河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终3282号上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司，住所地：洛阳市涧西区延安路159号。主要负责人：王金超，总经理。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。委托诉讼代理人：李峰，该公司员工。被上诉人（一审原告）：朱文文，男，汉族，1991年12月2日，陕西省柞水县。委托诉讼代理人王志勇，河南向群律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司（以下简称人寿保险洛阳公司）因与被上诉人朱文文保险合同纠纷一案，不服河南省洛宁县人民法院（2019）豫0328民初525号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司上诉请求：1、撤销河南省洛宁县人民法院2019豫0328民初525号民事判决书。依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。本案是由被保险人违法盗采活动造成事故死亡的，事故发生时该矿区采矿许可证已经过期，且在停业整顿期间。根据保险合同条款特别约定：在停业整顿期间，未验收合格，五证不全，擅自生产造成事故的，保险公司不承担保险责任＂。保险条款第六条责任免除条款第二款约定：＂被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施。因此情形导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任＂。上述条款在投保人投保时上诉人已履行了明确说明义务，是合法有效的，投保人按合同约定缴纳保险费、申请理赔等行为应是对保险合同条款的认可。白安（2018）16号《白土镇安全生产委员会文件》及《洛宁县人民政府关于白马矿业有限公司刘秀沟金矿4.21事件调査报告》等政府文件，足以说明该起事故是由于被保险人的违法行为造成的，人已经死亡如何走审判程序来定罪。因此，该一审判决上诉人赔偿被上诉人450960元保险金，没有事实和法律依据。请法庭查明事实，依法发回重审或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求发回重审。被上诉人朱文文辩称，朱声远系在洛宁县白马矿业有限公司刘秀沟金矿910矿口出渣时突发透水事故，不幸溺水身亡，被保险人朱声远没有盗窃犯罪事实，洛宁县白马矿业有限公司自始至终认可朱声远系工亡，依法应享受工亡保险待遇。洛宁县白马矿业有限公司在与答辩人达成工亡赔偿协议后，并一次性给付了答辩人90万元的赔偿金。上诉人提出的两份政府文件不具有证明效力，不能认定朱声远涉嫌盗窃。朱文文向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告事故保险金450000元。2、判令被告赔付原告医疗费1300元。3、被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年6月16日，洛宁县白马矿业有限公司在被告人寿保险洛阳公司为朱声远等72人投保团体意外伤害保险。投保单（团体）载明，投保人：洛宁县白马矿业有限公司；被保险人：共72人；行业类别：采石；要约内容：国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿；保费合计：201600元；保险期间：自2017年7月1日零时起至2018年6月30日二十四时止；投保人声明：……。洛宁县白马矿业有限公司依约缴纳保费后被告为其出具了保费增值税发票。2018年4月20日，朱声远在洛宁县西山地乡白马矿业有限公司刘秀沟金矿910坑口进行出渣作业时突发透水事故，造成于2018年4月23日溺水身亡。洛宁县白马矿业有限公司采矿证载明的有效期为三年零六个月，自2018年2月1日至2021年8月1日。事故发生后，原告向人寿保险洛阳公司申请给付保险金，被告人寿保险洛阳公司于2018年12月3日作出拒绝给付保险金通知书。原告朱文文与朱声远系父子关系，朱声远的其他法定继承人：父亲朱宏炳、妻子万永芝、女儿朱桂花、朱冬英，四人均自愿将所继承的身故保险金权益全部转让给朱文文。一审法院认为，洛宁县白马矿业有限公司与被告人寿保险洛阳公司签订的保险合同系双方真实意思表示，保险合同不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。合同双方应当按照法律的规定及保险合同的约定享受权利并履行义务。本案朱声远作为被保险人在保险合同中并未指定受益人，依据涉案保险合同约定，没有指定身故保险金受益人的，保险金作为被保险人的遗产。依照《中华人民共和国继承法》的规定及本案事实证据，认定朱文文及朱宏炳、万永芝、朱桂花、朱冬英均为朱声远的第一顺位继承人，享有保险赔偿请求权，朱宏炳、万永芝、朱桂花、朱冬英均自愿将所继承的身故保险金权益全部转让给朱文文是对自己民事权利的合法处分，依法予以准许。被告人寿保险洛阳公司认可被保险人朱声远因溺水事故身亡属于意外事故，且发生在保险期间内，该院对此予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。但保险人仅仅在保险单上附有完整的保险条款，在投保单中以书面形式提示“明示告知：收到正式保险单后请仔细审阅本保险合同及所附的各项内容及有关条款，特别是保险责任、责任免除条款及被保险人有关权利和义务的内容”，则不能认为其已履行了明确说明义务。本案中，人寿保险洛阳公司未向该院提交的团体保险声明书，且经洛宁县白马矿业有限公司经办人韦庆成当庭作证没有人向其出示过保险条款，更没有人给他讲过免责条款，他没有见过这个免责声明。人寿保险洛阳公司亦未提交其他证据证明其已经向投保人以书面或者口头形式对免责条款作出明确说明。同时，也不能以本案保险凭证上记载的“投保人声明”内容认定人寿保险洛阳公司对免责条款作出了明确说明，故应认定人寿保险洛阳公司团体意外伤害保险的免责条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十二条的规定，《中华人民共和国保险法》第四十五条规定的“被保险人故意犯罪”的认定，应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据”。按照我国刑法规定的罪刑法定原则，任何人未经人民法院审判，都不能确认其有罪。本案中，由于被保险人朱声远已经死亡，被告人寿保险洛阳公司向法庭提交的《白土镇安全生产委员会文件》白安（2018）16号及《洛宁县人民政府关于白马矿业有限公司刘秀沟金矿“4.21”事件调查报告》等政府文件描述的案件经过中，不足以认定朱声远的行为事实上已构成故意犯罪行为，故保险公司不能援用《中华人民共和国保险法》第四十五条的规定拒绝理赔。综上所述，人寿保险洛阳公司既未尽到说明义务，被保险人朱声远发生溺水事故亦不属于免责条款中被保险人从事违法犯罪行为的情形。涉案保险合同约定团体意外伤害保险的保险金额为450000元，现原告要求人寿保险洛阳公司赔偿保险金450000元，证据充分，于法有据，本院予以支持；附加意外伤害医疗保险每次事故免赔100元，给付比例80%，原告支付朱声远医疗费1300元，被告人寿保险洛阳公司应依合同支付赔偿960元，综上被告人寿保险洛阳公司应赔偿原告朱文文保险金合计450960元。判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱文文保险金450960元。二、驳回原告朱文文的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8070元，减半收取4035元，由被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司负担。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案争议的焦点是人寿保险洛阳公司对案涉保险事故是否免责。白马矿业有限公司员工为被保险人朱声远投保团体意外伤害保险，该保险合同合法有效，事故发生地910矿坑位于该公司刘秀沟金矿，事故发生后被保险人朱声远家属朱文文作为继承人依法享有保险赔偿请求权，上诉人人寿保险洛阳公司并无证据证明被保险人朱声远从事违法盗采，且侦查机关也未对该事故进行立案调查，原审认定人寿保险洛阳公司按照合同约定依法承担保险责任并无不当。另，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，上诉人人寿保险洛阳公司无证据证明其主张的相关免责条款向投保人作出过提示和说明，该免责条款不产生效力。故，上诉人人寿保险洛阳公司不应予以免责。上诉人拒赔的理由不符合法律规定，本院不予支持。综上所述，人寿保险洛阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8064元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  周朝晖审判员  焦丽娟审判员  李青青二〇一九年八月二十九日书记员  孙一鸣