文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初3356号原告：汪建明，男，1972年1月22日出生，汉族，住四川省蓬溪县。委托诉讼代理人：王芝琳，重庆雄明律师事务所律师。委托诉讼代理人：樊江培，重庆雄明律师事务所律师。被告:重庆红楼医院有限公司，住所地重庆市渝中区长江二路**附**,统一社会信用代码915001030756611617。法定代表人：王志元，院长。委托诉讼代理人：唐宇，重庆康实律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈希，重庆康实律师事务所律师。被告:重庆红楼医院有限公司大渡口分公司，住所，住所地重庆市大渡口区新山村街道钢花路**非住宅**(金都会广场第**)社会信用代码91500104MA5ULTUG98。法定代表人：王志元，院长。委托诉讼代理人：唐宇，重庆康实律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈希，重庆康实律师事务所律师。原告汪建明与被告重庆红楼医院有限公司（以下简称红楼医院）、被告重庆红楼医院有限公司大渡口分公司（以下简称红楼医院大渡口分公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告汪建明及其委托诉讼代理人王芝琳、樊江培，被告红楼医院、红楼医院大渡口分公司的委托诉讼代理人唐宇、陈希到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汪建明向本院提出诉讼请求：一、请求判令二被告按50%比例共同赔偿原告汪建明医疗费54705.48元，住院伙食补助费1980元、住院期间护理费3960元、院外护理费18000元、误工费75724.1元、交通费1000元、营养费5000元、住宿费500元、后续医疗费4000元、精神抚慰金5000元、伤残赔偿金227634元、鉴定费11000元，共计408503.58元，按50%计算应赔偿204251.79元；二、本案诉讼费、鉴定费等由二被告承担。事实和理由：2017年12月23日原告由于摔倒后被滚石砸伤左上肢到被告红楼医院大渡口分公司住院治疗，入院诊断为：左前臂及肘开放性骨折，住院24天进行治疗，住院日期为2017年12月23日至2018年1月17日，住院期间在2018年1月1日，被告红楼医院大渡口分公司对原告进行了“左桡骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术、桡神经深支松解术”。2018年8月18日，原告为取出放入左臂中的内固定物再次住院治疗，入院专科检查诊断“腕关节及远端各指感觉运动正常”，原告于2018年8月27日出院，住院9天。两次住院共产生医疗费52199.94元。原告由于“左前臂及肘开放性骨折”而到被告大渡口分公司住院治疗，两次入院时手指均灵活自如，但由于被告大渡口分公司在医疗过程中存在过错，最终导致原告左手指如法伸直、造成左手收支丧失正常功能的损害后果。原告因同一伤情两次在被告处住院治疗不是两个诊疗行为，是同一诊疗行为的持续状态。为维护原告合法权益，特向法院起诉，望判如所请。被告红楼医院辩称，根据鉴定意见，红楼医院大渡口分院仅对原告第二次手术中存在过错，应承担40%的责任。第二次鉴定时鉴定机构未通知我方参加听证，不认可第二次鉴定意见。对医疗费54705.48元应扣除第一次住院产生的费用；住院伙食补助费、交通费、住宿费过高，请法院依法认定；护理费不认可第二次鉴定意见，护理时间不能确定；原告的误工费、营养费、精神抚慰金、后续治疗费没有事实和法律依据，不应支付；伤残赔偿金不认可第二次鉴定意见，如果法院认定第二次鉴定意见，原告系农村户口，应按农村居民标准进行计算；鉴定费、损失费应以双方各自承担责任的比例分摊。被告红楼医院大渡口分公司辩称意见与被告红楼医院辩称意见一致。经审理查明，2017年12月23日17时31分许，汪建明因摔伤后石头砸伤致左上肢疼痛出血2小时入红楼医院大渡口分公司治疗，入院专科检查：左肩关节方肩畸形，局部肿胀，可见明显瘀斑、瘀点，周围皮肤擦伤，关节盂空虚，Dugas征(+)，左肩关节严重活动受限；左前臂近端尺侧见6.0cm纵斜形伤口，周围皮肤大面积擦伤，皮肤向远侧逆行撕脱。伤口较深，伤口创缘不齐，组织挫伤污染较重。左肘关节桡侧见2.0cm纵斜形伤口，周围皮肤不规则擦伤。伤口较深，深达关节腔，伤口创缘不齐，组织挫伤污染严重，左肘关节活动受限，左手腕垂腕畸形，左手1-5指垂指畸形，肢端颜色欠红润，温度明显低于正常温度，毛细血管反应慢，桡动脉搏动减弱，肢端痛感明显减退。入院诊断为：1、左前臂及左肘部血管神经肌腱肌肉断裂伤；2、左桡骨开放性骨折；3、左前臂皮肤撕脱伤；4、左肘关节囊、韧带断裂；5、左肘部及前臂皮肤擦伤；6、左肩关节脱位。住院中，于2017年12月23日在臂丛麻醉下行“左前臂及左肘部清创，血管神经肌腱肌肉探查修复术，关节囊、韧带修复术，撕脱皮肤修复术。左肩关节脱位闭合复位术，左上肢医用高分子夹板石膏托外固定术”，2018年1月1日在臂丛麻醉下行“左桡骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术，桡神经深支松解术”。于2018年1月17日出院，出院诊断为：1、左前臂及左肘部血管神经肌腱肌肉断裂伤；2、左桡骨开放性骨折；3、左前臂皮肤撕脱伤；4、左肘关节囊、韧带断裂；5、左肘部及前臂皮肤擦伤；6、左肩关节脱位。此次住院治疗产生医疗费38868.73元。出院后至第二次入院前，院外检查产生254元。2018年8月18日至2018年8月27日期间，汪建明因左肘部外伤术后内固定存留伴功能障碍7+月入院红楼医院大渡口分公司治疗。入院专科检查：左肘部至前臂见不规则术后陈旧性疤痕，已愈合，局部皮肤无破溃，肘关节被动屈伸范围约30°-110°。前臂旋前0°，旋后10°；肘部以远至前臂感觉无明显异常，腕关节及远端各指感觉运动正常；余（-）。入院诊断：1、左桡骨近端骨折术后愈合内固定存留；2、左肘关节骨化性肌炎；3、左肘关节功能障碍。2018年8月19日，汪建明在《术前医患沟通记录单》上患者签字处签名，该记录单记载：可能出现的并发症：......5.术中损伤周围重要神经血管或其他重要组织，影响以后的感觉和功能，或需再次手术修复；6.术中内固定无法取出，部分残留；......。2018年8月20日，汪建明在《手术同意书》上患者签字处签名，该同意书记载：由于医学科学的特殊性和患者的个体差异，患者在手术过程中、术后有可能出现以下（但不限于）难以防范和避免的医疗意外和手术并发症，特向患者或其授权代理人（监护人）说明：......5.术中损伤周围重要神经血管或其他重要组织，影响以后的感觉和功能，或需再次手术修复；6.术中内固定无法取出，部分残留；......。2018年8月20日，在臂丛麻醉下，红楼医院大渡口分公司对汪建明实施了左桡骨骨折术后愈合内固定取出术，肘关节异位骨化清除术，肘关节松解术，左肩部切开，异位骨化清除术，左肘关节石膏托外固定术。手术经过：首先结合X片，沿左前臂近端桡背侧原切口做一长约10.0cm纵行切口，使用高频电刀逐层切开皮下组织、深筋膜，充分暴露左桡骨近端内固定钢板螺钉、克氏针及钢丝，见左桡骨远端骨折已愈合，肘关节周围见大量异位骨化形成。用专用工具取出内固定钢板上的螺钉，共计取出螺钉共4枚，2枚克氏针、钢丝1圈，完整取出直行钢板1块，用咬骨钳、鼓捣清除肘关节及骨间膜内异位骨化。松解肘关节肌肉和瘢痕组织。被动屈伸左肘关节屈伸活动功能明显好转。屈伸范围约15°-130°.旋前、旋后约60°。用生理盐水冲洗切口，松止血带见伤口、肌肉出血较多，结扎止血无效，用即溶止血纱2包止血后渗血明显减少。用聚乳酸防粘连凝胶2支，防止再次粘连。安放“16”号引流管一根。用3-0医用可吸收缝线6包依次缝合切口深筋膜、皮下组织、皮肤及固定引流管。无菌敷料包扎左前臂伤口。继而沿左肩部外侧作长约4cm纵形切口，使用高频电刀逐层切开皮下组织、深筋膜，充分暴露左肩关节，见左肱骨大结节外上缘有1.0cm*1.0cm异位骨化。用咬骨钳取出异位骨化。生理盐水冲洗伤口。用3-0医用可吸收缝线1包逐层缝合左肩部伤口。无菌纱布包扎伤口。术毕。2018年8月20日，汪建明在《术后医患沟通记录单》上患者签字处签名。该记录单记载：术后注意事项：......4.术后左肘部、前臂仍可能出现功能障碍、外观差、感觉差；......6.术后再次出现瘢痕挛缩、关节僵硬、创伤性关节炎、肌腱粘连等可能性，严重影响患手功能，或长期疼痛；7.术后不能达到预期效果；......。2018年8月27日，汪建明在《出院前医患沟通记录单》上患者签字处签名，该记录单载明：四、治疗效果......院外可能出现伤口感染、局部皮肤坏死、肌肉粘连、肌腱断裂、瘢痕挛缩、肌肉萎缩、骨化性肌炎复发、感觉异常等不可预料风险性需再次手术治疗。此次住院汪建明支付医疗费13087.21元。第二次手术出院后，汪建明产生费用2495.54元。本案审理中，经汪建明申请，本院委托，重庆市明正司法鉴定所于2019年6月11日出具鉴定意见，该意见第五分析说明中：1.因果关系：根据目前查体情况结合肌电图检查，患者符合左桡神经深支损害的临床表现。患者第二次入院时查体“肘部以远至前臂感觉无明显异常、腕关节及远端各指感觉运动正常”，但术后出现左桡神经深支损害的表现，与该次手术存在因果关系。2.医疗过错分析：患者为左桡骨上1/3段骨折，该部位行外科手术，容易损伤局部神经，因此医方在术前沟通中，应当进行针对性的风险告知，提升患方对并发症的认知；术中应当采取相应的神经保护措施，以降低神经损害的风险。（1）审查医方第二次手术的手术同意书可见，术前医患沟通未突出重点，医方对患方告知不足。（2）审查第二次手术记录可见，医方在术中未采取针对性的具体的神经保护措施。（3）左桡神经深支损伤为外科手术的并发症之一，即便医疗行为非常细致周到，也无法完全避免该情况的发生。综上所述，患者“左桡神经深支损害”为该部位外科手术的并发症之一，但医方在术前沟通中对患方告知不足，在术中未采取相应的神经保护措施以降低并发症发生的几率，存在过错。鉴定意见为：红楼医院大渡口分院对汪建明的诊疗行为中存在过错，其过错与左桡神经深支损害的后果存在因果关系，过错参与度以40%-60%认定为宜。此次鉴定汪建明支付鉴定费8550元。本案审理中，经汪建明申请，本院委托，重庆市弘正司法鉴定所于2020年3月16日出具鉴定意见，该意见第五分析说明中：1.伤残程度评定：（1）汪建明因外伤致左肩关节脱位，目前检查发现左肩关节功能丧失15%，该损伤未达到有关伤残等级的评定要求。（2）目前检查发现汪建明左肘关节功能丧失21%，该损伤未达到有关伤残等级的评定要求。（3）汪建明因外伤致左前臂及左肘部血管神经肌腱肌肉断裂伤，目前诱发电位证实存在左侧桡、尺神经损伤，目前检查发现左腕背屈肌力3级、掌屈肌力3级，左拇指及食指伸指肌力3级，中指、环指、小指肌力2级，属一手大部分肌瘫，肌力3级以下，对其伤残等级评定为八级。2.后期医疗费评定：（1）目前检查发现汪建明左肩关节、左肘关节功能部分丧失，后期可行康复训练，结合目前重庆市三甲医院收费标准，评定其后期医疗费约为人民币4000元。（2）目前检查发现汪建明遗留左手大部分肌瘫，根据已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用原则。对已评定伤残八级的左手大部分肌瘫不予评定可能减轻伤残等级的康复训练后期医疗费。3.护理时限评定：汪建明因外伤致左前臂及左肘部血管神经肌腱肌肉断裂伤，左桡骨开放性骨折、左前臂皮肤撕脱伤，左肘关节囊、韧带断裂，左肘部及前臂皮肤擦伤，左肩关节脱位，经手术治疗，综合评定其护理时限为150日。4.护理依赖程度评定：们目前检查发现汪建明日常生活活动评分总分为95分，不需要护理依赖。鉴定意见为：1.被鉴定人汪建明的伤残等级为八级。2.被鉴定人汪建明的后期医疗费约为人民币4000元。3.被鉴定人汪建明的护理时限为150日。4.被鉴定人汪建明不需要护理依赖。此次鉴定汪建明支付鉴定费2500元。另查明，红楼医院于2013年8月12日成立。红楼医院大渡口分公司于2017年5月27日成立。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述法律规定，被告红楼医院大渡口分院对患者汪建明实施的诊疗行为是否具有过错、患者汪建明在医疗过程中是否受到损害以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系被告红楼医院大渡口分院是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。本案中，经鉴定，重庆市明正司法鉴定所于2019年6月11日出具鉴定意见，该意见载明：1.因果关系：根据目前查体情况结合肌电图检查，患者符合左桡神经深支损害的临床表现。患者第二次入院时查体“肘部以远至前臂感觉无明显异常、腕关节及远端各指感觉运动正常”，但术后出现左桡神经深支损害的表现，与该次手术存在因果关系。2.医疗过错分析：患者为左桡骨上1/3段骨折，该部位行外科手术，容易损伤局部神经，因此医方在数钱沟通中，应当进行针对性的风险告知，提升患方对并发症的认知；术中应当采取相应的神经保护措施，以降低神经损害的风险。（1）审查医方第二次手术的手术同意书可见，术前医患沟通未突出重点，医方对患方告知补足。（2）审查第二次手术记录可见，医方在术中未采取针对性的具体的神经保护措施。（3）左桡神经深支损伤为外科手术的并发症之一，即便医疗行为非常细致周到，也无法完全避免该情况的发生。综上所述，患者“左桡神经深支损害”为该部位外科手术的并发症之一，但医方在术前沟通中对患方告知不足，在术中未采取相应的神经保护措施以降低并发症发生的几率，存在过错。鉴定意见为：采取红楼医院大渡口分院对汪建明的诊疗行为中存在过错，其过错与左桡神经深支损害的后果存在因果关系，过错参与度以40%-60%认定为宜。该鉴定意见书是由双方当事人依法选定并经本院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予以采信。综上，本院认为，红楼医院大渡口分公司在对汪建明的治疗过程中有过错，结合本案具体情况，本院确认被告红楼医院大渡口分公司应对汪建明左桡神经深支损害的后果承担50%的责任比例。关于医疗费，根据鉴定意见，红楼医院大渡口分公司在对汪建明实施的第二次手术过程中存在过错，医疗费应为第二次手术产生的医疗费13087.21元及第二次出院后产生的2495.54元，共计15582.75元。关于住院伙食补助费，汪建明第二次住院实际9天，按照60元每天计算为540元。关于护理费，汪建明第二次住院实际9天；根据鉴定意见：汪建明因外伤致左前臂及左肘部血管神经肌腱肌肉断裂伤，左桡骨开放性骨折、左前臂皮肤撕脱伤，左肘关节囊、韧带断裂，左肘部及前臂皮肤擦伤，左肩关节脱位，经手术治疗，综合评定其护理时限为150日。上述护理时限系其多处伤情而综合评定的，结合汪建明庭审中陈述其在第二次出院两个月后就已经上班的事实，本院认定其因第二次出院后需要护理的时限为60日。故护理时限为69天，按照每天120元计算为8280元。关于误工费，汪建明陈述其从2016年至今在重庆市綦江区建新建筑劳务有限公司工作，月工资9000元，但其未提供充分的证据证明其月工资为9000元。本院认定其在建筑行业从事工作的事实，工资标准应按建筑业收入确定。第二次实际住院9天，结合汪建明庭审中陈述其在第二次出院两个月后就已经上班的事实，本院认定其误工时限为69天。按照2018年城镇私营单位建筑业年平均工资标准计算54612元/365*69=10324元。关于交通费，本院酌情支持500元。关于营养费，本院酌情支持2000元。关于住宿费，汪建明未举示证据证明其因第二次手术产生了该项费用，本院不予支持。关于后续医疗费，鉴定意见载明：目前检查发现汪建明左肩关节、左肘关节功能部分丧失，后期可行康复训练，结合目前重庆市三甲医院收费标准，评定其后期医疗费约为人民币4000元。目前检查发现汪建明遗留左手大部分肌瘫，根据已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用原则。对已评定伤残八级的左手大部分肌瘫不予评定可能减轻伤残等级的康复训练后期医疗费。红楼医院大渡口分公司对汪建明的左手大部分肌瘫存在医疗过错，该项损害后果已经评定为八级伤残，对其余损害后果无因果关系，不应对其余部位的后续治疗费承担责任，故本院对后续治疗费不予支持。关于精神抚慰金，红楼医院大渡口分公司因医疗过错对汪建明造成了八级损害后果，本院对精神抚慰金5000元予以支持。关于伤残赔偿金，红楼医院大渡口分公司因医疗过错对汪建明造成了八级损害后果，残疾赔偿金应按上一年度城镇常住居民人均可支配收入37939元计算20年，为37939*20*30%=227634元。因此，应纳入本案赔偿范围的费用有：医疗费15582.75元、住院伙食补助费540元、护理费8280元、交通费500元、误工费10324元、营养费2000元、伤残赔偿金227634元、精神抚慰金5000元，合计269860.75元,由红楼医院大渡口分公司赔偿50%即134930.38元。红楼医院大渡口分公司系红楼医院依法成立的分公司，现原告要求红楼医院共同承担责任，符合法律规定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告重庆红楼医院有限公司、被告重庆红楼医院有限公司大渡口分公司在本判决生效后共同赔偿原告汪建明134930.38元；二、驳回原告汪建明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费4364元，减半收取计2182元，鉴定费11050元，合计13232元由原告汪建明负担4249元，由被告重庆红楼医院有限公司、被告重庆红楼医院有限公司大渡口分公司共同负担8983元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  郭文琼二〇二〇年七月二十一日书记员  陈婷宇