山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁01民终7025号上诉人（原审被告）：华泰人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。法定代表人：刘永谋，总经理。委托诉讼代理人：张春，女，该公司员工。委托诉讼代理人：高爱华，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）:李玲，女，1988年2月8日出生，汉族，住济南市。原审被告：华泰人寿保险股份有限公司山东分公司章丘营销服务部，住所地济南市。法定代表人：李莉，经理。上诉人华泰人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称华泰公司山东分公司）因与被上诉人李玲、原审被告华泰人寿保险股份有限公司山东分公司章丘营销服务部（以下简称华泰公司山东分公司章丘服务部）健康保险合同纠纷一案，不服济南市章丘区人民法院（2019）鲁0181民初3585号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。华泰公司山东分公司上诉请求：1.依法改判驳回李玲全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由李玲承担。事实与理由：（一）对方未按《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）及保险合同约定履行如实告知义务。1.关于如实告知事项。根据《投保单》中“健康告知资料”部分，对包括但不限于以下问题，对方皆选择为“否”：最近三年内您是否曾经接受住院治疗、正在或准备就医？是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗？是否曾经发现任何化验检查异常？是否曾接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描？……您是否曾经或者正在有下列癌症或患有下列疾病：心血管疾病：……心肌炎……?肿瘤：癌症、肿瘤、肿块、包块、结节、息肉、囊肿、赘生物？您是否患有乳腺疾病？2.李玲未如实告知的事实。根据病历显示，投保前，李玲曾先后两次入院接受治疗。2016年10月31日至11月5日，李玲曾因“左乳脓肿”在济南市章丘区人民医院住院。2017年10月14日至10月23日，李玲曾因“病毒性心肌炎”在章丘区人民医院住院治疗。上述情况，李玲在投保时未如实告知。如果李玲在投保时如实告知入院治疗的情况，华泰公司山东分公司将不会接受投保请求。3.保险合同关于如实告知的约定。《华泰人寿福佑一生终身重大疾病保险条款》第8.1条约定：……如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。《康顺无忧住院费用医疗条款》第6.1条约定：……如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。且该两条内容均已加深加粗处理。4.《保险法》关于如实告知的规定。《保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。（二）对方投保时签字属实，华泰公司山东分公司已履行提示说明义务。《投保单》中“投保人、被保险人及其监护人声明及授权”部分，对方签字已确认如下内容：1、……本人确认对本投保单各组成部分询问事项的告知属实无误……3、保险公司的销售人员已向本人明确说明了保险条款、产品说明书、投保提示书、投保单内容，且本人已完全理解。……（三）一审判决事实认定错误。1.一审判决认为“投保人向保险代理人如实陈述自身患有乳腺炎的病史后，听从保险代理人的引导作出投保决定，双方签订保险合同，李玲的陈述内容具有合理性”，此认定于法无据，有失公平，法院不能仅凭李玲的一面之词及片面评估，即判定李玲已向代理人马汝凤如实陈述既往病史。2.一审判决认为“从医学上讲乳腺炎和乳腺癌具有本质的区别，乳腺炎并不必然导致乳腺癌，保险代理人即便知道被保险人患有乳腺炎，一般也不会拒绝投保人投保”，此认定错误。《保险法》第十六条关于“如实告知义务”的约定是：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。不仅仅要求投保人对与保险事故有关联性的既往病史进行如实告知，而是要求投保人对保险人提出询问的问题，全部进行如实告知。《投保单》中“健康告知资料”部分第3项、第5.4项、第5.8项已对李玲的既往病史进行询问，李玲作为完全民事行为能力人，完全能够读懂并理解投保单中所列内容，但是投保人均选择“否”，并未依法履行如实告知义务。（四）《合同法》第三条规定：合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加给另一方。第四条规定：当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干预。第六条规定：当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。李玲不应将其主观想法，即乳腺炎、病毒性心肌炎不是乳腺癌，不影响保单承保的想法强加给华泰公司山东分公司。如果李玲在投保时如实告知入院治疗的情况，华泰公司山东分公司将不会接受投保人的投保请求。（五）华泰公司山东分公司已根据《保险法》及保险合同规定，作出解除保险合同并退还李玲所交保费的理赔决定。假如法院判令华泰公司山东分公司理赔结果不合理，应支付李玲保险金，应同时判令李玲退还前期退还的保费7282.8元。综上，一审判决认定事实错误，请求二审法院依法改判驳回李玲的全部诉讼请求。李玲辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。华泰公司山东分公司章丘服务部未陈述意见。李玲向一审法院起诉请求：1.依法判令华泰公司山东分公司章丘服务部向李玲支付重大疾病保险金10万元，住院医疗费保险金49322.89（截止起诉之日，之后产生的医疗费另计），合计149322.89元；2.涉案诉讼费由华泰公司山东分公司、华泰公司山东分公司章丘服务部负担。一审法院认定事实：2017年，华泰公司山东分公司代理人马汝凤向李玲推荐该公司重大疾病人寿保险等保险。2017年10月25日，李玲作为投保人与华泰公司山东分公司签订《保险合同》一份，为李玲投保福佑一生终身重大疾病保险（00221702）及康顺无忧住院费用医疗保险，合同编号为800033585748008，投保人和被保险人均为李玲，身故受益人为于建。福佑一生终身重大疾病保险，年缴2601元，附加意外伤害医疗保险A款需交费60元，缴费期间为20年，保险金额为10万元，交费方式为年交；康顺无忧住院费用医疗保险，年缴980.04元，缴费期间为1年，保险金额为20万元，交费方式为年交。合同签订后，李玲于2017年10月25日、2018年10月26日分两次每次交费3641.4元，两次共交纳两年保费合计7282.8元。2018年12月12日，李玲到山东中医药大学附属医院住院治疗26天，被医疗机构确诊为“左乳腺癌、左乳腺纤维肿瘤”。共产生医疗费用42531.48元，纳入医保体系的共计31547.75元，非医保体系10983.73元，经医院分类结算后，个人支付29034.42元，医保支付金额13497.06元；2019年1月18日，李玲到山东中医药大学附属医院住院治疗3天，被医疗机构确诊为“左乳腺癌术后、左乳腺纤维肿瘤术后”。共产生医疗费用9900.95元，纳入医保体系的共计7323.46元，非医保体系共计2577.49元，经医院分类结算后，李玲个人支付7278.77元，医疗保险支付金额2622.18元；2019年2月9日，李玲到山东中医药大学附属医院住院治疗2天，被医疗机构确诊为“左乳腺癌保乳术后”。共产生医疗费用9668.36元，纳入医保体系的共计7328.12元，非医保体系2340.24元，经医院分类结算后，个人支付6737.11元，医保支付金额2931.25元；2019年3月3日，李玲到山东中医药大学附属医院住院治疗2天，被医疗机构确诊为“左乳腺癌保乳术后”。共产生医疗费用9491.86元，纳入医保体系的共计7184.64元，非医保体系2307.22元，经医院分类结算后，个人支付6272.43元，医保支付金额3219.43元。以上个人支付医疗费总计49322.73元。按照保单要求，李玲认为上述疾病属于重大疾病范畴，按照保险合同保险公司应支付其10万元重大疾病基本保险金和住院期间的医疗费用49322.89元（截止起诉之日）的保险金。2019年2月19日，李玲到华泰公司山东分公司申请理赔，华泰公司山东分公司以2016年10月31日至2016年11月5日，李玲曾因“左乳脓肿”在济南市章丘区人民医院住院治疗；2017年10月14日至2017年10月23日，李玲曾因“病毒性心肌炎”在济南市章丘区人民医院治疗，且治疗情况因李玲未能向华泰公司山东分公司如实告知，对公司是否同意承保产生重大影响为由，于2019年2月28日作出理赔结案通知书，解除李玲投保的福佑一生终身重大疾病保险和康顺无忧住院费用医疗保险，退还两份保险项下已缴保费共计7282.8元，并要求保险责任终止。2019年5月6日，李玲对华泰公司山东分公司的理赔结案通知书不服，诉至法院，要求华泰公司山东分公司、华泰公司山东分公司章丘服务部支付李玲保险金10万元，住院医疗费保险金49322.89元。另查明，2016年10月31日至2016年11月5日，李玲因左侧乳房红肿疼痛，在济南市章丘区人民医院住院治疗5天，被诊断为“左乳脓肿”，经治疗脓腔明显缩小而出院；2017年10月14日至2017年10月23日，李玲因胸闷在济南市章丘区人民医院治疗9天，被诊断为“病毒性心肌炎”，经治疗患者病情明显好转而出院。《康顺无忧住院费用医疗条款》第2.3条关于保险责任约定：“……住院期间已实际支出的、必须是合理的、符合被保险人所在地的社会医疗保险支付范围及标准规定的医疗费用，在扣除李玲从社会医疗保险或公费医疗取得该次住院费用补偿后，按照100%给付该次住院费用；对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理费用且必要的住院费用，按照80%给付该次住院医疗费用。在每一保险期间内，仅对李玲累计住院180天内发生的住院医疗费用承担责任，且累计给付额度不得超过“保险金额”表中相应的给付限额。”另外，该保险合同约定的住院医疗费用保险金限额为20万元。健康告知材料第3项：最近三年内是否接受住院治疗、正在或准备就医？是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗······。第5.4项：心血管疾病：高血压、胸痛、······、心肌炎、······。第5.8项：是否曾经或者有下列癌症或患有下列疾病：癌症、肿瘤、肿块、包块、结节、息肉、囊肿、赘生物。诉讼过程中，李玲放弃对华泰公司山东分公司章丘服务部的诉讼请求。上述事实，由李玲、华泰公司山东分公司陈述，李玲提供的保险合同、住院病历、医疗费单据等证实。一审法院认为，李玲向华泰公司山东分公司投保福佑一生终身重大疾病保险及康顺无忧住院费用医疗保险，经华泰公司山东分公司同意承保并签发保险单，李玲亦逐年按时交纳保费，双方之间的保险合同成立，应认定为合法有效，双方均应按合同约定全面履行各自的义务。根据庭审查明的事实，就本案双方当事人争辩的“如实告知问题”进行分析认定。李玲主张在投保时，已将其曾经患有乳腺炎的病史告知了华泰公司山东分公司，华泰公司山东分公司代理人马汝凤明确承诺李玲的病史不影响投保，不属于保险合同中保险事故重大疾病保险的范围，不会影响双方之间保险合同的成立和效力，在此情况下按照华泰公司山东分公司代理人马汝凤的要求均标注为否，并向华泰公司山东分公司支付了当期的保险期用。再者，在投保前虽然患有乳腺炎，只是在投保一年后才被诊断为乳腺癌，即使当初告诉了华泰公司山东分公司曾患过乳腺炎，也不会足以影响华泰公司山东分公司和李玲签订保险合同的决定。首先，对李玲的上述主张，华泰公司山东分公司对合同中健康告知材料的解读，结合保险合同中健康告知材料部分的标注，可以认为华泰公司山东分公司提供的保险合同系格式合同，李玲对保险合同的内容并不全面认知，李玲在签订保险合同时，保险代理人马汝凤要把合同条款所有内容向李玲一一释明，尤其是本案所争议的健康告知材料部分，该部分字体较小，内容繁琐，李玲虽然按照华泰公司山东分公司的要求，亲笔抄写了本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书等内容，抄写的文字内容是保险合同已载明的固定内容，是应华泰公司山东分公司的要求抄写，抄写后的李玲对保险合同并不一定阅读和认知，在此情况下，李玲向保险代理人马汝凤如实陈述自身患有乳腺炎的病史后，听从保险代理人马汝凤的引导作出投保决定，双方签订保险合同，李玲的陈述内容具有合理性。同时，乳腺是女性自身的生理特征，一般意义上讲乳腺炎作为女性多患之，乳腺炎本身并不是不治之症，“乳脓肿”本是乳腺发炎，从医学上讲乳腺炎和乳腺癌具有本质的区别，乳腺炎并不必然导致乳腺癌，保险代理人马汝凤即便知道李玲患有乳腺炎，一般也不会拒绝李玲投保。上述分析可得出结论，李玲不知自身以前所患病症会影响保险合同的签订，在告知保险代理人马汝凤自身患有乳腺炎，保险代理人马汝凤得知此情后，也没有认定该病症能影响保险合同的签订，最终双方签订保险合同。其次，华泰公司山东分公司起草的健康告知材料，第3部分并没加粗，没有其他显著标志，该项询问内容是“最近三年是否住院治疗，正在或准备治疗……。”，对该条所表达的内容李玲虽然标注为“否”，在投保人主张是按保险代理人马汝凤的引导下标注的“否”，保险代理人马汝凤并未提交证据证实对该项进行相应提示或明确说明，华泰公司山东分公司应对履行提示和明确说明承担举证责任，以当前证据不能认定华泰公司山东分公司已履行了对上述条款的说明义务，对该项询问内容可认定李玲不负告知义务。其三，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。健康告知材料第3项、第5.8项应属于概括性条款。依保险公司的抗辩理由，华泰公司山东分公司起草的健康告知材料，第5.8部分虽然加粗，但李玲身为女性，由于女性自身的生理特征，其所患“左乳脓肿”经治疗已有好转，此病症不对等于该条所列举的“癌症、肿瘤、肿块、包块、结节、息肉、囊肿、赘生物”等事项，且李玲自2016年治疗出院后，病情已有好转，即李玲所患“左乳脓肿”未包含在所列明的事项中，因此李玲并未违反投保人的如实告知义务。其四，华泰公司山东分公司以李玲患有“病毒性心肌炎”来抗辩，华泰公司山东分公司起草的健康告知材料，第5.4部分虽然加粗，其中亦有“心肌炎”的告知内容，但该项告知内容和保险事故“乳腺癌”发生不具有因果关系，把此项作为李玲未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任，应不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”规定，华泰公司山东分公司在本案中，不能提供充分证据，用于证实李玲对足以影响保险合同签订的重大病情未履行如实告知义务，其作出的理赔结案通知书不能对抗李玲的理赔请求。李玲作为投保人及被保险人，在保险事故发生后，有权向华泰公司山东分公司申请赔偿保险金，华泰公司山东分公司应按保险合同的约定向李玲承担赔偿责任。按照双方签订的《福佑一生终身重大疾病保险》约定，李玲已患有该保险合同第10.9重大疾病中的第一条恶性肿瘤，华泰公司山东分公司应当按照保险合同和保险单的约定，向李玲支付基本保险金额10万元。李玲有证据证实自2018年12月12日至2019年3月5日，已接连到山东中医药大学附属医院住院4次，从发生保险事故之日起，李玲的治疗具有连续性适当性，其提交的医疗费单据真实有效，华泰公司山东分公司亦予以认可，对医疗单据项下李玲实际支付的医疗费金额49322.89元应予认定。按照保险合同的约定，对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理费用且必要的住院费用，按照80%给付该次住院医疗费用。李玲要求华泰公司山东分公司以其实际支付的医疗费49322.89元为依据，支付等额保险金，不符合保险合同的约定，金额欠当。经核算，华泰公司山东分公司列明的给付李玲每次住院医疗保险金的金额准确无误，即按照康顺无忧保险合同应付李玲保险金共计45680.99元，该金额系保险公司依合同约定应支付的保险金额，且未超出保险金限额，对该医疗保险金额应予认定。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼》第六十四条规定，判决：一、华泰公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付李玲基本保险金10万元；二、华泰公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付李玲住院医疗保险金45680.99元；三、驳回李玲其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费1643元，李玲负担36元，华泰公司山东分公司负担1607元。经审理本院认定，一审法院对李玲是否履行如实告知义务的认定有误，认定的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，保险人在投保人投保时作健康状况询问的目的是根据被保险人的健康状况即投保标准作出是否承保的意思表示。作为投保人和被保险人的李玲对自身的疾病应当明知，但其在华泰公司山东分公司提供的“健康告知资料”中，对华泰公司山东分公司所询问的各类疾病以及最近三年内是否接受过住院治疗等问题罗列中均选择“否”，足见其未履行如实告知义务。但是，因李玲投保前住院治疗的疾病为“乳脓肿”和“病毒性心肌炎”，知道该疾病是否属于健康保险行业公认的投保保准已达到拒保条件的重大疾病，对作为一般投保人的李玲来说，是一种苛求，故不宜认定李玲在投保时存在故意隐瞒。另外，李玲所患的“乳脓肿”并不必然导致“乳腺癌”，且华泰公司山东分公司询问的内容中并不包括“脓肿”；“病毒性心肌炎”与李玲主张的本案保险金无关联，由此可见，上述两疾病实际上亦并不属于健康保险行业公认的投保保准已达到拒保条件的重大疾病，故即使李玲未严格按照华泰公司山东分公司的询问内容告知其曾经患病和入院的事实，亦不足以影响华泰公司山东分公司作出承保的意思表示，华泰公司山东分公司以李玲未履行如实告知义务为由拒绝支付保险赔偿金，不能成立。一审判决支持李玲的基本保险金和医疗保险金的请求并无不当，本院予以确认。但是，华泰公司山东分公司在作出拒赔通知后，以解除合同为由已向李玲退还了前期保费7282.8元，该费用应在李玲索赔的基本保险金金额中扣除，扣除后华泰公司山东分公司应支付李玲的基本保险金金额为92717.2元。综上，对华泰公司山东分公司上诉请求中成立的部分，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院仅对一审判决未处理的7282.8元保费部分予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持济南市章丘区人民法院（2019）鲁0181民初3585号民事判决第二项以及案件受理费的负担部分，即“被告华泰人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李玲住院医疗保险金45680.99元”、“案件受理费1643元，原告承担36元，被告华泰人寿保险股份有限公司山东分公司负担1607元”；二、变更济南市章丘区人民法院（2019）鲁0181民初3585号民事判决第一项“被告华泰人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李玲基本保险金10万元”为“上诉人华泰人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内给付被上诉人李玲基本保险金92717.2元”；三、撤销济南市章丘区人民法院（2019）鲁0181民初3585号民事判决第三项，即“驳回原告李玲其他诉讼请求”；四、驳回被上诉人李玲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。二审案件受理费3286元，由上诉人华泰人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  魏希贵审判员  宋海东审判员  刘永刚二〇一九年八月三十日书记员  魏洪婧