云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0302民初2570号原告王梅兰，女，汉族，1978年9月24日生富源县人，住曲靖市富源县。委托代理人刘鑫玉、雷艳，云南云誉律师事务所律师（特别授权）。被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。地址：曲靖市麒麟区三江大道以南、环城西路以西三江汇都华庭5-7号商铺及4、5、6层。统一社会信用代码：9153030006982477XY。负责人牟恩成，总经理。委托代理人凤美艳、徐美，云南天外天律师事务所律师（特别授权）。原告王梅兰诉被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月10日受理后，依法组成合议庭，于2019年5月28日公开开庭进行了审理。原告王梅兰的委托代理人刘鑫玉、雷艳，被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司的委托代理人凤美艳、徐美到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告与被告于2017年1月31日签订了合同编号为8808110256458488的人身保险合同，合同已成立生效，原告也按时交纳保险费，履行了合同义务。2018年1月31日原告因身体不适在曲靖市第一人民医院住院治疗并未确诊，出院后仍无好转于是转至昆明医科大学第一附属医院进行治疗，诊断为大脑左侧烟雾病，后转至复旦大学附属华山医院手术治疗。华山医院诊断为烟雾病，并进行手术治疗。原告与被告在平等自愿的基础上签订保险合同，原告也履行了保险合同约定的义务，在原告病重进行开颅手术后需要支持的情况下，被告单方面下达通知书解除合同、不予理赔的行为严重违反了合同义务，经多次协商被告均不履行合同义务，使原告承受了精神和物质的双重压力，无奈诉至法院，为了维护原告的合法权益，请求人民法院依法判令：1、被告继续履行与原告签订的合同编号为8808110256458488的保险合同；2、由被告向原告支付保险金共计26933.03元；3、本案诉讼费全部由被告承担。被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司辩称：首先，原告所述的与事实不符，其诉讼请求不应当得到支持，理由如下：第一、本案中原告王梅兰于2011年6月21日因头痛半年在曲靖市第一人民医院检查出了“左大脑中动脉闭塞，左椎动脉起源于主动脉弓等”，与本次理赔疾病“左侧大脑中动脉闭塞、烟雾病”完全相同。第二、原告王梅兰在被告处投保时，在保险公司提出询问的个人情况告知书中，关于是否曾经住院是否做过手术，是否患有或被怀疑患有心脏病脑血管病等个人情况，告知事项时隐瞒了自己“血管性头痛、二尖瓣脱垂体及关闭不全病史，左侧大脑中动脉用水平段闭塞并周围多条迂曲、纤细血管，左大脑中动脉分支明细减少，心脏瓣膜病”等重要情况，在告知栏处均回答否。第三、针对脑血管心脏病病史的投保人，整个保险行业的承保规则均是除外责任，提高保险费率或是直接拒保。如果投保人王梅兰在投保时如实告知，其手术史或多年的脑血管病史心脏病等部位检查异常等身体状况，被告华夏保险公司会直接作出拒保的，投保人王梅兰未如实告知的行为已经严重影响了保险公司的承保决定，按照双方签订的《华夏医保通费用补偿医疗保险》6.2条以及《保险法》的16条规定，如投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。综上，我方认为被告基于事实及法律规定，已经行使了合同的解除权，解除双方订立的保险合同，依法不应当承担给付保险金的责任，请求法庭驳回原告诉请。原告针对其诉讼请求，向本院提交证据如下：一、原告身份证复印件、被告工商登记信息各一份，证明原、被告的诉讼主体资格；二、《保险合同》一份，证明原告与被告签订了合同编号为8808110256458488的人身保险合同，合同系双方真实意思表示，已成立生效的客观事实，原告已按合同约定向被告按时交纳保险费用，被告却在原告发生保险约定理赔情况时未按照合同约定向原告进行理赔；三、1、曲靖市第一人民医院住院病案、出院小结、医疗费票据；2、昆明医科大学第一附属医院住院病案首页、出院记录、医疗费发票；3、复旦大学附属华山医院出院小结、检查报告单、手术记录、医疗费票据；理赔通知书复印件各一份，证明1、原告因身体不适在曲靖市第一人民医院住院检查，曲靖市第一人民医院并未作出明确诊断，原告病情也无好转，共计花费9405.48元；2、原告从曲靖市第一人民医院出院后继续到昆明医科大学第一附属医院进行诊治，确诊为烟雾病，共计花费16397.53元；3、原告确诊为烟雾病后到复旦大学附属华山医院进行开颅手术治疗，共计花费51432.05元；4、原告所患烟雾病并进行开颅手术治疗，符合保险合同中理赔的条件，应当给予理赔；被告向原告方出具的理赔通知书，决定对于原告的理赔申请不能给付保险金并单方决定与原告解除8808000104382488、8808110095782588、8808110256458488保单保险合同及8808111198130488保单下附加投保人身豁免保费重大疾病保险的保险合同效力，被告此举并无合同依据；四、录音材料一份，证明保险业务员在与原告签订保险合同时并未进行询问且未向原告进行合同风险告知。经质证，被告对证据一的三性无异议；对证据二的8808110256458488号《保险合同》真实性、合法性和关联性认可，证明目的不予认可；对证据三中曲靖市第一人民医院的医疗病历资料，昆明市昆明医科大学第一附属医院医疗病历资料和复旦大学医疗病历资料的真实性、合法性和关联性认可，对证明目的不予认可，且原告所提出的在曲靖市第一人民医院花费的医疗费、在昆明医科大学第一附属医院花费的医疗费和复旦大学华山医院花费的医疗费应当要扣减掉医保报销之外的费用才是最终实际支出的医疗费用；对理赔通知书真实性、合法性和关联性认可，对原告的证明目的不予认可；对证据四真实性、合法性和关联性均不予认可，在整份录音通话过程当中，自始至终都没有能证明通话的人物对象是王梦兰，整份通话录音自始至终也没有讲述清楚，明白或者有关联性的与本案当中的保险合同，与本案当中王梅兰作为投保人，然后相关的保险合同的投保和理赔过程有任何的关联性，因此证据三性我们不予认可，证明目的也不予认可，通话人物也不是王梅兰本人，与本案当中也体现不出什么关联性。该证据属于证人证言，本案当中没有申请证人出庭，而且没有到庭进行说明，不符合证据要件，所以三性不予认可。本院认为，原告提交的证据一、二、三客观真实，与本案具有关联性，能够证明案件基本事实，本院予以采信；证据四录音材料无其他相关证据予以佐证，本院不予采信。被告针对其答辩意见，向本院提交证据如下：一、保险合同【保险单、华夏医保通费用补偿医疗保险条款、个人情况告知书、保险合同回执】各一组，证明原告于2017年1月31日在被告处为自己投保了“华夏医保通费用补偿医疗保险”险种。双方签订了《个人保险合同》，原被告订立的《个人保险合同》所附的《华夏医保通费用补偿医疗保险》6.2条以显著提示的方式约定了投保人应当履行的如实告知义务，以及不履行如实告知义务保险人有权解除合同并不承担给付保险金的法律后果；原告在投保时填写的个人情况告知书中，针对4、5、6、8项保险公司询问的关于是否曾有过身体检查结果异常？是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？过去是否曾经住院？是否做过手术？是否被怀疑患有心脏病、脑血管疾病等个人情况告知事项时，隐瞒了自己“血管性头痛、二尖瓣脱垂体及关闭不全病史、左侧大脑中动脉水平段闭塞并周围多条迂曲、纤细血管，左侧大脑中动脉分支明细减少，心脏瓣膜病”等重要情况，在告知栏中均回答“否”；原告在《个人情况告知书》中以签字形式确认了保险公司已经向投保人解答清楚询问的问题，对免责条款及可能导致保险公司不承担责任的条款均向投保人作出明确说明，并声明投保人应履行的如实告知义务及未履行如实告知义务的后果；上述保险合同及相应条款已经送达原告，在签收回执上再次向原告提示了投保人的如实告知义务，原告也签字认可。二、曲靖市第一人民医院住院病案首页、入院记录、出院小结、CT检查报告单；昆明医科大学第一附属医院医保出院证明、诊断证明书；复旦大学附属华山医院住院病案首页、入院记录、出院小结、放射诊断报告单复印件各一份，证明原告于2018年1月31日--2月12日；2月28日--3月2日；3月15日--3月28日期间分别到曲靖市第一人民医院住院治疗、昆明医科大学第一附属医院住院治疗、复旦大学附属华山医院住院治疗。三家医院均诊断原告患有：左侧大脑中动脉闭塞、烟雾病等。并在复旦大学附属华山医院进行了左侧颞浅动脉大脑中动脉吻合术，颞肌颞浅动脉贴敷术、颅骨修补术。原告因此向被告提出理赔申请。三、曲靖市第一人民医院住院病历、血管造影与介入治疗报告单、头部MR核磁共振检查报告单复印件各一份，证明原告王梅兰投保前于2011年6月21日因“头痛半年”至曲靖市第一人民医院住院治疗，病历资料显示原告：脑部MRA成像见左侧大脑中动脉水平段闭塞并周围多条迂曲、纤细血管、左侧大脑中动脉分支明细减少，多考虑先天性发育畸形；二尖瓣前叶稍强微量反流；原告此次住院还进行过“主动脉弓+全脑血管造影”手术，诊断结论为：左大脑中动脉闭塞，左椎动脉起源于主动脉弓等。原告在投保前存在住院治疗史、手术史，且已经被诊断患有“左大脑中动脉闭塞”疾病，该疾病与本次申请理赔疾病完全相同，属于带病投保，但投保时原告并未如实告知住院史、手术史及身体检查异常状况。原告投保时未如实告知的“血管性头痛、左侧大脑中动脉闭塞畸形等”疾病史与本次理赔疾病完全相同。四、富源县人民医院住院病案首页、入院记录复印件各一份，证明原告投保前于2016年7月6日在富源县人民医院住院治疗，入院记录记载原告存在“胃炎病史10年，心脏瓣膜脱落史6年”等既往史，但原告在投保时并未如实告知住院史及已被确诊的身体异常状况。五、保险单一份，证明原告于2016年9月20日在被告处为自己投保“华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏金管家年金保险（万能型，C款）、华夏安心无忧住院给付医疗保险”；于2016年12月19日在被告处为自己投保“华夏常青树重大疾病保险（2016）”；原告在知晓自身身体健康状况异常的情况下，有针对性地为自己购买多份重大疾病及医疗相关保险。带病投保以获取保险费的意图十分明显。六、理赔通知书、理赔拒付通知书交接表各一份，证明原告向被告提出理赔申请后，经被告多番调查取证后发现原告系带病投保，投保时未履行如实告知义务，且未告知的事项已经严重影响了保险公司的承保决定。被告遂依据合同约定作出拒赔决定，并解除双方订立的保险合同；被告向原告送达了书面的理赔决定。经质证，原告对证据一中保险单、华夏医保通费用补偿医疗保险条款三性均认可，但对证明事项部分有异议，被告的工作人员并没有以显著的方式或者明示向原告方提示相应的告知义务并且该条款均是格式条款，全部内容是由被告的业务员陈开飞进行填写，原告是在签名地方签了一个名字；对个人情况告知书以及保险合同回执三性予以认可，证明内容不予认可，该两份告知书以及保险合同均是格式合同；对证据二的三性认可，证明内容认可，也可以证实原告确实在全麻的情况下进行颅脑手术，符合保险合同的第10.9条，重大疾病这一项的理赔条件；对证据三的三性予以认可，证明内容部分认可，首先，被告方有选择性地提交相应的病历资料，除提交的病历资料外，没有提交本次原告住院的出院小结，出院小结所显示的诊断结果是一、血管性头痛，二、双乳腺增生，三、浅表性胃炎，四、十二指肠，并且M2报告单上所检查的意见，并非本次治疗的最终确认意见，报告单下面有一句话显示，此报告仅供临床医生参考，不作证明材料。是否确诊，最终是由主治医生来确定，但是出院小结上并没有显示该病症；对证据四真实性、合法性认可，但不认可关联性和证明目的，被告有选择性的提交病历资料，并没有完整的提交入院以及出院的整套治疗资料，根据原告所提交的第四组证据，被告业务员陈开飞的录音可以证实被告的业务员即被告公司是知道原告曾经住过院的；对证据五保险单真实性、合法性予以认可，关联性以及证明内容不予认可，该保险不是原告自愿购买的，而是被告的业务员为了发展业务，为了完成任务所购买的，上面所显示的被告的业务员是王梦兰，也是原告的妹妹，他们是为了完成工作额度，通过向家人发展而购买的一个保险，并非是原告有针对性的购买保险；对证据六的三性予以认可，但证明目的不予认可，被告拒保的理由不符合双方的合同约定，该理赔通知书的发放时间已经超过30天，被告公司解除合同的权利已经丧失。本院认为，被告提交的证据一客观真实，与本案具有关联性，能够证明原、被告之间签订《保险合同》的事实，但对其证明目的，本院不予采信，保险人在《保险合同》、保险合同回执中的格式条款以加粗加黑字体列明投保人的如实告知义务，并不能证明保险人已履行明确的说明和告知义务，《个人情况告知书》中，虽有王梅兰的签字，但关于告知事项的选项均为手机勾选；证据二客观真实，与本案具有关联性，能够证明待证事实，本院予以采信；证据三、四客观真实，与本案具有关联性，能够证明部分事实，对证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信，对证据的证明目的，本院不予采信；证据五属原告与被告之间其他的合同关系，与本案不具有关联性，本院不予采信；证据六客观真实，与本案具有关联性，能够证明被告拒付理赔的事实，本院予以采信。经过庭审与质证，本院确认如下法律事实：2017年1月31日，原告王梅兰与被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司签订合同编号为8808110256458488的《个人保险合同》，投保人、被保险人均为原告王梅兰，投保险种为：“华夏医保通费用补偿医疗保险”。《华夏医保通费用补偿医疗保险条款》第2.2条一般医疗保险金约定：“一、住院医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金”，第2.3条补偿原则及给付标准约定为“一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人帐户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在本合同保险期间内，一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金共用同一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元；（三）在本合同保险期内，被保险人通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿的免赔额与未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿的免赔额可相互累计使用。被保险人在本合同保险期间内的免赔额上限为人民币2万元。三、对于被保险人在保险责任范围内的每次住院或特殊门诊的就诊，本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%。”2018年1月31日，原告因“反复心悸、乏力半年，再发1周”在曲靖市第一人民医院住院治疗，至2018年2月12日出院，出院诊断为：“1.良性阵发性眩晕、2.左侧大脑中动脉闭塞、3.二尖瓣反流、4.心功能II级、5.慢性鼻窦炎”，共住院12天，花费医疗费9405.48元，其中通过城镇职工个人医疗报销的为7022.98元，个人自费140元，个人自付2242.50元，个人支出总计2382.5元。2018年2月23日，原告因“头晕伴双下肢乏力2次”在昆明医科大学第一附属医院住院治疗，2018年2月26日在麻醉下行“全脑血管造影术”见左侧大脑中动脉闭塞，周围烟雾状血管生成，于2018年3月2日出院，共住院7天，花费医疗费16397.53元，其中通过城镇职工个人医疗报销的为13415.88元，个人自费21元，个人自付2960.65元，个人支出总计2981.65元。2018年3月15日，原告至复旦大学附属华山医院住院治疗，主要诊断为左侧大脑中动脉闭塞，2018年3月19日，原告在复旦大学附属华山医院进行手术，手术的麻醉方式为全麻，手术及操作名称为：左侧颞浅动脉大脑中动脉吻合术、颞肌颞浅动脉贴敷术、颅骨修补术，共住院13天，花费医疗费51432.05元，其中通过城镇职工个人医疗报销的为29863.17元，个人自费19997.13元，个人自付1571.75元，个人支出总计21568.88元。原告手术时，尚在保险期间内。原告于2018年5月向被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司要求理赔，2018年6月5日，被告以“由于被保险人投保前已确诊脑部MRA成像左侧大脑中动脉水平段闭塞并周围多条迂曲、纤细血管，左侧大脑中动脉分支明细减少，多考虑先天性发育畸形；血管造影显示左大脑中动脉闭塞；心脏瓣膜病等疾病，已严重影响我公司承保决定”为由，拒绝给付保险金，并解除8808110256458488保单保险合同效力。2018年6月5日，原告签收拒付通知书。本院认为，保险合同是投保人和保险人之间订立的，由投保人支付保险费、保险人按照合同约定给付保险金的合同。本案中，原告向被告支付保险费，投保：“华夏医保通费用补偿医疗保险”险种，被告向原告出具保险单，原告王梅兰与被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司之间的《个人保险合同》成立并有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《个人保险合同》中虽以加粗的方式标示保险人的责任免除条款以及投保人的如实告知义务，亦不能免除保险人对其已履行提示或明确说明义务的举证责任，且条款中未明确说明投保人带病投保，保险人免除保险责任，在如实告知义务条款中，亦未明确说明足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的具体情况。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”《个人情况告知书》中询问事项“5.您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？6.您过去是否曾经住院？是否做过手术？8.您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病（包括冠心病、心肌梗塞、先心病、风心病、肺心病、心肌病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常）、脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）、糖尿病、慢性酒精中毒、××、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病（包括肾炎、肾功能异常、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾）、血液疾病、癫痫、精神疾患、卵巢/子宫/乳腺疾病、或其他上述未提及的疾病？”，《个人情况告知书》中关于健康告知事项的部分内容几乎包含了人体所有系统可能出现的疾病，且还有“其他上述未提及的疾病”，原告所选均为否。对于哪种疾病足以影响被告决定是否同意承保的，这需要被告作出明确说明，被告未提交证据证明其向原告明确说明“对患左大脑中动脉闭塞、左椎动脉起源于主动脉弓等病的投保人，不同意承保”。保险人向投保人或被保险人询问被保险人的相关情况是保险人在与投保人订立保险合同时的权利，法律法规没有明确禁止病人参加某类人身保险合同的强制性规定。本案中是否为患有疾病的被保险人承保，决定权完全在被告。被告在决定为原告承保前，可以通过查阅、复印与原告健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求原告进行健康检查以排除原告有不符合被告承保条件的情况，被告未尽审慎注意义务而直接与原告签订保险合同，不排除被告主观上有放任原告不履行如实告知义务的情形。因此，被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司应当依照合同约定进行理赔。原告主张要求被告支付保险金共计26933.03元，经计算，26933.03元为扣除原告报销的医疗费用后，原告自行承担的医疗费。按照双方签订的《个人保险合同》第2.3条，第二（一）项“若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元”，原告主张被告支付的保险金应扣除免赔额1万元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，判决如下：一、继续履行原告王梅兰与被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司签订的合同编号为8808110256458488的《个人保险合同》。二、由被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效后三十日内支付原告王梅兰保险金人民币16933.03元。案件受理费474元，由原告王梅兰承担176元，由被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司承担298元（原告已预交，执行时一并支付）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  钱瑞鑫人民陪审员  朱国安人民陪审员  荀春平二〇一九年八月七日书 记 员  周长虹