广东省广州市南沙区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0115民初5078号原告：薛盛峰，住浙江省杭州市余杭区，委托代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区。法定代表人：曾明光，该公司总经理。委托代理人：罗雯、张琳，该公司职员。原告薛盛峰与被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星联合保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告薛盛峰的委托代理人吴春华和被告复星联合保险公司的委托代理人罗雯、张琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告薛盛峰向本院提出诉讼请求：1.判令被告复星联合保险公司向原告薛盛峰支付50万元保险金；2.被告复星联合保险公司承担本案诉讼费。事实与理由：原告配偶王珍珍（投保人）于2018年10月26日为原告（被保险人）投保被告的“复星联合优选重大疾病保险（A款）”产品，保险合同于2018年10月27日生效。合同等待期为生效之日起180天，即等待期的届满日为2019年4月26日。原告于2019年1月30日到美年大健康体检机构进行体检，检查结果为甲状腺左叶结节，性质待定。后原告因另行配置其他保险公司的保险产品被要求出具甲状腺结节分类报告，原告于是在2019年5月12日到杭州市西溪市医院门诊就诊，开具甲状腺彩超检查，彩超提示甲状腺左侧叶结节（TI-RADS4A类，建议FNA）。2019年5月14日该院出具的液基细胞学诊断报告提示原告罹患甲状腺乳头状癌。2019年5月17日，投保人王珍珍向被告报案提交重疾险理赔申请。被告以原告在180天等待期内发现甲状腺结节，属于等待期内出险为由拒赔保险金，只向原告退还已交保费6680元。原告认为被告拒赔行为缺乏事实及法律依据，理由在于：一、原告在等待期内进行体检的机构并非被告在保险合同中约定的“本公司指定或认可的医疗机构”，即当地二级或二级以上的定点医院，也不属于合同双方约定的医院。二、甲状腺结节并不属于合同列明的一种或多种重大疾病之一，甲状腺乳头状癌才属于保险合同约定的重大疾病，属于其中第一类恶性肿瘤，被告以甲状腺结节作为拒赔理由缺乏医学常识及合同依据。三、原告初次确诊甲状腺癌的时间为5月14日，即杭州市西溪医院在对原告甲状腺部位穿刺后出具的“液基细胞学诊断报告单”上提示甲状腺乳头状癌，最后确诊甲状腺癌的时间则为6月21日，即浙江省人民医院在对原告进行手术后出具的“病理诊断报告单”上确诊甲状腺乳头状癌，确诊时间均在合同约定的等待期外，被告无权拒赔。被告的拒赔严重侵害原告的合法权益。原告薛盛峰提供证据：保险合同、体检报告、门诊病历、《彩色多普勒超声检查报告单》、《血常规检验报告单》、《液基细胞学诊断报告单》、住院通知单、《术中冰冻切片病理会诊意见》、《病理诊断报告单》、出院记录、《医院证明书》、理赔通知书、电子邮件、短信截图。被告复星联合保险公司答辩称：请求法院驳回原告的诉讼请求，理由如下：一、保险条约已设置等待期，原告在等待期内出险。二、原告在体检报告中被明确告知甲状腺结节（结节性质偏恶性）需要及时复诊并确诊情况下，直至2019年5月才至医院“穿刺确诊”，最终在2019年5月17日被医院确诊为“甲状腺乳头状癌，建议外科手术治疗”，原告自体检发现至确诊之间长达四个月之久，明显是为了规避保险合同等待期的180天，再前往医院治疗，严重违背了保险法规定的“诚实信用原则”。三、原告明知健康状况显著恶化，未及时通知我方，直接影响我方是否决定增加保险费或者解除保险合同，根据《保险法》第五十二条，我方不承担赔偿保险金的责任。被告复星联合保险公司提供证据：原告的病历及住院资料。经审理查明：2018年10月27日，王珍珍（投保人）以薛盛峰为被保险人向复星联合保险公司投保人身保险，复星联合保险公司同意承保后向被保险人薛盛峰签发保险单一份，载明：保险险种为优选重大疾病保险（A款），保险金额500000元，被保险人为薛盛峰；每期保险费为6680元，交费年限30年，缴费频次为年交；合同生效日期为2018年10月27日，合同期满日至终身；保险等待期为180天。庭审中，薛盛峰和复星联合保险公司均确认等待期的届满日为2019年4月26日。保险单所附的《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》载明：1.本合同所指的重大疾病共有80种，包括恶性肿瘤相关疾病（含恶性肿瘤）。2.重大疾病释义恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。3.被保险人在合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，同时合同终止。上述情形如发生在合同生效之日起180天内，本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，不承担给付额外重大疾病保险金责任，同时本合同终止。4.除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。5.投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知本公司。6.本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。2019年1月30日，薛盛峰在杭州美溪医疗门诊部进行健康体检，体检报告显示外科检查结果为“左侧甲状腺结节，建议行甲状腺功能检查，定期复查甲状腺彩超观察变化或专科诊治”。2019年5月12日，薛盛峰前往杭州市西溪医院就医检查，《彩色多普勒超声检查报告》提示“甲状腺左侧叶结节（TI-RADS4A类，建议FNA）”，2019年5月14日的《液基细胞学诊断报告单》的病理诊断为：（左甲状腺结节穿刺）……提示甲状腺乳沟状癌，建议术中快速切片检查与诊断。浙江省人民医院的《出院记录》载明：薛盛峰的入院时间为2019年6月13日，入院诊断为左侧甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌）。入院情况为“甲状腺左叶结节，压之不痛，无吞咽困难，无呼吸困难，无多饮多食消瘦，无手足震颤……等不适”。2019年6月17日对其行甲状腺癌根治，术中切除左甲腺叶+峡部送检。2019年6月17日该院出具《术中冰冻切片病理会诊意见》，冰冻病理会诊意见：“左侧甲状腺腺叶+峡部”甲状腺乳头状癌，大小0.9×0.6×0.5cm。次日，该院出具《病理诊断报告单》，病理诊断：“左甲状腺叶+峡部”甲状腺乳头状癌，大小0.9×0.6×0.5cm，腺内型，未见脉管神经累犯。出院时间为2019年6月23日，出院诊断为左侧甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌）。2019年5月20日，薛盛峰向复星联合保险公司提出理赔申请，复星联合保险公司于2019年5月26日发出《理赔通知书》，载明薛盛峰在保险合同180日等待期内发现甲状腺结节，虽在等待期结束后手术确诊，但不符合条款约定的初次发生，属于等待期内出险，根据合同约定，按已缴纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。庭审中，薛盛峰与复星联合保险公司确认复星联合保险公司已支付保险金6680元。诉讼中，复星联合保险公司表示：1.甲状腺乳头状癌属于保险合同约定的重大疾病的范围。2.甲状腺结节不属于案涉保险合同约定的重大疾病，但薛盛峰的体检报告显示甲状腺已经是恶化的状况，该诊断结果与等待期后甲状腺癌的关联性较强，属于合同约定的等待期内确诊重大疾病的情形。诉讼中，薛盛峰表示：1.其于2019年5月13日的液基细胞学诊断中初次确诊为恶性肿瘤，在住院后的冰冻病理检测报告中才最终确诊为恶性肿瘤，无论是初次诊断还是最终诊断都已超出等待期的届满日即2019年4月26日。2.复星联合保险公司援引保险法52条的规定属适用法律错误，该条是对财产保险合同的特别规定，因此即使薛盛峰在等待期内发生症状，也没有义务向保险人予以告知。3.薛盛峰在体检中偶然得知患甲状腺结节，该体检机构给予的建议为定期复查，薛盛峰遵从常规的3个月彩超复诊的方式就医诊治，符合常情常理，不存在恶意拖延。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。薛盛峰与复星联合保险公司之间的人身保险合同是双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应恪守履行。本案争议的焦点为：一、复星联合保险公司能否依据《保险法》第五十二条，以薛盛峰在等待期内未向其报告健康状况恶化的情况为由不承担保险责任；二、薛盛峰在等待期内体检结果的“甲状腺结节”是否为“重大疾病”的初次确诊。关于争议焦点一，首先，《保险法》第五十二条是对财产保险合同中关于“危险增加通知义务”的规定，本案的案涉合同为人身保险合同，复星联合保险公司援引此法条主张免责，属法律适用错误；其次，案涉的保险合同中约定投保人就保险人的询问有如实告知的义务，并无约定被保险人在等待期内有向保险人告知健康状况的义务，复星联合保险公司主张薛盛峰违反如实告知义务无合同依据。故本院对该抗辩意见不予采纳。关于争议焦点二，首先，案涉合同的等待期自合同生效之日即2018年10月27日起180天，等待期于2019年4月26日届满。按通常理解，根据严重程度，甲状腺结节可分为良性和恶性两类。薛盛峰在2019年1月30日的健康体检中检查结果为“甲状腺结节”，未提示可能属于恶性肿瘤，更逞论确诊为恶性肿瘤。再者，保险合同约定重大疾病的确诊应由复星联合保险公司指定或认可的医疗机构的专科医生作出，复星联合保险公司未提供证据证明该体检结论符合上述情形。直到2019年6月18日浙江省人民医院出具《病理诊断报告单》，病理诊断为“‘左甲状腺叶+峡部’甲状腺乳头状癌”，薛盛峰才被确诊。故薛盛峰确诊初次发生恶性肿瘤的时间已过180天等待期。其次，体检报告针对左侧甲状腺结节的情况，建议“定期复查或专科诊治”，结合出院记录中记载薛盛峰的入院情况为“甲状腺左叶结节，压之不痛，无吞咽困难，无呼吸困难，无多饮多食消瘦，无手足震颤……等不适”，薛盛峰在此后三个月才到医院复查，符合常情常理，复星保险公司提出的薛盛峰存在恶意拖延的抗辩意见，缺乏证据支撑，本院不予采纳。案涉保险合同的条款载明所保障的重大疾病中，包括恶性肿瘤，复星联合保险公司在庭审中亦确认甲状腺乳头状癌属于重大疾病的范围，因此，薛盛峰属于在保险合同生效并超过等待期后，确诊初次发生重大疾病的情形，复星联合保险公司应向薛盛峰支付重疾保险金50万元。庭审中，薛盛峰和复星联合保险公司均确认复星联合保险公司通过银行转账向薛盛峰给付6680元，因此，已支付部分应予扣除，复星联合公司还应向薛盛峰支付剩余重疾保险金493320元。综上所述，依照依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告薛盛峰赔偿保险金493320元；二、驳回原告薛盛峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400元，由原告薛盛峰负担59元，被告复星联合健康保险股份有限公司负担4341元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  伍敏青二〇一九年八月二十八日法官助理周晓宇书记员麦桂仪