天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）津8601民初422号原告：天津市中通钢管有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇大屯村内陈大公路北侧。法定代表人：杨伟胜，总经理。委托诉讼代理人：张景树，天津天祥律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区卫津南路与吴家窑大街交口中海广场09层08、09单元。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市中通钢管有限公司（以下简称中通钢管公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年3月1日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告中通钢管公司的委托诉讼代理人张景树、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中通钢管公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告理赔原告各项保险赔偿金342227.32元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：中通钢管公司与安盛财险天津分公司于2016年10月28日签订了《中小型企业雇主责任保险单》。投保人和被保险人均为中通钢管公司。特别约定：保险金额为每人意外死亡或意外伤残赔偿限额人民币50万元，每人意外事故导致医疗费用赔偿限额人民币10万元。栗金生为中通钢管公司的雇员，在本案保险合同范围内。2017年7月12日，栗金生在高温车间里工作中暑，2017年11月15日被天津市职业病防治院诊断为职业性重症中暑--热射病。2017年12月27日，天津市人力资源和社会保障局认定栗金生为工伤，经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定，停工留薪期为4个月，自2017年11月15日始至2018年3月14日止。2018年5月18日，经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定，栗金生为丧失劳动能力伤残六级。2018年9月7日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书裁定，由中通钢管公司给付栗金生一次性伤残补助金70746.72元、一次性工伤医疗补助金56070元、一次性伤残就业补助金84105元、停工留薪期工资17686.68元、住院伙食补助费2790元、护理费10828.92元、医药费61079.2元，共计人民币303306.52元，扣除中通钢管公司己经支付的生活费26580元，再支付栗金生276726.52元。2018年9月14日，中通钢管公司将上述款项支付栗金生。中通钢管公司要求安盛财险天津分公司理赔时，安盛财险天津分公司拒绝赔付，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，中通钢管公司诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，违背诚实信用原则，请求驳回中通钢管公司的诉讼请求。1.中通钢管公司没有及时履行通知义务，导致安盛财险天津分公司无法核实事故真实性，对于没有及时通知导致的扩大损失安盛财险天津分公司不承担责任；2.中通钢管公司不应通过工伤待遇纠纷代替保险合同纠纷，不能直接将仲裁裁决书作为赔偿依据；3.保险单特别约定12条应理解为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非被保险人申请理赔的依据，且被保险人应保证保险人全程参与，应根据合同条款及特别约定进行理赔。本院经审理认定事实如下：2016年10月28日，中通钢管公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为中通钢管公司，保险期间自2016年10月29日起至2017年10月28日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额500000元；意外事故导致医疗费用限额100000元；意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天。另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制；保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助；保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，最高不超过30天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。中通钢管公司与安盛财险天津分公司所签订的保单为不记名投保。投保人数达到企业总人数90%（含）以上，视为足额投保。另查明，栗金生系中通钢管公司员工。2017年7月12日，栗金生在工作中中暑，2017年11月15日，经天津市职业病防治院诊断为职业性重症中暑--热射病。其在天津市静海区医院住院治疗，中通钢管公司共支付医疗费125579.2元。2017年12月27日，栗金生经天津市人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年11月24日，经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为4个月，确定自2017年11月15日至2018年3月14日为停工留薪期；2018年5月18日，经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定，栗金生为伤残六级。2018年9月7日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：由中通钢管公司支付栗金生一次性伤残补助金70746.72元、一次性工伤医疗补助金56070元、一次性伤残就业补助金84105元、停工留薪期工资17686.68元，住院伙食补助费2790元、护理费10828.92元、医药费61079.2元，共计人民币303306.52元。扣除中通钢管公司已支付的生活费26580元，再支付276726.52元。”2018年9月14日，中通钢管公司通过银行转账方式将上述款项给付栗金生。以上事实有原、被告提交的保单、劳动合同、医药费票据、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、收条等证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，中通钢管公司在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：中通钢管公司能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额。对此本院分析如下，本案中，中通钢管公司作为投保人及被保险人在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。中通钢管公司员工栗金生在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。2.医疗费，栗金生共花费医疗费125579.2元，按照合同约定扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（125579.2-100）×90%=112931.28元，超过合同约定的限额100000元，按100000元计算。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人60元/天，最长不超过180天。结合工伤职工停工留薪期确认通知中对栗金生停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年11月15日至2018年3月14日，减掉节假日和双休日后，实际天数为82天，减去3天为79天，故误工费数额为79×60元/天=4740元。4.住院伙食费，按照合同特别约定，该项目按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每人每天50元，栗金生实际住院93天，以此计算住院伙食费数额为93天×50元/天=4650元。现原告诉请的住院伙食费数额为2790元，小于合同约定的数额，系其权利自由，本院照准，故住院伙食费为2790元。5.护理费，按照合同特别约定，该项目按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每人每天50元，最高不超过30天，且仅限于一人陪伴，栗金生实际住院93天，超过30天，以30天计算，故护理费数额为30天×50元/天=1500元。关于安盛财险天津分公司主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人，故不予赔偿的抗辩事由，因中通钢管公司出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、诊断证明等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对安盛财险天津分公司的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对原告中通钢管公司要求被告安盛财险天津分公司支付医疗费100000元、误工费4740元、一次性伤残补助金70746.72元、一次性工伤医疗补助金56070元、一次性伤残就业补助金84105元、住院伙食费2790元、护理费1500元，共计319951.72元的诉请予以支持。对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市中通钢管有限公司雇主责任保险金319951.72元（包括医疗费100000元、误工费4740元、一次性伤残补助金70746.72元、一次性工伤医疗补助金56070元、一次性伤残就业补助金84105元、住院伙食费2790元、护理费1500元）；二、驳回原告天津市中通钢管有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3216.5元，由原告天津市中通钢管有限公司负担209.5元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担3007元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  户传飞二〇一九年八月二十六日书记员  白羽加附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。