徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0311民初376号原告刘某（曾用名：刘某某），女，2009年2月27日生,汉族。法定代理人刘磊，男，1984年5月25日生，居民身份证号码3203021984********，汉族，无业，住徐州市鼓楼区王场新村*******室。委托代理人刘西勇，男，1958年10月10日生，居民身份证号码3203021958********，汉族，徐州市鼓楼区司法局书记，住徐州市鼓楼区王场新村4-5-202室。委托代理人贺维永，江苏钟鼓楼律师事务所律师。被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市泉山区财富广场A座6楼603室。负责人赵曙光，该公司总经理。委托代理人胡敬丹，该公司职员。委托代理人戴品峰，江苏金朝阳律师事务所律师。原告刘某诉被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2016年1月13日受理后，依法由审判员何雪钧独任审判，于2016年3月1日公开开庭进行了审理。后根据案件审理需要，依法组成合议庭，于2016年6月29日公开开庭进行了审理。原告刘某的委托代理人刘西勇、贺维永，被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司的委托代理人胡敬丹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘某诉称，原告祖母王淑莉与被告签订保险合同一份，约定被告为原告承保“护身福意外伤害险”、“附加住院费用医疗保险B款（计划一）险”。王淑莉为投保人，原告为被保险人（受益人）。护身福意外伤害险年保费27元，保险金额10000元；附加住院费用医疗保险B款险年保费465.4元，计划一每份各项保险金额合计6300元。合同生效日为2009年5月6日。合同签订后。原告祖母王淑莉如约缴纳保费。2015年5月2日原告因“右马蹄内翻足”在上海交通大学医学院附属新华医院治疗，花费医疗费等合计20267元，原告根据双方签订的保险合同向被告主张保险金6300元，被告以原告系遗传性先天性疾病而不予赔付并终止双方保险合同。根据双方的保险合同约定，原告疾患为非先天性疾病或遗传病，不属于免除被告保险责任情形，为此原告起诉来院。请求判令1、被告继续履行保险合同；2、被告给付原告各项保险金额合计6300元；3、案件受理费由被告负担。审理中，原告撤回要求被告继续履行保险合同的诉请。被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司辩称，原告的诉讼请求无依据，应依法驳回。双方签订的保险合同是投保人与被告公司之间的真实意思表示，合法有效。被保险人因“右马蹄内翻足”入院治疗，“右马蹄内翻足”依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》对于疾病类别划分，该疾病属于先天性疾病。再根据投保人与被告签订的“附加住院费用医疗保险B款3.9条”的约定如果被保险人因“先天性疾病或遗传病”而发生保险事故的属于被告公司的责任免除范围，被告公司不应承担保险责任。另外，在投保人与被告公司签订涉案保险合同时，被告公司在投保单中已经履行了提示和明确说明的义务。综上，原告的诉讼请求无依据，应依法驳回。原告刘某为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：1、保险合同，证明双方建立了保险合同法律关系，根据保险合同附加住院费用医疗保险B款条款第三条第九项约定的免责应当是先天性疾病或者遗传病，同时根据保险合同解释先天性疾病是指生来具有的疾病，遗传性疾病是基于遗传基因带来的疾病，因此说明原告所患疾病不属于双方合同中约定的此类上述疾病。2、保险收据二份，证明保险事件的出现，在保险的有效期内。3、原告的新生儿记录一张，证明原告在出生时属于正常健康儿，没有先天性疾病和遗传疾病。4、原告患有马蹄内翻足疾病的诊疗资料一组，证明原告被诊断为马蹄内翻足在上海交通大学医学院附属新华医院治疗并花费医疗费20267.95元，以此证明该费用足以够被告承担保险责任的6300元的事实（6300元是根据附加医疗保险第二款中保险责任计划1，住院前后门诊医疗费用限额300元，住院医疗费用限额3000元，住院手术医疗费限额3000元，合计6300元）。5、被告给原告出具的拒赔及终止保险合同的通知，证明被告拒赔和终止保险合同。6、三份居民医保零星报销结算单3张，上海交大附院清单3张，证明原告因病花费门诊合计2561.02元，住院费用20267.95元，其中手术费用4008.49元，根据保险合同给原告的限额，保费的赔付门诊医疗费用限额300元，住院医疗费用限额3000元，住院手术医疗费限额3000元，原告实际支出的上述花费均大于保险限额。结算单证明门诊个人负担的数额是2191.02元大于300元，住院费用包括手术费用个人负担12432.22元大于保险合同当中的赔付限额。被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司质证认为，对原告举证前五组证据的真实性无异议，需要说明的是，被告公司是根据原告所提供的疾病编码查出是原告所患疾病为先天性的，在就诊时医生都会根据疾病编码相互辅助，所以依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》对应疾病类别划分，马蹄内翻足疾病属于先天性疾病。理赔结案通知书注明了原告在2009年5月6日投保了华泰人寿意外伤害保险曾分别因支气管炎、阑尾炎在被告公司进行赔付，这点说明被告公司已经正常理赔了属于保险责任的疾病申请。原告计算的6300元是不正确的，即使符合保险理赔条件，按照原告手术花费的费用，手术费用没达到保险限额3000元，只能按照实际支出的费用2990元计算，再扣减原告从居民医保获得赔偿1155.96元，再根据保险责任规定按照85%进行赔偿得出1559元，住院前后没有门诊医疗费用也不能享有保险限额300元的费用，住院医疗费用可以按保险限额3000元计算，这样合计为4559元。因报销结算单系复印件，365元发票上面是有入院时间的，不属于门诊费用。2191.52元的发票也不是保险合同中约定的就诊时间住院时和出院后15天。被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司为支持其辩称主张，向本院提交以下证据：1、投保单，证明在签订保险合同中原告方已经了解了被告公司的保险条款及特别约定，另外对合同到期为2016年5月5日被告没有异议，也在投保单的首页上也予以了告知。2、保险合同，证明免责条款的约定，原告属于患有先天性疾病。3、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》一份，证明原告方所患疾病为先天性疾病，应属于免责事项。原告刘某质证认为，对投保单、保险合同的真实性没有异议。对世界卫生组织疾病的分类只是这个组织对疾病的划分，即便存在这种划分但是原被告之间的合同没有将世界卫生组织疾病的分类作为其免责疾病的标准，所以世界卫生组织疾病标准不适用本案，因为双方合同对先天性疾病和遗传病的划分标准有明确约定，而原告的疾病对应解释的标准不属于先天性疾病和遗传病。应按双方签订的合同约定来解释，这个属于格式条款，应作出对被告不利的解释。本院经审查后认为原告、被告提供的上述证据客观、真实，来源合法，与本案有关联性，能够证明案件真实情况，本院对证据的证明效力依法予以确认。经审理查明，2009年5月5日，原告刘某祖母王淑莉为原告在被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司投保了“护身福意外伤害保险，附加住院费用医疗保险B款（计划一）险种”，其中护身福意外伤害保险，保险金额10000元，保险期间为一年，投保人可于每个保险期间届满时，向保险公司续保。合同于2009年5月6日零时生效。其中附加住院费用医疗保险B款（计划一）约定“住院前、后门诊医疗费用保险金限额300元，住院医疗费用保险金限额3000元，住院手术费用保险金限额3000元。”各项保险金额合计6300元。住院手术费用保险金约定如果被保险人进行手术时未满16周岁，保险公司将对该次手术治疗支出的符合本合同规定的手术费用扣除从其他途径获得补偿后剩余部分，按85%进行给付。保险合同中的其他途径包括被保险人通过城镇职工基本医疗保险取得的补偿，或按政府的其他规定取得的补偿，或从其他医疗保险、社会福利机构取得的补偿。责任免除先天性疾病或遗传病，保险公司不承担给付保险金的责任。保险合同中对于“疾病”的解释为被保险人自本合同生效日后，首次出现的疾病或症状，不包括本合同生效前的任何疾病或症状。“先天性疾病”指被保险人一出生就具有的疾病（病症或体征）。“遗传病”指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质发生改变而引起的疾病，可从亲代传至后代，包括单基因遗传病以及染色体病。合同签订后，王淑莉一直续保。2015年4月15日，原告因右下肢行走异常，前往上海交通大学附属新华医院门诊治疗，诊断出原告患有右马蹄内翻足，花费368.5元。后原告于2015年4月26日住院治疗，于2015年5月2日出院，住院期间产生医疗费用20267.95元，其中麻醉费用1365元、手术费2990元、手术器具费359.99元、手术高频电刀费用150元。住院收费票据上显示手术材料费4505元。2015年7月30日、7月31日，原告就医疗费用20267.95元向徐州市医疗保险基金管理中心进行医保报销，基本医疗保险统筹基金支付了7835.73元，12432.22元为个人支付。2015年8月24日原告向被告保险公司进行理赔，被告保险公司以原告患有右马蹄内翻足系先天性疾病，属于责任免除，拒绝理赔。原告刘某遂起诉来院，被告以辩称理由答辩。审理中被告曾提出对原告所患疾病是否属于先天性疾病进行鉴定，后又放弃鉴定申请。调解未果。另查明，原告刘某2009年2月27日出生时记录表明原告系正常健康儿。本案争议焦点为：1、原告方所患疾病是否属于被告在保险条款中约定的免责范围；2、保单中的免责事项被告方是否向原告履行了提示及明确说明义务；3、原告现诉请是否有事实和法律依据。本院认为，原被告对于双方之间存在保险合同关系均无异议。本院予以确认。被告就保险条款中责任免除事项使用不同字体显示，已经起到明确告知义务。根据双方保险合同条款对于先天性疾病解释为被保险人一出生就具有的疾病。而原告在出生时，医院的记录显示为正常健康儿，并无先天性疾病，虽被告称按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》对于右马蹄内翻足该种疾病系先天性疾病，但该份分类并未作为双方合同中对先天性疾病评判的标准列入条款内容，现按照合同约定的解释，原告已完成举证义务证实原告出生时为正常健康儿，并非一出生就具有该疾病，而被告对其辩称原告患有的右马蹄内翻足属免责范围先天性疾病的观点，没有充分证据证实，故本院认为，根据双方合同条款约定，原告所患疾病不属于被告免责范围，原告被诊断出患有右马蹄内翻足亦是在保险期间内，故被告应当依据合同约定赔付原告保险金。对原告的诉请金额，被告对于原告主张的住院医疗费用3000元无异议，对于住院手术费用认为应按清单上列明的手术费计算，仅为2990元，不应包括手术材料费，并按85%进行理赔。本院认为，保险条款中对于手术费用的含义并无明确解释，故本院认为该手术费的含义应包括为完成手术所支出的必要费用，应包括麻醉费及手术器具、材料等费用。原告举证的收费票据上显示手术材料费为4505元，现原告仅就保险限额3000元主张理赔，本院予以支持。对于门诊费用，原告举证的票据已高出保险限额300元，故对于原告主张的门诊费300元，本院予以支持。此外，被告辩称应扣除医保报销后按85%进行赔偿。现原告花费金额扣除基本医疗保险报销部分后，个人支付的12432.22元再按照保险条款85%计算为10567.2元，也远远超过原告主张的6300元限额。故本院对于原告的诉请予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告刘某保险金6300元。如果未按本判决指定的期限履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费80元，由被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司负担（原告已预交，被告随案款一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  何雪钧人民陪审员  季 燕人民陪审员  汤玉龙二〇一六年七月八日书 记 员  孙茜倩附：法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。