河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终1903号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市花园路**。负责人：朱海涛，该公司经理。委托诉讼代理人：刘建华、张洪新（实习），河南颖滨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：时玉莲，女，汉族，1971年5月24日生，住项城市。委托诉讼代理人：时玉川，项城市义正法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称人寿保险河南公司）因与被上诉人时玉莲人身保险合同纠纷一案，不服河南省项城市人民法院（2019）豫1681民初5654号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险河南公司的委托诉讼代理人刘建华、张洪新，被上诉人时玉莲的委托诉讼代理人时玉川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险河南公司上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人要求上诉人承担《国寿百万如意行两全保险》和《国寿百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》给付保险金的诉讼请求，改判上诉人依法支付被上诉人《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险》保险金29000元。2．诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，导致错误判决。一、一审法院认定被上诉人时玉莲的一级伤残符合保险合同约定的“高度残疾”的条件，属于常人理解的高度残疾。因此，判决上诉人承担保险赔付责任。一审的上述认定，缺乏事实依据，完全脱离了保险合同的约定来进行案件认定。“高度残疾”在保险合同中有明确的约定，应当按照保险合同中约定的“高度残疾”条件进行司法评估。无论北京中正司法鉴定所或周口三川司法鉴定所的鉴定报告，均是对被上诉人的伤残程度的轻重鉴定，不是对原告的伤残程度是否符合保险合同约定的“高度残疾”进行的鉴定，一级伤残并不一定符合保险合同约定的“高度残疾”的条件。上诉人提出的鉴定申请就是要对被上诉人的伤残是否符合保险合同约定的“高度残疾”的条件进行鉴定。但是，周口三川司法鉴定所的鉴定仍然是伤残等级鉴定，无法确认被保险人伤残是否达到保险合同约定的“高度残疾”的条件。另外，从周口三川司法鉴定所鉴定的护理依赖程度的鉴定结论来看，被上诉人的护理依赖程度鉴定为“大部分护理依赖”，而不是“完全护理依赖”。保险合同的“高度残疾”要求被保险人的日常起居完全需要他人帮助。因此，大部分护理依赖不符合“高度残疾”的条件。以上理由说明，被上诉人要求上诉人承担保险赔付的条件证据不足，上诉人没有义务承担赔付责任。另外，一审法院认定“高度残疾”属于限制责任条款没有依据，双方对“高度残疾”的理解也没有分歧。只有通过司法鉴定确认被保险人的伤残达到“高度残疾”的条件，上诉人才承担保险赔付责任。因此，被上诉人要求上诉人承担《国寿百万如意行两全保险》和《国寿百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》赔付责任的证据不足。二、一审法院对《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险》和《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险》计算保险金的方式认定错误。上述二份保险均为短期险，保险期间均为一年。被上诉人的受伤住院发生在第一个保险年度，上诉人只能用第一年的保险对被上诉人的医疗费和定额补助承担保险赔付责任。但是，一审法院却判决上诉人在第二保险年度内仍然承担赔付责任。这一认定超出了保险合同的责任范围。被上诉人的住院治疗跨越了保险年度，但是第二年度的治疗仍然是第一保险年度发生的保险事故，仍应用第一保险年度的保险进行赔付，第二保险年度并没有发生保险事故，当然不能用第二年的保险进行赔付。由于上述保险均有保险限额，其中《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险》在诉前已经赔付16000元，赔付已经结束。而《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险》保险金额为29000元，只能赔付29000元。一审法院的上述判决是错误的，应予以纠正。综上，恳请二审法院查明本案事实，依法公正判决，支持上诉人的上诉请求。时玉莲辩称，一审判决认定事实及判决结果正确。一、上诉人关于时玉莲的伤残程度不符合保险合同约定的“高度残疾”的条件,并以此为由,否认一审判决的正确性,是不成立的。1、两司法鉴定所均是具备资格的鉴定人,况且重新鉴定是上诉人在一审庭审中提出的,由周口三川司法鉴定所进行重新鉴定,鉴定结果也为一级伤残。2、一审判决依据两司法鉴定所的结论,认定时玉莲的一级伤残符合保险合同约定的“高度残疾”的条件,属于常人理解的高度残疾,是完全正确的。根据《人体损伤程度分级》标准有关规定,时玉莲的伤残程度是最高的伤残。3、上诉人对保险合同条款中的“身体高度残疾”专门述语的含义未尽到明确说明义务,对时玉莲不产生法律效力。(1)该术语既不是法律术语，也不是医学术语，而是上诉人单方制作、预先拟定所形成的条款，为格式条款，对于身体高度残疾,特别是“高度”的概念、内容及法律后果在时玉莲投保时未详细说明,亦未在投保单上以明显加黑加粗字体区别于其他内容，上诉人未尽到法定的提示和明确说明义务,对“身体高度残疾”表述概念很宽泛,因为该条款对投保人时玉莲的利益可能产生重大影响,按照最高人民法院《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，保险人除应当采用合理的方式特别是提请投保人注意外,还应当解释说明该条款的内容、目的、保险术语和其他专门词句的含义、适用等事项,即应当对该条款的概念、内容及法律后果等向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果,本案中上诉人未能举证证明其尽到了上述义务,因此该条款对答辩人时玉莲不产生法律效力,上诉人应当承担保险责任。上诉人的上述理由不能成立，不应当得到支持。(2)上诉人关于被上诉人的护理依赖鉴定为“大部分护理依赖”,大部分护理依赖不符合“高度残疾”的条件的说法,也不成立。双方签订的人身保险合同中,没有“护理依赖”条款的约定，更没有“护理依赖必须达到完全护理依赖”才符合“高度残疾”条件的条款约定。二、上诉人关于“一审法院对《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险》和《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险》计算保险金的方式认定错误,即判决上诉人在第二保险年度内仍然承担赔付责任”的说法,不正确。其理由是:1、尽管上述二份保险均为短期险，保险期间均为一年,被上诉人的受伤住院发生在第一个保险年度,但是该二份保险均是独立的险种，有各自险种的名称、保险单号、保险金额、保险时间、保险标准、续保方法等。上诉人作为承保单位在收取了被上诉人第二保险年度保险费的情况下,依法应当视为对投保险种的续保,其应当对该二份保险第二保险年度的保险金也进行赔付。上诉人关于退还时玉莲“第二保险年度交的保险费”,对第二保险年度应当承担的保险责任不予承担的说法,不成立。违背了法律规定的“权利和义务对等”的原则和“诚实信用”的原则。2、时玉莲2018年8月25日受伤住院治疗至2019年10月19日出院,实际住院天数共计420天(其中第一保险年度内住院天数为348天,该年度以180日为限,第二保险年度内住天数为72天，两保险年度应按252天计算)。3、时玉莲享有国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险金为38000元。根据《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》(保险合同第19页)第四条第二项约定，上诉人承担保险责任为:每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。但是按照保险单上特别约定条款(保险合同第1页):“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险:门（急)诊医疗保险金给付的免赔额为0元,给付比例90%。住院医疗保险金给付的免赔额为0元,给付比例95%。”该保险金额每一保险年度为20000元,时玉莲住院治疗时间在两个保险年度内，每一保险年度的意外伤害费用补偿医疗保险金为20000元的95%,两保险年度为38000元(20000元×95%×2年)。因时玉莲续交了该保险第二保险年度的保险费,时玉莲的该保险保险金就应当按照两保险年度进行计算。据此讲,上诉人关于“该保险金不能用第二年的保险金进行赔付,该保险金在诉前已经赔付16000元,赔付已经结束”的说法,不成立。上诉人诉前已赔付的16000元,时玉莲在一审庭审中已经认可,一审判决总额中已被扣除。4、时玉莲享有国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险金为49880元。根据《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险利益条款》(保险合同第23页)第四条约定:“日定额给付标准为本合同约定的保险金额的百分之一.”保险单上该保险金额为29000元,即29000元×0.01=290元/天、第五条第一款约定:“被保险人遭受意外伤害住院诊疗,本公司按被保险人的实际住院日数与日定额给付标准的乘积给付医疗保险金。”第三款约定:“在每一保单年度内为本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人治疗跨第二个保单年度时,本公司给予的医疗保险金以意外伤害事故发生日所在保单年度本合同约定的保险金额为限。”时玉莲住院420天(其中,第一保险年度内住院348天;第二保险年度内住院72天),因时玉莲续交了第二保险年度的保险费,该保险保险金应当按照两保险年度进行计算,第一保险年度的医疗保险金应为100920元(290元/天×348天)。由于该保险条款限制,故按该保险年度的保险金主张为29000元;第二保险年度保险金为20880元(290元/天×72天),两保险年度共计49880元。因此,上诉人关于“该保险金额为29000元,只能赔付29000元”的说法,也不成立。综上所述,上诉人的上诉请求不能成立;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,请判决驳回上诉,维持原判。时玉莲向一审法院起诉请求：1、请求人寿保险河南公司赔付时玉莲保险金1000000元;本案在审理过程中,时玉莲变更起诉数额为929440元。2、本案的诉讼费用由人寿保险河南公司承担。一审法院认定事实：2018年8月7日时玉莲为投保人与人寿保险河南公司签订了保险合同，被保险人为时玉莲本人。保险合同（组）号：2018-412700-00015341-3,投保保险险种为：国寿百万如意行两全保险，保险金额80000元，保险期间30年；附加险：国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，保险金额均为：80000元，保险期间30年；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险20000元，保险期间1年；国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险29000元，保险期间1年。第一年首期保费为1695.20元。合同签订后，时玉莲已向人寿保险河南公司缴纳了两年的保费共计3390.40元。2018年8月25日5时10分，于士勇驾驶京ISU89**小型越野客车，沿大广高速行驶至2048+800米路段西半幅时，与由王立刚驾驶的冀Ｆ×××**(冀FKL**)重型半挂牵引车发生碰撞，造成京京Ｎ×××**型越野客车驾驶人于士勇及乘车人时玉莲、丁世冬等三人受伤，两车车辆不同程度受损。经过周口市高速二大队事故中队作出《道路交通事故认定书》，认定于士勇承担全部责任，王立刚不承担责任，时玉莲不承担责任。时玉莲受伤后，2018年8月25日到西华县人民医院急诊抢救，医疗费7960.16元;2018年8月25日到周口市中心医院住院手术治疗，住院4天，医疗费54625.3元；2018年8月29日到河南省人民医院治疗，住院24天，医疗费126898.6元；2018年9月22日到到郑州大学第五附属医院住院治疗，2018年10月22日出院，住院30天，医疗费52793.65元；以上医疗费共计242277.71元。2019年7月23日至2019年10月19日到北京博爱医院康复治疗。时玉莲的病情诊断为：腰1椎体爆裂骨折并双下股截瘫，胸7、8、9椎体压缩骨折，腰1、2、3、4右侧横突骨折胸外伤并双侧多个肋骨骨折，双肺挫伤，双侧液气胸，全身多处软组织损伤，呼吸衰竭，双肺肺炎，双侧胸腔积液，多发伤，腰椎术后，蛛网膜下腔出血，颈7椎体右侧横空骨折，胸1—2、8—9右侧横突骨折，胸骨骨折，腰1一2椎体右侧横突及椎弓根、腰4椎体右侧横突骨折、急性输液后反应，低蛋白血症，L1完全脊髓损伤，尿路感染，双下肢静脉血栓形成。大小便功能障碍。现在时玉莲双下肢截瘫，并且大小便失禁，生活完全不能自理，需要专人护理。2019年5月30日北京中正司法鉴定所作出《鉴定意见书》（北京中正鉴定所【2019】临鉴字第1176号，鉴定意见为：时玉莲的伤残程度属一级。本案在审理过程中，人寿保险河南公司不服该鉴定，申请对时玉莲的伤情进行重新鉴定，时玉莲的伤情经周口三川司法鉴定所作出周口三川司鉴所【2020】临鉴字第82号司法鉴定意见书，被鉴定人时玉莲伤残程度就目前检验所见：其目前遗留的双下肢截瘫伴大小便严重功能障碍应评定为一级伤残，其双侧肋骨多发骨折应评定为九级伤残，其脊柱横突多发骨折应评定为十级伤残。另查明，根据双方签订的“个人保险基本条款”第四条规定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”。保险合同中“国寿百万如意行两全保险利益条款”第四条规定：“本合同基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额”(保险单上载明保险金额80000元）；第五条保险责任中第一款身故或身体高度残疾保险金部分，1.被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的160%给付；2.被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日起至年满六十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的140%给付。第二款意外伤害事故或身体高度残疾保险金部分，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除己给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。第三款规定：被保险人以驾驶员身份于本合同生效之日起180日后(不含第180日）驾驶私家车期间，或以乘客身份乘坐私家车期间，因公安交通管理部门认定的交通事故遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致保险人于年满七十五周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或者身体高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或者身体高度残疾保险金外，再按本合同基本保险金额的9倍给付自驾车意外伤害身故或者高度残疾保险金。”附加险《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第四条约定：“本附加合同的基本保险金额是指本附加合同保险单上载明的保险金额”（8万元）、第五条约定：“被保险人遭受意外伤害，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院定额天数给付意外伤害住院保险金。在每一保险年度内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以一百八十日为限。”附加险《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第四条第二项约定，人寿保险河南公司承担保险责任为：每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。但是按照保险单上特别约定条款：“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险：门（急）诊医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例90%。住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例95%。”附加险《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险利益条款》第三条约定：“……投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。……”。第四条约定：“日定额给付标准为本合同约定的保险金额的百分之一。”保险单上该保险金额为29000元，第五条第一款约定：“被保险人遭受意外伤害住院诊疗，本公司按被保险人的实际住院日数与日定额给付标准的乘积给付医疗保险金。”第三款约定：“在每一保单年度内为本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人治疗跨第二个保单年度时，本公司给予的医疗保险金以意外伤害事故发生日所在保单年度本合同约定的保险金额为限。”一审法院认为，时玉莲在人寿保险河南公司处投保了国寿百万如意行两全保险、国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险，双方签订了保险合同，不违反法律禁止性规定，其所签订的保险合同合法有效，应受法律保护。作为投保人时玉莲依合同约定缴纳了保险费，作为保险人的人寿保险河南公司应在保险事故发生后，按照保险合同的约定，承担保险赔偿责任。人寿保险河南公司拒绝赔偿，违背了民事活动中应遵循的公平和诚实信用原则，其应承担相应民事责任。因合同中身体高度残疾内容系保险公司预先拟定、单方制作所形成的条款，为格式条款，对身体高度残疾表述概念很宽泛，因为该条款对投保人、被保险人或者受益人的利益可能产生重大影响，按照最高人民法院《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，保险人除应当采用合理的方式特别提请投保人注意外，还应当解释说明该条款的内容、目的、保险术语和其他有关专门词句的含义、适用等事项，即应当对该条款的概念、内容及法律后果等向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。人寿保险河南公司对于身体高度残疾特别是“高度”的概念、内容及法律后果在时玉莲投保时未详细说明，亦未在投保单上以明显加黑加粗字体区别于其他内容，人寿保险河南公司未尽到法定的提示和明确说明义务，身体高度残疾不是某种具体残疾，也不是医学术语，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。在通常理解上身体高度残疾，指因病情、意外等原因导致医疗花费大，对患者正常生活造成影响的残疾，在保险期间内，时玉莲因意外交通事故受伤，先后经过西华县人民医院、周口市中心医院、河南省人民医院、郑州大学第五附属医院、北京博爱医院进行住院治疗，先后住院420天，花费了大量的医疗费，治疗后经过北京中正司法鉴定所北京中正鉴定所【2019】临鉴字第1176号鉴定意见书和周口三川司法鉴定所周口三川司鉴所（2020)临鉴字第82号鉴定意见书，鉴定为因意外事故原告目前遗留的双下肢截瘫伴大小便严重功能障碍应评定为一级伤残，其双侧肋骨多发骨折应评定为九级伤残，其脊柱横突多发骨折应评定为十级伤残，给时玉莲带来身体及精神上的极大痛苦，从时玉莲受伤的程度及支出情况看，时玉莲的伤情应属于常人理解的高度残疾，人寿保险河南公司应按合同约定赔付保险金。时玉莲在人寿保险河南公司处所投保的国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险，均是独立的险种，有各自险种的名称、保险单号、保险金额、保险期间、保险标准、续保方法等，人寿保险河南公司保险公司在收取了时玉莲第二年度保险费的情况下，应视为对投保险种的续保，人寿保险河南公司应当承担保险责任。根据双方签订人寿保险合同中《国寿百万如意行两全保险利益条款》第四条约定，时玉莲应享有国寿百万如意行两全保险金为80万元。其中：1、身故或身体高度残疾保险金为：4746.56元（1695.20元/年×2年×140%）；2、意外伤害身故或身体高度残疾保险75253.44元（8万元-4746.56元）；3、乘坐私家车意外伤害身故或身体高度残疾保险金为72万元（8万元×9倍）。根据《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第四条约定：“本附加合同的基本保险金额是指本附加合同保险单上载明的保险金额”（8万元）、第五条约定：“被保险人遭受意外伤害，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院定额天数给付意外伤害住院保险金。在每一保险年度内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以一百八十日为限。”意外伤害住院每天医疗保险金为：160元（80000×2‰）时玉莲从2018年8月25日受伤住院治疗至2019年10月19日出院共计420天（其中：第一保险年度内住院天数为348天，该年度以180日为限，第二保险年度内住院天数为72天，两年度应按252天计算），因此人寿保险河南公司给付时玉莲意外伤害住院定额给付医疗保险金为：40320元（160元/天×252天）。根据《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第四条第二项约定，该保险金额每一年度为20000元，时玉莲住院治疗时间跨两个年度，每一年度的意外伤害费用补偿医疗保险金为20000元的95%，两年度为38000元/年（20000元×95%×2年）。根据《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险利益条款》第四条约定，时玉莲住院420天（其中：第一保险年度内住院天数为348天，第二保险年度内住院天数为72天），跨第二个保单年度，因原告续交第二年的保险费，故第一年度医疗保险金应为121800元（290元/天×420天）。由于该保险条款限制，故按该保险年度的保险金主张为29000元；第二保险年度保险金为20880元（290元/天×72天）。故该保险保险金合计为49880元。综上，时玉莲应享有四种保险金数额共计928200元，扣除人寿保险河南公司已付的16000元，为912200元。故时玉莲的诉请，事实清楚，理由正当，证据充分，予以支持。人寿保险河南公司辩称理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第三十条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付给时玉莲伤残保险金912200元。二、驳回时玉莲的其他诉讼请求。案件受理费13800元，由人寿保险河南公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，一、关于上诉人是否应承担《国寿百万如意行两全保险》和《国寿百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》的保险金赔付责任的问题。被上诉人时玉莲双下肢截瘫伴大小便严重功能障碍被评定为一级伤残，且时玉莲是大部分护理依赖，时玉莲的伤情属于常人理解的身体高度残疾。案涉保险条款中第五条保险责任对“身体高度残疾”概念的规定过于宽泛，而又在保险条款第十一条释义部分将身体高度残疾限制在八种情形内，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人应当向投保人说明格式条款的内容，并且应对“身体高度残疾”的释义采用足以引起投保人或被保险人注意的文字、符号等特别标识，但上诉人未举证证明其对格式条款向投保人进行了明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，因此一审法院认定时玉莲的残疾符合保险合同约定的身体高度残疾，并无不当，上诉人应当承担给付保险金的责任。二、关于《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险》和《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险》的保险金赔付的问题。根据《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险》保险条款第四条第三款约定：“当被保险人治疗跨二个保单年度时,本公司以意外伤害事故发生日所在保单年度本合同约定保险金额为限给付医疗保险金。”《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险》保险条款第五条第三款约定：“在每一保单年度内本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限,当被保险人治疗跨二个保单年度时,本公司给付的医疗保险金以意外伤害事故发生日所在保单年度本合同约定的保险金额为限。”上述两份保险合同对被保险人遭受意外伤害后保险金的计算方式作出了明确约定，双方当事人均应按合同约定履行权利义务。因此一审法院认定的上述两项保险金数额错误，本院予以纠正，时玉莲的该两项保险金应当按保险合同约定的方式进行计算。《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险》的保险金额每一年度为20000元，时玉莲意外伤害费用补偿医疗保险金应为20000元的95%，即19000元；《国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险》，按该保险年度的保险金额，时玉莲的保险金应为29000元。综上所述，人寿保险河南公司的上诉请求部分成立，予以支持；一审认定事实清楚，但处理结果不当，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省项城市人民法院（2019）豫1681民初5654号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付给时玉莲伤残保险金872320元；三、驳回时玉莲的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费13800元，由中国人寿保险股份有限公司河南分公司承担。二审案件受理费13800元，由中国人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 展常敏审判员宋诗永审判员朱雪华二〇二〇年七月十三日法官助理徐鲜鲜书记员刘世博