湖北省襄阳市襄城区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0602民初1705号原告：刘时斌（系死者王某之夫）。原告：刘海（系死者王某之子）。二原告共同委托诉讼代理人：潘文杰、刘雄文，均系湖北盛科律师事务所律师。被告：襄阳市中心医院。法定代表人：何小明。委托诉讼代理人：王鹏举，该院耳鼻喉科主任。委托诉讼代理人：鲍磊，湖北思扬律师事务所律师。原告刘时斌、刘海与被告襄阳市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月6日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘时斌、刘海及二原告的共同委托诉讼代理人刘雄文、潘文杰、被告襄阳市中心医院的委托诉讼代理人王鹏举、鲍磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘时斌、刘海向本院提出诉讼请求（变更后）：1.判令被告中心医院赔偿原告各项损失共计868341元｛其中，医疗费32105.50元、护理费3000元（38897元/年÷365天×14天×2人）、死亡赔偿金689110元（34455元/年×20年）、丧葬费30280.50元（60561元/年÷2）、交通费2100元[（住院14天+办理丧葬事宜7天）×100元/天]、家属处理丧葬事宜的误工费3745元[按居民服务业107元/天×5人（王某的丈夫、儿子、儿媳及2名近亲属）×7天]、精神损害抚慰金100000元、鉴定费8000元｝；2.本案诉讼费用及鉴定费用由被告承担。事实和理由：原告亲属王某于2018年10月11日因鼻塞、脓涕半年到被告耳鼻喉-头颈外科住院进行治疗。10月15日，医师推荐治疗方案：全麻鼻内镜下行鼻腔肿瘤切除加右侧后鼻孔成形术，并于10月16日实施该手术，11点20分手术结束，但由于被告术前准备不足，使患者术后长达6小时在未苏醒的情况下处于无人管护状态。当日17点03分做了头部CT，显示1.左侧大面积脑梗；2.脑组织肿胀。该现象系患者在全麻状态下所产生的新的病症。10月17日16时32分DR报告单诊断结论：1.双下肺感染；2.左侧少量胸腔积液可能。由于被告的重大过错迫使原告为抢救生命不得不选择第二次手术，于10月18日14时50分在神经内科因肺部感染实施局麻气管切开术。术后患者王某仍未苏醒，被迫选择第三次手术于10月19日18时25分在神经外科实施左侧大骨瓣减压术。但由于被告在诊断、治疗、手术、护理上的重大过错和延误，导致王某自10月16日上午被麻醉施行手术后始终未苏醒处于昏迷状态长达9天之久，最终于10月24日死亡。患者家属感到痛心疾首，王某仅因鼻息肉正常入住被告医院且正常步行上的手术台，但却在第一次手术后昏迷的状态下又经历了二次痛苦的手术。被告属三甲医院，但没有履行三甲医院的义务，除给原告造成财产损失外，更是在精神上对原告造成不可磨灭的巨大痛苦。被告应当对王某的死亡承担全部赔偿责任。原告为维护合法权益，诉至人民法院。被告中心医院辩称：1.原告的诉请过高，请求依法核减；2.答辩人对鉴定意见中存在医疗过错的事实不予认可，但本着化解矛盾的宗旨，可以接受法院参照鉴定意见中按医院40%的参与度划分双方责任比例。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：二原告近亲属王某于2018年10月11日入住被告中心医院耳鼻喉-头颈外科住院治疗，术前诊断为：1.鼻咽部新生物待查：乳头状瘤？2.双侧后鼻孔闭锁；3.鼻咽癌放疗后；4.左鼻腔乳头状瘤切除术后复发；5.鼻中隔穿孔；5.放疗性中耳炎（双）；6.放疗性鼻窦炎；7.大脑动脉支架植入术后；8.高血压；9.糖尿病。后于10月16日（10:10-11:20）在全麻下行鼻内镜下鼻腔、鼻咽新生物切除加后鼻孔成形术。术终王某自主呼吸恢复，呼唤能睁眼，但不能应答说话，呈神志嗜睡状态，于12时送PACU观察，患者面罩吸氧，观察4小时后情况无好转，血氧饱和度达90%-96%，不能脱氧，血压128/83mmHg，后请神经内科会诊。会诊意见认为：右侧肌力减弱，建议行急诊头颅CT、脑血管解痉药物尼莫地平治疗。头颅CT示：1.左脑大面积脑梗；2.脑组织肿胀；3.鞍区左侧高密度影置入，请结合临床。后王某被转入神经内科继续治疗，完善头CT可见脑疝形成，后于10月18日行局麻气管切开术。10月19日，复查头部CT（对比16日CT报告），示：1.左侧大面积脑梗较前进展，左侧脑室受压，中线右移；右侧额叶可见片状低密度灶，考虑缺血性梗塞灶；2.脑组织肿胀；3.鞍区左侧高密度影置入，请结合临床。后王某被转至神经外科急诊在全麻下行左侧大骨瓣减压术，并于术后20时06分转至ICU治疗。2018年10月24日3时45分，王某经抢救无效死亡（殁年59周岁），共住院治疗13天。襄阳市中心医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，载明王某的死亡原因为：大面积脑梗死。王某死亡后未经尸体解剖及组织学检查。王某生前在中心医院住院期间于2018年10月15日支付门诊医疗费（卫材费）2362.50元、10月16日支付门诊医疗费（西药）4743元，并预交住院医疗费共计25000元，本案诉讼过程中经办理结算后退款7160元，住院收费票据显示医疗费共计73873.11元，其中个人自费部分为17839.96元。死者王某生前系城镇居民，经常居住地在城镇。原告刘时斌系王某之夫，原告刘海系王某之子。二原告因王某死亡与被告产生纠纷，并诉至本院，请求被告赔偿相关损失。本案诉前调解阶段，二原告申请对：1.中心医院对王某的诊疗行为是否存在过错；2.中心医院的过错行为与王某死亡后果之间是否存在因果关系；3.中心医院的过错在损害后果中的参与度进行司法鉴定。本院依法移送鉴定机构进行鉴定。黄石求实联合司法鉴定中心接受本院委托对本案进行了医疗过错鉴定，并于2019年5月6日出具鄂黄石求实联合鉴【2019】临鉴字第425号司法鉴定意见书，鉴定分析认为：1.关于死亡原因：王某于2018年10月11日因“双侧后鼻孔乳头状瘤切除术后1年余，鼻塞、脓涕半年”到中心医院治疗。经完善相关检查后诊断为鼻腔及鼻咽部肿瘤，于10月16日10:10在全麻下行鼻内镜下双侧鼻腔后端及鼻咽新生物等离子刀切除加后鼻孔成形术。11时20分手术结束，术后患者自主呼吸恢复，呼唤能睁眼，但不能应答说话，神志呈嗜睡状态，清除气道分泌物，拔除气管导管。12时出手术间送入PACU观察，患者面罩吸氧，15:00给予氟马西尼0.5mgi.v；考虑患者尿潴留，给予导尿量1200ml；在PACU观察4小时后情况无好转，血氧饱和度在不能脱氧情况下（90%-96%），16时58分才请神经内科会诊，查体发现右侧肌力减弱，急查头部CT（检查时间：17:03:42）报告示：左侧大面积脑梗，脑组织肿胀。与患者家属沟通后转神经内科，查体：SP0297%，BP125/75mmHg，P105次/分，呼吸20次/分，浅昏迷-中昏迷，双侧瞳孔不等大同圆，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径2.5mm，光反射消失。10月19日复查头部CT示：左侧大面积脑梗较前进展，左侧脑室受压，中线右移；右侧额叶可见片状低密度灶，考虑缺血性梗塞灶。转神经外科急诊全麻下行左侧去骨瓣减压术。终因病情危重抢救无效死亡。虽然王某死亡后未经尸体解剖及组织学检查，但根据病历资料分析王某符合在患有高血压、脑动脉支架植入术、糖尿病等基础性疾病情况下在术中或者术后并发大面积脑梗塞、脑水肿、脑疝形成后死亡。2.关于医疗过错及参与度：被鉴定人王某患鼻咽癌多年，多次行鼻部手术，此次因鼻腔乳头状瘤复发再次到医院治疗，病检示左鼻腔鳞状上皮乳头状瘤，诊断明确，有手术指征，院方（中心医院，下同）行手术治疗符合诊疗常规及规范。但院方存在以下过错：1）术前风险评估不足：患者王某基础性疾病较多，系心脑血管意外高危人群（如患高血压病5年，2018年5月行大脑支架植入术，术前一段时间停用抗凝药物，多次手术病史，糖尿病等），虽然院方术前考虑到术中或术后可能发生脑梗塞等并发症，但术前未组织相关科室（如神经内科、麻醉科等）评估手术风险，制定预案，术中及术后密切观察患者生命体征，一旦发生心脑血管意外，应立即抢救，防止不利后果的发生或损害后果的扩大。而院方术前只进行了科内讨论，院方存在术前风险评估不足的过错。2）术后对病情观察不仔细，处理不及时：患者王某术后约40分钟转入麻醉恢复室，神志呈嗜睡状态，血氧饱和度90%-96%，不能脱氧。院方对此未引起重视，亦未及时组织医护人员查找原因，采取措施。而是继续观察4小时后才通知神经内科会诊，再行头部CT检查发现左侧大面积脑梗塞、脑水肿。倘若院方对病情观察仔细发现及时并立即采取相应治疗措施，也有可能避免死亡这一严重后果的发生。因此院方存在对病情观察不仔细、处理措施不及时，延误了最佳抢救时机的过错。3）病历在患者王某从手术室转入麻醉恢复室时均无医护人员交接班记录签名。综上所述，院方在为被鉴定人王某诊疗过程中存在术前风险评估不足，术后病情观察不仔细、处理措施不及时，延误了最佳抢救时机的过错。上述过错与被鉴定人王某死亡后果之间存在一定因果关系；但由于被鉴定人王某基础性疾病较多，系心脑血管意外高危人群，术中术后易出现脑梗塞并发症，即使院方在术中及术后尽到谨慎注意义务也许难以避免上述后果的发生。参照《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》第十八条之规定，医疗过错与损害结果参与度为D级，建议过错参与度为40-60%。鉴定意见为：襄阳市中心医院在为被鉴定人王某诊疗过程存在术前风险评估不足，术后病情观察不仔细、处理措施不及时，延误了最佳抢救时机的过错。上述过错与被鉴定人王某死亡后果之间存在一定因果关系。医疗过错与损害后果参与度为D级，建议过错参与度为40-60%。二原告为此支付鉴定费8000元。被告对该鉴定意见提出异议，对鉴定机构认定的被告术前风险评估不够不认可，认为患者王某多年的病一直在联系，手术前对王某的情况很清楚，入院前让患者去神经内科进行过风险评估；关于麻醉问题，术前有专业的麻醉人员，术中有麻醉记录；患者入院前病情很稳定，是自行走到手术间的，术中生命体征有完整的记录。被告虽不认可鉴定评定的过错，但为化解矛盾愿意接受鉴定意见的结果，请求赔偿责任比例为40%。原告认为鉴定意见被告过错责任过低，但表示为解决纠纷，不再申请重新鉴定，请求按照60%的责任比例予以赔偿。本院认为：二原告近亲属王某在被告中心医院处住院期间在全麻下行鼻内镜下双侧鼻腔后端及鼻咽新生物等离子刀切除加后鼻孔成形术，后并发大面积脑梗塞、脑水肿、脑疝形成并经抢救无效死亡的事实成立。本案争议的主要焦点在于被告中心医院对王某的诊疗行为是否存在过错，与王某死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小。二原告主张王某的死亡系被告医疗过错原因造成，并以此主张被告承担赔偿责任，依法应由原告承担举证证明责任。本案诉前调解阶段，本院依二原告的申请委托鉴定机构进行了医疗过错鉴定。黄石求实联合司法鉴定中心接受本院委托经鉴定出具了司法鉴定意见书。关于王某的死亡原因，中心医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，载明的死亡原因为大面积脑梗死，鉴定意见分析认为：根据病历资料分析，王某符合在患有高血压、脑动脉支架植入术、糖尿病等基础疾病情况下在术中或术后并发大面积脑梗塞、脑疝形成后死亡。原、被告双方对王某死亡原因的意见均未提出异议。关于中心医院的诊疗行为，鉴定机构分析认为，王某患鼻咽癌多年，多次行鼻部手术，此次因鼻腔乳头状瘤复发再次到被告处治疗，病检示左鼻腔鳞状上皮乳头状瘤，诊断明确，有手术指征，被告行手术治疗符合诊疗常规及规范。同时认为，被告诊疗行为存在过错。1.术前风险评估不足：王某基础性疾病较多，系心脑血管意外高危人群，被告术前考虑到术中或术后可能发生脑梗塞等并发症，但术前未组织相关科室（如神经内科、麻醉科等）评估手术风险，制定预案，术中及术后密切观察患者生命体征，一旦发生心脑血管意外，应立即抢救，防止不利后果的发生或损害后果的扩大。而被告术前只进行了科内讨论，故存在术前风险评估不足的过错。2.术后对病情观察不仔细，处理不及时，延误了最佳抢救时机：王某术后约40分钟转入麻醉恢复室，神志呈嗜睡状态，血氧饱和度90%-96%，不能脱氧。被告对此未引起重视，亦未及时组织医护人员查找原因，采取措施，而是继续观察4小时后才通知神经内科会诊，再行头部CT检查，发现左侧大面积脑梗塞、脑水肿。倘若被告对病情观察仔细发现及时并立即采取相应治疗措施，也有可能避免死亡这一严重后果的发生。3.病历中王某从手术室转入麻醉恢复室均无医护人员交接班记录签名。故认为被告中心医院的过错与王某死亡后果之间存在一定的因果关系，但由于王某基础性疾病较多，系心脑血管意外高危人群，术中术后易出现脑梗塞并发症，即使被告在术中及术后尽到谨慎注意义务也许难以避免上述后果的发生，因此认定医疗过错与损害后果参与度为D级，并建议过错参与度为40-60%。庭审中，原、被告虽均对该鉴定意见提出异议，但均未提供有效证据证明其主张，本院均不予采信。因上述鉴定意见系本院依原告申请依法委托鉴定机构作出的，所涉的鉴定机构和鉴定人员均具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，双方当事人已就该鉴定意见书充分质证，从质证的情况看，该鉴定意见书并不存在经质证不能作为证据使用的情形，且原告当庭表示不申请重新鉴定、被告当庭表示愿意接受鉴定意见的结果，故对黄石求实联合司法鉴定中心出具的上述鉴定意见本院依法予以采信并作为定案的依据。综上，综合考虑本案侵权行为发生的原因、造成的损害后果以及被告中心医院的过错程度等因素，参考鉴定机构的意见，本院酌定被告中心医院对二原告因王某死亡遭受的损害后果承担50%的赔偿责任。关于二原告主张的医疗费32105.50元（门诊医疗费+住院预交款25000元），其中门诊医疗费7105.50元有正规医疗费票据证实，王某生前住院预交款25000元，本案诉讼中经结算，被告退还原告医疗费7160元，住院收费票据显示医疗费中个人自费部分为17839.96元，故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人损解释）第十九条第一款的规定，对二原告主张的医疗费本院认定24945.46元；关于二原告主张的王某住院期间护理费3000元（38897元/年÷365天×住院14天×2人），因王某生前在中心医院实际住院治疗13天，其中在ICU治疗4天期间由医护人员护理，而原告未提供证据证明王某住院期间需2人护理，故根据人损解释第二十一条的规定，本院认定护理费959.10元（2019年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入38897元÷365天/年×9天）；关于二原告主张的死亡赔偿金689110元（34455元/年×20年），计算有误，王某生前系城镇居民，根据人损解释第二十九条的规定，本院认定死亡赔偿金689100元（2019年度湖北省城镇居民人均年可支配收入34455元×20年）；二原告主张的丧葬费30280.50元（2019年度湖北省在岗职工年平均工资60561元÷2），符合规定，本院予以认定；关于二原告主张的交通费2100元[（住院14天+办理丧葬事宜7天）×100元/天]、家属处理丧葬事宜的误工费3745元[按居民服务业107元/天×5人（王某的丈夫、儿子、儿媳及2名近亲属）×7天]，因原告并未提供任何证据证明其该二项主张，本院不予支持；二原告主张的精神损害抚慰金100000元过高，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，综合考虑本案侵权行为发生的原因、造成的损害后果以及被告的过错程度，本院酌定支持20000元；关于二原告主张的鉴定费8000元，有正规票据证实，且系进行医疗过错鉴定所产生，故本院予以认定。综上，本院支持二原告因王某死亡遭受的合理、合法损失为：医疗费24945.46元、护理费959.10元、死亡赔偿金689100元、丧葬费30280.50元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费8000元，共计773285.06元，依法应由被告中心医院赔偿396642.53元（精神损害抚慰金之外共753285.06元×50%+精神损害抚慰金20000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十三条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告襄阳市中心医院于本判决生效之日起二十日内一次性赔偿原告刘时斌、刘海各项损失共计396642.53元；二、驳回原告刘时斌、刘海的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2321元，由原告刘时斌、刘海共同负担1261元，被告襄阳市中心医院负担1060元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  杨春辉二〇一九年八月二十日书记员  陈力力