天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初761号原告：天津市宏冠宇金属制品有限公司，住所地天津市静海区双塘高档五金制品产业园。法定代表人：王宝胜，经理。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区卫津南路与吴家窑大街交口中海广场09层08、09单元。主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市宏冠宇金属制品有限公司（以下简称宏冠宇公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宏冠宇公司的委托诉讼代理人王世洪、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明、吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宏冠宇公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险医疗费用限额内向原告支付医疗费15616.88元，支付原告已垫付陈培民工伤十级伤残各项赔偿金及法院执行费合计66890元，总计82506.88元；2.诉讼费由被告承担。诉讼过程中，宏冠宇公司变更诉讼请求第1项为：判令被告在保险医疗费用限额内向原告支付医疗费13965.19元，支付原告已垫付陈培民工伤十级伤残各项赔偿金65963.2元，总计79928.39元。事实和理由：宏冠宇公司于2016年10月15日为260名雇员向安盛财险天津分公司投保了“中小企业雇主责任保险”，保险单号Ｐ010××××（ＳＷＥ），保障计划为：每人意外死亡伤残最高赔偿限额为700000元，意外事故医疗费用限额为100000元，保险期间自2016年10月15日起至2017年10月14日止。2017年9月9日，宏冠宇公司雇员陈培民在工作中致伤，经宏冠宇公司送医住院30天治疗，宏冠宇公司为其垫付住院费用15616.88元。2018年2月9日陈培民受到的伤害，经天津市静海区人力资源和社会保障局调查核实被认定为工伤，停工留薪期2.5个月。2018年4月19日陈培民的伤情经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年8月16日陈培民就其十级伤残赔偿事宜，向静海区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2018年9月21日静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字（2018）第0773号《仲裁裁决书》，裁令原告赔偿陈培民工伤十级伤残各项赔偿金共计65963.2元。裁决生效后陈培民向静海区人民法院申请了执行，2018年11月16日，宏冠宇公司通过银行转账的方式，向静海区人民法院账户支付了66890元（含执行费）。此后，宏冠宇公司依约向安盛财险天津分公司申请理赔，但安盛财险天津分公司始终予以拖延。宏冠宇公司为维护自身合法权益，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求法院依法驳回宏冠宇公司的全部诉讼请求。事实和理由：1.原告的诉讼请求已经超过诉讼时效，根据《保险法》第26条，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人向保险人请求保险请求赔偿或者给付保险金的，诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，另外根据安盛天平财产保险股份有限公司雇主责任保险2011修正版条款第7条第6款，保险金申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，伤者受伤日期为2017年9月9日，已经超过诉讼时效；2.原告在保险事故发生后未按照保险合同的约定履行义务，根据安盛天平财产保险股份有限公司雇主责任保险2011修正版条款第6条、第7条、第8条第5款约定，知道保险事故发生后，被保险人应该及时通知本公司，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况，故意或者因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担赔偿责任，原告在保险事故发生后未向被告报险，事故发生后，原告未按照合同的约定书面向被告说明保险事故的详细情况，因此被告不同意承担赔偿责任；3.原告不能在保险合同纠纷中按照工伤保险待遇标准主张权利，本案属于雇主责任险的保险合同纠纷，而并非是工伤待遇的劳动争议纠纷，因此，原告依据劳动仲裁部门所依照工伤待遇作出的仲裁裁决书向被告主张雇主责任保险赔偿责任显然是错误；4.关于原告诉讼请求的数额，被告认为应在查明保险事故的情况下，医疗费应根据保险合同特别约定条款的计算方式，即每人每次事故免赔额为100元，报销比例90%，且门诊治疗费用最高限额为3000元，关于停工留薪期工资，被告认为应参照保险合同特别约定关于误工费的计算方式，即不包含节假日及双休日，计算标准为每人每天60元，赔偿天数最长不超过180天，且免赔天数为三天；5.保险合同特别约定第12条，应结合保险合同全文进行理解，本条约定情形系为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非指被保险人申请理赔的依据，本条约定明确理赔方式，即按照本保险合同中基本保障进行理赔是前提条件，系属理赔限额条款，而并非是理赔的依据，条款不能抛开约定整体内容而断章取义；6.本案关于工伤的发生、认定以及赔偿等事实有待进一步核实，受伤雇员不能到庭接受质证，对雇员身份、工伤事实、赔偿事实等均无法确认其真实性。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年10月14日，宏冠宇公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，保险合同约定：投保人及被保险人为宏冠宇公司；保险期间自2016年10月15日起至2017年10月14日止；保险责任为“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿”；合同特别约定保障计划：计划8载明意外死亡/伤残每人最高赔偿限额为700000元及伤残等级赔付比例，意外事故导致医疗费用最高赔偿限额为100000元，意外医疗免赔额为每人每次事故100元、报销比例为90%，误工费（不包括节假日及双休日）为每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔天数为3天；特别约定载明该保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用等。伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等，伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限，伙食补助按照被保险人受伤雇员住院天数每天赔偿50元，陪伴费按照被保险人受伤雇员住院天数每天赔偿50元、最高不超过30天。该保险合同为不记名投保。另查，陈培民系宏冠宇公司员工。2017年9月9日，陈培民在工作中致伤，其在天津市静海区中医医院住院治疗30天，共产生医药费15616.88元，该医药费由宏冠宇公司垫付。再查，2018年2月9日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定陈培民受到的事故伤害为工伤，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2017年9月9日至2017年11月23日为停工留薪期。2018年4月19日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定陈培民为伤残十级。2018年9月21日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字[2018]第0773号仲裁裁决书，裁决宏冠宇公司支付陈培民一次性伤残补助金24710元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资8825元、住院护理费3493.2元、住院伙食补助费900元，以上共计65963.2元。在（2018）津0118执3698号案件中，陈培民申请执行上述仲裁裁决书，宏冠宇公司于2018年11月16日将上述款项与执行费共计66890元，通过银行转账方式汇至天津市静海区人民法院，该案于2018年11月22日执行完毕。本院认为，本案的争议焦点是：安盛财险天津分公司是否应当进行赔偿及赔偿的项目、数额。关于安盛财险天津分公司是否应当进行赔偿的问题：首先，宏冠宇公司作为投保人及被保险人在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的商业责任保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认，双方均应按照约定履行自己的义务，陈培民作为宏冠宇公司员工，在工作中因意外造成伤害，宏冠宇公司依法应当对其承担赔偿责任，且该责任属于保险合同约定的保险范围。另，对于原告的起诉是否超过诉讼时效的问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十四条、第十八条的规定，本案中，宏冠宇公司向安盛财险天津分公司请求赔偿保险金的诉讼时效期间应当自其对陈培民应负的赔偿责任确定之日，即仲裁裁决书的作出之日2018年9月21日起计算；根据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款规定，宏冠宇公司于2020年4月7日起诉，并未超过诉讼时效。此外，对于安盛财险天津分公司所称宏冠宇公司未按保险合同约定及时履行通知义务并书面说明保险事故的详细情况，故不同意赔偿的主张，经查，根据认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、诊断证明、住院病案等证据及陈培民本人证言，可以确定案涉保险事故的性质、原因、损失程度等情况，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的情形，故对安盛财险天津分公司的该项主张不予支持。因此，安盛财险天津分公司应当对宏冠宇公司进行赔偿。关于赔偿的项目、数额，应当按照宏冠宇公司与安盛财险天津分公司在保险合同中的约定予以确认，其中特别约定条款经双方协商一致，应当优先于保险条款进行适用，故安盛财险天津分公司赔偿的项目包括：伤残赔偿、医疗费、误工费、住院伙食补助及陪伴费用。关于赔偿的数额：1.伤残赔偿，根据保险合同特别约定，原告主张以仲裁裁决书确定赔偿金额，包括：一次性伤残补助金24710元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元，合计52745元，本院予以确认；2.医疗费，陈培民因治疗产生医疗费用15616.88元，原告主张根据保障计划：保障8约定的方式计算，故医疗费为13965.19元[（15616.88元-100元）×90%]，符合保险合同的特别约定，本院予以确认；3.误工费，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定陈培民的停工留薪期为2.5个月，自2017年9月9日至2017年11月23日，根据保险合同特别约定，计算时间不包括节假日及双休日，计算标准为每人60元/天，赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天，故误工费为2820元[（50天-3天）×60元/天]；4.住院伙食补助，原告以仲裁裁决书确定的住院伙食补助费数额主张900元，符合保险合同的特别约定，本院予以确认；5.陪伴费用，即护理费，原告以仲裁裁决书确定的护理费数额主张3493.2元，超出保险合同特别约定的限额，应根据保险合同特别约定，按照被保险人雇员住院天数30天、每天赔偿50元计算，故护理费为1500元。综上所述，对原告天津市宏冠宇金属制品有限公司的部分诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十四条、第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市宏冠宇金属制品有限公司雇主责任保险金71930.19元（包括伤残赔偿52745元、医疗费13965.19元、误工费2820元、住院伙食补助900元、护理费1500元）；二、驳回原告天津市宏冠宇金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费931.5元，由原告天津市宏冠宇金属制品有限公司负担132.4元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担799.1元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  王骁二〇二〇年七月三日法官助理吕显民附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十四条：具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；（二）被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致；（三）被保险人对第三者应负的赔偿责任能够确定的其他情形。前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。第十八条：商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。