信阳市平桥区人民法院民 事 判 决 书豫15**民初2753号原告郭某，男，汉族，1988年12月20日生，住信阳市平桥区。委托代理人张某，男，汉族，1968年6月24日生，住平桥区。被告罗某，男，汉族，1980年5月11日生，住信阳市浉河区。被告周某，男，汉族，1963年3月18日生，住信阳市浉河区。被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司。负责人吴某，该公司总经理。委托代理人陆某，系该保险公司理赔部工作人员。原告郭某诉被告罗某、周某、中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员何俊独任审判，公开开庭进行了审理，原告郭某及其委托代理人张某，被告罗某、周某及中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司（以下简称信阳保险公司）的委托代理人陆某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告郭某诉称，2015年8月31日，被告罗某驾驶豫Ｓ×××××号车，沿信阳市建材港院内道路由东向西行驶时，与我驾驶的两轮电动车相撞，造成两车受损及我受伤的交通事故。经信阳市交警部门调查认定，被告罗某负事故全部责任。豫Ｓ×××××号车在被告信阳保险公司投入了交强险和第三者责任险。此次事故致我严重受伤住院，由于我的损失没有得到赔偿，故诉至法院，请求法院依法判令被告方赔偿我医疗费22785.42元，住院伙食补助费2700元，误工费9857.1元，营养费810元，护理费2254.77元，交通费1000元，车损600元。被告罗某辩称，我是借用周某的车，发生交通事故的事实没有异议。该车在被告保险公司投入了相关保险，原告的损失应当由保险公司在保险范围内予赔偿。事故发生后，我方已向原告垫付了20000元费用，保险公司赔偿后，原告应当退还给我方。被告周某的辩论意见同被告罗某。被告信阳保险公司辩称，在核实肇事车辆行车证、驾驶员驾驶证等证件合法有效后，且我公司在无免责的情形下，愿对原告的合理损失予以赔偿。原告医疗费中应当扣除10%的非医保用药。我公司不承担诉讼费等间接损失。经审理查明，2015年8月31日15时20分，被告罗某持有效驾驶证驾驶登记车主为被告周某的豫Ｓ×××××号车，在信阳市××桥区建材港院内道路由东向西行驶时，与原告郭某驾驶的二轮电动车发生碰撞，造成原告郭某受伤及两车受损的交通事故。经交警部门对事故勘查取证后认定，被告罗某负事故全部责任。原告郭某受伤后，被送到信阳市第二人民医院住院治疗，经诊断，其损伤为1、头部外伤①闭合性颅脑伤I级②右侧额骨骨折③右侧额叶硬膜外血肿④右侧额顶部头皮擦伤并头皮血肿，2、右眼顿挫伤，外伤性结膜下出血，右眶壁骨折，3、右手皮肤软组织擦挫伤，4、左脚皮肤软组织擦挫伤。为治疗损伤，原告郭某住院27天，于2015年9月26日出院，花医疗费22785.42元，出院医嘱要求全休二个月。在原告郭某住院治疗期间，被告罗某、周某为其垫付费用20000元。原告郭某的车损经评估为600元。原告郭某系信阳市羊山新区恒润建材经销部员工，月平均工资3400元，因本次交通事故受伤被停薪留职三个月。豫Ｓ×××××号车在被告信阳保险公司投入了交强险和第三者责任险（赔偿限额50万元，不计免赔），事故发生在保险期间内。上述事实有当事人陈述、事故认定书、出院证、病历、医疗费票据及费用清单、工资证明及工资单、保险合同等证据在卷佐证。本院认为，遵守交通法规，确保道路行车安全是每位驾驶员的责任和义务。本次事故发生后，交警队经过对现场勘查取证后，作出了事故责任认定书，该事故认定书事实清楚，程序合法，结论公正，双方当事人均未提出异议，本院予以采信。原告郭某因此次事故造成的损失，依法应当由被告信阳保险公司在保险合同范围内予以赔偿，保险范围之外的损失，应由被告罗某、周某予以赔偿。关于原告郭某损失的认定，应当符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，具体认定如下：1、关于医疗费，保险公司对于非医保用药不予赔偿的辩论意见本院不予支持。理由如下：保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围的过错也不在于受害人、肇事者及被保险人。虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保监会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，保险公司并没有在合同中明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品使用范围。而保险合同是具有商业性质的合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对保险利益的期待也远远高于国家基本医疗保险，因此，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对该条款进行解释，就明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。综上所述，对原告郭某医疗费应认定为22785.42元；2、住院伙食补助费应当参照国家工作人员出差补助标准计算，即27天×100元／天=2700元；3、营养费27天×30元／天=810元；4、护理费参照居民服务业收入标准计算，即27天×83.51元／天=2254.77元；5、关于误工费，原告郭某所提供证据充分证明了其工资标准及被扣工资的时间，因此应当按该标准计算，即87天×113.3元／天=9857.1元；6、交通费根据原告郭某就医时间、距离等综合考虑，酌定为600元为宜；7、车损600元。以上损失均在交强险和第三者责任险限额内，应由被告信阳保险公司予以赔偿。被告罗某、周某不再承担赔偿义务，原告郭某获得赔偿后，应当退还其所垫付的费用。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五第一款第（六）项、第十六条、第二十条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司于判决书生效后十日内赔偿原告郭某各种损失39607.29元。本案诉讼费800元，由被告罗某、周某负担。如果未按本判决书所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  何俊二〇一六年七月二十六日书记员  陈翔