福建省泉州市中级人民法院 行 政 判 决 书 (2019)闽05行终231号 上诉人（原审原告）洪巧玲，女，1990年2月21日出生，汉族，住福建省南安市。 委托代理人黄有用，系洪巧玲的丈夫。 委托代理人郑宗兴，福建昕悦律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）泉州市丰泽区社会养老保险管理中心，住所地福建省泉州市丰泽区妙云街劳动保障大厦，统一社会信用代码：12350503766165204L。 行政机关出庭应诉负责人暨法定代表人何丁丁，主任。 委托代理人王志坚，福建闽荣律师事务所律师。 原审第三人麦斯特（福建）人力资源服务有限公司丰泽分公司，住所地福建省泉州市丰泽区刺桐西路与泉秀路交叉口阳光巴黎一期155号店面，统一社会信用代码：91350503058411267X。 负责人李妍菲，总经理。 委托代理人邹荣峰，该公司员工。 委托代理人苏娇蓉，该公司员工。 上诉人洪巧玲诉被上诉人泉州市丰泽区社会养老保险管理中心（以下简称丰泽社保中心）、原审第三人麦斯特（福建）人力资源服务有限公司丰泽分公司（以下简称麦斯特丰泽分公司）劳动、社会保障行政给付一案，不服福建省泉州市鲤城区人民法院（2019）闽0502行初52号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。 原审查明，原告洪巧玲为第三人麦斯特丰泽分公司员工，后被安排在南安移动通信仑苍营业部任营业员。2017年6月11日上午8时16分左右，原告洪巧玲骑电动车上班途中，经S308省道南安市仑苍镇大泳村路段（金光大桥往仑苍镇方向约200米处）发生交通事故受伤。2018年6月15日，泉州市丰泽区人力资源和社会保障局作出丰人社工认字〔2018〕143号《关于对洪巧玲的工伤认定》，认定：洪巧玲受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定工伤。2018年9月18日，原告洪巧玲向被告丰泽社保中心提交《洪巧玲工伤保险基金先行支付申请书》，申请工伤保险基金先行支付。被告丰泽社保中心于2018年11月19日作出《不予先行支付决定书》，决定书载明：“我单位经审核后认为：你未能提供《工伤保险经办规程》第七十六条第（四）项规定的证明材料。经我单位向南安市公安局仑苍派出所调查核实,该派出所也不能出具你于2017年6月11日所发生的交通事故系由第三人的原因造成的证明材料。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条之规定,个人申请先行支付的前提是第三人的原因造成的工伤,本起交通事故至今未能确定有第三人肇事,你的申请不符合先行支付条件,因此,我单位决定不予先行支付……”原告洪巧玲不服，向一审法院提起诉讼。 原审认为，行政机关作出的行政行为应当事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律、法规正确。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”根据上述规定,第三人的原因造成工伤是工伤保险基金先行支付的前提条件。本案中，原告洪巧玲提供的三份南安市公安局仑苍派出所出具的《事故证明》均无法证明其所发生的交通事故系由于第三人的侵权行为造成。原告洪巧玲未能就存在第三人的侵权行为提供证据。因此，原告洪巧玲的诉讼请求理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回原告洪巧玲的诉讼请求。案件受理费50元，由原告洪巧玲负担。 宣判后，洪巧玲不服，上诉请求:撤销一审判决，改判撤销丰泽社保中心于2018年11月19日作出的《不予先行支付的决定书》并依法一次性支付工伤理赔款；由丰泽社保中心承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审法院部分事实认定错误。洪巧玲是申请工伤理赔在先，申请先行支付在后。洪巧玲工伤认定后，是先向丰泽社保中心申请工伤理赔，丰泽社保中心不予理赔而建议洪巧玲可以申请先行支付，洪巧玲才予以申请先行支付，如今，却又以事故无法明确第三人存在侵权，而先行支付需符合有第三人存在才可以理赔为由拒绝赔付。因此，建议洪巧玲申请先行支付，又拒绝先行支付，丰泽社保中心也有过错。二、不论是否存在第三人侵权，丰泽社保中心拒绝予以赔付都是错误的。(一）假设不存在第三人侵权的情况下，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定，洪巧玲依法应享受工伤保险待遇。丰泽社保中心作为工伤保险经办机构，具有支付工伤保险待遇的职权。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇，其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇”。洪巧玲就职于第三人麦斯特丰泽分公司，依法参加社会保险，经泉州市丰泽区人力资源和社会保障局依法认定为工伤，又经泉州市劳动能力鉴定委员会认定工伤八级。因此，洪巧玲理应享受八级的工伤保险待遇。(二）假设存在第三人侵权的情况下，丰泽社保中心也应支付工伤保险待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。根据南安市公安局仑苍派出所出具的《事故证明》可以证实，洪巧玲发生事故的事发地点并无监控摄像头，事发时也无直接目击人，而根据洪巧玲的陈述，事发后其一直处于昏迷状态，结合洪巧玲如此严重的伤情（送医时外伤后腹痛伴阴道流血5个小时），不排除有第三人侵权的情形，但目前根据现有的证据，只能说是推测第三人，而在无法确定第三人的情况下，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，丰泽社保中心也应支付工伤保险待遇。（三）退一步讲，不论是否存在第三人侵权，洪巧玲是否对第三人提起民事诉讼或获得民事赔偿，丰泽社保中心都应支付工伤保险待遇。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”。因此，本案中不论洪巧玲是否对第三人提起民事诉讼或获得民事赔偿，丰泽社保中心都应支付工伤保险待遇。三、丰泽社保中心作出不予先行支付的法律依据已经予以撤销，因此，丰泽社保中心作出的《不予先行支付的决定书》也应予以撤销。丰泽社保中心根据人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》第七十六条规定：“按照《社会保险基金先行支付暂行办法》涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，业务部门审核以下资料：…（四）对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料”作出《不予先行支付的决定书》。但2019年3月4日，人力资源和社会保障部作出人社部发【2019】20号关于取消部分规范性文件设定的证明材料的决定，其中第41项“涉及第三人责任申请先行支付的，对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料不再提交”。因此，丰泽社保中心要求洪巧玲提交上述材料而作出不予先行支付的法律依据已经予以撤销，故丰泽社保中心作出《不予先行支付的决定书》也应当予以撤销。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律不当，判决确有错误，请求二审法院依法改判。 被上诉人丰泽社保中心提出书面答辩称，洪巧玲申请工伤理赔在先，申请先行支付在后，这是一审庭审中共认的事实，原审并不存在部分事实认定错误。麦斯特丰泽分公司在洪巧玲交通事故受伤后，于2017年6月14日向丰泽社保中心提交《工伤报备申请》，明确交通事故属于肇事者逃逸。2018年8月份，麦斯特丰泽分公司申请工伤理赔，就是明确属于第三人引起的事故，丰泽社保中心经审查后，认为根据现有材料不能按照单方事故的工伤去理赔医疗费。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条适用的前提是第三人原因造成工伤，必须有“第三人”的存在，现在的客观情况就是本案不是单方意外事故，又不能证明属于第三人引起的事故。二、丰泽社保中心具体行政行为的作出不存在“假设”，不可能根据洪巧玲的假设来作出行政行为。本案存在第三人侵权的，就要按先行支付程序理赔，不存在第三人的就要按正常的工伤理赔程序理赔。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定：“……职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费除外。”该司法解释的适用前提是存在“第三人”，而且对于存在“第三人的医疗费也有区别规定。洪巧玲在本案中，到底事故发生是单方意外还是第三人引起的事故根本无法查明，无法适用该规定。三、先行支付的法律依据并未改变，洪巧玲主张法律依据已撤销明显错误。人社部发【2019】20号文件的规定说的是申请先行支付的申请人不需要提供公安机关的证明材料，改为行政部门内部审核，行政部门仍然要依法审核，丰泽社保中心审核的结果就是无法证明存在“第三人”。四、先行支付针对的是医疗费，本案纠纷也是医疗费，洪巧玲的其余工伤待遇丰泽社保中心已依法核对并支付。综上所述，原审判决认定事实清楚，证据确凿充分，程序合法，适用法律法规及所作判决正确。请求二审法院驳回洪巧玲的上诉，维持原判。 原审第三人麦斯特丰泽分公司述称，没意见。 原审中各方当事人提交的证据和法律依据均已随案移送本院，经审查，相关证据在原审中均经过举证、质证。对于原审查明的事实，本院予以确认。 二审中，洪巧玲提交如下新证据：人社部发【2019】20号《人力资源社会保障部关于取消部分规范性文件设定的证明材料的决定》，证明：1.人力资源社会保障部已经决定取消73项由规范性文件设定的证明材料，其中第41项涉及第三人责任申请先行支付的：对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料，由此丰泽社保中心作出《不予先行支付的决定书》的法律依据已经予以撤销。丰泽社保中心质证认为，对其真实性、合法性无意见。但对其证明对象有异议，《中华人民共和国社会保险法》才是丰泽社保中心作出《不予先行支付的决定书》的法律依据。上述文件是2019年3月才作出，而丰泽社保中心作出《不予先行支付的决定书》是在2018年，丰泽社保中心所作出的该行为是合法的。麦斯特丰泽分公司质证认为，对该份文件没有异议。对上述证据本院认定如下：洪巧玲提供的上述文件丰泽社保中心、麦斯特丰泽分公司经质证后对其真实性均无异议，但丰泽社保中心于2018年11月19日作出《不予先行支付的决定书》时该文件尚未作出，对该份证据本院不予采信。 经审理查明，丰泽社保中心以经向南安市公安局仑苍派出所调查核实,该派出所不能出具洪巧玲于2017年6月11日所发生的交通事故系由第三人的原因造成的证明材料为由于2018年11月19日作出《不予先行支付决定书》。人社部发【2019】20号《人力资源社会保障部关于取消部分规范性文件设定的证明材料的决定》于2019年3月4日作出。 本院认为，本案中，洪巧玲因交通事故所受伤害被泉州市丰泽区人力资源和社会保障局认定为工伤。洪巧玲于2018年9月18日以其发生事故时肇事司机逃逸无法确定第三人为由向丰泽社保中心申请工伤医疗费从工伤保险基金先行支付，但南安市公安局仑苍派出所出具的《事故证明》无法确定洪巧玲所发生的交通事故系由于第三人的侵权行为所造成。故丰泽社保中心于2018年11月19日以当时的规范性文件，以洪巧玲未能提供《工伤保险经办规程》第七十六条第（四）项规定的证明材料，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条之规定,认定洪巧玲不符合先行支付工伤医疗费的条件为由，作出《不予先行支付决定书》有相应的依据，一审判决驳回洪巧玲的诉讼请求是正确的。但洪巧玲虽不符合先行支付工伤医疗费的条件，仍可按照《工伤保险条例》的相关规定向用人单位主张工伤保险待遇。 综上，上诉人洪巧玲的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由洪巧玲负担。 本判决为终审判决。 审判长  庄希文 审判员  庄丽娜 审判员  谢火生 二〇一九年八月二十六日 书记员  张秋萍 附：本判决所适用的法律 《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条规定：人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。