广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂03民终2109号 上诉人（原审被告）：桂林市人民医院，住所地：广西壮族自治区桂林市象山区文明路12号，统一社会信用代码：12450300498668197M。 法定代表人：王昌明，该医院院长。 委托诉讼代理人：庄敏彦，男，该医院心胸外科医生。 委托诉讼代理人：张扬，广西钛扬律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：狄秋华，女，汉族，1969年10月5日出生，住广西壮族自治区桂林市七星区。 被上诉人（原审原告）：彭权益，男，汉族，1995年3月15日出生，住广西壮族自治区桂林市七星区。 以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：樊小健，广西中远律师事务所律师。 上诉人桂林市人民医院因与被上诉人狄秋华、彭权益医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2018）桂0304民初1793号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年6月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人桂林市人民医院委托诉讼代理人庄敏彦、张扬，被上诉人狄秋华及其与被上诉人彭权益共同委托的诉讼代理人樊小健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人桂林市人民医院上诉请求为：1、撤销一审判决，发回重审；2、一审、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：1、遗漏当事人。患者在打麻将，17时左右突发胸闷痛不适，被上诉人陪同患者前往附近医疗机构进行检查，口服速效救心丸、输液等措施后，无明显缓解。因“急性胸痛、气促5小时”，21时30分来医院就诊，22点入院。一审判决对以上事实未认定，属于事实认定不清。2、患者去世后，被上诉人明确拒绝进行尸检，影响了对死因的判定，导致无法查明死因，一审判决推断死因作出认定，并据此要求上诉人承担赔偿责任没有事实和法律依据。3、一审中桂林市正诚司法鉴定中心出具的桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1300号《司法鉴定意见书》，鉴定人未查明事实，主观判断，意见书内容缺乏科学依据和规范，4.一审法院剥夺上诉人合法权益，上诉人对【2018】临鉴字第1300号《司法鉴定意见书》有异议，提出了充足的意见，并申请重新鉴定，一审法院未采纳上诉人意见，剥夺上诉人合法权益。5.—审法院采用重要证据错误，桂林市正诚司法鉴定中心出具的鉴定意见书无科学依据，不应当作为证据使用。6.—审法院事实认定错误，鉴定意见书的描述与病历记录不相符，且鉴定书描述是错误的。而一审法院将鉴定书上错误的描述部分进行了修改，改写成“本病的手术国内仅少数几位心外科才能完成”，属于事实认定错误。7、—审法院判令上诉人承担被上诉人30%的损失无事实依据。被上诉人家属彭某在桂林市人民医院死亡后，被上诉人之一（狄秋华）签字拒绝尸体解剖，导致无法明确患者彭某确切死亡原因，无法认定上诉人的医疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系及关系大小，一审法院在无法认定上诉人的医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系的情况下，判令上诉人赔偿被上诉人损失的30%无事实依据，也无法律依据。患者彭某高血压参与打麻将刺激娱乐活动，患者及家属延误送院时间，其死亡是疾病发生发展的结果，上诉人在对患者的诊疗活动中已经尽到相应的诊疗、注意及告知义务，诊疗过程不存在过错，不应承担赔偿责任。请求二审法院支持上诉人的上诉请求。 被上诉人狄秋华、彭权益辩称：一、一审判决认定事实清楚。二、本案不属于不进行尸检就无法确定患者死亡原因的情形。三、司法鉴定意见应当作为本案定案的依据。四、一审法院判决上诉人承担30%的赔偿责任有事实和法律依据，体现法律赋予的自由裁量权。 被上诉人狄秋华、彭权益向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费10254元、丧葬费33228元、亲属处理丧葬事宜误工费2731元、死亡赔偿金610040元、精神损害抚慰金50000元等各项损失706253元，鉴定费用4860元由被告承担；2.案件受理费及其他诉讼费用全部由被告承担。 一审法院认定事实：原告狄秋华系死者彭某的妻子，原告彭权益系死者彭某的儿子。彭某于1967年12月19日出生。彭某的父亲彭应水于1998年10月死亡、母亲霍运香于1999年4月死亡。 2017年8月26日17时许，患者彭某打麻将时无明显诱因突发胸闷痛不适，约21时30分被送到被告处门诊治疗。据彭某门诊病历记载，彭某主述，胸闷、气促5小时，不能平卧休息，尿量无明显减少。现病史：现伴有右下肢疼痛不适。初步诊断：1.急性左心衰；2.冠心病、心绞痛；3.坐骨神经痛？彭某于22时入院，主诉：胸痛、气促5小时。现病史：患者于今日下午17:00左右打麻将时无明显诱因突发胸闷痛不适，以胸骨中下段闷胀痛，并放射至背部，伴气促，逐渐出现右侧腰腿部疼痛……。初步诊断：1.胸痛原因：急性冠脉综合征？主动脉夹层？肺栓塞？2.左下肢疼痛查因；3.心功能不全；4.高血压3级很高危组；5.银屑病。病例分析：C型。补充诊断：主动脉夹层，2018年8月27日。修正诊断：1.主动脉夹层（DebakeyⅠ型）；2.高血压病3级，很高危组；3.银屑病。2018年8月27日。病历分型修正：D型。 2017年8月26日22时13分，被告对彭某进行鉴别诊断：1.急性心肌梗塞；2.急性肺动脉栓塞；3.急性心包炎；4.急腹证；5.主动脉夹。诊疗计划：1.完善相关检查，如血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、心脏彩超等检查，必要时行主动脉CTA检查；2.予改善循环、营养心肌等治疗；3.必要时行冠状动脉造影检查，必要时可进一步行PCI术；4.健康宣教，戒烟酒；下口头病危，加强生命监护；5.请上级医师指导治疗。2017年8月27日0时，被告予彭某“主动脉造影，胸部平扫”医嘱。2017年8月27日2时30分，被告对彭某进行抢救。2017年8月27日8时46分，被告主治医师李波对彭某进行了查房。2017年8月27日，被告与彭某妻子狄秋华签署了医患沟通记录单，对彭某的诊疗方案为“常态下拟对您选择的诊疗方案：监测控制心率、血压、镇痛、镇静治疗”。2017年8月27日2时，被告将患者彭某的《病危通知书》下发给彭某妻子狄秋华，狄秋华在该《病危通知书》签名。该《病危通知书》载明：“彭某目前诊断为：1.主动脉夹层（DebakeyⅠ型）；2.高血压病3级，极高危组；患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以上一种或多种危及患者生命的并发症：主动脉夹层破裂大出血死亡；猝死。 2017年8月28日2时30分，彭某突然出现神志丧失、叹气样呼吸、心率下降、呼之不应、颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心电监护呈一直线，向患者家属讲述主动脉夹破裂，抢救无效，于2017年8月28日2时40分宣布临床死亡。彭某妻子狄秋华在被告的《尸检同意书》上签署“不同意尸检”的意见。被告对彭某的《死亡记录》记载：彭某死亡原因主动脉夹破裂；死亡诊断：1.主动脉夹层破裂；2.呼吸循环功能衰竭；3.主动脉夹层（DebakeyⅠ型）；4.高血压3级很高危组；5.银屑病。被告死亡病例讨论记录记载，被告相关医师于2018年8月28日8时30分对彭某的死亡进行了讨论，死亡原因：主动脉夹层破裂；死亡诊断：1.主动脉夹层破裂；2.呼吸循环功能衰竭；3.主动脉夹层（DebakeyⅠ型）；4.高血压3级很高危组；5.银屑病。 2018年8月28日，被告出具一份《居民死亡医学证明（推断）书》，主要内容为：“死者姓名彭某，根该死亡原因主动脉夹层，直接死亡原因主动脉夹层破裂。” 原告方支付被告门诊治疗医疗费183.87元，原告方支付被告住院治疗医疗费10070.14元，合计支付被告医疗费10254元。 原告向该院申请委托鉴定机构作如下司法鉴定：1.被告对彭某实施的诊疗行为有无过错；2.被告的诊疗行为与彭某的死亡结果之间是否存在因果关系以及原因力的大小。该院委托鉴定机构桂林市正诚司法鉴定中心后，桂林市正诚司法鉴定中心复函该院称，被鉴定人彭某死后未做尸检，具体死因无法明确，无法受理“因果关系及过错参与度”鉴定。原告向该院提交申请书，撤回要求对被告的诊疗行为与彭某的死亡结果之间是否存在因果关系以及原因力的大小（因果关系参与度）进行司法鉴定的申请；继续保留要求对被告对彭某实施的诊疗行为有无过错进行鉴定的申请。该院重新委托桂林市正诚司法鉴定中心对桂林市人民医院对彭某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2018年12月20日，桂林市正诚司法鉴定中心出具桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1300号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》的分析说明主要内容如下：“本例患者入院后，根据其临床表现，辅助检查结果，诊断为“主动脉夹层（DebakeyⅠ型），高血压病3级，很高危组，银屑病”，其诊断成立；本例医方在明确诊断患者病情后，已按照该病临床诊疗要求予以绝对卧床休息，监测心率，血压，指脉氧，严格控制血压、心率、镇痛、镇静等治疗，并备血为手术做准备，但医方仍存在以下过错：“（一）本例被鉴定人以“无明显诱因下突发胸闷痛不适，以胸骨中下段闷胀痛，并放射至背部，伴气促，逐渐出现右侧腰腿部疼痛……”，临床表现有典型的主动脉夹层的症状，送检病历显示，患者2017年8月26日22点入院，被告医方初步诊断第一项为“急性冠脉综合征？主动脉夹层？肺栓塞？”以上三症均为危重疾病，应立即完善检查，尽快明确诊断，以便尽快对症处理，但送检临时医嘱单显示直至2017年8月27日0时，医方方予“主动脉造影，胸部平扫”医嘱。因此，医方存在诊疗不及时的过错。（二）《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；送检医患沟通记录表（2017年8月27日）、病危通知书显示：医方在确诊患者为主动脉夹层1型后，已签署医患沟通记录单、病危通知，但仅将病情诊断告知家属，告知内容过于简单，除诊断外，仅对诊疗方案描述为“常态下拟对您选择的诊疗方案:监测控制心率、血压、镇痛、镇静治疗”。未见将患者主动脉夹层“手术治疗”可能性、必要性及该病目前临床手术治疗的难度、本院对该病的手术治疗水平（死亡讨论记录见医方称，本病的手术国内仅少数几位心外科教授才能完成），以及转院风险等告知家属。因此，医方存在告知不详的过错。(三)护理记录显示，8月27日22时“患者拒测血压、体温及血氧饱和度，拒绝吸氧，已报告值班医生”、“……仍拒绝监测血压，医生已知晓”、“情绪较躁动”，本病危重，随时有可能因主动脉夹层破裂死亡，患者以上表现对患者病情不利，根据诊疗规范，医方有必要给予镇静药物，使患者保持镇静。但医嘱单显示2017-08-2719:10后，直至2017年8月28日2：30大抢救期间，未见医方处置记录。因此，医方存在未尽到诊疗义务的过错。”该《司法鉴定意见书》鉴定意见如下：“桂林市人民医院在对彭某的诊疗过程中存在诊疗不及时、告知不详及未尽到诊疗义务的过错。”原告支付桂林市正诚司法鉴定中心鉴定费4680元。 根据被告申请，该院通知桂林市正诚司法鉴定中心鉴定人石某、阳某于2019年3月21日上午9时该案开庭审理时出庭接受咨询。鉴定人石某开庭时出庭作证，接受了该案当事人的咨询。被告支付桂林市正诚司法鉴定中心出庭费580元。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。侵害民事权益，应当承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”患者彭某虽然未进行尸检，但根据患者彭某在被告处就诊的相关病历资料，被告出具的彭某《居民死亡医学证明（推断）书》，被告对彭某的《死亡记录》，被告相关医师对彭某的《死亡病例讨论记录》，可以确定彭某的死亡原因是主动脉夹层破裂。根据“十二五”普通高等教育该科国家级规划教材《外科学》（第8版）、《内科学》（第8版）的阐述：“主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈续发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者包腔，进行性纵隔、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，发病急，进展快，33%病人在24小时内死亡，50%病人在48小时内死亡；75%病人死于主动脉破裂。”桂林市正诚司法鉴定中心出具的桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1300号《司法鉴定意见书》鉴定意见为桂林市人民医院在对彭某的诊疗过程中存在诊疗不及时、告知不详及未尽到诊疗义务的过错，该院予以确认，该鉴定意见书可以作为该案认定事实的根据。该院并确认被告的上述过错与彭某的死亡后果之间存在因果关系。该院认为，被告诊疗行为存在的过错是导致彭某死亡后果的次要原因，原因力的大小为30%，即被告应承担原告损失30%的赔偿责任。 该案应适用《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的相关规定具体计算原告的各项损失。原告的各项损失如下：1、医疗费。原告支付了医疗费10254元，该院予以确认；2、丧葬费。按广西壮族自治区职工月平均工资标准5388元，计算六个月，丧葬费为33228元（5388元/月×6月）；3、死亡赔偿金。根据广西壮族自治区城镇居民人均可支配收入30502元，计算20年，死亡赔偿金为610040元（30502元/年×20年）；4、鉴定费。原告支付鉴定机构鉴定费4680元，该院予以确认；5、精神损害抚慰金。因患者彭某已死亡，必然给原告造成严重的精神损害。根据该案实际情况，该院酌情确定原告精神损害抚慰金为50000元。以上原告各项损失合计为708202元（10254元+33228元+610040元+4680元+50000元）。因该院已确定被告应承担原告损失30%的赔偿责任，则被告应赔偿原告的损失为212461元（708202元×30%）。原告要求被告赔偿708202元，该院不予全部支持。被告支付桂林市正诚司法鉴定中心的出庭费580元，应由被告自行承担。 原告未提供证据证实亲属处理丧葬事宜实际减少收入2731元。因此，原告要求被告赔偿亲属处理丧葬事宜的误工费2731元，没有事实和法律依据，该院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，判决：一、被告桂林市人民医院赔偿原告狄秋华、彭权益医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金合计212461元；二、驳回原告狄秋华、彭权益的其他诉讼请求。该案案件受理费10863元（原告已预交）,由被告负担3621元，原告承担7242元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 双方当事人对一审判决查明的事实无异议的部分，本院予以确认。对一审判决上诉人有异议的事实，本院将结合全案证据进行认定。 综合诉辩双方的意见，本院归纳本案二审的争议焦点为：上诉人对彭某的死亡是否存在医疗过错，是否应该承担责任？ 本院认为，患者和医疗机构及其医务人员的合法权益均受法律保护。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构及其医务人员存在过错以及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系为基本条件的，故本案中确认上诉人是否承担责任的关键在于确认其在医治彭某的诊疗过程中是否依法履行了医疗义务，其医疗行为是否符合医疗规程及是否履行了合理的审慎注意义务。鉴于医疗行为具有较强的专业性，故确定桂林市人民医院的医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于相关的司法鉴定结论。桂林市正诚司法鉴定中心作出的【2018】临鉴字第1300号《司法鉴定意见书》认定上诉人对彭某的诊疗过程中存在诊疗不及时、告知不详及未尽到诊疗义务的过错，因作出上述鉴定结论的桂林市正诚司法鉴定中心具有合法的资质，程序合规合法，鉴定所依据的证据真实有效，故该鉴定结论合法有效，可以作为本案的定案依据。一审法院依据上述司法鉴定结论，并根据双方过错的程度，酌情确定由桂林市人民医院承担本案30%民事赔偿责任，其余民事赔偿责任由彭某方自行承担并无不当，本院予以支持。上诉人认为该鉴定结论错误不应作为本案的定案依据的上诉理由，没有事实与法律依据，本院不予采纳。对于上诉人提出本案遗漏当事人的问题，本院认为，从本案相关证据来看，彭某在发现心脏不适后就近在附近的一家诊所只进行了简单的处置，没有证据证明该诊所对彭某的死亡具有法律上的因果关系，被上诉人在二审庭审中明确表示不追究该诊所的责任，且是否追加该诊所为本案当事人并不影响本案事实的查明，故上诉人要求追加涉案诊所为本案当事人并请求本案发回重审的上诉请求，没有事实与法律依据，本院不予支持。 综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定的事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4487元，由上诉人桂林市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王裕松 审 判 员 邹国良 审 判 员 李 艳 二〇一九年八月五日 法官助理 邢卫斌 书 记 员 陈嘉伟