北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0106民初17716号原告：杨红阁，女，1963年9月2日出生，汉族，无业，住河北省廊坊市固安县。委托诉讼代理人：秦振友（系杨红阁之夫）。委托诉讼代理人：曹春雷，北京市盈科律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京佑安医院，住所地北京市丰台区右安门外西头条**。法定代表人：金荣华，院长。委托诉讼代理人：万欣，北京道信律师事务所律师。委托诉讼代理人：马潇，北京天霜律师事务所律师。原告杨红阁与被告首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称佑安医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨红阁及其委托诉讼代理人秦振友、曹春雷，被告佑安医院的委托诉讼代理人万欣、马潇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨红阁向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费624.60元、误工费177949.80元、护理费525840元、交通费12600元、住院伙食补助费7420元、营养费24920元、残疾赔偿金333774元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费19350元，共计1202478.40元；2.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2016年2月1日，原告因慢性丙型肝炎、慢性肾功能不全等原因到被告处就医，按照医嘱做了丙肝筛查，丙肝筛查检查报告显示肌酐为487.6等。2016年2月4日，被告处主治医生给原告的治疗方案是开了7支重组人干扰素α-2b注射液及利巴韦林片等口服药。当场，原告就问主治医生自己患有糖尿病、肾病，能否打重组人干扰素α-2b注射液，主治医生回答“能打，把你的丙肝治好了，你的肾病自然就好了”。就这样，主治医生给原告开了上述药品。回家后，原告按照医嘱的要求，隔一天打一针重组人干扰素α-2b注射液，打到第四支时，原告的病情没有好转，反而越来越重，每次打完重组人干扰素α-2b注射液，原告都会出现呕吐、腰痛、乏力、走不动路、严重疲劳、不能自理等症状。2016年2月16日，因原告病情持续加重，再次到被告处接受住院治疗。住院期间，医院给原告家属下了病危通知书。2016年3月22日，原告经北京同仁医院确诊患有尿毒症。由于被告在给原告治疗过程中错误使用重组人干扰素α-2b注射液（说明书：禁忌：有肾功能不正常者不宜使用）导致原告患上尿毒症的后果，现在原告每两天要做一次透析。综上，为了维护原告合法权益，诉至法院。佑安医院辩称：不同意原告的诉讼请求，我院对患者的治疗符合诊疗常规，不存在过错，鉴定机构的鉴定结论是错误的，我院不应承担赔偿责任。杨红阁围绕诉讼请求提交病历、报告单、药品说明书、处方笺、诊断证明书、照片、证明、户口簿、交通费票据、医疗费票据、录音；佑安医院提交住院病案、说明；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人无异议的病历、报告单、药品说明书、处方笺、诊断证明书、户口簿，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年8月1日，杨红阁至北京协和医院肾内科门诊就诊，其检验报告单上显示：诊断“高血压；慢性肾功能衰”，肌酐（酶法）指数为532μmol/L（参考范围为45-84）。同年9月8日，杨红阁在固安县人民医院的检验报告单显示肌酐指数为456.9μmol/L；10月13日，杨红阁在该院检验的肌酐指数为425.5μmol/L；12月15日，杨红阁在该院检验的肌酐指数为443.9μmol/L。2016年1月，杨红阁至佑安医院化验提示丙型肝炎抗体阳性。2016年2月1日，杨红阁再次至佑安医院进行丙肝筛查，检验报告单显示肌酐487.6μmol/L。2016年2月4日，佑安医院给予杨红阁重组人干扰素α-2b注射液、利巴韦林片、酚麻美敏片等治疗。另查，重组人干扰素α-2b注射液说明书载明：【禁忌】对重组人干扰素α2b或该制剂的任何成份有过敏史者禁用。患有严重的心脏疾病者、严重的肝、肾或骨髓功能不正常者、癫痫及中枢神经系统功能损伤者、患有其他严重疾病不能耐受本品副反应者不宜使用。2016年2月16日，杨红阁因“丙肝病史1月余，恶心、呕吐10天”至佑安医院住院治疗，检验报告中显示肌酐为644.9μmol/L，经诊断为：病毒性肝炎、丙型、慢性、轻度；慢性肾功能不全、失代偿期、肾性贫血（轻度）、低蛋白血症；2型糖尿病。同年3月4日，杨红阁出院，共住院17天，出院医嘱为：1.注意休息，清淡饮食；2.定期复查肾功能、肝功能、血象等；3.依病情调整治疗方案，门诊随诊。2016年4月1日，杨红阁因“丙肝病史3月余，间断恶心3天”再次至佑安医院住院治疗，经诊断为：病毒性肝炎、丙型、慢性、轻度；慢性肾功能不全、失代偿期、丙肝相关性肾病可能、肾性贫血（中度）、低蛋白血症；高甘油三酯血症；2型糖尿病。杨红阁的肌酐升至632.0μmol/L，肾功能进一步恶化，病情危重，下病危，拟行透析治疗。4月2日起，杨红阁开始规律进行透析。同年6月1日，杨红阁出院，共住院61天，出院诊断为：病毒性肝炎、丙型、慢性、轻度；慢性肾功能不全、失代偿期、规律血液透析治疗、糖尿病肾病、丙肝相关性肾炎不除外、酸碱平衡失调（失代偿性代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒）、酸碱平衡失调（失代偿性代谢性碱中毒+呼吸性碱中毒）、低蛋白血症、肾性骨营养不良症、肾性高血压3级（极高危）、继发性甲状旁腺功能亢进症、电解质紊乱（低钾血症）、电解质紊乱（高钾血症）、电解质紊乱（低氯血症）、肾性贫血（中度）；2型糖尿病、右眼糖尿病视网膜病变Ⅵ期、左眼糖尿病视网膜病变Ⅳ期；左眼屈光不正；左前臂动静脉内瘘修补术；高钙血症；高磷血症；高甘油三酯血症；双侧颈动脉小斑块形成；二尖瓣反流（少量）；三尖瓣反流（少量）；主动脉瓣反流（少量）；心包积液（少量）；左侧胸膜增厚；双眼白内障；左侧尾状核头软化灶可能；脑白质变性；脑动脉硬化；多发腔隙性脑梗塞。2016年7月27日，杨红阁第三次至佑安医院住院治疗，经诊断为：病毒性肝炎、丙型、慢性、轻度；慢性肾功能不全、失代偿期、规律血液透析治疗、丙肝相关性肾炎可能、糖尿病肾病、肾性贫血（轻度）、肾性高血压3级、极高危、高钾血症；高甘油三酯血症；2型糖尿病。入院后佑安医院给予杨红阁保肝、护肾等治疗，并行透析治疗。2016年8月10日，杨红阁出院，共住院14天。出院后，杨红阁规律在佑安医院透析治疗（每周透析三次）。2016年6月24日至7月22日期间，杨红阁在首都医科大学附属北京友谊医院就诊，诊断为高钾血症，购买聚磺苯7、烯钠散，花费医疗费892.32元。杨红阁主张该药是其在佑安医院透析时因钾太高，因佑安医院没有该药品，医生让其在外院购买的降钾药品。本案诉讼过程中，杨红阁申请对佑安医院对其的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及责任程度以及杨红阁的伤残等级、误工期、营养期、护理期进行鉴定，经北京市高级人民法院随机确定，北京中正司法鉴定所为本案鉴定机构，该中心于2018年4月20日出具的《司法鉴定意见书》载明：五、分析说明。（二）关于佑安医院对杨红阁诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析。患者在医方门诊就诊时医方未书写门诊病历，不符合病历书写基本规范。2.关于告知义务的分析。医方未书写门诊病历，因此未见医方向患者或家属交待患者肾功能不全使用干扰素可能加重病情及注射干扰素出现不良反应及时就诊等相关告知，视为医方未尽充分的告知义务。3.关于诊疗过程的分析。《丙型肝炎防治指南》丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病、丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化、部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。……抗病毒治疗目的和药物：（一）抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。（二）抗病毒治疗的有效药物：IFNα是抗-HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇（PEG）化干扰素α（PEG-IFNα）。后者是在IFNα分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFNα注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每1次给药即可维持有效血液浓度。复合IFN9μg相当于普通IFNα3MU。PEG-IFNα与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNα或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。国外最新临床试验结果显示，PEG-IFNα-2a（180ug）或PEG-IFNα-2b（1.5ug/kg）每周一次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答（SVR）率可达54%-56%；普通IFNα（3MU）肌肉注射每周三次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44%-47%；单用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治疗48周的SVR率分别仅为25%-39%和12%-19%。我国的临床试验结果表明，PEG-IFNα-2a（180ug）24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%，其中基因1型患者为35.4%，非1型患者为66.7%。因此，如无利巴韦林的禁忌症，均应采用联合疗法。九、抗病毒治疗的适应证：只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。《重组人工干扰素α2b注射液说明书》：【适应症】1.本品适合治疗某些病毒性疾病，如急慢性病毒性肝炎、带状疱疹、尖锐湿疣。2.用于治疗某些肿瘤，如毛细胞性白血病、慢性髓细胞性白血病、多发性骨髓瘤……。【不良反应】使用本品常见有发烧、头痛、寒战、乏力、肌痛、关节痛等流感样症状，加服解热镇痛药物可减轻或消除这些症状，常出现在用药的第一周，一般在注射后48小时内。常见的血液指标异常有白细胞减少、血小板减少和转氨酶增高。【禁忌】对重组人干扰素α2b或该制剂的任何成份有过敏史者禁用，患有严重的心脏疾病者、严重的肝、肾或骨髓功能不正常者、癫痫及中枢神经系统功能损伤者、患有其他严重疾病不能耐受本品副反应者不宜使用。审阅病历，（1）患者患有糖尿病、慢性肾病史及既往输血史，由医方于2016年1月10日和2月1日均查出丙肝抗体阳性。2月1日在佑安医院门诊的一些相关化验结果中还显示：丙肝病毒核糖核酸显著增高，反映肝功功能的指标轻度异常，反映肾功能的指标显著异常。医方予以了干扰素凯因益生和利巴韦林抗丙肝病毒治疗，虽然不是丙肝治疗的常规用药。但患者在上述肾功能显著异常的情况下，而凯因益生的禁忌中又明确记载严重肾功能不正常者不宜使用，在用药过程中是否应给予严密监测肾功能，而不应放任患者院外注射用药。因此医方存在对患者用干扰素凯因益生治疗丙肝期间监测不到位的过错。（2）在用药治疗过程中，患者出现的多种不适临床症状，其中2月16日化验中反映慢性肾功能不全加重的指标如血肌酐上升至64.9umol/L、肾小球滤过率eGFR下降至5.86ml/min，此种情况与干扰素使用中的不良反应存在因果关系。（3）患者肝功能轻度异常，肾功能显著异常，而肾功能异常为干扰素凯因益生的禁忌症，医方对该患者使用干扰素凯因益生治疗丙型肝炎存在使用不当，该患者的肾功能严重程度处于用药禁忌范围。（4）患者在使用干扰素之前的第3天（即2016年2月1日）肾功能化验异常，结合患者慢性肾病的病史，考虑患者的肾脏疾病已经处于慢性肾功能不全、失代偿期。此种情况属于慢性肾脏疾病的发展过程中，是进行包括肾透析在内的肾脏替代治疗的准备期；此后无论由于何种原因一旦出现肾功能不全日趋加重，最终需要进行肾透析治疗。在加重慢性肾功能不全的诸多因素中，干扰素的使用，其产生的不良反应起到了促进作用。（5）后期医方为患者行保肝、护肾等治疗，血液透析治疗肾功能，符合诊疗规范。（三）关于佑安医院在对杨红阁的诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.佑安医院在对杨红阁的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）未尽充分的告知义务；（3）对患者使用干扰素凯因益生治疗丙肝期间监测不到位；（4）对患者使用干扰素凯因益生治疗丙型肝炎存在不当，该患者的肾功能严重程度处于用药禁忌范围；（5）对患者使用干扰素治疗中出现的不良反应，起到了促进患者病情的作用。2.医方在上述过错行为中的第（1）项与杨红阁的损害后果之间不存在因果关系，医方上述过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与杨红阁的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于在使用前患者已处于慢性肾功能不全、失代偿，属于慢性肾脏疾病的发展过程中，此时进行包括肾透析在内的肾脏替代治疗的准备期，病情发展迟早需要进行肾替代治疗，医方的过错行为加速加重了病情的发展，提前了肾替代治疗，因此综合分析建议医方占次要原因。（四）杨红阁的伤残等级的分析。杨红阁肾功能的伤残程度属于二级。（五）杨红阁的误工期、护理期、营养期的分析。杨红阁的误工期可考虑为自2016年2月4日起至伤残评定前一日止，但原则上不超过24个月；护理期可考虑为住院期间及就诊时需要护理，在本所收到的鉴定材料中共计106日，但考虑到可能存在患者方遗漏鉴定材料的情况，如定期透析的时间，因此建议以实际发生为准；营养期可考虑为自2016年2月4日起至伤残评定前一日止，但原则上不超过24个月。后杨红阁不认可鉴定结论，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人庭审中答复意见如下：医方对患者的诊疗行为存在过错，该过错与患者病情的加重存在因果关系。但患者在入院前肾功能就处于失代偿期，是一种比较严重的情况，只不过是后来采取了透析的治疗方法，故医院是次要责任，因为现在的损害后果中有患者自身病情的因素。鉴定结论中的护理期是基于损伤定了一个护理期，没有明确做透析的护理期，按照实际医疗来看，患者透析这一天肯定是需要人陪护，透析完就不存在这个问题了，故患者可依据其透析的证据材料主张护理期。评定伤残等级的前提是患者经过治疗后病情相对稳定的状态以及见到病人的状态，医院强调依据2月1日的化验单来评定患者的伤残等级不符合伤残鉴定评价前提。医院的诊疗行为加重了患者肾病的严重程度，虽然此前患者肾有疾病，但不需要透析。关于未充分告知一节，因为鉴定机构评价的是整个医疗过程，在第一次用药时医院没有进行告知，但是入院后医院对患者的病情进行了告知，故整个医疗过程中，医院没有充分告知。2019年7月23日开庭过程中，杨红阁补充提交2015年8月1日、2015年9月8日、2015年10月13日以及2015年12月15日的检验报告单，本院将该四份报告单移送北京中正司法鉴定所要求其明确杨红阁在到佑安医院治疗前的肾功能的伤残等级，该鉴定所回函答复：根据贵院移送的2015年8月1日、2015年9月8日、2015年10月13日、2015年12月15日肾功能检验报告单，血肌酐分别为532μmol/L、456.9μmol/L、425.5μmol/L、443.9μmol/L，因未见肾小球滤过率的检查报告，因此仅能依据血肌酐及尿素等指标进行判断，依据《临床诊疗指南肾脏病学分册》：血肌酐186～442μmol/L大致相当于CKD3期，即肾功能中度下降；血肌酐451～707μmol/L大致相当于CKD4期，即肾功能重度下降。患者在上述四个月的检查中，8月、9月的肌酐水平大致相当于肾功能重度下降，参照《人体损伤致残程度分级》第5.4.4.4)条及相关规定，被鉴定人当时的肾功能的伤残程度属四级。10月和12月的肌酐水平大致相当于肾功能中度下降，参照《人体损伤致残程度分级》第5.6.4.4)条及相关规定，被鉴定人当时的肾功能的伤残程度属六级。结合上述鉴定意见书中所有病历材料，患者2016年开始在医疗治疗，那么10月、12月更接近在医方治疗，更能反映治疗前的肾功能水平，因此，如按目前材料评定被鉴定人在医方治疗前的伤残等级，本所建议以10月、12月份的肾功能水平为准，即被鉴定人当时的肾功能的伤残程度属六级。杨红阁支付鉴定费19350元。庭审中，杨红阁提交交通费票据拟证明其就医支出交通费12600元；佑安医院对此不予认可，表示杨红阁因肝炎也需要定期来医院检查和开药。另，杨红阁自述其在佑安医院就诊前年收入大概一两万元，透析期间都是丈夫秦振友进行陪护，秦振友是瓦工，日工资200元。另查，杨红阁系农业家庭户口。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院结合鉴定结论确定佑安医院的责任比例为30%。经本院核实，杨红阁支出的医疗费为892.32元。本院结合杨红阁的病情、鉴定结论、收入情况确定其营养费为36500元、误工费为40000元。杨红阁的住院伙食补助费本院依法确定为9200元。因杨红阁现每周需进行三次透析，每次透析均需家属陪护，故本院结合鉴定结论及护理人员收入情况确定其到2024年8月9日的护理费为160800元。杨红阁的残疾赔偿金本院依法确定为211920元。本院结合杨红阁病情及就医情况确定其交通费为10000元。上述各项费用，佑安医院按照30%承担赔偿责任。杨红阁主张的精神损害抚慰金数额过高，本院依法确定为40000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后七日内赔偿杨红阁医疗费267.70元、误工费12000元、护理费48240元、交通费3000元、住院伙食补助费2760元、营养费10950元、残疾赔偿金63576元、精神损害抚慰金40000元，合计180793.70元；二、驳回杨红阁的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15622元，由杨红阁负担13022元（已交纳），由首都医科大学附属北京佑安医院负担2600元（于本判决生效后七日交纳）。鉴定费19350元，由首都医科大学附属北京佑安医院中心负担（于本判决生效后七日内向杨红阁支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  郑 娟人民陪审员  马占凯人民陪审员  高顺荣二〇一九年八月二十九日书 记 员  高 桐