河北省张家口市桥东区人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0702民初793号原告：朱某2，男，1982年4月10日出生，汉族，现住张家口市桥东区。原告：朱某1，男，2013年1月22日出生，汉族，现住张家口市。法定代理人：朱某2（系朱某1父亲），1982年4月10日出生，汉族，现住张家口市桥东区。原告：胡福林，男，1957年10月3日出生，汉族，现住张家口市。原告：刘敬丽，女，1958年10月12日出生，现住张家口市。三原告委托诉讼代理人：朱某2，男，1982年4月10日出生，汉族，现住张家口市。四原告共同委托诉讼代理人：李江慧，河北三和时代律师事务所律师。被告：中国人民解放军32308部队，住所地张家口市桥东区建国路13号。负责人：柳勇，院长。委托诉讼代理人：常艳霞，河北海龙律师事务所律师。原告朱某2、朱某1、胡福林、刘敬丽与被告中国人民解放军32308部队（以下简称二五一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱某2及四原告的共同委托诉讼代理人李江慧，被告二五一医院的委托诉讼代理人常艳霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费303877.1元（门诊、靶向药、外购药）、误工费37349÷12*4=12449.7元、护理费（259+90）*100元/天=34900元、住院伙食补助费259*100元/天=25900元、交通费5930.25元、住宿费1748元、无票6457.7元。6.营养费30元/天*30天*15个月=13500元、死亡赔偿金32997*20=659940元、丧葬费65266/12*6=32633元、被抚养人生活费22127*14/2=154889元、精神抚慰金50000元、鉴定费15000元，以上合计1317224.79元，主张50%为658612.4元。2、判令被告承担诉讼费。事实与理由：2015年3月14日，胡雅敏因无明显诱因出现右下腹疼痛8天，在被告处进行诊疗。经B超检查，被告二五一医院普外科以“包裹性阑尾炎”收治住院。住院七天，被告未对胡雅敏进行其他进一步检查，仅给予抗炎补液治疗，腹痛缓解即出院。后胡雅敏分别于2015年4月24日、7月18日、10月31日、2016年1月12日四次出现腹痛症状，在被告医院普外科住院治疗，被告每次都以“包裹性阑尾炎”收治住院，给予抗炎、补液治疗，仅在最后一次2016年1月12日住院期间，被告在诊断不明的情况下，对胡雅敏进行了“腹腔镜中转开腹阑尾脓肿引流术”，术前拟定是阑尾切除，术后才通知家属改为阑尾脓肿引流术。住院16天，在引流伤口未愈合，出院前一天做B超显示右下腹可见范围约“5.6X2.5cm”不规则低回声包块，边界不清，被告未做任何提示，第二天即要求胡雅敏出院。出院后胡雅敏病情不但没有好转，反而愈发严重，经常出现下腹疼痛。2016年3月胡雅敏因腹痛在石家庄市无极县医院进行CT检查发现盆腔占位，后辗转就诊于中国医学科学院肿瘤医院，2016年4月1日确诊为结肠回盲部腺癌IV期、肝转移、盆腔转移、网膜转移、骨转移。经询问主治医生得知，被告给胡雅敏实施的阑尾脓肿引流术导致癌细胞短时间内转移至全腹部，后胡雅敏一直在中国医学科学院肿瘤医院持续化疗治疗中，但治疗效果欠佳。胡雅敏经多次化疗，终因病情恶化于2018年1月9日去世。原告认为，胡雅敏腹痛在十一个月之内反复发作五次，被告从未提示有其他疾病的可能，也未要求胡雅敏做进一步检查，存在重大过错。并且被告在为胡雅敏施行手术过程中，在术中未发现坏死阑尾的情况下，没有按术前拟定的方案对患者实施手术；在手术出现异常情况时亦无上级医生上台指导，仅仅将腹腔中脓液引流就草草结束手术，术后对相关组织也未按诊疗常规送病理学检查。显然被告并未按照有关诊疗规范对胡雅敏进行治疗，存在严重的医疗过错，这些过错直接导致了胡雅敏结肠癌漏诊、误诊和误治。被告的过错导致胡雅敏的治疗难度加大，使原本治愈率很高的疾病不能达到预期的治疗效果，使患者的恶性肿瘤迅速缩短，被告的医疗过错行为与胡雅敏目前的损害后果之间存在直接的因果关系。综上，被告对胡雅敏进行治疗及手术过程中，在主观上存在严重过错，在客观上导致胡雅敏结肠癌漏诊、误诊和误治的后果，应对胡雅敏因此而产生的一切损失承担赔偿责任。在与被告多次协商无果后，为维护原告的合法权益，依据相关法律法规特起诉至贵院，望判如所请。二五一医院辩称，我们对患者这么年轻就患恶性肿瘤深表同情，对于患者在我院治疗期间没有明确诊断表示遗憾和歉意，就目前的案件情况还不能确定我院有过错，也不能确定我们的漏诊行为就已经作为了实际的医疗损害后果。包裹性阑尾炎我院诊断明确，治疗必要，患者发病有典型包裹性阑尾炎症状、转移性右下腹疼痛、偶伴有发热、恶心消化等症状，右下腹麦氏点压痛，这一压痛是阑尾炎的标志性体征，同时伴有反跳痛，右下腹可触及包块，伴有压痛，我们所实施的引流术中探查所见，打开腹膜后流出淡黄色液体，由于感染严重阑尾已经液化为黄白色脓液，根据术中的情况，我们手术中将原来的切除阑尾变更为引流术，以上症状是癌症肿瘤所不具有的，因此，包裹性阑尾炎诊断明确，不是误诊，也不是误治。结肠肿瘤患者一般是40岁以上，常会出现排便习惯性改变，血便、体重减轻、贫血等全身症状，而我们的患者入院期间均没有出现以上症状，患者30岁就得结肠癌，而且是晚期，非常罕见，我们在为患者查体时，2015年3月20日检查彩超，结肠肿瘤触及中块压痛不明显，患者盆腔内曾触及约9.3×8.6×7.8的囊氏性，我们认为这一包块是术后组织水肿需要恢复，以现在的结果倒着推论是我们漏诊，但也要客观的说以上我们的诊疗过程把包裹性阑尾炎治愈后结肠癌诊断才变得简单明确。患者的肿瘤是什么时候开始癌变的，时间无法确定，患方认为我们的行为使恶性肿瘤的治疗难度加大，缩短生存期的说法很无形，加大到什么程度，生存期缩短具体的时间通过医学鉴定也是难度很大的问题。综上，我们认为应当驳回原告的诉讼请求。原告为证明其诉讼请求提交如下证据：1.原告第二次至第六次在被告处住院的病历。2.2016年3月28日-4月5日中国医学科学院肿瘤医院住院病历1份16页，2016年4月7日-4月27日中国医学科学院肿瘤医院住院病历1份40页。3.张家口市建国医院病历一份。4.胡雅敏单位出具的身份关系证明，证明原告具有主体资格。5.居民死亡医学证明，证明胡雅敏于2018年1月9日去世。6.胡雅敏户口页和朱某1的户口页，证明胡雅敏是城镇居民，胡雅敏去世时其子的年龄。7.住院结算费用清单，医疗费票据75页，交通费票据30页，证明原告住院治疗花费的医疗费。8.原告申请司法鉴定，鉴定事项为：被告的诊疗行为是否存在过错，如有过错，与胡雅敏结肠癌全部扩散而死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。经本院依法委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第460号鉴定意见书，鉴定意见为：二五一医院在对胡雅敏的诊疗过程中存在医疗过错，与胡雅敏结肠癌病情演变及最终死亡具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力因果关系程度，从技术鉴定立场分析介于轻微至次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。9.鉴定费票据一张，证明原告为鉴定支付的费用。原告对鉴定意见的责任比例有异议，鉴定中心书面回复：本次异议主要争议鉴定意见书中因果关系程度及最终民事赔偿程度问题，本次鉴定强调说明，我中心鉴定意见书为从技术鉴定立场分析本案医院医疗过错与被鉴定人损害后果之间因果关系程度，为解决本案中技术层面问题，且鉴定意见为民事诉讼法中八大证据之一，故本案鉴定意见书中因果关系程度与最终民事赔偿程度不完全一致，对此我中心在鉴定意见中已明确说明。关于其他异议，已在鉴定意见中详细分析说明，本次回函不再赘述。被告的质证意见为：对证据1-3无异议，证据1以我院提交的为准。对医疗费，本案的医疗过错评价和民事赔偿范围并不一致，原告向鉴定机构提出异议，异议回复了本案的特殊性，即因果关系程度与最终民事赔偿程度不完全一致，胡雅敏29岁患癌症，我们也表示同情，但是同情不是法律，治疗癌症的医疗费不是本案的赔偿范围，癌症是自身疾病并非医院所治，治疗癌症的范围不是赔偿的范围，对在我院1-4次发生的费用，我院没有过错，诊疗符合我院医疗水平，不存在赔偿。第五次住院花费的医疗费12916.34元，其中医保报销8163.51元，医保刷卡319.79元，自费部分2807.49元，这一部分应当全部在赔偿范围内，因为是漏诊，存在过错。之后患者到石家庄北京住院的费用，全部是对癌症的专项治疗，此费用是治疗自身疾病的，因此不能列入本案的赔偿范围，相应的陪护费、误工费、住院伙食补助费也应当仅仅锁定在第五次在二五一医院期间的赔偿范围。因是本地医疗，必要交通费最多500元。在第五次住院时并非需要特殊加强营养，不应赔偿，死亡赔偿金也不应是本案的赔偿范围，因为死亡是癌症结果，并非我院医疗行为能够左右，因此我们认为此项不应当是赔偿范围，丧葬费和被抚养人生活费，也不应当是赔偿范围。对于精神抚慰金50000元，数额过高，我们同意有此项赔偿，理由是专家认为我们第五次医疗漏诊，第五次是2016年1月12日入院，1月28日出院，在当时专家认为是癌症中晚期，将近一年多的时间里，病情还在发展，第五次漏诊时，患者的癌症级别已经是四期，2016年3月25日盆腔核磁确诊，距我院的出院是两个月，如果我们不漏诊，确定也会有合理的期限，如果我们的漏诊与患者的死亡有因果关系，是缩短了患者的生存期，我们对缩短患者的生存期同意给予精神抚慰，精神抚慰不是死亡的抚慰金，最多10000元。对证据8无异议，鉴定结论是客观全面的，丝毫没有对我院进行任何的偏袒，弱化过错程度。本院的认证意见为：对原告提交的证据真实性予以认定。被告提交胡雅敏在二五一医院第二次至第六次在的住院病历共计142页，检验报告单7张，原告对证据无异议，本院予以认定。本院经审理认定事实如下：原告朱某2系胡雅敏丈夫，朱某1系胡雅敏与朱某2之子，胡福林和刘敬丽为胡雅敏的父母。2015年3月14日，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，给予抗炎、补液及对症治疗，共住院6天。2015年4月24日，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，给予抗炎、补液及对症治疗，共住院4天，出院诊断为包裹性阑尾炎。2015年7月18，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，病历记载给予抗炎、补液及对症治疗，共住院10天，出院诊断为包裹性阑尾炎。2015年10月31日，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，病历记载给予抗炎、补液及对症治疗，共住院6天，出院诊断为包裹性阑尾炎。2016年1月12日，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，病历记载同日在全麻下行腹腔镜中开腹阑尾脓肿引流术，共住院16天。2016年3月16日，胡雅敏到解放军二五四医院进行治疗，共住院2天，被诊断为盆腔肿物和盆腔炎。2016年3月28日，胡雅敏到中国医学科学院肿瘤医院进行治疗，病历记载入院后完善常规检查，经腹组会诊，行肠镜检查考虑结肠癌，病理回报为（结肠）腺癌，嘱出院到内科就诊，共住院8天。2016年4月7日，胡雅敏到中国医学科学院肿瘤医院进行治疗，共住院20天，主要诊断为恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断为回盲部恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、盆腔继发恶性肿瘤、腹膜继发恶性肿瘤、下消化道出血、疼痛、药物源性周围神经病。2016年9月23日至2018年1月，胡雅敏先后在河北北方学院附属第一医院、河北北方学院附属第三医院、中国医学院肿瘤医院住院治疗，共住院259天，花费医疗费275257.34元，期间外购药和拍摄肿瘤CT花费28619.76元。胡雅敏于2018年1月9日死亡。原告申请司法鉴定，鉴定事项为：被告的诊疗行为是否存在过错，如有过错，与胡雅敏结肠癌全部扩散而死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第460号鉴定意见书，鉴定意见为：二五一医院在对胡雅敏的诊疗过程中存在医疗过错，与胡雅敏结肠癌病情演变及最终死亡具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力因果关系程度，从技术鉴定立场分析介于轻微至次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。原告支付鉴定费15000元。本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心针对原、被告间的医疗争议作出的医疗损害鉴定意见，鉴定程序合法，该鉴定意见本院予以采纳。根据该鉴定分析意见，患者在被告二五一医院治疗期间，其结肠癌漏诊，被告存在医疗过错。由于漏诊，致患者在一年后才被确诊为结肠癌，延迟诊断使患者承受了相对较早治疗可能避免的癌变细胞对身体的伤害和治疗，也造成了不同的疾病预后效果，因此，被告的医疗过错已构成了医疗侵权，依法应承担相应的民事责任。但患者胡雅敏结肠癌是其自身形成疾病，非被告医疗行为所致，被告漏诊，仅使癌症所处的阶段和预后效果发生改变，生存率降低，被告即使不漏诊也不能完全避免患者病情的发展或保证患者痊愈。故相对目前的损害后果，被告漏诊只是部分原因，不是全部原因。鉴定意见认为被告对胡雅敏的诊疗过程存在医疗过错，与胡雅敏结肠癌病变及最终死亡具有一定的因果关系，故被告应赔偿患者就结肠癌转移治疗及最终死亡所产生的相关损失。鉴定意见中因果关系程度从技术鉴定立场分析介于轻微至次要之间，虽然鉴定意见认为“患者胡雅敏首诊时医院考虑其急性阑尾炎及包裹性阑尾炎符合常见病、多发病的临床诊疗思维，予以抗炎、补液等对症治疗并择期手术符合针对阑尾炎性包裹诊断的临床诊疗原则及相关规范要求，结合临床医学的局限性及被告的医疗水平，本次鉴定认为患者首诊至术前四次住院期间的诊疗行为符合与其医疗水平相当的诊疗，不认为存在过错”，但是鉴定意见同时分析说明“患者首诊时至少符合结肠癌三期病变特点，属于结肠癌病情发展的晚期阶段”，患者在2015年3月14日至2015年11月6日期间先后四次因右下腹疼痛到被告处就诊，应引起被告的足够重视，被告未能进一步检查，在患者至少符合结肠癌三期病变特点的情况下，对发现其患有结肠恶性肿瘤具有不利影响。结合此种情形和鉴定意见，本院酌定被告对胡雅敏的医疗损害后果承担30%的赔偿责任。就原告具体损失范围，本院分别论述如下：医疗费，根据原告提交的住院病历和医疗费票据，患者在医院治疗共花费275257.34元，除此之外拍摄肿瘤CT、购买处方药和抗癌药花费28619.76元，均为合理的治疗，在治疗和用药合理的情况下，应认定为医疗损失。被告对胡雅敏的诊疗存在过错，并与患者的死亡存在因果关系，根据前述分析的过错程度，应对原告的相应损失承担赔偿责任，医疗费共计303877.1元。误工费，原告陈述胡雅敏在办事处工作，原告主张误工损失，应提交因误工单位停发或少发劳动报酬的证据，原告未提交相关证据证明因治疗减少收入，故对原告主张的误工损失，本院不予支持。营养费，按照常识，癌症患者在进行手术及放、化疗期间，由于创伤及放、化疗药物对人体正常细胞的损害，需要补充一定的营养帮助身体恢复，根据胡雅敏的治疗病历，其从2016年4月开始化疗，原告的治疗期持续至其死亡，且身体日渐虚弱，历时21个月，原告主张营养期间为15个月，较为适宜，本院予以支持，营养费按照30元/日的标准计算共13500元。护理费，原告住院手术治疗期间及出院后放、化疗期间，以对上述治疗的普遍认识，原告需要一般的护理，护理费支出构成其损失。原告护理期与其实际的治疗期及恢复期一致，原告仅主张住院期间和死亡前三个月身体状况极差期间的护理费，比实际的治疗期及恢复期短，请求合理，护理费损失共34900元，本院予以支持。住院伙食补助费，胡雅敏共住院259天，住院期间均存在诊疗行为，住院伙食补助费按每日30元计算较为适宜，共259天×30元/天=7770元。交通费和住宿费，原告从2016年4月开始到北京治疗及化疗，结合原告住所至各医疗机构的距离以及就诊内容，考虑患者的病情治疗需一人陪同，交通费酌情认定5000元。患者到北京治疗，其个人或陪同的亲属需要支出住宿费，根据原告提交的票据，共主张住宿费1748元并无不当，本院予以确认。患者胡雅敏因结肠癌死亡，死亡时未超过60周岁，死亡赔偿金为32997×20年=659940元，丧葬费按照上一年度职工月平均工资，按照6个月计算为35816.5元，原告主张32633元，请求合理。婚生子的被抚养人生活费为22127元×14年÷2人=154889元，本院予以确认。精神损害抚慰金，损害后果并非全部因医疗过错所致，本院综合被告医疗过错程度，损害后果的程度及本市当前生活水平，酌定精神损害抚慰金为15000元。综上，原告的损失为：医疗费303877.1元，护理费34900元，住院伙食补助费7770元，交通费5000元，住宿费1748元，营养费13500元，死亡赔偿金659940元，丧葬费32633元，被抚养人生活费154889元，鉴定费15000元，共计1229257.1元，被告赔偿30%为368777.13元，精神损害抚慰金15000元由被告负担，共计赔偿原告383777.13元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民解放军32308部队于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱某2、朱某1、胡福林、刘敬丽医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计383777.13元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行债务期间的债务利息。案件受理费10386元，减半收取计5193元，由原告负担2182元，被告负担3011元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。审判员  高冠宇二〇一九年八月二十六日法官助理郝晓荣书记员景宏伟