广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤02民终953号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司广东分公司韶关中心支公司。住所地：广东省韶关市武江区。负责人：祝孔霞，该支公司总经理。委托代理人：何荫健。委托代理人：郑永成，广东唯杰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张立荣，女，汉族，住湖南省湘潭县，公民身份号码：×××3588。被上诉人（原审原告）：漆金玉，女，汉族，住湖南省湘潭县，公民身份号码：×××4121。被上诉人（原审原告）：漆江滔，男，汉族，住湖南省湘潭县，公民身份号码：×××411X。被上诉人（原审原告）：漆赛军，女，汉族，住湖南省湘潭县，公民身份号码：×××4128。以上四被上诉人共同委托代理人：官秋明。上诉人华安财产保险股份有限公司广东分公司韶关中心支公司（以下简称华安保险韶关支公司）因与被上诉人张立荣、漆金玉、漆江滔、漆赛军意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省韶关市武江区人民法院（2016）粤0203民初138号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。本院查明：漆茂泉原系韶关市曲江天逸装饰设计有限公司（以下简称天逸公司）的员工。2015年5月22日，天逸公司为该公司十二名员工向华安保险韶关支公司投保了团体人身意外伤害保险。华安保险韶关支公司签发了保险单号为№0301903869的《团体人身意外伤害保险单》，保单记载了险种名称：团体人身意外伤害保险，保险金额：3400000元；保险期间：从2015年5月23日零时起至2016年5月22日二十四时止；特别约定：本保单项下18岁至60岁的被保险人意外伤害保险金额30万元等内容。《华安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对被保险人的保险责任终止。……”第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（四）被保险人妊娠、流产、分娩、××、药物过敏、猝死、中暑、高原反应；……”该条使用了黑体字进行标注。释义部分中“意外伤害”是指“以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。”《华安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险投保单》中“投保人及被保险人声明”处写明：“本人已收到保险合同条款，保险人已经告知本人仔细阅读保险合同条款，提示本人特别阅读黑体字标注的免除保险人责任的条款内容。保险人对保险合同内容，尤其是免除保险人责任的条款已经向本人作出了明确说明，本人已经完全理解，没有异议，申请投保。”在该投保单中“保险销售事项确认书”处，尾部有产险销售人员郭婷的签名，但在确认书中没有写明是哪位产险销售人员向投保人天逸公司的哪位代理人进行了详细解释并明确说明免除保险人责任的条款，仅盖有投保人的公司公章。2015年9月1日，天逸公司向华安保险韶关支公司申请增加漆茂泉为被保险人，经审核，保险公司作出保险单号为№0300290128的批单，同意增加漆茂泉为天逸公司投保的团体人身意外害保险的被保险人，保险期间自2015年9月2日零时起至2016年5月22日二十四时止，增加人员的意外伤害保额30万元。同日，天逸公司支付增加人员的保费891.67元。2015年9月6日上午，漆茂泉受天逸公司指派，在武江区重阳镇九联村委会枧头村李氏祠堂门口进行木器加工（“刨木头”）。约上午10时许，漆茂泉晕倒在一堆木头上，漆茂泉的妻子张立荣发现漆茂泉晕倒后，立即呼救其他村民前来抢救。附近村民赶到现场后，拔打了“120”急救电话和“110”报警电话。经重阳镇卫生院和市区“120”急救中心的医生抢救无效后，医生确认漆茂泉已死亡。因漆茂泉的家属对其死亡原因存疑，武江区公安局刑侦大队和重阳派出所先后委托粤北人民医院法医临床司法鉴定所和武江区公安司法鉴定中心进行鉴定。粤北人民医院临床司法鉴定所于2015年10月14日作出粤北司鉴所（2015）病理检查第201521号《尸体解剖病理检验报告》，××理诊断如下：1、××（左冠状动脉前室间支狭窄Ⅰ-Ⅱ级）；2、心肌缺血；3、肺水肿；4、脑水肿；5、多器官瘀血性改变；6、心、肝、肾、肺、脾、脑、胃组织自溶。武江区公安司法鉴定中心于2015年10月16日作出武公（司）鉴（尸）字（2015）74号《法医学尸体检验鉴定书》，对漆茂泉的死因分析如下：1、根据广东省韶关市公安司法鉴定中心：理化检验报告韶公（司）鉴（化）字（2015）267号检验意见，可排除死者漆茂泉因敌敌畏、敌百虫、对硫磷、乐果、马拉硫磷、硫丹、杀螟松、灭多威、甲胺磷、毒鼠强及安眠药中毒死亡；2、根据尸体检验所见，死者漆某甲鼻部、颈部未见明显损伤，头颅部、躯干部及四肢等均未发现存在致命性机械性损伤，分析认为可排除机械性损伤、口鼻及颈部压迫所致机械性窒息等方式直接导致的死亡；3、根据尸体检验所见，死者漆某乙额部条状压迹，胸骨区双乳头水平皮肤擦伤，左耳垂皮下出血，分析认为上述损伤由摔倒可形成；4、××理检验报告，××，左冠状动脉前室间支狭窄Ⅰ-Ⅱ级，心肌缺血，××理性改变，××发作死亡。鉴定意见是：××死亡。”漆茂泉的家属得知其生前工作单位天逸公司在华安保险韶关支公司购买了团体人身意外伤害保险后，要求保险公司在保额内承担漆茂泉人身意外伤害相应的保险责任，华安保险韶关支公司认为漆茂泉的死因并非意外伤害，不属于保险责任范围，故拒绝承担保险责任。双方协商不成，漆茂泉的继承人向原审法院提起诉讼。原审诉讼期间，经华安保险韶关支公司申请，原审法院通知武江区公安司法鉴定中心鉴定人员王亚军、曾兴到庭接受询问。部分询问情况如下，华安保险韶关支公司代理人问：“报告分析说明第四项描述是否为死亡的直接原因？”王亚军答：“平常人理解的死亡原因和法医学中不同，在法医学中，××。”曾兴答：××，××为基础，××的发作无法判断是原发性的或者是摔倒导致的。”张立荣等四人的代理人问：××，鉴定人员是否认可？”王亚军答：“认可。”审判人员问：“作出鉴定结论的依据是什么？”王亚军答：“依据粤北医院的意见书及我方所做的尸体解剖情形作出的判断。”审判人员问：××？”王亚军答：××的诱因。例如，原处理的一个鉴定，一个小伙子，经检验脑血管畸形，一个鞋子扔过去，正常情况下不会造成损伤，但是由于他的特异体质产生了损伤。”原审庭审中，审判人员问：“如何审查被保险人有××情况？”华安保险韶关支公司代理人答：“我方会要求投保人向被保险人询问，并请投保人将情况如实告知。”审判人员问：“你方是否会组织医务人员进行体检？”华安保险韶关支公司代理人答：“无法组织。”审判人员问：“死者何时开始有××？”张立荣等四人的代理人答：××症状。”另查明：漆茂泉，男，1962年8月28日出生，于2015年9月6日死亡。张立荣是漆茂泉的妻子，漆金玉是漆茂泉的女儿，漆江滔是漆茂泉的儿子，漆赛军是漆茂泉的女儿。原审诉讼期间，漆茂泉的父亲漆葡生和母亲李淑兰向原审法院出具《声明书》，声明放弃本案的相关权利。除上述当事人外，漆茂泉无其他第一顺序继承人。原审认为：本案系意外伤害保险合同纠纷。根据当事人的诉请和答辩，本案争议焦点是被保险人漆茂泉的死亡是否属于保险责任的范围。第一，关于“意外伤害”的释义和免责条款对漆茂泉不产生法律效力。保险条款中对意外伤害的解释为，意外伤害是指以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人合法利益角度出发，综合考虑。本案中，漆茂泉系做工过程中摔倒后死亡，这是属外来的、突发的、非本意的的客观事件，××原因，××导致死亡抑或是摔倒后直接造成伤害导致死亡，对于如此专业复杂的原因分析，一般公民或企业在进行投保时在未得到明确解释说明的情况下是难以完全理解清楚的。从投保单的形式上反映，在“保险销售事项确认书”中，虽然尾部有华安保险韶关支公司产险销售人员郭婷的签名，但在确认书中没有写明是哪位产险销售人员向天逸公司的哪位代理人进行了详细解释并明确说明解除保险人责任的条款。而在实质上，天逸公司也未真正了解到该条款的法律后果，否则，该公司应当根据免责条款的情形向包括漆茂泉在内的被保险人了解相关情况以决定是否投保。事实上，投保人也始终未核实被保险人的身体状况。故华安保险韶关支公司在投保单中写明：“本人已收到保险合同条款，保险人已经告知本人仔细阅读保险合同条款，提示本人特别阅读黑体字标注的免除保险人责任的条款内容。保险人对保险合同内容，尤其是免除保险人责任的条款已经向本人作出了明确说明，本人已经完全理解，没有异议，申请投保。”只是起到“提示”作用，不能视为明确说明。因此，投保人不可能对意外伤害的涵义和相关免责条款有更深的了解，本案保险合同所附的保险条款中关于“意外伤害”的释义和免责条款对投保人和被保险人不产生法律效力。第二，摔倒属于被保险人漆茂泉死亡的近因。依据保险法的近因原则，两个以上原因连续发生造成损害，若后因是前因直接、必然的发展或者合理的延续时，则以前因为近因，而并非时间、空间上距离最近的原因。本案属多因连续的情形，××发作两个连续性原因致被保险人漆茂泉死亡，××发作导致摔倒”乃判定是否属于意外伤害的关键。若是前者，摔倒为近因，则属于承保范围，反之，则不属于保险责任范围。根据保险法的规定，投保人、被保险人或者受害人负责对保险事故因果关系的初步或者表面承担举证责任。根据鉴定人员的陈述，××死亡”，××理诊断及尸体解剖情形综合作出的判断，故该鉴定的结论性意见具有较强证明力。从被保险人死亡前的情况来看，之前仍在照常劳作，并无身体不适症状，××发作死亡的事实。华安保险韶关支公司辩称，××发作导致摔倒。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，根据公平原则及综合考虑当事人举证能力等，××发作导致摔倒”这一辩解承担举证责任。但保险公司未就这一辩解进行举证，故应由保险公司承担举证责任不利的法律后果。因此，被保险人死亡的近因为摔倒，是一种意外伤害，属于保险责任的范围。综上所述，漆茂泉死亡的情形符合保险合同约定的赔偿事由，华安保险韶关支公司应向漆茂泉的第一顺序继承人支付身故赔偿金30万元。漆茂泉的父母亲放弃相关实体权利，系其自由处分民事权利的表现，合法有效，对此予以确认。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，判决如下：被告华安财产保险股份有限公司广东分公司韶关中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张立荣、漆金玉、漆江滔、漆赛军支付保险金人民币30万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，由被告华安财产保险股份有限公司广东分公司韶关中心支公司负担。上诉人华安保险韶关支公司不服上述一审判决，向本院提起上诉称：一、华安保险韶关支公司已按照法律规定，就“意外伤害”的释义和免责条款履行了提示说明义务，投保人也在“投保人及被保险人声明”中签字、盖章予以确认，“意外伤害”的释义和免责条款对投保人生效，华安保险韶关支公司可以引用对投保人的抗辩理由对抗被上诉人。二、鉴定人员的陈述与《法医学尸体检验鉴定书》的鉴定意见明显不同，不能据此认定摔倒属于被保险人死亡的近因。意外必须是直接且单独的原因致使身体受到伤害，本案中摔倒明显不是单独致死的原因，不能认定为意外致死，被上诉人要对意外致死的主张承担举证责任。××引发的死亡，属于保险条款约定免责之一。请求二审撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人共同承担。被上诉人张立荣、漆金玉、漆江滔、漆赛军答辩称：一、保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据。投保人不可能对意外伤害的涵义和相关免责条款有更深的了解，本案保险合同所附的保险条款中关于“意外伤害”的释义和免责条款对投保人和被保险人不产生法律效力。二、被保险人死亡的近因为摔倒，是一种意外伤害，属于保险责任的范围。××发作导致摔倒”这一辩解进行举证，应承担举证不力的法律后果。综上所述，华安保险韶关支公司的诉讼请求毫无事实和法律依据。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回华安保险韶关支公司的上诉请求，维持原审判决。本院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷。双方当事人对保险合同的效力及被上诉人是保险受益人没有异议，对此本院予以确认。根据上诉人的上诉请求和被上诉人的答辩意见，本案争议的焦点是漆茂泉的死亡是否属于意外伤害致死。关于焦点问题。保险条款中“意外伤害”的释义为，意外伤害指以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。该释义实际是保险公司对保险责任的限定，华安保险韶关支公司应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，但该释义没有明显标志，华安保险韶关支公司也无证据证明其对“意外伤害”的内容及法律后果作了常人能够理解的解释说明。而且该释义将意外伤害限定为“直接且单独的原因”造成的，但按照通常的理解，造成伤害或死亡的后果一般都存在一些并发症，意外伤害致死也有一个发展的过程。根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，本案保险合同条款是华安保险韶关支公司提供的格式条款，既然对“意外伤害”的理解存在争议，应当从有利于投保人、被保险人的角度去处理。至于漆茂泉是否是意外伤害致死？广东省韶关市武江区公安司法鉴定中心作出的武公（司）鉴（尸）字（2015）74号《法医学尸体检验鉴定书》的结论性意见为××死亡”，该鉴定书是由有资质的鉴定机构，××理诊断及尸体解剖情形综合作出的，具有较强证明力。从鉴定意见可看出，摔倒是造成漆茂泉死亡的原因之一，而实际生活中受到伤害致死一般有连续发展作用的过程。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”之规定，被上诉人依照其自身条件提供其客观上所能提供的证明和材料，即完成了证明责任。××导致摔倒死亡，××致死不属于意外伤害，但没有提交有效的证据证实。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，应承担举证不力的法律后果。因此，原审认定漆茂泉是意外伤害致死，属于保险责任的范围并无不当。华安保险韶关支公司的上诉理由缺乏事实和法律依据，本院依法不予采信。综上所述，上诉人的上诉，理据不足，本院不予支持；原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人华安财产保险股份有限公司广东分公司韶关中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘俊波审判员  危 晖审判员  叶金华二〇一六年七月二十日书记员  龙 娟第14页共14页