山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁06民终1817号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司。住所地：招远市罗峰路***号。负责人：吕守军，经理。委托代理人：颜秉林、张晓龙，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：代丕保，农民。委托代理人：刘世全，山东通昌律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司因与被上诉人代丕保保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2015）招商初字第87号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。被上诉人一审诉称，招远市鑫泉石材厂在上诉人处为被上诉人等工人投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。被上诉人在工作时从高处跌落致头部受伤，上诉人已赔付了医疗费5万元，对伤残赔偿金拒绝理赔。要求判令上诉人支付被上诉人保险赔偿金30万元。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司一审辩称，烟台精神疾病司法鉴定所鉴定意见书的鉴定级别过高，应依据保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表综合确定保险公司的赔付比例和责任计算赔偿金额，要求驳回被上诉人的诉讼请求。原审法院审理查明：2013年3月21日，招远市鑫泉石材有限公司作为投保人在上诉人处为14名工人投保了团体人身意外伤害保险、附加短期意外伤害医疗保险，被保险人为这14名工人，其中8名工人的职业类别为五类、6名工人的职业类别为四类，被上诉人代丕保在职业类别五类之列，保险期间自2013年3月22日零时起至2014年1月22日零时止，代丕保的意外伤害保险金额为30万元、附加意外伤害医疗保险额为5万元，招远市鑫泉石材有限公司共交保险费1910元。投保单上的保险人提示栏载明：请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人声明栏载明：本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保，该栏目投保人签章处加盖了招远市鑫泉石材有限公司的公章。《团体人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外事故为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。《给付表一》载明：伤残等级为第一级至第七级，第一级给付比例为100%，第一级到第七级依次降低，第七级给付比例为10%。在保险条款的首页，加盖了招远市鑫泉石材有限公司的公章，并标注：投保人已阅读本条款，保险人已对条款内容，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容，进行了明确的解释说明，投保人已完全理解。2013年11月28日，被上诉人在招远市振伟石材厂工作中，从大锯上跌落摔伤，被上诉人在招远市人民医院住院治疗，诊断为：开放性脑外伤、硬膜下血肿(双侧）、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅骨骨折、颅中窝骨折、脑脊液耳漏、头皮下血气肿、闭合性胸外伤、肋骨骨折、软组织伤，被上诉人在该院住院治疗49天。被上诉人所花的医疗费，上诉人已经赔付。2014年12月25日，被上诉人委托烟台富运司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，意见为：代丕保的听力损伤构成九级伤残，右肩胛骨骨折、双侧肋骨骨折均构成十级伤残。2015年2月11日，被上诉人提起诉讼，要求上诉人给付保险金1万元。审理中，被上诉人增加诉讼请求，要求上诉人给付保险金30万元。2015年7月1日，被上诉人申请对其伤残等级进行鉴定。2015年11月13日，原审法院委托烟台精神病司法鉴定所对被上诉人的精神伤残等级进行鉴定。2016年1月15日，该鉴定所出具鉴定意见：代丕保于2013年11月28日因高处坠落致颅脑损伤，导致目前遗留“脑外伤所致器质性智能损害（重度）”，评定为三级伤残。审理中，被上诉人主张上诉人没有对条款内容、免责事项进行解释和说明，上诉人则称投保人在保险条款首页和投保单声明栏加盖公章，证实上诉人就条款内容尤其是加黑突出、免除保险人责任的内容向投保人履行了提示和明确说明义务。被上诉人主张其伤残赔偿金按照城镇居民2015年标准计算为479240元（29222元×20年×82%），因保险金额为30万元，故只主张30万元。被上诉人提供了招远市振伟石材厂的证明，载明：代丕保与妻子蒋金枝是沂南县依汝镇孙隆村人，二人自2005年春节后开始在该厂工作，代丕保每年工资约7万元左右，自2012年起该厂为代丕保在上诉人处投保意外伤害保险。被上诉人还提供了招远市鑫泉石材有限公司的证明，载明：2013年3约21日，该公司为工人在上诉人处投保团体意外险，因该公司投保人数不够团体险的要求，上诉人的业务员介绍该公司与招远市振伟石材厂等多家石材厂共同投保，招远市振伟石材厂的投保工人是薛国德、代丕保。上诉人对招远市振伟石材厂的证明的真实性和证明内容不予认可，主张证明中该厂认为被上诉人系其员工，但被上诉人诉状中写明的是招远市鑫泉石材有限公司为其投保意外伤害险，投保单位主体不一致，该证明与事实不符，上诉人不予认可。对投保人招远市鑫泉石材有限公司出具的投保过程证明的真实性和证明内容均有异议，该证明不符合法定的证据形式要件，没有该单位负责人及证明制作人的签字。上诉人对被上诉人主张的伤残赔偿金的计算方式有异议，称被上诉人系农村居民，应按农村居民标准计算，招远市振伟石材厂的证明不能证实被上诉人参照城镇居民标准计算赔偿金，因为招远市振伟石材厂营业执照的地址是招远张星镇大岚村，招远市振伟石材厂本身就在农村，因此被上诉人主张的证明内容与证据本身并不相符，应以被上诉人户籍所在地即农村标准计算。关于被上诉人的伤残等级，上诉人对烟台精神疾病司法鉴定所鉴定意见书的真实性无异议，但认为鉴定级别过高，主张应依据保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表综合确定保险公司的赔付比例和责任计算赔偿金额。另查明，2015年度山东省城镇居民人均可支配收入为29222元，农村居民人均可支配收入为11882元。原审法院认为：投保人招远市鑫泉石材有限公司与上诉人签订的团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同合法有效，双方均应遵照执行。招远市鑫泉石材有限公司已按约定交纳了保险费，上诉人应按照约定承担保险责任。被上诉人作为被保险人，其受到意外伤害后，上诉人应按合同约定付给被上诉人意外伤害保险金和医疗保险金。根据《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容，被保险人在工作中造成的伤残只有部分属于理赔范围，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明了残疾程度的具体项目和给付比例，这些规定减轻了保险人的责任，故均应认定为免除保险人责任的条款。对该条款上诉人负有提示和明确说明的义务，但上诉人对该条款并没有用文字、符号、字体等明显标志予以特别提示，没有尽到提示和明确说明义务，故《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款及该比例表对被上诉人均不产生效力。上诉人要求依据保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》综合确定保险公司的赔付比例和责任计算赔偿金额，依法不予支持。上诉人应按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，支付意外伤害保险金给被保险人。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。”被上诉人系外地到招远务工人员，其残疾赔偿金可参照2015年山东省城镇居民的相关标准计算，为479240元（29222元×20年×82%），超出合同约定的保险金额（30万元），故被上诉人要求上诉人给付保险金30万元，依法应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条的规定，判决：上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司付给被上诉人代丕保意外伤害保险金30万元，于判决生效后5日内履行。如上诉人未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费5800元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司负担。宣判后，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司不服上述判决,向本院提起上诉称：一审法院认定法律关系混乱，适用残疾程度程度标准错误。本案系团体意外伤害保险合同纠纷，作为合同纠纷，合同双方理应在不违反法律规定的前提下，按照合同的约定进行履行。合同签订时，合同约定条款及内容均符合法律规定，且上诉人就合同中的免责条款等履行了明确告知义务，双方理应按合同约定履行。合同中双方就伤残的评定标准的适用进行了明确规定，即按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来评定被上诉人代丕保的伤残等级。而一审法院却依据被上诉人代丕保提供的基于机动车交通事故责任纠纷法律关系的《道路交通事故伤残评定标准》来进行伤残的确认，法律关系适用标准错误。请求撤销原判，依法改判。被上诉人答辩称：一审判决事实清楚，依据充分，请求维持原判。本院二审查明的事实同一审。本院认为：上诉人主张应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来评定被上诉人的伤残等级。经查，上诉人提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并未涵盖所有类型的伤残及等级，仅列举了部分伤残类型及等级，该比例表事实上缩小了保险公司的赔偿范围，减轻了保险公司的责任，故该比例表应认定为免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险公司应对免责条款进行提示和明确说明。保险条款上第五条第（二）项及比例表中的文字未加粗，亦没有用其他符号、字体等明显标志予以特别提示。上诉人也没有提供充分的证据证明已经尽到提示和明确说明义务，故《团体人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项及该比例表对被上诉人均不产生效力。上诉人要求依据保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》综合确定保险公司的赔付比例和责任计算赔偿金额，理由不当，原审法院未予支持并无不当。综上，上诉人上诉理由不成立，其主张本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张建庆审 判 员  张秀波代理审判员  纪晓静二〇一六年七月五日书 记 员  董昭懿