河北省唐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）唐民二终字第3125号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司唐山中心支公司，住所地：唐山市高新区龙泽北路东侧协和道北侧。代表人：邹云鹏，该公司总经理。委托代理人：李晓明，该公司职工。委托代理人：姚治国，河北杰大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王建北，农民。上诉人太平人寿保险有限公司唐山中心支公司因××保险合同纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2015）玉民初字第3392号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，现已审理终结。一审法院查明，原、被告于2013年5月2日签订了保险合同，保险合同于2013年5月3日生效，其中太平附加康颐B款提前给付××保险（1130）保险年限为终身、交费年限为20年、保险金额为10万元；太平附加住院费用补偿医疗保险2007（1074）保险年限为1年、交费年期为1年、保险金额为2000元；太平附加手术费补偿医疗保险2007（1073）保险年限为1年、交费年期为1年、保险金额为2000元；太平附加住院津贴医疗保险2006（1057）保险年限为1年、交费年期为1年、保险金额为2份（1份为10元）。太平附加康颐B款提前给付××保险条款第七条规定“保险责任：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，我们按照下列约定承担给付××保险金的责任：1、被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患××，我们按本附加合同基本保险金额给付××保险金，同时本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值。2、被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确认初次患××，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付××保险金，同时主合同及本附加合同终止”。第十七条规定“××的种类及定义：本附加合同所保障的××，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列××或初次达到××状态或在医院初次接受下列手术。本附加合同所保障的××共55种，……37、系统性红斑狼疮—（并发）III型或以上狼疮性肾炎，本附加合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型或III型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。……”。太平附加住院费用补偿医疗保险2007条款第四条规定“保险责任：住院费用补偿金：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因××或遭受意外伤害事故入住医院治疗，我们按以下约定承担保险金给付责任：如果被保险人在申请该次住院费用补偿金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。如果被保险人在申请该次住院费用补偿金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用按70%进行给付。每次××或意外事故的住院费用补偿金，最高以本附加合同的基本保险金额为限”。太平附加手术费补偿医疗保险2007条款第四条规定“保险责任：手术费补偿金：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，被保险人因××或遭受意外伤害事故经医院进行手术治疗，我们对已支出的、必须且合理的实际手术费用按以下约定给付手术费补偿金。如果被保险人在申请该次手术费用补偿金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次手术治疗的实际手术费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。如果被保险人在申请该次手术费用补偿金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次手术治疗的实际手术费用按70%进行给付。每次××或意外事故的手术费补偿金，最高以本附加合同的基本保险金额为限”。太平附加住院津贴医疗保险2006条款第四条规定“保险责任：住院津贴保险金：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因××或遭受意外伤害事故入住医院治疗，被保险人每次住院我们按实际住院天数与3天之差乘以基本保险金额给付住院津贴保险金，即住院津贴保险金=（实际住院天数-3天）×基本保险金额”。保险合同签订后，原告依约向被告交纳了保险费。原告王建北因双侧股骨头缺血性坏死于2014年10月16日至2014年10月20日在中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院住院4天，于2014年10月18日在局麻下行选择性右侧股骨头供血动脉血管融通术，开支医疗费18126.57元。原告王建北因系统性红斑狼疮于2015年5月19日至2015年5月27日在玉田县中医医院住院8天，开支医疗费2951.42元。另查明，原告王建北在投保前曾于2012年9月24日至2012年9月25日因系统性红斑狼疮在玉田县医院住院1天，于2012年10月26日至2012年10月27日因系统性红斑狼疮在玉田县医院住院1天。2015年7月10日，被告出具理赔结果通知书，理赔结论为解除保险合同并拒付。一审法院认为，原、被告签订的保险合同，不违反法律规定，为有效合同。合同成立已超过二年，根据保险法的规定，被告不得解除合同，并应承担保险责任。原告王建北作为被保险人，其在保险期间患有××保险条款第十七条约定的被告承保的××，被告应按照保险合同约定给付原告××保险金100000元。原告因双侧股骨头缺血性坏死、系统性红斑狼疮所开支的医疗费、手术费，被告应按照太平附加住院费用补偿医疗保险2007条款、太平附加手术费补偿医疗保险2007条款的约定，给付原告住院费、手术费共4000元。被告应按照太平附加住院津贴医疗保险2006条款的约定，给付原告住院津贴120元。被告主张原告在投保时就已患有××，未向被告履行如实告知义务，被告有权解除合同，但电子投保单中××告知栏的询问事项全是事先打印好的“否”字，是被告事先已经制作好的告知单，且也没有投保人签字，不能证明被告在承保时一项项向原告进行了询问，不能说明原告未履行如实告知义务，且该保险合同自成立之日起已超过二年，故被告不得解除合同。被告主张原告所患的系统性红斑狼疮不属于保险合同约定的系统性红斑狼疮的范围，但太平附加康颐B款提前给付××保险条款第17条××的种类和定义中将系统性红斑狼疮限定为（并发）III型或以上狼疮性肾炎，这种限定是对常人所理解的红斑狼疮范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，属于被告提供的格式性限责条款，关于电子投保确认书中手写部分“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，原告主张这部分文字内容系被告业务员书写，不是原告书写，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，保险人应当在订立保险合同时针对免责条款、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，但被告未能提供充分证据证明其已就保险合同中的保险条款向原告作了明确的说明或特别的解释，故被告主张其承保的不是系统性红斑狼疮，而是系统性红斑狼疮临床上的一种且已向原告尽了告知义务的抗辩理由不能成立。遂判决：一、确认被告太平人寿保险有限公司唐山中心支公司单方解除与原告王建北签订的保险合同无效。二、被告太平人寿保险有限公司唐山中心支公司继续履行与原告王建北签订的保险合同，并按保险合同约定赔偿原告王建北××保险金100000元、住院费、手术费4000元、住院津贴120元，合计104120元，于判决生效之日起三日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2647元，由被告太平人寿保险有限公司唐山中心支公司负担2348元，原告王建北负担299元。上述费用已由原告预交，被告在履行义务时给付原告2348元。判后，上诉人太平人寿保险有限公司唐山中心支公司不服，上诉称：1被上诉人王建北故意隐瞒其患有××的事实，未尽如实告知义务，违背我国保险法诚实信用原则，一审判决认定上诉人未就××事项进行询问，不能证明被上诉人未履行如实告知义务属于认定事实错误。2、被上诉人王建北在发生保险事故时未及时通知上诉人，而是等到保险合同满两年后才申请理赔，属于恶意规避法律的行为。3、根据保险合同约定，被上诉人王建北患××并非上诉人的承保范围。综上，请二审法院发回重审或者依法改判。被上诉人王建北答辩称：1、投保时，业务员没有对被上诉人进行询问，也没有向被上诉人解释过保单的任何条款和内容，被上诉人只是在电子投保书上签上自己的名字，剩余内容均由业务员填写，关于电子投保单都是上诉人事先打印好的，被上诉人根本没看过。2、被上诉人在2014年住院没有报险不是故意隐瞒，而是不知道也在承保范围。3、上诉人主张被上诉人所患××不在承保范围，但是达到上诉人约定的给付条件，病情已经非常严重，生命将进入倒计时了。综上，请二审支持被上诉人的诉讼请求。本院二审查明事实与一审查明的事实相同。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同约定保险期间长，保险金额大，所交保险费较高，系典型商业化普通人身保险合同。作为专业化的寿险保险公司，上诉人承揽大额人寿商业保险，应慎重考虑保险风险，对于被上诉人王建北的投保申请，应根据人寿保险合同的特殊性质对王建北的身体××状况××，对其既往病史进行查询，上诉人在没有采取上述措施情况下与王建北签订保险合同，在未尽到相应的注意义务的情况下以王建北未尽到如实告知义务作为抗辩理据不足，本院不予支持。关于王建北所患××是否属于承保范围，因业务员在王建北投保时未对承保××的具体种类、程度等进行明确解释和说明，故对该××应作出常人通常理解的扩大化解释，上诉人应承担理赔义务。综上，原审认定事实清楚、适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2382元，由上诉人太平人寿保险有限公司唐山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 常 荣 印代理审判员 赵 君 优代理审判员 周   欣二〇一六年二月十七日书 记 员 周欣（兼）