云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云09民终390号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司云县支公司。住所地：云南省临沧市云县草皮街。负责人：李洋，该公司经理。委托诉讼代理人：杨太珍，云南九正律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：何占荣，男，1966年8月25日生，彝族，务农，住云南省临沧市云县。委托诉讼代理人：张学良，云县法律援助中心律师。代理权限：特别授权代理。原审第三人：云县方园塑料加工厂。住所地：云南省临沧市云县爱华镇官庄河官庄山。法人代表人：施仕标，该厂厂长。委托诉讼代理人：李和军，该公司员工。代理权限：特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司云县支公司（以下简称人保财险云县公司）因与被上诉人何占荣，原审第三人云县方园塑料加工厂（以下简称方园加工厂）意外伤害保险合同纠纷一案，人保财险云县公司不服云南省云县人民法院（2019）云0922民初789号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人人保财险云县公司的委托诉讼代理人杨太珍，被上诉人何占荣及其委托诉讼代理人张学良，原审第三人方园加工厂的委托诉讼代理人李和军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险云县公司上诉请求：1、撤销一审判决并依法改判；2、上诉费用由被上诉人承担。事实及理由：本案团体意外伤害保险单中，已经明确说明，投保人已阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除，投保人被保险人义务，保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保团体意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任特立本保险单为凭，保险单已经明确写明赔付标准和赔付金额，且通过缴付保险费用，达成了团体意外伤害保险合同，认定了保险责任以及相应的赔付标准，赔付方式。团体意外伤害保险合同约定被保险人在意外事故时，残疾给付的金额为每人100000元，且根据保险条款的约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内，该意外伤害造成本保险合同《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。也就是“残疾保险金给付比例依据伤残等级确定，一级伤残对应的残疾保险金给付比例为100%，十级伤残为10%，每级伤残的残疾保险金给付比例相差10%”。何占荣认可残疾系数为60%，人保财险云县公司应赔付何占荣的金额为60000（100000元×60%)。一审法院对这一事实的认定属事实认定错误。为此，上诉人特提起上诉，望二审法院依法改判。何占荣辩称：上诉人在上诉状中提到了被上诉人已经阅读了保险条款不是事实，何占荣从来没有见过保险条款，没有见过《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。云县方园塑料加工厂述称：上诉人只交给原审第三人一张保险单，原审第三人没有见过团体意外伤害保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。何占荣向一审法院起诉请求：判令被告人保财险云县公司按《团体意外伤害保险、保险单》约定向原告赔付意外医疗费10000元、伤残赔偿金100000元，二项合计110000元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定的法律事实:2017年10月16日，方园加工厂向人保财险云县公司投保了保单号为：PEAC20175335000000347号《团体意外伤害保险》，约定保障项目为：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元;意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元。保险期间自2017年10月17日零时起至2018年10月16日二十四时止。第三人按保险合同约定交纳了保险费2240元。该保险合同的被保险人共九人，原告为被保险人之一。2018年9月7日，原告在第三人方园加工厂做工时不慎被机器卷入左手，被机器碾轧造成前臂毁损伤。于2018年9月7日至9月28日在云县人民医院住院治疗，产生医疗费9637.64元；2018年9月29日至10月17日转至云县中医院治疗，产生医疗费7005.49元，合计产生医疗费16643.13元。经原告委托鉴定，2018年11月8日，云县人民医院司法鉴定所作出编号：云县人民医院司法鉴定所YYSF—FL—第［2018254］号鉴定意见，评定原告的伤残程度构成五级伤残。原告认为，医疗费支出了16643.13元，五级伤残赔偿金（2017农村居民可支配收入9862元×20年×60%）计118344元，被告应按约赔付医疗费10000元，残疾赔偿金100000元。因赔偿事宜协商未果，原告遂诉讼来院，请求判如所请。一审法院经审理认为，第三人方园加工厂与被告人保财险云县公司签订的团体意外伤害保险合同，依法成立，合同当事人应当全面履行各自的义务。原告在第三人方园加工厂做工时左手被机器碾轧造成前臂毁损伤，其主张理赔符合保险合同约定，被告应当依照保险合同的约定予以赔偿。根据鉴定意见原告依法应当计算的残疾赔偿金及医疗费用总额已超出了保险合同约定的残疾给付100000元/人及医疗费用10000元/人的保险额。被告抗辩原告的伤情应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级并按给付比例表中对应的比例进行赔付的问题。一审法院认为，被告并未提供相应的证据证明其已向投保人就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，也未对投保人说明赔偿的范围、比例及残疾赔偿的标准等内容，不能认为其履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务，故对被告的抗辩主张不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：“被告中国人民财产保险股份有限公司云县支公司赔偿原告何占荣残疾赔偿金100000元、医疗费10000元，合计110000元；上述款项于本判决生效之日起十五日内履行（账户名：云县人民法院；账号：53×××93；开户行：建行云县支行）”。案件受理费2500元，减半收取计1250元，由被告中国人民财产保险股份有限公司云县支公司负担。二审诉讼过程中，各方当事人均未提交新证据。各方当事人对何占荣构成五级伤残均无异议。本院查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。归纳双方当事人的诉辨主张，本案二审争议焦点为：人保财险云县公司向何占荣支付的保险金额应如何确认。本院认为，案涉保险系原审第三人（投保人）方园加工厂向上诉人（保险人）人保财险云县公司交纳保险费用，为被上诉人何占荣（被保险人）等人购买的团体意外伤害保险，保险人向投保人出具了团体意外伤害保险保险单及被保险人名单，双方未再签订其他具体的保险合同，而团体意外伤害保险保险单中未载明团体意外伤害保险条款内容，对残疾保险金的赔偿范围、赔偿标准及计算方式等内容均未进行明确约定。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”；第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，人保财险云县公司作为保险人、保险合同格式条款的提供人，有义务举证证明其已将团体意外伤害保险条款和《人身保险伤残评定标准及代码》等预先拟定并在订立合同时未与对方协商的格式条款作为合同附件向投保人、被保险人进行了送达，并已对上述格式条款内容向投保人、被保险人履行了说明义务。上述有关格式条款是确定当事人之间权利义务的主要条款，而人保财险云县公司未能举证证明其已履行上述送达及说明义务，应承担举证不能的不利后果，故，团体意外伤害保险条款所附《人身保险伤残评定标准》对投保人方园加工厂及被保险人何占荣不发生法律效力，应按保险单载明的内容，作出有利于被保险人和受益人的解释。一审法院按照通常理解，以何占荣构成五级伤残，残疾赔偿金及医疗费用总额已超出了团体意外伤害保险保险单载明残疾给付保险金额100000元/人及意外医疗费补偿金额10000元/人，确认人保财险云县公司向何占荣支付残疾赔偿金100000元、医疗费10000元，符合本案事实及法律规定。人保财险云县公司主张应按团体意外伤害保险条款所附《人身保险伤残评定标准》对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人人保财险云县公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司云县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  段晓玲审判员  李 明审判员  赵艳洁二〇一九年八月一日书记员  黄丕奇