福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽05民终2740号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区东海办事处云谷村丰泽街南侧泉州公交发展有限公司营运调度综合楼**。 法定代表人：黄智勇，该公司负责人。 委托诉讼代理人：许琼瑜，福建泉南律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈志民，福建泉南律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘少勤，女，1985年10月15日出生，汉族，住福建省泉州市洛江区。 委托诉讼代理人：林福星，福建安凯律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称平安人寿）因与被上诉人刘少勤人身保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市丰泽区人民法院（2018）闽0503民初10439号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 平安人寿上诉请求：请求依法撤销一审判决第一项，改判驳回刘少勤对平安人寿的第二项诉讼请求。事实和理由：一审判决没有正确区分保险责任和除外责任（保险责任免除）属于适用法律错误。平安人寿与投保人在本保险合同中约定的保险责任为“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，保险人按照保险金额给付重大疾病保险金”。一审判决已经查明，刘少勤据以理赔的重大疾病并非初次发生，而是第三次经医院确诊发生的重大疾病。保险责任是保险合同中约定由保险人承担的危险范围，在保险事故发生时所负的赔偿责任。保险合同由投保人和保险人双方签订，是双方真实意思的表达。保险责任是投保人和保险人双方据以理赔的唯一依据，也是保险人计算保险费的依据。除外责任（保险责任免除）是保险合同中规定保险人不负给付保险责任的范围，是对保险责任的限制。综上，本案据以理赔的病情并非初次发生，不属于保险责任，也无从谈起除外责任（保险责任免除）。除外责任是将已经是保险责任的一部分排除在外，一审法院没有正确区分保险责任和除外责任，属于适用法律错误。 刘少勤辩称，一、保险责任是指投保人购买保险并支付保费，被保险人发生合同约定的重大疾病等情形，保险公司即应履行的保险赔付责任。本案保险合同中约定：“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，我们按照保险金额给付重大疾病保险金”。该条款实质上包含了如果不是医院确认初次发生，则保险公司可以免赔的内容，该条款本质上是免责事由条款。因此，该条款既是保险责任条款也是免责条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该条款未在免责条款中明确说明，保险公司也未将”初次发生重大疾病"在合同条款中以显著位置以文字或符号等明显标志作出足以引起刘少勤注意的提示，而刘少勤对此条款也不知情，故该条款不产生效力。二、《中华人民共和国保险法》第16条第3款的规定，平安人寿与刘少勤于2014年1月份签订涉案保险合同，平安人寿己经连续收取了五年的保费，保险合同成立己经超过两年，平安人寿不得解除合同，发生保险事故的，平安人寿应当承担给付保险金的责任。另，刘少勤在2018年4月因涉案重大疾病向平安人寿理赔，平安人寿理赔了医疗费，该行为可见平安人寿对刘少勤发生涉案重大疾病已知情，平安人寿并未在该期限30日内提出解除保险合同，截止2018年10月已超过法定30日期限，平安人寿应依法承担保险理赔责任。三、暂且不论“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，我们按照保险金额给付重大疾病保险金”这一条款是否为免责条款，该条款中约定的“初次发生重大疾病”的概念是相对于投保前的身体情况，是指投保前未发生过所理赔的重大疾病，对比投保前，投保后才“初次发生重大疾病”。刘少勤在保险合同签订前从未发生合同约定的重大疾病，保险合同签订后，无论几次前往医院治疗，其本质上都是“初次发生重大疾病”。四、平安人寿在一审庭审中对非器官移植手术费、住院费用保险金、住院口额保险金共计25539.46元不持异议，二审要求撤销一审判决第二项缺乏事实与法律依据，不应得到支持。综上，平安人寿的上诉请求和理由均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 刘少勤向一审法院起诉请求:1、判令被告立即支付原告平安福重疾保险金18万元及逾期付款利息（自2018年10月13日起至实际支付保险金之日止按中国人民银行同期同类贷款利率计算）；2、判令被告立即支付非器官移植手术费、住院费用保险金、住院日额保险金共计25539.46元；3、判令被告承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2014年1月20日，彭金狮与被告平安人寿签订一份《人身保险合同》，合同载明投保人为彭金狮、被保险人和生存保险金受益人均为原告刘少勤。保险项目包括：投保主险“平安福”，附加长险“平安福重疾”、“长期意外13”、“豁免重疾B12”、“豁免重疾C12”，附加一年期短险“健享人生B”、“住院日额07”、“意外医疗保险B”。保险合同自2014年1月20日生效；其中“平安福重疾”保险费为1166元，基本保险金额为180000元。在平安人寿提供的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》第2.2款“重大疾病保险金”条款载明：“从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）‘重大疾病’，（二）因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期……”；“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按保险金额给付‘重大疾病保险金’。”彭金狮另在在《电子投保申请确认书》中确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解保险产品的特点和保单利益的不确定性。保险合同签订后，投保人彭金狮依约支付了相应的保险费。2014年2月20日至3月5日，原告刘少勤至福建医科大学附属第二医院住院治疗，经诊断病情为子宫内膜间质肉瘤（低级别）等，于2014年3月4日行“宫腔镜下子宫肌瘤电切术”。2018年4月9日，原告再次入住福建医科大学附属第二医院治疗，经诊断病情为低级别子宫内膜间质肉瘤、子宫肌瘤等，原告于同月16日出院，被告为此依据保险合同“附加一年期短险”的约定向原告支付保险金6940.91元。2018年7月2日至16日，原告入住复旦大学附属肿瘤医院治疗，经诊断病情为子宫内膜间质肉瘤（低级别），于2018年7月11日进行了手术。嗣后，原告向被告申请理赔，平安人寿于2018年10月12日向原告出具《人身险理赔批单》，认为原告申请的疾病事故属于《平安福重疾》及《豁免重疾C12》条款约定的“等待期重疾”，无法给付重疾保险金并终止保险合同、退还相应的保险费，遂作出如下理赔结果：1、终止附加险《平安福重疾》退还5580元；2、终止附加险《豁免重疾C12》退还300.60元；3、按《健享人生B条款》计算给付非器官移植手术费8664.48元，给付住院费用保险金15994.98元；4、按《住院日额07条款》计算给付住院日额保险金880元。庭审中，对原告起诉的第三项诉求即要求被告支付非器官移植手术费、住院费用保险金、住院日额保险金合计25539.46元，被告不持异议，同意给付原告该款项。另本案原告起诉时还要求判令被告继续履行诉争保险合同，后撤回了该项诉求。 一审法院认为，投保人彭金狮与平安人寿签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。根据双方当事人提供的原告刘少勤的相关病历材料显示，刘少勤先后于2014年2月、2018年4月及2018年7月9日三次住院治疗子宫内膜间质肉瘤（低级别）疾病，医院确诊的病情均一致，其中2014年2月间治疗时尚处于保险合同约定的等待期期间内；现原告以2018年7月间在复旦大学附属肿瘤医院治疗的疾病向被告主张重大疾病保险金，因保险合同签订后，原告在此之前已至少就同一疾病治疗过两次，故该次治疗显然不属保险合同约定的“经医院确诊初次发生的重大疾病”。但是，该条款形式上虽不属免责事由范畴，实质上包含了如果不是医院确认初次发生，则保险公司可以免赔的内容，即该条款亦属免责事由条款。投保人之所以向保险人支付保险费，很大程度基于依赖对合同条款的解释和说明，但由于投保人保险知识的缺乏和保险本身的专业性强，导致信息的不对称，投保人对保险内容的理解容易出现偏差，因而保险人对保险合同的主要条款、免责条款等内容做出详细的说明显得十分重要。本案中，投保人彭金狮虽在《电子投保申请确认书》中确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，但在保险公司提供的格式合同中，并未对前述免责条款以显著位置或文字、符号等明显标志作出足以引起投保人注意的提示，被告亦未能提供证据证实其已就该免责条款对投保人尽到了必要的提示义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，本案中被告平安人寿提供的保险合同中有关“经医院确诊初次发生的重大疾病”的免责条款不发生效力，平安人寿应根据保险合同的约定，给付原告刘少勤平安福重疾保险金18万元，对原告该诉求，予以支持；原告另要求被告支付逾期付款违约金，应从原告提起诉讼之日即2018年12月4日起予以支持。被告抗辩原告据以理赔的病情并非初次发生，其不必承担保险责任，因该免责条款不发生效力，对其辩解不予采信。原告另要求被告支付非器官移植手术费、住院费用保险金、住院日额保险金共计25539.46元，因被告对该部分诉求不持异议，予以照准。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告刘少勤平安福重疾保险金18万元，并按中国人民银行同期同类贷款利率计付自2018年12月4日起至实际付款之日止的利息；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告刘少勤非器官移植手术费、住院费用保险金、住院日额保险金共计25539.46元；三、驳回原告刘少勤的其他诉讼请求。案件受理费4416元，由原告刘少勤负担47元、被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担4369元。 二审中，当事人没有提交新证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，投保人彭金狮与平安人寿签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，一审判决认定该合同合法有效正确。根据《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》第2.2款“重大疾病保险金”条款：“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按保险金额给付‘重大疾病保险金’。”该条款约定的是重大疾病保险中保险公司承担保险责任的范围，即被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’的情况下给付重大疾病保险金，不属于责任免除条款。平安人寿关于该问题的上诉理由成立，本院予以采纳。但双方对于“经医院确诊初次发生‘重大疾病’”的理解存在分歧。平安人寿主张“经医院确诊初次”是指医院第一次确诊的重大疾病，本案中刘少勤主张的是医院对其第三次确诊的重大疾病，不符合保险赔偿范围。刘少勤主张该条款中约定的“经医院确诊初次发生重大疾病”的概念是相对于投保前的身体情况，是指投保前未发生过所理赔的重大疾病，投保后才“初次发生重大疾病”，而刘少勤在保险合同签订前从未发生合同约定的重大疾病，保险合同签订后，无论几次前往医院治疗，其本质上都是“初次发生重大疾病”。而根据《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》第2.2款“重大疾病保险金”条款中的“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’“条款的字面理解，该条款中的”确诊初次发生重大疾病“是指合同签订后被保险人第一次到医院被确诊为重大疾病为初次确诊，或是被保险人在投保前没有发生或被确诊为重大疾病而是在投保后被确诊为重大疾病为初次确诊，没有明确，存在不同的解释。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”的规定，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》属于格式条款，对《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》第2.2款“重大疾病保险金”条款中的“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病“应当作出不利于提供格式条款的平安人寿的解释，即对该条款应理解为被保险人在投保前没有发生或被确诊为重大疾病而是在投保后被确诊为重大疾病为初次确诊。刘少勤主张该条款中约定的“经医院确诊初次发生重大疾病”是指投保前未发生过所理赔的重大疾病，投保后才“初次发生重大疾病”，而刘少勤在保险合同签订前未发生合同约定的重大疾病，保险合同签订后，无论几次前往医院治疗，其本质上都是“初次发生重大疾病”成立，本院予以采纳。刘少勤在签订本案案涉保险合同前，其并未被确诊为子宫内膜间质肉瘤（低级别），其在签订合同后才被确诊为子宫内膜间质肉瘤（低级别），属于在签订保险合同后经医院确诊初次发生重大疾病的情形，符合保险合同约定的给付重大疾病保险金的保险责任范围。因此，刘少勤以2018年7月间在复旦大学附属肿瘤医院治疗的疾病向平安人寿主张重大疾病保险金，依法有据，应予支持。一审法院认定平安人寿提供的保险合同中有关“经医院确诊初次发生的重大疾病”的免责条款不发生效力错误，但判决对刘少勤要求平安人寿支付平安福重疾保险金18万元予以支持正确，应予维持。平安人寿主张其不应支付平安福重疾保险金18万元，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。平安人寿在一审中对刘少勤要求其支付非器官移植手术费、住院费用保险金、住院日额保险金共计25539.46元不持异议，一审法院予以照准正确，应予维持。平安人寿上诉主张应驳回刘少勤该项诉讼请求不能成立，本院不予采纳。 综上所述，平安人寿的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4416元，由中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  傅家顶 审判员  李志军 审判员  陈 琼 二〇一九年八月九日 书记员  王杰雄 附注：本案适用的主要法条及执行申请提示 1.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 2.《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。  11-