江苏省南通市崇川区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)苏0602民初2503号 原告：赵志琴，女，1947年5月2日生，汉族，住海门市。 委托诉讼代理人：聂金雷，江苏龙蟠律师事务所律师。 被告：南通大学附属医院，住所地南通市崇川区西寺路**。 法定代表人：高建林，院长。 委托诉讼代理人：王小荣，该院医务人员。 委托诉讼代理人：黄东凤，该院医务人员。 原告赵志琴与被告南通大学附属医院（以下简称通大附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵志琴的委托诉讼代理人聂金雷，被告通大附院的委托诉讼代理人王小荣、黄东凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵志琴向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告损失350685元；二、本案的诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实与理由：2016年8月12日，原告因乙状结肠穿孔就诊于被告南通大学附属医院，术中该院进行了乙状结肠部分切除吻合术+末端回肠造口术，术后病理示（乙状结肠）肠管全层可见大量淋巴细胞，中性粒细胞浸润，间质出血，局部肌组织变性、坏死，浆膜外脂肪组织中可见大量炎性渗出物，小血管增生扩张充血，符合肠穿孔病理改变，术后恢复尚可。2016年11月22日，原告拟行造口还纳再次入住南通大学附属医院，于2016年11月25日下午行术前肠镜检查，自回肠造口进镜后出现腹痛，后停止检查，患者腹痛无缓解，呈进行性加重。于21:00行腹部CT检查提示：腹腔游离气体，空腔脏器穿孔，于23:00急诊行腹部探查术，术中见距造口处回肠近端15厘米处见直径2厘米大小穿孔。从上述事实可以看出，被告在对原告进行肠镜检查时，检查器械捅破了原告的肠子，导致穿孔。造成原告严重损害后果，并发生了巨额的医疗费用。被告的诊疗行为存在过错，该错误的诊疗行为致使原告的生命健康权和身体权受到了极大的伤害，符合侵权责任法的医疗损害侵权行为的法定构成要件，故依据相关法律的规定向法院提起诉讼，望判如所请。 被告通大附院辩称，患者赵志琴2016年11月22日再次入被告处就诊，根据其病情需要对其进行肠镜检查，但其不幸，在肠镜检查后出现了穿孔，被告积极予以了处置。对于南通市医学会的鉴定意见，被告认为存在不足之处并申请了重新鉴定，后苏州医学会进行了鉴定。对于苏州医学会出具的鉴定意见，在分析说明中第二点中载明“患者肠镜穿孔，专家组考虑与医方肠镜操作不当以及患者自身……”，被告认为，医学会的该观点没有任何依据，肠镜检查本身具有风险性，因为患者肠镜检查后出现了肠穿孔就认为是肠镜操作不当，就缺乏公平公正的判断。第三点中提到病历书写不完整，被告认为在抢救病人至上的情况下病历书写确实很难做到尽善尽美。第四点提到抗生素的使用，被告认为患者急诊进行手术后，被告已经进行了抗生素的使用，鉴定专家要求的与目前国家对于抗生素严格管控不能达到超常规的做法。第五点提到误工期，超出了鉴定委托的范围。护理期、营养期，患者因为自身疾病诊治同样需要护理和营养，恳请法院酌情考虑。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：原告的就诊材料、医药费发票、报销凭证、救护车发票等证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年8月8日，赵志琴因下腹部绞痛3天，伴水样便1天入住南通大学附属医院，经体格检查、腹部CT等检查，诊断为乙状结肠穿孔。术后给予了抗炎支持补液，于2016年9月5日出院。2016年11月22日，赵志琴因乙状结肠部分切除及回肠造口术后3月余入被告处就诊，11月24日行肠镜检查，从肛门进镜见吻合口狭窄，无法进镜，从造口进镜，后病人疼痛，不愿继续检查，退镜。行肠镜后患者持续腹痛，逐渐加重，查腹部立位平片提示消化道穿孔。于11月25日00:30急诊行剖腹探查术，术中探查发现回肠造口近端约15厘米肠管北侧约2厘米大小穿孔，行穿孔修补后，行回肠造口回纳、小肠部分切除、肠粘连松懈及腹腔引流术。术后当天，赵志琴自17:30始血压由91/53mmHg逐渐下降至70/43mmHg，经ICU会诊考虑病人已处于休克状态，转至ICU，入ICU诊断：小肠穿孔，弥漫性腹膜炎，回肠造口回纳+小肠部分切除+肠粘连松懈+腹腔引流术后，感染性休克，代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒，凝血功能障碍，血小板减少症，低钾血症，低蛋白血症，乙状结肠部分切除术后、子宫切除术后，肝囊肿、胆囊炎、慢性肠胃炎。予以抗感染、补液扩容、维持生命体征稳定等对症处理。患者循环逐渐趋于稳定，于11月29日转回普外科。12月1日赵志琴自诉已有肛门排气排便，腹部切口敷料潮湿，黄绿色渗液，打开敷料腹部手术切口可及黄色浑浊渗液，考虑吻合口漏？2016年12月2日予以转院。后转中国人民解放军第一零五医院，予以抗感染、抑酸、抑制肠液分泌、肠外营养支持、双套管冲洗引流治疗。赵志琴切口下方及腹腔引流管仍有大量肠液样液体流出。2016年12月7日，赵志琴转入中国人民解放军南京军区南京总医院，诊断为：肠篓，腹腔感染，腹壁切口裂开伴感染，肺部感染，双侧胸腔解约，回肠造口还纳、小肠部分切开术后，乙状结肠部分切除术后，营养不良。予以制酸、抑制消化液分泌、肠外营养、双套管冲洗引流、局部换药等治疗后患者引流改善，腹腔感染控制，病情好转。2017年4月行肠篓切除吻合及腹壁缺损生物补片修补术。2017年5月18日出院，嘱逐渐恢复全面肠内营养支持治疗。 2018年11月30日，经本院依法委托，南通市医学会出具南通医损鉴[2018]040号鉴定意见书，鉴定意见分析说明：患者因乙状结肠穿孔在南通大学附属医院住院治疗，行乙状结肠部分切除+末端回肠造口术，医方诊断明确，有手术指征，处理没有违反医疗常规。患者为回肠造口再次在南通大学附属医院住院治疗，行肠镜检查后出现穿孔，行穿孔修补、回肠造口回纳手术，术后出现吻合口篓。经治疗，目前恢复良好。诊治过程中，医方存在以下过错：1、从造口处行小肠肠镜检查，检查前评估不充分。从肛门肠镜检查原吻合口狭窄不能通过，改为从造口小肠处检查，存在风险性；乙状结肠穿孔行结肠部分切除时，腹腔内大量脓液，污染、感染严重，肠管水肿加重；患者体质弱，营养状态较差。2、造口回纳手术时机欠成熟。乙状结肠穿孔手术所见提示腹腔污染、感染重；患者营养状态欠佳。医疗过错行为与患者肠穿孔和肠篓的发生存在一定因果关系。患者营养状况较差、腹腔黏连重等自身因素，对肠穿孔和肠篓的发生也有影响。鉴定意见认为：诊治过程中医方存在过错，过错与患者肠穿孔和肠篓的发生存在一定因果关系，其原因力为同等因素。 原告赵志琴、被告通大附院均对南通医损鉴[2018]040号鉴定意见书有异议，认为该鉴定存在程序及结论错误，均对被告的行为与患者的肠穿孔和肠篓的因果关系、原因力大小申请重新鉴定。原告赵志琴同时申请对其伤残等级、护理期限及营养期限进行鉴定。后本院依法委托苏州市医学会进行重新鉴定。2019年5月17日，苏州市医学会出具苏州医损鉴[2019]018号鉴定意见书，分析说明载明：1、患者于2016年8月8日因“下腹部绞痛3天，伴水样便1天”入住南通大学附属医院，诊断为乙状结肠穿孔，行乙状结肠部分切除+末端回肠造口术。首次入院过程中，医方的诊断、治疗符合规范。2、该患者2016年11月22日因“乙状结肠部分切除及回肠造口术后3月余”入院。为了排除肠道肿瘤、狭窄、梗阻、炎症，便于造口的回纳，有行纤维镜检查的适应症。根据现有资料，该患者没有肠镜检查的绝对禁忌证。由于乙状结肠吻合口狭窄，肛门入口肠镜无法通过，医方改由回肠造口进镜，符合规范。患者肠镜穿孔，专家组考虑与医方肠镜操作不当以及患者自身腹腔广泛黏连有关，前者系医方存在一定程度的过错，后者则与患者第一次乙状结肠自发性穿孔及手术等因素有关。3、根据现有资料和现场提问，2016年11月24日下午患者发生可疑肠穿孔后，医方于当日晚上行腹部平片检查考虑肠穿孔，并于次日凌晨行急诊手术。专家组认为，医方对肠穿孔的处理及时，但是病案书写不完整，未详细记录这段时间的诊疗措施。病案书写方面的不足与患者的后续治疗及预后没有因果关系。4、该患者为回肠造口3月余行回肠造口回纳术，术前检查提示患者一般情况良好，回纳时机成熟。急诊剖腹探查手术中，见回肠造口近端15厘米处有一直径2厘米破口，医方行回肠造口回纳，手术方式选择合适。回纳术后患者出现感染性休克，主要与肠穿孔后腹腔感染有关；此外，患者手术难度大导致的手术时间长、从肠穿孔发生后超过20小时未使用抗生素治疗也是相关的因素。医方在肠穿孔后抗感染的措施不足。出现感染性休克后，医方予以转入ICU积极诊治，休克得到有效控制。回纳术后发吻合口漏，与腹腔严重黏连引起手术时间延长、以及术后感染性休克有一定关系。医方对吻合口漏发现及时、处理得当。5、经治疗，目前患者恢复较好，腹壁切口愈合良好，无腹壁切口疝，无肠梗阻。患者目前主诉的腹痛、大便次数增多等情况，与多次手术造成肠粘连、肠道结构变化等因素有关。整个医疗过程中，医方肠镜操作不当、在肠穿孔后抗感染措施不足，存在过错，与患者治疗过程出现肠穿孔、感染性休克、吻合口漏以及目前损害后果之间存在一定的因果关系。另一方面，患者自身疾病以及患者年龄大等因素也是造成上述后果的原因。两者难分主次，定为同等原因。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前损害后果（小肠部分切除），为器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，符合三级丁等医疗事故的相关标准，构成九级伤残。根据《中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014》，评定其误工期120日、护理期60日、营养期120日为宜。庭审中，原告赵志琴对苏州医损鉴[2019]018号鉴定意见书的真实性无异议，其对鉴定结论中原因力大小认定为同等原因不认可，但考虑到两个医学会的鉴定结论一致，故不提异议。同时其认为护理期限过短，原告实际在医院住了288天。被告通大附院对苏州医损鉴[2019]018号鉴定意见书的真实性无异议，但认为肠镜检查本身就存在风险，医方在检查前也与患方签订了相关的知情同意，尽管告知风险不能免责，但是该鉴定报告认定同等责任过于严苛。本院认为，苏州医损鉴[2019]018号鉴定书系本院依法委托作出，鉴定机构及鉴定人员具有相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，对于苏州医损鉴[2019]018号鉴定结论的真实性、关联性、合法性，本院依法采纳。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是造成患者的损害；三是诊疗行为与损害结果之间的因果关系；四是医务人员的过错。 一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。 本案中，经苏州市医学会进行医疗损害鉴定，结论为南通大学附属医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者治疗过程出现肠穿孔、感染性休克、吻合口漏以及目前损害后果（小肠部分切除）之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等原因。苏州市医学会作出的医疗损害鉴定，程序合法，鉴定结论依据充分，根据鉴定报告中的分析说明以及专家意见，结合赵志琴所患疾病的病情特点、就诊情况、被告诊疗行为存在的过错程度，本院酌定由被告对原告的损失承担50%的赔偿责任。 二、被告应承担的赔偿项目及金额。 本院据原告的诉请主张，分别作如下认定：1、医疗费。原告主张509009.58元，被告对金额无异议。依据原、被告的一致确认，剔除医药费票据中的伙食费1710元、1115元、110.1元，本院认定原告医疗费为506074.48元。2、住院伙食补助费。原告主张8640元（30元/天×288天），被告对住院天数无异议，但对原告主张的标准有异议，认可每天18元的标准。参照鉴定意见，本院认定原告住院伙食补助费为5184元（18元/天×288天）。3、营养费。原告主张3600元（30元/天×120天），被告认可每天10元的标准，认可期限由法院酌定。参照鉴定意见，本院认定原告营养费为1200元（120天×10元/天）。4、护理费。原告提交护理费发票、工资表，证明护理费61200元（7500元/次×7次+6000元+2700元），被告对原告提交的证据不认可，认为原告病情有其自身的特点，认为具体以鉴定报告为准。本院认为原告提交的工资表系单方制作，不能反映护工护理情况，故参照鉴定意见，认定原告产生护理费6000元（100元/天×60天）。5、残疾赔偿金。原告主张75520元，被告认可由法院审核。参照鉴定意见，本院认定原告残疾赔偿金为75520元（47200元/年×8年×0.2）。6、精神损害抚慰金。原告主张10000元，被告认为原告病情有其特殊性，认可1000元。根据本案赵志琴的患病与就诊的具体情况、医院过错行为以及被告诊疗行为对原告精神上造成的伤害，本院酌定原告的精神损害抚慰金10000元。7、交通费。原告主张5000元，被告认为由法院酌定。考虑到原告的伤情、治疗以及检查、鉴定的地点、时间、次数，本院酌情认定原告交通费为3000元。8、住宿费。原告主张5000元，被告不认可。考虑到原告的伤情、治疗以及住院的天数，对于原告的主张，本院依法予以照准，本院认定原告住宿费为5000元。综上，原告所发生的损失如下：医疗费506074.48元、住院伙食补助费5184元、营养费1200元、护理费6000元、残疾赔偿金75520元、交通费3000元、住宿费5000元，上述损失合计601978.48元，被告对此应承担50%的赔偿责任即300989.24元，被告还应赔偿原告精神损害抚慰金10000元，上述费用合计310989.24元。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下： 一、被告南通大学附属医院于本判决发生法律效力起十日内一次性赔偿原告赵志琴310989.24元。 二、驳回原告赵志琴的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2154元、鉴定费11700元，合计人民币13554元，由原告赵志琴负担受理费1077元，鉴定费5850元；被告南通大学附属医院负担受理费1077元，鉴定费5850元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费2154元。户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65。 审 判 长  唐文新 人民陪审员  陈宝美 人民陪审员  李 兰 二〇一九年八月二日 法官 助理  毛敏华 书 记 员  金 冰