重庆市巴南区人民法院民 事 判 决 书(2018)渝0113民初13168号原告(反诉被告)：张伦生，男，1945年1月25日出生，汉族，住重庆市巴南区。委托诉讼代理人：何代川，重庆捷讯律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡芮，重庆捷讯律师事务所律师。被告：重庆市第七人民医院，住所地重庆市巴南区李家沱工联一村1号，统一社会信用代码12500113450388567R。法定代表人：饶刚，院长。委托诉讼代理人：王丽娟，女，1983年7月3日出生，汉族，住重庆市南岸区，系公司员工。委托诉讼代理人：牛博伟，男，1992年11月19日出生，汉族，住重庆市江北区，系公司员工。被告：中国平安财产保险股份有限公司重庆市巴南支公司，住所地重庆市巴南区龙州湾10号18幢2楼，统一社会信用代码91500000903437721Y。负责人：周栩苇，系经理。委托诉讼代理人：程燕，女，1986年8月17日出生，汉族，住重庆市巴南区，系公司员工。原告张伦生与被告重庆市第七人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月13日立案后，依法适用简易程序，因原告申请医疗过错及伤残等级等司法鉴定，于2019年4月29日、7月15日公开开庭进行了审理。原告张伦生及委托诉讼代理人何代川、胡芮、被告重庆市第七人民医院委托诉讼代理人王丽娟、牛博伟，被告中国平安财产保险股份有限公司重庆巴南支公司委托诉讼代理人程燕到庭参加诉讼。被告重庆市第七人民医院就原告拖欠其医疗费提起反诉，本院合并审理，现已审理终结。原告张伦生向本院提出诉讼请求：要求判令被告赔偿原告医疗费100803.1元、住院伙食补助费4850元、陪护费21729元、被抚养人生活费16847.42元、交通费1000元、精神损害抚慰金22463元、残疾赔偿金75709.13元、后期治疗费30000元、后期护理费14400元、后期营养费12000元、鉴定费10350元、复印费195元，其中精神损害抚慰金、鉴定费、复印费由被告全额承担，其余按照比例由被告承担50%，合计171284元。事实和理由：原告于2018年4月2日，因右腕摔伤到被告医院骨科治疗，治疗期间由于被告医疗过错致使原告伤口严重感染，并于2018年5月4日将原告转到新桥医院治疗，后经治疗出院。原告认为由于被告存在严重过错导致原告身体、精神遭受严重创伤和痛苦，并留下残疾，同时也给原告造成了经济损失，被告应当承担全部的侵权责任。被告重庆市第七人民医院辩称：原告张伦生因“摔伤致右腕部疼痛出血、活动不能半小时”于2018年4月2日到我院骨科住院治疗。入院诊断：右桡骨远端开放性粉碎性骨折。入院后急诊行右腕清创缝合术，使用前臂夹板固定患肢，予以完善各项检查，预防感染治疗。4月4日换药时发现伤口感染，后在我院骨科住院期间多次予以清创、抗感染对症治疗。因感染控制不理想，于2018年5月4日转新桥医院治疗。原告于5月23日转回我院烧伤科继续治疗，入院诊断1.右前臂皮肤缺损；2.右桡骨开放性骨折术后；3.右前臂神经损伤；4.右前臂肌腱损伤。于6月1日行右前臂溃疡创面清创植皮+右侧大腿取皮术+VSD负压引流术，术后恢复情况较好于2018年7月9日出院。被告在张伦生治疗过程中诊断明确，治疗方式把握得当，处理符合医疗原则和诊疗技术操作规范。原告张伦生第一次在被告处骨科住院，被告根据病情为其急诊行右腕清创缝合术，并使用前臂夹板固定患肢，予以预防感染治疗。在原告出现感染后，积极采取各种措施，控制感染。当治疗效果未达预期，超出被告救治能力时及时评估转院。原告为修复创面2018年5月28日到被告烧伤科住院，入院后创面予以清创后用多粘菌素纱布包扎，在院期间行右前臂溃疡创面清创植皮+右侧大腿取皮术+VSD负压引流术，术后予以抗感染、改善循环、术区制动等治疗，后期创面予以换药及功能康复等治疗，经积极治疗创面修复成功，原告康复出院。被告认为在治疗张伦生过程中，诊断明确且治疗方法得当，符合诊疗常规及规范，原告为开放性骨折，感染风险大，行清除术后立即静脉用抗生素预防感染，已尽到注意义务。原告伤口感染系其跌伤后自身疾病发展的结果。被告对原告的诊疗行为无医疗过错，不应当承担赔偿责任。被告中国平安财产保险股份有限公司重庆巴南支公司辩称：我方与被告重庆市第七人民医院签订了平安医疗责任保险，约定的每次事故赔偿限额为人民币5000元，每次事故绝对免赔额为500元或损失金额的10%，两者以高者为准，原告的诉讼请求超过了我司的限额，我司承担赔偿责任是在限额内的4500元。反诉原告重庆市第七人民医院反诉请求为：判令被反诉人向反诉人立即支付医疗费欠款31372.52元，具体包含两次住院费用5013.21元、25933.63元以及自费部分退款425.68元，本案一切诉讼费用由被反诉人承担。反诉被告张伦生对反诉辩称：不应向被告支付反诉请求，被告请求支付医疗费是因为原被告之间存在医疗服务合同关系，根据重庆市法医验伤所的鉴定结论，因被告的原因与过错造成原告十级伤残、八级伤残，显然被告未提供合格的医疗服务，根据合同法的相关规定，原告不应支付医疗费用。经审理查明：2018年4月2日，原告张伦生因“摔伤致右腕部疼痛出血、活动不能半小时”到被告重庆市第七人民医院就诊，该院以“右桡骨远端开放性粉碎性骨折”收治住院。病历记载：原告老年男性，摔伤周围环境差，污染物多，伤口出现感染风险较大。与原告家属沟通并签字同意后于2018年4月2日急诊行“右前臂清创缝合、夹板外固定术”。术后行手法复位，夹板固定，予以氟氯西林预防感染及活血等对症治疗。入院后第二天原告出现创口发红肿胀，充血，给予创面换药及对症治疗。后患肢充血肿胀逐渐加重，出现发热不适，考虑重度感染、败血症，请ICU会诊后于4月5日专科继续治疗。4月6日，由于原告局部感染重，全身炎症反应较重，具备手术指征，与原告家属沟通并签字后于当日进行“右前臂切开减张、清创、VSD负压吸引、克氏针固定术”，术后予以活血、改善循环等对症治疗。之后原告病情趋于平稳，于4月8日转回普通病房。转回普通病房后，继续前期抗感染治疗方案，持续VSD负压吸引，观察患肢远端血供及感觉变化情况。后续治疗过程中，感染反复，伤口愈合不佳，遂于2018年5月4日办理出院手续。原告共产生住院费65140.77元，其中预交金额为500元、个人账户支付1347.36元、医保基金37340.54元、医院超标19.24元，原告实际应个人支付27780.99元，目前尚欠25933.63元。2018年5月4日原告转入在中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院治疗，2018年5月10日于全麻下行右前臂软组织感染清创+外固定架更换术+VSD负压吸引术，术后予以VSD负压吸引、抗感染、营养支持等对症治疗。经治疗后患者右前臂肉芽组织生长良好，于2018年5月23日出院。原告共产生住院费98298.86元，其中医保统筹支付9642.46元，其他医保支付22921.31元，个人支付金额65728.90元，出院后复查费用920.80元，原告共计实际支付66649.7元。2018年5月23日原告转回重庆市第七人民医院烧伤科植皮治疗，原告于2018年7月9日出院。原告产生住院费18873.75元，其中个人账户425.68元(已退款)、医院超标1.32元、大额统筹13433.54元，原告实际应个人支付5438.89元，目前尚欠5438.89元(含原告医保卡425.68元)。经原告申请，本院委托重庆法医验伤所对被告重庆市第七人民医院在对原告诊治过程中是否存在过错，如有过错，则对伤残等级、护理期限、营养期限、续医费进行相应鉴定。2019年3月20日该所出具鉴定意见书：张伦生因右桡骨远端开放性粉碎性骨折在重庆市第七人民医院治疗，后于2018年5月4日转入中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院治疗，经治疗后患者右前臂肉芽组织生长良好，于2018年5月23日转回重庆市第七人民医院烧伤科住院治疗，于2018年7月9日出院。目前患者遗留右上肢多出瘢痕，右腕关节、右手指各功能部分障碍。张伦生右桡骨远端开放性粉碎性骨折诊断明确，且伤口污染严重、创口深部可见泥沙，有手术指征。重庆市第七人民医院急诊予以清创缝合术，处置正确。术后伤口愈合不佳，持续抗感染治疗并予以切开减张清创+VSD负压引流术、VSD更换术、右桡骨远端骨折外固定支架固定术等，处理及手术方式选择正确。以上均符合诊疗原则。重庆市第七人民医院对张伦生诊疗过程中存在如下过错或不足：1.针对污染较重的开放性骨折，清创后固定方式选择欠妥当：(1)患者因摔伤致“右桡骨远端开放性粉碎性骨折”，重庆市第七人民医院予以创面清创缝合术+手术复位+夹板固定术，术后第二天出现右前臂肿胀等症状，并发展为右前臂骨筋膜室综合征。(2)患者系开放性、粉碎性、不稳定型骨折，有外固定支架手术指征；且根据患者受伤部位（右腕部），使用夹板固定可影响血运而导致患肢肿胀、伤口不愈合等，故治疗效果较差。（3）病历中未见针对清创后固定方法选择的医患沟通记录。2.抗感染的抗生素使用、更换欠规范：（1）患者急诊手术后予以氟氯西林预防感染，后感染加重于4月5日更换为莫西沙星+头孢吡肟，病程中感染反复，伤口愈合不佳；4月29日因部分感染指标下降改用头孢他啶。（2）患者4月5日至28日期间，感染反复，提示抗感染治疗效果欠佳而未调整药物。（3）4月29日CRP、ESR仍高，医方根据白细胞等下降而改用降价药物头孢他啶，处置欠妥当。3.病历书写欠规范（如2018年5月23日病历记载“1、全身多处带状疱疹溃烂；2、发热待查”）。综上所述，目前患者遗留右上肢瘢痕，右腕关节、右手各指功能部分障碍，主要系2018年4月2日外伤所致（开放性、粉碎性骨折，骨折累及关节面，且伤口污染严重）。重庆市第七人民医院在诊疗过程中存在“针对污染较重的开放性骨折，清创后固定方式选择欠妥当；抗感染的抗生素使用、更换欠规范”等过错，延长了损伤愈合时间。参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条第（四）项之规定，有过错、次要因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为起次要作用，故重庆市第七人民医院对张伦生的诊疗过程中存在过错，次要因素。2019年6月11日该所作出鉴定意见书：张伦生目前右桡骨远端粉碎性骨折已愈合，有重叠畸形，关节面尺侧部分缺失，今后可行桡腕关节功能位植骨融合术以矫正畸形，费用需人民币3万元左右；护理期为120日左右；营养期为120日左右；张伦生目前右腕关节功能部分障碍，伤残等级属于八级，目前右手活动部分障碍，伤残等级属于十级。原告支付鉴定费10350元。被告重庆市第七人民医院在被告中国平安财产保险股份有限公司重庆市巴南支公司投保医责险，每件赔偿限额是5000元，绝对免赔是500元。上述事实，有原告提交的医疗费用发票、鉴定费发票、重庆市法医验伤所司法鉴定意见书以及收据、鉴定费收据；被告提交的住院分项清单、医药费收据以及保险单，经庭审质证，足以认定。本院认为，公民的身体健康权受法律保护侵害公民身体造成损害的，应当承担民事侵权责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告张伦生因“摔伤致右腕部疼痛出血、活动不能半小时”到被告重庆市第七人民医院医治，双方形成医疗服务合同关系。原告张伦生与被告重庆市第七人民医院在诊疗过程中医疗机构是否具有医疗过错产生争议后，经重庆市法医验伤所鉴定，重庆市第七人民医院对张伦生的诊疗过程中有过错、次要因素，故综合审查认定被告重庆市第七人民医院应承担与其二级综合医院医疗水平相应的诊疗义务，承担原告张伦生合法损失的30%的民事赔偿责任为宜。经审查，结合原告诉请，本院确认原告张伦生的各项损失为：1、医疗费99869.58元，即原告第一次在重庆市第七人民医院住院支出费用27780.99元+在新桥医院产生的住院费及后续复诊费66649.7元+第二次在重庆市第七人民医院住院费用5438.89元；2、住院伙食补助费依诉请，即4850元；3、陪护费，因与第9项护理费性质相同，不能重复主张，4、被扶养人生活费，因原告对其妻子并无抚养义务，故对其主张的被抚养人生活费不予支持；5、交通费1000元，依原告诉请；6、精神损害抚慰金8000元；7、残疾赔偿金75709.13元，依诉请；8、后期治疗费30000元，依鉴定意见；9、护理费14400元，依鉴定意见120天每天120元计算；10、营养费酌情主张1500元；11、鉴定费10350元；12、复印费195元。共计245873.71元，按照30%责任比例，应承担73762.11元。由被告中国平安财产保险股份有限公司重庆市巴南支公司在保险范围内承担4500元的赔偿责任，余下69262.11元由被告重庆市第七人民医院赔付。原告张伦生因“摔伤致右腕部疼痛出血、活动不能半小时”到被告处就医被收治入院，双方形成医疗服务合同关系。被告据此要求原告支付欠缴的医疗费用31372.52元，本院予以支持。关于原告所辩称的医疗费及其他相应的费用，系被告医疗过错造成，不应该承担，因原告主张的医疗损害责任纠纷与本案医疗服务合同关系有密切关联，但并非同一法律关系。原告应对自己原发疾病承担支付医疗费用的义务。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第(六)款、第十六条、第五十四条、第五十七之规定，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零九条，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司重庆市巴南支公司在医责险限额内赔偿原告张月悦因医疗过错造成的损失4500元；二、被告重庆市第七人民医院赔偿原告张伦生因被告医疗过错造成的损失69262.11元；三、反诉被告张伦生给付反诉原告重庆市第七人民医院医疗费31372.52元；四、驳回原告张伦生和反诉原告重庆市第七人民医院的其他诉讼请求。上述第一、二、三项限在判决生效后十五日内给付，如果原告和被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3724元，本院减半收取1862元，由被告重庆市第七人民医院负担822元，原告自负1040元，立案时原告张伦生申请缓交，限双方在判决生效后十五日内向法院直接缴纳。。反诉案件受理费584元，本院减半收取292元，由反诉原告负担，在判决生效后十五日内向法院直接缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件诉讼费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  刘秀荣二〇一九年八月一日书记员  赵雨晨