甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2019）甘09民终1003号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司,统一社会信用代码91620921571642XXXX。负责人：王勇，该公司经理。被上诉人（一审原告）：张玉琴，女，1973年1月7日出生，汉族，甘肃省金塔县人，农民，住金塔县。一审第三人：金某，住所地甘肃省酒泉市金塔县三合乡政府驻地，统一社会信用代码91620921225172XXXX。负责人：郭镇兆，该社主任。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司（以下简称太平洋寿险金塔公司）因与被上诉人张玉琴、一审第三人金某（以下简称三合信用社）意外伤害保险合同纠纷一案，不服甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初167号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。太平洋寿险金塔公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，诉讼费全部由被上诉人负担。事实和理由：被保险人张某因疾病死亡，一审法院认定上诉人以张某的死亡属于免责事由拒赔明显与事实不符。因上诉人订立保险合同时以投保告知书的书面形式将免责条款对投保人（也是本案的被保险人）张某进行了明确说明，张某也亲笔签字确认，一审法院认定上诉人对免责条款未尽说明义务没有事实依据。被保险人张某的死亡原因是疾病，不属于涉案意外伤害保险承保的保险事故，上诉人依法不承担给付保险金的责任。因张某不属于因意外伤害导致其死亡，就不涉及上诉人履行对免责条款的明确说明义务和对保险合同条款存在两种以上解释的问题，一审法院适用保险法第十七条、第三十条的规定，判决上诉人给付保险金80000元适用法律明显错误。被上诉人张玉琴、一审第三人三合信用社均未提供书面答辩意见。张玉琴向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付保险金8万元；2、本案的诉讼费由被告承担。一审法院审理查明：被告委托第三人三合信用社办理借款人意外伤害保险业务。2016年6月24日，原告丈夫张某向三合信用社借款8万元，借款期限1年。借款当日，张某以其为被保险人向被告投保了“安贷宝意外伤害（B款）保险”，保险合同约定三合信用社为第一顺序受益人。2017年2月9日张某因“肝硬化”入住金塔县人民医院住院治疗，2017年2月13日出院，出院诊断为：肝昏迷、食管胃底静脉曲张破裂出血等疾病，出院后当天张某在家死亡。后三合信用社工作人员便向被告申请理赔，但被告经审查认为，张某的死亡属于被告的免责事项，拒绝理赔。张某先后于2015年6月13日至6月25日、2017年1月18日至1月26日因各种疾病在金塔县人民医院住院治疗，并伴有既往病史。2017年1月26日因“间歇性乏力、纳差9年余，加重伴腹痛8天”在金塔县人民医院住院治疗，2017年2月6日出院，出院诊断为肝炎后肝硬化失代偿期等疾病。另查明，原告丈夫张某在签订保险合同时，被告保险公司工作人员并不在场，三合信用社信贷员未经保险业务培训，没有向原告履行告知义务。被告与第三人于2017年1月1日又签订了补充协议，协议对免责条款进行了补充，因疾病死亡不在免责事由之列。一审法院认为，双方当事人签订的保险合同合法有效，应受法律保护。原告作为被保险人的配偶，经第三人转让取得保险受益权，应当享有该保险合同的保险利益，故原告要求被告支付保险金8万元的诉求，予以支持。根据双方当事人提供的证据证实，被保险人张某于2017年2月13日在家中死亡，保险公司派员调查时并未查清张某的死因。被告提供的病历、诊断证明及原告伴有既往病史等证据虽能证明张某患有多种疾病，但该证据并非居民医学死亡证明，不能证明张某死于病历、诊断证明书上所述疾病，因此，并不能排除张某意外身故的可能性，故被告主张张某因疾病死亡的理由证据不足，不予采信。被告与第三人于2017年1月1日签订的补充协议，应视为双方对原合作协议的补充，补充协议中约定的免责事由不包括疾病死亡。该协议中未约定协议的适用范围，原被告双方的保险合同虽签订于补充协议前，但保险事故及理赔纠纷发生于补充协议签订后，被告以保险合同签订于补充协议前，以张某系疾病死亡作出拒赔决定，缺乏事实依据和法律依据。签订保险合同时，被告保险公司工作人员并不在场，而是委托第三人由三合信用社信贷员代办，信贷员未经任何保险业务培训，且第三人在庭审中明确表示没有向原告丈夫尽到提示和说明义务。投保人办理贷款附加保险业务是被动、甚至被迫，签订保险合同的目的是为了尽快拿到贷款，投保人的注意力都集中在办理贷款这件事上，而非签订保险合同上。虽然投保人在保险单上签了字，形式上保险公司看似尽到了提示和说明义务，实质上未对免责条款进行说明和解释。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应当对免责条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力。保险公司认为对保险免责条款尽到了提示和说明义务的证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第三十条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司于判决生效后十日内赔付原告张玉琴被保险人身故保险金80000元。经审理查明：上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司委托被上诉人金某代理办理安贷宝意外伤害保险（B款）业务。2016年6月24日，借款人张某（系上诉人张玉琴的丈夫）与被上诉人金塔县农村信用联社三合信用社签订《个人借款／保证担保合同》，约定张某向金塔县农村信用联社三合信用社借款8万元，借款期限12个月，自2016年6月24日起至2017年6月23日止，穆某、王某、张某峰三人为该笔借款提供了连带责任保证。当日，张某作为投保人，在金塔县农村信用联社三合信用社办理了“安贷宝意外伤害（B款）保险”，保险单（保险单号LAZ16BEL5672103）约定:投保人和被保险人均为张某，金某为第一顺序受益人，保险金额80000元。该保险单中明确记载：“本人已详细阅读并理解保险条款、责任免除、特别约定、拒保职业提示，并自愿投保本保险。”张某在投保人和被保险人签名栏签字确认。同时，一审第三人三合信用社向张某提供了安贷宝意外伤害保险（B款）投保告知书，该告知书中对被保险人职业范围、责任免除条款以黑体字的方式给投保人进行了提示，保险代理人金塔县农村信用联社三合信用社将《安贷宝意外伤害（B款）》条款内容告知了投保人，张某在投保告知书上签字确认。2017年2月9日至2月13日，张某因肝昏迷（肝性脑病）入住金塔县人民医院住院治疗，2月13日凌晨4时出院，于当天7时许在家里死亡。经上诉人工作人员调查，被上诉人张玉琴明确表示不同意对张某的遗体进行尸检。2018年1月31日，被上诉人张玉琴向原审法院起诉，要求上诉人支付保险金8万元。以上事实，有双方当事人陈述、《个人借款／保证担保合同》、安贷宝意外伤害保险（B款）保险单、投保告知书、住院病历、询问笔录、户口簿、户籍注销证明、补充协议等证据证实。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。该法第九十五条第一款第（一）项规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。本案中，投保人张某与上诉人订立的安贷宝意外伤害保险（B款）合同，就属于人身保险业务中的意外伤害保险合同。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条规定，审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。本案中，各方当事人对被保险人张某在保险期间内因患肝性脑病后医治无效死亡的客观事实没有争议。根据普通人对意外伤害概念的通常理解，应当是指遭受外来、突发、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。被上诉人张玉琴认为投保人张某系意外受伤患病后死亡，但未提供张某意外受伤的证据予以证实，而且张玉琴主张患病死亡等同与因意外伤害导致死亡的理由，与普通人日常生活经验中对意外伤害的理解与判断也明显相悖，因此，被上诉人张玉琴认为张某系意外伤害死亡没有事实依据。张某患肝病治疗无效，出院当天在家中死亡，明显不属于意外伤害死亡的范畴，并不属于本案中安贷宝意外伤害保险合同所约定的保险事故，上诉人作为保险人，依法不承担给付保险金的保险责任。《中华人民共和国民法总则》第一百六十二条规定：“代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力。”《中华人民共和国保险法》第一百二十七条也规定，保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。因此，金塔县农村信用联社三合信用社接受上诉人的委托，与投保人张某订立意外伤害保险合同，并向投保人提交了投保告知书的行为，对上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司发生效力。被上诉人金塔县农村信用联社三合信用社接受上诉人的委托与投保人张某订立意外伤害保险合同时，向投保人提交了保险人单独制定的《安贷宝意外伤害（B款）投保告知书》，该投保告知书第二条第二款对免除保险人责任的条款使用黑体字字体以专门章节予以标识，足以引起投保人的注意，投保人在投保告知书上也签字确认，应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。同时，保险单中明确载明“本人已详细阅读并理解保险条款、责任免除、特别约定、拒保职业提示，并自愿投保本保险”的内容，投保人张某在保险单上签字予以确认，结合张某在投保告知书上签名确认，应当认定上诉人已经履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，并履行了相应的举证责任。因此，一审法院认定上诉人太平洋寿险金塔支公司实质上未对免责条款进行实质性说明和解释缺乏事实依据。一审第三人三合信用社的上级金塔县农村信用合作联社与上诉人太平洋寿险金塔支公司的上级中国太平洋人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司与2017年1月1日签订了《补充协议》，是因保险费率调整后对原保险代理协议的补充，未约定效力溯及补充协议签订之前所订立的保险合同，而张某与上诉人于2016年6月24日订立了保险合同，因此，一审法院认定该补充协议的效力及于涉案保险合同没有法律依据。综上所述，太平洋寿险金塔支公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实部分不清，适用法律错误，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）、（三）项的规定，判决如下：一、撤销甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初167号民事判决；二、驳回被上诉人张玉琴的诉讼请求。一、二审案件受理费合计3600元，由被上诉人张玉琴负担。本判决为终审判决。审判长 陈立庆审判员 杜金文审判员 刘 平 二〇一九年八月十三日书记员 谢 丹