广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初27330号原告：李广英，男，1970年5月1日出生，汉族，住广东省阳西县。委托诉讼代理人：李来斌、黄露，均为广东盈安律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区天河北路559号太平洋保险大厦。负责人：郁宝玉，总经理。委托诉讼代理人：庞韦娜，女，1994年4月17日出生，汉族，住广西博白县。该公司职员。原告李广英与被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开进行了审理。原告委托诉讼代理人黄露及被告委托诉讼代理人庞韦娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉请：判决被告在人身意外伤害保险责任范围内赔偿原告因此造成的损失144900元（详见损失赔偿明细表）。事实和理由：2019年1月29日22时许，原告驾驶粤Ｅ×××××号小轿车行至花都区××街红棉大道北进林××南220米时，因操作不当，撞上路边灯柱，造成一车受损，原告受伤的交通事故。次日，花都交警大队作出交通事故认定书，认定原告负全部责任。原告受伤后到广州市中西医结合医院进行治疗。医疗终结后，同年5月17日，经广东德胜法医临床司法鉴定所鉴定，原告的损伤评定为十级伤残。经查原告在被告处为粤Ｅ×××××号小轿车投保了君安驾人身意外伤害保险，保险期间2018年7月28日至2019年7月28日，被告对原告的事故损失依法应予赔偿。原告损失赔偿明细表：1.医疗费20380.33元。2.后续治疗费出院医嘱术后1年拆除内固定8000元。3.残疾赔偿金（含被扶养人生活费）99313.85元：残疾赔偿金40975元×20年×10%=81950元；被扶养人生活费母亲77周岁生育4个子女赔偿5年为30198元×5×10%÷4人=3774.75元;原告两小孩分别15、12周岁，各赔偿3年、6年，原告与配偶共养为30198元×(3＋6)×10%÷2人=13589.1元。4.住院伙食补助费9天×100元=900元。5.营养费1000元。6.护理费9天×150元=1350元。7.误工费7000元÷30天×99天=23100元。8.鉴定费2500元。9.交通费酌定1000元。10.精神损害抚慰金酌定8000元。总计165544.18元，要求在保险限额内赔偿144900元。被告辩称：1.确认原告在被告处购买君安驾人身意外险，根据原告提供的保险单中明示告知第一项保险人已向投保人说明保险合同条款内容，并就免责条款进行明确说明，投保人已了解条款含义和法律后果，可证明原告已收到被告的保险条款。2.按《君安驾人身意外伤害保险（2013版）》规定，原告伤情鉴定应当适用《人身保险伤残评定标准》进行评定，对原告的伤残鉴定不予认可，申请对原告重新进行伤残鉴定。3.原告购买机动车车上人员险1万元，被告已赔付原告医疗费9200元、住院伙食费1000元。4.原告产生医疗费20380.33元，其中非医保用药为2907.27元应予扣除，加上被告已赔付9200元，按保险单特别约定第二条，扣除100元免赔额后按80%比例给付，被告应赔付6538.44元。5.住院伙食费被告已赔付800元，不再赔付。6.伤残赔偿金，按《人身保险伤残评定标准》将伤残程度划分为十级，对应的保险金给付比例为十档，伤残第一级对应的给付比例为100%，第十级对应的给付比例为10%，每级相差10%。原告如鉴定为十级，赔偿金应为12000元。7.原告因意外造成左锁骨远端骨折，按意外伤害骨折保险条款第二条规定，给付比例为15%，被告在附加意外伤害保险中赔付原告600元（4000元×15%=600元）。8.本案为保险合同纠纷，原告按《最高法院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释》计算其损失项目明显不合理，应按保险合同约定计算。对原告主张的具体项目计算，被告不予认可。请核实相关证据判决被告合理承担的赔偿责任，原告多余部分请求予以驳回。经审理查明：原告提供向被告投保的《“乐驾人生”驾驶员及随车人员意外保险单》（电销专属），写明：投保人李广英，车牌号粤Ｅ×××××。险种为意外伤害身故、残疾（君安驾13版乐人生电销）人数5人，每人保额12万元；附加意外伤害骨折保险人数5人，每人4000元；附加意外伤害医疗保险B款（2016版）保额20000元；附加意外伤害住院津贴保险人数1人，每天100元。保险期限为2018年7月28日至2019年7月28日。保单特别约定第二条写明意外伤害医疗保额扣除100元免赔额后按80%的比例给付，明示告知第一条写明保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果。被告提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》写明，本标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%等。该标准第7.3条内容为“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”的，为伤残十级。被告提供的《附加意外伤害骨折保险条款》中，关于意外伤害骨折和关节脱位类型与保险金给付比例表写明：锁骨、肩胛骨骨折，闭合性骨折行切开复位的，给付比例为15%。被告提供的《附加意外伤害医疗保险B款（2016版）条款》中，第五条保险责任第一条写明：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。2019年1月29日，原告因车祸撞伤入院治疗，广州中西结合医院出具的《疾病诊断证明》、《出院记录》、医疗收费票据清单等载明：住院时间为2019年1月30日-2月7日，住院9天，诊断为“上肢骨折、左锁骨远端骨折”。原告缴费20380.33元。2019年1月30日，广州市公安局交通警察支队花都大队对上述事故出具《道路交通事故认定书》，认定当事人李广英未确保安全驾驶受伤，负事故全部责任。同年3月5日，被告先行支付原告保险金10000元。同年5月17日，广东德胜法医临床司法鉴定所受原告委托作出《司法鉴定意见书》，写明李广英主要损伤经X光影像片检查显示左锁骨远端骨折，经治疗康复后，现遗留左肩关节活动功能部分障碍，经测算得左肩关节功能丧失33%以上，根据《人体损伤致残程度分级》标准规定，四肢任一大关节功能丧失25%以上，符合评为十级伤残。原告支付鉴定费2500元。本院认为：原告与被告的保险合同关系，有原告提供的保险单、被告提供的附加意外伤害骨折保险条款和附加意外伤害医疗保险B款（2016版）条款等予以证明，合法有效，予以确认。原告提供的保险单中明示告知写明，保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果，双方均应按保险合同条款的约定履行。原告称被告未告知保险条款内容，并要求按人身损害赔偿案件的规定计算赔偿各项损失，缺乏合同依据，不予支持。原告经委托有合法资质的鉴定机构鉴定，符合《人体损伤致残程度分级》标准的第十级伤残程度，与被告提出的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》相比，两个标准关于伤情的描述、评残的标准和依据基本一致，符合保险合同的约定，予以采纳。被告对上述鉴定未提供证据予以反驳，其要求重新鉴定，不予采纳。被告应承担的保险责任，按保险合同条款约定为：1.伤残十级保险金120000元×10%=12000元；2.附加意外伤害骨折保险金4000元×15%=600元；3.附加意外伤害医疗保险金（20000元-100元）×80%=15920元；4.附加意外伤害住院津贴保险金100元×9天=900元。上述四项保险金共29420元，被告已先行支付10000元，应予以扣减。原告支付的鉴定费2500元，作为理赔必要合理费用，也应由被告负担。原告其他超出上述四项保险金和鉴定费的请求部分，缺乏合同依据，不予支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第二十五条、第三十九条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内向原告李广英支付保险金19420元和鉴定费2500元；二、驳回原告李广英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3200元，由原告李广英负担2850元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担350元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  孔创彬人民陪审员  李华英人民陪审员  林旭珍二〇二〇年七月一日书 记 员  叶玉环尹丽