广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)粤06民终7846号上诉人（原审原告）：郭神添，男，1950年11月1日出生，汉族，住广东省英德市。委托诉讼代理人：杨海洋，广东格然律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴键辉，广东格然律师事务所律师助理。被上诉人（原审被告）：佛山市禅城区中心医院有限公司，住所地广东省佛山市禅城区石湾三友南路3号。法定代表人：张新民，董事长。委托诉讼代理人：李绍均，广东泽康律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖斯晗，广东泽康律师事务所律师。上诉人郭神添因与被上诉人佛山市禅城区中心医院有限公司（以下简称禅城中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2018）粤0604民初15525号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郭神添上诉请求：1.撤销一审判决第一项；2.改判禅城中心医院向郭神添支付赔偿款180337.46元；3.一、二审诉讼费由禅城中心医院承担。事实与理由：一、郭神添认为一审法院酌定禅城中心医院承担的50%的责任比例过低。鉴定意见认为禅城中心医院的诊疗行为过错与郭神添的损害后果之间存在同等因果关系，但同等因果关系不同于对等责任。禅城中心医院作为一家合法成立的医疗机构，应当负有高度注意义务和危险结果避免义务，但其在诊疗过程里出现多个诊疗延误的行为，应当承担较高的过错责任。如机动车与行人相撞，如双方为同等责任，行人也只是承担40%的责任。因此，请求法院改判禅城中心医院承担过错责任比例为60%或以上。二、一审判决关于核定人身损害部分各项赔偿项目数额有误。1.医疗费。一审法院对于基本医疗报销部分不计入郭神添损失范围认定有误，应予纠正。首先，医疗保险支出费用是基于医疗保险合同法律关系，医疗保险与本案侵权责任分属两种不同的法律关系。其次，城镇居民基本医疗保险是城镇居民所享受的国家政策性福利，是城镇居民通过参加该保险所应享有的救济和帮助，不能作为减轻或免除侵权过错方赔偿责任的依据。第三，保险具有叠加性，社保部门赔付后，法律并未规定被侵权人不能继续主张赔偿。且禅城中心医院作为三甲医院，其应购买了第三方保险，最终的责任也是由保险公司赔付，就利益平衡的角度而言，基本医疗保险费用不能剔除。2.护理费。一审法院认定郭神添住院期间按照一人护理并酌定按150元/天计算护理费有误，应予纠正。首先，郭神添在住院期间尤其是情况危殆期间，身体极度虚弱，需要二人护理，事实也是郭神添的儿子及儿媳在其住院期间共同照顾郭神添，一审法院按一人计算护理费与事实不符，应予纠正。其次，郭神添的儿子及儿媳均为职工，应适用职工年均工资计算护理费。3.住宿费。根据《医疗事故处理条例》第五十条第十项和第五十一条的规定，住宿费按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过二人。郭神添及其家人在东莞生活、工作，为在佛山照顾郭神添，其需两名家人轮流在佛山看护，因此发生住宿费。一审法院未支持住宿费是错误的。4.营养费。禅城区中心医院出院医嘱：补充白蛋白、球蛋白、补液等。根据现时人血白蛋白的市场价格约为500元每瓶(12.5g25%：50ml针剂)一审法院酌定的2000元营养费明显过低，应予纠正。5.残疾赔偿金。根据前文所述，请求按照禅城中心医院的过错参与度为60%以上计算残疾赔偿金。禅城中心医院辩称，一、鉴定机构认定禅城中心医院对郭神添的医疗行为存在过错，参与度为41%-60%的鉴定意见是错误的。鉴定意见认为禅城中心医院“对肠穿孔导致急性弥漫性腹膜炎的处理存在诊疗延误”的认定错误。此外，禅城中心医院对司法鉴定人员的组成合理性存疑。二、郭神添主张的费用应由其自行承担。1.医疗费。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，应由第三人负担的医疗费已由基本医疗保险基金先行支付的，应由基本医疗保险基金向第三人主张追偿权。本案中，一审法院剔除基本医疗保险报销部分，认定正确。2.护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，护理费参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准100元/天计算，故郭神添住院期间的护理费应为45天×100元/天=4500元。一审法院按照150元/天实际已高于当地护工护理劳动报酬标准。3.交通费。交通费应当以正式票据为凭，按实际发生的费用计算，且有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。郭神添并无提供相应凭据，禅城中心医院对一审认定的交通费不予确认。4.住宿费。郭神添一直住院接受治疗，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条之规定，不可能产生住宿费。5.营养费。营养费为实际发生的必要营养费用，应按照医疗机构的意见确认。郭神添并未提供相应凭据，禅城中心医院对该项不予确认。6.残疾赔偿金。一审判决对该项损失数额认定正确。三、本案适用侵权责任法，与郭神添所述的处理交通事故的相关法律不同，本案不适用处理交通事故的相关法律。四、根据公平原则，应保护双方的利益，根据实际确定责任比例，不能基于社会的舆论及风向确定责任比例。五、禅城中心医院积极治疗郭神添，主观上没有过错，没有让郭神添受伤害的意思表示及行为。郭神添向一审法院起诉请求：1.判令禅城中心医院赔偿郭神添各项损失合计367987.12元（医疗费194825.23元、护理费20432.71元、交通费5000元、住院伙食补助费4500元、住宿费20250元、营养费5000元、残疾赔偿金97979.18元、精神损害抚慰金20000元）；2.受理费、鉴定费等全部诉讼费由禅城中心医院承担。一审法院认定事实：2018年4月17日，郭神添因“左侧腹股沟疝术后肿物再次突出9月”入禅城中心医院住院治疗。入院记录载：一、现病史：患者因9个月前在中山医科大学附属肿瘤医院行左侧腹股沟疝修补术，术后第三天开始发现左侧腹肌沟肿物再次突起，体积不大，无触痛，无排气排便停止，无头晕目眩，咳嗽时感肿物突出增大，平卧时肿物可消失，当时未予处理，今为进一步诊治，门诊拟腹外疝收住疝外科，入院时患者病情一般，精神饮食可，大小便正常，体重无明显减轻。二、体格检查：腹部触诊无腹肌紧张，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声；左侧腹股沟可见一斜形切口，长约10cm，可扪及一肿物突起，大小约6×5×3cm，肿物未进入阴囊，质软，无触痛，听诊可闻及肠鸣音。三、初步诊断：左侧复发性腹股沟疝；补充诊断（2018年5月18日记录）：回肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、结肠肿物、腹壁手术后切口感染、脓毒血症。2018年4月18日15：15至16：40，禅城中心医院对郭神添行左侧腹股沟斜疝补片修补术。手术过程：1.麻醉。2.气腹穿刺成功后，注入CO2气体，腹压维持14mmHg，拔出气腹针，置入10mmTrocar，入镜观察腹腔脏器及双侧腹股沟情况。3.脐旁两侧置入两个5mmTrocar，经内环口成形术后于内环口上方2cm用电剪切开腹膜，沿腹膜前间隙小心游离腹膜，剥离出疝囊，充分显露整个肌耻骨孔范围，壁化精索约6cm，创面彻底止血。4.把双面锥形补片（由一枚10×15cm补片自行制作形成，朝外侧锥形顶部留置一条长约20cm的2-0肌腱线）经10cmTrocar送入腹腔内。于疝环口体表皮肤用戳孔针戳开皮肤一小孔，接线针经戳孔通过疝通道进入腹腔，分别带出锥形补片顶端的两条固定线。展平网片观察网片完全覆盖肌耻骨孔满意后收紧固定线并结扎，线结埋于皮下。另于内环口体表皮肤上3cm处再行戳孔，用带有2-0肌腱线的带线针经戳孔进入腹腔，上方穿过网片上缘，连续缝合腹膜切缘外侧半周，线端留于腹腔内，再用接线针自同一戳孔进入腹腔，连续缝合内侧腹膜切缘，边放气减轻气腹对腹膜张力边收紧缝线，观察腹膜切口关闭满意后结扎，线结埋入皮下。术后病程记录载：2018年4月19日，术后第一天，患者自觉腹部胀痛，以上腹为主。专科检查：生命体征平稳，腹部饱满，腹肌柔软，下腹部轻压痛，无明显反跳痛，腹股沟术区稍肿胀，轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。主任查看患者后指示，患者腹股沟疝，目前出现腹胀，不排除术后胃肠功能未完全恢复可能，予观察患者病情变化，腹股沟肿痛不适考虑为手术刺激及补片所致，今予加强对症处理。4月20日，术后第二天，患者自觉腹部胀痛较前加重，以上腹为主，无畏寒、发热，胃纳及睡眠可。副主任医师查看患者后指示，患者腹股沟疝术后，目前腹胀较前加重，予加强促进胃肠道功能恢复药物治疗。4月21日，病情分析及诊疗计划：患者现腹胀较前加重，抽血检查可见炎症指标不高，腹部平片提示气腹，肠郁张，结合患者病情，考虑气腹为腔镜手术后改变，肠郁张结合肠鸣音弱考虑为麻痹性肠梗阻，暂予对症治疗及温盐水灌肠促进肠胃蠕动等治疗，暂予禁食补液治疗，继续观察患者病情变化，必要时行CT检查排除腹腔内其他疾病。4月22日，病情分析及诊疗计划：患者腹腔镜疝术后，出现腹腔多量积液、积气，予抗感染治疗及对症处理后上述症状未能缓解，结合临床表现及CT所见，考虑存在弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，经3日保守治疗后腹部症状继续加重，有进一步行手术探查指征，电话请示主任医师指示，患者术后腹膜炎症明显，应积极行手术探查，安排行全麻行腹腔镜探查明确术后腹腔情况，并根据探查所见行相应处置。4月22日，病情分析及诊疗计划：患者现腹胀反复并加重，且结合腹水常规等检查，考虑目前存在腹膜炎，现已有再次腹腔探查手术指征，与患者家属沟通并说明风险，具体术中待术中探查后再行决定。2018年4月22日16：15至22：00，禅城中心医院对郭神添实施了腹腔镜检查术+回肠修补术。手术经过：腔镜下自回盲部开始探查回肠，可见回肠扩张，其内有多量内容物存留，肠壁表面可见散在脓胎样物覆盖，肠管蠕动弱，探查至距离回盲部约1.3m处，可见多量黄绿色肠液自肠钳固定处肠壁溢出，遂立即中转开腹探查。取下腹部右侧旁正中切口，右侧绕脐，进入腹腔可见黄绿色肠液样液体存留，迅速吸出脓液，至切口探查小肠至破裂肠管处，局部可见小肠全层破裂，大小约1cm，周边组织无明显脓胎覆盖。用肠钳将破裂口近端、远端夹闭，控制肠液外溢。将腹腔内残存肠液吸净，冲洗。小肠破裂口处置入吸引器，将小肠腔内积存液体吸出减压肠管，重新用肠钳夹闭破裂口两侧肠腔，薄剪将破裂口边缘2mm肠壁全层组织剪除，可见肠壁粘膜断端新鲜出血，间断缝合肠壁关闭肠管破裂口，检查缝合满意，局部血运好。为避免术后补片相关感染予取出补片，原疝缝合关闭。2018年5月3日11：50至13：25，禅城中心医院对郭神添进行了腹壁清创术+皮肤皮下组织负压封闭引流（VSD）。2018年5月18日CT提示郭神添仍存在腹膜感染，继续予替加环素抗感染，补充白蛋白、球蛋白、补液等对症治疗。次日，郭神添要求转院，于禅城中心医院普外科办理出院手续，住院32天。出院记录载：一、出院诊断：回肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、结肠肿物、左侧复发性腹股沟疝（术后）、腹壁手术后切口感染、脓毒血症。二、出院时情况：患者下腹部疼痛缓解，无发热，心率快及气促均较前缓解。查体：神志清醒，双肺呼吸音粗，四肢肢端较凉，双上肢肢端轻度凹陷性水肿。期间共产生医疗费173960.71元，其中医保统筹/公医记帐117715.03元，郭神添个人自负56245.68元，《广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单》显示郭神添为退休人员，其医疗保险主险种为城镇职工基本医疗保险。2018年5月19日，即从禅城中心医院办理出院手续当日，郭神添再入中山大学附属第六医院继续住院治疗。入院诊断为：腹胀查因、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。出院记录载入院情况：腹胀、腹痛1月余。查体：腹壁稍膨隆，呼吸运动正常，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部中央可见纵行切口，表面覆盖VSD引流敷料，未打开查看切口具体情况；腹软，轻压痛、反跳痛，无肌紧张，腹部肿块未触及；肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分；无震水音。经治疗于同年6月1日出院，住院13天，出院诊断：腹胀查因、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。出院情况：患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热畏寒，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无胸闷气促。查体：腹软，无压痛、反跳痛，无渗液。出院医嘱：注意休息，营养清淡饮食；出院带药，按医嘱服药；如有不适，门诊随诊。该次住院期间产生医疗费用20864.52元，其中医保统筹/公医记帐10375.18元，郭神添个人自负10489.34元，《广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单》显示郭神添为退休人员，其医疗保险类型为城镇职工基本医疗保险。诉讼中，应郭神添申请，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心就禅城中心医院对郭神添的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错参与度是多少以及郭神添的伤残等级进行司法鉴定。该中心于2019年4月3日作出粤通司鉴中心[2018]医鉴字第32号《司法鉴定意见书》，对于禅城中心医院的诊疗行为，评价如下：一、对于左侧腹股沟疝的诊疗评价：被鉴定人（即郭神添）入院后已明确诊断为左侧复发性腹股沟疝。考虑到其为老年男性，腹壁肌肉萎缩，腹股沟区薄弱。9个月前在外院行左侧腹股沟疝修补术后3日，肿物再次突起。因此在处理上有手术治疗适应症。但不属于难复性疝，或嵌顿性及绞窄性疝，无须急诊手术。医方（即禅城中心医院）在完成术前重要脏器评估、排除手术禁忌及告知同意的情况下，于2018年4月18日对被鉴定人行“腹腔镜下左侧腹股沟斜疝补片修补术”。目的是通过缝合及补片等方法，加固腹股沟腹壁强度，防止肠管再次由腹腔内经此向外突出。医方上述处理，在总体原则上符合复发性腹股沟疝的治疗规范。二、对于术后发生的肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻的处理存在诊疗延误。（一）左侧腹股沟疝补片修补术中导致小肠穿孔。审阅医方病历，被鉴定人于2018年4月17日入院后，明确诊断为左侧复发性腹股沟疝，且具有手术治疗指征。医方于2018年4月18日行“左侧腹股沟斜疝补片修补术，经腹腔镜（肠粘连松解术）”，术后出现：1.腹部症状体征：持续加重的腹胀、腹痛，腹部明显膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛。2.影像学检查：腹部平片示气腹；CT示结肠扩张，积气/液，腹腔游离气体，腹、盆腔少量积液。3.腹腔穿刺：积液为渗出液。4.手术探查：见距回盲部约1.3cm处小肠全层破裂约1cm。因此根据上述病史、症状体征、影像学检查以及手术探查情况综合分析，被鉴定人2018年4月18日术后即发生小肠穿孔的诊断，具备充足可靠的依据。医方2018年4月18日“左侧腹股沟斜疝补片修补术及经腹腔镜肠粘连松解术”记录显示，术中见大网膜粘连并半覆盖斜疝口，但就大网膜粘连并覆盖斜疝内环口的严重程度，以及术中松解肠粘连的具体方式、效果等，手术记录均未详细描述。因此究其小肠穿孔的原因，不排除医方在腹腔镜下行肠粘连松解术时，由于切割、牵拉或分离等操作强度过大，导致该部位小肠损伤穿孔的可能。（二）对肠穿孔导致急性弥漫性腹膜炎的处理存在诊疗延误。审阅医方病历，被鉴定人以下几方面表现支持术后即出现急性弥漫性腹膜炎。1.4月19日（术后第一天）即出现腹胀、腹痛，此后数天内持续存在并进行性加重。2.4月20日（术后第二天）腹部明显膨隆，此后数天内持续存在；中性粒细胞百分比78.8（正常：50-70）；腹部平片示气腹。3.4月21日（术后第三天）肠鸣音减弱；CT示结肠扩张，积气/液，腹腔游离气体，盆腔少量积液。4.4月22日9：37（术后第四天）全腹出现压痛反跳痛；14：15全腹肌紧张、压痛反跳痛；12：08腹水检查性质为渗出液。综上，根据被鉴定人2018年4月18日接受经腹腔镜肠粘连松解术，术后迅速出现持续性加重的腹胀、腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛等症状体征，以及腹部平片、血常规、CT等辅助检查结果综合分析，其术后发生小肠穿孔及随之发生的急性弥漫性化脓性腹膜炎、麻痹性肠梗阻的病情，出现早、发展快、复杂严重。因此，医方在4月22日（术后第四天）方考虑发生急性弥漫性腹膜炎，存在诊断延误。考虑到患者2018年4月18日术后即发生小肠穿孔及随之发生的急性弥漫性化脓性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，考虑到其病情出现早、发展快、复杂严重，一旦诊断明确具备立即手术的适应症。如果医方能尽早明确诊断，及时手术治疗，存在避免或减轻被鉴定人发生急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、感染性休克及脓毒血症等严重损害后果的可能性。由于医方未及时作出正确诊断，在4月22日方考虑发生急性弥漫性腹膜炎，并于当日16：15实施手术探查，修补破损小肠，存在治疗延误过错。综上所述，医方在对被鉴定人所患疾病的诊疗过程中，存在因行左侧腹股沟疝补片修补术导致小肠穿孔，以及对肠穿孔导致急性弥漫性腹膜炎的处理存在诊疗延误等过错。其过错行为与被鉴定人因小肠穿孔导致急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、感染性休克及脓毒血症等损害后果相关。考虑到被鉴定人因大网膜粘连并半覆盖斜疝内环口，腹腔内组织粘连导致手术难度增加；肠穿孔后导致急性弥漫性腹膜炎临床表现仍不十分典型等综合因素，亦与其损害后果有关。医方的诊疗行为过错与被鉴定人的损害后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41—60%。二、伤残程度分析说明：经法医临床检查，被鉴定人主要为回肠穿孔修补术后，根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.4.3）条规定，评定为十级伤残。鉴定意见如下：1.佛山市禅城区**医院有限公司在对被鉴定人郭神添所患疾病的诊疗过程中存在过错，应承担同等过错责任，建议参与度为41-60%；2.被鉴定人郭神添的回肠穿孔修补术后评定为十级伤残。郭神添为此预交了鉴定费19476元。诉讼中，郭神添还提供了由东莞市******新莞人服务管理站于2018年7月3日出具的《证明》一份，上载郭神添自2016年10月至该时暂住于东莞市*************。一审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，对于禅城中心医院在对郭神添诊疗过程中是否存在过错、过错大小及损害后果，经依法委托有资质鉴定机构鉴定，认为禅城中心医院对于郭神添回肠穿孔导致急性弥漫性腹膜炎的处理存在诊疗延误，具有过错，应承担同等过错责任，并建议参与度为41-60%；郭神添回肠穿孔修补术后评定为十级伤残。鉴定程序合法，鉴定意见合理，一审法院予以采纳。因此，对于郭神添因此遭受的损失，禅城中心医院应根据其过错程度承担相应的赔偿责任，根据鉴定意见，一审法院酌定禅城中心医院的责任比例为50%。关于郭神添的损失，根据其主张，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及广东省人身损害赔偿相关计算标准，一审法院核定如下：1.医疗费。根据郭神添提供的医疗费票据及相关病历、费用清单和结算单据，一审法院确认郭神添为治疗涉案疾病实际支出66735.02元（56245.68元+10489.34元），对于基本医疗保险所报销的部分，不计入其损失范围。2.住院伙食补助费。郭神添两次住院共45天，按100元/天计，核算为4500元。3.护理费。郭神添主张两次住院45天期间由两人护理，护理费计算标准为2016年度广东省一般地区国有单位在岗职工年均工资82866元。根据郭神添病情，一审法院确认郭神添住院期间需要他人提供生活护理之必要性，但主张两人护理并按国有单位在岗职工年均工资82866元计算护理费缺乏证据支持，一审法院按一人护理并酌定按150元/天计算护理费，则该项费用为6750元。4.交通费。郭神添主张5000元，但未提供有效凭证，根据其治疗经过，一审法院酌定为2000元。5.住宿费。郭神添主张以450元/天计算住院期间的住宿费为20250元。一审法院认为，住宿费应与异地治疗及具有住宿之必要并据实确定，本案中，郭神添未提供证据证实异地治疗实际产生了住宿费用，结合其治疗经过，一审法院不确认具有在外住宿之必要，故对该项费用不予确认。6.营养费。根据郭神添在诊疗过程中遭受的损害情况及治疗经过和医嘱，一审法院酌定为2000元。7.残疾赔偿金。郭神添于一审法院的诊疗过程中遭受损害，经鉴定为十级伤残，伤残系数为10%。至评残日，郭神添为68周岁，残疾赔偿金应计算12年。从郭神添系退休人员并参加城镇居民基本医疗保险的情况看，一审法院认为应按城镇标准计算其残疾赔偿金，并认可郭神添按2016年度广东省一般地区城镇居民人均可支配收入37684.30元标准计算之主张。综合各计算因素，一审法院计算该项损失为45221.16元（37684.30元/年×12年×10%）。以上第1-7项，一审法院确认的损失金额合计为127206.18元，禅城中心医院根据其过错程度赔偿63603.09元（127206.18元×50%）。8.精神损害抚慰金。结合郭神添的损害后果及一审法院的过错程度，一审法院酌定为5000元。综上，禅城中心医院应赔偿郭神添损失合计68603.09元，对于郭神添诉讼请求超出部分，一审法院不予支持。另外，对于鉴定费19476元。为确定郭神添的损害后果和禅城中心医院的医疗过错，郭神添申请启动司法鉴定程序，经鉴定，禅城中心医院对郭神添的诊疗行为确存在一定过错并致郭神添十级伤残，郭神添作为申请人向鉴定机构预交了鉴定费19476元，一审法院确定鉴定费由禅城中心医院负担并支付给郭神添。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、禅城中心医院于判决发生法律效力之日起十日内，赔偿郭神添68603.09元；二、禅城中心医院于判决发生法律效力之日起十日内，向郭神添支付鉴定费用19476元；三、驳回郭神添的其他诉讼请求。禅城中心医院如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审适用简易程序审理，案件受理费减半收取1170元（郭神添已预交），由郭神添负担952元，禅城中心医院负担218元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审查，一审判决认定事实正确，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，本案应围绕郭神添的上诉请求进行审理。根据郭神添的上诉请求，本院对争议的问题作如下分析：关于禅城中心医院应当承担的赔偿责任比例问题。郭神添认为一审判决禅城中心医院对郭神添的损失承担50%的赔偿责任过低，应当改判其承担60%或以上的赔偿责任。经审查，根据涉案鉴定意见，禅城中心医院存在因行左侧腹股沟疝补片修补术导致郭神添小肠穿孔，以及对肠穿孔导致急性弥漫性腹膜炎的处理存在诊疗延误等过错，其过错行为与郭神添的损害后果相关。考虑到郭神添因大网膜粘连并半覆盖斜疝内环口，腹腔内组织粘连导致手术难度增加；肠穿孔后导致急性弥漫性腹膜炎的临床表现仍不十分典型等综合因素，亦与其损害后果有关。医方的诊疗行为过错与郭神添的损害后果之间存在同等因果关系，涉案鉴定意见认为医方的诊疗过错行为参与度为41%-60%。综合考虑禅城中心医院诊疗行为的过错程度、患者的实际患病情况以及医疗风险等因素，比较各种因素对损害后果的原因力大小，一审法院酌定禅城中心医院承担50%的赔偿比例，属鉴定意见确认的参与度范围之内，该责任比例认定并无不当，故本院予以维持。郭神添上诉主张禅城中心医院应承担60%或以上的责任比例，依据不足，本院不予支持。关于医疗费。社会医疗保险关系到社会公共利益，侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。人身损害赔偿是赔偿受害人的损失，具有填补性质。当因侵权行为发生医疗费从医保中已得到部分报销时，实际上已经减轻了受害人的损失，如再要求侵权人承担，则受害人得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖，故一审判决在核算郭神添的医疗费时扣除医保报销部分，并无不当，本院予以维持。郭神添认为医保报销部分应计入医疗费损失范围的理由不能成立，本院不予支持。关于护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”第二款规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案中，郭神添主张其护理人员为其儿子及儿媳，但并未提交医疗机构或鉴定机构的意见证实其住院期间需要两名护理人员，且并未举证证明其儿子、儿媳存在误工事实以及其二人的收入状况，故一审法院参照当地护工的劳务报酬标准按一人护理计算郭神添的护理费，并无不当，本院予以维持。郭神添请求按两人护理并按国有单位在岗职工年平均工资计算护理费，依据不足，本院不予支持。关于住宿费。郭神添依据《医疗事故处理条例》主张护理人员的住宿费，但郭神添的损伤并未经法定程序认定构成医疗事故，因此郭神添以《医疗事故处理条例》的相关规定主张住宿费，本院依法不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”郭神添并未提供证据证实其确有必要到异地治疗，故其主张陪护人员的住宿费，于法无据，本院不予支持。关于营养费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”郭神添上诉主张的白蛋白、球蛋白等支出并非营养费范畴，且郭神添并未举证证明其购买上述物品的实际支出情况，故一审法院根据郭神添的伤情酌定营养费为2000元，并无不当，本院予以维持。郭神添认为一审法院酌定的营养费过低，理据不足，本院不予支持。关于残疾赔偿金。郭神添的损伤经鉴定被评定为十级伤残，伤残系数应为10%。至评残日，郭神添为68周岁，残疾赔偿金应计算12年。郭神添是退休人员且参加了城镇居民医保，应按城镇居民标准计算其残疾赔偿金。因此，一审法院按2016年度广东省一般地区城镇居民人均可支配收入37684.30元标准计算郭神添的残疾赔偿金为45221.16元（37684.30元/年×12年×10%），并无不当，本院予以维持。综上，一审判决在核定郭神添医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金等损失数额的基础上，根据禅城中心医院50%的过错责任比例计算其赔偿金额，结合精神损害抚慰金，一审法院判令禅城中心医院赔偿郭神添68603.09元，并无不当，本院予以维持。综上所述，郭神添的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2535元，由上诉人郭神添负担。本判决为终审判决。审判长 周 珊审判员 陈 文审判员 陈 云二〇一九年八月十五日书记员 谢紫欣