辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽09民终939号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司阜新中心支公司，住所地阜新市海州区西山路**。负责人：陈洪亮，系该公司经理。委托代理人：商瑞刚，男，系该公司员工。委托代理人：王占平，系辽宁同方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐金成，男，1965年5月3日生，汉族，系个体经营者，现住阜新市太平区。委托代理人：范大利，系辽宁厚翔律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司阜新中心支公司（以下简称太平保险公司）与被上诉人徐金成人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省阜新市海州区人民法院（2019）辽0902民初951号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2019年8月8日公开开庭进行了审理，上诉人太平保险公司的委托代理人商瑞刚、王占平，被上诉人徐金成的委托代理人范大力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人太平保险公司上诉请求：1、撤销辽宁省阜新市海州区人民法院作出的（2019）辽0902民初951号民事判决，依法改判上诉人不承担责任；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。理由：本案的焦点问题是，被上诉人徐金成所患疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病是属于重大疾病的理赔范围还是特种疾病津贴的理赔范围。一审法院的判决没有对被上诉人徐金成所患疾病的病理特征与保险条款做符合性比较与审查，直接认定徐金成所患疾病属于重大疾病的理赔范围，进而判决上诉人承担10万元保险金的理赔责任，事实认定不清。根据一审庭审，被上诉人也认为其所患疾病符合保险条款第十三条第二项的疾病定义，即冠状动脉成形术，但是却要求按照重大疾病保险金进行理赔，根据保险条款第四条第三项可知，保险条款第十三条第二项的冠状动脉成形术属于特种疾病津贴的理赔范围，由此可知，本案系被上诉人对保险条款的理解错误而引起的诉讼纠纷，因上诉人己经将特种疾病津贴1万元理赔给了被保险人徐金成，故上诉人不应承担10万元保险金的给付责任，一审法院判决错误，综上，为维护上诉人的合法权益，请求贵院做出公正裁判，支持上诉人的上诉请求。被上诉人答辩认为，原审法院调查事实清楚适用法律正确，判决得当，本案中保险合同第六部分第十三条第二款明确列举首次实际接收冠状动脉形成术，我方符合，上诉人的意见是在第二部分第四条第三条列举疾病津贴，上诉人符合特种疾病津贴我们也这么认为，这两个应该共同承担保险义务，上诉人列举的项目，我们看符合，所以才达成了合同，简而言之，两项都应该赔付。上诉人称投保人理解错误，这个是典型的格式条款，如果对文字理解不能达成一致的法律明确规定应当作出不利于制作条款一方的解释，立法目的明确制作条款一方具有达成合同的优势地位，并且投保人一方在文化、经济、理解能力方面参差不齐，故此法律基于以上规定。原告徐金成向一审提出诉讼请求：2006年1月9日，原告徐金成在被告公司代理人安玉琴的介绍下，为自己投保了福禄终身、真爱重疾保险，保额为10万元，保险期限为终身，缴费期为20年，采取年缴方式，生存受益人为徐金成本人，从投保起，原告如约按年缴纳保险费。2018年2月26日，原告徐金成在中国医科学院阜外医院住院，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。住院期间进行行冠脉造影，提示左冠状动脉前降支中段70%狭窄，左冠状动脉前降支远段90%狭窄，左冠状动脉回旋支100%狭窄，右冠状动脉中段95%狭窄，右冠状动脉后降支90%狭窄。医生当时建议在开胸搭桥手术和支架手术之间择一，经家属商量，选择了危险相对较低、术后恢复较快的支架手术治疗。2018年7月2日，原告徐金成向被告提出重疾理赔申请，申请金额10万元。2018年7月6日，被告给出理赔结果，因未作开胸手术，赔付特种疾病保险金1万元。收到理赔结果后，原告多次与被告沟通无果，现提起诉讼,请求如下：一、请求人民法院依法判决被告支付重疾保险金10万元；二、本案的诉讼费用由被告承担。一审法院经审理认定事实如下：2006年1月10日，原告在被告处投保了太平福禄双至终身寿险（分行型）、太平真爱附加提前给付重大疾病保险，基本保险金额均为10万元。原告按约定交纳了保险费。双方签订的太平真爱附加提前给付重大疾病保险合同（下称本附加合同）条款中第二部分第四条第三项约定：特种疾病津贴，自本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天后，被保险人首次发病并经医院确诊初次进行冠状动脉成形术，我们给付等值于10%基本保险金额的特种疾病津贴，本项保险责任终止，而我们承担的其他给付责任依然有效；该保险合同第六部分第十三条本附加合同的疾病定义第二项约定：冠状动脉成形术，首次实际接受了冠状动脉成形术、激光冠状动脉成形术或其他类似成形手术以纠正一支或一支以上冠状动脉的明显狭窄，并且经心血管主任医师认定实施该手术在医学治疗上是必要的。2018年2月27日，原告在中国医学科学院阜外医院被主要诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力＋自发型心绞痛。在该医院经过冠状动脉造影，发现原告冠状动脉三支病变，明显狭窄，行介入手术，支架2枚。2018年7月2日，原告向被告提出理赔申请，被告按双方保险合同条款中第二部分第四条第三项的特种疾病津贴的约定给付了原告1万元，原告对此存有异议，双方纠纷由此产生。上述事实，有双方当事人的陈述，原告出具的保险合同一份、住院病历及诊断书一份在卷佐证，应予认定。一审法院认为，公民与法人的合法权益均受法律保护，当事人间从事民事活动应秉持诚实，恪守承诺，按照约定履行自己的义务。本案原告与被告签订太平真爱附加提前给付重大疾病保险合同后，如前所述，原告发生了该合同条款中第六部分第十三条本附加合同的疾病定义第二项冠状动脉成形术的事项，原告就应因此按该合同的约定承担理赔给付责任，但被告未能如此，而是按该合同条款中第二部分第四条第三项特种疾病津贴的约定给付原告1万元，此行为不符合本案的事实和双方所签合同的约定，被告据此辩解反驳原告的请求，本院对此不予认可。原告的诉讼请求，合乎法律规定，本院应予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决：被告太平人寿保险有限公司阜新中心支公司给付原告徐金成保险金10万元。此款自本判决发生法律效力之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元由被告太平人寿保险有限公司阜新中心支公司负担。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院经审理查明：一审判决认定属实。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。本案争议焦点为上诉人应否承担给付被上诉人保险金10万元的理赔责任，也即是本案被上诉人所涉疾病是否属于保险理赔范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起保险人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人主张被上诉人所患疾病不属于保险条款中重大疾病的理赔范围，故不应承担10万元保险金的给付责任，该主张实际上属于免除保险人责任。但其未能提供充分证据证明在签订保险合同时，就重大疾病的范围向被上诉人作出了明确说明或者在相关凭证上作出足以引起被上诉人（投保人）注意的提示，故该条款不产生效力。另外，根据上诉人提供的《太平人寿保险有限公司太平真爱附加提前给付重大疾病保险条款》的约定，上诉人认为本案应依据第四条第三项的约定给付特种疾病津贴，被上诉人认为应依据第四条第一项的约定给付重大疾病保险金。上诉人与被上诉人所依据的第四条第一项、第三项所指向的条款均为第十三条即本附加合同的疾病定义该条款虽然以列举25种疾病的方式进行解释，但没有概念性解释什么是重大疾病，怎样鉴别重大疾病十分模糊，且把冠状动脉形成术也约定在十三条中，上诉人与被上诉人对第十三条约定条款有争议，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人或者受益人的解释。因《太平人寿保险有限公司太平真爱附加提前给付重大疾病保险条款》系上诉人（保险人）提供的格式条款，故应作出有利于被上诉人（被保险人或者受益人）的解释。综上，原审法院认定被上诉人所患疾病属于合同约定的重大疾病的理赔范围，上诉人应按照合同的约定支付10万元保险金并无不当。上诉人的上诉请求无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人提出上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人太平人寿保险有限公司阜新中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 艳审 判 员  乔丹青代理审判员  李洪权二〇一九年八月十三日书 记 员  牟 赫