安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖02民终1372号上诉人（原审原告）:郑霄，男，汉族，1989年3月1日出生,公司法务主管，住安徽省芜湖市镜湖区。上诉人（原审被告）：皖南医学院弋矶山医院，住所地安徽省芜湖市镜湖区。法定代表人：朱向明，院长。委托诉讼代理人：刘虹，广东广和（芜湖）律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁京京，广东广和（芜湖）律师事务所律师。上诉人郑霄因与上诉人皖南医学院弋矶山医院（以下简称弋矶山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院于2019年4月28日作出的（2019）皖0202民初3034号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人郑霄，上诉人弋矶山医院的委托诉讼代理人刘虹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。郑霄上诉请求：1、变更一审判决第一项或发回重审；2、请求人民法院改判“弋矶山医院赔偿郑霄70893.3元”为“赔偿郑霄各项损失328847.2元”（包括死亡赔偿金：38397×19=729543元，2018年芜湖市城镇居民人均可支配收入38397元，死者死亡时61岁，按19年计算；丧葬费：32575元，精神损害抚慰金60000元，合计822118元，按照责任分担比例，822118×40%=328847.2元）3、本案全部诉讼费用由弋矶山医院负担。事实与理由：一、一审法院在审理案件中存在多项违反法律法规之行为。1、按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”在一审庭审笔录中明确记载，郑霄在提交的7组证据中有6组证据均证明弋矶山医院违反国家相关法律法规和有关诊疗规范的证据，一审法院故意不进行相关的审查，仅按照鉴定意见进行裁判，涉嫌以鉴代审。根据上述规定，患者能够举证证明医疗机构存在推定有过错的情形的，不再就医疗机构及其医务人员有过错承担举证责任。2、弋矶山医院急诊科在诊疗过程中未进行任何相关检查，便诊断疾病，最终导致误诊，违反国家相关诊疗规定。3、弋矶山医院存在拒绝接受病人，相互推诿的情况，一审法院不进行相关审查，程序严重错误。4、死亡赔偿金应适用法院所在地上一年度城镇居民可支配收入，芜湖市2018年人均可支配收入为38397元，一审死亡赔偿金计算错误。二、一审鉴定存在以下问题。鉴定人认同中华医学会编写的《临床诊疗指南》等规定，但却认为临床实际工作中，血尿的实际检查并不是必须实施的项目，这一说法明显违反了上述规定；国家规定消化道出血应与××、支气管扩张等所致的咯血相区别，鉴定人却某就轻，故意违反国家相关诊疗规范进行违法鉴定，严重违反《司法鉴定程序通则》的规定。综上，一审法院认定事实不清，按照相关规定，应推定弋矶山医院按照最高的40%来承担责任。弋矶山医院辩称：一、一审法院适用的赔偿标准无误，请求二审法院维持。二、弋矶山医院在诊疗过程中不存在推诿行为，其他答辩意见同上诉意见。弋矶山医院上诉请求：1、请求二审法院改判弋矶山医院赔偿郑霄各项经济损失32279.52元；二、请求判决由郑霄承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决认定弋矶山医院的过错与患者所出具的死亡之间的参与度为10%有误，理由是虽然南京金陵司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》建议参与度是5%-15%，但《司法鉴定意见书》做出“上诉人过错行为与患者郑荣死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议参与度5%-15%”的依据错误。一、鉴定机构认为弋矶山医院对“消化道出血”诊断的鉴别排除重视不够，未能及时停用止血药物的依据是：（一）未能仔细追踪病史，尤其是患者于就诊前食用巧克力的情况，医方消化医生未能及时询问得知，存在病史了解不认真之瑕疵；（二）未能根据大便隐血试验阴性的结果，及时停用矛头蝮蛇凝血酶药物。但该两项依据显然是错误的。首先，患者就诊时，医生一定会询问其病情、症状，但在患者未告知医生其在就诊前食用巧克力的情况下，医生无从得知；其次，弋矶山医院对患者治疗过程中使用矛头蝮蛇凝血酶无过错，且没有对患者造成任何损害后果，没有停止使用的理由。二、鉴定机构认为患者系多器官功能衰竭死亡，死亡后果发生的重要因素（一）患有多种严重的基础性疾病；（二）因患者全身抵抗力重度低下，其存在肺部隐形感染等潜在××变在入院时感染症状极不明显；（三）因全身基础性疾病严重，全身抵抗力严重下降，临床抢救治疗的难度极大。但鉴定机构认为弋矶山医院的过错依据却是“抗生素初始使用力度尚显不足，未能达到早期防御感染型性的强度等”，结合鉴定机构认为患者的死亡原因分析，即使弋矶山医院对患者加大抗生素的使用剂量，也无法保证能够达到预防效果，况且弋矶山医院使用抗生素的用量符合药物说明，故鉴定机构不能采用“唯结果论”的推论方式来认定弋矶山医院有过错。郑霄辩称：一、弋矶山医院说患者送医时未告知医生曾食用巧克力的情况没有依据。郑霄提供的录音材料反映主任医师曾说“他没有消化道出血，他是吃巧克力的。”从这句话可以看出医生对于患者吃了巧克力是知晓的。二、患者是上午10：19分被送入消化内科，直到上午11：30才进行相关的血常规检查，如果医院能早一点知道相关疾病就能早一点做正确的治疗，故弋矶山医院认为即使使用抗生素也达不到预防效果的上诉理由不能成立。郑霄向一审法院起诉请求：1、弋矶山医院赔偿郑霄因受害人郑荣死亡所造成的损失312915.39元（包括:死亡赔偿金35175*19=668325元、丧葬费5660.58*6=33963.48元、精神损害抚慰金80000元,合计782288.48元，按照40%责任比例计算）；当庭变更为337402.584元（死亡赔偿金38397*19=729543元、丧葬费5660.58*6=33963.48元、精神损害抚慰金80000元，合计843506.46元，按照40%责任比例计算）；2、案件诉讼费由弋矶山医院负担；3、弋矶山医院在市级有影响力的媒体上向患者家属公开赔礼道歉。一审法院查明：2018年2月3日8时30分左右，患者郑荣因“呕吐伴黑便12小时”，至弋矶山医院急诊科就诊，既往有“慢性肾功能不全、高血压病3级、2型糖尿病病史”，考虑“消化道出血”予入住消化内科。10时19分住院，处理：1、完善心电图、彩超等相关检查；2、密切关注病情，予以止血等对症支持处理。13时48分，接到检验科危急值报告，消化内科邀请心血管内科、内分泌科、肾脏内科及血液净化中心等对症处理。后转入ICU，予以紧急气管插管、呼吸机辅助通气等对症支持治疗，病情危重。2月18日6时44分,郑荣被宣告临床死亡。现双方就弋矶山医院的诊疗行为产生争议，双方就损害赔偿未能达成一致意见，遂成讼。本案受理后，该院依法委托南京金陵司法鉴定所对弋矶山医院在对郑荣的诊疗过程中是否存在过错，过错与医疗后果之间的因果关系及原因力进行鉴定。该所于2018年11月16日出具[2018]医损鉴字第119号鉴定意见书，分析说明认为：郑荣在入院时生命体征尚平稳，在急诊科没有出现休克、心脏骤停、呼吸抑制等必须就地救治的情形，急诊科考虑其呕吐咖啡色样胃内容物伴黑便，不排除消化道出血的可能，且在急诊科完成血液及大便等常规检查需要耽误一段时间，急诊科在2小时内将其收入消化内科诊治未违反诊疗常规。消化内科在接诊患者郑荣至转入ICU的约13小时中，虽然诊疗行为基本符合诊疗原则和规范，但仍存在过错：一、对“消化道出血”诊断的鉴别排除重视不够，未能及时停用止血药物。二、抗生素使用当天力度尚显不足。患者因多器官功能衰竭死亡，死亡后果的发生重要因素有：一是患者自身患有多种严重的基础性疾病，如慢性肾功能不全、高血压病3级、2型糖尿病等，全身抵抗力重度低下；二是入院时存在肺部隐性感染等潜在××变，且因全身抵抗力重度低下，入院时感染症状极不明显，入院后，其以肺部感染症状为主要表现的全身感染临床表现快速呈现，在4小时内呈现全身性的感染症状，血常规、血生化均出现明显异常，意识模糊，神志不清等脑部症状，呼吸频率加快呼吸音粗及呼吸明显不畅等肺部症状，心肌损伤及心率加快、心律失常-房扑的心功能不全症状，血液凝血功能障碍等均提示患者全身感染症状严重，且病变呈现快速发展逐步加重的趋势；三是因全身基础性疾病严重，全身抵抗力重度低下而表现为一旦感染及很快出现全身多器官功能下降，临床抢救治疗的难度极大。医方存在的过错，如排除消化道出血诊断的评估不得力；矛头蝮蛇血凝酶止血药物未能及时停用，可能加重多器官的工作负荷；抗生素初始使用力度尚显不足，未能达到早期防御感染的强度等，与患者死亡后果具有一定因果关系，原因力大小为轻微因素，建议参与度以5%-15%为宜。鉴定意见：皖南医学院弋矶山医院对患者郑荣的诊疗行为存在过错，与患者郑荣死亡之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。因该鉴定产生鉴定费10000元，由双方各半支出。另查明：一、郑荣（1957年1月25日出生）生前婚姻状况系离异，郑霄为其独生子。二、郑荣系弋矶山医院退休职工，其死亡后弋矶山医院向郑荣家属发放抚恤金、丧葬费43942元。三、郑荣住院期间，共产生医疗费128264.56元，尚欠4234.29元未支付。一审法院认为：（一）郑荣因病至弋矶山医院就诊，双方之间形成医疗服务合同关系。郑荣接受弋矶山医院的诊疗活动，经抢救无效后死亡，经鉴定弋矶山医院的医疗行为存在过错，郑霄作为第一顺序继承人，主张弋矶山医院承担赔偿责任符合法律规定，该院予以支持。南京金陵司法鉴定所鉴定意见为弋矶山医院的医疗过错责任原因力为轻微因素，结合本案实际情况，该院认定弋矶山医院承担10%赔偿责任。（二）郑霄的经济损失，根据郑霄主张,该院认定如下：1、死亡赔偿金653467元，计算方式34393元/年×（20-1）年；2、丧葬费32575元，计算方式65150元/年÷12个月×6个月，另郑荣作为弋矶山医院退休职工，在郑荣死亡后弋矶山医院向其家属发放的抚恤金等与本案医疗损害并非同一法律关系，不存在折抵情形；3、精神损害抚慰金，结合弋矶山医院医疗过失程度、郑荣原发疾病情况，该院酌定为60000元。综上，该院认定郑霄各项经济损失合计为746042元，弋矶山医院承担10%赔偿责任，即74604.2元。郑荣尚欠弋矶山医院医疗费4234.29元未付,根据责任比例予以抵扣,郑荣方承担90%即3810.9元，综上，弋矶山医院赔偿郑霄损失70793.3元（74604.2-3810.9）。另本案非人格权侵权纠纷，郑霄诉请要求弋矶山医院赔礼道歉，于法无据，该院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、弋矶山医院于本判决生效之日起十日内赔偿郑霄各项损失70793.3元；二、驳回郑霄其他诉讼请求。本院二审期间，郑霄为支持其诉请，提供了2018年芜湖市国民经济和社会发展统计公报关于全年城镇常住居民人均可支配收入的内容，证明死亡赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民可支配收入38397元/年计算。弋矶山医院质证称，对该证据的真实性无异议，具体按哪一年来判定，请法庭依法予以认定。本院认证意见为：对于该证据的真实性本院予以确认，但对死亡赔偿金的标准应以安徽省2018年城镇居民人均可支配收入为准，不应以芜湖市人均可支配收入作为基础，一审法院认定郑荣的死亡赔偿金并无不当，故郑霄的该证据达不到其证明目的。经阅卷和询问当事人，本院对一审查明的事实予以确认。对当事人二审争议的事实，本院与原审判决认定的事实一致。本院认为，本案争议的焦点为：一、南京金陵司法鉴定所鉴定意见是否错误，能否作为定案的依据；二、一审认定弋矶山医院承担10%赔偿责任是否正确；三、郑荣的死亡赔偿金计算标准是否正确。一、南京金陵司法鉴定所鉴定意见是否错误，能否作为定案的依据。1、《医院急诊科规范化流程》5.2.1.2规定，“急诊医疗资源指在获取急诊患者的主诉后，根据主诉及所属医疗机构急诊科的资源配置，评估患者在进入急诊科到完成安置过程中可能需要的急诊医疗资源个数。”因该规定中对患者需要医疗资源的个数表述的是“可能需要”而非必须，故鉴定人在一审庭审中称医方将患者尽快收入到消化内科，将节省出来的急诊医疗资源用于其它急需医疗资源的基层患者，是对基层医疗资源合理的安排，是对该院急诊医疗资源最佳的利用率亦无不当。综上，鉴定意见认为患者在急诊科没有出现休克、心脏骤停、呼吸抑制等必须就地立即治疗的情形，且在急诊科完成血液及大便等常规检查需要耽误一段时间，故急诊科在2小时内将其收入该院消化内科诊疗未违反诊疗常规的鉴定意见正确，本院予以确认。2、关于弋矶山医院对于患者消化道出血的诊疗行为是否存在过错的问题。首先，鉴定意见明确认定医方消化内科在接诊患者后至转入ICU的约13个小时中，虽然其以上诊疗行为基本符合诊疗原则和规范，但仍存在过错，故该意见已明确认定消化内科的诊疗行为存在过错，也即医方存在过错，这与郑霄提出的医方对于消化道出血的诊疗不符合相关规范的上诉意见是一致的，弋矶山医院关于医方在消化道出血的诊疗中不存在过错的上诉理由不能成立。3、关于弋矶山医院是否存在推诿病人、拒绝病人的情况。经查，当晚21时左右弋矶山医院在多科会诊基础上考虑转入ICU进一步治疗，但医院因ICU、EICU均无空床，故联系协调处理于23时让患者转入ICU治疗。医院系因条件限制而未及时让患者转入ICU，郑霄并无证据证明医院存在故意拒绝治疗的情况，且当时如医院因ICU无空床而让患者转院，转院所花费的时间也未必低于2小时，且转入的医院也未必能保证ICU有空床可及时让患者入住治疗，因此弋矶山医院内部协调解决ICU床位不足的问题已尽到其应尽的义务，不应认定其存在拒绝收治或推诿病人的情形，郑霄的该点上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上，郑霄和弋矶山医院认为鉴定结论错误的上诉意见不能成立，本院不予支持。二、一审认定弋矶山医院承担10%赔偿责任是否正确。首先，法官一般不具备医疗的专业知识，对于医疗机构的诊疗行为是否违反诊疗规范等情形需要由专业的鉴定机构鉴定得出。其次，即使认定医疗机构存在违反诊疗规范的行为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定可以推定医疗机构存在过错，也不能据此当然认定医疗机构应承担40%赔偿责任。关于医疗机构应承担的责任比例，应结合患者的损害程度、医疗行为与损害后果之间的因果关系等予以综合认定。现鉴定机构结合郑荣的病情及弋矶山医院的诊疗行为，认定弋矶山医院对郑荣死亡后果具有一定因果关系，其原因力大小为轻微因素，建议参与度以5%~15%为宜。考虑到患者郑荣在送医前即患有多种严重的基础性疾病，如慢性肾功能不全，高血压3级（很高危组），2型糖尿病等，全身抵抗力重度低下，且入院时肺部隐性感染症状极不明显，病程发展快，临床抢救治疗难度极大等因素，一审法院酌定弋矶山医院承担10%赔偿责任并无不妥，本院予以维持。三、郑荣的死亡赔偿金计算标准是否正确。一审依据安徽省上一年度人均可支配收入34393元/年计算郑荣的死亡赔偿金符合法律规定，本院予以认定。综上所述，郑霄和弋矶山医院的上诉理由均不能成立，一审法院认定事实清楚、适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5778元，由上诉人郑霄负担5171元，上诉人皖南医学院弋矶山医院负担607元。本判决为终审判决。审判长  邓甲楷审判员  徐海军审判员  钱 晨二〇一九年八月六日书记员  张 琼附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。