山西省长治市潞州区人民法院民事判决书（2019）晋0403民初847号原告：张宇，男，1992年8月7日出生，汉族，大同市人，长治市鹏昌汽车销售服务有限公司职工，现住山西省长治市。委托诉讼代理人：苗炜，长治市城区延安南路法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司，住所地长治市城西路95号。统一社会信用代码证×××。负责人：任庆峰，职务：总经理。被代：栗刚，男，1964年5月4日出生，汉族，山西省壶关县人，该公司职工，现住山西省长治市××路号。身份证号码×××。原告张宇与被告中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司（以下简称“人保财险”）保险合同纠纷一案，本院于2019年5月28日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月5日公开开庭进行了审理。原告张宇的委托代理人苗炜，被告人保财险的特别授权代理人栗刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即赔付原告护理费1070.8元、膳食费1000元、诊疗费518.4元及60%的医疗保险金37872.02元，上述合计40461.22元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年3月15日，原告在被告处购买了“人人安康”百万医疗保险一份，保险金额100万元，保险期限一年，自2018年3月16日至2019年3月15日止，原告依约交纳了保险费。2018年5月29日，原告因患寻常性银屑病到北京京科银康中医院住院治疗，花费医疗费32315.3元。2019年2月25日，原告旧病复发，再次到北京京科银康中医院进行治疗，期间花费医疗费30804.74元。两次治疗合计花费63120.04元。后原告向被告申请理赔，被告无理拒绝，请求人民法院依法判决。被告辩称，一、被保险人于2018年3月15日在我公司投保“人人安康”百万医疗保险，该保险等待期是30天；二、保险合同特别约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；三、按照中高端医疗保险条款，护理费、膳食费、诊疗费都是可以赔偿的，但是是有限制的，护理费是在住院期间根据医嘱由医院收取的护理费用；膳食费用是住院期间根据医嘱由医院为患者配置的费用，由医院收取；诊疗费是住院前几天和出院后三十天的门诊治疗费用，原告达到规定的条件，保险公司可以进行赔付；四、根据保险条款第2.2.1第五款规定，被保险人在投保前有既往病症的，保险公司免赔。原告提供的病历显示，原告在2015年即被诊断出患该病，故保险公司不予赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的原告身份证复印件、“人人安康”百万医疗保险保险单、中国人民解放军陆军总医院医疗门诊收费票据、北京京科银康中医医院诊断证明、住院病历及住院费明细清单两份、出院证两份、发票两支，本院予以确认，并在卷佐证。对双方有争议的事实本院认定如下：1、原告提供中国人民解放军陆军总医院2018年5月28日门诊收费票据一支，金额135.63元，欲证明花费诊疗费135.63元，被告质证认为该票据未载明具体明细，不予认可。本院认为，该票据系中国人民解放军陆军总医院出具的正式医疗费发票，加盖该医院收费专用章，真实性无异议，且该票据并非无明细，而是载明“明细超过打印上限，请另行打印”，故本院对该票据真实性予以采信。2、被告提供中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款一份，欲证明根据保险条款约定及原告提供的病历，被保险人在投保前即患该疾病，故保险公司不予赔偿。原告对此不予认可，并主张未收到该保险条款，保险业务员也未告知保险条款载明的内容，故被告未尽告知义务。本院认为，被告未向本院提供原告签字确认的保险合同及相关保险条款，仅提供保险单一份，而该保险单没有关于被保险人在投保前患病的，保险公司不予赔偿的相关约定，被告也未提供已经口头告知原告该内容的证据，故原告主张不知道该约定，本院予以采信。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此该保险条款对原告不产生效力，本院对被告提供的该证据不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月15日，原告张宇经被告业务员介绍在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险。保险单显示：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。保险期间自2018年3月16日至2019年3月15日止，共12个月。保险费合计218元，缴费日期2018年3月15日。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2018年5月28日，原告入中国人民解放军陆军总医院门诊治疗，花费诊疗费518.4元。2018年5月29日,原告入北京京科银康中医医院治疗，诊断为寻常型银屑病，同年6月3日出院，住院5天，花费医疗费32315.3元。其中病历中现病史载明：患者自述于4年前无明显诱因双手部出现数个栗粒大小的红色皮疹，当时未在意。数日后患者皮疹增多就诊于山西省第二人民医院治疗，诊断为“银屑病”给予及口服及外用药治疗3个月，皮疹逐渐消退。停药后皮疹复发并加重，渐及全身，遂后就诊于北京中医院，诊断为“银屑病”给予口服中药治疗半个月，效果不明显。……2015年3月第一次来我院就诊，门诊以“寻常性银屑病”收治入院……。2019年2月25日，原告再次入住北京京科银康中医医院，主要诊断为寻常型银屑病、高尿酸血症，同年3月2日出院，住院5天，花费医疗费30804.74元。病历现病史载明：患者自述于4年前无明显诱因双手部出现数个栗粒大小的红色皮疹，当时未在意。数日后患者皮疹增多就诊于山西省第二人民医院治疗，诊断为“银屑病”给予及口服及外用药治疗3个月，皮疹逐渐消退。停药后皮疹复发并加重，渐及全身，遂后就诊于北京中医院，诊断为“银屑病”给予口服中药治疗半个月，效果不明显。……2015年3月及2018年5月分别两次就诊于我院，诊断为“寻常性银屑病”，住院治疗，效果可，皮疹好转出院。2018年10月皮疹再次复发，此后一直未系统治疗。今日为系统治疗此病就诊于我院，门诊以“寻常型银屑病”收住治疗……。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案原告按照约定交付了保险费，被告也向原告签发了保险单，双方保险合同依法成立。原告在保险期间被诊断出患“银屑病”，符合保险单约定，被告应当按照保险单载明的保障内容给付保险金，原告因病花费的医疗费合计63120.04元，扣除免赔额10000元后，按照60%给付保险金为31872元。原告要求被告赔偿住院期间的护理费、膳食费2070.8元，因保险单未约定该内容，故本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司于本判决生效后十日内支付原告张宇保险赔偿金31872元。二、驳回原告张宇的其他诉讼请求。案件受理费811元，减半收取406元，由被告中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司负担298元，原告张宇负担108元。如不服本判决，可以于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人人数提供副本，上诉于山西省长治市中级人民法院。审判员 朱显 二〇一九年八月二十七日书记员 刘星