河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终2492号上诉人(原审原告):刘丙玉，男，1945年7月15日出生，汉族，住河南省中牟县。委托诉讼代理人：高朝阳，郑州市法律援助中心指派律师。委托诉讼代理人：刘保力，男，1970年6月13日出生，汉族，住河南省中牟县。系刘丙玉儿子。被上诉人(原审被告)：河南省直第三人民医院，住所地河南省郑州市伏牛路**、郑东新区民生路北段。登记证号：41580180-341010211A1001。法定代表人：曹晓强，院长。委托诉讼代理人：刘刚，该单位员工。委托诉讼代理人：赵新河，河南栋梁律师事务所律师。上诉人刘丙玉因与被上诉人河南省直第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2020）豫0191民初12917号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月5日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用二审程序，由审判员独任审理，于2021年2月8日公开开庭进行了审理。上诉人刘丙玉及其委托诉讼代理人刘保力、高朝阳，被上诉人河南省直第三人民医院委托诉讼代理人赵新河、刘刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘丙玉上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判支持上诉人诉讼请求或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人在被上诉人处进行双眼白内障、青光眼手术治疗，因被上诉人的过错，致上诉人双眼视力明显降低，一审法院未认定该事实纯属错误。上诉人在被上诉人处诊断出双眼白内障，双眼青光眼，在未进行眼部手术前，上诉人双眼视力尚可。2017年8月21日被上诉人为上诉人做了超声乳化摘除并植入人工晶体于囊袋内的手术，2017年8月25日上诉人做了左眼青光眼、白内障联合手术，左眼也植入了一枚人工晶体，出院后，上诉人双眼视力明显降低，生活不能自理，2018年9月14日，中国残联向上诉人签发××证，认定上诉人视力为贰级××。被上诉人的诊疗行为与上诉人双眼视力降低的事实存在因果关系，上诉人未做眼部手术前日常生活尚且可以自理，在做完双眼手术后，视力明显下降，日常生活不能自理，被上诉人的诊疗行为存在过错，且诊疗行为与上诉人视力明显降低存在因果关系的事实清楚，一审法院未予认可错误。二、被上诉人出具的每份病历内容均不一致，有伪造病历之嫌，一审法院认定事实错误。被上诉人出具的病历中入院记录、查房记录、出院记录等载明上诉人右眼视力0.2、左眼视力0.4，但在出院医患沟通记录中却记载上诉人入院视力为右眼0.15，左眼0.2，病历内容前后矛盾，且出院记录未记载上诉人出院时的视力，出院医患沟通记录却记载了上诉人出院时的视力，该沟通记录有一份并没有上诉人及其家属的签字，出院医患沟通记录的客观真实性存疑。另外，被上诉人并未告知上诉人做双眼手术可能出现的各种风险，导致上诉人做双眼手术前无法预知手术风险，被上诉人出具的白内障手术知情同意书上的签名并不是上诉人的亲属所签，且青光眼联合手术知情同意书上并没有上诉人及授权亲属的任何签名，也进一步证实被上诉人未告知上诉人手术风险。三、因被上诉人的诊疗行为导致上诉人双眼视力降低，上诉人已承担初步举证责任，后续举证责任应由被上诉人承担，一审法院将案件全部举证责任加诸于上诉人错误。河南省直第三人民医院辩称，被上诉人上诉理由不能成立。第一，关于被上诉人的医疗行为是否存在过错，以及是否造成上诉人视力损害。这些问题应当依法由上诉人在一审中申请司法鉴定并进行认定。但在一审中上诉人撤回鉴定申请，造成没有证据证明被上诉人存在医疗过错，没有证据证明医疗行为与上诉人的视力结果存在因果关系，上诉人应承担举证不能的不利法律后果。第二，根据病历记载，手术前不管是右眼还是左眼手术，都有患者及其家属签订的手术同意书，手术同意书明确告知了手术风险。这种书面同意是符合当时的法律规定和司法解释规定的，至于上诉人提到的是明确告知，这个是《民法典》的一个新规定，但并不适用于2018年的医疗行为。第三，上诉人认为医院的诊疗行为违反了相关规定，但没有任何证据证明。另外，上诉人说病历中存在伪造、篡改同样也没有证据证明。即使有一些瑕疵，但不影响本案的基本事实的认定，请求二审驳回上诉，维持一审判决。刘丙玉向一审法院起诉请求：1、河南省直第三人民医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等各项损失共计100000元；2、本案诉讼费由河南省直第三人民医院承担。一审法院认定事实：2017年8月14日至2017年8月29日，刘丙玉在河南省直第三人民医院住院治疗，住院时间15天。出院诊断为：主要诊断：双眼老年性白内障；其他诊断：双眼青光眼、双眼翼状胬肉、双眼视神经萎缩、双眼虹膜激光光凝术后、胆囊炎、慢性胃炎、甲亢、××、××。2017年8月18日，刘丙玉与案外人梁培兰签订授权委托书一份，委托人为（××）刘丙玉，受托人梁培兰，与患者关系为配偶。授权委托书载明：本人于2017年8月14日08时19分因病住院。本人在住院期间，有关病情地告知以及在诊断治疗过程中须要签署地一切知情同意书，本人郑重委托由梁培兰作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相关的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由××承担。原告在患者签名处捺印确认，××受托人处签字确认。2017年8月19日，河南省直第三人民医院出具白内障手术知情同意书一份，载明：医生已告知我的右眼患有白内障，需要在神经阻滞麻醉下进行白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术手术。手术潜在风险和对策：以下是白内障／人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。1、我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）。2、我理解任何所用药物都有副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）术中因患者情绪紧张，××；2）可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改期；3）少数患者术中术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数严重出血可致视力永久丧失；4）各种手术都有感染的可能性，大部分经治疗后好转，少数由于感染严重，可能永久丧失视力，或需行眼球摘除术；5）拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1％左右的患者一期不能植入人工晶状体；6）眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。××变，必将影响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等的风险；7）部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力的情况下需行8）手术或激光治疗恢复视力；9）术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜；××患者术后可能出现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者；10）人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况（如人工晶状体严重偏位、混浊等）下，可能被取出或需置换；11）儿童白内障可能存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶状体可能需要再次手术植入。4、我理解如果我患有高血压、××、××、肝肾功能不全、××或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。××患者授权亲属签名处签字确认。2017年8月21日，河南省直第三人民医院医师与刘丙玉及其家属进行沟通，住院期间医患沟通备忘录载明：今日查房，患者病情稳定，拟定于今日在神经阻滞麻醉下行右眼白内障超声乳化联合人工晶体植入术，术中密切配合，术后按时点眼。患者双眼底视神经萎缩及视野缺损，术后实力提升幅度大大降低，甚至存在不提升视力可能。××患者或家属签名处签字确认。河南省直第三人民医院医师在医师签名处签字确认。刘丙玉于同日接受右眼Phaco＋IOL植入术，手术开始时间为10时40分，手术结束时间为10时55分。全程手术时间15分。2017年8月24日病历续页载明：今日查房，患者未诉特殊不适症状．．．．．．254小时眼压监测示：右眼眼压波动在17-25mmHg，左眼眼压波动范围为20-36mmHg（早晨五点达到最高值）．．．．．。2017年8月24日住院期间医患沟通备忘录载明：经24小时眼压监测示：右眼眼压波动在17-25mmHg，左眼眼压波动范围为20-36mmHg（早晨五点达到最高值）。××患者眼压波动情况、视野检查、眼底检查，诊断为双眼青光眼，建议患者行左眼青白联合手术。告知患者此次手术不提升视力，目的是控制眼压、保存现有的视神经、视野及视力，患者及家属商量后同意手术。××患者或家属签名处签字确认。2017年8月25日，河南省直第三人民医院出具青白联合手术知情同意书一份，载明：医生已告知我的左眼患有青光眼及白内障，需要在神经阻滞麻醉下进行左眼青白联合手术。手术潜在风险和对策：以下是白内障／人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。1、我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）。2、我理解任何所用药物都有副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）麻药过敏或中毒，球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此改期。2）术中、术后因患者情绪紧张，××，如心肌梗塞、脑卒中、××酮中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明；3）青光眼的一些病理损害是不可逆的，故手术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；4）术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手术仍不能控制；5）先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差；6）术中、术后出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，最后至失明和眼球萎缩，7）术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏，浅前房，医生需要采取药物治疗措施，必要时还需手术治疗；8）感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有0.2％的病人由于严重感染而导致失明；9）部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力的情况下需行10）手术或激光治疗恢复视力；11）术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜；××患者术后可能出现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者；12）人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况（如人工晶状体严重偏位、混浊等）下，可能被取出或需置换；13）滤过泡漏、包裹、囊变；需要多次手术治疗14）抗代谢药物可致局部或全身毒性反应，特别是角膜内皮损害或伤口延迟愈合；角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿；15）睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术。每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观；16）术中可能根据情况改变术式。4、我理解如果我患有高血压、××、××、肝肾功能不全、××或者有吸烟史，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。××患者授权亲属签名处签字确认。刘丙玉于2017年8月25日接受左眼Phaco＋IOL植入术＋小梁切除＋虹膜根切＋前房形成术，手术开始时间为17时10分，手术结束时间为18时20分。全程手术时间1时10分。2017年8月29日，刘丙玉出院，河南省直第三人民医院出具出院时医患沟通记录一份，对刘丙玉的入院情况、初步诊断、重要治疗措施、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、及其他作出详细说明，××患者（或其代理人）签字处签字确认。2018年9月14日，中国××人联合会向原告签发××人证一份，载明：刘丙玉为视力××人，××人证号：12；××类别为视力，××等级为贰级。在本案审理过程中，刘丙玉向一审法院提交笔迹鉴定申请书一份，申请对刘丙玉在河南省直第三人民医院处的患者病历中“2017年8月29日出院时医患沟通记录”中的患者（或代理人）卡签字“梁培兰”三个字进行鉴定，以明确是否为梁培兰本人所签。刘丙玉另提交医疗损害司法鉴定申请书一份，申请对河南省直第三人民医院的诊疗过程是否存在过错；若存在过错，河南省直第三人民医院的诊疗过错，与刘丙玉出现“术后眼睛视力明显下降”等损害后果是否存在因果关系及原因力大小；对刘丙玉出现的“术后眼睛视力明显下降”等损害后果进行伤残等级鉴定。一审法院依法组织双方进行鉴定质证，并将鉴定材料移送至鉴定机构。2020年11月11日，刘丙玉向一审法院提交撤回司法鉴定申请书一份，申请撤回笔迹鉴定申请及医疗损害鉴定申请。一审法院于2020年12月11日制作质证笔录一份，刘丙玉称，其从河南省直第三人民医院处复印的病历显示，左眼手术前的知情同意书没有患方签字，2017年8月24日的查房记录显示254小时的眼压监测，与事实不符。刘丙玉从河南省直第三人民医院处复印的出院沟通记录两份，一份有患者签字，一份没有患者签字。河南省直第三人民医院称刘丙玉左眼术前同意书病历原件中，该同意书背面有患方的签字；254小时系书写中的笔误，不影响对事实的认定；关于出院医患沟通记录，病例原件中存有的该份记录显示有患方签名。一审庭审中，刘丙玉称梁培兰是其妻子，河南省直第三人民医院提供的白内障手术知情同意书和青白联合手术知情同意书、出院时医患沟通记录签名均不是由梁培兰本人所签。河南省直第三人民医院称上述签名均是由梁培兰所签。以上事实有河南省直第三人民医院住院病案首页、授权委托书、病历续页、手术记录二份、白内障手术知情同意书、青白联合手术知情同意书、住院期间医患沟通备忘录二份、出院时医患沟通记录、××人证、笔迹鉴定申请书、医疗损害司法鉴定申请书、撤回鉴定申请书、质证笔录及开庭笔录在案佐证。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。刘丙玉称河南省直第三人民医院病历存在虚假，青白联合手术知情同意书无患方签字，2017年8月24日的查房记录显示254小时的眼压监测，与事实不符，刘丙玉从河南省直第三人民医院处复印的出院沟通记录两份，一份有患者签字，一份没有患者签字。原审法院认为，××河南省直第三人民医院提交的病历原件，青白联合手术知情同意书系正反两面，刘丙玉的知情同意书中无患方签字，系复印失误，对刘丙玉的治疗并未产生实质性影响；2017年8月24日的查房记录显示254小时的眼压监测，违背常理，原审法院认为，该部分系笔误，不影响对本案事实的认定，且刘丙玉未提交有效证据证明该部分内容为虚假陈述；刘丙玉提交的出院沟通记录，一份为经河南省直第三人民医院盖章确认的复印件，一份为原件，刘丙玉提交的出院沟通记录原件，及其提交的经河南省直第三人民医院盖章的出院沟通记录复印件，及河南省直第三人民医院提交的病历原件中的出院沟通记录内容均不一致，原审法院不予采信。且河南省直第三人民医院提供的白内障手术知情同意书和青白联合手术知情同意书、出院时医患沟通记录签名均不是由梁培兰本人所签，本案审理过程中，刘丙玉申请笔迹鉴定及医疗损害鉴定，后又撤回鉴定，未提交证据证明其主张。刘丙玉诉称河南省直第三人民医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，要求河南省直第三人民医院赔偿其医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等各项损失共计100000元，但刘丙玉并未提交证据证明其视力××与河南省直第三人民医院的诊疗行为是否有因果关系及原因力大小，且白内障手术知情同意书、青白联合手术知情同意书均已将手术风险告知刘丙玉，故对刘丙玉该项诉讼请求，原审法院不予支持。依照《《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告刘丙玉的诉讼请求。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由原告刘丙玉负担。本院二审期间，双方均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，刘丙玉诉请因河南省直第三人民医院对其进行白内障及青光眼手术过程中存在过错，导致其视力下降，生活不能自理，河南省直第三人民医院在诊疗过程中存在过错，要求河南省直第三人民医院赔偿其损失10万元。本院认为，河南省直第三人民医院在对刘丙玉眼部手术诊疗过程中是否存在过错、刘丙玉视力下降与诊疗过错是否存在因果关系及原因力大小，需依据鉴定机构作出的鉴定意见予确定。因刘丙玉在一审申请鉴定后，撤回鉴定，导致无法认定河南省直第三人民医院在诊疗过程中存在过错以及刘丙玉视力下降与河南省直第三人民医院诊疗过错存在因果关系，刘丙玉应当承担举证不能的不利后果。原审判决驳回刘丙玉诉讼请求并无不当。综上所述，刘丙玉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人刘丙玉负担。本判决为终审判决。审判员  邓先理二〇二一年二月九日书记员  杨显宗