山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终2292号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地：山东省烟台市莱山区山海路117号。负责人：姜旭东，总经理。委托诉讼代理人：王政，男，1983年8月20日出生，汉族，住山东省烟台市芝罘区，系上诉人单位员工。委托诉讼代理人：薛江彩，山东莱励律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：盛华娟，女，1975年5月23日出生，汉族，住山东省烟台市牟平区。委托诉讼代理人：周玉青，山东绍元律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人盛华娟人身保险合同纠纷一案，不服烟台市牟平区人民法院（2018）鲁0612民初2986号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司上诉请求：1.依法撤销该民事判决书，发回重审或依法改判。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实有误导致错误判决。1.本案被上诉人明知自己已有甲状腺疾病而隐瞒病史，恶意骗保。被上诉人在2017年就已查出患甲状腺疾病，曾经多次到医院就诊。2017年6月7日，被上诉人在滨州医学院烟台附属医院就诊并确诊为甲状腺结节。2018年1月2日，被上诉人继续到该医院甲状腺科复诊。此次复诊后，被上诉人于2018年2月4日在上诉人处投保了本案所涉康平重大疾病保险。被上诉人经过医生诊断明知自己已患甲状腺疾病，而且可能导致严重后果，才给自己在上诉人处投保本案所涉保险，并且被上诉人也并非是在上诉人一家保险公司投保相关险种，其在投保前均没有将其所患甲状腺疾病向保险公司如实告知，其他保险公司对于被上诉人隐瞒病史，带病投保的行为均拒绝理赔。上诉人认为被上诉人明知自己已有甲状腺疾病的病史，在投保前上诉人口头询问其病史时，没有如实告知的行为，属于恶意骗取保费的行为，因此一审法院判决由上诉人对被上诉人支付保险理赔款明显是错误的。2.被上诉人与其丈夫孙永波在中国人寿保险烟台牟平支公司担任客户经理很多年，现在还在从事相关保险的散单业务。被上诉人夫妻两人对于保险公司流程及相关保险知识都很清楚，其明显是知道带病投保的行为是保险公司拒绝理赔的范围，因此其才对已患病的事实进行隐瞒，故意不如实告知，以达到其骗取保费的目的。3.被上诉人所患并非恶性肿瘤，不属于理赔范围。被上诉人盛华娟辩称，一审判决认定事实清楚，判决结果正确，请求驳回上诉人上诉请求，维持原审判决。被上诉人盛华娟向一审法院提出诉讼请求：1、要求上诉人支付被上诉人重大疾病保险金500000元；2、本案诉讼费用由上诉人承担。一审法院认定事实，2008年2月4日，被上诉人盛华娟在上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司投保该公司组合产品定额保险，计有康平重大疾病保险保险金额500000元和个人重大疾病医疗保险（2017）500000元。被上诉人交纳了保险费用，上诉人向被上诉人签发了保险单。保险期间自2018年2月4日零时起至2019年2月3日24时止。保险单上特别约定注明：1、本产品每一位被保险人限购二份；2、本产品适用条款：天安财产保险股份有限公司《康平重大疾病保险》（天安财险）（备—疾病保险）[2016]（主）027号、《个人重大疾病医疗保险（2017）》Ｃ00002232512017071004351；3、首次投保，本产品观察期为60天，续保免观察期；4、康平重大疾病保险条款保障责任为：在观察期后，被保险人经中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院专科。医生。确诊初次罹患本保险合同列明的30种重大疾病中的一种或数种，保险人按保险合同所载明的保险金额给付重大疾病保险金，保险人对该被保险人的重大疾病保险责任终止。…在上诉人提交的天安财产保险股份有限公司《康平重大疾病保险条款》第六条除外责任规定：“因下列情形之一，导致被保险人发生疾病，达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担保险责任：…10、投保前或投保后60日观察期内，被保险人已有临床症状、或经医院初诊疑似本合同约定的重大疾病，在保险责任期内确诊罹患该重大疾病的。”关于被上诉人投保时上诉人对被上诉人既往病史的询问过程。上诉人称“被上诉人到我公司，由我方向其介绍该保险产品的相关情况，并且向其询问了其以前所得疾病的情况及是否到医院就诊，我方对向被上诉人提供的保险单中的明示告知进行了解释说明，该内容在保险单上也是加粗加黑的，足以引起投保人的注意，询问事项就在保险单上面，因为被上诉人与我方工作人员都非常熟悉，因此我公司工作人员对其情况进行口头上的询问，没有书面的询问事项，但是被上诉人并未将其病情向我方如实陈述，如果其如实向我方陈述就诊经历，我方就可以选择是否为其投保，并且被上诉人作为保险业的从业人员，对于保险条款及明确告知义务应当十分清楚。”2018年5月28日至2018年6月4日，被上诉人盛华娟在烟台毓璜顶医院住院治疗，入住甲状腺外科，诊断为左甲状腺乳头状癌（低危），进行了手术切除。被上诉人主张其于2018年7月5日向上诉人申请理赔，迄今未收到上诉人拒赔通知书，也未收到上诉人发送的解除合同通知书。上诉人称在核实理赔过程中查询被上诉人盛华娟的就诊记录，发现被上诉人在2017年6月7日到滨州医学院烟台附属医院就诊，诊断为甲状腺结节；2018年1月2日又到该院甲状腺科进行了复诊。即被上诉人对其2017年、2018年经诊断患有甲状腺结节的事实是明知的，认为被上诉人盛华娟系带病投保，故拒绝赔付。一审法院认为，被上诉人盛华娟在上诉人处投保康平重大疾病保险等，上诉人同意承保签发了保险单，被上诉人交纳了保险费用，且已过合同约定的观察期，双方保险合同关系成立且已生效。2018年5月28日，被上诉人盛华娟在烟台毓璜顶医院住院治疗，经该院检查确诊被上诉人患有甲状腺恶性肿瘤并作了手术治疗。被上诉人所患疾病属于保险条款规定承保的30种大病范围、确诊的烟台毓璜顶医院为国内三级甲等医院、确诊疾病的时间超过合同约定的60天的观察期，符合保险合同的约定，故上诉人理应对被上诉人进行赔付。上诉人辩称被上诉人系带病投保未履行向上诉人如实告知义务，上诉人不承担赔偿责任。一审法院认为，被保险人投保时应向保险人履行如实告知义务，但履行该义务的时间是在保险人向其询问时且仅限于保险人询问的范围。上诉人出具的保险单上并没有列明询问既往病史事项及被上诉人的回答情况。从上诉人关于对被上诉人既往病史询问过程的陈述看，其没有书面证据证明是否向被上诉人进行过询问及询问的内容，虽然被上诉人有过从事保险业务的经历，与上诉人业务人员也可能熟悉，但不能成为上诉人主张被上诉人负有主动如实告知义务的理由。故上诉人主张被上诉人不履行如实告知义务的辩解理由不能成立，一审法院不予支持。综上，被上诉人的诉讼请求，理由正当，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十六条、第二十三条之规定，判决：上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效后十日内向被上诉人盛华娟支付重大疾病保险金人民币500000元。案件受理费8800元减半收取计4400元，由上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审审理查明，上诉人主张涉案保险系通过手机APP投保，且设置投保须知的询问和告知，投保人只有点击确认才能进行下一步操作，被上诉人系其配偶通过上诉人工作人员的手机进行了投保。对此，被上诉人主张投保操作是上诉人的工作人员操作的，被上诉人不在现场，如何操作的其并不清楚，被上诉人只是收到了两张保险单。本院二审审理查明的其他事实与一审法院查明的一致。本院认为，本案争议的焦点问题为：一、被上诉人是否履行如实告知义务；二、上诉人是否应当承担涉案保险责任。关于焦点一。关于对被上诉人既往病史的询问，上诉人一审期间主张其公司工作人员对被上诉人进行了口头询问，没有书面的询问事项，二审期间，上诉人主张涉案保险系通过手机APP投保，且设置投保须知的询问和告知。对其上述主张，上诉人未提交证据证实。对此本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”因此，在保险人进行询问的前提下，投保人的如实告知义务系法定义务，但该告知义务限于保险人询问的范围内。本案上诉人并未举证证明其对被上诉人是否患有甲状腺结节或其他甲状腺疾病进行询问，也没有对被上诉人存在未如实告知的情形提供相关证据。故，上诉人上诉主张被上诉人隐瞒病史，证据不足，本院不予支持。关于焦点二。被上诉人系于2018年5月21日在滨州医学院烟台附属医院进行超声诊断检查，诊断报告显示“甲状腺左侧叶多发结节，建议超声引导下组织活检”。此后，5月28日被上诉人入住烟台毓璜顶医院，于2018年6月1日在该院行左侧甲状腺癌根治术，根据涉案出院记录以及住院病案首页内容，被上诉人术后病理报告显示为甲状腺乳头状癌，出院诊断载明为甲状腺恶性肿瘤。上诉人虽上诉主张被上诉人所患并非恶性肿瘤，不属于理赔范围，但对此并未提供能够否认上述病历的有关证据，本院对此不予采信。根据涉案保险单特别约定第3、4条内容，涉案保险合同观察期为60天；保障责任为，在观察期后，被保险人经中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院专科医生确诊初次罹患本保险合同列明的30种重大疾病中的一种或数种，保险人按保险合同所载明的保险金额给付重大疾病保险金，保险人对该被保险人的重大疾病保险责任终止。涉案保险合同的保险期间为2018年2月4日至2019年2月3日。因此，被上诉人于国内三级甲等医院烟台毓璜顶医院确诊初次患有涉案保险合同规定承保的大病的时间在保险合同约定的保险期间内，且已过合同观察期。因此，上诉人应当依照涉案保险合同的约定对被上诉人进行赔付。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵秀红审判员  张建庆审判员  张 敏二〇一九年八月四日书记员  孙小倩