河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀01民终8830号上诉人（原审原告）：郭秀风，女，1977年9月15日出生，汉族，住河北省衡水市桃城区。委托诉讼代理人：李兴华，河北佳隆律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河北医科大学第二医院，住所地河北省石家庄市和平西路**。法定代表人：王晓路，系该院院长。委托诉讼代理人：茹丽娜，该单位员工。委托诉讼代理人：田胜男，该单位员工。上诉人郭秀风因与被上诉人河北医科大学第二医院（以下简称省二院）医疗服务合同纠纷一案，不服河北省石家庄市新华区人民法院（2019）冀0105民初4876号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人郭秀风及其委托诉讼代理人李兴华、被上诉人河北医科大学第二医院的委托诉讼代理人茹丽娜和田胜男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人郭秀风上诉请求：1、请求二审法院依法撤销本案一审（2019）冀0105民初4876号民事判决书并改判被上诉人承担更正上诉人在其处就诊时病历错误之处责任。2、本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实不清，适用法律错误。1、上诉人因嗓子部位不适，于2018年10月29日去河北省人民医院检查，得知有恶××变的可能性并未确诊，于2018年11月5日到被上诉人处进行诊治，后于2018年11月6日入住被上诉人处住院手术治疗，被上诉人出具的病历中的入院记录主诉部分及现病史部分和出院记录入院情况部分记载内容为“发现甲状腺肿物两年余”与2018年11月5日（甲状膜B超结果）在被上诉人处确诊时间相互矛盾，按常理，上诉人在被上诉人除住院治疗，应当是按在其处检查确诊时结果为准，也就是2018年11月5日的结果为准，上诉人在向医生主诉病情时引用的是确诊时的结果，而恰恰于2018年11月6日住院两天时间，医生听错记录成两年有余。我国《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；第六条病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹。通过上述法条规定，病历系医院方单方制作，存在出现错误的可能性，是可以进行按照规定方式更正。也并非像被上诉人称病历为公证文书，上诉人这样认为此说法无任何法律依据，且被上诉人对记录为两年余无法做出合理解释。上诉人认为，上述记录情况不合平常理，因为人在生病有症状反应时，一般人都会及时进行诊治，除非被上诉人能提供证据证实原告在此事件之前或2年余时间发现甲状腺肿物，因为病历系被上诉人单方制作没有上诉人签字确认，不能反推证实上诉人说过“发现甲状腺肿物两年余”病述，那样就成了倒果为因的严重逻辑错误。2、依据我国卫生部制定的《病历书写基本规范》3条、国家卫生计生委、国家中医药管理局制的《电子病历应用管理规范》12条规定病历书写应当客观、真实。但是上诉人发现病历记录有瑕疵后与被上诉人交涉未果，被上诉人拒不改正。依据我国《合同法》60条、107条的规定，被上诉人负有协助和采取补救措施，更正瑕疵病历笔录的义务和责任。依据我国最高人民法院第八次全国法院民事商事工作会议（民事部分）纪要12条规定“制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果”对本案来讲被上诉人应承担相应的不利后果。二、一审法院庭审时举证责任分配错误导致做出错误的判决。本案系医疗服务合同纠纷案件，双方当事人均有举证责任，上诉人已经做到充分举证，证实上诉人与被上诉人之间存在医疗服务合同关系，且提供出的病历与检查结果时间上存在严重矛盾，被上诉人应当就这个矛盾做出合理解释或举证证实其没有记录错误，但是一审法院庭审中并未让被上诉人提供任何证据来证实本案诉争的核心问题。一审法院却称上诉人无法提供证据证实记录错误，上诉人认为这种举证责任分配很明显就是偏袒被上诉人，显失公平公正。我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，通过这条司法解释规定可以看出制定该规则时的初束。就本案来讲被上诉人应当就其记录行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，这样才能查清本案事实，公平的处理该案。综上诉述，上诉人认为一审法院以上诉人证据不足为由驳回上诉人的请求属认定事实不清，适用法律错误，请求贵院依法支持上诉人上诉请求。河北医科大学第二医院答辩称，上诉人的诉讼请求没有法律依据，请求法院驳回其诉讼请求。一、一审法院认定事实清楚。我院医生与上诉人及保险公司皆无利害关系，是依照患者的主诉，客观的记录病历。患者于2018年10月29日的超声报告单也证明患者并不是两天前发现的甲状腺肿物。二、一审法院适用法律正确，举证责任分配正确。根据民事诉讼法第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。综上，上诉人的上诉请求没有法律依据，请求法院驳回其诉讼请求。郭秀风向一审法院起诉请求：1.判令被告更正原告在其处就诊时病历错误之处；2.判令被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：原告陈述2018年10月其感觉嗓子不舒服，2018年10月29日去河北省人民医院诊疗，后被告知甲状腺有疾病，在2018年11月5日在被告河北医科大学第二医院东院区检查，2018年11月6日被诊断为甲状腺乳头状癌一期并在被告处住院治疗，2018年11月13日原告出院。原告提交被告诊断证明书一份、病历一份、住院收费票据一份、证明原告在被告处所患疾病的事实以及治疗情况，从而证明原、被告具有医疗服务合同关系。被告对原告在其医院住院治疗的事实无异议。原告主张在其出院后，复印住院病历时，发现被告医生书写入院记录的主诉部分和入院情况中“因发现甲状腺肿物两年余”是不正确的，原告要求更正为“两天余”。原告陈述其是2018年11月5日检查确诊的，2018年11月7日做的手术，原告没有陈述过两年前患病的事情，从常理可以看出，如果原告所患疾病属于癌症的一种，不可能两年后才去医院住院治疗。原告提交河北省人民医院超声医学报告单一份、河北省人民医院医学检验报告单一份，证明原告2018年10月29日在河北省人民医院的诊疗情况，原告投保的保险合同两份，证明原告在患病前的投保情况；律师调查笔录两份，证明被告写错病例的事实。被告对原告提交的河北省人民医院超声医学报告单一份、河北省人民医院医学检验报告单一份的真实性无异议，但认为原告提交的河北省人民医院2018年10月29日超声医学影像报告单的检查也说明患者并不是两天前发现甲状腺肿物，患者是2018年11月6日到我院住院，距河北省人民医院的检查报告单也有9天时间。被告的医生与原告及保险公司均无利害关系，被告医生是依职责及原告主诉书写病历，被告医生书写病历没有错误。庭审中原告申请证人张某出庭作证，证明2018年12月份，原告发现病历写错了而且当时原告要复查，张某把原告从衡水送到了医院，然后到了医院找主治医生说日期写错了，要求改日期，当时医生说原告已经出院了，需要走一个法律程序才能改。证人刘某出庭作证，证明其本人是保险业务员，原告是刘某的客户，原告要理赔的时候，刘某审核的病历，上面的日期不对，病历上写的两余年，原告是2017年上的保险，刘某说根据病历上的这个日期我不能理赔你。原告认为证人证言能够证明被告的病历存在错误、瑕疵，导致原告享有的保险权益不能得到理赔，并且原告方向法庭提交的调查笔录也经证人张某本人进行了当庭确认，系其的真实意思表示，请求法庭予以确认并采信。被告对第一个证人意见，证人张某在调查笔录中明确说是在复查时跟着去的，说明医生询问患者时，其也未在场，对第二个证人的证言意见，说明原告知道主诉时间对其保险报销的后果，因此其在主诉时反复强调发病时间；拒赔及证人刘某与原告是朋友关系，同时与原告共同到我方对病历要求更改，其也说过目的是要投保人获得理赔，被告认为二位证人的证言具有主观性。以上事实有诊断证明书一份、病历一份、住院收费票据、保险合同、证人证言及庭审笔录为证。一审法院认为，原告郭秀风提交被告河北医科大学第二医院住院病历及诊断证明书可证明原告郭秀风在被告河北医科大学第二医院就诊住院的情况且被告认可原告郭秀风在其医院就诊住院，原、被告双方之间构成医疗服务合同关系。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告郭秀风提交的2018年10月29日河北省人民医院超声医学报告单、保险合同、律师调查笔录无法证明其在向医生陈述病情时是“两年”还是“两天”。庭审中证人张某证明原告出院后复查时说医生写错了要求医生更改病历。证人刘某证明，原告要理赔的时候审核的病历，上面的日期不对，病历上写的两余年，原告是2017年上的保险，根据病历上的这个日期不能理赔。二位证人均无法证实病历书写错误。综上，原告提交的证据无法证明被告病历书写错误，故对原告主张被告更正原告在其处就诊时的病历错误的诉讼请求不予支持。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下，驳回原告郭秀风对被告河北医科大学第二医院的诉讼请求。案件受理费80.0元，减半收取计40.0元，由原告郭秀风负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据，二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案双方争议的病历内容属于“主诉”部分，即由病人自述自己的症状或体征、性质及持续时间等内容，上诉人否认其主诉病情已两年余，被上诉人主张上诉人如上陈述应承担相应的举证责任，现被上诉人并未提交任何证据证明病例中“2年余”是病人自己陈述的，应承担举证不能的不利后果，故此对上诉人请求修改病历相关内容的主张本院依法予以支持。综上所述，郭秀风的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项的规定，判决如下：一、撤销河北省石家庄市新华区人民法院（2019）冀0105民初4876号民事判决；二、被上诉人河北医科大学第二医院在本判决生效之日起十日内将上诉人郭秀风在其处就诊时病历中“甲状腺肿物2年余”字样更改为“甲状腺肿物2天余”；三、驳回郭秀风的其他诉讼请求。二审案件受理费80元，由被上诉人河北医科大学第二医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘俊平审判员  姜瑞祥审判员  李 曼二〇一九年八月二十七日书记员  孙 梦