北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0105民初36373号原告：张春香，女，1951年10月4日生，汉族，无业，住北京市房山区。法定代理人：王华（张春香之夫），男，1950年6月24日生，汉族，无业，住北京市房山区。委托诉讼代理人：万欣，北京道信律师事务所律师。委托诉讼代理人：冀红莹，北京天霜律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路2号。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘欢欢，女，1994年10月1日生，满族，北京市华卫律师事务所实习律师，住北京市丰台区。原告张春香与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张春香的法定代理人王华、委托诉讼代理人冀红莹、万欣，被告安贞医院的委托诉讼代理人刘凯、刘欢欢到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张春香向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告书面赔礼道歉；2.判令被告赔偿原告各项经济损失：医疗费448171.69元，交通费13925元，护理费324360元，后续护理费1387000元，误工费48000元，住院伙食补助费93400元，营养费43586.73元，残疾赔偿金1087840元，残疾辅助器具费33114.23元，后续康复治疗费2278254.28元，共计5757651.93元；要求被告就以上经济损失承担60%的赔偿责任，即3454591.16元；3.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金10万元。事实和理由：2016年8月14日，原告张春香因活动后胸闷，入安贞医院处住院治疗。安贞医院作出入院诊断为：1.主动脉瓣重度关闭不全；2.不稳定性心绞痛；3.高血压病；4.2型糖尿病：5.心功能II级。张春香于2016年8月16日在安贞医院医院行手术治疗，术后多次病危。2016年9月2号，安贞医院自行将原告张春香从ICU转至普通病房。9月3日，原告张春香的病情急剧加重，出现血压、心率、血氧饱和度持续下降，安贞医院抢救后，患者于当日转至外院住院继续治疗。现原告张春香病情危重，康复无望。在因安贞医院过错造成患者严重损害后，原告张春香家属在律师建议下，申请北京市医疗纠纷人民调解委员会对本起医疗纠纷进行人民调解，一辩曲直。医调委经专家论证认定安贞医院存在过错，建议安贞医院予以赔偿。但不料安贞医院在长时间拖延后，无故拒绝赔偿，迫使原告张春香只能通过诉讼来维护自身权益，医调委最终无奈终止调解。安贞医院的这种做法显然违反最高法院的系列最新精神，根据《最高人民法院关于人民法院进一步深化多元化纠纷解决机制改革的意见》第三十八条：“一方当事人无正当理由不参与调解或者不履行调解协议、故意拖延诉讼的，人民法院可以酌情增加其诉讼费用的负担部分”之规定，安贞医院恶意增加原告张春香的维权成本，激化医患矛盾，浪费有限的司法资源，贵院依法应增加其诉讼费用的负担部分。原告张春香认为，安贞医院的诊疗行为存在严重过错，造成原告张春香的严重损害，给原告张春香及其家人带来巨大损失和精神创伤，依法应承担侵权赔偿责任。故原告张春香要求：1.判令被告安贞医院向原告张春香书面赔礼道歉；2.判令被告安贞医院赔偿原告张春香各项经济损失：医疗费448171.69元，按照原告张春香实际支出的医疗费票据全额主张，均是在房山第一医院治疗不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能III级、肺部感染、心脏瓣膜病、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣换瓣术后、脑血管病后遗症期、继发癫痫、贫血、2型糖尿病、慢性胆囊炎、慢性肾功能不全、高血压3级、高脂血症花费的。交通费13925元，原告张春香住院时，原告张春香的丈夫王华、儿子王长宝、女儿王景宜陪同、看护原告张春香往返医院支出的交通费，依据实际支出票据计算。护理费324360元，系原告张春香住院期间支出的护理费，依据实际支出的票据计算。后续护理费1387000元，根据《陪护协议书》，收费标准为190元/天/人乘以2人乘以365天乘以10年计算共计1387000元。误工费48000元，根据《劳务协议》及《误工证明》，原告张春香自2013年6月3日至2017年6月2日与北京中绘立得电力工程设计有限公司连续签订劳务协议，月工资2000元，因病自2016年8月14日请假至评残前一日（2019年1月19日），误工期29个月零5天，根据鉴定意见误工期原则上不超过24个月，即2000元乘以24个月，总计48000元。住院伙食补助费93400元，按照北京市国家机关一般工作人员出差伙食补助费100元/天乘以住院天数934天计算得出。营养费43586.73元，系给原告张春香补充营养的费用，根据实际票据计算。残疾赔偿金1087840元，虽按照户籍类别，原告张春香是北京市农业家庭户，但根据2019年4月15号发布的《中共中央国务院关于建立健全城乡融合发展体制机制和政策体系的意见》“（十七）统筹城乡社会救助体系”规定“改革人身损害赔偿制度，统一城乡居民赔偿标准”，以及北京市统计局2019年2月19日对《2018年北京农村人均可支配收入》的咨询回复：“由于北京市城镇化进程加快，住户收支和生活状况调查所涉及农村居民样本数量减少，代表性降低，故自2018年起，北京市不再对社会公布农村居民人均可支配收入和消费支出数据”可知，统一城乡居民人身损害赔偿标准符合国家精神和政策，亦符合时代要求，且北京市自2018年始不再对农村人均可支配收入数据予以公布，原告张春香方亦无法按照2018年农村人均可支配收入数据主张。且自2013年6月3日至2017年6月2日，原告张春香与北京中绘立得电力工程设计有限公司连续签订劳务协议，工作地点为北京市通州区金融街，自2014年5月18日至损害结果发生之日一直租住在北京市通州区永顺镇拉维小镇小区15栋903号，经常居住地为通州市区。因此，按照2018年度北京市城镇居民人均可支配收入的标准计算残疾赔偿金。具体计算方式为：原告张春香于1951年10月4日出生，至2016年8月16日损害结果发生，已年满64周岁，按照2018年度北京市城镇居民人均可支配收入67990元乘以16年，共计1087840元。残疾辅助器具费33114.23元，是指一次性卫生用品和因原告张春香不能正常进食购买粉碎机、微波炉、冰箱的费用，根据实际支出票据计算。后续康复治疗费2278254.28元，包括后续必要的检查及用药项目费用1701554.28元加后续治疗项目费用576700元，根据中正鉴定意见及《房山区第一医院住院病人费用明细》或《北京市统一医疗服务收费标准》主张。要求被告安贞医院就以上经济损失承担60%的赔偿责任，即3454591.16元。此外，还要求被告安贞医院赔偿精神损害抚慰金10万元。被告安贞医院辩称：1、认可与原告张春香之间存在医疗服务合同关系；2、我院诊疗行为正确、无过错；3、原告张春香所提诉讼请求于法无据，书面赔礼道歉无事实和法律依据。4、不认可60%的责任比例；5、残疾赔偿金，应考虑残疾赔偿系数和责任比例；后续护理费和后续治疗费，不认可年限。残疾辅助器具费，应明确一次性卫生用品具体指什么和相应价格，粉碎机、冰箱、微波炉不属于残疾辅助器具。营养费和交通费需要票据。误工费，患者本身因自身疾病入院，且入院时已经过了退休年龄，不应将劳务和误工划等号；护理费，不认可年限；住院伙食补助费，住院天数认可为934天；精神损害抚慰金，应患者作为主体主张，非给予患者家属的精神损害抚慰金，且金额过高，不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：原告张春香于2016年8月14日因“活动后胸闷4年，加重l周”入住安贞医院。初步诊断：主动脉瓣重度关闭不全，不稳定性心绞痛，高血压病，2型糖尿病，心功能II级。2016年8月16日，全麻下行主动脉瓣置换+冠脉旁路移植术。2016年8月17日，全麻下行二次开胸止血术。术后复查CT提示脑梗塞，予以抗感染、营养神经等各项处理。2016年9月3日出院，出院诊断：1．主动脉瓣重度关闭不全；2.不稳定性心绞痛；3.高血压病；4.2型糖尿病；5.心功能II级；6.脑梗塞；7.肾功能不全。同日，原告张春香转入北京市房山区第一医院继续治疗，入院诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病；陈旧性心肌梗死，冠脉搭桥术后，心功能III级；急性肝损伤；急性肾损伤；2型糖尿病；高血压3级（极高危）：高脂血症；心脏瓣膜病主动脉瓣反流，主动脉瓣置换术后，二尖瓣反流；双侧脑梗塞。目前，原告张春香仍在该院治疗中。原告张春香主张其目前存在“神志模糊、完全混合型失语、右侧中枢性面舌瘫、球麻痹、鼻饲状态、右上肢肌力一级、右下肢肌力一级、左侧上下肢肌力五级、四肢肌容积下降、右侧上下肢肌张力高、二便失禁、癫痫发作、继发性癫痫”的损害后果，并提交北京市房山区第一医院的病历予以证明。被告安贞医院不予认可。因原告张春香提交了证明予以证明，故本院对原告张春香主张的损害后果予以认可。诉讼中，经原告张春香申请，商被告安贞医院同意，本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所就张春香有无诉讼行为能力进行鉴定。经鉴定，法大法庭科学技术鉴定研究所出具法大[2018]医鉴字第0284号鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人张春香诊断为器质性精神障碍，评定为无民事行为能力。在本案中评定为无诉讼行为能力。”本院指定原告张春香的丈夫王华为其在本案中的法定代理人，原、被告均无异议。诉讼过程中，经原告张春香申请，商被告安贞医院同意，本院委托北京中正司法鉴定所就“1、被告安贞医院针对原告张春香的医疗行为有无过错；如有过错，与原告张春香的损害后果有无因果关系及责任程度；2、原告张春香是否构成伤残以及伤残等级；3、原告张春香的护理期、营养期、误工期和护理依赖程度；4、原告张春香是否需要后续治疗；如果需要，后续治疗项目及费用”进行司法鉴定。经鉴定，北京中正司法鉴定所出具北京中正鉴定所[2018]临鉴字第2672号《司法鉴定意见书》。其中，“五、分析说明”部分为：依据现有鉴定材料，根据法院委托要求，审查送检材料，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，现对本案相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人张春香在首都医科大学附属北京安贞医院就诊过程的简要情况：患者张春香2016年8月14日因“活动后胸闷4年，加重1周”入住医方，初步诊断：主动脉瓣重度关闭不全，不稳定性心绞痛，高血压病，2型糖尿病，心功能II级。入院后完善相关检查，于2016年08月l6日全麻下行主动脉瓣置换+冠脉旁路移植术，2016年08月17日全麻下行二次开胸止血术，术后复查CT提示脑梗塞，予以抗感染、营养神经等各项对症处理，于2016年09月03日转入北京市房山区第一医院，入院后予完善相关检查，治疗上给予冠心病二级预防同时，加强改善心功能、抗炎、平喘、化痰、降糖等治疗，且加强心脏瓣膜病换瓣、冠脉搭桥术后、脑梗死偏瘫后护理等，目前仍在康复治疗中。（二）关于首都医科大学附属北京安贞医院对被鉴定人张春香诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。…。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅病历材料，（1）8月17日5：00查房记录的引流量与护理记录不符。（2）二次手术后在病历记录上都没有心外科专科医生的术后记录，该处为空白。（3）血气分析中有部分报告采样日期或申请日期空白。（4）医嘱中部分医务人员未签字。（5）其他未一一列举的情况，如报告单无手写签字或签字章等。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2．关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，医方在为患者实施第一次手术、动静脉置管等治疗前均签署了手术同意书，告知了相关风险，应视为尽到了告知义务，但第一次手术知情同意书中未见关于人工机械瓣和生物瓣的优缺点的介绍，病历中未见第二次手术（开胸止血）的手术同意书，视为告知不充分。3．关于医方诊疗过程的分析《临床技术操作规范心血管外科学》主动脉瓣关闭不全：[适应证]1.无症状伴左心室功能正常的患者通常左心室功能正常的具体标准是射血分数>0.50。对于这类患者的处理方针是原则上不考虑手术，仅少数需要手术，这主要取决于左心室扩大的情况。…2.无症状伴左心室功能障碍的患者对于这类患者虽然无症状但是由明确手术指征。…3．有症状伴左心室功能正常的患者原则上讲，主动脉瓣关闭不全的患者出现症状就有手术治疗的指征，但根据具体病情的不同，处理原则也有细微的差异。…。4．有症状左心室功能障碍的患者此类患者应做主动脉瓣替换术。【术前准备】1．急性重度主动脉瓣关闭不全(AI)在手术准备过程中应积极内科治疗。硝普钠和正性肌力药物如多巴胺可增加前向血流，降低左心室舒张末压力。禁用主动脉内球囊反搏。特别存在低血压、肺水肿和低心排血量时，外科手术不应延缓，此类患者发生心室纤颤的概率较高。一旦发生，抢救成功的可能性很低。2．对感染性心内膜炎引起的急性轻度AI患者，如果血流动力学稳定，应先使用抗菌药物治疗。3．慢性重度AI患者，注意术前休息，心功能II级或III级，按照一般的心内直视手术准备，口服强心、利尿药治疗。有症状且血压较高者可以口服血管扩张药。心功能较差者应调节全身营养状况，纠正水、电解质平衡，降低心脏后负荷。减少活动，避免发生术前猝死。4．术前常规检查呼吸功能。5．有心律失常者术前积极口服抗心律失常药物。6．如有心绞痛者，则应予以扩张冠状动脉治疗。7.接受有创检查后积极应用抗菌药物预防感染。8．详细向患者说明手术进行病变主动脉瓣修复的意义，及无法修复时进行人工瓣膜置换的可能性。因此，手术前必须向患者说明人工机械瓣和生物瓣的优、缺点以及瓣膜置换术后围手术期和远期可能出现的问题。9．术中应常规备食管超声检查。【操作方法及程序】1．主动脉瓣置换术同本章第一节“主动脉瓣狭窄”。2．主动脉成形术…【术后处理】同第41章“二尖瓣膜疾病”术后注意事项。主动脉瓣狭窄：【适应证】1．有症状，重度主动脉瓣狭窄，或跨瓣压差>50mmHg。2.冠心病需冠状动脉搭桥术，同时合并重度主动脉瓣狭窄。3．升主动脉或其他心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并重度主动脉瓣狭窄。4．冠心病、升主动脉或心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并中度主动脉瓣狭窄。5.无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左心室收缩功能受损表现。6.无症状，重度主动脉瓣狭窄，但活动后有异常表现，如低血压。【术前准备】1.详细向患者介绍机械瓣和生物瓣的优、缺特点，可能并发症，预期生存率等瓣膜手术有关事项。2.注意休息，避免剧烈或竞争性运动。平卧或蹲位站起时不宜过快。3.合并感染或拔牙时积极使用抗菌药物，防止发生心内膜炎。4.没有心衰症状，心脏收缩功能正常的患者，不需药物治疗。5.有心衰时，治疗采取降低心脏前负荷和减少中心循环血量的原则。…6.合并房颤时，为了控制心室率，可以使用地高辛，乙胺碘肤酮。7.对于主动脉瓣狭窄引起的心衰患者，一般不主张使用β受体阻滞药和其他负性肌力药物。8.如果患者以胸痛为主，为了缓解症状，可以谨慎使用硝酸酯类制剂和6受体阻滞药。9.对于晕厥的患者，除非是由于心动过缓或心动过速引起，药物的选择和治疗效果较差。10.术中建议备经食管超声注意主动脉环的大小。11.所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形…。【操作方法及程序】主动脉瓣置换术：胸骨正中切口。升主动脉、右心房插管。右上肺静脉前方插入左心引流管。1.主动脉瓣的显露…2.瓣叶切除…3.瓣环大小的测定…4.固定人造瓣…5.主动脉切口缝合…6.加宽瓣环的技术…。审阅病历材料，(1)患者因“活动后胸闷4年，加重l周”入住医方，依据病史及辅助检查诊断为：主动脉瓣重度关闭不全，不稳定性心绞痛，高血压等，手术前诊断明确，拟行主动脉瓣替换联合冠状动脉搭桥术，手术方式得当。（2）关于抗凝药物使用情况，患方说病人8月14日住院当天服用阿斯匹林、氯吡格雷，在8月15日查房记录中记载医生已向家属告知病情危急，强调了停服抗凝药时间短，术中、术后发生出血危及生命可能，家属表示自愿承担风险并签字同意手术，患者病情危急随时可能发生猝死、心梗等的风险，因此在完善术前准备后急诊手术，减少猝死、心梗等的发生风险，抢救生命。但手术同意书中仅见了出血的风险告知，未见关于强调抗凝药物停用时问短等相关告知，视为告知不充分。(3)所提供的资料中没有查到病人手术前凝血方面的检查结果单，仅见凝血检验的医嘱，术前需对凝血方面进行评估，请法院予以核实，如未进行化验那么医方存在术前评估不足的过错，如未将该化验单存入病历，那么医方存在病历不完善、不规范的过错。因未见该报告单，故无法评论术前医方对患者凝血方面的判断是否正确。(4)第一次手术后一小时引流300ml，量较大，术后医方进行了纠正凝血机制，补充血容量治疗，从总量看渗血速度有所减慢，但至6时前未再进行引流量记录，视为术后对患者观察不仔细，不利于对患者病情进行及时判断与处理，以致直至8：55（见麻醉记录单）才进行第二次手术，存在不妥。(5)两次手术后均未见心外科专科医生的术后记录，仅见ICU医生病程写到与外科医生协商诊疗方案，视为手术医生对患者病情重视不足，对患者后期观察指导缺少专科医生的意见，存在不妥。(6)第一次手术后出现伤口渗血，导致了第二次开胸止血及固定。(7)2016年8月28日21:50:10两份血气分析报告单，数值不同，但氧分压低于60mmHg的时候会出现严重的呼吸困难、缺氧症状等症状，病程记录及护理记录未记录患者有相关症状，因此其中一份的氧分压23.9mmHg，推测可能是静脉血样，不是动脉血样，将抽出来的静脉血当成了动脉血样做了检测，请法官予以核实是否存在该情况，如果当时抽取的是动脉血样而医方予重视化验结果存在不妥；如果抽取为静脉血样那么抽错了血或者标记清楚验错了血，为患者增加了经济负担。(8)血样的接收时间必然要晚于采样时间，但对于血气分析、血钾等这样的化验需要反映患者当时的情况，如果化验过晚就失去了对治疗指导意义，医方部分报告单的接收时间较采样时间超过一天，时间过久；9月3日反映血钾5.93mmol/L的报告无采样时间，导致无法判断患者9月3日是否因血钾过高出现病危等。不排除是由于对于采血化验交接等工作流程不够严谨导致上述现象。（三）关于首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人张春香诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人张春香的诊疗迂程中存在以下医疗过错行为：(1)病历书写不规范；(2)病历中未见第二次手术（开胸止血）的手术同意书，视为告知不充分；(3)第一次手术同意书中仅见了出血的风险告知，未见关于强调抗凝药物停用时间短等相关告知，视为告知不充分；(4)所提供的资料中没有查到病人手术前凝血方面的检查结果单，仅见凝血检验的医嘱，术前需对凝血方面进行评估，请法院予以核实，如未进行化验那么医方存在术前评估不足的过错，如未将该化验单存入病历，那么医方存在病历不完善、不规范的过错；(5)第一次术后对患者的引流量观察不仔细，不利于对患者病进行及时判断与处理，以致直至8：55（见麻醉记录单）才进行第二次手术，存在不妥；(6)两次手术后均未见心外科专科医生的术后记录，仅见ICU医生病程写到与外科医生协商诊疗方案，视为手术医生对患者病情重视不足，对患者后期观察指导缺少专科医生的意见，存在不妥；(7)第一次手术后出现伤口渗血，导致了第二次开胸止血及固定；(8)2016年8月28日21:50:10两份血气分析报告单，其中一份的氧分压23.9mHg推测可能是静脉血样，不是动脉血样，将抽出来的静脉血当成了动脉血样做了检测，请法官予以核实是否存在该情况，如果当时抽取的是动脉血样而医方未予重视存在不妥，抽取为静脉血样那么抽错了血或者未标记清楚验错了血，为患者增加了经济负担；(9)部分报告单的接收时间较采样时间超过一天，时间过久，失去了对治疗指导意义，不排除是由于对于采血化验交接等工作流程不够严谨导致上述现象。2．医方上述医疗过错行为中的第(1)项与与被鉴定人张春香的损害后果之间不存在因果关系，医方上述过错行为中的第(2)项、第(3)项、第(5)项、第(6)项、第(7)项、第(9)项与被鉴定人张春香的损害后果之间存在一定的因果关系。医方上述过错行为中的第(4)项、第(8)项与被鉴定人的损害后果之间的因果关系，需待法官核实后才能确定。鉴于，患者病情属于临床危急重症，医方及时进行了手术治疗，降低了死亡风险，术后出现渗血、心包填塞等属于难以完全避免的并发症，也给予了相应的抢救措施，后期出现肺部感染等更是危重病人常见的并发症，因此综合分析建议医方占同等原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。待核实的内容本所认为不改变上述原因力大小。（四）关于被鉴定人伤残等级的分析依据被鉴定人的损伤及恢复情况结合本所检查所见，被鉴定人主动脉瓣关闭不全不稳定性心绞痛，经两次手术治疗，后出现肺部感染、脑梗塞、肾功能不全等，目前情况基本稳定，遗留相关症状，右侧肢体偏瘫，肌力I级，失语状态，依据《人体损伤致残程度分级》之第5.2.1.3）条、第5.5.1.2）条规定，被鉴定人张春香偏瘫的伤残等级属二级；被鉴定人失语的伤残等级度属五级。依据《北京市高级人民法院北京市司法局关于伤残评定问题研讨会会议纪要》相关规定，被鉴定人张春香偏瘫的伤残等级属二级，人体致残率90%，失语的伤残等级为五级，致残率直接增加10%，即综合人体致残率为100%，即伤残等级属一级。在北京市房山区第一医院的病历中记载患者遗留癫痫，但未见癫痫的诊断及脑电图检查，目前不宜评定，需待脑电图检查确定诊断癫南后再行评定。依据上述会议纪要的规定，被鉴定人的人体致残率已为100%，因此癫痫即使评定伤残等级，也不会再增加致残率，即伤残等级不会改变。（五）关于被鉴定人护理依赖、误工期、护理期、营养期的分析依据被鉴定人的恢复情况结合本所检查所见，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、《人身损害护理依赖程度评定》及相关规定，被鉴定人张春香的目前状况属完全护理依赖，护理期限可考虑为长期护理；营养期可考虑为第一次手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月；误工期可考虑为第一次手术之日起至评前一日正，原则上不超过24个月。（六）关于被鉴定人后续治疗分析依据被鉴定人损伤及恢复情况，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》及相关临床诊疗指南、规范等，建议被鉴定人后期需要严格注意以下事项：1.防止褥疮；2.预防感染；3.控制血糖；4.预防双下肢深静脉血栓；5.经确诊存在癫痫的，需控制癫痫。为防止可能出现的并发症，其需要必要的后续检查及治疗，但后续康复治疗是一项长期而艰苦的工作，需根据治疗效果确定具体的治疗方案，因此，具体治疗方案和费用建议根据本地区三级甲等专科医院专家治疗意见及实际支出为准。本所建议如下（仅供参考）：1．必要的检查及用药项目具体项目及次数如下（表1）：编号项目名称次数1双下肢彩超次/3-6个月2肝、肾功能检查次/3-6个月3全血细胞分析次/3-6个月4血药浓度测定次/3-6个月5头颅MRI/CT检查次/年6胸片次/年7抗生素感染时遵医嘱应用8开塞露（外用）遵医嘱9癫痫控制遵医嘱2．治疗项目及疗程，具体如下：（表2）编号项目名称次数1按摩2次/天2针灸1次/天3床位费实际发生4吸痰护理1次/天六、鉴定意见（一）首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人张春香的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范；2．病历中未见第二次手术（开胸止血）的手术同意书，视为告知不充分；3．第一次手术同意书中仅见了出血的风险告知，未见关于强调抗凝药物停用时间短等相关告知，视为告知不充分；4．所提供的资料中没有查到病人手术前凝血方面的检查结果单，仅见凝血检验的医嘱，术前需对凝血方面进行评估，请法院予以核实，如未进行化验那么医方存在术前评估不足的过错，如未将该化验单存入病历，那么医方存在病历不完善、不规范的过错；5．第一次术后对患者的引流量观察不仔细，不利于对患者病情进行及时判断与处理，以致直至8：55（见麻醉记录单）才进行第二次手术，存在不妥；6．两次手术后均未见心外科专科医生的术后记录，仅见ICU医生病程写到与外科医生协商诊疗方案，视为手术医生对患者病情直视不，对患者后期观察指导缺少专科医生的意见，存在不妥；7．第一次手术后出现伤口渗血，导致了第二次开胸止血及固定；8.2016年8月28日21：50：10两份血气分析报告单，其中一份的氧分压为23.9mmHg，推测可能是静脉血样，不是动脉血样，将抽出来的静脉血当成了动脉血样做了检测，请法官予以核实是否存在该情况，如果当时抽取的是动脉血样而医方未予重视存在不妥，抽取为静脉血样那么抽错了血或者未标记清楚验错了血，为患者增加了经济负担：9．部分报告单的接收时间较采样时间超过一天，时间过久，失去了对治疗指导意义，不排除是由于对于采血化验交接等工作流程不够严谨导致上述现象。（二）医方上述医疗过错行为中的第l项与被鉴定人张春香的损害后果之间不存在因果关系；医方上述过错行为中的第2项、第3项、第5项、第6项、第7项、第9项与被鉴定人张春香的损害后果之间存在一定的因果关系。医方上述过错行为中的第4项、第8项与被鉴人的损害后果之间的因果关系，需待法官核实后才能确定。建议医方占同等原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。待核实的内容本所认为不改变上述原因力大小。（三）被鉴定人张春香的综合人体致残率为100%，即伤残等级属一级。（四）被鉴定人张春香的目前状况属完全护理依赖。（五）被鉴定人张春香的护理期限可考虑为长期护理。（六）被鉴定人张春香的营养期可考虑为第一次手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。（七）被鉴定人张春香的误工期可考虑为第一次手术之日起至评前一日止，原则上不超过24个月。（八）被鉴定人张春香为防止可能出现的并发症，其需要必要的后续检查及治疗，但后续康复治疗是一项长期而艰苦的工作，需根据治疗效果确定具体的治疗方案，因此，具体治疗方案和费用建议根据本地区三级甲等专科医院专家治疗意见及实际支出为准。本所建议见表1和表2。原告张春香认可鉴定结论，但被告安贞医院认可鉴定意见书的真实性、合法性，不认可关联性，认为责任比例过高。经询，原、被告均不申请重新鉴定或鉴定人出庭接受质询。关于“术前凝血方面的评估以及2016年8月28日21:50:10显示氧分压为23.9mmHg的血气分析报告，是否将静脉血当成了动脉血样进行检测”的问题，原告张春香认为都是被告安贞医院的过错，认可鉴定结论，但是要求被告安贞医院承担同等责任内较高的责任比例。安贞医院称，手术凝血方面检查医嘱位于临时医嘱单第1页，检查结果化验单已经打印出附后，各项数值未见异常及手术禁忌。由于患者提出封存病历，部分检查结果化验未打出封存，院方术前检查完备，结果汇报、查阅及时；单凭肉眼不能完全判断动脉还是静脉血，医院在做了血气分析后，依据血氧分压23.9mmHg判定为静脉血，遂重抽动脉血液样本，再次行血气分析，并非是将静脉血当成了动脉血样进行检测，可通过ICU监护记录予以佐证第一次所采为静脉血样本，因为如果动脉血样分压为23.9mmHg，患者不能存活，将死于缺氧，而依据ICU监护记录显示2016年8月28日21:00-22:00之间，患者血氧饱和度为99%-100%，无低氧记录，与动脉血氧分压23.9mmHg不符。综上，第一次所采血样不是动脉血。依据鉴定报告，这些行为都和患者的损害后果没有因果关系。诉讼中，原告张春香提交户口簿（显示农业家庭户）、租房合同（显示：2014年5月18日至2017年5月17日期间，张春香租住在北京市通州区永顺镇拉维小镇小区15栋2单元903号）、《中共中央国务院关于建立健全城乡融合发展体制机制和政策体系的意见》、北京市统计局网站上的咨询答复内容（内容显示：咨询内容：请问2018年北京农民人均可支配收入多少，政府工作报告中只体现全市居民的。回复内容:您好，由于北京市城镇化进程加快，住户收支与生活状况调查所涉及农村居民样本数量减少，代表性降低，故自2018年起，我市不再对社会公布农村居民人均可支配性收入和消费支出数据。再次感谢您对统计数据的关注和咨询），证明原告郑春香自2014年至损害后果发生之日经常居住地在北京市通州区，应按城镇标准赔偿残疾赔偿金。被告北京安贞医院认可户口本真实性，认为仅能证明张春香系农村户口，不认可《租赁合同》的真实性、合法性和关联性，认为结合劳务协议，张春香的工资仅为1800-2000元，只够支付房租，不合常理；其他政府文件、咨询答复非证据，只是原告方的陈述意见，且非正式生效的法律、法规、规章，不应作为依据。原告张春香提交《房山区第一医院住院结算收费清单》《北京市新型农村合作医疗费用报销审批单》《北京市医疗住院收费票据》（金额总计448592.6元，自付部分为166444元），证明其在房山区第一医院治疗“不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能III级、肺部感染、心脏瓣膜病、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣换瓣术后、脑血管病后遗症期、继发癫痫、贫血、2型糖尿病、慢性胆囊炎、慢性肾功能不全、高血压3级、高脂血症”花费的医疗费用。被告北京安贞医院认可证据的真实性和合法性，但不认可原告张春香主张的金额，认为2016年9月3日至2019年3月27日期间，原告张春香累计花费448171.69元，其中新型农村合作医疗和医疗费保险报销282148.68元，自费部分为166023.01元，应以患者实际支付的166032.01元为限。原告张春香提交加油费发票，证明亲属看护患者就医往返支出的交通费。被告北京安贞医院对该证据的真实性、合法性、关联性均不认可，认为患者于2016年9月3日至房山区第一医院住院治疗，再无转院记录，且于当月聘请两名护工护理，患者家属陪护、看护患者往返的交通费均是汽油发票，不符合实际情况，且均为大额发票，部分发票同一天开具，无法证明与就医时间、地点、人数、次数向符合，从生活常识判断，200元的汽油可以使汽车行驶300公里左右，故原告张春香的主张不仅违反法律规定，还不符合生活经验。原告张春香提交陪护协议书[显示：2016年9月18日开始的收费标准：170*2元/天，两名护工护理；2019年5月1日开始的收费标准：190*2元/天，两名护工护理]、护理费发票（金额总计324360元），证明护理费损失及后续护理费主张标准。被告北京安贞医院对该证据的真实性认可额，但不认可证明目的；认为在没有医疗机构和鉴定机构对护理人数的明确意见的情况下，护理人数原则为一人；张春香年龄68岁，植物人状态，且患有多种疾病，因此，主张10年护理期过长，建议1-3年为宜。原告张春香提交劳务协议、误工证明[内容显示：兹证明张春香，女，汉族，出生日期：1951年10月04日，（身份证号：×××），自2013年06月03日至2017年06月02日与我单位连续签订劳务协议，一直系我单位员工，工作地点：北京市通州区金融街园中园五号院，岗位：保洁员，工资：2000元每月，其因生病自2016年08月14日请假至2017年06月02日劳务协议终止日。因请假误工，根据本单位规定，扣发其请假期间的工资总金额为：19397.31元整（共计：9个月+15天）。特此证明]，证明误工费损失。被告北京安贞医院不认可该证据的真实性及证明目的；认为《劳务协议》第九条第三款约定，因健康原因不能履行本合同义务的，本合同终止。患者于2016年8月14日请假就医，后续没有上班，根据协议约定，劳务协议终止，与误工证明相矛盾，故不认可真实性。原告张春香提交收据、发票、北京永辉超市有限公司销售货物或者提供应税劳务、服务清单，证明营养费损失。被告北京安贞医院不认可真实性及证明目的，认为该证据包括无类别发票3433元、食品类（无明细）31307.58元、水果257.51元、超市票据（有明细）6268.64元、其他2320元，合计43586.73元，对无法判断购买物品的，不予认可，对水果票据和超市票据，都是日常食品和用品。查阅患者病历无加强营养的医嘱，原告张春香提交的证据无法区分是患者所需还是患者家属及其他人所需。原告张春香提交纸抽、日用品、湿巾、纸尿裤、冰箱、消毒液、手套、护理垫发票（其中，纸尿裤、消毒液、护理垫总金额为4629.35元），证明残疾辅助器具费损失。被告北京安贞医院不认可真实性和证明目的，认为购买冰箱、微波炉、破壁机等费用与本案无关，数额过高的日用品发票，无明细，无法判断是否与患者有关。购买湿巾、纸巾、护理垫、纸尿裤数量过大，且过于频繁，违背生活常识，不予认可。原告张春香提交《房山区第一医院住院病人费用明细》《北京市统一医疗服务收费标准》《关于规范调整床位费等医疗服务价格项目的通知》（京发改[2017]323号），证明后续所需进行的检查、治疗项目及所用药品损失的计算标准。被告北京安贞医院认可真实性，但不认可关联性，认为鉴定意见只建议了后续治疗的频率，没有明确后续康复时间，故应以实际支出为准，原告张春香应待实际发生后另行起诉，且对于按照10年标准赔付后续康复治疗费，不予认可。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经北京中正司法鉴定所鉴定，被告安贞医院对原告张春香的诊疗过程中存在一定过错，该过错与原告张春香的损害后果之间存在一定的因果关系，建议占同等责任。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，被告北京安贞医院虽不予认可，但未提供证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，认定被告安贞医院的过错医疗行为与原告张春香的损害后果之间存在因果关系，责任比例本院确定为50%。关于医疗费，被告北京安贞医院应按照相应的责任比例予以赔偿，但医保报销部分除外，本院确定由被告安贞医院依据本院核实的医疗费自付金额166444元，乘以责任比例赔偿。关于交通费，原告张春香提交的交通费证据均为汽油费发票，本院难以核实其与本案的关联性，被告北京安贞医院亦不予认可，但考虑到本案的实际情况，患者必要陪护人员看望患者确实会产生交通费损失，故本院酌定原告张春香的交通费损失为五千元。关于护理费，原告张春香提交的护理费发票显示，原告张春香于2016年9月至2019年4月期间，支出护理费324360元，对该部分费用，被告安贞医院应按责任比例赔偿。关于后续护理费，结合鉴定意见，原告张春香构成完全护理依赖，护理期限可考虑为长期护理。对2019年4月之后的护理费，结合原告张春香提交的陪护协议，本院确定由被告安贞医院按照每天180元的标准乘以护理人数1人，乘以护理期5年的标准予以赔偿。原告张春香如后续仍产生护理费用，可另行主张。关于误工费，根据鉴定意见，原告张春香的误工期可考虑为第一次手术之日（2016年8月16日）起至评残前一日（2019年1月19日）止，原则上不超过24个月。本案结合原告张春香的劳务协议及误工证明，原告张春香的月工资收入为2000元，故本院确定由被告安贞医院按照每月2000元的标准乘以误工期24个月乘以责任比例予以赔偿。关于住院伙食补助费，被告安贞医院认可按照每天100元的标准乘以住院天数934天的计算方式，本院对此不持异议，确定由被告安贞医院按责任比例赔偿。关于营养费，营养费根据受害人的伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告张春香提交的关于营养费的发票等证据显示为食品或水果、蔬菜、肉制品、乳制品等，本院难以认定其与本案的关联性，被告安贞医院亦不予认可，故对该证据的证明目的不予采信。但考虑到本案实际情况，结合鉴定意见，原告张春香的营养期可考虑为第一次手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。本院确定由被告北京安贞医院按照每天30元、营养期24个月的标准，再乘以责任比例赔偿原告张春香营养费10800元。关于残疾赔偿金，残疾赔偿金主要是对受害人未来收入损失的补偿，原告张春香虽为农村户籍，但结合其提交的劳务协议和租房合同可知，其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，故应按城镇标准予以赔偿。根据鉴定意见，原告张春香构成一级伤残，原告张春香于1951年10月4日出生，至至定残之日2019年1月20日，年满67周岁，本院确定由被告安贞医院按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以13年乘以伤残赔偿系数100%，再乘以责任比例予以赔偿。关于残疾辅助器具费，原告未提供充分证据证明其主张的冰箱、微波炉、破壁机等费用的必要性和合理性，故对该部分费用，本院不予支持。考虑到原告张春香目前的病情，对其主张的纸尿裤、护理垫、消毒液等费用，本院予以支持，确定由被告北京安贞医院按责任比例赔偿，赔偿金额为2315元。关于后续康复治疗费，结合鉴定意见，“具体治疗方案和费用建议根据本地区三级甲等专科医院专家治疗意见及实际支出为准”，故对该笔费用，本院不予处理。原告张春香可待实际发生后，另行主张。关于精神损害抚慰金，原告张春香主张于法有据，但主张金额过高，对过高部分，本院不予支持。关于书面赔礼道歉，赔礼道歉作为承担民事侵权责任的方式之一，主要适用于侵害名誉权、隐私权、姓名权、肖像权等精神性人格权益的情形，本案属于医疗侵权，侵害的是患者的健康权，为物质性人格权，而非精神性人格权，故对此项诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后十日内赔偿原告张春香医疗费八万三千二百二十二元、交通费五千元、护理费十六万二千一百八十元、后续护理费十六万四千二百五十元、误工费二万四千元、住院伙食补助费四万六千七百元、营养费一万零八百元、残疾赔偿金四十四万一千九百三十五元、残疾辅助器具费二千三百一十五元、精神损害抚慰金八万元；二、驳回原告张春香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费32250元，由原告张春香负担8800元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担23450元（于本判决生效后七日内交纳）。案件受理费35237元，由原告张春香负担25122元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担10115元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈晓东审 判 员  胡东方人民陪审员  张丽丽二〇一九年八月五日书 记 员  于 婷王昊宇