黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1390号原告：张全香，女，1971年1月12日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。原告张全香与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，于2019年5月5日诉至本院，本院受理后，依法由审判员张丽超独任审理，并于2019年6月24日公开开庭进行了审理。原告张全香的委托诉讼代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人刘烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张全香诉称：2017年12月，原告张全香作为被保险人在被告保险公司投保“国寿计划生育家庭”意外伤害保险（2013）1份，约定国寿计划生育家庭意外伤害867-1保险金额为16,666.66元/份、国寿计划生育家庭意外伤害867-2保险金额为1,000.00元/份、国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险30元/天；投保人与被保险人均为原告张全香，保险期间为1年，自2018年1月1日-2018年12月31日。2018年11月2日，张全香不慎从自车上摔下受伤，导致张全香“右侧腓骨远端骨折、右侧内踝骨折”，在齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗共计15天，自付医疗费共计14,721.60元，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具的司法鉴定书认定，张全香所受损伤评定为十级伤残等级。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告认为其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，且医疗费根据损失补偿原则，原告医疗费已由医保统筹部门支付大部分，扣除非医保用药后，对于已缴费部分保险公司无责任承担。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告人寿保险齐分公司向原告支付意外伤残保险金16,666.66元、意外伤害医疗保险金1,000.00元、意外住院日定额450.00元，合计18,116.66元；请求判决本案诉讼费由被告承担。被告人寿保险齐分公司辩称：：1、原告发生事故后，依据合同约定按照正常的惯例，原告应当向被告送交理赔资料，对于处理结果有异议，才能作为诉讼的前提，目前原告的起诉没有任何依据。2、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中对应内容按相应比例给付。原告鉴定系单方委托，被告并未参与，其剥夺了被告的知情权，故对鉴定结论不予认可，要求重新鉴定。3、原告诉讼请求中的住院津贴每天30元并非原告个人的住院津贴，原告是以家庭投保，其个人住院津贴应为每天10元。本案并非被告拒赔或理赔不当所引发的，是原告强行起诉，故鉴定费及诉讼费不应由我公司承担。综上恳请法院依法驳回原告诉讼请求。经审理查明：2017年12月，原告在在被告保险公司投保国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013）一份，约定国寿计划生育家庭意外伤害（867-1）保险金额为16,666.66元/份、国寿计划生育家庭意外伤害医疗（867-2）保险金额为1,000.00元/份、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金30元/天；投保人与被保险人均为原告张全香，保险期间为1年，自2018年1月1日起至2018年12月31日止，原告按时缴纳了保险费。根据《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任的规定，“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定承担保险责任：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年11月2日，张全香不慎摔伤，被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗，经诊断确诊为“右侧腓骨远端骨折、右侧内踝骨折”，住院治疗15天，花费医疗费共计14,721.60元，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具的司法鉴定书认定，张全香所受损伤评定为十级伤残。上述事实，有原、被告提交的保险单、医疗费票据、诊断书、住院病案、住院费用清单、司法鉴定意见书、按保单号查询团体保单信息截屏一份、国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款一份、汇交申请书一份及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告张全香投保的国寿计划生育家庭意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。被告人寿保险齐分公司应当赔偿原告张全香意外伤害残疾保险金额16.666.66元。被告关于原告所依据的鉴定意见系原告自行委托鉴定，剥夺被告的知情权，其结论不应作为认定本案事实依据的辩解，因被告未能提供原告委托司法鉴定违反相关法律的规定的相关证据，故对被告的该项辩解不予采纳。关于医疗费，原告支出18,734.39元，扣除医保报销后，原告实际支出14,721.60元，已超过意外伤害医疗保险金额1,000.00元/份的保险限额，故人寿保险齐分公司应赔付原告意外伤害医疗保险金1,000.00元。关于住院津贴，被告提交的汇交申请书载明为30元/日，该险种原告系以家庭按户投保，被告提出其个人住院津贴应为每天10元，对此原告不持异议，原告住院15天，故被告应赔付原告意外住院日定额保险金150.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告张全香意外伤害保险金16,666.66元、意外伤害医疗保险金1,000.00元、意外住院日定额医疗保险金150.00元，合计17,816.66元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取126.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  张丽超二〇一九年八月一日书记员  李 晶附：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。