上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0115民初84240号原告：王兴祥，男，1969年12月13日生，土家族，住湖北省利川市。委托诉讼代理人：张毅霞，上海恒杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：窦俊伟，上海恒杰律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX、XXX、XXX楼。负责人：胡宏伟，总经理。委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙佩勋，上海尊源恒律师事务所律师。原告王兴祥与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与人民陪审员黄玉娟、人民陪审员任新玲组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王兴祥委托诉讼代理人张毅霞、被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司委托诉讼代理人周紫薇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王兴祥诉称：原告为上海奉董船务有限公司(下称奉董公司)的员工，奉董公司为原告在被告处投保了团体意外伤害保险，在保险期内被告承诺在一年的保险期间内若被保险人发生工伤意外伤害事故，被告按合同约定的人身意外伤害保险金额为基数，按附表所示的比例给付保险金。2017年12月4日17时左右，原告在3026船AS23分段上打磨收尾时不小心摔倒意外受伤，后诊断为右内踝撕脱性骨折、皮肤挫伤。于2018年2月23日经上海市金山区人力资源和社会保障局认定为工伤。后经过治疗后于2018年4月26日经金山区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度九级。原告向被告提出理赔后，被告一直未予回复。据此，原告请求判令被告赔付伤残保险金人民币200,000元，赔付医疗费33,552.40元，承担诉讼费。原告提供如下证据：证据一、公证书，证明原告所在单位于2017年10月25日用jerry2008的邮箱给被告处简称“人寿1号邮箱黄姐”、人寿2号邮箱shiwei@sh.e-chinalife.com;人寿王诗怡的邮箱发邮件“中国人寿(涛政)变更清单”，此清单中增加原告王兴祥作为被保险人，保险的开始时间应为2017年10月26日。另，第一，关于本案原告是奉董公司的员工，在邮件附件里面有明确记载，被告已经收到并且对相关情况是明知的；第二、从被告对原告吕和祥案中第四组证据确认来看，原、被告之间增加人员的操作是通过邮件的方式来进行的，和合同约定的书面不一致；第三、关于在吕和祥案第四组证据中被告于2017年10月25日回复中生效日期载明为2017年9月20日，充分说明根据之前双方惯例是从收到邮件的第二天开始承保，并且在保险合同第15条也有相关的确认。如果被告收到邮件后不同意承保，应当立即说明原因，或出具相关的材料，但至今原告未收到被告出具的任何材料，证明原告是被保险人。另，关于是不是缴纳保费，原、被告保险合同是一个框架合同，约定可以增加或减少人员，如果减少了人员又增加了，是不需要增加保费的，如果是增加的人员多余减少的，被告收到后需要通知原告，并且出具相关材料，至今原告没有收到要求增加保费的材料，吕和祥案也同样如此。证据二、工伤认定书及鉴定结论书、工伤受理决定书，证明原告工伤的时间及伤残程度为九级；证据三、劳动合同，证明原告劳动关系情况；证据四、保险合同，证明保险合同保险期间及原告属于被保险人、保险金金额及保险险种；证据五、就诊记录及发票，证明受伤病情及伤残情况、医药费的金额；证据六、2016年12月-2017年12月原告单位已发送给被告单位的邮件截屏，证明原告单位与被告在承保期间，所有人员的增加、减少、保费缴纳事宜均是通过被告邮件的方式来进行交流和确认；证据七、2017年4月-2017年12月原告单位收到被告单位发送的邮件截屏，证明原告单位与被告在承保期间，所有人员的增加、减少、保费缴纳事宜均是通过被告邮件的方式来进行交流和确认，如果需增加保费，被告会通过邮件通知缴纳保费及增加保费的金额；证据八、上海市第七人民医院医药费发票、费用清单，证明产生的医疗费用(这是针对证据五补充提供的证据原件，由医院加盖发票遗失证明章)。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称，原告不是涉案保险的被保险人，被告无需承担保险责任。撇开上述争议，伤残需要核实，医疗费需要原告提供原件。被告未提供证据。经质证，被告对原告提供的证据一真实性无异议，第一，该邮件主题是“中国人寿(涛政)变更清单”，并未要求处理奉董公司的变更，在邮件正文也未写明确要求，该邮件并不能认定投保人已经尽到书面告知被告的义务，即使认定该邮件视作投保人作出变更申请，但该组证据并未体现被告同意承保，原告并未缴纳保费，保险合同并未成立，原告并非被保险人；第二、从吕和祥案公证书第四组证据，可以看出被告同意承保会有邮件告知，但本案被告并未通知奉董公司加保情况，奉董公司也未提出过任何异议，因此双方没有对原告的加保达成合意。且双方不仅通过邮件的方式沟通被保险人增减，而且事实上是以书面的形式为准；关于增员的承保日期，在保险合同第15条有约定；因为这次是增二减一，投保人需要增加保费，因此原告并不是被保险人。被告也没有认可过双方是以收到邮件第二天开始承保。对证据二要求看原件。对证据三、四的真实性均无异议。对证据五要求看原件。对证据六、七的真实性无异议，邮件只是双方的沟通方式，并不能直接导致承保期间人员变更。保险合同第15条第一款对增员有明确约定，增员的第一步是要向被告提出书面申请，而王兴祥增员并未提出过书面申请，邮件申请也是没有的。2017年11月25日，涛政公司的联系邮箱只是向被告提出对涛政公司的承保人员进行增减员，并未要求对奉董公司进行增减员，而王兴祥是奉董公司的员工。另外，增员是需要增加保费的，这一点投保人应当是明知的，投保人并未给王兴祥缴纳其增员的保费，因此，王兴祥也不是被保险人。对证据八的真实性无异议，但是总金额为31,454.49元，并且其中自费金额为4,411.47元、分类自负545.63元，根据附加绿洲意外费用补偿医疗保险(2013版)条款第4条约定应予扣除。其余坚持被告的庭审意见。基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2016年12月29日，被告签发了保险合同，保险合同号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX650；投保单号为XXXXXXXXXXXXXXXX；投保人为奉董公司；被保险人数为23人；合同生效日为2016年12月12日，合同期满日为2017年12月11日；保险费合计24610元；交费方式为趸交；保费确认日期为2016年12月20日11时11分；险种名称为国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)(保险金额23,000,000元，保险期间1年)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)(保险金额1,150,000元，保险期间1年)、无医保责任(保险金额1,150,000元，保险期间1年)、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)(保险金额331,200元，保险期间1年)。国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款第十五条第一款规定“投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，于收取保险费的次日起开始承担保险责任。新增加被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。”2017年10月20日，原告与奉董公司签订劳动合同，劳动期限自2017年10月20日至2019年10月19日。同年12月4日17时左右，原告在3026船AS23分段上打磨收尾时不小心摔倒意外受伤，至上海市第七人民医院治疗，诊断为右内踝撕脱性骨折、皮肤挫伤。于2018年2月23日经上海市金山区人力资源和社会保障局认定为工伤。后于2018年4月26日经金山区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度九级。2017年10月25日，被告处简称“人寿1号邮箱黄姐”、人寿2号邮箱;人寿3号邮箱的邮箱收到发件人jerry2008的邮箱的邮件“中国人寿(涛政)变更清单”“中国人寿(奉董)人员变更清单”，增加奉董公司的原告王兴祥作为被保险人之一。审理中，经审核原告的医疗费发票原件，金额为31,454.49元。被告对原告提供的证据二审核原件后表示真实性认可，但由于原告并不是被保险人，与本案无关。本院认为，涉案保险合同关系受法律保护，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。涉案国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款第十五条第一款规定“投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，于收取保险费的次日起开始承担保险责任。新增加被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。”原告属于需要增加的被保险人，应依据上述条款约定履行。从现有证据来看，原告未能提供证据证明投保人已按上述条款约定履行了被保险人变动需书面通知被告，并经被告审核同意的规定，原告并不是涉案保险合同的被保险人，被告不需承担相应的保险赔偿责任。综上，原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告王兴祥的诉讼请求。案件受理费人民币4,803元，由原告王兴祥负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  张文忠人民陪审员  黄玉娟人民陪审员  任新玲二〇一九年八月二日书 记 员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。