四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川07民终1847号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司三台支公司。住所地：四川省三台县北坝镇明台路**。 负责人：张鹏，该公司经理。 委托诉讼代理人：吴婷，四川锐泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：三台县鑫鸿聚钢材销售有限公司。住所地：四川省三台县潼川镇西外街长坪凤凰村七社。 法定代表人：周亮，该公司经理。 委托诉讼代理人：陈德平，四川擎剑律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司三台支公司（以下简称“中财保三台公司”）因与被上诉人三台县鑫鸿聚钢材销售有限公司（以下简称“三台钢材公司”）保险纠纷一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院(2018)川0722民初820号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 中财保三台公司上诉请求：1.请求撤销原判决，并依法改判上诉人不承担赔偿责任；2.本案二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、案外人龙宝海受伤系因自身疾病导致，不属于保险理赔范围。龙宝海与被上诉人之间系依据《中华人民共和国侵权责任法》而非《最高人民法院》处理纠纷，虽然龙宝海的外伤参与度为百分之十之百分之三十，但该外伤并非被上诉人或者他人侵权所致。根据视频可以看出，其在锁门的过程中就已经出现发病症状，所以龙宝海的损失系因为自身疾病导致，依据保险条款，自身疾病导致的伤残不属于保险理赔范围，所以上诉人不应承担赔偿责任。二、即使本案保险事故属于理赔范围，根据保险条款第二十六条，残疾限额包括误工费和伤残赔偿金，共计55000元，一审判决金额超出医疗和伤残赔偿限额。 三台钢材公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人为雇员在上诉人处投保了雇主责任险，案涉保险事故发生在保险责任期间，属于保险合同约定的保险责任范围，上诉人应当承担赔付责任。上诉人计算的赔偿限额与保险合同约定不符，限额应为27.5万元，而不是5.5万元。一审判决认定的残疾赔偿金错误，实际应为30727*19*70%=17514.39元。 三台钢材公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告履行保险责任，并支付原告已赔偿其雇员龙宝海的各项损失199914.40元；2.诉讼费由被告承担。 一审法院经审理查明：2016年8月15日，原告三台钢材公司为其雇员龙宝海等人在被告中财保三台公司处投保了《雇主责任保险》（2015年版），该《雇主责任保险》约定：人身伤亡责任险每人限额50万元（保险费6587元）、医疗费责任险每人限额5万元（保险费732元），每次事故每人医疗费免赔100元，保险期间从2016年8月16日零时起至2017年8月15日24时止；被告同时向原告送达了相应的保险条款（详见附卷保险条款）。2017年6月26日晚，原告的雇员龙宝海在厂区内值夜班跌倒受伤，龙宝海在三台县人民医院治疗出院后于2018年7月5日以提供劳务者受害责任纠纷为案由起诉三台钢材公司于一审法院，后中财保三台公司被追加为该案被告。2018年9月25日，一审法院作出了（2018）川0722民初2697号民事判决书，判决:由中财保三台公司赔偿龙宝海148914.40元；由中财保三台公司向三台钢材公司给付垫支费用46719.88元；驳回龙宝海的其他诉讼请求。后因中财保三台公司不服一审法院作出的（2018）川0722民初2697号民事判决上诉至绵阳市中级人民法院，绵阳市中级人民法院于2018年11月20日作出了（2018）川07民终3011民事判决书，判决：撤销三台县人民法院（2018）川0722民初2697号民事判决；由三台钢材公司支付龙宝海148914.40元。（2018）川07民终3011民事判决书本院认为部分释明“中财保三台公司与三台钢材公司系保险合同关系，应由三台钢材公司履行相关义务后另行主张权利。原告在履行了（2018）川07民终3011民事判决书所确认的义务后，向被告申请理赔未果，原告遂以前述请求诉至一审法院。 庭审中在一审法院主持下，原、被告双方依照《雇主责任保险》合同的约定并依照相关法律规定对理赔款项目进行了当庭核实计算，被告应向原告理赔的龙宝海的各项损失如下：1.医疗费为（4200.58元-100元）×85％=3485.50元；2.护理费80元/天×住院25天=2000元；3.住院生活补助及营养费40元/天×住院25天=1000元；4.误工费80元/天×住院25天=2000元；5.护理依赖费80元/天×30天×12个月×19年=547200元；6.残疾赔偿金30727元/年×19年×55％=321097.15元；7.交通费500元；以上2-7项合计873797.15元。据此，原、被告双方当庭予以认可的被告应向原告支付的保险责任理赔款为3485.50元+873797.15元×20％=178244.93元，但被告之特别授权代理人经与中财保三台公司理赔部沟通对其保险责任条款作出不同理解致未能达成调解协议。 上述事实，有双方当事人陈述，有原告提供的当事人营业执照、《雇主责任保险》保单及保险条款、保险赔偿鉴定回执通知、龙宝海出具的收条、（2018）川0722民初2697号民事判决书、（2018）川07民终3011民事判决书，有被告提供的保单抄件、保险条款等证据在卷佐证，为此一审法院对上列能够证明客观事实的证据予以采信并对上述事实予以确认。 一审法院认为，原、被告双方对三台钢材公司为其雇员龙宝海等人在中财保三台公司处投保了《雇主责任保险》不持异议，双方签订的保险合同亦不违反法律规定，合同合法有效；且庭审中被告对原告之雇员龙宝海受伤致残的事实亦表示认可，对此一审法院一并予以确认。关于被告应当向原告理赔的项目数额本已经（2018）川07民终3011民事判决所确认，本次庭审中一审法院亦组织原、被告双方再次进行当庭核实计算，双方对被告应向原告支付的保险责任理赔款178244.93元亦当庭表示认可，后因被告代理人在请示中财保三台公司理赔部后要求按照自己对保险条款的理解减少赔偿数额致双方未能达成调解协议，对此依据相关法律规定，对格式合同、格式条款的理解产生歧义时，对作出格式合同、格式条款的一方作出不利解释，而本案中原告投保的《雇主责任保险》之保险条款显然系被告作出，其应当承担不利后果。 综上所述，原告提供的证据充分，被告的部分抗辩理由毫无道理，被告理应按照《雇主责任保险》合同的约定履行保险责任，因此原告的合理诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第七条、第八条、第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十七条、第十八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百六十条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司三台支公司自本判决生效之日起二十日内向原告三台县鑫鸿聚钢材销售有限公司理赔因其雇员受伤所承担的各项损失178244.93元；二、驳回原告三台县鑫鸿聚钢材销售有限公司的其他诉讼请求。案件受理费4298元，减半收取为2149元，由中国人民财产保险股份有限公司三台支公司负担（该款原告已交纳，在执行中一并给付）。 二审中，当事人未提交新证据。对当事人二审所争议的事实本院认定与一审一致。 另查明，（2018）川07民终3011号民事判决事实部分载明：2018年8月1日中国人民财产保险股份有限公司三台支公司申请就龙宝海伤残等级、护理依赖程度、参与度重新鉴定，三台县人民法院依法委托四川民生法医学司法鉴定所进行，2018年8月24日该所出具《司法鉴定意见书》载明“鉴定意见：（一）被鉴定人龙宝海伤残程度评定为四级伤残；（二）被鉴定人龙宝海的护理依赖程度属于完全护理依赖；（三）被鉴定人龙宝海2017年6月26日所受作用力较轻，建议本次外伤参与度10%-30%”。 本院认为，综合双方的诉辩理由，本案的争议焦点为：1.案涉保险事故是否属于《雇主责任保险》（2015版）约定的保险责任范围；2.中财保三台公司应承担的赔偿金额是多少。 关于案涉保险事故是否属于《雇主责任保险》约定的保险责任范围的问题。2017年6月26日晚，被上诉人的雇员龙宝海在厂区内值夜班跌倒受伤，经四川民生法医学司法鉴定所鉴定，结论为：1.龙宝海伤残程度评定为四级伤残；2.龙宝海的护理依赖程度属于完全护理依赖；3本次外伤参与度为10%-30%。双方对以上事实均无异议。本院认为，依据《雇主责任保险》第三条第一项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”之约定，案涉保险事故属于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，虽然本案保险事故与龙宝海自身疾病有关，但经司法鉴定，龙宝海的伤残与所受外伤也有关联，故一审认定案涉保险事故属于《雇主责任保险》约定的保险责任范围并未不当，本院予以维持。至于龙宝海与上诉人之间另案的案由，不影响被上诉人依据《雇主责任保险》向上诉人主张权利。对于上诉人于此的上诉理由，本院不予支持。 关于中财保三台公司应承担的赔偿金额是多少的问题。依据《雇主责任保险》第二十六条第二项“雇员残疾的，由被保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿”的约定，结合《雇主责任保险》附表中查明的四级伤残赔偿比例为55%，可计算出伤亡责任限额为275000元（500000*55%）。上诉人主张责任限额为55000元（500000*55%*20%），没有依据，本院不予采纳。双方对于一审查明的理赔款金额178244.93元没有异议，只是上诉人认为护理依赖费应当包含在医疗费用责任限额内，在50000元范围内理赔；残疾赔偿金及误工费应当在55000元范围内理赔。本院认为，对于残疾赔偿金及误工费，上诉人应承担的理赔款金额为（321097.15+2000）*20%=64619.43元，如上所述，本案保险公司应承担的伤亡责任限额为275000元，残疾赔偿金及误工费之和并未超过上述限额，对于上诉人于此的上诉理由，本院不予支持。对于护理依赖费，上诉人应承担的理赔款金额为547200*20%=109440元。《雇主责任保险》第二十六条第四项规定的医疗费用具体项目并未对此作出约定，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释…”之规定，对《雇主责任保险》第二十六条应当按照通常理解予以解释。人身损害赔偿的项目中，包含护理依赖费，且本案中护理依赖费与残疾赔偿金、误工费之和也并未超过合同约定的伤亡责任限额。故对于上诉人于此提出的上诉理由，本院不予采纳。一审认定中财保三台公司的理赔金额为178244.93元正确，本院予以维持。 被上诉人主张一审认定残疾赔偿金错误，但其并未对此提出上诉，故该事实不属于上诉审理范围，本院不予审理。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司三台支公司的上诉请求不成立，应予驳回。遂依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费3865元，由中国人民财产保险股份有限公司三台支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘光明 审 判 员 张 兵 审 判 员 李 维 二〇一九年八月十四日 法官助理 伍艳玲 书 记 员 李林峻