安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0104民初6837号 原告：陈某，男，2018年3月7日出生，汉族，户籍地安徽省涡阳县，经常居住地安徽省合肥市包河区。 法定代理人：孙慧影（系原告陈某之母），女，1986年3月4日出生，汉族，户籍地安徽省涡阳县，经常居住地安徽省合肥市包河区。 法定代理人：陈亚亮（系原告陈某之父），男，1987年12月1日出生，汉族，户籍地安徽省涡阳县，经常居住地安徽省合肥市包河区。 委托诉讼代理人：盛杰，安徽律维律师事务所律师。 委托诉讼代理人：范传杰，安徽律维律师事务所律师。 被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市绩溪路**，统一社会信用代码：12340000485005650M。 法定代表人：梁朝朝，院长。 委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。 原告陈某诉被告安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈某的法定代理人孙慧影及委托诉讼代理人盛杰，被告安医一附院的委托诉讼代理人倪旭东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告陈某向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿医疗费10084.59元（其他具体赔偿项目以及数额待鉴定后再行确定）；2、判令被告承担本案的诉讼费用。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费81094.49元、护理费18522元、营养费4500元、住院伙食补助费6900元、残疾赔偿金275144元、精神损害抚慰金30000元、交通费3350元、住宿费1393元、鉴定费6880元，合计427783.49元；2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年3月6日11时35分，原告的母亲孙慧影因“停经41＋4周，Ｇ4Ｐ2，无产兆”入住被告安医一附院待产。入院后积极完善相关检查，查体各项指标正常，院方估计胎儿4300ｇ。产妇孙慧影后于2018年3月6日22:00出现规律宫缩，3月7日03:45胎头娩出，胎肩娩出困难，医生给予产妇屈膝屈髋，于03:50分娩出一巨大男婴，体重5020ｇ。该新生儿即为本案原告陈某。因原告出生后即出现轻度窒息，且因产伤致臂丛神经损伤等情况，即转科至被告新生儿科接受治疗，儿外科会诊：诊断右臂丛神经损伤，原告出院时检查：右上肢活动力及肌张力消失，右侧握持反射消失。2018年5月30日，原告的父母陈亚亮、孙慧影携其前往安徽省儿童医院进行治疗，后于6月2日进行“右臂丛神经探查重建＋自体神经移植＋支外具固定术”，共住院8天，目前仍在恢复期，但恢复情况不容乐观。本案中，产妇孙慧影出现肩难产导致臂丛神经损伤的主要原因是新生儿是巨大儿（胎儿体重＞4000ｇ）。而新生儿是巨大儿的情况在被告对孙慧影进行产检后已经明确，被告专科检查产妇孙慧影宫高43ｃｍ，腹围119ｃｍ（宫高＋腹围≧140ｃｍ，提示巨大儿可能，宫高≧35ｃｍ也单独提示巨大儿可能），估计大小4300ｇ，并且被告在入院记录初步诊断中也明确记录巨大儿。被告作为一家三甲医疗机构已初步诊断产妇孙慧影胎儿属巨大儿，其明知或应知巨大儿是肩难产的主要高危因素，且肩难产的发生率随胎儿体质量的增加而明显增加。根据本案的诊疗事实，产妇宫高腹围以及体重估计等数据均提示为巨大儿，被告本更应高度谨慎注意，进行各项处置预案备案，采取积极有效的措施，以保障产妇安全分娩或最大限度避免不良后果的出现，而事实上被告却表现出不作为，任由产妇孙慧影顺产，显属于助产措施不当，客观上增加了本案肩难产及其臂丛神经损伤发生的风险，是置母婴风险不顾之举。另一方面，被告在产妇出现肩难产的预警信号需要阴道助产时，错误的干预方式、手法、操作力度更成为臂丛神经损伤的主要诱因，而阴道助产本身也是肩难产的高危因素之一。据此，原告方认为被告在诊断、观察、诊疗方面均存在较为严重的过错,其表现为：被告在明知胎儿属于巨大儿的情况下，没有采取正确的诊疗措施，也没有制定预案，包括肩难产处置预案与急诊剖宫产预案，与其三甲医院水平极不相符，没有尽到其应尽的风险预见义务，客观上导致肩难产及臂丛神经损伤发生，两者之间具有一定的因果关系。原告为维护自身合法权益，特依据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定提起诉讼。 被告安医一附院辩称，1、患者入院已考虑巨大儿可能，我院已与家属做好充分沟通，并签署知情同意书。2、分娩前对胎儿体重的估量方法比较局限，无法做到精确。3、肩难产属于产科急诊，不可预知，我院已经采取了有效措施，避免胎儿窒息时间长及死产等危险情况的发生。4、巨大儿并非剖宫产的绝对指征，目前对疑似巨大儿的择期剖宫产存在争议。5、诉讼过程中，我方向法院申请因果关系的鉴定，我方接受该鉴定，从本案事实看，认定为同等因素更符合本案实际情况。6、对于原告当庭变更的诉请，我方认为部分赔偿项目和责任承担没有法律依据。 原告对其主张提供证据如下：1、原告的出生证明及户口簿、原告父母的身份证复印件、被告的统一社会信用代码。2、安医一附院的入院、出院记录。3、安徽省儿童医院门诊病历及入院、出院记录。4、安徽省立儿童医院住院票据、合肥华粹中医文化公司康复治疗的票据、上海跨康生物科技有限公司的低频脉冲仪票据、上海市儿童医院票据、复旦大学附属华山医院票据、安徽省儿童医院门诊收费票据1张、安医大附院门诊票据三张。5、交通费发票。6、住宿费发票。7、鉴定费发票。8、复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书。9、安徽天正司法鉴定中心司法鉴定意见书。10、《房屋租赁协议》、居住证。 被告对其主张提供证据如下：1、2018年3月6日至3月10日患者孙慧影住院病案一册。2、2018年3月7日至3月13日患者原告住院病案一册。 对原、被告所举证据，经庭审举证、质证，本院审核认定如下：原告所举的证据1、2、3、4、6、7、8、9符合证据的三性要求，可以作为本案的证据使用，其证明效力予以确认。原告提供的证据5交通费发票中2019年3月29日的四张火车票没有对应病历或医疗费票据佐证，不能反映是原告治疗产生，另出租车发票也不能反映是原告治疗产生，本院对其证明效力不予认定，其他的火车票因有医疗费票据佐证，对其证明效力予以认定。原告提供的证据10中《房屋租赁协议》不能反映租房地点，对其证明效力不予认定，居住证的证明效力予以认定。被告所举的证据1、2真实性予以认定，但不能证明被告的诊疗行为没有过错。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：11时35分，孙慧影因“停经41+4周，G4P2，无产兆”入住安医一附院。入院记录记载：现病史：患者平素月经不规律，7/30-60天。末次月经2017.4.5，根据早期B超重新推算末次月经示：2017.5.16，预产期：2018.2.23。停经30+天测尿妊娠试验阳性，停经后出现早孕反应，在当地医院输液治疗一月后好转，孕5月自感胎动正常，孕期定期产检，在外院行产筛提示低风险，在合肥友好医院行四维检查未见明显异常，孕晚期无头晕眼花胸闷等不适，2月前出现双下肢浮肿，休息后好转，近期胎动正常，今无下腹痛及阴道流水，因超预产期11天遂入院。孕期体重增加20Kg。孕产次情况：2009年孕足月顺娩一女婴，现体健；2012年孕足月顺娩一女婴，现体健。专科检查：宫高43cm,腹围119cm，胎方位：LOA，胎心130次/分，宫缩：无，先露：头，胎膜未破，宫口未开。骨盘测量：经产妇未测。估计胎儿大小：4300g。初步诊断：1、晚期妊娠状态（28周以后）（妊娠41+4周G4P2）；2、巨大儿。首次病程记录记载：病情评估：胎儿大，常需手术助产，可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤，严重时甚至死亡。诊疗计划：1、完善相关检查；2、汇报上级医生；3、观察待产，积极终止妊娠。同日，孙慧影签署了《阴道分娩知情同意书》，陈亚亮亦在《医患沟通记录》签字，该沟通记录记载：告知胎儿偏大，巨大儿可能性大，生产过程中可能出现肩难产，可能随时导致臂丛神经损伤等，患者及家属表示知情理解，要求阴道试产，签字为证。分娩小结记载：3月6日22：00左右开始出现规律宫缩，产程进展迅速，告知患者及家属“巨大儿”阴道试产风险，患者签字要求阴道分娩，密观产程进展，于3月7日晨03:45在会阴保护下助娩胎头，胎肩娩出困难，迅速予以屈大腿、下压耻骨、将后肩旋转至斜经，于03:50分娩出后肩后将胎儿娩出，新生儿即刻评分5分，立即予以清理呼吸道、胸外按压、正压给氧、保暖、刺激等，1分钟后迅速恢复，评分8分，继续保暖、刺激、面罩给氧，10分钟后评分10分，体重5020g，考虑“巨大儿、新生儿轻度窒息”请儿科会诊，转新生儿科。查新生儿锁骨连续无断裂、右臂抬起困难，与产妇及家属交代明确，转儿科治疗。会诊记录单记载：2018年3月7日4时00分，产科申请急会诊；4时30分，新生儿科会诊意见为：新生儿肩难产分娩，右臂抬起困难，考虑新生儿窒息，新生儿臂丛神经损伤，建议转到我科继续治疗。 2018年3月7日4时38分，孙慧影之子即本案原告因“生后气促、右上肢不能活动0.5小时”被转至安医一附院新生儿病区住院治疗，入院诊断为：新生儿××，产伤致新生儿臂丛神经损伤，新生儿窒息，巨大儿。出院记录记载：住院治疗简要过程及主要治疗措施：入院后积极完善相关检查，予保暖，监护，监测血糖及血压，维生素ｋ1预防出血，头孢孟多抗感染，右上肢制动，配方奶喂养，鼠神经生长因子、甲钴胺胶囊及维生素Ｂ1营养神经，酪酸梭菌二联活菌调节肠道菌群及静脉补液等处理。患儿气促消失，右上肢仍不能活动，较入院时好转，吃奶可，无腹胀、呕吐，体温及二便正常。2018年3月13日，原告出院，出院情况记载为：右上肢活动力及肌张力消失，右侧握持反映消失等。 2018年5月30日至2018年6月7日，2018年11月1日至2018年11月28日，2019年1月2日至2019年1月25日，2019年3月5日至2019年3月26日，2019年4月19日至2019年5月15日，2019年6月5日至2019年7月2日，原告陈某又至安徽儿童省医院住院治疗右臂丛神经损伤及其后遗症。此外，原告陈某又分别于2018年4月4日至安医大一附院高新院区门诊诊疗，2018年7月12日、2018年7月23日至安医一附院门诊诊疗，2018年9月20日、2018年9月26日、2019年2月21日至复旦大学附属华山医院治疗，2018年9月22日至上海市儿童医院治疗，2019年3月28日至安徽儿童省医院门诊治疗。 2019年3月29日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心受理了本院的委托，对安医一附院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错行为与陈某的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。2019年5月6日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具了复医［2019］医鉴字第18号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析认为：安医一附院对孙慧婷的诊疗过程中存在一定过错：1、院方对该产妇前二胎出生体重了解不足，本次生产对该胎儿估计体重4300克，巨大儿分娩方式由高年制医师决定，医方与孕妇签署阴道分娩同意书不妥。产前分娩方式告知不充分，替代方案未告知充分。2、医方对该产妇产程重视不足，预案不充分，未安排经验丰富的医师在旁操作或指导。3、产程中发生肩难产，操作不当，未作会阴切开，过度牵拉致右臂丛神经损伤。鉴定意见为：安医一附院对产妇孙慧影的诊疗行为存在一定过错，该过错与孙慧影之子（陈某）的右臂丛神经损伤存在一定因果关系，建议医方过错原因力大小为同等／主要作用。 2019年6月3日，安徽天正司法鉴定中心受理了本院的委托，对陈某的伤残等级、护理期、营养期进行司法鉴定。2019年6月25日，安徽天正司法鉴定中心出具了皖天正司鉴［2019］法临鉴字第1092号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人陈某因故致右侧臂丛神经损伤，遗留右上肢肌力Ⅲ级构成七级伤残。2、陈某护理期为150日，营养期为90日。 另查明，陈某出生前其父母陈亚亮和孙慧影即在合肥包河区长期居住生活。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，安医一附院对孙慧影的诊疗过程中存在信息了解不足、告知不充分、产程重视不足、预案不充分、产程中操作不当等方面的过错，该过错与陈某的右臂丛神经损伤之间存在一定的因果关系，参考鉴定意见和本案的实际情况，酌定被告对原告方的损失承担80%的赔偿责任。 对于原告主张的具体赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下： 1、医疗费：原告主张81094.49元，提供了票据等证据予以证明，但应扣除医保报销部分，经核算，本院认定为50471.39元。 2、护理费：依据护理期150天的鉴定意见，原告主张护理费18522元（123.48元/天×150天），符合法律规定，本院予以认定。 3、营养费：依据营养期90天的鉴定意见，原告主张营养费4500元（50元/天×90天），符合法律规定，本院予以认定。 4、住院伙食补助费：依据查明的事实，原告住院132天，其住院伙食补助费认定为6600元（50元/天×132天）。 5、残疾赔偿金：依据鉴定意见，原告因右侧臂丛神经损伤构成七级伤残，其主张残疾赔偿金275144元（34393元/年×20年×40%），符合法律规定，本院予以认定。 6、交通费：原告提供的部分票据不能证明与本案有关联性，考虑到原告多次就医并有到外地就医的事实，本院酌定为2500元。 7、住宿费：原告主张住宿费1393元，提供了两张发票为证，本院予以认定。 8、鉴定费：原告主张鉴定费6880元，提供了两张发票为证，本院予以认定。 上述各项合计366010.39元，由安医一附院承担80%赔偿责任，共为292808元。 此外，原告主张被告赔付精神损害抚慰金30000元，被告辩称过高。根据被告的过错程度、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地的平均生活水平等，本院酌定精神损害抚慰金为25000元。 综上，安医一附院应赔偿原告317808元（292808元+25000元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈某317808元； 二、驳回原告陈某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 本案案件受理费7717元，由原告陈某负担1650元，被告安徽医科大学第一附属医院负担6067元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 长  毕东风 人民陪审员  黄 玲 人民陪审员  谭宜敏 二〇一九年八月二十八日 书 记 员  黄红梅 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第二款受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予以赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。