江西省宜丰县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣0924民初1038号 原告：蔡志强，男，1974年5月14日出生，汉族，宜丰县人，住宜丰县。 被告：宜丰县人民医院，住所地：宜丰县新昌镇南门路**，统一社会信用代码：12360829492160173K。 法定代表人：钟小明，该院院长。 委托代理人：熊威，江西崇文律师事务所律师，特别授权。 委托代理人：龚葵，该院投诉科主任，一般代理。 原告蔡志强与被告宜丰县人民医院（下称县医院）身体权、健康权纠纷一案，本院于2019年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蔡志强、被告县医院的委托代理人熊威、龚葵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蔡志强向本院提出诉讼请求：1请求法院依法判决被告删除原告病历档案中“既往史：既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年，予尼群地平10㎎QD治疗。”错误病历记录（含电子病历档案）。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月13日，原告因咽喉疼痛在新昌镇两路口村卫生所疗治多日无效后前往被告处就诊。期间，由被告医生熊勇军接诊了原告，并安排原告在被告处住院治疗。在首次接诊过程中，由于原告咽喉疼痛说话时声音沙哑，被告医生没有仔细听辩，认真核对。被告医生在原告的《入院记录》中记录“起病后在新昌镇卫生院予抗炎等治疗”、“既往史：既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年，予尼群地平10mgQD治疗。”等多处记录错误。2019年3月份，原告因其他疾病住院治疗，出院后原告就个人疾病保险申请保险公司理赔，保险公司查询到2018年4月在被告的《入院记录》中有“既往史：既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年，予尼群地平10mgQD治疗”相关记录，拒绝支付保险金，原告才发现被告的上述病历记录错误。随后原告调取了个人在医保局的历年报销记录及相关的住院治疗记录。向被告表明：原告本人从来没有向医生陈述过本人有高血压病史，也从来没有进行有关高血压的诊疗及用药记录。被告医生接诊当天相关病历史的内容是没有经原告本人确认的内容，并且2018年4月原告在被告处住院治疗期间，被告方出具的检查报告显示原告的血压偏高，但远远没有达到高血压三级极高危的症状，被告医生在为原告诊疗过程中也没有进行任何有关高血压的治疗。被告医生在《入院记录》有关“既往史：既往有高血压Ⅲ级极高危病史2-3年，予尼群地平10mgQD治疗”记录明显是错误的记录。现该错误已经造成了原告的损失，原告要求被告依法删除该错误记录！原告多次找被告协商，被告一直找借口不予删除，严重损害了原告的利益！为维护原告合法权利，特向贵院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告县医院辩称：一、被告对原告既往病史的记载内容来源于原告自己的陈述，原告在出院时对出院记录记载的既往史并未提出异议，应视为对病历内容的认可，所以即便病历记载有误责任也不在被告。1、原告因咽喉疼痛在卫生所治疗无效到被告耳鼻咽喉科就诊，接诊的熊勇军医生按照诊疗规范是必须询问原告既往病史的，熊医生是在听到原告说过他曾有高血压病史2-3年，予尼群地平治疗才会作如此记录的，熊医生不可能凭空捏造原告的既往史。况且，被告并不能从捏造原告的既往史中受益，没有捏造病史的动机，所以被告病历中之所以记载原告高血压2-3年病史只有一种可能，那就是来源于原告自己或陪同人员的陈述。2、不管是原告当时说错了还是接诊医生听错了导致病历记载原告既往史的内容有误，但是原告住院期间血压确实符合高血压的诊断标准，而且原告出院后对出院记录上记载的原告有高血压病史2-3年，予尼群地平治疗的内容一年多未提出异议，应视为对病历记载内容的认可，被告并没有任何过错。二、按照病历管理规定原告的病历是不需要其本人签字的，如果原告既往史因双方误会记载确实有误，因被告无权随意更改病历，请法院依法判决。 被告医生对于病人的接诊，因为涉及的隐私，是不能像执法机构一样全程录音录像保留证据的，所以被告也无法证明当时原告对自己既往史具体是怎么说的，被告也不能排除原告可能没有说清接诊医生听错的情况。而按照病历管理规定像原告这种情况病历是不需要其本人或家属签字的，因此即便是原告有证据能够证明其既往病史没有高血压，被告也无权随意更改病历，请法院根据查明的真实情况对病历记载内容直接判决变更，被告也没有意见。综上，被告认为其在本案中并无过错，也同意法院根据真实情况对病历记载内容直接进行变更。 经审理查明：2017年9月，原告蔡志强在太平洋保险公司投保了百万医疗保险。2018年4月13日，原告蔡志强因咽喉疼痛在宜丰县新昌镇两路口村卫生所治疗无效后前往被告县医院医生熊勇军处就诊（入院日期：2018年4月13日；出院日期：2018年4月18日）。在首次接诊过程中，被告医生熊勇军因原告咽喉疼痛说话时声音沙哑，致使原告口述病情时其无意中听错，导致其在原告的《入院记录》和《出院记录》中出现了记录原告：“既往史：既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年，予尼群地平10mgQD治疗，”等多处误记。被告县医院给原告治病期间，测量原告血压八次中有三次属正常，五次略高于高血压病诊断标准，没有一次达到高血压病Ⅲ级（极高危）标准（高血压病Ⅲ级标准：收缩压大于或等于180mmHg，舒张压大于或等于110mmHg）。2019年3月份，原告因其他疾病住院治疗，出院后原告就个人购买的百万医疗保险申请保险公司理赔其住院医疗等相关费用。保险公司查询到2018年4月，原告在被告处的《入院记录》中有“既往史：既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年，予尼群地平10mgQD治疗”的相关记录。因此，保险公司就此认为原告隐瞒其既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年情形，原告的理赔申请不符合理赔条件，故予以拒赔或拒绝再次续保。此时，原告才发现是被告的上述病历误记造成其被保险公司拒赔或拒绝再次续保。随后，原告调取了其个人在县医保局的历年报销记录及相关医院门诊或住院治疗的记录，从中并未显示原告本人有高血压病史或有进行相关高血压的诊疗及用药记录（原告于2018年4月在被告县医院住院治疗的记录除外）。为此，原告多次找被告协商未果。原告只好向本院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 以上事实，有原告提供的入院记录、出院记录、护理记录单、社保查询表，开庭笔录等证据证实，可以认定。 本院认为，原告蔡志强在太平洋保险公司投保了百万医疗保险。原告就个人购买的百万医疗保险按该险种约定申请保险公司理赔其住院医疗等相关费用时，因其咽喉疼痛说话声音沙哑，致使其口述病情时，被告医生熊勇军无意中听错，以致于医生熊勇军在原告的《入院记录》和《出院记录》中出现了误记原告既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年等，导致保险公司就此拒赔或拒绝再次续保。此时，原告才发现这是被告的上述病历误记造成的。随后，原告调取了其个人在县医保局的历年报销记录及相关医院门诊或住院治疗的记录，从中并未显示原告本人有高血压病史或有进行相关高血压的诊疗及用药记录（原告于2018年4月在被告县医院住院治疗的记录除外）。由此可见，被告医生熊勇军误记原告既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年等的可信度较高。本院本着有错必究的原则，认为被告应当将原告在其处的病历档案中“既往史：既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年，予尼群地平10㎎QD治疗，”的病历记录（含电子病历档案）予以删除，以此证实原告尚未达到高血压病Ⅲ级极高危及病史2-3年的情形，最大限度地减少由此造成原告身体权、健康权的伤害，并确保保险公司不会就此对原告的住院医疗等相关费用予以拒赔或拒绝再次续保。 综上所述，原告的诉请，与事实相符，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 被告宜丰县人民医院于本判决生效之日起十日内将原告蔡志强在被告处的病历档案中“既往史：既往有高血压病Ⅲ级极高危病史2-3年，予尼群地平10㎎QD治疗，”的病历记录（含电子病历档案）予以删除。 案件受理费500元，由被告宜丰县人民医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按当事人的人数递交上诉状副本，上诉于宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，按上诉标的预交上诉案件受理费，款汇至江西省宜春市中级人民法院，开户行：中国农业银行宜春经济开发区支行，账号:14×××07。如逾期不交纳，按自动撤回上诉处理）。 若到期不履行，权利人可在两年内向法院申请强制执行。 审判员  罗望明 二〇一九年八月一日 书记员  梅 芳