昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初8390号原告：刘某，男，回族，2017年10月22日生。法定代理人：刘艳明，男，回族，1989年7月22日生，身份证登记住址：云南省昆明市宜良县，系原告的父亲。委托诉讼代理人：韩长占，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（下称平安财保云南分公司）。统一社会信用代码：915300007452857686。营业场所：云南省昆明市万达广场南塔写字楼19、20、21楼。负责人：曹志文。委托诉讼代理人：胡佳，云南东陆律师事务所律师，特别授权代理。原告刘某诉被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月4日受理后，依法适用简易程序，于2019年8月15日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人刘艳明、委托诉讼代理人韩长占、被告平安财保云南分公司的委托诉讼代理人胡佳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2018年11月26日投保人刘艳明与被告签订《儿童综合医疗保险保险单》，原告投保如下险种：平安个人意外伤害保险（C款），保险责任包括意外伤害医疗（含门诊及住院）金额人民币5万元，意外身故、残疾，金额人民币20万元；平安附加疾病身故或全残保险，保险责任为疾病身故或全残，金额人民币10万元；平安预防接种个人意外伤害保险，保险责任为疫苗接种身故、残疾，金额人民币20万元；平安住院医疗费用补偿保险，保险责任为补充住院和疾病住院，金额为人民币1万元；平安重大疾病保险，保险责任为重大疾病保险金，金额人民币30万元；平安附加意外伤害住院津贴保险，保险责任为意外住院津贴（200元/天），金额人民币36000元。保险期限期为2018年12月1日零时起至2019年11月30日二十四时止。保单号码：11638003900568093172。原告依约支付了被告保费人民币724.5元。2009年3月31日原告因“头部外伤两天精神萎靡一天”为主诉入住昆明市儿童医院，现病史中记载“患儿约两天前，自高约半米处坠落致伤头部，右眼角青紫，无原发性昏迷，无恶心呕吐等情况…”，经20天治疗原告于4月20日出院，出院诊断：1、左颞枕叶海绵状血管瘤伴出血；2、创伤性蛛网膜下腔出血。其中，《住院病案首》病理诊断；海绵状血管瘤，疾病编码M91210/0,后原告向被告提起理赔申请。2019年4月30日，被告向原告出具《意外险及健康险理赔通知书》，其中记载“意外伤害医疗按协议比例60%计算为人民币8455.32元；重大疾病保险金0元；意外住院津贴按协议比例60%计算为人民币2400元”。5月9日，被告再次向原告出具《意外险及健康险理赔通知书》，不予给付原告重大疾病保险金。原告认为被告理赔的意外伤害医疗和意外住院津贴60%的比例未经原告同意系属被告单方行为，被告应按保险单约定赔付。另外，“左颞枕叶海绵状血管瘤”不属于被告免责范围，被告拒赔不成立。原告为维护自身合法权益，特诉至法院，请求判令：1、被告按90%支付意外伤害医疗费并补差额7398.49元给付原告；2、被告每天按200元支付意外住院津贴并补差额1600元给付原告；3、被告支付原告重大疾病保险金300000元；4、本案诉讼费用由被告承担。被告平安财保云南分公司答辩：被告已经按照双方的签订保险向原告赔付11379.16元，其中包括意外伤害医疗费用8455.42元、补充意外和疾病住院费523.74元、意外住院津贴2400元。针对原告的第一、二项诉讼请求，根据《平安个人意外伤害险保险（C款）条款》第6.4条、《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》第4.4条，原告出院诊断原告被诊断为左颞枕叶海绵状血管瘤伴出血及创伤性蛛网膜下腔出血，原告实际就诊产生的医疗费是治疗自身疾病左颞枕叶海绵状血管瘤伴出血产生，根据双方的约定仅仅是意外伤害的赔付，自身疾病治疗费用不在理赔范围内，原告这次住院及治疗是包含对自身疾病的治疗的部分，双方经协商按60%赔付；对于原告的第三项诉讼请求，根据《平安重大疾病保险条款》第6.7条、第25.9条对良性脑肿瘤的种类及情况进行了说明及赔付范围，根据原告的出院诊断及病理原告的病症不在被告的理赔范围内；原告的投保人当时在平安保险的官网进行投保，根据官网的投保流程，被告已将免除条款进行提示并告知，法律依据为最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第12条，原告的诉请没有事实及依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行了质证。对于双方有争议的证据，本院认定如下：对于原告提交的《疾病分类与代码》，系国家标准化的正式性文件，其真实性本院予以确认；对于被告提交的：1、《平安个人意外伤害险保险（C款）条款》，《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》、《重大疾病保险条款》，因原告的法定代理人也认可在投保时被告就上述条款向其进行过告知，故对该份证据真实性本院予以认可；2、电话录音两份，从内容看未能证明原被告就意外伤害医疗保险金、意外住院津贴按60%的标准进行赔付达成合意，故对该份证据的证明力本院不予确认；3、现场录音一份，因被询问人的身份无法确认，本院对该份证据的真实性不予认可；4、被告官网投保操作流程情况说明，与本案的处理没有直接的关联性，本院对该份证据不予确认。综上，根据原被告提交的经本院审核确认的证据，结合庭审调查，本院确认本案法律事实如下：2018年11月26日，原告的法定代理人刘艳明通过手机网络投保的方式与被告签订《儿童综合医疗保险保险单》，主要内容为刘艳明以投保人的身份为被投保人即原告投保如下险种：1、平安个人意外伤害保险（C款），保险责任为意外伤害医疗（含门诊及住院），保险金额5万元，意外伤害身故、残疾，保险金额20万元；2、平安附加疾病身故或全残保险，保险责任为疾病身故或全残，保险金额10万元；3、平安预防接种个人意外伤害保险，保险责任为疫苗接种身故、残疾，保险金额20万元；4、平安住院医疗费用补偿保险，保险责任为补充意外和疾病住院，保险金额1万元；5、平安重大疾病保险，保险责任为重大疾病保险金，保险金额30万元；6、平安附加意外伤害住院津贴保险，保险责任为意外住院津贴（200元/天），保险金额36000元。保险期间自2018年12月1日零时起至2019年11月30日二十四时止,其中在特别约定部分载明：被保险人因遭受意外伤害事故，并因此意外事故在本合同条款释义医院进行治疗，保险公司对其自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超出人民币100元部分按照90%比例给付意外伤害医疗保险金；被保险人因遭受意外伤害事故，并因此意外事故在本合同条款释义医院进行治疗，保险公司按照意外伤害住院津贴日额200元/天即合理住院天数给付意外伤害住院津贴保险金，累计给付天数以180天为限。另查明，原告的法定代理人已支付保费724.5元。另，在《平安重大疾病保险条款》第二十五条第九项载明：“良性脑肿瘤……并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”。根据原告法定代理人的陈述，2019年3月29日，原告在玩耍过程中，从楼梯坠落下来，2019年3月31日原告至昆明市儿童医院入院治疗，2019年4月20日原告出院。期间，2019年3月31日，昆明市儿童医院的《住院病历》载明原告的伤情初步诊断为：1、左枕叶脑挫裂伤，2、创伤性蛛网膜下腔出血。2019年4月4日，昆明市儿童医院的《手术记录》载明昆明市儿童医院为原告实施了颅内畸形血管切除术+硬脑膜下钻孔引流术。2019年4月20日，昆明市儿童医院出具的《出院证》、《住院病案首》显示原告实际住院20天，病理诊断为海绵状血管瘤，疾病编码M912100/0，该编码根据《疾病分类与代码》对应为良性脑肿瘤。庭审中，经本院询问，原被告双方均认可意外伤害医疗保险金总额为17615.46元，原告的法定代理人陈述原告在住院期间没有进行过脑肿瘤的放射治疗。另查明，原告通过医保报销了32436.29元，原告的法定代理人认可已收到被告按照60%的比例赔付原告的保险金。本院认为：一、关于意外伤害医疗保险金的诉求，根据原被告签订的《儿童综合医疗保险保险单》中的特别约定事项：“被保险人因遭受意外伤害事故，并因此意外事故在本合同条款释义医院进行治疗，保险公司对其自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超出人民币100元部分按照90%比例给付意外伤害医疗保险金”，原告于2019年3月29日坠落致伤头部，该意外事故发生在投保期间内，事后原告到昆明市儿童医院住院治疗，故被告应依约按90%的比例向原告支付意外伤害医疗保险金17615.46×0.9=15853.91元，现被告已按60%的比例支付意外伤害住院津贴保险金8455.42元，还应向原告支付差额7398.49元，故对于原告要求被告按90%的比例支付意外伤害医疗保险金并补差额7398.49元的诉讼请求，本院予以支持。二、关于意外伤害住院津贴保险金的诉求，根据原被告签订的《儿童综合医疗保险保险单》中的特别约定事项：“被保险人因遭受意外伤害事故，并因此意外事故在本合同条款释义医院进行治疗，保险公司按照意外伤害住院津贴日额200元/天即合理住院天数给付意外伤害住院津贴保险金，累计给付天数以180天为限”，结合《昆明市儿童医院出院记录》的内容，原告实际住院天数为20天，被告应依约支付原告意外伤害住院津贴保险金200×20=4000元，被告已按60%的比例支付意外伤害住院津贴保险金2400元，还应向原告支付差额1600元，故对于原告要求被告按每天200元支付意外伤害住院津贴保险金并补差额1600元的诉讼请求，本院予以支持。三、关于重大疾病保险金的诉求，根据原告提交的部分《疾病分类与代码》，原告所患海绵状血管瘤属于良性肿瘤的事实可以确认，结合《平安重大疾病保险条款》第二十五条第（九）项：“良性脑肿瘤……并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”，庭审中，经本院询问，原告陈述没有进行过脑肿瘤的放射治疗，同时原告也无证据证明昆明市儿童医院为其实施过开颅脑肿瘤完全切除或部分切除的手术，相反，根据被告提交的《手术记录》可知，昆明市儿童医院为原告实施的手术名称为过颅内畸形血管切除术+硬脑膜下钻孔引流术，故原告要求被告支付重大疾病保险300000元的诉讼请求，因不满足《平安重大疾病保险条款》规定的理赔条件，本院不予支持。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告刘某按90%的标准计算的意外伤害医疗保险金差额部分7398.49元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告刘某按每天200元的标准计算的意外伤害住院津贴保险金差额部分1600元；三、驳回原告刘某要求被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司支付重大疾病保险金300000元的诉讼请求。如果被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币2967元（原告已预交，已减半收取），由原告刘某自行承担2700元，剩余267元由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司承担，于款项交付之日一并支付原告刘某。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判员  陈思源二〇一九年八月二十六日书记员  邓婷婷