广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0111民初24554号原告董某，男，1983年11月4日出生，汉族，身份证住址江西省抚州市乐安县，原告蔡某，女，1987年3月4日出生，汉族，身份证住址江西省抚州市乐安县，委托代理人王海峰，广东红棉律师事务所律师。委托代理人崔媛，广东红棉律师事务所律师。被告广州市白云区第一人民医院（以下简称白云区医院），住所地广东省广州市白云区机场路**。法定代表人刘志坚，院长。委托代理人周继华，广东邦达律师事务所律师。委托代理人曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。原告董某、蔡某诉被告白云区医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告董某、蔡某及其委托代理人王海峰、崔媛，被告白云区医院的委托代理人周继华、曾芳芳均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告董某、蔡某诉称，我们的女儿董某1于2015年7月12日11时35分因“上感”到被告处就诊，被告在未做皮试的情况下为其肌肉注射了药物，其在离开医院后于下午14时30分左右突然出现神志不清，14时40分左右抢救无效死亡。2015年7月14日经南方医科大学司法鉴定中心尸体解剖确定：董某1下唇见三处淡红色类圆形皮疹，血清总IgE含量为343.93IU/ml（参考值为≤51IU/ml），符合药物过敏性休克死亡的病理表现。由于被告在肌肉注射药物前未按照医疗操作规程进行皮试，注射药物后致使董某1出现药物过敏死亡的严重后果，董某1的死亡结果与被告的医疗过错具有直接的因果关系，被告理应承担赔偿责任。现请求法院判令：一、被告向原告支付各项赔偿款项共计246213元：1.医疗费1573.6元、死亡赔偿金841320元、丧葬费53289.5元、误工费23881.58元、交通及住宿费5000元，以上各项合计总额925064.68元的20%，即185013元；2.鉴定费11200元；3.精神损害抚慰金50000元。以上三项合计246213元。二、本案诉讼费由被告承担。被告白云区医院辩称，患儿于2015年7月12日11:35在原告蔡某陪护下步行来我院儿科门诊就诊，原告蔡某代诉患儿四天前出现咽痛，无其他不适，于同月10日在当地医院（具体医院未告知）就诊，病历记载当地医院医生查体，咽充血、扁桃体不大、心肺腹未见特殊，予口服头孢拉定及抗病毒口服液等药物，效果欠佳，仍有鼻塞，昨天呕吐胃内容物三次，今天三次，非喷射性、非咖啡样，精神稍差，无头晕头痛，无发热，无抽搐。查：神清，咽红，肺部无啰音，心率90次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹（-）。考虑急性上呼吸道感染，即予查血常规及快速C反应蛋白。约12:30检验结果出来，患儿自行随原告蔡某步行入诊室，接班医师在此询问病史，结合检验结果，考虑急性上呼吸道感染。因患儿曾在外院就诊，已开具头孢拉定及抗病毒口服液等药物，上呼吸道感染不明显，现主要表现胃肠道症状，遂予以维生素B6针0.1肌注，多潘立酮片7.5mg餐前口服、宝乐安、补液盐等对症处理。为谨慎起见，我院提议原告蔡某携患儿到上级医院行心电图检查，并嘱不适随诊。当时患儿神清，面色正常，原告蔡某考虑患儿初到广州，既往有过类似病史，可能水土不服，表示理解医生建议，同意如有病情会及时就诊。原告蔡某亲述带患儿离院回家后约半小时，患儿突然晕倒，120急救车赶到时，患儿已经心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。经医患双方委托南方医科大学司法鉴定中心行尸体解剖，鉴定死因为病毒性心肌炎。二、原告方所述与客观事实多有不符，对于事实经过的陈述和患儿死亡原因的推断过于片面，缺乏事实和法律依据。三、患儿自身体质特殊，疾病前期征象隐秘，后期发展迅猛而急速，死亡结果与我院短暂的门诊治疗行为不存在直接的因果关系。我院认为患儿最终死亡是其体质和病症的特殊性所致。患儿初次门诊时主诉“呕吐，非喷射状、非咖啡色”，并无胸闷、胸痛、心悸、大汗淋漓等病状，其心肌炎表象不明显，且患儿当时精神、神智均未见任何异常，查体也无特殊心脏方面的改变。但在短短几个小时内，病情急变发展为死亡，这在临床上实属罕见，也非我院当时当地医疗条件可以预见和控制。我院已根据原告方主诉和当时患儿的症状作出了合理的诊治行为，患儿死亡与我院短暂的门诊治疗不存在直接的因果关系。综上所述，患儿因自身体质、病症特殊而病发、死亡，我院已依当时实际情况作出合理诊治行为，不存在过错，也未严重违反强制性规定，与患儿死亡之间不存在因果关系，无需承担责任。恳请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，患儿董某1于2015年7月10日22:55因“咽喉疼痛2天”先后2次到广州广安医院门诊，医生初诊“扁桃体炎”，分别开了3种药。11日9:00多起床后好转，晚上诉腹部不适，吃不下，吃后立即呕吐。21点多至同一家医院，医生听诊后告知没问题，予“助消化”药1瓶，回家进食粥后未呕吐。12日早诉腹痛好转，但进食后仍呕吐，未吃药。11:30许因“上感”至被告处，医生予听诊、血常规等。检查过程中，饮牛奶后呕吐，告知“扁桃体发炎”，并开药。13点多医生告知有细菌感染，医生建议“不放心可转儿童医院”。后予VitB6肌注一次，未做皮试，打完20分钟情况尚可。14点多吃粥、服药、饮水后自诉好转，困倦，休息10分钟许起床去厕所，感觉乏力，解大、小便后起身，突然倒地，脸色苍白。14:40许120到场后证实死亡。被告门诊病历记载：（1）就诊时间：2015年7月10日22:55广州广安医院门诊病历：咽喉疼痛2天，T37°C，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，心肺(-)。初诊：扁桃体炎。22:56费用清单：①头孢拉定胶囊；②双黄连口服液；③抗病毒口服液。11日22:53费用清单：汉森四磨汤（2018年9月15日医方证明：因处方管理条例普通处方只保管两年，2015年7月10日、11日广安医院就诊的处方，只能提供医疗费用清单）。（开庭笔录：患儿只服了上述4种药物中的四磨汤口服液)。（2）就诊时间：2015年7月12日11:35被告门诊病历：复诊，仍有鼻塞，昨日呕吐胃内容物3次，今天3次，非喷射性，精神稍差，无头晕头痛，无发热，无抽搐。神清，咽红，肺部无啰音，心率90次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹（—）。诊断：上感。予：1.血常规、QCRP（结果：未见明显异常)；2.建议上级医院心电图检查；3.维生素B6im0.1mg(打印誊写？）、吗丁啉7.5mgpotid、宝乐安1包potid。处方笺：酪酸梭菌活菌散剂0.5gpotid、多潘立酮分散片7.5mgpotid餐前服用、补液盐Ⅲpo1袋（溶于250ml温水分次）tid、维生素注射液50mgx2支imqd。注射单：13:10注射维生素B6。（开庭笔录：患儿只注射两支VB6，口服一袋补液盐，其余药未用）。为此原告在被告处花去挂号费4元、门诊医疗费54.9元。（3）就诊时间：2015年7月12日14:45广州市白云区石井人民医院住院病历：患儿10余分钟前无明显诱因突发意识丧失，呼之不应，全身紫绀，120急送医院，送院途中救护车，现场判断已无心跳呼吸，立即予人工胸外按压、球囊面罩吸氧、开通静脉通道后急送回院。追问病史2天患儿咽痛、恶心、呕吐症状。10日-11日、12日分别在广州市广安医院和被告处就诊，考虑“上感”，予对症治疗后回家，无抽搐，无呕吐，无发热，无咳嗽、气促等，意识丧失前摔倒1次，无明显外伤流血伤口。既往体健。否认药物、食物等过敏史。无外伤、手术史。孕1产1顺产，无窒息史，母乳喂养，智力与体格发育与正常同龄人相仿，按计划免疫预防接种。父母均体健，非近亲结婚，无遗传病史。T35℃、P0次/分、R0次/分、BP未测。发育正常，营养中等，被动体位，昏迷，无哭声无脱水征，查体不合作。皮肤苍白，全身发绀，弹性差，全身冰凉，未见大理石花纹，无皮疹、皮下出血点、水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大，未见枕秃，眼睑无水肿、下垂、倒睫，球睑结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆直径约5mm、光反射消失。耳、鼻正常，口腔无异味，口唇发绀，牙龈、口腔粘膜无出血点、溃疡、肿胀，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈部、胸部、腹部、肛门外生殖器未见异常。生理反射消失，病理征未引出。初步诊断：猝死查因：心源性猝死。予心肺复苏术、气管插管、呼吸球囊辅助通气，注射肾上腺素等抢救，约100分钟，仍无呼吸、心跳，宣告临床死亡。为此原告在广州市白云区石井人民医院产生医疗费1514.7元。2015年7月14日，南方医科大学司法鉴定中心对患儿的死因进行鉴定，并于同年8月21日作出《法医病理鉴定意见书》，鉴定意见认为，董某1系因病毒性心肌炎而死亡。诉讼中，本院依法委托汕头大学司法鉴定中心对医方是否存在医疗过错进行鉴定。2020年5月15日，汕头大学司法鉴定中心作出汕大司鉴中心[2019]病鉴字第FA-852号《法医病理司法鉴定意见书》，该鉴定书分析说明认为：“1.病理-临床联系的疾病诊断。基于：本例患儿①弥漫急性淋巴-单核细胞性心肌炎，咽喉炎，间质性××；②脑、肺、肝、肠、肾等内脏组织淤血水肿；③血清总IgE含量明显增高等尸检所见。结合：本例患儿①2015年7月10日-11日2次到广州广安医院门诊，咽喉疼痛2天，T37°C，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，心肺（-）。初诊：扁桃体炎。予头孢、双黄连、抗病毒药、汉森四磨汤，只服了四磨汤口服液1次。②12日11:35被告处门诊：仍有鼻塞，昨日呕吐胃内容物3次，今天3次，非喷射性，精神稍差，无头晕头痛、无发热。神清，咽红，肺部无啰音，心率90次/分，律齐，心音有力。诊断：上感。血常规、QCRP未见明显异常，建议上级医院心电图检查；13:00多维生素B650mg×2支im(?)、补液盐IIIpo1袋溶于250ml温水分次（其余药未用）后20分钟，情况尚可；14:00多吃粥、服补液盐、饮水后自诉好转，困倦，休息10分钟许起床去厕所，感觉乏力，解大、小便后起身，突然倒地，脸色苍白；14:30许拨打120；14:40许120到场后证实死亡。③12日14:45广州市白云区石井人民医院，患儿10分钟前无明显诱因突发意识丧失，呼之不应，全身紫绀，120送院途中已无心跳呼吸，立即常规抢救，开通静脉通道急送回院。既往体健。否认药物、食物等过敏史。无外伤、手术史。孕1产1顺产，无窒息史，母乳喂养，智力与体格发育与正常同龄人相仿，按计划免疫预防接种。父母均体健，非近亲结婚，无遗传病史。因此，本例患儿符合存在咽喉炎、喉头轻度水肿，急性重症淋巴细胞性心肌炎，心源性猝死等病症。被告存在漏诊急性心肌炎的医疗过错。2、临床医疗方面。被告诊疗过程中，存在①未检查呼吸、血压等生命体征，未作心肌损伤标志物、心电图、胸x线等检验。②给予8岁患儿一次性肌注100mg维生素B6，剂量过高。因此，被告存在一定的相关诊疗处置不当的医疗过错。3.病历记录方面。12日11:35被告门诊病历字迹潦草，书写不清楚，打印誊写的维生素B60.1mg（与处方50mg×2支100mgim不符），病历没有医生签名等，表明医方存在病历记录不认真、不规范的问题。需要指出：本例患儿咽喉炎和急性重症淋巴细胞性心肌炎属于自身原发性疾病，死亡率较高，入院时病情较重，若不经医疗救治亦可继续发展导致死亡。但是，不排除若医方依据相关医疗常规，及时正确诊断并采取针对性有效治疗措施，未发生上述的医疗过错，或及时转上级医院获得正确救治，可缓解病情或者治愈。因此，本例医方的相关医疗过错，对本例患儿死亡后果存在一定的不良影响和因果关系。综上，本例患儿符合在急性重症淋巴细胞性心肌炎基础上，被告诊疗过程中的相关医疗过错后，突发心源性猝死，应分别属于根本原因、中介原因和直接死因。同时，被告心肌炎漏诊漏治的相关医疗过错，应属于辅助原因。本案被告相关医疗过错的原因力合计为20%。有关本例患儿疾病及其医院的医疗问题等情况，需结合现场案情和临床病史调查。该鉴定书的鉴定意见认为：本例患儿符合在急性重症淋巴细胞性心肌炎基础上，被告诊疗过程中的相关医疗过错后，突发心源性猝死，应分别属于根本原因、中介原因和直接死因。同时，被告对心肌炎漏诊漏治的相关医疗过错，应属于辅助原因。本案广州市白云区第一人民医院相关医疗过错的原因力合计为20%”。为此原告方垫付了鉴定费11200元。患儿于2015年7月19日火化。原告方主张事发后，患儿董某1的亲属来穗办理丧葬事宜产生交通费和住宿费，请求法院酌情认定。被告认为原告方未提交票据，原告方在广州居住，无需产生住宿费，交通费同意酌情认定几百元。患儿董某1的户籍位于江江西省××市乐安县××村××组属农业家庭户。诉讼中，原告方提交了患儿董某1在平平××××六小学就读的证明，证实其于2012年9月1日从广州市白云区夏茅幼儿园转学到该校就读一年级，至2015年7月其在该校就读三年级。经查，平平××××六小学位于平平××××村原告方提交了分别由广州红蝴蝶鞋业有限公司出具的董某收入证明及由广州市联谊鞋材厂出具的蔡某收入证明，分别证实：董某自2011年5月在该公司担任设计部经理月收入15000元、蔡某月收入4100元。被告对董某的收入证明不予确认，对蔡某的收入予以确认。董某未能提交相应的完税证明。以上事实，有法医病理鉴定意见书、法医病理司法鉴定意见书、门诊病历、病危通知书、死亡记录、医疗费票据、户口簿、证明、遗体火化证明、收入证明、发票及当事人陈述等证据证实。本院认为，患儿董某1因“上感”到被告处就诊，双方之间形成医疗服务合同关系，被告应为患者提供及时、安全、高效的医疗服务。董某1在离开医院后于下午14时30分左右突然出现神志不清，14时40分左右抢救无效死亡。经汕头大学法医鉴定中心鉴定，患儿在急性重症淋巴细胞性心肌炎基础上，被告诊疗过程中的相关医疗过错后，突发心源性猝死，被告对心肌炎漏诊漏治的相关医疗过错，应属于辅助原因。其相关医疗过错的原因力合计为20%。被告的漏诊漏治行为、未检查呼吸、血压等生命体征、未作心肌损伤标志物、心电图、胸X线检验及给予剂量过高的维生素B6肌注等行为明显违反了医院所应具备的为原告方及时、准确诊断、采取恰当的治疗措施并竭尽自身所能救治原告方的基本义务，由此导致对患者病症的诊断错误，延误了患者的诊治，影响了患者的相对寿命，故其医疗行为具有一定的过错。因此参考医疗过错鉴定结论，综合考察患儿自身的原发病因素与医方的过失因素，衡量两者的原因力比例大小，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规予以综合考虑，本院酌情确定被告应承担20％的过错责任，被告按20%的比例赔偿原告方的损失。原告方要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬费用人员的误工费、交通费合理合法，本院予以支持。但应以本院核定的金额为准。1、医疗费：因被告的漏诊漏治才导致患儿后续需前往广州市石井人民医院就医治疗，故患儿在广州市石井人民医院所产生的医疗费应计算在原告方的损失中。医疗费损失共计1573.6元。2、死亡赔偿金：患儿董某1属农业家庭户，原告方提供了证明证实患儿2012年9月1日至2015年7月在平平××××六小学就读，因该小学位于当地六桂村，原告方未能提交患儿事发前在城镇居住生活满一年的证据，其主张死亡赔偿金按城镇标准计算依据不足，本院不予采纳。其残疾赔偿金按照2019年广东省人身损害赔偿标准全省农村居民人均可支配收入17168元计算，为17168元×20=343360元。3、丧葬费：按照2019年广东省人身损害赔偿标准国有单位在岗职工年平均工资106579元计算6个月，为53289.5元。4、误工费：患儿于2015年7月19日火化，故两原告办理丧葬事宜的误工时间本院酌情认定为7日。被告对蔡某的收入证明确认，本院予以认定。董某的收入证明显示其月收入为1.5万元，其未能提交完税凭证，故本院对其主张不予采信。其月收入参照2019年广东省全省私营单位就业人员年平均工资58258元计算。原告方的误工费为1117.28+956.67=2073.95元。5、交通费：原告方未提交交通费票据，但考虑到办理丧葬事宜产生交通费合理，本院酌情认定为1000元。根据原告提交的鉴定费发票，本次医案鉴定费共11200元，原告方要求被告赔偿鉴定费合理合法，本院予以支持，但该项费用亦应按照过错比例进行分担。上述损失共412497.05元，按照20%比例为82499.41元。患儿董某1的死亡给原告方造成巨大的精神损失，原告方要求被告赔偿精神损害抚慰金合理合法，本院予以支持，但其要求赔偿精神损害抚慰金的数额过高，根据侵权行为造成的后果、被告的过错程度，该精神损害抚慰金数额应以20000元为宜。被告对原告方主张的住宿费不予确认，原告方未能提交住宿费票据，其相应主张不符合法律规定，本院对此不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起三日内，广州市白云区第一人民医院赔偿给董某、蔡某医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜人员误工费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计102499.41元。二、驳回董某、蔡某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1331元，由董某、蔡某负担718元（于本判决生效之日起五日内向本院交纳受理费718元），由广州市白云区第一人民医院负担613元（于本判决生效之日起五日内向本院交纳受理费613元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  吴彤彤人民陪审员  黎 珍人民陪审员  陈秀娥二〇二〇年七月二十八日本书记员何蔓茵