湖南省汉寿县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0722民初974号原告蔡三老，男，1955年1月22日出生，汉族，务工。委托代理人史进，汉寿县顺通法律服务所法律服务工作者。委托代理人朱书文，汉寿县顺通法律服务所法律服务工作者。被告新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区南坪街道白马村柳叶大道与龙港路交汇处西北角401号。代表人熊鹰，该公司总经理。委托代理人魏叔清，湖南高天律师事务所律师。原告蔡三老与被告新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称新华人寿常德公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年6月15日立案受理。依法由代理审判员赵胜兰适用简易程序公开开庭进行了审理。原告蔡三老的委托代理人朱书文、被告新华人寿常德公司的委托代理人魏叔清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡三老诉称：2014年9月4日，汉寿县株木山乡鸭东村村民委员会为包括原告在内12人在被告新华人寿常德公司投保了团体意外伤害保险附件意外伤害医疗保险，保险期间为2014年9月3日至2015年9月2日。2015年7月17日，原告驾驶的电动自行车在汉寿县汉寿大道夹堤村十合院组路段与案外人周爱国驾驶的湘*****6小型轿车相撞，致原告受伤。原告在汉寿县人民医院住院治疗48天，花费医疗费49418.75元，后续治疗费需8000元。后经常德市凯信司法鉴定所鉴定：原告之伤情已构成一处八级伤残，一处九级伤残。现请求判令：被告支付原告意外伤害医疗保险金7800元，意外伤害残疾赔偿金26400元，司法鉴定费1380元，共计35580元。原告蔡三老为证明其诉讼主张，向本院提交了下列证据：1、保险合同1本，用以证明汉寿县株木山乡鸭东村村民委员会为包括原告在内12人在被告新华人寿常德公司投保了华平A款团体意外伤害保险、附加华平A款意外伤害医疗保险的情况；2、汉寿县人民医院CT诊断报告书复印件1份、放射科数字摄影诊断报告书复印件1份，用以证明原告受伤后治疗的情况；3、常德市凯信司法所出具的司法鉴定意见书1份、鉴定费发票1份，用以证明原告所受损伤已构成一处九级伤残、一处八级伤残，花费鉴定费1380元的情况；4、民事判决书1份，用以证明原告发生意外事故受伤的事实，及原告因事故花费医疗费49418.75元、需后期治疗费8000元；原告在事故中负次要责任，原告对其损失自行承担20%的责任，故被告新华人寿常德公司应向原告支付意外伤害医疗保险金7800元。被告新华人寿常德公司辩称：1、根据保险合同约定，投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知保险公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司不承担给付保险金的责任。本案原告至今未通知被告新华人寿常德公司发生保险事故的事实，故被告新华人寿常德公司不承担保险责任；2、原告未提交合法有效的证据证明其发生了保险合同所约定的意外伤害保险事故；3、根据保险合同约定，被保险人应在事故责任发生之日起180日内按保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，而本案原告进行伤残鉴定的时间已超出180日，且鉴定标准不符合合同约定的标准；4、原告按照伤残给付比例33%主张意外伤害残疾保险金没有相应依据，应按照八级伤残对应的给付比例30%进行计算，对于意外伤害医疗保险金，原告未提供相应证据予以证明。被告新华人寿常德公司为证明其辩称主张，向本院提交如下证据：1、投保单复印件1份，用以证明保险合同依法成立且合法有效，合同内容对原、被告双方当事人均具有约束力；2、保险条款2份，用以证明原告的诉请不符合保险合同约定，缺乏事实依据。经过庭审举证、质证，被告对原告提交的证据1、2无异议，本院认为，该证据系书证原件，来源合法，内容客观真实，与本案相关联，予以采信。被告对原告提交的证据3的真实性、合法性有异议，本院认为，证据3系由具有资质的鉴定部门依据事实、法定程序作出，且被告未提交相反证据予以推翻，予以采信；被告对原告提交的证据4的真实性、合法性无异议，但对其关联性及证明目的有异议，认为根据保险合同约定，后期治疗费不属于意外伤害医疗保险金赔付范围，该证据不能证明被告应向原告支付意外伤害医疗保险金7800元，本院认为，证据4系法院生效裁判文书，该文书已确认原告因意外事故受伤后花费医疗费、需后期治疗费及上述费用应如何分担的相关事实，与本案相关联，保险合同中虽约定保险人承担保险责任最长至意外伤害发生之日起第180日，但该条款约定既减少了保险人的赔偿责任，也对受害人显失公平，且被告新华人寿常德公司在保险合同中并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对上述条款作出提示，该免责条款无效，后期治疗费应属于意外伤害医疗保险金赔付范围，但不能证明本案应支付的意外伤害医疗保险金为7800元，故对该部分的证明目的不予采信；原告对被告提交的证据1、2部分证明目的有异议，认为原告作为被保险人并非保险合同一方当事人，保险合同对其不具有约束力，被告作为保险人对保险合同中的免责条款亦未对其进行提示及说明，免责条款无效，本院认为，被告提交的证据1系投保单，仅能证明投保人汉寿县株木山乡鸭东村村民委员会为包括原告在内12人在被告处申请投保，被告同意承保，保险合同依法成立的情况，故对保险合同依法成立的证明目的予以采信；被告提交的证据2系保险条款，原告要求被告支付的意外伤害残疾、医疗赔偿金符合保险合同约定范围，故对该部分证明目的不予采信。经审理查明：2014年8月9日，投保人汉寿县株木山乡鸭东村村民委员会在被告新华人寿常德公司投保了华平A款团体意外伤害保险（保险金额为80000元/人），附加华丰意外伤害医疗保险（保险金额为8000元/人，赔付比例为80%，免赔额为200元），被保险人为包括原告在内的12名人员，保险期限为2014年9月3日零时起至2015年9月2日二十四时止。2014年9月4日，投保人向新华人寿保险股份有限公司湖南分公司交付1800元保险费后，新华人寿保险股份有限公司向投保人出具保险单，保险合同号为886908512958。另查明，华平A款团体意外伤害保险条款第2.3条约定：“在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所附伤残程度之一的，本公司按照下列公式计算并给付意外伤害残疾赔偿金：意外伤害残疾赔偿金=被保险人的意外伤害残疾赔偿金额伤残程度等级相对应的给付比例……被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，本公司按照最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾赔偿金……”该条款所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，将人身保险伤残程度划分为一至十级，伤残程度第八级对应的保险金给付比例为80%。华平A款团体意外伤害保险条款第4.2条约定：“……如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知保险公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”附加华丰意外伤害团体医疗保险条款第2.3条约定：“本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用－每次意外伤害免赔额）赔付比例……被保险人因意外伤害住院治疗，保险期限届满时仍未结束治疗的，本公司继续承担保险责任，但最长至意外伤害发生之日起第180日……如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险，其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。”又查明，2015年7月17日上午，原告蔡三老驾驶电动车在省道205线汉寿县汉寿大道夹堤村十合院组路段发生道路交通事故，原告在事故中受伤。事故发生后，原告在汉寿县人民医院住院治疗48天，花费医药费49418.75元，需后续治疗费8000元，共计57418.75元，其中阳光财产保险股份有限公司湖南省分公司分别在交强险限额内赔偿原告医药费、后续治疗费9032.54元[另案中，原告在交强险医疗费用赔偿限额内的损失共计63568.75元，故在交强险限额内赔偿原告医药费、后续治疗费9032.54元（57418.75元÷63568.75元10000元）]，在三责险限额内赔偿原告医药费、后续治疗费33315.8元[另案中，案外人周爱国对原告的损失承担80%的赔偿责任，故在三责险限额内替代赔偿原告医药费、后续治疗费38708.97元[(57418.75元-9032.54元)80%]，医疗费剩余部分为9677.24元（57418.75元-9032.54元-38708.97元）。2016年5月12日，经常德市凯信司法鉴定所鉴定，原告因交通事故所受损伤按照《人身保险伤残评定标准》评定为一处九级伤残，一处八级伤残，并花费鉴定费1380元。本院认为：汉寿县株木山乡鸭东村村民委员会与被告新华人寿常德公司之间签订的华平A款团体意外伤害保险附加华丰意外伤害医疗保险合同合法有效，在被保险人遭受意外事故后，保险人应该按照保险合同的约定向被保险人支付保险赔偿金。庭审中，被告新华人寿常德公司辩称，原告未及时通知被告新华人寿常德公司发生保险事故的事实，故被告新华人寿常德公司不承担保险责任。本院认为，原告虽未及时通知被告新华人寿常德公司，但并不影响被告新华人寿常德公司确定保险事故的性质、原因、损失程度，故对该辩称意见不予采纳。本案中，被保险人蔡三老因意外事故构成一处九级伤残，一处八级伤残，按照“华平A款团体意外伤害保险条款”的约定，赔偿金给付比例为最重的伤残程度等级相对应的给付比例，即八级伤残所对应的给付比例80%，原告对此亦予以认可，故被告新华人寿常德公司应赔偿原告意外伤害残疾赔偿金24000元（80000元30%）。庭审中，被告新华人寿常德公司辩称，原告进行伤残鉴定的时间及评残依据均不符合保险合同约定，本院认为，被告新华人寿常德公司未提交证据证明原告未在合同约定期间内进行伤残鉴定导致了伤情加重，且原告提交的鉴定意见系具有资质的鉴定部门依据保险合同所约定的评残依据即《人身保险伤残评定标准》作出，其鉴定程序合法，被告新华人寿常德公司虽有异议，但未申请重新鉴定，亦未提交相反证据予以推翻，故本院对被告该项辩称意见不予采纳。原告蔡三老医疗费剩余部分为9677.24元，合同约定意外伤害医疗保险金为8000元/人，给付比例为80%，每次事故免赔200元，故被告新华人寿常德公司应赔偿原告意外伤害医疗保险金7582元[（9677.24元-200元）80%]。被告新华人寿常德保险公司辩称，后期治疗费尚未实际发生，根据保险合同约定，不属于意外伤害医疗保险金赔付范围，本院认为，原告在合同中约定的保险期限内发生保险事故，造成了医疗费、后期治疗费等损失，两者之间存在因果关系，保险合同中虽约定保险人承担保险责任最长至意外伤害发生之日起第180日，但该条款约定既减少了保险人的赔偿责任，也对受害人显失公平，属于免除保险人责任的条款，被告新华人寿常德保险公司依法应承担明确提示及告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”的规定，被告新华人寿常德公司在保险合同中对上述条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，该免责条款无效，故对该项辩称意见不予采纳。原告蔡三老主张的鉴定费1380元不属于保险合同约定的赔付范围，故本院不予支持。上述费用合计31582元（24000元+7582元）。原告超出部分的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告蔡三老支付意外伤害残疾、医疗赔偿金共计31582元；二、驳回原告蔡三老的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取345元，由原告蔡三老负担39元，被告新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司负担306元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。代理审判员  赵胜兰二〇一六年七月五日书 记 员  殷 璇附本判决所适用的法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。