江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏01民终4319号上诉人（原审原告）：虞桂芳，女，1963年11月17日出生，汉族，住南京市江宁区。被上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市秦淮区太平南路**斯亚财富中心******。主要负责人：费建国，该分公司总经理。委托诉讼代理人：邹明慧，女，该分公司员工。委托诉讼代理人：李思梦，女，该分公司员工。上诉人虞桂芳因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称华夏保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市江宁区人民法院（2019）苏0115民初996号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。虞桂芳上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求；一、二审诉讼费用由华夏保险公司承担。事实和理由：一审在案涉常青树重大疾病保险纠纷的问题上没有按法理判决。一审审理案涉常青藤两全附加常青藤住院津贴医疗保险时，与开庭审理不一致。虞桂芳购买案涉保险的时候，华夏保险公司并没有跟虞桂芳说有90天观察期的事情，保险合同上也没有注明，更没有证据证明华夏保险公司事先告知过虞桂芳。华夏保险公司辩称，一审认定事实清楚，判决结果有事实和法律依据。1.一审中虞桂芳明确答复肿块病理是良性的，依据保险合同2.1条以及10.8条，诊断为恶××变才符合条件，虞桂芳的情况在病理报告中仅为“咽部肿物、慢性咽炎”且为良性，故不属于理赔范围。2.案涉保险合同于2018年8月7日生效，附加住院津贴保险也明确了保险责任为被保险人于合同生效之日起90日后因意外伤害以外的原因发生疾病。根据虞桂芳提供的医疗材料，其住院日期是2018年10月8日，距离保险合同生效之日不足90日，因此这次住院不在保险责任范围内。3.根据保险公司回访和回执，虞桂芳本人签字和口头确认已经知晓保险责任范围，因此其主张住院津贴没有依据。虞桂芳向一审法院起诉请求：1.判令华夏保险公司支付理赔款2万元；2．华夏保险公司支付住院津贴医疗保险金7286.41元；3．华夏保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年5月9日，虞桂芳在华夏保险公司投保华夏常青树重大疾病保险，保险金额10万元，保险期终身。该保险条款约定：保险责任包括轻症疾病保险金、重大疾病保险金、身故保险金、全残保险金、疾病终末期保险金以及轻症疾病豁免保险费；其中轻症疾病保险金指，若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，保险公司将额外按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金；每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症保险金保险责任终止，本合同的轻症疾病保险金累计给付以三次为限；轻症疾病种类包括1．非危及生命的（极早期的）恶××变，2．冠状动脉介入手术，3．轻微脑中风，4．心脏瓣膜介入手术，5．脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤，6．视力严重受损-三周岁始理赔，7．主动脉内介入手术，8．较小面积Ⅲ度烧伤（10%），9．慢性肾功能损害-肾功能衰竭期，10．重症头部外伤，11．单个肢体缺失，12．单侧肺脏切除，13．肝脏手术，14．早期运动神经性疾病，15．人工耳蜗植入术；轻症疾病豁免保险费指，若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病，保险公司将豁免本合同自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费；被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效。保险条款释义部分载明：轻症疾病中非危及生命的（极早期的）恶××变指被保险人生前经组织病理学检查被明确诊断为下列恶××变，并且接受了相应的治疗：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物；原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断；被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。2018年8月6日，虞桂芳在华夏保险公司投保常青藤两全保险1份，附加常青藤住院津贴医疗保险。其中附加常青藤住院津贴医疗保险金额为50元，保险期满日为2048年8月7日零时。保险单特别约定：保险公司收到首期保险费，本保险合同的生效日将追溯到2018年8月7日零时，如未收到首期保费，本保险合同不生效。附加常青藤住院津贴医疗保险条款约定：住院津贴保险金的保险责任为，若被保险人因意外伤害或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本附加合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，保险公司将按被保险人的实际住院日数乘以本附加合同基本保险金额所得数额给付住院津贴保险金；对于同一次住院，住院津贴保险金的累计最高给付日数为90日；在每一保单年度内，被保险人住院津贴保险金的累计最高给付日数为180日；在本附加合同保险期间内，保险公司对住院津贴保险金和重症监护住院津贴保险金的累计给付之和，最高以本附加合同保险金额为限；当保险公司累计给付的上述两项保险金之和达到本附加合同保险金额时，本附加合同终止；若被保险人接受保险责任范围内的住院治疗，且在本附加合同期满日治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗，保险公司继续承担给付相应保险金的责任，但以本附加合同期满日次日起30日为限；本附加合同保险金额根据投保份数进行计算确定，每份人民币100000元；本附加合同基本保险金额根据投保份数进行计算确定，每份为人民币50元；本附加合同投保份数在投保时约定，但须符合保险公司当时的投保规定，约定的投保份数将在保险单上载明；本附加合同的保险期间与主合同一致，自本附加合同生效日零时起算。对于上述两份保险合同，虞桂芳均签署投保单及保险合同签收回执，确认其已了解保险合同中的保险责任、责任免除、合同解除、犹豫期、转账授权、健康告知等所有内容，且对其它可能导致保险公司不承担保险责任的条款，业务员均已向其作出了明确说明。另，保险合同签订后，华夏保险公司两次对虞桂芳进行了电话回访，并在电话中询问其是否已经阅读保险条款和投保提示书，了解保险产品责任和除外责任。虞桂芳一次答复“嗯，知道了，他们都和我说了”；一次答复“嗯，我看了”。2018年10月8日，虞桂芳因被诊断出咽部肿物、慢性咽炎而至南京市江宁医院进行手术治疗。同年10月10日，进行手术，次日出院。江宁医院对切除的肿物进行了病理诊断，确认为良性。住院期间，虞桂芳共支付医疗费用7086.41元。一审法院认为，合法的保险合同关系受法律保护。虞桂芳于2018年10月被诊断出咽部肿物并进行了手术切除，其认为其所患疾病属于案涉常青树重大疾病保险合同列明的轻症疾病中的“非危及生命的（极早期的）恶××变”，故主张要求华夏保险公司给付保险金。但，根据虞桂芳的诊断结果及其本人于一审庭审中的陈述，其咽部肿物的病理诊断结果为良性，故不属于保险责任范围内的恶××变。其主张华夏保险公司给付轻症疾病保险金2万元缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。虞桂芳于2018年10月8日入院治疗，于2018年10月11日出院，其依据常青藤两全保险及附加常青藤住院津贴医疗保险主张保险公司给付保险金7286.41元。根据常青藤两全保险及附加常青藤住院津贴医疗保险合同的约定，该合同于2018年8月7日生效。住院津贴保险金的保险责任为：被保险人于附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因发生疾病并经医疗机构诊断住院治疗，则保险公司按被保险人的实际住院日数乘以附加合同基本保险金额所得数额给付住院津贴保险金。虞桂芳入院治疗的日期距保险合同生效之日不足90日，故虞桂芳此次住院治疗并不在案涉保险合同的保险责任范围内。虞桂芳于一审庭审中陈述保险公司并未向其告知该90天的期限。但一审法院认为，该期限系对住院津贴保险金保险责任范围的约定，而非免责条款。且根据保险公司提交的投保单及保险合同签收回执和回访电话录音，虞桂芳在签订案涉保险合同时已经确认完全知晓相应的保险责任范围。故案涉保险合同中关于保险责任范围的约定对其具有拘束力。因此，虞桂芳主张保险公司给付住院津贴200元依据不足，一审法院不予支持。虞桂芳主张的住院津贴医疗保险金7286.41元中另有7086.41元系其支付的医疗费用。但案涉两份保险合同所涉及的各类保险金，均未将实际支出的医疗费用列入保险责任范围，故虞桂芳的该项诉讼请求缺乏合同依据，一审法院亦不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，一审法院判决：驳回虞桂芳的全部诉讼请求。一审案件受理费减半收取241元，由虞桂芳负担。双方当事人二审均未提交新的证据。本院审理查明，一审认定的案件事实属实，本院依法予以确认。另查明，二审中，虞桂芳陈述，投保单及回执上是其本人签字，但其签字并不知道里面内容；回访录音也是真实的，但确实没有告诉其要满90天后住院才支付津贴。本院认为，结合诉辩双方意见，本案二审争议焦点为：虞桂芳向华夏保险公司主张保险理赔款是否有合同依据。依法成立的合同，对双方当事人均具有法律约束力，当事人应当按照合同约定履行自己的义务。本案中，虞桂芳与华夏保险公司之间订立保险合同，应按合同约定行使权利，履行义务。虞桂芳认为其所患咽喉肿块属于案涉保险合同中约定的“轻症疾病”，但从合同内容看，载明的轻症疾病种类包括“非危及生命的（极早期的）恶××变”等，虞桂芳所患咽喉肿块病理为良性，与保险合同约定应理赔的轻症疾病种类描述不符，不在保险责任范围内。此外，常青藤两全保险附加住院津贴保险金的条款约定责任范围为被保险人于附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因发生疾病并经医疗机构诊断住院治疗，意思表示明确，虞桂芳在附加保险合同生效90日以内住院治疗，亦不在上述保险责任范围内。虞桂芳作为投保人，在投保单及保险合同回执上签字确认，且华夏保险公司在其签订保险合同后还进行了电话回访，询问其是否已阅读保险条款等，虞桂芳对此表示看过且知道了，应认为华夏保险公司已履行告知说明义务。虞桂芳上诉称其对保险合同中的责任范围条款均不知晓，与其签字确认的事实及电话回访时的回复内容相矛盾，本院对此不予采信。综上所述，虞桂芳的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费482元，由虞桂芳负担。本判决为终审判决。审判长 陈 戎审判员 夏奇海审判员 朱永刚二〇一九年八月五日书记员 尹 琪