上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初4166号原告：曲艳琴，女，1963年10月26日出生，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：陈兵，上海市建纬律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。原告曲艳琴与被告安心财产保险有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序，分别于2020年3月10日、2020年4月15日公开开庭进行了审理。原告曲艳琴的委托诉讼代理人陈兵、被告安心财产保险有限责任公司的委托诉讼代理人杜建国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曲艳琴向本院提出诉讼请求：判令被告继续履行保险合同并支付原告保险金人民币6,641.20元。事实和理由：原告在被告处购买了综合意外伤害保险，被告于2018年8月17日向原告出具了综合意外伤害保险电子保险单。该保险单载明，被保险人为原告，保险期间自2018年8月29日0时0分0秒至2019年8月28日23时59分59秒，其中疾病住院医疗费用10,000元、住院生活津贴18,000元，争议处理方式为诉讼。2019年4月8日9时，原告因检查发现子宫内膜增厚住院治疗。2019年4月12日，原告治愈出院。为此，原告支付的住院医疗费用总计6,741.20元。根据被告的保险条款约定，被告应在保险范围内向原告承担责任，但被告于2019年9月9日做出理赔决定通知书，通知原告解除保险合同并不承担给付保险金的责任。故原告特向法院提起诉讼，请求依法判决，以维护原告的合法利益。被告安心财产保险有限责任公司辩称：原告通过互联网在被告处投保综合意外伤害保险，其中意外伤害医疗费用保险金额为10,000元、住院生活津贴为18,000元，特别约定每次疾病住院扣除100元免赔额后100%赔付。原告有数年高血压病史，但原告在投保时却未如实告知，故被告有权解除合同并拒赔。即使判决被告承担赔偿责任，也应扣除住院费用6,741.19元中的自费金额930.90元和分类自付金额50.95元。本院经审理认定事实如下：2018年8月17日，原告通过互联网向被告投保综合意外伤害保险及附加疾病住院医疗保险。同日，被告向原告出具了《综合意外伤害保险电子保险单》(单号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX024184)，载明：原告子女李莉莉为投保人、原告为被保险人、被告为保险人；保险期间自2018年8月29日0时0分0秒至2019年8月28日23时59分59秒；保障内容包括疾病住院医疗费用及住院生活津贴等，责任限额分别为10,000元及18,000元；特别约定每次疾病住院扣除100元免赔额后100%赔付，观察期为90天，每次住院获得津贴天数不超过90天且保险期间内累计天数不超过180天；保单所适用条款有《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款(2016版)》、《安心财产保险有限责任公司交通工具意外伤害保险条款(2016版)》、《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款(2016版)》、《安心财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款(B款)》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款(2016版)(B款)》。其中《安心财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款(B款)》第2条“保险责任”约定：在保险期间内，保险人按照下述约定承担保险责任：(一)被保险人自本保险合同生效之日起90日后因罹患疾病，在中华人民共和国境内(不含香港、澳门、台湾地区，下同)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人对被保险人所支出的属于保险单签发地政府城镇居民基本医疗保险规定可报销范围内的合理且必要的实际住院医疗费用，按本保险合同关于保险金申请方式的约定，在该被保险人住院医疗保险金额范围内给付“住院医疗保险金”；(二)本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还从其它医疗保障制度或保险计划(城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、公务员医疗补助、任何商业保险合同等)获得医疗费用补偿，则被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请“住院医疗保险金”。第7条“保险金给付”条款约定被保险人的实际住院医疗费用，如果先在当地的城镇居民基本医疗保险或农村合作医疗保险等医疗保障制度下完成费用报销，则保险人对已报销金额以外由被保险人承担的部分，扣除保险合同约定的免赔额后，按照100%比例给付。2019年4月8日，原告因子宫内膜增厚在上海市浦东新区周浦医院入院治疗，入院记录中载明原告陈述既往病史中有高血压史、眩晕症史，曾服用苯磺酸左旋氨氢地平1片一天一次，奥美沙坦1片一天一次；血压检测记录为收缩压119mmHg、舒张压76mmHg。原告于2019年4月12日治愈出院，上海市浦东新区周浦医院出院小结载明原告急诊诊断及入院诊断均为子宫内膜增厚、高血压及眩晕症，出院诊断为宫腔赘生物、高血压及眩晕症。原告因本次入院治疗，共计花费医疗费用6,741.19元，其中包括分类自负50.95元及自费金额930.91元。出院后，原告向被告索赔，被告于2019年9月9日向原告出具了拒赔通知，以原告投保前已患有高血压、投保人未如实履行告知义务为由拒赔并解除保险合同。本院认为：原告与被告签署的单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX024184的《综合意外伤害保险电子保险单》系双方当事人的真实意思表示，双方之间的保险合同关系依法成立且有效。原告在保险期间在上海市浦东新区周浦医院入院就医，符合保险条款约定被保险人在等待期后发病并经认可的医院确诊治疗的保险事故。关于被告提出的因原告未履行如实告知义务、被告有权解除保险合同之主张，本院认为：首先，被告提供的投保人购前健康告知打印件不足以证明原告投保时，被告曾询问原告是否患有高血压的询问事项，即使被告通过投保人购前健康告知的形式对原告进行过询问，其中对“高血压”项未注明具体范围标准，对高血压的定义和范畴并不明确清晰，另外被告也未能提供充分证据证明原告在投保前已确证患有XXX疾病，故原告对此无隐瞒的故意及重大过失。其次，被告并未提供证据证明，如投保人曾经患有高血压的情形，足以影响被告的承保决定。再者，保险人只有在未告知的事项与保险事故发生存在因果关系的情况下才能拒赔，保险人告知义务的目的在于追求保险制度中对价平衡和诚信原则的实现，如果只要义务人违反告知义务，无论告知义务的违反与保险事故的发生是否关联，保险人均可以解除合同并不承担保险责任，则损害了对价平衡原则，就本案来说，即使投保人有违反诚信原则的事实，但被告并未提供证据证明高血压与子宫内膜增生有必然的因果关系，即此事实并未对已发生的保险事故造成额外的负担，对价平衡未受到破坏，该未说明事项不影响保险人对危险的估计，保险人仍应对此承担保险责任。综上，被告无权因此解除合同并拒赔。关于被告提出的依据《安心财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款(B款)》第2条“保险责任”条款约定免赔分类自付和自费项目医疗费之意见。本院认为，《最高人民法院〈关于适用中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，双方当事人间签订的保险合同第2条“保险责任”条款项下约定了医疗标准条款。但从文义及作用来看，医疗标准条款对于保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，因此该条款属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于责任免除条款说明义务的规定，保险人未对医保标准条款履行明确说明义务的，该条款不产生效力。保险人已经履行了明确说明义务是上述医保标准条款适用的前提。本案中被告并无证据证明其已经向原告履行了法定明确说明义务，因此被告以此为依据要求对原告提供的医疗费发票中的自费和分类自负部分不予赔付，本院不予支持。关于被告所主张100元免赔金额，在保险单特别约定中有明确合同依据，且原告对此并无异议，故本院予以支持。综上所述，被告应赔付原告保险金6,641.19元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款、第九条第一款、第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告曲艳琴保险理赔款6,641.19元。案件受理费50元，减半收取计25元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  贾丹二〇二〇年七月八日书记员  张峥附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。……第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。五、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。