山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁13民终100号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司。住所地：沂南县城文化路*号。负责人：庄云鹄，经理。委托代理人：葛继静，山东启阳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：沂南县攀峰骨科医院。住所地：沂南县玉泉路东首。法定代表人：潘俊博，院长。委托代理人：孙存才，山东界湖律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司因与被上诉人沂南县攀峰骨科医院责任保险合同纠纷一案，不服山东省沂南县人民法院（2015）沂南商初字第340号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明：2014年4月25日，原告沂南攀峰骨科医院与被告签订医疗责任保险（2011版）合同，约定原告向被告投保医疗责任险，缴纳保费24524.95元，保险金额为60万元，保险期间自2014年4月25日至2015年4月24日止，被保险人为沂南攀峰骨科医院。2014年6月17日15时许，患者孔庆海因故受伤入原告处住院治疗，2014年6月18日6时许转院至沂南县人民医院，于当日死亡。事故经临沂市医学会作出【2014】45号医疗事故技术鉴定书，认定结论为：属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。后孔庆海家属向原审法院起诉，该院依法作出（2014）沂南民初字第3459号民事判决书，判决沂南攀峰骨科医院赔偿孔庆海亲属各项损失456287.2元，承担案件受理费9430元，原告并于2015年2月15日前将465717.2元赔偿款全部过付给孔庆海亲属。后原告向被告理赔要求赔付465717.2元保险金，被告认为超出合同约定的赔付范围，不予理赔。原告遂诉至原审法院，要求判令被告赔付465717.2元保险金。原审法院认为：原告沂南攀峰骨科医院与被告签订医疗责任保险合同，并缴纳了保费后，双方之间确立了合法有效的保险合同关系。合同双方均应按照保险合同约定行使权利、履行义务。现原告在保险期限内出现医疗事故，赔偿了第三人费用，其财产受到损失，保险人应当依照双方合同约定履行全部赔付义务。被告提出，合同中明确载明每次事故赔偿限额为20万元，不同意赔付合同约定范围外的数额。根据原、被告双方签订的医疗责任保险（2011版）合同，载明：保障内容医疗责任（2011版）保险金额60万元，每次事故赔偿限额20万元，在保险费信息栏中写明保险金额60万元。原审法院认为，按一般人正常文义理解，投保人即原告有足够理由、充分相信在发生合同约定的医疗责任保险（2011版）医疗事故，被告赔偿的最高金额是60万元，保险费信息栏明确写明保险金额60万元。即使被告的本次保险合同本意为每次事故责任限额20万元，但被告并没有提交证据证明对医疗责任保险（2011版）保险条款内容尽到了明确说明和告知义务，故对被告的辩解不予采纳。庭审中，被告还提出，每次事故索赔免赔额1000元，被告同样没有提交证据证明对此项免责条款进行了明确说明和告知义务。故该条款对原告不发生效力。且在原、被告签订的特别约定清单中只是约定医疗责任每次索赔额是1000元，并没有约定是免赔额，故对被告的此项辩解不予采纳。原告要求被告赔偿鉴定费2500元，因未提交证据证实，不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司于本判决生效后十日内偿付原告沂南攀峰骨科医院保险金465717.2元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8286元，减半收取4143元，由沂南攀峰骨科医院负担50元，被告中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司负担4093元。上诉人中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司不服原审判决上诉称：一、根据保险合同约定，每次事故的责任限额为20万元，一审法院判令上诉人赔付465717.20元明显不当。在保险单、投保单中“医疗责任赔偿限额”约定：“每人基准赔偿限额为20万元，年度累计赔偿限额为60万元”。因该类保险责任的特殊性和不可预见性，在保险期间内可能会发生多起保险责任事故，被上诉人投保的总保险金额为60万元，该年度若多起事故则累计赔付限额为60万元。但是每次事故的责任限额最高赔偿20万元，也就是说针对本案事故，上诉人的最高理赔限额为20万元。而一审法院完全曲解了该约定内容，认定每次事故最高赔付60万元，明显是错误的，应予纠正。二、保险合同约定每次事故索赔免赔额为1000元，一审法院未予认定是错误的。在被上诉人持有并向法庭提交的保险单、投保单及特别约定清单中均明确载明，对于每次事故的免赔额为1000元，上诉人对该免责约定已经向投保人履行了提示和明确说明的义务。投保人声明处载明：“保险人已经向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（……）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明。本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。”被上诉人沂南攀峰骨科医院在投单投保人声明处盖章确认，其为法人单位，应当知道声明处盖章的法律后果及应当承担的法律责任。足以证实对于保险条款、保险责任、特别约定及免责条款部分，上诉人已经履行了提示和明确说明的义务，保险条款及特别约定对被上诉人产生法律效力。三、根据《医疗事故处理条例》的规定，对孔庆海的死亡赔偿金565280元，不属于医疗事故赔偿项目，一审法院判令上诉人承担相应的赔偿责任是错误的。《医疗事故处理条例》第五十条规定：医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费、（二）误工费、（三）住院伙食补助费、（四）陪护费、（五）残疾生活补助费、（六）残疾用具费、（七）丧葬费、（八）被扶养人生活费、（九）交通费、（十）住宿费、（十一）精神损害抚慰金。根据上述条例的规定，对于死亡赔偿金不属于医疗事故赔偿项目，上诉人不负责赔偿，扣除该费用，在保险责任限额内上诉人应当赔付60591.21元。综上，一审法院认定事实有误，判决结果失当，请求二审法院查清事实，依法改判。被上诉人沂南攀峰骨科医院答辩称：一审法院判决认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确。一、被上诉人在上诉人处投保医疗责任保险时，上诉人没有给格式条款，致使被上诉人无法知道本保险的免责条款内容。根据《保险法》第17条和司法解释（二）第9条规定，本合同所有免责条款不产生效力。二、上诉人在本案中自始至终没有向法庭提交投保时已经给被上诉人格式条款的证据。三、上诉人在上诉状中刻意回避了本保险承保过程中应履行的法律责任，故意回避了一审法官认定事实并做出合法判决的法律依据，始终不承认在承保过程中的错误和不当，逃避应承担的法律责任。四、上诉人称孔庆海死亡赔偿金565280元不属于本案赔偿项目，与法律规定不相符，该上诉理由不成立。综上，上诉人上诉理由和请求不成立，请求二审法院依法驳回其上诉请求，维持原判。二审查明的事实与原审查明的事实相一致。本院认为：当事人双方对涉案保险合同的效力均无异议，本院予以确认。针对双方在二审中的诉辩主张，争议的主要焦点问题是：一、上诉人是否就保险条款的内容尽到了提示和明确说明义务；二、赔偿数额的认定问题。关于焦点一，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院研究室2000年1月24日以法研（2000）5号《关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中称：“明确说明”是指保险人对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。最高人民法院2013年6月8日起施行的《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。该解释第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”这是司法解释对保险人履行提示义务的具体要求。该解释第十一条第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”这是司法解释对保险人履行明确说明义务的具体要求。除上述法律规定外，中国保监会以保监发[2012]16号《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》第二条第（三）项也规定：“保险公司应当在投保单首页最显著的位置，用红色四号字以上字体增加‘责任免除特别提示’，对保险条款中免除保险公司责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，……”。本案中，上诉人在一、二审诉讼过程中均未提交投保单、保险条款以及其它任何证据证明其就保险合同的内容向被上诉人尽到提示和明确说明义务。从被上诉人提交保险单的格式条款分析，与本案有关联的保险条款内容并没有用加大、加粗、加黑字体等明显标识对投保人进行提示，且字体明显偏小，均为六号字体。因此，应当认定关于保险人责任免除的条款对被上诉人不产生效力。同时，依照《保险法》第三十条的规定，“对合同条款有两种以上解释的，……应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。为此，原审法院依据保险单中载明的保险金额60万元，作出有利于被保险人的解释，符合法律规定，本院予以确认。故上诉人主张应在每次事故赔偿限额20万元内赔付的上诉理由，于法无据，不能成立。关于焦点二，上诉人主张依据《医疗事故处理条例》的规定，对于死亡赔偿金不属于医疗事故赔偿项目的问题。本院认为，本案审理保险合同纠纷案件，赔偿责任范围应当依据保险合同的约定。对于赔偿数额的认定问题，原审法院依据已经发生法律效力的（2014）沂南民初字第3459号民事判决书认定的赔偿数额，判决上诉人承担理赔责任，符合法律规定，且该赔偿数额并未超出保险金额，故上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8286元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟建光审判员  王希锐审判员  赵修娜二〇一六年二月十六日书记员  倪美丽