江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣04民终1884号上诉人（原审原告）：罗卫国，男，1979年3月16日出生，汉族，住德安县。委托诉讼代理人：陈海兵，江西一阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：成文，江西一阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司，住所地九江市濂溪区浔南大道汉唐荣世茂国际商务中心22楼。负责人：吴九斤，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡东平，江西豫章律师事务所律师。上诉人罗卫国因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司（以下简称人寿九江支公司）健康保险合同纠纷一案，不服江西省德安县人民法院（2019）赣0426民初214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月9日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。罗卫国上诉请求：一、依法改判被上诉人支付保险金20万元且支付逾期支付利息暂计10000元（从2018年11月1日至付清为止）。二、本案全部诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人应该按照合同约定及法律规定向上诉人支付保险金。双方保险合同已经超过两年，被保险人不得解除合同，应当按照约定及法律规定赔偿保险金责任。二、一审法院认定保险合同成立时保险事故已是必然会发生无事实依据。三、一审法院以上诉人未如实告义务为由认定被上诉人解除合同理由违反了保险法。人寿九江支公司辩称，一、一审法院认定保险合同成立的时候，保险事故必然发生是符合事实的，刚刚上诉人提出尿毒症只有到五期是不符合事实的，尿毒症属于慢性肾功能衰竭，简称CRF，我国只分为四个阶段，第一个阶段是肾功能不全代偿期，第二个阶段是肾功能不全失代偿期，第三个阶段是肾功能衰竭期也就是尿毒症早期，第四个阶段是肾功能衰竭终末期，也就是尿毒症晚期。事实上尿毒症第三期就是了，这四个阶段有一个发展过程，前面两个阶段的后面两个阶段必然经历的阶段。因此，上诉人在2014年就已经检查出了属于慢性肾功能不全，这个时候距离肾功能衰竭已经是一步之遥也是必然发展尿毒症早期，从2014年到2016年又有两年，也就意味着对方投保的时候至少是尿毒症早期，基于此点，一审法院认为保险合同成立时候保险事故必然发生。事实上可能那时候已经发生了。这是完全符合医学常识的；二、一审法院以上诉人未如实告知义务为由认定保险合同已经合法解除符合保险法。保险法虽然是民事特别法，但是民事特别法不代表可以不遵守民法基本原则，诚实原则是所有民法的最高准则。保险法基于其特殊性更有必要强调诚实信用原则。在人身保险合同中，保险公司决定是否同意投保人的投保完全是基于投保人的告知，存在信息的不对称。而且，保险理赔采取的大数法则，如果允许这种违反诚信原则的保险欺诈对其他投保人是不公平的，具体到本案虽然保险法16条规定自合同成立之日起超过两年保险人不得解除合同，发生保险事故的保险人应当承担赔付保险义务的责任。但这是为了防止保险公司随意的以没有履行告知义务为由轻率的解除保险合同，侵害投保人和被保险人的利益。但是对于像本案这种投保时明知保险事故可能已经发生或者必然发生却仍然以赔付保险金为目的恶意投保，对于此种行为显然不可能是保险法16条保护的范围。因此，一审法院作出的判决是基于对保险法正确的理解的基础上作出的。综上，一审认定事实清楚适用法律正确请求二审驳回上诉人上诉请求维持原判。罗卫国向一审法院起诉请求：被告人寿九江支公司向原告支付保险金20万元；被告承担逾期支付利息，以20万元为基数按银行利率6%计算自2018年11月1日至2019年3月5日止；本案诉讼费由被告承担。。一审法院认定事实：2016年6月12日原告罗卫国作为投保人和被保险人与被告人寿九江支公司签订“人保寿险无忧一生重大疾病”保险合同。保险期间为终身，交费期间30年，年交保险费5420元，基本保险金额200000元。双方在保险合同中约定：人寿保险公司对合同内容有说明的义务，罗卫国对相关情况有如实告知的义务。保险合同签订时，罗卫国在人身保险投保单“健康告知事项”中否认自身患有疾病，其中包括高血压、肾功能异常、上述未提及的症状和疾病。罗卫国签字确认投保单中所有内容填写真实、准确、完整。2016年6月12日罗卫国首次缴纳保险费5420元。6月12日人寿九江支公司签发保险合同号360106340360008的保险单。2016-2018年度，罗卫国向人寿九江支公司交纳保险费共计16260元。2018年10月12日-11月20日，罗卫国在深圳市宝安区中心医院住院治疗，临床诊断为：脑出血（小脑、左侧基底节）；慢性肾脏病5期、肾性贫血；高血压病3级很高危；肺部感染；胰腺炎。2018年11月21日-12月25日，罗卫国在深圳市第二人民医院住院治疗，临床诊断为：慢性肾脏病5期；慢性肾小球肾炎；高血压3级很高危；持续性非卧床腹膜透析；脑出血恢复期，多发性腔隙性脑梗死；肾性贫血；高血压心脏病、心包积液（中量）；甲状腺增生结节；颈动脉硬化；右肾囊肿、前列腺增生；急性上呼吸道感染。2019年1月17日罗卫国向人寿九江支公司递交人身保险理赔申请。2019年1月30日人寿九江支公司以保险合同存在隐瞒病情为由拒绝理赔，解除与罗卫国的保险合同，并退还保险费16260元。另查明，罗卫国曾于2014年在深圳市宝安区人民医院住院治疗，临床诊断为：高血压病3级（极高危）；高血压心脏病、左心肥大、心功能4级；慢性肾功能不全；混合性高脂血症；左侧基底节区及左侧额叶多发腔隙性脑梗塞。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险人对投保希望的估计和测定常常依赖于投保人的如实告知，投保人应就其所知的一些重要事实告知保险人。本案中罗卫国于2014年入院治疗，已知自身患有高血压病3级（极高危）、慢性肾功能不全。案涉“人保寿险无忧一生重大疾病”保险合同签订时间为2016年6月12日，即罗卫国知晓疾病之后。2016年6月12日罗卫国同人寿九江支公司签订保险合同中涉及健康告知及说明一栏中，被保险人提示投保人是否知晓其患有高血压、肾脏疾病，罗卫国填写“否”，以上事实能够证明，罗卫国在投保时未尽到如实告之义务。对此罗卫国辩称保险法第十六条第三款规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。人寿九江支公司不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后初次发生保险事故。在本案中保险合同成立时保险事故已是必然会发生，投保人购买保险后能否获得保险金赔付，取决于在保险合同有效期内新保险事故是否发生，具有不可预料性。如果不履行如实告知义务，带病投保仍能获得赔付，不仅增加了社会的道德风险，也有悖诚实信用的法律原则。因罗卫国违反双方所签保险合同约定的如实告知义务，系带病投保。人寿九江支公司解除与罗卫国签订的保险合同理由成立，且保险人人寿九江支公司知道有解除事由后行使解除权未超过三十日。综上所述，罗卫国诉讼请求不符合事实和法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决如下：驳回原告罗卫国的诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。罗卫国提交两组证据：证据一，一份江苏高院的（2016）苏民申4441号判决书。证明目的：合同成立超过两年不得解除合同是指自合同成立之日起两年后发生保险事故，该保险事故应当是第一确诊时间。我方的确诊时间是2018年10月12日，已经超过了两年，因此不得解除合同。证据二，一份银行交易明细清单。证明目的：一审认定被上诉人退回16260元是错误的，事实上是12195元。人寿九江支公司质证称：关于证据一，1.案例与本案没有可比性，该案例是解除合同的时间问题，而且该案例已经将投保人的再审申请驳回了，认可了合同解除；2.本案涉及的是投保时候已经知道保险事故必然发生，是否还适用两年以后不得解除合同的问题；关于证据二，无异议。人寿九江支公司提交一份关于慢性肾功能不全四期的医学说明，证据来源：《实用内科学》2078页（人民卫生出版社，2007年12月第12版））。证明目的：证明慢性肾功能不全我国分为四个阶段。从肾功能不全发展到尿毒症是有必然性。罗卫国质证称，该证据系教科书，不能作为法院认定事实的依据，且教科书上也没有说明慢性肾功能不全一期就必然会导致尿毒症的事实。这需要相关医学鉴定说明慢性肾功能不全一期必然发展为尿毒症，否则一审法院认定这是必然发生的事实没有依据。经审查本院认为，罗卫国提交的判决书与本案缺乏关联性，不予采信；其提供的银行交易明细清单，盖有银行印章，人寿九江支公司对该证据无异议，本院对该证据三性予以确认。二审审理查明，人寿九江支公司实际退还罗卫国保险费是12195元。对二审双方提供其它的证据，本院将结合有关证据和事实进行综合评定。根据上诉请求和答辩意见，证据交换和质证情况，并在征询当事人意见基础上，本院归纳如下争议焦点：一、人寿九江支公司是否享有诉争合同的解除权；二、罗卫国在2014年确诊的慢性肾功能不全是否必然发展为尿毒症。本院认为，一、关于人寿九江支公司是否享有诉争合同的解除权的问题。2016年6月12日罗卫国作为投保人和被保险人与人寿九江支公司签订“人保寿险无忧一生重大疾病”保险合同。在保险合同中涉及健康告知及说明一栏中，保险人提示投保人是否知晓其患有高血压、肾脏疾病，罗卫国填写“否”，而罗卫国早在2014年在深圳市宝安区人民医院住院治疗，临床诊断为：高血压病3级（极高危）；高血压心脏病、左心肥大、心功能4级；慢性肾功能不全，就已知自身患有高血压病3级（极高危）、慢性肾功能不全。也就是说罗卫国是在知晓自己患有相关疾病之后，于2016年6月12日同人寿九江支公司签订了案涉健康保险合同，并隐瞒了相关病情，因此，罗卫国在投保时并未尽到如实告之义务，且该病情的有无和是否告知足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。那么人寿九江支公司能否依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”之规定解除合同呢？本院认为不能。从2016年6月12日双方签订保险合同后，罗卫国分别在2016年、2017年、2018年按合同约定向人寿九江支公司支付了保险费，直到2018年10月12日罗卫国突患疾病被送往深圳市宝安区中心医院住院治疗，确诊为慢性肾脏病5期（尿毒症）。诉争保险事故发生在保险合同成立后两年，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。因此，人寿九江支公司在合同成立两年后不能解除合同，应该在保险责任事故发生后按照保险合同的约定支付罗卫国保险金。该法第三款规定了保险人行使解除权的除斥期间，如果仅因为投保人在投保不如实履行告知义务，后果足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率情况下，保险人可以在两年后的任意时间段行使解除保险合同权利，将不利于保险合同稳定性和投保人的信赖利益保护，同时也使得法律规定的两年期限无适用空间，不符合新修改的保险法的立法目的。因此，上诉人的该诉讼请求于法有据，本院予以支持。2019年1月17日罗卫国向人寿九江支公司递交人身保险理赔申请。2019年1月30日人寿九江支公司以保险合同存在隐瞒病情为由拒绝理赔，解除与罗卫国的保险合同，并退还保险费12195元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”因双方对逾期支付保险金损失计算方式没有约定，本院以187805元（20万元保险金扣除已退还的保险费12195元）为本金，按照中国人民银行同期同类贷款基准利率计算，从人寿九江支公司拒绝支付之日的次日，即从2019年1月31日开始计算罗卫国的损失数额。罗卫国提出的按银行利率6%计算自2018年11月1日至2019年3月5日止的计算标准和起止期间并无合同和法律依据。二、关于罗卫国在2014年确诊的慢性肾功能不全是否必然发展为尿毒症的问题。本案二审期间人寿九江支公司提交一份关于慢性肾功能四期的医学说明（《实用内科学》2078页，人民卫生出版社，2007年12月第12版），欲证明慢性肾功能不全在我国分为四个阶段，从肾功能不全发展到尿毒症是有必然性。但是该教科书并没有载明每位肾功能不全者后期必然会发展为尿毒症，该证据不能达到其证明目的。或许每位尿毒症患者都会经历慢性肾功能不全前几个阶段，但是不能反之得出每位肾功能不全者必然发展到尿毒症，这不只是基于逻辑，而是该结论缺乏科学依据。即使从生活经验角度看，慢性肾功能不全能否从第一期发展到第四期——尿毒症晚期，与患者治疗、饮食、基因和生活环境等因素密切相关。因此，一审认定保险合同成立时保险事故已是必然会发生并无事实依据。综上所述，罗卫国的上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省德安县人民法院（2019）赣0426民初214号民事判决；二、中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司于本判决生效之日起十日内支付罗卫国保险金187805万元及其利息（自2019年1月31日起，按照中国人民银行同期同类贷款基准利率计算至本判决确定的支付之日止）；三、驳回罗卫国其他上诉请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4375元，二审案件受理费4450元，合计8825元，由中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司负担8500元，罗卫国支付325元。本判决为终审判决。审判长 周 炜审判员 熊 涛审判员 顾佰成二〇一九年八月五日书记员 陈嘉旻