四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川08民终1097号 上诉人：陈瑞华，女，汉族，生于1953年9月6日，住四川省旺苍县，原系四川省旺苍县康尔福药业连锁有限公司尚武镇苟芳药店勤杂工。 委托诉讼代理人：苟尚堂（系陈瑞华之夫），男，汉族，生于1954年7月29日，住四川省旺苍县。 被上诉人：广元市中心医院，住所地广元市利州区井巷子**。 法定代表人：马兵，院长。 委托诉讼代理人：顾其军，四川力发律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王军，医院职工。 上诉人陈瑞华与被上诉人广元市中心医院医疗损害责任纠纷一案，前由广元市利州区人民法院于2017年10月16日作出（2015）广利州民初字第04428号民事判决书，后上诉人陈瑞华不服该判决提起上诉，本院受理后，依法于2018年3月22日作出（2017）川08民终44号民事裁定书，裁定撤销（2015）广利州民初字第04428号民事判决，发回广元市利州区人民法院重审。广元市利州区人民法院重审后于2018年7月30日作出（2018）川0802民初2045号民事判决，上诉人陈瑞华不服该判决，再次提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2018年10月23日进行了公开开庭审理，上诉人陈瑞华及其委托诉讼代理人苟尚堂，被上诉人广元市中心医院委托诉讼代理人王军、顾其军到庭参加诉讼。本案经本院法官专业会议讨论后于2019年3月12日再次公开开庭对本案进行审理，上诉人陈瑞华及其委托诉讼代理人苟尚堂、被上诉人广元市中心医院委托诉讼代理人王军、顾其军、四川华西法医学鉴定中心鉴定人刘敏、云利兵到庭参加诉讼。本案经本院审判委员会讨论决定。本案现已审理终结。 上诉人陈瑞华上诉请求：1、依法撤销广元市利州区人民法院（2018）川0802民初2045号民事判决，改判被上诉人向上诉人赔偿全部损失费647376元；2、本案一、二审诉讼费及鉴定费和律师代理费由被上诉人全部承担。 事实与理由：一、原审法院认定事实所依据的鉴定结论错误。（1）原审法院委托四川华西法医学司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）进行鉴定，系重新鉴定，其事实为复杂、疑难、特殊眼内手术专业，但鉴定中心未详细审查，于2016年9月7日委托的当天直接审理，且其出具的鉴定书中未标明其参加鉴定的人员中具有眼科手术高级专业技术职称；（2）鉴定所依据的材料不真实、不完整、不充分。上诉人在举证过程中提交陈瑞华医疗纠纷证据目录记载共120页，复印病历资料54页，爱迪眼科医院病历资料17页，但在鉴定文书中未记载上诉人提交的复印病历54页，记载爱迪眼科医院病历资料为10页，少了7页，并记载收到被上诉人广元市中心医院提交了151页病历资料。重要的是，上诉人提交的病历与被上诉人提交的病历材料不一致，系因被上诉人未封存病历病案，有后期补充签字和更改记载的嫌疑，这个完全可以通过病历对比予以印证。但鉴定中心未予以认真核实和审查；（3）鉴定中心在鉴定意见书中未提及其引用的医学眼科手术学专门眼科技术手段和专业医疗规范，仅阐述是否符合医疗诊断规范，其在庭审中接受询问时含糊其辞，没有对本次医疗损害进行明确解释；（4）上诉人右眼在左眼手术后11天视力均是0.8，无下降情况，此时是否需要用手术方法预防右眼青光眼急性发作，鉴定中心的鉴定结论没有表述和认定；（5）被上诉人在手术前未向上诉人告知存在的风险，如履行了告知义务，上诉人的选择不同，更没有今天的右眼损害；（6）上诉人入院后，被上诉人使用的抗感染药物中含有皮质激素成分，长期使用可能眼压升高，有加重青光眼病情的可能，还具有二重感染导致眼内炎，但被上诉人未在使用该药物时与上诉人沟通，未尽到告知义务，另被上诉人用碘伏给上诉人消毒，明显不符合眼科学手术规范，但鉴定中心却忽略该事实，认定被上诉人手术消毒规范；（7）上诉人右眼手术后第一天，其视力处于下降趋势，在出院时右眼视力明显下降，但被上诉人都未进行血常规、血清C反应蛋白检验等评估上诉人左右眼术后眼内是否感染，仅凭肉眼就判断无感染现象，医嘱上诉人带药出院，属于上诉人诊疗行为严重错误，鉴定结论却认定其行为符合规范，明显错误判断；（8）上诉人右眼在鉴定时已经失明、无光感，并眼球严重萎缩将摘除，左眼0.1也系低视力2级，已经符合四级伤残标准，但鉴定结论却为八级伤残，与伤情不服，系错误鉴定。二、原审判决确定的损失金额错误。上诉人在鉴定期间提交了申请对后续治疗费进行鉴定，但原审法院却未委托鉴定；另律师费系因为被上诉人的医疗过错所导致，理应支持该费用；其余各项费用，原审法院未按法律规定予以扣减，扣减金额较多。三、原审法院未审查鉴定意见书是否符合《证据规则》的要求，也未审查鉴定人的相应资格，直接予以采信，导致判决错误，请求二审依法改判。 被上诉人广元市中心医院辩称，原审法院采用的鉴定意见是合法的，经过两次鉴定，鉴定程序是合法的。西南鉴定中心人员均有高级法医资质。华西鉴定中心其中一员出庭进行询问，鉴定意见经过了双方的当庭质证，故鉴定意见可以作为证据。责任比例：上诉人右眼感染发生在术后第八天，这与临床实践中，手术消毒不当等原因导致眼内感染的是不符合的。如要感染的话，手术后的24-48小时内会出现严重的眼内感染表现，现有证据显示上诉人右眼发生眼内炎的症状是在2014年10月24日下午，这事实在上诉人同年21日再次入院，入院记录记载了且有上诉人代理人的亲笔签名，被上诉人认为上诉人的有眼内感染，并非在医院治疗发生的，上诉人代理人说了外伤、病人自身病情都可能发生感染，上诉人出院后5天发生感染，可能是不尊重医嘱，用眼不卫生等造成的眼内炎。华西鉴定意见明确指出，被上诉人存在的过错事项主要是没有尽到合理的告知义务，二级护理上不足，认定被上诉人的过错参与度是20%，我们认为是合理的，应当得到采信。上诉人主张的后续治疗费，现有的证据不能支持上诉人还需要后续治疗的主张，故不应当支持其后续治疗费用。上诉人目前的右眼损害是因在爱迪医院的玻璃体切除术导致的，不是被上诉人医院手术导致的。鉴定书意见对于过错参与度已经明确了。原审法院认定事实清楚，审理程序合法；依据的鉴定意见是经过司法鉴定机构严格按照鉴定程序作出的鉴定意见进行判决，适用法律正确，应当驳回上诉人的上诉请求。 上诉人陈瑞华向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿因医疗事故行为给原告造成的医疗费36995元、误工费3485元、护理费660元，住院期间的营养及生活补助费660元，往返车旅费5000元，后期治疗费100000元，残疾赔偿金338993元，精神抚慰金70101元，共计556897元。2、本案实际诉讼费用及鉴定费用由被告承担。本次庭审中原告再次明确原审证据6中相关费用（含医疗费、交通住宿费、鉴定费、律师代理费等）为119904.20元，与前述请求金额合计676801.20元。同时原告在本次庭审提出后期产生费用：原审后至今产生的医疗费用8849元，加油、停车费1534元，文印费220元。 一审法院认定事实：原告陈瑞华于2014年10月3日在广元市中心医院门诊处就诊，于2014年10月8日在广元市中心医院处住院，手术后于2014年10月16日出院，2014年10月21日原告再次在广元市中心医院住院，2014年10月22日转到成都爱迪眼科医院住院治疗，2014年10月31日从成都爱迪眼科医院出院，随后就门诊随访。 原告陈瑞华在广元市中心医院治疗具体过程：2014年10月8日上午,原告因眼病前往被告处就医,入院初步诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）,入院证有被告医院医师阙婷签名。同年10月9日入院记录初步诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障，被告记录医师阙婷、审阅医师肖贤柳签名。 2014年10月8日14时52分52秒原告在被告处做心电图检查,15时33分45秒做DR拍片。2014年10月9日9时15分-9时29分原告在被告处做血常规检验。当日原告丈夫苟尚堂与被告医院医生阙婷、科主任肖贤柳签定行左眼小梁切开加虹膜周边切除术眼科手术知情同意书,10日再次签定手术审批同意书,明确手术人员主刀肖贤柳,助手余静梅。 2014年10月10日手术记录,术前诊断双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障,术后诊断双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障,主刀医师为肖贤柳、助手为余勤蓉,行左眼小梁切开术及周边虹膜切除术,手术经过中明确碘伏常规眼科消毒包头铺巾,暴露左眼为术野,该记录签名肖贤柳、阙婷。 2014年10月11日,原告丈夫苟尚堂与被告医院医生阙婷、科主任肖贤柳签定行右眼虹膜周边切除术。 2014年10月13日手术记录,术前诊断双眼慢性闭角型青光眼，术后诊断双眼慢性闭角型青光眼,主刀医师为肖贤柳、助手为阙婷,行右眼虹膜周边切除术,手术经过中明确碘伏常规眼科消毒包头铺巾,暴露右眼为术野,该记录签名肖贤柳、阙婷。 2014年10月16日出院记录,原告住院8天,入院诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障,出院诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障。治疗经过为入院后积极完善相关辅助检查,排出手术禁忌及完成常规术前准备后,于2014年10月10日行左眼小梁切除加虹膜周边切除术,10月13日行右眼虹膜周边切除术,手术顺利,术后给予预防感染、对症、支持治疗,眼内情况稳定,眼压控制可,好转出院。出院时情况及医嘱右眼患者术后第三天查Vod0.6+1,Vos0.4+2,嘱离院带药银杏叶滴丸、甲钴胺胶囊、加替沙星滴眼液点双眼,每天4次,注意眼部卫生,长期眼科门诊随访复诊,监测眼压。治疗效果为好转,住院医师阙婷签名。同时,出院诊断证明书显示出院诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障,医嘱及建议为离院带药银杏叶滴丸、甲钴胺胶囊、加替沙星滴眼液点双眼,每天4次,注意眼部卫生,长期眼科门诊随访复诊,监测眼压。经治医师阙婷签名。 2014年10月21日上午,原告再次因眼病入住被告医院,入院证显示初步诊断双眼慢性闭角型青光眼（右眼急性发作）,医师沈勇签名。同年10月22日9时31分原告做了血常规检验,9时46分做了抗链球菌检验,22日入院记录显示初步诊断为右急性虹膜睫状体炎、双眼青光眼术后、双眼并发性白内障,修正诊断右眼眼内炎、双眼青光眼术后、双眼并发性白内障，记录医师阙婷签名。22日出院记录显示原告入院日期为2014年10月21日7时,出院日期为同年10月22日10时41分,住院1天,入院诊断右急性虹膜睫状体炎、双眼青光眼术后、双眼并发性白内障,出院诊断右眼眼内炎、双眼青光眼术后、双眼并发性白内障,出院时情况及医嘱为经全科讨论,考虑右眼眼内炎,建议立即转有条件做玻璃体切割手术治疗,予万古霉素、头孢他啶右眼玻璃体腔内注射后予出院,建议转有条件医院进一步治疗,门诊随访。住院医师阙婷签名。22日出院诊断证明书显示出院诊断为右眼眼内炎,考虑右眼眼内炎,建议立即转有条件做玻璃体切割手术治疗,出院医嘱及建议为转有条件医院进一步治疗,门诊随访。经治医师由前述肖贤柳代签名。 原告两次在被告处住院,其中原告第一次住院花去费用7225.40元,第二次住院花去费用1357.50元。原告通过新型农村合作报账方式,原告自付5359.80元,其余费用已报账补偿。 陈瑞华在成都爱迪眼科医院治疗过程：2014年10月22日15时57分，被告安排救护车将原告送往成都爱迪眼科医院入住就治右眼,入院初步诊断为右眼眼内炎,右眼青光眼术后,右眼白内障,住院治疗9天,同年10月31日出院。出院病情证明书显示：出院诊断为右眼化脓性眼内炎、双眼老年性白内障、双眼抗青光眼术后。诊疗小结为专科查体VOD0.5,VOSLP,于2014年10月22日行右眼玻切、眼内光凝、硅油充填术,术中玻璃体腔万古霉素灌洗,手术顺利,术后予以全身输注抗感染,局部预防感染,抗炎,降压等治疗。目前情况VOD0.5,VOSLP,术眼恢复好,今日出院。出院医嘱及建议10%左右的病人可能复发视网膜脱离,如果视网膜无法复位,最终会视力丧失,甚至眼球萎缩,另一眼有患交感性眼炎的可能,如无特殊也应常规门诊检查双眼眼底,如有不适及时就诊。保持术眼清洁干燥,避免搓揉碰撞术眼,避免重体力劳动。俯卧位全休1月,门诊复查时决定硅油取出时机。可乐必妥、典必殊、迪非眼液点右眼每日4次,阿法舒眼液每日3次,美多丽眼液每日2次,阿托品凝胶睡前1次。建议回当地医院继续输1周头孢唑林钠抗感染治疗。按时定期复查,出院后2周务必来院手术医师复查。 原告住院期间花去费用18776.52元,后通过新型农村合作报账方式,原告自付费用为15259.70元,其余费用已报账补偿。 关于陈瑞华其他情况：2016年1月10日旺苍县尚武镇寨梁村村民委员会证明原告2000年与儿女居住在旺苍县尚武镇真武宫社区街道至今,2002年7月在旺苍县康尔福药业连锁有限责任公司尚武镇苟芳药店上班做勤杂工至2014年10月2日患眼病终止。同月11日旺苍县尚武镇真武宫社区居民委员会在该证明中盖章确认情况属实,21日旺苍县尚武镇人民政府在该证明中盖章确认情况属实。2013年1日5日、2014年1月13日原告与旺苍县康尔福药业连锁有限责任公司尚武镇苟芳药店签定了劳动合同,月工资为800元。旺苍县康尔福药业连锁有限责任公司尚武镇苟芳药店2012月1月-2014年9月工资表显示原告基本工资为800元。 被告广元市中心医院治疗医生情况:医师沈勇的医师资格证号199851110510802630131003,执业范围为眼耳鼻咽喉科专业。医师谷成胜的医师资格证号200551110512930197704121531，执业范围为眼耳鼻咽喉科专业。医师阙婷的医师资格证号20135111051382219861217250X，执业范围为眼耳鼻咽喉科专业。医师肖贤柳的医师资格证号199851110510502680207071，执业范围为眼耳鼻咽喉科专业。 广元市医患纠纷人民调解委员会调解情况：2015年3月2日原告向广元市医患纠纷人民调解委员会提出书面申请,称原告眼睛受损是被告造成,要求承担赔偿,广元市医患纠纷人民调解委员会向司法鉴定中心委托鉴定相关事项。2015年8月25日四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴(2015)临鉴字第0786号司法鉴定书,该鉴定结论为被告对原告的诊疗行为存在交代不足,参与度建议为5%-10%,其右眼光感的伤残等级评定为Ⅷ(八)级。原、被告各自支付鉴定费用3500元。2015年9月9日广元市医患纠纷人民调解委员会作出(2015)广医调字第011号调解终止告知书,因双方分歧较大,建议双方通过诉讼程序解决争议。 鉴定情况：2016年1月15日原告书面申请,要求对本次医疗事故交由广元市医学会进行初次鉴定,严格按医疗事故鉴定的程序进行鉴定。3月24号原告申请,要求西川西南司法鉴定中心的司法鉴定意见书无效。4月5日原告再次申请,明确重新鉴定事项:被告对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错及其参与度，对原告的伤残等级进行鉴定,对原告右眼剜除眼球和义眼后期治疗费鉴定。2016年5月17日,本院依据原告的申请,对原、被告双方提供的鉴定材料进行质证后,移送本院技术室对外委托鉴定。 2016年12月15日,华西法医学鉴定中心作出法会2016-380法医学鉴定意见书,该鉴定意见书明确：委托鉴定事项为1、被告对原告的医疗行为是否存在过错,过错与目前后果之间是否存在因果关系,医方过错参与度是多少。2、对原告的伤残等级按交通事故伤残标准重新鉴定（不做后续治疗费、眼球摘除及义眼安装费鉴定）。委托、受理时间为2016年9月7日,补充鉴定材料时间分别为2016年9月8日、10月8日、10月19日、11月7日,鉴定日期为2016年11月7日。鉴定意见书明确被告予以妥布霉素地塞米松滴眼液进行抗感染治疗,未在使用该药物前与患方进行充分沟通,并告知其相关用药风险,未能尽到合理的告知义务存在又足。知情同意书中记载了所实施眼科手术存在的部分风险,但在“手术潜在的风险和对策”第3点中，其中(2)、(4)、(5)、(6)、(8)、(9)、(11)、（12）、（13）、（15）条无向患方交待的证据,医方未尽到合理的告知义务存在不足。医方未严格按照二级护理制度的要求对原告进行护理,医方的诊疗行为存在不足。长期医嘱单记载入院后的检查,无证据证明医方完善了检查项目,医方的诊疗行为存在不足。法医临床学检查提示陈瑞华存在右眼眼内炎术后遗留视功能障碍之损害后果。分析说明：被告对原告的医疗行为存在过错,与原告目前右眼视功能障碍的损害后之间存在一定的因果关系,过错参与度约为20%左右。鉴定意见为：1、被告对原告实施的医疗行为存在过错,与原告目前右眼视功能障碍的损害后之间存在一定的因果关系,医方过错参与度约为20%左右。2、原告右眼眼内炎术后遗留视功能障碍属八级伤残。原告支付鉴定费用12000元。 原告提供的费用票据情况： 一、2014年10月16日-11月18日,原告在被告处门诊检查、救护车费（1800元）、复印材料花去费用2468元,其中有核算联票据201元、门诊票据201元均无医疗机构加盖公章。 二、2014年10月22日-2016年3月22日期间,原告在成都爱迪眼科医院门诊检查、复印花去费用867.90元,其中有记账联票据和部分门诊票据共计196元均无医疗机构加盖公章。 三、2014年10月31日-12月18日、2015年2月7日-5月6日乘车从旺苍到成都、成都到旺苍车费合计1512元。 四、2014年11月-2017年8月期间,原告通过在旺苍县尚武镇卫生院处方笺在四川广元康贝大药房连锁有限公司旺苍县福源嘉川药店（加盟店）购取药品,合计花去费用25378元。 五、2014年12月17日-2015年5月25日,旺苍到成都、广元到成都、成都到广元乘座火车费用705元,其中火车票46.50元,实名显示为邓鑫。 六、2015年3月17日,原告在广元市第一人民医院门诊检查花去费用46元。 七、2015年-2017年6月汽油发票合计金额5632元。 八、2015年高速公路过路费142元（无法显示月份日期和到达地点）,2016年2月-10月广元到成都、成都到广元高速公路过路费合计金额1071元,同年7月23日巴达水宁寺到广巴旺苍东、巴桃下两站到巴达水宁寺过路费85元,2017年3月5日川北楼房沟-川北瓷窑铺过路费149元。 九、2015年7月14日、2016年9月8日,原告在四川大学华西医院门诊检查,花去费用491元,其中门诊票据8元无医疗机构加盖公章。 十、2016年3月-2017年7月在院外花去打印费用收据合计872元。 十一、2016年8月22日四川安的逸商务旅店住宿登记表2张,计金额200元。青羊区鑫汇金招待所定额发票600元,武侯区鸿鑫招待所定额发票140元,成都市武侯区蜀康酒店定额发票140元。 十二、2016年9月22日,原告在旺苍县中医医院门诊检查花去费用104元,其中门诊票据9元无医疗机构加盖公章。 十三、广元定额发票合计34元,广元联星大曌旅游开发有限公司定额发票10元。 十四、申通快递详情单（968453660106）无价格显示,韵达速递收寄存根联（1202144477197）,收件人为成都联合司法鉴定中心,也无价格显示。 十五、四川泰仁律师事务所向苟尚堂出据律师代理费发票,金额为4000元。四川新伦律师事务向原告出据律师代理费发票,金额为5000元。 十六、本次庭审中原告提交在四川广元康贝大药房连锁有限公司旺苍县福源嘉川药店（加盟店）购取药品发票,合计费用8554元。旺苍县尚武镇卫生院门诊发票两张295元（其中报账87.9元）。加油、停车费1534元，文印费220元。 原一审中,原告于2017年2月14日书面申请要求四川华西法医学鉴定中心鉴定人员易旭夫出庭接受质询,鉴定人员己按期到庭接受了质询,说明鉴定结论是依据原、被告认可的病历资料所作出的结论,鉴定事项是鉴定时所确定,有资质鉴定,鉴定结论是正确的。原告已向本院转账鉴定人员出庭的差旅费3500元。 确认以上事实的证据，原、被告主体资格及医生信息证据，广元市中心医院第一次、第二次住院病历，成都爱迪眼科医院住院病历，原告住所及收入来源于城镇的证明材料，医疗费用票据，相关费用票据，广元市医调委调解终止告知书，四川华西法医学鉴定中心作出法会2016-380法医学鉴定意见书，双方在法庭上的陈述等。 一审法院认为：一、原告要求广元市中心医院承担全部赔偿责任的问题。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定,“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，广元市中心医院对陈瑞华的诊疗行为有无过错，有多大过错是评判的关键。医院诊疗活动是非常专业的工作，其过程都有比较全面的记录。医院在诊疗行为时，有法律法规、行政规章、部门规章和诊疗护理规范明确规定，为医院应注意义务的具体内容，是判断医疗过错的依据。评判诊疗行为的正确与否，应当由专业人员、专业机构来实施，而本案中原告仅凭个人理解，并提出十几种理由认为被告广元市中心医院应当承担全部过错责任，属于原告个人主观分析判断，不符合医疗过错的认定程序。因此，本院对原告要求被告广元市中心医院承担全部赔偿责任的理由不予支持。 二、关于司法鉴定意见的采信问题。 从鉴定的过程看，双方在广元市医患纠纷人民调解委员调解终止后，原告于2016年1月15日申请医疗过错鉴定,西川西南司法鉴定中心作出【2015】临鉴字第0786号司法鉴定意见书，原告不服，于2016年4月5日再次申请鉴定,并明确重新鉴定事项。2016年5月17日,本院依据原告的申请,对原、被告双方提供的鉴定材料进行质证后,移送本院技术室对外委托。2016年12月15日,四川华西法医学鉴定中心作出法会2016-380法医学鉴定意见书。原一审庭审中，四川华西法医学鉴定中心鉴定人员出庭作证接受当事人质询，并对鉴定材料、鉴定过程及鉴定意见作出说明。 原告认为四川华西法医学鉴定中心作出的法会2016-380号司法鉴定意见书和关于法会2016-380号鉴定的回函，鉴定属八级伤残的结论不应当采信。被告广元市中心医院认为应当采信四川西南司法鉴定中心的鉴定意见。 对于四川西南司法鉴定中心的鉴定意见，因在原一审中原告已申请重新鉴定，四川西南司法鉴定中心的鉴定意见已经被四川华西法医学鉴定中心作出的法会2016-380号司法鉴定意见书和关于法会2016-380号鉴定的回函更替，四川西南司法鉴定中心的鉴定意见自然也就不应当再采信。对于四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见，前面已经阐述本院依据原告的申请,对需鉴定材料进行质证，再通过技术室对外委托。四川华西法医学鉴定中心接受委托后，对委托鉴定事项、鉴定材料进行审查，对被鉴定人进行法医临床检查，对送检材料作出分析说明后作出鉴定意见书。之后鉴定人员在原一审庭审中出庭作证，并对鉴定过程、鉴定意见接受当事人质询。从以上鉴定过程来看，四川华西法医学鉴定中心的鉴定程序完全正确、合法，鉴定意见客观、公正，鉴定意见具有专业性、科学性。因此，对于四川华西法医学鉴定中心作出的鉴定意见，应当予以采信。 三、广元市中心医院在本案中承担责任问题。 原告认为，原告左眼患病,理应治疗左眼,而被告将原告健康的右眼进行手术治疗，被告在给原告右眼做预防手术时,从未告知原告右眼可能失明或严重感染将摘除眼球重大手术风险。对此，原告作为患者心中存有很重的情绪可以理解。被告作为医者，应当是仁心、仁术。虽然现在出现的结果都不是患者、医生想要的结果，但是确实给原告造成了难以恢复的伤痛。至于被告的过错责任大小，四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见已经明确，本院不再赘述。 本院根据原告手术后的长期治疗情况，针对四川华西法医学鉴定中心作出的法会2016-380号司法鉴定意见书，对被告的过错参与度约为20%左右，本院确定为25%。同时，考虑本次事故中的确给原告身体上、精神上造成一定损害，因此对原告主张的精神抚慰金，本院酌情合理确认。虽然结果与原告的要求可能相差甚远，但是本院必须要坚持科学的结论和法律的公允。 四、原告损失计算问题。 根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十七条的规定,确定原告的损失： （一）、医疗费的问题。因原告先后在不同的医疗机构住院治疗、门诊检查治疗,同时也在不同的院外药店购物、购药,其原因系被告治疗过错而造成的原告此类损害后果,加之医疗机构的住院病情证明和相关费用票据,可以证明原告的治疗始终未终结,其损失不断在增加,因此，原告主张赔偿损失合情合理,但有关票据应当符合证据的特征,其票据中医疗机构未加盖印章、以及以核算联、记账联方式出现的票据,均不能作为证据采信,所涉及的费用,本院不予支持。而原告在医疗机构之外购药的行为,出具处方的卫生院并不是原告诊治的医疗机构,只出具处方,而没有其他材料证明对原告进行了诊断、诊疗。虽然原告所购药品系对自已眼病有利之药,但原医疗机构已医嘱按时定期复查,原告就不应该以不经诊断、诊疗的卫生院出具的药品处方去院外购药使用,但考虑到原告的眼病实情,复查路途的艰辛以及被告本身存在的过错问题,其在院外购药的费用,依据现有证据,本院酌情确认50%的费用纳入原告的损失。 原告费用分析和认定如下： 1、原告在被告处住院治疗中除已报账金额外,原告自付费用5359.80元以及门诊检查、救护车费、复印材料花去费用2066元（2468元-402元）,合计费用7425.80元,本院予以采信。 2、原告在成都爱迪眼科医院住院治疗中除已报账金额外,原告自付费用15259.70元以及门诊检查、复印花去费用671.90元（867.90元-196元）,合计费用15931.60元,本院予以采信。 3、原告通过在旺苍县尚武镇卫生院处方笺中所列药品在四川广元康贝大药房连锁有限公司旺苍县福源嘉川药店（加盟店）购取药品,合计花去费用25378元,因前述情形,本院确认其中12689元（25378元×50%）纳入原告的损失范畴。 4、原告在广元市第一人民医院门诊检查费用46元及四川大学华西医院门诊检查费用483元（491元-8元）,本院予以采信。 5、原告在旺苍县中医医院门诊检查花去费用95元（104元-9元）,本院予以采信。 原告的医疗费为36670.40元（7425.80元＋15931.60元＋12689元＋46元＋483元＋95元）。 （二）、护理费的问题。根据《解释》第二十一条的规定，护理人员有收入,参照误工费的规定计算,没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级护理的劳动报酬标准计算,护理人员原则上为1人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。原告先后住院3次,其中在被告处住院治疗2次计9天,在成都爱迪眼科医院住院治疗9天,合计住院18天,原告主张护理费用660元符合其实情,本院予以支持。 （三）、住院期间的营养及生活补助费的问题。《解释》第二十四条的规定,营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定,而本案中住院诊治材料中未有加强营养的医嘱,原告主张该费用,本院不予支持。原告主张住院伙食补助费440元,符合法律规定,本院予以支持。 （四）、误工费的问题。原告举证其务工收入的合同、工资表,被告无异议,本院予以确定按原告月收入800元计算其误工费用。从原告首次住院开始计算,最后在成都爱迪眼科医院住院治疗,中途治疗存在连续性,但出院医嘱及建议俯卧位全休1月,已经明确原告的休息时长,即从首次住院2014年10月8日到10月31日以及全休1月,误工天数应为48天,经计算误工费为1262.47元（800元×12个月÷365天×48天）,原告主张超出部分本院不予支持。 （五）、车旅费的问题。《解释》第二十二条规定,交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算,交通费应当以正式票据为凭,有关凭证据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中原告称有乘车、自带车辆外出就医,并向本院提供了乘车车费1512元、乘火车车费705元、汽车加油费5832元、过路费1447元,广元定额发票44元,合计9540元。因其关联性无证据证明的票据有实名邓鑫火车费用46.50元、2015年未显示月份日期汽油费200元、无法显示月份日期和到达地点的高速公路过路费142元、巴达水宁寺到广巴旺苍东、巴桃下两站到巴达水宁寺过路费85元、川北楼房沟-川北瓷窑铺过路费149元、广元联星大曌旅游开发有限公司定额发票10元。余额8907.50元费用,其票据形式上无瑕疵。原告在未举证证明这些费用的发生与本案原告诊疗有关联的情况下,而将此费用全额主张为损失,其证据明显不够充分。但考虑到原告住院时长、复查次数、其他医院的诊疗时长以及休息时长和其伤情需护理的情况下,交通车旅费必将发生,即将产生乘车、汽车加油、过路费、停车费用,故本院酌情确认原告交通车旅费损失为6000元,原告主张超过部分本院不予支持。 （六）、住宿费的问题。因原告的伤情需转院治疗,加之被告的过错存在而导致前往成都治疗、复查,且路途中需要陪护,住宿费用必将发生。原告提供了住宿发票及相关登记材料,费用1080元。由于四川安的逸商务旅店住宿登记表,不符合票据的形式,该费用200元,本院不予采信。余额费用880元,本院予以支持。 （七）、残疾赔偿金的问题。原告住院治疗前在外务工,其提供的合同和工资表,被告并无异议,加之旺苍县尚武镇寨梁村村民委员会、旺苍县尚武镇真武宫社区居民委员会、旺苍县尚武镇人民政府的证明,证明原告居住在城镇,以城镇务工为主要收入,故计算残疾赔偿金的标准适用城镇标准,2016年12月15日四川华西法医学鉴定中心作出法医学鉴定意见书时,原告已经六十三周岁。根据《解释》第二十五条规定,残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入,自定残之日起按二十年计算,但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年。原告主张按四级伤残的后果计算残疾赔偿金无相应证据证明,本院不予支持。依据四川华西法医学鉴定中心的法医学鉴定意见书,按照八级计算残疾赔偿金为144508.50元(28335元×17年×30%)。 （八）、精神抚慰金的问题,《侵权责任法》第二十二条规定,“侵害他人人身权益,造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿。”被告的诊疗过程中存在过错,医疗过错损害参与度为20%左右,原告的伤残等级评定为八级,故原告主张精神抚慰金,本院予以支持。但其主张精神抚慰金85005元明显过高,其以3年为限计算该费用无法律规定,结合本地实情和审判实务,本院确定精神抚慰金为6000元,该精神抚慰金是对原告身心的安慰,不应再按过错程度比例承担,但原告主张超过部分本院不予支持。 （九）、鉴定费用15500元均有鉴定意见书和票据印证,本院予以采信。其中首次鉴定费用7000元,原、被已各支付3500元。原告申请重新鉴定,本院予以准允并鉴定,重新鉴定费用12000元,合计15500元,应当纳入原告损失的范畴,而被告支付的3500元应自行承担。 （十）、原告主张的后期治疗费100000元，因无医疗机构出具的相关证明,故本院不予支持。 （十一）、律师代理费9000元,当事人与律师事务所之间的合同关系而产生的费用,不是本案必需直接产生的费用,法律中无明文规定律师费属受害人损失的范畴,本院不予支持。 （十二）、鉴定人员出庭费3500元的问题,该费用系原告所申请而产生的费用,应当由原告自行承担。 （十三）、打字复印费问题。2016年3月-2017年7月在院外花去打印费用合计872元,由于原告在与被告发生争议之后,长时间申诉以及鉴定,客观上会才产一些打印费用,考虑到有关医疗机构收取了一定费用的复印费以及院外其以收据形式出现并非正规发票的情况下,本院酌情确定原告的打字复印费损失为300元。 （十四）、邮寄费问题。申通快递详情单（968453660106）及韵达速递收寄存根联（1202144477197）上均无价格显示，因此原告主张的邮寄费16元,本院不予支持。 本次庭审中，原告提交了四川广元康贝大药房连锁有限公司旺苍县福源嘉川药店（加盟店）购取药品发票,合计费用8554元，旺苍县尚武镇卫生院门诊发票两张295元（其中报账88元，未报207元），加油、停车费1534元，文印费220元。其中对原告在医疗机构之外产生的费用8761元（8554元+207元），其实质属于后续治疗的范畴，但本案中医疗机构并未出具证明原告需后续治疗，该部分费用本不应支持，但如前述理由，本院仍酌情确认50%的费用即4380元纳入原告的损失。对于原告主张的交通费1534元及文印费220元，因原告并未在医疗机构继续治疗，该部分费用不是必然需发生的费用，且本院对原告交通及文印费已合理确认，故对本次产生的该部分费用，本院不予支持。 本院确定原告的损失为：医疗费36670.40元、护理费660元、住院伙食补助费440元、误工费1262.47元、车旅费6000元、住宿费880元、残疾赔偿金144508.50元、精神抚慰金6000元、鉴定费15500元、打印费300元,本次庭审提出后期产生的费用4380元，合计损失为216601.37元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定,判决如下： 一、被告广元市中心医院自本判决生效后十五日内赔偿原告陈瑞华医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、车旅费、住宿费、残疾赔偿金、鉴定费、打印费损失216601.37元的25%即54150元，精神抚慰金6000元,共计60150元。 二、驳回原告陈瑞华的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：依据被上诉人提供的病历资料显示上诉人陈瑞华于2014年10月8日上午,因眼病前往被上诉人处就医,入院初步诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）,入院证有被告医院医师阙婷签名。同年10月9日入院记录初步诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障，被告记录医师阙婷、审阅医师肖贤柳签名。 2014年10月8日,被上诉人为上诉人行左眼小梁切开加虹膜周边切除术眼科手术，给上诉人作了21项术前检查项目和治疗项目35项，包括术前准备工作，其中普通视力检查、泪小点扩张、泪道冲洗、表面麻醉、冲洗结膜囊进行了两次。当日上诉人丈夫苟尚堂与被上诉人院内医生阙婷、科主任肖贤柳签定行左眼小梁切开加虹膜周边切除术眼科手术知情同意书,10日再次签定手术审批同意书,明确手术人员主刀肖贤柳,助手余静梅。 2014年10月10日手术记录,术前诊断双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障,术后诊断双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障,主刀医师为肖贤柳、助手为余勤蓉,行左眼小梁切开术及周边虹膜切除术,手术经过中明确碘伏常规眼科消毒包头铺巾,暴露左眼为术野,该记录签名肖贤柳、阙婷。 2014年10月11日,上诉人丈夫苟尚堂被上诉人院内医生阙婷、科主任肖贤柳签定行右眼虹膜周边切除术。 2014年10月13日手术记录,术前诊断双眼慢性闭角型青光眼，术后诊断双眼慢性闭角型青光眼,主刀医师为肖贤柳、助手为阙婷,行右眼虹膜周边切除术,手术经过中明确碘伏常规眼科消毒包头铺巾,暴露右眼为术野,该记录签名肖贤柳、阙婷。但被上诉人在给上诉人行右眼虹膜周边切除术前，没有进行相关的检查项目和术前准备工作，最基本的普通视力检查、泪小点扩张、泪道冲洗、表面麻醉、冲洗结膜囊、睑结膜伪去除冲洗都未执行。 2014年10月16日出院记录载明,上诉人住院8天,入院诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障,出院诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障。治疗经过为入院后积极完善相关辅助检查,排出手术禁忌及完成常规术前准备后,于2014年10月10日行左眼小梁切除加虹膜周边切除术,10月13日行右眼虹膜周边切除术,手术顺利,术后给予预防感染、对症、支持治疗,眼内情况稳定,眼压控制可,好转出院。出院时情况及医嘱右眼患者术后第三天查Vod0.6+1,Vos0.4+2,嘱离院带药银杏叶滴丸、甲钴胺胶囊、加替沙星滴眼液点双眼,每天4次,注意眼部卫生,长期眼科门诊随访复诊,监测眼压。治疗效果为好转,住院医师阙婷签名。同时,出院诊断证明书显示出院诊断为双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）、双眼并发性白内障,医嘱及建议为离院带药银杏叶滴丸、甲钴胺胶囊、加替沙星滴眼液点双眼,每天4次,注意眼部卫生,长期眼科门诊随访复诊,监测眼压。经治医师阙婷签名。 2014年10月21日上午,上诉人再次因眼病入住被上诉人医院,入院证显示初步诊断双眼慢性闭角型青光眼（右眼急性发作）,医师沈勇签名。 10月22日9时31分上诉人做了血常规检验,9时46分做了抗链球菌检验,上诉人第二次住院病历材料中记载：75页，76页。①检验血常规：核收时间2014年10月22日9时31分，报告时间10月22日10时6分，结果：白细胞数月13.910-9/L，中性粒细胞数月11.5510-9/L，中性粒细胞数百分比83.1%，以上值增高是指术后细菌感染。 22日入院记录显示初步诊断为右急性虹膜睫状体炎、双眼青光眼术后、双眼并发性白内障,修正诊断右眼眼内炎、双眼青光眼术后、双眼并发性白内障，记录医师阙婷签名。22日出院记录显示上诉人入院日期为2014年10月21日7时,出院日期为同年10月22日10时41分,住院1天,入院诊断右急性虹膜睫状体炎、双眼青光眼术后、双眼并发性白内障,出院诊断右眼眼内炎、双眼青光眼术后、双眼并发性白内障,出院时情况及医嘱为经全科讨论,考虑右眼眼内炎,建议立即转有条件做玻璃体切割手术治疗,予万古霉素、头孢他啶右眼玻璃体腔内注射后予出院,建议转有条件医院进一步治疗,门诊随访，住院医师阙婷签名。22日出院诊断证明书显示出院诊断为右眼眼内炎,考虑右眼眼内炎,建议立即转有条件做玻璃体切割手术治疗,出院医嘱及建议为转有条件医院进一步治疗,门诊随访。经治医师由前述肖贤柳代签名。 上诉人两次在被上诉人处住院,其中第一次住院花去费用7225.40元,第二次住院花去费用1357.50元。上诉人通过新型农村合作报账方式,上诉人自付5359.80元,其余费用已报账补偿。 陈瑞华在成都爱迪眼科医院治疗过程：2014年10月22日15时57分，被上诉人安排救护车将上诉人送往成都爱迪眼科医院入住就治右眼,入院初步诊断为右眼眼内炎,右眼青光眼术后,右眼白内障,住院治疗9天,同年10月31日出院。出院病情证明书显示：出院诊断为右眼化脓性眼内炎、双眼老年性白内障、双眼抗青光眼术后。诊疗小结为专科查体VOD0.5,VOSLP,于2014年10月22日行右眼玻切、眼内光凝、硅油充填术,术中玻璃体腔万古霉素灌洗,手术顺利,术后予以全身输注抗感染,局部预防感染,抗炎,降压等治疗。目前情况VOD0.5,VOSLP,术眼恢复好,今日出院。出院医嘱及建议10%左右的病人可能复发视网膜脱离,如果视网膜无法复位,最终会视力丧失,甚至眼球萎缩,另一眼有患交感性眼炎的可能,如无特殊也应常规门诊检查双眼眼底,如有不适及时就诊。保持术眼清洁干燥,避免搓揉碰撞术眼,避免重体力劳动。俯卧位全休1月,门诊复查时决定硅油取出时机。可乐必妥、典必殊、迪非眼液点右眼每日4次,阿法舒眼液每日3次,美多丽眼液每日2次,阿托品凝胶睡前1次。建议回当地医院继续输1周头孢唑林钠抗感染治疗。按时定期复查,出院后2周务必来院手术医师复查。 二审根据双方提交的证据与华西法医学鉴定中心作出的法会2016-380法医学鉴定意见书进行了认真的比对和综合分析。该意见书明显存在以下问题： 一是未严格按照庭审中交提交的鉴定材料进行鉴定，一审在证据交换中被上诉方提供的病历复印件80页、费用清单10页，而鉴定报告显示被上诉人病历复印件138页。其增加的病历资料48页，未经双方当事人质证，系被上诉人单方提供的鉴定资料(同时上诉人提供鉴定资料却少了7页，上诉人在被上诉人处复印的病历资料与后来被上诉人提供的病历资料有许多不一致的地方，反映出病历没有封存且有事后补正的情况。)。其程序不合法，其行为显失公正; 二是该报告未对诊疗过程及手术记录进行客观、全面、认真审查，从被上诉人处提取的鉴定资料(病历复印件)中显示，双眼手术主刀都是肖贤柳、助手：左眼是余勤容、右眼是阙婷;而在“广元市中心医院病人结帐明细清单”上却显示左眼(2014.10.8)是阙婷、右眼(2014.10.12)张菊芬。 左眼术前准备天数2天，冲洗了双眼结膜囊，进行了泪道探通术，泪小点扩张术，手术记录切口缝合处理(基本上按医学规范执行，所以左眼无发生眼内炎)。而右眼术前无准备天数、无消毒液，没有冲洗结膜囊，没有进行泪道探通术，泪小点扩张术，没有睑结膜去除冲洗，没有检验血常规，血清C反应蛋白（CRP），手术记录显示，没有缝合或烧灼处理伤口，术后医嘱有22项等未执行。 上诉人第二次住院病历材料中记载：75页，76页。①检验血常规：核收时间2014年10月22日9时31分，报告时间10月22日10时6分，结果：白细胞数月13.910-9/L，中性粒细胞数月11.5510-9/L，中性粒细胞数百分比83.1%，以上值增高是指术后细菌感染。 三是该鉴定书未对患者的化脓性眼内炎形成的原因从专业上、从医学科学上进行分析与论述（是医方还是患者的原因？）、未对医疗行为与损害后果是否存在因果关系进行论述。而是笼统的含糊其词表述为“医方未尽到合理的告知义务存在不足。医方未严格按照二级护理制度的要求对原告进行护理,医方的诊疗行为存在不足。长期医嘱单记载入院后的检查,无证据证明医方完善了检查项目(术前没有进行必要的检查，按照医学常识这是严重违反医学技术规范的，而该意见却一笔带过，),医方的诊疗行为存在不足。法医临床学检查提示陈瑞华存在右眼眼内炎术后遗留视功能障碍之损害后果。分析说明：被告对原告的医疗行为存在过错,与原告目前右眼视功能障碍的损害后果之间存在一定的因果关系,过错参与度约为20%左右。”，但其对其中的80%的原因未作交待和论述，该鉴定书未对患者形成的化脓性眼内炎的原因作出正面回答，不具有确定性。 四是在2019年3月12日开庭时，四川华西法医学鉴定中心鉴定人刘某、云某出庭接受当事人的质询，对“广元市中心医院病人结帐明细清单”上，被上诉人对上诉人右眼未进行术前准备及消毒清洗的记载，没有进行审查核对的事实表示认可。 针对上述存在的问题，我院于2019年3月25日向四川华西法医学鉴定中心发出了要求补充鉴定意见的函。致函内容为：一是未严格按照庭审中提交的鉴定材料进行鉴定，一审在证据交换中被上诉方提供的病历复印件80页、费用清单10页，而鉴定报告显示被上诉人病历复印件为138页，其增加的病历资料为48页，未经双方当事人质证，是被上诉人单方提供的鉴定资料(同时上诉人提供鉴定资料却少了7页，上诉人在被上诉人处复印的病历资料与后来被上诉人提供的病历资料有许多不一致的地方，反映出病历没有封存且有事后补正的情况。)。二是根据被上诉人提供的鉴定资料(病历复印件)中，明确显示，双眼手术主刀都是肖贤柳、助手：左眼是余勤容、右眼是阙婷。左眼术前准备天数2天，冲洗了左眼结膜囊，进行了泪道探通术，泪小点扩张术，手术记录切口缝合处理(基本上按医学规范执行，所以左眼无发生眼内炎)。而右眼术前无准备天数、无消毒液，没有冲洗结膜囊，没有进行泪道探通术，泪小点扩张术，没有睑结膜去除冲洗，没有检验血常规等。对此鉴定人在二审庭审中也予以认可未对其进行审查。请你中心评定医方其诊疗行为与患者产生右眼眼内炎是否有必然的因果关系？并结合前鉴定中医方的过错和不足等因素，对医方的过错参与度作出一个专业的评价。三、以患者陈瑞华现在的伤情以适用《人体损伤致残程度分级》的标准，患者陈瑞华应该评定为几级伤残？ 四川华西法医学鉴定中心收到本院的补充鉴定意见函后，未作出补充鉴定意见，仅于2019年4月18日作出一个《关于法会2016-380号鉴定的回函》，其回函内容为：1、鉴定材料由利州法院提供。送达我鉴定中心前所有鉴定材料在均经过医患双方进行了质证，并认可送检材料为鉴定依据，且经双方签字确认。2、…根据送检材料，患者右眼术前眼科检查及实验室检验无眼部感染征象，术后至出院眼科查体未见确切感染征象并予以出院。提示医方前述医疗行为与陈瑞华出院后右眼发生眼内炎之后果之间无因果关系。3、…2014年10月22日因＂右眼抗青光眼术后9天，眼痛、视力急剧下降2天＂就诊于爱迪眼科。经急诊行＂右眼玻切、眼内光凝、硅油充填术＂等治疗，诊断为右眼化脓性眼内炎，双眼老年性白内障，双眼抗青光服术后。本次法医临床学检查被鉴定人右眼ＮＬＰ，左眼０.１眼压６.２ｍｍＨｇ、１３.ｍｍＨｇ右眼指测眼压Ｔ一１Ｔ一２，前房极浅，几乎消失，瞳孔缘后粘，晶体全白，其后不清…综上，陈瑞华右眼眼内炎术后遗留视功能障碍符合《人体损伤致残程度分级》第５.８.２.７条之规定。左眼不予评定伤残等级。右眼属八级伤残。 针对四川华西法医学鉴定中心作出的《关于法会2016-380号鉴定的回函》，本院认为对本案涉及三个方面的问题：一是鉴定程序问题，四川华西法医学鉴定中心自述所有检材都是通过一审法院在双方当事人质证、认证后提交的，但从一审卷宗显示，一审在证据交换中被上诉方提供的病历复印件80页、费用清单10页，而鉴定报告显示被上诉人病历复印件138页。其增加的病历资料48页，未经双方当事人质证，是被上诉人单方提供的鉴定资料(同时上诉人提供鉴定资料却少了7页，上诉人在被上诉人处复印的病历资料与后来被上诉人提供的病历资料有许多不一致的地方，反映出病历没有封存且有事后补正的情况。)。回函对此未作正面回复;二是针对医方对患者右眼术前无准备天数、无消毒液，没有冲洗结膜囊，没有进行泪道探通术，泪小点扩张术，没有睑结膜去除冲洗，没有检验血常规等医疗行为与患者形成眼内炎是否存在因果关系的问题。四川华西法医学鉴定中心以“患者右眼术前眼科检查及实验室检验无眼部感染征象，术后至出院眼科查体未见确切感染征象并予以出院＂并以此逻辑评定医方的医疗行为与陈瑞华出院后右眼发生眼内炎之后果之间无因果关系。 其鉴定人明显未按照临床医学原理进行分析判断，其论证逻辑就是“人体任何手术是可以不经术前消毒、清洗及术前准备”，稍有医学常识人的人都应该知道，术前的消毒、清洗等准备工作是人体手术的必要环节，不消毒、清洗就无法阻断细菌感染源，这是一种浅显易懂的常识，眼睛是人体最精密和最脆弱的部位，术前更应严格按照眼科手术学规范地进行消毒、清洗等准备工作。而鉴定人以极其不负责任的态度，不尊重客观事实和不遵循医学规律，故其鉴定被上诉人的诊疗行为与上诉人损害后果无因果关系的意见不予采信。三是四川华西法医学鉴定中心以患者“右眼眼内炎术后遗留视功能障碍符合《人体损伤致残程度分级》第５.８.２.７条之规定。左眼不予评定伤残等级。右眼属八级伤残＂。首先该鉴定人依据的条款是第５.８.２.７条，该条内容为：“一眼视野接近完全缺损，视野有效值小于或等于4％(直经小于或等于５度”，结合本案查证的事实是患者＂右眼玻切、眼内光凝、硅油充填术＂(爱迪眼科诊断结论)符合《人体损伤致残程度分级》第５.８.２.７条的规定。对左眼不予评定伤残等级。右眼属八级伤残予以采信。 本院认为，本案的争议焦点为：1、被上诉人广元市中心医院的诊疗行为与上诉人陈瑞华的损害后果是否存在因果关系？2、上诉人陈瑞华的各项赔偿金额应为多少？ 1、被上诉人广元市中心医院的诊疗行为与上诉人的损害后果是否存在因果关系？ 公民的健康权受法律保护。上诉人接受被上诉人治疗，双方形成了医患关系，被上诉人作为医疗机构应当对患者进行积极妥善的治疗，其医务人员应本着“救死扶伤的人道主义精神”对患者尽职尽责。在本案中认定被上诉人承担医疗损害责任的前提是被上诉人的诊疗行为与患者人身损害后果之间是否具有因果关系。 一审判决根据四川华西法医学鉴定中心作出的法会2016-380号司法鉴定意见书来认定本案事实并作出相应的判决属明显错误，首先鉴定意见不是定案的当然依据。鉴定意见和其他证据一样，必须审查其合法性、客观性、关联性。同时对鉴定意见所针对的专业性问题还应该审查其是否客观全面、是否遵循了专业技术规范，是否具有专业的严密逻辑性，并结合全案证据进行综合比对再加以分析认定。而四川华西法医学鉴定中心作出的法会2016-380号司法鉴定意见书，如前所述，没有全面、客观、真实的对医方即被上诉人的诊疗过程进行审查，对医方明显存在的错误行为视而不见，并刻意加以掩饰，违反了鉴定机构应有的职业道德和职业规范。因此，四川华西法医学鉴定中心作出的法会2016-380号司法鉴定意见书不具有合法、客观和公正性，在本案中不具有可采性。一审判决未严格审查和综合比对、分析该鉴定意见，直接以鉴定结论作为本案的定案依据，属明显的错误。 根据本案其他证据证实被上诉人作为医疗机构未严格按照眼科手术学规范进行诊疗，未进行必须的眼科手术前的检查项目和术前的准备工作，其中最关键的就是未实施冲洗结膜囊、睑结膜伪膜去除冲洗、泪道探通术、泪小点扩张等必要措施，是导致上诉人术后感染的必要条件。加之，被上诉人对上诉人的病历未封存，事后有补正、添加病历的行为，以及在手术前后未尽到合理的告知义务等。因此，被上诉人的错误诊疗行为与上诉人形成右眼化脓性眼内炎具有直接的因果关系，被上诉人应承担本案的全部民事责任。而上诉人在本案中没有证据证明在治疗过程中存在过错，不应承担本案的民事责任。一审对此认定错误，本院依法予以纠正。 2、上诉人陈瑞华的各项赔偿金额应为多少？ 因上诉人陈瑞华提交的部分医疗费、交通费、住宿费、复印费、停车费等票据未加盖印章，不符合证据形式要件，本院不予支持，但本院考虑其病情的实际情况，对上诉人陈瑞华合理、必要的医疗费以及为治病所花的住宿、交通等费用予以支持。一审对其医疗费36670.4元、护理费660元、住院伙食补助费440元、误工费1262.47元、交通费6000元、住宿费880元、鉴定费15500元、复印费300元以及诉讼期间新产生的医疗费、交通费4380元,合计66092.87元。另外，在一审中鉴定人员出庭的差旅费3500元已由上诉人予以支付;在二审中鉴定人员出庭的差旅费3500元已由被上诉人垫付，上述费用应由被上诉人全部承担。 精神抚慰金，因被上诉人广元市中心医院的诊疗行为给上诉人陈瑞华造成了难以弥补的损害，严重影响了其今后生产、生活，被上诉人广元市中心医院应当予以赔偿精神抚慰金。但上诉人陈瑞华请求赔偿的金额过高，本院结合广元地区实际情况和经济发展水平，酌定精神抚慰金为2万元。 残疾赔偿金，虽四川华西法医学鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》确定上诉人陈瑞华所受受害伤残等级为八级，对照《人体损伤致残程度分级》的规定，结合上诉人陈瑞华的伤情＂右眼玻切、眼内光凝、硅油充填术＂(爱迪眼科诊断结论)依据的条款是第５.８.２.７条，该条内容为：“一眼视野接近完全缺损，视野有效值小于或等于4％(直经小于或等于５度”，应属于八级伤残。其四川华西法医学鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》确定上诉人陈瑞华伤残等级为八级的意见予以采信。故上诉人残疾赔偿金应为144508.5元。 上诉人陈瑞华诉请的后期治疗费10万元，因现无医疗机构出具的相关证明，本院不予支持，但今后若实际发生后期治疗费用并有相关医疗机构证明的，上诉人陈瑞华可另行提起诉讼。 上诉人陈瑞华诉请的律师代理费9000元，因该费用不是本案的必然损失，于法无据，该费用本院不予支持。 上诉人陈瑞华的损失及应得的赔偿为20000元+66092.87元+144508.5元+3500元=234101.37元。 综上所述，上诉人陈瑞华的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第六十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销广元市利州区人民法院（2018）川0802民初2045号民事判决； 二、限被上诉人广元市中心医院在本判决生效后十日内向上诉人陈瑞华赔偿医疗费、护理费、误工费、住宿费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计234101.37元； 三、驳回上诉人陈瑞华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费9369元、二审案件受理费3637元、鉴定费3500元，均由广元市中心医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  胡毅 审判员  贺斌 审判员  李林 二〇一九年八月十九日 书记员  邓贤