福建省福州市鼓楼区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）闽0102行初318号 原告林小燕，女，1968年12月16日出生汉族，住福州市仓山区。 被告福州市医疗保障基金中心，住所地福州市鼓楼区古田路**福晟财富中心**。 法定代表人陈宗利，主任。 委托代理人邹晨曦，男，单位工作人员。 委托代理人杨劲松，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 第三人福州市台江区建筑材料综合厂，住所地福，住所地福州市台江区苍霞街道苍霞新城嘉盛苑**楼****v> 法定代表人江立柱，厂长。 原告林小燕诉被告福州市医疗保障基金中心行政给付一案，于2019年7月12日向本院提起行政诉讼，本院于当日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，因本案与福州市台江区建筑材料综合厂有利害关系，被告向本院申请追加其为第三人参加诉讼，本院予以准许。本院依法组成合议庭，于2019年11月21日公开开庭审理了本案。原告林小燕，被告福州市医疗保障基金中心委托代理人邹晨曦、杨劲松到庭参加诉讼，第三人经本院传唤未到庭，本案经福建省高级人民法院批准延长审理期限5个月（不含因调取、补充证据扣除一个月审理期间），现已审理终结。 原告林小燕诉称，2018年10月22日下午，原告父亲林圣杰在原告姐姐家中，突然摔倒在地，意识不清，后拨打120于省立金山南院进行急诊抢救。经ct检查，医生诊断出林圣杰脑塞的位置在脑干，因其年岁已达82岁高龄，不宜行溶栓手术。医生遂建议保守治疗，同时，下达了病危通知书。2018年10月23日，又经两次紧急抢救后，医生告知原告准备后事。23日晚上11点多，医生告知继续抢救存在的风险，原告遂签字表示拒绝继续抢救。稍后，原告及林梅卿办理了林圣杰出院手续。2018年10月24日晨，林圣杰去世。2018年12月17日，原告携相关材料到被告入驻仓山市民服务中心，办理林圣杰的危重病抢救治疗费用结算。经审核，被告出具了《参保人员医疗费用结算受理单》（下称《受理承诺单》）。《受理承诺单》认定林圣杰的参保类型是职工医保，结算原因是危重病抢救，发生的治疗费用是6661.81元。《受理承诺单》承诺将在受理后20个工作内办结（即30天）。2018年12月26日下午，原告应被告稽核科的电话要求，前往提交了林圣杰的死亡证明、火化证明材料。2019年1月4日，稽核科电话告知原告，因林圣杰是困难集体企业职工住院基本医疗保险的参保人员，故不享受危重病抢救的医保待遇。对此告知，原告持有异议。同日，原告致电被告办公室，要求其调查处理稽核科不依法履行给付的行政行为，并出具书面答复意见书。2019年1月14日，被告就林圣杰的危重病抢救医疗费用结算问题，作出《关于林小燕投诉事项反馈》（下称《答复意见》）。在《答复意见》中，被告依据《关于增加我市停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目有关问题的通知》（榕人社保〔2014〕281号，以下简称《281号通知》）之相关规定，不予支付林圣杰危重病抢救的治疗费用。原告认为，（一）被告事实认定不清。根据原告从福州市民服务中心调取的《个人缴费记录明细》可知，林圣杰的参保类型是城镇职工基本医疗保险。另外，被告出具的《受理承诺单》亦认定林圣杰参保类型是职工医保。据此，应当认定林圣杰的参保类型是城镇职工基本医疗保险。此外，退一步说，即便林圣杰参保类型是城镇职工住院基本医疗保险，依据现行的医保政策相关规定，林圣杰亦应当享有危重病抢救的医保待遇。（二）被告适用法律、行政法规错误。首先，根据福州市网上办事大厅关于门诊特殊病种确认的办事指南截屏可知，门诊特殊病种确认的设定依据是：1、《福州市人民政府关于印发〈福州市城乡居民基本医疗保险管理办法〉的通知》（榕政办〔2017〕285号）；2、《关于调整基本医保门诊特殊病种的用药和诊疗项目可支付范围的通知》（闽医保办〔2017〕41号）；3、《福建省人力资源和社会保障厅关于新增基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知》（闽人社文〔2012〕396）；4、《福州市人民政府办公厅转发市医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施方案的通知》（榕政办〔2015〕233号）。上述门诊特殊病种确认的4个设定依据是完全列举，其中并不包括《281号通知》。其次，根据福州市网上办事大厅关于职工基本医疗保险待遇支付的办事指南截屏可知，职工基本医疗保险待遇支付的办理依据是：1、《中华人民共和国社会保险法》；2、《福州市人民政府关于印发〈福州市职工基本医疗保险实施细则〉的通知》（榕政综〔2013〕265号），上述职工基本医疗保险待遇支付的办理依据中，亦不包括《281号通知》。由上可证，被告不予支付林圣杰危重病抢救的医疗费用，属于事实认定不清，适用法律、行政法规规错误的违法行政行为。此外，关于对规范性文件《281号通知》的合法性进行审查之理由如下：（一）《281号通知》的制发缺少上位法及上位规范性文件依据。该通知的制发机构是福州市人力资源和社会保障局及福州市财政局，发布时间是2014年12月5日。但在通知全文中，未能体现将增加的12个门诊特殊病种和治疗项目纳入城镇职工住院基本医疗保险所引用的上位法及上位规范性文件依据，且未能体现同意制发的行政机关。因此，原告有理由认为《281号通知》的制发，限制并减少了职工住院基本医疗保险应当享有的门诊特殊病种和治疗项目的医保待遇范围，从而给予行政给付职能部门预留了不依法给付的空间，进而损害了参保人员依法应当享有的合法权益。（二）《281号通知》的规范内容与《社会保险法》相冲突。《社会保险法》第二十八条明确规定，符合国家规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用从基本医疗保险基金中支付。《社会保险法》2011年7月1日施行之日起，国家已经立法将急诊、抢救的医疗项目纳入基本医疗保险基金支付范围。而《281号通知》制发于2014年12月5日，却未将属于急诊、抢救的危重病的抢救，纳入城镇职工住院基本医疗保险的门诊特殊病种和治疗项目范围。由上可证，《281号通知》的规范内容与法律相抵触。（三）《281号通知》的规范内容与国务院、福建省、福州市政府的医改政策相抵触。1998年12月14日国务院发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号以下简称《44号决定》）、福建省人民政府印发的《福建省人民政府贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的通知》（闽政〔1999〕15号）以及福建省劳动厅、卫生厅、财政厅联合印发的《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号）、福建省劳动厅会同卫生厅、财政厅制定的《基本医疗保险门诊甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法》和《关于印发基本医疗保险门诊甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知》（闽劳办〔1999〕442号）、福建省劳动和社会保障厅、福建省卫生厅、福建省财政厅联合制定的《福建省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（闽劳社〔2000〕257号）、福州市人民政府《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（榕政综〔2000〕364号）、福州市劳动和社会保障局会同卫生、财政部门联合印发的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（榕劳医保〔2001〕047号，以下简称《047号管理办法》）等，上述医改政策可见，自2001年起，危重病的抢救即已被纳入福州市启动职工基本医疗保险制度改革的首批6个门诊甲类特殊病种和治疗项目范围。时至今日，均未做删减。危重病的抢救属于福州市门诊甲类特殊病种范围，亦即我市全体参保人员依法应当享有的医保待遇，包括职工住院基本医疗保险的参保人员。《281号通知》的规范内容显然与上位规范性文件相抵触。（四）《281号通知》的规范内容与参保人员共享医改成果的政策相抵触。为了让我市参保人员共享基本医疗保险制度改革的发展成果，2009年，福州市政府发布的《福州市人民政府办公厅关于市属停产困难集体企业职工基本医疗保险有关问题的补充通知》（榕政办〔2009〕169号）第四条规定，从2009年7月1日起，城镇职工住院医疗保险增加高血压病、糖尿病门诊特殊病种，其医疗费用按城镇职工基本医疗保险管理有关规定予以支付。至此，到2014年12月5日前，亦即《281号通知》制发前，首批门诊甲类特殊病种的危重病抢救，及乙类特殊病种的高血压、糖尿病均已被纳入职工住院基本医疗保险的门诊特殊病种和治疗项目范围。然而《281号通知》制发时，却未将危重病的抢救、高血压、糖尿病纳入职工住院基本医疗保险的门诊特殊病种和治疗项目范围。由此可见，《281号通知》的制发，不仅违背了国家施行《社会保险法》的立法意愿，且与国务院、福建省及福州市政府的职工基本医疗保险制度改革政策相抵触，无疑严重损害了我市职工住院基本医疗保险的参保人员依法应当享有的医保待遇，属于不合法的规范性文件。综上所述，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第一条、第二十五条、第五十三条之规定，原告提起本案行政诉讼，请求：1、请求判令确认被告不依法履行支付林圣杰危重病抢救的医疗费用的行政行为违法；2、请求判令被告依据职工基本医疗保险待遇支付的相关规定，给付林圣杰危重病抢救的医疗费用；3、请求对规范性文件《关于增加我市停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目有关问题的通知》（榕人社保〔2014〕281号）的合法性进行审查；4、本案诉讼费用由被告承担。 原告起诉时提交以下证据：1、《退休证》，证明林圣杰于1963年6月参加工作，退休于1997年12月，连续工龄34年；2、《福建省社会保障卡、个人缴费记录明细》，证明2008年7月林圣杰参加了城镇职工基本医疗保险；3、《福建省省立医院南院病历》；4、《急诊药品清单、门诊费用日清单》；5、《生化免疫、血气、血凝、血常规、心电图报告单》；6、《病危通知书》，证据3-6证明：2018年10月22日至23日，林圣杰在福建省省立医院南院进行急诊危重病抢救，发生医疗费用计6661.81元；7、《门诊特殊病种确认办事指南、特殊病种门诊治疗审批表》，证明林圣杰危重病抢救符合门诊特殊病种治疗项目，并通过了相关部门的审批；8、《职工基本医疗保险待遇支付办事指南》；9、《参保人员医疗费用结算受理单》，证据8-9证明：林圣杰危重病抢救的医疗费用结算证明材料真实有效，符合职工基本医疗保险待遇支付的相关规定，被告经审核，承诺将在20个工作日内办结；10、《死亡医学证明书》，证明：被告要求原告提交并非办理职工基本医疗保险待遇支付的所需材料；11、《关于林小燕投诉事项反馈》，证明被告仅以信访答复方式作出不予支付林圣杰危重病抢救的医疗费用告知，未能保障原告可以权利救济的途径，被告事实认定不清，主要证据不足，适用法律错误；12、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）；13、《福州市人民政府办公厅关于提高城镇职工基本医疗保险待遇的通知》（榕政办〔2009〕82号）；14、《福州市人民政府关于印发〈福州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见〉的通知》（榕政综〔2010〕100号）；15、《基本医疗保险门诊甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕442号）；16、《福州市人民政府办公厅关于提高城镇职工基本医疗保险待遇的通知》（榕政办〔2009〕82号）；17、《福州市人民政府关于印发〈福州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见〉的通知》（榕政综〔2010〕100号）；18、《福州市政府办公厅关于印发〈福州市2016年深化医药卫生体制改革工作要点〉的通知》（榕政办〔2016〕114号）；19、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）；20、《关于印发福州市门诊特殊病种管理办法（试行）的通知》（榕医保文〔2018〕53号）；21、《中华人民共和国社会保险法》，证据12-21证明：1．危重病抢救始终属于门诊特殊病种和治疗项目之一，是全体参保人员应当依法享有的社会保险待遇；2．危重病抢救的医疗费用属于基本医疗保险基金支付范围；3．福州市职工基本医疗保险制度改革至2018年，全面实行市级统筹，实行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息系统的制度，包括普通门诊医疗费用统筹；22、《福建省行政机关规范性文件备案审查办法》（省政府令107号）；23、《福州市人民政府办公厅关于开展行政机关规范性文件清理工作的通知》（榕政办〔2013〕148号）；24、《国务院办公厅关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》（国办发〔2018〕37号），证据22-24证明：《281号通知》超过两年未向社会公布报送审核清理结果，不得作为实施行政管理的依据。 被告福州市医疗保障基金中心没有提交书面答辩状，但在庭审中辩称，一、林圣杰参加“住院基本医疗保险”，而非“基本医疗保险”。根据《福州市市属停产困难集体企业申请参加人员花名册》、《福州市医疗保险管理中心函》、“汇款凭证”、“福建省医疗保险费票据”，林圣杰的用人单位福州市台江区建筑材料综合厂于2008年1月办理林圣杰“住院基本医疗保险”手续并缴纳费用。而当时参加“基本医疗保险”每人需补交13777.33元，参加“住院基本医疗保险”每人补交4133.20元。二、“住院基本医疗保险”政策法律依据。2007年9月7日，《福州市人民政府办公厅关于妥善解决市属停产困难集体企业职工基本医疗保险问题的通知》（榕政办［2007］156号）第二条第2项规定：“…若上述企业退休人员在市财政补助后，仍无力缴纳余下三分之二预留10年基本医疗保险费的，可由退休人员本人提出申请，并按预留10年基本医疗保险费的20%一次性缴费后参加住院基本医疗保险”。三、“住院基本医疗保险”门诊特殊病种和治疗项目政策法律依据。2014年12月5日，福州市人力资源和社会保障局、福州市财政局发布《关于增加我市停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目有关问题的通知》（榕人社保［2014］281号），将恶性肿瘤化学治疗和放射治疗等12种特殊病种纳入城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目范围，但其中没有本案涉及的危重病治疗。四、林圣杰危重病治疗费用按规定不能从医保基金中支付。林小燕为其父亲林圣杰申请危重病治疗费用因不属于榕人社保［2014］281号范围内，故按规定不能从医保基金中支付。 被告于2019年8月6日向本院提交如下证据、依据：1、（1）福州市台江区建筑材料综合厂函；（2）福州市市属停产困难集体企业申请参加人员花名册；（3）福州市医疗保险管理中心函；（4）汇款凭证；（5）福建省医疗保险费票据；证明2008年林圣杰参加住院基本医疗保险；2、福建省医疗门诊收费票据；证明林圣杰发生门诊医疗费；3、福州市人民政府办公厅关于妥善解决市属停产困难集体企业职工基本医疗保险问题的通知（榕政办［2007］156号）；证明住院基本医疗保险依据；4、关于增加我市停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和医疗项目有关问题的通知（榕人社保［2014］281号），证明住院基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目依据。 另，原告于2019年9月1日向本院申请调取证据，在庭审中经向被告确认，被告于庭审后一周补充提交了原告所申请的证据中被告持有的部分证据，并于2020年1月16日组织双方进行质证。 第三人福州市台江区建筑材料综合厂没有提交书面意见及证据。 原告对被告提交的证据质证意见为：证据1中的《福州市台江区建筑材料综合厂函》有5处人为改动，没有附改动原因情况说明，没有改动主体的签字或盖章，不具有书面证据的效力；《福州市市属停产困难集体企业申请参加人员花名册》中林圣杰参加工作时间和退休时间填报错误，且没有相应的审核依据，没有林圣杰本人的签名和其自愿申请参加住院基本医疗保险的相应依据，没有林圣杰个人一次性缴纳20%预留的10年基本医疗保险费的凭据，没有企业主管部门的公章，没有经办人签名和申报时间，不具备书证的效力；《福州市医疗保险管理中心函》中没有相应的审核依据，不符合被告提供的序号3证据文件规定，该证据真实性认可，关联性和证明对象均不认可；《汇款凭证》《福建省医疗保险费票据》真实性认可，关联性和证明对象均不认可。证据2《福建省医疗门诊收费票据》真实性、关联性认可，证明对象不认可。证据3不是被告作出行政行为的依据，也不属于证据；证据4是被告作出行政行为的依据，不属于证据。 被告对原告证据的质证意见为：对证据1真实性、证明对象无异议，证据2对真实性无异议、证明对象有异议，从卡里看不出林圣杰是住院保险，第2项个人缴费记录明细是按照住院保险，证据3-6真实性无异议，证明对象无异议，证据7办事指南真实性有异议，对流程确认真实性无异议，对审批表真实性无异议，证明对象有异议，住院的基本医疗保险这块不能报销危重病急诊费用，证据8办事指南真实性有异议，待遇支付流程无异议，证据9真实性无异议，但对证明对象有异议，林圣杰危重病抢救不符合住院医疗保险规定不能报销，证据10真实性无异议，证据11真实性无异议，证明对象有异议，被告是依据相关法律和政策作出的不予支付的决定，证据12-21真实性无异议，证明对象有异议，危重抢救费用并不是全体参保人员应当依法享受的范围，林圣杰这是住院医院保险，危重病费用就不纳入报销范围，证据22-24无异议，但是与本案没有关联性。 本院对上述证据认证如下：确认原被告提交的证据，具备证据资格，可以作为本案认定事实的依据。 根据上述有效证据及当事人庭审确认的事实，本院确认以下法律事实： 原告林小燕父亲林圣杰，1936年12月13日出生，1963年6月参加工作，生前为福州市台江区建筑材料综合厂退休人员。2018年10月22日因突发疾病送福建省立医院金山南院门诊抢救治疗，临床诊断为意识不清原因待查。次日，临床诊断为脑梗死、消化道出血、呼吸衰竭，于2018年10月24日出院后于家中死亡。门诊救治费用总计6661.81元。2018年12月17日，原告向被告申请办理林圣杰医疗保险费用结算，并提交了林圣杰诊疗资料及参保材料，申请结算类型为：门诊特殊病种名称（危重病抢救）。被告出具了《参保人员医疗费用结算受理单》及《受理承诺单》。2019年1月4日，被告稽核科工作人员电话告知原告，因林圣杰是困难集体企业职工住院基本医疗保险的参保人员，故不享受危重病抢救的医保待遇。原告不服向被告办公室投诉，并要求被告出具书面答复意见。2019年1月14日，被告作出《关于林小燕投诉事项反馈》，告知原告，因林圣杰为福州市台江区建筑材料综合厂退休人员，参加停产困难集体企业职工住院基本医疗保险，可享受住院和部分门诊特殊病种待遇，根据福州市有关停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目有关问题的通知规定，林圣杰的上述医疗费用结算申请，不属于职工住院基本医疗保险的待遇范围，因此此次门诊抢救所发生的医疗费用统筹基金不支付。另，林圣杰所在用人单位福州市台江区建筑材料综合厂系福州市市属停产困难集体企业，于2008年1月25日为退休人员向被告申请办理住院医疗保险，被告依据《福州市人民政府办公厅关于妥善解决市属停产困难集体企业职工基本医疗保险问题的通知（榕政办［2007］156号）》规定，于2008年3月20日予以核定并通知用人单位缴费，林圣杰为其中参保人员之一。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，被告负有对本辖区内的社会保险待遇依法审核、支付的职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第三章“基本医疗保险”第二十三条规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。根据上述规定，我国实行基本医疗保险制度，这项制度是指参保人员按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后，由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度。参保人享受社会保险待遇，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。本案原告父亲的用人单位为福州市市属停产困难集体企业，福州市人民政府为妥善解决此类企业退休人员的医疗保险待遇，在上述企业经市财政补助后仍无力缴纳的，有规定可按一定条件参加住院基本医疗保险。在此政策基础上，原告父亲的用人单位于2008年为包括原告父亲在内的退休人员向被告申请办理了住院医疗保险，因此原告父亲所享受的医疗保险待遇仅为住院医疗保险。住院医疗保险与基本医疗保险对参保人和用人单位在缴交金额上均有区别，因而在结算上亦不相同。原告要求进行规范性审查的规范性文件《关于增加我市停产困难集体企业职工住院基本医疗保险门诊特殊病种和医疗项目有关问题的通知》（榕人社保［2014］281号），系福州市人力资源和社会保障局与福州市财政局共同发布的，目的在于逐步完善相关困难企业退休人员的医疗保险待遇，符合《中华人民共和国社会保险法》总则第七条以及第三章“基本医疗保险”规定，并未违反上位法。故被告对原告申请其父亲的门诊特殊病种危重病治疗费用结算不予支付，符合法律规定，原告要求被告按照职工基本医疗保险待遇进行支付，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告林小燕的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告林小燕负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审 判 长  吴晓曦 人民陪审员  史锦红 人民陪审员  伍 缄 二〇二〇年七月十日 书 记 员  郑少敏 附录： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。