江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0311民初4352号原告：郭冰，男，1978年1月26日生，汉族，住徐州市云龙区。委托诉讼代理人：张万珍（系郭冰母亲），女，1961年3月20日生，汉族，住徐州市。被告：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路199号。法定代表人：王培安，该院院长。委托诉讼代理人：李孝叶，该院工作人员。委托诉讼代理人：崔铁军，该院工作人员。被告：徐州市中医院，住所地徐州市中山南路169号。法定代表人：范丛海，该院院长。委托诉讼代理人：刘建华，该院法务处工作人员。委托诉讼代理人：王士良，该院医务处工作人员。原告郭冰与被告徐州市中心医院、徐州市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月18日受理后，依法适用简易程序，后因双方争议较大依法转为普通程序，于2019年6月17日、7月17日公开开庭审理了本案，原告郭冰及其委托诉讼代理人张万珍，被告徐州市中医院的委托诉讼代理人崔铁军、李孝叶，被告徐州市中医院的委托诉讼代理人刘建华、王士良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭冰向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费27768.79元、住院伙食补助费1900元（50元/天*38天）、交通费1000元，共计30668.79元（误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等待鉴定后另行主张，对于后续产生的损失待实际发生后继续行使诉权）；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年8月28日原告到第一被告处进行门诊检查，经检查，被诊断为混合痔。在门诊医生的建议下，于2017年8月28日进行住院治疗。2017年8月29日第一被告对原告行经肛门吻合器直肠部分切除术（STARR+）+外痔切除术，2017年9月9日出院。2018年3月12日至2018年3月13日，原告因被诊断为直肠异物在第一被告处住院治疗。2018年4月23日，原告在第一被告处进行了取钉治疗。2018年4月27日至2018年5月17日原告因被诊断为肛瘘病在第二被告处住院治疗。2018年6月2日至2018年6月5日原告因被诊断为脱肛在第二被告处住院治疗。原告认为，第一被告在选择手术措施、未充分告知脱肛、确定为STARR+手术后实际实施PPH手术、取钛钉时抗感染措施不够等方面存在医疗过错。第二被告在为原告治疗肛瘘、脱肛等疾病期间存在抗感染不够等医疗过错。两被告的医疗过错导致原告身心遭受严重痛苦。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，望判如所请。诉讼中，原告郭冰变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费26598.79元（其中：徐州市中心医院3023.76元、徐州市中医院22945.53元、其他医院医疗费5000元）、住院伙食补助费4100元（100元/天*41天）、误工费25471.56元（77476元÷365天*120天）、护理费10200元（170元/天*60天）、交通费4000元、营养费18000元（150元/天*120天）、住宿费500元、残疾赔偿金472000元、被扶养人生活费316716.5元（母亲赡养费147310元、大女儿郭某某抚养费36827.5元、二女儿郭某抚养费132579元）、精神损害抚慰金30000元、肛门失禁用具费用664300元（痔疮膏36元/每天1管、棉球5元/每天1包、成人尿裤20元/每天5个、一次性内裤20元/每天3个、湿巾10元/每天1包）；2、鉴定费、诉讼费由被告承担。被告徐州市中心医院辩称，根据江苏省医学会最终鉴定，徐州市中心医院的医疗行为仅存在两个过错：1、首次取钉后患者症状无明显改善，仍进行第二次取钉，此过程中有欠慎重，存在过错；2、医方对吻合器吻合钉永久存在患者体内，与患方交代不清，沟通不到位。鉴定结论为：徐州市中心医院的医疗行为中存在的过错与患者目前的状况无因果关系。据此，徐州市中心医院不应承担民事责任，请求法院驳回原告对徐州市中心医院的诉讼请求。被告徐州市中医院辩称，原告的诉讼请求理由不充分，医疗损害鉴定意见明确指出徐州市中医院对原告的诊断和治疗不存在过错，对鉴定书中认定徐州市中医院在肛瘘治疗中丝线挂线方面存在过错，徐州市中医院对此保留意见。这是肛瘘手术的常规做法，鉴定专家组的意见不科学。原告诉称徐州市中医院篡改病历，不符合实际情况。徐州市中医院在病历书写确实有缺陷，但是不等同于篡改病历，原告认定事实错误。针对原告诉请的伤残赔偿金以及失禁用具的计算方式以及索赔金额被告有异议，原告的诉请与其具体的索赔金额前后矛盾，例如第1项伤残金82万余元，在其诉状的第3页第2行却是47.2万元，这是一个明显错误。另外，原告的母亲、女儿的抚养费等需要提供相应的证据，其母亲是否退休，有没有领取退休金。还有原告自身的职业都需要进一步佐证，而不能单纯的进行计算。还有，江苏省客运驾驶员的表述，但是从诉状中没有体现出原告的身份，需要提供证据来印证。住院伙食补助费、护理费、营养费均应该按照现有的法律规定来进行执行，原告将有关标准自行提高，不符合规定。原告主张的精神损害抚慰金金额与其依据是不匹配的，失禁用具计算需要相应的证据来体现，计算的公式被告也有异议，请法院依法裁判。经审理查明，2017年8月28日原告郭冰因“肛缘发现肿物伴疼痛3天”在被告徐州市中心医院住院治疗，经诊断为混合痔。2017年8月29日被告徐州市中心医院对被告郭冰行经肛门吻合器直肠部分切除术+外痔切除术。2017年9月9日原告郭冰出院，原告郭冰支付医疗费13827.78元(已通过医疗保险支付和商业保险赔偿)。2018年3月12日原告郭冰因“肛内异物感4天”，再次住被告徐州市中心医院治疗，诊断为直肠异物。当日行肛门活组织检查（异物取出术，异物为吻合器残留钉），术后予以抗炎、止血、换药、通便等对症支持治疗。2018年3月13日原告郭冰出院，原告郭冰支付住院医疗费3023.76元。2018年4月23日原告郭冰在徐州市中心医院门诊再次就诊并进行取钉（吻合器残留钉）。2018年4月27日原告郭冰因“肛门坠痛伴溢脓8月，加重3天”，住被告徐州市中医院治疗，诊断为：肛瘘；环状混合痔。当日行肛瘘切除+内痔套扎+外痔切除术。2018年5月17日原告郭冰出院，原告郭冰支付住院医疗费22067.53元。2018年6月2日原告郭冰因“肛门肿物脱出、坠胀8月”第二次住被告徐州市中医院治疗，诊断为：直肠脱垂，混合痔术后。入院后完善各项检查，2018年6月5日原告郭冰出院，原告郭冰支付医疗费698元。2018年4月19日至2019年5月9日郭冰因治疗疾病还支付医疗费、检查费共计4584.46元，支付交通费（包括就医及鉴定支出）3069.6元。在案件审理过程中，原告郭冰申请对二被告的医疗行为是否存在过错、过错与原告的损害后果是否存在因果关系、原因力大小以及原告的伤残等级进行鉴定，本院于2018年8月29日委托苏州市医学会进行鉴定。2018年11月13日苏州市医学会作出苏州医损鉴【2018】094号《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：徐州市中心医院与徐州市中医院在诊疗过程中均存在过错，两家医疗机构的过错与患者目前损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素；其中，徐州市中心医院承担同等因素的30%，徐州市中医院承担同等因素的70%。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成六级伤残。被告徐州市中心医院、徐州市中医院对苏州市医学会的鉴定意见不服，均提出重新鉴定。原告郭冰同时提出对误工期、护理期、营养期进行鉴定。本院遂委托江苏省医学会进行鉴定。2019年4月30日江苏省医学会作出江苏省医学会医损鉴【2019】019号《医疗损害鉴定意见书》，（一）诊疗分析：1、徐州市中心医院的诊疗行为：（1）2017年8月28日患者因“肛缘发现肿物伴疼痛3天”入住徐州市中心医院。根据患者病史、查体和相关检查，入院诊断“混合痔”明确，有手术指征，行“经肛门吻合器直肠部分切除术（STARR+）外痔切除术”手术方式选择正确，术前履行了相关告知和签字手续，未违反医疗规范。根据手术记录：术中“……于齿线上2.5cm做一荷包缝合……”，结合《痔上粘膜环形切除钉合术暂行规范》，缝合符合要求。术后切除物也送病理检验（“肛缘”痔）、予抗炎止血换药通便等对症治疗，符合临床诊疗规范。（2）2018年3月12日患者因“肛内异物感4天”再次入住徐州市中心医院。入院诊断“直肠异物”明确。根据病历记载，2018年3月12日医方与患者充分沟通告知并签署知情同意书后，进行肛门活组织检查（异物取出术），术中取出吻合器残留钉，术后予（头孢西丁钠及奥硝唑）抗炎、止血、换药、通便对症等支持治疗，医方取钉及术后抗感染均未违反诊疗规范。（3）2018年3月13日患者出院时大便质软，无脓血便。（4）现场调查，医患双方均认可患者于2018年4月23日在徐州市中心医院门诊再次就诊并予以取钉的事实经过。（5）徐州市中心医院在首次取钉后患者症状无明显改善，仍进行第二次取钉，此过程有欠慎重，存在过错。（6）医方对吻合器吻合钉永久存于患者体内与患方交代不清，沟通不到位。2、徐州市中医院的诊疗行为：（1）根据法院提交的病历资料及影像资料，患者2018年4月27日因“肛门坠痛伴溢脓8月，加重3天”入住徐州市中医院，医方临床诊断“肛瘘；环状混合痔”并不存在过错。针对该诊断，行肛瘘切除+内痔套扎+外痔切除术可行。（2）根据手术记录中描写及现场提问，徐州市中医院在术中发现感染范围大，位置深，在手术过程中予丝线挂线，并即时紧线，此过程存在过错，鉴定专家组分析认为是此过程导致了患者肛门括约肌的损伤。（3）徐州市中医院在病历书写方面存在诸多过错，如：出院记录与入院记录不一致、手术记录不规范且与入院专科检查描写不相符合，医患沟通不详细。（二）因果关系分析及责任程度分析：1、根据患者现场体格检查情况，结合相关检查“2018年8月6日MR示‘肛门术后’改变；肛门括约肌后部连续性中断，并条状异常信号影延伸到皮下。”2018年9月12日肛门直肠压力测定：(1)快速收缩乏力（重度），(2)持续收缩肌肉稳定性差，(3)变异性高。2018年9月18日下消化道动力监测报告；肛管直肠静息压低的结果，患者目前肛门括约肌损伤，肛门不完全失禁。2、运用器械治疗痔疮，是时下较为流行的治疗方法，“STARR+”是“PPH”的一种延伸手段。不管是STARR+，还是PPH,术中均需要行吻合钉钉合，“钉”的材质为钛合金，一般并不产生异物反应，可永久存在于人体组织内，有些患者会有不同程度的异物感，除非个别裸露而影响功能者，才需要适时取出。但取出过程可能会发生难以避免的损伤和/或继发感染。3、患者在徐州市中心医院第一次术后肛门异物感明显，医方在充分沟通的情况下予以取钉，此过程不存在过错，即便此过程中或其后出现肛瘘或局部炎症。但在患者首次取钉后症状无明显改善的情况下，医方仍进行第二次取钉，有欠慎重，存在过错。鉴于患者在第二次取钉术后3、4天内无肛周红、肿、痛、热等急性感染的情况存在，无依据表明第二次取钉与患者“肛瘘”发生及其最终人身损害后果之间存在因果关系。4、根据现场调查，患者入住徐州市中医院时仅有肛周坠胀不适，有异物感，确实是时有少量分泌物沾染内裤现象，但绝对无流脓情况，且入院前、入院时均无明显的肛周疼痛、红肿、局部或全身发热的情况存在，结合入院后医方又未及时行分泌物的涂片、培养，因此，患者入住徐州市中医院时存在有肛瘘、流脓的依据不确切。5、根据徐州市中医院的手术记录记载，患者肛周局部确实存在感染（虽不符合为急性感染，但不排除为慢性感染），在有感染存在的情况下，挂线收紧后也易发生括约肌的损伤。由于徐州市中医院在手术中未充分保护肛门括约肌造成损伤，最终肛门不完全失禁，存在过错，与患者的人身损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者因“混合痔”就诊，其疾病本身及解剖结构特点，无论治疗不治疗、或采取何种治疗方式，均有可能发生局部组织的急性或慢型感染，故徐州市中医院的过错行为的原因力为同等原因。鉴定意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成六级伤残，徐州市中医院诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，原因力为同等原因；徐州市中心医院诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间无因果关系。2019年4月30日江苏省医学会作出江苏医损鉴【2019】019-1号《郭冰医疗损害鉴定案件三期评定》，鉴定结论为：误工期限120天、护理期限60日、营养期限120日。郭冰两次共支付鉴定费10750元。另查明，郭冰的母亲张万珍，出生于1961年3月20日，无业，户籍所在地为安徽省宿州市埇桥区曹村镇，现居住徐州市云龙区。郭冰的大女儿郭某某出生于2004年5月，居住地为徐州市云龙区黄山新村民强园小区X号楼XX室。郭冰的二女儿郭某，出生于2016年9月24日，居住地为徐州市云龙区东方美地小区XXX室。本院认定的上述事实，有原告提供的门诊病例、检查报告、病案材料、医疗费发票、购药发票、交通费发票、鉴定费发票、居委会证明，被告提供的病案材料，医疗损害鉴定意见书及当事人的陈述等证据予以证明。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案经江苏省医学会鉴定，原告郭冰构成六级伤残，徐州市中医院诊疗行为中存在的过错与郭冰目前的状况之间有一定的因果关系，原因力为同等原因；徐州市中心医院诊疗行为中存在过错与患者目前的状况之间无因果关系。因此，被告徐州市中医院对原告郭冰的损害应当承担50%的赔偿责任，被告徐州市中心医院不承担赔偿责任。本院对原告主张的损失认定如下：1、原告主张医疗费26598.79元，但原告提供的医疗费发票和购药发票总金额为30383.75元，其中涉及徐州市中心医院的医疗费3023.76元，不应当由被告徐州市中医院赔偿。2018年4月19日的诊疗费10元，2018年4月25日的医疗费180元，发生在被告徐州市中医院的医疗行为之前，不应当由被告徐州市中医院赔偿。2018年5月26日的急救费、检查费、治疗费共计459.5元，与治疗本案疾病无关，不属于赔偿范围。扣除上述费用，原告的医疗费金额为26710.49元。原告主张医疗费26598.79元，本院予以确认。2、原告主张住院伙食补助费4100元(100元/天*41天)，因原告在徐州市中医院两次住院共计23天，本院予以支持1150元（50元/天*23天）。3、原告主张护理费10200元（170元/天*60天），根据鉴定结论和徐州市护工工资平均水平，本院予以支持6000元（100元/天*60天）。4、原告主张交通费4000元，原告提供的交通费票据金额为3069.6元，本院予以支持3069.6元。5、原告主张营养费18000元（150元/天*120天）元，根据江苏省高级人民法院关于人身损害赔偿标准的相关规定，本院予以支持4800（40元/天*120）元。6、原告主张住宿费500元，仅提供148元的住宿费发票，本院支持148元。7、原告主张误工费损失25471.56元（77476元/365天*120天），根据鉴定结论、原告的职业及徐州市出租车驾驶员的平均收入水平，本院予以支持25471.56元。8、原告主张的伤残赔偿金472000元，符合法律规定，本院予以支持。9、原告主张的被扶养人生活316716.5元，根据郭冰的六级伤残、抚养人数和被扶养人年龄情况等，其中：张万珍的赡养费应为147310元（29462元/年*20年÷2*0.5）。郭某某的抚养费应为25779.25元（29462元/年*3.5年÷2*0.5）。郭某的抚养费应为117848元（29462元/年*16年÷2*0.5）。10、原告主张残疾用具费用664300元，本院根据原告的伤残情况及卫生用品的市场价格，酌定按每天20元计算，共计为146000元（20元/天*365天*20年）。上述损失合计976175.2元，被告徐州市中医院应按照50%的比例赔偿原告郭冰488087.6元。11、原告主张精神损害抚慰金30000元，根据被告徐州市中医院的过错程度和原告的损害后果，本院酌定支持20000元。12、关于鉴定费的问题，原告实际支付鉴定费金额10750元，有鉴定费发票予以证实，本院予以确认。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告徐州市中医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告郭冰医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、住宿费、交通费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾用具费，合计488087.6元；二、被告徐州市中医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告郭冰精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告郭冰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7960元，由原告郭冰负担5413元，由被告徐州市中医院负担2547元。鉴定费10750元，由被告徐州市中医院负担（原告已预交，被告徐州市中医院随案款一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  张新建人民陪审员  乔向华人民陪审员  张 剑二〇一九年八月十六日书 记 员  陈春玲