长治市潞城区人民法院民事判决书（2019）晋0406民初331号原告长治市浩海商贸有限公司，住所地：长治市南垂驾校对面。法定代表人马香荣，经理。委托诉讼代理人苗炜，长治市城区延安南路法律服务所法律工作者。被告中国平安财产保险股份有限公司潞城支公司，住所地长治市潞城区南华街尚品雅都双层A号。负责人郭芳，公司经理。委托诉讼代理人梁凯，男，1985年12月18日出生，汉族，住长治市潞城区桃园巷78号3号楼1单元102户。身份证号：×××，系公司员工。原告长治市浩海商贸有限公司（以下简称浩海公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司潞城支公司（以下简称平安保险潞城公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月23日立案后，依法适用简易程序于2019年8月12日公开开庭进行了审理。原告长治市浩海商贸有限公司的委托诉讼代理人苗炜，被告中国平安财产保险股份有限公司潞城支公司的委托诉讼代理人梁凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告浩海公司向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告垫付的医疗费6357.42元、误工费2735.63元、护理费1476.92元、住院伙食补助费800元、营养费400元，共计11769.97元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月10日，原告为杨腊梅等十四名职工在被告处购买了企业团体意外险（保险合同号码：×××）该保险附加意外伤害团体医疗保险，保险责任为意外住院和门急诊，每人保险金额为20000元，共计280000元，生效日期：2018年8月30日零时起365天，被告按规定出具了书面保险单一份。原告的职工杨腊梅因眼部不适，分别于2019年5月13日、5月14日、5月21日、5月27日就诊长治医学院附属和济医院检查，最终被诊断为“右眼黄斑前膜，与家禽传染有关”，需入院手术治疗。杨腊梅于2019年5月27日住院，经手术治疗后2019年6月4日出院。原告为杨腊梅垫付医疗费6357.42元、误工费2735.63元、护理费1476.92元、住院伙食补助费800元、营养费400元，共计11769.97元。现原告职工杨腊梅已经出院，但当原告按照合同约定，到被告处申请理赔时，确被被告无理拒绝，被告拒绝承担保险责任的行为严重侵害了原告的合法权益，故原告现起诉至本院。原告为支持其诉讼请求向本院提供如下证据：1、保险单一份。（核对原件留复印件）证明原告在被告处投保，原告职工杨腊梅生病住院发生在保险期。2、（1）长治医学院附属和济医院门诊收费票据14支。（2）长治医学院附属和济医院住院病历一份共34页。（3）长治医学院附属和济医院诊断证明一份。（4）山西省医疗住院收费票据一支。证明原告员工杨腊梅于2019年5月13日、5月14日、5月21日、5月27日先后就诊于和济医院，住院接受手术治疗的情况，并花费9826.41元，其中个人支付5267.51元的事实。3、长治市浩海商贸公司证明一份。证明杨腊梅的工作岗位与实际误工情况。4、（1）长治市鹏昌汽车销售服务有限公司证明一份。（2）长治市鹏昌汽车销售服务有限公司2019年2-4月工资表三份。（3）长治市鹏昌汽车销售服务有限公司出具的误工证明一份。证明杨腊梅与岳江花的母女关系及为陪护其母亲产生误工费1476.92元的事实。被告平安保险潞城公司辩称，1、原告在被告公司为员工购买企业团体意外保险，其中主要包含的险种内容为平安附加意外伤害医疗保险，其责任为意外住院和意外门急诊所支出的必要合理的医疗费用，且合同规定，超过100元按照80%赔付。第二险种为平安团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害导致的身故和残疾，其余几项险种与本案无关，保险期间2018年8月30日-2019年8月29日。2、因原告的员工杨腊梅被诊断为右眼黄斑前膜，与家禽传染有关，从而明确说明此员工所发生的疾病属于传染性疾病，不属于意外伤害的范畴，因此不承担医疗费的赔偿。3、本保险合同中并无误工费等险种，因此原告主张其余四项内容与本案无关。4、原告的主张非保险责任，属保险公司免责范围。被告为支持其诉讼请求向本院提供如下证据：1、保险抄件一份，证明原告给杨腊梅购买意外保险一份，保障为意外住院及门急诊。2、保险条款。责任免除第四条第四款疾病免除。第六条第三款营养伙食护理费误工费不予给付。第三条意外伤害医疗保险报销为必要的、合理的，超过100元按照80%赔付。3、黄斑前膜的医学定义。病情为血管性纤维增生属于病变并非意外伤害。综上此案属保险免责，因此不予赔偿。经审理查明：2018年8月10日，原告为杨腊梅等十四名职工在被告处购买了企业团体意外险（保险合同号码：×××）该保险附加意外伤害团体医疗保险，保险责任为意外住院和门急诊，每人保险金额为20000元，共计280000元，保险日期：2018年8月30日至2019年8月29日。原告的职工杨腊梅因眼部不适，分别于2019年5月13日、5月14日、5月21日、5月27日于长治医学院附属和济医院检查，最终被诊断为“有眼黄斑前膜，与家禽传染有关”，需入院手术治疗。杨腊梅于2019年5月27日住院，经手术治疗后2019年6月4日出院。住院期间共花去门诊医疗费1089.91元，住院医疗费5267.51元。出院后原告去被告处进行理赔申请，但被告知原告的职工所患疾病不属于保险责任，拒绝进行理赔。上述事实由原告提供的保险单、长治医学院附属和济医院诊断证明书、病历、住院收费票据以及双方当事人的陈述等在案佐证。本案争议焦点为被告应否支付原告保险理赔款及数额？本院认为，原告与被告签订的保险合同合法有效，各相关保险人、被保险人应当按照合同约定享有保险权利，承担保险义务。本案中被告拒绝理赔的主要理由是被告认为被保险人杨腊梅所患的“黄斑前膜”是因家禽感染导致，属于传染病，不属于意外伤害范畴。通过原告提供的杨腊梅病历显示，原告职工杨腊梅眼部不适，就诊后被诊断为“右眼黄斑前膜，与家禽传染有关”，该疾病的发生属于意外，而非杨腊梅本身固有的疾病，根据中国平安财产保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款第四条第四款约定“被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死造成的医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任”。原告职工杨腊梅所患疾病并不在该条款范围内，本院认为原告职工杨腊梅所患疾病属于保险责任范畴。因此对于被告平安保险潞城公司认为杨蜡梅属于传染病系疾病，保险公司免除赔偿责任的辩解意见本院不予采纳，原告要求保险公司按照合同约定支付杨腊梅医疗费的请求应当予以支持。关于医疗费的数额，根据《中国平安财产保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》第三条的约定，“对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出对符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他工费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，按80%的比例给付医疗保险金”，被告平安保险潞城公司对于原告主张的医疗费6357.42元按照合同约定应当赔偿5005.94元。关于原告主张的营养费、护理费、误工费，根据《中国平安财产保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》第七条的约定，被告不予承担给付保险金责任。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司潞城支公司于本判决生效后七日内给付原告保险金5005.94元。二、驳回原告长治市浩海商贸有限公司的其他诉讼请求。如被告不能按本判决书确定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费94元，减半收取47元，由被告中国平安财产保险股份有限公司潞城支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于长治市中级人民法院。审判员 王 娜 二○一九年八月二十日书记员 郑方园附本判决适用的法律条款：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。