山东省莱阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0682民初2906号原告：隋学志，男，汉族，1983年2月24日出生，住莱阳市。委托诉讼代理人：臧华建，山东梨城律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司。住所地：青岛市市**香港中路**。统一社会信用代码：913702009649270620。负责人：武长奎，总经理。委托诉讼代理人：张文彤、孙秀萍，山东瀚生律师事务所律师。第三人：刘海艳，男，汉族，1972年4月6日出生，住黑龙江省宾县。原告隋学志与被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司、第三人刘海艳责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人及第三人刘海艳均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告隋学志向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款暂计10000元（其余损失待司法鉴定后另行主张）；2、诉讼费由被告承担。庭审中，原告将诉讼请求增加至294989.93元。事实及理由：原告隋学志系鲁Ｆ×××**车辆的实际车主，该车辆挂靠在莱阳昊运汽车有限公司名下经营，第三人刘海艳是原告雇佣的驾驶员。原告在被告处投保了雇主责任险，保单指定车辆为鲁Ｆ×××**，被保险人为隋学志。保险期间内2019年7月16日，第三人刘海艳驾驶鲁Ｆ×××**车辆在龙口大园东山装完矿石后，从驾驶室开门踩空摔下来，导致受伤，后刘海艳被送至医院接受治疗。因原告与被告就理赔事宜协商未果，故诉至法院。被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司辩称：原告与第三人的雇佣关系无法确认；假设存在雇佣关系，原告未曾依据相关判决、裁定向任何人支付相关医疗费用及经济赔偿责任，实际上也并没有向原告所称的雇员支付任何费用，而被告支付保险费用以相关医疗费用及经济赔偿实际发生为前提；第三人踩空受伤是因其未尽到审慎义务，因个人原因导致的伤害，不属于合同约定的意外伤害，我方不承担保险责任；挂靠单位出具的证明中载明的经办人没有出庭，证明真实性无法确认；医疗费应扣除非医保用药；第三人伤残等级鉴定过高，即使构成九级伤残，也应按4%的比例赔付伤残赔偿金；护理费、伙食费、交通费等费用不予承担，且不能与人身伤亡保险相互调剂使用；鉴定费不予承担，且应提交正规发票；误工费应免赔5天后，按照100元每天计算，最高赔付180天。本院经审理认定事实如下：1、2019年6月17日，隋学志在被告处投保雇主责任险（1999版）一份，投保人及被保险人均为隋学志。保险期间自2019年6月18日零时起至2020年6月17日二十四时止，其中人身伤亡责任的责任限额为500000元、医疗责任的责任限额为100000元。保险单指定车辆为：鲁Ｆ×××**。鲁Ｆ×××**车辆的实际所有人为隋学志，该车挂靠在莱阳昊运汽车有限公司名下经营。雇主责任保险条款（1999版）第二项保险责任部分约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。2、2019年7月16日，刘海艳驾驶鲁Ｆ×××**车辆在龙口市下丁家镇大园村东山拉矿石时，从驾驶室开门下车时不慎在驾驶室门口处踩空摔伤。3、第三人伤后立即被送至龙口南山养生谷肿瘤医院接受治疗，花费医疗费397.51元，后又被转至龙口市人民医院，住院16天，花费医疗费43988.42元。对上述双方当事人无争议的事实，本院予以确认。诉讼过程中双方当事人争议的主要问题如下：1、关于第三人刘海艳与原告隋学志之间是否存在雇佣关系的问题。庭审中，原告提交其微信转账记录及莱阳昊运汽车有限公司出具的证明一份，主张刘海艳系其于事发前一个多月雇佣的驾驶员。微信转账记录证明原告于2019年6月12日向刘海艳转账5600元、2019年6月14日转账6400元、2019年7月11日转账410元。莱阳昊运汽车有限公司出具的证明载明“隋学志系鲁Ｆ×××**号牌车辆的实际车主，该车挂靠在我单位名下经营。2019年7月16日，隋学志雇佣刘海艳驾驶鲁Ｆ×××**号货车在龙口市下丁家镇大园村东山拉矿石，从驾驶室开门下车时踩空摔下来，导致刘海艳受伤。”。该证明上有经办人唐茂玉的签字及莱阳昊运汽车有限公司的公章。对此，被告不予认可，辩称微信转账记录无法看出转账用途，不能确定是双方之间的借款还是其他费用，如果双方系雇佣关系，应当由连续的、稳定的工资支付明细，且刘海艳的从业资格证中服务单位一栏应加盖有对应的公章。挂靠单位出具的证明中载明的经办人没有出庭，证明真实性无法确认。原告与第三人的雇佣关系无法确认。对此，本院认为：雇佣关系是指受雇人向雇佣人提供劳务，雇佣人支付相应报酬形成的权利义务关系，雇佣关系是在雇主和受雇人达成契约的基础上成立的，雇佣合同可以是口头，也可以是书面的。在本案中，原告主张刘海艳系其于事发前一个多月雇佣的驾驶员，并提交微信转账记录证实其向刘海艳支付了相应的报酬，另结合原告提交的莱阳昊运汽车有限公司出具的证明，本院认定第三人刘海艳与原告隋学志之间存在雇佣关系。被告所辩，未提交证据证实，故本院不予采纳。2、关于该次事故是否属于保险合同约定的保险责任的问题。庭审中，被告辩称根据保单中特别约定第2条载明“车上人员只有在驾驶或乘坐本保险约定的车辆，在行驶过程中或为了维护车辆继续行驶的临时停车过程中，如加油、加水、临时故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任”。原告自认刘海艳开车门时踩空造成的伤害，不属于上述情形当中的任何一种，且条款中虽然有“等情形”字样，但根据相关法律规定，未列明的其他情形也应当与列明的具有相同含义，即系为维护车辆继续行驶的目的而做出的具体行为，刘海艳踩空受伤是因其未尽到审慎义务，因个人原因导致的伤害，不属于合同约定的意外伤害，被告不承担保险责任。对此，本院认为：该次事故属于保险条款中保险责任部分约定的“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡。”的责任范围，被告所辩属于特别约定部分，该约定缩小了保险责任范围，属于减轻保险人责任的条款，被告并未提交证据证实其针对该特别约定部分向原告进行了提示和明确说明，故，该约定对原告不产生效力。另，根据刘海艳陈述，其系在工人装完货物后，准备下车检查时踩空受伤，也属于为了维护车辆继续行驶的临时停车过程，如。装卸货物等情形，保险条款并未将该情形明确排除在外，故被告辩称该次事故不属于保险合同约定的保险责任范围的辩解意见不成立，本院不予采纳。另，被告辩称假设存在雇佣关系，原告未曾依据相关判决、裁定向任何人支付相关医疗费用及经济赔偿责任，实际上也并没有向原告所称的雇员支付任何费用，而被告支付保险费用以相关医疗费用及经济赔偿实际发生为前提。《中华人民共和保险法》第六十五条规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”，故原告依据保险合同要求被告直接向第三人赔付相关损失，符合法律规定，并无不当。被告所辩，未提交证据证实，本院不予采纳。3、关于第三人刘海艳的伤残等级及其伤残赔偿金应否按照被告主张的比例赔付的问题。审理中，经原告申请，法院委托烟台正禾司法鉴定所按照（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准对刘海艳的伤残等级、误工期限、护理期限及人数、后续治疗费进行了鉴定，鉴定意见为：被鉴定人刘海艳因伤残右股骨干骨折内固定术后构成九级伤残。伤后误工期为270日，住院期间1人护理，余1人护理90日（含正常情况下取内固定物期）。诊疗费用建议依临床实际发生或参照本次就诊医院出具的相关收费标准证明确定。原告为此支出鉴定费3000元。被告对此不予认可，辩称刘海艳的伤残等级鉴定过高。因上述鉴定意见书是法院依原告申请委托专业机构所作的，程序合法，结论相对科学、公正，故对该鉴定意见书，本院予以采信。被告所辩，未提交证据证实，故本院不予采纳。因刘海艳构成九级伤残，原告主张刘海艳的伤残赔偿金应按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入标准42329元计算，为169316元（42329元*20年*20%）。对此，被告提交雇主责任保险条款一份，辩称根据第十条第（一）款约定死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。即使刘海艳构成九级伤残，也应按照人身损害赔偿标准计算的数额乘以4%且不超过保险限额，上述保险条款并非免责事由，无需对投保人进行特别告知，且涉案保单系电子送达。对于被告提交的保险条款，原告不予认可，主张其未收到过上述保险条款，且该保险条款属于格式条款，部分条款属于减轻或免除保险人责任的条款，被告并未向原告进行说明，鉴于司法实践中存在许多保险公司没有对格式条款严格依法实质履行提示说明义务，民法典草案对此进行了更严格细致的立法成文，如第四百九十六条、第四百九十七条，充分体现了对保险人严格履行条款说明义务的立法内涵。对此，本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案中，被告提交的保险条款属于其单方制作的格式条款，原告提交的保险单并未附有相关保险条款，被告亦未提交证据证实其向原告交付了相关保险条款并予以说明。另，保险条款中关于赔付比例的约定为专业化用语，普通人未经说明无法完全理解相关内容，因此无法认定原告与被告就条款中的赔付比例达成了合意，故被告辩称应按保险条款约定的比例进行缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。原告要求被告赔付第三人刘海艳伤残赔偿金169316元，于法有据，本院予以支持。4、关于被告是否应当赔付第三人的护理费、伙食费、交通费及第三人的医疗费是否应扣除非医保用药、误工费的计算标准的问题。第三人刘海艳伤后住院治疗16天，花费医疗费44385.93元，原告主张刘海艳住院期间产生交通费1000元，住院伙食补助费按100元每天计算为1600元（100元*16天）。经鉴定，刘海艳住院期间需1人护理，余1人护理90日，护理人徐永波系城镇户口，原告主张护理费按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入标准42329元计算，为12292元（42329元/365天*106天）。刘海艳持有道路运输人员从业资格证，初次发证时间为2018年4月12日，事故发生时系从事货物运输工作，经鉴定，刘海艳的误工期为270日，原告主张误工费应按照2017年度山东省交通运输业行业收入标准85703元计算，为63396元（85703元/365天*270天）。被告对上述费用不予认可，辩称保险单载明误工费每人每天100元，免赔5天，最高赔付180天。根据保险条款第十条第（三）款的约定，医疗费应扣除非医保用药，护理费、伙食费、交通费不予承担。对此，本院认为，关于“扣除非医保用药及护理费、伙食费、交通费不予承担、误工费的赔付标准”的约定属于“减轻或免除保险人责任的条款”，保险人应针对相关条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，被告未提交证据证实其向原告交付了相关保险条款，并针对相关条款履行了提示及明确说明义务，故对被告上述辩解意见，本院不予采纳。原告主张的医疗费、伙食补助费、护理费、误工费，符合合同约定及法律规定，本院予以支持。原告主张的交通费1000元，虽未提交相关单据予以证实，但也系住院期间的合理必要支出，本院酌情认定600元。5、关于鉴定费被告是否应当承担的问题。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。本案原告要求被告支付的鉴定费3000元系为确定第三人刘海艳的伤残等级等所支付的必要的、合理的费用，被告应当承担。被告辩称鉴定费不予承担，因其未提交证据证实，故对被告该辩解意见，本院不予采纳。被告辩称鉴定费应提交正规发票，因原告提交的鉴定费单据能够证实其鉴定费用实际支出情况，故对被告该辩解意见，本院不予采纳。本院认为：原告与被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现在保险期间内发生保险事故，事实清楚。原告依据合同要求被告向第三人刘海艳赔付相关损失，于法有据，本院予以支持。综上所述，被告应赔付第三人刘海艳伤残赔偿金169316元、医疗费44385.93元、护理费12292元、伙食补助费1600元、误工费63396元、交通费600元、鉴定费3000元，共计294589.93元，对原告主张的超出部分，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司于本判决生效之日起十日内支付第三人刘海艳保险理赔款294589.93元。（由法院转付保险金，需注明案号及审判员姓名）。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2862元，由原告负担2元，被告负担2860元；速递费25元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  辛逸雅二〇二〇年七月三日书记员  李俊杰