大连市西岗区人民法院行 政 判 决 书（2020）辽0203行初19号原告陈历泽，男，1943年3月16日出生，汉族，住大连市沙河口区。被告大连市沙河口区退役军人事务局，住所地大连市沙河口区五一路**。法定代表人陈守伟，局长。负责人王容川，该局干部。委托代理人白刚，辽宁君连律师事务所律师。原告陈历泽诉被告大连市沙河口区退役军人事务局不履行法定职责一案，本院于2020年1月14日受理后，依法组成合议庭，于2019年5月21日公开开庭审理了本案。原告陈历泽，被告大连市沙河口区退役军人事务局负责人王容川、委托代理人白刚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，1、原告参加医疗保险前是按大民发[2007]50号文件规定，享受公费医疗。因本人在铁道兵九师隧道团服役20多年，曾参加过嫩林、沟海、沙通、通霍线铁路施工，尤其参加了东北地区两大、也是我国首批防核弹的国防工程施工，其中在某洞库施工中牺牲了近20人，同我一起入伍有5人牺牲了。原告也三次遭遇险情，只受了伤，未构上伤残等级。但未躲过矽肺，被定为六级伤残军人。党和政府给了些待遇，有人眼红、嫉妒、让人心寒。医改后，要原告参加医保(也有未参加者，见文件第4条末)是为了与离休干部区别开，并非要降低医疗待遇。因离干是打江山、保江山有功，党和政府还给了其他待遇，只有医疗待遇是一样都保障。原告参加医保后，医疗待遇必然降低，因和一般人一样参加的是基本医疗保险，不是全保全包，因而个人要承担一部分医疗费用。比如，本人做肾癌手术共花费32615元，不能全由医保承担，仅手术费一项就达16873元，列入医保外自费只有4088元。这就叫基本医疗保险，而本人参保前是国家全保。也是为何要给补助和救助的原因。2、应正确理解413号政令和大民发[2009]64号第3、10、12、13条规定。1)文件中的第3条规定是总纲，符合中央和省里关于一至六级伤残军人参加基本医疗保险后，不降低并逐步提高医疗待遇的政策。而10、12、13条规定则是保障医疗待遇不降低的措施。2)第10条规定是:定额补助，是保障平时门诊看病购药。3)第12条规定是:患大病、医疗费支出数额较大，在基本医疗保险和定额补助后，个人负担仍然过重的，由个人申请，区县审核批准，给特别救助。本条规定未涉及住院补助和抚恤金，而明确规定在基本医疗保险(每月给250多元)和定额补助(每月333元)后，个人负担仍过重给予救助。文件指的是优抚对象，包括六级伤残军人。4)第13条是根据住院结算清单全额补助。起付标准费(即:门坎费)，起付标准以上按比例负担的费用(即:统筹范围内个人自负比例)，这两种费怎么办呢？根据住院结算清单给予全额补助。所以，中山区优抚科对辖区内的军休一中心六级伤残军人陈克焕是按文件规定，只补不扣。3、据沙区优抚科小周说：“对64号文件第13条规定我们向医改部门咨询过了。“其实是找错了门。他们对413号政令和中央四个部及省里规定的精神知道吗？他们只能按医保政策规定答复，与执行优抚政策相符吗？请优抚科看看64号文件第一条是根据什么精神制订的，自己的“田”让别人种能种好吗？只有吃透文件精神，才算有水平，优抚科对64号文件是怎样理解和执行的呢？1)对64号文件是一知半解。文件第一页的通知明令“请遵照执行”却不以为然。文件第13条明文规定“根据住院结算清单给予全额补助”。优抚科的本职是执行优抚政策，而且有明令要遵照执行，优抚科却不然，去种别人的“田”，把医改规定中的17%搬过来，连这个比例的含义和针对的对象都未弄明白，就将优抚对象与一般参保人同样对待，无根无据从2017年3月6日至2019年11月20日扣除住院应补助的费用8628元(见附件5、6)，原告虽经多次请示，优抚科既不解释，也不纠正。无奈，请示市局优抚处。本期望能得到正确的权威答复，却大失所望，因优抚处宁某与王某的关系好，便偏向王某的错误行为，为了证明王某的行为正确，宁某还撒谎说：“全市都一样。”而实际是:同一个市，执行同一个文件，中山区退役军人事务局优抚科对辖区内的军休一中心六级伤残军人陈克焕住院则是按文件规定全额补助(陈克焕的电话是159××******)。今年7月1日，原告再次致函优抚处(见附件2)，至今无回音。电话追问，他们明知亏理，便答复未收到了之。(2)原告的条件完全符合大民发[2009]64号第12条规定，本应及时给予救助，却不然。优抚科却认为，原告已享受了定期补助、住院自费部分补助、基本医保费还有抚恤金和养老金，而且12条规定未明确有六级伤残军人的份。优抚科既不明说，也不说不批的理由和根据，王某则采取抽象答复说：“不可能再补助了。”请看看下列情况，不该救助吗？1文件规定的对象是优抚对象，无法排除六级伤残军人；2重大疾病:肾脏病和肾癌，而且另外有十几种病(见顺号3-4)算不算重大疾病呢？3支出数额较大:除住院外，在家服药每天84。72元(见顺号3、4、5)，每月2,541。16元，每年30,494。00元，除住院和每次出院带7天的药，外，其他时间均自费购药。以今年5次住院为例，去掉85天7,201。00元，每年自费购药费23,721。00元，算不算支出数额较大呢？从出院记录看，全需药物控制，因是三级肾功能不全，专家说：要想延缓疾病进程，必须长期坚持按医嘱服药。(见顺号1-1-6，3-1-4)优抚科还会说有别的补助:不错，还有慢病补今年给3000元。可今年支出也不少，在北京治皮肤病花3000多元，还未解决复发问题去何氏眼科花2300元治青光眼综合症，只有所缓解，腰间盘突出和急性肩周炎，采取推拿、针灸、艾灸、拔罐4个疗程花费4100元，总算好了共计9400元，还有多种病(见顺号2-1-4)，尤其是肺上长的结节，经医大一、二院会诊，已确定是恶性结节，因肺气肿手术风险大，故推到春节后再检查确定。关于救助问题，优抚科仍是无根无据将原告当作一般参保人对待。你们年轻没有吃过象我当铁道兵那样的苦，不知别人的痛痒。原告年轻时每天伙食费0.43元，缺吃(部队到1965年还分饭吃)，长期进行繁重危险隧道施工，劳累潮湿过度，到老年各种病都反应出来了。按说原告应过上小康日子了，却不然！优抚科是优抚对象的服务机构，应体谅老兵老优抚对象的苦衷啊！应把党对老军人老优抚对象的温暖送到心坎上才是上策，原原本本按政策规定落实好是你们的责任和义务，并请人民法官公正裁判。其诉讼请求为：1、如数补发已克扣的住院补助费8628元。(见附件5、6，顺号2-1-10)2、按64号文第12条规定批准救助申请，因是组织原因所致，故从2017年3月16日开始救助，自费购药已花费55,784.56元。原告向法庭提交证据为一组，包括：大民发（2009）64号文件、给市退役军人事务局优抚处（中心）的函、给市退役军人事务局主管局长优抚处的函、给市退役军人事务局救助申请、给沙区退役军人事务局优抚科的函、住院结算清单、银行交易明细、国务院413号令第四十七条规定、明细、发票。该组证据拟证明原告陈述属实。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。理由如下：一、被告从未克扣过原告的住院补助费。“大连市优抚对象医疗保障暂行办法”(2009年8月20日发布，以下简称“暂行办法”)第十三条规定：“参加基本医疗保险后，一至六级残疾军人住院个人承担的基本医疗保险起付标准费用和起付标准以上按比例负担的费用，由区市县民政部门根据住院结算清单给予全额补助，所需经费由区市县财政部门安排资金解决”。这里的“全额补助”，补助的是在基本医疗保险制度范围内由个人承担的两种费用:一种是基本医疗保险起付标准费用即俗称的门槛费，另一种是基本医疗保险起付标准以上按比例负担的费用，并不包括医保外自负的费用，原告对该规定的理解错误。原告为六级残疾军人，参加医疗保险后，凡是住院治疗其疾病的，被告均按照“暂行办法”第十三条的规定，在基本医疗保险制度范围内，根据住院结算清单对原告予以全额补助，从未克扣过原告的住院补助费。二、原告并不符合给予特别救助的条件“暂行办法”第十二条规定的对优抚对象给予特别救助的条件是:因患重大疾病医疗费用支出数额较大，在基本医疗保险和定额医疗补助后，个人负担仍然过重的，而原告并不符合这个条件。2018年首先，在原告所患的疾病中，只有左肾癌可以称得上重大疾病，其他的都不属于重大疾病，2018年12月之前，不存在对原告予以特别救助的任何条件。其次，为了治疗左肾癌，原告仅承担了医保外自负部分4198.70元，不属于医疗费用支出数额较大，即2018年12月之后，也不存在对原告予以特别救助的条件。再次，原告提供的四份出院记录及自费购药票据，不能证明原告所述的自费购药金额。此外，原告每年均有固定的收入，2017年年的收入为81950元(退休金57,060元、残疾抚恤金24890元)，2018年年的收入为89652元(退休金59532元、残疾抚恤金30120元)，2019年年的收入为95206元左右(退休金62076元、残疾抚恤金33130元)，再加上每年的定额医疗补助、基本医疗保险、慢病补贴等，即使原告平时自费购买了一些药物，也不能称之为“个人负担过重”。最后，实际工作中，被告给予特别救助的是享受大连市城市居民最低生活保障待遇的优抚对象。他们平时生活就很困难，一旦患上重大疾病、支出较大数额的医疗费用，就会雪上加霜，使他们的生活更加困难。这种情况就属于“个人负担过重“，被告会给予特别救助。由上可见，原告并不符合给予特别救助的条件。综上，答辩人认为，被答辩人的诉讼请求无任何事实依据和法律依据。被告于法定期限内提交证据为：1、军人抚恤优待条例；2、沙委办（2019）28号文件，证据1-2拟证明沙河口区的军人抚恤优待工作在2019年2月26日之前由沙河口区民政局主管，2019年2月26日之后由被告主管。；3、关于印发大连市优抚对象医疗保障暂行办法的通知，拟证明被告对原告予以医疗保障时执行的规定性文件；4、大连银行批量代付明细清单、代理业务清单，凡是原告住院医疗疾病的，被告均按照暂行办法第13条的规定，在基本医疗保险制度范围内，对原告予以全额补助。从未克扣过原告的住院补助费。经庭审质证，本院对证据作如下确认：原告提供的大民发（2009）64号文件、国务院413号令第四十七条规定、明细、发票被告的证据1-3系法律、政策依据，不属于证据序列，本院不予审查；原、被告提供的其他证据符合行政诉讼证据的基本形式，本院对其效力予以确认。经审理查明，原告为六级残疾军人。原告住院治疗后，被告分八次为原告代付款项，金额分别为1089.09元、1063.82元、2712.23元、1457.89元、3589.27元、2370.25元、1114.76元、8111.88元。但原告认为被告补贴金额不符合政策、法律之规定，分别给大连市退役军人事务局优抚处（中心）发函，给大连市退役军人事务局主管局长、优抚处的发函，给大连市退役军人事务局提交救助申请，向沙河口区退役军人事务局优抚科的发函、并诉至本院。本院认为，根据沙委办（2019）28号文件第三条及《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》规定，一至六级残疾军人住院个人承担的基本医疗保险起付标准费用和起付标准以上按比例负担的费用，由区市县民政部门根据住院结算清单给予全额补助，由此被告确有为原告进行案涉争议医疗补助的法定职责。本案中，《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》第十三条规定：“参加基本医疗保险后，一至六级残疾军人住院个人承担的基本医疗保险起付标准费用和起付标准以上按比例负担的费用，由区市县民政部门根据住院结算清单给予全额补助，所需经费由区市县财政部门安排资金解决”。这里的“全额补助”的对象，是以住院为前提和基础的。即前述规定中基本医疗保险制度范围内由个人承担的两种费用:一种是基本医疗保险起付标准费用，另一种是基本医疗保险起付标准以上按比例负担的费用，并不包括医保外自负的费用，原告对该规定存在误读。原告为六级残疾军人，参加医疗保险后，被告已经将凡是住院治疗其疾病、在基本医疗保险制度范围内的费用，根据住院结算清单对原告予以全额补助。确未发现其存在克扣过原告的住院补助费的情形。同时，原告并不符合给予特别救助的条件。《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》第十二条规定的对优抚对象给予特别救助的条件是为，因患重大疾病医疗费用支出数额较大，在基本医疗保险和定额医疗补助后，个人负担仍然过重的情形。经合议庭合议，认定原告并不符合这个条件。原告提供的四份出院记录及自费购药票据，不能证明原告所述的自费购药金额、且其自行在门诊、药房购买的药品已经超出《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》所全额补助的住院费用的范畴，据此应认定原告陈述事实不清、证据不足。本院对原告主张不予采纳。综上所述，原告诉讼请求无法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告陈历泽的诉讼请求。案件受理费50元（原告已预交），由原告陈历泽负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长  邹本刚人民陪审员  袁秀梅人民陪审员  文 彦二〇二〇年七月九日书 记 员  艾 莎