湖北省枣阳市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0683民初1864号原告：从仁华。被告：中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司。委托诉讼代理人：吴英霞，湖北明讼律师事务所律师。原告从仁华与被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司（以下简称中财保枣阳公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员闫富庆独任审判，公开开庭进行了审理。原告从仁华、被告中财保枣阳公司的委托诉讼代理人吴英霞均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告从仁华诉称：2018年3月9日，其在被告保险公司购买机动车驾驶人员意外伤害保险。其保障内容为：意外残疾给付每人保险金额50000元，意外医疗费用补偿每人保险金额10000元。2018年11月3日，其因意外摔伤致粉碎性骨折，在枣阳市第一人民医院住院，出院后，其持各种票据找被告赔偿，被告拒不赔付，请求人民法院依法判令被告保险公司按照保险合同支付其医疗费10000元，伤残赔偿金50000元及鉴定费800元；2、本次诉讼费由被告承担。被告中财保枣阳公司辩称：1、原告从仁华各项诉求过高，请法院依法核减；2、原告从仁华需提供能确定保险事故性质、原因、损失程度等相关证据，证实本案事故系意外发生，且具有真实性；3、原告从仁华需提供保单原件以供核实；4、原告从仁华的伤残级别鉴定过高，保险公司保留重新申请鉴定的权利，在七个工作日内予以答复，逾期不提交书面重新鉴定申请的视为认可伤残鉴定意见；5、保险人按评定标准所对应的伤残等级给付比例×保险金额，给付残疾赔偿金；6、原告从仁华与保险公司约定，每人医疗限额10000元，每次门诊费用500元，每次事故免赔100元，给付比例为80%，超出部分保险公司不承担；7、保险公司不承担本案诉讼费和鉴定费。经审理查明：2018年3月9日，原告从仁华以其本人为被保险人在被告中财保枣阳公司处投保一份《机动车驾驶人员意外伤害保险》，涵盖意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保单上载明的保障内容有两项：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期限为2018年3月10日零时起至2019年3月9日24时止。被告中财保枣阳公司在上述《机动车驾驶人员意外伤害保险》保单上保险人栏处盖章确认。被告中财保枣阳公司举证的《意外伤害保险条款》第2.1.2残疾保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。原告从仁华陈述其在被告中财保枣阳公司投保本案《机动车驾驶人员意外伤害保险》时并未收到上述《意外伤害保险条款》。2018年11月3日，原告从仁华因不慎滑倒摔伤，在枣阳市第一人民医院治疗，住院26天，花去医疗费15416.52元，出院诊断：右胫腓骨粉碎性骨折。2018年11月17日，原告从仁华向被告中财保枣阳公司电话报告上述意外受伤事故并申请理赔，双方为理赔发生纠纷，原告从仁华于2019年4月8日向本院提起诉讼。另查明：原告从仁华1964年12月3日出生，住枣阳市北城办事处人民北路南1号。本案在审理过程中，原告从仁华向本院提出伤残鉴定申请，请求对其伤残等级进行鉴定，原、被告双方在本院司法鉴定科主持下协商由襄阳汇驰司法鉴定中心对原告从仁华伤残进行鉴定。2019年5月30日，襄阳汇驰司法鉴定中心鄂襄阳汇驰鉴[2019]临鉴字第624号司法鉴定意见书认定：被鉴定人从仁华伤残等级为十级。原告从仁华为此花费鉴定费800元。被告中财保枣阳公司对上述鄂襄阳汇驰鉴[2019]临鉴字第624号司法鉴定意见书提出重新鉴定申请，认为应当按照本案保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》对原告从仁华伤残进行鉴定，并向本院申请重新鉴定，本院已通知予以驳回。原告从仁华认为上述鉴定意见并无不当，应当采用。后原、被告为赔偿发生纠纷，原告从仁华诉至本院要求被告中财保枣阳公司支付其变更后的医疗费10000元，伤残赔偿金50000元及鉴定费800元；2、本次诉讼费由被告承担。2018年湖北省道路交通事故损害赔偿标准，城镇居民人均可支配收入31889元/年。以上所认定的事实，有原、被告举证的身份证，枣阳市第一人民医院的出院记录、诊断证明、医疗费票据、保单、保险条款、司法鉴定意见书、鉴定费发票以及本院庭审、调查笔录在卷证实。本院认为：1、原告从仁华以其本人为被保险人在被告中财保枣阳公司投保的《机动车驾驶人员意外伤害保险》系双方真实意思表示，且不违反国家法律禁止性规定，被告中财保枣阳公司向原告从仁华核发了保单，双方的人身保险合同法律关系依法成立生效，原、被告均应本着诚实信用原则履行合同。现原告从仁华在保险期间内因意外事故受伤并构成十级伤残，原告从仁华无其他免赔事由，其因意外事故造成的损失属于本案人身保险理赔范围，故原告从仁华诉求被告中财保枣阳公司在《机动车驾驶人员意外伤害保险》涵盖的意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险赔偿限额内承担赔偿责任有理，本院予以支持。2、原告从仁华1964年12月3日出生，住枣阳市北城办事处人民北路南1号，其居住、消费、收入均来源于城镇，其各项赔偿应当按照城镇标准计算赔偿。本院根据相关法律规定和相关证据，对从仁华的实际损失审定如下：一、医疗费。根据原告从仁华的诊断证明、出院记录及医疗费收据，本院审查确认其医疗费为15416.52元；二、残疾赔偿金。原告从仁华因意外事故致十级伤残，参照2018年湖北省道路交通事故损害赔偿标准，城镇居民人均可支配收入31889元/年，计算20年为63778元（31889元/年×20年×10%）；三、鉴定费。根据原告从仁华提交的鉴定费票据以及实际发生情况，本院确认为800元。3、本案《机动车驾驶人员意外伤害保险》保单上载明意外伤害保险的赔偿限额为“意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元”、附加意外伤害医疗保险的赔偿限额为“意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”，现原告从仁华因意外事故导致十级伤残，其残疾赔偿金计算为63778元，超过了意外伤害保险赔偿限额50000元，其花去医疗费为15416.52元，超过了附加意外伤害医疗保险的赔偿限额10000元，扣除每次事故免赔额100元后，被告中财保枣阳公司应当赔偿原告从仁华医疗费9900元，伤残赔偿金50000元，合计应当赔偿59900元，原告从仁华超出保险限额的损失部分本院不予支持。4、被告中财保枣阳公司辩称原、被告签订的《机动车驾驶人员意外伤害保险》保单上载明的意外伤害保险的赔偿限额为“意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元”、附加意外伤害医疗保险的赔偿限额为“意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”应当理解为：1、保险公司应当按评定标准所对应的伤残等级给付比例×保险金额，给付原告残疾赔偿金，即原告从仁华构成十级伤残，对应的赔偿系数为10%，用50000元赔偿限额×10%，保险公司应当赔偿原告从仁华残疾赔偿金为5000元；2、医疗费用应当用每人医疗限额10000元×赔偿比例80%－100元,保险公司应当赔偿原告从仁华医疗费7900元。原告从仁华认为意外伤害保险载明“意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元”，其已构成伤残，且残疾赔偿金高于赔偿限额50000元，被告中财保枣阳公司就应当赔偿其50000元残疾赔偿金，其已经花费的医疗费乘以80%后已超过10000元，按10000元计算，再扣减100元的免赔额即应当赔偿9900元。本案原、被告签订的《机动车驾驶人员意外伤害保险》涵盖的意外伤害保险所采用的《意外伤害保险条款》以及附加意外伤害医疗保险条款是被告中财保枣阳公司提供的格式条款，且条款中约定有“保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”等比例赔付内容，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述《意外伤害保险条款》中“比例赔付”条款属于“免除保险人责任的条款”，另依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”、第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确义务的除外。”现被告中财保枣阳公司未举证证明其公司在与原告从仁华签订本案《机动车驾驶人员意外伤害保险》涵盖的意外伤害保险时就上述“比例赔付”免责条款向原告从仁华尽到明确提示和说明义务，原告从仁华否认收到上述保险条款，本案《机动车驾驶人员意外伤害保险》涵盖的意外伤害保险中比例赔付残疾赔偿金条款依法不产生效力，故被告中财保枣阳公司主张按照《意外伤害保险条款》的约定按比例赔付残疾赔偿金，本院不予支持。关于附加意外伤害医疗保险的赔偿金额问题，保单上载明医疗费赔偿计算方式“意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”，的字面意思表述不明确唯一，现原、被告对于条款中约定的赔付比例80%理解产生歧义，根据《保险法》第三十条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，本院认定应当按照原告从仁华关于赔付比例80%的解释，即已经支付的医疗费乘以80%再减去100元免赔额。被告中财保枣阳公司关于不承担本案的鉴定费和诉讼费的辩称意见，与《保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”相悖，本院不予支持。5、综上，被告中财保枣阳公司应当在《机动车驾驶人员意外伤害保险》涵盖的意外伤害保险赔偿限额内支付原告从仁华残疾赔偿金50000元，在附加意外伤害医疗保险赔偿限额内支付原告从仁华医疗费9900元，合计支付保险理赔款59900元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司支付原告从仁华保险理赔款59900元，于本判决生效之日起七日内付清；二、驳回原告从仁华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担，于本判决生效之日起三日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  闫富庆二〇一九年八月十四日书记员  袁品章