上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0115民初85054号原告：上海优誉物业服务有限公司，住上海市崇明区城桥镇聚训村******。法定代表人：茅卫国，董事长。委托诉讼代理人：王翔，江苏联佑律师事务所律师。委托诉讼代理人：俞嘉铃，江苏联佑律师事务所实习律师。被告：美亚财产保险有限公司上海分公司，住所地中国，住所地中国贸易试验区世纪大道**长泰国际金融大厦********和**。负责人：邵云阶，总经理。委托诉讼代理人：张羽，女。委托诉讼代理人：黄晓霞，女。原告上海优誉物业服务有限公司与被告美亚财产保险有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年10月16日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年11月19日公开开庭进行了审理。后因审理需要本案转为普通程序，分别于2020年4月22日、2020年7月13日公开开庭进行了审理。原告上海优誉物业服务有限公司的委托诉讼代理人王翔、被告美亚财产保险有限公司上海分公司的委托诉讼代理人张羽、黄晓霞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告上海优誉物业服务有限公司向本院提出诉讼请求：判令被告向原告赔偿误工费损失人民币14,400元(以每月6,000元的标准计算72天)、一次性伤残补助金和一次性医疗补助金90,000元。事实和理由：2017年7月26日，被告向原告出具《雇主工伤补偿责任保险单》，保险责任期间为2017年7月28日0时至2018年7月28日0时，根据该份保险单第一章承保范围约定：在本保险合同有效期内，若被保险人的雇员在受其雇佣期间，由于从事保险单载明的业务遭受工伤而致身体伤害(包括因此引起的死亡)，对被保险人因此依照工伤保险法律应承担的赔偿金额，本公司依据本保险合同的各项规定，按照被保险人所选择的保障项目，以保险单所载责任限额为限向被保险人承担相应的赔偿责任。2018年7月15日，原告员工倪某某在原告处上班期间，不慎摔倒受伤。上海市东方医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书：被鉴定人庙生因遭受外力作用受伤，综合评定为职工工伤XXX伤残。事故发生后，原告积极向倪某某进行工伤理赔。因原告在被告处投保了有效的雇主责任保险，原告依据保险单准备相关材料并多次向被告申请索赔，但被告屡屡拒绝，经过交涉无果，原告无奈，遂向贵院提出诉讼，请求法院依法判决，以便维护原告合法权益。被告美亚财产保险有限公司上海分公司辩称：原告员工倪某某工作期间送医被诊断为神昏病，不属于工伤认定的疾病且不属于意外事故，故依据合同责任免除条款约定，被告不承担保险责任。原告主张误工费14,400元，缺乏依据。原告未提交已支付倪某某一次性伤残补助金和一次性医疗补助金90,000元的相关凭证，故对此项诉请不予认可。且其已在另一家保险公司获得一次性伤残补助金50,000元，即使被告需承担赔偿责任，也需扣除50,000元。本院经审理认定事实如下：2017年7月26日，原告向被告投保雇主工伤补偿责任保险、雇主额外工伤补偿附加险、意外伤害雇主补偿附加险及特定事故雇主补偿附加险，保险单号为ELSH001668/3，约定：原告为被保险人、被告为保险人，保险期限自2017年7月28日零点起至2018年7月28日零点止；雇主工伤补偿责任保险“承保范围”条款约定在保险合同有效期间，若被保险人的雇员在雇佣期间从事保单载明的业务遭受工伤而致身体损害，对被保险人因此依照工伤保险法律应承担的赔偿金额，依据保险合同的各项规定，按照被保险人所选择的保障项目，以保险单所载责任限额为限向被保险人承担相应的赔偿责任；保障项目及赔偿限额：“医疗费用补偿：限额为10,000元；停工留薪补偿：最多赔付不超过12个月，按100%月工资支付；住院补偿：每人每日60元，按实际住院日计算，以365日为限；伤残补偿：限额为500,000元，按照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》确定伤残等级，不同级别伤残按伤残赔偿比例表规定的百分比乘以伤残补偿限额赔偿，九级的百分比为20%；身故补偿：500,000元；其他费用(转院就医食宿交通费、康复器具费)：限额为5,000元”；雇主工伤补偿责任保险约定若被保险人于任一保障项目项下对其遭受工伤的雇员依法应承担的赔偿金额因任何第三方赔偿或补偿(包括但不限于依据其他福利计划或任何医疗保险计划取得部分或全部之赔偿)而减少或免除，则保险人仅给付剩余部分(如有)；“定义”条款第3条约定“意外事故”指外来的、突然的、非本意的、非疾病所导致的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致身体受伤害或财产损失。第7条约定“工伤”指被保险人的雇员在中国境内因意外事故或者疾病导致的身体伤害，依照工伤保险法律应被认定为或视为工伤；在E002号批单中“固定工资赔付批单”中约定物业维修组的约定月工资为6,000元，月工资是指保险人与被保险人签订本保险合同时约定的作为保险事故发生后计算给付赔偿金限额基数的每人每月工资金额。2018年1月10日，倪某某与原告签订劳动合同，劳动合同期限自2018年1月1日起至2018年12月31日止，工作内容为物业维修，基本工资每月按6,000元结算。2018年7月15日下午14点35分许，倪某某在原告承包的上海沪船物业管理有限公司办公楼维修过程中，因突发眩晕昏迷从梯架上跌落，于当日15点31分被送至上海市第七人民医院就诊，中西医内科确诊为神昏病，外科确诊为左侧多发性肋骨折、左侧腰椎横突多发骨折。2018年7月24日，上海市第七人民医院出具出院小结，记载：门诊、入院及出院诊断均为左侧多发性肋骨折、左侧腰椎横突多发骨折；出院后用药及建议为注意休息，胸外科门诊随访、1月后复诊。2018年8月24日，上海市第七人民医院针对倪某某当日复诊情况出具病情证明单，病情为骨折，医生建议休息一个月至2018年9月24日。2018年10月11日，上海市东方医院司法鉴定中心出具沪东方[2018]残鉴字第337号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人倪某某综合评定为职工工伤XXX伤残。事后，原告与倪某某达成《关于职工倪某某工伤事故赔偿协议》，约定原告向倪某某支付医疗费12,415元，三个月误工费18,000元，工伤鉴定费3,600元，护理费585元，一次性伤残补助金、一次性医疗补助金90,000元。原告于2018年11月25日向被告提交《雇员意外/雇主责任保险索赔申请表》就本案事故向被告申请理赔，被告于2018年12月29日向原告出具了拒赔通知，认为神昏病属于疾病且不可被认定为工伤，另倪某某此次外伤非属保单定义的意外事故、不在保单承包范围内为理由拒赔。另查明，2017年8月6日，原告向中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司投保雇主责任保险(保险单号为ASHHXXXXXXXXQ000054G)，保障项目包括意外死亡赔偿金、意外伤残赔偿金、意外医疗费用及住院补贴。2019年1月3日，原告从中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司处获赔倪某某伤残补助费50,000元、医药费9,560.70元、住院补贴2、住院补贴2合计61,960.70元。审理中，证人倪某某出庭作证称：原告已向证人支付《关于职工倪某某工伤事故赔偿协议》项下误工费18,000元，一次性伤残补助金、一次性医疗补助金90,000元；另医疗费12,415元、护理费585元和工伤鉴定费3,600元，是原告直接向医院和鉴定部门支付的。原告对证人证言无异议。被告则认为证人陈述原告向其已支付各项赔偿款并不可信，被告合理怀疑证人拿到的赔偿款等于或少于72,000元。本院认为，原告与被告之间的保险合同关系合法有效，双方均应按约履行，原告就其雇员在雇佣履职期间工伤责任向被告投保了雇主工伤补偿责任险及附加险，则原告雇员发生保险事故时，被告应当在保险金额范围内承担保险理赔责任。关于被告是否可以因神昏病而免责，本院认为，神昏一般被定义为以神识不清为特征的急危重症，轻度的神识迷糊、语无伦次，重度的意识丧失、昏迷不醒，即神昏是一种神志异常的临床表现，是对患者意识水平障碍情形的描述，而不是一个独立的病种，故被告不得以神昏病系不可认定为工伤的疾病而免责。原告雇员倪某某在工作场所于工作期间突然昏迷而跌伤骨折，送医就诊后亦无诊断证明其昏迷是因倪某某自身原有疾病所致，故该昏迷属于无法预见、不可避免、亦不可归因于倪某某的意外事件，符合保险合同第五章“定义”条款第3条对“意外事故”的定义，故属于本案保险范围，被告应依约履行保险责任。关于原告主张的14,400元误工费损失，根据上海市第七人民医院所出具的门诊病例、出院小结及病情证明单，自2018年7月15日至2018年9月24日，倪某某因伤病停工共计72天，同时根据保险合同E002号批单，原、被告认可物业维修组月工资为6,000元，且根据原告与倪某某的劳动合同，倪某某从事物业维修工作，故原告所主张误工费损失符合保险合同约定且不违反法律、行政法规强制性规定，本院予以支持。关于原告主张的90,000元补助金损失，保险合同约定若被保险人于任一保障项目项下对其遭受工伤的雇员依法应承担的赔偿金额因任何第三方赔偿或补偿而减少，则保险人仅给付剩余部分，原告已就该项保险事故损失从中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司获赔伤残补偿费50,000元，且依照保险法损失补偿原则应避免投保人因重复赔偿而额外获利的道德危险，故应予以扣除该笔补偿费，据此被告应赔偿原告伤残补偿费损失40,000元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五十五条第一款、第二款之规定，判决如下：被告美亚财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海优誉物业服务有限公司保险理赔款54,400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,388元，由原告上海优誉物业服务有限公司负担1,228元，被告美亚财产保险有限公司上海分公司负担1,160元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  贾 丹人民陪审员  金伟萍人民陪审员  王毅敏二〇二〇年七月十六日书 记 员  张 峥附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。