北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书(2014)石民初字第2066号原告庄孝文，女，1960年3月5日出生。委托代理人刘学华（系庄孝文之夫），男，1960年1月3日出生。委托代理人唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。被告北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路*号。法定代表人顾晋，院长。委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人黄文生，男，1966年12月9日出生。原告庄孝文诉被告北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告庄孝文及其委托代理人刘学华、唐泽光，被告北京大学首钢医院之委托代理人黄文生、陈利进均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告庄孝文诉称，2013年2月28日庄孝文因“胆结石急性发作”被收入首钢医院外二科住院治疗，3月1日实施腹腔胆囊切除术，当晚腹腔引流出血性液体，次日发现胆汁，其后每日引流500-600ml，考虑胆萎，3月15日经十二指肠乳头进入胆总管减压和修复手术未成功，3月19日外请301医院医生再次进行胆道镜补救手术，经造影检查确认胆总管完全阻断，无法手术，只能实施破腹手术。2013年3月27日剖腹发现胆总管中段局部组织缺失，无法进行胆总管吻合修补，只能行胆总管空肠吻合手术，5月6日出院。被告的诊疗行为存在过错并给原告重要器官缺损和组织结构改变的后果，造成终身残疾和巨大的精神伤害，依法应当承担赔偿责任，请求法院判令被告支付残疾赔偿金317154元、医疗费15868.85元、住院伙食补助费13200元、营养费12000元、误工费27102元、精神损害抚慰金50000元。被告首钢医院辩称，被告术前诊断明确，有腹腔镜下胆囊切除的手术指征，术前已经履行告知义务，而胆道损伤是腹腔镜手术难以完全避免的一个手术并发症，一经发现，我们即给予积极治疗，当被告发现原告胆道损伤时医院极其重视，本着极其负责人的态度积极沟通，稳定原告情绪，多次会诊并请院外专家协助，及时实施有效的治疗措施，使得原告得到及时完全的康复，纵观治疗全程，原告出现胆汁漏出后，被告保证了原告胆汁引流的通畅，感染的有效控制，炎症水肿的消除，为二期手术的修补做到完善的准备，二期胆道修复术取得了完美的效果，所以我们认为医院的诊疗行为符合诊疗常规，不应当承担赔偿责任，所以不同意原告的诉讼请求。经审理查明，2013年2月28日，原告因急性胆囊炎、胆囊结石到被告处急诊就诊并收入院治疗，入院诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、慢性结肠炎、左侧附件囊肿、糖尿病、高血压”，后行相关检查，并于2013年3月1日行腹腔镜胆囊切除手术，于2013年5月6日出院，出院诊断：“1.慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石；2.胆总管损伤并胆瘘；3.急性胰腺炎；4.返流性食管炎；5.2型糖尿病、6.高血压病”。后原告先后于下列期间入被告处住院治疗：2013年5月31日至2013年7月3日、2014年6月27日至2014年7月4日、2014年7月12日至2014年7月13日、2014年7月13日至2014年7月30日、2015年4月9日至2015年4月16日。原告六次住院总天数共计132天。本案审理过程中，原告申请进行医疗过错鉴定，经双方共同协商确定由北京中正司法鉴定所进行本案鉴定，该所于2016年4月26日出具中正司法鉴定所［2014］临鉴字第1264号司法鉴定意见书，其中分析说明载明：根据现有病历材料及相关资料，并请有关专家会诊，现就相关问题分析如下：（一）关于北京大学首钢医院对被鉴定人庄孝文诊疗过程的概述：被鉴定人庄孝文于2013年02月28日主因“间断性右上腹疼痛2天”到北京大学首钢医院就诊。门诊以“胆囊结石；急性胆囊炎”收入院。入院初步诊断：急性胆囊炎；胆囊结石；慢性结肠炎；左侧附件囊肿；糖尿病；高血压。于2013年3月1日行“腹腔镜胆囊切除术”。术后引流液中出现胆汁，考虑胆瘘，随即患者出现右上腹部有饱胀不适感觉，保守治疗无效，于2013年3月15日行ERCP未成功，继续保守治疗，于2013年3月19日行ERCP检查结果证实：胆总管中断，结合胆囊切除手术病史，明确为手术导致的胆总管损伤，胆瘘。经治疗后于2013年3月27日行开腹探查，胆管空肠吻合术，腹腔置管引流术，术中发现胆总管中断，于肝门部位找到上段胆管，予以顺利的行胆肠吻合术，术后患者情况好转，于2013年5月6日出院。（二）关于北京大学首钢医院对被鉴定人庄孝文诊疗行为的评价：1.相关诊断的评价：审阅病历材料，被鉴定人庄孝文于2013年02月28日主因“间断性右上腹疼痛2天”到医方就诊，医方给予的相关检查，结合其既往史及临床表现，入院诊断为：慢性胆囊炎急性发作；胆囊结石；慢性结肠炎；左侧附件囊肿；2型糖尿病；高血压病。该诊断成立，依据客观，无明显不当。2.关于腹腔镜胆囊切除术的评价：根据《临床技术操作规范-普通外科学》第231页记载：腹腔镜胆囊切除术【适应征】：1.有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）；2.无症状但有糖尿病的胆囊疾病（直径>2cm，陶瓷胆囊等）。…【相对禁忌征】1.结石性胆囊炎急性发作期；2.慢性萎缩性结石性胆囊炎；3.胆总管结石病梗阻性黄疸；4.Mirizzi综合症、胆囊颈部结石嵌顿；5.既往有上肢部手术史；6.病态肥胖；7.腹外疝。在开展腹腔镜胆囊切除术的前期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌症的病人。在取得充分经验之后，可逐渐的将相对禁忌症并为手术适应征。审阅病历材料，被鉴定人庄孝文的诊断为：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。具备腹腔镜胆囊切除术的适应症，无禁忌症，医方采取腹腔镜胆囊切除术未见明显不当。3.关于腹腔镜胆囊切除术手术操作的评价：根据《胆道手术的技巧与并发症处理》第240页记载：腹腔镜胆囊切除术【术前准备】①应有周详的病史及细致的体检、胆道疾病的严重程度；②进行血尿常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝、胃功能、血电解质、血糖等项检测；③行胸片、肺功能测定、ECG等检查，必要时行动脉血气分析；④常规肝、胆、胰、脾B超检查，酌情行逆行胰胆管造影（ERCP）、口服胆囊造影（OCG）、静脉胆管造影，必要时选择其他影像学检查，如消化道钡剂检查CT、PTC等。经上述充分的术前检查要求达到确诊无误，适应证选择得当，以求降低开腹中转率和并发症。《临床技术操作规范-普通外科学》第231页记载：腹腔镜胆囊切除术【操作方法及程序】6.主要操作步骤（1）…(2)处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够辨认胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹部仔细切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3-5mm处用钛夹钳夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。【注意事项】在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除术容易产生胆管损伤等并发症,应根据具体情况中转为开腹手术。1.术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管又难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者；2.胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；3.胆囊管过短5mm）而无法施夹；4.胆囊管与肝总管或胆总管并行；5.胆囊动脉变异。另外术中如果发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。审阅病历材料，医方为被鉴定人庄孝文实施腹腔镜胆囊切除术存在（1）术前检查措施不完善（如胆囊造影、B超等检查）；（2）术中暴露了胆囊三角，未注意分辨并充分显露胆囊三角中胆总管，在术中对胆囊与周围组织粘连紧密，解剖结构辨认不清的情况下盲目操作，行胆囊切除术，导致胆总管损伤。故分析认为，医方未尽到高度谨慎的注意义务：（1）术前检查措施不完善。（2）腹腔镜术中操作不当导致胆总管损伤，医方诊疗行为存在过错。4.关于被鉴定人庄孝文开腹探查：胆管空肠吻合术的评价：《临床技术操作规范-普通外科学》第181页记载：胆管空肠Roux-en-Y吻合术【适应征】1.良性胆囊狭窄，多见于胆管结石并狭窄和胆管损伤性狭窄等；2.复杂、多发的原发性胆管结石难以取净者；3.先天性胆管畸形…；4.胆管损伤5…6…。【操作方法及程序】1…2.触摸探查肝胆系统及周围器官；3.显露和切开肝外胆管探查，取净结石，解决狭窄，冲洗、清理胆管。有条件者最好术中用纤维胆管镜检查取石。…6.胆管空肠吻合-多主张横断胆总管，缝合封闭远端。将近端胆管与空肠端端吻合或端侧吻合。若选择后者则需缝合封闭空肠襻断端。另切开空肠对系膜缘的侧壁与胆管吻合。必要时将胆管从断端适应纵行剖开，保证足够大的吻合口。一般多采用小圆针细线一层间断吻合，如果吻合口足够大也可用吸收线连续吻合。【注意事项】1.手术较复杂，术前需充分准备。2.确保胆管和空肠吻合边缘的血供良好，严密缝合，吻合口无渗漏。3.一般情况下吻合口直径应在3-5cm以上。医方在明确患者胆总管损伤，胆汁瘘后，择期行开腹探查、胆管空肠吻合术，手术选择及手术操作处置未见明显不当，诊疗行为未见明显过错。（三）关于北京大学首钢医院对被鉴定人庄孝文诊疗行为的过错行为与其损害后果之间的因果关系、责任程度分析：1.北京大学首钢医院医方在对被鉴定人庄孝文诊疗过程中存在的医疗过错行为：未尽到高度谨慎的注意义务，实施腹腔镜胆囊切除术，术前检查措施不完善；术中操作不当导致胆总管损伤。2.医方上述医疗过错行为与被鉴定人庄孝文的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于被鉴定人庄孝文胆囊结石病史20年余，且胆囊结石较大，局部压迫胆囊颈部，胆囊颈部水肿明显，手术风险较大。故此综合分析认为，医方负同等责任。（四）关于被鉴定人庄孝文目前损害后果的伤残程度评定：审阅现有病历材料，结合我所对被鉴定人庄孝文检查所见，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.8.26条规定，被鉴定人庄孝文的伤残程度属八级（伤残率30%）。（五）关于被鉴定人庄孝文的营养期限分析：依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范(GA/T1193-2014)》之第8.6条规定，被鉴定人庄孝文的营养期限可考虑为67-120日。鉴定意见：（一）北京大学首钢医院在对被鉴定人庄孝文的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：未尽到高度谨慎的注意义务，实施腹腔镜胆囊切除术，术前检查措施不完善；术中操作不当导致胆总管损伤。（二）北京大学首钢医院上述医疗过错行为与被鉴定人庄孝文的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负同等责任。（三）被鉴定人庄孝文的伤残程度属八级（伤残率30%）。（四）被鉴定人庄孝文的营养期限可考虑为67-120日。为此原告支付鉴定费10650元。双方对鉴定报告确定的伤残程度及营养期予以认可，原告认为被告还有手术操作不规范、记录不完整、检查不及时等过错应当就原告胆总管损伤的损害后果负主要责任，被告认为鉴定意见确定的责任程度过高，经询问，原告不申请重新鉴定或补充鉴定，双方均未提交证据证实其主张。本案庭审中，原告主张残疾赔偿金317154元，其计算方式为：2015年度城镇居民人均可支配收入52859元×20年×30%；原告主张医疗费15868.85元，并提交了六次住院的住院费用清单及住院收费票据，其票据显示的个人自付部分总额为15868.85元；原告主张住院伙食补助费13200元，其计算标准为100元×132天；原告主张误工费27102元，其主张的误工期间为2013年2月28日至2015年7月31日，并提交了北京大学首钢医院职工收入明细表2张及北京大学首钢医院人事处出具的休假扣发工资奖金金额表1张，该金额表显示，庄孝文自2013年3月至7月因休假扣除的工资及奖金总额为27102元；被告对上述费用均予以认可。原告主张营养费12000元，其计算标准为100元×120日，原告主张精神损害抚慰金50000元，对于此两项费用被告认为原告主张数额过高，双方均同意由法院酌情确定。上述事实，有病案材料、司法鉴定意见书、费用清单、医疗费票据、鉴定费发票及双方当事人当庭陈述等证据材料在案佐证。本院认为，原告庄孝文至被告首钢医院处进行诊疗，被告作为医疗机构实施了治疗行为，双方形成医患关系，被告负有对原告审慎治疗并避免因医疗行为过失造成损害的义务。本案经北京中正司法鉴定所鉴定，分别对被告在对原告诊疗过程中是否存在医疗过错及责任程度、原告伤残等级等均予以明确，其鉴定程序合法，鉴定结论及说明充分，符合《最高人民法院》有关鉴定结论审核认定的规定，双方虽对鉴定意见书确定的责任比例不予认可，但均未提交相反证据，故本院认定中正司法鉴定所［2014］临鉴字第1264号司法鉴定意见书合法有效，对鉴定书的分析说明和鉴定意见予以采信。该医疗过错鉴定书中指出被告存在一定医疗过错，即未尽到高度谨慎的注意义务，实施腹腔镜胆囊切除术，术前检查措施不完善，术中操作不当导致胆总管损伤。上述过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，被告负同等责任，故本院依据该司法鉴定书所给出的责任程度结合本案案情，认定被告对原告的相关合理损失承担50%的赔偿责任。原告主张残疾赔偿金317154元、医疗费15868.85元、住院伙食补助费13200元、原告主张误工费27102元，被告对上述费用均予以认可，且其计算方式正确，数额合理，本院对其主张的上述费用予以认定；原告主张营养费12000元，本院根据原告的伤情及恢复情况予以酌情认定为10000元；原告上述合理损失均应按照50%的比例由被告承担。原告主张精神损害抚慰金50000元，本院根据原告残疾程度、被告的责任程度以及对今后生活的影响等因素予以认定为30000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、北京大学首钢医院于本判决生效后十五日内赔偿庄孝文残疾赔偿金十五万八千五百七十七元、医疗费七千九百三十五元、住院伙食补助费六千六百元、营养费五千元、误工费一万三千五百五十一元、精神损害抚慰金三万元；二、驳回庄孝文其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费七千七百五十元，由庄孝文负担三千八百七十五元（已交纳三十三元，余款于本判决生效后七日内交纳），由北京大学首钢医院负担三千八百七十五元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万零六百五十元，由北京大学首钢医院负担（庄孝文已预交，北京大学首钢医院于本判决生效后七日内给付庄孝文）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。在上诉期限内，提出上诉却拒不交纳或逾期交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  刘丽媛人民陪审员     程玉辉人民陪审员     汪淑华二〇一六年七月二十一日书 记 员  刘佳欣