黑龙江省甘南县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0225民初2313号原告：马小亮，男。委托诉讼代理人：宋丽融，黑龙江百发律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地：哈尔滨道里区西八道街2号银行大厦11层，统一信用代码912301005881105090。负责人：张晓林，职务总经理。委托诉讼代理人：陈迪，女。原告马小亮与被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称太平养老保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年5月28日立案受理后，依法适用普通程序，于2019年7月24日公开开庭进行了审理。原告马小亮的委托诉讼代理人宋丽融、被告太平养老保险公司委托诉讼代理人陈迪均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马小亮向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付意外住院津贴5,400.00元、意外医疗1万元、意外伤残保险4万元，共计5.54万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年5月29日在被告处购买了一份保险，保单号为009126304378388，保险责任为：“太平盛世意外伤害保险（201308）意外身故10万元。”2018年8月25日10时许，李光华驾黑Ｂ×××××5号牌陕汽牌重型自卸货车甘县中兴乡兴胜村西侧村村通南北路由北向南行驶至中长公路交叉路口处时，与沿中长公路由东向西行驶马小亮驾驶冀Ｈ×××××0号牌陕汽牌重型自卸货车发生相撞，造成双方车辆受损，马小亮受伤的一般道路交通事故。事故发生当天，原告马小亮在甘南县人民医院住院治疗17天，诊断为“颅脑损伤、头皮裂伤、左侧胫腓骨近端骨折、左膝半月板及韧带损伤、右胫腓骨远端骨折”。该起事故经甘南县公安局交通管理大队事故认定原告负次要责任，李光华负事故的主要责任。事故发生后，原告曾多次向被告申请保险理赔，但被告拒赔，故诉至法院要求被告给付理赔款。被告太平养老保险公司辩称，1、原告在保险事故发生后未向被告提出理赔申请；2、原告申请司法鉴定所依据的标准非合同约定的鉴定标准。故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本案原告马小亮围绕诉讼请求依法提交了交通事故认定书、医药费票据和诊断及病例、鉴定意见书、保险单、齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2019）黑0202民初372号民事判决书等证据，被告太平养老保险公司当庭未提交证据。结合双方当事人质证意见，本院经审查，对原告提交证据的真实性本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告马小亮于2018年5月29日在被告太平养老保险公司投保了太平盛世意外伤害保险（201308）和太平附加盛世意外住院津贴、意外医疗、意外残疾，保险期限为2018年6月5日至2019年6月4日止。在保险有效期限内，2018年8月25日10时许，另案李光华驾黑Ｂ×××××5号陕汽牌重型自卸货车甘县中兴乡兴胜村西侧村村通南北路，由北向南行驶至中长公路交叉路口处时，与沿中长公路由东向西行驶马小亮驾驶冀Ｈ×××××0号陕汽牌重型自卸货车发生相撞，造成双方车辆受损，马小亮受伤的交通事故。经交警部门认定马小亮负事故次要责任，李光华负事故主要责任。事故发生后马小亮在甘南县人民医院住院治疗17天，经诊断为颅脑损伤、头皮裂伤、左侧胫腓骨近端骨折、右胫腓骨远端骨折、左上臂及手部裂伤、左膝半月板及韧带损伤。2019年1月6日齐齐哈尔市龙沙区人民法院立案受理了原告马小亮与被告华安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司、被告李光华机动车交通事故责任纠纷一案，在该案中马小亮申请司法鉴定，齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所鉴定意见：1、被鉴定人马小亮伤兵遗留左膝关节活动功能丧失达51.7%，评定为伤残九级；遗留右踝关节活动功能丧失达86%，评定为伤残九级；2、出院后73天需1人护理；3、伤后90天内需加强营养；4、误工损失日为180天；5、右内外踝两处内固定物取出费用约需1.3万元左右或按实际发生付给；6、现在可以医疗终结。已生效的（2019）黑0202民初372号民事判决书中认定马小亮合理医疗费27,021.80元、后续治疗费13,000.00元、伙食补助费1,700.00元、营养费4,500.00元，合计46,221.80元，扣除华安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司和李光华已赔付的金额，原告马小亮自行承担30%责任，医疗费金额为10,866.54元。本院认为，原告马小亮在被告太平养老保险公司投保了太平一生卡B款太平盛世意外伤害保险，并已足额缴纳了保费，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，保险合同合法有效，双方应依诚实信用原则及合同约定履行权利义务。在保险期间内，被保险人即原告马小亮发生意外保险事故，原告马小亮所受伤残符合保险合同约定的保险责任，被告太平养老保险公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。原告马小亮经鉴定构成两个九级伤残，被告太平养老保险公司以原告马小亮所提供的鉴定意见所依据的鉴定标准是《人体损伤致残程度分级》非保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》为由申请重新鉴定，因被告庭审后所提交的《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会、中国法医学会联合发布行业标准，且该标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准包含《道路交通事故受伤人员伤残评定》，且被告未提供证据证明保险条款已向原告送达，故被告申请重新鉴定的理由不成立，本院不予采纳。被告太平养老保险公司辩称马小亮所受伤残应按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表按比例给付伤残保险金及医疗费适用补偿原则、意外住院津贴按实际住院天数，每天30元计算，同意给付510.00元。因该保险条款采用的是被告公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得保险赔偿金的数额和范围进行了限制，扣除了部分被保险人获得保险赔偿金的权利，被告未提供充分证据证明已将上述免责条款的概念、内容及法律后果向投保人进行明确说明，原告所持有的保险单各项保险责任对应的保险金额也未注明为最高理赔额，故对被告的辩解理由本院不予采纳，因此上述保险条款对马小亮不产生效力。关于保险金给付数额问题，被告作为提供格式条款的一方，应对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，根据现有证据，无法证明被告已履行了应尽的提示义务，应当承担对其不利的法律后果。因此被告应当在意外残疾40,000.00元的范围内对原告马小亮进行理赔，意外住院津贴在5,400.00元的范围内对原告马小亮进行理赔。关于原告马小亮要求被告给付意外医疗费1万元的诉讼请求，按保险单中特别约定第1条意外医疗100元免赔、80%赔付的约定，原告因意外伤害支付的医疗费总额为40,021.80元，扣除100.00元免赔后，按80%赔付，金额为31,937.44元，已超出保险约定的保险金额1万元，故对原告的该项诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付原告马小亮意外残疾保险金人民币40,000.00元、意外住院津贴人民币5,400.00元，意外医疗人民币10,000.00元，共计人民币55,400.00元。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1,185.00元，由被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判长 张 彤审判员 秦晓波审判员 韩 丽二〇一九年八月三十日书记员 刘 涵附参考法条：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡，伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。