黑龙江省哈尔滨市香坊区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0110民初6009号原告:车春美，女，1991年2月28日出生，汉族，户籍地内蒙古呼伦贝尔市，住黑龙江省大兴安岭加格达奇区。监护人：车某，女，1991年2月28日出生，汉族，户籍地黑龙江省海伦市，住哈尔滨市呼兰区。诉讼代理人：张冰燕，黑龙江衡奥律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司，统一社会信用代码91230199734631362R，住所地黑龙江省哈尔滨市。负责人：杨宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵晶，该公司职员。原告车春美与被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司（以下简称泰康人寿保险黑龙江分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告车春美及其监护人车某、委托诉讼代理人张冰燕到庭参加诉讼，被告泰康人寿保险黑龙江分公司的委托诉讼代理人赵晶到庭参加诉讼。本案依法审理，现已审理终结。原告车春美向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告泰康全能保C款两全保险人民币150000元；2.判令被告赔付原告重大疾病保险金人民币150000元；3.判令被告承担本案的全部诉讼费用、鉴定费用。事实与理由：2017年1月11日原告车春美与被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司签订“泰康全能保（2015）保障计划”保险合同，原告投保泰康全能保C款两全保险及泰康附加全能保C款重大疾病保险，投保金额分别为人民币150000元。该保险合同于2017年1月12日生效，原告已按照合同约定按期缴纳足额保费。原告于保险期内突然病发蛛网膜下腔出血，并检查为颅内动脉瘤，现已丧失记忆、且无自理能力，原告身患重疾后，其丈夫孙本利为其救治及康复先后花去近50余万元，后多次要求被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司按照合同约定赔付原告相应的理赔费，均遭到被告的拒绝。被告仅要求与原告解除保险公司合同退还已交的保费，被告的行为严重违反了保险合同的约定已构成违约，并直接损害原告的合法权益。依据《中华人民共和国保险法》及《中华共和国合同法》的相关规定，现为了维护原告的合法权益，特诉至贵院，恳请判如所请。被告泰康人寿保险黑龙江分公司辩称，一、车春美既是涉诉保险合同的投保人被保险人，也是该份保险合同的业务员，车春美对保险合同的保险责任、责任免除及特别注意事项明确了解和知晓。原告于2017年1月11日投保了《泰康全能保（2015）保障计划》，保险金额15万元，交费方式和日期是每年的1月12日，年交保费3300元，该保障计划包括主险泰康全能保C款两全保险，附加全能保C款重大疾病保险。2017年1月23日答辩人向原告送达了书面保险合同，该合同由保险单、保险条款、投保单、电子投保确认书等组成。在《泰康全能保C款两全保险条款》2.3条及《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》2.3条保险责任中分别约定“我们仅给付一般身故保险金或者一般高残保险金其中的一项，给付后，本合同终止。”、“本附加合同项下的重大疾病保险金和主合同项下的一般身故或者高残保险金”、一般意外身故或者高残保险金、重大自然灾害意外身故或者高残保险金、交通工具意外身故或者高残保险金、自驾车意外身故或者高残保险金、及航空意外身故或者高残保险金，我们只给付其中的一项，在给付其中任意一项后，本附加合同和主合同同时终止。”原告在投保时以本人亲笔抄录的方式确认已阅读了保险条款，原告收到保险合同后，答辩人于2017年1月26日对原告进行了电话回访，当询问原告是否阅读并理解了保险条款和投保提示的内容，是否清楚保险的内容，特别是保险责任、免除责任，原告明确回答阅读了并清楚保险责任，工作人员同时提示原告下次交费时间是2018年1月12日。原告是答辩人的保险代理人，也是诉争保险合同的业务员。根据原告2016年8月12日入司时与答辩人签订的《保险代理合同书》中第六条第二款约定代理人也即原告的义务是“在投保人投保前，应当依照法律、法规、监管规定的要求，向投保人如实说明保险条款的内容，尤其是保单中的责任免除条款事项、退保事项、分红、投资连结型或万能型保险的投资风险以及其他依法应特别告知的事项。”据此约定原告作为答辩人的保险代理人在向他人推介保险时有向投保人说明保险条款的内容尤其是责任免除条款事项等合同内容的义务，那么原告作为业务员了解和掌握所销售保险条款及责任免除条款事项的内容是其职业基本要求。所以原告对所投保的保险合同的保险责任，保险金额是明确了解的，该合同的保险金额是15万元，即如果原告发生保险事故，符合保险责任的情况下，答辩人向原告支付保险金的最高数额为15万元，原告诉请要求支付30万元保险金没有合同依据。二、原告不符合合同约定的保险责任。原告曾委托其丈夫孙本利向答辩人申请理赔，答辩人告知孙本利原告所患动脉瘤不属于良性脑肿瘤，是否符合其他重大疾病范畴须进行医疗鉴定，孙本利表示不想在大兴安岭当地进行鉴定，要到权威机构进行鉴定，之后在起诉前再也没有与答辩人的工作人员进行联系。所以对于原告目前是否符合保险责任的范围尚无法确认，原告也没提供其他材料证明符合合同约定的保险责任。三、该保险合同已效力中止，即便通过鉴定认定原告现在符合保险责任，答辩人也无须承担保险责任。该合同的交费期限是20年，交费方式是每年交纳3300元，每年1月12日通过转账方式交纳保费。原告因未及时交纳第二期保费，该合同已效力中止，根据保险法和合同条款第6.2条的约定，在效力中止期限，答辩人不承担保险责任。所以，即便通过鉴定认定原告现在符合保险责任，答辩人也无须承担保险责任。综上所述，原告诉请缺乏法律及合同依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告车春美为证明其主张成立，向本院举示如下5组证据：证据一、保险合同一份（留存复印件，质证原件，复印件与原件核对无异议），拟证明：原告车春美与被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司存在保险合同关系，并且原告在泰康人寿投保了泰康全能保c款两全保险投保金额为15万元及重大疾病保险金15万元。证据二、缴费清单一份（留存复印件，质证原件，复印件与原件核对无异议），拟证明：原告已经按时足额缴纳了保险合同约定的保险费3300元。证据三、病例及诊断、哈尔滨市第一专科医院司法鉴定所司法鉴定意见书各一份（留存复印件，质证原件，复印件与原件核对无异议）、哈尔滨市呼兰区人民法院民事判决书一份（复印件）。拟证明：原告在保险合同期内突发蛛网膜下腔出血，脑疝，颅内动脉瘤，经确认，原告现已丧失记忆，生活不能自理且完全失语，不具备民事行为能力，属于保险合同中约定的重疾，符合保险合同中重疾约定的脑良性肿瘤及脑中风后遗症。证据四、医疗医院费票据（复印件），拟证明：原告住院花费,也能证明入院时间以及在保险合同期内发病。证据五、微信聊天记录，拟证明：被告工作人员对于原告提出的理赔申请拒不受理，拒不赔付，拒收第二年保费。被告工作人员要退保费的行为证实不可能再收原告保费，通过微信聊天记录可以证实被告是恶意的拖延，恶意的拒收保费，目的是拒赔。另外，原告发病是在保险期内，且已足额的交纳保费。被告的质证意见为，对证据一、二、三、四的真实性均无异议。证据一，对证明问题有异议，在该保险合同的首页，明确该保险合同的金额为15万元，同时在该合同条款第2.3条分别约定给付其中一项合同后，主合同或者附加合同即终止。所以该保险合同的保险金额尚限为15万元。证据二，只能证明原告交纳首期保险费，不能证明原告交纳第二年的保险费。证据三，对病例及诊断的证明问题有异议，其中在哈尔滨市医科大学附属第二医院2017年9月19日，原告所作的手术记录中记载，该动脉瘤生长于原告左侧颈内动脉床上，而非颅内。该手术诊断为动脉瘤，因此原告所患动脉瘤不符合重大疾病中良性脑肿瘤的定义。对司法鉴定意见书的证明问题有异议，该证据仅能证明原告目前智力有障碍，不能判断自己的行为能力，不能进行有效的语言沟通，但不能证明是否符合双方签订的保险合同中的重大疾病的范围，同时在该意见书中第二页精神中描述“检查中突然从椅子上站起来走动”说明原告具备四肢正常活动的能力。对哈尔滨市呼兰区人民法院民事判决书的真实性及证明问题均无异议。证据四，仅能证明原告在保险合同第一年有效期内住院治疗，但无法证明原告在第一年合同有效期内是否符合保险责任。证据五，对聊天内容的真实性有异议，原告提供的证据中并没有证明原告工作人员明确告知原告不让原告交纳第二期保费，同时积极的让原告提供理赔材料，并不存在原告所述的拒不受理理赔申请。该理赔人员于2018年11月15日已明确告知原告爱人公司的理赔意见是不符合保险责任，但可以给原告申请全额退费，根据该微信记录显示，原告爱人孙本利也没有明确向工作人员寻问是否需要交纳第二期保费。本院的认证意见，对证据一，原告欲证实原告与被告之间的保险关系，本院依法予以采信。证据二，能够证实原告交纳首期保险费用的事实，本院依法予以采信。证据三，能够形成完整的证据链条，本院依法予以采信。证据四，能够证实原告在保险合同期间内发病，本院依法予以采信。证据五，对原告欲证明被告拒收第二年保险费的事实，本院依法不予采信。被告为证明其主张成立，向本院举示如下5组证据：证据一、泰康全能保保险合同一份，拟证明：在合同第三页已明确该保险金额为15万元，交费方式为每年一交，交费日期是每年1月12日。在《泰康全能保C款两全保险条款》2.3条及《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》2.3条保险责任中分别约定“我们仅给付一般身故保险金或者一般高残保险金其中的一项，给付后，本合同终止。”、“本附加合同项下的重大疾病保险金和主合同项下的一般身故或者高残保险金”、一般意外身故或者高残保险金、重大自然灾害意外身故或者高残保险金、交通工具意外身故或者高残保险金、自驾车意外身故或者高残保险金、及航空意外身故或者高残保险金，我们只给付其中的一项，在给付其中任意一项后，本附加合同和主合同同时终止。”所以该保险合同的金额为15万元，而非两项保险责任的累加合计30万元。在合同第33页至38页，个人寿险及投保单及电子投保申请确认书中原告以本人亲笔抄录的方式已阅读了保险条款产品说明书及投保申请书，同时，在该投保计划中车春美亲笔书写保险金额为15万元。在该确认书代理人签名处，原告作为代理人签名即原告即是该保险合同的当事人，也是该份保险合同的业务员。原告对保险合同的保险责任是明确了解清楚的。证据二、保单签收回执一份，拟证明：原告在购买保险合同时，已详细阅读了保险条款，由其是保险责任和免除责任，明确了解相关内容。证据三、2017年1月26日，对原告进行电话回访及录音文字整理材料各一份，拟证明：被告工作人员向原告确认是否阅读并理解了保险条款及保险提示书的内容，对保险责任免除责任是否清楚。原告回答读了并理解清楚内容。同时，工作人员提示原告应于2018年1月12日交纳第二期保费。证据四、原告与被告于2016年8月12日签订的《保险代理合同书》一份，拟证明：在该合同书第四页第六条乙方权利和义务中第二条明确约定，原告作为代理人在投保前有义务向投保人如实说明保险条款的内容，由其是保单中的责任免除等事项的内容，原告对所销售的保险合同保险责任等内容了解掌握是其作为保险公司业务员最基本的职业要求，其对保险合同内容的了解远远高于一般保险客户的理解能力。证据五、原告2017年9月18日至2017年11月24日在哈医大二院的住院病例共六页，拟证明：原告出院时四肢活动自如，其中2017年9月19日手术记录单中记载原告该动脉瘤生长于左侧颈内动脉床突上，而非生长于脑中，因此，不符合保险合同中第9.3脑中风后遗症及9.9条良性脑肿瘤的范围。被告的质证意见为，对证据一的真实性无异议，对证明问题有异议。被告所述只能赔偿一项这属于格式条款，在签订合同时，没有提醒原告注意义务，并未在格式条款下方单独签字确认，所以该条款不发生效力。应当解释为有利于原告的解释。按照合同交易习惯，原告已为该项保险支付了相应的保费，即交纳泰康全能保C款两全保险的保险费2400元。交纳泰康全能保C款重大疾病保险的保险费900元，那么发生保险事故时就应当全部赔付。对证据二真实性、合法性、关联性及证明内容均有异议。被告提供的证据二是被告单方制作的材料，上面的车春美三个字与打印的字体方向不同，并且投保人签名的地方加盖了公司的公章，也说明了被告提供证据的虚假行为。并且车春美与合同中签字不一致，能看出明显不同。对证据三真实性、合法性、关联性及证明内容均有异议。被告提供的证据三是被告单方制作的材料，即使是真实的也是简单的询问，并没有涉及原告了解的条款的具体内容。另外，原告发病时间是2017年9月18日，原告已将2017年的保费按照合同的约定足额交纳了，原告在没有得到理赔前不应当继续交纳下一年度的保费，且不继续交纳保费不影响前面发生重疾的保险合同理赔。且被告工作人员想要退还原告保费表明被告不会再收取原告的任何保费，原告也无处再继续交纳保费。本院认证意见，对证据一、四，本院依法予以采信，对证据二，虽然原告对该份证据的真实性有异议，但明确表示不申请鉴定，本院依法对证据予以采信；对证据三，录音内容与车春美发病时间无关联性，本院依法不予采信；对证据五被告欲证实的问题，依法不予采信。根据双方当事人提交的证据及当庭陈述，本院认定如下事实：2017年1月11日，原告车春美签订《保险单》（即原、被告双方签订的《人身保险合同》），“保障计划：泰康全能保（2015）保障计划（泰康全能保C款两全保险、泰康附加全能保C款重大疾病保险）；投保人：车春美；被保险人：车春美；保险合同生效日：2017年1月12日；每期保险费：3300元；交费方式：每年；交费日期：每年1月12日；保险金额：150000元；交费期间：20年。”保险责任中分别约定“我们仅给付一般身故保险金或者一般高残保险金其中的一项，给付后，本合同终止。”、“本附加合同项下的重大疾病保险金和主合同项下的一般身故或者高残保险金”、“一般意外身故或者高残保险金、重大自然灾害意外身故或者高残保险金、交通工具意外身故或者高残保险金、自驾车意外身故或者高残保险金、及航空意外身故或者高残保险金，我们只给付其中的一项，在给付其中任意一项后，本附加合同和主合同同时终止。”原告车春美交纳保险金3300元，并在合同上签字确认。另查明，原告车春美在2017年9月14日起先后9次入院治疗，哈尔滨市医科大学附属第二医院诊断为：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、子宫下段剖宫产术后、产褥期心功能不全。2019年4月11日哈尔滨市第一专科医院司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、目前为血管性痴呆；2、无民事行为能力。2019年3月7日，黑龙江省哈尔滨市呼兰区人民法院作出（2019）黑0111民特6号民事判决书，判决：一、车春美为无民事行为能力人；二、指定车某为车春美的监护人。再查明，自原告身患重疾后其丈夫孙本利多次要求被告泰康人寿保险黑龙江分公司按照合同约定赔付原告相应的理赔费，均遭到被告的拒绝。被告仅要求与原告解除保险公司合同退还已交的保费。又查明，原告车春美与被告泰康人寿保险黑龙江公司于2016年8月12日签订《保险代理合同》，车春美为泰康人寿保险黑龙江分公司的营销代理人。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。所以，原告车春美与被告泰康人寿保险黑龙江分公司签订的保险合同合法有效，双方应认真按照合同约定履行义务。原告车春美自投保日交纳保险费，履行合同约定义务。被告应当按照保险合同约定的时间开始承担保险责任。本案为人身保险合同纠纷，被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金，人身保险不具有填补损害的性质，即不适用补偿原则，应当适用给付原则。而合同中明确约定，“本附加合同项下的重大疾病保险金和主合同项下的一般身故或者高残保险金”、“一般意外身故或者高残保险金、重大自然灾害意外身故或者高残保险金、交通工具意外身故或者高残保险金、自驾车意外身故或者高残保险金、及航空意外身故或者高残保险金，我们只给付其中的一项，在给付其中任意一项后，本附加合同和主合同同时终止。”原告车春美系被告营销代理，理应清楚其单位合同内容，故原告车春美最高保险金为150000元。原告车春美在投保期间患病入院，依据当时医院诊断及司法鉴定部门作出的鉴定和人民法院无行为能力的判决，原告符合重大疾病条款。故对原告车春美要求被告泰康人寿保险黑龙江分公司赔付重大疾病保险金人民币150000元的主张，本院依法予以支持。关于被告提出车春美未交纳2018年保险金故拒绝赔付的抗辩理由，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款由两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本院认为，车春美患病是在2017年9月，并未超过当年的保险期限，且原告已交纳当年保险费，故被告的该项抗辩理由不能成立。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司自本判决生效后十日内赔付车春美保险金150000元；二、驳回原告车春美的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元（原告已预交），减半收取2900元，由被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司负担1450元，由原告车春美负担1450元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于哈尔滨市中级人民法院。审判员  曲耀武二〇一九年八月二十日法官助理佟飞书记员郭玉双