吉林省白城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉08民终965号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司。 法定代表人：王金来，该公司经理。 委托诉讼代理人委托诉讼代理人：白金龙，系中国平安人寿保险股份有限公司该公司职员。 被上诉人：李运明，男，汉族，1974年5月22日生，现住洮**。 委托诉讼代理人：武艺，洮北区新立法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司（平安保险公司）因与被上诉人李运明人身保险合同纠纷一案，不服白城市洮北区人民法院（2019）吉0802民初1502号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人白金龙，被上诉人李运明的委托诉讼代理人武艺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安保险公司上诉请求：1、撤销白城市洮北区人民法院2019年6月25日作出的（2019）吉0802民初1502号判决。2、依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。3、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：白城市洮北区人民法院认定法律事实不清。《保险法司法解释二》第六条关于“概括性条款”的约定存在但书规定，“概括性条款有具体内容的除外”。这种具体内容是指能够将告知事项缩小在常人足以认知的范畴内，能够清楚地将自身健康状况准确归类的适当范畴。上诉人在一审中主张的被上诉人隐瞒了“颅底骨折”的情况，可以明确归类为头部损伤，2011年的住院病历，医院明确写有复合伤，且开宗明义头面部损伤并列举需着重关注的严重情形“颅底骨折”，不存在一审法院在判决书中所说的“头面部损伤不一定包含颅底骨折”这一荒谬论述。关于“右侧肾上腺肿物”，“肿物”即“囊肿”，这是基本的医学常识，一审法院在被上诉人未如实告知事项的认定理由上前后冲突，一方面认为“头面部损伤”和“肾囊肿”属于“概括性条款”，一方面又认为“头面部损伤”和“肾囊肿”不一定包含“颅底骨折”和“右侧肾上腺肿物”，这属于典型的前后矛盾。白城市洮北区法院在一审判决中认定，被上诉人没有告知投保险影响承保的事项属于“瑕疵”，应当由上诉人承担责任。针对该项事实认定，上诉人提出如下反驳意见：被上诉人是上诉人的保险代理人，上诉人需要通过被上诉人展开业务，属于“自己代理”行为。一审法院只看到了被上诉人是为了业绩上单，但是没有看到上诉人是需要向被上诉人支付佣金的，同时被上诉人还是涉案保单的客户，上诉人同样要向其履行保险责任，被上诉人上保险不等于上诉人豁免其如实告知义务，而投保人违反如实告知义务是仅有的几个《保险法》赋予上诉人的法定解除事由之一，上诉人依据《保险法》的规定行使法定解除权无可厚非。保单的所有健康询问事项都是针对主险提出的，被上诉人针对询问事项由于未履行如实告知义务，严重影响上诉人作出承保决定，所以上诉人行使了《保险法》赋予的法定解除权，主险作为主合同解除后，附加险作为从合同也同时解除。 李运明辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不是本案拒赔理由，订立的合同合法有效，应按合同履行相关义务，驳回上诉维持原判。 李运明向一审法院起诉请求：1.确认原告与被告2017年2月27日签订的P080000011833988号保险合同继续有效，并按合同豁免后期保费；2.被告按照保险合同的约定向原告赔偿附加长期意外保险150000元限额内人身意外伤残赔偿金135000元；3.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年2月27日，原告与被告签订主险为终身寿险（2016，至尊版）200000元保额保险，附加长险为平安福重疾尊（1198）150000元保额保险、长期意外至尊（1199）150000元保额保险，附加一年期短险意外医疗A款30000元保险的人身保险合同，该合同于2017年2月27日生效。原告开始按照合同的约定履行缴纳每期9458.72元保险费的义务。2018年3月23日，原告在交通事故中受伤，产生医疗费16万余元，评定为保险意外二级伤残。按照此合同约定，被告应该向原告支付长期意外至尊150000保额的保险赔偿金135000元，意外伤害医疗保险金30000元，保费豁免，保险合同继续有效。原告多次要求理赔，被告拒绝，故诉至法院。 一审法院认定事实：原告系被告的保险代理人。2017年2月27日，原告与被告签订主险为平安福终身寿险（平安福至尊版），该主险是一种以死亡为保险金给付条件的险种。该合同还捆绑了四个附加险，其中包含附加长险为平安福提前给付重大疾病150000元保额保险、长期意外伤害保险150000元保额保险、豁免保险费（以上所豁免的保险费为“平安福至尊版”50000元基本金额对应的年交保险费1480元，加上保险期间1年的附加险的年交保险费）、附加一年期短险意外医疗A款30000元。合同中约定长期意外伤害保险伤残等级2级给付的比例为保险金的90%。该合同于2017年2月27日生效，原告按照合同约定如期支付保险费。2018年3月23日7时许，原告驾驶两轮摩托车与他人发生交通事故，造成原告受伤入院治疗，经交警部门认定，原告因驾驶未登记的机动车、使用其他机动车号牌、未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车、不戴头盔，负此事故的次要责任。2018年10月10日被评定为二级伤残。2018年6月6日被告作出理赔决定通知书，解除了与原告签订的“P080000011833988”号保险合同及附加险合同，同时退还了原告部分保险费。 一审法院认为，一、关于原告与被告在签订保险合同时是否违反了如实告知义务问题。如实告知义务是投保人在订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人对保险人在投保书上所列的询问事项均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。根据本案查明的事实，原告李运明曾因车祸于2011年5月31日至6月17日在白城市中心医院住院治疗期间被确诊为“颅底骨折、右肾上腺肿物”等疾病，在2017年2月27日与被告签订的人身保险合同时，被告在保单中进行健康询问事项中询问原告是否患有或过去曾经患有过“肾囊肿”或存在“头面部的结构性缺损”，原告在保单中做出了否定回答（勾选了否），原告于2018年3月有23日因交通事故出险，被评定为伤残二级，被告以投保人李运明在投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔偿并解除双方的保险合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、第二款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。”本案中，被告在保单中对投保人进行健康询问时所询问的内容为“概括性”条款，其未就原告是否患有“颅底骨折”或“右肾上腺肿物”进行单独的明确询问，虽然原告在投保时针对被告的询问事项中的“肾囊肿”和“头面部的结构性缺损”勾选了否定意见，但原告作为非医学专业者，并不具有医学方面的专业知识，其对询问事项及内容缺少足够的医学判断，对其六年前的事故病情诊疗情况与此次投保时保险人询问的事项很难关联，因为该险种是以死亡为保险金给付条件的险种并附加了四个意外险，该保险责任与投保人之前的相关病情关联不深，也不能产生直接的因果关系，原告据此作出否定性勾选，并非有意隐瞒病情，也不能认定为“不如实告知”，被告以偏概全将“头面部结构性缺失”认定为“颅底骨折”，将“肾囊肿”理解成“右肾上腺肿物”，这种认知方式缺少足够的依据。从形式上看，“头面部的结构性缺损”未必包含“颅底骨折”，二者并不能划等号；“右肾上腺肿物”并非单指“肾囊肿”。故不能认定原告故意或者因重大过失未履行如实告知义务，被告主张原告未履行如实告知义务的相关理由及抗辩主张不能成立，不予支持。二、被告拒绝赔偿并解除原被告之间的保险合同，法律依据不足。《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”被告与原告于2017年2月27日签订的人身保险合同，系双方的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，系有效合同，原被告双方应当按合同约定履行各自义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险公司因投保人未如实告知行使合同解除权有较为严格的限制条件：（1）保险合同如实告知范围。投保人的告知义务限于保险人明确询问的范围和内容（概括性条款没有具体内容视为不明确）（2）需证明为投保人故意或重大过失不如实告知；（3）投保人故意或重大过失不如实告知的内容，足以影响保险人决定否同意承保或者提高保险费率的，对保险事故发生有严重影响。同时满足上述三个条件，保险公司可行使解除权并不予理赔。针对本案而言，被告针对询问事项中的询问内容，对保险事故的发生没有严重的影响，与原被告所应达成的保险合意并不发生实质性的冲突和矛盾，并不影响双方保险合同的建立，保险人以投保人未履行如实告知义务此为由单方解除合同，不应得到人民法院的支持。原告作为保险公司的代理人，又作为自身的投保人为完成工作任务和自身所需，代表公司为自身办理投保事宜并在投保单上勾选签字，即便存在瑕疵，根据法律规定，保险人也不得单独就瑕疵内容解除合同。涉案保险事故系原告驾驶摩托车意外受伤所致，该结果产生的保险责任与双方订立保险合同所询问的健康事项并不产生直接的因果关系，被告作为保险人，在对待原告以及原被告之间的保险合同缺少足够的诚信理念，在双方利益发生冲突的时候没有充分尊重投保人的权益和当初签订保险合同的初衷及本意，而单以“未履行如实告知”为由直接拒绝理赔，此种行为与法、与理、与情均不能兼容，原告的行为并未加重被告的保险责任，被告单方解除合同于法无据，原告要求被告按合同约定支付保险金的诉请予以支持。关于原告认为在申请理赔后被告超过合同约定的“有解除事由之日起超过30日不行使而消灭”，被告提供的原告的书面理赔申请为2018年5月9日，被告作出的理赔决定通知书是2018年6月6日未超过合同约定的30日内。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”第一百零七条规定“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”被告应继续履行与原告签订的保险合同，双方在合同约定长期意外伤害保险的保险金额为150000元，原告的伤残等级为二级，给付的比例为保险金的90%，即被告应给付原告意外伤残赔偿金135000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、第二款之规定，判决如下：一、原告李运明与被告中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司继续履行于2017年2月27日签订的P080000011833988号保险合同，并按合同约定豁免后期保费；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司于本判决生效后十日内向原告理赔意外伤残保险金135000元。 二审中，当事人没有提交新证据。 经二审查明的事实与一审相同。 本院认为，本案争议焦点在于李运明于2017年2月27日向平安保险公司投保人身保险时是否履行了如实告知义务，合同应否予以解除。原告李运明曾因车祸于2011年5月31日至6月17日在白城市中心医院住院治疗期间被确诊为“颅底骨折、右肾上腺肿物”。在进行投保时，平安保险公司在保单的人身保险投保书中，健康询问事项询问李运明是否目前患有或过去曾经患有过肾囊肿，李运明作了否定选择，在询问李运明是否存在头面部的结构性缺损、缺失，李运明也作了否定选择。根据平安保险公司询问事项，“头面部结构性缺损、缺失”显然不能等同于“颅底骨折”，李运明作出否定勾选履行了如实告知义务；而“肾囊肿”显然亦不能等同于“肾上腺肿物”李运明对此作出否定选择不能视为未履行如实告知义务。据此，李运明投保时履行了如实知义务，平安保险公司解除合同不具有法律依据，一审认定并无不当。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3000元，由中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  张国君 审判员  苏 波 审判员  刘 昕 二〇一九年八月二十三日 书记员  潘海峰