山西省寿阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0725民初201号原告：韩爱兵，男，1985年8月26日生，汉族，山西省寿阳县人，现住寿阳县。委托诉讼代理人：王满元，男，寿阳县法律服务所法律服务工作者。委托诉讼代理人：魏少波，男，寿阳县法律服务所法律服务工作者。被告：泰康人寿保险有限责任公司山西分公司。负责人：刘权，总经理。委托诉讼代理人：孟娜，女，系公司正式合同制员工，现任法律合规与风险管理部法律岗。委托诉讼代理人：亢晓刚，男，系公司正式合同制员工，现任业务管理部调查管理岗。原告韩爱兵与被告泰康人寿保险有限责任公司山西分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩爱兵的委托诉讼代理人王满元、魏少波，被告泰康人寿保险有限责任公司山西分公司的委托诉讼代理人孟娜、亢晓刚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告韩爱兵向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金208351.17元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系泰康健康尊享Ｂ款医疗保险（保险单号码24890xxxx）、泰康全能保2017两全保险及泰康附加全能保2017重大疾病保险（保险单号码2480xxxx）合同项下被保险人，被告系保险人。2018年6、7月期间，被告营销员韩秀玲多次向原告之妻王某推销被告公司保险，原告之妻王某分别于2018年6月30日、2018年7月15日为原告购买了泰康健康尊享Ｂ款医疗保险（保险单号码24890xxxx）、泰康全能保2017两全保险及泰康附加全能保2017重大疾病保险（保险单号码2480xxxx），保险合同自保险合同成立次日起生效，保险期间为一年，且自动续保。2019年7月16日，原告突发疾病至山西大医院住院治疗，经诊断原告为“急性主动脉夹层、双侧颈动脉夹层”等，属保险责任约定的重大疾病。为此，原告依保险合同约定向被告提出理赔申请，被告于2019年9月29日出具了《理赔决定通知书》。原告认为，原告所患疾病属保险责任范围，被告保险公司应当在保险责任限额范围内承担给付保险金的义务。为此，原告请求人民法院判令被告支付原告保险金208351.17元，以维护原告的合法权益。被告泰康人寿保险有限责任公司山西分公司辩称，一、原告在签订保险合同时未履行如实告知义务，答辩人依据双方保险合同，不承担保险责任。原告于2018年6月30日、7月15日分别在答辩人处投保“泰康健康尊享B款医疗保险”（保单号2490xxxx）、“泰康全能保2017两全保险及泰康附加全能保2017重大疾病保险”（保单号2480xxxx）。经答辩人调查，在投保前，原告已于2018年6月20日被山西医科大学第一医院诊断患有慢性肾炎综合征及高血压3级（很高危）、脾大等，并住院治疗。原告在投保时故意隐瞒患病情况，未履行如实告知义务，影响答辩人的承保决定。根据保险合同约定及《保险法》第十六条第四款之规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”因此，答辩人已于2019年9月29日向原告出具《理赔决定通知书》，并解除保险合同。二、答辩人在原告投保时已履行了提示义务。答辩人之代理人在原告投保前，已详细讲解了保险合同中的保险责任条款、责任免除条款。原告在投保单及《人身保险投保提示书》资料中亲笔签名，且在答辩人电话回访均表示已了解相关内容及责任免除的情形。综上，答辩人依据双方保险合同，不承担保险责任于法有据，为维护法律权威，请人民法院依法驳回原告诉讼请求，维护答辩人合法权益。原告提供证据：1、两份保险合同；2、三份通话录音整理的文字资料，并附光盘两张（2019年9月28日录音是王某和韩秀玲的对话，2019年9月29日录音是泰康理赔部给王某的回复电话，当庭通过手机播放录音）。2019年9月28日录音内容证实被告保险公司营销员韩秀玲是韩爱兵的堂姐，2019年9月29日的录音，是泰康理赔部的回复电话（2019年9月29日泰康保险公司拒赔后王某向保险公司反映情况，2019年9月29日理赔部向投保人王某作出回复解释），同时，原告提供证人王某当庭作证；3、理赔决定通知书；4、山西大医院住院收费票据；5、诊断治疗建议书；6、出院证；7、住院病案；8、住院费用分类清单**，证实住院费用共247165.3元，其中个人支付108351.17元，要求保险公司支付个人支付费用。被告质证意见：对两份保险合同、理赔决定通知书、诊断治疗建议书、出院证、病历真实性予以认可；对录音的真实性和证明力有异议，对录音双方的身份无法核实，录音与原告提供的文字整理材料不一致，仅截取了其中的一段内容，录音内容无法证明原告的主张；对医疗费票据有异议，用药清单是复印件。被告提交证据：1、保险条款；2、个人寿险投保单（保单号2480xxxx、2490xxxx）；3、人身保险投保提示；4、代理人报告书；5、回访录音（文字整理材料，当庭通过手机播放录音），2018年7月6日的电话录音，证明被告保险公司客服人员对投保人王某的回访，回访时王某对投保提示已知晓，签字确认是本人签字。6、韩爱兵山西医科大学第一医院住院病历（病案号：1041741），证明被保险人于2018年6月20日至2018年6月25日在山西医科大学第一医院住院治疗，被保险人患有高血压；7、韩爱兵理赔申请书；8、理赔决定通知书；9、理赔决定书邮件送达凭证。原告质证意见：对投保单真实性无异议，但对证明目的有异议，被告没有履行提示义务。对代理人报告书不认可，代理人系保险公司员工，不能客观描述案件事实，韩爱兵住院病历，被告未提供获取病历的时间，足以证明被告对原告的健康状况是明知的，对理赔申请书的时间有异议，对理赔决定书真实性无异议。被告的录音是投保人王某和保险公司的通话，与文字整理的内容一致，但对被告证明目的有异议。经审理查明：2018年6月30日，原告韩爱兵的妻子王某作为投保人为其丈夫即原告韩爱兵向被告泰康人寿保险有限责任公司山西分公司购买《泰康全能保2017保障计划》，保单号码为2480xxxx，该保单和投保单载明：投保人王某，被保险人韩爱兵，保险合同生效日2018年7月1日；泰康全能保2017两全保险，保险期间至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一日，保险金额100000元，交费方式：每年，交费日期：每年07月01日，交费期间15年，保险费2970元；泰康附加全能保2017重大疾病保险，保险期间至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一日，保险金额100000元，交费方式：每年，交费日期：每年07月01日，交费期间15年，保险费790元。保险费共计3760元。2018年7月15日，原告韩爱兵的妻子王某作为投保人为原告韩爱兵向被告泰康人寿保险有限责任公司山西分公司购买《泰康健康尊享Ｂ款医疗保险》，保单号码2490xxxx，该保单和投保单载明：投保人王某，被保险人韩爱兵；交费期间1年，交费日期：每年07月16日，交费方式：每年，保险合同生效日2018年7月16日，保险期间1年，自2018年7月16日至2019年7月15日，年度给付限额500000元，年度基础免赔额10000元，保险费576年，自动续保。2019年保险自动续保，原告履行了交纳保险费的义务。在保险期间内，原告韩爱兵于2019年7月16日在山西大医院住院治疗41天，2019年8月26日出院，被诊断为“急性主动脉夹层、高血压病1级（很高危）、慢性肾炎”，共花医疗费247165.3元，除医保报销部分，个人支付住院医疗费108351.17元。为此，原告向被告保险公司提出理赔申请，要求被告按照合同约定予以理赔。2019年9月29日，被告给原告出具了《理赔决定通知书》，被告认为被保险人韩爱兵投保前患有“慢性肾炎综合征、高血压3级”，而在投保时未告知。因原告不履行如实告知义务，对泰康附加全能保2017重大疾病保险不承担保险责任，解除2480xxxx、2490xxxx号保险合同。庭审中，被告出具原告韩爱兵住院病历，证明原告于2018年6月20日至2018年6月25日就诊于山西医科大学第一医院，原告患有高血压，原告在投保时故意隐瞒患病情况，未履行如实告知义务，影响被告保险公司的承保决定。根据保险合同约定及《保险法》第十六条第四款之规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。原告对被告提供的病历真实性无异议，但认为，被告保险公司对被保险人身体状况应当是明知的，首先投保人已经明确告知被告保险公司代理人原告患有高血压，其次投保人依保险合同约定支付保费后，保险人理应对被保险人的身体状况进行核实，而且原告也曾授权保险公司通过相关途径获取被保险人的相关信息。保险公司核保通过，已经意味着保险公司清楚被保险人的身体状况，保险人能在投保人申请理赔后获取被保险人曾经的住院信息，有理由相信保险人在投保人支付保费后也有能力获得被保险人曾经的身体状况信息。本案经原、被告举证、质证及诉辩意见，对双方当事人无异议的事实和证据，本院予以确认。原、被告签订保险合同，投保人交纳相关保险费，在保险期间内，原告在山西大医院住院治疗的事实，有双方签订的涉案保险合同、原告提交的相关住院病历、住院收费票据等及当事人陈述在案佐证，本院对此依法予以确认。上述事实有原告提供的两份保险合同、理赔决定通知书，山西大医院的诊断治疗建议书、住院收费票据、出院证、住院病案、住院费用分类清单，被告提交的保险条款、个人寿险投保单（保单号2480xxxx、2490xxxx）、人身保险投保提示、代理人报告书、韩爱兵山西医科大学第一医院住院病历、韩爱兵理赔申请书、理赔决定通知书、理赔决定书邮件送达凭证及当事人庭审陈述予以证实。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应当遵循诚实信用原则按照保险合同约定履行给付保险金义务。另，在诉讼过程中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的法律后果。关于原告韩爱兵在投保时是否存在未履行如实告知义务的问题。原告提供证人王某（韩爱兵的妻子）当庭作证，投保人王某陈述向被告保险公司代理人韩秀玲购买的保险，被保险人为韩爱兵，韩秀玲系原告韩爱兵的堂姐，购买保险时王某已经告知韩秀玲韩爱兵患有高血压，被告对此有异议。综合本案的基本事实，本院认为，被告保险公司代理人韩秀玲是原告韩爱兵的堂姐，在与投保人王某交流购买签订保险合同的过程中，韩秀玲作为被告保险公司的代理人理应知晓。同时，被告提供的投保单中明确载明：“本人授权你公司可以从任何组织、单位、个人就保险事宜查询、索取与本人相关的资料和证明，并有权对被保险人进行医疗评估及测试（指医疗检查），本人对应授权你公司签约的前述组织、单位、个人向你公司提供与本人相关的资料和证明，用于审核本投保单及本投保单有关理赔申请的依据，你公司对个人资料承担保密义务”，在签订本案所涉保险合同时，被告保险公司已获得对被保险人韩爱兵是否患病进行审查的授权，被告虽在庭审中陈述，投保时保险公司一般不查投保人的患病信息，只在被保险人提出理赔申请时才有权去调阅被保险人的患病信息，系统中授权才生效。本院认为，该属于被告保险公司的内部管理问题，被告该抗辩理由不能成立。被告保险公司获得授权后未尽到审慎的审查义务，应自行承担对其不利的法律后果。关于投保人购买保险时被告是否已履行了提示义务。庭审中，被告陈述已履行了明确的提示义务，并提供投保单，原告对投保单真实性无异议，但对证明目的有异议，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提出的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形成向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力”的规定，本院认为，投保人王某是通过被告保险公司代理人韩秀玲为原告韩爱兵投保的，被告提供的投保单并不能证实投保时被告保险公司的代理人韩秀玲向投保人履行了明确的提示义务，故该条款不产生法律效力。被告保险公司主张不承担保险责任的理由，依法不能成立。关于涉案2480xxxx、2490xxxx号保险合同的处理问题。依照《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同约定，投保人故意或重大过失未如实履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同，不支付保险金。本案中保险条款、个人保险产品投保提示书及人身保险投保单均系保险公司为订立保险合同时重复使用的条款，为概括性条款，投保单虽载明了具体的健康询问事项，但不能体现保险公司业务人员在办理保险业务时，对原告的健康状况进行了询问，并由投保人作出的回答，不应认定原告故意或重大过失未履行如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，被告以原告违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由并解除保险合同，缺乏事实依据。被告以原告未履行如实告知义务作出解除2480xxxx、2490xxxx号保险合同决定，理由不成立，该决定不发生解除合同的法律效力。关于被告保险公司是否应当承担涉案理赔责任的问题。依据法律规定，依法成立的保险合同，生效后对双方当事人均具有法律约束力。投保人王某以原告韩爱兵为被保险人向被告保险公司投保泰康健康尊享Ｂ款医疗保险（保险单号码24890xxxx）、泰康全能保2017两全保险及泰康附加全能保2017重大疾病保险（保险单号码2480xxxx），并按约定交纳了保费，被告向投保人签发保险单，原、被告之间签订的保险合同已经成立并按照约定生效，应予法律保护，原、被告应按照合同约定予以履行。原告在保险期间内被确诊为“急性主动脉夹层、高血压病1级（很高危）、慢性肾炎”，并进行住院治疗，个人支付住院医疗费共计108351.17元（除医保报销部分），被告应承担保险责任，被告应按合同约定的保险金额给付保险金。就保险合同所涉保险金的赔付问题，依据泰康附加全能保2017重大疾病保险（保单号码为2480xxxx）条款第2.3保险责任，原告所患疾病属于保险责任范围，被告保险公司应当支付被保险人重大疾病保险金10万元。同时依据保险单号码为2490xxxx的保险单（载明年度基础免赔额10000元）及泰康健康尊享Ｂ款医疗保险条款第2.5条，医疗保险金的计算方式，原告韩爱兵住院期间个人支付医疗费用为108351.17元，被告保险公司应当在扣除免赔额10000元后支付被保险人韩爱兵住院期间个人支付医疗费用98351.17元。以上保险金共计198351.17元。综上，被告泰康人寿保险有限责任公司山西分公司应向原告韩爱兵支付保险金198351.17元。为此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司山西分公司于本判决生效之日起十五日内一次性向原告韩爱兵支付保险金198351.17元。二、驳回原告韩爱兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4425元，减半收取2212.5元，由原告韩爱兵负担79元，由被告泰康人寿保险有限责任公司山西分公司负担2133.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。审判员  郭金凤二〇二〇年七月八日书记员  庞晓兵