四川省达州市达川区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1703民初2712号 原告：刘兴琼，女，汉族，生于1972年1月29日，户籍地四川省达县。 委托诉讼代理人：王洋，达州市正大法律服务所法律工作者。 被告：达州华康医院，住所地四川省达州市达川区南外西环路511号，医疗机构登记号：PDY10113-35117001A1001。 法定代表人：张永亮，系院长。 委托诉讼代理人：郑钦波，四川弘旺律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司，住所地四川省达州市通川区二马路168号，统一社会信用代码：915117009101504709。 负责人：杜波，经理。 委托诉讼代理人：简梦竹，四川虹信律师事务所律师。 原告刘兴琼与被告达州华康医院、中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司（以下简称中国财产保险达州市分公司）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2019年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘兴琼及委托诉讼代理人王洋，被告达州华康医院的委托诉讼代理人郑钦波、中国财产保险达州市分公司的委托诉讼代理人简梦竹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘兴琼向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付医疗费31304.97元、误工费10000元、护理费10000元、住院期间伙食补助费3000元、营养费3000元、鉴定费1230元、交通费665元、残疾赔偿金132864元、精神损害抚慰金10000元，合计202063.97元；2.案件受理费由被告承担。诉讼过程中，刘兴琼变更部分诉讼请求为：医疗费为27313.59元，误工费为49280元。事实及理由：2016年2月28日，原告因外伤入住被告达州华康医院住院治疗，诊断为：左桡骨远端粉碎性骨折。被告达州华康医院实施手术后出现畸形愈合，后原告多次在四川省人民医院等地治疗，现已基本治愈，原告的伤经鉴定为九级伤残。因被告达州华康医院在被告中国财产保险达州市分公司投保了医疗责任保险，理应对原告的损失承担责任。经原、被告多次协商无果，遂向法院提起诉讼。 被告达州华康医院辩称：原告的诉讼主张部分没有事实和法律依据，对原告的损失应按农村人口标准计算；对于原告在达州华康医院治疗其原发性伤的治疗费、误工费、护理费等应当由原告自行承担；因其系原发性损伤致残达州华康医院不应承担伤残赔偿金及精神损害抚慰金。达州华康医院仅对刘兴琼出院后产生的损失最多承担20%的次要责任。原告在西南政法大学作司法鉴定时达州华康医院垫支了鉴定费6000元和专家费2500元请求纳入本案一并处理；因达州华康医院在中国财产保险达州市分公司投保了医疗责任保险，应由达州华康医院承担的原告的损失及鉴定费和诉讼费理应由中国财产保险达州市分公司赔付。 中国财产保险达州市分公司辩称：依据保险合同约定及鉴定结论中国财产保险达州市分公司在达州华康医院投保的医疗责任保险的限额内对其承担次要责任；医疗费应以四川省人民医院出据的专用发票金额为准；误工、护理、伙食补助、营养费请求过高；交通费应当提供与医疗时间、地点、人员相符的票据；残疾赔偿金应当结合伤残等级及参与度的鉴定结论，以农村人口标准计算；精神损害抚慰金请求过高，应按照主次责任划分；鉴定费和诉讼费按照保险合同的约定处理；因原告在四川省人民医院治疗过，而鉴定结果中未提及四川省人民医院的医疗行为有无过错；原告的原发性伤系左桡骨远端粉碎性骨折，本身已达伤残标准，达州华康医院的医疗行为不是构成九级伤残的直接原因。 原告为证明自已的主张向本院提交的证据有： 1、原、被告的身份信息复印件各一份，欲证明原、被告主体资格适格的情况； 2、达州华康医院的一份、四川省人民医院的二份住院病历复印件，欲证明原告的治病经过和误工、护理等情况，以及原告的损害后果系内固定螺丁松动所致的情况； 3、四川求实司法鉴定所川求实鉴【2017】临鉴7814号法医学鉴定意见书及西南政法大学司法鉴定中心西政司鉴定中心【2018】鉴字第1294号司法鉴定意见书各一份，欲证明原告的伤系九级伤残；在诊疗过程中，达州华康医院对刘兴琼骨折后行内固定术后遗留肢体活动功能障碍的损害后果存在次要因素的过错责任的情况； 4、彭州市内套装门厂与刘兴琼于2015年2月1日签订的劳动合同书、彭州市内套装门厂的营业执照、刘兴琼与陆高均的结婚证复印件、彭州市内套装门厂的证明、陆高均在中国农业银行开的银行卡交易明细清单、2017年11月17日达州市达川区碑高乡永必坝村民委员会的证明各一份，欲证明原告从2011年开始就在外务工，因此原告受到伤害的赔偿标准应当按城镇人口计算的情况； 5.新型农村合作医疗住院补偿审核表3份、总金额2886.92元的院外医疗费发票、火车费票11张、四川求实司法鉴定所的鉴定费发票1份，欲证明原告的医疗费在达州华康医院共计为9508.95元，通过新农合报销了2399.90元；在四川省人民医院第一次共用去医疗费26555.61元，通过新农合报销了8579.24元，在四川省人民医院第二次共用去医疗费5496.20元，通过新农合报销了1412.51元，没有报销的部分应当纳入本案处理；同时原告院外用去医药费2886.92元；交通费有票据的金额是665元，车费均是发生在达州至成都，成都至彭州往返产生的，原告到西南政法大学进行鉴定的车费未提交，请求法院根据实际情况认定；鉴定费用去1230元的情况。 被告达州华康医院向本院提交的证据有： 1、达州华康医院医疗机构执业许可证复印件一份，欲证明达州华康医院的主体身份信息情况； 2、医疗责任保险（2011版）保险单复印件一份，欲证明2015年8月27日，达州华康医院与中国财产保险达州市分公司签订保单号为PZEM201551300000000114的医疗责任保险（2011版）保险单，保险金额为1000000元，每人责任限额200000元，精神损害每人责任限额60000元；法律费用每次事故责任限额20000元，保险期间自2015年8月29日零时起至2016年8月30日二十四时止，本次事故的发生在保险期内的情况； 3、西南政法大学司法鉴定中心西政司鉴定中心【2018】鉴字第1294号司法鉴定意见书复印件一份，欲证明达州华康医院在该次医疗事故中仅承担次要因素的责任的情况； 4、鉴定费发票复印件一份，欲证明原告到西南政法大学进行鉴定时达州华康医院支付了鉴定费6000元，另外支付了专家费用2500元无据的情况； 5、中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款复印件一份，欲证明保险条款对诉讼费、鉴定费等均约定由保险公司承担的情况。 中国财产保险达州市分公司未向法庭提交证据。 达州华康医院对原告所举的第1组证据的三性均无异议，认为正好证实了原告的身份为农村户口，赔偿标准应按农村人口计算；对第2组证据的真实性无异议，达州华康医院的住院病历在入院记录中载明了其系在自家院坝不慎摔倒，结合鉴定结论以及达州华康医院出具的出院医嘱要求保留石膏固体一个月。原告在出院后到彭州人民医院进行了相关的检查，而彭州人民医院并未要求或告知原告需2次手术以及伤残恢复，彭州人民医院的检查又在达州华康医院的医嘱保留石膏一个月的期间内，故此达州华康医院仅系西南政法大学鉴定结论中载明的告知义务不充分，仅应承担10%的责任；同时根据其在四川省人民医院的住院时间系在彭州人民医院的检查之后长达4个月时间，也能说明原告自身应当承担不低于90%的责任。四川省人民医院的入院记录中记载原告长期居于原籍，与原告提交的用于证明其居住收入在城镇的证据相矛盾；对第3组证据无异议，但鉴定费及专家费均应由达州华康医院支付；对第4组证据中的劳动合同书三性有异议，从签订劳动合同的笔迹能够看出不真实，同时劳动合同书载明的甲方住所在农村，如该合同真实那么原告的居住地也认定为农村；对银行流水显示的户主为陆高均，同时该交易金额并没载明系工资收入，且转入的账户为陆高均与原告本人没有关联性；若原告要达到其证明目的还应当提交相关的个人税收缴纳证明等；对其中的2份证明，认为证人应当出庭作证，因未出庭法院不应采信；对第5组证据中社保局出具的审核表真实性无异议，同时证实了原告的医疗费有部分已向新农合进行了报账；原告提交的部分门诊检查费发票不客观、不真实，其有部分检查的时间在达州华康医院住院之前，其中有几张显示收费为彭州人民医院，另有部分票据的名字与原告不相符合，同时有部分治疗费用与本案原告诉请的治疗手部的伤不具有关联性，请求人民法院对票据与本案存在的关联性予以审查；对交通费仅应当支持原告因住院、转院的本人交通费，原告所提交的彭州到犀浦及陆高均从达州到成都东与本案无关联性的车票应予剔除，对鉴定费发票三性均无异议。 中国财产保险达州市分公司对原告所举证据质证认为对第1、2组证据无异议；对第3组证据中四川求实司法鉴定所的伤残等级的鉴定有异议，其检材的影像学片无来源说明，同时依据达州华康医院的出院诊断已明确告知院外注意事项，原告出院后未严格遵守。彭州人民医院影像学资料检查证明原告的原发性损伤系造成伤残的主要原因，依据西南政法大学的鉴定意见书，达州华康医院应承担不超过10%次要责任；对第4组证据，无论是工作的地点还是工资流水，均无法证明事发前一年原告居住于城镇，收入来源于城镇，相应赔偿标准应按照农村户籍确认；对第5组证据，医疗费应当以实际住院费用扣减已报账部分，并剔除15%自费药品后按责任比例承担；对于门诊票据应剔除与本案病情无关的用药及诊断，部分院外用药没有医嘱佐证；对于交通费，请法院结合原告的治疗情况酌情认定；对鉴定费发票的真实性无异议；其他意见同达州华康医院的一致。 原告对被告达州华康医院所举证据质证认为：对第1、2、3、5组证据的三性均无异议；对第4组证据认为只支付了鉴定费6000元，该费用应当由达州华康医院自行承担。 被告中国财产保险达州市分公司对被告达州华康医院所举证据质证认为：对第1、2、3组证据三性均无异议；对第4、5组证据，未经保险人书面同意的法律费用包括鉴定费、诉讼费应由被保险人自行承担，同时专家费用无专用发票不应当支持。 对于双方无异议的证据本院予以确认，对双方有争议的原告出示的院外医疗费票据，本院仅支持原告于2016年3月4日从达州华康医院出院后因伤情恶化而于2016年4月1日在彭州市人民医院门诊的三张票据分别为3元、6元、141元，2016年4月2日在郫县骨科医院的两张票据分别为11元、160元，2016年4月28日在彭州市人民医院门诊四张票据分别为141元、5元、6元、77.20元及在同一医院于2017年9月21日用去的票据两张为3元、70元和到四川省人民医院分别于2016年9月23日的两张票据44元、146.30元及同年10月14日的三张票据143元、10元、146.30元和同年12月2日的两张票据146.0元、61.50元，2017年1月13日的一张票据146.32元，同年7月25日的一张135元及同年8月4日的一张1元。对于时间在达州华康医院出院之前的及与治疗骨伤无关的医疗费票据，本院不予确认。对于交通费本院酌情认定为500元。对于被告达州华康医院所主张的鉴定时收取的专家费因无据佐证，本院不予支持。其它有争议的证据本院接合全案综合进行认定。 本院经审理认定事实如下：2016年2月19日，刘兴琼因在彭州市内套装门厂车间外面的坝子行走时不小心摔倒受伤，先到彭州市人民医院进行了门诊治疗。因伤情加重后于2016年2月28日到达州华康医院经诊断为左桡骨远端粉碎性骨折，当日住进该院。次日该院对原告作了左桡骨远端骨折切开复位内固定术，于2016年3月4日出院时医嘱为:保留石膏固定壹月；术后半月拆除缝线；门诊随访。住院共6天，在治疗期间，刘兴琼支付医疗费9508.65元，经新农合报销2399.90元，未报销的金额为6739.75元。 出院后，因伤情恶化原告先于2016年4月1日在彭州市人民医院，次日又在郫县骨科医院，2016年4月28日在彭州市人民医院门诊检查治疗，仍未好转刘兴琼便于2016年8月18日入住四川省人民医院，诊断为左桡骨远端骨折术后畸形愈合，该院对其行左桡骨远端骨折术后畸形愈合内固定物取出、截骨矫形、取自体髂骨植骨、钢板螺钉内固定术后，于2016年9月20日出院，住院33天，支付医疗费26555.61元，经新农合报销8579.24元，未报销的金额为17976.37元。出院医嘱休息三个月。2017年8月4日原告再次入住四川省人民医院，该院对其行左侧桡骨骨折内固定术后骨性愈合内固定取出术，于2017年8月11日出院，住院7天，支付医疗费5496.20元，经新农合报销1412.51元，未报销金额为4083.69元。同时原告在达州华康医院出院后为治疗检查所受的伤先后在彭州市人民医院、郫县骨科医院和四川省人民医院门诊共用去医疗费共计1602.92元，另用去交通费500元。 2017年10月30日，原告刘兴琼委托四川求实司法鉴定所进行伤残程度鉴定，该所于2017年10月31日作出川求实鉴[2017]临鉴7814号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘兴琼的致残程度为九级。原告刘兴琼用去鉴定费1230元。 受本院委托西南政法大学司法鉴定中心于2018年3月27日受理了达州华康医院对刘兴琼的诊治行为是否存在过错其过错与刘兴琼的伤残等级有无因果关系以及参与度进行鉴定。2018年10月20日，该中心作出西政司法鉴定中心[2018]鉴字第1294号司法鉴定意见书，分析认为:(一)医院医疗行为评估：1.本例患者入院后医方诊断成立，手术治疗指征明确，术式合理;术后复查骨折断端对位对线可。2.患者出院后，患者04-01复查(彭州人民医院)影像资料显示左桡骨远端骨折术后，断端对位对线较前明显移位;医方拆除石膏外固定前，应予考虑延长石膏外固定的时间，同时书面告知患者减少腕关节活动，可能需要二次手术治疗等病情。取得患者理解和支持并签字，应认为医方告知义务不充分。3.医方拆除石膏外固定后，04-28复查(彭州人民医院)影像资料显示左桡骨远端骨折术后，断端对位对线较前明显移位，医方应予书面告知患者减少腕关节活动，可能需要二次手术治疗等病情。(二)因果关系及过错责任分析：1.本例医方内固定治疗后，石膏外固定拆除前后，未予骨折断端较术后明显移位的病情予以充分告知和治疗，应认为医方诊疗存在过错，其过错同患者骨折内固定术后遗留肢体活动功能障碍的损害后果存在一定因果关系。2.骨折内固定术后骨折断端移位、需二次手术治疗等系医方尽力避免而不能完全避免的骨折并发症之一。本例伤者入院时左桡骨远端粉碎骨折，断端移位明显，易于内固定术后发生断端移位等并发症;同时，骨折内固定术后断端移位的发生不能排除患者自身因素。综上所述，达州华康医院在刘兴琼的诊疗过程中存在过错，其过错与刘兴琼骨折内固定术后遗留肢体活动功能障碍的损害后果存在一定因果关系，同时存在患者自身病情因素。综合医、患双方因素，认为以认定达州华康医院的诊疗过错因素系刘兴琼骨折内固定术后遗留肢体活动功能障碍损害后果的次要因素，刘兴琼自身病情因素系其损害后果的主要因素较为适宜合理。鉴定意见为：1.达州华康医院在刘兴琼的诊疗过程中存在过错;2.达州华康医院的诊疗过错因素系刘兴琼骨折内固定术后遗留肢体员动功能障碍损害后果的次要因素。鉴定费6000元由达州华康医院给付。 同时查明：2018年四川城镇居民人均可支配收入为33216元。 本院认为，本案争议的焦点为伤者刘兴琼系农村户口其赔偿标准是否应比照城镇居民的标准计算；原告因自身原因受伤，达州华康医院在治疗过程中对原告伤残应承担多少责任，从什么时间段承担责任；应由达州华康医院承担的部分鉴定费、诉讼费、自费药品是否应当由中国财产保险达州市分公司在保额范围内承担。 纵观本案庭审及原告所提交的证据材料，能前后相互印证，形成证据锁链，足以证实在本次事故发生前，刘兴琼在彭州市内套装门厂务工，居住在城镇，主要收入来源于城镇一年以上；被告对此反驳但未提供相反证据予以佐证。根据最高人民法院民一庭（2005）民他字第25号《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》的相关规定，伤者刘兴琼在本次事故发生后的残疾赔偿金及误工费应当比照城镇居民标准计算。原告的伤虽然是自身原因造成的，经四川求实司法鉴定所川求实鉴【2017】临鉴7814号法医学鉴定意见书出具的意见为九级伤残，后经西南政法大学司法鉴定中心西政司鉴定中心【2018】鉴字第1294号司法鉴定意见书出具的意见，达州华康医院在对刘兴琼受伤后的诊疗过程中存在过错，过错因素系刘兴琼骨折内固定术后遗留肢体活动功能障碍损害后果的次要因素。因此达州华康医院对原告自身受伤致九级伤残所造成的损失应承担40%的次要责任，原告自行承担60%的主要责任。赔偿费用的时间应当从原告自达州华康医院出院时算起。刘兴琼的伤残等级为九级，伤残系数应为20%。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定的残疾赔偿金应根据受害人伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。该解释第二十条规定误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实院减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因此本院确认原告主张的误工费时间从达州华康医院出院后的2016年3月5日起计算至定残日2017年10月31日止，共606天。原告未举证证明近三年的平均收入主张按每天80元计算，本院予以支持。该解释的第二十一条规定护理费的标准为，有收入的参照误工费的规定计算。刘兴琼在住院期间由其丈夫陆高均护理，在事故发生前陆高均与刘兴琼均在彭州市内套装门厂务工，现主张护理费按每天80元计算，本院应予支持。护理时间以两次在四川省人民医院的住院时间为准，共计40天。达州华康医院在中国财产保险达州市分公司投保了医疗责任保险，本次事故又在保险期内，中国财产保险达州市分公司理应在保险限额范围内承担赔偿责任。由于医疗责任保险条款中约定对鉴定费、诉讼费的赔偿需经保险人书面同意，而达州华康医院在庭审中未提供经中国财产保险达州市分公司同意的书面意见，因此保险公司不应当在保额范围内承担责任。对于医疗费23662.98元（17976.37元＋4083.69元＋1602.92元）保险公司在理赔时应扣除17%的自费药品，计币4022.71元。原告在达州华康医院治疗原发性伤所用费用应由原告自行承担。 此次医疗事故导致刘兴琼受伤所产生的损失，本院确认如下：1、医疗费23662.98元（17976.37元+4083.69元+1602.92元），其中自费药品4022.71元、2、误工费48480元（80元/天×606天）、3、护理费3200元（80元/天×40天）、4、住院期间伙食补助费600元（30×20元/天）、5、营养费600元（30×20元/天）、6、鉴定费7230元（1230元+6000元）、7、交通费500元、8、残疾赔偿金132864元（33216×20×20%）、9、精神损害抚慰金10000元，合计227136.98元。根据鉴定意见，由本案被告达州华康医院承担40%的次要责任，原告自行承担60%的主要责任为宜。被告达州华康医院所承担的责任基于保险合同关系，除自费药品、鉴定费和案件受理费由原告和达州华康医院按责任比例共同承担外，剩余部分由被告中国财产保险达州市分公司在保险限额内起直接赔偿给原告。 综上，原告刘兴琼的诉讼请求，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院的解释》第十七条第一款第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院的解释》第八条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、原告刘兴琼受伤致残的损失共计227136.98元（包括：医疗费23662.98元（其中自费药品4022.71元）、误工费48480元、护理费3200元、住院期间伙食补助费600元、营养费600元、鉴定费7230元、交通费500元、残疾赔偿金132864元、精神损害抚慰金10000元）。由被告中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司直接给付原告刘兴琼86×××××元{［医疗费19640.27元（23662.98元-自费药品4022.71元））、误工费48480元、护理费3200元、住院期间伙食补助费600元、营养费600元、交通费500元、残疾赔偿金132864元、精神损害抚慰金10000］元×40%}； 二、由被告达州华康医院给付原告刘兴琼医疗费1609元（自费药品4022.71元×40%）、鉴定费2892元（7230元×40%），共计4501元； 三、原告刘兴琼自行承担136282元（227136.98元×60%）； 四、驳回原告刘兴琼的其他诉讼请求。 以上款项，因被告达州华康医院已交了鉴定费6000元，扣除被告达州华康医院应给付原告刘兴琼的赔偿款4501元，下余1499元于本判决生效后十五日内由被告中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司直接给付被告达州华康医院；被告中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司扣减给付被告达州华康医院1499元后，于本判决生效后十五日内直接给付原告刘兴琼84×××××元（86354元-1499元）。 如果未按照本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2430元，由被告达州华康医院承担941元，原告刘兴琼承担1489元，除刘兴琼已补交的265元，下余1224元刘兴琼免交。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省达州市中级人民法院。 审判员  刘国专 二〇一九年八月三十日 书记员  严媛媛