四川省巴中市巴州区人民法院 行 政 判 决 书 (2019)川1902行初7号 原告彭顺云,男,生于1973年10月21日,汉族,初中文化，四川省巴中运输（集团）有限公司驾驶员，住重庆市合川市。 委托（特别授权）代理人蔡泽生，四川洪援律师事务所律师。 委托（特别授权）代理人吕健君，四川洪援律师事务所律师。 被告巴中市社会保险管理局。 法定代表人许强，该局局长。 出庭负责人李国军，该局副局长。 委托代理人张强伦，巴中诚信法律服务所法律工作者。 第三人四川省巴中运输（集团）有限公司。 法定代表人杜少华，该公司董事长。 委托（特别授权）代理人阳伟，男，生于1966年6月18日，汉族，大学文化，四川省巴中运输（集团）有限公司员工，住巴中市巴州区水井街**。 委托代理人刘艾汶，四川宏坤律师事务所律师。 原告彭顺云诉被告巴中市社会保险管理局（以下简称巴中市社保局）、第三人四川省巴中运输（集团）有限公司（以下简称四川巴运公司）工伤保险待遇纠纷一案，原告彭顺云向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告彭顺云及其委托代理人蔡泽生、吕健君，被告巴中市社保局出庭负责人李国军、委托代理人张强伦，第三人四川巴运公司之委托代理人阳伟、刘艾汶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 2018年4月11日，被告巴中市社保局作出巴中市城镇职工工伤待遇申领表，核定原告工伤待遇的医疗费194898.31元、伤残赔偿金32671.6元、伙食补助费2280元。被告巴中市社保局采取补差的方式确定实际支付原告工伤保险待遇的费用1348.00元。 原告彭顺云诉称：2010年11月，我受雇于第三人四川巴运公司担任客车驾驶员，从事长途客运司机工作。2013年11月11日，我驾驶牌号为川Ｙ×××××号大型普通客车由巴中发往青岛，当日21时35分行驶至连霍高速公路817km+400m处时，与案外人郁保刚驾驶的鲁Ｒ×××××/鲁Ｒ×××××号重型箱式半挂车后部相撞，造成我重伤。我先后在陕县人民医院、解放军三军医大大坪医院、巴中市中医院等多家医院住院治疗。期间，根据第三人的申请，巴中市人力资源和社会保障局于2014年5月15日作出巴市人社工决[2014]179号《工伤认定决定书》，认定我为工伤。2015年2月10日，巴中市劳动能力鉴定委员会对我所受伤害作出巴市劳鉴字[2015]001号《初次（复查）鉴定结论书》，鉴定我的伤残等级为七级。2016年9月30日经四川明正司法鉴定中心鉴定，我的伤残程度为一个七级、四个十级，同时评定后期治疗费为28000元，误工时限为1084天（包括鉴定后误工天数30天），护理时限为733天（包括鉴定后护理天数30天），营养时限为703天。此次受伤合计用去医疗费678343.72元，加上后期治疗费28000元，共计706343.72元。2018年4月11日，第三人在办理申领工伤保险待遇时，仅主张了我工伤保险待遇中伤残等级鉴定费1348元，经被告复核后，2018年9月6日通知我领取工伤保险待遇费用1348元。 根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》等相关法律规定，被告核准的工伤保险待遇金额太少，未完全履行行政给付义务，损害了我应获工伤保险待遇的权利。原告为维护合法权益，特提起诉讼，并在庭审中当庭提出变更诉讼请求，请求法院支持其诉讼请求：1、判令被告支付原告工伤保险待遇共计776397.76元（其中未获得赔偿的医疗费用278928.76元、护理费74790元、康复费28000元、一次性伤残补助金64519元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金共计129240元、停工留薪期工资待遇178668元、住院期间伙食补助费14660元、交通费3000元、辅助器具费4592元）；2、判令第三人在被告未能支付工伤保险待遇的部分承担支付责任。3、本案诉讼费由被告承担。 原告为支持其诉讼请求，向法院提交了以下证据：1、巴市人社工决[2014]179号工伤认定决定书；2、巴市劳鉴字[2015]001号初次（复查）鉴定结论书；3、四川巴运公司营业执照；4、彭顺云出具的收到四川巴运公司收款收据；5、巴中市城镇职工工伤保险待遇申领表；6、巴劳人仲不字[2017]第9号不予受理通知书；7、（2018）川1902民初3257号民事裁定书；8、（2017）川19民终859号民事调解书；9、（2016）川1902民初2862号民事判决书。 被告巴中市社保局辩称：1、原告诉称不实，原告受伤后没有按照规定的程序办理转院手续，因此未按程序办理转院而在重庆三军医大的三次住院医疗费用，不属于工伤保险待遇基金支付的范围；2、原告受伤后已获得第三方赔偿，且赔偿的费用已超过工伤保险赔付的标准，因此被告方不支付原告工伤保险待遇相关费用的理由充分；3、原告诉称的赔偿标准不实；4、原告的诉请标的与原告向法庭所交的诉状不一致，请合议庭依法确定本案的赔偿费用。 被告巴中市社保局向法院提交了以下证据：1、国务院令第586号新工伤保险条例全文；2、人社部发（2012）11号工伤保险经办规程的通知；3、《巴中市人民政府关于贯彻实施国务院关于修改决定的通知》〈巴府发（2011）27号〉,证明目的：1、原告的诉讼请求不符合法律法规的规定。2、原告的诉讼请求超过了法律法规和地方规范性文件规定的标准，故无法按照原告的诉请予以核定。3、原告在第三方获得了赔偿，故我局实行“补差”原则。 第三人四川巴运公司陈述：1、原告的诉讼请求均属于重复主张；2、第三人已经全额支付了原告的全部费用；3、请求驳回原告的诉讼请求。 第三人四川巴运公司提供了四川省巴中市中级人民法院的调解书，以达到其陈述的证明目的。 经审理查明：2013年11月11日上午9时，原告彭顺云驾驶川Ｙ×××××号大型普通客车由巴中发往青岛，当日21时35分，当车行驶至连霍高速公路南半幅817km+400m时，与案外人郁保刚驾驶的鲁Ｒ×××××/鲁Ｒ×××××号重型箱式半挂车尾部相撞，造成彭顺云受伤的交通事故。后经三门峡市公安局交通管理支队高速交警第二大队对本次事故认定并作出了《交通事故认定书》：原告彭顺云在本次事故中承担主要责任，案外人郁保刚承担次要责任。事故发生后，原告当晚送至陕县人民医院治疗至2013年11月16日。本案第三人四川巴运公司于2013年11月28日向巴中市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该局于2014年5月15日作出巴市人社工决[2014]179号工伤认定决定书，认定原告所受伤害为工伤。2015年2月10日，巴中市劳动能力仲裁委员会对原告所受伤害作出巴市劳鉴字[2015]001号《初次（复查）鉴定结论书》，鉴定原告为伤残七级。2016年9月30日，原告的损伤经四川明正司法鉴定所鉴定为：壹个柒级伤残和四个拾级伤残，同时评定后期治疗费为28000元、误工时限为1084天、护理时限为733天、营养时限为703天。 同时查明：原告彭顺云因此次机动车交通事故责任纠纷，向我院提起民事诉讼，我院于2017年6月30日作出（2016）川1902民初2862号民事判决书，本案第三人四川巴运公司不服该判决，向巴中市中级人民法院提起上诉，在上诉期间，经法院主持当事人进行调解，本案第三人四川巴运公司、彭顺云、侵权人郁保刚、李小兰、中国人民财产保险股份有限公司巴中市分公司、安邦财产保险股份有限公司菏泽中心支公司于2017年10月20日达成（2017）川19民终859号民事调解书：“一、……。二、……。三、由原审被告郁保刚赔偿被上诉人彭顺云307**.64元……。四、由于原审被告安邦财产保险股份有限公司菏泽中心支公司已于2017年8月7日、8月11号先后在交强险及三者险限额范围内共赔偿给被上诉人彭顺云3868**.43元，……。五、……。”。 另查明：第三人四川巴运公司于2018年4月11日前往被告巴中市社保局申请核发相关工伤保险待遇，2018年4月11日，被告巴中市社保局作出扣减原告已经从侵权行为人处获得的医疗费用194898.31元、伤残赔偿金32671.6元、伙食补助费2280元，支付差额1348.00元的工伤待遇。原告彭顺云对被告的该具体行政行为不服，遂向本院提起行政诉讼，请求重新核定其工伤保险待遇。 上述事实，有原告的起诉状、被告的答辩状，第三人的陈述，当事人提供的相关证据，庭审笔录等证实。本案事实清楚，证据充分，足以认定。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”，第四十六条“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责……（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；(五)按照规定核定工伤保险待遇”之规定，被告巴中市社保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责，其主体资格适格。 原告彭顺云因本次交通事故导致工伤，依照《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”，原告可以基于工伤事故享有工伤保险待遇支付请求权，也可以基于第三人侵权享有人身损害赔偿请求权（医疗费除外）。本案中，原告虽通过民事诉讼获得相应人身损害赔偿，但并不影响原告从工伤保险基金获得一次性伤残补助金、鉴定费、检查费、住院伙食补助费等的权利。 关于原告彭顺云诉请的其受伤住院共用去治疗费678343.72元，后续治疗费28000元，合计706343.22元，民事案件仅获得427414.38元，现有278928.84元未在民事案件中获得赔偿，应由被告在社保基金中予以支付。本院认为，按照（人社部发[2012]11号）《关于印发工伤保险经办规程的通知》第四十五条“工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由经办机构指定的工伤保险协议机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，报业务部门批准”之规定，彭顺云未办理转诊转院相关手续，由此产生的（2013年11月16日—2014年1月26日在重庆第三军医大的医疗费359419.64元，2015年5月6日—2015年5月18日在重庆第三军医大的医疗费29496.01元,2016年1月7日—2016年2月2日在重庆第三军医大的医疗费78672.10元）医疗费467587.75元，不符合社保基金报销的范围，故该三笔医疗费不应由社保基金予以支付。其符合社保基金支付的医疗费应为210755.97元。并且根据原告提供的相关证据，原告在民事案件中已经由第三人支付医疗费427414.38元，该医疗费已经由第三人足额予以支付，故原告诉称现下差的278928.84元医疗费由被告支付的理由不成立，本院不予支持。 关于原告彭顺云主张的一次性伤残补助金、住院伙食补助费79179元。本院认为，根据原告所在单位向被告缴纳社会保险费提供的工资单上载明：原告每月工资为2513.20元，据此，按照伤残补助金的计算标准，被告应从工伤保险基金中支付原告一次性伤残补助金32671.6元。住院期间伙食补助费14660元，由于原告在未征得被告同意的情况下擅自转院至重庆三军医大住院治疗109天，其不符合相关法律规定，109天的伙食补助费应从总额中予以扣减（109天×30元﹦3270元），扣减后原告共住院治疗913天，合计应支付住院伙食补助费18310元（统筹地区外住院5天×30元，统筹地区住院908天×20元），但原告在民事案件中已经获得住院伙食补助费9161元，应从住院伙食补助费的总额中予以扣减，故被告应从社保基金中支付原告住院期间伙食补助费为9149元。综上，被告应从社保基金中支付原告一次性伤残补助金、住院伙食补助费共计41832.60元（32671.6元＋9149元）。 关于原告主张交通费3000元。本院认为，原告虽在重庆住院治疗三次，但其不符合（人社部发[2012]11号）《关于印发工伤保险经办规程的通知》第四十五条之规定，故其产生的交通费不应从社保基金中予以支付。故原告的该项诉请，本院不予支持。 关于原告主张的鉴定护理期间护理费72090元及鉴定确定后期护理费2700元。本院认为，生活护理费是指工伤职工经评残并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，才能由工伤保险机构从工伤保险基金中按月支付生活护理补助的费用。但本案原告未向法院提供相关证据予以证实，故原告的该项诉请本院不予支持。 关于原告主张的辅助器具费4592元、康复费28000元。本院认为，根据（国务院令586号）《工伤保险条例》第三十二条“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金中支付”之规定，本案原告未向法院提供相关证据予以证实，故原告的该项诉请本院不予支持。 关于原告诉请的一次性医疗补助35900元。本院认为，原告未提供解除劳动合同及终止工伤保险关系三方书面协议，故该项诉请本院不予支持。 关于原告诉请的支付一次性伤残就业补助93340元及停工留薪待遇178668元。本院认为，工伤保险待遇的主要内容包括医疗康复待遇、伤残待遇和死亡赔偿待遇。原告诉请的一次性伤残就业补助及停工留薪待遇显然不属于工伤保险待遇支付的范畴，原告可以通过其他途径予以解决。 关于原告诉请要求第三人在被告未能支付工伤保险待遇的部分承担支付责任。本院认为，本案审理的是工伤保险待遇行政给付纠纷，至于第三人是否对被告不予支付的部分承担支付责任，这不属于本案审理的范围，原告可另行主张。 关于被告巴中市社保局辩称原告彭顺云受伤后已获得第三方赔偿，其诉请不符合四川省工伤保险条例规定，应按照“补差”原则核定工伤保险相关待遇。本院认为，依照最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，本案原告彭顺云因第三方原因导致工伤，其虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但并不影响依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。因此，被告对原告彭顺云作出的《巴中市城镇职工工伤保险待遇申领表》适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当按照相关法律法规的规定支付原告的工伤保险待遇。 综上，为了维护工伤待遇行政相对人的合法权益，规范工伤待遇行政主管机关依法行政。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条、第七十三条之规定，判决如下： 一、撤销被告巴中市社会保险管理局于2018年4月11日作出的《巴中市城镇职工工伤保险待遇申领表》。 二、责令被告巴中市社会保险管理局自本判决生效之日起三十日内支付原告彭顺云工伤保险待遇共计41832.60元。 三、驳回原告彭顺云的其他诉讼请求。 本案案件受理费50元，由被告巴中市社会保险管理局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或诉讼代表人的人数提出副本，上诉于四川省巴中市中级人民法院。 审 判 长  董 爽 人民陪审员  苟中学 人民陪审员  谢仕杰 二〇一九年八月二十一日 书 记 员  谢红梅