黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1509号原告赵来发，男，1972年7月2日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市。委托诉讼代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人刘烨，该公司法律顾问。原告赵来发与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2019年5月14日诉至本院，本院受理后，依法由审判员张丽超独任审理，并于2019年6月26日公开开庭进行了审理。原告赵来发的委托诉讼代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人刘烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵来发诉称：2018年1月17日原告赵来发在被告人寿保险齐分公司购买了被告保险公司的“安心卡”意外伤害保险，约定国寿安心意外伤害B型保险金为15,000.00元/份；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金为5,000.00元/份、意外伤害住院日定额保险金20元/天;投保人与被保险人均为原告赵来发，保险期间1年，自2018年1月18日至2019年1月17日。原告已按时缴纳保险费并已激活保险卡。2018年11月25日，赵来发在家中干活时不慎自房顶跌落受伤，在齐齐哈尔中医医院住院治疗22天，经诊断为“左胫腓骨粉碎骨折等”，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准及医疗费已获得其公司其他保险的赔偿为由不予赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告人寿保险齐分公司按保险卡约定向原告支付国寿安心意外伤害B型保险金15,000.00元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金5,000.00元，合计20,000.00元；请求判决本案诉讼费由被告承担。被告人寿保险齐分公司辩称：1、根据保险合同的约定，原告在购买安心卡时我公司已经在安心卡卡面对所涉保险的保险责任及免责条款做了简要说明，并且在后续原告通过网络激活安心卡时我公司在激活过程中对于所涉保险条款均有详细的说明，原告是在基于对所有条款知悉的情况下才能进行下一步，因此应认定我公司做到了明确说明义务，对于安心卡伤残意外保险中残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，原告伤残鉴定系单方委托，我公司在鉴定过程中未参与，剥夺了我公司的知情权，鉴定的真实性、合法性无法确认，故我公司对鉴定结论不予认可，申请重新鉴定。2、被保险人赵来发因意外受伤，根据合同的约定已经获得了我公司其他保险赔偿的医疗费8,652.30元，本案所涉保险中医疗费赔偿应在医保报销范围内扣除已获得的赔偿，剩余医保用药我公司按照相应比例进行赔付。综上恳请法院依法驳回原告诉讼请求。经审理查明：原告赵来发于2018年1月17日在被告人寿保险齐分公司投保了中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险（保险合同号2018230200D72780143828），该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中约定，保险期间为一年，自2018年1月18日至2019年1月17日。保险费为100.00元/份，国寿安心意外伤害B型保险金为15,000.00元/份，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金为5,000.00元/份、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金3,600.00元（按每日20元），投保人与被保险人均为原告赵来发。其中保险合同中保险责任约定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年11月25日，赵来发在家中干活时不慎自房顶跌落受伤，在齐齐哈尔中医医院住院治疗22天，经诊断为“左胫腓骨粉碎骨折等”，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定，赵来发所受损伤评定为十级伤残。后被告对意外住院定额医疗保险金进行了赔付。上述事实，有原、被告提交的电子保单截屏、理赔核定通知书、诊断书、住院费用清单、住院病案、医疗费票据、司法鉴定意见书、《中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险（B型）(2013版)利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》（以上均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告赵来发所投国寿安心意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，被告虽抗辩依网上激活已完成提示，但未提供证据证明通过激活完成提示告知义务，不足以认定被告已尽到对责任免除条款的提示及明确说明义务，因此按照法律规定，该条款不产生效力，故被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金15,000.00元范围内对原告赵来发进行赔偿。被告关于原告伤残等级鉴定系原告自行委托鉴定，被告方未参与鉴定，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，不应作为定案依据的辩解，因被告对其提出的抗辩未提供证据予以证实，故对被告的辩解不予支持。关于医疗费，原告所投险种为国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，该险种为费用补偿型保险，若被保险人通过医保报销或其他途径获得补偿，保险人仅补偿其差额部分。本案赵来发支出医疗费47,862.65元，医保报销13,497.53元，已经获得被告其他保险赔偿的医疗费8,652.30元，余款25,712.82已超出保险限额，故被告应在医疗费保险限额5,000.00元范围内予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告赵来发意外伤害保险金15,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元，合计20,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取150.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  张丽超二〇一九年八月十三日书记员  李 晶附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。