黑龙江省大庆高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0691民初1144号原告张佩忠，男，1969年1月11日出生，汉族，个体，住黑龙江省大庆市让胡路区。委托诉讼代理人李跃明，黑龙江彤阳律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司大庆市分公司，统一社会信用代码9123060012931780XW,住所地黑龙江省大庆市高新区科新街**。负责人王丽晶，该公司经理。委托诉讼代理人刘煜，黑龙江百湖律师事务所律师。原告张佩忠与被告中国人民财产保险股份有限公司大庆市分公司（以下简称：人保公司）健康保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。在庭审中，原告张佩忠委托代理人李跃明、被告中国人民财产保险股份有限公司大庆市分公司委托代理人刘煜到庭参加诉讼。原告张佩忠诉称：2018年5月15日原告在被告处购买“人人健康”百万医疗保险一份,交纳保费860元,被告出具保单号为PWEK201823060500E0002保险单一份,其中保障内容为《中高端医疗保险条款》一半医疗费用补偿,每人保险金额1000,000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000,000.00元,等待期30日,给付比例100.00%，免赔额10，000.00元。2018年7月30日至8月5日原告因不稳定性心绞痛在哈尔滨市医科大学附属第五医院治疗,共计花费6681.73元,统筹支付为4644.73元,自付金额为2237元。2018年8月8日至2018年8月15日原告因不稳定性心绞痛在中国人民解放军医院住院治疗,共计花费医疗费用为55854.87元,总报销金额为27052.68元,自付金额为28802.19元。两次住院共计自付金额为31139.19元,按被告提供的保单去掉免赔额10000元,被告应赔付保险费为21139.19元。原告向被告主张赔付保险费用时,被告拒不赔付,故诉至贵院请求按保险单约定判令被告赔付保险费21139.19元。诉讼请求：判令被告按其出具的保险单的保障内容赔付保险费21139.19元。被告人保公司答辩称：1.原告张佩忠在我公司投保了“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2018年5月16日零时起至2019年5月15日二十四时止；保障内容为一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元。2.根据《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》2.2责任免除，2.2.1第五款“在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病”，保险公司不负责赔偿。3.根据条款8.27既往症指在本保险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：1、本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。4.原告投保前在2017年龙南医院的CT报告单中已经被确诊患有“冠状动脉管腔狭窄”，本次原告主张住院所患1、冠状动脉粥样硬化、不稳定性心绞痛，2、高血压均属于关联疾病。综上原告因既往病症住院治疗不属于保险责任，我公司不予赔偿。5.诉讼费我公司不承担。在庭审中，原告张佩忠就其主张向法院提交如下证据：1.保险单一份（出示原件提交复印件），欲证明：原告在被告处办理了“人人安康百万医疗保险”，交纳了860元保费，保单内容明确约定：一般医疗费用补偿一百万，恶意肿瘤医疗费用一百万，等待期是30日，给付比例是100%，免赔额是1万元，可以证明投保的事实，交纳保费的情况以及本保险的保障内容。经质证，被告对该证据的真实性和证明问题均无异议。本院对该证据的真实性予以确认。2.住院决算票据二份、大庆市职工医疗保险报销单一份（提交原件），欲证明：哈尔滨医疗大学附属第五医院票据金额是6881.73元，中国人民解放军总医院结算票据金额是55854.87元，证实在投保后的保险期内，原告发生了保单内容所陈述的疾病，被告就应当按照保单的内容进行保险赔付。经质证，被告对该证据的真实性无异议，但其提供的大庆市职工医疗保险报销单中仅能看出是在解放军总医院的自费金额，并没有体现在哈医大自费金额。并且原告是因为既往病症住院治疗，根据保险条款，我公司不负责赔偿。因被告对该份证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认。3.中国人民保险“人人安康”的宣传单一份，欲证明：被告的保险销售人员持这份宣传单向原告进行保险销售，原告也正是基于本产品介绍保险方案内容的认可，近而进行投保。经质证，被告对该证据的真实性和证明问题均无异议。本院对该证据的真实性予以确认。在庭审中，被告人保公司举证如下：1.《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》一份，欲证明：根据条款2.2责任免除，2.2.1第五款“在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病”保险公司不负责赔偿。经质证，原告对该证据的真实性有异议，原告从没有收到被告出具的保险合同，也没有与被告签订保险合同，被告只是给原告出具了“人人安康百万医疗保险”保险单一份。2.大庆市龙南医院出具的CT检查报告单复印件一份、哈尔滨医科大学附属第五医院住院病历一份（包括出院证、出院诊断），欲证明：原告张佩忠在2017年7月14日，经龙南医院确诊为冠状动脉管腔狭窄，并且于2018年7月30日在哈医大附属五医院因该既往症导致冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性心绞痛、高血压等疾病入院治疗，根据保险条款不属于保险责任，我公司不予赔偿。经质证，原告对该证据的真实性无异议，CT检查报告单只是报告单并不是诊断，被告保险的销售人员从来没有向原告告知过免赔条款，只是提供了广告宣传页和本次出庭原告提供的保单。根据原告、被告当庭陈述及所举证据，认定本案事实如下：2018年5月15日原告张佩忠通过广告单知晓被告人保公司微信平台“人人健康”百万医疗保险，通过被告保险销售员购买一份该保险,微信付款交纳保费860元,被告出具保单号为PWEK201823060500E0002保险单一份,其中保障内容为《中高端医疗保险条款》一半医疗费用补偿,每人保险金额1000000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元,等待期30日,给付比例100%，免赔额10000元。2018年7月30日至8月5日，原告因不稳定性心绞痛在哈尔滨市医科大学附属第五医院治疗,共计花费6681.73元,其中现金自付2237元。2018年8月8日至2018年8月15日，原告因不稳定性心绞痛在中国人民解放军医院住院治疗,共计花费医疗费用为55854.87元，其中现金自付28802.19元。以上两次住院现金自付金额总计31139.19元。另查明，原告张佩忠在2017年7月14日，经龙南医院确诊为冠状动脉管腔狭窄。本院认为，原、被告订立的《人人安康百万医疗保险》电子保单成立、有效，该合同是以被保险人的患病为保险标的，当被保险人遭受疾病住院时即发生保险事故，应由保险人向被保险人或受益人给付住院医疗费用补偿保险金，故本案案由应定为健康保险合同纠纷。订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，但对于告知书询问范围及内容被告人保公司负有举证责任。本案被告人保公司未能出示原告填写的电子健康告知书，并且双方的保险合同虽然是通过微信平台订立的，但原告是通过被告保险销售员介绍购买的该保险，被告不能提供该健康告知书，故首先不能证明原告对其既往症有隐瞒，其次不能证明被告已按照正常投保流程向原告进行健康询问，因此无法证明被告人保公司已经按照原告提供的健康告知书提示原告的既往症属于免于赔偿范围。因此本院认为，被告人保公司应承担给付原告保险金的责任。原告两次住院现金自付总计31139.19元根据保险合同约定免赔额为10000元,被告应赔付原告21139.19元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第五条、第六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司大庆市分公司于本判决生效后十日内向原告张佩忠支付赔偿金21139.19元。案件受理费164元，由被告中国人民财产保险股份有限公司大庆市分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务的利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省大庆市中级人民法院。本判决生效后，义务人在规定的时限内不履行义务的，权利人可向本院申请执行。提出执行的期限，为本判决书规定的履行期限届满后次日起二年内。（本判决所涉币种均为人民币）审判员  王文娇二０一九年八月二十一日书记员  杨 雪附法律条文：《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。