广西壮族自治区桂林市临桂区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0312民初1478号 原告：周xx，男，1970年5月21日生，苗族，住广西龙胜各族自治县。 原告：唐xx，男，1995年6月25日生，苗族，住广西龙胜各族自治县。 原告：唐xx1，男，1935年8月24日生，苗族，住广西龙胜各族自治县。 原告：李xx，女，1938年1月12日生，苗族，住广西龙胜各族自治县。 以上四位原告委托诉讼代理人：于林斌、宋晓明，广西独秀律师事务所律师。 被告：桂林xxxxx附属医院，住所地桂林市临桂区 法定代表人：葛x，该院院长。 委托诉讼代理人：汤建华，广西古方律师事务所律师。 委托诉讼代理人：严xx，男，1990年1月30日生，汉族，住桂林市象山区，该医院职工。 被告：桂林xxxxx附属医院，住所地桂林市秀峰区 法定代表人：李xx，该院院长。 委托诉讼代理人：孙xx，男，1983年12月13日生，汉族。住桂林市七星区，该单位职工。 委托诉讼代理人：周x，女，1988年7月11日生，汉族，住桂林市七星区。该单位职工。 原告周xx、唐xx、唐xx1、李xx与被告桂林xxxxx附属医院、桂林xxxxx附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月25日受理后，依法公开开庭审理了本案。由于需要司法鉴定，本院依法延长了审限。原告周xx、唐xx及委托诉讼代理人于林斌，被告桂林xxxxx附属医院的委托诉讼代理人汤建华、严xx，桂林xxxxx附属医院的委托诉讼代理人周x到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周xx、唐xx、唐xx1、李xx向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、住宿费、被扶养人生活费483214.74元(详见赔偿清单），即对患者唐素芬死亡承担50%责任；2、判决被告返还（赔偿）原告治疗费21426.25元；3、判决被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；4、判决被告承担本案北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费24000元；5、判决被告承担本案诉讼费。 事实理由：原告周xx、唐xx、唐xx1、李xx系唐素芬亲属，2018年2月7日唐素芬因胆结石至被告桂林xxxxx附属医院（临桂区人民医院）住院行手术治疗，期间交门诊费200元、预交住院治疗费32500、经被告同意后支付给胡振斌教授专家会诊费5000元、支付被告桂林xxxxx附属医院介入医疗手术费1600多元，计39300元。此外，应被告自筹血源的要求，原告两次从龙胜老家请亲友至桂林市血站献血20多人次，因唐素芬系跨区县治疗，原告为陪护医疗住宿于宾馆花费了住宿费。2018年2月20日17时14分唐素芬死亡，原告与被告桂林xxxxx附属医院均摊了医疗事故鉴定费。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定：桂林xxxxx附属医院诊疗行为对唐素芬死亡负有过错，过错的医疗行为与唐素芬死亡之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等作用范畴。即，双方各应承担50%的责任。 此前，原告以本案（2019）桂0312民初1478号医疗损害责任纠纷起诉被告桂林xxxxx附属医院、桂林xxxxx附属医院，并提出了诉讼请求，现因2019年广西壮族自治区国民经济和社会发展统计公报发布：变更城镇居民人均可支配收入为34745元/年，城镇居民人均消费支出21591元/年。并且在补强唐素芬系城镇居民并享有城镇职工基本医疗保险的证据时发现，2018年时被告桂林xxxxx附属医院系二级医院，根据市人社发【2016】153号关于进一步完善医疗保障支付制度改革实施方案的通知之规定，患者唐素芬作为城镇职工基本医疗保险享有人，住院治疗费统筹报销比例为90%，自付比例10%。 现，参照2019年广西壮族自治区国民经济和社会发展统计公报及结合《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，唐素芬死亡给原告造成如下损失：1、住院治疗费221475.01元、胡振斌专家会诊费5000元、门诊200元、桂林xxxxx附属医院介入手术费1600元。2、死亡赔偿金34745元/年×20年=694900元；3、丧葬费6129元×6个月=36774元；4、唐素芬亲属及献血人员营养、误工费，50人天×6129元/月÷31/天=9885.48元；5、交通费5000元；6、住宿费3960元；7、被扶养人唐xx1、李xx生活费21591元/年×5年×2人=215910元。8、精神损害赔偿金50000元。9、鉴定费24000元。 住院治疗费221475.01元，根据市人社发【2016】153号文唐素芬统筹报销比例为90%，自付比例10%的部分唐素芬已经足额预交32500元，90%的部分不能报销系被告过错所导致，因由被告承担。唐素芬仅承担10%即22147.5元，此外门诊费200元、胡振斌教授专家会诊费5000元、桂林xxxxx附属医院介入医疗手术费1600元（四项共计28947.5元，双方各应承担50%即14473.75元，申请人已实际支出39300元），被告应从预交32500元中返还32500-14473.75=18026.25元，赔偿（门诊费200元+专家会诊费5000元+介入医疗手术费1600元）×50%=3400元，医疗项费用返还及赔偿计18026.25+3400=21426.25元。 死亡赔偿金、丧葬费、误工费（含营养费）、交通费、住宿费、被扶养人生活费计966429.48元，被告应当赔偿50%即483214.74元。 此外，因被告过错导致原告损失鉴定费，被告承担本案北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费24000元。唐素芬上有八旬父母、下有刚成家的儿子，唐素芬死亡给申请人造成巨大精神创伤及悲痛，被告应当赔偿原告精神损害抚慰金50000元。 原告为维护自身合法权益，特提出上述诉请，请法院准予并支持。 被告桂林xxxxx附属医院辩称，1、北京法源司法鉴定意见书不具证据效力，（1）对委托的参与度大少没有做；（2）缺乏明确鉴定结论；（3）对鉴定人鉴定资格没有说明。（4）当事人对司法鉴定意见书提出的质疑不答复。不能作为有效证据使用。 法律依据：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》二十九条规定：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查下列内容：(一)委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；(二)委托鉴定的材料；(三)鉴定的依据及使用的科学技术手段；(四)对鉴定过程的说明；(五)明确的鉴定结论；(六)对鉴定人鉴定资格的说明；(七)鉴定人员及鉴定机构签名盖章。” 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条第五款规定，缺乏明确的鉴定结论，不能作为有效证据使用。 五十九条规定:“鉴定人应当出庭接受当事人质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。” 2、医患双方共同委托医疗事故技术鉴定，具有诉讼证据效力。 鉴定结论：医方对患者唐素芬诊疗行为符合医疗规范，患者唐素芬死亡与诊疗行为无因果关系，本例不属医疗事故。该鉴定具有证据效力，医疗事故技术鉴定是患方和医方双方共同委托医学会组织专家进行的鉴定，双方抽选鉴定专家，医学会组织专家进行了听证，听证会上医患双方各自进行了陈述和发言，接受专家询问。 原告没有提出再次鉴定申请，属于民法上的认可或默许，根据证据要求，医疗事故鉴定书具有民事诉讼证据效力。 3、《医疗事故处理条例》四十九条第三款：“不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。据此规定，医方不应承担赔偿责任。 4、患者尸检是急性心内膜下心肌梗死导致死亡，死亡原因明确。 患者死亡后经柳州市金鼎司法鉴定所进行尸检，结论：“唐素芬因急性心内膜下心肌梗死，最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。”心肌梗死明显是原发发生，与诊疗无直接因果关系。 5、对医疗事故技术鉴定和司法过错鉴定的采信问题? 医疗事故技术鉴定和司法过错鉴定属两个不同的鉴定机构，均是法律和法规明确规定的合法鉴定机构。之间不存在隶属关系，两种鉴定结论没有上下级之分。本案医疗技术鉴定无责任，司法过错鉴定因果关系建议为同等责任，应综合判定责任。 6、原告提出“病历不真实、篡改病历”，是见医疗事故技术鉴定结论对自己不利，就提出了病历不真实。试想?当初在桂林医学会组织专家鉴定会时为什么不提病历不真实? 医方病历是客观、真实、准确、及时、完整的。原告所说“病历不真实、篡改病历”那得出的司法鉴定结论也不真实，他依据医院提供的的病历材料得出的鉴定结论。 本案应首先解决病历的真伪问题，谁主张谁举证原则，原告举证。 7、对原告提出损害责任计算： （1）、患者唐素芬死亡赔偿金：患者是2018年2月20日死亡，其死亡赔偿金应按当年死亡时统计标准计算死亡赔偿金，而不是用2020年统计的死亡赔偿标准计算。原告诉请计算标准错误，缺乏法律依据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。” 原告2019年起诉，根据法律规定，死亡赔偿金按受诉法院所在地上一年城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算。 原告计算的34745元/年标准从何得来? （2）、原告提出精神抚慰金5万元不应支持 医疗事故技术鉴定不属医疗事故，医院诊疗行为与患者死亡无因果关系。司法过错鉴定存在明显瑕疵，不符合法律规定证据要求。尸检患者是急性心内膜下心肌梗死，说明患者死亡不是医院造成，要求医院承担精神抚慰金不符合法律规定。 医疗纠纷损害赔偿案不应考虑支持精神抚慰金。医疗事故鉴定不属医疗事故，要考虑到患者的损害不是由于医务人员主观故意造成，而是与医疗技术、水平、医疗领域探索程度有关，患者的损害也不是医务人员的意愿，这是与一般人身损害存在的明显区别。因此，不应支持精神抚慰金。 （3）、医疗费原告都没有结账，还要求返还21426.25元无根据 患者唐素芬住院期间花费221475.01元（2018年2月7日-2018年2月20日），扣除预交金32500元，尚欠医疗费188975.01元，应进行清结或在判决中进行抵扣，这样才符合法律规定。 （4）、原告提出的误工费、交通费、住宿费、被抚养人生活费，原告起诉并未有此诉求，此项是扩大损失计算，诉求应不予支持。 原告起诉时无误工费、交通费、住宿费、被抚养人生活费诉求，亦未向法院提交相关证据，法院送开庭传票和举证通知书，原告在举证期限没有提交相关的证据。到期不提交证据面临的后果，属于放弃权利，原告违反《最高院关于民事诉讼证据的若干规定》规定。 原告也违反了《民事诉讼法》第一百二十条规定，起诉状应当记明下列事项：（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。原告方在起诉时就应根据法律规定提供相关的证据材料来支持诉讼请求，后面变更诉讼请求时才提交相关证据，我们不予认可。法院也不应支持该项请求。 患者是2018年死亡，按照2020年的标准计算赔偿数字计算是错误的。对于司法鉴定意见，实际上就是质证，我们对他鉴定的相关描述有不同看法，提出了质疑，但是复函没有给予答复和说明，委托鉴定的内容，医疗结构对于患者在治疗过程中是否存在过错，医院方过错的参与度，复函以及鉴定都没有明确，所以还是没有明确的鉴定结论，对鉴定保留我们的意见。 被告桂林xxxxx附属医院辩称，一、患者唐素芬与我院未达成医疗服务关系 我院对该患者不存在医疗行为，该患者所有资料均在桂林xxxxx附属医院完成。 二、原告提交的证据中，未能证明患者唐素芬与我医院发生医疗关系。 综上所述，我医院与该患者不存在医疗服务关系，更不存在医疗侵权行为，不应承担赔偿责任，请法院查明事实，驳回原告诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。当事人对双方提供的证据的真实性均无异议且与本案有关联的，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，与本案原、被告双方诉辩事由及本案事实具有一定关联性的，但是没有提供相反证据予以反驳，亦作为定案的参考依据，本院依法予以确认。 依据上述证据以及庭审笔录、本院依法确认案件法律事实如下：原告周xx、唐xx、唐xx1、李xx系唐素芬亲属。2018年2月7日，唐素芬因胆结石至被告桂林xxxxx附属医院住院治疗,预交住院治疗费32500元。2018年2月12日行肝左外叶切除、胆囊切除、胆总管切开胆道镜取石、胆总管空肠Roux-en-Y吻合、T管引流术手术治疗，术后病情不稳定，2018年2月19日至被告桂林医学院属医院住院治疗,经被告同意后支付给胡振斌教授专家会诊费5000元，2018年2月20日17时14分唐素芬死亡。原告为复印病历支付200元给被告桂林xxxxx附属医院。患者死亡后，2018年3月28日，柳州市金鼎司法鉴定所进行尸检，对其死因进行鉴定，其结论：“唐素芬因急性心内膜下心肌梗死，最终引起呼吸、循环衰竭而死亡”。2018年11月13日，桂林医学会出具桂林医鉴[2018]28号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为，医方存在：对患者存在复杂肝内外左外胆管结石、胆道梗阻、肝硬化代偿期及术后出现严重感染、DIC并出血，肝功能衰竭等严重并发症估计不足，治疗效果欠及时有效；患者唐素芬死亡是术后出现严重感染、感染性休克、DIC等严重并发症。凝血功能障碍，使手术创面不愈合，出现吻合口出血，最后因多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾、血液)所致，属严重的手术并发症；医疗的诊疗行为存在不足，未违反诊疗原则。其结论为：不属于医疗事故。 原告提起诉讼后，依法向本院申请司法鉴定，本院依照法定程序依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心按照病历记载，认为患者除肝内外左外胆管结石外、还存在肝硬化及脾大伴门脉高压，表明肝胆系统负担较重，代偿能力有限，对于大型手术的耐受性较差手术风险较一般病人增大，在治疗方式的确定方面应当充分讨论，慎重选择。桂林xxxxx附属医院在诊疗过程中未能根据患者病情的变化及时修正诊断并与患方及时沟通病情，术前准备工作存在缺陷，告知不规范，手术记录不规范，手术中所见描述不清晰，术后病理检查不规范，对于评价术中变更术式依据的充分性判断造成障碍；术后出现凝血功能障碍及严重感染、最终出现多脏器功能衰竭死亡。桂林xxxxx附属医院诊疗行为存在过错，与唐素芬死亡之间存在因果关系；考虑患者肝内外左外胆管结石，具有其他基础疾病，对手术治疗耐受性较差，手术风险高，易出现术后不良并发症，且治疗难度大，医院过错，医院级别及治疗水平。因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等作用范畴。桂林xxxxx附属医院没有派员参与手术，与唐素芬死亡之间不存在因果关系。北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2019]医鉴字第469号司法鉴定意见书鉴定结论为：1、桂林xxxxx附属医院诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与唐素芬死亡之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。2、桂林xxxxx附属医院与唐素芬死亡之间不存在因果关系。本次司法鉴定鉴定费为24000元。被告桂林xxxxx附属医院收到该司法鉴定意见书后，对鉴定结论提出质询，没有提供足以反驳该鉴定意见的证据，鉴定机构依法对其进行了回复，坚持原来的鉴定意见。 2020年3月12日，广西壮族自治区局、国家统计局广西调查总队发布2019年广西壮族自治区国民经济和社会发展统计公报：城镇居民人均可支配收入为34745元/年，城镇居民人均消费支出21591元/年。2018年时被告桂林xxxxx附属医院系3级医院，根据市人社发【2016】153号关于进一步完善医疗保障支付制度改革实施方案的通知之规定，患者唐素芬作为城镇职工基本医疗保险享有人，3级医院住院治疗费统筹报销比例为85%，自付比例15%,第一次住院起付标准600元。 本院认为，根据医疗损害侵权的构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。原告与被告之间的纠纷应属于医疗损害责任纠纷。医疗损害责任纠纷案件的法律关系属于侵权法调整的范围，处理亦适用该法。本案涉及被告桂林xxxxx附属医院、桂林xxxxx附属医院对原告亲属唐素芬的诊疗行为是否存在过错、过错行为与唐素芬损害后果之间是否存在因果关系。桂林医学会出具桂林医鉴[2018]28号《医疗事故技术鉴定书》，经审查，该鉴定分析认为，医方存在对患者存在复杂肝内外左外胆管结石、胆道梗阻、肝硬化代偿期及术后出现严重感染、DIC并出血，肝功能衰竭等严重并发症估计不足，治疗效果欠及时有效；患者唐素芬死亡是术后出现严重感染、感染性休克、DIC等严重并发症。凝血功能障碍，使手术创面不愈合，出现吻合口出血，最后因多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾、血液)所致，属严重的手术并发症；没有对医院的整个诊疗行为的合法性、规范性进行分析鉴定，医方对患者病情估计不足、治疗欠及时、手术风险等未做全面评判，意见片面，分析简单，不科学、不客观，其结论虽然认为不属于医疗事故，但是，不能排除医院不存在过错。经当事人申请，经过北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，经审查，（京）法源司鉴[2019]医鉴字第469号司法鉴定意见书，鉴定意见对医方对患者诊疗行为、病历书写等整个诊疗过程及损害后果之间存在因果关系、原因力大小建议分析具有客观性、科学性，该鉴定程序合法，鉴定结论与原告亲属所受之损害吻合，具有科学性，本院予以确认，并在本案中采信；被告虽然对鉴定结论提出质询，没有提供足以反驳该鉴定意见的证据，鉴定机构也依法对其进行了回复，被告桂林xxxxx附属医院辩称没有过错，理由不充分，不予采信；该案虽然事件发生在2018年，2019年诉讼，但是，法庭最后辩论终结在2020年7月27日，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，各项赔偿的计算标准按受诉法院所在地上一年度相关统计数据确定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，因此，原告请求的赔偿计算标准符合规定，被告辩称按2018年度统计标准，理由不充分，依法不予采信。本案涉及的医疗损害造成原告损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，应参照法庭辩论终结前上一年度即2020年度广西壮族自治区统计局、国家统计局广西调查总队提供的统计数字城镇居民人均可支配收入、城镇居民人均消费性支出、职工月平均工资统计数据，对损害赔偿项目计算标准予以确认。经本院审核，本次医疗过错行为造成原告的损失为：1、被扶养人唐xx1、李xx均75周岁以上，其生活费按5年计算为：215910元（21591元/年×5年×2）；2、关于交通费，根据本案实际情况，住院手续需要人员陪护，发生纠纷需要来人处理，酌情予以考虑1000元；3、关于误工费，根据本案实际情况，按照3人3次处理纠纷，原告周xx没有提供务工证明，属于农村户籍，酌情按农、林、牧、渔行业标准予以考虑1277元（51819÷365×9，取整数）；4、关于原告请求的丧葬费，即按职工月平均工资6626元，给付6个月，应该是39756元，原告请求赔偿丧葬费数额36774元，没有超过规定，予以确认；5、关于死亡赔偿金，其赔偿标准应当按城镇居民计算标准34745元/年，按20年给予赔偿，故，其死亡赔偿金为694900元；上述损失合计949861元。关于住院治疗费221475.01元，按照医保相关规定，由患者直接在医院结算，医院通知患者家属的自付费情况，本案医院不予出具原告方应当自付费数额，应当承担举证不能的责任，原告请求按政策规定计算，理由正当，按政策被告桂林xxxxx附属医院属于3级医院，个人自付比例为15%，住院治疗费221475.01元，第一次住院起付标准600元。按此规定，自付部分为33731.25元（33131.25+600），原告所称的门诊费200元，其票据实际是复印病案费，按实际确认，专家费5000元，被告没有异议，依法予以确认；关于精神损害抚慰金，综合本案被告的过失导致死亡的具体情况，给原告造成很大的精神伤害，结合侵权人的过错程度及承担责任的经济能力，以及当地平均生活水平，酌情考虑赔偿30000元。根据《中华人民共和侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，在责任承担中参照司法鉴定意见书的鉴定结论认定医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度，充分考虑过错原因和过错的大小予以确定损害赔偿的比例，由有过错的被告桂林xxxxx附属医院赔偿原告损失的50%。按此规定，自付部分为33731.25元，原告承担50%即16865.62元，原告缴纳32500元，被告桂林xxxxx附属医院应当退还15634.38元，复印病案费200元，专家费5000元，小计5200元，各50%，被告桂林xxxxx附属医院应当赔偿2600元，上述合计应当退还（赔偿）18234.38元。其他损失合计949861元，按50%赔偿474930.5元。原告主张的各项费用诉请过高的部分与本案实际和法律规定相悖，还有主张其他费用，没有提供证据证明，本院不予支持。被告桂林xxxxx附属医院辩称自己没有过错，与唐素芬损害后果之间不存在因果关系，依法不承担赔偿责任，与司法鉴定相符，依法予以采信。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十条之规定，判决如下： 一、被告桂林xxxxx附属医院赔偿（死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、被扶养人生活费）损失474930.5元给原告周xx、唐xx、唐xx1、李xx； 二、被告桂林xxxxx附属医院退还（赔偿）18234.38元给原告周xx、唐xx、唐xx1、李xx； 三、被告桂林xxxxx附属医院支付精神抚慰金30000元给原告周xx、唐xx、唐xx1、李xx； 四、驳回原告周xx、唐xx、唐xx1、李xx的其他诉讼请求。 上述义务，义务人应在本判决生效后十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费9346元，由原告周xx、唐xx、唐xx1、李xx负担526元，由被告桂林xxxxx附属医院负担8820元，司法鉴定费24000元，由被告桂林xxxxx附属医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费9346元（收款单位：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  秦国斌 人民陪审员  邓柏毅 人民陪审员  王顺有 二〇二〇年七月三十日 书 记 员  黄元波