河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终4172号上诉人（原审原告）：王龙欢，女，汉族，1986年1月30日出生，住河南省偃师市。委托诉讼代理人：张瑞喜、闫宁，河南大鑫律师事务所律师。上诉人（原审被告）：洛阳市第一中医院，住所地：洛阳市玻璃厂南路36号。法定代表人：张金城，该院党委书记。委托诉讼代理人：黄锋，该院医务科工作人员。委托诉讼代理人：王双双，河南中冶律师事务所律师。上诉人王龙欢因与上诉人洛阳市第一中医院（以下简称第一中医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初2408号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王龙欢及其委托诉讼代理人张瑞喜，上诉人洛阳市第一中医院之委托诉讼代理人黄锋、王双双均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。王龙欢向本院提出的上诉请求：1、判决支持王龙欢一审诉求判令第一中医院向王龙欢以书面形式赔礼道歉。2、依法改判一审判决第一项为:第一中医院赔偿王龙欢医疗费11962.91元、住院伙食补助费2500元、营养费11500元、误工费14708.5元、护理费2705元、交通费750元、鉴定费6000元、鉴定书费30元、鉴定专家讨论费2500元、往来鉴定机构差旅费4188元，共56844.41元；3、依法改判一审判决第二项为：第一中医院于判决生效后十日内赔偿王龙欢精神损害抚慰金5万元。事实和理由：一、王龙欢要求第一中医院以书面方式赔礼道歉，并赔偿精神损害抚慰金5万元，有事实依据和法律依据，依法应予支持。王龙欢自2018年1月23日至2018年2月22日在第一中医院多达5次的检验中，身体各项指标均显正常，后王龙欢发现怀孕，为最大限度地保证母婴安全、××王龙欢在第一中医院进行围产期保健，并于2018年5月14日进行宫颈环扎术，5月28日从第一中医院出现。2018年6月3日，即宫颈环扎术后20日，王龙欢发现其阴道流液2小时，遂拨打急诊120到洛阳市妇女儿童医疗保健中心急诊介入，该院专科诊断发现“可见填塞纱布”，取出纱布后见少量羊水自宫颈口流出，羊水无特殊臭味，PHY试纸变蓝色，后王龙欢于2018年6月5日自娩一男死婴。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款因侵权人致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第一中医院工作人员在工作上未严格遵守手术安全核查制度及临床护理基本要求的“三查八对”的医护人员基本执业操守执业规范，导致王龙欢生殖道感染和绒毛膜羊膜炎，甚至导致王龙欢之胎儿胎死腹中的严重损害后果。且在王龙欢住院期间第一中医院为其注射一种名为“复方氨基酸”的注射液使王龙欢产生浑身发抖、呼吸困难、脸部麻木，手臂疼痛等症状，王龙欢在向第一中医院说明后仍在2018年5月23日为其再次注射导致王龙欢产生严重的过敏反应。在王龙欢出院一周前，其在第一中医院进行彩超检查，显示“有强光点”，手术过后，其向医护人员反应“自己口干舌燥、腹部紧张”，这些症状均是“手术纱布留在原告体内”的异常反应，而医院工作人员不但没有及时做出检查处置，还催促其出院。王龙欢胎儿死亡的严重损害后果发生后，第一中医院态度蛮横、拒不认错、推卸责任，还三番五次言语过激刺激王龙欢，给其造成了巨大的精神压力，这种精神上的伤害不仅仅是金钱价值可以弥补的，只有判令第一中医院向其赔礼道歉方可安慰王龙欢的失子之痛。王龙欢要求第一中医院赔偿其精神损害抚慰金５万元，结合本案损害程度属于合理范围，请求二审法院应予支持。二、第一中医院医务人员在对其的医疗行为中明显存在过错，且过错的诊疗行为与王龙欢的损害之间存在因果关系，第一中医院的过错行为给其造成巨大身体伤害和精神损害。第一中医院应承担王龙欢主张的全部赔偿款56844.41元。王龙欢户口信息虽显示为偃师市，但其在一审中出示个体工商户营业执照及王龙欢在洛阳市也购置有房产，在洛阳市居住多年，故误工费的计算应按照城镇居民标准计算。王龙欢实际往来的机票、出租车票、餐饮住宿共计花费4188元，及在诉讼中司法鉴定费等，因第一中医院的过错导致这些实际费用的发生，应承担赔偿责任。综上，请求二审法院依法支持王龙欢的上诉请求。第一中医院针对王龙欢的上诉辩称，一、该诊疗行为不存在过错，西南政法大学出具的鉴定报告主要是依据无利害第三方洛阳市妇幼保健中心的病历及推论的方式得出的鉴定报告，我们对该鉴定报告不认可。根据王龙欢在第一中医院的住院病历显示，手术前后的纱布均有明确的记载，且王龙欢在出院后有多天的空挡期，才再次入住妇幼保健院，所以纱布来源不能推论是第一中医院的术后遗留且王龙欢所提供的纱布的照片与妇幼保健院的记载均不能说明纱布长期在王龙欢体内遗留；二、根据第一中医院的病历显示，王龙欢本身存在流产史，本次入院也是因为存在流产症状，且在未有效保胎的情况下自己强制要求出院是其自身的原因导致流产，第一中医院对其诊疗行为没有过错，不应承担侵权责任。其它答辩意见同上诉状。第一中医院向本院提出的上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判驳回王龙欢的诉讼请求或者发回重审；2、判决由王龙欢承担本案一、二审诉费用。事实和理由：一、王龙欢在出院后再到洛阳市妇女儿童医疗保健中心治疗，中间有空挡，无法排除合理怀疑，无有效证据证明纱布就是第一中医院的，西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见依据第三方的病例作出的司法鉴定意见，该鉴定报告对纱布来源没有依据客观证据材料，属主观臆断，且作出鉴定报告认定第一中医院对王龙欢的诊疗行为存在过错，且存在因果关系依据的是洛阳市妇女儿童医疗保健中心的病例，××例中记载的完全不一致，第一中医院在医疗器械单中明确记载“纱布术前20块，关后20块”虽然术后曾有一次B超探查宫颈管内可见光点，但该光点与填塞纱布的阴道位置并不一致，且王龙欢到洛阳妇女儿童医疗保健中心做B超检查，宫颈部也没有发现强光点，仅可见阴道内液性暗区，所以B超的强光点不能证明是阴道填塞纱布，××例和主观推断的方式得出纱布是第一中医院手术过程中遗留的鉴定结论是完全错误的，且鉴定意见书模棱两可，不能作为本案依据，第一中医院不应承担责任。二、第一中医院在诊疗行为中不存在过错，司法鉴定中心依据主观推断的方式认为第一中医院在手术中遗留纱布认定第一中医院的医疗行为对王龙欢的生殖道感染和绒毛羊膜的损害后果有因果关系，且为主要因素，第一中医院对该鉴定意见的错误之处已详细阐述，目前纱布的来源并不清楚，且王龙欢住院不连续，不能排除其他因素。三、王龙欢自身存在流产史，本次怀孕入住第一中医院也是因为自身存在先兆性流产的高风险，且在未完全治愈的情况下不顾劝阻自行出院，其应承担全部后果。××例显示，王龙欢在2018年5月10日入住第一中医院，并被诊断为：宫颈机能不全、孕3产1、宫内孕16+5周、先兆流产、妊娠合并亚甲状腺功能减低症，且王龙欢在2年前因“胎膜早破”自然流产一次，在住院过程中有多次宫缩迹象，第一中医院医务人员行宫颈环扎术后，羊水持续渗出。2018年5月28日王龙欢在医务人员明确告知其出院有胎膜早破、流产的高风险的情况下，仍不顾劝阻坚持要求自行出院。司法鉴定意见书也客观地说明了第一中医院为王龙欢行手术时机适宜，且诊疗行为正确，王龙欢有妊娠4月自然流产病史，宫颈机能不全是其自身因素造成的，其所提供的检验报告单仅仅是王龙欢刚刚怀孕的检查报告单，仅证明其怀孕的事实，不能证明其身体各项指标正常，王龙欢因自身身体素质差，且在未能有效保胎的情况下，强行要求自行出院，是其自身原因导致流产，与第一中医院的诊疗行为无关，第一中医院不应承担赔偿责任。四、一审判决金额错误。1、医疗费第一中医院诊疗行为无过错，不应承担任何赔偿责任，即使存在过错，也仅应当对王龙欢生殖道感染和绒毛膜羊膜炎的治疗费用承担20%的赔偿责任。不应承担在第一中医院住院保胎的费用6984.7及洛阳市妇女儿童医疗保健中心的治疗费用4483.32元。2、误工费、陪护费，王龙欢自身存在宫颈机能不全，先兆性流产的高风险其本身就需要卧床休息，不能工作，本身即无收入，流产也是其自身身体素质差，需要住院治疗，需要家人陪护，因自身原因形成住院、流产，其根本不存在误工且亦未提交任何误工的证明，故王龙欢的误工费和陪护费不应当支持。3、交通费、往来鉴定机构差旅费、鉴定费、鉴定书费、鉴定专家讨论费，王龙欢并未提供正式票据来证明其发生的上述费用，现第一中医院的诊疗行为并无过错，不应承担该项费用。4、精神损失费，因王龙欢自身原因导致流产，胎死腹中，第一中医院并无过错，并未造成其精神损害，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，王龙欢的精神损害赔偿的请求法院不应支持。综上，请求二审法院依法查明事实，撤销一审判决，改判驳回王龙欢的上诉请求。针对第一中医院的上诉王龙欢辩称，第一中医院无视司法鉴定结论，一直否认自己存在医疗行为过错，更印证了王龙欢要求第一中医院尊重事实赔礼道歉的必要性，并且更应该增加精神损害抚慰金的数额。王龙欢向一审院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令第一中医院向王龙欢以书面方式赔礼道歉。2、请求法院依法判令第一中医院赔偿王龙欢医疗费11962.91元、住院伙食补助费2500元、营养费11500元、误工费14708.50元、护理费2705元、交通费750元、鉴定费6000元、鉴定书费30元、鉴定专家讨论费2500元、往来鉴定机构差旅费4188元、精神损失费50000元，各项损失共计106844.41元。3、本案诉讼费等费用由第一中医院承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证，根据当事人陈述和经审查确认的证据，该院认定事实如下：1、患者王龙欢的诊疗过程。2018年5月10日16时56分，王龙欢以“停经4月余，间断性下腹坠胀不适5天”为主诉入住第一中医院，入院后初步诊断：宫颈机能不全；孕3产1，宫内孕16+5周；先兆流产；妊娠合并亚甲状腺功能减低症。2018年5月10日首次病程记录：诊疗计划：1.积极完善各项相关检查；2.注意胎心、胎动及宫缩情况；3.给予卧床休息、抬高臂部、吸氧、盐酸利托君片抑制宫缩，病情稳定后可行宫颈环扎术。2018年5月14日王龙欢行宫颈环扎术，术后第四天即2018年5月19日副主任医师查房记录显示，自觉胎动正常，无腹痛及阴道出血，诉小便及咳嗽后阴道少量流水，色清，拔除尿管后已自解小便。指示：患者宫颈环扎术后，阴道少量流液，考虑羊水慢性渗漏，嘱患者绝对卧床、抬高臀部，多食蔬菜，避免用力大便、咳嗽等使腹压增加的动作；术后无腹痛，××更换盐酸利托君片，Q8H，每日1次；嘱严密监测患者胎心、胎动及有无宫缩，对症处理。2018年5月28日病程记录显示：××患者无腹痛及阴道出血，诉阴道少量流液，较前明显减少，无发热。当日王龙欢签署声明，拒绝住院保胎，要求出院。本次王龙欢实际住院18天，共花费医疗费6984.76元，住院期间由其丈夫郑小兵陪护。2018年6月3日，王龙欢以“停经4月余，宫颈环扎术后20天，阴道流液2小时”为主诉急诊入住洛阳市妇女儿童医疗保健中心，专科情况：阴道可见填塞纱布，取出纱布后见少量羊水自宫颈口流出，羊水无特殊臭味，PH试纸变蓝色。初步诊断：难免流产；胎膜早破；宫内孕20+1周；宫颈环扎术后；宫颈机能不全；瘢痕子宫；甲状腺功能减退。入院后完善相关检查，于2018年6月5日19时自动分娩一男死婴。2018年6月10日出院，出院诊断增加生殖道感染和绒毛膜羊膜炎。出院医嘱：注意休息，加强营养；禁房事、盆浴1月；观察阴道出血，两周后门诊复查彩超；院外继续头孢克肟＋替硝?联合抗感染治疗7天，继续罗红霉素口服14天；不适随诊。本次王龙欢实际住院7天，共花费医疗费用4483.32元，住院期间由其丈夫郑小兵陪护。2、王龙欢以第一中医院诊疗行为存在过错为由将第一中医院诉至该院，引发本案纠纷。根据王龙欢的申请，该院委托西南政法大学司法鉴定中心对第一中医院对王龙欢的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及原因力进行鉴定。2018年12月6日，西南政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，（一）对医疗行为的评估：1.患方宫颈机能不全，妊娠16+5周，诊断明确，有手术指征，手术时机适宜；2.宫颈环扎术后，反复出现阴道流液，医方在考虑胎膜已破的情况下，未行进一步检查处理，如阴道窥视、阴道分泌物培养，必要时环扎线拆除；3.根据第三方医院的记载，阴道纱布可考虑为术中遗留，增加了胎膜早破、感染及保胎失败的风险；4.患方有妊娠4月自然流产史，宫颈机能不全是自身因素造成，宫颈环扎手术有成功，也有失败的可能，目前未见国内相关成功率的统计报告；5.××人做过两次彩超，21日的彩超示：“母体宫颈管下段闭合大小约2.2﹡1.2㎝，内见强光回声点”，因委托方未提供超声图像，致B超会诊医生无法判断这一现象是否是遗留纱布所致。（二）因果关系及参与度1.病人有过自然流产史，入院诊断中有：“宫颈机能不全；宫内孕16+5周；先兆流产；妊娠合并亚甲状腺功能减低症”，以上信息提示孕妇为高危妊娠。因入院时胎膜未破，孕妇有保胎的强烈愿望，故医方为其行了宫颈环扎手术，旨在争取保胎成功，但医方不慎遗留手术纱布在阴道宫颈附近，导致生殖道感染，继发绒毛膜羊膜炎（××理检查发现），这样引起宫颈环扎手术彻底失败。2.被告医院的B超检查不能发现这一异象：“阴道内可见范围约42﹡32㎜液性暗区（由第二家医院B超发现）”，可能与孕妇当初在被告医院住院时胎膜未破，也未发生生殖道感染，继发绒毛膜羊膜炎有关，而生殖道感染和继发绒毛膜羊膜炎与遗留纱布有较大的关系。综上所述，鉴定意见为：第一中医院对王龙欢的诊疗行为有过错，××人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为：1.对王龙欢的生殖道感染和绒毛膜羊膜炎为主要因素；2.对王龙欢之胎儿死腹中为诱发因素。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王龙欢在第一中医院进行诊疗，其应当按照诊疗规范为王龙欢进行诊疗。第一中医院的诊疗行为存在过错，给王龙欢造成损害，应当承担过错赔偿责任。本案中，第一中医院在对王龙欢入院初期的诊疗过程符合一般诊疗规范，但在入院手术后王龙欢反复出现阴道流液的情况下对王龙欢的治疗及病情诊断方面存在不足、未尽到充分的注意义务。第一中医院的过错行为与王龙欢的损害后果之间存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。同时考虑到王龙欢本身身体状况以及其基础疾病的复杂程度，故可减轻第一中医院的过错程度，综上所述并结合鉴定机关出具的鉴定意见，第一中医院承担70%的赔偿责任较为适宜。关于王龙欢因本次医疗损害产生的相应损失该院认定如下：关于医疗费用，王龙欢住院期间花费的医疗费11468.08元，有医疗费发票为证，该院予以支持；王龙欢住院25天，期间一人陪护，王龙欢主张住院期间护理费2705元，于法有据，该院予以支持；住院伙食补助费和营养费主张过高，该院依法酌定住院伙食补助费为1250元（25天×50元／天）、营养费为500元（25天×20元／天）；关于误工费，王龙欢住院期间不能上班，出院医嘱显示注意休息，出院后需口服药物、盆浴、两周后复查彩超，因王龙欢未能举证其有固定收入且其为农村居民，故参照2018年度河南省农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资，该院酌定王龙欢的误工费为4379.75元﹝40990元／年÷365天×（住院25天＋出院后休息14天）﹞；为查明第一中医院的诊疗行为与王龙欢损害后果之间的因果关系及原因等事实，王龙欢申请鉴定，共花费鉴定费6000元、专家讨论费2500元及鉴定书邮寄费30元，以上共计8530元，有相关证据为证，该院予以支持；王龙欢主张因鉴定产生交通费、住宿、餐饮费4188元过高，该院酌定为3000元；王龙欢住院25天，主张交通费750元过高，该院酌定为500元（25天×20元／天）。以上合计32332.83元（医疗费11468.08元＋护理费2705元＋住院伙食补助费1250元＋营养费500元＋误工费4379.75元＋鉴定费及专家讨论费、邮寄费8530元＋为鉴定产生的交通、住宿、餐饮费3000元＋住院期间交通费500元），第一中医院承担70%赔偿责任为22632.98元。第一中医院对王龙欢的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与王龙欢胎儿胎死腹中有一定的因果关系，造成王龙欢严重的精神损害，故王龙欢要求精神损害抚慰金应予以支持，但其要求的数额过高，该院酌定为20000元。王龙欢要求第一中医院书面赔礼道歉，于法无据，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、洛阳市第一中医院于判决生效后十日内赔偿王龙欢医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、鉴定费及为鉴定支出的相关费用等损失共计22632.98元。二、洛阳市第一中医院于判决生效后十日内赔偿王龙欢精神损害抚慰金20000元。三、驳回王龙欢的其他诉讼请求。如洛阳市第一中医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费634元，王龙欢负担381元，洛阳市第一中医院负担253元。在二审庭审过程中，王龙欢提交其丈夫郑小兵2016年购买的洛阳市××区盛唐至尊房屋房产证及该社区居委会证明、其在洛阳市××××号购买房屋的房产证、出示一审已经提交的名字显示为王龙欢的洛阳市××区华叶烟酒店个体工商户营业执照，拟证明王龙欢系城镇户口，应当按照城镇标准赔偿相关损失。第一中医院对房产证、营业执照真实性没有异议，但认为应当提交租赁合同、物业证明予以佐证其主张。本案经审理查明：王龙欢系洛阳市××区华叶烟酒店个体工商户，且在洛龙区盛唐至尊购置有房产并实际居住。2018年河南省批发和零售业职工平均工资为46683元/年。经审理查明的其他事实与一审基本一致。本院认为：关于本案的责任承担问题。西南政法大学出具的西政司法鉴定中心【2018】鉴字第4076号司法鉴定意见书系王龙欢申请,一审法院委托,王龙欢、第一中医院共同认可的机构作出的鉴定结论,该司法鉴定书的鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相应的司法鉴定资格,该鉴定意见认为第一中医院对王龙欢的诊疗行为有过错，××人的损害之间存在因果关系，该鉴定意见客观真实，能够证明案件事实,本院依法予以确认。一审法院考虑王龙欢自身身体状况以及其基础疾病的复杂程度并根据该鉴定意见，酌定第一中医院承担70%的赔偿责任符合法律规定。第一中医院上诉称其在诊疗行为中不存在过错，其不应承担责任的理由不能成立。关于王龙欢因该起医疗事故造成的损失问题。根据二审查明的事实，王龙欢在洛阳市××区购买有房产,且其长期在城市从事个体工商户工作,其主要收入来源于城市,故应当依照2018年河南省批发和零售业职工年平均工资标准计算王龙欢的相关误工损失。王龙欢的误工费应为4988.04元﹝46683元／年÷365天×（住院25天＋出院后休息14天）﹞。一审对王龙欢误工费处理不当，本院予以纠正。关于王龙欢因本次医疗损害产生的医疗费、交通费、鉴定费等，一审法院根据举证情况及本案实际，依法认定王龙欢相关损失并无不当。王龙欢因本次医疗损害产生的相应损失总计32941.12元，第一中医院承担70%赔偿责任应为23058.78元。关于王龙欢主张的精神损害抚慰金数额问题。本院认为，综合考虑第一中医院治疗过错程度及过错行为对王龙欢造成的损害后果,精神损害抚慰金的数额以30000元为宜。关于王龙欢提出的书面赔礼道歉问题。鉴于本案医疗损害责任纠纷中,王龙欢姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权等人格权并未受到医方侵犯,故王龙欢要求第一中医院赔礼道歉的诉讼请求没有事实和法律依据,一审判决未予支持并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：一、撤销河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初2408号民事判决书；二、洛阳市第一中医院于本判决生效后十日内赔偿王龙欢医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、鉴定费及为鉴定支出的相关费用等损失共计23058.78元。三、洛阳市第一中医院于本判决生效后十日内赔偿王龙欢精神损害抚慰金30000元。四、驳回王龙欢的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费维持。二审案件受理费1142元，王龙欢负担500元，洛阳市第一中医院负担642元。本判决为终审判决。审判长  王次梅审判员  王惠谦审判员  衡宏波二〇一九年八月六日书记员  陈秋红