广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0304民初20128号原告：马相魁，男，1957年10月14日出生，汉族，住址河南省方城县，原告：马通，男，1985年5月26日出生，汉族，住址河南省方城县，被告：中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安财保公司），住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心12、13、38、39、40层，统一社会信用代码914403007109307208。法定代表人：孙建平。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安财保广东分公司），住所地广东省广州市天河区体育东路160号15、16、17、27、28楼,统一社会信用代码914440000890350458F。负责人：石合群。委托诉讼代理人：王桦，广东华埠律师事务所律师。被告：向日葵保险经纪有限公司（以下简称向日葵公司），住所地广东省广州市天河区天河东路67号12层06单元，统一社会信用代码9144010166995691X2。法定代表人：陈戎。委托诉讼代理人：林倚正，广东海际明律师事务所律师。原告马相魁、马通与被告平安财保公司、平安财保广东分公司、向日葵公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年4月24日立案后，于2018年7月24日依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭审理了本案，原告马相魁、马通，被告平安财保广东分公司委托诉讼代理人王桦，被告向日葵公司委托诉讼代理人林倚正到庭参加诉讼，被告平安财保公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼，本院依法对其缺席审理。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.判令三被告连带赔偿原告94400元（包括：意外医疗费20000元×2；意外伤害住院津贴7200元×2；意外伤害事故和残疾保险金20000元×2）；2.本案诉讼费由三被告承担。事实与理由：原告马通于2017年4月2日经向日葵保险网在被告平安财保公司投保了产品名称为“向日葵平安意外险1-2类职业”的保险（保险合同号10450061900324195223）。同年4月11日7时30分许，原告马相魁因发生道路交通事故而导致受伤，经深圳市公安局交通警察支队宝安大队作出编号为宝安201705542号道路交通事故认定书。事故发生后，原告马相魁被送往深圳市复亚医院骨科就诊，后转至深圳市第八人民医院入院治疗，前后共花费医疗费53193.23元。2017年7月31日，经广东众合司法鉴定所鉴定，原告马相魁左侧股骨颈骨折，L4椎体骨折，右胸第7、8肋骨骨折，右足第1近节趾骨基底部骨折，伤残等级为壹个玖级、壹个拾级。事故发生后，经广东深圳市宝安区人民法院调解，由其他商业保险（中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司）先行赔付部分医疗费。原告前后两次向被告平安财保公司申请理赔，被告平安财保公司均单方面做出因原告职业类别与实际情况不符而不予给付保险金的决定（第一次因为原告未能提供投保时的工作证明，第二次原告补充工作证明后被告平安财保公司仍以无法核实工作是否属实而拒赔）。原告认为被告平安财保公司以不符合承保条件为由进行拒赔，严重侵犯原告的合法利益。被告提供的保险合同免除责任条款并未按照保险法和最高院的解释之规定对“文字、符号、字体”等特别标识**单独印刷，也未进行解释。根据最大诚信原则和保险法规定，被告平安财保公司应就该条款向投保人作出明确说明，否则条款不产生法律效力。虽然，被告平安财保公司在销售保险产品时已通过网上激活流程促使投保人阅读保险合同条款的内容，但由于保险合同条款的专业性和复杂性，这样的措施明显不能保证普通投保人对保险合同条款特别是对免责条款的充分理解，尤其是职业告知。如果投保时保险公司不能就工种的具体含义及与职业类别的对应关系向投保人讲解，就不能要求保险专业知识相对匮乏的投保人按照保险公司的要求作出符合职业分类表的职业告知。因此保险公司以被保险人填写的职业类别与事实不符进行拒赔不符合法律规定。被告平安财保公司与被告平安财保广东分公司作为承保人，应承担保险责任。被告平安财保公司未到庭答辩，也未提交书面答辩状。被告平安财保广东分公司口头答辩称，1.原告在其处投保涉案保险时未如实告知从事的职业，据了解原告马相魁的工作不属投保时约定的职业内容，不属保险责任范围；2.即使属保险责任范围，根据保险合同的约定，伤残鉴定应依据人身保险伤残评定标准及代码，而非人体损伤程度鉴定；3.承保的保险种类为三类主险，意外伤害保险涉及金额200000元，收入保障保险涉及保险金额是14400元（保险期限是180天，即每天80元），医疗保险金额为20000元。原告已向侵权方提起诉讼，其已获赔的医疗费用部分我方无需再承担。被告向日葵公司书面答辩称，1.其不是涉案合同当事人，非适格被告；2.其在两原告投保过程中无任何过错，亦无承担相关民事责任的合同依据或法律依据。首先，两原告明确自行在其网上投保产品名称为“向日葵平安意外险1-2类职业”的保险，与其无关。其次，涉案产品名称已明确为特定职业类别保险，且该产品项下“职业类别：1-2类查询”明确界定了“1-2类”职业类别的范围。如若选择“立即投保”，必填内容“被保险人信息”项下“职业：请选择，仅限可选职业投保”，也再次明确仅有“1-2类”职业类别才属于涉案产品承保范围，涉案产品已明确特定职业类别承保。最后，原告选择与其职业完全不符的“机关团体公司-机关内勤（不从事凶险工作）”，明显违背最大诚信原则。综上所述，被告向日葵公司不属适格被告，且不存在应承担相关民事赔偿责任的合同依据或法律依据，依法应驳回原告对其的起诉或诉讼请求。经审理查明：原告马相魁与马通系父子关系。2017年4月2日，原告马通通过向日葵保险网为马相魁向投保了一份“向日葵平安意外险1-2类职业”（合同编号为10450061900324195223），由被告平安财保广东分公司承保，向日葵保险网提供技术服务。投保险种包括三类：一是平安附加意外伤害团体医疗保险（B款），保险责任为意外住院和门急诊，保险金额为20000元；二是平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险责任为意外住院津贴，保险金额为14400元；三是平安团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾，保险金额为200000元，保险期间自2017年4月6日起至2018年4月5日止；1-2类职业包括农牧业、渔业、木材森林业、交通运输业等；保险单特别约定“本产品仅承保职业类别为1-2类人员，职业类别以《中国平安财产保险股份有限公司职业分类表》为准，如被保险人的职业类别与实际情况不符合，本公司不承担保险责任”。原告马通为马相魁投保时选择的被保险人职业类别为“机关内勤（不从事凶险工作）”。又查，2017年4月11日7时30分许，案外人张淼驾驶粤Ｂ×××××号车在本市宝安区雄宇路西往东方向行驶至物园路路口转向物园路北往南方向后与原告马相魁驾驶的电动车车身右侧发生碰撞，造成两车部分损坏及马相魁受伤的道路交通事故。同日，深圳市公安局交通警察局认定张淼负事故的主要责任；马相魁负事故次要责任。事故发生后，原告马相魁到深圳市宝安区人民医院接受治疗，共计住院91天，花费医疗费53193.23元（交强险赔付10000元，自费43193.23元）。原告因本次事故造成：左侧股骨颈骨折，L4椎体骨折，右胸第7、8肋骨骨折，右足第1近节趾骨基底部骨折，双足软组织裂伤。2019年6月24日，经本院委托，广东南天司法鉴定所依《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定原告马相魁的伤残等级为壹个九级。再查，2017年10月11日，深圳市宝安区人民法院对原告马相魁与案外人张淼、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司机动车交通事故责任纠纷一案作出民事调解书【（2017）粤0306民初23037号】，确认原告马相魁就本次交通事故共获赔偿款266186.6元（含医疗费、后续医药费等）；其中，中国太平洋财产保险股份有限公司机动车保险损失计算书中计得原告马相魁医疗费28113.96元。另查，原告马相魁提交了深圳市新安缘来花香花店于2017年12月18日出具的《证明》，内容为马相魁于2017年3月27日起至4月10日在该花店从事修花、浇花、打扫卫生等内勤工作；以及保险公司对原告马相魁的《询问笔录》，马相魁在笔录中称其在花店看门、浇花、打扫卫生。2017年12月4日，原告马相魁的理赔申请被拒绝，理由为“本产品仅承保职业类别为1-2类人员，如被保险人的职业类别与实际情况不符合，本公司不承担保险责任。经调查核实被保险人属于建筑零工，高于保单约定职业类别，不符合承保条件”；2018年1月16日，原告马相魁的理赔申请再次被拒绝，理由为其“本次提供新的工作证明，经我司调查无法核实其工作真实性”。上述事实，有原告提交的道路交通事故认定书、保单、医疗票据、病历病案、司法鉴定意见书及发票，被告向日葵公司提供的投保流程微信截图、系统截屏订单信息，被告平安财保广东分公司提供的原告投保相关保险流程截图、保险条款等证据以及庭审笔录予以证实。本院认为，本案案由系人身保险合同纠纷，人身保险合同是以人的生命和健康为保险标的的民事合同，订立保险合同须遵循最大诚信原则。经查，本案保险人与投保人订立人身保险合同，系双方真实意思表示，不违反国家法律和行政法规的强制性规定，保险合同依法成立。根据法律规定，依法成立的合同，受法律保护。原被告双方签订的保险合同包括客户投保确认书、被保险人告知书、保险单、保险条款，除法律另有规定外，是确定合同双方当事人权利义务关系的依据，对原被告双方均具有约束力，原被告双方均得依约享有权利并承担义务。综合在案证据及查明的事实，本院对原被告的主张综合评判如下：一、被告向日葵公司是否应承担本案保险责任。经查，被告向日葵公司并非案涉人身保险合同的保险人，根据合同相对性原则，其非本案的适格被告，无须在本案中承担保险责任，原告诉请被告向日葵公司承担保险责任的主张，理据不足，难以支持。二、被告平安财保公司、平安财保广东分公司是否应承担保险责任。（一）经查，被告平安财保广东分公司当庭确认案涉“向日葵平安意外险1-2类职业”由其承保，提交的案涉保单抄件亦显示该保险由被告平安财保广东分公司承保，故被告平安财保广东分公司系案涉人身保险合同的相对人。根据《中国人民银行关于中国人民保险公司分支机构诉讼主体资格的说明的函》：凡因保险合同发生纠纷诉诸法院解决的，签订保险合同的分支机构应该作为诉讼主体应诉。本院认为，被告平安财保广东分公司作为被告平安财保公司的分支机构，具备独立承担民事责任的能力，被告平安财保公司不再在本案中承担保险责任。（二）原告马通为原告马相魁投保“向日葵平安意外险1-2类职业”时填写的职业类别为“机关内勤（不从事凶险工作）”，深圳市新安缘来花香花店于2017年12月18日出具的《证明》，内容亦为马相魁于2017年3月27日起至4月10日在该花店从事修花、浇花、打扫卫生等内勤工作。经查，保险公司拒绝理赔申请的理由为原告马相魁属建筑零工，高于保单约定职业类别以及无法核实提供新的工作证明的真实性，但并未提供相应证据证明，所作拒赔决定的理据不足，其据此认为不应承担保险责任的主张，难以成立。（三）根据最大诚信原则和保险法规定，保险人负有提示、明确说明义务——保险人在与投保人订立合同时，负有向投保人对合同条款进行陈述、解释的义务；对于合同约定的免责条款，保险人必须予以明确说明，未明确说明的，该条款对被保险人不发生效力；采取格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款。经查，免责条款属格式条款，其中“本产品仅承保职业类别为1-2类人员，职业类别以《中国平安财产保险股份有限公司职业分类表》为准”等表述内容具有相当的专业性，投保人作为一般社会民众显然无法准确理解和掌握其内涵，保险人应就具体内容向投保人进行提示、说明。然而，案涉保险合同免责条款（承保职业类别）并未见以“文字、符号、字体”等进行特别标识和提示，保险人也未能举证其已向投保人就相关条款内容进行了解释说明，无法认定保险人已善尽明确说明义务，该条款对被保险人不发生效力。保险公司据此认为不应承担保险责任的主张，亦难以成立。综上，本院认为，案涉人身保险合同成立并生效，原告马相魁作为被保险人对保险期间内发生的保险事故对保险人依法享有保险金请求权，被告平安财保广东分公司作为保险人应依约承担给付保险金的保险责任。三、保险责任范围。经查，原告马通在被告平安财保广东分公司处为原告投保的三类保险均属人身保险，故被告平安财保广东分公司应按保险法及合同约定承担支付保险金的责任。（一）根据《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》第三条（保险责任）：本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。经查，原告住院91天并花费医疗费53193.23元，其在另案中已获商业保险赔付医疗费28113.96元，故本案保险所承保的医疗费用部分应为25079.27元（53193.23元-28113.96元），根据《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》可按保险金额的100%给付意外伤害医疗保险金即20000元。（二）原告马相魁因事故受伤住院91天，根据《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险》条款，原告可获意外住院津贴计为7280元（14400元÷180天×91天）。（三）原告的伤残等级为壹个九级，根据《平安团体意外伤害保险》条款，原告可获意外伤害残疾保险金计为40000元（200000×0.2）。以上原告应获理赔保险金共计67280元（20000+7280+40000）。综上，本院确认被告平安财保广东分公司应向原告马相魁理赔保险金67280元，原告诉请中的超出部分不予支持。依照《保险法》第十二条第三款、第十六条第六款、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内向原告马相魁支付保险金67280元；二、驳回原告马通、马相魁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2160元（已由原告预交），由原告马相魁负担621元，被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担1539元；鉴定费3276元（已由被告垫付），由原告马相魁负担941元，被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担2335元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内（涉外、涉港澳台当事人可在判决书送达之日起三十日内），向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。当事人提出上诉的，应在收到缴费通知次日起七日内向该法院预交上诉案件受理费。逾期不预交的，将按自动撤回上诉处理。（此页无正文）审 判 长  胡 超人民陪审员  戴自琳人民陪审员  梁 琴二〇一九年八月九日书 记 员  杨华鹏