杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0102民初3473号 原告：郭芬娟，女，1959年4月14日出生，汉族，住杭州市下城区。 原告：严吉，男，1985年9月13日出生，汉族，住杭州市下城区。 委托诉讼代理人：陈虹，浙江吴山律师事务所律师。 被告：浙江大学医学院附属第一医院，住所地：杭州市上城区庆春路79号。 法定代表人：裘云庆，常务副院长。 委托诉讼代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈哲，该单位员工。 原告郭芬娟、严吉诉被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月22日进行诉前预立案，于2019年7月3日正式立案受理。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿两原告共计人民币1227169.46元；2.判令诉讼费用由被告承担。本案依法适用简易程序，由审判员苏仲文独任审判，于2019年7月17日公开开庭进行了审理。原告郭芬娟、严吉及其委托诉讼代理人陈虹，被告浙江大学医学院附属第一医院的委托代理人赵濑、陈哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 本院经审理认定事实如下：原告郭芬娟与患者严云璋系夫妻关系，共同生育原告严吉。2018年9月5日，患者因“声嘶3年，加重1年”入住被告浙江大学医学院附属第一医院耳鼻咽喉科。门诊喉镜检查（2018.8.22）提示：双声带略粗糙，双侧室带膨隆显著。喉部增强MRI（2018.9.3）：左侧真、假声带异常增厚，喉癌首先考虑，声门上区累及可能，伴左侧咽旁间隙炎性改变？左颈部淋巴结肿大考虑，请结合临床。患者无咽痛及吞咽痛，无吞咽梗阻感，无饮水呛咳，无呼吸困难，无咯血及痰中带血。查体：体温36.3℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压145/80mmHg，双侧声带慢性充血，表面稍粗糙，双室带膨隆明显，双声带活动可，闭合不佳。初步诊断：喉肿物。心电图检查结论：正常心电图。同年9月6日血常规白细胞计数6.8×10E9/L，中性粒细胞百分比73.7%，血红蛋白161g/L，血小板计数104×10E9/L；血生化示钾3.80mmol/L，肌酐66umol/L，空腹血糖5.44mmol/L。心超诊断：主瓣退变伴轻度返流，左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度返流。肺功能测试结论：通气功能正常。一氧化碳弥散功能正常。同年9月8日肺部HRCT平扫诊断结论：右肺上叶小结节，请结合临床。当天告知患者的术前诊断、拟施手术（全麻支撑喉镜下喉肿物活检+术中冰冻+CO2激光喉肿物切除准备+部分喉或全喉切除准备+颈部淋巴结清扫准备+气管造瘘准备+皮瓣转移修复准备+气管切开准备）、术中术后的风险及并发症、可供选择的其它治疗方法等，患者家属选择手术治疗并签字。 同年9月10日予气管插管全身麻醉下手术，手术名称为：经支撑喉镜喉新生物活检+术中冰冻+喉次全切除（CHEP）+喉功能重建+带蒂肌瓣修复+双侧颈部淋巴结清扫（双侧2-4区）+左颈动脉外膜剥脱+周围神经粘连松解术。术中见喉腔内菜花样肿物，主要位于左侧声带、左喉室、前联合，剪取部分喉肿物送冰冻示（冰冻号F201812162）：（喉肿物）鳞状上皮重度异型增生，癌变，小灶疑浸润。左颈部数枚肿大淋巴结，较大者约1.5×1.0cm，位于ⅡA区，与颈动脉及副神经稍有粘连；右颈部数枚肿大淋巴结，较大者约1.5×1.0cm，位于Ⅲ区，与颈动脉、颈内静脉及副神经无明显粘连。解剖肿瘤大体标本，见肿瘤大小约2.0×1.5cm。术后予拉氧头孢钠针、左氧氟沙星针抗感染、肠内营养乳剂TPF-T鼻饲等。16:18套管内吸痰一次，少量淡血性痰。 同年9月12日7:17，套管内吸痰一次，少量血性粘痰。患者诉小便热痛，小便次数增多。泌尿外科会诊意见：考虑尿路感染可能。建议尿常规+尿培养，泌尿系B超+残余尿测定，哈乐1片口服QN。血常规白细胞计数21.5×10E9/L，中性粒细胞百分比89.0%，血红蛋白168g/L，血小板计数112×10E9/L。14:00，患者体温36.1℃。 同年9月13日超声诊断：双肾积水伴双侧输尿管上段扩张，前列腺增生伴结石，残余尿800ml。病理诊断（病理号201871150）：（喉肿物）高分化鳞状细胞癌。患者诉小便时疼痛好转，次数无明显增多，无发热，无胸闷、气促，少许咳嗽、咳痰，白色粘液痰。查体：颈部敷料少许陈旧性血性渗出，一次性气管套管固定良好，颈部3根引流管接负压球，引流通畅，皮下、左颈及右颈部分别引流出0ml、0ml、10ml鲜血性液体。换药见颈部创面无明显渗血、渗液，局部稍肿，无波动感，无脓性分泌物。拔除皮下引流管。 同年9月15日，9:21套管内吸痰一次，量少，白粘痰。患者无明显不适主诉。查体：颈部敷料少许陈旧性血性渗出，一次性气管套管固定良好，颈部2根引流管接负压球，引流通畅，左颈及右颈部分别引流出3ml、5ml陈旧血性液体。换药见颈部创面无明显渗血、渗液，局部稍肿，无波动感，无脓性分泌物。予更换金属套管，拔除颈部引流管。 同年9月16日，患者经口进食可，稍呛咳，无发热，无胸闷、气促，少许咳嗽、咳痰，白色粘液痰。 同年9月17日，患者术后恢复良好，经口进食饺子皮等固态食物可，呛咳较少，嘱进食粘稠固态食物为主，加强吞咽锻炼，大口、反复吞咽数次后歇一会再进食第二口，患者配合可。喉镜检查临床诊断：喉Ca术后。当天予以出院，出院时体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压133/76mmHg，出院诊断：喉癌（声门型，T3N0M0）。嘱1-2天后拆线，待病理报告回报后放疗科就诊等。 同年9月17日病理诊断（病理号201871269）：送检中央区及右侧喉组织，左梨状窝外侧壁、左声门旁间隙均未见肿瘤残余，送检会厌切缘阴性，送检左侧喉组织见少量肿瘤组织残余。送检右颈部ⅡA区淋巴结7枚，左颈部ⅡA区淋巴结11枚，右颈部ⅡB区淋巴结2枚，左颈部ⅡB区淋巴结3枚，右颈Ⅲ区淋巴结4枚，左颈Ⅲ区淋巴结6枚，右颈Ⅳ区淋巴结1枚，左颈Ⅳ区淋巴结4枚均未见癌转移。 同年9月19日，患者门诊复诊，建议放疗。 同年9月23日9:14，患者被送到被告急诊外科就诊（泌尿系问题）。体温37℃，心率120次/分，呼吸23次/分，血压119/68mmHg，氧饱和度93%。 同年9月26日8:41，患者因“喉癌术后15天”再次入住被告耳鼻咽喉科。现病史：喉癌手术出院后患者持续堵管中，经口进食量少，回家后自行经口饮水较多，呛咳明显，仍进食流质、饮水较多，进食固体食物较少，未遵嘱进行有效吞咽动作，体重下降，面貌消瘦，无恶心呕吐，无胸闷气急等。病来神清，精神欠佳，面貌消瘦，胃口差，睡眠差，小便次数少，大便无殊，近来体重下降10kg。入院查体：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压122/68mmHg，身高174cm，体重47kg，颈部陈旧性疤痕，金属气切套管在位，双侧鼻咽部对称，会厌谷、梨状窝无分泌物、无新生物，喉面、喉室无新生物、无分泌物。诊断：喉癌术后（T3N0M0）。予静滴脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）、5%葡萄糖注射液，口服左氧氟沙星片等治疗。急诊钾钠氯测定：钾4.32mmol/L，钠166mmol/L，氯128mmol/L；D-二聚体9902ug/LFEU；超敏C反应蛋白376.33mg/L；血常规白细胞计数11.5×10E9/L，中性粒细胞百分比91.9%，血小板计数171×10E9/L。14:00，患者体温37.7℃，脉搏72次/分。22:00左右，患者体温38.4℃，脉搏110次/分。 同年9月27日2:00病程录：患者诉气急，神清，精神软，予心电监护、面罩吸氧，心率148次/分，呼吸20-40次/分，血压118/80mmHg。予急诊查血气、血常规、心肌酶谱、proBNP、肾功能电解质，密切观察，必要时相关科室会诊。血常规白细胞计数15.4×10E9/L，中性粒细胞百分比91.7%；血气分析：血液酸碱度（接收时间：3:38）7.37，二氧化碳分压37.4mmHg，氧分压40.3mmHg，碳酸氢根浓度20.9mmol/L，标准碱剩余-3.6mmol/L，氧饱和度63.3%；B型尿纳肽（前体）725pg/ml；心肌酶谱+肾功能+电解质：肌酐186umol/L，尿素20.53mmol/L，钠166mmol/L，氯132mmol/L，乳酸脱氢酶514U/L，羟丁酸脱氢酶374U/L。血气分析（接收时间：4:47）：血液酸碱度7.46，二氧化碳分压30.6mmHg，氧分压48.6mmHg，碳酸氢根浓度21.3mmol/L，标准碱剩余-2.0mmol/L，氧饱和度81.4%。5:00病程录：患者诉排尿困难，无腹胀、排尿疼痛等不适。查体：下腹部膨隆，试插导尿管困难，请泌尿外科急会诊，协助插入导尿管，引出黄色尿液，腹部膨隆稍缓解。8:39，患者目前生命体征不稳定，神清，精神差，稍气急，无胸闷不适主诉，一次性气切套管在位。为进一步治疗，予以转科。8:48胃管置管。行胸部CT检查（影像所见：两侧胸廓对称，气管内见插管影，两肺纹理增多模糊，两肺内见磨玻璃样、团片状、斑片状模糊高密度影，部分实变，以两下肺病灶为著。各叶段支气管腔通畅，未见明显狭窄和扩张，两肺门及纵膈未见明显肿大淋巴结。诊断结论：两肺多发感染××变，请结合临床除外吸入性××）后转SICU。 同年10:22转入外科重症监护病房。10:39转入记录：患者今在病房内突发胸闷气急，氧合下降，考虑患者精神状态较差，吸入性××可能，予急诊查肺部CT。目前生命体征不稳定。神清，精神差，气急，颈部陈旧性疤痕，一次性气切套管在位，接球囊鼓肺，氧饱和度88%左右，心率快，140次/分，律齐，血压90/60mmHg，腹软，无压痛，双下肢不肿。诊断：1.喉癌术后（T3N0M0）气管切开状态；2.吸入性××呼吸衰竭感染性休克；3.急性肾损伤高钠血症；4.低蛋白血症。予告病危，重症监护，泰能抗感染（0.5gq6h）、护胃、化痰、维持电解质平衡、营养支持等治疗。10:47气管镜检查：进镜后可见大气道内多处食物残渣，予以洗净，左右两侧细支气管内可见较多黄白痰液，予以洗净，气道内可见胃管置入，予以拔除，过程顺利。血气分析：血液酸碱度7.48，二氧化碳分压29.1mmHg，氧分压69.4mmHg，碳酸氢根浓度21.6mmol/L，钠173mmol/L，氧饱和度94.3%。11:30患者HR144次/分，ABP72/26mmHg，呼吸31次/分，氧饱和度93%，无创血压77/52mmHg，予去甲肾上腺素升压（根据血压调节）。电解质测定：钾4.16mmol/L，钠170mmol/L，氯133mmol/L。14:15，患者体温39.0℃，18:00体温39.3℃，20:55体温40.0℃，予冰袋物理降温，消炎痛栓塞肛，抽血培养等。 同年9月28日11:01查房记录：气管切开接呼吸机PC模式辅助通气（50%氧浓度，PC28mmHg），氧饱和度95-97%左右，神志清，双肺听诊呼吸音粗糙，心率63次/分，律齐，血压95/56mmHg（去甲肾上腺素小剂量维持），双下肢无水肿。昨24小时入量4432ml，出量2150ml，尿量2150ml。凝血功能+D-二聚体：纤维蛋白原4.94g/L，活化部分凝血活酶时间56.4秒，凝血酶原时间20.6秒，D-二聚体9017ug/LFEU；降钙素原3.46ng/ml。继续液体支持，注意氧合情况，改泰能0.5gq6h+利奈唑胺600mgq12h抗感染等治疗。予内镜直视下置入空肠营养管。痰培养多次提示念珠菌，加用卡泊芬净抗真菌治疗。10月3日胸部CT平扫：两侧胸廓对称，气管内见插管影，两肺纹理增多模糊，两肺内见磨玻璃样、团片状、斑片状模糊高密度影，部分实变，以两下肺病灶为著，两肺局部支气管扩张性改变，右中叶支气管扩张为著，两肺门及纵膈未见明显肿大淋巴结。两侧胸腔见少量液体密度影。诊断结论：两肺多发感染××变，对比2018-9-27CT病变增多、进展，右下肺局部肺脓肿形成考虑，两肺部分支气管扩张，两侧少量胸腔积液，建议复查。同年10月4日出现右侧肌力下降，约Ⅰ级左右，头颅CT示：左侧低密度灶。请神经内科、血管外科会诊后给予抗凝治疗。肺部CT提示肺部病变较前进展，请呼吸科及感染科会诊，加用万古霉素抗感染，同时使用激素减轻炎症反应。同年10月6日出现氧饱和度下降，肺部CT见右侧气胸，紧急予放置右侧胸管，夜间复查胸片基本复张。痰培养提示铜绿假单胞菌+××克雷伯菌，根据药敏加用左氧氟沙星针加强抗感染。同年10月22日患者出现血压下降，解血便。患者病情继续恶化，于同年11月1日13:38宣告死亡。死亡原因：吸入性××、肺部感染、感染性休克。死亡诊断：1.喉癌术后气管切开术后；2.吸入性××呼吸衰竭感染性休克肺脓肿；3.气胸胸腔感染；4.消化道出血；5.急性肾损伤；6.高钠血症；7.脑梗塞（右侧）；8.低蛋白血症。 本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。原告主张被告存在施行喉部手术不成功给患者造成多处伤害，盲插胃管错误导致肺部感染加重，术后对患者漠不关心等过错，对此《鉴定意见书》已明确，患者“声嘶3年，加重1年”，经喉镜及喉部增强MRI检查，术前“喉肿物”诊断明确。在完成术前准备及术前告知后，医方予以手术治疗，术中冰冻病理提示“喉肿物鳞状上皮重度异型增生，癌变，小灶疑浸润”，行喉次全切除（CHEP）+喉功能重建+带蒂肌瓣修复+双侧颈部淋巴结清扫（双侧2-4区）+左颈动脉外膜剥脱+周围神经粘连松解术。本例医方诊断正确，手术指征明确，手术方式合适，手术顺利。术后第六天拔除鼻胃管。2018年9月17日病程录记录：患者术后恢复良好，经口进食饺子皮等固态食物可，呛咳较少。出院时患者生命体征平稳，予以出院未违反医疗常规。第一次出院后，患者数次到医方复诊，未见耳鼻咽喉科（未挂号）关于出院期间患者的饮食、有无呛咳、气管切口等的记录。同年9月26日第二次入院后，现病史记录“患者回家后自行经口饮水较多，呛咳明显，仍进食流质、饮水较多，进食固体食物较少，未遵嘱进行有效吞咽动作，体重下降，面貌消瘦，近来体重下降10kg”。急诊血常规示白细胞计数11.5×10E9/L，中性粒细胞百分比91.9%，血小板计数171×10E9/L；血清钾4.32mmol/L，钠166mmol/L，氯128mmol/L；超敏C反应蛋白376.33mg/L。入院当天患者精神状态较差，身体虚弱。据患方陈述，同年9月26日予以静脉营养治疗后，患者精神好转，家属予喂食馄饨皮（无呛咳，很顺利）。晚上患者出现体温升高、心率快、呼吸快、氧分压及氧饱和度下降等病情变化，结合同年9月27日上午的CT片（两肺感染）等，提示患者肺部感染严重，插胃管前已存在吸入性××。医方在此期间，未能更好地评估患者的依从性，更好地予以饮食指导及对症治疗，与患者CHEP术后吸入性××病情加重之间有一定关系。喉癌术后，因为局部解剖结构的改变，增加鼻胃管的置入难度。医方在同年9月27日插入鼻胃管后即行肺部CT检查，CT检查发现鼻胃管插入气道，转入SICU后于10:47即行气管镜检查，证实胃管位于气道内，予以拔除，同时见大气道内多处食物残渣，左右两侧细支气管内较多黄白痰液。医方将胃管误插入气管，在短时间内发现并予以拔除，也未发现有鼻饲，故胃管误插与患者吸入性××之间的相关性不大。因未做尸体解剖，患者死因难以明确。根据现有资料，考虑为CHEP术后发生吸入性××致感染性休克、多脏器功能衰竭而死亡。误吸为CHEP术后常见现象，吸入性××的发生发展与患者的依从性、身体状态以及医方的饮食指导、对症治疗等有关。本例患者吸入性××病情进展迅速，并发症多且严重，鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间有一定的因果关系，应承担次要责任。综上，本院判定被告对原告的损失承担40%的赔偿责任。对于原告的各项损失，本院确认如下：1、医疗费：原告主张医疗费62121.46元，被告对该金额予以认可，本院予以确认；2、护理费：原告主张护理费20000元，被告认为护理期限过长，护理标准过高，故本院支持9100元；3、交通费，原告主张交通费1000元，被告对该金额予以认可，本院予以确认；4、营养费，原告主张营养费3000元，被告不予认可，原告亦未举证证明医嘱需加强营养，故本院不予支持；5、住院伙食补助费，原告主张住院伙食补助费2500元，被告对该金额予以认可，本院予以确认；6、丧葬费，原告主张丧葬费33216元，被告对该金额予以认可，本院予以确认；7、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金100000元，被告抗辩金额过高，综合考虑被告的过错程度、侵权的场合和后果、本地的平均生活水平等因素，本院酌定40000元；8、死亡赔偿金，原告主张死亡赔偿金1000332元，被告对该金额予以认可，本院予以确认；9、鉴定费、鉴定人出庭费，原告主张鉴定费2000元、鉴定人出庭费1000元，被告对该金额予以认可，本院予以确认；10、医疗用品支出，原告主张购买医疗用品支出3000元，被告认可票据金额1111元，本院予以确认。综上，被告浙江大学医学院附属第一医院应支付两原告(62121.46+9100+1000+2500+33216+1000332+2000+1000+1111)×0.4+40000=484952元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江大学医学院附属第一医院于本判决生效之日起10日内支付原告郭芬娟、严吉医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、鉴定费、鉴定人出庭费、医疗用品支出等共计484952元； 二、驳回原告郭芬娟、严吉的其他诉讼请求。 如果被告浙江大学医学院附属第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 应收案件受理费15845元，减半收取7922.5元，由原告郭芬娟、严吉负担3635.5元，由被告浙江大学医学院附属第一医院负担4287元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  苏仲文 二〇一九年八月十三日 书记员  余之夏