河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1302民初4754号原告：海哨，男，1979年3月18日出生，汉族，住南阳市宛城区，委托代理人：徐猛，河南定信律师事务所律师，执业证号：14113201310459213。被告：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司统一社会信用代码：91411300742519311D。负责人：孙东领，任公司总经理职务。住支公司住所地：南阳市宛城区仲景路尚城国际酒店1号楼委托代理人：雷晓征，女，1988年1月15日出生，汉族，住南阳市卧龙区。委托代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师，执业证号：14101201610951346。原告海哨诉被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称“新华人寿南阳支公司”）保险合同纠纷一案，原告于2019年7月1日向本院提起诉讼，同日，本院予以受理，依照简易程序，向当事人送达应诉、举证通知、开庭传票后，于2019年8月14日公开开庭进行了审理，原告海哨的委托代理人徐猛，被告新华人寿南阳支公司的委托代理人雷晓征、刘辉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告海哨诉称：2017年9月19日，原告经人介绍在被告处购买了××保险及相应附加险（保单号为887599239315)，双方于当日签订了保险合同，原告于当日缴纳了相应保费后，被告为原告出具了保险单，双方合同成立。2019年3月7日，原告因胸痹心痛在南阳医专二附院进行住院治疗，于2019年3月27日出院。原告出院后即向被告申请理赔，但被告于2019年4月26日给原告下发了不予理赔决定书，并书面通知原告解除该保险合同。被告抗辩认为原告没有履行如实告知义务，但原告认为，在告知义务方面，原告不存在故意或者重大过失情形。首先，被告保险公司辩称原告未如实告知的投保单询问表，该问题是投保时保险推销员在电脑端自行操作，当时，原告的妻子代表原告到被告在南阳市的营业网点办理的，被告并未告知原告或原告妻子询问事项，上面没有任何原告本人的签字确认。其次，上述的被告保险电子投保单询问列表及随后追加的住院医疗保险对原告进行的询问均限于××问题，原告虽然在2017年时候有过住院，但其系因为意外伤害导致的住院。××的定义是有明显区别的，通过百度查询“意外伤害”词条即可得到：“按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。”可见意外伤害在保险业的通常认知中，××是直接区分开来的，这一点，从重疾险、意外伤害险中也可以很容易看出二者在保险行业中系不同类别的损害类型。被告询问均属于××范畴，而原告之前的住院系因意外伤害。虽然被告提供的询问表中有关于是否做过CT类检查的问题，但第一该询问表无原告签字认可，第二结合上下问题，均可得××有关的检查，否则即应视为对消费者的欺诈性发问或属于概括性发问。综上，请求依法确认保单号887599239315的保险合同有效，不同意解除，被告在保险限额内赔付原告2841元，本案诉讼费等必要费用由被告承担。原告海哨出示证据为：一、保险合同（保险合同号887599239315)，一份，主要记载：2017年9月19日，原告与被告签订成立保险合同，合同主要约定：被告为原告承保的保险项目为：1、××保险，原告为该项保险支付保险费8140元，2、附加2016住院费医疗保险（B款），原告为该项保险支付保险费721元，3、附加个人（2014）意外伤害保险，原告为该项保险支付保险费100元。二、南阳医学高等专科学校附属中医院、第二附属医院出具的住院病历3张、住院收费票据一张、住院补偿票据一张，以证明原告于2019年3月7日至2019年3月24日在南阳医学高等专科学校附属中医院、第二附属医院住院，中医诊断为：××，证型为痰瘀痹阻证；西医诊断为：1、××？不稳定性心绞痛，心功能二级，2、脑动脉供血不足，3、高血脂症？4、胃炎。支付医疗费6363.30元，城乡居民医疗保险住院补偿3522.94元，原告实际支出2840.36元。三、理赔决定通知书一份，以证明被告于2019年4月26日向原告作出拒绝理赔的通知。被告新华人寿南阳支公司辩称：一、本案投保人在投保涉案保险合同时未履行如实告知义务，隐瞒了其在投保前曾住院被诊断为“多发性肋骨骨折、肺挫伤、创伤性皮下气肿、胸腔积液、气胸、软组织挫伤、肝功能不全”这一情况，故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。《保险法》第十六条第一款、第二款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如买告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”而本案中，经被告调查核实，原告曾于2017年5月31日至2017年6年8日在南阳医科高等专科学校第一附属医院住院，并被诊断为“多发性肋骨骨折、肺挫伤、创伤性皮下气肿、胸腔积液、气胸、软组织挫伤、肝功能不全”。但投保人在投保涉案保险合同时，经被告询问，原告未如实告知上述病情，且原告未如实告知上述病情足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告依保险法第十六的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。二、被告已经及时行使了合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担承担任何赔付责任。本案中，因投保人投保时未履行如实告知义务，符合《保险法》第十六条规定的情形以及保险合同约定的情形，故被告取得合同解除权。被告取得合同解除权后及时行使了该项权利，解除了本案的涉案保险合同，故本案中的保险合同已解除，原告无权要求被告再承担任何赔付责任。基于上述理由，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告新华人寿南阳支公司出示证据为：一、××例一份，以证明原告曾于2017年5月31日至2017年6月8日在南阳医科高等专科学校第一附属医院住院，并被诊断为“多发性肋骨骨折、肺挫伤、创伤性皮下气肿、胸腔积液、气胸、软组织挫伤、肝功能不全”。二、原告于2017年9月18日投保单资料一组（含电子投保书、电子投保确认书、投保提示书、保险单签收回执、业务员告知书）、原告2018年9月26日新增附加险申请书及健康告知书各一份，以证明原告在投保时，经被告询问后，未如实告知上述病情，故意未履行如实告知义务。三、业务员理赔声明书一份，证明被告的业务员在原告投保时，已经就保险合同相关事宜进行了询问并对原告进行了说明，被告尽到了保险人的说明义务。四、原告的索赔申请书一份，被告的理赔决定通知书及其邮寄快递单一份，以证明原告2019年4月16日向被告申请理赔，被告得知有合同解除事由后于2019年4月26日及时行使了合同解除权，本案的保险合同已经解除，原告无权要求被告承担任何赔付责任。原被告出示的证据，经对方质证，本院认证如下：原告出示的三组证据，被告对其真实性无异议，本院予以采信。被告出示四组证据，原告对第一组、第四组的真实性无异议，第二组证据中的第一次询问告知的真实性提出异议，鉴于该组证据的第一次询问告知确无原告签名，故本院对该组证据的证明力不予采信；第三组的证据的真实性提出异议，鉴于该组证据系被告工作人员书写，其客观性相对不足，本院不予采信。通过原被告的诉辩，证据证明，本院确认事实如下：2017年5月30日，原告海哨不慎从二楼坠落，2017年5月31日至2017年6月8日在南阳医专高等专科学校第一附属医院治疗，出院诊断为：复合外伤：1、多发肋骨骨折、肺挫伤、皮下气肿、双侧少量胸腔积液、气胸，2、头皮血肿，3、软组织挫伤、擦伤，肝功能损伤。2017年9月18日，原告到被告的宛城支公司营业网点，在被告保险经办人的指导下，签订电子保险合同（保险合同号887599239315)，合同主要约定：被告为原告承保的保险项目为：1、××保险，原告为该项保险支付保险费8140元，保险金额200000元，2、附加2016住院费医疗保险（B款），原告为该项保险支付保险费721元，保险金额10000元，3、附加个人（2014）意外伤害保险，原告为该项保险支付保险费100元，保险金额50000元。在订立合同过程中，就投保告知部分，列明15项询问告知事项，其中的第13项为：“在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外的××住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因××连续服药超过1个月？回答：否。”第14项为：“在过去2年内，你是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查，血液、尿液检查，及其他特殊检查，且检查结果异常？回答：否。”该投保告知部分，无原告签名。原告在电子投保申请确认书部分的底部予以签名确认，原告在人身保险投保提示书部分的底部予以签名确认。2017年9月26日，原告在保险单签收回执签名。2018年9月26日，原告在前保险合同（保险合同号887599239315)基础上附加健康华贵B款医疗保险（计划）险种代码：00958100，补交保险费473元，保险金额200万元。在订立合同过程中，就健康告知部分，列明26项询问告知范围，其中第6项为：“慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张症、肺气肿、肺脓肿、肺栓塞、肺结核、胸膜炎、尘肺、矽肺、××？回答：否。”其中第7项为：“消化道溃疡、消化道出血或穿孔、疝气、结肠炎、肝脾肿大、肝功能异常、胆固醇或甘油三酯异常、肝炎、××携带者、肝硬化、胆管结石、胆囊结石、胰腺炎、慢性酒精中毒或其他有关肝、胆、胰腺、胃、小肠、结肠、××？回答：否。”其中第17项为：××或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗？回答：否。”原告在该健康告知部分的底部签名确认。原告于2019年3月7日至2019年3月24日在南阳医学高等专科学校附属中医院、第二附属医院住院，中医诊断为：××，证型为痰瘀痹阻证；西医诊断为：1、××？不稳定性心绞痛，心功能二级，2、脑动脉供血不足，3、高血脂症？4、胃炎。总医疗费为6363.30元，扣减城乡居民医疗保险住院补偿的3522.94元后，原告实际支出2840.36元医疗费。2019年4月16日，原告就前述2019年3月7日的医疗费用，向被告提交保险索赔申请书。2019年4月26日，被告以原告故意不如实告知为由，向原告作出解除保险合同（保险合同号887599239315)，并不予给付医疗费保险金的告知。双方争议的焦点为：原告未向被告告知其于2017年5月30日发生的摔伤事故，是否违反了保险合同约定的如实告知义务，其中涉及具体争议为：1、该意外事故身体损伤情形，是否属于被告询问，原告告知的××范围，2、2017年9月18日的保险合同中，原告未在该合同中的告知部分签名，是否应认定为被告未对原告进行实际询问或未发生询问告知的效果，3、2017年9月18日的保险合同中，就投保告知部分的第13项、第14项，及2018年9月26日的附加保险合同条款中，就健康告知部分的第17项，是否系概括性条款表述。本院认为：原被告之间在签订保险合同和保险附加险时，就投保告知和健康告知部分，先后进行了两次询问告知，被告出示的相关询问告知部分的证据显示，第一次的询问告知无原告签名确认，第二次询问告知有原告的签名确认，且均在被告的办理网点办理的相关业务，原告对第一次的真实性提出异议，通过比对两次询问告知签名行为，本院认为，被告出示对原告的第一次的询问告知，原告持有异议后，根据第二次的原告签名情形，印证了投保人在保险合同的询问告知部分，投保人应签名的必要性，鉴于被告不能举证证明第一次的询问确实发生，故本院对被告出示的第一次询问告知不予采信，被告主张原告违反了第一次询问的如实告知义务不成立。原被告两次订立合同时，第一次的投保告知范围15项，第二次健康告知范围26项，均未涉及意外伤害部分的询问告知事项，其询问告知部分除概括性条款外，××因素导致的临床症状或医疗行为，该事实说明，原告作为缺乏保险专业知识的一般公民，即便看到或听到被告方工作人员在出示询问材料或直接询问时，在其内容非明确涉及意外事故因素时，被告作出否定表示，对原告而言既非重大过失，更非故意隐瞒。2018年9月26日的附加保险合同中，就健康告知部分的第17项，是否系概括性条款表述的争议，通过比对该部分条款与其他条款的内容，对该条中的：××或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗？”的内容与其他条款之间确实存在兜底性表述，其中的概念外延宽泛，其指向涵盖了包括一般的医疗行为所包含的内容，故该争议条款应属于一般性的概括性条款。被告出具的第一次订立合同中的投保告知部分，所列明15项询问告知事项中的第13项：“在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外的××住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因××连续服药超过1个月？”和第14项：“在过去2年内，你是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查，血液、尿液检查，及其他特殊检查，且检查结果异常？”的内容与其他条款之间也存在兜底性表述，和询问概念外延宽泛，其指向涵盖了包括一般的医疗行为所包含的内容的情形，该争议条款也属于一般性的概括性条款。被告出示的2018年9月26日的附加保险合同中，就健康告知部分的第6项中的肺气肿，第7项中的肝功能异常的争议，本院认为，2017年5月30日，原告海哨不慎从二楼坠落，2017年5月31日，原告因该意外事故在南阳医专高等专科学校第一附属医院治疗期间，出院诊断为：复合外伤：1、多发肋骨骨折、肺挫伤、皮下气肿、双侧少量胸腔积液、气胸，2、头皮血肿，3、软组织挫伤、擦伤，肝功能损伤的诊断情形，其基本医疗范围为因外力撞击身体所发生的意外事故性质的身体损伤，其因果关系明显指向为身体撞伤后的身体机能发生的器质性反应症状，并非自身因健康因素引起的××性质的临床症状，原告对××因素作出否定回答，不存在重大过失或故意隐瞒，况且，原告于2019年3月7日至2019年3月24日在南阳医学高等专科学校附属中医院、第二附属医院住院诊断的病情，与第二次询问告知中涉及的肺气肿和肝功能异常，并无重复发生情形，也无证据证明存在因果关系，故原告在2018年9月26日的附加保险合同中，就健康告知部分的第6项、第7项的否定性回答，也不构成重大过失或故意隐瞒情形。综上，原告在与被告签订保险合同和保险附加险合同条款时，在如实告知义务方面，原告并不存在重大过失或故意隐瞒行为。原告依据原被告生效的保险合同和附加险合同，请求被告依据保险合同约定，向其赔偿医疗保险金，理由正当，本院予以支持。被告主张原告存在故意隐瞒事实的行为，违反如实告知义务，证据不足，本院不予认定，本院对其解除合同、不支付保险费、不赔付保险金的请求不予支持。被告承保原告健康保险期间，原告因患病住院医疗，请求被告向其赔付由被告承保的2840.36元医疗费，理由正当，本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第八条的规定，判决如下：一、原告海哨与被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于2017年9月18日签订的保险合同及附加险（保险合同号887599239315)，于2018年9月26日签订的附加健康华贵B款医疗保险（计划）（险种代码：00958100）有效。二、本判决生效之日起十日内，被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司向原告海哨赔付保险金2840.36元。如果被告未按判决书指定期间履行给付金钱义务的，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元（已按减半计算），由被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  叶俊凡二〇一九年八月二十九日书记员  秦乐阳