内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院民事判决书（2020）内0402民初2602号原告：李大孝，男，1964年6月9日出生，公民身份号码×××，汉族，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：李旭丽，内蒙古原法律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：张晓杰，内蒙古彩桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖飞，内蒙古彩桥律师事务所律师。原告李大孝与被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安公司）、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月26日立案受理，依法由审判员杨宁宁适用简易程序，于2020年6月28日公开开庭进行了审理。诉讼中，原告申请撤回对中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的起诉，本院予以准许。原告李大孝的委托诉讼代理人李旭丽，被告平安公司的委托诉讼代理人张晓杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李大孝向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告履行双方签订的《人身保险合同》，立即给付拖欠的意外伤残保险金111538.47元；2.要求被告赔偿因其违约给原告造成的误工、交通费等损失5500元。以上两项总计117038.47元。诉讼中，原告变更诉讼请求第2项为：由被告支付自2020年4月14日起以111588.47元为基数按照按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准计付至保险金付清之日止的利息。事实与理由：2019年6月17日，原、被告签订了《人身保险合同》一份。原告在被告处投保了一年期的意外伤害险和意外医疗险。合同约定：意外伤害险保费为2300元，保险金额为100万元，伤残等级对应的保险金给付比例表中，九级伤残的给付比例是20%，即20万元；意外医疗险保费为198元，保险金额为30000元。合同还约定了赔付期限等内容。合同签订时，原告按约定支付了全部保险费2498元。2020年1月3日，原告受伤，被送往赤峰市医院住院治疗，诊断为左手示中环小指外伤；指骨骨折（中、环、小）；示指伸肌腱断裂。2020年4月3日，中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司委托赤峰市医院司法鉴定所对原告的伤情进行了司法鉴定，2020年4月7日出具鉴定意见为：李大孝左手所受伤害构成九级伤残。原告于2020年4月10日申请按合同约定赔付保险金20万元，被告拒绝全额赔付。原告找被告商谈保险金给付问题，被告始终拒绝。2020年4月30日下午，被告向原告账户打入保险金88461.53元，其余保险金111538.47元拒绝给付。综上，被告不履行合同义务，构成违约，其违约行为给原告造成严重损失。为此，原告诉至法院。被告平安公司辩称，原告未如实告知其职业投保，根据人身保险投保书显示，投保时原告告知其职业为“工厂企业负责人、”主要负责管理工作，实际上发生意外事故时原告负责修车工作，两种职业的意外风险有明显区别，且修车工相对较企业负责人的风险更高，保险公司承担的风险也更大。保险合同是最大诚信合同，同时是双务合同和射幸合同，合同的订立，意味着保险公司将为未来因风险发生所导致的经济损失买单，但风险并不必然发生。保险合同订立时，保险公司有权知道可能影响被保险标的(原告)风险发生概率大小的有关重要事实，使得保险公司能正确认识风险并进行风险评估，从而做出承保决定。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。如实告知是一种先合同义务，同时也是法定义务，如果投保人违反该义务，可能使得保险合同成为保险公司未来必然履行的合同，这对保险公司和所有认真履行如实告知义务的被保险人都不公平，同时也使得保险合同存在着拒赔风险。结合《中华人民共和国保险法》及日常工作中的保险实务来说，告知的内容，主要为投保人、保险标的基本信息和重要事实告知。何为重要事实根据《中华人民共和国保险法》的相关规定来看，凡足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情况，即为重要事实，包括:(1)足以使保险危险增加的事实;(2)为特殊动机而投保的，有关此种动机的事实:(3)表明保险危险特殊性质的事实;(4)显示投保人在某方面非正常的事实。以人身保险投保为例一一基本信息包括:投/被保险人的姓名、住所、年龄、身高体重、婚烟状况、财务状况等;重要事实包括:健康问卷涉及到的既住病史、近期身体状况的变化、生活习惯、超过风险保额的财务问卷等。本案中原告在基本信息职业一栏中填的是工厂、企业负责人，在出险后的病历中职业为专业技术人员，且病历由其本人签字确认，这种未如实告知的事实就是重要事实，在这种情况下影响了保险人的承保风险，原告也没有交纳与其职务相匹配的保费，无疑增加承保风险。其已经按照合同约定履行了给付保险金的责任，由于原告未如实告知其职业，导致原告发生意外的危险程度增加，依据保险合同6.1明确说明与如实告知及6.3职业或工种的确定与变更的约定内容，对被保险人申请的保险金按照比例进行消减后赔付是符合合同约定的。6.3职业或工种的确定与变更约定，我们将按照实现公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，可以通过我们的网站、服务热线或服务场所查询到此表。规定被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们被保险人的职业或工种变更后，依据职业分类表及其危险程度增加而未前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但按被保险人职业或工种变更之后在本主险合同拒保范围内的，我们不承担给付保险全责任。所以其消减保额赔付88461.53元，具有事实和法律依据。三、原告未如实告知其职业投保致其存在理赔风险。买保险的目的是为了转移未来生活中可能发生的风险所带来的经济损失，稳定、提升现有的生活水平，解决内心的担忧，如实告知的目的在于，履行诚信的义务，在未来风险发生时能够顺利拿到保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定:前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。如果投保人不履行重要事实的告知义务，那么保险公司在两年内可以行使合同的解除权(保险人单方即可行使解除权，无需投保人同意)。关于合同解除后的处理，《中华人民共和国保险法》同样做了规定:投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任但应当退还保险费。四、原告受伤时间为2020年1月3日，伤残鉴定报告的出具时间是2020年4月7日。2020年4月10日原告提出理赔申请，同年4月29日我公司理赔88461.53元支付给原告，不存在迟延核定理赔事实，不符合合同约定支付利息的情形。综上请求驳回原告的诉讼请求。根据原告提供的人身保险合同、理赔通知书、伤残鉴定书、证明，被告提供的人身保险投保书、住院病历、职业分类表等证据及原、被告的当庭陈述，本院查明如下事实：原告李大孝于2019年6月17日在平安公司处为自己投保了主险为平安意外伤害保险(2013)的人身保险,主险意外伤害，保险期间一年，基本保险金额100万元，年缴保险费2300元；附加一年短期险:意外医疗,基本保险金额30万元。平安意外伤害保险(2013)条款第3.4条约定，我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第30日内仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存期基准利率……。第6.3条约定,我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的网站、服务热线或服务场所工伤人员查询到此表。职业或工种的确定与变更约定如下:被保险人变更其职业或工种时,您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时,我们自接到通知之日起,按变更前后保障成本差额退还未满期保障成本;其危险程度增加时,我们自接到通知之日起,按变更前后保障成本差额增收未满期保障成本。但被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本附加险合同拒保范围内的,自我们接到通知之日起,本附加险合同终止,我们将无息退还未满期保障成本。被保险人的职业或工种变更之后,依照职业分类表,其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的,我们按保险事故发生时最近一次已收取的保障成本与应收取的保障成本的比例计算给付的保险金。但被保险人职业或者工种变更之后在本附加险合同拒保范围内的,我们不承担给付保险金责任。合同中的平安意外伤害保险（2013）年交费率表显示，18周岁以上每万元基本保险金额费率为，一类23元，四类52元。李大孝在投保书中填选的职业为工厂、企业负责人。2020年1月3日,李大孝在工作期间在车间被机器砸伤，随即前往赤峰市医院住院治疗，经诊断为：1、左手示中环小指外伤；2、指骨骨折（中、环、小）；3、指神经损伤，至2020年1月9日李大孝出院。李大孝的住院病历显示，其职业为专业技术人员。中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司于2020年4月3日委托赤峰市医院司法鉴定所对李大孝的伤残等级进行鉴定，经鉴定李大孝的伤残等级为9级。双方对该鉴定结论均无异议，并认可9级伤残对应的意外伤残保险金为20万元。2020年4月10日，李大孝向被告申请理赔。2020年4月29日，平安公司作出理赔决定通知书，决定给付李大孝意外伤残保险金88461.53元，核减金额111538.47元。2020年4月30日，平安公司给付李大孝意外伤残保险金88461.53元。现原告以平安公司核减意外伤残保险金111538.47元不合理为由，诉至本院，诉请如前。对于保险金核减的问题。被告平安公司称，李大孝的住院病历显示，职业为专业技术人员，按职业分类表记载的风险等级，属于四类，而李大孝投保时填写的企业负责人风险等级为一类，原告变更岗位时未及时告知，其是按李大孝已缴保险（一类）占应缴保费（四类）的比例，核减保费111538.47元=200000元-（23元/52元×200000元）。李大孝解释称，其并未变更职业或工种，到医院就治时告诉医生其是修理厂的，负责管理和维修，是医生按其理解进行了填写。诉讼中，被告平安公司提供职业分类表一份，该表记载工厂、企业负责的风险等级为一类，企业董事、经理、企业职能部门主管的风险等级亦为一类。机修钳工、汽车修理工的风险等级为四类。对于职业分类表，李大孝认为签订保险合同时，平安公司未曾向其出具，亦未就免责条款向其进行提示和解释说明，该职业分类表对其不产生法律效力。诉讼中，李大孝所在的工作单位赤峰XX汽车维修有限责任公司出具证明一份,该证明内容为“李大孝是我公司生产厂长，负责公司的车间日常工作和修理工作。2020年1月受伤后直到现在未来公司上班”。该证明加盖单位公章并由单位法定代表人签字确认。本院认为，双方争议的主要问题为：一、李大孝是否存在职业或工种变更的情况。二、平安公司就“职业或工种的确定与变更”条款是否向李大孝尽到了提示和明确说明义务。关于第一个争议问题。李大孝在人身投保书勾选的职业或工种为工厂、企业负责人，被告亦认可该职业分类表中对正、副长厂并未进行区分，李大孝在投保时系赤峰XX汽车维修有限责任公司的生产厂长，故其选择工厂、企业负责人并无不当。平安公司认为，李大孝住院病历中记载的职业为专业技术人员，属于职业或工种变更，风险等级增大，李大孝未及时说明并增加保费，故对其保险金进行了核减。李大孝提供的证明中加盖了赤峰通汇汽车维修有限责任公司的公章并有公司法定代表人签字确认，对该证据本院予以采信。该证据可以证明事故发生时，李大孝为该公司的生产厂长。李大孝作为生产厂长进入车间对生产工作进行指导、示范属其正常职责范围，现平安公司仅凭住院病历中显示的专业技术人员就断定李大孝职业或工种变更，证据不足，故本院对平安公司关于李大孝职业或工种变更，风险等级增大的抗辩理由，不予采纳。关于第二个争议问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定:“保险人提供的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。由此可见，6.3条款显然是免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定,免除保险人责任的条款“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示的”,该条款产生效力。本案中,平安公司提供的证据不足证明其已就6.3条款以显著标志向李大孝进行提示并履行明确说明义务,故该免责条款对李大孝不产生法律效力。原告主张被告支付保险金111538.47元，于法有据，本院予以支持。关于原告主张的逾期付款利息。《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定:“保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”，根据保险合同约定平安公司于2020年4月29日作出理赔决定尚处于合理期间内，由于平安公司未足额理赔，导致李大孝该部分保险金的利息损失，故应按合同约定自2020年4月29日起按中国人民银行同期活期存款利率标准计算违约金。李大孝主张自2020年4月14日起计算违约金，无事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十一条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及上述法律之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告李大孝保险金111538.47元及利息（自2020年4月29日起以111538.47元为基数按照中国人民银行同期人民币活期存款利率计算至付清之日止）；二、驳回原告李大孝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1320元（原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担，于本判决生效后十日内给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 杨宁宁 二○二○年七月二十八日书记员 张 岩