铁岭市银州区人民法院行 政 判 决 书（2019）辽1202行初14号原告：孙田雨，男，1949年8月17日出生，汉族，住昌图县。被告：昌图县社会医疗保险管理局，住所地昌图县昌图镇文化路。法定代表人：郭云旭，系该局局长（未到庭）。委托代理人：陈佳佳，系该局法律顾问。委托代理人：刘立山，系该局法制科科长。两位代理人代理权限：代为应诉，提供证据，承认，反驳诉讼请求，代收法律文书。原告孙田雨诉被告昌图县社会医疗保险管理局社会医疗保险纠纷一案，原告孙田雨于2019年3月4日提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年4月2日公开开庭进行了审理，原告孙田雨、被告昌图县社会医疗保险管理局委托代理人陈佳佳、刘立山到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被告昌图县社会医疗保险管理局于2018年12月28日作出《对孙田雨申请医疗报销问题的答复》。主要内容为：孙田雨，身份证号略，于2018年11月16日向铁岭市银州区人民法院提起行政诉讼。铁岭市银州区人民法院于2018年12月24日做出行政判决，现就孙田雨所申请问题答复如下:孙田雨为昌图县社会医疗保险管理局参保人员，享受相关医疗待遇。其所反映的门诊180.00元彩超检查费问题，依据铁政办发(2011)53号第四条第三款第二项:参加基本医疗保险职工在门诊就医治疗时，按照《辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录》进行的单项超过100元(含100元)以上的检查费，统筹基金不再予以支付。经大型仪器检查后，3个工作日内确需住院治疗的或恶性肿瘤患者需定期复查做超百元大型仪器检查的，由定点医疗机构临床科室提出诊断意见，医保科审批备案，先由个人自付20%，然后由医疗保险统筹基金按规定的比例予以支付。就其所提供的收据复印件和彩超报告单复印件来看，不属于上述核销范围。为了证明被诉行政行为合法，被告昌图县社会医疗保险管理局在庭审中出示了下列证据:原告孙田雨诉称，原告2009年10月退休，11月起享受养老保险待遇．2018年12月24日做出的铁岭市州区法院（2018）辽1202行初143号生效行政判决查明：原告享受灵活就业人员的基本医疗保险中的由统筹基金支付的住院治疗待遇，2018年8月15日，原告到定点昌图县中心医院门诊就医，共花费门诊检査费409．16元，其中包括一个单项电诊彩超检查费180元。2018年8月31日，原告向被告书面申请，要求被告：1、对申请人2018年8月15日的门诊的特殊单项180元彩超检査费，请昌图医保局按申请人自付30％的比例核销结算，向申请人支付126元。2、请昌图县医保局根据《铁岭市城职工基本医疗保险暂行办法》第二十八条规定，从2001年7月1日起履行该二十八条规定的法定职责，对申请人定点医院门诊治疗时，发生的诊疗所需单项超过100元（含100元）的特殊检查费，按个人自付30％的比例给申请人核销。但，被告收到申请，电话告知原告不符合报销条件。其未书面答复原告。银州区法院在生效判决中认为：原告书面请求被告履职理由成立，但原告不认同被告电话告知的行为，且被告电话告知方式不符合法律规定．故铁岭银州区法院该生效行政判决判“被告于本判决生效后60日内对原告2018年8月15日的书面申请予以书面答复”被告履行铁岭银州区法院（2018）辽1202行初143号生效行政判决，于2018年12月28日做出、2019年1月14日送达原告《对孙田雨申请医疗报销问题的答复》（以下简称该《答复》）。原告不服该《答复》，理由之一：被告履行该铁岭银州区法院生效判决，必须履行2001年7月1日起施行的《铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）第二十八条规定的法定职责。首先，其应适用该《暂行办法》）第二十八条规定，确定并书面告知原告：2018年8月15日原告昌图中心医院门诊、诊疗所发生的单项180元的“彩超”（电诊）检查，是属于和符合该《暂行办法》第二十八条所规定的特殊检査范围和项目——（系）“参加基本医疗保险职工在定点医疗机构门诊治疗时，诊疗所需单项（检查费）超过100元（含100元）的特殊检查”该180元“彩超”检查费是该法第二十八条规定的门诊诊疗所需单项超过100元（含100元）的“特殊检査费”。被告应该在法定期限内履行该第二十八条规定的法定职责，对原告单项180元彩超“特殊检查费”，执行《暂行办法》第二十八条的“个人自付30％”的“特别规定”（原告认为“由统筹基金支付0％，”是一般规定），从统筹基金支付126元（报销）给付原告。原告不服该《答复》的理由之二：被告的《答复》所依据、适用的2011年10月30日起执行的（铁政办发【2011】53号）规范文件不合法，因该文件第四条第三项第2．目规定与铁岭市政府《暂行办法》第二十八条的规定相抵触。尤其该规定减损了基本医疗保险参保职工和原告的合法权益，却没有法律、法规、规章为依据；并且铁岭市人民政府办公室在（铁政办发【2011】53号）规范文件中设定该规定，超越了铁岭市政府办公室（制定机关）的法定职权；系属于《最高法院关于适用的解释》第一百四十八条第二款第一项、二项、三项的法定情形，因此，原告请求铁岭市银州区法院对该（铁政办发【2011】53号）规范文件一并依法审查.由于（铁政办发【2011】53号）不合法，所以原告认为，（铁政办发【2011】53号）第四条第三项第2．目的“参加基本医疗保险职工在门诊就医治疗时，按照《辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录》进行的单项100元（合100元）以上的检査费｛该检查费应该包括该《暂行办法》第二十八条规定的“参保职工在门诊治疗时、诊所需单项超过100元（含100元）的特殊检查费和原告2018年8月15日门诊、诊疗发生的单项180元的彩超”（特殊）检查费也还应该包括（铁政办发【2011】53号）第四条第三项第2．目的参保职工的“恶性肿瘤患者定期复査做的门诊超百元大型仪器检查费”，统筹基金还应该予以支付，被告还应该必须履行或遵照执行（如此，原告的《申请》则被被告履行）。但统筹基金支付的比例，原告认为被告不应该适用和参照该《暂行办法》第二十八条“参保职工在门诊诊疗所需单项超过100元（含100元）的特殊检查费统筹基金支付0％，个人自付30％…”的规定，而应该参照和适用（铁政办发【2011】53号）第四条第三项第2目的“参加基本医疗保险职工在门诊就医治疗时……经大型仪器检査后……3个工作日内确需住院治疗或恶性肿瘤患者定期做超百元大型仪器检查的…先由个人自付20％，然后由医疗保险统筹基金按规定的比例予以支付”的支付比例。然后，被告应该再按照、执行（国发［1998］44号）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六条第三款的“退休人员参加基本医疗保险，…对退休人员…．个人负担医疗费的比例给予适当照顾”的规定和参照或适用该《暂行办法》第二十七条第二项“参加基本医疗保险的职工住院医疗费用…由医疗保险统筹基金和个人按比例支付，其比例为46周岁至退休前的自付20％；退休人员个人自付15％”的支付比例的规定；同时，被告还必须适用和依据铁岭市政府执行《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第三条第二款的规定和授权，在该《暂行办法》第二十七条中对＂参加基本医疗保险职工的门诊医疗费用，既不设定（未确定）由统筹基金（支付）的具体起付标准和最高支付限额，也不设定（未确定）门诊医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付时，个人也要负担一定比例”的规定，再根据《社会保险法》第二十九条的规定，对退休的原告门诊就医治疗所需进行（发生）的单项超过100元（含100元）以上的检查费，由定点医疗机构临床科室提出诊断，医保科审核，做出“由原告个人自付该检査费的15％，检查费的85％由被告从基本医疗保险基金（的统筹基金）中支付与定点医院直接结算。”的行政行为。鉴于被告的《答复》依据、适用的规范文件（铁政办发【2011】53号）不合法，所以原告还认为，被告2018年12月28日做出、次年1月14日送达原告的该《答复》，系属《最高法院关于适用（行政诉讼法）的解释》第九十九条第二项的减损原告权利的行政行为，没有法律规范依据、《行政诉讼法》第七十五条规定的重大且明显违法情形。因此，根据《行政诉讼法》第七十五、七十六条规定，原告请法院判决确认该《答复》（行政行为）无效。并对该《答复》造成原告2018年8月15日在昌图中心医院发生的、门诊诊疗所需180元彩超检查费的85％计153元，未能从基本医疗保险基金的统筹基金中支付（报销）给原告的损失，请法院依法判决被告对原告一并行政赔偿。综上，请银州区法院根据《行政诉讼法》第五十三条、六十四条、七十二条、七十五条、七十六条和《最高法院关于适用（行政诉讼法）的解释》第一百四十八、一百四十九、九十九条第二项规定，判决：1、确认被告2018年12月28日做出的：“孙田雨门诊180元彩超检查费，不属于铁政办发【2011】53号第四条第三款第二项的核销范围”的《对孙田雨申请医疗保险问题的答复》（行政行为）无效；2、请求铁岭市银州区法院对规章以下规范性文件（铁政办发［2011]53号）《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》一并依法审查；3、判决被告对原告门诊就医治疗、诊疗所需发生的单项超100元（含100元）的检查费，经定点医院临床科室提出证明，医保科审核，做出“检査费的15％由原告个人自付，检查费的85％由被告从基本医疗保险基金中支付与定点医院直接结算”的行政行为；4.判决被告一并行政赔偿其作出《对孙田雨申请医疗保险问题的答复》，造成原告2018年8月15日定点昌图中心医院门诊，诊疗所需发生的180元单项彩超检査费的85％计153元，未从基本医疗保险基金的统筹基金中（报销）支付给原告的损失；5、被告负担本案诉讼费。庭审中，原告申请撤回第3、4项诉讼请求。被告昌图县社会医疗保险管理局辩称，原告孙田雨于2018年8月15日在昌图县中心医院门诊进行检查，共花费门诊检查费409.16元，其中有一个单项180元的电诊费(彩超)。孙田雨于2018年8月31日向我单位提出申请，要求按个人自付30%的比例核销结算，报销门诊彩超检查费。经我单位了解情况后，电话告知孙田雨，其申请的超百元大型仪器检查费用不能由医疗保险统筹基金报销。孙田雨不服我单位的电话答复，向贵院提起行政诉讼。经审理，贵院以我单位电话告知的方式不符合法律规定、应对申请人作出书面答复为由，判决我单位于判决生效后60日内作出书面答复。我单位收到判决后就于2018年12月28日作出书面答复，并于2019年1月14日送达给孙田雨。依据上级指示，2001年7月1日起实施的《铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十八条已经不再执行，关于单项超过100元的特殊检查费的报销政策按照2011年10月24日印发的《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》(铁政办发[2011]53号)执行。孙田雨2018年8月15日在昌图县中心医院门诊检查后，未住院治疗，且该项目检查结果也不属于恶性肿瘤患者需要定期复查的项目，依据《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》第四条(三)第2项之规定，孙田雨的情况不属于经大型仪器检查后，3个工作日内确需住院治疗或恶性肿瘤患者需定期复查做超百元大型仪器检查的情形，故我单位依据上述规定作出的答复符合法律规定。综上所述，孙田雨的门诊检查情况不符合门诊就医单项超过100元的检查费报销政策。我单位对孙田雨作出的答复符合法律规定，请求贵院依法驳回孙田雨的诉讼请求。本院对以下证据作如下确认：原告出示的证据，来源合法，对其真实性予以采信。根据上述被采信的证据及当事人在庭审中的陈述，查明如下法律事实：原告孙田雨于2018年8月15日在昌图县中心医院门诊进行检查，共花费门诊检查费409.16元，其中有一个单项180元的电诊费(彩超)。孙田雨于2018年8月31日向被告昌图县社会医疗保险管理局提出申请，要求按个人自付30%的比例核销结算，报销门诊彩超检查费。昌图县社会医疗保险管理局电话告知孙田雨，其申请的超百元大型仪器检查费用不能由医疗保险统筹基金报销。孙田雨不服向本院提起行政诉讼。本院以被告电话告知的方式不符合法律规定、应对申请人作出书面答复为由，判决被告于判决生效后60日内作出书面答复。被告收到判决后就于2018年12月28日作出书面答复，依据铁政办发(2011)53号第四条第三款第二项，认定原告所提供的收据复印件和彩超报告单复印件来看，不属于核销范围。并于2019年1月14日送达给孙田雨。本院认为：原告撤回部分诉讼请求，符合法律规定，本院予以准许。原告要求确认《对孙田雨申请医疗保险问题的答复》（行政行为）无效，经审查，2001年7月1日起实施的《铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十八条已经不再执行，关于单项超过100元的特殊检查费的报销政策按照2011年10月24日印发的《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》(铁政办发[2011]53号)执行。孙田雨2018年8月15日在昌图县中心医院门诊检查后，未住院治疗，且该项目检查结果也不属于恶性肿瘤患者需要定期复查的项目，依据《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》第四条(三)第2项之规定，孙田雨的情况不属于经大型仪器检查后，3个工作日内确需住院治疗或恶性肿瘤患者需定期复查做超百元大型仪器检查的情形，故被告依据上述规定作出的答复符合法律规定。综上所述，孙田雨的门诊检查情况不符合门诊就医单项超过100元的检查费报销政策。被告对孙田雨作出的答复符合法律规定。原告要求附带审查《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》，认为该规范性文件与上位法《铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法》相冲突，本院认为，首先，《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》中涉及医保待遇支付标准的规定，是在国务院、省政府投权情况下作出的，不存在超越制定机关的法定职权或者超越法律、法规、规章的授权范围的情况。政府办公室文件即以政府办公室名义发布的文件，在行政效力范围上，两种文件没有本质区别，对本辖区内具有普遍约束力。其次，《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》经铁岭市人民政府同意，该文件的制定符合相关程序的要求。第三，《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》(辽政发(1999)14号)“二、改革的主要内容和政策，(四)统筹基金和个人账户支付范围及标准”中规定:“各市要根据以收定支、收支平衡的原则和职工承受能力，确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。”《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》是按照《辽宁省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见的通知》(辽政办发[2011]17号)文件的要求的规定制定的。在该文件出台之前，铁岭市本级与各县级统筹区之间，各县级统筹区之间医保待遇水平不一致。按照辽政发(1999）14号文件“三、统筹内容。实现城镇基本医疗保险市级统筹，主要是做到市级行政区域内缴费标准、待遇水平、基金管理、经办模式、信息系统的统一”的规定，《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》，统一规定了铁岭市医保待遇水平，其中就包括“按照《辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录》进行的单项超过100元（含100元）以上的检查费，统筹基金不再予以支付”的待遇标准。铁岭市人民政府办公室经铁岭市人民政府同意，根据辖区的具体情况，制定与上位法不相冲突的有关规定，发文机关有权发布该类型规范性文件，使医疗保险工作更具操作性，符合辖区实际情况，该文件属于合法有效的规范性文件，故《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》合法，对原告孙田雨的观点，本院不予采信。综上，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告孙田雨的诉讼请求。案件受理费50元，由原告孙田雨负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。上诉人须于递交上诉状时按一审案件受理费等额预交诉讼费（铁岭市中级人民法院案件诉讼费或执行费，将款项电汇至以下账户：户名：辽宁省财政厅非税收入财政专户；账号：21×××27-2027；开户行：建行沈阳崇宁支行；代交费人汇款时，备注诉讼当事人姓名），逾期按撤回上诉处理。审 判 长  胡 静人民陪审员  侯德森人民陪审员  王铁军二〇一九年八月九日书 记 员  张婷婷