江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终5690号上诉人(原审被告):中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地江苏省徐州市段庄广场西侧西城华庭****。负责人：程功，该支公司总经理。委托诉讼代理人：薛红雷，该公司职工。委托诉讼代理人：刘新伟，江苏青创律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：裴存立，男，1971年6月24日生，汉族，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：许应，江苏汉地律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太平洋人寿徐州支公司）因与被上诉人裴存立人身保险合同纠纷一案，不服江苏省丰县人民法院(2019)苏0321民初3170号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿徐州支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或者发回重审。事实和理由：根据双方签订的保险合同中重大疾病保险条款9.1.9约定，裴存立需满足两个条件，即“良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT)、核磁共振检查（MRI)或正电子发射断层扫描（PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保险范围内”才符合理赔情形，裴存立己经充分阅读保险条款、产品说明书和投保人提示书，了解本产品特点，太平洋人寿徐州支公司已经尽到告知义务，且该保单己经经过犹豫期，双方应严格按照保险条款内容来履行各自义务。根据1993年世界卫生组织将中枢神经系统肿瘤重新分类，分为十类，不包含本案诉争的海绵状血管瘤，而将海绵状血管瘤纳入脑及脊髓血管性疾病。并在卫生部指定的用书黄家驷第7版外科学一书中，32章和33章有明确表述，海绵状血管瘤属于脑血管疾病，而非真正肿瘤。太平洋人寿徐州支公司所患右额叶海绵状血管瘤属于脑血管性疾病，并不属于保险合同理赔范围。一审法院适用疑义利益解释原则，作出有利于裴存立的解释，但该解释明显与双方之间的签订合同的不符，在合同明确规定理赔范围、理赔情形的前提下，应首先依据合同约定来裁判，而非任意进行解释。裴存立辩称：裴存立所患疾病系肿瘤，保险人应当理赔，请求二审法院驳回上诉，维持原判。裴存立向一审法院起诉请求：判令太平洋人寿徐州支公司支付保险金50000元。一审法院认定事实：2012年4月14日，裴存立在太平洋人寿徐州支公司处投保了五份《金享人生终身寿险（分红型）》和《附加金享人生提前给付重大疾病保险》，保险终期为终身止，交费方式为按年（10次交清），每份基本保险金额10000元，基本保险金额共计50000元。附加金享提前给付重大疾病保险第九条释义约定重大疾病是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次接受下列手术：9.1.9：良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。2018年6月20日，裴存立突发头痛阵发性伴左手中指间断性抽筋在徐州医科大学附属医院治疗。2018年6月22日，裴存立在徐州医科大学附属医院做了开颅右额叶海绵状血管瘤切除手术，并于2018年7月7日出院。后裴存立向太平洋人寿徐州支公司保险公司提出理赔申请，该公司于2019年1月17日出具不予受理通知书，以裴存立不符合附加金享人生提前给付重大疾病保险条款约定的重大疾病的标准，拒绝理赔。裴存立遂向法院起诉，要求判令太平洋人寿徐州支公司一次性给付保险金50000元。一审法院认为：2012年4月14日，裴存立在太平洋人寿徐州支公司处投保金享人生终身寿险（分红型）和附加金享提前给付重大疾病保险，该合同是双方当事人在自愿、公平的基础上签订的，双方当事人在庭审中对该合同均无异议，该合同合法有效，双方当事人应当按约定履行各自的义务。关于双方争议之核心问题，即裴存立所患有的右额叶海绵状血管瘤是否符合双方保险合同约定的重大疾病标准的问题。涉案保险合同合法有效，双方当事人应当按约定履行各自的义务。裴存立的疾病确诊为右额叶海绵状血管瘤，实施了开颅切除手术。保险公司主张裴存立所患疾病是脑血管瘤，属于免责条款中脑血管性疾病的一种，所以不在保障范围内。双方合同中附加金享提前给付重大疾病保险条款9.1.9条约定保险保障范围为：“良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保险范围内”，上述条款应为格式条款。首先，从保险合同条款解释角度分析：《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”即该条明确了保险格式条款的特殊解释规则。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第十七条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所做的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以认可。”即该条对如何适用《保险法》第三十条规定的格式条款特殊解释规则作出进一步明确。根据上述法律规定，保险合同对保险人提供的格式条款中使用的非保险术语作出了解释，如果该解释符合专业意义，人民法院应当予以认可；如果该解释不符合专业上通常理解，则不应当直接认可该术语的专业意义，而是应适用疑义利益解释原则，作出有利于被保险人、投保人或受益人的解释。结合本案情况，双方当事人签订的重大疾病保险合同系采用太平洋人寿徐州支公司保险公司提供的格式条款订立的保险合同，太平洋人寿徐州支公司主张裴存立所患的“右额叶海绵状血管瘤”属于脑血管性疾病，不属于保险条款第9.1.9条“良性脑肿瘤”约定的保障范围，裴存立辩称其所患疾病位于脑部，属于保险条款第9.1.9条约定的“良性脑肿瘤”保障范围，即双方当事人对保险条款中对“良性脑肿瘤”的释义存在争议。根据上述法律规定，本案太平洋人寿徐州支公司应否承担保险责任的关键在于保险合同对“良性脑肿瘤”的解释是否符合专业上的通常理解。首先，根据《中华人民共和国国家标准疾病分类与代码》（GB/T14396-2001）规定，第D10-D36规定的疾病均属于良性肿瘤，其中第D18.0规定的是血管瘤任何部位，也就是说，按照医学专业理解，任何部位的血管瘤均属于良性肿瘤，本案裴存立所患“右额叶海绵状血管瘤”位于脑部，按照医学通常理解应当认定为良性脑肿瘤。涉案重大疾病保险条款第9.1.9条对“良性脑肿瘤”的释义不符合医学专业上的通常理解。再者，太平洋人寿徐州支公司主张裴存立所患疾病属于脑血管性疾病，不属于保险合同约定的重大疾病保障范围。经查，涉案重大疾病保险条款中对脑血管性疾病没有明确解释，且《中华人民共和国国家标准疾病分类与代码》第I60-I69对脑血管病的分类进行明确，其中也不包含脑血管瘤。故对该条款应作出有利于被保险人的解释。其次，从通常意义的理解判断：对上述格式条款，保险公司在免责条款中没有明确右额叶海绵状血管瘤是否为免赔项目，因此，首先可以解释为裴存立的疾病右额叶海绵状血管瘤是良性脑肿瘤的一种，属于保险事故，是保险公司的保障范围；第二，也可以解释为裴存立的疾病右额叶海绵状血管瘤为脑血管性疾病的一种，属于免赔范围内的疾病，保险公司不负赔偿责任。裴存立主张附加金享提前给付重大疾病保险条款约定的大病是良性脑肿瘤，该条规定的大前提是良性脑肿瘤，脑血管瘤应属良性脑肿瘤的一种，免责条款未明示脑血管瘤不在保障范围之内，脑血管性疾病通常理解应是一般疾病，不应包括脑血管瘤这样重大疾病，其所患疾病应在保险范围内。保险条款中虽然明确约定脑血管疾病不在保障范围内，但该项规定存在于重大疾病中的“良性脑肿瘤”项下，应当理解为在患有良性脑肿瘤的前提下的个别情形不在保障范围内。裴存立自投保至今已经过将近7年，由于太平洋人寿徐州支公司无证据证明裴存立自出生时即患有先天性畸形，根据合同免责条款及相关释义，裴存立所患病症不属于保险人免除保险责任的情形。综上，太平洋人寿徐州支公司抗辩理由不能成立，该院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，本案中，双方对保险金额没有异议，按双方保险合同约定，保险公司应当给付保险理赔款50000元。故，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司于判决生效后十日内赔偿裴存立保险金50000元。案件受理费减半后收取525元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为：一审法院判令太平洋人寿徐州支公司支付保险金50000元并无不当，理由如下：双方当事人对于双方之间保险合同关系以及裴存立所患疾病事实无异议，本院予以确认。太平洋人寿徐州支公司拒赔理由主要系其认为裴存立本次所患右额叶海绵状血管瘤属于其免赔事由。根据查明的事实可知，双方签订的涉案合同中并未将上述疾病明确列入到免赔范围内，双方合同中仅仅系将脑血管性疾病列为免赔事项，但是关于涉案“右额叶海绵状血管瘤”属于脑血管性疾病还是属于良性脑肿瘤存有争议，涉案保险合同系由保险人单方提供的格式条款，一审法院作出对于太平洋人寿徐州支公司不利解释，并判令其承担理赔责任并无不当，本院予以维持。综上所述，太平洋人寿徐州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  汪佩建审判员  史善军审判员  秦国渠二〇一九年八月二十八日书记员  张 扬