浙江省诸暨市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0681民初2182号 原告：霍志锦，男，1972年10月21日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。 委托诉讼代理人：何建红，浙江越晖律师事务所律师。 委托诉讼代理人：何志贤，浙江越晖律师事务所实习律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司绍兴分公司，住所地浙江省绍兴市中兴中路309号。 负责人：汤小江，系公司总经理。 委托诉讼代理人：张宝成，系该公司员工。 委托诉讼代理人：王晶，浙江近远律师事务所律师。 原告霍志锦与被告中国人寿保险股份有限公司绍兴分公司（以下至判决主文前简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员周敬涛适用简易程序公开开庭进行了审理。原告霍志锦及其委托诉讼代理人何建红、何志贤，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人张宝成、王晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告霍志锦向本院提出诉讼请求：请求依法判令被告支付伤残保险金额60000元、医疗保险金额10000元、住院定额给付保险金1740元，共计71740元。 事实与理由:2017年2月21，原告霍志锦向被告人寿保险公司为陈安全投保一份个人意外保险，保险费300元，保险期限为一年，保险金额为意外伤害保险金额20万元，意外医疗保险金额1万元，意外伤害住院定额给付金额60元/日，原告霍志锦当时收到吉祥卡D一张。2017年5月，原告霍志锦雇佣陈安全进行扎钢筋工程施工。2017年6月4日，陈安全在准备施工时，通过临时搭建的木条从二楼走向三楼过程中不慎从高处摔下受伤。陈安全因此被送至诸暨市第四人民医院、杭州市萧山区中医骨伤科医院门诊、住院治疗，住院29天。2018年1月22日，陈安全向法院起诉原告霍志锦，法院于2018年7月23日作出(2018)浙0681民初1497号判决书。2019年1月3日，陈安全将对被告的债权转让给原告霍志锦，原告霍志锦向被告提出索赔，但双方对赔付金额协商不成。综上，现原告为维护自己的合法权益，根据有关法律规定呈状贵院,希贵院判如所请为感。 被告人寿保险公司辩称：1.对投保事实没有异议，原告投保的是吉祥卡D款，保险条款约定了保险责任的范围，被保险人是陈安全；2.被告对原告的主体资格有异议，涉案保险的被保险人是陈安全，至于原告主张其已将债权转让给原告，被告至今无法联系被保险人核实；3.被告对原告主张的赔偿金额有异议，首先伤残赔偿金根据保险条款约定要根据人身保险伤残评定标准（行业标准），不是原告主张的人身损害赔偿标准评定的八级伤残，应当按照双方约定的标准重新评定；其次意外医疗保险金1万元应当扣除公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得补偿或给付，原告不能获得双重赔偿。陈安全经过诉讼，已经获得了足额的医疗费赔偿，所以原告再要求被告赔偿意外医疗保险金1万元不符合保险条款约定；意外伤害住院定额给付保险金，被告同意支付。综上所述，原告的主体缺乏相关事实依据，在赔偿金额意见上希望法院支持被告的答辩意见。 原告霍志锦围绕诉请向本院提供了如下证据： 1.中国人寿吉祥卡（卡号：55×××52）1份，保险费发票4份，以证明陈安全在被告处投保的情况：保险费300元，意外伤害保险金额20万元，意外医疗保险金额1万元，意外伤害住院日定额给付金额60元/日；道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表：八级伤残给付比例为30%。经质证，被告对投保事实没有异议。认为投保人是陈安全，并非本案原告；《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第二条明确约定伤残保险金是要根据保险行业标准赔偿；医疗费要符合当地社保范围，如果已经在社保中有报销或者其他途径已经获得补偿或者赔偿，在扣除这部分费用后，对于剩余部分被告保险公司才予以补偿。 2.债权转让证明、债权转让通知书、申通快递单（单号：3394704366093）和跟踪进度各1份，以证明陈安全已将保险利益转让给本案原告，原告已通知被告事实。经质证，被告对该组证据的真实性有异议，被告现无法联系上陈安全进行核实。 3.诸暨市人民法院（2018）浙0681民初1497号民事判决书1份，以证明陈安全之伤经绍兴明鸿司法鉴定所鉴定为八级伤残，住院日期为29天；共花去医疗费16338.90元。经质证，被告对该证据真实性没有异议，但认为该案与本案完全是两个法律关系；该判决认定陈安全八级伤残，不能作为赔偿依据，应按照人身保险行业标准进行评定；陈安全的医疗费已经在该案中获得赔偿，根据约定被告无需再支付医疗费。 被告人寿保险公司为证明自己的主张，向本院提交如下证据： 4.中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款1份，以证明被告的保险责任，主要是伤残评定标准应按照保险行业标准的约定和关于医疗费支付的约定。经质证，原告认为保险条款的约定对陈安全不具有免责效力。陈安全在提供劳务过程中受伤，应当按照人身损害赔偿标准来确定其伤残等级，况且保险卡反面也印有人身损害评残标准。 双方对证据1、3、4的真实性无异议，本院予以认定。证据2可以综合相互印证本院亦予以确认。 经审理，本院认定事实如下： 2017年2月21日，原告霍志锦向被告人寿保险公司为陈安全购买一份个人意外保险，名称为吉祥卡D（300元）（卡号：55×××52）；保险费300元，保险期限为一年，保险金额为意外伤害保险金额20万元，意外医疗保险金额1万元，意外伤害住院定额给付金额60元/日。道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表：八级伤残给付比例为30%。该卡还载明：吉祥卡D（300元）采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。特别约定：1、…2、对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡承担以下意外保险责任：若已在当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得补偿或给付，对于扣除已获得补偿或给付后的剩余金额，本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗保险金免赔额为0元，给付比列为95％；若未在当地公费医疗、社会医疗保险和其途径获得补偿或给付，本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗保险金免赔额为100元，给付比列为90％。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》简介保险责任：一、…二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比列给付伤残保险金。 2017年6月4日，陈安全在准备施工时，通过临时搭建的木条从二楼走向三楼过程中不慎从高处摔下受伤。2018年1月22日，陈安全向法院起诉原告霍志锦，法院于2018年7月23日作出(2018)浙0681民初1497号判决，认定：陈安全伤后，被送至诸暨市第四人民医院、杭州市萧山区中医骨伤科医院门诊、住院治疗，共住院29天，花去医疗费16338.90元。陈安全之伤经绍兴明鸿司法鉴定所鉴定，构成八级伤残，建议误工期150天左右，护理期60天左右，营养期60天左右，为此花去鉴定费3350元。2019年1月3日，陈安全将对被告的债权转让给原告霍志锦。原告霍志锦向被告提出索赔。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。现陈安全将对被告的债权转让给本案原告，原告主体适格。本案原、被告双方的主要争议在于：上述保险卡“特别约定2”、“保险责任二”的条款是否产生效力。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。何谓“免除保险人责任的条款”？最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本规定虽对免除保险人责任条款进行了列举，但并非封闭性的，除了本规定列举的以上条款外，仍可能存在其他免除保险人责任的条款，故对格式条款中的其他条款是否必须经保险人明确说明才能产生效力，需要结合保险条款的相关内容判断其是否实质上减轻或免除保险人的责任。上述保险卡“特别约定2”规定被保险人已经获得的医疗费赔付，保险人可以不予赔付，“保险责任二”的条款规定伤残等级须经人身保险伤残评定标准（行业标准）重新评定，重新评定后被保险人伤残等级可能下降，可能减轻甚至免除保险人的赔偿责任，因此，根据上述保险法司法解释“特别约定2”、“保险责任二”的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人应向投保人作提示或者明确说明。 何谓提示义务和明确说明义务？最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出了常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案“吉祥卡”整体窄小，字体细小。“保险责任二”的条款内容，保险人并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，也未对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的概念、内容作出解释，未对采用该标准的法律后果作出明确说明。被告人寿保险公司对该条款未完成提示义务和明确说明义务。“特别约定2”条款的字体虽有所放大，但整体仍然偏小，达不到足以引起投保人注意的程度，应当认为保险人未完成法律规定的提示义务，况且已经获得补偿保险公司免赔的约定，有违人身保险的基本原则和民法的公平原则，因此该条款也不发生法律效力。另外，需要说明的是，本案“吉祥卡”提供给了五种激活的方式：网站激活、自主语音激活、电话人工激活、短信激活、微信激活。但每种激活方式都操作简单，被告也未能提供证据证明其在每种激活方式中，主动完成了免责条款的提示义务和明确说明义务。 综上，本院认为“特别约定2”、“保险责任二”条款属于免责条款，被告人寿保险公司对免责条款既未履行提示义务也未履行明确说明义务，故上述条款不发生法律效力。被告庭审中关于“保险责任二”的条款不属于免责的条款的辩解意见，本院不予采纳。原告要求被告支付意外伤害保险金60000元（200000元×30％）、意外医疗保险金10000元、意外伤害住院定额给付保险金1740元（60元/天×29天），共计71740元，符合法律规定，本院予以支持。被告关于原告主体不适格的意见，未提供证据予以印证，本院不予采纳。被告主张应按保险卡规定扣除被保险人已经获得赔付的医疗费以及应按人身保险伤残评定标准（行业标准）重新评定被保险人伤残等级的意见，缺乏法律依据，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条之规定,判决如下: 被告中国人寿保险股份有限公司绍兴分公司应支付原告霍志锦保险金71740元，款限本判决生效之日起十五日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1594元，依法减半收取计797元，由被告中国人寿保险股份有限公司绍兴分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  周敬涛 二〇一九年八月十二日 书记员  周 侃