上海市闵行区人民法院民 事 判 决 书（2015）闵民一(民)初字第17497号原告王炎杰，男，汉族，住上海市闵行区。原告王群建，女，汉族，住上海市闵行区。原告王伟平(曾用名王卫平)，男，汉族，住浙江省慈溪市。原告王建平，男，汉族，住江苏省昆山市。上列四原告共同委托代理人吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。上列四原告共同委托代理人时国键，上海慕恩律师事务所实习律师。被告上海市闵行区中心医院，住所地上海市闵行区。法定代表人夏景林，院长。委托代理人陈忠德，男。委托代理人ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。原告王炎杰、王群建、王伟平、王建平与被告上海市闵行区中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月17日立案受理，依法由审判员黄秉璋独任审理。原告王群建、王伟平、王建平及四原告共同委托代理人吕庆喜，被告委托代理人陈忠德、ＸＸ芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王炎杰、王群建、王伟平、王建平共同诉称，原告王炎杰与黄凤娣生前系夫妻关系，原告王群建、王伟平、王建平均系黄凤娣的子女。2015年1月15日，黄凤娣因心衰到被告处就诊，16日下午入被告心内科普通病房。入院时，黄凤娣能走能动，大小便均能下床自理。被告让黄凤娣服用“培达(西洛他唑)片”等药。1月22日晚，黄凤娣呼吸急促，被告为黄凤娣注射了平喘针后便开始上呼吸机。2月24日，黄凤娣呼吸急促，被告为黄凤娣注射了甲强龙。注射当天，黄凤娣尿量开始减少，身体明显感觉异常。2月25日，黄凤娣水肿继续发展，水钠潴留严重，体重明显增加，小便排不出，病情严重恶化。当晚，黄凤娣被急送至被告的ICU抢救——插管，透析排水。2月25日至3月19日在ICU总计23天，黄凤娣被透析15天。连续透析下，黄凤娣体内潴留的水分终于排尽。此时黄凤娣又出现严重肾衰的症状。经被告同意，原告设法请瑞金医院心内科专家前来会诊。经仔细了解黄凤娣病情后，瑞金医院专家明确告知：黄凤娣的心衰是可控的，是不会有生命危险的，当务之急是请肾内科专家会诊“少尿”问题。3月16日，原告请瑞金医院肾内科专家前来会诊并提出治疗方案。3月19日下午15时至15时30分探视期间，黄凤娣状态良好，神志清晰，无任何异常。探视结束不久，被告医生打来电话告知原告，黄凤娣因心脏骤停，正在抢救。当原告十几分钟后赶到被告处，被告医生告知原告，因抢救无效，黄凤娣死亡。原告认为，被告使用“对于任何程度的心衰患者禁服本品”的“培达”和“禁忌症为心力衰竭，不良反应是水钠潴留，水肿”的甲强龙针等药品，再加之被告对黄凤娣过度“透析”诱发其“肾衰”，最终导致黄凤娣死亡。现为维护原告合法权益，故提起诉讼，请求判令：1、被告责令涉案相关科室主治医生及心内科主任对患者黄凤娣死亡的医疗损害事件向患者家属当面赔礼道歉；2、被告赔偿原告鉴定费7,000元、律师费15,000元、丧葬费32,709元、死亡赔偿金238,550元、精神损害抚慰金100,000元、院内医药费176,284.34元、院内自费药15,021.20元、会诊费3,000元、护理费7,670元、家属陪护费21,804元、住院伙食补助费5,040元、陪护人员交通费2,400元、奔丧产生交通费6,968元、住宿费1,500元、误工费7,000元；上述费用合计639,946.54元，被告承担60%的赔偿责任，计383,967.12元。诉讼中，原告就院内医药费176,284.34元变更为16,261.85元，该费用要求全部由被告赔偿。被告上海市闵行区中心医院辩称，患者本身是高龄，慢性多发病症，病症严重，随时可能身亡，被告已尽到了救治义务。上海市医学会的鉴定结论与事实不符。故不同意原告的诉讼请求。本院经审理查明：原告王炎杰与黄凤娣系夫妻关系，生育有原告王群建、王伟平、王建平。2015年1月16日患者黄凤娣因“胸闷气促6年余，加重1周”入住被告上海市闵行区中心医院。黄凤娣有高血压史40年，肾功能不全史4年。曾多次因“冠心病心功能不全”住院治疗，平日门诊随诊，活动后时有胸闷气促，休息后好转，间断双下肢浮肿。1月15日查WBC(白细胞)10.66×109/L(参考值：4-10×109/L)，N(中性粒细胞)71.4%(参考值：50-70%)；Hb(血红蛋白)122g/L(参考值：110-160g/L)；HCT(红细胞压积)39.1%(参考值：37-49%)；尿素13.6mmol/L(参考值：2.5-7.1mmol/L)，肌酐127umol/L(参考值：62-133umol/L)，AST(天门冬氨酸氨基转移酶)76U/L(参考值：14-59U/L)，乳酸脱氢酶832U/L(参考值：313-618U/L)，CK-MB(肌酸激酶-MB同工酶)22U/L(参考值：＜16U/L)；酸碱度(PH)7.270(参考值：7.35-7.45)，PCO2(二氧化碳分压)61mmHg(参考值：35-48mmHg)，PO2(氧分压)71mmHg(参考值：83-108mmHg)，氧饱和百分比91%(参考值：95-99%)。床边胸片示：右肺门团块影，右肺下缘渗出影，心影增大。心电图：窦(性心)律，CLBBB(完全性左束支传导阻滞)，频发房(性)早(搏)。1月16日查BNP(B型脑肭肽)19300pg/ml(参考值：0-125pg/ml)。TNⅠ(血浆肌钙蛋白Ⅰ)正常值。入院查体：BP(血压)150/60mmHg，P(脉搏)70次/分，R(呼吸)20次/分，心界向左下扩大，心律齐，未及杂音，两肺呼吸音粗，可及少许湿罗音，双下肢轻度浮肿。入院诊断：冠心病，心律失常，完全性左束支传导阻滞，频发房早，全心功能不全，心功能Ⅲ-Ⅳ级；肺部感染；高血压病3级，极高危；慢性肾功能不全；十二指肠溃疡，胃出血后。予吸氧，记24h尿量，监测血压、心电遥测，告危重，抗血小板(培达)、调脂稳斑、强心、利尿、平喘、扩血管及营养心肌、抗感染(西力欣)等治疗。19日停培达。20日改用罗氏芬静脉用药。肾内科会诊诊断：慢性肾功能不全，CKD(慢性肾脏疾病)4期；加用尿毒清；纠正贫血及电解质紊乱；避免肾毒性药物及肾灌注不足。1月22日22：10患者突发胸闷气促，伴大汗淋漓，无头晕，测血压140/80mmHg，HR(心率)160bpm(次/分)，指末氧饱和度86%，双肺听诊呼吸音粗，满布湿罗音，予心电监护、Bipap辅助通气，速尿、喘定(二羟丙茶碱)、甲强龙(甲基强的松龙)、西地兰及米力农等治疗。1月26日患者尿量增加，气促好转。1月27日胸部CT平扫：双侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全。2月5日暂停米力农，加用地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺治疗。2月8日血气分析：PH7.430，PCO245mmHg，PO2117mmHg，HCT28%。停用地高辛。2月10日BNP16900pg/L。2月16日查白细胞5.86×109/L，血红蛋白84g/L，中性粒细胞76.1%；尿素12.7mmol/L，肌酐149umol/L，BNP5380pg/ml。2月25日肾内科会诊，考虑慢性肾衰急性加重，有CRRT(连续性肾脏替代治疗)指征。22：54转ICU。予以重症监护，告病危，气管插管接呼吸机辅助通气，留置导尿；抗感染、调脂、营养心肌、利尿、肠内营养(瑞代)及次日地高辛等治疗。2月26日查血浆凝血酶原时间13.8秒(参考值：9-13秒)，纤维蛋白原4.5g/L(参考值：2-4g/L)，D-二聚体3.4mg/L(参考值：＜1mg/L)，纤维蛋白(原)降解产物8.7mg/L(参考值：＜5mg/L)；BNP＞3500pg/ml，TNⅠ2.18ng/ml(参考值：AMⅠ＞0.5ng/ml)；血浆乳酸2.8mmol/L(参考值：0.7-2.1mmol/L)。征得家属同意后行CRRT治疗。28日血气报告：PH7.63，PCO228mmHg，PO2191mmHg，血浆剩余碱7.7。调整呼吸机模式。3月5日心脏超声示：LVEF0.33，左室壁收缩活动减弱，微量心包积液，左室收缩功能减退。床边胸片：右肺渗出灶；右侧胸腔积液，较前片(2015-03-01)吸收，心影增大。3月8日停头孢吡肟，改头孢曲松；地高辛0.5片口服(口服)QD(每日一次)减量至1片口服QOD(隔日一次)。3月11日地高辛血液浓度测定(9日采样)3.61ug/l(参考值：0.8-2ug/l)。当日查PH7.357，PCO230.8mmHg，PO2159.7mmHg，HCT27.7%，Hb75.8g/L(FIO240%)，血钾正常。3月12日8：30停用呼吸机，气管插管接氧。3月13日23：00Bipa辅助呼吸下患者出现呼吸困难，床旁经口气管插管，吸出分泌物后简易呼吸器辅助呼吸。当日瑞金医院肾内科会诊：目前无尿，需维持CRRT，根据情况决定频率；多脏器功能不全，长期预后差。3月19日16：50，患者突发心跳停止，给予胸外按压，电除颤，行气管插管接呼吸机控制通气等处理，予以肾上腺素、垂体后叶注射液等治疗，及电复律、体外反搏处理。19：10宣告临床死亡。死亡诊断：恶性心律失常，心功能衰竭，心功能Ⅳ级，冠心病；慢性肾功能衰竭，高血压病3级，极高危；肺部感染；十二指肠溃疡胃出血后。黄凤娣死亡后，原被告就被告对黄凤娣的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗行为与患者黄凤娣的死亡有无因果关系；明确是否属于医疗事故，事故等级及责任程度等产生争议。2015年4月，经上海市卫生和计划生育委员会委托，上海市闵行区医学会受理了上述事项的鉴定。2015年7月22日，上海市闵行区医学会出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：黄凤娣与上海市闵行区中心医院医疗争议不构成医疗事故。诉讼中，原告就被告在对患者黄凤娣诊疗过程中是否存在医疗过错等申请鉴定。2015年9月10日，上海市医学会经本院委托，受理了该鉴定事项，后于12月1日组织专家进行了鉴定。同年12月8日，上海市医学会出具了医疗损害鉴定意见书，载明：专家组分析认为：1、患者心功能不全、慢性肾功能不全、肺部感染等诊断明确，强心、利尿、抗感染、糖皮质激素及透析(CRRT)等治疗符合临床诊疗常规。短期应用抗血小板药物培达治疗无明显过错。2、医方存在地高辛使用不规范的过错。患者难治性心衰，应用地高辛治疗有指征。但在使用过程中，3月9日监测报告提示血地高辛浓度达3.61ug/L(参考值0.8-2.0ug/L)，医方未及时关注与处理，存在过错。患者死亡可能与血中地高辛浓度过高有一定的因果关系。3、患者高龄，存在多种基础疾病(难治性心衰、左束支传导阻滞合并肺部感染、肾功能衰竭等)，本身发生心源性死亡的概率极高。患者死亡主要系自身疾病严重所致。综上，医方过错承担次要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、闵行中心医院在医疗活动中存在用药不当的医疗过错，与患者的人身损害结果存在一定的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等；4、本例医疗过错医方的责任程度为次要责任。原告为两鉴定支出鉴定费7,000元。另外，原告为本起诉讼聘请律师支出律师费15,000元。另查明，原告为黄凤娣在被告处治疗支出医疗费176,284.34元，原告已通过医保基金报销得款160,022.49元。在被告处治疗期间，原告还为黄凤娣购买人血白蛋白、新活素等支出13,463.20元，另支出救护车费60元。黄凤娣住院期间，原告称请外院专家会诊三次，支出会诊费3,000元；被告确认有三次外院专家会诊，其未支付过会诊费用。另外，黄凤娣入被告医院前在龙华医院购买了膏方(中草药)，支出1,858元。以上事实由原告提供的公安局户籍证明、户口簿、医疗事故技术鉴定书、医疗损害鉴定意见书、贵阳市城镇职工在沪基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知、住院费用清单、自购药发票、使用自费药品志愿书、处方、急救费发票、医疗费发票、律师费发票，被告提供的黄凤娣的病史材料一组及当事人的陈述所证实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案被告在对患者黄凤娣诊疗过程中，对“地高辛”药品使用过程中不规范，在血地高辛浓度过高时未及时关注与处理，该不作为行为与黄凤娣的死亡具有一定因果关系，应当对作为黄凤娣近亲属的四原告承担赔偿责任。因黄凤娣属高龄，且存在多种基础疾病，自身疾病严重亦属其死亡的重要原因。综合本案被告的过错程度及原因力大小，本院确定被告对原告的损害承担40%的赔偿责任。对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。对于医疗费，其中在被告处支出的医疗费用，现原告仅主张未获报销部分系对自身权利的处分，且该费用属被告造成原告的损失，本院予以确认；对于住院期间的自购药费用、急救费，亦属原告为治疗黄凤娣疾病支出的合理费用，本院予以确认；对于会诊费，黄凤娣病重期间确有三次外院专家会诊，该费用亦由原告支出，现原告主张的数额与社会常情基本相符，本院亦予以确认。对于黄凤娣入被告医院前在龙华医院购买膏方支出的医疗费，与被告的加害行为欠缺因果关系，该费用本院难以支持。因此，本院确定原告支出的医疗费用总额为32,785.05元。对于死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费，被告对计算标准不持异议，且该费用属原告损失，本院亦予以确认。对于住院伙食补助费，本院根据黄凤娣的住院天数及实际需要酌情确定1,260元。对于护理费，本院根据黄凤娣实际住院天数及需要护理的程度和人数，酌情支持7,390元。对于原告主张的陪护人员交通费，于法无据，本院不予支持。对于黄凤娣亲属处理丧葬事宜而产生的交通费、住宿费、误工费，本院根据一般处理丧葬事宜所需的合理人数和天数，酌情支持交通费1,000元、住宿费1,000元、误工费3,300元。对于精神损害抚慰金，本起事件致黄凤娣死亡，造成原告等近亲属精神上的莫大痛苦，现其要求以金钱方式进行抚慰尚属必要。本院综合损害后果、侵权手段、过错程度、承担责任的经济能力等因素，支持精神损害抚慰金20,000元。对于原告要求被告责令涉案相关科室主治医生及心内科主任对其当面赔礼道歉的诉讼请求，因其已主张精神损害抚慰金，通过金钱赔偿已能抚慰原告精神上的痛苦，再要求被告赔礼道歉已无必要，故原告的该项诉请本院不予支持。对于律师费，系原告为维护自己合法权益寻求法律帮助所支出的费用，属赔偿范围，本院根据律师行业收费标准及本案的具体案情、标的额等酌情支持10,000元。综上，原告在本案中的损失有：医疗费32,785.05元(已包括自购药、会诊费、急救费等)、住院伙食补助费1,260元、死亡赔偿金238,550元、丧葬费32,709元、护理费7,390元、鉴定费7,000元、交通费1,000元、住宿费1,000元、误工费3,300元、精神损害抚慰金20,000元、律师费10,000元，共计354,994.05元。除精神损害抚慰金、律师费外，被告承担40%，计129,997.62元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海市闵行区中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王炎杰、王群建、王伟平、王建平医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、鉴定费、交通费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金、律师费等共计159,997.62元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2,978.51元，由原告负担1,478.51元，被告负担1,500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院(立案庭)递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  黄秉璋二〇一六年二月二十五日书记员  徐杰云附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。