天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初5544号原告：天津市鸿顺华泰金属制品有限公司，地址天津市静海区大邱庄镇大屯村。法定代表人：杨其旺，公司总经理。委托诉讼代理人：张永利，公司生产厂长。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津分公司，地址天津市河西区解放南路283号创展大厦14层CDEF室、17层ABCL室、18层BCD室及23、24层。负责人：朱研，公司总经理。委托诉讼代理人：陈君健，天津恩胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：邵海忠，公司职员。原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年7月15日立案受理。依法由审判员闫志勇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司的委托诉讼代理人张永利，被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司委托诉讼代理人陈君健、邵海忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津市鸿顺华泰金属制品有限公司向本院提出诉讼如下请求：1、请求人民法院依法判令被告在雇主责任保险赔偿限额内赔付原告伤残保险金94394.50元，医疗费3000元；2、案件受理费由被告承担。事实和理由：原、被告于2018年2月23日签订《雇主责任险保险合同》。保险期间自2018年2月23日0时起至2019年2月22日24时止。2018年7月7日，原告雇员刘拴喜在工作中致伤，原告垫付医疗费11105.66元。经天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认刘拴喜为工伤，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认停工留薪期共计2.5个月，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，刘拴喜为伤残十级。后经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿刘拴喜工伤赔偿款94394.50元。原告已将赔偿款支付给了刘拴喜。因被告未履行雇主责任保险赔偿义务，故原告依法起诉，请求依法判决。被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司辩称，对原告与我司之间存在保险合同关系没有异议。该公司在我司处投保雇主责任保险、每人伤亡责任保额为800000元，每人医疗费责任限额为100000元，保险期间自2018年2月23日0时至2019年2月22日24时止。刘拴喜包含在被保险人名单中。事故发生在保险期间内。医疗费3000元我司同意赔偿。该3000元系门诊费用的最高限额。伤残赔偿金，我司不同意赔偿原告诉请的数额。因本案伤者刘拴喜系十级伤残，其相对应的伤残赔偿金赔偿比例为800000元的10%，即80000元。本案应在80000元的限额内据实计算伤残赔偿金的数额，具体为：一次性伤残补助金数额为23549.40元，计算公式为5607元/月*60%*7个月（根据《工伤保险条例》第六十四条的规定，按照统筹地区职工平均工资的60%计算），一次性工伤医疗补助金数额为11214元，计算公式为5607元/月*2个月，一次性伤残就业补助金数额为16821元，计算公式为5607元/月*3个月。上述三项总额为51584.40元。同意赔偿误工费4200元，计算公式为60元/天*（75-5）天。诉讼费同意依法按比例承担。对于保单、被保险人清单、特别约定没有异议。劳动合同没有异议。对诊断证明和病历本没有异议。医疗费票据没有异议。对劳动能力鉴定结论书、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知没有异议。对原告提交的工资表，不认可该表中记录的刘拴喜的工资数额，原告应提供刘拴喜的银行工资流水及完税证明来证明其工资收入情况。我司对原告单方出具的工资表不认可。劳动仲裁书真实性认可，但不认可该裁决书中认定的刘拴喜的月工资。银行回单和收条真实性认可，但我司不同意按照原告汇款数额进行理赔。理由同答辩意见。被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司提交投保单一份，以证明其已就雇主责任保险条款的含义对原告进行了明确说明，原告完全了解没有异议。原告质证意见为，对证据真实性认可，但对其证明目的有异议，条款中约定伤残赔偿金已有劳动仲裁的按照仲裁裁定赔付，我司已经将款项赔付给了刘拴喜，被告应履行赔付保险金义务。经审理查明，原、被告于2018年2月7日签订《雇主责任险保险合同》。保险期间自2018年2月23日0时起至2019年2月2日24时止。合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额800000元,每人医疗费用赔偿限额100000元。原告缴纳保费27300元。刘拴喜在保单人员清单中。2018年7月7日，原告雇员刘拴喜在工作中致伤，在天津市天津医院门诊治疗。医疗费由原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司垫付。2018年9月2日，天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认刘拴喜为工伤；同日，天津市静海区劳动能力委员会确认其停工留薪期共计2.5个月。2018年10月18日，经天津市静海区劳动能力委员会鉴定，刘拴喜定为伤残十级。2019年4月19日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿刘拴喜一次性伤残补助金48895元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资17462.50元，共计94394.50元。原告于2019年5月27日以银行转账方式向刘拴喜支付94394.50元，刘拴喜出具了收条。仲裁裁决书经开庭审理查明部分包括“经查，申请人于2017年2月份入职，操作工，月平均工资6985.80，现金签字发放”等内容。保险合同特别约定中第1条有如下内容:本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。保险合同特别约定中第3条有如下内容:本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。保险合同特别约定中第6条有如下内容:关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，对于雇员无法认定工伤情形的，应依法进行诉讼，保险人按照人民法院最终裁定判决结果进行赔偿：非伤残，非死亡案件被保险人可以不申请工伤认定，以被保险人出具的符合事故实际情况的事故证明为保险索赔的依据。保险合同特别约定中第9条有如下内容：被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险合同特别约定中第10条包括但不限于以下内容：以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。保险合同特别约定中第17条有如下内容：本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。投保单首页开始部分印有以下内容：请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的责任免除条款内容以及投保人、被保险人义务、赔偿处理等内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。您在充分理解条款后，再如实填写本投保单各项内容。您所填写的内容我公司将为您保密。该页上有天津市鸿顺华泰金属制品有限公司加盖公章确认。以上事实，有雇主责任保险单、认定工伤决定书、停工留薪确认书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、病历本、诊断证明、网上银行电子回单、收条、票据、投保单及当事人陈述等予以证实。本院认为，根据法律规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中,中国大地财产保险股份有限公司天津分公司与天津市鸿顺华泰金属制品有限公司在平等自愿基础上签订的雇主责任保险合同,系双方真实意思表示，内容亦不违反相反及行政法规的禁止性规定，应为合法有效，双方均应按照合同约定全面履行各自义务。根据双方“特别约定”第9条约定，被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重一级，最轻为十级，伤残程度一级对应的保险金给付比例为100%，十级对应赔偿金比例为10%，每级相差10%；第10条约定，以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：(1)死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需要先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限；（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。同时本案雇主责任保险投保单投保人声明中天津市鸿顺华泰金属制品有限公司亦加盖公章表示其已经仔细阅读《雇主责任保险条款》尤其是黑体字部分的条款，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，故而《雇主责任保险条款》中之相应内容亦对双方发生法律效力。根据上述约定，中国大地财产保险股份有限公司天津分公司应赔偿天津市鸿顺华泰金属制品有限公司伤残赔偿金的最高数额应按下列方式计算：保单赔偿限额800000元乘以伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%，即80000元。相应的误工补助亦应合并计入伤残责任限额内。被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司虽不认可仲裁裁决书中认定的刘拴喜的月工资，但未提交证据，故对其抗辩意见本院不予支持。以刘拴喜月平均工资6985元为基础，按照保险公司计算方法，一次性伤残补助金为48895元、一次性工伤医疗补助金为11214元、一次性伤残就业补助金为16821元、停工留薪期工资为4200元，共计81130元，已超根据特别约定第9条计算的80000元，故中国大地财产保险股份有限公司天津分公司在限额80000元内承担赔偿责任。关于医疗费，原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司主张3000元，被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司同意给付3000元，本院予以确认。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内在伤残赔偿限额内给付原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司保险金80000元、在医疗费用赔偿限额内给付3000元，共计83000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱之义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1117元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司负担952元，由原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司负担165元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  闫志勇二〇一九年八月二十日书记员  李 茜