吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉01民终231号上诉人（原审被告）：大安市中医院，住所地大安市嫩江北街与海石路交汇处。法定代表人：金石，该医院院长。委托诉讼代理人：贺强，吉林陈井秋律师事务所律师。上诉人（原审被告）：吉林大学第一医院，住所地长春市朝阳区新民大街71号。法定代表人：华树成，该医院院长。委托诉讼代理人：郭世杰，该医院职工。委托诉讼代理人：李再福，吉林常春律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某1，女，2012年4月8日生，汉族，住吉林省大安市。法定代理人：刘某2，男，1986年2月12日生，汉族，住吉林省大安市，系刘某1父亲。委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。上诉人大安市中医院、吉林大学第一医院（以下简称吉大一院）因与被上诉人刘某1医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省长春市朝阳区人民法院（2017）吉0104民初3912号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月14日立案后，依法组成合议庭，对本案进行审理。上诉人大安市中医院的委托诉讼代理人贺强，上诉人吉大一院的委托诉讼代理人郭世杰、李再福，被上诉人刘某1的法定代理人刘某2、委托诉讼代理人韩祎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大安市中医院上诉请求：1.请求依法撤销(2017)吉0104民初3912号民事判决第一项，依法改判大安市中医院不承担赔偿责任。2.一审、二审的诉讼费用由刘某1承担。事实和理由：一、本案已过诉讼时效。根据民法通则第一百三十六条、一百三十七条的规定，身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为一年，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。2012年4月25日，刘某1在吉大一院办理出院手续，出院诊断为新生儿溶血病、急性胆红素脑病、新生儿感染，现为脑性瘫痪。2013年1月5日，因刘某1头部不稳，不能翻身，入住吉大一院二部，被诊断为“脑性瘫痪”，2013年1月28日出院。所以刘某1在2012年4月25日被确诊为“脑性瘫痪”时，其法定代理人应当已经知道权利被侵害。即使没有放弃治疗，寄予期望，最晚也应当在2013年1月5日，被诊断为“脑性瘫痪”即2013年1月28日出院后的一年内主张权利。一审法院以监护人居住和生活在偏远地区、法律意识淡薄为由对诉讼时效期间的起算点作扩大解释，违反法律面前人人平等的原则。二、一审法院判令大安市中医院一次性向刘某1支付20年的后期护理费用，不合理，也没有法律规定。后期护理费是指受害人因遭受人身损害，生活无法自理需要他人护理而支出的费用。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。定残后的护理费，从法理上讲属于将来发生的财产损失，即随着护理的延续而产生的损失。根据民事侵权损害赔偿填平原则，损失多少，赔偿多少。人身损害赔偿既要保证受害人的损害得到妥善的救济，又要保证不使赔偿义务人的正当利益受到侵害。我国法律没有明确规定后期护理费必须一次性支付，定残后的护理费属于受害人将来发生的财产损失，即随着将来的护理而产生的损失。此项损失是否发生，具体多少是不确定的，所以后期护理费用应当分期支付。三、一审法院将律师代理费用列入人身损害赔偿的范围内无法律依据。最高人民法院关于审理人身损害赔偿问题的司法解释未将律师代理费用列入法定赔偿范围内，所以大安市中医院不应当赔偿此项费用。另外房屋租赁费，也不是法定赔偿项目，大安市中医院不应当赔偿此项费用。综上所述，一审法院认定事实错误、适用法律错误，请求二审法院依法撤销(2017)吉0104民初3912号民事判决书，重新审理，依法支持大安市中医院的上诉请求。刘某1辩称：关于诉讼时效问题，一审法院作出了（2015）朝民初字1162号民事判决，以刘某1超过诉讼时效为由驳回刘某1全部诉讼请求，刘某1上诉至长春中院，长春中院做出（2017）吉01民终941号民事裁定认定一审法院认定基本事实不清，撤销了（2015）朝民初字1162号民事判决。所以关于诉讼时效这一法律事实已经经过审理本案没有超过诉讼时效。关于护理费，一审法院判决完全符合人损司法解释第二十一条规定。关于房屋租赁费、律师费经一审法院已经查明虽然刘某1在吉大医院住院治疗，但是吉大一院不能提供实际住院治疗的病房，刘某1需自行租房解决住宿问题。律师代理费长春地区关于人损案件也就是本案的医疗损害责任纠纷案件保护律师代理费符合法律规定。综上一审法院认定事实清楚，适用法律程序合法，应予以维持。吉大一院：对大安市中医院的上诉请求没有异议，同意大安中医院的上诉请求。吉大一院上诉请求：1.请求撤销一审判决，并依法改判驳回刘某1全部诉讼请求;2.本案诉讼费、鉴定费均由刘某1负担。事实与理由：一审认定事实不清。本案已过诉讼时效。按照法律规定，诉讼时效是指知道或应当知道其权益受到侵害之日起计算。本案中，刘某1系无民事行为能力人，但其法定代理人以不懂医，不懂法为由在超过诉讼时效2年后向法院提起诉讼，吉大一院认为此行为依法不应支持。法律面前人人平等，刘某1及法定代理人完全可以通过网络信息或向专家咨询等方式知道自身权益是否受到侵害，但刘某1及其法定代理人却因个人消极态度等原因故意在诉讼时效内不行使其法定权利。所以吉大一院认为本案己超诉讼时效事实清楚，请二审法院依法驳回刘某1全部诉讼请求。一审判决吉大一院承担民事赔偿责任不符合客观实际。一审审理过程中，经法院委托北京明正司法鉴定中心对本案进行司法鉴定。鉴定过程中，鉴定专家认为“换血用的洗涤红细胞迟迟未到时，医方没有向患方交代两种治疗换血如常备红细胞悬液和洗涤红细胞的利弊，让其进行知情选择，致使最终换血时间相对滞后(从确定换血到实际换血23小时左右)存在过错”。吉大一院己请一审法院到长春市中心血站调取相关证明，可以证明长春市血站有明确规定，患有此种疾病的患儿必须用洗涤红细胞，不存在选择红细胞悬液的可能。该份证明已提交北京明正司法鉴定所，但鉴定所没有考虑地方实际情况，坚持按照北京用血规定对本案进行鉴定，故吉大一院认为其出具的鉴定意见不符合客观实际情况。在一审开庭过程中，吉大一院反复说明本地用血的相关规定，一审法官曾经到长春市中心血站了解相关情况并开具上述证明，知晓该规定内容，但依然不考虑长春市用血实际情况，不考虑医疗机构仅仅作为用血单位不能决定配血情况的客观实际，坚持按照北京明正司法鉴定意见进行判决，吉大一院认为一审法院判决吉大一院承担民事赔偿责任不符合客观实际。综上所述，一审判决认定事实不清，判决结果不符合客观实际，恳请二审法院依法支持吉大一院的上诉请求，以维护法律的尊严和当事人的合法权益！刘某1辩称：关于诉讼时效同大安医院的答辩意见。吉大一院在上诉状中称长春市血站有明确规定患有此种疾病的患儿必须用洗涤红细胞，不存在选择红细胞悬液的可能，根据司法鉴定通则第二十三条规定，司法鉴定人进行鉴定应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准，技术规范和方法。第一国家标准，第二行业标准和技术规范，第三该专业领域内多数专家认可的技术方法。吉大一院所述不是法律要求的鉴定依据。明正司法鉴定中心鉴定检材的第十一份即是吉大一院补充的该份证据，所以北京明正鉴定中心针对本案纠纷所出的鉴定意见完全符合司法鉴定通则及民诉证据规则之规定，吉大一院要求于法无据。另外本案经过长达近四年的审理，经过吉林津科司法鉴定中心，吉林中正司法鉴定中心，北京明正司法鉴定中心，均认定吉大一院在对刘某1诊疗过程中存在过错，与刘某1损害后果之间存在因果关系。综上一审法院认定事实清楚，适用法律程序合法，应予以维持。大安市中医院辩称：没有异议，同意吉大一院的上诉请求。刘某1向一审法院起诉请求：请求判令大安市中医院赔偿1092610.58元，吉大一院赔偿658130.35元，合计1750740.93元；2．律师代理费、诉讼费由大安市中医院、吉大一院承担。一审法院认定事实：刘某1母亲李雪于2012年4月8日6时00分入住大安市中医院，当日8时10分剖宫产、8时16分刘某1出生。2012年4月10日该院在病历中记载“颜面部轻度黄染……考虑为生理性黄疸……严密观察新生儿皮肤黄染情况……颜面部黄染加重……考虑为病理性黄疸，建议转入大安市第一人民医院儿科系统诊治。家属知情将新生儿抱入大安市第一人民医院诊治”；刘某1在诉状中自认刘某1出生后出现黄染。2012年4月11日10时刘某1在大安市中医院出院；2012年4月11日刘某1在大安市第一人民医院出院进行了生化免疫学检验，该医院出具了报告单；2012年4月11日入住吉大一院，被诊断为“新生儿溶血病（ABO血型不合）”。刘某1于2012年4月25日出院。2013年1月5日入住吉大一院二部，被诊断为“脑性瘫痪（混合型）”，2013年1月28日出院。刘某1父母自2013年1月份至今，每月一次从大安市中医院办理新型农村合作医疗转院手续，在吉大一院等省级医院对刘某1进行治疗，治疗的诊断一直都是“脑性瘫痪（混合型）”。2015年2月5日刘某1祖父刘永军委托吉林津科司法鉴定中心对大安市中医院、吉大一院对刘某1诊疗过程是否存在过错进行鉴定，2015年3月16日吉林津科司法鉴定中心作出[2015]法临鉴字第207号司法鉴定意见书，鉴定意见：（1）大安市中医院及吉林大学第一医院对刘某1诊疗过程中存在过错。（2）大安市中医院诊疗过程中的过错与刘某1损害后果存在因果关系；吉林大学第一医院诊疗过程中的过错与刘某1损害后果存在因果关系。（3）大安市中医院诊疗过程中的过错与刘某1损害后果参与度评定为主要责任；吉林大学第一医院诊疗过程中的过错与刘某1损害后果参与度评定为轻微责任。（4）刘某1目前病情后果评定达一级伤残。（5）刘某1目前状态达完全护理依赖程度。（6）刘某1的康复费约需9000元/月人民币。刘某1根据该中心鉴定意见于2015年4月30日起诉至我院。一审法院受理该案后，大安市中医院、吉大一院均对诉前鉴定不服，申请进行司法鉴定，长春市中级人民法院委托吉林中正司法鉴定所作出[2015]法临鉴字第497号司法鉴定意见书，鉴定意见：（1）吉林大学第一医院在对被鉴定人刘某1的诊疗过程中存在医疗过失行为；（2）吉林大学第一医院的医疗过失行为与被鉴定人刘某1的损伤后果之间存在次要的因果关系；（3）吉林大学第一医院的医疗过失行为参与度为25%；（4）被鉴定人刘某1颅脑损伤后果评定为一级伤残。吉林中正司法鉴定所作出[2015]法临鉴字第498号司法鉴定意见书，鉴定意见：（1）大安市中医院在对被鉴定人刘某1的诊疗过程中存在医疗过失行为；（2）大安市中医院的医疗过失行为与被鉴定人刘某1的损伤后果之间存在对等的因果关系；（3）大安市中医院的医疗过失行为参与度为50%；（4）被鉴定人刘某1颅脑损伤后果评定为一级伤残。重审阶段，一审法院依吉大一院的申请委托北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴[2018]临医鉴字第69号司法鉴定意见书，鉴定意见为吉林大学第一医院对被鉴定人刘某1诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被鉴定人刘某1损害后果之间存在一定的因果关系，医方过错原因力大小（参与度）为次要因果关系。分析意见认为：（1）对被鉴定人刘某1入院治疗后，医方未按病重处理，三级检诊不及时，且在诊断及时性和处理上重视不足，治疗上也不够及时；（2）被鉴定人新生儿溶血病，换血指征明确，制定换血方案还是及时的，但在换血用的洗涤红细胞迟迟未到时，医方没有向患方交代两种治疗换血如常备红细胞悬液和洗涤红细胞的利弊，让其进行知情选择，致使最终换血时间滞后。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。刘某1与吉大一院、大安市中医院之间的纠纷属于医疗损害责任纠纷，争议的焦点问题是诉讼时效及损害后果、责任承担问题。关于诉讼时效，《中华人民共和国民法通则》第137条规定“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利受到侵害时起计算”。《中华人民共和国民法总则》第188条二款规定“诉讼时效自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算”，虽然《中华人民共和国民法总则》为2017年10月1日起实施，且本案初次诉讼发生在2015年，但理解诉讼时效的起算点也应当以知道或应当知道权利受到侵害以及具体加害人为时效的起算点更为合适，理由是本案刘某1监护人作为居住和生活在偏远地区的普通百姓，以其对医学和法律的认知很难去准确判断刘某1权益受到侵害的事实已经出现或正在出现，也很难准确确定是因为哪个医院的什么行为导致损害结果发生。事实上自刘某1出现脑性瘫痪症状后，其监护人持续针对刘某1疾病所进行治疗，与其治疗脑性瘫痪的目的、方向、手段一致、同一，这种持续治疗行为是为了减少和防止损害后果扩大的常规、必要措施，故刘某1在自行委托鉴定后，并在明确损害后果及侵权责任人后的一年内提起诉讼，属于未超过诉讼时效，人民法院对刘某1的诉讼应当依法审理，吉大一院、大安市中医院的抗辩应予驳回。关于医疗过错和因果关系，虽然庭审过程中吉大一院以及大安市中医院均不认可存在医疗过错及因果关系，且提交了较为详细、较有针对性的答辩状，但鉴于医疗行为的专业技术性和医疗行为发生场所的特殊性，一审法院在处理本起医疗损害赔偿纠纷案件中围绕医方是否存在过错、医方过错与损害后果是否存在因果关系以及具体对责任认定、责任划分等专门性问题，先后委托吉林中正司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心进行鉴定，从鉴定意见来看，包括刘某1自行委托的吉林津科司法鉴定中心在内的四份鉴定意见，均认为吉大一院及大安市中医院的医疗行为存在过错、过错与损害后果发生存在因果关系，吉大一院、大安市中医院抗辩无过错及不应承担责任的理由不足以对抗四份鉴定意见的观点，故一审法院确认吉大一院、大安市中医院对刘某1的治疗存在过错，且过错与损害后果的发生存在因果关系的意见，吉大一院、大安市中医院的抗辩不应支持。关于参与度。吉林津科司法鉴定中心作出［2015］法临鉴字第207号司法鉴定意见书认为大安市中医院诊疗过程中的过错与刘某1损害后果参与度评定为主要责任；吉林大学第一医院诊疗过程中的过错与刘某1损害后果参与度评定为轻微责任；吉林中正司法鉴定所作出［2015］法临鉴字第497号司法鉴定意见书认为吉林大学第一医院的医疗过失行为参与度为25％；吉林中正司法鉴定所作出［2015］法临鉴字第498号司法鉴定意见书认为大安市中医院的医疗过失行为参与度为50％；北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴所［2018］临医鉴字第69号认为吉大一院过错原因力大小（参与度）为次要因果关系，综合四份鉴定意见，结合案件的发案原因以及二被告的抗辩主张，从公平客观的角度出发，本庭确认大安市中医院的医疗行为对刘某1损害后果的参与度为50％，吉大一院对刘某1损害后果的参与度为25％。大安市中医院虽然在重审时提出重新鉴定主张，但因其对原一审过程中一审法院委托吉林中正司法鉴定所的鉴定意见未提出异议，在本次重审举证期及答辩期内也未提出重新鉴定申请，故对其参与度重新鉴定申请不应支持，应确定其承担50％的参与度。关于吉大一院的参与度，一审法院曾组织召开专家咨询会议，并依法再一次委托进行鉴定，鉴定意见为次要责任，虽然吉大一院庭审时依然不同意该份鉴定意见，但未提供充分的证据，且欲再行组织重新鉴定申请理由不充分，故本庭酌定其医疗行为对刘某1损害后果的参与度为25％。关于损害后果。因吉大一院、大安市中医院对刘某1自行委托的吉林津科司法鉴定中心的鉴定意见中伤残等级、康复费用没有提出异议，故伤残等级及康复费用应参照该鉴定意见以及一审法院委托的吉林中正司法鉴定中心、北京明正司法鉴定中心的鉴定意见确定，刘某1伤残等级为一级伤残，康复费为每月9000元，护理期限为完全护理依赖。故依据变更后的诉讼请求刘某1医疗损害赔偿的费用，包括1．医疗费，依据庭审查明票据，扣除新农合报销后的医疗费计151308.35元。因该笔费用是为刘某1治疗脑瘫疾病产生，且各方均无异议，故应按照比例承担，大安市中医院承担75654.18［151308.35×50％］元，吉大一院承担37827.09［151308.35×25％］元；2．护理费，因护理刘某1而产生，应予支持。刘某1主张护理费应按照截止2018年6月25日的实际住院天数1400天为基数计算，但因本案吉林津科司法鉴定中心的鉴定意见出具日期为2015年3月16日，明确刘某1损害后果已经达到完全护理依赖、一级伤残，且大安市中医院、吉大一院对该份鉴定的伤残等级、护理依赖未提出重新鉴定，应认定自2015年3月16日医疗已经终结、伤残等级已经明确且不可逆转，故自2015年3月15起再发生的护理费用应按照鉴定意见中的完全护理依赖去保护，故刘某1主张部分应予支持。依据票据和刘某1申请，认定刘某1在鉴定结论作出前的住院治疗天数为613天=（17＋268＋287＋41）天，护理人数为1人护理。关于赔偿标准，为保护受害人的利益并兼顾社会公平，应按照本案一审法庭辩论终结前上一年度的标准即2016年度吉林省人身损害赔偿案标准，按照足年按年、足月按月、不足月按日的标准计算，总计为53524.92［31535×1＋2627.92×（613-365）／30（保留整数）＋120.82×（613-365-30×8）］元，按责任比例，大安市中医院应承担26762.46［53524.92×50％］元，吉大一院应承担13381.23［53524.92×25％］元，因刘某1主张适用赔偿标准有误且关于吉大一院的责任比例不妥，故其部分主张应予支持；3．护理依赖费，刘某1为一级伤残，鉴定意见确认完全护理依赖，按照2016年度吉林省人身损害赔偿案标准，护理依赖费为630700［31535×20］元，按责任比例，大安市中医院承担315350［630700×50％］元、吉大一院承担157675［630700×25％］元，因刘某1主张适用赔偿标准有误且关于吉大一院的责任比例不妥，故其部分主张应予支持；4.住院伙食补助费，系因住院治疗疾病必然产生，应予保护。累计住院1400天，计140000［1400×100］元，按责任比例，大安市中医院应承担70000［140000×50％］元，吉大一院应承担35000［140000×25％］元，因刘某1主张吉大一院的责任比例不妥，故其部分主张应予支持；5．伤残损害赔偿金，伤残赔偿金是对受害人未来收入损失的一种赔偿，不是确实、具体或已经发生的损失，因此距离侵权行为发生时越近越能客观反映受害人在当时以及此后一段时间内可能获得的收入，应当以一审法院一审法庭辩论终结时上一年度统计数据作为计算赔偿标准，即按照2016年度吉林省人身损害赔偿标准。因刘某1为大安市城镇居民，一级伤残，故伤残赔偿金应为498017.20［24900.86×20］元，按责任比例，大安市中医院应承担249008.60［498017.20×50％］元，吉大一院应承担124504.30［498017.20×25％］元，因刘某1主张适用赔偿标准有误且关于吉大一院的责任比例不妥，故其部分主张应予支持；6．房屋租赁费，系治疗已被评定为一级伤残、需要完全护理依赖的刘某1疾病所必需，且其租赁合同期间为治疗期间、相关费用基本符合当地实际，同时刘某1非本市常住人口，此笔费用应予确认，费用总计为94300［1500×12×3＋1300×6＋1300×25］元，按照责任比例，大安市中医院应承担47150［94300×50％］元，吉大一院应承担23575［94300×25％］元，因刘某1关于吉大一院的责任比例主张不妥，故其部分主张应予支持；7．康复费，系为了治疗该疾病所需，且有鉴定意见支持，依刘某1主张及实际病情，确认康复期限2年，康复费用为216000［9000×12×2］元，按照责任比例，大安市中医院应承担108000［216000×50％］元，吉大一院应承担54000［216000×25％］元，但因刘某1请求吉大一院承担27000元，故支持该请求，确认大安市中医院承担康复费108000元，吉大一院承担康复费27000元；8．复印费，系因诉讼产生，总计2798.40元，按责任比例，大安市中医院应承担1399.20［2798.40×50％］、吉大一院应承担699.60［2798.40×25％］元；9．交通费，总计13542元，有票据支持，且为医疗所产生，按责任比例，大安市中医院应承担6771［13542×50％］元，吉大一院应承担3385.50［13542×25％］元；10．精神损害抚慰金，一级伤残，依照刘某1的诉讼请求、结合本案的实际，应予保护75000元，其中大安中医院为50000元、吉大一院25000元；11．鉴定费15100元，系为证明侵权行为而产生，且在原一审卷宗中有票据证实，按照责任比例，大安市中医院应承担7550［15100×50％］元，吉大一院应承担3775［15100×25％］元；12．北京明正听证会交通费2184元，因吉大一院申请产生，且鉴定意见并没有改变原有意见，故费用应由吉大一院承担；13．律师代理费，因诉讼产生，且符合律师行业收费标准，有票据支持，按照责任比例大安市中医院应承担48000元、吉大一院应承担32000元。判决如下：一、被告大安市中医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某1医疗费、护理费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、康复费等费用计1，005，645.44元。二、被告吉林大学第一医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某1医疗费、护理费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、康复费等费用计486，006.72元。三、驳回原告刘某1的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费20917元，被告大安市中医院负担12331元，被告吉林大学第一医院负担8586元。二审中本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。另查明，2012年4月10日大安市中医院病历记载全部内容为“新生儿出生后第2日，哭声良好，颜面部轻度黄染，吮乳佳，一夜排尿1次，排便1次。考虑为生理性黄疸，建议勤饮水，严密观察新生儿皮肤黄染情况。新生儿出生后第3日，哭声良好，颜面部黄染加重呈桔色改变，吮乳佳。考虑为病理性黄疸，建议转入大安市第一人民医院儿科系统诊治。家属知情将新生儿抱入大安市第一人民医院诊治”。再查明，刘某1在吉大一院小儿发育行为科进行行为康复时，吉大一院不能为刘某1提供固定病房；经吉大一院申请，北京明正司法鉴定中心鉴定人在二审审理过程中出庭接受质询；吉林中正司法鉴定所作出[2015]法临鉴字第497号、498号司法鉴定意见均记载“新生儿脑瘫病理表现为脑细胞或神经坏死，常由缺氧缺血性脑病引起，也可由神经系统中毒引起。缺氧缺血性脑病常由分娩时患儿窒息缺氧、生后严重失血、贫血引发，缺氧缺血不能改善可导致脑细胞坏死。神经系统中毒是指血液中毒素过多导致神经纤维病变。二者不同之处在于其发生时间及坏死部位。”并在分析中认为，刘某1混合型脑性瘫痪是由刘某1新生儿溶血病导致贫血、大安中医院漏诊及未及时纠正贫血、吉林大学第一医院漏诊及未及时纠正贫血三因素共同作用所致。据此认定刘某1新生儿溶血导致贫血是其自身疾病因素，与其脑性瘫痪的损伤后果之间存在次要的因果关系，参与度为25%；吉大一院漏诊及未及时纠正贫血是其医疗过失行为因素，与刘某1脑性瘫痪的损伤后果之间存在次要的因果关系，参与度为25%；大安中医院漏诊及未及时纠正贫血是其医疗过失行为因素，与刘某1脑性瘫痪的损伤后果之间存在对等的因果关系，参与度为50%。又查明，刘某1在一审起诉时，明确要求医疗费、护理费、护理依赖费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、房屋租赁费、复印费、交通费由大安医院承担50%赔偿责任，由吉大一院承担30%赔偿责任。康复费216000元由大安中医院承担70%赔偿责任，由吉大一院承担30%赔偿责任。鉴定费15100元由大安市中医院承担9200元，由吉大一院承担5900元。本案诉讼费、律师费由大安市中医院及吉大一院负担。本院认为，一、关于诉讼时效问题。诉讼时效期间从知道或应当知道权利受到侵害时起计算。刘某1在2012年4月被诊断“脑性瘫痪”，确定了损害后果。但该损害后果是一种客观事实，刘某1并不知道该损害事实系因侵害而造成。直到2015年3月16日鉴定机关出具鉴定意见时，方能确定该损害后果系因被侵权而造成。故刘某1在此之后一年提起诉讼，并未超出诉讼时效。二、关于护理依赖费一次性保护20年是否正确。护理依赖费系对被侵权人消极损失的赔偿，与护理期限密切相关。护理期限是法官依据法律授权以受害人的年龄、健康状况等因素为基础在自由裁量权的范畴内确定的，重心在于保护受害人的权利。刘某1经鉴定为一级伤残，目前年仅7岁，故一审法院一次性保护20年的护理费并无不当。三、关于律师代理费及房屋租赁费是否应予保护的问题。律师代理费系刘某1主张权利的合理支出。刘某1家住大安，并非长春本市，因吉大一院不能为刘某1提供固定病房，故房屋租赁费用系其为治疗而支出的必要费用。大安市中医院在上诉状亦认可民事侵权的损害赔偿填平原则，故对于刘某1上述必要、合理支出一审法院予以保护并无不当。四、关于责任比例问题。1.一审法院称综合四份鉴定意见，最终确认大安市中医院的医疗行为对刘某1损害后果的参与度为50％，吉大一院对刘某1损害后果的参与度为25％，刘某1自行承担25%的责任。该责任比例的划分实质是采信了吉林中正司法鉴定所［2015］法临鉴字第497、498号司法鉴定意见书的鉴定意见，该两份鉴定意见认为吉大一院及大安市中医院的医疗过失行为均为“漏诊及未及时纠正贫血”，即认定刘某1的脑性瘫痪系由贫血引发的缺血性坏死所致。在吉大一院申请对参与度进行重新鉴定时，一审法院曾组织召开专家咨询会议，与会专家认为刘某1的脑性瘫痪并非贫血所导致，一审法院因而启动重新鉴定程序，由北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴所［2018］临医鉴字第69号鉴定意见书。在该鉴定书分析说明部分亦记载“被鉴定人（刘某1）损害后果为脑性瘫痪，其主要是高胆红素血症引起胆红素脑病造成的”。鉴于［2015］法临鉴字第497、498号司法鉴定意见对导致损害后果的原因认定错误，故该二份鉴定意见中的伤残等级、康复费用虽可采信，但关于医疗过失及参与度的认定因缺乏事实基础，不足以作为确定责任比例的依据。2.刘某12012年4月11日入住吉大一院，被诊断为“新生儿溶血病（ABO血型不合）”，即刘某1出生后出现的黄疸症状系由新生儿溶血而造成的病理性黄疸。ABO血型不合主要发生在母亲O型，胎儿A型或B型者。大安市中医院作为有资质接生新生儿的医院对于母亲为O型血的新生儿在出生后较短时间内出现黄疸应有相应的判断、检查能力，但该医院对孕妇及新生儿不重视，以生理性黄疸进行处置，直至第三天方才考虑病理性黄疸，建议转院治疗。生理性黄疸、病理性黄疸在及时采取合理治疗方式的情况下均有治愈可能，但因大安市中医院的诊疗不及时，导致刘某1错过最佳治疗时机，在刘某1转院至吉大一院时，大部分损害后果已经形成。故大安市中医院在本次医疗损害责任纠纷中应承担主要责任，本院认为以承担70%责任为宜。3.关于吉大一院是否应当承担民事责任的问题。北京明正司法鉴定中心鉴定人出庭接受了质询，就医方未按病重处理，三级检诊不及时，诊断及时性和处理上重视不足，治疗不够及时的认定作出解释。至于吉大一院上诉称长春市血站只能提供洗涤红细胞，不存在选择红细胞悬液的可能一节。在审理过程中，吉大一院认可申请混合血时血站只能提供洗涤红细胞和血浆混合血。鉴定人员解释该种混合血是最佳方案但不是唯一方案，医院可以不采用混合血方案而仍有其他方法可以对患者进行救治。患者是危重患者，需要紧急换血，医院应当考虑的是紧急换血方案而非最佳方案，医院即便要采用最佳方案也应当对患者进行告知，让患者进行选择，而不应当在患者需要换血的关键期延迟23小时未做处理。故鉴定意见中认定医方没有交代其他方案，让患者进行知情选择，并导致换血时间相对滞后的认定合理。综上，吉大一院在诊疗过程中存在过错，其过错在与对患者的不够重视及未及时向患者说明，影响了患者的选择权。但鉴定人在鉴定意见写明“（吉大一院）制定换血方案是及时的”，在庭审中亦表述吉大一院选择的治疗方案为最佳方案，故其所称吉大一院对患者不够重视一节与大安市中医院对患者不够重视对患者损害后果的产生有实质性区别，即吉大一院对患者足够重视，所得出的仍然是相同的诊疗方案。故本院认为，吉大一院的主要过错在于在不能及时取得混合血的情况下未及时向患者进行说明，影响患者的选择权。故虽然北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴所［2018］临医鉴字第69号鉴定意见书亦认定吉大一院参与度为次要因果关系。但对于该过错，一审法院参考［2015］法临鉴字第497号司法鉴定意见确定为25%不妥，本院调整为15%。4.经过二审审理，确定大安市中医院应承担70%责任，吉大一院应承担15%责任，刘某1自行承担15%责任。但鉴于刘某1未提起上诉，视为对一审判决的认可，故对于刘某1的责任比例不予调整。则吉大一院在本次医疗损害责任纠纷中承担15%赔偿责任，大安市中医院承担60%赔偿责任。但刘某1在一审起诉时对医疗费、护理费、护理依赖费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、房屋租赁费、复印费、交通费均要求大安医院承担50%的赔偿责任，属于对己方民事权利的处分，故对该部分责任不予调整，仅对康复费、鉴定费、律师费进行调整。康复费216000元，应由大安市中医院承担129600[216000×60%]元，吉大一院承担32400[216000×15%]元。鉴定费15100元，应由大安市中院承担9060[15100×60%]元，由吉大一院承担2265[216000×15%]元，律师费80000元由大安市中医院承担64000元，由吉大一院承担16000元。综上所述，大安市中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；吉大一院的上诉请求部分成立，本院予以支持；一审判决认定事实清楚，但在综合分析、采信证据，划分责任部分存在不当之处，本院予以调整。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林省长春市朝阳区人民法院（2017）吉0104民初3912号民事判决第三项；二、变更吉林省长春市朝阳区人民法院（2017）吉0104民初3912号民事判决第一项为“被告大安市中医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某1医疗费、护理费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、康复费等费用计1044755.44元”；三、变更吉林省长春市朝阳区人民法院（2017）吉0104民初3912号民事判决第二项为“被告吉林大学第一医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某1医疗费、护理费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、康复费等费用计310077.64元”；四、驳回刘某1的其他诉讼请求；五、驳回大安市中医院的上诉请求；六、驳回吉林大学第一医院的其他上诉请求。一审案件受理费20917元，由刘某1的法定代理人刘某2负担8777元，由大安市中医院负担9712元，由吉林大学第一医院负担2428元。二审案件受理费22441元，由大安市中医院负担8976元，由吉林大学第一医院负担13465元。本判决为终审判决。审 判 长 肖 瑶审 判 员 刘 畅代理审判员 宫 平二〇一九年八月十九日书 记 员 宫士杰