江苏省扬中市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1182民初2631号原告：杨琴，女，1973年8月12日出生，汉族，住江苏省扬中市。委托诉讼代理人：黄剑，江苏正新律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住所地北京市朝阳区朝阳门北大街18号中国人保寿险大厦27层2711室。法定代表人：缪建民，董事长。委托诉讼代理人：刘巍，北京市隆安（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢实秋，北京市隆安（南京）律师事务所实习律师。原告杨琴与被告中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称人民保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨琴的委托诉讼代理人黄剑，被告人民保险公司的委托诉讼代理人刘巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨琴向本院提出诉讼请求：1.判令被告继续履行合同号为XXXXXXXXXXXXXXXXXX和XXXXXXXXXXXXXXXXXX的保险合同，并向原告支付保险理赔款216824.67元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月2日和8月3日，原告向被告投保“重大疾病”和“百万医疗”保险，并签订两份《保险合同》（合同号为XXXXXXXXXXXXXXXXXX和XXXXXXXXXXXXXXXXXX）。2019年2月20日，原告被查出患有乳腺癌，遂入院治疗，现已手术治疗完毕并分阶段放化疗。2019年5月16日，原告向被告江苏省分公司提出理赔申请。2019年5月31日，被告江苏省分公司向原告发出书面通知，以原告不履行如实告知义务解除合同并拒赔，同时未经原告同意单方在保单上加盖“作废”印章。2016年9月7日，原告在扬中市人民医院检查乳房，医院诊断为“垂体右叶异常信号灶，考虑微腺瘤可能，请结合临床”。2018年3月31日，原告到镇江市第一人民医院再次检查，医院诊断为“垂体上缘局略隆起，请结合临床进一步检查”，后医生口头告知是垂体饱满，但不是肿瘤。故原告在2018年8月2日投保时不需要告知，被告的经办人只是询问有无住院，而原告的脑垂体未接受过任何治疗且脑垂体与案涉乳腺癌无必然联系，被告拒赔理由不能成立，原告故诉至法院。人民保险公司辩称：1.原告在与被告订立合同时，故意隐瞒了其患有垂体微腺瘤、肺部结节的病史，故意不履行如实告知义务。2.原告投保时故意不履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告依法有权解除保险合同。原告认为其之前所患疾病不影响承保和保险费率，纯属其主观观点，没有任何依据。3.被告在与原告订立保险合同时，已经履行了说明义务。而且投保单不是格式合同，原告确认投保人的签名是其本人签字，即是对所有的内容进行了确认。4.被告基于原告故意不履行如实告知义务解除案涉保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月2日，原告杨琴作为投保人和被保险人，在被告人民保险公司处投保了无忧人生重大疾病保险（保险合同号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），杨琴在投保人及被保险人签名处签字确认。在《人身保险电子投保单》第四款第二项健康告知及说明中,关于“5.病史告知：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：f.肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）”、“6.诊疗、检查经历：a.过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗；b.过去1年内的健康体检是否有异常；c.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”，“被（杨琴）”一栏均选择“否”。当日，杨琴向人民保险公司缴纳了保险费7680元。2018年8月3日,人民保险公司向杨琴出具《保险单》（保险合同号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）,载明:投保人为杨琴，被保险人为杨琴；险种名称为人保寿险无忧人生重大疾病保险，（基本）保险金额为200000元；合同生效日为2018年8月3日零时零分，保险期间为终身;保险费为7680元,交费方式为年交，交费期间为19年。《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》载明：2.4在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：重大疾病保险金，被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因意外伤害（见7.2）以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.18）（一种或多种），我们按您所交本合同的保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止；被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。3.1明确说明与如实告知：我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知；若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同；若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。7.18重大疾病：1.恶性肿瘤；2.急性心肌梗塞；3.脑中风后遗症……2018年8月3日，杨琴作为投保人和被保险人，在人民保险公司处投保了人保寿险关爱百万医疗保险-计划四（保险合同号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），杨琴在投保人签名和被保险人签名处签字确认。在《人身保险投保单》第四款第一项健康告知及说明中,关于“5.病史告知：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：F.肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）”、“6.诊疗、检查经历：A.过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗；B.过去1年内的健康体检是否有异常；B.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”，“被保险人”和“投保人”一栏均选择“否”。当日，杨琴向人民保险公司缴纳了保险费580元。2018年8月6日,人民保险公司向杨琴出具《保险单》（保险合同号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）,载明:投保人为杨琴，被保险人为杨琴；险种名称为人保寿险关爱百万医疗保险，保障计划为计划四（一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金年度保险金给付限额均为2000000元，年免赔额为10000元）；合同生效日为2018年8月4日零时零分，保险期间为一年;保险费为580元。《人保寿险关爱百万医疗保险条款》载明：2.4保险责任：在本合同有效期内，我们承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金统称为医疗保险金；医疗保险金的计算方法为一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）×给付比例；给付比例为若投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%。3.1明确说明与如实告知：我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知；若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同；若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。2019年2月20日，杨琴入复旦大学附属肿瘤医院住院治疗，入院诊断为右乳癌。2019年2月28日出院，出院诊断为右乳腺癌术后，临床分期为T2N0M0、IIA。住院期间杨琴花费医疗费37323.63元，核减已由医保报销部分20498.96元，余款16824.67元由杨琴负担。2019年5月16日，杨琴向人民保险公司提出理赔申请。2019年5月31日，人民保险公司向杨琴出具《理赔完成通知书》，通知杨琴根据保险法第十六条的规定，因其故意不履行如实告知义务，人保寿险无忧人生重大疾病保险和人保寿险关爱百万医疗保险的理赔结论均为解除合同，不退还保险费，故此次理赔合计给付保险金0元。人民保险公司另在两份保险单原件上加盖了“作废”印章。另查明，2016年9月7日，杨琴至扬中市人民医院进行核磁共振检查，MRI检查诊断报告载明：检查所见垂体右叶形态饱满，高度约7mm，信号强度与脑灰质相似，垂体侧右翼见约4mm小型圆形异常信号灶……印象诊断为垂体右叶异常信号灶，考虑微腺瘤可能，请结合临床。2018年3月30日，杨琴至镇江市第一人民医院进行核磁共振检查，影像学检查报告单载明：检查所见垂体上缘局部略隆起，高度约6.4mm，垂体柄居中，垂体实质内未见明显异常信号，扫描范围内脑实质未见明显异常信号，中线结构居中；诊断为垂体上缘局部略隆起，请结合临床进一步检查。本院认为，原告杨琴作为投保人和被保险人与被告人民保险公司签订的两份保险合同是双方真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规禁止性规定，合法有效。本案的争议焦点为:一、杨琴在签订案涉保险合同时是否履行如实告知义务;二、如果杨琴确未履行该义务,人民保险公司是否有权解除案涉保险合同，并对合同解除前所发生的保险事故不承担给付保险金的义务。一、关于杨琴在签订案涉保险合同时是否履行如实告知义务的问题根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定,订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。本案中，双方主要对肿瘤病史和诊疗、检查经历的告知事项存在争议。（一）肿瘤病史的告知首先,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。依据该条款规定，投保人违反如实告知义务的前提是存在保险人询问相关事项的情形。本案双方签订的保险合同中，涉及告知事项的投保单经查看，并无询问是否存在“垂体异常信号灶”病症的问题，询问事项中所列肿瘤的概括性条款也无法与“垂体异常信号灶”病症进行关联，故应当认为本案中缺少保险人询问这一前提。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条的规定,保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。本案中，杨琴在扬中市人民医院和镇江市第一人民医院的诊断仅为初步诊断,对于杨琴是否患有垂体微腺瘤,医院均未有明确的诊断结果,只是建议结合临床进一步检查。作为并不具备专业医学知识的投保人和被保险人,在医院并未确诊的情况下，杨琴对于自身是否患有“肿瘤”是无法作出判断的,因而在投保单的相关告知事项中勾选“否”的行为,不属于违反了投保人的如实告知义务。综上，本院认为杨琴对肿瘤病史不存在未履行如实告知义务的情形。（二）诊疗、检查经历的告知杨琴主张关爱百万医疗保险投保单中告知事项表系其勾选后签字确认的，但无忧人生重大疾病保险投保单中告知事项表系由人民保险公司业务员勾选后杨琴签字确认的,且该表属于格式条款，应作出对提供方即人民保险公司不利的解释，故该项询问内容杨琴已履行了如实告知义务。对此本院认为,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第三条第二款的规定，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。根据该规定,即使无忧人生重大疾病保险投保单中该项询问的答案确非杨琴勾选,但杨琴已在投保单上签字确认,且杨琴亦未提供证据证明存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条规定情形,故两份告知事项表中的回答均应视为杨琴的真实意思表示。本案中，杨琴于2018年3月31日在镇江市第一人民医院接受检查的情况，属于其应当如实告知人民保险公司的内容，但其在告知事项表中未如实勾选“是”。据此，本院认为杨琴对诊疗、检查经历存在未履行如实告知义务的情形。二、人民保险公司是否有权解除案涉保险合同，并对合同解除前所发生的保险事故不承担给付保险金的义务的问题本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款的规定,投保人应当向保险人如实告知的事项以及应当履行的如实告知义务范围,应以“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项为限,并且也应当与保险事故之间存在客观的、合理的因果联系。即在投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形下，还要进一步具备“对保险事故的发生有严重影响”这一客观要件，保险人才得以解除保险合同并拒绝赔偿。至于杨琴前述询问未如实告知事实成立的前提下,对保险事故的发生是否有严重影响的认定,仍应由人民保险公司承担举证责任。本案中,杨琴因罹患乳腺癌而发生保险事故,人民保险公司应就杨琴未履行如实告知垂体部位检查经历义务对乳腺癌的发生有严重影响承担举证责任，但人民保险公司未能举证证明，应承担举证不能的不利后果。因此人民保险公司主张解除合同不成立，仍应对保险事故承担赔付保险金的责任。综上，人民保险公司应当按照保险合同的约定给付杨琴重大疾病保险金200000元和医疗保险金6824.67元[（医疗费37323.63元-医保报销部分20498.96元-年免赔额10000元）×给付比例100%]，上述合计206824.67元。对超出部分的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第四条、第十条、第十六条第一款、第二款、第四款、第五款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第三条第二款、第五条、第六条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司应在本判决生效之日起十日内向原告杨琴支付保险金206824.67元；二、驳回原告杨琴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4552元，减半收取2776元，由原告杨琴负担575元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司负担2201元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。审 判 员  杨 云二〇一九年八月二十八日法官助理  薛志祥书 记 员  印莹洁