甘肃省酒泉市肃州区人民法院民事判决书（2020）甘0902民初2032号原告：龚新媛，女，生于1964年1月10日，汉族，住甘肃省酒泉市。委托诉讼代理人:武兴明，男，生于1959年8月9日，汉族，住甘肃省酒泉市。系原告丈夫。被告：太平人寿保险有限公司酒泉中心支公司，住所地，甘肃省酒泉市肃州区飞天路风电大道2号鑫隆国际电子商贸中心1号楼六楼1-6、8号，统一社会信用代码91620902686062643M。法定代表人：吴丽丽，该公司总经理。委托诉讼代理人：王海宁，甘肃现代发展律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹静，该公司部门负责人。原告龚新媛与被告太平人寿保险有限公司酒泉中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告龚新媛委托诉讼代理人武兴明，被告阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司委托诉讼代理人王海宁、曹静到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告龚新媛向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告赔付保险金19977元；2、由被告承担诉讼费用。事实及理由：2017年6月14日，原告丈夫武兴明为原告龚新媛在被告公司投保人身保险一份。当日，双方签订电子投保确认书，被告向原告出具人寿保险电子投保单，该投保单约定的险别主险为:1、太平悦享无忧终身险（分红型）；2、附加险为太平悦享无忧重大疾病保险，两种险种基本保额为50000元；3、太平医无忧医疗保险，保险费用为5892元。2019年7月22日，被保险人龚新媛因疾病入住兰州大学第二医院，经初步诊断病情为中央型房间隔缺损，先天性房间隔膨出瘤，先天性心脏病手术后。2019年7月22日至2019年7月26日住院治疗四天，花去医疗费用33306.22元。原告向被告提出理赔申请。2019年9月27日，被告向原告送达了理赔结果通知书，被告认为原告的疾病属于保险条款中约定遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常范围，为此拒赔。原告认为根据保险合同约定的遗传性疾病是指生殖细胞或受精卵的遗传物质发生突变,或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递特征。先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常。本案中被保险人龚新媛的病情不属于保险合同约定的免赔范围，故起诉法院。被告太平人寿保险有限公司酒泉中心支公司辩称，1、先天性畸形、变形或染色体异常，属于合同约定的免责情形；2、原告本次住院治疗的疾病为先天性畸形，属于保险合同免责情形，答辩人不应承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交证据，本院组织当事人进行了举证质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1、原告提交保险合同，以证实双方存在保险合同关系，签合同时保险代理人并没有说明哪些疾病不能赔付，也未经过体检，在这次治疗中医生并未说原告所患疾病属于先天性疾病，被告对真实性无异议，对证目的有异议，认为保险责任与责任免除在投保单所附条款以及保险合同中保险条款均有加黑加粗字体予以提示和明确说明，对免责条款中重要内容有详细的解释。投保人和被保险人分别在电子投保确认书、送达通知书以及保险合同内容变更书均签字，确认了保险内容，因电子投保确认书中投保人对免责事由的告知进行了签字确认，保险合同中对免责事由进行加黑处理，故对真实性予以认定，对证明目的不予认定；2、原告提交说明，以证实购买保险时保险代理人只说明了有利部分，并没有明确告知免责情形，被告对真实性不予认可，认为没有签字盖章，且内容仅记载了保险金额，因该组证据没有保险代理人的签字，亦未加盖被告公司的印章，且根据记载内容无法证实原告的证明目的，故对该组证据不予认定；3、被告提交兰州大学第二医院的住院病历、《疾病分类与代码（GB/T14396-2001）》节选、高等学校教材《内科学》，以证实原告住院治疗疾病属于先天性畸形，原告有异议，因住院病历与原告提交的一致，故对住院病历予以认定，《疾病分类与代码（GB/T14396-2001）》节选、高等学校教材《内科学》为专业资料，属于公开性、可查性的内容，故对其真实性予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月14日，原告龚新媛的丈夫武兴明为投保人，在被告公司处投保一份以龚新媛为被保险人的保险，生存受益人为龚新媛，身故受益人为武兴明，险种为太平悦享无忧终身寿险（分红型），基本保险金额50000元，保险年限为终身，交费年限15年，标准保费2090元，交费方式年交；太平附加悦享无忧重大疾病保险，基本保险金额50000元，保险年限为终身，交费年限15年，标准保费1595元，交费方式年交；太平医无忧医疗保险，计划2，保险年限为1年，交费年限1年，标准保费1947元，交费方式年交；太平医无忧综合意外伤害保险，计划2，保险年限为1年，交费年限1年，标准保费260元，交费方式年交。保险合同生效日期为2017年6月10日零时。投保前，投保人武兴明、被保险人龚新媛按照被告保险公司的流程签订了《电子投保确认书》，武兴明签订了《送达通知书（电子投保）》，龚新媛签订了《保险合同内容变更申请书》。《送达通知书（电子投保）》第一条记载“太平人寿保险有限公司已向本人说明保险合同的内容，本人确认已签收到下列事项的书面告知：（一）保险责任；（二）免除保险人责任的条款/责任；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）特别约定。对于以上事项本人已仔细阅读及了解并且同意遵守上述事项的相关约定”。《太平附加悦享无忧重大疾病保险条款》第八条责任免除8记载“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。”页下遗传性疾病解释为：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常指：被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。《太平医无忧医疗保险条款》第九条责任免除4记载“患先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病、职业病。”页下对患先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病进行了同样的解释。以上内容均进行了加黑说明。根据原告提供的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）Q21为心间隔先天性畸形，Q21.1为房间隔缺损。合同签订后，原告依约按期交纳了各期保险费。2019年7月22日，原告以中央型房间隔缺损（卵圆孔型），先天性房间隔膨出瘤，先天性心脏病手术后在兰州大学第二医院住院治疗，于2019年7月24日行卵圆孔未闭闭式封堵术（Ⅵ级手术），术后继续予以抗血小板聚集等对症治疗，于2019年7月26日出院。共花费33306.22元的医疗费，社保报销后，对剩余医疗费原告起诉要求原告理赔，被告于2019年9月27日通知拒绝给付保险金，原告起诉来院。本院认为，原、被告对于双方存在保险合同关系、发生保险事故的事实均无异议。本案争议焦点在于原告龚新媛所患疾病是否属于保险合同约定的责任免除情形。本院认为，2019年7月22日，原告以中央型房间隔缺损（卵圆孔型），先天性房间隔膨出瘤，先天性心脏病手术后在兰州大学第二医院住院治疗，于2019年7月24日行卵圆孔未闭闭式封堵术（Ⅵ级手术），术后继续予以抗血小板聚集等对症治疗。保险合同中,《太平附加悦享无忧重大疾病保险条款》与《太平医无忧医疗保险条款》均约定患先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病为保险人免责事由，合同对免责内容字体进行了加黑处理。在投保时投保人签订的《送达通知书（电子投保）》对免除保险人责任的条款/责任进行了告知确认，投保人武兴明其后签字确认。故应认定其充分注意到其中免除或限制保险人保险责任的条款，故该免责条款对原、被告均具有法律效力。原告所患疾病为房间隔缺损，属于最常见的成人先天性心脏病，分为原发孔缺损和继发孔缺损，继发孔缺损又分为中央型缺损、下腔型缺损、上腔型缺损和混合型缺损，具有家族遗传倾向。原告进行了行卵圆孔未闭闭式封堵术进行治疗，属于保险合同约定的免责情形,现原告要求被告依据太平附加悦享无忧重大疾病保险与太平医无忧医疗保险赔付医疗保险金无事实及法律依据,本院不予支持。综上，对原告的诉讼请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告龚新媛的诉讼请求。案件受理费减半计收150元，由原告龚新媛负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审判员 赵 蓉二〇二〇年七月三十日法官助理 张文静书记员 戚文娟