河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀06民终3763号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司保定中心支公司，营业场所河北省保定市竞秀区五四西路418号八层，统一社会信用代码91130600MA07PGC85C。主要负责人：李孟云，该公司总经理。委托诉讼代理人：张骞，该公司部门经理。被上诉人（原审原告）：杨春梅，女，1981年3月25日出生，汉族，住河北省保定市雄县。委托诉讼代理人：曹美雪，河北颜湘辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：张学栋，河北颜湘辉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：保定市梦腾人力资源服务有限公司，住所地河北省保定市向阳北大街**金沃大厦****商用，统一社会信用代码91130600MA07PU8L61D。法定代表人：刘俊青，该公司经理。上诉人中国人民健康保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人杨春梅、保定市梦腾人力资源服务有限公司（以下简称梦腾公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市竞秀区人民法院（2018）冀0602民初1257号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月5日立案后，依法组成合议庭，进行了审理，上诉人保险公司的委托诉讼代理人张骞、被上诉人杨春梅的委托诉讼代理人曹美雪、张学栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判被上诉人杨春梅按照人身保险伤残评定标准（行业标准）评残，按保险合同约定非工作时间或非工作地点的意外残疾保险金额为30000元，被上诉人杨春梅评残后按伤残等级确定赔偿金额，非工作时间或非工作地点的意外医疗保险金额为10000元，驳回被上诉人杨春梅的原审诉讼请求。2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.原审认定的证据采信错误。被上诉人杨春梅提交的保险合同及特别约定存在合同造假的问题，保险合同打印时间为2017年05月05日08时53分，而提交的特别约定为2017年08月03日14时44分，合同内容明显不符。经上诉人在保险公司系统中查实，保险人签发给被保险人的保险合同中的特别约定与被上诉人杨春梅提交的保险合同中的特别约定不符。二、被上诉人杨春梅为雄县洪海乳胶制品有限公司的员工，不属于梦腾公司的派遣员工，不属于梦腾公司的工作时间、工作地点及工作原因引起的意外事故，应该按照非工作时间、非工作地点的保险金额进行赔偿。被上诉人杨春梅在雄县洪海乳胶制品有限公司上班时受伤，其应当向该公司主张权利，而意外险的赔付只是员工的福利，受益人为杨春梅。三、退一万步讲，即使要赔偿也应该双方质证，按照保险合同的特别约定赔付标准进行赔付，一审判决中评残标准及赔偿比例存在错误，与保险人签发给被保险人的保险合同不符。杨春梅辩称，坚持一审判决。梦腾公司未到庭答辩，亦未提交书面材料。杨春梅向一审法院起诉请求：1.保险公司、梦腾公司赔偿杨春梅医疗费179493.03元、伤残费用400000元，共计579493.03元；2.本案诉讼费用由保险公司、梦腾公司承担。一审法院认定事实：2017年3月1日，雄县洪海乳胶制品有限公司与梦腾公司就参保《工伤意外险》产品保障计划事宜，达成协议，梦腾公司仅负责协助办理人员投缴商业保险、代办投保人员理赔相关事宜。根据该协议，雄县洪海乳胶制品有限公司将《参保申报表》发送至梦腾公司客户专员后，应根据当月参保人数和本协议约定的价格将应付款项付至梦腾公司指定账号，梦腾公司确认到账后履行参保人员参保手续。雄县洪海乳胶制品有限公司向梦腾公司支付的保险费及管理费标准为80元/人/月。本协议自2017年3月1日起至2017年12月31日止。2017年5月5日保险公司出具保单一份，保单中的参保团体被涂黑。被保险人数（含连带被保险人）为6000人，其中意外伤害医疗保险金（约定计划）保额为每人200000元；意外身故+意外伤残保额为800000元。该保险合同生效时间为2017年5月1日0时起至2017年5月31日21时止。在庭审中，杨春梅出示保单特别约定，注明：被保险人构成五级伤残的，赔偿标准为40万元。此特别约定执行的日期为：2017年1月1日。此特别约定适用于保定市梦腾人力资源服务有限公司跟中国人民健康保险股份有限公司保定中心支公司签订的所有保险合同。该特别约定中，两次出现梦腾公司的保单专用章，但是印章中的单位名称被全部或部分被涂黑。梦腾公司的参保人员名单中包括本案杨春梅，其编号为817，属在职人员，并且注明了杨春梅的身份号码。该证据与保险公司2017年5月参加保险的人员名单相互印证，均包括本案杨春梅。杨春梅为雄县洪海乳胶制品有限公司职工，2017年5月13日晚11时左右，在工作中被机器绞伤左上肢，伤后被送往医院，杨春梅共支付医疗费177521.63元。2018年4月16日，保定市法医鉴定中心鉴定杨春梅属五级伤残，为此杨春梅支付鉴定费1971.40元。一审法院认为，杨春梅为雄县洪海乳胶制品有限公司职工，该单位与梦腾公司就其职工参保《工伤意外险》产品保障计划事宜达成协议，梦腾公司按标准收取费用后，根据杨春梅所在单位提交的《参保申报表》履行参保人员参保手续。在杨春梅提交的保单中，参保团体一栏被涂黑，保险条款加盖的两枚保单专用章中的公司名称部分或者全部被涂黑。但从条款的具体内容中依然可体现出梦腾公司为参保团体的法律地位。梦腾公司的参保人员名单中，杨春梅编号为817，属在职人员。与保险公司2017年5月参加保险人员名单相互印证，杨春梅均在此列。以上证据可以证实，梦腾公司为该团体险的投保单位，杨春梅为参保人员，即为被保险人，因此杨春梅与保险公司之间形成保险合同关系。保险公司应按约定的时间开始承担保险责任。在保险期间，杨春梅受到意外伤害，经住院治疗，共计支付医疗费177521.63元，有医疗机构出具的票据为证，应予确认。杨春梅经鉴定属五级伤残，根据保险合同约定，保险公司应赔偿杨春梅40万元。杨春梅支付鉴定费1971.40元，该费用系杨春梅为确定损伤程度所支付的必要的、合理的费用，根据保险法规定，该费用保险公司应予承担。梦腾公司仅是参保团体，是投保人，且已完成了履行参保手续的义务，故保险公司请求由其承担赔偿责任无法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十四条规定，判决：“一、被告中国人民健康保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起五日内，赔偿原告杨春梅各项损失人民币579493.03元。二、驳回原告的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4797元，由被告中国人民健康保险股份有限公司保定中心支公司负担，并于本判决生效之日起五日内交到本院。”本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。保险公司提交了团体保险投保书原件，用以证明被上诉人的合同及特别约定属于伪造，没有法律效力。杨春梅质证意见为此份证据在一审时并未提交，不属于新证据，对此份证据不予质证，杨春梅在一审时向法院提交的参保人员名单是加盖保险人印章的，保险公司提交的这份证据所加盖的并不是保险公司印章，而是梦腾公司的。梦腾公司未到庭发表质证意见。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：梦腾公司作为投保单位在保险公司投有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险，杨春梅系被保险人，其中福佑相伴人身意外团体意外伤害保险的保额为800000元，守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险的保额为200000元。保险合同生效时间为2017年5月1日0时起至2017年5月31日24时止。保险公司所提交的特别约定载明“1、本保险投保年龄为16至65周岁。福佑相伴人身意外团体意外伤害保险赔付标准为：工作时间、工作地点因工作原因发生的意外伤害，保险金额为保定市本地的工伤死亡标准，且最高不超过80万元。非工作时间或非工作地点的意外伤害保险金额为3万元，残疾保险金额为3万元。2.守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险赔付标准为：工作时间、工作地点因工作原因发生的意外伤害引起的医疗责任，保险金额为20万元。医疗费用免赔额为100元，100元以上的部分按85%报销。非工作时间或非工作地点的因意外伤害引起的医疗责任，保险金额为1万元，免赔额为100元，按照60%报销。”“被保险人因工作时间、工作地点、工作原因发生的意外伤害导致伤残的，伤残程度按照人身保险伤残评定（行业标准）评残。”其中五级伤残赔偿标准最高为30万元。2017年5月13日23时许，杨春梅在工作时致伤，2017年5月14日入院治疗，诊断为软组织损伤（左上肢），杨春梅共支付医疗费177521.63元。后经保定市法医鉴定中心对杨春梅进行伤残鉴定，出具了关于杨春梅司法鉴定意见书，鉴定意见为“左肘关节功能完全丧失。根据（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》符合5.5.2.14属五级伤残。”为此杨春梅支付鉴定费1971.40元。本院认为，保险公司与杨春梅对双方之间存在人身保险合同关系均不持异议，本院予以确认。梦腾公司作为投保单位在保险公司投有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险，其中福佑相伴人身意外团体意外伤害保险的保额为800000元，守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险的保额为200000元，双方对此均不持异议，本院予以确认。杨春梅一审时所提交的特别约定为复印件，保险公司提出异议，此特别约定复印件无法与原件进行核实，不能确定其真实性，保险公司二审中所提交的特别约定原件盖有梦腾公司印章，杨春梅虽持有异议，但未提交证据否认该公章的真实性，故应当按照保险公司所提交的特别约定对杨春梅所主张的损失予以赔付。关于杨春梅所受损伤是否在工作时间、工作地点因工作原因所导致的问题，杨春梅一审时提交的保定市法医鉴定中心所出具的司法鉴定意见书中第五项分析说明载明“伤者在工作时致伤，伤后于北京水利医院住院治疗”，杨春梅已经提交证据证实其在工作中致伤，保险公司虽主张杨春梅遭受的损失并非因梦腾公司的工作时间、工作地点及工作原因引起的意外事故所导致，因杨春梅主张其为雄县洪海乳胶制品有限公司员工，梦腾公司对此是明知的，保险公司未提交证据证实其与投保人就“工作时间、工作地点及工作原因”的范围仅限于梦腾公司的工作曾达成合意，故对其此项上诉主张，本院不予支持。关于伤残程度的评定问题，杨春梅在一审中提交了保定市法医鉴定中心所出具的司法鉴定意见书，鉴定意见为五级伤残，保险公司对此持有异议，并主张按照人身保险伤残评定（行业标准）予以赔付，但其未提交足以反驳该司法鉴定意见书的证据，亦未申请法院按照“人身保险伤残评定（行业标准）”对杨春梅损伤程度进行鉴定，故应当按照保定市法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定杨春梅的伤残程度。杨春梅为此所支付鉴定费1971.40元，系为查明损伤程度所支付的必要费用，亦应由保险公司承担。关于伤残程度对应的赔偿标准，保险公司二审中所提交的特别约定明确载明五级伤残对应的赔偿标准为300000元，故应当按照此赔付标准予以赔付。关于医疗费用的赔付，因特别约定中对守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险赔付标准有明确约定，该特别约定上盖有梦腾公司的印章，应当认定保险公司针对其中免赔额及赔付比例等条款在订立保险合同时向投保人履行了提示及明确说明义务，故保险公司应当按照特别约定对杨春梅的医疗费用进行赔付。杨春梅一审中提交了医疗费票据，金额为177521.63元，保险公司对医疗费票据真实性无异议，保险公司应赔付杨春梅医疗费数额为150808.39元，计算方式为（177521.63元-100元）×85%。保险公司应赔付杨春梅保险金452779.79元，计算方式为300000元+1971.40元+150808.39元。综上所述，保险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河北省保定市竞秀区人民法院（2018）冀0602民初1257号民事判决第二项，即“驳回原告的其余诉讼请求”；二、变更河北省保定市竞秀区人民法院（2018）冀0602民初1257号民事判决第一项“被告中国人民健康保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起五日内，赔偿原告杨春梅各项损失人民币579493.03元。”为“上诉人中国人民健康保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起五日内赔偿被上诉人杨春梅各项损失人民币452779.79元”；三、驳回被上诉人杨春梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4797元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司保定中心支公司负担3748元，被上诉人杨春梅负担1049元；二审案件受理费550元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司保定中心支公司负担430元，由被上诉人杨春梅负担120元。本判决为终审判决。审判长 祁 峰审判员 冯志国审判员 王 琦二〇一九年八月二十七日书记员 崔 瑱