广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初10072号原告：王德忠，男，1964年1月8日出生，汉族，身份证住址在贵州省纳雍县。委托诉讼代理人：梁裕飞，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司广州市分公司，住所在广州市天河区天河路228号之一广晟大厦自然层2501-02单元（电梯层2801-02单元）自然层2510单元（电梯层2810单元）。代表人：胡龙，总经理。委托诉讼代理人：何伟、黄小冰，均为北京德恒（广州）律师事务所律师。原告王德忠诉被告太平财产保险有限公司广州市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人梁裕飞，被告委托诉讼代理人黄小冰，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王德忠诉称：原告是福建省武夷九峰安装工程有限公司（下简称九峰公司）承建的广东陆丰甲湖湾电厂新建工程A标段电气仪表安装工程（下简称仪表工程）的施工人员。2017年8月31日，九峰公司为包括原告在内的仪表工程施工人员向被告投保团体意外伤害保险，保险期限自2017年9月1日零时至2018年7月28日24时，保险金额意外身故、残疾50万元，而意外医疗费为5万元。2018年5月17日中午13时35分，原告在仪表工程进行汽机房电缆铺设作业攀爬架子时不慎掉下，造成右脚粉碎性骨折，被送往陆丰人民医院治疗，至2018年7月26日出院，住院70天，原告共支付医疗费38675.46元。2018年8月3日，经陆丰人民医院法医临床司法鉴定所鉴定（含出具《司法鉴定意见书》），原告构成10级伤残、误工期210天、护理期70天、营养期70天。后原告依据上述保险合同向被告索赔，但遭被告拒绝。现原告起诉要求：1、判令被告赔偿原告治疗费38675.46元、残疾赔偿金81950元（40975元/年×20年×10%）、意外住院津贴3500元（70天×50元/天）；2、判令本案的诉讼费用由被告承担。被告太平财产保险有限公司广州市分公司辩称：原告从事高处作业未佩戴安全绳、安全带等，导致跌落受伤，该事故不属保险责任范围的事故，且原告无提供事故的事故性质证明文件，依据保险合同的免责责任条款约定，我分公司不承担赔偿责任。投保人九峰公司在向我分公司提交的投保单（盖有其公司公章印鉴）及我分公司向投保人九峰公司出具的承保明细表的特别约定均载有“被保险人从事高空（高处）作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任；根据GB/T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业”及“当被保险人发生意外身故，伤残或重大伤亡事故时，投保人、被保险人或受益人须按照条款的约定提供安监部门出具的事故性质证明文件，否则不予赔付”的条款内容，我分公司已就上述免责条款向投保人九峰公司履行提示及明确说明义务，本案应适用上述免责条款处理。原告受伤住院所需的医疗费已由任职单位全额支付，原告并无支付医疗费，且该部分医疗费有10534.56元为非医保用药，即使我分公司需承担保险责任，我分公司也不需向原告赔偿医疗费。即使我分公司需承担保险责任，原告主张残疾赔偿金的计算比例及计算标准也不当，另原告按70天计付住院津贴不当，应按69天计算。我分公司不同意承担本案诉讼费用。经审理，查明事实如下：2017年8月31日，九峰公司为其承建的上述仪表工程的施工人员向被告投保建设工程施工人员团体意外伤害保险（含建设工程施工人员团体意外伤害附加意外伤害医疗费用保险及建设工程施工人员团体意外伤害附加意外伤害住院津贴保险），并同时提交一份《建设工程施工人员团体意外伤害保险投保单》（九峰公司在该投保单的底部的特别约定及投保人声明处盖有公章印鉴）给被告，被告经审核同意承保，于当日出具一份《建设工程施工人员团体意外伤害保险单》（含同时附送《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》、保险条款、附件等）等给九峰公司。上述保险单（含承保明细表）载有：意外身故、残疾每人保额50万元；意外医疗费每人保额5万元（每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的100%进行赔偿）；意外住院津贴每人保额每天50元；保险期限由2017年9月1日零时至2018年7月28日二十四时等内容。上述投保单的特别约定栏的内容为“1、被保险人从事高空（高处）作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任；根据GB/T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业。2、当被保险人发生意外身故，伤残或重大伤亡事故时，投保人、被保险人或受益人须按照条款的约定提供安监部门出具的事故性质证明文件，否则不予赔付”。上述保险单的承保明细表的第12项特别约定的第2、3点的内容为：“2、被保险人从事高空（高处）作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任；根据GB/T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业。3、当被保险人发生意外身故，伤残或重大伤亡事故时，投保人、被保险人或受益人须按照条款的约定提供安监部门出具的事故性质证明文件，否则不予赔付”。原告是九峰公司的上述仪表工程雇请的施工人员，任职杂工。2018年5月17日中午12时30分，原告在仪表工程进行汽机房电缆作业中攀爬脚手架时于高于2米（原告称3米）高处不慎跌落，造成右跟骨粉碎性骨折，被送往陆丰人民医院治疗，至2018年7月26日出院，住院69天，所需医疗费用合计38675.46元。2018年8月3日，陆丰市人民医院法医临床司法鉴定所经原告委托就原告的上述伤情，出具《司法鉴定意见书》一份，认定原告构成行业标准的10级伤残，并评定误工期210天、护理期70天、营养期70天等。被告在接报原告受伤保险事故发生后，于2018年7月16日委托相关人员对原告询问调查，原告在接受调查询问时称其在受伤时有戴安全帽及无戴安全带等，其并在原告委托相关人员制作的《询问笔录》上签名（含按指模），被告称上述调查是在原告住院时的陆丰市人民医院住院部调查。原告的委托诉讼代理人在庭审称原告受伤时有佩带安全带，只是未扣紧，原告单位即九峰公司已向被告陈述过。2018年10月15日，被告向九峰公司发出《拒赔函》，拒绝九峰公司赔偿申请，称其不承担赔偿责任。被告在上述《拒赔函》的拒赔依据及理由与本案的答辩依据及理由大体一致。另上述《拒赔函》的第二自然段有“且伤者与投保单位签署的赔偿协议中，单位对本次事故描述是：王德忠在攀爬架子时没有挂好安全带导致从2.6米架子上摔下”的文字内容。另查明：原告在本案诉讼中未提供安监部门（含事故发生地安监部门）出具的事故性质证明文件。本院认为：原、被告对本案保险合同成立、有效及案涉保险事故发生（即原告跌落受伤并住院治疗）均无异议，双方主要争议是：一、原告在高于2米处进行高空（高处）作业跌落受伤时是否按相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动；二、被告是否履行特别约定免责条款的说明义务，其是否可以依据该特别约定免责条款免除其赔偿责任。虽然原告委托诉讼代理人在庭审中称原告在跌落受伤时有戴安全带（含只是未扣紧及原告单位也向被告陈述过），但原告并无提供充分证据证实，因此，本院依法不予认定。原告在接受被告委托的相关调查人员调查询问时回答其在跌落受伤时无戴安全带，且原告在被告委托的相关调查人员制作《询问笔录》上签名（含按指模），因此，本院依法认定原告在跌落受伤时未戴（或未佩带）安全带（或安全绳）。依据上述认定，原告在高于2米处进行高空（高处）作业跌落受伤时未按相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动。投保人九峰公司向被告提交的投保单的特别约定栏的内容为“1、被保险人从事高空（高处）作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任；根据GB/T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业。2、当被保险人发生意外身故，伤残或重大伤亡事故时，投保人、被保险人或受益人须按照条款的约定提供安监部门出具的事故性质证明文件，否则不予赔付”，而被告出具给投保人九峰公司的保险单所附的承保明细表的第12项特别约定的第2、3点亦为上述内容，因此，被告已向投保人履行了上述特别约定免责条款的说明义务，该部分免责条款合法有效，被告可依据该部分免责任条款免除相关的赔偿责任。另原告在本案中未提供安监部门（含事故发生地安监部门）出具的事故性质证明文件的事实，被告亦有权依据上述特别约定免责条款免除其赔偿责任。基于上述认定及理由，被告对原告跌落受伤住院治疗的保险事故不负赔偿责任。因此，被告辩称其不承担赔偿责任成立，本院予以采纳，而原告的赔偿请求不成立，依法予驳回。综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告王德忠的诉讼请求。案件受理费2780元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长 刘 燕 明人民陪审员 蔡 李 俊人民陪审员 司徒凤少二〇一九年八月二十一日书 记 员 汤 嘉 欣吴毓苗