广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0402民初9081号原告：刘结梅，女，汉族，1967年12月10日出生，户籍地址：广东省阳春市，现住广东省珠海市金湾区。委托诉讼代理人：高兰，北京大成（珠海）律师事务所律师。被告：珠海市妇幼保健院，住所：珠海市香洲区柠溪路543号。统一社会信用代码：12440400455925878P。法定代表人：吕简承，院长。委托诉讼代理人：李坤，湖南人和（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：桂西青。被告：中山大学附属第五医院，住所：广东省珠海市梅华东路52号。统一社会信用代码：121000004559269853。法定代表人：单鸿，院长。委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周攸，广东广信君达律师事务所实习律师。原告刘结梅诉被告珠海市妇幼保健院、中山大学附属第五医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘结梅及其委托诉讼代理人高兰，被告珠海市妇幼保健院的委托诉讼代理人李坤、桂西青，被告中山大学附属第五医院的委托诉讼代理人李立、周攸到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘结梅向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费374638.74元（其中包含社保已报销的医疗费10万元），具体为：①珠海妇幼（2017.7.3-2017.7.7）总医疗费59531.27元。其中原告已预付12000元，剩余47531.27元未付；②中大五院（2017年7月7日-2017年8月18日）总医疗费295361.51元（其中原告自负195361.51元，社保报销10万元）；③按医院处方到药店购买白蛋白的费用：13990元。④2017年9月25日至2017年9月29日中大五院住院复查费用：4924.38元；⑤2018年5月24日人民医院复查费用：831.58元。2、被告赔偿原告住院伙食补助费5200元。3、被告赔偿原告住院期间误工费14180元（原告夫妻共同经营蔬菜档，手术时原告不满50岁，2016年7月至2017年7月期间的营业额暂按已开发票计算为217230.9元，每月夫妻共同收入为217230.9元÷12个月=18102.58元，则原告每月收入应为上述月共同收入的一半即9051.29元；9051.29÷30天×47天）；另外原告出院后的误工费应从2017年8月19日计算至原告定残之日即2019年8月2日，每月9051.29元÷30天×713天=215118元。4、被告赔偿原告住院期间护理费4700元（47天×100元）。5、被告赔偿原告营养费3万元。6、被告赔偿原告交通费3066.5元。7、被告赔偿原告餐饮费1504元（每日32元，计算47天）。8、被告赔偿原告残疾赔偿金50713元×20年×40%=405704元（按伤残等级七级计算）。9、被告赔偿原告女儿大学教育费用32564元；10、被告赔偿原告陪床费170元。11、被告赔偿原告精神损害赔偿费5万元。12、被告赔偿原告律师费损失35000元。13、被告赔偿原告鉴定费32476元。14、被告中山大学附属第五医院对上述损失承担连带赔偿责任。15、两被告承担本案的诉讼费。事实和理由：2017年6月30日，原告因肾结石前往被告中大五院泌尿外科挂号冯旭升医生（28号科室）就医，原告根据冯旭升医生开的彩超检查单去做检查，检查报告提示“右肾结石、右肾积水；左肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显异常”。检查报告出来后，因冯旭升医生不在座位上，中大五院导医人员安排原告去29号科室找苗永青医生看报告，苗永青医生看完报告说可以安排碎石了，原告咨询何时可以安排，苗永青医生说中大五院的碎石设备在维修中，写了字条给原告带去被告珠海市妇幼保健院找泌尿科桂西青医生做手术。2017年7月3日，原告及家人根据中大五院苗永青医生的介绍，来到珠海市妇幼保健院就医，并挂号泌尿外科的桂西青医生。珠海市妇幼保健院在查看原告在中大五院于2017年6月30日所做的彩超以及简单了解了原告有糖尿病的特征后，随即建议原告进行微创手术并于当日办理入院。被告珠海市妇幼保健院对原告入院诊断为“右肾结石；右肾盂积水并感染；糖尿病”。被告珠海市妇幼保健院告知原告及家属微创取石手术大概四个小时，手术定在7月6日中午14:30分。2017年7月6日中午11:30左右被告珠海市妇幼保健院突然告知家属原告的手术提前到当天12点30分进行，没有说明手术提前的原因。被告珠海妇幼保健院将原告推进手术室并进行“B超定位下右侧经皮肾镜碎石取石术”，原定四小时的手术时间延长至近六个小时，原告家属在手术门外焦急等待，大约在当日下午18：:00左右，医生出来告知原告家属，微创手术取石过程中，原告突发大出血，医生要求必须将微创手续改成开刀手术进行取石和止血。于是被告珠海市妇幼保健院又对原告施行了“右肾切开取石术”，直到7月6日下午19:30左右医生才将最后的石头取出，原告于7月6日20:00左右被从手术室推出来，在术后肾内仍出血的情况下，被告珠海市妇幼保健院却告知家属手术非常成功，隐瞒了患者的真实情况，并且路途经过一段坑洼不平的小路进入到普通病房。2017年7月6日晚上22:00许，原告突发大出血性休克，珠海市妇幼保健院诊断为“右肾切开取石术后大出血、失血性休克”。麻醉记录记载：原告当时呈昏迷状态，四肢僵冷，脉搏氧测不出，双侧瞳孔放大约5mm，血压63/38。7月6日晚上23:50分，原告被送往珠海妇幼保健院手术室在气管内插管全麻下行“右肾切除术”，原告的右肾被切除。珠海市妇幼保健院关于右肾病理组织切片图文诊断报告诊断为“（右肾）慢性肾盂肾炎，间质多性出血，慢性输尿管炎。”经过被告珠海妇幼保健院近四个小时的抢救，原告仍未脱离危险，原告术中出血11000ml，处于昏迷状态，情况十分危重。被告珠海市妇幼保健院建议转中大五院治疗。2017年7月7日凌晨5:45分原告被从珠海妇幼保健院转院至中大五院ICU紧急抢救，行全麻下行“剖腹探查加止血手术”，原告在多次手术中肺部等被感染，被告中大五院多次向家属发出病危通知书。根据中大五院出院记录记载，原告出院被诊断为“1、右肾切开取石术后大出血、右肾切除术后失血性休克；2、DIC；3、肺部感染；4、ARDS急性呼吸衰竭；5、急性肾功能衰竭；6、腹腔感染；7、急性肝功能不全；8、Ⅱ型糖尿病”，经过中大五院42天的抢救和治疗，原告于2017年7月18日才从昏迷中醒过来，逐渐脱离生命危险，住院一个月后于2017年8月18日按照中大五院的要求办理出院手续，被告中大五院出院医嘱为“注意休养及饮食，不适随诊，定期复查，建议相应专科继续诊治。”原告认为，原告因肾结石而进行微创手术取石，本应是很常见的小手术，但珠海市妇幼保健院却因此而接连引发三次手术，并导致原告的右肾被整个切除，在中大五院又经历了漫长的抢救、新的探查手术并引发多重术后感染，原告及家属经历了死而复生的黑暗、恐惧和难以承受的痛苦，所受伤害极其严重。原告认为珠海市妇幼保健院在手术前、手术中、以及术后的处理上均存在重大过错，主要体现在：1、2017年7月6日手术当日，珠海市妇幼保健院没有对原告进行全面检查，珠海市妇幼保健院明知原告有糖尿病且术前空腹血糖8.3mmol/L数据持续较高的情况下，是否具备进行微创碎石取石术没有准确的判断，仓促之下实施手术。2、珠海市妇幼保健院在微创碎石手术过程中存在过错，导致原告突发大出血；原告有理由怀疑存在医院助手代为实施手术，医院存在违法违规的行为。3、在原告2017年7月6日连续经过“B超定位下右侧经皮肾镜碎石取石术”、“右肾切开取石术后大出血”两次手术且肾内仍有出血的情况下，直接路经颠簸不平的道路送入普通病房，而未送入ICU进行更好的监护和救治，在护理和监护措施上存在过错。4、原告手术后在普通病房内昏迷并失血性休克，珠海市妇幼保健院在抢救上存在一定延误，在当晚23:50分对原告实施抢救，但结果是右肾弥漫性渗血、出血，无法保全，珠海市妇幼保健院对原告实施“右肾切除术”，原告因此失去右肾。同时抢救时珠海市妇幼保健院病房的药物储备不足，导致护士需要到别的科室借用药物，直接阻碍了抢救进度，延误抢救时机。5、原告被切除右肾后，仍未脱离生命危险，珠海市妇幼保健院缺乏抢救技能和抢救条件，又将原告转院至中大五院。原告在中大五院再次接受新的手术和抢救。同时，中大五院也存在过错：其医生在没有对原告作全面检查只是在彩超结果出来后就建议原告立即手术碎石，对原告的病史均未做了解，即推荐原告找珠海市妇幼保健院的医生进行手术；而原告及家属出于信息不对等以及对中大五院的信任，完全按照医院医生的建议同意手术。但是珠海市妇幼保健院对于原告的手术缺乏处理经验和抢救条件，又转院至中大五院。有关珠海市妇幼保健院和中大五院的医疗过错，因涉及医学专业判断，原告将申请法院委托专业机构进行鉴定。根据《侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”以及第五十八条规定“患者有损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”被告应对原告目前的损害后果承担全部责任并赔偿原告的损失。综上，原告特提起诉讼，望判如所请，以维护原告的合法权益。原告刘结梅对其诉称提供如下证据：1、2017年6月30日中山大学附属第五医院彩超检查报告单、苗永青医生手写的字条；2、珠海市妇幼保健院的病历资料、检查报告单；3、押金单、医疗费发票、非医疗性服务及材料计费表、住院费用明细清单、广东省异地医疗保险住院医疗费用结算单；4、鉴定费发票；5、结婚证、户口簿、刘结梅的身份证复印件；6、法律服务合同、律师费发票；7、刘结梅、杨翔新出具的关于“金湾区杨翔新蔬菜档”的经营情况说明、金山市场档（铺）位租赁合同、续租补充协议、交租收据、销售蔬菜发票、销售货物清单和发票的拍照打印件；8、购买人血白蛋白的发票；9、交通费发票；10、餐费发票；11、广州工商学院教育收费收据；12、中山大学附属第五医院的病历资料、检查报告单、疾病证明书。被告珠海市妇幼保健院提交答辩状，辩称：原告刘结梅的病历显示：被告严格遵循了医疗原则，没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，医疗机构及其医务人员没有过错，不应承担赔偿责任。1.最权威的外科学专著《黄家驷外科学》（2000年5月第六版第11次印刷，人民卫生出版社出版，吴**、裘**，主编），上册，313页：有糖尿病“择期手术”的病人术前空腹血糖宜控制在7.28-8.33mmol/L、尿糖（±-+）。虽然此患者自述“糖尿病1+年”，术前检查：电解质（正常），尿糖（阴性）、酮体（阴性）；术前血糖偏高（8.3mmol/L）。对此，医院于术前对该患者使用“胰岛素”，以控制降低血糖。很明确，该患者术前未用胰岛素时其尿糖（阴性），术前空腹血糖（8.3mmol/L）也在上述规定范围之内。此患者为“肾结石并肾积水”，属于“急诊手术、限期手术”范畴，医学界对“急诊手术、限期手术”并无必须将血糖控制至正常水平才能行手术之强行规定，故医院是严格按照术前准备、手术规范对该患者实施手术治疗。2.我院已开展该类手术4年余，治疗同类患者数十例，皆成功，未出现意外。该患者手术由我院经验丰富的专业人员及团队进行，术中医生操作规范，不存在违法、违规行为。3、在治疗此例患者的术前、术中、术后，我院医护人员严格按照医疗诊疗规范、各部门规章制度对患者实施诊治，不存在患者及其家属所述的重要治疗环节延迟及不重视患者病情等情况。4.由于术后患者病情危重，我院已及时将患者转至上级医院诊治。综上，在诊治该患者的过程中，我院医护人员诊疗规范，无违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的行为，不存在《侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条等的情形，故不应承担任何赔偿责任。我院及泌尿外科医护人员已认真反复分析该病例诊治过程，将以虚心学习的态度、整固提高和精益求精的技术及一切以病人为中心的宗旨进行今后的医疗工作。由于医患双方对于是否存在医疗过错等存在重大分歧，为了查清事实，明确责任，被告已依法申请人民法院委托司法鉴定机构进行司法鉴定。当庭补充意见如下：我方对广东南天司法鉴定所出具的司法鉴定意见书没有异议，同意按照其认定的过错参与度的比例以21%进行赔付。对于原告主张的各项损失：1、我方对原告已经产生的医疗费总额没有异议，但是要扣减社保已经报销的10万元以及拖欠我方的医疗费47531.27元，并在我方需支付的医疗费金额中予以抵扣。原告另向第三方购买白蛋白所产生的费用13990元，我方不予认可。2、对原告主张的住院伙食补助费5200元没异议。3、我方对原告主张的住院期间误工费不予认可，因原告夫妻共同经营的蔬菜档是以家庭为单位的个体工商经营户，原告本人的住院并不必然导致其收入的减少，另对原告的计算方式我方也不认可，原告是按照发票的总金额计算总收入，但并没有扣减应产生的成本，这只能认定为蔬菜档口的经营收入，并不能认定为原告的纯收入，对误工费的天数应当计算至2019年7月28日即定残前一天。4、对原告主张的住院期间护理费4700元的计算标准及天数均无异议；5、对原告主张的营养费我方认为过高，由法院酌情考虑。6、对原告主张的交通费由法院酌情考虑。7、因被告已经支付住院期间的伙食费，故对原告主张的餐饮费不予认可。8、对原告主张的残疾赔偿金，同意按照伤残等级7级计算，对按照城镇居民标准计算也没有异议。9、对原告主张的其女儿大学的费用不予认可。10、因我方需要支付住院期间的护理费，故对原告主张的陪床费170元不予认可。11、原告主张的精神损害赔偿费50000元过高，我方认为应按其7级伤残以及我方的过错参与度予以考虑。12、对原告主张的律师费35000元，我方不予认可。13、对原告主张的鉴定费，我方认可。综上，对于我方认可的费用均需按照21%的比例进行赔付。被告珠海市妇幼保健院对其辩称提供如下证据：刘结梅住院病历资料。被告中山大学附属第五医院辩称：我方对刘结梅的诊疗行为符合医疗规范，不存在任何的过错或过失，刘结梅的损害后果是由其自身疾病发展所导致，与我方的诊疗行为不存在因果关系，刘结梅对我方的诉求缺乏事实以及法律依据，我方对患者的诊疗行为符合法律法规诊疗规范，不存在任何的过错或者过失，与患者的损害不存在任何因果关系，且根据民事诉讼法、侵权责任法等法律规定，原告没有提交任何证据证明其损害与我方的诊疗行为存在因果关系，或者我方对其的诊疗行为存在过失或者过错，故我方对原告的损害不应承担任何的赔偿责任，请求法院驳回原告对我方的全部诉讼请求。被告中山大学附属第五医院对其辩称提供如下证据：刘结梅住院病历资料。根据本案当事人提供的证据以及陈述，本院查明如下事实：2017年6月30日，原告刘结梅因患肾结石前往被告中山大学附属第五医院的泌尿外科就诊，经腹部X线、B超检查被诊断为右肾结石、右肾积水等，被告中山大学附属第五医院的苗永青医生告知原告刘结梅院内设备有故障，建议刘结梅转至被告珠海市妇幼保健院治疗。根据原告刘结梅在被告珠海市妇幼保健院的住院病历（住院号0284101)记载，刘结梅的病程记录主要如下：刘结梅因右腰疼痛4+年，尿频尿急1+年，于2017年7月3日收入普外科。刘结梅4+年前无明显诱因出现右腰部疼痛、不适，无放射及转移性疼，未予诊治，1+年前出现尿频、尿急，无腰痛及肉眼血尿，无畏寒发热，无腹痛腹泻及便血，于中山大学附属第五医院X线检查提示“右肾结石”，为进一步诊治而收入院。专科检查：腹平，右下腹见陈旧性手术疤痕，软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾不大，Murpby征（-），右肾区叩痛，左侧无异常，肠鸣音稍弱。辅助检查：2017年6月30日中山大学附属第五医院腹部X片示右肾结石，B超提示右肾结石并肾盂积水。入院后完善常规检查及泌尿系CT检查，经术前讨论、术前小结，认为右肾多发结石并右肾积水、泌尿系感染、Ⅱ型糖尿病诊断明确，告知病情，手术方案及术中术后风险，拟于2017年7月6日行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气压弹道碎石取石术+右肾切开取石术。其中，手术记录记载“术前、术后诊断为右肾多发结石，Ⅱ型糖尿病，手术共5小时55分。手术名称为B超定位下右侧经皮肾镜碎石取石术+右肾切开取石术。手术经过“……B超定位下于右腰肋部腰后段成功建立经皮肾穿刺造痿通道，在斑马导线引导下，输尿管镜经穿刺造瘘通道进入右肾盂，可见一大小约3cm黄褐色结石，结石位于肾盂及嵌顿入中组肾盏，结石表面粗糙，被炎性肉芽组织包裹，直视下应用气压弹道碎石杆将结石部分击碎，部分结石小碎粒被水冲出体外。在击碎被炎性肉芽组织紧密包裹的部分结石时，出血较多，严重影响手术视野，经皮肾镜碎石取石术无法再进行，遂经皮肾穿刺造瘘通道留置一16F尿管，水囊注水4ml压迫术野，但见导尿管流出浓稠、鲜红色液体，观察20min后无停止迹象，浓稠、鲜红色液体共约600ml。遂于右侧12肋缘下作一长约7cm斜形切口，锐性扩大经皮肾镜穿刺造瘘穿刺通道、清除肾内积血，用薇乔线缝合肾盏出血处，未见再出血，用取石钳沿经皮肾穿刺造瘘通道将残留碎石取出。生理盐水冲洗右肾盂及肾盏，查术野无结石，无明显出血，继续保留输尿导管……术中出血1000ml,输注同型红细胞悬液441ml，术后安返病房。”2017年7月6日23:30抢救记录记载“刘结梅安返病房后，急查血常规提示Hb57g/L，RBC2.13×1012L，HCT0.167L/L，PLT146×1012/L，凝血功能PT-S21.45秒，FIB0.77g/L，立即向主任汇报，电话指示急申请3u同型红细胞悬液，备好抢救车。期间刘结梅疼痛难忍，肌注曲马多，告病危并将刘结梅目前病情充分详细告知刘结梅家属。刘结梅神清，P122次/分，BP94/60mmHg,血氧饱和度98%，刘结梅右肾造瘘管引流通畅，引出暗红色尿液100ml。22:20刘结梅突发呼之不应，下眼睑苍白，未扪及颈动脉搏动，未见胸廓起伏，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，四肢稍凉，考虑为术后失血性休克，立即通知同楼层的骨科值班医生参与抢救并予以立即实施抢救，开放气道、胸外按压，快速补液扩容及复苏囊面罩加压给氧、加多输液通道及通知麻醉科医生行锁骨下静深脉穿剌置管等抢救处理。2分钟后刘结梅可扪及颈动脉微弱波动，可看到刘结梅胸廓自主起伏，口唇转红润，面色仍苍白，此时心率136次/分，BP89/56mmHg，血氧饱合度89%,继续复苏囊加压给氧，并予以多巴胺60mg静滴升压，同时通知内科护士、内科医生协助参与抢救，通知手术室刘结梅病情稳定后行右肾探查术，备右肾切除术、并做好积极抢救准备。输红细胞悬液3u，并给予1/10000肾上腺素慢静推及再次给予多巴胺注射液60mg静滴，再配同型红细胞悬液12u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀30u。23:45刘结梅仍处于昏迷状态，血压68/48mmHg，血氧饱和度92%，抢救过程中右肾造瘘管引出1000ml鲜红色引流液，伤口敷料可见少量渗血。目前诊断为右肾切开取石术后大出血，失血性休克。23:45送至手术室。手术记录：……见右肾高度饱满，弥漫性渗血、出血，术中诊断右肾内出血，无法行保肾处理，遂予以右肾切除术，取出右肾后发现肾蒂处腔静脉有约2cm裂口，及时压迫止血，并急请中山大学附属第五医院教授术中会诊并指导手术，用缝血管线缝腔静脉之裂口……刘结梅术中血压波动较大，在持续输补液情况下，仍需应用多巴胺维持血压，刘结梅血氧饱和度不稳定，向家属交待病情，建议转上级医院诊治。术中出血11000ml，输同型红细胞悬液33u，血小板20u，冷沉淀42u，新鲜冰冻血浆2400ml，纤维蛋白原8g。术中诊断右肾切开取石术后大出血，失血性休克。根据原告刘结梅在被告中山大学附属第五医院的住院病历（住院号0000258899)记载，刘结梅的病程记录主要如下：刘结梅因右肾结石切开取石术后出血1天于2017年7月7日08:17入院。查体：刘结梅处于麻醉未醒状态，呼吸机辅助呼吸，呼吸频率142次/分，潮气量400ml，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，诊断右肾切开取石术后大出血，右肾切除术后，失血性休克，DIC，Ⅱ型糖尿病。入院后立即配血、补液、告病危，完善血常规、生化血气分析、血乳酸、PCT等相关检查，予心电监护、护胃、补液、升压治疗。血常规示：WBC5.47×109/L，HGB97.0g/L，RBC3.47×1012/L，PLT30.0×109/L,PCT59.66ng/ml，凝血功能：PT21.30S，INR1.96，APTT57.40S，TT18.80S，FIB2.01g/L，D-二聚体13443.00ng/ml。予腹带加压包扎、输注血小板及凝血因子等血液成分，纠正凝血功能障碍，去除DIC诱发因素，维持内环境稳定等处理，并向家属告知病情。于16:15行切开探查＋止血术。探查见切口下方大量血肿，后方腰大肌肿胀，表面渗血不止，术野无活动性出血，下腔静脉缝合满意，取止血纱布覆盖，加压填塞。术中维持输血2000ml，术后返回ICU，予输注血小板，补充凝血因子及抗炎等治疗，凝血功能有所好转。7月10日10:02刘结梅突发心率降至46次/分，律不齐，血氧下降至82%，血压102/76mmHg，立即予胸外按压，并予肾上腺素1mg静推，1分钟后刘结梅心率升至112次/分，BP145/96mg，指尖血氧88%，继续扩容治疗，并行床边血液净化脱水治疗。7月14日刘结梅神志转清，继续抗感染，CRRT，营养代谢支持维持内环境稳定等治疗，病情逐渐好转，7月19日停用呼吸机，逐步拔出止血纱，于7月20日拔出全部剩余止血纱。8月1日转出ICU继续治疗，经换药，手术切口愈合，于8月15日拆线，8月18日出院，出院诊断：1.右肾切开取石术后大出血；右肾切除术后；失血性休克；2.DIC；3.肺部感染；4.ARDS；急性呼吸衰竭；5.急性肾功能衰竭；6.腹腔感染；7.急性肝功能不全；8.Ⅱ型糖尿病。案件审理过程中，根据原告刘结梅以及被告珠海市妇幼保健院的申请，经各方当事人一致同意，本院于2018年6月8日委托南方医科大学法医鉴定中心就本案各方一致确定的以下事项进行鉴定：1、珠海市妇幼保健院在2017年7月3日至2017年7月7日对刘结梅所采取的诊断以及三次手术，珠海市妇幼保健院的上述诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；如果存在过错情况下，对诊疗行为的过错与损害结果之间是否存在因果关系，以及原因力大小或参与度进行鉴定；2、对中山大学附属第五医院的苗永青医生在2017年6月30日看了刘结梅的彩超检查报告单之后就直接建议刘结梅去做碎石手术，这一诊疗行为是否符合医疗常规，是否存在医疗过错；3、对中山大学附属第五医院在2017年7月7日至2017年8月18日对刘结梅的手术以及诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；如果存在过错情况下，对诊疗行为的过错与损害结果之间是否存在因果关系，以及原因力大小或参与度进行鉴定；4、对刘结梅的身体损害情况进行伤残等级鉴定；5、对刘结梅的后续治疗费及护理依赖等级等事项进行鉴定。南方医科大学法医鉴定中心于2018年7月16日作出退鉴处理。其后，经各方当事人一致同意，本院于2018年8月9日委托广东南天司法鉴定所就前述鉴定事项进行鉴定。广东南天司法鉴定所接受委托后，于2019年7月29日出具了粤南[2019]医鉴字第77号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》中“听证过程”记载：2019年7月16日组织医患双方在我所召开听证会，听取双方各自的陈述。患方陈述“1.珠海市妇幼保健院术前检查告知不充分，手术操作存在失误，术后延误抢救治疗，最终导致右肾被切除。2.中山大学附属第五医院苗医生在没有对刘结梅明确检查的情况下即建议刘结梅立即手术碎石，存在过错”。中山大学附属第五医院苗永青医生陈述“据刘结梅彩超，X片检查结果，右肾结石1.3cm，有行体外冲击波碎石的指征，因本院设备已坏一年多了，故建议刘结梅可以到珠海市妇幼保健院，在B超引导下手术，仅是建议”。珠海市妇幼保健院陈述“1.本院是三甲医院，成立泌尿外科五年，相关手术已开展数百例。2.入院后CT提示最大结石2厘米，决定行微创经皮肾碎石术，后因出血改行右肾切开取石术，术后安返病房，发生术后出血及时行右肾切除术,医方的处理符合规范”。“分析说明”记载：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，经请相关专家会鉴，结合案情综合分析如下：刘结梅在2017年6月30日因右腰疼痛4+年，尿频尿急1+年在中山大学附属第五医院就诊，据腹部X线、B超检查结果，苗永青医生诊断右肾结石而建议刘结梅转珠海市妇幼保健院，并于2017年7月6日在该院行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气压弹道碎石取石术，转右肾切开取石术，术中出血1000ml，术后两小时余刘结梅突然不省人事，于23:50再行右肾切除术，术后转中山大学附属第五医院继续抢救治疗，经补充血小板，凝血因子及行开腹探查纱布填塞压迫止血术等治疗，病情稳定出院。（一）关于中山大学附属第五医院苗永青医生医疗行为分析。据患方民事起诉状、法院开庭笔录，结合听证会上医患双方陈述，刘结梅在2017年6月30日因反复腰痛，伴尿频尿急多年到中山大学附属第五医院就诊，苗永青医生据腹部平片、泌尿系彩超检查结果及刘结梅病史，诊断右肾结石，建议行体外冲击波碎石治疗，因该院仪器设备故障而建议刘结梅到珠海市妇幼保健院治疗。据2017年6月30日彩超报告右肾多个结石，最大13×3mm，结合病史，有行体外冲击波碎石治疗的指征，因医院设备故障，建议刘结梅到有泌尿外科专科的三甲医院手术治疗，此处理不违反医疗常规。（二）关于珠海市妇幼保健院医疗行为分析。1.据刘结梅在中山大学附属第五医院腹部X线及泌尿系彩超检查结果，结合刘结梅病史及临床检查结果，初步诊断右肾结石，Ⅱ型糖尿病成立，具有手术指征，CT检查提示右肾内多枚结石，最大者位于右肾输尿管移行处，大小约ll×22×26mm，选择行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气管弹道碎石取石术术式适当。2.据病历：刘结梅既往有糖尿病病史1+年，未正规治疗，血糖水平高，医方诊断Ⅱ型糖尿病，予电脑血糖监测等处理，术前未请内分泌科会诊，协助诊断治疗，存在不足。但据7月4日血糖7.9mmol/L,尿糖（-），尿酮体（-），术前血糖8.3mmol/L，非手术绝对禁忌症。3.据手术记录记载：穿刺造瘘过程顺利，在击碎被炎性肉芽组织紧密包裹的结石时，出血较多，影响手术视野，在告知刘结梅家属病情，经家属同意后，转行开放手术、肾切开取石术，医方的处理方式符合医疗常规。4.在转行切开取肾内结石术返回病房约2小时，22:20刘结梅出现休克症，医方予快速补液、输血、升压等抢救治疗，生命体征不稳定，再次急诊行右肾探查术。从手术记载描述见右肾内出血、弥漫性渗血、高度饱满肿胀，结合前次手术中出血较多，术野不清，分析认为医方在第一次手术中结扎止血不彻底，致仍有出血、渗血，而术后很快出现休克征，不得不切除右肾彻底止血；同时，在第二次手术右肾切除后，发生肾蒂处腔静脉破裂，加重出血和失血性休克，分析认为医方在二次手术中未尽到高度谨慎注意义务，存在过错。（三）关于中山大学附属第五医院医疗行为分析。刘结梅在行右肾切除术后转入该院时存在低血容量性休克、DIC，生命体征不稳定，医方予输红细胞悬液，补充凝血因子，补充血小板等抢救治疗及腹带加压包扎，因持续引流出暗红色液，急诊行切开探查＋止血纱填塞压迫止血，继续输血、补液预防感染，维持内环境稳定等治疗，刘结梅病情逐渐好转、稳定。审查未发现其医疗行为有不当之处。（四）关于患者伤残等级、后续治疗期、护理依赖。刘结梅右肾缺失，按照《人体损伤致残程度分级》标准，对照5.7.4.2款规定，评定为柒级伤残。刘结梅目前病情稳定，临床无特殊，按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号第十七条及粵鉴协[2018]31号关于《人身损害医疗费的审核与评定准则》及《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2015）的规定，认为其后续无必须发生的治疗费。刘结梅右肾缺失，目前病情稳定，按照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014），其躯体伤残日常生活有关活动能力评定：进食10分，床上活动10分，穿衣10分，洗澡5分，修饰5分，床椅转移15分，行走15分，大小便始末10分，用厕10分，总计100分。对照4.2.1.2款规定，评定其无护理依赖。综上所述，根据现有资料分析认为珠海市妇幼保健院在第一次手术操作中肾内止血不彻底，致术后继续出血，造成右肾弥漫性肿大，发生失血性休克，须切除右肾以彻底止血。医方存在的过错与刘结梅右肾缺失的损害后果之间存在一定因果关系，但手术中出血属于腹腔镜手术的并发症之一，术前有明确告知，且经第二次手术、及时转上级医院抢救治疗，病情稳定好转，分析认为医方的过错属次要因素，建议过错参与度为21-40%；审查认为苗永青医生的转诊行为及中山大学第五附属医院在对刘结梅的医疗行为存在过错依据不足。“鉴定意见”记载：1.珠海市妇幼保健院在对刘结梅的医疗行为中存在过错，其过错与刘结梅的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，建议过错参与度为21-40%。2.中山大学附属第五医院苗永青医生的转诊行为不违反医疗规范。3.审查认为中山大学第五附属医院在对刘结梅的医疗行为中存在过错依据不足。4.被鉴定人刘结梅伤残等级为柒级，无后续治疗费，不存在护理依赖。原告刘结梅为此次鉴定垫付了鉴定费32476元。对于广东南天司法鉴定所出具的前述《司法鉴定意见书》，原告刘结梅对其真实性无异议，但对珠海市妇幼保健院承担次要责任的结论持有异议，认为鉴定结论一方面认定了院方存在的过错以及过错与原告右肾切除的损害后果之间的因果关系，但得出的次要结论理由不准确，与之前的分析存在矛盾，且院方还存在其他过错没有认定，也没有阐明不认定的理由，主张院方应对原告的损害后果承担全部责任，至少亦应认定主要责任。被告珠海市妇幼保健院、被告中山大学附属第五医院均对上述司法鉴定意见书不持异议。针对原告刘结梅提出的异议理由，本院致函广东南天司法鉴定所询问，该所复函本院，内容为：原告为右肾结石并肾盂积水，具有手术指征，选择行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气管弹道碎石取石术。据手术记录可见在击碎被炎性肉芽组织紧密包裹的部分结石时，出血较多，严重影响视野，而改为开放手术，行肾切开取石术，在取出结石后缝合出血处，检查未见出血关腹结束手术，从中可见医生在术中检查无出血后而关腹的。术后出现休克症，再次探查见肾弥漫性肿大，高度肿胀，分析认为医方在术中止血不彻底。既然手术有风险，因此术前手术知情同意书中有多种风险并发症的告知，但并不是并发症的发生医生可以免责，如为术中通过高度注意可以避免的并发症而发生并造成损害后果，医院是要承担一定责任的。同时，医学是一门复杂的科学，有许多不确定性和未知性，每个人都有其病情的特异性，鉴定人站在第三方本着中立的角度认为并发症的发生，医生需承担20-40%责任，而肾蒂处腔静脉的出血，对出血性休克的影响轻微。2、第二次手术中出血11000ml，一方面是第一次手术止血不彻底所致的出血，另一方面是本次手术中的出血，而第一次手术后发生失血性休克为第一次手术中出血及止血不彻底而继续出血共同作用的结果。3、在中大五院抢救治疗是针对失血性休克的进一步治疗，从而避免更严重的损害后果的发生。4、如前所述，右肾结石并肾盂积水是患者自身的疾病，自身疾病的治疗需要手术，而手术就有风险，同时医学本身具有复杂性，每个人病情都有其特异性，这些都是医疗中的风险，因此才在手术前需要告知手术风险和发生各种并发症的可能，因此患者在决定手术那一刻就要承担风险的心理准备。5、关于血糖高对手术有无鉴定意见中已有说明。6、患者在中大五院苗永青医生就诊时，因其院碎石设备故障而建议患者到珠海市妇幼保健院治疗，即患者就是要求手术而到珠海市妇幼保健院治疗的，因此医方选择手术且术式适当，不存在过错，未发现医方在护理方面存在不当问题。另查明，根据原告刘结梅的病案资料、费用明细清单、押金单以及医疗费票据，显示原告刘结梅于2017年7月3日至2017年7月7日期间在被告珠海市妇幼保健院住院治疗，产生了住院医疗费共计59531.27元，该费用至今尚未结算，原告刘结梅入院后预交了押金12000元；原告刘结梅于2017年7月7日至2017年8月18日期间在被告中山大学附属第五医院住院治疗，产生了住院医疗费共计295361.51元，其中医保统筹支付了10万元，个人缴费为195361.51元；原告刘结梅因“右肾切除术后诉右中下腹间歇性隐痛”在2017年9月25日至2017年9月29日期间在中山大学附属第五医院住院治疗，产生了住院医疗费共计4924.38元；原告刘结梅于2018年5月24日在珠海市人民医院门诊检查产生了医疗费831.58元。原告刘结梅还主张遵医嘱到药店购买人血白蛋白，为此支出了费用共计13990元，提供了三张开票时间为2017年9月3日的发票为证。原告刘结梅主张其在2017年8月1日至2017年8月17日期间在中山大学附属第五医院住院期间支出了陪人床费170元，提供了一份《非医疗性服务及材料计费表》予以证明。原告刘结梅主张其在2017年7月3日至2017年8月18日治疗期间，其家属因探望及照顾原告产生了往返交通费用共计3066.5元，提供了若干张珠海公交巴士手撕发票为证。原告刘结梅还主张其亲属在上述47天期间按照日均32元的标准产生了餐费共计1504元，但表示仅保留了部分费用的发票，其他快餐费用未有票据，并提供了一张金额为90元的餐费发票，开票时间记载为2017年7月20日，名目记载为餐费餐费，名称记载为天禾食品有限公司，还有一张金额为236元的餐费发票，开票时间记载为2017年7月，名目记载为餐费，名称记载为珠海欣欣能源有限公司。根据原告刘结梅提供的户口簿及其本人2018年6月29日签发的身份证，显示刘结梅为居民户口，户籍地址登记为广东省珠海市金湾区××路××号，刘结梅与杨娟系母女关系。原告刘结梅还提供了其与杨翔新的结婚证以及杨翔新的房地产权属证书，显示其二人在2001年8月27日登记结婚，杨翔新是位于珠海市金湾区××镇××路××号××栋××单元××房屋的权属人。原告刘结梅提供的金湾区杨翔新蔬菜档营业执照，记载经营者为杨翔新，成立时间登记为2015年2月3日。另外，原告刘结梅提供了一张广州工商学院教育收费收据，显示杨娟就读数字媒体技术本科专业，在2017年9月收取的学费是19999元，刘结梅主张其女儿杨娟每年需交纳学费19999元和支出生活费12564元，杨娟还需在校就读2年，要求被告承担杨娟的上述费用。原告刘结梅主张为提起本案诉讼，委托北京大成（珠海）律师事务所代理诉讼，为此支出了律师费35000元，提供了法律服务合同（诉讼法律服务）以及律师费发票为证。本院认为，一、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院委托广东南天司法鉴定所对两被告的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，广东南天司法鉴定所具备相应的鉴定资质，其在作出粤南[2019]医鉴字第77号司法鉴定意见书之前召开了听证会，听取了医患双方的意见，并全面审查了本案的病历材料，在此基础上作出的前述司法鉴定意见书，程序合法，本院对鉴定结论中双方无争议的部分即“珠海市妇幼保健院对刘结梅的医疗行为存在一定过错，其过错与刘结梅的损害后果之间存在一定因果关系；中山大学附属第五医院苗永青医生的转诊行为不违反医疗规范，中山大学第五附属医院在对刘结梅的医疗行为中存在过错依据不足”予以采纳。对于双方争议的焦点即被告珠海市妇幼保健院的过错在原告刘结梅损害后果中原因力大小的参与程度，本院综合分析认为，原告刘结梅因右肾内多枚结石，最大者位于右肾输尿管移行处，大小约ll×22×26mm，具有手术指征，被告珠海市妇幼保健院选择行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气管弹道碎石取石术术式适当，因术中在击碎被炎性肉芽组织紧密包裹的结石时，出血较多影响手术视野，在告知患者家属病情并经家属同意后，转行开放手术、肾切开取石术，珠海市妇幼保健院的上述处理方式符合医疗常规，不存在过失；但被告珠海市妇幼保健院在手术操作中肾内止血不彻底，导致原告刘结梅术后继续出血，右肾弥漫性肿大，并呈现休克征，继而造成原告刘结梅须切除右肾以彻底止血，而且，在第二次手术切除右肾后，又发生肾蒂处腔静脉破裂，加重原告刘结梅出血和失血性休克情况，而手术中出血虽然属于腹腔镜手术的并发性之一，临床上难以完全避免，原告刘结梅进行手术治疗须承担该种并发症发生的风险，但同时，若被告珠海市妇幼保健院能够依照当前的医疗水平尽到高度谨慎注意义务，则可能在很大程度上避免本次医疗损害行为的发生，并非现有医疗技术条件不能解决的情形，综合以上分析，尽管广东南天司法鉴定所作出的前述司法鉴定意见书，建议被告珠海市妇幼保健院的过错参与度为21～40%，但综合考虑被告珠海市妇幼保健院的医疗行为对本案损害事实发生和发展中的过错程度，同时考虑医疗科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险等客观因素，参照广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十七条第（三）项关于原因力大小为同等因素的过错参与度41%～60%的规定，本院酌定被告珠海市妇幼保健院的过错参与度为55%，被告珠海市妇幼保健院对原告刘结梅的损失承担55%的赔偿责任。另外，因本案无充分证据证明被告中山大学附属第五医院对原告刘结梅的医疗行为存在过错，且原告刘结梅当庭亦表示仅要求被告珠海市妇幼保健院承担赔偿责任，故本院对原告刘结梅诉请被告中山大学附属第五医院承担共同赔偿责任的主张不予支持。二、庭审中，对于原告刘结梅主张的住院伙食补助费5200元、住院期间的护理费4700元和鉴定费32476元，两被告对此并未提出异议，故本院对该三项损失予以认定。对于本案双方有争议的损失，本院认定如下：1、医疗费。根据本案现有的证据以及当事人的庭审陈述，刘结梅于2017年7月3日至2017年8月18日期间先后在珠海市妇幼保健院和中山大学××医院住院治疗，产生了住院医疗费共计354892.78元，另外刘结梅在出院后，先后在中山大学附属第五医院和珠海市人民医院进行复查，产生了医疗费共计5755.96元，本案双方对该事实并无争议，本院予以确认。但因上述医疗费用中有10万元医疗费已通过相关医疗保险进行报销，并非刘结梅实际支出的费用，不应认定为刘结梅的损失，故对已报销的该10万元费用应予以扣减，另外，刘结梅在珠海市妇幼保健院尚有47531.27元未缴费结算，该部分费用亦应从赔偿数额中予以扣减。至于刘结梅主张的购买人血白蛋白支出了13990元，该药品虽然系刘结梅自行购买，但刘结梅提供了相关的票据，且考虑刘结梅的损伤及治疗情况，本院对该笔费用予以确认并计入医疗费中予以支持。据此，本院认定刘结梅因案涉医疗损害发生的医疗费共计为274638.74元。2、误工费。根据本案查明的事实，刘结梅因案涉医疗损害造成的误工损失可从入院之日即2017年7月3日起计算至定残前一日即2019年7月28日共计756天。刘结梅虽称其在入院前与丈夫杨翔新共同经营蔬菜档，主张按照9051.29元／月的标准计算误工损失，但因根据刘结梅提供的证据，尚不足以证明其在入院前的实际收入以及因案涉医疗损害造成的误工损失情况，故本院对刘结梅主张的误工损失计算标准不予采纳。参照《广东省2019度人身损害赔偿计算标准》公布的2018年全省城镇私营单位就业人员年平均工资58258元，本院确定刘结梅的误工费为120665.88元。3、残疾赔偿金。对于广东南天司法鉴定所评定刘结梅的损伤构成七级伤残，本案双方对此并无异议，本院予以确认。刘结梅属于城镇居民户口，本院参照《广东省2019度人身损害赔偿计算标准》公布的2018年珠海城镇居民人均可支配收入50713元／年的标准确定刘结梅的残疾赔偿金为405704元。4、营养费。根据刘结梅的伤残等级以及相关治疗情况，本院酌定刘结梅的营养费为2000元。5、陪人床费。根据刘结梅的损伤情况，其住院治疗期间确有需要家属陪护，刘结梅对该项损失提供了相关票据证明，且金额亦在合理范围之内，本院予以采纳。6、交通费。因刘结梅提供的交通费票据未能与其就医的时间、地点等情况相符合，故本院对刘结梅主张的交通费金额不予采纳。根据刘结梅住院以及门诊治疗的情况，本院酌定交通费为1590元。7、餐饮费。根据相关法律规定，陪护人员的伙食费是指受害人确有必要去外地住院治疗，因客观原因不能住院，导致陪护人员额外支出的伙食费。但因刘结梅并未到外地就医治疗，故刘结梅主张的该项损失，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。8、杨娟的学习和生活费用。刘结梅主张被告珠海市妇幼保健院赔偿该项损失，于法无据，本院不予支持。9、律师费。因刘结梅提起本案诉讼而产生的律师费并不属于案涉医疗损害必然产生的损失，故本院对刘结梅主张的律师费35000元不予支持。综上所述，本院核定原告刘结梅的损失包括医疗费274638.74元、住院伙食补助费5200元、误工费120665.88元、护理费4700元、营养费2000元、交通费1590元、残疾赔偿金405704元、鉴定费32476元、陪人床费170元，以上损失合计847144.62元，根据本院确定的责任比例，被告珠海市妇幼保健院应承担55%的赔偿责任即465929.54元；另外，因被告珠海市妇幼保健院的过错所造成的后果给原告刘结梅造成较大精神损害，本院酌定被告珠海市妇幼保健院赔偿原告刘结梅精神损害抚慰金2万元；但对于原告刘结梅尚未交纳结算的医疗费47531.27元需在赔偿金额中予以扣减，据此，被告珠海市妇幼保健院应向原告刘结梅赔偿的损失共计为438398.27元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告珠海市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告刘结梅赔偿损失438398.27元；二、驳回原告刘结梅其他的诉讼请求。案件受理费7972元，由原告刘结梅负担3587元，被告珠海市妇幼保健院负担4385元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  陈彦薇人民陪审员  毛婷婷人民陪审员  刘 萍二〇二〇年七月十七日书 记 员  李阳升杨集胜卢燕琦