北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0105民初1046号原告：郑学艳，女，1956年7月7日出生，汉族，住天津市河**。委托代理人稽红霞，北京至普律师事务所律师。被告：中国人民武装警察部队北京市总队医院，住所地北京市朝阳区东三里屯**院。单位负责人王天宝，院长。委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告郑学艳（以下简称原告）与被告中国人民武装警察部队北京市总队医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，于2016年9月30日作出（2015）朝民初字第28190号民事判决。原告不服，提起上诉。北京市第三中级人民法院于2016年11月30日作出（2016）京03民终13032号民事裁定，撤销本院（2015）朝民初字第28190号民事判决，将本案发回本院重审。本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人嵇红霞、被告委托诉讼代理人刘巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告按照100%责任程度，支付原告医疗费9233.8元，误工费16934元，护理费120000元，交通费2656.5元，住院伙食补助费500元，营养费6000元，精神损害抚慰金50000元，共计205324.5元。事实和理由：原告于2013年11月6日到被告处就诊，医嘱是让原告长期用药华法林、拜阿司匹林、银杏叶胶囊。2014年5月10日，原告再次到被告处就诊，询问华法林是否吃半年就可以停药，被告说不需停药，让继续吃。2014年6月11日，原告到被告处就诊，被告将银杏叶胶囊更换为羟苯磺酸钙，其他药继续服用。2014年6月12日上午，原告肚痛开始拉血块，下午又拉血块。原告与被告沟通此事，被告仍然让原告继续服药。6月12日夜，原告继续拉血块。不得以，2014年6月13日到天津医科大学总医院就诊，该院对原告进行抢救，诊断为：1、消化道出血。2、左下肢静脉血栓。原告认为，被告未能正确把握羟苯磺酸钙使用的适应症，剂量严重超出使用说明，原告因羟苯磺酸钙的不当使用而出现如此严重的消化道出血。华法林和拜阿司匹林是出血病人禁忌用药，但在出血期间，被告仍让原告继续服用，加重了消化道大出血的病情。被告医疗行为存在明显过错，导致原告消化道大出血，不能服用治疗左下肢静脉血栓药物，腿疼严重。为维护原告的合法权益，特提起诉讼。被告辩称，我院用药符合规范，原告所述出血后被告仍然让原告用药不属实，不同意原告全部诉讼请求。2014年6月12日被告大夫李玉珍接到原告电话，大夫告诉她需要到当地医院就诊，药品要停，这是晚上12点，凌晨一点原告又打来电话说不想去医院，请医生建议用什么药，医生答复她必须到当地医院进行治疗。6月13日上午10点左右，原告又来电告诉医生说已经住院治疗，血已经止住，谢谢医生，没有事了，患者用药期间出现消化道出血，是药物的不良反应，与医疗行为没有关系，原告出现消化道大出血治疗后，已经痊愈，没有住院治疗，没有任何损害后果，医生在6月12日电话告知她停药后，把原告剩余的药费退给了原告，共退款4221元。本院经审理认定事实如下：原告于2013年11月6日、12月7日、2014年1月2日、2014年3月13日、2014年4月12日、2014年5月10日、2014年6月11日分别至被告处门诊治疗，诊断为左下肢静脉血栓。2014年6月11日门诊病历显示，被告向原告医嘱服用以下药品：羟苯磺酸钙、华法林、拜阿司匹林，其中羟苯磺酸钙用量，一次两片、一日三次。2014年6月13日，原告因间断黑便两天至天津医科大学总医院门诊就诊，诊断为消化道出血，左下肢静脉血栓。原告认为系被告用药不当导致原告发生上述损害，且此后无法再用抗凝类药物。审理中，原告提出医疗损害责任鉴定，申请鉴定：1、原告的损害后果；2、被告的医疗行为是否存在过错，如果存在过错确定与损害后果的因果关系、责任程度；3、伤残等级；4、误工期、护理期、护理人数、营养期。本院按照鉴定程序先后委托三家鉴定机构对本案的鉴定事项进行鉴定。北京华夏物证鉴定中心以超出鉴定业务范围为由出具不予受理告知书。北京法源司法科学证据鉴定中心以本案对医疗行为的评价疑难复杂，对患者损害后果的分析亦疑难复杂，无法完成委托的鉴定工作为由出具不予受理告知书。2019年4月1日，北京中衡司法鉴定书出具中衡司法鉴定所〔2018〕临床医鉴字第132号司法鉴定意见书，认为医方2013年11月6日的诊断有依据，有应用抗凝、抗血小板及活血药物的适应症，但医方未进行必要的相关检查或建议到血管专科就诊，存在不足。原告2013年11月6日至2014年6月11日一直在医方就诊，医方持续给予抗凝和活血的中西药物治疗，没有给予抗凝血机制的检查，医方上述诊疗行为不符合诊疗规范。医方在被原告治疗期间，没有建议到专科就诊，没有密切监测凝血功能及根据外院检查结果及时调整药物，其诊疗行为不规范。本案，原告下肢静脉血栓形成诊断明确，有应用抗凝剂等的适应症。医方在原告用药前和后没有检查凝血机制，没有结合外院检查的凝血机制异常的情况下调整用药，诊疗过程不够规范，与被鉴定消化道出血有因果关系。鉴定意见为：1、原告的损害后果为消化道出血；2、被告在原告的诊疗过程中，存在过错，该过错与原告的损害后果有同等因果关系；3、原告不构成伤残；4、建议原告误工期为30-60日、护理期为30日、营养期为60日，护理人数建议为1人。原告不认可鉴定意见，提交书面质询申请，涉及医院是否有治疗相关疾病资质、医生是否有中、西医资质、门诊病历手册记录是否存在错误、用药和诊疗行为是否规范、本案损害后果的后续影响、药物不良反应等问题。针对原告质询申请书中提出的问题，2019年5月10日，北京中衡司法鉴定所出具说明，针对原告提出的问题一一进行了回应，认为医方没有根据化验结果及时调整药物存在过错，承担同等因果关系客观、合理、公平。原、被告对鉴定报告和鉴定机构回函的真实性认可，但原告不认可因果关系，不申请重新鉴定。被告对鉴定结论分析有异议，认为鉴定机构认定被告用药前和用药后没有进行凝血机制检查、没有结合外院检查调整用药与事实不符，被告责任不应超过轻微责任。经询，被告亦不申请重新鉴定。庭审中，原告认为根据《中华人民共和国执业医师法（2019修正）》第十七条和第二十三条规定，执业医师需要按照执业范围行医，本案被告的医生是中医医师执业资质，而且没有经过相关培训，属于非法行医。对此，被告认为，2006年9月18日国家中医药管理局办公室给北京市中医管理局《关于中医类别执业医师执业范围有关问题的复函》（国中医药办函〔2006〕144号）中，称鼓励中医医师积极参加学习和运用现代科学技术丰富和发展中医药，并根据临床需要，在经过相关培训的前提下，使用中医治疗技术之外的、勿需特殊准入的现代科学技术或现代医学诊疗技术和方法。2006年9月25日北京市中医管理局给北京市卫生局卫生监督处《关于中医类别执业医师执业范围有关问题的复函》中，称依据国家中医药管理局办公室给北京市中医管理局关于中医类别执业医师执业范围有关问题的复函（国中医药办函〔2006〕144号），由于感染性疾病科是新整合而成的科室，中医人员只要与西医临床医生一样在经过感染科专业相关培训的前提下，在诊疗活动中根据临床需要，除使用中医诊疗技术之外，可以运用勿需特殊准入的现代科学技术或现代医学诊疗技术和方案在感染科执业。关于医疗费，原告提交病历材料及相关票据为证，被告认可与原告损害后果相关的医疗费用为在其处发生的门诊费用227.5元，在天津医科大学总医院发生的门诊费用2396.75元，在天津中医药大学第二附属医院门诊费用用18.5元。原告另提交在天津河东健新医院、天津河东尚功中医门诊部、天津河北民政中西医门诊部门诊费用票据、处方、费用清单等若干，称原告因为消化道出血，不能口服药物治疗下肢静脉血栓疾病，只能通过针灸推拿等方式治疗，在上述三家医院分别花费门诊费用4554元、1213.3元、823.75元，应当由被告承担。经查，上述治疗为发生于2018年和2019年，主要的治疗项目是针灸、穴位拔罐治疗、耳针穴位治疗、骨伤推拿、电脑中频+药透等。关于误工费，原告主张按照2017年北京市职工月平均工资8467元计算2个月，其称有工作，但未提供证据。关于护理费，原告称其消化道出血伴下肢静脉血栓，需要长期护理，主张2014年6月12日至2016年9月13日共计820天的护理费，按照150元/天计算，共计123000元，本案主张120000元。关于交通费，原告提交了火车票、汽车票、地铁及汽车、出租车发票若干，主张支付交通费2656.5元。关于住院伙食补助费，虽然原告没有住院，但是急诊留观病人，需要24小时待在医院，等同于住院，主张5天，每天按照100元计算。关于营养费，原告主张60天，每天按照100元计算。关于鉴定费，原告垫付鉴定费18150元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，根据北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，原告的损害后果为消化道出血，被告在原告的诊疗过程中，存在过错，该过错与原告的损害后果有同等因果关系，原告不构成伤残，建议原告误工期为30-60日、护理期为30日、营养期为60日，护理人数建议为1人。原、被告虽对上述鉴定意见有异议，但未提交有效证据推翻。原告关于被告没有相应资质非法行为问题，在没有相应行政机关对此予以认定且未有证据证明该问题与被告的损害后果有因果关系的情况下，本院不予采信。综上，本院采信上述鉴定意见，确定被告的责任比例为50%，被告对原告的合理主张应按该比例予以赔偿。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。关于医疗费，被告认可原告提交的与原告损害后果相关的医疗费用为在其处发生的门诊费用227.5元，在天津医科大学总医院发生的门诊费用2396.75元，在天津中医药大学第二附属医院门诊费用用18.5元，本院不持异议。被告应当按照责任比例向原告赔偿3295.53元。原告主张的其他医疗费用，不能证明与本案损害后果具有因果关系，亦不属于本案申请鉴定的范围，本院不予支持。原告今后如果有确切证据可以证明其主张的关联性，可另行主张相关权利。关于误工费，原告未提供充分证据证明其主张的误工损失情况，本院不予支持。关于护理费，原告主张的每日150元的标准本院予以认定，但主张的期限过长，本院根据鉴定结论，确定为60日。被告应当按照责任比例向原告赔偿4500元。关于交通费，原告提供的证据不足以证明全部交通费与其治疗损害后果有关，本院酌情认定1600元。被告应当按照责任比例向原告赔偿800元。关于住院伙食补助费，原告未提供证据证明住院事实，本院不予支持。关于营养费，有鉴定意见为据，原告主张的标准并无不当，被告应当按照责任比例向原告赔偿3000元。关于精神损害抚慰金，考虑到原告和本案的实际情况，被告的诊疗行为会给原告造成严重精神损害，本院考虑责任比例，酌情支持3000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民武装警察部队北京市总队医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑学艳医疗费3295.53元，护理费4500元，交通费800元，营养费3000元，精神损失抚慰金3000元，共计14595.53元；二、驳回原告郑学艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费18150元，由被告中国人民武装警察部队北京市总队医院负担（原告郑学艳已交纳，被告中国人民武装警察部队北京市总队医院于本判决生效之日起七日内给付原告郑学艳）。案件受理费4380元，由原告郑学艳负担4069元（已交纳3257元，余款于本判决生效之日起七日内交纳）。由被告中国人民武装警察部队北京市总队医院负担311元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长  王有成审判员  李 军审判员  胡东方二〇一九年八月十六日书记员  刘 柳