江苏省无锡市惠山区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0206民初3799号原告：王绪璋，男，1970年12月23日生，汉族，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：江波，江苏苏秦律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司，住所地江苏省无锡市惠山区钱桥盛岸西路591号5楼。负责人：韩建珍，该公司经理。委托诉讼代理人：黄步岗，系该公司员工。委托诉讼代理人：李佳炜，系该公司员工。原告王绪璋与被告中国人寿财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司（以下简称人保惠山公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月4日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年6月26日公开开庭进行了审理。原告王绪璋的委托诉讼代理人江波、被告人保惠山公司的委托诉讼代理人黄步岗、李佳炜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王绪璋向本院提出诉讼请求：1、人保惠山公司支付团体人身意外伤害保险赔偿金20万元（保额100万/人*九级伤残对应的比例20%即20万元）；2、人保惠山公司支付附加意外伤害医疗费用保险赔偿金110684.17元（其中医疗费101543.17元、护理费9241元、扣减100元免赔额即110684.17元）；3、人保惠山公司支付附加意外伤害生活津贴保险赔偿金1380元（46天*30元/天）；4、人保惠山公司支付鉴定费2160元。事实和理由：王绪璋系无锡市陆氏塑胶工贸有限公司（以下简称陆氏公司）职工，2017年8月9日，其在工作中因坠落受伤，经鉴定，其伤残等级为九级。因陆氏公司为王绪璋在人保惠山公司投保了团体人身意外伤害保险及附加险，本案事故发生在保险期间内，人保惠山公司应在保险责任范围内承担赔付义务，故诉至本院。人保惠山公司辩称，对于保险事实、事故发生及伤残等级鉴定没有异议，但王绪璋出险时已经变更职业或工种，团体意外险保险基准费率会增加，故应按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算应赔付的伤残保险金。对于医疗费用，保险合同约定的保险范围是事故发生后90日内产生的医疗费用进行赔偿，超出部分不予赔偿，王绪璋在事故后90日内的医疗费用为70867.47元，扣除自费药，并扣除免赔100元后，按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算应赔付的医疗费。对于意外伤害津贴部分，人保惠山公司仅承担事故发生后90天内住院期间的住院津贴，王绪璋住院天数为32天，扣除免赔3天，按照30元/天标准计算为870元，再按照原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算应给付的保险金。人保惠山公司不承担对外固定支具费用、护理费、鉴定费。本院经审理认定事实如下：陆氏公司为王绪璋在内的多名职工在人保惠山公司投保了《团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗费用保险》、《附加意外伤害生活津贴保险》，保险金额分别为100万元/人、15万元/人、30元/天（180天为限），保险期限自2017年3月24日零时起至2018年3月23日二十四时止，投保人为陆氏公司、保险单中投保人行业注明为制造业、投保单中投保人行业注明为塑胶业。特别约定：住院津贴免赔3天，每次附加意外伤害医疗费用保险免赔：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，在保险范围内，按100%比例给付医疗保险金。投保人声明：人保惠山公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，本人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守，所填投保单各项及告知事项均属事实。陆氏公司在投保人声明处加盖公章。《团体人身意外伤害保险》保险条款约定：被保险人因遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内因该事故造成伤残程度的，保险人按标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金（伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人相关情况提出询问的，投保人应当如实告知。被保险人变更职业或者工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人作变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。《附加意外伤害医疗费用保险条款》约定：在保险期限内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90日内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金；保险期限届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限，住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负给付保险金责任：主险责任免除条款所列情形、被保险人健康护理等非治疗性行为、保险人在家自设病床治疗等、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假牙、假肢或者助听器等、被保险人投保前已有残疾的治疗和康复、未经保险人同意的转院治疗。《附加意外伤害生活津贴保险条款》约定：在保险期间内，保险人按照下列约定对被保险人承担给付住院津贴、骨折津贴的责任：被保险人在保险期间内遭受意外伤害而在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按被保险人自意外事故发生之日起180日内实际每次住院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴。被保险人每次住院治疗，保险人给付的住院津贴日数以60日为限，被保险人因同一意外事故多次住院，前次出院与后次入院日期未超过90日，视为一次住院治疗。2017年8月9日，王绪璋在苏州吴江江陵东路项目江南华府15号楼一楼准备安装门窗过程中因为电梯没有安全防护不慎从一楼摔至负二楼，造成王绪璋受伤。同日，向人保惠山公司报案。经无锡市中西医结合医院司法鉴定所鉴定，王绪璋构成九级伤残，鉴定费2160元。2017年8月9日至2017年9月11日，王绪璋至苏州永鼎医院进行治疗，住院天数合计33天，支付挂号费5.7元、医疗费70637.47元。2017年10月10日至沭阳县人民医院治疗，支付医疗费230元。2017年11月14日至沭阳县人民医院治疗，支付医疗费235元。2017年12月12日至沭阳县人民医院治疗，支付医疗费230元。2018年8月29日至沭阳县人民医院治疗，支付医疗费230元。2018年9月4日至2018年9月20日，王绪璋再次至苏州永鼎医院上海交通大学医学院附属仁济医院吴江分院进行治疗，住院天数合计16天，支付医疗费合计27145.83元。2018年10月23日至沭阳县人民医院治疗，支付医疗费230元。王绪璋另提供苏州市吴中区长桥奇晟临时护理病人服务部开具的2017年9月11日的护理费发票合计7560元、吴中区木渎东昇护理服务部开具的2018年9月20日的护理费发票合计1681元。王绪璋另于2017年10月10日向太原市迎泽区丽芳矫形器经销部购买外固定支具，支付外固定支具费2600元。诉讼中，因人保惠山公司抗辩对于医保范围之外的用药不予赔偿，故本院要求其明确王绪璋提供的用药清单中属于医保范围之外的用药明细、金额并提供相应依据，但人保惠山公司未明确。另查明：陆氏公司设立于1998年10月29日，签订上述保险合同时，其经营范围为：塑胶制业、铝制塑品、建筑门窗及门窗配件的生产、普通货运等。2018年3月7日，陆氏公司的经营范围变更为：塑胶制业、铝制塑品、玻璃制品、建筑门窗及门窗配件的生产和销售、金属制品的销售、安装、建筑幕墙工程的设计、施工、装饰装潢工程的设计及施工等。诉讼中，人保惠山公司认为陆氏公司为王绪璋投保时，王绪璋从事的行业系塑胶业，故按照三类人员承保，但发生事故时则表示王绪璋从事的是建筑公司安装工（高空），属于六类人员，相应的保险费率不同，故应按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算应赔付保险金。王绪璋则表示其自2014年进入陆氏公司工作，一直从事室内门窗安装工作，从未涉及高空作业，发生事故时也是在室内去取准备安装的门窗时，由于电梯井口没有设置安全防护栏，王绪璋不慎从一楼电梯井掉至负二楼电梯井。且人保惠山公司在投保单中仅注明了投保人行业，而未要求注明被保险人行业或者工种，不存在被保险人变更工种的情形。以上事实，有投保单、保险条款、索赔通知书、询问笔录、鉴定报告、发票、用药清单、出院记录、门诊病例及当事人的陈述等证据在卷佐证。本院认为：陆氏公司作为投保人与人保惠山公司签订的被保险人为王绪璋等多名员工的《团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗费用保险》、《附加意外伤害生活津贴保险》，均系双方真实意思表示，且符合法律规定，应确认有效。被保险人王绪璋在保险期限内发生意外事故，导致人身伤害，人保惠山公司应按照保险合同的约定履行赔付义务。人保惠山公司抗辩被保险人出险时已经变更职业或工种，应按照原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算应给付的保险金。本院认为，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。案涉投保单及保险单中仅要求填写投保人的行业，而未要求填写被保险人的行业、工种，根据陆氏公司工商登记的经营范围，其填写为塑胶业、制造业均符合规定，人保惠山公司未举证证明其要求投保人对于被保险人具体从事的工种、职业履行如实告知义务，且根据王绪璋的陈述，其在保险期间从未变更职业或者工种，一直从事室内门窗的安装业务，人保惠山公司也未举证证明王绪璋从事了高空作业或者存在其他导致职业危险性增加的情形，故对该抗辩，本院不予采信。人保惠山公司应赔偿王绪璋团体人身意外伤害保险赔偿金200000元。关于附加意外伤害医疗费用，根据《附加意外伤害医疗费用保险条款》的约定，人保惠山公司的保险范围系自意外伤害事故发生之日起90日内产生的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，故护理费、外固定支具费以及超出期限的医疗费均不在保险范围内，故保险范围内的医疗费经核算为70873.17元（计算方式为：5.7元+70637.47+230元），扣除100元免赔额后，人保惠山公司应赔付70773.17元。人保惠山公司认为王绪璋提供的医药费清单中不属于医保范围内的医药费应予扣除，但其未明确王绪璋提供的用药清单中属于医保范围之外的用药明细、金额以及相应认定依据，故对该抗辩，本院亦不予支持。关于附加意外伤害生活津贴，人保惠山公司的保险范围系自意外事故发生之日起180日内实际每次住院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴，扣除免赔额后经核算为（33天-3天）*30元/天计900元。鉴定费2160元系为查明和确定保险事故的性质、原因及损害程度所支出的必要的、合理的费用，亦应由人保惠山公司负担。综上，人保惠山公司应赔偿王绪璋保险金200000元+70773.17元+900元+2160元合计273833.17元。依照《中华人民共和国合同法》第十条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十六条、第二十二条、第三十一条之规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司于本判决生效之日起10日内向王绪璋支付保险赔偿金273833.17元。二、驳回王绪璋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3007元，由王绪璋负担303元，中国人寿财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司负担2704元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  季静娜二〇一九年八月二十三日书记员  邓苏雯