江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0104民初3287号原告：虞某某，男，1972年1月13日出生，汉族，住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：孙乔圣，江苏臣功律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘畅，江苏臣功律师事务所实习律师。被告：南京市第一医院，住所地南京市长乐路**。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，男，该院职员。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，，住所地南京市鼓楼区广州路**法定代表人：唐金海，该院院长。委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。原告虞某某与被告南京市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案审理中，经原告虞某某书面申请，本院依法追加江苏省人民医院（以下简称省人民医院）作为被告参加诉讼。原告虞某某的委托诉讼代理人孙乔圣、刘畅，被告第一医院的委托诉讼代理人谢宇航，被告省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告虞某某向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告医疗费230526.94元、住院伙食补助费20600元、营养费57696.42元、护理费214350元、误工费309577.25元、伤残赔偿金188800元、精神损害抚慰金60000元、被抚养人生活费162041元、交通费2000元、住宿费11700元；2、本案的诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：2011年12月14日，原告因腹痛入住被告第一医院，2011年12月28日、2012年1月17日被告第一医院为原告进行手术治疗。2012年6月16日原告出院，被告第一医院诊断：1、右侧脓胸；2、隔疝；3、横结肠破裂。原告认为，被告在为原告治疗过程中存在误诊、漏诊、误治等医疗过错，被告的行为致使原告人身受到损害。为维护原告的合法权益，原告诉至法院，请求依法判决。被告第一医院辩称：被告的诊疗行为符合医疗规范，原告目前的损害后果系其自身疾病所致，与被告的诊疗行为无因果关系，不应承担赔偿责任。被告省人民医院辩称：本案已经经过医疗损害鉴定，被告同意按照江苏省医学会的鉴定结论承担相应的赔偿责任。原告的各项诉请金额过高，请求法院依法判决。经审理查明，患者原告虞某某，2011年4月27日因“体检发现肝占位3天”入住被告省人民医院。2010年4月体检发现AFP1452ug/L，影像学未发现异常，后经几次体检，AFP持续增高，影像学仍未发现异常，未予特殊治疗。2011年4月17日外院AFP1502ug/L；4月22日南京鼓楼医院CT示：肝左叶占位，考虑原发性肝癌；肝内点状钙化灶。初步诊断：肝癌;NOS。4月29日在履行相关告知后，在全麻下行射频消融术，手术在B超引导下，射频电极经皮肤顺利穿刺至肿瘤中心位置，行射频消融两个循环，B超确认处理满意后，逐渐退出电极，针道止血。术后予抗炎、止血、补液及对症支持治疗。5月6日出院。12月14日患者因“腹痛1天伴恶心呕吐”入住被告第一医院。入院查体：T36.5℃,全腹软，脐下方压痛，无反跳痛，腹部未及明显包块，肠鸣音减弱，约1次/分，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，双下肺似可及少许湿啰音；尿常规示：酮体（+），脓细胞（+）；血常规示：WBC7.33×109/L、N0871，L9.7%；血淀粉酶74U/L；腹部立位片示：部分肠管积气。初步诊断：腹痛待查：急性肠胃炎？肠梗阻？当日查腹部CT示：肝右前叶稍低密度灶：占位？肝内多发钙化灶；部分肠管积气；间位结肠。入院后予禁食、抗感染、补液等治疗。患者反复出现腹痛，予解痉对症治疗后缓解。12月19日20：30患者出现右胸部疼痛，伴胸闷、呼吸困难，即予吸氧、吗啡肌注，症状缓解明显，查胸部CT示：右侧胸腔气液胸。请胸外科会诊，考虑胸腔积气积液，行右侧胸腔闭式引流，并予抗感染等治疗。12月21日患者仍明显胸痛胸闷、气喘，伴发热。复查CT示：胸腔可见气液平。复查床边胸片示：右侧肺不张。再次请胸外科会诊，考虑膈疝，建议禁食、补液、心电监护，必要时胸腔镜检查。予加强抗感染、补液等治疗。12月23日患者胸部不适，腹部阵发性疼痛，急查胸部CT提示右侧液气胸，并再次请胸外科会诊，予再行右侧胸腔闭式引流。12月26日复查胸腹部CT示：右侧大量液气胸，右肺感染，右肺膨胀不全，左侧胸腔积液伴左下肺部分不张，纵膈气肿；肝右前叶稍低密度，占位？肝内钙化灶。12月28日患者咳嗽后胸腔引流管内见粪样物引出，考虑膈疝嵌顿致肠瘘可能。急诊行手术探查，术中见与肝脏病灶结节对应的膈疝见5cm×4cm椭圆形缺损，右侧横结肠及部分大网膜疝入胸腔，钝性及锐性松解疝入胸腔的结肠及网膜，可见大量粪性、恶臭之液体入腹腔，术中诊断：横结肠破裂，胸膜腔感染，膈疝。行横结肠部分切除+侧侧吻合+膈疝无张力修补+肝脏活检+腹腔冲洗引流术，联合胸外科部分脏层胸膜纤维板切除术。术后转入ICU，予抗感染、抑酸、营养支持等治疗。2012年1月4日转入胸外科继续治疗。患者腹部情况基本稳定，但胸腔内仍持续有脓性分泌物，体温持续较高。复查胸部CT示：右肺复张欠佳，右肺部分膨胀不全，右侧胸腔积液，局部形成纤维板包裹肺表面限制进一步复张。1月17日行“胸腔镜下脓腔切除+纤维板部分切除+肺松解术”，联合行腹部切口二期缝合术。术后转入ICU，予抗感染、扩容、营养支持等治疗。1月18日转回胸外科，继续加强脓腔内冲洗、腹部切口换药、抗感染、营养支持等治疗。术后病理示：横结肠送检肠管，部分肠壁全层出血坏死伴慢性化脓性炎改变，部分肠壁浆膜层示慢性化脓性炎，肠粘膜内见慢性炎细胞浸润，部分见出血。肝右前叶送检肝组织及纤维组织，部分组织凝固性坏死。脓胸纤维板送检组织镜检示炎性渗出物及纤维素样物，并见肠壁组织，部分肠壁浆膜层慢性化脓性炎，粘膜慢性炎。后复查全胸片、胸部CT示肺复张良好；血常规示轻度贫血；大生化示轻度低蛋白症；余未见明显异常，肝功能基本正常。仍有低热，体温维持在37.5-38.0℃。6月16日出院，出院查体：神情、精神可，左肺呼吸音清，右肺呼吸音稍低，未及明显干湿性啰音，右侧胸腔引流管在位，通畅，内有少量乳糜样粘稠物质引流出，量约10ml，嘱患者用力深呼吸咳嗽时无明显气体溢出，液平流动不大，心率82次/分，律齐，未及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，5次/分。经原告申请，本院曾委托南京医学会就以下事项进行鉴定：两被告的医疗行为是否存在过错；如有过错，与患者损害后果是否存在因果关系及参与度；患者伤残等级。2013年10月10日，南京医学会出具医损鉴【2013】078号医疗损害鉴定书，分析说明认为：省人民医院对患者肝癌临床诊断成立，射频消融术为可选择的治疗方式之一，患者治疗前签署了《手术同意书》，治疗效果满意。射频消融术可能损伤膈肌，术前医方履行了风险告知义务，但术中未采取相应防范措施，存在一定过错。本例患者后期发生膈疝与射频消融术损伤膈肌有关。患者因“腹痛一天伴恶心呕吐”于2011年12月14日住入第一医院，肠梗阻诊断明确，早期予禁食、抗感染、补液等保守治疗，符合诊疗常规。根据2011年12月14日全腹部CT，已有膈疝的影像学提示，医方未能及时发现膈疝，在保守治疗肠梗阻过程中对患者突然出现的胸闷、胸痛症状及胸部CT检查提示右侧液气胸重视不足，鉴别诊断措施不力，进一步延误诊治，导致患者结肠嵌顿、坏死、穿孔，继发右侧胸腔感染。患者肠穿孔经行部分横结肠切除术，治疗效果良好，无明显结肠功能障碍。患者右侧胸腔感染经治疗后好转，根据2013年5月17日胸部CT，存在右侧胸膜增厚，右肺复张不全，对肺功能有一定影响。两医院在诊疗过程中未尽高度注意义务，存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系。患者因肝癌而行射频消融术也是其最终损害后果的因素之一。鉴定意见为：两医院均存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为九级。在主要因素中，建议第一医院承担70%，省人民医院承担30%。因原告不服南京医学会的鉴定结论，申请重新鉴定，本院曾委托江苏省医学会对该案例进行重新鉴定。2014年6月23日，江苏省医学会作出江苏医损鉴【2014】044号医疗损害鉴定书，分析说明：1、省人民医院诊疗行为的分析：（1）诊断、治疗：对照诊疗规范，根据患者AFP异常增高以及影像学检查提示（4月22日南京鼓楼医院CT示：肝左叶占位，考虑原发性肝癌；肝内点状钙化灶），医方考虑肝癌可能性大可行，肝癌病灶直径2.5cm(＜5cm)，按肿瘤大小属于小肝癌，采取“射频消融术”治疗可行。术前准备工作完整、齐备，医患沟通到位，术前签署“手术同意书”，明确告知“相关医疗风险：…6、出血；胸腔积液、肺不张、肺部感染；临近脏器的损伤，如肠瘘、胃瘘、膈肌损伤等；…”，患者签字认可，医方尽到了告知义务。（2）医方诊疗行为中存在的过错：查阅病历资料，医方射频消融术手术记录简单，未记录肝癌大小、部位、射频消融条件、消融时间、消融灶大小；术前签署的“手术同意书”中已提到射频消融术有“膈肌损伤”的风险，且该患者肝癌病灶紧贴膈面，但病历中未见射频消融术中采取相应的防范措施（如人工腹水保护膈肌）的相关记录。（3）因果关系分析：根据后续第一医院确诊膈疝后的手术记录“与肝脏病灶结节对应的膈疝见5cm×4cm椭圆形缺损”，即膈疝位于射频消融术的对应处，故考虑膈疝与射频消融术所致膈肌损伤有关。因该患者肝癌病灶紧贴膈面，而医方在射频消融术中未对膈肌采取保护措施，可能对局部膈肌造成热损伤，致使膈肌局部形成薄弱环节，后逐步形成穿孔进而发生膈疝。故医方医疗行为中存在的过错与膈疝形成有一定的因果关系。2、第一医院诊疗行为的分析：（1）诊断、治疗：2011年12月14日患者因“腹痛1天伴恶心呕吐”入院，医方根据患者入院时的主诉、查体情况（全腹软，脐下方压痛，无反跳痛，腹部未及明显包块，肠鸣音减弱，约1次/分）结合辅助检查（腹部立位片示部分肠管积气），诊断“腹痛待查：急性肠胃炎？肠梗阻？”可行，复阅当日的腹部CT（右侧肋隔角处可见有肠管，但肠管无明确扩张），当时未有明确的膈疝表现，此时未诊断隔疝，不违反医疗原则，给予抗感染、补液等保守治疗，符合诊疗常规。后续患者病情急剧恶化，出现右侧大量液气胸，右肺膨胀不全，左胸腔积液伴左下肺部分不张，纵隔气肿，横结肠嵌顿、坏死、穿孔，继发胸腔重度感染，医方采取胸腔引流、剖腹探查、膈疝回纳、切除部分横结肠、膈疝无张力修补、胸膜纤维板切除等手术，手术治疗符合诊疗规范。（2）医方诊疗行为中存在的过错：①2011年12月14日患者腹痛待查考虑肠梗阻、急性胃肠炎入院时，医方只关注腹部体征，忽略了体检中已提示“胸部肋间隙增宽、两肺呼吸音粗、双下肺似可及少许湿啰音”的体征记述，未能引起重视，亦未对胸部的征象作进一步检查。②2011年12月19日患者突发胸闷、胸痛，医方对治疗肠梗阻过程中患者突发的胸闷、胸痛等症状及胸部CT提示右侧液气胸重视不足，未能进一步寻求发生液气胸的原因。此时全腹CT亦已显示右侧气胸，右侧肋膈角可见明显扩张肠管，并有液平存在，应能诊断膈疝，但医方未能及时诊断。根据患者的症状、影像学检查，结合该患者有射频消融术的手术史，体温升高提示感染，综合上述情况，医方鉴别诊断不够，未能引起足够重视，明确液气胸、肠梗阻的原因，延误了膈疝的诊断、治疗。（3）因果关系分析：医方存在的上述过错，延误了膈疝的诊断，致未能及时采取相应的手术措施，延误至12月28日病情发展至胸腔引流管内见粪样物引出才考虑膈疝嵌顿致肠瘘可能而行手术。故医方医疗行为中存在的过错与患者病情加重，发生右侧大量液气胸、右肺膨胀不全、左胸腔积液伴左下肺部分不张、纵隔气肿、横结肠嵌顿、坏死、穿孔及继发胸腔重度感染之间有一定的因果关系。3、根据现有资料，患者目前存在部分肠管切除缺失长19cm，右肺膜有增厚、粘连，轻度影响肺脏功能，膈疝已修复，参照《医疗事故分析标准（试行）》，患者的伤残等级为九级。综上分析，两家医疗机构的医疗行为均存在过错，患者的膈疝的发生系迟发性膈肌损伤所致，系原发肝癌射频消融治疗的迟发并发症，省人民医院医疗行为中存在的过错与膈疝的发生有一定的因果关系，而第一医院医疗行为中存在的过错致延误膈疝的诊断及治疗。综合分析，两家医疗机构医疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间存在一定的因果关系，鉴于该患者病情需行射频消融术，而膈肌损伤系射频消融术可能发生的并发症，术前已行告知义务征得家属同意，且患者系迟发性膈肌损伤，入住第一医院初膈疝症状及影像学表现均不典型，故两家医疗机构承担主要因素，其中省人民医院承担轻微责任，第一医院承担主要责任。最终结论：参照《医疗事故分析标准（试行）》，患者的伤残等级为九级。两家医疗机构医疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有因果关系，其原因力为主要因素（省人民医院承担轻微责任，第一医院承担主要责任）。另查明，2012年12月10日，原告因“侧胸壁脓肿8天，破溃4天”入住第一医院，对症治疗后于2012年12月14日出院。2015年2月2日，原告因“咳嗽咳痰一月，加重一周”入住第一医院，对症治疗后于2015年2月10日出院，住院期间行肺功能检测，用药前后均有限制型通气功能障碍（重），残总比增高，弥散功能降低，气道阻力正常。支气管舒张试验阴性。动态振动肺功能检测：呼吸曲线低平，两肺图像变化缓慢，提示两肺小气道阻塞存在。出院诊断：肺部感染，慢性脓胸，肝脏肿块射频消融术后，肠道局部切除术后，膈肌修补术后，胸腔纤维剥离术后。2015年8月6日，原告因咳嗽一周，咳黄痰，无流涕，无发热，有“脓胸”史，有膈疝手术史前往第一医院门诊治疗。查体：神清，两肺呼吸音清，右侧呼吸音稍低，HR80/次分，律齐。诊断：肺部感染。2017年2月27日，原告因右胸壁瘘道长期不愈合2年余，现无发热，感胸痛前往南京市胸科医院门诊治疗，查体见右胸壁瘘道，无红肿，胸部CT示右胸壁见低密度影。本案审理中，经原告申请，原、被告协商一致，本院委托苏州大学司法鉴定中心对原告的误工期、营养期、护理期进行鉴定。该所于2019年4月19日作出苏大司鉴中心【2019】临鉴字第947号鉴定意见书。分析说明认为：被鉴定人2011年4月行肝脏肿块射频消融术后，出现膈肌缺损，腹腔脏器疝入胸腔，后又行多次胸、腹腔手术治疗，后又出现侧胸壁脓肿等，治疗经过复杂，治疗时间长，对患者危害大。鉴定意见为：被鉴定人医疗损害发生后，建议其营养期、护理期、误工期掌握在2011年4月至2015年2月（最后一次住院治疗）较为合适。以上事实，有当事人陈述、病历、出院记录、住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原、被告双方争议的焦点是两被告的诊疗行为是否存在过错及与原告的损害后果有无因果关系。针对此问题，本院根据原告的申请，先后委托南京医学会、江苏省医学会进行了司法鉴定，鉴定结论客观明确，鉴定人员具有鉴定资质，鉴定程序合法，故本院对上述鉴定意见中关于两被告存在诊疗过错的结论予以采信。关于两被告的过错与原告损害后果的原因力分析，首先，省人民医院在射频消融术中未对膈肌采取保护措施，可能对局部膈肌造成热损伤，致使膈肌局部形成薄弱环节，后逐步形成穿孔进而发生膈疝，故省人民医院的上述过错与原告的损害后果之间存在因果关系。其次，第一医院在已有膈疝的影像学提示的情形下，未对胸部的征象作进一步检查，导致未能及时发现膈疝；在保守治疗肠梗阻过程中对原告突然出现的胸闷、胸痛症状及胸部CT检查提示右侧液气胸重视不足，鉴别诊断措施不力，进一步延误诊治，导致原告病情加重，发生右侧大量液气胸、右肺膨胀不全、左胸腔积液伴左下肺部分不张、纵隔气肿、横结肠嵌顿、坏死、穿孔及继发胸腔重度感染，故第一医院的上述过错与原告的损害后果之间亦存在因果关系。再次，原告病情确需行射频消融术，而膈肌损伤系射频消融术可能发生的并发症，省人民医院在术前已履行告知义务征得家属同意；原告系迟发性膈肌损伤，原告入住第一医院时膈疝症状及影像学表现均不典型。综上，本院酌定，第一医院对于原告的损害后果承担55%的赔偿责任，省人民医院对于原告的损害后果承担15%的赔偿责任。关于原告的伤残等级，省、市医学会均认定原告的伤残等级为九级，故本院予以确认。关于原告的误工、营养及护理期限，本院认为，根据法律规定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。本案中，综合苏州大学司法鉴定中心的鉴定结论、原告的定残时间，考虑原告的病情、治疗转归及后续治疗、康复情况，本院酌情确认：原告的误工期计算至2014年6月23日江苏省医学会作出医疗损害鉴定结论之日；护理期及营养期均计算至2015年2月10日（最后一次住院治疗）。关于原告的各项损失，本院认定如下：1、医疗费。原告主张230526.94元，提供出院记录、医疗费票据、南京汽车集团有限公司汽车工程研究院证明等作为证据予以证明。本院认为，首先，原告提交了医疗费票据原件15张，扣除医保统筹部分后原告主张为3561.01元，被告无异议，本院予以确认；其次，原告提交了医疗费发票复印件5张，原、被告确认该部分票据扣除医保统筹部分后的金额总计为41765.06元，根据原告提交的单位证明，能够认定该部分医疗费未经过二次报销，故本院对此金额亦酌请予以确认。综上，原告的医疗费损失金额总计为45326.07元。2、住院伙食补助费。原告主张20600元【100元/天×（185+9+4+8）天】。本院认为，结合原告的住院天数，本院酌情支持6180元【30元/天×206天】。3、营养费。原告主张57696.42元（29462元/年÷12个月×47个月×50%）。本院认为，根据原告的病情、年龄及本地平均生活水平，本院酌定营养费为27720元（20元/天×1386天）。4、护理费。原告主张214350元（150元/天×1429天×1人），未提交护理费损失的书面证据。本院认为，考虑原告实际损失，本院酌定原告的护理费损失为：住院期间80元/天×206天+出院以后60元/天×（1386天-206天）=87280元。5、误工费。原告主张309577.25元（2017年江苏省在岗职工行业平均标准79041元/年÷12个月×47个月），提交南京汽车集团有限公司汽车工程研究院出具的收入证明及原告2012年8、9月工资单等作为证据。本院认为，原告并未就其主张的误工损失充分举证证明，综合考虑原告实际损失、所举证据及被告的抗辩意见，原告主张的误工费标准并无明显不当，本院酌情予以支持，扣除原告实际应已发放的病假工资，原告的误工费损失为：79041元÷365天×1154天-1890元×80%÷30天×1154天=191737.9元。6、被抚养人生活费。原告主张其父母的被抚养人生活费117848元（29462×20年×20%）及其儿子的被抚养人生活费44193元（29462×15×20%÷2人），合计162041元，提交望江县公安局长岭派出所户籍证明、望江县长岭镇太白村村民委员会证明、户口簿等作为证据予以证明。本院认为，考虑原告的伤残等级、司法鉴定意见、抚养人人数、被抚养人年龄，确认如下，原告父母的被抚养人生活费为：（父亲29462×18年×20%+母亲29462×19年×20%）÷2人=109009.4元；儿子的被抚养人生活费为：（29462×13年×20%）÷2人=38300.6元，以上合计147310元。7、伤残赔偿金。原告主张188800元（47200元×20年×20%）。本院认为，根据原告的伤残等级、户籍及年龄，原告的该项主张并无不当，本院予以支持。8、精神损害抚慰金。原告主张60000元。本院认为，根据原告的损害后果及本地平均生活水平，本院酌情支持10000元。9、住宿费。原告主张11700元，提交租房合同等作为证据。本院认为，原告并未充分举证证明该费用产生的必要性及合理性，被告亦不认可，故本院对原告该项诉请不予支持。10、交通费。原告主张2000元，未提交书面证据。本院认为，考虑原告实际损失，本院酌情支持1500元。11、鉴定费。原告主张7260元，被告不持异议，本院予以确认。以上1-10项原告损失合计705853.97元（医疗费45326.07元+住院伙食补助费6180元+营养费27720元+护理费87280元+误工费191737.9元+被抚养人生活费147310元+残疾赔偿金188800元+精神损害抚慰金10000元+交通费1500元），由被告第一医院承担388219.7元（705853.97元×55%）的赔偿责任，由被告省人民医院承担105878.1元（705853.97元×15%）的赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告虞某某各项损失共计388219.7元；二、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告虞某某各项损失共计105878.1元；三、驳回原告虞某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1547元，鉴定费7260元，合计8807元，由原告虞某某负担2642.1元，被告南京市第一医院负担4843.9元，被告江苏省人民医院负担1321元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  陈 歆人民陪审员  陈秋芬人民陪审员  王艳陵二〇一九年八月三十日见习书记员  石 莹