湖北省潜江市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂9005民初1812号原告：何刚刚，男，生于1990年1月26日，汉族，湖北省潜江市人，农民，住潜江市。委托诉讼代理人：王为华，湖北楚天律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江汉油田支公司。住所地：潜江市广华寺办事处广华小区广南路2号。代表人：丁前平，该公司经理。委托诉讼代理人：张宏，湖北章华律师事务所律师。原告何刚刚与被告中国人寿保险股份有限公司江汉油田支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月14日立案受理后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告何刚刚的委托诉讼代理人王为华、被告保险公司的委托诉讼代理人张宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何刚刚向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔付意外伤害残疾保险金109912元、意外伤害医疗保险金30000元、意外伤害住院医疗津贴1540元，共计141452元。事实及理由：2017年11月6日，原告在被告处分别投保“安心银卡”意外伤害险及“荆楚吉祥宝”意外伤害险各一份，保险期限均为1年，自2017年11月7日起至2018年11月6日止，被告保险公司出具了互联网短险销售电子保险凭证及“荆楚吉祥宝”电子保单各1份。“安心银卡”意外伤害险保险金额为：意外伤害伤残保险金50000元，意外伤害医疗保险金10000元，意外伤害医疗住院津贴40元每日；“荆楚吉祥宝”意外伤害险保险金额为：交通意外伤害身故及伤残保险金机动车100000元，意外伤害医疗保险金20000元，意外伤害住院医疗津贴50元每日。2018年6月20日2时35分，原告搭乘邹兴荣驾驶的鄂Ｎ×××××号货车在沪渝高速公路沪渝向1129KM＋150M处，与严昌华驾驶的鄂Ｈ×××××号货车发生交通事故，造成原告受伤。此事故经湖北省公安厅高速公路警察总队六支队宜昌大队作出的道路交通事故认定书，认定邹兴荣负本次事故的主要责任，严昌华负本次事故的次要责任，何刚刚无责任。原告受伤后被送往枝江人民医院门诊检查，然后送湖北江汉油田总医院住院治疗，2018年7月6日办理出院手续，住院16天。原告所受伤在机动车交通事故责任纠纷中经法院委托鉴定，评定为九级伤残，后续治疗费2万元，从受伤之日起休息180日、护理时间及营养时间各90日。因与被告协商理赔未果，特诉至法院。被告保险公司辩称，1、原告编造虚假的事故原因，被告对其虚报的部分不应承担保险责任。原告于2018年6月20日向被告报险，描述事故为“下车时不慎摔伤”。2018年6月25日，被告工作人员对原告进行理赔询问时，原告陈述经过为：2018年6月20日凌晨1、2点，在枝江服务区原告下车时不慎摔伤。经核实，原告是2018年6月20日发生交通事故受伤。2、原告为掩饰已从其他途径获得医疗费用补偿而故意编造虚假事故原因。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款载明：“本公司在扣除当地社会基本医疗保险，公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”。原告已在交通事故责任纠纷中通过诉讼程序获得了医疗费用的赔偿。3、对原告的伤情应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评残。原告购买的两份意外伤害保险合同在保险责任中都明确约定：依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。4、被告已履行了告知义务。按《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第12条的规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案中原告的两份意外伤害保险均为电子保单，按电子保单的生效流程，阅读险种的具体说明内容，并确认“同意接受条款”才能支付保费，形成电子保单，故原告在网上激活保险时已阅读了保险公司提供的格式条款，被告已履行了告知义务。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据八鉴定意见，被告保险公司有异议。本院认为，该鉴定意见是由法院委托，鉴定机构依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定意见，具备真实性、合法性、关联性，能证明原告主张的事实，本院依法予以采信。对被告提交的证据二、三、四，原告有异议。本院认为，被告提交的证据二《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》、《国寿安心意外伤害保险（B型）2013利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外伤害保险（2013）版利益条款》、证据三被告的工作人员对原告何刚刚所作的理赔调查询问笔录，均具备真实性、合法性、关联性，本院依法予以采信；证据四网上投保流程截图，本院认为，该截图中的投保人并非原告何刚刚，与本案不具备关联性，本院依法不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月6日，原告在被告处分别投保“安心银卡”意外伤害险及“荆楚吉祥宝”意外伤害险各一份，保险期限均为1年，自2017年11月7日起至2018年11月6日止，被告保险公司分别出具了互联网短险销售电子保险凭证及“荆楚吉祥宝”电子保单各1份。“安心银卡”意外伤害险保险金额为：意外伤害伤残保险金50000元，意外伤害医疗保险金10000元，意外伤害医疗住院津贴40元每日；“荆楚吉祥宝”意外伤害险保险金额为：交通意外伤害身故及伤残保险金机动车100000元，意外伤害医疗保险金20000元，意外伤害医疗住院津贴50元每日。国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二项载明：“……本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款第四条载明：“……本公司在扣除当地社会基本医疗保险，公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”。2018年6月20日2时35分，原告搭乘邹兴荣驾驶的鄂Ｎ×××××号货车在沪渝高速公路沪渝向1129KM＋150M处，与严昌华驾驶的鄂Ｈ×××××号货车发生交通事故，造成原告受伤。此事故经湖北省公安厅高速公路警察总队六支队宜昌大队作出的道路交通事故认定书，认定邹兴荣负本次事故的主要责任，严昌华负本次事故的次要责任，何刚刚无责任。原告受伤后被送往枝江人民医院门诊检查，然后送湖北江汉油田总医院住院治疗。2018年7月6日办理出院手续，住院16天，支付医疗费35170.36元。原告所受伤在其诉邹兴荣、严昌华、国元农业保险股份有限公司沙洋支公司机动车交通事故责任纠纷一案中经本院委托，武汉平安法医司法鉴定所作出的武平安法[2019]临字第185号鉴定意见书，评定为九级伤残，后续治疗费2万元，从受伤之日起休息180日、护理时间及营养时间各90日。原告向被告提出理赔申请后，被告于2018年6月25日对原告进行理赔调查，原告陈述出险经过为“……我从副驾驶座下去脚不小心踏空了，就摔到地上，我的屁股先着地，当时就觉得腰很痛，人就站不起来了……”，被告以原告编造虚假事由拒绝对意外伤害医疗金进行理赔。原告为此诉至法院，请求判如所请。另查明：原告因交通事故构成九级伤残，其残疾赔偿金应为55248元（13812元/年×20年×20%）。本院认为，本案有如下争议焦点：焦点一、被告是否应赔偿原告意外伤害医疗保险金。《保险法》第二十七条规定“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任”。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款第四条载明：“……本公司在扣除当地社会基本医疗保险，公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”。原告是因交通事故而遭受到人身损害，但其在向被告陈述出险经过时，陈述为“……我从副驾驶座下去脚不小心踏空了，就摔到地上……”，虚构了事故原因，且其因交通事故而花费的医疗费用已经在机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿，被告的抗辩理由本院依法予以采纳，对原告主张要求被告承担给付意外伤害医疗保险金的诉讼请求，本院不予支持。焦点二、对原告的伤残评定是否应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行认定。在原告诉邹兴荣、严昌华、国元农业保险股份有限公司沙洋支公司机动车交通事故责任纠纷一案中经本院委托，武汉平安法医司法鉴定所作出的武平安法[2019]临字第185号鉴定意见书，评定原告因交通事故构成九级伤残，该鉴定意见是依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准而作出的。被告认为应依据保险合同中规定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，本院认为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是行业标准，其确定的伤残等级范围明显小于国家确定的人身损害评定范围，不能对抗国家标准，武汉平安法医司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定意见，合法有效，应认定原告已构成伤残，被告应向原告给付伤残保险金。焦点三、是否应按比例给付伤残保险金。国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二项载明：“……本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案涉诉保险合同中的《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二项属于免除保险人责任的条款。被告提交的证据不能证明其就该免责条款向投保人履行提示和明确说明义务，该条款不产生法律效力。综上，被告应在保险限额内赔偿原告意外伤害伤残保险金105248元（因原告的残疾赔偿金为55248元，“安心银卡”意外伤害伤残保险金限额为50000元，应在该限额内赔偿50000元，“荆楚吉祥宝”交通意外伤害伤残保险金机动车限额为100000元，应在该限额内赔偿55248元）。原告要求被告赔偿意外伤害住院医疗津贴的诉讼请求符合法律规定及保险合同的约定，被告应赔偿意外伤害医疗住院津贴1440元[“安心银卡”意外伤害医疗住院津贴640元（40元/日×16天）＋“荆楚吉祥宝”意外伤害医疗住院津贴800元（50元/日×16天）]。对原告主张的超出本院认定部分的诉讼请求，本院不予支持。被告共计应赔偿原告106688元（意外伤害伤残保险金105248元＋意外伤害医疗住院津贴1440元）。依照《中华人民共和国保险法》第十三条一款、第十四条、第十七条、第二十七条第三款、第三十一条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款、第十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江汉油田支公司于本判决生效之日起十日内给付原告何刚刚保险金106688元元；二、驳回原告何刚刚的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，减半收取1550元，由原告何刚刚负担350元，由被告中国人寿保险股份有限公司江汉油田支公司负担1200元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省汉江中级人民法院。审判员  李振刚二〇一九年八月二十二日书记员  刘雅静