重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝05民终3737号上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路**，统一社会信用代码12500000450405726W。法定代表人：许平，院长。委托诉讼代理人：厉红元，男，该医院职工。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王玉，女，汉族，住重庆市渝**。委托诉讼代理人：王进双，重庆尚亚律师事务所律师。上诉人重庆医科大学附属第一医院因与被上诉人王玉医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2018）渝0103民初6630号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人重庆医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人厉红元、陈启明，被上诉人王玉的委托诉讼代理人王进双到庭参加诉讼。本案现已审理终结。重庆医科大学附属第一医院上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人不承担赔偿责任。本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实错误，判决上诉人承担30%赔偿责任不当。1.上诉人诊断、治疗过程均严格按医疗常规相关规范处理，没有任何违规之处，患者2016年10月18日术后出现暂时性甲状旁腺功能低下，一般经过短至1-2月，长至1-2年多可恢复，教科书已公认此属此类手术并发症。术前已充分详细告知，并有患方签字同意为证。2.被上诉人在行碘131治疗时，其病历中并无有关甲状旁腺功能低下的任何症状、体征，且在2016年12月2日碘131治疗之前即2016年11月30日检查其甲状旁腺功能已恢复近于正常。3.被上诉人术后3天自动出院，且未按医嘱定期来院复查、随访，也未提供其碘131治疗后甲状旁腺功能低下的检查资料，更没有相关检查、治疗、用药信息，无证据证明其功能的现况。故本案情况仅是并发症不属医疗事故，且有治疗方法恢复。4.一审判决续医费没有法律依据。任何人生存期间不确定，一次性主张39年的续医费，对上诉人不公平。即使要主张，也应分段五年为一周期支付。被上诉人的伤残等级因系其自身疾病造成，与上诉人的诊疗行为无关，一审不该支持其残疾赔偿金。王玉辩称，一审判决依据的证据充分、查明的事实正确。上诉人的上诉理由与客观事实不符，理由不成立。请求驳回上诉，维持原判。一审判决支持以39年计算续医费的依据是现在平均寿命75.5岁减去被上诉现年龄所得，且相关计算标准按照鉴定机构的每月500元计算，实际上500元不够被上诉人进行治疗且该费用也是按照相关责任比例进行的计算。如果按照上诉人要求每5年主张一次，必定会造成不必要的诉累。一审的相关判决公平合理。王玉向一审法院起诉请求:判令被告赔偿原告后续医疗费71100元、误工费6603.48元、交通费180元、残疾赔偿金77263.2元、被扶养人生活费28371.12元、鉴定费3375元、住宿费1120元，上述费用共计188012.8元。2、精神损害抚慰金30000元。3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年10月16日，原告因“体检发现颈部包块2年”到被告处治疗，经诊断为“右侧甲状腺乳头状癌”，于2016年10月18日在全麻下进行“右侧甲状腺腺癌根治术：甲状腺全切加右（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）颈淋巴结清扫术（改良颈清扫），于2016年10月22日出院；同年11月29日再次入住被告医院，经行口服131碘治疗，于2016年12月5日出院。一审审理过程中，经原告申请，一审法院委托重庆法证司法鉴定所对被告对原告的医疗行为有无过错、因果关系及参与度进行鉴定；同时对原告的伤残等级、后续医疗费、误工时限进行鉴定。2018年11月6日，该所出具渝法正〔2018〕医过鉴字第64号鉴定意见书，其中分析说明：一、结合患者王玉既往体检病史，超声提示，穿刺涂片等，重庆医科大学附属第一医院对其右侧甲状腺癌诊断有依据；根据病检结果，右甲状腺微小乳头状癌气管前、右气管旁淋巴结见癌转移，BRAF基因突变检测报告：检测到BRAF基因（V600E)突变，可以判析右侧甲状腺腺癌根治术甲状腺全切加右（II、III、IV、VI)颈淋巴结清扫术（改良颈清扫）符合医疗原则，术前亦行相关风险告知，尽到了注意预见义务。二、无证据显示患方王玉甲状腺全切加右颈淋巴结清扫术前存在甲状旁腺功能异常；2016年10月手术后至今1+年佘，结合先后诊疗记录、门诊随访记录、试验室检查、患方自述症状，鉴定时查钙1.74mmol/U(参考值2.12-2.92)甲状旁腺激素（全段）0.23pg/ml↓(参考值6.50-36.80)等，该甲状旁腺功能低下发生在手术后，应视为手术后永久性甲状旁腺功能减退，故患方所述后果予以确认。三、甲状旁腺常见于甲状腺筋膜鞘和纤维囊之间，数目2-8不等，通常是上下两对；在胚胎期甲状旁腺始基下降异常即可异位于胸腺内、甲状腺内、颈动脉鞘结缔组织中、食管后、前纵隔、气管旁等处；活体时存浅黄色，形态大小存在有较大差异，有时不易与淋巴结、脂肪块区别；其支配血管亦相当细小；近年，甲状腺乳头状癌发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺微小乳头状癌(PTMC)所占比重逐渐上升，其诊治热点与争议日益凸显,在甲状腺癌甲状腺全切合并中央组淋巴结清扫术后发生甲状旁腺功能低下为常见并发症，有医疗文献记载表明，可高达30%-50%,其中永久性甲状旁腺功能低下可高达30%,即使有经验的外科医生、精细化被膜操作甲状腺原位保留技术、甚至智能机器人技术都难以完全避免；正如手术同意书告知一样，这是可以预见但难以避免的医疗风险,虽然患方因甲状旁腺功能低下较大程度降低生活质量，但由于甲状旁腺自身特点，如体积等诸多情况，在有创治疗过程中，术后发生其功能低下这是目前医学无奈，倾向性认为手术并发症风险为并发症主要因素。不能排除重庆医科大学附属第一医院在对患方王玉诊治过程中存在医疗缺陷，本着民事息诉的原则，以该缺陷系导致患方所述后果的次要原因认定为宜（建议介入度参考值为30%)。1、据现有的证据，术后病检未查见甲状旁腺组织，无明确证据证实甲状旁腺的误切。2、“紧贴甲状腺真被膜分离结扎上位旁腺上方的小血管，仔细将旁腺及其血供分离并纳入上方纤维脂肪组织中；仔细分离保留下位旁腺及其血供”操作熟练，无证据显示左侧淋巴结清扫，门诊随访，甲状旁腺激素微小，若术中至少保留一枚甲状旁腺功能，从时间过程中，难以形成目前上述后果；故推测可能存在医疗缺陷，难以用完美操作解释。3、癌症恶性肿瘤医疗服务的宗旨视患者为最大受益者，尽可能延长患者生命及肿瘤不复发，在目前医疗条件下有创治疗的过程中，即使牺牲局部的利益如甲状旁腺的损伤，也不能视为这种医疗技术上的缺陷为损害后果的主要原因。4、手术治疗再次入院时肿瘤标志物；癌抗原12541.24KH/LT,甲状腺显像：甲癌术后，残佘甲状腺组织显影，有1131治疗指征，对甲状旁腺及血供的损伤仍存在不确切因素，故酌情以30%认定为宜…。鉴定意见：1、不能排除重庆医科大学附属第一医院在对患方王玉诊治过程中存在医疗缺陷，以该缺陷系导致患方所述后果的次要原因认定为宜。2、王玉目前中度甲状旁腺功能损害的伤残等级属七级。3、王玉后续医疗费约为人民币500元/月。4、王玉误工期限综合评定以出院后120日认定为宜。本次鉴定产生鉴定费11250元。一审另查明，原告被扶养人有其子龚某；其母亲倪某现每月有社保收入685元，倪某共育有包括原告在内两名子女。上述事实,有住院病案、出院证、司法鉴定意见书及票据、常住人口登记卡等书证，以及当事人的陈述载卷，并经当庭质证，足以认定。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述法律规定，被告对原告实施的医疗行为是否存在过错、该行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及原告自身疾病的参与度，系被告是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。本案中，司法鉴定意见书已明确分析说明，原告的损害后果即甲状旁腺功能低下发生在手术后，应视为手术后永久性甲状旁腺功能减退，不能排除重庆医科大学附属第一医院在对患方王玉诊治过程中存在医疗缺陷，以该缺陷系导致患方所述后果的次要原因认定为宜。该司法鉴定意见系具有鉴定资质的司法鉴定机构作出，依据充分、鉴定程序合法、分析客观，故予以采信。综合本案案情及被告医疗行为导致产生损害后果的作用力、原因力，确认被告应对原告的损失承担30%的民事赔偿责任，其余70%的损失由原告自行负担。关于原告的各项损失费用，应依法予以计算：其中后续医疗费，根据鉴定意见，原告可行定期补钙、门诊随访等治疗，每月所需费用约为每月500元，原告主张39年计算为234000元；原告系有固定收入者，其未能提供实际减少收入的证据，故误工费不予支持；交通费酌情支持500元；根据原告伤残等级，残疾赔偿金计算为257544元；、关于被扶养人生活费，其中龚某的被扶养人生活费计算为36414.4元、倪某的被扶养人生活费计算为58156元；鉴定费11250元系实际产生的费用，予以确认；原告主张的住宿费缺乏依据，不予支持。上述费用，共计597864.4元，由被告赔偿其中的30%计179359.32元。关于原告主张的精神损害抚慰金，综合本案案情、原告的伤残等级及当事人在事故中的过错程度、侵权的行为方式等因素，原告主张的精神损害抚慰金确认为3000元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决：“一、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王玉179359.32元，二、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王玉精神损害抚慰金3000元；三、驳回原告王玉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案案件受理费2348元（系减半收取），原告王玉负担345元，被告重庆医科大学附属第一医院负担2003元。”本院二审审理期间，当事人未提交新的证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，针对重庆医科大学附属第一医院对王玉医疗行为是否存在过错及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系问题，一审法院委托重庆法证司法鉴定所进行了鉴定。鉴定意见分析说明载明：“术后病检未查见甲状旁腺组织”，“应视为手术后永久性甲状旁腺功能减退”。“甲状腺癌甲状腺全切合并中央组淋巴结清扫术后发生甲状旁腺功能低下为常见并发症”，“若术中至少保留一枚甲状旁腺功能”，则“难以形成目前上述后果”。“故推测可能存在医疗缺陷，难以用完美操作解释。”根据前述鉴定意见，虽然在实施手术中不造成甲状旁腺损伤确有难度，可能术后并发甲状旁腺功能低下，但如完美操作，至少保留一枚甲状旁腺功能较为可能。而重庆医科大学附属第一医院作为全国知名医院，行“甲状腺癌甲状腺全切合并中央组淋巴结清扫术”应为常见，具备“完美操作”的技术实力，故本院采纳司法鉴定意见，确认重庆医科大学附属第一医院在对患方王玉诊治过程中存在医疗缺陷。重庆医科大学附属第一医院认为其不存在医疗缺陷，但无充分证据推翻司法鉴定意见的分析认定，故本院对该上诉意见不予采纳。关于重庆医科大学附属第一医院补充上诉的后续医疗费计算年限问题。虽然审判实践中参照残疾赔偿金的计算方法主张20年后续医疗费为常见，但根据平均寿命确定后续医疗费亦符合法律规定。从王玉的年龄和病情看，一审主张39年的后续医疗费符合法律规定，亦合情合理，本院予以维持。综上，重庆医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，不予支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4006元，由上诉人重庆医科大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 倪洪杰审 判 员 周海燕审 判 员 秦 敏二〇一九年八月六日法官助理 宋 扬书 记 员 黄献丽