湖北省武汉市江汉区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0103民初4667号原告：张桂荣，女，1951年3月6日出生，汉族，住武汉市黄陂区，原告：殷某1，男，2002年4月25日出生，汉族，住武汉市武昌区，委托诉讼代理人：张贵林，北京大成（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐婷，北京大成（武汉）律师事务所律师。被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地武汉市汉口解放大道**。法定代表人：王伟，院长。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾永萍，北京盈科（武汉）律师事务所律师。被告：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所，住所地武汉市解放大道**div>法定代表人：胡豫，院长。委托诉讼代理人：沈雾晴，湖北忠三律师事务所律师。委托诉讼代理人：王建强，湖北光靓律师事务所律师。原告张桂荣、殷某1与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称同济医院）、华中科技大学同济医学院附属协和医院（下称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张桂荣、殷某1的委托诉讼代理人张贵林、徐婷，被告同济医院的委托诉讼代理人杜金凤及协和医院的委托诉讼代理人沈雾晴到庭参加诉讼。现本案已审理终结。原告张桂荣、殷某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告同济医院、协和医院赔偿原告张桂荣、殷某1各项损失共计923544.5元（其中，医疗费15617元，误工费386元，护理费386元，住院伙食补助费200元，死亡赔偿金637780元，丧葬费27951.5元，被扶养人生活费156024元，精神损害抚慰金50000元，两原告处理丧葬事宜交通、住宿等其他损失35000元）；2.判令本案鉴定费由被告同济医院、协和医院承担；3.本案诉讼费用由被告同济医院、协和医院承担。事实和理由：2018年3月8日，患者殷某2因身体发黄，就诊于同济医院，经诊断为十二指肠乳头部肿瘤，建议先退黄，如果退黄成功则无需手术，退黄不成功再行外科手术治疗。2018年3月15日，殷某2出院。2018年3月16日，殷某2又就诊于协和医院，医师在未做任何检查的情况下，仅依据患者在其他医院的病历资料就建议患者直接进行手术，且告知家属如不进行手术，患者的肝脏等器官会坏死，将危及患者生命。2018年3月19日，经建议，殷某2接受了外科手术，术后，协和医院将其护理等级确定为一级护理。当晚，殷某2家属进行看护过程中发现其胃部引流管流出大量血块，监测仪多次发出警报，患者心率超过正常范围、血氧呈下降趋势，并多次表示想要小便，但并无尿液析出。家属向护士反映上述情况后，护士告知是插尿管、出血、出汗、呼吸等众多因素导致的正常反应，除进行输血外，未采取其他任何措施。2018年3月20日，患者心跳、血压均不在正常范围内，体内持续性出血，尿袋没有尿液产生，种种迹象表明，患者出血严重，且肾脏己经严重受损，但仍未引起医务人员的重视，下午六点半殷某2出现眼珠上翻症状。期间，医务人员仍未采取任何有效的治疗措施。当日下午七点，殷某2因消化道内血凝块吸入气管导致窒息死亡。张桂荣、殷某1认为，协和医院医务人员在医疗过程中存在以下几点过错：1.对手术的必要性和风险评估不足；2.在手术过程中存在失误，导致殷某2在术后出现大出血；3.医护人员不负责任，未按诊疗常规进行治疗，延误治疗时机，致殷某2死亡；4.殷某2死因为误吸，协和医院明知误吸为常见并发症，却未采取任何防误吸的措施。综上，同济医院与协和医院在诊疗过程中存在过错，该过错行为与殷某2死亡后果之间存在明显的因果关系，原告张桂荣、殷某1为维护自身合法权益，特具状提起诉讼。被告同济医院辩称，同济医院对患者殷某2住院期间的病情诊断明确、治疗得当，且充分履行了告知义务。湖北省医学会出具的鉴定意见书明确了同济医院的诊疗行为符合医疗规范，原告张桂荣、殷某1缺乏事实和法律依据，请求驳回其全部诉讼请求。被告协和医院辩称，患者殷某2入住同济医院消化内科治疗未见好转后于2018年3月16日转至协和医院就诊。协和医院对殷某2进行相应检查，术前诊断明确，医务人员在术前向其家属履行了风险告知义务，家属确认签字。协和医院对殷某2的术前检查、告知义务的履行及手术过程、操作及术后护理均符合医疗规范，协和医院对殷某2的诊疗过程不存在过错，不应承担赔偿责任，请求驳回张桂荣、殷某1的全部诉讼请求。围绕诉讼请求，原告张桂荣、殷某1提交了身份证复印件、亲属关系证明、出生证明、公证书、被告主体查询信息、民事调解书、殷立国死亡证明书、同济医院病历资料、协和医院病历资料、中国普外基础与临床杂志文献一篇、殷某2死亡证明书、司法鉴定意见书、医疗费票据，交通费票据，丧葬费票据，鉴定费票据等证据材料，被告同济医院提交了患者殷某22018年3月8日至2018年3月15日在同济医院住院期间的病历资料，被告协和医院提交了殷某2在协和医院住院期间的病历资料。本院依法组织双方当事人进行证据交换与质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述，本院认定事实如下：患者殷某2系张桂荣之子、殷某1之父。2018年3月8日，殷某2因“皮肤巩膜黄染1周余”入住同济医院。入院专科检查：全身皮肤巩膜黄染，腹部平坦，无肠型，全腹无压痛、反跳痛，麦菲氏征阴性，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性，肝医无叩痛，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，液波震颤阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，声调正常，4次/分，未闻及气过水声，无腹部血管杂音，无振水音，双侧下肢无水肿。入院初步诊断：肝功能不良原因待查:病毒性××？药物性肝损害？胆系感染？入院后完善相关检查，予以护肝、退黄对症支持治疗。2018年3月12日行超声检查，提示：1.胆总管下段实质性肿块并肝内外胆管扩张、胆囊肿大（胆囊Ca可能）;2.胆囊内隆起××变。腹部CT报告提示：胆总管下端十二指肠胰头区占位××变，伴肝内外胆管扩张，胆囊增大，肿瘤所致可能，建议进一步检查；肝门区见淋巴结増大，部分增大，双侧腹股沟淋巴结增多。2018年3月15日，行CT检查，CT增强报告提示：胆总管下端占位，伴肝内外胆管扩张，考虑肿瘤××变，建议进一步检查；肝门淋巴结肿大；胆囊增大，局部囊壁稍增厚。2018年3月15日殷某2出院，出院诊断：十二指肠乳头部肿瘤。出院医嘱：建议先行日讯：ERCP，然后行外科手术治疗。翌日，殷某2因“皮肤巩膜黄染10天余”入住协和医院，专科检查：全身皮肤及巩膜黄染，全身皮肤瘙痒、多处抓痕，腹平软，上腹部轻度压痛，未见明显反跳痛。入院诊断：1.梗阻性黄疸；2.胆总管下端占位。完善相关检查后，2018年3月19日，殷某2在全麻下行“剖腹探查+胰十二指肠切除术”，术中发现胆总管下端可及500大小实质性肿块，位置固定，质硬，胰腺质地正常，胆总管内径约4咖，胆囊张力大，腹腔盆腔肝脏未见转移。术后病理诊断示：1.胆总管下段绒毛状腺癌（中分化），癌组织侵及胆总管壁全层及胰腺（pT3),癌周查见脉管内癌栓，切片上未见明确祌经侵犯；胰周淋巴结(5枚)、小弯侧淋巴结(2枚)、大湾侧淋巴结(3枚)、送检（③门静脉旁）淋巴结（1枚）切片上均未见癌转移；十二指肠切缘、胃壁切缘、胆总管切缘、胰腺手术切缘、胰腺腹膜后游离切缘、十二指肠乳头及送检（②胆囊）切片上均未见癌累及；2.慢性胆囊炎。当晚，殷某2胃管引流出暗红色液体共约1650ml，给予输注红细胞4U，血浆200ml。2018年3月20日下午6时50分患者突发呼吸心跳停止，给予床边心脏按压，呼吸囊辅助呼吸，气管吸引，请麻醉科行床边气管插管，请ICU协助抢救，请心内科行床边电除颤，患者自主呼吸心跳无法恢复，心电图示直线，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动消失，宣布临床死亡。死亡原因：1.胃内容物误吸导致窒息？2.急性肺栓塞？死亡诊断：1.呼吸道误吸？2.急性肺栓塞？3.梗阻性黄疸；4.胆总管下端占位××变。2018年4月3日，受协和医院西院及患者殷某2胞妹殷红委托，武汉大学医学院法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认为殷某2因术后出血，消化道内血凝块吸入气管导致窒息死亡。2018年11月13日，经本院委托，湖北省医学会出具鄂医损鉴[2018]012号《医疗损害鉴定意见书》认为，协和医院在对殷某2的诊疗过程中：（一）医方诊断“胆总管下端占位、梗阻性黄疸”正确：根据《湖北省同级医疗机构间医学检验结果放射检查资料互认暂行规定》（鄂卫办发[2011]167号）医学检验结果、放射检查资料互认范围为全省二级医院之间，三级医院之间。放射检查资料互认项“CT检查（15项）：…腹膜后平扫/增强，肝胆胰脾肾平扫/增强…”。患者在同济医院住院期间，于3月9日全腹部口平扫及3月15日上腹部CT增强均提示“胆总管下端占位”，3月16日因“皮肤巩膜黄染10天余”入住该院，综合患者的症状、体征及外院影像学检查，医方诊断正确。（二）医方在术前已向患方履行了相关医疗风险的告知义务：2018年3月18日，医方手术同意书手术谈话内容“…22.患者黄疸高，手术切除范围大，手术风险极本，吻合口多，术中术后发生大出血，胰瘘，胆瘘，胃肠瘘等并发症可能性大，可能引起重度感染，肝肾及呼吸功能衰竭，可能需要长期在ICU治疗，费用高昂，并发症严重时可能导致死亡。”患者家属同意手术并签字。（三）医方行“剖腹探查+胰十二指肠切除术”有手术指征：根据《临床技术操作规范普通外科分册》胰十二指肠切除术适应证“…2.胆总管下端癌…”。患者术前影像学提示“胆总管下端占位，考虑肿瘤××变”，医方针对病因行“胰十二指肠切除术”有手术指征，术后病理诊断也证实为：胆总管下段绒毛状腺癌（中分化）。（四）医方手术操作符合医疗规范：根据手术记录记载，医方手术操作符合规范，术中出血约250ml，冲洗腹腔，确切止血，置引流管后关腹。（五）关于医方术后护理问题：根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》(卫医政发〔2009〕49号）第十四条：对一级护理患者的护理包括以下要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。根据医方手术科室护理记录单记载，医方每1小时左右均有巡视、检查等的记录。协和医院的医疗行为存在以下过失：（一）医方术前治疗方案知情告知不全面：2018年3月18日医方治疗方案知情同意书记载：相关治疗方案“1.手术治疗：剖腹探查+胰十二指肠切除术…；2.保守治疗…”。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》胆汁淤积性黄疸的治疗原则，医方针对“梗阻性胆汁淤积”仅向患者家属告知“剖腹探查+胰十二指肠切除术”，未向患者及家属告知除外科手术外，还有内镜治疗行ERCP胆管支架、ENBD（鼻胆管引流）（癌肿梗阻姑息疗法可在胆管狭窄部放置支架或放置胆管内引流，暂时解除梗阻）以及行PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）。(二）医方对患者术后的监护不得力：根据《临床技术操作规范普通外科分册》》胰十二指肠切除术[注意事项]:“1.本手术操作复杂、创伤大、吻合口多，术前需要充分准备。阻塞性黄疸者应积极改善肝功能，纠正凝血机制、贫血、低蛋白血症等。2.本手术为重大手术，术后患者均应该在重症监护室严密观察”，而医方在患术后，仅在手术室的复苏室恢复1小时左右，随即转回普通病房。(三）医方对患者术后出血的风险预估不足，以致于治疗措施不得力：患者术后当晚胃管引流出暗红色液体共约1650ml，医方考虑到患者可能存在消化道出血，医方也分别于3月20日凌晨1时42分临时医嘱：红细胞4U，血浆200ml(护理记录：凌晨2时15分输冰冻血浆200ml，3时输去白红细胞400ml，4时输少白细胞红细胞400ml)。但3月20日护理记录记载：上午8时患者心率134次/分，血压109/77mmHg，10时心率140次/分，血压80/56mmHg,10时10分心率122次/分，血压88/54mmHg。10时30分(此前胃管引流液共计1780ml)之后胃管一直没有引流液，且患者心率加快，血压下降，无尿。患者术后出现消化道出血后，医方除了输血、输液、止血等治疗，未能对患者全身情况进行评估，如查肝、肾及凝血功能，无尿未纠正的原因，未分析是否仍然存在消化道出血。医方由于对患者病情的严重程度预估不足，未及时采取内镜下止血或再次手术止血，仅予以输血、补液、止血等治疗。患者死亡后，经尸检证实为“术后出血，消化道内血凝块吸入气管导致室息死亡”。胰十二指肠切除手术风险高，术后消化道出血是手术常见的并发症，因失血性休克导致多器官功能受损，其死亡率极高。医方对该患者针对病因行“胰十二指肠切除术”有手术指征，并告知了手术风险，术后因消化道出血发生误吸而室息死亡。因此，患者死亡主要与其自身疾病有关，与医方上述医疗过失也存在一定的因果关系，协和医院承担轻微责任。另查明，湖北省医学会出具鄂医损鉴[2018]012号《医疗损害鉴定意见书》认为，同济医院的医疗行为符合诊疗规范，不承担责任。经本院释明，庭审过程中，原告张桂荣、殷某1自愿撤回对被告同济医院的起诉，本院经审查认为，原告张桂荣、殷某1撤回对同济医院的起诉，意思表示真实，不违反法律规定，予以准许。还查明，殷某2生前户口所在地为武汉市武昌区施家墩，其父殷立国已于1990年去世，其母张桂荣于殷某2死亡时年满67周岁，丧失生活能力，也无其他经济来源，其子殷某1于殷某2死亡时年满15周岁。此外，殷某2有兄弟姐妹共两人，其中胞弟殷某2和胞妹殷红均已成年。2015年7月16日，殷某2与其配偶黄汉萍经黄陂区人民法院调解协议离婚。另本院庭审过程中，原告张桂荣、殷某1提出重新鉴定申请，鉴于原、被告双方系在本院主持下自行确定湖北省医学会进行鉴定，且原告张桂荣、殷某1亦未提供有效证据证明湖北省医学会出具的鄂医损鉴[2018]012号《医疗损害鉴定意见书》确需重新鉴定，故本院对张桂荣、殷某1的重新鉴定申请不予准许。本院认定鄂医损鉴[2018]012号《医疗损害鉴定意见书》真实有效，应作为本案认定事实的依据。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。被告协和医院在为患者殷某2进行诊疗时，未全面履行告知义务、术后监护不得力，同时，未能对殷某2术后出血风险进行合理预估以致治疗措施不得力，其诊疗行为未能达到与自身诊疗水平相适应的程度，存在过错，该过错与患者殷某2病情进一步发展恶化并最终导致死亡的后果之间具有一定的因果关系，依法应当承担相应的损害赔偿责任。鉴于患者殷某2死亡的主要原因系其自身疾病所致，协和医院自身亦存在告知义务履行不全面、风险和预估不足等过失，据此，本院参照湖北省医学会作出的《司法鉴定意见》，认定被告协医院对患者殷某2死亡后果承担轻微责任，结合《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》第十八条医疗过错行为与损害后果参与度判定中对于损害后果绝大部分是自身疾病或其其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用的，参与度为B级，理论数值为1%-20%，故本院酌定协和医院的过错参与度的比例为20%。对原告张桂荣、殷某1等所受经济损失，本院分析认定如下：1.医疗费。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历、诊断证明等相关证据，本院认定患者殷某2在协和医院实际个人自费支出医疗费15617元；2．误工费。两原告不能提交患者殷某2最近三年平均收入情况，本院酌情参照2018年度湖北省在岗职工年平均工资标准55903元，结合患者实际住院天数（扣除在协和医院妇科住院天数，下同），认定为612.6元（55903元/年÷365天×4天）；3.护理费。应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。两原告未提供护理人员人数及费用证明，故本院酌定参照湖北省2018年度居民服务业在岗职工人均年平均工资收入35214元标准，结合住院天数4天，按护理人员一人标准，认定护理费为385.9元（35214元/年÷365天×4天）；4.住院伙食补助费。按每日50元标准，结合殷某2住院天数，认定为200元（50元/天×4天）；5.丧葬费。参照2018年度湖北省在岗职工月平均工资标准，以六个月总额计算，认定为27951.5元（55903元/年÷12个月×6个月）；6.死亡赔偿金。根据殷某2的死亡医学证明，殷某2生前户口所在地为武汉市武昌区施家墩，应按照城镇标准认定死亡赔偿金，故参照2018年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准31889元/年，按20年计算，认定为637780元（31889元/年×20年）；7.被扶养人生活费。因患者殷某2应按城镇标准计算死亡赔偿金，故其被扶养人生活费也应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。殷某2死亡时其子殷某1已满15周岁，但尚未成年，其母原告张桂荣已满67周岁，且丧失劳动能力，故应一并纳入被扶养人范围。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不得超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。此外，虽殷某2与黄汉萍离婚时约定由殷某2负担其子殷某1的全部抚养费，但二人之间的约定不能对抗第三人，在外部效力上，黄汉萍对其子殷某1仍负有抚养义务。据此，参照2018年度湖北省城镇居民人均生活消费性支出标准21276元/年，被扶养人张桂荣、殷某1生活费应为124110元（21276元×13年÷3+21276元×3÷2）。8.交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告张桂荣、殷某1虽提供了部分交通费支出凭证，但其中部分票据系在武汉之外的区域发生，另有部分票据非发生于殷某2本人治疗期间，故对于该部分费用，本院不予支持。据此，根据原告张桂荣、殷某1提供的票据，本院认定交通费数额为1034元。9.司法鉴定费。根据鉴定费发票认定为10000元；10.处理殷某2丧葬事宜发生的交通费、误工费及住宿费损失。原告张桂荣、殷某1并未提供证据证明因处理殷某2丧葬事宜发生的交通费、误工费及住宿费损失，其虽提供了部分飞机票票据，但该票据显示的乘坐人并非两原告，考虑到两原告办理丧葬事宜产生交通费损失确有必要，本院酌定其损失数额为1000元。关于原告张桂荣、殷某1提出的营养费请求，缺乏事实依据，本院不予支持。上述1-10项费用合计818691元，被告协和医院按20%责任比例承担后，应向原告张桂荣、殷某1支付163738.2元。患者殷某2就医期间死亡，被告协和医院医疗过失与之存在一定因果关系，对死者家属予以精神抚慰确有必要，根据协和医院过错程度，本院酌定精神损害抚慰金数额为10000元。连同上述经济损失，协和医院应向原告张桂荣、殷某1合计支付173738.2元。对原告张桂荣、殷某1超过部分的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张桂荣、殷某1医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费及精神损害抚慰金等共计173738.2元；二、驳回原告张桂荣、殷某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6518元，由原告张桂荣、殷某1自行负担5214元（已付），被告华中科技大学同济医学院附属协和医院负担1304元（此款原告张桂荣、殷某1已预付，被告华中科技大学同济医学院附属协和医院应随同本判决第一项应付款项一并向原告张桂荣、殷某1支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  纪承二〇一九年八月十三日书记员  刘振