贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔03民终4572号上诉人（原审原告）：陈荣英，女，1946年2月4日出生，汉族，住贵州省赤水市。上诉人（原审原告）：张高品，男，1970年8月22日出生，汉族，住贵州省赤水市。上诉人（原审原告）：张祖杰，男，1993年2月15日出生，汉族，住贵州省赤水市。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：向莲，贵州承宣律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：赤水市玉林诊所。住所地:赤水市人民北路。经营者：代玉波，男，1957年9月22日出生，汉族，住贵州省赤水市。委托诉讼代理人：谭其智，四川蜀光律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：赤水市人民医院。住所地:贵州省赤水市公园路8号。法定代表人：田园，该院院长。委托诉讼代理人：薛昌杰，贵州舸林（赤水）律师事务所律师。上诉人陈荣英、张高品、张祖杰因与被上诉人赤水市玉林诊所（以下简称玉林诊所）、赤水市人民医院（以下简称赤水市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省赤水市人民法院（2018）黔0381民初3529号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。陈荣英、张高品、张祖杰上诉请求：请求撤销原判，依法重新作出裁判。事实和理由：一、虽本案经司法鉴定认定玉林诊所的过错系胡某死亡的轻微原因，但轻微原因不等于轻微责任。玉林诊所的误诊行为，疏忽大意的行为导致了胡某抢救时间的延误，以及其进行的针灸、按摩等“急救”措施不仅延误了抢救时间并且加重了胡某的病情。因此，玉林诊所应对胡某的死亡承担主要责任。二、按照《医疗事故处理条例》的规定，病历应该在事故发生后由相关部门进行封存，本案并未进行封存，因此对于鉴定依据的病历真实性，我方存疑。三、虽然赤水市医院提供的治疗记录中记载家属拒绝手术或检查，但不能仅凭患者家属的签字即完全排除其责任。赤水市医院也应对胡某的死亡承担责任。玉林诊所辩称，本案系医疗损害责任纠纷，不适用《医疗事故处理条例》。故本案应适用司法鉴定结论认定本案责任。同时，本案损害后果的发生系胡某自身疾病造成的。赤水市医院辩称，我方对于患者的诊疗符合相关规范，不应承担侵权责任。一审陈荣英等人提出对方诊疗行为是否存在过错申请鉴定，后又放弃。现其要求我方承担责任，系滥用诉权。陈荣英、张高品、张祖杰向一审法院起诉请求：1.请求玉林诊所、赤水市医院赔偿陈荣英、张高品、张祖杰死亡赔偿金581600元、丧葬费30069.5元、被扶养人生活费57605元，医疗费76592.99元、精神损害抚慰金30000元，鉴定费9600，共计785667.49元;2.本案全部诉讼费用由玉林诊所、赤水市医院承担。一审法院认定事实：2017年6月23日下午13时30分左右，死者胡某因感冒在其妹胡燕的陪同下，前往玉林诊所就诊，还告知玉林诊所经营者代玉波，胡某美尼尔氏综合征复发了。代玉波给予输液治疗。胡某在输液时出现昏睡，经代玉波掐人中后苏醒，后继续输液。在输液完毕后又出现昏睡现象，当天17：30左右，胡某出现意识障碍，呼之不应。诊所予以处理后，胡某症状无缓解。当日晚20时左右，胡某出现发烧症状。晚9时许，120急救中心医生赶到并急救后，胡某于当晚22：50时被送至赤水市人民医院。该院头颅CT+胸部CT提示：1.考虑右侧颞、顶占位病灶可能，建议做MRI进一步检查；2.考虑脑肿胀；3.右肺上叶及双肺下叶感染病灶。初步诊断：1.颅内占位原因：①脑疝②颅内肿瘤？2.吸入性××。胡某以“颅内占位病变”入住赤水市人民医院重症医学科。23日23时10分，赤水市人民医院告知胡某家属，患者病情危重，需行手术治疗。但张祖杰签字要求保守治疗，拒绝手术。24日0时26分，赤水市人民医院再次告知胡某家属，患者入院时已出现脑疝，需呼吸机辅助呼吸，住院期间患者随时有病情加重及死亡的可能。患者有权进一步转上级医院诊治。张祖杰再次签字表示了解病情及风险，愿意在赤水市人民医院重症医学科治疗。24日12：40，西南医科大学附属医院神经外科杨福兵作出以下会诊意见：结合患者病史及头颅CT，患者中线偏移，考虑颅内占位病变，侧脑室受压，环池不清，脑肿胀明显，已形成脑疝。考虑①颅内肿瘤可能性较大，压迫占位至右侧颞、顶、枕叶，且患者起病急，病史短，多见于恶性肿瘤，脑胶质瘤常见。②大面积脑梗塞可能性不能排除，起病急，突发意思障碍。③颅内炎症，一般起病就有发热症状，且占位不明显，到后期形成脓肿，需1-2周，故暂不支持。综合上述情况，颅脑肿瘤可能性最大。次日，赤水市人民医院要求行头颅磁共振了解颅脑情况，张祖杰签字表示“暂不做检查”。胡某在赤水市人民医院住院治疗26天后，于2017年7月19日4时20分医治无效死亡。另查明，因胡某在玉林诊所治疗期间昏迷不醒，张高品于2017年6月24日要求赤水市卫计局介入调查处理。赤水市卫计局保存了玉林诊所的门诊日志和名为付红的病历、处方、抢救记录。同年7月13日，赤水市卫计局作出《关于玉林诊所超范围执业案的调查结论》，认为：赤水市玉林诊所代玉波（中医类别执业医师）为胡某开具的处方中未发现使用抗菌药物，开展的一般性静脉输注活动不属于超范围执业。玉林诊所是否存在其他法律过错与法律责任，需待进一步查明患者病因及用药诊疗之间的因果关系方能确定。2017年7月23日，赤水市卫计局委托遵义市第一人民医院对胡某进行尸检。遵义市第一人民医院结合临床资料、检查结果及尸检大体组织学观察结果：患者因“头昏、头痛1+天，加重伴意识不清4小时”入院，查体：昏迷状，被动体位，理解力、记忆力、定向力无法检查，痛刺激四肢无明显活动，头颅CT+胸部CT提示：1.考虑右侧颞、顶叶占位病灶可能，2.考虑脑肿胀，3.右肺上叶及双肺下叶感染灶。尸体解剖剪开脑膜见颅内压力极高，液化的脑组织及脑脊液喷射状流出。由于脑组织严重液化，各脑叶及脑室解剖结构不清，考虑死者颅内占位（肿瘤？）引起颅内高压，脑疝形成、脑水肿伴发小叶性××、脑脓肿、肺部真菌感染等，出现多器官障碍导致呼吸循环衰竭死亡，并于9月26日出具《病理尸体解剖检验意见书》，认为：考虑胡某因颅内占位（肿瘤？）引起颅内高压、脑疝形成、脑水肿，伴发小叶性××、脑脓肿、肺部真菌感染等，出现多器官功能障碍，导致呼吸循环衰竭死亡。2018年2月5日，经陈荣英、张高品、张祖杰申请，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对玉林诊所对胡某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，过错与胡某的死亡是否存在因果关系。如存在因果关系，对其参与度进行鉴定。2018年6月6日，西南政法大学司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为：1.根据患者病史、临床症状、体征，临床经过及头颅CT表现，结合尸体解剖结果，考虑为颅内占位病变，患者病情加重、最后死亡系自身疾病发展所致。2.由于医方对患者病情的严重程度认识不足，接诊后未及时建议患者到上级医院就诊，而是采取在无检查及救治条件的诊所中为其进行相应治疗，且诊疗期间未对患者进行生命体征监测及仔细、完善的病情观察，导致未能及时发现患者的病情恶化，一定程度上延误了疾病的诊断及治疗，与患者的死亡存在一定关联。3.由于医方在患者病情发生变化后未能及时转诊，导致患者未能得到及时、规范的检查、诊断及治疗，一定程度上延误了疾病的诊断及治疗，与病情的迅速恶化、患者的死亡存在一定关联。4.医方属于基层医疗机构，存在诊疗条件及医疗技术水平的限制，对危重病人的诊断、抢救和治疗困难，与患者的死亡存在一定的关联。5.由于就诊时系由患者家属代述症状及相关病史，导致医方对病史的采集存在一定困难，一定程度上可影响医方的诊疗思路，不利于疾病的诊断及治疗，与患者的死亡存在一定的关联。综上，鉴定意见认为：1.赤水玉林诊所对胡某的诊疗行为存在过错；2.赤水玉林诊所的过错是导致胡某死亡的轻微原因。诉讼中，陈荣英、张高品、张祖杰申请对赤水市人民医院对胡某的诊疗行为是否存在过错。如存在过错，过错与胡某的死亡是否存在因果关系。如存在因果关系，对其参与度进行鉴定。但陈荣英、张高品、张祖杰又放弃该鉴定。还查明，死者胡某系陈荣英之女，张高品之妻、张祖杰之母。陈荣英出生于1946年2月4日，共生育包括胡某在内的三个子女。事情发生后，代玉波垫付了胡某在赤水市人民医院门诊医疗费1297.53元，尸检费8000元，并向陈荣英、张高品、张祖杰支付了30000元。一审法院认为，本案是侵权纠纷，其构成要件包括损害行为、损害后果、损害行为与损害后果之间的因果关系等要素。陈荣英、张高品、张祖杰主张赤水人民医院应当承担赔偿责任，应证明赤水市医院的诊疗行为与胡某的死亡之间存在因果关系。但陈荣英、张高品、张祖杰没有证据证明，故陈荣英、张高品、张祖杰要求赤水市医院承担赔偿责任的诉讼请求，一审法院不予支持。赤水市医院考虑胡某颅内肿瘤和大面积脑梗塞两种可能性，其中颅内肿瘤的可能性最大。但因张祖杰拒绝行头颅磁共振检查，导致不能进一步明确胡某的颅脑情况，致使胡某颅内疾病在临床上得不到确诊，应由陈荣英、张高品、张祖杰承担相应责任。胡某死亡后，遵义市第一人民医院结合临床资料、检查结果及尸检大体组织学观察结果，认为考虑胡某因颅内占位（肿瘤？）引起颅内高压、脑疝形成、脑水肿，伴发小叶性××、脑脓肿、肺部真菌感染等，出现多器官功能障碍，导致呼吸循环衰竭死亡。对该尸检意见，一审法院予以采纳。胡某在玉林诊所治疗期间，虽然病情加重、但死亡系颅内占位（肿瘤？）引起多器官功能障碍，导致呼吸循环衰竭死亡，主要是其自身疾病发展所致。胡某选择诊疗条件及医疗技术水平有限的基层医疗机构进行治疗，客观上造成对危重疾病的诊断、抢救和治疗上均存在困难。就诊时，由家属代述症状及相关病史，导致医方对病史的采集存在一定困难。同时，玉林诊所存在对胡某病情的严重程度认识不足，未及时建议患者转上级医院就诊，且诊疗期间未对患者进行生命体征监测及仔细、完善的病情观察，导致未能及时发现患者的病情恶化，一定程度上延误了疾病的诊断及治疗。以上因素都与胡某死亡，生命期的缩短存在一定关系。故一审法院对西南政法大学司法鉴定中心作出的玉林诊所承担轻微责任的鉴定意见予以采纳，确定由玉林诊所承担10%的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条和第二十二条规定，确定陈荣英、张高品、张祖杰的损失如下：陈荣英、张高品、张祖杰提出的死亡赔偿金581600元、安葬费30069.5元，经审查符合法律规定，一审法院予以确认。被抚养人生活费确定为20348元/年×7年÷3=47478.67元。赤水市医院的住院医疗费64477.6元，门诊医疗费12107.8元，共计76585.4元，计入陈荣英、张高品、张祖杰损失。已报销部分，由陈荣英、张高品、张祖杰方负责退还。4.陈荣英、张高品、张祖杰诉请的鉴定费9600元，因没有提供证据，一审法院不予支持。玉林诊所垫付的尸检费8000元，一审法院予以确认。5.精神损害抚慰金30000元，一审法院予以确认。以上费用共计773733.57元，由玉林诊所赔偿10%，即77373.36元。扣除玉林诊所已支付的39297.5元，还应支付陈荣英、张高品、张祖杰方赔偿款38075.86元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、赤水市玉林诊所在本判决生效后5日内，赔偿陈荣英、张高品、张祖杰各项费用共计38075.86元。二、驳回陈荣英、张高品、张祖杰的其余诉讼请求。已收取的案件受理费4228元，由陈荣英、张高品、张祖杰承担3798元，赤水市玉林诊所承担430元。本院二审期间，各方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。由于医学本身的专业性、复杂性，医方诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果是否具有因果关系以及原因力大小等都需要通过鉴定程序予以解决。本案经双方当事人共同选定，由一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对玉林诊所诊疗行为有无过错、其诊疗行为与胡某的死亡结果之间是否有因果关系以及参与度进行鉴定并出具司法鉴定意见书。陈荣英等人上诉提出的关于误诊以及延误诊疗的内容，该司法鉴定意见书在分析说明部分均有相关论述“……初步诊断‘内耳眩晕症’有一定的依据，给予改善脑供血、止吐等对症治疗，未违反基本诊疗原则。2.目前送检材料中无诊疗期间医方对患者进行生命体征监测及病情观察的相关医疗文书记录，……一定程度上延误了疾病的诊断及治疗，存在过错。3.……转诊存在延误……”。最终得出玉林诊所对胡某的诊疗行为存在过错，系胡某死亡的轻微原因的鉴定结论。陈荣英等人上诉认为送检材料在事发后未经有关部门及时封存，对材料真实性存疑，但未指出存疑的具体内容。同时，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证”之规定，本案送检材料系双方提交并经双方质证确认，方才提交鉴定的。在鉴定过程尤其是鉴定见面会上，陈荣英等人亦未提出相关质疑。故，一审结合司法鉴定意见、胡某的自身情况、赤水市当地以及玉林诊所的医疗水平等情况，确定玉林诊所承担10%的责任，较为适宜，本院予以确认。对于陈荣英等人关于送检材料真实性存疑的上诉理由，本院不予采纳。陈荣英等人上诉认为赤水市医院应对胡某的死亡承担责任，但未提交证据证明赤水市医院或其医务人员的诊疗行为具有过错、其诊疗行为与胡某死亡的损害后果之间具有因果关系的证据，且其一审申请对赤水市医院的诊疗行为是否有过错等进行司法鉴定后又放弃该鉴定。因此，对于陈荣英等人上诉要求赤水市医院对胡某死亡承担责任的主张，本院不予支持。综上所述，张高品、陈荣英、张祖杰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4228元，由张高品、陈荣英、张祖杰负担。本判决为终审判决。审判长  蔡一雷审判员  罗小龙审判员  付甫金二〇一九年八月二十二日法官助理陶晓梅书记员黎雪梅