天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）津8601民初1034号原告：天津市宏冠宇金属制品有限公司，住所地天津市静海区双塘高档五金制品产业园。法定代表人：王宝胜，总经理。委托诉讼代理人：胡庆鹏，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市宏冠宇金属制品有限公司（以下简称宏冠宇公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年5月23日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宏冠宇公司的委托诉讼代理人王世洪、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宏冠宇公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险医疗费用限额内向原告支付医疗费31626.83元，支付原告已垫付庄景全工伤九级伤残各项赔偿金100905.96元，共计132532.79元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：宏冠宇公司于2016年10月15日为260名雇员向安盛财险天津分公司投保了“中小企业雇主责任保险”，保险单号P0102452（SWE），保障计划为：每人意外死亡伤残最高赔偿限额为人民币700000元，意外事故医疗费用限额为人民币100000元，保险期间自2016年10月15日至2017年10月14日。2016年11月29日，宏冠宇公司雇员庄景全在工作中致伤，经宏冠宇公司送医治疗，宏冠宇公司共计为其垫付医疗费31626.83元。2017年5月4日庄景全受到的伤害，经天津市静海区人力资源和社会保障局调查核实被认定为工伤，停工留薪期三个月。2017年6月15日，庄景全的伤情经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2017年12月18日，庄景全就其九级伤残赔偿事宜，向静海区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2018年1月5日，静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字【2018】第0021号《仲裁裁决书》，裁令原告赔偿庄景全工伤九级伤残各项赔偿金共计100905.96元。2018年3月29日，宏冠宇公司通过银行转账的方式向庄景全个人账户支付了96105.96元（此前庄景全已支款4800元），庄景全为宏冠宇公司出具了收条。此后，宏冠宇公司向安盛财险天津分公司申请理赔，但安盛财险天津分公司始终予以拖延。原告为维护自身合法权益，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回宏冠宇公司的诉讼请求。本案诉讼费由宏冠宇公司承担。第一，宏冠宇公司在发生事故后，未按保险合同的约定履行相关义务。根据雇主责任保险2011修正版条款第八条第五款，被保险人应当在知道保险事故发生后及时通知保险公司，并书面说明事故发生的原因经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分不承担赔偿责任。但保险公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。该条第六款约定，被保险人获悉可能发生诉讼仲裁时应立即以书面形式通知保险公司。接到法院传票或者其他法律文书后，应将其副本及时送交保险公司，保险公司有权以被保险人的名义处理有关诉讼及仲裁事宜。被保险人应当提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险公司不承担赔偿责任。保险事故发生后，以及伤者提起仲裁时，宏冠宇公司均未按照合同约定书面通知保险公司，导致保险公司无法充分调查核实保险事故以及相关的损失。因此保险公司不同意承担赔偿责任。第二，宏冠宇公司不能以工伤保险待遇代替保险合同纠纷来主张权利。本案属于财产保险合同纠纷，并非是工伤待遇责任纠纷，因此本案中宏冠宇公司依据劳动仲裁部门所依照工伤待遇裁决内容向保险公司主张雇主责任险赔偿责任，显然是错误的。第三，关于保险单特别约定第十二条适用赔偿金额确定问题，该条约定情形为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非指被保险人申请理赔依据，且该程序中被保险人应当按合同约定保证保险人全程参与。该条明确约定理赔方式系按照本保险合同中基本保障进行理赔是前提条件，不能抛开雇主责任保险合同条款直接依据《工伤保险条例》规定的工伤待遇进行理赔。另外，该条约定内容属于理赔项目条款，不属于理赔依据条款。根据雇主责任保险2011修正版条款第三条，保险责任基本保障明确约定了上述赔偿限额必须是被保险人应付的金额，并已经由中国法院通过司法裁决作出判决为前提，且属于承保范围，则保险人将根据法院裁决的数额进行赔偿。因此它的前提是赔偿限额应负的承保责任范围内，保险人所承担的赔偿金额在任何情况下均不超过保险明细表中所规定的基本保障下的保险金额。在保单明细表中规定的基本保障险的保险金额，包括每人每次事故赔偿限额、每次事故赔偿限额、以及整个保险期间内累积的最高赔偿限额。宏冠宇公司保险事故应按每项约定的保险限额来赔偿，而非保单总赔偿金额赔偿。本院经审理认定事实如下：2016年10月14日，宏冠宇公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：被保险人为宏冠宇公司，保险期间自2016年10月15日起至2017年10月14日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定保障计划：计划8：该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/伤残每人最高赔偿限额:700000元、意外事故导致医疗费用限额100000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元每天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿等。伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。另查明，庄景全系宏冠宇公司员工。2016年11月29日，庄景全在工作中致伤，其在天津市静海区医院住院治疗34天，共花费医药费31626.83元（其中门诊费用2193.25元、住院费用29433.58元），该医药费由宏冠宇公司垫付。再查明，2017年5月4日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定庄景全为工伤，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2016年11月29日至2017年2月28日为停工留薪期。2017年6月15日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，庄景全为伤残九级。2018年1月5日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，又于2018年1月9日出具更正决定，内容为由宏冠宇公司一次性支付庄景全一次性伤残补助金36191.97元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资12063.99元，以上共计100905.96元。宏冠宇公司已支付4800元，再支付庄景全96105.96元。2018年3月29日，宏冠宇公司通过银行转账方式向庄景全支付96105.96元，庄景全出具收条。以上事实有原、被告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，宏冠宇公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：宏冠宇公司能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和具体数额。对此本院分析如下，本案中，宏冠宇公司作为投保人及被保险人在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。宏冠宇公司员工庄景全在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.伤残赔偿金，根据合同特别约定，以仲裁裁决书确定的数额予以认定为一次性伤残补助金36191.97元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元，共计88841.97元。2.医疗费，庄景全致伤后共花费医疗费31626.83元，扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算安盛财险天津分公司应当承担的医疗费为（31626.83-100）×90%=28374.15元。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。按照静海区劳动能力鉴定委员会确定的停工留薪期为自2016年11月29日至2017年2月28日，减掉节假日和双休日后，实际天数为65天。故误工费数额为（65天-3天）×60元/天=3720元。关于被告主张因被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、诊断证明、住院病案等证据可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市宏冠宇金属制品有限公司雇主责任保险金120936.12元（包括伤残赔偿金88841.97元、医疗费28374.15元、误工费3720元）；二、驳回原告天津市宏冠宇金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1475.5元，由原告天津市宏冠宇金属制品有限公司负担129.5元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担1346元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 肖              毅二〇一九年八月十四日法官助理常婉爱书记员 邵准附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。