云南省昆明市官渡区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0111民初2399号原告昆明优隽商贸有限公司。住所云南省昆明市盘龙区新白塔巷5幢2单元5层502号。法定代表人李贤正。委托代理人朱宇飞、李秋艳（实习），云南万青律师事务所律师，特别授权代理。被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司。住所广州市天河区体育东路160号15、16、17、27、28楼。负责人石合群，公司总经理。委托代理人李佳、陈淏春，云南君晟律师事务所律师，一般授权代理。原告昆明优隽商贸有限公司（以下简称“优隽公司”）诉被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年3月1日立案受理后，依法组成合议庭于2019年4月30日公开开庭进行了审理，原告优隽公司的委托代理人朱宇飞、李秋艳，被告平安保险公司的委托代理人李佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告向被告投保了雇主责任险，被告出具的保险单号为：10450043990027323554，保险合同中雇主责任险A版约定每人的死亡、伤残赔偿限额为600000元。原告雇员王某于2017年11月27日12时18分接到蜀香食府外卖订单，在到达蜀香食府门口突然倒地昏迷，经120进行当场抢救，最终抢救无效于2017年11月27日12时50分死亡，王某受到的事故伤害属于工伤认定范围，2018年2月2日经昆明市人力资源和社会保障部认定为工伤。按照法律规定，原告支付死者家属500000元整，补偿范围包括：王某的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、抚养费、赡养费、一次性伤亡补助金、误工费、交通费等，双方在昆明市中衡公证处针对该补偿协议办理了公证，公证书编号为：（2017）云昆中衡证字第29779号。原告与被告之间的雇主责任险合同合法有效，原告雇员在保险期间发生事故，应由被告承担赔偿责任，现被告拒绝承担保险赔偿责任，并出具了拒赔通知书，该行为侵犯原告的合法权益，根据相关法律规定，特诉至法院，请求判令：一、被告支付原告赔偿款503000元，支付自2018年2月11日至2019年2月11日的利息30180元（按照银行同期贷款利率计算，且由于利息在逐日发生和累计，故实际利息以清偿日结算数据为准），共计533180元；二、诉讼费用由被告承担。被告平安保险公司提交书面答辩状，称：一、原告公司雇员王某属于非意外事故所致死亡，根据保险单特别约定，被告方依法不承担保险责任，被告方赔偿的前提条件有两个，第一属于意外事故，第二符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可以认定为工伤，而本案原告雇员王某系在取餐过程中自己突然倒地、抽搐后当场死亡的，死亡原因待查，王某的死亡不属于“外来的、突发的、非自身原因的、非疾病的”意外事故；二、本次事故发生后，原告并未及时通知被告，致使雇员王某死亡原因无法核实，被告依法不应承担赔偿责任，被告未能参与工伤认定，昆明市人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》认定王某所受事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定“明显适用法律错误”，原告与死者家属签署《赔偿协议书》未告知被告，被告未参与核定，导致赔偿项目和赔偿金额无法确定；三、雇主责任险属于《保险法》规定的财产险范畴，赔偿适用“损失填补原则”，被告依法只赔偿保单约定的赔偿范围项下可确定的损失，购买雇主责任险项下，被保险人只能获得与其损害相当的赔偿，以填补其经济损失，不可能获得额外收益，购买雇主责任险并不因此免除原告承担工伤保险责任的法定义务，被告只负责赔偿保险责任范围内的损失。雇主责任险的标的是雇主对雇员的损害依法应承担的赔偿责任，保险人承担保险责任以雇员因工作遭受意外事故或患有职业病受伤或死亡需要赔偿为前提。根据工伤保险和雇主责任险的性质，二者对员工并不能起到同等的保障作用，被告承担赔偿责任的范围与工伤保险亦不能完全等同，被告仅在工伤保险不能弥补的损失范围内，同时对承保范围内的赔偿项目依法进行理赔。综上，为维护被告的合法权益，请求驳回原告的全部诉讼请求。庭审中，原告针对其主张的事实及诉讼请求向本院提交了下列证据材料：第一组、原告营业执照、被告企业信用信息、原告法定代表人身份证复印件，欲证明原、被告为适格当事人；第二组、保单、员工入职表，欲证明死者王某于2017年11月22日入职，系原告的正式员工，原告购买了雇主责任险，保险单号为10450043990027323554，对保险期间、保障内容、特别约定等事项进行了约定；第三组、接处警登记表、美团订单记录、事故现场照片、云南省急救中心院前急救病历、死亡证明书、火化证、户口注销证明，欲证明死者王某于2017年11月27日12时接到蜀香食府外卖订单，在到达蜀香食府门口突然倒地昏迷，经路人报警，官渡公安分局小东派出所李良安处警，同时，由云南省急救中心医院出诊抢救后，认定王某死亡，无抢救意义，交予警方处理，同时证明了王某死亡的事实；第四组、认定工伤决定书，欲证明2018年2月2日经昆明市人力资源和社会保障局按照《工伤保险条例》第十四条第一项之规定认定了王某的死亡属于工伤范围；第五组、公证书、收条、银行流水，欲证明原告与死者家属于2017年12月20日达成了补偿协议，由昆明市中衡公证处对该协议进行了公证，双方约定：原告支付死者家属500000元整，补偿范围包括：王某的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、抚养费、赡养费、一次性伤亡补助金、误工费、交通费等，同时，证明了原告向死者家属支付503000元的补偿款；第六组、拒赔通知书，欲证明被告违背了“被保险人的雇员在其雇佣期间在中国境内，接受“美团”、“美团外卖”每人的死亡、伤残或死亡，符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律按照本保险合同约定负责赔偿：（1）死亡赔偿金每人不超过60万元赔偿限额的约定，拒绝向原告理赔。被告平安保险公司对原告提交的上述证据发表了以下质证意见：对第一组证据三性无异议；对第二组证据中的保单三性予以认可，对证明目的认为需要补充，根据保单特别约定，赔偿的前提是要符合意外事故所致伤残或死亡，同时可认定为工伤的双重标准；对第三组证据三性予以认可，但认为，死者的死亡原因待查，事故发生后也没有通知保险公司，不排除猝死的可能；对第四组证据三性予以认可，证明目的不予认可，认为工伤认定书的法律适用错误，因为认定的是第十四条第一项，说的是在工作时间工作场所，因工作原因受到事故伤害，而我司认为应当是突发疾病死亡，属于第十五条第一项；对第五组证据三性予以认可，但认为对保险公司没有约束力，且赔偿范围内的伤亡补助、抚恤金、抚养费、赡养费、交通费不属于我公司的赔偿项目和范围；对第六组证据三性予以认可，对证明目的不予认可，认为死者王某死亡不属于意外事故导致的死亡，根据约定，猝死保险公司是不负责赔偿的，保险公司可以拒赔。被告针对其答辩观点向本院提交了下列证据材料：第一组：雇主责任险保单（适用于A版条款），欲证明原告在被告处投保情况，特别约定部分双方对赔偿条件、赔偿项目、赔偿费用、除外责任、索赔条件进行了明确约定；第二组：事故现场照片、接处警登记表、云南省急救中心院前急救病历、认定工伤决定书，欲证明被保险人王某因自身突发疾病死亡，不属于保险合同约定的“意外事故”致死，事故发生后，投保人未及时通知保险人，目前死亡原因无法确定，认定工伤决定书适用法律错误。原告对被告提交的证据质证意见为：对第一组证据三性认可，证明目的不予认可，保险合同中并未约定意外和工伤二者并行的情况下才进行赔付，保险合同中并未说明也未进行特别标志；对第二组证据三性予以认可，证明目的不予认可，认为该证据不能体现死者王某是属于保险公司免赔的猝死范围，死者王某美团外卖在送餐就是他的工作范围，取餐的地点也是他的工作场所，因此其取餐行为属于工伤条例的第14条第一款之规定。本院对上述证据认证如下：本院认为，原告提交的证据材料，被告对三性均予以认可，本院予以采信，被告提交的证据原告对三性予以认可，本院予以采信，至于上述证据的证明观点问题本院将结合案件事实及其他证据综合评述。经审理，本院确认本案法律事实如下：原告系从事国内贸易、物资供销，预包装食品、鲜花、水果配送的公司，死者王某系原告优隽公司的员工，于2017年11月22日入职，2017年11月27日，原告向被告投保了中国平安财产保险股份有限公司雇主责任保险，雇主为原告优隽公司，雇员为死王某贵，保单号为10450043990027323554，保障内容为：雇主责任险A版，每人死亡、伤残赔偿限额为600000元。保险期限自2017年11月27日00时起至2017年11月27日23时止，保费为1元。特别约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间在中国境内（不含港澳台地区），接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务工作期间遭受意外事故（包括交通事故）所致伤、残或死亡，符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：死亡赔偿金每人不超过60万元。雇员死亡赔偿、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用以外的项目和费用为除外责任：如营养费、康复费护理费、食宿费、丧葬费、抚养费、扶养费、精神损害赔偿、赡养费等费用。美团外卖雇主责任险说明中载明了雇主责任的保障范围，只负责赔偿死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用。在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间在中国境内（不含港澳台地区），接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务工作期间遭受意外事故（包括交通事故）所致伤、残或死亡（不含猝死），符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。死王某贵于2017年11月27日12时18分接到蜀香食府外卖订单，在到达蜀香食府门口突然倒地昏迷，后云南省急救中心到达现场进行抢救，医生到达现场后，经查看，患者在急救人员到达现场已经死亡，认为死亡时间过长，无抢救意义，交由警方处理。并在病历中初步诊断中记载死亡原因待查。昆明市公安局官渡分局晓东派出所处警，对现场及处警情况进行了记录。接处警登记表中并未记载死亡原因。2017年12月22日出具的死亡证明书证王某贵于2017年11月27日死亡，并于2017年12月23日办理火化，于2017年12月24办理户籍注销。2017年12月20日，原告优隽公司与死王某贵的亲属签订了《补偿协议书》，约定：由原告一次性补偿死者家属50万元，补偿范围包王某贵的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、抚养费、赡养费、一次性伤亡补助金、误工费、交通费等。补偿款50万元于2018年3月1日前支付完毕。原告优隽公司与死王某贵的亲属签订了《补偿协议书》于2017年12月28日经云南省昆明市中衡公证处进行了公证。原告优隽公司根据《补偿协议书》将补偿款50万元按照协议约定已全部支付给死王某贵家属陈昌琴。原告优隽公司于2017年12月6日赔偿给死者家属陈昌琴1000元，于2017年12月10日赔偿给死者家属陈昌琴2000元。原告优隽公司共计向死者家属赔偿503000元。2018年2月2日，经昆明市人力资源和社会保障局认定王某贵同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定的范围，现予以认定为工伤。后原告优隽公司向被告平安保险公司进行理赔，被告平安保险公司于2018年2月11日作出拒赔通知书，理由为：出险王某贵属于非意外事故导致死亡，本次事故不属于保险责任范围，保险人不负责赔偿。现原告称被告平安保险公司未进行理赔，特诉至法院，主张如上诉求。本案的争议焦点为：1、死王某贵的死亡是否系意外事故所致死亡？被告平安保险公司能否免除其保险责任？针对争议焦点1，本院认为，意外事故是指行为人的行为虽然在客观上造成了损害结果，但不是出于行为人的故意或者过失，而是出于不能抗拒或者不能预见的原因引起的。本案中，被告平安保险公司主张死王某贵系猝死，但是结合云南省急救中心急诊病历中记载死亡原因待查。被告平安保险公司对自己所主张的死王某贵死亡原因系猝死的观点并未提交证据予以证明，本院对其观点不予采信。本案中死王某贵的死亡并非由于其故意或者过失，且也是由于不可抗拒或不能预见的原因引起的，因此应当属于意外事故，因此对于被告保险公司辩称不属于意外事故死亡的观点本院不予采信。针对争议焦点2，根据雇主责任保险特别约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间在中国境内（不含港澳台地区），接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务工作期间遭受意外事故（包括交通事故）所致伤、残或死亡，符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：死亡赔偿金每人不超过60万元。雇员死亡赔偿、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用。根据本案查明的事实，死王某贵死亡时在保险期内王某贵系原告的雇员，事故发生在雇佣期间，接受美团外卖制定的订单配送服务过程中因意外事故所致死亡。并且死王某贵死亡事故于2018年2月2日经昆明市人力资源和社会保障局认定属于工伤。此次事故符合被告平安保险公司应当承担经济赔偿责任的保险范围，且本案原告优隽公司所赔偿的费用并未超过约定的60万元，亦未超过按照工伤、人身损害赔偿所需支付的死亡赔偿的相关费用。此外，本院认为，对于不属于保险范围的免责条款被告平安保险公司应当在投保单、保险单等保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明。被告平安保险公司并未向本院提交可以证实其对于该条款已经作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明的证据，且被告平安保险公司并未向本院提交其已经将条款向原告送达的证据，故本院对于被告平安保险公司不承担保险责任的观点不予采信。因此被告平安保险公司应当承担支付保险赔偿金的责任。对于被告保险公司辩称的对工伤认定的证明目的不予认可观点，本院认为，作出该认定书的机构为有权机构，被告并未提交足以推翻该份认定书的证据，因此本院对其辩称观点不予采纳。此外，本案中，原告优隽公司并未购买工伤保险，因此其无法获得工伤赔偿，其并未实际获得工伤保险金，其实际支付了赔偿金503000元，法律并未明确规定工伤保险与雇主责任险不能同时适用，且根据原告公司的性质购买雇主责任险较为合适，因此对于被告保险公司辩称由原告在法定义务范围内承担工伤保险责任的观点本院不予采信。对于被告保险公司辩称因原告并未及时通知被告，致使死亡原因无法查实，因此不承担赔偿责任的观点。本院认为，事故发生后，群众已及时报警并通知120急救中心，公安机关对事故发生进行了详细的记载，120急救中心也就死王某贵情况进行了记录。因此本院对被告平安保险公司辩称的观点不予采信。至于具体的赔偿金额，本院认为，根据《补偿协议书》，约定：由原告一次性补偿死者家属50万元，补偿范围包王某贵的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、抚养费、赡养费、一次性伤亡补助金、误工费、交通费等。对于50万元的赔偿款已经经过公证，且已经明确包含了因此次事故需赔偿的各项费用，后原告又分两次共计赔偿3000元给死者亲属陈昌琴，本院认为，超出补偿协议约定且并未注明具体费用，因此对于3000元应由原告自行承担。故被告平安保险公司应赔偿原告优隽公司的保险赔偿金为500000元。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告昆明优隽商贸有限公司保险赔偿金500000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费9132元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司承担9100元，由原告昆明优隽商贸有限公司承担32元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院，并向云南省昆明市中级人民法院交纳上诉案件受理费。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  李曰福人民陪审员  纪琼仙人民陪审员  张静忠二〇一九年八月二十二日书 记 员  雷 娟