黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1583号原告：张晶岐，男，1965年12月26日出生，满族，无职业，住所地黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。原告张晶岐与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年5月21日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张晶岐的委托诉讼代理人杨平平、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人刘烨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张晶岐向本院提出诉讼请求：判令被告人寿保险齐分公司按保险合同约定向原告支付意外伤残保险金16,666.68元、意外伤害医疗保险金1,000.00元、意外住院定额900.00元，合计18,566.68元；本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年1月1日，原告张晶岐在被告人寿保险齐分公司购买了“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）”，其中保险合同约定意外伤害残疾保险金为16,666.68.00元、意外伤害医疗保险金为1,000.00元、意外住院定额给付保险金额为30.00元/日。投保人与被保险人均为原告张晶岐，保险期间一年，自2018年1月1日起至2018年12月31日止。原告已按时缴纳保费。2018年8月27日，张晶岐发生交通事故意外，被送往龙江第一人民医院治疗，经诊断确诊为“胸XII椎体压缩性骨折”，住院治疗63天，花费医疗费12,905.75元，后经法院委托鉴定，张晶岐所受损伤评定十级伤残等级。被告人寿保险齐分公司辩称：1、被保险人发生事故后，依据合同约定按照正常的惯例，原告应当向答辩人送交理赔资料，对于处理结果有异议，才能作为诉讼的前提，目前原告的起诉没有任何依据。2、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付。原告鉴定系单方委托，被告公司并未参与，其剥夺了被告公司的知情权，故对鉴定结论不予认可，被告公司要求重新鉴定。3、原告诉讼请求中的住院津贴每天30.00元并非原告个人的住院津贴，原告是以家庭投保，其个人住院津贴应为每天10.00元。在投保单中对于理赔方式均作了简要说明，本案并非被告公司拒赔或理赔不当所引发的，是原告强行起诉，故鉴定费及诉讼费不应由被告公司承担。综上，恳请法院依法驳回原告诉讼请求。经审理查明：2018年1月1日，张晶岐投保被告人寿保险齐分公司的“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）”，个人保单号2018230221867400000127_416。该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，约定：保险期间一年，自2018年1月1日起至2018年12月31日止；国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）（867-1）的保险金为16,666.68元、国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）（867-2）的保险金为1,000.00元。其中《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任约定：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。保险条款中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年8月27日，张晶岐发生交通事故意外受伤，被送往龙江第一人民医院治疗，经诊断确诊为“胸XII椎体压缩性骨折”，住院治疗63天，花费医疗费12,905.75元，后经法院委托鉴定，张晶岐所受损伤评定十级伤残等级。事故发生后，原告医疗费获得第三方全额赔偿，原告向被告公司申请理赔，被告未予赔付。上述事实，有原告提交的个人保险单原件，交通事故认定书、医疗费票据、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书（以上均为复印件），被告提交的汇交申请书、投保单号查询团体保单信息截屏、《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告张晶岐所投意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此，该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款对张晶岐不产生效力。被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害残疾保险金16,666.68元范围内对原告张晶岐进行赔偿。关于医疗费，本院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，原告购买的意外伤害医疗同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，被告并不具备法律规定的免责理由，故被告应给付原告意外伤害医疗保险金1,000.00元。关于住院定额给付医疗保险金，原告住院63天，按10.00元/日计算，共计630.00元，故被告应给付原告住院定额给付医疗保险金630.00元。被告关于原告伤残等级鉴定系其单方委托，对鉴定的伤情及程序是否真实均无法确认，不应作为定案依据的辩解，因被告对其抗辩未提供证据予以证实，单方委托鉴定并非重新鉴定及鉴定意见有瑕疵不可作为证据使用情形，故对被告辩解不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告张晶岐意外伤害保险金16,666.68元、意外伤害医疗责任保险金1,000.00元、意外住院定额给付医疗保险金630.00元，合计18,296.68元；二、驳回原告其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取132.00元，由原告张晶岐承担3.50元，被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司承担128.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  王丽环二〇一九年八月十日书记员  关美伦附：1、《中华人民共和国保险法》第十七款：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。