广东省深圳市南山区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0305民初12573号原告：张某1，男，汉族，2003年1月7日出生，身份证住址：广东省惠东县。法定代理人：刘某，女，汉族，1980年6月29日出生，身份证住址：广东省惠东县，系原告的母亲。法定代理人：张某2，男，汉族，1971年11月26日出生，身份证住址：广东省惠东县，系原告的父亲。委托诉讼代理人：曾瑛，广东环球经纬律师事务所律师。委托诉讼代理人：梅超雄，广东环球经纬律师事务所实习律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市南山区科苑路**金融科技大厦******。负责人：王彤。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，汉族，系公司员工。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，汉族，系公司员工。原告张某1诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月6日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的法定代理人刘某、张某2、诉讼代理人曾瑛，被告的诉讼代理人韩昱汀、陈淑婷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付447569.09元保险金(暂计算至2019年3月19日)；2、判令被告向原告支付利息1805.6元（以447569.09元为本金，自2019年3月19日起按中国人民银行同期贷款利率向原告支付利息至实际支付之日止，暂计至2019年4月19日）；3、判令原告为本案已支付的律师费10000元由被告承担（后续律师费待实际支付后再主张）；4、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告明确第一项诉讼请求为判令被告向原告支付429900.99元保险金。事实与理由：2018年3月7日，投保人刘某为其儿子张某1（原告）向被告投保了《好医疗·住院医疗》保险，适用条款为《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》，保险期间自2018年03月07日零时起至2019年03月06日二十四时止。根据《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》5.2条：“除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。”原告系该保单的收益人。2018年7月18日，原告被静止摩托车脚架绊倒、摔伤，随后被倒下的摩托车压伤致右大腿疼痛、活动受限、伤口擦伤流血，伤后到惠东县人民医院门诊就诊，查双下肢CT显示：右股骨远端骨折，予伤口清洗，右下肢石膏托外固定，注射破伤风抗毒素，止痛对症处理。次日出现烦躁不安、口渴、呼吸急促，呕吐胃内容物，伴有畏寒、发热，最高体温41℃,于2018年7月20日上述症状加重，出现肢端及全身皮肤黏膜发绀，伴血尿，至惠州中心人民医院住院治疗，当天下午突发气促明显加重，血压、血氧下降，查双下肢彩超示：右髂外、髂总、股浅、腘静脉、胫腓静脉干血栓形成，肺部CTA未见肺栓塞表现，予呼吸机辅助呼吸、CRRT护肾等对症治疗，2018年7月22日出院诊断：“1、严重脓毒症并脓毒性休克；2、化脓性链球菌血流感染；3、肺部感染并Ⅰ型呼吸衰竭；4、急性肾功能不全；5、急性肝功能不全；6、弥散性血管内凝血；7、脓毒性心脏病急性心功能不全；8、电解质酸碱紊乱；9、右下肢多发静脉血栓形成；10、右侧股骨远端骨骺内侧骨折并右膝关节积液；11、右下肢多发皮肤挫伤并感染；12、右大腿骨筋膜室综合征；13、中度贫血；14、低蛋白血症；15、左侧股骨下段占位性质待定；16、高甘油三脂血症。”2018年7月22日转入广东省人民医院，入院后予呼吸机辅助呼吸、抗感染、镇静镇痛、输血、补充白蛋白、化痰、护胃、维持水电解质平衡、床边CRRT、能量支持、改善微循环等对症治疗，于2018年8月13日行上肢皮肤皮下组织病损切除术（伴松懈）（双手）+下肢皮肤皮下组织病损切除术（伴松懈）（左下肢趾掌坏死皮肤、肌肉扩创）+下肢动脉探查术（双下肢）+皮肤皮下组织负压封闭引流（VSD）（双下肢）；2018年8月22日行皮肤皮下组织负压封闭引流（VSD）（右足）+前足截断术（左足）+指骨截骨术（左手）+趾骨截骨术（右足）+下肢皮肤皮下组织病损切除术（伴松解）（右大腿）+股骨活组织检查（右股骨）；于2018年9月5日行游离皮瓣移植术（左侧股前外侧皮瓣移植术）+足皮肤皮下组织病损切除术（伴松解）（左足伤口扩创）+跟骨死骨切除术（左跟骨骨髓炎病灶清除）+下肢皮肤皮下组织病损切除术（伴松解）（右下肢伤口扩创、髌骨骨髓炎病灶清除）+下肢游离皮片移植术（右下肢）+供体皮肤切除术（头部）+足皮肤皮下组织病损切除术（伴松解）（右足慢性溃疡修复术）+下肢动脉探查术（右旋股外侧动脉降支静脉、股内侧动静脉、左胫前动静脉、左胫后动静脉）。2018年10月20日出院诊断：“骨坏死（双足、双手）；化脓性关节炎（右膝关节金黄色葡萄球菌感染）；感染性多器官功能障碍综合征（MODS）；感染性休克；脓毒血症；股骨下端骨折（右侧）；下肢静脉血栓形成（右髂外、股总、股浅、腘静脉、胫腓静脉干血栓形成）；肺部感染；病理诊断：大腿坏死性筋膜炎。”2018年10月20转入广东省工伤康复医院，予抗感染、抗凝、换药等治疗，2018年10月24日出院诊断：“1、化脓性关节炎（右膝关节金黄色葡萄球菌感染）；2、下肢静脉血栓形成（右髂外、股总、股浅、腘静脉、胫腓静脉干血栓形成）；3、骨坏死（双足、双手）；4、股骨下端骨折（右侧）。”2018年10月24日转入南方医科大学第三附属医院，2018年10月30日行右膝关节感染病灶清除、膝关节清理、负压吸引术，2018年11月5日行右膝关节感染病灶清除，骨水泥扩置，负压吸引术，2018年11月12日行右膝伤口清创缝合+左手尾指远节骨坏死并感染清创、残端修整术，2018年12月3日出院诊断：“1、右膝化脓性关节炎；2、右膝关节僵硬；3、四肢末节远端坏死；4、左足残端软组织缺损并感染；5、右股骨骨髓炎；6、左足及右大腿远端创面皮瓣修复术后；7、右下肢静脉血栓形成。”2019年2月26日转入北京积水潭医院，初步诊断：“坏死性筋膜炎。”原告至今仍于北京积水潭医院继续治疗。事发后，原告向被告提出了理赔申请，被告于2019年3月19日、2019年3月23日、2019年3月25日多次向原告的母亲刘某回复短信：“尊敬的客户，您好！您本次提交的理赔申请，经审核不符合保险责任，本次提交的理赔申请歉难赔付。如有疑问可致电4001330600,咨询，人保健康祝您健康！”且被告致电原告的母亲刘某，口头告知：“张某1没有驾驶证骑摩托摔伤，属于免责事由，因此拒绝赔付保险金。”原告认为，投保人与被告之间订立的保险合同合法有效，现被保险人出现保险合同约定的保险事故，保险人应该承担赔偿责任，被告拒绝向原告赔付保险金违反合同约定：一、被保险人发生《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》7.27（42）、（54）、（91）条款约定的保险事故，被告应该向原告赔付保险金。《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》7.27条款约定：“重大疾病被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断。……（42）重症急性坏死性筋膜炎截肢指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足下列所有条件：1）细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；2）病情迅速恶化，有脓毒血症表现；3）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。（54）溶血性链球菌引起的坏疽指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，且已经立刻进行了手术治疗。最后的诊断必须由微生物或病理专家进行相关检查后证实。（91）失去一肢及一眼指因疾病或意外伤害导致单眼视力丧失及单肢肢体机能完全丧失……单肢肢体机能完全丧失，须满足下列至少一条件：1）任何一肢自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性离断；2）任何一肢肢体机能完全丧失。”2.3.3条款约定：“重大疾病医疗保险责任在本合同保险期间内，被保险人在等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病7.27，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）重大疾病住院医疗费用保险金……2）重大疾病特殊门诊医疗费用保险金……3）重大疾病门诊手术医疗费用保险金……4）重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金，被保险人在等待期满后，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病且必须接受住院治疗，在住院前（含住院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗期间所发生的合理且必须的重大疾病门急诊医疗费用……”2.4条款约定：“责任延续到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，本公司继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同期满日后30日内的住院医疗费用保险金或重大疾病住院医疗费用保险金保险责任，累计给付金额以本合同约定的年度累计给付现额为限。”本案中，被保险人在惠东县人民医院、惠州市中心人民医院、广东省人民医院、广东省工伤康复医院、南方医科大学第三附属医院、北京积水潭医院等多家医院进行治疗，根据上述医院的诊断，保险人所患重大疾病完全符合《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》7.27（42）、（54）、（91）条款约定的保险事故，被告应该向原告赔付保险金。二、被告认为原告“没有驾驶证骑摩托车摔伤”，这不是事实。原告并没有驾驶摩托车，2018年3月7日原告在从体育馆回家的路上，被静止摩托车脚架绊倒、摔伤，随后被倒下的摩托车压伤。原告的父母均没有摩托车，原告没有驾驶摩托车的可能性。原告的伤口都是在右腿上，手、头、背等均无受伤，若是骑行摩托车摔伤伤口不可能仅局限于右腿而全身其他地方无伤口。惠东县人民医院的2018年7月18日22时10分病历记载：“外伤致双腿部疼痛6小时。”2018年7月20日13时47分病历记载：“摔伤致右腿肿痛伴血尿2天。”惠州中心人民医院的病历中记载：“摔倒致右下肢肿痛2天，神智改变、气促1天。”广东省工伤康复医院的病历中记载：“摔倒致右下肢疼痛伴活动受限3月。”南方医科大学第三附属医院的病历中记载：“跌伤致右下肢活动障碍治疗后3月余。”上述医院的病历中均记载原告为摔倒致伤，无任何骑行摩托车的描述，而事实上，原告确实不是骑行摩托车摔伤，而是被静止的摩托车脚架绊倒、摔伤，随后被倒下的摩托车压伤。广东省人民医院病历中记载：“患者4天前因骑摩托车失控被压伤致右下肢流血、疼痛、肿胀明显，伴有活动障碍”不符合事实。原告的父母与医师陈述病情时均如实告知原告被静止的摩托车脚架绊倒、摔伤，随后被倒下的摩托车压伤，但不知为何广东省人民医院的病历会如此记载。2018年8月8日，广东省人民医院的值班医师拿了一张会诊邀请函要求原告父亲张某2签名，张某2见邀请函上写的是：“患者入院前4天因骑摩托车失控被压伤致右下肢流血、疼痛、肿胀明显，伴有活动障碍”，当时就与值班医师提出这与事实不符合，要求更改，值班医生请示后，答应可以变更，并回科室拿出一份空白的邀请函要求张某2签字，并说因时间紧急，签字后他们会作修改处理再打印。当时原告迫切需要进一步治疗，处于对值班医师的信任，张某2便在空白的邀请函上签字，事后发现医师并未对病历记载进行修正，曾多次与广东省人民医院医务科多次交涉，无果。三、《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》2.5（15）条款为无效条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》内容如下：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》2.5（15）条款约定：“因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：（15）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车；”该条款为免除保险人责任的条款，但被告并未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此，依据上述法律规定，该条款不产生效力。四、退一万步，即便原告“没有驾驶证驾驶摩托车”、即便《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》2.5（15）条款有效，本案中，原告发生重大疾病事件亦不属于免责事由。《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》2.5（15）条款约定：“因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：（15）被保险人酒后驾驶7.19、无合法有效驾驶证驾驶7.20机动车或驾驶无有效行驶证7.21的机动车；”原告认为该条款应理解为因被保险人酒后驾驶7.19、无合法有效驾驶证驾驶7.20机动车或驾驶无有效行驶证7.21的机动车直接导致保险事故发生方属于免责事由。《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》7.27（42）条款对重症急性坏死性筋膜炎截肢进行了专门解释：“指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。”7.27（54）条款对溶血性链球菌引起的坏疽进行了专门解释：“指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，且已经立刻进行了手术治疗。”由此可见，而本案中，被保险人发生重症急性坏死性筋膜炎截肢、溶血性链球菌引起的坏疽原因均是细菌感染，而失去一肢是因为重症急性坏死性筋膜炎及坏疽，摔伤与上述重大疾病之间不存在直接因果关系，为何摔伤与上述重大疾病之间更加不存在直接因果关系。因此，本案中，被保险人发生重症急性坏死性筋膜炎截肢、溶血性链球菌引起的坏疽、失去一肢事件并不属于免责事由。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，保险合同为被告提供的格式合同，因此，即便被告认为《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》2.5（15）条款还可做出另一种解释，人民法院也应当做出有利于被保险人的解释，认定被保险人发生重症急性坏死性筋膜炎截肢、溶血性链球菌引起的坏疽、失去一肢事件不属于免责事由。综上所述，被保险人发生重症急性坏死性筋膜炎截肢、溶血性链球菌引起的坏疽、失去一肢，属于保险合同约定的保险事故，保险人应该承担赔偿责任，应向原告赔付保险金。《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》5.4条款约定：“本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。”据此，原告认为，被告拒绝向原告支付保险金所产生的利息及原告为本案所支付的律师费均为原告受到的损失，被告应当赔偿。为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关规定，特起诉至本院。被告辩称，1、原、被告之间曾存在合法真实有效的保险合同。2018年3月6日，投保人刘某为原告投保《好医保·住院医疗》保险。保单号：051175349000002，保费88元，保险期间自2018年3月7日至2019年3月6日，保险责任为一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金。2、原告所发生保险事故属于责任免除情形，被告不应承担保险责任。因为原告为未成年人，无合法有效机动车驾驶证，且根据原告于2018年7月22日在广东省人民医院的住院病历资料，入院记录记载：患者4天前因骑摩托车失控被压伤致右下肢流血、疼痛、肿胀明显。事故发生后，被告派调查员前往原告就读初中进行调查，原告初中班主任讲述听原告母亲描述（在调查录音1的第42、43分钟），2018年7月18日原告是骑摩托车去巽寮玩，被大货车碰到摔倒。被告调查员向原告初中同学询问，原告同学均讲述原告是与校外认识的朋友出去玩，骑摩托车发生了事故。根据保险条款2.5项关于责任免除的约定：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：15）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车。上述事实相互印证，本案原告无合法有效驾驶证驾驶摩托车，由此导致的保险事故属于责任免除情形，被告不应承担保险责任。3、被告已对责任免除条款进行明确的提示告知，该条款合法有效。被告在销售页面以带有颜色的字体在显著位置明确列示《保险条款》、《健康告知》以及《投保须知》，且《投保须知》和保险条款2.5项均已经以加黑加粗的字体并以下划线的方式明确列明责任免除的情形。被告还通过技术支持，设置有原告必须确认已经阅读《保险条款》、《投保须知》等内容才可以进入投保页面的选项，给予了原告对保险产品进行充分了解和选择的权利。第二，原告有主动了解保险产品和免责条款的义务。好医保·住院医疗为互联网保险产品，由投保人在网上自助进行投保。根据保险的最大诚信原则，相比传统的线下投保过程由人工进行核保和要求投保人如实告知，互联网线上投保要求投保人自行认真阅读《保险条款》、《健康告知》以及《投保须知》的内容，投保人应对自己购买的保险产品进行了解，主动阅读投保须知等内容。本本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1、2018年3月6日，原告法定代理人刘某为原告向被告投保了电子保单号为51175349000002的《好医保·住院医疗》保险。电子保单载明：保险期间为1年，自2018年3月7日起至2019年3月6日止，保费88元，保险利益为一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金，保险金额为400万元。适用条款为《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》，保险条款载明：2.3.3重大疾病医疗保险责任在本合同保险期间内，被保险人在等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病7.27，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）重大疾病住院医疗费用保险金……2）重大疾病特殊门诊医疗费用保险金……3）重大疾病门诊手术医疗费用保险金……4）重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金被保险人在等待期满后，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病且必须接受住院治疗，在住院前（含住院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗期间所发生的合理且必须的重大疾病门急诊医疗费用……2.4责任延续到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，本公司继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同期满日后30日内的住院医疗费用保险金或重大疾病住院医疗费用保险金保险责任，累计给付金额以本合同约定的年度累计给付现额为限。2.5因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：15）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车。5.2除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。5.4本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。7.27重大疾病被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断。（42）重症急性坏死性筋膜炎截肢，是指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足以下所有条件：1）细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；2）病情迅速恶化，有脓毒血症表现；3）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。（54）溶血性链球菌引起的坏疽指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，且已经立刻进行了手术治疗。最后的诊断必须由微生物或病理专家进行相关检查后证实。（91）失去一肢及一眼指因疾病或意外伤害导致单眼视力丧失及单肢肢体机能完全丧失……单肢肢体机能完全丧失，须满足下列至少一条件：1）任何一肢自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性离断；2）任何一肢肢体机能完全丧失。2、原告因伤先后在惠东县人民医院、惠州市中心人民医院、广东省人民医院、广东省工伤康复医院、南方医科大学第三附属医院、北京积水潭医院就医，原告个人缴纳医疗费共计429900.99元。惠东县人民医院2018年7月18日的病历记载：“外伤致双腿部疼痛6小时。”2018年7月20日的病历记载：“摔伤致右腿肿痛伴血尿2天。”惠州惠州中心人民医院的病历中记载：“摔倒致右下肢肿痛2天，神智改变、气促1天。”广东省人民医院病历中记载：“患者4天前因骑摩托车失控被压伤致右下肢流血、疼痛、肿胀明显，伴有活动障碍。”广东省工伤康复医院的病历中记载：“摔倒致右下肢疼痛伴活动受限3月。”南方医科大学第三附属医院的病历中记载：“跌伤致右下肢活动障碍治疗后3月余。”3、2018年7月18日，原告因伤在惠东县人民医院入院，2018年7月22日惠东县医院出院诊断记载：“1、严重脓毒症并脓毒性休克；2、化脓性链球菌血流感染；3、肺部感染并Ⅰ型呼吸衰竭；4、急性肾功能不全；5、急性肝功能不全；6、弥散性血管内凝血；7、脓毒性心脏病急性心功能不全；8、电解质酸碱紊乱；9、右下肢多发静脉血栓形成；10、右侧股骨远端骨骺内侧骨折并右膝关节积液；11、右下肢多发皮肤挫伤并感染；12、右大腿骨筋膜室综合征；13、中度贫血；14、低蛋白血症；15、左侧股骨下段占位性质待定；16、高甘油三脂血症。”2018年7月22日，原告转入广东省人民医院，2018年10月20日出院诊断：“骨坏死（双足、双手）；化脓性关节炎（右膝关节金黄色葡萄球菌感染）；感染性多器官功能障碍综合征（MODS）；感染性休克；脓毒血症；股骨下端骨折（右侧）；下肢静脉血栓形成（右髂外、股总、股浅、腘静脉、胫腓静脉干血栓形成）；肺部感染；病理诊断：大腿坏死性筋膜炎。”2018年10月20日，原告转入广东省工伤康复医院，予抗感染、抗凝、换药等治疗，2018年10月24日出院诊断：“1、化脓性关节炎（右膝关节金黄色葡萄球菌感染）；2、下肢静脉血栓形成（右髂外、股总、股浅、腘静脉、胫腓静脉干血栓形成）；3、骨坏死（双足、双手）；4、股骨下端骨折（右侧）。”2018年10月24日，原告转入南方医科大学第三附属医院，2018年12月3日出院诊断：“1、右膝化脓性关节炎；2、右膝关节僵硬；3、四肢末节远端坏死；4、左足残端软组织缺损并感染；5、右股骨骨髓炎；6、左足及右大腿远端创面皮瓣修复术后；7、右下肢静脉血栓形成。”2019年2月26日，原告转入北京积水潭医院，初步诊断：“坏死性筋膜炎。”4、原告就案涉保险事故向被告提出了理赔申请，被告分别于2019年3月19日、2019年3月23日、2019年3月25日多次向原告的法定代理人刘某回复短信表示，经被告审核不符合保险责任，原告提交的理赔申请歉难赔付。5、原告因本案支付律师费10000元。以上事实，有原、被告提交的上述证据、当事人陈述及庭审笔录等证据证实，足以认定。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原、被告签订了电子保险合同，保险合同系双方的真实意思表示，内容未违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人均应严格遵照履行。被告辩称，原告所发生保险事故属于责任免除情形，被告不应承担保险责任，因为原告为未成年人，无法取得合法有效机动车驾驶证，根据原告于2018年7月22日在广东省人民医院的入院记录，原告受伤原因为骑摩托车失控被压伤。且根据被告提供的调查录音等证据，在事故发生后，被告派调查员前往原告就读初中进行调查，原告初中班主任向被告调查员讲述听原告母亲描述，2018年7月18日原告是骑摩托车去巽寮玩，被大货车碰到摔倒。被告调查员向原告初中同学询问，原告同学均讲述原告是与校外认识的朋友出去玩，骑摩托车发生了事故。原告反驳称，原告同学和班主任都不在现场，并不知情，是因为原告当时缺医疗费用在众筹上筹钱，发布了省人民医院的病历，而省人民医院的入院记录错误记载了原告骑摩托车。庭审后，本院收到惠东惠东中学初中部对被告提供的录音证据的意见书以及自称是原告班主任陈瑞媚的证明，表明被告取得的录音证据系通过引诱、欺骗手段秘密取得的，且原告班主任讲述原告是因骑摩托车摔倒是道听途说，没有经过查证的，不能作为人民法院认定事实的依据。本院认为，当事人行使权利、履行义务应当遵守诚实信用的原则。同时，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。综合全案证据来看，被告提供的录音证据证明力有限，原告的同学和班主任对原告受伤的原因系听他人转述，真实性难以确认。被告关于原告系骑摩托车受伤入院的抗辩，本院不予采纳。退一步讲，不论原告腿部受伤的原因是否属于免责事由，原告与被告对腿部受伤与导致重症急性坏死性筋膜炎截肢、溶血性链球菌引起的坏疽、失去一肢的重大疾病之间是否存在因果关系有争议，依据保险法的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。根据原、被告签订的保险合同，被保险人发生重症急性坏死性筋膜炎截肢、溶血性链球菌引起的坏疽、失去一肢事件属于保险合同约定的重大疾病，被告应承担保险责任。故原告关于被告向原告支付429900.99元保险金的主张，本院予以支持。关于保险金利息及律师费。被告在收到原告的理赔申请后，认为原告的保险事故属于责任免除条款约定的情形，拒绝了原告的理赔申请。保险金利息以及律师费不属于保险合同约定的未及时履行支付保险金义务而致使原告遭受损失的情形，故原告该主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司应于本判决生效之日起十日内向原告张某1支付保险金429900.99元；二、驳回原告张某1的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4095.31元，由原告负担262.76元，由被告负担3832.55元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提出副本6份，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员 徐 希二〇一九年八月二十三日书记员 梁运致附相关法条：《中华人民共和国合同法》第五条当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。