安徽省六安市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)皖15民终1812号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安市人民路徽商国贸中心****楼，统一社会信用代码91341500796414582F（1-1）。负责人：胡胜，该公司总经理。委托诉讼代理人：张蓉，女，该公司员工。委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：乔某3，女，1998年10月19日出生，汉族，住安徽省霍邱县。被上诉人（原审原告）：张群，女，1976年9月20日出生，汉族，住安徽省霍邱县。法定代理人：乔某3，系张群之女。被上诉人（原审原告）：乔某1，女，2004年5月8日出生，汉族，住安徽省霍邱县。法定代理人：乔某3，女，系乔某1之姐。被上诉人（原审原告）：乔某2，男，2014年7月17日生，汉族，安徽省六安市霍邱县，（未到）法定代理人：乔某3，系乔某2之姐。以上四被上诉人共同的委托诉讼代理人：田永，安徽田永律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称太平洋人寿保险六安支公司）因与被上诉人乔某3、张群、乔某1、乔某2健康保险合同纠纷一案，不服安徽省霍邱县人民法院(2019)皖1522民初2097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月16日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿保险六安支公司上诉请求：1.撤销一审判决,改判驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求；2.判令一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由:一、上诉人已充分履行了相关保险条款的提示和明确说明义务，确认上诉人已交付和讲解条款内容,并履行了保险法规定的提示与明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十一条和第十三条的规定，对保险合同中免除或限制保险人责任的条款,保险人在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面形式向投保人作出明确说明,应当认定保险人履行了提示义务和说明义务,该条款产生效力。在一审答辩以及庭审中,上诉人提交了保险单等证据,以证明上诉人已尽到了保险合同的提示和明确说明义务;投保人已认真阅读并详细了解了条款的所有内容,包括免责事由等;投保人在相关文件签字,充分认可并自愿接受了该保险合同条款(包括免责条款)。一审法院对上诉人提交的保险条款、投保单、保险单予以认定。因此上诉人已尽到保险合同的提示和明确说明义务,保险条款应当作为解决双方争议的依据。二、被保险人在投保前已被诊断患有“肺癌”等疾病,属于责任免除范围,上诉人依法依约均不承担保险责任。一审法院遗漏该重要事实,导致错误事实认定,应当予以纠正。根据一审查明的事实,被保险人于2017年9月18日就诊,“主诉”以及“现病史”载明“确诊肺癌2年余”,医保报销记录显示其2016年因“肺癌”接受治疗,既往病史显示其在投保前已患有“肺癌”等疾病(2年余)。一审法院已经查明2015年被保险人就确诊患有肺癌。根据《附加爱无忧防癌疾病保险A款条款》第2.3条的规定,被保险人被确诊初次发生附加险所列癌症,上诉人承担癌症保险金:第2.4条的规定,因下列情形之一导致被保险人发生本附加险合同约定的癌症、癌症轻症的,我们不承担给付癌症保险金、癌症轻症额外给付保险金、保险费豁免的责任:(1)被保险人在本附加险合同生效前所患癌症、癌症轻症。因此被保险人不符合申请理赔的条件,且属于责任免除范围,上诉人有权不予支付合同项下保险金。三、被保险人在投保前已被诊断患有“肺癌”等疾病,上诉人已经尽到询问义务,但投保人未履行如实告知义务,且足以影响上诉人决定是否同意承保或提高保费,上诉人依法依约均不承担保险责任。一审法院错误认定相关事实,应当予以纠正。根据投保单、提示书等证据,上诉人已经对被保险人的健康状况履行了询问义务,但投保人没有如实告知。2017年12月27日被上诉人向上诉人提出理赔，但该点事实显然没有充分证据予以证明,是错误的认定。一方面,被上诉人无法出示理赔申请材料签收单原件,且落款时间为空白,无法表明报案时间,被上诉人的证据不应采信;另一方面,根据《保险法》以及原保监会的要求,对于受益人的理赔申请,保险人应当书面回复意见,在本案中显然没有证据佐证被上诉人的观点。根据理赔流程没有申请,则没有调查和认定,上诉人无法得知存在带病投保的情况(出院小结不记载该内容)。上诉人知道带病投保的情况后,已经第一时间在一审答辩状和庭审中表达了解除保险合同和拒赔的意见。一审法院认定了被保险人带病投保的事实,但以解除权已消灭为由不支持上诉人的意见,缺乏充分证据,且明显不符合事实,应予纠正。在本案中存在免责事由和未如实告知两种免责情形,只要符合其中一种情形,上诉人即可免责,一审法院已经认定了相关事实,但是仅以不符合后者为由判决上诉人败诉,显然遗漏了重要案件事实,严重侵害了上诉人的权利。乔某3、张群、乔某1、乔某2共同答辩称，一、投保人在投保时已经明确告知上诉人的业务员，业务员明确回答可以投保。二、投保人与上诉人签订的保险合同属于上诉人提供的格式合同，应作出不利于上诉人的解释和理解。三、上诉人从知道投保人带病投保至今已有三年多，早已超过了保险合同第8.2条约定的解除期限，合同解除权利限制约定的30日和两年的解除权，上诉人不在具有任何解除权。四、保险合同第8.2条约定的时间早已超过，上诉人应按照该条约定承担给付保险金责任。请求法院依法驳回上诉，维持原判。乔某3、张群、乔某1、乔某2向一审法院起诉请求：1.判令太平洋人寿保险六安支公司给付乔某3、张群、乔某1、乔某2防癌疾病基本保险金10万元；2.由太平洋人寿保险六安支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2015年乔恩红确诊患有肺癌。2016年2月10日，乔恩红在太平洋人寿保险六安支公司投保爱无忧两全保险A款及附加爱无忧防癌疾病保险A款。附加爱无忧防癌疾病保险A款约定基本保险金额为10万元。保险合同约定，投保人故意或者因重大过失不履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，该解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。合同签订后，乔恩红支付两年的保险费用5002元。2017年10月11日，乔恩红因肺癌死亡。另查明，乔某3、乔某1、乔某2系乔恩红子女，张群系乔恩红之妻。2017年12月27日，乔某3、张群向太平洋人寿保险六安支公司提交理赔申请、出院小结等材料，要求太平洋人寿保险六安支公司支付保险金未果。一审法院认为，乔恩红在投保时未如实告知太平洋人寿保险六安支公司其患有癌症的事实，根据合同约定，太平洋人寿保险六安支公司有权解除合同。太平洋人寿保险六安支公司在收到乔某3、张群提交的出院小结等理赔材料后，即知道其享有解除权，太平洋人寿保险六安支公司未在30日内行使解除权，该解除权消灭。太平洋人寿保险六安支公司在未行使解除权的情况下，不得以投保人未履行如实告知义务拒绝赔偿，故太平洋人寿保险六安支公司应当给付乔某3、张群、乔某1、乔某2防癌疾病基本保险金10万元。综上所述，乔某3、张群、乔某1、乔某2要求太平洋人寿保险六安支公司给付防癌疾病基本保险金10万元的诉讼请求，符合法律规定。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司给付原告乔某3、张群、乔某1、乔某2保险金10万元，于本判决生效之日起十五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点：一、被保险人患癌症是否属于保险责任免除的范围，太平洋人寿保险六安支公司是否履行了明确的提示和说明义务；二、投保人是否存在未履行如实告知义务，上诉人的解除权是否消灭。关于焦点一。案涉保险合同“附加爱无优防癌疾病保险A款条款”第2.4条约定：因下列情形之一导致被保险人发生本附加险合同约定的癌症、癌症轻症的,我们不承担给付癌症保险金、癌症轻症额外给付保险金、保险费豁免的责任:(1)被保险人在本附加险合同生效前所患癌症、癌症轻症。本案中，从安徽医科大学第二附属医院出具的被保险人乔恩红的出院小结来看，乔恩红在2015年3月即经该医院确诊为肺癌，后又因肺癌死亡，故乔恩红患癌症死亡属于保险条款约定的免责范围。由于太平洋人寿保险六安支公司的提供的保险条款以及个人人身保险产品投保提示书均为格式合同，虽然太平洋人寿保险六安支公司在“责任免除条款”文字处的页面颜色采取了黑灰色以区别于其他条款，但““责任免除条款”中又对“感染××或患××”、“现金价值”采取了加黑加粗字体，故保险条款中“(1)被保险人在本附加险合同生效前所患癌症、癌症轻症。”不足以引起投保人注意。乔恩红仅在上述格式条款和提示书上的“投保人”处签名，也不足以证明太平洋人寿保险六安支公司尽到了明确的说明义务。因此，太平洋人寿保险六安支公司以免责条款抗辩不承担给付保险金责任的理由不能成立。关于焦点二。首先，关于投保人是否履行了如实告知义务问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，从安徽医科大学第二附属医院出具的被保险人乔恩红的出院小结来看，乔恩红在2015年3月即经该医院确诊为肺癌，明显属于个人人身保险投保单中《健康告知事项》所列明的应当如实告知的事项，结合乔恩红因肺癌死亡，上述事项显然足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，但投保人乔恩红在投保单中《健康告知事项》所对应事项选择“否”，显然违反了保险法的规定和保险合同的约定。因此，本院认定乔恩红未履行如实告知义务，根据上述保险法的规定，太平洋人寿保险六安支公司享有解除双方保险合同的权利。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。由此可见，投保人违反如实告知义务的，保险人行使法定或约定的解除权解除涉案保险合同，对解除合同前发生的保险事故可以不承担赔偿或者给付保险金的责任，但未行使合同解除权解除涉案保险合同的，则不得拒绝赔偿。同时，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，案涉保险合同的主合同保险条款约定，投保人故意或者因重大过失不履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，该解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。根据被上诉人提供的《理赔申请材料签收单》，太平洋人寿保险六安支公司于2017年12月底就应当知道有解除事由，但太平洋人寿保险六安支公司没有在法律规定的自2017年12月底起30日内行使解除权，则其解除权消灭。涉案保险合同在未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，双方应当按照涉案保险合同的约定享有和承担相应的权利和义务，因此，太平洋人寿保险六安支公司在其解除权消灭后，应当按照涉案保险合同的约定承担给付被上诉人保险金100000元的责任，原审处理结果并无不妥，本院予以维持。综上，太平洋人寿保险六安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王世如审判员  魏 晋审判员  高 华二〇一九年八月三十日法官助理耿广玉书记员荣元亮附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。