山东省莱西市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0285民初321号原告：李晓，女，1980年10月17日出生，汉族，住莱西经济开发区。原告：李丽，女，1982年5月10日出生，汉族，住莱西经济开发区。原告：李奎，男，1982年5月1日出生，汉族，住莱西经济开发区。三原告委托诉讼代理人：李艳花，山东甲乙律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区苗岭路****楼**。法定代表人：黄渭，系该公司总经理。委托诉讼代理人：綦海龙，山东诚功律师事务所律师。原告李晓、李丽、李奎与被告中国平安财产保险股份有公司青岛分公司（以下简称平安保险公司）人身保险纠纷一案，本院于2020年1月7日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。三原告委托诉讼代理人李艳花、被告委托诉讼代理人綦海龙均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李晓、李丽、李奎向本院提出诉讼请求：1.被告支付保险赔偿金50000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告李晓与被告签订了保险合同，投保了被告平安家庭财产保险及附加意外伤害保险等。根据保险合同约定，被保险人为原告李晓及其父母子女等近亲属，被保险人因意外死亡应获得赔偿50000元，保险期间自2018年12月28日至2019年12月27日。原告按照保险合同的约定交付了保险费。2019年2月15日，原告父亲李经芝因意外摔伤导致创伤性脑出血，于2019年2月18日去世。后原告请求被告理赔遭拒。平安保险公司辩称：原告在我公司投保合家欢组合产品标准版，保险期限是2018年12月28日至2019年12月27日，意外伤害身故/伤残保额为5万元，依据保险条款，在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故导致意外身故、伤残或医疗费用支出的，保险人根据约定给付赔付，本案依据死者病历显示，死者在2019年2月15日因脑梗住院治疗且伴随相应的病危症状，我司认为死者是因自身××导致的死亡，所以拒赔且在规定时间内向原告发出拒赔通知，本案我司已拒赔处理。本院经审理认定事实如下：李晓在中国平安财产保险股份有限公司投保平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）、平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害（意外伤害身故、伤残，责任保额5万元）……，保险期间为自2018年12月28日零时起至2019年5月27日二十四时止，保费365元。所获保障：保障对象夫妻双方+双方父母+子女，其中房屋、室内财产装修损失、居家责任及银行卡盗刷，共享保额5万元（每次事故免赔200元）；意外伤残、死亡保额5万元/人；意外医疗部分，55周岁以下的1万元/人,65周岁以上的0.5万元/人（每次事故免赔200元后按80%赔付）。特别约定：……8.本卡适用条款为《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）》、《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险条款》……《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险条款》第四条约定：保险责任在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人遭受意外事故并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金。第五条责任免除因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金的责任……（三）被保险人妊娠、流产、××、猝死；……。第十一条释义意外事故指遭受外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。李经芝系李晓、李丽、李奎之父。2019年2月13日不慎摔倒，于2019年2月15日9时被送往莱西培国医院救治，入院记录载明：患者于2天前，不慎摔倒后出现头晕不适，记忆力下降，无头痛。……为求进一步诊断治疗，遂于今日就诊于我院，门诊行相关检查后，以“脑外伤”收入我院。初步诊断：1.脑出血2.硬膜下血肿3.脑梗塞等。根据患者病情，建议转入上级医院进一步系统治疗。2019年2月16日10时，转入莱西市人民医院住院治疗，入院记录载明：患者于1小时前摔伤。伤及头部，伤后有昏迷，持续时间诉不清，有逆行性遗忘。无躁动不安。有伤处流血，有头痛，头晕。有恶心，有呕吐，呈喷射型呕吐物为胃内容物，无胸痛，胸闷。无腹痛。无肢体抽搐。患者受伤后，先到莱西培国医院治疗，经治疗后病情恶化于今日早晨出现意识不清，为求进一步诊疗来我院，门诊以脑内血肿收入我科。患者自受伤以来，无小便失禁，无大便失禁。入院诊断：1.重度颅脑损伤2.创伤性脑出血3.急性硬膜下血肿4.蛛网膜下腔出血5.头皮血肿。诊疗经过：入院后给予术前准备给予计划给予急诊行开颅血肿清除去骨瓣减压术，××人年龄大，愈后差家属不同意手术治疗。出院诊断：1.重度颅脑损伤2.创伤性脑出血3.急性硬膜下血肿4.蛛网膜下腔出血5.头皮血肿。2019年2月16日15时出院，出院情况：××患者昏迷状态，枕部见挫伤并伤口结痂，睁眼反应：刺激无反应。语言反应为：无任何反应。肢体运动为：刺激能屈曲。GCS评分：5分。双侧瞳孔等大等圆直径2mm对光反应迟钝。双鼻腔无出血。左右外耳道无出血。伸舌不能合作。生理反射存在，babinski征未引出。居民死亡医学证明（推断）书、火化证明证实李经芝于2019年2月18日因脑出血死亡，2月19日火化。被保险人李经芝死亡后未做尸体解剖确定具体死亡原因。诉讼中，应平安保险申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对李经芝摔伤与死亡之间的因果关系及参与度问题进行了鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心以缺乏必要的鉴定材料为由，不予受理而退鉴。平安保险公司先后于2019年2月27日、4月18日给李晓出具拒赔通知书，除李晓的报案时间为2月19日和4月16日不同外，其他内容一致。本院所确认的上述事实有保单、条款、死亡医学证明、医院病历、身份关系证明等证明材料及当事人当庭陈述在案为凭，经庭审质证及本院审查，可以采信。本院认为：本案保险关系依法成立，合法有效，对保险关系各方关系人均有法律约束力，各方均应按法律的规定和合同的约定行使权利，履行义务。据保险合同所附保险条款的约定，被保险人遭受意外事故并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人应承担保险责任。本案争议的焦点是被保险人李经芝是因××导致摔伤死亡还是摔伤后诱发原有××导致死亡亦或是摔伤后直接造成伤害导致死亡，因被保险人李经芝死亡后未作尸体解剖，被保险人李经芝的死亡原因难以界定。本院认为，结合本案实际，被保险人李经芝摔伤后死亡是事实，原告提交证据不足以证明被保险人是遭受意外事故摔伤致死，被告也没有证据证明被保险人的死亡与摔伤无关，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，本院酌定由原告承担10%的责任，被告承担90%的责任，即被告应给付原告保险金45000元（50000元×90%）。理由如下：原告作为保险受益人,在李经芝死亡后于2019年2月19日及时通知平安保险并告知基本情况、事后又向平安保险提交了理赔所需相应资料,原告已完成初步的举证责任。××原因所致,而非摔伤致重度颅脑损伤而死,其对被保险人李经芝的死亡原因则应承担此后进一步证明责任。因为被告作为专业保险机构,在接到保险事故发生的通知后,负有及时履行勘查、核定等义务,但被告由于自身原因，没有至现场勘查,未及时对被保险人李经芝的死亡提出异议以及要求对被保险人李经芝的遗体进行尸检,导致被保险人李经芝的遗体经正常程序火化后无法查明死因。××是否存在因果关系及参与度进行鉴定，后因原告没有积极配合无法提交材料而无法鉴定，但本院认为无法鉴定的主要原因是未进行尸检，尸检报告是鉴定的重要依据，统观审判实践，鉴定机构也往往以未尸检为由而退鉴。平安保险虽于第二次开庭时提交原告提供给该公司的培国医院的住院病历复印件，显示李经芝于2019年2月15日以脑梗塞收住入院，与原告当庭提交和本院依职权调取的培国医院病历关于李经芝系脑外伤收住入院不同，但本院认为该证据系复印件无法证明其真实性，加之病历主诉中记载的收住入院的原因并不是伤病确定性诊断，××因，而是需入院后进一步检查确定，故对保险公司关于死者是脑梗塞导致死亡，并不属于保险范围及保险险种的辩解意见不予采纳。平安保险亦未提交其他证据证实李经芝系其因自身××导致死亡,因此平安保险应承担举证不能的主要法律后果。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条、第二十二条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的解释》第九十条之规定，判决如下：中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内向李晓、李丽、李奎支付保险金45000元。如未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元，由三原告负担52.5元，被告负担472.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  李信豹二〇二〇年七月二日法官助理仲笑萱书记员李晓萍