广东省深圳市南山区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0305民初8743号原告：高富庆，男，1957年2月1日出生，汉族，身份证住址浙江省岱山县。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。委托诉讼代理人：何梓珊，广东良马律师事务所实习律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元，统一社会信用代码：91440300781368528U。负责人：王彤，总经理。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，1988年5月19日出生，汉族，身份证住址广东省惠东县。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，1988年10月20日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市南山区。原告高富庆诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人吴春华、何梓珊，被告的委托诉讼代理人陈淑婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付30958.12元（人民币，下同）癌症医疗保险金；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年4月11日投保人高栋（被保险人之子）通过手机支付宝的“好医保”页面购买了被告的“好医保·防癌医疗险”，被保险人为原告。保险责任为“癌症医疗保险金200万元及质子重离子医疗保险金100万元”，保险合同期限从2019年4月11日至2020年4月10日，等待期为90天。该合同特别约定“本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间”。2019年9月25日，原告因咳嗽半月入院治疗，浙江省舟山医院确诊为“右上肺癌”。2019年10月21日，原告向被告申请理赔癌症医疗保险金30958.12元（医疗费用总额46317.42元－医保报销费用15359.3元＝30958.12元），2019年11月1日，被告以“抱歉，您本次因右上肺癌就诊，病历显示：20190202两肺间隔旁肺气肿，右肺下叶背段纤维灶，纵膈多发淋巴结显示。右肺下叶后基底段胸膜下小结节，考虑局限性胸膜增厚或增值灶，属于保单条款责任免除既往症范围，我司不承担保险责任，本次理赔申请不予赔付”拒赔。原告认为，被告的拒赔理由缺乏事实依据和合同根据。其一，被告拒赔援引的原告在浙江大学舟山医院的住院病案（2019年2月3日至2月15日）“现病史”记载：“查胸部ＣＴ:两肺多发感染××变，右肺下叶后基底段胸膜下小结节，考虑局限性胸膜增厚或增值灶。附见肝脏脂肪浸润，考虑肺部感染，急性呼吸窘迫综合症”。但该ＣＴ影像未发现右上肺异常，右肺下叶也仅考虑为“局限性胸膜增厚或增值灶”。综合各项检测的生化指标，该院在“出院小结”中记载原告的出院诊断结果为“1.重症肺炎；2.急性呼吸窘迫综合证；3.流行性感冒甲型；4.高血压3级（极高危）；5.痛风；6.低钾血症；7.胃溃疡；8.慢性萎缩性胃炎伴糜烂；9.甲状腺结节”。因此，原告在投保时，并未确诊／罹患“右上肺癌”，被告以既往症作为拒赔理由缺乏事实依据。其二，保单第2.6条“责任免除”中将“被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用”作为免责情形之一，同时，保单的7.17款将既往症定义为“本合同生效前，医生已有明确诊断…及“本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显，以普通人医学常识识应当知晓”。本案中，原告在投保前因咳嗽入住浙江大学舟山医院治疗，已被医院明确诊断为：1.重症肺炎；2.急性呼吸窘迫综合证，并非右上肺癌，不符合合同中定义的既往症范围。因此被告以既往症作为拒赔理由缺乏合同依据。为此，原告特向法院提起诉讼，恳请法院维护原告的合法权益。被告辩称：被告不承担本案赔偿责任，事实与理由如下：1.投保情况：原告投保的为好医保·防癌医疗险，即人保健康悠乐保癌症医疗保险，保单号：20190411008970E，保险金额200万元，保险期间为2019年4月11日00时至2020年4月10日24时；2.原告对自身身体情况未做如实告知。从病历资料看，投保人并未履行如实告知的投保义务，从2019年2月的浙江舟山医院入院病历，原告有甲状腺结节，肺部肿块结节，根据投保时的健康告知询问，此两个内容均是应当予以告知的，并且为不允许投保的情形，但投保人首先并未做如实告知。3.原告在投保前右肺已存有肿块病状，属既往症，我方对此症不承担赔偿责任。第一，2019年9月25日，原告被确诊为“右上肺癌”，根据入院记录病历提示，早在2019年2月即投保前，原告有右肺肿块结节的情况。核查2019年2月的治疗记录，原告于2019年2月3日在浙江舟山医院治疗，2019年2月3日入院记录显示“两肺间隔旁肺气肿，右肺下叶背段纤维灶，纵隔多发淋巴结显示。右肺下叶后基底段胸膜下小结节，考虑局限性胸膜增厚或增值灶”。而2019年9月5日对比2019年2月2日的检查结果显示“肿块明显增大”。第二，对应保险条款2.6.2条责任免除约定：“因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担相应的保险责任：被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用”。对应“既往症”原告做出了书面解释，其中7.17.5条：“本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显，以普通人医学常识应当知晓。”而本案原告的情况，首先，在投保前虽未确诊为肺癌，但肿块、结节的症状或体征已经通过医疗手段得到明显确认，符合上述合同约定情形。其次，疾病表现往往由先期症状引起，肿瘤前期症状一般表现为结节，故强调的为“症状或体征明显”，清楚、明确。再者，不管是右下肺或者右上肺，为同个肺部，其关联性是无法割裂开来的。最后，肺炎与肺部结节是两个独立不同的存在，肺炎顾名思义是肺部因病毒或细菌引起炎症，而肺部检查出肺部结节肿块即为结节肿块。综上所述，被告不承担该起赔偿责任。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2019年4月11日，原告之子高栋通过支付宝客户端购买了被告销售的好医保?防癌医疗险，被保险人为原告，保险责任为癌症医疗保险，保险金额200万元，保险期间为2019年4月11日00时至2020年4月10日24时，保单号：20190411008970E。高栋支付了保险费1889元。保险合同约定：本合同生效之日起90天为等待期；若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间，在保证续保期间内，投保人享有合同约定的保证续保权，如投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权；【责任免除】因被保险人所患既往症所引起的保险事故，本公司不承担相应的保险责任；【既往症】指在本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的恶性肿瘤，通常有以下情况：1.本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；2.本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；3.本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；4.本合同生效前，医生已有明确诊断且已治愈的；5.本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显，以普通人医学常识应当知晓；订立本合同时，被告应向投保人说明本合同的内容，被告就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；及其他内容。2019年9月25日至2019年10月14日，原告在浙江省舟山医院住院治疗，入院诊断为：肺恶性肿瘤可能，高血压，痛风；出院诊断为：右上肺癌，高血压，痛风。入院记录的现病史载明：5天前至岱山县人民医院就诊，查ＣＴ示：右上肺叶前段肿块，考虑肺癌伴远侧阻塞性炎症，对照2019年2月2日片肿块明显增大，建议进一步增强检查；……；右肺下叶后基底段胸膜下小结节，考虑局限性胸膜增厚或增殖灶，对照2019年2月2日片相仿。舟山医院2019年10月14日肺组织病理报告单显示，原告的右上肺叶切除标本病理诊断为“右上肺中央型低分化鳞状细胞癌伴坏死……”，临床诊断为“右上肺癌”。原告提交的医疗费票据显示，原告该次住院医疗费总计46317.42元，通过医保账户支付15359.3元，原告自负30958.12元。。2019年10月21日，原告向被告申请理赔，被告于2019年11月1日拒赔，审核结果为：原告本次因右上肺癌就诊，病历显示2019年2月2日两肺间隔旁肺气肿，右肺下叶背段纤维灶，纵膈多发淋巴结显示，右肺下叶后基底段胸膜下小结节，考虑局限性胸膜增厚或增殖灶，属于保单条款责任免除既往症范围，被告不承担保险责任，本次理赔申请不予赔付。经查，原告曾于2019年2月3日因“咳嗽咳痰一周，加重伴气急5天”入住舟山医院。入院诊断为：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，流行性感冒甲型，高血压3级（极高危），痛风，低钾血症。入院记录的现病史载明：查胸部ＣＴ：两肺多发感染××变，右肺下叶后基底段胸膜下小结节，考虑局限性胸膜增厚或增殖灶。2019年2月15日，原告出院，出院诊断为：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，流行性感冒甲型，高血压3级（极高危），痛风，低钾血症，胃溃疡，慢性萎缩性胃炎伴糜烂，甲状腺结节。被告称原告在投保前未就其身体状况向被告如实告知，并提交了保险单、公证书予以证明。被告称涉诉保险产品仅能通过支付宝客户端购买，现该保险产品已下架，下架前，被告于2020年4月20日针对该保险产品的网上投保流程进行了公证。被告主张，经公证的投保流程可以证明被告在客户投保过程中就相应的免责条款予以加黑加粗或下划线标识，履行了提示说明义务，其中，肺部结节属于投保时的告知内容。原告对被告提交的公证书的关联性、合法性不予认可，认为公证时间系在原告起诉之后，而投保流程系由被告自行设计，被告有可能自行篡改，且公证过程中被告将投保流程中的投保须知、保险条款、服务协议等主动点击予以展示，并不能证明实际投保过程中被告强制要求投保人点击查看后才能进入投保流程的下一步。为反驳被告的主张，原告亦向本院提交了一份时间为2019年11月15日的公证书。原告主张，被告并未在投保过程中向投保人主动交付保险条款，亦未对免责条款进行提示与说明，事实上，投保过程中，投保须知、保险条款等内容并不会以强制弹窗等方式出现，被告亦没有主动展示完整内容强制要求投保人阅读，投保人只需要在相应内容的的方框内打勾即可进入下一步，可见，被告并未对保险条款尽到提示说明义务。关于被告所辩称的投保人未如实告知肺部结节的问题，原告称，第一，肺部结节只是影像报告的描述，且位于右下肺叶，与原告最终确认的右上肺癌完全不一致，没有影响到右上肺癌的发生，原告作为一般人，仅能理解医院的诊断性意见，并不会阅读影像资料，无法理解影像报告的描述，因此，投保人虽然在肺部结节勾选为“否”，但并不存在故意或重大过失。第二，保险事故发生后，被告并未解除合同而拒赔，在知道原告有肺部结节及甲状腺结节的既往病史后，只做了拒赔处理，不符合保险法司法解释二第8条的规定，因此，被告无权以投保人未如实告知而拒绝支付保险金。第三，保险合同约定，若投保人未履行如实告知义务，被告有权终止投保人的保证续保权，但在2020年4月8日被告又自动为原告办理了续保，原告缴纳了保险费1925元，续保期限为2020年4月11日至2021年4月10日，因此，被告并未以未如实告知作为拒赔理由，而是以其核保结果即既往症作为拒赔理由。本院认为，涉诉保险合同系投保人高栋与被告的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的效力性强制性规定，合法有效，对双方均有约束力。被告提出了两点不予赔付的抗辩理由，其一，原告的病症系既往症，属于被告免责范围，其二，投保人在投保时对身体情况未如实告知。本院将逐一予以分析。第一，关于原告的病症是否属于既往症。涉诉保险的保险责任为癌症医疗保险，保险合同约定：因被保险人所患既往症所引起的保险事故，被告不承担相应的保险责任，既往症指在本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的恶性肿瘤，并明确列出5种情况。2019年9月25日至2019年10月14日期间，原告在浙江省舟山医院住院治疗，被诊断为右上肺癌，原告因此向被告申请赔付保险金。在原告之子高栋为原告投保前，原告曾于2019年2月3日至2019年2月15日在舟山医院住院治疗，出院诊断为：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，入院记录的现病史载明：查胸部ＣＴ：两肺多发感染××变，右肺下叶后基底段胸膜下小结节，考虑局限性胸膜增厚或增殖灶。被告以此主张原告的右上肺癌系既往症，被告按照免责条款不承担保险责任。对此，本院认为，右肺下叶后基底段胸膜下小结节系原告在投保前所查胸部ＣＴ的影像表现，从原告的住院病历来看，医院并未对此作出明确诊断意见。原告2019年9月、10月住院的入院记录的现病史载明：查ＣＴ示：右上肺叶前段肿块，考虑肺癌伴远侧阻塞性炎症，建议进一步增强检查；右肺下叶后基底段胸膜下小结节，考虑局限性胸膜增厚或增殖灶，对照2019年2月2日片相仿。可见，医院在记录原告的现病史时对右上肺叶与右肺下叶作出了分别描述，右肺下叶后基底段胸膜下小结节相较投保前的检查结果并无明显变化，针对右上肺叶则需进一步增强检查。综上，原告的右肺下叶后基底段胸膜下小结节并不属于保险合同列明的既往症的前4种医生已有明确诊断的情况，亦无证据证明其属于虽未诊断与治疗，但症状或体征明显，以普通人医学常识应当知晓其系恶性肿瘤。被告无法证明右上肺癌系涉诉保险合同生效之前罹患的原告已知或应该知道的恶性肿瘤，其辩称右肺下叶后基底段胸膜下小结节系原告的既往症，属于被告的免责范围，本院不予采纳。第二，关于投保时的身体情况如实告知问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本院认为，首先，原告的右肺下叶后基底段胸膜下小结节系影像表现，尚无医生的临床诊断，被告未举证证明原告系故意或重大过失未履行如实告知义务。其次，原告在保险期间申请赔付，被告并未以未如实告知身体情况为由不予赔付，亦未据此解除合同，反而在合同到期后与投保人续保，被告现以投保人未履行如实告知义务作为拒赔的抗辩主张，于法有悖，本院不予采纳，被告应依法承担给付保险金的责任。综上，原告请求被告支付30958.12元保险金，事实及法律依据充分，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内向原告高富庆支付保险金30958.12元。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费286.98元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交副本，上诉于深圳市中级人民法院。审判员  蒋雅琴二〇二〇年七月二日书记员  胡慧婷附相关法条：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。