广西壮族自治区百色市右江区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）右民一初字第1742号 原告吴小华，男，1971年3月26日出生，汉族，干部，住广西隆林各族自治县。 委托代理人杨金学，隆林各族自治县法律援助中心法律工作者。 被告右江民族医学院附属医院，住所地百色市中山二路18号。 法定代表人唐毓金，该院院长。 委托代理人周庆华，右江律师事务所律师。 委托代理人韦邦宁，男，右江民族医学院附属医院肝胆外科副主任医师。 原告吴小华诉被告右江民族医学院附属医院（以下简称右医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年10月17日立案受理后，依法组成由审判员罗婷巍担任审判长，审判员马海鹰、人民陪审员李玉参加的合议庭，于2016年1月28日公开开庭进行了审理。书记员韦娟担任法庭记录。原告吴小华及委托代理人杨金学，被告右医附院委托代理人周庆华、韦邦宁，鉴定人李育蔚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴小华诉称，2011年3月18日，原告因“反复右上腹痛3年，再发加重1天”到被告医院住院治疗，经被告检查，诊断为胆囊结石并胆囊炎。被告于2011年3月24日行全麻下LC术。但术后胆瘘形成并继发腹膜炎、药物性肝损害、发热等，严重违纪原告生命安全。经被告数次急救，原告才脱离生命危险。但继发病特别是肝损害及发热反复发作，原告被迫于2011年至2014年的3年间十数次在被告、隆林县医院、广西医科大第一附属医院、广西区人民医院等医疗机构治疗上述继发病，至今仍未痊愈，有终身依赖药物保护肝脏的趋势。因治疗上述病症，造成原告巨大经济损失。仅已结账的医疗费一项就高达158429.1元，加上护理费、住院伙食补助费、交通费等，总损失为231274.8元。原告认为，被告治疗原告原发病胆囊结石并胆囊炎的医疗行为存在过错。原告继发病腹膜炎、药物性肝损害、发热是其医疗过错的损害后果。被告医疗过错与原告人身损害之间存在直接因果关系，被告应承担侵权赔偿责任，因原告多次要求协商解决未果，为维护原告合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院判令被告赔偿原告经济损失231274.8元，其中医药费158429.1元，护理费32445.7元（24432元/年÷365天×332天），住院伙食补助费33200元（332天×100元/天）交通费7200元（往返百色：住院9次×80元/次×往返2次×2人，往返南宁：住院6次×180元/次×往返2次×2人）。 原告吴小华就其主张在举证期限内向法庭提交证据如下：1、医疗损害赔偿计算方法，证实原告的损失计算；2、医疗费统计表，证实原告支出的医疗费用及药费。 被告右医附院辩称，1、被告对原告疾病诊断及时明确，所采取的治疗措施正确、合理，被告不存在诊疗过错行为；2、被告对患者行胆囊切除术符合医疗规范，患者术后出现胆瘘、T形管脱落、胆总管局部狭窄，属难以避免的术后并发症。被告已尽到了与当时诊疗水平相应的诊疗义务，原告的赔偿请求不应得到支持。虽然鉴定机构认为被告存在病历记录不详及病程记录有错误的行为，但是也认为原告胆囊切除术后胆瘘、T形管脱落、胆总管局部狭窄属于难以避免的术后并发症且与原告的肝功能损害没有因果关系，因此被告认为病程记录不详及错误属记录上的瑕疵，不是诊疗过错行为，患者出现的情况与被告医疗行为没有因果关系，被告不应承担赔偿责任，而且，即使医院的诊疗存在过错亦不应由被告承担原告在其他医院住院治疗的全部费用，故请求驳回原告的诉讼请求。 被告右医附院就其辩称在举证期限内向法庭提交证据如下：1、原告住院病历，证实在对原告诊疗过程中不存在诊疗过错行为；2、广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书，证实被告的诊疗行为不存在过错。 经庭审质证，被告对原告的证据有异议，认为不能证实被告的诊疗行为有过错，且即使被告的诊疗有过错，原告主张被告承担原告在其他医院住院费用亦不合理；原告对被告的证据1的真实性无异议，对被告提交的证据2有异议，认为该证据对关键性损害事实未予收集，对原告治疗后形成的胆瘘、肝功能损害等事实未予充分分析认定，鉴定意见的分析认定割裂事实，断章取义，违背原告入院后疾病发展的系统性、连贯性、整体性，没有充分论证原告不同时段陈述的病痛及被告相应检查、认定及处置的及时性和正确性，作出的鉴定结论不具有客观真实性。本院认为，对原告提交的证据系其治疗所支出的费用，对其真实性本院予以认定，但对其证明目的不予认定；对被告提交的证据1的真实性本院予以认定，对被告提交的证据2鉴定结论，该鉴定结论程序合法，鉴定结论真实，能否作为定案依据，本院另行认定。 综合全案证据及双方当事人庭审陈述，本院确认以下法律事实： 2011年3月18日，原告吴小华因“反复右上腹痛3年，再发加重1天”到被告右医附院住院治疗，入院诊断为胆囊结石并胆囊炎，完善相关检查后于2011年3月24日全麻下行LC术，手术记录没有检查胆总管是否有结石、胆囊结石的大小、胆汁情况、是否有泥砂样胆色素颗粒、切除胆囊后是否有胆汁漏出及相关放置引流管的记载；因术后发现胆瘘，2011年4月2日急诊全麻下行肝门胆管成形+T管引流术，术后T管不通畅，无胆汁引出，腹腔管见胆汁引出，明确胆瘘诊断；2011年4月7日全麻下行修补胆管+内支架置入术+T型管引流术，术后复查CT考虑胆总管下段狭窄，转入消化内科；2011年5月5日、6日，两次医学影像诊断报告单显示：T型管造影胆总管未见显影，未见造影剂进入十二指肠，但2011年5月6日病程记录为：T管造影示胆道下段胆管通畅，无梗阻；2011年6月5日行ERCP置胆总管支架引流术，经检查无法置入支架，遂转科择期行胆管空肠Roux-y-en吻合术。2011年6月11日，原告出院，出院诊断为：1、胆总管术后炎性狭窄，2、胆囊切除术后，原告住院共85天，花费66915.03元。 2011年6月26日，原告到被告医院住院治疗，入院诊断为胆囊结石术后，2011年7月20日，原告出院，出院诊断为胆囊结石术后，共住院24天，花费6950.96元。 2011年8月25日，原告到被告医院门诊就诊并作了肝功能检查和磁共振，花费482.85元。 2011年9月30日，原告到被告医院门诊就诊做肝功能检查等，花费369.38元。 2011年11月3日，原告因身目黄染10天到被告医院住院治疗，入院诊断为因胆囊切除术后、梗阻性黄疸，被告完善相关检查及术前准备后，于2011年11月22日行肝门胆管空肠Roux-y-en吻合+T形引流管引流+粘连松解术，2012年1月20日，原告出院，出院诊断为：1、胆道术后炎性狭窄，2、梗阻性黄疸，原告住院共64天，费用为71989.95元，未结账。 2012年1月31日，原告因肝门胆管空肠吻合术后2个月复查到被告医院住院治疗，入院诊断为肝门胆管空肠吻合术后，2012年2月21日，原告出院，出院诊断为肝门胆管空肠吻合术后，共住院21天，费用11710.33元，未结账。 2012年4月4日，原告因胆肠吻合术后到被告医院住院治疗，入院诊断为胆肠吻合术后，2012年4月5日出院，出院诊断为胆肠吻合术后，共住院1天，医药费为771.84元，原告预交100元，未结账。 2012年5月22日，原告到广西医科大学第一附属医院门诊治疗，花费1499.36元。 2012年5月26日，原告到被告医院门诊做肝功能检查，花费173.98元。 2012年5月27日，原告因胆肠吻合术后半年，全身发热6小时到隆林县人民医院住院治疗，入院诊断为胆肠吻合术后，2012年5月29日出院，出院诊断为胆肠吻合术后，共住院3天，花费1058.06元。 2012年6月13日，原告到隆林县人民医院住院治疗，入院诊断为胆肠吻合术后，2012年6月16日出院，出院诊断为胆肠吻合术后，共住院3天，花费2488.45元。 2012年7月6日，原告到被告医院住院治疗，入院诊断为胆肠吻合术后，2012年7月7日出院，出院诊断为胆肠吻合术后，共住院1天，医疗费1117.93元，原告预交100元，未结账。 2012年9月5日，原告因胆肠吻合术后9个月，发热2天到被告医院住院治疗，入院诊断为胆肠吻合术后，2012年9月12日，原告出院，出院诊断为胆肠吻合术后，原告住院共8天，医疗费3749.43元，原告预交400元，未结账。 2012年12月23日，原告到隆林县人民医院进行肝功能复查，花费245.68元。 2013年3月10日，原告到隆林县人民医院进行肝功能复查，花费60.86元。 2013年3月19日，原告到隆林县人民医院进行肝功能复查，花费182.3元。 2013年3月22日，原告因胆肠吻合术后1年复查到隆林县人民医院住院治疗，入院诊断为胆肠吻合术后，2013年3月31日出院，出院诊断为胆肠吻合术后，共住院9天，花费3571.4元。 2013年4月1日，原告到广西中医药大学第一附属医院门诊治疗，花费623.46元。 2013年4月2日，原告因胆肠吻合术后1年复查到被告医院住院治疗，入院诊断为胆肠吻合术后，2013年4月6日出院，出院诊断为胆肠吻合术后，共住院5天，花费674.55元。 2013年4月19日，原告因反复右上腹痛1月余到被告医院门诊检查，花费检查费123.98元，后于当天住院治疗，入院诊断为1、肝功能损害查因：梗阻性？2、胆肠吻合术后。被告对原告完善相关检查并给予相应治疗，2013年5月14日，原告出院，出院诊断为1、肝功能损害（药物性××？），2、胆肠吻合术后，3、菌血症，住院25天，花费2847.04元。 2013年5月15日，原告到广西医科大学第一附属医院门诊治疗，花费570.65元。 2013年5月17日，原告反复腹痛、发热到广西医科大学第一附属医院住院治疗，入院诊断为1、肝功能损害查因（药物性？），2、胆肠吻合术后，3、菌血症。2013年6月3日出院，出院诊断为2、药物性肝损害，2、胆肠吻合术后，住院17天，花费14457.62元。 2013年6月21日，原告到被告医院门诊做肝功能检查，花费123.98元。 2013年7月8日，原告因反复腹痛、发热、畏寒到广西医科大学第一附属医院住院治疗，入院诊断为1、发热查因（胆系感染？），2、胆肠吻合术后，3、药物性肝损害？2013年7月31日出院，出院诊断为1、发热查因（胆道感染可能性大），2、药物性肝损害，3、胆肠吻合术后，住院23天，花费14089.67元。 2013年8月26日，原告到隆林县人民医院进行肝功能复查，花费319.90元。 2013年9月14日，原告到隆林县人民医院进行肝功能复查，花费43.85元。 2013年11月21日，原告因咳嗽、发热10天到隆林县人民医院住院治疗，入院诊断为1、发热查因：左上××？2、肝功能损害，2013年11月30日出院，出院诊断为1、发热查因：左上××？2、肝功能损害，住院9天，花费4301.65元。因治疗后仍有反复发热、咳嗽、隆林县人民医院建议转上级医院进一步治疗。 2013年11月29日，原告到广西壮族自治区人民医院住院治疗，入院诊断为发热查因，2013年12月13日出院，出院诊断为1、继发性胆管炎，2、慢性非萎缩性胃窦炎件伴糜烂，住院6天，花费12342.7元。 2014年2月21日，原告因发热3天到隆林县人民医院住院治疗，入院诊断为发热查因—急性上呼吸道感染，2014年3月8日出院，出院诊断为1、急性上呼吸道感染，2、肝内胆管结石，住院15天，花费11402.52元。 2014年8月12日，原告因发热到广西壮族自治区人民医院住院治疗，入院诊断为1、发热查因：胆管炎？2、胆囊切除术后，3、胆肠吻合术后，2014年8月18日出院，住院6天，花费4171.5元。 此外，原告还自行购买护肝药物花费7799元。 本案在审理过程中，被告右医附院于2014年12月11日就其对原告的诊疗过程中是否存在过错向本院申请医疗责任鉴定，经双方确定鉴定机构后，本院依法委托广西金桂司法鉴定中心对原告于2011年3月18日至2011年6月11日（以下简称第一次）、2011年11月3日至2012年1月20日（以下简称第二次）、2012年9月5日至2012年9月12日（以下简称第三次）、2013年4月19日至2013年5月14日（以下简称第四次）在被告右医附院的上述住院中被告的诊疗行为中是否存在过错进行鉴定。2016年1月7日，广西金桂司法鉴定中心作出广西金桂司法法鉴定中心[2015]法鉴字第788号司法鉴定意见书，鉴定：1、右江民族医学院附属医院对吴小华2011年3月18日至6月11日住院期间的诊疗行为：乙方为吴小华行胆囊切除术符合医疗规范；病历中没有检查胆总管是否有结石、胆囊结石的大小、胆汁情况、是否有泥砂样胆色素颗粒、切除胆囊后是否有胆汁漏出及相关放置引流管的记载，存在记录不详的情况，存在轻微过错；2011年5月6日病程记录有错误；吴小华胆囊切除术后胆瘘、T形管脱落、胆总管局部狭窄，属于难以避免的术后并发症。2、右江民族医学院附属医院对吴小华2011年11月3日至2012年1月20日住院期间的诊疗行为：医方为吴小华行肝门胆总管空肠Roux-y-en吻合+T形引流管引流术置管时不够谨慎，导致肝左内叶的血肿，存在一定的过错，但与其肝功能损害无因果关系。3、右江民族医学院附属医院对吴小华2012年9月5日至2012年9月12日住院期间的诊疗行为：医方的诊疗行为不存在过错。4、右江民族医学院附属医院对吴小华2013年4月19日至2013年5月14日住院期间的诊疗行为：医方的诊疗行为不存在过错。 对于广西金桂司法鉴定中心出具的鉴定意见，原告认为：1、该鉴定意见书对于证据的收集存在避重就轻，罔顾事实，特别是对于2011年11月19日《疑难病历讨论记录》3、总结意见确认原告胆瘘是2011年3月24日腹腔镜探查术对胆囊动脉电凝止血过程中肝总管中下段管壁几乎被电凝凝掉并溶解导致肝总管损害造成的事实没有予以认定，其鉴定意见不具有真实性；2、关于对原告胆瘘形成、肝功能损害、发热的原因没有进行系统性分析，违背原告入院后疾病发展的系统性、连贯性、整体性，没有充分论证原告不同时段陈述的病痛及被告相应检查、认定及处置的及时性和正确性，故其结论不具有客观真实性。被告医院认同鉴定意见的鉴定结论，鉴定意见对于病历上存在的记录不详的行为及病程记录错误的认定被告认为属于记录上的瑕疵，且鉴定意见也认为该行为与患者的术后并发症没有因果关系，引流管置管不慎导致的肝左内叶血肿也与患者的肝功能损害无因果关系。 审理中，原告就其对鉴定结论提出的异议向法庭申请鉴定人到庭质询，经本院依法传唤，鉴定人李某到庭接受法庭质询。针对原告提出的鉴定机关为何没有对被告第一次手术疑难病例讨论记录进行收集的问题，特别是为何不对“《疑难病历讨论记录》3、总结意见确认原告胆瘘是2011年3月24日腹腔镜探查术对胆囊动脉电凝止血过程中肝总管中下段管壁几乎被电凝凝掉并溶解导致肝总管损害”造成的事实予以认定，鉴定人答复《疑难病例讨论记录》的医院召集院内医生经过讨论后形成的意见，鉴定人出具的意见书应该是根据观察病例后形成的认定意见，而不是支持或者认同其中一方的意见或者以其中一方的意见替代鉴定意见。针对原告提出的要求鉴定人说明原告胆瘘形成时间和原因，鉴定人答复胆总管损害的原因有很多，根据现有的材料，无法明确胆总管损害的具体原因。针对原告提出的手术后8天内一直存在腹痛的原因，鉴定人答复腹痛形成的原因有很多，腹痛并不是手术指征，由于每个人对腹痛的耐受程度不一样，所以不是说做完手术出现腹痛就直接再进行手术，本案原告后来再进行手术的目的不是为了缓解腹痛，而是因为引流不畅。针对原告提出的肝损害出现的原因和时间，鉴定人答复因为患者进行的是腹部手术，摘除胆囊，术后正常情况下也可能出现手术后应激反应，导致转氨酶升高，其2011年3月30日查肝功能见谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高的现象，结合手术所见，考虑此时肝功能异常属肝门部胆汁淤积所致。针对原告提出的手术后经常出现发热现象的原因，鉴定人答复根据送检的材料，2012年9月5日患者因发热入院，患者曾行腹部手术，是胆肠吻合术，因肠道里有细菌，出现逆行性感染是很正常的，医院给予抗感染处理以后发热得到控制，医院要求患者进一步检查明确发热原因，但是患者拒绝，因为发热原因有很多种，可以分为感染性和非感染性的，因为患者拒绝进一步检查发热原因，从现有的资料看，鉴定人无法明确当时发热的原因。针对原告提出的要求鉴定人解释患者术前及术后病情发展变化，鉴定人答复鉴定意见仅是根据鉴定申请对其中四次不连贯的诊疗行为进行鉴定，鉴定人已经按照要求针对四次诊疗行为作出鉴定意见，鉴定人不能解释患者整个病情。 本院认为，公民的合法权益受法律保护。本案争议问题有两个，一是被告右医附院在对原告吴小华的诊疗过程中是否存在过错，如果有过错与原告的后遗症及肝功能损害是否具有因果关系，被告应否承担责任的问题；二是原告吴小华主张的经济损失问题。 关于被告右医附院在对原告吴小华的诊疗过程中是否存在过错，如果有过错与原告的胆瘘、发热及肝功能损害的后果是否具有因果关系的问题。本院认为，广西金桂司法鉴定中心对本院委托的四次诊疗行为进行了鉴定，该鉴定程序合法，鉴定结论真实，本院予以确认。根据该鉴定结论可以看出，被告医院在对于原告的诊疗过程中确实有记录不详和记录错误的过错事实存在，但是该过错与原告主张的损害事实不存在因果关系，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”规定，原告无其他证据足以证实其胆瘘、发热、肝功能损害等症状与被告的诊疗行为存在因果关系，故对其主张，本院不予支持。但是，如上所述，被告对原告的第一、二次诊疗确实存在过错行为，尽管鉴定结论认为该过错行为与原告的损害后果无因果关系，但是医疗工作是科学严谨的行为，要求医护人员在每个工作环节尽到高度注意的责任，做到及时、准确、无误，然而病程记录不详、记录错误，有可能会导致原告在后续的治疗中无法获得正确的治疗方案或者加大原告身体器官损害的风险，手术中置管不慎导致肝左内叶血肿虽然与原告的肝功能损害无因果关系，但是也加重了原告病患的痛苦，只要尽到高度注意的义务，上述风险是医院可以合理避免的，因此依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”的规定，本院认为被告医院应承担相应的过错责任，鉴于司法鉴定意见书中对于被告第一、二次的诊疗认定有轻微过错，本院酌定被告对上述两次诊疗的过错行为承担10%的责任。 关于原告吴小华主张经济损失的问题。关于原告的经济损失，原告主张第一次住院85天，医疗费为66915.03元，住院伙食补助费为100元/天×85天=8500元，第二次住院64天，医疗费为71989.95元，住院伙食补助费为100元/天×64天=6400元，该诉讼请求依法有据，本院予以支持；原告主张被告赔偿其在被告医院的其他住院费用及其前往其他医院治疗的费用于法无据，本院不予支持；原告主张护理费32445.7元无医嘱，本院不予支持；原告主张被告赔偿其与护理人就医的交通费：往返百色9次/×80元/次×往返两次×2人=2880元，往返南宁6次×180元/次×往返两次×2人=4320元，共计7200元，原告对于该项主张不能提供证据，但是考虑到原告确实是异地就医，交通费产生在所难免，故本院酌情判定原告两次住院的的交通费损失为80元/次×4次=320元。综合本案查明的事实及实际情况，本院认定原告损失为66915.03+71989.95+8500+6400+320=154124.98元，由被告右医附院承担10%的赔偿责任即15412.5元。至于原告要求被告承担其在被告医院住院的其他费用及在其他医院住院治疗的住院费用，无事实依据，本院不予支持。被告辩称即使被告的诊疗存在过错，也不应由其承担原告在其他医院就医的治疗费用，本院予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告右江民族医学院附属医院赔偿原告吴小华经济损失15412.5元。 二、驳回原告吴小华的其他诉讼请求。 案件受理费4769元，鉴定费7630元，共计12399元，由原告吴小华负担11159元，被告右江民族医学院附属医院承担1240元。 上述应履行义务，义务人应于本案判决生效之日起五日内履行完毕，如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行，逾期则视为自动放弃权利。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于百色市中级人民法院。 审 判 长  罗婷巍 审 判 员  马海鹰 人民陪审员  李 玉 二〇一六年二月二十四日 书 记 员  韦 娟