四川省广安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川16民终1017号 上诉人（原审原告）：李仕春，女，汉族，1963年10月26日出生，住四川省华蓥市。 上诉人（原审原告）：吴海燕，女，汉族，1986年7月14日出生，住四川省华蓥市。 上诉人（原审原告）：吴习琼，女，汉族，住四川省华蓥市。 上诉人（原审原告）：吴启宽，男，汉族，1937年7月22日出生，住四川省华蓥市。 上诉人（原审原告）：龚初兰，女，汉族，1937年10月2日出生，住四川省华蓥市。 上列五位上诉人的共同委托诉讼代理人：曹春林，四川维尊律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：华蓥市阳和镇卫生院，住所地四川省华蓥市阳和镇阳和街**。 法定代表人：罗环武，该院院长。 委托诉讼代理人：彭占平，四川智群律师事务所律师。 上诉人李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰因与被上诉人华蓥市阳和镇卫生院（以下简称阳和镇卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省华蓥市人民法院(2018)川1681民初1608号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰上诉请求：1.撤销(2018)川1681民初1608号民事判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求；2.一、二审案件诉讼、鉴定费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人保管的病历资料存在签字不完整、时间逻辑错误、病历记载前后矛盾、提供不完整、医嘱未下达输液速度等重大过错，应依法推定被上诉人具有过错并承担责任。（一）被上诉人存在违反诊疗规范的行为。1、被上诉人入院诊断不明确。病历第一页“入院记录”和第三页“首次病程记录”诊断为“肺部感染、少尿”，而第五页“长期医嘱”和第十页“护理记录单”却诊断为“慢性支气管炎、少尿”。2、被上诉人未告知患者开展X线检查、超声心动图、放射性核素检查、心肺吸氧运动试验等检验检查。根据患者咳嗽、咯痰、少尿、表情倦怠等症状，这些检查都是必要的。3、未明确输液量及输液速度，导致患者心肺压力过大。患者本身有“心力衰竭”症状，理应放慢输液速度，但病历5-6页“长期医嘱”和“临时医嘱”均显示医护人员未明确输液量及输液速度。从患者实际离开的时间看，其输液量在600毫升以上（注：正常要4个小时左右才能输完）。（二）病历书写不规范，不排除事后仓促虚假记录。1.签字不完整。被上诉人提供的10份病历中，仅5份有医务人员手写签名，且签名的病历仍存在医务人员签名不完整、无患者签名等问题；护理记录单和体温记录单均系无医务人员签名的打印体，不符合医疗机构日常操作习惯和规定。2.时间逻辑错误。“长期医嘱”用药部分与“临时医嘱”血常规、肝功能、肾功能等五项检查的执行护士均为吕维，执行时间均为9点31分，违反基本常识。3.前后矛盾。9点07分的“入院记录”和12点22分的“首次病程记录”记录患者“步入病房”，但9点07分的“护理记录”显示患者是“扶入病房”，前后矛盾。（三）被上诉人不提供其持有的重要病历资料。截至一审结束时，被上诉人始终未提供鉴定机构据以开展鉴定、证明本案基本事实和上诉人是否存在过错的下列资料：输液起止时间的原始依据、输液药物顺序依据、患者离开医院的视屏监控录像、患者床位病友信息、离开医院后的电话通知记录、医嘱执行单等。二、被上诉人的过错造成鉴定机构终止鉴定，被上诉人对此应承担责任。三、一审法院存在证据认定及举证责任认定错误、法律适用错误等问题。（一）一审法院证据认定错误。1.上诉人一审提供的《证据举证质证及陈述意见》并非证据，乃是上诉人咨询医学人员后形成的建议，目的是为法院采纳上述《意见》。一审法院机械的以《证据举证质证及陈述意见》非证据而不予采纳，不符合相关规定。2.一审中举示的吴六广身前同事、邻居、村委会证明等证据，具有高度盖然性，足以认定吴六广的赔偿应参照城镇标准。3.李仕春三级残疾证系交通事故申请鉴定后由国家法定部门颁发，应认定其丧失相应劳动能力，并按相关标准赔偿。（二）一审法院举证责任认定错误。西南政法大学司法鉴定中心、四川求实司法鉴定所、四川华西法医学鉴定中心拒绝鉴定的理由均为病历提供不全、签字不完整、输液量和输液速度未下医嘱，因此无法鉴定的法律后果，应由被上诉人承担。同时，依据《民事诉讼证据规则》中“持有证据而不出示”的有关条款、《侵权责任法》第五十八条以及其它诊疗规范中“拒绝提供病历资料而推定医疗机构有过错”的有关规定，应由被上诉人承担举证不存在过错、无因果关系的责任以及无法鉴定的责任和法律后果。（三）一审法院法律适用错误。鉴于被上诉人的重大过错，应适用《侵权责任法》第五十八条、六十一条和最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷的司法解释第六条。同时，被上诉人亦未提出《侵权责任法》第六十条和最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷的司法解释第四条其不承担责任的相关证据。因此，本案不应适用《侵权责任法》第五十四条。 阳和镇卫生院辩称，1.被上诉人的病历不存在上诉状记载的签字不完整、时间逻辑错误、记载前后矛盾、提供不完整等情形。案涉病历在一审起诉前，由华蓥卫生执法大队进行了封存，封存前也复印了完整的资料给本案上诉人。一审诉讼中，审判人员调取了封存的病历，并当着双方当事人开封，之后再次复印进行质证，我方不存在伪造、编造、隐匿病历的情形；2.本案不存在违反诊疗规范的行为。被上诉人是一家基层卫生院，属于乙等乙级，不能以三甲医院的标准要求，不适用过错推定原则进行归责；3.造成本案中止鉴定的原因在于上诉人，而非被上诉人。从鉴定机构的中止鉴定书中可以看出，一审中每次鉴定，均以上诉人认为案涉病历存在签字不完整、记录时间逻辑错误、书写内容矛盾等问题而中止。然而，上诉人始终没能提供相应证据证明案涉病历存在其辩解的问题。4.一审适用法律正确，证据认定正确，举证责任分配符合法律规定。请求维持一审判决，驳回上诉人的上诉。 李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰向一审法院起诉请求：1.判令阳和镇卫生院赔偿李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰死亡赔偿金、丧葬费等各项费用共计819,708.00元（死亡赔偿金30,727.00元/年×20年=614,540.00元;丧葬费30,727.00元÷2=15,363.00元；精神损害抚慰金30,000.00元；李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰误工费：处理丧葬事宜产生的误工损失3人×7天×100元=2,100.00元；交通费1,000.00元；被抚养人生活费155,705.00元：吴启宽和龚初兰（2,199.001元+11,397.00）元×5年÷4＋李仕春11,397.00元×20年÷2；参加丧葬所支出的其他费用酌定1,000.00元）；2.判令本案的鉴定费、诉讼费用全部由阳和镇卫生院承担。 一审法院认定事实：2018年1月25日9时07分，吴六广因咳嗽、咯痰2周，加重伴少尿2天，自行到阳和镇卫生院住院治疗，入院诊断为：肺部感染，少尿。当日12时，吴六广输完液回家吃完午饭，身体突然出现异样，快速出现无呼吸等现象。吴六广的家属拨打120，经华蓥市人民医院医护人员接警出车，经检查后吴六广呼吸心跳停止，心电图呈直线，吴六广已经死亡。 2018年1月26日，李仕春和阳和镇卫生院共同就吴六广死亡原因委托四川求实司法鉴定所进行尸体解剖检验。2018年3月8日，四川求实司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：吴六广的死亡原因符合扩张型心肌病所致急性左心衰死亡。阳和镇卫生院垫付了鉴定费12,000.00元和殡葬服务费6,165.00元。 庭审过程中，李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰就吴六广的死亡与阳和镇卫生院的治疗有无过错，其过错与死亡之间有无因果关系及原因力大小向一审法院递交鉴定申请书。一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2018年10月31日，西南政法大学司法鉴定中心以“因李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰称送检材料存在伪造，不真实。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（一）款发现有本通则第十五条第二项至第七项规定情形的‘发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的’之规定……”为由出具了终止鉴定告知书，决定终止此次鉴定工作，本次鉴定被退回。 李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰向一审法院申请调取华蓥市卫生和计划生育局封存的吴六广住院病历，一审法院调取证据后组织双方进行质证，并再次组织双方选定四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构于2018年12月12日以该鉴定中心缺乏具备相关临床医学专业的鉴定人为由，出具了关于不受理对吴六广进行法医学鉴定的退卷函，将本案鉴定退回。 经一审法院第三次组织协调，双方选定四川求实司法鉴定所进行鉴定。该鉴定机构于2019年3月28日出具川求实函［2019］第254号《终止鉴定告知书》称：“……因申请方认为病历存在签字不完整、记录时间逻辑错误、病历书写内容矛盾等问题致使鉴定工作无法继续进行。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条款，我鉴定所决定终止此次鉴定工作。”本案鉴定第三次被退回。 另查明，李仕春系死者吴六广的妻子，吴海燕、吴习琼系死者吴六广的女儿，龚初兰系死者吴六广的母亲，吴启宽系死者吴六广的父亲。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于本案纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。阳和镇卫生院的医疗行为是否有过错，该过错与吴六广死亡之间有无因果关系及原因力大小，现有证据并不能证实。因李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰认为病历存在伪造、不真实、签字不完整、记录时间逻辑错误、病历书写内容矛盾等问题致使本案鉴定无法进行。按照举证责任分配原则，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰也未提交权威、有效的证据证明吴六广的死亡与阳和镇卫生院医疗行为间是否存在因果关系及原因力的大小。根据李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰提交的现有证据并不足以证明吴六广的死亡与阳和镇卫生院的诊疗行为有必然联系，其诉请要求阳和镇卫生院赔偿损失的诉讼请求，不予支持。 综上，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，判决：驳回李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰的诉讼请求。案件受理费2561元，由李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰负担。 二审中，双方当事人均未向本院举示新证据。 经本院二审审理查明的案件事实与一审查明的案件事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点为：1、被上诉人阳和镇卫生院在对吴六广的诊疗活动中是否具有过错，是否应当承担民事赔偿责任；2、一审适用法律是否正确。 综合本案案件事实，四川求实司法鉴定所于2018年3月8日对吴六广死亡原因的鉴定意见为：吴六广的死亡原因符合扩张型心肌病所致急性左心衰死亡，双方当事人对该鉴定意见均无异议。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”规定，医疗机构承担赔偿责任的前提条件之一是患者在诊疗活动中受到损害而医疗机构及其医务人员有过错或者存在推定医疗机构有过错等的情形。对于本案被上诉人阳和镇卫生院在对吴六广的诊疗活动中是否具有过错，经一审法院委托，三家鉴定机构均终止或退回鉴定，其中两家鉴定机构终止鉴定的理由系本案上诉人认为病历存在伪造、不真实、签字不完整、记录时间逻辑错误、病历书写内容矛盾等问题，或者系上诉人称送检材料存在伪造，不真实等原因，致使本案鉴定无法进行。因此，阳和镇卫生院在对吴六广的诊疗活动中是否具有过错或者存在法定推定过错情形，无法从专业、科学的角度进行认定，上诉人在本案一、二审中也未能举示充分的证据证明阳和镇卫生院在对吴六广的诊疗活动中具有过错或者存在法定推过错的情形之一。故一审法院以上诉人提供的现有证据并不足以证明吴六广的死亡与阳和镇卫生院的诊疗行为有必然联系为由，并根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，判决驳回上诉人的诉讼请求，其适用法律正确，判决结果并无不当。 综上所述，上诉人李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰的上诉请求不能成立。一审认定事实清楚、适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5122元（经本院批准缓交），由李仕春、吴海燕、吴习琼、吴启宽、龚初兰共同负担。 本判决为终审判决。 审判长 谭 昀 审判员 吴丽华 审判员 王 敏 二〇一九年八月二十二日 法官助理 何威 书记员 张凌嘉