辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 裁 定 书(2016)辽12民终790号上诉人(原审原告)：李文华，女，1968年4月6日出生，汉族，科员，住昌图县。上诉人(原审原告)：刘婷，女，1991年11月30日出生，汉族，科员，住昌图县。二上诉人的委托代理人：杨玉梅，辽宁越佳律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：昌图县中心医院。法定代表人：王中华，该医院院长。委托代理人：张继衡，辽宁继衡律师事务所律师。上诉人李文华、刘婷诉被上诉人昌图县中心医院医疗损害责任纠纷一案，昌图县人民法院于2016年3月24日作出(2015)昌民一初字第02584号民事判决,宣判后,上诉人李文华、刘婷不服，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理本案，上诉人李文华、上诉人李文华、刘婷的委托代理人杨玉梅、被上诉人昌图县中心医院的委托代理人张继衡到庭参加诉讼。原审原告李文华、刘婷一审诉称：（2015年9月10日诉称）1、请求法院对昌图县中心医院治疗刘海亮死亡一事构成医疗事故进行鉴定；2、请求法院判定被告赔偿二原告医药费、误工费、护理费、精神损失费等共计58万元；3、被告承担本案诉讼费及其他费用。2015年10月19日原告又书面申请变更诉讼请求：1、请求法院依法变更诉讼请求为昌图县中心医院有过错，两者存在因果关系。2、请求法院判定被告赔偿二原告医药费、误工费、护理费、精神损失费等共计120万元。3、被告承担本案诉讼费用及其他费用。事实及理由：原告李文华丈夫刘海亮于2014年8月7日7时30分，突发剑突下疼痛，为剧烈绞痛样，并伴呕吐。步行上楼到昌图县中心医院急诊。当时急诊以“冠心病”于9时53分收入心血管内三科。入院查体：T：36.2，R：16bpm，P：70bpm，BP：120/86mmhg。患者上午7点30分急诊，且有明显急腹症临床表现，而医院却误诊为冠心病，没有采取治疗措施。到下午13点39分才开始用药，且用药不正确，药量不足，给药途径错误。在长达6个小时没有用药，被告延误了最佳治疗期。被告治疗错误，刘海亮实际患有急性胰腺炎，而被告却错误当作冠心病治疗。被告错过了急性胰腺炎治疗的时间，被告的病例无血淀粉酶监测记录，无胰腺CT报告单。因被告治疗不及时、不正确，致使刘海亮病情迅速恶化。二原告认为因被告的诊断错误延误治疗而导致的刘海亮死亡的后果，被告应该对刘海亮死亡之事承担全部责任，并存在因果关系。二原告多次找被告协商未果，故诉至贵院，请法院对昌图县中心医院治疗刘海亮死亡一事有过错存在因果关系构成医疗事故进行鉴定，刘海亮年工资5万元，判定被告赔偿二原告医疗费、误工费、护理费、精神损失费等共计120万元，被告承担本案诉讼费用及其他费用。原审被告昌图县中心医院庭审一审辩称：一、被告昌图县中心医院对原告刘海亮的诊断明确，治疗及时得当，符合诊疗规范，不存在过错。二、二原告主张被告在诊断过程中有过错，与刘海亮死亡有因果关系事实不成立。经过司法鉴定所多次鉴定，均不能认定被告昌图县中心医院对刘海亮的死亡在治疗上存在因果关系，事实不成立，请依法驳回原告的诉讼请求。1、治疗经过。患者刘海亮，男，47岁，家住昌图县昌图镇。该患于2014年8月7日7时30分许突发剑突下疼痛，为剧烈绞痛样，呕吐1次，为胃内容物，无咖啡色物，来我院急诊，急诊以“冠心病？”于9时53分收入心血管内三科。该患20年前曾患肺结核和肝炎，肝炎种类不详，有胆囊炎和胰腺炎病史，发病前2天曾大量饮酒。入院查体：T：36.2，R：16bpm，P：70bpm，BP：120/86mmhg，神志清楚，语言清晰，呼吸平稳，双肺呼吸音清，心界不大，各瓣膜区无病理性杂音，腹部软，上腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，无包块，肠鸣音5bpm。辅助检查：急性心电图（12导联）示窦性心律，心电轴不偏，正常心电图。肌钙蛋白：T：0.05ug/1.血淀粉酶：31U/L，脂肪酶：104U/L，HGB164g/L，PLT318X109/L，RBC4.83X1012/L，HGB164g/L,PLT318Х109/L。尿常规：尿酮体+-，余未见异常。尿淀粉酶：610U/L，D-二聚体：0.64mg/L。离子：K3.54mmol/L，Na140.9mmol/L，CL103.3mmol/L，随机血糖：9.39mmol/L。初步考虑：急性胰腺炎，冠心病需进一步排除。给予吸氧，禁食水，阿莫西林舒巴坦抗炎，抑制胃酸对症治疗，并请肝胆外科会诊。15时许，患者仍腹胀，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，复查血淀粉酶：251U/L。血气分析显示二氧化碳分压稍降低，乳酸略高，PH值正常。行上腹CT检查回报：胰体部增宽，不规则，胰头周围脂肪间隙模糊。腹主动脉没有明显增宽。复查高敏肌钙蛋白T:小于0.003ug/L。可以排除急性心肌梗死，也暂时不考虑主动脉夹层及肺栓塞。肝胆外科会诊意见：患者以“突发剑突下疼痛2.5小时”为主诉入院。近2天有大量饮酒史，既往胰腺炎、胆囊炎病史，入院后腹胀逐渐加重，入院时腹部查体无阳性体征，现腹部叩诊呈鼓音，左上腹明显压痛，无反跳痛及肌紧张，胰腺CT显示胰体部增宽，不规则，胰头周围脂肪间隙模糊，血淀粉酶、脂肪酶进行性增高，目前诊断：急性胰腺炎。15:30分转到肝胆外科进一步治疗。入肝胆外科情况：腹膨隆，上腹正中压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音5次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。.0，给予抗炎抑酸胃肠减压对症治疗。尿淀粉酶回报：4896U/L。18：30分患者仍觉中上腹疼痛，发烧，查体：T：39度，发育正常，营养中等，神清语明，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，双侧胸廓对称，呼吸运动一致，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖区无抬举波动，心率100次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，无肝肾区叩击痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音5次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。静脉注射赖氨匹林0.9g，物理降温。23:16分，患者上腹疼痛不缓解，病情加重，出现中毒症状，患者持续体温未降，分别注射曲马多0.1g、山莨菪碱10mg肌注，吸氧，稽查血常规回报示：WBC19.3×109/L，NE14.60×109/L，BS15.56mmol/L，血淀粉酶：380U/L，脂肪酶：906U/L，23:40分心电图示：室上性心动过速，考虑为重症胰腺炎引起心律失常，转ICU治疗。ICU病房心电监测示：P:190次/分，R:40次/分，Bp：162/120mmHg，SPO2：92%，查体：神情，口唇略发绀，颈软，气管居中，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率190次/分，律不齐，各瓣膜未闻及血管杂音，腹部膨隆，双下肢无水肿，双下肢发绀，生理反射存在，病理反射未引出。血气分析示：PH:7.23，PCO2：19mmHg，PO2：48mmHg，Na+：135mmol/L，K+:5.5mmol/L，Ca++：0.85mmol/L,Glu：19.1mmol/L,Lac11.5mmol/L,Hct65%HCO3-:5.4mmol/L,HCO3std9.6mmol/L,TCO217.5mmol/L,BEecf：-22.2mmol/L.BE:-19.6mmol/L,SO2c：97%,患者PH：7.23，立即给予碳酸氢钠150ml静脉滴注，纠正酸中毒；患者K+:5.5mmol/L，高于正常，停止氯化钾输入；Ca++：0.85mmol/L，低于正常，给予5%葡萄糖注射液100ml、葡萄糖酸钙1.0g静滴，以补充钙离子、促进血钾代谢。补充临床诊断：心房扑动、代谢性酸中毒、高血钾症、低钙血症。患者突发心脏骤停，立即给予心肺复苏，向患者家属交待病情，家属签署气管插管风险告知书，给予气管插管，插管成功后给予呼吸机辅助通气，同步间歇模式，给予氧气浓度100%，03：05分给予肾上腺素1mg静推，03:07分给予阿托品0.5mg静推，03:09分再次给予肾上腺素1mg静推，03:11分给予多巴胺20mg静推，03:14分给予多巴胺20mg静推，03:15分再次给予肾上腺素1mg静推，患者心率为心脏按压后产生，搏动于140-180次/分，血氧测不出，血压测不出，此后多次给予阿托品、肾上腺素、多巴胺静推。03:34分患者心率测不出，血压测不出，血氧测不出，心电图呈直线，经抢救无效患者临床死亡。凡遇到急性上腹痛、恶心、呕吐、发热患者诊断要考虑急性胰腺炎，及时做血、尿淀粉酶检查，必要时做腹水淀粉酶检查，若淀粉酶升高达到诊断标准即可确诊。出血坏死型胰腺炎病情凶险，有时因症状不典型及淀粉酶正常不易诊断，出现以下征象有利于出血坏死型胰腺炎的诊断：休克、腹膜炎、胸膜炎和肺不张、消化道出血及皮肤紫癜、播散性血管内凝血、血钙下降及血糖升高、急性肾衰竭等。重症胰腺炎是多种病因引起的胰腺局部炎症、坏死和感染，并伴全身炎症反应和多个器官功能损害的疾病。重症胰腺炎通常是以局部非感染性炎症开始，在数分钟到数小时内就可能出现全身炎症反应，并逐渐影响全身多个器官的功能。可表现为发热、心动过速、白细胞增多等，甚至发展为MODS。急性重症胰腺炎时心脏可出现明显的损伤，重症胰腺炎可见骤然死亡病例，尸检时发现心脏有明显损害，如心肌梗死、心内膜炎或传导系统损害。胰腺炎对心血管的损害原因尚不明确，现今认为系胰酶进入血液循环，引起冠状动脉痉挛，胰蛋白酶及多肽类物质直接损害心肌；胰腺炎性渗出液积存于腹膜后，刺激腹腔神经丛，反射性广泛性血管痉挛等因素。综上，该病例我院诊断明确，治疗及时得当，符合诊疗规范，不存在过错。原审法院经审理查明：刘海亮系原告李文华的丈夫，原告刘婷的父亲，原告称，刘海亮因突发剑突下疼痛，为剧烈绞痛样，并伴呕吐，于2014年8月7日7时30分步行到昌图县中心医院急诊，后刘海亮于2014年8月8日3时34分因患急性胰腺炎经抢救无效死亡。原审法院认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果，本案在审理过程中，原告申请对被告在为刘海亮进行诊疗的过程中，被告医疗行为是否存在过错，如存在过错，确定过错与死亡之间的因果关系和过错范围鉴定，本案原告及被告争议的事实须通过法医学医疗过错鉴定及被告医疗行为是否存在过错鉴定结论才能予以认定，根据现有的证据进行审理，无法确定，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第55条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条的规定，判决如下：驳回原告李文华、刘婷的诉讼请求。案件受理费9600元，由原告李文华、刘婷负担。李文华、刘婷的上诉请求和理由：请求撤销昌图县人民法院（2015）昌民一初字第2584号，改判被上诉人承担医疗过错赔偿责任。理由一是原审法院认定事实不清，证据不足，不足以认定被上诉人对受害人刘海亮的死亡不存在医疗过错，无法证明受害人刘海亮的死亡与被上诉人不存在因果关系。二是原审法院认定上诉人家属的死亡与被上诉人的医疗行为不具有因果关系无事实及法律依据。三是损害赔偿数额变更为632297．36元。本院认为:依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。原审法院认为是否存在医疗过错的举证责任应由上诉人李文华负担是否适当。审查被上诉人昌图县中心医院是否存在诊断错误延误刘海亮的最佳治疗期而构成医疗过错。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款三项之规定，裁定如下：一、撤销昌图县人民法院（2015）昌民一初字第02584号民事判决；二、发回昌图县人民法院重审。二审案件受理费9600元，退给上诉人李文华、刘婷。审 判 长  陈晶审 判 员  刘飞代理审判员  田宇二〇一六年七月五日书 记 员  于浩