重庆市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2016)渝03民终1257号上诉人(原审被告)中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区。负责人李旭，总经理。委托代理人刘杰，重庆圣石牛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）任泽华，男，1973年11月1日出生，汉族，居民，住重庆市丰都县。委托代理人孙国峰，重庆天宇三星律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安人寿保险重庆分公司）因与被上诉人任泽华保险纠纷一案，不服重庆市丰都县人民法院（2016）渝0230民初190号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员项江陵担任审判长，与代理审判员蔡伟、郭玉梅组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院经审理查明：2015年3月，平安人寿保险重庆分公司业务员向小平向任泽华及其妻戴小兰推荐投保《平安平安福终身寿险》及相关附加险，任泽华及其妻戴小兰同意投保该险种。同月29日，向小平与其主管张晓蓉到任泽华、戴小兰工作地点（重庆大学城），并介绍只要没有住院过（包括高血压），都可以投保。为此，戴小兰作为投保人，以任泽华为被保险人，向平安人寿保险重庆分公司提出投保申请，并在平安人寿保险重庆分公司提供的《人身保险投保书》（电子版）上的询问事项栏勾画相关内容后，将该《人身保险投保书》交与平安人寿保险重庆分公司。该投保书主要载明：“投保人：戴小兰被保险人：任泽华身故保险金受益人：戴小兰投保主险：平安福（1118）基本保险金：200000.00元，保险期间：终身,交费年期：20年，期交/年交/趸交保险费5560.00元，保险对象：被保险人；附加险：1、平安福重疾14（1131）基本保险金：180000.00元，保险期间：终身,交费年期：20年，期交/年交/趸交保险费2520.00元，保险对象：被保险人；2、长期意外13（1120）基本保险金：400000.00元，保险期间：至70岁,交费年期20年，期交/年交/趸交保险费1760.00元，保险对象：被保险人；3、豁免重疾C12（1103）保险期间：20年,交费年期19年，期交/年交/趸交保险费228.24元，保险对象：被保险人；4、豁免重疾C14（1125）保险期间：20年,交费年期19年，期交/年交/趸交保险费1412.43元，保险对象：投保人；5、健享人生A（521）份数：2.00份，保险期间：1年，期交/年交/趸交保险费528.00元，保险对象：被保险人；6、意外医疗A基本保险金额：50000.00元，保险期间1年，交费年期1年，期交/年交/趸交保险费318.00元，保险对象：被保险人”等。尔后，投保人戴小兰、被保险人任泽华、保险代理人向小平在《电子投保申请确认书》分别签署了自己的名字。同时，投保人戴小兰、保险代理人向小平也在《人身保险（个险渠道）投保提示书》分别签署了自己的名字。同日，戴小兰向平安人寿保险重庆分公司交纳保险费12326.67元。2015年4月1日，人寿保险重庆分公司将《人身保险合同》交与任泽华。其中，《保险单》载明：“币种：人民币保险合同号码：P1800000****XXXX，保险合同成立及生效日：2015年4月1日00:00，投保人“戴小兰，被保险人：任泽华，生存保险金受益人：任泽华100%，身故保险金受益人：戴小兰100%；保险项目一、投保主险：平安福（1118）保险期间：终身，交费年限：20年，基本保险金：200000元，保险费：5560.00元，保险对象：被保险人；二、附加长险：1、平安福重疾14（1131），保险期间：终身，交费年限：20年，基本保险金：180000元，保险费：2520.00元，保险对象：被保险人；2、长期意外13（1120）保险期间：29年，交费年限：20年，基本保险金：400000元，保险费：1760.00元，保险对象：被保险人；3、豁免重疾C12（1103）保险期间：20年，交费年限：19年，保险费：228.24元，保险对象：被保险人；4、豁免重疾B14（1125）保险期间：20年，交费年限：19年，保险费：1412.43元，保险对象：投保人；三、附加一年期短险：1、健享人生A（521）份数：2份含可选，保险费：528元，保险对象：被保险人；2、意外医疗A（527）基本保险金：50000元，保险费：318元，保险对象：被保险人；首期保险费合计人民币12326.67元”等。同时，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》约定：“1.1合同订立平安附加平安福提前给付重大疾病保险由主险合同投保人提出申请，经我们同意而订立。1.2合同生效本附加险合同须与主险合同同时投保。本附加合同的生效日与主合同相同。本附加合同的保单周年日同主险合同的保单周年日。2.1保险金额本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。2.2保险责任从本附加合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情况之一的：（一）“重大疾病”或“特定轻度重病”，（二）因导致“重大疾病”或“特定轻度重病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益。重大疾病保险金被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加合同终止，主险合同保险基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。9.3重大疾病指：恶性肿瘤、良性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等。”另，《平安附加豁免保险费重大疾病保险条款》（2014）约定：“2.1保险责任重疾豁免保险费：被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。”另，《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》约定：“2.2保险责任本附加合同的保险责任分为基本部分和可选部分，您可以投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围内实际支出的合理且必要医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额3000元。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。可选部分（1）非器官移植手术费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额为1500元。”2015年9月16日，任泽华因头部疼痛、间歇性胀痛、后颈部及双侧颞部疼痛、伴记忆力下降，到中国人民解放军第三军医大学新桥医院住院就诊。同月18日，其被确诊为右侧额叶占位病变：胶质瘤（恶性肿瘤）；遂行右侧额叶占位切除手术，共住院治疗15天，花去住院治疗费77285.89元，其中手术费用3330元。同年10月25日，任泽华因手术切口漏液，再次到中国人民解放军第三军医大学新桥医院住院治疗9天，花去治疗费3944.89元。该保险事故发生后，任泽华向平安人寿保险重庆分公司提出理赔申请，要求其按保险合同约定支付保险金。2015年11月14日，平安人寿保险重庆分公司以被保险人投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知，影响其作出承保的决定为由，通知任泽华要求解除《保险合同》，并退还保险费现金价值1478.61元。任泽华遂诉至一审法院，请求判决：1、平安人寿保险重庆分公司支付其平安附加平安福提前给付重大疾病保险金180000元及两份平安附加健享人身住院费用医疗保险金及手术保险金12000元，共计人民币192000元；2、豁免任泽华自2015年9月18日起保险期间内剩余各期保险费，并继续履行合同；3、承担本案诉讼费用。平安人寿保险重庆分公司一审辩称：1、任泽华在投保时，故意隐瞒1年内曾多次出现头痛、眩晕及患有高血压等疾病，而到门诊治疗的事实，足以影响平安人寿保险重庆分公司决定是否同意承保。根据《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。因此，平安人寿保险重庆分公司依法作出解除合同的行为合法。2、任泽华申请理赔时，未按合同约定提交理赔资料，导致保险赔偿金难以确定，不符合理赔约定。因此，平安人寿保险重庆分公司依据合同约定及《保险法》第二十一条、第二十二条的规定，在任泽华未补充相关资料的情况下，平安人寿保险重庆分公司才依法作出不支付保险金的决定。3、任泽华诉请赔付的医疗保险金有误，不符合合同约定。请求依法判决。一审法院认为，本案双方当事人争议的焦点为：一、任泽华在投保时，是否隐瞒其患病情况，从而影响平安人寿保险重庆分公司决定是否同意承保，以及该保险合同是否应继续履行。平安人寿保险重庆分公司业务员向小平、张晓蓉在向任泽华之妻戴小兰推荐《平安平安福终身寿险》及附加险种时，介绍说明该险种只要被保险人没有住院过便可以投保，且在其询问戴小兰及任泽华相关情况后，同意为任泽华承保“平安平安福终身寿险”及附加险。现平安人寿保险重庆分公司辩称“任泽华在投保时，故意隐瞒1年内曾多次出现头痛、眩晕及患有高血压等疾病，而到门诊治疗的事实”，但其在庭审中未提供充分的证据证明该事实的成立，故对平安人寿保险重庆分公司的该辩称理由不予采信。因此，投保人戴小兰与平安人寿保险重庆分公司签订的《人身保险合同》是双方真实意思的表示，且不违反国家法律、法规强制性规定，故该合同依法成立并有效，平安人寿保险重庆分公司应继续履行该保险合同。二、任泽华申请理赔时，是否按合同约定提交了理赔资料。庭审中，平安人寿保险重庆分公司辩称“任泽华申请理赔时，未按合同约定提交理赔资料，导致保险赔偿金难以确定，不符合理赔约定”。平安人寿保险重庆分公司作为专业的保险机构，在任泽华提出保险理赔后，若发现任泽华提交的申请理赔资料不全，可以指导任泽华提供所需资料，并责其在一定期间内完成该项工作。然而，本案的事实是，任泽华向平安人寿保险重庆分公司提出理赔申请后，平安人寿保险重庆分公司于2015年11月14日作出《人身险理赔通知单》，在该通知单上载明的是“解除保险合同、退还保险费现金价值1478.61元”等事宜，并未载明要求任泽华补交所需理赔资料的情况。故，平安人寿保险重庆分公司辩称的该事实不能成立，不予采信。三、任泽华诉请赔付的保险金是否符合合同约定。任泽华所患疾病经中国人民解放军第三军医大学新桥医院确诊为右侧额叶占位病变：胶质瘤，属恶性肿瘤。该疾病符合双方在《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》中约定的“重大疾病”，根据《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》保险责任中约定：“在等待期后发生保险事故，按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益。重大疾病保险金的给付，是被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，按照基本保险金额给付重大疾病保险金”。根据双方在《保险单》中约定，重大疾病基本保险金为人民币180000元。因此，任泽华在被确诊患重大疾病后，平安人寿保险重庆分公司应按保险合同约定提前支付任泽华重大疾病保险金180000元。对于任泽华主ＸＸ安人寿保险重庆分公司应支付其两份平安附加健享人身住院费用医疗保险金及手术保险金12000元的问题，根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》中保险责任约定：“住院费用保险金的给付，是被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，按照被保险人每次住院在约定范围内实际支出的合理且必要医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额3000元。在每一保单年度内，保险人仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任”。同时约定：“非器官移植手术费用保险金的给付，是被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术，保险人按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额为1500元”。本案中，任泽华患病后，于2015年9月16日住院治疗，共计住院治疗15天，花去医疗费77285.89元，其中手术费用3330元。根据上述合同约定，任泽华第一次住院，其医疗费77285.89元的80%，已超过平安人寿保险重庆分公司该次应支付其住院费用保险金的限额3000元，该保险金每份的支付应以限额3000元为准；其手术费3330元的80%，也超过平安人寿保险重庆分公司应支付其非器官移植手术费用保险金的限额1500元，该保险金每份的支付应以限额1500元为准。因此，平安人寿保险重庆分公司应支付任泽华第一次住院的住院费用保险金6000元（3000元×2份）、非器官移植手术费用保险金3000元（1500元×2份）。任泽华第二次住院时，花去医疗费3944.89元，未产生手术费用。根据合同约定，任泽华第二次住院的医疗费3944.89元的80%，已超过平安人寿保险重庆分公司该次应支付其住院费用保险金的限额3000元，该保险金的支付应以限额3000元为准，由于任泽华向平安人寿保险重庆分公司投保的该附加险为两份，因此，平安人寿保险重庆分公司应支付任泽华第二次住院的住院费用保险金6000元（3000元×2份），而任泽华实际花费的医疗费为3944.89元，鉴于住院费用保险是具有财产性质的保险，投保人在申请保险金时不能因此获利，只能以实际产生的医疗费用请求赔付。在本案中，任泽华只要求平安人寿保险重庆分公司赔付第二次住院费用保险金3000元，这是任泽华对自己权利的合法处分，予以准许。综上，任泽华请求平安人寿保险重庆分公司支付平安附加平安福提前给付重大疾病保险金180000元及两份平安附加健享人身住院费用医疗保险金及手术保险金12000元，共计人民币192000元的请求成立，对其予以支持。对于任泽华主张的要求平安人寿保险重庆分公司豁免其自2015年9月18日起保险期间内剩余各期保险费的问题，根据双方在《平安附加豁免保险费重大疾病保险条款》（2014）中约定：“重疾豁免保险费，是被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。”据此，任泽华于2015年9月18日被确诊为“胶质瘤”后，平安人寿保险重庆分公司应从此时起，豁免任泽华保险期间内剩余的各期保险费，但不包括健享人生Ａ、意外医疗A两项附加险。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第一百一十四条第二款之规定，判决：一、平安人寿保险重庆分公司在判决发生法律效力后10日内赔付任泽华平重大疾病保险金180000元、住院费用医疗保险金9000元、手术保险金3000元，共计人民币192000元；二、平安人寿保险重庆分公司在赔付任泽华上述费用后，按《人身保险合同》约定继续履行合同；三、平安人寿保险重庆分公司自2015年9月18日起，豁免任泽华保险期间内剩余的各期保险费（不含保险期间不超过1年的附加险即健享人生Ａ、意外医疗A的保险费）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4140元，减半收取2070元，由平安人寿保险重庆分公司负担。平安人寿保险重庆分公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，改判驳回任泽华的诉讼请求。主要事实和理由为：1.一审法院认定的“向小平与其主管张晓蓉到任泽华、戴小兰工作地点（重庆大学城），并介绍只要没有住院过（包括高血压），都可以投保”的事实没有依据，向小平本人也未出庭作证，该事实不应认定。2.任泽华在投保前曾患有高血压，我公司申请一审法院调取任泽华在重庆医科大学附属大学城医院的就诊资料，但一审法院未予调取，导致本案事实认定错误，应予纠正。任泽华答辩称：证人向小平向法庭提交了书面证词，一审判决认定的事实有充分依据；我在投保前没有患高血压，平安人寿保险重庆分公司自己可以到医疗机构调取相关病历，其申请人民法院调取证据不符合法律规定。请求驳回上诉，维持原判。二审中，平安人寿保险重庆分公司向本院提交重庆医科大学附属大学城医院门诊病人明细费用查询单及向小平书写的《展业报告》各一份，拟证明任泽华在投保前开具了治疗高血压、心脑血管病的药物，以及向小平在一审中的陈述不应采信。任泽华质证认为，对上述证据的真实性无异议，但《重庆医科大学附属大学城医院门诊病人明细费用查询单》上载明的“任泽华”不是我本人，该证据也不能证明我患有高血压，向小平的《展业报告》的内容与其在一审的证言内容基本一致，不能达到上诉人的证明目的。本院经审核后认为，平安人寿保险重庆分公司没有证据证明其提交的《重庆医科大学附属大学城医院门诊病人明细费用查询单》上的病人“任泽华”即本案当事人，亦不能据此证明该病人患有高血压等疾病；向小平的《展业报告》并未提及其是否向任泽华介绍“只要没有住院过（包括高血压），都可以投保”的事实，不能达到证明目的，故对上述证据的证明力均不予确认。平安人寿保险重庆分公司在二审中请求本院调取任泽华在重庆医科大学附属医院的病历资料，因该证据不属于平安人寿保险重庆分公司因客观原因不能自行收集的证据，且平安人寿保险重庆分公司没有证据证明患高血压与本案保险事故的发生之间存在必然关联性，本院对该请求不予准许。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，依法成立的合同受法律保护，当事人应按合同的约定履行各自义务。平安人寿保险重庆分公司与任泽华之间的保险合同关系依法成立，任泽华所患疾病亦属于保险合同约定赔付的情形，故平安人寿保险重庆分公司应依约履行赔付义务。平安人寿保险重庆分公司以任泽华在投保前患有高血压，投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔付，应对其主张的事实承担举证证明责任，但其举示的证据不能充分证明其事实主张，应承担举证不能的不利后果。此外，平安人寿保险重庆分公司在本案中未能证明任泽华所患疾病与高血压之间存在关联性，或者曾患高血压是否会导致保险人保险风险增大，其在保险事故发生后不履行赔付义务有违公平原则。综上所述，平安人寿保险重庆分公司的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4140元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  项江陵代理审判员  蔡 伟代理审判员  郭玉梅二〇一六年七月十三日书 记 员  余婷婷