山东省高唐县人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁1526民初3136号原告：李佳，男，1988年3月2日出生，汉族，居民，住山东省高唐县。原告：高岩，女，1986年3月2日出生，汉族，居民，住山东省高唐县。以上两原告的共同委托诉讼代理人：董壮，山东易焕之邦律师事务所律师。以上两原告的共同委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。被告：高唐县人民医院，住所地：山东省高唐县金城西路**。法定代表人：张立明，该院院长。委托诉讼代理人：张春雷，男，该医院医务科副科长。委托诉讼代理人：李洪军，男，该医院法律顾问。被告：济南市儿童医院（山东大学齐鲁儿童医院），，住所地：山东省济南市经十路**法定代表人：盖中涛，该院院长。委托诉讼代理人：张鲁鹏，山东豪才律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘玉军，山东豪才律师事务所律师。原告李佳、高岩与被告高唐县人民医院（简称高唐医院）、济南市儿童医院（简称济南儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李佳、高岩及其共同委托诉讼代理人董壮，被告高唐医院的委托诉讼代理人张春雷、李洪军，被告济南儿童医院的委托诉讼代理人刘玉国均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李佳、高岩向本院提出诉讼请求：1.医疗费、死亡赔偿金，丧葬费，护理费，住院伙食补助费，营养费，误工费，交通费，住宿费，精神损害抚慰金等暂主张10000元，具体金额待本案司法鉴定意见作出后明确；2.诉讼费、鉴定费及相关费用由被告承担。审理过程中，李佳、高岩将诉讼请求变更为：1.判令高唐医院赔偿医疗费6217元、护理费1397.40元、住院伙食补助费540元、营养费270元、死亡赔偿金237294元、丧葬费11268.70元、鉴定费及鉴定差旅费10976.40元、交通费686.20元、住宿费29.40元、复印费109元、精神损害抚慰金30000元，共计:298788.10元；2判令济南儿童医院赔偿医疗费9191元、护理费2096.10元、住院伙食补助费810元、营养费405元、死亡赔偿金355941元、丧葬费16903.10元、鉴定费及鉴定差旅费16464.60元、交通费1029.30元、住宿费44.10元、复印费164元、精神损害抚慰金45000元，共计:448048.20元；3.本案诉讼费及其他相关费用由两被告承担。事实与理由：原告之子李儒嵩因腹泻10余天，发热1天，于2018年7月2日入高唐医院，入院诊断为：1.主要诊断:小儿肠炎，2.其他诊断:急性上呼吸道感染，高唐医院为李儒嵩给予查体、采血化验，给予阿莫西林、克拉维酸钾等控制感染，经过治疗患者精神和饮食好转，仍有发热，最高体温39℃，大便性状好转，呈黄色稀样便，日约2次，小便量不少，查体:呼吸平稳，咽部稍充血，后患者在高唐医院出院，出院诊断为:1.小儿肠炎；2.急性上呼吸道感染。2018年7月7日至8日患者急诊至济南儿童医院处继续治疗，并于2018年7月8日在济南儿童医院处办理住院手续，入院诊断为:发热原因待查1.EB病毒感染；2.颅内感染。入院后济南儿童医院给予患者输血/血液制品治疗，气管插管和机械通气，骨髓穿刺/活检术治疗病重等治疗，经治疗患者病情加重，于2018年7月18日转儿童重症医学科继续治疗，于2018年7月18日22:00患者李儒嵩无自主呼吸及心跳，双侧瞳孔散不固定，对光反射消失，心电图检查呈直线被宣告临床死亡。死亡诊断:多脏器功能衰竭，休克。后经济南市槐荫区卫生和计划生育局委托，由山东省千佛山医院对李儒嵩进行了尸检，并于2018年9月25日作出尸检报告(尸检号A348.2018)。原告认为二被告在对患者李儒嵩治疗过程中未尽到应尽的谨慎的注意义务，其诊疗行为存在过错，未按照诊疗及技术操作规范为原告实施诊疗，使患儿治疗过程中遭受巨大的身体痛苦，错失最佳治疗时间，并造成最终死亡的极为严重的损害后果。原告认为二被告的过错医疗行为，与患者李儒嵩的死亡后果之间存在直接因果关系。根据我国《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规的规定诉至贵院，请求贵院依法维护原告的合法权益。高唐医院辩称，答辩人在对李儒嵩的诊疗过程中已经尽了最大的努力，尽管现在医学技术比较发达，但并不是什么病都能够治好，对司法鉴定中心的鉴定意见没有异议，请求法院依法作出公正的判决。济南儿童医院辩称：对于司法鉴定意见不予认可，答辩人不应当承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：李佳、高岩婚后于2017年6月12日生育一子李儒嵩。李儒嵩因腹泻10余天，发热1天，于2018年7月2日在高唐医院住院治疗。高唐医院住院病历诊疗经过显示：入院后完善相关检查，给予阿莫西林、克拉维酸钾等控制感染，对症治疗。出院诊断为:小儿肠炎；急性上呼吸道感染。出院情况为：患儿精神和饮食好转，仍有发热，最高体温39℃左右，流涕及打喷嚏减轻，无咳喘，无恶心及呕吐，大便性状好转，呈黄色稀样便，日约2次，小便量不少，查体:呼吸平稳，咽部稍充血。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，未见皮疹。出院医嘱：转上级医院继续治疗。高唐医院病程记录摘录：2018年7月3日9:40主治医师查房：同意目前诊断及治疗方案，结合病史，目前诊断小儿肠炎、上呼吸道感染，不排除疱疹性咽颊炎等出疹性疾病，继续观察病情变化，必要时进一步检查大便常规等。2018年7月4日9:50副主任医师查房：不排除EB病毒感染等，必要时进一步检查或转上级医院，继续观察病情变化。2018年7月6日9:10：今日查房患儿仍有发热，建议必要时转上级医院进一步检查排除其他发热原因，将病情向其家属讲明表示理解，继续巩固治疗。2018年7月7日8:00：今日查房仍有发热，最高体温39℃，咽部稍充血，考虑病情较重，转上级医院继续治疗。2018年7月7日16时48分左右李儒嵩至济南儿童医院急诊科就诊，诊疗记录显示：IMP：发热，RX：布洛芬2.5ml，po,prn,并进行了相关检查。2018年7月8日8时，李佳、高岩为李儒嵩在高唐医院办理出院手续，前往济南儿童医院，同日11时13分李儒嵩收住入院治疗，入院诊断为:发热原因待查：1.EB病毒感染；2.颅内感染。入院后治疗病情逐步得到稳定，2018年7月16日患儿病情再次反复，发热以及伴有阵发性连声咳嗽，流涕、喷嚏，病情进行性加重，于2018年7月18日18时09分转入PICU进一步治疗，当时的诊断为：重症××，呼吸衰竭，重症脑炎，心功能不全，心肌损害，肝功能损害。后病危，于同日22:00被宣告临床死亡。死亡诊断:多脏器功能衰竭，休克，脑炎，重症××。经济南市槐荫区卫生和计划生育局委托，由山东省千佛山医院对李儒嵩进行了尸检，并于2018年9月25日作出尸检报告(尸检号A348.2018)。另查明，审理过程中，李佳、高岩经本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以下事项进行鉴定：1.二被告对李儒嵩的诊疗行为有无过错；2.二被告的诊疗行为与李儒嵩死亡的损害后果之间有无因果关系，过错参与度为多少；3.二被告是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务。该鉴定中心作出司法鉴定意见书，主要内容为：一、司法鉴定意见书的分析说明内容如下：(-)关于患儿疾病特点以及死因分析1.本案患儿疾病特点:(1)患儿年幼，一岁;(2)首次入院前已有十余天消化道腹泻病史，病史后期出现高热;(3)院外针对腹泻运用头孢、蒙脱石散治疗效果欠佳;(4)首次入院检查以发热、心率略快、咽部充血、双肺呼吸音粗，以及辅助检查显示白细胞总数和淋巴细胞计数升高为主要特点;(5)首次住院治疗期间经使用抗生素退热等药物治疗，效果欠佳;(6)出院前使用一天抗病毒药物;(7)出院后赴上级医院门诊就医时期未使用抗病毒药物，病情呈加重趋势；(8)收入上级医院后初步诊断病毒感染，予以抗病毒药物治疗;(9)收入上级医院后经脑脊液检査，患儿病情考虑病毒性脑炎，伴有皮疹，经对症治疗一度病情稳定;(10)患儿病情于2018年7月15夜晚再次出现发热，伴流涕、咳嗽，以及再次出现皮疹;此后病情进一步恶化，治疗效果不佳;2018年7月18日夜晚死亡。2.本案患儿的死因分析:患儿死亡后临床判断死亡原因:多脏器功能衰竭(呼吸、循环、中枢、消化等)；死亡诊断:(1)多脏器功能衰竭(呼吸、循环、中枢、消化等)：(2)休克;(3)脑炎;(4)重症××。本案患儿死亡后经临床尸体解剖，病理解剖诊断:(1)喉粘膜显著充血、水肿，可见少量淋巴单核细胞浸润，甲苯胺蓝染色肥大细胞明显增多，呈脱颗粒状态;(2)双侧胸腔积液(左侧胸水约150ml，右侧胸水约10ml，曾于死亡当日行胸腔穿刺引流);(3)双肺重度水肿，肺泡腔内含较多心衰细胞;(4)心肌间质显著水肿;(5)脑膜明显充血，可见少量淋巴单核细胞浸润，重度脑水肿;(6)肝脏显著淤血，汇管区较多淋巴单核细胞浸润。本次鉴定复阅送检病理切片，法医病理诊断与临床病理诊断基本相同，显示患儿以重症××、肺水肿以及脑炎、脑水肿为主要病理变化的病情特点。最终因重症××、脑炎所致呼吸功能衰竭、继发多脏器功能衰竭导致死亡。(二)高唐县人民医院的临床诊疗行为评价1.送检病历材料显示，患儿主诉“腹泻10余天，发热1天”收入医院住院治疗，医院根据其病史、临床辅助检査做出初步诊断小儿肠炎具有依据，制定诊疗计划抗感染、对症治疗和完善相关检查，亦符合临床诊疗要求。患儿入院后，医院就其病情向患者方出具《病情告知书》，交待病情特点、治疗情况等，符合告知的相关规定。需要说明的是，患儿病情在院外已有十余天，送检病历材料未能反映病情在早期得到规范性诊治，以致患儿病情逐渐加重。在临床上，病毒感染所致病情特点，可以首先表现为肠道腹泻症状;此后因未能及时有效的控制，进一步发展演变为肺部病毒感染或混合感染以及脑组织病毒感染，从而加重病情程度和治疗难度。2.患儿入院后医院根据检查报告以及临床病情观察和治疗情况，于2018年7月3日做出诊断上呼吸道感染，2018年7月4日做出不排除EB病毒感染，必要时进一步检查或转上级医院的分析意见，2018年7月6日给予抗病毒药物等治疗措施，2018年7月7日考虑病情较重，转入上级医院继续治疗等，符合病情诊治的要求，但医院的诊疗工作存在以下不足：(1)对患儿病情入院时的诊断和鉴别诊断不足，患儿入院前和入院时病情发展变化，具有考虑病毒感染的必要性，入院后应及时予以抗病毒药物进行综合治疗。患儿入院后持续发热，医院2018年7月4日开始考虑不除外EB病毒感染，但医院于2018年7月6日开始运用抗病毒药物，治疗给药时间偏迟。(2)对患儿辅助检查的缺乏。患儿入院检查见咽部充血双肺呼吸音粗，且伴有发热。但住院期间未能行胸片检查，对判断肺部感染病情不利。(3)对患儿转院时未能继续应用抗病毒药物。病历记载患儿2018年7月7日出院，医院在2018年7月7日下午即停用抗病毒药物。患儿出院医嘱未见继续服用抗病毒药物。2018年7月7日下午患儿赴上级医院门诊诊治，2018年7月8日下午患儿收入济南儿童医院后，其停用抗病毒药物治疗一天，以致患儿抗病毒治疗用药不连续。患儿收入高唐县人民医院时肌酸激酶同工酶略有升高，可以是病毒性感染对心肌损害的早期表现。但患儿病情发展和治疗的临床过程以及尸检所见，反映患儿系在后期病情治疗略有稳定的情形下，再次感染发病加重，并演变为多器官功能衰竭包括心力衰竭。此外，高唐县人民医院在患儿入院后未行细菌培养和药敏试验，不符合临床用药指导原则的要求。但在运用抗生素治疗方面，患儿腹泻病情得到逐步改善，未出现明确的细菌性感染加重所致不良结果，后期病情符合病毒性感染所致重症××、脑炎的特点。因此，医院在抗生素运用方面的程序性不足，对患儿死亡结果也不具有影响作用。以上，高唐县人民医院在对患者的诊治过程中，对其腹泻病情的临床诊断具有依据，予以的对症治疗符合病情要求。但对于其病情的临床起病特点和发展特点未能充分分析判断和完善胸片检查，以致未能更早做出病毒感染的诊断以及用药，对于患儿病毒感染病情的发展和控制具有不利影响，以致后期病情治疗的难度增大、病毒感染病情加重。转院时未能继续强调服用抗病毒药物。因此，医院的诊疗行为具有过错，该过错对于患儿病情的发展、加重具有基础性影响作用，与患儿的死亡结果具有一定的因果关系。(三)济南市儿童医院的临床诊疗行为评价1、送检病历材料显示，患儿2018年7月7日下午赴济南市儿童医院门诊接受治疗，医院根据病史和检查情况，初步印象发热，予以退热、完善血常规等感染性疾病相关辅助检査。次日患儿继续门诊后于中午收入医院，门诊的诊疗工作基本符合工作要求，但存在以下不足：(1)患儿初次门诊已经记载发热六天且伴有高热病史，经过当地治疗腹泻好转，但反复发热，双肺呼吸音粗，未能及时行胸片检查;(2)对于患儿病情特点未警惕病毒感染的问题，以及了解抗病毒治疗情况，未能给予抗病毒药物治疗。2、送检病历材料记载，济南市儿童医院于2018年7月8日中午将患儿收入医院住院部进行治疗，根据入院前及入院时检查结果得出初步诊断:发热原因待查(1)EB病毒感染;(2)颅内感染，并制定诊疗计划进行抗细菌和抗病毒联合用药治疗，对症支持治疗、完善相关检查等，符合临床诊疗工作要求。病历材料记载表明，患儿经过医院的入院后治疗病情逐步得到稳定，期间出现背部皮疹经对症治疗消失，未出现过敏性休克的临床症状和体征。2018年7月14日行胸片检查示双肺纹理增多、紊乱，结合临床其他检查所见，患儿病情处于恢复过程，但2018年7月16日病程记载，患儿病情再次反复，发热以及伴有阵发性连声咳嗽，流涕、喷嚏。此后患儿病情进行性加重，治疗难度增大，治疗效果不佳，最终出现呼吸、循环功能衰竭、继发多脏器功能衰竭死亡。对此，结合医患争议相关问题说明如下：(1)根据患者2018年7月16日临床记载，表明患儿病情反复，具有再次发生呼吸道感染的情形，医院病历分析考虑与“受凉”因素有关。尸体剖验所见符合患儿死亡前具有明显上呼吸道感染(喉头和气管组织)，并且发展演变至支气管××特点。结合患儿系在病情相对稳定时再次急性发作，且发展快、程度重的特点，提示患儿具有近期遭遇易诱发疾病再次加重的因素，例如“受凉”。患儿“受凉”原因一方面存在自身内在因素，另一方面可有医患双方照料护理因素，对此，不能排除医院的护理方面存在不足因素。医患双方陈述中，患儿家属提出患儿入住济南市儿童医院第三天，医院未经家属同意给患儿换病房;换病房后患儿床位在空调直吹下，导致患儿再次出现发热咳嗽等问題。鉴于该客观事实超出了本次技术鉴定的评价能力范畴，请法庭进行质证审理。本次鉴定认为对于呼吸系统疾病患儿而言，因年幼和体弱、病情略有稳定的情形下，对寒冷气流的耐受力下降，易继发“感冒”等病情，对于患儿肺部疾病的转归不利。请法院通过法庭审理程序对此类问题进行审查认定。若予以确定，可以进一步支持患儿病情再次复发加重存在护理不当的因素。(2)患儿住院期间反复出现皮疹，对此出现的具体原因本次鉴定难以确定，不能排除致敏药物包括抗生素所致的可能性。但临床上未见过敏性体克的体征和症状。依据现有临床病历资料和病理检查所见，患儿2018年7月18日中午出现全身散在粟粒样大小红色皮疹，对其喉组织水肿以及肺组织水肿、呼吸功能病情加重具有一定的不良作用。由于具体的致敏原物质不详，难以确定医疗行为的不足或过错。(3)关于胸腔穿刺问题。病历记载显示患儿2018年7月18日17：00左右病情急剧加重，出现I型呼吸衰竭，转入PICU抢救治疗，并予以呼吸机辅助通气。经胸部正位片检查示肺部广泛间质病变，右侧胸腔积液，但结合尸体剖验所见和临床胸穿抽液记载，患儿右侧胸腔积液量较左侧少。当然，此后闭式引流应该有一定的引流量;遗憾的是病历记载中缺乏闭式引流中引流液体量记载，而可提示胸水量的X胸片也未有明显胸腔积液征象。故医院所提及患儿右侧胸腔积液(中～大量)尚缺乏有力的证据支持。需要说明的是，虽然现有材料无法支持患儿具有胸腔中～大量积液，医院所行胸腔穿刺无明显医学依据;但该胸腔穿刺并未出现血气胸并发症，且系患儿在病情极其危重时实施，此后患儿病情以心血管功能衰竭为主。故医院的胸腔穿刺对患儿的死亡结果不具有因果关系。(4)心力衰竭诊治问题。患儿于2018年7月18日下午出现I型呼吸衰竭之后出现心率増快，心肌搏动减弱，符合重症××基础上继发心肌损害、心功能不全特点。医院予以呼吸机辅助呼吸，改善血氧浓度、磷酸肌酸营养心肌、镇静、纠酸和脱水治疗等基本符合临床要求。但未能予以强心药物存在一定不足。(5)关于告知义务问题。本次鉴定患者方在陈述意见中提出济南市儿童医院未能根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定告知患者家属有关规定，但未见提出医院具体告知不足之处。审查送检病历材料，医院履行了《中华人民共和国侵权责任法》相关的告知义务。综上，济南市儿童医院在对患者的诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，并且在患儿入院后对其病情治疗取得一定的稳定和改善作用。但后续在患儿“受凉”再次病情加重并急剧发展方面，不能排除护理方面存在的不足，病情危重时出现××并发心力衰竭的治疗方面未能运用强心药物，提示医院的诊疗工作存在一定的过错，该过错与患儿最终死亡结果具有一定的因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有:(1)患儿病情符合病毒感染特点，且病毒感染与细菌性感染不同，目前尚无特效治疗;(2)病毒感染系患儿重症××、脑炎、心肌损害、肝功损害的基础病因，后期病情再发并急剧加重发展确切病因尚不确定，仍不能排除病毒感染的可能性;(3)高唐县人民医院抗病毒治疗延迟对患儿病情发展、控制以及死亡结果的不利影响;(4)济南市儿童医院在患儿病情一度相对稳定和改善情形下，再次“受凉”方面不排除护理存在不足的过错;以及心力衰竭方面治疗存在的不足;(5)患儿年幼，自身抵抗力较弱，容易发生病情反复和治疗困难的情形;其“受凉”也具有多因素影响;(6)患儿首次收入医院治疗前，具有十余天的前驱腹泻病史，治疗效果不佳，增加了病毒感染病情发展的风险性和治疗的难度;(7)患儿在济南市儿童医院病情再次加重时出现的全身过敏反应，对其呼吸道水肿和肺水肿可起到一定加重作用。但具体致敏原不详，难以确定医疗方面的过错因素。二、鉴定结论为：1.高唐县人民医院对被鉴定人李儒嵩的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微至次要因果关系程度范围;2.济南市儿童医院对被鉴定人李儒嵩的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系程度范围。依据现有送检病历材料，济南市儿童医院履行了相应的告知义务。请法庭结合审理情况综合确定医院在法律层面上的民事过错程度和民事赔偿程度。济南儿童医院对该鉴定意见书中对其医院部分的鉴定意见不认可并提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心对其异议进行书面答复如下：一、关于患儿在济南儿童医院门诊就诊抗病毒药物使用问题1.病历材料记载，高唐县人民医院于2018年7月6日9:11开具长期医嘱使用抗病毒药物阿昔洛韦0.075g，每天二次;但2018年7月7日15:02停用该抗病毒药物。同时，高唐县人民医院2018年7月7日8:00病程记录记载考虑患儿病情较重，转上级医院继续治疗。济南儿童医院门诊病历记载2018年7月7日16:48接诊患儿，如鉴定书指出虽病历记载在当地医院的治疗史，但具体用药和病情情况未有进一步了解记载。因此，现有病历材料显示患儿2018年7月7日下午缺乏运用抗病毒药物的医学事实。济南儿童医院门诊病历和住院病历记载也显示，2018年7月8日11:13患儿收入医院住院，其该日上午也未有使用抗病毒药物的医学事实。收入住院后，初步诊断发热原因待查:（1）EB病毒感染;(2)颅内感染。医院虽然于2018年7月8日11:28长期医嘱之中开具抗病毒药物单磷酸阿糖腺苷，0.05g，每天一次，但长期医嘱未有执行时间，当日临时医嘱之中未见开具抗病毒药物。因此2018年7月8日是否给予患儿使用抗病毒药物，或具体使用时间，从病历之中仍无法确定。二、关于受凉与换病房的问题。本次鉴定书中明确记载:患儿“受凉”原因一方面存在自身内在因素，另一方面可有医患双方照料护理因素，对此，不能排除医院的护理方面存在不足因素。医患双方陈述中，患儿家属提出患儿入住济南市儿童医院第三天，医院未经家属同意给患儿换病房;换病房后患儿床位在空调直吹下，导致患儿再次出现发热咳嗽等问题。鉴于该客观事实超出了本次技术鉴定的评价能力范畴，请法庭进行质证审理。本次鉴定认为对于呼吸系统疾病患儿而言，因年幼和体弱、病情略有稳定的情形下，对寒冷气流的耐受力下降，易继发“感冒”等病情，对于患儿肺部疾病的转归不利。请法院通过法庭审理程序对此类问题进行审查认定。若予以确定，可以进一步支持患儿病情再次复发加重存在护理不当的因素。三、关于胸腔穿刺引流量问题。对此争议问题鉴定书中已有相应说明，并指出医院该胸腔穿刺对患儿的死亡结果不具有因果关系。四、关于心力衰竭问题。送检病历记载，患儿2018年7月18日17:10PM出现阵发性咳嗽、咳嗽后出现口唇紫绀，急测脉氧88％，心率170次1分，呼吸50次1分，吸氧下脉氧94-96％。18:09PM转入记录记载目前诊断包括心功能不全、心肌损害;此后，患儿于19:35急行心脏彩超检查示左室舒缩功能减弱，心包积液，射血分数44％;19:55PM出现心率下降，予以肾上腺素静推心率升至150-160次1分;血气分析处于明显酸中毒等。因此，患儿病情从17:10PM发生变化后，在至19:55PM的期间其病情渐进性加重，出现心力衰竭诊断成立。虽然医院临时医嘱中见18:00PM开具米力农5mg+0.9％注射液17.5ml持续静脉泵入，每小时1ml。但该米力农属于磷酸ニ脂酶抑制剂正性肌力药物，《小儿内科学》指出对于常规治疗无效的低心排患者，可选择该药物。从医院病历记载可见，医院采用每小时1ml泵入米力农药物仍不能改善患儿心功能不全的病情，19:35PM心脏彩超结果已经表明。因此医院在强心用药方面存在不足。济南儿童医院对该书面答复在本院指定的质证期限内未发表质证意见。再查明，李佳、高岩在高唐医院、济南儿童医院分别支出医疗费1735.69元（已扣除无姓名、无单位公章单据显示金额68.90元）、18619.78元，共计20423.97元，对于该款李佳、高岩已通过医疗保险及自行投保的商业保险理赔大部分。李佳、高岩支出尸检费5280元，司法鉴定费28000元，因司法鉴定支出交通费202元，另支出复印材料费364元。李佳、高岩的委托诉讼代理人因司法鉴定支出交通费及住宿费共计719元。以上事实，有当事人陈述、李佳、高岩提交的李儒嵩出生医学证明、死亡医学证明、尸检报告、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书、高唐县人民医院医疗费发票、费用明细清单、居民基本医疗保险统筹费用结算单复印件、济南市儿童医院住院费发票复印件（加盖中国太平洋人寿保险有限公司聊城中心支公司理赔专用章）、济南市儿童医院居民基本医疗保险统筹费用结算单复印件（加盖了中国太平洋人寿保险有限公司聊城中心支公司理赔专用章）、住院费用明细清单复印件（加盖了中国太平洋人寿保险有限公司聊城中心支公司理赔专用章）、门诊病历、高唐县人民医院和济南市儿童医院的住院病历复印件、尸检及司法技术鉴定费发票、鉴定过程中产生的鉴定差旅费火车票、住宿费；高唐医院、济南儿童医院分别提供的李儒嵩住院病历原件，在卷佐证。对北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定书李佳、高岩无异议，高唐医院就涉及其医院部分的认定无异议，济南儿童医院有异议，要求该中心进行书面答复，该中心应其要求所作书面答复，济南儿童医院在本院指定的质证期限内未发表质证意见，亦未提交证据证实其异议成立，该司法鉴定书及书面答复具有证明力，本院确认为有效证据。本院认为，李儒嵩因腹泻、发烧至两被告处治疗，与两被告形成医患关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见：高唐医院、济南儿童医院对被鉴定人李儒嵩的诊疗过程中均存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析分别建议为轻微至次要因果关系程度、次要因果关系程度范围。该鉴定意见中因果关系程度并不完全等同于民事赔偿责任，行为人在侵权行为中的过错程度，应当结合案件实际情况，根据司法诉讼的归责原则进行综合认定。本案中李儒嵩的父母在李儒嵩腹泻10余天后才到高唐医院诊治，对后期病情治疗的难度增大、病情加重均有影响；对李儒嵩在济南儿童医院入院后病情治疗取得一定的稳定和改善情况下，后续“受凉”再次病情加重并急剧发展，李佳、高岩认为“受凉”系医院未经其同意给患儿换病房，病床受空调直吹而导致，济南儿童医院则称为避免交叉感染而将患儿调至非感染病房，不存在空调出风口对着患儿的情况，双方对于该问题各执一词，在事发场景不复存在，双方亦未提交有效证据证实患儿“受凉”的原因与己无关的情况下，不能排除双方在护理方面存在的不足，因此李佳、高岩及济南儿童医院对此均有过错，综合上述情况，李佳、高岩作为李儒嵩的父母存在延误就医、护理不当行为，对于本案的发生存有过错，应当承担民事赔偿责任，念及二人不具有专业医学知识，本院酌定其承担25%的赔偿责任。高唐县人民医院对于其病情的临床起病特点和发展特点未能充分分析判断和完善胸片检查，以致未能更早做出病毒感染的诊断以及用药，对于患儿病毒感染病情的发展和控制具有不利影响，以致后期病情治疗的难度增大、病毒感染病情加重。转院时未能继续强调服用抗病毒药物，其诊疗行为具有过错，该过错与患儿最终死亡结果具有一定的因果关系，应当承担民事赔偿责任，本院酌定其按30%的比例承担。济南市儿童医院在对患者的诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，并且在患儿入院后对其病情治疗取得一定的稳定和改善作用。但后续在患儿“受凉”再次病情加重并急剧发展方面，不能排除护理方面存在的不足，病情危重时出现××并发心力衰竭的治疗方面未能运用强心药物，提示医院的诊疗工作存在一定的过错，该过错与患儿最终死亡结果具有一定的因果关系，应当承担民事赔偿责任，本院酌定其按45%的比例承担。本院确认李佳、高岩主张的赔偿项目及金额如下：1.医疗费20423.97元；2.住院伙食补助费1310元（30元/天×7天+100元/天×11天）；3.护理费1950.30元（39549元/年÷365天×18天）；4.死亡赔偿金790980元；5.丧葬费37562.50元；6.尸检费5280元；7.鉴定费用（含原告因司法鉴定支出交通费202元）28202元；8.交通费本院酌定400元；9.复印材料费364元；10.精神损害抚慰金60000元，以上共计946472.77元。济南儿童医院关于李佳、高岩主张的医疗费应扣除通过医保及商业保险理赔金额的意见，不符合《最高人民法院关于印发的通知》关于“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。根据社会保险法第三十条和四十二条的规定，被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇。”精神，本院不予采信。李佳、高岩主张营养费900元，未提交有效证据证实需要加强营养费，本院不予支持。李佳、高岩主张计算其本人因司法鉴定支出伙食补助费、其委托诉讼代理人因司法鉴定支出交通费、住宿费、伙食补助费，以及其委托诉讼代理人代理其诉讼时住宿支出的住宿费98元，无法律依据，本院不予支持。综上，对于李佳、高岩的损失946472.77元，由高唐医院按30%的比例赔偿283941.83元，济南儿童医院按45%的比例赔偿425912.75元，余款由李佳、高岩主张自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、高唐县人民医院于判决生效后十五日内赔偿李佳、高岩各项损失共计283941.83元；二、济南市儿童医院（山东大学齐鲁儿童医院）于判决生效后十五日内赔偿李佳、高岩各项损失共计425912.75元；三、驳回李佳、高岩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5634元，由李佳、高岩负担282元，高唐县人民医院负担2141元，济南市儿童医院（山东大学齐鲁儿童医院）负担3211元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员  初桂平二〇一九年八月二十三日书记员  魏胜男