鹤壁市淇滨区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0611民初3364号原告：夏建霞，女，1976年6月7日出生，汉族，住河南省淇县。委托诉讼代理人：孙国付，鹤壁市淇滨区长江街道法律服务所基层法律服务工作者。被告：中国人寿财产保险股份有限公司鹤壁市中心支公司，住所地鹤壁市淇滨区黎阳路398号。代表人：裴晋豫，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘志伟，男，该公司工作人员。原告夏建霞与被告中国人寿财产保险股份有限公司鹤壁市中心支公司（以下简称中国人寿鹤壁中心支公司）保险合同纠纷一案，本院2019年7月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告夏建霞及其委托诉讼代理人孙国付，被告中国人寿鹤壁中心支公司委托诉讼代理人刘志伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。夏建霞向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告给付原告医疗费、误工补助、残疾赔偿金等各项经济损失26426元。事实与理由：原告夏建霞系鹤壁万丰机械制造有限公司的员工。该公司于2017年3月12日为其公司员工在被告中国人寿财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司投保了团体人身意外伤害险。2018年1月25日，原告下班回家行至鹤壁市城乡一体化示范区路段时发生交通事故，致使原告身体受伤，经鉴定该伤情已构成十级伤残。双方因赔偿问题未能达成一致意见，为保护原告合法权益，特向法院提起诉讼。中国人寿鹤壁中心支公司辩称：1、原告主张的各项费用过高，依照人身意外保险条款约定，原告的医疗费用应当进行非医保核减，核减比例为20%，核减后医疗费用按照合同约定扣除100元绝对免赔，按照80%给付保险金额，本案中原告已经在交通事故纠纷案件中获得医疗费用赔偿1万元，根据损失填补原则，该项费用应适当予以扣除，其公司在保险范围内予以承担，本次事故有明确致害方，原告对于致害方应当赔偿的医疗费部分也在本诉中予以扣除，原告在其公司投保的保险误工津贴标准为每日30元，以实际住院天数为准，绝对免赔5日，根据原告的伤情，我方认为原告伤残未能达到本合同约定的残疾标准，故对原告主张的残疾赔偿金其公司不予赔付。2、其公司不承担本案的诉讼费。根据当事人诉辩意见和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月11日，鹤壁市万丰矿山机械制造有限公司为包括夏建霞在内的员工于中国人寿鹤壁中心支公司处投保身故、伤残保险金额为100000元、医疗费用保险金额为20000元、生活津贴为30元/天的团体人身意外伤害保险，保险期间自2017年3月12日0时起至2018年3月11日24时止。该保险单约定：“1、……;2、意外医疗赔偿为医疗费用每次扣减绝对免赔额100元，按80%给付保险金；3、……；4、每人死亡/伤残累计最高赔偿限额100000元，每人医疗费用累计最高赔偿限额20000元；5、误工补助，（以实际住院天数为准，免赔5天）住院期间每天补助30元，单次事故最高90天为限，累计以180天为限”。涉案保险《中国人寿财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第五条（二）载明的伤残保险责任为：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号，以下简称‘《伤残评定标准》’）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《伤残评价标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评价标准》中所对应的的伤残保险金”。《伤残评价标准》载明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，××致残登记》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则的标准等内容。2018年1月25日，夏建霞下班回家行至鹤壁市城乡一体化示范路段时发生交通事故，致使原告身体受伤。当日夏建霞于淇县人民医院办理住院手续住院，经诊断，其为左侧锁骨粉碎性骨折。夏建霞于2月12日办理出院手续，共计住院18天。住院期间产生医疗费15135.76元，有医疗票据予以证明。在夏建霞与孙某等机动车交通事故责任纠纷一案中，经本院委托安阳民众法医临床司法鉴定所进行伤残程度评定，于2018年9月3日作出豫安民众司鉴所[2018]临鉴字第136号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1、被鉴定人夏建霞左侧锁骨粉碎性骨折，左肩关节功能丧失33%，该损伤导致的后果构成十级伤残；2、夏建霞实施内固定物取出术的医疗费约5800元左右，在不发生感染或其他并发症的情况下，实施骨折内固定物取出术的医疗时间约为18日左右。本院对该鉴定意见予以认定。在本院审理的（2019）豫0611民初667号夏建霞诉孙某等机动车交通事故责任纠纷一案中，本院判决孙某车辆所投保的保险公司中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司赔偿夏建霞医疗费10000元，现中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司已履行完毕。本院认为：夏建霞与中国人寿鹤壁中心支公司签订的《团体人身意外伤害险》保险合同双方当事人真实意思表示,不违背有关法律规定,为有效合同。原告在保险期间内发生保险事故，本案不具备保险事故免责情形，中国人寿鹤壁中心支公司应对夏建霞的损失在保险限额内予以赔付。本案属于人身保险合同纠纷，不适用于“损失补偿原则”，夏建霞在获得交通事故致害方10000元医疗费赔偿后，仍有权请求其自身所投保的保险公司支付医疗费保险金。关于夏建霞的诉请的损失金额，本院认定如下：1、医疗费20935.76元（医疗费15135.76元+二次手术费5800元）本院对该金额予以认定，但因其医疗费保险限额为20000元，本院在20000元范围内予以支持，超出部分不予支持。根据保险合同约定应扣除100元免赔额后按80%计算，故本院仅对15920元医疗费予以认定[（20000元-100元）*80%]。2、误工费应按照保险合同约定的方式计算，合同约定免赔5天，故误工费共计(18-5)*30=390元，本院对此予以认定。3、关于残疾赔偿金，经司法鉴定，被保险人夏建霞因此次意外事故构成伤残，参照保险合同约定的《伤残评价标准》之规定，尚无适用标准，参照《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》及《道路交通事故受伤人员伤残评定》综合评定夏建霞的伤残等级并无不妥。该保险合同约定的《伤残评价标准》在制定过程中也是参考了以上两个国内重要的伤残评定标准，因此，在无约定标准可供适用的前提下，使用国标，亦具有合理性，本院对夏建霞十级伤残予以认定，对中国人寿鹤壁中心支公司提出原告伤残未能达到合同约定的残疾标准，故对原告主张残疾赔偿金不予赔付的辩解意见不予采纳。根据保险合同约定的伤残保险金计算方式，构成十级伤残应按伤残赔偿金限额100000元的10%支付伤残赔偿金，即10000元，本院对此予以认定。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民诉法》第六十四条之规定,判决如下:一、中国人寿财产保险股份有限公司鹤壁市中心支公司自本判决生效之日起十日内给付夏建霞医疗费15920元、误工补助390元、残疾赔偿金10000元，共计26310元；二、驳回夏建霞其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费786元，减半收取393元，由夏建霞负担131元，由中国人寿财产保险股份有限公司鹤壁市中心支公司负担262元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。审判员  霍璐婷二〇一九年八月三十日书记员  武 飞