北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初11580号原告：纪晓萍，女，1976年7月28日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：陈晓刚（纪晓萍之夫），住北京市朝阳区。被告：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**。法定代表人：乔杰，院长。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：高超，北京市华卫律师事务所律师。原告纪晓萍与被告北京大学第三医院（以下简称北大三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月11日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告纪晓萍及其委托诉讼代理人陈晓刚及被告北大三院之委托诉讼代理人纪磊、高超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。纪晓萍向本院提出诉讼请求：1、要求北大三院退还手术费和住院等医疗费30133元；2、赔偿后期修复的手术、治疗费100000元；3、赔偿精神损失费150000元。诉讼过程中，纪晓萍变更诉讼请求为：1、要求北大三院退还医疗费共计32389.23元；2、赔偿精神损害抚慰金60000元、后续治疗费30000元、误工费135000元、家属误工费20000元、营养费300元、交通费200元、复印费2200元及其他相关费用；7、鉴定费、鉴定人出庭费、诉讼费由北大三院承担。事实和理由：我由于额部向上抬眉时有动态抬头纹，觉得有些影响美观，找到了北大三院整形美容外科谢某大夫咨询，他在我不具备手术指征的情况下，夸大手术效果，极力推荐我使用手术方式改善，导致我错误选择三级全麻大手术，承担了不该承担的风险。本应打肉毒素便可解决，侵犯我的知情权，未经我同意改变手术。北大三院在术前没有进行凝血相关检查，且我患有荨麻疹，正在服药，处于月经期的情况下对我进行手术。北大三院的手术知情同意书没有替代医疗方案，手术操作违反中华医学会临床技术操作规范美容医学分册，安某没有手术资质，导致我额部凹陷，眉眼下垂，忧郁症。术后没有执行医嘱抗炎，在头部引流当日让我出院。出院医嘱没有额部护理,导致损害。北大三院拒绝提供与纠纷有关的病历，无麻醉后访视记录单，不提供手术标本，未尽到与当时医疗水平相等的诊疗义务，手术结果与手术知情同意书中手术目的相悖。现起诉要求赔偿。北大三院辩称，纪晓萍于2017年5月25日因为自己感觉面部皱纹影响美观，到我院就诊。我院在告知风险后，于2017年5月26日对纪晓萍行内窥镜下额部除皱手术，纪晓萍在2017年5月29日出院。我院对纪晓萍的诊疗行为符合诊疗规范，只是纪晓萍对术后的效果不满意。现纪晓萍向我院主张赔偿没有任何依据，不同意纪晓萍的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：2016年9月，纪晓萍因自觉面部皮肤松弛2年，前往北大三院美容成形科就诊，查体为面部皮肤松弛，额头皱纹。后纪晓萍又于2017年2月、2017年3月因同一原因就诊。2017年5月25日，纪晓萍再次前往北大三院就诊，北大三院定于5月26日对纪晓萍行手术治疗。5月25日，纪晓萍签署《手术知情同意书》，疾病介绍和治疗建议：患者因患有面部皱纹形成，建议在全身麻醉下进行内窥镜下额颞部除皱面部提升手术。手术目的：去除皱纹（额纹、眉间纹、鼻根纹、鱼尾纹），矫正眉眼松垂。预期效果：去除皱纹或得到一定程度改善，改善上面部松垂形态。手术潜在风险：去除皱纹的原理是要去除相应部分的表情肌（去除部分额肌去除额纹、去除部分皱眉肌和降眉肌去除眉间纹、去除眼轮匝肌眶部去除眼角鱼尾纹），并起到维持提升效果的作用……3、本次手术可能发生的风险：5）术后明显肿胀将持续一周或更长时间，一般术后十天到2周可以上班，但是还会有轻度肿；6）术后额部或头皮可能会出现散在的感觉麻木和高敏感区，是由于术中对额部的感觉神经牵拉等损伤造成的，持续时间长短不定，一般为3个月或更长时间。部分人有随着伤口的愈合散在的头皮发痒等症状，持续时间不确切；7）通常面部会存在一些不对称性，换句话说，每一侧并非精确地对称，因此，面部或眉尾处不会绝对对称；10）由于去除皱纹及面部提升，会带来年轻化的感觉，同时也是相应表情的变化。患者要理解并正确对待。对于眉毛活动度很大且上眼睑皮肤弹性不好的人来说，在挑眉时眼皮有时会出现斜行皱纹；11）其他可能的并发症和副作用：面神经额支的损伤会造成额肌的麻痹或运动减弱，抬眉动作减弱或消失。这种损伤一般为暂时性的；12）眼睛的刺激或干燥；13）轻微残余的皱纹线；15）颞部发际内内窥镜手术主要是①去除眼角鱼尾纹②上提外眼角。由于术中需要选择性去除部分眼轮匝肌，术后才能达到长期去除皱纹的目的，而手术操作本身会存在些微误差，术后可能会出现轻微不一致；16）还会有其他的以上没有想到的手术并发症。然而，医生不可能将所有可想象的并发症都明晰告知。医学和整形外科不是精确的科学，有鉴于此，精确的（手术）终极结果并不能预测；18）额颞部上提的手术结果维持的时间不能确切的预知。您可能会逐渐发现皱纹和皱线随年龄逐渐恢复，您也可能发现眉尾的水平逐渐下移。这都是衰老和重力因素长期作用的结果。您可能会重新选择内镜或冠状切口再次改善松垂状况。5、如果术后患者不遵医嘱或体位不当，可能影响手术效果。若发现异常，应于一周内来本院就诊，以便及时处理。6、美容手术虽医生尽了最大努力，但由于各人审美观点不同和现行医疗水平有限，不一定都能满足各自的要求，可能出现不理想和并发症，需要接受药物治疗、物理治疗、激光治疗，甚至二次或多次的补充手术治疗。患者知情选择：我的医生已经针对我的疾病就可以采取的替代医疗方案及风险向我进行了详细告知，我也就我想了解的信息向医生进行了充分咨询并得到满意答复。我的医生已告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并解答了我关于此次操作的相关问题。5月26日，纪晓萍在全麻下行内窥镜下额部除皱手术，病历记载手术名称为内窥镜下额部除皱手术，手术经过为：1、麻醉成功后，常规头面部消毒铺巾。2、术前准备：标记皱纹范围，安装内窥镜组件并调试完毕。3、设计切口：额部发际线内正中、左右旁正中共3个纵向切口，长度约6-7mm。4、用0.5%利多卡因（1:20万肾上腺素）80ml局部浸润麻醉额部，切开额部切口。5、在内窥镜辅助下额部剥离层次和范围：额部在额肌下广泛剥离，两侧到颞线，向下到眶缘。6、处理肌肉：显露皱眉肌、降眉肌及额肌并做部分切除。7、额部固定：不固定。8、7/0线缝合伤口。9、头面部弹力加压包扎。5月27日，病历记载患者一般情况好，饮食睡眠二便均正常。生命体征平稳，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体情况：敷料包扎良好无血染，面部轻度肿胀，面部引流通畅，左7毫升、右23毫升。5月29日，纪晓萍出院，出院诊断：面部皱纹形成。纪晓萍为此支出医疗费30133.38元。2017年8月15日，纪晓萍自觉上眼皮松弛，前往北大三院复查，查体显示额部切口痕迹几乎不可见，额头平坦，无明显动态皱纹，眉间纹消失。2017年12月26日，纪晓萍因自觉额头不平，眉毛下垂，再次复诊，查体记载情绪激动状态，额部平坦，抬眉时略有不平，皱眉动作时轻微眉间纹，上睑轻微皮肤松弛堆积。庭审中，纪晓萍主张在北大三院术后出现眉毛、眼皮耷拉，眼睛下垂，抬头纹、眉间纹未去除，眉部、额头凹陷等问题，且导致其患有抑郁症，主张北大三院的诊疗行为存在过错。为此，纪晓萍申请鉴定北大三院的诊疗行为是否存在过错行为，过错行为与损害后果是否存在因果关系，如存在因果关系，明确原因力大小。本院委托北京博大司法鉴定所进行鉴定，后该鉴定机构以未聘请到专家，无法明确评估为由，将鉴定退回。纪晓萍坚持继续进行鉴定，双方当事人协商确定由北京天平司法鉴定中心（以下简称鉴定机构）进行鉴定，纪晓萍为此支出鉴定费19000元，鉴定机构出具北天司鉴【2019】临鉴字0065号法医学鉴定意见书，其中针对北大三院诊疗行为评估：1、2017年5月25日，被鉴定人纪晓萍自觉面部皱纹形成影响美观，欲行手术改善，于北大三院就诊，入院后完善相关检查，术前准备充分。切断或切除皱眉肌、降眉肌和额肌，是额部除皱术的必要步骤。手术知情同意书中已明确告知手术操作方法及相应并发症，医方尽到告知义务，符合诊疗常规。2、2017年5月26日行内窥镜下额部除皱手术，手术过程符合诊疗常规，术后治疗符合诊疗常规。3、2017年5月29日北大三院诊断为面部皱纹形成。2017年12月26日北大三院查体为情绪激动状态，额部平坦，抬眉时略有不平，皱眉动作时轻微眉间纹，上睑轻微皮肤松弛堆积。北大三院手术知情同意书记载：通常面部会存在一些不对称性，换句话说，每一侧并非精确地对称，因此，面部或眉尾处不会绝对对称。由于去除皱纹及面部提升，会带来年轻化的感觉，同时也是相应表情的变化。患者要理解并正确对待。对于眉毛活动度很大且上眼睑皮肤弹性不好的人来说，在挑眉时上眼皮有时会出现斜行皱纹。被鉴定人目前情况属于该手术的并发症之一。鉴定机构出具的鉴定意见为北大三院对纪晓萍的医疗行为不存在医疗过失。经质证，北大三院对鉴定结论予以认可，纪晓萍对鉴定结论不予认可，要求书面质询：1、鉴定书在文字上的错词、瑕疵、病句。2、医疗过错和过失在概念上、法律适用范围、法律责任、认定标准上都有明显区别。3、知情同意书中没有替代医疗方案，未尽到告知义务。4、鉴定书没有列出鉴定所依据的技术规范名称和具体条文，没有技术分析部分，没有针对内窥镜额部除皱提升手术相关技术原理和相关技术操作规范标准做分析评估。5、鉴定没有对术前术后照片对比分析，依据医疗合同，北大三院存在违约行为，给纪晓萍造成损失。出院诊断为面部皱纹形成，说明没有达到除皱目的。6、知情同意书签订的是进行额颞部除皱提升手术，病历记录手术方式写着内窥镜下额部除皱手术，没有提升手术。7、纪晓萍提供手术记录复印件与北大三院提交原件存在不同，未评价病历书写是否规范。8、针对纪晓萍提出的额部凹陷、外眼角下垂、眼睑严重堆积及额部肌肉被切除遗留的眼功能障碍问题，未做评估。9、鉴定遗漏对损害陈述的评价，两侧额部凹陷，右侧抬眉凹陷，眼角下垂，上眼睑皮肤松弛堆积，去除额部肌肉眼睛累，鉴定机构未评价。10、未对北大三院的医疗产品是否有缺陷作出评估，未对去除额部肌肉可能遗留功能障碍和对外观有何影响特殊说明。11、现有新的鉴定材料证据提供。12、病历材料存在不实情况。鉴定机构对此书面回复：1、病历摘抄等描述不影响鉴定意见。2、过错与过失意思相同。3、手术知情同意书中明确记载术式选择与手术方式，并进行相应说明。其中第7）、10）、11）、13）、15）、16）、18）条对应风险及并发症进行说明，并有被鉴定人签名。4、检验方法中列举了标准方法众多，不能在意见中一一列举，故只能进行概括性描述。5、本次鉴定只针对委托项目进行鉴定。6、本案所依据的医疗材料为人民法院提供，根据医疗材料记载，医方病历书写符合《病历书写基本规范》。7、手术记录中对手术经过等描述均一致，经综合评估，不影响鉴定意见。8、根据被鉴定人复查材料及我中心听证会时了解情况，认为被鉴定人目前遗留的损害后果为额部平坦，抬眉时略有不平，皱眉动作时轻微眉间纹，上睑轻微皮肤松弛堆积。9、听证会对被鉴定人进行了现场照相与摄像，经与提供材料进行对比符合医院诊断，同6的回答。10、知情同意书中对风险和并发症进行了告知。对医方医疗产品是否有缺陷属于产品质量问题，不属于本次鉴定范围。11、12、我中心依据目前人民法院移送的鉴定材料进行答复，不接收当事人个人提供的材料。鉴定机构书面回复后，纪晓萍仍对鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询，为此支出鉴定人出庭费2000元。纪晓萍提出如下问题：1、本次委托鉴定事项是否超出鉴定机构条件和能力？2、鉴定人员是否从事过医疗美容行业？3、聘请专家的专家意见、签字材料在哪里？依据《司法鉴定程序通则》第35条规定，鉴定过程可以进行专家咨询，相关档案是否可以查看？4、鉴定结论的依据是专家意见吗？依据是否包括中华医学会编著的临床技术操作规范美容册？5、听证会仅有两个鉴定人出现，为何鉴定意见书中有三个鉴定人？6、鉴定材料中纪晓萍提交的病历复印件与北大三院提交的不一致，包括病案首页格式不一致，手术记录有无谢某签字，依据哪一份病历鉴定？7、按照病历书写规范，住院病案首页住院医师处及手术记录页的手术记录者处，是否应当签字？本次鉴定是否对病历书写进行评价？8、安某是否有手术资质？9、鉴定收费依据？10、内窥镜下额部除皱术的手术指征是什么？纪晓萍是否有手术指征？11、鉴定意见中评价北大三院术前准备充分的依据？12、病历中是否有内窥镜下额部除皱术知情同意书？13、患者术前因荨麻疹服用湿毒清、维生素e等药物，且在月经期，手术是否符合诊疗规范？14、手术中没有确定安全线，切除肌肉后没有止血的操作，剥离后没有固定、提拉的操作，是否符合规范？切除肌肉是否应当有标本？15、是否应当在麻醉前标注皱纹范围？16、鉴定意见书评价院方术后符合诊疗常规的依据？病历中无麻醉后访示记录单。17、出院总结中未告知出院后护理、包扎，是否符合诊疗常规？18、手术替代方案是什么？手术方式是否是必须告知的内容？19、鉴定机构未进行查体，是否符合规范？鉴定人对此答复：1、本案鉴定内容未超出鉴定条件和能力。2、鉴定人具备鉴定资质，没有临床要求。3、依据《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》第二条第四款，针对案件中的难点或较强的专业技术问题，可以邀请专家，专家不对鉴定意见负责。《司法鉴定程序通则》第35条是规定复核程序的，可以由有鉴定资质的人员复核，也可以组织专家。本案复核材料都在卷宗中，不向当事人出示。4、鉴定过程中用到的标准较多，没有一一列举，鉴定过程参考专家意见，不是只依据专家意见作出结论。包括纪晓萍所述的书目，但不止这一册。5、无规定要求所有鉴定人均需参加听证会。6、两份病历中记载的手术过程一致，在技术层面不存在差异，不影响鉴定。两份病历不一致原因不在鉴定范围内。7、手术记录应当在术后24小时完成，如果患者复印病历时，病案已经完成了，术者没有签字，属于病历书写不规范。如果在完善病历的规定时间内，医院对病历进行完善了，就不存在书写不规范问题。即便存在患方所述的病历书写不规范，与患方主张的损害后果无因果关系。本次鉴定包括对病历书写的分析。8、资质证书不属于鉴定的审查范围。9、依据《北京市司法鉴定收费管理办法》，疑难复杂有重大社会影响的可以由鉴定机构和鉴定人协商收费标准。10、指征包括面部皱纹形成，被鉴定人有修复、美化的愿望，被鉴定人有手术指征。11、患方入院后，院方给予心电图、胸部正位片等检查，对患方用药、月经史进行了了解，已经完善了检查。12、额部除皱术与额部除皱面部提升术是同一个手术，有知情同意书。13、病历中未显示患者处于月经期，荨麻疹服用药物并非属于禁忌症。14、手术记录只是手术过程的简要描述，没有记录安全线等内容不违反相关规定，医方手术记录所记载的手术操作步骤符合规范。现有规范没有规定需要留存标本。15、根据现有规定，没有对标准皱纹时间进行规定，术前肯定进行了相关检查。16、院方术后给予常规护理、克林霉素、磷酸酯注射液、心电监护等，符合诊疗常规。术后麻醉可以单独记录，也可以在病程记录。17、患者额部伤口无渗出，医院的出院告知符合常规。18、手术知情同意书第三页有记载。手术方式不要求必须告知。19、听证会中已对患方情况进行拍照、录像、检查。鉴定人出庭质询后，纪晓萍仍对鉴定结论不予认可，仍坚持提出鉴定机构应提供专家签字的意见、手术记录中未记录固定的操作、针对动态抬头纹应在麻醉前标注位置、病历缺失麻醉后访视记录单等问题。另针对纪晓萍持有病历复印件与北大三院提交病历不一致问题，纪晓萍向本院提交北大三院住院病案首页复印件1张，与北大三院提交的病历对比，纪晓萍持有的复印件住院医师马某处无手写签字，责任护士及质控护士处无手写签字，编码员处记载了人名。纪晓萍另提交手术记录复印件1张，与北大三院提交的病历对比，纪晓萍持有的记录者处仅有安某签字，无谢某签字。纪晓萍据此主张鉴定机构依据两份不同病历作出的鉴定结论缺乏依据，并主张手术实为安某操作，而安某不具备手术资质。纪晓萍另提出依据《北京市三级医院检验结果相互通用暂行规定》，临床检验结果仅适用于门诊病人，北大三院未对其进行术前感染八项检查、凝血检查、心电图检查。经查，由北大三院提交病历记载，纪晓萍的上述检查均在外院完成。本案法庭辩论终结后，纪晓萍向北京市朝阳区司法局投诉鉴定机构，北京市朝阳区司法局作出答复，认为鉴定机构不存在违反《司法鉴定程序通则》第十四条及第十五条第（二）项规定的问题，但认为纪晓萍不属于门诊病人，“额颞部除皱面部提升术”和“额部除皱术”不属于同一手术，认定鉴定机构未严格依据《临床技术操作规范-美容医学分册》等规定进行鉴定，违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第（二）项的规定。纪晓萍据此主张北大三院未履行针对“额部除皱术”的告知义务，未经其同意改变手术方式，侵犯其知情同意权，并申请重新鉴定。因上述北京市朝阳区司法局认定内容与鉴定机构当庭质询答复不同，本院向鉴定机构发函质询，鉴定机构回复：1、“内窥镜下额部除皱手术”与“内窥镜下额颞部除皱面部提升手术”不属于同一手术，手术范围不同。本案中，门诊病历、术前小结、麻醉前访视病人记录单、麻醉记录单手术室护理记录单等材料中所记载的手术名称均为“内窥镜下额部除皱手术”，故综合分析，认为医方在手术知情同意书中记载的手术名称内窥镜下额颞部除皱面部提升手术系打印失误可能性大。医方病历书写欠规范，未完全尽到告知义务，存在过失。现有材料无法认定被鉴定人存在损害后果，故医方过失与损害后果不存在因果关系。2、依据《北京市三级医院检验结果相互通用暂行规定》第五条第（二）项规定，检验结果仅在门诊病人相互通用。本案中，医方在术前未进一步复查、完善相关辅助检查，存在过失。现有材料无法认定被鉴定人存在损害后果，故医方过失与损害后果不存在因果关系。3、依据《现代美容外科学》、《临床技术操作规范-美容医学分册》等规定，医方手术记录所记载的手术操作步骤符合规范，不存在过错。经质证，纪晓萍对上述回函不予认可，表示因其投诉鉴定机构，故鉴定机构与其存在利害关系，作出对其不利的回复；鉴定机构回函中认定医方未完全尽到告知义务、医方术前未进一步复查，与鉴定意见书相矛盾；鉴定意见书写明了“抬眉时略有不平，上睑皮肤松弛堆积”，而回函中表示没有损害后果，相互矛盾，患方损害后果真实存在；不认可回函中“知情同意书手术名称打印错误”的结论。纪晓萍主张鉴定意见书明显依据不足，坚持要求重新鉴定。北大三院对鉴定机构回函第一项进行解释称，内窥镜下额部除皱手术与内窥镜下额颞部除皱面部提升术的手术范围不同，本例患者最终术前自主选择仅进行额部除皱术，缩小了手术范围，因无新增告知内容，故未二次签署告知书,并非打印错误；针对回函第二项，入院病人的检查应当由医生判定，对外院检查结果的使用没有禁止性规定，采用外院检查结果也是避免过度检查。诉讼中，纪晓萍坚持北大三院应承担全部赔偿责任，向本院提交了微信截图若干，显示纪晓萍与不同人员对话，咨询眼皮耷拉情况，并询问是否为剪掉肌肉造成。纪晓萍表示上述微信均系其他医院医生的回复意见，欲证明因北大三院手术不当造成目前情况。北大三院对上述微信记录均不予认可。纪晓萍另提交《现代美容外科学》、《美容外科》、《临床技术操作规范美容医学分册》等书目的节选部分，内容多涉及额部除皱术的操作步骤、并发症等内容，欲证明北大三院违反诊疗常规。北大三院则表示上述书籍内容不完整，版本无法确认，对真实性未予认可，并抗辩不能以此推翻鉴定结论。纪晓萍提交其前往北京协和医院整形科、北京中医药大学第三附属医院、首都医科大学附属北京朝阳医院等医院就诊病历及医疗费收费票据，显示纪晓萍于2019年陆续前往医院，主诉因右额皮肤感觉异常1年半余、额部触之疼痛、右侧麻木等原因就医，并为此支出挂号费、诊疗费若干。纪晓萍另提交前往首都医科大学附属北京安定医院就诊病历及诊断证明，显示主诉整容手术后烦躁、不舒服2年，诊断为抑郁、焦虑状态。纪晓萍据此主张因手术失败，造成其抑郁状态。纪晓萍主张复印费用，向本院提交购买墨盒发票若干，针对其主张的误工费、家属误工费、营养费、交通费、后续治疗费等费用，均未提交相应证据。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。本案中，纪晓萍主张北大三院的诊疗行为存在过错，要求赔偿，应对过错行为、损害后果及过错行为与损害后果之间存在因果关系负有举证证明责任，承担举证不能的法律后果。本案应纪晓萍申请开展鉴定，针对纪晓萍对鉴定意见书及回复意见提出的多项异议，本院分述如下：一、针对纪晓萍提出的鉴定程序问题。1、本案鉴定机构由双方当事人协商确定并由本院依法委托，鉴定机构及鉴定人具备相应鉴定资质，未超出鉴定机构鉴定能力。2、依据《司法鉴定程序通则》的相关规定，司法鉴定实行鉴定人负责制度，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。本案鉴定结论以鉴定机构出具鉴定意见书为准，纪晓萍要求查看专家意见，无相应依据。3、纪晓萍主张鉴定人应全部参加听证会，但未述明相应规范。4、鉴定所依据的病历资料需经过庭审质证，鉴定机构依据本院移送病历进行鉴定，未收取纪晓萍单方提供材料，符合鉴定程序要求。纪晓萍在鉴定后又主张病历不真实，但未提交相应证据予以证实，本院不予采信。5、纪晓萍提出的鉴定意见书存在错词、病句等瑕疵，过错与过失词语的使用问题，不足以作为推翻鉴定结论的理由。鉴定机构另针对纪晓萍提出的收费标准、听证会查体等程序问题作出答复，由上，可认定鉴定程序并未违反相关规定。二、针对纪晓萍提出鉴定机构遗漏过错行为的认定。1、纪晓萍主张不应在荨麻疹期间手术、肌肉应留有标本等，但未述明相应诊疗规范或提交相应证据，现有病历中未体现纪晓萍手术时处于月经期，纪晓萍的上述主张不能成立。2、鉴定机构针对纪晓萍提出的本例无手术指征、手术中无确定安全线、止血、固定等操作、标注皱纹时间不对、术后不符合诊疗常规等医疗专业问题一一作出回复，并述明鉴定依据，即《现代美容外科学》、《临床技术操作规范-美容医学分册》。纪晓萍虽提交部分节选医疗方面书籍，但未述明其上述主张的确切依据，且纪晓萍对医疗专业知识的理解缺乏专业性，其质疑无法推翻鉴定结论。3、纪晓萍未在本案中主张北大三院的医疗产品存在缺陷，其提出鉴定申请内容不包含医疗产品是否存在缺陷，现以鉴定机构未评价医疗产品缺陷为由质疑鉴定结论，无相应依据，本院不予采信。4、纪晓萍主张北大三院病历中缺少麻醉后访视记录单，鉴定机构已答复该项记录无需单独立页，符合《病历书写基本规范》的规定，且本案争议并非因麻醉产生，不应以此推翻鉴定结论。5、纪晓萍提交的北大三院住院病案首页复印件、手术记录复印件确有部分签字处与北大三院提交病历不同，手术医师未及时在记录中签字，应认定北大三院存在病历书写不规范的过错行为。但仅在北大三院的过错行为与纪晓萍主张的损害后果之间存在因果关系的情况下，北大三院才应承担相应赔偿责任，上述病历书写不规范并未对纪晓萍造成损害。纪晓萍仅以谢某未在手术记录页签字为由，主张手术实为无手术资质的安某操作，无相应依据，本院亦不予采信。6、对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充质证、重新质证方式解决。本案中，鉴定机构通过回函更正了鉴定意见书中的部分意见，但不构成重新鉴定的理由。针对纪晓萍提出的北大三院使用外院检查结果一节，依据《北京市三级医院检验结果相互通用暂行规定》，纪晓萍不属于门诊病人，北大三院使用了外院检查结果，确不符合上述规定要求，鉴定机构亦对该项认定作出补正，认定北大三院对此存在过失。但本案并非因凝血、感染等产生争议，纪晓萍亦未因此产生损害后果，该项过失与纪晓萍主张的损害后果缺乏因果关系。针对手术名称一节，鉴定机构在本案庭审中曾答复“内窥镜下额颞部除皱面部提升术”和“内窥镜下额部除皱术”属于同一手术，后通过发函方式进行了补正。《手术知情同意书》中记载手术并非纪晓萍实际接受的手术，应认定北大三院未尽到告知义务，存在过错。但纪晓萍未因此产生损害后果，该项过失与纪晓萍主张的损害后果缺乏因果关系。三、纪晓萍主张鉴定机构忽略其损害后果，主张手术未达到去皱目的，造成其额部凹陷、外眼角下垂、眼功能障碍的损害后果。对此，本院认为，鉴定机构已明确纪晓萍确存在抬眉时略有不平、皱眉时存在轻微眉间纹及上睑皮肤松弛的情形，并认定为手术的并发症。纪晓萍就其主张的损害后果虽提交病历及照片，但病历记载多为纪晓萍自述症状，未有明确诊断，且纪晓萍对自身状况描述亦存在一定主观性，本院对其主张的损害后果不予采信。纪晓萍提交的北京安定医院病历虽显示其诊断为焦虑、抑郁状态，但其未能证明与本例就诊的因果关系，本院对此主张亦无法采信。综上，鉴定机构出具的鉴定意见书虽未列明北大三院在病历书写不规范、术前检查结果不应通用及未尽告知义务的过错行为，但鉴定机构在质询环节及回函中进行补正，鉴定机构出具的鉴定结论及回复意见能够作为本案认定事实的证据材料予以采信。纪晓萍要求重新鉴定，不符合相关法律规定，本院不予准许。现纪晓萍未能提交足以推翻鉴定结论的相反证据，北大三院虽存在一定过错行为，但未造成纪晓萍主张的损害后果，本院对纪晓萍要求北大三院退还医疗费、赔偿误工费、家属误工费、交通费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项诉讼请求均不予支持。与生活美容不同，医疗美容是运用手术、药物、医疗器械等医疗手法对人体进行有创性的修复，存在一定风险性。患者为追求美化效果而实施，但对结果的评价确存在很强的主观性，望患者理性对待医疗美容结果。因北大三院的诊疗行为存在一定过错引发本案诉讼，本案产生的鉴定费用由北大三院负担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四十条第三款，判决如下：驳回纪晓萍的全部诉讼请求。鉴定费21000元（含鉴定人出庭费），由北京大学第三医院负担，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费5501元，由纪晓萍负担，已交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  刘雪琳人民陪审员  王小微人民陪审员  翟 彦二〇二〇年七月十四日书 记 员  赵鸣鸣