山西省晋中市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）晋07民终1761号上诉人(原审原告)：张云萍，女，1968年2月18日生，汉族，太谷县村民，住。委托诉讼代理人：李继，山西泰民律师事务所律师。委托诉讼代理人：张云珍，住太谷县，系张云萍姐姐。上诉人(原审被告)：太谷县计划生育妇幼保健服务中心，住所地：太谷县太太路4号。法定代表人：董永利，该中心主任。委托诉讼代理人：王玉马，山西敦宇律师事务所律师。上诉人（原审被告）：太谷阳光妇产医院，住所地：太谷县太徐路4号。法定代表人：林志棕，该院院长。委托诉讼代理人：潘晓霞，山西岱安律师事务所律师。上诉人张云萍、太谷县阳光妇产医院（以下简称“阳光妇产医院”）、太谷县计划生育妇幼保健服务中心（以下简称“妇幼保健中心”）医疗损害责任纠纷一案，不服山西省太谷县人民法院（2018）晋0726民初789号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。张云萍上诉请求：1.依法判决被上诉人在一审判决的基础上再行赔偿上诉人39983元;2.本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人在2018年1月19日就诊于被上诉人处,由于被上诉人的医疗过错行为双方产生争议。由山西省晋中市中级人民法院委托北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为被上诉人的医疗行为存在过错，一审判决被上诉人只按40%承担上诉人总损失比例过低，上诉人认为应按50%的比例承担才比较公平。上诉人因被上诉人的医疗过错产生的医疗费13740.43元理应由被上诉人全部承担,一审判决由被上诉人太谷县计划生育妇幼保健服务中心承担10%，被上诉人太谷县阳光妇产医院承担30%,明显不当，剩余60%即8245元不应由上诉人承担，应全部由被上诉人承担。另一审法院对鉴定费判决也明显错误，上诉人的鉴定费总数为24350元,而一审判决以20000元为被上诉人承担比例基数明显不当。阳光妇产医院上诉请求：1.撤销原判决；2.驳回被上诉人张云萍的全部诉讼请求；3.本案一审、二审的全部诉讼费用由被上诉人张云萍承担。事实与理由：一、上诉人诊疗行为并无过错，被上诉人子宫及双侧附件被切除后果与上诉人并无关联性。从本案原告诉求事实及原审庭审可知,被上诉人对于上诉人行子宫及双侧附件行切除术并无异议，属诊疗必然的后果。经被上诉人认可的司法鉴定也已经确认上诉人诊疗行为及行切除术不存在过错。因此,切除是因其病情之需要导致。二、原审法院认定上诉人与被上诉人的切除手术存在轻微因果关系，毫无事实依据。除以上陈述无争议事实外，原审还查明及认定事实是:2018年4月28日，原告再次入院行取环手术，手术过程中，上诉人告知原告家属（有授权书为证，为被告授权委托人）需切除子宫及双侧附件，原告家属同意后，上诉人实施切除子宫及双侧附件手术。以上事实有被上诉人起诉状、授权的家属签字的知情同意书、被上诉人的授权委托声明、病历记录等充分证明，由此可知，原审已经查明且认定，上诉人已经尽到了告知义务，不存在侵害被上诉人知情权、选择权的侵权事实。显然，原审认定与自身查明事实相悖，应当予以纠正。三、即使上诉人存在告知不充分的轻微过错，也属伦理责任，原审将应属正常的诊疗行为后果强加于上诉人,判令其承担伤残损害后果，实属法律适用错误。四、原审法院将并无侵害事实的被上诉人第一次入院纳入到侵害事实中，并因此要求上诉人承担赔偿责任，实属认定事实不清。被上诉人所诉的医疗损害纠纷发生在其第二次住院(共计33天）期间，此前第一次住院并无侵害事实。五、一审法院认定上诉人承担赔偿责任无理无据，且比例奇高，背离事实，有失公平。妇幼保健中心上诉请求：1.撤销原判决第一项，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求;2.由被上诉人承担一、二审案件受理费。事实与理由：上诉人的医疗行为与被上诉人的损害结果之间没有因果关系，上诉人不应当承担赔偿责任。上诉人作为履行公共卫生职责，开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务的公立卫生机构，对于被上诉人提出的取节育环的医疗请求，不能予以拒绝。在取环的过程中因被上诉人宫颈萎缩，疼痛敏感，存在节育器嵌顿的情况，强行取出节育环，有可能对子宫造成损害，所以就终止了取出节育器的医疗行为。司法鉴定意见书明确说明，上诉人的医疗行为对于未取出节育环存在一定的因果关系，但是依据送鉴病历记载，没有证据证明上诉人的过错给患者身体器官组织造成损伤，与患者子宫及双侧附件切除之间没有明确因果关系。上诉人虽然对节育环未取出有一定过错，但是节育环未取出对被上诉人并没有造成损害后果。被上诉人切除子宫及双侧附件的手术方案不是上诉人作出的决定，具体的手术行为也不是上诉人实施的，而被上诉人二审主张明确要求是子宫及双侧附件切除的损害赔偿诉求。司法鉴定意见书鉴定意见为，上诉人的过错与患者子宫及双侧附件被切除之间没有明确因果关系，所以对于被上诉人的损失不应当由上诉人承担赔偿责任。张云萍向一审法院起诉请求：1.判令赔偿伤残赔偿金215174.4元、精神抚慰金25000元、误工费13700元、护理费10700元、营养费4150元、伙食补助费4700元、鉴定费20000元、交通费1084元、餐饮费96元，共计294604.4元，按50％计算即147302.2元；3．增加医疗费诉讼请求：13740.43元；4．诉讼费由阳光妇产医院、妇幼保健中心承担。一审法院认定事实：2018年1月19日，张云萍就医于妇幼保健中心，要求取出器宫内节育器，妇幼保健中心收治张云萍后对其进行取环操作，但未成功取出。张云萍回家当晚产生下腹疼痛、胸闷等症状，并于当晚入住阳光医院，该院诊断为:宫内节育器嵌顿。张云萍在该院治疗14天，主要进行:1.完善相关辅助检查;2.卧床休息;3.补液、抗生素静点抗感染治疗、下腹部超声波治疗及其他对症治疗2018年2月22日出院,出院诊断为:三个月来院行宫腔镜检查+宫腔镜下宫内节育器取出等四项，此次治疗未收费。2018年4月28日,张云萍再次入住阳光医院进行取环手术，手术过程中，阳光医院告知张云萍家属需切除子宫及双侧附件，张云萍家属同意后，阳光医院实施切除子宫及双侧附件手术。此次手术产生医药费13740.43元，张云萍预交押金2300元，欠费11440.43元。2018年5月31日，张云萍未办理出院手续自动离院，本次住院共33天。2018年6月20日，张云萍诉至该院要求二医院承担50%的赔偿责任并承担全部医药费11440.43元。2018年8月8日,阳光医院就该11440.43元欠费诉至本院，要求张云萍支付上述费用。该院于2018年11月1日作出（2018）晋0726民初1085号民事判决书，判决张云萍支付上述费用。该判决现已生效。张云萍诉至本院后，对1.妇幼保健中心、阳光医院是否存在医疗过错，若有过错，该过错与张云萍的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小;2.伤残等级、误工期、护理期、营养期申请鉴定。山西省晋中市中级人民法院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，上述鉴定中心于2018年11月10日出具鉴定意见，认为:1.妇幼保健中心对张云萍的诊疗行为存在医疗过错，其过错与术中未取出节育器存在一定的因果关系，原因力大小为同等因果关系，其过错与该患者子宫及双侧附件被切除之间无明确因果关系;2.阳光医院对张云萍的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者子宫及双侧附件被切除之间存在因果关系，原因力大小为轻微因果关系;3.张云萍子宫及双侧附件被切除分别构成七级、六级伤残，误工期评定为90日、护理期评定为60日、营养期评定为60日。本次鉴定花费鉴定费24350元。现张云萍要求赔偿:1．伙食补助费:100元/天×47天（14天+33天)=4700元;2.营养费:50元/天×47天+30元/天×60天=4150元。3.伤残补助金:19212元/年×20年×0.56=215174.4元(其中七级伤残比例系数是0.06，六级比例系数是0.5);4、精神抚慰金:25000元;5.误工费:100元/天×（90天+47天)=13700元;6.护理费:（60天+47天）×100元/天=10700元;7.鉴定费:20000元。8.交通费:1084元;9.餐饮费:96元，上述共计294604.4元，请求二医院赔偿50%的损失即147302.2元，并要求全额赔偿二次住院医疗费13740.43元。阳光医院对张云萍第二次住院的实际天数、伙食补助费计算标准、交通费、餐饮费有异议,且对司法鉴定意见有异议,故申请重新鉴定。一审法院认为，阳光医院向该院申请重新鉴定，但该意见系以双方均认可的真实、完整、充分的鉴定材料作出，且不存在程序违法事由，该院亦未提供证据证明该鉴定过程有违反法律规定的情形，故该院对阳光医院的申请不予支持。妇幼保健中心在为张云萍实施取出宫内节育器手术时，存在对取节育器的困难预估不足，且没有给予预处理的医疗过错，其过错与术中未取出节育器存在一定的因果关系。阳光医院则对张云萍的诊疗行为存在术前、术中告知不充分的医疗过错，影响了患者的知情权与选择权，该院的过错行为与张云萍的子宫及双侧附件被切除存在一定因果关系，原因力大小为轻微因果关系，故妇幼保健中心应对张云萍的损失承担10％的赔偿责任，阳光医院对张云萍的损失承担30％的赔偿责任，剩余部分由张云萍自行承担。张云萍请求医院全额赔偿产生的医疗费13740.43元，但该费用应包含在张云萍全部损失中，由二医院按各自比例承担为宜，故该院对张云萍该项请求不予支持。张云萍请求的实际住院天数及伙食补助费标准并无不当，该院予以支持；张云萍请求的交通费1084元及餐饮费96元，两项适当考虑500元。综上,结合张云萍的请求，张云萍的损失为:1.医疗费:13740.43元;2.伙食补助费:100元/天×47天（14天+33天）=4700元;3.营养费:50元/天×47天+30元/天×60天=4150元。4.伤残补助金:19212元/年×20年×（50+4）%=207489.6元(其中六级伤残赔偿指数为50%，伤残应增加的赔偿指数为4%);5.精神抚慰金:25000元;6.误工费:100元/天×（90天+47天)=13700元;7.护理费:(60天+47天）×100元/天=10700元;8.鉴定费:20000元。9.交通费、餐饮费:300元，以上共计299980.03元,由妇幼保健中心承担10%的赔偿责任共计29998元，阳光医院承担30%的赔偿责任共计89994元。依照《中华人民共和国民法总则》第118条、第176条、《中华人民共和国侵权责任法》第6条、第16条、第54条、《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条、第18条规定。一审法院判决：一、太谷县计划生育妇幼保健服务中心于本判决生效后十日内支付张云萍伤残补助金等共计29998元。二、太谷阳光妇产医院于本判决生效后十日内支付张云萍医疗费、伙食补助费等共计89994元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3399元，由太谷县计划生育妇幼保健服务中心负担634元，太谷阳光妇产医院负担1900元，由张云萍负担865元。二审中，当事人没有提交新证据。其余事实与一审查明基本一致。本院认为，张云萍因在太谷妇幼保健中心、阳光医院诊治后造成损害，并主张医疗损害赔偿。后各方就诊疗行为与损害结果之间的因果关系，共同委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为:1.妇幼保健中心对张云萍的诊疗行为存在医疗过错，其过错与术中未取出节育器存在一定的因果关系，原因力大小为同等因果关系，其过错与该患者子宫及双侧附件被切除之间无明确因果关系;2.阳光医院对张云萍的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者子宫及双侧附件被切除之间存在因果关系，原因力大小为轻微因果关系;3.张云萍子宫及双侧附件被切除分别构成七级、六级伤残，误工期评定为90日、护理期评定为60日、营养期评定为60日。根据该医学鉴定结论，一审确定的责任比例并无不当。根据已生效的山西省太谷县人民法院（2018）晋0726民初1085号民事判决书，确认张云萍在阳光妇产医院的医疗费用为13740.43元。另上述鉴定花费鉴定费24350元，各方对票据均无异议，当庭核对一审庭审笔录中张云萍主张鉴定费为20000元，亦未对增加费用部分缴纳诉讼费，故二审就增加的费用不予处理。综上所述，张云萍、太谷县计划生育妇幼保健服务中心、太谷县阳光妇产医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3400元，由张云萍负担800元，由太谷县计划生育妇幼保健服务中心负担550元，由太谷县阳光妇产医院负担2050元。本判决为终审判决。审判长  申子西审判员  许 俊审判员  段 锋二〇一九年八月二十九日书记员  李 静