江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0311民初3317号原告：陈淑娥，女，1957年7月17日生，汉族，无业，住徐州市云龙区。委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡博，女，1981年8月12日生，汉族，无业，住徐州市云龙区。被告：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路**。法定代表人：王培安，该院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院职工。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，该院职工。原告陈淑娥与被告徐州市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月28日立案后，依法适用简易程序，于2019年6月19日公开开庭进行了审理。原告陈淑娥的委托诉讼代理人张守华、胡博、被告中心医院的委托诉讼代理人崔铁军、李孝叶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈淑娥向本院提出诉讼请求：1、判令被告中心医院赔偿医疗费92493.30元、住院伙食补助费14050元（50元/天×281天）、护理费28100元（100元/天×281天×1人次）、交通费2810元、营养费9610.20元（34.20元/天×281天），上述费用合计147063.50元，被告中心医院承担40%的赔偿责任，即58825.40；2、被告中心医院承担本案的诉讼费用。事实和理由：原被告之间的医疗损害责任纠纷一案，徐州市泉山区人民法院于2018年6月28日作出（2018）苏0311民初2823号民事调解书，该调解书对原告陈淑娥2018年3月16日前的损失进行了处理，在（2018）苏0311民初2823号案件诉讼过程中，被告中心医院诊疗行为中存在过错、原告陈淑娥损害后果及被告中心医院应承担责任程度等已经鉴定机构鉴定认定。原告陈淑娥后因脑梗死等又数次住院治疗，并产生新的损失，现原告陈淑娥提起诉讼，望判如所请。被告中心医院辩称，1、（2018）苏0311民初2823号案件的调解书对本案没有约束力，根据次要责任的比例，被告中心医院应当承担30%的责任，调解书中确定的38%左右的责任比例是法院作被告中心医院的工作，被告中心医院才同意的。2、残疾评定的条件是治疗终结后三个月，也就是说上次评残之后就不存在后续治疗。3、医保报销过的部分医疗费不是原告陈淑娥的损失。4、根据原告陈淑娥提交的出院记录，原告陈淑娥的疾病有两个，高血压和脑梗死，高血压治疗与被告中心医院的过错没有因果关系，因此原告陈淑娥主张的各项损失在计算的时候应当扣除治疗高血压及其有关的费用。经原被告举证、质证，对于原被告双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并对无争议的事实确认如下：2016年7月28日晚，原告陈淑娥因排尿困难至被告中心医院就诊，查彩超示：左侧输尿管末端结石伴左肾积液，双肾多发结石，予尿道结石取出。次日原告陈淑娥因“排尿困难4小时”入住被告中心医院住院治疗，CT示:双肾多发结石。入院诊断为：尿潴留（尿道结石，双肾结石）。2016年7月30日原告陈淑娥的CT检查报告示：肝内散在小囊肿可能，双肾多发结石，伴左肾轻度积水左肾饱满、静脉明显增粗，不除外胡桃夹综合症可能。2016年8月2日被告中心医院曾与原告陈淑娥及其家属沟通考虑行经皮肾镜碎石术，2016年8月3日被告中心医院负责为原告陈淑娥治疗的科室举行了科内术前病例讨论，认为经皮肾镜手术出血和感染机会大，遂与原告陈淑娥及其家属沟通。2016年8月3日12:05被告中心医院对原告陈淑娥改行输尿管软镜钬激光碎石术，术中见右肾盏下盏有一枚直径约2.5×1.5cm白色结石，用钬激光将结石击碎，输尿管镜至肾盂未见异常；见左侧肾下盏多枚小结石，约0.2-0.3cm，考虑结石较小，未行碎石，遂置入F5D-J管。术中顺利，当日13:15手术结束，术后送往复苏室复苏。当日17:30，原告陈淑娥返回病房，体温38.5℃，被告中心医院对原告陈淑娥予以地塞米松静推等降温处理，后原告陈淑娥出现血压下降BP60/30mmHg，心率快，寒战，被告中心医院考虑原告陈淑娥为感染性体克，被告中心医院对原告陈淑娥快速扩容并转入ICU治疗。原告陈淑娥入ICU时查体：神志恍惚，烦躁，面罩吸氧，自主呼吸稳定，氧饱和度95%左右，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，窦性，律齐，血压77/40mmHg，未闻及杂音，四肢活动可，肌张力正常，肌力检查不配合，病理征未引出。入科诊断为：感染性休克，输尿管镜下激光碎石术后，尿道结石，双肾结石，低钾血症。被告中心医院ICU科对原告陈淑娥予以快速补液、去甲肾上腺素泵入纠正休克状态，血培养，经验性抗感染治疗，预防应激性溃疡，调控血糖，保护脏器功能，保持呼吸道通畅，吸氧，改善凝血功能，维持内坏境稳定等治疗。2016年8月4日被告中心医院对原告陈淑娥行CRRT治疗清除炎性介质。同时予以亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素抗感染等治疗。2016年8月9日原告陈淑娥的CT报告示：本次CT扫描脑内未见明确灶××变，两肺多发炎症，两肺下叶部分不张，两侧胸膜腔积液，胆囊未见显示，两肾盂、输尿管及膀胱内导管留置，少量盆腔积液，双侧肾周筋膜增厚。后被告中心医院对原告陈淑娥多次血培养涂片见革兰阴性杆菌、鲍曼不动杆菌等。2016年8月23日因原告陈淑娥右侧肢体肌力减低，被告中心医院认为不排除脑卒中可能，对原告陈淑娥行MR检查，示：左侧额叶及基底节区急性脑梗塞灶。2016年9月8日，原告陈淑娥转入康复医院继续康复治疗。2016年9月28日，原告陈淑娥向本院提出司法鉴定申请，要求对被告中心医院的医疗行为是否存在过错、若存在过错，该过错与原告陈淑娥的损害后果之间是否存在因果关系、若存在因果关系，原因力比例、原告陈淑娥的损害后果是否构成伤残、若构成伤残，伤残等级情况进行医疗损害鉴定。经本院依法委托，徐州市医学会于2017年5月10日出具徐州医损鉴[2017]018号医疗损害鉴定书，原被告双方对此鉴定书均不服。2017年12月20日，本院再次依法委托江苏省医学会对原告陈淑娥的鉴定申请事项进行鉴定。江苏省医学会于2018年3月16日作出江苏医损鉴[2017]233号医疗损害鉴定书，其分析说明为：根据患者病史、临床症状、体征，结合辅助检查KUB+IVP、CT所见，医方诊断尿潴留（尿道结石，双肾结石）明确。根据手术提示：右肾盏下盏有一枚2.5×1.5×0.5cm结石，左肾下盏多枚小结石，8月3日医方选择“右侧肾结石输尿管软镜钬激光碎石术，左输尿管镜检+支架管置入术”术式正确。术后出现感染性休克为手术并发症，医方予以抗感染和抗休克处理，转入ICU后出现多脏器功能衰竭，经抢救后病情渐稳定，8月23日MR提示：左侧额叶及基底节区急性脑梗塞灶，继按脑梗塞治疗，9月8日转入康复医院继续康复治疗，至鉴定前已好转出院。纵观整个医疗过程，医方主要存在以下过错行为：1、医方对防治泌尿系统结石术后感染性休克预判不足，术前未进行尿细菌培养及药敏试验，术后未作结石成份分析；2、输尿管软镜钬激光碎石术治疗后，患者在麻醉复苏室时间过长，期间未及时采取预防感染性休克措施，包括激素和强力抗生素的应用；3、回病房后，患者BP70/40mmHg，神志欠清，发热，医方考虑到发生了感染性休克，但对于感染性休克伴随的低灌注状态引起脑梗死风险警惕性不足，医方未及早请神经内科会诊，现场调查时家属反映在患者入ICU后六天左右，探视时发现患者出现右上肢不自主抖动；4、8月15日神经内科会诊，查体有明确的急性脑梗死的定位体征，但未予及时处理，直至8月23日MR报告明确发现梗死病灶。感染性休克是输尿管软镜钬激光碎石术治疗难以完全避免的严重并发症，感染性休克的发生主要与术中碎石致细菌、毒素进入血液循环导致脓毒血症的发生有关，属于此类手术本身的固有风险，而患者脑梗死的发生又与术后感染性休克、低灌注状态有关。综上，本例医方术前未行尿细菌培养及药敏试验，激素和抗生素使用有欠缺，感染性休克的预防存在不足，对发生脑梗死警惕性不够，处置不够及时，与患者最终脑梗死的发生和预后有一定的因果关系，原因力建议为次要因素。江苏医损鉴[2017]233号医疗损害鉴定书中的“专家意见”为：医疗过错行为与患者术后感染性休克、脑梗的发生有一定因果关系，原因力大小为次要因素。参照《医疗事故分级标准》（试行）患者目前伤残等级为八级。2018年5月16日，原告陈淑娥以医疗损害责任纠纷为由将被告中心医院诉至本院，要求赔偿截止至2018年3月16日的医疗费538736.04元、住院伙食补助费25950元、护理费57900元、交通费6190元、残疾赔偿金261732元、营养费19801.80元、误工费118687.44元，以上费用合计1028997.28，被告中心医院应承担60%的责任，即617398.30元，再加上鉴定费4400元、精神损害抚慰金30000元，总计651798.30元。后在本院的调解下，原被告双方于2018年6月28日达成（2018）苏0311民初2823号民事调解书，双方约定：被告中心医院于2018年7月14日前赔偿原告陈淑娥医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金，合计381778元。2019年5月28日，原告陈淑娥再次将被告中心医院诉至本院，要求被告中心医院赔偿2018年3月16日之后的各项费用。原告陈淑娥提供的入、出院记录、医疗费发票、费用明细清单等证据显示：2018年5月16日，原告陈淑娥因“突发头晕伴右侧肢体麻木无力3天”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2018年6月16日，原告陈淑娥出院，出院诊断为：1、脑梗死；2、高血压2级（很高危）。出院医嘱为：1、继续康复训练。2、按时服药。该次住院31天，产生医疗费7768.08元。2018年6月30日，原告陈淑娥因“发作性头晕10天，加重2天”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2018年8月2日，原告陈淑娥出院。出院医嘱为：1、低盐低脂饮食。2、不适随诊。该次住院33天，产生医疗费9505.94元。2018年8月2日，原告陈淑娥因“头晕伴言语不清3天”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2018年8月16日，原告陈淑娥出院。出院医嘱为：1、低盐低脂饮食。2、不适随诊。该次住院14天，产生医疗费1192.70元。2018年8月16日，原告陈淑娥因“头晕伴右侧肢体麻木3天”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2018年9月20日，原告陈淑娥出院。出院医嘱为：1、低盐低脂饮食。2、不适随诊。该次住院35天，产生医疗费11160.18元。2018年10月8日，原告陈淑娥因“头晕7天余，伴右侧肢体麻木2天”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2018年11月8日，原告陈淑娥出院。出院医嘱为：1、不适随诊。该次住院31天，产生医疗费11247.82元。2018年11月8日，原告陈淑娥因“发作性头晕7天余，伴肢体麻木1天”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2018年11月22日，原告陈淑娥出院。出院医嘱为：不适随诊。该次住院14天，产生医疗费1477.10元。2018年11月22日，原告陈淑娥因“头晕伴右侧肢体麻木10小时”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2018年12月22日，原告陈淑娥出院。出院医嘱为：不适随诊。该次住院30天，产生医疗费10278.98元。2019年1月7日，原告陈淑娥因“发作性头晕5天”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2019年2月2日，原告陈淑娥出院。出院医嘱为：1、低盐低脂饮食。2、不适随诊。该次住院26天，产生医疗费9612元。2019年2月20日，原告陈淑娥因“右侧肢体麻木无力3天余”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2019年3月23日，原告陈淑娥出院。出院医嘱为：1、低盐低脂饮食。2、适当活动。3、不适随诊。该次住院31天，产生医疗费11546.46元。2019年4月8日，原告陈淑娥因“感右侧肢体麻木无力3天”入徐州仁慈老年病医院住院治疗。2019年5月11日，原告陈淑娥出院。出院医嘱为：1、低盐低脂饮食。2、不适随诊。该次住院33天，产生医疗费12599.26元。原告陈淑娥在徐州仁慈老年病医院门诊产生费用情况如下：2018年7月9日，76.10元；2018年8月16日，679.50元；2018年11月21日，362.50元；2018年12月29日，1030元；2019年5月14日，94.80元；2019年5月16日，11.40元；2019年5月21日，778.30元（其中，复方鲜竹沥，13.76元；头孢氨苄胶囊，4.50元）。原告陈淑娥在徐州恩华统一医药连锁销售有限公司购买药品费用情况如下：2018年5月8日，125元；2018年6月2日，36元；2018年6月18日，71.40元；2018年9月21日，57元；2018年11月21日，814.70元；2018年12月24日，875.20元；2018年12月30日，336.10元；2019年3月23日，83.60元。原告陈淑娥在本市云龙区和平路社区卫生服务站购买药品费用情况如下：2018年12月26日，673.20元（其中，奥美拉唑胶囊，20元；头孢克肟胶囊，33元）本院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。本案系医疗损害责任纠纷，涉案纠纷已经江苏省医学会鉴定，结论明确，被告中心医院的医疗过错行为与原告陈淑娥术后感染性休克、脑梗的发生有一定因果关系，原因力大小为次要因素。综合考虑原告陈淑娥自身疾病、被告中心医院的医疗行为及之前案涉调解书，本院酌定由被告中心医院对原告陈淑娥的各项损失承担40%的赔偿责任，由原告陈淑娥自行承担60%的责任。原告陈淑娥主张医疗费92493.30元（2018年3月17日至2019年5月11日期间），有相应的医疗费发票及住院病案材料等证据予以证实，但是应扣除2019年5月21日购买复方鲜竹沥的13.76元、购买头孢氨苄胶囊的4.50元，2018年12月26日购买奥美拉唑胶囊花费的20元、购买头孢克肟胶囊花费的33元，上述药品均不是治疗脑梗及其相关病症的药品，剩余医疗费为92422.04元，本院依法予以支持。原告陈淑娥主张住院伙食补助费14050元（50元/天×281天），结合原告陈淑娥住院期间，参照国家机关、事业单位出差人员伙食补助标准，本院予以支持13900元（50元/天×278天）。原告陈淑娥主张营养费9610.20元（34.20元/天×281天），结合原告陈淑娥病情、住院治疗情况，参照相关标准，本院予以支持9507.60元（34.20元/天×278天）。原告陈淑娥主张护理费28100元（100元/天/人×281天×1人），结合原告陈淑娥在遭受医疗损害后长期患病治疗的事实及其治疗情况，参照相关标准，本院予以支持22240元（80元/天×278天×1人）。原告陈淑娥主张交通费2810元，结合原告陈淑娥治疗情况，本院酌定1000元。以上各项损失合计139069.64元，应由被告中心医院承担40%赔偿责任即55627.86元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告徐州市中心医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告陈淑娥赔偿医疗费92422.04元、住院伙食补助费13900元、营养费9507.60元、护理费22240元、交通费1000元，合计139069.64元的40%，即55627.86元；二、驳回原告陈淑娥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费490元，减半收取计245元，由原告陈淑娥负担45元，被告徐州市中心医院负担200元，于本判决生效后七日内交纳至本院（收款单位：徐州市泉山区人民法院，开户银行：中国农业银行徐州泉山支行营业部，账号：102311010********）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员  王亚群二〇一九年八月五日书记员  李 曼