云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云09民终381号上诉人（原审被告）：龙天勇，男，1977年1月6日生，汉族，四川省德阳市人，居民，住四川省德阳市旌阳区，现住临沧市临翔区（中兴捷维临沧市代维服务中心）。委托诉讼代理人：郭慷，云南江华律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：潘所，男，1969年5月18日生，汉族，临沧市云县人，农民，住临沧市云县。委托诉讼代理人：杨绍达，云南临疆律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司。住所地：临沧市临翔区旗山工行小区。负责人：曹学明，该支公司经理。委托诉讼代理人：杨子晶，该公司员工。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司临沧中心支公司。住所地：临沧市临翔区工业园区东片区信息产业园服务中心**楼********（临沧工业园区）。负责人：姜阳，该支公司经理。委托诉讼代理人：董泽树，该公司员工。代理权限：特别授权代理。上诉人龙天勇与被上诉人潘所、中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司（以下简称大地保险公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司临沧中心支公司（以下简称太平洋保险公司）提供劳务者受害责任、意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省临沧市临翔区人民法院（2018）云0902民初51号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人龙天勇的委托诉讼代理人郭慷，被上诉人潘所及其委托诉讼代理人杨绍达，被上诉人大地保险公司的委托诉讼代理人杨子晶，被上诉人太平洋保险公司的委托诉讼代理人董泽树到庭参加诉讼。本案现已审理终结。龙天勇上诉请求：请求撤销一审判决，重新作出公正判决。事实及理由：一、一审存在程序违法。两个不同的法律关系共同审理，适用不同的法律；本案遗漏当事人，应追加投保人云南国通电信工程建设有限公司作为当事人参加诉讼。二、一审认定潘所的伤残等级为十级，与判决两家保险公司应承担的赔偿金额结果矛盾，属认定事实不清；潘所在起诉时向一审提交了临沧市第二人民医院的司法鉴定意见书，该鉴定书评定潘所伤残等级为十级，因大地保险公司和太平洋保险公司对该评残等级有异议，申请重新鉴定，经临沧市人民医院司法鉴定所鉴定，依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部……联合发布的《人体损伤致残程度分级》〔2017年1月1日实施〕的规定，潘所的伤残等级同样评定为十级，与临沧市第二人民医院的司法鉴定意见书评残等级一致，但临沧市人民医院司法鉴定所又依照保险业协会的行业标准对潘所的伤情进行评定，潘所伤情就达不到伤残等级，潘所的伤残等级出现两个结果，一审认定潘所的伤残“临沧市第二人民医院，依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部--…联合发布的《人体损伤致残程度分级》原告潘所的伤残等级为十级”，但是一审法院在评判结果时对两家保险公司应当计赔的部分，又适用保险业协会的行业标准，达不到伤残，两家保险公司不承担残疾赔偿金、护理费、营养费、等各项费用，一审仅仅只是判决两家保险公司承担潘所的住院治疗费和后期治疗费7172.09元，而且按照保险公司的保险合同，计算赔偿比例，上诉人认为，一审既认定潘所的伤残为十级，判决上诉人赔偿其各项损失，又认定潘所的伤达不到伤残，两家保险公司只承担潘所的住院治疗费和后期治疗费7172.09元的80%，一审认定的事实与判决结果矛盾，属认定事实不清。三、两家保险公司应承担全部赔偿责任，大地保险公司提供给上诉人的“大地团体人身意外伤害保险单”和太平洋保险公司提供的“人身保险保险单”都是格式合同，两份保险单的“特别约定”在上诉人购买保险时两家保险公司并没有对上诉人作宣读解释，也没有上诉人对“特别约定”的签名，表示理解认可，而且上诉人更不了解，发生意外伤害后，受伤者的伤情评定依据的是保监会的部门规定，不依照全国适用的法律、法规和规定，所以两家保险公司应承担提供格式合同的不利后果，承担全部赔偿金。四、潘所的残疾赔偿金只能按照农村居民标准计算，因为其是农业户口，且居住在云县，赔偿标准应依照事发时的当年标准。潘所辩称：一个案件中既有侵权的法律关系又有保险合同的关系，交通事故责任纠纷就是合并处理的，两个关系在同一个案子中没有矛盾冲突。在一审诉讼过程中龙天勇表明其以云南电信工程建设有限公司的名义为潘所等人投保了团体意外伤害保险，潘所是被保险人，本案保险人两保险公司并无异议，故不存在遗漏当事人的问题。一审诉讼过程中，龙天勇的代理人明确表示付了的7880元不要求退回，再就是龙天勇与潘所之间还有20000多元的工钱没有结清，一审以当事人的意思表示，自行处分权利来判决并无不当。在诉讼过程中，没有看到两保险公司举证证明保险合同的特别约定，即使用行业的标准，而不是通用的标准，对特别约定保险人没有对投保人尽到说明义务。因此，基于诚信原则，两家保险公司应当按照全国标准评定的十级伤残对案涉保险进行赔付。潘所虽是农村户口，但常年在外做工，根据相关司法解释，一审以城镇标准来计算赔偿金是正确的。大地保险公司辩称：对于上诉人提出一审遗漏当事人，程序违法，大地保险公司同意潘所的答辩意见，投保人是云南国通电信工程建设有限公司，潘所与本公司是属于保险合同关系；关于伤残等级问题，在保单的特别约定上已经写明伤残评定标准。本公司认为未履行告知义务是不存在的，保单投保人肯定要核对，投保前公司也要求投保人在投保单上盖章确认，龙天勇是以云南国通电信工程建设有限公司的名义来投保，保单应该是龙天勇已经确认过，不存在未尽到告知义务。对前期的医疗费，仅判本公司独自承担不当，应该由两家保险公司共各自承担50%，请二审法院予以改判。太平保险公司辩称：对于保险单的告知义务与大地保险公司的意见一致。潘所向一审法院起诉请求：要求被告共同赔偿原告医药费、残疾赔偿金等各项损失共计130290.35元，并由各被告承担本案诉讼费用。一审法院认定的法律事实:龙天勇是专业承包通信线路安装施工的个体包工头，潘所长期跟随龙天勇打工。龙天勇以云南国通电信工程建设有限公司的名义在大地保险公司为潘所购买了意外伤害保险30万，在太平洋保险公司为潘所购买了团体人身意外险，总计保额为1260万元。2016年12月6日中午12时许，潘所在镇康县羊勋线通信线路施工过程中，在向高空作业的工友传递施工材料时，不慎跌入被草木覆盖着的深坑内意外受伤。同日潘所到云县人民医院门诊检查治疗，后潘所找民间中草药进行治疗，2016年12月19日到云县人民医院住院治疗，入院病情诊断为:1.右膝关节韧带损伤;2.右膝半月板损伤;3.右下肢血栓待排。2016年12月23日好转出院，共计住院治疗18天。潘所出院后又先后多次到临沧市人民医院门诊检查治疗，同时也用中草药辅助治疗。2017年9月12日，潘所伤情经临沧市第二人民医院司法鉴定所作出[2017]法鉴字103号《司法鉴定意见书》，评定潘所的伤残程度为十级；误工期限评定为120天；护理期限评定为90天；营养期限评定为60天。诉讼过程中，经当事人申请，临沧市人民医院司法鉴定所出具临市医鉴技字[2018]062号《司法鉴定意见书》，评定潘所需后期医疗费约1200元，误工时限评定为120日，护理时限评定为90日，营养时限评定为60日。出具临市医鉴技字[2018]062—2号《司法鉴定意见书》，潘所的伤残程度评定为十级。临沧市人民医院司法鉴定所依照中国保险业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残等级评定标准》（2013年6月8日发布），出具临市医鉴技字[2018]062—1号《司法鉴定意见书》，评定潘所此次损伤未能达到伤残等级。龙天勇、大地保险公司及太平洋保险公司承认潘所主张的上述事实，一审法院予以确认。一审法院经审理认为，本案中，原告潘所要求被告龙天勇、大地保险公司及太平洋保险公司共同赔偿伤残赔偿金、医药费(含住院治疗费、中草药费、后期治疗费)、营养费、护理费、住院伙食补助费、误工费、赡养费、残疾辅助器具费、司法鉴定费、精神抚慰金等各项损失共计135310.6元，一审法院认为，潘所的残疾赔偿金，应以城镇居民标准计算，并根据临沧市第二人民医院司法鉴定所、临沧市人民医院司法鉴定所所依照的，由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日实施）有关规定，分别出具的《司法鉴定意见书》评定的伤残程度均为十级的意见计算，共为61992元。医药费损失，根据潘所提交的住院治疗费收据及门诊费收据共计金额为5972.09元，临沧市人民医院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》评定的后期治疗费为1200元，两项共计7172.09元。潘所主张中草药治疗费8600元，因大地保险公司及太平洋保险公司对《包草药合同书》不予认可，一审法院结合本案实际情况对潘所主张的中草药治疗费用8600元的事实不予认可。误工费、营养费、护理费损失，根据临沧市第二人民医院司法鉴定所及临沧市人民医院司法鉴定所分别出具的《司法鉴定意见书》评定的误工期为120天，护理期限为90天，营养期限为60天的事实，一审法院根据本案实际情况，酌定支持原告主张的误工费损失为每天130元，即原告的误工费损失共为15600元。护理费损失问题，原告在云县人民医院住院治疗前18天期间的每天护理费，酌定为每天100元，此后的72天时间本院酌定为每天60元，即原告的护理费损失为6120元。营养费损失，酌定为每天30元，即营养费损失为1800元。上述三项损失共为23520元。住院伙食补助费损失，根据原告发生事故后先到云县人民医院门诊检查治疗，后于2016年12月19日至12月23日住院治疗4天的实际，该项损失为400元。原告应对其母亲祝丙英承担的赡养问题,根据祝丙英出生于1948年5月18日,现年71岁的实际,依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人未成年的计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。如上所述，原告应对其母亲祝丙英承担的赡养费，根据本案实际情况应以农村居民人均年生活消费支出标准计算为18060.75元［9×8027÷4（4个抚养义务人）］。残疾辅助器具费,根据原告提交的天津佳普医疗科技有限公司出具的票据可知,原告购买的系膝关节固定支具骨折支架膝盖半月板韧带损伤护膝护具,实际支付价款为408元,故原告的该项损失为408元。司法鉴定费，根据第二人民医院司法鉴定所出具的收费票据，原告于2017年9月12日支付司法鉴定费1800元，即原告的该项损失为1800元。精神抚慰金损失，根据本案实际情况，酌定支持2000元。综上，一审法院认定本事故给原告造成的各项损失共计为115352.84元。根据《侵权责任发》第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，原告的受伤系因自己在施工过程中存在一定的疏忽大意导致，故酌定其应自行承担20%即23070.56元的责任，其余损失92282.28元应由大地保险公司、太平洋保险公司及龙天勇共同承担赔偿责任。根据原告参加投保的大地保险公司出具的《大地团体人身意外伤害保险单（抄件）》载明，“特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR／T0083—2013，保监发［2014］6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。”本案中,根据被告太平洋保险公司要求对原告潘所的伤残等级进行重新司法鉴定的申请，临沧市人民医院司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，依照中国保险业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残等级评定标准》（2013年6月8日发布），鉴定意见为潘所此次损伤未能达到伤残等级。综上，大地保险公司仅应对原告赔付5657.67元［（7172.09-100）×80%］医疗费损失。根据原告参与投保的太平洋保险公司团体人身意外伤害保险（13版）的《人身保险保险单》载明，被保险人人数为46人，附加意外伤害医疗保险（2013版）138万元（每人3万元），附加意外伤害住院津贴保险1380元／天（每人每天30元），意外医疗保障每人每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例给付，意外住院津贴保障每人每次事故免赔每天3元。综上，太平洋保险公司应对原告赔偿其余医疗费损失1131.53元［（7172.09-5657.67-100）×80%］，并赔偿原告住院治疗4天的住院伙食补助费损失108元［（30-3）×4］，即太平洋保险公司共需对原告赔偿1239.53元。原告的其余损失85385.08元（92282.28元-5657.67-1239.53），一审认为，雇佣关系是指劳动者与雇主双方经过协商，共同达成在一定或不特定的期间从事雇主授权范围内的生产及经营活动而产生的协议后，雇主接受劳动者提供的劳务，并按约定给付报酬的关系。本案中,雇主潘所雇请原告按其指令从事专业通信线路安装施工，并支付相应的劳动报酬，双方的关系应认定为雇佣法律关系，即雇主与受雇佣人之间不是平等关系，而是支配和服从的关系，劳动者受雇主的意志支配进行劳动，雇员对于工作如何安排没有自主选择权，雇主可以随时干预雇员的工作。佣员在提供劳动时，作为雇主应当为受雇佣人提供一个安全生产生活的保障条件，因为受雇佣人要按照雇主的意思指示提供劳务。根据《民法总则》第一百二十条及《侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担权责任。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费等为治疗而支出的费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。雇员在从事雇佣活动中遭受人受损害，雇主应当承担赔偿责任。综上，原告潘所要求被告龙天勇赔偿其余残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、司法鉴定费等各项损失的诉讼请求，有事实依据及法律依据，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第三款、第十六条第七款，《中华人民共和国民法总则》第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，判决：“一、被告中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司，应于本判决生效后十日内赔偿原告潘所医疗费损失5657.67元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沧中心支公司，应于本判决生效后十日内赔偿原告潘所其余医疗费损失、住院伙食补助费损失两项共计1239.53元；三、被告龙天勇应于本判决生效后十日内赔偿原告潘所残疾赔偿金、医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、误工费、赡养费、残疾辅助器具费、司法鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计85385.08元；四、驳回原告潘所的其他诉讼请求”。案件受理费2470元，减半收取1235元，由被告龙天勇负担。二审诉讼过程中，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明：龙天勇是专业承包通信线路安装施工的个体包工头，潘所长期跟随龙天勇打工。2016年12月6日中午12时许，潘所在镇康县羊勋线通信线路施工过程中，在向高空作业的工友传递施工材料时，不慎跌入被草木覆盖着的深坑内意外受伤。同日潘所到云县人民医院门诊检查治疗，后潘所找民间中草药进行治疗，2016年12月19日到云县人民医院住院治疗，入院病情诊断为:1.右膝关节韧带损伤;2.右膝半月板损伤;3.右下肢血栓待排。2016年12月23日好转出院，共计住院治疗4天。潘所出院后又先后多次到临沧市人民医院门诊检查治疗，同时用中草药辅助治疗。2017年9月12日，潘所申请临沧市第二人民医院司法鉴定所对其伤情进行人体损伤致残程度及误工期、护理期、营养期评定，该鉴定所向潘所出具临二院司鉴所[2017]法鉴字103号《司法鉴定意见书》，评定潘所的伤残程度为十级；误工期限评定为120天；护理期限评定为90天；营养期限评定为60天。一审诉讼过程中，太平洋保险公司申请重新鉴定，一审法院经征求案涉其他当事人意见，均同意委托临沧市人民医院司法鉴定所对潘所的伤情进行重新鉴定，该鉴定所出具了临市医鉴技字[2018]062号、临市医鉴技字[2018]062—1号、临市医鉴技字[2018]062—2号三份司法鉴定意见书。其中临市医鉴技字[2018]062号《司法鉴定意见书》，评定潘所需后期医疗费约1200元，误工时限评定为120日，护理时限评定为90日，营养时限评定为60日。以最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日实施）为依据，出具临市医鉴技字[2018]062—2号《司法鉴定意见书》，评定潘所的伤残程度为十级。以中国保险业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残等级评定标准》（2013年6月8日发布），出具临市医鉴技字[2018]062—1号《司法鉴定意见书》，评定潘所此次损伤未能达到伤残等级。2016年2月26日，龙天勇以云南国通电信工程建设有限公司的名义在太平洋保险公司为潘所等46人购买了团体人身意外伤害保险，太平洋保险公司出具了人身保险保险单，保单载明：团体人身意外伤害保险（13版），意外伤害总保额13800000元；附加意外伤害医疗保险（2013版），意外医疗总保额1380000元；附加意外伤害住院津贴保险，意外住院津贴每天1380元；意外医疗保障每人每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例给付，意外住院津贴保障每人每次事故免赔3元。2016年2月27日，龙天勇以云南国通电信工程建设有限公司的名义在大地保险公司为潘所等48人购买了大地团体人身意外伤害保险，出具了人身保险保险单，保单载明：大地团体意外伤害保险条款，意外伤害，每人保额300000元；大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，意外住院补贴，每人每天20元；大地附加意外伤害医疗保险条款，意外医疗，每人保额30000元；特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR／T0083—2013，保监发［2014］6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付，意外伤害住院补贴为每天20元，以180天为限。潘所受伤时，均发生在上述保险合同约定的保险期间。至本院二审庭审结束，太平洋保险公司未提交团体人身意外伤害保险（13版）、附加意外伤害医疗保险条款（2013版）、附加意外伤害住院津贴保险条款。大地保险公司亦未提交大地团体意外伤害保险条款、大地附加意外伤害医疗保险条款、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款。归纳双方当事人的诉辨主张，本案二审争议焦点为：一、本案是否遗漏当事人；二、潘所的伤残程度应如何认定；三、潘所的合理损失应如何认定；四、龙天勇、大地保险公司、太平洋保险公司对潘所主张的合理损失应如何承担。一、关于本案是否存在遗漏当事人问题。本院认为，本案诉讼争议系因潘所在为龙天勇提供劳务过程中受伤而引发的人身损害赔偿责任纠纷，因龙天勇以云南国通电信工程建设有限公司的名义分别在大地保险公司和太平洋保险公司为潘所购买了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴（补贴）保险，投保人交纳了保险费用，保险人（太平洋保险公司和大地保险公司）向投保人云南国通电信工程建设有限公司出具了团体意外伤害保险保险单及被保险人名单，双方未再签订其他具体的保险合同。大地保险公司和太平洋保险公司对分别与潘所建立了保险合同关系无异议，因潘所起诉主张的权利义务与云南国通电信工程结算有限公司没有法律上的利害关系，故，投保人云南国通电信工程建设有限公司并不属于必须参加诉讼的当事人，本案不存在遗漏当事人问题。二、关于潘所的伤残程度应如何认定问题。本院认为，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部于2016年4月18日联合发布的《人体损伤致残程度分级》已于2017年1月1日实施，该标准适用于《中华人民共和国刑法》及其他法律、法规所涉及的人体损伤程度鉴定，因此，本案的人体损伤致残程度分级的鉴定依据应以上述规定进行鉴定，故本院确认临沧市人民医院司法鉴定所依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布，于2017年1月1日实施的《人体损伤致残程度分级》对潘所的伤情进行鉴定后出具的临市医鉴技字[2018]062—2号《司法鉴定意见书》，作为本案定案证据，确认潘所的伤残程度为十级。而中国保险业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残等级评定标准》系行业标准，其层级明显低于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》，且发布在前，根据国家标准优于行业标准、新法优于后法的法律适用原则，故，临沧市人民医院司法鉴定所依据中国保险业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残等级评定标准》对潘所的伤情进行鉴定后，出具临市医鉴技字[2018]062—1号《司法鉴定意见书》，本院不予采信。三、关于潘所的合理损失应如何认定问题。从查明的事实来看，潘所长期跟随龙天勇打工，龙天勇以云南国通电信工程建设有限公司的名义已连续两年为潘所购买保险，因此，潘所的残疾赔偿金以城镇居民标准计算，符合本案事实及法律规定，潘所的伤残程度为十级，故其残疾赔偿金为61932元（30966元×20×0.01）。其他损失：医疗费为7172.09元（5972.09元+1200元），误工费为15600元，护理费6120元，营养费为1800元，住院伙食补助费损失400元，被扶养人潘所母亲祝丙英赡养费为18060.75元（9年×8027÷4），残疾辅助器具费408元，鉴定费1800元，精神抚慰金2000元，各方当事人未提出异议，本院予以确认。上述损失合计94624元。四、关于龙天勇、大地保险公司、太平洋保险公司对潘所主张的合理损失应如何承担问题。本院认为，《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”规定，第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”规定；《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，第三十一条“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”规定。（一）龙天勇以云南国通电信工程建设有限公司的名义在大地保险公司为潘所购买了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院补贴保险，并交纳了保险费用，保险人大地保险公司向投保人云南国通电信工程建设有限公司出具了团体意外伤害保险保险单及被保险人名单，大地保险公司与潘所建立了保险合同关系，大地保险公司应按保险合同约定向被保险人潘所承担保险赔偿责任。大地保险公司作为保险人、保险合同格式条款的提供人，有义务举证证明其已将团体意外伤害保险条款和《人身保险伤残评定标准及代码》等预先拟定并在订立合同时未与对方协商的格式条款作为合同附件向投保人、被保险人进行了送达，大地保险公司在其出具的保单中载明的特别约定伤残等级的评定要以行业标准为依据，并已对上述格式条款内容及特别约定向投保人、被保险人履行了说明义务，而大地保险公司未能举证证明其已履行上述送达及说明义务，应承担举证不能的不利后果，故，团体意外伤害保险条款所附《人身保险伤残评定标准》对被保险人潘所不发生法律效力，应按保险单载明的内容，作出有利于被保险人和受益人的解释，大地保险公司应承担潘所伤残程度为十级的保险金赔偿责任，按其保险单载明的赔付方式计算意外伤害赔偿金额为30000元（300000元×10%），住院补贴80元（4天×20元），意外医疗费为5657.6元[（7172.09元-100元）×80%]，合计35737.6元。（二）龙天勇以云南国通电信工程建设有限公司的名义在太平洋保险公司为潘所购买了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，并交纳了保险费用，保险人太平洋保险公司向投保人云南国通电信工程建设有限公司出具了团体意外伤害保险保险单及被保险人名单，太平洋保险公司与潘所建立了保险合同关系，太平洋保险公司应按保险合同约定向被保险人潘所承担保险赔偿责任。太平洋保险公司作为保险人、保险合同格式条款的提供人，有义务举证证明其已将团体意外伤害保险条款及所附批单列明的事项等预先拟定并在订立合同时未与对方协商的格式条款作为合同附件向投保人、被保险人进行了送达，并已对上述格式条款内容及所附批单列明的事项向投保人、被保险人履行了说明义务。上述有关格式条款及所附批单列明的事项是确定当事人之间权利义务的主要条款，而太平洋保险公司未能举证证明其已履行上述送达及说明义务，应承担举证不能的不利后果，且至本院庭审结束，太平洋保险公司均未提交团体意外伤害保险条款及所附批单列明的事项，而保险单并未载明团体意外伤害保险条款中关于被保险人构成伤残后，如何赔偿保险金未明确约定，故本院按保险单载明的内容，按照通常理解，作出有利于被保险人和受益人的解释，本案被保险人潘所伤残程度为十级，残疾赔偿金为61932元，该金额未超过保险单载明的保险金最高额度，故本院确认太平洋保险公司向潘所支付意外伤害赔偿金61932元，住院津贴108元（4天×30元-4×3元），意外医疗费为5657.6元[（7172.09元-100元）×80%]，合计67697.6元。（三）因龙天勇以云南国通电信工程建设有限公司的名义在大地保险公司和太平洋保险公司为潘所购买了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴（补贴）保险，本院已确认大地保险公司向潘所支付意外伤害保险金35737.6元；同时确认太平洋保险公司向潘所支付意外伤害保险金67697.6元；大地保险公司和太平洋保险公司共计向潘所支付保险赔偿金103435.2元，潘所主张的合理损失已得到赔偿，故，龙天勇对潘所主张的合理损失不再承担赔偿责任。综上所述，上诉人龙天勇的上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销云南省临沧市临翔区人民法院（2018）云0902民初51号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司于判决生效之日起十日内支付潘所意外伤害保险金35737.6元。三、中国太平洋财产保险股份有限公司临沧中心支公司于判决生效之日起十日内支付潘所意外伤害保险金67697.6元；四、驳回潘所的其他诉讼请求。一审案件受理费2470元，减半收取1235元，由潘所负担300元，由中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司负担350元，中国太平洋财产保险股份有限公司临沧中心支公司负担585元。二审案件受理费2470元，由潘所负担600元，由中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司负担700元，中国太平洋财产保险股份有限公司临沧中心支公司负担1170元。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。审判长 李 明审判员 周付翠审判员 赵艳洁二〇一九年八月十六日书记员 杨维仙