云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云04民终794号上诉人（原审被告）：易门县人民医院。住所地：云南省玉溪市易门县龙泉街道办事处东和路**。法定代表人：王仲春，院长。委托诉讼代理人：陆跃伟，男，系易门县人民医院工作人员。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：苏志宏，云南苏志宏律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：张琼芬，女，1966年8月1日生，彝族，住云南省玉溪市易门县。被上诉人（原审原告）：孙绍香，女，1988年11月23日生，哈尼族，住云南省楚雄彝族自治州楚雄市。被上诉人（原审原告）：孙龙香，女，1990年11月12日生，哈尼族，住云南省玉溪市易门县。三被上诉人的共同委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。三被上诉人的共同委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人易门县人民医院（以下简称易门县医院）因与被上诉人张琼芬、孙绍香、孙龙香医疗损害责任纠纷一案，不服云南省易门县人民法院（2018）云0425民初667号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。易门县医院上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。理由为：1.昆明法医院司法鉴定中心作出的【2019】LC鉴字第0638号司法鉴定意见书以医方违反病历书写规范，送鉴病历资料中无护理记录、死亡记录及死亡病例讨论记录、患者何时离院无记录为由，认为上诉人在为孙世贵提供诊疗中存在过错，该过错与患者孙世贵死亡之间存在间接因果关系错误。送鉴病历资料无护理记录单并不违反病历书写规范，卫生部卫医政发【2010】7号《关于加强医院临床护理工作的通知》第二条第四款规定：简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。医院要使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。卫生部卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》通知中第二十二条第二十三款规定：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理应当根据相应专科的护理特点书写。病重（病危）指一级或特级护理。卫办医政发【2010】125号《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件要求中第二条护理文书内容及要求中第五款规定：病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。病危（病重）指一级或特级护理。根据相关文献资料规定，护士每2-3小时巡视病人一次，根据医嘱巡视患者，观察病人病情变化，生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态；满足其身心两方面的需要，每天测生命体征1-2次。故二级护理病人没有一定要求书写护理记录单，上诉人的行为并没有违反病历文书书写规范。2.送鉴病历资料无死亡记录及死亡病历讨论记录、患方何时离院记录，并没有违反病历书写规范。根据国家卫生健康委员会2018年4月18日关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知及云南省医师三级训练操作手册等规定，死亡病例讨论在患者死亡一周内对死亡病例进行讨论、分析，如进行尸体解剖的待尸检报告出具一周后再进行死亡病例讨论。死亡记录指经主治医师对患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡24小时完成。患者孙世贵在院外死亡，而非在院内死亡，没有相关的规定对院外死亡患者应当书写死亡记录的规范，患方何时离院无记录，医院属于公共场所，医院、医护人员无权限制患者人身自由，医院为了避免患者在院外出现意外情况，已按照部门规章制度履行了告知义务。孙世贵在家中死亡后，其家属组织十余人到医院讨要说法，要求立即查封病历，扰乱了医院正常医疗秩序，导致使医务人员无法及时完成病历文书书写。3.孙世贵的死亡由突发的双侧肺动脉栓塞致急性呼吸系统循环衰竭造成，该类疾病何时、何地发生，现有的科学技术尚难预料和控制。孙世贵的死亡是其自身原发疾病所致，与上诉人的诊疗行为无因果关系，昆明法医院司法鉴定中心认为患者孙世贵的死亡与上诉人存在因果关系错误，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第三项规定，上诉人申请重新鉴定，人民法院应予准许，一审法院不予准许违反了公平公正的司法原则，程序严重违法。张琼芬、孙绍香、孙龙香答辩称，上诉人在上诉状中所陈述的与事实不符，上诉人对鉴定意见如果存在异议，一审就应申请鉴定人员出庭接受质询，故上诉人的上诉主张无事实及法律依据，请求驳回上诉，维持原判。张琼芬、孙绍香、孙龙香向一审法院起诉请求：1.判令易门县医院赔偿张琼芬、孙绍香、孙龙香医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、交通费等共计602838.60元；2.由易门县医院承担鉴定费10560元及诉讼费。一审法院认定事实：张琼芬与孙世贵生前系夫妻，张琼芬与孙世贵婚后生育孙绍香、孙龙香两个女儿，孙世贵的父母已去世。孙世贵出生于1953年8月10日，户籍登记为农村居民，2016年4月25日向易门县财盛投资有限责任公司购买了易门县公共租赁住房片区第4幢2层5号房，并长期在该房内居住。2018年4月7日孙世贵因“咳嗽、咳痰7天”到易门县医院门诊治疗。同年4月9日易门县医院CT检查显示：“1、右肺中叶内侧段、下叶后基底段及左肺上叶舌段少许索条影，2、心外形稍增大。”孙世贵在门诊进行左氧氟沙星等输液治疗。4月10日孙世贵再次到易门县医院就诊，该院于9时46分以患者“反复咳嗽、咳痰20余年，再发伴喘息5天”收入住院。入院诊断为：“1、慢性支气管炎发作，2、肺心病？”易门县医院为孙世贵进行血常规等辅助检查，并为孙世贵输液，16时30分孙世贵输液完毕，离开医院回家，17时30分孙世贵家属拨打120急救电话，17时39分易门县医院的120急救中心医护人员到达现场，孙世贵呼之不应，已无自主呼吸，经30分钟抢救后，仍未有呼吸，心电图呈直线，已临床死亡。孙世贵在易门县医院住院治疗期间支出住院医疗费1194.98元。2018年4月11日，孙世贵家属委托昆明医科大学司法鉴定中心对孙世贵的死亡原因等进行鉴定。2018年5月10日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心［2018］（病理）鉴字第101号司法鉴定意见书，鉴定意见为孙世贵死亡原因为肺动脉血栓形成、栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡。2018年6月13日，易门县卫生和计划生育局委托玉溪市医学会就易门县医院在为患者孙世贵提供医疗服务过程中是否具有医疗过失行为，双方医疗事故争议是否构成医疗事故进行医疗技术鉴定。该会于2018年7月16日作出玉溪医鉴【2018】第32号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：孙世贵病例不属于医疗事故，医方不承担责任。诉讼过程中，张琼芬、孙绍香、孙龙香申请对易门县医院在诊疗过程中是否存在医疗过错以及如存在医疗过错，该过错与孙世贵死亡之间是否具有因果关系及过错参与度是多少的问题申请司法鉴定，一审法院予以准许，并委托本院司法技术处委托相关的鉴定机构鉴定，本院司法技术处委托云南鼎丰司法鉴定中心进行鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心对该案作退案处理。本院司法技术处又委托昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定，昆明法医院司法鉴定中心于2019年4月2日作出昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字第0638号司法鉴定意见书，鉴定意见分析认为：（一）易门县医院在孙世贵诊疗过程中有过错。过错为：医方违反病历书写规范。送鉴病历资料中无护理记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，患者何时离院无记录。（二）根据昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见书：被鉴定人孙世贵死亡原因为肺动脉血栓形成、栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡。医方无护理记录及离院记录，未尽到注意义务，医方的医疗过错与患者死亡之间有间接因果关系。鉴于肺动脉栓塞急性起病，难于预料和控制。患方入院时无明显呼吸困难等症状、体征，血浆D—二聚体和纤维蛋白降解产物、脑钠钛升高非诊断肺动脉栓塞的特异性指标。综上所述，易门县医院在孙世贵诊疗过程中的过错承担轻微责任，过错参与度建议为15%以下。鉴定意见为：（一）易门县医院在孙世贵诊疗过程中有过错。（二）易门县医院在孙世贵诊疗过程中的过错与孙世贵死亡之间有间接因果关系。（三）易门县医院在孙世贵诊疗过程中的过错承担轻微责任，过错参与度建议为15%以下。为此，张琼芬、孙绍香、孙龙香支出鉴定费10560元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案纠纷发生后，经张琼芬、孙绍香、孙龙香申请，昆明法医院司法鉴定中心就易门县医院在为孙世贵诊疗过程中是否存在医疗过错等进行了鉴定，作出了[2019]LC鉴字第0638号司法鉴定意见书，易门县医院辩称本案不应当再进行医疗过错司法鉴定的意见，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故；而医疗过错是指医疗机构及其医务人员在从事医疗行为时，对某种损害结果的发生，应当预见而且能够预见，但却轻信能够避免的情况。医疗事故鉴定与医疗过错鉴定系两种不同性质的鉴定，医院的医疗行为不构成医疗事故，并不意味着医院不存在医疗过错。如果医院在诊疗活动中存在医疗过错，仍然应当承担民事赔偿责任。因此，即使不构成医疗事故，也不能排除构成医疗过错的可能，易门县医院的该辩解意见，不予采纳。昆明法医院司法鉴定中心出具的鉴定意见不存在鉴定机构与鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，易门县医院也未提交证据证明其提出的异议成立，对易门县医院提出重新鉴定的申请，不予准许，该鉴定意见予以采信。根据昆明法医院司法鉴定中心出具的鉴定意见，易门县医院在孙世贵的诊疗过程中有过错，根据易门县医院的诊疗存在的过错及引发的损害后果，孙世贵因损害产生的合理损失由易门县医院承担10%的赔偿责任。易门县医院辩称其不应承担责任的辩解意见，无相应的依据，不予采纳。张琼芬、孙绍香、孙龙香主张易门县医院隐匿病历，应按过错推定原则处理本案的意见，未提交证据证实，不予支持。张琼芬、孙绍香、孙龙香要求赔偿的损失计算问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及《云南省高级人民法院云南省公安厅关于印发2018年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》，本案赔偿范围及数额确定为：（1）医疗费1194.98元。医疗费根据易门县医院出具的住院医疗费票据确定。（2）护理费85元（85元/天×1天）。护理人员确定为一人，护理的期限根据孙世贵实际住院的天数1天予以确定，标准按城镇居民人均可支配收入85元/天计算确定。（3）住院伙食补助费100元（100元/天×1天）。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。期限根据孙世贵实际住院的天数1天予以确定。标准参照云南省省级国家机关、事业单位工作人员出差伙食补助费标准100元/天确定。（4）死亡赔偿金495936元（30966元/年×16年）。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁，减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。孙世贵死亡时已满64周岁，按16年计算；孙世贵户籍登记虽为农村居民，但其长期居住、生活在城镇，标准按城镇居民标准计算。（5）丧葬费47844元（95688元÷2）。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月的总额计算。丧葬费计算为47844元。（6）受害人亲属办理丧葬事宜的交通费、误工费1000元。本案中根据孙世贵亲属的情况及办理丧葬事宜的情况酌定支持1000元。（7）鉴定费10560元。有相应票据证实，予以支持。张琼芬、孙绍香、孙龙香要求赔偿精神损害抚慰金的请求，根据易门县医院的过错情况，不予支持。张琼芬、孙绍香、孙龙香要求赔偿营养费的请求，无相应证据证实，不予支持。上述（1）—（7）项合计556719.98元，由易门县医院承担10%的赔偿责任，即55672元。为保护当事人合法民事权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款、第二十五条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决：“一、由被告易门县人民医院于判决生效之日起十五日内赔偿原告张琼芬、孙绍香、孙龙香因孙世贵死亡产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、受害人亲属办理丧葬事宜的交通费及误工费、鉴定费合计55672元；二、驳回原告张琼芬、孙绍香、孙龙香的其他诉讼请求。”二审中，各方均未提交新证据材料。经审理，各方对一审认定的案件事实均无异议，本院予以确认。本院认为，各方对一审确认的因孙世贵死亡产生的各项损失合计556719.98元无异议，本院予以确认。结合双方的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：易门县医院在为孙世贵提供治疗过程中是否存在过错，应否对孙世贵的死亡承担赔偿责任？《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案中，孙世贵在易门县医院治疗过程中死亡，经张琼芬、孙绍香、孙龙香申请，本院司法技术处委托昆明法医院司法鉴定中心对易门县医院在为孙世贵提供医疗服务过程中是否存在医疗过错、因果关系及过错参与度进行鉴定，昆明法医院司法鉴定中心作出【2019】LC鉴字第0638号司法鉴定意见书，认定易门县医院在为孙世贵提供诊疗过程中存在过错，其过错与孙世贵的死亡之间存在因果关系，过错参与度建议为15%以下。该鉴定由本院按照法定程序委托鉴定机构作出，作出鉴定意见的鉴定机构具有符合法律规定的鉴定资质，故该鉴定程序合法，易门县医院在未提交证据证明该鉴定意见明显依据不足的情况下，申请重新鉴定不予准许，一审根据鉴定意见判决易门县医院承担10%的责任，即赔偿各项损失合计55672元符合上述法律规定，本院予以维持。综上所述，易门县医院的上诉主张不能成立，应予驳回；原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1192元，由易门县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 卢 伟审判员 吴晓琳审判员 方明慧二〇一九年八月六日法官助理戴龙飞书记员白子益