浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙06民终3016号 上诉人（原审原告）：徐阿四，女，1934年5月8日出生，汉族，住绍兴市越城区。 上诉人（原审原告）：陈荣坤，男，1983年5月16日出生，汉族，住绍兴市越城区。 上诉人（原审原告）：彭凤美，女，1956年5月17日出生，汉族，住绍兴市越城区。 上述三上诉人之共同委托诉讼代理人：叶青松，浙江天卫律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：绍兴市越城区斗门街道社区卫生服务中心,住所地绍兴市越城区斗门街道西湖路**。 法定代表人：赵奇江，主任。 委托诉讼代理人：张德江，浙江大公律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：绍兴市人民医院，，住所地绍兴市中兴北路** 法定代表人：郭航远，院长。 委托诉讼代理人：张德江，浙江大公律师事务所律师。 上诉人徐阿四、彭凤美、陈荣坤因与上诉人绍兴市越城区斗门街道社区卫生服务中心（以下简称斗门卫生服务中心）、被上诉人绍兴市人民医院（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省绍兴市越城人民法院（2018）浙0602民初7293号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 徐阿四、彭凤美、陈荣坤上诉请求：撤销一审判决，改判斗门卫生服务中心、市人民医院赔偿徐阿四、彭凤美、陈荣坤各项损失566072.28元。事实和理由：1、一审法院认定斗门卫生服务中心责任明显过轻。本案患者陈国宝进入斗门卫生服务中心后，该中心只要做到合理规范的诊疗，完全可以避免患者死亡的后果。斗门卫生服务中心存在多处严重错误，是造成患者死亡的主要原因。一审法院委托相关机构进行医疗损害责任鉴定，鉴定意见认为斗门卫生服务中心承担次要责任。一审法院应当在鉴定结论的基础上结合本案特点及医疗案件特点在次要责任的上限上浮一定比例，至少判令斗门卫生服务中心承担不低于45%的责任。2、一审法院判令斗门卫生服务中心支付4500元精神抚慰金明显过低。 斗门卫生服务中心针对徐阿四、彭凤美、陈荣坤的上诉请求、事实和理由答辩称：徐阿四、彭凤美、陈荣坤的上诉请求缺乏事实和法律依据。一审法院委托相关机构作出的鉴定意见不能作为本案定案的依据。患者的死亡归根结底是疾病造成的，而不是斗门卫生服务中心的医疗过失造成的。 被上诉人市人民医院针对徐阿四、彭凤美、陈荣坤的上诉请求、事实和理由答辩称：要求驳回徐阿四、彭凤美、陈荣坤的上诉请求，维持原判。 斗门卫生服务中心上诉请求：撤销一审判决，改判驳回徐阿四、彭凤美、陈荣坤的诉讼请求。事实和理由：1、一审法院适用法律不当，浙江省医学会浙江医鉴[2019]24号医疗损害鉴定意见认为斗门卫生服务中心承担次要责任依据不足，缺乏科学性，不能作为定案依据，徐阿四、彭凤美、陈荣坤应承担举证不能的不利后果。退一步讲，本案也须重新鉴定以明确有无责任。浙江省医学会鉴定意见只是证据的一种，并不能当然地作为定案依据。斗门卫生服务中心的医生书写的门诊病历以及依法申请证人出庭所作的证言，足以证明该鉴定依据不足，缺乏科学性，不能作为定案依据。浙江省医学会的鉴定意见认定斗门卫生服务中心责任的依据是延误转院，一定程度上影响患者的治疗，存在过错。事实上，陈国宝2018年2月4日的门诊病历中明确记录了考虑到患者糖尿病、高血压、精神障碍病史多年，病情复杂。为了患者得到更好治疗，建议去上级医院就诊。这是本案至关重要的证据，足以证明在就诊之初斗门卫生服务中心就告知了转院事宜，鉴定意见中的延误转院显然是错误的。斗门卫生服务中心不保留患者门诊病历，而徐阿四、彭凤美、陈荣坤拒绝提供其掌握的对其不利的门诊病历，当然应当根据证据规则做出对其不利的判决。鉴定意见中指出：住院期间对患者病情的评估欠到位，多次发生病情变化的严重性未及时告知患方。此观点不能成立。其一，入院后第一天查体生命指征尚平稳，只是下午16点患者活动后出现胸闷气促，但对症吸氧、甲强龙后胸闷缓解，达不到需要立即下病危，立即转院的程度。其二，2月5日21：30左右患者如厕后呼吸急促，病情恶化之后，斗门卫生服务中心立即进行了抢救。同时告知患者家属患者病情危急，建议转院，有证人出庭作证和电话通讯记录为据。2、一审法院适用法律不当，在不构成医疗侵权赔偿责任四要件的情况下，判令斗门卫生服务中心承担30%的赔偿责任错误。医疗侵权赔偿责任的成立须同时符合四个法律要件，而不是医疗机构存在过错一个要件，况且没有客观证据证明存在医疗过错。四要件中医疗违法行为和损害事实之间具备因果关系是最为关键的一环，本案浙江省医学会鉴定意见中明确指出：本例因未行尸检，患者确切死因难以明确。既然确切死因不明，那么上诉人医疗行为和患者死亡之间的因果关系就无法判断，不构成医疗侵权的法定要件。 徐阿四、彭凤美、陈荣坤针对斗门卫生服务中心的上诉请求、事实和理由答辩称：一审法院鉴定程序合法，不存在重新鉴定情形。浙江医鉴[2019]24号医疗损害鉴定意见认定斗门卫生服务中心存在严重过错，依据充分，因果关系判断明确。一审法院采信该鉴定意见符合法律规定。本案侵权事实清楚，因果关系明确。一审法院判令斗门卫生服务中心承担30%的责任过低。 被上诉人市人民医院针对斗门卫生服务中心的上诉请求事实和理由答辩称：没有意见。 徐阿四、彭凤美、陈荣坤一审起诉请求：一、被告赔偿死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费等100000元待鉴定后调整；二、被告承担鉴定费、诉讼费。一审诉讼中，原告变更第一项诉讼请求为被告斗门卫生服务中心赔偿被告赔偿死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等569438.3元。 一审法院认定：2017年11月20日，患者陈国宝因“咳嗽1月，加重伴胸闷气促”入住被告斗门卫生服务中心，后于2017年11月29日出院。2018年2月4日，陈国宝因“咳嗽伴胸闷气促半月”再次入住被告斗门卫生服务中心，初步诊断为肺部感染、2型糖尿病、高血压病、精神障碍。2018年2月5日21时25分，陈国宝上厕所后胸闷气促；22时57分，被告斗门卫生服务中心告知陈国宝家属目前病情危急，随时出现生命危险，建议转上级医院就诊。遂呼120转院。2018年2月5日23时31分，陈国宝因“胸闷气促10余天，加重3小时余”入住被告市人民医院。陈国宝在120途中呼吸浅慢，到医院后意识丧失，呼吸无，颈动脉搏动无。被告市人民医院初步诊断为呼吸衰竭、心跳呼吸骤停、慢性支气管炎、精神分裂症、糖尿病。2018年2月6日0时8分，被告市人民医院下达病危通知。2018年2月12日，陈国宝转入ICU治疗；2月22日，家属要求自动出院，陈国宝最终死亡。陈国宝遗体于2018年2月26日火化。经三原告申请，该院依法委托浙江省医学会对被告斗门卫生服务中心、市人民医院对陈国宝的医疗行为是否存在过错，该医疗行为与造成陈国宝死亡的后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。该中心出具鉴定意见为：1.斗门卫生服务中心在对患者陈国宝的诊疗过程中存在过错；医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错在造成死亡后果中的原因力大小为次要原因。2.市人民医院在对患者陈国宝的诊治过程中不存在医疗过错。三原告预付鉴定费6500元。另查明，陈国宝（1957年1月3日出生）和原告彭凤美系夫妻关系，二人生育有一子即原告陈荣坤。原告徐阿四（1934年5月8日出生）系陈国宝母亲，其共生育三名子女（包括陈国宝）。结合原告诉讼请求，经该院核定，原告在本案中的合理损失如下：死亡赔偿金（含被扶养人生活费）1113569元、精神损害抚慰金15000元、丧葬费30332.5元、医疗费59908.92元、护理费3158元、住院伙食补助费570元、交通费400元，合计1222938.42元。 一审法院认为：患者陈国宝至被告斗门卫生服务中心就诊，双方已形成医疗服务合同关系，现陈国宝死亡，三原告应享有的相关医疗权益应受法律保护。根据鉴定意见书，可以认定被告斗门卫生服务中心在对患者陈国宝的诊疗过程中存在过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错在造成死亡后果中的原因力大小为次要原因，故该院确定由被告斗门卫生服务中心对原告除精神损害抚慰金外的损失承担30%的赔偿责任。原告主张的各项费用中，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、医疗费、护理费合理，该院予以支持。住院伙食补助费，根据入院治疗时间计算为570元。精神损害抚慰金，根据陈国宝死亡的事实，结合过错参与度等因素，该院酌情确定为15000元。交通费，根据就医情况，该院酌情确定为400元。鉴定费，系该院委托鉴定费用，将在诉讼费部分予以阐述。综上，三原告在本案中的合理损失共计1222938.42元，根据责任比例，由被告斗门卫生服务中心赔偿给三原告377381.53元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、被告绍兴市越城区斗门街道社区卫生服务中心应于判决生效之日起三十日内赔偿给原告徐阿四、陈荣坤、彭凤美人民币377381.53元；二、驳回原告徐阿四、陈荣坤、彭凤美的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4747元，由原告徐阿四、陈荣坤、彭凤美负担1601元，由被告绍兴市越城区斗门街道社区卫生服务中心负担3146元，被告负担部分，于判决生效后七日内向该院交纳。鉴定费6500元（三原告已预付），由被告绍兴市越城区斗门街道社区卫生服务中心负担，于判决生效后三十日内支付给原告徐阿四、陈荣坤、彭凤美。 二审中，各方当事人均未提交新的证据。 本院二审查明的事实与一审判决认定的一致。 本院围绕当事人的上诉请求与理由审理认为,根据徐阿四、陈荣坤、彭凤美的申请，一审法院依法委托浙江省医学会对斗门卫生服务中心、市人民医院对陈国宝的医疗行为是否存在过错，该医疗行为与造成陈国宝死亡的后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。该中心出具鉴定意见：1.斗门卫生服务中心在对患者陈国宝的诊疗过程中存在过错；医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错在造成死亡后果中的原因力大小为次要原因。2.市人民医院在对患者陈国宝的诊治过程中不存在医疗过错。浙江省医学会系一审法院按法定程序选定的鉴定机构，该鉴定机构和鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论明确具体，未见明显依据不足，因此一审法院采信该鉴定结论并无不当，斗门卫生服务中心要求重新鉴定，本院不予准许。一审法院根据该鉴定意见，酌情判令斗门卫生服务中心对徐阿四、陈荣坤、彭凤美除精神损害抚慰金外的损失承担30%的赔偿责任，并无不当。一审法院根据本案具体情况，核定精神损害抚慰金为15000元应属合理。 综上所述，上诉人徐阿四、彭凤美、陈荣坤及上诉人绍兴市越城区斗门街道社区卫生服务中心的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11034.54元，由上诉人徐阿四、彭凤美、陈荣坤负担4073.82元，由上诉人绍兴市越城区斗门街道社区卫生服务中心负担6960.72元。 本判决为终审判决。 审判长 韦 玮 审判员 梅 云 审判员 王 瑜 二〇一九年八月二十九日 书记员 余建维