福建省惠安县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0521民初2996号 原告:吴灿腾，男，1957年10月12日出生，汉族，住福建省泉州台商投资区。 委托诉讼代理人：吴培琼（系原告女儿），女，1988年5月26日出生，住泉州台商投资区。 被告:邱文杰，男，1986年11月6日出生，汉族，住惠安县。 被告:中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司，住所地泉州市丰泽区丰泽街保险大厦，统一社会信用代码913505008561069455。 代表人：陈文俊。 委托诉讼代理人：唐飞腾，男，该公司职员。 委托诉讼代理人：李兵，福建建达（泉州）律师事务所律师。 原告吴灿腾与被告邱文杰、中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司（简称人保财险泉州公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年5月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告吴灿腾及其委托诉讼代理人吴培琼、被告邱文杰、人保财险泉州公司委托诉讼代理人唐飞腾、李兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴灿腾向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告邱文杰赔偿原告因交通事故造成的损失156982.88元；法庭调查时变更为156089.67元；2.判令被告人保财险泉州公司在保险限额内对原告上述损失承担赔偿责任并直接赔偿支付给原告；3.本案全部诉讼费用由两被告承担。事实与理由：2019年7月6日，被告邱文杰驾驶闽Ｃ×××××号小轿车沿国道324线由泉州往惠安方向行驶，至肇事路段碰撞原告驾驶的赣Ｃ×××××号正三轮载货摩托车，造成原告受伤及两车损坏的交通事故。泉州台商投资区交警大队作出道路交通事故认定，认定被告邱文杰承担事故的次要责任。原告主张的赔偿项目具体如下：医疗费91928.9元，后变更为85559.9元（扣除在老年科住院支出的费用6369.05元）；住院伙食补贴5150元（扣除老年科住院9天为103天×50元／天）；营养费12834元（医疗费的15%计算）；护理费23046.2元（165.8元×103天＋165.8元／天×120天×30%）；误工费29844元（180天×165.8元／天）；交通费2000元；残疾赔偿金70444.8元（19568元／年×18年×20%）；精神损害抚慰金10000元；鉴定费1420元。以上各项合计240289.9元，其中交强险应赔偿120000元，超出交强险赔偿的部分按次要责任的30%计算为36089.67元。二项合计156089.67元。被告邱文杰驾驶的闽Ｃ×××××号小轿车在被告人保财险泉州公司投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险期间，被告人保财险泉州公司应承担相应的保险赔偿责任并直接赔付给原告。 被告邱文杰辩称，一、本次事故的责任，按理应该是原告负完全责任，但交警站在原告的角度判定本人负次要责任。在另案由本人提起的财产损害赔偿案中，法院也是以本人自担30%责任判决，并已二审生效。故本次事故责任划分已不存在争议。二、原告在未与本人协商赔偿的情况下就单方提起诉讼，纯粹劳神伤财，造成不必要的人力物力财力损失，原告应承担相应赔偿责任。法院以交通事故责任纠纷立案，双方都没有协商赔偿事宜，哪来的纠纷一说？请求法院驳回原告诉求，由其与保险公司进行协商，协商不成再起诉。三、被告人保财险泉州公司称不承担非医保费用的赔偿，违反了合同约定和法律规定。本人在投保时已购买了不计免赔率，故保险公司不存在不赔的问题。根据《保险法》第六十四条的规定，为查明保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。故保险公司应承担原告因委托伤残鉴定等而支出的鉴定费。 被告人保财险泉州公司辩称，一、闽Ｃ×××××号小轿车在本公司投保交强险及保额为50万元的商业三者险及不计免赔，事故发生在保险期间。对事故责任认定无异议。原告请求的赔偿项目中，医疗费含有治疗原告自身疾病的费用，如冠状动脉心脏病、高血压、前列腺增生，特别是原告于2019年9月17日至26日入住泉州市第一医院老年病科9天时间，医治的是与本案事故无关的病情。该期间住院支出的费用不能计入本案事故的费用中。因此本公司已申请法院对其医疗费的关联性进行鉴定。另外，本公司对原告医疗费的非医保委托司法鉴定机构进行鉴定，其中非医保费用为27063.06元，根据商业三者险保险条款第26条第6项的约定，该费用不属保险公司赔偿范围；住院伙食补助费应扣除原告治疗其自身疾病的住院天数，按住院天数每天30元进行赔偿；营养费可根据实际治疗本次交通事故的医疗费的10%进行计算；护理费根据治疗本次交通事故实际住院天数，按全部护理计算，出院后60天按部分护理计算；原告已经超过法定退休年龄，并无实际证据证明存在误工损失，不应支持误工费；交通费按实际住院天数，每天30元计算，且不超过原告诉讼请求；残疾赔偿金无异议；精神损害抚慰金，应按8000元计算；鉴定费不属保险责任。 经审理查明，2019年7月6日上午11时58分许，被告邱文杰驾驶闽Ｃ×××××号小轿车沿Ｇ324线由泉州往惠安方向行驶，至泉州台商投资区洛阳镇达利食品厂门口路段，碰撞对向逆向行驶并变更车道由原告吴灿腾无证驾驶的赣Ｃ×××××号正三轮载货摩托车，造成吴灿腾受伤及两车不同程度损坏的交通事故。交警部门作出道路交通事故认定书，认定吴灿腾无证且逆向行驶，是导致事故发生的主要原因，应负事故的主要责任；邱文杰未注意观察路面交通情况并安全驾驶，是事故发生的次要原因，应负事故的次要责任。原告先在泉州市第一医院骨科住院治疗38天，诊断为左小腿开放性损伤等，分别进行4次左腿伤口清创，仍出现胫前少许皮肤缺损，以“好转”于同年8月13日办理出院；同日入住该院烧伤科继续住院治疗12天，于同年8月25日办理出院。同年9月17日，原告再入泉州市第一医院老年病科住院治疗9天，主要诊治冠状动脉粥样硬化性心脏病等。被告人保财险泉州公司对该次住院治疗与本案事故的关联性提出异议并申请医疗费的关联性鉴定。原告自愿撤回其在老年病科住院期间支出的费用6369.05元（该次住院计支出11110.88元，社保报销4741.83元）及相关项目费用。2019年11月27日至2020年1月19日，原告继续到泉州市第一医院烧伤科住院治疗53天，诊断为左小腿皮肤溃疡伴感染等。2020年4月8日，原告委托福建华闽司法鉴定中心对其自身的伤残程度进行鉴定，同年4月22日，该鉴定中心作出鉴定意见书，评定为九级伤残。对该鉴定结果，被告人保财险泉州公司没有异议，但被告人保财险泉州公司于2020年6月16日委托福建安泰司法鉴定所对原告支出的医疗费中非医保费用进行鉴定，去除原告在老年病科住院期间支出医疗费所含非医保费用1361.5元，原告治疗与本次事故有关的医疗费中非医保费用为25701.56元。闽Ｃ×××××号小轿车在被告人保财险泉州公司投保了交强险及保额为50万元的商业三者险及不计免赔，事故发生在保险期间。 以上事实，有原告提供的道路交通事故认定书、泉州市第一医院四次住院相关病历，福建华闽司法鉴定中心、福建安泰司法鉴定所司法鉴定意见书，以及双方当事人的陈述为证，可予认定。 双方争议的焦点：1.被告人保财险泉州公司主张不承担非医保费用的赔偿是否应予支持；2.原告主张的事故损失如何认定。 一、关于被告人保财险泉州公司主张不承担非医保费用的赔偿是否应予支持的问题。 被告人保财险泉州公司主张称，原告因本案事故支出的医疗费87668.73元中，经公司委托福建安泰司法鉴定所鉴定，不符合医保项目的费用（非医保费用）为27063.06元，根据保险合同免责条款的约定，保险公司不予赔偿。对此，被告人保财险泉州公司提供了保单和投保人声明复印件各一份，证明投保人（被保险人）邱文杰在投保人落款处签名，明确了保险人已就免责条款向投保人进行明确说明。因此，保险条款有效，保险人的权利应受到法律保护。被告邱文杰对保单和投保人声明上其本人签字的真实性没有异议，但认为当初购买保险是通过电话投保，保单是通过邮政快递寄给投保人的，投保人在投递员的要求下签字，并非在保险业务员的明确说明下签字。因此，保险公司仍然没有尽到明确说明的义务。再说，保险合同里并没有明确约定非医保费用保险公司不赔。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条约定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。”故被告人保财险泉州公司主张不承担非医保费用的赔偿，违反合同约定，更是违反法律规定。最后，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条和《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款有争议的，法院应作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，被告人保财险泉州公司的主张，不应得到支持。 本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，被告人保财险泉州公司提供了保单和投保人声明各一份，其中投保人落款处有投保人邱文杰的签名，证明保险公司已就免责条款向投保人邱文杰作了明确说明，投保人邱文杰也在投保人落款处签名。对此，被告邱文杰认可其在人保财险泉州公司提供的保单和声明中签名的事实，应认定人保财险泉州公司已就免责条款内容对投保人履行了提示和明确说明义务。故被告邱文杰辩称保险公司未履行提示和明确说明义务，不符合法律规定，不予采纳。关于保险条款约定保险公司不承担非医保费用的赔偿，是否符合法律规定的问题。被告邱文杰援引《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，但只引用了前部分内容，并不完整。该条文还有下半部分内容：“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”被告人保财险泉州公司就原告医疗费中非医保费用委托有鉴定资质的鉴定机构鉴定，评定出非医保费用为25701.56元。该费用中，并非被告人保财险泉州公司全部不承担赔偿，非医保费用中可替代的符合医保范围的费用还是要赔偿的。而人保财险泉州公司并未提供可替代的符合医保范围的费用方案，因此，交强险医疗费用责任限额10000元，可以作为支付非医保费用中符合医保范围的费用。故被告人保财险泉州公司主张的非医保费用，应先扣除交强险医疗费用责任限额10000元，剩余部分为超过基本医疗保险同类医疗费用标准，被告人保财险泉州公司主张不予赔偿，本院依法可予支持。 二、原告主张的事故损失如何认定的问题。 本院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合诉辩双方的陈述，参照福建省统计局公布的统计数据，对原告因本案交通事故造成的损失认定如下： 1.医疗费85847.35元。原告提供事故后第一次在泉州市第一医院骨科治疗（2019年7月6日至8月13日）并由该院出具的医疗费票据6张计33316.35元、第二次在泉州市第一医院烧伤科治疗（2019年8月13日至8月25日）并由该院出具的医疗费票据2张计13746.51元、第三次在泉州市第一医院烧伤科治疗（2019年11月27日至2020年1月19日）并由该院出具的医疗费票据4张计37132.99元及相应的病历资料，票据与病历、事故发生时间可相互印证，应予认定。原告提供在2019年8月27日至11月26日在泉州市第一医院出具的门诊医疗费票据10张计1279.5元及相应的费用清单，证明原告因为伤口清洗换药费用。原告提供院外药房泉州丰泽区寿星药店出具的增值税普通发票1张372元及医生出具的处方和处方记载的病情，其关联性应予认定；原告提供泉州第一医院医生处方1张及医保卡购买的费用清单68元，未提供正式发票，其关联性不予认定；原告提供由东南医药连锁有限公司出具的普通发票1张18元，没有医生证明，其关联性不予认定。以上可以认定的费用合计为85847.35元（33316.35元+13746.51元+37132.99元+1279.5元+372元）。 2.营养费8585元。原告在事故中造成的损伤应给予一定营养费，按医疗费的10%计算。 3.住院伙食补助费3090元。原告住院103天，参照本地区公务人员出差伙食补助标准30元/天计算。 4.护理费23046.2元。原告住院103天的护理费，可按全部护理依赖计算护理费。原告为农村居民，其请求按农业平均工资标准165.8元/天计算护理费，可予支持。即住院期间的护理费为17077.4元（103天×165.8元/天）。院后护理期，原告请求计算120天，结合原告的伤情，可予支持，但护理依赖应按部分护理依赖30%计算。即院后护理费为5968.8元（120天×165.8元/天×30%）。二项合计为23046.2元。 5.交通费2000元。原告未提供交通费票据，根据原告就医时间、地点，以乘坐一般公共交通工具的合理费用及原告的请求酌情认定。 6.残疾赔偿金70444.8元。经本院委托鉴定，原告的伤情构成九级伤残，原告定残时已满62周岁，计算残疾赔偿金时应相应从20年中扣除2年，按18年计算。故原告请求伤残赔偿金为19568元/年×18年×20%=70444.8元，可予认定。 7.精神损害抚慰金10000元。原告在本次事故中造成的伤情经评定构成九级伤残，且在事故中负主要责任。其请求精神损害赔偿金10000元，数额合理，应予支持。 8.误工费15000元。本案事故发生时，原告虽然已年满60周岁，但原告系农村居民，并不存在有退休有退休金收入问题。原告自认其从事三轮车载货业务，每月收入2500元，可予认定。原告因本案事故造成伤害而没有收入来源，是误工损失，应予认定。原告的损伤情况足以认定其构成持续误工，误工时间可以计算至定残日前一天，即从2019年7月7日计至2020年4月21日，共计289天。原告请求计算180天，可予认定。故误工费应计算为15000元（180×2500元/月÷30天）。 9.鉴定费1420元。原告因本案事故委托鉴定的费用为1000元，提供鉴定机构出具的正式收费票据1张为据，应作为事故损失予以认定。另外，原告因鉴定需要，在泉州正骨医院进行肌电图检查，支出检查费各420元，应作为鉴定费用予以认定，计1420元。 以上各项损失合计219433.35元。其中，属于交强险医疗费用项下的损失为97522.35元（医疗费85847.35元+营养费8585元+住院伙食补助费3090元），属于交强险死亡、伤残赔偿项下的损失为120491元（护理费23046.2元+交通费2000元+残疾赔偿金70444.8元+精神损害抚慰金10000元+误工费15000元）。 综上所述，本院认为，原告吴灿腾因本案交通事故造成身体损害的事实清楚，证据充分，应予认定。交警部门做出的道路交通事故认定书，可作为分析认定本案事故原因及事故双方民事责任的有效依据。被告邱文杰驾驶的闽Ｃ×××××号小型轿车在被告人保财险泉州公司投保了交强险和商业三者险50万元及不计免赔率，事故发生在保险期间。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款的规定，被告人保财险泉州公司应在交强险医疗费用责任限额内赔偿原告10000元，优先支付非医保费用；在交强险死亡、伤残赔偿责任限额内赔付原告110000元。合计120000元。超过交强险赔偿的不足部分为99433.35元（总损失219433.35元-交强险120000元），扣除尚余的非医保15701.56元（25701.56元-10000元）后为83731.79元，由被告人保财险泉州公司根据被保险车辆驾驶员邱文杰在事故中负次要责任按30%比例赔付25119.53元。被告邱文杰应承担非医保4710.46元（15701.56元×30%）。原告合理的诉讼请求予以支持，不合理的诉讼请求予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款的规定，判决如下： 一、被告中国人保财产保险股份有限公司泉州市分公司应在交强险责任限额内赔付原告吴灿腾120000元，在商业三者险限额内赔付原告吴灿腾25119.53元，合计145119.53元，应于本判决生效之日起十五日内付清。 二、被告邱文杰应赔偿原告吴灿腾4710.46元，于本判决生效之日起十五日内付清。 三、驳回原告吴灿腾的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3422元，减半收取1711元，由原告吴灿腾负担70元（原告预交3439.6元，应予退还3369.6元），被告邱文杰负担51元，被告中国人保财产保险股份有限公司泉州市分公司负担1590元（与赔偿款一并付清）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。 审判员  黄翠煌 二〇二〇年七月二十八日 书记员  李 涛 附本案引用的主要法律条文及执行申请提示： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。