河北省河间市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0984民初1915号 原告：张顶成，男，1965年11月28日生，汉族，住河北省河间市。 委托诉讼代理人：毕欣，河北至威律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地：河北省石家庄市裕华西路**，统一社会信用代码：9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，总经理。 委托诉讼代理人：刘光明、曹大鹏，公司职员。 原告张顶成诉被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张顶成的委托诉讼代理人毕欣、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的委托诉讼代理人刘光明、曹大鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张顶成向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告保险金73094.69元，诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月24日，原告在被告处投保了人寿保险，险种为国寿如E康悦百万养老保险(A款)，合同生效日期为2018年12月25日，期满日为2019年12月24日，保险期间一年。根据保险条款第五条保险金额约定，一般医疗费用年限额为1000000元，约定医疗费用给付比例为100%。2019年5月7日，原告因病在中国人民解放军海军总医院接受治疗，扣除医保统筹支付处，原告个人支付医疗费73094.69元，依据保险合同约定原告产生的一般医疗费被告应当向原告赔付，但被告拒绝向原告赔付。故此原告诉至贵院，请求依法判决。 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，我司拒付理由，先出险后投保，未提前告知。我司调取投保人在投保前于2018年3月25日在河间市人民医院因缺血性脑血管病住院，后投保我公司康悦保险，条款中明确投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率，本公司有权解除合同。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的原被告签订的人身保险合同、原告在中国人民解放军海军总医院住院治疗产生的医疗费票据、用药明细清单、诊断证明及住院病历，被告保险公司无异议。对被告保险公司提交的张顶成投保前病历一份、门诊检查记录一份、电子投保确认单一份，原告张顶成无异议。本院予以确认并在卷佐证。 对当事人有异议的证据，本院对其证据效力确认如下：对被告保险公司提交的被告提供的康悦百万医疗保险（C）款利益条款，与本案没有关联性，本院不予认定。对法院调查彭倩梅调查笔录，原告无异议，被告保险公司对彭倩梅陈述的投保过程无异议，故本院对彭倩梅陈述的投保过程予以认定。对被告保险公司提交的电子投保确认单、电子投保单、投保补充告知问卷、销售人员报告书，原告对其真实性无异议，但认为原告保险合同中不包括以上部分，不能证实原告未履行如实告知义务，对此本院认为，根据彭倩梅陈述的投保过程，与被告保险公司提交的该证据内容一致，能够相互印证，故对被告保险公司提交的电子投保确认单、电子投保单、投保补充告知问卷、销售人员报告书的证据效力予以认定。 根据当事人的陈述及经审查的证据，本院对本案事实认定如下：2018年12月24日，原告张顶成在被告保险公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险(A)款，合同生效日为2018年12月25日，合同期满日为2019年12月24日，保险费为1119元。合同约定：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日(按本合同约定续保的，不受三十日限制)后因疾病在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房)或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；一般医疗费用的年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元；恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日；本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%；被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元等。本保险合同的销售人员彭倩梅系原告张顶成的儿媳妇，其证实投保过程系按被告保险公司这款合同要求的流程进行的操作。在投保补充告知问卷中询问投保人是否患有或接受治疗过下列疾病：高血压……，投保人告知栏填写“否”。在销售人员声明中载明已向投保人提供了投保险种的相关条款，并对条款内容尤其是保险责任、责任免除、解除合同等规定做了明确解释等。2019年5月7日，原告张顶成在中国人民解放军海军总医院住院，诊断为：1、颈内动脉动脉瘤(左侧)；2、高血压病。花费住院医疗费84022.16元，医保统筹支付10927.47元，个人支付73094.69元。另原告张顶成于2018年3月25日至2018年4月1日在河间市人民医院住院治疗，出院诊断：1、缺血性脑血管病；2、高血压病3级高危。另被告保险公司认可大约于2019年6月份收到原告的理赔申请，公司于2019年6月12日立案后，约不超过一个月的时间，去河间市人民医院调取的原告住院病历。 本院认为，关于被告保险公司是否履行询问和就责任免除尽到提示、说明义务及原告张顶成是否履行如实告知义务的问题，本院认为，张顶成在被告保险公司投保了国寿如E康悦百万养老保险(A款)，双方均应按保险合同约定履行义务。被告保险公司的销售人员彭倩梅系投保人张顶成的儿媳妇，其认可按被告保险公司这款合同要求的流程进行的操作，流程中投保补充告知问卷中询问投保人是否患有或接受治疗过下列疾病：高血压……，投保人告知栏填写“否”，其在销售人员声明中，记载就责任免除等向投保人进行了明确的解释，基于销售人员彭倩梅的个人陈述及其与投保人张顶成的身份关系，本院认定被告保险公司在投保人投保时履行了询问义务，但投保人张顶成未如实告知,并且被告保险公司就责任免除尽到了提示、说明义务。 关于被告保险公司是否应承担保险责任问题，被告保险公司主张原告张顶成先出险后投保，未提前告知，足以影响公司决定是否同意承保或者提高保险费率，公司有权解除合同，对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，本案中，虽投保人张顶成投保时被告保险公司询问时，张顶成未履行如实告知义务，被告保险公司知道有解除事由后，三十日内享有合同解除权，但依被告保险公司陈述，被告保险公司于2019年6月12日立案受理张顶成的理赔申请，其于2019年7月12日前调取了张顶成在河间市人民医院住院病历，就知道了原告张顶成未履行如实告知义务，超过30日，未行使合同解除权，故被告保险公司应承担给付保险金的责任。原告于2019年5月7日在中国人民解放军海军总医院住院，诊断为颈内动脉动脉瘤(左侧)、高血压病，花费住院医疗费84022.16元，医保统筹支付10927.47元，个人支付73094.69元，属保险期间发生的保险事故，扣除免赔额10000元，被告保险公司应给付原告张顶成保险金63094.69元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三款、第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司给付原告张顶成保险金63094.69元，于本判决生效后十日内履行完毕（保险金汇入原告张顶成在中国农业银行62×××77账户上）。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费814元，由原告张顶成负担112元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担702元（案件受理费原告已预交，亦汇入原告以上指定账户）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行其他网上诉讼操作，或者向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于沧州市中级人民法院。 审判员  成东峰 二〇二〇年七月二十四日 书记员  韩 笑