广东省广州市海珠区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0105民初7499号原告：张豫湘，男，1958年4月2日出生，汉族，住广东省广州市越秀区，原告：张黎丽，女，1955年2月11日出生，汉族，住广东省广州市越秀区，被告：南方医科大学中西医结合医院，住所地广东省广州市海珠区赤岗石榴岗路13号大院。法定代表人：李爱民，职务院长。委托代理人：周继华，系广东邦达律师事务所律师。委托代理人：张凯，系被告医院医务科科员。原告张豫湘、张黎丽诉被告南方医科大学中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月6日受理后，依法组成了合议庭，于2019年6月27日公开开庭进行了审理。原告张豫湘、张黎丽与被告的委托代理人周继华均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张豫湘诉称：患者张占魁是原告张豫湘的父亲，因左口颊部高分化鳞状胞癌于2015年12月18日到被告进行住院治疗，患者入院查体生命体征正常，被告医院初步诊断为：中医诊断：癌-气滞痰凝；西医诊断：1、左口颊部高分化鳞状胞癌，2、老年痴呆症。被告针对患者的癌症给予治疗，治疗期间患者自行饮食，予二级护理，患者生命体征平稳。因患者自行饮食会将食物的三分之二漏掉，造成食物浪费，被告的主治医生未经患者及其近亲属同意，不顾患者剧烈反抗，于2016年1月26日上午强行对患者行插胃管术。患者被留置胃管当天出现呛咳、精神疲倦等症状。2016年1月27日凌晨，患者出现“呼之不应、瞳孔对光放射迟钝”等症状，生命体征开始减弱，被告对其强求予一级护理，至同日11时，未予患者查明生命体征减弱的原因、未及时采取治疗措施。2016年1月27日11时患者亲属要求出院，并于当日中午入广州医科大学附属第一医院进行住院治疗。该院入院初步诊断为：1、重症××、吸入性××；2、Ⅰ型呼吸衰竭、……既往病史。原告父亲最终未能抢救过来，于2016年2月20日9时35分死亡，死亡原因为重症××、多器官功能衰竭、DIC。原告张豫湘认为，被告违反《侵权责任法》的规定，在患者不具备插胃管术指征的情况下对患者强行插胃管，未尽与当时的医疗水平相应的诊疗义务，并且给患者造成损害；未经患者或其近亲属同意，擅自对患者行插胃管术，侵害患者知情同意权；未向患者或者近亲属说明行插胃管术的医疗风险、替代方案，未取得患者及患者家属书面同意。“造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”；在患者出现生命体征减弱的情况下，未对患者进行积极抢救，未对患者查明病因以及采取对症治疗，导致患者吸入性××症状加重，以致广州医科大学附属第一医院予患者行加强抗感染治疗措施亦无法挽回患者生命，严重延误治疗。被告及其医务人员均有过错。广东华生司法鉴定中心鉴定，认为被告对患者的诊疗行为存在过错与不足；该过错与不足行为与患者死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%)，建议过错参与度以30%左右为宜。因被告的医疗过错，原告及其家庭承受巨大的精神压力及经济压力。故向法院起诉，要求：1、判令被告向原告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医药费、护工费、交通费、误工费、鉴定费、律师费，共计435695.57元；2、判决被告承担本案的全部诉讼费用。原告张黎丽诉称：原告张豫湘对患者在被告治疗过程的陈述基本属实。另外，患者患左下颌囊肿，被告却误诊为口腔癌；患者在被告住院期间，医生指示护士执行喂食，看到因卧床喂食引起气管阻塞，自己没有及时处理，亦没有及时进行会诊或向上级医生汇报请示处理，事后对医院、上级医生及患者家属隐瞒实情；在患者发生呼吸困难、烦躁、血压下降、血氧饱和度下降等缺氧状态后，没有进行最基本的抢救，而是让家属联系转院了事。被告上述过错行为，广东华生司法鉴定中心均未考虑，故要求对被告的过错行为重新认定，确定被告对此医疗责任事故的过错责任比例。除原告张豫湘的请求外，原告张黎丽还要求被告支付被扶养人张豫湘的生活费180000元；医疗费4040元，白蛋白是8407元；护工费14850元；丧葬费400000元；精神损害赔偿金300000元。被告南方医科大学中西医结合医院辩称：患者张占魁因患左口颊部高分化鳞状细胞癌及老年痴呆症入住被告处。2016年1月23日患者口颊部肿瘤自行洞穿性破溃后，进食困难，且易呛咳。食物大部分自左口角肿瘤破溃形成的缺口处漏出，2016年1月26日考虑患者存在吸入性××可能，在征得原告张黎丽口头同意的情况下予留置鼻饲管鼻饲营养，为防止患者自行拔除鼻饲管，故捆住患者在床上，期间多次电话联系原告张豫湘，均未接电话。自2016年1月26日晚上，患者张占魁较前明显转差，被告予吸氧、补液、心电监护、加强护理等处理。并通知患者家人，原告儿张黎丽到场，被告告知患者家属：患者张占魁为高龄肿瘤患者，一般情况较差，预后不佳，家属表示理解，并表示放弃气管插管、有创检查，临终不抢救，并签字。期间多次电话联系原告张豫湘，均未接电话。2016年1月27日晨6时40分许护士巡房时发现患者枕头旁有呕吐陈旧性胃内容物，予吸痰护理一次，未见呼吸道有呕吐样物吸出，口腔内亦未清理出呕吐样物，予胃肠减压，减少了误吸致死的风险。27日上午患者家属要求出院，并于当日中午入广州医科大学附属第一医院治疗。患者在院期间，被告没有侵害患者及家属的知情同意权。患者年龄较大，病情危重，死亡结果是疾病自然转归所致。故此被告认为《广东华生司法鉴定中心鉴定意见书》的鉴定结果存在不当之处，被告对患者的诊疗符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章，期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。经审理查明：患者张占魁因左口颊部高分化鳞状细胞癌于2015年12月18日到被告进行住院治疗，患者入院查体生命体征正常，被告医院初步诊断为：中医诊断：癌气滞痰凝；西医诊断：1、左口颊部高分化鳞状胞癌，2、老年痴呆症。被告针对患者的癌症给予治疗，治疗期间患者自行饮食，予二级护理，患者生命体征平稳。据被告病程记录中反映“2016年1月24日09:20，今日查房，……左口颊部已完全破溃，自左口角形成一4cm×3cm缺口，患者肿瘤有进展，饮食较前困难且量少，……”；“2016年1月26日09:25，今日查房，……由于近几日一直低温，且患者经口饮食一直欠佳，患者一般情况较前转差，……患者血常规、生化异常考虑与肿瘤有进展及近几日进食少关系大，饮食较前困难且量少，建议患者留置鼻饲管鼻饲营养，……患者为高龄肿瘤患者，一般情况较差，预后不佳，已向患者家属说明，家属表示理解。”；“2016年1月27日01:50，患者一般情况自2016-26-23：00较前明显转差，……左口颊部己完全破溃，自左口角形成-4cm×3cm缺口。双肺呼吸音弱，未及明显干湿性啰音。四肢未梢循环差。予吸氧、补液、心电监护、加强护理等处理，并通知患者家人，告知患者家属：患者为高龄肿瘤患者，一般情况较差，预后不佳，家属表示理解，并表示放弃气管插管、有创检查。临终不抢救。”；“2016年1月27日09:33，……查房后患者家属表示今日出院，自行联系外院进一步治疗。金主任嘱：患者为高龄肿瘤患者，随时病情可能出现恶化危及生命，予签字后办理出院手续，嘱：外院进一步治疗。中医调护：避风寒”。据被告长期医嘱记录单中反映“2016-1-2608:35，鼻饲管置管-注食”。据被告护理记录中反映“2016年1月26日12:30遵医嘱予插胃管并留置，插入长度为50cm”。2016年1月27日原告张黎丽在《南方医科大学中西医结合医院拒绝或放弃医学治疗告知书》与《南方医科大学中西医结合医院自动出院或转院告知书》上签名确认。患者于2016年1月27日办理了出院手续，并于当日中午入广州医科大学附属第一医院进行住院治疗。该院入院初步诊断为：1、重症××、吸入性××；2、Ⅰ型呼吸衰竭、……既往病史。原告父亲最终未能抢救过来，于2016年2月20日死亡，死亡原因为重症××。原告张豫湘于2017年2月7日向本院起诉，要求被告医疗损害赔偿，案件审理过程中，本院根据原告张豫湘的申请，依法委托广东华生司法鉴定中心就被告对患者的医疗行为是否存在过错、该医疗过错与患者死亡是否存在因果关系、该医疗过错对患者死亡的参与度进行鉴定。鉴定中心于2017年12月29日作出粤华生司鉴中心[2017]临鉴字第1235号《广东华生司法鉴定中心司法鉴定意见书》，就被告的诊疗行为作出分析意见，认为医方在术中未尽到谨慎义务，医疗行为中存在以下不足与过错：1、患者患有阿尔茨海默病及恶性肿瘤，此两种疾病均存在增加患者营养不良的风险。根据鉴定资料，医方在患者住院过程中末测量被鉴定人身高、体重信息，未对其进行营养筛查或评估，存在过错，其过错行为未能及时综合评估被鉴定人的全身营养状况，致未能为其制定有效、适合的营养补给方案。2、未告知患者家属肠内营养的多种方式（鼻胃管或PEG/PEGJ），侵犯了患者及其家属的知情权及选择权，根据患者的病情，选择鼻胃管鼻饲方式并非最佳选择。鉴定结论为：1、医方南方医科大学中西医结合医院对被鉴定人张占魁的诊疗行为中存在过错与不足；2、医方南方医科大学中西医结合医院对被鉴定人张占魁诊疗行为的过错及不足行为与被鉴定人张占魁的死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜（供法庭参考）。原告张豫湘支付了司法鉴定费5600元，被告支付了司法鉴定费18000元。另查，患者与于洪忠是夫妻关系，婚姻关系存续期间生育了原告张豫湘和原告张黎丽。于洪忠于2016年8月25日去世。原告张豫湘每月退休金为2440元。诉讼中，两原告表示对其医疗费损失不在本案主张，双方确认两原告护工费损失为7680元。本院认为：本案的争议焦点是被告对患者所实施的医疗行为中是否存在过错或过失，以及该医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系。广东华生司法鉴定中心于2017年12月29日作出粤华生司鉴中心[2017]临鉴字第1235号《广东华生司法鉴定中心司法鉴定意见书》，认为医方对患者的诊疗行为存在未全面评估患者的全身营养状况及未能制定有效、合适的营养补给方案的过错，同时，在选择肠内营养补给途径中，未能考虑优先选择PEG/PEGJ，存在不足，其过错及不足行为侵犯了患者及其家属的知情权及选择权，与患者的死亡后果之间存在一定因果关系，原因力为次要因素（过错参与度2l%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜。综合考虑到现代医学科学的局限性、被鉴定人本身病理基础等因素，结合本案案情，本院认定被告应对两原告的损失承担30%的赔偿责任。关于原告张黎丽认为被告存在误诊、违反医疗护理规范等过错行为，要求重新鉴定的请求，由于原告张黎丽在法定期限内未能提供充分证据予以证明，本院不予采纳。对于原告的损失数额，本院依法核定如下：1、死亡赔偿金。两原告主张死亡赔偿金损失为188421.5元。被告并无异议，本院认为两原告的死亡赔偿金损失为188421.5元（37684.3元/年×5年）。2、抢救医药费。两原告主张其抢救患者医药费损失为21095元（12688元+8407元），并提供票据，被告并无异议，本院认为两原告的抢救医药费损失为21095元。3、护理费。两原告主张其护理费损失为7680元（120元/天×64天），被告并无异议，本院认为两原告的护理费损失为7680元。4、丧葬费。原告张豫湘主张其丧葬费损失为41433元，并提供办理患者丧葬事宜票据；原告张黎丽主张其丧葬费损失为445480元（89096元/年×5年）。依据规定，本院认为两原告的丧葬费损失为41433元（82866元/年÷12月/年×6月）。5、精神损害抚慰金。原告张豫湘主张其精神损害抚慰金损失为100000元；原告张黎丽主张其精神损害抚慰金损失为300000元。依据规定，本院认为两原告的精神损害抚慰金损失为100000元。6、交通费。两原告主张其交通费损失为5000元（含患者转院救护车费为500元），结合本案案情，本院酌定原告交通费损失为500元。7、误工费。原告张豫湘主张其误工费损失为10000元（从患者入院至本案开庭期间），由于原告张豫湘在法定期间内未能提供充分证据予以证明，本院不予采纳。8、鉴定费。两原告主张其鉴定费损失为5600元，并提供发票，本院予以采纳。被告表示其鉴定费损失为18000元，并提供发票，本院亦予以采纳。两款共计23600元。9、律师费。原告张豫湘主张其律师费损失为10000元，是(2017)粤0105民初414号案件中其委托律师代理的律师费，该费用支付与本案没有关联性，故本院不予采纳。10、被抚养人生活费。原告张黎丽主张原告张豫湘的被抚养人生活费180000元，由于原告张豫湘有退休金收入，原告张黎丽的诉求于法不合，本院不予采纳。鉴此，依据被告应对两原告的损失承担的赔偿责任比例，被告应赔偿众原告166818.85元[（死亡赔偿金188421.5元＋护理费7680元＋丧葬费41433元＋交通费500元＋抢救医药费21095元＋鉴定费23600元）]×30％-18000元＋精神损害抚慰金100000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、被告在本判决生效之日起7日内赔偿死亡赔偿金、护理费、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、抢救医药费、鉴定费，共计166818.85元给原告张豫湘、张黎丽；二、驳回两原告的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费11492.3元，由原告张豫湘与原告张黎丽各负担4539.46元，被告负担2413.38元。如不服本判决，原、被告可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  朱志伟人民陪审员  李景玲人民陪审员  戴 静二〇一九年八月十六日书 记 员  孔俊彦李翠婷