太原市万柏林区人民法院行政判决书（2019）晋0109行初64号原告鲜昌涛，男，1980年1月12日出生，汉族，住云南省昭通市永善县。委托诉讼代理人樊稳航，山西禹阳清池律师事务所律师。委托诉讼代理人郝映璇，山西盛福律师事务所律师。被告太原市医疗保险管理服务中心，住所地太原市为民服务中心万柏林区南屯南街1号。法定代表人范利，职务主任。出庭负责人于忠全，职务主任。委托诉讼代理人张莉，女，本单位工伤科科长。委托诉讼代理人郭宏斌，男，本单位工作人员。第三人山西隆坤路桥工程有限公司，住所地长治市太行东街工程巷一号。法定代表人李振忠，职务总经理。委托诉讼代理人刘波，男，本单位办公室职工。原告鲜昌涛因认为被告太原市医疗保险管理服务中心未履行社会保险法定职责一案，于2019年4月29日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于2019年5月6日向被告太原市医疗保险管理服务中心送达了起诉状副本及应诉通知书。因山西隆坤路桥工程有限公司与本案被诉行政行为或与本案处理有利害关系，本院依法通知其作为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2019年7月1日公开开庭审理了本案。原告鲜昌涛的委托诉讼代理人樊稳航、郝映璇，被告太原市医疗保险管理服务中心的负责人于忠全、委托诉讼代理人张莉、郭宏斌，第三人山西隆坤路桥工程有限公司的委托诉讼代理人刘波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鲜昌涛诉称，2016年5月23日,原告在其用人单位山西隆坤路桥工程有限公司施工路段康西公路进行边坡挂网施工时因坡面湿滑摔伤。2016年9月28日,太原市人力资源和社会保障局作出工伤认定,2017年5月23日,太原市劳动能力鉴定委员会认定原告为九级伤残。在原告的用人单位不予配合办理工伤保险理赔事宜的情况下,原告多次向被告申请其应享受的工伤保险待遇，但被告一直拒绝为其办理。为维护原告合法权利,依据相关规定特向贵院提起诉讼，请求：1、被告一次性支付原告九级伤残的相应工伤保险待遇（医疗费、劳动能力鉴定费、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等）共计174476.87元变更为175328.97元；2、本案诉讼费由被告承担。原告鲜昌涛提供的证据有：证据1、原告身份证复印件，证明原告主体适格；证据2、被告单位信息，证明被告主体适格；证据3、太原市医保中心管理信息系统及山西省社会保险费征收微机专用票据（复印件），证明原告缴纳工伤的基数2693元；证据4、太原市人力资源和社会保障局认定工伤决定书，证明2016年9月28日原告被认定为工伤；证据5、工伤职工停工留薪期确认结论书，证明原告停工留薪期11个月；证据6、劳动能力鉴定申请表、劳动能力初次鉴定结论书及劳动能力鉴定费缴费明细，证明原告的伤残等级；证据7、长治市城区劳动人事争议仲裁委员会《仲裁裁决书》，证明原告医疗费、劳动能力鉴定费、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金应由被告支付；证据8、二份民事判决书，证明一二审法院认为应按照山西省2015年度的人均月平均工资计算原告的相关费用；证据9、相应票据，证明原告因公受伤支付的相应费用。被告太原市医疗保险管理服务中心辩称，根据并医险中心【2018】146号《关于做好工伤保险经办工作业务流程的通知》之规定，原告未在规定时间提交相关待遇材料，故不能享受工伤保险待遇；原告单位已经按照相关工伤保险条例规定支付原告工伤保险待遇，故不能重复支付。因此，答辩人始终认为没有支持支付原告相关伤残待遇的法律依据，请求法院驳回原告对答辩人的诉请，以维护法律的严肃性和公平性。被告太原市医疗保险管理服务中心向本院提交了以下证据、依据：证据1、事业单位信息，证明被告主体适格；证据2、关于印发《关于进一步推进建筑业工伤保险工作的实施方案》的通知（复印件），证明建筑类企业工伤申报有固定程序及相关机构的认证；证据3、关于党政机构改革中第二批转隶调整事业单位有关事宜的通知（复印件），证明我单位目前在进行改革，将来应该是要划转至人社局；证据4、工伤保险条例，证明按照原告的缴费基数2693元是无法申报的。第三人山西隆坤路桥工程有限公司述称，我单位已经根据山西省长治市中级人民法院已作出的民事判决与原告达成协议并支付原告相关费用。第三人山西隆坤路桥工程有限公司向本院提交了以下证据：工伤事故赔偿协议书、农村信用社资金汇划补充凭证（复印件）、转账截图（复印件），证明原告和第三人就民事部分达成赔偿协议，我方已经履行了相关义务。原告鲜昌涛对被告太原市医疗保险管理服务中心提交的证据作出如下质证意见：对证据1认可；对证据2仅是被告单位工作过程中的规范性文件，而作为高一级的文件《工伤保险条例》、《山西省工伤保险办法》均没有申报期限及相关部门的审核批准，因此根据效力性规定，该规范性文件不适用于原告，结合该通知第九页第九条可知该通知已明确工伤人员享有工伤保险待遇，本案原告至始至终未享受工伤保险待遇；对证据3与本案无关，该通知仅是其内部部门调整不能对抗原告；对证据4无异议。原告鲜昌涛对第三人山西隆坤路桥工程有限公司提交的证据作出如下质证意见：对该证据无异议，但只是民事部分。被告太原市医疗保险管理服务中心对原告鲜昌涛提交的证据作出如下质证意见：对证据1、2、3、4、5、6、7无异议；对证据8原告的请求和相关规定不符，不认可；对证据9真实性无异议。被告太原市医疗保险管理服务中心对第三人山西隆坤路桥工程有限公司提交的证据无异议。第三人山西隆坤路桥有限公司对原告鲜昌涛及被告太原市医疗保险管理服务中心提交的证据均未发表质证意见。本院对三方当事人无异议的证据和只对证明目的有异议的证据，予以确认并在卷佐证。被告太原市医疗保险管理服务中心提交的证据2、3，原告鲜昌涛提交的证据8，与本案所诉的履行法定职责的行政行为有一定的关联性，本院予以采纳。经审理查明，第三人山西隆坤路桥工程有限公司承揽了太原市尖草坪区康西线路面养护工程二标段边坡防护安装工程。第三人山西隆坤路桥工程有限公司将该工程发包给不具有用工主体资质的案外人李启伦个人。原告鲜昌涛受案外人李启伦指示，从事边坡防护网安装工作。原告鲜昌涛未与第三人山西隆坤路桥工程有限公司签订书面劳动合同。第三人山西隆坤路桥工程有限公司为原告鲜昌涛缴纳了工伤保险（缴费基数为2693元）。2016年5月23日，原告鲜昌涛在工作中不慎从高处坠落受伤，被送往太钢集团有限公司总医院住院治疗55天，案外人李启伦支付其住院医疗费64965.85元。2016年9月28日，案外人太原市人力资源和社会保障局作出并人社审工伤认字【2016】1270号《工伤认定书》，认定原告鲜昌涛受到的事故伤害为工伤。2017年5月23日，案外人太原市劳动能力鉴定委员会鉴定原告鲜昌涛为九级伤残；停工留薪期为11个月，从2016年5月23日起至2017年4月22日止。2017年11月7日，案外人长治市城区劳动人事争议仲裁委员会作出城劳人仲案字【2017】第27号《仲裁裁决书》。2018年5月29日，山西省长治市城区人民法院作出（2017）晋0402民初2886号民事判决。解除原告鲜昌涛与第三人山西隆坤路桥工程有限公司之间的劳动关系；第三人山西隆坤路桥工程有限公司支付原告鲜昌涛护理费8090.5元、停工留薪待遇48543元、一次性伤残就业补助金39717元、一次性伤残补助金补差15480元、一次性工伤医疗补助金补差30960元，共计142790.5元。2018年9月18日，山西省长治市中级人民法院作出（2018）晋04民终2094号民事判决，维持上述判决。第三人山西隆坤路桥工程有限公司于2016年4月8日以2693元的缴费基数给原告鲜昌涛向被告太原市医疗保险管理服务中心缴纳保险费。2016年7月26日，案外人昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第1855号《法医临床鉴定意见书》，认定鲜昌涛此次损伤后期治疗需贰万伍仟元整。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”本案被告太原市医疗保险管理服务中心系辖区内社会保险经办机构，有按照规定核定工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇：其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”本案中，原告鲜昌涛提出要求被告太原市医疗保险管理服务中心支付医疗费中的后期治疗费25000元、劳动能力鉴定费2100、住院伙食补助费5500元、交通费5051.5元、一次性伤残补助金24237元（2693元×9）、一次性医疗补助金48474元（2693元×18）的诉讼请求，属于工伤保险基金中支付的项目。《工伤保险条例》第三十七条第一款第（一）项：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。”第六十四条第二款：“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。”最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤的，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案争议的焦点是被告太原市医疗保险管理服务中心是否构成不履行工伤保险待遇支付的法定职责。第三人山西隆坤路桥工程有限公司已在2016年4月8日向被告太原市医疗保险管理服务中心缴纳原告鲜昌涛的工伤保险费用，原告鲜昌涛所受伤害已被认定工伤，被告太原市医疗保险管理服务中心应根据相关规定向原告鲜昌涛支付工伤保险待遇。原告鲜昌涛提出要求被告太原市医疗保险管理服务中心支付后期治疗费25000元、劳动能力鉴定费2100元、住院伙食补助费5500元（55天*100元）、交通费5051.5元、一次性伤残补助金24237元、一次性医疗补助金48474元，共计110362.5元，符合法律规定，本院予以支持。原告鲜昌涛要求被告太原市医疗保险管理服务中心支付已由案外人李启伦垫付的住院期间的医疗费64965.85元，不符合相关规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：被告太原市医疗保险管理服务中心于本判决生效之日起九十日内向原告鲜昌涛履行支付工伤·待遇的法定职责，支付原告鲜昌涛后期治疗费25000元、劳动能力鉴定费2100元、住院伙食补助费5500元、一次性伤残补助金24237元、一次性医疗补助金48474元，共计110362.5元。案件受理费50元，由被告太原市医疗保险管理服务中心负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 长 梁立功人民陪审员 袁冬梅人民陪审员 张彦娟 二0一九年八月十三日书 记 员 梁晓娜