杭州市富阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0111民初3494号 原告：杭州三星纸业有限公司，统一社会信用代码91330183609131799A，住所地：浙江省杭州市富阳区春江街道山建村。 法定代表人：王德全，董事长兼总经理。 委托诉讼代理人：徐娟娟，北京大成（杭州）律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司，统一社会信用代码913301006917479629，住所地：浙江省杭州市下城区庆春路************。 法定代表人：刘余庆，总经理。 委托诉讼代理人：陈旭权、陈依，浙江伦和律师事务所律师。 原告黄士清、杭州三星纸业有限公司（以下简称三星公司）诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称太平洋人寿杭州支公司）保险纠纷一案，两原告于2019年5月30日向本院起诉，本院受理后，依法由审判员颜燕香适用简易程序，于2019年7月3日公开开庭进行了审理。两原告委托诉讼代理人徐娟娟，被告委托诉讼代理人陈旭权、陈依均到庭参加诉讼。审理中，原告黄士清撤回起诉，本院另行制作裁定书。本案现已审理终结。 三星公司向本院提出诉讼请求1、判令被告赔付三星公司700000元伤残金；2、本案受理费由被告承担。事实与理由：2018年3月5日，三星公司为其员工黄士清等250人向被告投保了（2008）团体意外伤害保险（保险单号：130G181AA040403）及附加（2008）意外伤害团体医疗保险，保险期限为2018年3月5日至2019年3月4日。合同约定，被告承担被保险人在工作期间及上下班途中遭受意外伤害事故（且经县级以上人力资源和社会保障行政部门认定为工伤事故）引起的各项保险金给付责任，并确定被保险人因意外伤害致二级伤残的赔付金额为700000元。2018年4月8日，黄士清在工作中突然摔倒，经诊断为脑出血，并经鉴定为二级伤残，护理等级为b级。2018年6月27日，山东金剑司法鉴定中心出具了“黄士清的脑出血与过度劳累及工作环境存有因果关系”的鉴定意见。2019年2月25日，杭州市富阳区人力资源和社会保障局认定黄士清意外事故为工伤。原告向被告申请理赔，但被告以黄士清脑出血为非外伤性导致而拒绝理赔。原告认为，黄士清的意外事故符合保险合同对意外伤害的释义，故被告应当承担赔付责任。 太平洋人寿杭州支公司答辩称：1、黄士清脑出血不属于被告保险范围。被保险人只有符合在工作期间及上下班途中遭受意外伤害事故（且经县级以上人力资源和社会保障行政部门认定为工伤事故）的情况下，被告才需承担保险赔付责任。从险种名称来看，赔付的类别是意外伤害。在具体的保险条款中2.3条保险责任中明确：保险人承担保险责任的前提为“若被保险人遭受意外伤害事故”；投保人进行投保时，经过保险人与被保险人协商，双方就保险责任进行了特别约定并形成了相应附件：“仅承担被保险人在工作期间及上下班途中遭受意外伤害事故（且经县级以上人力资源和社会保障行政部门认定为工伤事故）”，同时在保险单（保险单号：130G181AA040403）中也注明保险责任和责任免除特别约定详见附件。首先，黄士清脑出血不属于意外伤害事故。被告需要承担保险责任的前提是同时满足意外伤害事故，这是首要前提；工作期间及上下班途中；需认定为工伤。在本案中，原告不符合意外伤害事故这个要件。何为“意外伤害”，保险条款8.3对“意外伤害”进行了释义，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害（该定义与百度百科定义也一致）。黄士清的脑出血的结果是由其自身疾病引起的，并非外来的伤害引起的，且并非突发的是由符合其自身主观意愿的持续超法定及其身体负荷的加班行为及加班后未充足休息后上班的一系列行为造成的。黄士清在知道自己患有高血压的情况下，对自身身体状况以及健康变化具有最直观的感受，应当知道休息对他健康的重要性以及过度劳累对其身体的危害性，对相应的后果应当具有预料性，但其自身实施了加班行为以及上班行为，应当认为最后的后果的发生不符合外在、非本意、突发以及非疾病的特征。黄士清强调“临时、突发性的高强度加班及车间工作环境噪音大、温度高”这个外在因素而导致血压升高，进而诱发脑出血，符合“意外伤害”的释义，这是歪曲套用“外来的、突发的、非本意的”的概念。如果黄士清认为客观事件是指高强度加班，黄士清的加班行为完全是他自己实施的一个持续性的行为，是他自己实施的行为造成伤害，那就不符合非本意这个要素，因为完全是他自己故意的行为。车间工作环境噪音大、温度高自黄士清于2017年2月13日入职到三星公司是一直存在的现象，黄士清长期在这个环境下工作，并非突发的，如果之前对其产生伤害，也是可以在受到伤害的情况下避免的因素，但之前黄士清一直未出现任何问题，说明车间工作环境噪音大、温度高并不会直接导致黄士清身体受到伤害。保险合同对于“意外伤害”进行了明确的释义，被告在投保人三星公司投保时就投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险责任的条款）作详细解释和明确说明，投保人在投保时也确认对投保事项和保险条款均已了解并同意遵守，并在相应第六部分“投保团体声明与授权”中盖章确认。在具体保险条款中也通过书面字体的差别来进行提示，应当认为保险合同中所有条款对黄士清适用。2、关于赔付主体。根据保险条款受益人为被保险人本人，被告认为三星纸业尚未提交证明被保险人已经将相关保险权益转让三星公司的证据。综上，要求法庭驳回三星公司的诉请。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。经庭审质证，本院认证如下： 一、对于三星公司提交的证据1、保险合同一份，以证明三星纸业与其员工黄士清等250人向被告投保了（2008）团体意外伤害险及附加（2008）意外伤害团体医疗保险的事实。被告质证后无异议，本院予以确认。证据2、黄士清的门诊、住院、出院病历各一份，以证明黄士清发生意外事故的就诊情况。被告质证后对其真实性无异议，对关联性有异议，认为黄士清住院并不是意外伤害引起，自己存在高血压病史。本院对该证据的真实性予以确认。证据3、司法鉴定文书一份，以证明黄士清发生意外脑溢血由临时、突发性的高强度加班导致过度劳累及车间工作环境噪音大、温度高这个外在因素造成的事实。被告质证后对该证据的形式真实性无异议，但认为鉴定涉及车间温度高、噪音大是诱因有异议，鉴定人员是否到现场勘查被告不认可，关联性也不认可，黄士清脑出血是非外伤引起的，是其本身引起的。本院审核后认为，被告未能提交证据推翻鉴定报告，故对该鉴定文书本院予以确认。证据4、工伤及职业病致残程度鉴定表一份，以证明黄士清发生意外事故后被鉴定为二级伤残的事实。被告质证后对其真实性无异议，对关联性有异议，认为此次事件并非是意外事故，黄士清加班9小时，已经发现身体不适还继续加班。本院对该证据予以确认。证据5、工伤认定书一份，以证明黄士清已经按被告理赔要求完成了工伤认定的事实。被告质证后对其真实性无异议，对关联性有异议，即使认定工伤，但仍不属于意外伤害，不符合理赔条件。本院对该证据予以确认。证据6、人身保险理赔申请书、转账授权书各一份，以证明黄士清及三星公司向被告申请过理赔及黄士清将权利转让给三星纸业的事实。被告质证后对其真实性不认可，对于原告确有向被告申请理赔过的事实认可，但认为本案直接起诉的主体应当是黄士清而不是三星纸业。本院审核后认为，黄士清在起诉时亦为本案的原告，其签字材料的真实性应予确认，故对该证据的真实性予以确认。证据7、理赔拒绝通知书一份，以证明被告拒绝赔付的事实。被告质证后无异议，本院予以确认。证据8、权益确认书、通知书、授权委托书一组，以证明黄士清将权益转让给了三星纸业的事实。被告质证后对其真实性、关联性有异议，认为权益确认书前提与本案不适用，没有法律效力，其他两份内容存在冲突，只是委托三星纸业办理保险而已，相应证据都没有填写日期，无法证明先后顺序。证据9、保险权益转让书一份，以证明黄士清将保险权益转让给三星公司的事实。被告质证后认为真实性无法判断，被告并非签订方，其效力由法院确定。本院审核后认为，证据8、9可以证明黄士清将保险权益转让给三星公司，并已通知被告的事实。 二、对于被告提交的2018年3、4月天气预报一份，以证明事发当日天气温度并不高的事实。三星公司质证后对其真实性、合法性、关联性均不认可，认为是打印件，需要与正确网址进行核实。即使真实，当时显示24度，车间温度与室外温度也不一定一致，达不到被告的证明目的。本院审核后认为，天气预报所记载的温度无法显示黄士清工作环境中的实际温度。 本院经审理，认定事实如下： 一、黄士清系三星公司员工。2018年3月22日，三星公司作为投保人，为黄士清在内的250人投保了（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2018年3月5日零时起至2019年3月4日二十四时止；保险受益人除另有约定外，意外残疾保险金的受益人为被保险人本人；合同约定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。同时，合同特别约定，保险公司仅承担被保险人在工作期间及上下班途中遭受意外伤害事故（且经县级以上人力资源和社会保障行政部门认定为工伤事故）引起的各项保险金给付责任；意外伤害事故、残疾与意外伤害医疗累计赔付金额以1000000元为限；意外伤害残疾评定标准按照《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）执行，其中二级伤残赔付比例为87.50%，赔付金额为700000元。 二、2018年4月8日，黄士清在工作中突然摔倒，后经诊断为脑出血。2018年6月27日，黄士清委托山东金剑司法鉴定中心作出《司法鉴定文书》，载明：分析说明，1、被鉴定人黄士清于2018年4月8日在上班期间摔倒，后入浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，经诊断为：脑出血（左侧基底节），颅内动脉瘤（可疑），高血压，前列腺增生，肝囊肿（多发），低钾血症等，经阅片示，左侧基底节脑出血等情况属实，予以认定；2、脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血；脑出血的发生原因主要与脑血管的病变有关，但情绪激动、过度劳累也是脑出血的诱发因素；黄士清脑血管存有病变，加班后短时休息继续上班，工作时劳动强度大、过度疲劳、车间工作环境噪音大、温度高，造成血压升高，进而诱发脑出血；因此分析认为黄士清的脑出血与过度劳累（加班）及工作环境（噪音大、温度高）存有因果关系。鉴定意见：黄士清的脑出血与过度劳累及工作环境存有因果关系。 三、2019年2月25日，杭州市富阳区人力资源和社会保障局认定黄士清脑出血受到的伤害为工伤。2018年10月9日，杭州市劳动能力鉴定委员会鉴定黄士清为二级伤残，护理等级b级。 四、为申请理赔，黄士清出具转账授权书，载明因黄士清发生人身意外伤害事故，现该保险保险金权利人委托三星公司持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司办理理赔申请和理赔金领取，资金支付至三星公司账户。黄士清出具权益转让通知书一份，载明因三星公司已将保险金先行给付给黄士清，故作为保险的受益人，自愿将保险合同项下保险金的申请和索赔权益（即保险金的归属权）全部转让给三星公司。 五、2019年4月3日，被告出具理赔拒赔通知书，载明：2018年4月8日，被保险人因加班过于劳累导致脑出血住院治疗，现申请伤残赔付，经调查核实，被保险人脑出血为非外伤性导致，不属于我司保险责任范围，故我司对本次理赔拒赔。 六、2019年7月7日，黄士清与三星公司签订保险权益转让书一份，载明：作为保险受益人，本人（黄士清）现将保单号为130G181AA040403项下的保险金的申请和索赔权益（即保险金的归属权）全部转让给三星公司。 本院认为：投保人三星公司与被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案中，原、被告双方的主要争议焦点一为：黄士清脑出血是否属于意外伤害所致。首先，黄士清在工作时间、工作地点突发脑溢血摔倒，而后入院治疗，双方对此均无异议。经山东金剑司法鉴定中心鉴定，黄士清的脑出血与过度劳累及工作环境存有因果关系。由此可见，黄士清的脑出血与外来因素（加班、噪音大、温度高）存有因果关系，符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件特征。其次，虽脑出血发生原因主要与脑血管的病变有关，但外来因素（加班、噪音大、温度高）亦是导致了黄士清脑出血的原因之一。这种多因一果的情况下，保险条款未作免责约定，故应当视为责任范围。再次，从间接证据角度分析，杭州市富阳区人力资源和社会保障局根据《工伤保险条例》的规定，已对黄士清的意外事故认定为工伤。该工伤认定印证了黄士清的伤残与工伤之间具有更紧密的联系，而非普通的脑出血。综上所述，对被告抗辩黄士清脑出血原因属于保险合同责任免除项，本院不予采纳。涉诉保险合同合法有效，被告应按照保险合同约定，赔付黄士清伤残款700000元。本案争议焦点二为三星公司是否为适格原告，能否主张赔偿款。根据合同法的相关规定，债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人，现黄士清将保险合同项下的权益转让给三星公司，并通过权益转让通知书等方式告知被告，并不违反法律规定，故本院予以准许。被告对于黄士清的赔付义务及于三星公司，故对于三星公司要求被告赔付700000元保险金的诉请，于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第七十九条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条的规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付杭州三星纸业有限公司保险金700000元。 案件受理费10800元，减半收取5400元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 原告杭州三星纸业有限公司于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  颜燕香 二〇一九年八月八日 书记员  柴建水