陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院 陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院民 事 判  决 书 （2019）陕01民终3709号 上诉人（原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地：西安市高新区。法定代表人：孙财汇， 系该公司总经理。委托诉讼代理人：杨霞，女，1992年1月2日出生，汉族，系该公司员工，住西安市雁塔区。委托诉讼代理人：刘静欣，陕西丰瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李文会，女，1971年8月14日出生，汉族，住西安市灞桥区。委托诉讼代理人：郑建锋，陕西观瀚律师事务所律师。原审第三人：吴红民，男，1969年1月21日出生，汉族，住西安市灞桥区。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人李文会、原审第三人吴红民人身保险合同纠纷一案，不服西安市灞桥区人民法院（2018）陕0111民初2209号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回李文会的诉讼请求；2、诉讼费由李文会承担。事实和理由： 一、一审法院认为平安保险公司在保险合同中对重大疾病的释义进行了缩小，认定事实错误，适用法律错误。（一）保险合同对重大疾病进行明确列举，对合同各方均有约束力，各方均应遵照履行，一审法院判决超出合同约定，违反合同法的基本原则保险条款中对于重大疾病做了明确列举，保险合同签订时，重大疾病的承保范围，投保人就已知晓，此列举是根据中国保险行业协会与中国医师协会共同制定《重大疾病的疾病定义使用规范》中的疾病名称、定义所确定。《重大疾病的疾病定义使用规范》是根据行业习惯及社会认知制定的规范性文件，具有合理性，属常人所能理解之程度。保险条款完全符合该规范及社会正常认知，不可能存在一审法院所认定对常人所理解“重大疾病”范围的缩小。对合同列明的项目保险人有义务承保：未列明的项目，不在承保范围内。一审法院判决保险人承担的保险责任明显超出双方约定的合同范围，没有任何事实及法律依据。一审法院确认鉴定意见，但不予采纳，不符合常理。（二）鉴定意见确认了李文会的疾病属于先天性疾病，且不符合合同约定的重大疾病，保险人不负赔偿义务。根据陕正义司鉴【2018】临鉴字第962号司法鉴定意见书，结论为：“室内隔缺损”属于先天性心脏病，一审法院对此鉴定书予以确认，但并未采纳鉴定意见，认定矛盾。且保险条款中明确先天性疾病属于免责情形，法院应当予以采信。二、一审法院认定平安保险公司未尽到对承保范围及免责条款的说明义务，属事实认定不清、法律适用错误。（一）平安保险公司提供的证据已经证明了平安保险公司尽到了解释说明义务。平安保险公司在订立合同时对免除责任的条款尽到法律规定的提示义务。合同在订立时．根据一审中已认定的证据（被保险人在投保提示书上签名、投保确认书上被保险人对提示的内容进行手抄并签名），足以引起投保人的注意，证明被保险人已阅读保险条款，知悉保险合同的保障范围及其对免除保险人责任条款进行了明确说明的事实，可以认定李文会已对该保险合同责任免除条款向投保人进行了提示和明确说明，符合《保险法》第十七条第二款规定的提示义务以及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十一条规定的保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。平安保险公司已经尽到了举证责任。（二）一审法院加重了平安保险公司的举证责任。平安保险公司提供的投保提示、投保申请确认书及回执有投保人的签名已足以证明保险人对于保险条款中的承保范围及免责条款进到必要的提示和明确说明义务。若再以其他方式向被保险人作出说明，属于不恰当地增加了平安保险公司的举证责任，无法律依据，一审法院举证责任划分错误。（三）李文会作为完全民事行为能力人应对自身的行为负法律责任。一审中，各方对于保险条款以及投保提示书、投保确认书的真实性均无异议，投保人、被保险人作为一名具有完全民事行为能力的成年人应该对自己亲笔书写及签名行为承担相应的法律责任。李文会辩称，一、1、在一审中业务员出庭作证称，签订合同时明显告知心脏病等重大疾病均属于承保范围，李文会出院以后向平安保险公司提交了相关理赔材料，平安保险公司也称符合理赔条件，大概半个月以后平安保险公司告知李文会，如果属于先天性疾病，本案不予赔偿，由于西京医院只写了心脏病，没有写先天还是后天，西京医院又出了一份诊断证明书，结果为李文会的疾病有一部分是先天性、一部分是后天性疾病，名称叫退行性病变，因此根据两份诊断证明可以看出李文会所患疾病部分属于先天部分属于后天；2、保险公司要求李文会开具第二份诊断证明，说明保险公司对心脏病属于承包范围是没有异议的，只是如果是先天性心脏病，是不予理赔的。根据以上事实，可以看出李文会所患心脏病属于承保和理赔范围。二、1、平安保险公司申请了两次鉴定，第一次陕西公正鉴定中心说没有办法鉴定，是西京医院临床范围，第二次委托陕西正义鉴定中心鉴定，委托事项是对是否属于先天性疾病进行鉴定（因果关系鉴定）。结论是室间隔缺损属于先天性心脏病，其他的不排除因果关系，所以说西京医院关于心脏诊断的六种疾病，有一部分属于先天性，一部分属于后天性。2、签订保险合同时，业务员只出具了宣传彩页，后来只签订了投保单，没有签订保险条款。过了一段时间平安保险公司向李文会邮寄了装订成册的保险合同，包括保险条款、投保单等保险材料，因此，双方签订合同时根本没有履行提示说明义务。请求驳回上诉，维持原判。吴红民辩称，同意李文会的答辩意见。李文会向一审法院起诉请求：1.判令平安保险公司向其支付重大疾病保险金120000元，住院日额保险金1900元，住院费用保险金9000元，合计130900元；2.本案诉讼费由平安保险公司承担。一审法院认定事实：2013年6月19日，吴红民（李文会丈夫）在平安保险公司购买平安护身福人身保险，被保险人为李文会。该保险的主险为“护身福”，保险年限为终身；附加长险为：豁免重疾，护身福重疾，护身福意外；附加短险为：住院日额（购买10份），健享人生A（购买3份）,意外医疗A。其中，护身福重大疾病保险条款约定：本附加险合同的保险期间为终身；基本保险金额为120000元；被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，按照基本保险金额给付重大疾病保险金。住院日额医疗保险条款约定：本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元，投保份数于保单上载明；被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每一保单年度内，给付天数最多达180日。被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次给付天数为因重大疾病实际住院天数，每一保单年度内，给付天数最多达90日。健享人生住院费用医疗保险（A）条款约定：本附加险合同每份的保险金额基本部分给付限额为3000元，其中门诊费不得超过300元，投保份数在保险单上载明。被保险人因疾病或者意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术保险金的限额见附表。该保险合同于2013年6月19日成立并生效，后吴红民按照合同约定履行了缴纳保险费的义务。2015年9月15日至2015年9月26日，李文会因病在西京医院住院治疗，经诊断为：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能Ⅱ级。行体外循环下室间隔缺损修补术，支出医疗费40870.05元。出院后，李文会按照保险合同约定向平安保险公司提出理赔。2015年11月19日平安保险公司通知李文会因本次事故不属于护身福保险条款约定的重大疾病的标准，且属于住院日额医疗保险及健享人生A条款约定的责任免除事项，故歉难给付保险金。2016年1月12日平安保险公司按照健享人生A条款通融给付李文会住院费用保险金647.52元。双方就理赔事宜产生纠纷，因分歧较大，本院主持调解未果。一审法院认为，李文会与平安保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，各方应按照约定履行自己的义务。投保人依约缴纳了保险费，平安保险公司抗辩李文会的病情为先天性疾病，属免责情形，且不属于保险条款约定的“重大疾病”。在双方签订的重大疾病保险条款中，将“重大疾病”予以限定，这一限定远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一释义是对第2.2条保险人承保的“重大疾病”范围的缩小，是对条款第2.3条“责任免除”范围的扩大，其实质是免除保险人责任的条款。另根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定。因保险条款的相关内容涉及的专业知识已超出一般人的理解能力，平安保险公司提供的投保提示书、投保申请确认书及回执虽有投保人签名，但只能表明对合同的部分条款进行了说明及投保人收到了相关材料，不足以表明其对双方签订的保险合同中的承保范围及免责条款尽到必要的提示和明确说明义务。故平安保险公司抗辩对保险责任和相关免责条款已尽提示说明义务，不予采信。综上，平安保险公司应按照合同约定履行自己的义务，向李文会支付重大疾病保险金120000元，住院日额保险金1900元，住院医疗费用保险金8352.48元（9000元-647.52元），共计130252.48元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司于判决生效后十日内向原告李文会支付重大疾病保险金120000元，住院日额保险金1900元，住院医疗费用保险金8352.48元，共计130252.48元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2918元，李文会已预交，由平安保险公司负担（于判决生效后十日内给付李文会）。本院经审理查明，一审判决认定的事实属实。本院认为，李文会与平安保险公司签订的《人身保险合同》，系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。合同签订后，李文会依约缴纳了保费，平安保险公司应履行合同约定义务。《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”一审中，平安保险公司业务员黄娟红明确在向李文会推荐平安护身福保险时，向李文会仅提供了彩页，介绍了理赔范围，未向李文会出示保险合同，合同是后期生成，之后由黄娟红向李文会及吴红民送达，由吴红民签收并在回执上签字。可见，平安保险公司在与李文会订立《人身保险合同》时，未提供具体的合同文本，亦未就所有免责条款向李文会尽到提示说明义务，一审法院认定因保险条款的相关内容涉及的专业知识已超出一般人的理解能力，平安保险公司提供的投保提示书、投保申请确认书及回执虽有投保人签名，但只能表明对合同的部分条款进行了说明及投保人收到了相关材料，不足以表明其对双方签订的保险合同中的承保范围及免责条款尽到必要的提示和明确说明义务，并无不当。平安保险公司应履行合同约定的义务，向李文会支付重大疾病保险金、住院日额保险金、住院医疗费用保险金共计130252.48元。综上，平安保险公司的上诉意见，不予采纳，上诉请求，不予支持。据此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2905元（中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司已预交），由中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。本判决为终审判决。  审  判  长 焦 海 林审   判   员 李 美 红审   判   员 朱 利 安 二〇一九年八月十四日  书  记 员  孙   妍  1