南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书(2015)鼓民初字第1980号原告丁某。法定代理人方莉。委托代理人朱跃东，江苏道多律师事务所律师。被告南京医科大学第二附属医院（以下简称南医大二附院），住所地本市鼓楼区姜家园***号。法定代表人季国忠，职务院长。委托代理人陶伟，南京医科大学第二附属医院主任。委托代理人程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。关于原告丁某与被告南医大二附院医疗损害责任纠纷一案，本案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告丁某法定代理人方莉及委托代理人朱跃东，被告南医大二附院委托代理人陶伟、程高明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告丁某诉称，原告之母方莉怀孕后，在被告处建大卡，并按照医嘱以及保健手册的要求在被告处进行产前检查，2014年2月16日，方莉感到身体不舒服，至被告处检查，经彩色多普勒超声诊断提示：A胎儿S/D=4.7，B胎儿S/D=3.6(A胎儿较小，请结合临床，排除双胎输血综合症等)，其后,方莉将报告单给当天值班医生看，医生认为一切正常。2014年2月26日，方莉至被告处行正常产前检查，彩色多普勒超声诊断提示：S／D=2.1、2.1，胎儿颈部未见、未见脐带彩色血流环绕。2014年3月24日夜，方莉感觉其中一胎儿胎跳不明显，故于25日至被告处检查，当日上午九点多常规产前超声检查提示：双胎头位(B胎儿未见胎心搏动），A胎儿S/D=3.1。后被告门诊安排方莉在被告处住院，此后被告处医生以没有卡贝缩宫素注射液为由安排原告吸氧而未行剖腹产手术，并要求家属到其指定处所购买卡贝缩宫素注射液，购回卡贝缩宫素注射液后，被告医生依然没有为方莉手术，直至下午14:50分，被告医生方开始行子宫下段剖宫产，术中手托助挽一男婴即原告，体重2700g，Apgar评分6-7分，吸尽口鼻粘液，断脐交台下，予清理呼吸道，正压给氧，麻醉科及新生儿科协助抢救，5分钟评分7分，转新生儿科。手托助挽另一男婴，体重1600g，Apgar评分O分，断脐交台��，查外生殖器见睾丸阴茎反转。其后，被告接生医生在原告保健手册中原告出生情况记录为新生儿窒息无，Apgar评分进行了篡改。原告于2014年3月25日转被告新生儿科住院治疗，入院诊断为：1、早产儿，2、新生儿窒息，3、新生儿贫血，4、新生儿肺炎，5、新生儿缺氧缺血性脑病，好转后，被告认为原告行新生儿行为测定33分，可予出院。后原告多次至南京市儿童医院等医院治疗，影像检查诊断意见：两侧大脑半球多囊性脑软化、两侧颅板下积液。原告目前准备进一步治疗。原告认为，被告作为医疗机构，在对原告的治疗过程中，没有尽到与目前的医疗水平相应的诊疗义务：原告之母方莉的产前检查以及方莉自感不适后的检查均未能及时发现孕妇的不适原因（双胎输血综合症不是其主原因），致使其中一胎儿胎死宫中；被告在确定该胎��死亡后，且未确定死亡原因的情况下，未能考虑到方莉宫内缺氧的可能而及时给孕妇做剖宫产，致使原告新生儿窒息、缺氧缺血性脑病等，且被告作为医疗机构擅自对原告出生的保健手册记载的内容进行篡改，应推定被告有过错。鉴此，原告依据我国相关法律，特向法院提起诉讼，请求判决：1、赔偿原告医疗费25851.5元、住院伙食补助费320元、交通费2000元，合计28171.5元；2、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金等鉴定后具体计算；3、被告承担全部诉讼费用。被告南医大二附院辩称，1、我方认为原告主体不适格，原、被告并未形成合法的医患关系，原告不是适格的诉讼主体；2、被告医疗行为符合诊疗规范，原告诉状中所称的后果系××的风险，与医疗行为不存在因果关系，不应当由被告对原告承担侵权责任，请求法院依法驳回原告的起诉或诉请。经审理查明，原告之母方莉，末次月经2013年7月13日，孕早期发现双胎妊娠，定期在被告处进行产前检查。2月16日超声检查示：双胎一头一臀位，胎盘功能I+级，A胎儿S/D=4.7，B胎儿S/D=3.6(A胎儿较小，请结合临床，排除双胎输血综合征等)。2月26日产检时复查超声示：双胎头位，胎盘功能Ⅰ级，S/D=2.1、2.1，胎儿颈部未见、未见脐带彩色血流环绕。此后孕妇每周定期产检，3月19日产检无明显异常，嘱3月26日随访。3月24日孕妇自觉胎动不明显，3月25日就诊，超声检查示：双胎头位(B胎儿未见胎心搏动），胎盘功能Ⅱ级，A胎儿S／D=3.1;收住院。入院产科检查：宫高40cm，腹围lllcm，胎方位LOA/ROA，胎心140/0次／分，先露-3cm，胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量无异常；胎心监护示：存活胎儿有反应型；初步诊断：GIPO孕36+2周待产，双胎(一胎胎死宫内)。入院后监测胎心、胎动，当日14:50时在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，术中钝性刺破胎膜，羊水Ⅰ度，量约400ml，手托助娩一男婴（即原告），体重2700g，Apgar评分6-7分，经皮囊加压给氧、清理呼吸道抢救后，转新生儿科；再次破膜，羊水Ⅲ度，量约300ml，手托助娩另一男婴，体重1600g，Apgar评分0分，查外生殖器见睪丸阴茎反转。患儿转入新生儿科时查体：一般状态及反应极差，哭声低，早产儿外貌及营养中等，面色苍白，呼吸欠规则，未触及硬肿，无水肿，全身皮肤黏膜苍白，无出血点及瘀斑，前囟平坦，眼部无凝视，瞳孔对光反射存在，无巩膜黄染，口唇无紫绀，颈软，气管居中，双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音，心音有力，律齐，心率134次／分，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，各原始反射均减���，四肢肌张力减弱；微量血糖2.7mm/l，经皮血氧饱和度96%；初步诊断：早产儿、新生儿窒息、新生儿贫血、新生儿肺炎、颅内出血？、新生儿缺血缺氧性脑病？；予清理呼吸道、保暖、抗感染、预防出血、营养支持等治疗。入院后查胸部正位片示：左肺野、右肺野心缘旁透亮影；血常规示：白细胞75.31×109/L、中性粒细胞百分比24.9%、淋巴细胞百分比65.3%，血红蛋白82g/L、超敏C反应蛋白4mg/L；头颅CT示：双侧大脑半球形态异常，脑灰白质界限不清，无明显脑回及脑沟，考虑无脑回畸形可能。患儿有抽搐、抖动，予镇静、脱水、营养神经等治疗；病程中出现黄疸，予光疗退黄。患儿经治疗后病情好转，纳奶量增加，体重增至2825g，新生儿行为测定33分，于4月11日出院。出院后患儿至多家医院就诊，2014年8月15日在南京市儿童医院查头颅CT示：两侧大脑半球多囊性脑软化，两侧颅板下积液：2015年9月7日徐州市儿童医院门诊诊断：先天性小头畸形、脑瘫、语言发育迟缓。审理中，经原告申请，本院依法委托南京医学会组织原、被告医疗损害鉴定，鉴定内容为：医方医疗行为是否存在过错，如有过错，与患儿损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。后南京医学会在2016年5月31日出具医疗损害鉴定书，其中，“分析说明”为：患儿之母方莉末次月经2013年7月13日，双胎妊娠，定期进行产前检查；双胎妊娠属于高危妊娠，可发生早产、胎儿畸形等围产儿并发症；医方产前检查符合规范，孕32周前每2周进行产检，之后每1周进行产检，已尽到合理的注意义务。孕妇2014年2月16日超声检查提示胎儿S/D比值升高，因当时孕周较小，可随访观察；后于2月26日复查超声提示S/D比值正常，��虑之前S/D比值异常为与复杂宫内因素有关的短暂性改变。孕妇2014年3月19日产检无明显异常，医方嘱3月26日产检，符合诊疗常规。3月24日孕妇自觉胎动不明显，3月25日就诊时查超声提示一胎胎死宫内，予收住入院。孕妇双胎妊娠已满36周，一胎胎死宫内，有剖宫产手术指征；入院后胎心监护提示存活胎儿胎心、胎动良好，医方经术前准备于当日下午14:50时行剖宫产，在合理时间范围内，不存在延误手术情形。根据现场调查，因系双胎妊娠，为预防产后出血，医方嘱患方就近购买效果较好的长效缩宫素（卡贝）并使用，未违反医疗原则，且外购药物不影响手术的实施。新生儿（丁某）早产，出生后Apgar评分1分钟6分、5分钟7分，属于轻度窒息，转入新生儿科进一步诊治，病情好转后出院。本例存活儿体重明显高于死胎，临床可考虑为双胎输血综合征。双胎输血综合征是羊���囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症，通过胎盘间的动-静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿，造成供血儿贫血、血容量减少，致使生长受限、肾灌注不足、羊水过少，甚至营养不良而死亡；受血儿血容量增多、动脉压增高、各器官体积增大、胎儿体重增加，可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。本例一胎胎死宫内考虑与双胎输血综合征有关；因其存在生殖器畸形，亦不排除其它复杂因素所致。本例存活胎儿目前表现为去皮层状态、头小畸形，生后第2日(2014年3月26日）头颅CT提示无脑回畸形可能，2016年4月22日头颅CT提示双侧大脑弥漫性软化灶；根据患儿临床表现及影像学检查所示，其目前损害后果考虑为脑部先天发育畸形所致，与医方的医疗行为无因果关系。医方在部分病历书写中关于Apgar评分有涂改迹象，但对本案事实判定无影响。对于死胎，临床常规应行病理检查以明确死因，医方无进行了相关告知的依据，有一定缺陷。“鉴定意见”为：医方不存在医疗过错行为，在死胎检查的沟通方面有一定缺陷；患儿目前损害后果与医方的医疗行为不存在因果关系。对于南京医学会的鉴定报告，原告认为，一、被告对原告之母方莉的检查流于形式，并未对有关检查的结果提醒或安排原告之母做进一步深入检查，南京市医学会认为院方尽到合理义务，是没有证据证明的。(一)、既然南京市医学会认为“临床可考虑为双胎输血综合征”，而根据有关资料显示双胎输血综合征是可以通过产前的各种检查予以发现，并可以采取医疗措施予以治疗的，而本案中，医方未能在前期的产检中予以发现，如建议做B超鉴定出是单卵双胎（单绒毛膜双羊膜囊、单绒毛膜单羊膜囊、双绒毛膜双羊膜囊)，还是双卵双胎。其中单绒毛膜双羊膜囊有一定的比例会发生双胎输血综合征，可以予以尽早进一步排除。双胎输血综合征(TTTs)是双胎妊娠中的一种严重并发症，围产儿死亡率极高，未经治疗的死亡率为70%至100%。目前，胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术治疗TTTs成为国际上多个胎儿医学中心的首选治疗方法，可使其中至少一个胎儿的存活率达75%至80%。(二)、有关资料显示胎儿畸形是可以通过产前检查予以发现的，而本案中医方未能在前期的产检中予以发现。因此，原告认为南京市医学会认为院方尽到合理义务，是没有证据证明的。二、医方未能及时给原告之母行剖腹产，致使原告在其母亲子宫内受到已死胎儿的感染，导致原告脑损伤以及原告新生儿期严重疾病的危��性明显增加，如脑室周白质软化，同时发生远期并发症，如脑瘫等明显增加；且病历中具有篡改或者涂改的倾向，应推定医方具有相应的责任。综上，原告认为南京医学会鉴定报告存在严重错误，要求进行重新鉴定。被告认为，对于鉴定报告的真实性、合法性、关联性没有异议。被告认为产妇的产检过程需要什么检查是有诊疗规范来决定的，而不是事后来认定，本案中双胎输血综合征是胎儿出生后结合情况作出的诊断，没有证据表明在前期检查中可以得出患儿患有双胎输血综合症的结论；原告认为如果病历有修改就应当全责是没有法律依据的，患儿的现状是去皮层状态头小畸形，××导致的，××与医疗行为之间不存在因果关系，因此，南京医学会作出的结论符合科学规律，应予以采信。案件审理中，对���案涉损失，原告未提供证据予以证明。上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、户籍资料、南京医学会医疗损害鉴定书等证据证实。本院认为，法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害侵权责任纠纷，被告是否存在过错；如果有过错，与患者丁某的损害后果是否存在因果关系，是判断被告是否构成侵权责任的事实依据。因此，相关专业鉴定机构的鉴定意见为判断被告是否构成侵权的依据。本案在审理中，原告对南京医学会的鉴定意见提出异议，要求重新鉴定，本院认为，南京医学会对于原告的病情及原因作出了详��合理的分析、判断，原告针对鉴定意见所提的观点系自行推断，且重新鉴定的理由与初次申请相同，故本院不同意原告所提再次鉴定申请。本案定案依据应根据南京医学会医疗损害鉴定书的意见为准。根据鉴定意见，被告对原告母亲方莉产前检查符合规范，已尽到合理的注意义务；3月24日，方莉自觉胎动不明显，翌日就诊时查超声提示一胎胎死宫内，予收住入院，孕妇双胎妊娠已满36周，一胎胎死宫内，有剖宫产手术指征，入院后胎心监护提示存活胎儿胎心、胎动良好，被告经术前准备于当日下午14:50时行剖宫产。根据孕妇当日至院检查，后行剖宫产的过程看，被告系在合理时间范围内手术，不存在延误手术情形；鉴定意见书认为，原告目前损害后果考虑为脑部先天发育畸形所致，且本例一胎胎死宫内考虑与双胎输血综合征有关，因其存在生殖器畸形，亦不排除其它复杂因素所致。综上，鉴于鉴定意见认为医方不存在医疗过错行为，患儿目前损害后果与医方的医疗行为不存在因果关系，故原告主张患儿的死亡与被告医疗过错行为之间存在因果关系，因无证据予以证明，故本院不予支持，其基于上述主张而提起赔偿标的，本院亦不予支持。关于原告主张的精神抚慰金，本院认为，被告医疗行为虽没有过错，但其在死胎检查的沟通方面存在一定缺陷，故本院酌定精神抚慰金15000元。关于鉴定费问题，案件审理中，因医方是否存在过错，及过错与死亡是否有因果关系处于不明状态，被告有义务予以证明，故案涉鉴定费用由被告承担。综上，为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任��干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，本院判决如下：一、被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起七日内一次性支付原告丁某精神损害抚慰金15000元。二、驳回原告丁某的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由原告负担；医疗损害鉴定费2200元，由被告负担（原告已预交，被告于本判决生效之日起七日内一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  周子川人民陪审员  刘月玲人民陪审员  魏红兵二〇一六年七月二十九日见习书记员  罗 欣