江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0102民初384号原告：魏小霞，男,1972年3月18日生，汉族，住江西省南昌市南昌县。委托诉讼代理人：彭庆涛，江西坤豫律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘莉，江西坤豫律师事务所实习律师。被告：平安养老保险股份有限公司江西分公司，住所地：江西省南昌市红谷滩新区会展路**万达中心B2写字楼**********，统一社会信用代码：91360100662048783L。负责人：阴舒龙，该分公司副总经理。委托诉讼代理人：叶宜伟，该分公司员工。原告魏小霞与被告平安养老保险股份有限公司江西分公司（以下简称平安保险）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，公开开庭进行了审理。原告魏小霞及其委托诉讼代理人彭庆涛，被告平安保险的委托诉讼代理人叶宜伟到庭参加诉讼。本案现已理终结。原告魏小霞向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金共计314950元；2、判令本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年3月9日9时许，原告驾驶赣Ｍ×××**号江铃全顺汽车沿南昌市湾里区梅岭大道行驶时，与邓坚光驾驶的赣Ａ×××**出租车及林建华驾驶的赣Ａ×××**小型客车发生碰撞，造成原告受伤的交通事故。事故发生后，原告被送往医院住院治疗，原告先后住院共99天，共花医疗费84433.89元。南昌市公安局交通管理局红谷滩大队出具了编号为060032839的道路交通事故认定书，经南昌市劳动鉴定委员会鉴定，原告因此次交通事故构成七级伤残，加上误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等，此次意外事故共计造成原告损失391806.26元。经查，原告所在的公司江西力风通风设备有限公司为原告在被告处购买了人身保险，保险项目包括盈动力津贴5份（附加现金补贴1份，10元/天）、意外医疗3档2份（附加意外医疗5000元/份）、盈动力意外10份（包括团体一年定期10000元/份、汽车意外伤害10000元/份、可调行标残疾10000元/份），意外事故发生在保险期限内。按照保险合同的约定，被告应支付给原告保险金314950元。原告多次与被告协商理赔事宜均无果，故诉至法院，请求判如所请。被告平安保险辩称：一、原告入院与出院诊断载明为大面积脑梗死、颈内动脉闭塞、高血压II期等，属于疾病范畴。根据《保险法》规定、《平安团体意外伤害保险》和保险合同的约定，被告平安保险理应不承担保险责任。原告提供的入出院记录载明，“入院诊断：大面积脑梗死、、高血压病期等；出院诊断：大面积脑梗死、颈内动脉闭塞、高血压II期等”。《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》和《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》“释义”约定，“【意外事故】是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”依据上述入出院记录及保险合同约定，原告的大面积脑梗死、颈内动脉闭塞、高血压II期等，属于疾病范畴，被告平安保险依约理应不承担保险责任。二、原告未按约鉴定，被告平安保险对《鉴定结论书》（江西省南昌市劳鉴（2018）字927号）的鉴定程序、伤残鉴定标准和鉴定结论均不予认可。《鉴定结论书》（江西省南昌市劳鉴（2018）字927号）载明，“根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准。你目前的伤残情况，符合：（七级1条）鉴定结论为：伤残（七）级”《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》第十二条“保险金申请”约定，“由申请人填写意外伤残保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：。3.由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据本附加合同《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）出具的伤残程度鉴定书。”依据上述《鉴定结论书》、保险条款约定，原告未按照约定的“双方认可的鉴定机构”、“《人身保险伤残评定标准》”进行鉴定，且被告平安保险未被通知在场参与鉴定。因此，被告平安保险对《鉴定结论书》（江西省南昌市劳鉴（2018）字927号）的鉴定程序、伤残鉴定标准和鉴定结论均不予认可。三、假设原告属于意外事故且满足保险合同约定的各项给付条件，原告诉请的保险金共计314950元也不符合客观事实及保险合同约定，被告平安保险不予认可被原告的诉讼请求。（一）保单号为GP22002021280187号的《保险合同》“特别约定”载明，“。3、P0410险种仅承担意外身故责任，P1463和P1421险种的意外伤残责任均仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任。1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%。”投保人江西力风通风设备有限公司（以下简称力风公司）为原告在被告平安保险处购买了10份附加残疾保障团体意外伤害保险（10000元/份）。假设原告属于意外事故且满足保险合同约定的各项给付条件，根据原告7级的伤残鉴定，被告平安保险按约支付10000元伤残保险金。（二）保单号为GP22002021280187号的《保险合同》“特别约定”载明，“。P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按80%的比例赔付。”投保人力风公司为原告在被告平安保险处购买了2份附加意外伤害团体医疗保险（5000元/份）。假设原告属于意外事故且满足保险合同约定的各项给付条件，被告平安保险按约最多支付7900元医疗保险金（尚未扣除原告已从其他途径获得的补偿）。另外被告平安保险放弃对原告7级伤残的重新鉴定。综上，原告主张的内容不符合客观事实，没有法律事实依据，请求法院在查清案件事实的基础上，依法判决驳回原告的诉讼请求，以维护被告平安保险的合法权益。经审理查明：2018年3月9日9时许，原告驾驶赣Ｍ×××**号汽车沿南昌市湾里区梅岭大道行驶时，与邓坚光驾驶的赣Ａ×××**号出租车及林建华驾驶的赣Ａ×××**号小型客车发生碰撞，造成原告受伤的交通事故。经交警部门认定，魏小霞负事故全责。原告魏小霞受伤后，于事故当日至江西中寰医院住院治疗1天，花费住院费1744.85元，出院诊断为：急性脑梗死；高血压病。同日，原告转院至南昌市第一医院，住院治疗11天，花费住院费23649.29元，出院诊断为：大面积脑梗死；颈内动脉闭塞；高血压Ⅱ期。原告于2018年3月20日至江西省人民医院住院治疗38天，花费住院费49068.29元，出院诊断为：大面积脑梗死；偏瘫；高血压Ⅱ期。原告于2018年5月2日至南昌县中医院住院治疗29天，花费住院费17910.96元；原告于2018年6月11日再至南昌县中医院住院治疗20天，花费住院费12174.88元，出院诊断为：脑梗死；高血压2级。原告共计住院99天，花费住院费合计104548.24元。原告伤情经南昌市劳动鉴定委员会鉴定，该鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，于2018年7月23日出具江西省南昌市劳鉴（2018）字927号初次（复查）鉴定结论书，鉴定结论为：伤残（七）级；护理等级（无）。原告魏小霞用工单位力风公司（投保人）为其员工魏小霞（被保险人）向被告平安保险投保了《人身保险合同》一份，包括盈动力津贴5份、意外医疗3档2份，盈动力意外10份。每份盈动力意外包括：P0410团体一年定期10000元、P142111民航班机意伤10000元、P142112列车轮船意伤10000元、P142113汽车意外伤害10000元、P1463可调行标残疾10000元。每份盈动力津贴包括：P0610附加现金补贴1份。每份意外医疗3档包括：P0512附加意外医疗5000元。该保险合同的《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条约定：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，本公司均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。第二十二条约定：意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。……医疗费用指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。该保险合同的《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》第四条约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。意外住院医疗现金补贴的累积给付日数最多为180日，累计给付日数达到180日时，对该被保险人的保险责任终止。该保险合同的《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》第四条约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。……每一被保险人的意外伤残保险金累计给付以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。力风公司投保的《团体人身险投保单》第1页“特别约定”一栏为：……3、P0410险种仅承担意外身故责任，Ｐ1463险种和Ｐ1421险种的意外伤残责任均仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100％、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%；4、本套餐基本计划部分每份P0410险种意外身故责任与P1463险种意外伤残责任共用保额1万元；5、P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按80%的比例赔付。上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提供的原告身份证、被告企业信息、道路交通事故认定书、人身保险合同、江西中寰医院出院记录、住院医嘱清单、江西中寰医院机打发票、南昌市第一医院出院记录、诊断证明、住院清单、住院费发票、江西省人民医院出院记录、病人费用清单、江西省医疗住院收费票据、江西省医疗门诊收费票据、南昌县中医医院出院记录、出院费用清单、江西省医疗住院收费票据、江西省南昌市劳鉴（2018）字927号鉴定结论书，被告平安保险提供的出院记录、团体总单号、盈动力套餐特别约定截图、鉴定结论书、平安附加残疾保障团体意外伤害保险2013版（D款）条款、平安养老保险股份有限公司团体保险投保须知、团体投保人告知声明书、团体人事保险投保单、事故认定书等证据在案予以佐证。本院认为：力风公司为原告投保了《人身保险合同》，交纳了保费，被告平安保险出具了保单，保险合同成立，该保险合同内容合法，系有效的保险合同。被告平安保险承保的保险为意外事故，在保险合同中明确意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。原告遇交通事故应属外来的、突发的、非本意的事件。被告辩称原告魏小霞出院诊断为大面积脑梗死、颈内动脉闭塞、高血压II期等，属于疾病范畴，但被告未提交证据证明以上病症与遭遇的交通事故无因果关系，故对被告的辩称意见不予采信，被告应承担保险赔付责任。原告因开车途中发生交通事故受伤，保险事故情形属保险合同中每份盈动力意外P142113汽车意外伤害，每份10000元，投保10分，共计投保10万元。因原告经鉴定构成七级伤残，按保单约定给付比例为10%，故给付金额为10000元（100000×10%）。原告住院治疗99天，保险事故情形属盈动力津贴P0610附加现金补贴，按照保单约定，按合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付，因投保5份，故每天补贴金额为50元，补贴金额共计4950元（50元×99天）。原告花费住院费104548.24元，保险事故情形属意外医疗3档P0512附加意外医疗，每份5000元，投保2份，共10000元，因保单约定P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按80%的比例赔付，故赔付金额为7900元（10000元×80%-100元）。故被告共需支付保险赔偿金22850元（10000元+4950元+7900元）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司江西分公司于本判决生效之日起十日内向原告魏小霞赔付赔偿款22850元；二、驳回原告魏小霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案由原告预交的案件受理费6020元，由原告魏小霞负担5583元，被告平安养老保险股份有限公司江西分公司负担437元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审 判 长  黄海英人民陪审员  王 华人民陪审员  高 红二〇一九年八月十九日书 记 员  朱春媛