辽阳市文圣区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽1003民初1507号原告：周成民（系周维超父亲），男，汉族，1948年11月10日出生，现住文圣区。原告：王凤珍（系周维超母亲），女，汉族，1946年12月24日出生，现住文圣区。原告：柳玉波（系周维超妻子），女，汉族，1969年3月14日出生，现住文圣区。原告：周伟豪（系周维超儿子），男，汉族，1992年10月31日出生，现住文圣区。四原告委托代理人：赵晓丽,辽宁弘旨律师事务所律师。四原告委托代理人：张帆,辽宁弘旨律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路58-2号，统一社会信用代码91210000817591220L。法定代表人：于青山，该公司总经理。委托代理人：张辉，该公司职员。委托代理人：王冰，辽宁德远律师事务所律师。原告（原周维超，在诉讼期间病故，由其继承人参加诉讼）周成民、王凤珍、柳玉波、周伟豪诉被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年9月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告柳玉波委托代理赵晓丽、张帆、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司委托代理人张辉、王冰到庭参加诉讼。诉讼中，原告于2019年12月27日申请对《保险合同》中“周维超”字迹是否是周维超本人书写进行鉴定，本院将该鉴定申请移交到辽阳市中级人民法院技术处，技术处委托辽宁大学司法鉴定中心进行鉴定，辽宁大学司法鉴定中心于2020年5月22日作出辽大司鉴【2020】文鉴字第115号司法鉴定意见书：检材背面投保人签名处的“周维超”三字不是周维超本人书写。本案现已审理终结。原告周成民、王凤珍、柳玉波、周伟豪诉称：2018年5月14日，周维超通过被告保险业务员郝丽丽申请投保一份“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”（险种代码982），业务员郝丽丽称：保险金额2050000.00元，保险期间一年，保险费847.00元，在合同保险期间内被保险人发病保险公司承担一般医疗费用保险金年限额1000000元、恶性肿瘤医疗费用保险金年限额1000000元及恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金年限额50000元，共计2050000元。2018年5月15日，周维超通过刷卡向被告指定账户转账，同日被告以短信方式告知“我公司已成功收取您尾号为0527投保申请的保费，合同生效日期为2018年05月16日零时。本次缴纳保费847.00元。”事后，郝丽丽将保险合同号为2018-211022-982-65001541-0、投保单号1133211010030527的《保险合同》交付周维超。2018年6月20日，周维超因出现干咳等症状到辽宁省肿瘤医院进行问诊，2018年6月22日，辽宁省肿瘤医院确诊原告为肺恶性肿瘤。周维超从发病至今住院治疗花费79260.08元、门诊取药花费2453.85、靶向治疗28959.4元，共计122173.33元。根据双方保险合同约定，周维超已履行交款义务即一次性足额向被告缴纳保费，周维超在保险规定的期间内发病，病种属于保险应当理赔的范围之内，周维超自确诊后立即向被告申请理赔，被告于2018年8月17日向其公司的保险业务员郝丽丽就周维超保险进行调查，于2019年6月收取周维超花费票据及住院病历，但至今未予理赔。根据合同约定，本合同给付医疗费用保险金计算方法为：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用—从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿—年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。根据上述计算方法，被告应向原告支付医疗费用=（总花费122173.33元—农合报销16566.95元—免赔额10000元）×100%=95606.38元。原告认为：周维超与被告之间的保险合同依法成立、合法有效，周维超已履行合同项下交款义务，周维超在保险期间内发病，病种肺癌属于保险应当理赔的范围之内，符合保险合同约定的保险责任，被告应予理赔，故原告诉至本院。请求判令：1、判令被告履行《保险合同》项下义务，向原告支付已发生医疗费95606.38元；2、判令因本案产生的诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告申请变更诉讼请求：数额确定为146436.53元（住院医疗费用保险金95263.42元+特殊门诊医疗费用保险金44973.11元+恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金16200元-1万元免赔额）。原告为证明其主张提供如下证据：1、周维超（已故）身份证、不动产权证书、居住证明、周维超死亡证明、介绍信、周成民（周维超父亲）与王凤珍（周维超母亲）身份证、结婚证与柳玉波身份证、户口本、独生子女证与周伟豪身份证，证明四原告主体资格，2019年10月29日，本案被保险人周维超去世，其继承人父亲周成民、母亲王凤珍、妻子柳玉波与儿子周伟豪有权继承其民事权益，继续参加其与被告的保险合同纠纷。2、保险合同号为2018-211022-982-65001541-0、投保单号为1133211010030527《保险合同》、手机截屏（847元交款证明），证明《保险合同》依法成立，合法有效。3、周维超8次住院（共81天）病历及收据（含农合报销回来的单据）17次门诊及收据，证明被保险人住院花费136474.01元，农合报销36078.32元，大病补偿5132.27元，即自付金额95263.42元。住院日额保险金200元/天，81天，共计16200元。被保险人门诊花费44973.11元。4、2018.8.15“报案已受理”短信、2018.8.17《调查笔录》、2019.6.17被告工作人员郝丽丽微信询问“理赔款是否到账”，证明2018年的8月15日我们已经向被告方出险报案，被告从未告知其有解除权。被告保险公司辩称：一、周维超曾于2018年5月15日在我公司投保了《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，保单号2018211022982650015410，保险期间2018年5月16日-2019年5月15日，被保险人为周维超。二、本案保险合同已于2019年9月10日解除，原告要求给付保险金没有依据。周维超因型糖尿病于2016年12月在辽阳市中心医院新城医院住院6天，2013年4月、2014年4月、8月、2016年1月、2018年1月在卫生院因糖尿病五次农合报销记录。周维超在投保时，我公司业务员询问其既往病史，其否认投保前有病史，告诉业务员身体健康。周维超投保前已患糖尿病，且投保时业务员就被保险人投保前情况进行了询问，但其未告知已患病一事，按照健康体投保，周维超作为投保人和被保险人在投保时隐瞒病史。因此，根据《保险法》第十六条第一款二项规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。2019年8月13日，我公司收到投保人提交的理赔申请后，经调查才发现投保人投保人周维超存在《保险法》第十六条规定的情形，于是我公司在2019年9月10日解除了本保险合同。三、即使法院认为保险合同未解除，保险合同仍然有效情况下，我公司也不应承担给付保险金义务。根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》第六条责任免除约定，因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金责任，第九项“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”的约定，我公司也不应承担给付保险金义务。周维超作为投保人和被保险人患糖尿病，但在投保时隐瞒病史，也是保险合同也是不予赔偿的情形。综上，请求法院驳回原告的事实请求。被告为证明其主张提供如下证据：1、中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款、短期保险基本条款，证明在短期保险基本条款第二条当中，已经明确说明如实告知的义务，康悦利益条款第六条第九项，未实告知现患疾病和既往症的保险公司免责。2、短信理赔解约通知、拒赔通知系统截屏，证明保险公司在2019年9月10日已经向投保人和被保险人发送短信，告知与投保人解除了保险合同。3、电子投保单、电子投保确认单，证明投保人已经在电子投保确认单中签字确认，保险公司已经将体检报告以及对体检的各项内容，包括本次投保有关的问卷，均由投保人和被保险人确认无误，并且投保人和被保险人已经仔细阅读并理解了人身保险投保提示书中全部内容，因此证明保险公司已经向投保人进行了相关的询问，并且对合同内容、免责条款尽到了明确说明义务。4、销售人员报告书，证明销售人员已经对保险险种的相关条款以及保险责任免除条款、解除合同等规定，对投保人尽到了明确说明的义务，业务员已经在销售人员报告书中签字确认，确实对投保人和被保险人尽到了上述所说明的义务。5、周维超投保信息情况系统截屏，证明周维超在我公司只投保一份保险。6、业务员郝丽丽调查笔录，证明我公司业务员郝丽丽在投保人进行投保的时候，已经询问了投保人的健康情况，投保人回答均是健康体，按照健康体已投保，当时否认有既往病史、有疾病。7、周维超2016年住院病历，证明周维超在投保前有糖尿病，有既往病史，其在投保时没有如实告知。经审理查明，周维超（诉讼期间于2019年10月29日去世）与柳玉波系夫妻关系，于1992年8月6日登记结婚，1992年10月31日婚生一子周伟豪。周成民与王凤珍系夫妻关系，周维超系二人婚生子，辽宁省辽阳市文圣区尖山子村村民委员会出具证明，载：兹证明周成民，男，2110221948××××××××，王凤珍，女，2110221946××××××××，是夫妻关系，此二人与周维超男211022197008065117，是妻子关系，情况属实，特此证明。周维超无其他继承人。庭审中，根据原、被告提供的证据显示，周维超于2018年5月14日向被告国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，于2018年5月15日支付保费847元。对周维超的投保，被告于2018年5月16日签发保险单，投保单号1133211010030527，该保险单载明合同号2018-211022-982-65001541-0，被告保险人周维超，合同生效日2018年5月16日，合同期满日2019年5月15日，保险期间1年，保险金额2020000.00元，保险费847.00元。保险单显示合同生成日期2018年5月15日7时23分，保费确认日期2018年5月14日11时52分。被告为原告出具中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款，其中第二条“明确说明与如实告知”规定，订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知等。基本条款还约定了受益人、保险事故的通知、保险金的申请与给付等条款。被告为原告出具人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款，对保险责任、保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法、责任免除等条款做了明确约定，其中，保险公司在保险期间承担保险责任：一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付保险金。保险金额，一般医疗费用年限额为1,000,000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1,000,000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5,000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。给付比例，本合同约定的医疗费给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。年免赔额为10,000元。医疗费用保险金计算方法，医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必须且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已经获得的医疗费补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）X给付比例。电子投保单（个人短期险）载明投保人、被保险人周维超自然情况、险种名称国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、保险金额2050000.00元、保险期间1年、保险费847.00元，告知事项一栏被保险人进行了答复均为否，包括是否曾经患有恶性肿瘤、高血压、糖尿病等；是否接受过器官移植、肾透析等手术或治疗；是否曾患有听力障碍、视力障碍等身体残障等内容。投保补充告知问卷被保险人进行了答复均为否，包括生活习惯、身体残障、症状体征、病史询问、诊疗、检查经历等。周维超在电子投保确认单下方投保人、被保险人处签字，并书写“本人声明仅为中国税收居民周维超”，电子投保单显示投保申请日期2018年5月14日，销售人员签名鲁丽，日期2018年5月14日，受理日期2018年5月15日。周维超投保后因病住院治疗，根据原告提供的周维超住院病历材料显示，2018年6月20日，周维超因干咳等症状到辽宁省肿瘤医院就诊并入院治疗，诊断为肺恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、恶性肿瘤维持性化学治疗。周维超又于2018年11月22日到辽宁省肿瘤医院治疗，诊断为肺恶性肿瘤（右肺上叶腺癌cT4N2M1IV期）、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤。周维超又于2019年2月28日到辽宁省肿瘤医院治疗，诊断为恶性肿瘤维持性化学治疗、肺恶性肿瘤（右肺上叶腺癌cT4N2M1IV期）、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、脑继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤。周维超又于2019年5月6日到辽宁省肿瘤医院治疗，诊断为脑继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤。2019年6月25日，周维超到辽阳肿瘤医院进行治疗，诊断为肺恶性肿瘤（右肺上叶腺癌cT4N2M1IV期）、脑继发恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤。周维超又于2019年7月22日到辽阳肿瘤医院进行治疗，诊断为肺门淋巴结继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤、胸腔积液、心包积液、低蛋白血症、低钠血症。周维超又于2019年8月12日到辽阳肿瘤医院进行治疗，诊断为肺恶性肿瘤（cT4N2M1IV期）、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、脑继发恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤。周维超又于2019年9月19日到辽阳肿瘤医院进行治疗，诊断为肺恶性肿瘤（cT4N2M1IV期）、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、脑继发恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤、阻塞性××、颈淋巴结肿大、锁骨上淋巴结肿大、糖尿病。以上周维超先后住院八次，共计81天，共计花费门诊费33418.11、医疗费95263.42元，合计128681.53元（扣除农合报销、大病补助），周维超因患癌症基因检测花费6800元，购买药物花费4755元，以上周维超共计花费140236.53元。周维超入院治疗后向被告保险公司申请赔偿保险金，庭审中，被告称“2019年8月13日投保人申请理赔，之后我们进行调查，调查后发现投保人隐瞒糖尿病病史”，因此，被告以周维超投保前存在糖尿病病史而投保时未如实告知为由，于2019年9月10日作出拒绝理赔通知并解除保险合同，拒绝给付保险金。庭审中，原告对电子投保确认单中周维超签字有异议，称“不是周维超本人签的”，同时原告称“投保时，保险公司没有询问过既往病史，对免责条款有没有告知，没有要求体检，实际也没有体检，保险公司投保后两个月保险手续交给我方，没有阅读条款，电子投保单及补充告知问卷我们没看到”，被告对此称“投保时，履行了免责告知义务，投保人在电子投保确认单上签字，是周维超本人签字”。本案诉讼中，因原、被告双方对电子投保确认单中“周维超”签字是否为周维超本人签字存在争议，原告于2019年12月27日申请对《保险合同》中“周维超”字迹是否是周维超本人书写进行鉴定，本院将该鉴定申请移交到辽阳市中级人民法院技术处，技术处委托辽宁大学司法鉴定中心进行鉴定，辽宁大学司法鉴定中心于2020年5月22日作出辽大司鉴【2020】文鉴字第115号司法鉴定意见书：检材背面投保人签名处的“周维超”三字不是周维超本人书写。原告支出鉴定费2800元。上述事实，保险合同、手机截屏（交款证明）、住院病历及收据、门诊费收据、“报案已受理”短信、微信聊天记录、中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款、短期保险基本条款、短信理赔解约通知、拒赔通知系统截屏、电子投保单、电子投保确认单、销售人员报告书、周维超投保信息情况系统截屏、业务员调查笔录、周维超2016年住院病历、鉴定报告、鉴定费收据及当事人陈述等在卷佐证。本院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，当事人应按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。周维超与中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，双方之间的人身保险合同成立且合法有效。周维超作为该人身保险合同所约定的被保险人，于2018年6月20日经医院诊断初次发生重大疾病肺恶性肿瘤等，以此保险事故向被告申请理赔，被告保险公司应按保险合同约定承担保险责任。《中华人民共和国继承法》第十条规定，遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺位继承人继承，第二顺位继承人不继承。周维超于2019年10月29日去世，其第一顺序继承人为父亲周成民、母亲王凤珍、妻子柳玉波、独生子周伟豪即本案四名原告，故四原告主张被告给付医疗费及基金检查费、药物费合计130236.53元（扣除农合报销、大病补助、年度免赔额10000元）、住院日额保险金16200元（住院日额保险200元/天x住院81天），以上共计146436.53元，符合法律规定，本院予以支持。被告关于投保人在投保时未尽如实告知义务、隐瞒病史，被告免除保险责任，不应承担给付保险金的义务之抗辩，辽宁大学司法鉴定中心鉴定于2020年5月22日作出辽大司鉴【2020】文鉴字第115号司法鉴定意见书：检材背面投保人签名处的“周维超”三字不是周维超本人书写，本院认为，投保人如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，因涉案投保书中关于告知事项内容等均是电子版，被告不能证明就电子版投保书（包括电子投保单、投保补充告知问卷）中列明的所有告知事项逐一向投保人当面询问且选项的勾选内容系投保人所为，也不能证明就免除保险人责任条款向投保人进行了提示说明和告知义务，亦不能证明投保人隐瞒病史，故对其抗辩本院不予采信。经调解无效，依据《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效之日起15日内给付原告周成民、王凤珍、柳玉波、周伟豪保险理赔款146436.53元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3230元，鉴定费2800元，均由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省辽阳市中级人民法院。审 判 长  孙 骞人民陪审员  张春辉人民陪审员  吴雁宏二〇二〇年七月九日法官助理关植仁书记员张恺倩本案所依据的法律规定《中华人民共和国继承法》第十条继承人的范围及继承顺序遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺位继承人继承，第二顺位继承人不继承。没有第一顺位继承人继承的由第二顺位继承人继承。本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。本法所说的父母，包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。本法所说的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。