河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)冀09民终2481号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司。地址：沧州市交通南大道20号。负责人：郭立先，该公司经理。委托代理人：朱兴刚，男，汉族，1990年12月6日出生，该公司职员。委托代理人：胡爱军，河北海岳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵玉琴，女，汉族，1972年1月29日出生，住沧州市运河区。委托代理人：李世兵，河北林风律师事务所律师。委托代理人：张才，男，汉族，1972年4月2日出生，住址同上，系赵玉琴的丈夫。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司与被上诉人赵玉琴人身保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市新华区人民法院（2015）新民初字第828号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。赵玉琴原审诉称，2014年10月2日，赵玉琴在中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司投保主险平安智胜人生终身寿险(万能型)，附加智胜重疾、无忧医疗等保险。中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司以格式合同予以承保，合同生效期为2014年10月2日，保险合同号码P2420000081266590。2015年1月21日，赵玉琴经沧州中西医结合医院诊断为右乳腺癌，后经天津市肿瘤医院手术治疗。赵玉琴要求中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司履行双方签订的保险合同相应条款，中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司应当依照保险合同的约定，给付赵玉琴重大疾病保险金10万元。又根据平安附加住院费用医疗保险条款的规定，对赵玉琴每次住院实际支出合理且必要的各项费用的80%给付保险金，赵玉琴患病已产生93329.49元的医疗费用，中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司应当给付74663.59元的保险金。因中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司未能依据保险合同履行赔付义务，无奈诉至法院，请求依法判令中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司支付赵玉琴重大疾病保险金10万元以及住院费用保险金74663.59元;本案诉讼费用由中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担。赵玉琴提交以下证据证实其主张:1、中国平安人寿保险股份有限公司保险单一份；2、附加智胜重疾保险合同一份；3、无忧医疗保险合同一份；4、河北省沧州中西医结合医院以及天津市肿瘤医院的住院病历以及用药明细各一份;5、医药费票据八张;6、河北省沧州中西医结合医院出具的诊断证明一份；6、沧州市社会保险事业管理局出具的报销情况表及证明各一份；7、保险代理人杨静的电话录音以及书面整理材料一份。中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司原审辩称，对于赵玉琴提出的请求，我方已经向其发出了解除合同并拒赔的通知，其主要原因是由于赵玉琴在投保时隐瞒了病史，没有按照保险法的规定向我方履行如实告知的义务，因此请求法院驳回赵玉琴的诉讼请求。中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司提交以下证据证实其主张.1、中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司出具的拒绝理赔决定通知书一份；2、人身保险投保提示书一份；3、河北省沧州中西医结合医院出具的报告单两份；4、保险代理人杨静在赵玉琴投保之后对赵玉琴所作的询问笔录一份；5、附加智胜重疾及无忧医疗保险条款各一份。原审查明，2014年10月2日，赵玉琴在中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司投保主险平安智胜人生终身寿险(万能型)，附加智胜重疾、无忧医疗保险住院费用(两份)等保险，其中附加智胜重疾保险限额10万元、保险期间终身，无忧医疗保险住院费用(两份)，每份赔偿限额为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费用1500元，保险期间一年。其中附加智胜重大疾病保险条款约定“被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书保险金额给付‘重大疾病保险金’，本附加险合同终止”。另查明，2015年1月期间，赵玉琴因被医院确诊为乳腺癌入院治疗，治疗期间支付医疗费93329.49元，沧州市社会保险事业管理局对其中的9259.06元医疗费用进行报销。赵玉琴出院后向中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司申请理赔，中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司以赵玉琴投保前存在疾病病史，投保人投保时未如实告知为由拒绝理赔。再查明，2014年7月16日，赵玉琴在河北省××中西合医院对乳腺进行检查，该院出具乳腺检查报告单以及超生检查报告单各一份，其中乳腺检查报告单显示“左乳ＣＣ位局限结构扭曲，考虑术后改变（ＢＩ-ＲＡＤＳ2类）;双乳钙化（ＢＩ-ＲＡＤＳ2类）”，超生检查报告单显示“双乳增生。建议进行ＡＢＶＳ检查”。2015年12月15日，河北河北省××中西合医院出具诊断证明一份，该诊断证明中处理意见为“2014年7月16日行双乳钼钯及乳腺彩超检查分析结果。考虑双侧乳腺为良××××变。”原审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。赵玉琴在中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司投保了编号为P242000008126659保险合同一份，并依约交纳了保险费用，保险合同成立并生效，中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司应当按照合同约定承担保险责任。赵玉琴在保险期间因恶性肿瘤入住河北省沧州中西医结合医院以及天津市肿瘤医院治疗并进行了乳腺切除手术，手术后赵玉琴请求中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司理赔，中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司以赵玉琴投保前存在疾病病史，投保人投保时未如实告知为由拒绝理赔。对此原审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关请求提出询问的，投保人应当如实告知”。根据该条规定，投保人履行如实告知义务，以保险人提出询问为前提，本案中中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司主张该公司以口头询问的形式对赵玉琴是否去医院进行过门诊的检查进行询问，但是，中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司是否进行过询问、询问的内容以及赵玉琴回答的内容均无法查实。虽然中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司提交人身保险投保书(共四页)欲证实中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司已经进行询问且赵玉琴并未进行如实告知，但赵玉琴并未在该投保书上签字确认，且赵玉琴对此并不认可，在此情况下原审法院对中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司陈述的其曾经询问而投保人未如实告知的事实不予认可，故中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司应当按照合同的约定在智胜重疾保险项下给付赵玉琴10万元的保险理赔款。赵玉琴因住院治疗，支付医疗费93329.49元，扣除其已经医保报销的9259.06元，剩余84070.43元。根据赵玉琴投保的附加住院费用医疗保险条款，每份赔偿限额为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费用1500元，共计4500元，因赵玉琴提交的住院费用票据上显示的收费项目繁杂，原审法院无法区分每一个收费项目应属该附加险的哪项费用，故中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司应当按照各项限额中的最高额每份4500元的标准给付赵玉琴共计9000元的医疗费(共两份)。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，原审判决如下:一、中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司在本判决生效后十日内给付赵玉琴保险理赔款109000元。二、驳回赵玉琴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3793.27元，由赵玉琴承担1426.27元、由中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担2367元。原审宣判后，中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司不服提起上诉的主要理由，一审法院查明事实不清，适用法律错误。一、一审法院未能查明投保人赵玉琴隐瞒在投保前门诊做过X光和彩超等事实真相，被上诉人在投保时并没有将此情况向我公司如实告知。根据检查结果，医生己建议做ABVS，以进一步的检查确定病情，此日期在投保之前，被上诉人赵玉琴在投保时，对此事实予以了隐瞒。被上诉人赵玉琴在签订平安智胜人生终身寿险，附加智胜重疾，无忧医疗等保险合同在接受健康告知询问时，均以否作为回答，对此，上诉人向法院提交了人身投保书，其上面对于上诉人的询问内容及被上诉人的明确回答均有记载，显然，不是如一审法院所说的无法查实的情况，同时，该投保书上有被上诉人的亲笔签字，确认对以上内容予以了了解，被上诉人虽予以否认签字，但没有提供任何证据，且在被上诉人自行提交的保险合同书中也有着同样的证据予以证实，显然，被上诉人对此是认可的，因此，一审法院没有全面的了解事实。随后，上诉人提交的一份光盘上，己明确的证实了被上诉人己承认了签字的事实，且对保险条款有了详细的了解，一审法院对此予以了忽略。二、本案在程序上存在问题，在二次开庭后，上诉人向法院提交了录音光盘和资料，此光盘证实了被上诉人承认签字的事实，并对保险条款和免责条款有了详细的了解，对询问事项均做到了如实回答，但一审法院对此没有进行质证，程序不符合法律规定，且此光盘的内容恰恰证明了一审法院认为当中存在的问题。《保险法》第十六系第二款规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综合以上事实和证据，投保时，被上诉人并没有将以上事实向我公司告知，这就充分说明了被上诉人在投保时属于主动隐瞒了自己的身体状况，其没有履行如实告知的义务。一审法院未能全方面的查明上述事实，没有严格适用保险法的规定和合同的约定，其做出的判决是错误的。故请求二审法院依法撤销沧州市新华区人民法院(2015)新民初字第828号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人赵玉琴辩称，被上诉人在投保前不存在隐瞒病情，也不存在未尽如实告知义务事项。上诉人主张的上诉理由不能成立。被上诉人与上诉人保险代理人杨静同住一个小区在一个楼居住，双方认识熟悉。是杨静主动给被上诉人推销保险产品，被上诉人完全是因为熟人的情面，在杨静的劝说下买的保险产品。并且被上诉人购买多份保险，在这之前，被上诉人对保险产品不懂，其内容不了解。在签订保险合同过程中，被上诉人从未见过保险合同的条款，上诉人也未向被上诉人尽到告知义务。只是在两张单页的投保提示书中签字，这就是后来上诉人交给被上诉人的保险合同中第92、94页的复印内容。被上诉人在投保时明确告知杨静，自己有过乳腺增生，杨静当时也说没事，她自己有过乳腺增生。被上诉人是于2015年1月期间被医院确诊为乳腺癌，先前被上诉人根本不知道有此病情，不存在对上诉人有任何的隐瞒。一审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一审中对被上诉人向法庭提交的证据，上诉人均予以质证，有一审的开庭笔录为证。二审法院查明，二审中对上诉人一审提交的录音进行播放，该录音是上诉人95××1电话回访。赵玉琴质证意见是：认可是被上诉人本人的声音。被上诉人及家人购买了多份保险，该录音不是针对本案保险的录音。在询问时只是让被上诉人被动回答，不能证实上诉人对本案保险产品所有的保险条款及详细内容对被上诉人进行提示，也不能证实被上诉人未尽如实告知义务。本院对证据的分析认定：由于该录音涉及被上诉人购买的多份保险产品，故不能达到上诉人的证明目的。其余事实与原审查明事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关请求提出询问的，投保人应当如实告知”。由此规定可知投保人履行如实告知义务，以保险人提出询问为前提。在投保人即被上诉人否认保险人进行了具体询问的情况下，上诉人作为保险人应就其对被上诉人进行了详尽的询问及询问的具体内容承担举证责任。根据本案双方提供的证据，结合被上诉人提供的对上诉人工作人员杨静的录音资料综合分析，上诉人所提供的证据不能证实其已经按照保险合同中记载的具体问题逐项对被上诉人履行了询问义务。原审法院判令上诉人平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司按照合同的约定履行保险义务，并无不当，本院予以认可。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律准确，上诉人的上诉理由不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3793.27元，由中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 张 梅审判员 纪俊阁审判员 槐倩颖二〇一六年七月二十六日书记员 王 畅