广东省英德市人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1881民初2919号原告：吴卫洪，男，1976年10月14日出生，汉族，英德市人，住广东省英德市。原告：曾金云，女，1972年1月12日出生，汉族，英德市人，住广东省英德市。原告共同委托代理人：成廷习，广东德众律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司清远中心支公司，地址：广东省清远市新城连江路碧翠园A1幢首层一卡135号、二层209、210、211号。负责人：刘嘉川，职务：总经理。委托代理人：罗俊哲，男，1992年9月9日出生，汉族，英德市人，住广东省英德市。系公司员工。原告吴卫洪、曾金云诉被告太平财产保险有限公司清远中心支公司（以下简称：保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月12日立案后，依法由审判员赵红波适用简易程序于2019年7月8日公开开庭进行了审理。原告吴卫洪、曾金云及其委托代理人成廷习,被告太平财产保险有限公司清远中心支公司的委托代理人罗俊哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴卫洪、曾金云诉称，原告的亲人吴华勋从2015年8月底开始入学就读于英德市英西中学，吴华勋在2018年9月10日上课期间感觉身体不舒服，学校老师通知原告，原告曾金云带吴华勋到浛洸医院治疗，在浛洸医院拍片，但在浛洸医院没有查出患了什么病，浛洸医院开了止痛药，吴华勋在家吃了两天药没有什么效果，原告于2018年9月13日带吴华勋去了广州市中山大学附属第六医院治疗，2018年9月14日办理出院手续，吴华勋在回家途中死亡，吴华勋在医院住院期间花去医疗费29917.12元，医保支付了14248.28元。原告儿子在英德市英西中学就读期间，原告通过英西中学为吴华勋在被告处投保了学生意外伤害保险，该保险约定疾病住院费用保额3万元，疾病身故保额为5万元，当时原告通过学校投保时，被告和学校既没有要求原告带吴华勋去体检，也没有要求原告提供吴华勋以往病史资料。原告去世前保险单一直在学校存放，学校没有把保险单交给原告或吴华勋，吴华勋去世后，原告才从学校得到吴华勋的保险单，现被告以吴华勋有以往病史而拒绝支付保险金，原告认为被告拒绝向原告支付保险金没有事实与法律依据，特向法院起诉，请求依法判令：1.被告太平财产保险有限公司清远中心支公司向原告支付保险金人民币65751.17元；2.被告承担本案诉讼费用。原告吴卫洪、曾金云在举证期限内向本院提交的证据材料有：1.疾病诊断证明书，证明吴华勋疾病发作情况；2.出院记录，证明吴华勋住院治病情况；3.医疗费票据及用药清单，证明吴华勋住院治疗发生的医疗费；4.死亡证明，证明吴华勋因病死亡；5.户口簿、户籍注销证明，证明吴华勋是两原告的儿子且已经去世；6.保险单，证明吴华勋属于学生意外保险单被保险人；7.社会医疗保险医疗费用结算单，证明吴华勋医疗费医保已支付了14248.28元；8.户口簿、证明吴华勋是两原告的儿子。被告太平财产保险有限公司清远中心支公司答辩称：一、受害人在我司投保学生意外伤害保险，疾病住院费用保额为30000元，疾病身故保额为50000元，保险期限自2018年9月4日0时至2019年9月3日24时止，根据客户提供的资料，被保险人的疾病诊断证明书上记录：“反复肛周隐痛伴流脓3年余，腰痛3天”就诊，住院时间：2018年9月13日至2018年9月14日，于2018年9月14日因克罗恩病死亡。根据保单特别约定：3、被保险人遭受意外伤害身故或自合同生效90日后（续保者不受等待期90日的限制）患上疾病并在保险期间内因该疾病身故的，保险人给付保险金，对该被保险人的保险责任终止。本次事故发生在等待期内，未过90天等待期。故保险责任不成立；另根据《附加疾病身故保险条款》中责任免除：第四条，被保险人因下列原因患病身故的，保险人不承担给付保险金责任：（八）投保前罹患的疾病和症状，以及与此相关的疾病和症状；被保险人在投保时已有相关病症三年。综上，本次事故不属于保险责任范围，请求法院驳回原告的诉讼请求。二、对于原告提出的赔偿项目及金额具体意见如下：1、医疗费15751.17元，根据保单特别约定第6条：疾病住院根据社保医疗管理规定的合理且必要的住院治疗费，扣除第三方补偿后，免赔100元，剩余部分在保额范围内分级累进比例给付，100以上至1000元部分给付50%,1000元以上至5000元部分给付60%，5000元以上至10000元给付70%，10000元以上至30000元给付80%，30000元以上部分给付90%，累计给付30000元为限；因此即使我方需要赔付，医疗费核算金额应为：（总费用29917.12元-医保统筹14248.28元-自费825.2元-部分自费2233.64元）=12610元，分级累进为：900*50%+4000*60%+5000*70%+2610*80%=8438元；2、疾病身故50000元，金额无异议，但本次事故属于保险责任除外范围，故不予认可。综上，答辩人恳请法院驳回被答辩人吴卫洪、曾金云的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。被告太平财产保险有限公司清远中心支公司未提供证据。经审理查明，两原告系夫妻关系，吴华勋系两原告的婚生子，2001年7月27日出生。2015年8月底，吴华勋入读英德市英西中学。2018年9月18日，英德市英西中学统一为在校学生向被告投保了“学生意外伤害保险”，投保人：吴华勋的家长，被保险人：吴华勋，受益人：法定，两原告作为吴华勋的监护人通过英德市英西中学向被告交纳了保险费。“学生意外伤害保险”保险单载明的保险责任包括：意外身故、意外医疗费、疾病住院费用、疾病身故、意外残疾，疾病身故给付每人保险金额50000元；疾病住院费用每人保险金额30000元。保险期间自2018年9月4日零时起至2019年9月3日二十四时止。2018年9月13日，吴华勋因“反复肛周隐痛伴流脓3年余，腰痛3天”到中山大学附属第六医院治疗，2018年9月14日办理出院手续，吴华勋在回家途中死亡，吴华勋在医院住院期间花去医疗费29917.12元，医保支付了14248.28元。本院认为，英德市英西中学统一以原告作为投保人为在校学生吴华勋在被告处投保了学生意外伤害保险，被告向原告签发保险单，双方的保险合同成立。被保险人吴华勋在保险期间内因疾病身故，原告作为该保险的受益人，应当获得保险人给予的赔偿。关于被告所辩称被保险人属于带病投保，二原告未履行如实告知义务，本次事故不属于保险责任范围故保险公司依法不承担赔偿责任，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”之规定，投保人如实告知的前提和范围，在于保险人认为需要知道并明确提出询问的有关情况，二原告通过学校统一投保，投保时双方并未相见，显然被告未对有关保险情况对原告进行说明、提出询问，同时庭审中被告亦承认未对二原告进行了说明和询问，未要求被保险人吴华勋进行体检，故被告认为原告未履行如实告知义务无事实基础，对被告抗辩，本院不予采纳。关于被告辩称的原告虽购买了学生意外伤害保险，但该险种的等待期为90天，原告此次事故发生在等待期届满前，因此被告保险公司不承担理赔责任的意见，本院认为，被告保险公司上述规定实质是限制、减轻或免除了保险人的责任，加重了投保人、被保险人的责任，本案中被告为原告出具的保险单中虽载有等待期90日，但订立保险合同时，保险人本应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免责、限责的条款，保险人更应当在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对此类条款向投保人作出明确说明，未提示或者未明确说明的免责条款不产生效力，因被告并未对二原告进行告知和说明，故该免责条款对二原告依法不产生效力，另保险单中明确标注了保险期间，原告有理由相信被告保险公司承担保险责任的日期即为自2018年9月4日零时起至2019年9月3日二十四时止。因此，本院对被告保险公司上述辩称意见不予采信，原告要求被告赔偿疾病身故保险金和扣除医保报销后剩余医疗费用的请求成立，本院予以支持。原告应得到赔偿为65668.84元（29917.12元－14248.28元＋50000元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告太平财产保险有限公司清远中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告吴卫洪、曾金云保险金人民币65668.84元。二、驳回原告吴卫洪、曾金云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费721.89元，由被告太平财产保险有限公司清远中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  赵红波二〇一九年八月二十九日书记员  黄珊珊附：相关的法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。