江苏省南京市溧水区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0117民初675号 原告：蔡甜甜，女，1995年1月25日生，汉族，住南京市溧水区。 委托诉讼代理人：武小宝，江苏方胜律师事务所律师（代理期限自2018年1月22日起至2018年9月11日止）。 委托诉讼代理人：沈秀秀，江苏方胜律师事务所实习律师（代理期限自2018年1月22日起至2018年9月11日止）。 委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师（代理期限自2018年9月12日起至一审审理结束）。 委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所实习律师（代理期限自2018年9月12日起至一审审理结束）。 被告：南京市溧水区人民医院，统一社会信用代码12320124426070487L，住所地南京市溧水区永阳镇崇文路**。 法定代表人：嵇振玲，该院院长。 委托诉讼代理人：王贤伟，江苏全衡律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，统一社会信用代码123201004260904451，，住所地南京市鼓楼区中山路** 法定代表人：韩光曙，该院院长。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 委托诉讼代理人：顾宁，女。 原告蔡甜甜与被告南京市溧水区人民医院（以下简称溧水医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月22日立案，后蔡甜甜追加南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）为共同被告。本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告蔡甜甜及其委托诉讼代理人武小宝、变更后的委托诉讼代理人王金宝、范俊杰，被告溧水医院的委托诉讼代理人王贤伟，被告鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫、顾宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蔡甜甜向本院提出诉讼请求：一、要求被告溧水医院赔偿原告各项损失合计276028.52元，由鼓楼医院赔偿原告损失合计304159.60元【1、医疗费13530.37元；2、住院伙食补助费6400元（100元/天×64天）；3、营养费2700元（30元/天×90天）；4、护理费7200元（80元/天×90天）；5、误工费28467.95元（86590元/年÷365天×120天）；6、交通费3000元；7、残疾赔偿金283200元（47200元/年×20年×30%）；8、被扶养人生活费427199元（徐长瑞：13年×29462元/年×0.5=191503元，徐长柯：16年×29462元/年×0.5=235696元）；9、精神损害抚慰金40000元。其中，1-6项合计61298.32元，由溧水医院赔偿70%计42908.82元；7-8项合计710399元，由溧水医院赔偿30%计213119.70元，由鼓楼医院赔偿40%计284159.60元；第9项，由溧水医院和鼓楼医院各赔偿20000元】。二、鉴定费24400元（第一次鉴定费12900元，第二次鉴定费11500元）和诉讼费由溧水医院和鼓楼医院共同负担。 事实和理由：2017年6月13日，原告因待产到溧水医院住院。2017年6月14日，原告产下一名男婴，但因溧水医院不按照医疗操作规范进行操作，导致原告子宫破裂，2017年6月15日在原告家属的强烈要求下，原告被送往鼓楼医院抢救，行剖腹探查术、子宫修补术、双侧输卵管结扎术等，于2017年6月29日出院。当日，又入住溧水医院，于2017年8月15日出院。溧水医院在原告生产过程中未按照诊疗规范进行操作，给原告造成巨大的损害后果，存在明显错误；鼓楼医院为原告实施双侧输卵管结扎术，并无明确的手术适应症，鼓楼医院存在明显过错。因此，溧水医院和鼓楼医院均应承担相应的法律责任。 被告溧水医院辩称，1、溧水医院认可南京医科大学司法鉴定所就“医方的诊疗过错与患者子宫破裂之间存在因果关系”的认定。2、对原告双侧输卵管结扎的结果，与溧水医院没有关系，理由是，鉴定意见明确双侧输卵管结扎属于临床避险性的医疗错施，非因修补破裂子宫不能避免的错施，原告自己也认为双侧输卵管结扎没有明确的手术适应症。3、南京医科大学司法鉴定所将“双侧输卵管结扎”这一后果等同于“已育妇女双侧输卵管缺失”这一后果并以此认定为伤残八级，溧水医院对此不能认可，这是两个不同的后果，双侧输卵管结扎从医学上也有其他的手术（如输卵管疏通术等）可以弥补。4、对原告主张的各项赔偿费用，医疗费，原告在溧水医院自费的4970.25元，没有交纳，请求法院一并处理；误工费，原告没有提交误工费证据，不予认可；护理费没有异议；住院伙食补助费，期限没有异议，但标准为20元每天；营养费的标准为每天20元；交通费请法院酌定；残疾赔偿金，因对伤残等级不认可，溧水医院同意按十级计算；被扶养人生活费，原告并未丧失劳动能力，原告的请求没有依据；精神抚慰金，溧水医院接受在3000元到5000元的标准。综上，请求法院依法判决。 被告鼓楼医院辩称，1、鼓楼医院行双侧输卵管结扎术是由于患者子宫破裂疾病因素导致的，具有手术适应症。患者蔡甜甜于2017年6月15日入鼓楼医院，经相关检查，考虑为子宫破裂、盆腹腔积血，行急诊手术剖腹探查+输尿管导管置入术，鼓楼医院告知患者术中根据情况行子宫修补+双侧输卵管结扎或子宫切除术。“术中根据情况”是指根据患者子宫破裂的情况评估是否能够保留子宫，在保留子宫的情况下，考虑到该患者子宫破裂情况严重，评估其年龄和已育二子的情况下，为避免患者再妊娠、疤痕子宫可能并发的高妊娠、生产风险建议患者进行绝育手术，也就是双侧输卵管结扎术，患者明确表示同意该手术，并在手术同意书上签字。输卵管结扎术输卵管结扎绝育，是目前开展计划生育工作所采取措施中的重要一环，其手术适应症并非原告在诉状中所述，需要存在输卵管病变才具有手术适应症，其适应症为：已婚妇女，自愿要求做绝育手术而无禁忌症者；因病不宜再妊娠者。本案中，原告子宫破裂，再妊娠风险极高，同时患者已经育有二子，同意进行该手术，故具有手术适应症。南京医科大学司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，并非针对鼓楼医院作出，鉴定意见中也没有明确鼓楼医院的医疗行为存在过错，仅在分析溧水医院医疗行为与患者损害的因果关系时谈及手术及手术目的，并没有认为该手术不应实施。二、原告要求鼓楼医院承担责任，没有依据。首先，原告没有证据证明鼓楼医院的医疗行为存在过错。其次，八级伤残与本案情况不符。本案中，蔡甜甜并非双侧输卵管缺失，一般情况下，患者输卵管结扎手术后因种种特殊原因希望再生育者，可以进行输卵管结扎复通术，所以，即便原告认为鼓楼医院不应行输卵管结扎手术，那么损害后果应为进行输卵管结扎复通的相关损失，而不是构成伤残。而鉴定机构评估原告构成八级伤残的原因就是认为，原告不应再妊娠，输卵管结扎手术恰当，不适合行输卵管结扎复通术，所以其行输卵管结扎手术的后果和双方输卵管缺失是一致的。综上，鼓楼医院治疗方案适当、诊疗行为并无过错，符合诊疗规范，患者的损害是由于其疾病因素导致，与鼓楼医院的医疗行为无因果关系，原告要求鼓楼医院承担责任无事实和法律依据，请求法院依法驳回原告对鼓楼医院的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。双方就无异议的下列证据，本院予以确认并在卷佐证：原告提交的医疗费票据（复印件）、门诊病历、鼓楼医院病历材料、南京市溧水区城镇职工基本医疗保险医疗费用登记表、溧水县职工医疗保险基金结算（支付）凭证、工资明细清单、南京溧水大润发商业有限公司出具的“说明”；溧水医院提交的病历材料。就两次司法鉴定意见书，对真实性，本院予以确认，就证明力，本院在裁判说理部分予以综合认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 1、2017年6月13日，蔡甜甜因待产到溧水医院住院，次日，产下一名男婴，但因腹胀腹痛加剧等，于2017年6月15日被送往鼓楼医院抢救。鼓楼医院诊断为腹腔出血：盆腹腔血肿、顺产后、脂肪肝，拟行剖腹探查+输尿管导管置入术（备子宫切除，备DSA子宫动脉栓塞）手术，蔡甜甜及其近亲属徐友富在手术同意书上签字。手术同意书其中载明：“手术仍有可能发生如下医疗风险：术中根据情况行子宫修补+双侧输卵管结扎或子宫切除术。”后鼓楼医院行“输尿管镜检查+双侧输尿管导管置入术+剖腹探查术+子宫修补术+双侧输卵管结扎术”，蔡甜甜于2017年6月29日出院。出院当日，蔡甜甜又入住溧水医院，于2017年8月15日出院。蔡甜甜在溧水医院合计花费医疗费14381.64元，其中医保统筹支付9411.39元，个人支付的4970.25元，没有支付【因蔡甜甜在庭审中也认可没有支付，故对其预缴的3000元在此抵扣其小孩个人产生的医疗费用（小孩的医疗费为3215.49元）】。蔡甜甜在鼓楼医院合计花费医疗费40314.38元，通过医疗保险报销29999.50元，个人支付10314.88元。期间，蔡甜甜被送往鼓楼医院治疗，花费救护车使用费268元、院前危急重症抢救费138元，在南京鼓楼大药店有限公司购买“抗血栓压力梯度带”花费368元。 2、本院根据蔡甜甜的申请，委托南京康宁司法鉴定中心就下列事项进行鉴定：1、溧水医院在对蔡甜甜的医疗过程中是否存在过错；2、溧水医院的过错与蔡甜甜的损害后果之间是否有因果关系以及原因力大小；3、蔡甜甜子宫破裂及双侧输卵管结扎术等损害后果的伤残等级以及护理期限、营养期限、误工期限。南京康宁司法鉴定中心作出康宁司鉴中心[2018]临鉴字第426号司法鉴定意见书，意见为：“1、据现有鉴定资料，医方过早人工破膜，产程中未仔细监护、产后未及时检查和处理产妇腹腔内出血均存在过错；产程中监护不力的过错与被鉴定人蔡甜甜子宫破裂行双侧输卵管结扎的损害后果存在因果关系；建议过错的参与程度以次要因素（参与度20%-30%）为宜。2、被鉴定人蔡甜甜行双侧输卵管结扎术后构成七级残疾；3、被鉴定人蔡甜甜误工期限共计以120日为宜、护理期限共计以90日为宜、营养期限共计以90日为宜。”蔡甜甜交纳鉴定费12900元。 3、蔡甜甜对上述鉴定意见中的第1项不服，溧水医院对第2项不服，均要求重新鉴定。本院根据双方的申请，重新委托南京医科大学司法鉴定所对鉴定事项中的第1项、第2项及伤残等级进行重新鉴定。南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第340号，就因果关系表述为：“根据医方剖腹CT和B超所示及鼓楼医院手术所见，患者蔡甜甜子宫破裂的损害后果明确，子宫破裂系产时并发症。蔡甜甜……自身因素与子宫破裂有一定因果关系；但医方在产程中未能规范使用催产素，在宫缩过强、过频时，未能适时予减慢催产素滴速或停滴催产素的诊疗过错与产妇子宫破裂的发生有因果关系，为主要原因。患者蔡甜甜因子宫破裂，在鼓楼医院行‘输尿管镜检查+双侧输尿管导管置入术+剖腹探查+子宫修补术+双侧输卵管结扎术’,术前鼓楼医院告知患者‘术中根据情况行子宫修补术+双侧输卵管结扎或子宫切除术’，患者签字后行手术治疗。对破裂子宫行修补术的同时，行双侧输卵管结扎术，对避免术后再妊娠、疤痕子宫可能并发的妊娠、生产风险有防范作用，故患者选择同意在行‘子宫修补术’的同时，行‘双侧输卵管结扎术’，与子宫破裂有一定的相关性，但鉴于术中见患者‘双侧输卵管及卵巢外观正常’，子宫破裂行修补的同时行双侧输卵管结扎，属临床避险性医疗措施，而非因修补破裂子宫所不能避免，且术前经患者本人同意，综合考虑，医方过错与患者‘双侧输卵管结扎’的损害后果之间存在一定程度的因果关系，为次要原因。”鉴定意见为：“1、溧水医院对患者蔡甜甜的诊疗过程中存在行0CT后在宫颈评分3分情况下人工破膜、过早人工干预，不符合诊疗规范，未能规范使用催产素，对产后出血观察及积极处理有延误的过错，医方的诊疗过错与患者子宫破裂之间存在因果关系，为主要原因。2、溧水医院的诊疗过错与患者‘双侧输卵管结扎’的损害后果之间存在一定程度的因果关系，为次要原因；被鉴定人（患者）蔡甜甜子宫破裂修补术、双侧输卵管结扎术后，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等20‘育龄已育妇女双侧输卵管缺失’之规定，构成八级伤残。”蔡甜甜支付鉴定费11500元。 4、蔡甜甜在南京溧水大润发商业有限公司工作，2017年1月-2017年6月，月平均工资为2846.30元。蔡甜甜产后享有128天产假，领取生育津贴。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告蔡甜甜要求溧水医院和鼓楼医院分别承担赔偿责任，对两家医院的责任问题，本院也予以分别论述。关于溧水医院的责任问题。蔡甜甜与溧水医院对南京医科大学司法鉴定所对溧水医院的医疗行为与蔡甜甜损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小的鉴定意见没有异议，本院也予以确认，即对因子宫破裂产生的损失由溧水医院承担70%的赔偿责任，因伤残导致的损失由溧水医院承担30%的责任；而伤残等级，溧水医院对此虽提出异议，但南京医科大学司法鉴定所系本院依法委托，具有鉴定资质，更重要的是，该鉴定所在对伤残等级进行认定时，结合了蔡甜甜子宫破裂修补术和双侧输卵管结扎术后情况，以此参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等20‘育龄已育妇女双侧输卵管缺失’之规定，认定八级伤残合理，本院亦予以采信。 关于鼓楼医院的责任问题。鼓楼医院虽在术前没有明确“行双侧输卵管结扎术”，但在蔡甜甜及其家属签字的手术同意书中，载明的医疗风险包括“术中根据情况行子宫修补+双侧输卵管结扎或子宫切除术”。鼓楼医院充分考虑了蔡甜甜的实际情况（子宫破裂再妊娠风险高、已育有二子）且在征得了蔡甜甜本人及家属的同意下施行了手术，鼓楼医院的诊疗行为并无过错。本院采信鼓楼医院的辩称意见，原告要求鼓楼医院承担责任，证据不足，本院不予支持。 对原告蔡甜甜主张的各项损失，本院依次认定如下：1、医疗费16059.13元；2、住院伙食补助费1600元（25元/天×64天）；3、营养费2250元（25元/天×90天）；4、护理费7200元（80元/天×90天）；5、误工费，蔡甜甜因生育小孩享有产假且领取了生育津贴，蔡甜甜并未提交收入减少的证据，故对误工费，不予支持；6、交通费，酌定2000元；7、残疾赔偿金283200元（47200元/年×20年×30%）；8、被扶养人生活费，结合蔡甜甜的实际情况（子宫破裂修补术和双侧输卵管结扎术后）且蔡甜甜并未提交证据证明其丧失或部分丧失了劳动能力，故对被扶养人生活费，不予支持。上述费用，第1-6项，合计29109.13元，由溧水医院赔偿70%计20376元（小数点后四舍五入，下同）；第7项，由溧水医院赔偿30%，计84960元；由溧水医院承担精神损害抚慰金5000元；两次鉴定费合计24400元，由溧水医院承担70%，计17080元。 综上所述，被告溧水医院赔偿蔡甜甜各项损失合计127416元，扣除蔡甜甜欠付的医疗费4970元，溧水医院还应赔偿122446元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告南京市溧水区人民医院于本判决生效之日起十五日内，赔偿原告蔡甜甜各项损失合计122446元。 二、驳回原告蔡甜甜的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3341元，由原告蔡甜甜负担2229元，由被告南京市溧水区人民医院负担1112元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  赵 怡 人民陪审员  桂祈琴 人民陪审员  张腊生 二〇一九年八月二十七日  书记员程亚萍