贵州省毕节市中级人民法院行 政 判 决 书(2016)黔05行终100号上诉人（原审原告）李国平，男，1960年1月25日生，汉族，住贵州省毕节市。被上诉人（原审被告）毕节市七星关区新型农村合作医疗管理中心。住所地：贵州省毕节市七星关区天河路。法定代表人李香兰，毕节市七星关区新型农村合作医疗管理中心主任。委托代理人阮洪，贵州锐驰律师事务所律师。执业证号15224201110600248。委托代理人王会强，贵州锐驰律师事务所实习律师。李国平诉被告毕节市七星关区新型农村合作医疗管理中心（以下简称七星关区合管中心）履行法定职责一案，上诉人李国平不服大方县人民法院2015年12月3日作出的（2015）黔方行初字第146号行政判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭对该案进行审理，现已审理终结。原审法院经审理查明：上诉人李国平于2015年6月20日因伤至毕节第一人民医院治疗，共住院46天，花费医疗费共计147659.98元。上诉人李国平出院后，向被告申请办理新型农村合作医疗待遇手续，请求被告支付新型农村合作医疗报销共计118128元，并办理了《毕节七星关区城乡居民医保意外伤害情况调查表》，该情况调查表经被告2015年7月2日审核后签署“同意纳入城乡居民医保报销”。后被告认为，原告系因交通事故受伤，且原告未缴纳2015年新型农村合作医疗保险费，未参加2015年度新型农村合作医疗保险，无权享受新型农村合作医疗保险。原告因此向本院提起行政诉讼，请求依法判令被告向原告支付新型农村合作医疗报销费用共计118128元。原审法院认为：《中华人民共和国行政诉讼法》第六条规定：人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。即主要对行政机关的行政行为是否是在其职权范围之内作出，作出的行政行为证据是否确凿、适用法律法规是否正确、是否符合法定程序等进行审查。本案审理过程中，被告称原告因无缴纳合作医疗保险费凭据，未缴纳2015年合作医疗保险费，未参加2015年度新型农村合作医疗保险，且原告受伤系因骑摩托车摔倒所致。原告在庭审过程中，提交《毕节城乡居民基本医疗保险证》，用以证明其已参加2015年度新型合作医疗保险。根据原告《毕节城乡居民基本医疗保险证》载明内容来看，原告2015年度新型合作医疗保险参加人数为3人（即李国平、何杨菊、李秋燕），缴款金额为210元，并加盖了“七星关区撒拉溪镇参保金年审专用章”，且载有2015年6月9日李国平医药费报销登记记录，足以证明原告参加2015年度新型合作医疗保险的事实，对被告称原告未参加2015年度新型合作医疗保险的意见，本院依法不予采信。被告称原告受伤系骑摩托车摔倒所致，并非高度坠落致伤，但在庭审过程中，被告提供的证据不足以证明原告系起摩托车摔倒受伤，对被告该项主张本院依法不予采信。庭审中被告称，原告编造虚假事由骗保，被告已经向公安机关报案，但未提供任何依据证明，本院依法不予采信。综上，原告依法应当享有医疗保险待遇资格，被告不予支付原告新型农村合作医疗报销费用无事实依据和法律依据。据此，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第二十二条之规定，判决被告毕节七星关区新型农村合作医疗管理中心在本判决生效后三十日内对原告李国平新型农村合作医疗报销请求重新作出审核处理；案件受理费50.00元，由被告毕节七星关区新型农村合作医疗管理中心负担。宣判后，李国平不服，向本院提起上诉称：原审判决适用法律错误，导致判决结果错误。一审法院认定上诉人参加了2015年七星关区新型农村合作医疗保险，同时认定了上诉人系因意外伤害导致住院治疗，对被上诉人的抗辩理由及证据不予认可，一审就应当依法支持上诉人的一审诉讼请求，判令被上诉人直接支付报销费用，一审判决被上诉人重新作出审核处理系适用法律错误，审核的证据已经当庭举证完毕，合法有效，不需要重新重新审核，而应直接支付报销费用。故请求：一、撤销一审行政判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求。二、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。被上诉人毕节七星关区新型农村合作医疗管理中心在二审中称：上诉人未参加2015年七星关区新型农村合作医疗保险，无权享受新型农村合作医疗保险报销费用的待遇。上诉人没有提供2015年缴费的定额发票，在新型农合医疗系统中查不到上诉人2015年参保信息的情况下，村干部提供的参保人名册中参保栏内亦未打勾，反证上诉人并未参加2015年七星关区新型农村合作医疗保险，加盖保金专用章系工作失误导致，并不能证明上诉人已经缴纳了2015年七星关区新型农村合作医疗保险；上诉人编造虚假的事由骗取医疗保险费用违法违规，依法不应报销，还应追究上诉人的法律责任。上诉人的受伤系学骑摩托车摔伤就医后产生，不属于报销范围；被上诉人不予批准报销上诉人的医疗费用是依法履行职责，不存在不作为的行为。请求依法驳回上诉人的诉讼请求或依法改判，以维护正常的新型农村合作医疗保险秩序。为了支持各自的主张，各方当事人在一审中提交了以下的证据，并经庭审质证和认证：被上诉人向一审法院提交以下证据：1、事业单位法人证书、组织机构代码证、法定代表人身份证。2、调查笔录（周光超、周训益）、被调查人指认的原告发生交通事故现场图片、××市第一人民医院住院病历、举报、行政起诉书。3、撒拉溪镇2015年城乡预筹资花名册、七星府办通[2015]1号文件。4、关于小龙村李国平未参保及其他情况说明、关于李海均控告的回复、关于李海均举报信的调查情况报告。上诉人向一审法院提交以下证据：1、原告身份证、户口册。2、城乡居民基本医疗保险证（2份）。3、疾病证明书、住院病历、用药清单。4、住院费用发票。拟证明原告在此次意外伤害事故中支付医药费用147659.98元。5、情况调查表。拟证明被告已经按程序对原告的意外伤害事件进行调查核实，属于意外伤害事故。二审中我院未收到各方当事人提交的新证据。经二审审理查明的事实与原审认定的事实一致。本院认为，李国平于2015年6月20日因伤至毕节第一人民医院治疗，共住院46天，花费医疗费共计147659.98元。上诉人李国平出院后，向被告申请办理新型农村合作医疗待遇手续，请求被告支付新型农村合作医疗报销共计118128元，被告认为，原告系因交通事故受伤，且原告未缴纳2015年新型农村合作医疗保险费，未参加2015年度新型农村合作医疗保险，无权享受新型农村合作医疗保险。原告不服向本院提起行政诉讼，请求依法判令被告向原告支付新型农村合作医疗报销费用共计118128元。本案争议的焦点有：一、上诉人是否参加2015年度新型合作医疗保险。上诉人所持有的《毕节城乡居民基本医疗保险证》载明内容来看，原告2015年度新型合作医疗保险参加人数为3人（即李国平、何杨菊、李秋燕），缴款金额为210元，并加盖了“七星关区撒拉溪镇参保金年审专用章”，且载有2015年6月9日李国平医药费报销登记记录，相互吻合，能够证明上诉人一家三人均参加2015年度新型合作医疗保险的事实。对被上诉人称上诉人没有提供2015年缴费的定额发票，在新型农合医疗系统中查不到上诉人2015年参保信息的情况下，村干部提供的参保人名册中参保栏内亦未打勾，反证上诉人并未参加2015年七星关区新型农村合作医疗保险，加盖保金专用章系工作失误导致的理由。因被上诉人是先缴费再根据实际缴费的人数进行审核，要核对缴费的人数及金额正确无误后才对上诉人所持有的《毕节城乡居民基本医疗保险证》上登记缴款金额，并加盖了“七星关区撒拉溪镇参保金年审专用章”，医疗保险证上的签章系投保人进行医疗和报销的凭证，被上诉人不能以本部门管理的医疗系统内无该参保人2015年的参保信息来否定上诉人未参加医疗保险，也不符合常理，故被上诉人的意见本院依法不予采信，被上诉人应当按照规定对上诉人所受伤进行审核。二、上诉人请求被上诉人支付新型农村合作医疗报销共计118128元的请求是否应予以支持。因上诉人所提交的住院病历上记录系“高处坠落受伤”，被告认为系“上诉人学骑摩托车受伤”。根据《毕节七星关区2015年城乡居民基本医疗保险实施方案》（七星府办通[2015]1号）的相关规定，上诉人是如何受伤关系到上诉人是否应当享受农村新型合作医疗保险待遇。本案中，上诉人是如何受伤，属于事实不清，证据不足，还需要被上诉人进一步调查核实清楚，再确定是否应当报销上诉人的住院医疗费及应当报销多少。故一审判决被上诉人在三十日内针对原告的请求重新作出处理，符合法律的规定，应予以维持。被上诉人称上诉人故意编造虚假事由骗保，被上诉人已经向公安机关报案，但被上诉人未提供相应的证据证实，本院不予采信。综上，一审判决，事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，上诉人的上诉理由无事实和法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人李国平负担。本判决为终审判决。审 判 长  张多周审 判 员  朱文斌代理审判员  曹建军二〇一六年七月二十五日书 记 员  赵文广