上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0115民初84239号原告：吕和祥，男，1984年10月1日生，汉族，住云南省曲靖市。委托诉讼代理人：张毅霞，上海恒杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：窦俊伟，上海恒杰律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX、XXX、XXX楼。负责人：胡宏伟，总经理。委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙佩勋，上海尊源恒律师事务所律师。原告吕和祥与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与人民陪审员黄玉娟、人民陪审员任新玲组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吕和祥委托诉讼代理人张毅霞、被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司委托诉讼代理人周紫薇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吕和祥诉称：原告为上海涛政船务有限公司(下称涛政公司)的员工，涛政公司为原告在被告处投保了团体意外伤害保险，保险单编号为XXXXXXXXXXXXXXXX，保险期间为2016年12月12日至2017年12月11日。合同生成日为2016年12月22日14时54分。被告承诺在一年的保险期间内若被保险人发生工伤意外伤害事故，被告按合同约定的人身意外伤害保险金额为基数，按附表所示的比例给付保险金。2017年9月24日9时左右，原告在车间装配作业中不小心被滑落有钢板砸到右脚意外受伤，后诊断为右踇挤压伴末李毁损伤；右踇末节骨折，于2017年12月21日经上海市金山区人力资源和社会保障局认定为工伤。后经过治疗后于2018年2月1日经金山区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度十级。原告向被告提出理赔后，被告一直未予回复。据此，原告请求判令被告赔付伤残保险金人民币100,000元，赔付医疗费996.10元，承担诉讼费。原告提供如下证据：证据一、工伤认定书及鉴定结论书、工伤受理决定书，证明工伤的时间及伤残程度为十级；证据二、劳动合同，证明原告劳动关系情况；证据三、保险合同，证明保险合同保险期间及原告属于被保险人、保险金金额及保险险种；证据四、就诊记录及发票，证明受伤病情及伤残情况、医药费的金额；证据五、公证书，第一组(P1-P11)证明原告所在单位涛政公司于2017年5月31日用jerry2008的邮箱给被告处简称“人寿1号邮箱黄姐”、人寿2号邮箱shiwei@sh.e-chinalife.com;人寿王诗怡的邮箱发邮件“中国人寿(涛政)变更清单”，此清单中的沙有华增加，并且后面被告有过理赔，证明原告与被告处办理保险人员变更的专用邮箱；第二组(P12-P16)证明原告所在单位涛政公司于2017年6月13日原告用jerry2008的邮箱给被告处用qujun发邮件，发送银行卡及账户信息，被告处负责理赔的瞿钧，被告已将李雷和周争光的理赔款转入原告账户，证明jerry2008为原告公司办理保险事宜的专用账户；第三组(P17-P19)证明原告所在单位涛政公司于2017年9月19日用jerry2008的邮箱给被告处简称“人寿1号邮箱黄姐”、人寿2号邮箱shiwei@sh.e-chinalife.com;人寿王诗怡的邮箱发邮件“中国人寿(涛政)变更清单”，此清单中增加原告吕和祥作为被保险人；第四组(P20-P23)证明被告处的员工王诗眣于2017年10月25日邮件发送给原告单位邮箱jerry2008，确认增加人员吕和祥起保时间为2017年9月20日，保险终止日2017年12月11日，确认吕和祥保险起保开始的时间为收到2017年9月19日增加人员名单邮件的第二天，发件人为被告处的员工王诗眣，并载明有被告处的电话及联系地址，均为被告现实用地址和电话；同时增加的名册中的其他人也属于被告处的被保险人；证据六、2016年12月-2017年12月原告单位已发送给被告单位的邮件截屏，证明原告单位与被告在承保期间，所有人员的增加、减少、保费缴纳事宜均是通过被告邮件的方式来进行交流和确认；证据七、2017年4月-2017年12月原告单位收到被告单位发送的邮件截屏，证明原告单位与被告在承保期间，所有人员的增加、减少、保费缴纳事宜均是通过被告邮件的方式来进行交流和确认，如果需增加保费，被告会通过邮件通知缴纳保费及增加保费的金额。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称，第一，从保险合同的射幸性来看，射幸性是保险合同的基本特征，其特点是保险人的义务取决于未来的不确定的事件的发生，从投保人提交的变更申请书上来看，申请时间是9月28日，被告受理时间是9月29日，换言之，投保人申请时，被告受理该申请时，保险事故已经发生，保险人对保险合同订立前的保险事故不需要承担保险责任；第二、从保险合同的最大诚信原则来看，保险合同当事人应当向对方提供足以影响对方作出订约或履约的全部实质性事实，但投保人申请投保是在2017年9月28日，原告在9月24日就发生工伤事故，隐瞒了这一重大事实，且投保人还故意隐瞒过去三年向保险公司理赔过的事实，案号为(2016)沪0101民初27651号，违背如实告知义务，因此，被告无需进行理赔。另外，撇开上述争议，如果要赔付的话，1、根据合同条款来看，医药费要扣除自费、分类自负及芦潮港中心就医部分，被告核赔578.75元；2、关于伤残部分，被告予以确认，确实可以赔付100,000元。被告提供如下证据：证据一、保险合同变更申请书；证据二、被保险人变更申请清单；证据三、保险合同同期增、减人批单及清单；证据四、声明书；上述证据一至四共同证明1、原告公司申请将原告增员的时间为2017年9月28日，被告受理该申请的日期为2017年9月29日，而原告的出险时间为2017年9月24日；2、原告公司申请将原告办理增员时，保险事故已经发生，即先出险后投保，投保人故意未履行如实告知义务，恶意骗保的事实。经质证，被告对原告提供的证据一至四的真实性均无异议，其余坚持被告的答辩意见。对证据五公证书中第一组、第二组的材料尚未审核完毕；对第三组、第四组的材料予以确认。需要说明的是，原告9月19日通过邮件形式要增加吕和祥为被保险人不是正式的书面形式，根据保险合同第15条第一款的约定，没有书面的申请，出险时也没有经被告审核同意，也没有缴纳保费，所以本案原告出险时尚不属被保险人。被告10月25日回复的邮件的表格载明吕和祥起保日期为2017年9月20日是根据原告提供的人员清单记载的日期答复的，是在投保人隐瞒了原告9月24日出险的情况下，被告这样记载的，后来因为发现原告是先出险再投保，所以最终没有完成理赔程序。对证据六、七的真实性无异议，邮件只是双方的沟通方式，并不能直接导致承保期间人员变更。投保人在承保期间对人员进行变更是需要提交书面的《保险合同变更申请书》，再经过被告的审核，若是增员的，还需缴纳保费后，才成为被保险人。原告对被告提供的证据一、二、四的真实性不认可，当时原告在签订保险合同时，原告根据被告的要求，提供给被告空白的申请书和清单，上面的内容是被告自己填写的，对填写的内容不认可，公章确认是原告的。对证据三的真实性不认可，批单没有收到过。另外，在被告提供的这组证据的原件中，经原告审核，有另附了一份人员清单，载明吕和祥系增加情况，生效日也明确为2017年9月20日，这份人员清单当时原告也是空白的加盖公章后交给被告，这份人员清单实际上是被告确认后在空白的原告加盖公章的纸上打印的。其余坚持原告的庭审意见。对此，被告进一步表示，原告上述说法不属实，也没有证据支持原告主张。原告主张的被告原件中的这份人员清单，本来也是被告今天要提供的，这份清单的来源是原告在向被告申请变更被保险人员时附在申请材料后，要求生效日为2017年9月20日，所以也是加盖的原告的公章，不代表被告的确认。另，对原告所述投保时将加盖公章的申请书等材料放在被告处的情况不认可。基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2016年12月22日，被告签发了保险合同，保险合同号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX029；投保单号为XXXXXXXXXXXXXXXX；投保人为涛政公司；被保险人数为186人；合同生效日为2016年12月12日，合同期满日为2017年12月11日；保险费合计199,020元；交费方式为趸交；保费确认日期为2016年12月20日11时16分；险种名称为国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)(保险金额186,000,000元，保险期间1年)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)(保险金额9,300,000元，保险期间1年)、无医保责任(保险金额9,300,000元，保险期间1年)、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)(保险金额2,678,400元，保险期间1年)。国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款第十五条第一款规定“投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，于收取保险费的次日起开始承担保险责任。新增加被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。”2017年9月15日，原告与涛政公司签订劳动合同，劳动期限自2017年9月15日至2020年9月14日。同年9月24日9时左右，原告在车间装配作业时不小心被滑落的钢板砸到右脚意外受伤，原告至上海市第六人民医院东院治疗，诊断为右踇挤压伤伴末节毁损伤；右踇末节骨折。于2017年12月21日经上海市金山区人力资源和社会保障局认定为工伤。后于2018年2月1日经金山区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度十级。2017年9月19日，涛政公司通过邮件向被告发送了增加原告等人为被保险人的邮件。2017年10月25日，被告通过邮件回复涛政公司同期增减名单，其中载明原告保险期间为2017年9月20日至2017年12月11日。2017年9月28日，涛政公司向被告出具了保险合同变更申请书，同期增减各16人，原告为增加的被保险人。被告据此出具了批单。2017年9月28日原告并出具了声明书，载明，我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险，贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。审理中，原告表示，医疗费部分同意被告赔付578.75元。本院认为，涉案保险合同关系受法律保护，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。涉案国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款第十五条第一款规定“投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，于收取保险费的次日起开始承担保险责任。新增加被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。”原告属于需要增加的被保险人，应依据上述条款约定履行。从现有证据来看，原告于2017年9月24日发生意外事故，而投保人涛政公司于2017年9月28日才向被告书面申请增加原告为涉案保险合同的被保险人，事故发生时，原告不属涉案保险合同的被保险人，被告不需要对此承担保险责任。至于原告主张，涛政公司已于2017年9月19日通过邮件方式向被告申请增加原告为被保险人，被告确认于2017年9月20日开始起保，被告并在2017年10月25日的邮件回复中予以确认。被告对此认为，涛政公司于2017年9月19日通过邮件形式要增加吕和祥为被保险人不是正式的书面形式，根据保险合同第15条第一款的约定，没有书面的申请，出险时也没有经被告审核同意，也没有缴纳保费，所以本案原告出险时尚不属被保险人。被告10月25日回复的邮件的表格载明吕和祥起保日期为2017年9月20日是根据涛政公司提供的人员清单记载的日期答复的，是在投保人隐瞒了原告9月24日出险的情况下，被告这样记载的，后来因为发现原告是先出险再投保，所以最终没有完成理赔程序。本院认为，被告主张的理由成立，原告的主张与合同约定不符，本院不予采信。原告进一步主张，被告提供的证据系当时原告在签订保险合同时，原告根据被告的要求，提供给被告空白的申请书和清单，上面的内容是被告自己填写的，对填写的内容不认可。被告对此未予认可，故本院对原告的此一主张不予采信。综上，原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告吕和祥的诉讼请求。案件受理费人民币2,319元，由原告吕和祥负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  张文忠人民陪审员  黄玉娟人民陪审员  任新玲二〇一九年八月二日书 记 员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。