上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初27081号原告：无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司，住所地江苏省宜兴市。法定代表人：冯早罗，总经理。委托诉讼代理人：金阳岗。被告：永诚财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴环路XXX号华能联合大厦2层C区。负责人：杨桦，总经理。委托诉讼代理人：原香微，上海佳通律师事务所律师。原告无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司(以下至判决书主文前简称嘉鸿伟业)与被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司(以下至判决书主文前简称永诚保险)财产保险合同纠纷一案，本院于2020年4月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告嘉鸿伟业委托诉讼代理人金阳岗、被告永诚保险委托诉讼代理人原香微到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告嘉鸿伟业向本院提出如下诉讼请求：1.依法判令被告立即履行支付人民币(以下币种同)90,000元赔偿金的义务。事实与理由：原告为增强抗风险能力，在出现利益受损情形时得到保险救济，以弥补损失，与被告建立了保险合同关系。2018年5月8日，被告签发了原告投保的《雇主责任险》保单，同意为原告提供保险服务，险种为雇主责任险，被保险人为原告员工，人数800人，保险期间为2018年5月1日零时起至5月31日24时止，保险责任为每人赔偿限额80万元。2018年5月9日，原告员工李加奎(男，汉族，1966年3月26日生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX,住云南省曲靖市富源县营上镇营上村委会合依村XXX号，列《雇主责任险投保人员清单》第357号。)在工作中左髋部受伤，2019年4月25日，宜兴市人力资源和社会保障局以宜人社工认二字【2019】第0013号《认定工伤决定书》认定李加奎所受伤害性质为工伤。2019年8月28日，无锡市劳动能力鉴定委员会以锡劳宜工鉴通【2019】700号《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》确定李加奎工伤伤残XXX伤残。因未就伤残待遇达成一致意见，李加奎遂向宜兴市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求裁决原告支付其各项工伤待遇13万余元，后在仲裁员调解下，原告与李加奎于2019年11月25日达成一致，签订了《调解协议书》，李加奎当即撤回了仲裁申请，宜兴市劳动人事争议仲裁委员会也在当天出具了《决定书》,准许李加奎撤回仲裁申请。根据《调解协议书》的约定，原告在协议当天即付清了李加奎应得的各项工伤待遇合计9万元(包括协议签订前已经支付部分)。李加奎工伤事故发生后，原告已按约定向被告报案，并在2019年1月2日就李加奎的医疗费部分进行了理赔结算，医疗费总额为15,340.83元，被告理赔额为11,887.88元。医疗费理赔案结束时，李加奎的工伤认定、伤残鉴定结果尚未出台。但是，在原告与李加奎达成和解协议、支付了相关补偿金9万元，并于2019年11月25日向被告申请理赔时，被告却拒绝理赔。原告认为，被告拒绝履行理赔义务的行为损害了原告的合法权益，与原告投保的初衷背道而驰。为此原告依法提起诉讼，请法院依法判决。原告为证明其主张，提供了如下证据材料：证据1.《雇主责任险》保单正文，证明原、被告之间存在保险合同关系；证据2.《雇主责任险投保人员清单》，证明原告员工李加奎位列原告投保人员名册；证据3.宜人社工认二字【2019】第0013号《认定工伤决定书》，证明李加奎所受伤害为工伤；证据4.锡劳宜工鉴通【2019】700号《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》，证明李加奎工伤伤残XXX；证据5.《调解协议书》，证明原告与李加奎协商解决其工伤待遇的情形；证据6.宜劳人仲案字【2019】第1213号《宜兴市劳动人事争议仲裁委员会决定书》，证明宜兴市劳动人事争议仲裁委员会同意李加奎撤回仲裁申请的情形；证据7.《国内支付业务付款回单》，证明原告按约定已经支付了李加奎赔偿金9万元的情形；证据8.李加奎工伤待遇清单，证明李加奎按照国家法律法规规定和江苏省的规定和标准应该享有的工伤待遇情形；证据9.江苏省实施工伤保险条例细则部分内容，证明李加奎的相关工伤待遇项目符合江苏省的规定。被告辩称：不同意原告的诉讼请求。理由是，原告是在被告处投保了《雇主责任险》，事故也发生在保险期间内，原告为雇员投保的保险类别也是保险单载明的内容。但是原告与与其雇员达成了相关协议，根据保险责任约定，被告不在具有赔付保险金的义务，被告已完成了理赔义务。同时，被告对原告赔付的9万元的构成有异议，一次性工伤补偿金按照本人工资5,000元/月标准计算没有依据，原告未提供停工留薪期雇员工资发放的标准，也没有病假单；对一次性就业补助金、一次性医疗补助金的标准没有异议。被告对原告提供证据的质证意见如下：对证据1-7的真实性、关联性、合法性无异议，对证据8的真实性有异议，证据8是原告自行制作，对证据1-9的证明目的有异议。被告为证明其主张，提供了如下证据材料：证据1.协议书、收条：原告与其雇员李加奎就李加奎在2018年5月9日受伤赔偿纠纷达成一致的赔偿协议，根据该赔偿协议：1.原告与雇员于2018年6月30日解除劳动关系，工资已全部结清；2.雇员的医药费已经由原告垫付；3.双方一致协商，搁置工伤争议，雇员自愿放弃工伤认定及劳动能力鉴定，通过本次协商作一次性解决；4.原告与雇员协商一次性支付病假工资及补助共计2,520元；5.雇员已经收到该协议约定的赔偿款项；6.雇员在收到上述款项后，原告与雇员因此次受伤所产生的纠纷全部了结，今后双方再无其他任何争议及经济纠纷；7.原告和其雇员约定，在本协议签订之日起，双方除本协议规定的款项外，双方之间已没有任何经济关系。双方共同承诺：今后双方均不得以任何理由或者任何形式要求对方承担任何法律责任，证明原告根据该赔偿协议的约定，在原告履行相关约定后，原告对雇员李加奎不再有任何法律上的赔付义务，原告于2019年11月25日再次与雇员就2018年5月9日受伤赔偿事宜达成的调解协议书系原告自愿赔偿行为，对被告不具有约束力；证据2.责任险小额赔款计算书，证明被告就原告雇员李加奎2018年5月9日受伤按照原告与雇员签订的协议书已经履行完毕赔付义务，共计赔偿11,887.88元，其中医疗费7,187.88元、误工费3,300元、住院津贴1,400元。原告对被告提供证据的质证意见如下：对证据1-2的真实性无异议，但对证据目的有异议。经审理查明，2018年5月8日，原告嘉鸿伟业与被告永诚保险签订了保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX06的《雇主责任险(A)款》保单，被保险人为原告员工总计800人，保险期限自2018年5月1日零时起至2018年5月31日二十四时止。具体保险项目分为死亡、伤残、医疗费用、住院津贴、误工费四项。其中，伤残、死亡项目的每人赔偿限额为80万，伤残等级对照国家发布的《职工工伤与致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2014)确定，伤残等级赔付比例为：一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%；医疗费用项目每人赔偿限额20万元；住院津贴项目每人赔偿限额100元/天；误工费每人赔偿限额60元/天。保单附页附承保人员清单，原告员工李加奎属于被投保人员。责任险小额赔付计算书显示，被告支付原告保单赔款11,887.88元。其中医疗费7,187.88元、误工费3,300元、住院津贴1,400元。《协议》《收条》显示，2018年6月30日，原告一次性支付其员工李加奎医药费、病假期工资及补助2,520元。宜人社工认二字【2019】第0013号《认定工伤决定书》载明，原告员工李加奎(申请人)于2019年2月15日向宜兴市人力资源和社会保障局申请工伤认定，要求认定其所受伤害为工伤。锡劳宜工鉴通【2019】700号《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》显示，2019年8月28日，无锡市劳动能力鉴定委员会依据宜人社工认二字【2019】第0013号《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)鉴定原告员工李加奎(被鉴定人)的伤残XXX。《调解协议书》载明：1.原告(甲方)与原告员工李加奎(乙方)于2019年10月8日解除劳动合同关系；2.双方一致确认乙方在甲方工作期间的劳动报酬及福利，甲方均已支付完毕；3.甲方于2019年11月25日一次性支付乙方医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费等合计90,000元。2019年11月25日，原告向其员工李加奎支付90,000元工伤赔偿款。宜劳人仲案字【2019】第1213号《宜兴市劳动人事争议仲裁委员会决定书》显示，原告员工李加奎于2019年11月25日向宜兴市劳动人事争议仲裁委员会撤回仲裁申请。本院认为，原告嘉鸿伟业与被告永诚保险签订的《雇主责任险(A)款》保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。根据合同约定，原告员工李加奎(被保险人)在保险期限内发生保险事故的，被告(保险人)有义务承担保险责任。被告抗辩已支付原告所有保险理赔款项，本院认为原、被告仅就保险合同中列明的医疗费用、住院津贴、误工费三项保险项目达成理赔，但未商议死亡、伤残保险项目的理赔，且当时受伤雇员的伤残鉴定结论尚未出具，双方对该保险项目的理赔也未协商，故被告无权以已承担部分保险责任来主张其余部分保险责任的免除。庭审中，原、被告双方就死亡、伤残保险项目的赔付金额存在争议。原告主张死亡、伤残保险项目赔付内容应当包括停工留薪期待遇、一次性伤残补偿金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。其中，停工留薪期待遇以工伤事故发生的上年度江苏省职工年平均工资7,216元/月为标准，按6个月期间计算；一次性伤残补偿金以5,000元/月为标准，按7个月期间计算；一次性工伤医疗补助金按照法定的30,000元标准计算；一次性伤残就业补助金按照法定的15,000元标准计算。本院认为，根据《工伤保险条例》及《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》规定，工伤职工的停工留薪期应当凭职工就诊的签订服务协议的医疗机构，或者签订服务协议的工伤康复机构出具的休假证明确定。在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。原告未提供其向被保险人李加奎按月支付工伤停工期间的工资证明，故原告要求被告支付此笔款项的主张没有证据支持，本院无法支持。根据《工伤保险条例》及《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》规定，职工因工致残被鉴定为XXX伤残的，可按照7个月本人工资的标准享受一次性伤残补助金。本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病前12个月平均月缴费工资。不足12个月的，按照实际发生的月平均缴费工资计算，不足1个月的以用人单位职工平均月缴费工资计算。原告未提供其向被保险人李加奎发放事故发生前12个月的工资证明以及被保险人李加奎在职期间的证明，故本院无法认定被告应当赔付原告一次性伤残补偿金的具体金额，原告主张按照江苏省上年度职工年平均工资的标准计算一次性伤残补偿金，缺乏依据，本院无法采纳。原告向被告主张的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金符合法律规定和保险合同的约定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司一次性工伤医疗补助金30,000元和一次性伤残就业补助金15,000元；二、驳回原告无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,050元，减半收取计1,025元，由原告无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司承担512.50元，被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司承担512.50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  丁海宁二〇二〇年七月二十四日书记员  张 怡附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。