云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云09民终393号上诉人（原审原告）：李文武，男，汉族，1962年12月5日出生，初中文化，务农，住云南省临沧市云县。上诉人（原审原告）：李安庆，男，彝族，1986年2月7日出生，大学本科，住云南省临沧市云县。上诉人（原审原告）：李安翠，女，彝族，1987年10月2日出生，小学文化，务农，住云南省临沧市云县。上诉人（原审原告）：王继早，女，汉族，1935年8月24日出生，文盲，务农，住云南省临沧市云县。共同委托诉讼代理人：李华良，云南九正律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。执业证号：15309201210517749。被上诉人（原审被告）：云县人民医院。住所地：云南省临沧市云县爱华镇草皮街160号。法定代表人：罗开富，该院院长。委托诉讼代理人：李敏，该院医务科工作人员。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：云县晓街乡卫生院。住所地：云南省临沧市云县晓街乡。法定代表人：施荣群，该院院长。委托诉讼代理人：周金赢，云县法律援助中心律师。代理权限：特别授权代理。工作证号：15309201380729288。委托诉讼代理人：张梦筠，该卫生院职工。代理权限：特别授权代理。上诉人李文武、李安庆、李安翠、王继早因与被上诉人云县人民医院、云县晓街乡卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省云县人民法院（2018)云0922民初634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案后，依法组成合议庭于2019年7月18日公开开庭进行了审理，上诉人李文武、李安庆、李安翠及其与王继早的共同委托诉讼代理人李华良，被上诉人云县人民医院的委托诉讼代理人李敏，云县晓街乡卫生院的委托诉讼代理人周金赢、张梦筠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人李文武、李安庆、李安翠、王继早上诉请求：1、判令云县人民医院、云县晓街乡卫生院共同承担责任，并解释说明患者离奇死亡的原因；判令云县人民医院、云县晓街乡卫生院共同承担全部损害赔偿责任；2、一、二审诉讼费用由云县人民医院、云县晓街乡卫生院共同承担。事实和理由：一、案涉病历资料中：“云县人民医院晓街分院入院告知知情同意书”、“云县人民医院晓街分院出院证”、“云县人民医院住院证”、“云县人民医院晓街分院临时医嘱单、长期医嘱单”、“云县人民医院晓街分院诊断证明书”、“云县人民医院晓街分院体温单”、“云县人民医院死亡通知单”等所有的病历资料抬头位置都显示“云县人民医院晓街分院”或是直接显示“云县人民医院”。医院大门挂牌也是“云县人民医院晓街分院”。上诉人和其他患者到云县人民医院晓街分院看病治疗是基于对县级医院医疗水平的信任。上诉人是在诉讼开庭答辩时才知道二者的独立关系，如果入院前清楚知道二者是独立关系，患者和家属是不会选择到乡级医院看病的；二被上诉人对外存在虚假宣传行为，侵害了患者和家属的知情权和选择权；医共体是内部行政管理或行业内部之间的关系，对外不能对抗患者大众的善意信赖，云县人民医院应与云县人民医院晓街分院共同承担损害赔偿责任。一审判决认定“医共体，云县人民医院与云县晓街乡卫生院均属独立的法人，对外独立承担民事责任，二者不存在隶属关系”错误。二、关于上诉人申请医疗过错鉴定不受理而退案的问题，一审判决只单一的阐述“该鉴定中心以杨字兰未进行尸体解剖死因不明确为由，予以退案”，退案原因阐述不够全面，事实是昆明法医院司法鉴定中心是依据《司法鉴定程序通则》第十五条第二款：“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”规定不受理而退案。一审判决已经查明和认定了被上诉人云县人民医院晓街分院存在违法仿冒家属签字、违法篡改病历的行为，破坏了病历资料的客观性、真实性、准确性、完整性。昆明法医院司法鉴定中心退案的最重要的原因是医务人员存在违法仿冒家属签字和违法篡改病历的行为，而不仅仅是“未进行尸体解剖死因不明确”。三、一审判决认定损害赔偿责任比例严重不公平。一审判决既然已经明确查明和认定医院存在违法仿冒家属签字、违法篡改病历的行为，但是只酌定判决医院承担30%的损害赔偿责任，裁判逻辑不合理，导致严重的不公平。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一（违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。《医疗机构病历管理规定》第十四条：“医疗机构应当严格管理病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历”。上诉人认为，诊疗基础信息是记载和显示诊疗行为痕迹的，哪怕不准确甚至是错误的也不得改变。一旦被违法改变，患者和家属会如何想象和怀疑，医院究竟对患者实施了哪些医疗行为，是什么原因导致患者在入院短短的5个半小时内离奇死亡，这是医院必须向家属履行的法定说明义务，对医院违法破坏病历资料客观性、真实性、准确性、完整性的违法行为，应认定医院承担全部责任。被上诉人云县人民医院辩称：云县人民医院与云县晓街乡卫生院是独立的法人，云县人民医院未参与对杨字兰的诊疗，故不承担任何责任。被上诉人云县晓街乡卫生院辩称：1、云县晓街乡卫生院具备独立的法人资格，整个医院的收入、支出都是独立核算，虽然病历资料的抬头是写着云县人民医院，但是云县现在是医疗机构改革的试点，乡级卫生院已经独立出来。2、知情同意书上签字的行为，是代签字的行为，并不是冒充签字。3、心电图未写患者姓名，因是患者的病来得非常快，心电图是从二楼搬上去抢救用，来不及写患者名字等。患者名字确实是医生帮写上的，但整个医疗过程患者是清楚的，患者家属也在场，心电图并不存在篡改。4、鉴定被退案的原因中没有具体写明那个资料不完整。5、核心问题是患者的死因问题，主要是因为上诉人不同意尸检，导致患者死亡原因不明，主要责任在上诉人。故请求依法驳回上诉，维持原判。李文武、李安庆、李安翠、王继早向一审法院起诉请求：1、判令云县人民医院、云县晓街乡卫生院承担医疗过错责任并赔偿李文武、李安庆、李安翠、王继早各项费用合计351876元，其中死亡赔偿金197240元、丧葬费47844元、被扶养费人生活费5733元、医疗费159元、交通费900元、精神损害抚慰金100000元;2、判令本案诉讼费用由云县人民医院、云县晓街乡卫生院承担。一审法院认定事实：李文武系杨字兰的丈夫，李安庆、李安翠系二人共同生育的子女，王继早系杨字兰的母亲，共生育了七个子女。杨字兰有高血压病史，2018年3月14日9时29分因左手臂带状疱疹，在丈夫李文武的陪同下到云县晓街乡卫生院就诊并办理了住院手续。9时32分，杨字兰在入院告知知情同意书上患者处签名，该同意书内容包含的告知事项有授权委托同意书；入院病情评估及诊疗计划知情同意书（含基本情况及风险因素评估、注意事项、疾病潜在风险和用药风险提示）；检查及特殊、贵重、自费药品；激素使用知情同意书；临床路径知情同意书；医患双方不收和不送“红包”协议书等，该院医生张春芳在医师栏签名并在未征得李文武本人同意的情况下代其在受委托人处签名。入院后，云县晓街乡卫生院给予杨字兰口服双氯芬酸钾片、外用阿昔洛韦乳膏以及抗病毒（利巴韦林注射液）、清热解毒（清开灵注射液）等治疗。临时医嘱单载明，11时57分至11时58分，开出××两对半、血常规、肾功能、十二通道心电图等十六项常规检查项目。15时31分，杨字兰出现胸闷、气促、呼吸困难，该院立即给予持续性低流量吸氧、上心电监护、静脉滴注。15时37分，杨字兰出现神志不清、意识丧失、瞳孔散大、颈软、颈动脉减弱，该院行徒手心脏复苏、呼吸气囊辅助通气。16时左右，李文武接到医生电话赶到了该院。16时22分，杨字兰经抢救无效宣布临床死亡。抢救期间，该院作出的两份心电图报告，所记载时间均与实际不符，患者信息、诊断信息等均为手写添加和更改，医生张梦筠签名并标注时间。18时30分，杨字兰家属办理出院，结付医疗费159.09元，其中云县城乡居民基本医疗保险报销143.18元，实际支付现金15.91元。由于临时医嘱单中开出的××两对半、血常规、肾功能、十二通道心电图等十六项常规检查项目未实际执行，在结算医疗费时该院将上述检查项目予以作废处理。当天19时，该院向杨字兰家属告知尸检事项，杨字兰家属拒绝尸检，李文武在尸检建议书上签字。2018年3月15日10时42分，该院医生在临时医嘱单上补录了十二通道床旁心电图的医嘱。当天16时，该院进行了杨字兰死亡病例讨论会，得出意见为该病例死于恶性心律失常，是由急性下壁、广泛前壁心肌梗死所引起。后经李文武、李安庆、李安翠、王继早申请，云县卫生和计划生育局于2018年3月17日对杨字兰的住院病历资料（共35张）进行了封存。2018年7月17日，李文武、李安庆、李安翠、王继早提起诉讼，同时提出申请，要求对云县晓街乡卫生院对患者杨字兰实施的诊疗行为进行医疗过错鉴定。同年7月26日，依法委托了双方当事人共同选定的昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。8月15日，该鉴定中心以杨字兰未进行尸体解剖死因不明确为由，予以退案。一审法院认为，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。《医疗事故处理条例》第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”以及第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”《医疗机构病历管理规定》第十四条规定：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”《病历书写基本规范》第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”以及第二十九条规定：“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。”因此，病历资料是判断医疗机构所实施的诊疗行为是否合法、规范，是否履行诊疗义务的重要依据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管。本案中，杨字兰因病到云县晓街乡卫生院就诊，其按规定交纳住院费用，该院将其收治入院，双方之间形成医患关系。杨字兰在就诊过程中死亡，虽未能对云县晓街乡卫生院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，但云县晓街乡卫生院医务人员在入院告知知情同意书上未经患者家属同意代为签字，未完全尽到告知说明义务；临时医嘱单中补录医嘱未按规定在抢救结束之后6小时内补记，且在抢救过程中作出的心电图报告未载明患者姓名、性别等信息，所记载时间、患者信息、诊断信息均为手写添加和更改，该行为不属于对病历书写过程中出现错字的修改，破坏了该病历资料的客观性、真实性、准确性和完整性，违反了上述相关法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定，故推定云县晓街乡卫生院有过错。行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。现云县晓街乡卫生院不能提供证据证明其在诊疗活动中不存在过错，以及所实施的诊疗行为与杨字兰的死亡后果之间不具有因果关系，应当承担侵权责任。李文武、李安庆、李安翠、王继早未能提供证据证明杨字兰死亡系因服用云县晓街乡卫生院开出的双氯芬酸钾片所致，在杨字兰死亡后拒绝尸检，杨字兰的死亡原因不明确，是导致司法鉴定不予受理的主要原因，且杨字兰的死亡不排除系自身疾病发展所致，根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款规定：“……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”故李文武、李安庆、李安翠、王继早方自身也存在过错，应当承担相应责任。结合本案的实际情况，酌定李文武、李安庆、李安翠、王继早自行承担70%的责任，云县晓街乡卫生院承担30%的责任。云县人民医院与云县晓街乡卫生院均属独立的法人，对外独立承担民事责任，二者之间不存在隶属关系。云县人民医院未参与云县晓街乡卫生院实施诊疗行为，在本案中不存在过错，不承担民事责任。李文武、李安庆、李安翠、王继早的各项损失费用依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》并参照2018年云南省道路交通事故损害赔偿有关费用的计算标准确定，具体如下：1、死亡赔偿金按照杨字兰的户籍性质，以农村居民标准计算，支持197240元（9862元×20年）；2、丧葬费按城镇国有单位在岗职工年平均工资计算，支持47844元（95688元÷12个月×6个月）；3、被扶养人生活费按照王继早需要被扶养的年限、子女情况、户籍性质等因素，以农村居民标准计算（8027元×5年÷7人），李文武、李安庆、李安翠、王继早主张5733元，符合法律规定，予以支持；4、医疗费按照李文武、李安庆、李安翠、王继早的实际支出，支持15.91元；5、交通费900元，未提供证据加以证明，不予支持；6、杨字兰的死亡给李文武、李安庆、李安翠、王继早带来巨大的精神打击和痛苦，故精神抚慰金酌情支持10000元。综上，支持李文武、李安庆、李安翠、王继早各项费用合计260832.91元，由云县晓街乡卫生院赔偿30%即78249.87元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十八条第一项、第三项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条第一项规定，判决：一、云县晓街乡卫生院赔偿李文武、李安庆、李安翠、王继早死亡赔偿金、丧葬费等费用78249.87元，于本判决生效之日起十五日内履行。二、驳回李文武、李安庆、李安翠、王继早的其他诉讼请求。案件受理费6578元，由李文武、李安庆、李安翠、王继早负担4605元，云县晓街乡卫生院负担1973元。本院二审期间，李文武、李安庆、李安翠、王继早向本院补充提交以下证据：拍摄于2018年3月17日的临时医嘱单影像彩印件及心电图报告单影像彩印件，用以证明云县晓街乡卫生院篡改病历的事实。云县晓街乡卫生院质证认为，其不存在篡改病历的行为，医院都是要求入院第二天进行检查，因为患者杨字兰临时突发疾病，没有进行检查，所以电子医嘱单上将没有进行检查的项目作作废处理。抢救患者杨字兰时没有时间对心电图内容进行调整，患者信息当时没有电脑输录，就只能手写，波形是客观的，医务人员根据波形来修改病情，心电图打印完之后即马上修改，制作过程家属全程参与。心电图复印件上的印章是真实的，但不清楚上诉人什么时候复印的，通过什么渠道复印的。云县人民医院认为其没有参与诊疗过程，所以对李文武、李安庆、李安翠、王继早补充提交的证据不进行质证。本院审查认为，李文武、李安庆、李安翠、王继早补充提交的临时医嘱单影像彩印件及心电图报告单影像彩印件，来源合法，内容客观真实，能证明云县晓街乡卫生院未按规范补记病历资料，并擅自更改病历资料的事实，本院予以采信。一审查明的法律事实本院予以确认。结合云南省云县人民法院(2018)云0922民初634号原审案件的在案证据及本案二审审理过程中当事人提交的证据，本院另查明：云县晓街乡卫生院在诊疗过程中，对抢救过程中作出的心电图报告单进行了手写添加，并在事发后三天即2018年3月17日云县卫生和计划生育局对杨字兰的病历资料进行封存的当天，对该心电图报告单进行了删改。本案二审争议焦点为：1、云县人民医院在本案中是否应承担赔偿责任？2、本案应如何划分赔偿责任？针对上述争议焦点，本院作如下评判：一、关于云县人民医院在本案中是否应承担赔偿责任的问题。本院认为，从一审审理过程中双方当事人提交的证据上看，案涉云县晓街乡卫生院制作的相关病历资料上确有“云县人民医院晓街分院”或“云县人民医院”字样，但相关病历资料上加盖的是“云县晓街乡卫生院”的印章，而非“云县人民医院”的印章，且从云县晓街乡卫生院提交的《中华人民共和国事业单位法人证书》上看，云县晓街乡卫生院是一级独立法人，并非是云县人民医院的分支机构，故云县晓街乡卫生院应独立对外承担民事责任。上诉人李文武、李安庆、李安翠、王继早上诉认为云县晓街乡卫生院对外使用云县人民医院的名义进行诊疗活动，导致患者对云县人民医院与云县晓街乡卫生院之间的关系产生误解，并对诊疗技术水平产生合理信赖，故云县人民医院应与云县晓街乡卫生院承担共同赔偿责任的上诉意见，无法律依据，本院不予以支持。二、关于本案应如何划分赔偿责任的问题。本院认为，医疗是有一定风险的事业，法律只追究医务人员因医疗过错行为应承担的责任。对医生为患者利益考虑实施的风险医疗行为，法律持宽容的态度。有风险的医疗行为如果是在征得患者及其亲属同意后实施的，风险责任应由患者及其亲属承担。以这样的原则解决医患纠纷，有利于医务人员救死扶伤，有利于医务人员提高医疗技术，最终有利于患者的健康，有利于社会的进步。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《医疗机构病历管理规定》第十四条：“医疗机构应当严格管理病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”因此，损害事实与损害行为间是否有因果关系以及损害行为人是否有过错，是确定损害行为人是否应承担民事责任以及承担民事责任范围的法定要件。本案中，患者杨字兰死亡后，其家属即本案上诉人不同意尸检，导致杨字兰的死亡原因不明，同时导致对云县晓街乡卫生院对杨字兰的诊疗行为是否存在医疗过错的司法鉴定被退案，进而导致对云县晓街乡卫生院是否存在医疗过错无法认定，对此上诉人存在过错，应承担相应过错责任。虽本案因未进行尸检，确切死亡原因不明，对云县晓街乡卫生院的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系无法评定，但云县晓街乡卫生院在诊疗过程中，未经患者家属同意代为签字，未完全尽到告知说明义务，未按规范补录病历资料，对抢救过程中作出的心电图报告单进行了手写添加，并在事发后三天即2018年3月17日云县卫生和计划生育局对杨字兰的病历资料进行封存的当天，再一次对该心电图报告单进行了删改，破坏了该病历资料的客观性、真实性、准确性和完整性，违反了上述相关法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定，故应推定云县晓街乡卫生院有过错。对于当事人双方的过错责任如何划分的问题，本院认为，上诉人不同意对死者杨字兰的尸体进行尸检，主要是受当地对尸体处理的民风民俗的影响，没有推脱责任的主观恶意，且与患者杨字兰的死亡无任何因果关系。而云县晓街乡卫生院，作为一级医疗机构，在诊疗过程中对患者或家属未完全尽到告知说明义务，未按规范书写和制作病历资料，在事故发生后又随意删改病历，存在过错。结合上述医患双方在本案中的过错程度、主观恶意等情形综合考量，本院认为由上诉人李文武、李安庆、李安翠、王继早与被上诉人云县晓街乡卫生院各自承担50%的过错责任为宜。即上诉人李文武、李安庆、李安翠、王继早的各项损失260832.91元，由云县晓街乡卫生院赔偿50%即130416.455元。上诉人李文武、李安庆、李安翠、王继早上诉认为一审判决责任划分不当的上诉意见，有事实和法律依据，本院予以支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持云南省云县人民法院(2018)云0922民初634号民事判决第二项，即“驳回李文武、李安庆、李安翠、王继早的其他诉讼请求”；二、撤销云南省云县人民法院(2018)云0922民初634号民事判决第一项，即“云县晓街乡卫生院赔偿李文武、李安庆、李安翠、王继早死亡赔偿金、丧葬费等费用78249.87元，于本判决生效之日起十五日内履行”；三、云县晓街乡卫生院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿李文武、李安庆、李安翠、王继早各项损失130416.455元。一审案件受理费6578元，由李文武、李安庆、李安翠、王继早负担3289元，由云县晓街乡卫生院负担3289元。二审案件受理费6578元，由李文武、李安庆、李安翠、王继早负担3289元，由云县晓街乡卫生院负担3289元。本判决为终审判决。如果负有义务的当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后两年内向原审云南省云县人民法院申请强制执行。审判长  李世兰审判员  周付翠审判员  张 丽二〇一九年八月二十八日书记员  邓姜玉