陕西省府谷县人民法院民 事 判 决 书（2019）陕0822民初958号原告府谷县福顺凯工程机械有限公司，住所地陕西省榆林市府谷县。法定代表人党憨，系该公司董事长。委托代理人史伟胜，陕西华庸律师事务所律师。被告中国大地财产保险股份有限公司府谷支公司，住所地陕西省榆林市府谷县。负责人焦月明，系该公司经理。委托代理人张庆民，陕西东源律师事务所律师。原告府谷县福顺凯工程机械有限公司（以下简称“福顺凯公司”）与被告中国大地财产保险股份有限公司府谷支公司（以下简称“大地保险府谷支公司”）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员闫含飞适用简易程序，于2019年5月8日公开开庭进行了审理。原告福顺凯公司委托代理人史伟胜，被告大地保险府谷支公司委托代理人张庆民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告福顺凯公司向本院提出诉讼请求：1.被告在保险责任限额范围内向原告赔偿保险金96404.43元；2.被告承担本案诉讼费。事实与理由：2017年3月2日，原告作为投保人及被保险人为本单位职工在被告处购买了雇主责任保险，投保人数为5人，保单号为PZFGXXXXXXXXXXXXXX0001。保险单载明：被保险人的雇员每人伤亡责任限额为10万元，被保险人的雇员每人医疗费责任限额为2万元。保险期间为2017年3月2日0时起至2018年3月1日24时止，总保险费1480元。原告在投保当天向被告支付了保险费。2017年6月24日，原告维修工人刘某某在维修设备时不慎受伤，当即被送往府谷县人民医院治疗，诊断为：1.左手压砸伤，（1）左手第2-4掌骨基底骨折；（2）左中、环指中、末节指骨骨折；（3）左中指远侧指间关节囊裂伤；（4）左中指近侧指间关节囊裂伤；（5）左环指指甲床损伤；（6）左示指皮肤裂伤；2.左手骨筋膜室综合症。根据刘某某的委托，陕西省榆林市人力资源和社会保障局于2018年5月3日作出榆人社伤险认决字[2018]1113号《工伤认定决定书》，认定决定为刘某某属于工伤，陕西省榆林市劳动能力鉴定委员会于2018年8月16日作出榆劳鉴字[2018]889号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为刘某某的伤残等级为十级。保险事故发生并经鉴定后，被告拒绝赔付。此次保险事故，刘某某住院治疗13天，因刘某某已经被认定为工伤，应当按照工伤标准赔偿计算刘某某的损失，具体损失项目和金额为：1.医疗费15528.93元，2.交通费875.5元，3.住院伙食补助费650元（50元/日×13日），4.停工留薪期工资2988.5元（5000元/月÷21.75日/月×13日），5.一次性伤残补助金35000元（5000元/月×7个月），6.一次性工伤医疗补助金32038.5元（64077元/年÷12个月×6个月），7.一次性伤残就业补助金32038.5元（64077元/年÷12个月×6个月），合计119119.93元。2018年11月21日，原告与刘某某签订了一次性赔偿协议，向刘某某赔偿包括本次工伤待遇119119.93元在内的各项费用共计96404.43元。本次工伤事故属于保险事故，原告应赔偿刘某某工伤待遇119119.93元，原告实际赔付刘某某医疗费及其他工伤损失共计96404.43元，低于保险金额，故被告应全额赔偿在本次保险事故中原告赔付给刘某某的96404.43元损失。依据雇主责任保险条款等相关规定，雇主责任保险属于责任保险，作为雇主的原告已经向受伤雇员赔偿了工伤损失，被告应向原告赔偿保险金。被告大地保险府谷支公司辩称：1.原告在被告处投保有雇主责任保险，其中投保死亡、伤残每人的最高限额为10万元，医疗费用为每人每次2万元，在合同的投保单“特别约定”中约定：每次事故绝对免赔额100元或赔付金额的5%，二者以高者为主；2.被告对原告所雇佣的工人发生工伤事故的基本事实无争议，就原告诉请的各项赔偿损失有异议。根据投保单中所引用的《雇主责任保险条款》中的赔偿处理第二十七条规定，对于死亡、伤残赔偿项目项下的仅赔偿死亡、伤残和误工费三项赔偿项目。在伤残中，被保险人聘用的员工因保险合同列明的原因导致永久丧失部分工作能力的，被保险人依据保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在附录二规定百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。本次保险事故中，被保险人雇佣的工人经鉴定为十级伤残，按照合同约定，十级伤残的赔偿是10万元赔偿比例的5%，即工伤伤残赔偿金为5000元。对于被保险人的一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期间的工资、住院伙食补助费等均不在被告的赔付范围内，被告应不予承担。对于误工费的赔偿，按照条款约定，以申报月工资标准的30%（暂时丧失劳动能力的聘用人员的实际暂时工作能力天数5天）为计算方式；3.保险合同条款的约定，均系双方真实意思的体现，原告已经在保单上盖章，已经知晓条款的相关赔偿事项，应当适用条款的规定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换与质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷予以佐证。对有争议的证据，本院认定如下：对原告提交的劳动合同书及工资表，证据形式合法，与工伤认定申请书及决定书相互印证，能够证实案外人刘某某与原告之间存在劳动关系，被告虽不认可刘某某5000元的月工资标准，但未提供证据予以佐证，故对该组证据予以确认。对原告提交的陕西省国家税务局客运普通发票和客运机打发票，不能证明与本案的关联性，被告亦不予认可，故不予认定。对原告提交的工伤认定书、工伤决定书、初次鉴定结论书，被告对真实性无异议，能够证明刘某某于2017年6月24日在工作期间不慎受伤属于工伤，经榆林市劳动能力鉴定委员会鉴定，刘某某的伤残等级为拾级，予以确认。对原告提交的一次性赔偿协议书及收据，能够证明原告福顺凯公司法定代表人党憨作为甲方与职工刘某某就工伤事宜达成了赔偿协议，原告依据赔偿协议履行了向刘某某支付赔偿款的义务，予以确认。对被告提交的投保单及雇主责任保险条款，原告对投保单无异议，予以确认，被告虽未将雇主责任保险条款向原告提供，但雇主责任保险条款是被告提供的格式条款，就条款中的一般权利义务原告应当在购买保险时已经知晓，对其真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月4日，原告福顺凯公司作为甲方与案外人刘某某作为乙方签订《福顺凯工程机械有限公司劳动合同》一份，约定甲方根据工作需要，招用乙方到公司维修工作和其他业务，合同期限为一年，即从2017年3月4日至2018年3月3日。2017年3、4、5月份，刘某某的月工资标准为5000元。2017年3月2日，原、被告签订大地保险雇主责任保险投保单一份，约定保险期间为2017年3月2日零时起至2018年3月1日二十四时止，死亡、伤残赔偿限额为每人10万元，医疗赔偿限额为每人2万元，人数为5人，并在伤亡及医疗费赔偿项目后注明每人每次事故免赔额为0。同时特别约定条款内容为：每次事故绝对免赔额100元或赔付金额的5%，二者以高者为主。合同签订后，原告如约支付了保险费。2017年6月24日上午10时许，职工刘某某在原告处工作期间，被油缸砸伤左手，于2017年6月24日至2017年7月7日期间在府谷县人民医院住院治疗，支出医疗费15528.93元。2017年7月7日，府谷县人民医院出具诊断证明，结果为：1.左手压砸伤，（1）左手第2-4掌骨基底骨折；（2）左中、环指中、末节指骨骨折；（3）左中指远侧指间关节囊裂伤；（4）左中指近侧指间关节囊裂伤；（5）左环指指甲床损伤；（6）左示指皮肤裂伤；2.左手骨筋膜室综合症。2018年5月3日，榆林市人力资源和社会保障局根据刘某某的工伤认定申请，作出了榆人社伤险认决字【2018】1113号工伤认定决定书，认定刘某某属于工伤。2018年8月16日，榆林市劳动能力鉴定委员会作出榆劳鉴字【2018】889号初次鉴定结论书，鉴定结论为：伤残等级为拾级。2018年11月2日，原告福顺凯公司法定代表人党憨作为甲方与职工刘某某作为乙方签订一次性赔偿协议一份，其中协议第1条约定，甲方负责乙方的全部医疗费、交通费等。第2条约定，甲方向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费等依法应由甲方支付的全部费用，合计人民币捌万元整，由甲方在协议双方签字时一次性付完。第4条约定，甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任，乙方承诺不再以任何形式，任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求任何费用或承担责任。签订协议当日，刘某某即向原告出具8万元的收据一支。本院认为：原、被告签订的雇主责任保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。2017年6月24日，原告福顺凯公司雇员刘某某在保险期间内因工作遭受意外伤害，经榆林市人力资源和社会保障局认定，刘某某属于拾级工伤。原告作为用人单位，其应当承担的经济赔偿范围为：1.医疗费15528.93元；2.住院伙食补助费390元（30元×13天）；3.停工留薪期工资（原告主张13天）2166.67元（5000元/月÷30天×13天）；4.一次性伤残补助金35000元（5000元/月×7个月）；5.一次性工伤医疗补助金33716.5元[67433元（2017年陕西省在岗职工平均工资）÷12月×6个月]；6.一次性伤残就业补助金33716.5元（67433元/年÷12月×6个月），以上合计120518.6元。原告已实际赔偿刘某某工伤款96404.43元，该赔偿数额在保险理赔范围内，故被告应在医疗费责任限额内支付原告理赔款15528.93元，在伤亡责任限额内支付原告理赔款80875.5元。关于被告抗辩的保险投保单中特别约定的每次事故绝对免赔额100元或赔付金额的5％，二者以高者为准。绝对免赔额是指保险合同中规定的保险人对约定数额以下的损失绝对不承担赔偿责任的免赔限额，可以是一定金额或比率，本案实际赔偿额已经远远大于绝对免赔额的约定。保险投保单中投保信息载明，每人每次事故免赔额为0，故该抗辩意见没有事实依据，本院不予采纳。关于被告抗辩的按比例赔偿在保险合同中已进行了明确约定，且原告在声明栏中盖章确认，被告已经尽到了明确说明义务。被告主张的雇主责任保险条款中关于工伤伤残的赔偿比例标准，根据保险法的规定，应当属于免除或减轻保险人责任的格式条款，保险人应当以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力，雇主责任保险投保单对该内容并未进行约定，而是在被告提供的雇主责任保险条款中载明，本案被告就该部分免责条款，并未提供证据证明其已经尽到了明确说明义务，故对原告不产生效力。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司府谷支公司于本判决生效之日起五日内在雇主责任保险医疗费用赔偿限额内支付原告府谷县福顺凯工程机械有限公司理赔款15528.93元、伤亡责任限额内支付原告府谷县福顺凯工程机械有限公司理赔款80875.5元，以上共计96404.43元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2210元，适用简易程序审理减半收取1105元，由被告中国大地财产保险股份有限公司府谷支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  闫含飞二〇一九年七月二十六日书记员  腾 艳