安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖01民终6254号 上诉人（原审被告）：国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司，住所地合肥市庐阳区寿春路179号,统一社会信用代码91340100MA2MY67B7F。 负责人：周艳，该公司总经理。 委托诉讼代理人：唐四明，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：陶某，男，2007年2月6日出生，汉族，住所地长丰县。 法定代理人：陶科枝，系陶某父亲。 委托诉讼代理人：叶旭，安徽安泰达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：储陈城，安徽安泰达律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：龚多奎，男，1981年3月1日出生，汉族，住淮南市田家庵区。 被上诉人（原审被告）：合肥市国祥汽车服务有限公司，住所地合肥市长丰县左店乡陆桥村，统一社会信用代码913401216694579859。 法定代表人：孔祥虎，该公司经理。 上诉人国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司（以下简称国元农保合肥支公司）因与被上诉人陶某、龚多奎、合肥市国祥汽车服务有限公司（以下简称国祥公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省长丰县人民法院（2019）皖0121民初1359号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 国元农保合肥支公司上诉请求撤销安徽省长丰县人民法院（2019）皖0121民初1359号民事判决主文第二、三项，依法改判国元农保合肥支公司赔偿陶某188232.92元（伤残赔偿金差额部分89746.8元），支付龚多奎75511元（非医保费用14489元），不服一审判决金额为104235.8元，并由陶某承担本案一审及二审诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、关于非医保费用部分。国元农保合肥支公司认为陶某所产生的医疗费较大，其中包含医疗保险不予报销的部分，依据保险合同，应当予以扣除。无论是交强险条款还是商业险条款都明确规定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。非医保用药的费用应从医疗费中予以扣减。二、关于伤残标准。伤残标准是否适用城镇标准，原则应当按照是否居住于城镇及收入来源于城镇，核心是判断其是否在城镇形成稳定持久的居住关系，而符合民法上的“经常居住地”的标准。陶某提供的就学证明，经国元农保合肥支公司走访了解，其受伤前就读于车王小学，转学至明德小学是在事故发生之后的2017年，而车王小学行政区划为乡村小学。故陶某的伤残赔偿应当按照农村标准计算。 陶某辩称：一、关于非医保用药。1.国元农保合肥支公司在本案一审审理阶段，未书面提出非医保费用鉴定申请，未举证证明非医保费用的具体项目和数额，也未举证证明非医保费用不属于保险理赔范围，一审判决有理有据，应予维持。国元农保合肥支公司主张扣除非医保费用，其无正当理由未能在举证期限内提出相关鉴定申请或其他证据已明确非医保费用的具体项目和数额，也未就非医保费用不属于保险理赔范围的事实举证证明，二审应予驳回。2.本案陶某因治疗而支出的医疗费用，均是因为本次交通事故而产生，理应由侵权人承担赔偿责任。国元农保合肥支公司作为侵权人车辆的保险公司，本起事故发生在该保险合同期限内，国元农保合肥支公司应当在保险合同内予以赔偿。国元农保合肥支公司主张保险合同不在本案证据之列，且该合同仅约束投保人和保险人，具体约定与陶某无关，国元农保合肥支公司将该条款内容定义为“医疗用药的范围”既无法律依据，也与司法实践不符。二、关于伤残标准。一审查明事实及证据能够证实事故受伤前陶某已就读于双墩镇明德小学，其在城镇居住、生活已经超过一年以上，其经常居住地就在城镇，消费水平与城镇户口学生生活水平是一样的，且其今后可能在城镇生活，将来的收入水平、消费与城镇居民相差无几，在发生交通事故受伤致残后，理应按照城镇居民标准计算残疾赔偿金。本案事故发生在2018年1月8日，国元农保合肥支公司走访了解事实存在明显错误，其主张应按照农村居民标准计算残疾赔偿金没有事实和法律依据，也不能弥补受害人的损失。 龚多奎辩称，其购买了交强险、三责险和不计免赔，在保额范围内都应当由保险公司承担。 国祥公司二审未作陈述。 陶某向一审法院起诉请求：一、判令龚多奎、国祥公司连带赔偿医疗费144890.52元、住院伙食补助费1650元、残疾赔偿金151329.2元、护理费11970元、营养费4500元、后续治疗费158200元、鉴定费2390元、精神损害抚慰金30000元、交通费3000元，合计507929.72元；二、判令国元农保合肥支公司在交强险限额中优先赔偿精神损害抚慰金，在第三者责任险范围内承担保险赔偿责任；三、本案诉讼费用由龚多奎、国祥公司、国元农保合肥支公司承担。 一审法院认定事实：2018年1月8日11时35分，龚多奎驾驶皖Ａ×××××重型普通货车沿长丰县合水路由北往南行驶至Ｘ008线16ＫＭ＋300Ｍ处（长丰县小井路口），因未与前车保持必要的安全距离，撞到前方同方向行驶正在等红灯的由陶科枝驾驶的皖Ａ×××××轿车尾部，造成陶某、陶科枝等人受伤，两车不同程度损坏。事故经长丰县公安局交通管理大队事故认定，龚多奎负事故全部责任，陶某等人无责任。事发当日，陶某被送至安徽省第二人民医院救治，2018年1月29日出院，出院诊断：重度闭合性颅脑损伤，弥漫性轴索损伤，右侧基底节区脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左侧颧骨、颧突骨折，右顶部皮下血肿，下颌骨骨折，全身多处擦伤。出院医嘱：建议休息、加强营养、定期神经外科门诊复查，尽早行神经康复治疗，进一步改善患者神经功能障碍，尽早行口腔手术，纠正骨折情况。因伤情严重于2018年1月29日入住安徽省立医院治疗，2018年2月8日出院，出院诊断：下颌骨多发性骨折。出院医嘱：注意口腔卫生，清淡饮食，门诊复查。共支出医疗费144890.52元（含龚多奎垫付款90000元）。2019年1月31日安徽新莱蒂克司法鉴定中心对陶某的伤情作出鉴定意见：（一）被鉴定人陶某因道路交通事故致颅脑损伤遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力中度受限，评定为人体损伤九级伤残。因道路交通事故导致下颌骨骨折，经内固定治疗后遗留功能障碍，评定为人体损伤九级伤残。（二）被鉴定人陶某人身损害的护理期为90日，营养期为90日。（三）被鉴定人陶某18周岁前行过渡性牙修复体的基本费用在11200-16800元之间、18周岁后安装烤瓷冠修复体的后续治疗基本费用在21600-25200之间，牙修复体正常合理使用周期为10-15年，一次性牙预处理费用3600-5400元之间。被鉴定人陶某下颌骨内固定取出的手术费大致为8000-10000元。因鉴定支出鉴定费2390元。另查明，龚多奎驾驶的皖Ａ×××××重型货车挂靠登记在国祥公司名下，该车在国元农保合肥支公司投保交强险和50万的商业三者险，约定不计免赔率。在一审法院（2018）皖0121民初3453号民事判决中，关于陶科枝的车辆损失，判决国元农保合肥支公司在交强险限额内赔偿2000元，商业三者险限额内赔偿62558元，该判决已生效。再查明，陶某于2016年9月起就读于长丰县双凤开发区明德小学。上述事实有陶某提交的陶某的户口信息、国祥公司企业信用信息公示报告、病历、出院记录、医疗费发票、费用清单、交通费发票、道路事故认定书、民事判决书复印件、司法鉴定意见书、鉴定费发票、证明、龚多奎提交的收条、当事人陈述及一审法院依法核实的情况等在卷佐证。国元农保合肥支公司庭审中辩称庭前已向法院提出关于牙齿的重新鉴定及非医保费用的鉴定申请，经核实，该公司并未在举证期限内提交相关鉴定申请，在一审法院作出判决前也未能提交反驳证据推翻鉴定意见书证明效力，对其主张不予支持。 一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护，侵害公民身体健康造成损害的应承担赔偿责任。龚多奎违法驾驶车辆，引发交通事故，造成陶某受伤，经长丰县公安局交通管理大队认定，龚多奎负事故全部责任，陶某无责任，该认定符合事实和法律规定，一审法院予以确认。依据查明的事实和确认效力的证据，一审法院对陶某的各项损失核定如下：医疗费144890.52元（含龚多奎垫付款90000元）、住院伙食补助费1600元（50元／天×32天）、营养费4500元（50元／天×90天）、护理费11970元（133元／天×90天）、残疾赔偿金151329.2元（34393元／年×20年×22%）、鉴定费2390元、精神损害抚慰金16000元、交通费酌定800元、后续治疗费根据鉴定意见，核定为144500元（14000＋23400×5＋4500＋9000）,上述损失合计477979.72元。国元农保合肥支公司主张扣除非医保费用，其无正当理由未能在举证期限内提出相关鉴定申请或其他证据已明确非医保费用的具体项目和数额，也未就非医保费用不属于保险理赔范围的事实举证证明，对该主张一审法院不予支持。陶某损失未超出国元农保合肥支公司承保保险限额，应由该公司直接予以赔偿，即在交强险限额内赔偿110000元（含医疗费10000元、精神损害抚慰金16000元，死亡伤残赔偿限额预留10000元），在商业三者险限额内赔偿367979.72元。陶某的诉讼请求中包含了龚多奎的垫付款，故本案中一并处理。陶某和龚多奎、国祥公司、国元农保合肥支公司的其他主张和辩解，因无事实和法律依据，一审法院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，判决：一、国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险限额内一次性赔偿陶某款110000元。二、国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效之日起十日内在机动车商业第三者责任险限额内一次性赔偿陶某款277979.72元。三、国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效之日起十日内支付龚多奎垫付款90000元。四、驳回陶某的其他诉讼请求。 国元农保合肥支公司二审法院提交了以下证据：一、投保单和免责事项说明盖章页复印件一份，证明国元农保合肥支公司尽到了相应的告知义务；二、保险条款复印件一份，证明“非医保用药”部分费用是责任免除部分；三、安徽全诚司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件一份，证明陶某所花费医药费中非医保费用为48720.93元。 陶某对国元农保合肥支公司二审提交的证据质证如下：一、对投保单、免责事项说明盖章页以及保险条款的真实性无异议，但对其证明目的均有异议，陶某认为该保险系国元农保合肥支公司与龚多奎之间的保险合同关系，与陶某无关。投保单的投保人处没有龚多奎的签字，不能证实国元农保合肥支公司对免责条款作出了明确告知和解释义务，故该条款对免责保险人责任应当无效。二、对国元农保合肥支公司二审提交的司法鉴定意见书的真实性无异议，但对其证明目的有异议。 龚多奎对国元农保合肥支公司二审提交的证据质证如下：一、对投保单的真实性无异议，但担保是国祥公司投保的，保险公司有无履行告知义务龚多奎不清楚；二、对保险条款的真实性无异议，但龚多奎认为该条款是保险公司单方提供的，龚多奎没有见过该条款；三、龚多奎对鉴定意见书的真实性无异议，但龚多奎认为其购买了保险，非医保用药应当由保险公司承担。 二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。国元农保合肥支公司主张陶某的残疾赔偿金按照农村标准计算应提供相应的证据证明。国元农保合肥支公司主张其通过走访了解到陶某是受伤前就读于乡村小学车王小学，但在一审及二审中均未提供证据予以证明。本案交通事故发生在2018年1月，陶某在一审中已举证证明其于2016年9月13日转入长丰县双凤明德小学就读，国元农保合肥支公司主张陶某转学时间发生在本案交通事故发生之后的2017年明显不当，一审法院按照城镇标准支持伤残赔偿金并无不妥。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。龚多奎挂靠国祥公司从事营运活动，国祥公司作为投保人在国元农保合肥支公司提供的机动车综合商业保险投保单中的投保人声明栏加盖公司印章，确认国元农保合肥支公司已经特别就机动车交通事故责任强制保险及机动车综合商业保险条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容作了明确说明。龚多奎并非皖Ａ×××××重型货车的投保人，国元农保合肥支公司并不负有向龚多奎履行免责条款提示和说明的义务，龚多奎认为其没有在国元农保合肥支公司提供的保险单、投保单上签字确认，主张保险公司没有向其履行告知和说明义务的理由不能成立，本院不予采信。 根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”。该法条并未排除非医保费用，故非医保费用中的10000元应由保险公司在交强险责任限额内优先予以赔偿。陶某的医疗费费144890.52元（含龚多奎垫付款90000元），扣除10%非医保用药费用14489.05元（144890.52×10%）为130401元。非医保用药费用14489.05元，由国元农保合肥支公司在其承保的交强险医疗费赔偿限额内赔付10000元，超出交强险限额的非医保费用4489.05元由龚多奎承担。陶某因本案交通事故所受损失477979.72元，可由国元农保合肥支公司向陶某在机动车交通事故责任强制保险限额内赔付110000元（预留死亡伤残赔偿10000元）、在机动车交通事故第三者责任保险限额内赔付277979.72元［477979.72元-110000元-4489.05元-（90000元-4489.05元）］，向龚多奎在机动车交通事故第三者责任保险限额内支付垫付款85510.95元（90000元-4489.05元）。 综上所述，国元农保合肥中心支公司的上诉请求部分成立，应予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、维持长丰县人民法院（2019）皖0121民初1359号民事判决主文第一项，即：国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决书生效后十日内在机动车交通事故责任强制保险限额内一次性赔偿陶某款110000元； 二、撤销长丰县人民法院（2019）皖0121民初1359号民事判决主文第二项，即：国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决书生效后十日内在机动车商业三者责任险限额内一次性赔偿陶某款277979.72元； 三、撤销长丰县人民法院（2019）皖0121民初1359号民事判决主文第三项，即：国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决书生效后十日内支付龚多奎垫付款90000元； 四、撤销长丰县人民法院（2019）皖0121民初1359号民事判决主文第四项，即：驳回陶某的其他诉讼请求； 五、国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故第三者责任保险限额内向陶某赔付277979.72元、向龚多奎支付垫付款85510.95元； 六、驳回陶某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理费2840元，减半收取1420元，由陶某负担335元、国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司负担308元，龚多奎、合肥市国祥汽车服务有限公司负担777元；二审案件受理费821元，由王龚多奎、合肥市国祥汽车服务有限公司负担114元，国元农业保险股份有限公司合肥中心支公司负担704元。 本判决为终审判决。 审判长 张 洁 审判员 钱 岚 审判员 王 雷 二〇一九年八月二十三日 书记员 胡宇晨 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；