湖南省长沙市雨花区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0111民初5429号原告：唐小兵，女，1968年8月16日出生，汉族，住湖南省株洲市石峰区。委托诉讼代理人：杜南曦，湖南南曦律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢朦，湖南南曦律师事务所律师。原告：唐利兵，男，1971年8月10日出生，汉族，住湖南省株洲市石峰区。委托诉讼代理人：杜南曦，湖南南曦律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢朦，湖南南曦律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司，住湖南省长沙市雨花区城南东路291号。负责人：廖文常，总经理。委托诉讼代理人：艾煜，湖南寻壹律师事务所律师。委托诉讼代理人：周小海，湖南寻壹律师事务所律师。原告唐小兵、唐利兵与被告中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭审理，两原告的共同委托诉讼代理人杜南曦，被告的委托诉讼代理人艾煜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向两原告支付因唐利军交通事故意外死亡的各项理赔款共计120000元（意外身故保险金100000元，医药费20000元）；2、判令被告承担本案的诉讼费。事实与理由：唐利军生前的工作单位长沙市观澜湖物业服务有限公司为其购买了团体意外伤害保险，唐利军于2017年10月23日6时24分发生交通事故意外身亡。两原告认为，被告提供保险条款为格式条款，该条款明显对被保险人的利益有损害，故该格式条款应当无效；被告未提供证据证明在投保人投保时对条款的内容以书面或口头的形式进行说明，故免责条款不应产生效力；被保险人唐利军驾驶的是电动车，一般人认为电动车不需要驾驶证及行驶证，同时无证驾驶只是存在危险性的违法行为，并非车祸中导致其死亡的原因，唐利军意外死亡与其无证驾驶没有因果关系。因此，被告应在保险约定的范围内向原告赔付保险金。被告辩称，长沙市观澜湖物业服务有限公司于2017年5月24日投保团体意外险，意外伤害险最高保险金额100000元，附加的意外伤害医疗保险最高保险金额20000元，其中有100元的免赔额度，在物业公司投保时，被告已经对条款进行了详细说明，该条款对被保险人产生效力；本案事故经交警部门认定唐利军无驾驶证驾驶无牌照的摩托车，唐利军在本次事故中承担同等责任；事故发生后，两原告已就交通事故案件起诉，株洲市中级人民法院判决唐利军产生的23598.96元医药费已由第三方赔付16799.48元，即原告方仅承担6799.48元，故原告诉求医药费应以原告自行承担的医药费部分为准。综上，请求法院驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交相应证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：唐利军生前的工作单位长沙市观澜湖物业服务有限公司为其购买团体意外伤害保险，并于2017年5月24日填写投保单（附保险人清单，156号唐利军，身份证号：4302111965××××××××）载明：团体意外伤害保险，保险金额100000元；附加意外伤害医疗保险，保险金额20000元，每次事故免赔额100元；附加意外伤害住院津贴保险，保险金额18000元；保险期间为2017年5月26日至2018年5月25日；“投保人声明”主要内容：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容以此作为订立保险合同的依据。同日，长沙市观澜湖物业服务有限公司出具一份《投保声明书》载明：我单位投保团体意外伤害保险，保险公司销售人员已将相关法律条文、保险合同条款作了详细说明，我单位已将保险责任、保险金额、责任免除等告知了被保险人。《团体意外伤害保险条款（2009版）》第2.2.2条第4项约定，被保险人无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故，保险人不承担给付保险金的责任。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条约定的补偿原则：被保险人已经获得第三方医疗补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2017年10月23日，被保险人唐利军因交通事故抢救无效死亡，交警部门认定，唐利军在未获得机动车驾驶证的情况下驾驶（电动车）轻便二轮摩托车，未戴安全头盔且未按交通标线通行，应负事故的同等责任。就上述交通事故，湖南省株洲市荷塘区人民法院作出（2018）湘0202民初11号民事判决，认定唐立军在抢救过程中花费医疗费为23598.96元，判决保险公司先赔偿10000元，余额再由其他责任方赔偿50%即6799.48元。2018年6月25日，湖南省株洲市中级人民法院作出终审判决，维持上述一审判决。另查明，原告唐小兵系唐利军之妹、原告唐利兵系唐利军之弟，唐利军生前父母均已死亡，且唐利军未结婚，未生育子女，其祖父母及外祖父母均已死亡，除两原告外无其他兄弟姊妹。本院认为，本案的关键争议焦点在涉案保险条款中的免责条款是否有效及医药费以实际发生额还是以扣除第三方赔偿后的金额计算。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。关于上述规定中的“明确说明”，最高人民法院研究室《关于对保险法第十七条中规定的“明确说明”应如何理解的答复》规定：保险法第十七条中规定的“明确说明”是指，保险人在与被保险人在签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示被保险人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，使投保人明了该免责条款的真实含义和法律后果。本案中《团体意外伤害保险》第2.2.2条第4项为免除保险人责任的格式条款，被告虽然在投保单中以投保人声明的方式提及了免责条款，但被告对有关免责条款的概念、内容及其法律后果未按上述规定的方式进行具体解释和说明，仅以声明的方式且字体略小在投保单中显示，不能达到明确说明的程度，且被告不能举证投保人明了免责条款的真实含义。因此，本院认为被告没有尽到免责格式条款的提示说明义务，应判定免责条款无效，被告应当支付两原告意外身故保险金100000元。根据《附加意外伤害医疗保险（2009版）》约定，医药费适用补偿原则，即保险人仅对获得补偿后的剩余医疗费负赔偿责任，该约定符合公平原则，故被告支付的医疗费应当以扣除第三方医疗补偿后的金额计算，即被告仅承担6799.48元{（23598.96元-10000元）×50%}。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第四十二条第一款第一项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条、第十三条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司于本判决生效之日起10日内支付原告唐小兵、唐利兵保险赔偿金106799.48元（包括意外伤害保险金100000元及意外伤害医疗保险金6799.48元）。二、判决驳回原告唐小兵、唐利兵其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2700元，因简易程序减半收取计1350元，由被告中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  张建国二〇一九年八月十二日书记员  甘梦月