内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）内07民终872号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区正阳办巴尔虎东路铁鑫综合楼116号。负责人：冯志亮，经理。委托诉讼代理人：申鑫，中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司职员。被上诉人（原审原告）：孙翠香，女，1978年2月20日出生，汉族，住辽宁省瓦房店市。委托诉讼代理人：郭秀丽，内蒙古诺敏律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人孙翠香人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿荣旗人民法院（2019）内0721民初568号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月31日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款关于"经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理"的规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判太平洋保险公司赔付孙翠香理赔款4198.86元，并由孙翠香承担本案诉讼费用。事实和理由：涉案保险合同已经明确约定保险赔付项目为住院医疗费用，亦明确约定免赔额为10000元，故对于孙翠香外购器材的费用31500元不属于涉案保险合同的理赔范畴，另外，孙翠香向案外人刘某提供身份证号码并给付刘某保险费用的行为应视为孙翠香与刘某之间存在委托关系，根据相关法律规定，刘某对投保流程的操作所产生的后果应及于孙翠香，故应视为太平洋保险公司向孙翠香履行了明确说明义务。综上，太平洋保险公司应按合同约定向孙翠香进行赔偿4198.6元，请求二审法院支持太平洋保险公司的上诉请求。孙翠香辩称，在孙翠香投保的保险合同中约定保险金额为100万元，孙翠香住院期间共支付住院医疗费用58306.53元，扣除合作医疗报销的12607.67元，剩余45971.86元太平洋保险公司应依约向孙翠香赔付。在孙翠香投保时，太平洋保险公司并未向孙翠香交付保险条款，亦未就相关条款向孙翠香进行提示说明，故太平洋保险公司主张依据的保险条款不发生法律效力。请求二审法院驳回太平洋保险公司的上诉请求。孙翠香向一审法院起诉请求：判令太平洋保险公司赔付医疗费45971.86元。一审法院认定事实：2018年3月29日，孙翠香向太平洋保险公司投保中高端住院医疗保险，保险内容为住院医疗，保险金额为1000000元/人，免赔额为10000元/人，保险期间自2018年3月29日零时至2019年3月29日零时。2018年6月2日，孙翠香在大连付家庄医院体检时发现左肺上叶结节。2018年6月11日，孙翠香入瓦房店市中心医院进行住院治疗，诊断为左肺上叶结节性质待查。2018年6月25日，孙翠香于瓦房店市中心医院接受胸腔镜下左上肺舌段切除术、胸腔闭式引流术。手术中孙翠香个人使用通用设备"腔镜切割吻合器及钉"，支出31500元。孙翠香为此次医疗支出门诊检查费273元，住院医疗费26806.53元，其中医保统筹支付12607.67元，孙翠香个人支付14198.86元。一审法院认为，孙翠香向太平洋保险公司投保中高端住院医疗保险，双方形成保险合同关系并生效。孙翠香在保险期间内住院治疗，孙翠香因病住院治疗产生的医疗费用，应属双方订立保险合同的保险责任范围。太平洋保险公司抗辩称孙翠香提交的医疗器械发票不能证明所载设备系孙翠香本人使用，该院认为该发票所载设备与孙翠香手术记录相吻合，且有孙翠香经治医院出具的证明，故因使用该通用设备支出的31500元，应为孙翠香医疗过程中必要且合理的支出，太平洋保险公司应按保险合同的约定予以赔偿。太平洋保险公司抗辩称，保险的免赔额为10000元/人，该院认为，涉案保险合同中的免赔额条款依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，应认定为免除保险人责任条款。太平洋保险公司未能提供证据证明在孙翠香投保时，太平洋保险公司对涉案保险合同的免责条款向孙翠香进行了提示和明确说明。也未提交证据证明，在孙翠香投保时太平洋保险公司未将保险条款给付孙翠香或者在投保时孙翠香在网页上可以直观阅读保险条款。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款不发生效力。据此太平洋保险公司抗辩免赔额10000元的主张,该院不予支持。关于保险金的核定，本案保险险种保险责任系被保险人在住院期间必要合理的医疗费用，故孙翠香门诊检查支出，不属保险责任，太平洋保险公司不应赔偿，孙翠香住院医疗费用共计58306.53元，扣除医疗保险报销12607.67元，太平洋保险公司应赔偿45698.86元。综上理由，依照上述法律规定及《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条的规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后三日内赔偿原告孙翠香保险金45698.86元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费949.3元，减半收取474.65元（原告已预缴），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为，太平洋保险公司应向孙翠香赔偿的保险金数额如何确定。孙翠香在太平洋保险公司投保了中高端住院医疗保险，在太平洋保险公司提交的该保险单上载明的保障内容为"住院医疗"，在太平洋保险公司提供的保险条款中亦载明在涉案险种中，太平洋保险公司的保险责任为"被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用"。现太平洋保险公司认为孙翠香外购医疗器材费用不属于保险责任，对此本院认为，首先，孙翠香在就诊过程中购买医疗设备并支付了相应费用的事实存在；其次，在太平洋保险公司提供的保险条款中亦未明确将购买医疗设备所支付的费用排除在涉案保险合同的保险责任之外；再次，太平洋保险公司并未提供充分证据证明孙翠香购买该医疗设备并非"合理且必需"，而孙翠香一审提交的医院出具的证明能够证实购买该设备系治疗活动所必须进行的活动。故综合以上理由，本院对太平洋保险公司关于购买医疗设备的费用不应计算在保险金之内的上诉理由不予支持。关于涉案保险合同的赔偿额是否应扣除免赔额10000元，根据本案事实，涉案保险投保方式为电子投保，而太平洋保险公司并未将纸质保险条款等材料向孙翠香交付，另外，电子投保的过程也并非由孙翠香完成，而是由太平洋保险公司的工作人员刘某代为完成，故在此过程中，太平洋保险公司并不能证明其已经就相关保险条款的内容向孙翠香进行告知和说明或推定孙翠香已经知晓保险条款内容。故根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于"对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力"的规定，保险条款中关于约定免赔额的条款不产生效力，太平洋保险公司仍应按孙翠香实际支出的住院医疗费用进行理赔。关于太平洋保险公司上诉称孙翠香与刘某之间为委托代理关系的上诉理由，因刘某为太平洋保险公司的工作人员，刘某为孙翠香办理保险合同系履行保险从业人员的工作职责，应认定为职务行为，故太平洋保险公司的该项上诉理由并无法律依据及事实根据，本院不予支持。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费949.3元，由中国太平洋保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李洪波审判员  王丽英审判员  印 帅二〇一九年八月十五日书记员  吴 双附本判决所依据的相关法律：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；