四川省苍溪县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川0824民初1137号 原告：苍溪社会保险医院。住所地苍溪县陵江解放路西段**。 法定代表人：童正，董事长。 委托诉讼代理人：黄晓波，四川达权律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张泽熙，男，生于1964年9月24日，四川省苍溪县人，现住苍溪县。系苍溪县社会保险医院职员。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司。住所地广元市利州区东坝办事处利州东路、滨河北路港湾国际营业房******。 负责人：李颀，总经理。 委托诉讼代理人：向永刚，四川路石律师事务所律师。 原告苍溪社会保险医院（以下简称社保医院）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司（以下简称人寿财保广元公司）责任保险合同纠纷一案。本院原审于2018年4月27日受理后，于2018年10月16日作出（2018）川0824民初1609号民事判决书。被告人寿财保广元公司不服，向广元市中级人民法院提起上诉，广元市中级人民法院审理后，于2018年11月29日作出（2018）川08民终1149号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。本院于2019年4月1日重新立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人黄晓波、张泽熙,被告委托诉讼代理人向永刚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告社保医院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险赔偿款85500元；2、由被告承担全部诉讼费用。事实和理由：2017年1月13日，原告以苍溪社会保险医院为被保险人，向被告人寿财保广元公司投保医疗责任保险，保险期限为2017年1月16日起至2018年1月15日止，保险赔偿限额为20万元。原告支付保险费后，被告于当日出具了《医疗责任保险单》。2017年7月13日，患者王春兰因“反复咽喉部疼痛1年，复发伴加重1月”在原告处入院治疗，入院诊断为“慢性咽炎、桥本氏甲状腺炎”。2017年7月21日9：56，患者王春兰突然出现意识模糊、呼吸急促、呕吐等症状，原告立即采取抢救治疗，当日21：54因抢救无效被宣布临床死亡，死亡原因确定为：急性溶血、多器官衰竭。患者王春兰死亡后，死者家属以原告诊疗行为存在过错导致死亡为由要求赔偿。经苍溪县医疗纠纷调解委员会调解，原告与死者家属牛永正达成医疗纠纷调解协议书，由原告一次性补偿死者家属丧葬费等费用共计9万元，当日原告向死者家属支付了赔偿款项,并由死者家属牛永正出具了收条。事故发生后原告及时通知被告，并在患者家属提出赔偿请求后，将相关情况告知了被告，并按照被告的要求和认可的方式，在被告工作人员参与的情况下，通过苍溪县医疗纠纷调解委员会进行调解，达成协议。原告支付赔偿款后就本次保险事故向被告申请理赔，并提交了相关材料，被告以“不属于保险责任赔偿范围”为由，送达其上级四川省分公司2017年9月21日作出的《医疗责任保险拒赔通知书》，拒绝赔偿。原告认为，原、被告订立的医疗责任保险合同成立并有效，对双方均有约束力，被告对于原告在保险期内发生的医疗赔偿责任负有赔偿的义务，被告对原告赔偿申请的拒赔理由不成立，其拒赔的行为已违反了保险合同的约定并损害了原告的利益。 被告人寿财保广元公司辩称：第一、本次事故不属于保险事故，不在保险赔偿范围之内。（一）原告不存在医疗过错，不属于保险中约定的过失范围，保险公司不应赔偿。根据合同约定，承担保险责任的前提，必须医务人员在对患者的治疗过程中存在过失，因为医务人员没有过失，所以，不存在保险责任。（二）根据医疗事故处理条例规定，对于医疗事故中的尸体必须进行尸检，本案中，人寿公司对死亡原因有疑问，一直要求尸检，但由于原告方基于行政压力自愿与死者家属达成补偿协议，并不是赔偿，原告基于人道主义单方的行为不能约束被告，也不符合保险合同的约定。原告在不能确定医院是否存在过失的情况下，要求人寿公司承担赔偿责任，没有法律和事实依据。（三）根据原告提供的患者的病历材料，从病历材料中能够显示原告的工作人员即医务人员尽到了提示、告知患者病情并要求转上级医院治疗，由于患者自身原因，要求保守治疗，所导致的结果原告医务人员没有过错。原告基于现有的医疗水平已经向患者家属尽到了告知义务。且患者在入院时治疗的症状与死亡原因没有直接因果关系。不能将患者自身因素产生的法律后果归结于原告的过错行为，从客观病历反映出原告没有医疗过失行为。第二，根据证据规则和保险政策规定，原告向被告主张保险赔偿，应当提供证据证明本次事故属于保险责任。也就是，原告必须证明患者死亡是由于医务人员的过错导致的，否则，应当承担举证不能的法律后果。在庭前会议时，已经要求原告对现有病历进行过错鉴定，原告不同意，因此，原告应自行承担举证不能的法律后果。 原告社保医院为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 证据1、医疗机构执业许可证和事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证明、被告企业信息查询记录复印件各1份； 证据2、医疗责任保险单、批单复印件各1份； 证据3、死者王春兰住院病历、调解笔录、医疗纠纷调解协议书、收条复印件各1份； 证据4、医疗责任保险拒赔通知书、中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款复印件各1份。 被告人寿财保广元公司质证认为：证据1的三性无异议；证据2的真实性没有异议，对关联性和证明目的不予认可，原告要求按特别约定第1款的约定，该特别约定并不是对保险责任的约定，针对保险责任的约定是在保险条款中有专门的保险责任的章节进行规定，只有在满足保险责任的前提下，才适用特别约定。因为本案属于责任保险合同纠纷，在不属于保险责任的情况下，谈不上具体的赔偿；证据3中病历材料的三性无异议，达不到原告的证明目的，该病历客观记录了原告的医务人员在治疗过程中的情况，从病历记载显示，患者入院治疗的症状与实际死亡的结果不存在因果关系。且在病历记载中，相应的主治医生告诉了家属转上级医院治疗。因此，该病历材料不能显示原告的医务人员存在过错，反而能够证明医务人员尽到了相应的义务，因此，医务人员不存在执业过失；调解记录的真实性认可，关联性、证明目的不予认可。该记录中明确要求进行司法鉴定，没有明确医院责任的情况下，保险公司不会进行赔偿。因此，该调解笔录不能达到原告证明医院存在过错的目的；医疗纠纷调解协议书，三性予以认可，原告的证明目的不予认可。该调解协议书系原告与死者家属之间原告基于人道主义给予死者家属适当的经济补偿，并不能证明这是因为过错导致的赔偿，不能达到原告的证明目的；证据4的三性无异议，但不能达到原告的证明目的。保险条款中第三条约定了在医院的医务人员存在过失才属于保险赔偿范围，从现有材料不能证明原告存在医疗过错，因此，被告拒赔。 被告为支持其答辩观点，向本院提交如下证据： 医疗责任保险单、中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款、医疗纠纷调解协议书复印件各1份，与原告出示的该3份证据相同。 原告社保医院质证认为：该3份证据的三性无异议，但不同意被告的质证观点。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有异议的证据，本院认定如下：原告提交的证据2的三性予以确认，能够证实原、被告之间存在医疗责任保险合同关系的事实；证据3病历材料三性予以确认。调解笔录能够证实政府工作人员、原告职员、死者家属以及被告职员对王春兰死亡后赔偿事宜进行协商的事实。对于医疗纠纷调解协议书和收条能够证实在苍溪县卫计局、苍溪县医调会、苍溪县云峰镇政府的主持下原告与死者家属达成协议，并履行了补偿款的事实；证据4中医疗责任保险拒赔通知书能够证实被告的上级公司四川分公司对于原告的理赔申请，作出拒赔的事实。对于中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款三性本院予以确认，但是否能达到原告的证明目的，本院需结合本案事实和其他证据综合认定。对于被告提交的与原告相同的证据，认定同前。 根据当事人的陈述和经本院审查认定的证据，本院查明的事实如下： 2017年1月13日，原告社保医院在被告人寿财保广元公司购买了医疗责任保险，被保险人为社保医院，保险期限从2017年1月16日零时起至2018年1月15日二十四时止，保险费70500元。在原、被告提供的《医疗责任保险单》中约定:医疗责任赔偿限额每人赔偿限额人民币20万元整。累计赔偿限额为人民币60万元整。医疗责任每次索赔免赔额人民币1000元。在保险单的特别约定条款中载明：1.每次损失金额为0.5万元以上的事故，应该提供医疗事故技术鉴定报告，或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书。2.每次损失金额为0.5万元以下的事故，对不能提供经国家批准或认可的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故鉴定报告，由医院、患者及保险公司三方协商处理，如医院负次要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的30%；如医院负主要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的70%。且一个保险期间累计协商赔付次数不超过3次。……4.每次事故每人绝对免赔1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。若出现医疗纠纷调解时，保险公司必须派人全程参与调解。……6.本保单适用《医疗责任保险条款》，条款附后”。在被告提供的《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中约定：……第三条在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期内以及在承保区域内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或患者代理人在保险期内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。……第二十九条保险人赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（四）保险人认可的其他方式。……第三十二条发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细中列明的医疗责任每人赔偿限额。 2017年7月13日，患者王春兰因“反复咽喉部疼痛1年，复发伴加重1月”到原告社保医院入院治疗，在入院记录上记载初步诊断结果为“1.慢性咽炎2.桥本氏甲状腺炎”。7月21日，患者王春兰突然出现意识模糊、呼吸急促、呕吐等症状，原告立即采取了抢救措施，当日因救治无效，患者王春兰临床死亡，死亡原因为：急性溶血、多器官衰竭。死者亲属认为原告有医疗过失，要求赔偿，且不同意对死者进行尸检，导致医患纠纷。由此，原告向行政主管部门和被告等单位报案，7月24日，在苍溪县卫计局领导、苍溪县医疗纠纷人民调解委员会调解员、苍溪县云峰镇政府维稳办工作人员的组织下，原告和被告工作人员、死者家属对王春兰在原告处治疗期间死亡赔偿一事进行协商解决，被告工作人员在调解过程中称：“投保医责险，是在明确医院责任的情况下进行的”。同日，在苍溪县卫计局、苍溪县医疗纠纷人民调解委员会、苍溪县云峰镇政府的主持下，原告（甲方）与死者家属（乙方）达成《医疗纠纷调解协议书》，约定：“双方就该患者死亡情况进行协商，在乙方不同意通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，甲方出于人道主义精神给予乙方家属适当经济补偿，经甲、乙双方协商，自愿达成如下协议：一、乙方直系亲属自愿放弃通过尸检明确死亡原因以及进行相关鉴定的权利，并愿意承担由此引起的任何风险。二、甲方给予乙方一次性补偿丧葬等费用90000元（玖万元整）。三、王春兰在住院期间缴纳的费用1000元全额退还给乙方，所欠的住院、抢救等费用7902元由甲方承担。……”。当天，原告向死者家属支付9万元现金，死者家属向其出具了收条。2017年9月21日，对于原告提出的理赔申请，被告上级公司四川省分公司作出《医疗责任保险拒赔通知书》，其主要内容为：“根据医疗责任保险条款第三条的相关规定，我公司815182017510851000001承保的苍溪县社会保险医院于2017－7－21在苍溪县社会保险医院（出险地点）发生的事故损失不属于保险责任赔偿范围。对此我公司不能给予赔付，请予理解。” 关于重审中进行医疗过失鉴定的问题。原、被告均不愿意主动承担该举证责任，本院责令原告在指定期限内提交鉴定申请、缴纳鉴定费启动鉴定程序，但原告方认为不能进行，并在庭审中作出如下说明：1、双方合同有特别约定，不能强制要求我方鉴定。2、患者家属拒绝尸检，在没有尸检的情况下，不能进行鉴定。3、结合病历、保单、调解协议、调解记录，可以确定在本案医疗纠纷存在过错导致死亡。4、患者家属生活在县城附近，死亡发生后，患者家属情绪激动，要求很高，在相关部门的参与下，才达成赔偿协议。现在重提此事，有可能引发不稳定因素并给原告医院带来更大的损失。 本院认为，原告社保医院与被告人寿财保广元公司签订医疗责任保险合同，并支付了保险费，双方即形成了合法有效的保险合同关系。 本案的主要争议焦点是：一、患者王春兰在保险期间到社保医院诊疗后死亡，原告以在苍溪县卫计局、苍溪县医疗纠纷调解委员会、苍溪县云峰镇政府主持下与死者家属达成的《医疗纠纷调解协议书》和支付款项收条向被告索赔，该款是否属于被告保险公司的理赔范围？二、被告是否应向原告理赔？三、被告理赔的数额？ 一、原告按照医疗纠纷调解委员会的协议给患者亲属的补偿款是否属于被告保险公司的理赔范围？本案属于医疗责任保险纠纷，原、被告达成医疗责任保险合同的保险单、投保单、保险条款、批单是该保险合同不可分割的组成部分，原、被告均应遵照履行。是否属于理赔范围的问题？1.根据医疗责任保险条款第三条的约定：“被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，……保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”，因此从医疗责任保险条款的内容来看，保险公司承担保险责任的条件是原告的医务人员在诊疗护理工作中存在过失。但由于患者亲属不同意通过尸检鉴定死因，因此，原告医务人员是否存在医疗过失据现有证据本院无法界定。2.根据原、被告达成的保险单特别约定第1条：“每次损失金额为0.5万元以上的事故，应该提供医疗事故技术鉴定报告，或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书”，由于原告提供了苍溪县医疗纠纷人民调解委员会主持下达成的医疗纠纷调解协议书，且被告工作人员也参与了调解过程。同时原告按照该调解协议向死者家属赔付了9万元，其损失金额超过了5000元，因此应适用该特别约定条款，被告的理赔条件已经成就。3.虽然被告工作人员在调解过程中称，投保医疗责任险，应在明确医院责任下进行，但合同中只是约定调解时保险公司应派人参与，并未约定医疗纠纷调解委员会主持下的医疗纠纷调解协议必须经保险人同意。4.被告辩称调解协议应当建立在原告医务人员存在过失责任的基础上，本院认为，从特别约定的理赔条件来看，对于损失金额5000元以上的事故，约定明确应该提供医疗事故技术鉴定报告或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书，应理解为两个条件满足其一即可。而医疗事故技术鉴定报告是对原告医务人员的诊疗行为是否存在过失进行鉴定，并以此明确原告是否应当承担赔偿责任以及被告在其责任限额内是否应向原告承保。而县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书是根据相关文件精神主持医患双方通过自愿协商达成的调解协议，是医患双方在互谅互让的基础上相互妥协解决纠纷的结果，特别约定中并没有明确要求医疗纠纷调解协议书必须建立在原告的过失责任鉴定结论基础上，且就本案医患纠纷调解协议而言也未排除原告存在过错，既然理赔条件之一是“或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书”，那么，被告即应据此约定理赔。诉讼中，原告拒绝鉴定不影响特别约定的效力。5.参照2010年由司法部、卫生部、保监会发布的司发通﹝2010﹞5号文件《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》：“……保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险理赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。”和国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局发布的国卫医发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号）以及四川省卫生计生委等5部门《关于加强医疗责任保险工作的通知》（川卫办发〔2015〕215号）等文件精神，均明确了医疗纠纷人民调解委员会出具的医疗纠纷调解协议书作为保险公司的理赔依据的内容。案涉医患纠纷是在医调会的主持下达成的调解协议，是基于医患矛盾，双方对是否存在医疗过失的自认，也是大调解机制下倡导的合法处理医患矛盾的途径。因此，原告以此调解协议书作为索赔依据符合规定。 二、被告是否应向原告理赔？根据医疗责任保险条款中第二十九条：“保险人赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（四）、保险人认可的其他方式。”和第三十二条：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）、保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细中列明的医疗责任每人赔偿限额。……”的约定，结合特别约定第1条中提供医疗纠纷调解协议书即是被告认可的赔偿方式之一。且医疗责任保险条款属格式条款，而特别约定是根据合同双方的具体情况对医疗责任保险条款内容的延伸和补充，也是该保险合同不可分割的组 成部分，如果双方对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，被告仅仅适用保险条款的辩称观点与特别约定相悖，本院不予采信。在原告已提供了医疗纠纷调解协议书的情况下，被告拒赔，本院不予支持。 三、被告理赔数额？根据医疗责任保险单的特别约定和医疗责任保险条款第三十二条的约定，被告应当根据调解书所确定的金额9万元为赔偿基数，减去绝对免赔损失数额的5％后（即90000－90000×5％）向原告支付保险金85500元。 综上所述，本院认为，本案系责任保险合同纠纷，现虽无尸检报告和鉴定结论证明医方是否存在医疗过失，但原告与患方达成的医疗纠纷调解协议书可以作为索赔依据是双方特别约定的理赔模式，且保险合同属于合同范畴，合同条款的内容取决于当事人的意思自治，只要双方达成合意，没有合同无效之情形，其约定即有效力。因此，保险单的特别约定和保险条款均是保险合同的组成部分，对双方具有拘束力，原告的请求合法，应当支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，经本院审判委员会研究决定，判决如下： 限被告中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司在本判决生效后立即向原告苍溪社会保险医院支付保险金85500元。 如果被告未按本判决所确定的期限履行金钱给付义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1938元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司承担。原告已向本院预交，被告在支付上述款项时将此款一并支付给原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审 判 长  谢亚红 人民陪审员  张艳华 人民陪审员  孙昌菊 二〇一九年七月五日 书 记 员  王 坤 书 记 员  杨晓宇 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。