通辽铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）内7104民初219号 原告：邱春义，男，1958年12月16日出生，汉族，无业，住内蒙古通辽市，公民身份号码×××。 原告：邱博，男，1985年6月25日出生，汉族，通辽市房产局职工，住内蒙古通辽市，公民身份号码×××。 原告：王凤英，女，1924年9月20日出生，汉族，无业，住内蒙古通辽市，公民身份号码×××。 委托诉讼代理人：江志平，内蒙古蒙通律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司。 负责人：卢风雨，总经理。 委托诉讼代理人：杜希顺，内蒙古铭真律师事务所律师。 原告邱春义、邱博、王凤英与被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告邱春义、邱博、王凤英的委托诉讼代理人江志平、原告邱春义，被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司（以下简称人保财险通辽公司）的委托诉讼代理人杜希顺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司给付保险理赔医疗费36,764.80元，护理费7391.19元，伙食费补助费5700元等49,855.99元。2.退回2019年8月4日续保险费1490元（保险单号PWBK201915230403Z02471）3.诉讼费由被告承担。庭审过程中，原告变更诉讼请求为：要求被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司给付保险理赔款医疗费37,181.80元，护理费7391.19元，伙食补助费5700元等费用50,272.99元。放弃第二项诉讼请求。 事实及理由：2018年8月，张荣杰投保了“人人安康”百万医疗保险，保险单号：PWBK201815230403Z02005，保险期限2018年8月30日零时起至2019年8月29日二十四时止。2018年8月4日张荣杰又续保一年。2019年8月2日，张荣杰发现身体不适，到内蒙古民族大学附属医院看病，2019年8月12日张荣杰经住院诊断为十二指肠乳头癌疾病，后转北京中国中医科学院望京医院等医院治疗。因病重医治无效于2019年10月24日病故。张荣杰病故后，2019年11月上旬，原告将所有看病医疗手续（病历、医疗费发票）交与被告保险公司，要求保险公司赔付，但保险公司只给报销一部分。按“人人安康”百万医疗保险条款规定，确诊为恶性肿瘤后发生的医疗费用无免赔额百分之百报销，但被告并没有予以全部报销，因协商未果，无奈，原告只好诉至法院，请法院依法明察，支持原告的诉请。 被告人保财险通辽公司辩称，原告的诉请属实，其医疗费用首先应该扣除普通医疗费10,000元，其余数额在保险额度内赔付。被告在2020年5月12日向原告支付了赔付款费用7850.98元，2020年5月9日向原告支付了3946.03元，这两笔费用应该从赔付额中扣回。 经审理本院认定如下事实，2018年8月29日，原告在被告处投保了《“人人安康”百万医疗保险》，保单号【PWBK201815230403Z02005】。该保险单中与本案相关的信息有：投保人信息“姓名：张荣杰”、被保险人信息“被保险人名称：张荣杰”，受益人为“未指定，依法律规定处理”，保障内容“《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1,000,000.00元，等待期：30日，给付比例：100.00%，免赔额：10,000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1,000,000.00元，等待期：30日，给付比例：100.00%”、保险期间“自2018年8月30日零时起至2019年8月29日二十四时止”、保险费信息“保险费1420元，缴费日期：2018年8月29日”。 “人人安康百万医疗保险”宣传单中，明确保障内容为：住院护理费、住院重症监护室床位费、同城转诊救护车费用、住院药品费、住院检查检验费、住院床位费、住院膳食费、住院诊疗费、住院治疗费、住院手术费、特殊门诊医疗费、住院前后门急诊医疗费用、门诊手术费；恶性肿瘤医疗费用补偿：确诊为恶性肿瘤后发生的医疗费用无免赔额。 2019年8月2日至2019年8月12日期间，张荣杰在内蒙古民族大学附属医院入院治疗，被诊断为：1.十二指肠占位，乳头癌可能2.梗阻性黄疸3.胆总管扩张4.肝转移瘤5.双肺多发结节6.左肺支气管扩张伴感染7.右肾高密度病灶8.右肾囊肿9.肝功能不全10.肝多发囊肿11.凝血功能异常12.电解质代谢紊乱，住院费为29894.52元，其中原告自费5472.39元，社会医疗保险报销24422.13元。2019年8月15日至2019年9月6日，张荣杰在中国中医科学院望京医院入院治疗，被诊断为：内科癌病，十二指肠恶性肿瘤，住院费为43,470.8元，其中自费6014.56元；在其住院期间，张荣杰因病情需要，需行基因检测进一步明确病情，因中国中医科学院望京医院病理科无法行基因检测，抽血送常州桐树生物科技有限公司进行了基因检测，支出检测费19,800元。2019年9月9日至2019年9月10日，在北京市垂杨柳医院入院治疗，被诊断为室上性心动过速，肝癌胰腺转移，支出医疗费及救护车费用共计3567.73元。2019年9月16日至2019年10月1日，张荣杰在中国中医科学院望京医院入院治疗，被诊断为：1.十二指肠癌2.急性胰腺炎3.胆道支架置入术后4.高胆红素血症5.心律失常，室上性心动过速6.肝囊肿7.肾囊肿；医疗费为40,364.36元，其中自费6815.35元。2019年8月13日至2019年10月19日，张荣杰为治疗病情花费的诊疗费、治疗费、药费共计2955.49元。2019年10月16日至2019年10月24日，张荣杰在内蒙古民族大学附属医院入院治疗，医疗费用为28380.01元，其中自费3937.15元。2019年10月24日，张荣杰被宣布死亡。为治疗此次疾病自费医疗费共计：48,562.67元。被告人保财险通辽公司分别在2020年5月9日、2020年5月22日已向原告给付医疗保险金共计11,797.01元。此次疾病发生在保险期间内。 另查明，张荣杰出生日期为1958年9月5日，原告邱春义与张荣杰系夫妻关系，原告邱博与张荣杰系母子关系，原告王凤英与张荣杰系母女关系。原告邱春义、邱博、王凤英均具有诉讼主体资格。 上述事实有原告提交的人人安康百万医疗保险抄单、人人安康百万医疗保险宣传单、诊断书、住院病案、死亡诊断书、医疗费单据、常住人口登记卡及张荣杰的档案资料等证据予以佐证，上述证据来源合法、内容客观真实，本院予以采信。被告虽提交了《人人安康医疗保险条款》，但该条款属于保险人提供的格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款之规定，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容，但被告人保财险通辽公司无法证明已将该条款向投保人进行了送达，故对该证据本院不予采信。 本院认为，张荣杰在被告人保财险通辽公司处投保“人人安康”百万医疗保险合同，双方已形成保险合同关系，该保险合同不违反法律、行政法规的禁止性规定，该合同合法有效。在保险期间，被保险人张荣杰患十二指肠癌住院治疗，其所患疾病十二指肠癌属于保险合同中的恶性肿瘤范畴，被告人保财险通辽公司应按照保险合同中的恶性肿瘤医疗费用保险标准给付保险金。现被保险人张荣杰已经因病身故，且保险合同未指定受益人，被告应依照向张荣杰的第一顺序继承人即本案三原告履行给付保险金的义务。根据“人人安康”百万医疗保险单及“人人安康百万医疗保险”宣传单中记载的保障内容，经计算：张荣杰治疗疾病共自费花费医疗费48,562.67元，扣除被告人保财险通辽公司前期已给付医疗保险金11,797.01元外，未给付医疗保险金为36,765.66元；护理费7391.19元（共住院57天×129.67/天）；伙食费5700元（共住院57天×100元/天），共计49,856.85元，该费用应由被告保险公司在保险限额内向原告给付，原告诉讼请求部分于法有据，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）第九条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司给付原告邱春义、邱博、王凤英保险金49,856.85元，此款于本判决生效之日起十日内给付； 二、驳回原告邱春义、邱博、王凤英对被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费541.82元，由原告邱春义、邱博、王凤英负担4.48元，由被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司负担537.34元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  冯晓宇 二〇二〇年七月三十日 书记员  王 琦 附判决适用的法律条款： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向 投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三） 第九条第二款当事人对保险合同约定的受益人存在争议，除投保人、被保险人在保险合同中另有约定外，按照以下情形分别处理： （一）受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，以继承法规定的法定继承人为受益人； 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。