安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖08民终1357号 上诉人（原审原告）：刘革生，男，1968年4月29日出生，汉族，住安徽省望江县。 委托诉讼代理人：常长生，安徽大雷律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：望江县医院，住所地安徽省望江县华阳镇香茗山路。 法定代表人：姜长舟，院长。 委托诉讼代理人：龙得田，该医院医生。 委托诉讼代理人：龙晨光，安徽雷池律师事务所律师。 上诉人刘革生因与被上诉人望江县医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省望江县人民法院（2019）皖0827民初476号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月20日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人刘革生的委托诉讼代理人常长生，被上诉人望江县医院的委托诉讼代理人龙得田、龙晨光到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。 刘革生上诉请求：1、撤销原判，改判望江县医院承担199579.50元赔偿款；2、望江县医院承担本案一、二审诉讼费。庭审中，刘革生变更上诉请求为在原判的基础上增加赔偿残疾赔偿金及已报销医药费，即增加赔偿款182867.1元×55%=100576.9元。事实和理由：1.一审法院以该损害后果系手术过程中必然存在的结果为由对刘革生主张的残疾赔偿金不予支持，明显错误。刘革生的损害后果系望江县医院所为，且该损害后果与诊疗行为之间存在因果关系，并且已作出鉴定，望江县医院应该赔偿残疾赔偿金。2.刘革生系贫困户，无妻儿老小，仅有近80岁左右的父母，其治疗住院期间的费用均系兄弟垫付，为了减少开支，在出院期间提前报销医疗费，系合情合理合法，可一审法院仅判决支持了未报销部分费用，对此，刘革生认为明显不当，不能因为刘革生提前报销费用就减少侵权人的责任。为此，恳请二审法院依法改判望江县医院承担全部医疗费用。 望江县医院辩称，1.一审认定事实清楚适用法律正确，程序合法，判决考虑到了刘革生是贫困户的事实，请求予以维持。2.残疾赔偿金与望江县医院没有因果关系，不予赔偿。已经报销的医疗费由法院认定，医院不再重复做补偿。 刘革生向一审法院起诉请求：1.判令望江县医院赔偿刘革生医疗、误工等各项损失合计307046.93元×65%=199579.50元；2.被告承担本案的诉讼费。 一审法院认定事实：2017年7月29日，刘革生因“大便性状改变伴脓血便1个月”前往望江县医院住院治疗，住院60天，2017年9月26日出院，出院诊断为直肠恶性肿瘤。2018年3月14日，刘革生因“直肠癌术后8月，乙状结肠造瘘口出血1天”再次入望江县医院就诊，住院11天，2018年3月24日出院，出院诊断为直肠恶性肿瘤（术后造瘘口出血）、肝囊肿、胆囊息肉。上述共花去医疗费63014.20元（含门诊、外购药等），望江县新农合已报销56307.10元，未报销为6707.10元（另刘友发和林甫莲的治疗发票三张，合计14.75元，已剔除）。2018年3月28日，一审法院委托安徽天正司法鉴定中心对望江县医院诊疗行为中是否存有过错和诊疗行为与损害结果是否存有因果关系及参与度进行鉴定。2018年4月23日，该中心出具皖天正司鉴[2018]法临鉴字第536号司法鉴定意见书，分析说明中表明被鉴定人刘革生直肠肿瘤诊断明确，医方对其采取手术治疗符合诊疗常规，望江县医院对被鉴定人刘革生诊疗过程中存在术中操作不规范、告知不全面等方面的过错，该过错与被鉴定人刘革生医疗费用的增加和病程延长存在一定的因果关系，责任程度系同等责任，参与程度拟为45%-55%之间。2018年7月13日，一审法院委托安徽明德司法鉴定所对刘革生的伤残等级、“三期”及后续医疗费用进行鉴定。2018年12月26日，该所出具皖明德[2018]临鉴字第F009号司法鉴定意见书，分析说明中表明术中行乙状结肠造瘘的损害后果相当于九级伤残。鉴定意见：（一）被鉴定人刘革生在手术过程中行乙状结肠造瘘，属九级伤残；（二）被鉴定人刘革生的误工期以240日、护理期以120日、营养期以180日为宜；（三）被鉴定人刘革生后期可行乙状结肠造瘘还纳术，建议其费用约需人民币20000元，或以实际发生费用为准。鉴定费11500元，其中刘革生支付3500元，望江县医院支付8000元。另查明，刘革生系望江县信亚涂料有限公司员工，其入院前一年发放工资总计37648元，即月平均工资为3137.33元。2017年11月22日，刘革生诉至一审法院要求望江县医院医疗损害赔偿50000元，2017年11月29日，望江县人民法院准予其撤诉。2018年1月29日、2018年7月2日，刘革生先后两次向一审法院申请与望江县医院就医疗损害赔偿进行诉前调解。2019年2月18日，刘革生再次诉至一审法院，要求望江县医院医疗损害赔偿其199579.50元。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。本案中，刘革生因病入住望江县医院接受治疗，望江县医院对其采取手术治疗虽符合诊疗常规，但诊疗过程中仍存在术中操作不规范、告知不全面等方面的过错，该过错与刘革生医疗费用的增加和病程延长存在一定的因果关系，过错参与度为45%-55%，故望江县医院对此应承担相应的赔偿责任。对刘革生要求望江县医院因治疗行为存有过错致使其伤残而应赔偿其伤残赔偿金的诉求，因刘革生患直肠癌，术后常见并发症含术后出血等，现刘革生因术后出现吻合口出血，望江县医院再次进腹行直肠远端封闭+乙状结肠造瘘术，符合一般的诊疗思维，该诊疗行为造成其相当于九级伤残的损害后果，是手术过程中必然存在的结果，故刘革生的该项诉求，不予支持。综上，经酌定与核定，对刘革生所诉各项损失认定如下：1.医疗费6707.10元；2.误工费240天×100元／天=24000元；3.护理费120天×48500元/年÷365天=15945.60元；4.营养费180天×30元／天=5400元；5.住院伙食补助费30天×30元／天=900元；6.交通费700元；7.精神损害抚慰金10000元；8.后续治疗费20000元；9.鉴定费3500元，以上九项合计87152.70元。由望江县医院承担55%的赔偿责任，即赔偿刘革生47933.99元；另望江县医院支付的鉴定费8000元，按上述赔偿比例，刘革生应自行分担3600元，应在赔偿总额中予以扣减。即望江县医院赔偿刘革生44333.99元（即47933.99元减去3600元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十四条的规定，判决如下：被告望江县医院赔偿原告刘革生各项损失44333.99元，限于本判决生效后十日内付清。如果被告未按照本判决指定的期限履行金钱给付义务的，应根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元，依法减半收取2150元，由原告刘革生负担967.50元，由被告望江县医院负担1182.50元。 双方当事人在二审期间均未提交新证据，对原审证据亦不申请复核。由于双方当事人对望江县医院的医疗过错与刘革生的九级伤残之间是否存在因果关系存在争议，本院从一审法院调取了安徽天正司法鉴定中心于2019年5月8日出具的《关于被鉴定人刘革生鉴定意见书的答复意见》，并组织双方当事人质证。刘革生质证认为，对该证据的真实性不持异议，但坚持认为望江县医院的医疗过错与刘革生的九级伤残之间存在因果关系。望江县医院对该份证据不持异议。因该答复意见系原鉴定机构作出，且与其鉴定意见不矛盾，予以采信。 二审法院对证据的认证意见与原审一致，对原判查明的事实予以确认。 二审另查明，（一）一审期间，经望江县医院申请，法院委托安徽天正司法鉴定中心就望江县医院的医疗行为是否存在过错、过错与损害结果之间是否存在因果关系等进行司法鉴定。其后，经刘革生申请，法院又委托安徽明德司法鉴定所对刘革生的伤残等级等进行鉴定，经评定，被鉴定人刘革生在手术过程中行乙状结肠造瘘，属九级伤残。为此，安徽天正司法鉴定中心于2019年5月8日出具的《关于被鉴定人刘革生鉴定意见书的答复意见》，内容如下：被鉴定人刘革生恶性肿瘤（直肠癌）的诊断明确，医方手术切除部分肠管组织系其自身疾病治疗的需要，其肠管切除的损害后果本身构成九级伤残。被鉴定人刘革生术后出现吻合口出血，经造瘘口病情控制，目前其损害后果仍为九级伤残（伤残鉴定机构比照），医方的医疗过错行为并未增加被鉴定人刘革生的损害后果（伤残）。鉴定中心在医疗过错鉴定当中已经明确医方再次手术后被鉴定人刘革生的病情稳定。目前由于吻合口的出血而改变手术方式，除增加了被鉴定人刘革生的医疗费用，病程恢复过程明显延长外，未造成其他损害后果。因此，该过错责任程度认定主要系针对上述损害后果（医疗费增加、病程延长）。因此，鉴定中心认为医疗过错行为与其目前的损害后果（伤残）没有因果关系。（二）2017年7月29日至同年9月26日，刘革生在望江县医院的住院医疗费用共计56792.62元，其中包含了治疗原发性疾病即直肠癌的费用。经询问，望江县医院明确表示，考虑到刘革生是贫困户，同意按该数额计算，不扣除治疗原发性疾病的费用。 本院认为，综合双方当事人举证、质证及诉辩意见，本案二审争议焦点为：1.原判对医疗费按扣除已报销部分确定，处理是否适当；2.刘革生主张的残疾赔偿金应否予以支持。 围绕二审争议焦点，第一，关于医疗费的数额。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。刘革生诊疗中支付的医疗费为合理损失,望江县医院理应赔偿,不应因刘革生参保了社会医疗保险而减免侵权人的赔偿责任。因此，原判扣除新农合报销部分，确定刘革生的医疗费为6707.1元，确有不当，二审予以纠正，二审确认刘革生的医疗费为63014.2元。但已经新农合报销的部分,与望江县医院的赔偿范围有重合,根据损失填平原则,刘革生不应因此获利，该部分医疗费用，由相关机构向其追偿。上诉人的该点上诉理由成立，本院予以采纳。 第二，关于残疾赔偿金问题。一审期间，经望江县医院申请，一审法院依法委托安徽天正司法鉴定中心对望江县医院诊疗行为中是否存有过错和诊疗行为与损害结果是否存有因果关系及参与度进行鉴定，鉴定意见为望江县医院对被鉴定人刘革生诊疗过程中存在术中操作不规范、告知不全面等方面的过错，该过错与被鉴定人刘革生医疗费用的增加和病程延长存在一定的因果关系，但该医疗过错行为与其九级伤残之间没有因果关系。刘革生虽坚持认为望江县医院的医疗过错与刘革生的九级伤残之间存在因果关系，并上诉要求判令望江县医院赔偿相应的残疾赔偿金，但在一、二审期间均未能提供足以反驳的证据和理由，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，可以认定鉴定结论的证明力。因此，刘革生主张望江县医院赔偿残疾赔偿金，缺乏事实依据。上诉人的该点上诉理由不能成立，本院不予采纳。 综上，刘革生的上诉请求部分成立。二审确认刘革生各项损失如下：医疗费63014.2元、误工费24000元、护理费15945.60元、营养费5400元、住院伙食补助费900元、交通费700元、精神损害抚慰金10000元、后续治疗费20000元，合计139959.8元。由望江县医院按55%的比例赔偿76977.89元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省望江县人民法院（2019）皖0827民初476号民事判决； 二、被上诉人望江县医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人刘革生各项损失计人民币76977.89元； 三、驳回上诉人刘革生的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4300元，依法减半收取2150元，由刘革生负担967.50元，由望江县医院负担1182.50元。鉴定费8000元，由刘革生分担3600元，望江县医院负担4400。二审案件受理费3405元，由被上诉人望江县医院负担1025元，上诉人刘革生负担2380元，该部分予以免交。 本判决为终审判决。 审判长 江 韵 审判员 潘 红 审判员 陈铜林 二〇一九年八月十三日 法官助理严正 书记员王璜 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条第一、二、三款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；