通辽铁路运输法院民事判决书（2020）内7104民初144号原告：孙明辉，男，1980年3月10日出生，汉族，农民，现住内蒙古通辽市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：郭华（与原告孙明辉系夫妻关系），农民。委托诉讼代理人：柳湘渟，内蒙古源生律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司。负责人：李庆柱，负责人。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。委托诉讼代理人：乌云毕力格，该公司员工。原告孙明辉与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙明辉的委托诉讼代理人郭华、柳湘渟，被告委托诉讼代理人封文超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告意外伤残保险金人民币135,000元。2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年10月30日，原告在被告保险公司投保平安福17，附加长期意外13保险和意外医疗A保险，2018年1月份，原告在家干活被车上装玉米的袋子砸伤，在通辽科尔沁区第一人民医院治疗，被告保险公司报销了部分医疗费，现有伤残赔偿金135,000元被告拒不支付，原告无奈诉至贵院，望判如诉请，以维护原告的合法权益。被告庭上辩称，原告有义务提交本案为意外伤害的证据；有义务提交双侧臂丛神经损伤与摔伤存在因果关系；有义务提交证明伤残等级的材料。原告为其主张向本院提交如下证据：1.人身保险合同，证明：原告在被告保险公司投保平安福17，附加长期意外13保险和意外医疗A保险，该合同是双方真实意思表示，合同成立且生效，双方均受合同拘束，保险公司负有在投保人发生保险事故时，给付保险赔偿金的义务。2.理赔决定书，证明：被告以原告发生的保险事故不符合保险条款的约定拒赔没有依据，原告起诉程序合法。3.《住院病历》及《诊断书》，证明原告于2018年1月初在家务农时不慎受伤，致左颈肩部挫伤，伴有左上肢力量减弱，住院检查诊断为双侧臂丛神经损伤，在病案的首页有明确记载，损伤的外部原因是高处坠落因而原告的所受的损伤属于意外事故，属于保险公司的承保范围。4.内蒙古通辽市正杰司法鉴定所鉴定意见书一份，证明：（1）该份鉴定的委托单位为被告保险公司，保险公司申请鉴定的前提是已经认可原告的损伤属于意外事故，才对损害结果进行鉴定。（2）该份鉴定意见的结论是依照人身保险伤残评定的标准7.8条款四肢瘫（二肢上肌力小于等于二级，可评定为二级伤残）据此评定孙明辉双侧上肢臂丛神经损伤为二级伤残。经质证，被告对证据1的真实性认可，对证明目的不认可，理由为：保险合同中长期意外条款明确在2.2保险条款中约定意外伤害，应该由原告证明为意外伤害，条款3.2保险金申请中约定意外伤残保险金、公共交通或自驾车意外伤残特别保险金申请，要求原告提交条款约定中（4）所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明和资料。如原告不能提交应承担举证不能的法律后果。对证据2的真实性认可，证明问题不予认可，理由是：不符合条款的约定。对证据3住院病案的真实性认可，证明问题中关于本案确诊的双臂从神经损伤属于意外伤害造成的事实不予认可。理由是：无论原告2018年1月份或者2月份摔伤真实与否的前提下，作为原告应提交2018年1月份或者2月份摔伤的证明材料，况且原告提交的病案时间为2019年6月份，确诊疾病相隔时间远超过1年以上，期间原告是否发生其他疾病，不能排除疾病导致双侧臂丛神经损伤，现有病案只能证明双侧臂丛神经损伤为疾病，不属于意外伤害理赔范围。病案中原告陈述不能作为意外伤害的依据，根据新的证据规则，被告对于原告的自认不予认可，原告应提交证明材料。诊断证明书，诊断时间为2019年6月11日，仅能证明双侧臂丛神经损伤，不能证明因意外伤害导致。对证据4鉴定意见的真实性不予认可，理由是：原告所持鉴定意见并非是经人民法院委托鉴定机构出具的鉴定意见，属原告单方证据不能作为本案依据。本案应由法院在原告申请鉴定的情况下委托鉴定机构予以鉴定，否则原告承担举证不能的法律后果。本院认为，原告提交的证据来源合法、内容客观真实、与本案待证事实具有关联性，予以确认。被告未提交证据。经审理本院认定如下事实，2017年10月30日，原告在被告处投保，投保主险为平安福17（1204），保险期间终身，基本保险金额150,000元，交费年限30年；附加长险为长期意外13（1120），保险期间33年，基本保险金额150,000元，交费年限30年；附加一年期短险为意外医疗A（527），基本保险金额30,000元，保险合同号码为P310000019983513，被保险人为孙明辉，合同生效日为2017年10月30日，保费交至日期为2018年10月30日。中国平安人寿保险股份有限公司《平安附加长期意外伤害保险（2013）》条款2.2保险责任中约定“意外伤残保险金，被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。”附加险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中规定“对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险合同伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”2018年1月份，原告在家干活被车上装玉米的袋子砸伤，2018年1月9日在通辽科尔沁区第一人民医院治疗，诊断为双上肢外伤，双侧臂丛神经损伤；2018年2月5日，在中国医科大学附属第一医院治疗，诊断结果为1.左肱二头肌、左拇短展肌呈神经源性损伤；2.左肌皮神经运动神经传导速度正常，诱发电位波幅明显降低，左正中神经、左尺神经运动神经传导速度正常，远端潜伏期延长，诱发电位波幅明显降低；3.左正中神经、左尺神经、左桡神经神经感觉神经传导速度正常；4.左尺神经F波传导速度减慢，出现率降低；5.不同意继续检查；2018年3月6日，在通辽市科尔沁区第一人民医院治疗，诊断为双上肢外伤，双侧臂丛神经损伤；2018年3月17日，在通辽市医院住院治疗，诊断为神经损伤；2018年6月11日在通辽市医院诊断为双侧臂丛神经损伤、颈5-6椎键盘突出、胸1椎体血管瘤并住院治疗。此次意外发生在保险期间内。被告保险公司分别在2018年1月16日、2018年2月9日、2018年3月10日、2018年5月7日给付意外医疗保险金1305元、1007.09元、1927.44元、3308.26元，共支付7547.79元；2019年9月3日，被告作出理赔决定通知书，以“被保险人本次事故不符合《平安附加长期意外伤害保险（2013）》条款约定的意外伤残的标准”为由拒赔。2019年7月18日，经被告委托，内蒙古通辽市正杰司法鉴定所作出通正司鉴[2019]临鉴字134号司法鉴定意见书，依照《人身保险伤残评定标准》第7.8条款“四肢瘫（二肢以上肌力小于等于2级）”之规定，鉴定意见：被鉴定人孙明辉双侧上肢臂丛神经损伤，评定为二级伤残。本院认为，原告与被告订立的保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，对双方具有法律约束力。案件争议焦点为原告孙明辉受伤是否属于意外事故。在本案中，原告受伤后曾多次向被告公司申请理赔，被告也分别在2018年1月16日、2018年2月9日、2018年3月10日、2018年5月7日作出理赔决定通知书，通书中写明“按《意外医疗A条款》计算给付意外伤害医疗保险金”，并先后四次向原告给付意外医疗保险金，这表明被告已认可原告受伤属于意外事故。因此，如被告对事故性质仍持有异议，应由被告提供证据证明原告受伤不属于意外伤害导致更为妥当，但被告未能提供有效证据加以证明，应承担相应的不利后果。对于被告提出原告所举的鉴定意见违法，并申请对于原告所受损伤与双侧臂丛神经损伤是否存在因果关系进行鉴定的辩解意见，因该鉴定意见是由被告委托的鉴定机构组织进行，鉴定依据也是保险合同中明确约定的行业标准，鉴定程序及鉴定结论不存在违法情形，因此被告提出的上述辩解意见无事实及法律依据，不予采纳。综上所述，原告在保险期间内在家干活时意外受伤并致残，符合保险合同约定的意外伤害保险金给付条件，被告应按照原告伤残等级对应给付比例与保险金额的乘积向原告承担给付保险金的责任。因原告构成二级伤残，对应的给付比例为90%，故原告应获得的保险金数额为135,000元（150,000元×90%=135,000元），原告提出的诉讼请求与法有据，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司赔偿原告孙明辉保险金135,000元，于本判决生效后立即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1500元，由中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 胡东福 二〇二〇年七月二十八日书记员 王安琪附相关法条：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。