河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫07民终2539号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住河南省郑州市金水区126号委托诉讼代理人：徐帅举，男，1991年10月10日出生，（特别授权）。被上诉人(原审原告)：李素萍，女，汉族，1967年11月3日出生，住新乡市。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司(以上简称平安人寿新乡支公司)因与被上诉人李素萍人身保险合同纠纷一案，不服河南省新乡市牧野区人民法院（2019）豫0711民初418号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月30日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安人寿新乡支公司的委托诉讼代理人徐帅举，被上诉人李素萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿新乡支公司上诉请求：1、撤销河南省新乡市牧野区人民法院（2019）豫0711民初418号民事判决，并依法改判驳回李素萍的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由李素萍承担。事实和理由：投保如实告知是法定义务，被上诉人应当如实告知其患有高血压、××；合同解除后，被上诉人未在法定除斥期间内提出抗辩，故其主张合同继续有效的诉求不能得到支持；保费计算错误，被上诉人住院应当视为同一次住院，上限不得超过合同约定。李素萍辩称，原审查明事实清楚，适用法律正确，应当维持。李素萍向一审法院起诉请求：1、请求依法判令平安人寿新乡支公司赔偿李素萍保险金43392．67元及逾期付款损失（分别自2018年7月30日起至实际给付之日止，按中国人民银行公布的贷款基准利率计算，暂计1301．78元）；2、保险合同继续有效；3、该案诉讼费由平安人寿新乡支公司承担。一审法院认定事实：李素萍于2016年12月8日与平安人寿新乡支公司签订编号为P320000016293436的保险合同，投保主险为平安智悦人生险（840），保险期限为终身，保险金额120000元；附加长险：智悦重疾（841），保险期限为终身，保险金额为80000元；附加短险：无忧医疗险B（530），保险期限为一年，保险金额为20000元；无忧意外12（552），保险期限为一年，保险金额100000元；交纳保险费4000元。住院费用B（508）2份可选，保险期限为一年，交纳保险费576元；住院日额07（516）10份，保险期限为一年，交纳保险费380元。附加险至2018年12月5日到期。2018年7月16日李素萍以主诉“发现右乳肿物2月余”至新乡市中心医院住院治疗15天，经诊断为：右乳浸润性导管癌cT3N1M0ⅢA期。后分别于2018年8月15日住院治疗6天、2018年9月5日住院治疗6天、2018年9月25日住院治疗5天、2018年10月17日住院治疗5天、2018年11月7日住院治疗5天，于2018年11月27日住院治疗15天，经诊断为：右乳浸润性导管癌ypT2N0M0ⅡA期、左乳纤维腺瘤。上述七次住院天数共计57天。李素萍出院后依保险合同向平安人寿新乡支公司理赔，平安人寿新乡支公司于2018年8月29日作出理赔决定通知书，以李素萍投保前存在××病史未如实告知为由拒绝赔偿，解除了上述两份保险合同所有险种且不予退还保费，并于2018年8月30日向李素萍邮寄送达。另查明，平安人寿新乡支公司曾向李素萍支付保险金80000元。一审法院认为，合同双方应依照合同约定履行权利义务。该案中，李素萍与平安人寿新乡支公司签订保险合同系双方自愿达成，符合法律规定，合同中明确约定了投保人、被保险人、保险险种、期限及保险费用，故该两份保险合同自签订之日成立并生效，在合同成立后非因法定事由或合同约定，双方不得擅自解除合同。李素萍作为投保人交纳了合同约定的相关保费履行了合同义务，在出现合同约定的保险事项后应享有合同约定的权利。保险合同相比于一般合同较为复杂、专业性较强，合同条款及专业词汇较多，保险公司作为格式条款的提供者相对于普通投保人具有较高的经验和优势，故应当承担更高更严格的注意义务，在合同签订时应负有更为严格的注意及说明义务，尤其是对免责条款及专业术语、名词等内容及被保险人的有关情况进行仔细的审查充分了解，且在李素萍投保时保险公司要求应当对李素萍就影响承保或保费的重大××体检并进行查询既往病史，在李素萍未提交相应提交报告的情况下保险公司与其签订保险合同收取保费，未尽到相应的注意义务。该案中，平安人寿新乡支公司以2016年7月1日新乡市中心医院病历中显示投保人有高血压Ⅱ、××在签订保险合同时未按合同约定履行如实告知义务为由拒绝履行赔偿义务并解除相关保险合同。该院经审理认为，李素萍是因其患右乳浸润性导管癌、左乳纤维腺瘤入院治疗而非高血压，××。××症是保险纠纷发生的主要原因符合合同约定的理赔范围及期限，患高血压，××与保险事故没有直接的因果关系和必然联系。在李素萍投保时保险公司要求应当对李素萍就影响承保或保费的重大××体检并进行查询既往病史，在李素萍未提交相应提交报告的情况下保险公司与其签订保险合同收取保费，未尽到相应的注意义务，且李素萍住院治疗后平安人寿新乡支公司已经对李素萍进行二次赔付。故平安人寿新乡支公司对于本次保险事故不予理赔并解除合同的行为没有法律依据，该院不予采纳。关于李素萍的各项保险金该院认定如下：根据附加险的住院费用B保险合同约定住院费用险保险金每份医疗费限额2600元＋门诊费限额100元＋非器官移植手术费1500元＋床位费限额300元，李素萍购买两份，因此可以赔付上述费用的两倍。李素萍共计住院七次，第一次住院花费医疗费（扣除床位费、手术费、放射费）19418．58元，已超出合同约定的限额5200元，应按5200元计算；第二次至第七次住院费用扣除床位费后分别为3965．07元、4128．76元、4039．92元、4394．1元、3959．29元、4811．53元，保险公司应当赔付的医疗费应为30498．67元；门诊费用限额为200元；非器官移植手术费（手术费及放射费）3803．26元，已超出合同限额，应按3000元计算；床位费第一次至第七次的费用分别为453．6元、100元、82元、65．6元、89．6元、89．6元、313．6元，共计1194元，该项保险共计应当赔付34892．67元。根据附加险的住院日额07险约定按照每次住院天数减三每天10元，重疾每天加十元，李素萍购买十份，应当每天赔付200元，李素萍住院七次，共计住院57天，扣除21天，应计算天数为36天，赔付金额为200元×36天=7200元。上述两份保险共应赔付42092．67元。平安人寿新乡支公司要求扣除自费药物，应当由平安人寿新乡支公司举证证明，因平安人寿新乡支公司无证据，该院不予支持。判决为：一、李素萍与中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司合同继续履行。二、中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于该判决生效后十日内一次性赔偿李素萍保险金42092．67元；三、驳回李素萍的其他诉讼请求。如果中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费915元，该案适用简易程序，减半收取457元，由中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明事实与一审查明事实一致。本院认为，平安人寿新乡支公司与李素萍签订人身保险合同，系双方真实意思表示，保险合同成立并生效，本院予以确认。平安人寿新乡支公司上诉称李素萍未履行如实告知义务，该上诉理由不符合事实，本院不予支持。平安人寿新乡支公司称其已经解除合同，但其解除合同的情形不符合《中华人民共和国合同法》第九十四条之规定，故其解除合同的行为无效，案涉保险合同仍为有效合同，保险人即平安人寿新乡支公司仍应当向李素萍承担保险义务。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费852元，由中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  崔海成审判员  刘强平审判员  王大鹏二〇一九年八月五日书记员  冯 毅