安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖01民终6481号 上诉人（原审被告）：安徽中医药大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市梅山路117号，统一社会信用代码12340000485004674W。 法定代表人：杨文明，院长。 委托诉讼代理人：彭学斌，安徽国浩（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：潘栋妹，安徽国浩（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：徐井保，男，1960年11月10日出生，汉族，住江苏省邳州市。 被上诉人（原审原告）：叶宝兰，女，1965年9月20日出生，汉族，住安徽省长丰县。 被上诉人（原审原告）：叶宝芬，女，1971年10月3日出生，汉族，住安徽省合肥市瑶海区。 被上诉人（原审原告）：叶宝财，男，1969年4月10日出生，汉族，住安徽省安庆市太湖县。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：叶保龙，男，1972年4月30日出生，汉族，住安徽省长丰县。 被上诉人（原审原告）：叶保龙，男，1972年4月30日出生，汉族，住安徽省长丰县。 被上诉人（原审原告）：叶宝来，男，1962年4月10日出生，汉族，住安徽省长丰县。 上诉人安徽中医药大学第一附属医院（以下简称中医一附院）因与被上诉人徐井保、叶宝来、叶宝兰、叶宝芬、叶保龙、叶宝财医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2018）皖0104民初2679号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月19日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 中医一附院上诉请求：ｌ、请求二审法院依法撤销一审民事判决，改判该院赔偿徐井保、叶宝来、叶宝兰、叶宝芬、叶保龙、叶宝财各项损失18367元；2、本案的诉讼费用由徐井保、叶宝来、叶宝兰、叶宝芬、叶保龙、叶宝财承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，患者系农村户籍，应按照农村户籍标准计算各项赔偿标准。患者邵兰英的户籍在安徽省长丰县，系农村户籍，其死亡赔偿金应按照农村户籍标准计算，即按照2018年度安徽省农村常住居民人均可支配收入13996元的标准计算死亡赔偿金，即13996元／年×5年＝69980元。一审法院将患者按照城镇居民标准计算是没有任何事实依据的。二、一审法院认定该院承担20%的责任，没有法律依据。一审过程中，经双方申请一审法院委托北京华厦物证鉴定中心鉴定，鉴定意见为：中医一附院的医疗行为存在一定的过错，与被鉴定人死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系程度为轻微因果关系程度范围。依据《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的知道意见》的相关规定，轻微责任的比例应在10%以下，一审法院判决该院承担20%的责任，没有任何法律依据。 徐井保、叶宝来、叶宝兰、叶宝芬、叶保龙、叶宝财二审答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人安徽中医药大学第一附属医院的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 徐井保、叶宝来、叶宝兰、叶宝芬、叶保龙、叶宝财向一审法院起诉请求：1、请求法院判令中医一附院赔偿徐井保等死亡赔偿金158200元、精神损害抚慰金80000元、丧葬费32575元、医疗费1118.26元，合计271893.26元，按20%参与度计算为54378.7元；2、判令中医一附院承担本案诉讼费、鉴定费。 一审法院认定事实：2018年2月21日，邵兰英（原公民身份号码：34012111942××××××××），因上腹部不适四月余入住安徽中医药大学第一附属医院诊治。现病史：患者于4月前无明显诱因下出现上腹部不适，纳差伴有睡眠障碍，未予重视及治疗，上腹部不适及纳差症状反复发作，影响日常生活，后于2018年1月14日就诊该院脾胃科，行胶囊胃镜及肠镜检查均未见明显异常，予抑酸护胃、营养支持等处理后，症状无明显改善，现患者仍感纳差、寐差，现为求进一步诊治入住我科门诊，拟诊“躯体化障碍”收住。病程中伴心烦、不安、夜间睡眠差、口干、口苦，右肩关节疼痛，活动受限，无恶心呕吐，无心慌胸闷，大便3-4日一次，质干，小便频数，夜尿6-7次。既往史：有“冠心病，陈旧性心梗，心功能不全”病史五年，现口服“单硝酸异山梨酯20ｍｇｂｉｄ（早、晚）、阿司匹林0.1ｑｄ、螺内酯20ｍｇｑｄ”；有“高血压病史”40余年。最高血压达190／130ｍｍｈｇ,自诉目前血压控制尚可，一年前自行停用降压药物；有“2型糖尿”病史4年余，目前服用“二甲双胍”0.5ｍｇ;有“脑梗塞”病史4年。入院查体：神清，反应正常，双眼水平眼震（一），伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，键反射（＋＋），病理征（-），指鼻试验及跟膝胫试验尚稳准。双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音，心率88次／分，律齐，未闻及病理性杂音，外形腹部平坦、对称，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾无肿大，腹部无肿大，腹部无压痛。诊疗经过：入院后完善相关检查，治疗上予调整抗焦虑抑郁、降糖、活化脑细胞及改善心脑循环对症处理，并检测血糖、血压处理。入院诊断：躯体化障碍；多发性脑梗死；冠状动脉粥样硬化性脏病；高血压（3级，很高危）；2型糖尿病。住院期间给予一级护理。2018年2月25日，患者突然出现意识丧失，大动脉搏动消失，立即予以心肺复苏，心电监护、面罩吸氧、吸痰、麻醉急插管、心内科、内科ＩＣＵ急会诊，急查床边心电图回示：心室颤动，予以药物除颤，同时予以持续胸外心脏按压、人工气囊辅助呼吸，并予以心三联、呼三联、肾上腺素交替使用，11时16分，经积极抢救治疗后，患者意识仍不能恢复，心电图仍呈一直线，瞳孔散大到边，医嘱宣布临床死亡。徐井保等支付医疗费1118.26元。本案在审理过程中，根据双方当事人的申请，该院依法委托北京华夏物证鉴定中心对：“1、安徽中医药大学第一附属医院对患者邵兰英所实施的医疗行为是否存在医疗过错？2、若存在医疗过错，该行为与患者的损害后果之间是否具有因果关系？3、若存在因果关系，则原因力大小？进行鉴定。2018年8月29日，北京华夏物证鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中五、分析说明载明：中医一附院对被鉴定人邵兰英的诊疗行为是否存在过错等问题，需要具体分析：1、关于躯体化障碍的诊断。被鉴定人自2017年至2018年先后多次就诊中医一附院，虽然每次就诊的主诉各不相同，但经检查医院均能给予相应的诊断和治疗，根据送检的病历材料，被鉴定人不存在“未发现任何恰当的躯体解释”的情况，同时也不存在“不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释疾病解释的忠告与保证”的情况，我们认为被鉴定人邵兰英“躯体化障碍”诊断依据不足。2、关于米氮平、奥氮平药物的应用。被鉴定人邵兰英因“反复上腹部不适4月余”就诊中医一附院，经相关检查医院并未发现被鉴定人存在与上腹部不适相关的器质性疾病，考虑与精神、情绪相关，给予被鉴定人相应药物对症治疗，经治疗被鉴定人情绪较前稳定、睡眠有所改善。被鉴定人邵兰英不存在使用米氮平、奥氮平等抗焦虑、抑郁药物的禁忌症，为稳定被鉴定人情绪医院给予相应药物对症治疗，我们认为医院对于上述药物的使用并无不当。3、关于护理的问题，根据长期医嘱单记载，被鉴定人邵兰英入院后医院给予被鉴定人Ⅰ级护理，根据Ⅰ级护理的要求，医院应每小时巡视被鉴定人，同时根据病情测量生命体征。通过审阅病历材料，在安徽中医药大学第一附属医院内科住院患者记录单和病重患者护理单中，均对被鉴定人邵兰英2018年2月25日9时40分的情况进行了记录，但护理内容存在前后矛盾的情况，在内科住院患者护理记录单中2018年2月25日9:40记录被鉴定人神志为1，清醒，而在病情变化及护理措施以及危重患者护理记录单中均记载被鉴定人出现意识丧失，大动脉搏动消失，我们认为安徽中医疗大学第一附属医院对被鉴定人邵兰英的护理没有达到Ⅰ级护理的要求，医院的护理行为存在一定过错。4、关于因果关系和参与度问题。我们认为，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。考虑到本例被鉴定人邵兰英死亡后没有进行尸体检验，准确判断被鉴定人的死亡原因存在一定的困难，我们分析认为被鉴定人应为冠状动脉硬化性心脏病所致的心源性猝死，应属于自身疾病发生发展的结果，但安徽中医药大学第一附属医院在对被鉴定人护理过程中，没有按照Ⅰ级护理的要求进行护理，对于被鉴定人的病情变化注意不足，在一定程度上对被鉴定人的抢救治疗产生了不利的影响。我们认为：安徽中医药大学第一附属医院的医疗行为与被鉴定人死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系程度可谓轻微因果关系程度范围。六、鉴定意见：安徽中医药大学第一附属医院的医疗行为存在一定的过错，与被鉴定人死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系程度可为轻微因果关系程度范围，供法庭裁量参考。上述鉴定，徐井保等为此支出鉴定费7500元，中医一附院支出鉴定费7500元。另查明，患者邵兰英生前随其女儿叶宝芬居住在合肥市香格里拉花园紫阳，其第一顺位继承人为徐井保、叶宝来、叶宝兰、叶宝芬、叶保龙、叶宝财六人。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中中医一附院在对邵兰英护理过程中，没有按照Ⅰ级护理的要求进行护理，对于邵兰英的病情变化注意不足，在一定程度上对邵兰英的抢救治疗产生了不利的影响，存在过错。综合考虑本案案情、损害后果及中医一附院过错程度、患者自身疾病等因素，该院确定中医一附院的过错参与度为20%。对于徐井保等主张的具体赔偿项目，根据双方当事人的诉辩意见，确认如下：一、医疗费：徐井保等主张1118.26元，有其提供的住院补偿结算单为证，该院予以支持。二、丧葬费：按照法律规定，丧葬费标准为受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。安徽省2018年度年平均工资为65150元，六个月应当为32575元，徐井保等主张符合法律规定，该院予以支持。三、死亡赔偿金：患者邵兰英生前经常居住地在城镇，因此对徐井保等主张按城镇标准支付死亡赔偿金，该院予以支持。死亡赔偿金为158200元（31640元／年×5年），徐井保等主张符合法律规定，该院予以支持。上述各项合计191893.26元（1118.26元＋32575元＋158200元），由中医一附院承担20%赔偿责任，共为38378.7元。此外，徐井保等主张的精神损害抚慰金80000元，根据中医一附院的过错程度、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地的平均生活水平等，该院酌定精神损害抚慰金为16000元。综上，中医一附院应赔偿徐井保等54378.7元（38378.7元＋16000元）。医疗过错鉴定费15000元，其中徐井保等支付7500元，中医一附院支付7500元，鉴于徐井保等主张的损害后果与中医一附院医疗行为有一定关联，该院确定鉴定费双方分别各半负担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十四条，《最高人民法院的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、徐井保、叶宝来、叶宝兰、叶宝芬、叶保龙、叶宝财因邵兰英死亡产生的各项损失：医疗费1118.26元、死亡赔偿金158200元、丧葬费32575元，合计191893.26元由安徽中医药大学第一附属医院于判决生效后十日内赔付赔偿38378.7元（191893.26元×20%）；二、安徽中医药大学第一附属医院赔偿徐井保、叶宝来、叶宝兰、叶宝芬、叶保龙、叶宝财精神损害抚慰金16000元，于判决生效后十日内付清。案件受理费1499元，由安徽中医药大学第一附属医院负担；鉴定费15000元，由徐井保、叶宝来、叶宝兰、叶宝芬、叶保龙、叶宝财负担7500元，安徽中医药大学第一附属医院负担7500元。 本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为：关于患者邵兰英死亡赔偿金应适用的计算标准，中医一附院主张邵兰英系农村户籍，故其死亡赔偿金应按照农村居民标准计算，徐井保等对此不予认可，且根据徐井保等向一审法院提供的居委会出具的《证明》可以认定邵兰英自2016年底起居住在合肥市香格里拉花园紫阳29-103室其女儿家中，故一审法院适用城镇居民标准计算邵兰英死亡赔偿金并无不当，本院对中医一附院的该项主张不予支持。邵兰英死亡的损害后果经鉴定与中医一附院的医疗行为存在一定的因果关系，该因果关系程度为轻微因果关系，一审法院综合本案的客观情况酌定中医一附院就邵兰英死亡给徐井保等造成的损失负20%的责任，较为适当。综上，上诉人安徽中医药大学第一附属医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费700.29元，由安徽中医药大学第一附属医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  佘敦华 审判员  刘松柏 审判员  王政文 二〇一九年八月十六日 书记员  徐园园 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。