河南省武陟县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0823民初1984号原告：李功勤，男，1950年8月29日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：刘士学，焦作市武陟县中信法律服务所法律服务工作者。原告：李鸽，女，1955年1月17日，汉族，住河南省武陟县。原告：李玉平，女，1962年11月3日出生，汉族，住河南省武陟县。原告：李香琴，女，1969年12月30日出生，汉族，住河南省武陟县。原告李鸽、李玉平、李香琴共同委托诉讼代理人：李功勤，基本情况同上。原告李鸽、李玉平、李香琴共同委托诉讼代理人：刘士学，基本情况同上。被告：中国人寿保险股份有限公司焦作分公司，住所地：河南省焦作市山阳区塔南路469号，统一社会信用代码：91410800755185912K。主要负责人：刘国强，总经理。委托诉讼代理人：徐迎春，女，系公司员工。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。原告李功勤、李鸽、李玉平、李香琴与被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司（以下简称人寿保险焦作分公司）保险纠纷一案，本院于2020年5月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李功勤、四原告共同委托诉讼代理人刘士学、被告人寿保险焦作分公司的委托诉讼代理人徐迎春、李力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李功勤、李鸽、李玉平、李香琴向本院提出诉讼请求：1、判令被告人寿保险焦作分公司赔原告因其母亲意外身故的医疗保险金、丧葬费等34000元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实及理由：李鸽、李玉平、李香琴、李功勤的母亲张世清于2018年9月22日参保国寿农村小额团体意外伤害保险，保单号为2018410823821410005424，保单约定意外身故保额为30000元，医疗费3000元，丧葬费1000元，保单生成时间为2018年9月22日，保险期限为一年。2018年11月30日16时左右，张世清在自家门前水泥路上不慎摔倒，头部被摔伤，经本村卫生室医生李继昂处理后，及时转入武陟县济民医院治疗，诊断为以摔伤致头部出血，疼痛，反应低下，约1.5小时为代主诉就诊，行头颅CT检查：1、蛛网膜下腔出血；2、右侧聂叶硬膜下血肿；3、头皮裂伤；4、右侧聂骨骨折。因伤情严重，随即转入焦作市人民医院治疗，诊断为：1、蛛网膜下腔出血；2、××；3、左束支传导阻滞，住院治疗75天，花费医疗费170000余元，终因抢救无效于2019年4月1日死亡。张世清死亡后，李鸽、李玉平、李香琴、李功勤到保险公司理赔，保险公司以病历不准拒赔。造成病历有误的情况是焦作市人民医院医生未认真审核造成的，张世清出院后，焦作市人民医院补写了诊断证明，××，保险公司经办人（是报案人）、任徐店村卫生室、××，应在保险公司理赔范围内，故诉至贵院。被告人寿保险焦作分公司辩称，我们认可与张世清之间的保险合同关系，但是本案中，张世清是因疾病死亡，我们同意根据保险合同对其理赔1000元的疾病身故保险金。李鸽、李玉平、李香琴、李功勤的其他诉求是基于其认为张世清系遭受意外伤害导致身故，但缺乏事实依据，不应得到法院支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对当事人有异议的证据，本院认定如下：武陟县龙源街道任徐店村村民委员会的证明，仅能证明张世清有子女四人即本案原告李鸽、李玉平、李香琴、李功勤，亦能证明张世清于2019年4月1日死亡、2019年4月6日土葬，但不能证明张世清的死亡原因。武陟县龙源街道任徐店村第二卫生室医师李继昂出具的证明，没有相应的证据证明张世清在该卫生室进行过治疗，故本院对该证明不予采信。武陟济民医院出具的诊断证明书、CT报告单，能够证明张世清的病情，但不能证明其系意外受伤；武陟济民医院急诊科薛小军出具的证明，与张世清的身份证相一致，确定张世清的出生时间为1933年4月16日。焦作市人民医院的住院病历载明张世清“自发性蛛网膜下腔出血、××、肺部感染、左束支传导阻滞”，且收费票据显示张世清治疗费用以大病保险予以报销，××住院治疗，而非意外伤害导致住院。焦作市人民医院于2019年4月29日出具的诊断证明，系张世清死亡后作出，且与焦作市人民医院的住院病历等不一致，本院不予采信。证人任某、王某的证言，均不能证明张世清住院治疗及死亡的原因。本院经审理确认事实如下:2018年9月1日，武陟县龙源街道任徐店村村民委员会在被告人寿保险焦作分公司为张世清（1933年4月16日出生）投保国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）（保险金额30000元）、国寿附加绿洲伤残团体意外伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）（保险金额30000元）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险（保险金额3000元）、国寿农村小额团体定期寿险（A款）（保险金额1000元），保单号为：2018410823821410005424，保险期间为2018年9月1日至2019年8月31日。国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款第五条第一款：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止”；第二十一条：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害”；国寿附加绿洲伤残团体意外伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）第四条第一款：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司按本附加合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”；国寿农村小额团体定期寿险（A型）条款第四条：“在本附加合同保险期间内，被保险人因意外伤害身故或在等待期（续保的，不受等待期的限制）后因疾病身故，本公司按该被保险人的保险金额给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止”；国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基金医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”；国寿农村小额团体定期寿险（A款）第五条：“在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害身故或在等待期（连续投保的，不受等待期的限制）后因疾病身故，本公司按该被保险人的保险金额给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止”。2018年11月30日，张世清在自家门前路上不慎摔倒，被送往武陟济民医院治疗，诊断为：1、蛛网膜下腔出血；2、右侧聂叶硬膜下血肿；3、头皮裂伤；4、右侧颞骨骨折？后于当日转入焦作市人民医院住院治疗75天，支出医疗费用170364.09元，诊断证明显示：1、自发性蛛网膜下腔出血；右侧硬膜下血肿；右侧后交通动脉瘤？大脑中动脉瘤破裂出血？2、××；3、左束支传导阻滞；4、肺部感染。出院医嘱显示：建议继续治疗；如有不适，及时随诊。出院后，张世清于2019年4月1日在家中死亡。另查明，张世清的近亲属为其四个子女、即本案四原告。本院认为，张世清在被告处投保的国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿洲伤残团体意外伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿农村小额团体定期寿险（A款），均约定被保险人遭受意外伤害，人寿保险焦作分公司给付保险金。本院认为，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害；张世清死亡原因系其自身疾病所致，而非意外伤害所致。原告方认为的意外摔倒导致张世清死亡，不能成立，不符合意外伤害险的赔偿条件，故被告不承担支付身故保险金30000元及医疗费3000元的保险责任，仅在国寿农村小额团体定期寿险（A款）限额内赔付1000元的疾病身故保险金。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下:一、被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司于判决生效后十日内赔付原告李功勤、李鸽、李玉平、李香琴保险金1000元；二、驳回原告李功勤、李鸽、李玉平、李香琴其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当参照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，减半收取计325元，由李功勤、李鸽、李玉平、李香琴负担300元，被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  周中全法官助理张晓二〇二〇年七月十七日书记员  张嘉成