江苏省新沂市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0381民初6625号原告：张大放，男，1963年10月11日出生，汉族，住新沂市。委托诉讼代理人：尹建军，江苏苏沂律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。法定代表人：赵国栋，该公司总经理。被告：中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市建国东路29号。法定代表人：钟小白，该公司经理。上述二被告共同委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。原告张大放与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏分公司）、中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人寿保险徐州分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张大放及其委托诉讼代理人尹建军，两被告共同委托诉讼代理人史再静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张大放向本院提出诉讼请求：判令二被告给付原告张大放重大疾病保险金30000元；诉讼费用由被告承担。事实和理由：2009年2月3日，原告张大放以投保人身份与被告人寿保险江苏分公司签订了国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，其中国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险保险金额为10000元，保险期间为35年，交费期满日为2019年2月3日。原告已经按保险合同向被告人寿保险徐州分公司按时足额交纳了保险费。2018年12月25日，原告在医院检查出患有重度主动脉瓣关闭不全等疾病，原告于2018年12月28日在江苏省人民医院进行主动脉瓣置换术（胸骨上端小切口）手术治疗，花去医疗费113310.02元。2019年3月6日，原告向二被告申请理赔。2019年3月18日，二被告向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，被告称原告“患心脏瓣膜病，行心脏瓣膜置换手术，不属于保险合同约定的重大疾病，不在保险责任范围，故拒付重大疾病保险金”。在签订保险合同前后，二被告均没有以书面、口头等任何方式对《国寿附加瑞蠢提前给付重大疾病保险条款》重大疾病以及第十四条释义项下第十二条主动脉手术的概念、内容、法律后果向原告进行说明。原告所患病之手术，属于《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险条款》合同约定的重大疾病。另外，本保险合同是由被告提供的格式合同，合同条款均是被告拟定的格式条款。如果该合同条款有两种以上的解释，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定的“对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”之规定，本案也要做出对原告有利的解释。原告张大放认为，原告与被告双方所签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。原告作为普通公民，在投保时对于合同所列出的重大疾病的释解涵义并不十分清楚，被告作为格式条款的提供人，有义务就合同中所有关于免除或限制保险人责任范围的条款的概念、内容及法律后果对投保人作出说明，而不仅限于保险合同中明示的“责任免除条款”，本案保险合同所附条款关于“重大疾病”的解释均为对保险人责任的限制，属免责条款，被告应当就上述责任免除条款的涵义在签订合同时对原告作出明确说明，原告的理赔请求符合保险合同约定，二被告应当按照约定承担赔付责任，为此，特向贵院提起诉讼。两被告共同辩称，1.该案涉保险合同的保险人是人寿保险徐州分公司。2.保险赔偿金30000元数额无异议，但被告不同意赔偿。原告虽然为保险合同的被保险人，但其所患的疾病不符合保险合同约定的重大疾病的范围，根据保险合同条款的约定，保险人仅对主动脉手术等12种重大疾病承担保险责任。合同条款对主动脉手术进行了注释，主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除置换、修补，病损主动脉血管的手术，因此，原告所实施的手术不属于保险责任的范围，如原告认为其所患的疾病是符合第12条主动脉手术的范围，需举证证明其所做的主动脉瓣手术即是合同约定的主动脉血管手术。且在投保单当中，由原告的亲笔签名，证明保险人对保险条款已经向原告进行了说明。综上，原告所实施的心脏瓣膜病的手术不属于保险范围，保险人不应当承担保险责任。本院经审理认定事实如下：2009年2月3日，原告张大放以投保人身份与被告人寿保险江苏分公司签订了国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险。其中，国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险保险金额为10000元，保险期间为35年，交费期满日为2019年2月3日。合同签订后，原告按照合同约定交纳了保险费。2018年12月25日，原告在江苏省人民医院诊断患有“重度主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病、新功能III级、高血压”等病症；2018年12月28日，在江苏省人民医院进行了“主动脉瓣置换术（胸骨上端小切口）”手术治疗；共计支出医疗费113310.02元。此后，原告向被告主张应按合同约定支付理赔款30000元，被告认为原告所患疾病（所实施的手术）不属于保险合同约定的“重大疾病”范畴，不予理赔，双方协商未果，故原告诉至本院。上述事实，有当事人的当庭陈述及原告提交的保险合同、保险费电子发票、住院病案、医疗费发票等证据材料在卷佐证，本院予以确认。本院认为，合同双方当事人应当根据合同的性质、目的、习惯，按照合同约定全面履行己方所负义务。本案中，原告张大放与被告人寿保险江苏分公司签订的保险合同，未违反法律的禁止性规定，合法有效，双方均应据此行使权利、履行义务。双方争议的焦点在于原告所患疾病（所做手术），是否属于被告保险范围。涉案保险合同载明，“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十二种”，“十二、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施开胸或开腹进行的切换、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不再保障范围内”。对比原告所做的手术“主动脉瓣置换术（胸骨上端小切口）”，该手术经过中载明“全麻成功后”、“取胸骨上段正中切口，逐层切开”、“横行切开主动脉根部”、“横行切开扩大主动脉根部切口”等等，本院认为，虽然原告所施手术名称“主动脉瓣置换术”与合同中载明的“主动脉手术”用语上并不完全一致，但是合同中约定的主动脉手术的释明“但书条款”也并未明确包含“主动脉瓣置换术”，因此，很显然出现了合同条款理解上的争议。涉案合同条款属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释”。本院认为，原告所购买的保险为“重大疾病保险”，按照通常理解，原告所患疾病“重度主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病”、所实施的“主动脉瓣置换术”属于重大疾病的范畴更加有利于普通群众对购买“疾病保险”心理预期，也更加符合朴素的公平正义之理念。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，本案中，被告作为专业保险公司，未提供充分证据证明已采取了有力措施足以避免产生歧义、加重投保人责任等情形。综上，本院依法认定原告所患疾病属于被告应承保的重大疾病范畴，被告人寿保险江苏分公司应当及时支付原告理赔款30000元。因本案保险合同的当事人双方为原告张大放与被告人寿保险江苏分公司，故被告人寿保险徐州分公司在本案中不再承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第六条、第七条、第十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张大放支付保险赔偿金30000元。二、驳回原告张大放的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。如果不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员  胡安坤二〇一九年八月二十九日书记员  任彦嘉