安徽省蚌埠市蚌山区人民法院民 事 判 决 书（2019）皖0303民初2586号原告：张浩军,男,1986年3月18日出生,汉族,住安徽省蚌埠市固镇县。委托诉讼代理人：苏元章，安徽江安律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司，住所地安徽省蚌埠市，统一社会信用代码91340300737303380F。负责人：刘占付，总经理。委托诉讼代理人：闫涛，该公司工作人员。委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。原告张浩军与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张浩军委托诉讼代理人苏元章、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司委托诉讼代理人闫涛、陈辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张浩军向本院提出诉讼请求：1.判令被告太平洋保险蚌埠公司支付原告张浩军保险金10万元及利息(从2019年3月11日起按年利率6%计算至支付保险金时止);2.判令确认原告张浩军自2019年3月11日(出院时间)以后的保险费豁免；3.判令被告太平洋保险蚌埠公司承担本案全部诉讼费用。事实与理由:2017年5月,原告与其妻子分别在被告处投保了一份健康保险,该保险条款约定:保险金额为10万元,保险期限为终身;保险责任为原告在被确认为合同约定的重大疾病时,被告按合同保险金额给付重大疾病保险金,并豁免原告的保险费;重大疾病包括开颅手术,即被告因疾病已经实施全麻下的开颅手术等内容。2019年2月8日,被告突然昏倒,被送往医院治疗,经诊断结果为左侧基底节出血等疾病,于2月14日进行了颅内清除术。术后,原告神志仍未好转,不能正常交流,右侧肢体偏瘫。出院后,原告妻子向被告申请保险金时,被告仅愿意支付2万元保险金,不认可10万元。原告认为,其与妻子向被告处投保了健康保险,均按约定交纳了保费,被告应当按约定支付保险金,并对其保险费进行豁免。现被告无理拒赔,原告为了维护自己的合法权益,特提起诉讼。被告辩称，一、根据保险合同，投保人已充分认可并自愿接受了保险条款（包括保险责任以及免责条款），确认答辩人已交付和讲解条款内容，并履行了保险法规定的提示与明确说明义务。2017年5月3日，宋喏喏（投保人）为被答辩人（被保险人）投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款及附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版），保险合同详细列明了各方的权利义务，是各方的真实意思表示，对各方依法具有约束力。根据答辩人提交的证据，包括保险条款、投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执等，一方面，答辩人在相关免责条款处加黑加粗并作特别标注，达到足以引起投保人注意的程度，已尽到法律规定的提示义务；另一方面，在签署保险合同前和签署时，答辩人对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面形式向投保人作出解释，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，尽到法律规定的明确说明义务。而后投保人在投保单（第七部分）、个人人身保险产品投保提示书（第十条）、客户权益保障确认书暨保险合同回执（第2、3、4条）、新契约回访结果、客户电子签名等相关文件签字，充分认可并自愿接受了该保险合同条款，确认答辩人已交付和讲解条款内容，履行了保险法规定的提示与明确说明义务。上述事实均充分证明，答辩人已经尽到了保险条款的提示和明确说明义务，保险条款依法产生法律约束力，应当作为解决纠纷的依据。根据《保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条和第十三条的规定，对保险合同中免除答辩人责任的条款，答辩人在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示（文字、字体、符号或其他标志），并对该条款的内容以书面（投保单、投保提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执、新契约回访结果等）形式向投保人作出明确说明，投保人以签字形式确认答辩人履行了提示与明确说明义务的，应当认定答辩人履行了提示义务和说明义务，该条款产生效力。因此，保险条款应当作为处理答辩人与被答辩人之间保险合同纠纷的依据。二、被保险人所患疾病不属于保险合同中约定的保险责任范围（重大疾病或特定疾病），答辩人依法依约均不承担保险责任。根据被答辩人的《民事起诉状》，结合蚌埠医学院第一附属医院出具的出院记录等，被保险人于2019年2月8日入院治疗，诊断患有“左侧基底节区脑出血”、“高血压病3级很高危”疾病，但均不属于附加险保险合同第2.3条“重大疾病保险金”（不豁免保费）及第9条列举的重大疾病，以及第2.3条“特定疾病提前给付保险金”（豁免保费）及第10条列举的特定疾病。因此，被保险人不符合申请理赔的条件（重大疾病或特定疾病），答辩人依法依约不应承担附加险保险合同约定的保险责任。被保险人关于豁免保费的请求（只有属于保险合同约定的特定疾病才能申请豁免保费）也没有依据，不应当予以支持。根据《保险法》第二十三条的规定，在核定属于保险责任的情况下，保险人未及时履行支付保险金的义务的，才承担赔偿损失的责任。在本案中，显然不具备法律规定的前提条件。根据被保险人的实际确诊疾病情况，答辩人已经通融支付了相应的保险金，不再承担其他任何保险责任。需要强调的是，本案属于合同纠纷，应当严格按照保险合同的约定来确定保险责任，不应当超出合同约定扩大保险责任的范围。答辩人收取保险费的标准正是合同约定疾病的发生概率，这是符合公平原则和保险行业惯例的做法。原告与被告均依法向法庭提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方有异议的证据和事实，本院认定如下：被告对原告所举的门诊病历、住院病案三性无异议，但认为被保险人诊断疾病不属于保险责任范围，其所进行的手术也不属于保险责任范围，同时，被告对原告所举的2019年7月16日《蚌埠医学院第一附属医院证明书》的真实性无异议，但认为是否是手术医师出具无法确认，经审查，结合门诊病历、住院病案、以及2019年7月16日《蚌埠医学院第一附属医院证明书》所载内容，本院对张浩军于2019年2月14日在蚌埠医学院第一附属医院接受开颅血肿清除手术的事实予以认定。原告对被告所举的个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、保险单、客户权益保障确认书暨保险合同回执、客户电子签名、新契约回访结果真实性无异议，但认为保险公司并没有尽到明确的告知义务，对此，本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条的规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务,但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外，原告虽抗辩被告未尽到明确说明义务，但未举证予以证实，故本院对被告已就保险条款向原告尽到明确说明义务的事实予以认定；原告对被告所举的领款通知书有异议，陈述其没有收到领款通知书，但认可其已收到领款通知书所载数额的保险金，故本院对被告已支付原告保险金20268元的事实予以认定。通过上述认定的证据及原、被告当庭陈述，本院经审理认定事实如下：2017年5月4日，宋喏喏作为投保人在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）10份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）10份以及附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）一份，保险单号均为110491716000521号，被保险人均为张浩军。其中，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）的保险期间均自2017年5月4日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额均为10万元；附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）的保险期间自2017年5月4日零时起至2036年5月3日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止。宋喏喏投保后按约按期交纳了相应保费。2017年5月4日，张浩军作为投保人在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）10份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）10份以及附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）一份，保险单号均为110491716000525号，被保险人均为宋喏喏。其中，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）的保险期间均自2017年5月4日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额均为10万元。附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）的保险期间自2017年5月4日零时起至2036年5月3日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止。张浩军投保后按约按期交纳了相应保费。2019年2月8日，张浩军因突发意识障碍伴失语、右侧肢体活动障碍5小时至蚌埠医学院第一附属医院就诊，蚌埠医学院第一附属医院收治后诊断其患左侧基底节区脑出血、高血压病3级很高危。2019年2月14日，蚌埠医学院第一附属医院为张浩军行“颅内血肿清除术”。术后，张浩军在蚌埠医学院第一附属医院接受治疗至2019年3月11日出院。出院后，原告张浩军作为附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）的被保险人以及附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）的投保人要求被告给付重大疾病保险金并豁免其为宋喏喏投保的主险及附加险保费，被告以张浩军所患疾病并非保险合同约定的重大疾病为由仅按特殊疾病提前给付的条款向张浩军赔付保险金2万元、红利增额110元以及轻症关爱金158元，从而引起纠纷。另查明，《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》第2.3条约定：在本附加险合同保险期内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止，主险合同的有效保险金额降为零。（2）…。第3.1条约定：除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。第3.2条约定：在申请保险金或保险费豁免时，请按照下列方式办理：申请人须填写保险金给付或保险费豁免申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）…（4）…。第3.3条约定：我们在收到保险金给付或保险费豁免申请书及合同约定的证明资料后，将在5个工作日作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金或保险费豁免的协议后10日内，履行给付保险金或保险费豁免义务。我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。第9.1.80条约定：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。……再查明，《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）条款》第2.2条约定：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故或全残保险费豁免……重大疾病或特定疾病保险费豁免（1）若投保人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病或特定疾病，我们按以下约定豁免保险费，本附加险合同终止：自投保人被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病或特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免下列保险合同当期应支付的保险费：①主险合同；②附加在主险合同的保险期间为一年以上（不含一年）的其他附加险合同（不包括所附加的万能险保险合同）。被豁免的保险费视为已支付。第8.1.80条约定：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。……又查明，蚌埠医学院第一附属医院神经外科医生苏贺先、张业森、陈露露系张浩军颅内血肿清除术的手术医师。2019年7月16日，陈露露医生为张浩军出具证明一份，上载：兹有张浩军同志，男性，年33岁，曾在本院神经外科诊治，住院号6319351，住院日期2019年2月8日，出院日期2019年3月11日。检查结果及诊断：头CT示颅内血肿，于2019.2.14全麻下行开颅血肿清除术（非颅骨钻孔手术及经鼻蝶窦入颅手术）。诊断：1、左侧基底节区脑出血；2、高血压病3级（很高危）。该证明同时加盖蚌埠医学院第一附属医院神经外科一病区印章。本院认为，投保人宋喏喏为其配偶张浩军在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）10份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）10份以及附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）一份，投保人张浩军为其配偶宋喏喏在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）10份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）10份以及附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）一份，被告承保并收取二人保费，双方之间的保险合同客观真实，合法有效。原告张浩军作为附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）的被保险人以及附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）的投保人，有权在保险事故发生后向被告主张保险责任。原告张浩军所举证据足以证实其于2019年2月14日在蚌埠医学院第一附属医院接受全麻下的开颅血肿清除术，该手术符合《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》第9.1.80条以及《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）条款》关于“全麻下的开颅手术”的定义，属于《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》第9.1.80条以及《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版）条款》所约定的重大疾病范围，被告应当按照合同约定支付原告张浩军重大疾病保险金10万元并按约豁免其作为投保人的相应保险费。关于原告所主张的保险金利息损失，《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，据此，原告在提出保险金赔付请求时有向被告提供有关证明和资料的法定义务；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条第一款规定：“保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算”，而本案所涉保险合同条款亦约定：“申请人在申请保险金或保险费豁免时，应当向保险人提交保险金给付或保险费豁免申请书及相关证明资料，保险人在收到保险金给付或保险费豁免申请书及合同约定的证明资料后，将在5个工作日作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金或保险费豁免的协议后10日内，履行给付保险金或保险费豁免义务”，据此，原告要求被告承担逾期支付保险金的违约责任时，应当对自己于何时向保险人提出赔付请求和提交有关资料的事实承担举证责任。而原告所举证据无法看出其于何时向被告提出赔付请求并提交有关资料，其要求被告赔偿其保险金利息损失的诉讼请求缺乏法律和事实依据，本院难以支持。综上所述，本院对原告要求被告支付其重大疾病保险金8万元并自2019年起豁免其投保的保单号为110491716000525的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）10份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）10份保险费的诉讼请求予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司支付原告张浩军重大疾病保险金80000元，于判决生效后十日内付清；二、原告张浩军在中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司投保的保单号为110491716000525的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险费2330元／年、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险费1000元／年，自2019年起至合同终止按保险合同约定予以豁免；三、驳回原告张浩军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担900元，其余250元仍由原告张浩军负担（已交纳），被告负担部分于本判决生效后七日内向本院交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于蚌埠市中级人民法院。审判员  张潇潇二〇一九年八月二十九日书记员  萧 荻附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第十条当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。第十五条保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。