河北省张家口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀07民终1385号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司张家口分公司，住所地张家口市桥**胜利北路**。负责人：李万富，总经理。委托诉讼代理人：管中华，北京市博儒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：焦成同，男，1969年5月5日出生，汉族，住张家口市宣化区。被上诉人（原审原告）：张天发，男，1972年10月19日出生，汉族，住张家口市尚义县。二被上诉人委托诉讼代理人：张旭凤，河北天权律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司张家口分公司（以下简称人寿保险张家口分公司）因与被上诉人焦成同、张天发保险纠纷一案，不服河北省张家口市桥东区人民法院（2019）冀0702民初455号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人委托诉讼代理人、被上诉人委托诉讼代理人到庭参与诉讼。本案现已审理终结。人寿保险张家口分公司上诉请求：撤销桥东区人民法院（2019）冀0702民初455号民事判决，改判人寿保险张家口分公司不承担赔偿责任。事实和理由：焦成同投保的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的条款第四条保险责任重对赔付的计算进行了明确的约定，在条款第六条保险金额和保险费中也约定了保险金额的情况。一审法院确定关于医保范围外用药不予理赔和按照77%计算理赔额的条款属于免责条款，对人寿保险张家口分公司的抗辩理由不予采纳，违背了双方合同的约定，也违背了当事人意思自治的原则。以上条款不属于免责条款范围，并且此类险种已经在保监会备案，请二审法院查明事实，对一审判决予以改判。焦成同、张天发答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。焦成同、张天发向一审法院起诉请求：人寿保险张家口分公司履行保险合同约定的理赔义务，支付剩余保险金41633.61元。一审法院认定事实：焦成同系张家口市四通通信建设工程有限公司（以下简称四通公司）员工，2017年6月14日，四通公司与人寿保险张家口分公司签订了《保险合同》，为焦成同等十一人投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（以下简称“险种1）”、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗险（以下简称“险种2”）”和“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗险（以下简称“险种3”）”。合同约定保险期限一年，“险种1”个人保险金额80万元；“险种2”个人保险金额10万元，“险种3”个人保险金额0.9万元。2018年5月18日18点40分左右，焦成同在沽源县长梁镇施工时不慎从高处掉落受伤，随后入住张家口市第二医院，医院诊断为：1、双侧PILON骨折；2、闭合性胸部损伤、胁骨骨折、创伤性温肺；3、双下肢血管损伤。住院期间，焦成同共花费医疗费132782.44元，张天发垫付了该费用，焦成同同意张天发作为保险金权益人向人寿保险张家口分公司理赔。2018年8月22日，张天发作为保险金权益人按人寿保险张家口分公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，人寿保险张家口分公司予以受理并于2018年8月29日作出理赔核定通知书，核定给付张天发“险种2”约定90%的医疗保险金58366.39元和“险种3”约定67天的住院保险金3350元，共计61716.39元。对于以上理赔金额，是扣除非医保范围用药后按约定的90%的比例又乘以77%的比例计算，焦成同、张天发对此不予认可，认为住院用药都是医生直接开出，自己并无选择权，且对相应约定和77%的给付比例不予认可，认为人寿保险张家口分公司并未向其释明。焦成同、张天发认为计算方式应当是（被保人由于意外发生的费用132782.44-自负金额100元）×给付比例90%=119414.2元，已经超出了保险合同约定的“险种2”个人保额10万元的范围，人寿保险张家口分公司应当按照个人保额10万元的标准全额给付保险金，故尚欠医疗保险金41633.61元。对于该主张金额，焦成同同意由保险公司直接给付向张天发，自己保证不再向保险公司和张天发主张任何权益。一审法院认为，投保人四通公司在人寿保险张家口分公司处为焦成同投保团体意外伤害保险、意外费用补偿团体医疗险、意外住院定额给付团体医疗险，双方所订立的保险合同，不违反法律、法规的规定，合法有效，予以确认。焦成同在保险期间发生保险事故，人寿保险张家口分公司应当按照合同约定予以理赔。对于焦成同住院治疗期间产生的医保外用药费用是否应当予以赔付之争议，国家基本医疗保险是为补偿公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性保险合同，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照人寿保险张家口分公司医保外用药不予理赔的主张对争议进行处理，就明显降低了承保的商业风险，减少了合同义务，限制了焦成同的权利。按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，显失公平。而且，关于医保范围外用药不予理赔和按77%计算理赔额的保险条款属于免责条款，焦成同、张天发主张人寿保险张家口分公司未尽到释明义务，人寿保险张家口分公司未举证证明对相应免责条款向焦成同、张天发履行了释明义务，故相应免责条款对焦成同不发生法律效力。综上，人寿保险张家口分公司未提供超出医保范围用药的相关证据，其主张医保外用药不予理赔并按77%的比例理赔的抗辩主张也缺乏法律依据，对其抗辩意见不予采纳，应当继续赔付剩余保险理赔款41633.61元。焦成同同意保险理赔款直接给付张天发，结合之前人寿保险张家口分公司也是向张天发直接理赔，予以支持。判决：中国人寿保险股份有限公司张家口分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付张天发保险理赔款41633.61元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审无异。本院认为，焦成同所在的四通公司与人寿保险张家口分公司签订保险合同，为焦成同在内的多名工作人员投保团体意外伤害保险等险种，该合同系双方当事人真实意思的表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款规定，保险人对免除其责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了解释说明义务。人寿保险张家口分公司在一审中提交了案涉保险合同的保单，其中投保人声明一栏中，载明对合同项下相应条款的释明，投保人四通公司愿意遵守并在该栏中加盖公章，故能够确认人寿保险张家口分公司已经对案涉保险合同项下理赔比例等事项对投保人进行了解释说明，一审法院认定人寿保险张家口分公司未就理赔比例向焦成同进行告知并以此确定该条款无效不具有事实依据，应予纠正。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定，当事人应当按照约定履行各自的义务。上述保单备注栏中载明焦成同在内的保险受益人均参加当地社会基本医疗保险，人寿保险张家口分公司主张按照保险合同的约定在90%理赔率基础上按有医保保费与无医保保费比例，即77%予以理赔符合双方合同的约定，本院予以支持。按照合同约定的理赔金额计算方式所得出的理赔金额已经由人寿保险张家口分公司向张天发赔付，故人寿保险张家口分公司已经完成其理赔义务，焦成同、张天发以未释明免责条款为由要求继续理赔剩余医疗费的主张不具有事实依据，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司张家口分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销河北省张家口市桥东区人民法院（2019）冀0702民初455号民事判决；二、驳回焦成同、张天发的诉讼请求。一审案件受理费421，二审案件受理费841元，均由焦成同、张天发负担。本判决为终审判决。审判长  马瑞云审判员  宋凯阳审判员  闫 格二〇一九年八月十四日书记员  田 佳