鹤壁市淇滨区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0611民初1344号原告：王先云，女，1931年5月2日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。系王爱国之母。原告：韩青梅，女，1962年10月22日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。系王爱国之妻。原告：王鸿鹤，男，1986年9月15日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。系王爱国之子。以上三原告共同委托诉讼代理人：路晓云，河南明星律师事务所律师。代理权限为放弃、变更诉讼请求，进行和解，代领法律文书。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。负责人：冯金涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。代理权限为承认、反驳诉讼请求，进行和解，代领法律文书。原告王先云、韩青梅、王鸿鹤与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿豫东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院2020年5月27日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王先云、韩青梅、王鸿鹤委托诉讼代理人路晓云，被告太平洋人寿豫东分公司委托诉讼代理人牛琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王先云、韩青梅、王鸿鹤向本院提出诉讼请求：要求被告太平洋人寿豫东分公司支付一次性工亡补助金800000元、工伤医疗费用保险金76081.98元、工伤医疗住院补贴金10300元。事实及理由：2019年4月23日，案外人鹤壁市晨光商贸有限责任公司（以下简称鹤壁晨光公司）为王爱国在被告太平洋人寿豫东分公司投保团体人身保险，险种名称为补充工伤（B）团体意外伤害保险，保险期间自2019年4月24日零时起至2020年4月23日二十四时止。2019年11月26日下午4时，被保险人王爱国在鹤壁晨光公司经营的正阳广场A馆三楼健身房拆除灯具时发生事故，2019年11月26日至2020年2月3日及2020年2月3日至2020年3月8日期间，被保险人王爱国分别在鹤壁市人民医院、鹤壁京立住院治疗。2020年3月8日，被保险人王爱国因脑外伤死亡。后三原告与被告太平洋人寿豫东分公司协商理赔事宜未果，为此成讼。被告太平洋人寿豫东分公司辩称：1、请求法院核实本案原告诉讼主体是否适格，是否为被保险人王爱国的全部法定受益人。2、被保险人王爱国投保的险种为补充工伤（B）团体意外伤害保险，保险责任的前提是需被认定为工伤，因被保险人王爱国未被劳动保障部门认定为工伤，我公司不应承担赔偿责任。3、我公司已经履行了明确说明义务，保险条款的所有内容对保险各方均具有约束力。综上，请求驳回三原告的诉讼请求。经审理查明：2019年4月23日，鹤壁晨光公司为其员工在被告太平洋人寿豫东分公司投保团体人身保险，并向被告太平洋人寿豫东分公司提交了被保险人清单，该清单中包含被保险人王爱国等3人，险种名称为补充工伤（B）团体意外伤害保险，保险期间自2019年4月24日零时起至2020年4月23日二十四时止。保险合同中载明一次性工亡补助金保险金额为800000元，工伤医疗费用保险金金额为100000元（赔付比例为90%，免赔额为100元），每日工伤医疗住院补贴金金额为100元。补充工伤（B）团体意外伤害保险条款所列一次性工亡补助金（B）约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受××防治法规定首次被诊断、××，并同时满足下列两个条件的，本公司按保险单所载该项保险责任所对应的保险金额给付一次性工亡保险金，本公司对该保险人的所有保险责任终止；（1）按国家相关规定被认定为工伤；（2）自意外伤害事故发生之日起180日内或被诊断、××之日起180日内以此事故或职业病为直接原因导致身故的。补充工伤（B）团体意外伤害保险条款所列工伤医疗费用保险金约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊治疗或住院治疗，且按国家相关规定被认定为工伤，本公司对被保险人因该次治疗而实际发生的合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定并在保险单上载明的免赔额及给付比例予以补偿……。补充工伤（B）团体意外伤害保险条款所列工伤医疗住院补贴金规定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊治疗或住院治疗，且按国家相关规定被认定为工伤，本公司按本合同约定的每日工伤医疗住院补贴金乘以实际住院天数给付本项责任保险金……。2019年11月26日下午4时，被保险人王爱国在鹤壁晨光公司经营的正阳广场A馆三楼健身房拆除灯具时发生事故。2019年11月26日至2020年2月3日，被保险人王爱国在鹤壁市人民医院住院治疗，住院天数69天，支出医疗费184635元（含医保统筹支付100000元）。2020年2月3日至2020年3月8日，被保险人王爱国在鹤壁京立住院治疗，住院天数34天。2020年3月8日，被保险人王爱国因脑外伤死亡。另查明：被保险人王爱国投保时已超过60周岁，并办理退休手续。原告王先云为被保险人王爱国之母，原告韩青梅为被保险人王爱国之妻，原告王鸿鹤为被保险人王爱国之子。以上事实由原、被告双方的陈述及原告王先云、韩青梅、王鸿鹤提交的团体人身保险保险单、鹤壁市人民医院住院病历、诊断证明书、出院证明、居民死亡医学证明书等证据予以证明。本院认为：依法成立的保险合同自成立时生效。鹤壁晨光公司为王爱国在被告太平洋人寿豫东分公司投保团体人身保险，该合同符合双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，依法成立有效，本院予以确认。关于被告太平洋人寿豫东分公司主张被保险人王爱国未被劳动保障部门认定为工伤，其公司不应承担赔偿责任的答辩意见，本院认为，首先，被保险人王爱国在鹤壁晨光公司工作期间发生事故导致死亡，且发生在保险期间，结合鹤壁晨光公司向被保险人王爱国发放工资的情形，符合《工伤保险条例》所规定的认定工伤的情形。其次，投保时被保险人王爱国已超过60周岁，并享受养老保险待遇，根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条及《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第七条规定，被保险人王爱国与鹤壁晨光公司之间系劳务关系，被保险人王爱国因工受伤已无法被认定为工伤，但投保时被告太平洋人寿豫东分公司应尽到自己的审核义务,审查后如认为不符合投保条件,可拒绝投保,或在保单签发后行使合同约定的解除权,但直至保险事故发生,被告太平洋人寿豫东分公司对此未提出任何异议,被告太平洋人寿豫东分公司不能以自己的疏忽而让被保险人王爱国承担不利的后果,这实际是免除自身责任而加重对方责任,故对被告太平洋人寿豫东分公司的该答辩意见，本院不予采信。关于被告太平洋人寿豫东分公司主张鹤壁晨光公司为××，其公司不应承担赔偿责任的答辩意见，因涉案补充工伤（B）团体意外伤害保险条款并未约定患有××不能进行投保，被告太平洋人寿豫东分公司也未提交证据证明其公司与案外人河南格力电器客户服务有限公司签订的《补充工伤保险协议》对鹤壁晨光公司及被保险人王爱国具有约束力，故对被告太平洋人寿豫东分公司的该答辩意见，本院亦不予采信。《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”本案中，原、被告双方均未提交证据被保险人指定了受益人，原告王先云、韩青梅、王鸿鹤作为被保险人王爱国的第一顺序继承人，可以要求被告太平洋人寿豫东分公司按照保险合同约定履行给付义务。关于原告王先云、韩青梅、王鸿鹤要求被告太平洋人寿豫东分公司支付一次性工亡补助金800000元、工伤医疗费用保险金76081.98元、工伤医疗住院补贴金10300元的诉讼请求,根据保险合同约定，一次性工亡补助金保险金额为800000元，工伤医疗费用保险金金额为100000元（赔付比例为90%，免赔额为100元），每日工伤医疗住院补贴金金额为100元，故被告太平洋人寿豫东分公司应支付原告王先云、韩青梅、王鸿鹤一次性工亡补助金保险800000元，工伤医疗费用保险金76081.5元[（184635元-100000元-100元）×90%]，工伤医疗住院补贴金10200元[100元×102天（69天+34天-1天）]，超出部分不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告王先云、韩青梅、王鸿鹤一次性工亡补助金800000元、工伤医疗费用保险金76081.5元、工伤医疗住院补贴金10200元；二、驳回原告王先云、韩青梅、王鸿鹤的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12630元，减半收取6315元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。审判员  周勇瑞二〇二〇年七月二十三日书记员  赵 冉