上海市普陀区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0107民初9730号原告：张友文，男，1954年3月7日出生，汉族，住上海市静安区。委托诉讼代理人：邱国跃，上海市杰豪律师事务所律师。被告：上海市同济医院，住所地上海市普陀区。法定代表人：程黎明，职务院长。委托诉讼代理人：张滨，上海市康昕律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈昀，上海市康昕律师事务所律师。原告张友文与被告上海市同济医院(以下简称“同济医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月20日立案后，依法由审判员吴文俊适用简易程序，于2020年6月19日公开开庭进行了审理。原告张友文及其委托诉讼代理人邱国跃，被告同济医院的委托诉讼代理人沈昀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张友文向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费人民币71205.76元(以下币种均为人民币)、律师代理费20000元、鉴定费7000元；2.判令被告赔偿原告交通费775元、护理费54000元、误工费41400元、残疾辅助器具费8000元、住院伙食补助费1200元、营养费3600元、精神损害抚慰金5000元，上述费用要求被告按照90%的比例赔付；3.原告保留后续治疗费的诉权；4.诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年4月16日下午，原告因交通事故受伤至被告同济医院急诊，当天被收治入院。2019年4月19日，原告在被告处行内固定手术，并于2019年5月4日出院。术后，原告一直恢复不佳，咨询手术医生，也未能得到很好的回复。后原告多方求医，但仍未能完全恢复。原告认为被告医生在为原告行内固定手术时，因技术不过关加之粗心大意，没有把固定的钢钉钉在钢板与骨头中间，钢钉脱落，没有起到固定骨折碎片的作用，另外手术时骨头也没有对接好缝隙，使得原告腿下半部分红肿不退，无法进行康复锻炼，造成小腿肌肉萎缩，骨头至今未愈合好。原告目前的损害后果与被告的行为之间存在因果关系，被告对此具有过错，故不认可医疗损害鉴定意见书中的鉴定意见，被告应当赔偿原告各项损失。原告张友文提供证据如下：同济医院急诊病历本、门急诊就医记录册、摄片及摄片诊断报告。被告同济医院辩称，原告在被告医院就诊情况属实。术后摄片可以看出原告在被告处的手术很成功。原告的情况属于骨折延迟愈合，主要原因是原告的骨折部位在右胫下端和腓骨上端，供血很差，根据文献记载该部位骨折延迟愈合率达到90%，另外骨折延迟愈合与原告的年龄也有关系。原告复诊期间的摄片显示骨折对线、对位恢复良好，医生让原告去康复科进行康复锻炼，但原告没有去，这也是影响其康复的因素。根据两份医疗损害鉴定意见书，被告医院对原告的损害不存在过错，被告不构成医疗损害，故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。被告同济医院提供证据如下：住院病史一册、摄片及诊断报告。本院经审理查明，2016年4月16日原告张友文因“车祸致右小腿疼痛伴活动障碍5小时”于被告同济医院急诊查X片示右胫骨下段骨折。CT示右腓骨上段骨折、右膝关节退行性改变、右侧膝关节少许积液。当日被收治入院。专科检查：右小腿明显肿胀石膏固定中，右髋及右足趾诸骨活动、感觉、血运正常，右膝关节、右踝关节活动障碍。可扪及左足背动脉搏动，余肢无殊。入院诊断：右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折。4月20日于神经阻滞麻醉下行胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折切开复位内固定术，术后予以抗炎等对症治疗。2016年5月4日，原告出院，出院诊断：右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折。2016年9月14日，原告至同济医院就诊，右膝关节正侧位片提示右膝关节退行性改变；右腓骨上段、胫骨中下段骨折术后金属内固定中。其后一直在被告处随诊复查。2017年4月，原告在被告处复查X片提示右胫骨下段及腓骨上段骨折后改变，金属内固定中。因双方当事人就医疗争议无法自行协商一致，原告遂起诉来院，请求法院判决如其诉请。另查明，根据原告的申请，经原、被告一致同意，本院依法委托上海市宝山区医学会就同济医院在对张友文的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，并明确其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市宝山区医学会于2019年2月25日出具沪宝医损鉴[2018]019号医疗损害鉴定意见书，分析说明如下：1、2016年4月16日患者因“车祸致右小腿疼痛伴活动障碍6小时”住入医方，入院诊断：右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折。4月20日在神经阻滞麻醉下行右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折切开复位内固定术，5月4日出院；2017年4月医方复查拍片提示骨折愈合；2、“患者右胫骨远端粉碎性骨折，腓骨近端骨折”诊断明确，骨折粉碎、移位、有手术指征；3、患者胫骨远端骨折部位从解剖学上属于供血较弱区域，故该部位骨折愈合相当缓慢，患者骨折术后1年愈合，属正常病程；4、医方对患者胫骨远端骨折采用拉力螺钉和锁定钢板固定，符合骨科诊疗规范，患者陈述“遗留螺钉”，是临床上骨折固定所需拉力螺钉；5、患者目前患侧小腿肿痛不适，关节功能差，与骨折愈合慢、缺乏系统的康复锻炼有关；6、医方在医疗活动中存在医患沟通解释不够细致的医疗不足。鉴定意见：1、本例不属于对患者张友文人身的医疗损害；2、上海市同济医院在医疗活动中存在医患沟通解释不够细致的医疗不足，与患者张友文目前状况无因果关系。因原告张友文对沪宝医损鉴[2018]019号医疗损害鉴定意见书不认可申请重新鉴定，经被告同意，本院委托上海市医学会重新进行医疗损害鉴定。上海市医学会于2019年7月26日出具沪医损鉴[2019]104号医疗损害鉴定意见书，分析说明如下：2016年4月16日患者因“右胫骨中下段及腓骨头粉碎性骨折”入院，4月20日行胫腓骨骨折切开复位内固定术，5月4日出院。2017年4月医方复查X线片提示骨折已愈合。目前患者诉右小腿肿胀不适。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2016年4月16日患者因车祸致右小腿疼痛伴活动障碍5小时于医方急诊查X线片示右胫骨下段骨折，CT示右腓骨上段骨折，“胫腓骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折”诊断明确，有手术指征。4月20日行胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折切开复位内固定术，手术方式合理。根据现场阅片，骨折对位对线佳，内固定位置合理。手术组医生共同完成手术，不违反医疗规范。钢板外的螺钉为固定骨折碎片所用，固定位置并无不当。2.手术知情同意书告知骨折延迟愈合等可能性，家属签字同意手术。3.胫骨远端血液供应减弱，骨折延迟愈合发生率高。专家组现场阅2017年4月X线片提示骨折已愈合。4.患者目前右侧小腿轻微肿胀，关节活动欠佳，与骨折部位、骨折的严重程度，康复锻炼不足有关。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告张友文对沪医损鉴[2019]104号医疗损害鉴定意见书中以下问题提出异议：1、认定“骨折对位对线佳，内固定合理”有无相应依据？是否存在固定钉脱落在腿中没有起固定作用、骨折处没有对接好缝隙的情况？2、原告目前的情况是否需要二次手术？如需二次手术，是否与首次手术之间有关联？本院就上述问题发函至上海市医学会，上海市医学会于2019年11月19日出具《回复函》如下：1.2016年4月16日影像片显示患者右胫骨下段粉碎性骨折(骨折块≥3块)，有明显移位及短缩。2016年5月3日影像片(术后十余天)显示钢板螺钉内固定术后，骨折移位及短缩已纠正，骨折端对位对线佳。由于是粉碎性骨折，手术不可能做到天衣无缝。2016年4月16日影像片可见患者右胫骨下段有数条骨折线，对于下肢粉碎性骨折，除置入钢板、螺钉固定胫骨长轴之外，医方垂直于胫骨斜行骨折线置入一枚螺钉是为了更有效地固定骨折碎片，是目前临床上通行的做法。患者将斜行固定螺钉误认为“固定钉脱落”是非医学专业人士的误解。不在钢板上的那枚斜行螺钉是为固定骨折块所用，并非从钢板上脱落。对比患者受伤当时的影像片及术后影像片，患者受伤当时骨折部位碎裂成数块骨折片，且有明显移位，经手术治疗后患者骨折线较前明显改善。由于骨折严重，现有医学科学技术条件尚无法达到让每个病人完全恢复到没有受伤前的状态。2.如患者要求取出钢板等内固定，则需行第二次手术。取钢板内固定术与患者外伤骨折有关。上述事实，有原、被告陈述意见，原、被告提供的证据、沪宝医损鉴[2018]019号医疗损害鉴定意见书、沪医损鉴[2019]104号医疗损害鉴定意见书及上海市医学会《回复函》在案佐证。本院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，本院首先委托上海市宝山区医学会进行了鉴定，因原告对该份鉴定意见提出异议要求重新鉴定，本院再次委托上海市医学会进行鉴定，上海市医学会的鉴定意见书已经明确：本例不属于对患者人身的医疗损害。后本院就原告对上海市医学会的鉴定意见书提出的疑问致函上海市医学会，上海市医学会亦作出了《回复函》对相关问题予以解释。原告对于上海市医学会的医疗损害鉴定意见书及《回复函》均持异议，坚持认为被告存在责任。本院认为，在医疗损害纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序作出，具有较强的证明力，故在无其他证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。原告在庭审中主张其咨询了北京的骨科专家，专家称原告的情况肯定构成医疗事故，但专家没有出函，所以原告没有证据。本院认为，原告自认其上述意见并无任何证据予以证明，系其自述，故本院对原告的上述意见不予采纳。现原告认为其腿部愈合不佳系被告手术不当造成，对此被告存在责任，但原告未能提供充分的证据证明自己的观点，亦未能提供足以推翻鉴定意见的其他证据，故本院对原告的上述主张难以采纳，本院对上海市医学会医疗损害鉴定意见书的鉴定意见予以采纳。至于原告提出申请重新鉴定及复核的问题，因原告并未提供任何证据证明上述鉴定意见书存在程序或实体瑕疵，且上海市医学会针对原告提出的疑问还出具了《回复函》，对原告的质疑予以解答，上述鉴定程序完备，内容详实，故本院对沪医损鉴[2019]104号医疗损害鉴定意见书的内容予以确认，对原告的申请不予准许。原告主张被告构成医疗损害进而主张的各项诉讼请求，均缺乏事实与法律依据，本院对此难以支持。对于原告提出的伤残等级及三期期限的鉴定问题，根据本院的上述论证，原告缺乏证据证明其主张的损害与被告诊疗行为间的因果关系，原告的上述鉴定申请缺乏启动的必要，故本院对原告的上述鉴定申请，同样不予准许。审理中，被告同意承担鉴定费3500元并且出于人道主义的考虑自愿补偿原告2500元，于法不悖，本院予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、对原告张友文的诉讼请求不予支持；二、准予被告上海市同济医院于本判决生效之日起十日内自愿补偿原告张友文人民币2500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案医疗损害鉴定费人民币7000元(原告预付)，由原告张友文负担人民币3500元，由被告上海市同济医院负担人民币3500元。案件受理费人民币4311元，减半收取，计人民币2155.50元，由原告张友文负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 吴文俊二〇二〇年七月三日法官助理 倪春桦书 记 员 胡清正附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。