天津市红桥区人民法院民 事 判 决 书（2018）津0106民初319号原告：樊绍蓉，女，1941年6月6日出生，汉族，燎原中学退休教师，住天津市红桥区。委托诉讼代理人：尹娜，天津德唯律师事务所律师。原告：李晓颖，女，1969年3月15日出生，汉族，天津市人民医院医师，住天津市红桥区。委托诉讼代理人：尹娜，天津德唯律师事务所律师。原告：李晓为，男，1973年10月8日出生，汉族，天津监狱干部，住天津市红桥区。委托诉讼代理人：尹娜，天津德唯律师事务所律师。被告：天津市人民医院，住所地天津市红桥区芥园道**。法定代表人：朱思伟，职务院长。委托诉讼代理人：刘博，该单位医务处副处长。委托诉讼代理人:江涛,该单位学术委员会主任。原告樊绍蓉、李晓颖、李晓为与被告天津市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告樊绍蓉委托诉讼代理人尹娜,原告李晓颖、李晓为及其委托诉讼代理人尹娜，被告天津市人民医院之委托诉讼代理人刘博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告樊绍蓉、李晓颖、李晓为向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告各项经济损失673560元,其中包括医疗费79463.27元、住院伙食补助费13700元、营养费101000元、护理费248476元、交通费5000元；伤残赔偿金100695元、精神损害抚慰金200000元，以上各项经济损失共计人民币元748400.2元，原告要求被告承担上述经济损失的90%，合计673560元；2.本案诉讼费用和鉴定费3500元由被告承担。事实与理由：2011年11月7日，李炳煖因身体不适住院治疗，院方误诊为肺感染、肺栓塞，并使用抗凝药物予以治疗。2011年11月9日，李炳煖从病床上坠落，造成头部瘀伤、腹膜后血肿，但院方存在漏诊行为，未予诊断出腹膜后血肿，并加强使用抗凝药，重复使用华法令、低分子肝素，导致血肿增大且长期压迫神经，导致左股神经损伤，肌力二级。且因血肿的发生延误了前列腺癌的诊断，致使病情急剧加重。2012年，李炳煖向贵院提出民事诉讼，要求被告赔偿其经济损失，贵院委托天津市医学会进行医疗损害鉴定。2017年5月18日，经天津市医学会鉴定作出天津医鉴（损害）【2017】050号《医疗损害意见书》，认定被告的诊疗行为存在过错，与李炳煖当时损害后果存在因果关系，其原因力为主要因素。依据李炳煖当时左下肢肌力三级评定，伤残等级为六级伤残。2017年6月18日，李炳煖因呼吸衰竭死亡。李炳煖配偶樊绍蓉、子女李晓颖、李晓为作为李炳煖的合法继承人，为了维护自身及李炳煖的合法权益，特提起诉讼，望判如所请。被告天津市人民医院辩称，不同意原告诉请。诉前鉴定的鉴定会等程序违反法定程序，分析意见中存在明显瑕疵，分析结论明显不当，不能作为本案定案依据，对鉴定结论书不予认可，不同意原告之诉讼请求。关于鉴定报告。首先，经治医院的专家存在法定的回避事由。根据相关规定，司法鉴定人本人或其近亲属与诉讼当事人鉴定事项涉及的案件有利害关系，可能影响其独立客观公正进行鉴定的，应当回避。存在医患双方当事人有证据证明与医疗损害争议有利害关系，可能影响公正鉴定的；参与过医疗损害争议病例的治疗、会诊、咨询和鉴定的，鉴定专家应当回避。医患双方在工作人员主持下随机抽取专家，在鉴定会现场仅了解所抽取的专家号码。被告收到损害意见书后才知晓鉴定专家，后经了解得知，参与鉴定的七名专家中有四名均来自天津医科大学总医院，但患者曾在本案相关医疗过程中就诊于医大总医院，系有利害关系的经治医院。鉴定书分析意见第五条是对患者在医大总医院住院期间医疗行为的评价，但在原告提供的鉴定材料中没有发现上述内容的任何证据，也就是说医大总医院的病历当中没有这个证据。同时鉴定专家在当庭接受质询的时候，也提及了在总医院时没有进行前列腺穿刺的原因及泌尿科进行了相关的干预，但泌尿科同时又作为鉴定专家出席了本次鉴定。足以说明鉴定专家在鉴定过程中已发现该院的治疗遗漏了前列腺的证据。以此表述来撇清总医院漏诊的嫌疑，并将不利后果转嫁给人民医院。因此鉴定程序构成严重违法，严重影响了鉴定结论的准确性、真实性和公正性，应当重新鉴定或补充鉴定。对鉴定报告我们存在不同意见，在医学会现场查体时，医方并未在场，并且是经医学会通知后已经离场。对医学会当时的查体的情况，我们不予认可。同时医学会在当庭质询过程当中答复，不能确定医方当时是否在场参与了现场查体。医学会在通知医方离场后，才进行查体属于程序违法。再者，医学会应当抽取呼吸专家进行本次鉴定。现场质询ICU专家的回答过程中，ICU专家对于CT和动脉造影分不清楚，足以证实其不具备鉴定患者是否存在肺栓塞的能力。本次鉴定过程中引用的标准为2018年的学科指南，以此认为医院给予的抗凝剂量过大，显然没有依据。关于原告损失，经当庭质证前列腺癌与目前的伤残后果没有因果关系，我们认为前列腺癌的一切费用不应当由医院承担。关于营养费和护理费，当庭专家也表示不存在护理依赖，原告主张无于法无据。关于伤残，应当以实际损失为限。患者在经过鉴定以后一个月之内，就发生了死亡的后果，伤残应当以发生死亡后果为终止日期。关于精神损失，原告的主张于法无据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：李炳煖，于1940年6月16日出生，于2017年6月18日因呼吸衰竭死亡。樊绍蓉是李炳煖的配偶，李晓颖、李晓为是二人的子女。2011年11月7日，患者李炳煖身体不适，主因“左下肢无力1小时余伴一过性意识不清”至天津市人民医院治疗。入院诊断：“急性脑梗死？”，入院后行常规检查，给予改善脑循环治疗，查头CT/胸CT，心脏彩超，请心内科、呼吸科会诊，考虑不除外肺动脉栓塞，给予低分子肝素、氯批格雷抗凝治疗并转入呼吸科继续治疗。期间患者在夜间发生坠床，查盆腔CT考虑血肿可能性大，行腰椎MR左肾下方腹膜后多发占位××变，以血肿首为考虑，转入重症监护病房，进行补液、输血、止血等治疗。2011年11月24日，李炳煖出院至天津医科大学总医院普外科继续治疗，入院诊断为：1、左后腹膜血肿；2、腰椎退行病变；3、前列腺增生。2012年1月11日患者出院。2012年5月29日，李炳煖至天津第一中心医院骨科门诊就诊，考虑患者左股神经受压，左股四头肌萎缩，腹膜皮肤麻木、左下肢肌力二级。2012年6月26日，患者至天津医科大学总医院门诊治就诊，考虑癫痫发作，行脑电图为慢波。2012年9月4日、2013年4月2日、2014年3月7日患者分别到天津医科大学总医院及天津市人民医院对左侧腹膜后血肿就诊。2017年1月25日至2月7日、3月13日至3月23日患者在天津人民医院住院治疗，诊断为前列腺恶性肿瘤，骨继发恶性肿瘤等。2017年4月20日至4月29日患者至天津医科大学第二医院住院治疗，诊断前列腺恶性肿瘤，膀胱继发恶性肿瘤，骨继发恶性肿。本案诉前本院委托天津市医学会就天津市人民医院对患者李炳煖的诊疗行为是否存在过错及过错参与度，诊疗行为与损害后果之间的因果关系进行医疗损害鉴定。2017年5月18日，天津市医学会鉴定作出天津医鉴（损害）【2017】050号《医疗损害意见书》分析意见为：一、患者主因突发左下肢无力1小时伴一过性意识丧失入院，入院初步诊断：急性脑梗死？入院后肌酸激酶明显升高，医方处置符合诊疗常规。二、住院治疗期间，2011年11月9日凌晨患者突发坠床，后经CT诊断；右额部头皮软组织挫伤、血肿、蝶窦、左侧筛窦密度增高，考虑外伤后出血可能。三、根据病历记载2011年11月15日患者出现左下肢及腹部疼痛，请血管科会诊，考虑下肢疼痛待查，行腰椎共磁检查，结合病史考虑血肿。同时血色素低至56g/l,伴急性肾功能不全。四、患者既往无癫痫病史，2012年6月26日出现四肢抽搐、意识不清、血痰、脑点图检查慢波，继发性癫痫诊断依据不足。五、2011年11月28日住院检查发现前列腺特异性抗原（PSA）14.28ng/ml，明显升高，医院建议前列腺穿刺，但患者身体条件不允许未做确诊。六、患者左股四头肌萎缩，肌力三级，与血肿压迫有关。七、结合上述诊疗过程，专家组一致人认为医方存在如下过错：1、肺动脉栓塞诊断依据不足，抗凝治疗欠妥。2.患者住院期间监护、凝血功能检测不足。3、明确出血与血肿诊断之后，没有及时停止应用抗凝治疗药物。4、患者发生前列腺与医方的诊疗行为无关，但血肿的发生延误了前列腺癌的诊断。5、患者于2011年11月9日发生坠床，与乙方护理及家属（医嘱：陪人）看护不当有关。鉴定结论为：医方的诊疗行为存在过错，与患者目前损害后果存在因果关系，其原因力为主要因素。依据患者左下肢肌力三级评定，伤残等级为六级伤残。审理中，被告人民医院对鉴定意见不予认可，提出质询意见，并申请鉴定人员出庭。本院通知医学会要求鉴定人员出庭接受询问。天津市医学会医疗损害鉴定办公室出具答复：我会经与鉴定专家组专家联系，因相关专业专家组成员已经安排门诊出诊、手术等工作安排，故无法按照贵院要求的开庭时间出席，医学会对乙方的质询意见以书面答复为准。天津市人民医院坚持要求医学会鉴定人出庭,本院再次通知医学会要求鉴定人员出庭。本院通知各方定于2019年1月29日开庭，庭前因被告天津市人民医院代理人无法出庭，庭审改期。鉴定专家组成员于2019年3月28日出庭接受质询。本院认为，根据《侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。李炳煖死亡，三原告作为第一顺序的继承人，行使民事权利，符合法律规定。本案争议焦点为：被告在对患者李炳煖的诊疗过程中是否存在过错；原告损失的合理范围。本院根据原告的申请委托天津市医学会进行鉴定。根据鉴定意见，医方的诊疗行为存在过错，与患者目前损害后果存在因果关系，其原因力为主要因素。依据患者左下肢肌力三级评定，伤残等级为六级伤残。被告人民医院不认可鉴定意见，申请鉴定人出庭，鉴定人员到庭接受质询，当庭回复原告提出的问题。故被告天津市人民医院提出的鉴定程序违法及结论错误的抗辩意见，没有法律依据，不予支持。本院对鉴定报告的证据效力予以认定，对鉴定意见予以采纳。本案鉴定过程历经多年，李炳煖已于2017年6月18日死亡。考虑原告的治疗过程及被告的过错程度，认定被告对李炳煖的医疗损害承担百分之七十的责任。对于原告主张的各项经济损失，具体数额本院确认如下：一、医疗费，原告主张该项损失的金额为79463.27元，并提交以医疗费票价予以证明；被告提出对于治疗前列腺疾病的费用的抗辩，没有事实和法律依据，本院不予采纳。故对原告主张的医疗费金额予以认定。二、住院伙食补助费，原告主张李炳煖住院137天，按照每天100元支付住院伙食补助费13700元，对费用予以认定。三、营养费，原告主张营养期2020天，没有相应的依据,不予支持。考虑李炳煖的年龄、住院、治疗情况及鉴定意见，认定该项损失4110元（30/天*137天）。四、护理费，关于原告主张营养期2020天，没有相应的依据,不予支持。考虑李炳煖的年龄、住院、治疗情况及鉴定意见，该项损失认定16851元（123元/天*137天）。五、交通费，根据李炳煖病情，结合原告治疗及举证情况，该项损失的金额认定为3000元。六、伤残赔偿金，按照40278元每年的标准计算，对原告的计算方式予以支持，根据鉴定意见，该项损失金额为100695元。七、精神损害抚慰金，根据患者病情及鉴定意见，对原告该项主张，认定为25000元。八、鉴定费，根据原告提交支付票据3500元，应予认定。综上所述，被告天津市人民医院应当按照百分之七十的比例承担上述损失，赔偿三原告172423.5元（246319.27元*0.7）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告天津市人民医院自本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告樊绍蓉、李晓颖、李晓为医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费，共计172423.5元；二、驳回原告樊绍蓉、李晓颖、李晓为的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3685元，由原告樊绍蓉、李晓颖、李晓为负担2727元，被告天津市人民医院负担958元。鉴定人出庭费用3000元，由被告天津市人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  庞 婕代理审判员  苗久坤人民陪审员  韩桂荣二〇一九年八月二十三日法官助理林楠附本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。