上海市松江区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0117民初10672号原告：姚婉丽，女，1980年8月25日出生，汉族，住上海市松江区。委托诉讼代理人：陆勇，男。委托诉讼代理人：王政，上海政博律师事务所律师。被告：上海市松江区中心医院，住所地上海市松江区。法定代表人：高臻，院长。委托诉讼代理人：徐美琴，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：于睿璇，上海市康正律师事务所实习律师。原告姚婉丽与被告上海市松江区中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月1日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月6日公开开庭进行了审理。原告姚婉丽的委托诉讼代理人陆勇、王政，被告上海市松江区中心医院的委托诉讼代理人徐美琴、于睿璇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姚婉丽向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费138,781.20元、误工费46,992元、营养费7,320元、护理费14,762元、住院伙食补助费1,860元、交通费2,000元、律师费16,000元，共计227,715.20元的40%，计91,086.08元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金30,000元、鉴定费7,900元，共计37,900元；3、保留原告主张后续治疗费、康复费和护理费的权利。事实和理由：2014年9月24日,原告因体检提示肾部有东西，来到被告肾内科处就诊，医生开出CT检查单，因当日CT检查提示无异常，医生说以CT检查为准，让原告不用理会体检报告以及血液指标。结果2016年1月4日，原告急诊入住上海市第一人民医院，术后病理显示肾癌中期，并于2017年3月转移到肝，2017年7月4日手术切除右叶肝。原告认为，被告的行为存在医疗过错，应当承担赔偿责任。被告上海市松江区中心医院辩称，双方之间的医疗纠纷经医学会鉴定，我方承担次要责任，故我方愿意按照鉴定结论在30%以下承担赔偿责任。原告主张的部分费用，计算方式不符合有关规定，我方不予认可。关于后续治疗问题，原告的主要疾病是原发性癌症，癌症治疗肯定存在长期的治疗，但与被告没有关联性，且鉴定报告也没有提示需要医疗依赖，故原告主张保留后续治疗费等诉权我方不予认可。本院经审理认定事实如下：2014年9月23日，患者于上海东开医院检查糖类抗原CA199109.24ng/ml(参考值0-37ng/ml)，糖类抗原CA125188.1ng/ml(参考值0-35ng/ml)。2014年9月24日患者因1周前体检提示B超肾脏占位至被告处就诊。查体：双肾叩击痛(-)。肾脏CT平扫示双肾大小正常，密度均匀，后腹膜区未见明显肿大淋巴结影。尿常规(未见报告单)示白细胞13.2g/L，细菌232g/L。诊断：尿路感染。予左氧氟沙星口服。2015年3月10日患者门诊病史记载：B超发现左肾中段中等回声区，大小36mm×27mm，建议三级医院就诊。2015年12月30日患者因体检发现左肾占位入住上海市第一人民医院。2016年1月4日泌尿系统CTUCT水成像：左肾占位，左侧肾盂及上、中盏受压变性。右肾双肾盂部分双输尿管重复畸形。1月6日在全麻下行肾癌根治术(左)。1月14日出院。出院诊断：左肾占位MT可能，胸腺退化不全。1月19日病理报告示(左肾及左侧肾上腺)肾细胞癌，呈管状乳头状，核级2级，部分细胞呈嗜酸性，小区见坏死，肿块大小5.5cm×5.3cm×4cm，需排除XP11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌可能，肾盂、肾周脂肪、肾上腺、输尿管断端及肾门血管切缘均未见肿瘤累及。2017年4月10日患者于华山医院检查胸部CT示两肺纹理增多，肝左叶稍低密度灶。6月23日上海市第一人民医院上腹部增强CT提示肝左外叶占位，MT(癌)可能性大。2017年7月4日患者于复旦大学附属中山医院行腹腔镜下左半肝切除术。7月5日病理报告示(左半肝)转移性癌，可见到乳头结构，癌细胞胞浆透明，结合其病史，考虑转移性肾细胞癌，免疫结果示TFE-3阳性，不能完全排除MIT家族异位性肾癌。2018年1月17日，本院依法委托上海市松江区医学会组织鉴定被告在对原告的诊疗行为过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2018年6月8日，上海市松江区医学会出具沪松医损鉴[2018]003号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中存在检查及随访不规范的医疗过错，但与患者肾癌及肝肺转移的人身损害结果不存在因果关系。原告对上述鉴定结论不服，向本院申请重新鉴定。2018年6月21日，本院依法委托上海市医学会重新组织鉴定被告在对原告的诊疗行为过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2018年11月16日，在上海市医学会医疗鉴定工作办公室主持下，医患双方从上海市医学会医疗损害技术鉴定专家库(肾病学、医学影像科)中各专业各随机抽取1名专家编号，医学会工作人员从泌尿外科专业随机抽取1名专家编号，共5名专家组成专家鉴定组，候补专家按各自抽签的顺序依次递补，各方确认后签字。2018年12月26日，组织召开鉴定会。2018年11月16日随机抽取的1位正式编号、4位候补编号专家出席，组成专家鉴定组并推选产生组长1名。到会的患方代表3名，医方代表3名。经过医患双方陈述、答辩，专家提问，经表决、合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“构成医疗损害，医方承担次要责任”的鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上签名，并在《医疗损害鉴定意见书》原稿中说明理由，由专家鉴定组组长签发。2019年1月11日，上海市医学会出具了沪医损鉴[2018]203号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：专家鉴定组分析认为：1、患者2014年9月24日因外院B超(未见报告)发现左肾占位至医方检查，医方予CT平扫提示“上腹部CT平扫未见明显异常”。根据现场阅片，患者当日CT平扫左肾外形有异常，虽性质无法明确，但应建议患者进一步行增强CT等检查，医方存在早期漏诊的过错，与患者病情发展、延误诊断及影响后续治疗有一定的因果关系。2、患者2015年3月10日门诊病史记载(具体医院不详)B超发现左肾中段中等回声区，大小36mm×27mm，建议三级医院就诊。患者对于明确的肾脏占位未予充分重视，未遵从医嘱至三级医院进一步检查治疗，亦对后续治疗有影响。3、患者2015年12月30日因左肾占位入住外院，2016年1月6日行左肾癌根治术。2017年4月10日CT检查肝左叶稍低密度灶；6月23日CT提示肝左外叶占位；7月4日因转移性肝癌行左半肝切除术。患者疾病恶性程度较高，进展较迅速，现病情发展主要为自身疾病所致。据此，本例属于对患者人身的医疗损害；医方在医疗活动中存在早期漏诊的医疗过错，与患者病情发展，延误诊断及影响后续治疗的人身损害结果有一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残；医方承担次要责任。2019年2月12日，本院依法委托上海市医学会对原告的休息期、营养期、护理期进行鉴定后，出具沪医三期鉴[2019]012号《医疗损害三期鉴定意见书》，结论为：被鉴定人的休息期为180日，营养期为90日，护理期为90日；其中医疗过失为次要责任。另查明，目前原告仍在上海市松江区方塔中医医院住院治疗。以上事实，有医疗损害鉴定意见书、医疗损害三期鉴定意见书、病历记录、出院小结、医疗费发票、住院费用明细、鉴定费发票、律师费发票及当事人的陈述等证据予以证实。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。上海市医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构在抽取专家组成专家鉴定组时的程序合法，且对于鉴定结论专家鉴定组成员均在鉴定结论《专家合议书》上签名，故本院对该医学会所出具的鉴定结论予以确认。根据鉴定结论显示，原告与被告之间的医疗争议构成人身医疗损害，被告承担次要责任。故本院根据本案案情酌情确定被告对原告的损害后果承担40%的赔偿责任。关于原告可获赔偿的项目和金额问题，本院分述如下：对于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据予以确定。原告主张自2015年12月30日至2019年7月22日期间的医疗费发票金额为138,781.20元，经核查，其中医保统筹支付2,028.80元，应予扣除。被告认为原告尚有部分医疗费对应的治疗项目与本案没有直接关联，故不予认可。原告对此解释称，由于其在治疗肿瘤过程中发生其他并发症，以及服用药物而产生副作用，遂进行的一系列治疗，因此是与本案有关的。本院认为原告的解释是属合理，故对原告的医疗费136,752.40元(138,781.20元－2,028.80元)，予以确认。对于误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定。根据鉴定结论，原告的休息期为6个月。至于收入状况，本院参照上一年度本市职工平均每月工资收入标准，确定原告的误工费为46,992元(7,832元/月×6月)。对于营养费，应根据受害人的损害情况参照医疗机构的意见确定。营养费的标准为每天20-40元。原告的营养期为90日，原告以每天40元的标准计算，被告不持异议，故本院确定原告的营养费为3,600元(40元/天×90天)。对于护理费，应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。鉴定结论显示，原告的护理期为90天。原告以每月2,420元标准计算，并无不当，故原告的护理费为7,260元(2,420元/月×3月)。对于住院伙食补助费，应根据原告的住院期间93天，并参照本市国家机关一般工作人员每天20元的出差伙食补助标准，确定原告的住院伙食补助费为1,860元(20元/天×93天)。对于交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。据此，本院酌定交通费为2,000元。对于鉴定费，根据现有证据，可以证实原告因本次事件产生鉴定费7,900元，本院予以支持。对于精神损害抚慰金，该项费用是在侵权行为因过错致人精神损害，并造成严重后果的情况下，给予受害人的一种财产性补偿。本次事件虽给原告身体造成一定的伤害，但该伤害尚不致于造成原告精神痛苦的严重后果。故本院对于原告主张的精神损害抚慰金，难以支持。对于律师费，原告为寻求司法救济而聘请代理人进行诉讼合乎情理，由此支付的代理费属于原告因遭受本次侵害而造成的经济损失，理应获得相应的赔偿，但其数额不能超过加害人应当预见的范围。本院根据本案实际酌定律师费为8,000元。对于后续治疗费、康复费、护理费，原告要求保留该项诉权，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第五十四条规定，判决如下：一、被告上海市松江区中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告姚婉丽医疗费136,752.40元、误工费46,992元、营养费3,600元、护理费7,260元、住院伙食补助费1,860元、交通费2,000元，共计198,464.40元的40%，计79,385.76元；二、被告上海市松江区中心医院本判决生效之日起十日内赔偿原告姚婉丽鉴定费7,900元、律师费8,000元，共计15,900元；三、驳回原告姚婉丽的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,880元，减半收取计1,440元，由原告姚婉丽负担349元(已付)，被告上海市松江区中心医院负担1,091元(于本判决生效之日起七日内交付本院)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  康晓莉二〇一九年八月十二日书记员  吴 澜附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十九条侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他方式计算。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。