上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0115民初79354号原告：重庆利洋金属结构有限公司，住所地重庆市。法定代表人：黄代珍，总经理。委托诉讼代理人：刘列春，北京盈科(重庆)律师事务所律师。被告：永诚财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴环路XXX号华能联合大厦2层C区。负责人：杨桦，总经理。委托诉讼代理人：吴超然，上海市中天阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：王罗杰，上海市中天阳律师事务所律师。第三人：重庆佑多人力资源管理有限公司，住所地重庆市江北区渝北三村XXX号27-16。法定代表人：赵银国，职务不详。原告重庆利洋金属结构有限公司与被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司、第三人重庆佑多人力资源管理有限公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与人民陪审员黄玉娟、人民陪审员任新玲组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告重庆利洋金属结构有限公司委托诉讼代理人刘列春、被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司委托诉讼代理人吴超然到庭参加了诉讼。第三人重庆佑多人力资源管理有限公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告重庆利洋金属结构有限公司诉称：原告系在重庆市巴南区工商行政管理局设立的有限责任公司，经营地址位于重庆市巴南区一品街道永益村九社。2017年10月20日，原告与陶长国签订劳动合同书，陶长国为原告员工。2018年3月30日，原告与第三人重庆佑多人力资源管理有限公司签订委托办理保险服务协议，原告委托第三人重庆佑多人力资源管理有限公司办理工伤保险事宜，第三人重庆佑多人力资源管理有限公司代理原告在被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司处投保了雇主责任保险，保单号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX93，保险期限：2018年4月1日至2019年3月31日，保障方案：死亡、伤残人民币800,000元，医疗费用200,000元，住院津贴100元/天，误工费60元/天。原告员工陶长国在雇主责任险承保人员清单范围内。2018年5月27日下午约15：38分，陶长国在原告工厂车间上班时不慎摔倒，因医治无效，陶长国于5月29日早上8：50分死亡。陶长国受伤及死亡事件，原告均及时通过第三人重庆佑多人力资源管理有限公司向被告报案。但被告一直未派人查勘，未协助原告处理死亡赔偿事宜。为了及时化解纠纷，安抚死者家属，2018年5月31日，经綦江文龙街道人民调解委员会调解，原告与陶长国妻子肖晓利、女儿陶雨晨、继女周延沅、父亲陶清发达成了《人民调解协议书》，由原告赔偿陶长国家属801,800元，另，并已支付抢救期间共支出医疗费用16,385.24元。2018年8月1日，被告出具理赔决定书，以陶长国上班期间脑干出血(疾病)不属于保险责任为由，予以拒赔。原告认为，被告拒赔无任何事实法律依据。一方面，原告依法履行出险后的通知义务后，被告迟迟不履行查勘、核赔、查清保险事故性质和原因的义务，在没有进行尸体检查的情况下，擅自认定系陶长国系疾病死亡无事实依据。另一方面，保险合同系格式条款，被告未依法履行免责条款的提示和明确说明义务，免责条款无效。被告拒赔亦无法律依据。据此，请求判令被告支付保险赔偿金801,800元、承担诉讼费。原告提供如下证据：证据一、营业执照、法定代表人身份证明书、身份证；证据二、企业信用信息公示报告之永诚财产保险股份有限公司上海分公司；证据三、企业信用信息公示报告之重庆佑多人力资源管理有限公司；证据四、身份证、户口本、离婚协议专用签、民事调解书、结婚证；上述证据一至四(第一组证据)共同证明1、被告不具有在重庆市场经营雇主责任险的资格，其违规选择了同样不具有保险代理人和保险经纪人资质的第三人作为合作对象，在重庆经营雇主责任险保险业务；2、被告在重庆市场没有相应的机构、设施和人员配置、其违规行为与后来陶长国发生保险事故后，没能及时查勘、理赔、造成真实的死亡原因不能查明，具有直接的因果关系；证据五、委托办理保险服务协议、工伤责任及工伤补充责任赔偿标准；证据六、雇主责任保险文本保单、承保人员清单、雇主责任保险(A)条款；证据七、承保人员清单；证据八、劳动合同书、员工入职登记表、陶长国身份证；上述证据五至八(第二组证据)共同证明1、仅原告所涉的两份保单，即涉及到数十个工种，超过900个雇员的雇主责任险。作为专业的保险公司，其在找人力资源管理公司合作时，其知道或者应当知道第三人并非真实的雇主，被告接受第三人投保，且没有要求其提供雇员的劳动关系证明，足以说明其在违规跨省承保时存在严重的过错。根据《合同法》第402条规定，受托人以自己的名义，在委托人的授权范围内与第三人订立的合同，第三人在订立合同时知道受托人与委托人之间的代理关系的，该合同直接约束委托人和第三人。尽管被告在承保时可能不知道陶长国的真实雇主即第三人的委托人是原告，但是这不足以影响被告作出承保的意思表示，无论雇主是谁，其所承担的风险没有本质的区别；2、被告承保时明知雇主不是第三人，却没有向雇主/真实的投保人明确说明格式条款特别是免责条款的内容，违反了《合同法》第三十九条、《保险法》第十七条规定的提示和明确说明的义务，并且该明确说明的义务是保险公司应承担的主动的义务，不以雇主/投保人提出为前提。因此，免责条款无效；证据九、证明、身份证；证据十、重庆市巴南区一品街道社区卫生服务中心病历资料(含住院病案首页、出院证、CT影像检查报告单、出院证等资料)；证据十一、重庆市綦江区人民医院病历资料(含首页、入院记录、死亡记录)；证据十二、居民死亡医学证明(推断)书；证据十三、火化证、死亡注销户口证明；上述证据九至十三(第三组证据)共同证明1、原告的雇员陶长国2018年5月27日下午3：30左右摔(晕)倒入院，抢救无效于2018年5月29日08：50死亡的事实，因尸体已火化，无法确定死亡原因；2、陶长国自摔倒到抢救无效死亡，在48小时以内。即使保险公司认为是疾病造成的死亡，根据《工伤保险条例》第15条之规定，仍应视为工伤(亡)，公司作为雇主仍应向陶长国的家属承担赔偿责任；3、根据保险条款第三条第一款之约定，以及《保险法》第65条关于“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”的规定，原告有理由相信工伤属于保险责任的范围，投保雇主责任保险的目的，即是转嫁雇主因为员工因工伤等原因可能需承担的赔偿责任；4、产生相应的医疗费16,385.26元；证据十四、证明、身份证(石娜娜)；证据十五、通话记录(胡宗财与黄敏)；证据十六、微信记录(胡宗财与常俊峰)；证据十七、微信记录(石娜娜与黄敏、第三人)、报案通知书；证据十八、情况说明；证据十九、投诉书、快递单；证据二十、投诉意见书、快递单；证据二十一、理赔决定书；上述证据十四至二十一(第四组证据)共同证明1、事故发生后，原告通过第三人及时向被告报案(28日电话、29日电话、30日微信)，履行了投保人/雇主及时报案的义务；2、被告没有及时查勘，亦没有提醒原告及死者家属，保留好尸体以备鉴定，死亡原因不能有效查明的责任，在保险公司；3、5月29日陶长国死亡后，尽管原告多次与被告沟通，包括但不限于向上海保监局投诉，被告迟至6月28日才正式派公估公司人员到原告及家属正式调查；证据二十二、人民调解协议书；证据二十三、收条、转账凭证；上述证据二十二、二十三(第五组证据)共同证明1、原告已根据协议，支付全部赔偿款项；证据二十四、证明(2019年4月29日)，证明调解委员会证明《人民调解协议书》书写错误，甲方名称为原告；证据二十五、结婚证、户口本、证明(永乐村村委会)，证明陶长国的继承人情况；证据二十六、照片、证明(2018年5月31日)，证明肖晓利本人及调解委员会证明肖晓利收到200,000元现金的事实；证据二十七、录音一组，证明被告没有及时查勘、理赔；证据二十八、中国建设银行账户交易明细，证明通过转账支付赔偿款100,000元；证据二十九、重庆市綦江区文龙街道办事处人民调解委员会出具的证明，结合证据二十六可以证明以现金方式支付了200,000元；证据三十、认定视同工伤决定书，证明陶长国认定为视同工伤。被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司辩称，第一、程序上，原告既非被保险人，也非投保人，其不是适格原告，亦无保险金请求权，被保险人也没有将保险金请求权转让给原告，并且事故发生之前，被告也不知道原告是实际的用人单位；二、即使原告主体适格，也由于其仅与员工陶长国家属签订《人民调解协议书》，而没有实际赔付之依据，根据《保险法》第六十五条之规定，被告不应承担保险赔付责任；三、实体上，本案不属于保险责任范围，因为本案是根据保险责任第三条，只有意外及职业病才能纳入保险范围，被保险人是由于疾病，应当购买疾病保险，而非雇主责任险，因此本案不属于保险责任范围；四、保险条款第三条系确认保险责任的基本条款，而非免除保险人责任的条款，本身无需解释说明；原告既非投保人，也非被保险人，被告无需对其说明，仅需对第三人提示说明即可，综上所述，恳请法院驳回原告所有之诉请。被告提供如下证据：证据一、关于重庆佑多雇主责任险陶长国赔案投诉的情况说明，证明第三人已经对条款理解透彻；证据二、工伤申报确认表，证明被保险人突然晕倒；证据三、雇主责任保险投保单，证明对投保人已经尽到免责条款的提示及说明义务；证据四、雇主责任保险(A)条款，证明保险责任范围。第三人重庆佑多人力资源管理有限公司未到庭应诉，书面述称，1、我司受原告委托，为原告代办商业保险，双方签订了委托代办保险服务协议。我司受原告委托为原告员工陶长国，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，向被告投保了雇主责任保险(A)款，保单号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX93。在合作期间我司曾多次告知原告，保险公司的保险责任免除条款规定。2、原告于2018年5月28日给我司电话报案叙述如下：陶长国于2018年5月27日15时38左右在车间组装产品的过程中突然晕倒，后送到一品医院抢救，后转到綦江人民医院住院治疗。原告向我司发了工伤申报确认表，我司在接到原告电话报案当天即向被告报案，报案号为：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。由于原告于2018年5月30日又向我司微信报案叙述如下：陶长国于2018年5月27日下午15时40分左右车间上班过程中不慎摔倒后送往医院抢救，于2018年5月29日8时50分左右死亡。且原告向我司发了报案通知书，要求我司重新向被告报案，报案号为：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。3、两次申报我司均如实向保险公司申报，而保险公司对两次报案事故原因不一致提出质疑，因此我司特于2018年6月5日，向原告发了关于陶长国的告知函，经过查询原告已收到。但我司未收到原告关于陶长国相关事宜的任何回复，其中包括原告未按照委托办理保险服务协议，在规定的时间内提供相关资料给我司。4、到目前为止，我司未收到关于陶长国的任何保险理赔资料。因此我司也无法向保险公司提出理赔，且保险公司也未与我司沟通关于陶长国的保险赔付相关情况。5、建议原告向我司提供关于陶长国的保险理赔材料，待保险公司审核后再进行沟通协商解决。经质证，被告对原告提供的第一组证据真实性无异议，但是证明目的不认可，是否违规应当由相关单位来认定，第三人有上海分公司，因此被告不存在原告所述跨区域承保。对第二组证据中证据五无法确认真实性，事发前原告没有向被告披露过；证据六、七的真实性无异议，对原告的证明目的不确认，第三人是一家人力资源公司，本身具有劳务派遣资质，如其真如原告所称，委托代买保险的，也是第三人投保时未尽到如实告知义务，并且根据保单来看，被保险人应以保单登记为准，而被告已经对其尽到提示说明义务，另外，受害人是在清单中，但并没有载明受害者系原告员工；证据八的真实性无法确认，是否是劳务派遣由法院确认。对第三组证据中证据九不确认，该证人证言没有出庭作证，要求证人到庭；另外，证人证言的陈述与第一次报案的陈述不符，第一次报案陈述是晕倒，且工伤申请表上也记载的是晕倒，病历上也记载的是晕倒及昏倒；对证据十、十一，特别是证据60页-63页，记载了高血压病三级，说明被保险人是患高血压最严重的并发症；对证据十二的真实性无异议，证明目的不认可，是疾病所致；对证据十三的真实性无异议。对第四组证据中的证据十四至十八真实性无法确定，但是报案被告是确认的，因为原告没有及时向被告提供理赔材料，所以导致被告在8月1日才进行拒赔，并且即使延迟拒赔，保险法也没有规定丧失拒赔的权利；对证据十九、二十，确实投诉过，但保监局没有作出相应的处理，并且被告的投保人即被保险人也回复过保监局；对证据二十一的真实性无异议，因原告提供材料不及时，才导致被告方8月1日才出具理赔决定书。对第五组证据中的证据二十二的真实性无异议；证据二十三中601,800元通过转账支付的真实性无异议，但是对于200,000元现金的收条不认可。对证据二十四、二十五的真实性予以确认。对证据二十六、二十七要求法院来认定。对证据二十八的真实性无异议。对证据二十九要求由法院来认定。对证据三十的真实性认可，恰恰可以证明被保险人是因疾病死亡的。原告对被告提供的证据一，认为第三人不是真实的投保人，其对条款理解并不代表原告理解，第三人本质上有双重身份，代表原告投保，代表被告在重庆拓展业务，和被告有商业合作和利害关系；对证据二的真实性无异议，对陶长国摔倒还是晕倒第三方难以说清，客观上就是在工作过程中倒下送医抢救，摔倒或者晕倒的表述对本案处理没有实际影响；对证据三、四的真实性均无异议。基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2017年10月20日，原告与陶长国签订劳动合同书，劳动期限自2017年10月21日至2018年10月20日止；工作岗位为杂工，主要工作内容为打杂(组装产品)。2018年3月30日，原告与第三人签订委托办理保险服务协议，约定，根据原告的需求，原告委托第三人给原告的员工、雇员或雇工代办社会保险或商业保险；协议有效期从2018年4月起至2019年3月19日8时止。2018年3月28日，第三人与被告签署雇主责任保险投保单，投保人及被保险人均为第三人，保险期限自2018年4月1日0时起至2019年3月31日24时止；保险项目为死亡、伤残每人每次赔偿限额800,000元，医疗费每人每次赔偿限额200,000元；雇员人数2006人。2018年3月30日，被告签发了第三人雇主责任保险保险单，载明：险种名称为雇主责任险(A)款；保单号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX93；被保险人为第三人；保险期限自2018年4月1日零时起至2019年3月31日二十四时止；保险项目为死亡、伤残(每人赔偿限额800,000元)，医疗费用(每人赔偿限额200,000元，根据工伤保险诊疗目录报销)，住院津贴(每人赔偿限额100元/天，不超过180天)，误工费(每人赔偿限额60元/天，不超过180天)；人数总计2006人；适用条款为雇主责任保险(A)条款。雇主责任保险(A)条款第三条关于保险责任规定“在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规(不包括港澳台地区法律)，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”原告员工陶长国在该保险单承保人员清单中。2018年5月27日下午3时30分左右，陶长国在原告车间组装模块时摔倒。同日16时10分陶长国至重庆市巴南区一品街道社区卫生服务中心入院治疗，诊断为脑血管意外。于同日18时53分出院，出院诊断为，主要诊断脑干的脑内出血、其他诊断为高血压病3级(极高危)和高脂血症；出院医嘱为转上级医院进一步治疗。2018年5月28日0时33分，陶长国至重庆市綦江区人民医院住院治疗，入院诊断为脑干、双侧基底节区脑出血破入脑室系统、蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎、高血压3级(很高危组)。陶长国于2018年5月29日8时50分死亡，死亡诊断为脑干、双侧基底节区脑出血破入脑室系统、蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎、高血压3级(很高危组)，死亡原因为脑干出血。该院并出具了居民死亡医学证明书。2018年5月31日，陶长国在重庆市綦江区殡仪馆火化。陶长国户口于2018年6月8日注销。2018年5月31日，原告与陶长国家属肖晓利(陶长国妻子)、陶雨晨(陶长国女儿)、周延沅(陶长国继女)、陶清发(陶长国父亲)在重庆市綦江区文龙街道办事处人民调解委员会主持调解，下达成了《人民调解协议书》，确定，原告赔偿801,800元，于2018年5月31日前支付200,000元，余款2018年10月20日前支付。2018年5月31日，重庆市綦江区文龙街道办事处人民调解委员会出具证明，证明原告支付了肖晓利现金200,000元，并有肖晓利收到200,000元的收条，原告并通过转账形式支付给肖晓利601,800元。2018年12月11日，肖晓利向重庆市巴南区人力资源和社会保障局申请陶长国工伤。2019年1月22日，重庆市巴南区人力资源和社会保障局出具了认定视同工伤决定书，予以认定为视同工伤。原告向被告索赔，被告以本次事故原因为陶长国上班期间疾病死亡，不属保险责任范围为由予以拒赔。原告及肖晓利就此分别向保监局上海监管局投诉，要求追究被告跨省经营的法律责任并及时履行赔偿责任。第三人就此投诉向上海保监局作出了情况说明，明确对涉案责任保险条款及责任均已理解透彻，对被告的责任认定、理赔处理均无异议，死者陶长国家属的赔偿诉求对象是原告，要求其承担用工方的赔偿责任，原告为逃避自身赔偿责任进行此次投诉，与我司投保行为无关，不具有投诉资质。本院认为，第三人与被告签订涉案保险合同合法有效。第三人虽然未到庭，但书面确认系受原告委托，为原告代办商业保险，双方并签订了委托办理保险服务协议，向被告投保了涉案保险合同。原告的员工陶长国系上述保险合同承保人员，故陶长国为涉案保险合同的被保险人之一。发生保险事故后，原告在承担了陶长国的赔偿责任后，有相应的保险金请求权。但根据本院查明的事实，陶长国在工作期间摔倒，经医院诊断，其死亡原因系脑干出血，并有高血压病3级(极高危)和高脂血症，系疾病死亡。根据投保的雇主责任保险(A)条款第三条关于保险责任规定“在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规(不包括港澳台地区法律)，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”被告承担保险责任的范围为从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，现有证据证明原告系因疾病死亡，原告未能提供证据证明陶长国系因从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外死亡或陶长国的疾病系职业性疾病，故被告予以拒赔的理由成立，本院予以采纳。原告的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。第三人重庆佑多人力资源管理有限公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，应视为其放弃庭审中享有的抗辩权利。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告重庆利洋金属结构有限公司的诉讼请求。案件受理费人民币11,818元，由原告重庆利洋金属结构有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  张文忠人民陪审员  黄玉娟人民陪审员  任新玲二〇一九年八月八日书 记 员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。