北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初64567号原告：张某1，男，1956年4月30日出生，汉族，住河北省张家口市康宝县。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。原告：韩某，女，1955年6月11日出生，汉族，住河北省张家口市康宝县。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路**。法定代表人：张金保，理事长。委托诉讼代理人：何新华，男，首都医科大学附属北京朝阳医院医生。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。原告张某1、原告韩某（以下分称姓名、合称二原告）与被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。张某1及二原告的委托诉讼代理人卢晓燕，被告的委托诉讼代理人何新华、童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1．医疗费42260．77元、护理费8800元、交通费5279元、住院伙食补助费4400元、营养费2640元、住宿费2149元、死亡赔偿金1359800元、被扶养人生活费794131元（被扶养人系二原告）、丧葬费50799．7元，参与丧葬人员误工费及交通费5567．07元；上述各项要求被告按照20%的责任比例赔偿共计455165．31元；2．判令被告赔偿二原告精神损害抚慰金50000元。事实和理由：2017年7月3日16:43分，二原告亲属张某2因“间断上腹痛1月余”至被告急诊科就诊，诊断为腹痛、肠胃炎，经血常规、尿常规、心肌酶、心电图、彩超等检查，均未见明显异常，并给予奥美拉唑肠溶片、头孢呋辛酯片口服治疗。2017年7月21日，张某2因“尿频、腹痛”再次至被告处治疗，诊断为慢性前列腺炎、腹痛，给予左氧氟沙星、复方金钱草颗粒和小金片治疗。2017年10月13日，张某2因“间断上腹痛1年，加重半月，夜间痛，伴嗳气，伴反酸，恶心”至被告处就诊，初步诊断为消化性溃疡，并医嘱胃镜检查；10月23日胃镜检查病理报告示“（胃体）低分化腺癌，部分成印戎细胞癌（2/4）”。2017年10月30日至11月3日，张某2至中国人民解放军总医院就诊，腹部CT提示“胃体远段病变，符合胃癌表现，肠系膜及大网膜增厚，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移等”。2017年11月5日，张某2因胃癌在河北北方学院附属第一医院化疗后，于11月23日至中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，确诊为胃癌晚期、腹腔及腹膜广泛转移、腹腔积液、出血性紫癜等，后因身体状况恶化抢救无效于2017年12月18日死亡。二原告认为，被告严重不负责任，在张某2首次入院，无恶心、呕吐、腹泻，主诉为绞痛、上腹压痛的情况下，未进一步进行胃镜或腹部CT检查，以诊断或鉴别诊断胃肠道病变及其他腹腔脏器病变等，而是盲目误诊为胃肠炎，延误了张某2的诊治，错过了进行胃癌手术的时机；在张某2因尿频、腹痛再次就诊时，被告仍忽视腹痛漏诊了胃癌，盲目诊断为慢性前列腺炎。由于被告未能及时明确诊断，导致张某2错过最佳手术时机，致使张某2病情恶化并最终死亡，给二原告及家庭带来了巨大的经济损失和精神损害，被告应承担赔偿责任。被告辩称，不同意二原告的全部诉讼请求。张某2（37岁）于2017年7月3日因“间断上腹痛1月余”至我院就诊，我院根据病情进行了血常规、B超等相关检查，检查结果显示白细胞偏高，其余未见明显异常，急诊初步考虑为肠胃炎；我院根据其病情予以奥美拉唑和头孢呋辛酯片治疗，并嘱病情变化随诊，三日后门诊复诊。但张某2未遵医嘱复诊。张某2虽于2017年7月21日因尿频等泌尿系疾病来我院泌尿科门诊就诊，但仍未就本案争议的“上腹痛”再次就诊，直至2017年10月13日才因间断上腹痛再来我院就诊，行胃镜检查后诊断为胃癌。我院认为，急诊科的职责是初步判断和紧急处理，急诊科也不可能针对每一个常见并初诊患者都直接进行全身系统的全面检查，其任务并不是对患者原发疾病进一步检查和确诊以及进行专科治疗，这与专科门诊的职责和任务是完全不同的。本案患者张某2因上腹痛来我院急诊科就诊，我院初步检查后，首先考虑肠胃炎并予以对症处理，完全符合急诊医疗常规；同时也建议急诊处置后需到门诊继续进行检查和诊治，我院的医疗行为积极正确。但张某2的“上腹痛”经我院急诊处理后，其一直未遵医嘱及时到消化等专科门诊进一步诊治，我院客观上无法对其进行后续的检查和诊断，对此，我院当然没有任何责任。二原告对“胃癌”等需系统检查方能确诊的专科性疾病，以消化等专科的诊疗规范，评价我院急诊初诊的医疗行为显然不当。因此，张某2死亡的后果完全是由于其自身原发胃癌且未遵医嘱及时到专科诊治的自然演变和转归，与我院诊疗行为并无因果关系，所以我院不构成侵权，不应承担任何责任。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。一、关于身份关系情况据张某1的居民户口簿记载，户别为农业家庭户口，住址为河北省康保县哈咇嘎乡兰城子村，二原告系夫妻，张某2系二原告之子，1980年5月11日出生，婚姻状况为未婚。经询，二原告称张某2未婚且无子女。二、关于张某2就诊情况2017年7月3日，张某2因“间断上腹痛1月余”至被告门诊就诊，初步诊断“腹痛；肠胃炎”。当日超声检查提示“肝胆胰脾双肾未见明显异常。请结合临床”；急诊处方“奥美拉唑肠溶片、头孢呋辛酯片”。2017年7月21日，张某2因“尿频、腹痛”至被告泌尿外科门诊就诊，初步诊断“慢性前列腺炎”；给予左氧氟沙星、复方金钱草颗粒、小金片治疗。2017年10月13日，张某2又因“间断上腹痛1年，加重半月，夜间痛，伴嗳气，伴反酸，恶心”至被告处就诊，初步诊断“消化道溃疡”；进行乙肝、丙肝、电子胃镜等检查。2017年10月18日电子胃镜检查建议“结合病理，进一步CT检查”。2017年10月25日门诊初步诊断“胃恶性肿瘤”。2017年10月31日，张某2因上述疾病至中国人民解放军总医院就诊，最后诊断“胃恶性肿瘤；腹腔积液”。2017年11月5日，张某2在河北北方学院附属第一医院住院进行周期化疗，于11月23日出院。出院当日，张某2至中国医学科学院肿瘤医院住院，积液应予对症、支持等治疗，确诊为胃癌晚期，腹腔、腹膜广泛转移、腹腔积液、低蛋白血症、消化道梗阻、出血紫癜等；但病情逐渐加重，腹腔肿物增大明显；2017年12月7日，张某2再次呕血后，血压下降，经抢救无效后于12月18日15时4分宣布临床死亡；死亡原因“胃癌晚期；消化道出血”。对有争议的证据和事实，本院查明如下：一、关于对医疗行为的争议及司法鉴定情况二原告主张被告对张某2诊疗行为存在如下过错：被告未尽高度注意义务，未尽谨慎、勤勉的注意义务，亦未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。张某2首次至被告处就诊时，并无恶心、呕吐、腹泻等症状，被告未给予腹部CT等检查，仅依据上腹疼痛盲目误诊为胃肠炎；在张某2因尿频、腹痛再次就诊时，被告仍忽视了腹痛，漏诊胃癌；直至3个月后第三次就诊，通过胃镜检查才确诊胃癌，此时张某2已失去了手术机会，最终病情恶化死亡。被告对此不予认可，认为：1．张某2首次门诊就诊时并没有典型的胃癌症状与体征，与三个月后在消化内科专科门诊时的病情表现完全不同，其对张某2的诊疗行为完全符合急诊科的诊疗原则及规范，不存在过错；2．张某2的死亡是其自身原发胃癌疾病及其自己未尽注意义务、不遵医嘱未至消化专科诊治的自然演变和转归，与被告的诊疗行为不存在任何因果关系。二原告为证明其主张，申请司法鉴定。本院委托北京华夏物证鉴定中心就被告对张某2的诊疗行为有无过错，如有过错，与张某2死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度等进行司法鉴定。北京华夏物证鉴定中心经鉴定，作出华夏物鉴中心[2018]医鉴字第921号《司法鉴定意见书》，二原告为此支出鉴定费15000元，该鉴定意见书主要分析意见包括：“2017年7月3日，被鉴定人张某2因‘间断上腹痛1月余’到北京朝阳医院急诊就诊，医方给予相关化验及B超等辅助检查，诊断为‘腹痛，胃肠炎’，给予抑酸、消炎治疗。医院虽然进行了相关辅助检查，但未对辅助检查结果进行记录。根据‘间断上腹痛1月余’的主诉，其病情有消化科疾病的可能，虽然医院将‘病情变化随诊，三天后门诊复查’划“√”，但未进一步告知就诊科室。胃肠炎最常见的症状是腹泻，其他症状包括腹痛、恶心、呕吐、发热等。被鉴定人张某2未主诉有腹泻、恶心、呕吐等临床表现，医院根据被鉴定人主诉、现病史、检查情况以及辅助检查结果，诊断为肠胃炎的依据欠充分，应明确告知被鉴定人进一步就诊科室，进一步复查以查明腹痛原因的必要性等，医院未尽到详细、充分说明义务。……。2018年7月21日，被鉴定人张某2再次就诊北京朝阳医院泌尿外科门诊就诊，门诊病历仅记载主诉，无现病史、阳性体征及必要的阴性体征内容记载，未行辅助检查。医院仅根据尿频、腹痛的主诉以及既往史体健、遗传病无疾病名称，就得出慢性前列腺炎、腹痛诊断的诊疗行为欠规范。……被鉴定人张某2的胃部恶性肿瘤为自身疾病，虽然其在北京朝阳医院急诊科就诊、泌尿外科门诊就诊时医院的诊疗行为存在不足之处，但与被鉴定人患有胃部恶性肿瘤（低分化腺癌）无关，仅是在一定程度上可能对胃部恶性肿瘤存在延误诊断，可能存在生存机会丧失等。参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条之规定，从法医学司法鉴定的技术角度分析，建议北京朝阳医院过错的诊疗行为在被鉴定人张某2死亡的损害后果中的原因力大小为轻微原因”。鉴定意见为：“首都医科大学附属北京朝阳医院对被鉴定人张某2的诊疗行为存在不足之处；医院过错的诊疗行为与被鉴定人死亡的损害后果之间存在因果关系；原因力大小为轻微原因（20%以下）”。二原告认可鉴定意见认定被告存在的过错，但认为被告承担轻微责任过低；被告对鉴定意见亦有异议，对鉴定结论均不予认可。二原告、被告均申请鉴定人出庭接受询问。经本院通知，北京华夏物证鉴定中心指派鉴定人韩占龙、李影到庭接受询问，二原告及被告为此分别支出鉴定人出庭费1000元。二原告及被告主要围绕首诊负责制及是否需要其他科室会诊、急诊医嘱“三天后门诊复查”是否应明确具体就诊科室以及认定被告承担轻微责任的理由等问题询问鉴定人，鉴定人主要答复意见为：1．被告不存在违反首诊负责人制度的情形，在有倾向性诊断的情况下，不需要进行会诊；2．被告的急诊接诊医生在考虑到胃肠疾病未最终确诊的情况下，应该明确告知张某2复查时至消化科就诊，被告对此存在告知不完善；3．被告对张某2两次的诊疗过程中均存在不足，不规范的诊断在一定程度上可能对胃部恶性肿瘤存在延误诊断，所以建议被告承担轻微责任。二原告、被告在鉴定人接受质询后，仍坚持对鉴定意见的异议，但表示不申请补充鉴定及重新鉴定。二、关于损失证据的认证情况关于医疗费，二原告举证主要如下：1．张某2在被告处的门诊收费票据8张、挂号费收据2张，金额共计1355．04元；张某2在中国人民解放军总医院门诊收费票据8张，金额共计6404．18元；张某2在河北北方学院附属第一医院门诊收费票据4张，金额共计308．2元；张某2在中国医学科学院肿瘤医院的门诊收费票据6张，金额共计5857．51元；张某2在北京市朝阳区三环肿瘤医院门诊收费票据1张，金额为575元。《张家口市城乡居民基本医疗保险、大病保险结算单》，载明张某2于2017年11月5日至11月23日在河北北方学院附属第一医院住院18天，支出住院医疗费38949．05元，个人负担8810．31元；于2017年11月23日至2017年12月18日在中国医学科学院肿瘤医院住院26天，支出住院医疗费57420．14元，个人负担15805．3元。被告对上述证据的真实性、关联性均予认可，但主张实际损失应以个人支付金额为准。2．张某2在北京市朝阳区三环肿瘤医院门诊收费票据1张，金额790元，项目为“其他费”；张家口一附好大药房售货票1张，金额为548元；南京世和基因生物技术有限公司出具的技术服务费发票1张，金额为16800元。被告对上述证据的关联性均有异议。经询，二原告称上述16800元系根据医嘱进行基因检测以助于癌症治疗支出的，但二原告未对此举证。另，三环肿瘤医院门诊收费项目为“其他费”，张家口一附好大药房售货票并非发票，二原告未提交其他证据佐证上述费用与张某2就医的关联性、必要性。综上，本院对该部分证据的关联性不予确认。关于交通费、住宿费，二原告提交了二原告、张某3（张某2之妹）于2018年4月19日起往返北京、沈阳、哈尔滨、张家口等地的火车票、汽车客票等交通费票据，开票日期为2018年6月12日及之后的北京布丁酒店管理有限责任公司、星河湾酒店管理张家口有限公司等开具的住宿费发票。被告对上述证据的关联性均不予认可，主张该部分费用均发生在张某2死亡之后，并非因张某2就医发生。结合张某2死亡时间，无法认定上述费用与张某2就医、处理张某2丧葬事宜相关，故本院对该部分证据的关联性不予确认。关于死亡赔偿金的计算标准，二原告提交了张某2的北京市暂住证2份，有效期为2009年9月3日至2010年9月2日、2010年11月11日至2011年11月11日；2011年1月至2014年3月张某2在北京市缴纳社会保险的权益记录；张某2系北京住哪信息技术有限公司法定代表人，该公司地址位于北京市朝阳区，该公司的税务登记证、营业执照副本、租赁协议书、名称变更通知书等证据，证明张某2主要工作、生活地点在北京市朝阳区，应以北京市城镇居民的标准计算死亡赔偿。被告对上述证据的形式真实性认可，但主张自然人可以同时在全国注册多家公司，公司的注册地在北京市朝阳区不能代表自然人在注册地长期连续居住满一年，故对证明目的不予认可。考虑被告的质证意见，对该部分证据的关联性及证明目的，由本院结合其他证据予以认定。关于被扶养人生活费主张，二原告提交了《扶贫手册》，载明户主为韩某，属低保贫困，家庭成员包括韩某、张某1、张某2，劳动能力均为“一般劳动力”。被告对该证据的真实性、证明目的均不予认可。该证据的证明目的，由本院结合其他证据予以认定。二原告就护理费、营养费、参与殡葬人员误工费及交通费主张，未提交证据。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合双方陈述，本案的争议焦点如下：一、被告对张某2的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与张某2死亡的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小；二、二原告主张各赔偿项目及金额是否有合理依据。关于争议焦点一，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果之间有无因果关系、原因力大小等需要通过鉴定予以明确。本案中，经本院委托，北京华夏物证鉴定中心就上述专业问题作出鉴定意见，认定被告对张某2的诊疗行为存在不足之处，与张某2死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。二原告、被告对上述鉴定意见的主要异议有三，一是被告是否尽到首诊负责制、是否履行了必要的会诊义务；二是被告的急诊医嘱“三天后门诊复查”是否应明确具体就诊科室；三是认定被告承担轻微责任的依据。结合《司法鉴定意见书》的分析说明及鉴定人的答复，本院阐释如下：1．首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。本案中，张某2至被告急诊科就诊，急诊科完善相关检查后，倾向性诊断为“腹痛；胃肠炎”；张某2再次至被告泌尿外科门诊就诊时，初步诊断为“慢性前列腺炎；腹痛”。结合鉴定人的答复，被告在两次诊疗过程中均已完成诊断，不违反首诊负责制度；而且张某2急诊科就诊时，被告对其进行了常规多发疾病的全部检查，倾向肠胃炎诊断的情况下，不需要联系会诊。2．根据张某2于2017年7月3日在被告处的门诊病历记载，被告在病历中“病情变化随诊，三天后门诊复查”划“√”，未具体注明就诊科室。在鉴定意见书分析说明的基础上，鉴定人答复被告的急诊科在张某2就诊时的诊疗基本符合常规，但被告仍有相应的附随义务，接诊医生在考虑到胃肠疾病未最终确诊的情况下，应该明确告知张某2复查时至消化科就诊，被告对此存在告知不完善。3．鉴定意见书及鉴定人答复意见建议被告承担轻微责任，是结合了张某2的病情、被告的诊疗行为等方面进行综合分析，认定被告对张某2两次的诊疗过程中均存在不足，不规范的诊断对病情的处置有不利影响，仅在一定程度上可能对胃部恶性肿瘤存在延误诊断，但与张某2罹患胃癌无关。综上，二原告、被告对鉴定意见的异议不能成立，未能提交有效证据推翻鉴定意见，就鉴定意见亦不申请补充鉴定及重新鉴定，故本院采信《司法鉴定意见书》的鉴定意见，认定被告对张某2急诊诊疗过程中未对辅助检查结果进行记录，在张某2的病情有消化科疾病可能的情况下，存在未告知门诊复查的就诊科室的过错，与张某2死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因，本院结合案情酌定被告按照10%的比例承担赔偿责任。关于争议焦点二，《侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。关于医疗费，本院对确认存在关联性的自负医疗费部分共计39115．54元，判令被告按责任比例赔偿；对关联性不予确认的部分费用，本院不予支持。关于住院伙食补助费，营养费、护理费，考虑张某2的住院期间、疾病情况，本院对二原告该部分诉讼请求，酌情予以支持。关于丧葬费，二原告主张有事实依据及法律依据，被告应按责任比例赔偿。关于参与殡葬人员误工费、交通费，根据相关规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用，对该项主张，本院酌情支持。关于死亡赔偿金，根据相关规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。张某2系农业家庭户口，但根据其他提交的暂住证、社保记录、担任法定代表人的公司的相关资料，可认定其在相当一段时间内已不再长期、稳定的生活在户籍地，且上述证据显示张某2有长期在北京城镇生活、工作的经历，故本院按照北京市城镇居民人均可支配收入的标准计算死亡赔偿金，判令被告按责任比例赔偿。关于交通费、住宿费，根据相关规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中，二原告提交的交通费、住宿费证据均发生在张某2死亡之后，与本案缺乏关联性，对该两项主张，本院均不予支持。关于被扶养人生活费，根据相关规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。二原告提交的《贫困手册》载明其劳动能力为“一般劳动力”，其不属于丧失劳动能力的成年近亲属，故对该项主张，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，张某2的死亡势必会给二原告造成一定的精神损害，而被告过错的诊疗行为又与张某2的死亡后果之间存在因果关系，故对该项请求，本院考虑被告的过错程度，酌情予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某1、原告韩某医疗费3911．55元；二、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某1、原告韩某住院伙食补助费440元；三、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某1、原告韩某护理费880元；四、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某1、原告韩某营养费264元；五、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某1、原告韩某死亡赔偿金135980元；六、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某1、原告韩某丧葬费5080元；七、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某1、原告韩某亲属办理丧葬事宜产生的误工费、交通费200元；八、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某1、原告韩某精神损害抚慰金10000元；九、驳回原告张某1、原告韩某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费及鉴定人出庭费17000元，由原告张某1、原告韩某负担14500元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担2500元（已交纳1000元，剩余1500元于本判决生效后七日内直接支付给原告张某1、原告韩某）。案件受理费4420元，由原告张某1、原告韩某负担1000元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担3420元（原告张某1、原告韩某已交纳，被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内直接支付给原告张某1、原告韩某）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员 陈 扬二〇一九年八月十二日书记员 刘旭琰