山东省蒙阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1328民初2864号 原告：焦方顺，男，1961年4月6日出生，汉族，居民，住蒙阴县。 委托诉讼代理人：李在军，山东珏晟律师事务所律师。 被告：众安在线财产保险股份有限公司。 法定代表人：欧亚平，总经理。 委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。 原告焦方顺与被告众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李在军到庭参加诉讼，被告众安在线财产保险股份有限公司经本院依法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告焦方顺诉称，2018年10月22日被告承保原告众行天下综合意外保险2018版保险一份，约定个人意外医疗为保险责任，并附加意外医疗费用保险；意外伤害住院津贴保险各一份。医疗费用保险金额为10000元，住院津贴保险金额9000元，每次不超过90天免赔4天。2018年12月19日18时10分，密兴旺驾驶鲁Ｑ×××××号“大众牌”小型轿车沿蒙阴云蒙路由东向西行驶至检察院西侧路段右转时同原告驾驶的“赛鸽牌”电动自行车碰撞，发生导致原告及乘坐二轮自行车乘车人谷若语受伤，车辆受损的保险事故。当原告向被告理赔时，遭无理拒绝。综上所述，被告承保原告人身意外伤害保险，再保险期内发生约定的保险事故，被告应当履行保险义务，支付原告保险金。原告为维护权益，依据《保险法》14条、25条之规定起诉，请求法院判令被告立即赔偿原告医疗保险金10000元，住院伙食住院津贴2000元等损失12000元，本案诉讼费由被告承担。 被告众安在线财产保险股份有限公司辩称，一、被保险人未及时向保险人报案，保险人也未接到其报案及索赔。根据保单条款规定，被保险人不及时报案，保险人有权拒赔。而且根据保险法之规定，被保险人晚报案导致案件事实不清的，保险人不承担赔偿责任。二、保单（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）010号第七条第二款第四项：被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证。该案中事发时原告驾驶电动摩托车，应配备有效驾驶证。否则保单责任不成立，保险人不承担赔偿责任。三、该案系保险合同纠纷，如保单责任成立，保险人根据保单规定也只能赔偿如下项目：1、意外医疗费最高限额1万，对就诊医院要求如下：本产品指定就诊医院范围为当地医保定点二级（含）以上公立医院或保险人认可的医疗机构，但不包括以下地区的医疗机构：北京市平谷区、密云县、怀柔区的所有医疗机构、四川省宜宾市的所有医疗机构、四川省雅安市雨城区人民医院与四川省雅安市第二人民医院；本产品意外医疗责任每次事故绝对免赔额为100元，100元以上的部分按80%赔付。2、住院津贴最高限额9000元，每天限额50元，最高赔180天。对上述项目之外的不再承保范围，故除上述两项外，其余的保险人不承担赔偿责任。四、就原告提供的相关材料，由法院依法核定，当然根据法律规定，该案原告举证的证据材料，至少应包括如下：原告身份证明、交通事故认定书、入院出院记录、医疗费用清单、医疗费用发票等，否者将无法认定该案事实及市级医疗费用情况。另外如保险人承担赔偿责任，则原告应将上述材料原件提供给保险人。综上所述，本案原告在事发后未向保险人及时报案，也未提供任何理赔材料，对于被保险人晚报案现象，被保险人应承担不利的法律后果。鉴于此，恳请法庭依法驳回原告的全部诉讼请求。 经审理本院认定如下事实：2018年10月22日，原告焦方顺与被告众安在线财产保险股份有限公司签订了众行天下综合意外保险2018版保险合同一份，双方约定被告承保原告的个人意外伤害保险（2017版）、附加意外伤害医疗费用保险（B款）、附加意外伤害住院津贴保险、营运交通工具乘客意外伤害保险（2018版）。其中，附加意外伤害医疗费用保险（B款）保险责任为意外医疗费用，免赔额为100元/次，有社保赔付比例为80%，无社保赔付比例为80%，保险金额为10000元；附加意外伤害住院津贴保险保险责任为住院津贴，保险金额为9000元，保险期间为自2018年10月27日零时起至2019年10月26日二十四时止。该保险合同特别约定：本产品指定就诊医院范围为当地医保定点二级（含）以上公立医院或保险人认可的医疗机构，但不包括以下地区的医疗机构：北京市平谷区、密云县、怀柔区的所有医疗机构、四川省宜宾市的所有医疗机构、四川省雅安市雨城区人民医院与四川省雅安市第二人民医院；本产品意外医疗责任每次事故绝对免赔额为100元，100元以上的部分按80%赔付；本产品意外住院津贴责任每次事故免赔4天，每次不超过90天，累计不超过180天。其中，众安意外伤害住院津贴保险条款第2.3保险金额：“每日住院津贴额、累计给付天数、免赔天数由投保人和保险人双方约定，并在保险合同中载明。”原、被告签订的上述保险合同未约定每日住院津贴额。 2018年12月19日18时10分，密兴旺驾驶鲁Ｑ×××××号“大众牌”小型轿车沿蒙阴云蒙路由东向西行驶至检察院西侧路段右转弯时，与顺行的焦方顺驾驶的“赛鸽牌”电动自行车相撞，造成焦方顺和“赛鸽牌”电动自行车乘车人谷若语受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。该事故经交警部门依法认定，当事人密兴旺负事故全部责任，当事人焦方顺无事故责任，当事人谷若语无事故责任。当日19时51分，原告配偶胡美莲向被告公司在蒙阴的保险代办员阚凤霞电话告知出险情况，并作了保险理赔方面的咨询。 事故发生后，2018年12月19日19时，原告焦方顺到蒙阴县人民医院住院治疗，至2019年1月17日9时出院，共计住院29天。住院期间，原告花费医疗费用15963.8元。出院后，原告与被告就保险理赔未达成一致意见，被告至今未赔付原告相应的保险理赔金。 上述事实，由当事人提供的保险合同、交通事故认定书、付款单据、住院病历、用药明细、当事人陈述及庭审笔录等证据予以证实，均已收集、记录在卷。 本院认为，原、被告双方签订的商业保险合同，系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同；保险期限内，双方当事人均应按合同约定全面履行自己的义务。本案中，根据道路交通事故认定书，交通事故发生时，原告焦方顺驾驶的是电动自行车；事故发生后，原告焦方顺及时向保险人进行了报案。被告辩称该案中事发时原告驾驶电动摩托车，应配备有效驾驶证，否则保单责任不成立，保险人不承担赔偿责任；被保险人未及时向保险人报案，保险人也未接到其报案及索赔，均未提供证据予以证明，均无事实依据，本院不予支持。被告辩称，本产品意外医疗责任每次事故绝对免赔额为100元，100元以上的部分按80%赔付，符合合同约定，予以支持，（15963.8元-100元）*80%=12691.04元，超出附加意外伤害医疗费用保险金额10000元，被告应支付原告医疗费用保险理赔金10000元。被告辩称，住院津贴最高限额9000元，每天限额50元，最高赔180天，本院认为，根据原、被告双方签订的保险合同，双方未约定每日住院津贴额，根据双方“本产品意外住院津贴责任每次事故免赔4天，每次不超过90天，累计不超过180天。”的约定，每日住院津贴额应为9000元/180天=50元/天，被告应支付原告住院津贴为（29天-4天）*50元/天=1250元。综上，被告应支付原告保险理赔金为10000元+1250元=11250元。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十四条之规定，判决如下： 一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告焦方顺保险理赔金11250元。 二、驳回原告焦方顺其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行上述义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费100元，减半收取50元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员 肖光富 二〇一九年八月二日 法官助理 秦 健 书 记 员 于海洋