河北省玉田县人民法院民事判决书（2019）冀0229民初3177号原告：寇友本，男，1975年3月22日出生，汉族，农民，住玉田县。原告：李凤娟，女，1973年10月14日出生，汉族，农民，住玉田县。委托代理人：许志远，男，1961年5月6日出生，汉族，农民，住玉田县，特别授权。被告：华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路北区翔云道与友谊路交叉口新天地汇金中心A座1503。代表人：宋秀娟，总经理。委托代理人：苏红光，被告公司合规管理部负责人，特别授权。委托代理人：赵红亮，被告公司唐山中心支公司公司职工，特别授权。原告寇友本、李凤娟与被告华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月4日立案后，依法适用普通程序，于2019年8月6日公开开庭进行了审理。原告寇友本、李凤娟的委托代理人许志远、被告华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司的委托代理人苏红光、赵红亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。寇友本、李凤娟向本院提出诉讼请求：1.判令被告继续履行合同，一次性给付原告重大疾病保险金100000元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2017年5月31日通过被告的保险业务员田会菊在原告家里购买了被告所售的保险产品华夏常青树重大疾病保险。保险合同编号为8808116950090488。投保单订单号为2810011000751104。险种名称为华夏福两全保险产品，保险金额为100000元，保险费2950元。和华夏时加华夏福重大疾病保险，保险金额为100000元，保险费1172元。上述两项险种由每年合计保险费4122元。原告于2017年5月31日已向被告交纳了保险费。投保人姓名李凤娟（系原告之妻）被保险人姓名寇友本。即原告本人。在签单时，被告保险公司的保险业务员田会菊并没有向原告宣读保险合同条款内容也未做其他任何解释，只是让原告在保险合同中的投保人确认栏内按照其制式内容进行了添写并交付了保险费，合同生效后并在保价合同有效期内的2018年3月29日10时原告寇友本突发疾病。住进唐山市玉田县医院。经诊断为1.冠心病急性下壁心肌梗死心律失常III度房室传导阻滞房早房速心功能I级（ki11ip分级）2.高血压病3级，极高危3.2型糖尿病--在玉田县医院住院治疗10天。原告出院后按照合同约定条款并将所有理赔相关手续（包括保险合同、住院病历、诊断证明、医院收费条据）一并提交给了被告请求理赔。时至2018年6月15日被告却做出了理赔决定通知书。告知了原告，违反告知。被告不承担重大疾病保险金额赔偿责任，解除合同，不给付保险金的决定意见，拒绝理赔。本决定意见被告实属违约行为。该合同2.1条第一项明确约定重大疾病保险金：若被保险人于本合同生效后或最后一次复效90日内（含90日）因意外伤害的以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种。我们按累计已交的保险费用给付重大疾病保险金，而被告却未按约定履行。综上所述，原告所患疾病是在被告所承保重大疾病的保险项下理赔范畴之内，被告保险公司业务员未如实对该合同内容条款进行告知和解释，是被告保险公司的过错，故此被告理应按照合同约定给付原告保险金额100000元人民币。另合同第9.3条争议处理第二款明确约定了因履行本合同发生的争议由当事人协商解决。协商不成的，依法向本合同签发地有管辖权的人民法院起诉之规定，诉诸贵院，请求判准原告所求。华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司辩称，原告在与被告订立保险合同前多次因病住院治疗，双方订立保险合同时被告对被保险人身体情况进行询问，被保险人未如实告知被保险人的住院情况，其没有如实告知行为，影响到被告是否承保，因此被告解除保险合同，不给付保险金是有法律依据的，请法院依法驳回原告诉求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告寇友本与原告李凤娟为夫妻关系。2017年5月31日原告李凤娟作为投保人以原告寇友本为被保险人交纳保费4122元，在被告处投保了华夏华夏福两全保险、华夏附加华夏福重大疾病保险，华夏附加华夏福重大疾病保险保险金额为100000元。合同约定，若被保险人于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本附加合同及其主合同终止。2018年3月29日原告寇友本在玉田县医院住院治疗，主要诊断为急性下壁心肌梗死、冠心病、III度房室传导阻滞房性期外收缩（房性早搏）、房性心动过速、心功能I级、高血压病3级极高危、2型糖尿病。原告向被告申请理赔，被告于2018年6月15日作出理赔决定通知书，载明“...您本次提出的理赔申请（理赔编号：2018052000044），根据相关保险条款约定，理赔结论核定如下：1.8808110950090488号保单（投保人：李凤娟，被保险人：寇友本）：1）按《华夏华夏福两全保险》条款约定：解除本合同，不给付保险金。...2）按《华夏附加华夏福重大疾病保险》条款约定：本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：违反告知。解除合同，不给付保险金。...”。对有争议的证据和事实，本院认定如下：投保时原告是否履行如实告知义务，被告是否应给付保险金。被告主张原告在与被告订立保险合同前多次因病住院治疗，双方订立保险合同时被告对被保险人身体情况进行询问，被保险人未如实告知被保险人的住院情况，其没有如实告知的行为，影响到被告是否承保，因此被告解除保险合同，不给付保险金。就其主张向本院提供了保险合同、保险投保单、个人情况告知书、寇友本住院病历三份，用于证明投保时原告在告知书勾选内容全是否，告知书由投保人和保险人签字确认，亦证明寇友本在投保前就患病住院治疗。被告提供的三份病历记载，2008年9月20日原告寇友本因右臀部肿物入玉田县第二医院诊断治疗，其它诊断显示原告患有高血压病、冠心病；2017年5月5日原告寇友本因患肺炎在玉田县医院住院治疗12天，其他诊断右肺多发结节、高血压病3级极高危、2型糖尿病；2017年5月20日原告寇友本因患肺炎在玉田县医院住院治疗10天，其他诊断右肺多发结节、高血压病3级极高危、2型糖尿病。寇友本在投保前曾三次住院治疗，但均不是治疗急性下壁心肌梗死，原告投保前患有高血压、冠心病是否必然导致急性心肌梗死，被告未举证证明。原告主张尽到了如实告知义务，申请证人田会菊（被告公司业务员）出庭作证，证人证实投保时问原告寇友本有没有住过院，当时寇友本只说腿疾病住过院没有说有病史，当时也并未就保险合同进行逐条解释，后就把合同签订了，当时使用寇友本的手机填的保险单，是由我操作的，由寇友本本人进行签字，没有逐条对合同条款进行解释，在填单时合同并没有在我手中，所以不能进行逐条解释，没有电话回访，因寇友本刚40多岁，年龄不大，没有要求体检。保险法规定投保人、被保险人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。本案被告保险公司业务员田会菊在保险合同订立时对被保险人进行询问内容比较概括，也没有向投保人出示保险条款，当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任。如实告知的理解产生分歧，应作出利于被保险人和受益人的解释。被告的保险代理人田会菊在原告回答曾住过院时，没有询问原告因何原因住院，被告保险公司没有向相关医院核实有关情况，原告要求被告理赔时，被告出具了原告曾三次住院的病历，进而证明被告在与原告订立合同时，已经知道投保人有未如实告知的情况，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，不能以投保人未如实告知为由主张解除合同。现原告出现保险合同约定的保险事故，保险人应承担赔偿或者给付保险金的责任。被告保险公司的业务员田会菊证实签订合同时未提供保险条款，没有以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，可以认定被告保险公司并未履行提示义务，保险合同中的免除保险人责任的条款不产生法律效力。综上，根据本案的实际情况，原告有未如实具体陈述因何原因住院的情形，酌定减轻被告的赔偿责任，以被告赔偿原告80000元保险金为宜。本院认为，原告寇友本投保前曾三次住院治疗，但均不是治疗急性下壁心肌梗死，原告投保前患有高血压、冠心病是否必然导致急性心肌梗死，被告应承担举证责任。被告的保险代理人在原告投保时虽进行了询问，对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任，如实告知的理解产生分歧，应作出利于原告的解释。被告在原告投保时未出具保险条款，亦未对保险免责条款进行明确说明，保险条款中的免责事由不发生法律效力。原告投保时陈述住过院，被告未予核实，原告要求被告理赔时，被告出具原告曾三次住院的病历，进而证明被告在与原告订立合同时，知道或应当知道投保人有未如实告知的情况，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，不能以投保人未如实告知为由主张解除合同。原告因患有急性心肌梗死住院，属于保险合同约定的保险事故，保险人应给付保险金，被告给付保险金后按合同约定双方合同解除。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”、第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的关情况提出询问的，投保人应当如实告知。......保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”、第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……”、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”、第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”、第十三条一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，判决如下：一、解除原告寇友本与被告华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司间的保险合同；二、被告华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司给付原告寇友本保险金80000元，于判决生效之日起三日内付清；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，原告寇友本负担460元，被告华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司负担1840元，被告于判决生效之日起三日内向本院交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审 判 长 王 勇人民陪审员 姚永清人民陪审员 宋金丰 二〇一九年八月三十日书 记 员 贾海宇