贵州省贵阳市观山湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0115民初401号原告：兴义市文燕家政服务部，统一社会信用代码：92522301MA6HXJ5R8N，住所地：兴义市桔山办锅底塘村顺路组**。经营者：赵文燕。委托诉讼代理人：冯晋流、周柏任，系广西金狮律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司贵州分公司，统一社会信用代码：91520102798829933P，，住所地：贵州省贵阳市贵阳国家高新技术产业开发区黔灵山路**德福中心******负责人：胡维涛,系该公司总经理。委托诉讼代理人：叶田智、聂程，系贵州宏贯律师事务所律师。原告兴义市文燕家政服务部因与被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司意外事故保险合同纠纷一案，向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔付保险金额215,909.09元；2、判令被告向原告支付逾期赔付保险金的利息1,844.44元（利息计算：分别以500,000.00元为基数，自2019年11月09日起，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至2019年12月11日，以215,909.09元为基数，自2019年12月12日起，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计至实际支付之日止）；3、判令被告向原告赔偿因本案诉讼而支付的律师费15,000.00元的经济损失；4、判令被告承担本案全部诉讼费用。被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司辩称，1.原告并未向受益人足额支付调解协议约定的赔偿费用，其不能作为本案适格的主体；2.原告与受益人达成的授权委托书中，受益人仅系授权原告以受益人名义办理理赔事宜，而非将请求权转让给原告；3.原告与受益人明知死亡原因关系到保险公司能否承担保险理赔责任，却放弃尸检，故原告及受益人对死者死因不明存在过错，且依据现有证据无法查明被保险人是否属于意外事故，不排除死者因疾病猝死的可能，故不属于保险理赔范围；4.因原告为杜某投保时，投保职业为三类职业，但因杜某从事了管道疏通服务，按职业类别分类，该种职业的危险系数增加，依职业类别分类应为四类，原告及杜某并未告知保险公司，也未补交保费，因此，依照合同约定，即使杜某系因意外事故死亡，保险公司也仅有义务按实收保险费与应收保险费的相对比例计算给付保险金。经审理查明，2019年09月20日，原告与被告签订《平安养老保险股份有限公司人身保险合同》（团体人身险合同适用）,以其员工杜某等人为被保险人向平安养老保险股份有限公司贵州分公司投保团体意外伤害保险。同日，平安养老保险股份有限公司贵州分公司签发保单。双方约定：保险期限自2019年09月21日零时起至2020年09月20日贰拾肆时止,意外伤害赔偿金额：500,000.00元，投保费：10,500.00元;被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金；被保险人变更职业或工种时，应于10日内以书面形式通知保险公司，被保险人所变更的职业或工种依照保险公司职业分类其危险程度增加而未依约定通知保险公司，且发生保险事故的，保险公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算给付保险金；意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件;未指定受益人。保险合同附件《团体人身保险清单》中列明被保险人杜某的职业类别为三类，但保险条款中对职业类别的定义与分类并未作出解释。原告登记注册日期为2019年08月22日，其工商营业执照载明其经营范围包括管道疏通服务。原告已缴纳投保费。2019年09月23日，被保险人杜某与其同事一起在在兴义市丰都办龙塘大道拦山河一污水转换井内清理垃圾，众人上井休息期间，杜某不慎掉入井内，因场地偏僻，无人及时发现，约4-5分钟后，被同事发现，此时死者头部已被水淹没，后给予施救，杜某当场吐出了井内杂物（以上事实有杜某同事岑某的询问笔录证实）。当日15时12分，黔西南人民医院急救中心到达现场对杜某进行抢救，后杜某经抢救无效死亡。黔西南州人民医院急救中心《院前急救记录》，载明：杜某体格检查为心跳呼吸停止、瞳孔散大固定、对光反射消失、口腔内大量呕吐物，皮肤冰凉，初步诊断为溺水死亡。黔西南州人民医院遵义医学院第七附属医院出具的杜某的《死亡医学证明书》，载明：杜某主要诊断为溺水，死亡原因溺水？（救护车到达患者已死亡）。兴义市公安局丰都派出所《接处警证明》，载明：杜某与岑某、桑某等人在兴义市丰都办龙塘大道拦山河一污水转换井内清理垃圾时，杜某不慎溺水，经同事及120急救，以上抢救无效死亡；法医对杜某尸体表面进行检查，死亡原因初步排除他杀的情况，杜某家属对死亡原因无异议，不要求公安机关对杜某尸体进行解剖，杜某家属已和杜某死亡一事的相关责任人达成调解意见。被告于2019年09月28日向杜某的儿子也是唯一法定继承人杜某发出司法鉴定告知书，告知其需对死者杜某的死亡原因进行司法鉴定，如拒绝鉴定导致事故原因无法明确，相应法律后果自行负担。但杜某的家人未同意对杜某的尸体进行尸检，2019年09月29日，被保险人杜某的尸体在兴义市殡仪馆火化。2019年09月28日，原告与杜某儿子杜某及杜某女友娄某协商后在司法调解员调解下签订《人民调解协议书》，主要约定：由原告先行垫付因杜某死亡产生的丧葬费、死者家属处理费等一切赔偿费用822,000.00元，其中原告应向杜某支付662,000.00元，向娄某支付160,000.00元（包括已于2019年09月25日支付的20,000.00元）。2019年09月29日，被保险人杜某的儿子杜某授权原告办理理赔事宜并进行了公证，《公证书》内容载明：受益人杜某委托被告在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至原告账户，受托公司（原告）已垫付。上述协议签订后，原告于2019年11月22日向杜某支付492,000.00元，于2020年03月向杜某支付100,000.00元，加上原告2019年09月25日支付给娄某的20,000.00元，以上共计612,000.00元。2019年11月22日，杜某儿子杜某与原告签订《保险金请求权转让协议》及《保险合同权利转让声明书》，约定：杜某作为被保险人杜某身故的保险金法定继承人，因原告已向杜某作出赔偿，现杜某将该保险合同享有的保险金请求权全部转让给原告，原告成为因被保险人杜某身故得向保险人主张保险金赔付的唯一权利人。原告据此向被告理赔，2019年12月12日，被告向原告汇入理赔金284,090.91元。被告拒绝按合同约定全额支付理赔金。2020年01月07日，原告向本院提起诉讼，提出如前诉请，并支付因诉讼产生的律师费15,000.00元。本院认为，本案的争议焦点为：1.杜某将保险金请求权转让给原告是否有效；2.被保险人杜某的死因是否足以认定是意外事件所致，是否符合给付保险金的条件；3.原告为被保险人投保时所选职业为三类职业，被告是否因此而有权降低保险金赔偿额度。关于焦点一。本院认为，投保人与保险人签订的人身保险合同，未违反法律法规效力性强制性规定的，自合同成立时生效。发生合同约定的保险事故时，保险人应按合同约定给付保险金。保险合同未指定受益人，被保险人死亡的，保险金作为被保险人的遗产，应由其法定继承人继承。保险事故发生后，受益人将保险金请求权转让的，除根据合同性质、当事人约定不得转让的之外，转让行为有效。本案中，原告与被告签订的保险合同合法有效。如杜某的死亡原因系保险合同约定的意外事故所致，被告应将保险金支付给杜某的唯一法定继承人杜某。且因人身伤亡保险金请求权并非法律禁止转让的权利，原、被告在合同中也并未约定禁止转让此权利，因此，杜某作为杜某的唯一法定继承人将保险金请求权转让给原告的行为应被认定为合法有效。关于焦点二。依据保险合同条款约定的内容，可以认定保险公司的保险责任为：杜某因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件发生之日起180日内，因该伤害为直接原因而身故时，被告应按照约定的保险金额给付身故保险金。换言之，杜某因本身疾病身故时，保险公司不承担给付身故保险金的责任；在意外伤害虽有发生但该意外伤害事件非为杜某死亡之直接原因时，保险公司也不承担给付身故保险金的责任。因此，向法院提交充分证据证明杜某的死亡是由于外来的、突发的、非本意、非疾病的意外伤害事件所致，是原告要求被告给付保险金应承担的证明义务。本案中，杜某死亡后，其家属基于与死者的亲属感情，未同意对杜某的尸体进行解剖以探求杜某死亡的确切原因，符合普通民众之正常伦理观念，本院予以充分尊重。由此，确实导致无直接证据确定杜某的死因。但是，原告提交岑某的询问笔录、《院前急救记录》、《死亡医学证明书》，《接处警证明》足以证实：公安机关已初步排除他杀可能；死者死亡时头部被水淹没；死者同事对死者进行施救拍背时，死者吐出了杂物；急救中心对死者进行急救时亦发现其口腔内有大量呕吐物；杜某的死亡表象符合溺水而亡的特征。被告主张不排除死者是因病猝死的可能。根据生活常识及生活经验，死者死亡时口腔内有杂物及呕吐物，说明死者掉入井内前并未丧失呼吸功能。如死者是突发其他病症猝死后溺人水内，其应已丧失呼吸能力，口腔内不应有污泥及呕吐物，因此排除死者猝死后溺水的可能性；如死者突发其他病症溺入水内时尚未死亡，溺水导致呼吸困难则应是其死亡的直接原因。因此，根据原告提交的证据，结合生活常识与生活经验使本院相信，杜某的死亡系因溺水之意外事故而致具有高度可能性，被告应向原告支付保险金。关于焦点三。依据保险法第十六条之规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。诉讼过程中，被告辩解：杜某所从事的管道疏通工作应属于四类职业，而原告为其投保时将其职业类别投保为三类职业，因原告未尽到如实告知义务，应按实收保险费与应收保险费的相对比例计算给付保险金。被告应证实:发生意外事故时杜某所从事的职业类别为四类职业，投保人因故意或者重大过失未将杜某从事的真实职业如实告知被告，且影响被告决定是否同意承保或者提高保险费。但被告未能提交证据证实杜某所从事的管道疏通工作属于第四类职业。因此对被告的辩解意见，本院不予确认。综上，本院认为，原告关于要求被告按照合同约定支付保险赔偿金的诉请有事实及法律依据。因被告已向原告支付284,090.91元赔偿金，被告应向原告支付剩余的215,909.09元赔偿金。根据保险法第二十三条之规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。原告于2019年12月12日之前向被告要求兑现保险金，被告应在合理期限内兑现保险金，此合理期限届满日本院确认为2020年02月29日之前，因被告未在该时间之前全额兑现保险金，原告所受损失，被告应予赔偿。因原告未举证证实其损失，本院酌情按年利率6%支持。律师代理费因双方在合同中并未约定，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第四十条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司于本判决生效后十日内向原告兴义市文燕家政服务部支付赔偿金215,909.09元及自2020年03月01日起至全部赔偿款项清偿之日止的利息（计算方式：以未支付的保险金为基数，按年利率6%计算）；二、驳回原告兴义市文燕家政服务部的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,792.00元，减半收取2,396.00元（原告已预交），由原告兴义市文燕家政服务部负担96.00元，由被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司负担2,300.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。审判员  张贵梅二〇二〇年七月三日法官助理葛娟书记员黄荣