甘肃省酒泉市中级人民法院民事裁定书（2019）甘09民终964号上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公（以下简称人寿保险甘肃分公司），统一社会信用代码91620000924351XXXX。负责人：张举科，总经理。委托诉讼代理人：王玮，中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司员工。委托诉讼代理人马伟玉，甘肃玉关律师事务所律师。被上诉人（一审原告）:马秀花，女，东乡族。被上诉人（一审原告）：白秀花，女，1983年4月10日出生，东乡族。被上诉人（一审原告）：白秀英，女，1995年9月4日出生，东乡族。被上诉人（一审原告）：白秀芳，女，1997年4月9日出生，东乡族。共同委托诉讼代理人：魏小荣，甘肃耀弘律师事务所律师。一审第三人：甘肃瓜州农村商业银行股份有限公司腰站子支行，统一社会信用代码91620922561138XXXX。负责人：王高山，支行行长。上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司（以下简称人寿保险甘肃分公司）因与被上诉人马秀花、白秀花、白秀英、白秀芳、一审第三人甘肃瓜州农村商业银行股份有限公司腰站子支行（以下简称瓜州农商银行腰站子支行）意外伤害保险合同纠纷一案，不服甘肃省瓜州县人民法院（2019）甘0922民初703号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月30日立案后，经阅卷、询问当事人，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险甘肃分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的上诉请求。事实和理由：被保险人白玉祥因疾病死亡，属于保险公司赔偿除外责任。本案中被保险人白玉祥在投保前多次住院，被诊断为食管癌、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝后肝硬化等多种常年疾病及重大疾病。2018年5月14日晚，白玉祥在家中干活时不慎摔倒，经调查，白玉祥摔倒时并没有任何外力原因，且没有任何外伤及流血情况，且根据生活经验一个人在没有任何外力的情况下摔倒，不至于意外致死，其死亡原因系潜在原因所致。白玉祥亲属王镜在报案时声称白玉祥突发脑溢血死亡。被上诉人主张上诉人按照保险合同约定“意外伤害致死”承担赔偿责任没有事实依据和法律依据。一审第三人瓜州农商银行腰站子支行述称，在借款合同履行期间，白玉祥死亡，第三人是在贷款检查时得知的，借款到期至今未偿还。如果被保险人是因意外死亡，第三人对保险公司承担赔偿责任没有意见。马秀花、白秀花、白秀英、白秀芳向一审法院起诉请求：请求法院依法判令人寿保险甘肃分公司向本案第三人支付保险金人民币50000元，并承担本案一切诉讼费用。一审法院审理查明：被告人寿保险甘肃分公司与甘肃省农村信用联合社签署有“代理保险业务合作协议”。2017年9月26日，白玉祥与第三人瓜州农商银行腰站子支行签订“个人借款保证担保合同”，由高某、白某、马某担保，向第三人借款5万元，借款期限：2017年9月26日至2018年10月25日；同时购买了被告的“国寿贷款借款人人身意外伤害保险”，保单号为：2017622126904780434150，保险期间为：2017年9月26日至2018年10月25日，第一受益人为向被保险人发放贷款的金融机构。合同签订后，第三人向白玉祥如数发放贷款50000元。2018年5月14日晚11时左右，白玉祥在自家院内倒地后死亡，2018年5月15日上午9时40分白玉祥的女婿王镜以“白玉祥突发脑溢血晕倒死亡”向被告电话报案，被告工作人员答复，被保险人白玉祥系突发疾病死亡，不属意外死亡，不予立案，让死者亲属到医院开死亡证明，证明死亡原因；报案人向被告工作人员说明了死者系少数民族，按习俗要在报案当日埋葬；被告工作人员答复，“我们联系工作人员到时候到现场调查”。2018年5月28日、5月29日，被告对白玉祥的死亡原因做了调查。2018年11月5日，原告白秀芳向被告申请理赔，被告以被保险人白玉祥因患“食管癌”死亡不属于保险责任为由，当日送达了不予受理通知书。另查明，白玉祥于2017年5月21日至2017年6月21日因被他人致伤在玉门市第一人民医院住院治疗。出院诊断为：1、颅脑损伤（轻度），①右顶部头皮裂伤；②右顶部头皮下血肿。2、胸部闭合性损伤，①右侧8、9及左侧10、11肋骨骨折；②双肺肺挫伤；③双侧胸腔积液。3、腰背部软组织损伤。4、慢性乙型病毒性肝炎。5、胆囊炎。2017年10月28日至2017年10月30日在玉门市第一人民医院再次住院，被诊断为：食管癌；慢性乙型病毒性肝炎；乙肝后肝硬化；脾大；胃多发溃疡；慢性萎缩性胃炎；十二直肠球部炎；肝血管瘤。现白玉祥在第三人处的借款尚未偿还。白玉祥及其家庭成员系东乡族。一审法院认为，白玉祥在被告人寿保险甘肃分公司的保险代理人第三人瓜州农商银行腰站子支行处投保“国寿贷款借款人人身意外伤害保险”，双方之间形成保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，具有法律约束力。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险受益人主张给付保险金的，应对保险事故的性质、原因属于保险公司承保的责任范围负举证证明责任。本案中，白玉祥投保的是国寿贷款借款人人身意外伤害保险（2014版），保险人承担保险责任的条件是被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外事故导致身故，如果马秀花、白秀花、白秀英、白秀芳主张保险公司给付意外身故保险金，应就被保险人白玉祥符合意外身故的情形予以证明。根据保险条款的约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。经查，2018年5月14日晚11时左右，白玉祥在自家院内倒地后死亡，其亲属于次日上午向被告保险公司报案称，“白玉祥系突发脑溢血晕倒死亡”，庭审中，原告又提供证人证言拟证实白玉祥的死亡原因，但其证言所证明的事实发生过程相互不能印证，亦无其他证据佐证，无法确定白玉祥的真实死因。故原告认为白玉祥系意外死亡的事实依据不足。被告在原告亲属报案并告知了白玉祥当日要下葬的相关情况后，电话答复要派人到现场进行调查，但被告在白玉祥下葬后多日才进行了调查，错过了最佳保险责任认定期。另外，被保险人虽身患“食管癌、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝后肝硬化”等多种重大疾病，根据现有证据，并不能完全确定被保险人白玉祥死亡系患“食管癌”或遭受意外伤害所致。被告以白玉祥因患“食管癌”死亡不属于保险责任为由不予立案的基本事实依据不足。在双方对此存在争议的情况下，本可以通过鉴定等方式确定被保险人的真实死因，但因被告未及时到现场核实情况，造成本案保险事故责任难以认定，应由被告承担不利后果。依据《最高人民法院关于适用若干规定的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系有承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险公司给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。结合本案查明的事实，被告对白玉祥的死亡原因未能确定存在一定的过错。基于此，该院认定原告及被告应对未能确定白玉祥的死亡是否为保险事故各承担50%的责任，被告应按此比例向第三人支付保险金。综上所述，原告马秀花、白秀花、白秀英、白秀芳要求被告人寿保险甘肃分公司向本案第三人瓜州农商银行腰站子支行支付保险金的部分诉讼请求，符合法律规定，予以支持；其他请求予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第二十一条、第二十二条，《最高人民法院关于适用若干规定的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：1、被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司向第三人甘肃瓜州农村商业银行股份有限公司腰站子支行支付保险金25000元，限于本判决生效后30日内付清；2、驳回原告马秀花、白秀花、白秀英、白秀芳的其他诉讼请求。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。二审查明的事实与一审认定无误。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十八条第三款规定，受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。该法第三十九条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。因此，受益人享有的保险金请求权，是受益人根据保险合同享有的一项基本权利。2017年9月26日，白玉祥作为投保人和被保险人，通过一审第三人瓜州农商银行腰站子支行与上诉人签订了《国寿贷款借款人人身意外伤害保险》，白玉祥指定的受益人为瓜州农商银行腰站子支行。因此，白玉祥身故后，涉案保险合同的保险金请求权应当由被保险人生前指定的第一受益人瓜州农商银行腰站子支行行使。因瓜州农商银行腰站子支行未将受益权向被上诉人转让，被上诉人马秀花、白秀花、白秀英、白秀芳不享有涉案保险金请求权的权利，不具有本案保险合同纠纷案件的原告主体资格。综上所述，一审判决适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十八条第三款、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、第一百七十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十条的规定，裁定如下：一、撤销甘肃省瓜州县人民法院（2019）甘0922民初703号民事判决；二、驳回被上诉人（一审原告）马秀花、白秀花、白秀英、白秀芳的起诉。被上诉人马秀花、白秀花、白秀英、白秀芳预交的一审案件受理费525元予以退回，上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司预交的二审案件受理费425元予以退回。本裁定为终审裁定。审判长 陈立庆审判员 杜金文审判员 刘 平 二〇一九年八月十三日书记员 谢 丹