安徽省利辛县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1623民再7号 抗诉机关：安徽省亳州市人民检察院 申诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司利辛支公司，住所利辛县城关镇创业路西侧向阳路北侧金域华府S-2号101-110、310室。 负责人：杨磊，经理。 委托诉讼代理人：樊万强，安徽和协律师事务所律师。 被申诉人（原审原告）：王贵英，女，1952年1月5日出生，汉族，住安徽省利辛县。 委托诉讼代理人：解洪，安徽李治律师事务所律师。 申诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司利辛支公司（以下简称人寿利辛支公司）与被申诉人（原审原告）王贵英意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年4月24日作出（2017）皖1623民初1237号民事判决，已经发生法律效力。申诉人（原审被告）人寿利辛支公司不服该判决，向亳州市人民检察院申诉。亳州市人民检察院于2018年12月6日作出亳检民(行)监[2018]34160000069号民事抗诉书，向亳州市中级人民法院提出抗诉。亳州市中级人民法院于2019年1月7日作出（2019）皖16民抗15号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理本案。亳州市人民检察院指派检察员马洪光、李旭出庭履行职责。原审原告王贵英及其委托诉讼代理人解洪，原审被告人寿利辛支公司的委托诉讼代理人樊万强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 亳州市人民检察院提出抗诉意见：在本案一审审理过程中，王贵英出具利辛县人民法院（2015）利民一初字第02006民事判决书，证明王贵英驾驶电动三轮车与孙学民驾驶的皖Ｆ×××××号轿车发生交通事故，造成王贵英十级伤残，共花费医疗费12496.4元，皖Ｆ×××××号轿车在中国平安财产保险股份有限公司淮北中心支公司投保交强险和商业三者险，利辛县人民法院判决中国平安财产保险股份有限公司淮北中心支公司在交强险内赔偿王贵英医疗费10000元，在商业第三者责任险内赔偿王贵英医疗费2496.4元。王贵英与人寿利辛支公司签订全家福Ａ款的保险合同，在保险合同责任条款第四项规定：“被保险人遭受意外伤害，并因该意外在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗、对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分、以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。”王贵英共花费医疗费12496.4元，因12496.4元的医疗费已被中国平安财产保险股份有限公司淮北中心支公司完全赔付，按照合同约定，人寿利辛支公司无义务赔偿王贵英的医疗费5000元。全家福Ａ款的保险合同责任条款第二项规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人身意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”根据合同规定，王贵英伤残保险金应是51000元乘以十级伤残对应的保险金给付比例为10%，即人寿利辛支公司应给予王贵英伤残保险金5100元。利辛县人民法院（2017）皖1623民初1237号民事判决，适用法律确有错误。 人寿利辛支公司同意亳州市人民检察院提出的抗诉意见。 王贵英辩称，《中华人民共和国保险法》第17条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在申诉人人寿利辛支公司提供的格式保险单上没有看到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的任何记录，申诉人没有告知王贵英，王贵英没有见到，更不知情。申诉人所主张的减轻或者免除自己责任的条款因未尽到告知和说明义务，依法不产生效力，申诉人辩称应赔偿被申诉人伤残保险金为5100元的理由不成立。申诉人请求无义务赔偿王贵英的医疗费5000元，申诉人并没有尽到对格式条款告知说明义务，王贵英请求医疗费按5000元给付，一审法院判决并无不当。申诉人在一审未提交任何证据，其上诉后，二审法院依法传唤，拒不到庭应诉，二审法院按撤回上诉处理，现又申请人民检察院抗诉，不符合法律规定，法院应驳回其请求。 2017年2月21日，王贵英向本院提出诉讼请求：依法判决被告人寿利辛支公司赔偿原告保险理赔款56000元；本案诉讼费用由被告承担。 原审查明：原告从被告处购买全家福A款保险，合同约定：意外伤害保险金额51000元，意外伤害医疗费6000元。2015年3月22日，王贵英驾驶电动三轮车发生意外，造成王贵英腰3椎压缩性骨折，构成十级伤残，住院17天，支付医疗费12496元，应休息106天，60天需要人照顾。经计算原告因意外伤害造成的各项损失合计87137元。事故发生在保险期限内。 原审认定上诉事实的证据有原告身份证、保险合同、本院（2015）利民一初字第02006号判决书。 本院原审认为，原被告双方签订的保险合同是当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，原告购买全家福A款保险，在保险期间发生人身伤害意外，原告的意外损失金额超出保险限额，故被告应在保险限额内赔偿原告王贵英，即应赔偿王贵英医疗费6000元，意外伤害赔偿金51000元，合计57000元，因原告要求被告赔偿损失56000元，1000元属原告放弃权利。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条之规定，判决如下：被告人寿利辛支公司于判决生效之日起十日内在保险赔偿限额内赔偿原告王贵英保险金56000元。 本案再审中抗诉机关所出示证据如下：1.2015年利民初字02006号判决书，证明中国平安财产保险股份有限公司淮北中心支公司已经赔付王贵英医疗费；2.保险合同、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，证明全家福A款的保险合同责任条款第二项规定：“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身体残疾的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人身意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”王贵英伤残保险金应是51000元乘以十级伤残对应的保险金给付比例10%，即人寿利辛支公司应给予王贵英伤残保险金5100元，按照王贵英与人寿利辛支公司签订全家福A款的保险合同约定，在保险合同责任条款第四项规定：“被保险人遭受意外伤害，并因该意外在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗、对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分、以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。”王贵英共花费医疗费12496.4元，因12496.4元的医疗费已被中国平安财产保险股份有限公司淮北中心支公司完全赔付，按照合同约定，人寿利辛支公司无义务赔偿王贵英的医疗费5000元。 人寿利辛支公司对上述证据无异议。 王贵英对上述证据的质证意见为：对抗诉机关两份证据的真实性不持异议，对保险合同的真实性不持异议，但是依据《中华人民共和国保险法》第17条规定，该条款免责条款不产生法律效力，投保时没有看到抗诉机关刚才宣读的保险公司的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，保险公司没有履行告知说明的义务。 人寿利辛支公司没有提交证据。 本案再审中王贵英提交证据同原审一致。 人寿利辛支公司对王贵英所举证据的质证意见为：王贵英在公司投保的是全家福A款保险是事实，应按照合同的约定，对王贵英的损失予以赔付。 经庭审举证、质证，本院对上述证据认证如下： 对抗诉机关所举证据，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《人身保险伤残评定标准》这两个规定，王贵英辩称投保时没有看到，人寿利辛支公司也没有告知，人寿利辛支公司没有提供证据证明把这两个规定以书面或者口头形式向王贵英作了说明，也没有证明王贵英看到了这两个规定，王贵英的辩解理由成立，故本院对该组证据不予采纳；对王贵英在原审所举的证据，人寿利辛支公司无异议，本院予以采纳。 根据以上认定及当事人再审中陈述，本院再审认定的事实如下：原审原告王贵英从原审被告人寿利辛支公司处购买全家福A款保险，王贵英在保险单上签上本人名字，保险公司交付给王贵英的保险单未附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。保险合同约定：意外伤害保险金额51000元，意外伤害医疗费6000元。2015年3月22日，王贵英驾驶电动三轮车发生意外，造成王贵英腰3椎压缩性骨折，构成十级伤残，住院17天，支付医疗费12496.4元，应休息106天，60天需要人照顾。经计算原告因意外伤害造成的各项损失合计87137元。事故发生在保险期限内。王贵英支付的医疗费12496.4元已被中国平安财产保险股份有限公司淮北中心支公司赔付。 本院再审认为，本案的争议焦点为：1.人寿利辛支公司与王贵英订立的全家福A款保险合同中关于免除保险人责任的条款是否有效；2.人寿利辛支公司赔偿王贵英伤残赔偿金是51000元还是51000元乘以十级伤残对应的保险金为5100元；3.王贵英已经得到了赔偿医疗费12496.4元，是否可以向人寿利辛支公司要求支付意外医疗保险金5000元。关于争议焦点1，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人寿利辛支公司称，其已经就免责条款对王贵英作出解释，但没有提供证据证明其已履行了告知说明义务，本案争议的保险合同中免除保险人责任的条款不产生法律效力，人寿利辛支公司与王贵英订立的全家福A款保险合同中关于免除保险人责任的条款没有法律效力。关于争议焦点2，人寿利辛支公司的“《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”没有作为保险合同的附件交付投保人王贵英，王贵英没有见到，不知情的理由成立。抗诉机关所主张的减轻或者免除责任的条款，因未尽到告知和说明义务，依法不产生效力，应赔偿王贵英伤残保险金为5100元的理由不成立，人寿利辛支公司赔偿王贵英伤残保险金应是51000元。关于争议焦点3，抗诉机关认为王贵英的损失已经赔偿，其不应再向王贵英支付意外医疗保险金的观点，是所谓的“损失补偿原则”理论。损失补偿原则是保险公司在财产保险业务范畴内的理赔原则，本案争议的保险合同是人身保险合同，而人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，由于人的生命和身体是无价的，因此法律没有将“损失补偿原则”确定为人身保险的理赔原则，而是规定在人身保险合同约定的保险事故发生时，保险公司应当按照约定给付保险金，不局限于填补被保险人因保险事故造成的损失，保险公司在人身保险合同下的保险责任是在保险合同的约定下给付保险金，至于王贵英支出的医疗费等费用是否已经获得赔偿，并不影响人寿利辛支公司承担给付意外医疗赔偿金的义务，王贵英在得到12496.42元赔偿后，仍可向人寿利辛支公司主张支付5000元医疗保险金。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百零七条之规定，判决如下： 维持本院（2017）皖1623民初1237号民事判决。 原审案件受理费600元，由原审被告中国人寿保险股份有限公司利辛支公司负担。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省亳州市中级人民法院。 审判长  张海涛 审判员  季 飞 审判员  贾清海 二〇一九年八月八日 书记员  李铭铭 附相关法条： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。 人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第四百零七条人民法院经再审审理认为，原判决、裁定认定事实清楚、适用法律正确的，应予维持；原判决、裁定认定事实、适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，应当在再审判决、裁定中纠正瑕疵后予以维持。 原判决、裁定认定事实、适用法律错误，导致裁判结果错误的，应当依法改判、撤销或者变更。