内蒙古自治区牙克石市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）内0782民初570号 原告：宋志尧，男，1991年4月20日出生，汉族，住内蒙古自治区。 原告：宋国友，男，1964年5月15日出生，汉族，住内蒙古自治区。 以上二原告共同委托诉讼代理人：赵广宇、董鹤婷，内蒙古屹然律师事务所律师。 被告：呼伦贝尔市精神卫生中心，住所地内蒙古自治区牙克石市。 法定代表人：张雄，该院院长。 委托诉讼代理人：马世发，男，该院科主任。 委托诉讼代理人：刘彦家，男，该院法律顾问。 原告宋志尧、宋国友与被告呼伦贝尔市精神卫生中心医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告宋志尧、宋国友及委托诉讼代理人赵广宇，被告呼伦贝尔市精神卫生中心委托诉讼代理人马世发、刘彦家到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宋志尧、宋国友向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿死亡赔偿金等暂定10万元;2.被告承担本案诉讼费用、鉴定费用。诉讼过程中原告变更诉讼请求为：1.被告赔偿死亡赔偿金713400元、丧葬费33846元、精神抚慰金5000元、医疗费22190元、尸检费9800元，合计784236元;2.被告承担诉讼费用。事实与理由：原告宋志尧的母亲、原告宋国友的妻子孙永芳因患精神分裂症在2017年9月21日到被告医院住院治疗。孙永芳于2017年10月27日7时43分在住院期间摔倒，经头颅CT显示：左侧额颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右侧枕骨骨折，致昏迷状态。10月30日，孙永芳突然呕吐，于2017年12月8日9时25分死亡。后经齐齐哈尔市临床病理中心进行死因鉴定，确定为：右侧枕骨骨折长约7.0cm，继发性出血、颅压升高、小脑脑疝形成致中枢性呼吸循环衰竭死亡。从死者受伤到死亡结合死因报告可以得出被告存在过错。患者住院后属于封闭式管理，被告有监护义务，即监护责任全部转移给被告，由于被告疏忽管理造成患者摔伤致死亡，其死亡与被告的过错具有因果关系，被告应承担全部赔偿责任。 被告呼伦贝尔市精神卫生中心辩称，一、患者孙永芳诊疗经过：患者孙永芳精神分裂症病史25年，于2017年9月21日住院，双方签署的住院协议第六条明确规定：本院为专科医院，患者住院期间可能会出现精神疾病以外的其他疾病，医院给予积极治疗，如本院不具备相应的诊疗条件，院方及时通知监护人，提请对患者会诊或转院诊治，希望给予积极配合，否则因监护人造成延误病情而发生的一切后果不予承担责任。患者在开放病房无法护理，2017年9月29日，患者孙永芳从临床心理科转入慢性精神科六区，查患者意识清晰，存在幻视幻听、行为怪异、紊乱、躁动、自语、骂人、血压不稳，反复追问家属，患者丈夫陈述患者既往有高血压病史（入院时患者丈夫否认患者有高血压病史）曾服用降压药，称患者经常往桌子上爬，睡眠、饮食均不佳。10月16日，患者系统服用抗精神病药物治疗症状无缓解，仍躁动不安、行为紊乱、饮食、睡眠欠佳，出现饮水呛咳症状;10月18日，患者饮水呛咳加重，医院立即通知患者丈夫：患者躯体疾病较重有生命危险，怀疑患者出现脑器质性病变，由于专业局限性建议患者转综合医院治疗。尽管医生反复劝说，告知脑器质性病变可能导致患者死亡，但患者丈夫拒绝转院，并在告知单上签字，愿意承担一切后果包括死亡。因患者躁动不安、行为紊乱，无法进行核磁、CT进一步检查。10月27日早晨，患者在大厅沙发上烦躁不安，突然起身出现意识障碍倒地，头颅CT显示：患者蛛网膜下腔出血、硬膜下出血，医院向其丈夫交待病情，告知患者病情严重必须转综合医院治疗，患者丈夫拒绝转院。当天下午患者转醒，10月30日、11月27日，患者出现恶心、呕吐、便秘，期间医院多次与患者丈夫沟通，建议去综合医院治疗，患者丈夫拒绝转院治疗。10月30日，复查头颅CT显示：血肿略吸收未见再出血。11月6日，复查头颅CT显示：左侧额颞部少量硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血已部分吸收。11月13日，复查头颅CT显示：左侧额部少量硬膜下血肿。11月30日，复查头颅CT显示：未见血肿。11月27日，因患者频繁呕吐，医院通知家属。11月30日，患者意识清晰与其丈夫正常交流，其丈夫仍拒绝转院，并愿意承担一切后果。12月1日，医院请林业总医院消化内科董杰主任医师前来会诊，给予治疗措施，并建议转综合医院进一步治疗，将会诊意见告知患者丈夫，患者丈夫仍拒绝转院。患者躯体疾病始终不见好转，精神状态越来越差，生命体征逐渐不稳。12月7日，医院请林业总医院普外科王强副主任医师前来会诊，向患者丈夫交代病情并建议如精神症状病情稳定可转院治疗，但患者丈夫仍拒绝转院，愿意承担患者包括死亡的责任。12月8日早8时43分，患者出现颜面紫绀、咖啡色物质，双侧瞳孔对光反射消失，呼吸浅慢，颈动脉搏动消失；8时43分立即进行抢救，期间告知患者丈夫、儿子正在对患者抢救，患者家属表情均淡定，早有准备。9时25分，内科主任向患者家属宣布死亡。二、被告诊疗过程符合诊疗规范，常规患者死亡是患者躯体疾病的自然转归。患者躯体疾病严重，自10月19日院方与患者家属第1次签署告知书，院方经过6次告知患者躯体疾病的严重性，有可能导致患者死亡，急需转综合医院进行针对性治疗；包括请综合医院专家会诊后均提出需转院治疗，但都遭到患者丈夫拒绝，其丈夫明确表示清楚告知内容并愿意承担一切后果，并主动在告知书上签字确认，证明院方已尽到了告知义务，患者家属对疾病的严重性有预判，并应接受患者摔伤属于意外，并非因医务人员疏忽所致，精神病患者病情没有达到需要约束的程度，活动是自如的，摔倒是无法预料和防范的，属于意外情况。根据北京华夏物证鉴定中心出具的司法鉴定意见，患者孙永芳摔伤并非其死亡原因，是因自身疾病造成。综上所述，医院对患者孙永芳的诊疗过程符合诊疗规范，常规患者死亡是患者躯体疾病的自然转归，患者家属对疾病的严重性及死亡结果有预判，并应接受患者摔伤属于意外，并非医务人员疏忽所致，而且与患者死亡没有因果关系，依据侵权责任法的规定，应驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，原告提交的证据（1）户口薄、孙永芳的死亡证明、居民委员会出具的证明、居民死亡医学证明书各1份。证明孙永芳父母均已去世，原告系合法的第一顺序继承人，原告主体适格，孙永芳去世的法律事实存在。被告无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：证据（2）医疗费票据8张，合计22190元。证明死者孙永芳生前在被告医院就医及摔伤后产生的医疗费用。被告对证据的真实性无异议，对证明目的不予认可，质证称其中押金收据2300元不是正式发票，该组证据未区分治疗原发疾病与摔伤的费用。证据（3）鉴定机构出具的1份尸检费9800元收据。证明患者孙淑芳死亡后进行的尸检，当时双方同意委托鉴定机构进行鉴定，该费用应由被告承担。被告不予认可，质证称收据不是正式发票，被告对鉴定意见的客观真实性提出了异议并申请重新鉴定，重新鉴定的结果否认了原鉴定意见，被告不承担该费用。（4）齐齐哈尔市医疗纠纷尸体解剖指定机构建华医院出具的《尸检解剖病理鉴定报告书》《尸检记录》及《尸体解剖报告告知书》各1份。鉴定结论为：死者右侧枕骨骨折、续发性出血、颅压升高、小脑脑疝形成致中枢性呼吸衰竭死亡。证明孙永芳的死亡与被告未尽到监护义务导致摔伤有直接的因果关系，死亡原因非常明确是由于摔伤后骨折、持续性脑出血导致颅压升高之后造成死亡的结果，鉴定机构充分征求了双方意见，对尸检以及进行病理鉴定均做了充分的告知，双方均表示同意并认可，双方应对鉴定结论认可，被告应对此承担法律后果。被告不予认可，质证称鉴定意见不客观、不符合临床情况，鉴定依据不足，因此被告申请了重新鉴定；经过双方当事人的共同委托，重新鉴定的结果否认了该鉴定，故不应采信。（5）通话录音及书面材料各1份。证明死者孙永芳被摔伤后，医院并没有及时通知原告，医院存在过错应承担赔偿责任。被告不予认可，质证称通话中马主任一直说这属于意外，突然而且明确的表态：如果是我们的责任，我们也不推脱。但是并不代表他承认被告有责任，录音无法证明被告存在过错，通过这只言片语不能判定被告是否有责任，不能证明原告的主张。 2.被告呼伦贝尔市精神卫生中心提交的证据为：（1）北京华夏物证鉴定中心出具的1份《司法鉴定意见书》（2019鉴字第14号）。证明孙永芳死亡的直接原因是由于自身疾病，2017年12月4日后再次发生颅内出血，还有不明原因休克导致的脑疝形成，最后呼吸循环衰竭死亡，与在1个月之前的摔伤无因果关系。原告对证明目的不予认可，质证称该鉴定与原鉴定的意见是统一的，既不矛盾也未推翻原鉴定结论。鉴定结论的第五项已对孙永芳是如何死亡的整个过程进行了逐一的分析和评价，最后得出的第六项鉴定意见，第六项得出鉴定结论的前提和基础应是第五项。孙永芳于12月4日再次发生颅内出血，是在原伤病的基础上即原摔伤的颅骨骨折，枕骨骨折造成脑出血后继发性脑出血，孙永芳近20天没有进食后形成肠梗阻，再次发生颅内出血都是其相关原因，被告简单地认为再次发生脑出血与原来摔伤无关不成立，被告对孙永芳的死亡有不可推卸的责任。（2）宋国友签字的医患谈话记录1组。证明被告已经尽到了充分告知义务，充分向原告说明患者孙永芳躯体疾病的严重性和危险性，被告已经尽到了的救治义务。原告不予认可，质证称该记录不是原告当时的真实意思表示，原告并不清楚相关的法律规定，该免责条款应黑体字加强、提示对患者家属进行告知；原告即便有放弃行为，被告也损害了患者孙永芳的合法权益，被告未尽到合理的警示提醒告知义务。 本院对上述证据综合审查认为，原告宋志尧、宋国友提交的证据（1）被告无异议，予以采信。证据（2）、（3）收据系被告及鉴定机构出具，具有客观真实性，予以采信。证据（4）该鉴定报告备注："3.该例死者家属质疑是否存在医疗失误、事故，请根据医疗或司法鉴定程序进行下步鉴定。"因被告不服该鉴定结论，经双方同意并经本院委托双方共同选择的华夏司法鉴定中心进行了重新鉴定，该鉴定结论与重新鉴定作出的结论不符，故不予采信。证据（5）根据被告提交的证据（2）宋国友签字的医患谈话记录，该证据不能证明被告未及时通知原告存在过错，故不予采信。对被告提交的证据（1）可证实患者死亡原因，被告是治疗精神病的专科医院，根据患者住院病志显示，患者在发生外伤后病情不断加重情况下，被告应及时将患者转入综合医院救治，证据（2）宋国友签字的医患谈话记录仅能证明医患双方多次进行了沟通，不能证明被告已完全尽到了的救治义务。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月21日，原告宋志尧的母亲、原告宋国友的妻子孙永芳(1965年2月21日出生)在被告医院入院治疗，诊断：未分化型精神分裂症。《再次入院记录》第6页护理计划：根据患者评估结果，患者无明显兴奋、躁动，给予精神病人护理;加强心理和生活护理，做好行为矫正治疗，注意患者精神症状变化，避免患者可能出现冲动、伤人、毁物等危险行为;患者否认自己有病，不安心住院，要避免走失。 住院病历（病案号：7717）显示：孙永芳于2017年10月27日7时43分，护士报告：患者突然起身，站立不稳倒地。头颅CT显示：右侧枕骨骨折，左侧额颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，右顶部头皮血肿。12月7日，内蒙古林业总医院普外科主任会诊：印诊：肠梗阻待查，蛛网膜下腔出血，建议病情稳定可考虑转院治疗，随诊。12月8日0时51分，患者病情危重。抢救记录：此次因患者进食困难，频发恶心呕吐，体征和化验均提示营养不良，电解质紊乱，躯体疾病较重，有生命危险，随时有猝死可能。孙永芳于2017年12月8日死亡。2017年12月13日，医患双方及牙克石市卫计委委托齐齐哈尔市临床病理中心进行死因鉴定，确定为：右侧枕骨骨折（长约7.0cm），继发性出血，颅压升高，小脑脑疝形成致中枢性呼吸循环衰竭死亡（经医患双方协商，结合尸检所见，决定不提取其他脏器）。该鉴定报告备注："3.该例死者家属质疑是否存在医疗失误、事故，请根据医疗或司法鉴定程序进行下步鉴定。"本案在审理过程中，经被告申请、本院委托双方共同选择的北京华夏物证鉴定中心对孙永芳死亡原因进行重新鉴定，2019年4月2日，该鉴定中心出具1份《司法鉴定意见书》（2019鉴字第14号），鉴定意见为：2017年10月27日，孙永芳摔伤致颅内出血后进食障碍，营养不良，电解质紊乱，麻痹性肠梗堵；再次发生颅内出血；继发不明原因类型休克。死亡原因是：2017年12月4日后再次发生颅内出血，不明原因休克，致脑组织水肿、颅内压升高，双侧小脑扁桃体疝致呼吸循环衰竭死亡。原告支出医疗费22190元、尸检费9800元。 本院认为，本案争议焦点为：1.被告是否存在因疏忽管理行为所致患者孙永芳摔伤；2.被告在诊疗过程中是否存在过错。根据孙永芳住院病历显示：患者孙永芳于2017年10月27日因患者突然起身，站立不稳倒地受伤。并非因医务人员疏忽所致，精神病患者病情未达到需要强制约束的程度，其活动部分自如，摔倒是无法预料和防范的，应属于患者住院中发生的意外情况，不能认定被告因管理缺失导致患者受伤。被告在患者受伤后积极予以了救治，短期内部分缓解了其病情，但随着患者病情不断恶化，被告多次与患者家属沟通，建议转综合医院治疗，家属予以拒绝。2017年12月8日，患者病情危重，抢救记录：此次因患者进食困难，频发恶心呕吐，体征和化验均提示营养不良，电解质紊乱，躯体疾病较重，有生命危险，随时有猝死可能。因被告系治疗精神病的专科医院，已预见到患者存在猝死风险的状况下，应当将患者转入综合医院治疗，虽然患者家属不同意转院，被告治疗过程存在瑕疵，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，结合本案案情，本院酌情确定被告承担15%的责任。关于原告主张医疗费22190元、死亡赔偿金713400元、丧葬费33846元符合法律规定，予以支持。被告抗辩未区分治疗原发疾病和摔伤以后的费用，但未提交相关证据，其主张不予支持。关于精神抚慰金5000元。根据本案案情，因患者病情不断恶化，被告多次与患者家属沟通，建议转综合医院治疗，家属予以拒绝，被告在治疗过程中无重大过失，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定，该项主张不予支持。关于尸检费9800元，系患者死亡后经牙克石市卫计委在征求医患双方同意后进行司法鉴定支出的必要、合理费用，予以支持。以上原告合理经济损失为：死亡赔偿金713400元、丧葬费33846元、医疗费22190元、尸检费9800元，合计779236元，由被告赔偿15%即116885.4元，超出部分不予支持。 综上所述，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定，判决如下： 一、被告呼伦贝尔市精神卫生中心在本判决生效后五日内赔偿原告宋志尧、宋国友116885.4元； 二、驳回原告宋志尧、宋国友的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11642元，由原告宋志尧、宋国友负担 9895.7元，被告呼伦贝尔市精神卫生中心负担1746.3元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。 审 判 长  弓文良 人民陪审员  王洁芙 人民陪审员  宋国华 二〇一九年八月十四日 书 记 员  吴长海 附本案判决所依据的相关法律： 一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应 当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 四、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 五、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵 权人的精神损害赔偿责任。