江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏07民终3058号上诉人(原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地连云港市海州区郁州北路**瀛洲大楼**。负责人：王毅，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨慧，女，该公司员工。委托诉讼代理人：谭宝兵，江苏汉平律师事务所律师。被上诉人（原审原告)：沈兴妹，女，1986年10月29日出生，汉族，住连云港市赣榆区。委托诉讼代理人：李玉恩，江苏盈喆律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人沈兴妹人身保险合同纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2019）苏0706民初8999号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月28日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。因案情疑难复杂，本案依法报请延长审限1个月。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：1.撤销原判，改判上诉人不承担保险赔偿责任或发回重审；2.诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，导致判决错误。1.一审法院认定上诉人于2018年8月16日向某妹出具《补充健康状况资料通知函》，要求沈兴妹在2018年8月20日前向保险公司明确甲状腺功能低下历史…；被上诉人仅在该函上写明：治疗方式：服药。名称：优甲乐。数值：正常。无心慌、突眼、浮肿等情况，而故意隐瞒了其曾于2017年5月26日在连云港市妇幼保健院经诊断患有“合并甲状腺功能减退、甲状腺占位、甲状腺肿大3度”等严重甲状腺疾病的事实。前述隐瞒的甲状腺疾病并非普通的“甲状腺低下”症像，而是投保前即已罹患的足以影响上诉人是否同意承保的重大疾病。2.一审法院错误认定“沈兴妹还向平安保险公司提供其于2017年5月26日至妇幼保健院生产、治疗的入院、出院记录”。该认定与客观事实完全相悖，沈兴妹在整个投保过程中均刻意隐瞒该事实，投保时并没有提供连云港市妇幼保健院确诊的患有“合并甲状腺功能减退、甲状腺占位、甲状腺肿大3度”等资料。系被上诉人提出理赔申请后，上诉人经过调查才获知并在一审庭审过程中举证该病案资料。一审法院对该关键事实的错误认定，必然导致判决错误。二、上诉人对投保事项中有关投保人权益的内容均尽到了明示说明义务。一审中，上诉人举证了由被上诉人亲笔签名的纸质材料，以及电话回访录音。上述证据能够充分证明被上诉人对整个投保流程是非常明知、清楚的，且投保资料均为其本人填写、确认。一审法院也在判决书中说明，根据保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人就责任免除、如实告知等内容、后果均向投保人作了详细的明确说明。三、被上诉人隐瞒重要事实，没有履行如实告知义务。判决书中关于保险人询问事项被上诉人均作出了否定的回答，以及认定了被上诉人确认电话回访录音内容的真实性。以上内容相互印证，足以得出被上诉人故意隐瞒事实、不履行如实告知的结论。一审法院的认定违反了保险法第十六条规定，作了违反一般逻辑关系、违反常理的错误判断，将被上诉人的过错责任强加于上诉人，带有严重的倾向性，没有依据，显失公平。四、一审法院混淆了“甲减”与“甲状腺癌”之间的联系与区别，从而也影响了对案件的正确判断。“甲减”是一种由各种原因导致的甲状腺激素分泌减少，患者一般没有特别明显的症状和表现。而超出此症状范围，如被上诉人2017年5月26日诊断患有“合并甲状腺功能减退、甲状腺占位、甲状腺肿大3度”，即不属于普通的“甲状腺功能低下（甲减）”。这也是被上诉人在投保时仅告知“甲状腺功能低下”后，上诉人发函要求被上诉人进一步明确其既往“甲状腺低下史”的真实原因。而一审法院简单的认为被上诉人投保时已经告知了上诉人其患有“甲状腺低下”即已完成了告知义务，是基于对“甲减”“甲状腺癌”缺乏认知而为，不具有科学性，从而导致判决错误。五、一审法院无依据加重了上诉人对故意不履行“如实告知”者的审核义务，显属不当。不论投保人是出于故意还是过失，只要存在其不如实履行告知义务，保险人都有权解除合同，并对合同解除前的损失不承担赔偿责任，这是审理此类案件的一般规则。本案中，被上诉人即存在该行为，而一审法院在认定基本事实错误的基础上，以上诉人“应对被上诉人是否具备投保资格负有审慎审查义务，以确保被上诉人符合承保要求，但上诉人疏于作出适当的核实…”，作出支持被上诉人全部诉讼请求的判决，没有法律依据，当然不能令人信服。退一步讲，上诉人也根本不具备全面审核的外部条件，同时，也无任何法律依据，不能成立。被上诉人沈兴妹辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。对于上诉人所称的甲状腺占位及甲状腺肿大三度，无论从客观外在表现，还是从专业医师临床经验角度，被上诉人都没有隐瞒的，因为被上诉人2017年5月26日在妇幼保健院生产时，入院记录记载妊娠合并甲状腺功能减退，医院的彩超提示甲状腺占位但考虑是淋巴结。生产时被上诉人一家注意力都在孩子身上，出于对医护人员的信任，出院后按医嘱复查甲状腺功能，复查期间除了诊断甲减，医生说并无其他症状，且根据本案的情况，直到2019年4月22日，市一院对被上诉人检查时还在考虑反应性增生淋巴结，甲状腺占位并不是明确的医学诊断，也不是具体的症状，只是甲状腺在B超等影像上体现出的部分阴影。甲状腺肿大是甲状腺功能减低症，特别是妊娠合并甲状腺减退的临床表现，和甲状腺癌的发生无必然联系。对于甲状腺占位及甲状腺肿大，上诉人在投保时并没有进行询问，因此不存在违反如实告知义务的情况。沈兴妹向一审法院起诉请求：1.双方之间的《人身保险合同》继续履行；2.保险公司向某妹支付保险金314400元（基础保险金30万元、住院日额保险金5400元、健享人生保险金9000元）；3.诉讼费由保险公司承担。一审法院认定事实：2018年8月13日，沈兴妹在保险公司的被保险人核保问卷中否认自己患有良、恶性肿瘤，承认自己一年内因甲状腺功能低下到门诊检查或治疗，已经进行治疗并且甲功已经恢复正常。2018年8月16日，沈兴妹因投保需要，至市一院进行甲功B三项（FT3、FT4、TSH）检查，临床印象为甲状腺机能减退，检查结果为：TSH结果1.51，单位MIU/L，参考值0.34-5.60；FT3结果5.33，单位pmol/L，参考值3.8-6.47；FT4结果11.95，单位pmol/l，参考值7.9-17。同日，保险公司向某妹出具《补充健康状况资料通知函》，要求沈兴妹在2018年8月20日前向保险公司明确甲状腺功能低下史，告知治疗方式，用药名称，停药时间，现恢复情况，有无心慌、突眼、浮肿等情况，并请提供完整就诊病历及随访复查资料，包括近期甲功、甲状腺B超等。沈兴妹在该函上写明：治疗方式：服药。名称：优甲乐。数值：正常。无心慌、突眼、浮肿等情况。沈兴妹还向保险公司提供其于2017年5月26日至妇幼保健院生产、治疗的入院、出院记录。2018年8月17日，沈兴妹（投保人、被保险人）在保险公司投保人身保险，保险单载明合同生效日：2018年8月17日。生存保险金受益人：沈兴妹100%。投保主险：平安福18（1239），保险期间：终身，交费年限：30年，基本保险金额31万元，保险费：3782元。附加长险：平安福18Ⅱ疾（1293），保险期间：终身，交费年限：30年，基本保险金额30万元，保险费：3300元。平安福肿瘤18（1294），保险期间：终身，交费年限：30年,基本保险金额30万元，保险费：1320元。长期意外13（1120），保险期间：39年,交费年限：30年,基本保险金额15万元，保险费：585元。豁免C18（127），保险期间：终身,交费年限：29年,保险费：58.09元。轻症豁免C18（1299），保险期间：终身,交费年限：29年,保险费：710.51元。附加一年期短险：健享人生B（522）,保险份数：2份含可选，保险费324元，保险对象：被保险人。住院日额07（516），保险份数:20份，保险费460元，保险对象：被保险人。意外医疗B（528）,保险金额：2万元，保险费117元，保险对象：被保险人。首期保险费合计：10656元。特别约定：沈兴妹健享人生B：对甲状腺功能减退及其并发症作除外责任。沈兴妹住院日额07：对甲状腺功能减退及其并发症作除外责任。同日，沈兴妹向保险公司交纳保险费10656元。双方签订的《人身保险合同》第21页7.5条明确说明与如实告知中载明：订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险解除前发生的保险事故，我们不承担任何给付保险金的责任，但会退还保险费。《人身保险合同》第26页平安附加平安福18Ⅱ疾提前给付重大疾病保险条款中重大疾病保险金载明：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本合同附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。《人身保险合同》第95页平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）载明：本附加险合同每份的保险金限额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在保险期内将不能变更。《人身保险合同》第103页每次住院相应项目给付限额表（每份）载明：基本部分医疗费用给付限额3000元（其中门诊费不得超过300），可选部分：非器官移植手术费用给付限额1500元；器官移植手术费用给付限额10000元。《人身保险合同》第106至107页平安附加住院日额医疗保险（2007）条款载明：本附加合同的保险期间为1年。自本附加险合同的生效日起，5年为一个保证续保期间。本附加险合同的日额保险金为每份每日10元。投保份数于保险单上载明。投保份数一经确定，在保险期间内将不能变更。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。在每一保险期间内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保险期间内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。沈兴妹在保险公司提供的《人身保险合同》第127至130页《人身保险投保书》（电子版）对被保险人询问事项中对“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”、“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”、“您是否目前或过去一年内曾有下列症状……原因不明的包块或肿物”、“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若是，请在说明栏告知……甲状腺或甲状旁腺疾病……”等问题的询问时，均在结果为“否”的选项上打“√”。同日，保险公司的《核保意见通知函》中明确：平安福18、平安福18Ⅱ疾、平安福肿瘤18、长期意外13、豁免C18、轻症豁免C18、意外医疗B均标准体通过。健享人生B、住院日额07责任免除；对甲状腺功能减退及其并发症作除外责任。后在保险公司对沈兴妹进行电话回访时，沈兴妹确认电子投保申请确认书是其本人签名，纸质投保提示书也是其本人签名，保险条款和投保提示书大概阅览，保险责任和责任免除也大概了解。2019年6月17日，沈兴妹因甲状腺肿物至市一院治疗，并进行甲状腺癌联合根治术（双侧甲状腺全切+双侧喉返神经探查+双侧六区淋巴结清扫+左侧方淋巴结清扫术），于2019年7月17日出院，出院诊断为：左侧甲状腺乳头状癌（T2N1M0,Ⅱ期）。沈兴妹住院期间，发生医疗费用合计47919.74元。2019年8月7日，沈兴妹至保险公司理赔，保险公司认为沈兴妹由于甲状腺功能减退、投保时未告知甲状腺占位史的原因，对其投保的平安福18Ⅱ疾、平安福肿瘤18、豁免C18、轻症豁免C18评估意见为：责任免除，甲状腺恶性肿瘤（包括原位癌）及其复发和转移不在保障范围内。对其投保的健享人生B、住院日额07评估意见为：责任免除,甲状腺功能减退及其并发症、甲状腺肿、甲状腺肿瘤及其并发症作除外责任。2019年8月14日，保险公司作出《理赔决定通知书》，决定解除与沈兴妹之间的保险合同，并退还保险金。在庭审过程中，沈兴妹称对《人身保险合同》第127至130页中的询问事项并不知情，更未进行勾选，只在第130页签名。第129页询问事项中询问有无甲状腺或甲状旁腺的疾病作了否定勾选，与第134页落款日期为2018年8月13日的被保险人核保问卷中沈兴妹回答的“过去一年因甲状腺功能低下门诊检查或治疗”的回答矛盾，可以推定《人身保险合同》第127至130页的相关询问事项是保险公司的业务代理人进行了勾选。在保险合同签订前，保险公司向某妹提供了《补充健康状况资料通知函》，沈兴妹提供了现有的部分资料后，保险公司同意承保，视为保险公司对补充健康状况资料的放弃。一审法院另查明，2017年5月26日，沈兴妹因停经39+6周，颈部粗8月余，见红3小时至妇幼保健院住院，经医院诊断为G2P039+6周LOA待产；妊娠合并甲状腺功能减退。病史中还载明：就诊于市一院门诊彩超提示：甲状腺左侧叶站位，甲状腺双侧叶体积增大，回升不均，血流异常丰富，双侧颈部多发低回声结节，考虑淋巴结，予“优甲乐”2#qd，定期监测甲状腺激素逐渐恢复正常。沈兴妹于2017年5月27日顺产一男婴。2017年5月31日，沈兴妹因妊娠合并甲状腺功能减退在妇幼保健院住院治疗。2017年6月1日出院，出院诊断：G2P1孕40周LOA已产；妊娠合并甲状腺功能减退；甲状腺占位等。2017年9月6日，沈兴妹因甲功异常至市一院治疗，进行甲功B三项（FT3、FT4、TSH）检查，初步诊断为：甲减。2017年11月29日，沈兴妹至市一院复查甲减，初步诊断为甲减。健康管理处方为定期复查，随诊，并给药品左甲状腺素片58天。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，沈兴妹与保险公司签订《人身保险合同》，投保了平安福（2018）终身寿险，并按照合同约定支付了保险费，上述保险合同系当事人真实意思表示，合法有效，予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。保险告知义务指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。保险告知义务并非将搜集风险评估信息的责任完全施以投保人，投保人如实告知义务的范围以“询问”和“明知”为限，对于“明知”应从主观、客观两方面进行审查；保险人对投保人的告知在特定情形下应负一定的核实义务，未尽核实义务不得以投保人未如实告知进行抗辩。本案中，沈兴妹在保险合同签订前根据保险公司提供的《补充健康状况资料通知函》的要求，主动告知保险公司其曾患有甲状腺功能低下疾病，陈述了其甲状腺功能低下的事实，并无隐瞒之意，并向保险公司提供了在妇幼保健院的入院记录、出院记录，还在投保前至医院进行了甲功B三项（FT3、FT4、TSH）检查。而保险公司明知沈兴妹有甲状腺功能减退病史，应对沈兴妹是否具备投保资格负有审慎审查的义务，以确保沈兴妹符合承保要求，但保险公司疏于作出适当的核实，就作出承保决定，使沈兴妹产生合理期待。因此，保险公司不得解除合同，对沈兴妹提出继续履行《人身保险合同》的诉讼请求，该院予以支持。保险公司提出沈兴妹故意或者因重大过失未履行如实告知义务，其有权解除合同的辩解，该院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。也就是说，保险人对于保险合同中的免责条款负有“明确说明的义务”。本案中，保险公司在《人身保险合同》中载明对甲状腺功能减退及其并发症作除外责任，免除了自己的保险责任，但保险公司所举证据不足以证实其履行了“明确说明的义务”。现在沈兴妹发生保险事故，保险公司应当承担给付保险金的责任。综上，保险公司应赔偿沈兴妹平安福18Ⅱ疾保险金30万元、住院日额保险金5400元［（30天-3天）天×10元/份/日×20份］、平安附加健享人生住院费用保险金9000元［（3000元+1500元）×2份］，合计314400元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第六条、第十四条、第十五条、第十六条第一款、第十七条第二款、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审法院遂判决：一、沈兴妹与中国平安人寿保险股份有限公司连云港中心支公司之间的《人身保险合同》继续履行；二、中国平安人寿保险股份有限公司连云港中心支公司于判决生效之日起十日给付沈兴妹保险金314400元。如果保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6016元（沈兴妹已预交），由保险公司负担。本院经审理查明，一审判决第4页第二段倒数第一、二、三行中查明的“原告沈兴妹还向被告平安保险公司提供其于2017年5月26日至妇幼保健院生产、治疗的入院、出院记录”不属实，相关材料系保险公司向一审法院提交，沈兴妹并未向保险公司提交上述材料；一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。本案二审争议焦点为：被上诉人沈兴妹在投保时是否尽到如实告知义务，涉案保险合同是否应继续履行，是否存在免责情形。本院认为，被上诉人沈兴妹在投保时已尽到如实告知义务，涉案保险合同应继续履行。理由：1.沈兴妹在投保问卷中已明确承认其在一年内因甲状腺功能低下到门诊检查或治疗，且甲功已恢复正常。2.沈兴妹积极配合保险公司，按要求进行甲功B三项检查并提交检查结果。3.沈兴妹在保险公司的《补充健康状况资料通知函》上明确告知了治疗方式、药物名称、数值等信息。对在妇幼保健院的生产行为是否属于对甲状腺问题的就诊治疗，应从常人角度进行评判，生产入院应区别与因其他疾病入院的就诊治疗，故沈兴妹未提交生产入院病历并不构成未履行如实告知义务，且相关医疗资料的诊断为“妊娠合并甲状腺功能减退”“甲减”等，与沈兴妹告知的情况一致。4.保险公司在注意到沈兴妹存在甲状腺病史的情况下，可以在主险和附加险中均约定免责，而保险公司仅就险种“健享人生B”和“住院日额07”中“对甲状腺功能减退及其并发症作除外责任”，对其他险种并未约定除外责任，即保险公司在掌握相关信息的情况下，已就其权利进行了相应处分，应承担相应选择的法律后果，故涉案合同应继续履行。5.鉴于合同已就险种“健享人生B”和“住院日额07”中“对甲状腺功能减退及其并发症作除外责任”，涉案保险事故是基于甲状腺功能减退及其并发症而引发，故根据合同约定，对险种“健享人生B”和“住院日额07”应作责任免除，保险公司对此不应承担赔偿责任。综上，保险公司应支付给沈兴妹的保险金应为平安福18Ⅱ疾保险金30万元。一审法院对部分事实认定有误，误将责任免除部分予以支持，本院依法予以纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持连云港市海州区人民法院（2019）苏0706民初8999号民事判决第一项；二、撤销连云港市海州区人民法院（2019）苏0706民初8999号民事判决第二项；三、中国平安人寿保险股份有限公司连云港中心支公司应于本判决生效之日起十日内给付沈兴妹保险金30万元；四、驳回沈兴妹的其他诉讼请求。如果保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6016元（沈兴妹已预交），由沈兴妹负担216元，由保险公司负担5800元；二审案件受理费6016元（保险公司已预交），由沈兴妹负担216元，由保险公司负担5800元。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 任 慧审 判 员 周文元二〇二一年二月三日法官助理 江 君书 记 员 江亦涵法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……