河北省唐山市路北区人民法院民事判决书（2019）冀0203民初3200号原告：颜红福，男，1989年12月22日生，汉族，户籍地河北省唐山市滦县。委托代理人：孟祥明，河北冀华（唐山）律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地：唐山市路**金融中心****。负责人：杨连瑞，公司总经理。委托代理人：宋海龙，公司员工。委托代理人：徐广清，河北东明律师事务所律师。原告颜红福与被告中国平安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称平安保险唐山支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告颜红福的委托代理人孟祥明、被告平安保险唐山支公司的委托代理人宋海龙、徐广清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告颜红福向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告损失共计12560.24元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年5月23日，原告在被告处投保《平安平安福终身寿险》，保险合同编号为P240000010257133，被保险人为原告颜红福。2018年5月25日，原告向被告申请新增附加险业务，5月29日被告出具〈批注〉，原告在被告处新增附加险：1、《健享人生A》3份，每份每次限额3000元；2、《住院日额07》10份，每份每日10元。保险期间为2018年5月26日至2019年5月23日。2018年6月27日至2018年7月10日（以下简称：“第一次住院”），原告因“2型糖尿病、双眼白内障等”住院12天，期间原告花费6037.18元。2019年2月11日至2019年2月20日（以下简称：“第二次住院”），因“2型糖尿病、浅表性胃炎等”住院9天，期间，原告花费40386.84元。因原告在被告处投有上述附加险，根据合同约定，第一次住院，被告应当赔偿原告7237.18元（6037.18+10*10*12）；第二次住院被告应当赔偿原告9900元（9000+10*10*9）。但是，第一次住院被告仅赔付原告4576.94元，第二次住院被告拒绝给付保险金。现被告拒绝支付保险金共计为12560.24元。因双方协调未果，故诉至法院，望判决如所请。被告平安保险唐山支公司辩称，1、本案非常明显是原告已经发现自己患病又不能达到重级保险的赔付条件才新增了住院费用和住院日额附加险，该险的等待期刚过，原告就立即住院，然后申请赔付，我公司解除合同具有法律依据和事实依据，原告提出的理赔本应当拒绝赔偿，但考虑到原告的具体情况，对其进行了通融赔付，在通融赔付前我公司通过电话和书面通知，已经通知了原告，原告没有提出异议，本合同解除和通融赔付的理由为原告在投保时没有如实告知，隐瞒了住院检查的情况和已患病的情况，按照病历第一次申请理赔的住院确诊时间没有超过保单的等待期，其在非保单约定的合作医院治疗；2、双方保险合同已经解除，对原告2019年2月住院的费用不应赔偿，根据合同法若干问题解释二第二十四条，我公司2018年11月16日向其送达了理赔决定书，明确说明解除《健享人生A》及《住院日额07》的保险合同，但原告没有提出异议更未在接到通知后3个月内起诉，该合同已经解除，解除后的理赔要求我公司不应赔偿。本案经审理认定事实如下：2016年5月23日，原告颜红福在被告处投保《平安平安福终身寿险》，保险合同编号为P240000010257133，被保险人为原告颜红福，保险期间自2016年5月23日至终身。2018年5月25日，原告向被告申请新增附加险业务，2016年5月29日被告出具《批注》，原告在被告处新增附加险：1、《健享人生A》3份，每份每次限额3000元；2、《住院日额07》10份，每份每日10元。保险期间自2018年5月26日至2019年5月23日。其中《健享人生A》条款规定，“您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付保险金的责任。这30的时间称为等待期……被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金……因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任……（10）既往症”，其中既往症指被保险人在附加险合同生效之日前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状；《住院日额07》条款规定，“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次疾病住院日额保险金给付天数＝实际住院天数－3日……因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任……（10）既往症”。原告因“2型糖尿病、双眼白内障等”分别于2018年6月27日至6月30日在华北理工大学附属医院住院治疗3天，2018年7月1日至2018年7月10日在唐山市工人医院住院治疗9天，共计住院治疗12天，期间原告支出医疗费共计6037.18元。2018年11月16日，被告向原告作出理赔决定通知书，以原告在投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知为由，解除P240000010257133号保险单下《健享人生A》、《住院日额07》保险合同，并按《健享人生A》向原告通融赔付住院费用保险金人民币4576.94元，按《住院日额07》向原告通融赔付住院日额保险金人民币900元，合计赔付人民币5476.94元。原告因“2型糖尿病、浅表性胃炎等”自2019年2月11日至2019年2月20日在唐山市工人医院住院治疗9天，支出医疗费40386.84元。2019年3月19日，被告以原告本次就诊不符合保险金给付条件为由，作出歉难给付保险金的决定。原告提交《平安平安福保险单》、新增附加险《批注》、住院病历、住院收费票据三张、理赔决定通知书2份，原告与保险业务人员邢桂云的录音一份，主张被告从未把附加险保险单以及保险条款给过原告，也从未就保险条款的免责事项进行过解释说明，原告在投保时不存在既往病史，被告不具有保险合同的解除权，即便有合同解除权，也已经超过法定期限30日，解除权已依法消灭，故被告应按保险合同约定向其赔付损失12560.24元。被告提交原告新增附加险的人身保险投保提示书、健康告知书、签收确认书、保险条款2份、保险特别说明一份及定点医院列表一份、医疗费用理赔给付细目表、通话录音一份，主张被告对保险条款及原告应当如实告知健康情况对原告进行了提示，对条款尤其是免责条款及合同解除条款作了明确说明，原告签署了相关投保材料，如果委托他人代办，因委托人未转交新增附加险的保险条款引发的纠纷由签收人承担，原告隐瞒了患有内分泌系统疾病即糖尿病的疾病情况，被告向原告按保险合同约定条款进行通融赔付后，已向原告告知新增附加险终止，且原告表示同意，现原告主险合同已解除，不同意继续向原告赔付保险金。因原被告双方各持己见，故本案未能协议。本院认为，原被告在原主险《平安平安福终身寿险》基础上签订的附加险合同《健享人生A》、《住院日额07》依法成立，合法有效。原告颜红福在上述附加险的保险期间因住院所产生的医疗费用，被告平安保险唐山支公司应按合同约定进行理赔。原告颜红福提供的证据，因原告在2018年6月27日至2018年7月10日住院期间所支付的医疗费6037.18元，被告已按合同约定赔付保险金5476.94元，故对此主张，本院不予支持；原告在2019年2月11日至2019年2月20日住院期间所产生医疗费用，被告理应按照原告所投附加险的投保限额及份数向原告赔付保险金人民币9600[3000*3+（9-3）*10*10]元；原告主张被告未向其给付保险条款，亦未对保险条款的免责事项进行说明的主张，理据不足，本院不予支持。被告提出原告在投保时隐瞒了身患疾病的情况，故以此为由向原告解除《健享人生A》、《住院日额07》保险合同的主张，理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第七条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十五条、第十六条第一款、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告颜红福赔付保险金人民币9600元；二、驳回原告颜红福的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币114元，减半后收取计57元，由原告颜红福负担13元，被告中国平安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担44元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员 董振荣 二〇一九年八月二十九日书记员 王梦娜