重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2017）渝0103民初21692号原告：蒋某，男，1984年1月14日出生，汉族，住重庆市南川区。委托诉讼代理人：刘志勇，重庆升正律师事务所律师。被告：中国人民解放军特色医学中心（原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院），住所地重庆市渝中区大坪长江支路10号。法定代表人：徐迪雄，该中心主任。委托诉讼代理人：邹婷，重庆静昇律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱幸，重庆静昇律师事务所律师。原告蒋某与被告中国人民解放军特色医学中心（以下简称特色医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告蒋某及其委托诉讼代理人刘志勇，被告特色医学中心的委托诉讼代理人邹婷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告蒋某向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付原告医疗费221436.03元；2、住院伙食补助费以50元一天计算，计算214天；护理费以120元一天计算，计算214天；误工费以8500元每月计算24个月；交通费3000元；残疾赔偿金以全年32193元，计算20年乘以系数20%；被抚养人生活费2人，其中女儿的抚养费以每年22759元计算11年乘以残疾系数20%再除以2，其父亲是22759元计算20年乘以残疾系数20%；精神损害赔偿金10000元等赔偿项目及赔偿金额；3、鉴定费9800元由被告承担；4、本案的诉讼费用由被告承担。事实及理由：原告因“便血一天”于2016年8月11日入住被告医院，诊断为“回盲部肿瘤并出血”。2016年8月25日行“经腹右半结肠根治切除术，回肠-横结肠吻合术”，术前诊断及术中诊断均为“回盲部肿瘤”；术后病理诊断为：（右半结肠）回盲部慢性炎症溃疡；2、不全性肠梗阻；3、下消化道出血。2016年9月6日至2017年3月9日，原告因手术并发症多次住院。原告认为，被告在诊疗过程中，存在重大过错，表现在：1、在无任何病理学依据的前提下，对申请人的临床诊断为回盲部肿瘤，进而对原告行“经腹右半结肠根治性切除术，回肠-横结肠吻合术”，而出院诊断为回盲部慢性炎性溃疡、不见明显肿瘤，这是典型的诊断错误，并导致治疗方案选择错误；2、被告本应在术前客观地分析回盲部肿块性质，指出该病灶可能属于回盲部肿瘤，也可能为炎症性肠病等其他原因所致；并应就肿块性质的各种可能性及治疗方案与原告或原告家属作充分的沟通，以保证原告对自己病情的知情权以及对治疗方案的选择权；3、被告对原告进行手术的时间选择不当，被告选择了在原告炎症最为严重的时期为其手术，直接导致了后期对炎症和抗感染治疗的控制不力，以至于手术后反复腹痛、感染，多次住院治疗不能治愈。由于被告在诊疗行为中存在明显缺陷和重大过错，侵犯了原告对自己病情的知情权以及对治疗方案的选择权，而且直接导致了原告在手术后反复发热、腹痛等症状，且久治不愈，给原告身体健康和精神均造成了极大的伤害，侵犯了原告合法权益，遂向法院提起诉讼。另，鉴定专家从专业角度，详细阐述了被告在诊疗过程中存在误诊，因此认定被告的过错参与程度为主要因素，对此我方无异议。但鉴定意见中认为被告对原告伤残参与度为诱发因素，我方不予认同。原告被评定为九级伤残，是因为肠道部分切除，但从结果来看原告切除肠道并非唯一选择，更多是因为被误诊为癌症所做出的选择，请求法院结合本案实情综合考虑与判断。被告特色医学中心辩称，第一、我方不予认可被告对原告的诊疗存在主要因素。另，在已经出具鉴定结论的情况下，如果原告对现有鉴定意见存异议，应向法院提出重新鉴定。第二、被告对鉴定意见不予认可，被告对原告蒋某的诊疗过程不存在任何过错，也不认可鉴定意见中所述由被告过错参与度为诱发因素的结论，更对其作出的由被告对患者从第一次手术起至目前为止的治疗费和护理费承担主要责任的结论不予认可，对此我方请求法院重新鉴定。第三、对于工资证明经法院核对与事实存在偏差，医院保留追责权利，对原告举证不实行为，由法院作出相应判定。本院经审理认定事实如下：2016年8月11日至2019年1月10日期间，蒋某分别在中国人民解放军特色医学中心（原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院）、陆军军医大学西南医院及重庆医科大学附属第一医院住院治疗，住院次数为24次，合计天数为214天，其个人支付医疗费用合计201610.65元。2016年9月5日至2018年10月18日，蒋某分别于中国人民解放军特色医学中心（原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院）、重庆南岸区中医院及重庆医科大学附属第一医院门诊就诊，门诊次数为15次，其个人支付门诊费用合计20044.72元。本案在审理过程中，原告申请进行司法鉴定，本院委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定下列事项：1、被告的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度；2、原告的伤残等级和误工期。经鉴定，西南政法大学司法鉴定中心认为：（一）对医疗行为的评估。医方的术前病情告知与检查结果有较大出入。2、术前讨论中仅有1人是副主任医师，其他参与讨论的医务人员资质不高。该病人的术前诊断尚未完全明确（更多和更关键的检查结果显示的是慢性炎症病变），未组织全科进行疑难病例讨论欠妥。3、炎性肠道疾病的手术适应症为：并发的肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿，肠内瘘或外瘘，消化道出血，腹膜炎以及诊断上难以排除癌肿者。医方对手术适应症标准的掌握较随意，表现在：“炎性肠病”无完全肠梗阻、急性消化道穿孔、或者难以控制的大出血情况下，无需手术干预。患者一天内多次便血，总量400毫升，入院后经治疗停止便血，不属于难以控制的大出血（未达800毫升）范畴。患者第一次入院临床表现及影像学检查、临床体检不支持肠梗阻。4、医方术前与患者签有要作冰冻切片检查的告知书，而术中并未开展此项检查，且无干扰作此检查的客观因素出现。（二）因果关系及参与度。1、医方术前检查并未确诊病人为恶性回盲部肿瘤。更多的检查结果支持慢性炎症，但医方向患者告知的是恶性肿瘤，告知的所有方案皆是针对恶性肿瘤而设计，故患方在不知情的情况下作出的同意应视为不同意。2、冰冻切片检查可帮助医方提高诊断的准确信，但医方单方放弃了，失去了一个纠正误诊的机会。3、病人经过多次住院治疗后，目前“炎性肠道疾病（IBD，克罗恩病）”的诊断基本成立。本病的特征是肠壁全层受累，病变呈跳跃性非特异性肉芽肿性炎症。本病多发于末端回肠。病因至今不清楚。对轻至中度活动的克罗恩病，应首选氨基水杨酸药物治疗。病变高度活动时，可选择肾上腺皮质激素。因本病有肠壁全层受累，所以不轻易选择手术治疗方案。该病术前缺乏手术适应症：见前述。4、医方采用的手术是：“经腹右半结肠根治性切除术，回肠-横结肠吻合术”，提示术中肠道切除范围较大。加上肠壁本身病变的特点，致使肠道损伤不易愈合。这是术后1年多来病人疾病反复发作的原因。5、本病有自行缓解的可能，尤其是轻、中型者，经内、外科治疗，多数病人虽可获得病情缓解和稳定并有较好的生活质量和健康状况，切除病变组（经长期随诊、临床痊愈和症状改善者占73.2%），但均有较高的复发率（总复发率在50%以上）。手术治疗者，术后每年复发率8%至10%。但应指出，影响病变的复发因素较多，仍需进一步探讨。综上，建议具体参与度如下：1、从第一次手术时起算至目前为止的治疗费及护理费等相关费用，医方的过错参与度为主要因素。2、就伤残方面：医方的过错参与度为诱发因素。就伤残等级及误工期，西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见为：1、被鉴定人蒋某的伤残等级属于九级残；2、被鉴定人蒋某的误工期评定为24个月。本次鉴定费用及专家讨论费用为9800元，由蒋某先行垫付。审理中，经被告申请，本院于2019年3月29日安排鉴定人何恬出庭接受质询。质询过程中，鉴定人何恬表明治疗费及护理费等相关费用包括在被告以外的其他医院就诊的费用，同时针对鉴定结果中的责任比例给出了以下建议：1、认定为主要因素比例为60%到90%，具体参考75%；2、诱发因素比例为5%到20%，具体参考10%。经查，蒋某为农村居民，但其在城镇工作居住已超过一年，其父蒋某某出生日期为1956年12月16日。蒋某与其妻史某某育有一女蒋某逸，出生于2009年1月9日。蒋某在国药控股重庆有限公司处就业。审理中，本院通过走访调查，查明蒋某年平均工资为6500元左右，自2016年8月至2017年2月，公司按4500元每月发放工资；自2017年3月至2017年5月按3200元每月发放工资；自2017年6月至2017年12月按1500元发放工资；自2018年1月至2月按3000元每月发放工资；2018年3月至2018年8月按3800元每月发放工资。庭审中，原告陈述其父没有办理社会养老保险，只是从年满60周岁即2018年6月开始，每月领取了通过社保局发放社会补贴118元。上述事实有出院记录、病例资料、鉴定报告等相关证据以及双方当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经司法鉴定，从第一次手术时起算至目前为止的治疗费及护理费等相关费用，医方的过错参与度为主要因素。就伤残方面，医方的过错参与度为诱发因素。原告蒋某的伤残等级属于九级残，误工期评定为24个月。根据鉴定人出庭所阐述之意见，结合本案原告病情，本院参考认定医方的过错参与度为主要因素的治疗费及护理费等相关费用责任标准为90%，医方的过错参与度为诱发因素的伤残责任标准为20%。对于原告蒋某请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：关于医疗费。蒋某个人支付的住院及门诊医疗费共计221436.03元，本院对该部分医疗费予以支持。二、关于误工费。根据鉴定意见，核算蒋某误工期间为2016年8月至2018年8月。结合本院走访调查结果，蒋某年平均工资为6500元，自2016年8月至2017年2月，公司按4500元每月发放工资，实际损失14000元；自2017年3月至2017年5月按3200元每月发放工资，实际损失9900元；自2017年6月至2017年12月按1500元发放工资，实际损失35000元；自2018年1月至2月按3000元每月发放工资，实际损失7000元；2018年3月至2018年8月按3800元每月发放工资，实际损失16200元。综上合计误工费为82100元。三、关于护理费，按照100元/天/人的计算标准，结合蒋某住院时间确定护理时限214日，主张21400元。四、关于住院伙食补助费，按照50元/天/人的计算标准，结合蒋某住院时间确定护理时限214日，主张10700元。五、关于交通费，蒋某就医及后续诊治必然将产生一定的交通费用，结合本案情况，本院酌情主张1000元。六、关于残疾赔偿金。蒋某的伤残等级为九级伤残，2018年重庆城镇居民人均可支配收入为32193元，残疾赔偿金核算为128772元。七、关于被抚养人生活费。2018年重庆城镇人均消费性支出为22759元，定残之时蒋某之女为9周岁，计算至18周岁，蒋某应负担的其女生活费为20483.1元；定残之时蒋某之父为61周岁，计算19年，扣除每月领取了通过社保局发放社会补贴118元，蒋某应负担其父生活费为81103.4元。上述费用合计为101586.5元。八、关于精神抚慰金，综合本案案情、蒋某的损害情况及特色医学中心的过错情况等因素，精神损害抚慰金主张为3000元为宜。九、关于鉴定费，鉴定费用9800元，结合本院案情，由特色医学中心承担。另，特色医学中心申请鉴定人出庭质证，费用800元，已由特色医学中心负担。纳入本案赔偿范围的项目和数额为，医疗费221436.03元、护理费21400元、住院伙食补助费10700元、交通费1000元、误工费82100元，以上合计336636.03元，医方的过错参与度为主要因素的治疗费及护理费等相关费用责任标准为90%，赔偿金额为302972.43元；残疾赔偿金128772元、被抚养人生活费101586.5元、精神抚慰金3000元，合计为233358.5元，医方的过错参与度为诱发因素的伤残责任标准为20%，赔偿金额为46671.7元。另外，应当指出，本案在审理过程中，蒋某为证明其每月工资收入水平向本院提交的相关证据及陈述中存在与本院调查的客观情况有较大出入的情况，该行为在一定程度上妨害了本案的审理，本院已对蒋某口头予以训诫，其也表示已认识到该行为的错误性，故本院在考虑本案案件受理费用的分摊时，酌情考虑由蒋某承担一定费用以示惩戒。由综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军特色医学中心在本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋某349644.13元；二、驳回原告蒋某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费19190元，由原告蒋某负担9595元，其已预交1246元，还应补缴8349元，被告中国人民解放军特色医学中心负担9595元；鉴定费9800元，被告中国人民解放军特色医学中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  吴可达人民陪审员  韩 旭人民陪审员  龙先碧二〇一九年八月十二日法官 助理  刘星辰书 记 员  保玉方