大连市中山区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0202民初4391号原告孙晓棠，女，1971年3月5日出生，汉族，大连东升汽车销售服务有限公司员工，住瓦房店市。委托代理人刘刚，系辽宁双护律师事务所律师。委托代理人魏娜，系辽宁双护律师事务所律师。被告太平人寿保险有限公司大连分公司，住所地大连市中山区七一街11号（银州国际大厦第24层至26层）。负责人常志宏，系该公司总经理。委托代理人史磊，系辽宁灜秀律师事务所律师。原告孙晓棠诉被告太平人寿保险有限公司大连分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙晓棠的委托代理人刘刚、魏娜、被告太平人寿保险有限公司大连分公司的委托代理人史磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2018年12月18日，太平人寿保险有限公司大连分公司承保了以原告孙晓棠为被保险人的《太平超e保2018医疗保险》编号：00570289715008，生效日期为2018年12月18日0：00时，双方在合同中做了如下约定：第八条第二款“如果被保险人等待期后因患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，被告对被保险人每次住院实际发生的恶性肿瘤住院医疗费用（包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费），按约定的方式给付恶性肿瘤医疗保险金（无免赔额）”。另根据保险合同第八条第三款约定，被告对被保险人在保险期间的住院，按实际住院天数，给付恶性肿瘤住院津贴日额（300元/日）。2019年1月22日，原告因胸闷气短2天，就诊于大连医科大学附属第二医院，门诊以行胸部CT“右肺叶上结节”收入院。2019年1月23日，经检查“右肺上叶占位，恶性可能性大”，并于2019年1月25日行胸腔镜右肺上叶切除肺癌根治术，右肺中叶、下叶部分切除术、切除右部分肺组织，送检术中冰冻病理：（右肺上叶及部分中叶）2处系线，1处为浸润性腺癌，另一处癌组织部分附壁长生，部分浸润间质。2019年1月29日，原告出院，共住院7天。原告实际发生自负医疗费合计33514.77元。根据保险合同的约定，原告在等待期后患恶性肿瘤并接受医院治疗，被告除应当给付原告恶性肿瘤医疗保险金33514.77元，还应按原告实际住院天数，给付恶性肿瘤住院津贴2100元，合计35614.77元。故诉至法院，请求判令被告向原告给付恶性肿瘤住院医疗费33514.77元、恶性肿瘤住院津贴2100元（300元/天×7天），合计35614.77元。被告辩称：双方在合同中约定了等待期条款，并且就该条款我方已经履行了明确提示说明义务，原告在等待期内曾多次在不同的医院就诊，各医院检查报告均显示右肺上叶结节，与最终诊断的肺癌发生位置相同，可以认定原告在等待期内发生疾病，保险公司不应承担保险责任。经审理查明：2018年12月18日，原告孙晓棠与被告太平人寿保险有限公司大连分公司订立了“太平超e保2018医疗保险”电子保险合同，保险期间1年，合同对“保险责任”约定如下：在保险期间内且本合同有效，保险公司对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，包括一般医疗保险金（1.住院医疗费用：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金；2.特定门诊医疗费用；3.门诊手术医疗费用）和恶性肿瘤医疗保险金（1.恶性肿瘤住院医疗费用：如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的恶性肿瘤住院医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金；2.恶性肿瘤特定门诊医疗费用；3.恶性肿瘤住院津贴保险金，计算方式为：实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额），恶性肿瘤住院津贴日额为300元/日（最高以200日为限）。同时，《太平超e保2018医疗保险条款》“特别提示”部分以黑体加粗的方式提示投保人应当特别注意的事项，其中包括“本产品保险责任有等待期，请您留意……第七条”，条款第七条约定“自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期。如果被保险人在等待期内发生疾病，由该疾病导致的医疗费用无论是否在等待期内，我们均不承担保险责任。”条款第二十六条约定“本合同所保障的恶性肿瘤，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列恶性肿瘤……”2019年1月3日，原告孙晓棠在瓦房店市中心医院进行CT检查，诊断提示为：右肺上叶结节，恶性待除外，建议进一步增强检查；双肺上叶磨玻璃影：炎症？结节？建议治疗后复查；右肺下叶炎症。2019年1月4日至1月12日，原告入瓦房店六二六中医院住院治疗，诊断主病为：咳嗽病，痰热蕴肺，住院期间，原告再行CT检查，结果为：右肺上叶结节灶，考虑占位××变可能性大，建议穿刺检查确诊；双肺多发磨玻璃密度结节灶，密切随诊；纵膈多发小淋巴结。2019年1月22日，原告入大连医科大学附属第二医院门诊检查，行胸部CT，结果为：右肺上叶可见实性结节，大小约2×1cm，边缘不规则，恶性可能性大，遂住院治疗，并于2019年1月25日进行了手术治疗，切物进行病理检查，诊断为：一处为浸润性腺癌，另一处癌组织部分附壁生长，2019年1月29日，原告出院，出院诊断为：右肺癌，左肺结节。本次住院，原告自负医疗费金额为33514.77元。后原告向被告申请理赔住院费用及住院津贴，被告予以拒赔，拒赔意见为：本次申请事由属于保险合同约定的等待期疾病情形，歉难给付保险金。本院所确认的上述事实，有原告提供的电子保险合同、大连医科大学附属第二医院住院病历材料、住院收费票据、理赔结果通知书、被告提供的《太平超e保2018医疗保险条款》、瓦房店中心医院诊断报告单、瓦房店六二六中医医院住院病历材料及双方当事人陈述笔录在案为凭，这些证据材料已经庭审质证和本院审查，应予采信。本院认为，原、被告双方签订的保险合同，是双方当事人真实的意思表示，双方当事人应当按照合同的约定，行使权利并履行义务。本院认为，本案双方当事人对于存在有效的保险合同没有争议，对于保险条款中有“等待期”的约定也没有争议，争议的焦点在于：“在等待期内发生疾病”应如何理解？原告主张发生疾病应以医院的明确诊断为准，被告主张发生疾病即投保人患有疾病，本案原告虽最终于等待期后被确诊为右肺癌，但其在等待期内就已经被诊断为“右肺上叶结节，恶性可能性大”，故疾病发生在等待期内。本院认为，首先，原告所患疾病为“恶性肿瘤”，本案所主张的保险金亦为“恶性肿瘤住院医疗费用和住院津贴”，保险条款对于“恶性肿瘤”明确约定为“经专科医生明确诊断初次发生”，故存疑的检查结果不能认定为原告已经发生疾病；其次，有关等待期的条款系保险公司提供的格式条款，本案双方当事人显然对于“发生疾病”存在不同的理解，依法应当作出不利于格式条款提供一方的解释；再次，虽然被告已经明确提示案涉保险合同存在等待期的约定，但是对于“在等待期内发生疾病”并没有进一步的说明和解释，故不能认定被告对于“在等待期内发生疾病”履行了明确说明和提示义务。综上，不能认定原告疾病发生在等待期内，故保险公司应当依照合同约定理赔恶性肿瘤住院医疗费用33514.77元。原告因肺癌住院7天，按照合同约定每日的住院津贴为300元，故被告应给付原告恶性肿瘤住院津贴保险金2100元（300元/天×7天）。以上被告应理赔原告的保险金合计人民币35614.77元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条之规定，判决如下：被告太平人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效后十日内理赔原告孙晓棠保险金人民币35614.77元；如未按本判决确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费690元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审判员  张磊磊二〇一九年八月八日书记员  于颖超