江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终5090号上诉人（原审原告）：徐杏芬，女，1968年3月21日出生，汉族，住张家港市。委托诉讼代理人：钱伟妍，江苏国瑞律师事务所律师。上诉人（原审原告）：钱东雷，男，1988年12月25日出生，汉族，住张家港市。委托诉讼代理人：钱伟妍，江苏国瑞律师事务所律师。上诉人（原审原告）：钱连保，男，1939年6月24日出生，汉族，住张家港市。委托诉讼代理人：钱伟妍，江苏国瑞律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司张家港支公司，住所地张家港市人民东路****Z307、Z309、Z310、Z312-Z316。诉讼代表人：孙毅，该公司负责人。委托诉讼代理人：兰柯，该公司员工。上诉人徐杏芬、钱东雷、钱连保因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张家港支公司（以下简称平安人寿张家港支公司）人身保险合同纠纷一案，不服张家港市人民法院（2018）苏0582民初12984号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月27日立案后进行了审理。本案现已审理终结。徐杏芬、钱东雷、钱连保上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求；2．上诉费用由平安人寿张家港支公司承担。事实和理由：一、一审法院认定钱文龙非意外伤害死亡，属于认定事实错误。1、钱文龙死亡原因已经被医疗机构认定为呼吸心跳骤停死亡，与其自身是否存在既往病史无关。一审法院查明的事实无法得出没有受到意外伤害的结论。钱文龙户籍地医院、户籍地村委会、户籍地医疗保险管理中心、用人单位的证明，均证明钱文龙没有住院记录，身体一直非常健康。一审庭审中平安人寿张家港支公司举证的调查报告亦可以佐证钱文龙死亡前身体健康的事实。2、即使钱文龙有高血压等既往病史，也不能认定其死亡与既往病史有关。张家港市中医院诊断证明上记载的诊断意见为心跳呼吸骤停，即没有认定其既往病史与死亡的关系。3、平安人寿张家港支公司一审提交的钱东雷的理赔申请书中并未勾选钱文龙死亡原因为疾病身故，该行为系被上诉人工作人员所为，钱东雷在另案保险理赔时仅仅在申请人处签名。根据平安人寿张家港支公司一审提交的“平安附加鸿运随行意外伤害保险条款”中对“猝死”的认定应当以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。上述工作人员的行为在没有医院诊断和公安部门的鉴定结论下所作的上述勾选不能成为认定钱文龙死亡原因的任何推定。二、一审法院认定涉案意外险理赔必须以受到意外伤害为前提是错误的。无论是张家港市城东派出所的相关当事人笔录还是社会调解中心的调解协议等，均证明了钱文龙在健身房健身时死亡。钱文龙死亡确因健身房骑单车所导致。根据双方签订的保险合同条款第1.1条(第24/40页)约定，钱文龙系因健身房骑单车导致死亡，属于暴力性死亡，故涉案事故平安人寿张家港支公司应当承担保险责任。2、意外伤害按照普通人的理解应该为意料之外的伤害，在没有证据证明被保险人故意造成自身伤害的情形下所造成的伤害都应属于意外。根据《保险法》第三十条规定对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。综上，请求二审依法改判，支持上诉人诉讼请求。平安人寿张家港支公司辩称：一审法院查明的事实可以证明钱文龙没有受到意外伤害。张家港中医院的诊断意见是突发心跳呼吸骤停，没有显示摔倒或其他意外原因导致，且钱文龙的既往病史有可能导致死亡。钱东雷在另案保险理赔时勾选钱文龙的死亡原因系疾病身故，即使理赔申请书并非钱东雷亲自填写，但钱东雷在申请人处签名即应视为认可该死亡原因。二、一审法院认定涉案意外伤害保险理赔必须以受到意外伤害为前提，并无不当。根据本案查明事实，钱文龙并未受到外力致其摔倒，而是自己倒地，故钱文龙并未受到意外伤害，平安人寿张家港支公司无需承担保险责任。三、上诉人应当对钱文龙的死亡原因系由意外伤害导致承担举证责任，因上诉人不能充分履行举证责任导致事故的性质、原因、损失程度无法认定的，保险公司不承担赔偿责任。本案中，上诉人在钱文龙死亡后未及时报案，导致保险公司丧失对钱文龙死亡原因进行调查的时机，致使保险公司对事故原因、性质难以认定，上诉人应承担不利后果。综上，请求驳回上诉，维持原判。徐杏芬、钱东雷、钱连保向一审法院提出诉讼请求：1．平安人寿张家港支公司支付徐杏芬、钱东雷、钱连保保险金40万元；2．本案诉讼费由平安人寿张家港支公司承担。一审法院认定的事实：2016年1月2日，钱文龙在平安人寿张家港支公司投保主险平安鸿运随行两全保险，附加长险鸿运随行意外险，合同生效日为2016年1月3日，保险期间为20年，基本保险金额为40万元。鸿运随行意外伤害保险条款中约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，本公司按基本保险金额给付意外身故保险金，本附加险合同终止”。意外伤害的释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。张家港市中医院于2017年9月7日19时22分接到呼救电话，称有人在君临新城凯旋健身会所晕倒。19时42分钱文龙送入急诊留观室，急诊观察病历记载为：突发心跳呼吸骤停10分钟；患者10分钟前健身时出现心跳呼吸骤停，有呕吐及小便失禁，现场予心肺复苏，120到达现场继续心肺复苏，送入我院；意识丧失，双侧瞳孔放大，心率未及，肢软，全身未见明显伤痕，既往有高血压、糖尿病史，血压、血糖控制不佳；患者目前无生命体重，家属放弃抢救。钱文龙经抢救无效死亡。居民死亡医学证明（推断）书上记载的死亡原因为猝死。2017年9月8日的死亡调查记录上记载“死者在健身房健身时突然晕倒，120赶到时已呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。”，钱文龙的妹婿钱晓峰在该死亡调查记录上签字确认情况属实。钱文龙的法定继承人为：儿子钱东雷、配偶徐杏芬、父亲钱连保。2017年9月13日，徐杏芬、钱东雷、钱连保（甲方）与凯旋健身会所（乙方）在张家港市人民调解委员会的主持下达成调解协议书一份，内容为：2017年9月7日晚7时30分左右，钱文龙在凯旋健身会所健身时意外猝死，经张家港市中医院抢救无效死亡。关于补偿问题，双方自愿达成如下协议：乙方同意一次性补偿甲方168000元，钱文龙丧葬事宜由其家属负责，费用自理。凯旋健身会所已按该协议给付补偿款。钱东雷于2017年12月6日向平安人寿张家港支公司申请理赔，理赔申请书中勾选的钱文龙死亡原因为疾病身故。张家港市塘桥镇滩里村民委员会出具证明，证明钱文龙2014年9月至2017年8月期间没有任何疾病记录。张家港市鹿苑医院出具证明，证明钱文龙2014年9月至2017年8月期间在该单位无任何门诊和住院疾病记录。张家港市鹿城建设工程有限公司出具证明，证明钱文龙于2015年入职公司工作，至2017年8月没有任何因疾病请假缺勤记录。本案的争议焦点为：钱文龙死亡原因是否为保险责任约定的意外伤害。根据双方当事人的申请，一审法院至张家港市公安局城东派出所调取了该起案件的材料，共有四份询问笔录，分别是2017年9月7日22时至23时季宇锋、沈建平在城东派出所作的笔录，及2017年9月8日杨海艳、李海在城东派出所作的笔录。杨海艳在笔录中陈述：2017年9月7日晚上7点左右，杨海艳到凯旋健身会所二楼动感单车房准备锻炼，当时右手边的单车上有一名男子，看起来40多岁，身高、体型一般。大家都在单车房内骑单车，骑了大概两首歌的时间（十几分钟），杨海艳看到右手边的那名男子倒在了他骑的那辆单车的左侧，也就是杨海艳骑的单车和他骑的单车的中间。杨海艳看到那名男子倒在那里一动不动，脚还蹬在单车的脚套上，杨海艳就举手示意，接着教练和健身的其他人一起把那名男子抬出去了。杨海艳没有看到那名男子具体是如何倒下，看到的时候已经倒在地上了。李海在笔录中陈述：李海是凯旋健身会所做动感单车的教练。2017年9月7日晚上7时许，李海在凯旋健身会所给会员上动感单车课，到了单车房里其按惯例用两三分钟时间给上课的会员们讲了骑动感单车的注意事项，之后开始播放音乐给会员们上课，李海是在最前面一排的一辆单车上给大家上课的，是面对会员们的。其先放歌让会员们做一些拉伸运动，之后再正式开始带会员们骑动感单车。李海刚带会员们骑了两首歌左右，前后大概十来分钟时间，就看到坐在最后一排从北往南数第二辆单车上的一个中年男子突然停下来不骑了，他就坐在单车上面，坐了没多久就突然自己往旁边的地上倒下去了，在他边上骑单车的会员们也发现他自己倒地的情况，李海就马上关了音乐跑到那名中年男子跟前，见那名男子的一只脚还绑在单车的踏板上，就马上帮他把脚放下来。那名男子当时意识已经模糊，眼睛已经在往上翻了。李海就和边上几个会员一起把那名男子搬到动感单车房门外的地上让他平躺下来，接着到一楼喊了教练总监陈一峰查看情况，陈一峰看了以后让大家把男子搬到一楼大门外面通风的空地上，同时已经有人拨打了120。陈一峰学过急救的，给那名男子做了一些急救措施，包括人工呼吸和心肺复苏等，但男子身体情况还是很不好。很快120救护车和民警都赶到现场，把男子送到医院救治。那名男子倒地前没有人和他有过接触，他自己停下来坐在单车了，之后就自己倒地了，当时其他会员都在各自骑单车。季宇锋在笔录中陈述：2017年9月7日5点40分左右，钱文龙打电话给季宇锋说他在凯旋健身会所锻炼，喊他一起锻炼。季宇锋就开车过去找他，到凯旋健身会所时差不多是6时20分，到的时候钱文龙正在一楼跑步机上慢跑。季宇锋就在边上一台跑步机陪他一起跑步，季宇锋看到钱文龙一共跑了4.2公里，跑了38分钟。之后，钱文龙就去边上喝茶休息了。季宇峰大概跑了五公里左右就不跑了，到边上喝茶休息，当时看到钱文龙在往二楼走。季宇锋休息的时候看见了朋友沈建平，沈建平拿了茶杯到二楼上去运动了。季宇锋在椅子上坐了一会就去一楼的浴室洗澡了，刚洗了一半，有人来喊说钱文龙在骑动感单车的时候从车上倒下来了，好像情况不是很好。我到外面查看情况，当时看到钱文龙已经被抬到凯旋健身会所一楼大门外面的平地上，旁边围了好多人，沈建平也在场。凯旋健身会所的一个教练在给钱文龙做心肺复苏，季宇锋看钱文龙脸色很差，有点青紫，就喊他名字，但是没反应，季宇锋用手指掐他人中，但他还是没反应。季宇锋看他情况很不好，就马上到车里去拿手机准备联系他家里人。季宇锋拿了手机回到凯旋健身会所门口时，120救护车和民警都已经赶到现场了，季宇锋就跟着120救护车一起将钱文龙送到中医院进行救治，后来医生说钱文龙已经不行了，宣布他死亡。沈建平在笔录中陈述：2017年9月7日6点左右，沈建平开车到凯旋健身会所去锻炼，碰到了朋友钱文龙及季宇锋。当时钱文龙在跑步机上慢跑，季宇锋在旁边椅子上休息，沈建平和他们两个打了招呼后就到二楼去做瑜伽了。然后到二楼的动感单车房去骑单车，去的时候钱文龙已经在动感单车房了，当时还没开始上课，钱文龙在最靠近门口一排的一辆动感单车上，沈建平挑了离门口最远的第一排的一辆单车，过了一会来了一名男教练上动感单车课，我们就在房间里跟着音乐和教练一起骑单车，骑了大概四五分钟，沈建平听到教室里的音乐突然停下来了，后排好象还有讲话声音，沈建平回头往后看，看到钱文龙侧躺在他骑的那辆动感单车旁的地上，旁边有几个人围在边上查看情况，沈建平就马上从单车上下来走过去查看钱文龙情况。沈建平大声喊钱文龙名字，看到他眼睛稍微抬了一下有反应的。沈建平见他不舒服，就喊边上几个人一起帮忙把他抬到凯旋健身会所一楼门外的地上，当时看到钱文龙的四肢有点在动，就上去帮他揉四肢，凯旋健身会所的一个负责人还上去帮钱文龙做心肺复苏，当时边上已经有人报警了。沈建平打电话通知钱文龙家里人，也打110报警，没过多久民警和120救护车赶到现场，把钱文龙送到医院救治。因为当时沈建平在钱文龙前面好几排在骑单车，没看到钱文龙具体怎么倒地的，但是听在钱文龙旁边骑单车的人说看到他骑动感单车时身体不舒服，然后自己从单车上下来，下来后钱文龙先坐在旁边的地上，后来还是不舒服就倒地了。当时大家都在骑动感单车，没有人去加害他。一审法院认为，1、张家港市公安局城东派出所的四份询问笔录为事故发生当天及第二天针对相关人员所做的笔录，可信度较高。杨海艳陈述，其在钱文龙旁边的动感单车上骑了大概两首歌的时间（十几分钟），看到钱文龙倒在两辆单车之间的地上。动感单车的教练李海陈述，其带会员们骑了两首歌左右，看到钱文龙突然停下来不骑了，坐在单车上没多久就突然自己往旁边的地上倒下去了。沈建平陈述，其在钱文龙前面几排骑单车，骑了会儿教室里的音乐突然停下来了，回头看发现钱文龙已躺在单车旁的地上，听钱文龙旁边骑单车的人说看到他骑车时不舒服，自己从单车上下来后还是倒地了。该三人的陈述虽然在细节上有些微出入，但可证明钱文龙并未受到外力致其摔倒，而是自己倒地。2、张家港市中医院的急诊观察病历记载，钱文龙全身未见明显伤痕，也就是说并没有可能引发钱文龙呼吸心跳骤停的严重外伤。3、虽然张家港市塘桥镇滩里村民委员会、张家港市鹿苑医院、张家港市鹿城建设工程有限公司出具证明钱文龙无疾病记录，但张家港市中医院的急诊观察病历上明确记载了钱文龙既往有高血压、糖尿病史、血压、血糖控制不佳，钱东雷在理赔申请书中勾选的钱文龙死亡原因也为疾病身故，徐杏芬、钱东雷、钱连保提供证据不足以证明钱文龙系因遭受意外伤害死亡。4、徐杏芬、钱东雷、钱连保在钱文龙死亡后，未及时向保险公司报案，也未对钱文龙尸体作检验，证明钱文龙死于意外伤害，该不利的后果应由徐杏芬、钱东雷、钱连保自行承担。综上，一审法院认为，徐杏芬、钱东雷、钱连保提供的证据不能证明钱文龙的死亡是意外伤害导致的，而涉案的鸿运随行意外险约定的保险责任范围为因遭受意外伤害所致的身故，因此钱文龙死亡不属于理赔责任范围，一审法院对徐杏芬、钱东雷、钱连保徐杏芬、钱东雷、钱连保的诉讼请求不予支持。需要说明的是，保险合同是射幸合同，保险人是否履行赔付保险金义务有赖于是否发生保险事故；保险合同是最大诚信合同，不仅要求保险公司在保险事故发生后按约理赔，同时也要求投保人、被保险人及受益人秉承诚信原则，以实事求是的态度对待涉保事宜，维护诚信市场环境。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法规，判决：驳回徐杏芬、钱东雷、钱连保徐杏芬、钱东雷、钱连保的诉讼请求。案件受理费7300元，由徐杏芬、钱东雷、钱连保负担。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，平安人寿张家港支公司与钱文龙之间的保险合同关系依法成立并生效，对双方当事人均有法律约束力。案涉保险合同约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，公安机关对相关人员的询问笔录证实，钱文龙系在骑动感单车时感到不适停下之后摔倒，而无证据表明系因外来原因导致，故钱文龙的死亡不属于意外伤害保险约定的保险责任范围。另，上诉人在钱文龙死亡后未及时向保险公司报案，在双方当事人对事故原因存在争议的情况下，导致无法进一步查明事故原因、性质，相应的不利后果应由上诉人承担。据此，一审判决驳回上诉人的上诉请求，处理并无不当。综上，徐杏芬、钱东雷、钱连保的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由徐杏芬、钱东雷、钱连保负担。本判决为终审判决。审 判 长 高小刚审 判 员 丁 兵审 判 员 谢 坚二〇一九年八月二十六日法官助理 孙 蕾书 记 员 姜 均附录法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。