浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙06民终2604号 上诉人（原审被告）：绍兴市人民医院，住所地绍兴市越城区中兴北路**。 法定代表人：郭航远,院长。 委托诉讼代理人：张德江，浙江大公律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：叶樱，女，1983年1月8日出生，汉族，住绍兴市越城区。 委托诉讼代理人：丁飚，浙江震天律师事务所律师。 上诉人绍兴市人民医院因与被上诉人叶樱医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省绍兴市越城区人民法院（2017）浙0602民初9761号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 绍兴市人民医院上诉请求:依法撤销一审判决并改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：1.一审法院适用法律不当，浙江大学司法鉴定中心浙大司鉴中心[2019]临鉴(医)字第14号司法鉴定意见认定绍兴市人民医院承担对等责任依据不足，缺乏科学性，不能作为定案依据，鉴定人出庭接受质证也验证了这一点。浙大司法鉴定意见只是证据的一种，并不能当然地作为定案依据。绍兴市人民医院依法申请鉴定专家出庭接受质证，足以证明该鉴定依据不足，缺乏科学性，不能作为定案依据。叶樱没有完成举证责任，应当承担举证不能的不利后果，一审法院对鉴定人出庭接受质证的情况在判决书中未予提及不当。浙大鉴定意见认定上诉人责任的依据是绍兴市人民医院没有将肾功能损害(肌酐146)告知叶樱，致使其在之后的2年时间里没有采取针对性治疗和采取正确的生活方式，加速了病情的发展。事实上，叶樱于2013年7月出院记录之诊疗经过中明确记录了肌酐146，并且提示肾功能受损。鉴定人在一审庭审中陈述关于叶樱于2013年7月肌酐146的问题，其不能确定是感染引起还是糖尿病引起。如果考虑是感染引起的，只要叶樱不是拒绝治疗提前出院，感染控制后就会恢复正常。既然不能明确肌酐146的原因，那么认定绍兴市人民医院负有同等责任就相当草率。鉴定人陈某1樱慢性肾病5期的主要原因是因为叶樱的基础疾病如糖尿病及生活条件和体质情况未进行早期干预治疗导致。鉴定人确认控制血糖就是针对性治疗和正确的生活方式。叶樱的肾病主要是糖尿病引起，并非绍兴市人民医院医疗行为造成，一审法院认定绍兴市人民医院同等责任错误。绍兴市人民医院在叶樱的2013年7月出院记录上明确告知了控制血糖和内分泌科门诊随诊，即告知了针对性治疗和正确的生活方式，而鉴定意见对此置若罔闻。鉴定人对关于叶樱的慢性肾病5期是否可以有效的预防的问题，其回答不能明确。出具鉴定意见的鉴定人既然不能明确该事实，那么认定绍兴市人民医院负有同等责任则没有依据。鉴定人陈某2病人未进行糖尿病治疗会加重肾病。那么叶樱在2013年7月提前出院，2年内拒绝内分泌科治疗糖尿病，加重了自身的肾病。而鉴定意见中对此只字未提，有失偏颇。2.鉴定人在一审庭审中陈某1樱的二级伤残是由于自身原因(糖尿病肾病)造成，一审法院判令绍兴市人民医院赔偿叶樱的二级伤残赔偿金不能成立，该伤残不是由绍兴市人民医院的医疗行为造成。3.民事赔偿以填平损害为原则，叶樱的医疗费主要部分已经医保报销，不能重复主张。门诊收费票据没有相应门诊病历对应记录，与本案缺乏关联性，不应由绍兴市人民医院承担。4.按照户口本记录及村委证明，叶樱父母、子女均为农业家庭户，按照非农标准计算被扶养人生活费显然错误，特别是他们居住农村，生活费支出当然是农村标准。5.医疗侵权赔偿责任的成立须同时符合四个法律要件，而不是医疗机构存在过错一个要件，况且没有客观证据证明存在医疗过错。四要件中医疗违法行为和损害事实之间具备因果关系是最为关键的一环，浙江大学司法鉴定中心鉴定人在一审庭审中陈某1樱于2013年7月的肌酐146不能确定是感染引起还是糖尿病引起，即无法证明医疗行为与患者肾病5期之间存在因果关系，叶樱应承担举证不能的不利后果。退一步讲，即便认定绍兴市人民医院有责任，也要考虑到原发病的严重程度，患者的不配合治疗等因素，绍兴市人民医院最多承担轻微责任。 被上诉人叶樱答辩称：1.浙江大学司法鉴定中心的鉴定程序合法，出具的结论基本公正。在鉴定过程中鉴定人组织医患双方进行听证，在听证会上绍兴市人民法院充分的表达了观点，这些观点与上诉状中的观点基本一致。浙江大学司法鉴定中心组织的鉴定过程公开透明，程序合法，其出具的鉴定意见书具有高度的专业性，不能轻易被推翻。2.绍兴市人民医院认为鉴定意见认定绍兴市人民医院的责任依据是医院没有将肾功能损害（肌酐146）告知叶樱，叶樱认为这是偷换概念，在鉴定意见书中的表述为“由于被告医院在患者出院时没有将明确的诊断告知病人”，两者之间是有区别的，院方出具的出院记录中确实载明了肌酐的指标，但是叶樱作为普通人，如在院方出院诊断中没有表明肾功能不全这样的字样，是不能引起叶樱足够重视的，这是本案最大的争议焦点，绍兴市人民医院作为医疗专业机构应该加重责任，鉴定人充某虑了叶樱的自身因素。3.绍兴市人民医院认为叶樱的慢性肾病产生原因可能是感染或者糖尿病，同时认为这两种疾病只要进行积极治疗就不可能发生肾功能不全的后果。事实上这并不是本案鉴定意见中的重点，鉴定报告中表述，“检验报告中相关指标得到恢复后也没有继续深究如建议肾活检”，也就是要找出病因，进行准确的治疗，然，绍兴市人民医院并没有如此做，这便是绍兴市人民医院承担50%责任的重要依据。4.关于医疗费的问题，叶樱有一部分医疗费进行了医保报销，但这并不影响叶樱向绍兴市人民医院进行主张全额的医疗费。5.关于被扶养人生活费的问题，被扶养人生活费应该按照受害人的户籍性质认定，叶樱是非农户籍，因此被扶养人生活费按照非农标准认定符合法律规定。 叶樱一审起诉请求：1、判令被告赔偿医疗费376028.54元、残疾赔偿金1000332元、营养费2700元、住院伙食补助费5820元、误工费30060元、护理费15030元、交通费2000元、鉴定费7100元、被抚养人生活费532809.20元，合计1971879.74元的60%计人民币1183127.84元加精神损害抚慰金50000元，合计1233127.84元；诉讼费用由被告承担。 一审法院认定：原告叶樱在2012年至2013年期间多次在被告绍兴市人民医院住院治疗，其中在2012年12月12日因发热4天入院，至同年12月18日出院，共住院6天，经全腹部CT检查提示：整个胰腺钙化，考虑慢性胰腺炎所致；两侧肾脏多发异常低密度，考虑肾动脉狭窄可能，建议两侧肾DSA检查（患者拒绝）。出院诊断为急性支气管炎、1型糖尿病、胆囊多发小结石、左侧甲状腺结节、低钠血症、慢性胰腺炎、肾动脉狭窄？2012年8月13日生化全套报告单载明肌酐39.5umoI／L↓，钠132mmoI／L↓，2012年8月17日生化全套报告单载明尿素氮2.76mmoI／L↓，肌酐41.239.5umoI／L↓，钠132.1mmoI／L↓。在2012年12月31日原告因反复咳嗽咳痰1月入院，至2013年1月17日出院，共住院17天，经肾增强CT检查提示：肾门区腹主动脉旁多发淋巴结肿大，胰腺有多发钙化灶，2012年12月31日生化全套报告单载明肌酐112.7umoI／L↑，钠123.7mmoI／L↓，2013年1月11日生化全套报告单载明肌酐83.1umoI／L，钠137.4mmoI／L，出院诊断为支气管炎、1型糖尿病、慢性胰腺炎、败血症。在2013年7月7日原告因右侧腰痛发热2天入院，入院诊断为泌尿道感染、1型糖尿病、慢性胰腺炎，经治疗原告于2013年7月11日出院。出院诊断为泌尿道感染、1型糖尿病、慢性胰腺炎，共住院4天，出院时肌酐为146.3umoI／L，尿酸512.6umoI／L。在2015年10月16日原告因发现肾功能不全3月余入院，入院诊断为慢性肾功能衰竭、肺部感染、泌尿道感染、2型糖尿病，原告于2015年11月2日因病情严重转院治疗而出院，共住院17天。出院诊断为慢性肾功能衰竭、泌尿道感染、甲亢、肺部感染、贫血、2型糖尿病、低钙血症等，肾功能基本同前相仿，建议肾脏替代治疗，要求上级医院进一步就诊。原告在被告处出院的同日转院至杭州市中医院治疗，于2015年11月25日行腹透置管术，进行腹透治疗，共住院39天。2016年2月22日，原告因肌酐升高又入住浙江大学医学院附属第一医院治疗，行配型术前检查，目前原告在换肾等待中。该院同时认定：经原告申请，该院委托浙江大学司法鉴定中心对被告是否存在医疗过错、医疗过错行为与损害结果是否存在因果关系及责任程度、原告是否构成伤残及伤残等级和发生医疗损害后所需的误工、护理和营养期限进行鉴定，鉴定结论为：1、被告医院在原告出院时没有将明确的诊断告知原告，使得原告在而后的二年多时间内没有能够采取有针对性的治疗和采用正确的生活方式，加速了病情的发展，此环节被告医院存在可见的错误，该错误与原告的后续发展存在一定程度的困果关系，建议院方承担对等责任，参与度为50%左右为妥；2、原告慢性肾脏病5期，腹膜透析，肾性贫血等，构成二级伤残；3、原告的误工期限为180日，护理期限为90日，营养期限为90日。原告因此支出鉴定费7100元。原告系非农业家庭户，应共同抚养三人，其中与其丈夫阮小潮应共同抚养儿子阮奕嘉，儿子阮奕嘉生于2010年12月6日，与其弟弟叶继锋应共同抚养父、母亲，父亲叶旺青生于1953年5月7日，母亲张明君出生于1957年2月27日。原告因本次事故可获赔的项目和金额核定为：医疗费376028.54元、残疾赔偿金1000332元、营养费2700元、住院伙食补助费5820元、误工费30060元、护理费15030元、交通费2000元、鉴定费7100元、被抚养人生活费498211.20元，合计193728174元的50%计968640.87元及精神损害抚慰金30000元，总计人民币998640.87元。以上认定的事实由原告提供的绍兴人民医院出院记录、杭州市中医院出院记录和杭州市中医院出具的医疗证明书、医疗费发票若干、户口本、嵊州市霖林镇西叶家村民委员会和嵊州市公安局霖林派出所共同出具的证明、司法鉴定意见书、鉴定费发票和被告提供的住院病历5份等证据及庭审笔录、当事人陈述所证实。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经司法鉴定认定被告在对原告的诊治过程中存在医疗过错，该医疗过错的参与度为50%左右，故被告应对原告的损害后果承担50%的赔偿责任，原告诉请判令被告承担60%的赔偿责任证据不足，超过部分该院不予支持，被告提出最多承担病历书写欠规范的轻微责任，该院不予采纳。原告主张的医疗费、残疾赔偿金、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费和鉴定费均符合法律规定的赔偿范围和赔偿标准，该院予以认定，被告提出医疗费应扣除医保支付的部分和残疾系原告本身的疾病产生而不应由被告支付残疾赔偿金及营养费应按每天20元标准计算的抗辩意见，与法律的规定相悖，该院均不予采纳。原告主张的被抚养人生活费计算有误，精神损害抚慰金主张偏高，该院均依法和酌情予以调整，超过部分该院不予认定，被告提出被抚养人生活费计算有误和精神损害抚慰金偏高的抗辩意见，该院予以采纳，但被告提出被抚养人生活费不应按非农标准计算与“2015全国民事审判工作会议纪要”第12条的规定相悖，故该院不予采纳。浙江大学司法鉴定中心系该院委托，鉴定的程序合法、鉴定机构和鉴定人员均具备法定鉴定资质，鉴定结论明确，且在鉴定过程中专门召开听证会，聆听医患双方的陈述，并在鉴定意见书中对被告的医疗过错行为及该过错行为与患者的后续发展是否存在因果关系和责任比例作出了较为详细的阐述，尽管该阐述比较专业，但均有事实和证据的支持，且被告亦未提出重新鉴定的申请，故该院对司法鉴定意见书予以认定，被告对鉴定意见书所提出的异议，该院不予采纳。综上，原告合理部分的诉讼请求，该院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、被告绍兴市人民医院应赔付给原告叶樱人民币998640.87元，于判决生效后十日内履行；二、驳回原告叶樱的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取7949元，由原告叶樱负担1050元，被告绍兴市人民医院负担6893元，于判决生效后七日内履行。 本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。 本院二审审理查明的事实与一审判决认定的一致。 本院围绕当事人的上诉请求与理由审理认为,双方二审争议焦点为：一、一审法院采信浙江大学司法鉴定中心出具的法医临床鉴定意见书是否正确；二、本案是否符合侵权责任四个构成要件；三、一审法院认为被上诉人的损失包括二级伤残赔偿金是否正确；四、一审法院判令上诉人承担的医疗费金额是否合理；五、被上诉人的被抚养人生活费计算标准是否正确。 一、关于第一个争议焦点，绍兴市人民医院主张浙江大学司法鉴定中心出具的浙大司鉴中心[2019]临鉴(医)字第14号司法鉴定意见书认定绍兴市人民医院承担对等责任依据不足，缺乏科学性，不能作为定案依据，但未提供相应证据。叶樱辩称浙江大学司法鉴定中心组织鉴定的过程公开透明，程序合法，结论专业。本院认为，浙大司鉴中心[2019]临鉴(医)字第14号司法鉴定意见书系一审法院经叶樱申请依法委托浙江大学司法鉴定中心出具，该鉴定程序合法、鉴定机构和鉴定人员均具备法定鉴定资质，鉴定结论明确且未见明显依据不足，故一审法院采信该鉴定意见并无不当。 二、关于第二个争议焦点，本院认为，浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见认为绍兴市人民医院存在可见的错误，该错误与被上诉人病情的后续发展存在一定程度的因果关系，绍兴市人民医院提出其医疗行为与损害事实之间缺乏因果关系，无事实依据，本院不予支持。一审法院根据该鉴定意见认定绍兴市人民法院应对叶樱的损害后果承担50%的赔偿责任，并无不当。对绍兴市人民医院认为其只应承担轻微责任的主张，本院不予支持。 三、关于第三个争议焦点，绍兴市人民医院主张叶樱的二级伤残系自身原因造成。本院认为，浙江大学司法鉴定中心出具的[2019]临鉴(医)字第14号司法鉴定意见书认为叶樱构成二级伤残，同时认为绍兴市人民医院存在医疗过错，该过错与叶樱病情的后续发展存在一定程度的因果关系，故一审法院认为叶樱的损失中包括二级伤残赔偿金，并无不当。 四、关于第四个争议焦点，绍兴市人民医院主张叶樱的门诊收费票据没有相应门诊病历记录，与本案缺乏关联性，相关费用不应由绍兴市人民医院承担。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。绍兴市人民医院未提供相应证据证明叶樱的门诊收费票据存在不合理、不必要的情形，本院对绍兴市人民医院的该项主张不予支持。绍兴市人民医院主张叶樱的医疗费用中已经医保报销的部分不应再由绍兴市人民医院赔偿，该项主张缺乏依据，本院不予支持。 五、关于第五个争议焦点，绍兴市人民医院主张叶樱的父母和子女均为农业家庭户，应当按照农村标准计算被扶养人生活费。本院认为，叶樱的残疾赔偿金以城镇居民标准计算，叶樱的被扶养人生活费亦应依照城镇居民标准计算，一审法院未予支持绍兴市人民医院的该项主张，并无不当。 综上所述，上诉人绍兴市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13786.41元，由上诉人绍兴市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  韦玮 审判员  梅云 审判员  王瑜 二〇一九年八月二十七日 法官助理陈国表 书记员余建维 ?*MERGEFORMAT?10? ?*MERGEFORMAT?11?