上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0115民初11477号原告：朱永明，男，1952年11月17日出生，汉族，户籍地上海市浦东新区。委托诉讼代理人：姚梅华。被告：阳光人寿保险股份有限公司，住所地海南省三亚市。法定代表人：李科，董事长。委托诉讼代理人：莫玮莉，女。委托诉讼代理人：李静，女。原告朱永明诉被告阳光人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月12日立案后，依法适用简易程序，于2019年3月4日公开开庭进行了审理。后本案依法转为适用普通程序，并于2019年6月27日公开开庭进行了审理。原告朱永明委托诉讼代理人姚梅华、被告阳光人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人徐蒋送(第二次庭审中变更为莫玮莉)、李静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱永明向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告保险理赔款人民币(以下币种均为人民币)10万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年1月1日，原告参加被告举办的宣传活动，并当场签署投保提示书。1月5日，被告收到投保申请确认书并付了钱。数日后，原告收到编号为XXXXXXXXXXXXXXXX保单。2017年6月30日，原告因咳嗽月余并服药打吊瓶未愈，去上海市东方医院(南院)就诊。医生开出肺部CT做检查，报告显示肺与气管无问题，提示：肝左叶见一团块状影。为此，7月5日原告又去该院做了核磁共振，7月7日收到的报告提示：肝左叶异常信号，考虑恶性肝癌伴门脉左内支受侵可能性大，伴左肝管压迫性扩张，请结合临床进一步检查。为了检查，7月10日原告又去了上海东方肝胆专科医院，做了全套肝功能血液检查，结果是原告癌症指标在正常范围，7月14日原告带上前二份片子和所有报告去了第二军医大学东方肝胆外科医院挂了专家门诊，当时专家指出要确定良性还是恶性，必须要做手术，只有病理检查结论才能确定良性还是恶性。由于该院病房紧张，原告在登记住院的等待中找到上海市徐汇区中心医院，于7月18日上午入院，7月21日中午接受了肝手术，取出了占位的肿瘤。7月31日，原告的病理切片《常规病理报告单》出来，结论原告患了“肝淋巴造血系统恶性肿瘤”。8月2日，原告出院休息一周，于10日再次住院，到上海市徐汇区中心医院血液科开始化疗。原告在收到被告对理赔申请后作出不予理赔的决定并收到退还保费7,532元后，向上海保监局投诉。被告接待人员答应补偿5万元，原告不认可，故提起本案诉讼。原告认为，根据保险条款第2.3.1和10.5中关于恶性肿瘤的“经病理学检查结果明确诊断”的规定，原告7月31日的病理检验结论是被告确诊患恶性肿瘤的有效时间，并且原告初诊是呼吸科的检查，确诊前的诊疗也都仅是疑似，原告应予理赔。审理中，原告陈述同意将退还的保费7,532元抵扣保险理赔款10万元。被告阳光人寿保险股份有限公司辩称：原告于2017年7月3日、5日、7日的就诊发生于保险条款第2.3.1约定的180天等待期内；医院于2017年7月3日、5日诊断原告患XXX疾病变，此种情形符合保险条款第2.3.1中第(二)项情形；7月7日医院诊断原告患肝恶性肿瘤，此种情形符合保险条款第2.3.1中第(一)项情形；保险条款10.5约定的病理学检查结果具体至本案，是指上海市徐汇区中心医院出具的《常规病理报告单》，但是在此之前的7月7日，医院已经确认原告患有恶性肿瘤。故，原告的患病不属于保险理赔范围，保险费已经全额退还给原告。如果本案最终判决被告需要赔付，被告赔付金额为92,468元(10万元-退还的保险费7,532元)。经审理查明，2017年1月1日，原告向被告投保阳光人寿孝顺保恶性肿瘤疾病保险，并签署《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》等。同月11日，被告收到原告缴纳的保险费7,532元。嗣后，原告收到《保险合同》(包括编号为XXXXXXXXXXXXXXXX的《保险单》《现金价值表》《保险条款》、温馨提示、《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》《个人寿险投保书》、保险费统一收据等)。其中《保险单》载明：保单生效日2017年1月12日，投保人、被保险人均为本案原告，险种为阳光人寿孝顺保恶性肿瘤疾病保险，基本保险金额为10万元，保险期间终身等。阳光人寿孝顺保恶性肿瘤疾病保险条款2.3“保险责任”载明：“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：2.3.1恶性肿瘤保险金自本合同生效(或最后复效)之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：(一)确诊患本合同约定的“恶性肿瘤”(见10.5)；(二)因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间为等待期。被保险人于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：若被保险人经我们认可的医院(见10.6)专科医生(见10.7)确诊首次患本合同约定的恶性肿瘤(无论一种或多种)，本合同效力终止，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金。……”10.5“恶性肿瘤”“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。……”嗣后，被告电话回访原告，询问原告投保时是否已经了解这个产品的产品说明书、合同条款，有提示保险责任、责任免除的相关内容，原告回答“都了解的”。2017年6月30日，原告以咳嗽数月为由至上海市东方医院(南院)呼吸科就诊，医院处理意见为X线计算机体层CT平扫等。同年7月3日，该院呼吸科建议原告肝脏科就诊，同日该院肝胆胰病科诊断原告患XXX疾病变。同月6日，该院出具《放射诊断报告》，载明：“肝左叶异常信号影，考虑恶性，原发性肝癌伴门脉左内支受侵可能性大，伴左肝管压迫性扩张，请结合临床进一步检查。”同月7日，该院诊断原告患肝恶性肿瘤。同月10日，原告至第二军医大学东方肝胆外科医院就诊，14日该院诊断建议手术。7月18日原告在上海市徐汇区中心医院入院，7月21日接受手术。7月31日，该院出具《常规病理报告单》，检查结论是“(左半)肝淋巴造血系统恶性肿瘤，结合形态及免疫表型考虑T细胞淋巴瘤(外周T细胞淋巴瘤，非特殊型)”。同年8月2日，原告出院。2017年9月1日，原告向被告提交理赔申请。被告对此向原告发出《理赔决定书》，载明：原告于2017年7月3日因肝占位就诊，根据条款约定，被告不承担给付保险金的责任，合同效力终止，无息退还保费7,532元。嗣后，原告收到被告退还的保费7,532元。以上事实由原告提供的《保险合同》、保险费统一收据、保险单(作废)、《理赔决定书》、门急诊就医记录册、东方医院放射诊断报告、第二军医大学东方肝胆外科医院血液化验单、上海市徐汇区中心医院《常规病理报告单》及出院小结、治疗发票，被告提供的电话录音资料等，以及原、被告当庭陈述予以证明，本院予以确认。本院认为，案涉《保险合同》，系原、被告真实意思表示，合法有效，双方均应按约履行。本案争议焦点是：原告在本案中的相关疾病就诊，是否属于发生于保险条款2.3.1“恶性肿瘤保险金”约定的等待期中的两种情形。案涉保险合同于2017年1月12日生效，根据合同约定，等待期于2017年7月11日结束。保险条款2.3.1约定第一种情形为“确诊患合同约定恶性肿瘤”，同时约定恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断。本案中徐汇区中心医院于2017年7月31日即在等待期之后，出具病理学检查结果《常规病理报告单》，诊断原告患有恶性肿瘤，故本案不符合保险条款2.3.1约定的第一种情形。保险条款2.3.1约定的第二种情形为“因导致恶性肿瘤的相关疾病就诊”。对此，本院认为，首先，案涉《保险合同》对“导致恶性肿瘤的相关疾病”范围未作出明确约定。其次，按照文字通常理解，第二种情形下的“相关疾病”导致了恶性肿瘤，即“相关疾病”与恶性肿瘤之间应当具有因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第一款的规定，被告对引起合同关系终止的事实承担举证责任。本案中原告虽然在等待期中进行了系列就诊，但被告并未举证证明上述就诊与恶性肿瘤之间存在因果关系，其应承担举证不能的后果。第三，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，原、被告对“导致恶性肿瘤的相关疾病”有不同理解时，法院亦应当作出对原告有利的解释。综上，本案不符合保险条款2.3.1约定的第二种情形。被告以保险条款2.3.1拒赔的理由不成立。原告系于等待期后发生保险事故，被告应按约向原告支付保险金10万元。因被告已经向原告退回保费7,532元，且原、被告同意该笔款项用于抵扣10万元，故被告应向原告支付的保险金金额为92,468元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告朱永明保险金92,468元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,111.70元，由被告阳光人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  李 鹏审 判 员  姜 岚人民陪审员  黄玉娟二〇一九年八月九日书 记 员  周丽俊附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任。……