安徽省霍邱县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）皖1522行初32号 原告刘本全,男,1957年10月26日生,汉族,住安徽省霍邱县。 委托代理人刘伟,男,汉族,1987年03月10日出生，汉族，住安徽省霍邱县，系刘本全之子。 委托代理人冯纪庆，安徽兴隆律师事务所律师。 被告:霍邱县医疗保障局，住所地安徽省霍邱县蓼城路县疾控中心**，统一社会信用代码13414423MB1987046M。 法定代表人陈东京，局长。 委托代理人张宏,安徽皋兴律师事务所律师。 委托代理人朱家萍,安徽皋兴律师事务所律师。 原告刘本全诉被告霍邱县医疗保障局不履行法定职责一案，于2020年6月1日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于6月4日被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月29日公开开庭审理了本案。原告刘本全及委托代理人刘伟、冯纪庆，被告霍邱医疗保障局委托代理人张宏到庭参加诉讼，被告单位负责人未到庭应诉。本案现已审理终结。 原告刘本全诉讼请求:1、判令被告向原告履行支付新型农村合作医疗保险待遇法定职责;2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:原告系新型农村合作医疗保险参保人员。2019年12月11日上午6时左右,原告在自家屋顶上修整葡萄架,在拉扯葡萄架的多余树枝时,不慎从房顶坠落。当时与原告的妻子一早就去了承包地中清沟,家中无其他人,至原告的儿子在6点30分左右，到原告家中准备帮忙在承包地中干活时,发现躺在地上昏迷不醒的原告。同日,家人将原告送至霍邱县中医院,霍邱县中医院告知原告家人，因无法完成部分治疗，建议转院。后原告转院至六安市人民医院急诊科ICU救治,病情稳定后行膀胱穿刺造瘘、刨腹探查+乙状结肠造口术,出院诊断为骨盆骨折、直肠会阴瘘、尿道断裂、肋骨骨折、创伤性休克、慢性支气管炎、肺气肿伴感染、双侧胸腔积液、贫血、凝血功能异常。2019年1月6日出院,医嘱要求绝对卧床,定期随访适时手术解决泌尿系统问题。2020年3月16日原告再次到六安市人民医院住院,行尿道会师术,3月29日出院医嘱1个月后返院继续住院治疗。原告系贫困户,先后两次住院手术治疗花去医疗费58020.8元,后续还需入院继续手术,故想将医疗费报销以缓解经济压力。但被告在要求原告提供各种资料后，以原告伤情系第三人侵权为由不予报销。原告因意外坠落摔伤住院治疗，已经致家庭经济状况雪上加霜,不能及时报销医疗费用也已经对原告后续治疗康复产生了严重影响。为维护原告合法权益,特提起诉讼,请法院依法支持原告诉请。 原告刘本全向本院提交以下证据：1、原告身份证、社会保障卡、扶贫手册复印件,证明：1、原告主体资格,2、原告系贫困户,医保费用符合扶贫优惠政策,无需个人缴纳。 2、2019年12月11日六安市人民医院急诊科入院记录、住院病案、2020年1月6日出院记录、3月29日出院记录与医疗费发票2张及费用明细汇总,证明原告两次住院治疗及费用支出。 3、2020年5月14日被告出具的《关于刘本全信访诉求事项的答复》;同年5月18日中国人寿保险股份有限公司六安分公司出具的《关于霍邱县新店镇断塘村新圩组刘本全案件的答复》;2020年3月31日六安市人民医院的《六安市基本医疗保险意外伤害核查表》,证明被告对原告要求报销医疗费用的请求不予支付的情况。 4、新塘村证明、霍邱县公安局新店派出所证明、中国人寿保险股份有限公司六安分公司对陈德兵的询问笔录,证明原告系意外跌落受伤。 被告霍邱县医疗保障局在法定期限内未提交书面答辩意见，也未提交任何相关证据。 被告在庭审中辩称：1、根据地方政策的规定，投保人在被告处投保医疗保险，若发生意外伤害，其医疗费用的报销应当由承保的保险公司代为赔付，被告无需承担保险赔付责任。2、根据被告与承保的商业保险公司调查核实，原告此次的伤害并非意外伤害所致，根据六安市城乡居民医疗意外伤害保险管理办法试行的通知，和六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法的通知，原告主张的不符合医疗报销的范畴。3、被告认为原告与医保中心建立的是保险合同关系，该合同关系是原告在被告处进行投保，投保并非是被告强行要求，双方应当是平等的地位，所以本案不应当属于行政行为的范畴，原告若主张诉请，应当依法提起民事诉讼，综上原告主张的诉请，无事实和法律依据，请求法庭予以驳回。 被告霍邱医疗保障局庭审中向本院提交以下2组证据：1、 《六安市城乡居民基本医疗意外伤害保险管理办法（试行）》、《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》，证明非意外伤害是不属于医疗保险报销的范畴。 2、录音光盘（商业保险公司的工作人员实地调查原告的受伤经过），证明原告所受伤害是因他人侵权所致，不属于意外伤害。 经庭审质证，原告对被告证据质证意见是：对证据一，从文件发布的机关以及六医保秘（2019）78号办法第4条的规定，恰好能证明该案属于行政案件，并且被告霍邱县医保局是该案的适格主体。对证据二，光盘的三性均有异议，首先该光盘的询问人员与被询问人员都不知道是谁，如果是人寿保险公司或者是社保局对原告是否属于意外伤害进行调查取证，应当制作正式规范的笔录，而不是通过这种来源不明的录音，证明原告系第三人侵权。 被告对原告证据质证意见：对证据一、二，无异议。从出院小结中不能反映出原告所受伤害系意外伤害。对证据三无异议，说明中国人寿保险公司六安分公司即为本案承保的商业保险公司，被告未给原告支付报销费用是建立在商业保险公司与被告调查核实后，原告的伤害系他人侵权所致，故原告主张医疗费用的报销，不符合六安市城乡居民医疗保险意外伤害管理办法的规定。对证据四，新塘村证明、霍邱县公安局新店派出所证明三性均有异议，该证明不符合证据的形式要件，证明中没有单位相关负责人签字确认，另外村委会和派出所不是案发时现场的旁观者，并未对原告受伤经过进行调查核实，故其不具有证明的主体资格。对询问笔录三性均有异议，该询问笔录的被询问人并未陈述原告的伤情是否是意外伤害，达不到其证明的目的。对证据三核查表无异议，说明经过保险公司及被告调查核实，原告的陈述的受伤与事实不符，并非意外伤害所致。 经庭审质证，本院对原、被告证据认定如下：对原告证据的真实性、合法性和关联性及证明目的予以认定；对被告证据1真实性、合法性和关联性及证明目的予以认定；对证据2，录音光盘，因不能反应出录音中的双方对话人的身份和姓名，对此证据的真实性、合法性及证明目的不予以认定。 经审理查明，原告刘本全在被告霍邱县医疗保障局参加了新型农村合作医疗保险。2019年12月11日早晨,原告刘本全在自家不慎受伤后在六安市人民医院住院治疗，花去医疗费用58020.88元。原告于2020年5月11日向被告霍邱县医疗保障局书面申请社会保险待遇。被告以原告受伤的原因是由他方驾驶车辆挤压所致，医疗费用应由第三人承担，因有责任人导致的意外伤害发生的医疗费用，保险基金不予支付，给予了原告书面答复。原告刘本全对答复不服，遂诉讼来院，提出了前诉请求。被告在法定期限内未向本院提交书面答辩意见和作出行政行为的相关证据。 本院认为，本案争议的焦点是：1、原告刘本全所受到意外伤害的原因；2、本案是不是行政案件受案范围。关于焦点1，根据本院审理认定的证据和当事人的陈述，足以认定原告所受到的意外伤害，是其本人摔伤所致。被告在庭审中虽辩称，原告的伤害系受他人车辆挤压所致，原告的主张不符合医疗报销范畴。但被告未提供证据加以佐证，故此抗辩意见，本院不予采信。关于焦点2，《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条：“人民法院受理公民、法人或者其他组织提起的下列诉讼：（十）认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的；”的规定，本案属行政案件受案范围；根据《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》第四条“各级医疗保障行政部门是意外伤害保险工作主管部门。”的规定，霍邱县医疗保障局是本案的适格被告。综上所述，原告刘本全的诉讼请求，本院予以支持。案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下： 责令被告霍邱县医疗保障局于本判决生效后三十日内对原告刘本全履行新型农村合作医疗保险待遇的法定职责。 案件受理费50元，由被告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审 判 长  潘贤俊 审 判 员  杨林章 人民陪审员  顾 昱 二〇二〇年七月三十日 书 记 员  刘子旷 附：相关法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。