德阳市旌阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0603民初2384号 原告：肖勇，男，汉族，1978年12月2日出生，住四川省罗江县。 委托诉讼代理人：杨圣军，四川汉震律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司德阳市中心支公司，住所地四川省德阳市旌阳区松花江南路**凯丽景湖小区********。 负责人：孙立，总经理。 委托诉讼代理人：王松，四川康伦律师事务所律师。 原告肖勇与被告中国人寿财产保险股份有限公司德阳市中心支公司(以下简称人寿德阳支公司)保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖勇的委托诉讼代理人杨圣军，被告人寿德阳支公司的委托诉讼代理人王松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 肖勇向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险款200000元；2.判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2017年8月10日，原告经营的罗江县鑫丰源商贸经营部（已于2018年6月29日注销,以下简称鑫丰源经营部）作为投保人和被保险人，与被告签订保险合同，为其员工投保了雇主责任险，保险期限为1年，保单号为815162017510697000037，约定的伤亡责任限额为20万元。2018年2月7日17时17分许，原告的员工王祥在经营部上班时，因身体不适到罗江区人民医院治疗，后病情加重，于2018年2月8日转院至绵阳市中心医院继续治疗，2月9日8时55分，经抢救无效死亡。2018年9月5日，德阳市人力资源和社会保障局作出德罗伤决字（2018）第76号认定工伤决定书，认定王祥为工伤。原告与被告多次协议赔偿事宜，被告认为王祥不属于保险赔偿责任范围，双方未达成一致意见。 人寿德阳支公司辩称，一、原告不具备诉讼主体资格，应当驳回起诉。本案投保人为鑫丰源经营部，肖勇不是合同当事人，根据合同相对性原则，原告不具备诉讼主体资格。二、根据保险条款第6条约定，应当驳回其诉讼请求。证据显示，被保险人的工作人员死于慢性自身疾病（丙肝肝硬化、肝功能衰竭、肝性脑病），按照医学常识，被保险人的工作人员在投保时就已经患有自身疾病，根据保险条款的约定，该情形属于责任免除情形。三、根据保险条款第26条约定，应当驳回其诉讼请求。具体理由为：1.投保人与保险人达成的保险条款约定，“保险人的赔偿必须以……（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的工作人员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可其他方式。”本案被保险人和其工作人员亲属尚未就工伤赔偿事宜达成一致，不具备理赔基础。2.资料显示，本案被保险人鑫丰源经营部已经注销，其中之一的法律后果就是被保险人员工无法起诉被保险人，甚至被保险人将会逃脱工伤赔偿责任。若本案先行理赔，必然会存在较大道德风险。四、其他情形应当驳回其诉讼请求的理由。1.按照投保人与保险人达成的保险合同特别约定，“被保险人的工作人员遭受伤害时，实际从事的工作危险程度高于投保人在投保单及其附件告知的相应工作类型的，保险人不承担责任。”本案中，投保人在投保时告知的工作岗位为销售人员，而被保险人工作人员出险时显示的工作岗位是驾驶员，驾驶员的工作危险程度明显高于销售人员，本案工作人员死于慢性疾病，且不能排除其慢性疾病与驾驶员的工作岗位是否存在关系。2.按照保险条款第24条约定，在保险事故发生后，被保险人获悉可能发生的诉讼、仲裁时，应当及时通知保险人，保险人有权以被保险人的名义进行抗辩或处理有关事宜。但本案被保险人与其工作人员的工伤认定诉讼程序均未告知保险人，且根据被保险人的陈述，其工作人员根本不是在工作时间及工作地点发生的事故，其是否尽到举证义务无从查知，被保险人的行为已经扩大了损失，保险人不应承担责任。 经审理查明： 鑫丰源经营部系经工商行政管理部门依法登记的个体工商户（已于2018年6月29日注销），为个人经营，经营者为肖勇。鑫丰源经营部作为投保人和被保险人于2016年8月20日为其包括王祥在内的29名工作人员向人寿德阳支公司投保雇主责任险。2017年8月10日，鑫丰源经营部为其包括王祥在内的28名工作人员续保雇主责任险并支付保险费5600元。续保的《雇主责任保险（A）投保单》载明：每人伤亡责任限额200000元，保险期限自2017年8月21日0时起至2018年8月20日24时止，人员清单表载明王祥系鑫丰源经营部二类销售人员。投保单上以加黑字体特别约定：“被保险人的工作人员遭受伤害时，实际从事的工作危险程度高于投保人在投保单及其附件或批改申请书中明确告知的相应工作类型的，保险人不承担赔偿责任”（以下简称特别约定免赔条款）。投保人声明载明：“保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，已充分理解，上述所填写内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。”鑫丰源经营部在投保人处盖章。 《雇主责任保险条款》约定的部分内容为：第六条第九项约定的免责事由为“在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或者分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。”第二十四条约定：“被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。”第二十六条约定：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的工作人员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可其他方式。” 2018年2月7日17时许，王祥因身体不适到罗江区人民医院治疗，后病情加重，于2018年2月8日转院至绵阳市中心医院继续治疗，2月9日8时55分，经抢救无效死亡（未作死亡原因鉴定）。死亡证明书诊断为：1.肝性脑病；2.丙肝肝硬化失代偿期；3.多脏器功能衰竭（肝脏、呼吸、肾脏、凝血）；4.肺部感染；5.浓毒血症？6.代谢性酸中毒；7.电解质紊乱；8.腹腔积液。 2018年4月24日，中国人寿财产保险股份有限公司四川分公司作出雇主责任保险拒赔通知书，认为王祥死亡原因是慢性自身性疾病，且在非工作时间和工作地点死亡，根据雇主责任保险（A）条款责任免除第六条第九款规定,该起事故不属于雇主责任保险的保险责任范围，对此拒绝赔付。 2018年7月19日，邬素萍（系王祥之妻）向德阳市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，德阳市人力资源和社会保障局作出德罗伤决字（2018）第76号认定工伤决定书，载明王祥的工种为驾驶员，受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定（或视同）工伤。鑫丰源经营部对该决定不服，于2018年10月15日向德阳市旌阳区人民法院提起行政诉讼，请求撤销该决定，邬素萍作为第三人参加诉讼。同年11月15日，德阳市旌阳区人民法院作出(2018)川0603行初156号行政判决，驳回其诉讼请求。鑫丰源经营部对该判决不服，向德阳市中级人民法院提起上诉，德阳市中级人民法院于2019年3月18日作出（2019）川06行终4号判决，驳回上诉，维持原判。 本案审理过程中，人寿德阳支公司为证明鑫丰源经营部投保时王祥便具有丙肝及肝硬化的慢性疾病，申请了病理学方面的专家证人龚某出庭提出意见，龚某认为，从死亡证明书的诊断来看，倾向于王祥系因丙肝肝硬化失代偿期所导致的肝性脑病，但因未进行尸检，不能排除诊断书上的其他7项病因与其死亡的关联。 另查明，2019年4月16日，邬素萍、王秋阳（系王祥之女）将肖勇、苏苗（系肖勇之妻）、苏银刚（系苏苗之父）以工伤保险待遇纠纷为由起诉至德阳市罗江区人民法院，请求其支付工伤死亡补助金727920元、丧葬费29335.5元、抢救费9283.43元、供养亲属抚恤金每月1200元（3000元×40%）。目前该案尚在审理过程中，肖勇已向邬素萍先行赔付200000元。 本院认为，鑫丰源经营部向人寿德阳支公司投保雇主责任险并支付保费，人寿德阳支公司向鑫丰源经营部签发保险单，双方已构成保险合同法律关系，鑫丰源经营部系投保人和被保险人，人寿德阳支公司作为保险人应按照保险合同约定承担保险责任。鑫丰源经营部注销后，其权利义务应由其经营者肖勇承受，故肖勇系本案的适格原告。 本案的争议焦点是人寿德阳支公司是否应当支付200000元的保险金。肖勇述称，投保雇主责任险时，人寿德阳支公司未就其相关免责条款尽到提示义务，并就相关条款的内容向投保人作出明确说明，也未将保险条款向投保人送达，相关免责条款对其不产生效力。本院认为，鑫丰源经营部在载有投保人声明的内容为“保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，已充分理解，上述所填写内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据”的雇主责任保险投保单上加盖印章，说明投保时人寿德阳支公司已就相关免责条款及其内容尽到了提示和说明义务，该条款对肖勇具有效力。保险合同约定的保险期间内，鑫丰源经营部的员工王祥于2018年2月7日17时因身体不适到罗江区人民医院治疗，后病情加重，在48小时内经抢救无效死亡，人寿德阳支公司依据雇主责任保险（A）条款责任免除之第六条第九款、第二十四条、第二十六条及投保单特别约定免赔条款，提出拒赔抗辩，现对其抗辩意见逐条分析评定如下： 1.对于依据第六条第九款的拒赔抗辩意见。王祥死亡时未作死亡原因鉴定，死亡证明书并未载明王祥的死亡原因，人寿德阳支公司将绵阳市中心医院对王祥的疾病诊断当做其死亡原因缺乏事实依据。另外，人寿德阳支公司申请了专家证人拟证明投保时王祥已患有丙肝及肝硬化慢性疾病，专家证人的意见认为，从死亡证明书的诊断来看，倾向于王祥系因丙肝肝硬化失代偿期所导致的肝性脑病，但因未进行尸检，不能排除诊断书上的其他7项病因与其死亡的关联。即专家意见不能证明王祥的死亡原因仅是肝性脑病及丙肝肝硬化失代偿期并排除了其他疾病，人寿德阳支公司对此应承担举证不能的法律后果，本院对其依据此条提出的拒赔抗辩意见不予采纳。2.对于依据第二十四条的拒赔抗辩意见。雇主责任险第二十四条系投保人的告知义务条款而非保险人的拒赔条款，保险人依据此条提出拒赔抗辩无合同依据，本院不予支持。3.对于依据第二十六条的暂不予支付的抗辩意见。王祥因身体不适经抢救无效死亡，工伤行政部门已认定王祥遭受的伤害为工伤并经法院生效的行政判决确认，肖勇应当向王祥的家属支付工伤保险待遇，且王祥的家属已经以工伤保险待遇纠纷为由诉至法院，请求肖勇等人支付相应工伤保险待遇70余万元，该案虽未判决，但就目前关于工伤保险赔偿的项目和标准而言，肖勇应当支付的工伤保险待遇将远远高于人寿德阳支公司应当支付的200000元的保险金，且肖勇已先行赔付200000元，说明人寿德阳支公司支付保险金的条件已成就，其暂不予支付的抗辩意见本院不予支持。4.对于依据特别约定免赔条款的抗辩意见。雇主责任险约定王祥的工种为二级销售人员，工伤认定决定书载明其工种为驾驶员，二者有出入，但就现有证据而言，王祥遭受的伤害系因身体不适，而非因其从事驾驶工作导致工作危险程度明显增加所致，人寿德阳支公司的该项抗辩意见与合同约定不符，本院不予采信。 综上所述，肖勇请求人寿德阳支公司给付保险金，符合合同约定，本院予以支持，人寿德阳支公司拒绝支付的抗辩意见，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十五条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 中国人寿财产保险股份有限公司德阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内向肖勇给付保险金200000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费2150元，由中国人寿财产保险股份有限公司德阳市中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。 审判员  李松 二〇一九年八月二十九日 书记员  邓艳