山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2019）晋11民终1348号上诉人（原审原告）：吕梁市人民医院法定代表人:乔×，院长委托诉讼代理人：张×1。委托诉讼代理人：张×2，山西轩明（吕梁）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司。负责人:方×，经理。委托诉讼代理人：郭×，山西泰一律师事务所律师。上诉人吕梁市人民医院因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称保险公司）医疗责任保险纠纷一案，不服山西省吕梁市离石区人民法院（2018）晋1102民初2846号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法进行了审理。上列当事人的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吕梁市人民医院上诉请求：1.撤销原审判决，改判支持上诉人的全部原审诉讼请求；2.上诉费由被上诉人负担。事实与理由：一审法院认定事实不清，本案属于保险合同纠纷，对于符合合同约定赔付条件的医疗纠纷案件，被上诉人就应该赔付。本案所诉的11起医疗责任事故，均发生在保险期间内，经医调委调解的案子，认定医院有责任，并在确定损失的基础上，由医调委主持调解，达成人民调解协议，由医院支付了患者赔偿款，这几起案件完全符合保险理赔条件。保险公司辩称，一审法院认定事实清楚，根据双方签订的医疗责任保险条款第18条、20条之规定，发生保险事故时未经保险人同意的被保险人不得向索赔方作出赔偿拒绝以及赔偿金额的承诺。本案中九起经医调委处理的案子在对事故责任认定的表决中鉴定委员会组成不合法，并无保险公司及保险经纪人的工作人员参与，该决议违反了合同约定。吕梁市人民医院向一审法院起诉请求：1、请求被告支付原告保险理赔款人民币2641266.16元，并支付延期付款的利息；2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2014年12月7日原告吕梁市人民医院向被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司投保医疗责任保险一份，合同约定，保险期间为从2014年12月8日0时起至2015年12月7日24时止，追溯期为36个月，保险责任金额为400万元，每次责任事故限额为20万元。原告在保险期内共发生如下保险责任事故:1、患者王雁飞诉吕梁市人民医院医疗责任纠纷一案，患者王雁飞于2015年4月20日提起诉讼，（2015）离民一初字第394号民事判决书判决：吕梁市人民医院赔偿王雁飞人民币127496.33元，吕梁市人民医院不服，上诉于吕梁市人民法院，经该法院调解，双方达成调解协议，吕梁市中级人民法院制作了（2016）晋11民终587号民事调解书：由吕梁市人民医院赔偿王雁飞人民币107000元，由王雁飞负担一审案件受理费人民币3287元，由吕梁市人民医院负担二审案件受理费510元。吕梁市人民医院于2016年8月11日支付给王雁飞人民币107000元。2、患者郭成平诉吕梁市人民医院医疗责任纠纷一案，患者郭成平于2015年12月4日提起诉讼，（2016）晋1102民初32号民事判决书，判决吕梁市人医院赔偿郭成平人民币83632.06元，并由吕梁市人医院承担案件受理费3444元。一审判决后，郭成平和吕梁市人民医院均不服，上诉到吕梁市中级人民法院，吕梁市中级人民法院（2017）晋11民终907号民事判决书判决：驳回上诉，维持原判。吕梁市人民医院于2017年10月17日支付给郭成平87076.06元。3、患者刘海喜外伤后，于2015年5月15日进吕梁市人民医院进行住院治疗。于2015年5月26日出院。于2015年6月5日进临县人民医院治疗，于6月12日死亡。刘海喜家属刘娇连与吕梁市人民医院发生医患纠纷，经山西省医疗纠纷人民调解委员会调解，双方达成调解协议：吕梁市人民医院赔偿患者刘海喜家属人民币160000整。4.患者张奴连发生交通事故致伤后，于2015年1月26日住进吕梁市人民医院接受治疗。于2015年2月13日死亡。家属任利则与吕梁市人民医院发生医患纠纷，经山西省医疗纠纷人民调解委员会调解，双方达成调解协议书，医院共赔偿患者家属任利则等人民币150000元整。吕梁市人民医院于2015年8月21日支付给任利则人民币150000元。5.患者杨志强因外伤后，于2014年4月30日入住与吕梁市人民医院进行治疗。经查为右锁骨粉碎性骨折。于2014年5月6日出院，2015年5月5日入住吕梁市人民医院进行内固定取出手术治疗。2015年5月12日出院。2015年9月29日，经吕梁市人民医院医疗骨科门诊检查，经X线检显示：右锁骨骨折。患者杨志强与吕梁市人民医院发生医患纠纷，经山西省医疗纠纷人民调解委员会调解，双方达成调解协议：吕梁市人民医院共赔偿患者杨志强人民币60000元整，吕梁市人民医院于2016年2月16日支付给患者杨志强人民币60000元。6.患者侯世平因外伤，于2013年8月6日入住吕梁市人民医院进行治疗。于2013年9月2日出院。于2014年10月27日入住离石区人民医院取内固定物。取出后，患者感到不适，认为第一次手术不当，与吕梁市人民医院产生医患纠纷，经山西省医疗纠纷人民调解委员会组织调解，双方达成调解协议：吕梁市人民医院共赔偿患者侯世平人民币217053.06元整，截至2016年9月1日以全部付清。7.患者张明星于2013年4月24日入住吕梁市人民医院妇产科，分娩出一男婴，经诊断为新生儿窒息等症状。患者张明星与吕梁市人民医院产生医患纠纷，经山西省医疗纠纷人民调解委员会组织调解，双方达成调解协议：由吕梁市人民医院赔偿患儿家属张明星人民币260000元整，吕梁市人民医院于2015年4月3日支付给患者人民币260000元。8.患者张奴连因慢性结石性胆囊炎发作，于2014年1月21日入住吕梁市人民医院，2014年1月26日出院。出院后感到不适，去上级医院就诊，死亡。患者张奴连家属与吕梁市人民医院产生医患纠纷，经山西省医疗纠纷人民调解委员会组织调解，双方达成调解协议：吕梁市人民医院共赔偿患者家属人民币150000元整，吕梁市人民医院于2015年1月21日支付给患者家属人民币150000元。9.患者张宝兵主因乙状结肠造瘘术后6月余，近期腹部不适，于2014年3月24日入住吕梁市人民医院。入院诊断:乙状结肠造瘘术后，入院后3月28日行乙状结肠双腔造瘘还纳术，术后第二天切口可见少量积液，拆线1针后可闻及粪臭。术后第五天行消化道造影未见吻合漏，切口渗出量多，术后第12天可见粪便祥径切口处流出，诊断:吻合口漏，请上级医院会诊，给予切口敞开、暴露漏口、此切口等对症处理。4月12日出现有下腹明显腹痛，随后转山西省人民医院住院治疗，患者及家属认为:吻合漏与手术不当有关。医患之间发生纠纷。经山西省医疗纠纷人民调解委员会组织调解，双方达成调解协议书，吕梁市人民医院赔偿患者张宝兵人民币300000元整，吕梁市人民医院于2015年11月13日支付给患者人民币100000元。10.产妇刘建花于2015年5月4日，因大量出血于2015年5月4日急诊入住吕梁市人民医院，经手术后失血症状未改善，于2015年5月5日经抢救无效死亡。家属与吕梁市人民医院产生医患纠纷，经山西省医疗纠纷人民调解委员会组织调解，双方达成调解协议：医院共赔偿患者刘建花人民币38000元整。吕梁市人民医院实付12000元，免医疗费25924元。11.患者张建炜主因间断性头晕1年，加重伴右侧肢体麻木10余天于2012年9月29日入住吕梁市人民医院心内科。入院诊断为:1、高血压病III级(极高危);2、心律失常、室性早搏。对症，支持治疗。2012年10月2日因患者反复出现悉心，呕性，右侧肢体麻术，语言不利，一过性的视物模糊继而面色苍白，口吐白沫，意识丧失，立即进行抢救，会诊后，诊断有脑干梗塞，呈中度昏迷，于2012年10月8日转上级医院治疗。患者家属认为节假日期间未及时做核磁，延误了对患者的诊断及治疗，与吕梁市人民医院产生医患纠纷，经山西省医疗纠纷人民调解委员会组织调解，双方达成调解协议：吕梁市人民医院赔偿患者张建炜家属人民币1005391元，吕梁市人民医院于2016年4月13日支付给患者家属110000元，免医疗费895391元。一审法院认为，因（2016）晋11民终587号民事调解书及（2017）晋11民终907号民事判决书已生效，故被告应赔付原告垫付给王雁飞的赔偿款人民币107000元及该案二审案件受理费510元，共计107510元；赔付原告垫付给郭成平的赔偿款人民币83632.06元及该案一审案件受理费共3444元，共计87076.06。原告与患者刘海喜家属、患者张奴连（两次）、杨志强、侯世平、张明星、张宝兵、刘建花、张建炜间的医患纠纷，因原告方未提供有关原告方是否存在医疗过失或过错、医生的治疗行为是否构成医疗事故的证据，且医生的治疗行为是否构成医疗事故应由医学会作出鉴定。医院与患者、专家个人没有决定是否构成医疗事故的相关资质，其意见没有法律效力。原告提供的由专家出面调解，由原告与患者或家属达成的赔偿协议，仅对协议双方有约束力，对被告没有约束力。故原告请求被告支付原告向该九个患者或家属支付的上述赔偿款的依据不足，应依法予以驳回。故依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第二十条、五十条之规定,判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司在本判决生效后十五日内，赔付原告吕梁市人民医院垫付给王雁飞的赔偿款人民币107000元及该案二审案件受理费510元，共计107510元；赔付原告垫付给郭成平的赔偿款人民币83632.06元及该案一审案件受理费共3444元，共计87076.06。以上各项共计114586.06元。二、驳回原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费27930元,由原告承担25339元，由被告承担1295.5元，退还原告1295.5元。本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。二审查明事实同一审，本院予以确认。本院认为，山西省医疗纠纷人民调解委员会（简称省医调委）是经省司法厅批准，并经民政厅注册的专业医疗纠纷人民调解机构，根据山西医疗责任保险条款第二十四条约定，“因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交山西省医疗纠纷人民调解委员会调解......”,表明双方当事人认可省医调委有权对医疗纠纷进行调解。而且被上诉人保险公司主张的山西省医疗责任险赔偿处理办法中，对医疗责任保险涉及的赔偿处理事项流程作出规定，但该流程中并未明确规定调解程序中必须有保险公司人员在场，且被上诉人保险公司亦无证据证明案涉调解协议存在显示公平、欺诈、胁迫等无效或可撤销之情形，加之上诉人吕梁市人民医院已按照调解协议实际支付该部分款项，故上诉人主张的9起医疗纠纷符合医疗责任保险的理赔条件，被上诉人应按照合同约定支付赔偿款。关于上诉人主张的9起医疗纠纷，根据省医调委医疗损害核损单，被上诉人具体应支付赔偿款明细如下：患者刘海喜一案为150498.38元；患者张奴连一案为150000元；患者杨志强一案为53138元；患者侯世平一案为155098元；患者张明星一案为130000元；患者张奴连一案为200000元；患者张宝兵一案为160000元；患者刘建花一案为38000元；患者张建炜为33470.3元，以上共计1070204.68元。综上所述，上诉人吕梁市人民医院的上诉请求部分成立，对其成立部分本院予以支持。原审判决认定事实清楚，适用法律不当，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持山西省吕梁市离石区人民法院（2018）晋1102民初2846号民事判决第一项；二、撤销山西省吕梁市离石区人民法院（2018）晋1102民初2846号民事判决第二项；三、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效之日起十五日内支付上诉人吕梁市人民医院赔偿款：患者刘海喜一案为150498.38元；患者张奴连一案为150000元；患者杨志强一案为53138元；患者侯世平一案为155098元；患者张明星一案为130000元；患者张奴连一案为200000元；患者张宝兵一案为160000元；患者刘建花一案为38000元；患者张建炜为33470.3元，以上共计1070204.68元；四、驳回上诉人吕梁市人民医院的其他上诉请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费27930元，由上诉人吕梁市人民医院负担15361.5元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担12568.5元；二审案件受理费26373元，由上诉人吕梁市人民医院负担14505元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担11868元。本判决为终审判决。审判长 马兴华审判员 潘 文审判员 张晓玮二〇一九年八月十二日书记员 冯 宏