广西壮族自治区钦州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂07民终851号 上诉人（一审被告）：中国某某财产保险股份有限公司钦州中心支公司，住所地广西壮族自治区钦州市新华路。统一社会信用代码：91450702XXXX077099。 法定代表人：黄某某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：黄某某1，女，中国某某财产保险股份有限公司钦州中心支公司的员工。 被上诉人（一审原告）：檀某1，男，2002年5月25日出生，汉族，灵山县居民，住。 法定代理人：檀某2（曾用名:檀日初，系被上诉人檀某1的父亲），男，1979年3月3日出生，汉族，灵山县居民，住。 法定代理人：陈某（系被上诉人檀某1的母亲），女，1977年9月27日出生，汉族，灵山县居民，住灵山县。 委托诉讼代理人：黄封增，灵山县中恒法律服务所法律工作者。 上诉人中国某某财产保险股份有限公司钦州中心支公司(以下简称某某保险钦州支公司)因与被上诉人檀某1人身保险合同纠纷一案，不服灵山县人民法院（2019）桂0721民初460号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月18日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年7月9日公开开庭进行了审理。上诉人某某保险钦州支公司的委托诉讼代理人黄某某1、被上诉人檀某1的委托诉讼代理人黄封增到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人某某保险钦州支公司上诉请求：一、撤销灵山县人民法院(2019)桂0721民初460号民事判决，并依法判决上诉人无须承担赔偿责任。二、判决被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定事实不清，所作出的判决缺乏事实依据，依法应当予以撤销。本案状元乐学生综合保险投保确认书以及学生综合保险办理通知均由被上诉人举证，说明被上诉人已经收到保险条款并明确保险合同各项保险责任及限额，一审判决认定上诉人未履行说明义务明显与事实不符。本案被上诉人的损失明显为交通事故中被侵犯导致，应由侵权人承担赔偿责任。且投保确认书第五条第四款：对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付意外伤害医疗费、住院医疗保险金的责任第八项明确约定：医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。综上所述，一审法院判决明显缺乏事实与法律依据，违反了保险法、合同法等法律规定。为维护上诉人合法权利，故上诉至贵院，望判如所请。 被上诉人檀某1答辩称，被上诉人意外受伤医疗费和住院治疗符合“状元乐学生综合保险投保确认书”意外伤害医疗5000元和住院治疗40000元的规定，被上诉人在上诉人处投保了人身意外伤害保险，形成了保险合同关系，且意外事故受到伤害发生在保险责任期间，被上诉人向上诉人主张赔偿医疗费符合法律规定，根据《中华人民共和国合同法》第44条、第60条、第107条和《中华人民共和国保险法》第17条规定，被上诉人意外受伤的医疗费和住院治疗费用23664.7元，上诉人应依法予以赔偿。综上所述，一审法院认定事实清楚，判决正确，上诉人的上诉请求没有理由及法律依据，请求二审法院依法驳回其上诉请求。 檀某1向一审法院起诉请求：1、被告赔偿意外伤害医疗费及住院医疗费共25664.7元给原告；2、案件受理费由被告负担。 一审法院认定事实：原告檀某1在灵山县三海中学读书期间，于2017年8月31日通过所在学校在被告处购买“状元乐学生综合保险”一份，随后，被告向原告出具了《状元乐学生综合保险投保确认书》，该确认书中注明：保险期限自2017年9月1日零时起至2018年8月31日24时止；保险费为100元；投保险种为：1、某某状元乐学生幼儿意外伤害保险（某某财险）（备-意外）[2014]（主）19号，保险责任为意外伤害，保险金额为30000元，免赔额为0，赔付比例100%；2、某某附加状元乐学生幼儿意外伤害医疗保险某某（备案）[2009]N6号，保险责任为意外伤害医疗，保险金额为5000元，免赔额未参加社保为100、参加社保为0，赔付比例为未参加社保80%、参加社保90%；3、某某附加状元乐学生幼儿住院医疗保险（某某财险）（备-健康）[2013]（附）2号，保险责任为住院医疗，保险金额为40000元，免赔额未参加社保为100、参加社保为0，赔付比例为未参加社保100元以上至1000元部分50%、1000元以上至5000元部分60%、5000元以上至10000元部分70%、10000元以上至30000元部分80%、30000元以上部分90%；参加社保0元以上至5000元部分70%、5000元以上至10000元部分80%、10000元以上至30000元部分90%、30000元以上部分95%；4、某某附加突发急××身故保险某某（备案）[2009]N47号，保险责任为突发急××身故，保险金额为30000元，免赔额为0，赔付比例为100%。同时，被告亦出具《学生综合保险办理通知》给投保人，告知投保人学生综合保险方案保险费为100元；保险金额为意外或疾病身故30000元；意外残疾、烧伤30000元；意外医疗费用5000元；附加住院医疗费用40000元，保额合计105000元。2017年12月3日17时10分，案外人曹汉驾驶车牌号为桂Ｎ×××××号小型轿车沿着灵山县城江北路自灵山中学往三海街道龙武村方向行驶，行至灵山县，在变更车道过程中与同向由案外人韦某某驾驶的车牌号为桂Ｎ×××××普通二轮摩托车搭乘原告檀某1发生碰撞，造成原告檀某1受伤，两人车不同程度损坏的交通事故。后经灵山县公安局交通管理大队作出灵公交认字（伤人）[2017]第1147号《道路交通事故认定书》认定，曹汉负事故的主要责任，韦某某负事故的次要责任，檀某1不负事故的责任。交通事故发生后，原告立即被送到灵山县人民医院住院治疗，至2017年12月31日出院，花费医疗费23664.7元,2018年1月11日，原告购买医疗器械花费了1941.75元，并为此支付了58.25元税费。原告在被告处投保了人身意外伤害保险，且意外事故发生在保险责任期间，原告向被告主张赔偿保险金未果。 一审法院认为，人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。在财产保险中，保险人承担的是保险标的损失的赔偿，而在人身保险中，保险人承担的是给付责任。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。被告将意外伤害医疗保险归属于财产保险，或者认为“应当视为财产保险”的主张，并无法律上的依据。被告主张在《状元乐学生综合保险投保确认书》（致家长一封信）第十一条第（八）项明确：“对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付意外医疗、住院医疗保险金的责任：（八）、医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三人逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。”根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，对于免责条款，被告应对尽到提示说明之义务。本案中，《状元乐学生综合保险投保确认书》上只有学校名称、班级、被保险人姓名、性别、出生日期，无投保人、被保险人/监护人签名；在原告所在学校代为众学生的法定代理人向被告交纳保险费，被告出具了《状元乐学生综合保险投保确认书》，来确定保险合同成立和所投保险的险种，说明被告对声明的内容未予合理的方式向原告的监护人明确说明，被告亦未举证证明其已尽到说明义务；依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力。原告通过学校向被告投保了《状元乐学生综合保险》并缴交了保险费，在庭审中被告也承认保险合同的存在，从而证实了原告与被告存在了人身保险合同的法律关系。且该保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同依法成立并生效。根据保险单的约定，某某附加状元乐学生幼儿意外伤害医疗保险的保险金额为5000元、某某附加状元乐学生幼儿住院医疗保险的保险金额为40000元。原告搭乘案外人韦某某驾驶的车辆与曹汉驾驶的车辆发生碰撞造成原告受伤，两车不同程度损坏的交通事故，属意外事故，即出现了保险事故，被告应当依照约定给付保险金给原告，但被告未依照约定给付保险金给原告，被告的行为已构成违约，原告请求在意外伤害医疗保险、住院费用保险的保险金额范围内给付住院医疗费23664.7元，合法有理，该院予以支持。对医疗器械1941.75元及58.25元税费，合计2000元，由于原告未能提供证据证实此项费用的支出来自医生的医嘱及必要性，对该项费用的理赔请求，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条的规定，判决：一、某某保险钦州支公司赔付意外伤害医疗保险金23664.7元给原告檀某1；二、驳回原告檀某1的其他诉讼请求。案件受理费221元，由原告檀某1负担17元，被告某某保险钦州支公司负担204元。 二审中，当事人没有提交新证据。当事人对一审查明的事实没有异议。 经二审审理查明，与一审查明的事实一致，对一审查明的事实，本院予以确认。 综合双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：上诉人某某保险钦州支公司是否应当赔付保险费给被上诉人檀某1。 对本案综合评判如下： 本院认为，被上诉人在读书期间在上诉人处投保了“状元乐学生综合保险”，被上诉人与上诉人之间形成了保险合同关系。被上诉人发生交通事故造成意外伤害的时间，在保险合同的有效期内。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。由此可知，在人身保险合同中，被保险人因第三者行为而发生的保险事故，保险人并不因此免除保险责任。虽然在《状元乐学生综合保险投保确认书（致家长一封信）》第五条第四款第（八）项中规定“医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此项。”但是该款属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，上诉人应当对免责条款作出明确的说明或是进行提示，而上诉人是否进行了明确说明以及提示的举证责任在于上诉人。从该确认书中，对于免责条款，上诉人并没有对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，上诉人也没有证据证实在被上诉人投保时，将免责条款向被上诉人作出明确的说明，因此，该免责条款不产生效力。上诉人以该条款抗辩不需要向被上诉人赔付没有法律依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人某某保险钦州支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费442元，由上诉人中国某某财产保险股份有限公司钦州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  黄应锐 审判员  阮 真 审判员  何 海 二〇一九年八月五日 书记员  陆瑞丽