湖南省衡阳市石鼓区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0407民初387号原告：伍鹏花，女，1973年11月19日出生，汉族，居民，住湖南省常宁市。委托诉讼代理人：雷润国，男，住湖南省常宁市，系常宁市宜潭乡虎洲村村委会推荐。被告：南华大学附属第一医院，住所地湖南省衡阳市石鼓区船山路69号。法定代表人：彭秀达，该院院长。委托诉讼代理人：聂亚雄，该院神经内科主任医师。委托诉讼代理人：邹端阳，湖南业达律师事务所律师。原告伍鹏花与被告南华大学附属第一医院（以下简称南华附一）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月19日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告伍鹏花及其委托诉讼代理人雷润国，被告南华附一委托诉讼代理人聂亚雄、邹端阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告伍鹏花向本院提出诉讼请求：1、确认被告在诊疗过程中存在误诊、漏诊的医疗过错行为；2、判令被告赔偿原告医疗费用第一次住院费191716.63元，第二次住院费34152元，共计225868.63元，被告占80％的责任，应赔偿医药费180534.9元；3、后续治疗费30000元;4、精神抚慰金20000元；5、车费2000元，护理费6080元，伙食费11400元，误工费21584.6元(暂计算到2019年3月31日止，应计算到伤残鉴定前一天为准)，共计35364.6元;6、判令被告由于误诊、漏诊，造成原告身体伤残的伤残补偿费用，以伤残鉴定为标准(请法院委托衡阳市医学会对原告进行伤残等级鉴定)；7、伤残鉴定费用1300元；8、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年9月4日，原告伍鹏花因头部疼痛去被告处花费50元挂神经内科专家医生聂亚雄门诊，经CT检查，诊断为颈椎轻度骨质增生，花费诊疗、医药费用933元。被告专家医生未让原告作进一步检查和治疗，让其回家吃药。后原告回家服用该医生开出的药方，药还未服完，2018年9月15日晚11时许，原告感到剧烈头痛，随后昏迷不醒，后送到常宁市人民医院治疗，经检查为蛛网下腔出血，医生要求转上级医院治疗。2018年9月16日，原告转到南华大学附属第二医院住院治疗，并确诊为前交通动脉瘤夹破裂出血，自发性蛛网膜下腔出血，弥缓性脑肿胀，双额叶脑梗塞，双侧肺部发炎与脑晕症。原告在该院住院二次，分别花费医疗费191716.63元、34152元。被告将原告伍鹏花脑部血管瘤误诊为颈椎病，存在重大医疗过错，造成原告脑血管肿瘤爆裂，身体重度伤残，根据相关法律规定，被告应赔偿原告相应的医疗费和伤残补助费等费用，故诉至法院，请求判如所请。被告南华附一辩称：1、动脉瘤大部分是通过动脉造影检查查出来的，所有动脉瘤病人中大概只有0.25%会破裂出血，在没有出现症状时医院不会做相关检查，而原告来被告处就诊时并没有任何动脉瘤迹象，按照规定，被告不需给原告做造影检查，否则就是过度医疗；2、原告动脉瘤出血是其自身疾病造成的，目前的后果是其病症发展导致的，与被告无关；另原告在动脉瘤破裂后去往南华附二医院进行治疗，该后续治疗与被告无关；3、医疗损害纠纷应当由原告举证证明被告存在医疗过错及损害后果，且双方存在因果关系，本案中原告未提供证据证明上述内容，故原告应承担举证不能的后果。综上，被告的医疗操作是合法规范的，无任何医疗过错行为，没有赔偿义务，请求法院驳回原告所有诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院经审理查明：2018年9月4日，原告因“头颈痛受凉后加剧一周”前往被告神经内科门诊就诊，既往头痛三年病史，入睡安，纳食可，体查:颅神经检查(-)，行头颈部CT检查示:1、颅脑CT平扫未见明显异常；2、颈椎轻度骨质增生。被告予以西比林、丹珍头疼胶囊、天麻醒脑胶囊药物治疗。原告花费诊疗、医疗费用共933元。2018年9月16日8时许，原告因“头痛、呕吐1天”前往常宁市人民医院就诊，急诊行CT检查：考虑蛛网膜下腔出血，同日10时许，原告出院，出院诊断为：蛛网膜下腔出血。同日12时许，原告因“间断头痛、头晕13小时”入住南华大学附属第二医院神经外科，入院初步诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血(Hunt-Hess分级2级;Fisher分级:2级)：前交通动脉瘤破裂?；2.弥漫性脑肿胀；3.眩晕症?4.慢性胃炎?5.继发性癫痫?。经手术治疗，原告病情好转，家属要求出院。2018年10月26日原告出院，出院诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血(Hunt-Hess分级:2级;Fisher分级:2级):前交通动脉瘤夹破裂出血;2.弥漫性脑肿胀；3.双额叶脑梗塞;4.双侧肺部炎症；5.眩晕症;6.慢性胃炎。此次住院原告花费检查费、治疗费等费用共计189597.63元。2019年2月25日，原告因“颅内动脉瘤夹闭术后，右侧额颞颅骨缺损5月”再次入住南华大学附属第二医院神经外科。入院诊断：1、左侧前交通动脉瘤夹闭术后，右侧额颞部去骨瓣减压术后，右侧额颞部颅骨缺损；2、陈旧性脑梗；3、慢性胃炎。经治疗，原告于2019年3月14日出院，出院诊断:1.左侧前交通动脉瘤夹闭术后，右侧额颞部去骨瓣减压术后，右侧额颞部颅骨缺损:2.双侧额叶陈旧性脑梗;3.慢性胃炎。此次住院原告花费检查费、治疗费等费用共计34152.37元。原告认为被告在对其诊疗过程中，未检查出其患有动脉瘤系误诊、漏诊，存在医疗过错行为，给原告造成身体损害，侵害了原告的合法权益，遂诉至法院。案件审理过程中，原告申请委托衡阳市医学会对被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及原告伤残等级等予以鉴定。衡阳市医学会接受委托后向本院出具回复函：因目前国家卫生健康委员会与司法部共同起草的《医疗损害鉴定管理办法》尚未出台，该会仍按照国务院颁布的《医疗事故处理条例》和原卫生部出台的《医疗事故技术鉴定办法(暂行)》开展医疗事故技术鉴定工作。另《医疗事故分级标准(试行)》中对医疗事故等级所对应的伤残等级也予以说明，由此须更改委托鉴定类型和鉴定项目。经本院释明，原、被告仍要求由衡阳市医学会按照上述内容继续鉴定。2019年7月2日，衡阳市医学会出具衡医鉴（2019）18号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定书分析意见记载鉴定组专家讨论合议认为：(一)根据患者2018年9月4日在医方就诊时的头颅CT检查，未见蛛网膜下腔出血及颅内动脉瘤的影像表现。(二)根据8年制神经病学第三版教科书显示:病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI(核磁共振成像)可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。患者因“头颈痛受凉后加剧一周”前往医方门诊就诊，医方在头颅CT检查阴性的情况下未加做MRI检查。但对于颅内动脉瘤的诊断，DSA(脑血管造影)是金标准，患者当时无指征行DSA检查。(三)患者头颈痛，有受凉病史，医方门诊病历中未见脑膜刺激征检查相关描述，存在不当。(四)患者2018年9月16日诊断的蛛网膜下腔出血与患者本身的前交通动脉瘤疾病的进展相关(颅内动脉瘤是颅内动脉的囊性膨出，并非真正的颅内肿瘤)。患者目前神清，言语表达清楚，四肢活动自如，能独立行走，预后良好。(五)根据当时资料，医方加做MRI及脑膜刺激征检查后仍无法明确2018年9月4日患者就诊时存在颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血的诊断。结论：本案例无法定性。同时该鉴定书告知原、被告双方如对本次鉴定结论不服，可自收到本鉴定书之日起15日内，由法定途径委托湖南省医学会组织再次鉴定。收到该鉴定书后，原、被告均未在法定期限内申请再次鉴定。本案争议焦点：1.被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错行为，是否对原告的身体造成损害；2.原告的诉讼请求是否成立。本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害赔偿的归责原则为过错责任原则。在过错责任归责原则下，医疗机构承担侵权赔偿责任须包括医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为、患者在就医过程出现了损害后果、医疗机构及其医护人员主观上有过错、违法行为与患者的损害后果之间存在因果关系四个构成要件。另外，医学属于专业领域的一门学科，疾病的发生还存在环境、饮食、气候、情绪等多种因素影响，故在无专业鉴定结论确认的情况下，不能推定被告的诊疗行为存在医疗过错。本案中，衡阳市医学会衡医鉴（2019）18号医疗事故技术鉴定书的分析意见中写明2018年9月4日原告在被告处就诊时未见蛛网膜下腔出血及颅内动脉瘤的影像表现，当时无指征行DSA检查。鉴定结论为本案例无法定性。原告也未申请再次鉴定，应承担举证不能的法律后果，故被告辩称根据“谁主张、谁举证”的原则，原告负有对被告诊疗行为是否存在过错的举证责任的意见，本院予以支持；原告主张被告存在漏诊、误诊的医疗过错，应当赔偿被告医疗费、伤残补助等费用的诉讼请求依据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告伍鹏花的诉讼请求。案件受理费5308元，由原告伍鹏花负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审 判 长  周 琴人民陪审员  朱立南人民陪审员  谢俊芳二〇一九年八月二十二日法官助理邓园琴书记员潘橙附本判决所适用相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。