内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）内08民终976号上诉人（原审原告）：张英，女，1961年8月5日出生，汉族，个体户，现住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：王丽娟，内蒙古蒙宁律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司，住所地内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区建设南路35号。负责人：陈建权，该公司经理。委托诉讼代理人：付汝立，男，该公司职工。上诉人张英、上诉人中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司（以下简称人保财险巴彦淖尔市分公司）因保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民法院（2018）内0802民初4741号民事判决，向本院提出上诉，本院于2019年6月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张英上诉请求：撤销原判，改判人保财险巴彦淖尔市分公司赔付张英意外医疗费1721.84元（860.92×2）、意外残疾保险金121340元（50000元+35670元×10%×20年=71340元），并承担鉴定费990元及本案诉讼费，或将本案发回重审。事实与理由：张英于2017年3月29日向人保财险巴彦淖尔市分公司投保意外伤害保险，王鹏于2017年12月30日向人保财险巴彦淖尔市分公司投保了团体“合家安康”意外保险，其中包括张英。张英于2018年1月17日意外摔倒，经鉴定构成十级伤残，一审判决认定两个保险合计残疾赔偿金为35000元错误。本案保险合同格式条款虽约定伤残适用人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例，但该条款属于免责条款，人保财险巴彦淖尔市分公司就免责条款未向投保人履行告知义务，应赔付张英意外残疾保险金121340元，张英请求的意外伤害保险按50000元赔付，未超过保险限额，团体“合家安康”意外伤害保险应按71340元赔付；一审判决人保财险巴彦淖尔市分公司赔付张英门诊费1000元错误，按保险合同约定应赔付意外医疗费1721.84元，合同中的意外医疗费用每次事故门、急诊限额500元系免责条款，人保财险巴彦淖尔市分公司未向张英明确说明，对张英不发生效力。人保财险巴彦淖尔市分公司辩称，医疗费应当适用补偿性原则，张英请求赔偿两份医疗费不符合法律规定，一审法院对伤残等级的计算及赔偿数额正确，应驳回张英的上诉请求。人保财险巴彦淖尔市分公司上诉请求：撤销原判，依法改判人保财险巴彦淖尔市分公司不承担伤残赔偿金或将本案发回重审，诉讼费由张英负担。事实与理由：按医疗机构相关材料，张英的伤情不构成伤残，鉴定结论认定张英构成十级伤残与事实不符，一审法院未考虑张英的实际治疗情况，未准许人保财险巴彦淖尔市分公司的重新鉴定申请，增大了保险人的赔偿义务。张英辩称，司法鉴定意见书是经法院委托鉴定而作出，内容真实，程序合法，应作为认定本案事实的依据，张英的意外伤害等级为十级，保险公司应按十级伤残进行赔付，不同意保险公司重新鉴定。张英一审诉讼请求：判令人保财险巴彦淖尔市分公司按照保险合同约定赔偿意外医疗费860.92×2=1721.84元、意外残疾保险金121340元。一审法院认定事实，2017年3月29日，张英在人保财险巴彦淖尔市分公司投保意外伤害保险一份，保险期间自2017年3月30日零时起至2018年3月29日二十四时止。保险内容为意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元，意外医疗费用补偿，每次事故门、急诊限额500元；同年12月30日，王鹏在人保财险巴彦淖尔市分公司投保团体“合家安康”意外伤害保险一份，保险期间自2017年12月31日零时起至2018年12月30日二十四时止，被保险人、受益人为3人，其中包括张英。保障内容为意外身故、残疾给付，每人保险金额300000元，意外医疗费用补偿，每次事故门、急诊限额500元。中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款和意外伤害保险条款残疾保险责任部分规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2018年1月17日10时许，张英在交完电费下台阶时不慎摔倒，导致左脚受伤。事故发生后，张英到杭锦后旗医院治疗，支付门诊费共计860.92元。诉讼中，张英对其伤残程度申请鉴定，经委托巴彦淖尔市羽禾司法鉴定所进行鉴定，结论为依据二院三部《人体损伤致残程度分级》5.10.6第12条之规定，张英评定为十级伤残。巴彦淖尔市羽禾司法鉴定所具有鉴定资质，本次鉴定程序合法，应予采信。人保财险巴彦淖尔市分公司提出的重新鉴定申请，不具备法定的重新鉴定的事由，应予驳回。张英因意外事故受伤导致残疾，人保财险巴彦淖尔市分公司应当按照保险合同约定，向张英给付残疾赔偿金。其中意外伤害保险按张英的残疾程度，残疾赔偿金为5000元（50000×10﹪＝5000元）；团体“合家安康”意外伤害保险按张英的残疾程度，残疾赔偿金为30000元（300000×10﹪＝30000元）。以上残疾赔偿金合计为35000元；原告因意外事故受伤导致住院治疗，由此支出的门诊费，应由人保财险巴彦淖尔市分公司分别在二份保险合同中予以理赔。综上，对张英的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，第十四条的规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司在本判决生效后六十日内向张英支付残疾赔偿金35000元，门诊费1000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2771元，减半收取计1386元，由张英负担986元，中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司负担400元；鉴定费990元，由中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司负担。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，就涉案两份意外伤害保险，张英与人保财险巴市分公司形成保险合同法律关系，该保险合同合法有效。关于张英的意外伤残赔付比例的认定问题，本案保险合同虽约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”，但最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。经审查，对上述按比例赔付的保险条款，人保财险巴市分公司并未作出足以引起投保人注意的提示，也未提供证据证明在订立合同时对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人或被保险人作出了明确说明或告知，故上述条款对投保人及被保险人不产生效力。经鉴定，张英构成十级伤残，依据内蒙古自治区2018年度道路交通事故损害赔偿标准，自治区上一年度城镇居民人均可支配收入为35670元，故本案团体“合家安康”意外残疾赔偿金应为71340元（35670元×20年×10%)，人保财险巴市分公司应当支付张英请求的意外残疾保险金50000元及团体“合家安康”意外残疾赔偿金71340元，合计121340元。张英要求人保财险巴彦淖尔市分公司赔付意外医疗费1721.84元，经审查，涉案两份意外伤害保险单中，明确意外伤害门、急诊给付医疗费的限额分别为500元，一审判决人保财险巴彦淖尔市分公司支付张英门诊费1000元，并无不当。人保财险巴彦淖尔市分公司主张，张英的损害不构成伤残，其公司不承担伤残赔偿金。一审法院应张英申请，对张英的伤残程度委托鉴定，经审查，鉴定机构系依据二院三部《人体损伤致残程度分级》的规定，评定张英构成十级伤残，且鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，一审法院依法驳回人保财险巴彦淖尔市分公司的重新鉴定申请，亦无不当。综上所述，对张英上诉请求合理部分，予以支持，人保财险巴彦淖尔市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实部分不清，适用法律应作调整，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释﹙二》第九条、第十一条第二款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民法院（2018）内0802民初4741号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司在本判决生效后十五日内支付张英残疾赔偿金121340元、门诊医疗费1000元，合计122340元；三、驳回张英的其他诉讼请求；四、驳回中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司的上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2771元，减半收取1386元，由张英负担8元，由中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司负担1378元。一审鉴定费990元，由中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司负担。张英预交的二审案件受理费2781元，由张英负担16元，由中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司负担2765元。中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司预交的二审案件受理费700元，由其自负。本判决为终审判决。审判长  甄玉红审判员  单久芬审判员  邬忠良二〇一九年八月二十九日书记员  贾 剑附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释﹙二》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……