成都市武侯区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0107民初13152号 原告：王政书，男，1953年8月2日出生，汉族，住成都市龙泉驿区。 委托诉讼代理人：宗希定，男，1975年8月29日出生，汉族，住成都市龙泉驿区，系公民代理。 被告：四川省肿瘤医院，住所成都市武侯区人民南路四段55号。 法定代表人：段锦义，院长。 委托诉讼代理人：田亮，四川思创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。 根据四川省成都市中级人民法院（2018）川01民终18679号民事裁定书，本院于2019年12月6日立案受理原告王政书诉被告四川省肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王政书及其委托诉讼代理人宗希定、被告肿瘤医院的委托诉讼代理人田亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王政书向本院提出诉讼请求，请求判令：1.肿瘤医院因其医疗损害行为赔偿王政书误诊错治扩大的医疗损失费73211.92元、律师职业损失费(即误工费)667947元、口腔种植牙安装修复费136000元（即残疾辅助器具费）、住院护理费12000元、交通费4000元、精神损害赔偿金10000元、住院伙食补助费2400元、营养费6000元（依据口腔医院医嘱），合计911560.97元，以上金额参考责任比例，按照原来的286131.96元主张；2.本案案件受理费和两次鉴定费合计21000元由肿瘤医院承担。事实与理由：2017年2月14日，王政书因右颌下腺肿痛、牙龈出血等症状前往肿瘤医院门诊治疗，肿瘤医院在未对王政书右颌下腺以及口腔临近或相邻器官组织进行全面关联检查的情况下，仅凭手扪摸、超声检查就初步诊断为右颌下腺肿块以及行右颌下腺肿块切除术。术后病理检查结论为：延腺组织伴胶原组织增生及浆细胞、淋巴细胞浸润，间质粘液变，腺体萎缩，周围淋巴结1枚反应性增生。王政书认为上述结论可以证明右颌下腺肿块切除的病灶区域附近的口腔组织患恶性肿瘤的可能性极大，肿瘤医院作为肿瘤专门医院对此应当知道或者已经知道，但其并未采取相应的补救措施。王政书多次前往肿瘤医院门诊，但医生均称术后疼痛、口腔出血是正常的。王政书前往华西口腔医院门诊检查，诊断结论为“毛舌下前牙舌侧牙龈Ca？”。2017年5月16日，王政书持华西口腔医院的诊断结论至肿瘤医院，肿瘤医院并未对华西口腔医院的诊断结论引起重视，未按照王政书请求作牙龈切片活检。成都军区总医院对牙龈切片后活检，病理诊断为牙龈鳞状细胞癌。2017年5月31日，王政书进入华西口腔医院手术治疗，牙龈切片再次活检诊断结论为口底癌。病理诊断为：牙龈鳞状细胞癌。王政书认为，肿瘤医院术后对其右颌肿块切片的病理诊断能够说明口腔患恶性肿瘤的可能性极大，但肿瘤医院玩忽职守，违反诊疗规范，未能及时、准确诊断。由于肿瘤医院误诊，错误手术，延误有效治疗时间致使王政书癌细胞扩散病情恶化，造成损害后果，其损害后果与肿瘤医院的医疗过错存在因果关系。故诉至法院，望判如所请。 肿瘤医院辩称，肿瘤医院坚持认为在诊疗过程中不存在过错，但经司法鉴定，我们尊重鉴定机构的鉴定结论，请求人民法院依照鉴定结论依法判决。 经审理查明，2017年2月14日，王政书因右侧颌下发现包块15天，前往肿瘤医院门诊治疗。当日的超声检查报告检查提示：右颈1区查见淋巴结，倾向反应性；右侧颌下腺区低回声团，考虑颌下腺来源可能。2017年2月15日，肿瘤医院以“右侧颌下腺肿块”将王政书收住入院。入院记录现病史为：15天前无明显诱因发现右侧下颌部约“胡豆”大小肿块，肿块进行性变大。既往史记载：7年前因食道癌行“食道癌切除术”。肿瘤医院初步诊断考虑“右颌下腺肿块”。因术前诊断不明，有手术探查指征，故肿瘤医院于2017年2月21日对王政书行右颌下腺肿块切除术。2017年2月23日，送检物病理报告显示：涎腺组织伴胶原组织增生及浆细胞、淋巴细胞浸润，间质粘液变，腺体萎缩，周围淋巴结1枚反应性增生。2017年2月28日，病理检查报告单显示：（右颌下腺）灶性呈结节状增生，灶性萎缩，间质粘液变，大量炎细胞浸润，倾向炎性病变。同日，王政书出院，住院13天，出院诊断：右颌下腺慢性炎症；食管癌术后。 王政书于2017年5月10日前往华西口腔医院门诊检查，诊断结论：毛舌下前牙舌侧牙龈Ca？。2017年5月15日，王政书前往肿瘤医院门诊，该日门诊病历记载主诉咽喉疼痛1月；既往史：无特殊；诊断：咽喉疼痛；处理：电子喉镜检查。 2017年5月17日，王政书再次至肿瘤医院门诊，该日门诊病历记载主诉右颌下腺术后2月余；既往史：8年前行食道癌手术；诊断：口腔疼痛。处理：对症处理。 2017年5月23日，王政书前往中国人民解放军成都军区总医院进行门诊检查，该院对王政书牙龈进行活检。2017年5月25日，病理诊断为牙龈鳞状细胞癌。 2017年5月31日，王政书进入华西口腔医院住院治疗，并于2017年6月19日出院，住院19天，出院诊断：口底癌（中晚期）。 2017年9月1日，王政书进入四川省中医院住院治疗，并于2017年9月11日出院，住院10天，出院诊断：1.口底鳞状细胞癌术后；2.食道下段小细胞神经内分泌癌术后化疗后。2017年9月26日，王政书第二次进入四川省中医院住院治疗，于2017年9月30日出院，住院4天，出院诊断：口癌-脾肾两虚。2017年10月16日，王政书再次进入四川省中医院住院治疗，并于2017年10月28日出院，住院12天，出院诊断：1.口底鳞状细胞癌术后2周期化疗后；2.食道下段小细胞神经内分泌癌术后化疗后；3.高血压病3级很高危。 2017年12月16日，王政书进入四川省人民医院住院治疗，于2017年12月21日出院，出院诊断：口腔恶性肿瘤个人史。 王政书住院治疗医保报销后个人支付的费用为104779.31元，其中包括肿瘤医院10534.92元、中国人民解放军成都军区总医院569元、华西口腔医院87831.39元、四川省中医院住院4744元、四川省人民医院城东病区1100元。庭审中，王政书主张肿瘤医院应按照70%的责任比例向其赔偿治疗口腔疾病的全部医疗费用73345.52元（104779.31元×70%）。肿瘤医院仅认可王政书在肿瘤医院产生医疗费用10534.92元，并主张依据鉴定结论认定的责任比例进行认定。 2020年4月14日，经王政书申请，本院委托鉴定机构对肿瘤医院对王政书的医疗行为有无过错；如果存在过错，与王政书的损害后果之间的因果关系及参与度进行鉴定。2020年6月28日，成都联合司法鉴定中心出具鉴定意见书，载明王政书患“右颌下腺慢性炎症”、“口腔疼痛”、“口底癌”均系自身疾病发生与发展所表现出的相关症状与体征；其与医方的诊疗行为无直接因果关系。医方对王政书存在诊疗行为过错主要体现在诊疗过程中未对其存在口腔疾病进行必要的鉴别诊断检查，遗漏了对王政书患有口腔癌的诊断，使其错失了3个月诊疗时机。但恶性肿瘤的发展与转归，受多种因素影响，由于其损害后果，延迟诊断时间没有参照依据，难以从时间上量化予以评估，因此出具鉴定意见为：肿瘤医院在接诊王政书的诊疗过程中其医疗行为有过错；其过错与王政书的患口底癌的损害后果之间有因果关系；根据医方存在的过错与其损害后果的原因力大小，建议医方的过错与其损害后果的参与度为10%-15%。王政书支付此次鉴定费用12000元。 另查明：王政书于2018年6月14日以肿瘤医院为被告主张医疗服务合同纠纷向本院提起诉讼，其请求判令肿瘤医院因医疗过错的违约行为向其赔偿损失286131.96元。该案中，经王政书申请，本院委托鉴定机构对肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错、过错与王政书的损害后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。成都蓉城司法鉴定中心出具鉴定意见书，载明肿瘤医院在对王政书门诊诊疗过程中存在过错。无法判断其过错与其手术及后果的相关性，无法判断其参与度。王政书支付此次鉴定费用9000元。本院于2018年10月25日出具（2018）川0107民初6454号民事判决书，判决：一、被告四川省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内向原告王政书赔偿损失9000元；二、驳回原告王政书其它诉讼请求。后王政书不服该判决上诉至四川省成都市中级人民法院（以下简称成都中院），成都中院出具（2018）川01民终18679号民事裁定书，裁定撤销上述判决并将该案发回本院重审。 以上事实，有当事人身份信息、裁定书、检查报告、住院病历、鉴定意见书、票据以及当事人庭审陈述笔录在案佐证。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定,构成侵权必须符合四个法定要件，即不法行为、损害后果、不法行为与损害后果之间存在因果关系、行为中有过错。本案中，医患双方通过本院共同委托鉴定中心进行医疗损害鉴定，成都联合司法鉴定中心鉴定肿瘤医院在接诊王政书的诊疗过程中其医疗行为有过错；其过错与王政书的患口底癌的损害后果之间有因果关系；根据医方存在的过错与其损害后果的原因力大小，建议医方的过错与其损害后果的参与度为10%-15%。王政书虽对上述鉴定意见持有异议，但未提供反驳证据推翻上述鉴定意见，本院认为，联合司法鉴定中心的上述鉴定结论程序合法，内容客观，应予采纳。根据鉴定书的鉴定结论，结合全案事实，本院确定肿瘤医院承担15%的赔偿责任。 关于王政书的损失，本院确定如下：1.医疗费。经成都联合司法鉴定中心鉴定肿瘤医院在接诊王政书的诊疗过程中的医疗行为有过错；其过错与王政书的患口底癌的损害后果之间有因果关系。因此肿瘤医院应对王政书治疗口底癌发生的医疗费用承担赔偿责任，本院确定王政书医疗费104779.31元。 2.口腔种植牙安装修复费。王政书主张预估产生的口腔种植牙安装修复136000元属残疾辅助器具费。本院认为，残疾辅助器具费是指因伤致残的当事人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配制的生活自主器具所需费用。本案种植牙安装修复费用不属于法定意义上的残疾辅助器具费，本院不予支持。 3.误工费。王政书出生于1953年8月1日，案涉医疗损害发生时已达到法定退休年龄，虽王政书提交了民事判决书一份主张其2015年仍作为代理人参加了诉讼，但该证据不能证明王政书在达到法定退休年龄后有固定收入且因医疗损害误工而实际减少，本院对其主张的误工费不予支持。 4.护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。王政书在肿瘤医院住院13天、华西口腔医院住院19天、四川省中医院住院三次住院共计26天、四川省人民医院住院5天，以上共计住院63天，王政书主张与其居住在同一社区的案外人王琳对其进行护理并向其支付了护理费12000元，本院认为王琳不是专业护工，仅由王琳出具的证明及收条不能达到王政书的证明目的，本院对王政书按200元/天的费用向其支付护理费的事实不予采信，本院酌定按院内护理120元/。天计算护理费共计7560元（120元/天×63天）； 5.交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭。王政书提交证明及收据主张向与其居住在同一社区的案外人鲁中林支付交通费，本院对该事实不予采信。虽王政书未提交交通费正式票据，但结合王政书在多个医院进行治疗的事实，本院酌定交通费500元； 6.精神损害赔偿金：依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持……”之规定，本院认为，王政书患“右颌下腺慢性炎症”、“口腔疼痛”、“口底癌”均系自身疾病发生与发展所表现出的相关症状与体征；其与医方的诊疗行为无直接因果关系。医方对王政书存在诊疗行为过错主要体现在诊疗过程中未对其存在口腔疾病进行必要的鉴别诊断检查，遗漏了对王政书患有口腔癌的诊断，使其错失了3个月诊疗时机。而恶性肿瘤的发展与转归，受多种因素影响，由于其损害后果，延迟诊断时间没有参照依据，难以从时间上量化予以评估，且鉴定意见认为医方的过错与其损害后果的参与度为10%-15%。因此本院认为肿瘤医院的诊疗行为虽有过错，但无证据证明肿瘤医院的过错对王政书造成了严重后果，本院对王政书主张的精神损害赔偿金不予支持； 7.住院伙食补助费：本院酌情认定30元/天，王政书住院治疗63天，共计1890元； 8.营养费：本院酌定支持1260元。 9.鉴定费。两次医疗损害鉴定共计产生费用21000元，有票据予以佐证，本院予以确认。 综上，王政书各项物质性损失共计136989.31元（医疗费104779.31元＋护理费7560元＋交通费500元＋住院伙食补助费1890元＋营养费1260元＋鉴定费21000元），按照肿瘤医院承担责任比例15%，其应承担20548.4元。 据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下： 一、被告四川省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内支付原告王政书20548.4元； 二、驳回原告王政书的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1930元，由原告王政书负担1830元，被告四川省肿瘤医院负担100元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  邹文韬 人民陪审员  刘昌秀 人民陪审员  韩雪颖 二〇二〇年七月二十七日 书 记 员  方子奕