广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤53民终493号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司，住所地：广东省云浮市区。负责人：莫志佳，该分公司总经理。委托诉讼代理人：董仲淮，广东法才律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨国团，男，1970年5月30日出生，汉族，住广东省罗定市。委托诉讼代理人：黎杰雄，男，1966年10月16日出生，住广东省罗定市。公民代理。原审被告：黎天龙，男，1986年8月19日出生，汉族，住广东省罗定市。原审被告：罗定市永隆运输有限公司，住所地：广东省罗定市围底镇。法定代表人：陈华才。上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司（以下简称人民财保云浮分公司）因与被上诉人杨国团、原审被告黎天龙、罗定市永隆运输有限公司（以下简称永隆公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服罗定市人民法院（2019）粤5381民初98号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月5日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人民财保云浮分公司向本院提起上诉，请求：1.支持人民财保云浮分公司主张的免赔杨国团医疗费用须自付部分费用54492.43元；2.一审诉讼费用根据赔偿金额重新认定；3.二审的诉讼费用由杨国团承担。事实与理由：《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十条之（六）约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床医疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，属于保险人均不负责赔偿的约定情形。另《广东省高级人民法院、广东省公安厅、广东省司法厅、中国保险监督管理委员会广东监管局、中国保险监督管理委员会深圳监管局印发的通知》（粤高法[2018]39号）关于医疗费的规定：“对扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。”人民财保云浮分公司就杨国团医疗费中的非医保项目费用委托广东恒安司法鉴定所进行鉴定，该所作出了杨国团医疗费用总额中需自付的医疗费用为54492.43元，因此，该费用不属于人民财保云浮分公司的赔付范围。原审判决中认定“审核的是原告杨国团自付医疗费用的比例及金额，并不能证实原告杨国团支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”，但《司法鉴定意见书》是参照《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》进行审核，因此，该鉴定书作出的杨国团需自付的医疗费用即为上述规定应当扣除的非医保费用。被上诉人杨国团辩称：（一）人民财保云浮分公司主张根据《中华人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十条之（六）的约定，认为属于保险人均不负责赔偿的约定情形是错误的。依照《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条的规定，有关临床诊疗指南外的医疗费用，保险人可以不予赔偿。但在交通事故发生后，医疗机构的治疗过程本身就是临床治疗方式，不可能产生非临床诊疗费用，保险人的主张属于单方面否定医疗机构的治疗行为，有失专业权威和公平。另外，国家虽然建立了基本医疗保险制度并制定了相关规定，凡未列入目录内的均自费，但基本医疗保险要支付费用的药品，职工个人都要按照各统筹地区当地基本医疗保险的规定负担部分（比例因地而异）医疗费用。基本医疗保险的诊疗、药品目录的适用范围、对象与交通事故完全不同。在2018年9月14日下午，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司派出业务员到广药三院了解杨国团受伤及医治情况，并没有告知医院和杨国团有自付费用的保险公司规定。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作出明确说明，是保险人的法定义务。保险人必须在保险单上提示投保人特别注意，还需对免责条款内容作出明确解释。如果投保人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任，保险人还必须提供对有关免责条款内容作出明确说明解释的相关证据，否则该条款不产生效力。保险人如果未履行明确的告知说明义务，就应该承担不利的法律后果，保险免责条款应无效。（二）人民财保云浮分公司委托广东恒安司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为54492.43元为杨国团应自付的金额，是参照《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》的相关规定审核出来的。人民财保云浮分公司在投保人发生交通事故后仍参照广东欠发达地区云浮市的城乡居民基本医疗保险的相关规定不予理赔，有违诚信，显失公平。人民财保云浮分公司在承保时收取的商业保险保费远远高于云浮市城乡居民基本医疗保险统筹保费（年费45元）标准，且商业性保险不具备城乡居民基本医疗保险的社会福利性。（三）人民财保云浮分公司提起上诉的目的是为了拖延赔付时间，在一审提起诉讼前的2018年10月26日上午，人民财保云浮分公司曾同意以9折医药费结算赔付给杨国团，但因黎天龙及永隆公司拒绝在人民财保云浮分公司提供的《提前调解赔付协议》上签字，致使杨国团无力支付医药费才被逼先行提起诉讼。综上所述，人民财保云浮分公司的上诉请求没有事实及法律依据，请二审法院支持杨国团的答辩意见。原审被告黎天龙、永隆公司于二审期间均没有提交书面答辩意见。被上诉人杨国团向原审法院提起诉讼，请求：1.判令黎天龙、永隆公司、人民财保云浮分公司赔偿杨国团在2018年11月2日前医药费、交通费和住宿费合计143790.90元；2.本案诉讼费用由黎天龙、永隆公司、人民财保云浮分公司承担。原审法院审理查明：事故发生概况：2018年9月13日15时30分，黎天龙驾驶粤Ｗ×××**号重型自卸货车由罗定市往郁南县南江口镇方向行驶，行至郁南县××镇××路段（S352线93KM+800M）与对向由杨国团驾驶的粤Ｗ×××**号重型厢式货车乘载谢华芬发生碰撞，造成两车受损，杨国团、黎天龙、乘车人谢华芬受伤的交通事故。交警部门的责任认定结果：郁南县公安局交通警察大队于2018年10月18日作出郁公交认字[2018]第44532220182913号《道路交通事故认定书》，认定黎天龙承担事故全部责任，杨国团及乘车人谢华芬不承担事故任何责任。肇事车辆情况：黎天龙（具有货运驾驶员从业资格）驾驶的粤Ｗ×××**号重型自卸货车为罗定市永隆运输有限公司所有，该车经交管部门核发了《道路运输证》，并在人民财保云浮分公司处投保了交强险及商业第三者责任险（保额1000000元）加不计免赔。事故发生在保险期限内及该车检验有效期内。受害人概况：杨国团，男，1970年5月30日出生，住罗定市××号。受害人治疗经过：事故发生后，杨国团即被送到郁南县第二人民医院门诊治疗，用去门诊医疗费3474.60元，后转至罗定市人民医院急诊治疗，用去急诊医疗费1390.30元，后又转至广东药科大学附属第三医院住院治疗，至2018年11月2日出院，住院49日，用去医疗费143069.27元。经该院诊断为:1.左髋臼粉碎性骨折；2.左胫骨平台粉碎性骨折；3.左腓骨头骨折；4.左髌骨骨折；5.左膝关节半脱位；6.左膝外侧半月板前角及内侧半月板后角撕裂；7.左侧髌上囊及膝关节腔积液；8.左膝前交叉及外侧副韧带损失；9.颈椎退休性变；10.脂肪肝。出院医嘱：加强营养，卧床休息，全休3个月，出院后隔3-6个月复查，术后1年半视骨折愈合情况拆除内固定物，费用约叁万元整……。黎天龙、永隆公司、人民财保云浮分公司垫付情况：事故发生后，人民财保云浮分公司垫付了杨国团的医疗费10000元。原审法院核定的杨国团具体损失：1.医疗费147934.17元。有医疗收费票据及费用明细清单等证实，原审法院予以支持。对于人民财保云浮分公司要求扣除杨国团的自付医疗费54492.43元的主张，原审法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”的规定，人民财保云浮分公司提供的广东恒安司法鉴定所出具的恒安司鉴所[2019]临鉴字第028号《司法鉴定意见书》审核的是杨国团自付医疗费用的比例及金额，并不能证实杨国团支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对人民财保云浮分公司要求扣除杨国团的自付医疗费54492.43元的抗辩意见，原审法院不予采纳。对于杨国团请求计算入医疗费用中的1599元护理费，杨国团称该费用是因为就诊医院的床褥换洗和床费均由外包公司负责，故均属于杨国团在医院的护理费用，应一并计入医疗费中。原审法院认为，从广东药科大学附属第三医院病人费用清单显示，医疗费用已包括了床位费2282元，且从该1599元的发票的性质看，是属于护理费，故原审法院在本案中暂不予处理该1599元，杨国团可待后续起诉护理费时再作处理。2.交通费3513.73元。其中杨国团转至广东药科大学附属第三医院的交通费1555元及在该院出院的交通费1028.73元，有发票予以证实，原审法院予以支持。另，杨国团在广东药科大学附属第三医院住院49天，杨国团住院期间其必要的陪护人员往返陪护杨国团确需支出交通费，杨国团请求930元合理，原审法院亦予以支持。3.住宿费0元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。杨国团于事故当晚转院至广东药科大学附属第三医院，并于2018年9月14日凌晨2点办理了入院，并未因客观原因不能住院，因此，对于杨国团主张的住宿费744元，原审法院不予支持。综上，杨国团的损失为：1.医疗费147934.17元；2.交通费3513.73元，共计151447.90元。其中，第1项147934.17元，为交强险医疗费用责任赔偿限额项目；第2项3513.73元，为交强险死亡伤残责任赔偿限额项目。原审法院认为，郁南县公安局交通警察大队于2018年10月18日对本次事故作出的郁公交认字[2018]第44532220182913号《道路交通事故认定书》，认定黎天龙承担事故全部责任，杨国团及乘车人谢华芬不承担事故任何责任。该责任认定事实清楚，定性准确，原审法院予以确认。黎天龙驾驶的粤Ｗ×××**号重型自卸货车在人民财保云浮分公司处投保了交强险及商业第三者责任险（保额1000000元）加不计免赔，事故发生在保险期限内及该车检验有效期内。由于黎天龙承担事故全部责任，且人民财保云浮分公司已垫付了杨国团的医疗费10000元。因此，上述杨国团的损失应先由人民财保云浮分公司在交强险限额内赔付3513.73元给杨国团。黎天龙具有货运驾驶员从业资格，其驾驶的粤Ｗ×××**号重型自卸货车亦具有道路运输证，因此杨国团超出交强险限额的损失137934.17元（151447.90元－10000元－3513.73元），应由人民财保云浮分公司在商业第三者责任险范围内承担。黎天龙、永隆公司经传票传唤，不到庭参加诉讼，原审法院依法缺席判决。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、由中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司于判决发生法律效力之日起十日内在交强险限额内赔偿事故损失3513.73元给杨国团。二、由中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司于判决发生法律效力之日起十日内在商业第三者责任险范围内赔偿事故损失137934.17元给杨国团。三、驳回杨国团的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1588元（杨国团已预交），由杨国团负担26元，中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担1562元。本院二审期间，被上诉人杨国团提交如下证据：《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》复印件，证据来源于互联网打印，拟证明年度保费为45元，可以证明商业保险和云浮市城乡居民基本医疗保险属于不同性质的保险，保费是不同的。针对被上诉人杨国团提交的证据，上诉人人民财保云浮分公司发表质证意见如下：该证据与本案没有关联性，是属于规范性文件，由法院依法认定。上诉人人民财保云浮分公司、原审被告黎天龙、永隆公司于二审期间均没有提交证据。经审查，杨国团二审提交的证据不是新证据，与本案缺乏关联性。经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：本案是机动车交通事故责任纠纷。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条规定:“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。”综合人民财保云浮分公司的上诉意见和杨国团的答辩意见，本案二审的争议焦点是：人民财保云浮分公司主张免赔54492.43元医疗费应否支持。双方对原审法院核定杨国团的医疗费147934.17元没有异议，人民财保云浮分公司认为应扣除杨国团自付医疗费54492.43元，理由是根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十条之（六）约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床医疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，属于保险人均不负责赔偿的约定情形。本院认为，《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》属于格式条款，人民财保云浮分公司没有提供证据证明其已向投保人就保险合同的免赔条款履行了解释说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上述免赔条款不产生效力。因此，人民财保云浮分公司请求在杨国团的医疗费147934.17元中免赔54492.43元，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理正确，本院予以维持；上诉人人民财保云浮分公司的上诉请求不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1162元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈灿良审判员  黎洪靖审判员  陈洁涛二〇一九年八月二日书记员  黄靖茹附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。