安徽省青阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1723民初1240号 原告：张富生，男，1962年10月6日出生，汉族，住安徽省池州市青阳县。 委托诉讼代理人：黄杰卿，男，1981年10月7出生，汉族。 被告：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地山西省太原市迎泽区迎泽大街**省公司综合办公大楼**。 负责人：方江团，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李海斌，山西中吕律师事务所律师。 原告张富生与被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年5月14日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张富生及其委托诉讼代理人黄杰卿、被告保险公司的委托诉讼代理人李海斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张富生向本院提出诉讼请求：判令保险公司赔付我医疗费、残疾赔偿金共计24,058.99元并承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年8月9日，我在青阳县做工中不慎被电锯锯伤，在安徽省芜湖济民医院住院治疗，出院诊断为左拇指近节离断伤，用去医疗费14,058.99元。我出院后经池州市秋江司法鉴定所鉴定构成《人体损伤致残程度分级》标准十级伤残。我在保险公司购买了两份人身损害意外险，保险公司仅赔付10,000元，尚欠24,058.99元未付。双方就赔偿事宜未达成一致意见，现我为维护自身合法权益，特具状贵院，请求判如所请。 保险公司辩称，一、事故发生后，张富生未在保单约定的二级以上公立医院诊疗，我公司已经按保单约定80%的赔付比例先行赔付了医药费；二、就张富生主张的残疾赔偿金，因其在进行伤残等级评定时，未通知我公司参与鉴定，且鉴定标准与保单所约定的伤残评定标准不一致，我公司不认可张富生的伤残等级，对此保留重新鉴定的权利；三、我公司不承担诉讼费、鉴定费。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 对于双方有争议的事实和证据，认定如下：一、张富生向本院提交的证据二系复印件，保险公司对此虽持异议，提出庭后核实相关情况后七日内给予本院书面答复，但其未在上述期限内向本院提交书面材料，放弃相关权利，故本院结合张富生的伤情对该组证据依法予以确定，确定张富生受伤后共用去医疗费14,058.99元。根据保险公司提供的《意外伤害保险保险单》（电子保单）载明意外医疗费用补偿：每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例100%；特别约定：1、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗的，对于符合保单签发地社会基本医疗支付范围的医疗费用，已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，按每次事故免赔额100元，赔付比例100%进行赔偿；其他情形按每次事故免赔额100元，赔付比例80%进行赔偿。因保险公司未能提供投保合同等相关投保材料，无法证明其在订立保险合同时对保险合同中免除保险人责任的条款向张富生尽了提示和告知义务，应承担举证不能的法律后果，本院认为其关于医疗费用赔偿的免责条款和特别约定对张富生不产生法律效力，张富生虽在芜湖济民医院（非二级以上的公立医院）住院治疗，但保险公司应需进行足额赔偿，即赔付14,058.99元，现保险公司已赔付张富生9,981.99元，尚有4,077元未赔付。二、保险公司向本院提交了证据一、二，张富生对保险公司提供的证据一的真实性不持异议，但对合法性、关联性及证明目的有异议，认为仅能证明其在保险公司购买了意外伤害保险；对证据二的真实性、合法性、关联性均持异议，认为系保险公司单方制作，没有其签名确认，对此不清楚。本院对保险公司提供的证据真实性均予以认可，但对其提供的证据二因系电子保单，无张富生的签名，对其证明目的不予认可。张富生向本院提交的证据四，保险公司认为是张富生单方选择鉴定机构，其丧失了共同选定司法鉴定的法定权利，且鉴定标准与保单所约定的伤残评定标准不一致，其不认可张富生的伤残等级，并在法定期限内向本院提交书面申请，要求对张富生的伤情重新鉴定。本院在庭审时询问张富生是否在投保单上签名？张富生陈述没有投保单，保险公司代理人表示对该情况不清楚，要求庭后核实后七日内向本院提交投保情况相关书面回复，但保险公司未在上述期限内向本院提交保险合同等相关投保材料。就张富生的伤情，现保险公司要求优先适用合同约定的伤残评定标准进行鉴定，因保险公司未能提供投保合同等相关投保材料，无法证明其与张富生之间约定适用《人身保险伤残评定标准》的相关内容，应承担举证不能的法律后果；保险公司认为系张富生单方选择鉴定机构，其丧失了共同选定司法鉴定的法定权利，但其未能举证证明安徽秋江司法鉴定所存在回避、资质等不宜出具司法鉴定意见书的情形，应承担举证不能的法律后果，本院认为安徽秋江司法鉴定所就张富生的伤情依据《人体损伤致残程度分级》作出的十级伤残鉴定结论，有事实和法律依据，依法予以确认；保险公司要求重新鉴定的理由不充足，本院依法不予采纳。 本院认为，保险是指投保人根据合同约定向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。张富生在保险公司投保了意外伤害保险，双方形成保险合同关系，该合同合法有效，自成立时即对当事人具有法律约束力。保险公司应当及时向张富生签发保险单或者其他保险凭证，载明当事人双方约定的合同内容，并就其免责事由履行提示和告知义务。现保险事故发生，根据本院查明的事实，保险公司应按约定承担赔偿保险金责任，因张富生构成十级伤残，保险公司需赔偿其残疾赔偿金20,000元（200,000元×10%）、医疗费4,077元，合计24,077元。保险公司辩称，张富生未通过正规渠道购买涉案保险产品，致使其客观上不可能就保单的特别约定及保险条款相关内容向张富生进行提示说明，其在保险订立及承保过程中不存在过错。保险公司就其上述辩解未能提供证据证明张富生系通过非法、非正规手段购买涉案保险，应承担举证不能的法律后果；同时保险公司的保险产品若存在不正规销售情况，也系其内部管理问题，与投保人之间没有直接联系，不能以此对抗投保人，故本院对其所辩不予采纳。 综上所述，关于张富生要求保险公司赔付其医疗费、残疾赔偿金共计24,058.99元的诉讼请求，因其有事实和法律依据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张富生各项经济损失共计24058.99元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费402元，减半收取计201元，由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省池州市中级人民法院。 审判员  胡娟 二〇一九年八月二十一日 书记员  叶臻 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本法解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。