天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）津8601民初806号原告：天津旭锋运动器材制造有限公司，住所地天津市静海区梁头镇梁头村东100米（龙港红木家具旁）。法定代表人：张秀珍，总经理。委托诉讼代理人：王建田，男，该单位工作人员。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津旭锋运动器材制造有限公司（以下简称旭锋运动公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年4月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告旭锋运动公司的委托诉讼代理人王建田、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。旭锋运动公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在雇主责任保险赔偿限额内赔付原告伤残赔偿金68218元、医疗费30305.31元，以上共计98523.31元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年11月10日原告在被告处投保雇主责任保险一份，保险期间自2016年11月10日起至2017年11月9日止；约定保险项目为每人伤残死亡赔偿限额300000元，每人医疗费赔偿限额为50000元。2017年3月18日，原告职工魏翠臻在工作中受伤。2017年9月25日静海区人力资源和社会保障局认定魏翠臻为工伤，停工留薪期为4个月。2017年11月26日静海区劳动能力鉴定委员会鉴定魏翠臻为伤残十级。2018年11月26日经天津市静海区人民法院判决，原告支付魏翠臻一次性伤残补助金24500元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资14000元、伙食补助费330元、护理费1353元等各项赔偿共计68218元。后原告按照判决书如数支付给了魏翠臻工伤赔款。此外，原告为魏翠臻垫付医药费30305.31元，被告应向原告支付保险金。综上，原告为维护自身的权益诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。理由是原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，违背诚实信用原则。1.原告未依法依约向被告申请理赔，该行为既违约又违法。其并未依约进行通知申请理赔，导致工伤事实无法认定，被告依约依法均不应承担赔偿责任。2.原告不能以工伤保险待遇代替本案保险合同纠纷主张权利。3.原告的诉请应在双方保险合同约定的赔偿范围及赔偿限额内进行主张。4.误工费计算应根据保险合同的约定进行，且不包括节假日和双休日。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交的保单、劳动合同。证明目的是存在保险合同关系，受伤员工魏翠臻与原告有劳动关系。被告认为，保单真实性无异议，证明目的不认可，对劳动合同真实性和证明目的不认可。本院认为，该组证据能证明原告旭锋运动公司在被告处投保雇主责任保险的事实，保险合同为不记名投保，故对该证据予以认定。2、原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书。证明目的是原告职工魏翠臻意外受伤，已经劳动部门认定为工伤，停工留薪期4个月，劳动能力伤残鉴定为十级伤残。被告认为原告在事故后未通知保险人申报理赔，对该证据真实性、合法性、关联性和证明目的均不认可。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻能证明魏翠臻受伤的事实及工伤认定等相关情况，与保险责任无关，故对该证据予以认定。3、原告提交的法院判决书一份、收条两组。证明目的是原告经法院判决需支付魏翠臻各项工伤赔偿款68218元且已支付完毕。被告对该证据真实性、合法性、关联性、证明目的均不认可。本院认为，该证据能证明魏翠臻受伤、诉讼及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。4、原告提交的诊断证明、医疗费票据。证明目的是魏翠臻的伤情、治疗经过及原告为其垫付的医疗费用。被告对该组证据的真实性、合法性、关联性均不认可。本院认为，该组证据能证明魏翠臻受伤治疗及医药费的情况，有相关医院印章，故对该证据予以认定。5、原告提交的魏翠臻受伤前三个月工资发放明细及考勤记录一份。证明魏翠臻受伤前工资收入情况及出勤情况。被告不认可。本院认为，因原告未提交证据原件，故对该组证据不予认定。本院经审理认定事实如下：2016年11月9日，天津旭峰运动器材制造有限公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：被保险人为天津旭峰运动器材制造有限公司，保险期间为自2016年11月10日起至2017年11月9日止，该保险为不记名投保。该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/伤残每人最高赔偿限额300000元、意外事故导致医疗费用限额50000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人每天60元、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；特别约定本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等；伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制；保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助；保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，最高不超过30天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。另查明，魏翠臻系旭锋运动公司员工。2016年12月14日，保险公司签发批单，批单载明：本保单项下投保人和被保险人名称变更为天津旭锋运动器材制造有限公司，其他条件不变。2017年3月18日，魏翠臻在工作中致伤，其在天津市天津医院住院治疗，共花费医药费29654.57元。2017年9月25日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年9月25日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为4个月，确定自2017年3月18日至2017年7月17日为停工留薪期。2017年11月16日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年11月26日天津市静海区人民法院作出民事判决书：“由旭锋运动公司支付魏翠臻一次性伤残补助金24500元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资14000元、伙食补助费330元、护理费1353元，共计68218元。”2018年10月29日，旭锋运动公司支付给魏翠臻20000元，2018年12月29日，旭锋运动公司支付给魏翠臻48218元。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，旭锋运动公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。对此本院分析如下，本案中，旭锋运动公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。旭锋运动公司员工魏翠臻在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.医疗费，魏翠臻致伤后共花费医疗费29654.57元，按照合同约定扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（29654.57-100）×90%=26599.11元。2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，一次性伤残补助金标准为十级伤残为7个月的本人工资。本案中，原告未提交证据证明魏翠臻因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资，故按照本市职工平均工资的60%计算。2017年度职工月平均工资为5607元，一次性伤残补助金为5607×60%×7=23549.4元。根据《天津市工伤保险若干规定》第二十三条，一次性工伤医疗补助金十级伤残标准为本市上年度职工月平均工资的2个月，因2016年度职工月平均工资为5265元，故一次性工伤医疗补助金为5265×2=10530元；一次性伤残就业补助金十级伤残标准为本市上年度职工月平均工资的3个月，即5265×3=15795元。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合工伤职工停工留薪期确认通知中对魏翠臻停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年3月18日至2017年7月17日，减掉节假日和双休日后，实际天数为83天。故误工费数额为（83天-3天）×60元/天=4800元。4.住院伙食费，按照合同特别约定，该项目按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每人每天50元，魏翠臻实际住院11天，以此计算住院伙食费数额为11天×50元/天=550元。现原告诉请的住院伙食费数额为330元，小于合同约定的数额，系其权利自由，本院照准，故住院伙食费为330元。5.护理费，按照合同特别约定，该项目按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每人每天50元，最高不超过30天，且仅限于一人陪伴，魏翠臻实际住院11天。故护理费数额为11天×50元/天=550元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、民事判决书、诊断证明、住院病案、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对旭锋运动公司要求安盛财险天津分公司支付医疗费26599.11元、误工费4800元、一次性伤残补助金23549.4元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、伙食补助费330元、护理费550元，共计82153.51元的诉请予以支持。对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿天津旭锋运动器材制造有限公司雇主责任保险金82153.51元（医疗费26599.11元、误工费4800元、一次性伤残补助金23549.4元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、伙食补助费330元、护理费550元）；二、驳回天津旭锋运动器材制造有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1131.5元，由天津旭锋运动器材制造有限公司负担188元（已交纳）；由安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担943.5元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  户传飞二〇一九年八月十二日书记员  白羽加