安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖0104民初1626号 原告：汤灏，男，汉族，1992年7月18日生，户籍地安徽省合肥市包河区，经常居住地安徽省合肥市蜀山区。 原告：周某，女，汉族，2018年9月26日生，住安徽省合肥市蜀山区。 法定代理人：汤灏，身份信息同上。 原告：周在明，男，汉族，1966年3月19日生，住安徽省天长市。 原告：张国香，女，汉族，1967年12月25日生，住安徽省天长市。 四原告共同委托诉讼代理人：汪益平，安徽承义律师事务所律师。 被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路**。 法定代表人：刘连新，院长。 委托诉讼代理人：方维亮，安徽华人律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梁晓萍，该医院医生。 原告汤灏、周某、周在明、张国香与被告安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月28日受理后，依法组成合议庭，于2020年5月19日公开开庭进行了审理。原告汤灏、周在明及四原告共同委托诉讼代理人汪益平，被告安徽省立医院的委托诉讼代理人方维亮、梁晓萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告汤灏、周某、周在明、张国香诉称：2018年9月24日晚上23：00左右，孕妇周滢因出现不规则下腹痛，急诊入被告医院南区。9月25日晚，周滢进产房待产。次日2：35平产分娩。但数小时后其家属被告知，孕妇出现严重病情，于6：30转到ＩＣＵ，因抢救无效于9月27日上午11：49宣布死亡。原告（患者家属）认为，被告医院在助产过程中未尽到注意义务，存在误诊及抢救不及时等严重过错，应当承担相应的法律责任。为此，原告数次与被告医院协商赔偿事宜，终无结果。现原告起诉来院，请求判令：1、被告立即赔偿原告以下损失总额的50%，即医药费34907.67元、误工费3333.3元、住院伙食补助费200元、营养费200元、死亡赔偿金750800元、丧葬费37189元、被抚养人生活费475640元、交通费3000元、精神损害抚慰金80000元、护理费494元，合计1385763.97元×50%＝692881.99元；2、被告承担本案诉讼费用。 原告汤灏、周某、周在明、张国香对其主张提供以下证据：1、原告汤灏的户口本、结婚证、原告周某出生证明、周在明及张国香的身份证复印件及村委会证明、被告省立医院信息查询单，证明原、被告主体适格；2、周滢的住院病历及检验报告单，证明被告助产及抢救存在重大过错；3、村委会关于张国香身体及职业状况证明、出院记录，证明张国香符合本案被抚养人条件；4、周滢的工作证及公积金明细，证明周滢的年收入在30万元以上；5、医药费发票，证明原告为周滢住院支出34907.68元；6、通行费发票，证明原告为处理周滢善后事宜的交通费支出；7、鉴定意见书及发票，证明被告存在过错，过错比例在50%，原告支付了一半的鉴定费用。 被告安徽省立医院辩称：被告医院诊断明确，治疗符合规范，本案患者羊水栓塞，表现不典型，在这种情况下，我院已按照羊水栓塞的情况给予治疗，所以整个诊疗过程符合法律法规和诊疗规范，没有过错，患者去世虽然从临床上看羊水栓塞可能性大，但是也可能存在其他情况，患者没有进行尸检，无法明确具体死亡原因。与我院的诊疗行为是否有因果关系难以认定。患者的部分诉请没有事实与法律依据。请求法院根据医院的临床特点及本案特殊情况依法判决。 被告对其辩称提供以下证据：1、病案一组，证明诊疗情况；2、鉴定意见书及发票，证明过错比例及被告支付了一半的鉴定费用。 经庭审举证、质证，原告提供的证据1、2、5、7，与被告提供的证据1、2，符合证据的真实性、合法性、关联性，本院对其证据效力予以认定。原告提供的其他证据，因不同时具备证据的三性，不能达到其证明目的，本院对其证据效力不予认定。 经审理查明：2018年9月25日凌晨患者周滢因孕40+3周，不规则下腹痛3+小时就诊于安徽省立医院，初步诊断：孕40+3周G2P0LOA先兆临产、脐带绕颈两周，急诊入院，入院完善相关检查，中午13：00胎膜破裂，20：00阵缩开始，次日凌晨2：00宫口开全，2：35胎儿娩出，产时失血500ml，立即予按摩子宫、缩宫素20u静滴、卡孕栓2枚舌下含服、欣母沛250ug肌注、缩宫素20u宫颈注射后好转，宫颈裂伤予修补缝合，适时监测，产后2小时失血300ml，产后血压127/75mmHg。2018年9月26日4：20产妇神志淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，予手动测血压70/40mmHg，心率60次/分，氧饱和度81%，加快输液速度，吸氧，4：30患者突然出现意识丧失，心脏骤停，呼之不应，心电监护呈直线，血压、氧饱和度测不出，无自主呼吸，立即予胸外心脏按压+呼吸囊辅助呼吸，同时予肾上腺素、阿托品应用，联系各科室，ICU立即到场指导抢救，不排除羊水栓塞导致DIC可能。6：40转入ICU，适时监测，10：35全院专家会诊，不惜一切代价抢救病人。2018年9月27日11：00患者出现心率下降，经抢救至11：49患者双瞳孔散大固定，大动脉搏动未能扪及，心电图示一条直线，宣布死亡。死亡诊断：呼吸心跳骤停，心肺复苏术后，心肺复苏术后综合症，缺血缺氧性脑病，羊水栓塞，产后出血，DIC，失血性休克，MODS（脑，肺、肝、肾，消化道，凝血，循环，横纹肌溶解），右侧胸腔积液，右侧胸腔闭式引流术后，G2P1LOA。周滢住院医疗费个人支付金额34270.67元。现患者亲属认为被告对患者未尽到诊疗注意义务，存在医疗过错，故起诉来院要求判如所请。 本案在举证期限内，原、被告申请对安徽省立医院的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在医疗过错则原告诉称的损害结果与诊疗行为之间有无因果关系，如存在医疗过错且有因果关系，则医患双方各自的责任参与度进行司法鉴定。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对上述事项进行鉴定，该所接受委托后依法出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第790号《司法鉴定意见书》，鉴定分析认为：1、本案病历材料中存在记录问题；2、依据病历记载，结合超声所示，患者符合初步诊断的情况。病历中见2018-09-25《医患沟通记录》，反映入院后医院向患方告知目前拟诊和拟采取的处理措施，符合医疗告知工作要求。分娩记录显示患者产程进展顺利；3、患者分娩即刻血压117/75mmHg,脉搏98次／分，宫缩欠佳，阴道出血500ml；医院按摩子宫、缩宫素20u静滴、卡孕栓2枚舌下含服、欣母沛250ug肌注、缩宫素20u宫颈注射后好转。《妇产科学》教科书指出，产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml,剖宫产者≥1000ml;子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。本案患者产后即刻出血500ml,胎盘胎膜自娩完整，医院检查宫缩乏力，给予加强子宫收缩治疗，以及探查软产道及宫颈，发现二处宫颈裂伤予以修补缝合，符合当时患者产后病情的治疗原则。但在针对宫缩乏力的处理方面，医院按摩子宫，并应用缩宫剂药物治疗。虽然医院给予患者产后出血早期治疗原则正确，但在先后5分钟时间给予卡孕栓舌下含服、缩宫素20u静滴、20u宫颈注射，以及欣母沛肌注，治疗用药力度偏强，缺乏医学资料体现医院在给予子宫按摩和卡孕栓、缩宫素药物治疗后病情观察，效果不佳再行欣母沛药物治疗的医学规范要求；4、分娩记录记载产后30分钟患者血压114/74mmHg、脉搏124次/分，阴道流血150ml，产后1小时患者血压103/72mmHg、脉搏136次/分，阴道流血50ml。患者病情变化表现产后出血量与其血压、脉搏变化不相符合，在临床医学工作中应警惕羊水栓塞病情可能，阴道出血性状应予以观察和记载。在分娩记录中缺乏阴道出血性状的记载，在抢救记录中见对患者静脉补液、观察阴道出血过程中，阴道仍有少量活动性暗褐色血液的记录，故患者产后出血的临床表现已逐渐提示羊水栓塞可能，而抢救记录记载04:20呼叫产科二线，04:30患者突然出现意识丧失、心脏骤停等表现后，联系各科上级医师到现场指导抢救，考虑不排除羊水栓塞。故医院对患者的病情早期的认识存在不足。《妇产科学》教科书指出，羊水栓塞室基于临床表现和诱发因素进行诊断，是排除性诊断，目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标；典型表现是以骤然出现的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征；羊水栓塞的临床表现有时也具有多样性和复杂性，有些羊水栓塞的临床表现并不典型。因此本次鉴定认为，该病在临床表现不典型时的诊断存在难度，且治疗缺乏特效治疗方案，治疗效果也难于预估；但鉴于该病病情凶险、病死率高的临床特点，医院应尽可能早期认识该病情或怀疑该病情，尽早完善血常规、凝血功能、血气分析等检查，尽早联系多科室密切协作实施救治措施，以尽可能挽救患者生命。短期医嘱单记载2018-09-26-02:35（执行时间02:45）给予地塞米松10mg静脉注射，02:55给予补液、查血常规、患者血型复核、申请红细胞和冰冻血浆等，体现医院虽然尚未考虑羊水栓塞诊断，但也给予一定地检查和治疗措施。鉴于医院对患者发生羊水栓塞病情的早期认识不足，医院未能更早地全面完善检查，更及时联系上级医师和邀请各科室会诊协作，更充分实施医学救治措施。后续医院给予患者心肺复苏术，在心肺复苏后将患者转入重症医学科，以及给予患者生命体征监测和支持，多脏器支持治疗，纠正凝血功能障碍，维持水电解质酸碱平衡，稳定内环境等治疗措施，符合患者病情的救治原则，但患者病情已恶化，难以挽救患者生命。5、患者死亡后未能实施尸体解剖检验，故本次鉴定无法从病理学层面明确患者死因，包括确证患者羊水栓塞及程度，各重要脏器是否在死亡结果中起到影响作用，对全面评价医疗行为的原因力程度也起到一定影响作用。依据现有临床医学资料分析，患者符合产后发生羊水栓塞致死亡结果的病情特点。本次鉴定分析引起羊水栓塞的原因，可能包括患者初产妇第二产程35分钟，产后宫缩乏力，不排除第二产程羊膜腔压力较高；患者分娩发生宫颈裂伤，血窦开放；存在宫颈裂伤情况下，医院应用缩宫剂治疗药物力度偏强，可增加羊水进入血液系统几率；此外，发生羊水栓塞的机制还包括过敏样反应，可能存在个体敏感性差异特点。综上所述，安徽省立医院对患者周滢的诊疗过程中，确定经阴分娩方式正确，产程进展过程顺利；产后患者早期出血，医院考虑宫缩乏力、宫颈裂伤并实施治疗，符合临床诊疗思维；但医院针对患者宫缩乏力应用缩宫剂治疗药物力度偏强；产后患者逐渐出现羊水栓塞病情特点时，医院对患者病情的认识不足，虽然也积极检查和治疗，但未能更早地全面完善检查，更及时联系上级医师和邀请各科室会诊协作，更充分实施医学救治措施。因此，医院的诊疗行为存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定因果关系。此外，医院病历材料也存在记录问题。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1)羊水栓塞属于产科危重症，具有病情凶险、病死率高的特点；（2)患者产后发生羊水栓塞的临床表现不典型，早期认识存在一定难度；（3)羊水栓塞病情目前尚缺乏特效治疗方案，救治难度大；（4)医疗过错；（5)医疗水准；（6)缺乏尸检资料。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于次要～同等因果关系范围。鉴定意见：1、安徽省立医院对患者周滢的医疗行为存在过错，与患者周滢的死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议介于次要～同等因果关系范围。2、患者周滢产后发生羊水栓塞，属于分娩并发症，自身病情因素与死亡结果具有因果关系，本次鉴定已对医疗过错的原因力大小进行评价。原、被告为此次鉴定各支付鉴定费用7500元，合计15000元。 另查，患者周滢生前系徽商银行合肥分行授信部业务主管。原告汤灏系周滢的丈夫，原告周某系周滢的女儿，周在明系周滢的父亲（系在职教师）。张国香系周滢的母亲（2018年曾患腰椎肿瘤，在中国人民解放军第八一医院行肿瘤切除术）。 本院认为：公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案患者周滢因先兆临产于2018年9月25日入住安徽省立医院，在分娩新生儿后出现病情变化，于2018年9月27日抢救无效死亡。安徽省立医院对患者周滢的诊疗过程中，确定经阴分娩方式正确，产程进展过程顺利，产后患者早期出血，医院考虑宫缩乏力、宫颈裂伤并实施治疗，符合临床诊疗思维，但医院针对患者宫缩乏力应用缩宫剂治疗药物力度偏强，产后患者逐渐出现羊水栓塞病情特点时，医院对患者病情的认识不足，虽然也积极检查和治疗，但未能更早地全面完善检查，更及时联系上级医师和邀请各科室会诊协作，更充分实施医学救治措施。因此，医院的诊疗行为存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定因果关系。此外，医院病历材料也存在记录问题。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，内容分析客观，结论依据充分，可以作为本案定案依据。被告应对患者周滢的死亡后果承担相应的民事赔偿责任。关于赔偿比例问题，根据鉴定意见分析本案医疗过错行为与患者死亡结果的因果关系原因力程度，建议介于次要～同等因果关系范围，结合以上案件事实，本院综合确定被告对四原告的损失承担40%的民事赔偿责任。 原告主张的各项损失本院确认如下： 患者个人支付医疗费用34270.67元，本院予以确认。 患者共住院3天，住院伙食补助费按50元/天计算，合计150元。 营养费以住院天数计算，标准按50元/天，合计150元。 护理费按上年度安徽省服务业在岗职工平均工资标准计算，合计370.5元，本院予以确认。 患者生前系银行职员，有固定收入，原告未举证证明患者在住院期间实际误工损失情况，故本院对其主张误工费的诉请不予支持。 患者周滢死亡时29周岁，死亡赔偿金按照安徽省上年度城镇居民人均可支配收入标准37540元计算，合计为750800元。 丧葬费应参照上年度安徽省城镇非私营单位在岗职工月平均工资标准计算6个月，原告主张37189元，未超出合理范围，本院予以确认。 原告主张患者女儿的生活费214038元，符合法律规定，本院予以确认。患者父亲系在职教师，有固定收入，患者母亲虽做过手术，但并无充分证据证明其丧失劳动能力，且无其他生活来源，原告主张患者父母的生活费，因缺乏事实和法律依据，本院不予确认。 患者住院期间陪护人员的交通费，以及患者去世后亲属办理丧葬事宜支出的交通费，本院酌定为2000元。 以上费用共计1038968.17元，被告应赔偿四原告415587元（1038968.17元×40%）。关于精神损害抚慰金，根据患者本身病情治疗存在的复杂性和困难程度，及被告应承担的过错责任程度，以及患者死亡给四原告精神上造成的伤害，本院酌情支持精神损害抚慰金32000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十九条、二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安徽省立医院应于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告汤灏、周某、周在明、张国香医疗费等各项损失合计415587元； 二、被告安徽省立医院应于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告汤灏、周某、周在明、张国香精神损害抚慰金32000元； 三、驳回原告汤灏、周某、周在明、张国香的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费10728元，由原告汤灏、周某、周在明、张国香承担2714元，安徽省立医院承担8014元；鉴定费15000元，由原告汤灏、周某、周在明、张国香承担7500元，被告安徽省立医院承担7500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 长  张怡华 人民陪审员  王慧珍 人民陪审员  杨 梅 二〇二〇年七月十六日 书 记 员  陈驰宇 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。 被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第十七条第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条第一款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至18周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算20年。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。