广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初38876号原告：叶锦联，女，1981年3月26日出生，汉族，身份证住址广东省东莞市。委托诉讼代理人：曾志明（原告配偶），男，1981年10月11日出生，汉族，身份证住址广东省东莞市。委托诉讼代理人：张建新，广东航法律师事务所律师。被告：中山大学附属第一医院，住所地广州市中山二路58号。法定代表人：肖海鹏，院长。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。原告叶锦联诉被告中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告叶锦联的委托诉讼代理人曾志明、张建新，被告中山大学附属第一医院的委托诉讼代理人张立勇均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告叶锦联诉称：原告因甲状腺左叶占位2月余，于2016年12月3日入住被告处治疗。经诊断为：甲状腺左叶囊实性占位××变，考虑甲状腺腺瘤并部分囊性变可能性大，诊断为甲状腺肿物，于2016年12月6日行“双侧甲状腺全切术”，于2016年12月8日出院。出院后原告反复出现血钙低、四肢麻木并抽搐现象，造成原告丧失劳动能力。经东莞市人民医院检验报告显示，全段甲状旁腺素为零。原告到被告处复印病历，发现其修改了病历，出院记录及疾病证明书记载完全不一致，医生签名另有其人。被告对此未告知。原告出现此情况应是被告在行“双侧甲状腺全切术”时误切了甲状旁腺所造成的损害结果。现原告受到很大痛苦。原告为维护其合法权益，请求法院依法判令：被告赔偿原告的医疗费68728.09元、护理费1250元、误工费96408元、车旅费5000元、残疾赔偿金442530元、小孩抚养费181176元、精神抚慰金300000元、鉴定费9625元、后期治疗费810000元（如有并发症费用另计）、合计1903772.09元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告中山大学附属第一医院辩称：1、我院对患者疾病的诊断和治疗符合临床诊疗规范。2、我院医师手术中操作规范细致，不存在误切甲状旁腺的情形。3、手术后患者出现甲状旁腺功能低下的表现，我院医师及时发现，处理措施积极得当。4、根据原告提交的作为鉴定的病历材料证明患者甲状旁腺是存在的，并没有误切，只是功能低下。5、根据原告提交的材料，手术后至今患者的血钙浓度逐渐提高，临床症状好转。同时也证明了其手术后甲状旁腺功能低下并非手术误切甲状旁腺原因。6、患者甲状腺切除后出现甲状旁腺功能低下是现代医学难以完全避免的手术后并发症。不应当仅根据结果就推断我院的过错。7、目前甲状腺肿物的外科手术切除范围的选择存在两难的境地，此为医学科学发展的局限性所致，由此产生的不利后果不属于医疗过错。苛求认定医方存在过错并承担赔偿责任既不尊重科学医疗现状也不利于医学的发展，更不符合公平正义。8、本案原告请求的残疾赔偿和后续治疗费属于互斥请求，不应当同时得到支持，因为原告在服药之后可以达到正常人的标准。9、我方支付的鉴定员出庭费应由原告方承担。经审理查明：2016年12月3日原告叶锦联因体检发现甲状腺左叶占位2月余到被告医院住院治疗。入院后经诊断为：甲状腺左叶囊实性占位××变，考虑甲状腺腺瘤并部分囊性变可能性大，诊断为甲状腺肿物。之后完善相关检查，排除手术禁忌后，患者叶锦联于2016年12月6日在气管内麻下行“双侧甲状腺全切术”。2016年12月8日原告出院，出院医嘱显示：1、全休1月…2、1月后返我院门诊复查，注意返院查看病理，随诊；3、出院带药…葡萄糖酸钙片…罗盖全胶丸…4、5天后返院拆线。2017年6月9日原告丈夫曾志明到被告处就叶锦联手术后出现的症状导致“…现我老婆无法工作、无法驾驶等现已失业…”而投诉。以上事实由原告提供的结婚证、入院记录、疾病证明书、出院记录、病历、各项检查报告单、同意书及多项记录、医嘱单、手术记录、住院费用明细表、住院发票、投诉登记表、疾病证明书、出院记录、东莞市人民医院病历及检查单予以证实。同时被告也提供了住院病案首页、出入院记录、病程记录、知情同意书及记录、授权委托书、报告单、护理记录、医嘱及体温单、证明粘贴单等证据。双方对上述证据的真实合法性均无异议，本院予以确认。另查明：本院经原、被告双方协商一致并最终确定湖南省湘雅司法鉴定中心对本案中山大学附属第一医院的医疗过错、因果关系、过错参与度及原告的伤残等级、后续治疗费等进行鉴定。本院委托该司法鉴定机构进行鉴定.该鉴定机构于2018年7月27日作出鉴定意见书。该鉴定意见书的鉴定意见为“1、中山大学附属第一医院在对叶锦联的诊疗过程中，术前检查不全面，未进行结节良恶性鉴别，存在过错，该过错与叶锦联双侧甲状腺切除遗留甲减无因果关系。医方术中未尽到高度注意义务存在过错，该过错与叶锦联术后出现甲状旁腺功能减退存在因果关系，过错参与度为主要原因力。2、叶锦联甲状旁腺功能重度损害构成伍级伤残。后期医疗费用建议按实际发生费用计算”。该鉴定意见书分析说明部分显示：“…上述检查结果未见证据支持怀疑叶锦联甲状腺结节有恶性可能，医方术前未予以增强CT或穿刺活检等相关检查进一步明确诊断，故医方术前检查不全面，未进行结节良恶性鉴别，存在过错…综上所述，医方术前检查不全面，未进行结节良恶性鉴别，存在过错；术后病理证实叶锦联右侧甲状腺存在微小乳头状癌，医方对其行双叶甲状腺切除术，术式选择无原则性过错；故医方过错与叶锦联双侧甲状腺切除遗留甲减无因果关系。2.2关于甲状旁腺功能受损叶锦联在入住医方后行血钙磷及全段甲状旁腺素检查提示均在正常范围，术后出现低血钙临床表现，并进行补钙治疗，考虑为双侧甲状腺切除术中甲状旁腺受损，医方在术中未尽到高度注意义务，术后出现甲状旁腺功能受损，存在过错，该过错与叶锦联术后出现甲状旁腺功能减退存在因果关系，过错参与度为主要原因力。2.3送检病历资料中2016年12月7日及2016年12月8日病程记录即有‘患者行甲状腺癌根治术后’记录，故医方病历资料前后记录不符合时间逻辑。3、关于伤残等级及后期医疗费用据送检检验报告单，叶锦联术后空腹血钙最低值为0.7mmol/L,属重度甲状旁腺功能低下，结合叶锦联术后低钙症状，且其全段甲状旁腺素检查结果多次为＜1pg/ml,依照《人体损伤致残程度分级》第5.5.3.2条，叶锦联甲状旁腺功能重度损害构成伍级伤残。叶锦联目前存在甲状旁腺功能重度损害，后期需依赖药物治疗，具体医疗费用无法评估，建议按实际发生费用计算”。以上事实均由鉴定意见书予以证实，双方对其真实合法性均无异议。对该鉴定意见书，被告对其中的伤残等级及医疗过错方面提出书面异议，其指出“本案患者本身甲状腺结节较大，而且有神经性皮炎的基础病，根据现有资料分析，本案患者甲状旁腺功能低下的发生很有可能是由于患者自身特殊体质（如免疫体质）导致，也不排除术后甲状旁腺血供不良，进一步缺血坏死所致。但上述原因是目前手术无法预防、无法完全避免的手术并发症，不应归结为医方过错”。而原告方则对上述后期医疗费有异议。本院将原、被告双方的书证质证意见发函给鉴定机构，鉴定机构于2018年10月23日回函予以回复。其回复的主要内容有：“一、关于曾志明提出的后期医疗费用…我中心无法评估其具体的后期医疗费用，故建议按实际发生费用计算。现贵院来函要求我中心确定具体费用，建议贵院参考其购药发票，结合医嘱每日服药剂量，计算叶锦联每月所需医疗费用。二、关于中山大学附属第一医院提出的相关问题1.叶锦联在入住医方后行血钙磷及全段甲状旁腺素检查提示均在正常范围，术后出现低血钙临床表现，即叶锦联甲状旁腺功能受损与医方的手术密切相关。故我中心分析医方在术中未注意避免损伤周围组织器官，术后叶锦联出现甲状旁腺功能受损，存在过错，该过错为医方术中未尽到高度注意义务…3.贵院提交的医方术中切除组织的石蜡切片，提示未见甲状旁腺组织，并不能说明医方切除的组织中没有甲状旁腺组织，与病理取材和切片制作等因素有关（术中切除的部分组织制作成蜡块，并切取了其中一小部分制作石蜡切片），病理切片中未见甲状旁腺组织可以是病理取材未取到或切片未切到。从术前术后的临床表现及实验室检查可以确定叶锦联术后甲状旁腺功能受损。4.医方提出叶锦联甲状旁腺功能受损为甲状腺切除术的并发症，并有一定的发生率，对于此意见本中心认可，尽到高度注意义务的情况下该并发症是可以避免的。鉴于手术有一定风险性，故我中心鉴定意见并未建议过错参与度为全部原因力，而是主要原因力。至于医方提出可能是患者自身特殊体质导致，目前贵院送检的鉴定资料中未见相关材料证明存在此种情况…6.对于伤残等级鉴定采用血钙浓度最低值…适用指南中明确指出‘原则上以停药后的空腹血钙浓度为评定依据。如被鉴定人甲状旁腺功能严重减退，停药对生命、健康可能造成危害，不宜停药检测的，建议以尚未采取钙剂补充治疗时的空腹血钙质量浓度检验结果（或者多次检验结果中相对最低的结果数值），作为甲状旁腺功能损害致残程度鉴定的依据’。本案叶锦联近一年来全段甲状旁腺素水平＜1pg/ml,属于难以停药检测空腹血钙的情况，故本鉴定意见采用多次检测结果中最低血钙值作为评残依据”。对该回复函的真实合法性，原、被告双方均无异议。之后原、被告双方均补充提供了患者叶锦联的检查报告单，本院组织质证后将被告的书面异议函复鉴定机构。鉴定机构又于2019年2月20日予以书面回复，其内容为：“…在甲状旁腺功能损害的伤残等级评定中，所依据的血钙为空腹血钙，即未治疗状态下的血钙浓度，鉴定时原则上以停药后的空腹血钙浓度为评定依据。空腹血钙浓度与离子钙浓度不同，血钙包括离子钙和结合钙。医方认为送检2017年1月11日中山大学附属第一医院急诊科病历记载中的Ca为离子钙浓度。除2017年1月11日的检验结果外，送检2018年1月27日东莞市人民医院检验报告单中钙浓度为1.34mmol/L，均属甲状旁腺功能重度损害范围”。对上述回函，原告对其真实合法性认可。被告对此申请鉴定意见书的两位鉴定人到庭，并申请专业知识人员郭朱明到庭陈述意见。庭审中郭朱明对鉴定意见中的高度注意义务提出异议，并陈述医院尽力探查并保护甲状旁腺，但现有技术不能保护好甲状旁腺；血供低下只要术后10分钟就会出现甲状旁腺功能低下，随后慢慢加重；血供和静脉原因均会发现甲状旁腺功能低下和低血钙，因甲状旁腺手术过程中因为结扎或热损伤都可能导致甲状旁腺功能低下。鉴定人陈述医方手术中切除甲状腺过程中需要注意避免损伤周围的器官和重要组织，因而分析认为切除甲状腺过程中损害了甲状旁腺，故认为医方没有尽到高度注意义务；手术中存在并发症是允许的，但对可避免的并发症未避免则医方承担主要责任；甲状旁腺功能受损的最主要原因可能是甲状旁腺被切除，医方在听证时所主张的血供问题和患者自身免疫问题导致甲状旁腺功能减退均可能性不大，手术第二天就出现低血钙，而血供则需要一个过程才会出现明显症状；患者自身神经性皮炎与其甲状旁腺受损没有关系。关于本案中院方诊疗行为过错方面，原告主张被告未尽到高度注意义务，应承担90%责任；对鉴定意见和回复函及鉴定人陈某1以认可，而被告所申请证人与其有利害关系，证明力小。被告仍坚持原来意见，认为鉴定意见不应被采纳。关于原告所诉各项损失方面，原告主张医疗费68728.09元，从2016年12月3日计至开庭前，其中14张（从2017年6月至2019年7月）购药收据共计35064元、17张发票（有原件）共计1574.53元、3张发票（无原件）分别为16386.16元和380.4元和836.5元；护理费1250元为250元/天×5天；误工费96408元，从2016年12月3日计至评残前2018年7月27日共600天×158.48元/天（原告以个体户标准57845元每年计算）；车旅费5000元，包括三人参加听证、开庭的车费没有票据证明，由法院酌情认定；残疾赔偿金为40975元/年×20年×0.6×0.9=442530元；抚养费为30196元/年×12年÷2=181176元；精神损害抚慰金30万元；鉴定费9625元由票据证明；后期治疗费为1500元/月×12月×45年=810000元，共计为1903772.09元。被告对此的质证意见为：医疗费对16386.14元是被告处治疗产生予以认可，17张有原件的发票和收据的张数及数额予以认可，但收据数额与医院治疗相差较大，17张原件发票没有相应病历记载，另外两张无原件发票不予确认且均应扣除医保；护理费认可100元/天×5=500元；误工费不认可因原告服药后可正常工作无误工，且原告未提交工作、误工及收入证明等；车旅费无票据应自负或抵销；残疾赔偿金和抚养费认可原告的计算方式但对伤残等级和过错参与度不认可；精神损害抚慰金太高由法院认定；鉴定费认可应按比例负担；后续治疗费对1500元无依据且不应计算45年且与残疾赔偿金互斥。本院认为：原告叶锦联在被告中山大学附属第一医院处住院治疗，被告对其实施了相应手术等诊疗行为，双方之间存在诊疗服务合同关系。本案争议焦点为被告的诊疗行为是否存在过错、该诊疗过错行为是否导致了原告最终的损害后果及两者之间的因果关系和原因力比例，另外是原告方所诉各项费用的合理合法性。关于诊疗过错、损害后果、因果关系及原因力比例方面，本院根据原、被告双方的一致同意确定了湖南省湘雅司法鉴定中心进行本案医疗过错的鉴定。该鉴定中心也作出了相应的司法鉴定意见书及书面函件，并派鉴定人到庭陈述意见。原、被告双方对该司法鉴定意见书、函件及鉴定人陈某2真实性和合法性均予以认可，仅是对所认定的院方过错参与度、伤残等级及后续治疗存在较大差异。结合双方对该鉴定意见书及书面函件的质证意见可以认定医方在被鉴定人叶锦联的诊疗过程中，叶锦联在入住医方后行血钙磷及全段甲状旁腺素检查提示均在正常范围，术后出现低血钙临床表现。且在伤残等级鉴定中鉴定机构根据叶锦联在被告处及东莞市医院的检查报告单认定患者属于甲状旁腺功能重度损害范围，故符合五级伤残的标准。另外，鉴定人陈述并解释了被告方在听证会时所提出的患者患神经性皮炎的特殊体质和血供问题导致甲状旁腺功能受损和本案无联系，被告的理由不能解释原告甲状旁腺功能重度损害的具体原因；因此鉴定人认为手术中影响患者甲状旁腺功能的组织受到损害，尽管从医院病历记载及所提供的蜡块和切片等记载中没有甲状旁腺被切除的记录。同时被告方所申请的专业医生陈述手术并发症的概率及甲状旁腺功能低下的其他几种原因，并没有足以推翻鉴定意见书及相应回函的充分依据。同时，尽管被告主张鉴定意见书从患者损伤结果推定医方存在未尽高度注意义务不合理，但医方并没有提供充分的依据证明患者甲状旁腺在手术前后存在的甲状旁腺功能出现重大变化的具体原因。因此本院对鉴定意见书予以采信.同时综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，结合双方的质证意见及对医疗过错的分析，本院根据鉴定意见书及回函、患者自身情况及听取双方的质证意见，综合本案上述案情酌情认定被告诊疗过错行为参与度为75%。又因鉴定机构对于伤残等级的鉴定意见，均系基于双方提交并认可的医疗机构检查报告单作出且理据充分，故本院对五级伤残意见予以认可，被告所提供的重新鉴定及异议并没有相应的依据，本院对此不予支持。关于原告所诉各项费用的合理合法性方面，医疗费方面16386.16元系原告在被告住院治疗的花费且被告认可，本院认定原告个人缴费部分9844.14元；836.5元虽无原件证明但日期为2016年12月8日即出院日期且所购药品均与补钙和甲状腺有关，故本院对此予以认定；380.4元因无原件和病历佐证且为神经外科科室，因原告所患神经性皮炎与甲状腺受损无关，故本院对此不予认定，收据（35064元）方面所记载的药品因其均同补钙和甲状腺有关且所用药品的种类和数量较为固定和一致平均为每月1461元，结合鉴定机构的意见可知原告需长期补钙治疗，本院对此予以认定；其他有原件的发票共计金额1574.33元，结合原告多次购药的情况、出院医嘱且鉴定意见书及回函的内容，可以认定这些治疗的合理性，本院对此予以认定。至于其他没有票据等书证证明的费用，本院不予认定。因此本院认定医疗费为47318.97元（9844.14+836.5+1574.33+35064）。护理费方面原告主张标准过高，本院以120元计算5天为600元；误工费方面结合原告的伤残等级可以认定其误工时间为手术当天2016年12月6日至定残前一天2018年7月26日为598日，又因原告未提供明确的收入工作证明，故参照相同或相近行业上一年度平均工资计算58473元计算598天。原告主张的158.48元/天符合上述标准，但应计算598天为94771.04元。残疾赔偿金和被抚养人生活费，结合双方的质证意见及本院的认定，分别为491700元（40975×20×0.6）和108705.6元（30196×12÷2×0.6）。车旅费因原告无证据证明，结合原告治疗等情况酌情认定为2000元。鉴定费9625元由票据证明，本院对此予以认定。后续治疗费方面结合鉴定意见书及其回复函的意见并参考原告所提供的从收款收据可以较为明显计算出原告每月购药费用为1461元，对此应暂计算五年为宜，如有其他情形产生建议原告另行起诉解决，故本院认定为87660元（1461×12×5）。以上费用共计为医疗费47318.97元、护理费600元、误工费94771.04元、车旅费2000元、残疾赔偿金491700元、被抚养人生活费108705.6元、鉴定费9625元、后期治疗费87660元共计842380.61元，被告应承担75%的比例，为631785.46元。精神损害抚慰金方面本院根据鉴定意见书及双方的质证意见，并结合过错程度及患者自身情况，本院酌情认定被告应承担原告精神损害抚慰金40000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、二十条、第二十一条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告中山大学附属第一医院应在本判决生效之日起五日内赔偿原告叶锦联医疗费、护理费、误工费、车旅费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、后续治疗费、鉴定费共计631785.46元及精神损害抚慰金40000元。二、驳回原告叶锦联的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10018.86元（原告已预付），由被告中山大学附属第一医院负担3535.36元，由原告叶锦联负担6483.5元，上述应由被告负担的费用由被告迳付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。(本页无正文)审 判 长  毛 磊人民陪审员  蒋艳琴人民陪审员  陈小毅二〇一九年八月二十日书 记 员  高瑜曼法庭记录黄天福