内蒙古科尔沁左翼后旗人民法院 民 事 判 决 书 （2019）内0522民初5719号 原告：董宇，男，1995年9月9日出生，蒙古族，农民。 委托诉讼代理人：卫国，内蒙古义源律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称：新华寿险上海分公司），住所地：上海市。 负责人：赵学农，职务：总经理。 委托诉讼代理人：刘宝佳，男，1982年1月6日出生，满族，新华人寿保险股份有限公司内蒙古通辽中心支公司职工。 原告董宇与被告新华寿险上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告董宇的委托诉讼代理人卫国、被告新华寿险上海分公司的委托诉讼代理人刘宝佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告董宇向本院提出诉讼请求：一、要求被告给付原告附加祥泰A款意外伤害医疗费保险10000.00元、附加祥禄意外住院津贴医疗保险9000.00元，合计19000.00元；二、要求被告给付祥安交通工具意外伤害保险保额为200000.00元[其中：护理费13036.80元（108.64元×120天）、误工费33849.00元（112.83元×300天）、伤残赔偿金178350.00元（35670.00元×20年×25%）、精神抚慰金7500.00元]；三、要求被告给付祥瑞A款意外伤害残疾保险金100000.00元[其中伤残赔偿金178350.00元（35670.00元×20年×25%]。以上三项保险限额内合计319000.00元；四、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2018年2月17日9时35分许，张晓斌驾驶蒙GAU6**号宝骏牌小型轿车，沿464县道由南向北行驶至吉祥嘎查交叉路口时，避让相对方向左转弯行驶的刘红伟驾驶的解放牌辽ML59**号重型仓栅式货车，驶入路下撞树，致使蒙GAU6**号小型轿车驾驶员张晓斌、乘车人董宇、董金艳、王旭强受伤，车辆损坏。当日原告董宇先后到双辽市中心医院、通辽市科尔沁区第一人民医院进行治疗，共住院37天，医疗费花费137302.17元。原告伤情经科左后旗人民法院委托吉林公正司法鉴定中心鉴定为九级伤残、十级伤残各一处，误工期为300日、护理期为120日、营养期为90日。原告2018年2月10日通过支付宝投保了被告的祥瑞A款意外伤害保险，其中包括：祥安交通工具意外伤害保险乘坐汽车意外伤害保险责任保险金额20万元，祥瑞A款意外伤害保险意外伤害残疾保险金10万元，附加祥泰A款意外伤害医疗保险1万元等。保险期间从2018年2月10日零时起至2019年2月9日二十四时止。原告的意外事故发生在保险期间内，该事故给原告造成的损失，故要求被告给付保险金319000.00元。 被告新华寿险上海分公司辩称，被答辩人所诉与事实严重不符，我司已按照合同约定承担保险，请求法院驳回答辩人的全部诉讼请求。事实与理由如下： 1、双方保险合同的基本情况。被答辩人董宇于2018年2月7日通过网络为自己投保我司意外险组合产品，保险合同号66220113044505，保费30.00元，保险期间为2018年2月10日零时至2019年2月9日二十四时。产品组合相关信息见下表：                            序号                       险种及保险责任名称                       保险金额                               1                       火车意外伤害保险责任                       20万元                               2                       轮船意外伤害保险责任                       20万元                               3                       乘坐汽车意外伤害保险责任                       20万元                               4                       意外伤害残疾保险金                       10万元                               5                       意外伤害身故保险金                       10万元                               6                       意外伤害住院津贴保险责任                       9000元                               7                       祥泰意外医疗保险责任                       10000元                保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。 2、答辩人已按照保险合同约定给付保险金共计31850.00元。答辩人与被答辩人签订的是人身保险合同。答辩人作为寿险公司，当保险事故发生时，履行给付保险金义务是基于保险合同的约定，而不是为了承担损害赔偿责任。被答辩人诉求的误工费、精神抚慰金、交通费在保险合同中并无约定，故不属于保险责任。答辩人已给付的保险金事实及依据如下：（1）答辩人已按照合同约定给付乘坐汽车意外伤害保险金20000.00元。根据《祥安交通工具意外伤害保险利益条款》第五条保险责任（保险合同第4页）第二款的约定：①意外伤害残疾保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定评定标准及代码》详见释义）所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该项交通工具的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。根据《祥安交通工具意外伤害保险利益条款》第十二条释义（保险合同第6页）《人身保险伤残评定标准及代码》：《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号JR/T0083-2013）是全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定，并由中国保监会发布（保监发[2014]6号）的国家金融行业标准。被答辩人因交通事故出险，诊断“多发性盆骨骨折；骶骨骨折；双侧耻骨骨折及右侧坐骨骨折；右侧股骨干骨折；腰4椎体骨折；腰2椎体右侧横突骨折；右侧外踝骨折；右小腿外伤；头面部外伤；头皮裂伤；胸部外伤左则1-3-4肋骨骨折；双侧胸腔积液；双肺积液；双肺挫裂伤；腹部外伤；右肾挫伤；腹腔积血、积液泌尿系感染”，经鉴定中心按《人体损伤致残程度分级》鉴定分别达9级、10级伤残，与《人身保险伤残评定标准》比对，仅符合中7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍，一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失10级伤残。综上，答辩人按照10级伤残标准给付了保险金20000.00元（200000.00元×10%）。（2）答辩人已按照合同约定给付付意外伤害残疾保险金10000.00元。根据《祥瑞A款意外伤害保险利益条款》第五条保险责任（保险合同第8页）第一款的约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定评定标准及代码》详见释义）所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外僵害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。按照前述伤残等级，答辩人给付了保险金10000.00元（100000.00元×10%）。（3）答辩人已按照合同约定给付住院津贴保险金1850.00元。根据保险合同特别约定第5条（保险合同第2页）：意外住院津贴按每日50.00元给付；单次住院的累计给付天数不超过90天；总给付天数不超过180天。根据《附加祥禄意外住院津贴医疗保险利益条款》第六条第一款约定（保险合同第12页）：被保险人因意外伤害在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司自被保险人住院第一日起按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为50.00元。被答辩人住院期间为2018年2月17日至同年3月26日，共计37天。综上，答辩人给付了保险金1850.00元（50.00元×37天）。（4）被答辩人的医疗费用已通过其他保险得到补偿，且其未按照合同约定提供必要证明，答辩人无需给付医疗保险金。涉案保险合同医疗保险金额为10000.00元。根据《附加祥泰A款意外伤害医疗保险利益条款》第六条（保险合同第14-15页）约定：意外伤害医疗保险金，除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司在扣除社会基本医疗保险（详见释义）补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿及赔偿金额与本公司按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用和扣除被保险人从其他任何途径获得的赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从任何途径获得的所补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。按照被答辩人提交理赔申请附（2018）内0522民初12781号民事判决书可以看出，被答辩人已经从天安财险和刘红伟处获赔199914.29元。根据《附加祥泰A款意外伤害医疗保险利益条款》第十条保险金的申请（保险合同第15页）约定：1、申请意外伤害医疗保险金时，由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人及被保险人的有效身份证件；（3）由本公司认可医院同具的医疗诊断书（写明诊断全称、简单病史及治疗过程）、病理检查、化验检查、医疗费用原始单据、费用结算明细表及处方；如上述单证中部分医疗费用已由社会基本医疗保险支付，还应提供基本医疗保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件；（4）所能提供的确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明及资料。被答辩人向我司提交理赔申请时未提供任何医疗费原始单据及费用报销分割单原件。综上，答辩人有理由判定被答辩人实际发生的医疗费用已经得到全面补偿，按照合同约定，答辩人无需再额外偿付。 综上所述，被答辩人董宇起诉我公司要求给付保险金并承担诉讼费缺乏事实与法律依据，各项诉讼请求均应予以驳回。为节省司法资源，我公司愿调解结案，恳请法官居中处理。 本院经审理认定事实如下：2018年2月7日，原告董宇通过网络为自己投保了被告新华寿险上海分公司的意外险组合产品，保险合同号为：66220113044505，险种及保险责任包括：祥安交通工具意外伤害保险乘坐汽车意外伤害保险责任的保险金额为200000.00元、祥瑞A款意外伤害保险意外伤害残疾保险金的保险金额为100000.00元、附加祥禄意外住院津贴医疗保险责任的保险金额为9000.00元、附加祥泰A款意外伤害医疗保险祥泰意外医疗保险责任的保险金额为10000.00元等。保险单特别约定意外住院津贴按每日50.00元给付；单次住院的累计给付天数不超过90天；总给付天数不超过180日。原告董宇投保后，于2018年2月17日9时35分许乘坐张晓斌驾驶的蒙GAU6**号小型轿车发生交通事故受伤，当日到双辽市中心医院住院治疗2天，后转入通辽市科尔沁区第一人民医院进行治疗，住院治疗35天。双辽市人民医疗的住院医疗费为17604.17元，通辽市科尔沁区第一人民医院的住院医疗费113920.93元。原告董宇的伤情经吉林公正司法鉴定中心鉴定，作出鉴定意见为：伤残等级评定为一处九级、一处十级，误工期为300日、护理期为120日、营养期为90日。原告董宇出险后，被告新华寿险上海分公司主动赔付住院津贴保险金1850.00元、乘坐汽车意外伤害残疾保险金20000.00元、意外伤害残疾保险金10000.00元，共计31850.00元。双方因保险金给付事宜协商未果，诉至本院。 以上事实，有原告提交的保险单；道路交通事故认定书复印件；双辽市中心医院病历、诊断书、费用清单、医疗费票据复印件；通辽市科尔沁区第一人民医院住院病历、诊断书、医疗费票据；吉林公正司法鉴定中心（2019）号司法鉴定意见书复印件[注：以上原告所有出示复印件的证据其原件均在(2018)内0522民初12781号案件卷宗内，并已当庭出示调取的该卷宗核对]；被告提交公司理赔给付批注两份、保险单、（2018）内0522民初12781号案件卷宗中的民事判决书；以及双方当事人的陈述为证，本院予以确认。原告出示的鉴定费票据因该费用系在（2018）内0522民初12781号案件中申请，本院诉请中原告也未涉及此项费用要求，故与本案不具有关联性，本院不予确认。被告所举的保险条款，并不能证明其已向原告交付，也不能证明对其免责事由已向原告董宇明确提示或明确说明，故本院对其证明力不予确认。 本院认为，原告董宇投保了被告新华寿险上海分公司的意外保险，并且在保险期限内因意外发生交通事故受伤并致残，被告应当履行保险金的给付义务。被告新华寿险上海分公司提出其保险条款中的伤残评定标准按《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级、伤残保险金按伤残程度等级相对应的给付比例赔付、医疗费用扣除从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额给付等条款属于被告为了重复使用而预先制定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款，该条款免除被告相应的赔偿责任、加重被保险人责任、排除原告的主要权利，且未提供有效证据证实向被保险人或投保人就上述免责条款进行了提示或明确说明，故本条款对投保人与被保险人并无约束力。因此，原告要求被告给付意外伤害残疾保险金和意外医疗费用应按造成的实际损失数额在保险限额内予以赔付。经计算，原告董宇因交通事故意外受伤导致一处九级、一处十级伤残实际造成的残疾损失为：残疾赔偿金178350.00元（35670.00元×20年×25%）、误工费35592.00元（108.64元×300天）、护理费13036.8元（108.64元×120天）、精神抚慰金7500.00元，以上合计234478.80元。上述数额已超过乘坐汽车意外伤害保险责任保险金额200000.00元和意外伤害残疾保责任的保险金额100000.00元，故以上两项保险应由被告分别支付给原告200000.00元和100000.00元。原告的实际医疗费用已远远超过祥泰意外医疗保险责任的保险金额10000.00元，故被告应按10000.00元给付。因本案所涉及的保险单特别约定第5条约定意外住院津贴按每日50.00元计算，故意外伤害住院津贴保险责任保险金应当给付1850.00元。以上合计311850.00元，被告已给付31850.00元应在相应的保险责任中扣除，被告应当再给付原告意外伤害组合保险的保险金280000.00元。 综上所述，原告要求被告给付祥安交通工具意外伤害保险乘坐汽车意外伤害保险责任保险金180000.00元、祥瑞A款意外伤害保险意外伤害残疾保险金90000.00元、附加祥泰意外伤害医疗保险金10000.00元的诉讼请求，本院予以支持。其他诉讼请求，本院予以驳回。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内，给付原告董宇保险金280000.00元[其中：祥安交通工具意外伤害保险乘坐汽车意外伤害保险责任保险金180000.00元(已扣除给付的20000.00元)、祥瑞A款意外伤害保险意外伤害残疾保险金90000.00元（已扣除给付的10000.00元）、附加祥泰意外伤害医疗保险金10000.00元]； 二、驳回原告董宇的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6085.00元，减半收取计3042.50元，由原告负担292.50元，被告负担2750.00元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  刘海风 二〇一九年八月十二日 书记员  乌 兰 法律依据： 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。