广东省广州市黄埔区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0112民初3901号原告：彭健辉，男，1993年5月26日出生，汉族，住广州市黄埔区。原告：岑淑欣，女，1993年7月9日出生，汉族，住广东省怀集县。两原告共同委托诉讼代理人：陈灿芳、张帆，均系广东邦达律师事务所律师。被告：广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心，住所地广州市黄埔区惠联路**。法定代表人：程建东，该中心院长。委托诉讼代理人：吴锦屏，该中心医务科科长。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。原告彭健辉、岑淑欣与被告广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心（以下简称“联和社区卫生中心”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月14日立案受理后，依法由审判员邓颖适用简易程序于2017年8月28日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本案转为普通程序，依法组成合议庭于2019年8月1日公开开庭进行了审理。原告彭健辉及两原告共同委托诉讼代理人陈灿芳、被告联和社区卫生中心的委托诉讼代理人余怀生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭健辉、岑淑欣向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿两原告交通费1000元、误工费2450元（2018年广东省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年÷12个月÷21.75天×2人×3天）、死亡赔偿金841320元（2018年广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年×20年）、丧葬费53289.50元（2018年广东省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年÷2）、精神损害抚慰金100000元，以上合计998059.60元，由被告承担80%的责任即798447.70元；2.被告承担本案的诉讼费及医疗损害鉴定费16800元。事实和理由：2016年10月23日早上，岑淑欣因“阴道流液伴腹胀痛1+小时”入住被告处，入院后医生告知各项检查正常，可以顺产。在待产过程中，岑淑欣反复呕吐无法进食，医生说不用紧张是正常的，但小孩一直未能生出来。直到晚上8点左右，医生才告知胎儿有危险，要进行剖腹产，原告签署手术同意书。晚上将近9点做完手术，医生告知家属新生儿经抢救无效死亡。新生儿死亡后，原告复印部分病历得知：第一，岑淑欣从10月23日16时30分开始，一直是持续性枕横位（不可能顺产），但医生未告知家属该情况，也未进行助产措施，直到20时左右，在出现长时间胎儿宫内窘迫的情况下，才安排手术治疗。第二，被告没有配备儿科医生，不可能对新生儿进行专业的救治。新生儿死亡后，原被告双方共同委托中山大学法医鉴定中心进行死因鉴定。2016年12月14日，上述鉴定机构作出[2016]病鉴字第B10022号司法鉴定意见书，认定：岑淑欣之婴属成熟儿，符合脐带绕颈、持续枕横位等因素致宫内窘迫、肺大量羊水吸入致呼吸功能障碍死亡。原告认为，被告在对岑淑欣及新生儿的诊疗过程中，存在明显的医疗过错，该医疗过错与新生儿死亡之间存在直接的因果关系，构成侵权，依法应当承担赔偿责任。本案由法院委托广东华生司法鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第336号《司法鉴定意见书》认定被告的诊疗行为存在过错，与岑淑欣之婴死亡后果存在因果关系。尽管该鉴定意见书建议的过错参与度为55%，但原告认为该鉴定书存在部分事实认定错误、遗漏认定被告过错的问题，最终认定的过错参与度偏低，应由被告承担主要责任，责任比例为80%。综上，原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院判如所请。被告联和社区卫生中心辩称：一、案件基本情况。岑淑欣因诉“停经39+2周，阴道流液伴下腹胀痛l+小时”于2016年10月23日早上6时20分到我院门诊就诊。岑淑欣自述平素月经规则，停经40周，查尿HCG阳性，停经早期有恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今，孕期无X线、有毒物质接触，本孕期定期产检，胎儿系统彩超及唐氏筛查等未见明显异常，孕期无头晕、头痛、眼花、心悸、胸闷、气促、双下肢无浮肿。岑淑欣5时无明显诱因出现阴道流液，色清、量多，随后出现下腹胀痛，无阴道流血，于6时来诊，急诊以“胎膜早破先兆临产”入院。患者精神好、食欲好、睡眠可，大小便正常，自觉胎动自如。入院检查为宫高32厘米，腹围92厘米，胎方位ROA，胎头已入盆，胎心率136次/分，腹部扪及不规律。阴查宫头未开，宫颈管展开，质软，位置朝后，头先露，S-3，胎膜破，羊水清，Ph试纸染色变蓝。估计胎儿体重3公斤。入院诊断为孕1产0宫内孕39+2周ROA单活胎先兆临产、胎膜早破。入院后完善各项检查，并考虑岑淑欣为初产妇，足月妊娠胎膜早破，现有不规律宫缩，胎心音正常，按诊疗规范可予阴道试产。向岑淑欣及家属交代病情，包括阴道试产过程中可能出现产程停滞、胎儿窘迫等可能，有产后出血可能，新生儿产伤可能等。岑淑欣及家属要求进行阴道试产。予严密监测产程进展。7时34分，向岑淑欣及家属说明病情，包括胎膜早破可增加孕产妇宫内感染及产褥感染机会，严重可致败血症，胎儿吸入感染的羊水可发生胎儿窘迫、死胎、死产等，脐带脱垂导致死胎、死产等。岑淑欣及家属表示了解病情并签字。16时30分，阴查提示宫口开6厘米，胎方位ROT，胎心140次/分。19时30分，宫口开全，阴查提示胎儿位ROT，胎心138次/分，先露+2，宫缩50秒/1-2分钟。19时43分，胎心72-102次/分，予复方氯化钠静滴。19时50分，胎心仍为90-110次/分，考虑有胎儿窘迫可能，向岑淑欣及家属交代病情，并叫家属来到产房，表示理解，要求继续试产。19时52分，胎心仍为50-70次/分，考虑有胎儿窘迫，再次请家属来到产房，建议立即手术，岑淑欣表示拒绝，后经家属劝说后才同意手术。同时告诉岑淑欣及家属，因医院条件有限（无儿科医生），新生儿可能有窒息，甚至新生儿死亡可能，建议转院，但岑淑欣及家属表示理解并签订手术同意书。20时51分，剖宫产取出新生儿，见羊水3度粪染，皮肤苍白，四肢松弛，立即断脐抱到辐射台进行抢救。当时大家都积极抢救，没有立即听心率，待气管插管胎粪吸引后（约出生后1分30秒）才听心率，当时没有听到心率。由于太紧张，就继续胸外按压与正压通气。至出生5分钟时再次听心率，仍未听到。新生儿无反应，予胸外按压及正压通气等处理无效，宣布抢救无效死亡。岑淑欣产后经预防感染及促子宫复旧等治疗后，无特殊不适，一般情况好，宫缩好，会阴伤口愈合好，恶露少，会阴干洁。考虑岑淑欣产后恢复好，予出院。中山大学法医鉴定中心鉴定意见书结论为岑淑欣之婴属成熟儿，符合脐带绕颈、持续枕横位等因素致宫内窘迫、肺大量羊水吸入致呼吸功能障碍死亡。二、被告对岑淑欣的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任。首先，被告对岑淑欣的诊断符合诊断依据，不存在过错。从岑淑欣门诊所陈述的情况来看，被告初步诊断其为临产胎膜早破符合诊断依据，不存在过错。其次，被告在对岑淑欣的治疗过程中不存在过错。在考虑到胎膜早破，胎儿有窘迫可能的情况下，虽然该情形并未达绝对剖宫产指征，但被告仍详细向岑淑欣及家属交代病情，并叫其家属到产房，家属表示理解，要求继续试产。后胎心为50-70次/分，考虑有胎儿窘迫，再次请家属来到产房，建议立即手术，岑淑欣表示拒绝，经其家属劝说后才同意手术。被告立即迅速进行术前准备及催产素等治疗，符合治疗规范。因此，被告在对岑淑欣的治疗过程中尽到谨慎注意义务，岑淑欣经治疗后生命体征平稳，伤口愈合状况好，被告在对岑淑欣的治疗过程中不存在任何过错。最后，被告对岑淑欣之婴儿的抢救过程不存在过错。胎儿宫内窘迫是由于自身特殊体质因素所引起，被告己及时发现并处理，包括及时进行剖宫产手术。新生儿娩出后，积极胸外按压和气管插管正压通气等处理，均符合诊疗常规。原告起诉书中所称“出现枕横位而没有立即进行剖宫产”，但是枕横位并非绝对剖宫产指征，所以当出现该胎位情况时，被告加强对产程的监测，随时调整治疗方案，并及时告知原告，已符合诊疗规范的要求。关于被告没有儿科医生的事宜，作为基层卫生服务中心，这是客观存在的局限，被告已向岑淑欣及其家属说明并建议转院，故不能视为过错。根据《侵权责任法》关于以“当时诊疗水平”作为过错判断标准的规定，此应更理解为医方的方面，而非患方所要求的指认过错理由。而且，此例为胎死腹中，儿科医生是否在位与损害结果不存在任何因果关系。综上，被告对岑淑欣的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，判断医院是否存在过错应以“是否符合当时的诊疗水平”为依据，结合被告为基层医院，存在客观条件的限制，被告在治疗过程中已尽到充分注意的义务并建议岑淑欣立即进行剖宫产手术，但岑淑欣并未完全配合被告的诊疗，应自行承担不良医疗后果。因此，被告不存在任何医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任。三、新生儿的死亡结果是岑淑欣自身突发的原发性疾病及特殊体质所导致，与被告诊疗行为不存在因果关系。首先，产检记录和入院检查可见不存在脐带绕颈、枕横位等情况，不符合剖宫产指征。在住院待产期间，由于胎儿突发出现脐带绕颈和枕横位所引起宫内窘迫，此为岑淑欣自身特殊体质所导致，并非被告诊疗行为所致，被告己及时发现并处理，不存在延误诊疗。因此，新生儿死亡结果与被告诊疗行为不存在因果关系。其次，在被告建议立即进行剖宫产手术时，岑淑欣表示拒绝，后经再次劝说才同意进行。由此证明岑淑欣及其家属对岑淑欣身体状况并未引起足够的重视且并未充分配合被告诊疗活动，也是导致岑淑欣之婴儿死亡的原因之一，原告应自行承担相应的不良后果。医疗是向未知领域探索的科学，不可能存在绝对理想的医疗结果。医护人员在诊疗过程中忠于职守、竭尽全力，不良的医疗后果也是医护人员不愿意看到的情形。正是基于这种医学上的特殊性，法律上对属于现代医学科学技术的不能够预见、不能完全避免、不能克服的意外情况预先做出免责规定。《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”。因此，岑淑欣之婴儿死亡与被告诊疗行为不存在因果关系，法律应当对被告免责。四、被告对岑淑欣的病情和相关诊疗行为均已对岑淑欣及其家属进行充分知情告知，因此，该不良医疗风险应当由原告自行承担。岑淑欣就诊后，被告即针对岑淑欣病情进行了全面的知情告知，并与岑淑欣及其家属就岑淑欣的情况签署了《剖宫产手术协议书》《入院谈话记录》《特殊谈话记录》，充分表明了被告对岑淑欣病情的密切关注及对岑淑欣家属的充分知情告知。因此，被告对岑淑欣的病情己充分向岑淑欣履行知情告知义务，被告对不良医疗风险已尽到充分的预见、告知等法定谨慎注意义务，诊疗操作规范，不存在诊疗过错，应当由原告自行承担不良医疗结果的发生风险。五、新生儿属于死产，原告请求的死亡赔偿金没有法律依据，法院不应支持。中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书的说明载明“未呼吸肺；肺大量羊水吸入”、“死者大部分肺泡未扩张，较多肺泡腔内见角化上皮、胎粪等羊水成份，部分肺泡腔扩张、充分；双肺浮扬试验均为阳性（上浮）”、“以上符合宫内窘迫并发肺大量羊水吸入的病理学改变，可致急性呼吸功能障碍；双肺浮扬试验均上浮、部分肺泡扩张、充气，为抢救机械性通气所致”。以上说明“岑淑欣之婴属成熟儿，符合脐带绕颈、持续枕横位等因素致宫内窘迫、肺大量羊水吸入致呼吸功能障碍死亡”。《民法通则》第九条规定，公民从出生时起至死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。据此规定，自然人的民事权利始于出生。关于出生，我国民法上通行“独立呼吸说”，即“早产儿”因无“独立呼吸”而不能认定为民法意义上的“自然人”，从而不具备民事权利能力。根据中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书结论，岑淑欣之婴属于死产。死产是指胎儿在分娩的过程中死亡的事实。根据法律规定，承担死亡赔偿金的前提是自然人死亡，而自然人死亡的前提是自然人出生。胎儿脱离母体时为死胎，没有生命，就无所谓生，没有生就无所谓死。故对于原告关于死亡赔偿金的请求，法院不应支持。综上所述，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：岑淑欣因“停经39+2周，阴道流液伴下腹胀痛1+小时”于2016年10月23日6时到联和社区卫生中心就诊，急诊以“胎膜早破先兆临产”入院；专科检查情况为胎方位ROA，胎头已入盆，胎心率136次/分，腹部扪及不规律宫缩，阴查宫口未开，位置朝后，头先露，S-3，胎膜破，羊水清，Ph试纸染色变蓝；初步诊断为孕1产0宫内孕39+2周ROA单活胎先兆临产、胎膜早破。入院后完善相关检查，报告日期为2016年10月23日8时24分15秒的《超声检查报告单》提示：1.宫内妊娠，相当于38周+，单活胎，目前为头位ROA；2.胎儿脐带绕颈一周，脐动脉血流参数正常范围；3.羊水低限值；4.胎盘成熟度Ⅲ级。《入院谈话记录》第2点“选择哪种方式终止妊娠”中被勾选项为“试产后再根据具体情况决定分娩方式”，岑淑欣和彭健辉分别作为病人及家属在记录表上签字。谈话时间为2016年10月23日7时的《特殊谈话记录（一）》记载，医师郑焕萍就胎膜早破在待产及分娩过程中可能发生的情况对岑淑欣进行了告知，谈话内容包括胎儿吸入感染的羊水可发生胎儿宫内窘迫、死胎、新生儿××、新生儿死亡等情形，彭健辉在谈话对象栏签字。2016年10月23日的《候产记录》主要记载如下内容：16时30分，胎位由之前的ROA改变为ROT，胎心率140次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续40秒，宫口开6厘米，S=0，胎膜破，阴检，报告医生；17时，胎位ROT，胎心率130次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续40秒，自诉呕吐数次，无法进食，报告医生，遵医嘱予0.5%GS500ml+VC补液；17时30分，胎位ROT，胎心率146次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续40秒，宫口开8厘米，S+1，阴检，未见明显羊水；19时30分，胎位ROT，胎心率138次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续50秒，宫口开10厘米，S+2，阴检，持续胎监；19时43分，胎位ROT，胎心率72-102次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续50秒，报告医生，予林格氏液静滴；19时50分，胎位ROT，胎心率90-110次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续50秒，报告医生，指导予吸氧等对症处理，同时向患者和家属交代病情，并叫家属来到产房，告知有胎儿窘迫可能，表示理解，要求继续试产；19时52分，胎位ROT，胎心率50-70次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续50秒，报告医生，再次请家属来到产房，告知有胎儿窘迫，建议立即手术，产妇表示拒绝，后经家属劝说，同意手术，同时告诉家属及患者，因本院条件有限（无儿科医生），新生儿可能有窒息，甚至新生儿死亡可能，表示理解，同意手术，已签手术同意书；20时，胎位ROT，胎心率90-118次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续50秒，通知手术室相关人员和主任，积极术前准备；20时25分，胎位ROT，胎心率124-130次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续50秒，送入手术室；20时40分，胎位ROT，胎心率94-112次/分钟，宫缩间歇1-2分钟/持续50秒。岑淑欣因“持续性枕横位+胎儿窘迫”于2016年10月23日20时45分-21时50分在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术，术前岑淑欣和彭健辉签署了《麻醉知情同意书》、《剖宫产手术协议书》。《分娩记录》记载，20时51分以ROT位娩出一足月女新生儿，阿氏评分1分钟3分、5分钟2分、10分钟1分，脐带绕颈1周，重度窒息；术中见羊水性状：Ⅲ°粪染，粘稠，量约300毫升。另，《术前小结》记载的处理措施包括请新生儿科医师到场，做好新生儿抢救准备。《新生儿记录单》记载，婴儿性别女，出生时间为2016年10月23日20时51分；哭声弱，反应差，肌张力差，无水肿，皮肤色泽苍白、弹性好，头颅形状圆形、无产瘤，外观无畸形，无血肿，颅骨无软化，骨缝无重叠，心率不齐，四肢活动差；阿氏评分1分钟3分（心率、呼吸、刺激反射各1分）、5分钟2分、10分钟1分。《新生儿科护理记录单》显示，岑淑欣之女20时52分的心率为50次/分，20时53分的心率为40次/分，20时54分的心率为30次/分，20时55分的心率为20次/分，21时11分的心率为0次/分，22时的心率为0次/分。《病程记录》中的《新生儿抢救记录》记载，新生儿因胎儿宫内窘迫于20时51分剖宫产取出，新生儿皮肤苍白、四肢松弛，立即断脐抱至辐射台擦干身体，予清理呼吸道，给以气管插管胎粪吸引管吸引胎粪，吸引出少量粘稠胎粪；听心率50次/分，1分钟阿氏评分3分（呼吸1分、心率1分、睁眼皱眉1分），给以胸外按压及正压通气30秒，新生儿仍无反应，听心率40次/分，给以气管内滴注1/10000肾上腺素1毫升，继续胸外按压及正压通气30秒，新生儿仍无反应，听心率30次/分，5分钟阿氏评分2分（心率1分，呼吸1分）；5分钟再次气管内滴入1/10000肾上腺素1毫升，听心率20次/分，新生儿仍无反应，四肢松弛，继续胸外按压及正压通气，同时予脐静脉推注生理盐水30毫升，新生儿仍无反应，心率20次/分，10分钟阿氏评分1分（心率1分），继续胸外按压及正压通气，脐静脉给以1/10000肾上腺素0.9毫升，新生儿仍无反应，出生20分钟听心率消失，持续胸外按压、正压通气，间隔5分钟脐静脉给以1/10000肾上腺素0.9毫升，继续抢救30分钟新生儿始终无反应，听心率0次，新生儿瞳孔散大，肛门括约肌松弛，抢救无效死亡。《病程记录》中的《术后记录》是由主治医师郭明辉于2016年10月23日23时25分记录的，上面载明“以ROT位顺利娩出一活女婴”。报告日期为2016年10月28日的《病理检查报告单》显示，病理诊断为晚孕38+周胎盘，胎盘组织学符合胎儿宫内窘迫，伴胎膜早破及胎膜轻度羊膜炎。岑淑欣于2016年10月29日出院，共住院6天。出院诊断：1.孕1产1宫内孕39+2周ROA剖宫产；2.胎膜早破；3.持续性枕横位；4.胎儿窘迫；5.妊娠合并轻度贫血；6.足月女新生儿；7.新生儿重度窒息；8.新生儿死亡。出院医嘱：1.产妇出院后一周及产后42天回产科门诊复查；2.注意产褥期营养卫生；3.社区门诊随诊；4.如有不适随诊。中山大学法医鉴定中心于2016年10月24日受理彭健辉与联和社区卫生中心的共同委托，对岑淑欣之婴的死亡原因进行鉴定。2016年12月14日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2016]病鉴字第B10022号《司法鉴定意见书》，载明内部检验发现岑淑欣之婴双侧顶骨于骨缝周围骨折，范围为5厘米×2厘米；伴骨膜下出血，左顶部6厘米×3.5厘米、右顶部1.8厘米×1.4厘米；双顶叶蛛网膜下腔出血，范围分别为4.5厘米×2厘米、4.2厘米×2.5厘米；双肺浮扬试验均为阳性（上浮）；组织学检查发现脑部蛛网膜下腔灶性出血，大脑皮质偶见小灶性出血，脑膜及脑内间质血管扩张、淤血；肺泡壁毛细血管及间质血管扩张、淤血，大部分肺泡未扩张，较多肺泡腔内见角化上皮、胎粪等羊水成份，部分肺泡腔扩张、充气；顶部骨膜下出血；法医学病理诊断：1.未呼吸肺，肺大量羊水吸入；2.双顶骨骨折，蛛网膜下腔灶性出血，大脑皮质小灶性出血；3.心、肝、脾、肾、胰、胃肠、肾上腺等脏器淤血；分析说明记载死者双顶骨骨折，蛛网膜下腔灶性出血，大脑皮质小灶性出血符合钝物作用所致；死者大部分肺泡未扩张，较多肺泡腔内见角化上皮、胎粪等羊水成份，部分肺泡腔扩张、充气，双肺浮扬试验均为阳性（上浮）,符合宫内窘迫并发肺大量羊水吸入的病理学改变，可致急性呼吸功能障碍；双肺浮扬试验均上浮、部分肺泡扩张、充气，为抢救机械性通气所致。综上，鉴定意见为岑淑欣之婴属成熟儿，符合脐带绕颈、持续枕横位等因素致宫内窘迫、肺大量羊水吸入致呼吸功能障碍死亡。另，上述鉴定意见书附图中标注为“双肺浮扬试验阳性（上浮）”的照片清晰可见肺呈完全上浮状态，“大部分肺泡未扩张，部分肺泡腔扩张、充气”的照片显示肺泡病理切片的形态。联和社区卫生中心缴纳了鉴定费10000元。双方对上述鉴定意见没有异议，但对岑淑欣之婴的死亡时间存在争议。岑淑欣、彭健辉主张新生儿是活产儿，理由是新生儿出生时阿氏评分为3分（呼吸1分、心跳1分、睁眼皱眉1分）。联和社区卫生中心则认为是死产儿，自述病历存在书写瑕疵，没有根据客观情况记录新生儿心率，称由于当时情况紧急，当班医护人员对新生儿进行积极抢救时，没有立即听心率，待气管插管胎粪吸引后才听心率，新生儿此时已经出生约1分钟30秒，医护人员没有听到心率，继续胸外按压及正压通气，新生儿出生5分钟时再次听心率，但仍未听到，故岑淑欣之婴应为死产儿。本院于2017年10月30日去函中山大学法医鉴定中心，要求其明确岑淑欣之婴是活产还是死产，该中心于2017年11月2日回函称“在法医及法律界存在不同的学说，没有明确的死亡诊断标准。据法医文献记载：人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后顺序分为心性死亡、肺性死亡。心性死亡是指源于心脏疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所致引起的死亡；肺性死亡指于呼吸系统，尤其是肺的疾病或损伤而致其呼吸功能严重障碍或衰竭所引起的死亡。自古以来，人的个体死亡都是以心跳停止为标志的，只要心脏在跳动，即使跳动得极其微弱，仍然表明人还有生命。但我国民法通行‘独立呼吸说’。此案来说，出生时心率50次／分，没有呼吸记录，后阿氏评分3分（呼吸1分、心率1分、睁眼皱眉1分），并予正压通气，根据法医学检验见大部分肺泡未扩张，较多肺泡腔，部分肺泡扩张、充气。考虑为未呼吸肺，而肺泡扩张、充气及双肺浮扬试验均为阳性为正压通气所致。因此对于此案，本中心认定患儿出生时有心跳，但肺考虑为未呼吸肺，请法院根据实际情况从目前我国现行法律层面进行判断”。本院于2019年4月8日再次去函中山大学法医鉴定中心，询问下列问题：1.明确告知岑淑欣之婴是死产儿还是活产儿；2.鉴定时有否进行胃肠浮扬试验？若有，结果如何？3.鉴定得出“未呼吸肺”的法医病理学诊断的依据是什么？4.浮扬试验结果为全部阳性反应的，说明肺已充分呼吸，全部肺泡已吸入空气，可以确证为活产儿。上述学说是否为目前法医学的主流观点？5.鉴定意见书的分析说明显示，双肺浮扬试验均上浮、部分肺泡扩张、充气，是为抢救机械性通气所致。对于该观点是否有明确的法医病理学诊断依据？若有，请附相关医学典籍说明。中山大学法医鉴定中心于2019年4月16日回函称：“1．根据新生儿的抢救记录中记载岑淑欣之婴1分钟阿氏评分3分（呼吸1分、心率1分、睁眼皱眉1分），5分钟阿氏评分2分（心率、呼吸各1分），如按照传统的呼吸、心跳停止的观念来判定临床死亡，则岑淑欣之婴为活产。但如果按照传统的心跳、呼吸停止的观念来判定临床死亡，此时大脑可能尚未死亡，如得到及时、有效的抢救，恢复了心跳和呼吸功能，则又可复苏。2.人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后顺序分为呼吸性死亡和心性死亡。原发性心跳停止是指心脏突然停止有效搏动。岑淑欣之婴阿氏评分心率为1分，其心跳是否为有效搏动亦可判断其活产还是死产。3．根据《法医病理学》第五版368页‘活产与死产鉴别’一章中记载‘有时对死产儿进行人工呼吸，以致部分肺因含有气体而上浮。故需结合尸体其他检查所见及案情调查，加以分析判断’，结合法医学实践分析，医源性干预、抢救可致新生儿部分肺泡腔充气、扩张。4.在法医学实践过程中，人的个体死亡过程是连续的，特别在新生儿案件中有时很难精确进行区分，需在医疗损害鉴定中，由法医学及临床学专家根据相关临床资料进行全面的探讨分析及把握为妥”。另查明，2015年11月20日实施的司法鉴定技术规范《法医学尸体解剖规范》（SF/ZJD0101002—2015）7.6.1的e项规定，对新生儿的尸体检验应当“鉴定死产与活产”。1997年1月1日实施的中华人民共和国公共安全行业标准《新生儿尸体检验》（GA/T151—1996）4.2.1.11规定“如全部肺连心脏一起上浮，颈部脏器下沉，说明肺已充分呼吸，可经确证为活产”；6.2.2规定“呼吸微弱的肺，部分支气管及肺泡扩张，呈散在性分布”；6.2.3规定“未呼吸的肺则支气管及肺泡均未扩张，肺组织呈腺样结构，实体性”。陈忆九、王慧君主编的《法医病理司法鉴定实务》（2009年9月第1版）、赵子琴主编的《法医病理学》（2009年7月第4版）以及刘耀、丛斌、侯一平主编的《实用法医学》（2014年3月第1版）均记载，肺浮扬试验为全部阳性反应，即新生儿全部肺均上浮，说明肺已经充分呼吸，全部肺泡已吸入空气，可以确定为活产儿；肺浮扬试验为部分阳性反应，即新生儿部分肺上浮，应按照具体情况进行综合分析判断。经双方当事人同意，本院通过摇珠选定广东华生司法鉴定中心对本案中联和社区卫生中心的医疗行为是否存在过错、过错与后果是否存在因果关系及参与度的多少进行鉴定。广东华生司法鉴定中心于2019年3月18日作出粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第336号《司法鉴定意见书》，分析说明显示：1.根据尸体检验结果，岑淑欣之婴的喉腔及气管内未见明显异物，双肺浮扬试验均阳性（双肺上浮），组织学检验见肺泡壁毛细血管及间质血管扩张、充血，肺泡腔内见大量角化上皮、胎粪吸入，部分肺泡腔扩张、充气，未见肺泡腔及间质存在炎症细胞浸润，病理学切片、肺浮扬试验结果及病历资料新生儿1分钟阿氏评分呼吸为1分，均提示岑淑欣之婴活产。2.胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破，其中发生在妊娠满37周后的，称足月胎膜早破；临床表现为孕妇主诉阴道流液，或外阴湿润等，如阴道液pH值＞6.5则提示胎膜早破可能性大。处理为足月胎膜早破通常是即将临产的征兆；因破膜时间越长，感染的风险越高，故足月胎膜早破病人，需预防和监测绒毛膜羊膜炎，尽早终止妊娠；无剖宫产指征者，应积极引产，尽量避免频繁阴道检查，以免增加细菌上行感染的风险。根据岑淑欣的临床表现、体格检查及辅助检查，岑淑欣符合胎膜早破、先兆临产的诊断。经评估，岑淑欣入院时不存在骨产道异常、巨大儿、胎儿窘迫等情况，不存在剖宫产指征，医方决定行阴道试产符合诊疗常规。3.持续性枕横位时处理：第一产程密切观察产程进展及胎心变化，产妇取胎背对侧卧位，促进胎头俯屈、下降及向前旋转、充分试产。当胎心率减速合并有以下情况时，考虑结束分娩：（1）胎儿心率变异性减低；（2）胎心率基线＞160次/分，或＜110次/分；（3）胎心减速为晚期减速或延期减速（持续时间2分钟）；（4）宫缩间歇期胎心率不能恢复到正常范围。第二产程的胎儿窘迫要根据产妇的情况以及产程进展的程度决定分娩方式。若胎儿先露+2以下，可开了应用产钳或胎头吸引器助产。若胎头高浮，胎先露在+2以上，经阴道分娩对母儿的损伤较大，应选择剖宫产结束分娩为宜。一般情况下，在胎儿窘迫20分钟后分娩者，易出现代谢性酸中毒，围生儿的预后不良，导致各种并发症。根据候产记录，岑淑欣于2016年10月23日16时30分出现胎位改变，呈枕横位（ROT），查胎心140次/分钟，子宫收缩力正常，宫口开6厘米，胎先露S=0，无胎儿窘迫现象，17时30分阴检查宫口开8厘米，S+1，产程有进展，未见胎儿窘迫，至19时30分宫口开全，胎先露仍为ROT，岑淑欣持续性枕横位诊断明确。在产程处理中，医方存在下列过错：（1）在第一产程中未见医方嘱产妇岑淑欣改变体位（取胎背对侧卧位），未尽可能帮助胎儿在第一产程中改变胎先露位置。（2）根据候产记录，岑淑欣于19时30分宫口开全，S+2，19时43分出现胎心减慢（72-102次/分钟），查看19时43分至19时52分胎监记录，结合候产记录，提示胎儿存在胎心下降、多次晚期减速，考虑胎儿窘迫，医方在此期间未了解胎先露位置，未评估能否通过阴道助产技术（胎头吸引术或产钳术）协助尽快分娩。（3）产妇家属19时52分同意手术并签署剖宫产手术知情同意书，医方于20时51分（超出20分钟）才娩出岑淑欣之婴，存在延误治疗的过错。医方上述过错导致岑淑欣之婴未能尽早脱离宫内窘迫状况，其过错与岑淑欣之婴出现新生儿重度窒息之间存在因果关系。4.阿氏评分是临床评价出生窒息程度的经典而简易方法，其中1分钟阿氏评分8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。目前我国新生儿窒息的诊断及程度判断多仍沿用阿氏评分。新生儿窒息的复苏步骤：（1）清理呼吸道：如羊水混有胎粪，吸净口腔和鼻腔分泌物后心率＜100次/分，无自主呼吸，肌张力低，应立即气管插管吸净气道内的胎粪；（2）建立呼吸：包括触觉和正压通气；（3）恢复循环：即胸外心脏按压；（4）药物治疗。新生儿窒息复苏时，每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。根据鉴定材料，医方的抢救措施基本符合诊疗常规，但存在下列过错：在抢救新生儿重度窒息的过程中，无儿科医生参与抢救。综上，鉴定意见为：1.联和社区卫生中心对被鉴定人岑淑欣/岑淑欣之婴的诊疗行为中存在过错；2.联和社区卫生中心对被鉴定人岑淑欣/岑淑欣之婴诊疗行为中的过错与被鉴定人岑淑欣/岑淑欣之婴的死产/死亡后果之间存在因果关系，原因力为同等因素（过错参与度41％-60％），建议过错参与度以55％左右为宜。岑淑欣、彭健辉支付了医疗损害鉴定费16800元。岑淑欣、彭健辉主张上述鉴定意见认定的医方责任比例偏低，责任比例应为80%，原因为：一方面，胎监记录反映胎儿在19时38分已经出现胎心减慢的现象，鉴定意见认为19时43分才出现胎心减慢是错误的，且从19时52分家属同意手术至20时51分娩出新生儿，用时远远超出在胎儿窘迫情况下紧急剖宫产所需最长娩出时间20分钟；另一方面，医方在没有儿科医生在院的情况下开展产科工作，接收岑淑欣入院待产，不仅违反了《广东省助产技术服务基本条件》《新生儿复苏指南》等法律法规和诊疗规范的规定，也严重侵犯了患方的知情选择权，鉴定意见遗漏了医方的该过错。联和社区卫生中心则认为责任比例最高不超过10%，原因为：第一，16时30分胎位改变为枕横位时已经进入第一产程活跃期，再让岑淑欣进行改变体位的疗法没有意义；第二，进入第二产程发现胎心减慢，马上给予岑淑欣吸氧，左侧卧位，输液处理，并请主任会诊，20时完成手术同意签字，即刻通知手术室工作人员，15分钟内均到位，又在20分钟内完成手术准备，马上剖宫产，不存在延误治疗；第三，医方是一级医院，二类产科机构，按照卫生行政部门的要求已经配备了一名新生儿主治医师负责新生儿查房及一般性治疗工作，但该名医师不可能全天候排班，此为客观限制，鉴定意见没有考虑该因素，且参加本次抢救的妇产科副主任医师、主治医师、麻醉师和助产士均熟练掌握新生儿复苏技术，持有广州市级培训的新生儿窒息复苏合格上岗证，整个抢救过程顺利，气管插管准确，复苏用药正确，不存在违反诊疗常规行为，是否有儿科医师参与不能认定过错；第四，尸检鉴定基于直接病理等依据，死亡原因和状态认定更科学准确，本次医疗损害鉴定中对是否死产进行分析，此分析不具科学性，故岑淑欣之婴是否属于死产，应以尸检鉴定意见为准；第五，医方系基层医疗机构，鉴定意见未考虑医方的实际诊疗水平，认定的过错参与度明显过高。经联和社区卫生中心申请，中山大学法医鉴定中心的鉴定人李某、权某庭接受庭询。上述鉴定人述称人的个体死亡分为肺性死亡和心性死亡，本案岑淑欣之婴属于呼吸功能障碍死亡；本案病理形态学HE染色切片显示岑淑欣之婴肺里的气泡分布散在，呈圆形，大部分肺泡未扩张，说明是外力引起的肺泡被动扩张，若是呼吸引起的肺扩张，应呈现出均匀的肺泡壁变薄，肺泡腔之间会有连续的扩张；本案临床病例的肺浮扬试验结果为部分阳性反应，肺部浮力较少，肺部整个位于液体之下，同时岑淑欣之婴有双顶叶蛛网膜下腔出血，出血范围较大，该情况反映胎儿窒息时间很长；若按照临床描述存在阿氏评分，则岑淑欣之婴应为活产，若结合病理切片、胎盘病理学血、胎膜早破、羊膜炎症及双顶叶蛛网膜下腔出血情况，则倾向于认为岑淑欣之婴是死产，因鉴定当时医方提供的病历描述中有阿氏评分，受此干扰，故鉴定报告没有对岑淑欣之婴的死产与活产作出认定。联和社区卫生中心为此预缴了质证费2000元、误工补贴费2000元、出租车交通费500元及餐费260元。经彭健辉、岑淑欣申请，广东华生司法鉴定中心的鉴定人刘某、竞花兰出庭接受庭询。上述鉴定人述称个体死亡是指个体功能全部停止，分为呼吸死亡和心性死亡，该死亡标准适用于成年人，对于新生儿来说就是看肺是否有呼吸过；肺浮扬试验是评价胎儿是死产或活产的标准，当肺浮扬试验为全部阳性时确证为活产，部分阳性时则要根据具体情况进行区分；其对病理切片描述的状态没有异议，但对死因鉴定结论认定的形成该状态的原因不予认可，认为病理切片认定的标准应是《新生儿尸体检验》6.2.2，且病历记载岑淑欣之婴的阿氏评分1分钟为3分，其中呼吸为1分，故应为活产；根据妇产科学八年制第三版教材，持续性枕横位第一产程活跃期仍需要采取胎背对侧卧位疗法，而第一产程和第二产程的划分标准是宫口是否全开，本案病例宫口全开时间是19时30分；医方存在延误治疗的过错是指胎心在19时43分时低于110次/分，该种情形已经具备剖宫产指征，从患方19时52分同意剖宫产手术到娩出岑淑欣之婴却将近一小时；本案确定的参与度已经考虑了医院等级及医疗水平。彭健辉、岑淑欣为此缴纳了误工补贴2000元、交通费及误餐费367元。再查明，岑淑欣与彭健辉是夫妻关系。彭健辉是广州市城镇户口。两人均未能提交证据证明误工损失及交通费支出。上述事实有结婚证、户口本、入院记录、新生儿记录单、分娩记录、剖腹产手术记录、候产记录、特殊谈话记录（一）、入院谈话记录、剖宫产手术协议书、麻醉知情同意书、新生儿科护理记录单、超声检查报告单、病程记录、产程图、术前小结、出院记录、病理检查报告单、尸体解剖知情同意书、胎监图、[2016]病鉴字第B10022号《司法鉴定意见书》、粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第336号《司法鉴定意见书》及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，本院予以采信。本院认为：本案的第一个争议焦点是岑淑欣之婴是活产还是死产，本院对此分析认定如下：首先，本案的死因鉴定意见书和医疗损害鉴定意见书均是依据联和社区卫生中心的住院病历作出的，故病历内容是否真实客观对于认定岑淑欣之婴活产还是死产起到至关重要的作用。联和社区卫生中心主张病历中存在多处书写瑕疵，意图证明岑淑欣之婴出生时医护人员没有第一时间听心率，抢救过程中也没有听到岑淑欣之婴的心率，但《分娩记录》《新生儿记录单》《新生儿科护理记录单》以及《病程记录》中的《新生儿抢救记录》《术后记录》分别是由不同的医护人员在不同的时间段内书写，上面对于岑淑欣之婴心率的记录是有具体数值的，均为记录错误的可能性极小。《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。联和社区卫生中心的主张违反了上述规定，也与一般常理严重背离，本院不予采信。根据病历的记载，岑淑欣之婴的阿氏评分1分钟3分（心率、呼吸、刺激反射各1分）、5分钟2分、10分钟1分，由此可见，岑淑欣之婴在出生之时是有过自主呼吸和心率的。其次，出生是胎儿脱离母体并生存的法律事实。具体而言，在医学界中，判断新生儿是活产还是死产的主要依据是胎儿出生后在母体外是否进行过呼吸，已呼吸过的为活产，未呼吸过的为死产。确定新生儿是否曾经呼吸，最常用的方法就是肺浮扬试验，同时作肺的组织学检查来证实有无呼吸。本案中，中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》明确记载岑淑欣之婴的双肺浮扬试验均为阳性（上浮），并没有区分是全部阳性反应还是部分阳性反应。中山大学法医鉴定中心的鉴定人出庭称双肺浮扬试验是部分阳性反应，肺部浮力较少，肺部整个位于液体之下，但这与鉴定意见书附图所见肺部上浮于液体表面的事实不相符，其亦未提交其他的依据予以支撑，本院对该陈述不予采信，认定肺浮扬试验的结果为全部阳性反应。从目前法医学的通用文献来看，肺浮扬试验呈全部阳性反应的，确证为活产。从本案岑淑欣之婴的肺组织学检查来看，同样是依据肺部病理切片结果，中山大学法医鉴定中心的鉴定人以尸体解剖的实际情况为基础认为部分肺泡腔扩张、充气是为抢救机械性通气所致而非正常呼吸导致，并据此诊断为未呼吸肺，而广东华生司法鉴定中心的鉴定人则从临床医学的角度出发得出完全相反的结论，认为是属于呼吸微弱的肺。由此可知，对肺组织学检查结果的分析角度不同，将会影响呼吸肺与未呼吸肺的认定。本院结合岑淑欣之婴的阿氏评分结果，认为广东华生司法鉴定中心鉴定人的分析说理更为充分，相对合理性更高，本院予以采信。再次，本院前述的分析均是围绕“独立呼吸说”而展开的，实际上，对出生后的婴儿是否被认定为生命体还有另外一个观点是“生命体征说”，即婴儿脱离母体后具有呼吸、心率、肌张力及反射应激力等生命体征之一的为完全出生。随着医学认识的不断提高，越来越多的观点接受了“生命体征说”，这能更好地激发医护人员对新生儿的有效抢救，增加新生儿存活的可能，更有利于对新生儿权利的保护，也符合当前民法学界对“胎儿法益”进行适当保护的发展趋势。本案中，岑淑欣之婴出生时阿氏评分1分钟3分，即是有心跳、有呼吸并且会睁眼皱眉，抢救一个多小时后才宣布死亡的，说明岑淑欣之婴在出生时的生命状态足以让联和社区卫生中心的医护人员认为其是活体，主治医师甚至在之后的《术后记录》中明确记载岑淑欣之婴为“活女婴”。综上，综合考虑上述因素，本院认定岑淑欣之婴是活产。本案的第二个争议焦点是联和社区卫生中心是否应当承担医疗损害责任。本院根据彭健辉、岑淑欣的申请，委托广东华生司法鉴定中心对联和社区卫生中心在本案的诊疗行为是否存在过错、过错与后果是否存在因果关系及参与度的多少进行鉴定，该中心作出了粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第336号《司法鉴定意见书》。广东华生司法鉴定中心及其指派的鉴定人员具备鉴定的资质，进行鉴定的程序正当，送检材料亦经双方当事人的共同确认，故本院认为上述鉴定意见书可以作为本案定案的依据。根据上述鉴定意见书的认定，联和社区卫生中心在诊疗行为中的过错主要为以下四点：一是在第一产程中未嘱岑淑欣改变体位（取胎背对侧卧位）以尽可能帮助胎儿改变胎先露位置；二是宫口开全、胎监记录提示胎儿存在胎心下降、多次晚期减速时未了解胎先露位置，未评估能否通过阴道助产技术（胎头吸引术或产钳术）协助尽快分娩；三是在家属同意手术并签署剖宫产手术知情同意书后接近一个小时才娩出岑淑欣之婴，存在延误治疗的过错；四是在抢救新生儿重度窒息的过程中，无儿科医生参与抢救。广东华生司法鉴定中心据此认定联和社区卫生中心的过错参与度为41％-60％，并建议以55％左右为宜。由此可见，上述鉴定意见书已经综合考虑了岑淑欣之婴延误娩出及无儿科医生参与重度窒息新生儿抢救的因素，彭健辉、岑淑欣要求将联和社区卫生中心的过错参与度调整为80%缺乏事实依据，本院不予采纳。联和社区卫生中心提出岑淑欣进入第一产程活跃期时改变体位的疗法没有意义，但未就此提交当前有效的权威医学典籍予以支持；至于其主张不存在延误治疗的问题，明显与病历记载不一致；此外，《术前小结》明确记载要求新生儿科医师到场，做好新生儿抢救准备，可见联和社区卫生中心在手术前已经意识到在新生儿重度窒息抢救过程中，是需要儿科医生参与的，目的是为了尽可能地挽救新生儿的生命。由此，联和社区卫生中心要求将过错参与度调整为10%缺乏依据，本院不予采纳。综上，广东华生司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》已经综合考虑了现代医学科学的局限性和高风险性、医方医院等级、被鉴定人所患疾病的不可预测性等因素，故本院对其建议予以采纳，认定联和社区卫生中心对岑淑欣之婴诊疗行为中的过错与岑淑欣之婴的死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为55%。本案的医疗损害应由联和社区卫生中心承担55%的民事责任，由彭健辉、岑淑欣承担45%的民事责任。对于彭健辉、岑淑欣的各项损失，本院核定如下：1.交通费200元。考虑到岑淑欣入院治疗及彭健辉、岑淑欣办理丧葬事宜必然产生交通费用，本院酌定交通费为200元。2.误工费420元。彭健辉、岑淑欣未能提交证据证明误工损失，但考虑到两人均具备劳动能力，办理丧葬事宜确实存在误工事实，本院参照广州市最低工资标准2100元/月计算2人3天，故误工费为420元（2100元/月÷30天×3天×2人）。彭健辉、岑淑欣主张过高部分，本院不予支持。3.死亡赔偿金841320元。如上所述，本院已经认定岑淑欣之婴是活产儿，其在出生后因呼吸功能障碍死亡，彭健辉、岑淑欣作为其父母有权主张死亡赔偿金。由于彭健辉是广州市城镇户口，与妻子岑淑欣生活居住在广州市内，故死亡赔偿金应当按照2018年广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年为基数计算，即为841320元（42066元/年×20年）。4.丧葬费53289.50元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。彭健辉、岑淑欣请求按照2018年度广东省（一般地区）国有单位在岗职工年均工资106579元/年的标准计算丧葬费，符合法律规定，本院予以支持，故丧葬费为53289.50元（106579元/年÷12个月×6个月）。5.鉴定费16800元。医疗损害鉴定费用16800元已实际发生，并有发票为凭，本院予以支持。经核算，上述损失共计912029.50元。按照前述责任分担原则，该款的55%为501616.23元。考虑到岑淑欣之婴因本次事故死亡，必然对其家属的精神造成较大伤害，结合本案损害后果和双方过错程度，本院酌情支持精神损害抚慰金55000元。由此，联和社区卫生中心应向彭健辉、岑淑欣支付赔偿款共计556616.23元（501616.23元+55000元）。另，联和社区卫生中心已缴纳的鉴定费用10000元及双方各自已承担的鉴定人出庭相关费用属于举证费用，由双方当事人各自承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心自本判决生效之日起十日内向原告彭健辉、岑淑欣支付交通费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金合计556616.23元；二、驳回原告彭健辉、岑淑欣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5076.20元，由原告彭健辉、岑淑欣负担1610.40元，被告广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心负担3465.80元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  邓 颖人民陪审员  麦国华人民陪审员  臧玉林二〇一九年八月二十八日书 记 员  陆镇培