云南省腾冲市人民法院民 事 判 决 书（2019）云0581民初72号原告：赵在文，男，1948年5月28日出生，汉族，住腾冲市，系死者父亲）。原告：耿留长，女，1947年6月24日出生，汉族，住腾冲市，系死者母亲）。原告：唐新花，女，1981年10月13日出生，汉族，住腾冲市，系死者妻子）。原告：赵某1，女，2007年4月23日出生，汉族，住腾冲市，系死者女儿）。法定代理人：唐新花，女，1981年10月13日出生，汉族，住腾冲市，系赵某1之母）。四原告委托诉讼代理人：董宝涛，云南晨昀律师事务所律师。特别授权代理。被告：腾冲市人民医院，住所腾冲市腾越镇天成社区明和小区139号，统一社会信用代码12533023432737356T。法定代表人：王自刚，任该院院长（未到庭）。委托诉讼代理人：江涛，任该院传染科主任。特别授权代理。委托诉讼代理人：郑治凯，云南正旭律师事务所律师。特别授权代理。原告赵在文、耿留长、唐新花、赵某1与被告腾冲市人民医院医疗损害责任纠纷一案,本院于2019年1月4日立案后，依法适用普通程序，于2019年7月18日公开开庭进行了审理，原告赵在文、耿留长、唐新花、赵某1及四原告的委托诉讼代理人董宝涛，被告腾冲市人民医院的委托诉讼代理人江涛、郑治凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵在文、耿留长、唐新花、赵某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿各项费用共计61992元；2.本案诉讼费用由被告承担。在诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告向原告赔偿各项费用共计863369.67元；2.判令被告赔偿原告鉴定费11100元、律师费15000元；3.判令被告赔偿原告精神抚慰金50000元。事实及理由:赵某2（原告赵在文、耿留长之子，唐新花之夫、赵某1之父）因反复咳嗽、鼻阻、流涕8天，发热、畏寒3天于2017年6月13日入住被告腾冲市人民医院感染科。患者住院期间，出现眼皮浮肿、皮肤发红、排便量减少等症状，但被告医生没有引起足够重视，也未与家属或者患者本人沟通治疗方案。2017年6月17日，入院仅第四天患者出现多器官功能衰竭，感染休克性死亡。原告认为，患者因身体不适住院，被告却在未确诊的情况下盲目收住患者，并在患者住院期间未对症治疗，使患者丧失最佳诊疗时间，最终导致患者死亡的惨痛后果，给原告带来无法弥补的巨大损失及精神打击。综上所述，患者赵某2在被告处治疗后死亡，被告应当承担相应的赔偿责任，请求人民法院予以支持原告的诉讼请求。被告腾冲市人民医院辩称，本案被告不存在过错，不应该承担相应的赔偿责任。通过鉴定，死者赵某2死亡结果与被告的诊疗行为之间的因果关系无法做出鉴定，不能做出鉴定的原因是原告不同意尸检，因此被告对原告的损失不承担责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的证据2即昆明医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，经质证，被告对该证据真实性、合法性及证明观点均不认可，认为被告方不存在过错。本院认为，该鉴定意见书系有鉴定资质的专业机构作出，被告虽对该鉴定意见书有异议，但未提交足以反驳的相反证据，本院予以采信；原告提交的证据3即死亡报告单、医疗尸检建议书、送达回证被告对其真实性认可，对证明观点不认可，认为被告不存在引导患者签署“不同意尸检”的意见书，“不同意尸检”是原告方的决定，本院对该证据予以采信；对原告提交的证据4即死亡记录，被告对其真实性认可，对证明观点不认可，认为患者的死亡与被告方的诊疗行为不存在过错，本院对该证据予以采信；对原告提交的证据5即《证明》、证据6即户口本复印件、证据7即原告耿留长户口本复印件、证据8即住院病历首页、医疗费清单、证据9即律师费发票、证据10即鉴定费发票、证据11即保山电力公司腾冲分公司工资统计表等证据被告对该证据的真实性、合法性、关联性认可，但不认可原告的证明观点，认为被告方不存在过错，不应承担责任，同时对原告方的损失只能按照农村人口的标准进行计算，本院对该证据予以采信，对原告的欲证观点将结合全案进行评析。被告腾冲市人民医院提交的赵某2住院病例一份（复印件共计132页），欲证明被告的诊疗行为符合医疗常规，不存在过错，患者的死亡是自身病情发展的结果，医学上无法控制。经质证，原告对被告提交的证据的真实性无异议，对证明观点不予认可，认为该证据与司法鉴定意见书结论相矛盾，该证据无法证明被告无过错，本院对该证据的真实性予以采信，对被告方的欲证观点将结合全案进行评析。本院经审理，认定本案事实如下：赵某2（原告赵在文、耿留长之子，唐新花之夫、赵某1之父）因反复咳嗽、鼻阻、流涕8天，发热、畏寒3天，于2017年6月13日入住被告腾冲市人民医院感染科。入院后，经检查患者：一般情况及精神稍差，神志清楚，对答切题;头颅五官无畸形，眼脸无浮肿、结膜无充血、巩膜无黄染，瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、耳听力正常、外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压疼，鼻通气差，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙龈无出血，牙正常，咽部充血，扁桃体无肿大，伸舌居中；颈软部位未见颈静脉怒张，颈动脉博正常；气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸式呼吸不明显，胸壁静脉无曲张；肺脏呼吸动度一致，肋间隙无增宽及变窄……。初步诊断：发热原因：1．呼吸道感染可能；2．沙门氏菌感染待排。被告腾冲市人民医院的初步诊治计划为：1．利巴韦林、清开灵、头袍呱酮舒巴坦钠等综合抗病毒抗感染治疗；2．降温对症支持治疗；3．尽快行血常规、血培养等相关检查。2017年6月14日10:00副主任医师进行查房，根据记载：患者一般情况稍差，急××容，神志清醒，对答切题，检查合作，全身皮肤未见出血点，未见淤斑，头颅无畸形，未见脱发，巩膜无黄染，鼻无扭曲，鼻通气差，口唇无发绀，口腔粘膜无溃破，未见杨梅舌，咽充血，扁桃体不大……。目前多考虑：1．上呼吸道感染；2．沙门菌感染可能。治疗措施为：加用盐酸氧氟沙星加强抗感染治疗。2017年6月14日化验报告单记载：患者××、副××、变性菌抗体。2017年6月14日检验报告单记载，患者粪便镜检未检出抗酸杆菌。2017年6月14日痰培养，未检出致病菌。2017年6月15日10:00科室主任查房记载：患者经盐酸左氧氟沙星及头抱呱酮舒巴坦联合抗感染治疗后，患者昨日最高体温39.912，咳嗽、咳痰稍好转，鼻阻、流涕明显减轻，昨下午出现排黄色稀水便2次，仍感乏力、全身酸痛，无恶心、呕吐，经蒙托石散治疗，夜间未排大便，余无特殊……。目前多考虑：1．上呼吸道感染；2．沙门菌感染可能。鉴于目前患者上呼吸道感染明显好转，今日停利巴韦林及清开灵，另患者目前抗炎治疗效果不佳，停盐酸左氧氟沙星，加氯霉素加强抗感染，向患者及家属说明使用氯霉素的必要性及氯霉素的相关不良反应，患者及家属表示愿意承担风险同意使用氯霉素，密切观察氯霉素不良反应，另患者肝功受损考虑系发热所致中毒性肝损伤，进行原性谷胧肤保肝治疗。2017年6月16日16:00会诊及抢救记录记载：患者于今日15:25时出现烦躁、呼吸憋闷，自感高热难忍，无小便，查体：神志尚清，但烦躁、焦虑、神清紧张，口唇、甲床轻度发绀，指端湿冷，呼吸：38次／分，心律：108次／分，血氧饱和度：99%,BP:86/62mmHg,肤体冰凉，胸腹部可见大量花斑，呼吸浅速，双肺呼吸音稍粗，未闻及哆音，脉搏细弱，心音低钝，腹部稍隆起，无压痛、反跳痛，余查体无异常，经检查医院认为患者可能存在：1．感染性体克；2.脓毒血症；3．肠道感染；4．急性肾功能不全；5．低蛋白血症。后积极给予加强抗感染……并请肾内科、ICU会诊……，患者状态为：呼吸性酸中毒，患者白细胞较高、血小板较低，考虑重症感染所致。经积极对症治疗后，患者肢体皮温回暖，血压上升。2017年6月16日微生物报告单记载：患者静脉全血经需氧培养无细菌生长、经厌氧培养无细菌生长、经培养未检出真菌。2017年6月16日17:00危急值报告记录记载：今日接生化室危急值报告：患者白细胞较高、血小板较低，考虑重症感染导致，已使用“美罗培南”加强抗感染等对症治疗，请示主任后指示同意该处理方案。2017年6月16日21:50重症医学科接收记录记载：患者入院后积极完善相关检查，病程中反复出现腹泻，给予抗感染等对症支持治疗，于2017年6月16日15:25病情突发加重，经我科及肾内科急会诊并给予相应处理后病情仍进行性恶化，经我科再次会诊并与患者家属沟通同意后给予转入我科监护抢救治疗。目前情况：患者病情危重，神清GCS评15分．查体：T36.0C,R28次／分、108次／分、BP94/63mmHg（多巴胺泵入下）.SPO288%(5L/min面罩吸氧下），查体欠合作，对答尚切题；颈软；全身皮肤粘膜呈花斑样改变，全身浅表淋巴结未触及异常肿大，全身广泛肿胀；双侧瞳孔等大等圆（直径约2.5mm)，对光反射灵敏，双眼球结膜水肿；胸廓无急畸形；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哆音；心率108次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；腹稍膨隆，腹部查体不合作，肠鸣音3次／分；躯干发热，四肢肢端冷，双侧挠动脉搏动差；生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性……。诊疗计划：1．中心静脉穿刺置管积极补充血容量、气管插管呼吸机辅助呼吸、大剂量“去甲肾上腺素”升压、“美罗培南”抗感染、纠正水盐电解质及酸碱紊乱、保护重要器官功能、对症支持治疗；2.严格监测患者生命征、意识、瞳孔及尿量变化，下病危；3．积极完善相关检查，请相关科室协助诊；4.患者病情危重，积极抢救预后差，随时有死亡可能，加强病情沟通，建议转上级医院诊治，但患者存在多器官功能衰竭，目前无条件转院。2017年6月16日22：30分，患者赵某2因感染性休克、多功能器官衰竭、失代偿性酸中毒并呼吸性碱中毒、电解质紊乱，人民医院进行了“右颈内静脉穿刺置管术”进行治疗；2017年6月17日1:00，患者赵尚伟因感染性休克、多功能器官衰竭、失代偿性酸中毒并呼吸性碱中毒、电解质紊乱、高乳酸血症，血常规及生化均提示存在严重感染，主治医生及时汇报上级医师建议使用“美罗培南”抗感染治疗，后请示了感染科杨琳琳主任、呼吸内科甘朝东主任及张萍药师，同意目前治疗，严观患者病情变化。2017年6月17日1：10分，患者因呼吸进行性加重、意识程度加深、气道呼吸机制受损，主治医生进行了插管手术抢救。2017年6月17日2:30分，患者因全身性花斑样改变、血压下降，主治医生进行中心静脉穿刺置管积极补充血容量、气管插管呼吸机辅助呼吸、大剂量“去甲肾上腺素”泵入维持血压、“美罗培南”抗感染、纠正水盐电解质及酸碱紊乱、保护重要器官功能、对症支持治疗。2017年6月17日9：00，段兆聪主治医师查房时，患者病情加重，全身肿胀加重，全身皮肤花斑样改变未见明显好转，血压下降，经积极抗感染、纠正休克治疗，病情未见改善。经诊断：1、感染性休克；2、多器官功能衰竭（循环、呼吸、凝血、肝功能、肾功能、脑功能）;3、失代偿性代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒；4、电解质紊乱：耳氏钠低氯血症、低钙血症；5、高乳酸血症。被告腾冲市人民医院进行继续给予维持呼吸、循环稳定，保护重要器官功能治疗。2017年6月17日13:00患者经积极抢救治疗，患者休克情况无好转，并进行性加重，同时微循环衰竭无好转，呈进行性加重，于2017年6月17日10:30出现心率突然由170-180次／分降至124次／分，仍迅速下降，救治医生立即给予“阿托品1.0mg”、“肾上腺素1.0mg”处理，至2017年6月17日10:38心电监护示：心电图呈一直线，大动脉搏动消失、双侧瞳孔散大固定、无自主呼吸。2017年6月17日10:38，救治医生立进行胸外心脏按压心肺复苏，静脉注射肾上腺素、阿托品等抢救药物，心脏电除颤等抢救，同时向家属交代患者病情，抢救后患者呼吸、心跳仍未恢复，心电图呈一直线，各种刺激无反应，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动消失，于2017年6月17日11:08宣布临床死亡。被告方宣布的死亡原因为：多器官功能衰竭、感染性休克。死亡诊断：1、感染性休克；2、多器官功能衰竭〔循环、呼吸、凝血、肝功能、肾功能、脑功能）;3、失代偿性代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒：电解质紊乱州氏钠低氯血症、低钙血症；5、高乳酸血症。患者死亡后，被告向原告唐新花、及死者的兄弟赵上承送达尸检建议书，送达回执中“是否同意尸检”一栏注明“不同意”。赵某2住院期间，共用去医疗费13964.17元，原告方已经支付。审理过程中，经原告申请，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告在患者赵某2的诊疗过程中是否存在过错，诊疗行为与损害结果是否有因果关系，诊疗行为与损害结果如存在因果关系，其过错参与度是多少进行鉴定。该中心于2019年5月28日出具鉴定意见书，分析说明为：被鉴定人赵某2入院时检查T39.4C.R23次／分、P113次／分，C反应蛋白1':111.57mg/L。降钙素原t:1.320ng/mL。中性粒细胞百分比t:88.70%。中性粒细胞数t7.88'庭审同时查明，死者赵某2生前户籍所在地为腾冲市，属非农户口，赵某21995年退伍后在曲石电站工作，生前系云南省保山电力股份有限公司腾冲分公司在岗职工，死亡前一年的月平均应发工资为10342元；赵某2母亲为耿留长，现年72岁；赵某2父亲赵在文，现年71岁，系退休教师；妻子唐新花，现年38岁；女儿赵某1，现年12岁。耿留长、赵在文户籍所在地均为腾冲市，唐新花户籍所在地为腾冲市江南社区上寨村民小组；赵某1现在曲石中学读书。赵某2父母赵在文、耿留长共生育赵某2、赵上承、赵上雄三子；原告赵某1系赵某2、唐新花独女。庭审中，被告对原告损失按城镇标准计算为：死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.5元，被扶养人生活费122547元无异议，但认为上述三项损失应当按农村赔偿标准计算，死亡赔偿金为215360元、丧葬费52038.5元、被扶养人生活费中耿留长的为24328元、赵某1的为27369元，对医疗费13964.17元、鉴定费11100元无异议；本院认为，本案的主要争议焦点为：一、被告腾冲市人民医院对患者赵某2的诊疗行为是否存在过错，是否应当承担赔偿责任？如果应承担赔偿责责任大小是多少？二、原告诉请的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费是按农村人口赔偿标准计算还是按城镇居民人口赔偿标准进行计算？三、对原告诉请的住院伙食补助费400元、营养费400元、交通费2660元、食宿费1000、律师费15000元、鉴定费11100元、精神抚慰金50000是否应支持？一、关于“被告腾冲市人民医院对患者赵某2的诊疗行为是否存在过错，是否应当承担赔偿责任，如果应承担赔偿责任责任大小是多少”的问题。本院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。参照昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，被鉴定人赵某2入院时检查的情况，被鉴定人赵某2入院时存在严重感染，医方需要密切监测神志、脉搏、脉压、尿量等指标，但医方仅在2017年6月13日入院时有一次体温、脉搏、呼吸、血压的测量记录，直至2017年6月16日15:25发生了感染性休克时才有了第二次监测记录，不符合医疗规范，存在病情观察不到位的过错；被鉴定人赵某2入院时已是严重感染状态，而医方仅诊断为“1.上呼吸道感染；2．沙门菌感染可能”，存在对病情评估不足过错；赵某22017年6月13日入院至2017年6月14日下午，医方的所有检查均未找出感染源。被鉴定人赵某22017年6月14日下午存在出现排黄色稀水便2次及发热情况，医方仅进行了粪便镜检。医方除进行粪便镜检外还需进行粪便培养等检查、进一步寻找感染源，医方未进行粪便培养等进一步检查，不符合医疗规范；医方在被鉴定人赵某2入院时就怀疑其感染为“沙门菌感染可能”，但只进行了一项免疫学检测，未进行具有确诊价值的“血培养”等检查，不符合医疗规范。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任的规定，本案经鉴定能够证实被告的医疗行为存在过错，但被告未提供证据证实其过错行为与患者损害之间不存在因果关系，故本院确认被告的医疗行为与患者死亡之间存在因果关系。参照鉴定意见，本案中，被鉴定人赵某2入院时存在严重感染，经初步诊断后未进行规范的预防及治疗，此为患者病情发展、恶化的因素，在患者病情恶化但尚能控制的情况下未及时转院治疗，最终致患者死亡，被告作为医疗机构是有责任的。同时因患者自身病情的发展归转也是造成其死亡结果的一个重要因素，由于原告方未同意尸检，致不能确定被鉴定人赵某2的确切死因，不能确定医方的医疗过错与赵某2的死亡原因之间是否存在因果关系及其责任程度的责任在原告，故原告对该损失理应承担主要责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条的规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。综合所述，本院认为患者本身的过错及病情系造成其死亡的主要原因，被告的过错系次要原因，本院酌定被告的责任为45%；二、关于“原告诉请的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费是按农村人口赔偿标准计算还是按城镇居民人口赔偿标准进行计算”的问题。本院认为,赵上文生前户籍所在地为腾冲市，属非农户口，赵某21995年退伍后即在曲石电站工作，生前系云南省保山电力股份有限公司腾冲分公司在岗职工，死亡前一年的月平均应发工资为10342元，故其死亡赔偿金理应按照原告诉请的按城镇居民人口赔偿标准进行计算；赵某2母亲耿留长、女儿赵某1虽为非农户口，但其长期生活在农村，故其被扶养人生活费应按农村人口赔偿标准进行计算；三、关于“对原告诉请的住院伙食补助费400元、营养费400元、交通费2660元、食宿费1000、律师费15000元、鉴定费11100元、精神抚慰金50000元是否应该得到支持”的问题。本院认为，赵上文在被告腾冲市人民医院住院治疗4天，原告诉请的住院伙食补助费400元、营养费400元符合法律规定，本院予以支持；交通费原告虽未提交证据，但来往腾冲县城及曲石乡镇之间确需一定交通费用，本院酌情支持500元；食宿费未提交相应发票等证据，本院不予支持；律师费非必要支出本院不予支持；鉴定费11100元系原告的合理支出，本院予以支持；关于精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，原告虽未提交证据证实因侵权行为造成其精神损害严重后果，但赵某2的死亡确实给原告家庭造成巨大的精神伤害，本院酌情支持20000元。综上所述，对原告主张的各项费用本院支持：死亡赔偿金为669760元、丧葬费52038.5元、被扶养人生活费51697元（耿留长的24328元、赵某1的27369元）、医疗费13964.17元、鉴定费11100元、住院伙食补助费400元、营养费400元、交通费500元、精神抚慰金为20000元、共计819859.67元。根据原告及被告各自的过错程度，被告应赔偿原告各项损失819859.67元×45%＝368936.85元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、由被告腾冲市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵在文、耿留长、唐新花、赵某1死亡赔偿金、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、医疗费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等合计368936.85元；二、驳回原告赵在文、耿留长、唐新花、赵某1的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4199元，由原告赵在文、耿留长、唐新花、赵某1负担2254元，被告腾冲市人民医院负担1945元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省保山市中级人民法院。审 判 长  马绍益审 判 员  陈映景人民陪审员  彭婧彦二〇一九年八月二十九日书 记 员  刘亚男