广东省阳江市江城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1702民初3020号原告：阳江市阳东区圣冠环保建材有限公司，住所：阳江市阳东区***************。确认的送达地址：阳江市江城区********。统一社会信用代码：914***********935H。负责人：陈郁澎，系该公司经理。委托代理人：张炳毅，阳江市江城区****法律服务所法律服务工作者。被告：富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司，营业场所：阳江市江城区**************，确认的送达地址：阳江市江城区*******，统一社会信用代码:91441702MA4UQUNL3M。法定代表人：黄运青，系该公司总经理。委托代理人：莫华杰，广东一粤（阳江）律师事务所律师。被告：富德财产保险股份有限公司，住所：深圳市宝安区*************，统一社会信用代码：914************439。法定代表人：龚志浩，系该公司董事长。原告阳江市阳东区圣冠环保建材有限公司诉被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司、富德财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告阳江市阳东区圣冠环保建材有限公司的委托代理人张炳毅、被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司的委托代理人莫华杰到庭参加了诉讼，被告富德财产保险股份有限公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告阳江市阳东区圣冠环保建材有限公司向本院提出诉讼请求：一、判令两被告在团体人身意外伤害、残疾保险限额内共同支付保险赔偿金50000元给原告；二、支付伤残鉴定费2900元给原告；三、本案诉讼费用由两被告承担。事实及理由：2018年4月3日，原告在两被告处为单位员工李裕和投保了团体人身意外伤害保险，保险期限自2018年4月4日起至2019年4月3日止，其中，团体人身意外伤害、残疾保险每人保险金额为500000元，附加意外伤害医疗保险每人保险金额为20000元，附加意外伤害住院津贴保险每人保险金额18000元。2018年3月，李裕和入职原告处负责维修机械工作。2018年7月30日9时30分，李裕和在工作时，不慎被机器卷进去滚筒机致全身多处受伤，当日李裕和被送到阳江市中医医院住院治疗至2019年1月21日出院，共住院175天，用去医疗费17万元，出院诊断为：1、（右股骨）开放性骨折；2、右大腿及右前臂软组织毁损伤；3、右中指末节骨折并局部缺损；4、全身多处软组织挫擦伤；5、右大腿近端软组织毁损伤；6、右前臂软组织缺损；7、失血性休克；8、双肺挫伤并感染；9、麻痹性肠梗阻；10、右上颌齿1、2，左上颌齿1、2，左下颌齿1外伤性缺如4、右上颌齿1、2，右上颌齿1、2，左上颌齿1、2左下颌齿1外伤性缺如。2019年5月9日阳江市阳东区人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定李裕和此次事故所受到的伤害是工伤。经阳江市劳动能力鉴定委员会鉴定，李裕和的劳动功能障碍等级为晋八级。2019年8月13日，由阳东区劳动人事争议仲裁委员会主持调解，原告与李裕和达成和解协议，由原告赔偿210000元（包括伤残补助金在内）给李裕和结案。为此，李裕和于2020年1月6日出具一份《保险权益确认书》，确认涉案的保险权益全部归原告享有，相关的保险金由原告领取。2020年1月10日，经广东漠江法医临床司法鉴定所鉴定，李裕和在此次事故受到的伤害被评定为人体损伤十级伤残。原告为此垫支了伤残鉴定费2900元。本案事故发生在保险有效期内，但两被告仅在意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴保险限额内共赔偿了29000元给原告，对于团体人身意外伤害以及残疾保险金，却以李裕和遭受的损伤不符合保险条款《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的规定为由，拒绝理赔。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016年4月18日联合发布的《人体损伤致残程度分级》公告规定，自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定应统一适用《人体损伤致残程度分级》。据此，保险合同所附的《人身保险伤残评定标准及代码》不是法定的定残标准，应当以后来颁布的《人体损伤致残程度分级》作为鉴定标准。其次，保险条款的《人身保险伤残评定标准及代码》规定构成伤残的条件，远高于《人体损伤致残程度分级》规定的定残标准，这样的条款明显损害被保险人的合法权益，该条款免除或减轻了保险人的赔偿责任，属于免责条款。两被告在原告投保时没有就该条款尽到说明和提示的义务，该条款对原告不发生法律效力。两被告应参照《人体损伤致残程度分级》的定残标准，在团体人身意外伤害、残疾保险限额内理赔原告50000元（50万元×10%）。因为保险业务的联系人以及收取保险费的收款人，均是被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司，而理赔李裕和意外伤害医疗保险和意外伤害住院津贴保险金的付款人又是被告富德财产保险股份有限公司，所以原告将两被告都列为被告，请求其共同承担理赔责任。又因两被告拒绝理赔，所以原告诉至法院，望准判如所求。被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司辩称：圣冠公司主张适用《人身保险伤残评定及代码》的保险条款无效，认为应以《人体损伤致残程度分级》要求保险公司赔付相应的保险金。保险公司不同意圣冠公司的全部诉讼请求，请求法院予以驳回，具体理由如下：一、涉案团体人身意外伤害保险合同及相应条款均有效，应予采信。1、保险公司与圣冠公司签订的团体人身意外伤害保险合同是双方的真实意思表示，其内容不违反法律和行政法规的禁止性规定，为有效合同。2、由于涉案保险条款为格式条款，保险公司已在《团体人身意外伤害保险条款》中重要的内容字体进行了加粗，以履行初步的提示义务，比如保险条款第五条保险责任中的第（二）项中“《人身保险伤残评定及代码》”已采用加粗字体。且保险条款的第二十六条也对《人身保险伤残评定及代码》的含义作出了解释，明确为保监会的部门规章。另外，圣冠公司在保险单上投保人声明一栏中盖章确认：“投保人对于保险合同的各项内容特别是有关保险责任、责任免除、免赔额、保险金给付比例、合同解除以及投保人相关权利义务等均已了解和认可。富德财产保险股份有限公司业务人员、代理机构、经纪公司对上述内容已作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出明确说明”，上述的内容同样采用了加粗字体的方式再一次对圣冠公司进行提示，说明保险公司对于保险条款的所有内容包括保险责任、免责情形以及《人身保险伤残评定及代码》的内涵均履行了提示、明确说明义务。因此，保险公司对涉案保险条款均履行了提示、明确说明的义务，圣冠公司对此予以盖章确认，保险条款不具有无效的情形。3、“因意外伤害事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，保险人支付相应的保险金”的条款不属于免责条款，也未免除或减轻保险人的赔偿责任。3.1、该条款在整个保险条款中所处的位置为“保险责任”一栏，而免责条款则在“责任免除”一栏，该条款的约定属于被保险人领取保险金的成就条件，与免责条款的内涵风牛马不相及。所谓免责条款，根据文义理解以及保险条款所列责任免除的情形，可知即被保险人或投保人存在一定的作为或不作为，导致保险人据此免赔。而本案中，李裕和是否因意外事故造成了《人身保险伤残评定标准及代码》所列的伤残项目，则属于一种事实状态，不为被保险人的意志所转移。因此，该条款不属于免责条款。3.2、该条款也未免除或减轻保险人的赔偿责任。条款中所记载的《人身保险伤残评定标准及代码》是中国保险监督管理委员会于2014年1月17日颁布施行的，根据《立法法》第七十一条的规定，该文件属于部门规章，属于法律文件，保险公司将法律文件作为保险条款的内容，明显不会免除、减轻保险人的责任，或加重投保人的责任，排除投保人的主要权利。3.3、关于保险条款是否加重投保人责任的问题，不能简单将《人身保险伤残评定标准及代码》与《人体损伤致残程度分级》进行对比。单纯从两份鉴定标准来看，《人身保险伤残评定标准及代码》中构成伤残的条件确实高于《人体损伤致残程度分级》，但判断投保人的权益是否因保险条款受损主要应考虑投保人的权利义务是否相一致。固然，投保人购买涉案保险目的在于分散风险，但其所分散风险的程度则与投保人的保费密切相关，如果圣冠公司进行了高额的投保，而保险公司反而设置诸多苛刻的理赔条款，那么可以据此认定保险条款加重了圣冠公司的责任，排除其主要权利，但涉案险种中，圣冠公司所投保的“团体人身意外伤害保险”的被保险人数为31人，每人保险金额为50万元，总保险金额为1550万元，圣冠公司为此所支出的保险费仅为12586元，结合圣冠公司的经营范围“生产新型墙体材料、灰砂砖、水泥砖；销售建筑材料”以及其员工李裕和受伤的原因可知，圣冠公司出险的可能性较高，一旦以较低标准作出保险金的赔付依据，将严重损害保险公司的权益，也不符合正常的商业行为。涉案保险中，保险公司收取的保费较低，承担的保险责任及保险限额也应在分散投保人风险的同时保障保险公司的正常经营，以实现保险公司的权利义务相统一。因此，《人身保险伤残评定标准及代码》并没有加重圣冠公司的责任，排除其权利。3.4、2017年1月1日，《人体损伤致残程度分级》开始施行，该文件的施行并未导致《人身保险伤残评定标准及代码》的废止，即两份法律文件均现行有效，意味着在商业险此种市场交易产物中，可由投保人与保险人协商一致，自由选择适用何种标准。在《人体损伤致残程度分级》实施过程中，圣冠公司与保险公司于2018年4月3日购买的团体人身意外伤害保险，在圣冠公司明知涉案险种适用的标准相对于《人体损伤致残程度分级》较高时，仍同意按照《人身保险伤残评定标准及代码》作为该保险的评定标准，又没有选择其他保费较高，分散风险能力更强的险种，保险人对此也尽到了提示、明确说明义务，说明该标准为双方自愿选择并同意遵守的，也说明圣冠公司自愿承担其员工未达《人身保险伤残评定标准及代码》所列致残项目时所产生的的赔偿风险。二、圣冠公司的请求不满足涉案保险金的给付成就条件。1、如上分析，保险公司的保险条款有效，且作为市场自由交易的商业险种，有别于交强险此类政策性保障性的险种，投保人取得保险金的唯一条件为符合商业险的合同约定，因此，圣冠公司的员工李裕和必须按照保险条款中所约定的，属于《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，相应主体才有权取得保险金。而圣冠公司目前却依据《人体损伤致残程度分级》向保险公司主张团体人身意外伤害险的保险金，明显不具有合同依据。从保险公司提供的证据可知，李裕和按照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准鉴定的话，未达伤残，因此，圣冠公司无权取得涉案保险金。2、《人体损伤致残程度分级》在本案中不存在适用的条件。该鉴定标准对应的赔偿项目为侵权责任法所规定的伤残赔偿金，计算方法需结合居民人均可支配收入，而涉案保险险种约定的保险项目则为“意外伤残保险金”，目前并无法律规定意外伤残保险金的给付依据为《人体损伤致残程度分级》，因此，保险金依据何种标准给付应以合同约定为准，如果直接套用《人体损伤致残程度分级》的标准，则意味着保险公司的商业行为、各方的自由意思表示均被无理干预。综上，圣冠公司的员工李裕和依据《人身保险伤残评定标准及代码》未达伤残，圣冠公司请求保险公司给付保险金无合同依据，应予以驳回。另外，圣冠公司主张的伤残鉴定费亦与本案无关，不应被支持。请求法院综合考虑上述意见，作出公正判决。被告富德财产保险股份有限公司无到庭应诉，亦无辩称。经审理查明：2018年4月3日，原告阳江市阳东区圣冠环保建材有限公司向被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司提交《意健险团体投保单》，以其员工李裕和等31人作为被保险人，向被告投保团体人身意外伤害保险。被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司经审查后接受原告的投保并向原告出具了《团体人身意外伤害保险保险单》（保险单号：605********7）一份,保险单中主要约定：鉴于投保人已向本保险人投保团体人身意外伤害保险，并按本保险单约定交付保险费，保险人同意按照《团体人身意外伤害保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险单有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。一、投保人名称：阳江市阳东区圣冠环保建材有限公司；二、被保险人：详见被保险人及身故保险金受益人清单，共31人；三、身故保险金受益人：由被保险人指定或认可，详见所附被保险人及身故保险金受益人清单；四、保险期间：365天，自2018年04月04日零时起，至2019年04月03日二十四时止；五、承保方案：险别：团体人身意外伤害保险：每人保险金额：CNY500000;附加意外伤害医疗保险：每人保险金额：CNY20000；附加意外伤害住院津贴保险：每人保险金额：CNY18000；十一、条款：1.团体人身意外伤害保险条款；2.附加意外伤害医疗费用保险；3.附加意外伤害住院津贴保险条款。其中《团体人身意外伤害保险条款》约定：第五条（二）意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如治疗仍为结束的，按意外伤害事故发生之日起第180日时的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。2018年7月30日，李裕和在工作时受伤，后到阳江市中医医院住院治疗，于2019年1月21日出院，共住院175天，被诊断为：中医诊断：（右股骨）开放性骨折；气滞血瘀；西医诊断：1、（右股骨）开放性骨折；2、右大腿及右前臂软组织毁损伤；3、右中指末骨折并局部缺损；4、全身多处软组织挫擦伤；5、右大腿近端软组织毁损伤；6、右前臂软组织缺损；7、失血性休克；8、双肺挫伤并感染；9、麻痹性肠梗阻；10、右上颌齿1、2，左上颌齿1、2左下颌齿1外伤性缺如4、右上颌齿1、2，左上颌齿1、2左下颌齿1外伤性缺如。2019年10月9日，被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司委托广东漠江法医临床司法鉴定所对李裕和按照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行伤残评定。广东漠江法医临床司法鉴定所于2019年10月11日作出粤漠司鉴所[2019]临鉴字第290号《司法鉴定意见书》,鉴定意见：1、被鉴定人损伤为机器搅伤所致；2、右股骨上段粉碎性骨折，评定为人身保险九级伤残。2019年10月17日，广东漠江法医临床司法鉴定所作出了《关于粤漠司鉴所[2019]临鉴字第290号司法鉴定意见书的更正说明》，主要内容为：“粤漠司鉴所[2019]临鉴字第290号被鉴定人李裕和右股骨上段粉碎性骨折，根据《人身保险伤残评定标准》（行业标准），符合九级伤残。因成人四肢长骨不存在骺板，应用标准不准确，故不能以此款标准评残。若此被鉴定人按《人身保险伤残评定标准》（行业标准）再进行评残，未达到伤残等级”。2019年10月31日，富德财产保险股份有限公司作为付款人通过转账只向原告理赔了附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院津贴保险限额内共29000元给原告。2020年1月6日，原告再次另行委托广东漠江法医临床司法鉴定所对李裕和按照《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定,并支付了鉴证咨询服务伤残鉴定费2900元。同日，原告与李裕和签订了《保险权益确认书》，双方确认李裕和在富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司享有的保险权益全部转归原告享有。李裕和在《保险权益确认书》中“确认人”一栏签名并按捺指模确认。2020年1月10日，广东漠江法医临床司法鉴定所作出粤漠司鉴所[2020]临鉴字第004号《司法鉴定意见书》,鉴定意见：1、被鉴定人李裕和的损伤为机器搅伤所致；2、右髋关节丧失功能25%以上，评定为人体损伤十级伤残；3、后续治疗费评定为壹万叁仟元（13000元）。原告认为本案事故发生在保险有效期内，被告应参照《人体损伤致残程度分级》的定残标准进行理赔，但被告则认为李裕和遭受的损伤程度不符合保险条款中《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目拒绝理赔。原告遂诉至本院，请求如诉称。庭审中，原告、被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司均确认双方及李裕和于2019年10月9日到广东漠江法医临床司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定,该鉴定所作出了粤漠司鉴所[2019]临鉴字第290号《司法鉴定意见书》及《关于粤漠司鉴所[2019]临鉴字第290号司法鉴定意见书的更正说明》。以上事实，有原、被告提供的团体人身意外伤害保险保险单、发票、国内支付业务收款回单、阳江市中医医院入院记录、出院记录、诊断证明书、认定工伤决定书、初次劳动能力鉴定结论、仲裁调解书、保险权益确认书、司法鉴定意见书、鉴定费发票、投保单、被保险人清单、司法鉴定意见书、更定说明等证据，结合本案诉讼中当事人陈述，经本院综合分析，予以认定。本院认为：原告与被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司签订的《团体人身意外伤害保险保险单》是双方真实意思表示，且内容不违反法律和行政法规的禁止性规定，为有效合同。事故发生时，李裕和是原告的员工，属被保险人，李裕和与被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司之间是人身保险合同关系，后李裕和与原告已达成协议，确认其在富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司享有的保险权益全部转归原告享有，被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司对上述情况没有提出异议，本院予以认定。原告在被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司处为其员工投保，依约交纳相应保险费，被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司亦应按保险合同约定承担保险义务。保险期间原告员工李裕和意外受伤，其伤情符合保险合同约定的赔付情形时，被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司应依约向原告支付保险金。由原告与被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司签订的《团体人身意外伤害保险保险单》可见，被告保险内容应按照《富德财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》约定，该条款第五条（二）明确约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金”，该条款属于约定支付伤残保险金的伤残评定标准，并非属于保险公司的免责条款，且该约定中“《人身保险伤残评定标准及代码》”采用加粗字体对被保险人进行提示，故本案中伤残评定项目应适用《人身保险伤残评定标准及代码》作为评定标准。本案中，原告主张其员工李裕和因意外受伤评定为人体损伤十级伤残，要求两被告按在团体人身意外伤害、残疾保险限额内共同支付保险赔偿金50000元、伤残鉴定费2900元，但原告提供的粤漠司鉴所[2020]临鉴字第004号《司法鉴定意见书》是按照《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定，上述标准与原、被告约定的评定标准不符，故粤漠司鉴所[2020]临鉴字第004号《司法鉴定意见书》与本案无关联性，不能用于证明李裕和构成符合本案保险合同条款约定的伤残等级。被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司则主张其与原告、李裕和三方于2019年10月9日到广东漠江法医临床司法鉴定所鉴定，鉴定意见认定李裕和未达到伤残等级，因此认为不应给付保险金及伤残鉴定费。被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司提供了广东漠江法医临床司法鉴定所作出的粤漠司鉴所[2019]临鉴字第290号《司法鉴定意见书》和《关于粤漠司鉴所[2019]临鉴字第290号司法鉴定意见书的更正说明》予以证明，上述鉴定是经原告、李裕和、被告富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司三方同意后进行的且鉴定意见书及更正说明是按照《人身保险伤残评定标准》评定的，符合双方合同的约定，故本院予以采纳。原告不能提供证据证明李裕和符合《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一，应承担举证不能带来的不利后果，故被告无需赔付原告残疾保险金，对原告要求两被告按在团体人身意外伤害、残疾保险限额内共同支付保险赔偿金50000元、伤残鉴定费2900元的诉讼请求，本院不予支持。被告富德财产保险股份有限公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭应诉，本院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：驳回原告阳江市阳东区圣冠环保建材有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费561元（原告已预交），由原告阳江市阳东区圣冠环保建材有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阳江市中级人民法院。审判员  姚水椋二〇二〇年六月十七日书记员  黄欣瑜附相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。