河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫16民终3243号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市金水东路东风南路交叉口绿地原盛国际**楼****，统一社会信用代码：91410000799169869X。负责人：程延龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘现春，丁志杰，均系该公司员工。被上诉人（原审原告）：邹新军，男，汉族，1954年9月20日生，住周口市川汇区。委托诉讼代理人：王文学，周口市川汇区君合法律服务所法律工作者。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老保险河南分公司）因与被上诉人邹新军保险纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2019）豫1602民初2575号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安养老保险河南分公司委托诉讼代理人刘现春，被上诉人邹新军委托诉讼代理人王文学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安养老保险河南分公司上诉请求：1、请求撤销周口市川汇区人民法院（2019）豫1602民初2575号民事判决，并依法改判上诉人不承担任何责任。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决未查明被上诉人交通事故情况，径直判决上诉人给付保险金，缺乏事实依据。申请给付保险金，所发事故必须属于保险事故，并且不属于免责事项。对于被上诉人的交通事故情况，其提供的另案判决书中，虽然认定发生了交通事故以及其承担次要责任的事实，但对事故过程及被上诉人的交通违法行为，并未做出任何认定和记载，且被上诉人亦未提供其他证据。因此，被上诉人所发生的交通事故，是否属于保险事故，是否存在免责情形，无法核定，即无法确定是否应当给付保险金。因此，一审判决未查明上述事实，径直判决上诉人给付保险金，缺乏事实依据。二、一审判决否认《人身保险伤残评定标准》，存在错误。涉案合同中约定的残疾鉴定标准是《人身保险伤残评定标准》，一审判决以该标准“系行业内部标准，缺乏相应法律依据”为由，不予认可，是不正确的。《人身保险伤残评定标准》是原中国保险监督管理委员会委托中国保险行业协会、中国法医学会联合制定和颁布的，并要求在人身保险合同中予以适用的标准。由此，该标准是委托立法，效力位阶上是部门规章。因此一审判决认为其缺乏法律依据，明显是错误的。同时，保险公司的保险条款都是经向原保监会及现在的银保监会审批和备案的，如果约定的内容没有法律依据，怎么能通过审批？而且，实践中，已有千千万万的依照该标准作出伤残鉴定的实例，已有千千万万的诉讼案件，采纳了上述鉴定结论。若以本案一审判决观点来看，那么上述判决都是错误的，说明否认《人身保险伤残评定标准》的观点，是错误的。三、一审判决否认特别约定的效力，存在错误。本案中有特别约定，其内容包括“对8-10级伤残，保险公司不承担保险责任”，一审判决否认其效力，是不正确的。1、“特别约定”不是格式条款。众所周知，“特别约定”是合同当事人经过协商确定的内容，而“格式条款”是合同一方当事人事先拟定和反复使用的条款；二者存在根本的区别。首先，格式条款是反复适用的，而特别约定只能适用于特定的合同。其次，格式条款因为是单方制定，存在对方当事人不理解条款内容的可能，但“特别约定”本来就是双方协商确定的，不存在当事人不理解其内容与含义的情况。2、投保单与保险单均载明有特别约定，内容一致，证明存在磋商过程，足见不是格式条款。投保单是投保行为的记载，在本案合同投保单中己明确记载了特别约定的内容，且投保人加盖了公章，即表明投保单位提出了不同于保险条款的特别需求。上诉人经审核同意上述内容，并在向投保人签发的团体保险单中，记载了上述特别约定的内容。上述过程，明显体现了，本案合同中的特别约定己不再是格式条款。3、非格式条款不是说明的对象，也不属于《保险法》第19条的规制对象。根据最高人民法院关于“《保险法解释二》第九条适用”问题的答复，明确说明义务的对象，是格式条款中的“免责条款”，不包括非格式条款中的“免责条款”。特别约定不是格式条款，自然不用对其进行明确说明。《保险法》第19条规制的对象是格式条款，而上述特别约定己不再是格式条款，故一审判决以《保险法》第19条为依据否认该特别约定的效力，适用法律有误，同时不恰当地干涉了民事主体的意思自治。同时，上诉人提交有郑州市中级法院、河南省高级法院的判例。在上述判例中，保险合同订立模式与本案一致，法院都认可特别约定的效力。综上，一审否认特别约定的效力是错误的，特别约定有效。四、一审判决上诉人给付意外残疾保险金，事实依据不足，且计算方法明显错误。根据特别约定及保险条款，合同对意外残疾保险责任的约定为：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，按照一级100％，二级75％、三级50％、四级30、五级20％、六级15％、七级10％的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金，对8-10级伤残不承担保险责任。一审判决上诉人给付意外残疾保险金，事实依据不足，且计算方法明显错误。（一）被上诉人无证据证明其达到了合同约定的残疾，一审判决上诉人给付意外残疾保险金，缺乏事实依据。被上诉人提交的另案判决中，虽然认定被上诉人构成九级伤残，但未记载该鉴定是依据何种鉴定标准作出的。因此并不能证明其达到了合同约定的伤残等级。一审径直判决上诉人给付意外残疾保险金，缺乏事实依据。（二）即使认可构成九级伤残，因本案特别约定上诉人对8-10级伤残不承担保险责任，故而一审判决亦不符合合同约定。（三）即使不考虑上述两点拒赔因素，一审判决不考虑被上诉人为九级伤残，不考虑给付比例，判决上诉人全额给付意外残疾保险金，即按照l00％的给付比例进行计算，明显不符合合同约定，也是违反常理的。五、一审判决否认意外医疗保险金中补偿原则的效力！是不正确的；因而判决上诉人给付意外医疗保险金，不符合合同约定。对于意外医疗保险金，合同的约定有：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元的免赔额后，按100％的给付比例给付意外医疗保险金。本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径己获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。（一）一审判决以《保险法》第46条规定，否定上述补偿原则的效力，适用法律错误。该条规定的前提是，在顺序上保险公司先给付了保险金，重点是规定保险公司不享有追偿权。但本案是被上诉人先向第三人请求了赔偿，后又主张保险金。顺序不同，不符合第46条适用的前提。且意外医疗保险金的性质，类似于财产保险，法律亦未禁止在保险合同中约定补偿原则。（二）一审判决上诉人另行给付意外医疗保险金9,900元，不符合上述约定，其计算结果不正确，表现为：1、未考虑被上诉人的医疗费用项目，是否符合合同约定，未扣除应当扣除的费用。2、合同约定，医疗费用产生时间为事故之日起180天之内，未查明费用产生时间是否符合上述约定。3、被上诉人的医疗费已有70％获得赔偿，一审计算时未扣除。综上，一审未查明交通事故情况，未查明被上诉人是是否达到了合同约定的程度，径直判决上诉人给付保险金，缺乏事实依据，适用法律有误，且计算保险金的方法不符合合同约定和有违公平。实际上，被保险人提供的证据不足，无法核定是否属于保险责任范围以及是否存在免责事项，无法核定是否应当给付保险金；即使不考虑上述因素，因为合同约定对8-10级伤残不承担保险责任，被上诉人构成九级伤残，故上诉人无需给付意外残疾保险责任，被上诉人的医疗费已由第三方赔偿，上诉人亦无需再给付意外医疗保险金。因此，上诉人不服一审判决，特依法上诉，恳请二审法院依法撤销一审判决，改判上诉人不承担任何责任。邹新军辩称，一、一审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，判决结果适当，依法应驳回上诉，维持原判。一审中，答辩人向法庭提供了保险合同、已生效的法院判决书各一份，该组证据能够充分证实答辩人系因发生交通事故，而向被答辩人主张的保险理赔，两种案件虽属于不同的法律关系，但二者之间具有必然的联系，该组证据符合民事诉讼证据的真实性、关联性、合法性特征，可以作为法院判决的依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定：下列事实，当事人无需举证证明。其中第（四）项规定：已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实。因此，答辩人在一审中提供的已生效的判决书所确认的邹新军发生交通事故时系××，属于保险合同约定的赔偿范围。故被答辩人拒赔无事实根据。二、被答辩人提出的“特别约定”属于格式条款，因被答辩人未向答辩人对该“特别约定”履行告知和说明义务，故该“特别约定”对答辩人不具有约束力。《保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险法解释（二）》从四个方面进一步强化保险人的提示和明确说明义务。一是从宽理解《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。根据《保险法解释（二）》第九条，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，都属于“免除保险人责任的条款”，保险人对这些内容都必须进行提示和明确说明。二是明确保险人提示义务的履行方式和标准。《解释（二）》第十一条第一款规定，保险人可以采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示，且提示必须足以引起投保人注意，使投保人知道免除保险人责任条款的存在。三是提高保险人明确说明的程度。《解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的说明，必须达到常人能够理解的程度。四是明确保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。保险人履行明确说明义务必须符合《解释（二）》第十一条第二款的要求。否则相关免除保险人责任的条款不生效。具体到本案，被答辩人提出的“特别约定”包含责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，属于《保险法解释（二）》第九条“免除保险人责任的条款”，保险人对这些内容都必须进行提示和明确说明。但该格式条款并没有对免除保险人责任的内容采取特别标识，保险合同中也仅有答辩人所在单位周口市众恒汽车销售服务有限公司在投保人一栏中加盖印章，并不能据此证明被答辩人已向答辩人履行了提示和明确说明义务，且答辩人对该内容并不知情，也未签字确认，故该条款不能对抗善意第三人即答辩人，对答辩人不具有约束力。故被答辩人提出的拒赔，且应按照伤残等级比例不承担赔偿金的理由是不能成立的。三、本案中，邹新军构成九级伤残，按照通常理解伤残包括1-10级，十级伤残就可以计算残疾赔偿金，九级伤残更应计算残疾赔偿金（前已详细论述，不再赘述）。因此，一审判决被答辨人给付意外残疾赔偿金并无不当。四、关于被答辩人提出一审判决否认意外医疗保险金中补偿原则的效力，是不正确的；因而判决上诉人给付意外医疗保险金，不符合合同约定。本案属于保险合同纠纷，与邹新军先前处理的机动车交通事故责任纠纷属于两种不同的法律关系。两种法律关系相互独立，不存在重复理赔的情形。《保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。由此可知，《保险法》赋予了人身保险合同的被保险人或受益人获得双重赔偿的权利，一审法院据此判决被答辩人向答辩人支付保险金，属事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。五、被答辩人称其向一审法院提交有郑州市中级法院、河南省高级法院的判例。二份判例中，保险合同订立模式与本案一致，法院都认可特别约定的效力。与本案事实不符。首先，我国不适用判例法，该二份判决不是最高人民法院的指导案例，不具有普遍的法律约束力。其次，不同的案件，在事实与理由、法律观点、判案依据等方面存在差异，不能一概而论。再者，二份判例与本案没有任何因果关系。因此，该二份判例不能作为本案判决的依据。最后，答辩人的诉讼请求并未超出保险限额，故应当支持。综上，平安养老保险股份有限公司河南分公司的上诉事实与理由缺乏事实根据和法律依据，依法不能成立。请求驳回其上诉请求。邹新军向一审法院起诉请求：1、判令平安养老保险河南分公司向其支付赔偿金5万元。2、本案诉讼费由平安养老保险河南分公司承担。一审法院认定事实，2016年7月12日，周口市众恒汽车销售服务有限公司为邹新军在平安养老保险股份有限公司河南分公司投保了《团体人身险》，该保险包含的险种有平安附加意外伤害团体医疗保险（险种代码P0512）、平安意外身故团体定期寿险（险种代码P1410）和平安附加残疾保障团体意外伤害保险（险种代码P1463），保险金额分别为10,000元、40,000元和40,000元，保险期间自2016年7月11日0时起至2017年7月10日24时止。同时该保险还约定：P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，P0512险种约定的每次事故免赔额为100元，赔付比例100%。另查明，2016年12月17日18时40分许，董周鹏驾驶豫Ｐ×××**号小型轿车沿周口市川汇区太清路由东向西行驶至太清路宏源汽车城路段时，与邹新军（××）发生交通事故，造成邹新军受伤。该起事故经交警部门认定：董周鹏承担事故的主要责任，邹新军承担事故的次要责任。事故发生后，邹新军住院治疗29天，花费医疗费13,284元。经鉴定，邹新军的伤残等级为九级。一审法院认为，周口市众恒汽车销售服务有限公司与平安养老保险河南分公司签订的保险合同是双方在合法、自愿的基础上所达成的有效合同，双方均应严格履行。根据《保险法》第四十六条的规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。由此可见，《保险法》赋予了人身保险合同的被保险人或受益人获得双重赔偿的权利，邹新军作为本案保险合同的被保险人向平安养老保险河南分公司主张给付保险金，合法有据，法院予以支持。平安养老保险河南分公司辩称对于意外残疾保险责任应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》计算，该标准系行业内部标准，缺乏相应的法律依据，故对其辩称理由法院不予采信。本案保险合同中关于8-10级伤残保险人不承担保险责任的约定，属于免除保险人责任的情形，根据《保险法》第十九条的规定，该项约定无效。综上，平安养老保险河南分公司应赔付邹新军平安附加意外伤害团体医疗保险金9,900元、平安附加残疾保障团体意外伤害保险金40,000元，共计49,900元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十九条、第四十六条之规定，判决：平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起七日内赔付邹新军保险金49,900元。（该款履行至中国农业银行周口直属支行账号为62×××76、户名为邹新军的账户）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。邹新军向本院提交涉案道路交通事故认定书及医疗费票据、住院清单和病历、司法鉴定意见书各一份。证明目的：2016年12月17日18时40分许，邹新军（××）发生交通事故。该起事故经交警部门认定：邹新军负事故的次要责任，属于保险合同约定的赔偿范围。邹新军住院治疗花费医疗费13,284元。超出了保险限额，平安养老保险河南分公司应在附加意外伤害医疗保险金10,000元限额内赔偿。邹新军经鉴定构成九级伤残，与一审查明的事实一致，一审判决应予维持。平安养老保险河南分公司质证称：不属于二审新证据，不应采纳。对证据1的异议是，一审被上诉人未提交相关证据证明其符合保险合同约定，致使无法审核是否属于保险责任。对证据二异议是，门诊费用不在保险范围之内，而且被上诉人的医疗费已经有70%获得了赔偿，在计算赔偿金时应予以扣除，对司法鉴定意见书中的鉴定标准不是合同中约定的鉴定标准，不能作为计算残疾保险金的依据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：邹新军提交的证据与一审查明的事实相符，平安养老保险河南分公司没有相反证据反驳，本院予以综合采纳。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1、邹新军所诉交通事故，是否属于保险事故，平安养老保险河南分公司应否承担给付保险金责任。2、本案应否使用《人身保险伤残评定标准》认定残疾鉴定标准。3、合同特别约定的效力应如何认定。4、邹新军是否达到合同约定的伤残等级及意外残疾保险金计算方法有无错误。第一个焦点：关于邹新军所诉交通事故，是否属于保险事故，平安养老保险河南分公司应否承担给付保险金责任问题。本案交通事故，有周口市川汇区人民法院（2017）豫1602民初2752号生效民事判决确认，结合二审邹新军提交的涉案道路交通事故认定书，能够证实邹新军因意外发生交通事故，根据保险合同约定，属于保险事故赔偿范围，平安养老保险河南分公司应予承担给付保险金责任。第二个焦点：关于本案应否使用《人身保险伤残评定标准》认定残疾鉴定标准问题。本案邹新军提交的司法鉴定意见书已经周口市川汇区人民法院（2017）豫1602民初2752号生效民事判决确认，该司法鉴定系人民法院委托有鉴定资质的机构出具，在没有证据证明鉴定程序违法，鉴定结论错误的情况下，为避免重复鉴定损失，一审法院予以采纳并无不当。平安养老保险河南分公司主张本案应适用《人身保险伤残评定标准》认定伤残的上诉理由不能成立，本院不予支持。第三个焦点：关于合同特别约定的效力应如何认定问题。《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。根据双方提供的保险合同可以看出，对于“特别约定”部分，平安养老保险河南分公司并未采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示，且内容不足以引起投保人注意，使投保人知道免除保险人责任条款的存在。平安养老保险河南分公司对其履行了明确说明义务所举证据仅有邹新军所在单位周口市众恒汽车销售服务有限公司在投保人一栏中加盖印章，并不能证明平安养老保险河南分公司已履行了提示和明确说明义务，且不能证明所附格式条款已同时送达，故，合同“特别约定”条款对邹新军无效。第四个焦点：关于邹新军是否达到合同约定的伤残等级及意外残疾保险金计算方法有无错误问题。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。按照通常理解伤残应包括全部1-10级伤残，本案合同系平安养老保险河南分公司提供的格式合同，对伤残有两种以上解释，故应作出不利于平安养老保险河南分公司的解释。本案中，邹新军构成九级伤残，平安养老保险河南分公司应支付其平安附加意外伤害团体医疗保险及平安附加残疾保障团体意外伤害保险金。根据合同约定，一审法院扣除平安附加意外伤害团体医疗保险约定的每次事故免赔额100元，计算给付意外残疾赔偿金适当。综上所述，平安养老保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,050元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇一九年八月六日法官助理王永波书记员刘鑫永