苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0591民初2761号原告：韩美艳，女，1981年3月11日生，汉族，住泗阳县。委托诉讼代理人：刘银凤，苏州颂朗律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司，住所地苏州工业园区苏州中心广场******及**，统一社会信用代码913205947473035527。负责人：顾昕，总经理。委托诉讼代理人：兰柯，女，公司员工。委托诉讼代理人：李峰，男，公司员工。原告韩美艳诉被告中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司（以下简称平安人寿）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案受理后依法适用简易程序，由审判员丁晓峰独任审理，于2020年6月16日公开开庭审理了本案，原告韩美艳及其委托代理人刘银凤、被告平安人寿的委托代理人兰柯、李峰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告韩美艳诉称，2018年11月11日、2019年9月3日，原告两次为配偶陈伏响在被告处投保，约定生存保险金受益人为陈伏响，身故保险金受益人为原告。2020年2月6日，陈伏响意外身故，原告向被告申请理赔后被告仅赔付部分保险金后以“本次事故意外依据不足”为由拒赔。故请求判令被告支付保险理赔款150万元（福满分两全附加意外30万、安心百分百两全意外身故100万、附加定期意外19意外身故10万、附加定期两全19意外身故10万）并支付自2020年4月8日起按贷款市场报价利率计算的利息，被告承担本案诉讼费。被告平安人寿辩称，对于原告主张的保险合同关系不持异议，保险合同明确约定被告仅对符合合同定义的“意外伤害”所致身故承担给付保险金的责任，原告对于被保险人身故属于意外伤害负有举证责任，依现有证据被保险人意外身故依据不足，不属于保险合同约定的保险责任范围，被告不承担给付保险金的义务，被告并未故意拖延支付保险金，原告的利息主张缺乏依据，故请求驳回原告诉讼请求。经审理查明，2018年11月11日，原告韩美艳在被告平安人寿处以其配偶陈伏响（1979年8月生）为被保险人投保福满分两全（1285），保险金额30万元，附加平安福满分重疾（1286），保险金额30万元，保险期间均为31年。同时附加一年期短险：附加意外13（551），基本保险金额30万元。生存保险金受益人陈伏响100%，身故保险金受益人韩美艳。保险合同所附的“平安附加意外伤害保险（2013）条款”中约定：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，我们按本附加险合同基本保险金额给付意外身故保险金，本附加险合同终止。2019年9月3日，原告韩美艳在被告平安人寿处以其配偶陈伏响为被保险人投保安心百分百尊（1369），附加长险定期意外19（1370），基本保险金额10万元，定期两全19（1371）并附加一年期短险意外医疗A（527），基本保险金额1万元。身故保险金受益人韩美艳100%。保险合同所附的“平安尊享安心百分百两全保险条款”中约定:被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，我们给付意外全残保险金或身故保险金100万元人民币，本主险合同终止。“平安附加定期（2109）意外伤害保险条款”中约定：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，我们按身故时本附加险合同的基本保险金额给付意外身故保险金，本附加险合同终止。上述合同条款中均将意外伤害定义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2020年2月7日8时许，被保险人陈伏响家人向公安机关报警称：陈伏响于2020年2月6日22时许在泗阳县姐妹饭店内阁楼楼梯上摔下意外死亡。公安机关派民警出警后出具了接处警工作登记表。2020年2月7日下午陈伏响遗体被火化。此后原告韩美艳向被告平安人寿申请理赔，被告平安人寿于同年4月2日发出理赔决定通知书：按福满分条款给付身故保险金30万元，主险合同终止，扣除欠缴保费1923.6元，合计给付298076.4元；按安心百分百尊条款给付身故保险金4000元，本主险合同终止，按定期两全19条款给付身故保险金688元，本附加险合同终止。经审核，被保人本次事故意外依据不足，故歉难给付意外身故保险金。原告韩美艳为此向本院起诉。另查明，被告平安人寿已依据理赔决定通知书支付了相应理赔款原告韩美艳于2016年8月起曾一度在昆山从事保险代理人工作且为此与被告签订了保险代理合同书。上述事实，有当事人陈述、保险合同、接处警工作记录、火化证明、理赔决定通知书为证且双方当事人均不持异议，本院予以确认。经双方当事人确认，本案当事人争议的焦点是：1、本案被保险人陈伏响的死亡是否属于保险合同所约定的意外身故；2、定期两全身故保险金金额应如何确定。一、关于是否属于“意外”。被告平安人寿认为，被保险人在租借的商铺内身故，无目击证人、无现场照片、影像资料，投保人见到的只是被保险人趴在楼梯上，并未目睹被保险人摔下。公安机关接处警工作登记表上的描述也只是根据投保人的陈述所作判断，故现有证据不足以证明被保险人的死亡属于保险合同约定的意外。被告平安人寿为了证实自己的主张向本院提交了泗阳县公安局来安派出所制作的询问笔录及被告平安人寿在事故发生后对原告韩美艳的询问笔录。原告韩美艳对于事发经过陈述称：2020年2月6日晚9时左右，原告与陈伏响因孩子学费问题在租借的姐妹饭店内发生争吵，吵骂两句后原告外出散步，原告外出走了一圈约20分钟回来之后发现陈伏响脸朝上躺在地上，腿挂在楼梯上，当时以为他是装的，没理会他，先去上了厕所洗漱一下，过了十分钟左右再过来看他是什么情况，踢了他身上一下，发现他没反映，然后就手放在他鼻子上发现没有呼吸，当时就打电话给陈伏响的堂兄陈伏见及陈伏响的哥哥陈伏超，过了有十分钟，他们两人和陈韩（陈伏响之子）一起来了，陈伏超也检查了陈伏响，发现已经死了。然后陈伏超、陈韩、韩美艳三人把尸体拖到饭店中间的位置，找一床被子盖上，过了一会儿陈伏见也到现场。后来陈伏见、陈伏超一起去找陈伏响的父亲商量一下，到12点左右，陈伏见、陈伏超、韩美艳及陈伏响的父亲、儿子一起用三轮车将尸体拖到桂庄小区5期31号楼车库里，陈伏见、陈伏超帮着换了一套新衣服。寿衣店的老板通知居委会干部，居委会干部又报了警。换衣服时并未发现陈伏响身上有外伤，陈伏响平时很健康，基本不生病，就是近视度数比较高，1个眼睛700度一个眼睛850度，他之前2019年11月份从饭店楼梯上摔下来过，当时头上流了很多血。陈伏超接受公安机关询问时陈述称，昨晚22点28分接到弟媳韩美艳的电话说陈伏响死了，我就和陈伏响的儿子陈韩一起到现场的，到了之后发现陈伏响头朝上躺在地上，腿挂在楼梯上，我检查了一下头部发现没有伤，当时他身体已经冰凉，检查鼻子也没有呼吸了，然后堂兄陈伏见也到了现场，之后我们一起去把我父亲也接过来，我父亲意思是把尸体拖回家，然后我们五人用三轮车把尸体拖到桂庄小区5期车库里，我和陈伏见帮陈伏响换了一套衣服。被告平安人寿还向本院提交了公安机关接处警信息打印件3份，被告拟藉此证实原告夫妻既往有矛盾，投保人对被保险人有暴力行为。对于接处警信息的真实性原告不持异议，原告对引起接处警的相关争执进行了解释说明并认为与本案争议无关。本院认为，本案所涉保险合同中对于意外伤害进行了明确的定义，该定义基本符合一般人的通常认知，并无对投保人或被保险人权利的明显限缩，故该定义可以作为本案判断是否属于保险责任范围的依据。对于死亡而言，广义上可以区分为正常死亡与非正常死亡，正常死亡一般指因衰老或因病而导致死亡，而非正常死亡通常指自杀、他杀或意外伤害致死，猝死则属于介于正常死亡与非正常死亡之间的一种特殊情况。在上述六种情形中，正常死亡与非正常死亡中的自杀及猝死均不构成意外伤害致死。本案中，被保险人陈伏响死亡时正当壮年，明显不属于因衰老所致的正常死亡，同时被保险人陈伏响死亡后，公安机关曾接报出警并对有关人员进行了询问调查，根据公安机关对陈伏响之兄陈伏超的调查，陈伏响死亡时“头朝上趟在地上，腿挂在楼梯上”，同时陈伏超也证明了在陈伏响死亡后，除原告韩美艳之外，陈伏响的父亲、儿子及堂兄陈伏见均到过陈伏响死亡现场，且其本人也检查过陈伏响的头部状况，将陈伏响尸体拉回家的决定也是由陈伏响的父亲主导作出的，因此，现有证据足以表明，本案陈伏响的死亡并不涉及刑事犯罪行为，且原告韩美艳所主张的从楼梯上摔下致死的陈述具有较高的可信度。诚然，本案由于被保险人陈伏响死亡后并未进行尸检以确定最终的死亡原因，此乃被告平安人寿据以否认“意外”性质的关键所在。但本院认为，被告平安人寿据此否认意外的理由并不成立，不应予以支持。理由如下：首先，在遭受亲人死亡的变故之后，首先考虑为死者料理后事乃人之常情，要求家属在这种情况下必须先向保险公司申报保险事故再处理死者后事有悖情理，而且本案中被保险人的死亡发生于疫情防控期间，死者家属在事故情形已经接受公安机关调查的情况下尽快火化并不不当，故死者家属在火化前未向保险公司报案不属于重大过失。其次，在保险合同中未有明确约定的情形下，为判断死因而进行尸检并不属于保险公司的当然权利，否则将意味着只要未进行尸检，保险公司就能够拒赔，这既不利于有关意外伤害的人身保险业务的开展，也不符合尊重死者尊严的一般社会认知。因此，被告平安人寿不能仅仅以未进行尸检作为否认意外的理由。至于被告平安人寿称无目击人、无现场照片、无影像资料的抗辩理由，本院认为，“意外”之所以称之为“意外”，其根本特点就是出人意料，对于“意外”事件要求一定要有目击证人在场实属强人所难，至于要求死者家属在发现死者死亡之后首先考虑留下现场照片、影像资料的主张同样属于不近人情，过于苛刻。因此被告平安人寿的此两项抗辩主张并不具有正当性，本院不予采信。必须承认，由于不存在死因核查结论，被保险人是否属于因病死亡或者猝死目前已无法作出精准判断，但本院认为，保险公司若主张被保险人因病死亡而不属于保险责任范围，则保险公司应就此提供相应证据，至少通过医疗文件来证明被保险人存在何种可能导致死亡的疾病，本案中被告平安人寿并未提出此主张，亦未提供相关证据，故本院无需考虑此种情形。对猝死而言，保险合同中将约定免责的“猝死”定义为：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。本案中，被保险人陈伏响死前“一条腿挂在楼梯上”的事实表明，被保险人陈伏响死前从楼梯上跌落的事实客观存在，该节事实表明被保险人陈伏响的死亡不符合保险合同所约定免责的“猝死”，换言之，有理由认为，即便本案存在由于意外跌落后所导致的猝死，因意外跌落在先，仍属于保险合同约定的保险责任范围。综上，被告平安人寿以被保险人意外身故依据不足为由拒绝理赔的抗辩主张不成立，本院不予支持。二、关于定期两全（19）的保险金额问题原告韩美艳主张，保险合同中保险计划中载明，定期两全（19）的基本保险金额为10万元，该记载与保单不符，被告应证明其已尽到提示说明义务，否则应作不利于被告的解释，原告要求对该险种理赔10万元。对此，被告认为保单中已明确载明基本保险金额见合同条款，合同条款中并无关于保额10万元的约定，被告已根据合同约定赔偿了保费之和的160%。原告韩美艳曾在被告处从事保险代理业务，有理由认为其对相应的保险投保流程及保险责任范围的约定较一般投保人更为熟悉，原告提交的保单上明确载明了定期两全的基本保险金额详见合同条款，而合同条款中亦详细载明了各种情况下身故保险金的计算方式，原告韩美艳若认为保单的约定与其投保内容不符，理应在拿到保险合同文本后及时提出异议并要求变更，原告韩美艳在未能提供证据证明其此前曾向被告提出异议的情况下，要求不按合同条款的约定理赔缺乏法律依据，故其该项诉讼请求本院不予支持。综上所述，原、被告双方保险合同关系成立，被告平安人寿应依约承担保险责任。原告韩美艳所提交的证据足以表明被保险人陈伏响因意外跌落致死的事实具有较高可信度，且该事实已经过公安机关查验核实，被告平安人寿否认“意外”但并未能提供任何证据予以证实，根据高度盖然性的民事证明标准，应认定被保险人陈伏响的死亡属于保险责任范围，故对原告韩美艳要求赔偿福满分两全附加意外13项下保险金30万元、平安尊享安心百分百两全项下意外身故保险金100万元、安心百分百附加定期意外19项下保险金10万元的诉讼请求本院予以支持，但原告韩美艳在尊享安心百分百两全项下领取的4000元保险金应予退还（抵扣）。原告韩美艳要求支付安心百分百定期两全项下保险金10万元的诉讼请求缺乏依据，本院不予支持。原告要求支付利息损失的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第二款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司于本判决生效之日起15日内向原告韩美艳支付保险金1396000元并支付上述款项自2020年4月8日起至实际清偿之日止按贷款市场报价利率计算的利息；二、驳回原告韩美艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取9150元，由原告韩美艳负担468元，被告平安人寿负担8682元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：江苏省苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  丁晓峰二〇二〇年七月二十日书记员  周庄荣