河南省鲁山县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0423民初1339号原告：李峻隆，男，2014年8月24日生，汉族，住鲁山县。法定监护人：李锟鹏，男，1987年6月5日生，汉族，住鲁山县，系李峻隆父亲。委托诉讼代理人：李文煜，河南龙云律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地：河南省南阳市宛城区汉治街道办事处净土庙居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：高长岭，男，1992年11月22日生，汉族，住鲁山县。系被告职工，特别授权。委托诉讼代理人：赵新磊，男，1986年9月2日生，汉族，住鲁山县。系被告职工，特别授权。原告李峻隆与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案受理，后中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称××豫南分公司”）提出申请，认为中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称××平顶山支公司”）是其下属机构，豫南分公司自愿承担本案的权利、义务，请求本案被告变更为豫南分公司，原告亦同意变更，本院予以准许，并于6月8日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李文煜与被告委托诉讼代理人赵新磊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李峻隆向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告保险金259754元；2.被告承担诉讼费用。事实和理由：2015年5月17日，被告动员原告李峻隆的母亲王艳沛作为投保人，为不足九个月大的原告购买被告的《金佑人生终身寿险(分红型)A款》、××保险A款》、《宝宝安康两全保险》、《快乐成长保意外保障计划A款》、××保险》等五款产品。其中，××保险A款》保险单载明，投保份数10.00份，保险金额为主险合同的有效保险金额，主合同《金佑人生终身寿险(分红型）A款》保险单载明的有效保险金额为100000元，××》的保险金额应为100000元，××条款第22页第9.1.13款规定，××；《宝宝安康两全保险》的合同第4页第2.3保险责任包含有身故保险金或全残保险金，条款第5页规定，××保险合同”约定的首期保险费之和×被保险人身故或确定全残时本合同已到期的保险费应付期数×110%，本合同《宝宝安康两全保险》首期保费为1300元，××》首期保费为500元，两者之和为1800元，自2015年5月17日生效日至2019年6月13日漯河市第二人民医院病历出院记录确诊的全残时间共计五期，按照被告条款的赔付公式，《宝宝安康两全保险》应赔付的全残保险金为(1300+500)×5×110%=9900元;××》保险单载明的基本保险金额为149854元，条款第35页第71.12款将双耳失聪列为××。2018年冬季，幼儿园老师发现原告走路说话及大小便情况异常后，令原告退学治病。2019年5月15日，原告李峻隆病情加重，在漯河市第二人民医院治疗无果出院。原告住院时就告知了被告的业务员，并将病历、保险单等资料给业务员，但理赔遭到拒绝。现原告不会说话，不会表达想法，认知理解能力底下，不能与人交流，对简单指令无反应，大小便不能自理等情况，××范围，现被告拒赔，已构成违约，故请求依法判决。被告豫南分公司辩称，双方保险合同依法成立，保险条款中已经约定，××不予理赔，原告的病例显示属于××，故保险公司不应理赔。双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定的事实如下：2015年5月17日，原告李峻隆的母亲王艳沛为投保人、李峻隆为被保险人，与被告豫南分公司下属的平顶山支公司签订《人身保险合同》两份，合同编号分别为210081502163642（以下简称合同1）、210081502163636（以下简称合同2）。合同1，王艳沛为李峻隆投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（以下简称××金佑终身险”）及附加金佑人生提前给付××保险A款（2014版）（以下简称××附加金佑重疾险”）两个险种10份，保险期间自2015年5月18日起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止。合同2，王艳沛为李峻隆投保宝宝安康两全保险（以下简称××宝宝两全险”）、××保险（以下简称××附加宝宝重疾险”）及快乐成长保意外保障计划A款等三个险种1份，其中宝宝两全险、附加宝宝重疾险保险期间自2015年5月18日起至2045年5月17日或本合同列明的终止性保险事故发生时止。合同1中，金佑终身险每年保费1810元，附加金佑重疾险每年保费530元，金佑终身险保险金额为100000元，缴费方式为按年(20次交清)。该合同中附加金佑重疾险保险条款部分载明：××2.我们提供的保障2.1保险金额·本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本附加险合同的有效保险金额将相应调整……。9、××的定义9.1.13双耳失聪指因××或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据”。该合同列举了60种××为××。合同签订后至2020年6月28日，原告的母亲王艳沛依约支付了六次保险费，每次2340元。合同2中，宝宝两全险每年保费1300元，附加宝宝重疾险每年保费500元，缴费方式为按年(10次交清)。附加宝宝重疾险基本保险金额149854元。该合同中宝宝两全险保险条款部分载明：××2.我们提供的保障2.3身故保险金或全残保险金·若被保险人因意外伤害，或在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180天后因意外伤害以外的原因身故或全残，我们按如下约定的金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止：身故保险金或全残保险金=本合同及××附加宝宝重疾险合同”约定的首期保险费之和×被保险人身故或确定全残时本合同已到期的保险费应付期数×110%……10.释义10.5全残·本合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注④为维护生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系统指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助）”该合同中附加宝宝重疾险保险条款部分载明：××7、××的定义7.1.12双耳失聪·指因××或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据”。附加宝宝重疾险中列举了31种××为××。合同订立至2020年6月28日，投保人已依约逐年足额缴纳保险费。此外，两合同中均载明：××责任免除因下列情形之一，××、××状态或进行手术的，不承担保险责任……（8）遗传性××，先天性畸形、变形或染色体异常。”2019年3月11日，原告李峻隆因××言语迟钝，大小便失禁……行走易摔倒”，被平顶山市第二人民医院诊断为××小儿先天性发育不全”。同年5月15日因××无明显诱因突发晕厥”，通过120急诊送入漯河市第二人民医院（二级甲等医院），紧急处理后以××晕厥待查”送入该院小儿康复科，住院29天，同年6月13日出院。经检查，李峻隆××……头颅MRI：符合脑萎缩影像改变……患儿言语评估：精神发育迟缓；查腹部彩超：肝大、脾大”，××叫名无反应，会逗笑，会无意识发音，不会说话，不会表达想法，认知、理解能力底下，不能与人交流，听不懂简单指令。大小便不能自理，不会示意再见、拍手，不能和小朋友玩耍”，出院诊断为××全面发育迟缓、××”。2019年6月5日，原告李峻隆去到北京福佑龙惠遗传病诊所接受基因检测。同年7月2日，该所出报告，临床印象：××癫痫、低血糖、全面发育落后，××。检测结果：××样本在黏多糖贮积症3A型相关基因SGSH存在两处杂合突变”。××介绍：××患者通常在2至6岁之间开始表现出临床症状，大多数患者在6至10岁时会出现严重的精神系统退化。黏多糖贮积症3A的特点为早期发病、生存期短，病情恶化快”。同月20日，原告监护人向被告申请理赔，被告经核定后未允，遂引发本案诉讼。庭审中，被告对原告病历没有异议，××。原告方提供了原告平时日常生活中在其家人高声呼喊情况下无反应的视频资料，以证明原告明显属于双耳失聪，××。另查明,原告提交了其监护人与被告业务员的微信聊天记录，原告亲属刘国敏：××当初你给李峻隆买保险时，你是否问他妈妈，××？”被告业务员杨新娟：××没有，当时孩子胖乎乎的很可爱，和正常孩子没有一点儿区别，所以我也忘记问了”。对此，被告没有异议。本院认为，投保人王艳沛以原告李峻隆为被保险人与被告豫南分公司下属的平顶山中心支公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，本院确认有效，双方当事人均应依约履行义务。原告李峻隆作为本案所涉保险合同的被保险人，应享有保险合同约定的权利。本案的争议焦点：原告所患××，××是否属于保险合同约定的免责情形，被告是否履行了告知义务，应否免除其保险责任。《中华人民共和国保险法》第五条规定：保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十七条规定：订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此保险人的说明义务系体现保险法最大诚信原则的基本要求，并应具体包括订约说明义务和对免责条款的提示、说明义务两方面内容。与此同时，因保险合同具有专业性，故拥有专业技术优势的保险人特别应当对涉及双方当事人重大经济利益的条款进行说明，以使最终成立的保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础上。被告业务员杨新娟在办理案涉保险合同时，未对原告李峻隆的健康状况××。因此，合同1与合同2中负责免除条款对原告李峻隆不产生法律效力。关于被保险人即原告李峻隆所患××。××种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因××严重导致花费巨大和因病情重大而对患者构成重大影响的××。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，附加金佑重疾险保险条款释义仅列举了60类××为××，合同2附加宝宝重疾险保险条款释义仅列举了31种××为××，××的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：××对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”。原告李峻隆在保险期内确诊为全面发育迟缓、××，进而引发大小便不能自理等后果，且已丧失听力，原告李峻隆所患××保障范围，该法第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。现原告要求被告依照合同约定履行赔付义务，本院予以支持。被告应当按照保险合同条款约定支付原告保险金：其中金佑人生终身寿险（分红型）A款附加金佑人生提前给付××保险A款保险金100000元；宝宝安康两全保险保险金9900元（1800元×5期×110％），××保险金149854元，共计259754元。综上，为了维护当事人的合法权利，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李峻隆保险金259754元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，被告应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2598.15元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于平顶山市中级人民法院。审判员  马步云二〇二〇年七月三十一日法官助理耿海鑫书记员李依静