四川省三台县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0722民初1423号 原告：赖丹（余志强之妻），女，生于1991年3月1日，汉族，住四川省三台县。 原告：余宏（余志强之父），男，生于1966年9月28日，汉族，住四川省三台县。 原告：马友珍（余志强之母），女，生于1969年10月12日，汉族，住四川省三台县。 委托诉讼代理人：杨刚，四川擎剑律师事务所律师，以上三原告共同委托（特别授权）。 被告：三台县人民医院。住所地：三台县潼川镇解放下街**。 法定代表人：朱世英，该院院长。 委托诉讼代理人：应军，该院纪委书记。 委托诉讼代理人：朱世超，该院法律顾问（特别授权）。 原告赖丹、余宏、马友珍与被告三台县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月4日立案后，依法适用简易程序，于2019年5月23日公开开庭进行了审理。原告赖丹、余宏、马友珍及其共同委托诉讼代理人杨刚，被告三台县人民医院之委托诉讼代理人应军、朱世超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赖丹、余宏、马友珍向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法调解或判决被告向原告赔偿余志强的死亡赔偿金614540元、医疗费2600元、护理费720元、丧葬费29335.50元、交通费2000元、冷冻费8000元、鉴定费7800元、精神损害抚慰金131946元、处理事故误工费等3600元，合计800541.50元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告向本院递交了诉讼请求变更申请书并变更诉讼请求为：请求人民法院依法调解或判决被告向原告赔偿余志强的死亡赔偿金664320元、医疗费2600元、护理费720元、丧葬费29335.50元、交通费2000元、冷冻费8000元、鉴定费9250元、精神损害抚慰金140904元、处理事故亲属误工费3600元，合计860729.50元。事实与理由：2018年3月7日，原告赖丹之夫、余宏和马友珍之子余志强因身体不适至被告处就诊。被告对余志强病情诊断为：1.短暂意识障碍待诊：癫痫？2.上呼吸道感染；3.甲状腺功能亢进症；4.××病毒表面抗原携带者（复诊）。被告在诊断后即按其诊断结果对余志强进行治疗。 余志强后于2018年3月12日因抢救无效死亡。被告对余志强的死亡诊断为：1.短暂意识障碍待诊：心源性昏厥？其他？2.心房扑动；3.肺部感染；4.术后甲状腺功能减退；5.××病毒表面抗原携带者（复诊）；6.肝功能不全。后因原、被告双方对余志强死亡的原因和责任各持己见，双方后向三台县医疗纠纷人民调解委员会（下称医调委）申请调解。在调解过程中，经医调委委托，四川华西法医学鉴定中心于2018年5月9日对余志强的死亡原因鉴定为心肌炎。 原告就案涉纠纷于2018年6月向三台县人民法院提起诉讼，因需被告在案涉诊疗过程中的过错度的相关证据，原告于2018年12月10日向受诉法院申请撤诉。经三台县人民法院委托，四川华大司法鉴定所于2019年1月13日对被告因在诊治过程中对患者病情观察和监护不到位的过错鉴定为建议参与度为25-50%。 原告认为，被告在案涉诊疗过程中存在诊断、病情观察和监护不到位的过错，其依法应当承担相应民事责任，因与被告就案涉赔偿事宜协商无果，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国民事诉讼法》等有关法律之相关规定，特向你院提起诉讼。望判如所请！ 被告三台县人民医院辩称，1.原告所述的事实与证据不能够支持其主张，请求法院依法驳回原告的诉讼请求；2.被告对余志强的诊断、治疗、护理符合医疗常规，符合法律法规规定，不应当为余志强的死亡承担赔偿责任；3.原告所依据的四川华大司法鉴定所作出的鉴定意见相互矛盾，既证明三台县人民医院在对余志强的诊断治疗、护理不存在过错，余志强的死亡原因系心肌炎的事实，又在鉴定结果上作出了由被告承担25-50％的责任，该鉴定报告不符鉴定的基本规范要求，具体表现在没有说明得出鉴定结论的依据，在鉴定意见的第十三页记载我方的医疗行为符合相关医疗规范，但鉴定结论又要求我方承担责任，且余志强死亡的地点在其家中，余志强的死亡与医院没有关系；5.患者入院时医生就告知了患者并签写了住院安全告知书，告知患者住院期间不要私自外出，告知书1-3条还告知了患者不遵守告知书的风险。2018年3月11日下午6:30分，医院医生极力劝说患者及家属不要离院，并告知了离院的风险，三台县人民医院已经履行了告知义务，患者亦签署了相关知情同意书，医院无法强制患者的人身自由，患者在家中病情突然加重恶化失去最佳抢救时机，希望法院充分考虑患者及家属不听劝阻强行离开医院发生不可预料的后果。 综上，对原告提供的多数证据真实性、合法性不持异议，但对证据的关联性有异议。四川华大司法鉴定所作出的鉴定意见前后矛盾，该鉴定意见不应采信，我方要求重新鉴定。原、被告双方均对证据存在质疑，医院对余志强的治疗尽到了相应的责任，医院不存在过错，余志强强行离院后我方无法对其进行检测，原告的诉讼请求适用标准依据不当，因此请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年3月7日8时30分，原告赖丹之夫、余宏和马友珍之子余志强因身体不适（主诉发作性意识障碍后1+小时；入院前1+小时，患者于开车中突发头晕、视物模糊，随之意识丧失，呼之不应，双眼上翻…）到被告三台县人民医院处就诊。被告对余志强入院诊断为：1.短暂意识障碍待诊：癫痫？2.上呼吸道感染；3.甲状腺功能亢进症；4.××病毒表面抗原携带者（复诊）。同年3月7日12时30分、3月8日11时00分，被告对余志强两次修正诊断均为：1.短暂意识障碍待诊：癫痫发作？晕厥？其它？2.肺部感染；3.I131术后甲状腺功能减退；4.××病毒表面抗原携带者（复诊）；5.肝功能不全。2018年3月10日，三台县人民医院对余志强的医学影像检查报告单意见为：1.考虑双肺中下野感染××变，请结合临床及治疗后复查；2.双侧胸膜局部增厚、粘连，不排除双侧胸腔少量积液可能。2018年3月10日19时14分，被告对余志强修正诊断为：1.短暂意识障碍待诊：心源性晕厥？其它？2.心房扑动；3.肺部感染；4.I131术后甲状腺功能减退；5.××病毒表面抗原携带者（复诊）；6.肝功能不全。被告按照对余志强诊断进行了相应的治疗。余志强入住三台县人民医院的当日，余志强、马友珍给三台县人民医院填写了《住院病人授权委托书》载明：余志强委托马友珍负责一切诊疗事宜即相关事宜，授权范围如下:1.如实向医院提供余志强的全部病情资料，协助配合诊治，接受医院的查询，签署相关文件；2.代余志强了解病情、选择同意诊治方案；3.代理处理其他与余志强的诊疗有关的事务。3月7日9时，马友珍还在三台县人民医院住院病人离院责任书上家属及监护人处签名，该住院病人离院责任书载明：我于2018年3月7日住入三台县人民医院科室神经内科床号0057，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或住宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1.院外意外伤害；2.病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3.猝死；4、其他严重的不可预计的意外情况；5.医保病人因离院所造成的住院费用不报销等；6.其他：上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签字为凭。 2018年3月11日18时30分，余志强要求回家休息，余志强之父余宏作为见证人在三台县人民医院住院患者外出告知书上签名，该住院患者外出告知书载明：患者余志强因回家休息外出时间为2018年3月11日18时30分，外出去向为回家，预计回医院时间为2018年3月12日8时。一、医师声明：患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出；外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1.病情加重或恶化；2.原有治疗取得的效果的丧失；3.失去最佳诊治疾病的时机；4.病情变化时不能得到及时诊治；5.医疗以外的其他意外；6.其它。二、患者声明：本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。 2018年3月12日3时20分，三台县人民医院接电话后出诊，出诊地点为聚龙砂，出诊时间为2018年3月12日3时22分，到达患者身边为3时25分，初步印象：1.猝死；2.甲亢后甲减、房扑。救治措施：急诊科护理常规，一级护理，吸氧，立即心肺复苏术，入急诊科抢救。出诊结果为送往医院治疗，急救效果无变化，到达医院时间为3月12日3时37分，急诊结果：1.猝死；2.甲亢后甲减、房扑。经急诊处理至4时零7分，患者余志强被宣布临床死亡。余志强在三台县人民医院治疗期间产生医疗费4737.10元，该款在三台县医保局报销居民城镇保险2054.63元，未予报销的医疗费为2682.47元由原告垫付。2018年3月15日，三台县医疗纠纷人民调解委员会委托四川华西法医学鉴定中心对余志强的死亡原因进行了鉴定，四川华西法医学鉴定中心于2018年5月9日作出了编号为法解2018-52号司法鉴定意见书，鉴定意见为：余志强死亡原因为心肌炎；该次鉴定用去鉴定费14500元，该款三台县人民医院与原告分别垫支7250元。原告在处理余志强的丧葬事宜时发生各项费用7660元。本次纠纷发生后原告曾于2018年6月19日以本案相同的案由起诉三台县人民医院于本院，在此期间经本院委托原、被告双方共同选定四川华大司法鉴定所对余志强的死亡与三台县人民医院治疗行为是否存在因果关系、三台县人民医院是否存在过错及过错参与度进行鉴定；因四川华大司法鉴定所迟迟未作出鉴定结论，原告于2018年12月10日自愿撤回了起诉。2019年1月13日，四川华大司法鉴定所作出了华大司鉴所（2019)临鉴字第209号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.根据送检资料，结合心肌炎的病变特点，心肌炎临床表现和辅助检查无特异性、临床上治疗难度大、本身病变范围广且严重、发作隐匿且急骤、自行离院而未得到及时抢救等因素系余志强间质性心肌炎发生发展的重要因素；2.三台县人民医院在对余志强的诊疗过程中，存在对患者病情观察和监护不到位的过错，客观上系其心肌炎未得到及时有效的诊治的重要因素之一，应负次要到同等责任，建议参与度为25％-50％；本次鉴定用去鉴定费9000元,该款三台县人民医院垫支7000元、余宏垫付2000元。原告遂再次以前述请求诉至本院。 另查明，余志强（生于1991年10月8日）系非农业户口，亦系余宏、马友珍独子。余志强与赖丹未生育子女，赖丹、余宏、马友珍均系余志强的第一顺序法定继承人。 上述事实，有双方当事人陈述，有原告提供的户籍资料及结婚证复印件、一个孩子优待证、余志强的病历资料、四川华西法医学鉴定中心作出的法解2018-52号司法鉴定意见书、华大司鉴所（2019)临鉴字第209号司法鉴定意见书、处理余志强死亡事宜的相关票据、垫支鉴定费的缴款凭证、（2018）川0722民初2448号民事裁定书及该案庭审笔录，有被告提供的组织机构代码证、主治医师资格证及执业证、余志强的病历资料、华大司鉴所（2019)临鉴字第209号司法鉴定意见书、垫支部分鉴定费的凭证、城镇居民医疗保险住院结算单等证据在卷佐证，为此本院对上列能够证明客观事实的证据予以采信并对上述事实予以确认。 本院认为，原、被告双方经庭审质证争议的焦点是被告三台县人民医院应否承担责任、承担责任的比例、原告请求的赔偿标准应否支持的问题。第一，四川华大司法鉴定所作出的（2019)临鉴字第209号司法鉴定意见书分析说明部分（第十三页）虽然认为被告所采取的对症治疗措施符合医疗常规，但该鉴定意见亦明确被告存在对患者病情观察和监护不到位的过错，该鉴定意见书亦系原、被告双方共同选定四川华大司法鉴定所并经本院委托作出，且被告对余志强入院后的多次诊断结论并未明确诊断出其系心肌炎，其与原告签订的住院患者外出告知书又系格式合同范畴，何况被告在口头承诺的期间内至今也未申请重新鉴定，因此对（2019)临鉴字第209号司法鉴定意见书本院予以采信，故三台县人民医院理应承担相应的赔偿责任。第二，虽然原告诉请要求被告承担全部责任，庭审辩论中又要求被告承担80％的赔偿责任，但华大司鉴所（2019)临鉴字第209号司法鉴定意见书已对被告的过错参与度作出了结论，该鉴定意见书分析说明部分认为“被告所采取的对症治疗措施符合医疗常规，同时认为心肌炎临床表现和辅助检查无特异性、临床上治疗难度大、本身病变范围广且严重、发作隐匿且急骤、自行离院而未得到及时抢救等因素系余志强间质性心肌炎发生发展的重要因素，被告仅存在对患者病情观察和监护不到位的过错系余志强心肌炎未得到及时有效诊治的重要因素之一”；且余志强及原告不听劝阻签订了被告出具的相关离院风险告知书后自行离院回家后的次日疾病突发，被告接电话后及时出诊仍未能抢救回余志强的生命之客观事实存在，为此使被告对余志强的病情变化及监护造成客观上的不能，因此原告请求被告承担80％的理由不成立，故被告承担45％的责任为宜。第三，余志强系2018年3月12日因心肌炎抢救无效死亡，且本案庭审结束时四川省2018年的经济数据并未公布，何况本案曾于2018年已起诉过一次，因此余志强的死亡赔偿金应当按照其死亡时上一年度的四川省人均城镇可支配收入30727元/年计算。 原告并未提供余志强的尸体冷冻所产生费用的相关发票，且该费用应当属于丧葬费用的相关范畴，因此该费用应当包含在其请求的丧葬费用29335.50元之中。原告因余志强的死亡亦未经医疗事故专家委员会作出医疗事故责任认定，其请求的精神抚慰金按照医疗事故的标准计算于法无据，因此按照本地区实际及审判惯例本院确定以20000元计算精神抚慰金为宜。对于原、被告双方的其他诉辩意见由本院结合本地区经济发展水平据情予以确定。据此，原告赖丹、余宏、马友珍因余志强死亡应获得支持的赔偿项目确定如下：1.医疗费2682.47元；2.护理费80元/天×住院6天=480元；3.丧葬费29335.50元；4.死亡赔偿金30727元/年×20年=614540元；5.处理事故误工费80元/天×3人×3次=720元；6.交通费2000元（酌定）；7.鉴定费23500元；8.精神损害抚慰金20000元，以上合计693257.97元。由三台县人民医院赔偿三原693257.97元×45％=311966.09元，扣除三台县人民医院垫支的14250元，三台县人民医院还应赔偿三原告311966.09元-14250元=297716.09元；其余不足部分由三原告自行承担。 综上所述，被告不承担责任的抗辩理由不成立，对原告方符合法律规定的合理诉讼请求，本院予以支持，具体金额以本院参照原告的赔偿请求项目核实计算的为准。案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十五条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第九条、第十一条、第十二条、第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百六十条之规定，判决如下： 一、由被告三台县人民医院自本判决生效之日起二十日内向原告赖丹、余宏、马友珍赔偿本次医疗损害纠纷的各项损失297716.09元； 二、驳回原告赖丹、余宏、马友珍的其他诉讼请求。 案件受理费12099元，减半收取为6050元，由赖丹、余宏、马友珍共同负担3600元（该款原告尚未缴纳），由三台县人民医院负担2450元（该款原告未垫付，在执行中一并给付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 审 判 员 羊衣友 二〇一九年八月二十一日 法官助理 曾 芹 书 记 员 毛昕怡