陕西省宝鸡市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)陕03民终558号 上诉人（原审原告）：高丙奇，男，生于1984年7月15日，汉族，高中文化，农民，住眉县，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。 委托诉讼代理人：高建社，男，生于1957年10月24日，汉族，初中文化，农民，住眉县，系高丙奇父亲，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，特别授权。 委托诉讼代理人：袁文革，陕西际傧律师事务所律师，一般代理。 被上诉人（原审被告）：眉县康立医院，组织机构代码305504****，住所地眉县。 法定代表人：王宇斌，该医院院长。 上诉人高丙奇因与被上诉人眉县康立医院医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省眉县人民法院（2018）陕0326民初291号民事判决，向本院提出上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人高丙奇及其委托诉讼代理人高建社、袁文革，被上诉人眉县康立医院法定代表人王宇斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人高丙奇上诉请求：撤销一审判决，依法改判由被上诉人赔偿上诉人诊疗损害造成的损失共计1563206.14元；诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决认定事实不清，本案因被上诉人的过错没有真正的病历资料，被上诉人出具的病历不真实，不准确，不规范，不合法，严重违反了《病历书写基本规范》、《职业医师法》的相关规定，针对病历首先是有没有病历的问题，其次是病历真假问题。2、一审判决法律适用错误，认定举证责任由上诉人承担错误。病历内容不真实，主治手术医生王宇斌没有签字，无证非法人员代写代签，不符合司法鉴定的有关规定，病历内容没有做出真实性的认定，没有进行鉴定的基础，并不是上诉人不愿意鉴定，一审判决认为上诉人有义务以附卷病历协助进行鉴定错误。3、被上诉人应该承担赔偿责任，被上诉人在本案中应该承担举证不能的后果，由于被上诉人的责任无法证明当初的诊疗活动内容，没有诊疗活动的记载，就无法排除当初的诊疗活动与现在问题有无关联，根据侵权责任法及其司法解释的有关规定，应该推定医疗机构有过错。 被上诉人眉县康立医院辩称，1、医疗损害责任案件应由专门机构进行鉴定，做出医疗专业性鉴定结论从而确定医疗后果是否对患者造成损害；2、为了证明自己没有对上诉人造成医疗损害，被上诉人主动申请做了医疗损害鉴定，但被上诉人多次以各种理由拒绝，而且拒不配合，导致医疗损害鉴定无法实现；3、上诉人在2013年1月18日入住被上诉人之前在陕西眉县中医医院的磁共振检查报告单，证明上诉人是自己病因，并非在被上诉人处治疗所致。不同意上诉人的上诉意见。 高丙奇向一审法院起诉请求：1、赔偿原告医疗费227079.89元，误工费65700元，营养费5400元，住院伙食补助费630元，住院生活费6025.38元，护理费41100元，伤残赔偿金264200元，被扶养人生活费58380元，精神抚慰金150000元，交通费10411.2元，电话费382.29元，购买坐便器费用60元，打印费520元，瘫痪一年费用50000元，律师费40500元，鉴定费4520元，鉴定人出庭费4000元，后续3次置换治疗费681239.67元等，共计1568836.14元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院查明事实：2013年1月18日，原告高丙奇在眉县中医医院做核磁共振检查，诊断意见为：双侧髋臼、股骨头、股骨颈异常信号影，考虑无菌性坏死，建议治疗后复查。2013年1月21日，原告因腰部疼痛去被告医院诊治，被告医院王宇斌院长亲自坐诊，经诊断为：1、强直性脊柱炎？2、双侧股骨头无菌性坏死。该院先后给原告施行8次小针刀手术，在施行第3次手术后，原告两腿活动受限不能直立行走，生活不能自理。原告于2013年2月7日出院，住院共计17天，花去医疗费6930.24元。同年12月18日原告去北京积水潭医院进行治疗，经诊断为：1、髋关节骨性关节炎(双)；2、强直性脊柱炎。同年12月24日在全麻下行人工全髋关节置换术(双),同年12月31日出院，住院共计13天，花去医疗费182349.91元。出院建议：1、术后两周拆线；2、全休3月；3、患肢功能锻炼；4、1月后门诊复查；5、不适随诊。术后，原告因间断发热10日，于2014年1月3日再次入住北京积水潭医院进行治疗，经诊断为：1、强直性脊柱炎；2、双髋关节受累；3、双髋关节置换术后；4、重度骨质疏松。同年1月11日出院，住院共计8天，花去医疗费8477元。出院建议：1、注意休息，适当锻炼；2、睡硬板床，避免感染；3、按时服药；4、定期门诊复查，注意监测血尿常规、肝肾功能等；5、不适随诊。 原告高丙奇在被告眉县康立医院住院通知单、诊断证明、住院病历、X线检查单上的医师签名均为车加强。长期医嘱、临时医嘱上有医师车加强的签名。 证人车加强系退休医师，其未给本案原告高丙奇在被告眉县康立医院治疗期间做过任何检查与治疗，也未在其住院通知单、诊断证明、住院病历、X线检查单、长期医嘱、临时医嘱上签过名字。 原告高丙奇当时的主治大夫为被告眉县康立医院院长王宇斌，王宇斌当时为助理医师。 被告眉县康立医院属于民营一级综合医院。2014年9月17日，法院受原告高丙奇申请将本案案卷材料（含所有病历材料）、X光片十张及原、被告均签字认可的病历情况说明一同移送宝鸡市中级人民法院司法技术室。2014年11月21日，原告高丙奇伤情经陕西蓝图司法鉴定中心鉴定，作出陕蓝司鉴中心（2014）法医鉴字第A364号司法鉴定意见书，鉴定为：1、被鉴定人高丙奇目前双侧髋关节活动轻度受限，构成六级伤残；2、被鉴定人高丙奇目前无明确后续治疗措施，后续治疗费无法准确评估，应以临床实际支出票据为准；3、被鉴定人高丙奇误工期评定为365日，护理期评定为150日,营养期限为180日。 原告高丙奇分别于2015年1月5日及同月15日先后两次以“病历系伪造能否做司法鉴定、原告残疾证对鉴定没用、评定伤残标准错误、鉴定意见结论错误等理由”不服该鉴定，向法院提出书面申请，申请陕西蓝图司法鉴定中心注销该鉴定意见书并重新作出正确司法鉴定意见书。 陕西蓝图司法鉴定中心于2015年3月26日作出陕蓝2014法医函字HA364号异议答复函，对原告提出的质疑进行了书面答复。被告眉县康立医院于2015年1月23日申请其对原告高丙奇的的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行补充鉴定。原告以陕西蓝图司法鉴定中心异议答复未果，不同意配合鉴定，等异议答复回复后再配合被告做鉴定。基于此原因，宝鸡市中级人民法院司法技术室也无法接收该委托鉴定申请。同年5月20日被告再次请求对自己的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行补充鉴定。法院多次释明后，原告均以病历系伪造等原因，不予配合，致使本案一直无法鉴定。重审时原告仍然拒绝对医疗行为与损害结果之间有无因果关系进行鉴定。 一审法院认为，案件争议的焦点，一是原告的双侧股骨头无菌性坏死是自身病变的结果还是被告医疗的结果；二是被告医疗过错与原告的双侧股骨头无菌性坏死有无因果关系。原告认为该病变是被告医疗过错导致的结果，二者之间存在因果关系。被告认为根据本地医院及北京积水潭医院的诊断，强直性脊柱炎和双髋关节受累是原告自身病因，而非被告治疗所致。医疗损害责任纠纷案件，涉及医疗专业性问题，需由专门机构对医疗行为是否存在过错、与患者所诉的损害后果之间是否存在因果关系进行评判。司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。原告虽提供了医疗关系、各项损失及被告违反医疗行政法规、规章的证据，但被告的这些行为是否必然导致原告双侧股骨头无菌性坏死，二者之间有无因果关系缺乏相关证据证明。虽然根据医疗损害责任纠纷的举证原则，应由被告承担举证责任，但是被告申请做此鉴定时，原告却以病历系虚假病历为由拒不配合，致使鉴定工作无法进行。对此，原告应承担相应的不利后果。经法庭再三向原告释明，且多次给原告做工作，原告仍坚持己见，拒不配合做此鉴定，致使法庭无法查清被告的医疗行为与原告双侧股骨头无菌性坏死是否存在因果关系。现原告以其诉请理由要求被告承担赔偿责任，因缺乏专门机构对专业问题的权威性结论，法庭无法客观地作出具体、明确的判断。原告的主张因证据不足，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回原告高丙奇的诉讼请求。本案受理费15620元，由原告高丙奇负担。 二审中上诉人提交一份眉县卫计委关于高丙奇的举报答复，欲证明被上诉人在本案中有过错。被上诉人质证认为真实性没有异议，证明目的不认可，理由是这份答复里卫计委是对医院其他不规范行为的处罚，和本案治疗无关。本院认证认为此证据与本案上诉人的治疗无关联性，不予采信。二审根据在案证据查明上诉人在被上诉人处治疗支出费用为3000元。上诉人与被上诉人在二审庭审时均对陕西蓝图司法鉴定中心作出的陕蓝司鉴中心（2014）法医鉴字第A364号司法鉴定意见书鉴定结论不持异议。其余查明的事实与原审法院查明事实一致。本院对一审查明认定的法律事实予以确认。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷案件，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，被上诉人院长王宇斌是助理医师，不具备独立手术资格，违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。再者，被上诉人假借医师车加强等医师资质冒名书写（签名）病历，被上诉人具有以上规定的情形，依法应推定被上诉人有过错。上诉人拒绝配合对自己双侧股骨头无菌性坏死与被上诉人的诊疗行为因果关系及参与度进行鉴定，因被上诉人的病历资料不能反映真实的治疗情况，依据常识虚假的鉴定材料不能得出正确的鉴定结论。上诉人依据诊疗关系已提交了基本医疗证据，完成了举证责任，其拒绝配合鉴定的行为是其自主选择的诉讼权利，不能因此认定上诉人应承担举证不能的法律责任，应承担相应的不利后果。 关于上诉人的双侧股骨头无菌性坏死是自身病变的结果还是被上诉人医疗损害的结果，被上诉人医疗过错与上诉人的双侧股骨头无菌性坏死有无因果关系等问题，被上诉人是否承担相应的过错责任问题，本院分两个阶段分析如下： （一）上诉人在眉县康立医院治疗阶段。上诉人在眉县康立医院治疗时，被上诉人院长王宇斌是助理医师，不具有执业医师资格，应在执业医师的指导下执业，其不具备独立手术资格，却从事了危险性较高的手术治疗，违反法律、行政法规、规章及有关诊疗规范的规定，被上诉人假借医师车加强等医师的资质，冒名书写（签名）病历。故在此治疗阶段，推定被上诉人的治疗行为存在严重过错，应对上诉人在康立医院的医疗损失承担全部侵权责任，应赔偿上诉人在康立医院治疗17天的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费。经核定，上诉人在康立医院的医疗费为4100元（包括为治疗需要，前期在眉县中医医院的磁共振检查费1100元），住院伙食补助费510元，误工费3060元，护理费1190元，共计8860元。 （二）上诉人在眉县康立医院之后的治疗阶段。因上诉人以病历系伪造等原因不予配合对医疗损害因果关系参与度的鉴定，现无法查明被上诉人的医疗行为与上诉人双侧股骨头无菌性坏死是否存在因果关系。上诉人认为该病变是被上诉人医疗过错导致的结果，二者之间存在因果关系。被上诉人认为根据本地医院及北京积水潭医院的诊断，强直性脊柱炎和双髋关节受累是上诉人自身病因，而非被上诉人治疗所致。本院认为，在现有裁判证据下，不排除上诉人自身的病变因素对双侧股骨头无菌性坏死的发生有关联，结合被上诉人在治疗时的不规范性和伪造的病历，无法完成参与度鉴定，本院依法推定被上诉人对上诉人的损害赔偿应承担60%的主要过错责任。上诉人、被上诉人现均对陕西蓝图司法鉴定中心作出的陕蓝司鉴中心（2014）法医鉴字第A364号司法鉴定意见书，内容为“1、被鉴定人高丙奇目前双侧髋关节活动轻度受限，构成六级伤残；2、被鉴定人高丙奇目前无明确后续治疗措施，后续治疗费无法准确评估，应以临床实际支出票据为准；3、被鉴定人高丙奇误工期评定为365日，护理期评定为150日,营养期限为180日。”的鉴定意见不持异议，故本院在计算上诉人的赔偿数额予以参照。除过上诉人在康立医院住院时的损失外，本院核定上诉人的其余各项损失为：1、医疗费。北京积水潭医院的医疗费190826.91元，扣除合疗报销部分13696.80元，为177130.11元，西安红会医院为预收票据，不予认定。2、误工费。根据误工时间和收入状况确定为62640元。3、护理费。结合上诉人的伤情和鉴定护理期限确定为9310元。4、住院伙食补助费。北京积水潭医院两次住院共计21天，确定为630元。5、营养费。依据鉴定意见确定为5400元。6、交通费。根据上诉人及必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际，酌情确定为4000元。7、住宿费。上诉人就医、鉴定来往北京、西安而住宿，结合票据及住院天数酌定2100元。8、残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。上诉人经鉴定为六级伤残，按农村居民人均纯收入标准计算。按照标准确定为102650元。9、被抚养人生活费。上诉人请求被抚养人儿子高书倬生活费，高书倬出生于2009年XX月XX日，按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均年生活消费支出标准确定为17136元。10、精神抚慰金。本次事故给上诉人造成六级伤残的损害结果，对其主张精神损害抚慰金的请求，予以支持，结合上诉人伤情确定为20000元。11、残疾辅助器具费。上诉人主张坐便器60元，属合理花费，予以支持。12、鉴定费4520元，属必要花费，予以支持。上诉人主张的门诊期间生活费、电话费、打印费、瘫痪一年费用，因已在其他赔偿项目中予以计算，不再重复计算，对此项请求，不予支持；主张的律师费无法律依据，不予支持；主张的鉴定人出庭费，鉴定人已对上诉人提出的鉴定异议进行过书面答复，鉴定人系由上诉人申请出庭接受质询，故鉴定人出庭费用应由上诉人自己承担；主张的后续治疗费，现无明确的后续治疗措施及依据，后续治疗费无法准确评估，可待实际临床支出后另行主张，本案不予处理。上诉人高丙奇在被上诉人眉县康立医院治疗之后的各项赔偿费用合计为405576.11元，眉县康立医院承担主要过错责任，承担赔偿数额为（405576.11*60%）243345.67元。 综上，被上诉人眉县康立医院承担上诉人高丙奇各项赔偿数额总计为252205.67元。上诉人高丙奇的上诉理由部分成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，唯适用法律不当，本院予以纠正。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第六条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销陕西省眉县人民法院(2018)陕0326民初291号民事判决。 二、被上诉人眉县康立医院于本判决生效后十日内赔偿上诉人高丙奇医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费、鉴定费精神损害抚慰金等共计252409252205.67元。 三、驳回高丙奇的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。 一审案件受理费15620元，由高丙奇承担12000元，由眉县康立医院承担3620元。二审案件受理费15620元，由高丙奇承担12000元，由眉县康立医院承担3620元。 因高丙奇身体有残疾且系贫困户，生活困难，依据《诉讼费用交纳办法》第四十五条第一款第（一）项之规定，本院对高丙奇应承担的二审案件受理费12000元，准予免交。 本判决为终审判决。 审 判 长 韩权雁 审 判 员 任小剑 审 判 员 彭 澍 二〇一九年八月五日 法官助理 罗永超 书 记 员 黄 鑫 1