湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2823民初525号原告：许培军，男，1988年7月20日出生，汉族，农民，住湖北省巴东县，委托诉讼代理人：黄在军，巴东县阳光法律服务所法律工作者，一般代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司，住所地：恩施市施州大道****，统一社会信用代码：9142280088301187X4。负责人：王辉，公司经理。委托诉讼代理人：向宏林，湖北楚峡律师事务所律师，特别授权。原告许培军向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告保险理赔款260201.43元，其中：医药费33194.43元、护理费939.2元、误工费3756.8元、伤残赔偿金213208.6元（含被扶养人生活费75388.6元）、住院期间伙食补助费1000元、营养费900元、交通费1000元、精神抚慰金5000元等。事实与理由：2018年4月23日，原告因自建房施工，在被告处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，并签订《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保额为60万元，保期自2018年4月24日至2019年4月26日止。2019年1月22日，原告在其自建房屋做工时，不幸被切割机割断手指，随即送往宜昌市三峡大学附属仁和医院住院治疗，术后于2019年2月1日出院，出院医嘱为全休一月、术后15天伤口拆线，3-4天换一次药，一个月后拆除固定，两个月后复查X线。2019年8月9日，经恩施施南法医司法鉴定所鉴定原告伤残程度为9级。现原告向被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司申请保险赔付，但该保险公司拒不履行赔付义务。原告为维护自身合法权益，向法院提起诉讼，请求依法裁判。原告许培军为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：1、建筑施工人员团体意外伤害保险单原件1份；2、徐杰、谭某调查笔录原件各一份；3、许栋才、许培军户口本复印件各一份、巴东县溪丘湾乡后坪村村民委员会证明原件1份；4、营业执照、房屋租赁协议、门面租赁协议复印件各1份、微信付款（住房租费和门面租费）截图打印件4份；5、恩施施南法医司法鉴定所司法鉴定意见书原件1份、三峡大学附属仁和医院收费明细复印件1份、医疗费用发票复印件1份、住院病历复印件1份；6、录音资料（U盘及录音笔录）原件1份；7、2019.1.22出险通知书原件1份、非车险保险事故现场查勘记录原件1份；8、证人许某、谭某的证言。被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司辩称，1、原告不属于保险合同约定的被保险人对象；2、即使原告所陈述的保险事故属实亦必需在24小时内通知保险公司，即投保人具有报案的当然义务，未及时报案造成的损失和后果由其本人负责；3、保险公司对本期事故发生的地点、性质持有异议，并保留向司法机关移送追究相关责任的权利。被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司为支持其抗辩主张，向本院提交有如下证据：1、团体建筑施工人员意外伤害保险风险问询表（适用于农村私房）复印件1份；2、房屋建筑施工保险投保合同复印件1份；3、建筑施工人员团体意外伤害保险投保单复印件1份；4、中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2012版）打印件1份。对上述经庭审质证双方无异议的证据，本院予以采信，作为认定案件事实的依据。对双方有异议的证据，本院将结合案件事实和其他有效证据综合认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月23日，原告许培军因在本县溪丘湾乡后坪村二组修建私房向被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司申请建筑施工人员团体意外伤害保险，被告于2018年4月23日出具《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，保险单约定保障内容：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额￥600，000.00元，每次意外伤害限额：￥1,800,000.00元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50，000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%。保险期间：自2018年04月24日零时起至2019年04月23日二十四时止；特别约定：被保险人为该工程的施工人员，我公司只承担该施工合同所列明的施工区域范围内的施工人员意外伤害及医疗责任。2019年1月22日，原告在其修建的房屋厨房内安装厨柜时，其左手手指被切割机割伤。原告受伤后随即送往宜昌市三峡大学附属仁和医院住院治疗。入院诊断：左手开放性损伤，左手中指完全离断伤，左手食指环指小指血管神经肌腱损伤。原告于2019年2月1日出院，共花医疗费43194.43元。出院医嘱：全休一月、术后15天伤口拆线，3-4天换一次药，一个月后拆除外固定，两个月后复查X线，不适随诊。2019年8月9日，恩施施南法医司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准及代码》的规定，作出鄂恩施施南鉴[2019]临鉴字第808号司法鉴定意见书，原告的伤残程度被鉴定为9级。另查明，原告长期从事建筑行业工作，其私房修建没有承包给他人，由其自己承建。原告受伤后于2019年1月22日向被告报案，被告并于当天进行了现场查勘。现原告向被告申请保险赔付，被告拒不履行赔付义务。原告为维护自身合法权益，向法院提起诉讼，请求依法裁判。本院认为，建筑施工人员团体意外伤害保险是一种以团体方式投保的人身意外伤害保险，是以人的身体为保险标的的保险。承保建筑施工人员团体意外伤害保险的保险公司向被保险人或受益人承担的保险责任应为给付保险金。根据双方当事人的诉辩意见、庭审陈述及辩论观点，本案争议的焦点：一是被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司是否承担保险理赔责任；二是本案的赔偿范围和数额如何确定。本院分别评判如下：一、被告是否承担保险理赔责任。原告许培军在被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，并缴纳了全部保险费，被告为其签发了保险单，双方之间已形成保险合同关系。该保险合同不违反法律、法规的强制性规定，应属有效合同，对双方当事人均有约束力，理应按照合同约定全面履行义务。原告因自身长期从事建筑行业工作，在自建私房中，既是房主又是施工人员，原告在安装自建房厨柜时受伤属施工合同中列明的施工区域范围内，且在保险期间内受伤，符合建筑施工人员团体意外伤害保险理赔条件，被告理应在保险范围内给付保险金。二、本案的赔偿范围和数额确定。根据被告给原告出具的《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，以及《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版），原告所受伤害应赔偿医疗费和残疾保险金。其计算方式为：1、医疗费。原告主张的住院医疗费33194.43元，有三峡大学附属仁和医院住院医疗费发票、病历资料等证据证实，按照保险单中意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%的约定，应计算为[33194.43元（住院医疗费）－100（免赔额）]×80%=26475.54元；2、残疾保险金。根据原告提供的恩施施南法医司法鉴定所的鉴定，原告伤残程度按照《人身保险伤残评定标准及代码》的规定评定为9级，符合《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版）的评定要求，根据保险单中残疾给付每人保险金额600000元，每次意外伤害限额1800000元的约定，应计算为保险金额600000元×20%（9级伤残）=120000元。原告要求被告赔偿护理费、误工费、被抚养人生活费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神抚慰金的请求，不符合保险合同约定，本院不予支持。被告辩称原告不属于保险合同约定的被保险人对象，原告未在事故发生后24小时内报案造成的损失和后果由其本人负责的理由不成立，因被告未向本院提供证据证实其辩称理由。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司于本判决生效后10日内支付原告许培军医疗费26475.54元、残疾保险金120000元，共计146475.54元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5204元，减半收取2602元，由被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司负担1615元，由原告许培军负担987元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定的义务履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员  向葵二〇二〇年七月十三日书记员  向玲附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地，客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。