南京市建邺区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0105民初52号原告昆山市超力金属制品有限公司。法定代表人曹小云，该公司总经理。委托代理人段曙光，安徽舒洲律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司。委托代理人张世亮，江苏诺法律师事务所律师。委托代理人杜宇坤，江苏诺法律师事务所律师。原告昆山市超力金属制品有限公司（以下简称超力公司）诉被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安公司）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员倪湖滨，人民陪审员陈霞、周敬青组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告超力公司委托代理人段曙光，被告平安公司委托代理人杜宇坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告超力公司诉称：2013年5月23日，原告与被告签订了雇主责任险保险合同，约定被保险人为原告，投保期间自2013年5月24日至2014年5月23日，原告投保了计划B员工6人和计划C员工104人，共缴纳保险费87342.20元，2014年5月9日，经原告申请，被告同意计划C参保人员增加原告新员工并加保17人，其中包括原告员工李洋等人，原告为此又缴纳了保险费786.30元。2014年5月3日，李洋入职，成为原告公司员工，至发生工伤时未缴纳社会保险，2014年5月8日李洋发生了工伤，2014年6月19日，经昆山市人力资源和社会保障局认定为工伤，2014年10月29日经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级，2014年11月28日原告与李洋解除了劳动关系。2014年12月3日，经原告与李洋协商，双方达成了工伤赔偿协议书，约定“工伤所发生的医疗费用、住院补贴及误工费已全数由原告承担，原告补偿李洋一次性伤残补助金、工伤医疗补助金和伤残就业补助金8万元”，原告已将医疗费11117.27元、住院津贴1440元（24天×60元/天）、误工费4000元（2个月×2000元/月）、一次性伤残补助金、医疗补助金和伤残就业补助金计8万元，合计96557.27元垫付给李洋。原告垫付上述费用后，遂向被告主张依据保险合同给付保险金，但被告不予理睬，原告公司法律顾问遂向被告发出律师函，但被告也无回应。原告为维护自身合法权益，请求判令被告支付保险金96557.27元（其中医疗费11117.27元、住院津贴1440元、误工费4000元、一次性伤残补助金、医疗补助金和伤残就业补助金8万元），由被告承担本案诉讼费。被告平安公司辩称：一、案涉工伤事故发生于2014年5月8日，而保险公司加保批单于2014年5月9日签发，同日，原告缴纳该部分相应保费，即承保自2014年5月10日零时开始，涉案工伤保险事故发生于保险合同生效之前，被告对该起事故不承担理赔责任；二、根据双方雇主责任险保险合同约定，医疗费限额为1万元每人每次，原告主张金额已超出合同约定；三、根据原告提供证据表明，其实际支付伤者李洋误工费仅为3502.99元。经审理查明，2013年5月23日，被告平安公司向原告超力公司签发编号为11016991900099680587的雇主责任险保险单（适用08版雇主责任险条款）。由平安公司承保超力公司计划B员工6名，计划C员工104名，超力公司合计应向平安公司缴纳保费87342.20元（其中计划B2062.20元，计划C85280元）。保险期限自2013年5月24日零时起至2014年5月23日二十四时止。其中计划C工伤残疾赔付比例为伤残十级1.5万元，误工费每月2000元，工伤和医疗费赔偿限额为1万元每人每次，累计赔偿限额10万元。一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金按江苏省人民政府颁布的工伤保险条例标准执行，工伤及意外住院津贴为每天60元，工伤住院最高理赔365天，意外住院最高理赔180天。平安雇主责任保险（2008）版条款伤残等级赔付比例表载明，十级伤残的赔付比例为5%。2014年5月9日16时54分17秒，平安公司向超力公司出具批单一份，载明“兹经投保人申请，本公司同意将上述保单项下的保险标的B计划参保人员减保1人，应退保费16.95元；C计划参保人员加保17人，减保2人，应加收保费769.35元，人员名单、生效日期及计算公式详见附件清单。除本条款外，本保单所载其他条件不变。本批单保费一次性付清，缴费时间为2014年5月8日到2014年5月9日”。在批单附件《加退保人员清单》的加保人员中，第9号为李洋，公民身份号码为××，职业为操作员，对应的日期栏内注明5月3日，在该份《加退保人员清单》上加盖了平安公司保单专用章。2014年5月9日，超力公司向平安公司支付了加保人员保费769.35元。2014年5月4日，李洋与超力公司签订《全日制劳动合同书》一份，约定由超力公司雇佣李洋为操作员，工作期限为2014年5月3日至2016年5月31日。2014年5月8日，超力公司员工李洋在工作中，发生左手中指被挤压事故。同日李洋进入昆山市长海医院治疗，经昆山市长海医院治疗，李洋于2014年6月1日出院，期间产生医疗费11117.27元。2014年6月19日，昆山市人力资源和社会保障局作出昆工伤认字[2014]第03743号《工伤认定决定书》，认定李洋所受伤害属于工伤。2014年10月29日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2014）工（昆）第4166号《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，该鉴定结论认定超力公司员工李洋2014年5月8日的受伤造成伤残等级十级。2014年12月3日，超力公司与李洋签订《协议书》一份，双方协议从2014年11月28日起解除劳动关系。双方共同确认：李洋在职期间所发生的医疗费用、住院补贴及误工费用由超力公司承担，超力公司一次性向李洋支付伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金合计8万元，该费用由超力公司在2014年12月3日前以现金支票方式支付给李洋。2014年12月3日，李洋签收了付款人为超力公司，票号为3030321600347058的中国光大银行现金支票，票面金额为8万元，根据中国光大银行昆山支行出具的户名为超力公司账号为37×××65银行流水显示，李洋已于2014年12月3日兑付了上述现金支票。超力公司在向李洋作出赔偿后向平安公司主张保险理赔，平安公司未向超力公司作出理赔。2015年7月30日，超力公司委托安徽舒洲律师事务所致函平安公司要求理赔。至本案超力公司提起诉讼时，平安公司未向超力公司作出理赔。另查明，根据原告超力公司提供的工资发放记录反映，2014年5月李洋工资收入为1902元，2014年6月李洋工资收入为1600元。两个月平均月工资收入为1751元。上述事实有原告超力公司在诉讼中提交的保险单及保险合同条款，增减参保人员的批单及《加退保人员清单》，加保人员保险费汇款凭证，李洋身份证复印件，《全日制劳动合同书》，李洋工伤后住院治疗病历、医事证明书、出院记录、医药费发票，昆工伤认字[2014]第03743号《工伤认定决定书》，（2014）工（昆）第4166号《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，李洋离职申请表，2014年5、6月超力公司支付李洋工资明细，赔偿协议书，超力公司付款明细、李洋签收的现金支票存根，律师函、快递单、签收记录，本案的庭审笔录等证据在卷佐证。本案原告超力公司与被告平安公司的争议焦点为：批单的生成时间为2014年5月9日16时54分17秒，原告交费时间为2014年5月9日，该事实对超力公司员工李洋在2014年5月8日11时30分因工受伤，被告是否应当予以赔付构成实质性影响。本院认为，案涉保险合同和批单合法有效，双方当事人均应按照合同和批单的约定履行各自的义务。作为批单组成部分的《加退保人员清单》，加盖有被告平安公司保单专用章、清单横向展开涉及七项内容，分别是序号、姓名、身份证号码、职业、投保计划、备注、日期。依据平安公司批单，其中的日期栏目应认定为保险人同意投保人加退保人员加入和退出日期。虽然涉案批单生成时间和投保人缴纳加保费用是在2014年5月9日，但是在加盖有被告平安公司保单专用章的批单附件《加退保人员清单》中，明确记载超力公司员工李洋加保的日期是2014年5月3日。李洋工伤事故发生时间是2014年5月8日，该时间节点在2014年5月3日平安公司核准李洋加入受保险合同计划C保障之后。故本院对被告平安公司所称的涉案工伤保险事故发生于保险合同生效之前的抗辩理由不予采信。关于超力公司员工李洋工伤事故发生后，在超力公司已向李洋赔偿工伤事故损失91117.27元，平安公司应向超力公司给付雇主责任险保险金数额，根据超力公司与平安公司11016991900099680587的雇主责任险保险单（计划C）的约定，平安公司应向超力公司赔付各项费用为：（1）、医疗费赔偿限额为1万元，鉴于伤者李洋住院治疗金额已超过1万元，故平安公司应给付超力公司伤者医疗费保险金1万元；（2）、十级工伤伤残赔偿金金额为1.5万元；（3）、住院津贴部分，伤者李洋住院治疗21天，按每天60元计算，住院津贴金额为1260元（60×21=1260）；（4）、误工费每月2000元，伤者李洋住院治疗21天、医生建议休息17天，合计38天，故平安公司应赔付误工费金额为2533.33元；（5）、一次性就业补助金按事故上个年度6个月江苏省社会平均工资计算，金额为32405.50元[(64811/12)×6个月=32405.50元]；（6）、一次性伤残补助金70395元[（82.17-17）×0.2×(64811/12)=70395]；（7）、一次性伤残医疗补助金按伤者年度月平均工资七个月计算，金额为12257元（1751×7=12257）。上述七项费用合计143850.83元（10000+15000+1260+2533.33+32405.50+70395+12257=143850.83）。根据原告超力公司在诉讼中的举证，超力公司已向伤残李洋给付医疗费11117.27元，一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金合计8万元，合计91117.27元，该部分费用，根据超力公司与平安公司保险合同与批单约定，平安公司应向超力公司赔付。关于超力公司主张的住院津贴1440元、误工费4000元，由于诉讼中超力公司未能举证证明这两项费用其已向伤者李洋实际给付，根据保险合同约定，在超力公司未向其因工受伤员工李洋实际给付情形下，被告平安公司不负赔偿义务。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内，向原告昆山市超力金属制品有限公司给付保险金90000元（其中含意外工伤医疗赔偿金10000元，一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金80000元）。二、驳回原告昆山市超力金属制品有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1107元，由原告昆山市超力金属制品有限公司负担76元，被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担1031元（该款原告已向本院预缴，本院不再退还原告，由被告在本判决生效日起十日内向原告给付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  倪湖滨人民陪审员  陈 霞人民陪审员  周敬青二〇一六年七月二十三日书 记 员  陈 慧