河北省迁安市人民法院民事判决书（2019）冀0283民初2568号原告：邵小玉，农民，住迁安市。委托诉讼代理人：王沛红，河北康惠律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司。负责人：徐玉龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘欢，河北岱诚律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告邵小玉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称太平洋公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邵小玉及其委托诉讼代理人王沛红、被告太平洋公司委托诉讼代理人刘欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邵小玉向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付有效保险金102829.53元；2、判令被告返还扣划的第五期保费5870元；3、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2015年4月11日，原告在被告处投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），投保十份，年缴保费5870元，保险期间自2015年4月12日起至终身止或者合同列明的终止性保险事故发生时止。原告在唐山市工人医院（以下简称工人医院）被确认为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等病症，于2019年2月14日至同年3月5日在工人医院接受治疗，于2019年3月8日至同年3月27日期间转院至北京协和医院（以下简称协和医院）住院治疗。系统性红斑狼疮属于重大疾病范围，被告应按照合同约定赔付保险金。原告在被确诊后向被告报案，但被告拒绝赔偿，并继续扣划了第五期保费。特起诉至贵院，望贵院查清事实，支持原告的诉讼请求。被告太平洋公司辩称，1、原告的诉讼请求没有依据，未提供证明材料证明原告达到保险合同约定的理赔标准，未按照保险合同约定进行肾脏活体检验确认，未能明确疾病等级，因此我公司无法做出理赔，请求法院驳回原告的诉讼请求；2、双方保险合同合法有效，我司不退还原告第五期保费5870元；3、诉讼费不属于保险理赔范围，我司不承担。本院经审理认定事实如下：原告自被告处分别购买了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）（以下简称重大疾病险），保险金额均为100000元，保险费分别为4580元/年和1290元/年，保险期间自2015年4月12日起至终身止或者合同列明的终止性保险事故发生时止，其中重大疾病险约定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生合同约定的重大疾病，或在合同生效后或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生合同约定的重大疾病，保险人按照合同有效保额给付重大疾病保险金，合同终止。重大疾病包括系统性红斑狼疮-（并发）Ⅲ型及以上狼疮性肾炎，具体表述为“系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。本附加险合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或者Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内”。2019年2月14日至同年3月5日，原告至工人医院住院治疗，被诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等病症。2019年3月6日至同年3月8日在协和医院急诊科治疗，同年3月8日至同年3月27日住院治疗，被诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等病症。之后，原告曾向被告申请理赔，被告以原告未进行肾脏活检为由拒绝赔付。2019年4月13日，被告在原告账户内扣划了2019年至2020年保险期间的保险金共计5870元。经原告查询，截至2019年5月17日，保险的有效保险金额为102829.53元。本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，原告在被告处投保了重大疾病险，被告及时在原告账户内扣划了约定的保险费，原被告之间形成了人身保险合同关系。原告所患疾病在工人医院和协和医院均被诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等，符合重大疾病险中约定的疾病，被告应当按照保险合同约定赔付原告有效保险金额。根据重大疾病险合同约定，被确诊为初次发生合同约定的重大疾病，保险人按照合同约定赔付保险金，合同终止。原告于2019年3月27日自协和医院出院，被诊断为系统性红斑狼疮，被告即应赔付原告合同约定的保险金，赔付后终止合同，故被告于2019年4月13日在原告账户内扣除保险费5870元的行为，违反了合同约定，应予返还。原告要求被告返还保险费5870元，于法有据，本院予以支持。被告主张原告未进行肾脏活体检验，未确定疾病等级，未达到合同约定的履行标准，但该条款是对系统性红斑狼疮的限制性条款，就该限制性条款，被告应提供充足证据证实其公司履行了告知和解释说明的义务，但被告并未提供证据予以证实，故对被告的该主张，本院不予支持。综上所述，被告应赔付原告保险金102829.53元，并返还原告保险费5870元。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司赔付原告邵小玉保险金102829.53元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司返还原告邵小玉保险费5870元。上述第一、二项均于本判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2474元，减半收取计1237元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审 判 员 李国阳 二〇一九年八月二十九日法官助理 王 慧书 记 员 任立改附相关法律条文《中华人民共和国合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。