贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔03民终4208号上诉人（原审原告）：王刚，男，汉族，1971年4月8日出生，住贵州省遵义市汇川区。上诉人（原审原告）：熊明静，女，汉族，1967年3月22日出生，住贵州省遵义市汇川区。二上诉人共同委托诉讼代理人：周光伟，贵州他山律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司。住所地:贵州省遵义市汇川区大连路与航天大道交汇处航天大厦主楼05层01、06、07、08号写字间，统一社会信用代码91520301795277061K。主要负责人：潘国强，该公司经理。委托诉讼代理人：黄飞，贵州乾锋律师事务所律师。原审第三人：遵义市威质劳务派遣有限公司，住所地：贵州省遵义市汇川区高九路麒麟广场A-D幢夹层办公室，统一社会信用代码：91520300076006118B。上诉人王刚、熊明静因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称阳光保险公司）及第三人遵义市威盾劳务派遣有限公司（以下简称威盾公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市汇川区人民法院（2019）黔0303民初1711号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月3日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。王刚、熊明静上诉请求：一、撤销遵义市汇川区人民法院（2019)黔0303民初1711号民事判决；二、判决被上诉人支付上诉人保险金100000元。三、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院违反中立原则，主动审查与案由不相关的事由。一审庭审焦点为本次事故是否属于保险公司的保险责任，上诉人与被上诉人均在保险合同的约定范围内进行举证和质证。被上诉人的答辩和举证质证都是围绕保险条款中有关免责条款进行的。被上诉人从未提到要按照50%的比例承担保险金，就是赔偿与不赔偿的选择。二、对于一审法院认定保险条款中的“被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任”的免责条款无效。上诉人认可。三、一审法院适用法律错误。一审法院引用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保风险或者非承保风险、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定不当，该条款的设置前提是对于是否发生了事故，在没有证据证明发生了保险事故的情况下才能适用。本案中，案件事实非常清楚，王尧在事故发生时虽然踢了电梯门，但没有自杀的故意，电梯门的打开导致王某死亡完全系意外事件，属于王尧意志控制范围之外的因素。根据人身保险理论，只要被上诉人不能举证证明王尧有自杀的故意就应该全部支付保险金。再次说明，一审庭审中已经查明，在事故发生后，第三人就立即向被上诉人进行报案，被上诉人并未要求进行尸体检验，对于被上诉人坚持王尧有醉酒的说法并无证据证明。综上，请二审法院改判支持上诉人的请求。被上诉人阳光保险公司辩称：本案中王尧的行为不属于保险公司赔偿的范围。首先，关于王尧是否系该威盾公司员工的问题，即其是否属于团体保险承包的范围。王尧虽然与威盾公司签订有劳务合同，但在事发之前王尧已提出了辞职申请，原因在于交警大队对王尧进行尿检结果呈阳性，发现其有吸毒行为，要求其主动辞职，王尧提交了辞职申请，其从3月份就辞职已不再是威盾公司员工，故其不属于涉案团体意外伤害保险对象。其次，本案保险险种为团体意外伤害保险，意外事故必须有相关依据证明，而本案并非意外事故，一审推定为意外事故系认定事实错误。原审第三人遵义劳务公司未提供书面答辩意见。熊明静、王刚向一审法院起诉请求：1.判令阳光保险公司支付王刚、熊明静因王尧死亡的保险金100000元；2.由阳光保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：王刚、熊明静系王尧父母。王尧系威盾公司员工。2017年1月13日，威盾公司向保险公司投保了团体意外伤害保险，其中包括意外伤害身故，保险金额10万元，保险期间自2017年1月14日起至2018年1月13日24时止。团体意外伤害保险条款（2014版）第五条约定在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。该保险条款责任免除部分第七条第一款约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：……（二）被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间。……”，保险条款中关于意外伤害的释义为：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；保险金申请人释义为：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保全金请求权的其他自然人。庭审中，投保人威盾公司认可知晓被保险人饮酒期间发生的意外伤害导致死亡的，保险人不给付赔偿责任。2017年3月30日晚上，王尧、李思恒、姚磊三人在汇川区澳门路喝酒后相约一起到李思恒家玩耍。晚上11点左右，李思恒带着两人来到遵义市××区××马路康海花园美仑花香单元，乘坐该单元1号电梯到李思恒B栋2单元703号楼上。李思恒在电梯上升运行过程中，在轿厢内对着轿厢门踢了两脚，电梯没有发生故障，三人安全到了李思恒家中。三人在李思恒家中玩了一个小时左右后又商议外出喝酒。王尧和李思恒走到七层1号电梯门处等待电梯运行到点过程中，二人无故用脚踢电梯外门。王尧背靠电梯外门时该门突然打开，王尧从7楼摔倒至3楼，又从3楼摔倒至负1楼，最终死亡。事故发生后，相关职能部门积极参与处理。2017年3月31日，汇川区市场监管局委托遵义市特种设备检验所对实地进行了检查后作出了《关于汇川区康海花园B座2单元1号电梯七楼层门现场检查情况报告》，结论为：该电梯七楼层门因受外力作用损坏。遵义市汇川区公安局洗马路派出所立案调查，认定王尧与李思恒有用脚踢电梯的行为，致使电梯不同程度损毁。另查明，2008年5月14日该电梯经遵义市特种设备监督检验所检验合格后出具了《电梯验收检验报告》。事故发生后，王刚、熊明静以李思恒、遵义康海物业服务有限公司为保险公司向原审法院提起侵权之诉，因李思恒等人不服提起一审判决上诉，遵义市中级人民法院于2018年3月29日作出（2018）黔03民终66号民事判决书，查明李思恒在公安机关的询问中承认，“可能是王尧喝酒喝兴奋了，所以去踢一脚电梯门，当时我也喝兴奋了，我也上前踢了一脚电梯门，然后王尧就背靠着电梯门用脚踢门，没有踢几下，其中一个电梯门就向后开了，王尧就后倒了下去。”认定王尧坠亡系因其与李思恒共同对电梯实施踢踹行为导致电梯门严重受损异常打开致使背靠电梯的王尧跌入电梯井发生坠亡事故，李思恒与王尧共同实施电梯破坏行为，是导致事故发生的根本原因，李思恒与王尧承担同等责任。后李思恒不服，申请再审，贵州省高级人民法院于2018年10月25日作出（2018）黔民申2679号民事裁定书，驳回李思恒的再审申请。一审法院认为，威盾公司与保险公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，予以确认。王尧事故发生时为威盾公司工作人员，属于威盾公司和保险公司签订的意外伤害保险合同约定的被保险人。保险合同未约定受益人，王刚、熊明静系王尧父母，为第一顺序继承人，依法享有保险金赔偿请求权。本案争议焦点为保险公司是否承担保险责任。保险公司承担保险责任的前提是本次事故属于意外伤害事故。根据保险条款的约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体遭受伤害的客观事件。四个要件缺一不可。本案中，王尧坠落电梯井死亡，已经具备突发性、非疾病性两个要件，关键要看是否具备外来的、非本意的。“外来的”强调事故发生的原因不是来自于体内，而是身体外部，是身体外部的原因发生作用引起事故的发生。“非本意”强调的是不可预见或非所意图，是否构成“非本意”以能否预见作为判断标准。从本案来说，生效的民事判决书已认定王尧坠亡系因其与李思恒共同对电梯实施踢踹行为导致电梯门严重受损异常打开致使背靠电梯的王尧跌入电梯井发生坠亡，也就是说，本次事故是两个原因即李思恒的踢踹及王尧的踢踹行为导致电梯门异常打开继而发生坠亡，两个人的踢踹行为对本事故起决定性、直接性作用，根据“近因原则”，两人的踢踹行为为近因，导致电梯门异常打开造成王尧坠亡。王尧对电梯门的踢踹行为属于自己意识可以控制、预见的，不是来自外界，不符合外来性、非本意性的特征。李思恒的踢踹行为对自己来说是可以控制和预见的，但对于王尧来说，是外来的、突然的和不可预见的，符合外来的、非本意的特征。该两个原因导致意外事故发生，李思恒的踢踹行为是承保风险，王尧的踢踹行为是不保风险，但究竟是哪个人的踢踹行为导致电梯门受损异常打开难以确定，而两个同时发生，每个风险都可以单独造成损失，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保风险或者非承保风险、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，应按照承保风险所占事故原因的比例或程度，确定保险人承担保险责任的相应比例。根据本案具体情况，结合生效民事判决书认定李思恒与王尧承担同等责任，原审法院酌情承保风险与不保风险对损害造成的原因力各50%，故保险公司应承担给付50%即5万元保险金的责任。关于保险公司以保险条款约定“被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任”为由，抗辩不承担赔偿责任。对此，保险条款是保险公司事先拟就重复使用的格式条款，应当遵守公平原则。保险公司提供的格式条款约定饮酒期间发生的意外伤害导致身故等保险公司均不赔偿，该条款没有区分饮酒与身故之间是否存在直接因果关系，意思是只要被保险人饮酒期间发生的一切意外伤害导致身故保险公司均不赔偿，该条款明显加重了被保险人的责任，免除了保险人的责任，具有实质不平等性，根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”之规定，应属无效。合同部分无效，不影响其他部分效力，其他部分仍有效。故保险公司仍应承担赔偿责任。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十日内支付原告王刚、熊明静意外伤害保险金5万元；二、驳回原告王刚、熊明静的其他诉讼求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（已减半收取），由原告王刚、熊明静负担575元，被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担575元。本院二审查明：《阳光财产保险份有限公司团体意外伤害保险条款（2014版）》第六条规定：“因下列原因造成保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险责任。”本院二审认定的其他事实与一审认定的其他事实相一致。本院认为，本案争议焦点为保险公司应否承担保险责任。首先，威盾公司与阳光保险公司之间签订了团体意外伤害保险合同，王尧系该公司员，王尧属于涉案保险合同承保对象，涉案事故发生在保险期间，王刚、熊明静系王尧父母，为第一顺序继承人，依法享有保险金赔偿请求权，故涉案诉讼主体适格。其次，关于涉案事故是否属于保险事故的问题。根据已生效的民事判决书已认定王尧坠亡系因其与李思恒共同对电梯实施踢踹行为导致电梯门严重受损异常打开致使背靠电梯的王尧跌入电梯井发生坠亡，但究竟是王尧自己的行为还是李思恒的行为直接导致电梯门受损打开导致王尧跌入电梯井发生坠亡，如属于王尧的行为，则可认定王尧的故意行为导致其死亡，这种故意并非意外而可免除保险人的责任，如属于李思恒的行为导致其死亡，则属于意外事故即属于本案保险事故，上述已生效民事判决书虽然认定共同行为导致电梯门受损打开致使王尧跌入电梯井发生坠亡，显然并非王尧自己单方的行为，包括了属于保险事故的范围即李思恒的行为，如单纯排除李思恒的行为，则不能确定得出系王尧自身的行为导致本案事故的发生，如排除王尧自身的行为，则脱离了事实本身，本案既包含了免责事由又含有承保风险，二者均不合理排除，但最终是谁的行为导致事故的发生，现有证据亦不能区分，难以确定。因此，原审根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保风险或者非承保风险、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，按照承保风险所占事故原因的比例或程度，确定保险人承担保险责任的相应比例，酌情承保风险与不保风险对损害造成的原因力各50%，保险公司应承担给付50%即5万元保险金的责任恰当，本院予以确认。王刚、熊明静上诉认为阳光保险公司只提出了免责辩解，并未提出按比例承担保险金，因此一审按比例确定保险金不当。本院认为，正因为被上诉人提出了免责辩解，而本案既有免责事由而又包含了承保风险，在二者难以确定的情况下才适用该条规定，原审适用法律正确，王刚、熊明静上诉的理由不成立，本院不予支持。综上，王刚、熊明静的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人王刚、熊明静负担。本判决为终审判决。审判长  马天彬审判员  袁晶晶审判员  胡晓波二〇一九年八月十六日法官助理陆慈毅书记员刘守迪