广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0104民初24171号原告：陈开潜，男，1954年2月22日出生，汉族，住广东省英德市。原告：谭惠娣，女，1966年10月10日出生，汉族，住广东省英德市。两原告的共同委托代理人：黎晓琴，广东邦南律师事务所律师。被告：广东省人民医院，住所广州市越秀区中山二路106号。法定代表人：余学清。委托代理人：卢楚晓、黄敏，广东品泓律师事务所律师。被告：广东省英德市人民医院，住所广东省清远市英德市英城街道教育东路2号。法定代表人：吴凡宇。委托代理人：黄亚平，广东英都律师事务所律师。原告陈开潜、谭惠娣诉被告广东省人民医院（下称省医）、广东省英德市人民医院（下称英德医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法公开开庭进行了审理。原被告到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈开潜、谭惠娣共同诉称,两被告在医治陈唐宏过程中所进行的颅骨修补等手术存在严重的医疗过错，直接导致陈唐宏右侧大脑大面积脑梗塞及肺感染，致使陈唐宏术后一直处于昏迷状态，同时在进行多次气管切开术后，未对陈唐宏可能出现的其他病情进行合理预见，导致陈唐宏在昏迷一年多后，气管粘膜糜烂出血并最终导致陈唐宏因气道大量出血导致失血性休克致死的严重后果，故请求判令两被告连带承担赔偿以下费用：医疗费370564.22元、护理费52000元、丧葬费28200.5元、交通费8650元、死亡赔偿金819500元、被抚养人生活费264000元、住院伙食补助费2万元、死因鉴定费9000元、第一次过错鉴定费21760元、亲属办理丧葬事宜合理支出16165元、病历复印费1361元、部分住院伙食费362.9元、住院日用品费用1032.3元、住院期间理发费用280元、精神损害抚慰金8万元、重新鉴定产生的差旅费6842.5元（酒店1550.5元、飞机票5066元、快递费40元、交通费186元），住院400天（2012年5月16日至2013年6月20日）误工费50800元。被告省医辩称，我院2012年5月28日为患者施行颅骨缺损钛板修补术，符合诊疗规范，该手术术程顺利，手术出血少，操作中无接触脑部组织，尸体解剖结论证实患者存在桥脑、延髓、小脑局部脑梗塞与手术部位不同，所以手术与患者发生脑梗塞无关联；患者病情决定必须对执行气管切开并留置气管套管等治疗措施，我院对患者进行常规气管护理及消炎等治疗，但患者突发气管粘膜出血是临床上难以预见的，我院采取积极抢救措施,患者仍抢救无效死亡，与我院诊疗无关；南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书多处表述不严谨不准确；我院术前作了详尽的术前检查，未发现手术禁忌症，术后发现患者复苏欠佳，立即采取对症治疗，并组织全院多科会诊制定治疗方案及检查以明确梗塞血栓来源及原因；即使在患者巨额欠费情况下，我院仍根据患者病情所需，行气管切开，抗感染、预防并发症等支持治疗；患者病情趋向稳定并逐渐好转，曾经一度昏迷指标GCS评分达7-8分，接近苏醒；患者突发气道出血后，我院及时正确的抢救措施，但患者再次出血致失血性休克而死亡，的确是目前现有医疗手段难以逆转的。因此，我院诊疗符合诊疗规范，而患者死亡与我院无关，恳请贵院驳回原告诉讼请求。被告英德医院辩称我院并无任何过错，故请求驳回原告对我院的请求。经审理查明：一、陈唐宏交通事故及赔偿情况。陈开潜与谭惠娣系夫妻关系，婚后生育陈唐宏一子及陈春连一女。2011年6月23日16时许，王述明驾驶鄂Ｆ×××××重型半牵引车牵引鄂Ｆ×××××，由望埠往英德方向行驶，行至大站联丰柳塘路口路段时，碰撞陈唐宏驾驶的粤Ｒ×××××普通二轮摩托车，至陈唐宏受伤。经交警部门认定，王述明承担事故全部责任、陈唐宏不承担责任。2012年4月16日陈唐宏经鉴定伤残等级属交通事故八级、十级、十级伤残。鄂Ｆ×××××重型半牵引车、鄂Ｆ×××××车均在中华联合财产保险股份有限公司襄樊中心支公司投保交强险；F1P511重型半牵引车、鄂Ｆ×××××车所有人均为襄樊青林顺达物流有限公司，实际支配人则均为王述明，王述明与襄樊青林顺达物流有限公司属挂靠关系。2011年陈唐宏以王述明、襄樊青林顺达物流有限公司、中华联合财产保险股份有限公司枣阳支公司为被告向广东省英德市人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼。该院于2011年9月26日出具（2011）清英法民一初字第373号《民事调解书》，调解协议主要内容：王述明赔偿陈唐宏医疗费102037.5元、护理费6376.7元、医院护理费3630元、交通费2000元、误工费18266元、住院伙食补助费3800元、救护车2800元合计138910.2元，襄樊青林顺达物流有限公司承担连带责任。2012年陈唐宏、陈开潜、谭惠娣以王述明、襄樊青林顺达物流有限公司、中华联合财产保险股份有限公司襄樊中心支公司为被告向广东省英德市人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼。该院于2012年9月7日作出（2012）清英法民一初字第201号《民事判决书》，判决：中华联合财产保险股份有限公司襄樊中心支公司支付陈唐宏198019.31元并驳回陈唐宏的其余请求。该判决认定陈唐宏的损失情况为：残疾赔偿金152945.92元、误工费4706.52元（22972.52－18266元，误工费标准为每月3300元）、被抚养人生活费22866.87元、伤残鉴定费2500元、精神损害抚慰金为15000元（该项目乃单独计算）。二、陈唐宏诊疗概况。2011年6月23日陈唐宏因车祸受伤入英德医院住院治疗，入院诊断为：“1、急性闭合性中型脑损伤（右额颞顶硬膜下血肿、左额顶硬膜外出血、创伤性蛛网膜下腔出血、广泛性脑挫裂伤）；2、颅骨骨折；3、双下肢浅二度烫伤；4、全身多处软组织挫擦伤；5、左足第5近节趾骨骨折”。2011年6月24日行“右额颞顶开颅硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术”。2011年7月3日出院，出院诊断为“1、急性闭合性中型脑损伤（右额颞顶硬膜下血肿、左额顶硬膜外出血、创伤性蛛网膜下腔出血、广泛性脑挫裂伤）；2、颅骨骨折；3、双下肢浅二度烫伤；4、全身多处软组织挫擦伤；5、左足第5近节趾骨骨折；6、医源性颅骨缺损；7、窦性心动过速；8、肺部感染”。2011年7月3日陈唐宏转至省医继续接受植皮手术治疗，2011年9月6日出院。2012年5月16日陈唐宏因“外伤后颅骨缺损1年”再入省医住院治疗，入院诊断为：“后天性颅骨缺损”，根据省医记载的《神经外病区入院记录》显示其体查正常。2012年5月28日，陈唐宏接受“颅骨修补术、金属板置入术”，术后持续昏迷入住ICU病区（至同年6月27日转至神经外病区），术后急行头颅CT提示考虑脑干栓塞可能性大，不排除小脑栓塞可能。2013年5月29日，省医就陈唐宏术后昏迷不醒的病症组织专家会诊，但对其发病原因未有一致意见。2013年6月14日，陈唐宏气管套管内突然涌出大量鲜红色血，经省医抢救无效于同月20日宣告死亡；据省医出具《死亡医学证明书》，显示陈唐宏死亡的直接原因系“气道出血”。三、鉴定情况。A、伤残鉴定。2012年4月16日经广东省荆圣司法鉴定所鉴定，认定陈唐宏伤残等级属交通事故八级、十级、十级。B、死因鉴定。2013年6月26日陈春莲委托南方医科大学司法鉴定中心对陈唐宏的死因进行鉴定，该中心于2013年11月14日作出南方医大司法鉴定中心［2013］病鉴字第094号《鉴定意见书》（鉴定费9000元）。其中第五点分析说明：“1、经过对陈唐宏的尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要检见失血性贫血相关病理表现，全身皮肤苍白，眼睑粘膜苍白，指、趾甲床苍白，心、肝、脾、肾器官贫血等，还发现气管粘膜溃疡，气管内积血；胃粘膜点状出血，胃内积血，全身多器官淤血等。结合临床资料，病人短期内有失血及短时间内血红蛋白丢失史（由139g/L降至58g/L左右等），分析认为病人的上述病理改变符合大失血及失血性休克的表现，出血部位与气管插管部位粘膜的溃疡以及胃粘膜的应激性溃疡出血相关，病人因失血性休克而死亡。2、发现陈旧性脑挫伤，右额叶与硬脑膜广泛粘连，陈旧性硬脑膜下血肿；右侧大脑额叶见大面积软化灶等改变。除陈旧性脑外伤改变外，右侧大脑额叶有大面积软化灶等改变，海马CA4区、CA3区及CA1区锥体细胞选择性脱失伴反应性星形胶质细胞增生等，符合大面积脑梗死的病理学改变”；第六点鉴定意见：“陈唐宏系在颅骨修补术后，发生右侧大脑大面积脑梗死，后继发应激性出血，导致失血性休克而死亡”。C、第一次过错鉴定。2014年5月29日，本院依法委托广东通济司法鉴定中心就两被告对陈唐宏的诊疗过程中有无过错进行鉴定。该中心于2016年1月25日出具粤通司鉴中心【2014】医鉴字第81号《司法鉴定意见书》（鉴定费21760元），鉴定结论为：英德医院的诊疗行为与患方的植物状态和死亡后果无明显因果关系不承担责任；省医在对患方的医疗服务中存在过失行为，其过失行为与患方的死亡后果相关并应该承担主要责任，建议参与度70%左右”。D、发回重审后第二次过错鉴定情况。经多次摇珠、委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年1月接受本院委托的重新鉴定。该中心于2019年5月10日出具（京）法源司鉴【2019】医鉴字第35号《司法鉴定意见书》（鉴定费24000元），鉴定结论为：1、省医对陈唐宏的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与陈唐宏颅骨修补术后呈植物人状态及最终死亡的损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要～同等因果关系程度范围；2、英德医院对陈唐宏的诊疗过程中存在一定不足，其医疗行为与被鉴定人颅骨修补术后呈植物人状态及最终死亡的损害结果不存在因果关系。上述（京）法源司鉴【2019】医鉴字第35号《司法鉴定意见书》之分析说明内容如下：（一）患者陈唐宏病情特点分析送检病历材料记载，2011-06-23患者陈唐宏主因“车祸致伤头部2小时，伴昏迷2分钟”入住英德医院，入院检查见神志嗜睡，被动体位，检查欠合作。颈抵抗，双侧巴氏征阳性。头颅CT示：双侧顶骨骨折，右额颞顶部硬膜下血肿，广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左额顶部硬膜外血肿。以上患者入院病史和检查所见表明患者具有交通事故致伤颅脑的损伤史，医院初步诊断：1.急性闭合性中型脑损伤（右额颞顶硬膜下血肿、左额顶硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、广泛脑挫裂伤）2.颅骨骨折3.双下肢浅二度烫伤4.全身多处软组织挫擦伤5.左足第5近节趾骨骨折。2011-06-24患者于00:30神志转迷糊状态，反应转差，诉头痛明显，复查头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿较前稍增多，有占位效应，左侧额顶硬膜外血肿无明显变化，考虑右侧占位明显，有神志改变，有开颅手术指征，于2011-06-24-13:40-16:30在全麻下行右额颞顶硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术。术中显露右额颞顶颅骨，去除骨瓣大小约为14×12cm2。切开硬脑膜，见脑组织张力高，略膨出骨窗，脑沟变浅，脑搏动好，且脑表面血管有淤紫表现，清除硬膜下血肿约有30克。术中见右顶颞叶脑组织已破裂，从破裂处将脑内血肿清除，约有30克，探查血肿腔，彻底止血。右颞叶脑表面挫裂伤出血，予电凝止血，术中见脑搏动好，脑稍肿胀。常规缝吊硬脑膜，硬脑膜复位，硬脑膜缺损处用人工硬脑膜修补。术后复查头颅CT示：右额颞顶颅骨手术缺损，硬膜下血肿已清除，占位效应减轻，左额顶硬膜外血肿无增多，暂可不予手术。综上，结合患者病史、查体、影像学检查及术中所见，患者陈唐宏2011-06-23存在交通事故损伤史，伤后行右额颞顶硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术可以明确。该次损伤具有颅脑损伤程度严重（双侧顶骨骨折、广泛脑挫裂伤、右额颞顶硬膜下血肿、左额顶硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等）、且伴有全身多发性损伤，临床治疗复杂性大，不可避免遗留各种迟发性损伤后遗症的特点。（二）关于省医医疗行为评价分析1.关于去骨瓣减压术及颅骨修补术。去骨瓣减压术在手术早期可以达到降低颅压目的，增加脑灌注，但随着颅内压的逐渐下降，去骨瓣减压的作用消失。去骨瓣减压后颅骨局部的脑动力学改变非常显著，并引起相关脑氧代谢率和脑糖代谢率改变，可进一步引起脑组织受损。正常颅腔具有颅骨支撑，保持颅内压力的生理调节。颅骨缺损处失去骨瓣支撑，大气压作用于颅内且脑组织随体位变动于骨窗内移动，可导致局部脑组织灌注障碍及颅内脑脊液循环障碍。颅骨修补术是神经外科常见手术之一，颅骨修补术后脑血流储备能力及脑代谢有明显改善、脑脊液循环涡流消失。《临床技术操作规范-神经外科学分册》“颅骨成形术”指出，去骨瓣减压术术后患者应在颅高压解除后考虑修补术。复阅送检病历材料，本案患者2011-06-24行右额颞顶硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，2012-05-16即术后1年要求行颅骨修补术。医院结合患者病史及查体情况，初步诊断后天性右额颞顶颅骨缺损具有依据。制定诊疗计划，完善相关检查，择期行颅骨缺损钛板修补术符合临床诊疗要求及患者病情需要。本次入院查体未发现神经系统局灶性症状与体征，亦无视神经乳头水肿及头痛、呕吐等颅内压增高症状。结合2012-05-18头颅CT所见，鉴定认为医院为患者陈唐宏行右额颞颅骨缺损钛板修补术具有相对适应证而无绝对禁忌证。2.复阅麻醉记录和手术记录，患者于2012-05-28-18:00-21:15行右额颞颅骨缺损钛板修补术。手术顺利，术中出血约100ml，术中血压平稳、正常范围内。术后患者麻醉未清醒，带气管插管送复苏室及监护治疗。鉴定认为，医院该手术操作基本符合临床技术操作规范要求。患者全麻下行颅骨缺损钛板修补术后未清醒，医院予带气管插管送复苏室监护治疗符合麻醉复苏室转入标准。但送检病历材料中并无复苏室交接单及复苏室医嘱单，关于复苏室记录也仅在麻醉记录单中有所体现，因此医院存在病历记载缺陷问题，亦不符合麻醉复苏室规章制度要求。需要说明的是，颅骨修补术虽然为硬膜外手术，对脑组织侵扰较轻，但因为颅骨缺损可致局部脑组织应激性增高，颅骨修补术后局部脑组织血液灌注增加，可能会引起颅骨修补术后并发症的发生，如自发性颅内出血、癫痫发作等。因此，术前完整评估患者，术中良好操作、术后严密观察对颅骨修补术后相关并发症的预防和治疗具有一定正向作用。3.麻醉恢复期是具有危险因素的特殊时期，随时可能突发危及生命安全的并发症，需要密切监测和及时处理。全麻结束后90分钟患者意识仍不恢复，称为全麻后苏醒延迟。复阅送检病历材料，患者21:25入麻醉复苏室，到23:30仍未醒，患者出现苏醒延迟，但此时患者生命体征平稳，双瞳孔等大，自主呼吸。凌晨0时麻醉师告知患者复苏不佳，自主呼吸较弱，瞳孔变化。01:00去CT室检查。头颅CT显示患者术区未见出血灶梗塞灶，中线未见偏移，出现脑干密度减低，四脑室变窄，考虑脑干缺血缺氧，脑干肿胀，四脑室压迫变窄，有梗阻性脑积水情况。鉴定认为本案患者麻醉复苏期病情变化具有一定的隐匿性和不典型性，临床对苏醒延迟病因学诊断具有一定困难性。但是，本案患者既往有严重颅脑损伤病史，颅骨修复术后医院应高度注意神经系统并发症可能。当患者凌晨0时出现自主呼吸较弱，瞳孔变化，医院发现复苏不佳后，未能及时行头颅CT检查，而是直到01:00才去CT室检查，因此，医院在患者出现不良症状后在头颅CT检查及时性方面存在不足，对缺血性脑卒中的诊断、早期干预，对指导溶栓、抗凝治疗等方面存在一定不利因素影响。4.关于本案患者颅骨修补术后出现脑梗塞原因分析。颅骨修补术后常见并发症为感染、局部血肿、头皮下积液、癫痫发作及自发性颅内出血。颅骨修补术后继发脑梗塞病例较为少见。复阅颅骨修补术后01:01头颅CT片示：右侧额颞顶骨术后改变，右侧额颞叶软化灶；脑干密度减低，四脑室变窄。与2012-05-18头颅CT比较，术后患者脑部病变主要在脑干部位，非本次手术区域范围，该病变与大脑后循环缺血有关；同时患者术后持续未醒进而转至昏迷，存在与脑干病变的关联性。本案患者既往无高血压、心脏病等病史，无高血压相关血管病变、心脏栓子脱落致脑梗塞的明确医学证据。但患者既往存在严重颅脑外伤史，本次鉴定不能排除患者既往颅脑外伤性血管损伤导致迟发性脑梗塞可能。同时需要指出的是，麻醉过量通常会导致循环、呼吸的抑制，复阅患者麻醉记录单（术中及麻醉复苏期），患者并未出现循环、呼吸抑制情况，鉴定认为本案麻醉用量与脑梗塞的发生无直接因果关系。5.复阅送检病历材料，2012-05-28行右额颞颅骨缺损钛板修补术后带气管插管送复苏室及监护治疗。2012-06-12病情稳定，行气管切开。2013-06-14患者气管套管内突然涌出大量鲜红色血，给予急诊抢救，转ICU。晚08:00左右患者突然再次出现气道喷血，行纤支镜检查，镜下见气道粘膜出血（气管套管气囊处），立即予气囊充气压迫止血。后又分别于2013-06-15、2013-06-16、2013-06-19多次出现气道出血甚至喷血。2013-06-20-05:10宣布死亡，死亡诊断：气道出血，失血性休克。尸检报告显示：右额叶与硬脑膜广泛粘连，右侧大脑额颞叶见大面积软化灶，大小11.0cm×4.5cm，脑室扩张。气管内可见1.0cm×1.0cm大小溃疡，舌骨及喉头软骨未见骨折。鉴定意见为：陈唐宏系在颅骨修补术后，发生右侧大脑大面积脑梗死，后继发应激性出血，导致失血性休克而死亡。本案患者颅骨修补术后予气管插管符合其病情需要，通常临床为减少喉功能失常和损伤，提高患者的生存质量，在经喉插管1～3周考虑实施气管切开。本案2012-05-28予气管插管，2012-06-12行气管切开，符合临床规范要求。复阅气管切开操作记录，鉴定认为亦基本符合临床技术操作规范要求。通过对本案患者2013-06-14出现气道出血后情况进行分析，其具有出血量大、出血速度汹涌、需较大压力压迫止血、止血难度大的出血特点，本次鉴定认为本案患者气道出血具有动脉性出血的临床特点。临床实践中，气道出血是气管切开术后较为常见的并发症，其出血特点可为切开术后不久出血以及迟发性出血。出血原因常与术中止血不完善或长期气管套管置管局部压迫、摩擦以及气道管理欠妥致气道糜烂累及血管致出血有关。本案患者在气管切开术后近一年发生气道出血，纤支镜检查及尸检提示气管套管气囊处气道粘膜出血、气管溃疡形成，结合本案患者气道出血特点，本次鉴定不能排除气管局部组织溃疡侵蚀大血管（如无名动脉）致出血的可能。由于尸检报告仅记载气管内溃疡形成，而未见其他气管外周边情况描述，故就现有材料而言，关于气道出血的确切血管原因本次鉴定无法明确。鉴定认为医院在气管切开术后气管套管的护理、呼吸道管理方面存在一定的缺陷，对气道出血具有一定不利因素影响。但同时需要说明的是，气管切开术后迟发性出血一般较为严重，常为大出血，其止血困难，预后不予乐观。综上，本次鉴定认为省医对患者陈唐宏入院诊断具有依据，制定的诊疗计划符合临床诊疗要求及患者病情需要。行颅骨钛板修补术具有相对适应证而无绝对禁忌证。医院该手术操作基本符合临床技术操作规范要求，术后送复苏室监护治疗亦符合麻醉复苏室转入标准。但存在麻醉复苏病历记载缺陷问题，不符合麻醉复苏室规章制度要求。复苏期间患者出现不良症状后在头颅CT检查及时性方面存在不足，对缺血性脑卒中的诊断、处理具有一定不利因素影响。在气管切开之后的气管套管护理和管理方面也存在一定的不足。因此，医院对患者陈唐宏诊疗过程中存在一定医疗过错，与患者陈唐宏植物人状态和最终死亡的损害结果具有一定的因果关系。（三）关于英德医院医疗行为评价分析复阅送检病历材料，2011-06-23患者陈唐宏主因“车祸致伤头部2小时，伴昏迷2分钟”入院，入院后医院结合外伤史、症状体征、专科查体及头颅CT等检查，诊断1.急性闭合性中型脑损伤（右额颞顶硬膜下血肿、左额顶硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、广泛脑挫裂伤）2.颅骨骨折3.双下肢浅二度烫伤4.全身多处软组织挫擦伤5.左足第5近节趾骨骨折具有依据。医院考虑颅内出血量不多，占位效应不明显，暂无手术指征，但有再出血可能，注意密切观察神志、瞳孔、生命体征变化。给予脱水、护脑、止血、营养神经、预防脑血管痉挛、抗炎等对症治疗。本次鉴定复阅2011-06-23-17:59头颅CT片，医院制定以上诊疗计划符合临床诊疗规范要求。2011-06-24-00:30患者神志转迷糊状态，反应转差，诉头痛明显，予甘露醇脱水后复查头颅CT示右侧占位明显，有神志改变，有开颅手术指征，并于2011-06-24-13:40～16:30在全麻下行右额颞顶硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术。以上，鉴定认为患者具有开颅手术适应证，但在本次手术时机方面存在一定的延迟性。从手术结果来看，依据患者2011-07-03出院情况及术后1年至省医入院查体情况，患者术后颅脑损伤病情得到有效治疗，病情恢复可。综上，本次鉴定认为英德医院对患者陈唐宏入院诊断具有依据，制定的诊疗计划亦符合临床诊疗规范要求。患者病情变化后予以开颅手术具有适应证，虽手术时间存在一定延迟，但患者术后颅脑损伤病情得到有效治疗，病情恢复可。故英德医院诊疗行为与患者陈唐宏植物人状态和最终死亡的损害结果不具有因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者脑组织既往已经遭受交通事故所致严重创伤，其对其他各种原因所致脑损伤的耐受性减弱，更易加重脑组织损伤的程度；（2）患者脑组织损伤去骨瓣减压术后具有行颅骨修补术的适应证，且手术本身客观上具有各种风险性；（3）省医：诊断具有依据，颅骨修复术手术操作符合临床规范要求；麻醉复苏期病情变化具有一定的隐匿性和不典型性；复苏期间患者出现不良症状后在头颅CT检查及时性方面存在不足，对缺血性脑卒中及时诊断、处理具有不利影响；麻醉复苏室监测管理存在不足；患者气管切开之后在气道护理和管理方面的不足（4）英德医院：开颅手术时间存在一定延迟，但患者术后颅脑损伤病情得到有效治疗，病情恢复可。E、当事人对第二次过错鉴定即35号《司法鉴定意见书》的意见。陈开潜与谭惠娣认为：35号鉴定可以证明省医存在如下过错：1、省医存在延误治疗，35号鉴定第13页最后一段第一句中显示患者颅骨修复手术后出现脑梗塞，13页倒数第2段中显示省医院手术存在延误，第15页第2段、第16页倒数第2段的延误诊断；而在医学上脑梗塞抢救黄金时间段为3小时，35号鉴定显示省医在实际诊疗过程中已经超出抢救黄金时间，最终导致死者脑梗塞无法得到及时治疗，导致病情无法逆转；在北京陈述会，法源鉴定所的三个法医，明确询问了省医的出席人员，确认了本案中是否存在手术延误问题，当时的出席人员已经当场承认存在这方面问题，而且确认存在问题后鉴定人还向省医提出，今后出现类似情况患者该如何整改，在会议上多次确认了省医存在手术延误的问题，因此才会在报告中多次重申省医在颅骨修复术后诊疗行为存在延误，陈述会中提交的影像学片也反映省医在患者诊疗过程中明显存在延误和过错。2、省医存在病历缺失问题，35号鉴定第12页最后一段、第13页第1段，显示没有复苏室交接单及复苏室医嘱单，存在病历缺陷问题，也不符合麻醉复苏的规章制度要求，直接导致本次鉴定无法对省医的整个诊疗行为存在的过错做充分整体的评估，而且患者在2012年5月28日由省医实施的颅骨修复术在21:30分转入麻醉复苏室后即可接上呼吸机，但省医没有写明为何接上呼吸机，故省医的诊疗行为已经违反相关规定。3、省医存在麻醉过度用药的问题，在北京开陈述会期间法医表示案件存在麻醉过量，法源报告第13页第3段也确认全麻后苏醒延迟，自主呼吸抑制，与第一次过错鉴定报告认为麻醉过量一致。4、明确省医病历中没有更换导管，对气管检查处理的记录，因此省医在气管管理存在问题。对于英德医院，35号鉴定第16页第2段、第17页第2段可以证明手术存在延误。过错比例上认为省医为90%、英德医院为10%。省医认为：对35号鉴定的真实性、合法性确认，关联性不确认。1、合法合理的鉴定应明确作出认定结论的临床及事实依据，但35号鉴定所认定医疗不足表述笼统，对于应采取诊疗措施，无相关临床依据，缺乏事实依据。2、患者在手术当晚23:30分仍未醒，出现复苏延迟，但当时患者的生命体征平稳，有自主呼吸，在00:10分双侧瞳孔不等大，自主呼吸弱，鉴定机构认为医方在1点才去CT检查,但实际上鉴定时已经提交了29号的CT片，上面记录了检查时间是1:00，医方在00:10分发现患者可能出现脑部病变情况已经立即联系医生会诊，并通知二线医生考虑出现脑部病变的可能，需要立即进行检查，并将患者移入CT室对其生命体征需要器械进行维持，如要准备简易的呼吸机、吸氧工具、抢救球囊、联系CT室、开检查单打印检查单、准备车床、CT机开机预热，在短短50分钟内已经完成这么多的临床工作，我方认为鉴定人是法医，对于临床工作是不熟悉的，是对医方的过分苛求，我方强调鉴定机构对于医方延迟诊断，第13页倒数第2段评价是缺血性脑术猝中诊断早期干预，对于指导溶栓、抗凝治疗存在一定不利因素影响，我方认为该评价非常笼统，实际上是患者手术术后立即发生的脑梗，是不适宜进行溶栓、抗凝治疗，可能会引起出血，因此我方认为鉴定机构所指的延误事实依据不足，所谓的不足也没有相应临床治疗，正因如此鉴定机构没有对后续的患者抗凝治疗进行评价。2、鉴定机构所指医方在气道护理存在不足，导致患者气道出血依据不足；报告第14页最后一段明确指出，气道出血是气管切开术后较为常见的并发症，其出血特点为：切开术后不久出血，迟发性出血，之后的归因认为出血原因与术后不完善，气管局部压迫摩擦，气管管理欠妥导致气道糜烂，累计出血有关，但报告通篇未看到气道护理应该如何操作，可以防治预防气道出血，我方强调，患者是大面积脑梗并存在脑干梗塞，脑干是人体呼吸中枢，所以患者在术后出现脑梗是没有自主呼吸，需要气管切开辅助呼吸，而且在恢复自主呼吸后由于昏迷无法自己咳嗽排痰，有可能会由于排痰不顺导致呼吸困难，患者需要长期植入气管套管，长期植入套管就会导致气管粘膜溃疡，气道出血，且这些并发症是无法通过气道护理可以避免的，我方在答辩状中提起了气道护理，医方定期对患者进行清痰，清洗套管及切口，并且对切管气囊放气并消毒清洗，但鉴定机构并没有对气道护理的流程及医方存在的哪些不足均未提出，因此鉴定机构的这项认定缺乏临床及事实依据。3、麻醉病历记录问题，医院相关病历书写，病历编排是经过卫生部门的检查验收，病历书内的项目内容是符合卫生部门的要求，患者麻醉期间的相应治疗有详细记载，鉴定机构没有列举处明确的麻醉室的相应规章要求，医方相关记录是完整的，患者当时麻醉未清醒，基于保证生命体征的考虑，予以气管、插管转入复苏室符合诊疗规范。4、麻醉过量问题，通济鉴定被中院认为，鉴定结论严重依据不足，发回重审，通济鉴定不可作为定案依据，35号鉴定的鉴定人在听证会表示本案的麻醉用量没问题，且35号鉴定报告第14页明确指出患者没有出现循环呼吸抑制的情况，因此不存在麻醉用量过度的问题。我方过错比例最多仅为20%。英德医院认为：对35号鉴定的真实性、合法性确认，关联性及证明目的不确认。我方在2011年6月24日13:40分，对患者的手术是进行术前大量的准备工作，也尽了最大的努力花费当地最大医疗水平，35号鉴定第16页第7段手术存在延迟性是依据不足，并且也没有给患者造成损害后果，该表述与后面表述不一致，后面表述称，手术后患者伤情得到有效治疗。过错比例上，我方没有过错，不应承责。四、相关医疗纠纷概况。1、（2014）穗越法民一初字第151号案情况。2013年12月25日陈开潜、谭惠娣向本院提起医疗损害赔偿纠纷，要求省医和英德医院赔偿：医疗费370564.22元、护理费52000元、丧葬费28200.5元、交通费8650元、死亡赔偿金800446.2元（含被抚养人生活费195912元）、精神损害抚慰金8万元、住院伙食补助费2万元、死因鉴定费9000元、亲属办理丧葬事宜合理支出16165元、病历复印费1361元、部分住院伙食费362.9元、住院日用品费用1032.3元、住院期间理发费用280元、医疗鉴定费用21760元。本院于2016年8月25日作出（2014）穗越法民一初字第151号《民事判决书》，判决：省医赔偿陈开潜、谭惠娣540006.04元并驳回陈开潜、谭惠娣的其余请求；该一审判决认定省医应承担70%的赔偿责任。陈开潜、谭惠娣、省医均不服提出上诉。广州市中级人民法院于2017年9月28日作出（2016）粤01民终17259号《民事裁定书》，认为需重新鉴定，裁定：撤销（2014）穗越法民一初字第151号并发回重审。遂引发本案即（2017）粤0104民初24171号案诉讼。2、（2016）粤0104民初40865号案情况。2016年10月10日陈开潜、谭惠娣再向本院提起医疗损害赔偿纠纷诉讼，要求省医与英德医院赔偿陈唐宏400天住院期间的误工费50800元，后申请撤诉，本院于2018年5月14日作出（2016）粤0104民初40865之一号《民事裁定书》，准许陈开潜、谭惠娣撤回该案起诉。3、（2018）粤0104民初26393号案情况2018年7月9日省医提起医疗服务合同纠纷诉讼，要求陈开潜、谭惠娣支付陈唐宏医疗费288864.22元及利息（自2013年6月15日起按银行同期贷款利率计算，暂计至2018年6月15日利息为78753.62元）。目前该案尚在审理中。五、本案原告最终请求情况及两被告之意见。1、医疗费370564.22元。原告及省医确认患者于2012年5月16日至2013年6月14日期间在省医的医疗费合计370564.22元，原告仅支付8.5万元医疗费定金，其余费用均未支付。英德医院认为医疗费的实际损失应以已交付的数额为准，拖欠的部分不作为原告的实际损失。2、护理费52000元。原告主张自2012年5月16日至2013年6月20日期间，患者在术后呈植物人状态并由家属、亲友护理，故按照法律规定应配两名护理人员进行护理、每天130元计算两人，住院合计400天。原告为此提交护理费收款收据15张。两被告对证据的真实性、合法性无异议，但认为应该按收据实际支出计算，对于没有票据的不确认。3、丧葬费28200.5元。原告要求按照2013年城镇在岗职工平均工资56401元计算。两被告对上述计算标准没有异议。4、交通费8650元。原告提出2012年5月16日至2013年6月20日止家属的交通费为8650元，为此提交交通费票据若干。两被告认为该数额过高，应按3000至5000元的标准确定。5、死亡赔偿金819500元、被抚养人生活费264000元。原告要求死亡赔偿金按照40975元计算20年；两原告作为被抚养人，由陈唐宏及另一子女共同抚养，故按照农村标准13200元计算20年。原告为此提交证据如下：1、亲属关系证明。2、谭惠娣的残疾证（智力残疾贰级）。3、患者与佛山市顺德区龙江西庆健祥塑料五金厂于2009年签订的劳动合同、营业执照。4、陈唐宏的银行账户交易明细。5、英德市大部镇联丰村民委员会出具的《证明》，显示两原告无劳动能力及生活来源。原告主张证据3至5证明患者在去世前已在龙江居住生活满一年以上，应该按照城镇居民计算。两被告认为患者与家属都是农村户口，不应该适用城镇标准；不能单靠劳动合同、营业执照来证明陈唐宏在城镇居住生活，若患者在该单位工作，应该有相关的缴纳社保的证据；陈开潜没有达到60周岁法定的丧失劳动能力的年龄，故不同意原告的意见；此外应扣除交通事故的残疾赔偿金额。6、住院伙食补助费2万元。原告要求按每天50元计算400天。被告省医对计算标准无异议；被告英德医院认为该损失与其无关。7、死因鉴定费9000元、医疗鉴定费用21760元。原告因本案已预付尸检鉴定费9000元、医疗损害鉴定费21760元。两被告对上述费用的数额没有异议，但认为不应由两被告赔偿。8、办理丧葬事宜合理支出16165元。原告表示其为患者办理丧葬事宜支出相应的费用16165元。原告为此提交餐费、拜祭用品、手机充值话费、处理后事的包车费用等收据金额合计4525元，以及殡仪馆出具的收据7张费用为11640元。两被告认为这部分费用应纳入丧葬费中，不应重复赔偿。9、病历复印费1361元。原告提出因本案而支出复印费1361元。两被告认为该费用应为原告为诉讼的必要支出，不应在本案中要求赔偿。10、住院伙食费362.9元。原告提出患者本人在被告省医住院期间产生伙食费362.9元。两被告认为住院伙食补助费中已经包含了这些费用，不应重复计算。11、住院日用品费用1032.3元及住院期间理发费用280元。原告为此提交相应的票据为证。两被告认为不属于法定的赔偿费用。12、精神损害抚慰金8万元。原告认为其因患者死亡而产生相应损害，故要求被告予赔偿。两被告认为数额过高。13、重新鉴定产生的差旅费6842.5元（酒店1550.5元、飞机票5066元、快递费40元、交通费186元）。两被告的意见是金额确认，但认为属原告的诉讼成本，应由原告自行承担。14、住院400天（2012年5月16日至2013年6月20日）误工费50800元。两被告的意见是时段确认与交通事故的误工费没有重复，但认为与其他项目存在重复。另省医有预付151案鉴定人出庭费3000元、第二次过错鉴定费24000元。本院认为，首先，关于省医的医疗行为有无过错的问题。结合当事人陈述及北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴【2019】医鉴字第35号《司法鉴定意见书》，本院认定省医存在如下过错：1、病历资料缺失。病历材料中并无复苏室交接单及复苏室医嘱单，关于复苏室记录也仅在麻醉记录单中有所体现，因此被告医院存在病历记载缺陷问题，亦不符合麻醉复苏室规章制度要求。2、苏醒延迟诊断迟延及未及时发现不良症状。本案患者既往有严重颅脑损伤病史，颅骨修复术后省医应高度注意神经系统并发症可能；当患者凌晨0时出现自主呼吸较弱，瞳孔变化，省医发现复苏不佳后，未能及时行头颅CT检查，而是直到01:00才去CT室检查，因此，省医在患者出现不良症状后在头颅CT检查及时性方面存在不足，对缺血性脑卒中的诊断、早期干预，对指导溶栓、抗凝治疗等方面存在一定不利因素影响。3、在气管切开之后的气管套管护理和管理方面也存在一定的不足。综合考虑，本院认定省医的过错与陈唐宏的死亡具有同等因果关系并应承担55%的责任比例。其次，北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴【2019】医鉴字第35号《司法鉴定意见书》认定英德医院仅是存在不足，但与陈唐宏之死亡并无因果关系，故对原告要求英德医院承责的意见不予支持。再次，对于原告的各项损失：其一，医疗费仅支付了8.5万元，故认定原告该请求实际损失仅为8.5万。其二，陈唐宏长期昏迷确需护理，原告按130元／天的标准计算住院期间400天（2012年5月16日至2013年6月20日）的护理费52000元，合情合理，予以支持。其三，丧葬费28200.5元，当事人均无异议，予以确认。其四，住院400天期间交通费按30元／天标准计算为12000元，但原告仅主张8650元，予以支持。其五，（2012）清英法民一初字第201号《民事判决书》已认定陈唐宏是在城镇生活居住，原告也提交了相关证据，故死亡赔偿金应按城镇最新标准40975元计算20年为819500元；（2012）清英法民一初字第201号《民事判决书》已认定无需支付陈开潜的被抚养人生活费，而陈唐宏死亡时陈开潜并未达到退休年龄，且村民委员会并不属于鉴定其是否有劳动能力的部门，现有条件下陈开潜不符合获得被抚养人生活费的法定对象，对该部分抚养费不予支持；谭惠娣身患残疾，确属丧失劳动能力而需子女抚养，以原告主张的农村最新标准13200元计算被抚养人谭惠娣生活费为132000元（13200元×20年÷2人）。其六，原告主张的住院伙食补助费2万元（50元×400天），合情合理，予以支持。其七、死因鉴定费9000元、医疗鉴定费用21760元，均与本案有关，应计原告的损失。其八，原告已主张丧葬费，故对其再主张的丧葬支出16165元不予支持。其九，原告因本案而支出的复印费1361元为诉讼的必要支出，应计入原告的损失范围。其十，原告已主张住院伙食补助，对其再主张的部分伙食费362.9元不予支持。十一、住院日用品费用1032.3元及住院期间理发费用280元，购买生活用品及理发均与被告的治疗行为无关，故均不予以支持。十二、陈唐宏已死亡，结合本案具体案情，本院酌情认定精神损害抚慰金为5.5万元。十三、重新鉴定而产生差旅费6842.5元（酒店1550.5元、飞机票5066元、快递费40元、交通费186元），该费用与本案有关，应计入原告的损失。十四，按当事人无异议的每月3300元标准计算，住院400天（2012年5月16日至2013年6月20日）的误工费应为44000元（3300元÷30天×400天）。上述损失合计1283314元（1228314元＋精损55000元），对应55%责任为730572.7元（1228314元×55%＋精损55000元）。又次，是否与交通事故赔偿项目折抵的问题。交通事故先造成陈唐宏的颅脑损伤，而后陈唐宏因“外伤后颅骨缺损1年”入省医住院治疗，并接受“颅骨修补术、金属板置入术”，故交通事故行为与本案的医疗行为存在关联，相关项目如残疾赔偿金152945.92元（与本案误工费、死亡赔偿金抵扣）、被抚养人生活费22866.87元（与本案误工费、被抚养人生活费抵扣）、精神损害抚慰金15000元合计190812.79元则应予以扣减,扣减后省医需赔偿539760元（730572.7元－190812.79元）。此外，省医预付的151案即原审鉴定人出庭费3000元及本案即第二次过错鉴定费24000元亦应按上述45%、55%责任比例分担，即出庭费原告负担1350元、被告省医负担1650元，鉴定费原告负担10800元、被告省医负担13200元，抵扣后，最终省医应赔偿527610元（539760元-1350元-10800元）。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、第五十七条、第六十一条之规定，判决如下：一、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内一次性向原告陈开潜、谭惠娣赔偿527610元。二、驳回原告陈开潜、谭惠娣其余的诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9252.59元由陈开潜、谭惠娣负担4163.59元，广东省人民医院负担5089元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内，按上诉请求的项目及相关交费规定，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  陈 亮人民陪审员  钱卫光人民陪审员  廖凤若二〇一九年八月二日书 记 员  索妮娅