贵州省毕节市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)黔05民终3311号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司贵州分公司，住所地：贵州省贵阳市南明区新华路**富中商务大厦****，****，统一社会信用代码：91520102798829933P。 负责人：吴晓楠，系该公司总经理。 被上诉人（原审原告）：雷某1，男，汉族，2009年7月11日出生，贵州省黔西县人，住贵州省黔西县。 法定代理人：雷某2，男，汉族，1984年12月16日出生，住贵州省黔西县，系被上诉人父亲。 上诉人平安养老保险股份有限公司贵州分公司因与被上诉人雷某1人身保险合同纠纷一案，不服贵州省黔西县人民法院（2019）黔0522民初839号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年6月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 上诉人上诉请求：撤销一审判决，依法根据保险合同约定改判；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。 事实和理由：一、一审法院并未查清事实真相，判决结果并不符合保险合同约定。根据保险合同约定，鉴定标准应该以《人身保险伤残标准》作为标准。一审鉴定机构贵州中医司法鉴定中心是否有鉴定资质（不明），鉴定结果不符合《人体损伤致残程度分级》的标准。二、依据合同约定，保险公司仅在医疗费和意外伤残中承担赔偿责任，其余费用不属于承保范围，不予承担赔偿责任。本案医疗费应赔付6392.69元【（8,090.87元－100元）×80%】，伤残赔偿1万元（10万元×10%）。 被上诉人未答辩。 原审原告向一审法院起诉请求：1、判决被告平安保险股份有限公司贵州分公司赔偿原告雷某1因意外伤害产生的各项损失共计81,789.87元；2、本案诉讼费由被告平安养老保险有限公司贵州分公司承担。 一审法院认定事实：2018年7月5日原告雷某1参加贵州捷豹拓展训练有限公司组织的“超越极限”7天6晚的贵州捷豹2018“成长计划”户外军事夏令营活动，贵州捷豹拓展训练有限公司以原告在内的26名人员作为被保险人向被告投保了团体人身保险，被告向投保人出具了保单合同号码为GP35002029060312号《平安养老保险股份有限公司团体人身保险保险单》（以下简称《团体人身保险单》），该保险单上载明保险项目2项，分别为：1、短期团体意疗（结合该保单的意外医疗保险条款，此处意疗为医疗），保险金额10,000元；2、团体意外伤害，保险金额为100,000元。除上述内容外，《团体人身保险单》还约定，保险期间为2018年7月17日起至2018年7月23日贰拾肆时止。保险期间，原告雷某1在拓展训练中，不憎摔伤致左侧桡骨远端骨折，经贵州中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定，原告因本次事故致10级伤残，其误工期、护理期、营养期分别被评定为90日、30日、60日，需后期医疗费用2,000元至3,000元之间，原告自支鉴定费1,900.00元。 一审法院认为，贵州捷豹拓展训练有限公司与被告的团体人身保险合同关系，合法有效，应受法律保护。原告系该保险合同的被保险人之一，其在保险期间内因意外受伤，有权要求被告根据保险合同的约定给付意外伤害保险金及意外伤害团体医疗保险费。原告因本次事故在黔西县中心医院治疗支付医疗费8,090.87元，同时根据《司法鉴定意见书》原告的后续治疗费用综合评定在2,000元-3,000元，取中间值为2,500元，故本案的赔付金额：(8,090.87元+2,500元－100元)＊80%＝8,392.7元。对于被告平安养老保险股份有公司贵州分公司向一审法院提交《重新鉴定申请》，要求对原告雷某1的伤残进行重新鉴定，经审查，原告雷某1提交的司法鉴定意见书为贵州中一司法鉴定中心出具，该鉴定机构获得贵州省司法厅颁发的《中华人民共和国司法鉴定许可证》且编入《国家司法鉴定人和司法鉴定机构名册（贵州省）》，有从事司法鉴定的资质，故被告以鉴定机构无资质申请鉴定的理由不成立；其次，对于雷某1的伤残鉴定，该机构已经写明采用标准为两院三部《人体损伤致残程度分级》-2017第5.10.6.10条之规定，在2016年4月18日两院三部统一发布公告，自2017年1月1日，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，因此鉴定机构适用该标准并无不当，被告辩称原告评残应以《人身保险伤残评定标准与代码》为标准，但其在订立保险合同时没有尽到说明与提示义务，故一审法院认定该条款不产生效力，按照有利于被保险人的原则，对其重新鉴定的申请，一审法院不予准许，对于贵州中一司法鉴定中心确认原告人体损伤后遗症构成十级伤残的鉴定意见，一审法院予以采信并据此确定被告意外残疾赔偿额系数为10%，残疾赔偿金为58,160元（29,080元*20年*10%）。被告辩称意外医疗费、意外残疾赔偿额之外的费用不属于保险责任范围、合乎双方约定，其辩论意见一审法院依法予以采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司于本判决生效之日起五日向原告雷某1支付保险赔偿金66,552.7元； 二、驳回原告雷某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费923.00元，由被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 二审另查明:贵州捷豹拓展训练有限公司投保的涉案短期意外伤害团体医疗保险条款及保险单约定,被保险人遭受意外事故的合理医疗费用,扣除100元免赔额,按80%比例给付意外医疗保险金。涉案团体意外伤害保险条款约定,被保险人遭受意外事故,保险公司按照人身保险伤残评定标准对伤残项目进行评定,并按照评定结果所对应的标准规定给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度划分为一级至十级,伤残第十级对应的保险金给付比例为10%。 二审争议的焦点：本案保险赔偿金额如何认定。 本院认为，贵州捷豹拓展训练有限公司以被上诉人在内的26名人员作为被保险人向上诉人投保了团体人身保险，短期团体意外医疗保险金额10,000元,团体意外伤害保险金额为100,000元。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”规定，被上诉人在保险期内因意外事故受伤致10级伤残并产生医疗费（含后续治疗费）8,090.87元+2,500元=10,590.87元，一审法院按照保险单上的约定，确定被上诉人意外医疗保险金为（10,590.87-100）×80%=8392.7元，对此被上诉人无异议，视为其接受保险单上约定的赔付比例,本院对此项判决予以维持，上诉人上诉认为医疗费赔偿金额不包含后续治疗费的主张没有依据，本院不予采纳。 其次，关于意外伤害保险金，上诉人主张要按照保险合同约定的伤残比例进行赔付，即本案系十级伤残，赔偿金为保险金额10万元的10%，即1万元。该保险合同条款属于减免责任条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的规定，对于保险合同约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。上诉人仅凭保险单及书面特别说明等不足以证明其尽到了上述法定义务，故上诉人诉称的伤残赔偿免责条款无效，不对被上诉人产生法律效力，其应依法在10万元伤残保险赔偿范围内承担保险赔偿责任58,160元（按照人身侵权标准计算）。故上诉人认为其应赔付伤残赔偿金1万元的主张不能成立，本院不予采纳。 上诉人上诉以一审鉴定结果不符合《人体损伤致残程度分级》标准等为由否认一审鉴定意见书没有依据，被上诉人提交的鉴定意见书系具备司法鉴定资质的专业机构作出，对本案具有法律效力，故本院不予采纳其主张。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费923元，由上诉人平安养老保险股份有限公司贵州分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 可 审判员 张 晶 审判员 唐 琳 二〇一九年八月五日 书记员 邱诗韵