北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2019)京0102民初21209号原告：喻一，女，1986年2月23日出生，汉族，自由职业者，住北京市通州区。原告：周碧君，女，1957年8月21日出生，汉族，湖南省安化县糖酒副食公司退休职工，住北京市通州区。上述二原告委托诉讼代理人：韩炳生，北京金诚同达律师事务所律师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街**。法定代表人:刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告喻一、周碧君诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告喻一、周碧君之委托诉讼代理人韩炳生及原告喻一，被告北大医院之委托诉讼代理人孙俊楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。喻一、周碧君向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿医疗费34571元、护理费3240元、住院伙食补助费1620元、交通费1399元、住宿费584元、丧葬费64272元、死亡赔偿金387543元、被抚养人生活费122339元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费15000元。事实和理由：2017年5月3日，患者喻高化因“间断胸骨后不适喘憋8年，加重一周余”入住被告医院治疗。经被告查体诊断，确认患者为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死，心界不大，窦性心律，心功能III级2、高血压病3级、极高危3、2型糖尿病4、阑尾炎术后5、肾结石术后6、胃溃疡。患者入住被告心内科后，经进一步检查，按被告要求由心内科转入心外科，并于2017年5月16日行全麻非体外循环下行CABG术。术后第四天医院调整呼吸机参数并拔出气管插管，患者出现躁动不安的症状，后医院给予镇静剂治疗未见明显效果。术后第5天出现心脏骤停、呼之不应现象。收缩压降至69mmGg，双侧瞳孔散大，对光反射减弱，持续房颤心率。血象、PCT、血肌酐逐渐升高。术后第7天血压下降。术后第8天，医院鉴于患者病情恶化，行床旁IABP导管置入术及透析治疗，给予抗感染等治疗，但病情一直不稳定。2017年6月8日，患者血压持续降低，经抢救无效，14时23分心脏骤停，14时35分医院宣布患者死亡。原告认为患者喻高化死亡后果系被告在治疗手术过程中存在医疗过错等综合原因所致，理由如下：1、术前沟通草率，未根据患者身体实际状况向家属充分告知手术利弊及风险，不断催促家属在告知书上签字，程序违法。2、术前诊疗措施不当，对患者术前血糖和血压控制存在失误，在不具备手术条件下违反治疗规范及手术原则进行手术，人为导致手术风险。3、术后被告相关人员严重不负责任，且ICU护理不当，吸痰不及时。由于前述一系列过错，逐步导致患者病情严重恶化，在抢救过程中抢救措施简单粗暴，直接导致患者进入昏迷状态。患者陷入昏迷后，被告救治手段不积极，一味动员家属放弃治疗。北京中衡司法鉴定所已出具鉴定结论认为被告在对患者诊疗过程中存在过错，与患者损害后果有次要因果关系。综上，原告为维护合法权益，将被告诉至法院。北大医院辩称，2017年5月3日患者因间断胸骨后不适伴喘憋8年，加重一周到我院住院治疗。我院根据患者既往病史及在我院的相关检查，初步考虑动脉粥样心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死等。由于患者发作性胸骨后不适，考虑冠心病,不稳定型心绞痛可能性大。有行冠脉造影的指证，5月5日予以冠状动脉介入治疗。术中见冠状三支病变，建议患者心外科进一步行冠状动脉旁路移植术治疗。经患方同意，当日转入心外科，进一步诊治，积极予以控制血糖、血压等治疗，并继续完善相关检查。经向患方充分告知病情和风险，患者及家属表示知情理解，并同意行冠状动脉旁移植术，签署相关同意书。5月16日，予以全麻下冠状动脉旁移植术，过程顺利。术后患者安返心外监护室，我院予以气管插管和呼吸机，检测脉氧饱和度90%至100%。由于患者有躁动，予以镇静。镇静后恢复平稳，密切观察。5月18日，患者神志恢复清醒，但仍不能耐受呼吸机。有躁动并出现循环波动，血压下降，再次予以镇静，经治疗患者平稳。5月20日，拔除气管插管顺利。后拔出后，患者躁动不安，不配合。面罩吸氧下血氧饱和度为98%，继续予以对症治疗。5月21日，患者仍躁动不安，血压、心率尚平稳。监护仪显示，脉氧饱和度95%至100%。继续对症治疗。14点23分患者出现心脏骤停临床表现，我院立即心外按压，全力抢救。5月24日，患者昏迷。双侧瞳孔放大，循环波动大，躁动大。向患者家属告知后，予以主动脉内球囊导管植入术及透析管植入术，过程顺利。由于患者病情危重，向患者家属告知病情，家属表示知情理解。经我院积极治疗，患者病情得到控制且相对稳定。但由于患者病情危重，6月8日13时患者血压下降，我院积极抢救，因病情危重抢救无效死亡。我院诊疗行为符合医学诊疗常规。术前充分交代病情、手术麻醉风险，患者及家属均在术前谈话记录、知情告知书、麻醉知情同意书上签字，尽到了告知义务。而且术前患者血糖、血压控制较好，不存在手术禁忌症，具有手术指证。我院医疗行为不存在过错，患者术后躁动是由于无法耐受呼吸机所致，并非被痰卡住造成，我院对此及时镇静治疗，医疗行为正确有效。患者死亡是其自身原发疾病的自然演变，与我院行为无关，我院不同意承担赔偿责任。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月3日，患者喻高化因间断胸骨后不适伴喘憋8年，加重一周到被告处住院治疗，初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死，心界不大，窦性心律，心功能III级2、高血压病3级、极高危3、2型糖尿病4、阑尾炎术后5、肾结石术后6、胃溃疡。5月16日行CABG术，术后气管插管接呼吸机辅助呼吸。术后第2日出现阵发性室上性心动过速、躁动、血压下降。术后第4日调整呼吸机参数后拔除气管插管，患者躁动不安。5月21日出现心脏骤停，行心外按压，患者双侧瞳孔散大，对光反射减弱，神志昏迷。6月8日血压持续偏低，14时23分心脏骤停，给予心外按压仍无自主心跳，14时35分患者抢救无效死亡。原告周碧君与喻高化系夫妻关系，二人共生育子女一人，即原告喻一。喻高化之父母均已先于喻高化去世。喻高化于1956年9月8日出生，户别系湖南省非农业户。诉讼中根据原告的申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对被告在对患者诊疗行为中是否存在过错以及因果关系、责任程度等进行司法鉴定。该所于2019年2月25日作出司法鉴定意见书。北京中衡司法鉴定所根据案件相关资料及双方陈述意见，会同临床医学专家，综合分析形成意见如下：（一）关于北大医院对被鉴定人诊疗行为的评价1．被鉴定人喻高化，男，时年61岁，于2017年5月3日主因间断胸骨后不适伴喘憋8年，加重一周余入住医方诊治。根据病史临床表现，辅助检查和入院后查体，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、心功能III级、高血压病3级、2型糖尿病。给予完善各项化验检查，心电图、Holter、超声心动及冠脉造影等，给予阿司匹林、波立维、康忻、拜新同及络活喜等药物治疗，并监测血糖，医方上述诊疗过程符合诊疗常规。2.被鉴定人入院后完成了各项相关检查，冠脉造影诊断冠脉狭窄（三支病变），经过术前讨论决定行冠脉搭桥手术，向被鉴定人方告知手术风险，同意手术并签字。于5月16日，在全麻下行CABG术。术中取左乳内动脉搭前降支、取大隐静脉搭对角支、大隐静脉序贯搭钝缘支和后降支，手术顺利，术后安返心外监护室，给予欣康、多巴胺持续泵入及抗凝治疗，气管插管呼吸机辅助呼吸，监测生命体征，被鉴定人诊断明确，有手术指证。医方上述诊疗过程符合诊疗规范。3．被鉴定人术后心功能没有明显改善。第2天下午出现阵发性室上性心动过速，心率56次/分,CVP13mmHg,不耐受呼吸机，出现躁动，循环波动，血压下降，继续给予竞安泵注镇静；术后第四天（20日）凌晨调整呼吸机参数后拔除气管插管，拔管后被鉴定人SP02较前明显下降,持续56-70mmHg左右,医方未重视，后给予面罩吸氧SP02有所回升；于次日（21日）14时28分被鉴定人出现心脏骤停、呼之不应，血压降至69mmHg，大动脉搏动减弱，双侧瞳孔略散大，予行心外按压，急查血气PH6.87、K5.5mmol/L，GLU21.3mmol/L,P0243mmHg,14点50分心率36,血压47/26mmhg,予以肾上腺素、多巴胺泵入、气管插管呼吸机辅助通气并持续心外按压，复苏成功，但是神志没有恢复，于术后第8天肌酐进行性增高到510.57umol/L,给予床旁透析，但是被鉴定人持续昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射消失，于术后第15天，循环不稳定，血压波动下降，全身水肿明显，调整血管活性药物无明显效果；于2017年6月8日14时23分被鉴定人心跳停止，经抢救无效死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。被鉴定人拔管后出现氧分压明显下降医方重视不够，病情变化后医方有效维持通气不够积极，造成被鉴定人病情加重，医方存在过错。(二)关于北大医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析:被鉴定人因“间断胸骨后不适伴喘憋8年，加重一周”于2017年5月3日入住医方，根据病史、临床表现、辅助检查和入院后查体诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、心功能III级,同时有高血压病3级及2型糖尿病等,给予完善各项化验及心脏相关检查,并给予阿司匹林、波立维、康忻、可定、拜新同及络活喜等药物治疗，医方上述诊疗过程无过错。医方根据冠脉造影诊断冠脉狭窄（三支），经被鉴定人方同意手术后于5月16日在全麻下行CABG术，手术顺利，术后安返心外监护室救治。医方于术后第4天调整呼吸机参数后拔除气管插管，拔管后被鉴定人氧分压明显下降，躁动不安，难以配合，次日突发心脏骤停、血压降至69mmHg，大动脉搏动减弱，双侧瞳孔略散大，严重酸中毒，予行心外按压及药物救治，气管插管呼吸机辅助通气等复苏成功，但是被鉴定人神志没有恢复并出现肾功能衰竭，循环不稳定。虽经医方综合救治被鉴定人于2017年6月8日死于多器官功能衰竭，被鉴定人的病情变化与医方拔除气管插管后呼吸维持不及时有相关性，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人基础病多，术前多个器官功能受损，术后持续不能拔管，拔管后不能耐受，并突发心功能衰竭，救治难度大，自身疾病的性质、发生、发展是其损害后果的主要原因。鉴定意见：北大医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。原告因此次鉴定支付鉴定费15000元。关于原告各项赔偿请求：医疗费，患者2017年5月3日至6月8日住院期间，医药费金额总计458378.60元，经当地医保报销后，原告自负金额为115245.12元，原告按30%比例主张为34571元。被告对原告医药费金额予以认可，但不同意赔偿。护理费，原告主张为家属护理，按每天2人，每人150元，30%责任比例计算36天。被告认为原告按两人主张护理费缺乏依据，且在监护室不需要护理患者。住院伙食补助费，原告按患者住院36天，每天50元，30%责任比例主张患者及原告二人共计三人的住院伙食补助费。被告认为住院伙食补助费应只针对患者本人，且应计算拔管后的19天。交通费，原告按30%责任比例主张为喻一驾车往返医院的加油费、停车费，周碧君乘坐出租车往返医院的交通费，并就此出示滴滴出行的行程单。被告认为患者本人住院不需要交通费，患者在监护室时也不存在必要陪护人的交通费。住宿费，原告称需按医院要求在附近住宿，按30%责任比例主张6天住宿费，并据此出示预定酒店截图打印件。被告认为，住宿费按法律规定是到外地住院治疗不能住院产生的患者本人的住宿费，本案不属于此种情况，不应主张住宿费。死亡赔偿金，原告按2018年度北京市城镇居民人均可支配收入67990元/年，按30%责任比例计算。被告对原告计算方式予以认可，但不同意赔偿。丧葬费，原告按月平均工资10712元计算6个月。被告对原告的计算标准不予认可。被抚养人生活费，原告主张周碧君系下岗职工，目前在北京居住，无收入来源，并就此出示居住证明和单位证明，证明周碧君系安化县糖酒副食有限公司职工，因单位破产改制，于1998年6月8日下岗离职。被告认为周碧君是退休职工，并不属于既无劳动能力又无收入来源人员。夫妻之间是相互抚养义务，患者死亡后，周碧君与患者之间的抚养义务消失，被抚养人生活费不应支持。精神损害抚慰金，原告系估算。被告认为数额主张过高，不同意赔偿。鉴定费，原告出示鉴定费发票一张，被告不认可鉴定结论的次要责任，不同意承担鉴定费。另查，2018年度北京市城镇居民人均可支配收入为67990元/年，职工月平均工资7855元。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。本案在审理过程中，本院根据原告申请，委托具有资质的司法鉴定机构就本案争议的医疗损害责任问题进行了司法鉴定。整个鉴定程序符合相关规定，鉴定意见依据客观，说理明确，被告虽对鉴定结论不予认可，但未能提供有效证据予以推翻，本院对鉴定意见予以采纳。根据病历记载和鉴定意见，患者本身患有高血压3级和2型糖尿病，基础病较多，在一定程度上增加了CABG手术风险。患者术后持续不能拔管，拔管后躁动不安，不能耐受，并突发心功能衰竭等救治难度大。最终经抢救无效死亡，是自身疾病的发展转归。患者自身疾病性质的发生、发展是导致死亡的主要原因。但被告在患者术后拔除气管插管，出现氧分压明显下降的情况下，未能高度重视，积极采取有效措施维持通气亦是导致患者最终死亡的原因之一。本院结合患者就诊时的客观身体情况，参考鉴定意见，确定被告应对患者死亡后果承担30%的责任。被告应当根据这一比例，赔偿原告因此造成的各项合理损失。针对原告各项诉讼请求，本院认定如下：医药费，经核算患者此次就医过程中，实际自行负担的金额为115245.12元，原告依据鉴定机构确定的责任比例按30%比例主张34571元，具备事实和法律依据，本院予以支持。住院伙食补助费，依据相关法律及司法解释规定，应为患者本人住院期间的相应费用。原告主张患者家属的住院伙食补助费缺乏依据，本院不予支持。本院按患者住院36天，每日50元标准，30%责任比例计算为540元。护理费，原告主张每天2人护理缺乏相应医嘱，本院对此不予采信。考虑患者在监护室治疗期间，家属需在病房外陪同等候办理缴费等相关事宜的客观实际情况，本院酌定按住院36天，每日100元标准，按30%责任比例计算为1080元。交通费，本院根据其家属往返医院发生费用的客观情况，酌定为2000元，按30%责任比例计算为600元。住宿费，因该费用的发生并非家属直接必然损失，本院对原告该项诉讼请求不予支持。丧葬费，本院按上一年度本市职工月平均工资7855元计算6个月，按30%计算为14139元。死亡赔偿金387543元，原告主张符合法律规定，本院予以支持。被抚养人生活费，因原告就此出示的相应证据无法证实周碧君无劳动能力，无收入来源，本院对原告该项主张不予支持。精神损害抚慰金，本院根据患者病情及被告责任程度，酌定为30000元。鉴定费，司法鉴定系原告为证明其事实主张的常规举证手段，亦是查明医疗纠纷案件核心事实的必要司法程序，本案鉴定意见认定被告在医疗过失，相关过失与患者损害后果之间存在因果关系。综合考虑本案具体案情，本院确定本案鉴定费应由原、被告共同负担，现原告已垫付全部金额，故被告应按照责任比例支付原告鉴定费4500元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京大学第一医院赔偿原告喻一、周碧君医疗费34571元、住院伙食补助费540元、护理费1080元、交通费600元、死亡赔偿金387543元、丧葬费14139元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费4500元，共计472973元。二、驳回原告喻一、周碧君其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10706元，由原告喻一负担3319元（已交纳），被告北京大学第一医院负担7387元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  刘洪宇人民陪审员  白雅云人民陪审员  李晓华二〇一九年八月十九日书 记 员  谢 静