广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初9234号原告：唐爱东，女，1976年12月8日出生，汉族，住湖南省永州市冷水滩区。委托诉讼代理人：范新兰，广东大篆律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐智，男，1977年2月7日出生，汉族，住湖南省永州市冷水滩区，系原告配偶。被告：南方医科大学第三附属医院，住所地广州市天河区中山大道西183号。法定代表人：蔡道章。委托诉讼代理人：**全，广东君厚律师事务所律师。委托诉讼代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。原告唐爱东与被告南方医科大学第三附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年5月6日公开开庭进行了审理。原告唐爱东的委托诉讼代理人范新兰、唐智，被告南方医科大学第三附属医院的委托诉讼代理人**全、张立勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告唐爱东向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告人民币5076720元[其中误工费249517元（2018年度城镇、国有单位在岗职工平均工资93569元/年÷12个月×32个月）、住院伙食补助费109500元（365天×3×100元/天）、护理费165569元（93569×1年＋专业护理人员6000元/月×12个月）、残疾赔偿金819500元（40975元×20年）、交通费20000元、营养费30000元、被扶养人生活费150990元（30198元/年×5年）、残疾辅助器具费20000元、精神损害抚慰金20万元、鉴定费18261元（15000＋1956＋1305）、律师费80000元、后续治疗费3213383元，以上共计5076720元]；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2016年6月22日因“反复右侧腰腹疼痛2月余”就诊于南方医科大学附属第三医院。B超示“1.双肾结石并右肾小盏积液，2.膀胱未见异常”。被告完善相关检查后，6月24日行右侧经皮肾镜碎石取石术＋右侧输尿管内支架管置入术，术前原告血压110/70mmHg，脉搏69次／分，呼吸17次／分。手术开始时间为13:15，经2个半小时后，手术方结束，结束时间为15:50。16:00原告入麻醉恢复室，16:46转出恢复室，恢复期间尿量约800ml，淡红色，肾造瘘管引流液100ml，暗红色。17:00，原告转至泌尿外科，脉搏92次／分，呼吸20次／分，血压106/56mmHg，右肾造瘘管引出暗红色液体，尿管引出暗红色尿液。随即原告出现脉搏加快，血压下降，血氧饱和度降低，至17:15右肾造瘘管引出液体675ml，17:35，原告出现呼之不应。18:50行肾动脉造影+肾静脉造影＋肾动脉栓塞术，肾动脉造影示：股动脉、髂动脉及主动脉痉挛、纤细，右肾由副肾动脉及肾动脉供血，肾脏内弥漫性出血，造影剂明显外渗，行肾动脉，副肾动脉栓塞术。肾静脉造影示：右肾静脉分支多处出血，被告将导尿管气囊放置预定位置并充盈气囊，术中原告血压、心率出现大幅波动，术程约6小时。6月25日0：40转入ICU，原告呈深昏迷状态，左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔4mm，对光反射迟钝，四肢冰凉，未触及双侧桡动脉搏动。经一年治疗后，原告病情好转，但双肾功能严重受损，颜面浮肿，需要定期透析治疗。本案原告年仅39岁，身体健康，术前检查无异常。进行的手术是一项创伤小，恢复快的微创取石术。却因被告手术医生操作不当，损伤多处血管，导致原告大量出血，又因被告对原告出血视而不见，多次错失抢救时机，致原告失血过多，最终导致双肾功能严重受损，需要定期行透析治疗。被告上述过错与原告的损害具有直接因果关系，被告理应对原告的损害承担全部责任。鉴于上述事由，现依法提起诉讼，恳请法院判如诉请。南方医科大学第三附属医院辩称：1.被告对患者疾病诊断正确，行手术治疗指征明确，手术操作规范。患者因“反复右侧腰痛2月余”来被告就诊，被告医师根据患者症状、体征，并结合B超、CT等相关实验室检查，明确诊断为双肾结石并右肾小盏积液，其中患者右肾结石较大，结石呈铸形，且伴有肾盂、肾盏扩张积液，结石最大约16×26mm，具备行经皮肾镜碎石取石术的手术指征，在完善血尿常规、生化等相关检查，排除手术禁忌证，并告知患者及家属手术风险后，择期行经皮肾镜右肾碎石取石术，手术过程操作规范，术程顺利。上述诊疗过程符合泌尿外科疾病的诊疗规范与常规，不存在过错与不足。2.术后出血是经皮肾镜碎石取石术最常见和最危险的手术并发症，无法完全避免，被告医师及时发现，抢救措施及时有效。外科手术作为一种侵入性治疗方式，具有疾病治疗快速、直接、有效的特点，但医疗临床实践存在一定的局限性和难预知性，手术更存在并发症发生的可能，甚至出现难以逆转的脏器功能损害，也就是医疗风险所在。结合本案，采用经皮肾镜碎石取石微创手术，对于患者来讲，具有创伤小、恢复快等优点，但同时也增加了手术操作的难度与风险。对于手术可能损伤肾脏的风险，被告医师在术前已有合理预见，在术前讨论、手术风险告知书中均有详细体现，同时在术中仔细操作，对于操作角度不便的残余少量结石，并未强行碎石取出，体现出了对手术风险的合理规避。术后患者返回病房，予持续心电监护，并密切观察患者病情变化，当患者突然出现血压下降、右肾造瘘管引流液增多时，被告医师及时发现，并在短时间内组织专家展开手术抢救，考虑到患者当前凝血功能较差，经评估行肾切除手术风险极大，急行肾血管栓塞术，避免了病情的进一步恶化，符合外科急症的处理原则。3.第二次术后患者肝功能持续恶化，血小板减少，凝血功能紊乱，被告虽积极救治，仍无法有效逆转病情，无法避免腹腔脏器出血的发生。肾血管栓塞术后将患者转ICU监护治疗，并积极给予补液、扩容、升压、输血、白蛋白等治疗，患者血红蛋白逐渐上升，血压暂能稳定，但由于患者出血量大，丢失大量凝血因子，考虑存在创伤性凝血病，血小板计数极低，一度低至5×10^9／L（7月3日），脏器出血风险极高，肝功能紊乱，总胆红素高达442.4umol/L（7月3日），随时存在生命危险，多次申请并输注血小板，并将情况及时告知患者家属，并加强对患者的监护。7月12日患者突发腹腔脏器出血，被告医师及时组织抢救，当日行剖腹探查止血，手术顺利。医师预见到患者存在脏器出血风险，也通过输血等措施拟纠正贫血、凝血功能，但患者失血较多、凝血功能差，加之手术创伤、自愈能力差，最终未能避免腹腔脏器出血，但该结果是患者病情进展所致，虽经积极医疗行为也无法阻却。脏器出血后，被告医师发现及时，救治措施合理有效，及时避免了病情的进一步恶化。4.患者在住院期间病情多次恶化，被告不计成本全力救治，最终挽回了患者的宝贵生命并康复出院。剖腹探查止血手术后，经积极监护治疗，患者血小板水平及凝血功能逐渐好转，同时在人工肝及血液透析维持下，患者内环境逐渐得到改善。期间患者曾出现严重肺部感染、胸腔积液、消化道出血等危急病症，被告均采取针对性有效措施，患者病情逐渐稳定并趋于好转。在救治患者过程中，被告本着生命第一的原则，积极调配院内外可用资源，并预先垫付了全部治疗费用。经治疗，患者目前除因肾功能不全需定期透析治疗外，其余病症痊愈，各器官功能恢复良好。综上所述，被告对患者唐爱东的诊疗措施符合医学诊疗原则，无医疗过错行为，患者术后出血是手术无法完全避免的手术并发症，并最终进展为肾功能不全，被告医师已尽到合理的谨慎注意义务，其最终的损害后果与被告诊疗行为无因果关系，恳请法院依法查明本案全部事实，驳回原告的全部诉讼请求。5.关于原告各项诉请的意见如下：交通费，无票据证明;营养费，酌情支付3000元;对住院伙食补助费的标准无异议，但要扣除出院16天（2018年1月23日-2月7日）；对护理费100元/天计算无异议，按原告病情住院前几天及ICU出来后转康复科，2016年10月8日至2018年1月23日康复期间按100元/天计算护理费，其他不算；对残疾赔偿金计算标准无异议，但认为应计算5年；对被扶养人生活费，认为原告父母应按农业标准计算，每年的被扶养人生活费不应超过30198元/年的标准；对精神损害抚慰金，认为不应支持。对残疾辅助器具，认为不应支持。对鉴定费无异议。对律师费，认为不应支持。对后续治疗费，因原告一直未向医院支付医疗费，故认为该费用未实际发生。经审理查明：2016年6月22日，原告因反复右侧腰腹疼痛2月余入住被告处治疗，入院诊断：1.右肾结石；2.右肾积液；3.左肾结石；4.泌尿系感染。被告于2016年6月24日对原告行右侧经皮肾镜碎石取石术＋右侧输尿管内支架管置入术。术后，原告被送往麻醉复苏室观察。当日17:27原告血压下降，17:35分原告血氧饱和度低，呼之不应等，被告遂对原告进行抢救，并于19:00对原告行右肾动脉造影＋右肾静脉造影＋出血动脉栓塞术。术后原告被转入ICU进一步监护治疗。2016年7月12日，原告病情突然发生变化，腹部张力高，腹腔中有大量积液，考虑胸腹腔急性出血可能性大，被告遂对原告行剖腹探查＋脾脏切除＋肝脏缝扎止血＋胃造瘘＋空肠造瘘＋胆囊造瘘术。术后，原告被送往ICU继续治疗，期间，原告出现肺部感染、泌尿系统感染及消化道出血等。2016年10月8日，原告被转入康复科继续治疗。转科前诊断：1.失血性休克；2.右肾动脉破裂出血；3.创伤性凝血病；4.右肾结石；5.右肾积液；6.左肾结石；7.泌尿系感染；8.肺部感染；9.双侧胸腔积液；10.脾脏破裂出血；11.肝脏破裂出血；12.右侧硬膜下出血；13.右下肢皮肤坏死；14.压疮。出院记录载明：2018年1月23日，原告出院。出院情况：患者神清、精神可，无发热、咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿痛等不适，患者目前生命体征平稳，可办理出院，门诊继续规律血液透析治疗，2次/周。出院诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）CKD5期肾性贫血维持血液透析；2.急性心功能衰竭；3.右肾动脉破裂出血；4.失血性休克；5.创伤性凝血病；6.右肾结石；7.右肾积液；8.左肾结石；9.泌尿系感染；10.肺部感染；11.双侧胸腔积液；12.脾脏破裂出血；13.肝脏破裂出血；14.右侧硬膜下出血；15.右下肢皮肤坏死；16.压疮。出院医嘱：继续门诊行规律血液透析治疗；2.继续用药治疗；3.定期门诊复诊，不适随诊。入院记录载明：2018年2月7日，原告入被告处住院治疗。入院体格检查载明：神智清晰，精神尚可，表情自然，无贫血貌，自主体位，查体合作……头颅无畸形、肿块……颈部运动无首先……心前区未见膨隆，心律齐……双肾区无叩痛……脊柱两侧肌肉无紧张、压痛，四肢无畸形，关节无红肿、畸形及运动障碍……生理反射存在，病理反射未引出。最后诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）CKD5期维持血液透析治疗，肾性贫血；2.血液透析长期管隧道口感染；3.血液透析长期管血流不畅；4.双肾结石；5.右侧经皮肾镜碎石取石术＋右侧输尿管内支架管置入术后；6.右肾动脉栓塞术后；7.右肾动脉破裂出血右肾动脉造影＋右肾静脉造影＋出血动脉栓塞术后；8.脾脏、肝脏破裂，脾脏切除术及肝脏修补术后。被告确认原告2018年1月23日至2018年2月7日期间未离开医院，但相关医疗措施及药物治疗已暂停。原、被告均确认原告目前仍在被告处住院治疗，未办理出院手续，未结清相关医疗费用。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告南方医科大学第三附属医院对唐爱东的医疗行为是否存在过错，医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度的比例进行医疗损害责任鉴定，该中心经鉴定于2018年10月15日作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第88号《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：（一）医疗行为是否存在过错问题。1.审查送检病历材料……医院给予的右肾结石、右肾积液、左肾结石，泌尿系感染的临床诊断具有医学依据……医院制定的诊疗计划并实施的经皮肾镜碎石取石术PCNL（气压弹道＋钬激光）有明确适应症，无明确禁忌症，符合临床诊疗指南泌尿外科有关泌尿系统结石治疗方案及原则要求……本案患者因术后发生出血急性介入室抢救、ICU监护抢救治疗所实行的大量成分血输注、积极抗感染、血液滤过清除炎症介质、重要器官功能保护、营养支持、维持水和电解质内环境平衡等所采取的相应医疗诊疗措施，符合急诊医学、重症医学的规范。2.关于手术操作及术后出血问题的评价。……本例手术过程顺利，术中出血量约100ml，手术操作符合技术规范要求。根据手术记录及术后复查情况，可排除术中大量出血被迫中止手术的情形。本案术后出血除右肾动静脉损伤的原因外，还与泌尿系存在感染有关。术尿常规检查示白细胞明显增多（＋＋＋），细菌含量达12628.9（正常值：0-385.8），提示患者存在泌尿系感染；术后右肾造瘘管、尿管引流暗红色液体增多突然血压下降，虽介入科对右肾动脉（副肾动脉）予以栓塞，但出血未完全控制，对右肾静脉损伤予以经皮肾穿刺通道插入导尿管气囊成功放置至右肾盂内并充盈气囊压迫右肾上盏颈部，达到止血目的……对此分析认为，术后右肾出血，失血性休克，凝血功能障碍除手术因素外，与术前泌尿系存在感染及感染治疗不充分具有重要影响。术前已存在泌尿系感染，未进行尿培养等进一步检查及依据药敏用药。右肾铸型结石为伴有结石梗阻的感染往往是复杂和难控制的感染，术前（术中）仅行短程抗感染治疗的事实，以及经皮肾镜碎石取石术的手术时机选择不符合技术操作规范及肾结石诊疗指南的专业技术性要求。医疗行为存在一定过错。3.关于2016-07-12发生的肝、脾裂伤，胆囊坏疽并穿孔问题的评价。……肝脏裂伤、脾脏裂伤、胆囊坏疽穿孔、失血性休克的术后诊断具有医学依据。其术前诊断与鉴别诊断以及时剖腹探查符合规范，亦符合病情需要。鉴定分析认为，此次腹腔多脏器损伤穿孔、破裂与经皮肾镜碎石取石术的穿刺无关。但与2016-07-11下午及2016-07-12下午对左、右胸腔粘液穿刺具有时间及穿刺点解剖位置的关联性，存在胸穿技术操作不规范造成医源性副损伤的高度可能性。由于腹腔多脏器穿孔、破裂，失血性休克以及剖腹探查术对患者病情发展、演变、转归等产生了不利影响，医疗行为存在过错。4.关于手术术者的问题。送检病历材料记载，手术记录记载的术者为刘存东，麻醉记录记载的术者为杨建昆，手术安全核查者记载术者为郭文彬的问题，在本次鉴定过程中的医患意见陈述会上，医院方已明确术者为刘存东，但手术记录缺少术者签名，不符合住院病历书写规范要求。综上所述，南方医科大学第三附属医院在对患者唐爱东的诊疗过程中，医疗行为存在过错，该医疗过错与患者目前肾功能不全，需每两天行肾透析以及高血压病的损害后果具有因果关系。（二）关于医疗行为过错与损害后果中因果关系程度（过错参与度）的评定，本案鉴定人认为该案因果关系程度评定需要考虑的主要因素有：(1)患者右肾铸型性结石，右肾积水病情明确，具有外科手术治疗的适应证，客观上存在医源性损伤的风险性；(2)腹腔多脏器穿孔、破裂及剖腹探查术与目前损害后果具有重要不利影响；临床医学为实践性科学，患者住院期间病情多次恶化虽经抢救挽救了生命但遗留严重肾功能不全；(3)患者低体重；(4)医院在诊疗过程中的医疗行为存在过错；(5)医院相应的技术水准因素等。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗行为过错与被鉴定人高血压病，肝、脾裂伤、胆囊坏疽穿孔以及术后出现肾功能不全的因果关系程度，从法医学技术鉴定立场分析建议为主要因果关系程度范围。鉴定意见为：南方医科大学第三附属医院在对被鉴定人唐爱东的诊疗过程中存在医疗行为过错，与被鉴定人损害后果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医技术评定立场分析建议为主要因果关系程度范围。原告为此垫付鉴定费15000元。原告对鉴定意见书的质证意见如下：1.对鉴定意见书的真实性、合法性无异议。2.对鉴定报告的医方责任比例有异议，原告认为本案患者的损害完全是医方严重的医疗过错行为导致，医方理应承担全部责任。本案引起患者休克的原因是感染性休克，是医院在手术时没有重视患者的感染情况导致。在手术前，尿常规检查显示白细胞明显增多（＋＋＋），细菌含量达12628.9（正常值：0-385.8），提示患者存在泌尿系统感染，但医方没有进行尿培养等进一步检查，没有进行药敏检测来指导用药，在感染未控制的情况下，进行手术，导致患者出现感染性休克引发目前的严重后果。而感染是可以控制了，可以治愈的，只要控制好了感染再做手术，本案患者是可以避免出现感染性休克的。南方医科大学附属第三医院是一家三甲医院，技术力量雄厚，医生手术技能过关，从本案的手术后情况来看，医生手术是成功的，若不是因为感染问题，患者原本可以很快出院，与家人团聚。但是正是由于医方对患者的感染情况疏忽，在未控制好感染的情况下进行手术，导致患者术后引发感染性休克，差点要了患者的命。现在，命虽然保住，但是遗留了严重的后遗症，不仅不能正常工作、生活，还要终生透析，患者的损害后果完全是医方造成的，医方理应承担全部责任。被告南方医科大学第三附属医院对鉴定意见书的质证意见如下：一、对鉴定书第12页第2段持有异议，该段认为我院“术前抗感染治疗不充分，手术时机选择不符合技术操作规范”，该段分析不符合当前医学诊疗规范与常规，具体理由如下：l.根据人民卫生出版社《外科学》第八版医学教材，泌尿系感染并非经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗肾结石的禁忌症。《外科学》第578页明确指出，经皮肾镜碎石取石术的禁忌症仅包括“凝血机制障碍、过于肥胖穿刺针不能达到肾、或脊柱畸形者”，术前存在泌尿系感染并非该手术禁忌症。且该鉴定书第11页第3段明确“医院制定的诊疗计划并实施经皮肾镜碎石取石术有明确适应症，无明显禁忌症”。因此，鉴定书认为我院“术前抗感染治疗不充分，手术时机选择不符合技术操作规范”没有事实依据。对于需经手术治疗的肾结石患者来说，尽早手术以解除疼痛是临床治疗的首要原则，我院医师在完善相关检查并排除手术禁忌症后及时行手术治疗，在手术时机的选择上也不存在瑕疵。2.术中术后出血是经皮肾镜碎石取石术最常见及最危险的手术并发症，鉴定书将手术风险错认为医疗行为存在过错，属于以结果推定过错，不应被采信。《外科学》第578页同时指出：“术中术后出血是经皮肾镜碎石取石术最常见及最危险的手术并发症……如出血凶猛应立即行经血管介入止血，确实无法止血时应切除患肾以保存病人生命。”鉴定书第12页第1段前2行也明确指出：“作为侵入性治疗方式在临床实践中，同样存在一定的局限性和可以预知而又难以避免的手术出血等并发症。”由上可知，本案患者术后出血属于经皮肾镜碎石取石术的合理并发症，我院医师及时发现，并在短时间内组织专家展开手术抢救，急行肾血管栓塞术，避免了病情的进一步恶化，符合外科急症的处理原则。二、对鉴定书第13页第2段持有异议，该段认为我院存在“胸腔穿刺造成肝、脾、胆囊医源性副损伤的高度可能性”，不符合客观事实，具体理由如下：1.胸腔积液穿刺点与肝、脾、胆囊既不在一个平面上，也不临近，不存在胸腔穿刺造成肝、脾、胆囊损伤的可能性。根据人民卫生出版社《外科学》第八版医学教材第265页，胸腔积液穿刺点位于“腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙”；且根据人民卫生出版社《局部解剖学》第八版医学教材，肝脏在腋中线处的体表投影“位于右腋中线与第10肋下1.5cm的交界处”（第116页），胆囊的体表投影“相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处”（第126页），脾的体表投影是“脾上端平左第9肋的上缘，脾下端平左侧第11肋”（第130页）。也就是说，胸腔积液穿刺点与肝、脾、胆囊既不在一个平面上，也不临近，而且胸腔和腹腔之间还有膈肌相隔，穿刺针难以穿透膈肌进入腹腔，不存在胸腔穿刺造成肝、脾、胆囊损伤的可能性，鉴定书在无直接证据支持的情况下，主观认定胸腔穿刺与肝、脾、胆囊破裂（穿孔）之间存在关联性，明显不符合客观事实。2.患者肝、脾、胆囊破裂（穿孔）是由于患者失血较多、凝血功能差所致，属于自发性破裂（穿孔）。患者因术后出血性肾血管栓塞术后转ICU监护治疗，并积极给予补液、扩容、升压、输血、白蛋白等治疗，患者血红蛋白逐渐上升，血压暂能稳定，但由于患者出血量大，丢失大量凝血因子，考虑存在创伤性凝血病，血小板计数极低，一度低至5*10^9/L（7月3日），脏器出血风险极高，肝功能紊乱，总胆红素高达442.4umol/L（7月3日），随时存在生命危险，我院医师多次申请并输注血小板，并将情况及时告知患者家属，并加强对患者的监护。我院医师虽能预见到患者存在脏器破裂出血风险，也通过输血等措施拟纠正贫血、凝血功能，但患者失血较多、凝血功能差，加之手术创伤、自愈能力差，最终未能避免腹腔脏器出血（7月12日)，但该结果是患者病情进展所致，虽经积极医疗行为也无法阻却，并非医源性损伤所致。三、对鉴定书第14页第3段持有异议，该段认为“手术记录缺少术者签名，不符合住院病历书写规范要求”，该分析不符合临床实践，具体理由如下：本案共有4名手术医师，书写手术记录并签名的医师（卞军）是本案的手术医师之一，现行的病历书写规范中并未要求所有手术医师均在手术记录中签名，临床实践中，一般也是由书写手术记录的医师签名，其他手术医师经审阅后若无修改或补充，无需另行签名。且手术记录中也已明确记载的参与手术的所有医师，因此我院手术记录的书写并不存在瑕疵。四、经查询北京市司法局网站，本案鉴定人“韩文科”目前的执业单位为“中国科协司法鉴定中心”，并非“北京法源司法科学证据鉴定中心”，因此鉴定人“韩文科”不具备在北京法源司法科学证据鉴定中心执业及鉴定的资格，该份鉴定意见不应被采纳。综上所述，我院对患者的整个诊疗救治过程中，遵守有关医疗规范、履行知情告知义务、挽救了患者的生命，无医疗过失行为。患者术后出血属于现有医学技术条件下难以避免的手术并发症，患者肝、脾、胆囊破裂（穿孔）是其自身病情进展所致，并非医源性损伤。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定书在认定诊疗过错方面存在认定事实不清，分析依据不充分、不客观等情形，且其中一位鉴定人并未在该鉴定机构执业，该鉴定意见不应采纳为定案依据。北京法源司法科学证据鉴定中心向本院提供司法鉴定人执业证证明鉴定人资质，司法鉴定人执业证显示，于龙、张路、韩文科、何颂跃执业机构均系北京法院司法科学证据鉴定中心。原告对上述执业证无异议。除韩文科外，被告对其他鉴定人执业证的真实性、合法性、关联性予以认可，并主张其在北京市司法局的官网查询，韩文科的执业机构并非北京法源司法证据鉴定中心。经原告申请，本院委托中山大学法医鉴定中心对原告伤残等级及后续治疗费进行评定，该中心于2018年11月22日作出中大法鉴[2018]函字第1678号答复函，载明：因后续治疗费用的鉴定项目因目前现行的标准中尚无肾功能障碍的治疗费用，故本中心对此委托项目不予受理。该中心于2019年2月15日作出中大法鉴中心[2018]临鉴字第L64858号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为唐爱东伤残等级评定为《人体损伤致残程度分级》二级伤残、八级伤残各一项、十级伤残二项。原告对该鉴定意见书无异议；被告对该鉴定意见书的真实性、合法性无异议，对肾衰竭二级无异议，但辩称肝、脾脏、胆囊破裂造成的伤残与本案无关。原告为此垫付鉴定费1956元，检查费、化验费等1305.37元。原告主张其手术前系在白云区的电子厂工作，但不清楚工厂具体名称，岗位为车间生产工，收入为4000多元/月，未购买社保，有签订劳动合同，工资系通过银行转账形式发放，并提交户口簿、发票、委托代理合同、证明、住院费用一日清单、银行流水等证据拟证明赔偿标准及其损失。户口簿载明：唐爱东曾用名为唐爱冬，唐爱东与唐智系夫妻，二人共生育一子一女，分别系唐某甲（2002年8月2日出生）、唐某乙（2005年2月1日出生）。唐合华（1941年1月19日出生）与刘花香（1941年2月15日出生）系唐爱军父母。祁阳县XX村民委员会于2017年6月22日出具《证明》载明：兹有我村村民唐合华（XX）、妻刘花香（XX），夫妻俩生育一个儿子唐爱军、女儿唐爱冬，实属父子、父女关系，唐合华夫妻已丧失劳动能力。被告对户口簿予以认可，但认为原告父母是农业家庭户口；对银行流水予以认可，但认为工资2919元/月的计算方式不正确，因银行流水显示的收入并不连续，且原告计算的只是收入比较高的12个月的平均工资，对轮椅票据的真实性、合法性予以认可，关联性不予认可。本院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案争议焦点在于：一、被告的过错和责任比例；二、具体损失的认定。关于焦点一。首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处的义务是一种注意义务，即医务人员在医疗活动中，应对患者尽到高度的注意和谨慎，以避免其遭受不应有的危险损害的责任，否则构成过失，应当承担相应的侵权责任。其次，本案中北京明正司法鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2018]医鉴字第88号《司法鉴定意见书》，是该鉴定机构组织医患双方听证，并通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，被告虽对该鉴定意见书不予认可并抗辩鉴定人资质不符合法律规定，但未提出足够的证据予以反驳，故本院对该《司法鉴定意见书》予以采纳。再次，根据该鉴定意见书，被告对原告的诊疗过程中存在病历书写不规范、胸穿技术操作不规范、手术时机选择不符合技术操作规范及肾结石诊疗指南的专业技术性要求等过错，未尽到高度的谨慎注意义务，未尽其应有之能力和水平避免出现最后的结果，存在明显过失，应当承担相应的责任。最后，原告自身疾病的发生、发展也是导致损害后果的因素之一。综上，结合鉴定意见书的分析与结论，综合考虑原告病情以及被告过错程度和性质、原因力的大小，本院认定被告对唐爱东的损失承担80%的责任。关于焦点二。原告所举证据足以证明其在城镇居住生活满一年，故其相关损失应按城镇标准计算。关于原告的各项损失，根据查明的事实，结合证据及质证意见，本院分析认定如下：一、后续治疗费：原告主张的后续治疗费尚未实际发生，且无医疗机构或者鉴定机构的明确意见，故本院在此不予处置，如有必要，原告可待实际发生时另行主张。二、住院伙食补助费：出院及入院记录载明原告于2018年1月23日出院，2018年2月7日再次入被告处住院治疗，原告于上述期间虽未离开医院，但被告确认上述期间暂停了原告的医疗措施及药物治疗，故本院酌定支持原告住院伙食补助费103500元[100×（581＋454）]。三、护理费：原告未举证证明其因聘请专业护工产生的护理费支出，亦未举证证明其丈夫因护理其产生的误工损失，故本院对其主张的护理费标准不予支持，被告同意按照100元/天的标准计算护理费符合法律规定，本院予以支持。出院记录载明，原告于2018年1月23日办理出院手续时已神志清晰、生命体征平稳，无心慌、尿频、尿急等不适，2018年2月7日入院体格检查亦载明原告自主体位，查体合作，无运动障碍等，上述证据足以证明原告已能自主行动，亦无医疗机构出具专业意见载明原告2018年1月23日之后仍须护理，故本院酌定支持原告2016年6月22日至2018年1月23日期间护理费58100元（100×581）。四、营养费：3000元。五、交通费：原告未举证证明其实际产生的交通费，考虑到原告因住院治疗及鉴定事宜确需产生交通等费用，本院酌定支持其1000元。六、误工费：对于误工费，应以受害人之实际损失为准，原告提交银行流水拟证明其月平均工资为2919元/月，该收入与原告从事的行业工资水平相符，被告虽对此不予认可，但未举证予以反驳，故本院对原告提交的银行流水予以采信，原告于2019年2月15日定残，故截至定残前一日2019年2月14日，原告误工期共计968天，误工费应为94186.4元（2919÷30×968）；七、残疾赔偿金：原告构成二级伤残、八级伤残各一项、十级伤残两项，本院酌定其赔偿系数为93%，故其残疾赔偿金按广东省2018年度城镇居民人均可支配收入40975元/年的标准计算为762135元（40975×20×93%）；另，被扶养人生活费，原告主张被扶养人生活费以2018年广东省城镇居民人均消费性支出30198元/年为标准计算符合法律规定，本院予以支持，唐爱东于2019年2月15日定残，故其父母唐合华、刘花香之被扶养人生活费为140420.7元[30198×（5＋5）÷2×93%]，其子女唐某甲、唐某乙之被扶养人生活费为77231.39元[30198÷12×（18＋48）÷2×93%]，但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”的规定，上述4人之被扶养人生活费在前4年总额超出了30198元，即前4年间每年的被扶养人生活费应以30198元为限，第5年应按照其父母的生活费金额据实计算，故上述被扶养人生活费共计148876.14元（30198×4+30198×2÷2×93%）；以上两项共计911011.14元（762135+148876.14）。八、鉴定费：原告主张鉴定费18261元有鉴定意见书、发票为证，本院予以支持。九、残疾辅助器具费：根据原告病情及票据，本院对原告请求的1760元予以支持。十、精神损害抚慰金：根据原告伤残情况及被告过错程度，本院酌定支持原告93000元。十一、律师费：律师费不属于本案诉讼之必须，故本院对原告该项诉讼请求不予支持。上述除精神损害抚慰金、鉴定费以外的损失共计1172557.54元（103500＋58100＋3000＋1000＋94186.4＋911011.14＋1760），应由被告向原告赔偿其中的80%即938046.03元（1172557.54×80%），加上精神损害抚慰金93000元，被告应向原告赔偿共计1031046.03元（938046.03＋93000）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告南方医科大学第三附属医院自本判决发生法律效力之日起5日内赔偿原告唐爱东1031046.03元；二、驳回原告唐爱东的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费25883元，由原告唐爱东负担20626元，由被告南方医科大学第三附属医院负担5257元；鉴定费18261元，由原告唐爱东负担5478元，由被告南方医科大学第三附属医院负担12783元（原告唐爱东已全部预缴，被告南方医科大学第三附属医院迳付原告唐爱东12783元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  陆亮亮人民陪审员  谢海梅人民陪审员  陈红建二〇一九年八月二十一日法官助理滕悦书记员黄金馨王嘉蔚