云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云03民终1564号上诉人（原审被告）：会泽兴仁医院。住所地：会泽县金钟街道抚军街上段东侧。经营者：孙世斌，男，1965年3月3日生，汉族，云南省会泽县人，个体工商户，住会泽县。系会泽兴仁医院院长。委托诉讼代理人：高伟，云南和欣律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：范国存，女，1964年12月6日生，汉族，云南省会泽县人，农民，住曲靖市会泽县。委托代理人：赵应开，男，1955年7月15日生，汉族，住曲靖市麒麟区。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：魏定清，男，1984年9月27日生，汉族，云南省会泽县人，农民，住曲靖市会泽县。委托代理人：赵应开，男，1955年7月15日生，汉族，住曲靖市麒麟区。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：魏定换，女，1985年11月7日生，汉族，云南省会泽县人，农民，住曲靖市会泽县。委托代理人：赵应开，男，1955年7月15日生，汉族，住曲靖市麒麟区。特别授权代理。上诉人会泽兴仁医院因与被上诉人范国存、魏定清、魏定换医疗损害责任纠纷一案，不服云南省泽县人民法院（2018）云0326民初414号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月10日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。会泽兴仁医院上诉请求：一、依法撤销会泽县人民法院(2018)云0326民初414号民事判决；二、依法驳回被上诉人的诉讼请求；三、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院在没有任何证据能够证明上诉人的诊疗行为与魏永华的死亡结果之间存在因果关系的基础上直接推定上诉人存在过错并应承担全部赔偿责任，属认定事实错误，依法应予以纠正。（一）鉴定意见书的鉴定结论已明确了上诉人的诊疗行为与患者的死亡结果之间的因果关系及参与度均无法确定。在一审过程中，会泽县人民法院根据被上诉人的申请委托了云南鼎丰司法鉴定中心（以下简：称鼎丰鉴定中心）对本案争议的医疗损害因果关系进行鉴定。经鉴定，鼎丰鉴定中心鉴定意见书作出的鉴定结论为魏永华死亡后未进行尸体解剖检验，死亡原因不能明确。故医院存在的过错与魏永华的死亡是否存在因果关系及因果关系的大小不能确定。根据该鉴定意见书作出的结论，并不能证明上诉人所实施的诊疗活动与魏永华的死亡之间存在因果关系。同时，鉴定意见书中所列上诉人在诊疗活动中存在的过错与魏永华的死亡结果之间同样不存在因果关系。在鉴定意见书中，鉴定机构罗列了上诉人在进行诊疗活动中存在的一系列问题，归纳起来大体分为两个方面，第一方面，鉴定机构认为患者在入院时是由无医师资格证及执业证的人员接诊患者、出具处理意见，而无上级医师实际参与、指导并签名。第二方面，鉴定机构认为上诉人在进行诊疗活动的过程中对于病历及手术记录的书写存在不规范的情形。但鉴定机构并未能够客观地对上诉人的诊疗活动进行评判。一方面，患者魏永华在入院时的确存在由无医师资格证及执业证的人员接诊，但该医疗人员在全部的诊疗活动中均是在科室主任秦建军的指导下进行工作，并未独立进行诊疗活动，且上述诊疗行为与患者魏永华的死亡结果之间并不存在任何因果关系，在对魏永华进行的所有诊疗活动中，核心问题是对其进行的手术治疗，而该手术的实施者是完全具备执业资格的，并不存在任何程序上的问题。另一方面，上诉人在进行诊疗的过程中形成了一系列的病历记录，即使在病历记录中存在不规范的行为，也不能作为上诉人承担赔偿责任的依据。（二）一审法院曲解《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称：《侵权责任法》）第五十四条之规定，判定上诉人承担赔偿责任属适用法律错误。《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”上诉人认为，该法条的规定并不适用于本案，首先，患者在诊疗活动中出现了死亡的结果并不能够等同于在诊疗活动中受到损害，患者因为自身身体原因发生的死亡后果与诊疗活动导致的死亡后果是完全不同的两个概念，而在本案中，患者魏永华在诊疗活动中发生了死亡的后果是没有争议的，但其死亡后果的发生是否能够等同于在诊疗活动中受到损害呢?上诉人认为，在整个一审诉讼过程中，没有任何一份证据能够证明魏永华在诊疗活动中发生死亡的后果属于在诊疗活动中受到的损害。一审法院认定，在患者魏永华死亡后，上诉人没有积极与家属沟通，也没有请求相关部门对尸体解剖检验，致使魏永华的死因不能明确。关于这一点，在一审审理过程中，上诉人已作过明确的陈述，当魏永华死亡后，上诉人就已及时与其家属进行沟通并告知了他们能够行使的权利，但其家属拒绝对尸体进行检验并拒绝在告知书上签字。且聚集了大量人员到上诉人医院，要求医院进行赔偿，在此过程中，上诉人多次向公安机关报案并有相关记录。一审法院对该事实的认定与客观事实相去甚远，在患者家属不同意对尸体进行解剖检验的情况下，上诉人是无权要求对尸体进行解剖检验的，一审法院竞将尸体未能检验的责任归责于上诉人未请求检验，明显是对上诉人的苛求。其次，在不能证明患者的死亡后果系诊疗过程中受到的损害这一前提下，以上诉人在诊疗活动中存在的与患者死亡之间完全没有因果关系的所谓过错来判定上诉人应承担赔偿责任显然是缺乏说服力的。综上，一审认定事实、适用法律错误，导致判决错误。请二审法院在查明本案事实的基础上依法撤销一审判决作出改判，以维护上诉人的合法权益。范国存、魏定清、魏定换辩称：答辩请求：一、依法维持原判决，驳回被答辩人的上诉请求。二、诉讼费用由被答辩人承担。事实与理由：（一）被答辩人在上诉中称一审法院在没有任何证据证明其诊疗行为与魏永华的死亡结果之间存在因果关系的基础上直接推定其存在过错并应承担全部赔偿责任属于认定事实错误。这纯属误解法律，错误理解诉讼证据规则，否认事实及证据。1.从证据规则来看：本案适用过错推定原则。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即因医疗行为引起的侵权诉讼，实行过错推定和因果关系推定。实行因果关系推定，如果医疗机构认为自己的医疗行为与被害人的损害事实之间没有因果关系，可以举证证明自己的主张。证明成立，推翻因果关系推定，不能证明的，因果关系推定成立。实行过错推定，如果医疗机构认为自己无过错，一则须自己举证证明自己的主张。证明成立，免除责任，不能证明的，则过错推定成立。故本案中应由被答辩人就其诊疗行为与魏永华的死亡结果之间不存在因果关系及其无过错进行举证，举证责任倒置，如果其无法举证或举证不力，则应承担败诉的后果，故其上诉纯属对法律及证据规则理解错误。2.从证据来看：答辩人申请法院所做的云鼎［2018］医鉴字第776号司法鉴定书证实被答辩人存在过错，答辩人主动证实被答辩人具有过错，并非被答辩人所说无证据。反之被答辩人无任何证据证实无因果关系及其无过错。答辩人申请法院委托鼎丰鉴定中心所作的云鼎［2018］医鉴字第776号司法鉴定意见书认定：“1、会泽兴仁医院在为患者魏永华提供的诊疗服务过程中存在过错：①入院时由无医师资格证及执业证的人员接诊患者，出具处理意见，而无上级医师实际参与、指导并签名。②病历不能客观反映对患者的诊疗情况，诊疗过程及记录违反医疗规范，未实际进行上级医师查房、术前讨论并签名，③入院时检查血钾低于正常值，未进行复查，④手术同意书上签署的术者及麻醉记录中记录的术者与实际手术的术者都不是同一个人，手术记录无术者签名，⑤术后观察记录不到位，无苏醒程序书面评价及术后交接记录，⑥无2018年3月9日至3月13日手术前的护理。”该司法鉴定机构的鉴定结论明确确认了会泽兴仁医院在为患者魏永华提供的诊疗服务过程中存在过错，并且过错之多，该鉴定书就是法定有效的证据，也是答辩人申请主动证实的证据，被答辩人为何还称所谓的无证据，简直是信口开河。根据《侵权责任法》五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。故此鉴定意见符合证据的法定实质要件及形式要件，应该作为法院判决被答辩人按照法律规定应向答辩人承担赔偿责任的依据。反之，在本案中，被答辩人才是无任何证据证实自己的医疗行为没有过错，更没有证据证实其医疗行为与魏永华的死亡结果之间没有因果关系。其依法、依证据规则应承担全部赔偿责任。③从事实上，患者魏永华在被答辩人医院住院治疗，手术后死亡。魏永华仅因鼻阻住院治疗，经院方诊断为“①全组鼻窦炎；②肥厚性鼻炎；（3）鼻中隔偏曲。”被答辩人进行全麻手术，魏永华的病情及手术不可能会出现死亡的后果。但却在被答辩人处住院治疗期间、手术后死亡是无可争议的事实，被答辩人对此也无异议。2.被答辩人在患者死亡后没有依法上报卫生行政部门，阻碍、拖延做解剖检验，导致无法查明死因的过错责任完全在于被答辩人。根据《医疗事故处理条例》第十四条“发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在卫生行政部门报告。发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故。”患者死亡后第二天晚上，我们家属同意尸检，但院方领导无法联系，请主治医生苏金芬联系未果，院方并没有把死者遗体移到殡仪馆，没有妥善保存，致其腐烂，采取方法阻碍、拖延做尸检，阻碍查清死者的死因，未设投诉窗口。苏金芬在笔录中确认：2018年3月14日晚，有人打电话给我，手机号是138××××2057，因病历上有我的签字，说他们同意尸检，朱院长关机了，他们联系不上领导，叫我联系，我说我不是主治医生，主治医生是邵智会，这段时间我休息。从法律规定及被答辩人医生自认的事实可证实，系被答辩人导致魏永华无法进行解剖检验，查明死因，过错责任完全在于被答辩人。3.被答辩人在本案中具有多处法律明确规定的过错推定的情形，依法应承担赔偿责任。根据《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。（1）被答辩人具有，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的情形：①通过给魏永华治疗、手术医生的笔录及自认的事实可证实，魏永华的主治医生无医师资格证及执业证，麻醉师是否有医师资格证及执业证？根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。而在本案中，根据被答辩人医生秦建军笔录说：我们五官科只有三个医生，我和绍智会、苏金芬，其中我和苏金芬有执业医师资格证，绍智会没有。因是一个小手术，绍智会医生也动着刀，我们俩一块做的，麻醉师是代老师，护士有母红梅和裴兴焕。…魏永华的主治医生是邵智会医生，手术当天苏金芬医生没在，没有参与魏永华的手术。另手术记录：“…手术医师秦建军。助手：邵智会。…”可以明确看出，魏永华的主治医生邵智会是没有医师资格证及执业证，麻醉师代普周是否有《麻醉执业医师证》。故被答辩人在明知邵智会没有医师资格证及执业证的情况下仍由其接诊、出具处理意见并进行手术等。司法鉴定意见书也明确认定被答辩人的过错：“入院时由无医师资格证及执业证的人员接诊患者，出具处理意见，而无上级医师实际参与、指导并签名上”一审庭审中，被答辩人也并没有向法庭进行举证，证实医生的资质问题。应认定其无医师执业证。根据《医疗事故处理条例》等法律规定及相关案例、司法实践，仅这一点就足以认定被答辩人承担责任。根据《医疗事故处理条例》第十四条“发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在卫生行政部门报告。发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故。”被答辩人违法没有报告。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，因被答辩人没有报告、隐瞒、拖延、拒不履行等原因没有对死者进行尸检，导致无法查明魏永华的死因。（2）被答辩人具有，伪造、篡改或者销毁病历资料：①司法鉴定意见书明确认定：“2、病历不能客观反映对患者的诊疗情况，诊疗过程及记录违反医疗规范，未实际进行上级医师查房、术前讨论并签名。”②根据《医疗事故处理条例》第九条，“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”手术过程及记录是卫生部病例书写的基本要求，应该完整、清楚、明确、具体，但结合被答辩人的病例，及司法鉴定，手术同意书上签署的术者及麻醉记录中记录的术者与实际手术的术者都不是同一个人，手术记录无术者签名。病历资料混乱、不真实，存在伪造、隐匿病历。患者的《出院记录》中转归记录为：好转。可实际在住院经过：经抢救后于17时10分宣布死亡。该病历资料前后矛盾，漏洞百出。病历中的载明手术医生跟实际手术医生不符。4.被答辩人医务人员诊疗中没有尽到注意义务。依法应承担赔偿责任。根据《侵权责任法》五十八条规定：“医务人员在诊疗活动未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”司法鉴定意见书明确认定：“②病历不能客观反映对患者的诊疗情况，诊疗过程及记录违反医疗规范，未实际进行上级医师查房、术前讨论并签名，③入院时检查血钾低于正常值，未进行复查，⑤术后观察记录不到位，无苏醒程序书面评价及术后交接记录，⑥无2018年3月9日至3月13日手术前的护理。可见，被答辩人依法应当承担赔偿责任。从该法定有效证据证实被答辩人的医务人员诊疗中没有尽到注意义务。依法应承担赔偿责任。五、被答辩人医务人员违反医务人员的说明义务以及患者的同意权。根据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”术前要对家属明确进行告知，包括手术方案及手术风险等。但结合病例，被答辩人并未将要求术前应该告知的事项明确、清楚的向原告解释及告知。更没有将对魏永华进行手术的医生邵智会是否具有医师资格证及执业证告知家属。通知书虽要求患者家属签字，但患者家属无选择权，此通知类似格式合同，某些约定属无效条款或可撤消条款。在手术后，明知病人生命垂危，病情很严重的情况下，还不及时将病人病情严重的情况告知家属（即下发病危通知书），使病人在不知情的情况下接受草率的治疗和护理，抢救不力，导致病人死亡。故在《出院记录》中转归记录为：好转。可实际在住院经过：经抢救后于ｌ7时10分宣布死亡。该病因资料前后矛盾，漏洞百出。手术前，麻醉医生代普周没有如实告知麻醉风险、苏金芬在没有如实告知手术风险的情况下便叫家属和患者签字，并且病历所载明的医生与实际做手术的医生不符不同，明显存在隐匿、伪造病历。病历上载明的做手术的主治医生系苏金芬，但实际手术者是秦建金、邵智会、刘昆，并非苏金芬（苏金芬在笔录中自认她并没有在现场）。6.手术后对病人的处理严重违规，没有采取相应的风险控制，术后观察记录不到位，无苏醒程序书面评价明及术后交接记录。（1）手术后，被告没有将魏永华送往麻醉复苏室复苏，而是直接送往7人大病房，没有专职人员护理，没有进行复苏程序，所有医生做完手术后全部离开，难道他们不了解，术后数小时内，并不意味着全麻作用的消失，而且麻醉术后恢复早期是患者病情多变的高危期，并发症的发生率高达20％，清醒后，肌胀力恢复不满意，均应在麻醉恢复室进一步观察，等待麻醉效应充分逆转后，生命及主要器官功能稳定，才能送往普通病房。麻醉师负责对患者在苏醒期间出现的一切异常情况做出迅速而有效的诊治。而麻醉师做完手术后便彻底消失，其公然在笔录中说“无任何人叫他去抢救”，可知其连最基本的常识都不知，在患者发生生命垂危时，找不到医生，也是为什么无苏醒程序书面评价明及术后交接记录的根本原因，对于生命垂危，必须要进行特级护理，没有采取特级护理，麻醉师不在现场，病房中无任何救治设备，抢救现场混乱，毫无措施，导致患者死亡。（2）麻醉存在重复使用、麻醉方式是否正确，麻醉剂量是否过量，手术后是否复苏，麻醉医生脱离岗位。通过邵智会的笔录：是我们医院的秦建军医生主刀，我当时也在现场协助，当天的麻醉师是医院的刘琨，是全麻的。代普周说：“是我做的全麻手术，麻醉的是我和孙志昌”，从以上两人的笔录可以看出存在重复使用麻醉，那麻醉方式及剂量就有问题。综上，无论从事实及证据规则、法律规定、证据上来看，本案系典型的医疗事故，并且被答辩人具有过错之多实属罕见，简直视人命如儿戏，依法应由被答辩人承担责任。故请二审法院维持原判，驳回被答辩人的上诉请求，以维护答辩人的合法权益。范国存、魏定清、魏定换向一审法院起诉请求：1.判令被告向三原告赔偿因魏永华死亡后给三原告造成的各项费用合计252489元，其中：死亡赔偿金171380元，丧葬费22009元，精神抚慰金50000元，交通费2000元，住宿费2600元，误工损失4500元。2.判令被告承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：范国存系魏永华之妻，魏永华有两个子女，儿子魏定清，女儿魏定换。2018年3月9日，魏永华因鼻阻到会泽兴仁医院住院治疗，入院诊断为：1.全组鼻窦炎。2.肥厚性鼻炎。3.鼻中隔偏曲。2018年3月13日上午10点，魏永华在会泽兴仁医院进行经鼻内镜鼻窦术+蹀窦术+鼻息肉切除术+鼻中隔矫正术及鼻甲部分切除术，手术后，2018年3月13日16时35分出现呼之不应，大动脉搏消失，自主呼吸停止，经抢救无效后于2018年3月13日17时10分死亡。魏永华的死亡经鼎丰鉴定中心鉴定，鉴定意见为：1.会泽兴仁医院在为串者魏永华提供的诊疗服务过程中存在过错：①入院时由无医师资格证及执业证的人员接诊患者、出具处理意见，而无上级医师实际参与、指导并签名。②病历不能客观反映对患者的诊疗情况，诊疗过程及记录违反医疗规范，未实际进行上级医师查房、术前讨论并签名。③入院时检查血钾低于正常值，未进行复查。④手术同意书上签署的术者及麻醉记录中记录的术者与实际手术者不是同一人，手术记录无术者签名。⑤术后观察不到位，无苏醒程度书面评价及术后交接记录。⑥无2018年3月9日至3月13日手术前的护理记录。2.魏永华死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确，故医院存在的过错与魏永华的死亡是否存在因果关系及因果关系的大小不能明确。原告方用去鉴定费8500元。原告方诉来我院要求解决。本案经本院主持调解，双方当事人意见分歧较大，无法达成协议。一审法院认为，《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者魏永华的死亡经鼎丰鉴定中心鉴定，鉴定意见为：1.会泽兴仁医院在为患者魏永华提供的诊疗服务过程中存在过错：①入院时由无医师资格证及执业证的人员接诊患者、出具处理意见，而无上级医师实际参与、指导并签名。②病历不能客观反映对患者的诊疗情况，诊疗过程及记录违反医疗规范，未实际进行上级医师查房、术前讨论并签名。③入院时检查血钾低于正常值，未进行复查。④手术同意书上签署的术者及麻醉记录中记录的术者与实际手术者不是同一人，手术记录无术者签名。⑤术后观察不到位，无苏醒程度书面评价及术后交接记录。⑥无2018年3月9日至3月13日手术前的护理记录。2.魏永华死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确，故医院存在的过错与魏永华的死亡是否存在因果关系及因果关系的大小不能明确。本案中，被告会泽兴仁医院在为患者魏永华提供的诊疗服务过程中存在过错，且患者魏永华死亡后，被告会泽兴仁医院没有积极与家属沟通，也没有请求相关部门对尸体解剖检验，致使患者魏永华的死亡原因不能明确，被告会泽兴仁医院对患者魏永华的死亡应承担全部赔偿责任赔偿因患者魏永华死亡给原告范国存、魏定清、魏定换造成的各项经济损失人民币224889元（死亡赔偿金171380元+丧葬费22009元+精神抚慰金20000元+交通费1000元+住宿费1000元+亲属处理丧葬事宜的误工费1000元+鉴定费8500元=224889元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、由被告会泽兴仁医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告范国存、魏定清、魏定换因魏永华死亡给其造成的各项经济损失人民币224889元。二、驳回原告范国存、魏定清、魏定换的其他诉讼请求。案件受理费人民币100元免收。二审中，当事人没有提供证据。经二审审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案经鼎丰鉴定中心鉴定鉴定，意见为会泽兴仁医院在为患者魏永华提供的诊疗服务过程中存在六项过错行为。上诉人会泽兴仁医院在为患者魏永华提供的诊疗服务过程中存在过错，对患者魏永华的人身造成了损害。一审根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”规定，认定上诉人会泽兴仁医院应对该医疗活动中的过错行为承担责任。并判决上诉人会泽兴仁医院承担相应责任，并无不当。上诉人会泽兴仁医院虽提出了上诉请求及理由，但不能提供相应证据予以证实。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及最高人民法院《关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在做出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定。上诉人会泽兴仁医院应承担举证不能的不利后果。综上所述，上诉人会泽兴仁医院的上诉请求因无相关证据予以证实，而不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律、处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，予以免收。本判决为终审判决。审判长  迟少杰审判员  李强明审判员  何福浩二〇一九年八月二十八日书记员  王刘智