湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂03民终1972号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区天津路**。代表人：胡长青，该公司总经理。委托诉讼代理人：李炳炎，湖北黄鹤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：薛瑞荣，女，汉族，1960年6月3日出生，农民，住湖北省丹江口市武当山特区。被上诉人（原审原告）：熊金珠，女，汉族，1987年2月6日出生，农民，住湖北省丹江口市武当山特区。被上诉人（原审原告）：张兴秀，女，汉族，1934年7月9日出生，无业，住湖北省丹江口市武当山特区。薛瑞荣、熊金珠、张兴秀诉讼代理人朱光红，湖北武当律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称太平洋人寿十堰中心支公司）因与被上诉人薛瑞荣、熊金珠、张兴秀保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2015）鄂茅箭民二初字第00020号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月4日立案后，依法组成合议庭，经阅卷调查、询问当事人，认为事实已核对清楚，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿十堰中心支公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审认定熊兆明为被保险人系认定事实错误。根据保险条款约定，年龄为16周岁至65周岁、能够正常工作或劳动的属投保单位管理的员工可作为本合同的被保险人，被保险人应当有投保单位出具的人事证明或聘用合同等证明材料。本案中，被上诉人至今没有提交熊兆明为投保单位管理的员工的人事证明、聘用合同等证明材料。二、原审认定该事故为保险事故属于保险责任范围系认定事实错误。保险合同约定：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，本公司按约定承担保险责任”。本案中，熊兆明因交通事故死亡，并非在施工现场工作过程中发生意外伤害，熊兆明所从事的“工作”不是“施工”，且本事故已经明确为第三方导致的交通事故，而非“安全事故”。该事故不属于保险责任范围。三、即使该事故属于保险责任范围，上诉人也不应当承担医疗保险金。保险条款对医疗费部分采取补偿原则。本案中熊兆明的医疗费用已经从第三方得到了补偿，判决上诉人承担医疗费没有合同依据。薛瑞荣、熊金珠、张兴秀在法定期间内没有提交答辩状。薛瑞荣、熊金珠、张兴秀向一审法院起诉请求：1.判令太平洋人寿十堰中心支公司给付保险金480000元；2.判令太平洋人寿十堰中心支公司承担诉讼费。一审法院认定事实：2013年10月18日，因承建武当山特区太极湖小学及幼儿园，湖北昌旺劳务有限公司作为投保人在太平洋人寿十堰中心支公司处投保了建筑工程（B）团体意外伤害保险及附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，并交纳了保费35000元，约定项目名称为武当山特区太极湖小学及幼儿园，保险期间为2013年10月18日0时起至2014年8月15日24时或合同列明的终止性保险事故发生时止，其中建筑工程（B）团体意外伤害保险的保险金额为400000元/人，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，保险公司按保险金额给付身故保险金；附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险的保险金额为80000元/人。2014年7月6日，熊兆明受湖北昌旺劳务有限公司指派清扫武当山特区太极湖小学门前的路面，被陈玉亮驾驶的鄂Ｃ×××**号小型汽车撞伤头部，随后送往武当山××、十堰市太和医院住院治疗，经医院诊断为重型颅脑损伤等，2014年10月27日，熊兆明经抢救无效死亡。经武当山旅游经济特区公安局交通警察大队道路交通事故认定书[2014]第037号认定，熊兆明在此次事故中不负事故责任。熊兆明抢救费用及住院费用合计523608.43元。薛瑞荣、熊金珠、张兴秀向太平洋人寿十堰中心支公司理赔无果，引起诉讼。一审另查明：薛瑞荣、熊金珠、张兴秀系死者熊兆明的第一顺位继承人。一审法院认为：湖北昌旺劳务有限公司为其公司承建工地的工人熊兆明在太平洋人寿十堰中心支公司处投保了建筑工程（B）团体意外伤害保险及附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，太平洋人寿十堰中心支公司予以承保并签发保单，保险合同成立。该保险合同是当事人真实意思表示，保险合同合法有效。熊兆明在施工现场发生意外造成身故，太平洋人寿十堰中心支公司依约应当按照保险金额赔付身故保险金；熊兆明死亡前接受抢救及治疗，保险公司亦应按照附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险赔付医疗保险金。太平洋人寿十堰中心支公司辩称缺乏依据，其抗辩不成立。一审法院根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：太平洋人寿十堰中心支公司在判决发生法律效力之日起10日内给付薛瑞荣、熊金珠、张兴秀保险金480000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费8500元，由太平洋人寿十堰中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2016年11月23日，十堰市人力资源和社会保障局根据薛瑞荣的申请作出十人社工伤认字[2016]W018号《工伤认定决定书》，该《工伤认定决定书》认定熊兆明为湖北昌旺劳务有限公司员工，熊兆明在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，认定为工伤。湖北昌旺劳务有限公司投保的“附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险”约定，医疗费用采用补偿原则，即被保险人从其他途径获得赔偿的医疗费用应从保险金中扣出。熊兆明抢救费用及住院费用合计523608.43元，薛瑞荣、熊金珠、张兴秀在一审诉讼中提交了医疗费发票、病情证明、出院记录、死亡记录等证据材料。二审诉讼中，薛瑞荣、熊金珠、张兴秀自认从肇事方获赔医疗费、死亡赔偿金等62万元。本院认为，湖北昌旺劳务有限公司在太平洋人寿十堰中心支公司处投保了建筑工程（B）团体意外伤害保险及附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，相关部门已依法认定熊兆明为湖北昌旺劳务有限公司员工，应为被保险人之一。熊兆明在保险期间内因完成用人单位指派为道路清障，当属施工工地范围内的工作分工，应认定因工作原因发生事故死亡，属于保险事故，太平洋人寿十堰中心支公司应当承担保险责任。太平洋人寿十堰中心支公司关于熊兆明不是被保险人及该事故不属于保险事故的上诉理由不能成立，本院不予支持。湖北昌旺劳务有限公司投保的“附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险”约定医疗费用采用补偿原则，即被保险人从其他途径获得赔偿的医疗费用应从保险金中扣出，该约定具有法律约束力。但薛瑞荣、熊金珠、张兴秀连同医疗费用、死亡赔偿金等仅获得62万元赔偿，太平洋人寿十堰中心支公司并没有证据证实薛瑞荣、熊金珠、张兴秀已经就医疗费部分获得了足额赔偿，一审判决太平洋人寿十堰中心支公司支付8万余医疗保险金并没有超出保险条款对医疗费用的赔偿采取补偿原则的约定。综上所述，太平洋人寿十堰中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8500元，由太平洋人寿十堰中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  向斌审判员  熊品审判员  刘煜二〇一九年八月二十九日法官助理党龙泉书记员程正广附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。