黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0203民初2241号原告：韩非非，女，1984年10月3日出生，汉族，住黑龙江省讷河市，委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元1层1号，统一社会信用代码91230200736901362E。负责人：山泉，职务经理。委托代理人：栾秀君，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告韩非非（下称原告）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）保险纠纷一案，本院于2019年7月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘阳,被告委托代理人栾秀君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告支付原告意外身故残疾保险金58,382.00元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2018年10月1日，原告经被告公司业务员推荐投保了《金诺人生重大疾病保险（2018版）附加祥宁幸福保意外伤害保险计划》保险，保险合同号050081809294592。合同约定残疾保险金60,000.00元，意外伤害医疗保险金2000.00元。投保人、被保险人均为原告。保险期间自2018年10月2日起至2019年10月1日止，原告已全额缴纳保险费用。投保时被告未尽到如实告知的义务。2019年1月17日，原告在翻越自家院墙时不慎摔伤，被齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断为右踝关节骨折。住院15天，花费医疗费共计27,284.33元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定中心评定为十级伤残。事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告知所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，仅同意理赔医疗费2000.00元。故原告诉至法院。被告辩称，原告在签订保险合同时，已经阅读了保险条款，了解保险责任。并已签名对此进行确认。答辩人已经履行告知义务。原告应当按照双方在保险合同中约定的伤残评定标准进行评定，并按评定结果所对应的该标准规定给付比例乘以保险金额确定被告给付的残疾保险金数额。即便我公司认可原告依据其他标准鉴定的十级伤残结论，我方支付的意外伤害保险金也应当是60,000.00元×0.1，亦为6,000.00元。原告向本院提交了以下证据：1.保险单一份、理赔领款通知书一份，证实原告在被告保险公司投保的事实，保险公司已经就医疗费部分进行了赔付；2.原告的身份证、户口本复印件一份、居住证明、产权证复印件、诊断书原件一份、住院病案原件一份、司法鉴定书一份，证实原告在保险期间内因意外受伤，司法鉴定原告为十级伤残，且原告已在城镇居住一年以上。被告对原告提交的证据1真实性无异议，本保单明确列明保险责任，其中第一项意外伤害保险责任，意外伤害保险金额×伤残评定比例确定残疾保险金；保单中恰恰证明原告对本险种伤残评定标准以及按照该标准确定的伤残比例确定保险金额是明知的，并且是接受比例赔付条款，原告应当按照10级伤残对应的60,000.00元×10%的系数，主张意外残疾保险金，而不应当按照人身损害赔偿的标准主张保险公司进行赔付。对于理赔领款通知书，证实了对于原告人身意外伤害医疗保险金我公司已赔付2000.00元。对证据二中原告是城市居民有异议，因为其身份证和户口本均注明原告是讷河市通南镇同福村二组的居民，是农村居民，其所开具的居委会证明仅能证明原告在讷河市文化社区居住，未注明居住满一年以上，而且韩非非的非非两字写的是这个菲菲，不能确定是原告本人，对于剩余的内容均无异议。被告向本院提交了以下证据：1.投保人韩非非《个人人身保险单》电子保单一份、《个人人身保险投保单》、《个人人身保险产品投保提示书》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》各一份、《关于印发人身保险伤残评定标准操作细则的通知》、《个人人身意外保险99条款》一份附加个人意外伤害医疗保险条款一份、《人身保险伤残评定标准》一份、理赔领款通知书一份。以上证据证明：1.原告投保的“祥宁幸福保”适用的险种为个人人身意外伤害保险99条款，原告投保时已认真阅读了投保提示书，保险代理人已提供了保险险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容，特别是免除和限制保险公司保险责任的条款做了详细的解释和明确的说明，投保人本人签字确认保险公司尽到了对保单条款的明确提示和说明义务，保单的格式合同条款合法有效，对双方具有法律约束力；2.《关于印发人身保险伤残评定标准操作细则的通知》证明人身保险伤残评定标准已升级为仅次于国家标准的金融行业标准，从本通知发布以后，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同，将不再需要附人身保险伤残评定标准的全文，本案原告在签订保单时保险公司业务员根据保险合同条款2.4保险责任向其明确说明了伤残保险金适用比例给付，同时详细解释了该比例给付的概念定义以及后果。被告已对原告本人尽到了详细解释说明义务，原告对保单保险责任全部了解进行了签字确认；3.99条款明确约定个人人身意外伤残赔偿标准及具体的赔偿事宜。人身保险伤残评定标准证明原告构成十级伤残，应当依据保险合同保险责任按照保额10%主张赔付，即6000.00元。我公司已经依据保险合同赔付了原告人身意外医疗保险金2000.00元。原告对被告提交的以上证据的真实性均无异议，对证明的问题有异议，对于保险单中并未附任何保险条款也未约定意外伤残保险金按比例赔付、意外医疗保险金适用损失补偿原则；对于《个人人身投保单证据》、《个人人身保险产品投保提示书》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》为根据保监会《人身保险新型产品信息披露管理办法》规定要求投保人在投保分红型、万能型或投资联结型保险时，被强制要求书学内容，是对投保保险主险的产品特点不确定性的了解，不能据此得出系对伤残给付比例认可的结论。个人人身伤害99条款及人身保险伤残评定标准本身不能证明保险公司已尽了提示说明义务，且条款中对于按照人身保险伤残评定标准进行评残，并按照给付比例表进行赔付的内容均未使用黑体字等形式提起投保人注意。保险条款中不再附有人身保险伤残评定标准，不代表保险公司对于伤残保险金的给付比例向投保人告知明确说明的义务可以免除。本院认定如下：原告提交的证据，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信；被告提交的证据，无法证明被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月1日，原告在被告处投保了《金诺人生重大疾病保险（2018版）附加祥宁幸福保意外伤害保险计划》保险，保险合同号050081809294592。合同约定残疾保险金60,000.00元，意外伤害医疗保险金2000.00元。投保人、被保险人均为原告。保险期间自2018年10月2日起至2019年10月1日止，原告已全额缴纳保险费用。2019年1月17日，原告在翻越自家院墙时不慎摔伤，被齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断为右踝关节骨折。住院15天，花费医疗费共计27,284.33元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定中心评定为十级伤残。事故发生后，保险公司已赔付意外医疗保险金2000.00元。本案属于保险合同纠纷。原告在被告公司投保《金诺人生重大疾病保险（2018版）附加祥宁幸福保意外伤害保险计划》保险产品,投保人、被保险人均为原告，其中残疾保险金60,000.00元，意外伤害医疗保险金2000.00元。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人韩非非发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告韩非非不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立。扣除被告已赔付的2000.00元，剩余部分本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告韩非非意外残疾保险金58,382.00元。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费630.00元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  段泽军二〇一九年八月十六日书记员  贺梦祎