广东省梅州市梅县区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1403民初916号原告：管仕强，男，1966年12月28日出生，汉族，现住梅州市梅县区。委托诉讼代理人：张志群，系广东客都律师事务所律师。被告：国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司。住所地：梅州市梅县区新城府前大道泰富花园****。负责人：王财强，系该公司经理。委托诉讼代理人：孙文华、叶静，均系该公司员工。原告管仕强与被告国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月22日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年5月31日公开开庭进行审理。原告管仕强的委托诉讼代理人张志群、被告国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司的委托诉讼代理人孙文华、叶静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告管仕强向本院提出诉讼请求：1、判令被告在附加个人意外伤害医疗保险限额内向原告支付医疗费20000元；2、判令被告在信达个人意外伤害保险保额限额内向原告支付保险费200000元（两项合计220000元）；3、由被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2018年4月26日，陈谢辉醉酒驾驶粤Ｍ×××**号（套牌）普通二轮摩托车承载管仕强在梅县××丙村镇珠斗窝路段与温清胜驾驶的粤Ｍ×××**号牌轻型普通货车发生碰撞，后粤Ｍ×××**号牌轻型普通货车又与肖志飞驾驶的粤Ｍ×××**号牌重型专项作业车发生碰撞，造成陈谢辉、管仕强受伤及三方车辆损坏的交通事故。梅州市公安局梅县区分局交通警察大队作出梅公交认字[2018]第B00187号《道路交通事故认定书》，认定陈谢辉负事故的主要责任，温清胜负事故的次要责任，肖志飞、管仕强无责任。本次事故造成原告受伤住院，共花费医疗费178617.21元；原告的医疗费用曾向粤Ｍ×××**号牌轻型普通货车的承保单位中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司理赔。该公司根据责任比例，只是向原告赔付了少部分的医疗费，剩余大部分医疗费仍未得到赔付。本次事故给原告造成重大损伤，经广东嘉应法医临床司法鉴定所根据人身保险伤残评定（行业标准）进行评定，原告有一处四级、一处八级、一处十级伤残。原告在被告处购买了信达个人意外伤害保险，保险限额20万元；附加个人意外伤害医疗保险，保险限额2万元。因本次事故造成原告医疗费有重大支出，未得到赔付，且给原告造成多处伤残，被告应当在保险限额内向原告赔付。因此，为维护原告的合法权益，特此诉状，请贵院支持原告的诉讼请求。被告国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司辩称，一、信达财产保险股份有限公司梅州中心支公司于2017年12月13日经中国保险监督管理委员会批准，现名称变更为国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司，并已领取新《营业执照》。二、原告向我司购买了个人意外伤害保险，保险期限自2017年9月22日0时起至2018年9月21日24时止，险种个人意外伤害保险200000元、附加个人意外伤害医疗保险20000元。我司仅依据保险合同的约定及相关法律规定承担保险赔偿责任。三、本案被保险人为管仕强，根据我司与投保人签订的《信达附加个人意外伤害医疗保险（2012版）条款》及《信达个人意外伤害保险（2014版）条款》责任免除第七条：“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：…（五）被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具期间；”，本案被答辩人所提供的证据资料《道路交通事故认定书》中已写明被答辩人管仕强未佩戴安全头盔，乘坐陈谢辉在未依法取得有效驾驶证情况下，醉酒驾驶的管仕强名下的套牌车辆粤Ｍ×××**号牌二轮摩托车，属于非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具，且系在驾驶员无证、醉酒状态下搭乘由其驾驶的套牌车辆，导致了本次事故危险程度显著增加，是事故发生的直接原因。我司与被保险人签订的《意健险投保单》，投保单的“投保人、被保险人声明”上有投保人签名已经收到我司保险合同条款且我司已就保险合同条款特别是免责条款，向投保人作出了明确的提示和清楚的说明。尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了显著提示和明确说明，并特别就保险人责任免除条款相关的概念、内容及其法律后果以及其他相关事项向投保人作出了解释和明确说明，投保人确认已立即和明了这些条款的真实含义及法律后果，我司认为我司的保险合同条款合法有效。综上，我司与投保人签订的保险合同、《信达附加个人意外伤害医疗保险（2012版）条款》及《信达个人意外伤害保险（2014版）条款》保险条款中的免责内容，本意在于杜绝安全隐患，避免增加事故发生概率和承保风险。我司认为发生保险事故时被保险人搭乘的由驾驶员在未取得有效行驶证及醉酒状态下驾驶属于没有公安交通管理部门核发的行驶证和车牌且未按规定检验的套牌车，大大增加事故发生的概率和承保风险，我司依据保险条款全案拒赔。四、关于被答辩人请求的赔偿项目和金额，我司有如下答辩意见：1、医疗费。因被答辩人在本次事故中属无责，如法院经审理后认为我司仍需赔偿的，我司仅在无责范围内承担赔偿责任，另，应当提供发票原件供我司核实，其医疗费是否已经由本案事故有责方两方先行赔付，赔付了多少，请法庭依法核实。2、个人意外伤害保险赔款。被答辩人单方面委托进行伤残鉴定，我司对评残结果不认可，申请重新鉴定，请法庭支持。广东嘉应法医临床司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》程序违法，未按照《司法鉴定程序通则》相关规定，涉及纠纷的人体损伤程度等鉴定应当由当事人共同委托，原告提交广东嘉应法医临床司法鉴定所《司法鉴定意见书》是由单方委托鉴定的，其鉴定材料未经过我司质证。综上，根据粤高法【2019】8号文件相关要求，一方当事人单方委托鉴定产生的鉴定意见，对方当事人在诉讼中提出异议的，人民法院对该鉴定意见不予采信。另鉴定的时候对于右侧肢体的鉴定很模糊，不能对抗外加的阻力的说法很牵强，此外下肢肢体测定的时候还没拆除内固定，无法站立，对评残有一定的影响。因此，我司认为上述鉴定机构出具的残疾鉴定结论明显缺乏事实依据，应当依法重新委托鉴定机构对原告伤残等级进行鉴定。3、诉讼费。我司不是本案的实际侵权人，本案诉讼不是因我司侵权而引起的，本案的诉讼费不应由我司承担。恳请法院依据事实及相关法律法规，公正判决，保护我方合法权益不受侵害。经审理查明，2018年4月26日，陈谢辉醉酒驾驶粤Ｍ×××**号（套牌）普通二轮摩托车承载管仕强在梅县××丙村镇珠斗窝路段与温清胜驾驶的粤Ｍ×××**号牌轻型普通货车发生碰撞，后粤Ｍ×××**号牌轻型普通货车又与肖志飞驾驶的粤Ｍ×××**号牌重型专项作业车发生碰撞，造成陈谢辉、管仕强受伤及三方车辆损坏的交通事故。此事故由梅州市公安局梅县区分局交通警察大队调查处理，该大队于2018年6月22日作出梅公交认字[2018]第B00187号《道路交通事故认定书》，认定陈谢辉使用其他机动车号牌，未依法取得机动车驾驶证驾驶车辆上路行驶，醉酒后驾驶机动车，与对面来车有可能会车时仍然超车，驾驶摩托车搭载乘坐人员未按规定佩戴安全头盔，是导致此事故的主要过错，负事故的主要责任；温清胜驾驶机动车在雨天的气象条件下未降低行驶速度，是导致此事故的次要过错，负事故的次要责任；肖志飞、管仕强无责任。原、被告对该事故认定无异议。在事故发生后，原告已经向肇事车辆粤Ｍ×××**号牌轻型普通货车的承保单位中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司申请理赔，该司已赔偿原告因本次交通事故造成的各项损失合计234198.1元，其中赔付医疗费43975.2元。上述赔款已经支付完毕。原告管仕强于2017年9月21日在信达财产保险股份有限公司梅州中心支公司投保了信达个人意外伤害保险，其中意外伤害保险金额200000元，意外医疗保险金额20000元，保险期间自2017年9月22日0时起至2018年9月21日24时止。信达财产保险股份有限公司梅州中心支公司于2017年12月13日现经主管部门批准，变更为国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司即被告。原、被告对诉讼主体的变更无异议。经原、被告确认，投保单的签名并不是原告本人所签，被告认为无需进行笔迹鉴定。原、被告双方同意调解期限不计入审限。原告管仕强在事故发生后，即2018年4月26日被送至梅州市人民医院住院治疗至2018年7月8日，住院天数为73天，经诊断为：1、左颞顶枕部硬膜外血肿并脑疝；2、右侧额颞叶脑挫裂伤；3、蛛网膜下腔出血；4、左胫骨、腓骨近段粉碎性骨折；5、左侧腓骨远段骨折；6、左侧颞顶骨骨折；7、左侧顶枕头皮血肿；8、双肺挫伤；9、胸11椎体压缩性骨折；10、右侧第2-8前肋及左侧第3-7前肋骨折；11、右侧髋臼前缘、右侧耻骨下支骨折；12、急性失血性贫血；13、急性肾功能不全；14、低蛋白血症；15、左侧腓骨远段陈旧性骨折；16.双××。遵医嘱，原告需注意休息，加强营养，建议当地继续康复治疗。原告于2018年7月10日至2018年7月26日第二次在梅州市人民医院住院治疗，住院天数为16天，经诊断为：脑外伤恢复期；运动障碍；日常生活能力受限；左胫骨、腓骨近段粉碎性骨折术后；左腓骨远段骨折；左颞项骨骨折；胸11压缩性骨折；右侧第2-8前肋及左侧第3-7前肋骨折；骨盆骨折；左侧腓骨远段陈旧性骨折。遵医嘱，原告需1、注意休息，加强营养，建议当地继续康复治疗；2、骨科门诊随诊，1月后复查X光片。原告经两次住院治疗合计产生医疗费178617.21元。原告出院后委托广东嘉应法医临床司法鉴定所对其伤情进行伤残鉴定，该所于2018年11月18日作出嘉应司鉴所[2018]临鉴字第137号《法医鉴定意见书》，鉴定意见为：1、管仕强交通事故致重度颅脑挫裂伤开颅术后四肢肌瘫3-4级，评定为四级伤残；2、管仕强因交通事故致胸部12根肋骨骨折，评定为八级伤残；3、管仕强因交通事故致左胫腓骨，胫骨平台粉碎性骨折内固定术后，评定为十级伤残。被告对原告伤残提出异议，申请重新鉴定。原、被告双方经协商一致，同意到广东客都法医临床司法鉴定所进行重新鉴定。本院予以准许。广东客都法医临床司法鉴定所于2019年7月8日作出粤客[2019]临鉴字第233号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人管仕强的损伤符合交通事故所致的损伤特征，其伤残等级评定为六级伤残。原、被告对该鉴定意见书无异议。原、被告因赔偿事宜无法协商，原告诉至本院，提出前述诉讼请求，被告则作出上述答辩意见。本院认为,本案系意外伤害保险合同纠纷。被保险人管仕强购买国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司的个人意外伤害保险系双方当事人的真实意思表示，双方形成人身意外伤害保险合同关系，该合同不存在违反法律、行政法规强制性规定，依法应予保护。双方当事人均应本着诚实信用的基本原则全面适当地履行义务。被告抗辩认为，一是原告作为被保险人，在事故发生时乘坐的是套牌摩托车，属于保险条款责任免除第七条第五项约定的“非常搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具”之情形，且在事故中原告搭乘车辆的驾驶员属无证、醉驾，导致本次事故危险程度显著增加，故保险公司应当免责。二是如果需要赔偿，那么保险金的计算应当按照保险条款约定计赔，意外伤害保险金（伤残保险金）按照保险条款第五条第二项残疾保险责任的约定，即系200000元×最高伤残赔偿系数计赔。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”因此，被告抗辩提出的合同约定的医疗赔偿金、残疾赔偿金的赔付折算比例实际上是一种对保险公司的责任进行免除的条款，系对被保险人明显不利的条款。故上述合同约定系明显减轻其责任的条款，被告应当在投保时就上述条款内容对原告进行提示和解释说明，且应当对其主张的已就免责条款向原告作出提示并进行了解释说明承担举证责任。但本案被告未提供证据证实已向原告送达上述条款的合同，更未提供证据证实其就上述免责条款作出了提示并进行了解释说明且投保人管仕强已理解了该免责条款部分的内容及其法律后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及第四十条:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”的规定，两份保险条款不能依法生效，对被保险人即管仕强没有约束力，本院对被告的抗辩不予采信。原告因本次事故产生的医疗费用较大，且造成了六级伤残，其已获赔偿远不足以弥补实际损失，且超出涉案保险的最高保险金额。综上，被告应当支付原告意外医疗保险金20000元与意外伤害保险金200000元。案经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司应于判决生效后十日内支付原告管仕强意外医疗保险金20000元。二、被告国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司应于判决生效后十日内支付原告管仕强意外伤害保险金200000元。上述款项支付至原告个人银行账户。原告管仕强的银行账户（开户行：中国农业银行梅县丙村支行，账号：62×××72）。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元，按规定减半收取2300元，由被告国任财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担。案件受理费已由原告预交，不予退还，被告应于本判决生效后十日内将负担部分迳付至原告上述账户。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审判员  叶欢二〇一九年八月二十七日书记员  杨红