重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2017）渝0103民初4040号原告：杜中英，女，1963年11月21日出生，汉族，住四川省广安市广安区。原告：黎文成，男，1961年12月6日出生，汉族，住四川省广安市广安区。共同委托诉讼代理人：龙章福，四川省广安市前锋区法律援助中心律师。共同委托诉讼代理人：杜中平（系原告杜中英弟弟），男，1966年3月28日出生，汉族，住重庆市渝**。被告：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路**，统一社会信用代码12500000450405726W。法定代表人：任国胜，该院院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘昱伶，重庆炜林律师事务所律师。原告杜中英、黎文成与被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。双方当事人及委托诉讼代理人均到庭参与诉讼。本案现已审理终结。原告杜中英、黎文成向本院提出诉讼请求：判令重医附一院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住院费、外院购买药费、精神损害抚慰金，合计4797464.21元。事实与理由：2011年8月6日，杜中英、黎文成之子黎义生因“头痛一周”到大坪医院就诊，头颅CT：“鞍上区可见囊性低密度影，边界清晰，大小约2.89×4.03CM，边缘可见点状钙化灶，考虑颅咽管瘤可能性大，建议MR检查。”基于对重医附一院的信任，黎义生立即到该院就诊，门诊以“鞍区占位”收住神经外科（二）病房。入院时患者体温、脉博、呼吸、血压等生命体征完全正常，即患者除有头痛症状外，无其他任何不适，生活更是完全自理而没有任何障碍，入院体格检查也全部正常。入院后于8月8日行核磁共振（MRI）检查诊断为：“鞍上池占位，考虑颅咽管瘤可能性大”、术前临床诊断为“颅咽管瘤、脑积水”,并于8月12日择期行“经胼胝体—透明隔—穹窿间入路鞍上、三脑室及右侧脑室内颅咽管瘤切除术。”术中因医方违反诊疗常规，过失损伤患者颅内多处重要组织器官，导致严重并发症和后遗症：一是手术损伤患者下丘脑、垂体前叶，导致术后长期昏迷（4个月）、中枢性发热、尿崩症、电解质代谢紊乱、粘液性水肿（激素分泌不足所致）以及智力记忆力下降、痴呆、抑郁等精神障碍；二是手术损伤患者颅内重要血管和脑干，引起术中大出血和术后长期出血，导致患者大小便失禁、智力障碍和梗阻性脑积水等；三是手术过失切除位置表浅、远离肿瘤、易于保护的右侧大脑皮质额叶及内侧，引起患者术后缄默、情感障碍、失写症等。按常规术后第一天（8月13日）早晨6：00复查头颅CT（由患者母亲和护工护送）发现术区出血，医方为了隐瞒病情并推卸责任，既没有将此情况告诉患方，又没有及时处理，下午3：30再次复查CT仍提示术区出血，直到当天晚上7：00才行“左侧脑室钻孔外引流术”；由于患者术后一直处于昏迷状态，因病情需要于8月16日行“气管切开术”。由于气管切开位置不当，损伤气管唯一完整的环状软骨，引起塌陷性气道狭窄；因术中术后出血形成大量血凝块堵塞脑脊液循环通路等原因导致梗阻性脑积水，因此在长达两个月时间里只能依靠腰穿释放脑脊液来维持正常颅内压。为解决永久性脑脊夜循环问题，于2011年10月8日被迫行“脑室—腹腔分流术”。由于术后医方未及时使用大剂量抗癫痫药物，导致患者术后第一天（10月9日）上午9：30癫痫发作。术后经降温、抗感染、促醒、抗尿崩、纠正电解质代谢紊乱等治疗后，中枢性发热、尿崩症和电解质代谢紊乱得到缓解，昏迷于2011年12月逐渐苏醒、气管切开也于12月30日封管，并于2012年1月5日因病情好转而转入普通病房。5月中旬开始学走路、识字和简单的对话，但由于激素分泌严重不足引起的粘液性水肿以及智力记忆力下降、大小便失禁等始终无法恢复。与此同时，在气管切开术后长达4个月的吸痰护理过程中，由于护理不当导致气道（气管）反复出血、血肿形成、肉芽组织增生，加重了气道狭窄。此后，由于在2012年近一年的时间里多次行CT等相关检查均对气道狭窄这一重要诊断“漏诊”，错过最佳治疗时机，导致患者者2012年11月30日18：00终因气道狭窄突发缺氧窒息被迫抢救的严重后果，但经紧急气管插管、吸氧等有效抢救患者病情稳定（患者因此住进重症监护室），错上加错的是12月10日11：00在患者气道狭窄病因尚未解除的情况下医方错误的拔除经口呼吸道插管，导致当天晚上患者又先后两次因气道狭窄导致缺氧室息被迫抢救，而最让人无法接受的是拔管后的第一天（12月11日）14：26行三维重建CT检查已确诊患者存在严重气道狭窄，需要实施紧急抢救的情况下医方违反诊疗常规，在条件最好的重症监护室未及时实施有效抢救，人为导致患者当天19：30沦为植物人。就这样患者植物生存3年多，于2016年2月3日因再次人为导致癫痫发作被迫送重症监护室“抢救”，次日患者神秘死亡。杜中英、黎文成认为，重医附一院在对患者黎义生的整个诊疗过程中存在诸多严重过错，其错误的医疗行为直接导致了患者严重的人身损害后果，重医附一院应按照我国相关法律法规的规定，对患者的人身损害后果承担全部赔偿责任。被告重医附一院辩称，一、诊疗经过：黎义生，男，因“头痛一周”于2011年8月6日入我院，入院时25岁，住院号866527，头CT及MRI检查提示鞍上占位性病变，约4.5CM×3CM×3CM，病变主要位于鞍上，向三脑室及右侧脑室内生长。经检查诊断“鞍上、三脑室及侧脑室颅咽管瘤”。手术指征明确，术前医生反复向患者父母及舅舅强调手术风险，并签手术同意书。于2011年8月12日在全麻下经胼胝体行鞍区及三脑室颅咽管瘤切除术，术中发现肿瘤质地韧、血供丰富，与周围组织结构粘连非常紧密，止血困难。术后患者一直昏迷，复查头颅CT提示术区及脑室内积血，再次于术后第一天（2011年8月13日）急诊行左侧脑室外引流术。鉴于患者病情严重，于术后第七天（2011年8月19日）请全市专家会诊。治疗期间患者出现脑积水，于2011年10月8日行脑室-腹腔分流手术。经积极治疗，患者逐渐好转，于2012年1月5日转普通病房治疗，其后病情进一步好转，患者神清、进食正常、对答切题，于2012年3月至11月间下床自主活动。其后患者反复因癫痫、肺部感染、血氧饱和度下降等并发症加重病情，并长期卧床。后因癫痫、肺部感染、血氧饱和度下降转重症监护室治疗，于2016年2月4日下午因病情加重，呼吸、循环衰竭经抢救无效，宣布临床死亡。二、针对患方起诉书上认为“诊疗过程中存在诸多严重过错，导致患者严重的人身损害后果”，重医附一院认为，给予的诊疗行为无医疗过错，重医附一院依法不应承担任何赔偿责任，具体理由如下：1、患者诊断鞍区及三脑室、侧脑室颅咽管瘤，肿瘤巨大。患者两个舅舅系重庆市医疗系统从业人员。在入重医附一院前，先后在重医市多家大型医院就诊（CT及MRI均在大坪医院检查），经反复比较，最后自愿选择来重医附一院手术。术前主刀医师霍钢教授于8月10日下午3点左右在神外二病区医生办公室向患者母亲详细交代手术风险性及可能并发症，特别强调该手术属于高风险、高难度手术，有大约5%的死亡率，家属表示理解，并主动强送红包被霍教授当场拒收；霍教授又于8月11日下午4点左右在神外一病区医生办公室向患者舅舅（杜中国-渝北区人民医院泌尿外科医生）再次交代手术的风险性，家属表示理解，并再次送红包被拒绝。术前医患沟通记录也证实已向患者家属充分交代手术风险性，反复向患者家属沟通，反复强调风险。术前手术同意书也告知：肿瘤位置深，位于重要功能区，与颅内重要结构：下丘脑、颅神经、视通路、大血管、脑干等重要结构关系密切，因此，手术有极大风险。手术同意书第一条非常明确地提到“手术有极大生命危险”，并且特意把字体加粗以示重要，患者父母同时在手术同意书上签字“理解手术风险，要求手术治疗”。术前医生反复强调手术风险及医患沟通说明医方高度重视。2、患者肿瘤较大，位于鞍上，长入三脑室及侧脑室，伴脑积水。手术选择经胼胝体入路合理。术中发现肿瘤与周围结构（下丘脑、三脑室壁及中脑）粘连紧密，血供极丰富。正是考虑到肿瘤与下丘脑等重要结构粘连紧密，因此手术特意残留与下丘脑及中脑粘连紧密之肿瘤部分没有强行切除（术后复查亦证实），手术医师术中处理恰当，符合三脑室颅咽管瘤手术的相关技术操作规范，而不是起诉书上所说“违反诊疗常规，过失损伤患者颅内多处重要组织器官”。患方起诉书认为“手术损伤颅内重要血管和脑干，引起术中大出血和术后长期出血”完全系凭空猜测，实际情况是肿瘤实质部分血供丰富，术中止血困难，导致失血约800ml，而不是损伤大血管导致术中失血过多。患者手术入路经胼胝体-透明隔-穹窿间，手术皮瓣及骨瓣位于右额，术中需牵开右侧额叶才能暴露位于深部的肿瘤，手术过程中发现肿瘤囊壁与周围重要结构（下丘脑、三脑室壁及中脑）粘连紧密，血供极丰富，术中止血困难，经反复电凝、止血纱布压迫止血成功，但关颅时脑组织肿胀膨出，而检查术区又无出血，因此手术中切除右额极内侧部分减压是必要的，否则无法关颅，术后患者难以度过高颅压而危及生命。3、针对患方起诉书认为“（术后）发现术区出血，医方隐瞒并推卸责任，没将病情告知患方、又没有及时处理”答辩如下：患者2011年8月12日早上手术，手术一直持续到下午6点左右结束，术后患者一直在重症监护室内治疗，术后患者生命体征不平稳，一直未脱机（呼吸机），而且监测颅内压为1mmHg。因此，待患者生命体征稍平稳后，于8月13日下午立即复查头颅CT,CT提示“术区及脑室内积血”，再次于8月13日下午7点行“脑室外引流”手术，术后第二天（8月14日早上6点）及8月15日再次复查头颅CT提示术区积血逐渐减少。术后病情变化及检查结果均及时通过“医患沟通”告知患方，再次手术也是在患方知情同意（签署手术同意书）后实施，以上沟通及手术同意知情告知均有相关记载证实。8月13日、14日正值星期六和星期天，主管医生放弃休息救治病人，正是因为医务人员高度责任心，根据病情变化及时检查，及时处理，才使得患者病情逐渐稳定，转危为安。4、患者术后因长期气管切开并留置气管导管，故不可避免出现气道狭窄并发症，医护人员均在第一时间进行了相关处理，由于此并发症并非神外经外科专业问题，故在患者住院过程中反复多次请相关科室（呼吸内科、耳鼻喉科）会诊处理，每次会诊记录，会诊意见执行以及做出的处理措施均在患者病历中有详细记载和反映，可供鉴定机构查证检验，在患者出现呼吸困难等紧急情况后，均及时进行抢救，挽救了患者生命。患者在2012年12月11日最严重情况下已出现双瞳散大，生命体征不稳情况，生命岌岌可危，孙晓川主任当时亲自领导组织抢救，并在当天最短时间内组织了全院专家会诊，进行有效抢救措施，形成了明确治疗意见，事实证明，正困为上述抢救措施有效，患者才能从当日的濒死状态转危为安。此后针对气道肉芽增生，先后行纤维支气管镜检查、更换气管导管及镜下肉芽组织和息肉冷冻治疗等治疗，相关检查及治疗均在病历中有详细记载。5、针对患方起诉书认为“术前未常规使用预防癫痫药物，导致术后癫痫发作”答辩如下：患者入院第二天（8月8日）即开始服用预防癫痫药物，术后一直按诊疗常规使用预防癫痫药物至9月6日，期间无癫痫发作，此后患者因脑积水，于10月8日再次行脑室-腹腔分流手术。按照脑积水临床技术操作规范，术前不需使用癫痫药物。综上所述，重医附一院认为患者手术效果不好系患者颅咽管瘤手术风险大，术后并发症所导致。先后经重庆市卫计委组织的医疗专家及渝中区医学会鉴定，均无医疗过错。并建议患方按正规法律程度上诉，但患者父母等亲属，在患者近5年住院治疗过程中，由于对疗效不满，一直采取各种手段影响干扰正常医疗秩序，长期在病房大吵大闹，曾偷盗病历资料并拒不承认，直到调出监控录像抓到现行后才退回其偷取的病历；与医护人员口角争吵更是数不胜数，并多次扬言威胁医护人员人身安全；其父母在患者本人身上挂标语，将患者带到公共场合游行示众，以制造轰动效应，达到要挟医院的目的；多次向病房内其他患者提供不实信息，污蔑医护人员，严重影响其他患者的正常就诊和治疗；患者2011年11月初开始欠费，欠费累计约150余万；一家长期霸占医院三人间病房长达6年之久，不准其他患者入住，并在病房里非法经营“小卖部”，严重干扰正常医疗秩序，对医护人员和其他患者造成极大影响。患方曾向法院提起诉讼，但之后很快主动撤诉，转而继续进行上述各种手段甚至“医闹行为”。综上所述，重医附一院实施的诊疗行为无医疗过错，依法不应承担任何民事赔偿责任，请求法院驳回杜中英、黎文成的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：杜中英、黎文成之子黎义生因“头痛一周”于2011年8月6日前往重医附一院住院治疗，经检查诊断为“鞍上、三脑室及侧脑室颅咽管瘤”，黎义生于2011年8月12日在全麻下经胼胝体行鞍区及三脑室颅咽管瘤切除术，术后复查头颅CT提示术区及脑室内积血，再次于2011年8月13日急诊行左侧脑室外引流术。治疗期间黎义生出现脑积水，于2011年10月8日行脑室-腹腔分流手术，后于2012年1月5日转普通病房治疗。其后黎义生反复因癫痫、肺部感染、血氧饱和度下降等并发症加重病情，并长期卧床。后黎义生因癫痫、肺部感染、血氧饱和度下降转重症监护室治疗，2016年2月4日黎义生因病情加重，呼吸、循环衰竭经抢救无效，宣布临床死亡。另查明，2016年4月18日，重医附一院以杜中英、黎文成拒不缴纳黎义生医疗欠费以及擅自占用重医附一院三人间病房为由诉到本院，请求判令杜中英、黎文成腾空返还病房并支付重医附一院救治黎义生所产生的医疗欠费1509662.21元。该案经本院审理后，本院于2016年9月26日作出（2016）渝0103民初6055号民事判决书，判决：“一、被告杜中英、黎文成在继承黎义生遗产范围内向原告重医附一院支付医疗费不超过1509662.21元；二、被告杜中英、黎文成在本判决生效之日起三日内腾空病房，并搬离重医附一院。”一审判决后，杜中英、黎文成不服上诉至重庆市第五中级人民法院，重庆市第五中级人民法院二审审理后，于2017年4月24日作出（2016）渝05民终7551号民事判决书，判决：“一、维持重庆市渝中区人民法院（2016）渝0103民初6055号民事判决第二项；二、撤销重庆市渝中区人民法院（2016）渝0103民初6055号民事判决第一项；三、驳回重医附一院的其他诉讼请求。”本案审理中，杜中英、黎文成向本院举示《病历复印件》一套共4本403页；（2012）中区民初字第8519号《档案证明》一套共2本554页；（2016）渝0103民初6055号案《证据卷》一套共11本2003页；2017年12月6日渝中区卫生监督所《询问笔录》；2015年2月4日渝中区医学会《医疗事故技术鉴定书》；2015年4月21日重庆市医学会《关于中止组织黎义生医疗事故争议案再次技术鉴定的通知》等证据合计46页以及住院病案首页第1次、住院病案首页第2次、重庆市卫计委信息公开等证据合计80页，拟证明重医附一院在黎义生诊疗过程中篡改、伪造、隐匿甚至销毁病历，依据《中国人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定医疗机构有过错。对于杜中英、黎文成举示的证据，重医附一院不予认可，并表示应以医院提交的病历原件为准。本案审理中，杜中英、黎文成向本院申请调取黎义生住院病历（病案号：866527）对应的电子化病历信息系统数据，包括：电子化病历信息系统登陆页面、黎义生每一条住院病程记录的原始创建日期和时间、原始内容、创建人用户名及其对应的身份、每次编辑日期时间、编辑的内容、编辑用户及其身份、最后修改时间和日期、最后修改的内容、最后修改用户及其身份；黎义生的入院记录、所有病程记录、会诊记录、死亡讨论记录等证据。对此，重医附一院表示经该院将黎义生电子病历与纸质病历进行核对，其电子病历所有记录在纸质病历均能找到并且一致，电子病历只是病历的一部分，患方在我院住院的纸质病历，才是患方在我院整个诊疗过程的记录，故患方家属提出调取电子病历数据信息与本案审理完全无关，且无必要。本案审理中，重医附一院向本院举示黎义生封存病历四袋，以证明黎义生在重医附一院的诊疗过程。杜中英、黎文成对黎义生封存病历四袋真实性、合法性不予认可。本院认为，综合本案双方当事人举示的证据以及陈述意见，本案的争议焦点为杜中英、黎文成请求推定重医附一院在黎义生诊疗过程中存在过错是否成立。对此，本院评析如下：首先，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求据依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，杜中英、黎文成以重医附一院篡改、伪造、隐匿甚至销毁黎义生病历资料为由请求推定重医附一院在黎义生诊疗过程中存在过错，杜中英、黎文成应对此承担举证责任。从杜中英、黎文成在本案举示的证据来看，杜中英、黎文成在庭审中提交的《原告病历质证陈述材料》所表述黎义生病历的相关问题均系杜中英、黎文成对相关病历的主观描述及判断，杜中英、黎文成并未举示直接证据证明重医附一院有篡改、伪造、隐匿甚至销毁黎义生病历资料的行为；其次，对于重医附一院举示的黎义生封存病历原件，杜中英、黎文成虽表示不予认可，但杜中英、黎文成所陈述意见并不足以认定黎义生封存病历原件存在篡改、伪造、隐匿甚至销毁等情形；第三，杜中英、黎文成向本院申请调取黎义生住院病历对应的电子化病历信息系统数据，但杜中英、黎文成并未举示证据证明上述电子数据与其待证事实之间存在必要性，同时在本案审理中，双方当事人均向本院提交了黎义生诊疗过程的纸质病历，而现有证据并未证明黎义生诊疗过程中的纸质病历存在篡改、伪造、隐匿甚至销毁等情形，为减少双方当事人之诉累，本院对杜中英、黎文成的本项申请不予准许。综上所述，杜中英、黎文成举示的证据以及陈述意见不足以认定重医附一院在黎义生诊疗过程中存在篡改、伪造、隐匿甚至销毁病历等情形，杜中英、黎文成请求推定重医附一院在黎义生诊疗过程中存在过错的理由不成立，故本院对杜中英、黎文成本案的诉讼请求不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告杜中英、黎文成的诉讼请求。本案受理费收取45703元，由原告杜中英、黎文成负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  赵文康人民陪审员  龚成秀人民陪审员  张 平二〇二〇年七月六日书 记 员  郑敏琪