广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)穗中法民一终字第07353号上诉人（原审被告）：广州市增城区人民医院。法定代表人：沈慧勇，该院院长。委托代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）黄婵丁。委托代理人：黄卫丙。被上诉人（原审原告）黄卫甲。被上诉人（原审原告）黄卫乙。被上诉人（原审原告）：黄卫丙。上诉人广州市增城区人民医院（以下简称“增城医院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市增城区人民法院(2015)穗增法民一初字第401号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院判决：一、增城医院应于本判决发生法律效力之日起三日内，赔偿黄某甲、黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙精神损害抚慰金2万元。二、增城医院应于本判决发生法律效力之日起三日内，赔偿黄某甲、黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙死亡赔偿金、医疗事故技术鉴定费、丧葬费、住宿费、住院伙食补助费、护理费、交通费共82388元。三、驳回黄某甲、黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7800元，由黄某甲、黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙负担5957元，增城医院负担1843元。增城医院向本院提起上诉称：一、原审法院认定事实错误。1、原审法院认定存在“书写不规范及沟通不足”的过错无依据。从工作性质来讲，临床一线医生每日需接诊大量的病人，工作任务繁重，既要接诊、观察、处置病人，还要做大量的文字记录等其他工作。要求接诊医生工整书写医疗文书不切实际。法律没有规定字迹不工整需承担赔偿责任，原审将字迹潦草认定为医疗过错没有法律依据。本案患者属夜间急诊病人，接诊医生请外科医生会诊，在门诊病历及病重单上书面告病重，医方的做法符合法律法规及临床工作常规。且一审已经认定，医方向患方交代病情，并书面告病重，建议转上级医院进一步治疗。从转诊经过来看，医方已主动为患者联系三九脑科医院，但患者家属要求转省人民医院，证明患方已知道患者病重，且医方不能提供系统的诊治，只有这样，患方才可能会要求去其信得过的省人民医院。患方在起诉状及整个一审过程中均未主张告知不足，也可印证其当时已经知道患者病情的危险性。因此，原审法院认定医方沟通不足没有事实基础。此外，与广州市医学会的医疗事故技术鉴定相比，广东省医学会的医疗事故技术鉴定书并未认定医方存在书写规范及沟通不足的医疗缺陷，省医学会系在后再次鉴定，且层级更高，原审法院却对省级鉴定意见只字未提，片面采信市级鉴定意见，将市级鉴定意见中的“医疗缺陷”认定为“过错”，认定事实错误。2、原审法院认定医方延误转诊错误。患方同意转上级医院后，医方遂积极联系转诊事宜。因医方负责转送病人的救护车已在先安排转送病人到上级医院，且该车已于21时出发，医方确因客观原因无法立即派车送病人去广州。经积极联系，三九脑科医院同意派车派人来接运病人，该院救护车约22:45到达医方处。但家属经协商后要求转广东省人民医院，不同意转三九脑科医院，三九脑科医院的救护车遂空车返回。患方联系好省人民医院住院床位已近23时，此时我院负责转送病人的救护车完成前次任务后归位。经家属同意，我院遂派专人随同救护车一起将病人转送至广东省人民医院，患者到省人民医院时约1月19日零时20分。前述事实说明，患者未及时转院的原因在于患方。按临床工作惯例，转院时需要先联系好科室及床位，为确保转院病人顺利转入院，通常由转入医院负责派车接运转诊病人。原审法院要求医方联系附近医院（如增城区中医院、增城区妇幼保健院等）转运病人，相当于A医院要求B医院负责送病人去C医院，不仅没有法律依据，也与临床实践不符，更会扰乱其他医院的营运管理。其他医院不同意派车如何处理？其他医院再有接诊任务时如何处理？出了纠纷又该如何处理？一家医院不行是否需要联系第二家？联系多少家医院才算巳尽义务？一审法院为医院创设义务，如果得以推广，势必造成院间转运工作的紊乱。3、原审法院认定医方延误救治错误。患者于2014年8月19日凌晨（约0时30分）抵达广东省人民医院，但患者至同日9时才办妥住院，尽管患方不愿意提供更详细的资料，拒绝提供手术记录。但患者实施“脑室钻孔引流术”的时间显然应该在8月19日9时以后，此时距离患者到迖该医院的时间间隔应在8小时以上。从现有的省人民医院的病历资料来看，患者入院后先复查CT，然后才行手术治疗，手术时机并非迫在眉睫。根据卫生部疾病控制司及中华医学会神经病学分会制定的《原发性蛛网膜下腔出血诊疗指南》规范要求，“条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜”。因此，假设转院有迟延，也并未影响患者的诊治。对于一个突发脑血管破裂大量出血并迅即昏迷的病人，是否延误救治应属专业性极强的医学问题，省市两级医疗事故技术鉴定均未认定延误救治。也就是说，患者能否抢救过来，决定因素在于其自身病情的进展情况，而不在于是否提前一个多小时到达上级医院，原审法院即已采信两份鉴定，就不应认定延误救治。4、原审法院认定因果关系错误。蛛网膜下腔出血最常见的临床症状就是突发剧烈头痛，患者自行搭乘摩托车来院就诊，输液期间突发剧烈头痛，其蛛网膜下腔出血的突发时间应该是在剧烈头痛时，患者剧烈头痛后随即出现意识模糊，并迅速转入昏迷，说明患者病情极其凶险，其死亡系自身疾病凶险，进展迅猛所致，两级医疗事故技术鉴定均认为患者死亡与医疗行为之间无因果关系。无因果关系，即不构成侵权，医方对患者之死依法无需负赔偿责任。患者病重期间在短时间内多次转院，不仅舟车劳累，且医疗技术及条件一次比一次差，得到的治疗一次比一次弱，患方并未尽力救治患者，且因未行尸检，患者最终的死亡原因不明，要求医方对患者之死承担赔偿责任明显依据不足。原审法院回避因果关系这一争议焦点，应属认定事实错误。二、原审法院适用法律不当。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗侵权使用“过错”归责原则，依法应适用“谁主张、谁举证”的证据归责。只有当出现《侵权责任法》第五十八条规定的三种情形之一时，才推定医疗机构存在过错。本案不存在第五十八条规定的情形，应适用“谁主张、谁举证”的证据规则。《侵权责任法》系全国人大制定的国家基本大法，2010年7月1日起生效；而《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》系最高院的司法解释，有时代特殊性，2002年4月1日起生效，当两者不一致时，显然应该以在后的上位法为依据。无论是在理论界还是审判实践中，审理医疗侵权案件均已适用“谁主张、谁举证”的证据规则。本案，医方已申请医疗损害鉴定，原审法院也反复释明相关法律后果，现患方通过拒绝缴费的方式放弃鉴定，法院却将举证不能的后果强加给医方，显属适用法律错误。据此，增城医院的上诉请求为：撤销原审判决，改判驳回黄某甲、黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙的诉讼请求。本案一、二审诉讼费由黄某甲、黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙承担。黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙共同答辩称：不同意增城医院的上诉请求、事实和理由。二审中，黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙称：黄某甲于一审判决后去世并提交了《居民死亡医学证明书》、《遗体火化证明》等证据，上述证据显示黄某甲于2015年12月28日死亡。黄某甲的第一顺序继承人为黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为：因黄某甲于二审中死亡，依据《最高人民法院关于适用的解释》第五十五条的规定，在诉讼中，一方当事人死亡，需要等待继承人表明是否参加诉讼的，裁定中止诉讼。人民法院应当及时通知继承人作为当事人承担诉讼，被继承人已经进行的诉讼行为对承担诉讼的继承人有效。经审查，黄某甲的第一顺序继承人为黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙，故本案二审直接列黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙为被上诉人，不再列黄某乙为当事人。当代医学科技高度发达，但在人类疾病机理及治疗方面仍然存在许多未知领域。临床医学不仅是高度专业、复杂的科学，同时也具有高度的风险性和一定的公益性。关于鉴定问题，患方对医方诊疗行为存在过错负有举证责任。本案患方虽申请了医疗损害鉴定，但经原审法院释明有关法律规定及不进行医疗损害鉴定可能导致的不利后果后，患方在规定的缴费期限内未向鉴定机构缴纳鉴定费，导致鉴定的终止，应承担举证不能的不利后果。本案先后经广州市医学会、广东省医学会对医方医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定，鉴定结论均认为本医案不构成医疗事故，医方的诊疗行为虽有缺陷，但患者死亡系自身疾病进展所致的不良转归，与医方的医疗行为及医疗缺陷之间不存在因果关系。从患者病情来看，患者多年高血压病史，到增城医院就诊时，患者及家属主诉头痛伴恶心、呕吐半天，有进食不洁史，而未如实向医生告知自身病史。从医方诊疗过程来看，医方在患者血压升高的情况下使用硝酸甘油降压治疗，同时进行头颅CT查明病因，在发现患者蛛网膜下腔出血的情形后及时告知患者及家属转院治疗，同时对患者给予生命体征的维护、监测。医方针对患者病情采取的诊疗措施，经医学会专家鉴定，并未违反法律、法规及诊疗常规，并不存在明显医疗过错。至于转院过程中是否存在延误的问题，从患者在增城医院治疗的整个过程来看，医方在安排患者转院过程中，为患者联系了三九脑科医院，但三九脑科医院的救护车到达后，患方因自行联系了省人民医院而进一步拖延了转院。因此转院过程中的延误不能完全归责于医方。而从患者在省人民医院的治疗来看，患方未提供患者转院后在省人民医院的住院病历资料，但根据患方的主张，患者于1月19日凌晨被送至省人民医院，该院于19日中午对患者行脑室引流术。由此可见，延误本身对患者的治疗是否造成不利影响以及影响程度的大小均不能确定。据此，如医学会的鉴定意见所述，患者的死亡是颅内蛛网膜下腔及脑室内大出血所致，与医方的诊疗行为并不存在因果关系。但该意见也指出，医方的病历记录尤其是神经外科会诊记录欠缺、与患方沟通不足，同时考虑到转院过程中医方存在一定的延误，本院酌情判令增城医院补偿患者家属30000元。原审判决增城医院在本案承担20%的赔偿责任，定责过高，本院予以调整。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第（三）项的规定，判决如下：一、撤销广东省广州市增城区人民法院(2015)穗增法民一初字第401号民事判决。二、广州市增城区人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内，向黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙补偿30000元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7800元，由黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙负担5957元，广州市增城区人民医院负担1843元。二审案件受理费2347元，由黄婵丁、黄卫甲、黄卫乙、黄卫丙负担。本判决为终审判决。审 判 长  年 亚代理审判员  康玉衡代理审判员  张蕾蕾二〇一六年二月十九日书 记 员  刘 颖许冕