明后可处理。××院另查明：根据杜燕华《南方医院长期医嘱记录单》记载，显示杜燕华于2013年7月6日15：35使用了人血白蛋白注射液（自备）。杜燕华提交了2013年7月6日于广州南方麒麟大药房购买2瓶5%人血白蛋白注射液共计898元的医疗费发票，记载顾客名称为：“广州市利日有限公司杜燕华”。南方医院称不确认该证据的关联性。再查明：《病程记录》记载：2013年7月1日11：03，上级医师首次查房记录“近期完善术前准备，术前讨论，争取周四手术。××患者××月月经推迟，可能近几日有月经来潮，每日注意观察，避免月经期手术。并且，向家属讲明，如术后立即来月经，容易出现凝血功能障碍、脑肿胀等并发症，可能增加手术风险。”《脑科观察记录》记载：患者7月4日术后于14：35分返脑外科监护病房，约每1小时或半小时有观察记录。7月4日15：30，给予黄体酮20mg；至5日凌晨4：20，Ramsay评分均为6级，至5日凌晨5：20分，双眼瞳孔直径均为“2”，至6：××患者改变为“4”，即予以甘露醇快速静滴，报告住院总医师查看病人。予行急诊CT。《病程记录》“非计划再次手术术前讨论及小结”记载：7月5日6：51，今日凌晨5：00护士观察时情况尚稳定，6：××患者双侧瞳孔散大，血压略微升高。李某甲住院总医师表示：患××情一直稳定，后半夜变化从CT来看主要是广泛的蛛网膜下腔出血，导致血管痉挛和急行颅高压。静滴半量甘露醇未见效，患者双侧瞳孔未回缩，建议急诊手术行双侧颞肌下减压，以缓解脑疝和挽救患者生命。李某乙勇主治医师表示：术后脑肿胀，需要排除颅内动脉瘤破裂。目前颅内压高，脱水治疗无效，同意急诊手术减压。主持人彭林主任医师表示：基××同意各位意见。现诊断明确，广泛蛛网膜下腔出血，××颅底脑池和蛛网膜下腔被血性液充满，导致脑脊液循环障碍，引起急性颅高压，脱水治疗无效，必须手术减压。蛛网膜下腔积血的原××可能是术中出血经前纵裂渗入鞍上池再扩散到其它脑池和蛛网膜下腔，第二种可能是颅内动脉瘤破裂出血。××患者处于持续镇静麻醉状态，动脉瘤破裂出血可能性较小。××术后脑肿胀，引流不畅，导致颅内压进一步升高，脑肿胀加重，不断恶性循环，××此出现脑疝（双侧小脑幕切迹疝）。现在甘露醇+地塞米松脱水无效，为打断此恶性循环，缓解脑疝和挽救生命，必须立刻做双侧颞肌下减压。2013年7月5日第二次手术《手术同意书》记载：5、××患者月经紊乱，可能临近经期，有术后再发血肿、脑水肿，甚至出现颅内高压而导致脑疝风险，必要时需再次行开颅手术。同年7月8日，《漆松涛主任与家属沟通会记录》记载：漆松涛主任医师表示：××患者蛛网膜下腔出血仅几毫升，××引发严重脑血管痉挛，××同个体差异性有关，另外月经期给治疗带来困难。术后脑血管痉挛多见于女性，可能与女性生理有关。××院经审理查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。××院认为：关于××案责任认定问题，综合诉辩双方意见，主要争议在于以下三点：××患者停用黄体酮有无关系；二是医方是否存在术后疏于观察，以致延误治疗的过失。三、医方是否采取合理措施预防脑水肿，术后未使用20%甘露醇+地塞米松是否违反医疗常规。对上述争议，综合鉴定意见、病历资料及医患双方的陈述，××院分析如下：关于争点一，医方术前使用黄体酮是××患者月经期的影响，预防患者术中出现弥漫性出血，从术中情况看，用药达到了目的。患者当天14：35返脑外科监护病房，于15：30给予黄体酮20mg，患者术后并未停用黄体酮。××患者术后出现蛛网膜下腔广泛出血是停用黄体酮所致缺乏依据。关于争点二，根据《脑科观察记录》，患者7月4日术后于14：35返脑外科监护病房，约每1小时或半小时有观察记录，至5日凌晨4：20，Ramsay评分均为6级，至5日凌晨5：20，双眼瞳孔直径均为“2”，至6：××瞳孔直径改变为“4”，即予以甘露醇快速静滴，报告住院总医师查看病人，同时急行CT检查。从上述病历看，患××情是在7月5日6：00突然发生变化，此前医方按正常护理标准定时观察、记录，患××情至5日凌晨5：20均属平稳，6：00护士观察发生变化。××患××情的过失的主张缺乏事实依据，××院不予采纳。关于争点三，根据鉴定意见，患者出现脑疝的原××在于术后出现广泛且严重的脑血管痉挛。对于出现脑血管痉挛的原××，鉴定意见分析××术中止血不彻底并非直接原××，指出“显微镜下切除肿瘤，止血后术区冲水清亮，说明达到了止血彻底”。虽然DSA检查未发现脑动脉瘤，××不能排除小的脑动脉瘤破裂出血后不显影，××有报道指DSA检查发现脑动脉瘤的阳性率为93.79%。该意见分析有据，证明力强，足堪采纳。医方术后未使用“20%甘露醇+地塞米松”脱水虽不符合医疗常规，构成医疗过失，××该过失与患者脑血管痉挛并无直接××果关系。患××情××，所行手术风险高，术后出现蛛网膜下腔出血，引起全脑血管痉挛、脑肿胀、脑梗塞导致脑干缺血，其目前的损害后果主要是其××自然转归所致。综合全案情形，原审认定医方就患者所受损害承担10%的赔偿责任，定责并无不当，××院予以维持。杜燕华上诉请求医方承担50%的赔偿责任，缺乏充分理据，××院不予支持。关于杜燕华所受损害，××院认定如下：1.医疗费。关于杜燕华于南方医院的医疗费720082.80元、药房购药费用40307元、武警总医院医疗费217970.92元以及高州医院医疗费99335.66元合计1077696.38元，原审未予支持其中由医疗保险基金支付的部分以及杜燕华通过商业保险赔付的部分得当，××院予以维持。关于7月6日购买人血白蛋白注射液支出898元的药费，发票虽显示顾客名称为广州市利日有限公司，××同时打印有杜燕华的名字，长期医嘱记录单证实杜燕华于当日使用了自购人血白蛋白，故对该部分药费，应予以支持。关于2013年11月26日武警总医院的医疗费95444.35元及2015年7月7日武警北京医院的医疗费176840.54元，杜燕华提供的茂名市医疗保险住院医疗费支付结算单（2015年7月15日），显示医疗总费用为95444.35元，自费部分70691.14元；杜燕华提供的茂名市城镇职工基××医疗保险住院医疗费用支付计算单（2016年1月4日）,显示医疗总费用176840.54元，自费部分46748.67元。上述两笔费用中的自费部分合计为117439.81元（70691.14元+46748.67元）。杜燕华所受医疗费损失共计为391303.85元（272966.04元+898元+117439.81元）。2.交通费。原审法院酌定交通费损失7000元，其中已包含鉴定所需出租车费，杜燕华请求另行支付出租车费3000元缺乏充分依据，××院不予支持。3.护理费（含长期护理费）。原审参照广州市一般护工收入80元/天的标准计算五年并无不当，××杜燕华构成一级伤残，需要长期卧床，其请求按两人计算护理费符合实际，××院予以支持。则护理费应计算为410400元（80元/天×740天+80元/天×365天/年×5年×2人）。4.误工费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人××伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。杜燕华提供了茂名市茂南区德信小额贷款有限公司的证明，主张其于2010年8月至2013年12月在该公司工作，月薪3260元，××杜燕华未提供劳动合同、工资发放记录予以佐证，属于不能证明最近三年平均收入状况的情形，××可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工平均工资计算。杜燕华正值青壮年，具有大学××科学历，原审参照广州市最低工资计算误工费不当，××院予以纠正。查2014年度广东省道路交通事故赔偿有关项目计算标准中“租赁与商务服务业”工资标准为53788元，全省国有单位在岗职工平均工资59345元，均高于杜燕华主张的实际工资水平。据此，可按杜燕华主张的每月工资收入3260元计算。则误工费应计算为81282.67元（3260元×24个月+3260元÷30天×28天）。关于被扶养人生活费、××辅助器具费、住宿费、精神损害抚慰金，原审处理并无不当，××院予以维持。关于住院伙食补助费、营养费、鉴定费，双方均无异议，××院予以维持。据此，以上医疗费391303.85元、交通费7000元、护理费410400元、误工费81282.67元、住院伙食补助费67500元、营养费5000元、××赔偿金（含被扶养人生活费）761453.6元、鉴定费15900元共计1739840.12元，按责分担，医方应当赔偿杜燕华173984.012元（1739840.12元×10%）。综上所述，杜燕华的上诉请求部分成立，××院依法予以相应的支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）、（三）项之规定，判决如下：一、维持广东省广州市白云区人民法院（2015）穗云法民一初字第1804号民事判决第二项、第三项及其受理费负担的决定；二、变更广东省广州市白云区人民法院（2015）穗云法民一初字第1804号民事判决为：南方医科大学南方医院于××判决送达之日起十日内，向杜燕华赔偿医疗费、交通费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、××赔偿金（含被扶养人生活费）、鉴定费173984.012元。如果未按××判决指定期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6696元，由杜燕华负担4881元，由南方医科大学南方医院负担1815元。××判决为终审判决。审 判 长  年 亚代理审判员  康玉衡代理审判员  张蕾蕾二〇一六年七月十八日书 记 员  刘 颖许冕