江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏07民终2955号上诉人（原审原告）：赵某某，男，2016年5月4日生，汉族，住江苏省东海县。法定代理人：邱某（系赵某某母亲），女，1990年5月5日生，汉族，住址同上。法定代理人：赵某（系赵某某父亲），男，1990年10月1日生，汉族，住址同上。委托诉讼代理人：李军，安徽治邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:东海县石埠医院,住所地东海县石埠开发区。法定代表人：吕新梅，院长。委托诉讼代理人：门建武、陈柱，江苏润国律师事务所律师。上诉人赵某某因与被上诉人东海县石埠医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省东海县人民法院(2018)苏0722民初509号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人赵某某上诉请求撤销原审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人医疗损害损失643554.46元，包括医疗费165256.66元、交通费33934元、住宿费77758元、伙食费41200元、营养费1200元、护理费131715.8元、残疾赔偿金250140元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费2350元，扣除被上诉人已支付14万元。事实和理由：一、原审判决减轻被上诉人20%民事赔偿责任的理由不能成立，应改判被上诉人承担全责。二、一审判决对部分请求项目认定不当，应予改判如上诉请求。被上诉人东海县石埠医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。医疗损害赔偿是一种特殊侵权损害赔偿，医方承担责任不仅需要有过错还要看医方的过错行为与损害结果因果关系的大小，本案中法院委托相关的鉴定机构对因果关系进行鉴定，但是因为医院的病历确实存在瑕疵，患方不同意以病历作为鉴定依据，造成鉴定机构无法鉴定，本案正是因为病历的不当，推定医院有过错。本案病历上的瑕疵，与损害结果之间无关联，个别工作人员按习惯添写的病历已经受到行政处罚，但是与助产士的助产行为无关系，助产士根据患者家属的签字认可选择的正常分娩，正常分娩对于婴儿有利，一般情况下建议采取正常分娩，但是会征求患者的同意。根据助产士条例，助产士有权利单独对正常分娩进行接生，只是没有考虑到婴儿为巨大儿，才导致本案的后果，因此一审判决酌情减轻医方的20%责任正确。关于判决赔偿标准，也是根据病人的实际情况为婴儿，即使没有受伤，也必须专人护理，上诉人要求参照成年人出差标准处理不正确，省政府专门发文对6岁以下儿童免费康复治疗，只要患者到当地民政部门申请，提供病历就可以。建议上诉方考虑这一方面。请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人赵某某向原审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿人身损害损失643554.46元，包括医疗费、交通费、住宿费、伙食费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费；2.由被告承担本案诉讼费用。原审法院经审理查明，2016年5月4日下午，原告母亲邱某（产妇）因孕39+1周到被告东海县石埠医院住院待产，当晚23时30分许，邱某同意并选择通过顺产的方式，生产分娩一男婴即本案原告，出生时肩难产（娩肩困难），属巨大儿，被告医院的记载“考虑臂丛神经损伤，建议上级医院检查”。2016年5月5日，原告转院至东海县人民医院，入院记录主诉“生后哭声不畅伴反应差10小时”，入院诊断为：1、新生儿××；2、新生儿缺氧缺血性脑病；3、新生儿头颅血肿、巨大儿。入院后进行相关治疗，后因病情不稳定，原告家长要求转院，原告于2016年5月6日16时许出院，东海县人民医院医嘱建议上级医院进一步诊治，注意有无颅脑损伤、考虑右侧臂丛神经损伤等。2016年5月7日11时，原告到连云港市妇幼保健院入院治疗，入院主诉“右上肢活动受限1天余”，出生后第二天发现右上肢不能上抬，活动受限，该院入院诊断：1、右丛神经麻痹；2、巨大儿、新生儿高胆红素血症。入院后该院完善辅助检查并治疗，后因原告右上肢无明显改善，病情没有好转，原告家长于2016年5月11日要求出院，转上级医院进一步诊治。2016年8月17日，原告前往北京朝阳急诊抢救中心治疗，入院诊断为“分娩性臂丛神经损伤（右）”，入院后完善术前相关检查，拟择期进行手术，术前患者（原告）呼吸道不适，停手术，予以办理出院。原告于2016年8月19日出院，医嘱：1、行专科治疗，改善呼吸道症状；2、呼吸道症状缓解2周后入院手术修复臂丛神经。2016年8月30日，原告再次入住该医疗机构，2016年9月2日进行手术，修复臂丛神经，术后于2016年9月9日出院，出院情况为一般情况良好，生命体征平稳，伤口皮缘对合良好……，医嘱：保持伤口干燥、清洁，术后6周复查，不适随诊等。后原告还前往本市、北京、青岛、上海等医疗机构进行门诊复查和康复治疗。原告在上述医疗机构（除东海县石埠医院外）治疗、住院共支付医疗费110187.28元，在本案审理期间，原告又前往山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童医院及北京，进行门诊复查和康复治疗，花费医疗费（包括矫形器具费）共计55069.38元。原告提供一组火车票、车费发票、过路费票据、加油费票据，主张交通费共计33934.02元，此外还提供一组住宿费发票、房屋租赁合同及房租收条，主张住宿费用共计77758元。被告认为省内就可以康复治疗，原告方自行到省外康复治疗，人为扩大损失，金额明显过高，请求法庭酌情考虑。另查明，2016年12月，赵某向东海县卫计委投诉被告医院使用非卫技人员从事接产，发生医疗事故，经东海县卫生监督所查实，邱某在东海县石埠医院生产时，由助产士马靓为其接产，并在病历医嘱单上签署医师“赵侠”的名字。马靓未取得妇产科（助理）医师资格，东海县石埠医院使用助产士马靓独立从事临床接生工作。2017年3月28日，东海县卫计委分别对东海县石埠医院和马靓给予罚款4000元的行政处罚，同时责令立即改正违法行为。再查明，原告家人通过向被告单位工作人员借支的方式收到14万元，原告及其父母系农村居民。上述事实，有当事人陈述、出生证明、结婚证、户口本、邱某孕期产检记录、东海县石埠医院住院病案、东海县检察院答复函、卫计委调查处理文件、东海县人民医院住院病案、连云港市妇幼保健院住院病案、被告朝阳急诊抢救中心病案、门诊病历、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据、借条等证据予以证实。审理中，被告申请医疗损害鉴定，鉴定事项为：被告的诊疗行为是否存在过错以及与原告损害后果之间的因果关系及参与度。该院委托徐州医学会进行鉴定，后原告对被告提交的病历提出异议，认为存在伪造、篡改病历资料的情形，徐州医学会中止鉴定。另外，原告申请对赵某某的伤残等级、护理期限、营养期限、是否存在护理依赖及依赖程度进行鉴定，根据提供的鉴定材料，结合现场医学查体，徐州市医学于2019年2月22日出具鉴定函件，鉴定意见为参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者赵某某目前构成五级伤残，护理期限60日为宜，营养期限60日为宜，就其目前状况达不到护理依赖程度。原告支付鉴定费用2350元。原审法院认为：根据当事人陈述的意见及提交的证据，本案主要有如下争议焦点：1、被告的诊疗行为是否存在过错及过错程度；2、原告方的损害后果及具体的赔偿项目金额。关于第一个争议焦点，侵权责任法第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”同时根据第五十八条的规定，患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，伪造、篡改病历资料，推定医疗机构有过错。本案中，根据原告提供的一系列病案资料，原告目前的伤情属于分娩性臂丛神经损伤，形成于邱某分娩原告出生时，与医院的接生诊疗行为有直接的关联。被告工作人员马靓未取得妇产科（助理）医师资格，独立从事临床接生工作，违反相关行政法规及诊疗规范，已被相关职能部门予以行政处罚，有原告提交的东海县检察院答复函、卫计委调查处理文件予以证实，该院予以确认，据此根据侵权责任法第五十八条第一款的规定，应当推定被告有过错。关于被告是否存在伪造、篡改病历资料的行为，应当对当事人所举证据材料，根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查判断。根据前面的分析，已推定被告存有过错，至于本案是否还符合侵权责任法第五十八条第三款“伪造、篡改病历”的情形，不再展开论述和认定。原告自身属于巨大儿，本次事故的发生，与原告自身体质，以及邱某关于分娩方式的选择，有一定的关系，根据侵权责任法第二十六条的规定，应当适当减轻医院的责任，根据本案实际情况酌情减轻20%。关于第二个争议焦点，徐州市医学出具的关于赵某某伤残等级及护理、营养期限的鉴定意见，程序合法，客观公正，该院予以采信。本案中，依照统计部门公布的相关数据，根据法律规定的标准计算，原告各项损失如下：1、医疗及康复器具费：165256.66元；2、住院伙食补助费，2016年5月5日至2016年9月9日，原告先后前往本市、外省进行住院治疗，后又前往异地进行康复锻炼，根据《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第二十三条的规定，根据原告实际到外地就医，未实际住院的情况，酌情按300天计算，金额为6000元（20元／天×300天）；3、营养费，根据医学会的鉴定意见，金额为1200元（20元／天×60天）；4、护理费，2018年度农村居民收入20845元，护理期限依据鉴定意见为60天，金额3427元（20845元/365天×60天）；5、残疾赔偿金250140元（20845元／年×20年×60%）；6、精神抚慰金，根据原告方的损害后果及伤残等级，应为30000元；7、司法鉴定费2350元；8、关于交通费和住宿费，根据原告提交的票据等证据，就医的地点、时间及次数，考虑本案原告的年龄，结合被告的抗辩意见，分别酌情认定为20000元和40000元。综上，原告方各项损失合计518373.66元。综上，被告应当赔偿原告414698.93元（518373.66元×80%），扣除已赔付14万元，尚余274698.93元。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决：一、被告东海县石埠医院于判决生效后十日内赔偿原告赵某某各项损失共计274698.93元；二、驳回原告赵某某其他的诉讼请求。一审案件受理费3326元，由原告赵某某负担1486元，被告东海县石埠医院负担1480元（已由原告垫付，被告应负担部分于判决生效后十日内与上述款项一并支付给被告）。本院经审理查明，原判决认定的基本事实清楚，原判决列举的证据均经庭审举证、质证，证据来源合法，具有法律效力，本院依法予以确认。本院认为，上诉人赵某某因母亲邱某在被上诉人东海县石埠医院住院分娩，出生时肩难产（娩肩困难），且属巨大儿，造成赵某某右臂损伤，目前的伤情属于分娩性臂丛神经损伤，与医院的接生诊疗行为有直接的关联。被上诉人的工作人员马靓未取得妇产科（助理）医师资格，独立从事临床接生工作，违反相关行政法规及诊疗规范，已被相关职能部门予以行政处罚，应当推定被上诉人有过错。对于被上诉人是否存在伪造、篡改病历资料的行为，因已推定被上诉人有过错，不需再单独追究责任。本次事故的发生与上诉人自身属于巨大儿以及邱某关于分娩方式的选择，有一定的关系，根据侵权责任法第二十六条的规定，应当适当减轻医院的责任，原审法院根据本案实际情况判决酌情减轻20%责任并无不当。对于上诉人赵某某提出原审判决减轻被上诉人20%民事赔偿责任的理由不能成立，应改判被上诉人承担全责的上诉请求，因无事实根据及法律依据，本院依法不予支持。对于上诉人赵某某提出一审判决对部分请求项目认定不当，应改判被上诉人东海县石埠医赔偿上诉人医疗损害损失645354.46元的上诉请求，因上诉人系未成年人，且经鉴定就其目前状况达不到护理依赖程度，因此对于上诉人要求护理费、交通费、住宿费等均按照其主张的标准计算并无依据，原审法院根据实际情况酌情作出认定并无不当，对该上诉请求，本院依法不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3326元，由上诉人赵某某负担。本判决为终审判决。审判长  李叶葳审判员  何海莲审判员  董亚楠二〇一九年八月三十日书记员  郭 彦附法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。