山西省太原市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）并民终字第1513号上诉人（原审原告）史晓浩，无业。委托代理人孙菊香，无业。委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。上诉人（原审被告）中国人民解放军264医院，住所地，太原市桥东街**号。法定代表人房树志，院长。委托代理人闫强，该医院投诉办主任。上诉人史晓浩、上诉人中国人民解放军264医院（以下简称264医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服太原市迎泽区人民法院（2013）迎民初字第1525号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人史晓浩的委托代理人孙菊香、李海与上诉人264医院的委托代理人闫强，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，原告史晓浩于2012年10月6日因“间断脐周疼痛伴恶心、呕吐1天”到被告264医院就诊，临床诊断不全肠梗阻，10月15日出院。2012年11月11日因“间断腹痛、腹胀10年余，加重2月”再次就诊于该院，入院诊断为“结肠冗长、顽固性便秘、精神发育障碍”；11月21日于全麻下行“经腹腔镜全结肠切除术，回直肠吻合术”，12月20日出院。2012年12月20日至12月31日第三次就诊于该院，出院诊断为“急性胃肠炎，结肠切除术后、精神发育迟滞”。本案的争议焦点为：一、被告的诊疗行为有无过错，其过错与原告的损害结果有无因果关系以及被告的过错行为参与度；二、原告各项损失的情况。围绕争议焦点一原告史晓浩提交如下证据：证1，北京盛唐司法鉴定意见书一份，证明被告存在诊疗过失，该过失与原告的损害之间存在因果关系，被告应负主要责任，同时也证明原告需加强营养。证2，2013年5月14日武警总医院出具的电子胃镜报告单，证明原告的损害后果是慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流，该后果与被告的诊疗过失息息相关。被告264医院质证认为，对证1的真实性无异议，对鉴定结论不认可，该鉴定结论明显依据不足，并申请对被告的医疗行为是否存在过错、过错程度大小以及原告今后是否需要加强营养进行重新鉴定。对证2的真实性无异议，但跟本案无关，没有相关证据证明原告的慢性胃炎是由手术导致的。被告264医院提交如下证据，证1，原告在264医院的三次住院病历，证明我方的诊疗过程符合常规，诊断无误。证2，2014年5月山西省人民医院病理会诊报告单一份，进一步支持了原告的诊断，对原告疾病的特征性的情况进行了表述。证3，264医院病理检查申请单一份，证明医院对原告结肠切除的长度在未进行福尔马林固定前长度约为150厘米，福尔马林固定后为85厘米，原始记录明确。原告史晓浩质证认为，对证1的真实性认可，但对病历中的记录不认可，在2012年10月6日第一次住院病历中的入院记录中，既往史当中没有写到原告存在十年的腹痛腹胀记载，在2012年11月10日入院记录中既往史中对原告的腹痛记录没有任何记录。事实上，不存在十年腹痛腹胀的情况，医院如此记录，意欲证明医院可以为患者进行手术。第二次住院病历中，2012年11月15日影像报告单记录原告结肠先天性变长，理由为被告病理报告（11月26日）显示原告肠管85厘米，但正常人肠管在120厘米左右，原告的肠管并非变长，事实上比正常人的都要短。从病理报告中看到，医方切除了原告10厘米的小肠，但在病历中没有记录。对证2真实性不认可，内容不认可，已经被司法鉴定书中的会诊意见否定。证3不是原件，真实性无法核实，对该证据首页中长于150公分的记载内容不认可，福尔马林固定的目的是保持结构的完整性和原型，而被告解释经过固定的东西反而缩短了，不符合医学常识。依据被告264医院的申请，我院通知北京盛唐司法鉴定所的鉴定人闫荣、何俊出庭接受双方当事人的质询。原告史晓浩对鉴定人出庭意见质证认为，1，鉴定人已明确如果按照工伤标准鉴定应当是七级伤残；2，鉴定人已明确切除结肠对原告造成永久性影响，关于被告所提的功能替代问题，鉴定人也说的只是部分；3，鉴定人对全结肠切除不存在手术指征的意见没有变化，被告所提异议系对鉴定结论的主观理解；4，关于过错和因果关系问题，鉴定报告明确说明是按照法院委托进行，按照法院委托书来看，过错所导致的损害后果显然是本案的伤残；5，关于被告所提住院期间药物促使排便正常，但我们查证病历，患者住院期间灌肠仅四次，同时也是为了手术做准备而用，不能印证被告所述观点。6，鉴定人已将鉴定书作出合理解释，因为根据北京鉴定协会的规定，采取法医负责制，其按照规定已聘请了北京三甲医院的专家作出评定，可以去司法局查证，不能因鉴定人回答上的瑕疵而否定本鉴定的法律效力。被告264医院对鉴定人出庭意见质证认为，1，对于原告疾病的第一诊断明确并且正确，第二诊断虽然说证据不充分，但没有明确否定，同时鉴定报告中提到，院方做了很多辅助治疗后，患者才产生了排便。2，鉴定人并未明确指出手术适应症不符的相关依据，我方手术存在适应症，鉴定报告中手术适应症依据不足，没有相关证据支持。3，病历报告中写明回××部存在病变，病变对于吻合口不利，进行结肠全切除有依据，鉴定人没有否认。4，对于伤残等级没有进行因果分析，本案伤残等级鉴定不能作为原告方主张的依据。5，结肠的功能主要是水分吸收，对于吸收功能来说，结肠切除后不会影响到患者对营养的吸收，因此鉴定人结论说存在营养依赖不正确。切除结肠后，吸收水分的功能可以逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分甚至全部也不至于造成永久性的代谢障碍；对于结肠冗长症的治疗，在保守治疗效果不佳或者疾病反复发作的情况下，可以考虑手术治疗。围绕争议焦点二原告史晓浩提交如下证据，证3，264医院、山西省中医院、山西省人民医院、北京武警总医院、北京3**医院、长治市人民医院门诊医药费票据及外购药票据151张，共计19083元；门诊病历16本、处方7张；证4，山西省新型农合医疗证、两次在264医院支付的医疗费票据复印件，证明原告在2012年10月6日到10月15日期间支出医药费4065.27元，补偿金额为1381元，自付金额为2684元；2012年11月11日到12月20日支出医疗费34211.07元，补偿金额13988元，自付金额20233元。证5，伤残鉴定书一份、原告的××证、患者的贫困证明一份，证明原告二级伤残，主张精神损害抚慰金5万元。证6，住院伙食补助费5900元，计算方式为住院天数59天×100元/天。证7，264医院出具的出院通知书，证明出院医嘱中明确写明加强营养，该出院通知书中没有关于营养期的描述，加强营养需终身，北京盛唐司法鉴定意见书，鉴定人出庭证人证言，证明患者需加强营养，证明该次手术对患者营养吸收方面的影响是终身的，回肠对结肠的替代功能仅是部分。外科学第七版480页相关内容摘要，指出结肠具有储存和吸收水分功能外，也具有消化和吸收功能，还指出结肠具有吸收电解质和部分脂肪水解产物的功能。营养费的计算方式为50元/天×30天×12月×59年=1062000元。证8，患者的××证和原告门诊病历16本、××患者近50次以上的就诊记录，证明护理期间为2012年10月11日到2014年11月27日，标准为2014年山西省居民服务业平均工资27476元/12月×24月=54952元。证9，交通费票据516张，证明原告因治疗产生交通费4000元。证10，复印费200元，请法庭酌定。证11，北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定费票据两张，共计14000元。证12，鉴定人出庭证言、患儿的居住证明，证明史秀芳、孙菊香、史晓浩、史佳灿于2011年3月起居住沁县定昌镇福寿道4号小院至今由定昌派出所和定昌镇育才社区盖章确认，证明原告在城镇一年以上。沁县西湖中学证明一份，证明原告父亲史秀芳在该校从事临时工，收入来源和支出在城镇，医院应当按照城镇标准赔偿患者。按照工伤标准鉴定伤残等级为七级，计算伤残赔偿金22456元×20年×0.4=179648元。证13，原告母亲带原告在北京看病时产生的住宿费两张票据及长治市加杰旅馆60元的票据一张，共计200元×30天+60元=6060元。证14，往来北京鉴定材料票据两张，证明产生特快专递费用132元。被告264医院质证认为，对证3中不是正式发票的票据、没有姓名的票据均不认可；原告2012年11月21日手术之前治疗原发病以及第三次住院的医疗费、山西省中医院的票据、2014年9月14日至17日前后山西省人民医院的29张票据、山西大医院的医药费票据、2014年8月中旬前后在山西省人民医院的门诊票据34张、16本门诊病历、处方7张与本案无关，不认可；对2014年3月20日在长治和济医院做的肠镜290元的票据以及2014年4月23日在长治市人民医院做的下消化道造影220元的票据认可。对证4中山西省新型农合医疗证真实性认可，对两次在264医院支付的医疗费的票据复印件不予认可。对证5中伤残鉴定书不认可，根据鉴定人证言原告的伤残与我院没有因果关系。对原告的××证的真实性无异议，但为智力××二级，与本案无关，原告自身存在很多疾病；患者的贫困证明真实性无异议，村委会提供全家四口的证明，但常年在农村居住。对证6，原告在我院前后住院四次，跟其自身疾病有关，与我院无因果关系，费用应由原告自付，我方不认可。对证7中264医院出具的出院通知书真实性无异议，是××病人常规的建议，通常在半个月左右，手术愈合之后原则上不需要加强营养，证明内容不认可；对北京盛唐司法鉴定意见书的结论不予认可，“可考虑适当给予加强营养”，不是必须加强的。要求加强营养直至75岁没有法律依据，营养费标准也没有依据，我方不认可，认可一天不超过六元。对证7中关于外科学的摘要，结肠有病变的话会降低自身吸收功能，结肠不产生酶，没有消化作用。结肠切除后，相关功能被回肠代替，因为回肠属于小肠，对于营养的吸收和消化功能远远大于结肠自身，同时出庭鉴定人对于结肠的论述中也证实了这一点，因此结肠切除并不必然导致消化营养的吸收功能减弱，原告所要证明的内容不能得到证实。××患者的××证和原告门诊病历16本、山西省新农合医疗证质证意见同上，鉴定书中指出不存在护理依赖，护理费不认可。证9中交通费应该与就诊有关，对于出租车票不认可，不属于公务员差旅费报销的费用；15张长途汽车客运票，2014年8月15、16日的票据是因为其他疾病治疗产生的，故不认可，14张火车票没有姓名信息，不认可，2014年8月22日、9月14日太原、沁县的两张车票与本案无关，不认可，2014年3月11、12日三人去北京鉴定发生费用973元认可，对公共汽车票不认可。原告主张的复印费200元没有票据不认可。证11中北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定费票据两张真实性认可，其中2000元不认可，理由为了做一个司法鉴定收了两份钱，为不合理收费。证12中患儿的居住证明，沁县西湖中学证明一份，这两份证明真实性不予认可，患儿的居住证明和村委会的证明相互矛盾，原告的经常居住地在农村，对原告主张的伤残赔偿金不予认可，伤残等级应当按照司法鉴定意见书确定。对证13，原告母亲带原告在北京看病时产生的住宿费两张票据及长治市加杰旅馆票据一张不认可。对特快专递费用132元认可。被告264医院提交如下证据，证4，山西省人民医院的门诊票据一张计215元，证明当时病历切片后进行会诊。证5，手术学全集两页复印件，证明结肠的主要功能是吸收水分和储存粪便，同时说明，结肠不能吸收蛋白质和脂肪，全结肠解除手术后，也不至于造成永久性的代谢障碍。结肠切除不会导致营养吸收障碍，不存在营养依赖的问题。证6，实用小儿外科学复印件两页，证明对于结肠冗长症的疾病，在保守治疗无效的情况下，可以进行手术治疗，原告的疾病有手术适应症，在鉴定人出庭时得到印证；证明手术切除后，发育正常，不会给患者带来不可逆的损害，印证了不需要特殊加强营养，可以保证病人正常发育。原告史晓浩质证认为，对证4的真实性认可；证5、证6为复印件，无法与原件核对，不认可真实性；被告提供的证据恰好证明了医方存在过错，在364页中载明，结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便，并没有作出全面的描述。还载明，切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，不能证明被告所欲证明的目的。外科学第七版480页指出结肠除具有储存和吸收水分功能外，也具有消化和吸收功能，还指出结肠具有吸收电解质和部分脂肪水解产物的功能，被告证据的效力无法与鉴定意见全面性客观性相比，也系作者的个人意见。832页中指出，结肠冗长手术适应症很严格，应根据临床X线等资料判断结肠的动力功能，要对乙状结肠进行性扩张和机电图相关实验进行检测。该页还指出，结肠冗长非手术治疗效果好，需严格把握。原审判决认为，被告264医院未提交有效证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，本院对其重新鉴定的申请不予准许，对北京盛唐司法鉴定所京盛唐司鉴所[2014]临鉴字第674号鉴定意见书中的以下鉴定结论予以采信：原告史晓浩不存在护理依赖；原告史晓浩已行全结肠切除，一定程度上影响了吸收功能，可考虑适当给予加强营养；被告264医院在对原告史晓浩的诊疗过程中存有一定的过失，该过失与其损害后果之间存在因果关系，责任程度为主要责任。被告264医院应当承担赔偿责任，依据鉴定结论，本院酌情确定264医院承担70%的赔偿责任。原告史晓浩2012年10月6日至10月15日在被告264医院住院是因治疗原发病，此次住院产生的费用与本案欠缺关联性，不予支持。原告2012年11月11日至12月20日、2012年12月20日至12月31日入住被告264医院产生的医疗费，与被告的医疗过错具有因果关系，对上述费用共计21272.65元予以支持；原告提交的其余票据，对被告264医院认可的在长治和济医院因做肠镜产生的290元票据以及在长治市人民医院因做下消化道造影产生的220元的票据予以采信，其余山西省中医院的住院费票据、264医院、中国人民解放军总医院、中国人民武装警察部队总医院、山西大医院、山西省肿瘤医院、沁县中医医院、沁县人民医院、沁县南里乡卫生院、山西省中医院、山西省人民医院、长治市人民医院、长治医学院附属和济医院的门诊票据以及外购药票据与本案欠缺关联性，不予采信；医疗费总计为21782.65元。原告主张护理费期间为2012年10月11日到2014年11月27日，本院认为，原告2012年11月11日至12月20日、2012年12月20日至12月31日入住被告264医院期间确需进行护理，对此期间产生的护理费予以支持，此后的护理费没有证据证明，不予支持；护理费按照2014年山西省居民服务业标准27476元÷365天×50天计算，确定为3764元。住院伙食补助费按照太原市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元，结合原告的住院天数50天，确定为5000元。原告主张交通费4000元，本院对被告认可的因去北京鉴定发生的费用973元予以支持，原告及其陪护人员因原告住院治疗确需产生交通费，本院酌情认定交通费为2000元。原告主张复印费200元，没有法律依据，不予支持。原告主张××赔偿金224560元，计算方式为按照山西省2013年城镇居民人均可支配收入22456元×20年×0.4，本院认为，鉴定人出庭时明确按照工伤标准鉴定伤残等级应为七级，被告264医院虽不认可，但未提交反驳性证据，本院认定原告史晓浩的伤残等级为七级；原告主张按照城镇居民人均可支配收入计算××赔偿金，但其提交的沁县南里乡孟家庄村民委员会、沁县民政局出具的证明，原告为农村居民，故××赔偿金应按照山西省2013年农村居民人均纯收入计算，具体计算方式为7154元×20年×0.4，确定为57232元。精神损害抚慰金根据原告的伤情结合山西省的经济水平状况，确定为20000元。原告主张鉴定费14000元，有正式票据为凭，予以支持。原告主张营养费1062000元，计算方式为50元/天×30天×12月×59年=1062000元，本院认为，被告264医院出院医嘱载明需加强营养，北京盛唐司法鉴定所京盛唐司鉴所[2014]临鉴字第674号鉴定意见书的鉴定结论为“史晓浩已行全结肠切除，一定程度上影响了吸收功能，可考虑适当给予加强营养”，依据上述病历及鉴定意见书，原告史晓浩确需加强营养，但原告主张计算59年没有法律依据，本院参照××赔偿金的计算方法按照20年计算，酌情确定为20元/天×365天×20年，共计146000元。综上原告的损失共计269778.65元，被告264医院承担70%的赔偿责任，即188845.06元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，判决如下：1、被告中国人民解放军264医院于本判决生效后十日内赔偿原告史晓浩十八万八千八百四十五元零六分；2、驳回原告史晓浩的其他诉讼请求。上诉人史晓浩不服原审判决，向本院上诉称，1、一审法院认定医方承担百分之七十的赔偿责任，明显倾向医方；2、一审法院偷换概念，以患者提供了民政局及村委会证明为由，否认了患者在城镇居住的事实，由此认定患者为农村赔偿标准，实属不当；3、一审法院在未查明事实的情况下，直接否掉了上诉人在其他医院就诊医药费与本案的关联性，显然存在明显错误；四、一审法院对上诉人营养费及营养期限支持明显偏低，请二审法院予以纠正。请求，1、二审法院撤销一审判决，被上诉人赔偿上诉人各项损失总计1457612元。其中，医药费42000元、精神抚慰金50000元、住院伙食补助费5900元，营养费1062000元、护理费54952元、交通费4000元、复印费200元、鉴定费14000元、伤残赔偿金224560元；2、保留后续治疗的追诉权；3、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。上诉人264医院针对上诉人史晓浩的上诉意见辩称，1、一审法院认定70%责任分担，已经很高了，主要责任的下线是51%。上诉人要求75%以上不合理；2、上诉人史晓浩是农村户口，一审法院对身份的认定正确；3、上诉人因病多次治疗，所产生的医疗费与我院的手术结果之间无关联性，在其他医院治疗产生的费用，应由其自己负责；4、营养费及营养期限一审法院根据鉴定结论酌情给与，合情合理，是正确的。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。上诉人264医院不服原审判决，向本院上诉称，1、一审法院认定医院存在过错事实所依据证明显不足，认定事实错误。北京盛唐司鉴所（2014）临鉴字第674号法医临床学鉴定意见书结论是错误的，一审法院不应当采信；2、一审法院认定没有依据改变鉴定结论，对于鉴定结论中的8级伤残在判决中认定为7级伤残，不符合法律规定；3、一审法院认定被上诉人损失和诉讼费用不当。××患者自己承担；交通费没有证据，不应当酌定2000元；精神抚慰金认定等级错误，金额错误；护理费计算标准错误；认定营养费用没有任何依据，手术不影响患者的营养吸收；鉴定机构重复多收费用，不应当由双方承担。请求二审法院撤销一审判决，发回重审或依法驳回被上诉人史晓浩的全部诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人史晓浩承担。上诉人史晓浩针对上诉人264医院的上诉辩称，1、北京盛唐司鉴所（2014）临鉴字第674号法医临床学鉴定意见书结论是正确的，鉴定人已出庭接受质询；2、认定为7级伤残是对的；3、一审法院认定被上诉人损失和诉讼费用是根据实际生活情况确定的。请求驳回上诉人的请求。二审查明的事实与一审一致。本院予以确认。本院认为，史晓浩于2012年10月6日至2012年12月31日三次就诊于264医院，并于2012年11月21日作全麻下行“经腹腔镜全结肠切除术，回直肠吻合术”。对上述事实，264医院与史晓浩均无异议。关于是否需要进行重新司法鉴定的问题。在本案中，司法鉴定是由当事人申请，经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，并由本院委托的鉴定部门，作出的司法鉴定结论，符合法定程序，264医院在上诉状中要求重新鉴定的理由，并无新的事实和证据；且264医院在庭审中，虽然提出重新鉴定申请，但在庭后未提供书面申请书，故对于264医院要求重新进行司法鉴定的主张，本院不予支持。一审法院依据司法鉴定结论的责任划分，酌情确定264医院承担70%的赔偿责任，并无不妥。关于史晓浩是否应当按照城镇居民计算××赔偿金的问题。本案中，史晓浩提供的沁县南里乡孟家庄村民委员会出具的证明，产生于2013年4月25日，在提起诉讼之前，且有村、乡、县三级机构的公章予以确认，证明效力明显高于其他证据，证明史晓浩生活在农村。一审根据庭审中鉴定人的意见，结合双方的证据及案件的实际情况，对于各项损失计算，符合实际，不违反法律规定，本院予以确认。综上，原审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7788元，由上诉人中国人民解放军264医院负担。上诉人史晓浩免交二审案件受理费。本判决为终审判决。审 判 长  张玉根审 判 员  米青山代理审判员  张 燕二〇一六年二月二日书 记 员  辛磊磊