湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘01民终4575号上诉人（原审原告）：李伟泉。上诉人（原审原告）：李灵林。上诉人（原审原告）：李福荣。三上诉人共同委托诉讼代理人：易光灿，湖南湘和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湖南省胸科医院。负责人：唐细良。委托诉讼代理人：罗丹，湖南金州律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湘乡市人民医院。负责人：陈湘平。委托诉讼代理人：陈奇。委托诉讼代理人：金林，湖南法至律师事务所律师。上诉人李伟泉、李灵林、李福荣因与被上诉人湖南省胸科医院、湘乡市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院(2018)湘0104民初3231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。李伟泉、李灵林、李福荣上诉请求：1、请求撤销长沙市岳麓区人民法院(2018)湘0104民初3231号判决书，改判支持李伟泉、李灵林、李福荣一审诉讼请求或者将本案发回重审。2、请求判令由湖南省胸科医院、湘乡市人民医院承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：一、本案事实不清，证据采信不当，举证责任不清。根据最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定：由医疗行为引起的侵权之诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及存在医疗过错承担举证责任。一审法院仅仅凭被上诉人口述，就认定上诉人举证不实，也没有要求被上诉人就其口述提供相关证据，实为不当。由于被委托鉴定的鉴定机构称死因不明问题不能鉴定，以致关于上诉人要求量被上诉人封存的作为本案主要证据的谷江红病历没有启封，根据一审法院意思继续封存由被上诉人保存，以致谷江红治疗用药情况、湘乡市人民法院是否依法取得谷江红或者家属书面同意签订适用可待因药物同意书、可待因真是使用情况均不清，更无法看出被上诉人治疗是否真如上诉人诉称存在更多违规。所以，一审明显事实不清。二、一审法院认为鉴定机构基于谷江红死因不明而不予受理是偏听偏信明显错误。如果该鉴定机构经进一步沟通交流说明本案鉴定目的后，继续以谷江红死因不明而不予受理的话，一审法院可以再选择鉴定机构。而一审法院没有组织各方与鉴定机构就不予受理的事实与理由不成立做相关尝试，本案中的不予受理鉴定依据明显不足。三、司法鉴定在本案为不可或缺，被上诉人医疗过错明显。湘乡市人民医院给谷江红使用可待因药物，谷江红忽然出现了抑郁等精神错乱症状，对病房的医务站医务人员护理不到位，以致谷江红在精神恍惚情况下离开医院，最终发生意外死亡事故，而医务人员没有及时发现病人走失，也没有及时做有关病程观察及应急预案和护理记录真实性，直到病人回家发生死亡事实的差不多同时才发现病人走失，等家属以最快速度赶回家，意外已经发生，护理记录与监控内容不符。很明显，正是由于被上诉人误诊漏诊过错行为导致谷江红延误治疗，正是湘乡市人民医院护理管理疏漏因此出现病人在精神类药物作用下外出发生意外死亡事故，而谷江红并非患有短期必死之病却成枉死，被上诉人医疗过错明显。综上所述，上诉人认为其鉴定要求完全可以合法满足，被上诉人有明显医疗过错情形，现依法上诉请求依法撤销一审判决，请二审法院依照事实和法律，查明案情，秉公裁断，以维护医疗过错受害者的合法权益。湖南省胸科医院辩称，患者出院后的死亡与湖南省胸科医院无关，请求法院依法判决。湘乡市人民医院辩称，一、本案事情经过：谷江红（患者）于2017年4月27日因“咳嗽2月余，确诊肺腺癌1天”由湖南省肿瘤医院转至湘乡市人民医院治疗，住院期间继续予以心包积液引流、消肿、止咳等对症支持治疗。5月6日19:30许，谷江红咳嗽频繁，值班副主任医师张妲查看病人后，考虑为肺癌胸内病灶进展压迫起到所致的刺激性咳嗽，根据《中国国家处方集》，患者有可待因镇咳治疗适应症，无禁忌症。然后在病房由其丈夫李福荣签署“麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书”，后给予患者可待因30mg口服，服药后不久，患者干咳减轻。当晚22:40许当班护士刘山湖巡视病房时，发现24床患者谷江红与其陪伴的丈夫李福荣均不在病房，询问邻床的患者，说其刚刚出去了，可能在科室大厅看电视，刘山湖立即到科室大厅找到李福荣，见其只有1个人在看电视，未见谷江红，立即告知李福荣，谷江红不在病房，于是2人返回病房，通过询问邻床患者得知，谷江红刚刚和其女儿通过电话，电话里似乎发生了争执，可能出去散心了。李福荣猜测谷江红可能是独自回家了，于是刘山湖要李福荣先报警，刘山湖查看监控录像并报告当班医师张妲及保卫科。谷江红的另一个家属在监控录像中看见患者22:32擅自1人离开病房，在医院门口上了一辆的士，往一公司方向驶去。刘山湖再次告知其家属去对面派出所报警，约1个小时后，在病房值班的护士潘可给李福荣打电话，家属告知：谷江红在家门口池塘自杀身亡，随即报告了医生、护士长和总值班。二、湘乡市人民医院对谷江红的诊疗符合诊疗行为规范，没有任何医疗过错。1.湘乡市人民医院对谷江红应用可待因符合医学指征，剂量在正常范围，且在应用前签署了“麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书”履行了告知义务，符合诊疗规范。2.湘乡市人民医院的血液肿瘤科，属于开放式病房，不能限制病人的人身自由及活动，谷江红入院时履行了告知和注意义务，谷江红入院时神志清楚，是有自主民事行为能力之人，并告知家属24小时陪护，不准外宿，防自杀、自残或自虐等。谷江红于5月6日22时32分自行离开病房，医护人员4分钟后查房便发现未见谷江红，立即通知谷江红的丈夫和保卫科，并查看医院监控，处置得当，没有任何过错。上述相关病历资料方面的证据因李伟泉、李灵林、李福荣起诉前已应其要求与湘乡市人民法院共同封存，湘乡市人民法院开庭前不便单方拆封复印，只能当庭由双方共同拆封予以说明湘乡市人民法院没有李伟泉、李灵林、李福荣诉称的医疗过错行为。三、谷江红的死亡与湘乡市人民医院的诊疗行为没有任何医疗过错因果关系，不是湘乡市人民医院的责任造成。1.谷江红进入湘乡市人民医院之前，已由湖南省肿瘤医院确诊肺腺癌，这是谷江红自身生理疾病上和精神压力上最直接和最关键的因素。2.谷江红系自己打的士回家，在家门口池塘里身亡，非在湘乡市人民医院死亡。3.谷江红系5月6日22时32分擅自离开病房，有丈夫李福荣在病房陪护，并且有家属与谷江红存在电话联系及争执吵闹。4.湘乡市人民法院是医疗服务机构，对谷江红无监护及限制人身自由的权利和义务。谷江红擅自离开医院，非湘乡市人民医院的过错造成，是谷江红自身及陪护家属的问题。5.李伟泉、李灵林、李福荣诉称湘乡市人民医院用药、护理、告知方面存在医疗过错，但没有提供任何客观证据。谷江红的死亡与医院的诊疗和护理等没有任何过错因果关系，是谷江红个人及其家属原因所致，湘乡市人民法院不应承担任何民事赔偿责任。四、湘乡市人民医院已尽到医疗服务的义务，不存在退回的道理。其余所谓相关损失与湘乡市人民医院没有任何过错因果关系，不应由其承担。请求法院维持一审判决，驳回上诉请求。李伟泉、李灵林、李福荣向一审法院提出诉讼请求：1、湖南省胸科医院将谷江红治疗费、检测费等合计14102.86元退还给李伟泉、李灵林、李福荣；2、湘乡市人民医院将谷江红治疗费、检测费等合计9517.75元退还给李伟泉、李灵林、李福荣；3、湖南省胸科医院、湘乡市人民医院共同赔偿李伟泉、李灵林、李福荣因本案谷江红医疗过错事故造成的各项损失如下：交通费2000元、丧葬费5万元、死亡赔偿金10万元、精神损害抚慰金5万元（暂起诉数额，具体赔偿视湖南省胸科医院、湘乡市人民医院态度和法院委托鉴定再追加数额），以上合计20.2万元；4、湖南省胸科医院、湘乡市人民医院赔偿李伟泉、李灵林、李福荣因本案事故处理产生的律师费6000元；5、由湖南省胸科医院、湘乡市人民医院承担本案的诉讼费用。一审法院审理查明的事实：李伟泉、李灵林、李福荣分别系谷江红的女儿、儿子、丈夫。谷江红因咳嗽1月余于2017年3月19日前往湘乡市人民医院住院治疗，入院诊断：“1、××并感染？2、心包大量积液3.结节性甲状腺肿4.慢性咽炎”，治疗计划：“1.卧床休息，普食，告病危。2.予抗感染、祛痰等治疗，完善心包穿刺术，寻找病因”，湘乡市人民医院2017年3月21日的液基薄层细胞学检查报告单诊断结果：“涂片见较多间皮细胞，部分成团并轻度异型性，不排除间皮瘤及腺癌的可能性，建议活检进一步确诊”，诊疗经过：“予以抗结核等对症支持治疗”，谷江红于2017年4月10日出院，共住院治疗22天，出院诊断：“1.血行播散性××病感染初治涂；2.结核性胸腔积液；3.心包积液性质待查：结核性可能性大；4.慢性咽炎”，其中出院医嘱：“1、注意休息，加强营养，多饮水；2、规律口服抗结核药物及护肝药物，每月我科门诊复查血常规、肝肾功能、必要时复查胸部ＣＴ，不适随诊；3、出院带药：……”。2017年4月20日，谷江红前往湖南省胸科医院住院治疗，入院诊断：“1.多浆膜腔积液（心包、胸腔、腹腔）；2.高尿酸血证；3.肺部病灶查因：××？其他”，诊疗经过：“入院后完善相关检查……患者入院后予以诊断性抗结核、护心、护肝及对症支持治疗，予以心包腔置管引流，引流共约1200ｍｌ红色引流物。患者心包积液液基细胞学可见核异形细胞，考虑肿瘤可能性大，将病情告知患者家属，家属要求转湖南省肿瘤医院进一步诊治，予以办理出院”，谷江红于2017年4月26日出院，共住院治疗6天，出院诊断：“1.肺部阴影：肿瘤可能性大，结核待删；2.多浆膜腔积液（心包、胸腔、腹腔）；3.高尿酸血证；4.心力衰竭心律失常（频发房性早搏、ＱＲＳ低电压、Ｔ波改变、重度逆钟向转为）；5.Ｉ型呼吸衰竭；6.肺部感染”，出院医嘱：“建议湖南省肿瘤医院或综合医院进一步诊治，不适随诊”，医疗费合计14102.86元，其中，基本统筹基金支付4956.07元，谷江红支付9146.79元。同日，谷江红前往湖南省肿瘤医院门诊治疗，湖南省肿瘤医院于2017年4月28日作出《疾病诊断证明书》，临床诊断为“原发性支气管肺癌-左上肺”。谷江红于2017年4月27日再次前往湘乡市人民医院住院治疗，初步诊断：“1)肺腺癌胸腔、腹腔、心包转移Ⅳ期2)心力衰竭心律失常（频发房性早搏、T波改变）3)I型呼吸衰竭4)肺部感染”。当日，湘乡市人民医院出示《住院病人告知书》并告知了谷江红住院期间相关注意事项，包括患者住院期间不可外出、外宿，特殊情况需要请假外出者，必须签署《劝阻住院患者外出告知书》并征得主管医师的同意，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者及家属承担责任等。该《住院病人告知书》有李伟泉签字确认，在“根据需要留陪护人员”项中，李灵林勾选了“是”并签字确认。住院期间，谷江红由其丈夫即李福荣全天住院陪护。2017年5月2日，湘乡市人民医院作出《疾病诊断证明书》，诊断为“肺腺癌Ⅳ期EGFR(+)”。谷江红预交医疗费4500元。2017年5月6日19点30分许，湘乡市人民医院医生查看谷江红病情后开药可待因30mg，李福荣签署了《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》，谷江红口服可待因30mg。当晚22时40分许，当班护士巡视病房时发现谷江红及李福荣均不在病房，其在科室大厅找到正在看电视的李福荣，但未见谷江红。于是当班护士及李福荣返回病房，谷江红不在，护士及谷江红家属查看监控录像发现患者于当晚22时32分独自离开病房，在湘乡市人民医院门口上了一辆计程车离开。后谷江红于其家附近溺水身亡，家属报案后，公安机关对谷江红的死亡原因排除他杀，未做尸检。2018年5月2日，李伟泉、李灵林、李福荣向一审法院提交鉴定申请书，申请对湖南省胸科医院、湘乡市人民医院在治疗谷江红过程中是否存在和构成医疗过错进行鉴定，一审法院予以准许并依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定。2018年8月21日，该鉴定中心以谷江红死亡后未作尸体解剖、死因不明为由不予受理。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。诊疗活动因其具备高度的专业性、复杂性、风险性,据以判断医疗机构的诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因大小,都有赖于具有专业医学知识、经验、技能的机构通过医疗鉴定程序予以确认。本案在审理过程中，为了查明案件事实，明确责任，经李伟泉、李灵林、李福荣申请，一审法院委托鉴定机构进行鉴定，该鉴定中心以谷江红死亡后未作尸体解剖、死因不明为由不予受理。因此，湖南省胸科医院、湘乡市人民医院的诊疗行为是否存在过错，没有相应的证据予以证明。综上，李伟泉、李灵林、李福荣并未提交充分证据证明湖南省胸科医院、湘乡市人民法院对谷江红的诊疗行为存在过错，其应当承担举证不能的法律后果，故李伟泉、李灵林、李福荣主张湖南省胸科医院、湘乡市人民医院退还相关医疗费用并承担赔偿责任，一审法院不予支持。本案中,现有证据尚不能证实湘乡市人民医院在对谷江红进行诊疗的整个过程中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗护理规范的过错,也不能证实湘乡市人民医院存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料,伪造、篡改或者销毁病历资料等过错以及湘乡市人民医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,即尚无证据证实谷江红的死亡与湘乡市人民医院的涉讼医疗行为间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”湘乡市人民医院医生在使用可待因30mg前，已向李福荣告知了相关风险，李福荣签署了《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》，湘乡市人民医院亦已充分履行告知义务；谷江红于当晚22时32分独自离开病房，当晚22时40分许，当班护士巡视病房时发现谷江红及李福荣均不在病房，立即通知李福荣并查看医院监控，在较短时间内采取了相应的应对措施，故对于谷江红的死亡不存在相应的过错。现李伟泉、李灵林、李福荣要求湖南省胸科医院、湘乡市人民医院赔偿死亡赔偿金等款项，缺乏事实及法律依据，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十八条，《医疗事故处理条例》第十六条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回李伟泉、李灵林、李福荣的全部诉讼请求。本案案件受理费1548元，由李伟泉、李灵林、李福荣负担。二审中，上诉人李伟泉、李灵林、李福荣提交新证据：证据1、值班交接班制度；证据2、护理安全管理制度；证据3、探视人员管理制度；证据4、护理告知制度；证据5、护士任职资格与岗位职责；上述5份证据共同证明湘乡市人民医院没有按照严格制度交接班，以至发生病人走失乃至死亡的事故，其中护士职责特别要求晚班护士要求全盘交接，根据事故发生时间，若当时护士按要求履行职责就能发现病人异常。证据6、主动报告激励机制和护理缺陷管理制度，拟证明湘乡市人民医院没有按制度要求，用药错误，病人走失的情况。证据7、介绍信和监控查询审批表，拟证明李伟泉就谷江红意外出走要求调取监控，录像是对湘乡市人民医院是否交接班、是否履行交接班制度的重要参考依据，但湘乡市人民医院一再隐瞒，刻意对李伟泉、李灵林、李福荣设置障碍，至今录像不能呈现在法院。证据8、托拉塞米注射液说明书，拟证明托拉塞米注射液的不良反应。证据9、医嘱单和护理记录，证明张娅医生开可待因一粒30毫克，但是护士是超剂量用了60毫克给病人服用的事实。证据10、李伟泉、李灵林、李福荣总结监控显示记录，拟证明护士是能够第一时间看到谷江红出走，护士没有履行交接班和注意的义务，以至于错过避免事故发生的时间，湘乡市人民医院护理存在重大责任；证据11、谷江红打捞情况说明，拟证明谷江红从医院出来后，由于超剂量服用药物产生幻觉导致投湖死亡。湖南省胸科医院、湘乡市人民医院均未提交新证据。湖南省胸科医院质称，上述新证据与湖南省胸科医院无关，对真实性无法核实，合法性请求法院判断，关联性与湖南省胸科医院无关。湘乡市人民医院质称，对证据1-6三性均有异议，不能说明其制度是湘乡市人民医院制定的，也不能证明谷江红和其有过错的关系。对证据7-10的真实性无异议，关联性有异议，不能证明湘乡市人民医院有医疗过错，也不能说明其隐瞒视频，湘乡市人民医院在当时也说明需要相关部门开具证明调取。对证据11的真实性无异议，关联性有异议，不能证明是湘乡市人民医院导致谷江红死亡，打捞情况不能证明是其医疗过错造成。本院对上诉人李伟泉、李灵林、李福荣提交新证据审核后认为：其提交的证据仅能证明医院的管理制度、药品的使用说明以及谷江红的打捞情况等，均不能达到其证明目的，故对其提交证据的证明目的均不予认可。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，患方就医方存在主观过错、损害结果和医疗行为存在因果关系应承担举证责任。本案在审理过程中，为了查明案件事实，明确责任，一审法院根据李伟泉、李灵林、李福荣申请，一审法院委托鉴定机构进行鉴定，该鉴定中心以谷江红死亡后未作尸体解剖、死因不明为由不予受理。故，湖南省胸科医院、湘乡市人民医院的诊疗行为是否存在过错，没有相应的证据予以证明，李伟泉、李灵林、李福荣并未提交充分证据证明湖南省胸科医院、湘乡市人民法院对谷江红的诊疗行为存在过错，其应当承担举证不能的不利法律后果。同时，湘乡市人民医院医生在使用可待因30mg前，已向李福荣告知了相关风险，李福荣签署了《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》，湘乡市人民医院已充分履行告知义务。谷江红在住院当天，湘乡市人民医院出示《住院病人告知书》并告知了谷江红住院期间相关注意事项，包括患者住院期间不可外出、外宿，特殊情况需要请假外出者，必须签署《劝阻住院患者外出告知书》并征得主管医师的同意，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者及家属承担责任等。在谷江红独自离开病房8分钟后，护士发现谷江红及李福荣均不在病房，立即通知李福荣并查看医院监控，在较短时间内采取了相应的应对措施，故湘乡市人民医院对于谷江红的独自离开不存在过错。综上,现有证据尚不能证实湘乡市人民医院在对谷江红进行诊疗的整个过程中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗护理规范的过错,也不能证实湘乡市人民医院存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料,伪造、篡改或者销毁病历资料等过错以及湘乡市人民医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,即尚无证据证实谷江红的死亡与湘乡市人民医院的涉讼医疗行为间存在因果关系。现李伟泉、李灵林、李福荣要求湖南省胸科医院、湘乡市人民医院赔偿死亡赔偿金等款项，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，李伟泉、李灵林、李福荣的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1548元，由李伟泉、李灵林、李福荣负担。本判决为终审判决。审判长  柳江华审判员  张文欢审判员  赵康宁二〇一九年八月二十六日书记员  张宜婷附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。