河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终375号上诉人(一审被告)：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市郑东新区九如东路与商务外环交叉口中国人保大厦。统一社会信用代:91410000670057639F。负责人：白锋，总经理。委托诉讼代理人：陈君锋，河南炳东律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：刘合丽，女，汉族，1981年2月9日出日，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：李**辉，河南广宏律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿河南省分公司）因与被上诉人刘合丽保险纠纷一案，不服河南省舞钢市人民法院（2020）豫0481民初2545号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人人寿河南省分公司的委托诉讼代理人陈君锋，被上诉人刘合丽的委托诉讼代理人李**辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿河南省分公司上诉请求：1.请求依法撤销（2020）豫0481民初2545号民事判决，改判驳回刘合丽的诉讼请求，即人寿河南省分公司不应支付刘合丽191157.19元保险金;2.一、二审费用由刘合丽承担。事实与理由:一、一审认定事实基本正确，但得出的结论错误。首先，一审认定刘合丽曾因心肌缺血、上呼吸道感染、脑血管痉挛于2018年住院治疗，这一事实证明刘合丽在投保前就患有××;其次，一审认定在订立保险合同过程中，人寿河南省分公司询问刘合丽是××，刘合丽回答否，这一事实证明刘合丽隐瞒病史。但是，一审虽然认定“刘合丽在投保时确有心肌缺血等病史且未告知被保险人”,可是却得出“但根据现有证据无法认定其主观上存在故意或重大过失”这样一个错误的结论。根据一审中提供的刘合丽住院病案、住院证、出院证和诊断证明，均可证明刘合丽对自己已经确诊患有××是明知的，可以认定刘合丽故意隐瞒病史，并且在订立合同的时候，人寿河南省分公司还询问“过去5年内是否因疾病或受伤住院”，刘合丽也同样回答“否”，无论哪一个事实，都可以认定刘合丽是故意隐瞒病史。二、××与刘合丽所患的左乳癌不存在直接因果关系,也是错误的。首先，在本案中无需讨论是否存在因果关系，对于案件的认定无意义。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条规定的如实告知义务，目的在于了解被保险人的病史后，由保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，是给保险人一个选择的机会，而正是因为刘合丽隐瞒病史，才让人寿河南省分公司丧失了选择的机会,同时第十六条也规定，如果未履行如实告知义务，保险人是可以解除保险合同并不赔偿保险金的。综上，一审判决错误，请求依法改判。刘合丽辩称，人寿河南省分公司的上诉无事实及法律依据，刘合丽并未患有××，其在卫生院的治疗系因母亲去世伤心过度造成身体不适，去打的点滴，做了身体检查，并未实际住院，其是为了报销一部分费用才办了住院手续，住院天数很短就出院了。在刘合丽投保涉案保险时办理保险的业务人员也未询问刘合丽是××，仅是在投保中向刘合丽手机发送了签名连接，从刘合丽在卫生所治疗的情况来看，上面所说症状仅是伤心过度的症状，××。刘合丽在投保涉案保险中，××记录，在王店卫生院的治疗情况和刘合丽因乳腺癌要求人寿河南省分公司支付赔偿金无任何关系。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。刘合丽向一审法院起诉请求：要求人寿河南省分公司支付保险金207157.19元并承担诉讼费用。一审法院认定事实，2019年9月4日，刘合丽在人寿河南省分公司购买了两份保险，其中一份为人保寿险关爱百万医疗保险，约定保险期间为1年，年度保险金给付限额分为一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，其中一般医疗保险金为100万元，恶性肿瘤医疗保险金为100万元，年免赔额为1万元，为此支出保险费414元；××保险，保险期间为终身，保险金额10万元，附加安心呵护住院费用医疗保险，保险金额6000元，保险期间1年，附加安心呵护住院定额给付医疗保险，保险金额30元，保险期间1年，为此支出保险费3559元。××包括恶性肿瘤。上述两份保险的生效日期均自2019年9月4日起。2020年6月1日，经舞钢市人民医院诊断，刘合丽患有左侧乳腺恶性肿瘤。自2020年6月10日至2020年8月23日，刘合丽在河南省人民医院治疗，经河南省人民医院诊断为：左乳癌、左乳癌术后第1第化疗、静脉输液港植入术后，共在此住院治疗四次，住院天数共计28天，扣除医保统筹支付部分，个人负担医疗费共计72833.35元，另根据河南省人民医院出具的处方在药店购买药物花费27483.84元，上述费用合计100317.19元。刘合丽曾因“心肌缺血、上呼吸道感染、脑血管痉挛”于2018年6月30日至2018年7月9日在舞钢市王店卫生院住院治疗。人寿河南省分公司提供的电子投保单显示，在告知事项“5.病史告知：是否曾患有或接受××：a。心肌梗塞、心律失常、心肌炎、××”后，“是”、“否”选项中，所勾事项为“否”。该电子保单后投保人及被保险人签名处有刘合丽签名。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，刘合丽与人寿河南省分公司之间的保险合同关系成立，双方均应按照合同约定履行自己的义务。刘合丽在保险期间确诊左乳癌，属于保险合同约定的保险责任范围，人寿河南省分公司应当按照保险合同的约定承担理赔义务。刘合丽因治疗左乳癌个人负担医疗费100317.19元，扣除保险合同约定的10000元免赔额，下余费用90317.19元，人寿河南省分公司应当在医疗保险金范围内予以理赔。此外，刘合丽所患××保险范围，××保险的约定，支付保险金100000元。刘合丽因病住院治疗28天，其所投保的附加安心呵护住院定额给付医疗保险的保险金额为每天30元，故人寿河南省分公司应当在该险种范围内赔付840元。上述赔偿款共计191157.19元。刘合丽主张的多余诉讼请求，一审法院依法不予支持。关于人寿河南省分公司辩称的投保人在投保时故意隐瞒病史，保险公司有权拒付保险金。对此，一审法院认为，刘合丽在投保时确有心肌缺血等病史且未告知被保险人，但根据现有证据无法认定其主观上存在故意或重大过失，且刘合丽未告知被保险人的疾病为××，本案所发生的保险事故为左乳癌，二者不存在直接因果关系。因此，对人寿河南省分公司的上述辩称一审法院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十五日内支付刘合丽保险金191157.19元；二、驳回刘合丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2204元，由刘合丽负担170元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担2034元。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实相一致。本院认为，刘合丽投保前曾因“心肌缺血、上呼吸道感染、脑血管痉挛”在舞钢市王店卫生院住院治疗，××。而刘合丽本案投保时的被告知事项为是否曾患有或接受治疗过高血压、××、××，心内膜炎、××、新肌梗塞、心率失常、心肌炎、××，显然，刘合丽投保前的疾病治疗经历不足以证实其患有××，因此，本案不足以认定刘合丽在投保时故意隐瞒病史，未履行如实告知义务。且本案刘合丽是××左乳癌为由要求理赔，该保险事故的发生与刘合丽投保前在舞钢市王店卫生院的疾病治疗之间并不存在直接因果关系，故人寿河南省分公司认为案涉保险合同应与解除，其不应当向刘合丽赔偿保险金的上诉理由不能成立。综上所述，人寿河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4123元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈国锋审判员  李 洁审判员  石天旭二〇二一年二月十九日书记员  张丹阳附主要法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条，第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(1原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(1原判、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(1原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(1原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。