四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川07民终1566号 上诉人（原审被告）：绵阳市游仙区柏林中心卫生院，住所地：四川省绵阳市游仙区柏林镇朝阳街。 负责人：曹世杰，该院院长。 委托诉讼代理人：强力，四川法丛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨金惠，女，汉族，生于1973年12月5日,住四川省绵阳市游仙区。 委托诉讼代理人:贾勇章，四川法丛律师事务所律师。 上诉人绵阳市游仙区柏林中心卫生院因与被上诉人杨金惠医疗损害责任纠纷一案，不服四川省绵阳市游仙区人民法院(2018)川0704民初578号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，上诉人绵阳市游仙区柏林中心卫生院的委托诉讼代理人强力、被上诉人杨金惠及其委托诉讼代理人贾勇章到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 绵阳市游仙区柏林中心卫生院上诉请求：撤销原判并依法改判，由被上诉人承担一二审诉讼费。事实与理由：1.一审法院认定事实错误导致判决结果错误。本案的两个鉴定结论结果不同，一审法院否定了四川中信司法鉴定所作出的《鉴定意见》后，没有进一步查明本案事实，明确责任，故作出错误判决。本案应当重新进行鉴定，查明责任大小。2.关于营养期、误工费、护理费鉴定不应该采信。 杨金惠答辩称，一审适用法律正确，但不应当将伤残等级降为六级，鉴定报告是法院委托鉴定。 杨金惠向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告损失228597元；2.本案诉讼费由原、被告按比例承担。 一审经审理查明：2016年6月6日杨金惠因肛门异物伴疼痛、出血，到绵阳市游仙区柏林中心卫生院住院治疗，6月7日上午在柏林卫生院行“内痔注射剂外痔、肛裂切除术”，6月9日突发昏迷，被告予以紧急救治，并联系绵阳市第三人民医院专家会诊，当日下午转院至绵阳市三医院救治，8月19日出院。原告在绵阳市第三人民医院住院期间预交了医疗费15000元，欠付174663.71元。另欠付绵阳市游仙区中医院部分医疗费用。原告院外门诊治疗产生门诊费4264元。原告治疗期间，被告以借款名义向原告支付了10000元费用。 原告诉前自行委托了四川中信司法鉴定所对其伤残评定为一处三级伤残，护理时限评定为210日，误工时限评定为300日，营养期评定为300日，绵阳市游仙区柏林中心卫生院的过错参与度为45%-55%。该次鉴定产生鉴定费12600元。审理过程中被告对上述鉴定意见不服，申请重新鉴定。经一审法院委托四川鼎诚司法鉴定中心于2018年10月24日出具鉴定意见书，认为：1.游仙区柏林中心卫生院在对杨金惠的住院治疗过程中，对杨金惠术后发生低血糖、合并低血容量休克状态，以及代谢性酸中毒等风险认识不足，处理存在过错，导致杨金惠后续再次发生严重休克、心跳呼吸骤停、多器官衰竭。虽经积极抢救及转院治疗，但肾功能损害不能完全恢复，需要后期继续治疗。该过错与后期杨金惠病情加重，致目前双肾功能重度下降存在因果关系。考虑该患者病情加重超过该医院的处理能力，医院在后续的治疗处理上是符合一级医院的诊疗水平及基本医疗规范，建议游仙区柏林中心卫生院在对杨金惠的诊疗过程中过错参与度为50%-60%；2.杨金惠的伤残等级鉴定为四级；3.杨金惠的误工期评定为300日，护理期为150日，营养期为300日。该次鉴定产生鉴定费13400元，系被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院支付。鉴定意见中关于“伤残等级”部分表述为：被鉴定人杨金惠目前遗留肾功能不全，2018年9月17日ETC检查提示：肾小球率过滤左肾24.0ml/min，右肾14.7ml/min，根据《人体损伤致残程度分级》标准中表B-3肾功能损害分期，其双肾属肾功能重度下降，依据5.4.4腹部损伤：“4）肾功能重度下降；”之规定，鉴定为四级伤残。 对于四川鼎诚司法鉴定中心的鉴定意见中关于伤残等级及过错参与度部分的鉴定意见，被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院不服，提交了专家审核意见并申请专家证人及鉴定人出庭质询，同时申请重新鉴定。鉴于本案涉及的医疗知识较为专业，一审法院同意了被告的申请，并通知鉴定人王某被告申请的专家证人胡某（北京云智科鉴咨询服务中心副主任法医）出庭，就相关问题进行说明。庭审质询中，原告申请的专家证人认为肾小球滤过率（ＧＦＲ）是两侧数值相加，原告的两侧肾小球滤过率相加后的数值根据鉴定标准，属于中度损伤，应评定为六级伤残。鉴定人也认可肾小球滤过率数值应当是两侧相加，但同时认为单凭ＧＦＲ数据不能真实反映患者的情况，应当同时综合考虑肌酐尿素氮的影响，综合评定为重度损伤，构成四级伤残。 另查明，按照《人体损伤致残程度分级》中“致残程度分级”评定标准规定，“5.4.4腹部损伤4）肾功能重度下降”为四级伤残，“5.6.4腹部损伤4）肾功能中度下降”为六级伤残。司法部司法鉴定管理局与最高人民法院司法行政装备管理局组织编写并作为司法鉴定教育培训指定用书的《适用指南》（法律出版社出版，2016年8月第一版）中关于“肾损伤与肾功能障碍”应用说明部分指出“本标准附录采用当前临床医学规范标准，即慢性肾脏病肾功能损害分期标准。肾功能损害是指：1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥三个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降……2.GFR CKD分期名称诊断标准 1期肾功能正常GFR≥90mL(min.1.73㎡) 2期肾功能轻度下降GFR60-80(min.1.73㎡)≥3个月 有或无肾脏损伤证据 3期肾功能中度下降GFR30-59(min.1.73㎡) 4期肾功能中度下降GFR15-29(min.1.73㎡) 5期肾衰竭GFR＜15(min.1.73㎡) 采用核素检查的方法可以测得eGFR，但该方法对检测技术与设备的要求较高、检测手段本身存在一定的放射危害而容易引起受试者的顾虑，故现在临床上常采用测定肌酐水平（SCr）的方法，通过MDRD公式计算GFR。……临床肾病专科多采用计算机软件法进行GFR的计算，通过输入受试者的年龄、性别、肌酐值等数据或信息后，即可获取GFR结果”（载于第236页）。 另查明，原告于2009年5月12日生育一子，取名夏新旺。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告杨金惠在被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院处接受诊疗过程中受到损害，被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院存在过错，对原告的损失承担相应赔偿责任，并无争议。双方的主要争议焦点为：绵阳市游仙区柏林中心卫生院在诊疗过程中的过错参与度大小、原告的伤残等级、残疾赔偿金应当适用农村还是城镇标准计算。对此，分别评述如下： 一、关于过错参与度，被告对原告自行委托鉴定得出的参与度不服，在审理过程中申请重新鉴定，经一审法院允许，双方共同选定四川鼎诚司法鉴定中心并经一审法院委托进行了鉴定，四川鼎诚司法鉴定中心认为：“游仙区柏林中心卫生院在对杨金惠的住院治疗过程中，对杨金惠术后发生低血糖、合并低血容量休克状态，以及代谢性酸中毒等风险认识不足，处理存在过错，导致杨金惠后续再次发生严重休克、心跳呼吸骤停、多器官衰竭。虽经积极抢救及转院治疗，但肾功能损害不能完全恢复，需要后期继续治疗。该过错与后期杨金惠病情加重，致目前双肾功能重度下降存在因果关系。考虑该患者病情加重超过该医院的处理能力，医院在后续的治疗处理上是符合一级医院的诊疗水平及基本医疗规范，建议游仙区柏林中心卫生院在对杨金惠的诊疗过程中过错参与度为50%-60%”，被告对该鉴定意见有异议，认为绵阳市游仙区柏林中心卫生院的过错参与度应为20%左右，但并未提出有效、足以推翻原鉴定结论的抗辩意见，故对四川鼎诚司法鉴定中心关于参与度的鉴定意见予以采纳，对具体参与度比例酌情确定为55%。 二、关于残疾等级，鉴定人及被告均确认，肾功能损害分期中GFR的诊断标准值应是左右两肾GFR数值相加。杨金惠2018年9月17日ETC检查提示：肾小球率过滤左肾24.0ml/min，右肾14.7ml/min，根据《人体损伤致残程度分级》标准中表B-3肾功能损害分期认定标准，其双肾属肾功能中度下降，依据“5.6.4腹部损伤4）肾功能中度下降”之标准，应为六级伤残。同时，按照司法部司法鉴定管理局与最高人民法院司法行政装备管理局组织编写并作为司法鉴定教育培训指定用书的《适用指南》中说明“采用核素检查的方法可以测得eGFR，但该方法对检测技术与设备的要求较高、检测手段本身存在一定的放射危害而容易引起受试者的顾虑，故现在临床上常采用测定肌酐水平（SCr）的方法，通过MDRD公式计算GFR。……临床肾病专科多采用计算机软件法进行GFR的计算，通过输入受试者的年龄、性别、肌酐值等数据或信息后，即可获取GFR结果”，即GFR数值的获取有两种方法，一是直接测得，二是通过测定肌酐水平并通过公式推导计算出。鉴定人称“单凭GFR数据无法反应患者真实状况，应结合肌酐尿素氮综合评定”，但是否应结合肌酐尿素氮综合评判，在鉴定标准中并无明文规定，肌酐尿素氮的影响是否足以导致残疾等级从六级伤残提升至四级伤残亦无医学上之确切判断标准，故，对四川鼎诚司法鉴定中心关于残疾等级的鉴定意见不予采纳。另，原告在鉴定中测得的GFR值的基本事实双方并无争议，鉴定标准亦清楚明确，为减轻诉累和当事人负担，一审法院依据鉴定标准确定其肾损伤程度为中度，残疾等级为六级伤残。 三、关于残疾赔偿金计算标准，原告虽为农村户籍，但庭审中其提交的证人证言、村民委员会证明、广东省高要市出生医学证明、儿童疫苗接种证明、登机牌等证据相互佐证，形成较为完整的证据链，可推定其于治疗前长期在广东省务工，其主要居住地及收入来源地在城镇，残疾赔偿金应当按照城镇标准计算。 四川鼎诚司法鉴定中心关于营养期、误工期、护理的鉴定意见，双方未提出异议意义，予以采纳。 据此，对原告杨金惠因本次医疗产生的损失具体计算如下：1.医疗费15000元、门诊费4264元；2.住院伙食补助费1460元（20元/日×73日）；3.营养费6000元（20元/日×300日）；4.关于护理费，住院期间护理费酌定为9490元（130元/日×73日），出院后护理费根据鉴定结论酌定为6160元（80元/日×77日），合计15650元；5.关于误工费，原告未提交有效证据证明其收入水平，误工费标准酌定为100元/日，根据鉴定意见，误工费确定为30000元（100元/日×300日）；6.关于残疾赔偿金，原告虽为农村户籍，但其主要居住地及收入来源地在城镇，残疾赔偿金按照城镇标准计算为283350元（28335元/年×20年×0.5），原告婚生子夏新旺被抚养人生活费为51650元（20660元/年×10年×0.5×0.5），合并计入后残疾赔偿金为335000元；7.精神抚慰金酌定为10000元；8.交通费酌定为2000元；9.鉴定费12600元。合计431974元。 对上述损失，除鉴定费12600元外，被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院按照其过错程度应承担55%即230655.7元，第一次鉴定费12600元，由被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院承担40%即5040元，合计235695.7元。扣减其先期向原告借支的10000元后，还应赔偿原告损失225695.7元。 对于原告因本次医疗过错产生并欠付的医疗费用，由原告杨金惠与被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院按照45:55的过错参与度比例分担。综上，判决如下：一、被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院在本判决生效后30日内赔偿原告杨金惠损失225695.7元[含一审法院以(2018)川0704民初578号民事裁定书指令被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院应支付的先予执行款项10000元在内]。二、驳回原告杨金惠其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案减半收取诉讼费2365元（原告杨金惠已预交），由原告杨金惠负担800元，被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院负担1565元。第二次鉴定费13400元（被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院已支付），由原告杨金惠负担6000元，被告绵阳市游仙区柏林中心卫生院负担7400元。 二审审理中，双方当事人均未提交新的证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，绵阳市游仙区柏林中心卫生院在上诉中对四川鼎诚司法鉴定中心出具的鉴定意见书提出异议，经查，该鉴定系一审法院委托四川鼎诚司法鉴定中心作出，绵阳市游仙区柏林中心卫生院也没有提出证据证明该鉴定存在不应当采信的法定情形，故四川鼎诚司法鉴定中心作出的鉴定应当作为本案裁判依据，一审法院据此认定杨金惠的误工期、护理期及营养期并无不当，但一审法院将杨金惠的伤残等级认定为六级，由于杨金惠没有上诉，予以维持。 综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费绵阳市游仙区柏林中心卫生院预交4730元，由绵阳市游仙区柏林中心卫生院负担。 本判决为终审判决。 审判长 赵 志 审判员 陈兴旺 审判员 田 苑 二〇一九年八月二十八日 书记员 杨 薇