福建省惠安县人民法院 民 事 判 决 书 （2017）闽0521民初8910号 原告：杨秋炉，男，1989年8月16日出生，汉族，住厦门市思明区。 原告：杨瑞琼，女，1989年1月27日出生，汉族，住惠安县。 上列两原告的共同委托诉讼代理人：曾在中，福建议正律师事务所律师。 上列两原告的共同委托诉讼代理人：吴维钦，北京观韬中茂（厦门）律师事务所律师。 被告：惠安县山霞镇卫生院，住所地惠安县山霞镇新街，统一社会信用代码12350521489327024N。 法定代表人：刘文平，该卫生院院长。 委托诉讼代理人：史羊拴，福建顺济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郭杰锋，福建顺济律师事务所律师。 第三人：惠安县崇武镇中心卫生院，住所地惠安县崇武镇台湾街，统一社会信用代码123505214893256439。 法定代表人：邱华为，该卫生院院长。 委托诉讼代理人：付丽，福建顺济律师事务所律师。 原告杨秋炉、杨瑞琼与被告惠安县山霞镇卫生院（简称山霞卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月20日立案后，依法适用普通程序，并通知惠安县崇武镇中心卫生院（简称崇武卫生院）作为第三人参加本案诉讼，公开开庭进行了审理。原告杨秋炉、杨瑞琼的共同委托诉讼代理人曾在中、吴维钦，被告山霞卫生院的委托诉讼代理人史羊拴、郭杰锋，第三人崇武卫生院的委托诉讼代理人付丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨秋炉、杨瑞琼向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿两原告因其女儿杨婧雯死亡的丧葬费31569元、死亡赔偿金720286元、精神损害抚慰金80000元、处理事故的交通、误工等费用5000元，合计836855元。诉讼中，原告将诉讼请求变更为：判决被告及第三人赔偿两原告因其女儿杨婧雯死亡的丧葬费31569元、死亡赔偿金842420元、精神损害抚慰金80000元、处理事故的交通、误工等费用5000元，合计958989元。事实和理由：2017年10月2日上午6时30分左右，两原告的女儿杨婧雯因发烧抱到被告处就医，一个收费人员睡眼朦胧地走出来，叫原告直接上三楼找医生。到三楼后，护士台空无一人，喊了几声后有个医生（后来了解该医生名叫兰燕龙）从走廊的一个房间走出来。两原告抱着杨婧雯给医生看，医生看完后径往配药房走，边走边说要给小孩打一针。原告询问医生要打什么针，要紧不要紧，医生没有回答。医生拿着针管走出配药房，原告又一次问医生，要打什么针，要不要紧，医生说打激素针，不要紧，就往小孩屁股打了一针。过了一会儿，原告女儿呼吸急促、面色惨白、双手发抖、嘴唇发白，原告拨打120急救电话，第三人的急救车约7时5分左右到达，原告抱着女儿冲下楼，刚踏上急救车，原告女儿呼吸急促，瞬间类似奶粉状液体从嘴巴、鼻子喷涌而出，……，最后经急救车里的医生做心电图，确认原告女儿已经死亡。原告女儿到被告处就医的过程均有监控摄像，第三人120急救车也有监控摄像，拍下整个过程。现原告女儿被被告寄冻在惠安县殡仪馆，原告多次向被告要求出示病历，但是被告拒绝提供。第三人到达后才发现急救车配备不完整，到达时间不符合规定，到达后临时接拉电线来使用医疗器械，延误抢救时间，抢救不及时。原告为维护自己的合法权益，特具状诉至法院，要求被告与第三人共同赔偿两原告的经济损失。 被告山霞卫生院辩称，一、被告在对原告女儿的救治过程中并不存在医疗过错。2017年10月2日上午6时43分左右，患者杨婧雯由原告怀抱入院，患者母亲即原告杨瑞琼代诉：患者发热5小时反复抽搐、口唇发绀，现病史：患者昨晚有喂服米粥（量不详，有大米过敏史）约4小时前出现5-6次抽搐，发作时身体僵硬，口唇发绀，手足抽动，每次持续5分钟，间隔10余分钟发作一次，凌晨1时多、4时多各喂服退热药美林1次（剂量不详），效果欠佳，之后患者出现意识不清，呼之不应，全身及四肢皮肤青紫、口唇发绀，遂急诊被告医院。既往史：1、大米过敏史；2、高热惊厥史（曾就诊泉州儿童医院，具体不详）。初步查体：T40.5°c、P150次/分、R12次/分。抱送入院，神志不清，昏迷状，双眼上视，上眼睑上提，无眼球活动，瞳孔5mm，瞳孔对光反射消失，肢体刺激无反应，呼吸浅慢，脉率细速，全身及四肢皮肤青紫，口唇发绀，心律约150次/分，律齐，双肺呼吸音弱，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，四肢冰冷，皮肤青紫，四肢松驰处于瘫痪状态，足底刺激无反应。初步诊断：1、重度昏迷-呼吸衰竭？休克？2、高热惊厥；3、发热待查；4、大米过敏。病情及处理：1、将病情告知家属，患者病情危重，存在生命危险；2、嘱家属呼叫120急救；3、地塞米松2.5mm肌注;4、同时立即吸氧。急诊抢救经过：急诊被告医院后初步查体及询问病史后给予通风、解衣等物理降温，立即通知家属呼叫120急救车，给予地塞米松肌注，同时立即给予高流量吸氧，肌注时患者无哭闹及肢体反应，处于重度昏迷状态。患者经过上述处理后，症状无缓解，仍处于重度昏迷状态，查体：P100次/分、R10次/分，全身皮肤青紫、发绀，双上眼睑上提，无眼球活动，瞳孔5mm，瞳孔对光反射消失，呼吸浅慢，心律100次/分，双肺呼吸音弱，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，四肢冰冷、青紫，四肢松驰处于瘫痪状，足底刺激无反应。将病情再次告知家属，患者病情危重，随时存在生命危险，嘱家属再次呼叫120急救车尽快赶来。上午7：00左右120急救车到达，患者边吸氧边从3楼急转至120车上，并向120医生交代病情，患者在120车上突发呕吐，病情急剧恶化，呼吸心跳停止，医生遂予胸外按压、护士吸痰、吸氧抢救。7：16时120医生做心电图三次皆呈一直线，瞳孔散大固定，反射消失，大动脉搏动消失，P0次/分、R0次/分，120医生宣布婴儿死亡。二、原告所诉的医疗过错并不存在。（一）原告出现在医院监控中的时间分别为：6：33：35出现在医院楼顶监控中，6：33：51经过医院挂号处，后返回医院挂号处，6：34:26左右医院挂号处工作人员向其示意病房位置，6：35左右医生接诊，进行查看体温等处理，患者家属已经开始拨打电话，……期间医护人员测量体温、听诊、跑步推氧气瓶入患者所在病房安排吸氧、嘱患者家属呼叫120急救车、备氧气包等。6：52左右护送患者家属一起将患者送至120急救车旁，直到7：05左右120急救车离开。患者在被告医院时间有多处监控记录，具体时间以监控记录为准，但必须说明的是，监控录像的时间因为主机问题比实际时间早7-8分钟，这是维护单位在维护监控记录时发现的。（二）患者入院时情况已经非常危急，属于危重患者。从监控录像可以看出原告抱患者入院时的紧急状态，家属几乎是跑步入院并进入三楼的儿科病房，被告的医务人员在为患者测量体温、体检同时已经告知被告医院条件有限，由家属拨打120电话，以便随时转院。原告提供的电话详情单显示系在患者入院不久之后、体温测完之前打120电话，而非原告起诉状所称的因为打针后嘴唇发白等才拨打120电话。医生给予地塞米松肌注符合常规，该药物为激素类药物，临床应用广泛，应用于各科治疗多种疾病，如自身免疫性疾病，过敏，炎症，哮喘及皮肤科、眼科疾病。地塞米松磷酸钠注射剂更是抢救垂危病人不可缺少的急救药品，近十几年来，临床医师应用地塞米松治疗和预防各类中西药引起的药物过敏及治疗病毒性感冒引起发烧等症状。本案中患者家属代诉患者病情已经发热5小时余，现场测体温为40.5°c左右，并出现惊厥反应等，结合上述病史，在120急救到来之前给予地塞米松肌注并无不当。原告在调委会陈述因为注射地塞米松导致患者死亡与事实不符。监控录像表明，给患者注射地塞米松的实际时间为6：47左右，之后患者入病房持续吸氧，作为肌注药物的地塞米松的血药浓度达到峰值的时间为1小时，几分钟之内不会出现相应的药物反应。临床实践表明，地塞米松在抢救过敏性疾病、休克、内分泌危象等急症中都直到关键作用，且其无明显不良反应，不良反应主要出现于长期大剂量服用的患者中，故原告主张因肌注地塞米松致死与医学原理不符。被告作为最基层的卫生院，医疗设备条件以及技术力量均有限，故入院后给予对症处理的同时详细告知患者病情严重需要立即联系120转上级医院。被告已经尽到最大救治义务，不存在医疗过错行为。原告女儿不幸因病死亡值得同情，被告也认为应弄清死因，但本着法律面前人人平等原则，双方当事人均有义务实事求是地陈述当时的客观情况，患方也应毫无保留地陈述患者病史及发病等情况，以便查明患者真实死因，否则应承担虚假诉讼的法律后果。 第三人崇武卫生院述称，一、将崇武卫生院列为第三人没有法律和事实依据。根据《惠安县人民政府关于印发惠安县域医疗卫生服务体系（2016-2020年）的通知》规定，第三人所设立的120急救站只是惠安县急救中心下设的机构，隶属于惠安县急救中心，不具有独立的主体资格。同时，根据《院前医疗急救管理办法》第10条规定，本案中，2017年10月2日凌晨6时45分，第三人120急救站系接惠安县120急救中心的指挥、调度开展的院前医疗急救工作，并非以第三人的名义开展院前急救工作，因此将崇武卫生院列为第三人不符合法律规定。二、第三人120急救站对原告女儿院前急救行为不存在延误等过错。第三人急救站于2017年10月2日凌晨6时45分接到惠安县120急救中心的指令电话后，于6时48分安排急救车从第三人处出发，到达被告处的时间为6时58分左右。根据急救车内视频显示：7时01分58秒，医生检查患者生命体征……。三、原告女儿的死亡系自身疾病所致，虽然第三人已经进行了紧急的院前急救，但最终死亡是疾病所致。综上，将崇武卫生院列为第三人没有事实和法律依据，第三人的急救站在接到惠安县急救中心电话指令后便立即出诊，到达后对患者积极救治，已经尽到最大的院前急救义务，不存在任何医疗过错。 经审理查明：原告杨秋炉、杨瑞琼系夫妻，其女儿杨婧雯出生于2016年11月11日。2017年10月2日上午6时30分许，原告女儿杨婧雯因发烧抱到被告卫生院就医，因需转院于6时50分许由原告杨瑞琼抱出赶往从第三人卫生院开来、刚停在被告卫生院大院内的120急救车，刚上120急救车，从杨婧雯的嘴巴、鼻子喷出奶粉状液体，经120急救医生抢救无效死亡，120急救车从被告卫生院大院驶离。杨婧雯在被告卫生院治疗期间，被告医生兰燕龙有为杨婧雯注射一针地塞米松。根据监控录像，杨婧雯进入被告医院到120急救车离开的几个时间节点如下（均为监控录像体现的时间）：（1）6：33：35，原告杨秋炉骑摩托车载原告杨瑞琼（抱杨婧雯）出现在被告院内操场。（2）6：33：50，原告杨秋炉、杨瑞琼（抱杨婧雯）经过挂号处。（3）6：35：40，医生及原告杨秋炉、杨瑞琼（抱杨婧雯）开始进入医护站（即原告所称的医生行政办公室）。（4）6：41：48，护士推来氧气瓶进治疗室。（5）原告杨秋炉、杨瑞琼（抱杨婧雯）进入治疗室准备吸氧。（6）6：52：11-6：52：16，原告杨秋炉、杨瑞琼（抱杨婧雯）出治疗室，经医护站赶往120急救车。（7）6：52：23，120急救车驶进被告院内；6：52：33，急救车停稳。（8）6：52：36-6：52：48，原告杨秋炉、杨瑞琼（抱杨婧雯）、医生以及护士经过值班室赶往急救车。（9）6：52：53，原告杨秋炉、杨瑞琼（抱杨婧雯）上120急救车。（10）7：4：59，原告杨秋炉抱杨婧雯下120急救车。（11）7：5：50-7：6：12，120急救车驶离被告大院。2017年10月20日，原告向本院提起本案医疗损害责任纠纷诉讼，审理中，被告向本院提交门诊病历1份，门诊病历载明：“2017、10、26：43母亲代诉：患者发热5小时伴反复抽搐，口唇发绀4小时，患者昨晚有喂服米粥（量不详），有大米过敏史，长期以其它主食代替，入院前约5小时出现体温升高（具体不详），约4小时出现5-6次抽搐，发作时身体僵硬，口唇发绀，手足抽动，每次持续5分钟，间隔10余分钟发作一次，凌晨有喂服退热药美林2次（剂量不详），效果欠佳，之后患者出现意识不清，呼之不应，全身及四肢皮肤青紫，口唇发绀，遂急诊我院。既往史：1、大米过敏史2、高热惊厥史（数月前就诊泉州儿童医院）。初步查体：T40.5°c、P150次/分、R12次/分。抱送入院，神志不清，昏迷状，双眼上视，上眼睑上提，无眼球活动，瞳孔5mm，瞳孔对光反射消失，肢体刺激无反应，呼吸浅慢，脉率细速，全身及四肢皮肤青紫，口唇发绀，心律约150次/分，律齐，双肺呼吸音弱，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，四肢冰冷，皮肤青紫，四肢松驰处于瘫痪状态，足底刺激无反应。初步诊断：1、重度昏迷-呼吸衰竭？休克？2、高热惊厥；3、发热待查；4、大米过敏。处理：1、将病情告知家属，患者病情危重，存在生命危险；2、嘱家属呼叫120急救；3、地塞米松2.5mm肌注;4、同时立即吸氧。2017、10、27：00患者经上述处理后，症状无缓解，仍处于重度昏迷，查体：P100次/分、R10次/分，口唇发绀，全身皮肤青紫，双眼上视，双上眼睑上提，无眼球活动，瞳孔5mm，瞳孔对光反射消失，呼吸浅慢，心律100次/分，双肺呼吸音弱，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，四肢冰冷、青紫，四肢松驰处于瘫痪状，足底刺激无反应。7：00时120车到达，患者边吸氧，边从3楼急转至120车上，并向120医生交代病情，患者在120车上突发呕吐，病情急剧恶化，呼吸、心跳停止，遂予胸外按压、吸痰、吸氧等抢救。2017、10、27：16120医生做心电图三次皆呈一直线，瞳孔散大固定，反射消失，大动脉搏动消失，P0次/分、R0次/分，120医生宣布婴儿死亡。” 另查明，涉案120急救车的所有权人是第三人，随车的医护人员是第三人的员工，120急救车出诊急救所产生的医疗费用等收益归第三人所有。 诉讼中，原告申请对被告在治疗其女儿杨婧雯至死亡全过程是否存在医疗过错、过错参与度进行司法鉴定。经本院委托，福建华闽司法鉴定中心于2018年6月19日作出闽华闽司鉴〔2018〕病鉴字第2号司法鉴定意见书，鉴定意见：死者杨婧雯的根本死因、直接死因为吸入性呼吸道阻塞、窒息及肺部炎症，是死亡的主要原因，原因力为85-95%；惠安县山霞镇卫生院接诊病人存在不足，不足在死者杨婧雯死亡中为轻微作用，原因力为5-15%。原告对闽华闽司鉴〔2018〕病鉴字第2号司法鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均有异议，称福建华闽司法鉴定中心索取红包：尸检当天该鉴定机构向当事人索取红包，声称解剖尸体要给红包，不然他们会不吉利，原告不知道该鉴定机构当天去的人数是5人，原告只能将身上所有现金合计1100元拿给该鉴定机构高某，因不够份量，鉴定机构人员还不大开心，导致鉴定结论不真实、不客观，原告为此向司法行政部门投诉。原告相应提供泉州市司法局于2018年8月24日作出泉司鉴答〔2018〕第8号关于对福建华闽司法鉴定中心〔2018〕病鉴字第2号司法鉴定投诉的答复1份，以此证明福建华闽司法鉴定中心索取红包的事实。该答复载明：“杨秋炉、杨瑞琼：关于你们对福建华闽司法鉴定中心的投诉件已收悉，经调查核实，根据有关规定现答复如下：一、你们提出‘退还违规所得1100元’的请求，经调查询问，司法鉴定人高某承认于2018年1月9日收受杨秋炉1000元红包，于2018年1月10日上交福建华闽司法鉴定中心。2018年7月9日，福建华闽司法鉴定中心已退1000元到杨荣土（杨秋炉的舅舅）的银行账号。你们主张所送金额为1100元，因缺乏充分的证据，我局无法确认。关于您反映的司法鉴定人高某收受红包一事，我局将另行调查进行处理。二、你们提出‘退还鉴定费用人民币31500元’的请求，不属于《司法鉴定执业活动投诉处理办法》（司法部令第123号）的受理范围，我局无权处理。本次投诉的鉴定是法院委托，鉴定费是鉴定申请人预交，鉴定费的最后实际承担者应是由法院判决确定。三、你们提到鉴定结论第18页倒数第二行‘结合死者年龄11／12岁’，是12分之11的意思，‘心血地塞米浓度’，应是‘心血地塞米松浓度’，漏了‘松’字，你可要求华闽司法鉴定中心进行补正。四、你们投诉书中提出的其他问题，属于对鉴定意见有异议，根据《司法鉴定执业活动投诉处理办法》（司法部令第123号）第十二条的规定，不属于司法行政机关受理范围。你对该鉴定意见的不同理解或看法，依法应在诉讼过程中直接提出质证意见，或向人民法院申请重新鉴定。此复。” 2018年10月19日，原告申请对被告及第三人在治疗杨婧雯至死亡全过程中是否存在医疗过程、过错参与度进行重新鉴定，其重新鉴定申请书载明的理由如下：“……该鉴定有如下几方面不公正、不科学、违背客观事实、违法乱纪，违反鉴定规则。一、华闽司法鉴定中心工作人员向申请人索贿不如意，导致作出违背客观真实的鉴定。……二、该鉴定中心违背事实采用被申请人伪造的病历。……三、该鉴定结论征求临床专家（二位意见）中记载‘入院时患儿即为危重状态’，该依据根本是违背客观事实，是没有任何依据。……四、该鉴定根本没有分析被申请人使用地塞米松注射是否正确。五、该鉴定对被申请人对患者注射的地塞米松的量是否超过用药量进行分析。六、既然该鉴定杨婧雯的根本死因和直接死因是吸入性呼吸道阻塞性窒息和肺部炎症。那么为何没有分析吸入何物。如果吸入是由于被申请人原因造成，那么被申请人应承担全部责任。……七、通过尸体整身红斑可以看出是注射地塞米松过敏引起。然而该鉴定机构对尸体出现红斑根本没有分析，尸体红斑是尸体检测最重要环节。……可见照片中红斑根本不是死后尸斑，而是在患者生前注射地塞米松后过敏出现的红斑。八、检测是否注射地塞米松过敏，应该用类胰蛋白酶和IgE测定来检测，他的血清IgE（U/MI）浓度达到多少，来说明是否是注射地塞米松过敏所致。在鉴定报告并没有看到血清浓度的数字，也就说明鉴定中心根本没有用类胰蛋白酶和IgE测定来检测，就否定未发现过敏致死，是完全错误。九、该鉴定非常草率、不负责任。可以通过以下看出：……。”因鉴定人在鉴定过程中存在收受红包的情形，故闽华闽司鉴〔2018〕病鉴字第2号司法鉴定意见书不能作为定案的依据，本院依法启动重新鉴定程序，先后委托西南政法大学司法鉴定中心、山西医科大学司法鉴定中心、复旦大学上海医学院鉴定中心以及福建省医学会进行鉴定，但都被退回。西南政法大学司法鉴定中心的退案说明载明“本案予以退案处理”的理由是“患者方对医方提供的病历材料不认同，鉴定材料不充分”，山西医科大学司法鉴定中心的退函载明“现将本案退回贵单位”的理由是“经仔细审核材料，认为该鉴定超出本机构鉴定能力”，复旦大学上海医学院鉴定中心的法医临床鉴定文证审查表载明“不予受理”的理由是“鉴定要求超出本机构技术条件或者相关鉴定能力的”，福建省医学会的退函载明“故决定不予受理”的理由是“经审核，根据移送的鉴定资料，无法进行鉴定”。 以上事实，有原告提供的结婚证、出生医学证明、泉州市司法局作出的泉司鉴答〔2018〕第8号关于对福建华闽司法鉴定中心〔2018〕病鉴字第2号司法鉴定投诉的答复，福建华闽司法鉴定中心作出的闽华闽司鉴〔2018〕病鉴字第2号司法鉴定意见书，原告申请本院调取的监控录像，西南政法大学司法鉴定中心的退案说明，山西医科大学司法鉴定中心的退函，复旦大学上海医学院鉴定中心的法医临床鉴定文证审查表，福建省医学会的退函，以及双方当事人的陈述等证据加以证明，本院予以认定。 双方当事人争议的焦点有： 一、关于原告经济损失数额的应如何认定问题。 原告杨秋炉、杨瑞琼认为，原告女儿杨婧雯到被告医院就医，完全由于被告过错致使原告女儿死亡，造成原告经济损失958989元，具体如下：1、丧葬费31569元；2、死亡赔偿金842420元（福建省城镇居民可支配收入42121元/年×20年）；3、精神损害抚慰金80000元；4、处理事故的交通、误工等费用5000元。原告相应提供证据1即租赁合同，以此证明居住地点。证据2即常住人口登记卡，以此证明杨金宾与原告的关系。证据3即社保缴交明细，以此证明原告杨瑞琼的工作单位及社保缴交情况。证据4即社会保障卡、劳动合同书（3份）、在职证明，以此证明原告杨瑞琼的工作单位。被告质证称：证据1，对真实性没有异议，但租赁合同的当事人是案外人，不具有关联性。证据2，对真实性没有异议，但不能证明原告以及患者长期在厦门居住。证据3，对证据来源无异议，但原告没有提供相应的教师资格证来证明其系固定在该机构从事教师工作，也无相应的个人所得税记录可以印证，不排除存在挂靠医社保情况的可能性。证据4，社会保险卡，没有看到原件，真实性无法确认。劳动合同书，手写内容的文字一模一样，说明是临时填写的，不具有真实性。在职证明，对真实性有异议，相应的社保记录和医保记录应以详细清单为准。第三人质证称：证据1，对真实性没有异议，关联性有异议，租赁合同体现承租人是杨金宾，不是本案当事人，无法证实患者长期在该厦门住所居住。证据2，对真实性没有异议，关联性有异议，即使原告杨秋炉户籍在厦门，也无法证实其与患者长期居住在厦门。证据3，对真实性没有异议，关联性有异议。证据4，对社会保险卡真实性没有异议，关联性有异议。对劳动合同书、在职证明真实性和关联性均有异议，原告杨瑞琼作为教师应提供教师资格证加以证明。 被告山霞卫生院认为，被告不认可原告请求的赔偿标准，丧葬费应按照死亡时当年度标准计算，死亡赔偿金应按照死亡时当年度农村居民可支配收入标准计算，精神损害抚慰金根据司法惯例按照50000元进行认定，处理事故的交通、误工等费用没有事实和法律依据。 第三人崇武卫生院认为，同意被告的意见。 本院经审查认为，关于原告提供的证据，证据1、2、3，被告及第三人对真实性没有异议，真实性予以确认。证据4，其中社会保险卡是复印件，没有提供原物，不予确认。3份劳动合同书均是原告杨瑞琼与泉州市丰泽区康桥幼儿园签订，第一份签订于2011年8月1日，合同期限为2011年8月1日至2014年7月1日；第二份签订于2014年8月1日，合同期限为2014年8月1日至2017年7月1日；第三份签订于2017年7月1日，合同期限为2017年7月1日至2018年7月10日。在职证明系泉州市丰泽区康桥幼儿园于2017年10月29日出具，载明“兹证明我学校老师杨瑞琼女士，于2011年8月1日至今，在泉州市丰泽区班主任等职务的老师，在任职期间公司有给杨瑞琼老师加保社会保险和医疗保险”。证据3社保缴交明细显示，泉州市丰泽区康桥幼儿园2011年9月至2017年10月期间有为原告杨瑞琼缴交养老保险费，2016年1月至2017年11月期间有为原告杨瑞琼缴交医疗保险费。证据4中的劳动合同书（3份）及在职证明与证据3可以互相印证，可以证明2011年8月至2017年11月期间原告在泉州市丰泽区康桥幼儿园工作的事实。原告的经济损失根据相关规定认定如下：1、丧葬费31569元，原告主张的数额不超过法定标准，予以确认。2、死亡赔偿金。因原告杨秋炉户籍在厦门市思明区，原告杨瑞琼虽然户籍在，但其于2011年8月至2017年11月期间即本案事故发生时在泉州市丰泽区康桥幼儿园工作，工作和主要收入地在泉州市丰泽区，故杨婧雯的死亡赔偿金适用城镇居民人均可支配标准进行计算为宜。福建省2018年城镇居民人均可支付收入为42121元／年，杨婧雯的死亡赔偿金为842420元（42121元／年×20年）。3、精神损害抚慰金和处理事故的交通误工等费用，分别按70000元和1000元酌定。上述款项合计944989元。 二、关于本案赔偿责任如何承担的问题。 原告杨秋炉、杨瑞琼认为，一、医疗损害的评判和鉴定必须以真实、客观的病历资料作为前提，本案被告提供的门诊病历资料内容明显不真实、不客观，而且存在伪造情形，更不符合证据的真实性、合法性，不能作为鉴定和裁判依据。本案任何鉴定机构（包括福建华闽司法鉴定中心的闽华闽司鉴〔2018〕病鉴字第2号司法鉴定意见书）依据被告提供的病历资料所作出的鉴定分析和结论都是不客观、不正确的。（一）视频与病历比对以复盘伪造事实。本案全程视频说明：院内治疗4个视频，从患者抱入医院到抱出医院，时长共计16分钟32秒，该4个视频完整、全程记录下真实、客观的事实。被告医院只有一名男医生和一名女护士，没有其他人员。患者治疗分两处，一处是医生的行政办公室，一处是治疗室。1、视频一（院内视频，视频时长2分37秒），10月2日06：35：07-06：37：45。（1）06：35：40，行为：患者由母亲抱入院。（2）06：35：45（抽出温度计）-06：35：57（开始测量），行为：医生从办公桌上抽出一枚水银温度计，甩了几下直接测量体温。病历比对：期间除测量体温外，没有其他的检查和治疗，全程患者由母亲抱着。（3）06：36：20-06：36：37，行为：患者露出的一只脚有明显、多次的踢动。病历比对:并非病历所记载的无眼球活动、对光反射消失、四肢处于瘫痪状态、足底刺激无反应、肢体刺激无反应，更不存在重度昏迷-呼吸衰竭、休克。2、视频二（院内视频，视频时长4分22秒），10月2日06：37：45-06：42：07。（1）06：38：34，行为：医生拨出体温计。病历记载体温40.5度，但医生体温测量时间明显不规范、不准确，测量时间06：35：57到拨出体温计时间仅仅测量2分钟37秒。（2）06：40：40-06：41：05，行为：原告杨瑞琼抱着患者坐在凳子上打针，到打针完毕起身，在平稳的状态下，患者的脚仍然在频繁踢动。并非病历所记载的四肢处于瘫痪状态、足底刺激无反应、肢体刺激无反应，更不存在重度昏迷-呼吸衰竭、休克。（3）06：41：18，行为：护士第一次出现，神情和脚步缓慢、平和。根本不符合病历记载的病情危重特征。（4）06：41：47，行为：护士推氧气瓶到治疗室（打完针后护士才推氧气瓶到治疗室）。并非一开始就吸氧，先测量体温打针后才安排进治疗室吸氧。（5）06：41：54，行为：原告杨瑞琼将患者抱进治疗室。在此之前，患者一直在原告杨瑞琼的怀里抱着，未见医护人员对患者进行测量体温和打针之外的其他检查，医方病历所谓的全身检查、叩诊、足刺、心率等检查均不存在。3、视频三（院内视频，视频时长2分45秒），10月2日06：42：10-06：44：54。（1）06：42：19，行为：医生从治疗室出来（空手进出）。从患者41：54进治疗室到医生42：19出来，医生第一次进出医疗室时长仅25秒。（2）06：42：44，行为：医生第二次进出医疗室（空手进出）。医生42：44第二次进入医疗室42：54出来，时长仅10秒。（3）06：43：35，医生第三次进出医疗室（空手进出）。医生43：35第三次进入医疗室43：42出来，时长仅7秒。4、视频四（院内视频，视频时长7分14秒），10月2日06：44：58-06：52：12。（1）06：46：04，行为：医生第四次进出医疗室（空手进出）。医生46：04秒第四次进入医疗室46：09出来，时长仅5秒。（2）06：46：38，行为：医生第五次进出医疗室，也是第一次拿着听诊器进入医疗室。医生46：38第五次进入医疗室（戴上听诊器）46：50出来，时长仅12秒。12秒这么短的时间根本没办法听诊，听诊无论是心跳、呼吸、脉搏都是按分钟计算的。（3）06：50：36，行为：医生第六次进出医疗室（空手进出）。医生50：36第六次进入医疗室50：44出来，时长仅8秒。（4）06：52：12，行为：患者由原告杨瑞琼抱出医疗室，医生护士全部人员一起赶往急救车。（二）被告提供的病历不真实、不客观，不符合证据的真实性和合法性。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定，患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第十四条规定，门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。《医疗机构病历管理规定》第10条规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。根据上述规定，首先，门诊病历由患方保管；其次，即便是医疗机构保管的病历，患者也有权复制。10月2日本案案发时被告没有生成门诊病历，也未向患方出具门诊病历。10月8日后患方多次要求医方提供病历资料，医方予以拒绝，直至患方起诉到法院，医方才向法院出具本案病历。医方拒不提供病历的行为不但严重违反法律规定，侵犯患方的合法权益，而且，医方在诉讼阶段才向法院提供病历（而非向患方提供），此时提供的病历不具有真实性、合法性。（三）被告伪造病历。1、伪造医疗措施和行为。通过视频中医生全程诊疗行为比对，医生根本也不可能完成对患者进行全身的查体、听诊、心率、把脉、足刺、瞳孔测量这一系列的检查、治疗，医方病历明显伪造。本案院内治疗共4个视频，完整记录下真实、客观的事实。被告卫生院只有一名男医生和一名女护士，没有其他人员。患者的治疗分两处，一处是医生的行政办公室，一处是治疗室。在行政办公室期间，全程由患者母亲抱着，在此期间医生只做两件事，一是测量体温，一是打针，再无其他任何检查、查体、听诊、叩击、足刺、抢救等行为。在治疗室期间，医生六次进出，通过视频计算，医生六次在治疗室时间（进门到出门时间）分别为：第一次时长25秒，第二次时长10秒，第三次时长7秒，第四次时长5秒，第五次时长12秒，第六次时长8秒。以上六次时间只是进门到出门的时间，如果扣除从治疗室门口到患者病床的时间（来回至少2-3秒），医生每次真正与患者接触的时间就更少。患者一直在治疗室，除了这六次的时间，医生均在治疗室外走动。这意味着在治疗室期间，医生与患者接触的时间六次加起来没有超过1分钟，更意味着患者在治疗室内加上治疗室外与医生接触的时间（测量体温+打针）没有超过两分钟。在每次几秒钟的时间内医生根本不可能对患者完成全身的查体、听诊、心率、把脉、足刺、瞳孔测量这一系列的检查、治疗。然而，被告的病历竟然在6：43和7：00两次记录对患者进行查体、听诊、把脉、心率、足刺等全面、详细的检查和治疗，显然与事实不符，系事后伪造。2、伪造患者病情。通过视频中仅从患者多次的腿踢动，可以看出患者并非病历中记载存在瘫痪、昏迷、无足刺反应、重度昏迷-呼吸衰竭、休克等情形，明显系医方事后为推卸责任而伪造患者一开始就病危的假象。视频一06：36：20-06：36：37可以看出，患者露出的一只脚有明显、多次踢动。视频二06：40：40-06：41：05患者母亲抱着患者坐在凳子上打针，到打针完毕起身，在患者母亲平稳的状态下，患者的脚仍然在自主频繁踢动，显然不是患者母亲的晃动造成。通过视频中患者身体的表现，明显看出患者是一个活生生的人，非医方病历记载四肢处于瘫痪状态、足底刺激无反应、肢体刺激无反应，更不存在重度昏迷-呼吸衰竭-休克。医方病历明显伪造。二、福建华闽司法鉴定中心作出的闽华闽司鉴〔2018〕病鉴字第2号司法鉴定意见书，不仅鉴定程序违法，而且是在不真实不客观的病历基础上做出，鉴定结论和鉴定意见分析更是漏洞百出，明显不客观、不准确，不能作为判案参考的依据。（一）鉴定程序违法。首先，根据《司法鉴定程序通则》第十五条规定，发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鉴定机构不得受理。如上所述，福建华闽司法鉴定中心所依据的门诊病历资料不真实、不客观，而且存在伪造。根据规定，本案鉴定福建华闽司法鉴定中心不得受理，然而福建华闽司法鉴定中心无视本案病历资料的不真实、不客观，受理本案鉴定，显然程序违法。其次，本案鉴定严重超期限。《司法鉴定程序通则》第二十八条规定，司法鉴定机构应当自司法鉴定委托书生效之日起30个工作日内完成鉴定。鉴定事项涉及复杂、疑难、特殊技术问题或者鉴定过程需要较长时间的，经本机构负责人批准，完成鉴定的时限可以延长，延长时限一般不得超过30个工作日。鉴定时限延长的，应当及时告知委托人。本案福建华闽司法鉴定中心受理日期是2018年1月9日，2018年6月19日才完成鉴定，超期达半年之久，期间福建华闽司法鉴定中心没有告知委托人延长的事由，严重违规。再次，福建华闽司法鉴定中心在鉴定过程中索要、收受当事人红包，泉州市司法局的泉司鉴答〔2018〕第8号文件已经确认，该鉴定不合法。（二）福建华闽司法鉴定中心的分析和结论漏洞百出，没有依据，严重不负责任。1、死因分析错误、不客观、不真实。(1)尸检超期。尸检是查明死因的金标准，只有在确认死因的基础上才能完成对过错和因果关系的鉴定。《医疗事故处理条例》第十八条和《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条均明确规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48个小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。本案福建华闽司法鉴定中心尸检（死因鉴定）是在患者死亡后半年做的，半年后的尸体已经发生巨大的物理和化学变化，因此其死因分析和结论也是不准确、不客观的。（2）本案福建华闽司法鉴定中心尸检结论是根据被告提供的病历作出的推断，然而，如上所述，病历资料存在不真实和伪造。因此，尸检严重超期，死因不真实不客观，福建华闽司法鉴定中心的鉴定意见在如此死因基础上做出的过错和原因力分析和结论也是不真实和错误的。2、过错及死亡原因力分析错误。（1）过错及与死亡原因力分析中的“但面对以‘高热、缺氧、呼吸浅慢、意识障碍急诊婴儿’”，来自被告的病历记载，如前所述，病历中患者的“高热、缺氧、呼吸浅慢、意识障碍急诊婴儿”系不真实、不客观和伪造，福建华闽司法鉴定中心在此基础做出的被告过错和原因力判断显然是错误的。（2）关于地塞米松在死亡中原因力分析也是错误的。鉴定书根据“结合组织病理镜检结果及就诊病历等资料均未发现过敏致死的证据”，就排除地塞米松过敏致死，显然不当。福建华闽司法鉴定中心作出的分析和结论是依据镜检结果和病历资料，明显错误。首先，如上所述，本案结合组织病历镜检是在尸体半年后才尸检的，严重超期，如此长时间组织已经发生严重的物理和化学变化，镜检已经是不准确了。其次，病历也是不真实和伪造。因此，关于地塞米松在死亡中原因力分析的基础资料是不真实、不客观的，结论自然也是错误的。3、对被告责任比例认定的依据事实不清，漏洞百出，严重不负责任。福建华闽司法鉴定中心鉴定意见认为“根本和直接死因是吸入性呼吸道阻塞、窒息及肺部炎症，是死亡原因”。按其鉴定意见，患者死亡是因为吸入性呼吸道阻塞窒息致死。（1）吸入性呼吸道阻塞，是外部的异物吸入导致，有这么多专业的医生和护理人员在场，而且有这么充裕的时间，为什么患者还会吸入性呼吸道阻塞而死亡。（2）如果真是吸入性呼吸道阻塞窒息，是吸入了什么,何时吸入,如何吸入?如何窒息？却在鉴定意见中没有分析。（3）既然是吸入性呼吸道阻塞窒息，被告是否应当发现或查明患者存在吸入性阻塞的原因，并作出急救处理（比如拍背、气管切开等措施）？（4）既然是吸入性呼吸道阻塞窒息，那么被告是否存在误诊和漏诊？为什么吸入性呼吸道阻塞这么简单、明显的病因和病症在病历上没有任何记录和描述。（5）既然是吸入性呼吸道阻塞窒息，急救车到时，为什么还是患者母亲抱出院，而不是专业的医生护士，甚至没有协助。本案福建华闽司法鉴定中心认定患者死因是吸入性呼吸道阻塞、窒息，但纵观整份鉴定意见书，却没有对上述几个关于吸入性呼吸道阻塞、窒息致死的几个最基本、最重要的问题作出说明、解释和分析，而且被告的病历中也根本未提及吸入性呼吸道阻塞、窒息的任何记录。福建华闽司法鉴定中心草率认定死因是吸入性呼吸道阻塞、窒息，医院的原因力是“轻微”，这只能说明要么福建华闽司法鉴定中心严重不负责任，要么医院存在严重漏诊、误诊和诊疗、抢救不当重大错误。对鉴定机构而言，这只是一份鉴定，但对于患方而言是他的人生和生命，面对生命，我们应当心存敬畏。福建华闽司法鉴定中心鉴定意见无论从程序还是事实和理由的分析上均是疑问和漏洞重重，却得出被告对患者死亡中为轻微责任，严重不负责，严重损害患方的权益。三、被告原因导致病历资料不真实、不客观，导致本案面临无法再进行过错和因果关系鉴定的后果，导致原告举证不能，被告应对此承担全部不利后果和责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条明确规定，对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。除《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的三种情形外，医疗损害侵权一般由患者举证，但因为医疗的专业和信息不对称，患方很难举证，所有法律赋予患方通过申请医疗损害鉴定来证明医方的过错和责任，但本案因被告的原因导致鉴定所依据的病历资料不真实、不客观，且被告存在伪造病历，导致无法鉴定，导致患方举证不能，被告应当对此承担全部的法律责任。且本案被告存在伪造病历，违反医疗机构病历书写、保管等诊疗规范和卫生行政法规，违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的三种情形，据此也应直接推定被告存在过错。四、被告未履行告知义务，侵犯患方的知情权和选择权，且未尽抢救义务。（一）治疗方案和风险没有告知。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《医疗机构管理条例细则》第八十八条规定：“特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性查检和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”医方一上来就直接在杨婧雯屁股上打一针，甚至患方多次询问打的是什么针，医生要么没回答，要么只回答“打激素针”。首先，医方没有向患方说明病情，也没有说明具体的医疗措施。根据上述规定，患者病情如何，打什么针，用什么药医方应当向患方具体说明和告知，但是本案医方不但没有说明和告知，在患方多次询问的情况下才说一句“打激素针”。其次，没有向患方说明打针的风险和可以替代的方案。根据《国家食品药品监督管理局关于修订地塞米松注射液说明书的公告（2015年第232号）》，地塞米松注射液属于激素，对一个成年人来说都具有一定危险性，都可能产生不良后果，更何况对于一个只有11个月大的婴儿。根据规定，应当向患方告知地塞米松可能的风险和可以替代的方案，以便患方知情，并选择是否用注射地塞米松的方案。医方的行为严重违反诊疗常规，侵犯患方知情同意权和选择权。（二）病危未告知。《病历书写基本规范》第二十七条规定，病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。即使真如医方所称，患者重度昏迷、呼吸衰竭、休克、四肢冰冷、肢体刺激无反应，如此病危病重，根据规定医方应当病危告知，而且是书面告知。然而，医方没有任何的告知，侵犯患者对病情的知情权和治疗的选择权。（三）尸检未告知。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。因医方拒不提供病历，也未告知尸检，导致2018年1月9日才进行死因鉴定，超过3个月作出的死因鉴定的真实性不予认可。（四）《医疗机构管理条例》第三十一条规定，医疗机构对危重病人应当立即进行抢救。国家卫生计生委办公厅2013年11月18日下发的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》规定，心率每分钟大于120下、呼吸每分钟大于20下，即应判定为危重症，应立即抢救。真如医方病历记脉搏（心率）150次/分、呼吸12次/分，应当立即抢救。且真如医方病历记载，患者重度昏迷、呼吸衰竭、休克、四肢冰冷、肢体刺激无反应，如此病危病重，根据规定医方应当立即进行抢救，然而医生在长达半小时时间内一直在办公室走来走去，没有采取任何有效的抢救措施，如心电监护，心肺复苏（按压）。这要么是医生见死不救，要么是医生伪造病历，编造患者危重的病情，以规避自己的过错和责任。综上，被告过错的事实和法律依据明确，应当为本案患者死亡承担全部责任。原告相应提供证据5即录音文字与光盘，以此证明原告女儿就医部分过程与被告过错情况。录音很明确说明当时测量患者体温是40.2度，而被告提供的门诊病历是40.5度，体现被告伪造病历的事实。原告多次向被告的主治医生索要病历，但是其一直拒绝提供。光盘中索要病历的对话者杨小勇是原告杨瑞琼的哥哥。惠安县医疗调解委员会的调解录音证明被告存在过错。证据6即照片1组，以此证明当时封存地塞米松注射照片体现药剂量超过2.5毫克，上面的编号是51608231，原告申请法庭责令被告提供该编号的产品说明、进药渠道、检验证书。要求被告提供主治医生兰燕龙的执业证书和医师职称证书。患者死亡的照片体现患者身体上面出现红斑、皮疹，与被告的陈述不一致。照片体现被告医院设立的药房，小儿科门诊，7号房急救设施，治疗室的灯光，护士站、急救室等，说明被告诊疗程序违法，医生所开具的药即使在危急时候也应当从药房提取，而监控中显示是从治疗室提取，小儿注射是在护士台的一个板凳上进行，而根据相关规定注射应当在注射室进行。有急救室，有小儿门诊室，却没法有在相应的治疗室治疗，即将患者送入急救室。而且急救室不符合标准，灯光是普通日光灯，而不是紫外线灯。从监控看是医生打针，而不是护士打针。证据7即申请法院调取的被告及120监控录像，以此证明原告与第三人在诊疗过程中存在过错。被告质证称：证据5，经过再次播放该录音并与经治医生兰燕龙核对，质证如下：1、该录音片段不具备证据的形式要件。不能提供具体录制时间、录制地点、制作人以及出示原始载体等，无法证明是否经过剪切，真实性无法确认。2、不具有关联性。录音内容“10月2日那天小孩的诊疗记录”，具体是指10月2日的那个小孩？是否是本案死亡患者无法确认。3、关于合法性以及证明目的。依照《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第五十八条“本办法所指的患方，包括患者、患者近亲属及患者代理人”，也即只有上述人员才有资格向医方要求复印病历，而本段录音中实际录音人和患者之间究竟是不是法律上的近亲属关系无法确认。4、经过兰燕龙医生本人确认，其中回答的声音确实是其本人声音，其承认曾经有人向其索要10月2日就诊的患者的病历，但具体时间、索要人和地点以及具体对话经过等均无法记清楚，而且其仅是医院普通医生，按照现行规定，患者索要或者复制病历均应当向医院行政科室提出。证据6，真实性无法确认，没有时间，无法确认是案发之前还是案发之后，也不能证明原告的主张。照片中被告工作人员照片的真实性没有异议，这是依法公示的内容，对于电话详情单真实性没有异议，第一次拨打120时间差不多6时44分左右，可以和120的监控及经过说明相印证，也可以与被告的监控相印证，拨打电话后原告杨秋炉还把电话拿给接诊医生由其与120沟通。小孩照片的真实性没有异议，但并不是原告所讲的红斑及过敏性药疹，因为原告没有提供拍摄遗体的具体时间，人死亡后都会有尸斑出现。补充的照片照的不是当天抢救室的情况，而是现在的医院情况，因此不是如原告所说的被告没有尽到义务，相反当天患者就诊后将患者直接送入医护站对面房间是为了方便观察病情。证据7，对真实性没有异议，但是监控的时间比实际时间早7-8分钟。第三人质证称：证据5，真实性无法确认，第三人没有参与医疗调委会的调解，不清楚内容，且录音文字部分内容不属实，120急救车到场后患者已经无心跳反应，急救医生有立即采取急救措施进行心肺复苏、吸痰、做心电图，其急救行为不存在过错，急救车上的视频可以佐证。证据6，对患者的照片没有异议，对其他有关被告的照片不清楚，第三人的急救车到达被告医院办公楼楼下，没有进入被告医院里面。该证据的证明目的不涉及第三人。证据7，对真实性没有异议，法院从120急救中心调取监控的行为可以证实第三人的急救车隶属于县急救中心，第三人是受县急救中心的指派参与本案急救，该份视频能够证明第三人急救站有实施相应的急救措施，不存在原告主张的放弃治疗或者过错行为。 被告山霞卫生院认为，一、本案病历资料是医疗过程的客观反映，原告以监控为据否认病历资料内容的真实性，是基于原告隐匿、刻意隐瞒患者病情，以及恶意搞乱鉴定机构的依法鉴定，以期达到自己胜诉的目的。（一）应当正确认识本案病历资料，患者就诊过程不足20分钟，故本案的病历资料不同于一般住院病人的病历资料以及门诊住院病人的病历资料等。1、何谓病历？依照卫生部《病历书写基本规范》的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。对于病历书写的要求是“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。本案中，从患者走“绿色通道”入院，未行挂号手续，在进行抢救处理的同时即联系120转诊其他医院以及前后17分钟的处理情况来看，本案病历名为“门急诊病历”，但实际是“抢救记录”。按照卫生部《病历书写基本规范》的规定，“（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。”从事后的视频监控来看，患者宣告死亡之后，医生回到病房准备书写病历的时候，家属已经包围了医生，要求封存药瓶等，存在干扰医生正常书写抢救记录的行为。本案中，被告提供的病历虽未注明是何时书写，但双方均认同是在之后补充的，而且实践中也不可能要求医生一手书写病历一手检查处理病人。2、关于病历何时提交的问题。（1）不存在当天即拒绝原告近亲属复印病历的请求。纠纷发生后当时无患者近亲属请求复印，值班医生认识患者父亲、母亲、伯父、奶奶。10月8日只有一个年轻人手拿手机，说要门诊病历，也没有委托书或身份证明，在二次调解过程中（1、2017年10月2日上午10时30分在卫生院五楼，出席人：县卫计局领导、镇政府领导、卫生院领导、村委、派出所领导；2、2017年10月3日上午9时00分在惠安县，由县政府办工作人员主持，出席人：卫计局医政股领导，卫生院领导、市医疗保险工作人员，患者家属），有提供患者抢救记录并动员家属尸检，当时家属并不同意尸检。在当时主管部门以及调委会介入的情况下，如果家属要求封存或者复印病历等情形，应当主动向主管部门提出。（2）被告无隐匿病历的情形。依照《最高人民法院关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。也即只有在进入诉讼中，需要举证时医疗机构拒不提交的，才按照隐匿病历处理，推定医疗机构存在过错。（3）原告的《说明》中第二部分是对法律以及事实的歪曲。“患方”并非法律概念，只有患者本人或者死亡患者近亲属才有资格主张复印病历，而非交付病历。此外，医师本人并不代表医方，主张提供病历应当向医院领导主张而非向个人主张。本案中患者连基本的医疗费都未缴纳，何来交付给患者病历之说。此外，在诉讼中被告已经及时提交病历，如原告认为本案病历是事后伪造的，应当对病历形成时间申请鉴定，这是原告方应承担的责任，但原告以病历内容伪造为由，不申请对病历形成时间进行鉴定，这是原告自愿放弃举证的行为，应自行承担不利法律后果。（二）本案中门诊病历的内容是当时医疗行为的客观体现，与被告提交的《医师交接班记录表》等基本一致，可以相互印证，而事发当时的视频监控部分验证了医疗行为的真实性，原告认为病历内容造假，部分是认为“不可能完成”的主观推测，部分是认为无相关的监控记录显示，但均无相反的证据支持。而患者主张的各项体检标准不准确、不规范等问题，均需进行专业的医疗判断，而非患者单方“以为”或“认为”即告成立。1、关于本案具体医疗行为问题。（1）体格检查的临床医学规范常规。按照诊疗规范《临床诊断学》规定，体格检查是医师运用自己的感官（视、听、触、嗅等）和借助简便的检查器具（如体温表、血压表、听诊器、叩诊器、检眼镜等）来客观了解和评估身体状况的一系列检查方式，是一项重要的临床基本功。通过体格检查所发现的异常征象称为体征。视诊是医师眼睛观察患者全身或局部表现的一种诊断方法。全身视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查，如年龄、发育、营养、体型、意识、面容、表情、体位、姿态、步态等。触诊是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种诊断方法，触诊可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以发现视诊所不能明确的体征，如体温、温度、压痛、波动、震颤、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、移动、移动度等，触诊的适用范围很广，身体各部位均可采用触诊检查，腹部的触诊尤为重要。叩诊是医师用手指叩击身体表面的一部位，使之震动而产生音响，根据震动和音频的特点来判断检查部位的脏器有无异常的一种诊断方法。听诊是医师根据患者身体各部位发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。广义的听诊包括身体各部位所发出的任何声音，如语声、呼吸声、咳嗽声等。听诊可以分为直接听诊和间接听诊两种方法，间接听诊法即用听诊器进行听诊的方法，直接听诊法是直接将耳廊直接贴附于被检查者体表上进行听诊的检查方法。一般体格查检是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主要检查方式，配合触诊、叩诊、嗅诊或借助于体温计、血压计、听诊器等进行检查。一般检查的内容有性别、年龄、生命征、发育与体型、营养、意识、精神状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤和淋巴结等。（2）本案中患者首次体格检查的阳性体征以及原告质疑等的对照。①“Ｒ12次／分”，体检方式：听诊、视诊。“肢体刺激无反应”，体检方式：触诊。“呼吸浅慢、脉率细速”，体检方式：听诊、视诊。“腹部膨隆、叩诊呈鼓音”，体检方式：视诊、叩诊，患者躺在接诊台打开衣服叩诊。“四肢冰冷、皮肤青紫，四肢松弛处于瘫痪状态”，体检方式：视诊、触诊。②“Ｔ40.5°Ｃ”，体检方式：温度计。原告质疑：监控显示仅测量2分钟多，故不准确不规范，故最终不真实。说明：依照前文诊疗规范，腋下测量体温一般为10分钟，但本案中患者为小儿，且患者之母之前陈述患者已经超过39°Ｃ，在患者病情严重需要紧急处理情况下即使达不到该时间，也无可厚非；且常规指出“体温有一定的波动，但24小时内波动范围一般不超过1°Ｃ”，故结合原告起诉状以及福建华闽司法鉴定中心中原告的听证记录，该体温的测量是正确的，可以和家属后来的陈述相印证。③“Ｐ150次／分”，体检方式：听诊、触诊。说明：脉搏和心跳基本一致，本案中正是基于对患者脉搏的测量，记录为“心跳约150次／分”，按照常规“以适当压力触摸桡动脉波动，至少30秒”，患者被放在护理站接诊台之后，是有详细的检查的，时间不止30秒。④“抱送入院，神志不清，昏迷状”，体检方式：视诊。原告质疑：并非昏迷状态。说明：意识是中枢神经系统对内外环境中具有意义的应答能力，应答能力减退或者丧失即称为意识障碍，更严重的称为昏迷，本案中作为无表达能力的患者，医生通过问诊以及视诊、触诊等发现患者为“昏迷状”给予如实记载，并无任何不当。⑤“双眼上视、上眼睑上提，无眼球活动，瞳孔5ｍｍ，对光反射消失”，体检方式：视诊以及专项检查时患者躺在接诊台体检时，眼睛正对日光灯可以看到瞳孔的变化。原告质疑：未行对光反射检查，造假的事实。说明：按照一般常规要求，瞳孔检查并未要求以标尺测量患者瞳孔大小，而瞳孔5ｍｍ系在正常范围之内，原告有争议的是认为对光反射消失不准确，未行手电筒直接检查，但患者在接诊台眼睛正对着天花板亮着的日光灯，可以看到患者瞳孔变化。⑥“全身及四肢皮肤青紫，口唇发绀”，体检方式：视诊。说明：何谓“发绀”，发绀是指血液中还原性血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。故该现象可以通过视诊发现，需要说明的是发绀就伴随着意识障碍和衰弱表现，本案中患者存在发绀现象，并非只有我方医生体检发现，而在第三人出具的《出诊经过说明》中也有详细的记载，从到被告医院至120急救车到达抢救，前后不超过20分钟，患者不可能从无发绀到发绀的状态。⑦“心率约150次／分，律齐，双肺呼吸音弱”，体检方式：听诊。原告质疑：未见医生听诊器听诊，相关记录造假。说明：可以通过脉搏提出患者心率的结论，为慎重起见，医生书写的是约“150次／分”，而在第二次进行病历小结时候，结合其他的视诊记录等，再次检查其脉搏为“100次／分”。⑧“足底刺激无反应”，体检方式：触诊，患者躺在接诊台。说明：神经反射检查是一项系统的检查，本案中对患者进行足底反射检查是查明其是否昏迷等状态的需要，可以通过触诊，譬如指甲刺激等检查，并未严格要求依照规范以竹签等进行刺激检查，足底反射无反应也印证了患者处于昏迷状态的事实。⑨关于体格检查的说明：依照教科书《临床诊断学》（第二版，人民卫生出版社）第319页，“体格检查应特别注意原则的灵活性：面对具体病例，如急诊、重症病例，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗漏的内容待病情稳定后补充；……”，鉴于听诊、触诊、叩诊等取决于病人的紧急性以及医师的水平，很可能不同的医生有不同的检查结果，更不能从无语音的监控资料中给予断然否认，而且上述检查的记录内容与医学原理以及临床表现是可以相互印证的。二、被告提交的资料具备病历的真实性、客观性要素等，而纠纷发生后，原告对上述内容提出异议，但又出于案件胜诉之目的，故意隐匿对其不利的事实和病史，对此应当承担相应的法律责任。（一）对于原告主张的部分事实回应如下：1、关于护士出现在监控中的说明：原告认为护士第一次出现，神情和脚步缓慢平和——护士当时是第一次出现，其并不清楚患者的病情；关于护士的神情，凭借视频监控无法明确看出护士的神情，但之后护士是跑步推氧气的，当时监控并非高清监控，如果按照原告的逻辑，则可以推断出两原告的神情焦虑，反而说明原告的病情是严重的，至少家属认为是严重的。2、关于患者的脚有明显的踢动问题。经过详细比对视频，发现患者脚抽动或晃动，是因为原告杨瑞琼一直在晃动小孩造成，在整个接诊过程中，未发出任何声音也未见明显的抖动，这符合小儿高热的临床表现，即原告所述的“凌晨一点多开始发烧……到了早上五点半左右，我又给孩子量体温大概是39度多”。3、关于是否需要心肺复苏问题。在对患者进行初步判断后，被告医院即告知应该转上级医院治疗，这是确定的诊疗方针，按照临床常规需要，心肺复苏是呼吸心跳停止后才使用的紧急救治措施，原告提出的该问题是关于基本医疗行为争议的问题。（二）原告存在故意隐瞒真实病情，持续虚假陈述干扰诉讼的情况。原告故意隐瞒真实病情，持续虚假陈述干扰诉讼的情况对比：1、吸氧。原告否认吸氧事实：（1）没有吸氧（录音记录第2页，第4行）；（2）拿氧气管叫我们自己吸氧（华闽鉴定意见书系10页倒数第二段）。真实情况：监控清楚可见，护士跑步推氧气瓶到病房，之后带氧气包到120急救车。（2）拨打120电话在肌注之后还是之前的问题。原告主张称注射地塞米松之后医生见状态不好，才拨打120电话（录音记录第2页第6行，起诉状第1页倒数第10行，华闽鉴定意见书第10页向1段最后1行及第17页第6行）。真实情况：6：36分（监控时间）已经要求家属拨打电话，此时是在肌注之前，且拨打完之后将电话交给医生与120介绍病情，原告提供的通话记录与视频资料可以印证。（3）否认医生随同其到120急救车上。原告称医生站在台阶上默默看着（录音记录第2页第6行），被告方的医护人员就在医院的楼梯上没有跟着到急救车前（华闽鉴定意见书第11页倒数第10行）。真实情况：医生护士均随同原告家属到急救车前，医生有进入120急救车内，但患者在120急救车上呕吐，第一抢救责任人是120医生。（4）原告尽量逃避、淡化患者的惊厥抽搐史。原告认为那现象不是抽搐，而是惊惶、惊觉，“昨天被……，所以就顺着他的话说是抽搐（原告提供的录音记录第2页）”；“相信之前是正常的应激反应-惊觉……”（原告提供的录音第3页），“孩子惊觉和惊慌有点像睡梦中醒了一下的样子”（华闽听证会记录第11页）。真实情况：虽然原告刻意回避，但惊厥是比抽搐更为严重的体征，原告的不经意表述侧面证明患者持续高热已经出现了神经症状的严重情况（注：热性惊厥，一般是高热引起的惊厥，高热的病因有感染、中暑、下丘脑病变等，发作时的体温多在39°Ｃ以上，也有时因抽搐发作去医院后才发现高热）。综上，被告认为，原告主张病历内容造假与客观事实不符，其所基于的两点理由——监控未体现，以及医生不可能完成，均缺乏充分的证据，且其为了达到该证明目的，存在刻意隐瞒病史，片面截取引用监控记录的事实，被告的医生对患者进行问诊、体检以及采取医疗措施的过程，不但在病历中进行详尽记载，而且有监控、原告之前各时期的自认以及120诊疗记录相佐证，原告提出的问题本质是医疗行为是否符合规范，是否存在医疗过错的问题，需要进行专业的判断。三、关于监控所体现的时间节点说明（监控的时间经实际时间慢7-8分钟）。1、通道十三，6时33分38秒，原告摩托车出现在院内操场。2、通道二，6时33分50秒，原告抱患者经过收费处。3、通道二，6时34分28秒，原告抱患者与收费处值班人员对话并指向病房方向。4、通道六，6时35分23秒，家属抱患者与医生出现。5、通道七，6时35分41秒，家属抱患者与医生进入医护站。6、通道七，6时35分46秒，家属抱患者与医生进入医护站（医生拿体温表）。7、通道七，6时35分52秒，医生给患者体检、量体温。8、通道七，6时36分42秒，医生给患者体检后，要求家属赶紧拨打120转院，拨通120后家属把手机给医生补充情况说明。9、通道七，6时36分48秒，120拨通后家属把手机给医生，让医生和120接线员说明患者病情情况。10、通道七，6时37分06秒，医生打完120电话后，继续给患者体检及询问病情经过。11、通道七，6时37分32秒，医生给患者体检及询问病情经过。12、通道七，6时38分33秒，医生查看温度计温度达40.5度。13、通道七，6时38分53秒，医生查看温度计后，边走边与家属沟通病情。14、通道七，6时38分59秒，医生进入配药室边准备肌注药边与家属交代病情及用药目的。15、通道七，6时40分35秒，医生准备给患者肌注地塞米松并说明用药目的。16、通道七，6时40分42秒，医生准备给患者肌注地塞米松过程。17、通道七，6时41分14秒，医生进入配药室拿吸氧管（同时护士从值班室出来）。18、通道七，6时41分20秒，医生交代护士推氧气瓶给患者吸氧。19、通道七，6时41分48秒，医生进入病房，护士推来氧气瓶。20、通道七，6时41分55秒，患者进入病房准备吸氧。21、通道七，6时42分19秒，护士给患者吸氧，医生给患者体检后从病房走出。22、通道七，6时42分43秒，医生护士再次进入病房。23、通道七，6时42分58秒，医生护士再次走出病房。24、通道七，6时43分52秒，医生护士准备氧气袋（患者转院使用）。25、通道七，6时46分21秒，医生准备听诊器。26、通道七，6时46分36秒，医生拿听诊器并进入病房。27、通道七，6时50分34秒，医生交待家属转诊到120急救车的注意事项。28、通道七，6时52分13秒，患者边吸氧边从三楼病房转到120急救车。29、通道六，6时52分17秒，医生紧随患者边吸氧边从三楼病房转到120急救车。30、值班室，6时52分44秒，患者及家属经过门诊大厅要到120急救车上。31、值班室，6时52分46秒，医生护士紧随患者及家属经过门诊大厅。32、通道十三，6时52分32秒，120急救车到达医院。33、通道十三，6时52分53秒，患者及家属上120急救车。34、通道十三，6时52分57秒，被告医生跟120医生交待患者病情。35、通道十三，6时53分16秒，患者在120急救车上呕吐，家属拿纸巾到120急救车。36、通道十三，6时53分32秒，被告医生打开120急救车后车门并进入车内。37、通道十三，6时53分32秒，医生上120急救车。38、通道十三，6时53分36秒，因为120急救车空间小及对120急救车上的抢救设备不熟，被告医生下120急救车，让120医生上车抢救。39、通道十三，7时04分59秒，患者在急救车上抢救并做3次心电图都成一条直线，120医生宣布患者死亡，家属抱患者下120急救车。40、通道十三，7时06分02秒，120急救车离开。被告相应提供证据8即医疗机构执业许可证，以此证明被告的主体资格。证据9即门诊病历，以此证明患者杨婧雯的诊疗过程，被告依照法律规定详细记载当时患者来的情况、病史以及处理经过。证据10即医师交接班记录表，以此证明患者的诊疗经过，当时患者入院、医生简单救治及病人最终去向，门诊记录还有当时心电图的表格。证据11即第三人120急救站关于10月2日凌晨120出诊经过说明，以此证明120接诊前后患者的情况，强调说明的是，上面120接到电话时间和原告手机电话能够印证，印证入院不久就拨打120电话的事实。证据12即双方封存的药瓶，以此证明使用药物的情况以及使用药物后的瓶子。证据13即同意知情书、遗体寄存协议书以及收款收据，以此证明患者死亡后，原告要求医院将尸体移送殡仪馆，被告代缴押金1万元。证据14即工作情况说明及营业执照、身份证，来源于监控机构的维护单位，以此证明由于主机问题，监控显示的时间比实际时间早7-8分钟。原告质证称：被告提供的所有证据，均没有说明患者是怎么死亡的。证据8，真实性没有异议。证据9，根据卫生部的规定，病历应交给患者保留，而本案的门诊病历是被告伪造的，监控录像没有体现，整份病历都是被告书写，所记录的内容至少有12处以上错误。本案整个治疗过程有监控录像，最关键的时间点在注射地塞米松前后两个阶段。大米过敏史根本没有，原告根本没有向被告陈述，原告杨瑞琼除了陈述发烧和在家吃过退热药美林之外，其他的都没有向医生陈述，而且医生也没有询问过。初步查诊40.5°ｃ不符合客观事实，心率每分钟150次是医生伪造，整个过程没有使用听诊器，也没有把过脉搏，这如何看出。被告所说的神志不清、无眼球活动，但监控显示被告根本没有动过患者的眼睛。称患者的瞳孔对光反射消失，观察瞳孔应当有相应的工具，整个过程医生根本没有用过手电筒观察患者的眼睛。被告陈述患者四肢刺激无反应，瘫痪状态，但是监控中没有体现医生拿工具检查患者的身体，并且患者当天穿很多衣服。被告陈述患者皮肤青紫，嘴唇发白，但患者衣服没有解开，尸体拍照显示是红斑和皮疹，根本不是青紫。“律齐”，注射地塞米松之前没有使用听诊器；“腹部膨隆”，医生应当敲打患者腹部看患者有无反应，但是患者衣服并没有解开。告知家属患者病情危重，以及让家属拨打120急救电话，存在伪造情节。从监控录像看医生所做的事情只有问患者有无发烧，原告将患者抱到护士站打了一针，后面患者出现不适，就将患者抱入7号房，家属呼救120也是在打针处理后。监控显示患者打针后进入7号房，护士从急救室推一个氧气瓶进入7号房，但是过后有无吸氧不清楚，但是监控中根本没有给患者吸氧。地塞米松从剩下的情况看不止注射2.5毫克。7时10分患者边吸氧边送入急救车，只有看到一个护士拿一个氧气袋在手中，根本没有放入患者口鼻中，而是原告杨瑞琼抱患者走在前，医生和护士跟随出来到急救车。被告陈述呼吸衰竭，既然是呼吸衰竭，应继续吸氧，最简单就是机械给氧，还有是什么原因导致呼吸衰竭。如果出现血性休克没有检查，用地塞米松注射液进行治疗是有害的。小孩发烧首先是物理降温，然后是药物，但不是用地塞米松降温，故被告医生单独使用地塞米松是错误的，使用的剂量也是错误的，十个月以内婴儿的适用剂量应当是成人的八分之一或者十二分之一。被告在整个诊疗过程并没有做心电图，被告应当提供心电图的来源。证据10，医师交接班记录表与门诊病历的记载一样，也是伪造的。证据11，对真实性存在部分异议。证据12，对药品签名有异议。证据13，没有异议。证据14，有异议，只是单纯说明原时间的差别但是没有参照。监控时间和录像时间的差别由法庭综合认定。第三人质证称：证据8、11、12、13、14，对真实性、合法性、关联性没有异议。证据9、10，对真实性没有异议，可以证实第三人急救医生及护士有采取胸外按压、吸痰等急救措施。 第三人崇武卫生院认为，一、原告并无证据第三人的急救行为存在过错。根据相关法律规定，患者应当对医疗机构的诊疗行为具有过错、诊疗行为与损害之间的因果关系承担举证证明责任。本案中，原告并未提供任何证据证明第三人的抢救行为存在过错，在申请医疗过错鉴定时，原告也只申请对被告的诊疗行为进行鉴定，在法庭向其释明后，原告仍坚持不对第三人的急救行为是否存在过错以及急救行为与患者死亡是否具有因果关系进行鉴定，表明原告亦认为第三人的抢救行为不存在过错。然而，原告在变更诉讼请求后的起诉状以及庭审中，为了让第三人承担赔偿责任，又提出第三人急救车配备不完整、到达时间不符合规定，延误抢救时间等没有任何法律和事实依据的牵强理由，这完全是原告的主观臆想，不应当予以采纳。二、第三人对原告女儿的院前急救行为符合诊疗规范，不存在过错。1、2017年10月2日凌晨6时45分，第三人急诊科接到惠安县120急救中心出诊指令电话后，第三人的急救车于6时48分左右从第三人卫生院出发，到达被告卫生院时间为6时58分左右。急救车到达现场时，见患者由家属斜抱在身上，被告卫生院值班医生主诉患者已紫绀。接诊医生立即为患者进行体检，发现患者神志不清，嘴角有少量奶白色液状物，面色、口唇明显紫绀，听诊心肺未闻及心音和呼吸音，检查双侧瞳孔散大固定，约0.5cm，对光反射消失。初步判断患者心跳、呼吸停止，告知家属及被告医生患者心跳、呼吸已停止。第三人接诊医生即行心肺复苏，并边行心电图检查，心电图显示已经一直线。持续心肺复苏约20分钟后，患者仍旧神志不清，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，呼吸、心跳仍未恢复，复查心电图，心电图显示仍为一条线，向患者家属告知患者已临床死亡。2、整个急救过程在第三人向法庭出具的《崇武镇中心卫生院120急救站关于10月2日凌晨120出诊经过说明》中均已详细陈述。同时，被告的《医师交接班记录簿》与第三人提供的《惠安县“120”院前急救随车诊疗记录单》均有如实记载第三人对患者采取的急救措施。并且，根据急救车内视频显示：7时01分58秒，医生检查患者生命体征；7时02分10秒，护士清除口腔异物并观察患者瞳孔；7时02分29秒，医生告诉家属患者已无生命体征；7时02分42秒，医生立即给患者行胸外按压；7时03分14秒，医生对患者持续进行胸外按压，护士准备心电图机；7时04分22秒，医生持续给患者做胸外按压，护士给患者做心电图；7时04分48秒，医生持续给患者做胸外按压。可见，第三人到达现场立即开展救治工作，并无任何拖延的情形。同时，根据2013年11月18日国家卫生和计划生育委员会办公厅印发的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）关于危重症的院前医疗急救诊疗规范规定，对于心脏骤停的病人，应立即进行心肺复苏，行胸外按压，有条件的应当尽快监测心电情况，如有可除颤心律（室颤或无脉室速）应当立即除颤，持续监测生命体征。本案中，第三人急救医务人员到达现场后，被告值班医生告知患者已紫绀，第三人接诊医生立即为患者进行体检，在查无生命体征后，立即行胸外按压，护士行心电图查检监测患者生命体征的措施完全符合诊疗规范。3、并且，根据2016年12月7日惠安县人民政府关于印发《惠安县医疗卫生服务体系规划（2016-2020年）》中明确指出，惠安县院前急救的专业医生只有13人，专业护理人员20人。第三人只是惠安县120急救中心下设的急救站，急救条件有限，其已经尽最大努力对患者进行救治。何况第三人急救车里的设备配置并未影响医生的救治工作，医生在行胸外按压的同时，护士准备心电图机对患者做心电图，连接心电图机必然要接通电源，整个过程并未延误抢救时间，急救车里的监控视频能够充分反映该事实。原告认为第三人急救车配置不完整、到达时间不符合规定、到达后临时接拉电线来使用医疗器械，从而认定第三人延误抢救时间，抢救不及时的主张依据从何而来？三、患者的死亡并非因第三人的急救行为所致。原告在变更后的起诉状第一页倒数第一行确认“原先抱着女儿部下楼，刚踏上车，原告的女儿呼吸急促，瞬间类似奶粉的液体，从原告的女儿的嘴巴，鼻子喷涌而出…”，可见，原告亦认可在第三人采取急救措施之前其女儿嘴角鼻子便有奶状物溢出，接着第三人在对患者体检时心肺未闻及心音和呼吸音。由此可见，患者的死亡并非第三人所致，其与第三人的急救措施并无任何因果关系。四、原告以福建华闽司法鉴定中心的鉴定结论——患者杨婧雯的根本死因、直接死因为吸入性呼吸道阻塞、窒息及肺部炎症来推导第三人的急救行为存在过错系完全错误的。首先，庭审中原告方反复强调福建省华闽司法鉴定中心作出的鉴定意见存在各种违法情形，不应作为定案的依据。但其在发表辩论意见时，又引用该份鉴定意见书认定的患者死亡的根本原因、直接死因系吸入性呼吸道阻塞、窒息及肺部炎症的结论，来主张被告与第三人未及时为患者清理呼吸道阻塞物的行为存在过错，其观点显然前后矛盾。其次，医生对病人的诊断是通过疾病呈现出来的现象来判断病情，并采取相应的诊疗措施。而司法鉴定是从病历等资料载明的诊疗行为和诊断结果来判断死亡原因和医疗行为是否具有过错。也就是说，医生对疾病的判断认识与司法鉴定的过程方向是相反的，医生对疾病的诊断和处理无法先考虑结果，而司法鉴定往往是从诊断结果往前推断行为。如果单纯从损害结果去判断之前的行为是否有过错，没有任何一步诊断行为是完美的，是对医生的过分苛求。何况本案中，第三人到达现场后经检查患者已无生命体征，如上所述，采取心肺复苏系为了帮助患者恢复心跳和呼吸，并无任何过错。再次，原告在起诉后福建省华闽司法鉴定中心作出鉴定结论之前，一直主张患者系因被告注射地塞米松过敏反应导致死亡，鉴定结论作出后，原告又以其认为违法的鉴定意见书结论主张第三人存在过错，由此可见，原告整个诉讼过程的观点和主张完全不以事实为依据，以法律为准绳，而是按照自己的主观“以为”、“认为”来要求第三人承担赔偿责任，其主张显然不应得到支持。综上所述，第三人对患者已尽到最大努力进行救治，原告毫无证据证明第三人的急救行为存在过错，请求依法驳回原告对第三人的诉讼请求。第三人相应提供证据15即惠安县人民政府关于印发惠安县城医疗卫生服务体系规划（2016-2020年）的通知，以此证明第三人急救站只是惠安县急救中心下设的机构，隶属于惠安县急救中心。证据16即惠安县“120”院前急救随车诊疗记录单，以此证明第三人急救站接受惠安县急救中心指派进行急救工作。证据17即司法鉴定意见书，以此证明两原告的女儿杨婧雯死亡与第三人无关。原告质证称：证据15，由法院认定。证据16，部分不具有真实性，应以法院调取的2份监控记载的情形为准。证据17，系违法鉴定，不能作为定案的依据，不能证明与第三人无关。司法鉴定书除了非法鉴定以外，还有以下两点不合法：因果关系鉴定，在病历没有共认的情况下不能收件，而被告提供的病历完全是伪造的，该鉴定基于伪造病历基础上产生，即使不存在非法鉴定，该鉴定也是无效的。不仅仅是伪造病历，其他检材也没有共认，且严重超过法律规定的鉴定时间，本案整个鉴定过程都是错误的。被告质证称：证据15，来源及内容的真实性没有异议，至于能否证明第三人的主张，由法院根据相关事实和法律规定给予确定。证据16，真实性没有异议，院前急救随车诊疗记录单是法定的文书，该内容从侧面说明被告在对原告女儿在处理过程不存在过错。证据17，真实性没有异议。原告主张超期限不能成立，2018年1月9日鉴定，2018年6月19日完成鉴定，也才5个多月时间，根据本案的鉴定难度，该鉴定期限是合理的。原告陈述鉴定程序鉴定材料不真实、不充分等观点被告不同意，鉴定检材是经过原告同意的，鉴定机构根据检材进行鉴定是合法的。 本院经审查认为，关于双方提供的证据，证据5，其中原告杨瑞琼的哥哥杨小勇与主治医生兰燕龙的对话录音，根据《医疗机构病历管理规定》第十二条规定，医疗机构受理复印或者复制病历资料的人员和机构为“患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人以及保险机构”，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款的规定，在“患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的”，人民法院才可以“依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错”。杨小勇不是杨婧雯法律意义上的近亲属，也不符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款规定的在诉讼中向人民法院申请医疗机构提交而医疗机构不提交的情形，不能据此推定被告有过错，不予采信。惠安县医疗调解委员会的调解录音，被告虽然对真实性提出异议，但并未提出鉴定申请，故对医调委录音的真实性予以确认。在调解过程中，医方代表陈述医生第一时间给予吸氧、量体温，体温40.2°c，而后注射地塞米松2.5毫克等，原告杨瑞琼回应“体温量好后，直接打针，没有吸氧”等，对医方陈述的体温40.2°c并没有进行反驳。虽然医方代表在调解时陈述体温40.2°c，本案病历中记载是40.5°c，二者虽有出入，但不能据此认定被告伪造病历。证据6，共6页21张照片，其中被告的办公场所、设施以及监督岗照片17张，药瓶照片1张，死者照片2张，通话详情单照片1张。上述照片，除药瓶照片以外，真实性均可以确认，但根据照片无法看出被告治疗程序违法及过错。证据7，系原告申请本院调取，被告及第三人对真实性均没有异议，真实性予以确认。证据8，加盖惠安县事业单位登记管理局印章，真实性予以确认，可以证明被告的主体资格。证据9、10，系被告作出，是否如实记载杨婧雯的诊疗情况，应结合证据7监控录像进行综合判断。证据11，系崇武卫生院作出，因崇武卫生院在诉讼过程中被追加为第三人，该证据等同于当事人的陈述。证据12，有原告杨秋炉的签字，真实性予以确认。证据13，原告与第三人没有异议，真实性予以确认，可以证明患者死亡、原告要求并同意由被告将尸体移送殡仪馆冷藏保存。证据15、16，因涉案120急救车的所有权人是第三人，随车的医护人员是第三人的员工，120急救车出诊急救所产生的医疗费用等收益归第三人所有，本案追加崇武卫生院作为第三参加诉讼依据充分，证据15、16不能证明崇武卫生院不具有本案第三人的法律地位。证据17，因福建华闽司法鉴定中心在鉴定过程中收受红包，其作出的司法鉴定意见书不予采信。关于原告主张的被告伪造病历问题，根据病历记载，先由“母亲代诉”，医生初步查体“T40.5°c、P150次/分、R12次/分。抱送入院，神志不清，昏迷状，双眼上视，上眼睑上提，无眼球活动，瞳孔5mm，瞳孔对光反射消失，肢体刺激无反应，呼吸浅慢，脉率细速，全身及四肢皮肤青紫，口唇发绀，心律约150次/分，律齐，双肺呼吸音弱，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，四肢冰冷，皮肤青紫，四肢松驰处于瘫痪状态，足底刺激无反应”，然后医生作出初步诊断“1、重度昏迷-呼吸衰竭？休克?2、高热惊厥；3、发热待查；4、大米过敏”，并根据初步诊断结果采取“1、将病情告知家属，患者病情危重，存在生命危险；2、嘱家属呼叫120急救；3、地塞米松2.5mm肌注;4、同时立即吸氧”的处理措施。根据病历记载以及根据日常生活经验，可以判断医生先是进行一系列初步查体，然后才作出初步诊断并采取处理措施，可见初步查体在肌注地塞米松以及进入治疗室吸氧之前。被告的监控录像显示，从杨婧雯6：35：36抱进医护站，到打完针并于6：41：55进入治疗室吸氧的6分19秒期间（治疗室没有监控，从医生先进治疗室，随后护士推氧气瓶进治疗室，原告杨瑞琼抱杨婧雯进治疗室，原告杨秋炉紧接着也跟进治疗室，推断杨婧雯进治疗室吸氧），医生有拿体温计为杨婧雯量体温，有为杨婧雯肌注地塞米松，但未见医生有使用其他诊疗器械进行检查。心率测量需要使用医疗器械，如果是把脉也需要计时，病历载明“P150次/分”，监控录像没有体现医生有使用诊疗器械进行检查，该记载依据不足，认定为不实记载。被告辩称“脉搏和心跳基本一致，本案中正是基于对患者脉搏的测量，记载‘心跳约150次/分’，按照常规‘以适当压力触摸桡动脉波动，至少30秒’，患者被放在护理站接诊台之后，是有详细检查的，时间不止30秒”。实际上，根据监控录像，从医生6：35：57插体温计开始测量体温，到6：36：18医生向后侧面移动一步挪动身体，与杨婧雯持续接触时间是21秒；医生接听电话后于6：37：5回到护士台对杨婧雯进行检查，到6：37：22后退一步站直身体离杨婧雯有一步之遥，与杨婧雯持续接触时间是17秒。虽然杨婧雯躺在护士台（即被告所称的接诊台）的时间不止30秒，但医生与杨婧雯保持持续接触的时间均不足30秒。且在病历中并没有采取把脉方式进行检查的记载，故对被告通过把脉测出杨婧雯心率150次/分的主张不予采纳。病历载明“R12次/分”，该呼吸次数是以分为单位进行计算，如前所述，该记载也依据不足，认定为不实记载。至于双方争议的病历载明的其他检查是否有实施问题，因监控角度问题，无法判断。虽然本案病历中有不实记载，但并非另有原始病历而再造出病历的情形，不属于伪造病历。原告主张被告伪造病历，不予采信。关于首次呼叫120急救电话是在注射地塞米松之前还是之后的问题，证据6通话详情单照片显示，原告杨秋炉分别于6：44：52和6：53：38两次拨打120急救电话，监控录像中原告杨秋炉并没有6：44：52并没有打电话，6：52：53原告杨秋炉、杨瑞琼（抱杨婧雯）已经赶到120急救车，故电话详情单显示的原告杨秋炉两次拨打120急救电话的时间，在监控录像中是没有打电话的。根据日常生活经验，手机或者电脑显示的时间经过一段时间后会与标准时间产生或快或慢的偏差，电话详情单显示拨打120急救电话的时间，监控录像中原告杨秋炉并没有打电话，这说明两者中有一者与标准时间不符，或者两者均不符，故不能根据电话详情单来判断原告杨秋炉拨打120急救电话是在注射地塞米松之前或者之后。其实，监控录像完整记录了当时的情形，故完全可以根据监控录像来对这个问题作出判断。监控录像显示，6：35：40，医生、原告杨瑞琼（抱杨婧雯）及杨秋炉进入医护站；6：36：13，杨婧雯躺在护士台，医生为杨婧雯测量体温，原告杨秋炉在旁掏出手机准备打电话；6：36：42，原告杨秋炉拨通手机，并将手机递给医生接听；6：38：33，医生取出体温计看体温；6：38：47,医生进入旁边一间房间，准备拿肌注药品；6：40：46，原告杨瑞琼抱杨婧雯坐在凳子上，医生为杨婧雯肌注。根据原告杨秋炉拨通电话后将手机递给医生，让医生与对方交谈的事实，可以推断这个电话的通话对象就是120急救中心，120急救中心与医生沟通，能够更好地了解患者病情，以便开展急救工作，故认定该次通话的对象是120急救中心符合常理。上述行为的时间节点表明，首次拨打120急救电话是在测量体温过程中，即在医生肌注地塞米松之前。原告主张医生肌注地塞米松之后才让原告拨打120急救电话，与事实不符。证据14，如前述，监控录像显示原告杨秋炉6：36：42首次拨通120急救电话，而电话详情单显示原告杨秋炉首次拨通120急救电话的时间是6：44：52，说明监控录像的时间比杨秋炉手机上的时间慢，但是工作情况说明却载明“导致之前生成的监控录像上显示的时间也比标准时间快7-8分钟左右”，与被告主张慢7-8分钟相反。证据7即被告的监控录像和120急救车的监控录像，均无法证明第三人有过错。 综上所述，本院认为，原告女儿杨婧雯于2017年10月2日凌晨6时30多分许因高烧到被告卫生院救治，被告医生有为杨婧雯肌注一针地塞米松，在转院过程中刚上第三人的120急救车时（120急救车尚未开动）杨婧雯突发呕吐，经抢救无效死亡，事实清楚，证据充分，足以认定。诉讼中本院根据原告的申请，依法委托福建华闽司法鉴定中心对被告在治疗杨婧雯过程中是否存在医疗过错以及过错参与度进行鉴定，在鉴定过程中，因福建华闽司法鉴定中心的鉴定人员收受红包，导致福建华闽司法鉴定中心作出的闽华闽司鉴〔2018〕病鉴字第2号司法鉴定意见书不被采纳，也无法根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干意见》第二十七条第二款“对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”的规定，通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法加以解决，导致重新启动鉴定程序进行鉴定，而送红包者是原告方。而在重新鉴定过程中，先后接受委托的四家鉴定机构均无法鉴定予以退案，其中西南政法大学司法鉴定中心的退案原因是“患者方对医方提供的病历材料不认同，鉴定材料不充分”，福建省医学会的退案原因是“根据移送的鉴定资料，无法进行鉴定”，而如前述，被告的病历存在记载不实的情形。故对于无法重新鉴定，原告与被告匀有过错，综合考虑在被告医生为杨婧雯肌注地塞米松之前就已经呼叫120急救电话准备转院，当时患者病情危重、情况紧急的实际情况，由被告承担40%的过错责任，原告自行承担60%的责任。原告因其女儿杨婧雯死亡造成的经济损失经计算为944989元，由被告承担40%即377995.6元，其他部分损失由原告自行承担。原告提供的证据不足以证明第三人有过错，其要求第三人与被告共同承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告惠安县山霞镇卫生院应于本判决生效之日起十五日内赔偿原告杨秋炉、杨瑞琼经济损失377995.6元。 二、驳回原告杨秋炉、杨瑞琼的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13390元，由原告杨秋炉、杨瑞琼负担6420元（多预交的5749元予以退回），被告惠安县山霞镇卫生院负担6970元，应于本判决生效后五日内缴交。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审 判 长  陈秀军 审 判 员  许一鸣 人民陪审员  庄炳忠 二〇一九年八月二十六日 书 记 员  张云潇 速 录 员  庄珊珊 附本案引用的主要法律条文及执行申请提示： 《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。