陕西省榆林市榆阳区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)陕0802民初15号之一 原告：安徽淮昊矿山工程有限公司 法定代表人：徐德成 委托诉讼代理人：周培龙 被告：中国人民健康保险股份有限公司榆林分公司 负责人：郑乃荣 委托诉讼代理人：赵林勤、蒋阳阳 原告安徽淮昊矿山工程有限公司与被告中国人民健康保险股份有限公司榆林分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年1月2日受理后，依法适用普通程序于同年4月24日公开开庭进行了审理，原告安徽淮昊矿山工程有限公司的委托诉讼代理人周培龙，被告中国人民健康保险股份有限公司榆林分公司的委托诉讼代理人赵林勤、蒋阳阳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告安徽淮昊矿山工程有限公司向本院提出诉讼请求:1、依法确认原告已向被告缴纳保险费用，双方之间的保险合同于2018年5月12日生效；2、依法判令被告承担已付李社斌医疗费21657.23元的80%即17325.784元，已付苏志彬医疗费42934.95元的80%即34347.96元，已付谢小国医疗费16436.41元的80%即13149.128元，已付秦世超医疗费81922.84元，已付李社斌残疾赔偿金20万元，已付苏志彬残疾赔偿金30万元，已付谢小国残疾赔偿金15万元，已付秦世超残疾赔偿金40万元，上述共计1196745.256元。审理中，原告变更第二项诉讼请求为：2、依法判令被告承担已付李社斌医疗费21657.23元的80%即17325.784元及伤残90345元；已付苏志彬医疗费42934.95元的80%即34347.96元及伤残95737元；已付谢小国医疗费16436.41元的80%即13149.128元及伤残7301.25元，已付秦世超医疗费102199.88元的80%即81922.84元及伤残150524元；已付李社斌残疾赔偿金20万元，已付苏志彬残疾赔偿金30万元，已付谢小国残疾赔偿金15万元，已付秦世超残疾赔偿金40万元，支出鉴定费6000元，上述共计496490.02元。事实和理由：2018年5月初，原、被告开始就原告承建的府谷县海则庙煤矿项目工程购买保险险种的相关事宜进行多次协商，最终确定购买福佑相伴人身意外团体意外伤害保险（险种代码1607），上述保险中每人医疗费限额为10万元，给付比例为80%，每人伤残赔偿金限额为60万元。协商确定后，被告要求原告立即支付保险费用并提供公司账户，承诺只要保险费用到账后保险合同即为成立，以后发生保险事故被告均给予赔偿。原告当即于2018年5月12日分别向被告账户转账20万元、70元，交纳了全部保险费用，同时向被告提供了全部所需信息及保险人员名单，并配合被告办理了所有手续，并在被告提供的投保单上盖章确认相关事宜。被告收到原告支付的保险费用及相关手续后，未能及时出具保险合同。2018年5月15日，原告承建工程发生事故，致使当初提供的保险人员名单中的李社斌、苏志彬、谢小国、秦世超受伤，入住府谷县医院等医院治疗终结，为此原告已经支付李社斌医疗费21657.23元，伤残赔偿金等各项损失20万元；已付苏志彬医疗费42934.95元，伤残赔偿金等各项损失30万元；已付谢小国医疗费16436.41元，伤残赔偿金等各项损失15万元；已付秦世超医疗费81922.384元，伤残赔偿金等各项损失40万元。各项赔偿支付后原告找到被告进行理赔。经原被告多次协商，被告以未能签订保险合同为由，拒不承担保险责任，表示除此次受伤人员外，再次发生保险事故愿意承担保险责任。依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释二第四条之规定：“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。”现原告认为，原告完全符合承保条件，被告理应承担保险责任。因双方无法达成赔偿共识，特向法院提起诉讼。 被告中国人民健康保险股份有限公司榆林分公司辩称，1、原告在事故发生前未向被告提交符合投保条件的投保资料，双方之间的保险合同在事故发生时尚未生效，保险合同在2018年5月30日生效，故原告处员工的损失与被告无关。2018年5月原告联系被告要求投保团体意外保险，被告向原告告知了投保条件和投保费用，2018年5月12日，原告在府谷县办事时，预先通过个人将保险费支付给了被告，而不是约定的对公转账的方式支付，同时投保资料一直不符合投保条件，缺少一位保险人员身份证件，有数人身份证号码错误，矿长苑洪亮的《安全生产知识和管理能力考核合格证》尚在办理之中，故被告一直未接收材料，也未出具保险单。直至2018年5月29日，原告准备好了投保资料，被告接受材料后与原告在2018年5月30日签订了保险合同。原告陈述的事故发生在2018年5月15日，此时原告作为投保人尚未向被告提交符合投保条件的资料，保险合同未生效，原告的诉讼请求依法应当驳回。2、2018年5月15日原告处员工事故的发生地点和原因不明，即使保险合同已经生效，原告处的事故也不属于保险理赔范围，受伤人员的具体损失也不明确。原告作为煤矿生产企业，本案中发生的事故造成七人受伤，其中四人重伤。如果属于生产事故，依法应当上报至府谷县负责安全生产管理监督的能源局。被告委托律师向府谷县能源局、陕西奥维乾元化工有限公司（海则庙煤矿方）调查取证，得到答复是：对是否发生事故不知情，生产承包方未上报过发生事故。府谷县能源局负责全县煤矿安全生产监督管理工作，原告方对于煤矿生产安全事故依法有向能源局上报的义务，未上报造成的后果是对于是否发生事故，事故发生的具体时间、实际地点、事发原因均无直接或权威证据证实，同时原告对事故给被保险人员造成的损失数额也没有明确。如果事故真实发生，原告未上报，事故应当不属于生产过程中的意外，不是发生在工作场地且完成工作任务过程中，依据保险合同的特别约定不属于保险理赔的范围。综上，原告诉请缺乏事实依据，其主张缺乏证据和法律的支撑，依法应当驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据材料，本院组织双方当事人进行了证据交换及质证，对当事人无异议的证据，即原告提交的保险费交纳电子回单二份，用于证明原告向被告交付保险费用20万元整，手续费70元整，缴费时间为2018年5月12日的事实，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下： 1、原告提交的人民健康保险公司出具的保单资料复印件一份，用以证明原告在被告处投保有《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》，意外身故+意外伤残，每人保额为60万元，原告在被告处投保有《守护专家意外医疗（推广版）团体意外医疗保险》，意外伤害医疗保险金（约定计划），每人保额为10万元。被告对真实性无异议，对证明目的提出异议，认为保单生效日期为2018年5月30日。经审查，该证据能够证明原告在被告处投保的事实，对此事实本院依法予以确认。 2、原告提交的事故证明四份，营业执照一份，证明三份，用以证明保险费交纳后，原告雇佣的李社斌、苏志斌、谢小国、秦世超于2018年5月25曰在工作过程中因公受伤的事实。被告对真实性无异议，证明目的提出异议，认为事故证明系原告单方称述，形式不符合法律规定，无经办人的签字。事故证明对事故发生时的详细原因并未表明及驾驶员是否有驾驶资格，及驾驶车辆是否属于煤矿下井车辆不明。对于营业执照的真实性无异议，对证明三份的真实性及证明目的均提出异议，认为第一份海则庙煤矿出具的证明印章与营业执照中的名称不一致，不是煤矿方直接做出的证明，无法证明事故的经过。对于两份证人证言，证人应当依法出庭作证，否则其证言不得作为证据采信。经审查，原告提交的事故证明四份系其自行作出，海则庙煤矿的证明一份因无经办人签字，证人证言两份因证人未出庭作证，均不符合证据形式要件，本院依法不予确认。 3、原告提交的团体被保险人清单复印件一份，理赔决定通知书四份，用以证明李社斌、苏志斌、谢小国、秦世超四人系原告雇佣的工作人员，并属于双方确定的被保险人清单范围内人员，被告以上述四人未在保险期限内为由，全额拒赔的事实。被告对真实性无异议，证明目的提出异议，认为被告拒赔理由为事故发生在保险期间外。经审查，因被告对真实性无异议，本院依法对真实性予以确认 4、原告提交的李社斌诊断证明、住院病档、用药清单一份,苏志斌诊断证明、住院病档、用药清单,谢小国诊断证明、住院病档、用药清单各一份,秦世超诊断证明、住院病档、用药清单各两份，李社斌医疗费票据三支、苏志斌医疗费票据四支、谢小国三支、秦世超医疗费票据五支，李社斌司法鉴定意见书、苏志斌司法鉴定意见书、谢小国司法鉴定意见书、秦世超司法鉴定意见书各一份，鉴定费票据四支，用以证明李社斌、谢小国、苏志斌、秦世超四人因本次亦本次事故受伤住院，原告已付李社斌医疗费21657.23元、苏志斌医疗费42934.95元、谢小国医疗费16436.41元、秦世超医疗费102199.88元，李社斌本次受伤伤残等级为十级，苏志斌本次受伤伤残等级为十级，谢小国本次受伤未达到伤残等级，秦世超本次受伤伤残等级为九级，约需后续治疗费15000元，原告支出鉴定费用共计6000元的事实。被告对真实性无异议，证明目的提出异议，认为秦世超、谢小国、苏志斌在住院过程中有治疗自身疾病的费用，该笔费用应当予以扣除，鉴定属原告单方委托，对鉴定结论不认可，上述伤者住院时间未在保险期间内，故对因此而产生的费用不予承担。经审查，该证据能够证明李社斌、谢小国、苏志斌、秦世超四人的伤情、花费医疗费情况、伤残等级情况，本院对真实性依法予以确认。鉴定费收据四支因系收款收据，本院依法不予确认。 5、原告与李社斌赔偿协议、赔偿明细、李社斌出具收条，原告与苏志斌赔偿协议、赔偿明细，苏志斌出具收条，原告与谢小国赔偿协议、赔偿金明细，谢小国出具收条，原告与秦世超赔偿协议、赔偿金明细各一份，用以证明原告已向李社斌赔偿90345元、苏志斌赔偿95737元、谢小国7301.25元、秦世超赔偿150524元的事实。被告对真实性及证明目的均有异议，赔偿协议书系原告与伤者签订的，被告并未参与，无法确认其真实性，赔偿清单中的计算数额与鉴定结论中的标准不符。经审查，该证据能够证明原告与李社斌、谢小国、苏志斌、秦世超四人就受伤情况达成调解协议且已支付的事实，对此事实本院依法予以确认。 6、被告提交的团体投保书1份，福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款、守护专家意外医疗团体保险责任条款各1份，用以证明双方在2018年5月30日签订了保险合同，约定保险责任生效日期为2018年5月30日，本次事故发生在保险期间之外，合同约定保险人仅对约定的工作场地内、工作时间内、从事煤矿工作而发生的事故承担责任。保险合同生效的日期为合同约定的承保开始日期，双方的保险合同约定人身意外伤残保险按照人身保险伤残评定标准确认被保险人的伤残程度；团体医疗保险明确约定，对保险人符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用按约定比例进行赔付。原告对真实性及证明目的均提出异议，认为该投保书系保险事故发生之后被告人自行填写，并且该投保书的时间范围部分具有改写痕迹，且被告并未就保险条款向原告尽到告知义务。经审查，该证据能够证明原告在被告处投保了团体保险的事实，对此事实本院依法予以确认。 7、被告提交的微信聊天记录一份，用于证明事故发生后，因原告提供信息有误，故非因被告原因导致合同并未成立和生效，被告依法不予赔偿。原告对真实性及证明目的均提出异议，认为手机存储信息截图无法与手机存储的原始信息核对。经审查，该证据系被告提交且无原始信息与之核对，不符合证据的形式要件，本院依法不予确认。 8、本院依法作出与府谷县能源局工作人员及海则庙煤矿总经理助理谈话笔录两份。原告对真实性无异议，谈话内容有异议，认为王振福谈内容明确载明其个人不清楚事故的发生，不等于事故不存在，能源局工作人员的谈话，双方购买保险时并未约定向能源局汇报事情的发生或者能源局出具相应的材料作为理赔的前提条件，因此，该两份证明既不能作为否定事故的依据也不能拒赔的证据。被告对真实性及证明目的均无异议，认为谈话说明原告主张的事故是否发生，发生的时间地点原因不明，原告应当对保险事故的发生承担举证不利的后果。经审查，该证据来源合法，对本案具有证明，本院依法予以确认。 本院经审理认定事实如下：2018年5月12日原告向被告支付了20万元保险费用及70元手续费，意图购买被告的福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，守护专家意外医疗团体医疗保险。双方于2018年5月29日签订了团体保险投保书，购买了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，意外身故与意外伤残保额为60万元，守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险，意外伤害医疗保险金医疗费限额10万元，免赔500，给付比例80%，并附有保险人员名单78人。保单生效日期为2018年5月30日至2019年3月1日止。保险人员名单中秦世超于2018年5月15日在府谷县人民医院住院治疗25天后，转入榆林市中医医院治疗30天，经诊断为：闭合性颅脑损伤；胸部闭合性损伤；右侧锁骨骨折；胸骨柄骨折；左耳贯穿伤并软骨缺如；牙齿松动、断裂；下颌骨骨折；共花费医疗费102402.98元。经原告委托陕西西安中恒法医司法鉴定所鉴定，认定秦世超为九级伤残，后续治疗费需15000元左右。原告与秦世超于2019年3月5日签订赔偿协议，一次性赔付除垫付的医疗费外包括但不限于医疗费、后续治疗费、停工留薪工资、护理费、伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、二次手术等全部费用共计150524.25元。协议签订后原告将赔偿金已向秦世超支付。保险人员名单中李社斌于2018年5月15日在府谷县人民医院住院治疗20天后，经诊断为：闭合性颅脑损伤；胸部闭合性损伤；全身多处软组织损伤；共花费医疗费21657.23元。经原告委托陕西西安中恒法医司法鉴定所鉴定，认定李社斌为十级伤残。原告与李社斌于2019年3月5日签订赔偿协议，一次性赔付除垫付的医疗费外包括但不限于医疗费、后续治疗费、停工留薪工资、护理费、伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、二次手术等全部费用共计90345元。协议签订后原告将赔偿金已向李社斌支付。保险人员名单中苏志彬于2018年5月15日在府谷县人民医院住院治疗28天后，经诊断为：右侧锁骨外侧段骨折术后；胸部外伤；双侧髋关节损伤；第5腰椎前滑；2型糖尿病，共花费医疗费42934.95元。经原告委托陕西西安中恒法医司法鉴定所鉴定，认定苏志彬为十级伤残。原告与苏志彬于2019年3月5日签订赔偿协议，一次性赔付除垫付的医疗费外包括但不限于医疗费、后续治疗费、停工留薪工资、护理费、伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、二次手术等全部费用共计95737元。协议签订后原告将赔偿金已向苏志彬支付。保险人员名单中谢小国于2018年5月15日在府谷县人民医院住院治疗17天后，经诊断为：闭合性颅脑损伤；双肺渗出性病灶；右第5肋骨骨折；全身多处软组织损伤；2型糖尿病，共花费医疗费16436.41元。经原告委托陕西西安中恒法医司法鉴定所鉴定，认定谢小国未达到伤残。原告与谢小国于2019年3月5日签订赔偿协议，一次性赔付除垫付的医疗费外包括但不限于医疗费、后续治疗费、停工留薪工资、护理费、伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、二次手术等全部费用共计7301.25元。协议签订后原告将赔偿金已向谢小国支付。后原告向被告保险公司进行索赔，保险公司于2018年11月19日作出理赔决定书，认为出险日期未在保单有效期内，故全额拒赔。原告不服，依法提起诉讼，提出前述诉讼请求。 本院认为，本案争议焦点为：一、本案涉诉的保险合同何时生效？二、被保险人的受伤是否系保险事故？被告是否应当承担保险责任？一、本案涉诉的保险合同何时生效？本案中，原告于2018年5月12日向被告公司支付了保险费20万元及手续费70元，虽系吴傅明个人打款，但其履行的为职务行为，被告也于同日接受了投保人的申请并收取了保费，且被告并未提交证据证明原告为员工购买的福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险不符合承保条件。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第四条的规定：“保险人接受了投保人提交的保险单并收取了保险费。尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；……”即保险人预收保险费，且符合承保条件的，则认定合同成立并生效，保险人应当按照保险合同承担赔偿或给付保险金的责任。因此，本案被告于2018年5月12日收取了保险费，若当事人未对合同的生效附期限或附条件，则保险合同于2018年5月12日成立并生效。但《中华人民共和国保险法》第十三条第三款规定：“依法成立的保险，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或附期限。”本案中，投保人和保险人在投保单中指定了合同的生效日期为2018年5月30日，是双方当事人真实的意思表示，双方就合同的生效附了期限。虽被告在《保险条款》的第二条第一项中载明：“本合同的保险期间以保险单上载明的期间为准。”此条载明的生效日期与前述约定的日期相悖，但本条属于格式条款，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》第十四条的规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：……（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；……”因此，保险合同的生效日期应以保险人收取保险费的时间为准，即2018年5月12日。综上，本案涉诉的保险合同于2018年5月12日成立并生效，被告辩称保险合同生效日期为2018年5月30日，本院依法不予采信。二、被保险人的受伤是否系保险事故？被告是否应当承担保险责任？本案中，原告未提交有效证据证明事故发生的过程，且经本院调查后亦无相关事故发生的资料及信息。根据最高人民法院《关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”之规定，原告应当就事故发生的地点、时间、原因等相关情况提供证据以此来证明是否符合双方保险合同约定的赔偿情形，因其提供证据不足以证明事故发生的经过，故对其主张由被告保险公司承担保险责任之请求，本院依法不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条第三款规定、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》第十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第四条、最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、原告与被告签订的《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》，《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》于2018年5月12日成立并生效。 二、驳回原告安徽淮昊矿山工程有限公司的其他诉讼请求。 案件受理费15570元，由原告安徽淮昊矿山工程有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。 审 判 长  葛美云 审 判 员  田欣鑫 人民陪审员  刘绪芳 二〇一九年八月二十一日 书 记 员  王春萍