开远铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2019）云7102民初51号 原告：段张超，男。 委托诉讼代理人：孟小常，云南望达律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 被告：泰康人寿保险有限责任公司云南红河中心支公司，住所地云南省蒙自市。 负责人：黄敏，系该公司经理。 委托诉讼代理人：牟蝶，女，1996年2月20日生，汉族，系该公司工作人员。代理权限为特别授权代理。 原告段张超诉被告泰康人寿保险有限责任公司云南红河中心支公司（以下简称泰康人寿）人身保险合同纠纷一案。本院于2019年5月29日登记立案后，依法决定适用简易程序，于2019年7月4日公开开庭进行了审理。原告段张超的委托诉讼代理人孟小常，被告泰康人寿的委托诉讼代理人牟蝶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院判决被告泰康人寿赔付原告“泰康附加全能保C款重大疾病保险”项下的保险金100000元，二、本案诉讼费判由被告承担。事实与理由：2016年9月1日，段光明以其长子段张超为被保险人与泰康人寿签订了人身保险合同，分别为：主险《泰康全能保C款两全险条款》〔保单号:26627940〕，附加险为《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》。《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》约定该附加险的保费为710元。附加险《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》第2.3“保险责任”中载明被保险人因患本附加合同第9“重大疾病定义”的疾病(无论一种或者多种），保险人按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。原告与被告泰康人寿签订保险合同后至今已交纳了两年的保费。原告段张超（被保险人）因患慢性肾功能衰竭尿毒症期在医院住院治疗并行规律性透析。被告泰康人寿至今未向原告进行理赔而成了诉讼。综上所述，原告认为，被告泰康人寿在原告符合法定理赔条件的情况下至今未予理赔，其行为违背了保险法的相关规定和保险合同的约定，为维护原告合法权益遂诉至法院。 被告泰康人寿辩称，一、原告段张超所确认慢性肾功能衰竭尿毒症期不属于被告应承担的保险责任，被告无需向其支付100000元重大疾病保险金。2018年8月26日，段张超向被告提出书面理赔申请，事故经过描述为“急性左心衰竭，慢性肾功能衰竭尿毒症期”。被告立即展开理赔调查，在调取段张超病历资料时发现，其2017年2月9日在昆明医科大学第一附属医院就诊病历资料中现病史显示“2016年4月12日至泸西县人民医院就诊，测血压140/110mmHg,查血生化提示....．.诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，给予留置右侧颈静脉导管并行规律血液透析，其后患者浮肿缓解出院。2016年4月19日为行动静脉内痿数入我院，查BP140/95mmHg......诊断考虑为慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性高血压”。即段张超在2016年9月6日保险合同生效前已被确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期。《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》2.3保险责任中明确约定本附加合同生效之日起180内，生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按本附加合同约定向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。段张超确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期发生在保险合同生效以前，被告不承担保险责任，不给付重大疾病保险金。二、被保险人段张超、投保人段光明故意不如实告知段张超投保前确诊慢性肾功能衰竭尿毒症期的事实，足以影响被告承保决定或提高保费，被告有权解除合同，对此期间发生的保险事故不承担给付保险金的责任，不退还保险费。2016年9月5日，被告与段光明订立了以原告段张超为被保险人的《保险合同》，合同于2016年9月6日生效。在投保过程中，被告工作人员对投保人、被保险人详细解释说明了《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》的内容，特别是保险责任与责任免除事项等重要内容。并通过被保险人健康及职业声明对段光明、段张超书面询问段张超的健康情况，告知结果无异常。以上事实由投保人段光明在电话回访中确认并认可。《保险法》第十六条规定，投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担或给付保险金的责任。本案中，投保人段光明与被投保人段张超系父子关系，对其身体状况知晓，但故意不告知段张超已确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期的事实，现段张超以慢性肾功能衰竭尿毒症期为保险事故申请理赔，被告根据保险法十六条的规定，做出拒赔解约的理赔结论具有事实和法律依据。三、原告段张超病历资料与其兄弟段冬云病历资料具有高度一致性，被告有合理理由怀疑投保人段光明恶意投保，骗取保险金。经被告理赔调查，发现2017年2月9日，段张超在昆明医科大学第一附属医院就诊病历资料中现病史显示“2016年4月12日至泸西县人民医院就诊，诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，给予留置右侧颈静脉导管并行规律血液透析，其后患者浮肿缓解出院。2016年4月19日为行动静脉内痿数入我院......诊断考虑为慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性高血压......2016年4月25日行左上肢动静脉内痿成型术病情好转出院”。2018年6月29日，段张超前往泸西县人民医院就诊的病历资料中，现病史显示“患者2016年我院诊断为尿毒症，规律血液透析”。其兄弟段冬云20**年4月19日在昆明医科大学第一附属医院就诊病历中现病史显示“2016年4月12日至泸西县人民医院就诊......诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，次日行置右侧颈静脉导管并行规律血液透析......浮肿症状缓解出院。”手术记录显示“2016年4月25日，段冬云接受左上肢动静脉内痿术”。综合以上病历资料与其他病情诊断结果，被告认为段张超与段冬云前后就医记录具有高度吻合性。为进一步证实被告主张，被告工作人员随即展开扩大调查，发现泸西县人民医院未查询到段张超2016年4月12日就诊病例，昆明医科大学第一附属医院未查询到段张超2016年4月19日就诊病例、2019年4月25日手术病例。医院病历留存记录与病历内容出现矛盾。因此，被告基于以上情况，无法辨别保险事故真实性，拒绝支付重大疾病保险金具有事实和法律依据。保险合同是最大诚信合同，投保人段光明与被保险人段张超自身严重违背《合同法》《民法通则》《保险法》规定的诚实信用原则，故意不履行《保险法》第十六条规定的告知义务，现保险事故发生，要求保险公司支付保险赔偿金，是没有事实和法律依据的。保险人一旦准予赔付，则会在社会上造成错误的价值引导，请法院慎重考虑。综上所述，投保人段光明与被告订立的《保险合同》因投保人段光明故意不履行如实告知义务，且保险事故发生在《保险合同》成立生效以前，不应由我公司承担给付保险赔偿金责任，请求法院驳回其诉讼请求。 综合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：一、原告段张超的尿毒症是否在保险期间内确诊的。二、被告泰康人寿应否承担保险责任。 本院经审理认定事实如下：2016年4月12日，原告段张超以其弟弟段冬云的名义到泸西县人民医院住院治疗，经医院诊断，其患有慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。2016年9月1日，段光明与被告泰康人寿签订保险合同，为原告段张超投保了泰康全能保（2015）保障计划，该保障计划包含泰康全能保C款两全保险（保险金额为1000000元）、泰康附加全能保C款重大疾病保险（保险金额为1000000元）、泰康附加意外伤害医疗保险（保险金额为5000元）、泰康附加意外伤害住院津贴保险（保险金额为60元。合同生效日为2016年9月6日。订立保险合同时，经泰康人寿工作人员询问被保险人疾病史过程中，投保人段光明未如实告知段张超已患慢性肾功能衰弱（尿毒症期）的事实。 2017年2月9日，原告段张超因血肌酐升高10月，伴咳嗽、咳痰、咯血7天到昆明医科大学第一附属医院进行治疗，诊断为：1.慢性肾功能衰竭，尿毒症期；2.肾性高血压；3.肾性贫血；4.急性心功能不全可能；5.肺部感染可能；6.慢性扁桃体炎可能。经过治疗，原告于2017年2月20日出院。从2017年2月25日起至2019年4月23日在泸西县人民医院进行治疗。2018年8月26日，原告以其确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期为由向被告泰康人寿提出书面理赔申请。被告经过调查发现在订立保险合同之前，原告段张超已被确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期，且在订立保险合同时，投保人未如实告知，泰康人寿遂以此为由，于2018年9月3日作出拒赔并解除保险合同且不退还保险费的决定。当天，泰康人寿通过中国邮政EMS将拒赔决定书邮寄给段张超。原告收到拒赔决定后遂诉至我院，要求被告支付保险金100000元。 另查明，2016年4月12日至泸西县人民医院就诊及2016年4月25日在昆明医科大学第一附属医院行左上肢动静脉内瘘成型术的病患实际是段张超，由于其没有缴纳农村医疗保险费，遂以其弟弟段冬云的名义到医院住院治疗，产生的医疗费用以段冬云的名义在农村医疗保险中报销。后，该行为被泸西县新型农村合作医疗管理中心处以罚款并追回已报销医疗费用。 上述事实，有原告、被告双方的当庭陈述，原告提交的原告身份证、户口册复印件、保险合同、入院记录、手术记录、出院记录、理赔决定通知书、罚款、追缴收据，被告提交的保险合同，住院病案资料、电话录音、邮寄单等证据证实，上述证据经各方当事人当庭质证，当事人对对方证据的真实性均无异议，仅对部分证据的证明目的不认可。以上证据取证程序合法，证据客观真实、与本案具有关联性，作为认定本案法律事实的证据予以采用。 本院认为，人身保险合同，是指以自然人的生命和身体健康为保险标的的保险合同。人身保险的保险人在被保险人投保后，根据约定在被保险人因保单载明的意外事故、灾难及年老等原因而发生死亡、疾病、伤残、丧失工作能力或退休等情形时，给付一定的保险金额或年金。 关于原告段张超是在何时确诊为尿毒症期的，原告的代理人孟小常当庭陈述首次确诊时间为2016年4月12日，被告也认可该确诊时间，故本院予以采信。关于被告泰康人寿是否应当承担赔偿责任，本院认为，由于原告段张超首次确诊为尿毒症期的时间是2016年4月12日，而其向被告泰康人寿投保的时间是2016年9月5日，根据原被告双方签订的保险合同中泰康附加全能保C款重大疾病保险条款2.3保险责任：“在本附加合同保险期内，我们承担下列责任：本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按您累计已交纳的本附加合同及主合同的保险费数额（不计息）的105%向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金的规定可以看出，被告承担赔偿保险金责任的前提是被保险人在保险合同生效之日起180日内，经医院初次确诊罹患附加合同所定义的重大疾病。”本案中，原告的疾病慢性肾功能衰竭尿毒症期确诊于双方订立保险合同之前，不属于在保险期内发生的保险事故，原告提交的证据不能有效证明其诉讼主张，应当承担举证不能的不利后果。故原告段张超的诉讼请求不能成立，本院不予支持。被告泰康人寿基于原告所患的重大疾病——慢性肾功能衰竭尿毒症期确诊于保险合同生效之前，且投保时未如实告知其已患有该重大疾病而作出的拒赔决定于法有据；泰康人寿在拒赔决定中一并通知解除保险合同且不退还保险费的决定，系在保险合同成立之日起两年内作出，且系在其知道解除事由之日起三十日内作出，符合保险法第十六条的规定。因此，泰康人寿主张的其不应承担保险责任且不予退还保险费的辩论意见成立，本院予以采纳。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告段张超的诉讼请求。 本案案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告段张超负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。 审 判 员 胡会东 二〇一九年八月二十日 法官助理 邹润红 书 记 员 董 柯