济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0102民初2116号原告：张延明，男，****出生，汉族，住山东省齐河县，现住齐河县****。原告：王长香，女，****出生，汉族，住山东省齐河县，现住齐河县****。原告：朱林，男，****出生，汉族，住山东省阳信县，现住齐河县****。以上三原告的共同委托诉讼代理人：李**，山东森信律师事务所律师。被告：齐河县中医院，住所地齐河县。法定代表人：李伟，院长。委托诉讼代理人：辛洪磊，男，该医院医务科副科长。委托诉讼代理人：李勇，山东虹日律师事务所律师。被告：山东中医药大学附属医院，住所地济南市。法定代表人：任勇，院长。委托诉讼代理人：魏晶，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭歌，山东国曜律师事务所实习律师。原告张延明、王长香、朱林与被告齐河县中医院（以下简称齐河中医院）、山东中医药大学附属医院（以下简称省中医）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告朱林及其与原告张延明、王长香的共同委托诉讼代理人李**、被告齐河中医院的委托诉讼代理人辛洪磊、李勇、被告省中医的委托诉讼代理人魏晶、郭歌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张延明、王长香、朱林向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告齐河中医院赔偿原告张延明、王长香、朱林医疗费539.92元；2、请求判令被告齐河中医院、省中医赔偿原告张延明、王长香、朱林医疗费190228.33元、死亡赔偿金790980元、丧葬费42861.5元、被扶养人生活费483561元、误工费2009元、护理费2419元、住院伙食补助费1200元、精神抚慰金10万元、交通费5000元、住宿费2600元、停尸费3800元，共计1434430.5元；3、案件受理费由被告齐河中医院、省中医承担。事实与理由：原告张延明系张美美之父，原告王长香系张美美之母，原告朱林系张美美之夫。2018年8月9日，张美美因身体不适到被告齐河中医院就诊。2018年8月14日，张美美在被告齐河中医院就诊时，突然出现肢体活动受限、昏迷等情况，随即被送往被告省中医治疗，住院12天，于2018年8月26日死亡。被告省中医将死亡原因记载为脑疝。原告张延明、王长香、朱林认为，被告齐河中医院、省中医在诊疗过程中存在过错，应当对张美美的死亡承担赔偿责任。为维护原告张延明、王长香、朱林的合法权益，特向贵院提起诉讼，请依法判如诉请。被告齐河中医院辩称，被告齐河中医院的诊疗行为没有过错，有被告省中医记载的患者入院时的诊断证明予以佐证。患者张美美的死亡与被告齐河中医院的诊疗行为没有因果关系，被告齐河中医院不应承担任何法律责任。2018年8月14日，被告齐河中医院为张美美办理了转院手续，双方的医疗服务协议终止，被告齐河中医院对张美美转院后的医疗行为没有义务承担责任。原告张延明、王长香、朱林从被告齐河中医院共借款79430元，其应当偿还。被告省中医辩称，一、诊疗过程：2018年8月14日18：38，患者因“右侧肢体麻木活动受限伴言语不利、听力下降4小时”入住被告省中医微创骨科。患者入院4小时前因“颈椎病”于当地医院行理疗（具体方式不祥），后出现右侧肢体麻木、活动受限、伴言语不利、听力下降，为进一步治疗转入被告省中医，因怀疑“颈髓损伤”收入微创骨科。入院时，患者神志清、精神差、颈部疼痛、右侧肢体麻木、活动受限、言语不清、听力下降。患者有再生障碍性贫血5年余，入院血常规提示血小板计数67×109/L。二、被告省中医的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，患者死亡系自身疾病导致，与诊疗行为无关。患者到被告省中医就诊后，被告省中医为患者的病情做出了及时准确的诊断。患者因椎动脉夹层导致后循环急性脑梗死，符合血管内治疗时间窗及介入手术取栓指征，介入取栓治疗是阻断患者病情发展的唯一可能选择，介入取栓治疗的相关手术风险术前已充分告知患者家属，家属要求介入取栓治疗。患者介入取栓术后应用小剂量替罗非班抗血小板聚集是针对患者病情的合理选择。患者本身存在致命性基础疾病，可能是颅内出血的直接原因。患者有再生障碍性贫血病史5年余，治疗情况不详。全国高等医药院校教材《内科学》在《再生障碍性贫血》一章中定义该病为：“再生障碍性贫血是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、外周血全血细胞减少为特征的疾病，临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。”同时指出，“出血部位广泛，除皮肤黏膜外，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命。”也就是说，患者的自身疾病再生障碍贫血是颅内出血的直接原因，与被告省中医的诊疗活动无关。三、按照《侵权责任法》等相关法律规定，医疗损害责任纠纷中，原告有义务举证证明“诊疗行为存在过错，患者有损害后果，过错的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系”，本案中，原告张延明、王长香、朱林并无证据证明被告省中医的诊疗行为存在过错，且与患者的死亡结果之间存在因果关系，故原告张延明、王长香、朱林的诉讼请求无事实及法律依据，应依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告张延明、王长香、朱林称张美美因身体不适，分别于2018年8月9日、8月12日、8月14日到被告齐河中医院康复理疗科门诊治疗，并主张治疗过程中被告齐河中医院未书写门诊病历。被告齐河中医院庭审中提交了张美美的门诊病历原件，其中2018年8月9日的病历记载：“主诉：颈项部伴双肩部疼痛一年余；现病史：患者于一年前无明显诱因而感颈项部疼痛，旋转受限，双肩背部渐感疼痛，有时伴头痛；既往史：既往有再生障碍性贫血，自述已治愈；查体：慢性痛苦病容，双侧瞳孔等大，对光反射存在，颈项部压痛剧烈，拒按，旋转受限，双肩背部压痛，X线颈椎侧位片示：C生理曲度反弓，C3/4、C4/5间隙变窄；印象：颈椎病；RX：推拿，患者疼痛拒按，三日一次……”2018年8月12日的病历记载：“经推拿治疗后疼痛减轻，已服路盖克1片；RX：推拿”。2018年8月14日的病历记载：“患者又感疼痛加重，RX：推拿，患者疼痛，自述头晕，测血压150/110mmhg，四肢无力；颅脑CT：无异常发现；颈椎CT：椎体、间盘均发现异常；患者仍感四肢无力，头痛头晕，请神经外科赵峰大夫、骨科杨庆春主治大夫会诊，疑似脊髓震荡，建议去上级医院会诊，联系急诊科给病人输液（用药不详），下午5点由救护车送往济南省中医。”被告齐河中医院称其持有门诊病历原件是：2018年8月14日，张美美在就诊时突然出现疼痛难忍，随即到CT室检查，并请神经外科、骨科、内科大夫会诊后转院至被告省中医，转院前被告齐河中医院的大夫因对其实施抢救，未来得及书写病历，转院后大夫随即书写完门诊病历后交到了医务科。此外，原告张延明、王长香、朱林提交张美美于2018年8月9日在齐河中医院拍摄的DR检查报告单一份，显示：颈椎生理曲度略反弓，椎体骨质结构正常，颈4/5、5/6椎间隙略变窄。对门诊病历中记载的C3/4、C4/5间隙变窄与DR检查报告单记载的颈4/5、5/6椎间隙略变窄不一致，被告齐河中医院解释称：门诊病历中的记载为医生根据对患者的体格检查得出的，并不一定与检查报告单一致。原告张延明、王长香、朱林提交齐河县中医院门诊收费票据两张，金额共计139.92元，并称另有400元颅脑CT医疗费票据丢失，但对此未提交证据予以证明。被告齐河中医院称400元颅脑CT医疗费票据并非丢失，而是该费用原告张延明、王长香、朱林并未向被告齐河中医院支付。2018年8月14日18时，张美美入住被告省中医微创骨科，入院记录记载：“主诉：右侧肢体麻木活动受限伴语言不利、听力下降4小时。现病史：患者自述4小时前因‘颈椎病’于当地医院行理疗（具体方式不详）后出现右侧肢体麻木活动伴言语不利、听力下降，伤后即行颅脑CT检查，后转入我院治疗，我院医师以“颈髓损伤”收入院。……初步诊断：中医诊断：中风瘀阻脑络症；西医诊断：1.急性小脑脑梗塞，2.右侧椎动脉闭塞，3.颈椎病，4.再生障碍性贫血。”2018年8月14日，被告省中医在局麻+全身麻醉下，为张美美行全脑血管造影术+基底动脉血栓形成支架取栓术+右侧椎动脉夹层闭塞再通术。手术记录记载：“术前诊断：中医诊断：1.中风病（瘀阻脑络），2.血虚症；西医诊断：1.急性脑梗死（右侧小脑半球），2.急性右侧椎动脉闭塞，3.椎动脉夹层？4.再生障碍性贫血。术中诊断：1.基底动脉急性血栓形成，2.右侧PICA急性闭塞，3.右侧椎动脉夹层，4.左侧椎动脉多发狭窄，5.左侧颈内动脉起始部中度狭窄。”术后患者自主呼吸未恢复，持续呼吸机辅助呼吸，血压、心率暂时稳定，血氧饱和度100%，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，给予静脉输液加速造影剂代谢，控制血压，预防灌注压突破。充分抗凝、抗血小板，预防支架内血栓形成，监测凝血指标，保护胃黏膜，预防消化道出血等可能的出血并发症，神经营养药、静脉营养支持、化痰药、活血化瘀药等对症治疗。2018年8月15日7：50，患者突然出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔3.5mm，左侧瞳孔2mm，对光反射消失，GCS评分3分，疼痛刺激肢体无反应，双侧病理征不能引出。经ICU会诊后转入重症医学科继续治疗。2018年8月26日患者张美美因脑疝无法纠正，血流动力学不稳定，多脏器功能衰竭而死亡。因此次住院治疗，共产生医疗费190228.33元。原告张延明、王长香、朱林称其与被告省中医共同封存的病历中首次病程记录、后期查房记录、会诊记录、抢救记录、输血记录、长期医嘱单、临时医嘱单大部分没有医师的亲笔签名，与被告省中医后期提交的病历不一致，不符合《病历书写基本规范》，据此主张被告省中医在对张美美的治疗过程中存在医疗过错。被告省中医称其医院早已实行电子病历系统，医务人员实施诊疗行为时，需要使用自己的用户名、密码完成身份认证，医务人员的所有临床操作均在电子病历系统中留有痕迹，为避免形成多份不完整的病历，无需医务人员在每次诊疗时打印纸质病历签名，只需在病历归档前打印纸质病历并完成所有签名即可。为证实张美美去世前已在城市居住，原告张延明、王长香、朱林提交《房屋买卖合同》、营业执照、《房屋租赁合同》各一份，显示：2017年4月16日，原告朱林购买位于****房产；2018年1月19日，原告朱林注册了***童装店。为了证实张延明、王长香长期在城市居住，原告张延明、王长香、朱林提交金铭鲍禧现代城物业管理处出具的证明一份，载明：自2017年5月份至今，张延明、王长香一直跟随其女儿张美美在齐河县****生活居住。该证明仅加盖了“金铭鲍禧现代城物业管理处专用章”。原告张延明、王长香、朱林主张张美美在住院期间由朱林、张芳芳护理，并提交朱林、张芳芳的身份证复印件。原告张延明、王长香、朱林提交交通费票据49张，金额共计2017元，其中2018年8月14日至8月26日期间的费用共计500元。原告张延明、王长香、朱林提交殡葬收费票据两张，共计3840元。原告张延明于****出生，2018年1月29日，中国残疾人联合会为张延明办理了残疾人证，记载：张延明肢体残疾等级一级。原告王长香于****出生。张延明、王长香生育两女，分别为张美美、张芳芳。2013年9月29日，原告朱林与张美美登记结婚。本案审理过程中，本院根据原告张延明、王长香、朱林的申请，委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告齐河中医院、省中医对张美美的诊疗过程是否存在过错、其诊疗行为与张美美的死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，因原告张延明、王长香、朱林对齐河中医院提交的门诊病历的真实性提出异议，不同意作为鉴定材料使用，北京法源司法科学证据鉴定中心对该鉴定申请不予受理。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”关于原告张延明、王长香、朱林主张的被告省中医存在的医疗过错，即封存病历中首次病程记录、后期查房记录、会诊记录、抢救记录、输血记录、长期医嘱单、临时医嘱单大部分没有医师的亲笔签名，与被告省中医后期提交的病历原件不一致，对此，本院认为，《电子病历书写基本规范》中规定医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版，据此，电子病历并不必然要求医师亲笔签名，因被告省中医实行电子病历，电子病历在最终打印形成纸质病历前，所有病历资料均以电子数据的形式储存在电脑中，医务人员通过自己的用户名、密码登陆，此时不可能进行书写签名。封存病历时，完整的病历尚未形成，被告省中医仅是将封存时已存在的病历进行打印后封存，故封存病历中无医务人员签名属于正常现象，并不构成医疗过错，原告张延明、王长香、朱林据此要求被告省中医承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。原告张延明、王长香、朱林亦未主张被告省中医存在其他医疗过错行为，也未提交证据证明被告省中医存在其他医疗过错行为，故其要求被告省中医承担赔偿责任的诉讼，证据不足，本院不予支持。关于原告张延明、王长香、朱林主张的被告齐河中医院的医疗过错行为，首先，关于被告齐河中医院提交的张美美的门诊病历原件，虽然原告张延明、王长香、朱林对其真实性不予认可，主张系被告齐河中医院伪造，但对此未提交证据予以证明；原告张延明、王长香、朱林在起诉状中自认的张美美的就诊时间与门诊病历记载的就诊时间一致；原告张延明、王长香、朱林提交的张美美于2018年8月9日在齐河中医院拍摄的DR检查报告单与2018年8月9日门诊病历记载的张美美进行DR检查的记录相一致。综上，本院认为，原告张延明、王长香、朱林主张被告齐河中医院伪造病历的事实，证据不足，本院不予采信。其次，关于2018年8月9日齐河中医院门诊病历记载的“颈4/5、5/6椎间隙略变窄”与当日拍摄的DR检查报告单中记载“C3/4、C4/5间隙变窄”不一致的问题，根据门诊病历的记载：“X线颈椎侧位片示：C生理曲度反弓，C3/4、C4/5间隙变窄”，由此可以证实该记录并非大夫根据体格检查书写的，而是根据X线颈椎侧位片作出的诊断，其书写的病历内容与DR检查报告单的记载不一致，存在过错。再次，关于2018年8月12日门诊病历记载的“请神经外科赵峰大夫、骨科杨庆春主治大夫会诊，疑似脊髓震荡，建议去上级医院会诊，联系急诊科给病人输液（用药不详）”，病历中虽然书写了“请神经外科赵峰大夫、骨科杨庆春主治大夫会诊”，但未记载会诊情况，亦无会诊大夫签名；病历中虽然书写了“联系急诊科给病人输液”，但在举证期限内被告齐河中医院未提交患者的急诊病历，无法确定对患者的治疗措施。综上，本院认为，被告齐河中医院在对张美美的诊疗过程中存在一定的过错。但是，结合患者张美美系在被告省中医治疗12天后死亡，且根据被告省中医住院病历的记载，其死亡原因为脑疝，本院认为被告齐河中医院的诊疗过错行为并非导致张美美死亡的主要原因，本院酌定由被告齐河中医院对张美美的死亡承担25%的赔偿责任。对原告张延明、王长香、朱林的各项损失及被告齐河中医院应承担的赔偿数额，本院认定如下：（一）医疗费。根据原告张延明、王长香、朱林提交的医疗费票据，可以证实张美美因2018年8月9日至2018年8月14日在被告齐河中医院治疗共支出医疗费139.92元，因2018年8月14日至2018年8月26日在被告省中医住院，共支出医疗费190288.33元。原告张延明、王长香、朱林虽然主张在被告齐河中医院治疗期间还支出颅脑CT医疗费400元，但其未提交证据予以证实，本院不予支持。上述医疗费共计190428.25元，被告齐河中医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即47607元。（二）死亡赔偿金。原告张延明、王长香、朱林提交的《房屋买卖合同》无相应的房款支付凭证、房屋所有权过户手续等予以佐证，无法证实朱林实际购买了该房屋并在此居住。原告张延明、王长香、朱林提交的***童装店营业执照，仅能证明朱林注册成立了该个体工商户，且注册时间为2018年1月19日，无法证实张美美在城镇连续居住一年以上的事实。原告张延明、王长香、朱林提交的金铭鲍禧现代城物业管理处出具的证明，仅加盖了公章，没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条的规定，对该证明本院不予采信。综上，本院认为，因张美美系农村居民，且原告张延明、王长香、朱林提交的证据不足以证实张美美生前已在城镇连续居住一年以上，故其死亡赔偿金应当按照2018年山东省农村居民人均可支配收入16297元计算，为325940元(16297×20)，被告齐河中医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即81485元。（三）丧葬费。按照2018年山东省在岗职工平均工资69305元计算，丧葬费为34652.5元。被告齐河中医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即为8663元。（四）被抚养人生活费。原告张延明、王长香均系农村居民，如上所述，本院对金铭鲍禧现代城物业管理处出具的证明不予采信，故被扶养人生活费应当按照农村居民标准计算。张美美去世时，张延明年满60周岁且为残疾人、王长香年满61周岁，所以张延明生活费应计算20年，王长香生活费应计算19年。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，据此原告张延明、王长香的被扶养人生活费应为225400（11270×20）。张美美姐妹两人，故张美美应承担112700被告齐河中医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即为28175元。（五）误工费。张美美住院共计12天，按照2018年山东省农村居民人均可支配收入16297计算，其误工费为535.8元（16297÷365×12），被告齐河中医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即为133.95元。（六）护理费。因原告张延明、王长香、朱林未提交证据证明张美美的护理依赖程度，本院酌定按照住院期间一人护理确定。按照同等级别的护工工资标准每日200元计算，护理费应为2400元，被告齐河中医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即为600元。（七）住院伙食补助费。张美美住院共计12天，住院伙食补助费应为1200元，被告齐河中医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即为300元。（八）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，据此，原告张延明、王长香、朱林提交的交通费发票中能够与其就诊时间向吻合的发票金额共计500元，被告齐河中医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即为125元。（九）住宿费。因原告张延明、王长香、朱林未提交住宿费发票，故对其该项诉讼请求，本院不予支持。（十）停尸费。该费用属于原告张延明、王长香、朱林用以料理安葬张美美后事的费用，在本质上属于丧葬费，在已支持原告张延明、王长香、朱林丧葬费的情况下，该费用本院不予支持。（十一）精神损害抚慰金。因张美美去世给原告张延明、王长香、朱林造成了巨大的精神痛苦，本院酌定被告齐河中医院赔偿精神损害抚慰金25000元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告齐河县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张延明、王长香、朱林医疗费47607元；二、被告齐河县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张延明、王长香、朱林死亡赔偿金81485元；三、被告齐河县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张延明、王长香、朱林丧葬费8663元；四、被告齐河县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张延明、王长香、朱林被抚养人生活费28175元；五、被告齐河县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张延明、王长香、朱林误工费133.95元；六、被告齐河县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张延明、王长香、朱林护理费600元；七、被告齐河县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张延明、王长香、朱林住院伙食补助费300元；交通费125元；八、被告齐河县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张延明、王长香、朱林精神损害抚慰金25000元；九、驳回原告张延明、王长香、朱林的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19430元，由原告张延明、王长香、朱林负担17135元，由被告齐河县中医院负担2295元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  孙晓博人民陪审员  咸维玲人民陪审员  宋伟琴二〇一九年八月二十六日书 记 员  朱秀雪