天津市宝坻区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0115民初5194号原告：天津市宝坻区兴益包装制品加工厂，住所地天津市宝坻区林亭口镇镇西工业园区九园公路北侧50米。经营者：王永兴，厂长。委托诉讼代理人：何敏群，天津群胜律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市南开区水上东路宁汇大厦B座写字楼三层301、302、303、305及四层整层。负责人：赵荣宾，总经理。委托诉讼代理人：冷醒龙，天津津瑞律师事务所律师。原告天津市宝坻区兴益包装制品加工厂（以下简称兴益包装厂）与被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告兴益包装厂的委托诉讼代理人何敏群与被告保险公司的委托诉讼代理人冷醒龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。兴益包装厂向本院提出诉讼请求：1.判令保险公司支付原告保险理赔款80万元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：张某是被告现宝坻办事处业务经理，2019年3月份前在中国人寿保险公司任业务经理。2017年及2018年，原告通过张某经办，在中国人寿投保《雇主责任险》，张某对该理赔条款非常熟悉：员工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡，及法律、法规规定应当认定为工伤的其他情形的，都在理赔范围内。张某到阳光保险公司工作后，和原告多次宣讲：阳光保险公司对《雇主责任险》的理赔范围与人寿保险一致，但阳光保险理赔额最高为80万元，高于人寿保险的50万元，其他都一样（员工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡，及法律、法规规定应当认定为工伤的其他情形的，只要是工伤都赔偿），并给原告出具了一份保险比较表。在此情况下，原告于2019年3月1日在阳光保险公司投保《雇主责任险》并缴纳了全部保险费用。被告直到五天后才将保险合同交给原告会计（当时仍声称承保范围与以前人寿保险一样），自始至终没和原告说明保险条款，更没有说明保险中的免责条款。2019年5月28日，原告职工陈守仲在工作时突发脑干出血经抢救无效死亡，原告立即向保险公司申报，当时保险公司说在理赔范围可以赔偿，但过了两天后又说免责拒赔。根据双方签订的保险合同及保险法相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告未履行各种说明义务，因此合同中的免责条款不产生效力，被告应履行保险合同义务，支付给原告理赔款。为维护自身合法权益，现依法提起诉讼。为支持自己的诉讼请求，兴益包装厂向本院提交了阳光保险《雇主责任保险单》1份、保险费发票1张、保险理赔比较表一张、人寿保险《雇主责任保险单》1份、《死亡证明》及《医院病历》、医疗费票据12张（总计16772.2元，扣除医保支付1679.64元，实付15092.56元），并申请证人张某出庭作证。证人张某主要证实，其现为阳光保险公司正式员工，2019年1月份正式入职，原在中国人寿保险公司工作，涉案的雇主责任险由其经手办理；兴益包装厂是其老客户，以前的保险都由其办理，双方都比较信任，而今年刚入职阳光保险公司不久，并不清楚雇主责任险中阳光保险公司猝死不保等等保险条款区别，以为和原任职的保险公司一样，自然没有告知原告相关区别；陈守仲死亡时，其尚认为属于保险理赔范围。保险公司辩称，对投保情况没有异议，双方存在雇主责任险关系，该保险适用雇主责任保险条款（2018版），保险期限自2019年3月2日起至2020年3月1日止，总保险费52800元。根据雇主责任保险条款（2018版）第三条约定：在保险期间内，被保险人雇员在中国境内因从事保险单所载明的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险约定赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。原告所主张的打磨工陈守仲在工作时突发脑干出血，经抢救无效死亡，该事实主张与双方保险合同约定应当承担责任的情形不符，因此被告认为本次事故不属于保险责任范围，故不同意原告的诉讼请求，要求予以驳回。本院经审理认定事实如下：兴益包装厂系从事塑料包装制品、金属包装制品加工等业务的个体工商户，陈守仲生前在该厂从事打磨工作。包装厂多年来统一办理雇主责任保险，2019年之前在中国人寿保险公司投保，经办人为张某。张某于2019年1月入职被告阳光保险公司，2019年2月底，兴益包装厂的保险期限到期，张某联系原告改投阳光保险公司，并表示可以协助提高理赔限额（死亡／伤残每人赔偿限额80万元）。因双方比较熟识，原告遂进行投保，险种为雇主责任保险，被保险人为兴益包装厂，保险期限自2019年3月2日0时起至2020年3月1日24时止。被告承保死亡／伤残赔偿限额每人80万元，医疗费赔偿限额每人10万元，雇员人数共48人，总保费5.28万元。原告及时缴纳了保费，被告签发了编号为1101417012019000005的保单。阳光保险公司雇主责任保险条款（2018版）约定：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内从事保险单所载明的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。下列原因造成的损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿：（一）投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为；（二）战争、敌对行动、军事行动、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；（五）行政行为或司法行为；（六）地震、海啸及其次生灾害；（七）被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因前述原因接受医疗、诊疗所致的伤、残或死亡；（八）被保险人的雇员自残、自杀、打架、斗殴、犯罪所致的伤、残或死亡；（九）被保险人的雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置所致的伤、残或死亡；（十）被保险人的雇员受酒精、毒品、药品、的影响所致的伤、残或死亡；（十一）被保险人的雇员因工外出期间以及上下班途中遭受意外事故而导致的伤、残或死亡；（十二）任何因石棉产品、石棉纤维、石棉尘的制造、开采、使用、销售、安装、搬移、发送或暴露于石棉产品、石棉纤维、石棉尘而导致的雇员伤、残或死亡。与之相比较，中国人寿保险公司雇主责任险的免责条款，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人及其代表的故意行为；（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；（五）行政行为或司法行为；（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的；（七）被保险人的工作人员醉酒导致伤亡的；（八）被保险人的工作人员自残或者自杀的；（九）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。2019年5月28日，兴益包装厂职工陈守仲在工作中突发脑干出血，原告及时送医治疗。陈守仲先后在宝坻区林亭口医院、宝坻区中医院、天津市环湖医院医治，因病情过重，于2019年5月29日死亡。医院诊断证明书及死亡医学证明（推断）书记载死亡原因为脑出血。抢救过程中前后医疗费共计16772.2元，扣除医保支付1679.64元，实付15092.56元。在陈守仲抢救过程中及去世后，原告及时支付给了陈守仲家属部分费用。事故发生之后，原告及时告知被告并沟通理赔，被告以不属于理赔范围为由拒绝赔付，双方产生分歧，原告提起诉讼。另查明，被告拒赔的主要理由是，被告认为根据双方签订的保险条款，陈守仲死亡原因不符合理赔事由，属于被告免责情形；原告认为保险公司对相关保险免责条款未尽提示或告知义务，致使原告不知情，故对原告不产生效力，保险公司应予赔偿。具体包括：陈守仲死亡赔偿金，按天津市上一年度农村人均可支配收入计算20年，为461300元；医疗费15092.38元；丧葬费等其他费用，并请求将赔偿款汇入法院账户，由法院统筹发放。再查，陈守仲，男，1962年11月15日出生，宝坻区王卜庄镇北史庄村人，农村户籍。本院认为，雇主责任险的保险标的是被保险人对其雇员应承担的赔偿责任，原告兴益包装厂无论在何处保险公司投保雇主责任险，究其投保之本意，皆欲降低、转嫁自身生产经营过程中的风险，避免由企业担负对事故员工的最终赔偿责任。关于原、被告争议的核心问题，即保险免责条款效力问题，本院认为，证人（即保险经办人）张某作为阳光保险公司的员工，出庭作证证实的内容具有高度的可信性，亦切合其在不同保险公司供职的特殊经历，本院予以采信。据此，被告未能在订立保险合同时对免责条款予以明示、说明，免责条款无效，对原告不产生法律约束力。具体到本案中，被告不得以陈守仲死亡属于免责事由而拒绝理赔，在雇主责任保险合同约定限额内其应当履行理赔义务。关于理赔范围，陈守仲死亡时不满六十周岁，死亡赔偿金计算20年，标准为天津市上一年度农村人均可支配收入23065元/年，23065×20＝461300元（未超出80万元限额）；医疗费凭票核算，扣除医保支付后，医疗费共计15092.56元（未超出10万元限额），原告只主张15092.38元，本院予以准许；丧葬费等其他费用不属于理赔项目，本院予以排除。保险公司应理赔金额为461300＋15092.38＝476392.38元。兴益包装厂作为用人单位，已支付给了陈守仲家属部分赔款，并积极沟通理赔事宜，应当给予肯定评价。在保险公司拒赔后，为能够及时化解矛盾，保护逝者家属利益，原告提起本案诉讼。本着效率、经济原则，妥善迅速化解社会矛盾，及早兑现当事人的司法需求，在司法案件中感受到公平正义，本院对原告的起诉予以肯定，对合理请求予以支持。希望保险公司能够正确处理本次事故，担负自身社会责任，发挥保险应有效能，推动树立企业的良好信誉。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效后二十日内给付原告天津市宝坻区兴益包装制品加工厂保险金476392.38元；（赔偿款直接汇入本院账户，汇款时要注明案号及承办人姓名，户名：天津市宝坻区人民法院，开户行：天津农商银行宝坻中心支行，账号：9052301010010000727636）二、驳回原告天津市宝坻区兴益包装制品加工厂的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11800元（原告已预交），由原告负担3355元，被告负担8445元（此款由被告直接给付原告，给付时间同上）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  王 渊审 判 员  齐良伟人民陪审员  马玉波二〇一九年八月二十七日书 记 员  吴志楠附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。