四川省广元市利州区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0802民初7009号 原告：钟明亮，男，汉族，生于1965年3月25日，初中文化，住四川省苍溪县。 原告：钟君昌，男，汉族，生于1988年4月18日，大学本科文化，住四川省苍溪县。 原告：钟某，女，汉族，生于2005年10月2日，住四川省苍溪县。 原告：杜六昌，男，汉族，生于1951年2月12日，住四川省苍溪县。 以上四原告委托诉讼代理人：罗斌，四川剑宏律师事务所律师。 被告：广元市中心医院，住所地广元市利州区。 法定代表人：马兵，该院院长。 委托诉讼代理人：唐宏，男，该院职工。 委托诉讼代理人：顾其军，四川力发律师事务所律师。 原告钟明亮、钟君昌、钟某、杜六昌与被告广元市中心医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行审理，原告钟明亮、钟君昌，原告钟明亮、钟君昌、钟某、杜六昌委托的诉讼代理人罗斌，被告广元市中心医院委托诉讼代理人唐宏、顾其军出庭参与诉讼，本案现已审理终结。 原告钟明亮、钟君昌、钟某、杜六昌向本院提出诉讼请求：1、判决被告向原告赔偿医疗费12981.57元、护理费500元、伙食补助费150元、误工费500元、死亡赔偿金266620元、被扶养人生活费38169元、精神抚慰金50000元、交通住宿费2000元、丧葬费32358.5元、出力后事误工费1107元、运送尸体费用1500元，合计405886元。2、诉讼费由被告承担。 事实与理由：原告亲属杜和兰因左腰轻微疼痛，分别到广元市中医医院、四川省人民医院检查后，于018年8月23日，到广元市中心医院就诊。入院行DR腹部检查，结论为：“左中腹部腰2/3椎间平面结节状高度影，大小约1.0cm×0.8cm,结石？左肾显示不清，请结合临床及其他检查。”同月25日进行了DDR检查，诊断结果：“左输尿管上段结石，左泌尿系统未显影。”医生建议原告亲属杜和兰行腹腔镜左肾切除术治疗，并向家属陈述，是个小手术，没有风险。同月28日下午3点开始手术，18时左右，医生将切除的左肾拿个原告看，并说手术很成功。19:15分，杜和兰出手术室后，直接进入ICU重症病房，20时03分，医生下病危通知书；20时20分，护士让原告购置护理垫、毛巾等必需品，钟君昌下电梯时，曾见护士持原告亲属杜和兰1600ml的输血单去取血，后原告在护士的通知下进了ICU病房看其亲属杜和兰，见其呼吸靠医生按压胸部，1分钟后医生让出来，22点31分，医生宣告杜和兰死亡。原告认为广元市中心医院存在以下过错：1、手术前误诊。原告亲属杜和兰左肾积浓误诊未左侧肾盂重度积水。术前四川省人民医院核医学科SPET检查（肾动态显像）结论：诊断意见：“1、左肾血流灌注极差，小球滤过功能重度受损，左肾显影不清晰。”被告作的DR腹部检查结论“左中腹部腰2/3椎间平面结节状高度影，大小约1.0cm×0.8cm,结石？左肾显示不清，请结合临床及其他检查。”同月25日进行了DDR检查，诊断结果：“左输尿管上段结石，左泌尿系统未显影。”结合8月23日尿液检查“尿白细胞2+，白细胞328个，脓细胞39个，细菌1523个”以及8月17日作的CT检查“4、腹主动脉旁见数个轻度增大淋巴结”均能够排除是左侧肾盂重度积水，应该诊断为左肾积脓（根据手术记录“切开左肾后引流出大量乳白色脓液，脓液约300ml”可以印证是左肾积脓），《入院记录》中“2018年8月28日将初步诊断3、左侧肾盂重度积水，修正诊断为3、左肾积脓。”2、错误的选择了左肾切除术。肾积脓是禁止行肾切除，因为积脓会导致手术感染，另外组织脆性增加，容易导致大出血。正确的做法是加强营养，抗感染，并施行肾穿刺造瘘术。控制感染后，在右肾功能正常情况下，再行左肾切除。3、手术中错误使用超声刀离断肾动静脉。由于肾积脓导致肾动静脉脆性增加，在手术中用Hem-o-lok结扎锁后，在直视下用剪刀剪断肾动静脉，不使用超声刀离断肾动静脉，以避免Hem-o-lok结扎锁的热损变形，导致肾动静脉从Hem-o-lok结扎锁中脱落而出现大出血，同时使肾脏内的脓液通过肾动静脉进入血液。《麻醉记录》中“18:40-18:50血压出现80mHg/40-50mHg,18:45使用了乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml(代血浆)，18:43使用了多巴胺2mgi.v。”根据28日20:58分的血常规及凝血实验显示：“血红蛋白76g/L”“国际标准化比率1.6；凝血酶园时间18.10；凝血酶原时间比率1.57；D-二聚体12.76；抗凝血酶（AT3）65.70；纤维蛋白降解产物45.73”，患者体重51公斤，术前血红蛋白108g/L，术后血红蛋白76g/L,均能够证明术中大量出血，导致重度失血性休克。综上所述，原告亲属杜和兰的死亡原因并非是呼吸心跳骤停死亡，而是术中大量脓液进入血液，致浓度性休克，加上术中重度失血性休克致使其死亡。原告遂依照相关法律规定，要求判令被告广元市中心医院应当承担赔偿责任。 原告向本院出示以下证据： 1、《广元市医疗纠纷人民调解委员会调解终止告知书》，拟证实本案经过广元市医疗纠纷人民调解委员会调解未达成协议的事实。 2、《证明》《常住人口登记卡》，拟证实原告的身份信息及与杜和兰的亲属关系情况。 3、《广元市中心医院病历》，拟证实原告亲属杜和兰在被告处接受诊疗以及被告的诊疗行为存在过错的事实。 4、用药清单，拟证实被告对原告亲属杜和兰的用药中使用了大量的止血药物的事实。 5、医疗费发票，拟证实原告亲属杜和兰产生住院医疗费15793.3元、门诊费3496元，已经报销5911.73元，自行支付13377.57元的事实。 6、照片，拟证实原告亲属杜和兰死亡时因失血过多，手术切口周围皮肤呈大片紫色的事实。 被告广元市中心医院答辩称，被告对原告亲属杜和兰的诊断无原则性错误，符合诊疗规范。在影像学的检查上，肾积水与肾积脓没有明显差别，被告依据中医院和省人民医院的检查报告，诊断原告亲属杜和兰左肾重度积水、左输尿管结石，后在术中切开左肾发现较多脓液，修正诊断为左肾积脓符合诊疗规范；在另一侧肾功能正常的情况下，可以对无功能的肾行切除术，因此，被告在选择治疗方案上，符合诊疗规范。原告亲属杜和兰死亡后，被告已经明确告知原告应当通过尸检明确死亡原因，但原告拒绝，导致无法通过尸检明确死亡原因，责任由原告自行承担。 被告出示以下证据： 1、医疗机构执业许可证、事业单位法人证明、参与诊疗行为医护人员资质证明，拟证实被告是合法医疗机构，其与参与诊疗行为的医护人员具有相应资质的事实。 2、住院病历，拟证实被告对原告亲属杜和兰的诊疗行为符合诊疗规范，已经尽到积极救治义务，不存在过错的事实。 3、《外科学》《临床诊疗指南泌尿外科分册》部分教材内容复印件，拟证实被告对原告亲属杜和兰选择的治疗方案符合诊疗规范的事实。 4、医疗费清单，证实原告亲属杜和兰产生医疗费总金额为19289.3元，自负13377.57元的事实。 5、G11型发生器（超声刀）使用说明，拟证实被告在手术中使用超声刀符合诊疗规范的事实。 本案经本院审理，认定如下事实：2018年8月19日，原告亲属杜和兰在四川省人民医院进行ＣＴ检查，报告意见为：左侧输尿管上段见一大小约0.9×0.8ｃｍ结石影，边缘光整，周围见点状小结石，以上输尿管、肾盂、肾盏重度扩张、积水。左肾体积明显增大，肾皮质明显变薄；肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、右肾、双肾上腺素、膀胱、子宫未见明显异常，胃肠道未见明显异常；盆腔少量积液；腹主动脉旁见数个轻度增大淋巴结。临床诊断为左肾重度积水。22日，其在该医院左作肾动态显像，诊断意见为：左肾血流灌注极差，小球滤过功能重度受损，左肾显影不清晰。右肾血流灌注未见异常，小球滤过功能代偿增高，右肾形态、大小未见异常，未见明显站位××变征象，右上尿路引流畅通。 23日，原告亲属杜和兰到被告处就诊，被告根据其提供的广元市中医医院彩超报告“左侧肾盂-输尿管移行处约1.7×1.0cm结石，伴左肾重度积水”、四川省人民医院CT报告、ECT检查，为杜和兰办理入院手续，并初步诊断：1、左侧肾无功能。2、左侧输尿管上段结石。3、左侧肾盂重度积水。诊疗计划为完善常规术前检查及准备，择期手术切除无功能的左肾。 2018年8月23日，原告亲属杜和兰胸部正位影像所见：胸廓对称，纵隔及气管居中，双肺野清晰，未见实质××变，双肺门形态如常，左心缘向左延伸，心腰凹陷，双隔面光滑，肋膈角锐利。 27日，被告通过术前检查原告亲属杜和兰无严重心肺疾病、凝血功能异常等手术禁忌，进行了术前讨论并形成讨论意见，决定在全麻下行腹腔镜左侧无功能肾切除术，同时向原告钟明亮告知手术方式、术后可能发生的风险、并发症及替代方案。 28日，被告为原告亲属杜和兰在全麻下行腹腔镜左侧无功能肾切除术，取右侧卧位，常规消毒及铺巾。于腋中线髂嵴上方2cm处作2cm长切口，钝性分开肌层并游离，建立第1通道安置腹腔镜，再在腹腔镜直视下于第12肋下1cm腋前线、腋后线分别建立第2、3通道，置入腹腔镜器械。超声刀切开肾周筋膜、肾周脂肪，沿肾腹侧，背侧，上下极分别游离肾周组织，切开左肾，吸出肾内大量积脓。术中见：左肾积脓，体积明显增大，皮质菲薄，与周围组织致密粘连。切开左肾后引流出大量乳白色脓液，脓液约300ml。左肾输尿管上段有一枚大小约0.8*0.8*0.6cm结石一枚嵌顿。游离显露肾动静脉，输尿管，分别用hem-o-lok夹闭肾动静脉，输尿管，并以超声刀离断。超声刀创面止血后，检查无活动性出血，清点纱布器械无误，安置血浆引流管于左侧腹膜后，取出萎缩左肾，反复稀释碘伏及生理盐水冲洗术野。分层缝合，术毕。将左侧输尿管上段结石交与家属。术后诊断：1、左侧肾无功能。2、左侧输尿管上段结石。3、左肾积脓。术后处理：消炎、止血、支持治疗，观察生命体征及血浆引流管引流量。 麻醉记录显示：15时10分麻醉开始；15时11分用咪达唑仑1.5mgi.v.,依托咪酯6mgi.v.，12分用舒芬太尼20ugi.v.,13分用顺式阿曲库铵8mgi.v.，14分用1%丙泊酚3mli.v.,16时20分，手术开始。16时10分用舒芬太尼5ugi.v.,17点27分用顺式阿曲库铵3mgi.v.，18时30分用顺式阿曲库铵3mgi.v.，40分用舒芬太尼5ugi.v.。麻醉医师签名马彬、王茜签名。术后，原告亲属杜和兰麻醉未醒，入ICU进行重症监护及治疗，查体见全身冰冷，心率慢、血压低，脉搏微弱，心音若，进行泵注去甲肾上腺素维持血压，保温，输注碳酸轻钠纠正酸中毒。 19时44分，原告亲属杜和兰发生室颤，立即进行心肺复苏，电除颤，静推肾上腺素，输注碳酸氢钠纠酸，补液等综合处理，于19时51分自主心跳复苏，频发室心动过速，血压仍测不出，立即泵注去甲肾上腺素、肾上腺素维持血压。 20时15分，原告亲属杜和兰恢复成窦性心率，血压经大剂量升压药物维持下仍低于正常。 20时49分，被告与原告沟通病情并签署深静脉置管同意书后，为杜和兰行右锁骨下深静脉穿刺置管术。利多卡因局麻，经右锁骨下深静脉穿刺置管，穿刺针带负压进针，进针深度约5cm后回抽有暗红色静脉血，反复回抽确认静脉血后置入引导钢丝，扩张皮下隧道，置入双腔静脉导管，置管深度约15cm,管道通畅，操作顺利，缝合固定导管，敷料包扎，手术时间10分钟，术中及术后检测原告亲属杜和兰生命体征与术前无特殊。 20时54分，原告亲属杜和兰心跳再次停止，大动脉搏动小时，心电监护示等电位线，双瞳散大，自主呼吸无恢复，四肢冰冷。被告召集心内科、麻醉科、呼吸内科、泌尿外科共同协助抢救，病情极危重、持续恶化，深度昏迷状、GCS3分，全身冰冷，双侧瞳孔散大，自主呼吸未恢复，持续呼吸机辅助呼吸，生命体征极不稳定，血压泵柱大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素仍难以维持。被告考虑原告亲属杜和兰猝死系肺栓塞或急性心机梗死可能性大。 21时48分，原告亲属杜和兰胸部正位影响所见，上纵隔见插管影，右胸见中心静脉置管影，其头端位于上腔静脉区域，颈根部及左侧胸腹部皮下软组织气肿，双肺渗出明显卧位心影增大。 21时51分心脏彩色多普勒超声提示：心脏形态未见明显异常，未见确切正常搏动，心包腔未见明显积液，腹腔及盆腔积液。 2018年8月28日22时31分，原告亲属杜和兰宣布死亡。被告医务人员，询问原告方是否要将遗体带回去之后，随即派救护车将原告方及其杜和兰遗体送至昭化区，其后由原告方自行将杜和兰遗体运回居住地安葬，产生运送尸体费用1500元。 2018年8月30日11时20分，原告钟君昌与被告将病历封存。封存病历中有《尸检同意书》，但无家属意见栏无签名。 同时查明，杜和兰住院5天，就诊期间产生医疗费19289.3元，其中自负部分为13377.57元。住院期间由原告钟明亮护理。杜和兰生前居住在四川省苍溪县，职业为务农。原告钟明亮系杜和兰丈夫，原告钟君昌、钟某系杜和兰子女，其中原告钟某生于2005年10月2日；原告杜六昌系杜和兰父亲，生于1951年2月12日。 2018年9月27日，原告向广元市医疗纠纷人民调解委员会申请调解，但调解不成，该委作出书面调解终止告知书，终止对本案的调解。 本案审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。本院委托西南医科大学司法鉴定中心，该鉴定中心书面回函，因提供的鉴定材料中，为提供尸体检验报告，不明确死亡原因，故无法作出相应委托要求的鉴定意见鉴定，遂决定不予受理。后本院技术室工作人员联系数家具有资质的鉴定中心，均表示：对于无法提供尸体检验报告的，鉴定机构均无法作出相应鉴定意见。 本院于2019年8月11日依职权组织专家召开听证会议，就上述鉴定事项进行听证，并对病历材料进行文证审查，形成专家讨论意见如下：1、关于术前诊断的问题：结合患者病史、体征及相关检查，术前并不能完全鉴别左肾积水与积脓。2、手术方式的选择：结合患者术前病史、体征、辅助检查及诊断，有左肾切除指针，手术方式选择符合规范。3、手术中使用超声刀离断肾动静脉的问题：按照手术操作规范，肾动静脉经结扎后可用超声刀切断或组织剪离断。4、双方争论是否有大量失血的问题，从现有病历资料中无法判定患者在手术过程中及术后有无大量失血的情况。5、因未对死者进行尸检，无法就死亡的确切原因进行推断和判定。产生的听证费用2000元，由原告方垫付。 以上查明的事实有原、被告主体身份信息证明、原告与其亲属杜和兰的亲属关系证明、住院病历、医疗费发票、医护人员资质证明、专家讨论意见等证据在卷予以佐证，并经双方当事人举证质证，足以认定。 本院认为，本案的争议焦点为：1、被告对杜和兰的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，诊疗行为与杜和兰的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力的大小。2、原告的损失项目及金额的问题。 针对第一个争议焦点即被告对杜和兰的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，诊疗行为与杜和兰的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小的问题，确具有很强的专业性，需要专业的医疗鉴定机构评定后作出鉴定意见，并经查证属实后，作为本院认定事实的根据。本院依原告方的申请启动鉴定程序后，因缺少杜和兰的尸检报告，客观上导致鉴定机构无法完成鉴定程序，并作出相应的鉴定意见。考虑医疗损害鉴定对于解决本案的极端重要性，本着彻底查明案件事实，尽量通过查明事实来裁判案件，从而达到案结事了人和的目的考虑，就本案所涉专门性问题，无法通过鉴定程序来解决的情况下，本院依职权启动专家听证程序，听证专家充分听取双方当事人的意见并对病历资料进行文证审查后，对于原告方提出的误诊、错误选择使用超声刀、手术过程中大量失血等问题，进行审查评析，但也因未对杜和兰进行尸检这一客观原因，无法判定杜和兰死亡的确切原因，继而无法断定被告在本次诊疗行为中是否存在过错。 对于未对杜和兰进行尸检导致案件事实真伪不明时的不利后果应当由谁承担的问题。根据《医疗事故处理条例》第十八条，患者死亡，医患双方不能确定死亡原因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。被告作为医疗机构，不能明确杜和兰的亡原因，其有与患者近亲属取得有效沟通并进行尸检的义务。在确因没有尸检导致不能认定责任的情况下，本院确认按照“谁主张、谁举证”的一般规则，由负有举证责任的一方当事人承担举证不能的不利后果。原告方在本案中对被告方是否具有过错负有举证责任，因其不具备专业知识或其他个人原因，未主动要求对杜和兰的遗体进行尸检，虽然原告方在庭审中陈述，被告医务人员仅询问其是将遗体火化还是运回家，没有就是否进行尸检明确死因进行有效沟通，但未提出确切证据证明被告主观上存在拒绝或者拖延尸检的情况，故不能因此确认由被告承担全部不利后果，其应当自行承担70%的过错责任。被告提出患者近亲属拒绝尸检抗辩的意见，但通过审查病历，被告封存病历中的《尸检同意书》上，既无家属同意尸检的签字，也无家属拒绝尸检或任何见证人的签字，该份证据成为被告单方面证据，在无其他任何证据佐证在杜和兰死亡后，院方医务人员有与家属就尸检问题进行有效沟通，并将《尸检同意书》交予家属签字，而家属明确拒绝的情况下，被告提出原告方拒绝尸检的抗辩理由不成立，其也应当承担举证不能的不利后果，本院确认其承担30%的过错责任。 针对第二个争议焦点：对于原告主张的损失，依据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》（以下简称《解释》）第十七条的规定，本院确认如下（仅以原告主张的诉讼请求为限）: 一、医疗费13377.57元，杜和兰住院产生医疗费19289.3元，其中医保报销5911.73元，自负部分为13377.57元，有票据予以佐证，本院予以采信。 二、伙食补助费150元：根据《解释》第二十三条之规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。结合本案实际情况，原告自2018年8月23日入院，于2018年8月28日办理出院手续共计5天，按照30元/天计算为150元（5天×30元/天）； 三、护理费500元：根据《解释》第二十一条之规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。原告主张按100元每天计算，未超出四川省2018年度居民服务行业平均工资，因此对原告的该项主张，本院予以支持，经计算为500元（5天×100元/天）； 四、误工费1607元，根据《解释》第二十条之规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。原告亲属杜和兰的职业为务农，原告主张按照100元每天计算，并未超出四川省2018年度农业行业平均工资，对原告的该项诉讼请求，本院予以支持，经计算其误工费为：500元（5天×100元/天）；另，因杜和兰死亡，其亲属处理后事产生的误工费，原告主张按照3人3天计算符合法律规定，本院予以支持，同时其主张按照123元每天计算，低于四川省2018年度农业行业平均工资，本院亦予以支持，经计算为1107元（123元/天×3人×3天）； 五、死亡赔偿金299487.75元。根据《解释》第二十九条之规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。原告系农村户口，本院参照2018年度全省农村居民人均纯收入13331元／年计算为266620元（13331元／年×20年）；被扶养人生活费32867.75元。原告钟某在杜和兰死亡时，年满12周岁10个月，其计算被扶养人生活费的年限为5年2个月，按照2018年全省农村居民人均年生活消费支出12723元／年计算为32867.75元（12723元／年×5年2个月÷2人），计入残疾赔偿金。 七、精神损害抚慰金50000元：根据《解释》第十八条的规定，对原告起诉主张精神损害抚慰金的诉讼请求，本院予以支持，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，确认其精神损害抚慰金为50000元； 八、交通费、住宿费2500元：原告并未提供交通费、住宿费票据证实上述费用的实际发生，但考虑在杜和兰就诊期间，原告作为护理人员以及处理本次医疗纠纷必然产生交通费，本院酌情确认1000元，同时，运送尸体产生的费用1500元，本院予以支持。 九、丧葬费。根据《解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。因此，本院参照2018年全省城镇全部单位职工平均工资64717元，计算丧葬费金额为32358.5元（64717元/年÷2） 十、听证费2000元，系为彻底查明本案事实而实际产生，本院予以支持。 依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、由被告广元市中心医院向原告钟明亮、钟君昌、钟某、杜六昌赔偿医疗费、伙食补助费、护理费、误工费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、听证费共计401980.82元中的30%即120594.25元； 二、驳回原告钟明亮、钟君昌、钟某、杜六昌的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息； 案件受理费6927元，由原告钟明亮、钟君昌、钟某、杜六昌负担4000元，被告广元市中心医院负担2927元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审 判 长  伏 勇 审 判 员  郭 雪 人民陪审员  王翠萍 二〇一九年八月二十六日 书 记 员  王小斯