济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0102民初4380号原告：李楠，男，****出生，汉族，住山东省济宁市，现住济南市****。委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。委托诉讼代理人：李军岩，山东卫宣律师事务所律师。被告：山东中医药大学附属医院，住所地济南市。法定代表人：任勇，院长。委托诉讼代理人：魏晶，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：王少山，山东中医药大学附属医院运动损伤骨科主任医师。原告李楠与被告山东中医药大学附属医院（以下简称省中医）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李楠的委托诉讼代理人李军岩、被告省中医的委托诉讼代理人魏晶、王少山到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李楠向本院提出以下诉讼请求：1、判令被告省中医赔偿原告李楠医疗费16053.32元、住院伙食补助费5550元、残疾赔偿金39549元、被扶养人生活费14878.8元、误工费44600元、护理费19575元、营养费5250元、交通费1313元、鉴定费11800元、精神损害抚慰金40000元，共计为198569元；2、诉讼费由被告省中医承担。事实与理由：原告李楠因右踝关节走路偶有疼痛于2017年7月23日到被告省中医就诊，入院诊断为右踝创伤性关节炎等。7月25日行关节镜下右踝关节创伤性关节炎清理术+距腓前韧带紧缩术+三角韧带修补术，术中植入内固定物和缝线，8月1日遵医嘱出院回家休养。8月7日因高烧、刀口处不愈合、有液体流出等病症再次入住被告省中医，诊断为右踝关节术后感染，分别于8月7日、8月17日行关节镜下右踝关节术后感染清理+灌洗引流术，诊疗过程中细菌培养为金黄色葡萄糖菌，9月15日出院。出院后一直在被告省中医门诊进行换药清创等，病情未见好转。2017年12月11日再次入住被告省中医，2018年1月30日行右踝关节术后感染病灶切开清理术，术中取出缝合线和柳钉，在患方强烈要求下对取出物行细菌培养示金黄色葡萄球菌感染，与之前化验结果一致，后于2月12日出院。目前原告李楠右踝关节畸形，功能明显受限，无法正常行走，无法下蹲和上坡，严重影响了自己的工作和生活，尤其是自己的事业和理想遭受重大打击，至今无法正常上班。原告李楠认为，被告省中医给原告李楠所进行的第一次手术为择期的无菌手术，却引发严重的院内感染，具有医疗过错；随后被告省中医继续没有规范治疗，虽然进行了多次手术，但是均没有扼住感染的发展，最终因长期、反复、严重的感染造成原告李楠右踝关节区域严重损害，关节功能明显受限，因此，原告李楠的损害后果与被告省中医的过错存在直接的因果关系，被告省中医应负赔偿责任。为了维护原告李楠的合法权益特诉至法院，望判如所请。被告省中医辩称，一、被告省中医的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，且诊疗行为与原告李楠的损害后果之间亦没有因果关系，依法不应承担赔偿责任。具体分述如下：1.被告省中医对原告李楠的诊疗行为符合诊疗规范，现结合原告李楠每次入院时的情况及诊疗经过分述如下：第一次入院情况（住院日期自2017年7月23日至2017年8月1日）：原告李楠右踝部疼痛肿胀，伴活动不利2年，加重3个月，偶伴打软腿症状，于2017年7月23日来被告省中医就诊，门诊医师查体阅片后以踝关节反复扭伤导致“右踝创伤性关节炎”收入院治疗。原告李楠无发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。专科查体：右踝部轻度肿胀较对侧膨大，踝关节外侧副韧带处可及明显压痛，关节前方间隙压痛（+），抽屉试验（±），踝关节背伸明显受限，跖屈可，患侧皮温正常，患侧肢端感觉血运活动可。X线片：关节胫骨远端前侧明显骨赘形成，外踝前方增生性关节退变骨赘形成，内踝三角韧带与内踝骨之间多个陈旧性骨折骨块，关节间隙变窄，符合右踝关节创伤性关节炎。第一次诊疗经过：入院后，查血常规、血型、心电图、凝血四项、CT、MRI等辅助检查，CT示右内外踝陈旧性撕脱骨折；MRI示右踝关节骨性关节炎表现。明确诊断为踝关节慢性不稳定性损伤导致的创伤性关节炎。排除手术禁忌后于2017年7月25日在腰麻+硬膜外麻醉下行“关节镜下右踝关节创伤性关节炎清理术+距腓前韧带紧缩术+三角韧带修补术”，手术顺利，安返病房。术后予以血塞通活血化瘀，予以甘露醇消肿治疗，予以患肢持续冰敷，常规换药，注意刀口渗出情况，密观患肢肢端血运及感觉活动情况，指导功能锻炼。住院期间体温无异常，换药刀口干燥，局部皮色、皮温无异常，2017年7月29日查血常规示血象正常。于2017年8月1日准予出院，交待定期换药、定期门诊复查等出院注意事项。第二次入院情况（住院日期自2017年8月7日至2017年9月15日）：原告李楠于13天前于被告省中医行右踝关节手术，2天前踝关节肿胀发热，疼痛拒按，活动不利，于2017年8月7日来被告省中医就诊，门诊医师查体后以“右踝关节术后感染？”收入院治疗，现原告李楠无发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调，入院体温37℃。专科查体：右踝部肿胀明显，踝关节外侧切口及足背肿胀，疼痛拒按，皮色暗红，皮温高，足背动脉搏动弱，伤口辅料处清洁，踝关节屈伸功能活动受限，患侧肢端感觉血运活动可。第二次诊疗经过：入院后即刻给予外侧刀口部分拆线，挤压外侧刀口远端及足背皮肤可见较多粘稠液体由外侧刀口流出，色黄浑浊，并可见少量疑似坏死组织团块，量约5ml。取部分送常规细菌培养加药敏；内侧刀口未完全愈合，拆除缝线后皮肤及皮下可见新鲜创面，挤压无异常液体及组织流出。结合原告李楠症状、体征，考虑术后感染可能，由于分泌物的培养需要三天，目前不能确诊术后感染；但原告李楠自述患踝平时多处于外旋位，外侧刀口长时间受挤压，也不排除脂肪液化可能。尽管不能肯定感染，仍建议按照手术后感染给予手术清创治疗。完善术前准备后于2017年8月07日19:44在硬腰联合麻醉下行“关节镜下右踝关节术后感染清理+灌洗引流术”，手术顺利，安返病房。术后予以庆大霉素灌洗引流，替考拉宁抗感染治疗，予以患肢冰敷，常规换药，注意刀口渗出情况，密观患肢肢端血运及感觉活动情况。灌流冲洗1周余，给予拔除灌洗引流管，原告李楠体温仍异常。2017年8月17日，细菌培养结果及药物敏感回示：金黄色葡萄球菌，对替考拉宁等药物敏感。刀口辅料清洁干燥，给予消毒后挤压外侧刀口，远端皮肤可见少量粘稠液体由外侧刀口近端流出，色暗黄、浑浊，并可见少量组织团块流出，量约2ml。查看病人后，考虑感染未控制，建议再次行手术清理，遂于2017年8月17日22:01在硬腰联合麻醉下再次行“关节镜下右踝关节术后感染清理+灌洗引流术”，手术顺利，安返病房。术后予以替考拉宁、头孢曲松控制感染治疗，予以庆大霉素灌洗引流，予以患肢冰敷，常规换药，注意刀口渗出情况，密观患肢肢端血运及感觉活动情况。于2017年8月29日拔除灌洗引流管后，给予定期换药，体温无明显异常，刀口辅料清洁干燥，刀口干燥未见异常，局部皮色皮温基本正常，无明显肿胀。于2017年9月15日拆除全部缝线后准予出院，交待定期门诊复查及踝关节康复等出院注意事项。第三次入院情况（住院时间自2017年12月11日至2018年2月12日）：原告李楠于5个月前于被告省中医行右踝关节手术，1个月前踝关节外侧肿胀皮下分泌物渗出、发热，疼痛导致感染，进行两次清创后好转出院。2017年12月11日再次感觉关节切口渗出疼痛来被告省中医就诊，门诊医师查体后以“右踝关节术后感染”收入院治疗，原告李楠无发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调，入院体温36.5℃。专科查体：右踝部肿胀明显，疼痛，内踝可见1约0.5cm*0.8cm伤口，有血性渗出，右踝皮色稍暗，皮温正常，足背动脉搏动弱，踝关节屈伸功能活动受限，患侧肢端感觉血运活动可。第三次诊疗经过：入院后，查血常规、血沉、CT等辅助检查，取部分分泌物送常规细菌培养加药敏；常规局部清创换药，发现渗出液不来自关节腔，手术后的磁共振及CT均显示关节内软骨和重建的内外侧韧带生长良好。2017年12月13日细菌培养结果及药物敏感回示：金黄色葡萄球菌，对替考拉宁等药物敏感。住院前为找到最佳的治疗方案，医务处组织全院的外科有关专家进行讨论，一致肯定感染的诊断是准确的，反复清创不能控制说明可能感染的细菌耐药性强，本院的细菌培养及抗生素种类有局限性，建议去北京、上海治疗。原告李楠去北京会诊，专家认为感染诊断准确，建议不需要在外地治疗，可以回本地换药、取出固定物。本次住院按照专家的治疗方案以中药外洗，清创换药，生肌愈皮膏外敷，虽然在换药期间窦道逐渐缩小、闭合，但始终有分泌液流出，考虑到感染的范围不在关节腔内，渗出液比较清不是脓性分泌物，再者手术后半年的磁共振检查示：关节软骨没有出现因感染出现的破坏，重建的踝关节内外侧韧带均愈合良好，关节内没有明显的积液。虽然感染无法得到有效控制，被告省中医认为可能手术固定的铆钉异物是感染不能控制的原因。排除手术禁忌后于2018年1月30日20:04在腰硬联合麻醉下行“右踝关节术后感染病灶切开清理术”，手术顺利，安返病房。术后甘露醇注射液消肿，抗生素控制感染，常规换药，注意刀口渗出情况，密观患肢肢端血运及感觉活动情况。术中取出缝合线及固定物行细菌培养示：金黄色葡萄球菌。住院期间刀口处疼痛不明显，无发热、头痛等明显不适，刀口及引流条穿出处皮肤干燥，未见明显红肿、压痛，刀口皮缘对合良好。肢端血运、感觉及活动可，于2018年2月12日准予出院。综上所述，原告李楠感染后的每次手术、术后定期换药至刀口干燥、血象及体温正常后准许出院。出现感染症状后立即收入医院积极对症处理及手术治疗。术前亦向原告李楠及家属交代需反复清创方可控制感染的可能性，原告李楠及家属表示理解，同意并签字。术后处理及时合理，换药符合无菌规范。期间进行全院会诊，对原告李楠目前情况、手术方式及注意事项进行讨论，均符合疑难病例手术操作流程，故被告省中医的诊疗行为符合诊疗规范。2.被告省中医在患者术后抗生素应用合理，换药及时，不存在使用抗生素不足的过错，被告省中医恳请法院委托鉴定机构重新鉴定被告省中医诊疗行为是否存在过错及与原告李楠的损害后果之间是否存在因果关系。首先，在传统抗感染治疗的观察指标中，最主要的的参考指标是体内感染指标，而细菌培养只能作为辅助指标，因为在大量使用抗生素的情况下，细菌培养结果有90％概率呈阴性，这种规律早在文献中形成普遍事实，所以被告省中医临床医师在应用抗生素治疗过程中，以体内抗感染指标为主要观察对象，另外参考局部伤口换药时的观察结果来判定是否存在感染的情形，是非常符合规定并且专业的行为，对此并不存在抗生素盲目停用与使用不足的过错。其次，仅仅凭借细菌培养结果去判定抗生素使用不足，不符合专业要求，例如细菌培养结果呈现阴性，而感染系列中存在阳性结果，仅凭借细菌培养结果就认定感染已被控制从而停用抗生素，势必存在更大隐患。再次，被告省中医在治疗过程中反复对关节内的感染进行清理，手段是正确的，效果是显著的，并且最终结果也证实关节内的感染得到完全的控制，而导致感染的源头是来源于关节外的异物，对此被告省中医也在合理去除异物的同时最终控制感染，这些努力也反映了被告省中医在诊疗过程中对于抗生素的应用是专业正确的，没有发生滥用抗生素的情形，既使得关节内感染得到控制，又节省了患者的医疗费用，还减少了使用抗生素带来的毒副反应。除此之外，对于异物引发的感染，任何临床医生都知道没有任何一类抗生素可以有效控制，只能通过根本上去除异物才能解决问题。由此可见，被告省中医基于丰富治疗与经验判断得出感染源出自关节之外，并运用抗生素有效解决，恰恰证明被告省中医对于抗生素应用的合理性。二、现针对原告李楠的诉讼请求逐一答辩如下：1.关于医疗费。结合上述入院情况及诊疗经过可知，原告李楠在被告省中医处共计住院3次，其中第一次住院（2017.7.23-2017.8.1）是治疗其原发疾病而产生的费用，该部分费用无论报销与否均应由原告李楠自行承担。另外，为了查明被告省中医诊疗行为是否存在过错及与损害后果是否存在因果关系，山东大舜司法鉴定所于庭前进行了评价并出具了鉴定意见及异议回复函，被告省中医对于鉴定意见及异议回复函中所谓被告省中医诊疗行为存在过错及因果关系的部分意见不予认可，在此，暂且不论鉴定意见及异议回复函经过庭审调查之后能否被采纳，但可以看出，该鉴定意见及异议回复函认为被告省中医在术前并无准备不足的过错，原告李楠具备手术指征，再加上原告李楠术后感染的源头来源于关节外的异物，关节外异物去除后感染亦被治愈，故被告省中医的手术治疗得当，亦不存在过错。因此原告李楠第一次住院治疗所产生的费用均是治疗其原发疾病所需，与被告省中医无关。原告李楠第二次及第三次住院治疗的部分医疗费被报销，而人身损害赔偿纠纷的赔偿原则是损失填补原则，报销的部分医疗费不属于原告李楠的损失，故报销的医疗费与被告省中医无关，不应由被告省中医赔偿。2.关于误工费、营养费、护理费。鉴定机构评价的原告李楠伤（病）后误工期、营养期及护理期应首先扣除原告李楠原发疾病所应有的天数，之后剩余的天数再考虑被告省中医是否存在过错，并结合其他证据综合考虑是否予以认定。3.关于残疾赔偿金和被抚养人生活费。首先，该患者入院时在被告省中医处的主要诊断为关节炎，在其拍摄的片子中也明确显示存在大量的骨赘与游离的骨碎片，尤其是胫骨远端关节内前方有长且尖的骨赘，已经严重影响到关节的活动，在手术之前，原告李楠就存在背屈受限情形，当时原告李楠可以弯曲的幅度仅仅只有10度左右，而在被告省中医后续手术中，已经使用磨钻与骨凿有力去除骨赘，该情形在病历及手术记录中有所体现。由此可知，原告李楠本身的原发疾病就已经极大的限制了其右侧脚踝关节的活动范围，其伤残等级是原发疾病所致而非术后感染所致，因此被告省中医的的诊疗行为与其伤残等级结果之间并没有因果关系。其次，庭前现有证据不能证明原告李楠的伤残等级与被告省中医的诊疗行为有关，既然诊疗行为与伤残等级无关，那么与所谓的被抚养人生活费也就无关，原告李楠便没有主张被抚养人生活费的事实依据。最后，山东大舜司法鉴定所在异议回复函第二页中记载“此处损害后果指的是术后右踝感染，并非伤残等级，鉴定意见书中并未就院方诊疗行为与伤残等级之间因果关系进行分析”，因此，原告李楠要求被告省中医赔偿残疾赔偿金及被抚养人生活费没有依据。综上所述，被告省中医认为，被告省中医对原告李楠关节炎治疗措施完全符合诊疗规范和常规，并不存在医疗过错。原告李楠因自身疾病所致的伤残等级后果，与被告省中医的诊疗行为无关，望法院依法判决驳回原告李楠的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年7月23日，原告李楠因右踝创伤性关节炎到被告省中医运动损伤骨科住院治疗，入院记录记载：“主诉：右踝部疼痛肿胀，伴活动不利2年，加重3个月。现病史：患者于2年前出现右踝部疼痛肿胀，加重3个月，偶伴打软腿症状，活动不利，为求系统治疗，来我院就诊，门诊医师查体阅片后以‘右踝创伤性关节炎’收入院治疗，现患者无发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。既往史：……93年摔伤致右踝关节骨折，行保守治疗，否认其他重大外伤史……专科检查：右踝部轻度肿胀，外侧副韧带处可及压痛，关节间隙压痛（+），抽屉试验（±），踝关节背伸受限，跖屈可，患侧皮温正常，患侧肢端感觉血运活动可。辅助检查：X线片：右踝关节创伤性关节炎。初步诊断：中医诊断：骨痹、肝肾亏虚证，西医诊断：右踝创伤性关节炎。”排除手术禁忌后，被告省中医于2017年7月25日在腰麻+硬膜外麻醉下为原告李楠行“关节镜下右踝关节创伤性关节炎清理术+距腓前韧带紧缩术+三角韧带修补术”，手术经过记载：“……分别建立踝关节前内、前外视野和工作通道，探查踝关节，可见关节内炎性滑膜组织增生，刨刀予以清理；胫骨远端前唇增生大骨赘，磨钻予以清除，距骨顶外侧壁约1cm*1cm软骨IV。剥脱损伤，予以清理；内踝行约3cm切口，依次切开皮下、三角韧带，显露2枚约0.5*0.5cm大小撕脱骨块，可见与内踝形成假关节，之间瘢痕填充，将其取出后2枚可吸收铆钉缝合固定，1枚pushlock加强固定；外踝尖端行一约2cm纵行切口，暴露外侧副韧带上止点，未见韧带组织，戴昂瘢痕组织附着，外踝尖端新鲜化后两枚带线铆钉紧缩距腓前韧带，1枚pushlock加强固定，冲洗缝合切口，关闭切口，刀口内置引流管一根。”术后予以血塞通活血化瘀，予以甘露醇消肿治疗，予以患肢持续冰敷，常规换药，注意刀口渗出情况，密观患肢肢端血运及感觉活动情况，指导功能锻炼。于2017年8月1日出院，出院记录记载：“出院情况：……刀口处疼痛不明显，无发热、头痛等明显不适，刀口及引流管穿出处皮肤未见明显红肿、压痛，刀口皮缘对合良好，肢端血运、感觉及活动可，未拆线。”因此次住院治疗，产生医疗费41414.28元，其中个人负担13920.38元。2017年8月7日，原告李楠因右踝关节术后感染到被告省中医运动损伤骨科住院治疗，入院记录记载：“主诉：右踝关节术后13天，发热伴踝关节肿胀疼痛、活动不利2天。现病史：患者于13天前于我院行右踝关节手术，2天前踝关节肿胀发热，疼痛拒按，活动不利，为求系统治疗，来我院就诊，门诊医师查体阅片后以‘右踝关节术后感染？’收入院治疗，现患者无发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调……专科检查：右踝部肿胀明显，疼痛拒按，皮色红，皮温高，足背动脉搏动弱，伤口辅料处清洁，踝关节屈伸功能活动受限，患侧肢端感觉血运活动可。初步诊断：中医诊断：骨痈、热毒内蕴证，西医诊断：右踝关节术后感染？”排除手术禁忌后，于2017年8月7日在硬腰联合麻醉下行“关节镜下右踝关节术后感染清理+灌洗引流术”。术后予以庆大霉素灌洗引流，万古霉素抗感染治疗，予以患肢持续冰敷。2017年8月9日细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，为排除手术禁忌，特请重症医学科会诊，会诊意见为继用替考拉宁、改头孢替安为头孢曲松。2017年8月17日查房，刀口辅料清洁干燥，给予消毒后挤压外侧刀口远端皮肤可见少量粘稠液体由外侧刀口近端流出，色暗黄、浑浊，并可见少量组织团块流出，量约2ml。同日，在硬腰联合麻醉下行“关节镜下右踝关节术后感染清理+灌洗引流术”，术后予以替考拉宁、头孢曲松控制感染治疗，予以患肢持续冰敷，密观患肢肢端血运及感觉活动情况。2017年8月29日拔除灌洗引流管后给予定期换药，体温无明显异常，刀口辅料清洁干燥，刀口干燥未见异常，局部皮色皮温基本正常，无明显肿胀，于2017年9月15日拆除缝线并办理出院。因此次治疗，产生医疗费35157.25元，其中个人负担9971.13元。2017年12月11日，原告李楠再次到被告省中医运动损伤骨科住院治疗，入院记录记载：“主诉：右踝关节术后5个月，发热伴踝关节肿胀疼痛、活动不利1个月。现病史：患者于5个月前于我院行右踝关节手术，1个月前踝关节肿胀发热，疼痛拒按，活动不利，为求系统治疗，来我院就诊，门诊医师查体阅片后以‘踝关节术后感染’收入院治疗，现患者无发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调……专科检查：右踝部肿胀明显，疼痛拒按，内踝可见1约0.5cm*0.8cm伤口，有血性渗出，右踝皮色稍暗，皮温正常，足背动脉搏动弱，踝关节屈伸功能活动受限，患侧肢端感觉血运活动可。初步诊断：中医诊断：骨痈、热毒内蕴证；西医诊断：右踝关节术后感染。”入院后，排除手术禁忌，于2018年1月30日在腰硬联合麻醉下行“右踝关节术后感染病灶切开清理术”，术中取出2枚铆钉及1枚pushlock。术后予以甘露醇消肿治疗，抗生素控制感染，予以患肢持续冰敷。2018年2月2日，术中取出缝合线细菌培养结果示：金黄色葡萄球菌，铆钉培养阴性。经治疗，原告李楠于2018年2月12日出院。因此次治疗产生医疗费20399.41元，其中个人负担4639.33元。此后，原告李楠分别于2017年9月22日、10月27日、11月15日、12月1日、2018年5月21日到被告省中医门诊复查，共计支出医疗费1368.66元，个人负担759.88元。此外，原告李楠分别于2017年7月17日、2018年5月17日到被告省中医门诊复查，但未提供相应的门诊票据。原告李楠于2017年12月5日到中国人民解放军总医院门诊治疗，共支出医疗费350元。原告李楠于2017年11月27日到山东省千佛山医院门诊治疗，但未提供相应的门诊票据。另，原告李楠提交2017年8月6日（金额38.77元）、8月7日（金额20.77元）、11月14日（金额108.97元）、11月17日（金额70.34元）、11月18日（金额133.91元）、11月27日（金额220元）、11月29日（金额550元）、2018年5月14日（金额130.86元）、5月15日（金额690元）、6月22日（金额540元）、7月3日（金额540元）、7月13日（金额670.86元）、8月7日（金额540元）、8月21日（金额624元）、9月12日（金额500元）、10月30日（金额618元）、2019年3月14日（金额122元）在被告省中医就诊的门诊医疗费票据，共计6118.48元；2017年8月17日（金额80元）在山东省千佛山医院就诊的门诊医疗费票据，但均未提交相应的门诊病历。本案审理过程中，本院依法委托山东大舜司法鉴定所就被告省中医对原告李楠的医疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与被告李楠的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；李楠的伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限及人数进行鉴定。山东大舜司法鉴定所于2019年1月25日作出大舜司鉴所[2018]医鉴字第128号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书“分析说明”中记载：“1.……被鉴定人术后感染主要在院内住院治疗，经对提交的鉴定材料审阅和分析，山东中医药大学附属医院在住院诊疗过程中存在如下过错：（1）第一次住院（2017-7-23至2017-8-1）①此次住院手术日期为2017年7月25日，查阅临时医嘱单，被鉴定人入院后术前未行血常规检查，难以了解患者术前是否存在感染或炎症的可能。当感染或炎症存在并未被有效控制时，手术会增加感染的风险，故院方存在手术时机把握及术前准备上存在过错。②‘右踝关节创伤性关节炎清理术+距腓前韧带紧缩术+三角韧带修补术’系I类切口无菌手术，无菌手术术后感染，视为医院手术无菌原则掌握不严，存在未尽到高度的注意义务的过错。（2）第二次住院（2017-8-7至2017-9-15）关节术后感染应给与足量、规律、敏感抗生素治疗，至无明显感染症状，局部关节液培养阴性（2-3次）为止。被鉴定人李楠因‘右踝关节术后感染’第二次入省中医治疗，2017年8月7日（采样日期）分泌物培养示金黄色葡萄球菌，对替考拉宁等抗生素敏感；查阅长期及临时医嘱单，院方于2017年8月17日之后未再行局部‘细菌培养’，在之后无培养阴性的情况下，院方敏感抗生素盲目停用（敏感抗生素使用停止日期为2017年8月29日）；被鉴定人第三次住院仍培养出金黄色葡萄球菌。以上说明，院方存在使用抗生素不足，对抗感染治疗效果评估不足的过错。(3)第三次住院（2017-12-11至2018-2-12）。被鉴定人此次入院后2017年12月11日分泌物培养示：金黄色葡萄球菌感染，对替考拉宁等药敏感。该次住院长期医嘱单示，2017年12月11日至2018年1月31日期间未见院方针对性足量使用抗生素的记录，存在过错；2018年1月30日‘右踝关节术后感染灶切开清理术’中取缝线培养结果示金黄色葡萄球菌，说明治疗不彻底。综上所述，山东中医药大学附属医院在对被鉴定人李楠的诊疗过程中存在术前准备不足、手术无菌原则掌握不严，抗感染治疗中抗生素使用不当、对感染治疗效果评估不足的未尽到应尽的注意及后果回避义务的过错，考虑到院方对感染处理尚积极、全面等，院方过错与被鉴定人损害后果之间存在“临界型”因果关系，负同等责任……”鉴定意见为：1.山东中医药大学附属医院在对被鉴定人李楠的诊疗过程中存在过错，过错与被鉴定人李楠损害后果之间存在“临界型”因果关系，负同等责任。2.被鉴定人李楠目前右踝关节活动功能障碍，鉴定为十级伤残。3.被鉴定人李楠伤（病）后误工期限为300日。4.被鉴定人李楠伤（病）后护理期限为150日，住院期间需2人护理，出院后需1人护理。5.被鉴定人李楠伤（病）后营养期限为210日。因此次鉴定，原告李楠预交鉴定费11800元。原告李楠为证实其误工费，提交中国电建集团核电工程有限公司出具的证明一份，内容为：“我单位职工李楠，于2017年7月20日因个人伤病原因请假，直到2018年8月1日开始恢复上班，共计376天，且上班后行动不便需进行康复治疗，根据原收入平均月薪8920元，休假期间停发个人收入共计8920÷30×376=111797元，特此证明。”此外，原告李楠提交中国建设银行个人活期账户交易明细一份，记载2017年4月13日、4月14日、4月18日、5月17日、5月18日、6月15日、6月16日工资分别为4350元、4000元、1240.40元、5250元、1386.50元、5700元、1096元。原告李楠为证实其支出的交通费，提交2017年12月5日至12月7日期间的交通费票据17张，共计1313.5元。原告李楠为证实护理人员，提交李春燕的身份证复印件一份。原告李楠为证实被抚养人的情况，提交出生医学证明、户口本单页、济宁市任城区安居街道居北村民委员会出具的证明各一份，其中出生医学证明显示李俊毅（****生）系李楠之子；济宁市任城区安居街道居北村民委员会出具的证明记载：李楠父母为李瑞敬、张凤英，两人共生育一女李春燕、一子李楠。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。被告省中医虽然对山东大舜司法鉴定所作出的司法鉴定意见书有异议，但未提交足以推翻该鉴定意见的证据，对该司法鉴定意见书本院予以确认，据此可以认定被告省中医在对原告李楠的诊疗过程中存在过错，过错与原告李楠的损害后果之间存在“临界型”因果关系，负同等责任。据此，本院酌定由被告省中医对原告李楠各项损失承担50%的赔偿责任。（一）医疗费。2017年7月23日至2017年8月1日、2017年8月7日至2017年9月15日、2017年12月11日至2018年2月12日原告李楠在被告省中医住院及其分别于2017年9月22日、10月27日、11月15日、12月1日、2018年5月21日到被告省中医门诊复查、2017年12月5日到中国人民解放军总医院门诊治疗产生的医疗费均是原告李楠为治疗涉案疾病支出的合理费用，被告省中医应当按照50%的比例承担赔偿责任。因原告李楠仅要求被告省中医赔偿医疗费中其个人负担的部分，故根据原告李楠提交的住院、门诊收费票据，可以证实原告李楠因此支出医疗费共计29640.72元，被告省中医应当赔偿14820.36元。对原告李楠提交的无门诊病历相对应的门诊医疗费票据，因无法证实该部分医疗费的支出与本案的关联性，故对该部分医疗费，本院不予支持。（二）住院伙食补助费。原告李楠住院共计111天，按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为11100元，被告省中医应当按照50%的比例承担赔偿责任，即5550元。（三）残疾赔偿金。根据山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，原告李楠构成十级伤残，按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算，残疾赔偿金为79098元，被告省中医应当按照50%的比例承担赔偿责任，即39549元。（四）被抚养人生活费。根据中国电建集团核电工程有限公司出具的证明，原告李楠已于2018年8月1日恢复上班，且原告李楠未提供证据证明其因涉案伤情导致的劳动能力丧失程度，故其主张的被抚养人生活费，证据不足，本院不予支持。（五）误工费。根据山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，原告李楠伤（病）后误工期限为300日。根据李楠提交的工资流水，可以证实其2017年4月至6月的平均工资为每月7674.3元。据此计算误工费应为76743元，被告省中医应当按照50%的比例承担责任，即38371.5元。（六）护理费。根据山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，原告李楠伤（病）后护理期限为150日，住院期间需2人护理，出院后需1人护理。原告李楠主张护理费按照每天150元计算，符合法律规定。据此计算护理费应为39150元，省中医应当按照50%的比例承担责任，即19575元。（七）营养费。根据山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，原告李楠伤（病）后营养期限为210日。原告李楠主张营养费按照每天50元计算，符合法律规定。据此计算营养费应为10500元，被告省中医应当按照50%的比例承担责任，即5250元。（八）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，据此，因原告李楠提交的交通费票据并非发生在住院治疗及门诊治疗期间，故对其主张的交通费，本院不予支持。（九）精神损害抚慰金。原告李楠因被告省中医的部分医疗过错造成十级伤残，本院酌定由被告省中医赔偿原告李楠精神损害抚慰金5000元。（十）鉴定费。李楠因本案鉴定预交鉴定费11800元，被告省中医应当按照50%的比例承担责任，为5900元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李楠医疗费14820.36元；二、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李楠住院伙食补助费5550元；三、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李楠残疾赔偿金39549元；四、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李楠误工费38371.5元；五、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李楠护理费19575元；六、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李楠营养费5250元；七、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李楠精神损害抚慰金5000元；八、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李楠鉴定费5900元；九、驳回原告李楠的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4270元，由原告李楠负担1260元，由被告山东中医药大学附属医院负担3010元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  孙晓博人民陪审员  梁 颖人民陪审员  咸维玲二〇一九年八月二十五日书 记 员  贺 宏