福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽05民终3402号 上诉人（原审原告）：王明珍，女，1973年4月1日出生，汉族，住福建省惠安县。 委托诉讼代理人：张炳华，福建师友律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张锦江，福建师友律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：泉州市第一医院，住所地福建省泉州市鲤城区东街**。 法定代表人：苏智军，院长。 委托诉讼代理人：付丽，福建顺济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：史羊拴，福建顺济律师事务所律师。 上诉人王明珍因与被上诉人泉州市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省泉州市鲤城区人民法院（2017）闽0502民初2409号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王明珍及其委托诉讼代理人张锦江，被上诉人第一医院的委托诉讼代理人付丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王明珍上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求，并由第一医院承担案件受理费。事实和理由：华政〔2018〕法医医鉴字第40号司法鉴定意见书得出的鉴定结论并不客观，法院应以药品说明书作为依据，确认第一医院对王明珍的过错诊疗行为应对王明珍的损害后果承担全部责任；一审认定的交通费项目费用明显偏低，应予改判。一、2017年4月5日，第一医院在为王明珍开具药方时增加了别嘌醇片，该药品对于王明珍当时的病情属于禁用，王明珍使用了禁用的药品，致使药物过敏出现了剥脱性皮炎和肝功能损伤等并发症，故第一医院对王明珍出现的并发症等损害后果应承担全部赔偿责任。1.2017年3月27日，第一医院对王明珍诊疗时，进行门诊抽血检验，确诊王明珍为尿毒症，肌酐严重超标，即2017年4月5日，第一医院开具别嘌醇片时，王明珍当时病情为慢性肾脏病五期（终末期肾脏病），属于严重肾功能不全，该确诊病情从华东政法大学司法鉴定中心出具的40-1回函第一点回复也可以得到明确认定。2.《别嘌醇片说明书》明确，【禁忌】对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显细胞低下者禁用。【不良反应】第六款：本品可导致剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、重症多形红斑性药疹、药物超敏综合征、肝功能损坏、肾功能损伤等。即《别嘌醇片说明书》明确该药品对于王明珍的病情（终末期肾脏病，属于严重肾功能不全者）属于禁用，使用后会出现肝功能损伤等不良反应。本案中，王明珍正是使用了自己病情禁用的药品（别嘌醇片），并出现了药品过敏等并发症，而该药品是第一医院开具给王明珍使用的。3.别嘌醇片对于王明珍当时病情是否属于禁用，应以药品说明书为依据，而不应以鉴定报告。根据《药品管理法》第五十四条、《药品说明书和标签管理规定》第三条、第九条、第十二条、第十三条等规定，药品说明书具有重要的法律地位，其基本作用是指导安全、合理使用该药品，是作为药品管理领域法律事实认定的依据。鉴定机构作出的鉴定结论只是法院认定事实的一个参考，是鉴定人员或专家的意见，而药品说明书是用以指导安全、合理使用药品，药品说明书的制作就是生产企业、专家形成的综合意见，药品说明书的修改更是要经过严格的程序，故法院认定案件事实应基于药品说明书，以此认定该药品对于王明珍的病情是否属于禁用，禁用就是禁止使用，而禁止使用又使用后出现的损害后果便不能再以使用者自身的身体特质来认定参与度，应由开具错误药方的医院来承担全部责任，故法院认定过错责任时应结合该事实情况予以认定。二、〔2018〕法医医鉴字第40号司法鉴定意见书得出的参与度为同等责任的鉴定结论主要依据不准确，不能采信。该鉴定结论是按照慎用的情况作分析鉴定，而本案鉴定应按照禁用的情况来做鉴定分析，即鉴定机构应结合王明珍已确诊病情并按照王明珍的别嘌醇药品说明书（2015年修改）作分析鉴定，才能得出准确合理的鉴定结论。别嘌醇片对王明珍的病情是否属于禁用，鉴定专家应该对别嘌醇片最新用药规范动态非常熟悉，即使王明珍没有提供药品说明书，鉴定机构也应当根据该药品最新的用药规范作出准确的分析判断。事实上，鉴定前王明珍已向鉴定机构提供了其服用的别嘌醇片生产厂家的药品使用说明书，鉴定机构未予准确甄别确认有误。3.2017年4月5日，王明珍出现肝功能严重损伤的后果的主要原因是使用了禁用的药品别嘌醇片，该错服的责任是第一医院开具给王明珍使用造成的。鉴定机构认为王明珍出现肝功能衰竭是多种因素引起的，该鉴定意见缺乏直接依据。鉴定意见书以王明珍病情为慎用别嘌醇片的情形予以分析，分析结合王明珍的自身体质因素认定第一医院的诊疗过错参与度为同等作用，该认定明显有误。王明珍错服了第一医院开具的属于禁用的药品，出现药品过敏，责任应由第一医院全部承担，不存在禁用情形再以使用人自身体质原因减轻侵权人责任的说法。若是属于慎用药品，才存在王明珍自身因素占参与度比例的问题。因此，鉴定机构作出的鉴定结论明显有误，鉴定报告得出的参与度为同等责任的鉴定结论主要依据不准确。三、一审认定交通费2000元明显过低。王明珍于2017年4月5日开始服用其病情禁用药品别嘌醇片，之后出现过敏反应，分别于2017年5月30日至6月13日到第一医院住院接受治疗15天，于2017年6月13日至6月29日到福建省立医院住院接受治疗16天，于2017年6月29日至7月4日到福建省立医院重症室住院接受治疗5天，于2017年7月4日至7月22日到福建医科大学孟超肝胆医院住院接受治疗18天，于2017年8月3日至8月11日到福建省立医院住院治疗8天，共住院治疗62天，住院期间及出院后王明珍又多次到医院接受门诊治疗，王明珍及陪护人员往返确实花费大量交通费用，且案件于诉讼过程中，法院委托上海司法鉴定所鉴定，王明珍及陪护人员往来也花费大量交通、住宿费用，一审酌情支持交通费2000元明显偏低，二审应结合案件实际情况予以改判。 第一医院辩称，一审根据华东政法大学司法鉴定中心作出的华政〔2018〕法医医鉴字第40号司法鉴定意见作出判决，证据充分，程序合法，应予维持。第一，鉴定机构依法接受一审法院委托对本案医疗损害进行鉴定，一审中双方对此均无异议，鉴定委托程序合法。鉴定机构及鉴定人员均具有鉴定资质，参与讨论及出具上述鉴定意见书的所有鉴定人均具有法医临床鉴定资格。王明珍并无证据证明该鉴定机构在本案鉴定过程中存在程序违法或程序瑕疵，且该鉴定机构已就双方一审中针对鉴定给意见提出的问题一一作出答复，鉴定程序合法，一审将其作为认定案件事实的意见合法有据。第二，该份鉴定意见书内容及结论客观，一审据此认定第一医院对王明珍的诊疗行为存在过错，与王明珍损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错的原因力酌情考虑为同等作用，结合本案案情，酌情确定第一医院对王明珍的损失承担50%的赔偿责任不存在不合理之处。2016年2月，王明珍被福建省立医院确诊为慢性肾脏病5期，定期进行腹透治疗。2017年3月27日，第一医院对王明珍门诊抽血检验，确诊为尿毒症，肌酐严重超标。2017年4月5日，王明珍到第一医院肾内科门诊随访，经诊查王明珍为腹膜透析并高尿酸血症的患者，因血尿酸水平与腹透患者的残余肾功能密切相关，高尿酸血症可以加速残余肾功能的破坏，临床必须干预治疗。因此，第一医院开具别嘌醇片，别嘌醇片药物说明书中的适应症明确载明可以用于有肾功能不全的高尿酸血症，只是说明书同时指出，服用该药可导致剥脱性皮炎、肝功能损伤等情况。王明珍服用后出现致剥脱性皮炎、肝功能损伤均为药物副作用。针对第一医院未在王明珍服用别嘌醇片之前进行检查，以及在服药期间没有及时检测肝功能以及可能出现的副作用，鉴定意见已经认定第一医院存在医疗过错。但同时，王明珍存在自身疾病及特殊体质的因素，多次住院期间有进行抗感染治疗，各种抗感染药均可导致肝功能受损，王明珍的肝损后果是由多种因素共同造成，鉴定机构认定损害后果为医疗过错和自身因素共同作用所致，原因力酌情考虑为同等作用并无不妥。第三，王明珍主张应当以药品说明书而非鉴定意见书来判定其当时病情是否属于禁用，该主张与最高法院关于审理医疗损害责任纠纷案件司法解释等相关法律规定相违背。医疗损害责任纠纷案件中涉及众多医学专业知识等专门性问题需要专业机构和人员予以评判，我国相关法律亦对医疗损害鉴定程序和内容进行详细规定，为的就是能够更清楚地查明案件事实，并非王明珍主张的单纯根据药品说明书来判定药物是否属于禁用。正如鉴定机构回函所述，不论是药品使用说明书或是用药手册并不能作为临床用药金标准来看待，只是一个用药参考，医学是一门不断发展的科学，药物的适用范围根据临床研究及治疗实践在不断变化，目前临床使用别嘌醇片治疗慢性肾病高尿酸患者是比较常见的，也符合第一医院诊疗水平，第一医院的用药药量也属于合理范围。第四，鉴定意见书认定医疗过错的原因力酌情考虑为同等作用的依据准确。王明珍仅关注到华政〔2018〕法医医鉴字第40-1号回函内容，而遗漏了华政〔2018〕法医医鉴字第40-3号回函内容。该鉴定机构第三份回函中已载明“华政〔2018〕法医医鉴字第40号司法鉴定意见书分析说明第一点已经明确引用了法院质证后提交的别嘌醇片说明书（执行标准《中国药典》2015年版）及CDR用药手册（2010-2011）中的药物副作用……”，即鉴定机构有将二者作为鉴定依据，并未遗漏别嘌醇片使用说明书。第五，一审判决认定交通费2000元合情合理。王明珍并未提供任何证据证明其因治疗实际支出的交通费数额，一审酌情认定交通费2000元并无不妥。鉴定委托事项第三项是对王明珍自2017年5月30日至2017年8月30日的多次住院治疗费用进行鉴定，缺乏治疗其药物过敏反应所致疾病和其自身原发性疾病的费用。鉴定意见书给出的结论是王明珍服用别嘌醇片后出现的剥脱性皮炎的治疗费用及药物性肝损的治疗费用（主要是保肝药物及人工治疗费用）应按照医疗过错的原因力大小各自承担。一审判决并未区分王明珍治疗自身疾病的应付费用与第一医院医疗过错造成的实际损失，系以王明珍主张的医疗费总额结合双方的责任比例予以认定，已经是对王明珍的照顾。综上，请求驳回上诉，维持原判。 王明珍向一审法院起诉请求：1.第一医院赔偿王明珍医疗费241223.39元、住院伙食补助费1860元（30元/日×62日）、营养费1万元、交通费2万元及鉴定费17850元，共计290933.39元（后续治疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、精神损害抚慰金待鉴定结论出来以后再确定）；2.第一医院承担本案诉讼费用。 一审判决认定事实：2016年2月19日至3月12日，王明珍到福建省立医院肾内科住院治疗，诊断：1.慢性肾脏病5期，肾性贫血，继发性甲状旁腺功能亢进，维持性腹膜透析，高血压；2.肺部感染；3.低白蛋白血症。2017年4月5日，王明珍到第一医院门诊就诊，医生开具别嘌醇片让王明珍服用，并出具医嘱“每日2次，每次半片，餐后服”。王明珍服用该药后出现剥脱性皮炎症状。2017年5月12日至5月30日，王明珍多次到第一医院就诊，共花费门诊费用7612.87元（827.68元＋22元＋345.8元＋698.9元＋137.27元＋136元＋247.1元＋228.5元＋153.8元＋5.3元＋176.3元＋79.5元＋112.8元＋2648.1元＋116.5元＋520.4元＋151.9元＋231.64元＋52元＋510.78元＋6.6元＋204元）。2017年5月30日，王明珍以“维持性腹膜透析1年余，腹透液浑浊7天”为主诉到第一医院住院治疗，入院诊断：感染性休克、腹膜透析相关性腹膜炎、腹膜透析置管术后、慢性肾脏病5期、肾性贫血。2017年6月13日出院，出院诊断：感染性休克、脓毒血症、腹膜透析相关性腹膜炎、慢性肾脏病5期、肾性贫血、系统性红斑狼疮、肺部感染、获得性凝血功能障碍、腹膜透析置管术后。在此期间，产生医疗费用34179.16元、外购药费用17125元（1760元×8＋1040元＋147元＋1858元）、检验费945元（350元＋595元）。2017年6月13日，王明珍以“维持性腹膜透析1年余，全身红斑脱屑1月”为主诉到福建省立医院住院治疗，入院诊断：1.剥脱性皮炎，药物性皮炎；2.维持性腹膜透析，腹膜透析相关性腹膜炎；3.慢性肾脏病5期，肾性贫血，肾性高血压；4.休克原因待查，感染性休克？5.双侧××；6.肝功能异常；7.痛风；8.腹、盆腔积液；9.腹膜透析置管术后。2017年6月29日出院，出院诊断：1.剥脱性皮炎，药物性皮炎，重度黄疸，肝功能不全；2.维持性腹膜透析，腹膜透析相关性腹膜炎，感染性休克；3.慢性肾脏病5期，肾性贫血，肾性高血压，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级；4.双侧××，右侧胸腔积液；5.电解质代谢紊乱（低钾低钠血症）；6.胆囊炎，胆囊胆汁淤积；7.全身多处浅表皮肤缺损；8.痛风；9.脾大；10.腹、盆腔积液；11.低蛋白血症；12.腹膜透析置管术后。在此期间，产生医疗费用45743.3元。2017年6月29日，王明珍以“全身皮疹伴剥脱1月余，眼黄3周”为主诉继续在福建省立医院住院治疗，入院诊断：1.急性肝功能衰竭，药物性肝损害可能；2.药物过敏反应，剥脱性皮炎；3.维持性腹膜透析，腹膜透析相关性腹膜炎；4.肺部感染；5.慢性肾脏病5期，肾性高血压；6.重度贫血，肾性贫血可能，溶血性贫血待排；7.低蛋白血症。2017年7月4日出院，出院诊断：1.急性肝功能衰竭，药物性肝损害可能；2.高胆红素血症；3.凝血功能异常；4.低蛋白血症；5.药物过敏反应，剥脱性皮炎；6.维持性腹膜透析，腹膜透析相关性腹膜炎；7.肺部感染；8.慢性肾脏病5期，肾性高血压；9.重度贫血，肾性贫血可能；10.肝囊肿；11.肾多发囊肿；12.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症）。在此期间，产生医疗费用49548.15元、外购药费用1494元。2017年7月4日，王明珍以“乏力、食少、尿黄、眼黄20多天”为主诉在福建医科大学孟超肝胆医院住院治疗，入院诊断：1.药物性肝损害？2.慢性肾衰竭（5期）；3.低（白）蛋白血症；4.药物性皮炎（药物性剥脱性皮炎）；5.腹膜透析后腹膜炎（腹膜透析相关性腹膜炎）；6.维持性腹膜透析；7.肺部感染；8.中度贫血；9.高血压病；10.双侧胸腔积液；11.主动脉硬化；12.双肾囊肿。2017年7月22日出院，出院诊断：1.药物性肝损害；2.慢性肾衰竭（5期）；3.低（白）蛋白血症；4.药物性皮炎（药物性剥脱性皮炎并感染）；5.腹膜透析后腹膜炎（腹膜透析相关性腹膜炎）；6.维持性腹膜透析；7.肺部感染；8.重度贫血；9.电解质紊乱；10.高血压病；11.双侧胸腔积液；12.主动脉硬化；13.双肾囊肿。在此期间，产生医疗费用76040.26元。2017年8月3日，王明珍以“维持性腹膜透析1年余，发热、腹痛3天”为主诉到福建省立医院住院治疗，入院诊断：1.维持性腹膜透析，腹膜透析相关性腹膜炎；2.慢性肾脏病5期，肾性贫血，肾性高血压；3.剥脱性皮炎，药物性皮炎；4.电解质代谢紊乱（低钾、低氯、高磷）；5.肝功能异常；6.痛风；7.腹膜透析置管术后；8.人工肝治疗术后。2017年8月11日出院，出院诊断：1.维持性腹膜透析，腹膜透析相关性腹膜炎；2.慢性肾脏病5期，肾性重度贫血，肾性高血压，继发性甲状旁腺功能亢进症；3.剥脱性皮炎，药物性皮炎；4.电解质代谢紊乱（低氯）；5.主动脉粥样硬化；6.肝功能异常；7.低蛋白血症；8.痛风；9.腹膜透析置管术后；10.人工肝治疗术后。出院医嘱：继续规律性腹膜透析治疗，定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、ＰＴＨ、铁测定等相关检查；我科门诊长期随访等。在此期间，产生医疗费用8476.25元。 2017年9月6日，一审法院立案受理本案。诉讼过程中，华东政法大学司法鉴定中心受法院委托，于2018年9月14日作出华政〔2018〕法医医鉴字第40号司法鉴定意见书。该意见书认为：“（一）根据现有病史资料：被鉴定人……2016年2月于福建省立医院确诊为慢性肾脏病五期，按医嘱需长期腹透结合服用药物治疗，并长期在福建省泉州市第一医院接受治疗。2017年3月27日，泉州市第一医院对被鉴定人门诊抽血检验，确诊为尿毒症，肌酐严重超标；4月5日医院开具药方中增加别嘌醇片，被鉴定人服药数天后出现了剥脱性皮炎症状，予‘地塞米松&;地塞米松&rsquo后遗留皮肤色素沉着，皮肤脱屑，具体诊治不详。5月12日被鉴定人突发低血压休克，5月15日出院，剥脱性皮炎症状更为严重。别嘌呤醇为抑制尿酸生成的药物，别嘌醇药物说明书明确指出，服用该药可导致剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松懈症、重症多型红斑型药疹、药物超敏综合征、严重可导致死亡，同时不良反应中存在肝功能损伤、肾功能损伤等情况。被鉴定人服用别嘌醇后出现剥脱性皮炎、肝功能损害均为药物副作用，医院应该了解此类药物的副作用，且明知被鉴定人存在肾功能不全，用药必须更为慎重，据2017年6月12日泉州市第一医院检验报告单（号0110681155）记载：HLA-B*5801基因检测：阳性。此结果提示被鉴定人不适合服用别嘌醇。医院没在服用别嘌醇之前进行该项检查，且没有预先告知被鉴定人可能出现的药物副作用，在服药期间没有及时监测肝功能以及可能出现的药物副作用，故医方使用别嘌醇的指征掌握不当，针对药物副作用的监测存在疏漏，医疗过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系；鉴于被鉴定人存在自身疾病及特殊过敏体质的因素，损害后果为医疗过错和自身因素共同作用所致，故原因力大小酌情考虑为同等作用。（二）被鉴定人王明珍因尿毒症高尿酸服用别嘌醇药片约1月（2017.4.5-2017.5.11）后出现剥脱性皮炎症状，同时发现肝功能一定程度受损（2017.5.30检验报告）。被鉴定人2017.5.30-2017.6.13因“维持性腹膜透析1年余，腹透液混浊7天”在泉州市第一医院住院治疗，诊断为感染性休克，脓毒血症，腹膜透析相关性腹膜炎，慢性肾脏病5期，肾性贫血，系统性红斑狼疮，肺部感染，获得性凝血功能障碍，腹膜透析置管术后。入院期间予以多种抗生素抗感染治疗，住院期间监测可见肝功能进一步受损。被鉴定人2017.6.13-2017.7.4因“维持性腹膜透析1年余，全身红斑脱屑1月”在福建省立医院住院治疗，予以保肝、抗感染，腹膜透析等治疗……多次住院期间，各种抗感染药均可导致肝功能进一步受损，故被鉴定人的肝损后果由多种因素共同造成，此处无法针对别嘌醇导致的肝损程度进行定量，故无法针对肝损的后果做伤残等级评定。被鉴定人因服用别嘌醇导致剥脱性皮炎以及药物性肝损，但其本身为尿毒症患者需要长期的透析治疗及护理，故无法针对剥脱性皮炎以及药物性肝损的治疗评判其误工、护理以及后续治疗费用。（三）被鉴定人王明珍服用别嘌醇后出现剥脱性皮炎的治疗费用及药物性肝损的治疗费用（主要为保肝药物及人工肝治疗费用）应按照医疗过错的原因力大小各自承担。”鉴定意见：“（一）泉州市第一医院对被鉴定人王明珍的诊疗行为存在医疗过错；与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系；医疗过错的原因力酌情考虑为同等作用；（二）被鉴定人的肝损后果由多种因素共同造成，无法针对别嘌醇导致的肝损程度进行定量，故无法针对肝损的后果做伤残等级评定；其本身为尿毒症患者需要长期的透析治疗及护理，故无法针对剥脱性皮炎以及药物性肝损的治疗评判其误工、护理以及后续治疗费用；（三）被鉴定人王明珍服用别嘌醇后出现的剥脱性皮炎的治疗费用及药物性肝损的治疗费用（主要为保肝药物及人工肝治疗费用）应按照医疗过错的原因力大小各自承担。” 2018年10月31日，华东政法大学司法鉴定中心对王明珍提出的相关鉴定意见书的异议作出华政〔2018〕法医医鉴字第40-1号《回函》，回复如下：“1.关于王明珍的病情是否属于严重肾功能不全：……根据病史资料可以明确被鉴定人为慢性肾脏病五期即为终末期肾脏病……需要适时肾脏替代治疗（透析）……3.医院根据当地医疗水平给予患者适当的治疗，患者存在自身疾病需要治疗用药，任何药物都可能产生副作用，医方未能在用药前完善检查来降低或者规避使用该药物的风险，而患者的特殊体质又增加了药物副反应的风险，所以医患双方与药物副反应的发生都存在一定因果关系，故酌情考虑为同等作用。4.关于肝功能受损进行伤残评定的问题：……被鉴定人的肝损后果由多种因素共同造成，非别嘌醇单一药物引起，且经治疗后肝功能亦有所恢复，无法针对别嘌醇导致的肝损程度进行定量，故无法针对肝损的后果做伤残等级评定。5.关于王明珍申请项目为损害后果（剥脱性皮炎、肝功能严重损害等并发症）造成的误工期、护理期限、护理依赖及后续治疗费用鉴定问题：被鉴定人本身为尿毒症患者本身需要长期透析治疗及护理，服用药物所致剥脱性皮炎相关的休息、营养、护理期限，目前没有国家统一标准可循，故无法给出确切的鉴定意见。剥脱性皮炎的后续治疗费用可按照实际产生的医疗费用及医疗过错的原因力大小按比率赔付。”同日，华东政法大学司法鉴定中心对第一医院提出的相关鉴定意见书的异议作出华政〔2018〕法医医鉴字第40-2号《回函》，回复如下：“1.关于服用别嘌醇前进行基因检测的问题，……医方质疑使用别嘌醇前进行基因检测，是否是必须进行的医疗常规项目，该项检测费用高达500元：被鉴定人为慢性肾病5期患者，对于药物的代谢比常人更差，发生药物副作用的风险更高，且贵院有能力进行该项基因检测，不能提前降低和规避风险应属于过失之一。五百元的检查和药物副作用产生的治疗费用，患者应该更愿意选择做这个检查。提前做好充分的医患沟通，告知药物副作用及风险，以及可以选择的避免风险的检查这个对于医患双方都是更好的保护。2.关于鉴定书第九页（三）部分的理解问题：是否意味着四次住院费用中除了保肝药物的费用和人工肝治疗的费用之外，均为其治疗原发病的费用；除了保肝药物的费用和人工肝治疗的费用之外，建议住院的床位费、护理费、各类检查费用亦按照医疗过错的原因力大小各自承担。”2018年11月13日，华东政法大学司法鉴定中心对华政〔2018〕法医医鉴字第40-1号《回函》中“王明珍病情是否属于别嘌醇片说明书明确禁用的情况”进行更正回复：“……不论药物使用说明书或是用药手册并不能作为临床用药金标准来看待，只能是一个参考，医学是一门不断发展的科学，药物的适用范围根据临床研究及治疗实践也在不断发展变化，目前临床使用别嘌醇治疗慢性肾病伴高尿酸患者是比较常见的，符合当地医院诊疗水平，且用药药量也属于合理范围。”2018年12月27日，华东政法大学司法鉴定中心作出华政〔2018〕法医医鉴字第40-3号《回函》回复：“……2……被鉴定人提交的处方剂量每日100㎎是减量药量而非常规有效剂量。故该药的用药剂量不存在超量。……4.被鉴定人服用别嘌醇片（按照初始剂量100㎎每日服用约40天）出现剥脱性皮炎停药后20天左右发现肝功能受损，但之后又使用了多种抗生素抗感染治疗，后肝功能进一步受损。故被鉴定人的肝损后果由多种因素共同造成，此处无法针对别嘌醇导致的肝损程度进行定量，故无法针对肝损的后果做伤残等级评定……”。王明珍支付华东政法大学司法鉴定中心鉴证咨询服务、医疗过错等鉴定费17850元，第一医院支付华东政法大学司法鉴定中心鉴证咨询服务、医疗费相关性鉴定费1800元。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据华东政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，第一医院对被鉴定人王明珍的诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错的原因力酌情考虑为同等作用。结合本案案情，酌情确定第一医院对王明珍的损失承担50%的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。对王明珍截至2017年9月6日起诉之日因第一医院诊疗行为的损失，核定如下：1.医疗费、外购药费用及检查费共计241163.99元；2.住院伙食补助费1860元（30元/日×62日）；3.营养费1万元；4.交通费2000元，上述王明珍各项经济损失共计255023.99元。考虑到患者王明珍治疗自身疾病的应付费用与第一医院医疗过错造成的实际损失难以截然区分，故参照双方的责任比例系数由双方予以分担。此外，王明珍主张后续治疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、精神损害抚慰金待鉴定结论出来以后再确定，而本案中，华东政法大学司法鉴定中心认为王明珍的肝损后果由多种因素共同造成，非别嘌醇单一药物引起，且经治疗后肝功能亦有所恢复，无法针对别嘌醇导致的肝损程度进行定量，故出具鉴定意见书，确认无法针对肝损的后果做伤残等级评定，亦无法针对剥脱性皮炎以及药物性肝损的治疗评判其误工、护理以及后续治疗费用。因此，王明珍主张的上述费用在本案中不作处理。综上所述，第一医院应对王明珍已确定的损失承担50%的赔偿责任，即赔偿王明珍经济损失127512元（255023.99元×50%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、泉州市第一医院应于判决生效之日起十日内赔偿王明珍医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计127512元；二、驳回王明珍的其他诉讼请求。案件受理费5664元，由王明珍负担3182元、泉州市第一医院负担2482元。医疗过错等鉴定费17850元，由王明珍负担8925元、泉州市第一医院负担8925元；医疗费相关性鉴定费1800元，由泉州市第一医院负担。鉴于王明珍缴纳鉴定费17850元、泉州市第一医院缴纳鉴定费1800元，泉州市第一医院应于判决生效之日起十日内支付鉴定费8925元给王明珍。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，结合华东政法大学司法鉴定中心接受法院委托作出的华政〔2018〕法医医鉴字第40号司法鉴定意见书载明的内容即“别嘌呤醇为抑制尿酸生成的药物，别嘌醇药物说明书明确指出，服用该药可导致剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松懈症、重症多型红斑型药疹、药物超敏综合征、严重可导致死亡，同时不良反应中存在肝功能损伤、肾功能损伤等情况。被鉴定人王明珍服用别嘌醇后出现剥脱性皮炎、肝功能损害均为药物副作用，医院应该了解此类药物的副作用，且明知被鉴定人存在肾功能不全，用药必须更为慎重，据2017年6月12日泉州市第一医院检验报告单（号0110681155）记载：HLA-B*5801基因检测：阳性。此结果提示被鉴定人不适合服用别嘌醇。医院没在服用别嘌醇之前进行该项检查，且没有预先告知被鉴定人可能出现的药物副作用，在服药期间没有及时监测肝功能以及可能出现的药物副作用，故医方使用别嘌醇的指征掌握不当，针对药物副作用的监测存在疏漏，医疗过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系。”，以及华政〔2018〕法医医鉴字第40-2号回函载明的内容即“被鉴定人为慢性肾病5期患者，对于药物的代谢比常人更差，发生药物副作用的风险更高，且贵院有能力进行该项基因检测，不能提前降低和规避风险应属于过失之一。五百元的检查和药物副作用产生的治疗费用，患者应该更愿意选择做这个检查。提前做好充分的医患沟通，告知药物副作用及风险，以及可以选择的避免风险的检查这个对于医患双方都是更好的保护。”，一审认定第一医院对王明珍的诊疗行为存在医疗过错，与王明珍损害后果之间存在一定的因果关系，理据充分，应予确认。病史资料明确王明珍接受诊疗时的病情为慢性肾脏病5期即终末期肾脏病，而第一医院存在相当程度的医疗过错，分别为“明知患者存在肾功能不全，用药必须更为慎重”“检验结果提示患者不适合服用别嘌醇，医院没在服用别嘌醇之前进行该项检查”“医院没有预先告知患者可能出现的药物副作用”“在服药期间没有及时监测肝功能以及可能出现的药物副作用”““患者为慢性肾病5期患者，对于药物的代谢比常人更差，发生药物副作用的风险更高，且医院有能力进行该项基因检测，不能提前降低和规避风险应属于过失之一”“医方使用别嘌醇的指征掌握不当，针对药物副作用的监测存在疏漏”，结合鉴定意见书所载“王明珍存在自身疾病及特殊过敏体质的因素”分析意见，本院对鉴定意见书关于“损害后果为医疗过错和自身因素共同作用所致”予以采纳，综合考量医患双方各自就发生涉案损害后果的原因作用力及参与度表现情况，本院认定由第一医院对损害后果承担主要责任，酌情确定由第一医院对王明珍已确定的损失承担70%的赔偿责任，即第一医院应赔偿王明珍经济损失178516.79元（即255023.99元×70%）。王明珍主张一审认定的交通费2000元偏低，但未提供实际花费交通费及其具体数额的相关票据凭证，结合其相关诊疗事宜及案件实际情况，一审酌定交通费2000元并无不当。王明珍主张按照药品说明书（2015年版）内容，别嘌醇片对于其当时病情（终末期肾脏病，属于严重肾功能不全者）属于禁用药品，使用后会出现肝功能损伤等不良反应，而正是第一医院开具王明珍病情禁用的药品（别嘌醇片）给王明珍使用，导致出现药品过敏等并发症，并据此主张第一医院应对其本案主张的损害承担全部责任。根据华政〔2018〕法医医鉴字第40-2号、第40-3号回函内容载明的意见，药品使用说明书是使用药物的说明和参考依据，但临床的用药规范并不完全等同于药品使用说明书，不论药物使用说明书或是用药手册并不能作为临床用药金标准来看待，只能是一个参考，医学是一门不断发展的科学，药物的适用范围根据临床研究及治疗实践也在不断发展变化，目前临床使用别嘌醇治疗慢性肾病伴高尿酸患者是比较常见的，符合当地医院诊疗水平；并结合华政〔2018〕法医医鉴字第40号司法鉴定意见书中所载的“被鉴定人存在自身疾病及特殊过敏体质的因素，损害后果为医疗过错和自身因素共同作用所致”，本院认定王明珍关于第一医院应承担全部责任的主张，理据不足，不予采纳。此外，一审关于王明珍主张后续治疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、精神损害抚慰金等的处理，双方均未提出异议，予以照准。 综上所述，王明珍的上诉请求部分成立；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理不当，本院予以相应改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省泉州市鲤城区人民法院（2017）闽0502民初2409号民事判决； 二、泉州市第一医院应于本判决生效之日起十日内赔偿王明珍医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计178516.79元元； 三、驳回王明珍一审的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5664元，由王明珍负担2189元、泉州市第一医院负担3475元。医疗过错等鉴定费17850元，由王明珍负担5355元、泉州市第一医院负担12495元；医疗费相关性鉴定费1800元，由泉州市第一医院负担。鉴于王明珍缴纳鉴定费17850元、泉州市第一医院缴纳鉴定费1800元，泉州市第一医院应于本判决生效之日起十日内支付鉴定费12495元给王明珍。二审案件受理费2850元，由泉州市第一医院负担1140元，由王明珍负担1710元（王明珍符合司法救助规定，其负担的部分依法准予免交）。 本判决为终审判决。 审判长  黄海清 审判员  陈志杰 审判员  郑昭文 二〇一九年八月二十七日 书记员  许梅玲 附注：本案适用的主要法条及执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。