山东省蒙阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1328民初1867号 原告：禹化存，男，1970年2月2日出生，汉族，居民，住山东省新泰市。 委托诉讼代理人：公方敏，山东珏晟律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，统一社会信用代码：9113000075403272XJ，住所地：石家庄市裕华西路**。 负责人：王吉山，总经理。 委托诉讼代理人：程晓甜，河北天宏律师事务所律师。 第三人:山东浩阳物资有限公司,统一社会信用代码：913713286920239667，，住所地：蒙阴县蒙阴镇东住佛村 法定代表人：夏同艳，经理。 原告禹化存与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司、第三人山东浩阳物资有限公司保险合同纠纷一案，本院于2019年4月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告禹化存委托诉讼代理人公方敏、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人程晓甜到庭参加诉讼，第三人山东浩阳物资有限公司法定代表人经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 原告禹化存诉称，2018年4月11日，第三人与被告签订国寿通泰交通团体意外伤害保险一份，保险合同范围为鲁Ｑ8××××号重型半挂牵引车驾乘人员的意外伤害保险，保险期间自2018年4月11日至2019年4月10日。2018年10月26日，原告禹化存驾驶鲁Ｑ8××××号重型半挂牵引车在日照市岚山区204国道附近路段处在维护车辆运行过程中发生保险合同约定的事故，致使原告受伤住院治疗。事故发生后，被告未按照《合同法》的规定及保险合同的约定向原告进行保险理赔，其行为严重侵害原告的合法权益。要求被告支付保险赔偿金150000元。庭审过程中，原告增加诉讼请求至184815.85元，具体项目为：医疗费39483.57元、伤残赔偿金73578元、误工费51120元（213元／天＊240天）、护理费13304.28（［住院21天＊2人护理＊100.79元／每人每天］＋［出院后90天＊100.79元／每人每天］）、住院伙食补助费630元（21天＊30元／天）、营养费2700元（90天＊30元／天）、鉴定费2000元、交通费2000元。 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，1.认可第三人山东浩阳物资有限公司在我公司投保团体意外伤害保险50万元／人、附加意外伤害医疗保险5万元／人及附加定额给付医疗保险150元／天／人。2.原告应提供劳动合同证实其是第三人雇佣的司机，且事故发生时驾驶的车辆为我公司承保的鲁Ｑ8××××的车辆。3.原告未提供交管部门出具的交通事故责任认定书等证据证实，原告受伤不是保险凭证特别约定中因交通事故遭受意外伤害的情形，不属于保险责任范围，不承担赔偿责任。4.如需被告承担保险责任，应按照合同约定的伤残等级计算标准给付伤残赔偿金，医疗费应扣除第三方已经赔付且应扣除非保用药后，依据保险条款约定在扣除100元免赔额后按90%赔付，意外伤害住院津贴给付标准150元／天，每次住院最高给付90日。5.误工费、营养费等我公司不承担，只按其投保的险种赔偿。 经审理查明，2018年4月10日，第三人山东浩阳物资有限公司为其所有的鲁Ｑ8××××号半挂牵引车与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司签订国寿通泰交通团体意外伤害保险一份，该保险互联网短期销售电子保险凭证记载：车牌号鲁Ｑ8××××合同生效日20180411合同期满日20190410险种名称1.国寿通泰交通团体意外伤害保险（2017版）保险责任说明意外伤害身故／意外伤害伤残／意外伤害烧伤保险金额50万元／人；2.国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）保险责任说明意外伤害医疗保险金额5万元／人；3.国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）保险责任说明意外住院定额给付保险金额150元／天人。特别约定1.本保单承保车辆行驶过程中发生的自然灾害或者意外伤害身故，或为维护车辆继续运行临时停发过程中（如加油、加水、故障维修、换轮胎等）发生的交通事故。2.意外伤害医疗：免赔额为100元，赔付比例为90%；意外伤害住院津贴：给付标准150元／天，每次住院最高给付90天，全年累计最高180天。3.本保险方案不承保未成年人出险的保险金给付责任。4.发生交通意外事故后，须通过交管部门出具的交通事故责任认定书进行理赔申请。5.每辆车限投一个承保方案，且仅能投保一份，多投无效。6.每车每年赔付人数以保单承保人数为限，其中司机1人，随车人员2人（2座车随车人员限赔1人）。同时记载：请登录Ｘ网站，查询和阅读《国寿通泰交通团体意外保险（Ａ款）（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）利益条款》、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付偿医疗保险（2017版）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，特别是·······。 2018年10月26日时，原告驾驶保险车辆（案外人李元鹏驾驶另一辆重型半挂车同行）从蒙阴往日照送货行驶至222省道日照市岚山区附近，李元鹏发现原告驾驶车辆遗洒货物后，两车就近开到路边停车场检查。原告发现驾驶车辆货箱挡板开裂，随即爬到货车顶部把苫布从车尾部向前掀开准备对开裂部位进行维修，当原告手扯苫布走到车厢前部时从车上摔下，造成原告受伤。事故发生后，李元鹏随即将原告送往附近一家正骨医院检查。当日转往新泰市人民医院住院治疗8天，后前往新汶矿业集团有限责任公司中心医院住院治疗13天。原告初次住院时伤情被诊断为：跟骨骨折（左）、骰骨骨折（左）、外侧楔骨骨折（左）、跖骨骨折（左1、2）、多处挫伤。原告支出医疗费共计39483.57元。 新泰市人民医院入院记录记载“患者自诉约2小时前被重物砸伤双下肢，伤后既感右小腿、左足肿胀疼痛，不敢活动，以左足为著。”经询问原告，原告自述事故经过为“那天我和李元鹏从蒙阴往日照送货，走到省道222日照市岚山区附近发现漏货、轮胎还有异响，就一块把车开到停车场检查，发现挂车挡板裂了一道口子。想先把苫布打开修修，当把苫布从后往前掀到前头时，脚踩空从车上掉下来。接着李元鹏打车把我送往正骨医院。”当问及新泰市人民医院病历中记载与其陈述不一致时，原告称“我受伤在日照正骨医院简单检查后就回到新泰市人民医院，是我家属向医生介绍的我的受伤情况，具体情况她不清楚。” 原告委托泰安鲁新司法鉴定所对伤情进鉴定，该所出具鉴定意见为：被鉴定人禹化存系外伤，其左踝关节功能丧失，评定为十级伤残；建议误工期为90日，住院期间二人护理，出院后一人护理；建议误工期为240日；建议营养期为90日。 被告提供的《国寿通泰交通团体意外保险（A款）（2017版）》利益条款第五条保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人驾驶或者搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司以下列约定给付保险金··········；附表1《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残等级与保险金给付比例表》，明确人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。 另查明，原告于事发当日14时04分46秒向被告95519客服报案。 上述事实由原告提供的户籍信息、道路交通事故认定书、医疗费单据及病历复印件、用药明细、诊断证明、被告提供的保险条款、本院调查笔录、当事人陈述及庭审笔录等证据予以证实，均已收集记录在卷。 本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，第三人山东浩阳物资有限公司为鲁Ｑ8××××号半挂牵引车与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司签订国寿通泰交通团体意外伤害保险合同一份，原告禹化存驾驶投保车辆，即为该保险合同约定的被保险人（司机），其人身受该保险合同保障，享有保险金请求权。被告提出的原告受伤不是保险凭证特别约定中因交通事故遭受意外伤害的情形，不属于保险责任范围，不承担赔偿责任的辩解意见，本院认为，原被告之间签订的国寿通泰交通团体意外保险伤害保险利益条款第五条保险责任约定“在本合同保险期间内，被保险人驾驶或者搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司以下列约定给付保险金······；”但被告在涉案电子保险凭证特别约定中对该条款内容进行限制，根据《中华人民共和国保险法》第十九条第一款“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”的规定，应认定为无效条款，故本院对被告的辩解意见不予采纳。原告禹化存在驾驶投保车辆检查、维修时发生意外致伤，且出险在保险期间内，被告应当按照保险合同约定的保险金额予以赔付。原告因意外受伤支出的医疗费39483.57元，系治疗伤情的必要性支出，本院予以确认。依据保险合同约定，本院支持原告医疗费35445.21元（［39483.57元-100元］＊90%）。原告所受伤情经其委托鉴定机构鉴定为十级伤残，该鉴定程序合法、结果客观公允，其效力本院予以确认。在本案保险合同中，保险人承担的是被保险人因遭受意外伤害而致身故、伤残等时给付保险金的责任，该保险金给付责任是依据保险合同而产生，保险金的给付数额应当以保险合同的约定作为计算依据。即，根据每人死亡伤残赔偿限额500000元及涉案保险合同约定的给付比例计算，故被告应赔付原告意外伤残保险金50000元（保额500000元×赔偿比例10%）。结合原告住院治疗合计21天的事实，本院支持原告住院津贴3150元（150元／天＊21天）。原告其他诉讼请求均不在被告保险责任范围内，本院不予支持。 本案经调解未果，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条第一款、第四十六条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后支付原告禹化存医疗费35445.21元、伤残赔偿金50000元、住院补贴3150元，共计88595.21元。 二、驳回原告禹化存的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3996元，减半收取1998元，由原告禹化存负担1040元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担598元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员  于 雷 二〇一九年八月八日 法官助理  王 杰 书 记 员  张晓华