重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝01民终3795号上诉人（原审原告）：吴容，女，1951年5月27日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。上诉人（原审原告）：毛铁南，男，1948年11月15日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。上列二名上诉人共同委托诉讼代理人：赵琰、郭斌，重庆言定律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆西南医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩**，组织机构代码73981486-2。法定代表人：周来新，重庆西南医院院长。委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。原审原告：李晓武，男，1963年5月17日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。原审原告：李某，男，2015年1月29日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。法定代理人：李晓武（身份信息同原审原告李晓武），李某的父亲。上诉人吴容、毛铁南因与被上诉人重庆西南医院（以下简称西南医院）及原审原告李晓武、李某医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院(2017)渝0106民初10974号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。吴容、毛铁南上诉请求：撤销一审判决，改判主张上诉人的一审诉讼请求，本案诉讼费、司法鉴定费、鉴定人出庭费用由被上诉人承担。主要事实和理由：一审法院以“共同因素”为由判决各承担50%责任错误，患方不应承担责任，被上诉人应当对患者的死亡负全责；因被上诉人的诊疗过错，给上诉人造成了精神损害，一审未主张精神损害抚慰金错误；一审未主张上诉人的被扶养人生活费错误，应当由被上诉人承担上诉人养老费用的不足部分。西南医院答辩：一审认定事实清楚，判决基本正确，上诉人的上诉理由不能成立，应当驳回。本案患者夫妻均是西南医院员工，曾于住院前一周因妊娠晚期血小板下降找血液科主任，当时医生考虑病因不清，诊断不明，开具了骨髓穿刺、血小板抗体、外周网织红等排查检查，对于该事实，上诉人完全否认，我院提供了计算机系统保存的上述检查申请单，但未见一系列检查报告，上诉人在一审期间存在隐匿证据，不配合检查。在鉴定报告中未见我院补正证据证明患者及其丈夫不配合排查的分析描述，遂要求鉴定人出庭答询。鉴定人答询意见是送检材料中未见该部分证据，原因不详。李晓武、李某均未发表意见。吴容、毛铁南、李晓武、李某向一审法院起诉请求：1、判令西南医院赔偿其因毛某死亡产生的各项损失合计2000616元（包括死亡赔偿金643860元、丧葬费39600元、交通费10000元、住院伙食补助费300元、护理费1800元、鉴定费8000元、医疗费100000元、精神损害抚慰金794778元、被扶养人生活费409662元、鉴定人出庭质询费500元、病历复印费116元等）；2、本案诉讼费由西南医院承担。一审法院认定：吴容、毛铁男共同生育一女毛某（1981年5月15日出生）。李晓武系毛某丈夫，李某系毛某儿子。2015年1月27日，毛某因“停经37+2周，羊水进行性减少1周”前往重庆西南医院产检，重庆西南医院门诊以“羊水偏少；孕37+2周，孕2产O，待产，RSA；妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度）；臀位；甲状腺功能减退症；妊娠合并血小板减少症”收入院。病历记载：“现病史：孕早期有轻微恶心，呕吐等反应，有用药病史，……孕期无阴道流血流液，无接触反射线及有毒害物品史，孕期规范检查9次。2014年10月8日西南医院无创基因DNA染色体检测：12、18、21三体均为低风险。2014年10月30日西南医院OGTT：空腹血糖4.72mmol/L，餐后1小时血糖6.07mmol/L，餐后2小时血糖6.21mmol/L。无多饮、多尿、多食，孕期无反复腹痛、腹胀，无阴道流血等不适。孕期多次测甲状腺功能FT3、FT4正常，TSH波动在4.45-5.73uIU/ml，甲状腺过氧化物酶自身抗体波动在49.05-82.48IU/ml，考虑甲状腺功能减退症，予优甲乐片1.5片口服，一日一次至今，甲功控制可。2014年12月19日西南医院血常规PLT73×l09/L。11天前，自觉胎动时腹部发紧感至今，一日7-8次，彩超示羊水指数80mm，1+周前复查彩超示羊水指数75mm（未见报告单），孕妇感腹部皮肤瘙痒，未见抓痕及黄疸，测甘胆酸724.62ug/dl，考虑妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度），予熊去氧胆酸胶囊250mg口服，一日两次，丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片500mg口服，一日一次至今，现腹部皮肤瘙痒较前缓解。2015年1月19日西南医院血常规PLT37xl09/L，无皮肤出血点、瘀点、瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无消化道、生殖道及视网膜出血等。2015年1月22日西南医院血液科门诊就诊，未做特殊处理。……体格检查：体温36.5℃，脉搏91次/分，呼吸20次/分，血压121/82mmHg……发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，神志清楚，精神好，表情自然，语言正常，对答切题，反应灵敏，查体合作。皮肤黏膜正常，无黄染、无出血点、无蜘蛛痣、无瘀点瘀斑、无皮疹。……专科情况：宫高31cm，腹围95cm，先露臀，未入盆，RSA，胎心音135次/分，估计胎儿体重3145g+/-，骨盆外测量出口横径8.0cm。消毒后阴道检查：骶尾关节活动，骶骨浅弧形，坐骨棘不突，坐骨切迹大于4cm。阴道检查：宫口未开，宫颈已容受30%，质中，后位，臀先露，位于-3。宫颈评分1分，头盆评分8分。腹部未扪及宫缩，阴道无流血、流液。”入院诊断为：1、羊水偏少；2、孕37+2周，孕2产O，待产，RSA；3、妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度）；4、臀位；5、甲状腺功能减退症；6、妊娠合并血小板减少症。2015年1月27日，毛某的病程记录记载：“2015年1月27日血常规示：白细胞数目8.57×l09/L、红细胞数目3.56×1012/L、血红蛋白119g/L、血小板数目21×l09/L、中性粒细胞百分比69.8%。2015年1月27日凝血功能示：凝血酶原时间10.10sec、活化部分凝血活酶时间74.10sec、纤维蛋白原3.46g/L、D-二聚体1.49mg/L、纤维蛋白降解产物6.30mg/L、PT-INR0.88、PT%121.20%、APTT-Ratio2.83、凝血酶时间18.40sec。住院总医师指示：复查凝血功能，患者现无自发性出血倾向，暂不予输注血小板，继续观察皮肤黏膜等有无出血，密切监测血小板变化。……指示：……密观有无出血倾向及监测血小板数目。”2015年1月28日，毛某的病程记录记载：“……指示：今日继续予以静脉补液2000-2500ml，并嘱其同时口服补液，补液3天后查血小板数目、血小板相关抗体及血栓弹力图了解血小板功能……今晚孕妇外出就餐后回病房做胎心监护，见胎心基线170次/分及频繁晚减，予左侧卧位及吸氧、持续胎心监护，胎心仍无好转，同时合并羊水偏少，考虑可能存在胎儿窘迫……有剖宫产指征，告知孕妇及其家属病情及分娩风险，孕妇及其家属表示理解，坚决要求剖宫产手术终止妊娠。”2015年1月29日00时35分，毛某行子宫下段剖宫产术，术中顺利分娩出一活男婴（即李某）。手术记录记载：“术中出血200ml，输血0ml，输晶体液700ml，输代血浆0ml，小便200ml，色泽正常。”同日01:50术后首次病程记录记载：“……术后予以心电监护、抗生素预防感染、缩宫素促宫缩等对症支持治疗。”同日08:45病程记录记载：“……术后至07时30分呕吐7次，均为胃内容物，（患者）神志清楚，精神、睡眠稍差，无其他不适……术毕至今晨8时00分阴道流血35ml。”同日16时30分病程记录记载：“患者8时00分至16时30分呕吐4次，较昨夜好转，均为胃内容物，隔夜宿食，诉咽喉不适，感胃区不适，精神稍差，无其他不适，肛门已排气，未排便。……予盐酸甲氧氯普胺注射液、、地塞米松磷酸钠注射液静推同时暂停用镇痛泵对症治疗。……”2015年1月30日，毛某的病程记录记载：“术后第一天，患者神志清楚，精神、睡眠好，夜间、今晨无恶心、呕吐，无其他不适，无皮肤瘀点瘀斑，无牙龈出血，视物清晰，无鼻出血。……复查血常规：白细胞数目16.25×l09/L、红细胞数目2.55×l012/L、血红蛋白86g/L、血小板数目15×l09/L、中性粒细胞百分比84.4%。……查房后指示：今日复查血小板，较前进一步减少，继续观察子宫收缩、阴道流血、皮肤粘膜有无出血及腹部伤口有无渗血，嘱患者多活动，防止下肢静脉血栓形成……”2015年1月31日9时30分，毛某的病程记录记载:“患者术后第二天，精神好，无腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等不适，阴道流血不多，大小便正常。……昨日复查血栓弹力图试验：纤维蛋白原水平41.90deg、血小板功能44.00mm、凝血综合指数-4.20；血小板免疫相关抗体阴性。……今日复查血常规：白细胞数目15.35×l09/L、红细胞数目2.24×l012/L、血红蛋白74g/L、红细胞压积22.4%、血小板数目10×l09/L、中性粒细胞百分比81.2%。主治医师查房后指示：患者目前血象稍下降，继续予静脉抗炎治疗，血红蛋白较昨日进一步下降，但昨日下午彩超回示未见出血及血肿形成，今日予氯化钠注射液、蔗糖铁注射液静滴纠正贫血；血小板较前减少，但血栓弹力图基本正常，明晨复查血常规及彩超，同时嘱其出院后血液科就诊。”同日15时30分病程记录记载：“……现产妇及家属要求今日出院，考虑其血象仍高及血色素进行性下降，建议产妇明晨复查血常规及彩超后再决定是否出院，但产妇及家属觉得回家方便，且目前无特殊不适，仍要求出院。……查房后指示：同意今日出院。”2015年1月31日，毛某出院，出院诊断为：1、羊水过少；2、臀位；3、孕37+4周，孕2产1（剖1），已产，RSA；4、甲状腺功能减退症；5、妊娠合并血小板减少症；6、妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度）；7、中度贫血。出院医嘱：1、出院带药；2、休难产假，加强营养，落实避孕措施；3、1周后血液科就诊，门诊复查甘胆酸、甲功，产后42天门诊随诊；4、3天后复查血常规，如发热、腹痛等不适及时来院就诊，不适随诊；5、如阴道流血量多于平时月经量或阴道出血1月未净随访；6、新生儿情况咨询儿科。2015年2月2日，毛某因“剖宫产术后4天，头昏、咽痛2天，呕吐8+小时”前往重庆西南医院就诊，重庆西南医院门诊以“剖宫产术后，上呼吸道感染，肝功能异常待查”收入院。病历记载：“体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压ll0/70mmHg。……平车推入病房，神志清楚，精神差，表情淡漠，急××容，贫血貌，面色苍白，胸部及腹部皮肤未见瘀斑及出血点，皮肤未见明显水肿。……睑结膜苍白，球结膜无充血水肿，巩膜黄染。……双肺呼吸音稍粗，无附加呼吸音。专科情况：外阴发育正常，已婚未产型，可见少许暗红色血迹，无异味。子宫收缩良好，宫底位于脐下四指，质硬，轻压痛。”入院诊断为：1、剖宫产术后；2、呕吐原因待查：急性胃肠炎？急性胰腺炎？3、中度贫血；4、血小板减少症；5、甲状腺功能减退症；6、上呼吸道感染？同日18时30分病程记录记载：“患者经补液、维生素B6、胃复安止吐等对症支持治疗后，现无呕吐。神志清楚，精神好转，对答切题，自解小便。查体：体温36.5℃，心率115次/分，呼吸25次/分，血压105/75mmHg，氧饱和度98%（吸氧2L/min）。重度贫血貌，双肺呼吸音稍粗，心率律齐，子宫收缩好，阴道流血少，色暗红。入院立即查随机血糖4.9mmol/L。继续维持静脉补液。现血常规回示：白细胞数目l8.44xl09/L、红细胞数目l.84Xl012/L、血红蛋白62g/L、红细胞压积18.5%、血小板数目7xl09/L、中性粒细胞百分比75.2%、网织红细胞百分比18.1%、C反应蛋白129.80mg/L。主任医生指示：患者白细胞及C反应蛋白高，予以抗感染，补液，维持电解质平衡，输红细胞悬液600ml纠正贫血，密切观察病情变化。”同日19时10分病程记录记载：“……副主任医师指示：患者白细胞高，继续予以抗感染，补液，维持电解质平衡，患者术后血红蛋白及血小板进行性下降，重度贫血貌，与输血科联系，输红细胞悬液600ml纠正贫血，血小板低，但患者无明确出血倾向，暂不考虑输血小板，待请血液科会诊后进一步决定；肝功示胆红素升高，间接胆红素升高为主，肝酶轻微升高，予丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗；血脂肪酶、淀粉酶升高，需警惕胰腺炎，请消化科、血液科会诊协助治疗。”同日23时10分病程记录记载：“……于22时00分输A型红细胞悬液200ml，于23时00分输完，输入过程中及输入后患者无不适。复查血常规评估输血效果，继续观察病情变化。”23时45分病程记录记载：“患者处于睡眠状态，安静，患者家属诉呕吐明显缓解，测体温38℃，心电监护提示：心率130次/分，呼吸30-36次/分，血压103/64mmHg，氧饱和度98%-100%（未吸氧）。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。追问患者家属，诉入院后时常处于嗜睡状态，曾于吸氧时、疼痛刺激时表现出烦躁。床旁唤醒病人未成功，立即行动脉血血气分析：pH7.49，pCO220mmHg，p02llOmmHg，Na+131mmol/L，K+4.4mmol/L，Lac4.0mmol/L。与家属交待病情，患者目前病情危重，立即请ICU及神经内科急会诊。……”2015年2月3日00时00分，毛某病程记录记载：“ICU及神经内科住院总医师先后查看患者后，认为患者目前病情危重，出现嗜睡、烦躁原因不明，建议急诊行头颅、胸腹部、盆腔CT检查……”同日01时40分病程记录记载：“患者于2月2日23时45分再次输入A型红细胞悬液400ml，于2月3日01时30分输完，输入过程顺利，输入过程中及输入后患者无不适。复查血常规评估输血效果……”同日0l时50分病程记录记载：“00时30分再次床旁查看患者，经输液、输血后再次出现嗜睡、烦躁，表情淡漠，近4+小时入量（输入）1150ml（输血600ml），出量（尿量）750ml。查体：体温36.3℃，心率120次/分，呼吸30-35次/分，血压103/60mmHg（自主血压），氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min，面罩因患者烦躁佩戴困难）。皮肤仍苍白，左臀部见瘀斑，巩膜黄染，双眼球结膜无水肿，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许细湿罗音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部切口无红肿、渗血，中上腹轻压痛，无肌紧张，四肢无水肿。……CT检查结果示：颅脑CT平扫未见明显异常；双下肺少许渗出，考虑感染，双侧胸腔少量积液，心包少量积液；胰腺改变，急性胰腺炎可能，请结合血尿淀粉酶检查；少量腹水，肝门区及腹膜后多发钙化灶，考虑淋巴结钙化，请结合其他检查；盆腔少量积液积气，子宫术后改变？。妇科B超：……宫腔下段致宫颈部可见范围约为50mm×23mm×43mm的不均匀低回声，透声差的积液？血凝块？……患者入院经吸氧、补液、抗感染、输血等治疗后，再次出现嗜睡，心率快，血气分析示PH升高，乳酸明显增高，病情进行性加重，病情复杂，诊断不明，病情危重，立即申请全院相关科室会诊。”2015年2月3日3时20分，毛某的病程记录记载：“全院会诊记录。产科汇报病史：……消化科：患者呕吐，无腹痛症状，查体中上腹压痛，查血白细胞高，CT检查疑诊胰腺炎，但血淀粉酶轻微升高，无腹痛症状，仅能疑诊胰腺炎，且胰腺炎多有饮食诱因，故不符合。ICU：患者存在低灌注问题，低灌注后出现休克，意识障碍；低灌注原因为容量不足，感染；建议监测中心静脉压，便于补液；血红蛋白下降，可能与宫腔积血有关，必要时清除宫腔积血；因患者病情危重，转入我科处理，抗生素改用泰能。神经内科：患者目前病情、体征及辅助检查结果不支持神经系统疾病。血液科：患者血小板进行性下降，血红蛋白进行性下降，目前考虑诊断1、特性血小板减少性紫癜，多发生青年妇女，妊娠期常见，但该患者上次住院期间检查血小板相关抗体（一），血色素进行性下降，网织红细胞、胆红素升高，以间接胆红素升高为主，考虑溶血。血小板进行性下降，现有肾功能损害，意识障碍。需考虑诊断2、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)，妊娠、感染为主要诱因之一，不能除外（EVAN/S综合症）。需取外周血行涂片进一步明确诊断，该患者血小板低，目前未发现出血倾向，暂不考虑输血小板。TTP病情进展快，预后不良，死亡率高，给与丙种球蛋白0.4g/Kg.d，若无激素治疗禁忌症，甲基强的松龙冲击治疗。送外周血找破碎红细胞进一步明确诊断。心内科：该患者有低血容量表现；少量心包积液，考虑与血蛋白稍偏低有关，进一步做心脏超声检查，了解心脏射血分数；查心衰标记物进一步明确诊断，暂不考虑夹层动脉瘤，目前不支持肺栓塞致意识障碍，D-二聚体多种原因可导致升高；APPT升高，需警惕血栓。呼吸科：该患者孕期有甲状腺功能减退、血小板低，产后出现咽痛、发热，右下肺呼吸音减低，双肺底有小湿罗音，目前感染诊断明确，疑诊休克；患者D-二聚体升高，但无肺栓塞、肺动脉高压症状，CT影像不支持该诊断；患者血小板进行性下降，经输血后贫血仍较重，合并感染，需进一步查找原因；目前患者血气结果不提示呼吸衰竭，建议面罩给氧预防过度通气，进一步检查感染相关标志、血培养、降钙素原、血常规，并同时行心脏相关检查，BNP，心脏超声，复查淀粉酶，进一步明确诊断，指导下一步处理。感染科：病情复杂，产妇本身病理生理过程不同于一般常人，该患者合并产褥感染，有感染性休克的早期表现，术后进食少、尿量少，脉压差缩小，意识烦躁；极易导致多系统损伤；目前该患者肝脏损伤轻，以AST升高明显，间接胆红素升高为主，网织红细胞升高，考虑存在溶血，结合患者辅助检查结果，该患者有DIC表现；感染性休克极易导致多器官损伤，产科感染特殊，宫腔经阴道与外界相通，感染难以控制；建议急查血小板抗体，贫血加重可能与感染有关，可行丙种球蛋白冲击，因胃肠道影响，抗生素建议暂不用奥硝唑，用泰能，暂不需要保肝治疗，建议输白蛋白治疗。放射科：1、胸部CT，胸腔积液，心包积液，肺纹理模糊，需警惕间质性肺水肿；升主动脉影考虑胃影，但不完全除外主动脉夹层，建议密切随访。2、腹腔积液，胰腺肿胀，考虑早期胰腺炎可能，需结合辅助检查结果，进一步明确诊断；腹腔有感染存在。3、腹腔多处大片钙化灶，不能除外腹腔淋巴结核或炎症愈合后。……会诊现诊断为：1、剖宫产术后；2、中度贫血；3、血小板减少症；4、产褥感染；5、感染性休克？6、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；7、甲状腺功能减退症；8、急性胰腺炎？血小板减少疑诊：血栓性血小板减少性紫癜，病情危重，死亡率高，尽快完善诊断及处理。产褥感染进展快，该患者合并多种疾病，迅速损害多器官。子宫下段积血，待病情平稳必要时行清宫术。尽快转入重症医学科抢救治疗。”2015年2月3日03时30分，毛某的病程记录记载毛某由妇产科转到重症医学科。同日03时50分，毛某行床旁右侧颈内静脉穿刺置管术。同日9时43分病程记录记载：“患者神志嗜睡。……辅助检查：血气分析（吸氧3L/min）：pH7.36，pCO228mmHg，p02l91mmHg……。中心静脉血氧饱和度50%。血常规：白细胞数目20.51×l09/L，红细胞数目2.14xl012/L，血红蛋白69g/L，血小板数目9×l09/L，中性粒细胞百分比76.1%，网织红细胞百分比12.3%。……外周血检查报告：红细胞大小不等，可见畸形红细胞及红细胞碎片，比例占4%；白细胞可见中晚幼粒细胞；血小板成簇，散在可见；幼红12:100。……再请血液科会诊协助治疗；患者血小板低，入科后解黑便一次，追问家属产后有服用铁剂病史，尽快完善大便隐血检查，警惕消化道出血及其他部分出血；患者存在甲减，已复查甲功，结果回示后请内分泌科会诊协助治疗……”同日10时00分病程记录记载：“血液科会诊。印象：血栓性血小板减少性紫癜。建议：1、密切监测患者血常规、凝血象、网织红细胞计数、肝肾功能，完善骨穿+活检、血小板相关抗体检查；2、患者血小板进行性下降，胆红素增高，且以间接胆红素为主，网织红细胞计数高，合并微血管病性溶血，伴有明显的肾功能损害，且外周血细胞畸形红细胞及红细胞碎片比例占4%，目前诊断血栓性血小板减少性紫癜基本明确，目前应尽快行血浆置换；3、如患者情况允许，可予以丙种球蛋白0.4g/Kg.d冲击治疗5-7天；4、患者目前有感染，且不除外消化道出血，暂不宜使用激素，密切观察患者大便情况，如后期感染及出血控制，可再考虑使用激素。”同日10时15分病程记录记载：“输血科会诊。……会诊意见如下：患者目前诊断考虑血栓性血小板减少性紫癜，具有血浆置换指征，同意行血浆置换术治疗申请……”2015年2月3日10时40分，毛某行血浆置换，于13时00分置换完毕，共置换出暗红色血浆1000ml；置换过程中毛某生命体征相对平稳，未诉不适；置换完毕后拟输入红细胞600ml、血浆600ml。同日14时57分病程记录记载：“内分泌科会诊记录。印象：妊娠期甲状腺机能减退症。建议：目前甲功8项结果提示FT4、T4、TSH均在正常范围，TPO抗体阴性，TM抗体弱阳性。建议监测甲功，每周复查一次甲功5项，如有FT4降低、TSH升高，可视情况补充甲状腺素，如仍在正常范围，不予药物处理。”同日16时15分病程记录记载：“血小板数目9×l09/L，患者血小板减少与其基础疾病有关，已行血浆置换治疗，动态监测血小板变化。”16时20分病程记录记载：“15时40分患者不能唤醒，四肢有不自主活动，神志浅昏迷。查体：心率111次/分，呼吸20次/分（自主呼吸），血压117/70mmHg（自主血压），氧饱和度100%（吸氧3L/min）。……左下肢病理征呈阳性。指示：患者病情危重，病情进展迅速，立即向医疗科申请全校会诊。”同日18时00分病程记录记载：“患者在ICU病房于局麻下行骨髓穿刺及活检术。”2015年2月3日18时46分，毛某的病程记录记载：“全校会诊记录。妇产科：患者早期孕检血色素120-130g/L，中晚期出现血小板下降，这种情况我科一般考虑单纯与妊娠有关。一般单纯与妊娠相关的血小板减少，妊娠终止后血小板不会继续下降，但该患者此次入院后提示血小板进行性下降，故不能用单纯与妊娠相关血小板减少解释。患者宫腔超声提示有血凝块，担心其为感染源，曾尝试徒手清理，但未能成功。现复查超声提示血凝块无增大，无发热，可暂不考虑清宫。血液科：明确诊断血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。患者青年女性，处于生育期，12月中旬出现血小板减少，无溶血表现。但31号出现网织红细胞升高，有溶血表现。患者存在溶血、血小板减少、意识障碍、肾功能损害、发热等五联征，符合TTP诊断。该病好发于30-40岁女性，非常凶险，死亡率高。治疗上主要考虑：1、早期、足量的血浆置换。患者31号已有溶血，已错过最佳治疗时间。目前只有行足量血浆置换，按40ml/Kg置换血浆，做3-7天，根据临床表现减少血浆置换次数。2、激素：甲强龙l00-200mg。3、丙球：0.4g/Kg。4、输注红细胞、血浆。另外需鉴别诊断EVAN/S综合症，自身免疫性溶血性贫血合并血小板减少，可进一步行溶血试验，但估计可能性不大。肾科：患者目前急性肾损伤是存在的。肾功能损害的原因考虑溶血血红蛋白堵塞肾小管，另外可能与肾脏微血栓形成有关。消化科：患者目前基础疾病考虑血栓性血小板减少，其有广泛的血栓形成，胰腺亦会有血栓形成导致其继发缺血缺氧、渗出，故胰腺炎诊断不考虑，但需严密监测淀粉酶。患者目前肝功损害的原因考虑与其基础疾病有关，可给予保肝药，因其黄疸是由溶血所造成的，故不需使用退黄药物。不考虑消化道出血，但仍需严密观察，患者凝血功能差，出血风险大。神经内科：患者目前神志浅昏迷，不考虑脑干受损，不考虑丘脑平面受损，考虑大脑皮层受损。目前患者意识改变的原因考虑继发于血液系统，广泛的微小血栓形成，导致缺血缺氧出现皮层功能异常。新桥医院血液科：目前患者诊断上同意血液科的诊断。患者产前血常规基本正常，于12月中旬开始出现血小板减少，引起TTP的原因很多，感染、免疫性疾病。受孕可能是其诱发原因。但尚需完善自身抗体等相关检查，排除自身免疫性疾病。目前治疗可继续强力抗感染，给予血浆置换，激素给予甲强龙2mg/Kg，可抑制B淋巴产生抗体减少，溶血减轻。丙球可给予0.8-1mg/Kg，在血浆置换后给大剂量的丙球，一方面可封闭抗体，另一方面可辅助抗感染。另外需注意TTP与DIC密不可分，若早期出现DIC需使用微量肝素，普通肝素6mgl/6小时，或低分子肝素75U/Kg3-5天。患者外周血涂片有类白血病表现，其原因可能与溶血、感染有关。该患者病情非常凶险，预后差。”2015年2月3日19时，毛某的病程记录记载：“已将全院会诊意见告知家属，完善自身抗体谱等相关检查，并将丙球治疗剂量调整为0.5g/Kg，甲强龙120mgl/日，联系输血科行血浆置换。”同日20时27分病程记录记载：“抢救记录。患者意识障碍，无自主咳痰能力，喉部可闻及痰鸣音，……行气管插管、机械通气治疗。”同日20时40分病程记录记载：“输血浆、红细胞记录。患者贫血、凝血功能异常，且行血浆置换，于13时10分开始先后输入A型血浆600ml、红细胞560ml，于20时30分输完。”同日23时00分病程记录记载：“患者于19时25分开始行血浆置换，于21时30分开始输入A型血浆800ml，至22时37分开始出现血压下降，血压88/30mmHg，予加快补液速度，于22时40分停止血浆置换，共置换出暗红色血浆1100ml，于22时43分血浆输入完毕。”2015年2月4日1时33分，毛某的病程记录记载：“抢救记录。抢救时间：2月3日22时10分。患者病情极危重，呼吸机辅助呼吸，持续血浆置换治疗，22时15分复查血气分析（吸氧浓度45%）：……提示代酸并呼碱，高钾血症，给予5%碳酸氢钠250ml静滴纠酸，10%葡萄糖注射液加胰岛素静滴降低血钾，拟行血液净化治疗。但患者血压于22时37分下降至88/30mmHg，心率126次/分，血氧饱和度90%（吸氧浓度45%），立即加快血浆输注速度，将吸氧浓度上调至100%，并停止血浆置换，血浆置换1100ml，置换血浆呈暗红色。但患者血压进行性下降，22时41分血压测不出，给予多巴胺5mg静推，去甲肾上腺素2ug/Kg/min持续泵入升压，但患者血压仍未回升，心率逐渐下降，给予肾上腺素1mg反复静推，并加用肾上腺素2ug/Kg/min持续泵入联合去甲肾上腺素静滴升压，血压仍测不出来，肾上腺素逐渐增加至4ug/kg/min持续泵入。患者已处于疾病终末期，随时可能死亡。23时46分心电监护示一直线，血压测不出，无自主呼吸，家属拒绝胸外心脏按压、肾上腺素静推，继续予去甲肾上腺素+肾上腺素静滴。抢救至00时50分心电监护仍呈一直线，患者双侧瞳孔散大、固定，光反射消失，血压测不出，无自主呼吸，宣布死亡。死亡时间：2015年2月3日23时46分。死亡原因：血栓性血小板减少性紫癜。”审理中，根据吴容、毛铁南的申请，一审法院委托重庆法医验伤所针对西南医院对毛某的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。该鉴定机构作出重法[2017]医鉴12字第242号司法鉴定意见书，分析认为：（一）毛某于2015年2月3日23时46分死亡，死亡原因为血栓性血小板减少性紫癜。（二）毛某羊水偏少，孕37+2周，妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度），甲状腺功能减退症诊断成立，第一次入院后完善相关检查，密切观察，对症治疗符合诊疗规范，后因胎心增快及频繁晚减行子宫下段剖宫产术及术前向患方告知手术方式、手术并发症及风险符合诊疗规范。（三）血栓性血小板减少性紫癜为一种罕见的严重的弥散性血栓性微血管病。临床特征为血小板减少性紫癜，微血管病性溶血性贫血，神经系统症状、肾损害、发热等。其发病率低，属罕见疾病，病情凶险，死亡率高，早期足量血浆置换，生存率会有较大提高。（四）重庆西南医院对毛某的诊疗过程中存在对血小板减少的认识不足、重视不够及处理不当的过错：据病历记载血常规：2014年12月19日的PLT73×l09/L，Hb113g/L；2015年1月19日的PLT37×l09/L，Hb129g/L；2015年1月27日的PLT21×l09/L，Hb119g/L，Ret7.1%；2015年1月30日的PLT15×l09/L，Hb86g/L，Ret7.9%；2015年1月31日的PLT10×l09/L，Hb74g/L，Ret9.8%；院方虽注意到血小板进行性下降，但未查明血小板下降原因，也未请血液科会诊，并同意患方出院，致病情加重，第二次入院行血浆置换已错过最佳治疗时机。（五）根据所提供的病历资料及医患双方陈述，毛某为重庆西南医院职工，毛某产后血小板下降病因不明情况下，患方要求出院；出院医嘱嘱其血液科就诊，但患方未到血液科就诊及相应检查，故血栓性血小板减少性紫癜未及时诊断存在患方因素。故该鉴定机构认为，毛某羊水偏少，孕37+2周，妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度），甲状腺功能减退症，血栓性血小板减少性紫癜系自身因素；第一次入院后完善相关检查，行子宫下段剖宫产术及术前向患方告知手术方式、手术并发症及风险符合诊疗常规；且血栓性血小板减少性紫癜为罕见病，病情凶险，死亡率高；但重庆西南医院对毛某的诊疗过程中存在对血小板减少认识不足、重视不够及处理不当，错过了行血浆置换的最佳时机，同时存在患方因素致未及时诊断；毛某自身罕见严重疾病，患方自身因素与院方的过错行为致毛某死亡难以区分主次，为共同因素。上述鉴定产生鉴定费及鉴定人出庭质询费共计8500元，由吴容、毛铁男支付。另查明，毛某系城镇居民，死亡前在西南医院工作。庭审时，双方共同确认吴容每月领取养老保险待遇2780元，毛铁男每月领取养老保险待遇2900元。吴容、毛铁男举示毛某的病人费用清单和重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表，以证明毛某在第二次住院期间共产生医疗费34342.95元，并认为其中“现金支付”项目的18450.87元应作为其损失予以主张，但吴容、毛铁男陈述其二人未支付上述医疗费亦未提供相应的医疗费票据；对该医疗费的支付，西南医院认为吴容、毛铁男未举示医疗费票据而不予认可。吴容、毛铁男举示红太阳文印店出具的收据一张，以证明其复印病历资料支付116元，应当作为其损失进行主张。因双方对责任比例分歧较大，调解未成。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而确定医疗机构承担医疗赔偿责任的前提是医疗机构的诊疗行为存在过错，且与患者的损害后果之间存在因果关系。由于医疗损害责任纠纷涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。司法鉴定机构针对医疗机构的诊疗行为进行评价所形成的司法鉴定意见书，是人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人不能提供足以推翻鉴定意见书的证据的情况下，人民法院对鉴定意见书的证明效力应予认定。结合本案，一审法院委托重庆法医验伤所针对重庆西南医院对毛某的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。该鉴定机构具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律规定，其作出的鉴定意见书经质证后亦没有不能作为证据使用的其他情形，可以作为本案认定事实的依据。根据鉴定意见，毛某羊水偏少，孕37+2周，妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度），甲状腺功能减退症，血栓性血小板减少性紫癜系自身因素，且血栓性血小板减少性紫癜为罕见病，病情凶险，死亡率高；但西南医院对毛某的诊疗过程中存在对血小板减少认识不足、重视不够及处理不当的过错，错过了行血浆置换的最佳时机，同时存在患方因素致未及时诊断；毛某自身罕见严重疾病、患方自身因素与西南医院的过错行为致毛某死亡难以区分主次，为共同因素，故对毛某死亡所产生的损失，一审法院确定由西南医院承担50%的赔偿责任。至于赔偿的范围及标准，应根据受诉地法院执行标准和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。关于医疗费，因原审原告未举示医疗费票据予以证明，且吴容、毛铁男陈述其二人未支付上述医疗费，西南医院亦对该医疗费的支付表示不予认可，故在本案中不作处理。关于住院伙食补助费，按照50元/天标准计算住院天数2天（第二次住院期间）计算为100元。关于护理费，住院期间的护理费按照100元/天标准计算住院天数2天（第二次住院期间）应为200元。关于死亡赔偿金，因毛某系城镇居民，其死亡赔偿金应当按照上一年度城镇居民人均可支配收入标准按二十年进行计算，计算为643860元。关于被扶养人生活费，毛某之父毛铁男、之母吴容均已达到法定退休年龄，系毛某依法应当承担扶养义务的成年近亲属，但其二人每年领取的养老保险待遇均已超过上一年度城镇居民人均消费性支出额22759元，并非无其他生活来源，不属于被扶养人，故对其二人的被扶养人生活费一审法院不予支持。毛某之子李某，系毛某依法应当承担扶养义务的未成年人，属于被扶养人，其被扶养人生活费应当按照上一年度城镇居民人均消费性支出标准进行计算，故其被扶养人生活费计算为204831元（22759元/2人×18年）。毛某的被扶养人生活费一并纳入死亡赔偿金项目，故死亡赔偿金共计848691元。关于丧葬费，按照上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，计算为36636元。关于交通费，毛某就医期间的交通费以及毛某死亡后其亲属为办理丧葬事宜产生的交通费，一审法院酌情确定为1000元。关于精神损害抚慰金，根据鉴定意见，毛某自身罕见严重疾病、患方自身因素与重庆西南医院的过错行为致毛某死亡难以区分主次，为共同因素，故对精神损害抚慰金一审法院不予支持。关于原审原告主张的病历复印费，系其诉讼成本而非人身损害赔偿项目，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的司法解释》第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、毛某死亡产生的住院伙食补助费100元、护理费200元、死亡赔偿金848691元、丧葬费36636元、交通费1000元，以上合计886627元，其中50%即443313.50元由被告重庆西南医院赔偿，此款限于本判决发生法律效力后十日内立即支付原告吴容、毛铁南、李晓武、李某。二、驳回原告吴容、毛铁南、李晓武、李某的其他诉讼请求。案件受理费10100元，鉴定费8500元，以上合计18600元（原告已预交13550），由原告吴容、毛铁南、李晓武、李某负担14479元，由被告重庆西南医院负担4121元。限于本判决发生法律效力后十日内，原告吴容、毛铁南、李晓武、李某向本院交纳929元，被告重庆西南医院向本院交纳4121元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审审理查明的事实和证据与一审相同，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点是责任比例的划分和对被扶养人生活费、精神损害抚慰金等具体损失的认定问题，本院评述如下：一、关于责任比例的划分对于本案医方的诊疗行为是否存在过错的判断，因涉及到医学的专业知识和技能，依法应当委托有相应鉴定资质的鉴定机构作出鉴定意见。本案中，一审法院根据吴容、毛铁南的申请依法委托重庆法医验伤所对西南医院的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等鉴定事项作出鉴定，程序符合人民法院关于委托鉴定的相关规定；对于该鉴定意见，经本院审查，鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见的依据充分，该鉴定意见合法、有效，应当作为认定本案事实的重要证据予以采纳。上诉人上诉意见中提出的“共同因素”的鉴定意见不应采纳，系其对诊疗过程的分析推导意见，不具备客观性，其该项上诉意见不能成立。因此，一审根据鉴定意见确定本案的责任比例是正确的，本院予以确认。二、关于对被扶养人生活费、精神损害抚慰金等具体损失的认定问题依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，认定被扶养人生活费的法定条件是“被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的”。本案中，根据举示的证据，上诉人吴容、毛铁南二人的收入已超过上一年度城镇居民人均消费性支出的数额（22759元），故对上诉人吴容、毛铁南要求主张其二人的被扶养人生活费的诉讼请求不予支持。本案经鉴定西南医院的诊疗行为存在过错，结合本案患者死亡的严重后果，对上诉人吴容、毛铁南及原审原告李晓武、李某要求主张精神损害抚慰金的诉讼请求可以予以支持，本院酌情认定精神损害抚慰金20000元，由被上诉人西南医院予以赔偿。综上，对上诉人吴容、毛铁南要求主张精神损害抚慰金的上诉意见予以采纳，对其提出的其他上诉意见不予采纳。原审判决部分适用法律不当，本院予以改判。依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持重庆市沙坪坝区人民法院(2017)渝0106民初10974号民事判决第一项；二、撤销重庆市沙坪坝区人民法院(2017)渝0106民初10974号民事判决第二项；三、重庆西南医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿吴容、毛铁南、李晓武、李某的精神损害抚慰金20000元；四、驳回吴容、毛铁南、李晓武、李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10100元、鉴定费8500元，合计18600元，由吴容、毛铁南、李晓武、李某负担14000元，由重庆西南医院负担4600元；二审案件受理费8187元，由吴容、毛铁南负担8000元，由重庆西南医院负担187元。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇一九年八月十三日法官助理  黄 琦书 记 员  陈 思