湖北省浠水县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1125民初1761号原告：范传国，男，1973年6月3日出生，汉族，湖北省浠水县人，务工，住浠水县，原告：汪丹丹，女，1978年5月13日出生，汉族，湖北省浠水县人，务工，住浠水县，二原告共同委托诉讼代理人：陈东平，浠水县和谐法律服务所法律工作者，执业证号：31710181110106，代理权限：特别授权（提起诉讼，参加庭审，调查、举证质证、辩论，进行调解，代收法律文书等）。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，住所地：武汉市武昌区中南路**武汉保利广场**。统一社会信用代码：9142000070680457XA。法定代表人：李勇，总经理。委托诉讼代理人：黄管宁，北京市京师（武汉）律师事务所律师，执业证号：14201201810070546，代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：何璀，公司员工，代理权限：一般代理。原告范传国、汪丹丹与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司保险纠纷一案，本院于2019年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范传国、汪丹丹及其共同委托诉讼代理人陈东平、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称“泰康人寿”）委托诉讼代理人黄管宁、何璀到庭参加诉讼。在审理过程中，原、被告双方向本院提出庭外和解的申请，但和解未成。本案现已审理终结。原告范传国、汪丹丹向本院提出诉讼请求：1、判令或调解被告依合同约定给付原告被保险人因病治疗费用88532.70元；2、判令原、被告保险合同继续履行；3、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年3月19日，原告在被告处为其妻被保险人汪丹丹投保泰康健康尊享医疗保险一份，双方于同日办理投保保险合同及保险单，保险单号码：H4922751，保险单载明年度给付限额500000元，保险合同成立之日：2016年3月19日，保险期间一年。自后原告每年依合同缴纳保险金，至今已满三年。2018年11月6日，被保险人汪丹丹突发脑梗死急症，同日被送往黄石市中心医院救治，经治疗病情好转，于2018年11月27日出院，住院天数21天，所发生的各项费用共计88532.7元。原告就被保险人疾病治疗费用向被告申请依保险合同约定履行赔付义务，2019年1月29日，被告以H4922751号保单投保人（原告）被保险人汪丹丹“因不履行如实告知义务，对泰康健康尊享医疗保险公司不同意承担保险责任，解除H4922751号保险合同”。原告认为，原告为被保险人与被告投保泰康健康尊享医疗保险是防范被保险人意外突发各种疾病，且投保之前投保人身体一直处于健康状态，已向被告履行如实告知义务，拒绝履行赔付被保险人保险金义务，并且解除H4922751号保险合同，违反原、被告保险合同约定。原告根据《中华人民共和国保险法》相关条款和原告与被告投保保险合同约定条款，请求被告履行对被保险人出险各项损失的赔付义务，并继续履行保险合同。原告为维护自身合法权益，特诉至法院，提出上述诉讼请求。被告泰康人寿辩称，一、被答辩人故意隐瞒了妻子患有2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病变、胆囊结石、腰肌劳损的事实。违反了《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，答辩人解除案涉合同合法有效，并不承担给付保险金的责任，不退还保费。答辩人与被答辩人的保险合同签订于2016年03月19日，在被答辩人向答辩人提交理赔申请后，答辩人对被答辩人的既往病史、投保等情况进行了调查。发现2015年6月22日，被告曾在浠水县人民医院就诊，被确诊为2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病变、胆囊结石、腰肌劳损。在答辩人与被答辩人商议投保期间，答辩人已经通过要求填写《泰康健康尊享医疗保险条款》《个人医疗保险投保单》《人身保险投保提示书》《电子投保申请确认书》、口头询问的方式，对被答辩人有无既往病史、住院手术经历，进行了详细的询问。被答辩人却没有如实告知答辩人，并且未如实告知的内容与本保险合同的保险范围有关。所以答辩人认为，上述事实已经满足保险人依据保险法第十六条解除保险合同且不退还保费的条件。另外根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第5条，投保人投保时，如果明知或应当知道某些重要事项涉及保险标的风险，影响到保险人决定是否承保或提高保险费率，即使保险人未进行明确询问，投保人基于诚实信用原则，也要进行说明或者告知，再由保险人决定是否进行承保。本案被答辩人未如实告知的事实，即是答辩人没有询问，被答辩人也应当主动进行说明。二、被答辩人故意隐瞒了妻子患有2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病变、胆囊结石、腰肌劳损的事实，后因脑梗和糖尿病申请理赔。该行为属于《泰康健康尊享医疗保险》第2.7条第2项规定的情形，所以答辩人不承担此次给付医疗保险金的责任。《泰康健康尊享医疗保险》第2.7条第2项规定：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任：（2）未书面告知的既往症。根据第一点答辩状意见已经陈述的，被答辩人隐瞒的事实，已经满足前述条款约定的情形。所以答辩人不承担此次给付医疗保险金的责任。综上所述，被答辩人要求答辩人按照合同约定进行赔付及继续续保的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回被答辩人的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：原告提交的证据三病历资料加盖了黄石市中心医院印章，本院予以认定，对增值税发票的真实性本院予以认可,但原告汪丹丹的出院医嘱并无该项要求，故该发票与本案并无关联性，本院不予认定；证据四单位证明，因未经单位负责人及制作证明材料的人签名或盖章，不符合证据形式要求，本院不予认定；证据五理赔决定通知书和证据六保险单及保险费凭证、保险条款，对其真实性本院予以认定；证据七交通费票据，不能证明与本案的关联性，本院不予认定。被告提交的第一组证据中1、2、3项证据系原告与被告签订的保险合同内容，对其真实性本院予以认定；被告提交的第一组证据中6、7项证据虽系复印件，但加盖了浠水县人民医院病案室专用章，对其真实性本院予以认定；被告提交的第二组证据《泰康健康尊享医疗保险条款》，本院予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年3月19日，原告范传国以其妻汪丹丹为被保险人，与被告签订个人医疗保险投保单，保险期间为一年，年度给付限额50万元，年度基础免赔额1万元，交费方式为每年。合同保险条款第2.3条约定：保险期间届满，若继续投保本保险，则新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年。第2.5条约定：在本合同保险期间内，保险人承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常医疗惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费，保险人按照合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金。医疗保险金的计算方法为：医疗保险金=保险期间内累计合理医疗费用-免赔额-保险期间内累计已经给付的医疗保险金。如果客户以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算，将在上述公式计算得到的医疗保险金中扣除以下金额：社会基本医疗保险可报销但被保险人未先行报销的医疗费用×20%。免赔额按照以下方法确定：（1）如果保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额≤年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；（2）如果保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额＞年度基础免赔额，那么免赔额等于保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额。第7.12条约定：床位费指被保险人住院期间使用的医院床位的费用，但不包括重症监护室床位费。膳食费是指根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常惯例的膳食费用。膳食费不包括：（1）所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用；（2）不是根据医嘱配送的、在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮费用；（3）不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用。第7.13条约定：药品费指在住院以及特殊门诊就医期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。药品费不包括在治疗时当地政府适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品。第7.17条约定：护理费是指住院期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。包括各级护理、重症监护与专项护理费用。保险合同成立后，被告于2016年3月19日、2017年3月20日、2018年3月20日分别从原告范传国银行账户扣除保险费597元、623元、623元。同时查明，2018年11月6日，原告汪丹丹因“左侧面部麻木4天”于黄石市中心医院入院治疗，经诊断为脑梗死、2型糖尿病，2018年11月27日原告汪丹丹出院，住院天数共21天，总计费用18715元。因原告汪丹丹已参加城乡居民医疗保险，扣除统筹金支付6977.65元后，原告个人自付金额11737.32元。原告汪丹丹向被告申请理赔时，被告认为原告不履行如实告知义务，不同意承担保险责任，并要求解除H4922751号保险合同，原告遂起诉至法院。还查明，2015年6月22日，原告汪丹丹于浠水县人民医院就诊并住院，初步诊断为2型糖尿病、周围神经病变，并于2015年6月29日出院。本院认为，原告范传国以其妻汪丹丹为被保险人，与被告签订泰康健康尊享医疗保险保险合同，合同约定原告提出保险申请且被告同意承保，保险合同即成立，故原、被告之间的保险合同自2016年3月19日成立。该合同系双方当事人的真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，应属合法有效。被告与原告签订合同后，分别于2016年3月19日、2017年3月20日、2018年3月20日从原告范传国账户自动扣除了相应保险费，应视为双方之间的合同延续。被告辩称原告没有如实告知既往病史，并且未如实告知的内容与保险合同的保险范围有关，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定应当解除合同且不退还保费。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……”，本案中原、被告之间的保险合同自2016年3月19日成立，至原告申请理赔之日已经超过二年，被告不得解除保险合同，对原告的保险事故应当承担给付保险金的责任。根据上述保险合同约定的保险责任范围和医疗保险金的计算方法，对原告诉请的赔付金额本院分别认定如下：原告主张医疗费用44415元，包含住院费用18715元、外购费用25700元，其中住院费用18715元有黄石市中心医院的住院收费票据为证（收费票据记载金额为18714.97元），本院予以认定，外购费用25700元系用于购买静注人免疫球蛋白，该药品系免疫功能调节类药品，属于保险合同第7.13条约定的药品费不包括的药品范围，本院不予认定；原告主张伙食补助费1050元，按照保险合同第7.12条约定的膳食费范围，原告提交的证据不能证明其所花费的伙食费用系根据医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常惯例的膳食费用，故对该费用1050元本院不予认定；原告主张营养费3000元，该费用既不属于住院医疗保险金范围亦不属于特殊门诊医疗保险金范围，本院不予认定；原告主张护理费16401.7元，保险合同第7.17条约定护理费是指住院期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用，该费用在黄石市中心医院出具的住院收费中已经包含，本院不予认定；原告主张误工费22666.1元、交通费1000元，本院认为该费用非医疗保险的保险范围，本院不予认定。综上，本院认为，原告主张的住院费用18715元有事实依据和法律依据，本院予以支持，其他费用本院不予认定。根据原告提供的浠水县住院零星报销结算单据显示，原告住院花费的医疗费已经通过医疗统筹金支付6977.65元，原告个人自付金额为11737.32元，根据保险合同附表1所示的年度基础免赔额为10000元，因原告已获得的医疗费用补偿金额为6977.65元﹤年度基础免赔额10000元，故被告的免赔额为10000元，保险期间内被告未给付医疗保险金，且原告本次住院已通过社会基本医疗保险先行赔付，根据合同约定的医疗保险金的计算方法，被告应当给付的医疗保险金为：18715元-免赔额10000元-保险期间被告累计已给付的医疗保险金0元-社会基本医疗保险未先行赔付扣除额0元=8715元。原告诉请保险合同继续履行，H4922751号保险合同系每年续交保费，且该保险合同保险期间于2019年3月20日届满。现因2018年11月原告汪丹丹因“左侧面部麻木4天”在黄石市中心医院入院治疗，经诊断为脑梗死、2型糖尿病，原告汪丹丹依H4922751号保险合同向被告申请理赔时，被告于2019年1月29日向原告送达理赔决定通知书，通知书认为原告不履行如实告知义务，不同意承担保险责任，并决定解除H4922751号保险合同，同时已拒绝收取2019年度保险费。本院认为合同是当事人协商一致后自愿订立的，合同的履行应当依照双方之间的约定，是否继续履行也应当由双方当事人自行协商达成合意，而非由本院判决处理，故对原告的该项诉讼请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十六条规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告范传国、汪丹丹医疗保险金8715元；二、驳回原告范传国、汪丹丹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1006元，由原告范传国、汪丹丹负担907元，被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担99元，被告负担部分限于上述付款期限内一并给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审判员  涂少华二〇一九年八月二十七日法官助理黄露露书记员胡爱红