山东省济南市历城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0112民初4261号 原告：于某，女，1957年8月1日出生，汉族，住山东省高唐县。 原告：黄某1，男，1980年11月4日出生，汉族，住济南市。 原告：黄某2，女，1983年1月10日出生，汉族，住济南市。 原告：贺某，女，1937年1月19日出生，汉族，住山东省高唐县。 以上四原告共同委托诉讼代理人：汪运现，山东齐鲁律师事务所律师。 以上四原告共同委托诉讼代理人：刘胤，山东齐鲁律师事务所实习律师。 被告：济南市第三人民医院，住所地济南市，统一社会信用代码：123701004930006659。 法定代表人：刘士懂，该院党委书记。 委托诉讼代理人：张洪涛、彭少慧，均系山东国曜律师事务所律师。 原告于某、黄某1、黄某2、贺某诉被告济南市第三人民医院（以下简称济南三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月23日立案受理后，原告申请对济南三院的医疗行为否存在过错及其医疗行为与患者黄某3死亡结果之间是否存在因果关系和参与度大小进行鉴定，本院依法中止审理。2019年6月13日北京法源司法科学证据鉴定中心作出了鉴定意见。本院依法组成合议庭于2019年7月30日公开开庭对本案进行了审理。原告黄某1及四原告的共同委托诉讼代理人汪运现，济南三院的委托诉讼代理人张洪涛、彭少慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 于某、黄某1、黄某2、贺某向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔偿原告医疗费21976元、被扶养人生活费7439.4元、住院伙食补助费720元、死亡赔偿金237294元、丧葬费11268.75元、交通费1500元、鉴定费4500元、精神损害抚慰金1万元、护理费1440元，共计296138.15元；2.案件受理费用全部由被告承担。事实与理由：2017年9月12日，黄某3与其子前往距离较近的济南市第三人民医院肝胆外科做B超检查，检查时，医生并没有要求黄某3全部躺下，仅是草率的检查了腹部皮下脂肪，然而检查结果显示：左腹壁皮下脂肪层见1.8×0.7×1.8厘米脂肪瘤，病例简略记载为：“上腹部肿物”。医生表示黄某3体内的“脂肪瘤”生长缓慢，无需治疗，黄某3于是放平心态，回家休养。2017年10月28日，黄某3再次到济南市第三人民医院按照医生的指示做了B超检查，检查结果显示：肝脏实性占位、胆囊壁略厚、肝门区及腹膜后低回声、淋巴结转移、腹水、建议进一步检查，但医生未要求住院治疗。次日，黄某3到山东大学齐鲁医院进行检查，诊断结果为“原发性肝癌”，后住院接受治疗，并于2017年12月9日出院。2018年1月10日，黄某3在家中去世。原告认为被告在诊治过程中有明显的过失，使黄某3丧失了最佳治疗时机，最终导致黄某3死亡。对此，被告济南三院负有不可推卸的医疗过错，患者的死亡与被告的医疗过错之间存在因果关系，被告应按30%的比例承担相应赔偿责任。为维护原告合法权益，特诉至法院，望查明事实，判如所请。 济南三院辩称，2017年9月12日，患者黄某3因“上腹部肿物”来诊，查体左腹直肌上方触及肿物，行B超检查，超声在左腹壁皮下脂肪层内探及一肿物，超声诊断脂肪瘤。患者未回门诊完成就诊。2017年10月27日，黄某3因上腹胀痛、不思饮食来诊，行乙肝六项、胃镜、肝胆B超检查，超声探及肝脏多个结节，大的约8.5×6.5×7.5厘米，超声诊断为肝脏实性占位。超声检查后，患者未回门诊完成就诊。患者2017年10月27日就诊的目的是腹部浅表发现肿物，左腹直肌上方可触及肿物，超声检查的目的是体表包块，而不是腹内脏器，超声发现腹壁皮下脂肪瘤，患者未回门诊完成进一步就诊即离院。体表肿块超声检查与腹内脏器超声检查的目的不同，检查时的仪器探头也不相同，超声诊断脂肪瘤并非原告所理解的检查草率，而是医生根据患者本次就诊的目的做出的客观检查结果。2017年10月27日，患者再次来诊时是因上腹腹痛、不思饮食就诊，行乙肝六项、胃镜、肝胆B超检查，符合规范，肝脏超声及时发现了占位性病变，使得患者病情及时得到了诊断。患者因自身原发性肝癌去世，并非医疗损害所致，与被告的医疗行为没有因果关系。综上，本案不存在医疗损害责任纠纷的构成要件，原告向被告主张医疗损害赔偿没有依据，应驳回其诉求。 原告围绕其诉讼请求向本院提交的证据有：济南三院门诊病历及超声诊断报告单、门诊收费票据、缴费凭证各2份、检验报告单及缴费凭条各1份、齐鲁医院住院病案及收费票据、统筹费结算单银、联签购单各2份、黄某3火化证明、常住人中登记卡、高唐县梁村镇黄圈村民委员会证明、济南市商品房买卖合同及物业居住证明、鉴定报告及发票各1份等；被告济南三院提交了超声检查申请单2份。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据上述证据及当事人的当庭陈述，本院认定以下事实： 原告于某系黄某3的妻子，原告黄某1系黄某3的儿子，原告黄某2系黄某3的女儿，原告贺某系黄某3的母亲，黄某3于1959年7月14日出生，其户籍所在地为山东省高唐县。2017年9月12日，黄某3因上腹部肿物到济南三院门诊就诊，经超声提示脂肪瘤。原告提交的济南三院门诊病历及超声诊断报告单载明：患者上腹部肿物；查左腹直肌上方扪及肿物；Rx：B超；于左腹壁皮下脂肪层内探及一大小约1.8×0.7×1.8厘米的略强回声，边界清，内回声欠均匀，CDFI：内部未见明显血流信号；超声诊断：提示脂肪瘤。2017年10月27日，黄某3因上腹胀痛，不思饮食再次到济南三院门诊就诊，超声检查提示肝脏实性占位，肝门区及腹膜后低回声，淋巴结转移？腹水等。黄某3在济南三院处两次就诊分别支出医疗费248元、134.85元。2017年10月29日，黄某3到山东大学齐鲁医院就诊，经查腹部CT平扫+增强扫描提示肝内占位，考虑肝Ca，肝内、腹膜及腹腔淋巴结多发转移，建议临床进一步检查，肝硬化，胆囊炎，腹水，右侧胸腔少量积液。次日，黄某3入山东大学齐鲁医院住院治疗，入院诊断为：原发性肝癌；肝硬化（失代偿期）、腹水；慢性乙型病毒性肝炎；高血压；胆囊炎。2017年11月15日，黄某3出院，出院诊断为：原发性肝癌；肝癌破裂出血；肝肝癌硬化（失代偿期）；慢性乙型病毒性肝炎；高血压2级；胆囊炎。黄某3为此支出医疗费57768.82元（其中统筹支付25890.42元，个人负担31878.40元）。2017年12月1日至12月9日，黄某3第二次到山东大学住院治疗，诊断为原发性肝癌；消化道出血；肝肝癌硬化（失代偿期）；慢性乙型病毒性肝炎；腹水；胆囊炎等。黄某3为此支出医疗费15103.69元（其中统筹支付6880.18元，个负担8223.51元）。2018年1月10日，黄某3因病去世。 本案审理中，原告申请对济南三院对黄某3医疗行为过程中是否有过错，如存在过错其医疗行为与患者黄某3死亡结果之间是否存在因果关系和参与度大小进行鉴定。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对上述内容进行了鉴定，鉴定意见书分析说明称：（一）原发性肝癌的疾病特点（略）；（二）被鉴定人黄某3的病情特点：黄某3乙肝病史10余年，未行特殊治疗，2017-10-30入山东大学齐鲁医院治疗，明确诊断为慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）、腹水、原发性肝癌等。患者病情符合因乙肝病毒感染发展至肝硬化、肝癌的特点。其病情已处于中晚期特点，提示患者病情重，治疗难度大，预后差；（三）对济南三院临床诊疗行为的评价：1.第一次门诊就诊行为的评价：（1）2017年9月12日黄某3因上腹部肿物于济南三院肝胆外科门诊治疗，查左上腹直肌旁扪及肿物，但未记载肿物的大小、形状、边界、活动情况，也未进一步相关辅助检查明确包块的存在以及性质等。需要说明的是，患者第一次门诊就诊时病历记载左腹直肌上方扪及肿物，而第二次门诊就诊查体和山东大学齐鲁医院入院体格检查均未记载左腹直肌处扪及肿物，且患者相关辅助检查提示肝内物大者位于左叶，肝左叶增大。因此，医院对于患者的查体及腹部肿块的鉴别诊断存在不足；（2）超声检查：根据检查部位的不同选择不同类型B超探头，检查皮肤浅表探头与检查腹腔脏器的B超探头，具有一定的差异性，且检查范围与医生开具B超申请检查部位有关。对于检查肝脏肿瘤仪器采用线阵式探头、凸阵探头或相控阵扇扫探头，频率2.5～5.0MHz。2.第二次门诊诊疗行为的评价：2017年10月27日黄某3主因上腹胀痛4天，不思饮食再次门诊就诊，查体示腹软，肝脾不大，行乙肝六项、肝胆B超检查符合临床诊疗规范。2017年10月28日腹部超声检查提示肝脏实性占位，肝门区及腹膜后低回声，淋巴结转移？建议进一步检查，腹水等。患者于2017年10月29日赴山东大学齐鲁医院行腹部CT平扫+增强平扫，2017年10月30日入院接受治疗。故患者第二次于被告处的门诊就诊行为，对患者病情的及时诊断无明确影响。对于医方提出患者两次门诊就诊检查后未将检查结果回报医生，属于客观事实争议，超出医学评价范畴。但可以说明的是，患者应将检查结果向医生反馈，以便于开具医嘱，医生在看到相关结果后应进行病历书写及给以相关临床处置。本案患者于山东大学齐鲁医院出院后1月余死亡，其死亡后未行尸体剖验，无法从病理学上明确患者确切死亡原因，及肝脏病变的具体程度及转移范围、是否合并腹壁肿物和肿物的性质等，对完整评价医院的诊疗行为具有一定不利因素的影响。综上所述，被告医院对患者第一次门诊的诊疗过程中，对腹部肿物的查体及鉴别诊断存在不足，不利于指导完善辅助检查明确诊断。但第一次门诊就医时与明确诊断肝癌病情相差一个月左右时间；且患者肝癌已处于中晚期阶段，具有临床治疗难度大，预后差的特点。目前亦未见到患者于2017年12月9日出院至死亡期间的就医资料。故本次鉴定对医院的医疗过错行为与患者最终死亡的因果关系不能评定。但可以指出，医院的医疗过错对于医患纠纷具有明显的不利影响。鉴定意见为：1.济南市第三人民医院在对被鉴定人黄某3的门诊诊疗过程中存在医疗过错，但鉴于被鉴定人罹患中晚期肝癌，第一次门诊就医时与明确诊断肝癌相差一个月左右的时间，加之缺乏被鉴定人从山东大学出院后至死亡期间的医疗资料以及尸体检验资料，故医院过错行为与被鉴定人最终死亡的因果关系，本次鉴定不能评定；2.济南市第三人民医院对被鉴定人黄某3门诊诊疗过程中的医疗过错，对于引发本次医疗纠纷具有明显的不利影响。原告为此支出鉴定费15000元。 双方当事人对于原告主张的各项损失存在争议。 1.医疗费。于某、黄某1、黄某2、贺某在济南三院支出医疗费382.85元（248元+134.85元），在山东大学齐鲁医院支出72872.51元（57768.82元+15103.69元），共计支出医疗费73255.36元，原告按30%的比例主张医疗费为21976元。济南三院对在济南三院门诊就诊所支出的医疗费382.85元无异议，对黄某3在山东大学齐鲁医院支出的医疗费认为应当扣除社保已经支付的部分，扣除后患者个人支付总额为40484.76元（包括在济南三院部分），同时认为所支出的医疗费系患者治疗自身疾病的花费，不属于医疗损害赔偿费用，不应当由济南三院赔偿。 2.被扶养人生活费。于某、黄某1、黄某2、贺某主张贺某育有五个子女，贺某出生于1937年1月19日，要求济南三院按2019年山东省城镇居民人均消费性支出24798元的标准计算赔偿被扶养人生活费7439.4元（24798元×5年÷5人×30%）。济南三院认为被抚养人生活费应按农村标准计算，并且黄某3系自身疾病导致死亡，不同意进行赔付。 3.护理费。于某、黄某1、黄某2、贺某主张黄某3在山东大学齐鲁医院再次住院治疗共计24天，每天需要二人护理按100元/天计算，要求赔偿护理费1440元（护理费：24天×100元×2人×30%）。济南三院认为黄某3系治疗自身癌症疾病所产生的护理费，不属于损害赔偿范围，原告主张的护理费没有依据，不应向济南三院主张赔偿。 4.住院伙食补助费。于某、黄某1、黄某2、贺某主张住院伙食补助费720元（24天×100元×30%），按每天100元计算。济南三院对此不予认可，主张患者黄某3治疗自身癌症疾病所产生的住院伙食补助费，与济南三院的诊疗行为没有因果关系，不应赔偿。 5.丧葬费。于某、黄某1、黄某2、贺某主张丧葬费按2019年城镇在岗职工年平均工资75125元计算6个月，数额为11268.75元（75125元÷12×6×30%）。济南三院对此不予认可，主张患者死亡系其自身疾病发展过程所致，且鉴定意见未认定济南三院的诊疗行为与患者黄某3死亡的损害后果间存在因果关系，故不能向济南三院主张丧葬费。 6.死亡赔偿金。于某、黄某1、黄某2、贺某称黄某3是城镇户口，并提供物业居住证明及济南市商品房买卖合同各1份，拟证明黄某3生前在济南市城区居住2年以上，要求死亡赔偿金按照2019年山东省城镇居民人均可支配收入39549元的标准计算赔偿，主张死亡赔偿金237294元（39549元×20年×30%元）。济南三院对此不予认可，辩称根据患者住院病例自述的情况记载，患者职业为农民，即使赔偿也应当按照农村标准来计算。 7.精神损害抚慰金。于某、黄某1、黄某2、贺某主张因济南三院的过错给其造成了精神痛苦，要求济南三院赔偿精神损害抚慰金1万元。济南三院辩称鉴定意见未认定济南三院的诊疗行为与患者黄某3死亡的损害后果间存在因果关系，不同意赔偿精神损害抚慰金。 8.交通费。于某、黄某1、黄某2、贺某主张因黄某3治疗疾病及办理丧葬事宜支出的交通费共计5000元，要求济南三院赔偿1500元（5000元×30%）。济南三院辩称黄某3因自身原发性肝癌去世，并非医疗损害所致，不同意赔偿交通费。 本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见分析认定济南三院医务人员在对黄某3的诊疗过程中存有过错，虽对该过错行为与黄某3死亡后果不能评定，但同时指出济南三院的医疗过错对于医患纠纷具有明显的不利影响。基于该鉴定意见，可以认定黄某3自身病情危重是其病情逐渐加重直至死亡的主要因素，济南三院的医疗过错在一定程度上导致黄某3未能更早诊断、接受综合治疗以期望适当延长生存时间，根据济南三院的医疗过错程度结合黄某3病情，本院认为济南三院承担20%的赔偿责任较为适宜。于某、黄某1、黄某2、贺某主张医疗费21976元，该费用包括患者黄某3因在济南三院两次门诊就诊及在山东大学齐鲁医院确诊、住院治疗肝癌产生的支出费用。鉴定意见认为在济南三院第一次门诊就诊存在医疗过错，故对该部分医疗费用济南三院因承担相应的赔偿责任，济南三院医务人员在第二次门诊就诊行为对患者黄某3病情的及时诊断无明确影响，故对原告要求赔偿该部分医疗费用，本院不予支持。黄某3在山东大学齐鲁医院所支出的医疗费用，系因黄某3治疗原发性肝癌产生的费用，病史材料反映黄某3在济南三院第一次门诊就诊时其病情已处于肝癌中晚期，后经检查明确系原发性肝癌，济南三院即使在第一次门诊就诊诊断出黄某3患有肝癌，黄某3在治疗中也必然支出治疗癌症的医疗费，这部分医疗费支出与济南三院的医疗过错无因果关系，故对于某、黄某1、黄某2、贺某要求赔偿该部分费用的请求，本院不予支持。于某、黄某1、黄某2、贺某主张的护理费、交通费、住院伙食补助费以及丧葬费等，系因治疗黄某3自身疾病产生的费用，并非济南三院的侵权行为所致，故对于于某、黄某1、黄某2、贺某的该部分请求本院不予支持。于某、黄某1、黄某2、贺某要求济南三院赔偿死亡赔偿金，因济南三院未能及时诊断黄某3腹部肿块性质，存在医疗过错，所以应按其过错程度赔偿相应的死亡赔偿金。于某、黄某1、黄某2、贺某提供的物业居住证明及济南市商品房买卖合同，因商品房买卖合同的买受人是黄某3之子，其提供的物业居住证明不足以证明黄某3济南市城区长期居住，原告所提交的火化证明及住院病案均载明其生前住址为山东省高唐县，故黄某3的死亡赔偿金依照司法解释的规定应按照山东省上年度农村居民人均纯收入16297元计算20年，共计是325940元，依照承担过错的比例计算济南三院应当赔偿于某、黄某1、黄某2、贺某65188元(325940元×20%)。于某、黄某1、黄某2、贺某要求济南三院赔偿精神损害抚慰金1万元，根据济南三院的过错程度和造成损害的结果，本院依法予以支持。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、济南市第三人民医院赔偿于某、黄某1、黄某2、贺某医疗费49.60元（248元×20%）。 二、济南市第三人民医院赔偿于某、黄某1、黄某2、贺某死亡赔偿金65188元(16297×20×20%)。 三、济南市第三人民医院赔偿于某、黄某1、黄某2、贺某精神损害抚慰金10000元。 四、驳回于某、黄某1、黄某2、贺某的其他诉讼请求。 以上第一项至第三项所列款项共计75237.60元，限济南市第三人民医院于本判决生效之日起十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 案件受理费5742元，由于某、黄某1、黄某2、贺某负担4283元，济南市第三人民医院负担1459元。鉴定费15000元，由于某、黄某1、黄某2、贺某负担7500元，济南市第三人民医院负担7500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  孙 刚 人民陪审员  邢仁全 人民陪审员  赵绪友 二〇一九年八月六日 法官 助理  王兴云 书 记 员  尹 瑞