内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民 事 判 决 书(2016)内22民终720号上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司兴安分公司,住所地内蒙古自治区乌兰浩特市。负责人高光辉,总经理。委托代理人孟庆波,女,1971年2月28日出生,汉族,中国人寿保险股份有限公司扎旗支公司客服经理,现住内蒙古自治区扎赉特旗。委托代理人徐振华,法律顾问。被上诉人（一审原告）常东伟,男,2009年5月5日出生,汉族,学前儿童,现住内蒙古自治区扎赉特旗。法定代理人王丽英,女,1974年8月29日出生,汉族,无职业,现住内蒙古自治区扎赉特旗。委托代理人王颖,内蒙古天厚律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司兴安分公司(以下简称人寿保险兴安分公司)因与常东伟健康保险合同纠纷一案,本院于2016年5月12日受理后,依法组成由审判员陈玲担任审判长，审判员李英革、杨丽君参加的合议庭，并于2016年６月29日公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险兴安分公司的委托代理人孟庆波、徐振华，被上诉人常东伟的法定代理人王丽英，委托代理人王颖到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明,2013年11月12日,常民（常东伟的父亲）在人寿保险兴安分公司处投保国寿康宁终身重大疾病保险两份,保险金额分别为200000元和105000元(包括国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金额5000元),并指定受益人为常东伟,受益份额100%。双方签订的保险合同第七条第四款关于保险责任的约定,“被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起至年满十八周岁的年生效对应日前身故,本合同终止,本公司按本合同所交保险费(不计利息)给付身故保险金。被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故,本公司按下列约定给付身故保险金；被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内因疾病身故,本合同终止,本公司按本合同所交保险费(不计利息)给付身故保险金;被保险人因前述以外情形身故,本合同终止,本公司按本合同所交保险费(不计利息)给付身故保险金;被保险人因前述以外情形身故,本合同终止,本公司按本合同基本保险金额给付身故保险金”。2015年3月11日,常民因脑出血、高血压病3级、呼吸循环中枢衰竭导致死亡。保险受益人常东伟的法定代理人王丽英于2015年8月27日向人寿保险兴安分公司提出理赔申请,人寿保险兴安分公司于2015年9月7日以常民在投保前已患重大疾病,在投保时未履行如实告知义务为由，作出拒绝给付保险金通知书,告知王丽英解除合同、拒绝赔付保险金、不退还保费。为此，常东伟诉至法院,请求人寿分公司给付保险金305000元。一审法院经审理认为,常民作为投保人及被保险人与人寿保险兴安分公司签订的两份保险合同是双方真实意思表示,且不违反法律、法规的禁止性规定,合同依法有效,双方当事人均应按照依约履行各自的义务。常东伟系保险金第一受益人,且受益份额为100%,故其有权作为受益人主张权利。人寿保险兴安分公司虽辩驳常民作为投保人及被保险人在保险合同签订时就其患有重大疾病的情形未尽如实告知义务,但其向本院提供的病历系复印件,在无其他证据佐证的情形下，不能作为单独认定案件事实的依据。另外,根据《中华人民共和国保险法》的规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力;其次,保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。本案中,保险合同中的询问事项均系采用电子方式填涂,不能证实人寿保险兴安分公司已对条款加以详细说明和解释。综上,保险合同虽约定了投保人的如实告知病史的义务,但人寿保险兴安分公司未对免责条款尽到明确说明的义务。因此,该免责条款无效,人寿保险兴安分公司应当依约赔付常东伟保险金。关于医疗费用的理赔,人寿保险兴安分公司主张医疗费应经医保报销之后剩余的部分按比例理赔,医药费共计花销应当减去农合报销的部分,减去不可补偿费用再乘以90%,按照合同约定的标准进行赔偿。双方保险合同虽载明了医疗费用的赔偿比例及方式,但该条款部分免除了人寿保险兴安分公司的保险责任,属格式条款。而人寿保险兴安分公司未就该条款作出足以引起投保人注意的提示,亦未举证证明已就该条款向投保人作出明确说明,医疗费用系被保险人就医合理费用,故对人寿保险兴安分公司辩驳理由，该院不予支持,常东伟花费医疗费5000元,人寿保险兴安分公司应予赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定,判决:被告中国人寿保险股份有限公司兴安盟分公司于本判决生效后十日内给付原告常东伟保险金305000元。案件受理费2938元（已减半收取），由被告中国人寿财产保险股份有限公司兴安分公司负担。上诉人人寿保险兴安分公司向本院上诉称，1、2013年11月12日，常东伟的父亲常民在其处投保国寿康宁终身重大疾病保险两份。在保险期内,常民因脑出血←高血压病3级、呼吸循环数衰竭导致死亡。其通过调取病例及调查核实,证实常民在保前患有重大疾病,但在投保时没有如实告知,违背了《保险法》第十六条规定,其依法与之解除保险合同,并不退还保费,符合法律规定。一审法院针对这一事实以其提供的病例系复印件为由,没有给予认定,完全错误,该病例系其到医院依法调取,在常东伟代理人申请理赔时,其从医院调取的，盖有医院公章的病例拿走,其只留存复印件,但该复印件与原件一致,依据相关法律规定,可以认定病例的真实性。一审法院没有认定病例的真实性明显错误。2、其与常民签订的保险合同上,已经明确说明了保睑合同的内容,并以加粗加黑的字体形式提示常民应该注意的条款及免责事项,常民也是在认真听取了其明确说明的情况下,详细阅读和理解了合同的内容,并在保险合同上签字予以认可，足以说明,其已经履行了明确说明的义务,但一原审法院却抛弃保险合同的内容，机械的套用法律,以其未尽提示和说明义务为由,违背法律规定，判决其承担赔付保险金责任,明显适用法律错误，更显失公平公正。综上，一审法院认定事实不清，程序违法，适用法律错误,导致错误判决，侵害其合法权益，请求贵院在查明事实的基础上,撤销一审判决,驳回常东伟的诉讼请求。被上诉人常东伟答辩称，一、人寿保险兴安分公司认为其父亲常民在投保时未尽如实告知义务,依法与之解除合同,并不退还保险费，符合法律规定的主张不能成立。1、按照我国《保险法》第16条规定，人寿保险兴安分公司没有提供任何有力证据,证明向其父亲作出过任何询问,其父亲作为投保人及被保险人根本不知道要告知什么情况,另外,人寿保险兴安分公司提交的在投保人死后对投保人妻子王丽英所做的询问笔录,因王丽英不是保险合同相对人,证明不了投保人常民未履行如实告知义务。故本案中,根本不存在投保人在投保时未如实告知的事实。l、其父在一审中己经提交保险费收据,能够证实其父亲己经交纳两年的保险费,涉案的保险合同己经成立两年多的时间,人寿保险兴安分公司并未行使合同解除权,根据《保险法》第16条第二、三款规定的，保险人不得解除合同。发生保险事故的,保险人应当赔偿或给付保险金的责任。人寿保险兴安分公司从未向被保险人或受益人提出过解除涉案保险合同的主张或诉求,现在上诉状中提及违反了法律的强制性规定,不应得到支持。人寿保险兴安分公司对其单方制作的保险合同中的免责条款,未尽明确说明义务,故其拒赔理由无事实和法律依据。根据《保险法》第十七条的规定人寿保险兴安分公司应对其提供的格式条款中的免责条款向投保人做出提示并且作出明确说明,二者缺一不可。人寿保险兴安分公司主张以加粗加黑的字体形式提示常民应该注意的条款及免责事项便认为其己尽提示及明确说明义务,此主张并不能证明其就免责条款的内容、概念及法律后果作出常人能够理解的解释说明。《保险法》解释二第11条第二款和第13条，对保险人的明确说明义务保险法及相关解释规定的较为严格,目的就是为了防止保险人在保险事故发生后推脱理赔责任。一审中,人寿保险兴安分公司提交的证据不能证明己向投保人作出提示及明确说明义务，其免责条款对其不产生效力。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回人寿保险兴安分公司的上诉请求,维持一审判诀。二审经审理查明的事实与一审判决查明事实一致，双方当事人也无异议，本院予以确认。本院经审理认为，人寿保险兴安分公司对常东伟父亲常民在其处投保了两份“国寿康宁终身重大疾病保险”和“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，保险金额合计305000元及常民因脑出血、高血压病3级、呼吸循环数衰竭导致死亡的事实无异议，本院予以确认。二审当事人争议的焦点为：常民是否就患有高血压病史，投保时未告知及人寿保险兴安分公司对补偿医疗保险的给付比例是否履行了明确说明义务。一、关于常民是否就患有高血压病史，投保时未告知。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”根据该条的规定，我国《保险法》采用的是询问告知模式，即由保险公司进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险公司询问的问题。本案中，常民与人寿保险兴安分公司签订的是人身保险合同，根据《保险法》的规定应适用书面告知主义。而人寿保险兴安分公司提供的系电子投保单，该投保单所载明的事项均为格式条款，且告知事项并不是常民手书填写，而是采用电子方式涂黑，故无法认定在常民投保时，人寿保险兴安分公司的业务员就相关的健康告知事项向常民提出询问。由于无法确认人寿保险兴安分公司是否就告知事项进行了询问，也就不存在常民履行如实告知的义务，常民对于未如实告知不存在故意或者重大过失。因此，一审法院判决人寿保险兴安分公司给付保险金并无不当。二、关于人寿保险兴安分公司对补偿医疗保险的给付比例是否履行了明确说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定“免除保险人责任的条款”而依照《保险法》第十七条第二款的规定：对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。人寿保险兴安分公司提供的保险单并没有就“医疗费应经医保报销之后剩余的部分按比例赔付的约定”。而且人寿保险兴安分公司也未提供充分的证据证明就上述减轻其责任的条款作出足以引起常民注意的提示和已就该条款向常民作出明确说明。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，人寿保险兴安分公司的上诉请求及理由证据不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5876元，由中国人寿保险股份有限公司兴安分公司。本判决为终审判决。审判长 陈 玲审判员 李英革审判员 杨丽君二〇一六年七月四日书记员 倪作鹏