呼和浩特市赛罕区人民法院民事判决书（2019）内0105民初9071号原告：翟文强，住址：呼和浩特市。委托诉讼代理人：徐清龙，内蒙古振昊律师事务所律师。原告：翟博艺，住址：呼和浩特市。法定代理人：翟文强，，住址：呼和浩特市。委托诉讼代理人：徐清龙，内蒙古振昊律师事务所律师。原告：陈明山，住址：内蒙古乌兰察布市卓资县。委托诉讼代理人：徐清龙，内蒙古振昊律师事务所律师。被告：内蒙古自治区人民医院，住所地：呼和浩特市。法定代表人：孙德俊，该院院长。委托诉讼代理人：张孝全，内蒙古务达律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈斌，该院医生。翟文强、翟博艺、陈明山诉内蒙古自治区人民医院（以下简称内蒙医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月21日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。翟文强及其委托诉讼代理人徐清龙、内蒙医院委托诉讼代理人张孝全、沈斌到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。翟文强、翟博艺、陈明山向本院提出如下诉讼请求：1、判令内蒙医院退还翟文强、翟博艺、陈明山医疗费139583.75元、尸体解冻卫生费400元，免除停尸费用；2、判令内蒙医院赔偿翟文强、翟博艺、陈明山死亡赔偿金815640元、精神抚慰金50000元、丧葬费37800.5元、处理丧葬事宜误工费3000元、住宿费2000元、住院伙食补助费700元、护理费800元、交通费1000元、翟博艺被扶养人生活费183277.5元、尸体解剖鉴定费10400元；3、内蒙医院承担本案诉讼费。事实与理由：2019年10月8日，患者陈婷因心血管疾病入住内蒙古自治区人民医院心血管外科治疗，门诊行主动脉全程CTA后收治入院。住院后未进一步行MIR血管检查，主任医师李伟称当晚给患者做手术，临下班时李伟称患者病情稳定故改为明早手术。次日早晨李伟告知家属联系北京专家手术，16时30分许又告知家属专家无法前来，家属要求转院至北京，李伟主任称无法转院，由其明日亲自为患者实施手术。10月10日，院方为患者行Bentall+全弓人工血管置换术+象鼻支架植入术。病历中手术记录无医师签名，手术安全核查表医生签名处为沈斌，主刀大夫李伟未签字。术后医生称手术顺利，患者各项指标正常。10月14日9时30分，院方在患者37.7度高烧的情形下将其转入普通病房，当日16时许患者出现不适，大夫称为恢复期的正常现象并为患者注射氨基酸。十分钟后患者不适加剧，遂停止输液并先后给予两剂止痛针，患者未感缓解故又告知值班大夫情况，大夫表现不耐烦并称患者不够坚强。22时患者疼痛加剧，院方判断为胀气并给予开塞露，未有缓解凌晨1时遵医嘱服用安眠药仍不能见效。凌晨2时转入ICU病房，15日17时许，家属致电监护室了解病情，被告知等待后大夫称患者病情稳定。19时许家属接到院方电话赶往医院，到达医院后被告知患者陈婷动脉有破裂处而病危，家属随即要求封存病历，院方拖延至23时50分才提供病历进行封存。尸检报告显示陈婷因距人工血管替换后缝合处6.5厘米处的主动脉夹层破裂死亡，内蒙医院未在术前行全面检查，患者于住院期间主动脉夹层破裂，院方在患者出现不适症状后疏忽大意，未及时判断病因并对症治疗，反而将损害结果归结为无明显诱因突发破裂，系推诿的不负责行为。综上，患者因院方过错死亡，内蒙医院应承担赔偿责任，故诉请如上。内蒙医院辩称，患者陈婷因“突发胸部及背部疼痛4天”收治入院，院方在对陈婷的诊断及治疗、抢救过程中操作无误，不存在医疗过错，不承担责任。一、诊断明确无误：患者4日前突发背部、胸部撕扯样剧烈疼痛，呈进行性加重，行主动脉全程CTA，提示升主动脉瘤样扩张，升主动脉及主动脉弓夹层，头臂干起自假腔危急值；左心室饱满，心包积液，请结合临床；脾动静脉迂曲；盆腔少量积液。症状及完善检查均提示主动脉夹层，诊断为主动脉夹层形成准确无误。心彩超提示主动脉瓣中大量返流，主动脉瓣关闭不全亦诊断无误。二、手术治疗方案及告知情况无误，手术成功。完善检查后拟行“Bentall术+全弓人工血管置换术+象鼻支架植入术”，术前向家属交代了手术风险及并发症，如出血、感染、恶性心率失常、夹层随时破裂等，家属了解风险后同意手术治疗。术中所见中等量血性心包积液，主动脉解剖位置正常，主动脉根部及部分升主动脉瘤样扩张，根据CT报告结合术中所见，判断患者病变血管为升主动脉、主动脉弓、头臂血管及左颈总动脉。手术主动脉解剖位置正常，符合诊疗规范，术后安返ICU。三、及时发现问题并实施抢救：10月14日晚患者间歇腹痛，及时给予镇痛治疗，15日2时患者腹痛加重转心外科ICU，给予镇痛治疗。19时许患者出现无明显诱因心率加快、血压下降，立即给去肾上腺素、予艾司洛尔、胺碘酮持续泵入，急查血气：PH7.497、PO2235mmHg、PCO230.4mmHg、HB13g/DL，K＋4.01mmol/L。19时5分，患者突然四肢抽搐、意识丧失，心率105次/分，血压无。立即给予气管插管，呼吸机辅助通气，调整强心药剂量，肾上腺素间断静推，血压无上升给予心外按压，急查超声提示左侧胸腔积液（并大量凝血可能），继续间断静推肾上腺素，血压无，心率逐渐缓慢，于19时49分抢救无效死亡。患者尸检报告载明降主动脉胸段夹层形成，降主动脉溃疡，腹主动脉夹层，鉴定结果为主动脉夹层破裂致失血休克死亡，符合马凡综合征大动脉中层囊性坏死，甚至弹性纤维消失。马凡综合征系罕见的累及全身的遗传性结缔组织病，可致主动脉中层囊性坏死，从而增加主动脉夹层破裂风险而危及生命。患者降主动脉夹层破裂系不可预知的，院方的诊疗过程符合医疗常规，无医疗过错。翟文强、翟博艺、陈明山向本院提交证据如下：1.封存病案的封装照片：证明2019年10月16日4时双方封存病案完毕。2.病案第3页：证明院方查体及记录不严谨，如“提睾反射正常”的表述有误（患者为女性），患者“左拇指长屈肌腱断裂”查体未发现。3.病历第4页、病程记录：证明院方伪造病历。原、被告共同封存的病历第4页中间诊断及最后诊断均为空白，但院方存档的病历该处却有了内容及签名（签名日期早于封存日期）。手术安全核查表无主刀大夫李伟签字。4.手术记录：手术记录无医师签名，证明院方病历书写不规范。5.彩色多普勒心脏超声检查报告单、护理记录单、临时医嘱：证明患者在高烧时自ICU转入普通病房，次日2时又转入ICU，至患者死亡前25分钟才下达超声检查医嘱，延误了救治。6.术前讨论记录、手术记录、手术安全核查表：证明术前讨论记录记载沈斌系记录者，主刀大夫为李伟，手术安全核查表上手术医生签名为沈斌，违反了手术安全核查表应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字的书写规则。7.手术知情同意书、医患沟通记录、《临床诊疗指南心血管分册》：证明院方明知术后可能出现夹层破裂，在患者反映异常时未及时检查，亦未对症治疗。8.尸检报告：证明距手术后的主动脉弓人工血管替换后缝合处6.5厘米有一直径0.5厘米的放射性溃疡，院方术前未进行核磁检查，存在疏漏。9.外购药单：应院方要求原告外购盐酸索他洛尔片、地高辛片、枸缘酸莫沙心利片、蒙脱石散、开塞露等，上述药物均不对症，延误了抢救时机。10.押金票、医疗费票据：证明原告住院押金为120000元，门诊支出34583.75元，住院总费用151474.67元。11.身份关系证明、户口本、结婚证、出生证、购房合同：证明原告主体适格。12.鉴定费票据：证明原告支出鉴定费10400元。内蒙医院对证据1、4、10、11、12认可，证据2、3病历发现问题会及时修正，应以封存病历为主；证据5真实性认可，证明问题不认可，患者病情平稳，符合由ICU准入普通病房的条件，诊疗规范不允许患者术后翻动，在此情形下未先行超声检查符合规范；证据6真实性认可，沈斌大夫作为手术参与者，签字未违反书写规范。证据7真实性认可，证明问题不认可，术后伤口疼痛、腹胀属常见现象，予以止痛、排气治疗符合诊疗规范。证据8真实性认可，证明问题不认可，鉴定报告显示升主动脉夹层得到治愈，证明院方手术成功，患者死于降主动脉夹层，其患马凡综合征可能性极高，短时间内形成新夹层超出院方及现有医疗技术诊治能力范围。证据9无医嘱，不认可。证据10以结算票为准。内蒙医院向本院提交证据如下：1.陈婷住院病历:证明院方诊断正确，手术行为无过错，患者死于马凡综合征新引发的降主动脉夹层破裂，院方不承担责任。2.尸检报告：证明手术部位与诊断和病历记载一致，手术成功，未出现破裂。3.文献资料:证明马凡综合症易导致动脉夹层破裂，是不可预知的。翟文强、翟博艺、陈明山对证据1、2证明问题不认可，病历多处书写不及时，有创穿刺未有操作记录。证据3文献资料不能作为定案证据。本院经审理查明事实如下：2019年10月8日，患者陈婷主诉“4日前突发胸部及背部撕扯样剧烈疼痛，呈进行性加重”前往内蒙古自治区人民医院急诊科治疗，行主动脉CTA，报告提示：升主动脉瘤样扩张，升主动脉及主动脉弓夹层，头臂干起自假腔危急值；左心室饱满，心包积液，请结合临床；脾动静脉迂曲；盆腔少量积液。同日入该院心血管外科住院治疗，诊断为主动脉夹层A型、心包积液，拟行“Bentall术+全弓人工血管置换术+象鼻支架植入术”。陈婷丈夫翟文强签署了手术知情同意书、植入性耗材治疗知情同意书、麻醉知情同意书，手术知情同意书、植入性耗材治疗知情同意书、手术安全核查表医师签名处均为沈斌，手术风险评估表手术医师签名处为空白。10月10日，内蒙医院于全麻浅低温体外循环下对陈婷行“Bentall术+全弓人工血管置换术”，术毕处于全麻未清醒状态安全返回ICU病房，病情评估：患者病情较重，随时可能发生恶性心率失常、难治性休克、心脏骤停等。术后为陈婷行利尿、强心、抗感染治疗。10月11日，院方为陈婷拔除气管插管，10月14日转心血管外科病房治疗，10月15日，患者主诉腹痛转入ICU，给予降糖、强心、利尿、镇痛等治疗，同日19时患者出现心率加快、血压下降，给去甲肾上腺素、予艾司洛尔、胺碘酮持续泵入。19时45分陈婷突然四肢抽搐、意识丧失，血压无，给予气管插管，呼吸机辅助通气，肾上腺素间断静推，血压无上升，给予患者心外按压，血压无，于19时49分抢救无效死亡。2019年12月4日，依原告申请本院委托内蒙古医科大学司法鉴定中心对陈婷死亡原因进行鉴定，鉴定意见为：陈婷符合主动脉夹层破裂致失血性休克死亡。翟文强系陈婷丈夫，二人育有一子翟博艺（2016年5月21日出生），陈明山系陈婷父亲，于l970年9月23日出生。本案争议焦点一：内蒙医院对陈婷的诊疗行为是否具有过错；本案争议焦点二，若存在医疗过错，该过错与陈婷死亡的损害后果间是否具有因果关系。关于争议焦点一，本院认为，陈婷主诉“胸、背部撕扯样剧烈疼痛，呈进行性加重”入内蒙医院治疗，该症状系主动脉夹层的主要症状之一，内蒙医院为确诊行主动脉CTA检查，主动脉造影提示“升主动脉及主动脉弓夹层”，医方根据患者自述、查体及辅助检查诊断为主动脉夹层A型、心包积液，上述检查及诊断行为无过错。患者入院后院方给予镇痛、控制房颤等对症治疗亦无过错。后院方行“Bentall术（带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术）+全弓人工血管置换术”，陈婷所患A型夹层符合外科手术治疗的适应症，院方采取手术措施符合诊疗规范。术后患者体征平稳，原告未举证医方存在漏诊、手术操作违反诊疗规范之处，本院对其主张医方在诊断、手术中存在过错的主张不予采纳。原告称陈婷于10月14日16时起出现腹痛等不适症状，病历记载10月15日凌晨2时转ICU监护，同日19时45分陈婷抢救无效死亡。原、被告均未对尸检报告提出异议，本院对此采信。尸检报告载明“主动脉根部至右侧头臂干、左颈总动脉为人工血管，升主动脉至主动脉弓为人工血管，血管通畅，边界连接处缝合整齐严密。主动脉瓣为机械人工瓣膜，瓣膜开合状态未见异常”，亦知医方所行手术符合初步预期。陈婷死于降主动脉夹层破裂，院方辩称其系马凡综合征患者，发生主动脉破裂几率高，术后降主动脉破裂难以防范，院方不存在过错。本院认为，陈婷病历及尸检报告未诊断其患马凡综合征，病历查体部分记载“陈婷眼睑正常，结膜正常，角膜透明，巩膜正常，对光反射灵敏；胸部外形正常；无脊柱畸形，无四肢畸形”，院方未举证陈婷有家族遗传马凡综合征史，亦未举证其有眼部病变、骨骼异常（蜘蛛样指、脊柱侧凸、后凸、鸡胸等），其确定陈婷患马凡综合征依据不足。此外，即便陈婷马凡综合征成立，其极易发生主动脉病变更应提高院方警惕及注意程度，该答辩理由本院不予采纳。陈婷入院时主动脉CTA未提示降主动脉夹层病变，6日后出现腹痛等不适症状，院方在陈婷报告腹痛后未采取有效检查手段准确判断病情，其未能及时诊断并对症治疗与陈婷急性降主动脉夹层破裂死亡间具有一定因果关系，院方应承担相应责任。原告未行医疗过错及参与度鉴定，亦未提供其他证据证明院方的医疗过错程度，考虑6日前行主动脉CTA时尚未提示降主动脉病变，新生病变的突发性、病变发展的迅速性均加大了诊断及治疗难度，另主动脉夹层术后应静卧护理、术后短时间内再行主动脉造影的有创性亦加大了医疗行为的难度及复杂性，本院据此确定院方承担45%责任。关于争议焦点二，本院依原告提交的证据对其损失确定如下：死亡赔偿金815640元（40782×20）、精神抚慰金50000元、丧葬费31542元（63084÷12×6）、处理丧葬事宜误工费1935元（129×5×3）、住院伙食补助费200元（本院对新发病导致的住院伙食补助费予以支持，即2×100）、护理费258元（2×129）、交通费800元、翟博艺被扶养人生活费183277.5元（24437×15÷2）、尸体解剖鉴定费10400元，原告提供住院押金票主张住院费用，虽未提供经结算的住院费发票，亦未提供费用明细证明，但考虑双方因本次诊疗活动矛盾较大，本院将该费用计入本次损失一并处理，即医疗费110000元，上述损失共1204052.5元。原告主张门诊医疗费14583.75元，该费用系诊治原发疾病支出费用，非医疗损害所致支出，本院不予支持，其原告未提供住宿费支出证据，本院不予支持。尸体解冻卫生费与停尸体与本案不属同一法律关系，本院不予一并处理。综上，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告内蒙古自治区人民医院赔偿原告翟文强、翟博艺、陈明山各项损失共计541823元，于判决生效后十日内付清；二、驳回原告翟文强、翟博艺、陈明山的其他诉讼请求。案件受理费15556元（原告已预交），由原告翟文强、翟博艺、陈明山负担8784元，被告内蒙古自治区人民医院负担6772元。被告内蒙古自治区人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及按对方人数提交上诉状副本，上诉于呼和浩特市中级人民法院。审判长 云瑞生人民陪审员 金 鹏人民陪审员 杨焕萍二〇二〇年七月九日书记员 王欣宇