贵州省兴义市人民法院民 事 判 决 书（2019）黔2301民初5922号原告：漆忠义，男，1984年11月27日生，汉族，贵州省兴义市人，住贵州省兴义市。委托诉讼代理人：张凯，贵州泳清律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱贵利，贵州泳清律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司，住所地贵州省兴义市桔山新区瑞金路。负责人：王洪伟，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：李锐，贵州天生律师事务所律师。原告漆忠义与被告中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司保险纠纷一案，本院于2019年5月29日立案后，依法适用简易程序于2019年7月30日公开开庭进行了审理。原告漆忠义及其委托诉讼代理人张凯、朱贵利，被告中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司委托诉讼代理人李锐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。漆忠义向本院提出诉讼请求：1.判令中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司赔偿漆忠义医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、后续治疗费、鉴定费共105680.94元；2.本案诉讼费由中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司承担。事实及理由：2018年10月24日，漆忠义因在工地做工，肖明和为漆忠义等5人在中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司处投保了国寿综合意外伤害保险(2013版)。2018年11月27日，漆忠义在工地做工过程中意外受伤，被送往黔西南州人民医院住院治疗21天，经诊断，此次事故造成漆忠义左股骨干中段粉碎性骨折及面部皮肤裂伤。2019年4月9日，经黔西南州人民医院评定为十级伤残，后续治疗费需要10000元。此次意外事故给漆忠义造成如下经济损失：1、医疗费：1266.5元(已赔付18733.5元)；2、住院伙食补助费：2100元(100元/天×21天)；3、护理费：2247元(107元/天×21天)；4、误工费：2035.44元(154.2元/天×132天)；5、交通费：1000元；6、残疾赔偿金：63184元(31592元/年×20年×0.1)；7、被扶养人生活费：20348元(20348元/年÷2×0.1×7年+20348元/年÷2×0.1×13年)；8、残疾辅助器具费：2200元；9、后续治疗费：10000元；10、鉴定费：1300元，以上共计105680.94元。意外事故发生后，漆忠义向中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司索赔，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司仅向漆忠义赔付了18733.5元医疗费。之后漆忠义再次向中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司索赔，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司以各种理由拖延至今。本次事故给漆忠义造成难以弥补的损伤和极大的物质压力。为了维护漆忠义的合法权益，特诉至贵院，望判如所请为谢。中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司辩称：1.本案肖明和作为汇交人（投保人）向我公司投保了医疗险和人身险的伤残专项保险，事故发生在保险期内，事后漆忠义向我公司提起理赔医疗险的理赔项目，但未向我公司提交伤残保险金的赔偿资料，从本案保险合同保险条款的责任规定，漆忠义经司法鉴定为十级伤残，只能按照该处伤残的伤残等级所对应的保险金给赔比例乘以保险合同所约定的保险金额，本案鉴定为十级伤残，所对应的保险金额的对应项目为150000元，只能按照十级伤残的比例10%赔偿，即15000元的理赔金额。2.对于其他漆忠义所诉请主张的理赔项目不属于该保险理赔承保范围内，因本案所理赔的为人身保险合同，不是责任保险合同，应作区分。3.本案为意外伤害险和医疗险，故本案只针对残疾赔偿金按照保险投保金额保险金乘以漆忠义所发生事故后的伤残比例予以赔付，其余项目及赔偿项目不属于本案项目承保范围，与本案无关。综上，请法院按照合同规定判定我公司仅承担15000元的保险金，对其他所有的理赔项目依法依据，本案的诉讼费用由漆忠义承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。双方无异议的证据即漆忠义提交的身份证复印件、中国人寿保险股份有限公司保险合同复印件，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司提交的汇交申请书（乙）、销集团体报告书（团体）、人身保险投保提示书、投保交费清单、短险定价单、肖明和身份证复印件、录音光盘，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：漆忠义等五人为肖明和做工，肖明和于2018年10月23日作为汇交人（投保人）在中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司购买了以漆忠义等五人为被保险人的五份国寿综合意外伤害保险(2013版)中的意外医疗险和意外伤害险，并由肖明和交纳了保险费（意外医疗险的保险费为120元和意外伤害险保险费为280元）。后中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司向肖明和送达了《汇交件承保通知书》《保险合同》等材料，载明：保险期间为：2018年10月24日至2019年10月23日，意外医疗险的保险金额为20000元，意外伤害险的保险金额为150000元。此外，保险合同中的《汇交件承保通知书》特别约定处载明：“国寿综合意外伤害保险(2013版)意外医疗免赔额100元，减除自费药品后按80%的比例给付”，保险合同中《国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条保险责任第二项载明：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，第四项载明：“……,对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”（该内容进行了加粗），该项还载明了“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日九十日内为限”。保险合同中附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”。漆忠义在保险期间内发生意外受伤，到黔西南州人民医院住院21天（2018年11月6日入院，2018年11月27日出院），产生医疗费29223.96元。2019年4月9日，经黔西南州人民医院法医司法鉴定所评定为十级伤残（左膝关节部分功能障碍），后续治疗费需要10000元左右（需行切开复位内固定术）。庭审中，双方当事人认可：1.漆忠义受伤住院产生的医疗费为29223.96元，且中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司已赔付漆忠义18733.5元医疗费；2.肖明和作为汇交人（投保人）以漆忠义为被保险人向中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司投保国寿综合意外伤害保险(2013版)之意外医疗险和意外伤害险；3.漆忠义意外受伤事实属实，且发生在保险期内。庭审后，本院通知肖明和到庭接受询问，肖明和陈述：1.其作为汇交人（投保人）以漆忠义被保险人向中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司投保国寿综合意外伤害保险(2013版)之意外医疗险和意外伤害险；2.本案投保的相关材料均系其本人签字，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司亦向其送达了《汇交件承保通知书》《保险合同》等材料；3.肖明和认可中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司已向其说明并告知了保险合同内容、相关保险条款、保险责任、免除责任。本院认为，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，而被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。本案中，肖明和作为汇交人（投保人）在中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司购买了以漆忠义等五人为被保险人的五份国寿综合意外伤害保险(2013版)中的意外医疗险和意外伤害险，并由肖明和交纳了保险费，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司并向肖明和送达了《汇交件承保通知书》《保险合同》等材料，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司陈述其已对肖明和作了保险相关条款即保险责任和免除责任条款进行了提示和明确说明，经询问，肖明和亦认可中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司已向其说明并告知了保险合同内容、相关保险条款、保险责任、免除责任，故该保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，故肖明和和中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司之间的保险合同成立并生效，双方均应按照保险合同的约定履行义务。至于漆忠义提出因中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司并未对其尽到保险免责条款的说明和告知义务，故免责条款应属无效条款，其应获得全额保险金额赔偿的主张，本院认为，由于本案的投保人与被保险人并非同一人，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”可以看出，保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人。庭审中，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司陈述其已对肖明和作了保险相关条款即保险责任和免除责任条款的提示和明确说明，庭审后，经本院通知肖明和到庭询问，肖明和亦认可中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司已向其说明并告知了保险合同内容、相关保险条款、保险责任、免除责任。中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司作为保险人已向投保人肖明和说明了合同的内容并告知了相关保险条款、保险责任、免除责任，故中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司已向投保人尽到了保险免责条款的说明和告知义务，故在投保人与被保险人或受益人不一致的，被保险人或受益人主张保险人未向其履行提示或明确说明义务的，于法无据，本院不予支持。关于本案中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司应承担的保险金赔偿范围和金额问题。首先，关于意外医疗险，保险合同中的《汇交件承保通知书》特别约定处载明：“国寿综合意外伤害保险(2013版)意外医疗免赔额100元，减除自费药品后按80%的比例给付”，保险合同中《国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条保险责任第四项载明：“……,对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免费额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”，按照上述条款，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司赔付的保险金18733.37元符合条款约定。对于漆忠义要求按其投保的保险金赔偿限额20000元进行补足未赔付的1266.5元（20000元-18733.37元）的诉请，漆忠义已于2018年11月27日出院，而黔西南州人民医院法医司法鉴定所的鉴定意见载明，漆忠义还需行切开复位内固定术，后续治疗费需要10000元左右，虽然漆忠义的切开复位内固定术还未实际发生，但该后续治疗费是必然产生的费用，根据案涉保险合同约定的内容：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日内为限”，结合本案的保险期间（保险期间为：2018年10月24日至2019年10月23日）及一般行切开复位内固定术的时间（治愈后半年到一年），可以看出，漆忠义后续治疗产生的医疗费应属于本案意外医疗险的赔偿范围，为了减少当事人诉累，本院对该费用一并进行处理较为合理。故对漆忠义要求按其投保的保险金赔偿限额20000元进行补足未赔付的1266.5元（20000元-18733.37元）的诉请，本院予以支持。其次，关于意外伤害险，保险合同中《国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条保险责任第二项载明：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，保险合同中附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”。漆忠义在保险期间内漆忠义发生意外受伤，到黔西南州人民医院住院21天，经黔西南州人民医院法医司法鉴定所评定为十级伤残（左膝关节部分功能障碍），按照上述条款，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司应赔偿的保险金金额为15000元（150000元×10%）。至于漆忠义提出要求中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司赔偿住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、鉴定费的主张，由于上述损失并非本案保险合同赔偿范围，故本院对漆忠义的上述主张不予支持。综上所述，据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下：一、由中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司于本判决生效之日起十五日内在国寿综合意外伤害保险(2013版)之意外医疗险保险限额内赔付漆忠义保险金1266.5元；二、由中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司于本判决生效之日起十五日内在国寿综合意外伤害保险(2013版)之意外伤害险保险限额内赔付漆忠义保险金15000元；三、驳回漆忠义其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2414元，减半收取1207元，由漆忠义负担603元，中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司负担604元，由中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司直接给付漆忠义。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院。审判员 夏 玥二〇一九年八月十九日书记员 王蓉蓉