湖北省武汉市江汉区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0103民初4085号原告：王敏，女，1969年8月20日出生,汉族，住湖北省赤壁市，原告：张天翼，男，1995年10月26曰出生，汉族，住湖北省赤壁市，原告：童幼英，女，1946年3月26日出生，汉族，住湖北省赤壁市，以上三原告共同委托诉讼代理人:游友安，湖北今天律师事务所律师。被告：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地湖北省武汉市解放大道**。法人代表：胡豫。委托诉讼代理人：王建强，湖北光靓律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈雾晴，湖北忠三律师事务所律师。原告王敏、张天翼、童幼英与被告华中科技大学同济医学院附属协和医院（下称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，因双方当事人争议较大、案情较为复杂，依法转为适用普通程序，并公开开庭进行了审理。原告王敏本人及其与张天翼、童幼英的共同委托诉讼代理人游友安，被告协和医院的委托诉讼代理人王建强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王敏、张天翼、童幼英向本院提出诉讼请求：1.判令被告协和医院赔偿三原告医疗费156133.4元，误工费18251元，护理费18251元，住院伙食补助费5500元，交通费5000元，死亡赔偿金689100元，丧葬费30280.5元及办理丧葬事宜人员误工费、交通费、住宿费20000元，共计942515.9元；2.判令被告协和医院赔偿三原告精神损害抚慰金50000元；3.判令被告协和医院承担本案的诉讼费及鉴定费。事实与理由：2017年5月10日，患者张某入住协和医院，诊断为鼻咽癌（多发骨），既往史：××小三阳30余年，于2017年5月13日至2017年7月20日期间进行四次DCF（多西他赛+顺铂+氟脲嘧啶）+爱必妥化疗。2017年8月1日至2017年8月18日期间，张某行鼻咽部及颈部病灶放疗，2017年8月6日行单药顺铂（180mg）同步化疗后出现重度肝功能损害，有2017年8月10日、2017年8月11日肝肾功能电解质及2017年8月15日肝肾功能电解质、××病毒DNA定量检测结果为证。医方考虑放化疗后致××病毒激活引起重症××可能，张某遂于2017年8月18日出院转感染科治疗，初步诊断为慢性××重叠药物性肝损害，鼻咽癌放化疗后，胆囊切除术后。2017年8月30日，张某出院，当日死亡，出院诊断为慢加急性肝衰竭（乙型××、药物性肝损害），休克，DIC，呼吸循环衰竭，肝性脑病，原发性腹膜炎，血三系减少，噬血细胞综合征，肾功能异常，肝肾综合征？低蛋白血症，电解质酸碱平衡紊乱，鼻咽癌放化疗后骨转移。三原告认为协和医院存在以下过失：1、未告知放化疗风险；2、张某已4个周期使用顺铂30mg-40mg,在其第五次住院放疗且肝功能异常情形下，顺铂剂量突然增至180mg，明显偏大；3、未及时诊治慢性××重叠药物性肝损害；4、违反医疗常规，未及时监测血尿、肝肾功能及××DNA定量，没有及时进行护肝及抗病毒治疗，贻误治疗时机；5、医方没有考虑张某××小三阳30余年病史，未告知顺铂可能诱发急性××，患者损害后果与医方医疗过失存在因果关系。协和医院重大医疗过失导致张某死亡，三原告为维护自身合法权益，特具状提起诉讼。被告协和医院辩称，协和医院在张某接受诊疗期间是按照鼻咽癌放疗和化疗诊疗规范操作，实施放疗化疗前均取得患方书面同意并告知相应的医疗风险，并未使用顺铂药物180mg，而是每期100mg，第一天40mg、第二天30mg、第三天30mg，我方使用的剂量和方法符合药物的最高剂量，该药物最高剂量为157毫克，考虑当时张某××病史及三种药物联合靶向治疗遂将顺铂计量减到100mg。在张某治疗期间按照诊疗规范定期复查其肝脏肾脏等功能，持续给予护肝治疗，在每期放疗化疗前后均有相关检查结果，张某最终的死亡由于放疗化疗相关的并发症出现，其并非是一方医疗行为不当所致。协和医院对张某死亡表示慰问，但对原告代理人表述鼻咽癌是一种“幸福癌”、慢癌的说法表示质疑，综上，张某死亡不应由协和医院承担责任，协和医院也不应该承担全部责任。围绕诉讼请求，原告王敏、张天翼、童幼英提交了身份证、户口簿、结婚证、居委会证明、协和医院六次出院记录、居民死亡医学证明书、医疗费（报销后自付部分）、司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料，被告协和医院提交了患者张某六次住院病历，本院依法组织双方当事人进行证据交换与质证，并根据原告王敏、张天翼、童幼英的申请，依法通知湖北中真司法鉴定所鉴定人李某出庭。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告童幼英系患者张某之母，原告王敏系患者张某配偶，二人共同具有一子，即原告张天翼。2017年5月10日，患者张某因“发现右颈包块4月余”入住协和医院，初步诊断为鼻咽癌cT2N3M1（多发骨），计划完善血、尿常规、肝肾功能等检查后，拟行化疗。当日，张某即签署了《化疗知情同意书》，表示对化疗不良后果及医疗风险等9条内容已充分理解，并同意化疗。随后，张某完善相关检查，确定无禁忌症后，于2017年5月13日始行第1周期DCF+爱必妥方案化疗。2017年5月18日，张某辅检血常规、肝肾电未见明显异常，行止吐治疗后，呕吐症状缓解出院。2017年5月31日至2017年6月9日、2017年6月20日至2017年6月29日及2017年7月13日至2017年7月20日期间，张某均因“确诊鼻咽癌近1月”又三次入住协和医院，完善相关检查后，进行第二、第三及第四周期DCF+爱必妥方案化疗。2017年8月1日，张某因“确诊鼻咽癌近3月，4周期化疗后半月余”再次入住协和医院，行放疗及单药顺铂同步化疗，2017年8月16日，请感染科会诊，考虑化疗后致××病毒激活导致重症××，予护肝、退黄等对症治疗，2017年8月17日，在医师建议下，张某出院拟转入感染科治疗。翌日，张某因“慢性××重叠药物性肝损害、鼻咽癌放化疗后、胆囊切除术后”入住协和医院感染性疾病科，完善相关检查后，进行抗感染治疗，2017年8月23日，行“右侧股静脉穿刺置管术”，2017年8月23日、8月25日及8月28日，又三次行“人工肝血浆置换+吸附”术。2017年8月30日，张某病情持续恶化，诊断为：慢加急性肝衰竭（乙型××、药物性肝损害）、休克、DIC、呼吸循环衰竭、肝性脑病、原发性腹膜炎等，张某家属放弃治疗，要求出院。2017年8月30日出院当天，张某死亡。原告方认为被告协和医院诊疗行为存在过错,应当对张某死亡后果承担损害赔偿责任,引致本案诉讼。根据原告王敏、张天翼、童幼英的申请，湖北中真司法鉴定所受本院委托，于2019年2月26日出具鄂中司鉴2019临医鉴字第1号《法医司法鉴定意见书》认为：1、关于医疗过失问题。依据病历资料记载，医方的诊断明确，治疗方案符合医疗原则。但患者（张某）既往患××病史30余年，医方在第1、2、3、4次化疗及放疗前未见××DNA检测报告，也未见相关防治方案的记录，医方存在未履行结果预见和结果迴避义务的过失（错）；2、关于因果关系与原因力的问题。依据中华放疗肿瘤学会“92分期”方案的临床分期与临床分型，其鼻咽癌疾病已达Ⅳ期，致癌细胞转移扩散，说明病重且复杂，使治疗难度增大，治疗效果存在不确定性，现有资料中，其××病毒激活引起重症××的激活原因未能明确，由此鼻咽癌死亡是疾病的自然转归，其疾病是主要作用因素，医疗过失（错）仅与治疗效果存在因果关系。依据《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定》第十八条，该医疗过失（错）因素在损害后果中的原因力建议为应界于次要原因与轻微原因之间（参与度理论数值范围11-30%）；3、关于是否尽到了说明义务和患者及其亲属的同意问题。依据病历资料，医方每次化疗及放疗前知情同意书均有患者张某的签名。2017年8月18日后转入感染科病室后，其相关治疗和告知沟通签名人为张驰兄弟，由此说明，医方在实施治疗方案和措施前履行了告知说明义务并得到了患方及其亲属的知情同意。综上，协和医院在张某的鼻咽癌疾病诊治中存有医疗过失（错），与损害后果之间存有因果关系，建议医疗过失（错）原因力为次要原因与轻微原因之间。协和医院在张某的疾病诊疗中尽到了告知说明义务并得到张某本人及其亲属的知情同意。另查明，患者张某户籍地位于湖北省××市蒲圻××路××号，属城镇居民，死亡时已满45周岁，其与配偶王敏共育有一子张天翼（于张某死亡时已成年），其母童幼英于其死亡时已满71周岁。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。被告协和医院在对患者张某的诊疗过程中未考虑到张某多年××病史，未履行结果预见和结果迴避义务，存在一定过错，但张某入院就医时，已经属于鼻咽癌Ⅳ期，存在远处转移，有效治疗存在困难，且协和医院已尽到告知说明义务并取得相关方的知情同意，故参照《司法鉴定意见书》，本院酌定协和医院对患者张某死亡后果的原因力为25%，应当对张某死亡损害后果承担25%的责任。虽原告王敏、张天翼、童幼英对该鉴定意见存有异议，申请重新鉴定，但并未提供充分证据证明该鉴定意见具有高度盖然性的可推翻性，故本院对三原告要求重新鉴定的申请不予准许。对原告王敏、张天翼、童幼英所受经济损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条及第二十九条规定，本院分析认定如下：1.医疗费。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历、诊断证明等相关证据，扣除社保报销费用，本院认定患者张某在协和医院实际支出医疗费156133.4元；2．误工费。三原告未能提交患者张某最近三年平均收入情况，本院酌情参照2019年度湖北省在岗职工年平均工资标准60561元，结合患者实际住院天数（扣除在协和医院妇科住院天数，下同），认定为10287.07元（60561元/年÷365天×62天）；3.护理费。应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。两原告未提供护理人员人数及费用证明，故本院酌定参照湖北省2019年度居民服务业在岗职工人均年平均工资收入38897元标准，结合住院天数62天，按护理人员一人标准，认定护理费为6607.16元（38897元/年÷365天×62天）；4.住院伙食补助费。按每日50元标准，结合患者住院天数，认定为3100元（50元/天×62天）；5.丧葬费。参照2019年度湖北省在岗职工月平均工资标准，以六个月总额计算，认定为30280.5元（60561元/年÷12个月×6个月）；6.死亡赔偿金。参照2019年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准34455元/年，按20年计算，认定为689100元（34455元/年×20年）；7.交通费。三原告虽未提供交通费支出凭证，但鉴于患者往返医院接受治疗的情况客观存在，本院酌情认定交通费损失为500元；8.司法鉴定费。根据鉴定费发票认定为10000元；9.办理丧葬事宜人员误工费、交通费及住宿费。三原告虽未提供误工费、交通费及住宿费支出凭证，但鉴于其办理丧葬事宜产生误工损失属于客观情况且进行交通及住宿支出确有必要，故本院酌情认定办理丧葬事宜相关损失为3000元。上述1-9项费用合计909008.13元，被告协和医院按25%责任比例承担后，应向原告王敏、张天翼、童幼英支付227252.03元。患者张某就医期间死亡，被告协和医院医疗过失与之存在一定因果关系，对死者家属予以精神抚慰确有必要，根据协和医院过错程度，本院酌定精神损害抚慰金数额为10000元。连同上述经济损失，协和医院应向三原告合计支付237252.03元。对三原告超过部分的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王敏、张天翼、童幼英医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计237252.03元；二、驳回原告王敏、张天翼、童幼英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4870元，由原告王敏、张天翼、童幼英自行负担1218元（已付），被告华中科技大学同济医学院附属协和医院负担3652元（此款原告王敏、张天翼、童幼英已预付，被告华中科技大学同济医学院附属协和医院应随同本判决第一项应付款项一并向原告王敏、张天翼、童幼英支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  纪 承人民陪审员  刘玉珍人民陪审员  杨汉荣二〇一九年八月二十八日书 记 员  刘 振