赤峰市松山区人民法院民事判决书（2019）内0404民初7049号原告：冷建华，女，1977年7月10日出生，公民身份号码×××，汉族，职员，现住赤峰市。委托诉讼代理人：刘达，赤峰市松山区当铺地法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体1号楼A座3层、B座3、4、5、6层房屋。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：乌建林，北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。原告冷建华与被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称平安人寿赤峰支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员刘志峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冷建华及其委托诉讼代理人刘达，被告平安人寿赤峰支公司的委托诉讼代理人乌建林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告保险理赔金403036.8元。事实与理由：2017年9月至2018年7月，原告在被告公司为其子赵鲁东投保了四份人身保险，2019年4月23日，赵鲁东工作期间意外坠亡。现要求被告支付上述保险合同理赔金403036.80元。被告辩称，原告的儿子赵鲁东于2019年4月23日高坠身故，2019年4月26日公安司法鉴定为“高坠致重度颅脑损伤死亡”，但是公安部门并没有查明是什么原因导致高坠死亡。原告报保险时间是2019年6月23日，且谎报称死亡身故时间为2019年5月23日，与真实死亡时间相差一个月时间。原告作为被告公司的业务员，受过保险专业训练，应该知道发生保险事故后及时报案的重要性，但原告在事发两个后才报案，被告理赔部门有理由怀疑原告作为保险业务员，故意因事不及时报保险，且由于原告未及时报案，导致被告无法查明高坠死亡原因和死亡性质，故作出“拒绝理赔决定”是有事实依据的。本案保险合同条款4.2条保险事故通知明确约定：投保人或受益人故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因等难以确定的，对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。而且该通知条款用“刷黑”的形式向投保人予以明确提示，被告对此已经尽到提示和明确说明义务，该条款对投保人已经发生法律效力。由于原告（特别是原告作为保险公司业务员）未按合同约定及时报保险，保险公司没有在第一时间介入调查（比如当时高坠的现场监控视频等），导致高坠发生的原因、性质等难以查清。所以，被告根据该条款约定，作出“拒绝理赔决定”，不承担给付保险金的责任，有事实和合同依据，故请求驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求向本院提交证据如下：1、保险合同，证明原告与保险公司之间存在保险合同关系，保险公司有义务按保险合同约定承担保险责任；2、保险检视，证明被告保险公司平安口袋E行销软件风险缺口检测中显示原告儿子赵鲁东已有保障金额，证明被告认可原告主张理赔金额；3、交费明细，证明原告已足额缴纳保险费用，保险公司有义务按照保险合同约定承担保险责任；4、赤峰市元宝山区公安司法鉴定中心赤元公（司）鉴字【2019】1007号鉴定书，死亡证明、死亡注销证明，证明原告儿子赵鲁东于2019年4月23日21时因高坠致重度颅脑损伤死亡；5、询问笔录、内蒙古伊品生物科技有限公司关于赵鲁东意外坠亡的说明，证明原告儿子赵鲁东是意外坠亡；6、录音光盘、录音誊抄件，证明被告保险公司以查不出自杀还是非自杀原因拒赔，要求原告举证证明，但根据《保险法》解释三，保险人以被保险人自杀为由决绝给付保险金的，要由保险人举证证明被保险人是自杀死亡的。被告对原告所举证据的质证意见为：1、对证据1的真实性无异议，对证明问题有异议，诉状中计算数额无异议，但是缺乏理赔前提条件，高坠死亡原因和性质不明，不能排除他杀；2、对证据2的真实性无异议；3、对交费数额无异议，对证明问题有异议。缺乏理赔的前提条件；4、对证据4中的司法鉴定的真实性无异议，但是司法鉴定只鉴定了死亡结果没有鉴定死亡原因和性质。对死亡证明真实性无异议，该证据只能证明死亡结果，没有死亡原因和性质。对死亡注销证明真实性无异议，对证明问题有异议，没有死亡原因和性质；5、对询问笔录的真实性无异议，但是该笔录排除不了自杀的可能，对单位出具的证明真实性无异议，但是证明不了死亡原因和性质；6、对证据6的真实性无异议，保险公司拒赔的理由怀疑自杀是合理的怀疑，是推测。被告向本院提交证据如下：1、投保书、投保提示书、阅读指引、保险条款，证明被告向投保人尽到提示和说明义务。保险合同4.2条保险通知条款已经发生法律效力，由于原告未尽到通知义务导致高坠死亡原因的性质无法查清。原告是被告公司业务员，并且代理本案保险合同签订应该知道保险事故通知条款的重要性，理应即使保保险；2、关于支付赵鲁东一次性慰问金协议，证明致赵鲁东高坠死亡的单位没有过错，只是出于人道给予慰问金补偿，至于高坠死亡的原因和性质不明；3、客户报案信息，证明原告报保险时间是2019年6月3日，报的事故时间是2019年5月23日，而实际高坠死亡时间是2019年4月23日原告没有按照保险合同约定及时报案导致高坠死亡原因和性质无法查清。原告对被告所举证据的质证意见为：1、对证据1的真实性无异议，对证明目的有异议。保险公司对理赔免责条款未尽到提示和说明的义务。未将免责条款标注显要位置、未加粗免责字体，不易发现，故免责条款不能生效。原告已经在事故发生后3日内通知了被告保险公司，庭后我方可以提交电话通话记录予以佐证。原告虽然是保险公司人员但是只是负责销售，对保险条款并不尽知，所以保险公司没有尽到提示和说明的义务；2、对证据2的真实性无异议，但该协议上明确说明赵鲁东于2019年4月23日晚9点左右在淀粉生产部三车间意外坠亡，也间接证明了赵鲁东的死亡原因是意外，从而获得的赔偿；3、对证据3的质证意见同证据2的质证意见。本院对原、被告所举证据作如下认定：对原、被告提交的证据，双方均对真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据原告陈述、被告答辩及经本院审查确认的证据，本院认定下列案件事实：2017年9月6日，原告在被告平安人寿赤峰支公司投保了主险鑫利17（1211），保险期间为63年，保险金额41000元，保险费5018.40元，身故保险金受益人为原告冷建华。2017年11月30日，原告在被告平安人寿赤峰支公司投保了主险鑫盛17（1209），保险期间为终身，保险金额63000元，保险费1014.30元，身故保险金受益人为原告冷建华。2017年12月29日，原告在被告平安人寿赤峰支公司投保了主险鑫祥17（1214），保险期间为48年，保险金额10000元，保险费521元，身故保险金受益人为原告冷建华。2018年7月1日，原告在被告平安人寿赤峰支公司投保了主险安鑫保18（1283），保险期间为62年，保险金额100000元，保险费460元，附加一年短期险包括附加意外13（551），保险金额为200000元，身故保险金受益人为原告冷建华。上述保险项目，原告均已足额缴纳保费。2019年4月23日，赵鲁东在赤峰市元宝山区伊品生物科技有限公司院内非正常死亡，赤峰市公安局元宝山区公安分局治安管理大队出具死亡证明。2019年4月26日，赤峰市元宝山区公安司法鉴定中心出具赤元公（司）鉴字（2019）1007号鉴定书，鉴定意见为：赵鲁东因高坠致重度颅脑损伤死亡。本院认为，原告在被告平安人寿赤峰支公司投保了四份保险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。原告之子赵鲁东高坠身亡发生在保险期间，双方对此均无异议。被告辩称原告所提交的证据只能证明赵鲁东高坠死亡的事实，但不能证明高坠的原因，不能排除赵鲁东自杀的可能性。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十一条第一款：“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。”，故被告保险公司对赵鲁东的高坠原因负举证责任。被告并未就被保险人死亡属于免责事由中的一种进行举证，故对被告的该项答辩意见，本院不予支持。被告辩称原告在事故发生一月余才向保险公司报案，故意谎报事故时间，根据保险合同约定，如未及时通知保险人，致使保险事故的性质、损失程度等难以确认的，对无法确认的部分，不承担给付保险金的责任。对被告提出的该免责条款，相应保险条款属于保险公司为重复使用预先拟定的条款，原告对其中免除被告责任的内容提出异议，称订立合同时，未予以告知，保险公司应该就该条款向被保险人明确解释说明。依据《中华人民共和国保险法》第17条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，原告称保险公司未对相关免责条款进行解释说明，被告亦未提交充分证据证明已尽到提示及说明义务，因此该免责条款对原告不发生法律效力。被告应按保险合同约定的理赔金额向原告支付保险金。综上，对原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后10日内给付原告冷建华保险金403036.80元；如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3673元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 刘志峰 二0一九年八月十九日书记员 李雅杰