山东省乳山市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1083民初2408号 原告：李振和，男，汉族，1968年3月7日出生，住乳山市城区。 委托诉讼代理人：张辉，山东履泰律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司威海中心支公司，地址：威海市环翠区西城路**。 负责人：赵洪顺，总经理。 委托诉讼代理人：杨凯，男，1992年11月11日出生，系公司职工。 委托诉讼代理人：肖欢欢，男，1991年1月18日出生，系公司职工。 原告李振和诉被告太平人寿保险有限公司威海中心支公司（以下简称人寿保险）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年5月23日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李振和及其委托诉讼代理人张辉、被告人寿保险委托诉讼代理人杨凯、肖欢欢到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 李振和向本院提出诉讼请求：判令人寿保险给付保险金（医疗费）12万元，住院津贴8400元（每日200元计算）合计128400元。事实与理由：2018年9月18日，我与人寿保险通过其销售人员孙国华签订了一份人身保险合同（合同号：006916796217008），该人身保险合同包括了太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险（基本保额10万元）、太平医无忧医疗保险（计划2，年限额50万元；每日住院津贴200元）、太平爱无忧综合意外伤害保险。合同签订后，我依约缴纳了保险费。2019年1月4日，我因病入院治疗，共花费医疗费228944.71元，通过社保报销135051.75元，剩余医疗费93892.96元，我向人寿保险申请理赔，人寿保险于2019年3月28日出具理赔结果通知书，告知与我解除合同。我方认为，双方签订的保险合同合法有效，我方已经尽到了如实告知和缴纳保费的义务，人寿保险拒赔并解除合同的行为严重侵害了我方的合法权益。据此，提起诉讼，请求法院支持我方的诉讼请求。 人寿保险辩称，被答辩人在投保时未履行告知义务，违反法律规定，答辩人依法不承担保险责任。投保人李辉于2018年9月18日为被保险人李振和投保福禄康瑞2018、医无忧、爱无忧，2019年1月4日至25日被保险人在北京支架植入术后，2019年1月31日至2月19日诊断为颅内静脉窦狭窄段血管成形术后，向我司申请理赔，经调查，被保险人投保前在乳山人民医院、乳山中医院、烟台毓璜顶医院存在17次住院记录，其中2018年8月7日到8月24日在烟台毓璜顶医院因反复头痛三年余加重半年，再发一周入住烟台毓璜顶医院，行全脑血管造影术检查，结果提示左侧颈内动脉段后交通动脉动脉圆锥，左侧颈内动脉起始段小斑块，左侧横窦可见较大蛛网膜颗粒，静脉晚期可见左侧高颈段似静脉畸形，该住院出院时间距投保时间不足一个月。针对被答辩人的上述情况，该保单的投保人及被保人在2018年9月18日申请投保时均未对我司进行的投保询问进行真实作答，严重影响我司对投保标的作出正确核保评估，根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保费。本案中被答辩人未尽到如实告知义务，事实明确，违反了法律规定，答辩人依法不应承担保险责任。综上所述，被答辩人违法法律规定，未尽到如实告知义务，请驳回李振和诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年9月18日，李辉与人寿保险签订了一份保险合同（合同号：006916796217008），投保人为李辉，被保险人为李振和，生存受益人为李振和，身故受益人为李辉。该保险合同包括了太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险（基本保额10万元）、太平医无忧医疗保险（计划2，年限额50万元；每日住院津贴200元）、太平爱无忧综合意外伤害保险。合同签订后，投保人李辉依约缴纳了保险费。太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款第三十二条：特定疾病的种类及定义。本合同所保障的特种疾病共50种，其中第6种为于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术，指根据颈动脉造影检查结果，确诊一条或以上颈动脉存在严重狭窄××变（至少一支血管官腔直径减少50%以上）。本病须经国家机关认可的有合法资质的专科医生明确诊断，同时必须已经采取以下手术以减轻症状：（1）确实进行动脉内膜切除术；（2）确实进行血管介入治疗，例如血管成形术及/或进行植入支架或动脉粥样瘤清除手术。2019年1月4日，李振和因病到首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，2019年1月25日出院，出院诊断为：颅内静脉窦狭窄段支架置入术后。手续名称为：静脉窦狭窄支架置入术。实际住院21天。2019年1月31日又到首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，2019年2月19日出院，出院诊断为：颅内静脉窦狭窄段支架置入术后静脉窦狭窄，手术名称为：静脉窦造影+静脉窦测压+静脉窦狭窄支架置入术。实际住院19天，两次住院40天，共花费医疗费228944.71元，通过社保报销135051.75元，剩余医疗费93892.96元。 另查，李辉投保的太平医无忧医疗保险住院医疗保险金：住院医疗年限额50万元，给付比例有公费医疗、社保或其他医疗保险补偿100%；住院津贴保险金：住院津贴日额200元，计8400元。 再查，李辉在投保时，告知人寿保险被保险人李振和曾因头疼住院治疗过,但人寿保险在保险合同询问事项中均注明“被保人否”、“投保人无”。 李振和向人寿保险申请理赔，人寿保险于2019年3月28日出具理赔结果通知书，告知解除合同并拒赔。理由投保时未告知事项影响承保决定。 上述事实,有双方提交的《保险合同》、医院病历、医疗费明细单、理赔结果通知书、双方当事人陈述等证据在案佐证。 本院认为,李辉与人寿保险签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示,本案是健康保险合同纠纷,对于双方间存在合法有效的健康保险合同关系双方均无异议，当事人应当依照保险合同的约定履行义务。本案争议的焦点是:一、人寿保险以投保时未告知事项影响承保决定为由拒绝理赔的依据是否充分；二、人寿保险是否能以李振和患有疾病为既往症为由免除其保险责任；三、颅内静脉窦狭窄段支架置入术是否系重大疾病理赔范围。 在合同订立前投保人李辉已告知人寿保险被保险人李振和曾因头疼住院治疗过,但人寿保险在保险合同询问事项中均注明“被保人否”、“投保人无”，可以证明保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知，而《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”故人寿保险以投保时未告知事项影响承保决定为由拒绝理赔的理由不当，不予支持。 太平医无忧医疗保险条款第九条：“责任免除—因下列情形之一导致被保险人发生医疗费或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：1.未书面告知的既往症、本合同中特别约定除外的疾病和治疗”应理解为未书面告知的“既往症”导致被保险人发生医疗费或住院不承担给付相应保险金的责任，而不应理解为所有的“既往症”。李振和在保险期内于2019年1月4日、2019年1月31日两次到首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，第一次医院诊断为：颅内静脉窦狭窄段支架置入术后。手术名称为：静脉窦狭窄支架置入术。第二次医院诊断为颅内静脉窦狭窄段支架置入术后静脉窦狭窄，手术名称为：静脉窦造影+静脉窦测压+静脉窦狭窄支架置入术。而人寿保险提交的李振和住院病历均未有“颅内静脉窦狭窄”的诊断。人寿保险提交的证据不足以证明李振和在首都医科大学附属北京天坛医院治疗系“既往症”，故李振和以太平医无忧医疗保险条款要求人寿保险给付住院医疗保险金、住院津贴保险金的请求，依法予以支持。 对于太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险，其中第6种为于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术，指根据颈动脉造影检查结果，确诊一条或以上颈动脉存在严重狭窄××变（至少一支血管官腔直径减少50%以上）。本病须经国家机关认可的有合法资质的专科医生明确诊断，同时必须已经采取以下手术以减轻症状：（1）确实进行动脉内膜切除术；（2）确实进行血管介入治疗，例如血管成形术及/或进行植入支架或动脉粥样瘤清除手术。而李振和病种系颅内静脉窦狭窄段支架置入术显然不属于理赔病种，故李振和以太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款要求人寿保险给付住院医疗保险金、住院津贴保险金的请求，理由不当，不予支持。 综上所述,依照《中华人民共和国民法总则》第五条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十六条、第十七条之规定,判决如下: 一、太平人寿保险有限公司威海中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付李振和保险金93892.96元； 二、太平人寿保险有限公司威海中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付李振和住院津贴8400元； 三、驳回李振和的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1434元，由李振和负担261元，太平人寿保险有限公司威海中心支公司负担1173元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于山东省威海市中级人民法院。 审判员  孙成兴 二〇一九年八月二十二日 书记员  王娅斐