宁夏回族自治区固原市原州区人民法院民 事 判 决 书(2016)宁0402民初2006号原告固原市惠康工贸有限公司，住所地：固原市经济开发区。法定代表人刘强，该公司总经理。原告祁文，男，生于1981年2月5日，汉族，宁夏海原县人，初中文化，农民，住海原县。上列二原告委托代理人郭云安，宁夏朔北律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司固原分公司，住所地：固原市原州区。负责人杨平，该公司总经理。委托代理人薛东昀，宁夏正义达律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告固原市惠康工贸有限公司（以下简称惠康公司）、祁文诉被告中国人寿保险股份有限公司固原分公司（以下简称人寿保险固原分公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年4月27日立案受理后，依法由审判员马艳华适用简易程序公开开庭进行了审理。原告惠康公司的委托代理人郭云安，原告祁文及其委托代理人郭云安，被告人寿保险固原分公司的委托代理人薛东昀均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告惠康公司系工程发包方。原告祁文为惠康公司发包的工程提供劳务，惠康公司为保障原告祁文等劳务者在提供劳务期间的安全保险，于2015年7月10日与被告人寿保险固原分公司签订了团体意外保险合同，保险限额为残疾赔偿金200000.00元，医疗费20000.00元，住院津贴9000.00元，个人保额为118000.00元，保险期限为2015年7月10日至2016年1月9日，保险费用为4523.04元。同时，原告惠康公司按照被告的要求提供了包括原告祁文在内的被保险人名单。2015年9月17日下午，原告祁文在提供劳务过程中不幸意外受伤，被送往固原市人民医院治疗，经诊断为脾破裂，住院治疗了9天，花去医疗费24733.30元，后经司法鉴定机构鉴定，原告祁文的伤残等级为七级，丧失劳动能力40％。事故发生后，二原告要求被告履行保险合同义务，按照约定向原告支付保险赔偿款，但被告以其行业内部的约定为由，不同意按照约定向原告支付理赔款，经原告多次催促至今未果，故原告诉至法院要求，1、判令被告承担住院治疗费20000.00元，住院津贴900.00元，残疾赔偿金139710.00元，共计160610.00元。2、本案诉讼费用由被告承担。原告为证明其上述主张向法庭提交了下列证据：1.《保险合同》1份，（提交复印件，出示原件），证明原告惠康公司与被告签订保险合同，为其员工投保意外保险，保险限额为个人保额118000.00元，原告祁文为被保险人之一的事实；2.住院病案复印件1份、出院证复印件1份、诊断证明复印件1份、门诊票据复印件5张、住院医疗费收据复印件1张，证明原告祁文因意外伤害住院10日，经诊断为脾破裂、腹膜炎、休克、胸腔积液，并支出医疗费24532.28元的事实；3.固原市人民医院司法鉴定意见书1份，证明原告祁文受伤后经鉴定属七级伤残，丧失劳动能力40%的事实；4.户口簿复印件1份、村委会证明1份，证明原告祁文的父亲已达到法律规定的被扶养人年龄，被告应支付扶养费的事实。被告对原告提供的上述证据质证认为，对证据《保险合同》的三性无异议，但该合同中有缺页情况，需要核实缺少的27、28页。该保险合同载明的投保人为原告惠康公司，被保险人为原告祁文，惠康公司作为投保单位不是受益人，不具有原告主体资格，对原告惠康公司的诉讼请求应当驳回。对原告祁文为被保险人没有异议，但原告祁文诉讼要求保险公司应承担的保险责任应当以保险合同约定来确定，而不是当然赔付或全额赔付。对证据住院病案、出院证、诊断证明、门诊票据、住院医疗费收据的三性均没有异议，但对其证明目的不予认可，原告即使发生了意外伤害，给其赔付的金额也应当按照保险合同的约定来确定，不是按实际发生金额来确定。对证据固原市人民医院司法鉴定意见书的三性及证明目的均不予认可，原告提供的伤残鉴定是参照劳动能力鉴定所做的，与保险合同的伤残等级适用标准、鉴定机构、鉴定方法及最终确定的等级均不一致，不符合保险合同约定，不适用于本案。对证据户口簿、村委会证明的真实性、合法性无异议，但与本案无关联性，不属于保险公司的保险责任范围。被告辩称，原告的诉请没有事实基础和法律依据，均不能成立，请人民法院依法驳回原告的诉请。被告为证明其上述主张向法庭提交了下列证据：1.团体保险投保单1份、投保声明书1份、投保缴费清单1份（提交复印件，出示原件），证明原告惠康公司投保的是团体险，原告惠康公司不是受益人，不具有本案适格的原告资格及订立保险合同时，被告已经履行了明确说明和提示义务的事实；2.国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版条款1份、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2013版条款1份、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险2013版条款1份，证明原、被告订立的合同条款，国寿绿洲团体意外伤害保险条款第五条约定，因意外伤害致残，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。意外费用补偿，根据团体医疗保险条款第四条约定，被保险人遭受意外伤害，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除免赔额后按约定的比例给付，若被保险人已从其医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获得补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，本案原告祁文通过其他途径已获得给付，被告公司不承担给付原告祁文医疗费。国寿绿洲团体意外伤害保险第十四条，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险条款第八条均约定了保险金的申请与给付，但原告未按程序对其中的意外伤害保险和定额给付团体医疗保险申请理赔，直接诉至法院，不符合保险法规定及合同约定，程序违法的事实；3.住院病案复印件4页，证明原告祁文之伤应当根据保险条款的约定确定伤残等级并按比例给付保险金的事实；4.介绍信复印件1份、调查笔录1份（提交复印件，出示原件），证明原告祁文发生的医疗费已经由单位给付，保险公司不承担给付责任的事实。原告对被告提交的证据质证认为，对证据1中的团体保险投保单、投保声明书、投保缴费清单的盖章和经办人的签字需要经过核实，因原告惠康公司只在保险合同上签了字盖了章，且即使被告进行了说明也达不到保险法第十七条规定的明确说明义务和提示义务。证据2国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2013版条款、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险2013版条款是保险公司单方出具的条款，其内容并未告知投保人和被保险人。且所订立的人身保险伤残评定标准与现行的职工工伤标准及交通事故等级评定标准不一致，只是保险公司为减少向被保险人赔付保险金而制定的，不具有合法性。对证据3住院病案无异议。对证据4介绍信、调查笔录的真实性不表异议，但不能达到被告的证明目的。本院对原、被告提供的上述证据，经当庭举证、质证，现作如下分析认定：原告提供的证据《保险合同》、住院病案、出院证、诊断证明、门诊票据、住院医疗费收据、固原市人民医院司法鉴定意见书、户口簿、村委会证明均因来源合法，内容真实有效，能够证明本案事实，故本院予以采信，可以作为定案依据。被告质证对原告提供的证据固原市人民医院司法鉴定意见书的三性及证明目的均不予认可，但经法庭询问是否进行重新鉴定，在法庭辩论终结前未申请重新鉴定，本院视为其放弃重新鉴定的权利。被告提供的证据团体保险投保单、投保声明书、投保缴费清单、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2013版条款、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险2013版条款、住院病案、介绍信、调查笔录均因来源合法，内容客观真实，能够证明本案事实，故本院予以采信，可以作为定案依据。经审理查明，2015年8月14日，原告惠康公司作为投保人在被告人寿保险固原分公司为其雇佣的包括原告祁文在内的27名劳务者投保了国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险，其中国寿绿洲团体意外伤害保险总保险金额为2160000.00元，个人保额为80000.00元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险总保险金额为486000.00元，个人保额为18000.00元，国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险总保险金额为540000.00元，个人保额为20000.00元，个人总保额为118000.00元。保险期间自2015年07月10日至2016年01月09日止，合同还约定被告向被保险人给付的日津贴为100.00元，每次住院的免赔天数为0天，每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天。合同签订后，原告惠康公司向被告足额交纳了保险费用。2015年11月21日，原告祁文在施工地卸玻璃时不幸被玻璃砸伤，11月25日0时，因突然感觉腹部疼痛等身体不适被送往固原市人民医院治疗，经诊断为腹部闭合性损伤，迟发性脾破裂，后住院治疗9天，花去医疗费24331.02元，均由原告惠康公司予以垫付。2016年2月25日，经固原市人民医院司法鉴定中心鉴定，原告祁文的伤残等级为七级，丧失劳动能力40％。二原告依据该鉴定结果要求被告按照保险合同的约定赔付残疾赔偿金、医疗费，被告以原告未按保险合同确定的伤残等级确定其伤残等级及医疗费原告祁文已由原告惠康公司垫付，根据保险条款的约定其不予赔付为由拒绝向原告进行理赔，故原告诉至法院。本院认为，原告惠康公司与被告人寿保险固原分公司签订的《保险合同》，是双方当事人在平等、自愿的基础上签订的，亦是双方当事人的真实意思表示，该保险合同不违反法律、法规的强制性规定，属合法有效合同。双方当事人应当按照合同的约定全面履行各自的义务。原告惠康公司已足额向被告交纳了保险费用，被告人寿保险固原分公司亦应当按照保险合同的约定，在保险利益人发生损害时履行赔付保险金的义务。本案原告惠康公司作为投保人在保险合同中不是保险利益人，不能作为原告要求被告向其进行理赔，故原告惠康公司的诉讼请求，本院不予支持。本案原告祁文作为被保险人，是保险合同中的保险受益人，其在施工过程中意外受伤，在固原市人民医院住院治疗花费的医疗费，被告应当履行保险义务向其赔付，且被告对原告祁文因意外事故已花费医疗费的事实与数额均予以认可，根据保险合同的约定，原告已花费的医疗费24331.02元减去免赔额100.00元，按给付率90%计算，应付21807.92元，故原告祁文要求被告赔付医疗费20000.00元的诉讼请求，理由充分，本院予以支持。庭审中，被告辩称，保险合同中《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险条款》第四条约定，被保险人遭受意外伤害，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除免赔额后按约定的比例给付，若被保险人已从其医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获得补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，原告祁文已通过其他途径获得给付，所以被告不承担赔付原告祁文医疗费的责任，但该条款中对“其他途径”未进行明确约定，且根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，被告应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，但被告在庭审中未提交证据证明，原告惠康公司作为投保人第一时间为其雇佣的劳务者即被保险人垫付医疗费符合常理，但不能作为被告拒绝理赔的理由，故被告的上述辩称理由不能成立，本院不予采信。原告要求被告赔付住院津贴的诉讼请求，因保险合同中已明确约定，且原告诉请的数额符合合同约定，故本院亦予以支持。原告要求被告赔付残疾赔偿金的诉讼请求，因保险合同中对残疾金的赔付明确约定“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身体伤残的，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，且被告庭审中提交的证据团体保险投保单、投保声明书证实了被告已完全履行了向投保人原告惠康公司明确告知的义务，双方应当按照保险合同的约定履行保险义务，所以原告祁文在该保险险种中对应的个人保险金额为80000.00元，根据原告提供的伤残鉴定，其伤残等级为七级，丧失劳动能力40%，原告祁文的残疾赔偿金应当是32000.00元即（80000.00元*40%），庭审中，被告对原告提交的伤残鉴定不予认可，但未提交重新鉴定的申请，且原告对保险合同中确定的等级有异议，已通过司法鉴定中心进行了鉴定，被告不主张重新鉴定，视为其放弃该权利，所以原告祁文的伤残等级应当以原告提交的司法鉴定书为依据。综上，原告要求被告赔付残疾赔偿金的诉讼请求，事实清楚，理由充分，本院根据保险合同的约定予以支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司固原分公司于本判决书生效之日起十日内一次性向原告祁文赔付医疗费20000.00元、住院津贴900.00元、残疾赔偿金32000.00元，共计52900.00元；二、驳回原告祁文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1756.00元（原告已预交），由原告祁文负担1194.00元，被告中国人寿保险股份有限公司固原分公司负担562.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区固原市中级人民法院。审判员  马艳华二〇一六年七月十二日书记员  李 刚