江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终3578号上诉人（原审原告）：孟朝辉。委托诉讼代理人：金钧，江苏六典律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘淑萍。被上诉人（原审被告）：昆山市第一人民医院，住所地江苏省昆山市前进西路**。法定代表人：陈健，该医院院长。委托诉讼代理人：赵丹，江苏同丰律师事务所律师。上诉人孟朝辉因与被上诉人昆山市第一人民医院（以下简称昆山人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服昆山市人民法院(2019)苏0583民初13002号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案受理后，依法适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。孟朝辉上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人一次性支付护理费563664元或发回重审。事实和理由：根据最高院人损司法解释，护理费计算应当综合护理人员收入、误工费、当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。首先，定残前关于李名放的护理费部分应当按照5500元/月计算。其次，定残前护理费比率分担问题，原审法院在计算定残前护理费时，基于医疗损害的参与度，已将总金额乘以50%，但原审法院在认定李名放每日护理费时仍考虑“李名放护理的范围不仅包括孟朝辉自身疾病，还包括因医疗过错导致病情加重部分”。该计算方式导致了重复扣减，应予纠正。再次，定残后的护理费标准按100元每日计算偏低。应按照江苏省人均收入47200元/年计算护理费。最后，定残后的护理费应当一次性支付20年，而不能按每5年分期支付的方式。昆山人民医院辩称，原审判决对于李名放护理工资的认定以及对于护理费标准的认定是正确的。上诉人雇佣李名放前便已请专业律师且案件已进入司法程序，其理应清楚应当如何支付李名放护理费。上诉人主张使用现金支付而不是转账支付不合理，原审法院按100元/天认定是符合法律规定的。原审法院判决的护理费支付方式并无错误，法律并未有规定护理费需一次性支付，且上诉人以后的生命体征、健康状况都是不确定的。综上应维持原审判决。孟朝辉向一审法院起诉请求：1、昆山人民医院向孟朝辉赔偿护理费563664元；2、本案诉讼费用由昆山人民医院承担。一审法院认定事实如下：孟朝辉与昆山人民医院之间医疗损害赔偿纠纷一案，一审法院已于2018年4月24日立案受理，案号为（2018)苏0583民初6327号，该案中孟朝辉向一审法院提出诉讼请求：判令昆山人民医院赔偿残疾赔偿金610708元，精神损害赔偿金35000元，被扶养人生活费13863元，鉴定费10620元，律师费损失12000元、截至2018年11月8日的医疗费290990元、误工费451432.8元、营养费15900元、护理费91664元、住院伙食补助费12250元、交通费7185元、康复用品费用1100元；该案审理中，孟朝辉向一审法院申请撤回截至2018年11月8日的护理费91664元的诉讼请求。在前述案件中，一审法院查明事实：2017年12月25日，孟朝辉因“头痛3天”至昆山市灯人民医院门诊治疗，经CT检查：头颅右侧基底节区脑出血，破入脑室。2017年12月25日，孟朝辉因“头晕三天，加重两天”至昆山人民医院处就诊，次日入院治疗，初步诊断为脑出血、高血压病。2018年1月5日，孟朝辉突发右侧肢体乏力，昆山市第一人民医院经会诊考虑为急性脑梗死。1月6日，孟朝辉仍有右侧肢体乏力，病理征阳性，考虑并发脑梗死。孟朝辉于当日出院，转上级医院治疗。2018年1月6日，孟朝辉至复旦大学附属华东医院就诊，并于2018年1月8日入院，入院诊断为周围神经病、脑出血个人史、高血压3级、很高危。孟朝辉经治疗于2018年1月29日出院，出院诊断为吉兰—巴雷综合征、脑出血个人史、高血压3级、很高危。孟朝辉后于2018年1月30日至2月13日至岳阳市中医医院住院治疗，入院诊断为格林—巴利综合征（又称吉兰—巴雷综合征）。孟朝辉又分别于2018年2月27日至4月9日、2018年4月11日至4月27日、2018年5月4日至5月24日、2018年5月31日至6月4日住院治疗。2018年6月5日至8月30日，孟朝辉至上海市康复医院住院；2018年10月8日至11月8日，孟朝辉在昆山市康复医院住院。经孟朝辉申请，一审法院委托南通三元司法鉴定所对昆山人民医院对孟朝辉的诊疗过程是否存在过错；如存在医疗过错，判定过错在损害后果中的原因力大小；对孟朝辉的伤残程度、误工期限、护理期限及人数、营养期限、护理依赖程度等进行鉴定。鉴定时间：2018年9月29日，2018年10月23日，南通三院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书认为医方存在如下过错:1、病历书写不规范，病程记录与护理记录中四肢肌力情况的记载完全不一致；2、对神经节苷脂药物的副作用认识不足，没有对此类药物的效益及风险进行评估；3、未将用药风险及可能损害后果告知患方；4、出现四肢活动障碍后诊断错误导致处理不及时，患者在2018年1月5日造成突发四肢肌力下降，巴氏征阳性的情况下，医方虽然邀请神经内科进行了会诊，会诊后均考虑为急性脑梗死，而没有考虑到为吉兰—巴雷综合征，也没有作其他抗体检查，因为诊断错误，相应的治疗被延误；5、患方在接受神经节苷脂药物治疗期间出现皮疹时未予重视。孟朝辉吉兰-巴雷综合征（四肢瘫痪）与使用神经节苷脂之间具有密切关系，医方的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。鉴于临床上引起吉兰—巴雷综合征的原因是多方面的，而神经节苷脂为临床上脑出血病人营养神经的首选药物，神经节苷脂引起吉兰—巴雷综合征的根本原因为孟朝辉自身体质问题，同时孟朝辉自身脑出血在一定的程度上也增加了诱发吉兰—巴雷综合征的可能。孟朝辉吉兰—巴雷综合征的发生是自身体质与医方过错两因素共同导致的结果，根据现有资料，无法分清两方面因素的轻重程度，考虑医方的过错在患者损害后果中的原因力大小为同等因素。孟朝辉目前状况属于严重功能障碍，损伤后果评定为四级伤残。建议自身疾病的误工期限150日为宜，护理期限60日为宜（其中2人护理10日，1人护理50日）；营养期限60日为宜。鉴于医方的医疗过错，导致孟朝辉病情加重而转院治疗，导致实际住院时间延长，建议实际误工期限至鉴定前一日为宜，护理期限至鉴定前一日为宜（其中住院期间2人护理，其余为1人护理）；营养期限120日为宜。延长的期限参照上述原因力大小处理。孟朝辉目前属于四肢肌力下降，生活部分不能自理，孟朝辉评残后需部分护理依赖（按50%的比例计算），参照上述原因力大小处理。上述伤残程度、延长的临床三期、护理依赖程度建议按上述原因力大小处理。另查明：刘淑萍系孟朝辉配偶，在广州市长岳东升玻璃纤维有限公司昆山分公司负责生产管理工作，广州市长岳东升玻璃纤维有限公司出具证明证实刘淑萍自孟朝辉2017年12月25日入院以来停薪留职至2018年8月31日止，2018年9月1日其正式上班，每月基本3000元，另加住房补贴600元，生活补贴400元，合计人民4000元整。孟朝辉还提供刘淑萍在广州市长岳东升玻璃纤维有限公司缴纳的社保记录予以证实，昆山人民医院不予认可。又查明：孟朝辉庭审中出示2018年3月1日与李名放签订的《合同》一份，系由刘淑萍代孟朝辉签字，聘请李名放每天24小时陪护在孟朝辉身边照顾孟朝辉的生活和各项康复运动，每月支付工资5500元（含食宿）每月初必须将李名放上月工资结清。孟朝辉提供收条6份，2018年5月1日至2018年11月1日，共计6个月工资，合计33000元。通过一审当庭询问，孟朝辉代理人陈述李名放没有护工资质，李名放平时在家里做基建，考虑到李名放个子高、力气大，护理孟朝辉比较方便，且李名放是孟朝辉的老乡，平时沟通交流没有语言障碍，对孟朝辉的康复情绪等有一定的积极作用。对于前述合同及收条，昆山人民医院均不认可。孟朝辉庭审还出示两份护理费收据，分别为9000元，合计18000元，时间为2018年3月8日至2018年5月8日。以上事实由民事判决书、鉴定报告、出院小结（记录）、护理费收据、合同、收条、证明、社保卡及社保缴纳记录、当事人陈述等证据予以证实。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，孟朝辉吉兰—巴雷综合征的发生是自身体质与医方过错两因素共同导致的结果，故认定医方的过错在患者损害后果中的原因力大小为同等因素。因此，对于孟朝辉本次诉讼主张的护理费损失，一审法院酌情认定由昆山人民医院承担50%的赔偿责任。护理费损失，一审法院认定如下：根据鉴定意见，孟朝辉自身疾病的护理期限60日（其中2人护理10日，1人护理50日）；医方的医疗过错导致孟朝辉病情加重而转院治疗，导致实际住院时间延长，护理期限至鉴定前一日为宜（其中住院期间2人护理，其余为1人护理），延长的期限参照上述原因力大小处理。孟朝辉目前属于四肢肌力下降，生活部分不能自理，孟朝辉评残后需部分护理依赖（按50%的比例计算），参照上述原因力大小处理。依据上述分析意见结合孟朝辉实际支出的护理费，计算护理费为：在岳阳市二人民医院住院期间聘请护工，孟朝辉主张48天，且提供相应的票据，一审法院依法予以支持。2017年12月25日至鉴定前一日即2018年10月22日共计301天，住院228天，根据鉴定意见，住院期间2人护理，其余1人护理，孟朝辉陈述护理期间除聘请护工外，刘淑萍停薪留职照顾，请李名放24小时护理，且李名放工资已发放，应按实际支付金额计算护理费，其配偶刘淑萍的护理部分应参照误工收入减少金额计算护理费。虽然昆山人民医院不认可，但未提供相应证据支持，根据孟朝辉提供的刘淑萍的社保记录、工资证明，其主张的4000元/月并未高于刘淑萍同行业职工平均工资，应予采纳。支付李名放工资系现金支付，且李名放护理的范围不仅包括孟朝辉自身的疾病，还包括因医疗过错导致病情加重部分，综合考虑，对于已支付李名放的金额，酌情按100元/天标准支持。定残前，扣除因自身疾病护理期限，护理费计算为，【18000元+（228-48-10）天×100元/天+（228-48-10）天×（4000元/月/30）+（301-228-50）天×（4000元/月/30）】×50%=30366.67元。根据鉴定意见，定残后孟朝辉仍需部分护理，依赖程度为50%，孟朝辉主张后续护理期限20年，在法律规定的合理范围内，按100元/天标准，计算为100元/天×20×365×50%×50%=182500元。据此，依照《侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十一条之规定，判决：昆山人民医院于本判决生效后十日内支付孟朝辉定残前护理费30366.67元，后续护理费182500元，分别于本判决生效之日起十日内、2023年10月23日前、2028年10月23日前、2033年10月23日前向孟朝辉支付45625元。案件受理费3218元，减半收取1609元，由昆山人民医院负担804.5元，孟朝辉负担804.5元。二审中，孟朝辉提供：江苏瑞泉护理服务有限公司生活护理协议一份和护理费收据两份，时间跨度是2019.3.1-2019.4.9，证明护理费的标准实际发生是200元/天。现在按照市场价护理人员工资也是达到6000元/月，也就是200元每天的标准。昆山人民医院质证意见为：根据鉴定意见，确定的护理期限至鉴定前一日，即2018年的10月22日，此后需要部分护理依赖。故收据、协议，不认可。收据也非正式的发票，是在鉴定以后产生的。孟朝辉补充陈述：孟朝辉住院期间是要24小时陪护，完全不能自理，一直是一级护理病房，一级护理病房由2人来护理。现孟朝辉在山东济宁邹城市北宿镇兖煤华源工贸有限公司暂住，上午8:00去镇上医院做针灸按摩、康复训练做完康复就下午回来。刘淑萍在附近的厂里上班，在那边请了一个当地的护工，120元/天，负责白天，刘淑萍负责晚上。二审经审理查明的其他事实与一审查明事实一致。二审中，双方争议焦点一：关于定残前的护理费金额计算。一审法院认定定残前护理费金额为：【18000元+（228-48-10）天×100元/天+（228-48-10）天×（4000元/月/30）+（301-228-50）天×（4000元/月/30）】×50%=30366.67元。昆山人民医院对此无异议。孟朝辉对于护理费的标准及分摊比例提出异议。本院认为，根据一审中认定的2018年3月8日至5月8日期间护理费票据反映，2人护理，每人每月4500元，护理费金额为18000元。孟朝辉主张自2018年5月1日至11月8日期间聘请李名放进行了24小时护理，月工资为5500元。原审法院在认定孟朝辉住院期间涉及李名放部分的护理费标准时，即考虑孟朝辉自身疾病与医疗过错双重因素，酌定100元/天不当，自身疾病因素对护理费的影响应当是确定最终护理费后再予以折算。结合其他护理费票据中记载的护理费标准、孟朝辉的病情、护理的难易程度、支付李名放护理费收据、刘淑萍护理部分的护理费标准等，对于李名放护理部分按5000元/月标准计算较为合理。故定残前护理费金额为：【18000元+（228-48-10）天×（5000元/月÷30天）+（228-48-10）天×（4000元/月÷30天）+（301-228-50）天×（4000元/月÷30天）】×50%=36533.30元。争议焦点二：定残后护理费金额及支付方式。首先，关于定残后护理费标准。本院认为，孟朝辉配偶刘淑萍自述其白天上班，故刘淑萍并没有误工费的产生，不能参照误工费计算。孟朝辉提出按江苏省人均收入47200元/年计算也没有依据。因此，参照本地护工收入水平，一审法院认定按100元/天标准计算并无不当。其次，关于定残后护理费支付方式。本院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理的期限，但最长不超过二十年”。结合孟朝辉的现有居住情况、年龄、健康状况以及护理费市场价调整等因素，现阶段由昆山人民医院向孟朝辉支付10年护理费较为合理，即100元/天×10年×365天×50%×50%=91250元。10年期满后再有护理费可另行主张。据此，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销昆山市人民法院(2019)苏0583民初13002号民事判决。二、昆山市第一人民医院于本判决生效之日起十日内支付孟朝辉定残前护理费36533.30元、后续护理费91250元，合计127793.3元。如当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1609元，由昆山市第一人民医院负担365元，孟朝辉1244元。二审案件受理费3218元，由昆山市第一人民医院负担730元，孟朝辉2488元。本判决为终审判决。审判员  卞干国二〇二〇年七月八日书记员  徐馨岚法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。