山西省夏县人民法院民事判决书（2019）晋0828民初837号原告：续某某，男，1990年8月18日出生，汉族，住山西省夏县。原告：续某，女，2017年8月28日出生，汉族，住山西省夏县。法定代理人：武某，女，1995年5月22日出生，汉族，住山西省夏县。（系续某母亲）二原告共同委托诉讼代理人：董企洋，山西大懿律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司。负责人：李云飞，该公司总经理。住所地：运城市盐湖区人民南路**晋陕豫金融中心********。委托诉讼代理人：雷晓瑾，山西庆新平律师事务所律师。委托诉讼代理人：昝红豆，山西庆新平律师事务所律师。原告续率婕、续某与被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下称：新华保险运城支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月14日立案后，依法适用简易程序，于2019年7月17日公开开庭进行了审理。原告续某的法定代理人武某、二原告的共同委托诉讼代理人董企洋，被告新华保险运城支公司委托诉讼代理人雷晓瑾、昝红豆到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告续率婕、续某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告续某《健康无忧青少年重大疾病保险（cl款）》轻症疾病保险金47000元，并豁免原告续率婕交纳自原告续某确诊患轻症疾病之日起以后各期应支付的续期保险费；2.依法判令被告给付原告续某住院费用医疗保险金5391.55元；3.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年10月10日，原告续率婕经被告业务员李亚娟介绍，为其女儿即原告续某购买了被告《健康无忧青少年重大疾病保险（cl款）》【主险】、附加《投保人豁免保费A款定期寿险》、《住院费用医疗保险》（2007）。其中《健康无忧青少年重大疾病保险（cl款）》，基本保险金额235000元。保险期间为：终身，年交保险2655元。交费期间20年。《住院费用医疗保险》（2007），保险金额10000元，保险期间为一年，到期随同主险自动延续，保险费330元。原告现已按照合同约定缴纳了两期保险。主险《健康无忧青少年重大疾病保险（cl款）》保险责任约定：1、轻症疾病保险金。被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本公司对该种轻症疾病的保险责任终止。2、豁免保险费。被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，投保人可免交自保险人确认初次发生本合同所指的轻症疾病之日起以后各期的续费保险费，本合同继续有效。附加险《住院费用医疗保险》（2007）约定：1、被保险人本合同生效之日起60日后，发生疾病并因该疾病在本公司认可的医疗机构治疗发生的医疗费用，保险公司给付住院床位费保险金和住院杂项费及手术费保险金。其中：（1）住院床费保险金约定给付的办法为：保险公司按照被保险人每次住院实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金。（2）住院杂项费及手术费保险金给付办法为：如被保险人以非城镇职工身份住院治疗，产生的杂项费及手术费，保险公司对其超过500元的部分，按照规定比列计算给付住院杂项费及手术费保险金。2、对被保险人发生的上述医疗费用，如已经从社保或其他途径获得补偿或赔偿，保险公司仅对剩余部分按上述约定标准给付保险金。2019年2月20日，原告续某无明显诱因突然出现了皮肤巩膜黄染症状，被送往运城市中心医院治疗，诊断为“胆总管囊肿、胆内胆管扩张”，并进行胆总管囊肿切除+胆囊切除+胆道空肠Roux-en-Y吻合手术治疗，住院17天，共花，住院17天390.7.元。后通过新农合报销了8464.97元，还剩余7925.73元由个人自付。因原告续某所患疾病符合《健康无忧青少年重大疾病保险（cl款）》和《住院费用医疗保险》（2007）的轻症疾病“23、胆总管小肠吻合术”保险金和医疗费保险金给付条件，原告便向被告保险公司报案，并根据被告的要求提交了保险单、住院病历等索赔资、住院病历等索赔资料按合同约定给付轻症疾病保险金、免交以后各期的保险费并报销剩余的住院费用，然而被告却以原告所患疾病系先天性疾病，属于责任免除，拒绝承担保险赔付责任。原告认为，被告拒绝履行赔付的理由不成立。为维护自身的合法权益，特提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。被告新华保险运城支公司辩称：1、原告续某所患疾病不属于保险公司赔偿的范畴，“胆总管囊肿、胆内胆管扩张”疾病，属于先天性疾病，在医学上是有定义的，根据保险合同条款约定，该疾病属于被告免责的情形，因此，原告诉请不成立。本院经审理认定如下事实：对于双方无争议的事实，本院予以确认。对双方有争议的事实，即原告所患疾病是否为“先天性疾病”，按照合同约定是否属被告责任免除项。本案是原告依据与被告间订立的《健康无忧青少年重大疾病保险（cl款）》【主险】、附加《投保人豁免保费A款定期寿险》、《住院费用医疗保险》（2007）保险合同向被告提出履行保险合同义务，被告以原告所患疾病为合同约定被告免责情形而拒绝履行合同义务，因而被告应当举证证明其拒绝的理由是否成立。庭审中被告针对原告所患“胆总管囊肿、胆内胆管扩张”疾病，提供了1、运城市中心医院的诊断书、2、“国家卫生健康委员会十三五规划教材”3、百度百科下载的有关“胆总管囊肿、胆内胆管扩张”疾病的解释等三份证据，以证明原告所患疾病为先天性疾病。针对被告所举证据，原告的质证意见为，被告提供的“运城市中心医院的诊断书”并没有确诊原告所患疾病为先天性疾病，“国家卫生健康委员会十三五规划教材”、百度百科下载的有关“胆总管囊肿、胆内胆管扩张”疾病的解释均为学理性解释，非最终结论，不能确定原告所患疾病就为先天性疾病。因此，被告所举证据，证明力不足，不应予以认定。本院支持原告的质证意见，认定被告所举证据不具真实性。本院认为：原告续率婕为女儿原告续某购买被告经营的《健康无忧青少年重大疾病保险（cl款）》【主险】，附加《投保人豁免保费A款定期寿险》，《住院费用医疗保险》（2007）险种，实为与被告建立了人身保险合同关系，为双方真实意思表示，本院予以确认。原告续率婕按照合同约定缴纳了两期保险费后，发生保险事由，被告新华保险运城支公司应当依照合同约定履行保险合同义务。通过庭审能够确认原告续某患病及原告续率婕按照合同约定向被告提供了“保险合同”、“病历及费用单据”等理赔需要的材料，向被告提出理赔请求的事实，双方对此均无异议，本院予以确认。被告新华保险运城支公司认为原告续某所患疾病属于先天性疾病，该疾病属合同约定的被告免责情形，被告不应承担保险责任。但庭审中被告并没有提供医疗机构确定的原告续某所患“胆总管囊肿、胆内胆管扩张”疾病为先天性疾病的结论。被告仅以学术期刊和百度百科登载的学术性理论做依据，认为原告续某所患疾病为先天性疾病，该意见不具客观说服力，本院不予采纳，其保险免责理由不成立，应当对原告履行保险合同义务。原告请求被告承担给付原告续某《健康无忧青少年重大疾病保险（cl款）》轻症疾病保险金47000元，豁免原告续率捷交纳自原告续某确诊患轻症疾病之日起以后各期应缴的续期保险费，给付原告续某住院费用医疗保险金5391.55元的请求，并无不当，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第一百一十四条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司自本判决生效后10日内给付原告续某《健康无忧青少年重大疾病保险（cl款）》轻症疾病保险金47000元；二、被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司豁免原告续率婕交纳自原告续某确诊患轻症疾病之日即2019年2月20日起以后各期的续期保险费；三、被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司自本判决生效后10日内赔付原告续某住院费用医疗保险金5391.55元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费555元，由被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于运城市中级人民法院。审判员 马永平 二○一九年八月十八日书记员  温妮