安徽省砀山县人民法院民 事 判 决 书(2020)皖1321民初1705号原告：平建波，男，1980年6月5日出生，汉族，住安徽省宿州市砀山县。委托诉讼代理人：孔德安，安徽元贞律师事务所律师。委托诉讼代理人：张家兵，安徽元贞律师事务所实习律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元，统一社会信用代码91440300781368528U。负责人：王彤，该公司总经理。委托诉讼代理人：居君，广东瑞霆律师事务所律师。原告平建波与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司(以下简称深圳保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月2日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人孔德安、被告深圳保险公司的委托诉讼代理人居君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平建波向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判决深圳保险公司在保险责任范围内支付平建波保险赔偿金920113.34元；2.本案诉讼费用由深圳保险公司承担。事实与理由：2018年12月8日、2019年12月8日，平建波向深圳保险公司连续投保签订人身保险合同，保险期间自2018年12月8日至2020年12月7日。参保的保险计划为好医保·长期住院医疗，适用的保险条款为健康金福悠享保个人医疗保险（2018款），深圳保险公司的保险责任为一般医疗保险金+重大疾病医疗保险责任，保险金额为4000000元。平建波于2019年10月21日因肺部严重病变在北京协和医院住院治疗，为治疗疾病，平建波先后在北京协和医院、中日友好医院住院治疗，并在此期间作了肺部移植手术。依据平建波与深圳保险公司签订的保险合同，深圳保险公司应该承担保险金的赔付责任。另，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第二十一条第二款的规定“因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。”本案贵院有管辖权。平建波为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，请法院支持诉讼请求。深圳保险公司辩称：一、平建波在本保险公司处投保情况。平建波系投保人/被保险人本人，于2018年12月7日在支付宝上投保了本保险公司的好医保·长期住院医疗（健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)）保险产品，电子保单号：201××××6804E，保险期间为2018年12月8日至2019年12月7日，保险责任为一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金。该保险合同到期后，平建波续保上述保险产品，保险期间为2019年12月8日至2020年12月7日，保险责任同上。二、平建波此次保险事故属于责任免除情形，本保险公司不应承担保险责任。根据平建波提交的住院病历入院情况记载，其自2016年4月起就一直在因胸闷、气喘、发热等明显肺部疾病症状持续治疗，多次胸部CT检查结果为双肺弥漫高密度实变影、磨玻璃影等。2016年5月5日曾在安徽医科大学第一附属医院ICU住院治疗，并予以无创呼吸机通气；2016年5月9日因病情加重转入东南大学附属中大医院，诊断结果为考虑ARDS、呼吸衰竭，予以气管插管呼吸机辅助通气。此后平建波大约每半年都会复查胸部CT，检查提示平建波双肺病变情况、咳嗽、喘息症状均未有明显改变。2018年4月10日（也即是平建波投保前最近一次复查时间）复查胸部CT结果为：双肺弥漫的斑片磨玻璃影，胸膜下纤维网格影，下肺为重，左肺阴影面积较前增加。保险条款2.6责任免除，因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：（3）被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病；因此，根据上述事实及保险条款的约定，平建波在投保前就已患有严重的肺部疾病，此次出险事故属于既往症及首次投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病，属于责任免除情形，本保险公司不应承担保险责任。三、平建波投保时未履行如实告知义务，且足以影响本保险公司是否同意承保。好医保·长期住院医疗为互联网保险产品，由投保人在网上自助进行投保。根据保险的最大诚信原则，相比传统的线下投保过程由人工进行核保和要求投保人如实告知，互联网线上投保要求投保人自行认真阅读《保险条款》、《健康告知》以及《投保须知》的内容，并确认不存在《健康告知》列举的情形以保证符合投保条件。（一）本案中，根据平建波在投保前针对肺部疾病持续进行的检查及治疗事实，充分说明平建波在投保前有《健康告知》列出的就医行为，投保时并未对本保险公司的询问如实告知。（二）本保险公司在好医保·长期住院医疗《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果做出说明：如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。对《健康告知》进行确认是强制性流程，无法跳过。询问内容包括：请如实告知被保险人是否存在以下情况：1、就医行为：被保险人在过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。如果投保人选择“有部分问题”，将会进入智能评估核保环节，将会根据被保险人存在的具体疾病进行审核，保险公司由此作出将告知疾病作为除外责任或者直接不能通过核保的承保决定，且在投保完成后生成的电子保单中会有告知记录及相应的核保结论。这一过程等同于本保险公司对被保险人的身体健康情况提出询问并进行核保，投保人应当如实告知。但是本案所涉电子保单并没有告知记录及相应的核保结论，投保人实属未履行如实告知义务。本案中，保险公司基于投保人未如实告知，且足以影响保险公司同意承保的事实，认定出险事故属于责任免除情形而做出拒付决定，符合法律规定。综上，平建波要求本保险公司承担保险赔付责任于法无据，请求法院将其诉讼请求全部驳回。本院经审理查明事实如下:平建波于2018年12月8日与深圳保险公司通过支付宝平台签订人身保险合同，投保人与被保险人均为平建波，电子保险单号码201××××6804E，保险期间为2018年12月8日至2019年12月7日，适用的保险条款为健康金福悠享保个人医疗保险（2018）款，月缴保费34.83元，保险责任为一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险责任，保险金额为4000000元，质子重离子医疗保险金，保险金额为1000000元。根据保险合同约定，被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发前24个月内已经存在的疾病引起的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。该保险合同到期后，平建波续保上述保险产品，保险期间为2019年12月8日至2020年12月7日，保险责任同上。2019年10月21日至2020年3月18日，平建波分别因弥漫性实质性肺疾病、低氧血症、Ⅰ型呼吸衰竭、胸腔镜下肺活检术、双肺移植术、肺部感染、脓胸等病症在北京协和医院、中日友好医院住院治疗。2020年1月22日，平建波向深圳保险公司申请理赔。因疫情，2020年7月2日深圳保险公司才从大童保险公估有限公司2020年7月1日作出的《公估报告》中得知平建波曾于2016年5月10日在东南大学附属中大医院因重症××（病毒性）、急性呼吸窘迫综合征（重度）、双侧胸腔积液、病毒性心肌炎住院治疗。因此。深圳保险公司拒绝向平建波进行理赔。另查明，平建波曾于2016年4月出现咳嗽、伴发热、畏寒，2天后体温恢复正常，2016年5月5日再次出现发热、咳嗽，步行上三楼有气喘，就诊于合肥市第一人民医院，胸部CT，见双肺弥漫斑片磨玻璃影，转安徽医科大学第一附属医院ICU诊治，予无创呼吸机通气。2016年5月9日复查CT，见双肺弥漫大片高密度实变影及渗出影，较前明显发展。进一步转东南大学附属中大医院，考虑ARDS，呼吸衰竭。2016年5月16日复查CT，见双肺弥漫斑片磨玻璃影较前明显吸收，胸膜下少许间质病变。2016年5月16日，复查胸部CT，提示双下肺胸膜下纤维网格影，间质纤维化表现较前增加。2016年6月3日出院后口服强的松一个月。2016年8月10日复查胸部CT，同2016年5月16日情况。2017年12月21日复查胸部CT，大致同前。2018年4月10日复查胸部CT，见双肺弥漫的斑片磨玻璃影，胸膜下纤维网格影，下肺重，左肺阴影面积较前增加，症状较前无明显变化。2018年12月，症状加重，步行上一楼或平地行走百米即出现咳嗽、喘息，2019年8月，讲话时即出现咳嗽，自述咳嗽后有口唇紫绀，甲床苍白。2019年8月12日复胸部CT，见双肺弥漫的磨玻璃影，部分实变，可见支气管充气征，胸膜下纤维网格影，面积较前增大，左、右阴影面积均较前增加，左侧较重。2019年8月28日，门诊再次诊断：弥漫性实质性肺疾病，低氧血症。2019年9月6日行气管镜，2019年11月21日病情平稳出院，2019年11月25日再次入院，入院诊断：弥漫性实质性肺疾病，I型呼吸衰竭，肺部感染可能性大，肺间质病变急性加重不除外。本院经审查认为，本案系人身保险合同纠纷，本案争议焦点为：保险公司是否履行了提示和明确说明义务，平建波在投保时是否履行了如实告知义务，此次保险事故是否属于保险公司责任免除情形。依据法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。同时，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十二条的规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，平建波通过网络方式投保了本案保险公司的好医保﹒长期住院医疗险，平建波在网上投保，按照保险人的网页设计，按顺序阅读相关内容，上滑页面即可看到“我要投保”、“产品特色”、“理赔说明”、“投保提示”，其中“投保提示中用蓝色字体标注《责任免除条款》”，投保人点击“我要投保”后，出现“同意并继续”按钮予以确认，该页面有“相关协议授权”并用黑体加粗标注，及用蓝色标注的“《投保须知》、《服务协议》、《保险条款》等”，点开投保须知可以看到用黑色加粗字体标注的如实告知情形，平建波点击下方“同意并继续”后，网页会强制弹出健康告知页面再次提醒投保人如实告知，如有问题，点击“有部分问题”，无问题再点击“确认无以上问题”后进入“开始评估”页面。保险公司提供的长期投保页面展示及投保流程图能够证明保险公司就健康告知、投保须知及责任免除部分进行了提示和说明义务，保险公司对相关免责条款进行了明显的提示，本院认定保险公司已履行了提示和明确说明义务。庭审中根据平建波提供的出院记录单可知，平建波肺部疾病一直未治愈，但投保时其未如实告知保险公司既往症及在投保前24个月存在的疾病。因肺部疾病治疗所引发的保险事故，根据保险合同约定，在平键波未履行如实告知义务的情形下，深圳保险公司免除责任，不承担支付保险金的责任。深圳保险公司的抗辩意见，本院予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第四款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十二条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回平建波的诉讼请求。案件受理费13002元，减半收取计6501元，由平建波负担。如不服本判决，可在裁定书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宿州市中级人民法院。审判员  常莉二〇二〇年七月三十日法官助理王标书记员姚倩男附：本案适用法律条文《中华人民共和国保险法》第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第四款投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。