江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣08民终1469号上诉人（原审被告）：上海市东方医院吉安医院，住所地吉安市吉州区吉安南大道**，统一社会信用代码12361000309255335F。法定代表人：刘中民，该院院长。委托诉讼代理人：欧阳龙财，男，该院医务科工作人员，特别授权。委托诉讼代理人：黄惠民，上海市君康律师事务所律师，特别授权。被上诉人（原审原告）：钟文振，男，1959年9月22日出生，汉族，住吉安市遂川县。委托诉讼代理人：李天鸿，江西智桥律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：钟琳，江西智桥律师事务所律师，特别授权。上诉人上海市东方医院吉安医院因与被上诉人钟文振医疗损害责任纠纷一案，不服吉安市吉州区人民法院（2018）赣0802民初3796号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上海市东方医院吉安医院不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实与理由：1.一审判令上海市东方医院吉安医院按30%过错参与度承担相应赔偿责任过高，其只需按照25%的过错参与度承担赔偿责任，即一审法院多判了211071.45元。2.一审判决上海市东方医院吉安医院赔偿钟文振的医保报销部分住院医疗费违背法律规定和最高院的审判意见。根据《中华人民共和国保险法》的规定和最高院的审判意见，对应当由侵权人承担但社会保险已先行支付的部分医疗费用的追偿权利人只能是社会保险机构。一审法院将本该由社会保险机构追偿的部分医疗费用直接判给钟文振有误，会造成国有资产的流失。3.一审计算定残前住院期间381天和定残后20年的护理费有误，超出了司法解释护理期限最长二十年的规定。4.钟文振未提供医疗收费凭证，仅提供了由医保局出具的“参保人员住院费用结算单”，事实是钟文振仍拖欠了30985.79元的医疗费，一直未支付给上海市东方医院吉安医院，一审法院判决其赔偿包括尚未支付的30985.79元欠款在内的住院总医疗费用有误，应予扣减。被上诉人钟文振辩称，1.上海市东方医院吉安医院主张按25%过错参与度承担责任缺乏依据。2.本案与医保部门报销属于不同的法律关系，并不存在竞合关系，将社保机构支付的医疗费在医疗损害赔偿中予以扣除，有违侵权法和社会保险法之立法本意。3.因钟文振病情发展目前无法预测，按20年计算后续护理费用亦无不当，治疗、住院期间的381天是正当的护理期间，一审计算护理期间正确。4.至于拖欠3万余元的医药费用，上海市东方医院吉安医院在本案中未提起反诉，一审处理正确。请求驳回上诉，维持原判。钟文振向一审法院起诉请求：1.判令上海市东方医院吉安医院赔偿其医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、后续护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失合计667070元；2.案件受理费由上海市东方医院吉安医院负担。一审法院认定事实：2018年1月9日，钟文振因左侧颈部近下颌处出现一肿物突出于体表，呈渐进性增大10天，于上海市东方医院吉安医院就诊，入院诊断为：（1）左侧颈部肿块（血管瘤？囊肿？）；（2）两肺慢性××陈旧性××；（3）主动脉硬化；（4）胆囊结石；（5）前列腺增生；（6）慢性甲状腺炎甲状腺右叶结节：甲状旁腺瘤？上海市东方医院吉安医院考虑诊断血管瘤，近期迅速增大，有破裂大出血风险，限期行颈部肿物切除术，于2018年1月11日在全麻下行左侧颈部肿物切除术，术中完整切除肿块，冰冻报告提示为良××变，结束手术。术后转入ICU加强监护，继续予以抗炎、抑酸、补液扩容等支持治疗。术后钟文振出现双眼左侧凝视，右侧上肢活动较左侧差，上海市东方医院吉安医院立即通知上级医师查看钟文振情况，予以维持血压，请多科医师会诊，急行头颅CT检查，明确左侧大脑半球大面积脑梗诊断，并予以脱水降颅压、抗血小板等对症支持治疗。2018年1月14日，钟文振出现意识状态较前差，左侧瞳孔约3.5㎜较前增大，对光反射迟钝，急诊复查头颅CT提示：左侧额颞叶大面积脑梗，中线轻度右移，伴右侧额叶及蛛网膜下腔出血，在全麻下行左侧去骨瓣减压术。术后请多科协作，予以继续抗感染、抑酸护胃、降颅压、营养神经及相关对症支持治疗。2018年3月12日，钟文振办理出院，入南昌大学第一附属医院继续康复治疗至2018年5月25日。钟文振在上海市东方医院吉安医院处的出院诊断为：（1）左侧大面积脑梗，左侧额顶颞叶散在出血，右侧顶叶出血，右侧蛛网膜下腔出血；脑疝形成，左侧去骨瓣减压术后；（2）原发性血小板增多症；（3）左侧颈部囊肿术后；（4）两肺慢性××，陈旧性××；（5）主动脉硬化；（6）胆囊结石、息肉；（7）前列腺增生；（8）慢性甲状腺炎，甲状腺右叶结节：甲状旁腺瘤？2018年5月25日，钟文振入江西中医药大学附属医院进行康复治疗至2018年9月18日。2018年9月26日，钟文振向一审法院申请对上海市东方医院吉安医院东方医院为其提供的医疗服务与其损害结果是否存在因果关系、上海市东方医院吉安医院诊疗行为过错参与度、钟文振的伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续医疗费进行鉴定，经双方当事人一致同意，一审法院委托江西中正司法鉴定中心进行鉴定。2018年10月3日，钟文振因“突发意识不清5小时余”入赣州市人民医院南昌大学附属赣州医院住院治疗至2019年1月31日。2019年1月26日，江西中正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认为：上海市东方医院吉安医院在为钟文振提供的诊疗过程中，诊疗行为是积极的，但对术前血小板明显升高未能引起足够重视，出血或血栓形成的风险评估不足；术前诊断不明确，术前评估、准备不足，对后果认识不足，存在过错，其过错与钟文振的左侧大面积脑梗的损害后果存在因果关系，其过错参与度拟为20%-30%。钟文振肢体瘫痪评定为五（伍）级伤残；完全运动性失语评定为五（伍）级伤残；开颅术后评定为十（拾）级伤残；后续治疗费用为36000元，误工期、护理期、营养期评定至伤残评定（2019年1月26日）前一日；钟文振存在部分护理依赖。钟文振支付了鉴定费13500元。另查明，钟文振在上海市东方医院吉安医院处（2018年1月8日-2018年3月12日）的住院治疗费为225054.59元、门诊费用1472.41元，购买营养液花费60元。钟文振在南昌大学第一附属医院（2018年3月12日-2018年5月25日）的住院治疗费分别为44156.38元、46113.54元、35713.37元。钟文振在江西中医药大学附属医院（2018年5月25日-2018年9月18日）的住院治疗费分别为21033.8元、21390.33元、18714.61元、22974.3元。钟文振在遂川县人民医院（2018年10月3日）花费门诊费1383.79元。钟文振在赣州市人民医院（2018年10月3日至2018年12月27日、2018年12月27日至2018年12月29日、2019年1月7日至2019年1月11日、2019年1月11日至2019年1月31日）的住院治疗费分别为136714.71元、9059.04元、1193.25元、15996.03元。钟文振在江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司永外药店（2018年4月24日、5月1日、5月5日、5月11日、5月16日）购买药品共计花费11654元。钟文振在江西汇仁堂药品连锁有限公司（2018年6月3日）购买药品花费82.8元。钟文振在江西益丰大药房连锁有限公司（2018年4月27日、5月8日、6月3日、7月4日、8月12日、9月13日、9月14日）购买药品共计花费1832.3元。另外，钟文振购买外固定长腿支具花费4300元、手动轮椅车花费1188.3元、护理床花费4666元。以上住院天数合计363天，医疗费合计624753.55元。根据庭审查明的事实以及有关法律法规的规定，核定此次医疗纠纷给钟文振造成的损失如下:1.医疗费为624753.55元，钟文振主张的护理垫费用432元的收款收据（2018年3月7日）上显示购买人为熊某某，无法确定是钟文振花费的费用，不予支持。对于钟文振主张的其他医疗费因有相关票据印证，并且均为治疗所需，予以支持。钟文振拖欠上海市东方医院吉安医院医疗费系属医疗服务合同法律关系，上海市东方医院吉安医院可依法另行主张。钟文振报销的医疗费属于社会保障范畴，不能就此抵消上海市东方医院吉安医院应承担的侵权责任，上海市东方医院吉安医院要求扣减医疗费中拖欠、报销、自身疾病相关费用的辩解，不予支持；2.后续治疗费为36000元，有司法鉴定意见书为证；3.住院伙食补助费为10890元（30元/天×363天）；4.结合鉴定结论认定的营养期评定至伤残评定（2019年1月26日）前一日，营养费为11430元（30元／天×381天）；5.钟文振为遂川县西溪中心小学教师，其未提供证据证实其住院期间工资收入减少，故其误工费损失不予支持；6.护理费为541081.68元即住院期间的护理费（48994元／年÷365天×381天）+后续护理费（48994元／年×20年×50%），根据钟文振提交的护理人员钟小勇的请假证明以及工资流水，钟小勇并没有因为护理钟文振而实际减少收入，故钟文振主张按25000元/月计算住院期间的护理费，不予支持，钟文振护理费标准应参照江西省2018年度城镇非私营单位居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资48994元/年计算，同时根据鉴定结论载明其护理期应为381天；钟文振伤残后的护理依赖程度为部分护理依赖，护理依赖年限依法不得超过20年，结合钟文振年龄，确定钟文振的护理依赖年限为20年；7.残疾赔偿金为453174.6元（33819元/年×20年×67%）；8.结合钟文振在吉安市及南昌市住院的客观事实，钟文振主张交通费5000元合理，予以支持。1-8项共计1682329.83元。另外，钟文振因上海市东方医院吉安医院治疗行为致残，给钟文振家庭造成重大影响，综合上海市东方医院吉安医院过错、本地经济发展水平等因素依法酌定精神损害抚慰金为15000元,钟文振花费鉴定费13500元。一审法院认为，公民人身权益受法律保护。钟文振在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定结论，因上海市东方医院吉安医院在诊疗活动中对术前血小板明显升高未能引起足够重视，出血或血栓形成的风险评估不足，术前诊断不明确，术前评估、准备不足，对后果认识不足，存在过错，其过错与钟文振的左侧大面积脑梗的损害后果存在因果关系，依法确定上海市东方医院吉安医院的过错参与度为30%，故上海市东方医院吉安医院应赔偿钟文振519698.95元(1682329.83元×30%＋15000元)。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决：一、上海市东方医院吉安医院赔偿钟文振519698.95元，限判决生效后十日内履行完毕；二、驳回钟文振的其他诉讼请求。案件受理费10421元，鉴定费13500元，共计23921元，由钟文振负担11752元，上海市东方医院吉安医院负担12169元。二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明：钟文振为证明其花费的医疗费情况，在一审中提交了盖有遂川县医疗保险局业务专用章的江西省吉安市参保人员住院费用结算单六张，均未有医院盖章；大病医保报销结算单六张；门诊收费票据八张；合计金额为22974.30元的住院收费票据一张。上海市东方医院吉安医院在一审中提交的编号为0000949712、姓名为钟文振的住院收费票据上显示预缴金额为22000元，补缴金额为30985.79元；该院出具的情况说明中载明：钟文振尚需补缴30985.79元（因存在异议，家属拒交）。钟文振认可其在上海市东方医院吉安医院只缴纳了2万余元，未补缴医疗费。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，根据鉴定意见，结合本案事发原因、经过及结果，一审法院确定上海市东方医院吉安医院的过错参与度为30%并无不当，对上海市东方医院吉安医院提出应按25%的过错参与度承担赔偿责任的上诉意见不予采纳。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，基本医疗保险基金先行支付医疗费用后，享有追偿权。基本医疗保险的报销行为与侵权行为涉及不同的法律关系、不同的权利义务主体，对上海市东方医院吉安医院提出一审判决其赔偿钟文振医保报销部分的住院医疗费有误的上诉意见，不予采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定，上海市东方医院吉安医院提出患者受到伤害后的总护理期限不超过二十年、一审计算住院期间的护理费和定残后的护理费有误的上诉意见缺乏法律依据，不予采纳。为减少当事人诉累，对上海市东方医院吉安医院主张在本案中一并处理钟文振应补缴而未补缴的医疗费30985.79元的上诉意见，予以采纳。即上海市东方医院吉安医院尚应支付钟文振赔偿款488713.16元（519698.95元-30985.79元）。综上，上海市东方医院吉安医院的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销吉安市吉州区人民法院（2018）赣0802民初3796号民事判决第二项；二、变更吉安市吉州区人民法院（2018）赣0802民初3796号民事判决第一项为：上海市东方医院吉安医院于本判决生效之日起十日内尚应支付钟文振赔偿款488713.16元；三、驳回钟文振的其他诉讼请求；四、驳回上海市东方医院吉安医院的其他上诉请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费10421元，鉴定费13500元，二审案件受理费8997元，合计32918元，由钟文振负担12321元，上海市东方医院吉安医院负担20597元。本判决为终审判决。审判长 陈 晨审判员 陈治美审判员 杨思铭二〇一九年八月七日书记员 刘 娟