湖北省监利县人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂1023民初933号原告：潘涛，男，1976年10月16日出生，汉族，户籍地湖北省监利县，委托诉讼代理人：胡金龙，湖北省监利县阳光法律服务所法律工作者。特别授权。被告：唐敦发，男，1984年5月8日出生，汉族，户籍地湖北省监利县，委托诉讼代理人：蔡兵善，湖北省监利县总商会法律服务中心主任。特别授权。被告：湖北全发钢结构工程有限公司（以下简称全发钢结构公司）。住所地：湖北省监利县容城镇容城大道169号。法定代表人：唐敦发，该公司董事长。被告：中国大地财产保险股份有限公司荆州中心支公司（以下简称大地财保荆州公司）。住所地：荆州市沙市区江津西路287号。主要负责人：邹利民，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨芳，该公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：熊峰，该公司员工。原告潘涛与被告唐敦发、全发钢结构公司、大地财保荆州公司提供劳务受害责任纠份一案，本院于2019年3月22日立案后，依法适用简易程序，第一次公开开庭进行了审理。2019年5月27日被告唐敦发向本院申请追加全发钢结构公司为被告，本院于2019年6月10日制作了（2019）鄂1023民初933号参加诉讼通知书，追加全发钢结构公司为被告。第二次公开开庭进行了审理。第二次开庭审理中，原告潘涛，被告唐敦发及其委托诉讼代理人蔡兵善，被告全发钢结构公司的法定代表人唐敦发，被告大地财保荆州公司的委托诉讼代理人熊峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘涛向本院提出诉讼请求：1.判令唐敦发赔偿原告医疗费（已支付）、后期医疗费15000元、误工费35640元、护理费11928元、住院伙食补助费4500元、营养费2730元、残疾赔偿金63778元、鉴定费1800元、被抚养人生活费：小孩潘梓煊3191元、母亲钟万佴（曾用名钟卫珍）6382元、精神损害抚慰金3000元，共计147999元；2.判令被告大地财保荆州公司在其保险责任限额范围内对原告直接给予赔偿；3.本案诉讼费由上列被告承担。事实和理由：2018年5月，原告受被告唐敦发雇请为其做钢结构工程，工资每天200元。2018年7月10日8时许，原告在监利县××××村施工时，不慎摔伤，原告受伤后，被告唐敦发将原告送往监利县第二人民医院住院治疗91天。后经荆州市长江法医鉴定所鉴定：原告已构成十级伤残；后期医疗费还需15000元；护理时间为伤后120天。经查被告全发钢结构公司为投保人，原告等人为被保险人，在大地财保荆州公司投保了团体人身意外伤害保险，每人保险金额为60万元、意外医疗5万元、意外住院补贴每天100元。综上所述，为维护其合法权益，故原告请求判令如前所请。被告唐敦发辩称，1.原告潘涛的实际雇主是被告全发钢结构公司，应由其承公司承担责任；2.被告大地财保荆州公司应当在保险责任限额内赔偿；3.原告的赔偿部分诉请过高，应当适当减少。被告大地财保荆州公司辩称，事故属实，在我公司投保属实，我公司于2019年2月1日已赔付理赔款89518.44元，后期治疗费超过了180天，不在保险赔付范围内。保险公司不应再承担责任，请求法院依法判决。被告全发钢结构公司辩称，营养费、护理费应当按照大地财保荆州公司的标准赔偿，现原告的诉求过高，超出了保险赔偿标准，对超过保险赔偿的部分损失，我公司愿意按与原告协商的意见：保险公司在保险理赔范围内赔偿后，不足的部分由我方承担60％的赔偿，原告方自己承担40％的方案处理。因保险是通过网上购买，大地财保荆州公司未向我们送达保单条款。原告围绕诉讼请求向本院提交了7份证据，即证据1.原告的身份证和户口登记卡复印件，证明原告的身份情况和非农户；证据2.出院记录复印件，证明原告受伤和治疗情况；证据3.荆州长江法医司法鉴定意见书复印件，证明原告已构成十级伤残，后期还需医疗费15000元，护理期为120天；证据5.常住人口登记卡复印件，证明原告的母亲钟万佴和小孩潘梓煊的身份情况；证据6.唐敦发的户口信息复印件，证明唐敦发的身份情况；证据7.保险单复印件，证明全发钢结构公司为投保人，并为原告等人投保了《团体人身意外伤害险》。被告大地财保荆州公司向本院提交了3份证据，即证据1.授权委托书复印件，证明潘涛同意我公司将理赔款支付给唐敦发；证据2.银行回单复印件，证明我公司已赔偿89518.44元；证据3.保险医疗条款一份，证明后期治疗费不在保险赔付范围内。对原告提交的7份证据，被告唐敦发、全发钢结构公司对其真实性均无异议，但认为原告的母亲钟万佴赡养费不应支持，因未提供钟万佴所生子女的信息。被告大地财保荆州公司对原告提交的7份证据均无异议。被告唐敦发、全发钢结构公司对大地财保荆州公司提交的证据1、2真实性无异议，对上述真实性无异议的证据，本院予以采信。被告唐敦发、全发钢结构公司对大地财保荆州公司提交的证据3认为被告未向其送达，也未尽说明义务。本院认为，被告唐敦发、全发钢结构公司异议成立。该证据不予采信。鉴于到庭的被告对原告诉称的其受害发生的事实均认可，故本院对原告诉称中的前述事实予以确认。同时查明：2018年7月6日，被告全发钢结构公司为投保人，为原告等人在大地财保荆州公司投保了大地团体意外伤害保险条款、大地附加团体意外伤害医疗保险条款、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，其中意外伤害每人保险金额为60万元（其中含死亡、伤残）、意外医疗5万元（在每次扣除免额100元后，按80％赔付）、意外住院补贴每天100元／日（每次免赔3天）。事故发生在保险合同的保险期间内（保险期间自2018年7月7日零时起至2018年10月6日24时止）。原告潘涛于2018年7月10日遇意外事故受伤后，在监利县第二人民医院住院治疗91天。出院诊断为：右股骨转子间骨折。出院医嘱：…1月后复查，不适随诊。2019年1月29日荆州长江法医司法鉴定所司法鉴定意见书其结论为：1.被鉴定人潘涛于2018年7月10日因意外致右下肢损伤的伤致残程度为十级伤残；2.建议给予后续治疗费15000元整；3.伤后护理时间为120天。同时查明，潘涛受伤后于2018年7月10日向被告大地财保荆州公司出具委托书，委托全发钢结构公司法定代表人唐敦发办理：1.保险金给付申请事项；2.签订保险金给付协议；3.受领保险金款项。2019年2月3日大地财保荆州公司向全发钢结构公司法定代表人唐敦发支付理赔款89518.44元；其中残疾赔偿金60000元，医疗费用20718.44元，（未包含后续治疗费15000元），意外住院补贴8800元。庭审中，原告潘涛与被告全发钢结构公司就赔偿事项达成协议：一、原告当前损失项目及数额总计为159597元；其中1.医疗费28199元；2.误工费35640元（180元×198天）；3.护理费11577元（35214元／365天×120天）；4.住院伙食补助费4500元（50元／天×91天）；5.营养费2730元（30元／天×91天）；6.残疾赔偿金63778元（31889元／年×20年×10％）；7.鉴定费3600元（二次）；8.被抚养人生活费9573元，其中儿子潘梓煊生活费3191元（21276元／年×3年／2×10%），母亲钟万佴生活费6382元（21276元／年×9年／3×10%）。二、双方认可大地财保荆州公司已赔付给全发钢结构公司理赔款89518元。三、全发钢结构公司已支付给潘涛48536元（医疗费用28199元、鉴定费1800元、另外给付18537元）。四、以上第一项减去第二项后的余款70079元（159597元一89518元），由全发钢结构公司承担60％，计42048元，潘涛承担40％，计28031元。五、综上，二、三、四项，全发钢结构公司还应赔付潘涛的损失为83030元（89518元十42048元一48536元）（款汇：湖北监利农村商业银行红城支行，户名：潘利红，卡号：62×××40）。六、潘涛的后期医疗费15000元。按保险理赔计算方式理赔款为12000元，如保险公司理赔，理赔款归潘涛享有，如拒赔由全发钢结构公司承担60％，计7200元，潘涛自己承担40％，计4800元。七、诉讼费由全发钢结构公司承担。本院认为，本案的争议焦点为：后期医疗费15000元是否属于理赔范围。被告全发钢结构公司认为，因保险是通过网上购买，大地财保荆州公司未向我们送达保单条款，也未尽说明义务。大地财保荆州公司认为，依据中国大地财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款（大地财险）（备–健康）〔2012〕（附）182号第五条意外医疗保险责任：…若保险期间届满时该保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院之时或者对应意外发生之日第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止…。的规定后期医疗费15000元不在保险陪付范围。本院认为，因大地财保荆州公司未举证证明其向被告全发钢结构公司送达了该条款和尽了告知说明义务。故该条款对被告全发钢结构公司不产生效力。既使该条款生效，后期医疗费15000元也应属于当次住院之时，因后期治疗费客观上在当次治疗期间不能完成，需待伤情愈合后完成。故格式条款发生争议时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。鉴于原告和被告全发钢结构公司对大地财保荆州公司前期理赔标准未提出异议。故该保险公司应依约在保险责任范围内赔偿原告后期医疗费12000元（15000元×80％）。对原告潘涛与被告全发钢结构公司就赔偿事项达成的协议，即由全发钢结构公司还应赔付潘涛的损失余额为83030元，因该协议未违反法律规定，本院照准。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）的第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告湖北全发钢结构工程有限公司在本判决书生效之日起十日内给付原告潘涛赔偿款余额83030元（款汇：湖北监利农村商业银行红城支行，户名：潘利红，卡号：62×××40）。二、由被告中国大地财产保险股份有限公司荆州中心支公司在保险理赔范围内对给付原告潘涛后期治疗费12000元（款汇：湖北监利农村商业银行红城支行，户名：潘利红，卡号：62×××40）。三、驳回原告潘涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费3260元，减半收取1630元，由被告湖北全发钢结构工程有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审判员  陶守成二〇一九年八月六日书记员  胡 寻