广东省兴宁市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）粤1481民初669号 原告：何志成，男，汉族，1971年9月14日，住址：广东省兴宁市， 委托代理人：刘寻元、陈聪，广东中流柱律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司广东分公司，地址：广东省广州市天河区珠江西路15号第40层自编01-08房，统一社会信用代码：91440000763844850G。 负责人：熊礼文，该公司总经理。 委托代理人：吴晓红、余仕日，该公司员工。 第三人：梅州懿安运输有限公司兴宁分公司，地址：兴宁市宁江新城38-39号商铺2楼，统一社会信用代码：914414810702512194。 负责人：罗冰辉。 第三人：石海云，男，汉族，1970年6月21日出生，住址：广东省兴宁市， 原告何志成与被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称：大地财产保险广东分公司）、第三人梅州懿安运输有限公司兴宁分公司（以下简称：梅州懿安运输兴宁分公司）、石海云意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告何志成及其委托代理人刘寻元和陈聪、被告大地财产保险广东分公司的委托代理人吴晓红和余仕日、第三人石海云到庭参加诉讼，第三人梅州懿安运输兴宁分公司经本院依法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席进行了审理。本案现已审理终结。 原告何志成向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付驾乘交通工具意外伤害保险金100000元;二、被告支付驾乘交通工具意外住院医疗保险金50000元;三、被告支付意外住院补贴保险金18000元；四、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年9月21日，梅州懿安运输兴宁分公司就号牌为粤Ｍ×××××机动车向被告大地财产保险广东分公司投保大地e路顺意外保险，保险单号为PEXD201744010092000833，该险涉及保险责任为驾乘交通工具意外伤害(保险金额150万元)、驾乘交通工具意外住院医疗(保险金额15万元)、意外住院补贴(保险金额5.4万元)，保险期限为2017年9月22日零时起至2018年9月21日二十四时止。特别约定:①保险人对每一被保险人给付的意外门诊、意外住院医疗保险金累计以5万元为上限;对同一车辆的被保险人所承担的保险责任以每个座位最高50万元为限;②伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％；③符合条款规定的意外医疗费用设免赔额500元后，按100％在保险金额内赔付。原告是梅州懿安运输兴宁分公司的司机。2018年8月9目，原告何志成驾驶号牌为粵MW4009机动车行驶至黄陂粒坑段时听到车辆有异响，遂靠边停车检査，在下车过程中不慎踩空受伤，当时石海云老板的两位朋友恰好在现场附近，遂第一时间通知了石海云，石海云立即报警并通知保险公司，并请求其朋友将原告何志成送到兴宁市第三人民医院进行诊治，经诊断“多发性腰椎骨折:①L2椎体爆裂性骨折，②L1椎体轻度压缩性骨折;外伤性头晕”。2018年9月1日，原告何志成出院，共住院23天，花费医疗费60075.97元。2018年10月31日，经广东阳光法医临床司法鉴定所鉴定，何志成腰1、腰2椎体压缩性骨折内固定手术后，评定为九级伤残。根据特别约定，①被告应支付原告驾乘交通工具意外伤害保险金100000元(500000元×20％＝100000元);②被告应支付原告驾乘交通工具意外住院医疗保险金50000元[（60075.97元-500元)×100％＝59575.97元＞50000元]:③意外住院补贴保险金18000元。为维护原告的合法权益，提出上述诉讼请求，特向法院起诉。 被告大地财产保险广东分公司辩称：一、原告具体费用计算方法与本保险条款不符。(1)残疾赔偿金，评残标准与条款约定不符，该保单采用“《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013，保监发[2014]6号)”评残，但原告现诉求依据的由其自行委托的广东阳光法医临床司法鉴定所法医鉴定意见书，却是依据“人体损伤致残程度分级”。(2)住院津贴，100元/天×(23-3)天＝2000元。二、本案涉案车辆粤Ｍ×××××在我司投保了大地e路顺意外保险A-1款，保险期限为2017-09-22至2018-09-21，本次事故发生在保险期限内，对本次驾乘交通工具造成意外伤害事实存在异议，理由如下:原告陈述意外发生时处于下车状态，依据本意外保险条款特别约定责任免除部分第6条“保险公司仅承担被保险人驾驶或乘坐投保车辆期间遭受意外伤害的责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔”的规定，原告并非属于驾乘过程中发生意外，故我司不承担保险责任。另外，大地财产保险广东分公司在庭审中补充答辩如下：1、原告具体费用计算方法与本案保险合同正本特别约定内容及条件不符；2、该案原告已就同一事实理由向太平洋保险公司索赔车上人员责任险，案号为2019粤1481民初668号，请求法院依法审核，医疗费用的赔偿原则是补偿原则，即被告保险人只能获得补偿不能获利，也请法院依法审核原告是否还存在其他保险险种，规避原告再三重复索赔风险。 第三人梅州懿安运输兴宁分公司未进行答辩。 第三人石海云辩称：要求保险公司赔付，因我购买了保险，符合他的保险条款。 本院经审理认定事实如下：第三人石海云是粤Ｍ×××××号牌重型自卸货车的实际控制人，原告何志成是石海云聘请的司机，何志成具有准驾车型A2的机动车驾驶证，也具有从业资格类别为危货驾驶员、危货押运员、货运驾驶员的从业资格证。粤Ｍ×××××号牌货车由石海云挂靠在第三人梅州懿安运输兴宁分公司名下，并由梅州懿安运输兴宁分公司为该车办理了道路运输证，也由梅州懿安运输兴宁分公司为投保人在太平洋财产保险广州分公司投保了交强险和商业险，其中商业险保险单号为AGUZ121Y1418B105001W，保险期限为2018年3月4日零时起至2019年3月3日二十四时止，包含保险限额为200000元的车上司机责任险(含不计免赔率)。同时该车由梅州懿安运输兴宁分公司为投保人在被告大地财产保险广东分公司投保了险种为“大地e路顺意外保险A-1款”的意外险，保险单号为PEXD201744010092000833，保险期限为2017年9月22日零时起至2018年9月21日二十四时止，保险责任包含驾乘交通工具意外伤害(保险金额150万元)、驾乘交通工具意外住院医疗(保险金额15万元)、驾乘交通工具意外门诊医疗(保险金额15万元)、意外住院补贴(保险金额5.4万元)，保单中特别约定“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013，保监发[2014]6号)中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”。特别约定第6条规定“保险公司仅承保被保险人驾驶或乘坐投保车辆期间遭受意外伤害的责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔”。第9条规定“保险人对每一被保险人给付的意外门诊、意外住院医疗保险金累计以5万元为上限;对同一车辆的被保险人所承担的保险责任以每个座位最高50万元为限，超过部分无效”。第10条规定“符合条款规定的意外医疗费用设免赔额500元后，按100％在保险金额内赔付”。第10条规定“保险事故发生之时起被保险人或受益人须在24小时内通知本保险公司，否则造成保险事故鉴定困难或无法降低的，保险公司有权降低赔付比例直至拒绝，我司全国统一报案电话95××0”。 2018年8月9日下午，原告何志成因高处坠下致腰背疼痛伴功能障碍1小时余，被送至兴宁市第三人民医院住院治疗，医院入院记录显示“入院日期2018年8月9日17时14分”，同时入院记录对原告的现病史描述为“缘患者于今日下午约16时许在货车上不慎踩空，从约1.3米高处坠下，当时双下肢着地后跌坐于地，即感背部疼痛剧烈难忍，伴活动及负重功能障碍，不能站立及行走……后被家属等送我院求治”。诊断为“1、多发性腰椎骨折:①L2椎体爆裂性骨折，②L1椎体轻度压缩性骨折;2、外伤性头晕”，当天门诊花费483元。2018年9月1日，原告何志成出院，共住院23天，花费医疗费59159.97元。2018年10月25日原告门诊又花费433元。2018年10月31日，原告的伤经广东阳光法医临床司法鉴定所鉴定，该鉴定所依照“人体损伤致残程度分级”评定原告为九级伤残，花费鉴定费3000元。 练某、曾某是第三人石海云的朋友，两人均证实当天下午3点至4点之间经过黄陂镇粒坑村公路时见到原告摔倒在粤Ｍ×××××号牌货车驾驶室旁边，驾驶室车门处于打开状态，因认识原告，且知道该车是石海云的，就由曾某当场打电话给石海云告知其司机跌倒一事，石海云当场请求二人先将原告送医，两人于是将原告送至第三人民医院治疗。石海云的手机号码为138××××8166，该号码的通话清单显示在2018年8月9日的14:48:47及14:50:26两次主叫曾某6286的短号，14:52:02接听了曾某6286的短号来电，14:57:59及15:01:24又两次主叫曾某6286的短号，15:16:30又接听了曾某6286的短号来电，15:49:31及16:23:07再次两次主叫曾某6286的短号，此后在16:42:55主叫了110报警电话，在16:45:16主叫了95××0保险理赔电话。兴宁市公安局交通警察大队接到报警后，经现场核查，以不属于公安机关交通管理部门管辖为由，决定不予受理，并于当日下发了《不予受理告知书》给石海云。被告大地财产保险广东分公司在接到理赔电话的第二天派人去医院对原告的受伤情况进行了解，后来作出拒绝理赔的决定，原告遂提起诉讼，请求判如所请。 庭审中，各方对于原告有无诉讼主体资格，是否在驾驶粤Ｍ×××××号牌货车下车过程中踩空跌倒受伤，所受的受伤是否属于保险责任的范围，以及保险责任范围内应赔偿的具体标准等各方面存在较大争议。原告和第三人石海云均认为原告是粤Ｍ×××××号牌货车的合法司机，具备诉讼主体资格，其在驾驶粤Ｍ×××××号牌货车过程中发现车辆有异响而停车检查，下车过程中因踩空跌倒而受伤，认为属于保险事故，应由保险公司赔偿，故坚持诉讼请求。被告大地财产保险广东分公司则认为原告无诉讼主体资格，且认为原告发生受伤事故的时间、地点均存在诸多疑问，无法确认，不属于保险责任赔偿的范围，故不同意赔偿，同时对原告请求的残疾赔偿金、住院津贴存在异议。因双方意见分歧较大，被告不同意调解，本院未再组织调解。 以上事实，有原告提交的保险单、驾驶证、行驶证、道路运输许可证、从业资格证、住院病历、费用明细清单、医疗费收据、疾病证明书、司法鉴定意见书、鉴定费发票、电话清单、不予受理告知书等证据，本院依职权调取的兴宁市公安局交通警察大队岗背中队出具的情况说明书及本院庭审时的开庭笔录等附卷佐证予以证实。上述证据经庭审质证，可以作为定案依据。 本院认为：本案第三人梅州懿安运输兴宁分公司作为投保人，为粤Ｍ×××××号牌货车在被告大地财产保险广东分公司处购买了险种为“大地e路顺意外保险A-1款”的意外险，并依约缴交了保费，被告亦向投保人出具了保险单，双方的保险合同成立生效，依法受法律保护，各方均应按合同的约定和法律的规定全面履行自己的义务。 本案粤Ｍ×××××号牌货车的保险虽然是第三人梅州懿安运输兴宁分公司投保，但第三人石海云作为该车辆的实际控制人，原告是其聘请的司机，该事实虽然只有原告和第三人石海云的陈述，但因作为投保人的第三人梅州懿安运输兴宁分公司未出面进行否定，依法视为梅州懿安运输兴宁分公司放弃了抗辩的权利，且原告具有相应的驾驶资格和从业资格，本院对原告作为该车的合法驾驶人身份予以确认。因此，原告作为该车的司机对该车上的保险具有保险利益，存在诉讼主体资格。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告大地财产保险广东分公司必须对其提供的格式合同条款中免除保险人责任的部分作出提示和明确说明的义务。关于提示义务，被告大地财产保险广东分公司提供给投保人的保险单中并未附带相关的保险条款，只列明了一些特别约定，其中包含伤残必须符合《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013，保监发[2014]6号)中所列伤残、理赔需凭交通管理部门出具的事故证明等约定，这些约定减轻了保险人的保险责任，同时加重了被保险人责任，这些特别约定也属于格式条款，保险人依法应对投保人作出提示和说明义务，但从保单上看，这些特别约定字体大小、颜色一样，对限制或免除保险人责任部分完全不足以引起投保人注意，不能证实履行了提示义务，且大地财产保险广东分公司也未提供证据证明在订立合同时已以书面或口头的形式进行了明确说明，履行了明确说明义务。因此，特别约定中限制保险人责任的部分条款属于无效条款，其中第6条按正常理解，“驾驶或乘坐投保车辆期间遭受意外伤害”不但包括发生交通事故导致的意外伤害，也应包括没有发生交通事故导致的其他意外伤害，如上下车过程中没有站稳跌倒、启动或刹车时不小心磕碰等其他意外受伤的情形，是否属于保险责任应以此作为判断依据，而不应以是否有交通管理部门出具的事故证明为依据，本案属于下车过程中踩空跌倒受伤的情形，理应属于保险责任的范畴。 对于原告的伤是否是在驾驶粤Ｍ×××××号牌货车下车时意外踩空跌倒的造成的问题。从现有证据来看，只能证实原告的伤属于外伤，该伤是否是在驾驶粤Ｍ×××××号牌货车下车时踩空跌倒造成，只有原告本人陈述属于直接证据，而第三人石海云的陈述及证人练某、曾某的证言都属于间接证据，且这些证据并不能形成完整的证据链。首先，证人看到的是原告已经倒在粤Ｍ×××××号牌货车旁边的场面，属于跌倒后的状况，没有直接看到原告跌倒时的情况，无法直接证明原告是在粤Ｍ×××××号牌货车跌倒，即使证人见到的情况属实，也只能推断原告是跌倒的。其次，两位证人与原告是相识的，且证人与第三人石海云是关系比较好的朋友，而第三人石海云是原告的雇主，证人与本案第三人石海云存在利害关系。再次，证人见到原告受伤的时间是下午三四点钟左右，且当场打电话将情况告诉了第三人石海云，而从原告提交的电话清单来看，证人曾某主动联系第三人石海云的时间是在14时52分02秒和15时16分30秒，其中15时16分30秒虽然属于三四点钟的范围，与证人所述时间大体一致，但在此之前的半个小时内第三人石海云曾几次主动与证人曾某联系，证人曾某和第三人石海云对此作出的解释是双方本来就经常联系，显然难以令人信服，显得过于巧合。最后，即使证人所讲属实，而第三人石海云报警和报保险时间却是在此之后一个小时左右才发生，对于为什么没有第一时间报警，第三人石海云也无法当庭给出合理解释，从交警部门出具的不予受理告知书来看，虽然交警部门到现场看到有粤Ｍ×××××号牌货车，但因是原告受伤一段时间之后才报警，也无法证实原告是从粤Ｍ×××××号牌货车下车时踩空跌倒。因此，现有证据无法形成完整的证据链，不足于证实原告所受的伤就一定是在驾驶粤Ｍ×××××号牌货车下车时踩空跌倒所造成，也存在原告是在其他地方跌倒的可能。 对于原告请求赔偿的保险金是否合理的问题。结合原告请求的范围和保险合同的内容，经审查合理的保险金有：1、驾乘交通工具意外伤害保险金，被告大地财产保险广东分公司认为应按《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013，保监发[2014]6号)中所列伤残标准进行评残，因该约定属于保单中特别约定的格式条款，该条款限制了被保险人的利益，属于无效条款，本院对该意见不予采信，应按法律规定的一般人身损害赔偿标准计算，现原告的伤残程度是鉴定机构依照“人体损伤致残程度分级”进行评定，为九级伤残，该鉴定未违法法律规定，本院予以采信，相对应的保险金额为100000元(500000元×20％)，被告对此虽不予认可，但本院在庭审中已明确询问了被告是否申请重新鉴定，被告未申请，视为放弃重新鉴定的权利。2、驾乘交通工具意外住院医疗保险金50000元，双方对此均无异议，本院予以确认。3、驾乘交通工具意外门诊医疗保险金，因原告未请求，本院不予处理。4、意外住院补贴保险金，原告请求18000元，被告认为应按100元/天×(23-3)天＝2000元计算，因双方对此没有约定，原告认为不管住院时间长短，只要住院就必须支付18000元意见，明显不符合实际，有违常理，本院不予采信，可参照一般人身损害赔偿伙食补助标准来计算，即每日按100元计算，原告住院23天为2300元。以上保险项目合计152300元。 综上所述，原告对本案保险具有保险利益，具备原告主体资格，在下车过程中意外踩空跌倒受伤属于本案保险责任赔偿范围，但现有证据不足于确定原告所受的伤就一定是在驾驶粤Ｍ×××××号牌货车下车时踩空跌倒所造成，导致对是否属于本案保险的保险责任范围难以确定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照比例予以支持”的规定，考虑到原告伤可能是在驾驶粤Ｍ×××××号牌货车下车时踩空跌倒所造成，也可能是从其他地方或其他车辆上跌倒造成的实际情况，本院酌定大地财产保险广东分公司应当按各项保险金的60%进行赔付，即赔付驾乘交通工具意外伤害保险金6万元、驾乘交通工具意外住院医疗保险金3万元、意外住院补贴保险金1380元。为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司应于本判决生效之日起十日内向原告何志成支付意外伤害保险金6万元、驾乘交通工具意外住院医疗保险金3万元、意外住院补贴保险金1380元，合计91380元。 二、驳回原告何志成的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理3660元，由被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司承担2196元，原告何志成自行承担1464元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。 审 判 长  魏鉴宏 审 判 员  彭 瑞 人民陪审员  罗芳春 二〇一九年八月二十六日 书 记 员  曾秋莹