河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫13民终3791号上诉人（原审被告）：亚太财产保险有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市建设东路老联通大楼**。统一社会信用代码914113005885672342。代表人：高海龙，任该公司经理。委托诉讼代理人：崔红奎，河南律泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔光爱，女，1962年11月20日出生，汉族，住南阳市。委托诉讼代理人：孙文恒，河南宛东律师事务所律师。上诉人亚太财产保险有限公司南阳中心支公司（以下简称亚太财险南阳支公司）因与被上诉人崔光爱人身保险合同纠纷一案，不服南阳市宛城区人民法院（2018）豫1302民初8143号民事判决，提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。亚太财险南阳支公司上诉请求：撤销原判，改判上诉人赔偿10000元；诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：就保险条款的适用而言，只要求保险公司尽到提示义务，不要求必须尽到明确说明义务。结合到本案，保单上已明确各项赔偿金额，也明确保险条款详细内容在注册投保时或通过登录保险公司网站查阅，也可致电保险公司客服热线询问，确保被上诉人对说明完全没有异议，如未询问，视同对合同内容完全理解。因此，本案应按保险合同约定的保险条款进行赔偿，即被上诉人构成十级伤残，上诉人仅应按照最高赔偿额的10%赔偿伤残保险金10000元，医疗费不予赔偿。崔光爱辩称：被上诉人向上诉人出具的保险凭证中，免责条款并没有以明显标志作出提示，上诉人也未向被上诉人说明过合同的任何内容，上诉人主张的按伤残等级相应比例赔偿及医疗费不予赔偿均没有任何依据。原判正确，请求二审维持。崔光爱向一审法院起诉请求：判令被告在个人综合险范围内赔偿原告损失89204.91元；诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：2018年4月26日9时30分许，崔光爱驾驶速派奇两轮电动车，沿南阳市张衡路自东向西行驶至恒安社区门口处时，与白春阳驾驶豫的豫Ｒ×××**号小型轿车在道路上等人时发生碰撞，造成原告受伤，两车受损的道路交通事故。经南阳市公安局交通事故处理部门事故认定书认定，白春阳负该起交通事故的次要责任，崔光爱负主要责任。事故发生后，崔光爱受伤在医院住院治疗20天，共花费医疗费4719.32元。后经河南宛东律师事务所委托，南阳溯源法医临床司法鉴定所于2018年7月18日出具的司法鉴定意见书，崔光爱的伤情腰1椎体压缩性骨折构成伤残10级。亚太财险南阳支公司对崔光爱的伤残提出异议，但在规定的时间内未提出重新鉴定申请。崔光爱在亚太财险南阳支公司投保有亚太综合险A，该保险项目含意外身故残疾和烧伤100000元、意外医疗费用保险10000元、意外住院津贴保险（30/天）5400元等，事故发生在保险期间内。一审法院认为，一、崔光爱在亚太财险南阳支公司为自己投保了亚太综合险A，缴纳了保险费，保险人向其送达了保险凭证，保险合同成立并生效，发生保险事故，保险人应当承担保险责任。由于亚太财险南阳支公司在开庭时提供的保险条款并未提供给投保人，投保人（××）对保险条款和保险金给付比例也并不知情，故对投保人（××）没有约束力，不能作为保险赔偿的依据。亚太财险南阳支公司给崔光爱提供的保险凭证证明了双方权利义务，应当作为约束双方当事人的依据。依据保险凭证，崔光爱要求亚太财险南阳支公司赔付意外医疗费及其他赔偿的理由，应予以支持。二、崔光爱请求的赔偿项目：1、合同约定意外伤害医疗保险金为10000元，特别约定，其意外医疗费用扣除100元免赔后按照90﹪比例赔付，崔光爱的医疗费用共计4719.32元即4157.39元予以赔偿。2、意外伤害住院津贴保险金为5400元，崔光爱住院治疗20天，按每天住院津贴补助30元计算共计600元。3、保险凭证约定有意外残疾赔偿金，但对残疾程度给予补偿的标准约定未予明确，双方解释不一致。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，××或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于××和受益人的解释”。故应作出对崔光爱及投保人有利的解释。结合崔光爱为十级伤残，系居住在城镇生活，并在城镇工作的事实，按照2018年度河南省上年度城镇居民人均可支配收入为29557.86元的标准，其残疾赔偿金为59115.72元，予以支持。综上，崔光爱的各项赔偿共计63873.11元。应由亚太财险南阳支公司在保险范围内予以赔偿。三、对于崔光爱的其他请求，不予支持。亚太财险南阳支公司辩述的医疗费用问题及伤残赔偿金应按比例赔偿的理由不足，不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，一审法院判决：一、被告亚太财产保险有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告崔光爱保险金63873.11元。二、驳回原告崔光爱的其他诉讼请求。案件受理费2030元，由原告崔光爱承担430元，被告亚太财产保险有限公司南阳中心支公司承担1600元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理，对一审法院认定事实予以确认。本院认为，本案所涉保险合同属人身保险合同。人身保险合同的理赔，不适用“损失补偿原则”，而是采用“定额给付原则”，即只要达到保险赔付条件，保险人即按照合同约定的保险金数额给付保险金，而无需考虑××的实际损失。因此，原判计算被上诉人的残疾赔偿金并以此确定赔偿数额，适用法律不当，应予纠正。关于赔付数额。上诉人主张根据保险条款，应按被上诉人十级伤残对应的10%比例乘以保险金额给付残疾保险金10000元。被上诉人主张在投保时上诉人对上述条款未进行说明，故该条款没有约束力。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条第二款规定：“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。……”本案案涉保险单中，已明确载明了本保险方案适用条款为《个人人身意外伤害保险（2016版）》、《附加个人人身意外伤害医疗保险（2016版）》、《附加个人人身意外伤害住院津贴保险（2016版）》，故该部分应视为双方约定的合同内容。同时，保险条款中关于按××伤残所对应的比例进行给付的内容，属约定保险金给付条件的基本条款，不应认定为格式合同中的免责条款，被上诉人对此亦无需承担明确说明义务。据此，上诉人应在人身意外伤害保险金额内向被上诉人给付残疾保险金10000元。上诉人另称医疗费不予赔偿的意见，明显与保险合同约定不符，本院不予采纳。重新计算后，上诉人应向被上诉人给付保险金共计14757.39元。综上，上诉人部分上诉理由成立。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持南阳市宛城区人民法院（2018）豫1302民初8143号民事判决第二项；二、变更南阳市宛城区人民法院（2018）豫1302民初8143号民事判决第一项为亚太财产保险有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内给付崔光爱保险金14757.39元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2030元，由上诉人亚太财产保险有限公司南阳中心支公司负担300元，被上诉人崔光爱负担1730元；二审案件受理费1147元，由上诉人亚太财产保险有限公司南阳中心支公司负担300元，被上诉人崔光爱负担847元。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 李 舸审判员 张朝阳二〇一九年八月二十七日书记员 李 松