德阳市旌阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0603民初2411号 原告：魏秀兰，女，1962年10月7日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。 委托诉讼代理人：杨贻训，德阳市旌阳区天正法律服务所法律工作者。 被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。 法定代表人：韩刚。 委托诉讼代理人：何梦妮，四川法之缘（成都）律师事务所律师。 原告魏秀兰与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月28日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告魏秀兰及其委托诉讼代理人杨贻训、被告安心财保公司的委托诉讼代理人何梦妮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告魏秀兰向本院提出诉讼请求：1.被告立即赔付原告住院费用剩余部分（社保报销后）57012.55元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年2月11日晚，原告利用手机通过网络购买了被告“水滴百万医疗险”，且是分期付款，首月付款3元，次月付款123.5元，原告投保后出现身体不适，于2020年3月19日入住德阳市第五人民医院，经治疗无明显好转，后转入德阳市人民医疗治疗，于2020年4月14日出院，两医院住院期间，用去医疗费用14万余元，社保解决部分后，尚有57012.55元自己垫付。原告通过网络按照被告网络程序操作索赔，被告通过网络发来信息“初审通过”，次日又发来信息“资料需补充”，再后来发出“拒赔”信息，且通过网络退回原告所缴纳的保费。根据法律规定，保险期限内，被告理所应当承担保险赔偿义务，其拒赔行为于法无据，原告为维护自身合法权益，遂诉至法院。 被告安心财保公司辩称，1.原告投保属实；2.原告提交的材料中显示原告在投保前一年内存在健康检查异常，但在投保时并未如实告知被告；3.被告在拒赔后，已经向原告退还已经缴纳的保费，原被告已经解除保险合同关系，故不应当承担赔偿责任。 本院经审理，认定事实如下： 一、2020年2月11日，原告通过手机微信“水滴保险”小程序中投保被告安心财保公司所售的《水滴百万医疗险2019》，电子保险单显示“投保人魏秀兰；被保险人魏秀兰；保险期间自2020年2月12日0时起至2021年2月11日24时止；一般医疗保险金（住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、日间手术医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金）3000000元；免赔额为重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额10000元；赔付比例为中国大陆地区医疗范围内医疗费用报销100%；特别约定：……2.免赔额本保险免赔额为1万元（重大疾病0免赔），社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗保险部分不能计入免赔额，各项合计最高给付上限不超过年付总保额；适用条款《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》”。 《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》：“……第六条在保险期间内，本保险合同的保险责任如下1.住院医疗保险金被保险人因疾病或意外经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任。……第十七条订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。” 二、2020年3月19日，原告因头痛前往德阳第五医院住院治疗至2020年3月25日出院，德阳第五医院出具的《住院病人出院病情证明书》中显示：出院诊断：1.动眼神经麻痹，炎症？；2.脑动脉供血不足；3.双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；4.脂代谢紊乱；5.高血压？6、慢性非萎缩性胃炎。原告在德阳第五医院住院治疗发生医疗费用共计8687.6元（自付金额1665.08元、报销金额7022.52元）。 2020年3月27日，原告前往德阳市人民医院住院治疗，于2020年4月14日出院，德阳市人民医院出具的《住院病人出院病情证明书》中显示：1.左侧颈内动脉后交通段动脉瘤；2.左侧动眼神经麻痹；3.心律失常：窦性停博；4.糖尿病？。原告魏秀兰在德阳市人民医院住院治疗发生医疗费144589.96元（自付金额55347.47元、报销金额89242.49元）。 2020年4月6日，原告通过手机微信“水滴保险”小程序向被告提交理赔申请，被告经审查认为，被保险人魏秀兰投保前1年内存在健康检查结果异常记录，投保人未履行如实告知义务，决定与魏秀兰解除保险合同并终止效力，对魏秀兰的理赔申请予以拒赔。该拒赔通知通过手机微信小程序送达至原告魏秀兰。其后，被告将所收取的三期保费250元退还原告。 三、被告提交的原告投保流程视频中显示，在投保过程中投保人需对“健康告知”项进行确认。原告陈述在投保过程中确实弹出了一些需要勾选的对话框，但具体的内容并未仔细阅读。 《健康告知》具体内容为：投保人确认被保险人没有以下情况……3.过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）；过去2年曾住院（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性肠胃炎/肺炎/上呼吸道感染住院）。……被告安心财保公司明确在其提供的《健康告知》中并未对第3项“过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）”进行详细说明，即无相关的下拉菜单或解释细则。 被告提交原告在投保前的体检报告，第3页内容为：主要阳性结果及建议耳鼻喉检查结果慢性咽炎；心电图检查结果窦性心律低平心肌供血不足；上腹部彩超脂肪肝；甲状腺彩超甲状腺左叶结节；核磁检查-腰腰椎间盘膨出腰椎退行性变骶管小囊肿；CT检查-胸肺纤维灶数字化肝超脂肪衰减值大于240，肝脏脂肪含量超过正常值，提示脂肪肝倾向；尿白细胞异常；大血小板比率（P-LCR）(偏高)；中性粒细胞百分率（偏高）；血清甘油三酯测定（TG）增高；空腹血糖增高；胃蛋白酶原I降低。原告表示该体检报告确系其本人的，但该体检报告显示的异常与该次生病并无关联。 以上事实，有营业执照、保险单、保险条款、微信截屏、病情证明书、费用结算单、及当事人的当庭陈述等证据，在卷予以佐证。 本案争议焦点：一、原告作为投保人是否未履行如实告知义务；二、涉案保险合同是否已解除；三、被告是否应当承担赔偿责任，若承担责任赔偿金额如何确定。 关于争议焦点一：原告作为投保人是否未履行如实告知义务。 本院认为，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”之规定，本案中被告所询问的问题为“过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）”，被告安心财保公司在健康告知选项中并未明确何为健康检查结果异常，亦未明确如血液、超声、影像、内镜、病理检查的异常范围标准，被告所提交的原告体检报告中确存在部分身体指标出现增高或降低的现象，但该报告并未作出“健康检查异常”的结论，亦未明确原告患有何种疾病，需要进行任何治疗的意见，仅提示有脂肪肝倾向，建议定期随诊观察，原告作为非专业人士，从该份体检报告中难以确定自身是否存在被告所询问的相关健康问题，且被告并未举证证明其就相关健康告知询问向原告作出了详细的解释和说明，故本院对被告抗辩原告未尽到如实告知义务的意见不予采纳。 关于争议焦点二：涉案保险合同是否已解除。 本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”之规定，因投保人未能履行如实告知义务而致保险合同解除的法定要件之一为投保人故意或过失未告知相关事项，本案中，原告体检报告结论与被告的健康询问问题并非一致，且被告亦未举证证明就健康询问事项的具体标准和范围等向原告进行了详细的解释和说明，故原告在订立合同时就健康事项告知询问给予否定回答的行为并未存在故意或重大过失，故涉案保险合同并未达到法定解除条件，被告自行解除行为无效，涉案保险合同并未解除。 关于争议焦点三：被告是否应当承担赔偿责任，若承担责任赔偿金额如何确定。 本院认为，被告以原告未履行如实告知义务予以拒赔，该拒赔理由不成立，按照双方之间适用的保险条款之约定，原告在保险期限内发生保险事故，被告应当在扣除约定免赔额后，按约定承担保险金赔偿责任。现原告两次住院共发生自付医药费共计57012.55元，扣除约定的免赔额10000元，被告应当承担47012.55元（57012.55元-10000元）的保险赔偿金。 综上所述，原、被告之间的保险合同是双方真实意思表示，合法、有效。原告在保险期限内发生保险事故，被告应当向原告给付保险赔偿金，扣除被告已支付的250元，实际还应支付保险金46762.55元（47012.55元-250元），对于原告超出部分的诉讼请求，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内向原告魏秀兰支付保险金46762.55元； 二、驳回原告魏秀兰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案减半征收案件受理费613元，由原告魏秀兰负担111元、由被告安心财产保险有限责任公司负担502元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。 审判员 何 采 玲 二〇二〇年七月二十日 书记员 孟珊（代）