上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0109民初27785号原告：上海臻实电信工程有限公司，住所地上海市嘉定区。法定代表人：阮通照，总经理。委托诉讼代理人：王明辉，上海佳通律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市。负责人：张渝，总经理。委托诉讼代理人：马列伟，上海誉嘉律师事务所律师。第三人：李军杰，男，1984年4月10日出生，汉族，住河南省许昌县小召乡南寨村。原告上海臻实电信工程有限公司(以下简称臻实公司)与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称太保上海分公司)其他保险合同纠纷一案，本院于2018年10月31日立案后，依法适用普通程序审理。诉讼中，本院追加案外人李军杰为第三人参加诉讼。2019年1月15日，本院公开开庭进行审理，原告委托诉讼代理人王明辉律师、被告委托诉讼代理人马列伟律师、第三人李军杰到庭参加诉讼。2019年7月29日，本院第二次公开开庭进行审理，原告委托诉讼代理人王明辉律师、被告委托诉讼代理人马列伟律师到庭参加诉讼，第三人李军杰经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告臻实公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告雇主责任险保险金208,438.40元(包括医疗费50,069.40元、住院津贴4,300元、鉴定费1,050元、复印费19元、误工费33,000元、伤残鉴定赔偿金120,000元)。审理中，原告经核实确认其为李军杰垫付医疗费63,017.82元，另支付李军杰2万元现金，故变更诉讼请求为：1.判令被告直接向第三人李军杰赔偿保险金14万元；2.判令被告向原告支付剩余保险金68,438.40元。事实和理由：原告向被告投保雇主责任保险。保险期内，原告员工李军杰在工作中意外受伤，后送医救治。经诊断，李军杰因伤致左、右跟骨粉碎性骨折，伤情经鉴定构成职工工伤八级。原告曾向李军杰支付2万元现金。后原告与李军杰达成赔偿协议，确认共计应赔偿李军杰218,017.82元。原告依据保险合同向被告索赔，但被告拒绝赔偿，故起诉要求判如所请。被告太保上海分公司辩称，不同意原告全部诉讼请求。主要理由为：1.被告承保人员名单中并无李军杰名字，原告未支付对应的保险费，原告在事故发生后通知被告增加雇员李军杰，系典型的事后加名行为。2.李军杰是案外人阮某某的员工，未和原告建立劳动关系。按劳动合同记载李军杰于2016年2月入职，但2月底原告提交的雇员清单中并无阮某某和李军杰名字。原告至今未能提供与李军杰存在劳动合同关系的证据。3.原告关于李军杰工资发放、事后赔偿处理的陈述前后矛盾，提供材料弄虚作假，与被告代理人向第三人调查时第三人的陈述不一致，被告有理由怀疑原告与第三人为达到理赔目的而串通。4.对第三人发生事故无异议，但原告未提供证据证明事发地点和原因。5.在不应承担赔偿责任的前提下，被告就具体赔偿项目认为，鉴定费不属于保险赔偿范围，鉴定结论确定的等级过高；医疗费以提交的发票原件确认金额；误工费至多按每天100元计算，原告赔偿协议中的误工费也只有27,000元，具体病假天数应有鉴定意见证明；实际住院天数42天，应该以42天计算住院津贴；伤残费计算方式没有异议。第三人李军杰称：其此前在陕西油田工作，后经人介绍于2016年2月至原告处上班，其入职后居住在本市浦东新区，公司办公场所具体在什么位置不清楚。工作一段时间后，其与原告签订了《劳动合同》，但《劳动合同》不是发生事故后补签的。工资为每月4,000元，年底结账，需要用钱时可以预支。预支工资是和领班罗丹联系，以现金形式发放。考勤由领班进行记录，何时上班，工作内容等都由领班通知。事故发生后，原告垫付了医疗费，2016年底支付了现金2万元。此后原告与其达成赔偿协议，但第三人迟迟未得到赔偿款，现认可由被告直接向第三人赔偿14万元。本院经审理认定事实如下：一、原告与第三人李军杰签订《劳动合同》，约定合同期限自2016年2月15日起至2017年2月14日止，李军杰工作岗位为通信施工，工作地点上海市。工资不低于每月4,000元。《劳动合同》用人单位一方加盖原告公章，法定代表人和联系人栏为“阮某某”、“罗丹”签名，职工一方为第三人李军杰签名。《劳动合同》未记载双方签订时间。二、2016年2月25日，被告向原告签发雇主责任保险保险单，保险单明细表载明被保险人为原告，保险期间自2016年2月26日零时起至2017年2月25日二十四时止。《雇主责任保险条款》第三条约定，“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……”保险单明细表记载的“附加条款”包括“月申报条款”和“自动保障新增雇员条款”，其内容分别为“被保险人应于每月月底申报当月新增或减少雇员的名单。经保险人认可，新增的雇员按当月实际入职日期予以承保，被保险人按日比例交纳相应保费”和“本保险自动承保被保险人新增的员工，但被保险人在索赔时须出具相应的人事记录及用工合同”。保险单明细表特别约定：伤残最高赔偿限额每人60万元；永久丧失部分工作能力最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度，其中XXX伤残赔偿比例为20%；工伤医疗限额为每人每次事故10万元，工伤住院津贴为每人每天100元，90天为限；误工费为每天100元。保险单明细表所附的《员工名单》记载工种均为“宽带安装人员”，未包括第三人李军杰。三、2016年6月2日14时至15时许，李军杰在本市华二小区安装宽带时，不慎从高处跌落受伤。随后，李军杰被送至上海市第五人民医院急诊治疗，主诉2米高处摔下双足肿痛，X光拍片显示双跟骨骨折。次日12时，李军杰于河南省南阳市骨科医院入院治疗，诊断结论同前，院方为其行双跟骨粉碎性骨骨折复位钢板内固定治疗术。2016年6月30日，李军杰出院。2016年7月5日，河南省南阳市骨科医院出具诊断证明书，建议出院后2-3月内患肢不能负重，休息半年。2016年11月8日至11日，李军杰于河南省南阳市骨科医院手术取出右跟骨克氏针。2017年2月1日，河南省南阳市骨科医院出具诊断证明书，建议休息3－4个月，不能从事重体力劳动。2017年9月1日至14日，李军杰于河南省许昌仁和骨伤医院入院治疗，手术取出内固定物。李军杰上述就医门诊、住院费用发票金额合计为50,069.40元，合计住院天数为43天。2016年12月20日，案外人上海佳通律师事务所就李军杰伤情委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所(以下简称上海东南鉴定所)鉴定，鉴定意见为被鉴定人李军杰左、右足粉碎性骨折内固定术后，职工工伤XXX伤残。原告支付鉴定费1,050元。四、2016年6月2日即事故发生当日，原告向被告报案并提交《出险通知书》，出险经过记载为“2016年6月2日14时至15时许，我司员工李军杰在华坪路华二小区从事宽带安装工作时，不慎从高处跌落身体受到伤害。随即我司及时送往上海市第五人民医院治疗。”原告索赔时一并提交了：1.李军杰2016年6-12月工资清单、2017年1-5月工资清单，落款日期分别为2016年12月28日和2017年5月28日。每月工资4,000元，2016年6－12月合计28,000元，2017年1-5月合计2万元。李军杰在清单上签字，原告亦加盖公章。2.李军杰2016年2月至2017年5月的每月考勤表，单位记载为原告臻实公司，人员包括李军杰在内共7人，李军杰在事故发生前正常考勤，事故发生后均记录为缺勤，其余6人考勤记录正常。每份考勤表均加盖原告公章。后，被告以李军杰不在保险名单内为由拒绝赔偿。2016年底，李军杰收到原告支付的现金2万元，双方未明确该笔款项性质。2017年11月24日，原告与第三人李军杰签订《赔偿协议》，双方约定：原告赔偿李军杰医疗费63,017.82元、误工费27,000元、护理费5,000元、营养补助费3,000元、伤残费12万元。其中医疗费63,017.82元已由原告在李军杰就医期间现金支付，155,000元应于协议签订之日现金支付。李军杰应在原告赔偿完毕后配合原告向保险公司理赔。但《赔偿协议》签订后，原告未向李军杰支付过赔偿金。第三人李军杰未参加社会保险。五、2016年3月31日上午8时50分，发件人“蓝页集团－林某”向收件人“赵某某”发送电子邮件一封，标题为“臻实电信阮付云身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX替换成李军杰XXXXXXXXXXXXXXXXXX”。2016年6月3日，发件人赵某某通过“XXXXXXXX@qq.com”邮箱向收件人上海常安保险经纪有限公司(以下简称常安经纪公司)工作人员“XXXXXXXXXXX@163.com”邮箱发送电子邮件一封，标题为“上海臻实电信工程有限公司5月”，附件为“上海臻实电信工程有限公司5月换人情况”Excel文档。2016年6月14日，被告收到发件人常安经纪公司“XXXXXXXXXXX@163.com”邮箱发送的题为“雇主人员变更清单16.5.30-16.6.13”电子邮件，附件为邮件同名文档，其中包含了李军杰名单替换。六、2016年6月6日，原告与上海方宽网络服务有限公司共同确认《社区项目验收文档》，载明项目地址为本市华二小区，施工单位为原告，工期为2016年5月26日至2016年6月6日。七、阮某某为上海互弘通信科技有限公司(以下简称互弘公司)监事，该公司成立时间为2016年6月22日。八、2018年10月9日，被告代理人马列伟律师致电第三人李军杰，电话中李军杰陈述“(工作的)公司名字我不知道”，“工资发放是每个月给点现金生活费，年底一次结”，“我个人跟老板，老板跟公司另外关系吧”，“阮某某、阮通照他们应该是兄弟吧，他弟弟(阮通照)呢是大老板，他(阮某某)是小老板”，“去医院垫钱的，都是我跟着的那个老板，阮某某”。以上事实，由原告提供的保险单及条款、出险通知书、医疗费发票、病历、出入院记录、手术记录、费用清单、诊断证明书、鉴定报告及发票、《劳动合同》、工资清单、考勤表、2016年3月31日电子邮件截屏、赔偿协议、《社区项目验收文档》，被告提供的互弘公司工商信息、通话录音、2016年6月3日和6月14日电子邮件截屏，以及当事人陈述为证，本院予以确认。审理中，因原告申请，证人林某、赵某某分别到庭作证。证人林某陈述：“我是上海蓝页广告有限公司(以下简称蓝页公司)的销售内勤，负责投保材料的提交。原告是我公司客户，本案保险是由销售提交到我这边，然后由我提交给华一保险经纪公司。原告要求将李军杰名字替换上去，我按照原告要求在2016年3月31日通过我个人邮箱XXXXXXXXX@qq.com向华一保险经纪公司的赵某某XXXXXXXX@qq.com邮箱发送了邮件，内容即为将臻实公司阮付云替换为李军杰。”证人赵某某陈述：“事发时我在华一保险经纪公司工作，我负责谈业务，本案保险是我和蓝页公司谈好以后交给助理王紫嫣做的。XXXXXXXX@qq.com邮箱是我个人邮箱，2016年3月31日收到蓝页公司发来的替换名单邮件，但加名、变更的事情都是我助理用我邮箱负责操作，是否转发保险公司时间太久记不清了，应该是转发过的。”原告对两证人的证言质证认可其真实性、合法性、关联性，从证人陈述来看，原告已尽到通知义务，被告未及时出具批单导致事故发生时李军杰不在名单上，责任在于被告。被告对两证人的证言质证认为，对真实性、合法性、关联性均不予认可。1.蓝页公司经营范围完全不涉及保险业务，如果原告确实通知过蓝页公司更名，而蓝页公司没有进行后续跟进，是失职的行为，造成的损失也应由蓝页公司承担。2.赵某某陈述在事发前即转发替换名单邮件给保险公司，与事实不符。被告是在2016年6月14日才收到常安经纪公司工作人员发来的替换李军杰名单邮件。通过检索邮件转发记录，常安经纪公司收到赵某某替换名单邮件时间是2016年6月3日，也就是事发后第二天，并非在事发前。3.即便存在名单替换事实，亦不影响被告在理赔阶段审核第三人李军杰与原告间是否存在真实劳动关系。第三人李军杰对两证人证言的质证意见与原告一致。本院认为，本案争议焦点为保险事故发生时伤者李军杰劳动关系归属。《雇主责任保险条款》第三条约定保险责任的承担为“被保险人的工作人员”发生保险事故，故原告求偿保险金首先应当证明伤者李军杰系其员工。对劳动合同关系的认定，可结合书面劳动合同的签订、工作内容、日常人事管理、工资发放和考勤，以及劳资双方的陈述等综合判断。本院就如下四个方面进行分析：第一，原告与第三人李军杰均认同双方建立劳动关系，且签订了书面劳动合同，在无相反证据推翻情况下，应认定劳动合同之效力。原告在事发后为李军杰垫付医药费并给予2万元现金，亦可佐证原告基于劳动关系所致的赔偿义务。被告仅以书面劳动合同存在事后补制的可能性以及阮某某事发后曾在互弘公司任职而推测李军杰非原告员工，依据不足。第三人到原告公司任职仅三个月即发生事故，作为施工现场基层员工，其不清楚公司架构安排及真实法定代表人，并无特别异常之处。第二，第三人李军杰受伤后，原告第一时间向被告报案说明李军杰系在本市华二小区从事宽带安装工作时受伤。原告提交的《社区项目验收文档》，亦可证明原告承接了该小区的宽带安装工程。第三人受伤时间、地点均与该验收文档中工期和地址一致，因此，第三人系在为原告工作期间受伤，符合保险条款“被保险人的工作人员”的身份要求。第三，根据被告认可的2016年6月3日、2016年6月14日电子邮件，可知本案保险事宜联络的电子邮件路径为赵某某-常安经纪公司-被告。2016年3月31日电子邮件以及证人林某、赵某某证言证实，蓝页公司于2016年3月31日即将李军杰名单替换的邮件发送至赵某某，虽然最终邮件并未到达被告处，但该节事实足以反映出原告早在事故发生之前数月即将第三人纳入其公司日常人员管理。第四，关于工资发放和考勤，原告索赔时提供的工资清单，虽由李军杰签名，但与李军杰陈述“年底结账、可提前预支”的工资发放模式相矛盾，李军杰亦否认收到上述按月发放的工资，故不能排除系原告为满足被告理赔标准而刻意制作工资清单，故本院对该份证据不予采信。考勤表为原告单方制作，并无被考勤人员签字确认，证明力较低，本院对该份证据亦不予采信。但是，本院对上述两份证据不予采信并不代表否认原告与第三人劳动关系。第三人陈述的情况可以反映出原告工资发放和用工管理欠缺规范，但基本符合现实中的部分企业实际经营状况，故本院不因上述两份证据存在瑕疵而否定劳动关系。综合以上分析，本院对原告与第三人间的劳动关系予以认定，李军杰在工作中受伤属于雇主责任险的保险范围。原告虽与李军杰达成赔偿协议，但被告亦有权依保险合同的约定予以核定调整。结合本案事实，本院就具体赔偿项目认定如下：1.伤残赔偿金，依XXX伤残20%赔偿比例确定为12万元；2.医疗费，依原告提供的发票单据金额，确定为50,069.40元；3.住院津贴，按照100元每天计43天，确定为4,300元；4.误工费，本院参考就医记录和病假天数，酌定误工期间为九个月，按每天100元，确定为27,000元；5.鉴定费系为查明损失的所支出的合理必要费用，亦应由被告负担，本院确认金额为1,050元。复印费19元本院不予支持。综上，被告应承担保险金赔付金额为202,419.40元。原告与李军杰签订的赔偿协议金额高于被告应付保险金，系原告自愿给付，有鉴于此，本院对原告要求被告直接向第三人李军杰赔偿保险金14万元请求予以支持，被告自总额202,419.40元中扣除14万元后余款支付原告。第三人李军杰第二次庭审未到庭，不影响案件的审理。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起10日内赔偿第三人李军杰保险金14万元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告保险金62,419.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,426.57元，由原告负担127.82元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担4,298.75元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  许雅芳审 判 员  任 一人民陪审员  张玉兰二〇一九年八月三十日书 记 员  夏 梦附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。第六十五条……责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。……三、《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十条无独立请求权的第三人经人民法院传票传唤，无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，不影响案件的审理。