山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终848号上诉人（原审原告）：李秀莲，女，1931年10月11日出生，汉族，居民，住莱州市。上诉人（原审原告）：宋广春，男，1952年5月31日出生，汉族，农村居民，住莱州市。上诉人（原审原告）：宋广斌，男，1970年1月25日出生，汉族，居民，住莱州市。上诉人（原审原告）：宋菊香，女，1962年2月6日出生，汉族，农民，住莱州市。四上诉人共同委托诉讼代理人：邵长远，男，1987年7月5日出生，汉族，住江苏省连云港市新浦朝阳中路144号。系上诉人李秀莲外甥女婿。四上诉人共同委托诉讼代理人：王广灿，江苏道忠律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：莱州市人民医院。住所地：山东省莱州市五里街1718号。法定代表人：马德年，该医院理事长。委托诉讼代理人：孙立峰，该医院重症医学科主任。委托诉讼代理人：黄金海，该医院法律顾问。上诉人李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香因与被上诉人莱州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2017）鲁0683民初5485号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香上诉请求：撤销一审判决，依法改判；诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人在对死者宋志远的诊疗过程中存在过错，为掩盖其过错，被上诉人伪造、篡改宋志远的病历资料。2017年4月3日输液巡回记录、1712219病案护理记录单、1714452病案临时医嘱单、2017年4月2日医嘱医生签名、无会诊记录等均可以证明被上诉人方存在伪造、篡改病历的情况。2、一审法院在本案审理中多次打断和阻止上诉人发表意见和提问、对上诉人的质证意见不予采纳，有违程序公正。3、上诉人在一审审理中申请文检鉴定，一审法院以找不到鉴定机构为由判决上诉人承担鉴定不能的责任，有违法律规定；一审法院要求以被上诉人伪造、篡改的病历为依据进行医疗损害鉴定，于法不符。本院审理中补充上诉理由：被上诉人莱州市人民医院辩称，上诉人认为被上诉人存在伪造篡改病历的行为，没有证据证实，只是上诉人主观臆断，不能认定被上诉人存在伪造篡改病历的行为。上诉人对被上诉人在诊疗过程中的诊疗行为质疑的问题，被上诉人在一审审理中已经逐一解释，这些问题是否与患者死亡之间存在因果关系，需要通过医疗过错司法鉴定予以确认。原审原告李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿各项经济损失476516元；2、由被告承担本案诉讼费用。一审法院审理查明，2017年3月12日，患者宋志远查体发现PSA升高6天，到被告莱州市人民医院就诊入院泌尿外科治疗，主要诊断为前列腺癌，其他诊断为尿潴留、双膝关节骨性关节炎、高血压病、2型糖尿病、脑梗死恢复期、泌尿系感染。患者于2017年3月21日出院。2017年3月24日，患者宋志远又入住被告处泌尿外科治疗，主要诊断为泌尿系感染，其他诊断为前列腺癌、尿道损伤、高血压病、2型糖尿病、双膝关节骨性关节炎、尿潴留、脑梗死恢复期。患者于2017年4月1日出院。2017年4月2日，患者宋志远又入住被告处泌尿外科治疗，后转至重症医学科，主要诊断为呼吸衰竭，其他诊断为前列腺癌、2型糖尿病、糖尿病性肾病、慢性肾功能衰竭急性加重、高钠血症、双侧××、休克、真菌性泌尿道感染。患者于2017年4月19日出院。2017年4月19日，患者宋志远又继续在被告处重症医学科住院治疗，主要诊断为呼吸衰竭，其他诊断为双侧××、休克、前列腺癌、持续导尿术后、高钠血症、尿道损伤、高血压病、2型糖尿病。患者于2017年4月25日出院。2017年4月25日，患者宋志远转至烟台毓璜顶医院重症医学科住院治疗，初步诊断为脓毒性休克、××、呼吸衰竭、前列腺癌、泌尿系感染、高血压2级、2型糖尿病、2型糖尿病肾病、慢性肾功能不全急性加重、双膝关节炎。2017年5月10日，患者在治疗中临床死亡，死亡原因为脓毒性休克，死亡诊断为脓毒性休克、××、呼吸衰竭、前列腺癌、泌尿系感染、高血压2级、2型糖尿病、2型糖尿病肾病、慢性肾功能不全急性加重、双膝关节炎。对双方有争议的事实，原、被告双方分别进行了举、质证：原告提供了以下证据：证据一、2017年4月25日患者转烟台毓璜顶医院时，经被告同意拍摄的住院号1714452的住院临时医嘱单一张（附照片光盘），该医嘱单与被告归档的同一住院号的病历中的相同病历页中载明的执行者签名不一致，证明被告伪造篡改病历事实明确。经质证，被告称该照片上看不出是2017年4月25日拍摄的，应该是通过被告在此之前拍摄。原告拍摄时，被告的病历医嘱就进行到4月24日6点24分。患者当时要转院作参考而拍摄，该医嘱单是带药的护士签的名字，后来质控护士打印病历资料时在临时医嘱单上签了字，原告拍摄的病历和复印的病历都是真实的，只是拍摄和复印的时间不是一个时间点的问题。因为病历完善需要一个过程，病历书写规范都有规定。这两份临时医嘱单证实不了被告的病历存在篡改和伪造行为；证据二、提交3月12日-3月21日病案号1709355住院期间病历一份，长期医嘱单第一页中记载的3月15日9点36分重组甘精胰岛素注射液[长秀霖笔芯]16uiH没有注射频次，护士执行时间混乱。拜唐苹每次100毫克一日三次，出院后医嘱改为50毫克/次每日三次，执行频次、执行计量随意更改，最终导致患者血糖控制不佳；经质证，被告认为，关于执行QD频次，根据病历3月14日内分泌会诊记录，当时会诊建议就是QD。关于出院改为50毫克的原因是因为在2017年3月17日给患者测了一个血糖噗显示患者的血糖基本上接近了正常，控制比较好，就将量减了。对于血糖出院医嘱已经交待了内分泌科、心内科、神经内科就诊控制血糖。以上可以看出，被告的病历显示真实，并非因为医嘱的混乱造成，患者后来血糖升高是因为患者的基础病原因造成的；证据三、病案号为1712219的2017年4月2日-4月19日住院病历复印件一份，反映：1、临时医嘱单第一页4月3日9点14分的临时医嘱为葡萄糖500毫升加维生素C2克加胰岛素6个单位，该条医嘱后写明“取消孙涛2017年4月3日”。但患者陪护家属明确该药物已注射。患者于当天13点32分生化报告显示血糖29.53mmol/L，恰恰是因为该药物的注射使患者病情加重，导致患者不可逆损害。由此证明，该医生为掩饰其过错伪造篡改病历事实；2、该病历临时医嘱单第四页4月5日9点43分500毫升葡萄糖加胰岛素5个单位，执行时间有涂改，证明了其医疗行为有过错，伪造篡改病历的事实；3、4月2日-4月4日在泌尿外科住院期间，患者意识状态逐渐变差，直至昏迷，病程中出现痰多咳不出呼吸道阻塞的现象，多次告知医生，均没有得到主治医生的重视（最后家属无奈只能用口吸出），没有准备床头吸痰装置，而该段时间内医嘱单中也没有出现吸痰处理等相关的措施；4、4月3日晚上出现意识模糊，病情加重，晚间尿管多次阻塞，陪护家属多次告知医生，当时医生到病房查看后，简单的给予了对症处理，同时送来注射器并交待家属处理方式，之后医生、护士整夜未来查看病人情况，证明对病人不够重视，最后导致患者呼吸道和泌尿系统感染。经质证，被告认为：1、临时医嘱第一页住院医师孙涛将这个医嘱取消了是事实，并且医嘱上所涉及的药物也没有执行，没有给患者用上。如果原告认为这个医嘱已经执行，按照证据规则需要原告提交证据来证实该药物已经用上的确凿证据。该医嘱的内容也证实院方的病历真实，不存在篡改病历和伪造病历的行为；2、第四页4月5日9点43分下的医嘱是4月6日凌晨执行的，调整时间的原因是因为患者血糖谱的变化而改的执行时间。审理中，原告提交了1172219的费用清单一份，被告提交了该病历每日用药明细清单。经质证，被告对原告提交的证据真实性无异议；原告认为该清单中的葡萄糖注射液和维生素Ｃ均为0支是人为改动，收费中是收取了5支葡萄糖的费用，并要求被告说明该次住院中的5支葡萄糖分别是哪天使用及用在什么地方。被告方解释：4月3日9点14分1支（瓶）500ml葡萄糖，4月10日13点39分1支（瓶）500ml葡萄糖、4月4日23点9分1支（瓶）500ml葡萄糖、4月4日23点10分1支（瓶）500ml葡萄糖、4月5日9点39分1支（瓶）500ml葡萄糖、4月5日9点43分1支（瓶）500ml葡萄糖。取消了4月3日9点14分1支（瓶）500ml葡萄糖、4月5日9点39分1支（瓶）500ml葡萄糖。对于6支葡萄糖取消了2支，而收取5支费用的原因是4月5日9点39分1支（瓶）500ml葡萄糖没有给患者退费，也就是说多收了患者1瓶葡萄糖钱5.9元，但是这个葡萄糖并不是4月3日取消了医嘱而给患者用上了，而是在4月5日收取了4瓶葡萄糖，也就说明4月3日确实没有用。对此，原告方认为被告方的解释不合理。证据四：病案号1714452的住院期间是4月19日-4月25日病历复印件一份，证明被告在治疗方案存在重大过错，当患者出现多器官功能衰竭、全身重度感染、高钠血症时，医生没有采取相应的降血钠、降糖、抗感染等积极治疗措施，缺少血培养、G实验等相关辅助检查。经质证，被告称在答辩中已经对此作出陈述。证据五、提交患者生前压疮的照片，证明患者在重症监护室住院21天期间，被告给予的医疗行为严重失职，导致其全身八余处压疮发生，家属对此不知情，病历中也没有记录。在4月25日转至上级医院后，医生查体后进行告知，家属才知道该情况。经质证，被告认为患者本身就是一个压疮高危者，住院期间出现压疮时医生也及时和家属进行了沟通，家属到重症监护室进行过查看。压疮应以住院病历记录的一处为准。证据六、烟台毓璜顶医院病案号1389927病历复印件一份，证明患者转院至上级医院，入院诊断脓毒性休克、××、呼吸衰竭、前列腺癌、泌尿系统感染、高血压二级、二型糖尿病、二型糖尿病肾病、慢性肾功能不全急性加重、双膝关节炎。因患者病情过重，治疗无力回天，最终患者死亡。经质证，被告对病例的真实性及原告想证明的问题无异议。证据七、被告归档的病案号1711027的住院病历复印件一份，证明患者血糖控制不佳，抗感染治疗不到位，尿管堵塞仍动员家属出院。经质证，被告认为当时患者出院时病情稳定，一般情况好，体温正常等等，符合出院标准，出院医嘱就是要求患者继续控制血糖，定期到内分泌科会诊。证据八、火化证复印件及身份证复印件各一份，证明宋志远已经死亡。经质证，被告无异议。审理中，原告变更其经济损失的请求为医疗费12227.94元、护理费20800元、住院伙食补助费5200元、营养费5200元、交通费15000元、烟台6000元、被扶养人生活费115360元、丧葬费31781元、死亡赔偿金183945元、精神抚慰金100000元。原告对此提供了以下证据：证据九、患者基本医疗保险报销单6份，（分别是3月6日-3月12日莱州市第三人民医院、3月12日-3月21日莱州市人民医院、3月24日-4月1日莱州市人民医院、4月2日-4月19日莱州市人民医院、4月19日-4月25日莱州市人民医院、4月25日-5月10日烟台毓璜顶医院），证实患者在住院期间自费的费用；证据十、患者转烟台毓璜顶医院120费用6970元的发票一张。经质证，被告表示对住院报销单真实性无异议，但是患者所花费的这些费用，是患者原发病所必须花费的费用，是治病的需要，与院方是否存在过错或者因过错导致原告死亡所产生的医疗费没有任何关系。被告向法院提供了患者宋志远的病历原件四份。经质证，原告提供了《患者宋志远莱州市人民医院住院病历质证意见》的书面质证意见一份，意见如下：一、住院号1709355（住院时间：2017年3月12日—2017年3月21日）1、病历中内容多处矛盾，“患者病情评估表”记录患者步入病房，而患者住院当天“体温记录单”记录患者平车推入病房，两处记录前后矛盾。被告解释：患者病情评估表为医生评价，体温记录单为护士记录，医生评估不到位。2、临时医嘱单第一页3-1209：37尿常规检查加沉渣，医生孙涛，护士执行时间为3月13日06时13分，而检验报告单采样时间记录为3月13日06时56分，前后矛盾。被告解释：尿常规检查加沉渣为患者自留项目，执行时间为护士督促留取时间，检验报告单采样时间为尿样留取后PDA扫描条码时间。3、3月12日09：37肝功1（病房）检查医嘱，执行时间为3月13日06时13分，对应一张蛋白电泳实验检查报告单显示采样时间为3月13日06时13分，而送检时间为3月15日08时34分，同一管血为何出现两个不同的送检时间？且检查相隔时间两天之久，其化验结果的真实性让人质疑。被告解释：蛋白电泳我院为2-3天检测一次，采集标本放冰箱保存，留备检验。4、临时医嘱单第2页3月20日09时13分，医嘱生理氯化钠溶液3000ml膀胱冲洗用8/袋，而执行时间却伪造为09：10分，护士执行时间先于医生开具医嘱时间?纵观整张医嘱单不难看出，伪造手段拙劣，伪造痕迹十分明显。被告解释：氯化钠溶液3000ml膀胱冲洗用8/袋，护士签字疏忽，造成所签执行时间错误，不存在伪造现象。因为要伪造执行时间也要往后伪造，不可能伪造在下医嘱前。5、长期医嘱单第一页3-1509：36重组甘精胰岛素注射液16uiH，无注射频次（2017年9月28日开庭被告答辩称执行频次为qd），而该医嘱未停止的情况下，长期医嘱单第2页3-1708：51再次开重组甘精胰岛素注射液16uiHqn,如此每天一次（qd）、每晚一次（qn）的随意变动，与3月14日17：04内分泌科会诊意见严重不服。被告解释：关于长期医嘱单第一页3-1509:36重组甘精胰岛素注射液16uiH，无注射频次问题，9月28日开庭后我们专门去微机中心对此问题进行详细核实，调取电子病历系统，查阅发现为qd，并于2017-3-1708:52停止该医嘱。微机中心答复程序版本过低，造成医嘱漏打印，但原始记录客观存在。重组甘精胰岛素注射液为长效胰岛素，qd、qn都是每天一次执行。被告对此提交了入院日期为2013年3月12日住院号为1709355后台医嘱单，上面“3-1509：36重组甘精胰岛素注射液”的涉次记录为qd。经质证，原告认为在没有停止的情况下被告再次执行qd，护士不可能每次执行医嘱时都去调取记录，后台记录应是伪造。病历首先由医生书写，护士和医生在自己的电脑上操作后，然后才能传达到后台，医生在电脑上没有输入，后台上不可能有记载，所以说被告方提交的后台记录是伪造的。6、患者2017年3月21日出院，在无内分泌科会诊的情况下，将拜唐苹口服剂量由100mgtid，更改为50mgpotid（9月28日开庭被告辩称根据3月17日血糖谱进行调整），而该血糖谱显示患者血糖控制并不理想，且该血糖谱检验者、审核者、检查时间均为空白（其真实性让人质疑），而直至3月21日出院未在进行血糖监测，针对患者病情观察不仔细，患者血糖控制不佳，导致病情逐渐恶化直至死亡。被告解释：拜糖平为配合治疗糖尿病用药，有延缓碳水化合物来源的葡萄糖的降解和吸收。血糖控制主要依靠胰岛素控制，3月17日血糖谱显示血糖控制较为理想。出院记录中出院医嘱显示建议病人继续到内分泌门诊控制血糖。7、前列腺癌确诊后，无相关的治疗方案（或保守治疗，或积极手术治疗）知情告知，侵犯了患方的知情同意权。被告解释：在出院记录中出院医嘱显示：建议给予去势治疗，建议系统抗肿瘤治疗。二、住院号1711027（住院时间：2017年3月24日—2017年4月1日）1、病历中内容同样存在多处矛盾，“患者病情评估表”记录患者步入病房，而患者住院当天“体温记录单”记录患者平车推入病房，两处记录前后矛盾。被告解释患者病情评估表为医生评价，体温记录单为护士记录，医生评估不到位。2、长期医嘱单第一页，起始时间3-2608：43重组甘精胰岛素注射液16uiHqn，医生孙涛，护士陈丽华，停止时间3-2608：43，医生孙涛，护士宋艳，这种即开即停的医嘱，为何出现两个不同的护士签名。同样起始时间3-2610：47重组甘精胰岛素注射液1uiHqn，医生孙涛，护士宋艳，停止时间3-2610：47，医生孙涛，护士张荣，紧接着起始时间3-2610：47重组甘精胰岛素注射液16uiHqn医生孙涛，护士宋艳，上下护士签名者矛盾。被告解释：医嘱审核需两名护士同时审核，停止医嘱时由第二名护士审核。3、患者在3月12日-3月21日住院期间泌尿外科会诊建议拜唐苹100mgpotid，3月21日出院拜唐苹改为50mgpotid。3月24日-4月1日住院期间，3月26日医生开拜唐苹50mgpotid，病程中记录血糖控制不佳，3月29日改为100mgpotid，期间无专科会诊的情况下，出院时医嘱又改为拜唐苹50mgpotid，随意更改降糖药物剂量，导致患者病情恶化直至死亡。被告解释：拜唐苹为配合治疗糖尿病用药，有延缓碳水化合物来源的葡萄糖的降解和吸收。血糖控制主要依靠胰岛素控制，出院记录中出院医嘱显示建议病人继续到内分泌门诊控制血糖。三、住院号1712219（住院时间：2017年4月02日—2017年4月19日）1、被告于2017年9月28日庭审提交的病历中护理记录单第40页出现两份，且其内容及质控人员签名完全不一致，足以证明篡改伪造病历资料的事实。原告向法院提供了“危重护理记录单”2页。经质证，被告对该护理记录单无异议，但认为该危重护理记录单2页虽都是第40页，但有不同之处，一页是19点的时候记录的是呼吸次数是14次，一页记录是R。医护人员在记录的时候，特护上记录的是呼吸机的次数（也就是14次是呼吸机的次数），但是我们要求在体温单上必须要用R表示，系统上的体温单和护理单是相关联的，当护士将体温单改成R后，护理单也自动变成R。第一个护士将特护单打印出显示为R，第二个质控护士发现这个问题，就把特护单的R改回14次，重新打印了一次，第一页没有及时撤回，按照规定应该撤下来。2、“患者病情评估表”科室为泌尿外科病区，床号28，内容全部空白，却记录收集资料时间为2017-04-0221：00，此时住院科室为泌尿外科，而下面评估医师，主治医师签名均为王欣，科主任签名孙立峰，该病历资料系伪造。被告解释：2017年4月2日21:00泌尿外科患者病情评估表，在4月4日23:10急症转入重症科，重症科医师发现评估栏未签字，给予签名。评估表内容是泌尿外科当时入院录文书记录真实内容（可与入院录文书核实）。重症科未任何添加更改，是真实的。3、临时医嘱单第一页，住院第二天患者神志模糊，无法经口进食，家属去找医生后，医生09：14开医嘱5%的葡萄糖注射液[聚丙烯袋]500ml+维生素C注射液2g+胰岛素注射液6u静滴，家属明确该组药物已注射，4月3日13：32分生化报告血糖危急值29.53mmol/L，随后13：34分（前后只差两分钟，为何如此巧合）该医嘱就被医生孙涛取消，由护士密莎娇签字。出现危急值结果，为掩盖其错误的诊疗行为，被告伪造篡改病历,致使患者从4月3日晨神志清楚到意识模糊到昏迷，病情逐渐恶化。被告解释：本条医嘱是取消医嘱，护士不可能执行。4、4月2日当晚住院，值班医生仅一人，当晚开医嘱的是孙国良，为何入院记录（记录时间4月2日21：07）、首次病程（记录时间4月3日03：24）记录者为刘岐，而4月3日整个白天值班者为刘岐，证明其病历存在伪造。且4月3日白天值班医生为刘岐，中午值班也是刘岐，为何又有孙涛医生取消医嘱。被告解释：我们医院实行三级医师负责制，孙国良医师为刘岐医师的上级医师，刘岐医师在请示孙国良医师后下达的医嘱。4月2号晚刘岐值班，4月3号为孙涛值班。5、临时医嘱单第2页，指尖血糖医生下医嘱时间为4月3日16：08，护士执行时间为16：10，而检验申请单中检验结果一栏显示4月3日16：05，检验申请单中4月3日17：50和4月4日06：55血糖检查均未见医嘱，4月4日20：25，护士执行时间为20：28，而检验申请单中检验结果一栏显示4月4日20：20，4月4日22：01，护士执行时间为22：02，而检验申请单中检验结果一栏显示4月4日21：55，自相矛盾，泌尿外科两页写有患者血糖值的检验申请单均无检查者签字，其真实让人质疑。被告解释：病人病情较重，先测血糖，后补下的医嘱。血糖监测为即时检验。6、临时医嘱单第4页，4-0509：43分，5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素5u静滴，执行时间伪造涂改（4月5日1：00，直接压5改为6，即4月6日1：00）。被告解释：这是真实的记录，并非伪造。4月5日9:43分的医嘱，据监测血糖指标应用胰岛素，实际执行时间即为4月6日的1：00为患者注射，而并非4月5日的1：00。被告向法院提供了4月5日22：00至4月6日4：00期间的危重患者护理记录2页，表示该记录在执行中自然形成，无法更改，印证了病历中的执行时间。7、病程中患者血压不稳，血糖控制不佳，分别予升压药，胰岛素持续泵入，但医嘱并无输入速度，而护理记录单中输入速度从何而来，是伪造病历时医生将输入速度遗漏，还是护士自己杜撰输入速度？被告解释：在重症科重症病人血管活性药升压药，控制血糖的胰岛素等药物通常用微量泵泵入。因重症病人病情随时变化，医师会据监测指标、病情变化随时口头通知护士控制、调整速度无需医师频繁更改医嘱，由护士记录在监护单上，这是各医院重医学科通用做法。8、4月4日晚23：10患者转入重症医学科，医生描述患者目前情况双侧瞳孔2.0mm，对光反射可，尿袋中未见尿液，而同时转入护理记录单记录患者双侧瞳孔1.0mm，光反射消失，导尿管引流出淡黄色澄清尿液，医护记录客观指标相互矛盾。被告解释：护理的记录是23:10入重症时瞳孔变化，导尿管引流出淡黄色澄清尿液。医生记录时间23:30，瞳孔的变化，尿袋中未见尿液，这与医护观察瞳孔病情时间窗口不一样，病人瞳孔随病情，光线强弱有变化有关，医护是真实的记录。9、4月4日临时医嘱单第3页22：15胸部平扫（16层）、颅脑平扫（16层）、22：55颅脑平扫（128层）、22：56胸部平扫（128层），临时医嘱单第6页，4月9日15：54DR-胸部正位均未见相应的检查报告单。4月5日重症医学科医生与家属沟通，询问是否请外院专家并告知需缴纳相关会诊费，但病历中未见该“专家”会诊的任何记录，充分证明被告方隐匿病历。被告解释：4月4日22:15患者做完胸部、颅脑平扫16层CT,胸部平扫128层CT,因为当时院夜间不做16层CT检查（事实也没做，也没收费），泌尿科医师医嘱改做为128层，夜间为让医师极快了解病情，急症只发片子不出报告，发给家属一张取报告卡，家属可在第二天到CT登记口领出CT报告单交给主治大夫，但临床医生在科室工作站电脑随时能查阅到CT报告和片子。CT报告家属未及时领回，医师未及时追回，所以在病历中没有128层CT报告。另外，患者转入重症科后，医生与家属沟通询问过是否请外院专家会诊，但最终未请专家会诊，因此病历不会有外请专家会诊记录。被告提供了上述128层CT报告单，经质证，原告认为该份报告单距离患者出院已近一年的时间，现在才向法院出示，对其的真实性有异议，明显违背病历管理规定，对于当时医生对患者的诊断和治疗是否有影响表示怀疑。对该报告单系被告方伪造篡改，不予认可。四、住院号1714452（住院时间：2017年4月19日—2017年4月25日）。1、2017年4月25日因患者转院，向院方申请复印了患者之前住院的部分病历资料，带至烟台毓璜顶医院以便专家治疗需要，后因患者医疗费用报销再次至病案室复印患者全部病历资料，两份病历资料对比，2017年4月19日-2017年4月25日临时医嘱的执行者签名不一致，“4月23日14：57分2%盐酸利多卡因注射液20ml局麻用”的执行者签名在两份临时医嘱单中不同，分别为史晓妍、红洪卫，并且不难看本页医嘱单其他时间执行者签名虽为同一人，但笔迹明显有差别，仅签名距右侧终止线的距离就不难看出该页医嘱单为伪造。被告解释：上述医嘱单中执行时间一致，执行者的签名不是一个人签的。原因是该条医嘱是一种带药（带回来的药），执行者是大夫，而不是护士。第一份复印的病历还没有经过质控，病号当时要转院，为了做参考而临时复印的医嘱单，当时复印出来之后，带药的护士在复印的这份上签了名字，那么后来真正作为病历资料的时候，质控护士在打印临时医嘱单上签了字，所以才出现了前后两个名字不一致的问题。2、该病程中患者仍血压不稳，血糖控制不佳，分别予升压药，胰岛素持续泵入，但医嘱并无输入速度，而护理记录单中输入速度从何而来，是伪造病历时医生将输入速度遗漏，还是护士自己杜撰输入速度？被告解释：在重症科重症病人血管活性药升压药，控制血糖的胰岛素等药物通常用微量泵泵入。因重症病人病情随时变化，医师会据监测指标、病情变化随时口头通知护士控制、调整速度无需医师频繁更改医嘱，由护士记录在监护单上，这是各医院重医学科通用做法。3、患者转院当日4月25日拍照显示患者骶尾部压疮，皮肤发黑，局部已坏死，伤口周围有腐肉、焦痂形成，明显已达4期或更严重程度，而当日护理记录单中却描述患者骶尾部一期压疮，明显伪造。被告称该问题被告已在答辩中第7项作了说明。原告还向法院提交申请书，请求调取2017年3月12日至3月21日、3月24日至4月1日、4月1日至4月25日的护士输液巡回记录，经法院调取，移动医护协同服务平台无相关记录，经质证，原告对该结果不予认可，被告无异议。审理中，原告针对其所提异议申请法院对被告提供的宋志远病历1709355、1711027、1712219、1714452中相关记载是否属于伪造、篡改进行鉴定。法院技术室向有关鉴定机构咨询联系，没有找到相关鉴定机构受理该请求，遂将上述申请退回。鉴于本案案情及原告所提异议，法院向原告释明，并征询其意见，是否对被告的诊疗行为与宋志远死亡之间存在因果关系及原因力的大小申请鉴定。原告提出鉴定申请，但认为被告提供的对患者治疗的病历资料涉嫌伪造，不具有真实性，不同意以被告所提交的病历材料作为鉴定依据。经法庭询问，原告表示不能提交其他的病历材料作为鉴定的依据。原告对其主张的除医疗费之外的其他损失未向法院提供相关证据，但主张依据以下标准计算损失：1、护理费，按照每人每天200元2人护理，住院52天计算为20800元；2、住院伙食补助费按100元/天，住院52天计算为5200元；3、营养费亦按100元/天，住院52天暂计算为5200元；4、交通费主张15000元。陪护人员往返烟台市区交通费8000元及120转院费7000元。交通费发票遗失，原告表示请法院根据实际情况确定。原告称转院费有发票，但未提交。5、烟台毓璜顶医院住院20天的陪护人员住宿费及伙食费，2人每人每天150元，共6000元；6、患者宋志远有被扶养人老伴李秀莲，87岁，无劳动能力，亦无收入来源。按照23072元/年计算5年为115360元；6、丧葬费31781元（63562元/年÷2）；7、死亡赔偿金183945元（36789元/年×5年）；8、精神抚慰金10万元。原告主张，根据侵权责任法的相关规定，被告应按照自然人的赔偿标准的五至十倍予以赔偿。以上连同医疗费12227.94元共计为480513.94元。经质证，被告认为，原告主张护理费应提供需二人护理的司法鉴定及护理人员身份与收入情况的相关证据；住院伙食补助费执行标准不对；营养费原告需提交有医疗机构出具的患者住院期间需要营养配餐的证明；交通费需提交花费明细及交通费证据；对烟台毓璜顶医院的陪护人员的住宿费与伙食费不应该赔偿；被扶养人李秀莲生活费不应该有，因李秀莲的扶养需由其子女来完成；丧葬费计算标准正确；死亡赔偿金的计算是最高不超过5年，但并不必须按照5年计算；精神抚慰金不应该有。一审法院认为，我国民事诉讼法规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方的诉讼请求所依据的事实，均有责任提供证据加以证明。没有证据或所提供的证据不足以证明自己的事实主张的，由负有举证责任的当事人一方承担不利的后果。《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中,对原告主张的被告伪造、篡改病历情况，被告作了相关解释与说明。双方争执焦点：病历资料上的涂改、医护人员的签字等能否构成法律意义上的伪造、篡改病历？法院认为，1、原告所提被告2017年4月3日是否给患者注射葡萄糖事宜。住院号为1712219病案中的检验报告单显示2017年4月3日6：36分血清采样，送检时间为：2017年4月3日9：03分，检验结果：葡萄糖29.53mmol/L。该病案临时医嘱记录单中记载：2017年4月3日9：14分，5%葡萄糖注射液500ml、维生素C注射液2g及胰岛素注射液医嘱取消。当日的危急值记录中记载：2017年4月3日15：00接检验科2017年4月3日13：30报危机值，血葡萄糖29.53mmol/L。从上述相关检查报告看，当日早晨被告对患者采样化验的数值与当日下午13：30所报数值并无变化。从上述病历资料看，并不能断定被告实际已对患者注射了葡萄糖而后添加了医嘱取消的文字。原告的主张，依据不足。2、原告所提有关时间的修改、医护人员的签名不一致、患者入院情形描述不一致等其他异议。被告提交病历资料显示，确实存在不规范及涂改之处，但该不规范及涂改之处，并不能以此确认被告为掩盖某种事实。综上，根据病历资料及当事人相关陈述综合分析，并不能得出被告存在法律意义上伪造、篡改住院病历的事实。因此，原告关于被告伪造、篡改病历的主张，依据不足，法院不予采纳。针对原告所提的相关异议，法院询问原告是否对被告的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系及原因力大小申请鉴定，原告虽表示申请鉴定，但坚持不同意以被告现有病历作为鉴定依据进行鉴定，而原告又不能提供其他的病历材料作为鉴定依据，导致鉴定程序无法进行，原告对此应承担举证不能的法律后果。综上，原告要求被告赔偿经济损失，依据不足，法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院于2018年7月26日判决：驳回原告李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香要求被告莱州市人民医院赔偿经济损失的诉讼请求。案件受理费8448元，由四原告负担，已交纳。本院审理中，上诉人李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香要求对被上诉人莱州市人民医院提供的宋志远的电子病历与纸质病历是否一致、是否存在伪造、篡改情形进行司法鉴定，并提供司法鉴定科学研究院（位于上海市普陀区的联系方式。经联系，该司法鉴定科学研究院的工作人员表示不能对电子病历与纸质病历是否存在伪造、篡改情形进行鉴定。本院审理查明的其他事实与一审一致。本院认为，被上诉人莱州市人民医院在对上诉人李秀莲丈夫宋志远的诊疗过程中是否存在过错、应否承担赔偿责任是本案当事人争议的焦点问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”从本案的事实看，一审法院审理过程中反复向上诉人李秀莲释明，并征询上诉人李秀莲的意见，上诉人李秀莲坚持认为被上诉人莱州市人民医院提供的宋志远的病历存在伪造、篡改情况，不同意依据该病历进行鉴定。上诉人李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香应承担举证不利的法律后果。一审法院根据本案的证据情况，判决驳回上诉人李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香的诉讼请求，并无不当。本院审理中，上诉人李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香要求对被上诉人莱州市人民医院提供的宋志远的电子病历与纸质病历是否存在伪造、篡改情形进行鉴定，并提供司法鉴定科学研究院的联系方式。经本院咨询，该司法鉴定科学研究院的工作人员表示不能对电子病历与纸质病历是否存在伪造、篡改情形进行鉴定。故，对上诉人李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香的该请求，本院不予支持。综上，上诉人李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8448元，由上诉人李秀莲、宋广春、宋广斌、宋菊香负担。本判决为终审判决。审判长  殷连泽审判员  王天松审判员  张莉莉二〇一九年八月二十三日书记员  姜永鑫