陕西省宝鸡市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)陕03民终1462号 上诉人（原审被告)：宝鸡市中心医院，住所地：陕西省宝鸡市,统一社会信用代码12610300435363548C。 法定代表人：任炜，任院长。 委托代理人：高竞，系该院职工。 委托代理人：石宝林，陕西正泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张启秀，女，汉族，生于1960年11月14日，农民，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住陕西省岐山县。 被上诉人（原审原告）:曹晓敏，女，汉族，生于1983年03月29日，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，华夏幸福国际产业服务总监，住广东省东莞市松山湖高新区。 被上诉人（原审原告）:曹晓强，男，汉族，生于1991年09月03日，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，华秦通讯公司员工，住陕西省岐山县。 共同委托代理人：蒋学熙，北京市中银（西安）律师事务所律师。 上诉人宝鸡市中心医院与被上诉人张启秀、曹晓敏、曹晓强医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服陕西省宝鸡市渭滨区人民法院（2018）陕0302民初4595号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人宝鸡市中心医院请求二审法院判决撤销原判，依法改判驳回被上诉人在原审的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审认定部分事实不清，证据不足。本案没有必要的证据证明医疗机构及医务人员存在过错，也没有证据证明诊疗行为与损害结果之间存在因果关系。二、原审主观臆断，滥用裁量权，导致判决结果错误。原审依据自然常识和经验法则，认定患者因脑出血死亡，属主管臆断。原审认定上诉人存在消极医疗行为，主观存在疏忽大意的过错，依据不足。原审认定患者因为没有及时输入血小板造成死亡，没有事实依据和科学根据。三、上诉人在本案当中不存在医疗过错。患者在上诉人医院住院期间上诉人诊断明确，诊断和诊疗符合医学诊疗常规，不存在医疗过错。四、原审判决要求上诉人承担患者死亡结果35％的损失，是错误判决。本案没有证据证明上诉人存在医疗过错，及医疗过错造成患者死亡结果的事实和法律依据，一审判决凭何就认定上诉人承担患者死亡损害结果35％的损失。综上请求二审法院判决支持上诉人的上诉请求。 被上诉人张启秀、曹晓敏、曹晓强辨称，一审判决认定事实清楚，上诉人出于疏忽大意的事实有证据可以证实，法院也对患者已经处于急性髓细胞白血病——M5后期治疗的病危的因素做综合分析，认定上诉人承担医疗过错行为参与度为35％，是客观的，因此，被上诉人认为一审法院的判决是公允的。本案患者曹寻荣患急性髓细胞白血病-M5，在2017年3月28日入住上诉人血液科化疗，当时按正常规范，在化疗同时曾经输入了3个治疗量的血小板，结果平安度过了化疗抑制期，效果良好。2017年5月1日，患者第二次住院，采用大剂量化疗的FLAG+LDA方案，在18天的治疗期间，上诉人始终没有给患者输入相应的血小板。结果做了9次血液检测，患者血液中的血小板从正常的数值148，逐渐降到数值只有1.血小板在止血、伤口愈合、炎症反应等生理和病理过程中具有重要作用，血小板持续降低至危险值，必然增加脑出血的风险和出血量。一般情况，血小板降至20就有出血风险，就需要输入一定治疗量的血小板确保患者化疗后骨髓移植期间的安全。因此，一审判决认定上诉人在18天大剂量化疗期间没有相应血小板是“消极治疗行为，主观上存在疏忽大意的过错”，认定上诉人“医疗过错行为致使患者至终未能及时输入血小板，与患者死亡之间存在因果关系，是患者死亡原因之一”的判决是正确的。一审判决认定：“被告（上诉人）于5月1、2、4、5、8、10日均给患者进行了血液检测，对患者血液中的血小板含量持续降低的客观事实以及紧急危险性有充分的认知”。“上诉人（被告）应当告知医疗风险时将次常态风险告知患者亲属，以便亲属提前准备”。“本案医务人员不但未能提早预见血小板库存不足的事实，而且迟滞5天履行告知义务”。错过了互助献血或转院治疗的最佳的时机”。根据以上事实，判定上诉人“主观上存在疏忽大意的过错”是定性准确的，证据确凿的。请求二审法院判决驳回上诉，维持原判。 被上诉人张启秀、曹晓敏、曹晓强在原审的诉讼请求：、判令被告赔偿原告各项损失336643.38元；2、判令被告承担鉴定费、诉讼费等。 一审法院经审理查明，患者曹录荣系原告张启秀之夫、原告曹晓敏、曹晓强之父。曹录荣因患急性髓细胞白血病-M5，于2017年03月28日在被告处首次进行了首次化疗治疗，效果良好。2017年05月01日，曹录荣又至被告处进行第二次化疗治疗。被告提供了FLAG+IDA、小剂量HA+亚砷酸、减低白细胞输血支持治疗，三种方案，原告在充分了解各种风险后选择了第一种治疗方案。该治疗方案在实施过程中，被告于5月1、2、4、5、8、10、12、15、18日均给患者进行了血液检测，患者血液中的血小板含量持续降低。病程记录显示，5月10日医嘱“配输血小板预防出血”，被告向宝鸡市中心血站申请血小板悬液，但被告知无库存，无法供应。5月15日病程记录显示，医生嘱家属自助血小板，预防出血。患者亲属到血站自助献血，但从筛选供血者到分离成功需要48小时左右，未能实际供给。5月18日凌晨2时30分许，患者入厕时突然出现深度昏迷，头颅CT显示患者脑出血，被告对症采取了急救措施。5月18日5时30分许，患者出现瞳孔散大，心率升至100次／分左右，血压升至200／100hmg，被告告知患者亲属“脑出血可能进一步加重，随时有呼吸心跳骤停可能”。患者亲属签署《自动出院可转院同意书》、《拒绝医学治疗同意书》，随后办理出院手续。患者出院当天于家中死亡，家属依风俗土葬。另查，患者曹录荣第一次化疗时也出现了血小板降低的情况，医嘱患者亲属互助血小板，最终患者及时输入了血小板，平衡度过化疗抑制期；患者曹录荣属农村户籍，居住生活在农村；住院治疗期间由原告曹晓强护理；本案诉讼过程中经宝鸡市中级人民法院委托陕西正义司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该鉴定中心以“因与死者曹录荣未做尸检，死亡原因不明确，无法得出客观结论，终止本次鉴定”。原、被告双方均未再向本院申请司法鉴定。 一审法院经审理认为：公民身体健康权利受法律保护，侵犯公民身体健康权利的，相关责任人应当承担赔偿责任。本案争议的焦点为：1、被告是否存在医疗过错行为；2、被告医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系，以及原因力参与度大小；3、原告方损失大小。对此分述如下： 1、被告是否存在医疗过错行为。 被告根据患者病情，依据《复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017版）》备选了三套医疗方案，患者家属在充分治疗方案内容及相应风险基础上做出了选择，被告严格遵照医疗方案技术规范要求实施诊疗行为，不存在医学技术意义上的过错。但医疗过错包含却又不等同医学技术意义上的过错，患者和医务人员之间除过医学治疗关系之外，患者与医疗机构之间还形成医疗服务合同关系,应当受到法律的规制和调整，医疗过错更是一种法律意义上的过错。 《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”此条规定给医务人员设定了告知义务，相应赋予了患者知情权利。医务人员的告知义务是一种法定义务，不履行或不当履行该义务，即是法律意义上的过错行为。医疗机构和告知义务不仅要求医疗机构应当对患者病情进行详细检查，对治疗方案及医学风险进行合理说明，还包括诊疗过程中应当尽到勤勉注意义务，出现患者病情紧急变化、原定医疗方案实施受阻等情况时，医务人员应当向患者或家属及时进一步告知说明，以便患者做出更有利于自己的选择。 具体到本案中，被告于5月1、2、4、5、8、10日均给患者进行了血液检测，对患者血液中的血小板含量持续降低的客观事实以及紧急危险性有充分认知。但5月10日未能申请到血小板悬液后，直到5月15日才将该信息告知患者家属并建议家属互助血小板。《献血法》第十五条规定：“为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但应当依照本法规定，确保采血用血安全。”本院经咨询宝鸡市中心血站工作人员得知，血小板采集条件高、采集时间长，需要在20℃至24℃间不断震荡保存，不可沉淀，所以全市血小板几乎无库存，患者基本依靠亲属互助献血保证供应。《陕西省实施办法》第二十三条规定：“医疗机构应当定期向血站申报临床用血计划，配备符合国家标准的储血设施、设备，开展临床科学用血的教育培训。”被告作为三甲医院，应当定期申报临床用血计划，且应当对血小板无存量，主要依靠亲属互助献血的事实明知。被告应当在告知医疗风险时将此常态风险告知患者亲属，以便亲属提前准备。在5月10日血小板输入不能成为既成事实时，应当及时告知亲属实施互助献血。本案医务人员不但未能提早预见血小板库存不足的事实，而且迟滞5天履行告知义务，致使患者亲属错过了互助献血或转院治疗的最佳时机。在患者家属互助献血不成，患者血小板含量持续降低危及生命之时，亦未采取临时采集血液的紧急措施。本院认为，被告的上述消极医疗行为，主观上存在疏忽大意的过错。 2、被告医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系，以及原因力参与度大小。 本案患者虽然死亡于出院后，且未做尸检，死亡原因无准确的科学结论，但其出院时已经“深度昏迷，问语不答，瞳孔散大”，生命体征极其微弱，出院当天即死亡，完全符合因病致死的自然发展规律。被告依据鉴定机构“死亡原因未确定，终止鉴定”的结论，强调自己无过错，但自始至终不能提出患者死亡原因的其他合理怀疑理由，对其答辩意见不予采信。依据自然常识和经验法则，本院认定患者曹录荣因脑出血死亡。 血小板在止血、伤口愈合、炎症反应等生理和病理过程中具有重要作用。患者曹录荣血小板持续降低至危险值，必然增加脑出血的风险和出血量。被告的医疗过错行为致使患者曹录荣至终未能及时输入血小板，与患者死亡之间存在因果关系，是患者曹录荣死亡的原因之一。 医学本身是一门探索性极强的科学，只能保证医疗过程的正确，无法保证医疗结果的理想。患者曹录荣所患的急性髓细胞白血病本身在医学上具有极高死亡风险，属于目前医学无法治愈的疾病范畴，血小板降低也是化疗过程中不可避免的副作用，所以疾病才是患者曹录荣死亡的主要原因。 自从《献血法》颁布以来，受限于中西医对血液作用的认识冲突，公民对义务献血的接受程度尚有待提高，血库血液制品存量不足的现象时有发生。而血小板的采集对献血者的身体条件要求更高，采集过程更复杂，保存技术难度更大，导致全国各地普遍存在血小板供应不足的现象。从公开的新闻报道可以看出，宝鸡市中心血站为缓解血小板供应不足问题，曾多次公开招募、物质奖励献血者，但仍旧无法完全满足血小板用量需求。这一社会因素，也是患者曹录荣死亡的原因之一。 综合考虑上述因素，本院酌定被告的医疗过错行为原因力参与度为35%。 3、原告的损失大小。 本院对原告的损失大小核定如下： 项目 原告请求 本院核定 分析说明 医疗费 46663.38元 11969.72元 原告对第一次化疗无异议，第一次医疗费及出院后购买药品与本案无关联。 住院伙食 补助费 （80元／天×18天）1440元 （60元／天×18天）1080元 宝鸡机关人员出差伙食补助标准 营养费 （30元／天×18天）540元 （30元／天×18天）540元 符合司法实践标准 护理费 （150元／天×18天）2700元 （100元／天×18天）1800元 参照护工工资标准 丧葬费 30000元 30000元 原告请求低于30813法定标准 死亡赔 偿金 205300元 205300元 2018年度农民居民死亡赔偿标准 精神损害 抚慰金 50000元 20000元 依据经济水平等因素酌定 合计 336643.38 270689.72 《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”被告在医疗过程中存在过错，依据其过错行为原因力参与度，被告应当赔偿原告经济损失（271049.72元×35%）94741.40元。原告方尚欠被告医疗费8969.72元，抵扣之后实际应当赔偿85771.68元。 为维护当事人合法权益，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第五十四条、第五十五条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第十条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第一条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条之规定，判决：一、被告宝鸡市中心医院于判决生效之日起十五日内赔偿原告张启秀、曹晓敏、曹晓强经济损失85771.68元。二、驳回原告张启秀、曹晓敏、曹晓强其他诉讼请求。如未按本判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6350元，由原告张启秀、曹晓敏、曹晓强承担4130元，由被告宝鸡市中心医院承担2220元。 二审经审理查明的案件事实与原审认定相同，本院予以确认。 本院认为，本案焦点之一上诉人是否存在医疗过错行为。《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。上诉人在给患者治疗过程中，其于2017年5月1、2、4、5、8、10、12、15、18日均给患者检测了血液，患者血液中的血小板含量持续降低；5月10日上诉人病程记录显示，医嘱：配输血小板预防出血，上诉人向宝鸡市中心血站申请血小板悬液，但血站无库存，无法供应；5月15日上诉人病程记录显示，医生嘱家属自助血小板，预防出血，患者家属到血站自助献血，但从筛选供血者到分离成功需要48小时，5月18日患者死亡，患者家属自助的血小板未能实际供给。患者第一次在上诉人处住院化疗时也出现了血小板降低的情况，医嘱患者亲属互助血小板，最终患者及时输入了血小板，平衡度过化疗抑制期。从以上事实能够认定上诉人的医务人员没有及时将患者的情况告知家属，让患者家属早日自助血小板，上诉人的医疗行为违反了该法律规定。一审法院认定上诉人的消极治疗行为，主观上存在疏忽大意的过错，并无不当。 本案焦点二上诉人的医疗过错与患者死亡有无因果关系及过错参与度。上诉人病程记录显示2017年5月18日凌晨2时30分许，患者入厕时突然出现深度昏迷，头颅CT显示患者脑出血，上诉人对症采取了急救措施。2017年5月18日5时30分许，患者出现瞳孔散大，心率升至100次／分左右，血压升至200／100hmg，上诉人告知患者亲属“脑出血可能进一步加重，随时有呼吸心跳骤停可能”。患者家属签署《自动出院可转院同意书》、《拒绝医学治疗同意书》，随后患者出院并于当天在家中死亡，家属依风俗土葬。患者死亡已被土葬不能作司法鉴定确认死亡的原因，依据以上上诉人的病程记录能够认定患者属脑出血死亡。根据上诉人的病程记录患者的血小板低，上诉人没有及时给患者输入血小板是患者是脑出血的原因之一。原审法院认定患者死亡与上诉人没有及时输入血小板存在因果关系，并酌情认定上诉人的医疗过错行为原因力参与度为35％，适当。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求及理由，依据不足，应予以驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6350元，由上诉人宝鸡市中心医院承担。 本判决为终审判决。 审 判 长 付金国 审 判 员 李婧雯 审 判 员 彭 澍 二〇一九年八月二日 法官助理 陆新宁 书 记 员 李雯静 1