安徽省宣城市中级人民法院民 事 裁 定 书(2016)皖18民终572号上诉人（原审原告）：广德县城乡居民新型合作医疗管理中心，住所地广德县桃州镇行政服务中心，组织机构代码79644348-X。法定代表人：许立美，该中心主任。委托代理人：毛凌霞，安徽大旗律师事务所律师。委托代理人：黄大为，安徽大旗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张浩然，男，成年，汉族，住安徽省广德县。委托代理人：付明友，安徽付明友律师事务所律师。上诉人广德县城乡居民新型合作医疗管理中心（以下简称医保中心）因与被上诉人张浩然不当得利纠纷一案，不服广德县人民法院（2015）广民一初字第02464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月17日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年6月16日公开开庭审理了本案。上诉人医保中心的委托代理人毛凌霞、黄大为，被上诉人张浩然的委托代理人付明友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2015年1月19日安徽省农村合作医疗领导小组办公室下发了皖农合组[2015]1号关于公布第三批预警管理省外医疗机构名单的通知，该文件下发对象是各市、县（市、区）卫生局、新农合管理经办机构。该通知规定自2015年3月1日（以入院日期为准）起，凡我省参合患者到上述医疗机构就诊住院，报销政策参照《关于进一步完善2015年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘[2014]484号）相关规定执行。该通知明确要求各地务必采取新农合短信平台、“致农民的一封信”等多种行之有效的形式，将上述医疗机构名单及新农合补偿政策广泛告知当地参合农民，并切实做好宣传解释工作。2015年1月21日广德县人民政府办公室下发关于印发《广德县城乡居民新型合作医疗2015年度补偿方案的通知》（政办[2015]17号文件），该方案对省外普通住院补偿规定省外预警医院，起付线4000元，扣除起付线后的剩余总费用按20%予以补偿，封顶线1万元。广东三九脑科医院被列入第三批预警管理省外医疗机构名单。该文件下发对象是各乡、镇人民政府、县政府各部门、各直属机构。张浩然因患癫痫于2015年3月9日在广东三九脑科医院住院治疗，后于2015年7月14日在医保中心处办理报销手续。医保中心经核算于2015年7月14日，给予张浩然163367.20元补偿，并于当日向张浩然签发转账支票。事后，医保中心在复核过程中发现，广东三九脑科医院在2015年1月19日被安徽省农村合作医疗领导小组办公室确定为预警医院。根据报销政策，张浩然在广东三九脑科医院治疗费用报销限额最高为人民币1万元。综上，医保中心认为张浩然的行为构成不当得利，应当及时返还。为此，提起本案诉讼，请求判令张浩然返还多报销的医疗费153367.20元。原审法院审理认为：2015年1月19日安徽省农村合作医疗领导小组办公室下发了皖农合组[2015]1号关于公布第三批预警管理省外医疗机构名单的通知，该文件下发对象是各市、县（市、区）卫生局、新农合管理经办机构。该通知明确要求各地务必采取新农合短信平台、“致农民的一封信”等多种行之有效的形式，将上述医疗机构名单及新农合补偿政策广泛告知当地参合农民，并切实做好宣传解释工作。医保中心提供的证据不足以证明其已采取了短信平台，“致农民的一封信”等多种行之有效的形式将第三批预警管理省外医疗机构名单告之参合的农民，并切实做好了宣传解释的工作。张浩然系于2015年3月9日在广东三九脑科医院入院接受住院治疗的，在长达两个月的时间内，如果对宣传对象采取了多种行之有效的方式，将第三批预警管理省外医疗机构名单宣传到位，参合的张浩然或其法定代理人应知晓广东三九脑科医院是第三批预警省外医院，报销金额会1万元封顶，张浩然也会选择其他非预警的医院进行治疗。从医保中心后来提供的手机短信来分析，即使是真实的，广德县医保中心只是用手机短信的方式告之广大的参合居民朋友，2015年合医疗补偿方案及预警医院名单现已公布，详情请登录广德县卫生网站或到户口所在地定点医疗机构及村卫生室咨询。该短信从形式上看是群发短信，不能保证张浩然或法定代理人收到该短信，即使收到也没有告之其详情。因了解详情还要登录广德县卫生局网站或到户口所在地的定点医疗机构及村卫生室咨询才可以知道。另从医保中心的诉称中也得知在张浩然办理报销手续时，医保中心自己的工作人员都不清楚广东三九脑科医院在2015年1月19日被安徽省农村合作医疗领导小组办公室确定为预警医院，足以证明安徽省农村合作医疗领导小组办公室下发的皖农合组[2015]1号关于公布第三批预警管理省外医疗机构名单虽然进行了一定程度的宣传但没有让当地参合农民广泛知晓。不当得利是指没有法律上的根据，使得他人遭受损失而自己获得利益。本案中张浩然因癫痫病2015年在广东三九脑科医院接受治疗，花去医疗费308042.33元，报销了163367.2元，报销是根据以前的相关规定，并非没有法律上的依据，自己获得利益的行为，且张浩然在报销过程中没有过错。医保中心主张张浩然系不当得利，应当举证证明，但未能提供证据证明，应承担不利的后果。原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告广德县城乡居民新型合作医疗管理中心的诉讼请求。一审案件受理费3370元，由医保中心负担。医保中心不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、新型农村合作医疗作为民生工程与商业保险存在本质不同，不能苛求医保中心对参保农民作出“一对一”解释，医保中心通过短信群发等形式告知报销政策，已经尽到了宣传解释义务。2、2015年1月19日，安徽省农村合作医疗领导小组办公室确认广东三九脑科医院为预警医院。同年1月21日，医保中心制定的《广德县城乡居民新型合作医疗2015年度补偿方案》向全县下发执行，该方案确定了自2015年3月1日起（以入院日期为准）全县参合人员入住预警管理省外医疗机构享受的报销政策。张浩然于2015年3月9日入住广东三九脑科医院，故张浩然应按照新的报销政策进行报销，即报销封顶线为1万元，张浩然超出1万元报销获得的153367.20元没有合法依据，应当予以返还。如果张浩然不返还该笔费用，则会对同期报销的其他参保对象不公平。综上，请求二审法院撤销原判，改判支持医保中心的原审诉讼请求。张浩然于二审中辩称：1、本案并非平等主体之间产生的法律关系，不属于人民法院审理民事案件的范围；2、张浩然入院时间为2015年1月15日，因临近春节，遂暂时办理出院，后又再次入院进行治疗。故即便按照文件精神（2015年3月1日为施行日期）张浩然的该笔医疗费用仍然应予报销；3、医保中心没有证据证明其采用了多种行之有效的办法将预警医院名单告知了参保对象；4、依据社会保险法第89条规定，医保中心错误报销应自行承担责任，医保中心主张由张浩然返还多报销的医疗费的请求不能成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未向本院提举新证据，本院对证据的审查判断同一审。二审对一审查明的案件事实予以确认。本院认为：医保中心作为法律、法规授权的组织，基于法律、政策的规定给予参保农民报销医疗费，系履行法定职责的行为。医保中心是否给予参保农民报销医疗费以及如何报销医疗费所形成的权利义务关系非平等主体之间的民事法律关系。具体到本案中，医保中心已经为张浩然报销了医疗费，但认为张浩然取得被报销的医疗费没有合法依据，请求予以返还。医保中心要求张浩然返还报销的医疗费的理由为张浩然已获报销的医疗费不符合相关政策规定。如其理由成立，则是其自身履行法定职责不当形成，由此而产生的争议非平等主体之间产生的民事争议。同样，张浩然如认为医保中心不为其报销医疗费获报销医疗费的行为不当，侵犯其合法权益时，应当依照行政诉讼法规定，提起行政诉讼以维护其权益。综合以上两方面，可知本案纠纷非平等主体之间发生的民事争议，不属于人民法院民事诉讼受理的范围。医保中心认为给予张浩然报销医疗费的行为确有不当，可通过其他途径解决。原审法院将本案作为民事案件予以受理，并作出实体裁判，处理不当，本院二审依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条第四项、第一百二十四条第三项，第一百五十四条第一款第三项之规定，裁定如下：一、撤销广德县人民法院（2015）广民一初字第02461号民事判决；二、驳回上诉人广德县城乡居民新型合作医疗管理中心的起诉。一审案件受理费3370元，二审案件受理费3370元，合计6740元，退还给上诉人广德县城乡居民新型合作医疗管理中心。本裁定为终审裁定。审判长  汪令璋审判员  严荣荣审判员  周宏韬二〇一六年七月十一日书记员  杨 蓉附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条起诉必须符合下列条件：……（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。第一百二十四条人民法院对下列起诉，分别情形，予以处理：……（三）依照法律规定，应当由其他机关处理的争议，告知原告向有关机关申请解决；……第一百五十四条裁定适用于下列范围：……（三）驳回起诉；……