天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0119民初6184号原告：李洪良，男，1967年6月30日出生，汉族，农民，住：天津市蓟州区。委托诉讼代理人：李木梓，天津木梓律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地：天津市和平区曲阜道****。负责人：刘凤基，总经理。委托诉讼代理人：吴宏成，天津澍泽律师所律师。原告李洪良与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李洪良委托诉讼代理人李木梓，被告保险公司委托诉讼代理人吴宏成到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李洪良向本院提出诉讼请求：1、确认被告解除保险合同的行为无效；2、判令被告支付原告保险理赔款73625.28元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：案外人张翠英于2018年5月30日，在被告保险公司为原告投保了《国寿如E康悦百万医疗保险》，其中一般医疗费用年限额为1000000元。2018年7月，原告因肝脓肿先后四次在天津市蓟州区人民医院、天津市第三中心医院住院治疗，共计花费医疗费用132000余元，扣除医保报销外，自费部分有73625.28元。后原告依合同约定向保险公司理赔，但被告保险公司以原告“2016年7月21日至24日因上呼吸道感染、2型糖尿病、原发性高血压一级、十二指肠球部溃疡住院治疗”，并参照保险条款第二条“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给负保险的责任，但退还保险费”。原告认为，自己并不存在未履行告知义务的情形，同样，原告曾经住院，对于本次保险事故的发生并不产生重大影响，保险公司为了逃避责任，任意解除合同的行为是违法的。故原告请求依法确认被告解除合同的行为无效，并判令被告立即给付原告保险金73625.28元。保险公司辩称，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告已对投保人对条款进行了提示说明，投保人张翠英进行了签字确认。投保人在为原告投保时隐瞒了原告患有急性上呼吸道感染、2型糖尿病、原发性高血压一级、十二指肠球部溃疡等症状。根据保险合同基本条款第二条及保险法第十六条规定，被告解除保险合同退还保费。所以，被告人没有赔偿原告的义务。本院经审理认定事实如下：案外人张翠英于2018年5月30日，在被告保险公司为原告投保了《国寿如E康悦百万医疗保险》（A款），保险期间1年，保险责任982-1,保险金额：2050000元。特别约定：其中，982-1有社会基本医疗保险责任，一般医疗费用年限额为1000000元。原告分别于2018年7月6日至2018年7月13日，在天津市蓟州区人民医院住院治疗7天，病情诊断为：肝脓肿、肝功能不全、2型糖尿病，开支医疗费用5310.15元，个人支付3292.95元；2018年7月19日至2018年7月21日，再次住院治疗2天，病情诊断为：胆道感染、肝脏低密度影、肝功能不全、2型糖尿病。开支医疗费用2517.52元，个人支付1645.36元。原告于2018年7月21日至2018年8月26日，在天津市第三中心医院住院治疗36天，病情诊断为：肝脓肿、胆管十二指肠瘘、胆管结石。开支医疗费用118398.47元，个人支付65472.59元。后原告向被告申请理赔，被告于2018年11月23日，向原告作出《拒绝给付保险金通知书》和《解除保险合同通知书》，以投保人在为原告投保时隐瞒了原告患有急性上呼吸道感染、2型糖尿病、原发性高血压一级、十二指肠球部溃疡等症状。未如实告知为由不予理赔，并解除了合同，退还了原告保险费。于2019年1月4日至2019年1月10日，原告再次在天津市第三中心医院住院治疗6天，病情诊断为：去除T型引流管、肝术后、胆囊术后、2型糖尿病。开支医疗费用5798.34元，个人支付3214.38元。因原告认为自己并不存在未履行告知义务，保险公司解除合同违法，故成讼。另查，原告曾于2016年7月21日至2016年7月24日，在天津市蓟州区人民医院住院治疗3天，病情诊断为：急性上呼吸道感染、2型糖尿病、原发性高血压1级、十二指肠球部溃疡、胆囊切除术后。本院认为，双方当事人对案外人张翠英作为投保人与被告签订的《国寿如E康悦百万医疗保险》（A款）保险合同的效力均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点主要在于：1、被告解除保险合同是否正当及被告是否承担保险责任；2、保险理赔金额。关于焦点1，首先，保险合同属于诚信合同，而如实告知义务则是保险合同中最为重要的诚信原则的体现。保险法完善了有关如实告知义务的规定，突出了消费者权益保护，设置了不可抗辩条款，“不问不答，不算隐瞒”。投保人虽有如实告知义务，但仅限于对保险人或者其保险业务员提问进行回答，而保险合同中投保补充告知问卷全部问题，保险公司应尽到逐条解释说明义务，否则，不能说明投保人或者被保险人故意隐瞒病情或者存在重大过失。其次，投保前所患的疾病与现病史之间是否存在明显的因果关系，对保险事故的发生是否具有重大影响。本案中，其一，被告提供的保险合同中虽有投保人和被保险人签名的格式化印制的投保补充告知问卷身体状况及病史等全部问题的“否”方块中网上涂黑，不能就此证明己尽到对告知问卷的内容进行逐条解释说明义务；其二，原告认为自己和投保人均未故意或者过失隐瞒既往病情，提供投保人张翠英与被告保险销售员王俊兰的微信消息及语音记录予以证明。被告认为该证据无法确认是被告销售人员，微信并非实名登记，即便出现了王俊兰的名字也不能说明是一个人。本院认为，原、被告签订的保险合同记载，销售员王俊兰。被告认为不是销售员王俊兰，且微信有头像照片，完全可以核实，但其未进行核实予以否认，亦未提出证据证明不是销售员王俊兰，故本院认定与投保人张翠英微信聊天的王俊兰是被告的销售员。以下是部分投保人张翠英与被告销售员王俊兰微信聊天及语音摘录：2018年5月29日19时24分，张翠英：“这个是交钱之日起，比如说要是住院花钱就生效了吧”。王俊兰：“一个月后，有30天的观察期”。2018年5月31日20时30分，张翠英:你向这个,我对象有这个糖尿病史的这个，到时候他要是因为糖尿病住院给报销吗”。王俊兰：“这个是不分意外或者疾病的，就是他有一个月的观察期，过了一个月之后，就是只要是住院都是给报的”，“这个就是您去公司办理加保的时候不是也跟您说过了嘛”。2018年6月24日9时35分，张翠英：“美女，刚才我们隔壁有一个上保险的，看了我这个保险单子，他咋说有病了，报一回了，第二年就拒保了，是这样吗？”。王俊兰：“您，还有您担心的就是，您对象有这个病，然后怕住院之后不给报，是吗？您上的是住院医疗，也不是大病险啊”。张翠英：“是。他那样跟我说的。他瞅我那个单子说上写着呢，比如说我对象住院了，花钱给报了，说过年就不给报了。而且他说你有糖尿病史的，因为糖尿病引起的住院也不给报销，他是这么跟我说的”。王俊兰：“咱们医疗险就是说一年一交的，就是说您今年住院了然后发生理赔了是吧，然后您拿着所有单子过来报销，过年可以继续接着上”。“他可能跟您说的是，就是保病的这块，如果说您对象因为有这个，本身有这个病，如果说因为这个病引起别的病，那肯定是不给报的”。通过以上对话，能够证明投保人向保险公司说明了被保险人患有糖尿病，但其销售人员只是说因糖尿病引起的其他疾病不赔。从中可以看出，如果被告销售人员尽到对告知问卷逐条解释义务，投保人也不会再三问及被保险人以往病史是否报销问题，同时也印证了被告未尽到对告知问卷的内容进行逐条解释说明义务。综上，对于原告未向被告告知其曾患有的疾病不具有故意隐瞒，也算不上重大过失，被告主张原告未尽到如实告知义务不成立，解除保险合同的法定事由不具备；其三，原告在投保前住院治疗的疾病与现病史之间并不存在明显因果关系，亦不是保险单申明的疾病，对保险事故的发生不具有直接重大影响。综上，本院认为，保险人解除合同作退保处理，属于解除权的不当，应当向原告赔付保险金。但原告应退还保险费。关于焦点2，原告提供诊断证明、住院病历、医疗费票据、住院费用明细、天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单，证明原告实际自付金额共计为73625.28元。被告对上述证据的真实性无异议，本院予以认定。被告主张，在未解除保险合同的情况下，根据保险条款第五条给付比例约定，应免赔10000元。原告无异议。因此，原告主张的金额应扣减10000元。被告保险公司应给付保险金63625.28元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第二款的规定，判决如下：一、被告解除保险合同的行为无效；二、由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司给付原告李洪良保险金63625.28元，于判决生效后十日内付清,并直接汇入原告本人账户，开户行：中国农业银行，银行卡号：62×××77。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费820元（已减半、原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担。并直接汇入原告本人上述银行账户。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  毛永军二〇一九年八月一日书记员  孟秀凤附：（一）本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国保险法》第十四保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第二款投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。（二）特别提示：1.当事人有上诉请求的，可在接到判决书之日起十五日内，将上诉状和上诉状副本交付本院。可以在本院办理缴纳相应的上诉费用。2.双方当事人在上诉期内均不上诉的，本判决发生法律效力，如义务人未在规定期间内履行判决义务的，权利人在二年内申请法院强制执行。