北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初11287号原告：黄仕彦，男，1992年2月6日出生，汉族，无业，住浙江省嵊州市。委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。委托诉讼代理人：王伟，男，北京伟雪达医疗信息咨询公司职员，住北京市海淀区。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告黄仕彦与被告北京大学第一医院（以下简称北大一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄仕彦的委托诉讼代理人丁国文、王伟，被告北大一院的委托诉讼代理人童云洪到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。黄仕彦向本院提出诉讼请求：请求判令被告全额赔偿医疗费712221.39元；护理费190252.78元；交通费6791元；病历复印费2856元；租房费55916元；住院伙食补助费39100元；营养费39100元；匀浆膳费用490元。鉴定费及诉讼费由被告承担。事实和理由：原告20lO年8月考取大学。8月17日8时，原告在被告医院手术室进行膈疝修补术，下午5时左右回到病房。8月21日，被告切除了原告全部小肠和1/3结肠，同时拆除了用于原告先天性膈疝、膈肌缺损修补的补片。术后，原告无法经口摄食、经胃肠消化吸收营养成分。原告认为，被告医疗行为过错导致原告遭受严重的身体损害和经济损失，要求被告承担赔偿责任。2014年3月27日，北京市西城区人民法院做出(2014)西民初字第9384号民事判决书，双方均未上诉。该判决书认定，被告的侵权责任程度为90％，判令被告赔偿原告营养费、住院伙食费、护理费、交通费、租房费、陪床费、病历复印费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续十年医疗依赖费用等共计四百多万元人民币。上述判决确认原告主张的各项损失截止日为2013年12月31日。原告从被告医院出院后，转至解放军第309医院住院治疗至今，原告发生高额费用。原告要求被告赔偿上述后续费用，被告置之不理，为维护原告合法权益，现提起诉讼，望判如所请。北大一院辩称：已生效的判决结合鉴定意见确定原告在鉴定时为一级残疾，尚未达到护理依赖的评定要求，故不应支持护理期限、护理人数等费用。结合鉴定，原告小肠和升结肠被全部切除，需要终身肠外营养支持，故后续费用应以实际发生为准。前次判决，已经确定赔偿医疗依赖费用2649600元（十年），且未支持护理依赖的请求。原告主张的各项费用已经在前次生效判决中涵盖，其重复主张无事实和法律依据，原告在本院出院后，在解放军第309医院治疗，采取肠内+肠外营养支持的治疗措施，治疗方案发生变更。此外，原告在2016年2月22日在西京医院行肠移植。因此，原告变更治疗方式，实际发生的医疗费应当从生效判决确定的后续医疗依赖中扣减，法院不应再次支持同期的医疗依赖费用。因此，我院对原告的诉讼请求均不同意。本院经审理认定事实如下：就原告在北大一院就诊情况，摘录如下：患者黄仕彦，男，1992年2月6日生。2010年8月11日，患者因左膈肌缺损、左膈疝来我院治疗，8月17日予以行膈疝还纳修补术，8月20日检查发现左上腹膈下小肠肠管聚集、部分肠管位于膈上、不除外该处肠管受压所致小肠梗阻，8月21日行开腹探查、坏死肠段切除、横结肠-十二指肠吻合、胃造瘘术。原告对此与被告产生医疗纠纷，诉至本院，要求赔偿。诉讼中，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2012年2月6日，该鉴定单位作出分析说明……若经法庭质证明确病理切片无争议，则法医学参与度建议评定为D级（理论系数值50%，参与度参考范围40-60%）；若经法庭质证无法明确病理切片真实性，则法医学参与度建议评定为E级（理论系数值75%，参与度参考范围60-90%），但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。伤残程度：依据北京司法鉴定业协会《人体损伤致残程度鉴定标准》2.1.9款规定，被鉴定人黄仕彦目前状况评定为一级残疾。对护理依赖、护理期限、护理人数、护理费用意见：护理依赖程度的评定是指躯体残疾者因各种损害因素导致日常生活活动能力部分或完全永久性丧失。日常生活活动能力包括进食，床上活动，穿衣，修饰，洗澡，大、小便及行走等，结合本次法医临床查体所见，被鉴定人黄仕彦目前尚未到达护理依赖程度的评定要求，无护理期限、护理人数及护理费用。今后患者若行小肠移植术，其是否具有护理依赖目前无法评价。医疗依赖以及相关费用、后续治疗及费用意见：审查送检病历资料，被鉴定人黄仕彦手术切除几乎全小肠和升结肠，肠道实际吸收面积不足，营养物质不能被小肠吸收，需要肠外营养支持，故被鉴定人黄仕彦需要终身医疗依赖。因地域，营养液类型、患者身体状况等因素影响导致医疗依赖的费用存在一定差异，本次鉴定尊重医患双方协商的一致意见或以医疗机构出具的医学证明为准，现提供北京地区一般情况下费用，供法院审理参考。目前肠外营养液主要由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等混合制成，费用在500～800元/天。此外，对于接受肠外营养的患者需定期接受必要的临床检查以指导用量和成分调整，检查费用为200元/月范围内。关于后续治疗方面，因被鉴定人黄仕彦几乎切除全部小肠，目前临床无特别治疗方案，小肠移植虽被认为是治疗这类病人的合理方法，但因排斥发生率高、感染严重及肠功能恢复缓慢，在治疗方面具有相应风险性及效果的不确定性，但本次鉴定尊重医患双方的意见或医疗机构的治疗建议。需要指出的是，肠外营养支持可出现多种并发症，对于后续治疗费用产生一定程度影响，但并发症是否出现及出现何种并发症目前很难预测，建议以实际发生费用为准，本次鉴定不予评价。2014年3月27日，本院作出一审判决：一、被告北京大学第一医院赔偿原告黄仕彦营养费五万六千七百四十五元，住院伙食补助费五万六千七百四十五元，护理费二十七万三千零六十元，交通费八千八百元，租房费、陪床费十一万九千零二元七角七分，病历复印费三百五十二元五角三分、残疾赔偿金七十二万五千七百七十八元，精神损害抚慰金十八万元；二、自原告黄仕彦从被告北京大学第一医院出院之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告黄仕彦后续十年医疗依赖的费用二百六十四万九千六百元（从原告由北大一院出院开始计算）；三、驳回原告黄仕彦的其他诉讼请求。该判决作出后，双方均未上诉，本判决已生效。根据原告提供的解放军309医院的住院病历，2014年4月29日至2016年2月21日在该院多次办理入、出院手续。2014年10月28日出院记录记载：入院后完善检查，继续给予肠外、肠内营养、肠康复、保肝利胆及支持对症治疗，患者体重稳定，无腹痛、腹胀、呕吐、发热等，可耐受500ml肠内营养乳剂，大便约3-4次/日，现患者一般情况可，病情稳定，要求出院。2016年2月21日出院记录记载：入院后完善检查，继续给予肠外、肠内营养及支持对症治疗，患者体重稳定，无腹痛、腹胀、呕吐、发热等，可耐受500ml肠内营养乳剂，大便约3-4次/日，期间出现肝功能异常、白细胞降低，给予保肝、升白后好转，现患者一般情况可，病情稳定，患者家属要求到外院行小肠移植，上级医师指示给予办理。出院诊断：1、短肠综合征；2、空回肠全切除术后；3、盲肠升结肠术后；4、左膈肌缺损修补术后；5、肝功能异常。建议专科治疗。经点算，原告住院费共计1202669.63元。另，原告曾向本院提交之后在西京医院的住院病历并已证据交换，虽本次诉讼未主张在该院的住院费用，但应作为原告诊疗情况的客观依据。本院摘录如下：（第一次住院记录）2016-2-22至2016-4-22，黄仕彦，主诉：肠坏死肠切除术后5年余。现病史：5年余前，患者因“膈疝”于2010年8月17日在北京大学第一医院行“左膈肌缺损修补术”，术后出现腹痛、腹胀，遂于2010年8月21日行“剖腹探查肠切除肠吻合术”……随后一直在外院肠外营养治疗。今为小肠移植，特来我院就诊，急诊收治入院……3月13日，行部分活体小肠移植术、小肠造瘘术、胆囊切除术。4月22日出院记录，出院时情况：今日患者精神、体力可，经口进食无不适；排便6次1000ml为黄色稀糊便，小便1200ml淡黄色，查体：生命体征平稳，伤口愈合良好，无腹部体征，造瘘口边缘糜烂较前好转，造瘘口排出稀糊黄色大便500ml。昨日移植肠病理活检：小肠黏膜结构未见异常，个别隐窝上皮内可见淋巴细胞和嗜酸性粗细胞浸润，未见上皮损害，未见淋巴组织增生及淋巴细胞活化现象，隐窝上皮内凋亡细胞数量未见增多。免疫组化结果：C4D(-)，CMV(-)。昊国生主任医师查房后指示：结合各项检验检查，患者小肠移植后营养吸收功能恢复可，昨日肠镜未见明确异常，目前患者可以出院，家庭护理恢复。(第二次住院记录)2016-5-22至2016-5-30，入院情况：目前一直服用骁悉、他克莫司免疫抑制治疗及氟康唑、更昔洛韦预防感染治疗。无发热、咳嗽、腹胀，食欲及睡眠可，黄色稀便从造瘘口流出，小便无异常。5月24日行造瘘口还纳术，术后予抗感染、补液和对症支持治疗。患者术后出现骨髓移植反应，给予预防感染、停用吗替麦考酚酯及集落刺激因子升白细胞等处理后，白细胞逐渐升高。5月30日出院。（第三次住院记录）2016-9-27至2016-9-27（1天），24小时入出院记录：入院时情况：患者于入院前半年，于我科行活体部分小肠移植术治疗。术后规律按医嘱服用免疫抑制剂及其他药物，并常规复查肠镜及血液学监测，术后至今无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，大便2次/天，小便无异常，体重增加5kg。入院后予以行肠镜检查，了解移植肠状态及调整药物等处理。出院医嘱：预防感染、清淡饮食、规律服药、少吃多餐、复查、随诊。另，原告提供的门诊血象检查回报结果无明显异常。原告在该院的医疗费用未在本次诉讼中主张。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。病历记载，原告在西京医院行小肠移植术，就出院时评估，其手术效果比较理想，对出院医嘱分析，原告可通过正常饮食恢复肠道功能，即原告已无必须肠外营养支持即可维持生命体征。对于原告及其家属选择手术风险较高的异体肠移植手术的决心及勇气，家长所做的牺牲，合议庭深表感动。但我国现行的赔偿体系采用“填平原则”，被告因医疗过错所支付的高额的赔偿费用中，后续10年期医疗依赖为主要部分，该费用不能单纯认为是补充一般营养品费用，而属于维持生存状态（一级伤残等级）必要医疗费。因此，无论原告选择继续肠外营养还是通过手术恢复肠道功能，如确有医疗和护理必要，应在用尽该费用后另行主张。被告的赔偿金额以不超过原告实际损失为限。已生效的判决结合法医鉴定意见，确定被告应赔偿原告后续医疗依赖264万余元。该鉴定项目系原告申请并依法确定有资质的法医鉴定单位作出的评估结论，其结论已经双方质证并经法院采纳，因此，已经确定的费用不应以其他医疗机构改变诊疗方式发生变更，无论是是肠内肠外营养维持或者选择异体小肠移植手术，均应视为包含在该后续医疗费之内。除非有证据证明，为维持原告生存状态，必须改变诊疗方案并增加的大额医疗费用。原告从北大一院出院后入住309医院，出院结算医疗费120余万元，医疗费仍有大量结余。因此，原告在本案单纯扣除部分肠内营养药费，而主张其余住院费用的理由与鉴定意见不符，原告要求赔偿该期间的医疗费，不符合法律规定，本院不予支持。此外，原告虽系一级伤残，但并不构成护理依赖，原告在309医院住院期间，仅为一般对症治疗，根据入院体格检查情况分析，一般情况良好，故不需必要护理。因此，原告主张家属的护理费、住宿费及交通费，本院不予支持。考虑在住院当时，因原告无法通过肠内有效吸收养分，因此，原告主张该期间的一般营养费及匀浆膳的费用，并非必要，本院不予支持。对于住院伙食补助费，该费用属于法定赔偿项目，但考虑原告已经通过肠移植手术恢复消化功能，已不存在后续医疗依赖的必要性，原评估方案已无需再继续实施，为公平起见，因此该项费用并入剩余医疗依赖余额中，不再另行赔付。原告要求赔偿复印费的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第十六条之规定，判决如下：驳回原告黄仕彦的诉讼请求。案件受理费14171元，由原告黄仕彦负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审判长  林涛审判员  李霞审判员  刘敏二〇一九年八月五日书记员  卢震