安徽省宣城市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)皖18民终486号上诉人（原审被告）：宣城和平医院，住所地安徽省郎溪县建平镇钟桥集镇。法定代表人：许和平，该医院院长。委托代理人：管军，安徽管军律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：喻某，男，1998年12月7日出生，住安徽省郎溪县。法定代理人：喻小九，男，住址同上，系喻某父亲。委托代理人：徐兵，安徽擎义律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第一○二医院，住所地江苏省常州市天宁区和平北路55号。法定代表人：谭兴起，该医院院长。委托代理人：景伟，该医院医生。上诉人宣城和平医院因与被上诉人喻某、中国人民解放军第一○二医院（以下简称解放军第一○二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服郎溪县人民法院于2015年6月12日作出的(2014)郎民一初字第00572号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月25日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年5月31日公开开庭进行了审理。上诉人宣城和平医院的委托代理人管军，被上诉人喻某及其法定代理人喻小九、委托代理人徐兵，被上诉人解放军第一○二医院的委托代理人景伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：喻某系郎溪县第二中学初三学生，2013年1月13日，因右膝反复肿痛8年，加重伴活动受限3月，到解放军第一○二医院进行治疗，被诊断为右膝色素沉着绒毛结节性滑膜炎，在该院住院并手术治疗。2013年2月4日喻某出院，出院医嘱为卧床休息三个月、避免负重、加强股四头肌功能锻炼和进行右膝关节功能锻炼等。2013年2月27日，其到原郎溪县钟桥医院（现宣城和平医院）入院治疗，2013年3月9日出院。2013年3月15日—3月18日，2013年5月3日—6月5日，其先后两次到原郎溪县钟桥医院再行住院治疗。2013年8月2日，喻某到南京市鼓楼医院住院治疗，被该院诊断为“右膝色素滑膜炎术后、功能障碍’，喻某在该院施行了“全麻下行右膝关节镜探查清理和关节松解、右膝关节探查清创术”。喻某待病情稳定后于2013年9月10日出院，出院医嘱“患者凝血功能不佳，继续输注冰冻血浆治疗；……继续克林霉素静滴治疗……远期根据膝关节功能情况再行进一步诊疗。”喻某在该院花费医疗费41633.1元，其中医保报销28143元。2014年2月20日，喻某伤情经安徽新莱蒂克司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为“1、被鉴定人喻某遗留右下肢功能部分丧失的后遗症，评定为相当于道路交通事故九级伤残。被鉴定人喻某遗留双下肢长度相差2cm以上的后遗症，评定为相当于道路交通事故十级伤残。2、被鉴定人喻某的休息期限约为210日，护理期限约为120日，营养期限约为90日。”喻某支付伤残鉴定费700元、三期鉴定费600元、医疗纠纷听证费3000元。在鉴定中，喻某撤回了听证方面相关的鉴定申请。原审另查明：原郎溪县钟桥医院在2013年2月27日—3月9日为喻某治疗后，存在两份不同的出院记录，其中一份为喻某提供，该份与郎溪县社会保险管理局医疗保险科存档一致，另一份为郎溪县钟桥医院提供。两份出院记录在住院号、入院诊断、出院诊断、入院时情况、住院经过、出院情况、出院医嘱、医师签字栏都有不同。2015年3月13日，南京医科大学司法鉴定所根据宣城和平医院申请，依据宣城和平医院及解放军第一○二医院的病历等相关材料，对喻某在宣城和平医院和解放军第一○二医院就诊过程中，两医疗机构是否存在医疗过错及参与度进行鉴定，鉴定意见为“1、中国人民解放军第一零二医院对喻某‘右膝滑膜炎、右膝关节半月板损伤’诊断合理，行‘右膝关节镜下探查+半月板切除术’术式可行，术后病情变化时处理得当；但术前未查凝血四项，早期询问病史欠细致，对术后渗血出血估计不足，对其后积血反复穿刺有间接影响，存在医疗不足，为轻微因素，考虑参与度为5%—15%（仅供法庭参考）。2、宣城和平医院在腰麻下对喻某行膝关节功能锻炼不符合康复科一般临床常规，存在医疗过失；喻某右股骨髁上骨折与宣城和平医院的医疗行为有直接因果关系；其右膝关节功能障碍与其自身疾病需手术治疗及训练不当（患方操之过急、医方缺乏正确指导）致右股骨髁上骨折均有关，建议宣城和平医院医疗过失参与度为46%—55%（仅供法庭参考）。”宣城和平医院支付鉴定费10000元。原审法院审理认为：公民的身体健康权受法律保护。宣城和平医院、解放军第一○二医院在为喻某诊疗过程中均存在过错，应承担相应的责任，本案的争议焦点为各方当事人的过错比例。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，宣城和平医院在2013年2月27日—3月9日为喻某治疗后，存在两份不同的出院记录，两份出院记录在住院号、入院诊断、出院诊断、入院时情况、住院经过、出院情况、出院医嘱、医师签字栏都有不同。宣城和平医院辩称系因喻某原病历丢失、需报销而其主治医生不在、由其他医生重新出具等原因导致存在两份出院记录。原审法院认为，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历资料，不得隐匿、伪造或者擅自销毁病历资料及有关资料。宣城和平医院作为合法医疗机构，其对出具两份完全不同病历资料的解释无法让人信服，更无法排除其伪造其他病历材料的可能性，故宣城和平医院应对其伪造出院记录承担相应的责任，南京医科大学司法鉴定所按照宣城和平医院的病历做出的鉴定结论，依据不足，不能作为判决的依据。结合案情并根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，确定喻某的损失由宣城和平医院负担85%，解放军第一○二医院负担15%。原审法院审查认定，喻某的各项损失为医疗费13490.1元、住院伙食补助费600元、伤残补助金88300.8元（2012年城镇标准）、护理费45元/天×120天=5400元、营养费15元/天×90天=1350元、交通费酌定1200元、伤残鉴定费700元、三期鉴定费600元、精神损害抚慰金酌定15000元，因其撤回医疗听证，该费用由其自行负担。综上，喻某的各项损失合计为126640.9元，由宣城和平医院赔偿107645元（126640.9元×85%），减去已支付的40000元，宣城和平医院还应支付67645元；解放军第一○二医院赔偿18995.9元（126640.9元－107645元）。关于喻某主张的后续治疗追诉权的问题，因暂未发生，不予理涉。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十二条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十四条、第五十四条、第五十八条、第六十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告宣城和平医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿原告喻某各项损失67645元；二、被告中国人民解放军第一○二医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿原告喻某各项损失18995.9元；三、驳回原告喻某其他诉讼请求。一审案件受理费3130元，由原告喻某负担200元，被告宣城和平医院负担2500元，被告中国人民解放军第一○二医院负担430元；案件鉴定费10000元，由被告宣城和平医院负担8500元，被告中国人民解放军第一○二医院负担1500元。宣城和平医院不服上述判决，向本院提起上诉称：1、原审判决关于其存在篡改病历的事实认定有误。住院号为20130648的第二份出院记录系事后应喻某父亲喻小九要求出具，当时因喻某主治医师不在，原始出院记录（住院号为20130636）无法取得，故由参与喻某治疗的另一位医生出具给喻小九，其对存在两份出院记录具有相关事实原因和合理解释。且两份出院记录虽然在形式上不完全一致，但主要内容相同，出院记录只是患者出院时的情况小结，并不影响鉴定机构进行相关医疗过错鉴定。2、原审判决适用法律不当。关于案涉的两份出院记录是否会对鉴定结论产生实质性影响，应通过咨询专家、委托鉴定等方式来进一步认定，原审法院在经审查认定不构成实质性影响的情况下委托南京医科大学司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为：喻某右膝关节功能障碍与其自身疾病需手术治疗及训练不当致右股骨髁上骨折均有关，确定宣城和平医院医疗过失参与度为46%—55%。原审判决对上述鉴定意见不予采信，径直作出推定其存在过错并承担85%赔偿责任的判决不当。3、原审判决确定的喻某精神损害抚慰金过高。喻某在庭审中辩称：1、宣城和平医院篡改病历的事实清楚，其关于出具两份出院记录的解释不尽合理，亦与事实不符。出院记录记载了病人入院情况、住院经过、出院情况及出院医嘱等信息，是重要的病历资料，且除案涉的两份出院记录外，宣城和平医院在喻某手术前小结和手术知情同意书中也存在多处事后添加内容的情形，其篡改病历的主观故意明显。2、宣城和平医院篡改病历的事实清楚，为明确解放军第一○二医院过错参与度，准确确定各方责任比例，南京医科大家司法鉴定所确定解放军第一○二医院过错参与度为5%－15%。原审据此判决解放军第一○二医院对喻某的各项损失承担15%赔偿责任，宣城和平医院承担85%赔偿责任，适用法律正确，判决结果适当。请求二审法院驳回上诉，维持原判。解放军第一○二医院在庭审中辩称：1、其在喻某治疗过程中并无过错，始终严格按照医疗规范开展诊疗工作，且考虑到喻某的实际情况，还专门聘请了权威专家为其治疗，已经充分尽到了相关义务。鉴于喻某受伤已有多年，加之医疗效果与医疗技术自身局限及患者自身体质差异与喻某伤情均有关联，虽然其并不认可案涉的司法鉴定意见书认定其承担5%－15%责任的鉴定意见，但最终还是决定尊重并接受这一结果。2、原审认定宣城和平医院存在篡改病历的事实，并据此判令其承担85%赔偿责任，并无不当。请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中，各方当事人均未提交新的证据，对一审证据未提出新的举证和质证意见，本院对原审证据的认证意见与一审一致。根据采信的证据，结合当事人陈述，本院对原审法院认定的案件事实予以确认。另查明：1、住院号为20130636的出院记录上记载，喻某入院日期2013年2月27日，出院日期2013年3月9日；入院诊断为右膝关节镜术后粘连，出院诊断为右膝关节镜术后粘连、右股骨髁上骨折；入院时情况为“患者于2月前在常州102医院行关节镜下滑膜清理术，术后右膝关节腔大量出血，予二次手术止血；术后石膏固定右膝一月余，右膝关节僵硬粘连、活动受限，要求来我院行关节功能锻炼。查体右膝关节瘢痕僵硬，纤维粘连，活动度10—30度”；住院经过为“完善检查，在腰麻下行右膝关节功能锻炼，局部辅以理疗，对症治疗，活动度（右膝关节）达到90—100度，13.3.8日右膝正侧位示右股骨髁上骨折，予石膏固定”；出院情况为“体征平稳，右膝石膏固定在位，末梢循环及足趾活动可”；出院医嘱为“1.活动右足各趾；2.一周后查体；3.加强股四头肌肌力练习；4.随诊”；医师签名为张传祥。2、住院号为20130648的出院记录上记载，喻某入院日期2013年2月27日，出院日期2013年3月9日；入院诊断为右膝绒毛结节性滑膜炎术后，出院诊断为右膝绒毛结节性滑膜炎术后；入院时情况为“患者喻某因‘右膝绒毛结节性滑膜炎术后一月余’入院，右膝稍肿、僵硬，活动度10度到30度，下肢肌力约Ⅱ级，髌骨活动度0度，末梢循环及足趾活动可”；住院经过为“患者入院后完善相关辅助检查，在腰麻下行功能锻炼并给予抗炎、止血、消肿等对症治疗”；出院情况为“患者自觉右膝疼痛，一般可，生命体征平稳，活动度好5度到80度，稍肿，肌力约Ⅱ级……今日予以出院”；出院医嘱为“1.继续锻炼；2.随诊”；医师签名为张传祥/周鹏。本院认为：本案主要争点有三，1.宣城和平医院是否存在伪造、篡改病历的不当行为；2.宣城和平医院承担的责任比例应如何确定；3.喻某精神损害抚慰金应如何确定。出院记录是患者住院诊疗经过的小结，同时也为日后复诊提供参考；病历系指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。出院记录涵盖于广义的病历资料范畴，但其本身与详细记载检查、诊断、治疗经过的病历资料有所不同。宣城和平医院出具的住院号为20130648和20130636的两份出院记录，虽然存在形式上不完全一致的情形，但其主要内容均为有关喻某疾病情况、治疗过程及出院医嘱的记载。出院记录为众多病历资料中之一项，原审判决仅以两份出院记录不一致，即认定宣城和平医院伪造、篡改病历并推定其存在过错，对喻某伤情承担85%赔偿责任，有失偏颇。鉴于宣城和平医院在病历管理和出具过程中存在的不规范情形，依据南京医科大学司法鉴定所鉴定意见，确定宣城和平医院医疗过失参与度为55%较为客观合理。喻某伤情经安徽新莱蒂克司法鉴定中心鉴定，评定为一处九级伤残、一处十级伤残，结合道路交通事故伤残赔偿标准，原判确定其精神损害抚慰金15000元过高，本院酌定为11000元。对原审判决确认的喻某各项损失，除精神损害抚慰金数额外，各方当事人对其余部分不持异议，本院直接予以确认。综上，喻某各项损失为医疗费13490.1元、住院伙食补助费600元、伤残补助金88300.8元、护理费5400元、营养费1350元、交通费酌定1200元、伤残鉴定费700元、三期鉴定费600元、精神损害抚慰金11000元，合计122640.9元。对喻某上述各项损失，宣城和平医院应承担55%赔偿责任，即122640.9元×55%＝67452元，扣除其已经支付的40000元，还应支付27452元。原审判决对宣城和平医院责任承担比例及喻某精神损害抚慰金数额认定不当，本院依法予以纠正。原审判决确认解放军第一○二医院承担的责任比例及数额，解放军第一○二医院未提起上诉，二审不作变动。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、维持郎溪县人民法院(2014)郎民一初字第00572号民事判决第二项、第三项，即“二、被告中国人民解放军第一○二医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告喻某各项损失18995.9元；三、驳回原告喻某其他诉讼请求”；二、变更郎溪县人民法院(2014)郎民一初字第00572号民事判决第一项为：上诉人宣城和平医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿被上诉人喻某各项损失27452元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3130元，由上诉人宣城和平医院负担1800元，被上诉人喻某负担900元，被上诉人中国人民解放军第一○二医院负担430元；鉴定费10000元，由上诉人宣城和平医院负担7500元，被上诉人喻某负担1000元，被上诉人中国人民解放军第一○二医院负担1500元。二审案件受理费3130元，由上诉人宣城和平医院负担2130元，被上诉人喻某负担1000元。本判决为终审判决。审 判 长  司含江审 判 员  陈 菲代理审判员  朱亚敏二〇一六年七月十二日书 记 员  赵 娟