湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂09民终1230号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司。住所地：湖北省孝感市文化路**。负责人：陶俊明，该公司经理。委托诉讼代理人：张望华，湖北睡虎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李美英，女，1999年4月25日出生，汉族,湖北省大悟县人，居民，住湖北省大悟县。委托诉讼代理人：徐其江，湖北君兆律师事务所律师。委托诉讼代理人：魏年通，湖北君兆律师事务所实习律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司（以下简称人保财险孝感分公司）因与被上诉人李美英意外伤害保险合同纠纷一案,不服湖北省大悟县人民法院（2019）鄂0922民初815号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险孝感分公司上诉请求：1、撤销原审判决第一项，改判为上诉人给付被上诉人保险金10000元；2、由被上诉人承担一、二审诉讼费用。理由：上诉人投保的主险《学生、幼儿意外伤害保险》、附加险《附加学生、幼儿疾病身故保险》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》、《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险》。本案事故受害人李美英并非因自身疾病住院，不属于《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险》的赔偿范围。另外，受害人李美英的医疗费已在另案中判决由肇事车辆的保险人在保险范围内对其进行赔付，故李美英的该医疗费不应在本案中由《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》中重复赔偿，否则有违财产损失填补原则。李美英辩称，1、一审判决适用法律正确，答辩人向上诉人请求赔偿与是否获得第三人赔偿无关。（1）、《中华人民共和国保险法》第十二条规定“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”本案答辩人投保的正是以其人身或者说身体健康为保险标的的人身保险，那么答辩人因意外事故受伤产生的医疗费显然应该是“人身损失”，而不是上诉状中认为的“财产损失”；（2）、根据《保险法》第四十六条之规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。故答辩人应该享有双重求偿权，答辩人即使获得了意外伤害事故侵权人和承保交强险的保险公司的赔偿，仍有权向自己投保人身保险的保险公司请求赔偿，两者不相矛盾，可以叠加。2、上诉人应该按照《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》全额支付60000元理赔款项。《保险法》第十三条规定“保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。上诉人主张《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险》予以免责不赔，但是答辩人与上诉人签订保险合同后，上诉人没有及时向答辩人签发保险单，没有提供相应的格式条款，更没有尽到提示说明的义务，只是提供了一张保单通知书，上诉人客观上不可能得知《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》的准确赔付内容和免责情形，上诉状中“被上诉人系意外受伤住院，其医疗费不属于《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险》承保范围，不存在提示及说明义务”的说法本身就有违保险法精神，既然答辩人投保了保险，就有权清楚的了解该保险的保险范围和免责情形。故上诉人的该免责主张不应得到支持。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。即使本案中上诉人与答辩人对合同条款的理解存在争议，人民法院也应作出对答辩人（被保险人）有利的解释，判令上诉人按照《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险》的内容予以赔付。李美英向一审法院起诉请求：1.判令人保财保孝感分公司在保险限额赔偿人保财险孝感分公司75000元，2.本案诉讼费由人保财险孝感分公司承担。一审法院认定事实：2017年8月1日15时56分，在湖北××省道××镇××王村芦岗路段，虎保山驾驶豫Ｓ×××**低速货车沿湖北108省道自北向南行驶，遇黄花荣（李美英之母）驾驶二轮轻便摩托车载李美英右转弯行驶，两车相撞，造成黄花荣、李美英受伤及摩托车受损的道路交通事故。事发当天，李美英被送至大悟县第二人民医院住院治疗，诊断为右侧第2肋骨骨折、右股骨中断骨折、脑挫裂伤等。2017年8月3日，该院建议转上级医院治疗，并办理出院手续，李美英支付了门诊费用226元及住院费用5664.90元。李美英于2017年8月3日转入中国人民解放军第161医院住院治疗32天，并于同月17日在该院做右侧股骨开放性骨折切开复位内固定术；2017年9月4日出院，出院诊断：1.创伤性中型颅脑损伤，2.右眼眶内侧壁骨折、内直肌损伤，3.右侧股骨开放性骨折；李美英支付门诊费用218.50元及住院费用58585.72元。2018年5月10日，湖北省孝感市康复医院法医精神病司法鉴定所作出司法鉴定意见，李美英患脑外伤所致精神障碍，与本次道路交通事故导致死亡脑外伤存在完全作用，综合评定为十级伤残。李美英出院后共发生鉴定费、检查费等共计3100.20元。因人保财险孝感分公司拒绝给付保险金，李美英遂诉至法院。另查明，人保财险孝感分公司的诉讼代理人提交的《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》载明“除另有约定外，保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准”。一审法院认为，根据法律的规定，保险当事人应当按照诚实信用原则行使权利，履行义务。本案致使李美英受伤的交通事故发生在保险期间，属于保险法第十六条规定的保险事故。本案当事人争议的焦点问题：一、人民法院判决侵权第三人对李美英进行赔偿后，李美英是否还可以要求人保财险孝感分公司给付保险金，已经判决赔偿的医疗费用是否在本案中扣减相应的保险金；二、李美英所主张赔偿的数额是否应予支持。分别阐述如下：一、被保险人李美英所投保的《学生、幼儿意外伤害保险》属于保险法第九十五条第一款第一项所规定的人身保险。根据保险法第四十六条的规定，人身保险的被保险人具有双重求偿权，该权利不因一方的赔偿而丧失，结合本案的案情，即使李美英已经实际获得了侵权人及承保交强险的保险公司的赔偿，在本案处理时也不能对已赔偿的医疗费用予以扣减。保险法中有关财产保险的赔偿是以填补实际损失为原则，而对人身保险赔偿并未作类似的规定。由此可见，保险法对人身保险和财产保险赔偿的立法倾向并不相同；故本案李美英在主张侵权人承担侵权损害赔偿后，仍可以依法要求人保财险孝感分公司按照合同约定给付相应的保险金，已经判决给付的医疗费不应在本案中扣减。二、根据保险法第十条、第十三条的规定，投保人购买保险，保险人承保后，保险合同成立；保险人应当及时向投保人签发保险单。向投保人签发保险单是保险人的法定义务。保单通知书并不等同于保险单，李美英投保时人保财险孝感分公司也未提供相关的保险条款。根据保险法第十七条第一款、第二款的规定，保险人在订立保险合同时对投保人有提示、说明的义务，提示的方式应当是“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志”，第一款规定了对格式条款的一般说明义务，第二款规定了对格式条款中免除保险人责任条款的明确说明义务。承保确认书中的特别约定和保险条款中的免赔额、比例给付等约定均为免责条款。人保财险孝感分公司辩称①李美英所受伤为意外伤害，不应适用李美英证据五承保确认书中疾病住院医疗保险条款的约定，②合同约定的残疾为肢体残疾，李美英的精神障碍不属于约定的残疾。人保财险孝感分公司的辩解意在免除其给付保险金的责任，但人保财险孝感分公司在当事人投保时未提供订立合同的保险条款，更没有尽到提示和说明的义务，根据保险法第十九条的规定，可以认为免责条款对人保财险孝感分公司不产生免责的法律效力，人保财险孝感分公司的辩解理由不予采纳；李美英因交通事故受伤所致精神障碍构成十级伤残，人保财险孝感分公司应当赔偿。李美英因伤发生的医疗费用共计64695.12元。孝感市康复医院的费用2938元，其中司法鉴定费2600元，上述费用不属医疗费用，其他诊疗费用162.20元缺乏诊断证明等证据证实，均不应作为医疗费用主张。根据保险法第三十条的规定，双方当事人对承保确认书中的意外伤害医疗保险条款和疾病住院医疗保险条款的保障内容理解存在差异，从该保险的主险和三个附加险的关系看，意外伤害险也涵盖了疾病住院医疗险，根据上述法条的规定，应当作出有利于被保险人的解释，即李美英因伤住院发生的医疗费64695.12元，由人保财险孝感分公司在附加疾病住院医疗险项下给付保险金60000元；但李美英主张同时适用以上两个附加保险条款给付保险金，缺乏法律依据，不予支持。本案李美英投保的是学生平安保险(意外伤害保险)，是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的的人身保险；从双方当事人所提交的证据看，对李美英投保意外伤害险并无争议，立案案由确定为保险纠纷过于宽泛，按照本案法律关系的性质案由应变更为意外伤害保险合同纠纷。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第一款、第三款、第四款、第五款、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条第三款、第四款、第十九条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、第十九条第一款之规定，遂判决：一、中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司于判决生效后七日内给付李美英保险金70000元；二、驳回李美英的其他诉讼请求。案件受理费1675元，减半收取837.50元，由中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司负担778.88元，李美英负担58.62元。二审中，当事人未向本院提交新证据。经二审审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。根据二审查明的事实以及当事人诉辩意见，本案二审争议的焦点问题是：对于李美英的住院医疗费用，是否应由人保财险孝感分公司所承保的涉案《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》、《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险》予以赔偿。本院认为，首先，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有和第三者追偿的权利，但保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。中国保监会《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函［2001］156号）第2条：“根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对该条款中没有说明不赔偿的保险责任，保险公司应当赔偿。”中国保监会《关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》（保监函［1999］245号）第2条（四）规定：责任保险适用补偿，责任保险的保险金额是赔偿限额，保险事故发生后，保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且保险赔款金额以不超过保险金额为限，保险人赔款后依法享有代位求偿权；人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡赔偿或伤残程度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，不产生代位求偿权。”由此可知，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失填补原则”；其次，从本案一、二查明的事实、证据和当事人陈述来看，人保财产分公司在办理承保涉案主险及附加险时，只是向投保人李美英所在的学校收取了李美英交纳的50元保险费，人保财产分公司无任何证据证明在办理涉案保险时，向投保人李美英出示了相应的保险条款以及对免责条款履行了法律规定的提示告知义务，而涉案《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险》是主险《学生、幼儿意外伤害保险》附加险种，《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，依法应作出有利于被保险人的解释。基于以上两点理由，人保财险孝感分公司关于李美英的医疗费损失不属于《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险》的赔偿范围，以及李美英的医疗费已在另案中判决由肇事车辆的保险人在保险范围内对其进行赔付，不应在本案中由《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》中重复赔偿的上诉理由，不符合事实和法律依据，一审判决由人保财险孝感分公司在相应保险中予以赔偿，并无不当。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1675元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘汛审判员  王政审判员  陈伟二〇一九年八月二十一日书记员  魏磊