云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终5306号上诉人（原审原告）：杨俊超，男，1989年7月12日出生，汉族，住云南省昆明市盘龙区。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司，住所：云南省昆明市万达广场南塔写字楼**。负责人：曹志文。委托诉讼代理人：邹欢，云南东陆律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐锦旺，云南东陆律师事务所实习律师。上诉人杨俊超因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称“平安保险”）保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初4213号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案，上诉人杨俊超，被上诉人平安保险的特别授权代理人邹欢、徐锦旺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人杨俊超的上诉请求：1.撤销一审法院作出的（2019）云0112民初4213号民事判决，依法改判由被上诉人赔偿上诉人垫付的医疗费用人民币9746元（以下均为人民币）；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.上诉人与被上诉人双方签订的《平安个人意外伤害保险》合法且生效，被上诉人因依法承担保险赔偿责任，赔偿上诉人已垫付的医疗费9746元。2.一审法院认定被上诉人理赔义务系免除，是事实认定不清楚，系认定错误，上诉人不符合《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第六条第三款约定。上诉人的权益受到侵害已经是既定的客观事实，该事故属于突发性、非本意性。符合《平安个人意外伤害保险（B款）条款》的赔偿条件。3.双方签订的《平安个人意外伤害险》的保险合同是格式条款合同，被上诉人未提供证据，证实其已按照法律规定，对上诉人履行了对格式条款内容以及免责条款内容的提示和释明（解释说明）义务，不应免除被上诉人理赔义务。故上诉人认为，被上诉人应当依据《民法总则》、《保险法》、《中华人民共和国合同法》及其他相关法律的规定履行自己的合同义务向上诉人支付其已垫付的医疗费9746元。综上所述，请二审法院查清事实，撤销原判，依法改判并支持上诉人的全部上诉请求。被上诉人平安保险答辩称，根据嵩公（龙）调字[2018]1212号《调解协议书》确认，本次纠纷系上诉人酒后进入女厕所，被正在上厕所的周俊延发现后所致。上诉人作为完全民事行为能力人，故意进入女厕所，明知可能会遇到上厕所的异性，且是在醉酒的状态。因此，本案系上诉人故意行为所致，不具有突发性与非本意性，不属于意外伤害，不属于保险公司理赔的情形。上诉人另案在嵩明法院起诉周俊延侵权责任纠纷，既然上诉人认为本次纠纷系侵权案件，那么就不属于本案所主张的意外伤害。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。原审原告杨俊超向一审法院起诉请求：1.判令平安保险赔偿原告垫付的医疗费用9746元；2.平安保险承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：2018年2月7日，杨俊超通过平安保险的网络平台，向平安保险购买一年期平安个人意外伤害险及平安交通工具意外伤害险，保险期间自2018年2月10日零时起至2019年2月9日24时。《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第六条载明：“因下列原因造成被保险人身故、伤残、医疗费用支出或者住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；（五）被保险人接受整容术及其他内、外科手术；(六)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）恐怖袭击；（九）被保险人犯罪或拘捕；（十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业或半职业体育运动。”2018年12月12日，昆明市嵩明县公安局龙保派出所出具《调解协议书》载明：2018年12月2日凌晨1:30许，杨俊超自称酒喝多后进入女厕后被正在上厕所的周俊延发现，周俊延一怒之下便打了杨俊超两巴掌，后杨俊超到昆明市人民医院检查后身体并无大碍，双方当事人于2018年12月12日自愿向昆明市嵩明县公安局龙保派出所提出申请，就民事赔偿一事进行和解。经调解，双方自愿达成如下协议：1、双方当事人互相道歉以后，不会因为此事纠缠对方；2、和解达成协议后，就有同等的法律效应，今后双方不得为此事发生任何事，否则后果自负等。杨俊超于2018年12月3日、4日、5日、6日、24日、27日，2019年1月3日、10日到昆明市医科大学第一附属医院、云南省第一人民医院等多家医院就诊，经诊断为多处软组织挫伤、耳外伤、耳鸣。杨俊超并因此产生相应的医疗费。一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”、第六十条规定:“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务”。杨俊超向平安保险购买一年期平安个人意外伤害险，双方建立的保险合同法律关系不违反法律规定，依法有效。各方当事人应当依据合同条款约定，遵循诚实信用的原则全面履行各自的义务。杨俊超主张其在网上购买保险时并未看到相应的保险条款不符合常理，对此主张一审法院不予采信；其次，庭审中，杨俊超就其2018年12月2日、12月3日的病历资料与案外人周俊延的行为是否存在关联性的陈述相互矛盾，而杨俊超认为其提交的病历资料系2018年12月1日摔伤所致无相应证据予以支撑，对此，一审法院也不予采信。一审法院综合本案证据确认杨俊超提交的病历资料及医疗费系在受到案外人周俊延侵害后所产生。平安保险的理赔义务是否免除的问题。杨俊超因酒后进入女厕所被案外人周俊延打伤的情形，符合本案中《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第六条第三款“因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗”的约定，平安保险主张免责符合合同的约定，一审法院予以支持，对于庭审中杨俊超认为其并未醉酒，仅因现场光线不好，不符合常人的基本处理方式，对此主张一审法院不予采纳，杨俊超要求平安保险依据保险合同支付保险金，不符合合同约定，一审法院不予支持。综上，一审法院根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决:“驳回原告杨俊超的全部诉讼请求。”二审中，本院为查证被上诉人平安保险是否尽到免责告知义务，要求被上诉人平安保险补充证据，被上诉人平安保险按照要求提交了“情况说明”，证明：上诉人杨俊超在网上投保“意外伤害医疗”保险时，网上操作步骤中已经对相关保险条款进行了明确告知。上诉人杨俊超质证认为：其是在手机上操作投保，与保险公司提供的电脑上投保提示不一致，因此保险公司没有对我尽到免责释明义务。本院认为，被上诉人平安保险提交在网上出售的涉案保险，其所设定的程序中，已经设定了保险条款阅读的要求步骤等，在投保人阅读完毕后，才可以进行下一步操作，因此可以认定被上诉人平安保险尽到明确告知义务的事实主张。综上，二审认定其余事实与一审判决认定事实相一致。本院认为：本案争议焦点是：上诉人杨俊超要求被上诉人平安保险按照意外伤害险的约定向其支付医疗费9746元的主张能否成立。2018年2月7日，上诉人杨俊超通过被上诉人平安保险购买了一年期平安个人意外伤害险，双方之间形成了保险合同关系。经审查，被上诉人平安保险在网上销售该产品时，购买者需看清相关条款或者重要提示，并钩选同意后，才能购买成功，因此应认定被上诉人平安保险对被上诉人杨俊超尽到了相关保险条款的提示及释明义务，保险条款对本案双方当事人具有约束力。上诉人杨俊超上诉称被上诉人平安保险就条款内容以及免责条款内容未向其履行提示和释明义务，不应免除被上诉人平安保险理赔义务的主张，无充分事实依据，本院对此予以驳回。根据《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故、伤残、医疗费用支出或者住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：……（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；……”经审查，上诉人杨俊超支出的9746元医疗费用虽在被上诉人平安保险承保的保险期间内产生，但该费用就产生的原因是其与案外人周俊延发生纠纷所致，且上诉人杨俊超就其身体遭到侵害已经另案向周俊延提起了侵权诉讼。因此，被上诉人平安保险按照上述《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第六条（三）的约定拒绝承担给付保险金的责任，符合本案事实及上述约定。上诉人杨俊超要求被上诉人平安保险承担理赔责任的主张无充分事实依据，本院对此予以驳回。综上所述，上诉人杨俊超的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人杨俊超负担。本判决为终审判决。审判长  杨章亮审判员  李 娜审判员  刘 涛二〇一九年八月十五日书记员  闻 怡