广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0604民初213号原告：杜沛，男，汉族，1946年10月10日出生，住广东省佛山市禅城区。原告：杜锦泉，男，汉族，1967年3月10日出生，住广东省佛山市禅城区。原告：杜锦辉，男，汉族，1969年3月31日出生，住广东省佛山市禅城区。委托诉讼代理人：黎勇、何少玲，广东群立弘律师事务所律师。被告：佛山市第二人民医院，住所地广东省佛山市禅城区，统一社会信用代码12440600456074120T。法定代表人：李逸群。委托诉讼代理人：高劲松、温凯杰，广东文迪律师事务所律师。原告杜沛、杜锦泉、杜锦辉诉被告佛山市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月3日立案受理后，依法适用简易程序于2018年1月24日召开了庭前会议，于2020年6月22日公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、被告向原告公开道歉；二、何跻的医疗费全部由被告承担，即被告退还原告已付的住院按金23200元，未付部分由被告承担；三、被告向原告赔偿710224.8元（丧葬费63800元、死亡赔偿金378301元、家属处理丧葬事宜的误工费127600÷365×3人×10天=10487.67元、护理费150元/天×7天=1050元、家属处理丧葬事宜的交通费3000元、住院期间伙食费100元/天×7天=700元、精神抚慰金300000元、死因鉴定费15000元、医损鉴定费16800元，上述合计789138.67元，按90%计）；四、本案诉讼费用由被告承担。原告当庭增加诉讼请求：笔迹鉴定费用3600元由被告承担。事实和理由：2017年7月25日，何跻由于心闷到被告处就诊并于当天住院检查、治疗。2017年7月28日，被告告知家属，何跻因心脏堵塞需做手术安装两个支架，经家属签字同意后，被告进行了第一次手术（冠脉造影术+PCI术），术后何跻经常吐出淤血且不能正常进食，跟医生反映，医生说没事且无采取适当治疗措施。2017年7月31日下午，医生告知家属需带何跻去检查，在未告知家属、未经家属签字同意的情况下，被告对何跻进行了第二次手术（冠脉造影术+PCI术）。术后，梁健球主任说手术很成功。但2017年8月1日5时左右，医院却致电家属称患者何跻需抢救，后于当天8时45分宣告死亡。由于被告不愿告知家属何跻的死亡原因，何跻死亡后尸体在ICU摆放了3个多小时无人过问，被告对家属要求复印和封存病例也不予理睬。家属无奈于8月3日委托中山大学法医鉴定中心（下简称中大鉴定中心）对何跻的死亡原因进行司法鉴定，中大鉴定中心于2017年9月5日出具的鉴定意见为“何跻符合冠脉造影术+PCI术术后，因急性透壁性心肌梗死并发心包填塞及纤维素性心外膜炎死亡”。该鉴定意见显示，何跻存在左侧胸腔积血、肺出血、多处肋骨骨折、左侧肋间肌大片状出血，被告在治疗过程中采取粗暴不当的治疗措施，使心脏血管穿透导致患者死亡。何跻左心外上壁出血，可见细小破裂口是在手术过程中操作不当从而导致心肌梗死，此外被告没有对心梗、高血压等症状无治疗、无下药，违规操作导致何跻病情加重和死亡。被告的行为破坏了家庭完整，对各原告造成了极大伤害，精神严重受损，被告应予赔偿。为维护原告合法权益，请求判如所请。被告答辩称：一、患者何跻因“反复胸闷2年，加重半天”，于2017年7月25日到被告处住院治疗是事实。二、患者2年前无明显诱因下出现胸闷，曾在被告处住院治疗，诊断为冠心病，经治疗后好转出院，出院后一直门诊复诊。2017年7月25日下午无明显诱因下胸闷再发，程度较前加重。入院后，被告对患者行辅助检查，入院初步诊断为冠心病不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级、高血压3级和慢性胆囊炎。故患者有行冠脉造影术的指征。7月28日，在导管室局麻下行冠脉造影术后，结论为冠脉三支病变，干预前降支。前述事实表明，患者的病情具有冠脉介入手术指征。术后患者反复感胸闷痛，查心肌标志物升高，为排除支架内闭塞，故考虑复查冠脉造影明确冠脉情况，于7月31日在导管室局麻下行冠脉造影术+PTCA，结果提示：前降支近中段原支架在位，支架内未见明显狭窄，远端血流TIMIШ级，支架覆盖血管段D1血管细小，次全闭塞，予2.0*10mm球囊扩张，D1血流恢复。因此，被告根据患者病情实施冠脉造影术+PCI术（冠脉介入手术）符合医疗规范。三、被告的手术仅是介入手术，并不可能导致患者多处肋骨骨折及左侧肋间肌大片状出血。尸检虽提及患者多处肋骨骨折及左侧肋间肌大片状出血，但尸检报告明确记载“患者心脏骤停后心脏胸外按压造成左侧肋骨骨折，肋间肌出血所致”，与被告的介入手术无任何关系。而抢救过程中出现肋骨骨折是常见的并发症，在现有的医疗技术上是无法完全避免的，即使胸外压符合医疗规范亦会出现肋骨骨折，加上患者年龄大，存在骨质疏松，且患者已经死亡的情况下行心脏按压更容易出现肋骨骨折，故患者肋骨骨折与其死亡不存在因果关系。尸解结果提示在左心上壁有出血及梗死灶并有破口，并见心包积液100g(100ml)。根据患者手术情况，首次是干预前降支，置入支架后其分支对角支受累闭塞（由于是分支当时未处理），引起左上壁梗塞可以解释，但血管闭塞不可能引起梗死灶出血。另外该处有破裂灶（心脏破裂），一般心脏破裂出血急、量大，极短时间就引起大量心包积液，远不止100ml，尸解见100ml，少量积液不可能是心脏破裂引起，而且抢救时行心脏超声亦未见心包积液，说明心包积液量确实很少，少到超声分辨不出，这样少的量不可能引起心包填塞，更不可能心包填塞致死。尸体解剖确实有破裂口及出血，其原因只能是在心跳骤停后复苏时机械按压所致破裂出血，但这也是为抢救患者而无法完全避免的并发症。以上事实表明，尸检提示患者左心上壁出血，可见细小破裂口与被告的手术并无因果关系，被告的医疗行为符合医疗规范，原告所称的手术过程中操作不当从而导致心肌梗死并非事实。四、被告已针对患者心梗、高血压这些病情进行相关有效治疗，并不存在原告所称无治疗、无下药的情况。五、患者的死亡是因自身疾病的凶险性及突发性所致，与被告的医疗行为无因果关系。尸解报告提示右室前下壁梗死出血，可知右室下壁供血主要依靠右冠脉，而右冠造影显示有明显狭窄，尸解亦见动脉斑块，患者死亡时以腹痛症状表现危重，较符合右冠梗塞致右室、下壁心肌梗死表现，尸体解剖见右室、下壁心肌梗死存在是客观的，但右冠脉被告从未干预过，虽在第二次造影时未复查右冠造影，但被告最后行左冠造影时见左冠的前降支、左回旋支以及对角支都是血流良好，未见闭塞。由此可见，如尸检报告所述心梗引起死亡的，只能是未作检查的右冠脉（因为是未干预的血管所以未复查造影）闭塞所致，而右冠闭塞原因完全有可能是斑块破裂堵塞、夹层形成、长时间血管痉挛等因素所致。六、患者于2017年7月25日到被告处住院治疗，于同年8月1日经被告积极抢救后因自身疾病过于严重、无法逆转导致最终死亡。患者住院期间共产生医疗费79154.04元，缴纳了23200元，尚欠被告医疗费55954.04元未结清。若原告申请医疗损害鉴定，待医疗损害鉴定结果出来以后，被告请求法院将原告所欠的医疗费一并处理。综上所述，被告的医疗行为合法合规，不存在原告诉称之过错，原告诉求依法无据，请求依法驳回。诉讼中，原告提交以下证据：1、三原告身份证、亲属关系证明。拟证明原告的诉讼主体资格。2、被告的事业单位法人信息。拟证明被告的诉讼主体资格。3、往来结算票据（住院按金）。拟证明患者在被告处住院时支付了住院按金，该费用应由被告返还。4、普通入院记录、死亡记录、手术记录。拟证明患者因心闷到被告处就诊、住院治疗，因被告违规操作，未对患者心梗、高血压等症状进行治疗、下药，措施不当且手术操作不当，导致患者病情加重、死亡。5、鉴定费发票。拟证明被告不愿告知患者的死亡原因，原告委托中大鉴定中心对死亡原因进行司法鉴定，支出了鉴定费。6、鉴定意见书。拟证明患者死亡原因是被告治疗过程中治疗措施不当，过于粗暴，使心脏血管穿透，同时手术中导致患者骨折，此外，被告未对患者心梗、高血压等症状进行治疗、下药，措施不当且手术操作不当，导致患者病情加重、死亡。7、病历原件33张。拟证明被告在诊断治疗中是否存在不当医疗措施，是否更改病历。8、医损鉴定发票。拟证明原告申请医疗损害鉴定，支付鉴定费16800元。诉讼中，被告提交以下证据：1、住院病历。拟证明患者何跻于2017年7月25日至8月1日在被告处住院治疗时的病情以及被告的诊疗措施。2、欠费证明、住院费用明细汇总清单。拟证明2017年7月25日至8月1日，患者何跻在被告处住院治疗共产生医疗费79154.04元，原告已缴23200元，尚欠医疗费55954.04元未结清。依原告申请，本院委托广东华生司法鉴定中心（下简称华生鉴定中心）对2017年7月31日《心脏、血管介入手术/治疗/检查知情同意书》原件上患方签字人处“杜沛”签名是否为杜沛本人所签进行笔迹鉴定。华生鉴定中心于2019年9月19日作出粤华生司鉴中心[2019]文鉴字第351号《司法鉴定意见书》并开具了鉴定费发票。依原告申请，本院委托华生鉴定中心就被告对何跻的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，其过错与何跻死亡是否存在因果关系；若存在因果关系，其过错对何跻死亡的参与度为多少进行鉴定。华生鉴定中心于2020年6月11日作出粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第46号《司法鉴定意见书》并开具了鉴定费发票。经质证，本院认证：原告的证据，被告对真实性均无异议，本院予以确认。被告的证据1与本院依原告申请调取的原件一致，原告虽有异议，但并未举证反驳，结合笔迹鉴定的结论，本院对真实性予以确认；被告的证据2，原告无异议，本院予以采信。华生鉴定中心出具的两份《司法鉴定意见书》，原、被告虽对鉴定结论有异议，但未能举证证明上述意见书存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情况，故本院对意见书予以采信；各方对鉴定费发票无异议，本院予以确认。综合本院采信的证据以及当事人的陈述，本院确认以下案件事实：2017年7月25日，患者何跻在门诊就诊后，进入被告处住院治疗，主诉“反复胸闷2年，加重半天”，既往有高血压病史，有肝肾囊肿、肾结石及颈动脉粥样硬化、高尿酸血症病史，初步诊断为冠心病不稳定型心绞痛窦性心律心功能Ⅱ级、高血压3级、肝囊肿、慢性胆囊炎、右肾结石、左肾囊肿、双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成、高尿酸血症。2017年7月28日，何跻在导管室于局麻下行冠脉造影术+PCI术，于前降支近中段由远及近置入BuMA2.75*20mm、BuMA3.0*20mm支架各一枚，两支架间少许连接，D1支闭塞，考虑血管较细，暂未干预。术中患者诉感胸闷痛、恶心呕吐不适，予以胃复安对症处理。术后拔除桡动脉鞘管，送CCU监护。2017年7月31日，因患者仍反复感胸闷痛，在导管室于局麻下行冠脉造影术+PTCA，结果显示：前降支近中段原支架在位，支架内未见明显狭窄，远端血流TIMIШ级，D1支次全闭塞；回旋支远端狭窄约50-60%，血流TIMIШ级。结论：冠脉三支病变，干预D1支，予TREK2.0*15mm球囊通过并扩张D1支狭窄处，复查造影远端显影，送GOODMAN3.0*10mmNC球囊至前降支与D1支球囊行对吻扩张，复查造影D1支血流恢复，狭窄约60%，远端血流TIMIШ级。术后保留右股动脉鞘管，送CCU监护。2017年8月1日1时，患者仍感腹痛，阵发性加重，伴感恶心呕吐，测血压低，予以去甲肾上腺素升压，护胃制酸等治疗后效果欠佳，查体：上腹部膨隆，全腹肌软，上腹压痛明显，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，无移动性浊音。2017年8月1日5时10分，患者仍感腹痛、恶心并感背部麻木，心电监护显示心率约130次/分，患者较烦躁。考虑患者病情危重，主任医师指示检查血常规、胰功能、电解质、肾功能等，彩超心包、腹部彩超等排除是否存在心包积液、腹膜后血肿、重症胰腺炎等可能。2017年8月1日5时28分，患者突然出现呼之不应，心电监护显示心率渐降低，查体：双侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝，股动脉搏动未能扪及，被告立即予以肾上腺素静推，心跳未能恢复，渐降低至0次/分，立即予胸外心脏按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸，反复静推肾上腺素、阿托品，静滴碳酸氢钠。2017年8月1日8时45分，患者何跻经抢救无效死亡。2017年8月3日，受原告杜锦辉委托，中大鉴定中心对何跻的死亡原因进行了鉴定，并于2017年9月5日出具了鉴定意见，鉴定意见为“何跻符合‘冠脉造影术+PCI术’术后，因急性透壁性心肌梗死并发心包填塞及纤维素性心外膜炎死亡”。原告已向中大鉴定中心支付鉴定费13920元。粤华生司鉴中心[2019]文鉴字第351号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：送检的日期为“2017年7月31日”的《心脏、血管介入手术/治疗/检查知情同意书》患方签字人处“杜沛”签名与委托单位提供的杜沛样本笔迹是同一人所写。原告已向华生鉴定中心支付文书鉴定费3600元。粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第46号《司法鉴定意见书》分析认定“……医方在完善相关检查后，决定择期（2017年7月28日）行冠脉造影术，术前给予营养心肌、抗血小板聚集及稳定斑块等对症治疗，与被鉴定人家属签署书面知情同意书，符合诊疗常规……根据2017年7月28日手术记录，被鉴定人前降支近中段狭窄约85%，远端血流TIMIШ级，支架置入前未见Dl支开口狭窄、闭塞，医方选择干预前降支，无违反诊疗常规。结合前降支（主支血管）距Dl支（边支血管）开口的近端、远端均存在广泛狭窄病变，主支血管与边支血管成角另查明一，何跻住院期间产生的各项费用合计79154.04元，已缴纳23200元。另查明二，何跻生于1943年10月8日，为非农业家庭户口，其与原告杜沛系夫妻关系，两人共生育两子，分别为原告杜锦泉、原告杜锦辉。何跻的父母已先于何跻死亡。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。本案中，根据华生鉴定中心出具的鉴定意见，被告对何跻实施的诊疗行为存在过错，该过错与何跻的死亡之间存在因果关系，综合鉴定意见书的分析说明，本院酌定被告对何跻的死亡承担65%的赔偿责任。根据已查明的事实，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的规定，本院对案涉各项费用及原告诉请的赔偿款核定如下：1、医疗费。何跻住院费用共79154.04元，按过错比例分担，被告应承担65%即51450.13元，原告自行承担27703.91元，扣减已支付的23200元后，原告还应向被告支付4503.91元。2、住院期间伙食费。何跻共住院7天，以100元/天为标准，被告按过错比例应赔偿伙食费455元（100元/天×7天×65%）。3、住院期间护理费。据前查明，何跻住院期间确需留人陪护，按150元/天计付护理费应为1050元，被告按过错比例应赔偿682.5元（150元/天×7天×65%）。4、亲属办理丧葬事宜支出的交通费。虽原告未提供正式的交通费票据，但其办理丧葬事宜确会产生相关交通费用，综合原告的居住情况、办理丧葬事宜的合理时间，本院酌定按100元/天计算5天，交通费为1500元（100元/天×5天×3人），被告按过错比例应赔偿975元。5、亲属办理丧葬事宜的误工费。原告杜沛已达法定退休年龄，并不存在误工的情形，其诉请误工费于法无据，本院不予支持。因原告杜锦辉、杜锦泉并未举证证明其固定收入或近三年平均收入情况，鉴于其确有劳动能力，本院酌定按上一年度全省城镇私营单位就业人员年平均工资计算办理丧葬事宜合理时间内的误工费损失，被告按过错比例应赔偿1037.47元（58258元/年÷365天×5天×2人×65%）。6、丧葬费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，丧葬费为53289.5元（106579元÷12个月×6个月），被告按过错比例应赔偿34638.18元。7、死亡赔偿金。经查，何跻死亡时为73周岁且系城镇居民，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的城镇居民人均可支配收入，其死亡赔偿金应为294462元（42066元／年×7年），被告按过错比例应赔偿191400.3元。8、精神损害抚慰金。何跻系原告杜沛的配偶，系原告杜锦辉、杜锦泉的母亲，其死亡确给各原告的身心造成伤害，综合全案案情及上述过错认定，本院酌定被告支付精神损害抚慰金65000元。9、鉴定费用。原告已支付死因鉴定费13920元、文书鉴定费3600元、医损鉴定费16800元，根据鉴定结论，文书鉴定费应由原告自行承担，死因鉴定费和医损鉴定费按过错比例分担，被告应向原告支付鉴定费19968元[（13920+16800）×65%]。以上可获本院支持的赔偿款合计314156.45元，扣减原告应向被告支付的医疗费4503.91元后，被告应向原告合计赔偿309652.54元。原告诉请超出部分，无事实和法律依据，本院不予支持。至于原告诉请的公开道歉，赔礼道歉主要适用于侵害名誉权、隐私权、姓名权、肖像权等人格权益的情形，本案中，被告的医疗过错行为给患者造成了人身损害，给患者家属即各原告造成了精神损害，但并不存在损害人格权益的情形，故原告诉请被告公开道歉，于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告佛山市第二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告杜沛、杜锦泉、杜锦辉赔偿309652.54元；二、驳回原告杜沛、杜锦泉、杜锦辉的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序，受理费减半收取2084元，由原告杜沛、杜锦泉、杜锦辉负担1204元，被告佛山市第二人民医院负担880元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 田 媛二〇二〇年七月二十四日书记员 吕玲玲