云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终5217号上诉人（原审原告）：涂向兴，男，1938年8月1日生，汉族，住云南省昭通市。上诉人（原审原告）：谭家泉，男，1965年3月1日生，汉族，住云南省昆明市。上诉人（原审原告）：谭勇，男，1986年7月8日生，汉族，住云南省昭通市。上诉人（原审原告）：谭娜，女，1987年9月10日生，汉族，住浙江省。四上诉人共同委托诉讼代理人：杨生顺、杨云，云南晨昀律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：云南省第一人民医院，住所地昆明市金碧路157号、143号。法定代表人：蒋立虹，该医院院长。委托诉讼代理人：方芳，云南瑞阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：张丁文，云南瑞阳律师事务所实习律师。原审被告：云南瑞奇德医院有限公司，住所地云南省昆明市盘龙区北京路延长线尚都国际1-3楼。法定代表人：徐梅，该医院院长。委托诉讼代理人：顾雅舒，女，该医院工作人员。委托诉讼代理人：徐楠，女，该医院工作人员。上诉人涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜因与被上诉人云南省第一人民医院（以下简称：省一院）、原审被告云南瑞奇德医院有限公司（以下简称：瑞奇德医院）医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2018）云0112民初5144号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持上诉人一审的全部诉讼请求；2.一审、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误和适用法律错误，具体理由如下：1.一审法院认定省一院的医疗侵权行为与上诉人亲属涂丽荣的死亡之间不存在因果关系无事实和法律依据。由于被上诉人的医疗过错行为导致患者食管气管瘘的发生，食管气管瘘的产生会导致异物吸入气管造成窒息，且昆医鉴（损害）01号医疗损害责任鉴定意见书认为省一院的过错与患者死亡之间是否存在因果关系不能作出客观判定，而不是省一院的过错与患者死亡之间不存在因果关系，省一院应当对患者涂丽荣的死亡承担全责。2.一审法院没有将患者在瑞奇德医院第二、三次住院产生的医疗费用纳入赔偿范围无事实依据。患者第二、三次在瑞奇德住院治疗包括治疗食管气管瘘，且肠梗阻的发生与食管气管瘘的存在有直接关系。3.一审法院关于误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、被扶养人生活费的计算无事实依据。第一，误工期应当是2015年4月12日至2016年5月16日，合计399天，误工费为43134元。第二，护理期与误工期一致应为399天，护理费为138742元。第三，一审法院没有支持营养费无事实依据，省一院造成患者食管气管瘘后患者不能进食，只能通过其他方式补充营养。第四，一审法院认定住院伙食补助费为9700元违背客观事实，患者住院129天，补助费应为12900元。第五，关于交通费，一审法院认定2000元违背客观事实，上诉人主张5000元符合客观事实。第六，一审法院没有支持被扶养人生活费没有事实依据，需要抚养费5236元。二、一审法院支持一万元的精神损害抚慰金严重偏低，恳请贵院支持5万元的精神损害抚慰金。综上，一审法院认定事实和适用法律，恳请贵院改判支持上诉人的一审诉请。省一院辩称，一审法院事实认定清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。理由：第一，患者涂丽荣因急性脑梗塞来医院治疗时病情危重，神志恍惚，治疗前已签署了相关的知情同意书，经省一院治疗后患者病情平稳，整个治疗是成功的。第二，患者是在省一院出院一年后死亡的，这期间患者曾到包括瑞奇德医院在内的多家医院进行过治疗，治疗内容不只针对气管食管瘘，还包括对肠梗阻的治疗。患者死亡后，因家属不同意做尸检，所以没有任何尸检结论，临床的诊断结论是因为异物吸入。第三，没有任何一份鉴定结论认定涂丽荣的死亡与省一院的诊疗间存在因果关系，而鉴定不能的原因也是患者家属没有做尸检。气管食管瘘并不是必然会导致异物的吸入。第四，患者在瑞奇德医院治疗的费用不应由省一院承担，因为患者在瑞奇德医院治疗主要都是治疗肠梗阻，并非治疗食管气管瘘，而肠梗阻的发生与食管气管瘘有无必然联系也无相关的鉴定结论支撑。第五关于上诉人提出的其他费用我方也不予认可，上诉人主张涂丽荣误工费的证据是存疑的，但为了解决纠纷减少诉累我方未对一审法院认定的97天的误工费提出上诉，二审上诉人提出误工期应为399天，我方认为缺乏证据证明，不应得到法院的支持，恳请法庭驳回上诉人的所有上诉请求。瑞奇德医院辩称，请求维持一审判决对我方的裁判结果。涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜向一审法院起诉请求：1.省一院、瑞奇德医院连带赔偿医疗过错侵权致涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜亲属涂丽荣死亡的各项经济损失1607230元，包括：死亡赔偿金619920元、丧葬费47844元、被抚养人生活费7044元、医疗费758137元、住院伙食补助费12900元、营养费12900元、误工费43135元、护理费100350元、交通食宿费5000元，合计1607230元；2.省一院、瑞奇德医院连带赔偿涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜精神损害抚慰金50000元；3.本案诉讼费、鉴定费11000元由省一院、瑞奇德医院承担。一审法院认定事实：涂丽荣（女，1963年12月1日出生，户籍登记住址：云南省昆明市官渡区金马街道办事处东骏苑小区二期1幢4单元601号，户别：居民户）与谭家泉系夫妻关系，双方生育二个子女即谭勇、谭娜；涂向兴系涂丽荣的父亲，涂丽荣的母亲赵高美于2013年8月20日去世，涂向兴与赵高美生育七个子女即涂云宪、涂云平、涂丽荣、涂云秀、涂云碧、涂云兰、涂云显。2015年4月12日，患者涂丽荣因“言语不能，右侧肢体活动不灵7小时”就诊于省一院急诊科，初步诊断：1.急性脑血管病；2.高血压病3级极高危组；3.肺部感染；4.甲状腺功能减低。患者病情危重，神经内科无床位，予收住急诊内科重症治疗病房抢救，予脱水降颅压，营养神经、活血化瘀、抗感染等对症治疗，并签署相关医疗操作相关文书。4月13日12:20患者出现呼吸心跳骤停，立即予心肺复苏、电除颤、气管插管、呼吸机通气等抢救，后患者恢复自主心率，但患者血流动力学及呼吸不稳，不能脱机。4月23日耳鼻喉科会诊后为患者行气管切开术，术中因患者甲状腺肿大，术中出血较多，且在放置气管套管过程中出现气囊破裂，予重新置换套管，术后当天出现气管切开处及口鼻腔漏气，请耳鼻喉科医师会诊后予调整气管套管位置，后反复请耳鼻喉科会诊，漏气情况未得到根本解决，术后患者脱机困难，后患者出现肺部感染，门诊抗感染治疗效果不佳，联系神经内科无床，在征得患者家属同意后于5月6日转为急诊科住院病人，入院诊断：1.急性脑梗死；2.中枢性呼吸循环衰竭，呼吸机治疗；3.恶性心律失常、心肺复苏术后；4.重症××；5.心脏扩大、心功能不全Ⅲ-Ⅳ级；6.高血压3级极高危组；7.气管切开术后拔管困难。住院后继续予呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养脑神经、纠正心衰、营养支持等对症支持治疗。5月8日床旁胃镜示食管上段入口下方食管气管瘘形成，请胸外科、耳鼻喉科、麻醉科会诊后意见：患者气管食管瘘诊断明确，暂无手术指征。在麻醉科视可尼喉镜引导下从气管切口处插入6.5号气管导管，在纤支镜直视下，确认气管导管在主支气管内，跨过气管食管瘘口，连接呼吸机，患者呼吸情况改善，后反复请胸外科、耳鼻喉科会诊，无进一步处理方法。5月18日胸外科主任会诊后，建议请云南省第二人民医院放射科会诊有无气管支架植入术指征。5月19日CT示：1.气管食管瘘形成；2.双肺多发斑片状渗出、实变病灶，尤以左肺上叶及两肺下叶为主；3.心影增大，肺动脉压增高；4.甲状腺未见确切异常CT征象。云南省第二人民医院介入科医师会诊后示：逐步脱机，待患者脱机后转入云南省第二人民医院介入科行气管支架置入术以封堵瘘口。5月20日开始予患者脱机训练。5月26日患者生命体征平稳，脱机成功，在患者家属同意下于5月26日办理出院后转入云南省第二人民医院介入科继续治疗。出院诊断：1.急性脑梗死；2.中枢性呼吸循环衰竭，呼吸机治疗；3.恶性心律失常、心肺复苏术后；4.重症××；5.心脏扩大、心功能Ⅲ-Ⅳ级；6.气管切开术后拔管困难；7.食管气管瘘；8.败血症；9.高血压病3级极高危组；10.甲状腺机能减退；11.血糖升高待查（2型糖尿病？）。2015年5月26日，患者涂丽荣转入云南省第二人民医院住院治疗1天，未行气管支架置入术，于2015年5月27日转入瑞奇德医院。2015年5月27日，患者涂丽荣因“右侧肢体偏瘫伴呼吸困难50余天，发现食管气管瘘20天”收住瑞奇德医院。入院专科检查：认识障碍，运动性失语，气管切开气管导管固定在位，气管导管插入约12厘米，留置胃管，通畅，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及大量干湿啰音，右侧肢体偏瘫，肌力0级，右侧生理反射消失，膝反射、踝反射减弱，巴氏征（-）。入院诊断：1.食管气管瘘；2.脑梗后遗症期；3.双肺感染；4.呼吸衰竭；5.偏瘫（右侧）；6.运动性失语。入院后给予完善相关检查，患者处于昏迷状态，右侧肢体偏瘫，不能进食食物，肠外营养不能满足患者营养需求，有“空肠造瘘”指征，建议行“空肠造瘘”建立肠内营养补充患者需求，经与患者家属沟通并同意后于2015年5月28日在全麻插管腹腔镜下行“空肠造瘘术”，手术顺利，术后给予抗炎、保护胃肠粘膜、止痛、静脉营养等对症支持治疗。6月3日患者出现高热，行胸部CT检查示：双下肺感染。分析考虑胃极度扩张，经外院医生会诊后考虑患者右侧肢体偏瘫，同时存在内脏平滑肌功能减退，导致胃液及胆汁返流通过瘘口进入肺部，出现吸入性××，之后给予患者放置胃管，负压吸引，将引出的胃液及胆汁通过空肠造瘘管打入。之后给予患者间断脱机训练，6月9日脱机成功。当日行支纤镜及胃镜检查示：右侧鼻甲正常，会厌正常，声带及声门正常，气管上段窥见气管切开后，在声门下腔前壁见1.0×0.8厘米大小新鲜肉芽组织生长，隆突锐利，左右肺各支后并黏膜正常，黏膜光滑，未见脓性分泌物吸出，各开口通畅。6月11日血培养加药敏结果示：××克雷伯菌。7月11日行胃镜检查示：1.食道下段糜烂性炎症并食管上段瘘；2.慢性浅表性胃炎（胃窦胃体）。7月12日电子支气管镜检查示：1.气管上段气管食管瘘黏膜轻度炎性改变；2.气管食管瘘狭窄呈缝。后一直行康复治疗。经相关治疗后，患者于2015年7月18日出院，出院诊断：1.食管气管瘘；2.脑梗后遗症期；3.双肺感染；4.呼吸衰竭；5.偏瘫（右侧）；6.运动性失语；7.右肩关节半脱位。治疗效果：好转。2015年12月10日，患者因“肛门停止排气排便、腹部胀痛6小时”再次收住瑞奇德医院，入院诊断：1.不完全性肠梗阻；2.脑梗死后遗症；3.食管气管瘘；4.甲状腺功能减退。入院后完善相关检查，给予胃肠减压、通便、解痉、止痛、维持水盐电解质平衡等对症支持治疗后病情好转，于2015年12月13日出院，出院诊断：1.不完全性肠梗阻；2.脑梗后遗症；3.食管气管瘘；4.甲状腺功能减退。治疗效果：治愈。2016年2月14日，患者因“肛门停止排气排便、腹痛腹胀3天，加重伴发热1天”第三次收住瑞奇德医院。入院专科检查：体温36.9℃，自主体位，腹软，无腹肌紧张，未见肠型及蠕动波，空肠造瘘口周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音稍弱，未闻及气过水声及高调肠鸣音，腹部可见空肠造瘘管，右上肢肌力0级，右下肢肌力3+级，右上肢肌张力降低，左侧肌力、肌张力可。入院诊断：1.肠梗阻？2.食管气管瘘；3.脑梗死后遗症；4.肠造瘘术后；5.完全性偏瘫（右上肢）。入院后行腹部平片提示：不完全性肠梗阻。告知家属病情后，家属要求暂时不行手术治疗。入院第二天患者出现腹部持续性绞痛，查腹部平片及CT、B超提示：小肠肠管明显扩张，肠管大量积液积气。经保守治疗24小时无缓解，请普外科会诊后诊断为：急性完全性肠梗阻。有明确手术指征，经患者及家属同意后于2月15日行剖腹探查术，术中见肠管胀气明显，颜色变深，肠壁水肿明显，可见大量腹水，遂行“肠粘连松解+空肠造瘘回纳术”，术后转ICU继续治疗。2月22日（术后第七天）换药时发现患者腹部切口全层裂开，可见肠管蠕动，建议患者家属行切口减张缝合术。经患者家属同意后于2月23日行“腹部切口减张缝合术+空肠造瘘术”，术后予胃肠减压，加强抗炎、空肠营养等对症支持治疗。之后患者于2016年3月14日出院，出院诊断：1.完全性肠梗阻；2.××杆菌性××；3.急性呼吸窘迫综合症；4.菌血症；5.左侧胸腔积液；6.食管气管瘘；7.肠造瘘术后；8.脑梗塞后遗症；9.完全性偏瘫（右上肢）；10、胆囊息肉；11.轻度贫血。治疗效果：好转。2016年5月16日19:10，患者涂丽荣因“气管误吸异物致意识障碍20分钟”送入云南省交通中心医院急诊科，经抢救无效后于2016年5月16日21:30宣布临床死亡，死亡诊断：1.呼吸心跳骤停，窒息、异物吸入；2.气管食管瘘；3.脑梗后遗症；4.肠梗阻术后。2015年4月12日至2015年5月26日，患者在省一院住院44天，产生急救费240元、门诊医疗费242273.27元，并预交住院医疗费37000元。2015年4月14日至2015年5月24日期间，患者因病情需要购买人血白蛋白支付费用7500元。2015年5月26日至2015年5月27日，患者在云南省第二人民医院住院治疗1天，产生急救费600元、住院医疗费6154.32元。患者在瑞奇德医院住院三次，第一次住院时间：2015年5月27日至2015年7月18日，产生住院医疗费175678.6元；第二次住院时间：2015年12月10日至2015年12月13日；第三次住院时间：2016年2月14日至2016年3月14日，共计住院治疗84天，产生门诊医疗费16469.95元。2016年5月16日，患者在云南省交通中心医院死亡，产生医疗费1030.52元。2016年3月9日，患者家属与省一院共同委托昆明医学会对涂丽荣医疗事故争议进行技术鉴定。该医学会于2016年4月26日作出昆明医鉴（2016）12号医疗事故技术鉴定书，其中专家鉴定组对患者进行现场医学检查：颈前正中下段可见约4厘米纵行手术疤痕，呼吸顺畅，发音正常，构音不良，面舌瘫不明显，右上肢固定于功能位，右下肢肌力四级，左侧上下肢肌力五级，左上腹部可见肠内营养装置。分析意见为：一、省一院在为患者提供的诊疗过程中存在以下过失：1.对患者的病情观察评估不足，对危重病人的管理不规范；2.气管插管后未按诊疗常规进行气道管理。二、2015年4月12日省一院X线片示(片号00308465):左、右肩关节未见异常。2015年5月22日省一院X线片示（片号00329890）：右肩关节半脱位。三、患者2015年4月13日突发室颤、呼吸心跳骤停，省一院积极采用心肺复苏、电除颤、气管插管、呼吸机通气等抢救措施，由于上述抢救措施存在一定的并发症发生的风险，省一院已向患者家属告知，并签署知情同意书。四、省一院的上述过失与患者气管食管瘘、右肩关节半脱位的发生存在一定的因果关系。五、省一院对患者气管食管瘘、右肩关节半脱位的发生负次要责任。综上分析，本病例属于二级丁等医疗事故，省一院负次要责任。涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜为此支付鉴定费2000元。根据涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜的申请，一审法院于2017年4月17日委托昆明医学会对本案进行医疗过错鉴定。2018年3月7日，该医学会出具昆医鉴（损害）[2018]01号、02号医疗损害责任鉴定意见书。其中昆医鉴（损害）[2018]01号医疗损害责任鉴定意见书分析认为：一、患者因“言语不能，右侧肢体活动不灵7小时”于2015年4月12日就诊于省一院，入院诊断明确，2015年4月13日患者突发室颤、呼吸心跳骤停，有行气管插管指征，并实施了心肺复苏、电除颤、气管插管、呼吸机通气等抢救措施，上述抢救措施存在一定的并发症发生的风险，省一院已向患者家属进行告知，并签署了相关知情同意书。二、省一院在为患者提供的诊疗过程中存在以下过错：1.患者出现呼吸心跳骤停，复苏成功后未及时将患者转入病房继续治疗，对危重病人的管理不规范；2.行气管插管后对患者的病情观察不到位（未见患者2015年4月12日-5月5日的护理记录单），对可能发生气管食管瘘并发症的防范不足。三、患者死亡后未行尸检，根据现有资料，患者的死亡确切原因无法明确。四、由于患者的死亡原因无法明确，故省一院的上述过错与患者死亡之间是否存在因果关系不能作出客观判定。其中昆医鉴（损害）[2018]02号医疗损害责任鉴定意见书分析认为：一、患者因“右侧肢体偏瘫伴呼吸困难50余天，发现食管气管瘘20天”于2015年5月27日收住瑞奇德医院，入院诊断明确，有行空肠造瘘术手术指征，当患者发生肠梗阻后，瑞奇德医院给予的治疗符合医疗常规。二、患者死亡后未行尸检，根据现有资料，患者死亡的确切原因无法明确。三、由于患者的死亡原因无法明确，故瑞奇德医院的诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系不能作出客观判定。涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜为此支付鉴定费9000元。另查明，昆明市官渡区川南饭店系于2015年5月18日注册的从事餐饮的个体工商户，登记经营者为涂丽荣。以上事实有涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜提交的身份证、户口簿、婚姻登记本、村委会证明、死亡证明、营业执照、医疗事故技术鉴定书、医疗损害责任鉴定意见书、病历资料、医疗费票据、鉴定费票据；省一院提交的病历资料；瑞奇德医院提交的医疗损害责任鉴定意见书予以在卷佐证。一审法院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，对于省一院为患者涂丽荣提供的诊疗行为，昆明医学会出具鉴定意见，指出省一院存在以下过错：1.患者出现呼吸心跳骤停，复苏成功后未及时将患者转入病房继续治疗，对危重病人的管理不规范；2.行气管插管后对患者的病情观察不到位（未见患者2015年4月12日-5月5日的护理记录单），对可能发生气管食管瘘并发症的防范不足。关于省一院存在的过错：第一，患者入院后经初步诊断为急性脑血管病、肺部感染等，院方收住急诊内科重症治疗病房进行抢救，由此说明患者入院时病情即告危重。此后，患者于2015年4月13日突发室颤、心跳骤停，院方在给予气管插管等一系列积极有效的抢救治疗措施后患者恢复自主心率，但处于不能脱机的状态。之后，院方于2015年4月23日经会诊后为患者行气管切开术并放置气管套管，但术后出现气管套管漏气、脱机困难等情况。上述诊疗进一步说明，患者入院后的病情基本处于危重状态，且自2015年4月13日经抢救复苏后持续处于不能脱机、拔管困难的情形，但院方于2015年5月6日才安排患者从门诊病人转为急诊科住院病人继续进行治疗，致使患者在2015年4月13日至2015年5月6日病情危重期间一直处于门诊医疗条件之下，而没有及时获得住院医疗的相关诊疗条件，故一审法院认为鉴定指出省一院存在未及时将患者转入病房继续治疗，对危重病人管理不规范的过错与一审法院查明的案件情况相符，一审法院予以采信。第二，根据《实用外科学》（第3版，人民卫生出版社）第六十七章第一节中插管后气管损伤部分的内容：“无论是经鼻或经口气管插管，还是气管切开后插管，都可引起不同层面的损伤。……当损伤累及气管全层及气管外器官时，可能引起气管食管瘘，甚至引起气管无名动脉瘘。临床表现：常在气管插管后数个月内，逐渐出现气急、呼吸困难，在活动及呼吸道感染时加重。常伴有喘息、喘鸣，易误诊为哮喘或支气管炎。当患者发生呼吸困难加重、胃扩张及大量咳嗽、咳痰时常提示有气管食管瘘的发生。……预防：首先……其次，尽量采用小口径的插管，以免造口过大。更重要的是要减轻气囊对管壁的压迫，应采用大容量低压力的气囊。同时应尽量缩短插管的时间。此外有效控制感染，使用轻巧的连接管道以及细致的气管造口护理，都有利于减少插管后气管损伤的发生”。患者因抢救需要行气管插管及气管切开术，据前述教科书的介绍，院方应对患者的临床表现进行严密观察，以便及时分析患者是否出现了气管插管后的相关损伤甚至是否引起气管食管瘘，并在观察的过程中对患者采取细致有效的护理等措施来避免或者减少该损伤的发生。对此，院方的诊疗行为是否符合上述诊疗规范，需要通过相关病历资料来加以判断。但是，本案在鉴定时病历资料中缺失了患者2015年4月12日-5月5日期间的护理记录单，虽然省一院持有该部分病历资料，但未能作为鉴定检材提交鉴定机构的责任系由其未封存该部分病历所导致，故该责任应由省一院自行承担。据此，在缺少患者上述护理记录单支撑的情况下，鉴定作出省一院对患者病情观察不到位，对可能发生气管食管瘘并发症防范不足的判定具有依据，一审法院予以采信。基于以上分析意见，一审法院认为，省一院对患者的入院诊断明确，在患者于2015年4月13日突发室颤、心跳骤停等危急情况下，为抢救其生命实施心肺复苏、气管插管等急救措施，患者得以恢复自主心率。虽然省一院为患者采取的抢救措施以及气管插管具有临床指征，但院方在完成抢救后没有及时将患者转入病房接受相对系统、完善的住院治疗，且缺少病历资料印证其对患者采取的观察及护理措施符合临床上对预防并减少气管插管后损伤等的相关要求，从而在一定程度上影响了患者气管插管后的相关对症治疗。同时，一审法院也注意到，从医疗事故技术鉴定以及医疗过错鉴定来看，均指出省一院为患者采取的抢救措施本身即存在一定并发症发生的风险，且院方已向患者家属进行告知并签署相关知情同意书。由此说明，患者在行气管插管后发生的气管食管瘘系因该抢救措施引发的并发症，而不是院方的直接诊疗行为不当而导致。此外，需要注意的是，患者在死亡之前曾三次就诊于瑞奇德医院，第一次住院（2015年5月27日至2015年7月18日）主要针对患者的气管食管瘘进行对症治疗，治疗效果是好转；第二次住院（2015年12月10日至2015年12月13日）主要针对患者的不完全性肠梗阻进行对症治疗，治疗效果是治愈；第三次住院（2016年2月14日至2016年3月14日）主要针对患者的完全性肠梗阻进行对症治疗，治疗效果是好转。上述就诊过程说明，患者气管食管瘘的问题经瑞奇德医院的第一次住院治疗，已经达到好转出院的情况，而患者的第二次、第三次治疗主要是因为肠梗阻的问题，且治疗效果均为良好。现从庭审查明的情况来看，患者自瑞奇德医院出院后即未再到其他医疗机构继续就气管食管瘘进行治疗，且患者本人于2016年4月26日亲自参与了本案庭前双方共同委托进行的医疗事故技术鉴定，而患者最后一次入院也是2016年5月16日因“气管误吸异物导致意识障碍20分钟”被送至云南省交通中心医院进行抢救，并最终因呼吸心跳骤停，窒息、异物吸入等导致临床死亡。因患者死亡后未行尸检，故目前已难以确定其具体死亡原因，且无确切证据证实患者系因气管食管瘘导致死亡。故此，虽然省一院为患者涂丽荣提供的诊疗行为存在一定过错，但鉴定意见也多次强调因死亡原因不明，致使无法判断患者的死亡是否与省一院的过错行为之间存在因果关系。但是，因省一院存在的过错对患者气管食管瘘的相关治疗产生了一定的不利影响，故结合查明的情况，一审法院酌情判令由省一院按照20%的责任比例承担患者自该院出院时因气管食管瘘所产生的相关损失，对涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜主张因患者死亡造成的相关损失不予支持。对于涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜主张的各项经济损失:1.医疗费，根据涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜提交的病历资料及医疗费票据，能够证实患者在省一院（急救及门诊）、云南省第二人民医院（急救及住院）以及瑞奇德医院治疗（门诊及第一次住院）期间产生医疗费共计442446.66元的事实，故一审法院予以确认。关于涂丽荣在瑞奇德医院第二次、第三次住院产生的医疗费，根据涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜提交的病历资料，可以证实涂丽荣主要系因肠梗阻病情入院进行相关治疗，故一审法院对上述住院产生的费用不予确认。对于患者在省一院产生的住院医疗费，因双方未办理结算手续，致使其在省一院产生的住院医疗费未予结算，故一审法院在本案中对该笔费用不作处理，涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜可另行主张。对于购买人血白蛋白产生的费用7500元，结合患者的病情需要，其购买上述药品的时间均发生于就诊期间，故一审法院认为上述药品与治疗患者的疾病有关，故对涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜提交的加盖印章收据计算的费用7500元予以确认。对于购买足托产生的费用1500元，因与患者的病情相符，故一审法院予以确认。2.住院伙食补助费，患者因病住院治疗97天，故一审法院支持其住院伙食补助费9700元。3.营养费，因涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜并未提交医疗机构出具的患者确需加强营养的相关医嘱，故一审法院对该笔费用不予支持。4.误工费，根据涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜提交的营业执照，可以证实患者生前系从事餐饮行业，故一审法院参照2017年云南省住宿和餐饮业在岗职工年平均工资39459元的标准计算患者住院97天的误工费为10486.67元。5.护理费，因患者系急性脑梗死并右侧肢体偏瘫，病情较为严重，客观上需要人员护理，故一审法院参照2017年云南省居民服务业等在岗职工年平均工资63460元的标准计算，支持其住院97天的护理费为16864.42元。6.交通食宿费，因患者在就医治疗的过程中确会发生一定的交通费用，故一审法院酌情支持2000元。对于住宿费，因涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜未提交证据证实患者发生了因客观原因导致不能住院的情形，故一审法院对该项主张不予支持。7.对于涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜主张的因医疗事故技术鉴定产生的费用2000元，因该鉴定系双方共同委托，故一审法院予以确认。综上，涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜的经济损失包括：医疗费451446.66元、住院伙食补助费9700元、误工费10486.67元、护理费16864.42元、交通费2000元、医疗事故技术鉴定费2000元，以上合计492497.75元，由省一院按照20%的责任比例承担98499.55元。至于涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，一审法院结合本案的实际情况，酌情支持涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜精神损害抚慰金10000元。对于本案因医疗过错鉴定产生的鉴定费9000元，由省一院承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、云南省第一人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜117499.55元；二、驳回涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜对云南瑞奇德医院有限公司的诉讼请求；三、驳回涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜的其他诉讼请求。案件受理费19260元，由涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜负担16610元，由云南省第一人民医院负担2650元（此款涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜已预交，云南省第一人民医院负担部分于执行前款时一并支付涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜）。二审中，上诉人提交了瑞奇德医院的医疗费收据一张，欲证明第二次在该院住院花费4958.4元。被上诉人质证后认为该证据不属于新证据，且没有原件核对；原审被告质证后认为复印件无法核对真实性，无法发表质证意见。本院认为，上诉人提交的是复印件，没有原件予以核对，不符合法律规定的民事诉讼证据的法律特征，其他当事人也不认可，本院不予采信。对一审判决认定的事实，上诉人要求补充确认第二次在瑞奇德医院住院产生住院费4958.4元，第三次在瑞奇德医院住院产生门诊医疗费17021.39元、住院费256828.76元，本院认为，如前所述，第二次住院的费用收据为复印件，未被本院采信，故该费用没有有效的证据证实，对该事实本院不予确认，对第三次住院的费用，上诉人在一审中已经提交相应的证据，本院予以补充确认第三次在瑞奇德医院住院产生门诊医疗费17021.39元、住院费256828.76元，对一审判决认定的其他事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为被上诉人的责任承担。针对过错比例，上诉人明确其主张的是被上诉人的医疗过错与死亡结果之间的因果关系，而并非被上诉人的医疗过错与气管食管瘘之间的因果关系，对此，昆医鉴（损害）[2018]01号医疗损害责任鉴定意见书分析认为：由于患者的死亡原因无法明确，故省一院的上述过错与患者死亡之间是否存在因果关系不能作出客观判定。患者最后是因异物吸入窒息入院，因未进行尸检，死亡原因不明，故无法判断该因果关系，上诉人主张是气管食管瘘导致异物吸入，而异物吸入窒息导致死亡没有相应的事实依据，一审法院针对被上诉人的医疗过错已经做了正确、详细的阐述，抢救措施本身就存在一定并发症的风险，院方也已告知并签署知情同意书，即便患者因插管导致气管食管瘘的发生，也并非被上诉人的直接诊疗行为不当所致，一审法院根据被上诉人的过错酌情判令其承担20%的责任并无不妥，本院予以维持。针对经济损失，与被上诉人医疗行为相关的医疗费只有患者第一次的医疗费用，第二次、第三次住院均为治疗肠梗阻，与本案没有直接的关联性，上诉人主张肠梗阻是由气管食管瘘导致没有相应的证据证实，对该费用本院不予采纳；同样，住院天数也只能计算第一次住院的天数，上诉人主张计算全部住院天数129天及至死亡时天数399天没有事实和法律依据，本院不予采纳；至于营养费、误工费、护理费、交通费的认定标准，一审法院采用的标准并无不当，上诉人的主张不能成立；关于精神损害抚慰金，因被上诉人承担的是次要责任，一审法院依据其过错酌情支持10000元并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费19260元，由涂向兴、谭家泉、谭勇、谭娜负担。本判决为终审判决。审判长  李蔚然审判员  付立红审判员  贾 音二〇一九年八月五日书记员  李 欣