江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0602民初3314号原告：徐国胜，男，1975年10月5日出生，汉族，江苏钻神建设工程有限公司职工，住安徽省滁州市南谯区。委托诉讼代理人：潘建钰,江苏智昇律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司南通市中心支公司，住所地南通市起凤大楼四、五层。负责人：陈志明,总经理。委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。原告徐国胜与被告中国人寿财产保险股份有限公司南通市中心支公司（以下简称人寿保险南通中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2019年6月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐国胜的委托诉讼代理人潘建钰、被告人寿保险南通中心支公司委托诉讼代理人杜建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐国胜向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费50000元、生活津贴4000元、伤残保险金50000元，合计人民币104000元。2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年3月21日，江苏钻神建设工程有限公司作为投保人为原告等人向被告投保了主险为团体人身意外伤害保险、附加险为意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险、意外伤害生活津贴保险，保险金额分别为500000元、50000元、14400元，保险期间自2017年3月25日零时起，至2018年3月24日二十四时止。2017年11月17日，原告在江苏钻神建设工程有限公司常熟工地施工时受伤，当即送往医院治疗，后评定为十级伤残。原告向被告申请理赔，被告以原告的医疗费过期为由拒绝赔付，为维护原告的合法权益，请求支持原告的诉讼请求。被告人寿保险南通中心支公司辩称，对原告所诉的江苏钻神建设工程有限公司作为投保人，为原告等人向被告投保了主险为团体人身意外伤害保险，附加险为意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险B条款和意外伤害生活津贴保险，及原告发生意外受伤的事实没有异议，但附加医疗保险费用中约定100元的免赔额，意外住院津贴赔付以180天为限，免赔3天，同意依法判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月21日，江苏钻神建设工程有限公司为其单位在职员工66人向被告人寿保险南通中心支公司投保团体人身意外伤害保险（保额金额33000000元），附加险为意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B）条款（保额金额3300000元、医疗费用免赔100元）和意外伤害生活津贴保险条款（保额金额950400元），保险期限自2017年3月25日零时起，至2018年3月24日二十四时止。并特别约定：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按100%比例给付医疗保险金。意外住院津贴赔付以180天为限，免赔3天。《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年。《团体人身意外伤害保险附加险条款》约定：在保险期间内，保险人按下列约定对被保险人承担给付住院、骨折的生活津贴，以下按住院津贴、骨折津贴划分：（一）被保险人在保险期间内因遭受主险条款保险责任范围内的意外伤害而在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外事故发生之日起180日内实际每次住院日数，扣除本附加险每次事故免赔日数后，乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴。被保险人因同一意外事故多次住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过90日（含90日），视为一次住院治疗。（二）被保险人在保险期间内遭受主险条款保险责任范围内的意外伤害而造成骨折但未住院治疗的，保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数，扣除本附加险每次事故免赔日数后，乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴。如果被保险人同时遭受《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列两项以上（含两项）骨折时，保险人只给付较高一项的骨折津贴。（三）被保险人因遭受主险条款保险责任范围内的意外伤害，导致骨折且住院治疗，或导致包括骨折在内的两种以上的人身伤害住院治疗的，应将按照本条第（一）项计算的给付日数及按照本条第（二）项计算的给付日数进行比较，以给付日数多者为计算标准。（四）被保险人一次或多次领取的骨折及住院津贴日数总和以180日（含180日）为限。所附的《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》载明骨骼完全折断，胫骨或腓骨给付日数为40日、踝骨给付日数为20日、胫骨及腓骨给付日数为50日；骨骼不完全折断，胫骨或腓骨给付日数为20日、踝骨给付日数为10日，胫骨及腓骨给付日数未填写；骨骼龟裂，胫骨或腓骨给付日数为10日，踝骨给付日数为13日，胫骨及腓骨给付日数为13日。《意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B）条款》约定：在保险期间内，被保险人因遭受本保险合同约定的意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：（一）除保险合同另有约定外，对被保险人所支出的必要合理的，符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。（二）若保险合同另有约定，可对被保险人所支出的必要的合理的、超出当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。（三）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以保险合同约定时间为限（保险合同未特别约定的，以15日为限）；住院治疗者至出院之日止，最长以保险合同约定时间为限（保险合同未特别约定的，以90日为限）。（四）保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时，本附加险合同终止。原告徐国胜为该批次被保险人之一及受益人，团体人身意外伤害保险、附加险为意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险、意外伤害生活津贴保险，保险金额分别为500000元、50000元、14400元。2017年11月17日，原告徐国胜在江苏钻神建设工程有限公司常熟工地施工中受伤，当即送往常熟市中医院救治，自2017年11月17日至2017年11月23日住院治疗，出院诊断为右踝关节骨折（Plion骨折），辅检：X片示：右胫腓骨远端骨折，医疗费用为4759.05元。后转至南通市第一人民医院，自2017年11月23日至2017年12月8日住院治疗，出院诊断为1、右踝骨折2、右腓骨中下端骨折3、肝内胆管结石4、胆囊息肉5、双肾囊肿，医疗费用为36879.34元。2018年11月23日，原告徐国胜为取右踝骨内固定，至南通市第一人民医院住院治疗，于2018年12月1日出院，医疗费用为11047.87元。2019年3月20日，经江苏钻神建设工程有限公司委托，对徐国胜伤残程度等进行鉴定，常熟市第一人民医院司法鉴定所作出常熟一院司鉴所[2019]临鉴字第86号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人徐国胜因高处坠落致右三踝骨折、右腓骨中下段骨折，目前遗留右踝关节功能障碍，其损伤已构成十级残疾。庭审中，原、被告对生活津贴以80元/天的标准计算及伤残保险金50000元的赔偿没有异议。双方的争议焦点为：1、原告徐国胜的医疗费用是否应当扣除15%的非医保用药？2018年11月23日至2018年12月1日住院治疗费用是否为保险赔偿范围？2、生活津贴的赔偿应当计算几天？本院认为，江苏钻神建设工程有限公司为单位员工向人寿保险南通中心支公司投保团体人身意外伤害保险、附加险为意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B）和意外伤害生活津贴保险，人寿保险南通中心支公司同意承保并签发了保险单，双方签订的保险合同是投保人、被保险人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立且生效。被保险人、受益人依法享有对在保险期间内发生的保险事故依照保险合同请求人寿保险南通中心支公司赔偿的权利，人寿保险南通中心支公司应在保险赔偿限额内承担相应的赔偿责任。关于争议焦点1，《意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B）条款》约定：除保险合同另有约定外，对被保险人所支出的必要合理的，符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。合同并未约定对于非医保用药应当扣除多少比例，且哪些药属非医保用药，亦应由被告举证，故被告主张酌定扣除15%，无事实和法律依据，本院不予采纳。关于原告2018年11月23日至2018年12月1日住院治疗费用是否为保险赔偿范围的问题，《意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B）条款》约定：保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以保险合同约定时间为限（保险合同未特别约定的，以15日为限）；住院治疗者至出院之日止，最长以保险合同约定时间为限（保险合同未特别约定的，以90日为限）。该条款属免除保险人责任条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。作为保险人的被告对于保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，住院治疗者至出院之日止，最长以保险合同约定时间为限（保险合同未特别约定的，以90日为限）的免除责任条款，未作特别说明，故对投保人及受益人不产生法律效力，且2018年11月23日，原告徐国胜为取右踝骨内固定，至南通市第一人民医院住院治疗，属保险事故致伤后必须发生的费用，故该次住院治疗发生的费用应属保险赔偿范围。据此，原告三次住院提供的票据均为有效票据，医疗费用总额为52686.26元，扣除100元免赔额为52586.26元，已超过保险赔偿金额50000元，故被告人寿保险南通中心支公司应赔偿医疗费50000元。关于争议焦点2，《团体人身意外伤害保险附加险条款》约定：被保险人在保险期间内因遭受主险条款保险责任范围内的意外伤害而造成骨折但未住院治疗的，保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数，扣除本附加险每次事故免赔日数后，乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴。如果被保险人同时遭受《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列两项以上（含两项）骨折时，保险人只给付较高一项的骨折津贴。原告属多处骨折，右踝骨及右腓骨中下段骨折，属胫骨或腓骨骨骼完全折断类，生活津贴给付日应为40日，扣减免赔3天，应赔偿的生活津贴应为2960元（37*80）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条第一款规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司南通市中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告徐国胜医疗费50000元、生活津贴2960元、伤残保险金50000元，合计102960元。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2388元，减半收取计1194元，由原告徐国胜负担50元，被告中国人寿财产保险股份有限公司南通市中心支公司负担1144元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费2388元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审判员 高 洁二〇一九年八月二十九日书记员 吴梦瑶