南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书(2015)鼓民初字第5168号原告候德英，女，汉族，1949年5月13日生。委托代理人孟凡兵、王子珍，北京市中银（南京）律师事务所律师。被告南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。法定代表人韩光曙，该院院长。委托代理人那世杰，该院神经外科医师。委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。原告候德英诉被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告候德英及其委托代理人孟凡兵、王子珍，被告南京鼓楼医院的委托代理人那世杰、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告候德英诉称，2015年5月，原告突发左侧肢体麻木，至仪征市当地医院治疗，诊断为脑梗塞，予以对症治疗，情况好转，但查头颅MRA提示“脑动脉瘤”，建议到条件好医院治疗。2015年6月10日，原告至被告南京鼓楼医院门诊拟“颅内动脉瘤”收住入院。6月11日行脑血管造影术，术中诊断：1、左侧颈内动脉末端大动脉瘤，2、双侧颈内动脉轻度狭窄伴斑块形成。院方建议行“颅内动脉瘤支架辅助介入栓塞术”（以下简称介入手术）。6月19日上午10时40分手术开始，下午2时20分结束。××患者出现右侧肢体偏瘫，MRI提示左侧丘脑、基底节区多发急性梗死。××患者家属追问下，主治医生坦承患者的“血管条件不好”，血管内斑块脱落引起脑血管栓塞梗死可能性大，同时坚称介入手术是成功的。原告认为，自原告入院后，被告大力推荐“介入治疗”，没有向原告及其家属介绍替代医疗方案，如相对安全传统的“开颅夹闭术”，严重淡化介入手术的医疗风险，以致原告及其家属没有选择的余地。同时，××介入手术中出现意外情况，但被告没有向原告家属及时通告，据手术记录可以看出，××行右侧股动脉穿刺后，路图可见左侧颈内动脉严重扭曲，血管痉挛，造影滞留，完全不符合手术条件，全部退出系统。××此情况下，被告应终止手术，通知家属，研究新的替代方案或谨慎处置，但是被告坚持完成手术，显然违反了诊疗常规，存××医疗过错。原告为维护合法权益，诉至法院，请求判令:1、被告赔偿原告残疾赔偿金125647元、残疾生活辅助器具费5000元、护理费150000元、交通费2000元、医疗费45408.58元、精神损害抚慰金20000元；2、被告承担本案鉴定费和诉讼费。被告南京鼓楼医院辩称，1、原告于2015年6月10日××被告处住院治疗，诊断为动脉瘤，被告进行了相关的检查，确认原告有手术指征，没有禁忌证，所以给原告进行了颅内动脉瘤支架辅助介入栓塞术。××手术前，被告也向原告及其家属交代了手术的方式以及相关的风险，××手术同意书中明确告知手术有可能会导致脑栓塞以及脑出血，也告知有备选方案，即开颅夹闭；2、原告的损害实际是手术并发症，是动脉瘤血管内治疗最常见的并发症。术前的血管造影时，被告就发现原告的血管扭曲，而且有斑块形成，血管条件不好，但这些都不是手术的禁忌证。原告的介入手术实际上是成功的，××××原告出现并发症，被告已经给原告进行了积极的治疗，原告出院时症状较××实际是有缓解的。综上，被告的诊疗行为是符合医疗常规的，原告目前的状况与诊疗行为不存××因果关系，被告不应承担赔偿责任。经审理查明，2015年5月，原告候德英突发左侧肢体麻木，至当地医院治疗，诊断为脑梗塞，予对症支持治疗，查头颅MRA提示颅内动脉瘤。2015年6月1日，原告复查头颅MRA考虑左侧后交通动脉瘤。6月10日，原告因“检查发现颅内动脉瘤二十余天”入住被告南京鼓楼医院神经外科。入院查体：神志清楚，口齿清，无口角歪斜，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，肌张力不高，××理征未引出;入院诊断：左侧后交通动脉瘤。6月11日，原告行脑血管造影术，提示左侧颈内动脉末端大动脉瘤，绝对宽颈，有小阜，左侧颈总动脉及颈内动脉多发扭曲，双侧颈内动脉起始段轻度狭窄伴斑块形成，右侧大脑后动脉Pl、2交界处中重度狭窄，左侧椎动脉起始段严重扭曲，右侧椎动脉纤细，供应右侧小脑后下动脉。6月19日，原告××全麻下行“颅内动脉瘤支架辅助介入栓塞术”，××查头颅CT未见出血等异常改变，麻醉复苏后返NICU病房。同年6月20日，被告给原告查体：神志清楚，言语欠清，口角有歪斜，左侧上下肢肌力约4级，右侧上下肢肌力约2级，肌张力不高；复查头颅CT未见明显异常；考虑与介入治疗后脑血管痉挛有关，不排除脑梗塞可能，继予欣维宁持续泵入及抗血小板聚集等对症治疗。23日查头颅MR示：左侧丘脑、基底节区多发急性梗死，两侧额顶叶及侧脑室慢性缺氧性改变；予改善微循环等对症治疗。2015年7月13日，原告左侧肢体活动基本正常，右侧肢体活动无好转，于当日出院，出院时查体：右上肢肌力1级，右下肢肌力2级；嘱至当地医院继续康复治疗。同日，原告入住南京鼓楼医院集团仪征医院，入院诊断：脑梗死、颅内动脉瘤支架置入及弹簧圈栓塞××。7月31日，原告出院，出院诊断同入院。现原告认为××情不适宜进行介入手术，被告××术前未进行风险告知，未提供替代医疗方案，术中出现意外状况时未予合理处置，致原告××发生脑梗死的损害后果，故诉至本院，要求判如所请。审理中，经本院委托，××例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：1、患者因“检查发现颅内动脉瘤二十余天”入院，进一步行脑血管造影术，发现左侧颈内动脉末端大动脉瘤，双侧颈内动脉起始段轻度狭窄伴斑块形成，医方术前诊断明确。2、对于该例颅内动脉瘤，开颅夹闭手术和介入栓塞手术均为可选择的治疗方案；医方术前《手术同意书》关于治疗方案的选择履行了告知义务。3、医方行颅内动脉瘤支架辅助介入栓塞术有手术指征，无禁忌证；根据手术记录及手术影像学资料，手术操作未见违规之处，达到颅内动脉瘤的栓塞治疗效果。4、患者××出现右侧肢体偏瘫症状，医方予抗血小板聚集等对症治疗，符合诊疗常规；经头颅CT、MRI检查，提示左侧丘脑、基底节区多发急性梗死。患者目前损害后果符合脑梗死的后遗症。5、××理基础，动脉瘤手术过程中难以避免引起血管痉挛、局部栓子脱落等，引发××脑梗死。患者发生脑梗死属于手术并发症，医方术前《手术同意书》关于相关风险已履行了书面告知义务。6、根据所提供的原始病历资料，未见医患沟通记录，考虑医方存××医患沟通不充分的缺陷。鉴定意见为：医方不存××医疗过错行为，××医患沟通方面有一定缺陷。经质证，被告对该医疗损害鉴定书没有异议。原告对该鉴定书提出异议，并申请书面质询。南京医学会回复：1、根据现有资料分析，医方不存××实质性的医疗过错行为，患方术前签署的《手术同意书》已能体现医方履行了相关告知义务。从现行医院管理的角度，要求××住院诊疗期间有医患沟通记录，××原始病历中未见医患沟通记录，以此认定医患沟通方面有缺陷。2、根据《临床技术操作规范（神经外科学分册)》，颅内动脉瘤栓塞术的适应证包括：①破裂的动脉瘤；②未破裂动脉瘤（病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的)。禁忌证包括：①全身情况差，不能耐受麻醉；②目前栓塞技术不能达到治疗目的；××人和（或）家属拒绝栓塞治疗；④其他不适合进行栓塞治疗的情况。根据《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》，颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证的推荐意见为：××因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险。⑵症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命。⑶对于直径≥5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。若动脉瘤直径另查明，2015年6月17日，原告的儿子赵保新签署的《手术同意书》中载明：××患者脑血管存××动脉硬化或者动脉内存××斑块，手术中××血管内操作，有可能术中、后斑块脱落，血栓形成，导致脑梗塞。……备选治疗方案：开颅夹闭……”。上述事实，有原、被告的陈述；原告提供的入院记录、手术记录、出院记录、出院证；被告提供的住院病案；南京医学会医疗损害鉴定书以及回复函等证据证实。本院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告系颅内动脉瘤，被告对此诊断明确，根据脑血管造影提示左侧颈内动脉末端大动脉瘤，双侧颈内动脉起始段轻度狭窄伴斑块形成的情况，开颅夹闭手术和介入栓塞手术均为可选择的治疗方案。术前，被告××《手术同意书》中对治疗方案的选择和介入栓塞手术的风险进行了告知，原告家属签字确认，可以认定被告履行了术前告知义务。术中，根据手术记录及手术影像学资料，手术操作未见违规之处，达到颅内动脉瘤的栓塞治疗效果。××，原告发生脑梗死，是难以避免的手术并发症，且原告术前已存××××理基础，被告予抗血小板聚集等对症治疗，采取了积极的治疗措施。而对于原告发生××脑梗死的情况，被告履行了术前告知义务，××却未能与原告及其家属及时、有效沟通，但此与原告的损害后果没有因果关系，故对原告要求重新鉴定的申请，本院不予支持。综上所述，根据医疗损害赔偿责任的构成要件，被告不应就此承担损害赔偿责任。故对原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告候德英的诉讼请求。本案受理费2150元，南京医学会医疗损害鉴定费2200元，由原告候德英承担（原告已预交）。如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  辛 靓人民陪审员  陈春兰人民陪审员  姚 刚二〇一六年二月二十九日见习书记员  刘春龄