广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初314号原告：吴新民，男，1980年9月10日出生，汉族，身份证住址广东省普宁市。委托诉讼代理人：肖裔卷，广东红棉律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区。主要负责人：曹敬之，总经理。委托诉讼代理人：周梅、周伟贤，均系该公司职员。原告吴新民与被告平安养老保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人肖裔卷及被告的委托诉讼代理人周伟贤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2018年5月6日，中国平安保险股份有限公司广东分公司为包括原告在内的员工投保企业员工团体保险。保险合同期间，原告驾驶二轮摩托车与一辆三轮摩托车发生碰撞。事后，原告前往医院住院治疗并支出医疗费123642.51元。原告出院后，经鉴定两伤处各构成十级伤残，被告应向原告支付残疾赔偿金共计100958.4元。2019年1月21日，原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求：1、判令被告向原告支付住院医疗赔偿责任保险金42000元；2、判令被告向原告支付意外残疾责任保险金10万元；3、判令被告向原告支付司法鉴定费1956元；4、判令被告承担本案的全部诉讼费用。被告辩称：不同意原告的诉讼请求，理由如下：1、被告已向原告明确说明“无合法有效驾驶证”及“无有效行驶证”为免责情形。且原告为作为保险公司员工，原告所属公司为专业保险公司，该两人均非常清楚无证驾驶的免责情形；2、原告未取得机动车驾驶无号牌的二轮摩托车发生事故，属于保险免责条款之“无有效驾驶证驾驶”之免责情形，也违反法律禁止的规定，被告无须承责；3、根据《平安团体意外伤害保险（2003版）条款》附带的《人身保险伤残评定标准》的约定，涉案保险合同的残疾保险金限额为10万元，即使原告构成十级伤残，其残疾保险金应为1万元（=10万元×10%）而不是原告诉请的100958.4元；4、保险合同任一品种的保险责任范围均不包括住院评残鉴定费，原告的诉请没有合同及事实依据。综上，恳请法院查清事实，驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年5月6日，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司为包括原告在内的员工向被告投保保险，约定如下主要内容：1、保险期间自2018年4月10日零时起至2018年12月31日二十四时止；2、保险项目包括：身故责任（保险金额10万元），意外医疗责任（保险金额2000元，免赔额一次事故为100元，赔付比例为100%），住院医疗责任（保险金额4万元，历次累计1200元，赔付比例为80%），行标意外伤残责任（保险金额10万元），意外身故责任（保险金额10万元）等内容。2018年10月13日01时20分，原告驾驶无号牌二轮车沿广州市增城区新塘镇瑶田村由南往北行驶至瑶田村西联新村四路进汇太东路北106米时，碰撞路中护栏后再与对向刘敏驾驶的三轮摩托车碰撞，致原告受伤、护栏及车辆损坏的交通事故。原告驾驶与驾驶证准驾车型不相符合、无号牌的车辆，没有遵守交通安全法律、法规的规定，是导致事故发生的直接原因，刘敏没有导致事故发生的原因，故原告对该事故承担全部责任。该事实有广州市公安局交通警察支队增城大队出具的《道路交通事故认定书（简易程序）》予以证明。被告对该事故及事故认定书的真实性、合法性无异议，但就认为原告驾驶与准驾车型不符的车辆以及违反交通法规行驶是导致事故发生的主要原因，属于合同约定的免责情形。2019年1月30日，原告向被告申请理赔，被告以原告无有效驾驶证与行驶证驾驶机动车为由拒绝赔付。上述事故发生后，原告赴院治疗，经诊断为身体多处骨折、创伤性颅内出血、胸部挫伤、小腿多处开放性伤口、多处皮肤皮损。原告为此支出医疗费用共计123642.71元。该事实有原告提交的《南方医院新塘医院门（急）诊病历》、《南方医科大学南方医院新塘医院诊断证明书》、《新塘医院出院小结》、《广东省医疗收费票据》、《广州市增城区新塘医院门诊费用明细清单》及《广州市增城区新塘医院住院医疗费用明细清单》予以证明。被告对上述证据的真实性、合法性均无异议，但就认为被告在免责的情况下无须赔付。原告出院后委托广东华医大司法鉴定中心对其损伤进行法医文证审查及伤残等级鉴定。2019年9月2日，该鉴定中心作出编号为穗司鉴194401000224700352号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1、原告右腕关节功能丧失33%，构成十级伤残；2、右髋关节功能丧失41.3%，构成十级伤残。原告此支出鉴定费1956元，并提供增值税发票予以证明。被告对上述证据的真实性、合法性无异议，但就认为其无须赔付，且司法鉴定费用不属于保险赔付范围。诉讼中，原告还向本院提交其任职名片、驾驶证、居住证，用以证明其为投保时为平安养老保险股份有限公司广东分公司的原告员工，持有C1车型驾驶证，自2014年起就在广州居住。被告对上述证据的真实性、合法性无异议，但就认为原告身为保险公司员工，对保险条款特别是意外、免责等条款的理解应该较为深刻，原告的持有的驾驶证准驾车型为C1,没有驾驶涉案车辆（摩托车）的准驾车型为D的驾驶证。诉讼期间，被告向本院提交以下证据：1、《平安团体意外伤害（2013）条款》、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》及《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条例》，用以证明上述条款中的责任免除条款均使用加黑加粗字体，足以引起投保人的注意；2、2018年、2019年《团体人身险投保单》、《投保须知》，证明原告所属公司连续两年为原告投保同一险种，已书面确认被告知悉、明确免责条款。原告对上述证据的真实性、合法性及关联性均不予确认，认为保险合同可能是后补的，不能证明被告拟证事实。庭审中，原告表示投保时其为中国平安保险股份有限公司广东分公司新塘营业区的保险代理人员，工作时间自2018年4月7日其至2019年3月。此外，原告还承认其没有摩托车驾驶资质。本院认为：原告所属中国平安保险股份有限公司广东分公司为包括原告在内的员工投保员工团体保险，被告予以承保，双方为此签订团体人身险保险合同，故原、被告之间的保险合同关系依法成立并合法有效，各方均应依约履行。保险期间，原告驾驶二轮摩托车碰撞路中护栏后再与对向三轮摩托车碰撞，原告在该事故中受伤。交警部门认定原告驾驶与驾驶证准驾车型不相符合、无号牌的车辆，没有遵守交通安全法律、法规，是导致事故发生的直接原因。被告以无证驾驶为由拒绝赔付，原告则认为被告未就免责条款进行告知及风险提示义务，该免责条款不发生效力。故被告是否就免责条款进行了充分的提示、说明义务是本案争议的主要焦点。关于上述争议焦点，基于以下理由，本院认为被告已就免责条款履行提示、说明义务：1、根据被告提供的保险合同条款可见，其责任免除条款均采用加黑加粗的方式进行标示，足以显示其与其他普通条款的区别；2、原告所属单位作为投保人填写的投保单中的《投保须知》载明，投保单是保险合同的重要组成部分，投保人需认真阅读产品说明书及保险条款，在确认已充分理解保险责任、免除保险人责任等内容后再作出投保决定。投保人即原告所属公司盖章确认已认真阅读、理解并同意遵守该投保须知的内容；3、涉案纠纷源于原告无视交通法规的规定，驾驶与准驾车型不一致的二轮摩托车发生交通事故。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，被告在保险合同已对免责条款采用足够明显的加黑加粗提示，原告主张该免责条款不生效的抗辩无效；4、投保人中国平安保险股份有限公司广东分公司作为专业保险公司，原告作为保险代理人员，其对保险合同中免责条款的重要性具有比一般人更为敏锐及深刻的理解，不可能不知道免责条款的存在或不理解其具体内容。综上，本院认为被告已就免责条款向原告进行提示、说明，免责条款对双方具有法律效力。关于被告应否向原告赔付相关款项的问题。本院认为，无论是《平安团体意外伤害保险（2013）条款》、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》还是《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》，其中的免责条款均约定：保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，被告不承担给付保险金的责任。交警部门已认定原告驾驶与驾驶证准驾车型不相符合、无号牌的车辆，没有遵守交通安全法律、法规是导致事故发生的直接原因，该情形属于保险合同免责条款约定的免责情形，被告无须承责，本院对被告的抗辩予以采信，对原告的全部诉请不予支持并依法予以驳回。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告吴新民的全部诉讼请求。案件受理费3179元，由原告吴新民负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  何晖辉二〇二〇年七月九日书记员  汤嘉欣何家杰