广东省河源市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤16民终627号上诉人（原审原告）：叶珑，女，1988年1月16日出生，汉族，住广东省东源县。委托诉讼代理人：朱志，广东唯品律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：东源县船塘中心卫生院，住所地：东源县船塘镇中兴路西一巷**。法定代表人：黄伟贤，该院院长。委托诉讼代理人：刁利香，广东贤贵律师事务所律师。委托诉讼代理人：张婉倩，广东贤贵律师事务所律师。上诉人叶珑因与被上诉人东源县船塘中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东源县人民法院(2017)粤1625民初450号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。叶珑上诉称：1、请求撤销并依法改判被上诉人东源县船塘中心卫生院赔偿上诉人医疗损害各项损失497786．45元（上诉请求与一审判决争议金额为200644．45元，请按争议金额计算上诉费）。2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由：一审法院对上诉人因医疗损害造成的部分损失所作判决的适用法律错误，损害了上诉人的合法权益，依法应当予以纠正。1、上诉人住院期间的护理人数应确定为2人，即护理费应确定为15300元。上诉人因医疗过错造成的子宫切除等手术，虽然河源市人民医院的病历未明确注明住院期间的护理人员为2人，但上诉人住院期间有失血性休克、二次清创缝合手术的情况，结合医疗过错造成上诉人腹中胎儿死亡的事实，上诉人住院期间都极需要家人生活护理和陪伴安慰，实际上是上诉人父母及丈夫一家人共有五六人轮流对上诉人进行了护理和陪伴，同时护理和陪伴的家人至少都有2人。因此，上诉人请求住院期间的护理人数按2人计算是合理的。2、一审法院确定上诉人的交通费2030元，未能弥补上诉人的实际损失，上诉人的交通费损失应确定为4530元。一审法院对因鉴定事项造成的交通费损失只酌定了500元，但是本案上诉人因医疗损害共进行了三个鉴定事项，分别为病历签名笔迹鉴定、医疗过错鉴定和伤残等级鉴定，三个鉴定都是上诉人与丈夫一起驾车到位于广州市和深圳市的鉴定机构进行的，上诉人请求三次鉴定产生的交通费3000元是适当的。加上诉人住院期间的交通费，上诉人请求交通费4530元是合理的。3、营养费确定为2000元明显偏少，应确定为5000元。本案医疗过错造成了上诉人的子宫被切除，上诉人的身体恢复需长时间的营养支持，一审法院确定给上诉人的营养费2000元明显偏少，上诉人请求营养费5000元是合理的。4、被扶养人生活应按城镇居民标准计算为60396元，一审法院按农村居民标准计算是错误的。本案中，一审法院对上诉人的伤残赔偿金按城镇居民标准计算是正确的，参照广东省高院对审理人身损害赔偿案件的指导意见，被扶养人生活费应与伤残赔偿金同一标准计算，因此被扶养人叶群英的生活费也应当按城镇居民标准计算。而且，被扶养人叶群英一直在城镇居住和生活，有其原营业执照为证，现也居住在河源市。因此，被扶养人叶群英的生活费应按城镇居民标准计算为30198元20年÷4人40％=60396元。5、上诉人的精神抚慰金应确定为20万元，一审法院只确定为3万元是错误的。本案中，因被上诉人的医疗过错造成了上诉人腹中胎儿死亡及子宫切除的二个损害后果，其中第一个损害后果，因为胎儿就要出生了，胎儿的死亡对上诉人来讲，与新生儿死亡无异；而第二个损害后果是上诉人的子宫全切除，造成了上诉人终生不能生育的事实，结合此前上诉人并生育过子女，因此上诉人终生都不能为人母了，这对上诉人精神上的打击可以说比胎儿死亡还要大。因此，鉴于医疗过错给上诉人造成的二个损害后果，及二个损害后果对上诉人的精神损害程度，再结合本地区的生活水平和被上诉人的支付能力，上诉人的精神抚慰金应确定为：胎儿死亡抚慰金10万元+子宫全切除抚慰金10万元=20万元。综上所述，本案医疗损害给上诉人造成的损失应合理计算为：(误工费34127元+护理费15300元+交通费4530元+伙食补助费5100元+营养费5000元+残疾赔偿金327800元+被扶养人生活费60396元+鉴定费5880元)65％+精神抚慰金200000元=497786．45元。一审法院对上诉人损失所作的判决，存在部分错误，请二审法院予以纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，上诉人特向贵院提起上诉，请求二审法院依法审理。东源县船塘中心卫生院辩称，针对上诉人的五个上诉理由作如下回应：1、护理人数，根据上诉人的护理依赖程度由一人护理是合理的。2、交通费，主要指就医和转院实际发生的费用，上诉人未提供相关票据，该请求没有事实与法律依据。3、营养费，以实际发生的必要营养费计算，原审法院计算正确。4、被扶养人赔偿的计算标准，被扶养人叶群英开设的小卖部属于注销企业，上诉人无证据证明被扶养人叶群英在本地城镇居住生活，不应按城镇标准计算，原审法院判决无误。5、精神抚慰金，原审法院是依法参照法律规定综合考量被上诉人过错参与程度，并结合本地的生活水平判决，判决合理。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。一审法院认定事实：2016年9月25日9时，原告因怀孕临近预产期到被告处入院待产。入院查体：生命体征平稳，心肺听诊正常；阴查：宫口开大1cm，未破膜，胎心音正常。13：30行人工破膜术，羊水清（羊水量具体不详），胎心音正常。13：40阴查：宫口开大10cm，羊水清，胎心音100bpm，予50GS20ml+地塞米松10mg及50%GS20ml+氨茶碱250mgiv对症处理，胎心音恢复至130bpm。14：10阴查见羊水混浊I度，胎心音120bpm，拟为“胎儿窘迫?”予做好术前准备拟行剖宫产术。14：20再次评估，可经阴道争娩，遂取消剖宫产，14：30胎心音波动在100-110bpm，再次予50%GS20ml+地塞米松10mgiv处理，胎心音未恢复，于14：40上台接生并行会阴侧切术，未能娩出胎儿,15：00胎心音消失，15：20原告出现面色苍白，呼之不应，无呛咳，无抽搐等，测BP70/39mmHg，P100次/分，R22次/分，阴道流血量不多（具体不详），予静推巴胺对症处理，效果欠佳。出院诊断：1.孕2产0孕39+4周LOA，2.宫内死胎，3.羊水栓塞?出院医嘱：转上级医院进一步救治。2016年9月25日17：20原告由被告医护人员护送至河源市妇幼保健院，入院后立即予吸氧，建立静脉通道，快速补液，保持呼吸道通畅，床边B超：胎死宫内，胎盘早剥。入院后立即送手术室行剖宫取胎术+会阴侧切口缝合术，术中产妇宫缩乏力，子宫胎盘卒中，凝血功能障碍，予行子宫捆绑术保守治疗后子宫仍不收缩，阴道出现持续性大量出血，为不凝血，为挽救产妇生命予行全宫切除术。术后予留置阴纱1条。术程顺利。出院时情况：考虑：成人急性呼吸窘迫综合征，肺部感染，并应需注意合并I型呼吸衰竭。出院医嘱：转河源市人民医院继续治疗。2016年9月26日，原告转至河源市人民医院住院治疗至2016年11月16日，住院天数51天。出住诊断：1.气促查因：吸入性××？急性肺栓塞？I型呼吸衰竭，2.重度胎盘早剥子宫胎盘卒中产后出血失血性休克，3.孕2产139+周剖宫产单死婴LOA4.子宫全切术后阴道壁裂伤缝合术后，5.弥漫性血管内凝血，6.G6PD缺症。出院医嘱：1.注意休息加强营养。2.禁房事3月，避免重体力活动半年。3.1周后门诊复诊。有不适随时就诊。另查明，原告丈夫叶洲于2011年3月在东源县××××村自建房屋一栋三层居住，并已缴纳多年电费，按照城乡分类代码徐洞村委会122，属镇乡结合区，原告叶珑与叶洲于2015年5月8日登记结婚，随丈夫生活。原告母亲叶群英，1962年9月19日出生，系东源县船塘镇积良村金元小组村民，户别农业户，生育四个子女：叶亮、叶莉、叶珑、叶辉。2017年5月4日，原告向一审法院提起诉讼。并先后于2017年5月4日、8月2日、2018年7月22日申请一审法院委托司法鉴定机构对被告的诊疗行为与原告的损害后果是否存在过失、及过失行为与损害后果是否存在因果关系作出鉴定，对被告于2016年9月25日《产科与家人谈话记录》中家属签名处“叶洲”签名作出笔迹真伪鉴定，对原告因医疗损害的伤残等级作出鉴定。一审法院根据原告的申请，对相关证据进行了质证，并尊重双方对鉴定机构选择方面的意见，通过摇珠选定或协商确定鉴定机构后，一审法院委托该相关鉴定机构对原告申请事项进行相关鉴定。2017年9月14日，广东南天司法鉴定所的鉴定意见：检材《产科与家人谈话记录》落款家属签名处“叶洲”签名字迹不是叶洲书写。原告支付鉴定费3600元。2018年6月29日，广东华生司法鉴定中心鉴定意见书分析说明中载明：根据目前鉴定材料，医方在第一产程中缺乏对产妇相应的监护，存在以下过错：1.未能按照规范评估孕妇重要的生命体征：只有在25日09：00有相应生命体征记录，然后下一次记录则在25日15：45；2.医方在被鉴定人产程进入活跃期后未能按照规范，间断听诊和记录胎心音情况；3.人工破膜后，无规范的记录，未能在分娩记录、病程记录中体现羊水的性状；4.第一产程中，医方缺乏规范的产检记录，对胎先露的位置一直没有在分娩记录上体现。根据鉴定材料，被鉴定人从宫口开全（13：50）后进入第二产程，候产记录未见规范记录。于14：00胎心音下降到100次/分，持续时间50s，出现急性胎儿窘迫。由于缺乏规范的记录，此时有无进行胎监?胎监表现情况如何?是存在早期减速、晚期减速、严重程度如何均不得而知，使胎儿可能持续存在宫内窘迫或并发其他严重情况的可能不能预知，存在过错。在14：00出现胎儿窘迫后，对宫内窘迫的处理不当：被告医方未能采取规范的宫内复苏，如：未能阴道检查除外脐带脱垂并评估产程进展。在15：10胎心音再次下降为110次/分，综合前面的病史，考虑胎儿宫内窘迫。此时在宫缩无乏力和胎儿窘迫的情况下，医方却给予催产素静滴（有以下情况这应慎用或禁用缩宫素：……胎儿窘迫），违反了相关的临床诊疗规范；同时，在静滴缩宫素时规范的记录和观察，存在过错。15：10-15：30时间段内，经高流量吸氧、给予葡萄糖等处理，是否好转并无记录，胎心何时低于100次/分（剖宫产的手术指征之一），无法明确，现有病历资料无法证明医方在被鉴定人胎儿出现宫内窘迫时，尽到高度注意义务，因此，存在过错。根据鉴定村料，被鉴定人入院后专科检查、产前的B超检查和实验室凝血功能检查，比对上述文献可知，产妇入院时不存在胎盘早剥的症状。结合会诊专家意见和产妇在上级医院后期就诊材料，考虑在第二产程中发生胎盘早剥的可能性大。考虑为胎盘早剥在产妇宫口开全（13：50）后加重，随即于14：00出现胎心音显著下降。若第二产程能持续胎监、紧密监测产妇的生命体征变化，可及时发现异常情况。根据河源市妇幼保健院2016-9-25日入院查体：“……，腹部皮肤可见多个散在瘀斑、腹部软”，考虑被告医方在被鉴定人生产过程中加压腹壁所致，不排除加重胎盘早剥的严重程度。根据胎盘早剥形成的可能因素，也不排除错误使用催产素加重的严重程度。被鉴定人在河源市妇幼保健院和河源市人民医院治疗措施，为因重度胎盘早剥所引起的相应并发症的救治。综上，医方东源县船塘中心卫生院在对被鉴定人叶珑的诊疗过程中存在对产妇及胎儿监护不到位、候产记录书写不完整、缩宫素使用不规范、延误治疗等过错。综合考虑到产时胎盘早剥的隐匿性、风险性、现代医学科学的局限性和被告医方为基层医院，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力为主要因素，建议过错参与度以65%左右为宜。鉴定意见：1.医方东源县船塘中心卫生院对被鉴定人叶珑的诊疗行为中存在过错。2.医方东源县船塘中心卫院对被鉴定人叶珑诊疗行为中的过错和被鉴定人叶珑目前后果之间存在因果关系，原因力为主要因素，建议过错参与度以65%左右为宜。被告支付鉴定费18000元。2018年11月12日，广东中一司法鉴定中心的鉴定意见：被鉴定人叶珑子宫全切术后的伤残程度为七级伤残。原告支付鉴定费2280元。上述事实，有原告提供的原告身份证复印件、被告东源县船塘中心卫生院机构代码注册信息复印件、原告叶珑产前检查报告单复印件7份、东源县船塘中心卫生院住院病人预交单复印件、东源县船塘中心卫生院产科入院记录复印件、《产科与家人谈话记录》复印件、河源市妇幼保健院入院记录复印件、河源市妇幼保健院出院小结复印件、河源市妇幼保健院出院疾病诊断书复印件、河源市人民医院妇产科病房出院记录复印件、河源市人民医院出院诊断证明书复印件、河源市妇幼保健院病历复印件、河源市人民医院病历复印件、东源县××××村民委员会证明复印件、叶洲身份证复印件、原告的结婚证复印件、东源县仙塘镇供电所缴费清单复印件、国家统计局城乡分类复印件、东源县船塘镇积良村民委员会证明复印件，有被告提供的被告医疗机构执业许可证复印件、被告法定代表人证明书复印件、医疗档案复印件，广东南天司法鉴定司法鉴定意见书、广东华生司法鉴定中心鉴定意见书、广东中一司法鉴定中心鉴定书等证据和庭审笔录证实，证据并经庭审质证，可作为本案认定事实的依据。一审法院认为，医疗损害责任是患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错而由医疗机构承担的赔偿责任。本案中原告因怀孕临近产期到被告处就医待产，原告与被告之间形成医疗服务合同关系，结合广东华生司法鉴定中心出具的鉴定意见书，被告在对被鉴定人叶珑的诊疗过程中存在对产妇及胎儿监护不到位、候产记录书写不完整、缩宫素使用不规范、延误治疗等过错，被告对原告诊疗行为中的过错和原告目前后果之间存在因果关系，原因力为主要因素，过错参与度以65%为宜。原告主张按城镇标准计算赔偿金，因原告婚后随其丈夫叶洲居住在东源县××××村，属镇乡结合区，其意见一审法院予以采纳，原告的损失，结合原告提供的证据和一审法院查明的事实，一审法院核定如下：1.误工费，53347元/年÷365天/年×（住院天数51天+避免重体力活动半年即365天/年÷2）=34127元，超过部分不予支持；2.护理费，150元/天×51天×1人=7650元，超过部分不予支持；3.交通费，30元×51天+酌定鉴定交通费500元=2030元，超过部分不予支持；4.住院伙食补助费，100元/天×51天=5100元；5.营养费，5000元×伤残赔偿指数40%=2000元，超过部分不予支持；6.残疾赔偿金，40975元/年×20年×伤残赔偿指数40%=327800元，超过部分不予支持；7.被扶养人叶群英生活费，13200元/年×20年×伤残赔偿指数40%÷4人=26400元，原告主张按城镇标准计算，缺乏相关证据佐证，一审法院不予采纳；8.笔迹签定费和伤残鉴定费共5880元；原告主张的并发症及后续治疗费、营养费300000元，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持；原告主张的丈夫叶洲因胎儿死亡及妻子不能生育精神抚慰金300000元，缺乏法律依据，一审法院不予支持。原告上述各项损失共计：410987元，被告负担410987元×65%=267142元。原告子宫全切术后的伤残程度为七级伤残，结合原告的伤残程度、被告过错参与度及本案案情等，一审法院对原告主张的精神抚慰金酌定30000元为宜，超过部分不予支持。被告应赔偿原告上述各项损失共计297142元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告东源县船塘中心卫生院应于本判决生效后十日内向原告叶珑赔偿各项损失297142元。二、驳回原告叶珑的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14880元，由原告叶珑负担11066元，由被告东源县船塘中心卫生院负担3814元；医疗事故技术鉴定费18000元，由被告东源县船塘中心卫生院负担（已支付鉴定机构）。二审经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案。根据双方当事人的上诉和答辩，本案争议焦点是：赔偿标准和赔偿数额是否恰当。关于护理费、交通费、营养费是否偏低的问题。一审法院根据上诉人住院证明、医嘱、发票等，结合赔偿项目标准计算并无不当，本院不作调整。关于被扶养人生活费应否按城镇居民标准计算的问题。被扶养人生活费应否与伤残赔偿金同一标准计算，参照第八次全国民事审判工作会议纪要第12条：“……。在计算被扶养人生活费时，如果受害人经常居住地在城镇，被扶养人生活费也应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算”。故被扶养人叶群英生活费应调整为30198元×20年×40%÷4人=60396元。关于精神抚慰金的问题。参照《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》的计算方法，该项目由当事人协商或者法院根据损害后果酌定。本案中，医疗过错造成了上诉人腹中胎儿死亡及子宫切除的两个损害后果，第一个损害后果胎儿的死亡与新生儿死亡造成的精神损害相同，可参照相同标准予以赔偿，精神抚慰金酌定50000元为宜；第二个损害后果造成了上诉人终生不能生育、不能为人母的事实，结合上诉人子宫全切术后的伤残程度鉴定为七级伤残，精神抚慰金赔偿酌定20000元为宜。因此，调整后上诉人各项损失共计444983元，被上诉人负担444983元×65%=289239元，加上精神抚慰金70000元，被上诉人应赔偿上诉人各项损失共计359239元。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立，一审法院部分处理不当，应予纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省东源县人民法院(2017)粤1625民初450号民事判决；二、东源县船塘中心卫生院应于本判决生效后十日内向叶珑赔偿各项损失359239元；三、驳回上诉人叶珑的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14880元，由叶珑负担11066元，由东源县船塘中心卫生院负担3814元；医疗事故技术鉴定费18000元由东源县船塘中心卫生院负担。二审案件受理费4460元，由叶珑负担3000元，由东源县船塘中心卫生院负担1460元。本判决为终审判决审判长  谢健生审判员  高晓鸣审判员  高 宇二〇一九年八月三十日书记员  黄秋君