上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪02民终6870号上诉人(原审原告)：应潇羽，男，1993年4月10日出生，汉族，住上海市虹口区。委托诉讼代理人：丁建平，男，1957年11月8日出生，汉族，住上海市杨浦区。被上诉人(原审被告)：上海东浩兰生国际服务贸易(集团)有限公司工博会项目分公司，营业场所上海市静安区。负责人：周正，总经理。委托诉讼代理人：赵雄麟，上海瀛东律师事务所律师。上诉人应潇羽因与被上诉人上海东浩兰生国际服务贸易(集团)有限公司工博会项目分公司(以下简称“东浩兰生分公司”)工伤保险待遇纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2018)沪0106民初48986号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。应潇羽上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法改判东浩兰生分公司支付应潇羽工伤保险基金不能报销的由应潇垫付的医疗费人民币105,658.28元(已扣除不属医保支付范围，以下币种均为人民币)；3.依法改判东浩兰生分公司支付应潇羽工伤保险基金不能报销的应潇羽应享受的住院伙食补助费950元。事实和理由：1.双方签署协议时,应潇羽尚有可向商业保险公司和工伤保险基金报销的两项钱款未报销。这两笔钱款性质完全不同，两者之间没有任何关联，与应潇羽因协议获得的钱款无关。2.双方在签署协议时均一致认为并相信，终止劳动合同后,应潇羽尚有未报销的团体人身保险和工伤保险基金钱款,可由商业保险公司和社保中心支付,在东浩兰生分公司的配合办理下,应潇羽未报销的两项钱款均能如愿得到报销，具体报销金额由商业保险公司和社保中心审核确定，待东浩兰生分公司配合办理报销两项钱款后,双方无涉。故双方在协议中并未对该两项钱款不能报销的后果和不能报销的数额应由哪方承担作明确的约定。3.双方签订的协议中虽约定应潇羽自愿放弃所有针对东浩兰生分公司的仲裁和诉讼，但该约定针对协议第1条至第10条，不涵盖和包括协议第16条内容。4.应潇羽本可报销的医药费,系因东浩兰生分公司未在规定的时限内提出工伤认定申请,而被社保中心拒绝报销。对此，应潇羽并无过错，该责任应由东浩兰生分公司承担。一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求予以纠正。东浩兰生分公司辩称，1.2016年9月22日，应潇羽参加公司组织的羽毛球比赛项目后，未有任何受伤情况，也从未表示过任何不适。第二天正常上班，至2016年9月28日亦未有异常情况。2016年10月18日应潇羽住院手术，当时应潇羽并未要求东浩兰生分公司对其受伤申请工伤认定，故东浩兰生分公司在工伤认定过程中并无过错。2.东浩兰生分公司尊重工伤认定结论，与应潇羽系一次性了结了相关费用合计179,673.72元，已超标支付应潇羽工伤保险待遇。3.东浩兰生分公司的工伤支付责任由法律规定，任何部门不能随意增加东浩兰生分公司的支付责任。4.2018年5月22日，东浩兰生分公司与应潇羽因劳动合同终止协商签订了一揽子补偿协议，协议内容既有合同终止补偿事项，也包含工伤待遇补偿事项，明确东浩兰生分公司除该协议约定的义务外，无需对应潇羽承担其他任何义务；应潇羽确认免除追究基于双方原劳动合同、劳动关系以及该协议可能向东浩兰生分公司及东浩兰生分公司关联公司提出任何权利主张。现应潇羽违反生效协议专项承诺，有违诚信原则。综上，请求驳回应潇羽的上诉请求。应潇羽向一审法院起诉请求：1、东浩兰生分公司支付无法从工伤保险基金待遇中报销的2016年9月27日至2017年10月13日期间为治疗工伤伤情所需的各类医疗费合计112,503.98元；2、东浩兰生分公司支付无法从工伤保险基金待遇中报销的2016年10月17日至2016年12月20日期间为治疗工伤伤情住院47.5天的住院伙食补助费合计950元。一审法院认定事实：应潇羽于2016年4月1日与东浩兰生分公司订立了期限自当日至2018年3月31日的劳动合同，合同约定应潇羽任专业展部项目助理。应潇羽于2016年12月17日向东浩兰生分公司发出《关于认定本人工伤的请求》，称其于2016年9月22日参加单位组织的羽毛球比赛后造成腰椎损伤，提出认定工伤的请求。东浩兰生分公司于同年12月20日书面答复应潇羽，不同意其提出的认定工伤请求。应潇羽于2017年9月21日向上海市静安区人力资源和社会保障局提交了工伤认定申请，该局于2017年10月18日受理了应潇羽的申请。同年12月13日，该局作出静安人社认(2017)字第1364号《认定工伤决定书》，确认应潇羽于2016年9月22日下午参加了单位组织的羽毛球比赛后，感腰部疼痛并就医治疗；经上海市第六人民医院、上海利民门诊部诊断为腰5双侧峡部裂性滑脱，上海市东方医院诊断为L5双侧峡部裂伴滑脱、腰椎峡部裂(术后)、腰椎滑脱、L5双侧峡部裂、L5-S1椎间盘突出；对应潇羽受到的事故伤害认定为工伤。2018年2月5日，上海市静安区劳动能力鉴定委员会作出劳鉴(静)字1801-0030号《初次(复查)鉴定结论书》，鉴定结论为因工致残程度九级。2018年5月3日，上海市劳动能力鉴定委员会作出劳鉴(沪)字1802-0031号《再次鉴定结论书》，鉴定结论为因工致残程度九级。2018年5月22日，东浩兰生分公司作为甲方与作为乙方的应潇羽订立《终止劳动合同经济补偿协议书》，约定以下内容：“1、甲、乙双方签订的2016年4月1日至2018年3月31日的劳动合同期满终止，甲、乙双方确认该劳动合同终止日因乙方医疗期原因顺延至2018年5月22日终止。乙方进一步确认，在该最后终止日之前，其个人原因无论出现何种情况，均不影响和改变劳动合同的终止时间，乙方完全理解本条款并保证诚信履行。2、甲、乙双方同意并确认，乙方的工资、奖金、津贴、补贴等劳动报酬结算至2018年5月28日，甲方已发放至乙方工资账户；乙方的社会保险费及公积金由甲方缴纳至2018年5月。3、甲方根据《劳动合同法》相关规定支付乙方终止劳动合同经济补偿金共计人民币壹万叁仟叁佰贰拾伍元(5,330×2.5＝13,325)。4、甲方根据《上海市工伤保险实施办法》相关规定支付乙方‘因工致残程度九级’的一次性伤残就业补助金肆万贰仟柒佰玖拾贰元(7,132×6＝42,792)。5、甲方参照‘团体人身保险保险单’相关规定支付乙方2016年4月至2017年2月治疗期间门急诊医疗费合计壹万贰仟零伍拾陆元捌角(12,056.80)。6、甲方另支付乙方2016年10月至2018年2月治疗期间护理费叁万陆仟叁元整(220×30×5.5＝36,300)。7、甲方另支付乙方治疗期间交通等杂费壹万壹仟陆佰肆拾叁元贰角(11,643.20)。8、乙方同意并承诺在2018年5月28日之前根据甲方安排办结工作移交和财物归还等离职手续，否则愿意承担相应责任。9、甲方在乙方完成本协议第8条约定的离职手续后，于2018年6月29日之前将本协议第3条至第7条项下应支付乙方的款项合计壹拾壹万陆仟壹佰壹拾柒元(RMB116,117.00)汇入乙方的工资账号。10、乙方承诺，继续执行原与甲方签订的劳动合同、相关协议等文件中有关知识产权和商业秘密等条款的各项内容，若有违反，给甲方带来任何负面影响或损失的，甲方有权追究乙方的赔偿责任。甲方承诺，就乙方发生的工伤事故及伤残等级对外负有保密义务。若甲方泄露造成乙方就业受阻的，乙方有权追究甲方经济赔偿责任。11、乙方确认，甲方除本协议第3条至第7条项下的义务外，无需对乙方承担其他任何义务。乙方进一步确认，乙方在此免除并免于追究基于双方原劳动合同、劳动关系以及本协议可能向甲方及甲方关联公司提出任何权利主张，即乙方自愿放弃所有的针对甲方的任何仲裁、诉讼。12、乙方同意，其若不履行或不完全履行本协议项下乙方的义务，甲方无需向乙方支付本协议第6条、第7条约定的特别费用；若已支付的，甲方有权要求乙方全额返还。13、甲、乙双方确认已充分理解和清楚本协议内容的含义，并对本协议内容进行了充分的讨论和协商，双方皆没有隐瞒任何事实，对本协议内容没有任何异议和争议。14、甲、乙双方进一步同意，本协议当事人之间原签署的任何其他合同、协议、承诺、邀约等文件中，其约定与本协议约定不一致的，以本协议约定为准。15、甲、乙双方确认并同意，本协议签署生效后，任何一方对履行协议条款有争议的，并不影响本协议整体的法律效力。16、甲方同意配合乙方办理2017年3月至2018年3月团体人身保险报销手续，以及工伤保险基金报销等手续。”东浩兰生分公司于2018年5月22日为应潇羽开具了劳动合同于当日终止的退工证明。2018年8月8日,应潇羽向东浩兰生分公司发出《关于本人申请工伤保险基金报销所遇情况的通报》，称其在申请工伤保险基金报销时，被上海市杨浦区社保中心的接待人员告知，因用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请，因此应潇羽在2016年9月27日至2017年12月13日工伤期间所发生的医疗费及47.5天的住院伙食补助费应由用人单位负担，社保中心只能受理报销2017年12月13日工伤认定决定书出具之后的医疗费。东浩兰生分公司对此未作回复。应潇羽于2018年9月6日向上海市静安区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求东浩兰生分公司支付因工伤保险基金无法报销的由应潇羽垫付的2016年9月27日至2017年10月13日期间为治疗工伤伤情所需的各类医疗费合计112,503.98元、支付因工伤保险基金无法报销的应潇羽自2016年10月17日至2016年12月20日期间为治疗工伤伤情住院47.5天应当享受的住院伙食补助费950元。该仲裁委员会于2018年11月11日作出静劳人仲(2018)办字第1824号裁决书，对应潇羽的全部请求皆不予支持。应潇羽不服裁决，向一审法院提起诉讼。一审法院审理中，应潇羽向一审法院提交落款日期为2019年1月21日的工伤职工医疗费用报销受理审核单及落款日期为2019年1月21日的办理情况回执，证明杨浦区社会保险事业管理中心对其提交的医疗费报销业务以不符合办理条件为由予以退回。东浩兰生分公司对此认为报销受理审核单已受理；办理情况回执被退回不能办理，应潇羽可通过行政复议或行政诉讼解决，应潇羽要求东浩兰生分公司支付医疗费缺乏依据。一审法院审理中，一审法院委托上海市静安区医疗保险事务中心对应潇羽2016年9月27日至2017年10月13日期间的医疗费111,187.98元进行审核。经审核，不属医保支付范围的费用5,529.70元。一审法院审理中，因双方坚持各自诉辩意见，致调解不成。一审法院认为，根据上海市工伤保险实施办法第十七条，从业人员发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向用人单位所在地的区、县人力资源社会保障局提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报区、县人力资源社会保障局同意，申请时限可以适当延长。用人单位未在本条第一款规定的时限内提出工伤认定申请的，在此期间发生符合本办法规定的工伤待遇等有关费用，由该用人单位负担。本案中，东浩兰生分公司未在规定的时限内提出工伤认定申请，按照规定从应潇羽事故伤害发生之日至劳动行政部门受理工伤认定申请期间的相关费用应由东浩兰生分公司承担，但由于双方于2018年5月22日订立的《终止劳动合同经济补偿协议书》系双方真实意思表示，也未经撤销，具有法律效力。该协议明确约定应潇羽确认东浩兰生分公司“除本协议第3条至第7条项下的义务外，无需对应潇羽承担其他任何义务……”。应潇羽以东浩兰生分公司虽配合应潇羽到社保中心办理工伤保险基金报销手续，但东浩兰生分公司应确保应潇羽一定能拿到诉请的钱款，因社保部门已明确应潇羽诉请的钱款不能从工伤保险基金中支付，故要求东浩兰生分公司支付，无事实和法律依据，对应潇羽的诉请，均不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国劳动法》第七十八条之规定，一审法院判决如下：驳回应潇羽的全部诉讼请求。案件受理费10元，减半收取计5元，由应潇羽负担。本院二审期间，应潇羽提供以下证据：1.东浩兰生分公司人事经理张雅萍2016年12月13日给应潇羽发送消息的微信记录一份，以此证明东浩兰生分公司在应潇羽住院治疗工伤期间向应潇羽发出不合法的解除劳动合同通知；2.关于延长医疗期两个月的请求通知一份，以此证明应潇羽收到东浩兰生分公司微信通知后，向东浩兰生分公司提出延长医疗期的请求；3.东浩兰生分公司的回复一份，以此证明东浩兰生分公司不同意延长医疗期，仍要求违法解除劳动合同；4、应潇羽的委托代理人代表应潇羽提出相关问题书面材料一份，以此证明应潇羽工伤认定后向东浩兰生分公司要求享受工伤福利待遇；5、关于处理应潇羽团体人身保险单所涉事项的意见一份，以此证明根据劳动合同约定，东浩兰生分公司有义务为应潇羽购买商业保险合同，应潇羽发生工伤事故后，东浩兰生分公司迟迟不予办理。东浩兰生分公司对上述证据的真实性予以确认，但认为证据1至3可以证明双方在2016年12月前谈及病假医疗期的问题，并没有提及工伤问题；证据4、5证明应潇羽在工伤认定后与公司就福利待遇进行交涉，因东浩兰生分公司已与应潇羽签订了补偿协议，该证据已毫无意义。本院认为，双方对上述证据真实性无异议，对其真实性，本院予以确认。本院经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明，双方劳动合同存续期间，东浩兰生分公司未为应潇羽购买团体人身保险。2018年6月27日，东浩兰生分公司按商业保险标准支付应潇羽医疗费460.80元。本院认为，2018年5月22日，应潇羽与东浩兰生分公司签订《终止劳动合同经济补偿协议书》，该协议书对劳动合同终止时间、工资报酬、工伤待遇支付等作了明确约定，该约定并不违反相关法律法规规定，系双方真实意思表示，合法有效。该协议中应潇羽已明确承诺自愿放弃所有针对东浩兰生分公司的任何仲裁、诉讼，虽双方协议中另约定东浩兰生分公司同意配合应潇羽办理2017年3月至2018年3月团体人身保险报销手续，以及工伤保险基金报销等手续，但该条款仅表明东浩兰生分公司应履行配合义务，并不表明东浩兰生分公司应承担该费用。因应潇羽向工伤保险基金理赔需用人单位盖章，东浩兰生分公司在应潇羽工伤医疗费用申请表上盖章，系履行配合手续的行为，不能由此得出东浩兰生分公司在申请表上盖章即表示同意支付该费用。且根据双方提供的现有证据尚不能证明应潇羽未享受医疗费报销过错责任均在东浩兰生分公司，应潇雨要求东浩兰生分公司支付工伤保险基金不予报销的医药费，本院难以支持。东浩兰生分公司在双方协议签订后按团体人身保险标准支付应潇羽医疗费系东浩兰生分公司自愿行为，与法不悖，不能以此认为工伤保险基金未理赔的费用亦应由东浩兰生分公司承担。鉴于双方系协商确定并签订的协议，在应潇羽已明确承诺放弃追究基于双方劳动合同、劳动关系以及该协议可能向东浩兰生分公司及其关联公司提出的任何权利，而东浩兰生分公司亦已按约履行的情况下，应潇羽要求东浩兰生分公司承担工伤保险基金未理赔的医疗费及住院伙食费缺乏依据，本院不予支持。综上所述，应潇羽的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币10元，由上诉人应潇羽负担。本判决为终审判决。法官助理莫敏磊审判长  乔蓓华审判员  陈 樱审判员  姜 婷二〇一九年八月二十三日书记员  卞耀辉附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……