河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀09民终5626号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地沧州市运河区朝阳路12号三友服务有限责任公司2层。负责人：张小刚，公司副总经理。委托诉讼代理人：赵柯，河北铭鉴律师事务所律师。委托诉讼代理人：耿强强，公司员工。被上诉人（原审原告）：高青松，男，1982年12月7日出生，汉族，住任丘市。委托诉讼代理人：朱旭东、宋雪昊，河北远通律师事务所律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司沧州中心支公司因与被上诉人高青松人身保险合同纠纷一案，不服河北省任丘市人民法院（2018）冀0982民初4640号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人华夏人寿保险股份有限公司沧州中心支公司上诉请求:1、请求依法撤销任丘市人民法院作出的（2018）冀0982民初4640号民事判决书，依法改判上诉人不承担保险赔付责任，并与被上诉人保险合同解除或将本案发回重审。2、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、本案中，投保时，上诉人对被上诉人的身体情况进行了详细的询问，经过被上诉人确认后才对询问事项进行的选择。且在签订合同之后，上诉人对被上诉人进行了回访，针对被上诉人告知的内容进行了确认以及不如实告知所造成的后果均进行了解释说明。同时在保险合同上，对于被上诉人不如实告知所造成的后果进行了解释说明，被上诉人在充分了解完毕后也亲自签字加以确认。因此不管是合同约定还是法律规定，被上诉人因没有对上诉人如实告知，上诉人有权利对被上诉人拒绝赔偿。2、在投保时上诉人已经对免责条款向被上诉人进行了明确的解释说明，对于《免责条款》被上诉人充分阅读了解明白后在《免责条款》签字确认。电话回访中，被上诉人对于充分了解《免责条款》一事又进行了进一步确认，因此上诉人已经尽到了解释说明的义务。可见，被上诉人违背诚信原则，故意不尽如实告知义务。3、上诉人主张的两项告知事项与被上诉人发生的保险事故存在直接的因果关系。被上诉人投保前曾患有糖尿病，糖尿病可以导致血管弹性下降，僵硬度增加，内皮细损伤，脂质堆积、沉着。再加上可能同时存在的其他危险因素，如高血压、高脂血症等，长期作用的结果会导致血管壁逐步增厚，管腔狭窄。因此只有通过冠状动脉介入手术加以治疗，因此被上诉人的不如实告知上诉人事实情况与本次保险事故有直接因果关系。4、上诉人与被上诉人的个人保险合同应予解除。被上诉人在投保前患有高血压、2型糖尿病，在投保时故意不履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定，根据常青树重大疾病保险（2016）条款8.2如实告知第二项条款之规定“若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。”第三项条款之规定：“若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。并不退还保险费。”对此上诉人方投保时也向被上诉人进行了详尽的解释说明。被上诉人也表示完全明知，如未如实告知所产生的法律后果。在理赔时，上诉人也依法将解除告知及时通知被上诉人。结合本案，上诉人有权要求解除该合同并不退还保险费。综上，一审法院认定事实不清，依据不足、适用法律错误提起上诉，居请二审法院查清事实依法支持上诉人的上诉请求。依法改判或发回重审。被上诉人高青松答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉人的上诉请求。1、一审中一审法院查明了案件事实，即被上诉人与上诉人之间的人身保险合同已经成立并生效，而且被上诉人作为保险合同的相对方，并不具备完全认知全部保险合同条款约定事项的知晓能力，被上诉人一方应着重对免责条款进行示明，并进行相应的解释。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第11条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第17条，二款规定的提示义务”。本案中通过观察双方签订的保险合同，保险公司提供的保险条款，正文字体极小，免责条款一栏，其字体较小，并且与其他条款事项字体字号一致，而在文本底部以及小的字体书写，并不能完全达到引起被上诉人知晓的程度，并且上诉人及其最初的保险业务员也未对相关条款说明或解释其中含义，只是称缴纳保费就能享受保险服务，因此被上诉人才向上诉人支付保费，很显然上诉人一方急于赚取被上诉人保费，不仅为对保险免责条款进行说明或解释，而现在上诉人存粹运用格式性条款，很明显加重了被保险人的义务，上诉人行为并未达到完全让被上诉人知晓保险合同免责条款的程度，而上诉人依据其罗列的格式条款拒绝赔偿被上诉人保险合同的理赔，是违反诚实信用原则的，因此一审法院判决公正与法有据。2、被上诉人理赔依据是其在2018年3月28日，进行“冠状动脉介入手术”，而上诉人拒赔理赔的两项保险理由与被上诉人进行理赔的病情依据未存在直接的因果关系，上诉人上诉状所称糖尿病。与冠状动脉粥样硬化性心脏病存在直接关系，属于无稽之谈。此种猜想只是上诉人自行猜测的结论，所论述的两者在医学理论方面尚不能定论，而上诉人仅仅依赖“可能”这一字眼，来试图免除其理赔义务，很明显，只是为了拒绝赔偿被上诉人保险金而找的借口。3、上诉人与被上诉人签订的《个人保险合同》（保险合同号码：8808110062050188）应当继续履行，上诉人仅仅依据格式性条款免除自身责任，对被上诉人极为不公平的，由于被上诉人已经患了保险合同中约定保险理赔的疾病，后续治疗费用也不是被上诉人个人能够承担起的，而从一般意义来讲，购买人身性质保险的初衷就是为了防止出现个人不能承担重大疾病而产生的巨额费用的情况，上诉人单方终止保险合同是违背诚实信用原则的，因此被上诉人认为一审法院判决继续履行合同，结果公平公正。综上请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。高青松向一审法院起诉请求：1、请求法院依法判决被告支付原告保险理赔款6万元；2、请求法院依法判决被告继续履行2016年12月6日双方签订的保险合同；3、本案全部诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年12月6日，原告与被告保险公司签订《个人保险合同》（保险合同号码：8808110062050188），原告在被告处投保华夏常青树重大疾病保险（2016），投保人为高青松，被保险人为高青松，保险金额为30万元，保险费为7743元，保险期满日为终身，交费期满日为2036年12月6日零时。《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2016）条款》第2.1保险责任之“轻症疾病保险金”约定：若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将额外按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金。每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症保险金保险责任终止，本合同的轻症疾病保险金累计给付以五次为限。轻症疾病种类：1、非危及生命的（极早期的）恶××变；2、冠状动脉介入手术；3、轻微脑中风；4、心脏瓣膜介入手术；5、脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤……2.2责任免除：一、因下列情形之一在本合同有效期内导致被保险人身故、全残、进入疾病终末期阶段或患本合同所列轻症疾病、重大疾病的，我们不承担给付各项保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人主动吸食或注射毒品；（四）被保险人故意自伤；（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（六）被保险人感染××病毒或患××（本合同所列第33、34种重大疾病除外）；（七）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（八）核爆炸、核辐射或核污染；（九）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。二、发生上述第（一）种情形导致被保险人身故、全残、进入疾病终末期阶段或患本合同所列的轻症疾病、重大疾病的，本合同终止，您已交足2年以上保费的，我们向保险金受益人退还本合同的现金价值。三、发生上述其他情形导致被保险人身故、全残、进入疾病终末期阶段或患本合同所列的轻症疾病、重大疾病的，本合同终止，我们向您退还本合同的现金价值。10.8轻症疾病之“冠状动脉介入手术”指被保险人为了治理明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥肿斑块切除术或激光冠状动脉成形术。2018年3月28日至4月2日，原告到中国医学科学院阜外医院住院治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发型心绞痛、高脂血症。诊疗经过：患者入院后完善常规检查，胸片未见明显异常，超声心动图：LA41mm,LV53mm,EF60%，左房轻大，室间隔增厚，节段性室壁运动异常，予抗血小板聚集、改善冠脉血供、控制血压、心率、调脂稳定斑块等药物治疗，2018.03.29行冠脉造影术示：LAD中段狭窄90%，D1狭窄90%，LCX细小，中段狭窄90%，RCA中段斑块，远段狭窄60%，于LAD植入Resolute2.5*18mm药物支架及Resolute2.75*22mm药物支架两枚，于LAD-D1植入SYNERGYmm3.0*38mm药物支架一枚，上级医师查房，患者诊断明确，目前病情平稳，遂好转出院。后原告向被告保险公司申请理赔。2018年5月24日，被告作出理赔决定通知书，主要内容为：1、8808110062050188号保单（投保人高青松，被保险人高青松），按《华夏常青树重大疾病保险（2016）》条款约定，本公司不承担轻症疾病保险金赔偿责任，原因说明：违反告知。解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏常青树重大疾病保险（2016）》合同终止。理赔后，该保单终止。2、8808110062050188号保单（投保人高青松，被保险人高青松），按《华夏常青树重大疾病保险（2016）》条款约定，本公司不承担住院医疗保险金赔偿责任，原因说明：违反告知。解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏常青树重大疾病保险（2016）》合同终止。理赔后，该保单终止。另查明，被告保险公司提交的原告高青松在沧州市中西医结合医院2015年10月28日至2015年10月30日的住院病历记载，原告高青松出院中医诊断为鼻渊病、脾胃湿热证、乳蛾病、虚火上炎证，出院西医诊断为慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、2型糖尿病、高血压病。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。原告在被告处投保华夏常青树重大疾病保险（2016），并缴纳了保费，双方的人身保险合同依法成立并生效。2018年3月28日，原告到中国医学科学院阜外医院住院治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发型心绞痛、高脂血症，诊疗过程中进行了植入药物支架等治疗措施。依据《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2016）条款》第10.8轻症疾病之“冠状动脉介入手术”、第2.1保险责任之“轻症疾病保险金”的约定，被告保险公司应承担保险理赔的责任，给付原告保险理赔款6万元。被告保险公司辩称原告在投保前患有高血压、2型糖尿病，在投保时故意不履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定，保险公司不承担保险责任。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，被告保险公司提供的现有证据不足以证明原告在投保时，被告保险公司的工作人员已对原告的身体情况进行了详细询问并经原告确认后进行的勾选，亦未能举证证明被告保险公司的工作人员已对合同条款中的免责条款向原告作出明确说明，因此，被告保险公司依法应承担举证不能的法律后果，加之，被告保险公司抗辩主张的两项告知事项与原告发生的保险事故，即“冠状动脉介入手术”，未能体现出直接的因果关系，故本院对被告保险公司的辩解意见不予采纳。原告要求继续履行人身保险合同，被告保险公司持有异议，认为应解除保险合同。《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2016）条款》2.1保险责任之“轻症疾病豁免保险费”约定：“若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将豁免本合同自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效”。故人身保险合同应继续履行。一审法院判决：1、被告华夏人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告高青松保险金6万元。2、原告高青松与被告华夏人寿保险股份有限公司沧州中心支公司签订的《个人保险合同》（保险合同号码：8808110062050188）继续履行。本院二审期间，当事人没有提交新证据，二审查明事实与一审基本一致。本院认为，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。上诉人主张不应承担赔付责任并解除保险合同，提交的现有证据不能证明其工作人员对被上诉人的身体情况进行了详细询问，并经被上诉人确认后进行的勾选，亦未能举证证明上诉人的工作人员已对合同条款中的免责条款向被上诉人尽到提示及明确说明义务；另，上诉人无证据证明被上诉人抗辩主张的两项告知事项与被上诉人所做的“冠状动脉介入手术”存在必然因果关系，原审依据查明事实根据相关法律规定及合同相关约定，对被上诉人支付保险金及继续履行保险合同的诉求予以支持并无不当。综上所述，华夏人寿保险股份有限公司沧州中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 梅审判员 高玲玲审判员 冷树青二〇一九年八月十四日书记员 丁 娜