江苏省盐城市盐都区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0903民初2319号 原告：田成双，男，1973年7月5日出生，土家族，居民，住重庆市酉阳县。 委托诉讼代理人：孙军，江苏向阳红律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市盐都区新区西环路293号香槟花园10号301-307室。 负责人：张辉，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：王苏庆，江苏新中一律师事务所律师。 原告田成双与被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称阳光保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月10日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告田成双的委托诉讼代理人孙军、被告阳光保险公司的委托诉讼代理人王苏庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告田成双向本院提出诉讼请求：1、判令阳光保险公司给付意外伤害医疗保险金23328元[(26120.13元一200元）×90%]，意外伤害残疾保险金等其他赔偿项目待伤残评定后确定；2、诉讼费用、鉴定费用由阳光保险公司负担。事实与理由：2016年11月24日，我所在单位南京御尊源建筑劳务有限公司（以下简称御尊源公司）在承包新建徐州至淮安至盐城劳务施工项目时，在阳光保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，我系该承保工程项目中的制模工人，为该保险合同的被保险人。2017年2月26日16时左右，我在阳光保险公司承保的建筑工程项目制模过程中，不慎从人工洞摔下受伤，经盐城市建湖县中医院救治，诊断为高空坠落伤：腰2椎体骨折、腰2、2、4椎体左侧横突骨折、多发性软组织伤，计花去医疗费用26120.13元。我的伤情经盐城市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。保险事故发生后，我和投保人及时通知阳光保险公司，并提出理赔申请，但是阳光保险公司未能予以赔偿。请求判如所请。 被告阳光保险公司辩称:1、御尊源公司在我公司投保了建筑工程团体意外伤害保险是事实，其中意外伤害医疗险每人保额为25000元，保险金额为750000元，给付比例为90%，免赔额为200元，但是田成双在事故发生后未向我司报案，亦未提供派出所或者安监局出具的证明，导致我司无法核实事故发生的具体时间、地点、受伤人员以及事故发生地是否在我公司的承保范围内等情况，请求法院依法核实。2、要求田成双提供施工合同和施工图样，以便我司核实其是否是在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害，否则，根据保险单特别约定第三条，我司不承担保险责任。3、根据建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单特别约定第二条及建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第二十条第一款的规定，田成双应当提供国家安全生产监督管理部门或者其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明材料，如果不能提供，则我司不承担赔偿责任。4、请求法院核实实际施工工程面积或造价，以便我司核实投保人申报的施工工程面积或造价是否与实际一致，如不一致，则根据保险单特别约定第一条，保险合同不成立，发生意外伤害事故时，保险人有权拒付保险金。5、对于残疾辅助器具费2630元，我公司不予认可，我公司对田成双主张的医疗保险金，应当在扣减残疾辅助器具费2630元及免赔额200元后，按照90%的比例进行赔付。请求法院依法处理。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年8月10日，中铁十局集团第三建设有限公司（以下简称中铁十局）与御尊源公司（原名南京卓涛建筑劳务有限公司，后更名）签订徐盐VII标三分部（劳务）字（2016）-24工程劳务分包合同一份，约定中铁十局将新建徐州至淮安至盐城标工程劳务分包给御尊源公司，劳务分包地点在江苏省盐城市建湖县，劳务分包内容为悬浇箱梁工程，合同总价款暂定人民币2333980元（不含增值税）。 2016年11月24日，御尊源公司为新建徐州至淮安至盐城标工程劳务施工人员在阳光保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险A款条款保险，阳光保险公司向御尊源公司出具的保险单载明：工程名称：新建徐州至淮安至盐城标，工程造价：2333980元，保险期间自2016年11月25日0时起至2017年11月24日24时止，主险建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险责任意外伤害残疾，每人保额250000元、保险金额7500000元，附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）保险责任意外伤害医疗，给付比例90%、免赔额200元、每人保额25000元、保险金额为750000元。上述保单特别约定，“1、若投保人申报施工工程面积或造价等投保资料与实际不符，则本合同不成立，发生意外伤害事故时保险人有权拒付保险金。2、在理赔时，需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书。3、本保险仅承保被保险人指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准。……。”案涉建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第二十条规定，“保险金申请人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。……（二）残疾保险金申请……5、国家安全生产监督管理部门或其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；……。” 2017年2月26日16时左右，田成双在被御尊源公司派往徐盐高铁VII标三分部施工工地上制模过程中，不慎从人工洞摔下受伤，经建湖县中医院诊断为：高空坠落伤：1、腰2椎体骨折，2、腰2、2、4椎体左侧横突骨折，3、多发性软组织伤。经建湖县中医院治疗，田成双花费医药费23490.13元，其并根据出院时建湖县中医院“进行患肢功能锻炼，使用腰椎支具适当活动”的医嘱，花费2630元自盐城淮康康复辅助器具有限公司购买矫形器一具。2017年8月31日，建湖县人力资源和社会保障局根据田成双的申请，作出建人社工认字【2017】第132号工伤认定书，认定田成双在被御尊源公司派往徐盐高铁中铁十局三分部施工工地上制模过程中，不慎从人工洞摔下受伤，经建湖县中医院诊断为“高空坠落伤：1、腰2椎体骨折，2、腰2、2、4椎体左侧横突骨折，3、多发性软组织伤”，并对上述受伤部位及伤情认定为工伤。2018年1月9日，盐城市劳动能力鉴定委员会作出盐劳工鉴通（2018）0173号劳动能力鉴定结论通知书（个人），鉴定田成双（工伤认定书编号：建人社工认字【2017】第132号）致残程度为八级。 嗣后，田成双向阳光保险公司申请理赔未果，遂诉至本院。在本院审理期间，田成双向本院申请对其伤残等级进行司法鉴定。经本院委托，江苏医药学院司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》对田成双伤残等级进行鉴定，结论为：田成双因本次事故所致腰部损伤，依照《人身保险伤残评定标准》之规定，不构成伤残等级。田成双未再主张意外伤害残疾保险金。 本院认为，御尊源公司与阳光保险公司订立的建筑工程团体意外伤害保险A款条款保险合同，不违反国家法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效。合法有效的合同受法律保护，合同双方当事人均应按合同约定履行义务。田成双在阳光保险公司承保的新建徐州至淮安至盐城标工程施工区域内发生意外伤害事故，阳光保险公司应当按约承担保险责任。 本案中，田成双虽然未能按照保险条款的规定提供国家安全生产监督管理部门或其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，但建湖县人力资源和社会保障局作出的工伤认定书，能够证明2017年2月26日田成双在御尊源公司劳务分包的新建徐州至淮安至盐城标工程工地上制模过程中摔伤的事实，并不会导致阳光保险公司无法核实事故发生的时间、地点、人员，即田成双向其公司申领保险金的真实性，故阳光保险公司以此为由，主张不应当承担保险赔付责任的理由不能成立，本院依法不予支持。 田成双因案涉保险事故发生医疗费（含矫形器具费）计26120.13元，阳光保险公司对此不持异议，故本院予以认定。根据保险合同的约定，案涉附加意外伤害医疗保险的给付比例为90%、免赔额200元、每人保额25000元，据此计算，阳光保险公司应支付田成双意外伤害医疗保险金23328.12元。阳光保险公司辩称，残疾辅助器具费是单独的项目，不属于医疗费的范围，但案涉保险条款对于医疗费用的范筹未予明确，且田成双系按照医嘱购买矫形器，以便锻炼康复，故本院对阳光保险公司的上述抗辩主张不予采纳。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司支付原告田成双保险金23328元,于本判决生效后十日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费383元，鉴定费1000元，合计1383元，由原告田成双负担1000元，被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担383元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。 审 判 长  安 红 人民陪审员  夏群标 人民陪审员  杨宏花 二〇一九年八月二十日 书 记 员  季禹希 附录法律条文 1、《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 2、《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 3、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。