云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0103民初4017号原告：马成昆，男，回族。诉讼代理人：夏鹏、袁泉，云南云滇律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司，营业场所云南省昆明市穿金路197号A幢。负责人：何飞波，系公司总经理。委托诉讼代理人：向振宇，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告马成昆诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称“太平洋云南分公司”）保险纠纷一案，本院于2019年4月15日受理后，依法组成合议庭，于2019年8月20日公开开庭进行了审理。原告马成昆的委托诉讼代理人夏鹏，被告的委托诉讼代理人向振宇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出以下诉讼请求：1、依法判决被告向原告支付重大疾病保险金100000元;2、依法判决被告向原告支付因被告拒赔而缴纳的保险费5000元；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2008年4月22日，原告与被告签订了220081EL1700055号人身保险合同，投保了万全人生重大疾病险，原告按照合同的约定按时足额缴纳了保险费。2017年9月24日，原告因突发胸背部疼痛19小时为由入住昆明市延安医院，经诊断为：1、主动脉夹层(stanfondB型)；2、腹主动脉瘤并夹层；3、肠系膜上动脉瘤并附壁血栓形成；4、左侧髂内动脉瘤并并附壁血栓形成；5、高血压3级，极高危组；6、肺部感染；7、慢性阻塞性肺疾病；8、胆囊结石；9、肝囊肿。于2017年9月26日行主动脉造影+主动脉夹层腔内隔绝支架置入术。属于保险条款第二十三条第二十五项规定的重大疾病，按照保险合同约定，被告应该承担重大疾病保险金的保险责任。原告出院后，一直与保险公司联系保险赔付的事项，被告以原告入院后未选择合同约定的“开胸或开腹”的手术方式为由，拒绝对原告的赔付。根据合同第三条的约定，保险事故发生后对原告赔付完成应终止保险合同。被告对原告拒赔后，又要求原告交纳2018年的保险费5000元。后原告向被告主张权利，被告不予理赔，原告为维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼。被告辩称：请法院驳回原告的诉讼请求。1、关于重大疾病保险10万元的给付，被告认为原告的伤情不符合重大疾病保险的给付前提，没有按照合同的约定进行相应的手术治疗，被告不应当在重大疾病险范围内承担赔偿责任。2、针对原告要求的保险费用，因为保险合同是诺成性合同，且原告已经缴纳了保险费用，被告已经实际承担履行了保险责任，该费用不应当予以返还。3、原告向被告申请提前给付保险费，被告已经依法支付了3万元的费用。根据合同的约定，因为原告未按合同进行相应的手术治疗，应当由原告返还3万元的费用，被告将保留对3万元的追偿权。原告为了证明自己的诉讼请求向本院提交以下证据：1、原告身份证复印件，欲证明原告诉讼主体资格。2、企业信用信息公示报告复印件，欲证明被告诉讼主体资格。3、保险合同、保险费发票，欲证明2008年4月22日，原告与被告签订了人身保险合同，投保了万全人身重大疾病险，原告按照合同的约定按时足额缴纳了保险费。4、昆明市延安医院病情诊断证明书、出院记录、费用清单，欲证明2017年9月24日至2017年10月11日，原告入住昆明市延安医院的诊断及治疗情况，属于保险条款第二十三条第二十五项规定的重大疾病。5、原告农业银行存折及银行卡交易明细，欲证明原告2008年至2018年持续向被告公司缴纳保险费用，总共交了11年，存入被告公司指定的账户由被告公司代扣，2017之前指定的账户是尾号为3806的账号，2018年指定的是尾号为1230的账号。被告发表以下质证意见：对证据1-3的三性予以认可；证据4的三性认可，证明目的不认可，被告认为原告的病情不符合保险条款约定的重大疾病；证据5认可，原告已经向被告交纳了2008年至2018年总共11年的保险费，每年5000元。被告向本院提交以下证据：1、《人身保险投保提示》、《个人人身保险投保单》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司万全人生重大疾病保险条款》，欲证明1、经投保人马成昆本人申请投保，被告向投保人及被保险人进行了投保提示和职业及健康询问，投保人本人签字认可，被告已经尽到了免责条款的解释说明义务。2、根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司万全人生重大疾病保险条款》第二十三条重大疾病定义第二十五款主动脉手术规定为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。对于不符合主动脉的手术不属于重大疾病的赔偿范围。3、根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司万全人生重大疾病保险条款》第三条保险责任预定在第三款提前给付部分约定，若被保险人未按期进行保险合同约定的特大重大手术的，保险人有权要求被保险人返还并给付相应的利息。2、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（中保协寿[2007]9号），欲证明根据中国保险行业协会的规定，主动脉手术需要开胸或者开腹的手术，被告的主动脉手术定义符合行业协会的规定。3、手术记录、昆明市延安医院住院病案首页、出院记录，欲证明马成昆在延安医院住院期间只进行主动脉造影和主动脉夹层腔内隔绝支架置入术，并未进行合同约定的主动脉手术，未达到重大疾病保险的给付条件，保险人不应当承担赔偿责任。4、领款通知书、支付回执，欲证明根据保险人的申请，被告提前给付了保险金3万元，根据保险条款的约定，保险人有权要求被保险人予以返还。原告发表以下质证意见：证据1的真实性、合法性、关联性认可，证明目的不认可。根据保险合同第二十三条的第二十五项，原告所患的疾病为主动脉夹层B型，属于主动脉疾病，相对应的治疗所进行的主动脉夹层腔内隔绝支架置入术，符合该条款中修补病损主动脉血管的保险内容，因此原告所患疾病以及所采取的治疗方式、治疗内容属于保险合同条款第二十五条的相关的规定；证据2的三性认可，证明目的不认可。原告认为医院对于患者采取开胸或开腹等治疗方式，是由院方进行决定，而不在患者。同时客观上也不能因为采取不同的手术方式而否定了原告患有主动脉疾病以及治疗主动脉疾病做了相应手术的事实；证据3的三性认可，证明目的不认可，被告所主张的证明内容恰恰印证了保险条款第二十五项中修补病损、主动脉血管手术的这一客观事实；证据4的三性认可，证明目的不认可，被告给付3万元并不能作为其免除承担保险责任的前置条件或者说是前提条件。经本院核对原告提交的证据原件，本院对原告的证据认证如下：证据1、2、3被告认可，本院予以确认；证据4由昆明市延安医院出具且有原件佐证，本院予以确认；证据5中银行存折复印件有原件佐证，银行卡交易信息系银行出具，本院予以确认。本院对被告提交的证据：证据1-4原告对其三性予以认可，证明目的不予认可，本院对被告提交的证据三性予以确认，证明目的将在本院认为部分详述。经审理，本院确认本案法律事实如下：2008年4月22日，原告马成昆作为投保人与被保险人向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司投保，险种为万全人生重大疾病保险，保险期间自2008年4月22日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，每期保费5000元，按年（20次缴清），基本保险金额为10万元。双方签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司万全人生重大疾病保险条款》约定“若被保险人与本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起90日后被确诊初次患本合同约定的重大疾病（一种或多种），中国太平洋人寿保险股份有限公司按即时保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；重大疾病包括主动脉手术，是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”原告向被告投保后，于2008年至2018年期间每年向被告足额缴纳保险费5000元。2017年9月24日至2017年10月11日，原告因突发胸背部疼痛19小时余到昆明市延安医院住院治疗，病情诊断为1、主动脉夹层（StanfordB型）；2、腹主动脉瘤并夹层；3、肠系膜上动脉瘤并附壁血栓形成；4、左侧髂内动脉瘤并附壁血栓形成；5、高血压3级，极高危组等。2017年9月26日，原告在局麻下接受主动脉造影+主动脉夹层腔内隔绝支架置入术。原告在进行治疗及手术过程中，被告仅于2017年10月25日向原告支付万全人生重大疾病保险“特定疾病提前给付”保险金3万元，其他部分拒绝理赔。本院认为：关于原告主张被告支付重大疾病保险金10万元的诉讼请求。《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”。本案中，原告马成昆向被告投保并与被告签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司万全人生重大疾病保险条款》系双方真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，原、被告都应当按照保险合同的约定履行义务。原告马成昆自保险合同订立起按照约定向被告支付保险费，履行了投保人应尽的义务。原告在保险期间内患主动脉夹层（StandfordB型），腹主动脉瘤并夹层，肠系膜上动脉瘤并附壁血栓形成，左侧髂骨动脉瘤并附壁血栓形成，高血压3级，极高危组等疾病，并进行主动脉造影+主动脉夹层腔内隔绝支架置入术。本院认为，原告进行的主动脉手术属于保险合同条款约定的重大疾病，故被告应当按照合同约定向原告支付重大疾病保险金，因被告已于2017年10月25日向原告支付保险金3万元，因此被告还应向原告支付剩余保险金7万元。关于被告辩称原告的伤情不符合保险的给付前提，没有按照合同的约定实施开胸或开腹手术，本院认为原告所患疾病属于主动脉疾病，所实施的手术也是主动脉手术，至于治疗的方式是否开胸或者开腹由医生根据病人的病况及当前医疗技术水平决定，如果仅以治疗方式的不同鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。且原告在昆明市延安医院所接受的主动脉造影+主动脉夹层腔内隔绝支架置入术治疗目的也符合保险合同条款中“修补病损主动脉血管”的保险内容，手术采取传统的开胸开腹或者微创手术方式进行治疗属于医务人员的专业判断范围，被告不能以此来限制患者对疾病治疗方式的自主选择权，故本院对被告的意见不予采信。关于原告主张被告退还保险费5000元的诉讼请求。本案中，原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，原告向被告提出理赔，被告于2017年10月25日向被告支付保险金3万元，按照合同约定被告应于2017年9月26日原告手术结束后给付全部保险金10万元，保险合同终止。故原告于2018年缴纳的保险费5000元已无合法依据，被告应予以退还。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向原告马成昆支付保险金70000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向原告马成昆退还保险费5000元；三、驳回原告马成昆的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，由原告马成昆负担720元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司负担1680元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审 判 长  起瑞遥人民陪审员  杨晓萍人民陪审员  石 瑜二〇一九年八月二十八日书 记 员  杨森艳