天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1035号原告：徐彬，男，1983年11月22日出生，汉族，住所地天津市静海区。委托诉讼代理人：董臻，天津行通律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，住所地天津市河西区卫津南路与吴家窑大街交口中海广场09层08、09单元。主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告徐彬与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年5月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐彬及委托诉讼代理人董臻、被告安盛财险公司的委托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐彬向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险范围内赔偿原告各项工伤赔偿项目157769.48元；2.判令被告在保险范围内赔偿医疗费22429.68元，共计180199.16元；3.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告雇主天津保利达钢铁有限公司（以下简称保利达公司）向被告投保雇主责任保险，被告为保利达公司出具保险单，保险期限为2016年11月9日至2017年11月8日，此保险系记名式保险，原告系第三人单位员工，在2016年11月21日增加的批单中增加原告名字。2017年7月4日原告在工作过程中致伤，2018年5月23日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定原告此次受伤属于工伤，2018年7月26日经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告伤残等级为八级。2019年1月18日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，保利达公司应向原告赔偿(一次性伤残补助金52195元、一次性工伤医疗补助金33642元、一次性伤残就业补助金50463元、停工留薪期工资18980元、伙食费510元、护理费1979.48元，以上合计人民币1577693.48元)，另治疗工伤花费22429.68元。仲裁裁决生效后，原告找到保利达公司要求其赔偿，保利达公司称已向被告投保了雇主责任保险，保利达公司无能力履行赔偿义务，同意由原告直接起诉被告以获得赔偿。综上所述，原告的工伤发生在保险期间内，保利达公司怠于履行请求赔偿责任。原告为维护自身合法权益，依据《民事诉讼法》规定，状呈法院。安盛财险公司辩称，不同意原告的不当诉讼请求，请求法院依法驳回保利达公司的全部诉讼请求。事实和理由：1.原告不是适格的诉讼主体。原告所属单位系本本案保险合同纠纷中的被保险人，而本案涉及险种也是雇主责任险，原告仅是雇员，不是被保险人，因此原告直接起诉被告保险合同纠纷，主体不适格，而且根据目前被告提供的相关资料显示，本案中涉及的保险单中的人员名单以及批单中未找到原告徐彬的姓名，因此被告现在无法确定原告是否在被保险雇员的范围内。2.原告的诉讼请求已经超过诉讼时效。根据《中华人民共和国保险法》第26条，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的，诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。另外根据安盛天平财产保险有限公司雇主责任保险2011修正版条款第七条第六款，保险金申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案中原告的受伤日期为2017年的7月4日，原告现在提起诉讼明显已经超过了诉讼时效。3.本案中被保险人在保险事故发生后未按照保险合同的约定履行义务，根据保险合同约定，根据安盛天平财产保险有限公司雇主责任保险2011修正案条款第八条第五款约定，“知道保险事故发生后，被保险人应该及时通知本公司，并书面说明事故发生原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担赔偿责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”和第六款“被保险人获悉可能发生诉讼仲裁时应立即以书面形式通知本公司，接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交本公司”在本案保险事故发生以后以及相关诉讼仲裁时被保险人均未按照合同约定书面告知被告，导致被告无法充分调查，被保险人均未按照合同约定书面通知被告，导致被告无法充分调查核实保险事故的真实性以及保险事故造成的实际损失，因此被告不同意承担赔偿责任。4.原告不能在保险合同纠纷中按照工伤保险待遇的标准主张权利，本案属于雇主责任险的保险合同纠纷，而并非是工伤待遇的劳动争议纠纷。因此本案中，原告依据劳动仲裁部门所依照工伤待遇作出的仲裁裁决书，向被告主张雇主责任保险赔偿责任，显然是错误的。5.关于原告诉讼请求的数额，被告认为应在查明保险事故的情况下，医疗费应根据保险合同特别约定条款约定的计算方式即每人每次事故免赔额100元，报销比例90%，且门诊治疗费用最高限额为3000元。关于停工留薪期工资，被告认为应按照保险合同特别约定关于误工费的计算方式及不包含节假日及双休日计算，标准为每人每天60元，赔偿天数最长不超过180天，且免赔天数为三天。6.保险合同特别约定之12条，应结合保险合同全文进行理解，本条明确约定理赔方式即按照本保险合同中基本保障进行理赔的前提条件。再由本条约定内容系属理赔限额条款，而非是理赔依据条款；本案关于工伤的发生、认定以及赔偿等事实有待核实。综上所述，请求人民法院依法查明案件事实，依法驳回原告不当诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：关于原告提交的保险单批单，载明该保单项下增加徐彬等共3人，且有被告盖章，可以证明原告为案涉保险合同被保险人的雇员，对该证据本院予以认可。关于原告提交的仲裁裁决书、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书，结合当事人陈述及证人证言，可以证明案涉保险事故的性质、原因、损失程度等情况，对该证据本院予以认可。关于原告提交的医疗费票据、诊断证明书及住院病案等证据，其中在天津河西长康门诊部产生西药费480元，根据保险合同对就诊医院的特别约定，“如果医院在境内，须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制”，本案中，该笔费用产生于徐彬首诊期间，原告称系因其就诊医院当时没有该药而购买，结合徐彬受伤较重的实际情况，不违反保险合同特别约定，徐彬就诊于原中国人民解放军第二七二医院，该医院属二级医院，亦符合保险合同特别约定，故上述证据可以证明徐彬因案涉事故产生的医疗费用，对上述证据本院予以认可。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年11月8日，保利达公司与安盛财险公司签订中小型企业雇主责任保险合同，保险合同约定：投保人及被保险人为保利达公司；保险期间自2016年11月9日起至2017年11月8日止；保险责任为“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿”；合同特别约定保障计划：计划4载明意外死亡／伤残每人最高赔偿限额为500000元及伤残等级赔付比例，伤残等级赔付表载明八级伤残的赔付比例为30%，意外事故导致医疗费用最高赔偿限额为50000元，意外医疗免赔额为每人每次事故100元、报销比例为90%，误工费（不包括节假日及双休日）为每人60元／天、赔偿天数最长不超过180天、免赔天数为3天；特别约定载明该保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用等。伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等，伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限，伙食补助按照被保险人受伤雇员住院天数每天赔偿50元，陪伴费按照被保险人受伤雇员住院天数每天赔偿50元、最高不超过30天。2016年11月21日，保利达公司与安盛财险公司在上述合同基础上订立批单，载明“兹经双方同意并约定，自2016年11月22日零时起，本投保单项下增加3人如下：……徐彬，身份证号120223198311××××”。另查，徐彬系保利达公司员工。2017年7月4日，徐彬在工作中受伤，其在原中国人民解放军第二七二医院住院治疗17天，并于受伤当日在天津市河西长康门诊部购买破伤风人免疫球蛋白1支用于治疗，共产生医药费22429.68元，该医药费由徐彬及其亲属垫付。再查，2018年5月23日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定徐彬受到的事故伤害为工伤。2018年6月20日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2017年7月4日至2017年11月3日为停工留薪期。2018年7月26日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定徐彬为伤残八级。2019年1月18日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字[2019]第26号仲裁裁决书，裁决保利达公司支付徐彬一次性伤残补助金52195元、一次性工伤医疗补助金33642元、一次性伤残就业补助金50463元、停工留薪期工资18980元、伙食费510元、护理费1979.48元，以上共计157769.48元。徐彬与保利达公司签订《权益转让协议书》，约定由徐彬直接向安盛天平财险公司主张保险权利。本院认为，本案的争议焦点是：安盛财险公司是否应当向徐彬进行赔偿及赔偿的项目、数额。关于安盛财险公司是否应当向徐彬进行赔偿的问题：首先，保利达公司作为投保人及被保险人在安盛财险公司处投保了雇主责任保险，双方签订的商业责任保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认，双方均应按照约定履行自己的义务，徐彬作为保利达公司员工，在工作中因意外造成伤害，保利达公司依法应当承担赔偿责任，且该责任属于保险合同约定的保险范围。其次，关于徐彬的原告主体资格，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款，原告徐彬在保利达公司受工伤，且保利达公司应付的赔偿责任已经仲裁裁决书确定，故在保利达公司怠于向安盛财险公司请求赔偿的情况下，徐彬有权就其应获赔偿部分直接向安盛财险公司进行主张，且徐彬与保利达公司签有《权利转让协议书》，故徐彬可以作为本案原告提起诉讼。此外，对于原告的起诉是否超过诉讼时效的问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十四条、第十八条的规定，本案中，保利达公司向安盛财险公司请求赔偿保险金的诉讼时效期间应当自其应负的赔偿责任确定之日，即仲裁裁决书的作出之日2019年1月18日起计算；根据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款规定，保利达公司于2020年5月9日起诉，并未超过诉讼时效。另，对于安盛财险公司所称保利达公司未按保险合同约定及时履行通知义务并书面说明保险事故的详细情况，故不同意赔偿的主张，经查，根据认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、诊断证明、住院病案等证据及徐彬陈述，可以确定案涉保险事故的性质、原因、损失程度等情况，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的情形，故对安盛财险公司的该项主张不予支持。因此，安盛财险公司应当向徐彬进行赔偿。关于赔偿的项目、数额，应当按照保利达公司与安盛财险公司在保险合同中的约定予以确认，其中特别约定条款经双方协商一致，应当优先于保险条款进行适用，故安盛财险公司赔偿的项目包括：伤残赔偿、医疗费、误工费、住院伙食补助及陪伴费用。关于赔偿的数额：1.伤残赔偿，根据保险合同特别约定，原告主张以仲裁裁决书确定赔偿金额，包括：一次性伤残补助金52195元、一次性工伤医疗补助金33642元、一次性伤残就业补助金50463元，合计136300元，本院予以支持；2.医疗费，徐彬因治疗产生医疗费用22429.68元，根据保障计划：保障4约定的方式计算，医疗费应为20096.71元[（22429.68元-100元）×90%]，原告诉请主张22429.68元，对于符合保险合同特别约定的部分，本院予以支持；3.误工费，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定徐彬的停工留薪期为4个月，自2017年7月4日至2017年11月3日，根据保险合同特别约定，计算时间不包括节假日及双休日，计算标准为每人60元/天，赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天，误工费应为4980元[（86天-3天）×60元/天]，原告诉请主张18980元，对于符合保险合同特别约定的部分，本院予以支持；4.住院伙食补助，原告以仲裁裁决书确定的住院伙食补助费数额主张510元，符合保险合同的特别约定，本院予以支持；5.陪伴费用，即护理费，应根据保险合同特别约定，按照被保险人雇员住院天数17天、每天赔偿50元计算，护理费应为850元，原告诉请主张1979.48元，对于符合保险合同特别约定的部分，本院予以支持。综上所述，对原告徐彬的部分诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第二款、第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十四条、第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐彬162736.71元（包括伤残赔偿136300元、医疗费20096.71元、误工费4980元、住院伙食补助510元、护理费850元）；二、驳回原告徐彬的其他诉讼请求。如果被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1952元，由原告徐彬负担189.16元（已交纳），由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担1762.84元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  王骁二〇二〇年七月十三日法官助理吕显民附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款：向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第二款、第四款：责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十四条：具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；（二）被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致；（三）被保险人对第三者应负的赔偿责任能够确定的其他情形。前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。第十八条：商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。