河南省新安县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0323民初1212号原告：焦文，女，汉族，1990年11月16日生，住新安县。委托诉讼代理人：段现红，陈思坤（实习）河南慕容律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司住所地：深圳市福田区益田路**平安金融中心**。法定代表人：丁新民被告：中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司住所地：洛阳市涧西区珠江路与九都路交叉口东南;'>住所地：洛阳市涧**珠江路与九都路交叉口东南角中成九都城****EIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人：杨维二被告委托诉讼代理人：徐帅举，男，汉族，1991年1月4日生，住河南省郏县,公司员工。原告焦文诉被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称人寿保险公司）、中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司（人寿洛阳支公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月9日立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告焦文及其委托诉讼代理人段现红、陈思坤，被告人寿保险公司、人寿洛阳支公司的共同委托诉讼代理人徐帅举均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令二被告赔偿原告保险理赔款3.6万元；二、判令二被告继续履行《人身保险合同》，豁免剩余平安平安福19终身寿险(简称平安福19)20万元基本保险金额对应的年交保险费和保险期间超过1年的附加险年交保险费，免交保费共计141260.16元；三、依法认定原告符合“平安福19”终身寿险产品提供的发生特定轻度重疾后身故，额外给付身故保险金提升20％约定；四、本案诉讼费由二被告承担。事实与理由：2018年11月8日，原告为自已在被告人寿保险公司处投保了平安平安福19终身险(简称平安福19)，保险费2100元，基本保险金额20万元，交费年限30年，保险期间为终身,生存保险金受益人为本人，身故保险金受益人为颜坎坎。投保第一项附加险平安附加长期意外伤害保险(简称长期意外13)，保险费585元，基本保险金额15万元，交费年限30年，保险期间为43年。第二项附加险平安附加平安福19提前给付××险(简称平安福重疾19)，保险费1818元，基本保险金18万元，交费年限30年，保险期间终身。第三项附加险平安附加轻症30豁免(C)保险费318.77元，基本保险金18万元，交费年限29年，保险期间同主险终身。第四项附加险平安附加豁免C19，保险金49.27元，基本保险金18万元，交费年限29年，保险期间终身。2018年11月8日主险和附加险原告共计交纳保险费4871.04元，保险合同当日生效。2019年7月26日，原告被诊断为颅内静脉窦非脓性血栓入住河南科技大学第一附属医院神经内科治疗，住院期间进行了全麻下的轻度颅脑(介入)手术。原告符合保险合，住院期间进行了全麻下的轻度颅脑:××项下第25轻度颅脑手术，应当按照合同第(一)项基本特定轻度重疾保险金按照被保险人等待期后经医院确认发生本附加合同约定的特定轻度重疾，××，应按照附加险合同基本保险金额的20％给付特定轻度重疾保险金(即3.6万元)。原告所患××符合保险单中显示以上轻症30豁免C所豁免的保险费为“平安福19”20万元基本保险金额对应的年交保险费2100元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。同时符合平安福19终身寿险产品提供身故保障70周岁保单周年日前发生过一次特定轻度重疾，发生特定轻度重疾后身故额外给付的身故保险金的保险金额提升20％的约定。原告出院后，按合同约定申请理赔，2019年9月27日被告人寿洛阳支公司下发理赔决定通知书，以没有在实施全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻碟窦入颅手术为由，拒绝给付轻度重疾保险理赔金3.6万元，并拒绝履行合同约定的豁免条款。原告认为被告不按照轻度颅脑手术正常医学概念进行理赔，而进行缩小、限制性到只有进行全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻碟窦入颅手术才算是颅脑手术的解释而不予理赔，其解释明显不符合正常的医学概念，拒赔及豁免理由均不能成立。二被告保险公司辩称：一、原告与被告签订的《平安附加平安福19提前给付××保险合同》(简称平安福重疾)，约定的保障范围是100种重疾、30种轻症，××名称及释义进行了明确约定。原告作为投保人、保险销售代理人，多次在《人身保险投保书》、《投保提示书》中签字确认清楚了解保险责任，并在被告电话回访过程中明确表示已阅读保险条款、清楚了解保险责任。2019年7月26日至8月19日原告因患有颅内静动脉非脓性血栓，河南科技大学第一附属医院采用静脉窦机械碎栓术进行手术治疗。《平安福重疾》约定轻度重疾25轻度颅脑手术，指因××或意外已实施全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术，原告因患有颅内静动脉非脓性血栓，采用静脉窦机械碎栓术治疗，不属于合同约定的轻度重疾保障范围，原告主张给付轻度重疾保险金3.6万元无依据。二、原告所患××不属于合同约定轻度重疾，原告主张豁免保险费及额外支付身故保险金额提升20％无依据。三、××保险条款公平合理，双方保险合同合法有效，被告不应承担保险合同约定××以外××的保险责任。××的保障范围，通过精确计算相应的保障成本，保险费与保险责任的重疾范围是对等的，并且被告的保险条款经中国保监会审核备案，保险责任范围是公平合理。不能认为购买了保险，保险公司都要全保，对不属于保险责任范围的风险和事故，答辩人不应当承担保险责任。综上所述，原告所患××不属于合同约定的特定轻度重疾保障范围，被告不应当承担保险责任，应驳回原告诉讼请求。根据当事人的陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:2018年11月8日，原告（也是被告人寿保险公司业务员）与被告人寿保险公司签订《人身保险合同》（当日生效），投保主险为平安福19（1324）即平安平安福19终身险，保险期间为终身,交费年限30年，基本保险金额20万元，保险费2100元；投保附加长险四项：长期意外13即平安附加长期意外伤害保险(2013)，保险期间43年，交费年限30年，基本保险金额15万元，保险费585元；平安福重疾19（1325）即平安附加平安福19提前给付××保险，保险期间终身，交费年限30年，基本保险金18万元，保险费1818元；轻症30豁免C（1289）即平安附加轻症30豁免保险费（C18）××保险，保险期间同主险终身，交费年限29年，保险费318.77元；豁免C19（1327）即平安附加豁免保险费（C19）××保险，保险期间终身，交费年限29年，保险费49.27元。主险和附加险原告首期保险费合计（年交）4871.04元。以上轻症30豁免C所豁免的保险费为“平安福19”20万元基本保险金额对应的年交保险费2100元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。以上豁免C19所豁免的保险费为“平安福19”2万元基本保险金额对应的年交保险费210元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。合同第31页平安附加平安福19提前给付××保险条款载明：基本特定轻度重疾保险金是指被保险人等待期后经医院确诊发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，××，按照本附加险合同基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。特定轻度重疾指被保险人发生符合“7特定轻度重疾释义”定义的××，或接受符合“7特定轻度重疾释义”的手术；××或手术应当由专科医生明确诊断。第34页载明保障的特定轻度重疾共有30种，第4类××25轻度颅脑手术。第42页轻度颅脑手术是指因××或意外已实施全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术。合同第60页平安附加轻症30豁免保险费（C18）××保险载明，从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”，保险人不承担保险责任，但退还已支付的附加险合同的保险费，附加险合同终止；这90日的时间称为等待期。被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，按照下列方式豁免保险费:被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内利余的各期保险费；本附加险合同所豁免保险费的金额在保险单上载明，所豁免的保险费不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。合同第2页平安平安福19终身寿险主要保险利益摘要表第3项载明，若被保险人身故，且在70周岁前(不含70周岁)发生过经医院确诊的、符合平安福重疾19合同约定的“特定轻度重疾”且满足平安福重疾19合同约定的特定轻度重疾保险金给付条件，按照下述方式给付：(1)发生过一次特定轻度重疾，按照上表列示金额的20％额外给付；(2)发生过两次不同种特定轻度重疾，我们按照上表列示金额的40％额外给付；(3)发生过三次不同种特定轻度重疾，按照上表列示金额的60％额外给付。2019年7月26日，原告被诊断为颅内静脉窦非脓性血栓入住河南科技大学第一附属医院神经内科治疗，住院期间进行了主动脉弓及全脑血管造影，静脉窦造影，静脉窦机，住院期间进行了主动脉弓及全脑血管造影处理:患者平卧位，常规消毒铺巾，全麻后，穿刺左股动脉成功，置入5F血管鞘。以5F猪尾及单弯导管行主动脉弓及脑血管造影，造影见上矢状窦闭塞;左侧横窦显影差。遂穿刺右侧股静脉，穿刺成功后，置入6F血管鞘，在泥鳅导丝引导下将6F导引导管放置在右侧颈静脉，在Headway27微导管支撑下将Synchro0.014微导丝引导通过右侧乙状窦一横窦后，微导管不能通过上矢状窦中部，反复应用多跟微导丝及微导管机械碎栓，但微导管仍不能通过上矢状窦中部，未留置微导管，手术结束，安全返回重症病房。本院认为：依法成立的合同具有约束力，原被告均应当按照合同约定及时全面履行自己的义务。关于原告的第一项诉讼请求应否支持的问题，中国银行保险监督管理委员会发布自2019年12月1日起施行《健康保险管理办法》，其中第二十二条规定保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。《中华人民共和国保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，根据本案查明的事实，原告接受的颅脑手术方式与保险合同约定手术方式不同，被告据此拒绝支付保险金不符合法律法规的规定，原告要求被告按照本附加险合同基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金3.6万元，本院予以支持。关于原告的第二项诉讼请求应否支持的问题，根据本案查明事实，原告接受的颅脑手术符合合同约定的第4类××25轻度颅脑手术，应当享有“平安福19”20万元基本保险金额对应的年交保险费60900元（2100元/年×29年）。因从保险合同签订生效之日至原告确诊日没有超过1年，故原告要求豁免保险期间超过1年的附加险年交保险费，不符合合同约定，本院不予支持。关于原告的第三项诉讼请求应否支持的问题，因保险合同明确约定“若被保险人身故”作为额外给付身故保险金提升20％的前提条件，故原告此项诉求，本院不予支持。因二被告属于同一公司，应共同承担责任。综上,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司于判决生效后五日内赔付原告焦文保险金3.6万元。二、原告焦文与被告中国平安人寿保险股份有限公司签订的《人身保险合同》继续履行，被告中国平安人寿保险股份有限公司应豁免原告焦文剩余平安平安福19终身寿险(简称平安福19)20万元基本保险金额对应的年交保险费60900元（2100元/年×29年）。三、驳回原告焦文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1923元，原告焦文负担923元，被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担1000元。如不服本判决，可在接到判决书之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  刘圈子二〇二〇年七月十日书记员  张真真