江苏省宿迁市宿城区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏1302民初6030号原告：石绍康，男，1939年10月23日出生，住泗洪县。原告：朱长侠，女，1938年11月16日出生，住址同上。原告：刘厂，男，1964年10月5日出生，住江苏省泗洪县。原告：刘好，女，1986年10月15日出生，住江苏省阜宁县。原告：刘胜梅，女，1988年1月1日出生，住江苏省泗洪县。原告：刘强，男，1985年9月10日出生，住江苏省泗洪县。上述六原告共同委托诉讼代理人：顾庶民、王禹，江苏三法律师事务所律师。被告：泗洪县中心医院，住所地江苏省泗洪县泰山南路2号。法定代表人：崔进才，该院院长。委托诉讼代理人：王培刚（该院医生），男，1963年12月19日出生，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：孙万金，江苏远大弘正律师事务所律师。被告：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司,住所地宿迁市黄河南路138号。法定代表人：李敏春，该医院董事长。委托诉讼代理人：郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。委托诉讼代理人：许可，（该院医生），男，1973年4月24日出生，住宿迁市宿城区。原告石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强与被告泗洪县中心医院（下述简称泗洪医院）、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司（下述简称宿迁人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月2日立案受理后，依法由审判员张啸适用简易诉讼程序于2018年9月17日公开开庭进行审理。原告刘好、刘强及六原告共同委托诉讼代理人顾庶民、王禹、被告泗阳医院委托诉讼代理人王培刚、孙万金、宿迁人民医院委托诉讼代理人郭浩然到庭参加诉讼。后本院依法组成合议庭适用普通诉讼程序于2019年6月12日公开开庭进行审理。原告刘强及六原告共同委托诉讼代理人顾庶民、被告宿迁人民医院委托诉讼代理人郭浩然到庭参加诉讼。被告泗洪医院经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。后本院于2019年7月24日公开开庭进行审理。原告刘强及六原告共同委托诉讼代理人顾庶民、王禹、被告泗洪医院委托诉讼代理人王培刚、孙万金到庭参加诉讼。被告宿迁市人民医院经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。后本院于2019年8月14日再次公开开庭进行审理。原告刘强及六原告共同委托诉讼代理人顾庶民、王禹、被告泗洪医院委托诉讼代理人王培刚、被告宿迁人民医院委托诉讼代理人郭浩然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强向本院提出诉讼请求：1、二被告赔偿原告各项损失共计1072060.83元；2、案件受理费由被告负担。事实与理由：2017年6月8日，死亡受害人朱某梅因左膝前有肿块到被告泗洪医院处就诊，被诊断为左病前囊肿，被告泗洪医院遂决定于当日下午采取局麻下行左髌前囊肿切除术治疗。术后，被告泗洪医院告知朱某梅及其家属手术成功，并将其送入病房进行术后恢复治疗。2017年6月9日20时许，朱某梅出现呼吸困难并随即陷入深昏迷状态，被诊断为急性大面积肺栓塞。随后被告泗洪医院采取一系列抢救措施，并无明显效果，于2017年6月10日转入被告宿迁人民医院治疗，后于2017年6月18日经抢救无效死亡。经南京医科大学司法鉴定所认定：朱某梅符合左髌前囊肿切除术后发生肺动脉血栓栓塞，因呼吸循环及中枢功能衰竭死亡。被告泗洪医院作为当地大型综合性医院，首先在手术治疗过程中未对手术风险进行评估，未对患者可能出现肺栓塞提前预见，也未采取任何针对性的预防措施。其次，在术前及术后出现病情极具变化时未对患者及家属尽到充分告知义务。最后，对于病历，被告不仅书写极不严谨，更存在冒充患者、家属在病历上签字、伪造病历，同时存在违规使用麻醉等违法行为。被告宿迁人民医院在已经确认患者病因后，未采取有效的抢救措施，也应对患者的死亡承担一定的责任。因此二被告在本次诊疗过程中存在极大的医疗过错，同时患者的意外死亡给其亲属带来了身体及精神上的巨大痛苦。现诉至贵院，请求支持诉请。被告泗洪医院辩称：患者朱某梅因“发现左膝前肿块1年余”于2017年6月8日入住我院骨科。入院查体左膝关节前方可触及一约4.0*3.0*2.5cm类圆形肿块,其它无明显异常。辅助检查:彩超示左髌前皮下探及约35*8.4m液性暗区,内见条絮状回声。入院诊断:“左髌前囊肿”。术前经相关检查,排除手术禁忌症后于当日下午在局部麻醉下行“左髌前肿块切除术”,手术顺利,术后予以预防感染等治疗,并无任何不适主诉。6月9日上午查房：一般情况好,无头晕心悸,无咳嗽咳痰。晚上20:00许，患者无任何诱因下突然出现呼吸困难、呼之不应；深昏迷,脉搏细数，张口呼吸,四肢腱反射消失。考虑为“肺栓塞”原因所致,立即予以心肺复苏等抢救,并向患者家属交代病情危重，立即转入重症监护室进一步治疗。患者于6月10日上午转入宿迁市人民医院进一步诊治。2017年8月7日，南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书（南医大司鉴所[2017]病鉴字第60号）认定“尸体检验结果朱某梅符合左髌前囊肿切除术后发生肺动脉血栓栓塞,终因呼吸循环及中枢功能衰竭死亡。”2017年11月10日宿迁市医学会医疗事故技术鉴定书（宿迁医鉴[20171037号）分析意见及结论:①患者死亡原因为“肺动脉栓塞”。②中心医院对患者疾病诊断明确,手术指征明确:术前多次沟通已告知患家,术后可能发生“血栓栓塞”等风险。③栓塞发生后院方迅速做出正确诊断并给予正确治疗,未违反医疗原则。④患者的死亡与院方医疗行为无因果关系,不构成医疗事故。2018年5月23日江苏省医学会医疗事故技术鉴定书（江苏医鉴20181012号）分析意见及结论:急性肺栓塞发生后有较高的死亡率,即使在围手术期规范性进行预防,目前的医学发展水平也难以完全避免其发生。患者因肺动脉栓塞继而呼吸循环及中枢功能衰竭死亡系自身疾病突然严重恶化并进行性加重发展所致,与医方的诊疗行为无因果关系，不属于医疗事故。综上,根据《侵权责任法》第54条规定:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。由于答辩人在本例诊疗护理活动中没有过错,所以不应对被答辩人提出的诉讼请求承担责任。被告宿迁人民医院辩称：医疗损害赔偿系侵权案件，原告应举证我院医疗行为有过错，且过错行为和患者死亡有因果关系。本案第一次质证时贵院已经向原告释明，原告明确表示不申请鉴定，此前原告申请对患者的鉴定是针对泗洪县中医院的，我院认为患者在治疗期间我院的诊断无过错。患者死亡系原发病导致，原告起诉我院无事实及法律依据，应予驳回。第一次质证中原告表示在宿城区起诉是为了规避泗洪县法院管辖，原告的做法损害了我院合法利益，我院不应承担赔偿责任，原告的规避行为属于滥用诉权。经审理查明：2017年6月8日，患者朱某梅因“左膝前肿块1年余”至泗洪医院就诊，临床诊断为左髌前囊肿，行左髌前囊肿切除术。2017年6月9日20:00时，朱某梅无明显征兆下突然出现呼吸心跳骤停，紧急给予心肺复苏后转入ICU。2017年6月10日，朱某梅转院至宿迁人民医院ICU。2017年6月11日，原告至泗洪医院复印了72页病历。2017年6月18日，朱某梅经抢救无效后死亡。2017年8月7日，南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见书（南医大司鉴中心[2017]病鉴字第60号）认定朱某梅符合左髌前囊肿切除术后发生肺动脉血栓栓塞，终因呼吸循环及中枢功能衰竭死亡。经泗洪县卫生和计划生育委员会委托，宿迁市医学会于2017年11月10日出具医疗事故技术鉴定书（宿迁医鉴[2017]037号）认定：1、根据2017年8月7日南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书结论,结合病历资料,分析认为患者朱某梅因左前囊肿切除术后发生肺动脉栓塞,终致呼吸循环及中枢功能衰端死亡。2、根据2017年6月8日患者入院时的病史、症状、体征及辅助检查,医方对患者左髌前囊肿的入院诊断明确,有手术指征,根据手术同意书及住院病人沟通谈话记录,医方术前已向患方交待患者术后可能发生深静脉栓塞形成等风险,医方对患者行左髌前囊肿切除术,符合医疗操作常规。3、患者54岁,身高150cm,体重56kg,既往无特殊病史,为深静脉血栓形成的低风险患者。4、根据病历记录,医方对患者术后采取平卧位,无指导其尽早活动、物理预防其深静脉血栓形成等措施记录。5、2017年6月9日20:00患者突然出现呼吸困难,呼之不应,急查体:深昏迷,脉搏细数,血压8060mmHg,HR120次/分,张口呼吸,四肢腱反射消失,医方予心肺复苏后转ICU,予呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压、抗休克、溶栓、扩容、维持内环境稳定及对症治疗,未违反医疗原则。6、患者术后第二天出现病情变化及临床体征,结合南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书结论,为术后并发深静脉血栓症继而并发高危型肺栓塞。肺栓塞是术后可以预见但难以防范的严重并发症,一旦发生抢救成功率极低,死亡率极高。7、患者死亡是其自身高危型肺栓塞致呼吸循环及中枢功能衰竭所致,与医方医疗行为无直接因果关系。结论综上分析,根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等）本病例不属于医疗事故。原告方不服宿迁市医学会的鉴定结论，经泗洪县卫生和计划生育委员会委托，江苏省医学会于2018年5月23日出具医疗事故技术鉴定书（江苏医鉴[2018]012号）认定：医方诊疗中存在的过错：1、术前手术同意书及沟通记录告知“静脉血栓形成、肺栓塞的可能”过于笼统、欠详细;2017年6月9日病情急剧变化时无书面告知的沟通记录（可补记）。2、病历书写欠规范、严谨:如2017年6月9日20:30抢救记录:未记载心脏停搏及复苏的时间;6月9日23:30溶栓记录中溶栓时间（22:40）与ICU监测记录中的时间（20:50）不一致。在抢救过程中来不及记录的病程录可在抢救结束后6小时内补记,并加以注明,不加以说明容易出现时间节点不一致,产生歧义和误解,如上述溶栓记录中出现23:30记载了同日24:00的病情。3、溶栓治疗医嘱补记不及时（6月10日07:49开出）。不符合《医嘱制度》的有关要求4、未见到规范的脑复苏记录。因果关系分析：根据患者入院时的临床表现、B超检查结果,入院诊断“左髌前囊肿”成立，有手术指征,手术操作过程符合诊疗规范。术前交代了相关风险,基本履行了告知义务。患者54周岁、体重56kg、身高150cm（体重指数24.88）;所行手术非骨科大手术,手术时间60分钟（术中未使用止血带）;既往无静脉血栓栓塞、肿瘤等病史。无静脉血栓栓塞症危险分度中的中等以上易患因素,围手术期未行药物预防不违反诊疗常规。术后第一天（2017年6月9日20:00）患者病情突然变化后,心肺复苏抢救时机、措施、参加抢救人员符合《危重病人抢救制度》的相关要求。转入ICU后根据患者病情变化特点,临床考虑急性肺栓塞并于病情变化2小时40分（22:40）后试溶栓治疗,符合急性肺栓塞的治疗原则。患者发生的损害后果是“左髌前囊肿”在医方接受手术治疗后26小时（6月9日22:00）余突发呼吸困难、深昏迷,经抢救及转院治疗于术后10天死亡。鉴定资料记载:患者术前无静脉血栓形成中等以上易患因素;D-二聚体正常术中未使用止血带、无医源性使静脉血流瘀滞的因素存在。6月9日20:00护理记录单记载:患者突然出现大汗淋漓、呼吸困难、心悸、胸闷,血压、脉搏、呼吸测不出、昏迷。6月9日21:07血液标本D-二聚体40mg/L,专家组现场阅2017年6月11日胸片见双肺纹理增多、增粗,肺野、心影正常。结合司法鉴定意见书,专家组合议后认为：本案病情变化的特点是首先表现为呼吸困难,随之患者出现昏迷,血压、脉搏、呼吸测不出,经心肺复苏后血流动力学不稳定;下肢深静脉、肺动脉未发现血栓,右髂静脉内血栓呈退行性改变（未记录是否机化）。患者病情不符合广泛型肺栓的临床表现,由于胸片诊断肺栓塞有高达约28%的阴性率,胸片未见肺栓塞的影像学改变,不能排除肺栓塞；心肌梗塞的诊断依据不足。临床考虑其他类型肺栓塞发生肺栓塞的原因可能有:存在术后静脉血流缓慢的外因和术后血液处于高凝状态,静脉内膜原有病变,有静脉血栓形成的基本因素。死亡原因可能有:心跳呼吸骤停经心肺复苏后,心跳恢复、自主呼吸未恢复血流动力学不稳定,低灌注所致缺血缺氧性脑病（脑复苏未成功）和多脏器功能不全、衰竭。综上所述,急性肺（血栓）栓塞通常继发于下肢深静脉血栓栓塞症,下肢深静脉血栓形成在骨科大手术中有较高的发生率。急性肺栓塞发生后有较高的死亡发生率,即使在围手术期规范性进行预防,目前的医学发展水平也难以完全避免其发生。患者因肺动脉栓塞继而呼吸循环及中枢功能衰竭死亡系其自身疾病突然严重恶化并进行性加重发展所致,与医方的诊疗行为无因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条,本病例不属于医疗事故。另查明：原告主张泗洪医院病历中《泗洪县中心医院住院病人（亲属）沟通谈话记录》中“刘好”非本人签字，泗洪医院伪造病历。经本院委托，南京师范大学司法鉴定中心于2019年4月12日出具司法鉴定意见书（南师大司鉴定中心[2019]文鉴字第166号）认定《泗洪县中心医院住院病人（亲属）沟通谈话记录》中“刘好”系原告刘好本人书写。再查明：原告石绍康系朱某梅父亲，原告朱长侠系朱某梅母亲，原告刘厂系朱某梅丈夫，原告刘强系朱某梅儿子，原告刘好、刘胜梅系朱某梅女儿。以上事实有户口簿、住院病历、司法鉴定意见书及当事人陈述在卷佐证，本院予以确认。本案争议焦点：二被告的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者死亡是否存在因果关系，如存在因果关系原因力大小。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告主张被告宿迁人民医院存在医疗过错，但无证据证明，经本院释明亦不就是否存在医疗过错申请司法鉴定，对原告该主张本院不予支持。原告提起本案诉讼目的为主张被告泗洪医院存在医疗过错，并要求赔偿。经宿迁市医学会、江苏省医学会分别认定被告泗洪医院虽存在过错，但朱某梅的死亡与被告泗洪医院无因果关系。原告先以泗洪医院伪造住院病人（亲属）沟通谈话记录为由主张被告泗洪医院存在其他的医疗过错，经本院委托司法鉴定显示该签字系原告刘好本人书写，对原告该主张本院不予支持。笔迹鉴定结论出具后，原告又提出其持有自泗洪医院复印的病历为72页，泗洪医院向医学会提供的复印件仅为67页，泗洪医院隐匿病历。原告主张，72页复印件比67页复印件多了第28页（病重病危通知单）、第46、47页（雷度ABLFLEX病人结果）、第51、52页（心电图）、第68、69、71、72页（ICU检测记录）；67页复印件中比72也复印件多了第31页（病理诊断报告）、第49页（异常心电图）、第65、67页（护理记录单）；此外72页复印件中第57页显示2017年6月8日9：36曾有医嘱心电图检查，但复印的病历内没有该份心电图。被告泗洪医院向本院提供了病历原件，并辩称两次复印的病历页数不同是因为病历中辅助检查单有的是按类别、多张、呈叠瓦状贴在同一张A4纸上，两次复印内容实际均只是原件的一部分，因复印位置不同致使页数不同；而“病理诊断报告单”系2017年6月12日出具，原告于2017年6月11日复印了72页病历，所以该复印件中没有此材料。本院依据病历原件组织了原被告质证，经质证显示病历原件中“病理诊断报告单”系2017年6月9日送检，2017年6月12日出具结论；“雷度ABLFLEX病人结果”约半个巴掌大小，系三张重叠张贴在A4纸上；“心电图”过长，系多重折叠后张贴在A4纸上；“ICU检测记录”、“护理记录单”系超常规大尺寸纸张记录，系多重折叠后装订。本院认为，“病理诊断报告单”系2017年6月12日才出具检测结论，而原告于转院的第二日即2017年6月11日复印了病历，泗洪医院已向医学会提供了该份材料，不属隐匿病历。关于“雷度ABLFLEX病人结果”、“心电图”、“护理记录单”、“ICU检测记录”，均系或多张或多重折叠后装订，72页、67页两份复印件的复印内容均是原件的一部分，因复印部位不同致使复印页数不一致。原告所称72页复印件缺少2017年6月8日9：36医嘱的心电图，实际被告泗洪医院提供的原件中有该心电图，该份心电图多重折叠后与其他心电图一同装订，仅是复印件未复印到该份心电图的折叠片段。而宿迁市医学会的医疗事故技术鉴定书载明被告泗洪医院已向宿迁市医学会提供了病历原件，在复印件已复印了部分内容情形下可推定泗洪医院向医学会提供了对应原件。除非泗洪医院与医学会恶意串通，虚假出具鉴定报告，但原告并无证据可证实该事实。泗洪医院已在医疗纠纷处理过程中向医学会提供了病历原件，故对原告主张泗洪医院隐匿病历本院不予支持。关于原告另主张被告泗洪医院未及时封存病历，致使病历内容缺乏真实性，医学会的鉴定结论不应采信。本院认为，原告于患者出院第二日即复印了病历，且江苏省医学会的鉴定书显示原告已将复印的病案提交江苏省医学会，故被告泗洪医院未封存病历并不影响鉴定结论的客观性。即使原告未复印病历，在无证据证明被告伪造病历情形下，亦不能简单以未封存为由直接否定病历的真实性，故对原告该主张本院不予支持。关于原告主张被告泗洪医院的病历存在伪造，本院认定如下：1、原告主张72页病历复印件中第32-35页、38、39页中化验单的采集时间及接收时间晚于患者的出院时间（2017年6月10日9时15分）。被告泗洪医院辩称化验单中记录的采集、接收时间系标本送到检验科，检验科扫描二维码的时间，不存在伪造。本院认为，上述化验单中采集时间分别为2017年6月10日上午9点48分、49分、56分，10点22分，下午14点59分，病历显示患者出院时间为2017年6月10日上午10时，部分标本采集时间在出院时间之前。本院认为，所有化验单中采集时间和接收时间均相同，对被告泗洪医院主张电脑系统以扫描二维码的时间认定为采集时间本院予以采信。朱某梅于ICU病房期间转院，重症监护期间需要多笔数据检测，其转院前泗洪医院采集标本后送到检验科检验，其扫描录入时间为出院后具有合理性，对被告泗洪医院该主张本院予以采信。2、原告主张72页病历复印件中第54、55、58、61、62、63页医嘱单中时间均晚于患者转院时间，第58、62、63页甚至出现了“6月11日”的执行时间。被告泗洪医院辩称，危重病人先抢救治疗，后补记记录，这是医院常规做法，符合诊疗常规。本院认为，上述页码对应的是长期医嘱单和临时医嘱单，医嘱单内容均是按照时间顺序排列。第54、55页系长期医嘱单，内容显示朱某梅自2017年6月9日22:24开始重症监护治疗至2017年6月10日9:01,该两页的执行时间均是2017年6月10日9:42，可以认定该执行时间是后期补记时间。朱某梅于2017年6月9日20:00许病情突然加剧致使转入ICU紧急治疗，被告泗洪医院将ICU中治疗记录于次日上午9:42日补记符合常情。第58、61、62、63页系临时医嘱单，从第58页显示朱某梅于2017年6月9日20:21转入ICU，第63页显示朱某梅自2017年6月10日10:07出院。除第58页2017年6月9日22:25的治疗记载执行时间为2017年6月11日00:00，其余记载的执行时间与医嘱时间相对应并无晚于2017年6月10日10:07的出院时间情形。而第58页记载的2017年6月11日00:00执行时间处由护士陈露露手写签名，可以证明该时间是后期补记时间，并非实际执行时间。该执行时间对应的医嘱时间2017年6月9日22:25与第54、55页医嘱时间2017年6月9日22:24相一致，二者情形应相同，均系抢救病人后补记相关记录。故对泗洪医院的该主张本院予以采信。3、原告主张72页病历复印件第36、39、42页中出现一分钟出检查报告或立即出检查报告情况。被告泗洪医院辩称急诊情形下会出现患者先检查，出报告时扫描二维码出具报告，所以出现上述情形。本院认为，该三份检验报告单显示科室均为ICU，朱某梅此时处于紧急抢救期间。被告泗洪医院辩称先行检测待出报告时扫描二维码出具报告具有合理性，本院予以采信。原告仅以扫描时间和报告时间为由主张上述材料系伪造，本院不予支持。因此，对原告主张被告泗洪医院伪造病历本院不予支持。经江苏省医学会出具鉴定意见书认定被告泗洪医院虽存在过错，但与朱某梅的死亡不存在因果关系。原告并无证据证明该鉴定结论错误，对其主张被告泗洪医院承担赔偿责任本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强的诉讼请求。案件受理费5760元，由原告石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  张 啸人民陪审员  齐桂荣人民陪审员  夏红羽二〇一九年八月二十日书 记 员  张 琳