河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫16民终2001号上诉人（原审被告）华夏人寿保险股份有限公司河南分公司。法定代表人徐洁，系该公司经理。委托代理人郭国柱，该公司员工。被上诉人（原审原告）孙全山，男，汉族，1966年9月10日生，住商水县。委托代理人王海涛，河南商振律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）商水县农村信用合作联社。法定代表人尚纪成，系理事长。委托代理人邝高中，系该联社职工。上诉人华夏人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称华夏人寿保险河南分公司）因与被上诉人孙全山、商水县农村信用合作联社（以下简称商水农信联社）保险合同纠纷一案，不服商水县人民法院（2015）商民重字第6号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人华夏人寿保险河南分公司的委托代理人郭国柱，被上诉人孙全山的委托代理人王海涛，被上诉人商水农信联社的委托代理人邝高中参加了诉讼。本案现已审理终结。原审审理查明：2012年12月26日商水农信联社与华夏人寿保险河南分公司签订了一份借款人意外伤害保险业务合作协议，协议主要约定：华夏人寿保险河南分公司委托商水农信联社代理销售借款人意外伤害保险业务等及其他事项。2013年7月8日孙全山向商水农信联社信用社贷款20万元，月利率为9.69%，期限一年。同时商水农信联社为借款人孙全山办理了借款人意外伤害保险合同，向孙全山出具保单一份，该保单载明：投保人孙全山、期限一年（从2013年7月9日至2014年7月8日）、交保险费600元、保险金额20万元；保险金第一受益人为商水农信联社、第二受益人法定等及其他事项。同时查明：投保人孙全山2014年2月25日发生交通事故受伤，2014年5月9日经法医鉴定其损伤程度重伤二级。并向本院起诉肇事方已作出判决，其损失25多万元。由于孙全山受伤无力偿还借款，现仍欠商水农信联社借款本金20万元及2013年12月31日之后的利息。发生事故后，孙全山向华夏人寿保险河南分公司申请理赔，双方发生纠纷，孙全山诉至法院，要求华夏人寿保险河南分公司支付保险金20万元并赔偿损失。原审法院认为：孙全山与华夏人寿保险河南分公司、商水农信联社之间分别签订的借款人意外伤害保险合同和借款合同是双方当事人的真实意思表示，并不违背法律法规的规定，合同合法有效，应受法律保护，双方应按合同的约定享受权利和履行义务。在保险期限内，孙全山因意外发生交通事故受伤并已构成伤残，且所欠商水农信联社借款未偿还，也明确表示愿用其保险金偿还所欠商水农信联社借款，商水农信联社作为第一受益人按保险合同的约定有权向华夏人寿保险河南分公司主张权利，故华夏人寿保险河南分公司应当在保险责任限额的范围内支付商水农信联社20万元，以抵孙全山所欠商水农信联社的借款。关于损失应如何赔偿问题：孙全山发生事故后，华夏人寿保险河南分公司本应该与孙全山和商水农信联社积极沟通协商如何理赔事宜，而其怠于履行赔偿责任，引起诉讼，导致孙全山无法偿还借款及利息，对此造成的损失责任在于华夏人寿保险河南分公司，故孙全山和商水农信联社要求华夏人寿保险河南分公司赔偿损失的请求，予以支持，其损失应按孙全山贷款利率计算（从孙全山发生交通事故作出鉴定之日即2014年5月9日起至履行完毕止）。鉴于华夏人寿保险河南分公司提供保险合同属格式合同，华夏人寿保险河南分公司作为提供合同者，未提供证据证明已履行了如实告知义务免责条款的证据，责任在于华夏人寿保险河南分公司，况且华夏人寿保险河南分公司内部规定赔偿条款与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定不一致，故华夏人寿保险河南分公司所辨孙全山请求不符合理赔条件及其保险条款的规定，对此所辨，证据不力，不予支持。华夏人寿保险河南分公司对孙全山不再承担责任。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第四十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决一、华夏人寿保险河南分公司于本判决生效之日起5日内支付商水农信联社保险赔偿金20万元及损失（从2014年5月9日起至履行完毕止其损失按孙全山贷款利率计算）；二、华夏人寿保险河南分公司对孙全山不再承担责任。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由华夏人寿保险河南分公司负担。上诉人华夏人寿保险河南分公司不服原判上诉称：一审判决事实认定错误，证据不足，适用法律不当。一、商水农信联社系华夏人寿保险河南分公司的保险代理人，其具备中国保监会核准的保险代理从业资质，而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国保监会制订的，商水农信联社在代理保险业务时必然知道《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的具体约定。二、订立保险合同时，华夏人寿保险河南分公司就保险条款、尤其是免责条款已尽到了法定的提示和说明义务。三、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国保监会制订并认可的，公平公正。四、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对孙全山显然具有约束力，华夏人寿保险河南分公司只需按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并结合孙全山的伤残情况进行保险金给付即可。五、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对本案不适用。本案是人身保险合同纠纷，华夏人寿保险河南分公司是否向孙全山承担保险金，以及承担多大的保险责任，必须依据本案保险条款的约定。六、根据本案《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》条款的约定，被上诉人孙全山伤残等级为10级伤残，华夏人寿保险河南分公司只需依据保额的10%向商水农信联社承担保险责任。一审法院判决华夏人寿保险河南分公司向商水农信联社承担20万元保险金及损失没有事实和法律依据。请求撤销一审判决，改判华夏人寿保险河南分公司向商水农信联社承担20000元的保险责任。诉讼费用由孙全山承担。被上诉人孙全山答辩称：1、原判认定事实清楚，证据确实充分，法律适用正确，应予以维持。2013年7月8日，孙全山与华夏人寿保险河南分公司签订意外伤害保险合同，保险期限为2013年7月9日2014年7月8日，保险金额20万元。由于该合同签订是双方真实意识表示，符合法律规定，华夏人寿保险河南分公司应按保险合同约定履行。2、华夏人寿保险河南分公司称保险条款与免责条款已尽提示和说明义务，孙全山认为，华夏人寿保险河南分公司应当对以上义务负举证证明责任，而不应有孙全山举证，此理由违反民事诉讼规则。3、人身保险残疾程度与比例比例表，虽是保监会制定，对于适用仍应按照保险法及解释和最高人民法院司法解释的有关规定。4、本案中，孙全山因交通事故受伤，大脑切除三分之一，并造成终身残疾，实际花费医疗费等20多万元，按照保险合同约定华夏人寿保险河南分公司承担20万元，对于多余的花费，孙全山并没有要求保险公司赔偿而是严格按照条款执行，符合合同法有关规定，应予支持。华夏人寿保险河南分公司称只需按照人身保险残疾程度与比例比例表并结合孙全山伤残情况进行保险金给付即可，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条和《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对于保险公司的免赔率、免赔额、比例赔付或者给付应认定为无效。5、《合同法》对格式条款予以限制。结合本案，华夏人寿保险河南分公司只承担20000元保险金，有违公平公正，不应支持。6,华夏人寿保险河南分公司应当履行保险合同义务、承担违约责任。《中华人民共和国保险法》第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。结合本案，华夏人寿保险河南分公司未及时履行合同约定义务，除支付保险金外，应当赔偿受益人或者被保险人因此受到的损失（从2014年5月9日起至履行完毕的贷款利息）。原判认定事实清楚，证据确实充分，法律适用正确，应予以维持。被上诉人商水农信联社答辩称：一、原判华夏人寿保险河南分公司支付给商水农信联社保险金20万元及赔偿损失是完全正确的，应当依法维持原判。1、投保人孙全山在华夏人寿保险河南分公司处投保有意外伤害险，足额交纳了保险费，在保险期限内发生了保险事故，孙全山的经济损失超过了20万元，所以，华夏人寿保险河南分公司应当履行保险合同义务，应当给付孙全山约定的保险金。二、华夏人寿保险河南分公司的上诉理由不成立，不应支持。商水农信联社曾经是华夏人寿保险河南分公司的代理人，但是，在本案中更是第一受益人。有权按照约定享受权利，主张保险金。华夏人寿保险河南分公司说的本案应当以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金是错误的。本院经审理查明的事实除与原审审理查明的事实一致外，另查明：孙全山与华夏人寿保险河南分公司所签《借款人意外伤害保险单》特别约定的第一项内容为：被保险人与投保人须为同一人。第二项内容为：被保险人（借款人）同意并指定本保险合同保险金的第一受益人为贷款单位，在借款合同有效期间内，不作变更，其受益份额为被保险人出险当时被保险人依贷款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额。第一受益人的受益额度在任何情况下不超过本合同的保险金额。若应给付的保险金超过被保险人未清偿的贷款本息总额，则该超出部分的保险金受益人为被保险人指定的第二受益人。本院认为，本案各方当事人争议主要集中于华夏人寿保险河南分公司在何范围内承担责任问题。本案基础法律关系为孙全山在华夏人寿保险河南分公司投保借款人意外伤害保险形成的保险合同关系；又基于孙全山因与商水农信联社之间存在借款关系而被孙全山指定为其保险合同第一受益人所形成的，商水农信联社与华夏人寿保险河南分公司之间的保险利益理赔请求关系。在此情况下，华夏人寿保险河南分公司的保险理赔义务应当按照其与孙全山所签订的合同约定进行确定。根据其约定，华夏人寿保险河南分公司承保数额上限为20万元；根据双方“特别约定第二项”内容，可以看出，在孙全山发生意外伤害时华夏人寿保险河南分公司理赔的依据并非是孙全山伤残等级或伤情等级，而是孙全山的“受益份额为被保险人出险当时被保险人依贷款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额。第一受益人的受益额度在任何情况下不超过本合同的保险金额”，结合孙全山在商水农信联社在发生意外伤害时贷款归还情况为尚欠贷款本金20万元及部分利息，华夏人寿保险河南分公司并无证据证明该贷款归还情况不实，因此华夏人寿保险河南分公司应当承担20万元的保险理赔义务。上诉人华夏人寿保险河南分公司主张依据其《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算赔付数额的理由，因与其保险合同相抵触，本院不予支持。至于孙全山主张的因华夏人寿保险河南分公司未及时理赔所造成的损失问题，首先，孙全山单独向华夏人寿保险河南分公司请求赔付没有法律依据，其损失的形成与其单独向华夏人寿保险河南分公司申请理赔有一定关系，不能认定为单纯华夏人寿保险河南分公司不积极理赔所造成；其次，其该项主张亦没有合同依据，虽然法律允许对指定受益人可以作出变更，但在其约定当中已经明确“被保险人（借款人）同意并指定本保险合同保险金的第一受益人为贷款单位，在借款合同有效期间内，不作变更”。因此，孙全山所称损失不能由华夏人寿保险河南分公司承担，且其该主张也有违保险法的规定。综上，原判认定事实部分错误，适用法律不当，上诉人华夏人寿保险河南分公司上诉理由部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十八条、第三十九条第一款，《中国人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）、（三）之规定，判决如下：一、撤销商水县人民法院（2015）商民重字第6号民事判决。二、华夏人寿保险河南分公司于本判决生效后十日内直接向商水农信联社支付孙全山的保险理赔款20万元。三、商水农信联社收到本判决第二项款项后，当日冲抵孙全山在商水农信联社的本案所涉借款合同拖欠的相应的本金和利息。四、驳回孙全山、商水农信联社原审其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，由华夏人寿保险河南分公司负担。二审案件受理费3900元，由上诉人华夏人寿保险河南分公司承担3000元，被上诉人孙全山承担900元。本判决为终审判决。审判长  刘洪海审判员  王久芳审判员  张子亚二〇一六年七月十八日书记员  李 涛