辽宁省营口市西市区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0803民初408号原告:唐某，住辽宁省营口市站前区。委托诉讼代理人：杨某，住辽宁省营口市站前区。委托诉讼代理人：张雪丽，辽宁绿洲律师事务所律师。被告：营口市中心医院，住所地辽宁省营口市西市区金牛山大街西13号。法定代表人：何淳，院长。委托诉讼代理人：罗一成，住辽宁省营口市站前区。委托诉讼代理人：薛建云，辽宁大宸（盘锦）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司，住所地辽宁省营口市站前区东风路2号。负责人：郭军，经理。委托诉讼代理人：林阳，辽宁昌赢律师事务所律师。第三人：营口新东风医院，住所地辽宁省营口市站前区东风路48号。法定代表人：吴东伟，院长。委托诉讼代理人：唐剑峰，辽宁睿智律师事务所律师。原告唐某与被告营口市中心医院、被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司、第三人营口新东风医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨某、张雪丽，被告营口市中心医院的委托诉讼代理人罗一成、薛建云，被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司的委托诉讼代理人林阳、第三人营口新东风医院的委托诉讼代理人唐剑峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。唐某向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿原告经济损失123592.53元。事实与理由：原告发现颈部右侧有肿物，2016年2月18日在第三人处门诊B超检查，结果显示：甲状腺右侧低回声病变。2016年2月24日在第三人处做了甲状腺右叶部分切除手术，并将病变切除部分送沈阳陆军总院做免疫组化。2016年3月6日，免疫组化结果和第三人都建议原告做二次手术。2016年3月11日，原告在被告处住院，被告于3月19日15时对原告实施“右侧甲状腺全切除，甲状腺峡部全切除”术。手术过程中，被告告知原告家属，甲状腺下动脉和喉返神经交汇处结扎，高度怀疑喉返神经损伤，剪开线结发现喉返神经完全断裂。被告称断裂系第三人第一次手术造成的。为明确责任主体，原告向医学会申请医疗事故鉴定。经两级医学会鉴定，排除第三人责任，确认被告构成医疗责任。术后原告无法说话。喉返神经切断后因被告当时未立即采取有效治疗措施，现已形成不可逆的后果。后原告虽经治疗，稍有好转，但发声仍然受限，声音嘶哑，严重影响原告的正常生活和工作。因被告严重的医疗过错行为，已造成原告人身受损，故被告负有赔偿责任。营口市中心医院辩称，一、原告本次起诉索要赔偿已经全部赔偿完毕，见医疗调解委员会主持双方达成的调解协议，此次诉讼是重复索要。原告已经收到保险公司代赔偿款34068.15元，原告的代理人签字并写明医方支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议终结。调解是双方自愿，原告反悔，但没有提出新的赔偿项目和数额。二、原告与医院已经达成选择医疗事故鉴定委员会鉴定，最终辽宁省医学会结论构成四级医疗事故，送达后医患双方都同意并达成调解协议。所以不能再进行司法鉴定，重新申请鉴定不合理，鉴定其本次诊疗与答辩人是否有因果关系已经没有必要，鉴定过错已经完成，赔偿的责任已经确定，四级医疗事故按医疗事故分级标准对应不构成伤残，所以没有必要再行鉴定伤残。三、关于唐某在答辩人医院诊疗经过。患者以“甲状腺肿物切除术后3周”为主诉于2016年3月11日入院。患者于入院前3周在第三人处行甲状腺右叶肿物手术，术后一周病理诊断：“甲状腺滤泡上皮细胞重度非典型增生，支持癌变”。故来院要求再次手术治疗。病人入院有声音嘶哑，无饮水呛咳，无手足抽搐，饮食良好，排气排便通畅。病人否认胸闷，气短，情绪稳定，无面色潮红，排便排尿正常，饮食及睡眠正常，既往史：健康。查体：T36.6℃,P89次/分，BP116/76mmHg。神清，呼吸平衡，无贫血貌，表情自然，步入病房，问答合理，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心肺听诊无异常。颈软，气管居中，颈前部可见一弧形切口疤痕。未触及明显包块。辅助检查：病理诊断：甲状腺滤泡上皮细胞重度非典型增生，支持癌变（2016.02.28沈阳军区总医院）。入院诊断：甲状腺癌、甲状腺右叶切除术后。入院后完善检查，做喉镜检查：“声带未见异常”，做甲状腺CT提示：“甲状腺结节”。检查后于2016年3月19日在全麻下行“右侧甲状腺全切除，甲状腺峡部全切除术”。术者为辽宁省肿瘤医院外科专家李振东教授。病人在我院住院行手术以前，戚林主任查房询问患者声音嘶哑情况，患者自述是在外院手术后出现的。当时戚林主任跟患者说有可能是手术造成神经损伤引起声音嘶哑。术前李振东教授翻阅病志，看到喉镜检查报告的图片，看到图片中声带关闭不全，结合病人声音嘶哑，就考虑是喉返神经损害的情况。手术经过如下：麻醉满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，于颈前按原切口切开，长约6厘米，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌、于颈阔肌下游离皮瓣，上至甲状腺软骨，下至胸骨切迹，向右牵拉颈前肌群，游离残余甲状腺外科被膜，并充分显露右侧残余甲状腺，遂行全切除。仔细分离右侧甲状腺下极，显露喉返神经，发现一个黑色线结，高度怀疑喉返神经损伤，沿甲状腺下动脉分离，发现此结节为甲状腺下动脉和喉返神经交汇处结扎，剪开结节，发现喉返神经完全断裂，重新结扎甲状腺动脉。术中喉返神经损伤拍照，术中向家属交代喉返神经损伤情况，让家属进入手术室看一眼具体情况，病人家属拒绝进入手术室，说不需要看。手术继续进行。继续结扎甲状腺上极动静脉，分离甲状腺峡部，切除右侧残余的甲状腺组织及整个甲状腺峡部，标本送冰冻病理，结果示：“未见肿瘤”。结扎切面出血点，间断缝合甲状腺创面，整个右侧创面彻底冲洗、止血，置一枚乳胶引流管，逐层缝合切品，术闭，病人安返病房。血压：150/89mmHg。术后经过抗炎对症治疗，病人于2016年3月26日出院。此次在答辩人医院住院期间，手术前和手术后声音没有任何异常改变，术前术后声音一致。补充答辩：一、原告声音嘶哑是第一次手术造成，与答辩人无关。1.原告在第一次手术后就出现声音嘶哑，来到答辩人住院后仍声音嘶哑，这有病历为证。原告入院时答辩人普外科科主任看到原告时就发现原告声音异常，追问病史，原告说是第一次手术以后出现声音改变，当时就对原告及家属说到可能是由于第一次手术引起神经损伤所造成的。原告及家属也了解这种情况，这是原告及家属承认的事实。2.原告在答辩人行二次手术时，术中发现喉返神经已经离断，答辩人医生术中立即告知原告家属病情，这有主治医师、手术记录和照片为证。3.由于答辩人纤维喉镜设备不甚清楚，所以行第二次手术前喉镜检查没有明确诊断。为原告进行手术治疗的答辩人外请专家在术前查看原告喉镜报告单及展示的图片，就提出了声带不对称，怀疑可能存在问题，术中事实李振东教授可以证实。4.原告提出异议的事情发生后，答辩人对原告在手术前所做的甲状腺CT进行喉部冠状位后重建，显示：两侧会厌不对称，右侧会厌壁增厚，右侧梨状窝变大（附件），这说明该原告的喉部冠状位后重建CT表现符合声带麻痹的影像学改变，说明原告第一次手术后即出现声带麻痹的改变。二、营口市和辽宁省医学会所做鉴定缺乏证据支持。两级医学会仅凭原告第二次手术前喉镜检查没有明确诊断来确定答辩人过错，是对事实的歪曲。原告在答辩人行二次手术前已存在喉返神经损伤及声带麻痹。众所周知，喉返神经损伤后会出现声音嘶哑等临床表现，而该原告第一次手术后即出现声音嘶哑，且到答辩人行手术后原告的声音情况并没有发生变化。答辩人承认纤维喉镜报告存在失误，也不否认病历书写的不足，但仅凭纤维喉镜检查结果来判决喉返神经是否损伤，而不顾原告声音嘶哑等临床表现；也不顾答辩人手术中发现的喉返神经损伤的事实，两级医学会的鉴定是极不负责任的。对此，答辩人已经提出重新鉴定申请。综上所述，答辩人在为原告诊疗过程中，不存在任何过错，营口市及辽宁省两级医学会所做的医疗事故技术鉴定缺乏事实及法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司辩称:一、营口市中心医院在答辩人处投保了医疗责任保险，保险期限从2016年2月19日零时至2017年2月18日二十四时，保险合同约定总保险金额200万元，其中每人责任限额60万元，精神损害赔偿金18万元，法律费用累计20万元。特别约定只承保具有医生职业资格证且《医务人员名单》载明的医务人员的医疗行为。如实际床位数或实际住院病人手术人次数高于保单中列明的床位数，住院病人手术数，保险公司将按比例赔付。二、总剩余保额为48万元。中心医院在答辩人处总保险金额为200万元，除本案及贵院已开庭审理王颖一案外，统计已赔偿、已索赔的金额现已达到152万元，即剩余保额约48万元。三、答辩人是基于与被保险人之间的医疗责任保险关系参加诉讼，该保险为责任保险。答辩人理赔的前提赔偿的前提条件是，被保险人在册的医务人员在执业过程中造成患者损害。因此原告应举证证明营口市中心医院有过错，且与原告的伤害有因果关系，否则中心医院及保险公司均不应承担任何赔偿责任。四、原告经鉴定为四级医疗事故，不构成伤残。因此不应支持伤残赔偿金、精神抚慰金。五、诉讼费、鉴定费无答辩人书面同意，答辩人不承担。营口新东风医院述称，在本案中，第三人营口新东风医院没有责任，请求法院驳回原告对第三人的诉讼请求，理由如下：一、本案的实际情况。原告唐某2016年2月24日以“右侧甲状腺肿物”入我院准备手术治疗，术前准备后向唐某交待病情，决定25日手术，考虑手术中采用冰冻切片病理检验会有一定误差，告知唐某并征得家属同意决定采用术后石蜡切片病理检验，如有恶变时需行第二次根治术，唐某及家人同意并签字。2月25日医生在全麻下行右甲状腺肿物切除术，由于肿物在右侧甲状腺组织内，术者在切开甲状腺被膜后在腺体内操作，切除瘤体，术中经过顺利。唐某术后经治医生、主治医师、科主任多次查房，在医生查房及交接班、护理查房时均未发现异常，早晨交班会议都是报告发音正常、无嘶哑等。术后唐某恢复良好，2016年3月3日出院，出院时也没有发现声音嘶哑等异常情况。2月29日唐某术中切除肿物组织病理检验为可疑恶性，建议做免疫组化染色检验，进一步确诊。一周后免疫组化结论为恶性，此时唐某已经出院，我院找到家属，详细交代病理诊断情况，建议唐某尽快行甲状腺根治性手术。后来我院了解到唐某3月11日去营口市中心医院就诊，门诊病历记载“生命体征平稳，颈前部可见一切口瘢痕，其余无异常”，当天唐某还做了喉内窥镜检查，检查结果“会厌形态如常，双侧声带未见明显异常，运动良好，闭合良好”。这说明唐某在第二次手术前并无喉返神经损伤等情况。二、本案无需再进行鉴定，应以辽宁省医学会“辽医会医鉴字[2017]15号”医疗事故技术鉴定书为依据进行判决。2016年3月19日15时唐某在营口市中心医院手术室接受“右侧甲状腺、甲状腺峡部全切除”手术，手术过程中，医生告知唐某家属，医生高度怀疑“喉返神经损伤，剪开线结发现喉返神经完全断裂”。并告知是“第一次手术造成的”。唐某根据营口市中心医院的意见，认为手术后喉返神经损伤是第一次手术中由营口新东风医院造成的，并于2016年6月16日向营口市医学会提出医疗事故鉴定申请，2016年7月19日营口市医学会委托鞍山市医学会专家组对唐某在营口新东风医院手术是否构成医疗事故进行鉴定。专家组查阅唐某两次手术前后的全部资料，查看了病人情况，鉴定结论为营口新东风医院“不构成医疗事故”。2017年4月11日我院接到省医学会关于唐某医疗事故技术鉴定的通知，4月17日，我院参加了辽宁省医疗会对唐某在营口新东风医院和营口市中心医院诊治过程中是否存在医疗过失行为、该行为与其后果是否构成医疗事故再次进行省级医疗事故技术鉴定。辽宁省医学会“辽医会医鉴字[2017]15号”医疗事故技术鉴定书的鉴定结论是：本例鉴定构成四级医疗事故，营口市中心医院承担主要责任，营口新东风医院不承担医疗事故责任。本案已经经过市级、省级的医疗事故鉴定，对医疗行为进行了充分的认定，并作出了明确的结论，无需再进行重复鉴定，依据“辽医会医鉴字[2017]15号”医疗事故技术鉴定书完全能够认定本案的责任。三、本案的委托鉴定程序违法。在确定本案的司法鉴定机构时，营口新东风医院未参加抽签过程，这对营口新东风医院是不公平的，应当重新委托鉴定机构，以体现法律的公平公正。四、原告应当承担第三人营口新东风医院参加诉讼的费用。本案市级、省级二级鉴定机构已经认定第三人营口新东风医院没有责任，但原告无故追加营口新东风医院参加本案诉讼，无故增加了第三人的诉累，对第三人营口新东风医院参加诉讼的费用，原告应当给予承担。综上所述，请求支持第三人的意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告于2016年2月24日入营口新东风医院住院治疗，行甲状腺右叶部分切除术。于2016年3月11日入营口市中心医院住院治疗，住院15天，经诊断为甲状腺恶性肿瘤，行甲状腺癌根治术。花费医疗费12102.61元，医疗保险报销9242.32元，原告自付医疗费用为2860.29元。后原告花销复查费250.70元。经营口市西市区卫生和计划生育局就原告与被告营口市中心医院的医疗事故争议委托营口市医学会进行鉴定，营口市医学会作出医疗事故技术鉴定书，结论为本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。对唐某的医疗护理建议：无特殊医疗护理建议。2017年4月11日，辽宁省医学会做出医疗事故技术鉴定书，结论为本例构成四级医疗事故，营口市中心医院承担主要责任，营口新东风医院不承担医疗事故责任。对患者医疗护理医学建议：无特殊医疗建议。原告唐某共计花销鉴定费6750元。唐某与营口市中心医院在营口市医疗纠纷人民调解委员会主持下达成协议：第一条：医患双方对自主协商解决该医疗行为争议不持异议。第二条：医方同意向患方一次性经济补偿34068.15元。第三条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议终结。……并于2017年10月12日作出调解协议书。该调解协议未实际履行。原告系营口渤海大药房员工，月工资1800元，同时兼职营口市天力纸塑包装厂，月工资1000元。原告住院期间由其丈夫唐杨某护理，唐杨某日平均工资144元。原告于2010年8月13日生育一子杨智淇。诉讼中，原告申请鉴定的事项：1.被申请人对申请人实施的诊疗行为有无过错进行鉴定；2．申请人对被申请人所实施的诊疗行为与申请人右侧喉返神经断裂有无因果关系及原因力大小；3．对申请人损伤程序进行鉴定；4．对申请人出院后的休息期和营养期鉴定。经选择鉴定机构程序，确定北京明正司法鉴定中心为本案的鉴定机构。北京明正司法鉴定中心进行鉴定。后被告营口市中心医院提出申请，最终确认原告申请鉴定事项：1.对申请人喉返神经断裂是否构成伤残及伤残等级鉴定；2.对申请人出院后的休息期、营养期鉴定。被告营口市中心医院申请鉴定事项：1.对被申请人的喉返神经损伤与申请人的诊疗行为之间是否存在因果关系及申请人诊疗行为的参与度；2.对申请人对被申请人的诊疗行为是否存在过错。在鉴定中，原告追加营口新东风医院为本案第三人。北京明正司法鉴定中心于2018年11月13日出具《不予受理通知书》。又经选择鉴定机构程序，确定北京博大司法鉴定所为本案的鉴定机构。北京博大司法鉴定所于2019年7月22日作出司法鉴定意见书，结论为：1.营口市中心医院对被鉴定人唐某的诊疗行为存在医疗过错，其过错与被鉴定人唐某损害后果之间存在一定因果关系，建议医方的责任程度为主要责任范围。2.被鉴定人唐某的伤残等级为十级伤残。3.被鉴定人唐某的休息期150-180日，营养期60日。原告花销鉴定费4350元、被告营口市中心医院花销鉴定费15000元。另查，营口市中心医院在中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司投保医疗责任保险，其中每人责任限额600000元。本案发生在保险期限内。中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司出具医疗责任险法律费用审批表，同意支付本案诉讼费用。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。唐某与营口市中心医院在营口市医疗纠纷人民调解委员会主持下达成协议，未实际履行，唐某提起本案诉讼，不违反法律、行政法规的禁止性规定。在选择鉴定机构前已向原、被告及第三人送达了《选择专业机构通知书》，北京博大司法鉴定所是经选择鉴定机构程序确定的鉴定机构，程序合法，北京博大司法鉴定所作出的司法鉴定意见书结论客观真实，依法予以采信。依据鉴定意见书，判令被告营口市中心医院承担70%民事赔偿责任。关于赔偿项目：1.医疗费，有相关病志、收据为证，判决给付医疗费3110.99元；2.护理费，按原告丈夫日平均工资144元计算，结合住院天数，判决给付2160元（144元/天*15天）；3.住院伙食补助费，按每天50元标准，判决给付750元（50元/天*15天）；4.营养费，参照住院伙食费标准，结合司法鉴定意见书，按每天50元，判决给付3000元（50元/天*60天）；5.误工费，依据原告的工资标准和实际误工天数，结合司法鉴定意见书，判决给付16800元（2800元/月*6个月），原告主张的补保费用，不予支持；6.交通费，有票据为证，判决给付1742元；7.残疾赔偿金，结合原告的户口性质、年龄、司法鉴定意见书的结论，判决给付残疾赔偿金69986元（34993元/年*20年*10%）；8.被扶养人生活费，判决给付12689.5元（25379元/年*10年*10%/2人）；9.精神损害抚慰金，因本起事故给原告身心造成一定的伤害，从过错程度、侵权行为方式以及所造成的后果等因素考虑判决给付10000元；10.鉴定费，有票据为证，结合原告的主张，判决给付11100元。以上合计131338.49元，由被告营口市中心医院承担91936.94元。因被告营口市中心医院在被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司投保医疗责任保险，且事故发生在保险期间内，被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司应在保险限额内予以赔付。被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司自愿支付本案的诉讼费用，依法准予。对于被告营口市中心医院花销的鉴定费，可另行解决。对于第三人要求赔偿鉴定时所花销的费用及相关损失，可另行解决。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告唐某经济损失91936.94元。二、驳回原告唐某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的履行期间给付其义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2772元，由原告唐某负担674元、由被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司负担2098元（原告已预交）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审 判 长  岳 虹人民陪审员  李卫东人民陪审员  王 悦二〇一九年八月十七日法官助理王鑫书记员王楠