北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2016）京03民终6064号上诉人（原审原告）周×1，男，1965年6月19日出生。委托代理人周×2，女，1961年11月18日出生。上诉人（原审原告）周×3，男，1987年11月5日出生。上诉人（原审原告）周×4，女，1990年2月18日出生。上诉人（原审原告）陈×，女，1938年10月16日出生。四上诉人之共同委托代理人王智远，北京市法大（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人魏永祥，院长。委托代理人刘凯，北京市华卫律师事务所律师。上诉人周×1、周×3、周×4、陈×因与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院(以下简称安贞医院)医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第20356号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月4日受理后，依法组成由法官张岚岚担任审判长，法官陈敏光、法官赵纳参加的合议庭，于2016年5月18日召集各方当事人公开开庭进行了审理。上诉人周×1及其委托代理人周×2、上诉人周×4、四上诉人之共同委托代理人王智远，被上诉人委托代理人刘凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周×1、周×3、周×4、陈×在一审法院诉称：周×1与患者李×系夫妻关系，周×3、周×4与李×系母子、母女关系，陈×系李×母亲。李×在京打工多年。2013年7月24日回怀来老家办理父亲去世百日祭奠事宜。7月27日上午在家中自感胸闷、憋气，即到延庆县医院就诊。检查后拿药回家。当天晚上李×又感胸闷、憋气，又去延庆医院就诊，路上即开始呕吐。家属急呼120送延庆医院，输液后由120救护车转安贞医院处急诊。到达安贞医院处时间为28日凌晨1点多钟，先挂号就诊神经内科，让转内科检查。1点38分挂号到内科诊治，内科大夫却说没病，未予救治。李×坐在急诊室走廊里呕吐不止，一直到3时15分医生才给输液，仍未做检查。6点多李×昏迷。6点50分开始抢救。在急诊科复苏间抢救一天多，29日13时住院转入ICU治疗。但一直未能确诊病情。8月3日15时下病危通知。眼见人已濒危，8月4日4时多，家属用120救护车将李×送回老家。6点多到家李×去世。2013年9月2日，周×1向北京市医疗纠纷调解委员会申请调处。安贞医院起初同意赔偿20万元，后又要求通过诉讼解决。周×1、周×3、周×4、陈×认为，安贞医院医生延误诊疗的行为，导致李×丧失治疗时机，致使李×昏迷后甚至无法做进一步检查以确定病因，只能眼看着李×的生命一点点消逝。安贞医院对李×的诊疗行为存有过错，给周×1、周×3、周×4、陈×造成巨大巨大经济损失及精神损害，依法应予赔偿。因双方就赔偿问题不能达成一致，周×1、周×3、周×4、陈×只得诉至法院，要求安贞医院赔偿周×1、周×3、周×4、陈×医疗费35729.61元（其中住院费用中报销的部分没有主张），住院伙食费700元（100元*7天），营养费700元（100元87天），误工费700元（100元*7天，月收入3000元），护理费2140元（住院期间患者在ICU内的护理费740元但是没有票据，另外还有周×1护理患者发生的护理费1400元，周×1月收入6000元，按每天200元计算7天），家属办理丧事的误工费2000元（指周×1的误工费，200元*10天），死亡赔偿金1057180元（以2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元*20年），被抚养人生活费26351.67元（陈×是患者的母亲，1938年10月16日出生，以2015年北京市农村居民消费性支出15811元*5年/3人），精神损害抚慰金10万元及丧葬费38778元（以2014年北京市平均工资6463元*6个月）。以上各项均按30%的责任比例主张，共计390917.38元。安贞医院在一审法院辩称：不同意周×1、周×3、周×4、陈×的诉讼请求。患者李×来安贞医院就诊是主动选择就医的过程，就诊的神经内科接诊查体后建议急诊内科就诊，医院神经内科和急诊内科仅仅一墙之隔，医生接诊后对李×进行了规范处置，但是由于李×病情进行加重，进展迅速，出现多脏器功能衰竭，该患者家属签字要求放弃肾脏透析治疗并要求停用呼吸机，医生反复告知：如果停用肾脏透析、呼吸机，可能造成患者随时死亡，患者家属仍然签字要求停用，并且要求出院，医生反复告知无效后，签字要求出院后果自负，患者在院外发生死亡是疾病转归和家属放弃治疗的结果，与医院的诊疗行为之间不存在因果关系。综上，请求法院驳回周×1、周×3、周×4、陈×全部诉讼请求。一审法院经审理查明：据患者李×在安贞医院处门诊病历记载：2013年7月28日1时30分：惊吓后感胸闷憋气，呼吸困难1天。既往：否HT，DM。PE：BP164/79mmHg，NS（-）。Imp：胸闷待查。Re：患者目前无神经内科急症处理。内科就诊，精神心理科就诊，随诊。2013年7月28日3时15分：呕吐待查由N内转至我科。仍有恶心呕吐，下肤乏力，呕吐量不多。既往否认T2DM，CAD，HT。查体：BP140/80mmHg，神清，语利，双肺未闻及干湿罗音，HR78次/分，余（-）。诊断：呕吐待查，急性胃肠炎？Rx：OB潜血（+），0.9%NS100ml，VB6100mgingttst，5%GS100m1，泮妥40mgivgttst。血Rt，肾功离子。血Rt回报：WBC24.05G/L，NE87.9%。5%GS100m1，明可欣2.25*2ivgttBid，5%GS250mlivgttQd，禁食水，告病重可能合并急性心脑血管事件而死亡！2013年7月28日6：50：患者仍有呕吐，为少许咖啡样物，伴双眼上吊，无肢体抽搐及尿便失禁。查体：BP90/60mmHg，HR100次/分。呼之反应弱，眼震及病理征查体均不配合，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，请示二线张海波主治医师，病人入抢，再次向家属告病重。患者李×在安贞医院处住院病历载（病案号：02311908）入院日期：2013年7月29日，出院日期：2013年8月4日。主诉：胸闷憋气3天，昏迷1天。入院诊断：感染性休克，严重脓毒血症，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，急性肝损伤，感染中毒性脑病，急性心肌梗死，心功能Ⅱ级（Killip分级），低钾血症，高钠血症，上消化道出血，窦性心动过速，中枢神经系统感染？住院经过：入院后完善各项化验检查，血常规反复复查，血象及中性粒细胞百分比均明显高于正常，考虑患者感染重，予美罗培南+稳可信+拜复乐抗感染治疗；尿常规示尿蛋白、潜血及尿糖均阳性（患者月经期）；粪便常规示潜血阳性；肝功能逐渐升高，予易善复+阿拓莫兰+复方甘草酸苷联合保肝治疗；肌酐714.7μmol/L，患者无尿，立即予CRRT肾脏替代治疗；离子提示高钠低钾血症；心肌标志物均明显高于正常，改善心肌能量代谢治疗；血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，持续呼吸机辅助呼吸治疗...患者病情无明显好转，家属要求停用有创支持治疗，并要求出院，向家属说明停用有创呼吸机辅助呼吸患者随时可能死亡，家属表示已了解，仍要求自动出院。出院诊断：多脏器功能衰竭，感染中毒性脑病，急性肾功能衰竭，代谢性酸中毒，Ⅱ型呼吸衰竭，急性肝损伤，急性心肌损伤，感染性休克，严重脓毒症，病毒性脑炎不除外，低钾血症，高钠血症，横纹肌溶解，上消化道出血，窦性心动过速，高血压病。出院建议：建议至当地医院继续治疗。审理中，周×1、周×3、周×4、陈×申请就安贞医院的医疗行为有无过错，若有过错，与李×的损害后果（死亡）之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。经双方当事人共同选择确定，由中天司法鉴定中心作为本案的鉴定机构。2015年11月6日，中天司法鉴定中心做出中天司鉴中心【2014】临鉴字第39号《法医临床鉴定意见书》，认为：1.本例未行尸体解剖，病理死因不能明确。据目前现有病史资料，考虑死亡机制为感染性休克致多脏器功能衰竭，确切病因不能明确。2.患者主因惊吓后感胸闷憋气，呼吸困难1天于2013年7月28日就诊于安贞医院神经内科，神经内科检查无异常，考虑胸闷待查，嘱内科、精神心理科就诊，上述诊疗行为不违反诊疗常规。3.患者急诊内科就诊BP140/80mmHg，神清，语利，双肺未闻及干湿罗音，HR78次/分。初步考虑呕吐待查，可疑急性胃肠炎，嘱检查潜血试验、血常规、肾功及离子检查，给予VB6，泮托拉唑静点，血常规回报白细胞升高，提示感染，给予广谱抗生素头孢呋辛，上述抑酸及抗感染等诊疗行为不违反诊疗常规。4.病史资料显示7月28日6：50患者病情加重，出现多器官功能衰竭，而在此之前，患者在7月27日在其他医院检查未见明显异常，本次就诊除恶心呕吐外，生命体征尚平稳，并已接受了相应诊疗，故其病情具有起病急、进展快且彻底的特点，提示自身病情复杂、凶险，救治困难。据患者临床表现及辅助检查结果，患者感染性中毒性休克、多脏器功能衰竭诊断成立，医方给予抗感染、呼吸机辅助呼吸等治疗不违反诊疗常规。5.进入EICU后根据会诊意见及患者病情，完成了腰穿等相应检查，常规结果未发现明显异常，未提示中枢神经系统的严重感染，对患者诊疗计划无影响。6.医方病历涂改不符合病历书写规范，视为过错，该过错与患者死亡无因果关系。7.医方在诊治过程中多次与患方沟通，尽到了相应的告知义务。故鉴定意见为：患者李×确切死亡原因不能明确，考虑死亡机制为感染性休克致多脏器功能衰竭，其最终死亡系自身疾病的自然转归。首都医科大学附属北京安贞医院的诊疗行为不违反诊疗原则，病历书写不规范，存在过错，但该过错与患者死亡无因果关系。当事人双方均认可《法医临床鉴定意见书》的真实性，安贞医院认可鉴定结论，周×1、周×3、周×4、陈×不认可鉴定结论，并申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭回答周×1、周×3、周×4、陈×问题后表示，本案鉴定结论无需变更。为此，周×1、周×3、周×4、陈×支付鉴定费10000元以及鉴定人出庭费1200元。就医疗费，周×1、周×3、周×4、陈×提交急救收费收据和救护车收费收据各1张、门诊收费收据35张、处方及收费明细单、检查申请单共计41张、住院费用收据复印件及费用清单复印件共计6页，以及新农合住院补偿结算单1张，金额共计35729.61元。周×1、周×3、周×4、陈×称，住院费用收据及费用清单的原件已交予新农合用于费用的报销。安贞医院认可原件票据的真实性，但不认可关联性，称这些是治疗患者原发疾病的支出，周×1、周×3、周×4、陈×所出具的住院费用收据复印件及费用清单复印件，没有原件，真实性不予评价，关联性不予认可。就误工费，周×1、周×3、周×4、陈×提交北京市东城区鑫鸿运饭庄出具的李×《误工证明及收入情况证明》一份，载明：兹证明李×女士从2010年2月至2013年7月系我饭馆员工，担任洗碗工及杂工，月工资3000元，从2013年7月24日休假回怀来老家办理父亲去世忌日事宜100天后再没有回来上班。安贞医院认可证据的真实性，但不认可关联性。就护理费以及家属办理丧事导致的误工费，周×1、周×3、周×4、陈×提交怀来县福兴工贸有限责任公司2014年4月15日出具的周×1的《收入及误工证明》一份，载明：周×1自2013年2月起在我公司任司机职务，月工资6000元（日工资200元）。2013年7月28日至2013年8月13日因妻子生病陪护及办理后事，共误工17天，此间工资停发，减少收入3400元。安贞医院不认可证据的真实性和关联性，称周×1、周×3、周×4、陈×没有提交周×1的纳税证明。就死亡赔偿金和被抚养人生活费，查，李×与陈×均系农业户口。至于李×生活来源在城镇地区的证据，周×1、周×3、周×4、陈×称即为其《误工证明及收入情况证明》。安贞医院对此未予认可。就营养费、住院期间的护理费，周×1、周×3、周×4、陈×均未举证。一审法院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。作为原告的患方通常应对损害后果、医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，从周×1、周×3、周×4、陈×申请的医疗过错司法鉴定结论看，安贞医院对患者李×的医疗行为虽存在过错，但仅限于病历书写不规范，该过错与李×最终死亡的损害后果之间不存在因果关系。可见，虽然安贞医院的医疗行为在一定程度上存在不妥之处，但不构成患者李×死亡损害后果的原因力。故周×1、周×3、周×4、陈×以安贞医院的医疗行为侵害患者李×的合法权益为由，要求安贞医院赔偿周×1、周×3、周×4、陈×各项损失费用，无事实依据，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回周×1、周×3、周×4、陈×的全部诉讼请求。周×1、周×3、周×4、陈×不服一审法院判决，向本院提起上诉，其主要事实和理由为：请求撤销原判，依法改判支持周×1、周×3、周×4、陈×一审的全部诉讼请求或者将本案发回重审；两审的诉讼费用由安贞医院承担。一、一审认定事实不清。一审法院只是机械照搬病例记载，对诊疗过程没有完整记述，遗漏了李×从延庆医院由120急救车送至安贞医院处急救的事实，也遗漏了李×从2013年7月28日1时38分到3时15分近两个小时没有得到任何治疗的事实。一审法院对安贞医院不规范的诊疗行为故意回避，明显偏袒安贞医院。二、鉴定意见书不能作为定案证据使用。鉴定意见书在分析说明部分明显偏向安贞医院。既然病理死因不明，考虑死亡机制为感染性休克致多脏器功能衰竭的依据何在？安贞医院没有发现延庆医院所做的心电图提示患者有心梗迹象的重要问题。安贞医院急诊内科医生给患者使用头孢，但没有对患者进行头孢类药物的过敏试验，违反了医疗常规。患者到安贞医院就诊时虽然有胸闷、呕吐症状，但输头孢后突然昏迷，是否有过敏反应，没有分析说明。患者进入EICU后所做穿刺手术，并没有相应检查结果，患者就去世了，病例中也没有相关检验记载。医方涂改病历的行为是过错。在急诊门诊时，两个科的医生告诉病人没病，连诊疗的义务都不履行，谈何履行告知义务。鉴定人出庭时明确承认医方的诊疗行为有瑕疵，却依然坚持原鉴定意见，自相矛盾。三、一审法院程序违法。本案一审历时近两年，适用简易程序，严重违反民事诉讼法的规定。安贞医院针对周×1、周×3、周×4、陈×的上诉请求辩称：同意原判，不同意申立冬的上诉请求。所谓遗漏了事实的问题，已经把意见给了一审法官。关于急诊内科楼道里面的监控，法律没有规定这个录像应该保存多久，谁主张谁举证，对方没有任何证据予以证明。关于头孢是否应该作过敏试验，对方查询网络之后认为头孢类的药物应该作试验，一审申请鉴定出庭的法医明确向对方告知如果对头孢不过敏不需要作试验，对方自己的意思不能对抗司法鉴定机构出具的鉴定结论。对方一审要求鉴定人出庭，鉴定人、法医都已经进行了明确的回答。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、户口本、《司法鉴定意见书》、医疗费用报销审批单、理赔领款通知书《误工证明及收入情况证明》、《收入及误工证明》以及各项费用票据等在案佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构对患者承担损害赔偿责任的构成要件为医疗机构对患者造成损害、医疗机构存在过错、且医疗过错和损害后果之间存在因果关系。本案中，一审法院根据周×1、周×3、周×4、陈×的申请委托鉴定机构作出鉴定。从鉴定意见来看，安贞医院的诊疗行为不违反诊疗规则，在病历书写上存在不规范的情形，但该情形与李×的最终死亡的损害后果不存在因果关系，周×1、周×3、周×4、陈×提供的证据并不能充分有效地对此予以反驳。故一审法院认定周×1、周×3、周×4、陈×要求安贞医院赔偿各项损失没有事实依据，并无不当，对于其第一项及第二项上诉理由，本院不予采纳。经审查，因本案存在鉴定期限较长的情形，一审法院对本案的处理在审限及审判组织上并无不当，故对于周×1、周×3、周×4、陈×的第三项上诉理由，本院不予采纳。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定费10000元，由周×3、周×4、陈×负担（已交纳）。鉴定人出庭费1200元，由周×3、周×4、陈×负担（已交纳）。一审案件受理费3582元，由周×1、周×5、周×4、陈×负担（与本判决生效之日起七日内交纳）。二审案件受理费7163.76元，由周×1、周×5、周×4、陈×负担（与本判决生效之日起七日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  张岚岚审 判 员  陈敏光代理审判员  赵 纳二〇一六年七月二十六日书 记 员  高 明