云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0112民初4593号原告：沈高，男，汉族，1975年10月1日出生，身份证登记住址：云南省宣威市。委托诉讼代理人：廖坤，云南万成律师事务所律师，特别授权代理。被告：华夏人寿保险股份有限公司云南分公司。营业场所：云南省昆明市滇池时代广场B座18层部分、19层整层。负责人：王一。统一社会信用代码：91530102584814971C。委托诉讼代理人：凤美艳、徐美，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。原告沈高诉被告华夏人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称华夏人保云南分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月26日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告沈高的委托诉讼代理人廖坤，被告华夏人保云南分公司的委托诉讼代理人凤美艳、徐美到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告沈高向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付重大疾病保险金460000元；2.依法判令被告向原告支付医疗保险金36249.71元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月26日，原告向被告投保华夏福（多倍版）重大疾病保险，保险金额460000元，保险期满日终身，交费年限20年,每期保险费18285元;同时，还投保华夏医保通(普惠版)医疗保险1份；华夏安心无忧住院给付医疗保险1份；华夏附加质子重离子医疗保险1份；华夏附加住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元。后原告共计向被告交纳保险费19547.90元。2019年11月，经昆明医科大学第二附属医院诊断，原告患肾恶性肿瘤，于2019年11月1日至11月20日在该医院住院治疗，支出医疗费共计26249.71元。出院后，原告向被告申请理赔，遭到被告拒赔，故原告依法提起诉讼。被告华夏人保云南分公司辩称：原告所述与事实不符，其诉讼请求不应当得到支持，理由：第一，原告沈高投保前于2014年2月7日至2月10日在曲靖市第一人民医院住院治疗，被诊断为肺部感染、血小板减少、胆囊息肉，于2018年11月30日至2018年12月18日在曲靖第一人民医院住院治疗，并进行了手术，出院诊断为肺结节病、甲状腺结节性质待查等，住院期间进行多次彩超检查，并进行了甲状腺穿刺活检。2018年12月19日，检查结果显示甲状腺右侧叶结节，见异性细胞，倾向甲状腺乳头状癌，检查结果出来后的第七天，也就是2018年12月26日，沈高就向被告投保，原告投保时在保险公司提出询问的《个人情况告知书》中，关于您最近一年是否曾经有过身体检查结果异常，最近五年是否曾经住院？是否做过手术？是否患有或者怀疑患有癌症、结节？是否患有或者被怀疑患有甲状腺疾病等个人情况告知事项时，隐瞒了自己住院时即被检查出过肺部感染、肺结节病、甲状腺癌等重要情况，沈高本人在操作微信投保过程中均在告知栏中回答否，且已签字进行确认，其明知自己有肺部感染、肺结节病等病史，住院治疗时已经穿刺活检检查出患有甲状腺癌的情况下，仍故意不履行告知义务，针对患有甲状腺癌的投保人，整个保险行业的承保规则，均是直接拒保，如果投保人沈高在投保时如实告知其住院治疗时即检查出患有甲状腺癌等身体异常情况，则被告会直接作出拒保的决定，投保人沈高未如实告知自己的行为，已经严重影响被告的承保决定，案涉的保险合同投保成功以后，华夏保险公司客服人员对沈高进行电话回访，在回访中，沈高再次确认投保书上的签名是本人亲自书写，已经阅读并理解了保险条款和投保提示书，了解了保险责任和除外责任，了解了健康状况。再次确认健康告知的内容是本人提供并确认过的，因此，沈高本人阅读保险条款后，在明知其投保时有如实告知义务，仍未履行如实告知义务，可能存在合同效力问题的基础上，仍故意隐瞒住院病史及其患有甲状腺癌的事实，投保人沈高在检查出患有甲状腺癌的第七日就在被告处投保。第二，本案中，原告本案所涉的保险合同的业务员为其妻子余粉菊是泛华保险公司的保险业务员，也是沈高本次保险合同的保险代理人以及唯一的保险受益人，即作为保险业务员明知合同保险合同条款中关于如实告知义务的相关内容，保险公司对于有身体异常情况的人要进行人工核保以及体检，对于患有甲状腺癌的投保人完全拒保的情况下，在购买保险时故意串通，隐瞒原告的住院史，即已经检查出甲状腺癌等既往史，夫妻二人恶意串通，故意不如实告知，其行为已经属于恶意串通骗保，损害公司利益。第三，被告已经按照保险合同约定以及保险法的规定，依法行使合同解除权，按照双方签订的华夏福（多倍版）重大疾病保险8.2条，医保通（惠普版）医疗保险条款第6.2条，安心无忧住院给付医疗保险第6.2条，附加质子重离子医疗保险条款第6.2条，华夏附加住院费用补偿医疗保险6.2条、《个人情况告知书》中的“投保人声明”以及保险法第十六条之规定，如投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。沈高的行为已经构成了故意或重大过失，不履行如实告知义务，保险公司有权解除合同。第四，沈高在投保前七天，即2018年12月19日，曲靖市第一人民医院甲状腺穿刺检查出原告存在甲状腺癌可能，但七天后原告就在华夏保险公司投保了总额490000元的重大疾病保险和其他医疗保险，在2018年12月26日至2019年1月13日，也就是投保保险合同成立后的半个月左右，沈高就到昆明医科大学第一附属医院进行了甲状腺癌的切除术，沈高在2019年1月7日至1月13日期间进行甲状腺癌的切除术，是属于双方合同条款约定的90天内的一个等待期，按照合同条款约定，在等待期之内，如果被保险人发生事故的话，保险公司不承担责任的。沈高对甲状腺癌的治疗行为和疾病，也没有向保险公司提出理赔申请，可以看出沈高是自始至终都知道保险行业和保险公司的相关条款规定，很明确地知晓保险公司的责任和相关责任免除情形。综上，被告基于事实及法律规定已经行使了合同解除权，解除了双方订立的保险合同，依法不应承担给付保险金的责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。对双方当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。双方当事人对以下证据有争议：1.个人情况告知书打印件、人身保险提示书打印件、保险合同签收回执打印件，原告不予认可，认为其签名并非是本人所签，其并未收到保险合同，被告陈述原告是通过电子投保，系电子签名，保险合同亦向原告送达了电子版，原告电子签名签收的回执，因原告对被告所提交的电话回访录音、被告理赔人员与原告的通话录音的真实性并无异议，而根据录音内容，原告已明确认可其在“在微信或中介公司APP上签收回执”及认可“投保上的签名是其本人签字签的名”，并且庭审中原告亦认可其系电子投保，故上述证据及原、被告陈述能够相互印证，本院确认本案原告系通过电子投保，并在投保时进行了电子签名及电子签收了保单回执，本院对该组证据予以确认。2.邮寄回执2份，能够与原告陈述相互印证证明被告向其邮寄送达了《理赔决定通知书》。3.大童保险公估公司营业执照、情况说明，与本案不具有关联性，本院不予确认。4.《泛华保险销售服务集团守规承诺书》（复印件），原告不予认可，因涉及案外人余芬菊的签字，且该证据系复印件，故本院对该证据不予确认。5.电话回访录音、被告理赔人员与原告通话录音，虽原告不予认可，但其认可录音中通话人员系原告，故本院对该录音的真实性予以确认，因其与本案具有关联性，故本院对该组证据予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、原告治疗经过原告于2018年11月30日至2018年12月18日因“摔伤致右小腿疼痛、活动受限6小时”入住曲靖市第一人民医院，出院诊断为：1.右侧三踝骨折；2.右侧踝关节半脱位；3.肌肉损伤；4.肺结节病；5.甲状腺结节性质待查。2018年12月15日的彩色多普勒超声诊断报告单显示：肝右前叶囊性暗区（考虑：囊肿可能）、胆囊壁上多个稍强回声（考虑：胆囊息肉可能）、左肾积水、左肾中份不均质回声，性质待查（建议进一步检查）；甲状腺右侧叶中份低回声结节（建议超声引导下穿刺活检）。2018年12月19日，曲靖市第一人民医院病理检查报告单显示：（甲状腺右侧叶结节）；见异性细胞，倾向甲状腺乳头状癌。2019年1月7日，原告因“右侧甲状腺癌可能”入住昆明医科大学第一附属医院，于2017年1月13日出院，出院主要诊断为：甲状腺恶性肿瘤。2019年11月1日，原告因“发现左肾区占位××变1周”入住昆明医科大学第二附属，于2019年11月6日在全麻下行左侧肾肿瘤根治术，后于2019年11月20日出院，出院诊断为：1.肾恶性肿瘤；2.肾上腺增粗；3.肺不张。二、原告投保及理赔情况2018年12月26日的编号为8808116178665688的《人身保险投保单》，投保人为沈高，在“第二部分授权与声明”载明：本人已认真阅读保险产品说明书、保险条款和人身保险投保提示书，已充分理解保险责任、责任免除、保障范围、退保等条款，且对本人所不能理解的内容已经向贵公司提出询问，贵公司对本人所询问的问题均已解答清楚而且对保险条款中的免责条款，以及其他可能导致贵公司不承担保险责任的条款，业务人员均已向本人作出了明确说明。其中“贵公司对……明确说明”为黑体加粗字体。在《个人情况告知书》中“告知事项”中“3.您最近一年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适？一年内是否有过身体检查结果异常？”、“4.您最近一年内是否去医院进行过门诊的检查服药、手术或者其他医疗？”、“5.您过去五年内是否曾经住院？是否做过手术？”、“6.您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块、结节或肿物、××或ＨＩＶ阳性？是否接受过器官移植？”、“7.您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、慢性酒精中毒、××、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病（包括肾炎、肾功能异常、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾）、血液疾病、癫疯、精神疾患或其他上述未提及的疾病？”对上述告知事项的回答被保险人和投保人均在“否”一栏方框内打勾。“说明栏”处载明：上述问题如有任何回答为“是”，请注明序号并具体说明，有疾病史提供相关病历资料、检查报告。下方“投保人申明”处载明：本人已知晓投保人应履行如实告知义务，所有告知事项以书面告知为准。如投保人未履行如实告知义务，足以影响贵公司核保结论的，贵公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。其中“投保人申明”为黑体加粗。投保人签名及被保险人签名处为“沈高”。其后，被告向原告出具《华夏人寿保险股份有限公司保险单》（以下简称《保险单》），载明以下内容：投保人及被保险人均为沈高，生故保险金受益人余粉菊，受益比例100%，投保险种为华夏福（多倍版）重大疾病保险，保险金额460000元，保险期满日终身，交费年期20年,每期保险费18285元;华夏医保通（普惠版）医疗保险1份，保险期满日2019年12月27日，交费年限1年，每期保险费534元；华夏安心无忧住院给付医疗保险，保险期满日2019年12月27日，交费年限1年，每期保险费280元；华夏附加质子重离子医疗保险1份，保险期满日2019年12月27日，交费年限1年，每期保险费13.9元；华夏附加住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元，每期保险费435元，保险期满日2019年12月27日，交费年限1年。保险费合计为19547元。原告向被告交纳了保险费19547元。同日，原告电子签收了保险合同编号为8808116178665688《个人保险合同》的回执。《个人保险合同》中附有《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》、《华夏医保通(普惠版)医疗保险条款》、《华夏安心无忧住院给付医疗保险条款》、《华夏附加质子重离子医疗保险条款》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险条款》等险种的保险条款。其中《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》第8.2条载明：如实告知……三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任（“若您……责任”为黑体加粗字体），并不退还保险费。《华夏医保通(普惠版)医疗保险条款》、《华夏安心无忧住院给付医疗保险条款》、《华夏附加质子重离子医疗保险条款》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险条款》的第6.2条都载明：如实告知……若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任（“若您……责任”为黑体加粗字体），并不退还保险费。2018年12月28日，被告向原告进行电话回访并对通话进行录音，通话显示：被告工作人员：您的这次保险合同可在我方官方微信官方网站中查询，请问您在微信或在中介公司APP上签收回执了吗？原告：“签了”。被告工作人员：好的，稍后您会收到公司出具的纸质保险合同，您妥善保管好，为了您享受公司的服务，为您核对信息，您的地址是云南省曲靖市麒麟区景深世家二期44栋，邮编是655000，电话是通话上这个号码对吗？原告：对的。被告工作人员：投保上的签名是由您本人亲自签的名吗？原告：对。被告工作人员：请问您是否阅读条款和投保提示书，您购买这份保险的保险责任和除外责任您了解吗？原告：了解。被告工作人员：您签收保单之日起十日内是犹豫期，在此期间您退保，公司将返还全部保费，犹豫期后退保会有一定损失，不退保没有任何损失，您了解吗？原告：了解。被告工作人员：您购买的这个产品有等待期敬请查看合同条款，健康状况没有如实告知，可能会影响合同效力，同保险单上填写的健康状况由您本人提供并确认过的吗？原告：对。2020年1月14日，被告与原告进行电话通话，通话显示：被告工作人员：我们今天已经把理赔通知书寄给您了，可能就是明天晚上或者后天上午就到了……关于您本次申请的理赔没办法进行赔付的，另外就是你的保单、保险合同我们需要解除，本次我们已经邮寄了一个理赔通知书给您……。被告出具的2020年1月14日《理赔决定通知书》载明：您本次提出的理赔申请，根据相关保险条款约定，理赔结论核定如下：1.8808116178665688号保单（投保人：沈高，被保险人：沈高）：（1）按《华夏福（多倍版）重大疾病保险》，条款约定：本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任。原因说明：违反告知。解除本合同，不给付保险金。（2）按《华夏医保通(普惠版)医疗保险》条款约定：解除本合同，不给付保险金。（3）按《华夏安心无忧住院给付医疗保险》条款约定：解除本合同，不给付保险金。（4）按《华夏附加质子重离子医疗保险条款》条款约定：解除本合同，不给付保险金。（5）按《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》条款约定：解除本合同，不给付保险金。被告向原告邮寄了该通知书。庭审中，1.原告认可其系通过电子投保，但不认可进行了电子签名及签收回执。原告陈述泛华联兴保险销售股份有限公司云南分公司是被告的经纪代理公司，该公司的业务人员丁冬梅联系原告，让其下载了栏掌柜的APP，并在该APP上进行注册，注册后进行的投保，电子投保时没有见过《个人情况告知书》。当时还告诉原告如果将其妻子余粉菊注册为业务员，届时可以返还一笔保险费，因此余粉菊就注册成了业务员。2.被告陈述原告是通过电子投保，余粉菊是2018年12月24日成为泛华联兴保险销售股份有限公司云南分公司的业务员。业务员余粉菊通过微信将原告要购买的保险链接发送到原告的微信上，原告通过点开微信，然后操作填写人身保险投保单，一个填写步骤完成之后才能进到下一个填写页面，最后原告本人签字确认。《个人情况告知书》中告知事项处是由原告本人选择的是或否。3.原告认可其在2020年2月春节过后收到被告邮寄的《理赔决定通知书》。4.原告陈述其要求被告理赔是基于其在2019年11月7日至2019年11月30日期间因恶性肿瘤的住院治疗，其主张460000元的保险金系基于《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》。对于其主张的36249.71元保险金是基于按照《华夏医保通(普惠版)医疗保险条款》，被告应当返还此次治疗的住院费用26249.71元，此外，按照《华夏附加住院费用补偿医疗保险条款》，被告还应当理赔保险金10000元。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案原告向被告投保人身保险，被告同意承保并签发了《保险单》，双方之间成立人身保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律法规的强制性规定，合同合法有效。本案中原告要求被告对其2019年11月7日至2019年11月30日治疗的疾病进行理赔，被告认为原告在投保前患有多种疾病，在投保时未向保险人如实告知，故被告有权解除合同并拒绝理赔。对此，本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”同时，本案保险合同中亦均明确约定投保人应当履行如实告知义务，否则保险人可以不承担给付保险金并不退还保险费。故上述法律及保险合同均对投保人应当如实告知进行了明确。本案根据庭审查明的事实，原告确实在2018年12月26日投保前就患有多种疾病，其实际情况与《个人情况告知书》中勾选情况存在严重不相符，那么原告是否履行了如实告知义务，庭审中，原告认为其投保时没有见过《个人情况告知书》，《个人情况告知书》有“沈高”签名，被告陈述该签名系原告的电子签名，虽庭审中原告不认可是其本人所签，但其亦认可系通过电子形式投保，并且根据被告的电话回访录音，原告已经明确认可是其本人亲自签名，故本院确认《个人情况告知书》中“沈高”的签名系原告的电子签名，对于原告认为其没有见过《个人情况告知书》的抗辩不予采信。在《个人情况告知书》中对告知事项进行了详细列明，填写采用的是勾选方式，而该方式需以投保人阅读后才能在“是”或者“否”中作出选择，系主动作出的行为，投保人作出了勾选应当视为保险人进行了询问。即使原告主张其并未填写过上述内容，但该告知书中有其签名，原告也未能提交证据证明其未填写，而且，被告电话回访中原告也明确认可其已阅读条款、了解保险责任、除外责任。况且，原告在保险合同订立后直至被拒赔前，都没有对勾选结果提出异议，故应当视为原告是认可勾选的内容是其真实意思表示。因此结合原告投保时存在的疾病情况，本院确认原告没有向被告如实告知。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第二款规定：保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述规定，对于《个人情况告知书》中“投保人申明：如投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人是否承保的，保险人有权解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任”的条款不属于未进行提示说明则不产生效力的免责条款。综上，因原告未向被告如实告知其投保前患有多种疾病，足以影响被告决定是否承保，故被告有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定及保险合同约定解除合同并拒绝赔偿，对于原告要求按照保险合同对其理赔的诉讼请求，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第一款、第二款，第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第二款之规定，判决如下：驳回原告沈高的全部诉讼请求。案件受理费4372元（已减半收取，原告已预交），由原告沈高承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审判员  王琴丽二〇二〇年七月二十三日书记员  坝绍莉