辽宁省丹东市振兴区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）辽0603行初46号 原告：李某某，女，1957年11月12日出生，汉族，住辽宁省丹东市元宝区。 委托代理人：孙某某，宽甸满族自治县牛毛坞法律服务所法律工作者。 被告：丹东市某某保障事务服务中心，住所地辽宁省丹东市振兴区。 法定代表人：刘某某。 委托代理人：侯某，男，1986年12月12日出生，汉族，住辽宁省丹东市元宝区。 委托代理人：苏某某，男，1959年10月26日出生，汉族，住辽宁省丹东市振兴区。 原告李某某因诉被告丹东市某某保障事务服务中心不履行医疗保障行政给付的法定职责一案，向本院提起行政诉讼，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告李某某的委托代理人孙某某、被告丹东市某某保障事务服务中心的委托代理人侯某、苏某某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 被告于2018年9月11日作出NO.201809XXXX号《鉴定结果通知单》，通知原告“根据您提供的病例等相关材料经认定不符合急诊报销范围，本次发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。您所提供的病志复印件、费用明细、收据、出院诊断书和社会保障卡等相关材料予以退回” 原告李某某诉称：原告系享受医保人员，在2018年7月23日到天津市看望儿子在大学读书，走在路口处不慎摔倒，造成腰部受伤，当时倒地起不来，后经他人帮忙送到天津市第一人民医院急诊住院，腰椎间盘突出症，住院5天花掉医疗费，52,9502元，因原告属于突发事件，意外发生病情，没有带医保卡，也没来得及办理转院手续，虽然住院时大夫问原告以前有没有什么病史，原告说以前有过腰间盘突出，不然这次不能摔倒就起不来了，对于原告突发性得病，花掉一定费用，而被告不但不同情，反而不给按医保处理，太不讲人情了，对我们百姓弱势群体太苛刻了，使我很难理解和社会主义国家优越性，党的关怀在哪里呀，为此我不服，特向法院请求判令撤销被告的鉴定结果通知单为盼。 原告李某某向本院提交了以下证据：住院证。 被告丹东市某某保障事务服务中心辩称：因申请人不服答辩人做出的《参保人未持卡就医申请报销医疗费用鉴定结果通知单》(NO.201809XXXX)提出行政诉讼，根据申请人行政诉讼的诉求，答辩人做出如下答辩意见：一、基本情况，申请人李某某，女，60岁，我市城镇职工医疗保险参保人。申请人于2018年7月23日至2018年7月27日在天津市第一中心医院住院，发生医疗费用5295.02元。出院主要诊断为：腰椎间盘突出症；出院次要诊断为：高血压、糖尿病、甲状腺功能减退症、抑郁状态、慢性胃炎(见天津市第中心医院住院病案首页)。二、答辩人不予报销申请人在天津市第一中心医院住院费用的理由，根据《丹东市城镇基本医疗保险异地就医管理暂行办法》(丹人社【2011】213号)第四条“三、下列医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付：1.未按规定办理异地就医手续(急诊、急救除外)发生的医疗费用”，申请人李某某在天津市第一中心医院的住院医疗费用属于该规定的医保基金不予支付的情况。具体理由如下：1、申请人未按规定办理在天津的异地就医或转院手续，申请人是我市退休职工，此次在天津市第一中心医院住院未按规定办理异地就医手续或转院手续，个人到天津市第一中心医院住院治疗。2、申请人本次在天津市第一中心医院住院不属于在天津异地突发急诊，根据天津市第一中心医院住院记录，主诉：双侧腰部伴右下肢疼痛5年，加重7个月。现病史：患者于入院前5年无明显诱因出现双侧腰部疼痛，间断发作，并伴右下肢疼痛及麻木，于当地医院给予保守治疗，效果不佳。7个月前自觉双侧腰部疼痛加重，并伴有右侧大腿、小腿后外侧疼痛及麻木，平卧位疼痛减轻，站立及行走时疼痛加重，不伴有下肢无力及踩絮感，不伴左足底疼痛麻木，疼痛不可耐受，VAS评分7-8分。现为求进一步诊治，就诊于我科，门诊以“腰推间盘突出症”收治我院。患者自发病以来，精神及饮食尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。体格检查：T：36.4℃，P：89次/分，BP:138/95mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，体形匀称，慢性病容，自动体位，意识清醒精神良好，查体合作。专科情况：颈椎横突无压痛，颈椎后伸无头晕胀痛不适，双侧臂丛牵拉试验（-）；双上肢腕部以远皮肤感觉正常；左/右上肢伸屈肘肌力Ⅴ级，伸腕屈指肌力Ⅴ级，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射正常，双Hoffmann(-)。脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形，腰椎生理弯曲存在；腰椎3-4、4-5棘突棘间部位压痛，腰椎后伸、旋转无明显不适；双下皮肤感觉正常。双下无明显水肿，双下肌力Ⅳ级，双侧第一趾背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧直腿抬高试验(-)，“4”字试验(-)，挺腹试验(-)。双侧足背动脉可及。初步诊断：腰椎间盘突出症，其他诊断：高血压，糖尿病，甲状功能减退症，抑郁状态，慢性胃炎。从李某某提供的天津市第一中心医院住院病历我们可以清楚看到：(1)申请人李柱不是在天津突然发病，其双侧腰部伴右下肢疼痛病史已有5年，加重7个月，是一种老年常见慢性疾病，曾在当地医院给子保守治疗，效果不佳。(2)李某某提供的天津市第一中心医院住院病例中未见有7月23日在走路时不慎摔倒、造成损伤的相关描述。(3)李某某住院后临床查体一般情况描写为：慢性病容，自动体位意识清醒，精神良好，查体合作。(4)疼痛科专科情况：双侧直抬高试验(-)，“4”字试验(-)，挺腹试验(-)。(5)李某某入院后初步诊断有6个，未见到有与跌倒外伤的相关诊断。(6)李某某出院后诊断与入院初步诊断完全相同，仍未见有腰部外伤(扭伤)的相关补充诊断。(7)李某某在异地就医情况说明中写到：本人李某某于2018年7月23日去天津看儿子走路不慎摔倒，造成损伤，到天津医院疼痛科诊断治疗，住院经诊断腰椎间盘突出症住院。如果李某某确系在天津意外摔伤、如果在住院病历中确有相关摔伤描写是符合急诊报销相关规定的，但遗憾的是我们在天津市第一中心医院的住院病历记录中未见到相关描写。综上，答辩人根据本案相关事实和我市《市城镇基本医疗保险异地就医管理暂行办法》(丹人社【2011】213号)的相关规定，作出的不予报销申请人李某某在天津市第一中心医院发生医疗费用决定并无不当，望法院予以维持。 被告丹东市某某保障事务服务中心向本院提交了以下证据：住院病历、情况说明、医疗费收据、鉴定结果通知单。 经庭审质证，原、被告双方对对方提供的证据质证意见均为没有异议。 本院对原、被告提供的证据认证如下：原告提供的住院证及被告丹东市某某保障事务服务中心提供的住院病历、情况说明、医疗费收据、鉴定结果通知单符合证据的合法性、客观真实性、关联性的要求，本院予以认证。 经审理查明：原告李某某于2018年7月23日经急诊入住天津市第一中心医院，入院诊断为：腰间盘突出症、高血压、糖尿病、甲状腺功能减低、抑郁症、慢性胃炎，2018年7月27日出院，出院诊断为：腰间盘突出症、高血压、糖尿病、甲状腺功能减退症、抑郁状态、慢性胃炎。住院期间，原告共支出医疗费5295.02元。出院后，原告向被告提出申请，要求通过医疗保险统筹基金支付本次治疗费用，并提供了住院证、情况说明等材料，经审查，被告以原告不符合急诊报销范围为由决定不予支付。 本院认为：依据《中华人民共和国社会保险法》第七条“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”、第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”规定，被告具有社会保险待遇支付工作的法定职责。本案中，原告申请支付医疗保险待遇，除本人陈述外，并无其他证据能够证明在天津期间因摔倒而住院，虽然原告是通过急诊入院，但根据其住院病志记载，并非存在突发疾病、意外伤害等情形，因此，被告作出的NO.201809XXXX号《鉴定结果通知单》证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序，原告申请被告履行给付义务理由不能成立，本案不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告李某某的诉讼请求 案件受理费五十元，由原告李某某负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，经本院上诉于丹东市中级人民法院。 审 判 长  周 勇 人民陪审员  陈晶媛 人民陪审员  于瑛杰 二〇一九年八月八日 书 记 员  李韵淇