江苏省镇江市京口区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏1102民初3901号原告：殷建宏，男，1971年9月25日出生，汉族，住镇江市。委托诉讼代理人：史进锋，广东华寅律师事务所律师。被告：镇江新港医院，住所地镇江新区大港港口路66号。法定代表人：武谦新，该院院长。委托诉讼代理人：周超，江苏恒强律师事务所律师。被告：江苏大学附属医院，住所地镇江市解放路438号。法定代表人：陈德玉，该院院长。委托诉讼代理人：贺健，江苏大唐人律师事务所律师。原告殷建宏与被告镇江新港医院、江苏大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，经镇江市中级人民法院作出的（2018）苏11民辖47号民事裁定，裁定由本院审理。本院于2018年10月18日登记立案，依法适用普通程序进行审理。2019年5月5日，本院组织双方召开了庭前会议，并于2019年6月4日公开开庭进行了审理。原告殷建宏及其委托诉讼代理人史进锋、镇江新港医院（以下简称新港医院）的委托诉讼代理周超、被告江苏大学附属医院（以下简称江大附院）的委托诉讼代理人贺健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告殷建宏向本院提出诉讼请求：判令被告共同赔偿原告医疗费等损失370509.72元。事实和理由：2014年4月10日，原告在被告新港医院咨询椎间盘突出的治疗，该院笪某忠医生谎称可在该院进行微创治疗。4月15日至24日，原告在该院进行了椎间盘镜下髓核摘除手术。手术失败后出现并发症，原告继续在该院治疗，同年7月4日晚8时许，该院将原告送往被告江大附院救治。在江大附院治疗90余天后，2014年10月4日晚7时许，原告突然头痛、呕吐，检查为脑部出血，江大附院建议至南京军区总院治疗。10月5日凌晨3点，原告被送至南京军区总院，诊断为左侧椎动脉夹层动脉瘤，10月8日进行了介入手术治疗，手术成功但右小脑梗塞。后经多方治疗病情得以控制，但仍对原告的健康造成了严重损害。原告因此造成损失：医疗费331309.72元、护理费26400元、住院伙食补助费6600元、鉴定费3200元、交通费3000元。对于原告目前情况，两被告可能都存在过错，故诉来法院。被告新港医院辩称，原告术后出现的腰椎感染与新港医院的医疗行为有关，新港医院愿意就相应损失予以赔偿。但原告的椎动脉夹层动脉瘤经鉴定，新港医院不应承担赔偿责任。新港医院还陆续出借给原告66500元作为医疗费，请求在本案中进行相应抵扣。被告江大附院辩称，原告未能证明椎动脉夹层动脉瘤与江大附院的治疗存在因果关系，且鉴定机构作出的鉴定意见表明原告出现的动脉瘤及蛛网膜下腔出血系其自身原因所致，江大附院不应对原告的损失进行赔偿。请求驳回原告对江大附院的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求、答辩意见依法提交了证据材料，本院组织当事人进行了证据交换，并公开开庭对证据进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年4月15日，原告殷建宏因“腰及右下肢痛麻一年余”至被告新港医院住院治疗。入院诊断为：L4、5椎间盘突出症。入院后完善相关辅助检查。于当月16日在连硬麻醉下请外院医师行“后路镜下L4、5髓核摘除术”。术后病理结果示：髓核组织。同月24日原告出院，出院时无特殊不适，患肢无痛麻。同年6月10日，原告因“腰痛一周余”再次至被告新港医院住院治疗。入院时查体：L4、5棘间左侧旁有一2cm手术疤痕，偏左处触痛明显。中国人民解放军第三五九医院的MRI示：L4、5椎间结构紊乱，信号改变。入院诊断：L4、5椎间盘突出症术后，L4、5椎间感染。入院后予卧床休息、补液、脱水消肿等处理。7月4日19时40分前后，原告殷建宏在进食时突然短暂意识丧失，呼之不应，遂转至被告江大附院治疗。经被告江大附院诊断，为L4、5椎间隙感染；化脓性脊柱炎；腰椎间盘突出。入院后进行血培养，显示无细菌生长。7月16日行MRI检查提示化脓性脊柱炎，按椎间隙感染予抗菌药物治疗。同年10月4日，原告诉颈部伴头部疼痛，呕吐数次，生命体征平稳，头颅CT示：少量蛛网膜下腔出血。CTA示：未见明显动脉瘤。2014年10月5日，原告殷建宏转至中国人民解放军南京军区总医院治疗。该医院初步诊断为“头痛待查?蛛网膜下腔出血？”入院后进行了脑血管造影示：左侧椎动脉夹层动脉瘤，大小4.21×13.34mm，左侧小脑后下动脉从动脉瘤远端发出，提示左侧椎动脉夹层动脉瘤。10月8日进行了左侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞手术，术前原告出现右侧肢体活动不协调，右侧周围性面瘫，言语欠流畅，术中复查CT示右侧小脑梗塞。当月16日出院。出院诊断为自发性蛛网膜下腔出血，左侧椎动脉夹层动脉瘤，L4、5腰椎间盘突出症术后，腰椎感染，右侧小脑梗塞。2014年10月16日，原告殷建宏因“突发头痛伴恶心呕吐十余天”至镇江市第一人民医院住院治疗，治疗期间，体温波动37－38℃之间，腰椎感染，请求骨科会诊，无特殊治疗。当月29日出院。2014年11月27日，原告殷建宏因“发热一周”至镇江市第一人民医院住院治疗，该院分别请骨科、神经内科会诊，均支持神经系统感染诊断并建议行抗感染治疗。后连续在该医院住院治疗至2015年1月31日出院,出院诊断为中枢神经系统感染，L4、L5腰椎间盘突出症术后，左侧颈动脉瘤术后，右侧小脑梗死。原告殷建宏在上述治疗中共计产生医疗费330060.42元，住院共262天。2015年4月，原告与被告新港医院在镇江市医学会对原告的损伤进行医疗事故技术鉴定，鉴定结果为：该病例属于四级医疗事故，被告新港医院承担主要责任。同年6月，双方在江苏省医学会再次进行鉴定，该鉴定主要意见为：1.原告入院时临床症状及体征，被告新港医院首次入院诊断：L4、5椎间盘突出症正确，有手术指征，行“椎间盘镜下L4、5椎间盘髓核摘除术”未违反诊疗规则。术后一月原告再次入院，考虑为椎间感染，予以绝对卧床、补液、抗炎、脱水等治疗，未违反医疗原则；2.“椎间盘镜下髓核摘除术”属于三级手术、被告新港医院作为一级综合医院，不具备手术资质；3.被告新港医院手术中未严格按无菌操作原则进行；术后出现的腰椎间隙感染与被告新港医院的医疗行为有因果关系，被告新港医院承担全部责任；4.原告右侧小脑梗塞系蛛网膜下腔出血并发症，蛛网膜下腔出血系左侧椎动脉夹层动脉瘤破裂所致，而动脉瘤考虑为原告自身性疾病所致，与被告新港医院的手术行为及术后出现的感染之间不存在因果关系；5.该病例属于四级医疗事故，被告新港医院承担完全责任。为此医疗事故责任鉴定，原告向江苏省医学会支付了鉴定费3200元。2015年10月19日，原告以医疗损害责任纠纷为由，以新港医院为被告，向开发区法院提起诉讼，案号为(2015)镇经民初字第1611号。2016年5月17日，原告申请撤回起诉。同日，原告再次以医疗损害责任纠纷为由、以新港医院为被告向开发区法院提起诉讼，案号为(2016)苏1191民初1484号。在该案中，原告诉请要求被告赔偿原告损失暂定2万元。诉讼理由为“2014年4月原告在被告处行‘椎间盘镜下髓核摘除术’，被告的医疗机构执业许可已经过期未经卫生部门校验且其无三级手术资质不得开展该微创手术，故被告属于非法行医。由于手术失败，造成原告椎间盘术后感染、化脓性脊柱炎、动脉瘤生成致蛛网膜下腔出血、面瘫、中枢神经系统感染等医疗损害。”开发区法院在审理过程中，委托了司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告新港医院的医疗行为与动脉瘤生成致蛛网膜下腔出血、小脑梗塞、中枢神经系统感染等损害是否存在因果关系、医疗行为在上述损害中的原因力大小以及原告的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行法医学评定。后该鉴定机构认为：根据送检鉴定材料难以出具明确的鉴定意见，于2016年11月1日决定不予受理该鉴定委托。后，开发区法院又委托了西南政法大学司法鉴定中心对上述鉴定事项进行法医学评定。该所认为：根据送检鉴定材料无法准确判断被告诊疗行为与原告动脉瘤形成、面瘫等相关疾病的因果关系，已超出其技术条件和鉴定能力范围，于2017年2月22日决定不予受理鉴定委托。2017年3月10日，开发区法院要求原告明确其具体的诉讼请求，原告认为伤残等级及三期尚未明确，无法向法院明确诉讼请求。据此，开发区法院认为，原告未能向法院明确具体的诉讼请求，不符合起诉条件。遂于2017年3月20日裁定驳回了原告的起诉。原告不服提起上诉后，镇江市中级人民法院于2017年5月9日作出（2017）苏11民终1277号民事裁定，驳回上诉，维持了原裁定。2014年7月14日、19日，8月2日、9月12日、9月26日，2015年1月2日、2月9日、3月1日、4月13日、5月7日原告及其家属分别收被告新港医院8000元、4000元、3000元、3000元、3000元、30000元、5000元、5000元、3500元、2000元用于转院等，合计66500元。在本案审理过程中，原告又申请了医疗损害鉴定。就此，本院组织原、被告双方于2019年5月5日召开了庭前会议，合议庭结合本纠纷的形成经过和已经完成的医疗鉴定意见等，经综合评议后认为本案无需再启动鉴定程序。上述事实，有诊疗病历、医疗费票据、鉴定意见、本院调查材料及当事人陈述等在案为凭。本院认为，患者的生命健康权受法律保护。结合本案的审理情况，双方的争议焦点可归纳为三点。争议焦点一：关于被告新港医院、江大附院对原告殷建宏的诊疗活动中是否存在过错。本院认为，患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构存在过错。原告因“腰及右下肢痛麻一年余”至被告新港医院就诊。被告新港医院就原告的疾病作出诊断后，违反《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)》关于手术资质的规定为原告进行椎间盘镜下髓核摘除术存在过错，应当承担侵权责任法规定的相应赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2014年7月4日19时40分前后，原告在进食时突然短暂意识丧失，呼之不应，转至被告江大附院治疗，在后续治疗过程中，发生少量蛛网膜下腔出血，对此原告未能提供证据证明系由被告江大附院诊疗行为所致，故被告江大附院无需对原告殷建宏的损失承担赔偿责任。争议焦点二：关于被告新港医院、江大附院的诊疗行为如存在过错，与原告殷建宏目前的人身损害情况是否存在因果关系。本院认为，医学科学遵循绝对因果关系，与侵权责任法层面的相当因果关系显有不同。绝对因果关系的考察应为有此行为必产生此后果，侵权责任法对于因果关系的考量依据“无此行为，必不生此损害；有此行为，通常即生此损害”的相当因果关系判断标准，即行为极大的增加了损害发生的可能性。医学科学鉴定言明感染××灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落侵蚀脑动脉壁形成感染性动脉瘤在临床工作中较为罕见。本案中，原告至被告新港医院进行了椎间盘镜下髓核摘除术，手术中未严格按无菌操作原则进行，术后出现腰椎间隙感染，化脓性脊柱炎，中枢神经系统感染。从侵权责任法角度，无法排除中枢神经系统感染导致感染性动脉瘤形成的可能性，故被告新港医院的医疗行为与原告右侧小脑梗塞存在侵权责任法层面的因果关系。争议焦点三：如存在因果关系则赔偿范围如何确定。本院认为，医者仁心，医生希望通过治疗使病患摆脱疾病的痛苦，也是基于此，侵权责任法规定对于医疗损害责任纠纷适用过错归责原则，即当医方存在过错时方对患者的损害承担赔偿责任。但同时医疗机构的诊疗行为直接对患者的生命、健康产生重大影响，因此，法律法规、规章对于医疗机构的诊疗行为有着严格而系统的规定，《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)》为规范医疗手术行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益对手术进行分级管理规定，侵权责任法则规定医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构存在过错。本案中，被告新港医院违反手术分级规定在先，在术中又未严格按无菌操作原则进行；手术中的不规范诊疗行为导致术后发生感染，且无法排除感染与原告右侧小脑梗塞存在因果关系；原告右侧小脑梗塞不可逆转，即损害后果无法弥补，故被告新港医院需对原告的损失承担全部赔偿责任。综上，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。原告殷建宏主张的医疗费，结合其提交的相关病历及医疗费发票，本院认定为330060.42元；原告主张住院期间的护理费、住院伙食补助费，其主张的期间未超出实际住院天数，主张的标准亦未超出本地护理行业收费实际情况等，本院予以认定，即护理费26400元（220天×120元/天）、住院伙食补助费6600元（220天×30元/天）；原告主张的鉴定费3200元，系纠纷发生过程中确定诊疗行为责任的合理费用，本院予以认定；原告主张的交通费，结合其住院天数、往返南京等地的实际情况，本院予以认定即3000元。上述损失合计369260.42元。原告治疗过程中，累计收到被告新港医院款项66500元，用于转院等，被告新港医院请求在本案中予以抵扣合理，故被告新港医院应向原告赔偿302760.42元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告镇江新港医院于本判决生效后十日内赔偿原告殷建宏302760.42元；二、驳回原告殷建宏对被告江苏大学附属医院的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2253元，由被告镇江新港医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份及副本三份，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省镇江市中级人民法院预交相应上诉案件受理费,并在预交后三日内将交费凭证复印件提交本院。未按期交纳上诉案件受理费的，人民法院将按照有关规定裁定按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，在判决确定的期限内，如被告仍未主动履行完毕判决所确定的义务，则原告可在本判决所确定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。审 判 长  杨 毅审 判 员  陈艳超人民陪审员  侯慧明二〇一九年八月十五日书 记 员  叶天娇附：1、相关法律条文2、上诉须知1、相关法律规定《中华人民共和国侵权责任法》第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。2、上诉须知一、当事人提出上诉，应在法定期限内向我院相关审判庭提交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，以便连同案卷移送镇江市中级人民法院。二、对财产案件提起上诉的，按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费。上诉时未预交的，最迟在上诉状提交后七日内交纳，逾期不交纳又未提出司法救助申请的，二审法院不再催交，直接裁定按自动撤回上诉处理。三、当事人应凭判决书和上诉状直接到镇江市中级人民法院立案大厅交费。直接交费不方便的，可汇款至江苏省镇江市中级人民法院，开户行：工商银行镇江市永安路分理处，账号11×××611；请勿以现金存款的方式交费。交费后，应在三日内将交费凭证递送我院，以便及时将案件材料移交中级人民法院。四、上诉人不另预留送达地址的，上诉人住所地即为法律文书送达地，法院按住所地邮寄法律文书，即使退回，也视为送达。