山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁07民终4112号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地潍坊市经济开发区北海路3323号。 负责人：王琛松，总经理。 委托诉讼代理人:孙志丽，山东翔华律师事务所律师。 委托诉讼代理人:侯敬美，山东翔华律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：鲍宇飞，男，1991年2月9日出生，汉族，安丘市景芝镇菜园村10号，现住安丘市。 委托诉讼代理人:王海龙，安丘景龙法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司（下简称平安保险潍坊支公司）因与被上诉人鲍宇飞人身保险合同纠纷一案，不服山东省安丘市人民法院（2018）鲁0784民初5858号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安保险潍坊支公司委托诉讼代理人孙志丽，被上诉人鲍宇飞委托诉讼代理人王海龙参加诉讼。本案现已审理终结。 平安保险潍坊支公司上诉请求：请求撤销原审判决第一项，依法改判或者将本案发回重审。事实和理由：一审法院判决认定上诉人支付被上诉人保险金159942元，认定事实错误，无法律依据。一、一审法院认定上诉人应支付被上诉人医疗费保险金53675元错误。一审中被上诉人提供的保险单特别约定项明确载明医疗费按照当地医保用药标准扣除100元免赔后100%赔付，按照当地医保用药标准的约定是在被保险人持有的保单中载明，是对医疗费赔偿标准的约定，并不是免责事项，无需进行明确说明。退一步，如果属于免责事项，保险公司也尽到了明确说明义务，上诉人在保单上作出的特别约定事项，已经证明尽到了明确说明义务，因为该保单由被保险人鲍宇飞提供并持有，其对条款内容是完全理解的。一审法院不顾上诉人要求对非医保用药鉴定的申请，在没有扣除非医保用药及100元免责的情形下直接认定其医疗费损失为53675元是错误的。二、一审法院认定上诉人支付被上诉人残疾赔偿金保险金数额为101907元，无事实和法律依据。首先，一审法院按照人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金，且要求上诉人按照该标准支付残疾赔偿金的保险金无事实和法律依据。该案不是人身损害纠纷，是投保人对人身意外伤害进行的保险合同纠纷。人身意外保险金的支付应当依据双方签订的合同条款和保监会关于伤残鉴定的标准进行赔付。该案中的鉴定报告并没有按照保监会《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，被上诉人十级伤残等级的鉴定结论无效，另外按照个人人身意外伤害保险B款条款的规定如果伤残等级成立，十级伤残等级的对应的保险理赔金为保额的10%，短期意外伤害保险残疾和身故的最高200000元的保额，对应的十级伤残保险金为20000元，平安个人意外伤害保险，意外身故和残疾的最高保额为50000元，对应的十级伤残为5000元，但是一审法院不顾保险条款的约定，擅自引用人伤损害的赔偿标准计算伤残赔偿金的保险金的做法没有事实法律依据。其次，一审法院按照城乡结合标准计算被上诉人的伤残赔偿金没有法律依据。一审中被上诉人没有提供任何证据证明其属于城乡结合部的失地农民，但是一审法院却认定按照城乡结合标准计算伤残赔偿金没有法律依据。三、一审法院认定上诉人支付被上诉人鉴定费2860元，无事实和法律依据。被上诉人提供的两份保单中明确载明了保险金的赔偿项目，并无一项是针对鉴定费的赔偿。故一审法院判决上诉人承担鉴定费无事实和法律依据。 鲍宇飞辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。 鲍宇飞向一审法院起诉请求：判令平安保险潍坊支公司支付保险赔偿金170000元。庭审中鲍宇飞变更诉讼请求为：判令平安保险潍坊支公司支付保险赔偿金198113元。 一审法院认定事实：2018年6月20日，鲍宇飞报名参加由安丘市体育局组织的篮球比赛，并由其所在球队为其投保意外伤害保险两份，一份为平安短期意外伤害保险，保险期间自2018年6月21日0时起至2018年9月18日24时止。其中意外伤害医疗保额为20000元；意外伤害身故和残疾保额为200000元，该份保险保单中，特别约定：1、本产品仅承保被保险人在参加健身娱乐活动期间发生的意外伤害事故；2、健身期间发生的意外伤害事故导致的医疗费按当地医保用药标准扣除100元免赔后100%赔付。另一份为平安个人意外伤害保险（B款），保险期间为2018年7月1日0时起至2019年6月30日24时止，其中医疗误工津贴保额为9000元；住院护理津贴保额为9000元；意外伤害身故和残疾保额为50000元；意外伤害医疗保额为50000元。2018年7月2日，鲍宇飞在参加篮球活动时不慎受伤，并入中国人民解放军第八十九医院住院治疗，经诊断为右膝关节交叉韧带损伤、右膝关节内侧副韧带损伤、右膝关节半月板损伤。住院15天，住院期间二级护理15天，花费医疗费用53675.55元。 应鲍宇飞申请，一审法院委托威海科真司法鉴定所对鲍宇飞的伤情等进行鉴定。2019年1月19日，该鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》，参照《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》，出具威科真司鉴所【2019】临鉴字第8号鉴定意见书，认定鲍宇飞的伤情构成十级伤残，误工时间为150日（包括住院期间）；护理时间为1人护理90日（包括住院期间）。鲍宇飞支出鉴定费2860元。 庭审中，鲍宇飞另提交房屋租赁合同、证明各一份及收到条两份，证实鲍宇飞自2016年1月即开始在城镇居住，并有物业公司出具的物业证明及出租人收到租金的收到条等证实。平安保险潍坊支公司质证后对上述证据真实性均不予认可，主张上述证据均不符合证据的有效形式，两份收到条中日期为2017年及2016年，但从笔迹及纸张陈旧性来看均为新近形成，房屋租赁合同中没有载明出租人的房屋产权信息，也没关于租金的约定，签名等手写内容均为新近形成，物业公司出具的证明没有法定代表人及经办人签字，鲍宇飞也无交纳水电费及房产证的证明，故不能证实鲍宇飞系在城镇居住，其按照城镇标准计算赔偿金没有依据。 平安保险潍坊支公司提交个人意外伤害保险B款条款及人身保险伤残评定标准各一份，该保险条款保险责任部分约定：第五条（二）伤残保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。（三）医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对被保险人保险责任终止。被保险人如果已经从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。（四）误工津贴保险金在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的误工津贴日额给付“误工津贴保险金”。被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的，保险人给付误工津贴保险金天数以60天为限；被保险人因同一原因间歇性住院，前次住院与后次入院日期间隔未超过90天（含90天），视为一次住院治疗。累计给付天数以90日为限。（五）住院护理津贴保险金在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗，经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的，保险人就被保险人接受护理的合理天数，按照保险单载明的住院护理津贴日额给付“住院护理津贴保险金”。被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的，保险人给付住院护理津贴保险金天数以60天为限；被保险人因同一原因间歇性住院，前次住院与后次入院日期间隔未超过90天（含90天），视为一次住院治疗。累计给付天数以90日为限。责任免除部分约定：第八条下列费用，保险人不承担给付保险金责任：（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用；（二）因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用；（三）伙食费、误工费、丧葬费。《人身保险伤残评定标准》中载明：说明：本标准对功能和伤残进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，十级对应的给付比例为10%，每级相差10%。上述保险条款均为格式条款，平安保险潍坊支公司对该条款内容中的部分关键字词以黑色加深字体标注，责任免除部分约定均以黑色加深字体标注。平安保险潍坊支公司据此主张鲍宇飞的损失不符合上述内容约定，不属于人身意外险的赔偿范围。鲍宇飞质证后，主张鲍宇飞在购买该保险时，平安保险潍坊支公司未尽到告知和说明义务，对其提交的证据不予认可。 一审法院认为，鲍宇飞与平安保险潍坊支公司签订的两份人身保险合同，有鲍宇飞提交的保单予以证明，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。鲍宇飞因参加篮球活动造成意外伤害，为此住院15天并支出医疗费53675.55元，该意外伤害发生在保险期间内，平安保险潍坊支公司应在赔偿限额内向鲍宇飞支付保险金。 平安保险潍坊支公司辩称伤残鉴定应依据《人身保险伤残评定标准及代码》作出，并依据其上载明的赔付比例表赔付伤残保险金，因意外伤害保险条款中对于伤残赔偿金的给付，按照《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额计算的约定，均属于减轻和免除保险人责任的条款，平安保险潍坊支公司虽在保险条款中对部分关键内容以黑色加深字体进行标注，但未提交证据证明已就上述免责条款对投保人进行了说明，故该条款对鲍宇飞不产生效力，故对平安保险潍坊支公司的上述辩称不予采信。同时，保险条款中关于“保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金”以及对于保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用保险人不承担给付保险金责任的约定，亦属于免除保险人责任的条款，鲍宇飞主张平安保险潍坊支公司未进行告知和说明，平安保险潍坊支公司亦未提交证据证明其已经向鲍宇飞履行了说明义务，故该约定的内容对鲍宇飞不生效，对平安保险潍坊支公司关于扣除免赔额及非医保用药的辩称不予采信。鲍宇飞仅主张医疗费用53675元，是对自身权利的合法处分，因该费用已经超出平安短期意外伤害保险中医疗保险金限额，但未超出平安个人意外伤害医疗保险限额，故平安保险潍坊支公司应在平安短期意外伤害保险中赔偿鲍宇飞医疗保险金20000元，在平安个人意外伤害医疗保险限额内赔付鲍宇飞医疗保险金33675元，对鲍宇飞的该部分诉讼请求，予以支持。对于意外伤害身故和残疾保险金，因鲍宇飞提交的其在城镇居住的证据不足，故鲍宇飞主张按照城镇标准计算残疾保险金，缺乏依据，不予支持。结合鲍宇飞非以农业为收入来源以及经鉴定构成十级伤残的实际情况，其残疾保险金应按城镇居民标准和农村居民标准的平均值计算，计款51907元[（36789元+15118元）÷2×20年×10%]，该数额未超出平安短期意外伤害保险中的限额，但已超出平安个人意外伤害保险的限额，故平安保险潍坊支公司应按照短期意外伤害保险中约定赔付鲍宇飞残疾保险金51907元，按照平安个人意外伤害保险中约定赔付鲍宇飞残疾保险金50000元，共计101907元。对于鲍宇飞主张的误工津贴保险金，因保险合同中约定按照被保险人的合理住院天数及误工津贴日额计算，因鲍宇飞实际住院天数为15日，鲍宇飞未提交证据证明其约定的每日数额，平安保险潍坊支公司认可每日100元，故其计算数额为1500元。对鲍宇飞主张的护理津贴保险金，因保险合同中约定“经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的，保险人就被保险人接受护理的合理天数，按照保单载明的住院护理津贴日额给付”，鲍宇飞住院期间系二级护理15天，故不符合上述合同约定的给付条件，鲍宇飞的该诉讼请求，不应支持。对鲍宇飞主张的鉴定费2860元，因双方在保险合同中未就该部分费用作出明确约定，同时，该费用系为鲍宇飞为确定其损失而支出的必要且合理费用，故应由平安保险潍坊支公司赔偿。 综上，平安保险潍坊支公司应赔偿鲍宇飞的保险金共计159942元（53675元+51907元+50000元+1500元+2860元），对鲍宇飞超出该部分的诉讼请求，不予支持，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司支付鲍宇飞保险金159942元，于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回鲍宇飞其他诉讼请求。如果中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4262元，减半收取2131元，由鲍宇飞负担411元，由中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担1720元。 本院二审期间，平安保险潍坊支公司没有提供新证据，没有提供其将人身意外伤害保险(B款)条款交付鲍宇飞的证据。 平安短期意外伤害保险保单中特别约定的“健身期间发生的意外伤害事故导致的医疗费按当地医保用药标准扣除100元免赔后100%赔付”的上述文字与其他文字相比，没有使用较大字号、特殊字体、也没有加黑加粗。 鲍宇飞自愿要求其残疾保险金按农村居民标准计算，计款30236元(15118元×20年×10%)，该数额均未超出平安短期意外伤害保险和平安个人意外伤害保险中的限额，故平安保险潍坊支公司应按照平安短期意外伤害保险和平安个人意外伤害保险限额各赔付鲍宇飞残疾保险金30236元，共计60472元。 二审查明的其他事实与原审查明的事实一致。 本院认为：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”。本案当事人争议的焦点问题为，一、鲍宇飞医疗费损失应否扣除非医保用药及100元免赔额；二、平安保险潍坊支公司赔偿鲍宇飞残疾赔偿金数额；三、平安保险潍坊支公司应否支付鲍宇飞支出的鉴定费2860元。关于第一个争议焦点问题，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，平安短期意外伤害保险保单中特别约定的“健身期间发生的意外伤害事故导致的医疗费按当地医保用药标准扣除100元免赔后100%赔付”的条款属于减轻或免除保险人赔偿责任的责任免除条款，平安保险潍坊支公司应在保单上对上述条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，而平安短期意外伤害保险保单中上述特别约定的减轻或免除保险人赔偿责任的责任免除条款的文字与其他文字相比，没有使用较大字号、特殊字体、也没有加黑加粗等足以引起投保人注意的明显标志，且平安保险潍坊支公司没有提供证据证明其将人身意外伤害保险(B款)条款交付鲍宇飞，不能认定平安保险潍坊支公司对此履行了明确说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条关于“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定适用的前提是保险人履行了明确说明义务，且平安保险潍坊支公司亦没有提供证据证明鲍宇飞医疗费用超出基本医疗保险范围，何种费用超过同类医疗费用标准，一审法院认定平安保险潍坊支公司没有向鲍宇飞履行说明义务，对平安保险潍坊支公司关于扣除免赔额及非医保用药的辩称不予采信，并无不当。平安保险潍坊支公司关于一审法院不顾其要求对非医保用药鉴定的申请，在没有扣除非医保用药及100元免责的情形下直接认定其医疗费损失为53675元是错误的上诉理由不成立，本院不予采纳。关于第二个争议焦点，同上所述，《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额计算的约定，属于减轻和免除保险人责任的条款，平安保险潍坊支公司虽在保险条款中对部分关键内容以黑色加深字体进行标注，但未提交证据证明已就上述免责条款交付投保人，对投保人进行了明确说明，一审法院参照人身损害赔偿项目和标准计算残疾赔偿金，亦无不当。鲍宇飞自愿要求残疾保险金按农村居民标准计算，是对自己民事权利的处分，本院予以准许。关于第三个争议焦点，鉴定费2860元，系鲍宇飞为确定其损失而支出的必要合理费用，一审法院认定应由平安保险潍坊支公司赔偿，并无不当。二审诉讼中，鲍宇飞自愿要求残疾保险金按农村居民标准计算，该部分，本院对一审判决予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、撤销山东省安丘市人民法院（2018）鲁0784民初5858号民事判决第二项； 二、变更山东省安丘市人民法院（2018）鲁0784民初5858号民事判决第一项为中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司支付鲍宇飞保险金118507元（53675元+60472元+1500元+2860元），于本判决生效之日起十日内付清； 三、驳回鲍宇飞的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4262元，减半收取2131元，由鲍宇飞负担856元，由中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担1275元；二审案件受理费3499元，由鲍宇飞负担906元，由中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担2593元。 本判决为终审判决。 审判长  郑青义 审判员  马海兰 审判员  孙 涛 二〇一九年八月六日 书记员  吴 琼