广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初14086号原告：温洁珍，女，1991年1月5日出生，汉族，住广东省揭西县。被告：中华联合财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市虹口区杨树浦路**6F，统一社会信用代码913101017456421638。主要负责人：刘祖疆，该公司总经理。委托诉讼代理人：周明园，该公司员工。被告：中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司，住，住所地广东省中山市**起湾南道**马岭公园西门南侧)二、三、四、五层，统一社会信用代码91442000761597366Q。主要负责人：黄晓壮，该公司总经理。委托诉讼代理人：喻阳，该公司员工。原告温洁珍诉被告中华联合财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称联合财保上海分公司）、中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称联合财保中山支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年5月27日受理后，依法适用简易程序，于2019年7月19日公开开庭进行了审理。原告温洁珍及被告联合财保中山支公司的委托诉讼代理人喻阳到庭参加诉讼，被告联合财保上海分公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告温洁珍向本院提出诉讼请求：联合财保上海分公司、联合财保中山支公司在保险责任范围内连带向温洁珍赔偿医疗费用15265.49元、住院期间医生开具的药品和辅料费（即人血白蛋白）4791元，共计20056.49元。事实理由如下：温洁珍于2018年10月28日因身体不适前往中山市博爱医院妇科检查，初步怀疑泌尿系统感染，转肾内科诊查后进行药物治疗，医生建议复查。2018年11月8日复查，情况好转，但依然存在尿蛋白及血尿，医生建议再进行药物治疗及复查。2018年11月18日，温洁珍决定住院检查，期间诊断怀疑为肾小球源性血尿、畸胎瘤。后其自行出院到外院进行治疗。2018年11月26日，温洁珍入住中山市人民医院心胸外科准备进行右前纵膈成熟囊性畸胎瘤切除手术，同年11月29日进行手术、12月8日出院。此后遵医嘱服药、定期换药及复查。2018年12月18日，温洁珍在中山市人民医院肾内科进行检查后，医生建议服药后再复查，后于2019年1月9日被诊断为隐匿性肾小球肾炎，此后遵医嘱服药、定期复查。温洁珍于2018年5月23日在联合财保中山支公司投保了一份世纪精英医疗保险。2019年3月25日，温洁珍向联合财保中山支公司提出保险理赔申请，但被联合财保中山支公司以温洁珍有既往症为由拒赔。温洁珍对该拒赔理由不服，理由是：1.保险条款第二十二条释义中明确既往症为主险合同生效前，医生已有明确的诊断。温洁珍于2017年6月14日前往中山市中医院检查的原因是停经，当时虽然检查出蛋白尿、血尿并且考虑肾钙化灶，并没有确诊。温洁珍没有收到医生明确的诊断结果，也没有做后续治疗，因此温洁珍认为自身并无既往症。2.温洁珍在签署保险合同前，联合财保中山支公司也并未就温洁珍的相关情况提出书面的询问。3.温洁珍要求理赔的金额均有条款约定为计算依据。4.温洁珍的两种疾病并无直接关联。在整个理赔过程中联合财保上海分公司、联合财保中山支公司无一次提及畸胎瘤手术相关费用，而畸胎瘤是温洁珍于2018年11月18日决定住院检查后才诊断出来，并不属于既往症。被告联合财保上海分公司未到庭参加应诉、答辩，但向本院提出答辩意见称，温洁珍所投保的世纪精英医疗保险的承保公司是联合财保中山支公司，联合财保中山支公司并非我公司分支机构，与我公司不存在权利义务关系，因此我公司对于温洁珍的损失不承担任何赔偿责任。被告联合财保中山支公司辩称，一、涉案保险实际由我公司承保，只是因为世纪精英医疗保险是特殊险种，全国涉及该类保险的案件均由联合财保上海分公司处理，但是联合财保上海分公司并非涉案保险的承保公司；二、温洁珍索赔时，我公司聘请了相关咨询公司进行调查，调查结果是在本保单投保前一年内即2017年6月14日，温洁珍因为尿血在中山市中医院妇产科就诊，医生检查诊断温洁珍有尿隐血3+、尿蛋白2+，说明其可能存在肾功能疾病，而该病症在世纪精英医疗保险电子投保流程中的询问环节有所列举，如果温洁珍当时如实选择“部分是”的选项，将不符合投保条件，在电子投保流程中将直接不予承保。因此我公司认为温洁珍违反如实告知义务，我公司将不予承担保险赔付责任。三、温洁珍主张的药品和辅料费4791元没有医生出具的处方，人血白蛋白属于速效营养品，该费用是不必要的费用，不属于条款约定的医药费，不属于保险责任范围。四、温洁珍的部分病症属于肾脏疾病，是世纪精英医疗保险条款第七条第一款约定的免责范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月23日，温洁珍向联合财保中山支公司投保世纪精英医疗保险，被保险人为温洁珍，保险期限自2018年5月24日至2019年5月23日，保险责任包括：1.床位费、膳食费、护理费（保险金额360000元）；2.检查检验费、治疗费（保险金额1000000元）；3.医疗诊疗费（保险金额1000000元）；4.药品和辅料费（保险金额1000000元）；5.手术费（非器官移植手术，保险金额1000000元）；6.其他住院费用（保险金额1000000元）；等等。保险单“特别约定”处载有下列部分内容：保险计划一年度免赔额为10000元，在保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额可以抵扣年初基础免赔额；其他途径获得的医疗费用补偿包括已从社会医疗保险、公费医疗、商业性医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿。保险合同所适用的《中华联合财产保险股份有限公司世纪精英医疗保险条款》第三条“保险责任”约定：“本公司对于每一被保险人在每一保险期间内发生的，在承保责任范围内的合理且必要的医疗费用，以保单约定的各项责任的限额为限，且各项责任累计不超过保单或批注中所载明的年度限额……一、住院医疗保险金在本合同有效期内，若被保险人因疾病或遭受意外事故而入住医院治疗，则对每次住院，保险人将按住院医疗保险金计算方法，在本合同所列的各项限额范围内给付住院医疗保险金予被保险人。住院医疗具体包括以下各项费用：……（四）药品和辅料费被保险人住院及入住日间病房期间实际发生的合理且必要的，由医生开具的治疗病症所需的处方药物（不包括实验药物或未经许可的药物），以及药用辅料费用……”第七条“责任免除”约定：“……因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金责任：一、因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔，但被保险人告知并经本公司书面同意承保的除外……”第十一条“如实告知”约定：“一、订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，同时本公司有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同或该被保险人资格；对于本合同或资格解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同或该被保险人资格。对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同或资格解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，退还未满期净保费。”第二十二条“释义”约定：“既往症：指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：1.本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.本合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”2017年6月14日，温洁珍因停经1月余到中山市中医院进行门诊检查，尿液检验报告显示尿隐血3+、尿蛋白2+，超声检查报告显示考虑左肾钙化灶，医嘱尿蛋白待查、经后复查，但后续并无该相关病症的检查、治疗记录。2018年10月28日，温洁珍因尿频、尿急、尿痛1月余到中山市博爱医院门诊治疗，后于2018年11月15日住院治疗，入院诊断为“肾小球源性血尿？”住院期间胸部CT显示前上纵膈区巨大占位病变，考虑畸胎瘤，于2018年11月18日出院，出院诊断为“1、肾小球源性血尿2、畸胎瘤？”出院医嘱为外院继续治疗。2018年11月26日，温洁珍到中山市人民医院住院治疗，入院诊断为“纵膈肿物”，于2018年12月8日出院，出院诊断为“右前纵膈成熟囊性畸胎瘤”。上述两次住院治疗前后门诊（包括出院后门诊复查）及住院期间花费诊查费、化验费、手术费、治疗费、护工费等各项费用40332.96元，其中医保统筹支付25067.47元，其余15265.49元为自付或自费部分。在中山市人民医院住院治疗期间，还遵医嘱使用了人血白蛋白注射液（20%，50mL/瓶）13瓶，价格共计4791元。出院后，温洁珍向联合财保中山支公司提出理赔申请，联合财保中山支公司委托北京达欧特商务咨询服务有限责任公司进行调查，该公司经调查后出具保险调查报告称，查出温洁珍在2017年6月14日在中山市中医院妇产科有就诊，调查意见为温洁珍既往有血尿、尿蛋白、左肾钙化灶病史。2019年4月23日，联合财保中山支公司向温洁珍发出人身保险拒赔通知书，以温洁珍在投保前已罹患有既往症为由拒绝赔偿，温洁珍遂于2019年5月27日向本院提起本案诉讼，主张前述实体权利。诉讼过程中，温洁珍陈述其是与联合财保中山支公司存在合同关系，但事后联合财保中山支公司告知其是联合财保上海分公司决定拒赔的；其投保时的业务员是中华联合财产保险股份有限公司广州公司的业务员刘树发，也是其大学同学，投保过程并非其本人操作，而是业务员操作，其只是提供了身份信息及电话，业务员并没有向其询问过，也没有向其解释过保险条款；其2017年6月14日是因为停经害怕怀孕才到医院检查，但做彩超时已经来月经，医生告知其血尿有可能是经血混入尿液，又因其曾经弄伤过腰，医生解释说肾钙化灶多为炎症及退化××变引起，其可能是弄伤腰时损坏了细胞，导致体内有结晶或者沉淀，才出现这种现象，因其已来月经，医生就告知其回去休息，如有不舒服再复查。因检查结果和医生解释相符，且其之后一直没有不舒服，其就没有再复查，直到2018年10月28日身体不舒服时才前往医院就医；人血白蛋白是其住院期间根据医生的医嘱购买的，一定要医生开具医嘱才能去人民医院指定的药房购买到。为证明人血白蛋白是遵医嘱购买的，温洁珍提交了一份中山市人民医院心胸外科于2019年7月23日出具的病情介绍，其上载明温洁珍在该院住院期间遵嘱使用20%白蛋白注射液50mL/瓶共13瓶。联合财保中山支公司则陈述，世纪精英医疗保险是电子自投保险，由投保人识别公司发送的二维码后进入流程自行投保，中间没有业务员，刘树发并非其公司员工，是温洁珍的受托人。为证明电子投保过程，联合财保中山支公司提交了世纪精英医疗保险的投保流程视频，视频中显示在投保时需要输入投保人姓名、身份证号码、手机号码，然后点击下方“分享投保”选项后出现二维码，识别二维码后进入“健康告知”页面，其中列明多项询问内容，包括“被保险人过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等），过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗……”、“过去1年内是否存在下列症状：……血尿、蛋白尿……”。该页面下方有“部分是”和“以上全否，继续投保”两个选项，点击“部分是”，会出现提示“很抱歉！被保险人健康不符合该产品投保要求，暂时不能投保。”该提示下方也有两个选项“退出投保”和“重新选择”。本院认为，温洁珍在联合财保中山支公司为自己投保了世纪精英医疗保险，联合财保中山支公司经审核后向温洁珍签发保险单，双方之间成立健康保险合同关系。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容……”保险合同为最大诚信合同，根据上述规定，投保人负有对保险标的或者被保险人的有关情况向保险人尽如实告知的义务，但投保人如实告知的义务应以保险人的询问为限。法律对于保险人的询问应采取哪种方式没有作出明确规定，本案中，涉案保险是通过网络方式进行，而网络投保的过程无法确定是由温洁珍本人操作，也即联合财保中山支公司不能证明温洁珍故意或者因重大过失未履行如实告知义务，因此其以温洁珍未履行如实告知义务为由主张免赔，没有依据，本院不予支持。同时，温洁珍在2017年6月14日的检查结果并不符合保险条款关于既往症的释义，因此，联合财保中山支公司以温洁珍患有既往症为由主张免赔，没有依据，本院亦不予支持。温洁珍的治疗费用中有15265.49元为自付或自费部分，属于保险合同约定的赔付范围，联合财保中山支公司应予赔付；温洁珍住院期间使用的人血白蛋白有医院出具的介绍证明是遵医嘱使用，因此购买人血白蛋白所花费的4791元也属于保险合同约定的赔付范围，联合财保中山支公司应予赔付。涉案保险合同的保险人一方是联合财保中山支公司，而非联合财保上海分公司，因此温洁珍主张联合财保上海分公司承担责任没有依据，本院不予支持。联合财保上海分公司经本院合法传唤无正当理由不到庭参加诉讼，亦未向本院说明正当理由，视为其放弃举证、质证和抗辩的权利，由此产生的诉讼风险应由其自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，缺席判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告温洁珍支付保险金20056.49元；二、驳回原告温洁珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费302元，减半收取为151元（原告温洁珍已预交），由被告中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司负担（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告温洁珍）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陶香琴二〇一九年八月二十六日书记员  王姿雅谭嘉怡