云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云09民终426号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司。住所地：云南省临沧市耿马傣族佤族自治县耿马镇公园路**。负责人：李成东，该公司经理。委托诉讼代理人：杨艳祥，该公司员工。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：曹安琴，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。被上诉人（原审原告）：钟某，男，2003年10月6日生，拉祜族，耿马自治县人，住云南省临沧市耿马傣族佤族自治县。法定代理人：钟付棚，男，1978年10月15日生，拉祜族，耿马自治县人，住云南省临沧市耿马傣族佤族自治县。法定代理人：李会珍，女，1981年10月28日生，拉祜族，耿马自治县人，住云南省临沧市耿马傣族佤族自治县。委托诉讼代理人：魏学军，云南省耿马傣族佤族自治县贺派乡法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司（以下简称人寿保险耿马公司）与被上诉人钟某人身保险合同纠纷一案，人寿保险耿马公司不服云南省耿马傣族佤族自治县人民法院（2019）云0926民初287号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月15日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险耿马公司的委托诉讼代理人杨艳祥、曹安琴，被上诉人钟某的法定代理人李会珍及委托诉讼代理人魏学军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险耿马公司上诉请求：一、撤销（2019）云0926民初287号判决，依法驳回被上诉人一审的全部诉讼请求；二、判令被上诉人承担一审、二审的全部诉讼费用。事实及理由：首先，国寿学生儿童定期寿险是学生平安险，具有集中性、大批量等特点，上诉人对此种类型保险的宣传及告知是釆取在宣传地点粘贴保险条款，并对责任免除条款以黑体加粗的形式加以强调，提醒投保人阅读的方式进行告知，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”。本案保险事故因被上诉人无证驾驶导致，这是《中华人民共和国道路交通安全法》明确禁止的行为，对于该种责任免除情形，上诉人尽到提示义务即可。基于学生平安险的客观特殊性，上诉人己尽到合理的提示义务，原审法院未予认定，属认定事实错误。其次，《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险(2013）利益条款》第四条，明确约定了保险责任的承担方式，该附加险险种是伤残意外险，按照伤残等级区分各等级的责任承担方式是公平合理的，这也是中国保险行业协会及中国法医学会联合发布《人身保险伤残判定标准》的目的所在，按照伤残等级区分各等级的责任承担方式属于行业中的惯例，并不是减轻保险人责任的情形，因此该条款并非属于责任限制条款，而是保险合同的组成部分。再者，从被上诉人提交的《云南现代司法鉴定所司法鉴定意见书》可知，被上诉人的伤残等级也是依据《人身保险伤残判定标准》作出，这与《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013）利益条款》中所附的评定标准是一致的，被上诉人认可并采用该标准，却采用人身损害赔偿的计算方式，显然自相矛盾。因此，应当按照合同约定计算上诉人承担保险责任的金额，即保险金额30000元乘以被保险人伤残等级对应的赔付比例10%，即3000元进行赔付。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险也是如此，应当在扣除学生基本医疗保险、其他途径己获得的补偿、合同约定的免赔额后，乘以80%确定赔付金额。因此，原审法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，认为上诉人在保险合同中保险责任的承担方式属于免除保险人责任的条款，属于适用法律错误，应当予以纠正。综上，为维护自身的合法权益不受损害，上诉人依法提出上诉，请求人民法院撤销原判决，依法公正判决。钟某辩称：一、根据最高人民法院研究室关于对《中华人民共和国保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除应在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。该条款是保护保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第二款规定，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，被上诉人就投保的学生准用收款收据及电子凭证上，并未查阅到相关的义务能让投保人注意的免责条款。二、依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险人对其履行了说明义务负举证责任，上诉人没有相关证据证明送达了保险免责条款的告知文书，上诉人应该按照合同履行支付保险金义务。综上，上诉人的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人，维持原判。钟某向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告学生平安意外伤害保险项下各项损失中的36592.07元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定的法律事实:2017年9月1日，学校开学，被告的工作人员来到原告所在学校即允捧中学，宣传其公司的保险，原告的母亲李会珍当即向被告为原告购买了一份保险，被告的工作人员也向原告出具了一份当日的《学生、儿童保险专用收款收据》，该收据载明交款人为原告父亲钟付棚，金额为80元，并盖有“中国人寿保险股份有限公司云南省分公司”的章。原告钟某在学生中购买保险的序号为137号。原告购买的这份保险期限自2017年8月30日零时起至2018年8月29日二十四时止。投保险种（主险）为国寿学生儿童定期寿险（A款），保险责任为意外身故、疾病身故，保险金额为30000元。附加险有三种，一种为国寿附加学生、儿童残疾和烧伤意外伤害保险（2013版），保险责任为伤残、烧伤意外，保险金额为30000元；第二种为国寿附加学生、儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险责任为意外医疗费用，保险金额为12000元；第三种为国寿附加学生、儿童疾病住院费用补偿医疗保险，保险责任为疾病住院医疗费用补偿，保险金额为12000元。2017年11月25日，原告钟某驾驶云Ｓ×××**号普通二轮摩托车（载徐改良、钟付云，该车辆所有人为李会珍）沿耿马镇南木弄公路由羊耿公路方向往南木弄村方向行驶，19时30许，当行驶至南木弄公路K0+200M处时，钟某所驾车辆与石贵良停放于路边的云09337**号大中型拖拉机发生碰撞，造成钟某、徐改良、钟付云受伤及云Ｓ×××**号普通二轮摩托车受损的道路交通事故。该事故经耿马县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定，钟某承担该事故的主要责任，石贵良承担该事故的次要责任，徐改良、钟付云不承担该事故责任。后原告向本院起诉，要求石贵良及其车辆投保的保险公司向其支付受伤后所产生的各项损失。经本院主持调解，双方达成调解协议，本院于2018年12月15日做出（2018）云0926民初1088号民事调解书，由石贵良车辆的保险公司赔偿原告各项费用54469元；石贵良赔付给钟某医疗费、住院伙食费、护理费、残疾赔偿金等各项费用7000元。同时，该份调解书载明原告钟某被送往耿马县人民医院进行救治并住院3天，产生医疗费3773.82元；后又转院至临沧市人民医院治疗并住院6天，产生医疗费3195.85元。原告伤残经鉴定达到九级伤残，该案的庭审笔录载明在交强险医疗项下原告的医疗费赔偿数额为377.60元。一审法院经审理认为，依法成立的合同具有法律约束，合同各方应全面履行合同约定的义务。本案中，原告在被告处购买了团体人身意外伤害保险。在合同约定的保险期间内，被保险人钟某发生交通事故受伤。被告认为钟某无证驾驶及超载属于保险公司责任免除的范围，无需就本次事故对原告承担保险责任。但未能举证证明其在投保时就保险条款的免责条款已经尽到提示说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该保险条款不产生法律效力。对于被告辩解即便原告属于应该赔偿的情形，附加险合同约定的保险金额为30000元，原告的伤残等级为十级，也只应赔偿3000元；以及原告是否参加学生基本医疗保险的情况尚未可知，应扣除原告已获得赔付部分医疗费用后再乘以赔付比例，赔付比例为80%。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定，被告的上述辩解，缩小了保险事故发生后保险人的义务范围，属于免责条款，被告应当对投保人尽到明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确的说明义务负举证责任。”之规定，被告并未有证据证明对原告送达了《国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款》及《国寿附加学生儿童伤残意外保险（2013版）利益条款》等，也未能提供证据证明按照法律规定对投保人做出了明确的告知说明义务，在庭审中被告也认可只给了原告一份购买保险的收款收据，其他保险合同的相关材料均未给过原告；且对于原告是否参加学生基本医疗保险属另一法律关系，赔付与否与被告没有关联性，原告在诉请时已将机动车交通事故责任纠纷中保险公司理赔的医疗费做了扣减，故对被告辩解不予采纳。根据保险条款的规定，被保险人因意外伤害致残，保险人应承担保险责任。原告经鉴定达到十级伤残，结合双方达成的保险合同，被告应在国寿附加学生、儿童残疾和烧伤意外伤害保险（2013版）险种下支付原告30000元；以及在国寿附加学生、儿童残意外伤害费用补偿医疗保险（A款）险种下支付原告12000元，扣减原告另案中即机动车交通事故责任纠纷中已获得赔偿的医疗费377.6元，剩余医疗费用6592.07元应由被告承担，故被告应支付原告的保险金为36592.07元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司于本判决生效之日起十日内支付原告钟某保险金36592.07元。案件受理费715元，由被告中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司元负担。二审诉讼过程中，各方当事人均未提交新证据。当事人双方对钟某构成十级伤残均无异议。本院查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。归纳双方当事人的诉辨主张，本案二审争议焦点为：人寿保险耿马公司是否已对其提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，已经尽到提示说明义务，应如何承担保险责任。本院认为，案涉保险系人寿保险耿马公司通过向耿马允捧中学宣传动员，钟某法定代理人李会珍、钟付棚向人寿保险耿马公司交纳保险费用，该保险公司向钟付棚出具了保险费收据，并以耿马允捧中学为投保人，耿马允捧中学学生钟某等314人为被保险人，签发了国寿学生儿童电子保险凭证，保险凭证载明了四个险种，均采用人寿保险耿马公司提供的格式条款订立的保险合同，钟某与人寿保险耿马公司建立了保险合同关系，保险人人寿保险耿马公司应按保险合同约定向被保险人钟某承担保险责任。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”；第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；第三十一条规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确的说明义务负举证责任”。本案中，被保险人主张其仅收到保险公司向钟付棚出具的保险费收据，未收到保险条款等其他材料；根据上述法律及司法解释的规定，保险人人寿保险耿马公司作为保险合同格式条款的提供人，有义务举证证明其已将案涉保险条款及保险条款载明的相关附件等预先拟定并在订立合同时未与对方协商的格式条款,作为合同附件向投保人、被保险人进行了送达，并已对上述格式条款内容向投保人、被保险人履行了说明义务，上述有关格式条款是确定当事人之间权利义务及免除保险人责任的主要条款，而人寿保险耿马公司未能举证证明其已履行上述送达及说明义务，应承担举证不能的不利后果，故，案涉保险合同中关于免除保险人责任的约定不发生法律效力，钟某在保险合同约定期间发生意外伤害，且当事人双方对钟某构成十级伤残并无异议，因此，人寿保险耿马公司应按保险合同约定向被保险人钟某承担伤残保险金的支付责任。人寿保险耿马公司以钟某无证驾驶及超载造成的交通事故，属于保险合同责任免除条款中约定的责任免除事由，不应承担保险责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。人寿保险耿马公司签发的保险凭证及国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（2013版）利益条款均未载明被保险人构成伤残后，保险人对如何计算并承担保险金未作明确约定，故应按国寿学生儿童电子保险凭证载明的内容，按照通常理解，作出有利于被保险人的解释，本案被保险人钟某伤残程度为十级，依法计算的残疾赔偿金数额已超过保险单载明的伤残保险责任保险金额30000元，故一审法院确认人寿保险耿马公司向钟某支付伤残保险金30000元，支付意外医疗费用补偿6592.07元，符合本案事实及法律规定。人寿保险耿马公司主张按《人身保险伤残评定标准》（行业标准）对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的上诉理由没有事实及法律依据不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人人寿保险耿马公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费715元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  段晓玲审判员  李 明审判员  赵艳洁二〇一九年八月二十二日书记员  梁 蓉