山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0902民初2229号原告：林粤，男，1970年2月24日出生，汉族，住山东省泰安市泰山区，职业医生。被告：泰安市中医二院，住所地山东省泰安市灵山大街285号。法定代表人：王兴涌，院长。委托诉讼代理人：孟祥义，山东敢当律师事务所律师。第三人：泰安市泰山区医疗保障局，住所地山东省泰安市泰山区虎山路19号。法定代表人：朱杰，局长。委托诉讼代理人：于洋，山东宇慧律师事务所律师。原告林粤与被告泰安市中医二院、第三人泰安市泰山区医疗保障局医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林粤、被告泰安市中医二院的委托诉讼代理人孟祥义及第三人泰安市泰山区医疗保障局的委托诉讼代理人于洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林粤向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告泰安市中医二院赔偿原告林粤2019年10月23日-2019年11月25日33天下列损失共17493.58元（大写：壹万柒仟肆佰玖拾叁元伍角捌分）。1.医药费：10117.92元；2.住院伙食补助费：100元/天×33天=3300元；3.护理费：39549元/365×33天=3575.66元；4.交通费：500元；二、诉讼费由被告泰安市中医二院承担。事实和理由：（2015）泰山民初字第891号判决、（2017）鲁09民终859号判决确定泰安市中医二院过错的医疗行为导致林粤双下肢分别十级伤残，并对林粤的医疗损害承担全部责任。现林粤为治疗残疾的双下肢又发生了各项费用共17493.58元（大写：壹万柒仟肆佰玖拾叁元伍角捌分）。现具状起诉，请贵院判如所请。原告为证实自己的主张，向本院提交了山东省泰山医院的住院发票、山东省泰山医院住院病历、出租车发票、护理人的身份证明和失业登记证、山东省高级人民法院民事裁定书复印件两份等证据。被告泰安市中医二院辩称，一、本案原告以后续治疗费为由向答辩人要求索赔，应当充分举证证实其本次治疗与答辩人之前的医疗行为具有因果关系，否则应承担举证不能的法律后果。应通过司法鉴定程序对其本次治疗与答辩人的医疗行为是否具有因果关系、答辩人的过错参与度进行司法鉴定。根据司法部司法鉴定管理局2015年11月20日发布的《司法鉴定技术规范（SF/ZJD0103008一2015）》相关规定，因后续诊疗项目评定，专业性强，司法鉴定时需聘请相关临床专业的专家共同参与。根据上述规定，后续治疗费用系需要经过专业的医疗证明或者鉴定结论而确定的必然发生的费用，需要排除既往的损伤、疾病。本案林粤以后续治疗费为由提起诉讼，应当向法院举证其本次治疗构成后续治疗费且证明本次治疗的必要性，不能仅依靠其住院病历就此认定其本次治疗系后续治疗，与答辩人具有因果关系，否则其应承担举证不能的法律后果。二、原告本次起诉住院并不属实，存在“挂床嫌疑”，病历中“诊疗经过”记载的用药情况，也并非系治疗双踝关节的用药。根据林粤提供的证据，不能够证实林粤此次存在真实住院情况，并且根据林粤本人的病情达不到后续治疗情形。另外，根据林粤病历中记载使用“注射用血塞通”、“苯磺酸氨氯地平片”药物，而“注射用血塞通”、主要适用于中风偏瘫、脑血管类疾病，“苯磺酸氨氯地平片”主要适用于高血压、冠心病的治疗，病历记载用药与病历诊断“创伤性关节病”没有任何关联性，恰恰说明本案不存在真实后续治疗行为，林粤的诉求不应得到支持。三、原告起诉的数额不符合法律规定，应当依法驳回其诉讼请求。1、林粤起诉的医疗费，根据林粤提交的证据，其医疗保险统筹费用结算单中，其医疗费中大部分已被医保统筹报销，已由医保统筹报销的费用不应视为其自身的损失。另外，根据现行医保政策，因侵权导致的伤情不属于医保报销的范围，林粤隐瞒纠纷事实，通过住院报销方式套取国家社会保险，已严重违法国家法律规定，故其主张的医疗费不应得到支持。2、林粤主张的住院伙食补助费、交通费，其计算标准无事实及法律依据，应依法驳回其诉讼请求。3、林粤主张的护理费，应提供司法鉴定部门的鉴定意见证实其具有护理依赖，否则其诉求不应得到支持。综上所述，林粤的起诉无事实及法律依据，答辩人不应当对本案承担赔偿责任，恳请法庭在查明事实的基础上，公正裁决，依法驳回林粤的诉讼请求。被告为证实自己的主张，提交了网上下载的两份百度百科用药介绍做为证据。第三人泰安市泰山区医疗保障局述称，原告所主张的医疗费已包含其通过基本医疗保险报销的医疗费7128.12元，该部分费用应当由被告承担，第三人主张被告将上述款项直接向第三人予以返还。第三人为证实自己的主张，提交了泰安市职工基本医疗保险统筹费用结算明细单一份做为证据。根据当事人陈述和经质证、审查确认的证据,本院认定事实如下：2014年4月28日，原告因双踝关节肿胀、疼痛，活动受限1个月,以“双踝关节撞击综合征”在被告处住院治疗。2014年4月29日，CT检查报告单载明：双侧踝关节骨质增生肥大硬化囊变，以双侧腓距关节面为著，双侧踝关节周围及足底软组织内见多个大小不等的骨化灶，诊断印象：双侧踝关节退行性变。入手术室在硬腰联合麻醉下行双踝关节撞击征关节镜探查清理术加骨赘切除术，手术顺利，术后静滴抗菌素预防感染，静滴活血药物以活血通络，祛瘀止痛，改善局部血液循环。术后根据中医骨伤科学辩证为气滞血瘀，给予桃红四物汤加减口服以活血化瘀，消肿止痛，原告表示不服用。指导原告进行功能锻炼，指导原告下地行走。原告认为被告术前对原告是否具备该手术指征未予充分论证、对手术风险评估不足，术中操作不当导致原告术后双踝关节功能大部分丧失，不能站立、行走，原告的身心遭受了极大创伤。应承担相应的赔偿责任，故起诉至法院，形成诉讼。2016年10月31日，山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所[2016]临鉴字第564号司法鉴定意见书。鉴定意见为：1、林粤左、右下肢功能障碍分别构成十级伤残；2、后续治疗费建议按照实际发生后计算；3、残疾辅助器具费用上述参照分析说明第3项意见（林粤需配备拐杖、轮椅等残疾辅助器具，以完成日常生活需要，拐杖费用约300元/副，轮椅约1500元/辆，残疾辅助器具使用年限约3-5年）；4、伤后误工时间截止到伤残评定前一日；5、伤后护理时间截止到伤残评定前一日。该案经本院审理认为，被告未提交证据证实其尽到完全告知义务，且存在伪造病历情形，亦未提供充分证据证实其诊疗行为不存在过错，根据相关法律规定，被告应承担侵权责任。并以（2015）泰山民初字第891号民事判决书判决被告赔偿原告医疗费、伙食补助费、伤残赔偿金、鉴定费、残疾器具辅助费、误工费、护理费、交通费等各项经济损失。被告泰安市中医二院不服本院（2015）泰山民初字第891号民事判决，向山东省泰安市中级人民法院提起上诉。山东省泰安市中级人民法院以（2017）鲁09民终859号民事判决驳回上诉，维持原判。此后，原告林粤因踝关节创伤性关节病需后续治疗多次住院并提起多起民事诉讼。2019年10月23日，原告入住山东省泰山医院，入院诊断：中医诊断：痹病(外伤损络证）；西医诊断：1.踝关节创伤性关节炎(关节镜术后）2.踝关节半脱位(关节镜术后）3．高脂血症，经中西医治疗后，原告于2019年11月25日出院，共住院33天。原告此次住院花费医疗费10117.92元，并提交医疗保险统筹费用结算单、住院收费票据，其中医保统筹报销的医疗费7128.12元，个人承担2989.8元。原告主张此次住院伙食补助费3300元（100元×33天）；住院期间由其妻子王玮进行护理，护理费3575.66元（39549元÷365天×33天）；交通费500元。本案审理期间被告申请对原告2019年10月23日至2019年11月25日在山东省泰山医院住院中，病历记载用药是否用于“创伤性关节病”以及用药的合理性和必要性进行司法鉴定；申请对原告林粤2019年10月23日至2019年11月25日在山东省泰山医院住院是否具有护理依赖进行鉴定。经本院委托，本院技术室召集双方当事人随机选定鉴定机构山东金剑司法鉴定中心为本案的鉴定机构。后该鉴定中心来函说明：经审查，被鉴定人林粤在住院期间用药存在中药，超出鉴定机构鉴定业务范围，故根据《司法鉴定程序通则》第十五条第一款之规定，鉴定机构决定不予受理，作退卷处理。另查明，在本案审理期间，泰安市泰山区医疗保障局于2020年6月5日向本院提交参加诉讼申请书，申请作为有独立请求权的第三人参加诉讼。本院经审查，依法通知其作为有独立请求权的第三人参加本案诉讼。上述事实，有原告、被告、第三人提交的证据、本院调取的（2015）泰山民初字第891号判决书、泰安市中级人民法院（2017）鲁09民终859号民事判决书及当事人陈述等证据证明，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：一、原告林粤主张的本次后续治疗费用及损失与被告泰安市中医二院之前的医疗行为是否具有因果关系；二、原告本次治疗用药是否用于“创伤性关节病”以及用药是否具有合理性和必要性；三、原告是否依据护理依赖主张护理费；四、原告的各项诉讼请求能否得到支持；五、第三人泰安市泰山区医疗保障局的诉讼请求能否得到支持。对上述争议焦点本院分别评判如下：关于焦点一，2014年4月28日，原告因双踝关节肿胀、疼痛，活动受限1个月,以“双踝关节撞击综合征”在被告处住院治疗，双方构成医患关系。被告在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意、救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给患者造成了损害，则应承担相应的民事责任。根据本院（2015）泰山民初字第891号民事判决、泰安市中级人民法院（2017）鲁09民终859号民事判决，被告在治疗过程中未尽到完全告知义务，存在伪造病历情形，且未提供充分证据证实其诊疗行为不存在过错，根据相关法律规定，被告应承担侵权责任。该案中，山东金正法医司法鉴定所作出的鲁金正司鉴所[2016]临鉴字第564号司法鉴定意见书中称：后续治疗费建议按照实际发生后计算。此后原告进行了多次住院后续治疗并提起多起民事诉讼，原告的治疗费用及损失均被本院及上级法院的民事判决予以支持。根据本案原告提交的住院病历所记载的原告入院记录、出院记录、诊疗经过、治疗情况等实际情况，足以认定原告林粤本次治疗的踝关节创伤性关节病系对其双踝关节损伤的后续治疗，与被告之前的医疗行为具有因果关系，由此产生的后续治疗的相关费用、损失，应当由被告予以赔偿。关于焦点二，本案审理期间被告申请对原告此次在山东省泰山医院住院中，病历记载用药是否用于“创伤性关节病”以及用药的合理性和必要性进行司法鉴定；对原告是否具有护理依赖进行鉴定。后鉴定机构来函说明：经审查，被鉴定人林粤在住院期间用药存在中药，超出鉴定机构鉴定业务范围，故根据《司法鉴定程序通则》第十五条第一款之规定，鉴定机构决定不予受理，作退卷处理。本院认为，虽然被告申请的鉴定事项被鉴定机构以“被鉴定人林粤在住院期间用药存在中药，超出鉴定机构鉴定业务范围”为由作退卷处理，但原告此次住院治疗的山东省泰山医院是泰安市基本医疗保险定点医疗机构，中西医结合治疗是我国政府长期实行的方针，已被我国医疗机构广泛采用，原告此次住院期间的治疗用药是医疗机构根据原告的治疗需要确定的，并不是原告自行确定的，原告提交的住院病历所记载的原告入院记录、出院记录、诊疗经过、治疗情况等证据可以证实此次治疗用药的合理性和必要性，被告对该争议焦点未提交确实充分的证据证实，对被告的主张本院不予采信。关于焦点三，护理依赖是指伤、病残者因生活不能自理需要依赖他人护理者，实践中一般应当进行司法鉴定来确定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，原告主张的护理费是根据医疗机构的长期医嘱而产生的本次住院期间的护理费，并没有主张护理依赖护理费，被告没有正确理解护理依赖护理费与住院期间护理费的性质，其主张无事实和法律依据，依法不予支持，被告应当支付原告本次住院期间的护理费。关于焦点四，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”本案中，原告主张的各项费用：1.医疗费10117.92元，并提交医疗保险统筹费用结算单、住院收费票据，其中医保统筹报销的医疗费7128.12元，个人承担2989.8元。原告个人负担的医疗费被告应予赔偿。2.关于住院伙食补助费，原告主张按照100元/天计算住院期间伙食补助费符合相关规定，原告本次住院共计33天，住院伙食补助费为3300元（100元×33天），该费用被告应予赔偿。3.护理费，本案原告主张住院期间由其妻子王玮护理，并提交山东省泰山医院的长期医嘱单、王玮的身份证、就业失业登记证等证据证实，护理费参照山东省城镇居民人均可支配收入39549元/年计算，护理费为3575.66元（39549元÷365天×33天）。4.交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，结合原告提交的出租车发票及原告入院、出院及治疗等实际情况，本院酌定交通费为180元。关于焦点五，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“医疗费用依法应当由第三人负担。第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险先行支付后，有权向第三人追偿”。本案中，原告提交的医疗保险统筹费用结算单、住院收费票据及费用总清单显示，第三人泰安市泰山区医疗保障局为原告此次住院先行支付医保统筹金额为7128.12元，该金额系因被告的侵权责任由第三人替被告向原告承担的部分赔偿义务，第三人向被告进行追偿符合法律规定，本院对第三人的诉讼请求予以支持，被告应将医保报销的医疗费7128.12元支付给第三人。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，判决如下：一、被告泰安市中医二院于本判决生效之日起十日内赔偿原告林粤医疗费2989.8元、住院伙食补助费3300元、护理费3575.66元、交通费180元，共计10045.46元；二、被告泰安市中医二院于本判决生效之日起十日内向第三人泰安市泰山区医疗保障局支付原告林粤的医疗报销费用7128.12元；三、驳回原告林粤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费119元，由被告泰安市中医二院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  姚保平二〇二〇年七月二十七日书记员  孙 慧