江苏省苏州市吴江区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0509民初5529号原告吴江胜达金属制品厂,住所地苏州市吴江区同里镇中元港桥堍。投资人姚伟青，该厂厂长。委托代理人杨国宏，吴江经济技术开发区法律服务所法律工作者。委托代理人杨伟英，吴江经济技术开发区法律服务所法律工作者。被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司,住所地苏州市吴江区松陵镇云梨路2008号。负责人吴建国，该公司总经理。委托代理人闻焰锋，江苏震宇震律师事务所律师。原告吴江胜达金属制品厂与被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司（以下简称太保吴江支公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2016年4月27日立案受理后依法由审判员张勇适用简易程序于2016年5月31日公开开庭进行了审理。原告吴江胜达金属制品厂的委托代理人杨伟英，被告太保吴江支公司的委托代理人闻焰锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴江胜达金属制品厂诉称：原告于2013年4月11日为厂里的雇员（包括肖柯）员工向被告投保了雇主责任保险，保险期间自2013年4月11日零时起至2014年4月10日二十四时止。保险合同签订后，原告按约全额支付了保险费。2013年9月29日21时20分许，肖柯在下班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害。经吴江第一人民医院诊断为右下肢外伤、t3椎体骨折伴截瘫、右髋臼骨折、两肺挫伤、头胸肢外伤等。2014年8月28日，苏州市吴江区人力资源和社会保障局作出工伤认定，认定肖柯所受伤害属于工伤。2015年7月11日，苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定肖柯的伤情构成五级伤残。2016年1月27日，经苏州市吴江区人民法院调解，原告与肖柯达成调解协议，由原告一次性赔偿肖柯一次性残疾补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、医疗费等工伤保险各项工伤待遇共计43万元。原告已按协议约定将上述款项支付完毕。原告将所有理赔材料提交被告要求理赔未果，故起诉请求判令：被告立即支付保险赔款22万元，并承担本案诉讼费用。被告太保吴江支公司辩称：原告应当举证证明原、被告之间有保险关系，且肖柯受伤符合保险合同约定的保险事故。即使肖柯受伤构成五级伤残，根据保险合同的约定，伤残最高赔偿限额为10万元，医疗费最高赔偿限额2万元。原告并未向被告提出理赔要求，因此导致诉讼费应当由原告自行承担。此外，民事调解书载明肖柯的身份证号码与原告提供的投保单中肖柯的身份证号码不一致，因此无法确认投保单中的肖柯是否发生相应事故以及原告是否进行了赔偿。综上，请求法院依法作出判决。经审理查明：2013年4月10日，吴江胜达金属制品厂作为被保险人为其20名员工向太保吴江支公司投保《雇主责任保险》，向太保吴江支公司出具《雇主责任险投保单》，该“投保人声明”载明：本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。太保吴江支公司签发的保单号为asuz5xx10y的保险单载明：保险期限自2013年4月11日零时至2014年4月10日二十四时止；保险项目：每人伤亡赔偿限额为20万元，每人医疗赔偿限额为2万元。雇员人数为20人，保险费合计8760元，保险费应于2013年4月10日前支付。《保险单明细表》“特别约定”载明：本保单承担因保险事故导致雇员员工人身伤害或死亡，每人赔偿限额为20万元（含误工费80元/天，双休及法定节假日除外，如遇有加班等特殊情况，则需提供相应的误工减少证明）；工伤医疗费用每人限额为2万元（免赔100元后按80%受理）。本保单为全员投保，中途如有人员变动，投保人应书面提出申请，待保险公司确认后次日零时生效。如果出险人员不在投保清单内，则保险公司不负赔偿责任；如果出险人员虽在投保清单内，但投保人未全员投保的，则保险公司按投保人数与出险当月所有在册雇员之比例赔付。《附加条款》中“上、下班责任条款”：兹经双方同意并约定，本附加险扩展承保被保险人的任何雇员在上、下班的途中（合理的行走路线）因遭受意外而致伤、残、死亡时，被保险人依法应负的赔偿责任。上班：指雇员按惯例从固定居住地前往被保险人指定的工作地点，包括因工作需要前往相关企业、单位。下班：指雇员按惯例从被保险人地点返回其居住地。本附加险的赔偿限额是包含在保单规定的赔偿限额之内的，而不是在其基础上的附加。主险条款与本附加险条款相抵触之外，以本附加险条款为准；本附加条款未约定事项，以主险条款为准。《雇主责任保险条款》第三条：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；……第四条：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。第九条：本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额、死亡每人赔偿限额、伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。每次事故医疗费用每人免赔额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。第二十七条：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金：最高赔偿额度按保单约定办理。（二）伤残赔偿金：a永久丧失全部工作能力：最高赔偿额度按保单规定办理；b永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。……（四）医疗费用：最高赔偿额度按保单约定办理。第二十九条：保险人按照投保人提供的被保险人职员名单承担赔偿责任。被保险人对名单范围以外职员的经济赔偿责任，保险人不负责赔偿。经保险人同意按约定人数投保的，如果发生保险事故时被保险人职员人数多于投保时人数，保险人按投保人数与实际人数的比例承担赔偿责任。该保险合同载明《工伤与职业疾病伤残赔偿比例表》如下：伤残等级赔偿比例一级伤残100%二级伤残80%三级伤残70%四级伤残60%五级伤残50%六级伤残40%七级伤残30%八级伤残20%九级伤残10%10级伤残5%太保吴江支公司出具并盖章人员名单中包括肖柯，载明居民身份证号码为：xx。上述保险合同签订当日，吴江胜达金属制品厂全额交纳了保险费。2013年9月29日21时20分许，邓小名驾驶苏e×××××轿车沿苏州市吴江区松北公路由北向南行驶至松北公路7公里650米处时，苏e×××××轿车车头与由东向西横过机动车道的肖柯驾驶的牌号为吴江h12121二轮电动车右侧相撞，造成两车受损、肖柯与电动车乘坐人员文贞贵不同程度受伤的交通事故。交警部门认定邓小名、肖柯负事故的同等责任，文贞贵不负责。事故发生后，肖柯先后被告送往吴江第一人民医院、上海开元骨科医院住院治疗。2013年10月，因治疗需要，吴江胜达金属制品厂向肖柯家属（肖琳琳、肖金海）支付了医疗费合计6万元。2014年6月3日，吴江胜达金属制品厂向苏州市吴江区人力资源和社会保障局提出对肖柯进行工伤认定申请。该局于2014年8月28日出具江工伤认字［2014］第02322号《工伤认定决定书》，载明：“2013年9月29日，肖柯在下班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害，经吴江第一人民医院于2014年9月29日诊断为右下肢外伤、t3椎体骨折伴截瘫、右髋臼骨折、两肺挫伤、头胸肢外伤等。上述情形经调查核实，依据《工伤保险条例》第十四条第6项的规定，作出如下认定：认定肖柯受到的伤害视同工伤。”2015年7月11日，苏州市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工作与职业病致残等级》（gb/t16180-2014）标准，认定肖柯构成伤残等级为伍级。2015年10月28日，本院受理了肖柯诉吴江胜达金属制品厂工伤保险待遇纠纷一案，双方于2016年1月27日达成如下调解协议：一、肖柯与吴江胜达金属制品厂的劳动关系于2016年1月27日解除。二、吴江胜达金属制品厂支付给肖柯一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等工伤保险各项赔偿待遇共计43万元。扣除先前支付的6万元，尚有37万元。于2016年2月3日前支付15万元。于2016年6月30日前支付22万元。如吴江胜达金属制品厂有任意一期到期未履行，则肖柯有权就到期未履行部分及未到期部分一并向法院申请强制执行，并且吴江胜达金属制品厂需另行向肖柯支付违约金7万元。三、双方当事人履行完本调解协议第二项内容后，肖柯与吴江胜达金属制品厂之间就本案所涉纠纷及其它劳动纠纷就此全部了结，双方再无任何纠葛。2016年2月2日，吴江胜达金属制品厂向肖柯支付15万元。另查明：交警部门出具的《道路交通事故认定书》、苏州市吴江区人力资源和社会保障局出具《工伤认定决定书》、苏州市劳动能力鉴定委员会出具的《苏州市劳动能力鉴定结论通知》、本院出具的民事调解书载明肖柯的居民身份证号码均为4xx0。以上事实，有原告提供的雇主责任保险保险单及条款、人员名单、道路交通事故认定书、收条、工伤认定决定书、苏州市劳动能力鉴定结论通知、本院（2015）吴江民初字第2525、2529号民事调解书、支付凭证以及当事人委托代理人的当庭陈述等证据予以证实。本院认为：原、被告之间雇主责任保险合同依法成立并有效，双方当事人均应遵循诚实信用原则履行各自的义务。虽被告太保吴江支公司出具的人员名单中肖柯的居民身份证号码与肖柯实际的居民身份证号码不一致，但无证据显示原告吴江胜达金属制品厂有两个名为“肖柯”的员工，原告吴江胜达金属制品厂关于肖柯居民身份证号码误写的主张与常理相符，本院予以采信。据此，本院认定肖柯在投保名单之中。肖柯在下班途中因交通事故受到伤害，属于工伤，肖柯理应享受相应的工伤保险待遇。但原告吴江胜达金属制品厂未依法为肖柯办理工伤保险，肖柯无法享受工伤保险待遇，原告作为用人单位应按相关法律规定的工伤保险待遇项目和标准承担赔偿责任。该事故发生在保险期间内，属于雇主责任保险责任范围，太保吴江支公司应按照保险合同约定负责赔偿。被告太保吴江支公司提供的由原告吴江胜达金属制品厂盖章的投保单，足以证明其已就保险条款履行了提示和明确说明义务，按伤残等级对应比例予以赔付的相关条款合法有效，对于吴江胜达金属制品厂具有约束力，原告吴江胜达金属制品厂以被告未履行明确说明义务为由主张该条款无效的抗辩意见缺乏事实与法律依据，本院不予采纳。保险合同特别约定条款中明确约定，每人死亡伤残保险金额为20万元，而肖柯的伤残等级伍级，故被告太保吴江支公司应在伤残赔偿限额内给付保险金10万元。原告吴江胜达金属制品厂为肖柯垫付医疗费的事实清楚，其要求被告太保吴江支公司在医疗费限额2万元赔偿损失，符合保险合同的约定，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第二十三条、第六十五条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴江胜达金属制品厂损失12万元。(如采用转账方式支付，请汇入苏州市吴江区人民法院，开户行：吴江农村商业银行营业部，账号：07xx93）二、驳回原告吴江胜达金属制品厂其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2300元，由原告吴江胜达金属制品厂负担1045元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司负担1255元并于判决生效之日起十日内直接给付原告，原告已预交的诉讼费用本院不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号10xx76）。审判员  张勇二〇一六年七月二十日书记员  孟桢附录相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。