上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2015）虹民四(民)初字第1171号原告朱双琦，女，1986年9月5日出生，汉族，户籍地上海市南汇区，现住上海市松江区。委托代理人顾民新(原告公公)，男，1962年10月28日出生，汉族，住址同上。委托代理人顾松松(原告丈夫)，男，1985年7月20日出生，汉族，住址同上。被告上海市第一人民医院，住所地上海市武进路XXX号松江区。法定代表人王兴鹏，医院院长。委托代理人孙岗。原告朱双琦诉被告上海市第一人民医院(以下简称第一人民医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员桑静华独任审判，公开开庭进行了审理。原告朱双琦的委托代理人顾民新、顾松松，被告第一人民医院的委托代理人孙岗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年年初，因发现右侧甲状腺肿块至被告松江分院检查，并于4月8日入住市一医院，4月11日行右侧甲状腺肿块切除术，原告认为，首先，被告存在术前误诊。原告甲状腺两侧都有结节，但被告只针对一侧进行治疗。(至今原告不清楚肿块到底是左侧还是右侧。其次，131碘治疗应该进行，但基于被告的错误诊治导致原告病灶残留过多，无法进行，给原告留下巨大隐患。需要不断复查、服药，存在复发及再次手术可能，原告认为被告所做的手术实际是失败的，故原告诉讼要求被告赔偿原告医疗费30,000元、营养费10,000元、护理费10,000元、精神损害抚慰金30,000元、交通费5,000元、后续治疗费60,000元、鉴定费7,000元。被告辩称，被告对原告的医疗活动中不存在医疗过错，原告目前亦无人身医疗损害后果发生，原告诉讼理由系原告主观臆断，故不同意原告诉请经审理查明，原告因发现右侧甲状腺肿块11个月于2013年4月8日入住被告医院，查体：双侧颈部II—III区未扪及肿大淋巴结，气管居中，右侧甲状腺可扪及2cm大小肿块，质韧性，活动良好，随吞咽上下移动，左甲状腺未扪及肿块。2013年3月25日甲状腺CT增强示：甲状腺右叶见一大小约16×19mm大小的密度减低影，边界清晰，密度均匀。甲状腺左叶未见异常。双侧颈部未见明显肿大淋巴结，喉结构未见异常，双侧颌下腺结构未见异常。2013年3月22日甲状腺功能检查：未发现特殊异常。诊断：右侧甲状腺肿块。4月9日甲状腺肿块穿刺病理：(左侧)甲状腺乳头状癌。4月11日在全麻下拟行右侧甲状腺肿块切除术，术中见右侧甲状腺直径约2cm肿块，质硬，边界欠清，气管旁见多个肿大淋巴结，将右侧甲状腺及肿块完整切除。术中冰冻示：右甲状腺乳头状癌，逐行甲状腺癌根治术+颈淋巴结清扫术+喉返神经探查术。同法将左侧甲状腺大部分切除，清扫Ⅳ区淋巴结。术后病理示：(右)甲状腺乳头状癌(肿块长径约1.6cm)，尚未浸润局部甲状腺包膜；(颈部6区)淋巴结2／6个有癌转移，甲状旁腺1个未见癌侵及。术后一般情况可，切口愈合好，于2013年4月15日出院。出院后，原告继续复查，2013年5月30日复旦大学附属中山医院甲状腺显像：甲状腺MT(肿瘤)术后，残留甲状腺组织显影。7月24日复旦大学附属肿瘤医院B超：1.右侧残留甲状腺中部术后改变。2.双乳可符合小叶增生声像图(BI-RADS：2)。3.左侧甲状腺，两侧颈部，两侧腋下未见明显占位。7月25日复旦大学附属肿瘤医院甲状腺CT：双侧甲状腺乳头状癌术后，右侧残留甲状腺前方片状低密度，术后改变。原告认为其目前状况系被告对其治疗过程中存在重大医疗过失，故诉讼要求判如所请。审理中，应原告申请，本院委托上海市金山区医学会(以下简称金山区医学会)就被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，原告人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2014年2月26日，金山区医学会出具沪金医损鉴[2013]02号鉴定意见书。该鉴定意见书结论为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第一人民医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者朱双琦目前的状况不存在因果关系。原告对该鉴定意见不服，提出重新鉴定申请。2014年5月9日本院委托上海市医学会(以下简称市医学会)就被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，原告人身损害等级和医疗过错的责任程度重新进行鉴定。2015年4月10日，市医学会出具沪医损鉴[2015]035号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明：患者因右侧甲状腺结节至医方处行手术治疗。目前影像学显示右甲状腺有残留。根据送检资料，经分析后认为1.医方诊断正确。根据患者病史、入院查体(右侧甲状腺可扪及2cm大小肿块)、甲状腺B超及CT均提示甲状腺右叶肿块。医方入院诊断“右侧甲状腺肿块”正确。2.手术治疗符合规范。患者入院后经甲状腺病理穿刺示甲状腺癌，医方施行的手术指证正确。手术记录示手术切除全部右甲状腺、大部分左甲状腺、IV区颈淋巴结清扫，根据第七版《外科学》第297页：“近全切除术适用于肿瘤>1.5cm”，故医方选择的切除范围符合诊疗规范。3．131碘治疗无指证。根据第七版《外科学》第297页：“术后应用131碘适合45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者”，故本例患者(27岁、独立的癌灶、非侵袭性肿瘤、无远处转移)并无指证行131碘治疗。医方术后给予患者优甲乐治疗及嘱咐其出院后定期随访，符合治疗规范。4．肿瘤残留无依据。目前的医疗技术条件只能保证切除肉眼所见甲状腺组织，不能完全避免术后有残留。根据法院送鉴资料，无依据证实患者残留的甲状腺组织为肿瘤残留或复发。该鉴定意见书分析说明同时指出：医方病史书写不规范。(1)经鉴定专家现场询问，患者述术前“甲状腺病理穿刺部位为中线偏右”，与医方术前诊断及手术切除部位、术后病理相符合。但穿刺病理报告误写为“左侧”。(2)术前谈话记录无日期。(3)术后病程记录欠规范，无术后第二天、第三天病程录。综上所述，患者目前无人身医疗损害后果，医方无医疗损害责任。上海市医学会的鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在病史书写不规范的医疗缺陷。收到鉴定意见书后，原告于2015年7月就手术部位、手术切除范围、131碘治疗等专业医疗问题提出异议，为此，本院致函医学会，要求予以答复。上海市医学会于2015年8月12日致函回复：1、患者甲状腺B超及增强CT均提示甲状腺右叶肿块，左叶未见异常，医方诊断右侧甲状腺肿块正确。患者提出“医方行左侧甲状腺大部分切除，说明左侧存在结节”该推论存在偏差，右侧甲状腺癌，为扩大手术切除范围，可切除左侧。2．关于手术切除范围。患者属于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险率低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型甲状腺滤泡状癌，符合甲状腺腺叶+峡部切除的相对适应症。3．131碘治疗适应症包括：原发灶＞4cm；癌灶有肉眼可见甲状腺外浸润、有远处转移灶。患者无上述治疗指证。以上事实，有沪金医损鉴[2013]02号、沪医损鉴[2015]035号医疗损害鉴定意见书、住院病历、出院小结、上海市医学会于2015年8月12日的函复、影像片、影像诊断报告、病理报告及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。本院认为，医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料、当事人的主观感受进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，金山区医学会、市医学会经本院委托，组织有关专家在充分听取医患双方陈述意见，并结合相关病史材料后，对本案所涉医疗争议进行了鉴定，认为本案不属于对患者人身的医疗损害。两级医学会的鉴定意见程序合法、分析客观、特别是市医学会的分析、论证意见更详细、全面，具有证明力，本院对此予以采信。本案中，针对原告对诊疗过程的疑问，市医学会回函解释相关专业问题，原告目前并无人身医疗损害后果发生，不应以自行获取的零星、碎片化的医学知识猜疑是否发生病灶转移、复发等情况。鉴于原告目前并无人身医疗损害后果发生，被告在医疗活动中亦不存在医疗过错，原告要求被告赔偿缺乏依据，本院不予支持。考虑被告存在病史书写不规范等情况，为平息双方矛盾，本院酌定由被告承担部分的本案鉴定费用、诉讼费，以化解本案纠纷。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：原告朱双琦的全部诉讼请求，不予支持。案件受理费10,300元，减半收取5,150元，由原告承担3,000元，被告上海市第一人民医院承担2,150元；鉴定费7,000元，由原、被告各自承担3,500元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  桑静华二〇一六年二月二十九日书记员  钟 锐附：相关法律条文附：相关的法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。第一百零六条……公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。……二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。