广东省茂名市茂南区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0902民初1923号原告：崔秀娟，女，1963年11月30日出生，汉族，住茂名市电白区**********，公民身份号码440************822。原告：陶伟进，男，1991年1月10日出生，汉族，住茂名市电白区**********，公民身份号码440************877。原告：陶伟利，男1993年8月4日出生，汉族，住茂名市电白区**********，公民身份号码440************859。原告：陶伟娥，女，1987年12月25日出生，汉族，住茂名市电白区**********，公民身份号码440************845。原告：陶伟婵，女，1985年5月15日出生，汉族，住茂名市电白区**********，公民身份号码440************841。上述五原告的共同委托诉讼代理人：梁中梓，广东粤茂律师事务所律师。上述五原告的共同委托诉讼代理人：潘丽红，广东粤茂律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司茂名分公司。住所地：茂名市********。负责人：冯旭凯，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘小慧，该公司员工。委托诉讼代理人：陈丽云，该公司员工。第三人：吴水柱，男，1990年7月29日出生，汉族，住茂名市电白区***********，公民身份号码440************31X。第三人：吴小龙，男，1988年9月5日出生，汉族，住茂名市电白区*********，公民身份号码440************056。原告崔秀娟、陶伟进、陶伟利、陶伟娥、陶伟婵诉被告中国人寿财产保险股份有限公司茂名分公司（以下简称人寿保险茂名公司）、第三人吴水柱、吴小龙人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告崔秀娟、陶伟进、陶伟利、陶伟娥、陶伟婵的共同委托诉讼代理人梁中梓、潘丽红、被告人寿保险茂名公司的委托诉讼代理人刘小慧、陈丽云、第三人吴水柱、吴小龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔秀娟、陶伟进、陶伟利、陶伟娥、陶伟婵向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付被保险人陶志雄意外伤害保险金100000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月16日，被保险人陶志雄的雇主吴水柱在被告处为陶志雄购买了意外伤害险（投保单号：513**********110，保险金额为100000元），并依约向被告支付了保险费，合同也于当日生效。2018年10月9日，被保险人陶志雄在工地工作时不慎晕倒在地，被本案第三人吴水柱送往广东省电白区林头镇中心卫生院急救，但仍然无法挽救陶志雄的声明。广东省电白区林头镇中心卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书，认定陶志雄死亡原因为“猝死”。事故发生后，原告崔秀娟作为法定受益人向被告请求支付意外伤害保险金，但遭到被告拒绝，向原告发出拒绝给付保险金通知书，以“猝死”身故不属于保险责任为由拒绝向原告支付保险金。原告认为，被保险人陶志雄与被告签订了保险合同，那么，被告应当履行支付保险金的义务，但被告却拒绝履行该义务，属于违约行为。因此，五名原告作为被保险人陶志雄的法定继承人，为维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼，请求判如所请。被告人寿保险茂名公司辩称：一、答辩人与投保人吴水柱依法签订保险合同，已就所涉保险事项作出明确约定，投保人、被保险人与答辩人均应该按照保险合同的约定履行合同。被保险人陶志雄与答辩人之间成立保险合同关系，属商业人身保险合同。答辩人于2018年8月16日应投保人吴水柱申请，以陶志雄为被保险人通过网上投保方式购买“国寿综合意外伤害保险（2013版）”保额100000元、“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”，保额5400元。答辩人就条款内容向投保人做了充分提示以及解释说明，在投保人表示同意后，答辩人与投保人基于双方真实意思表示签订了保险合同，合同注明了投保人、被投保人、受益人、保险金额、保险期间、投保条款等相关保险信息，即双方签订的保险合同已经依法成立并生效，被保险人陶志雄与答辩人应按照保险合同约定履行合同。根据中国人寿财产保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第五条第一款第五项约定，猝死不属于答辩人保险责任范围。根据诚信原则，原告应当遵守条款约定，因此，原告因被保险人陶志雄猝死而要求答辩人给付保险金没有合同依据。二、原告诉求答辩人给付意外伤害保险金没有实施及法律依据。原告在诉状中认为陶志雄的死亡属于意外的说法，属于错误认知，没有事实依据。1.依据原告的表述，被保险人陶志雄不属于意外死亡，原告在诉状中称，2018年10月9日，被保险人陶志雄在公司工作时晕倒在地，第三人吴水柱将其送往电白区林头镇中心卫生院急救，后经抢救无效死亡。单从原告在诉状中的表述可见，被保险人陶志雄并不是在工地工作中遭受到意外伤害导致死亡，而是在工作过程中突发疾病晕倒，是疾病导致死亡的，并且，根据原告所提供的证据，并不能证明被保险人是由于遭受意外伤害并因意外伤害身故，因此，被保险人陶志雄不属于意外死亡。2.被保险人陶志雄属于因疾病救治无效死亡。答辩人收到原告的起诉状后，答辩人于2019年4月28日走访电白区林头卫生院，经向杨应发医生了解到：2018年10月9日早上10点左右，杨应发医生随电白区林头卫生院120救护车到达被保险人陶志雄出现事发地林头龙腰砂厂经检查，当时陶志雄已无呼吸，无脉搏，全身无明显外伤痕迹，可见，被保险人陶志雄被送至医院抢救时，并非因发生意外事故就医，而是因身体不适就医的。根据原告提供的居民死亡医学证明（推断）书显示，被保险人陶志雄死亡原因为猝死，而“猝死”是外表似乎健康的人因内在病变而发生急速、出乎意料的死亡。对于猝死，现代汉语词典的定义为：猝死医学上是指不是由于暴力而是由于体内潜在的疾病引起的突然死亡，指由于潜在疾病或者功能障碍而突然出现以外的非暴力死亡。法医病理学对于“猝死”的解释为：由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然的死亡。因此，被保险人系“因病死亡”，不属于保险合同约定的意外伤害死亡。综上，原告认为被保险人陶志雄意外死亡并不是客观事实，其要求答辩人给付意外伤害保险金没有事实及法律依据。三、被保险人的死亡情况，不符合人身意外伤害保险合同的保险责任范围，答辩人不应承担给付意外伤害保险金的责任。根据中国人寿财产保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第十三条释义第二款意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。也就是说，意外伤害的原因是外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体收到伤害（或死亡）的客观事件，五个因素缺一不可。综上，因疾病身亡和因意外伤害死亡的主要区别就是因疾病身亡的作用因素是内在的，而因意外伤害身亡的作用因素是外来的，明显不同的，不能混为一谈。中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任中，明确了本保险合同的意外伤害保险性质，即被保险人在遭受到意外伤害并符合保险合同的约定情形是，保险人即答辩人才发生保险责任。本案中，被保险人陶志雄系“猝死”，明显不符合保险合同的“意外伤害身亡”的定义。因此，答辩人在本案中依法依约无需向原告陈丹给付人身意外伤害保险金的责任。四、被保险人死后，原告在未通知保险人且未对保险人尸体进行解剖进行尸检以查明被保险人真正死因的前提下就对被保险人尸体进行火化，以至于对被保险人的死因无法进行进一步的核实。根据保险法第二十一条规定，答辩人认为，由于原告过错导致被保险人的死因无法查明，由此产生的法律责任应当由原告承担，而不应由答辩人对原告的过错买单，原告要求答辩人给付保险金的请求明显不合理，对答辩人明显不公。综上所述，原告的诉讼事实与客观不符，理由不合法，诉求不合理，请求法院维护答辩人的合法权利，依法驳回原告的全部诉讼请求。第三人吴水柱述称，陶志雄在工作时发生事故死亡，我当时不在场，不清楚情况；我与吴小龙共同聘请陶志雄工作，是吴小龙通过微信叫其朋友帮陶志雄投保本案保险。第三人吴小龙述称，龙腰建材有限公司是我开的，法人代表是吴水柱，陶志雄是我的雇员，我通过朋友黄金辉为陶志雄购买本案保险；投保后，保险公司没有与我联系，没有告诉我哪些情况下可以赔付，也没有告知我投保成功，我只是在微信支付了保费，我一直未收到保险公司的保险单及保险条款，直到陶志雄死亡后，黄金辉给了我保险单号513**********110，让我自己去保险公司理赔，我将保险单号给了死者家属，后续理赔事宜都是死者家属自己去办理的。经审理查明：第三人吴小龙委托其朋友以第三人吴水柱作为投保人向被告人寿保险茂名公司通过微信电子投保的方式为第三人吴水柱的雇员陶志雄投保国寿综合意外伤害保险（2013版）（保险金额100000元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（保险金额5400元）、意外医疗保险（保险金额10000元），第三人吴小龙于2018年8月15日缴交保费，被告人寿保险茂名公司出具了中国人寿财产保险股份有限公司互联网销售电子保单，保险单号：513**********110；受益人：身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人；保险费230元，交费日期：2018年8月15日；保险合同生效日：2018年8月16日；保险期间：1年。中国人寿财产保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款的主要内容：“第五条责任免除因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或支付医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任……五、被保险人猝死，但另有约定的除外；……第十三条释义……意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2018年10月9日，被保险人陶志雄在龙腰砂厂工作时晕倒在地，经茂名市电白区*****卫生院抢救无效后死亡，后经茂名市电白区************民死亡医学证明（推断）书，认定陶志雄死亡原因为“猝死”。2019年2月2日，被告人寿保险茂名公司向原告崔秀娟发出拒绝给付保险金通知书，载明“被保险人陶志雄于2018年10月09日因‘猝死’身故，不属于保险责任。根据保险合同条款的约定，我公司非常遗憾地通知您：我公司不承担意外身故保险金给付责任，被保人责任终止，退还保险合同现金价值127.38元”。另查明，原告崔秀娟、陶伟进、陶伟利、陶伟娥、陶伟婵是陶志雄的第一顺序继承人。原、被告为以上保险的理赔问题，发生争议，原告崔秀娟、陶伟进、陶伟利、陶伟娥、陶伟婵起诉至本院，请求判如所诉。以上事实有原、被告提供的证据及庭审笔录在案佐证，足以证明。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第一款的规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。本案中，第三人吴小龙委托其朋友以第三人吴水柱作为投保人为第三人吴水柱的雇员陶志雄向被告人寿保险茂名公司提出投保保险，第三人吴小龙缴交了保费，被告同意承保，并出具了电子保单，保险合同成立，且合同是双方当事人的真实意思表示，合同内容并不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同。原、被告双方均应按照合同约定履行各自的义务。根据保险合同的约定，原告崔秀娟、陶伟进、陶伟利、陶伟娥、陶伟婵作为被保险人陶志雄的第一顺序继承人，是被保险人陶志雄身故后保险金的受益人，原告崔秀娟、陶伟进、陶伟利、陶伟娥、陶伟婵提起本案诉讼主体适格。至于被告是否可以依据保险合同的约定免除赔偿责任的问题。被告抗辩由于被保险人陶志雄因‘猝死’身故，不属于保险责任，根据保险合同免责条款的约定，予以免责，不承担意外身故保险金给付责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”，在本案中，被告抗辩其保险业务员通过手机微商城推送保险单给第三人吴水柱，由吴水柱填写投保单健康告知事项，其保险业务员已对于涉及的免责条款履行提示、解释说明的义务，但未能提供证据证明，应承担举证不能责任，故该免责条款不产生法律效力，被告主张拒赔理由不成立，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”。被告人寿保险茂名公司的拒赔理由不成立，故在本案中应根据保险合同的约定给付意外伤害保险金100000元。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第四十六条、第九十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：限被告中国人寿财产保险股份有限公司茂名分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金100000元给原告崔秀娟、陶伟进、陶伟利、陶伟娥、陶伟婵。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2300元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司茂名分公司负担。被告应负担之金额在履行本判决义务时一并迳付原告，本院不作另行退收。上述给付款项划至原告崔秀娟的银行账户（开户行：中国邮政储蓄银行；账号：605********0274557）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审 判 长  何秋玲人民陪审员  许 峰人民陪审员  廖玉章二〇一九年八月一日法官 助理  金 晶书 记 员  赖晓萍附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条再保险接受人不得向原保险的投保人要求支付保险费。原保险的被保险人或者受益人，不得向再保险接受人提出赔偿或者给付保险金的请求。再保险分出人不得以再保险接受人未履行再保险责任为由，拒绝履行或者迟延履行其原保险责任。第四十六条保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。第九十五条保险公司应当按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额，提取未决赔款准备金。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。