湖北省南漳县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0624民初2338号原告：毛全力，男，生于1977年11月19日，汉族，住南漳县。委托诉讼代理人：呙登朝，南漳县玉印法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市樊城区解放路特**。统一社会信用代码：91420600737115224Y。负责人：杨妮，该公司经理。委托诉讼代理人：杨寒，女，生于1989年1月5日，汉族，住河南省开封市金明区。系中国太平洋人寿保险股份有限公司湖北分公司职员。原告毛全力与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋保险襄阳市支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2019年9月29日立案后，依法适用普通程序，于2019年10月29日公开开庭进行了审理。原告毛全力及其委托诉讼代理人呙登朝，被告太平洋保险襄阳市支公司委托诉讼代理人杨寒到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告毛全力向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔付原告70280元（其中住院补贴2000元、意外伤害附加医疗费4000元、附加意外身故、伤残8万元，计86000元，减去被告已支付的15720元）；2.由被告负担原告因鉴定产生的检查费100元，鉴定费900元，以及本案诉讼费用。事实与理由：2016年12月，原告毛全力在被告太平洋保险襄阳市支公司处购买了安行保两全保险。2018年11月15日，原告在湖北荆门市炼油厂出现事故导致原告的右大腿髋骨以下截肢，先后在荆门市、武汉市等医院住院治疗。经南漳彰诚司法鉴定所鉴定，原告的损伤为5级、8级、10级伤残。为此，原告多次要求被告履行赔付义务，被告仅赔付了15720元。被告太平洋保险襄阳市支公司辩称，原、被告双方签订的保险合同真实有效，原告在承保时按照一般产业即一类职业机关团体公司及事业单位内勤人员，不从事危险工作投保，被告在投保提示书和合同回执中尽到了提示与说明的义务，原告在投保单中亲笔签名表示对合同条款无异议，原告发生事故时职业为司机，属于四类职业，故按照保险合同条款约定按照30%进行赔付，目前已赔付到位。经本院审理查明，2016年12月16日，原告毛全力作为投保人为其在被告太平洋保险襄阳市支公司处购买了安行宝两全保险（2.0版）、祥和幸福保意外伤害保障计划保险，保险期间自2017年1月1日零时起至2046年12月31日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2017年1月1日。其中安行宝两全保险，交费方式按年（10次交清），每期保险费1880元，保险金额为100000元。其中祥和幸福保意外伤害保障计划保险，交费方式一次性，保险费200元，保险金额：意外伤害住院补贴（适用《太平如意卡2001短期意外伤害保险》条款B款）100元/天×20元，意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）4000元，意外伤害身故、残疾（适用《太平如意卡2001短期意外伤害保险》条款B款）80000元。《太平如意卡2001短期意外伤害保险》条款主要约定内容如下：1.保险责任中残疾保险金：若被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以被保险人事故发生时的职业类别对应的比例，再乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。2.医疗保险金：B款：被保险人在意外伤害住院治疗，我们在意外伤害住院医疗保险金额内按住院的天数每天补贴人民币100元，无论投保份数多少，每天补贴金额均以人民币100元为限。3.职业类别对应的比例：指在发生保险事故时，根据我们的《职业分类表》，按被保险人保险事故发生时从事的职业类别给付意外伤害保险金。（1）一类职业按保险金额的100%给付；(2)二类职业安保险金额的80%给付；（3）三类职业按保险金额的50%给付；（4）四类职业按保险金额的30%给付；（5）拒保与特案类职业按保险金额的5%给付。《附加个人意外伤害医疗保险》条款主要约定：被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，我们对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。2018年1月1日、2019年1月9日，太平洋保险襄阳市支公司分别从原告毛全力银行卡扣取了保险费3960元（另含原告为其妻子购买的附加安行宝两全保险2.0家庭版）。2018年11月15日，原告毛全力在荆门市炼油厂执行运输任务时，被汽车撞伤，致其头面部、臀部、右下肢受伤。后被送往荆门市中医医院治疗。2018年11月19日，转华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，2019年2月1日出院。出院诊断为：一、多发伤：1、右大腿不全离断伤，股骨开放性骨折，股动脉损伤，股神经损伤，股四头肌断裂，股内侧肌群断裂，清创缝合术后，股动脉吻合术后；2、右侧髂外动脉栓塞，右侧股动脉内血栓形成，右侧股浅静脉，腘静脉及其分支血栓形成，右下肢广泛肌肉坏死；3、右侧臀部开放性损伤：广泛软组织剥脱伤，会阴部毁损伤，清创缝合术后，坐骨神经挫伤；4、右侧髂骨翼骨折；5、腹部损伤；二、脓毒症；三、左侧结肠造瘘术后；四、左侧大腿取皮术后。2019年7月22日，毛全力因结肠造瘘术后，右下肢外伤性缺如在襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院住院治疗，2019年8月16日出院。2019年9月5日，经南漳彰诚法医司法鉴定所鉴定，毛全力因意外致骨盆、右下肢复合性损伤后截肢、结肠造瘘、肛门重建，伤残评定为5级、8级、10级。因鉴定花费检查费100元，鉴定费900元。另查明，2018年12月12日毛全力所在单位襄阳双利达石油运输有限公司向襄阳市人力资源和社会保障局申请工伤认定，2019年2月11日，襄阳市人力资源和社会保障局认定受伤人毛全力所受的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年8月16日，中国太平洋人寿保险股份有限公司向毛全力支付保险金15720元。上述事实，有原告提交的人身保险合同、荆门市中医医院出院记录、华中科技大学同济医学院附属同济医院患者病情证明单、襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院出院记录、南彰司法鉴定[2019]第298号司法鉴定意见书、门诊收费票据、鉴定费发票、中国邮政银行股份有限公司一本通交易明细。被告提交的襄人社工伤认[2019]60号认定工伤决定书、领款通知书及原、被告的当庭陈述等证据予以证实。本院认为，原告毛全力与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司之间订立的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，应认定合法有效。原告毛全力按照合同约定支付了保险费，原告在保险期间内发生意外事故，被告理应按照合同约定履行支付保险理赔款的义务。本案中，原、被告对双方的保险关系及原告受伤的事实无争议。本案的争议焦点是《太平如意卡2001短期意外伤害保险》按职业类别比例赔付条款是否是免责条款和对原告毛全力是否产生约束力及伤残赔付标准。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定,争议条款系比例赔付条款,且该条款减轻保险人的责任的,应认定其属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”的规定，本案中，被告指引原告通过平板网上购买保险，其对职业类别风险未进行明确说明，且在原告投保时并未将保险条款交付给原告，被告亦未举证证明其尽到了充分明确说明义务。据此，该部分免责条款对原告不产生效力。故对被告的抗辩事由，本院不予采信。根据保险单载明的原告毛全力职业（工种）为内勤人员（1）不从事危险工作【一般职业机关团体公司及事业单位】，原告主张按照一类职业给付比例100%的标准给付伤残赔偿金80000元，合法有据，本院予以支持。关于被告已经支付的保险金额15720元，原告认可并同意予以扣减，本院予以支持。原告主张被告支付住院补贴2000元，意外伤害附加医疗费4000元，符合保险合同约定，本院予以支持。关于原告主张被告支付因鉴定伤情支出的鉴定费900元、检查费100元，保险合同并未约定，无事实和法律依据，本院不予支持。经调解，双方当事人未能达成协议。本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效后十五日内支付毛全力保险金额70280元；二、驳回中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1582元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应当在提交上诉状时预交上诉案件受理费，款汇至湖北省襄阳市中级人民法院。开户行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账号：17×××56，上诉人在上诉期届满后七日内未预交上诉费的，按自动撤诉处理。审 判 长  秦爱民人民陪审员  刘厚全人民陪审员  李玉梅二〇二〇年七月十五日书 记 员  乔 荣