山东省济南市章丘区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0181民初1622号原告：崔继武，男，1972年2月21日出生，汉族，住章丘区相公街道办事处十九郎村学校东街**。委托诉讼代理人：马伟，山东立善律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司，住所地深圳市。负责人：彭岷，总经理。委托诉讼代理人：孟连新，北京市中伦文德（济南）律师事务所律师。原告崔继武与被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司（以下简称平安财保盐田支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年2月26日立案后，依法适用简易程序，于2019年4月3日、6月28日两次公开开庭进行了审理。原告崔继武及委托诉讼代理人马伟，被告委托诉讼代理人孟连新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。崔继武向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付意外伤害残疾费用、意外住院和门诊费用、意外住院津贴、二次手术费等各项费用，共计89731.75元；2、涉诉费用由被告承担。事实与理由：原告崔继武于2017年10月2日在被告处投保成人意外险，承保期限至2018年10月1日，2017年12月21日原告在章丘区相公医院门口发生交通事故，经司法鉴定原告被评定为十级伤残。经核算原告的住院费、门诊费、伤残费、意外住院津贴、二次手术费等各项费用共计89731.75元。原告多次找被告催要，被告拒绝赔偿。为维护原告的合法权益，特诉至法院。平安财保盐田支公司辩称，在贵院2018鲁01**民初411号案件中被告申请对伤残进行重新鉴定，原告没有到鉴定机构查体，后又撤诉再起诉，被告认为原告系对司法资源的浪费。本案应根据保险合同及相关法律确定保险公司是否赔偿以及具体赔偿金额，诉讼费等间接损失不属于保险赔偿范围。双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：1.崔继武提交保险抄单一份，被告对该证据有异议。经审查，该证据具备真实性、关联性、合法性，被告对该证据有异议，但并未否认双方存在保险合同关系，故本院对该证据予以采信。2.崔继武提交济南章丘司法鉴定所司法鉴定意见书一份，被告对该证据有异议。经审查，该鉴定报告书虽为原告单方委托，但经本院释明后，被告不同意按照《人体损伤致残程度分级》对崔继武的伤残等级进行重新鉴定，故本院对该证据予以采信。3.诉讼过程中，被告申请按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）,对崔继武的伤残等级进行重新鉴定，双方共同委托烟台富运司法鉴定中心，按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）,对崔继武的伤残等级进行重新鉴定。对于该鉴定报告，原告有异议。经审查，该证据具备真实性、关联性、合法性，故本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2017年9月30日，被保险人崔继武在被告平安财保盐田支公司处通过网络方式投保成人综合意外险新4，投保险种包括：平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）（J513）基本保额为50000元、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（J511）基本保额为36000元、平安团体意外伤害保险（Y502）基本保额为500000元。保险期间自2017年10月2日至2018年10月1日止，保单号为“10550001900378082910”。双方特别约定：1）本保险仅承担2009版职业分类表中1-3类（含三类）职业，不承担四类（含）以上的保险责任。2）被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出社保范围内合理的医疗费用超过人民币0元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。3）本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。4）本保单所附加《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险》中的意外伤害住院津贴日额按照以下公式计算：住院津贴日额=保单列明的该项责任保险金额/180天。5）无其他特别约定。2.2017年12月21日14时21分，原告崔继武因发生交通事故受伤，被送至章丘区中医医院住院治疗，诊断为骨伤科病、血瘀气滞症。2017年12月21日至2018年1月9日在章丘区中医医院住院19天，共花费住院费19688.44元。2018年4月23日至2018年5月2日在章丘区中医医院住院9天，共花费住院费3211.04元。期间花费门诊费832.27元。3.起诉前，崔继武单方委托济南章丘司法鉴定所对伤残等级、二次手术费用等进行了鉴定，鉴定意见为：依据《人体损伤致残程度分级》，崔继武评定为十级伤残，二次手术费用需10000元。被告平安财保盐田支公司对鉴定标准有异议，申请按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）,对崔继武的伤残等级进行重新鉴定。双方共同通过法院委托烟台富运司法鉴定中心对崔继武的伤残等级进行重新鉴定，鉴定结果为：依照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）之相关规定，崔继武左下肢损伤达不到伤残评定标准。被告为此支出鉴定费1300元。本院认为，崔继武与被告平安财保盐田支公司之间签订的保险合同合法有效，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应当按照合同约定全面恰当地履行合同义务，合同的内容对合同双方当事人均有约束力；崔继武在被告平安财保盐田支公司投保平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）（J513）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（J511）、平安团体意外伤害保险（Y502），双方已形成保险合同关系，本院予以确认。平安财保盐田支公司主张仅承保2009版职业分类表中1-3类（含三类）职业，崔继武系四类职业，保险公司不承担保险责任。本院认为，在被保险人信息栏中，明确标注崔继武系四级职业工人，被告明知该情况仍然与之签订保险合同，故在保险期限内，被保险人崔继武发生保险事故，被告应按照合同约定依法承担赔偿责任。关于崔继武伤残鉴定标准是否应适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案保险条款中的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）列明了保险人向被保险人理赔所依据的残疾程度赔偿范围及赔付比例，缩小了人身残疾的范围，降低了保险人的赔付数额，属于免责条款，保险人对该条款应当履行提示及明确说明义务。被告主张其提供的投保流程介绍足以证明履行了提示说明义务，因原告投保时是通过网络投保的，在被告设计的投保程序中，在投保人如实填写相关信息，履行如实告知义务后，并不是主动弹出保险条款的页面，而是直接出现载有：“本人已阅读并同意《保险条款及告知》和《平台服务协议》”，引导投保人直接点击同意进入下一步。保险人如要阅读保险条款，需要点击该页面所链接的保险条款。本院认为，以这种方式来履行提示和明确说明义务并不符合要求。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”这些义务是保险人应主动履行的义务，而不是基于投保人请求才被动产生的。投保人只有主动点击才会出现保险格式条款，实际上类似于保险人根据投保人的请求提供格式条款，这不符合《保险法》第十七条的规定。被告未提交充分证据证明其对保险条款向投保人进行了提示及明确说明义务，故被告主张按上述评定标准对原告的伤残等级进行鉴定，无事实及法律依据，本院不予支持。关于崔继武单方委托所作的鉴定意见书的效力问题。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案事故发生后，原告已及时向被告报案，但至原告起诉时被告一直未予理赔，也未对原告的损失是否理赔出具书面意见，责任在于被告。在此情况下，原告为查明实际损失，委托济南章丘司法鉴定所对伤残等级等情况进行鉴定，该评估公司依照《人体损伤致残程度分级》，根据崔继武的受伤情况所作出的鉴定意见书程序合法，结论相对科学公正，其鉴定结论应当作为有效证据被采纳。被告主张原告自行委托鉴定，不应采信，本院向被告释明是否申请按照《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残等级进行重新鉴定，被告明确表示放弃申请重新鉴定的权利，故本院对被告的该主张不予认可。平安财保盐田支公司应该赔付的保险金，本院作如下分析：1、医疗费：崔继武支出住院费22899.48元，门诊费832.27元，被告主张医疗费应扣除15%的非医保用药。根据双方的特别约定，医疗费用超过人民币0元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金，且被告未提交证据证实非医保用药中存在不合理用药，故对被告的辩解意见，不予支持。2、住院津贴：根据保单特别约定条款，住院津贴日额=保单列明的该项责任保险金额/180天。该项责任保险保额为36000元，住院津贴日额为200元，崔继武共住院28天，故住院津贴为5600元，本院予以支持。3、残疾保险金：根据保单特别约定条款，意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%。该项责任保险保额为500000元，崔继武为十级伤残，原告主张残疾保险金50000元，并无不当，本院予以支持。4、二次手术费用：因崔继武二次取出固定物的手术未实际发生，还需另行考虑是否符合保险约定，故对于该主张本院不予支持。另平安财保盐田支公司主张医疗费应适用补偿原则，首先应扣除从其他渠道报销的部分，但并未提交有效证据证实应扣除的部分及金额，故本院亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司在本判决书生效之日起十日内赔付原告崔继武住院费22899.48元，门诊费832.27元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司在本判决书生效之日起十日内赔付原告崔继武住院津贴5600元；三、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司在本判决书生效之日起十日内赔付原告崔继武意外伤害残疾保险金50000元；四、驳回原告崔继武的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1022元，由原告崔继武负担119元，被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司负担903元；鉴定费1300元，由被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 员  张 莲二〇一九年八月二日法官助理  王娅静书 记 员  田 琳