福建省厦门市海沧区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0205民初4096号 原告:沈阳双兴建设集团有限公司，住所地辽宁省沈阳市和平区文化路**，统一社会信用代码912101007111255041。 法定代表人：王振飞，董事长。 委托诉讼代理人：柯双木，福建志立律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柯曾国，福建志立律师事务所律师。 被告:君龙人寿保险有限公司，，住所地福建省厦门市思明区松岳路**悦享中心A塔**统一社会信用代码913502006782735397。 法定代表人：王文怀，董事长。 委托诉讼代理人：陈海云，福建瀛坤律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈小云，福建瀛坤律师事务所律师。 第三人：陈国陆，男，1977年10月6日出生，汉族，住云南省昭通市鲁甸县。 原告沈阳双兴建设集团有限公司（以下简称“双兴公司”）与被告君龙人寿保险有限公司（以下简称“君龙公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，双兴公司于2018年5月22日起诉至厦门市思明区人民法院，君龙公司对管辖权提出异议，厦门市思明区人民法院作出（2018）闽0203民初9032号民事裁定书，裁定将本案移送本院审理。本院于2019年1月11日立案后，于2019年5月9日作出（2019）闽0205民初121号民事判决。君龙公司不服该判决，上诉至福建省厦门市中级人民法院。2019年10月14日，福建省厦门市中级人民法院作出（2019）闽02民初3744号民事裁定书，裁定撤销本院（2019）闽0205民初121号民事判决，发回本院重审。本院于2019年11月2日立案后，依法追加陈国陆为第三人参加诉讼，并适用普通程序公开开庭进行了审理。双兴公司的委托诉讼代理人柯双木，君龙公司的委托诉讼代理人陈海云、陈小云到庭参加诉讼。陈国陆经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 双兴公司向本院提出诉讼请求：判令君龙公司向双兴公司支付建筑工程团体人身意外伤害保险金63万元（人民币，下同）、建筑工程团体意外伤害费用补偿医疗保险金9万元，并从起诉之日起按最近一次中国人民银行公布的金融机构人民币一年期定期存款基准利率以单利方式计算支付逾期给付保险金的利息损失。事实和理由：2015年6月8日，双兴公司就海南陵水碧桂园珊瑚宫殿二期工程（四标段）工地的工人与君龙公司签订《君龙建筑工程团体意外伤害保险（2014）》和《君龙附加建筑工程团体意外伤害费用补偿医疗保险》（以下简称“案涉保险合同”），保额分别为90万元和9万元，保险单号为N0：0000056844，保费合计382960.4元，首次投保人数l58人，该保单特别约定：本保险为不记名承保，被保险人为在海南陵水碧桂园珊瑚宫殿二期工程（四标段）总承包工程的施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的身体健康能够正常工作且年龄在18-65周岁的人员，出险理赔时需提供上月工资单或花名册等劳务关系的资料以供理赔；保险人仅承担施工现场内发生的保险事故责任；保险期间为20l5年5月29日0时至20l7年l2月25日24时止；《君龙附加建筑工程团体意外伤害费用补偿医疗保险》符合条款约定的合理医疗费用，按照l00%赔付；《君龙建筑工程团体意外伤害保险（20l4）》条款2.3条保险责任约定，意外伤残保险被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起l80天内发生《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，依照该标准规定的评定原则对伤残项日进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险合同所载明该被保险人的基本保险金额向意外伤残保险金受益人给付“意外伤残保险金”。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为l00%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。对于同一被保险人，上述所列意外身故保险金及意外伤残保险金累计给付总额以保险合同所载明的该被保险人的基本保险金额为限。保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后l0日内，履行给付保险金义务。未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失，赔偿损失范围和损失计算方法：按赔偿当时最近一次中国人民银行公布的金融机构人民币一年期定期存款基准利率以单利方式计算并支付逾期给付保险金的利息损失。2016年12月30日上班时间，双兴公司的建筑工人陈国陆在海南陵水碧桂园珊瑚宫殿二期工程（四标段）工地工作时，不幸被建筑上方掉落的建筑材料砸中，致颅脑多发损伤，经委托上海枫林司法鉴定有限公司进行精神伤残等级鉴定，构成四级伤残。陈国陆在保险单约定的工地在工作中发生意外事故，且其事故发生的时间在保险期间内，该事故属于保险事故，君龙公司应承担保险责任。根据上述保险条款以及保险单的特殊约定，君龙公司应支付意外伤残保险金63万元以及支付团体意外伤害费用补偿医疗保险金9万元。事故发生后，双兴公司按约定通知了君龙公司，并向君龙公司提出了理赔申请书以及相关资料，君龙公司于2018年l月22日向双兴公司发出了保全处理结果通知书，以被保险人陈国陆右手（注：应为左手）伤残，不符合双方保单中“身体健康能够正常工作”的约定，不符合保险单的承保条件，不属于双方所约定的被保险人范围。为维护陈国陆的合法权益，双兴公司已经一次性赔偿陈国陆医疗费、护理费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等一切费用损失共计l1l2000元，陈国陆将享有的案涉保险合同保险金权益全部转让给双兴公司，并由双兴公司直接向君龙公司理赔，理赔款归双兴公司所有。陈国陆并依法向君龙公司发出了保险合同权益转让声明，双兴公司有权直接向君龙公司主张保险权益。双兴公司在向君龙公司进行投保的时候，君龙公司并没有对“身体健康能够正常工作”作出任何说明和告知，也没有告知所谓的左手伤残不符合保险单的承保条件，被保险人陈国陆尽管左手伤残，但是其“身体健康能够正常工作”，完全符合保险单的承保条件，君龙公司拒绝理赔的理由不能成立。 君龙公司答辩称：一、双兴公司增加被保险人名单时，未按合同约定通知君龙公司，未经君龙公司同意，增加人员不属于君龙公司承保的被保险人范围，且投保单上明确被保险人范围为与施工企业建立劳动关系的身体健康且能够正常工作，陈国陆为个人雇佣员工，且先天性左手残疾，不属于君龙公司承保案涉保险合同的被保险人。1.根据保险条款第6.4条第一款约定，投保人变动增加需要书面通知君龙公司，方能生效。双兴公司自述陈国陆为2016年9月入职，即投保后加入。截至事故发生前，君龙公司作为保险人未收到双兴公司关于增加陈国陆为被保险人的书面通知，且至今未同意陈国陆加入案涉保险合同的被保险人范畴，因此，陈国陆不属于案涉保险合同的被保险人。2.陈国陆系工头刘文秒个人雇佣，与双兴公司不存在劳动关系。根据福建省厦门市中级人民法院《关于审理劳动争议案件若干疑难问题的解答》第二条，对于不具备用工主体资格的自然人招用的人员，依法不能认定与具备用工主体资格的承包单位存在劳动关系。因此陈国陆不符合保险条款约定的“与施工企业建立劳动关系”，也就不属于被保险人。3.陈国陆为左手重度残疾人员，既不属于身体健康人员，也不符合工地小工的重体力劳动条件，其不可能正常工作，故不属于承保范围。二、退一步而言，即便陈国陆属于案涉保险合同的被保险人范畴，其因事故造成精神障碍，中度智力缺损，属于限制民事行为能力人，其工伤赔偿及权益转让行为未经法定代理人追认，应属无效。1.上海枫林司法鉴定有限公司出具的《鉴定意见书》记载陈国陆“临床症状符合颅脑外伤后精神障碍，中度智力缺损，日常生活能力严重受限”，并且构成四级伤残，显然属于无/限制民事行为能力人，根据《民法总则》第145条的规定，其所签署的《保险合同权益转让声明》涉及重大权利的放弃，且未经法定代理人追认，该行为应属无效。2.双兴公司自认该保险合同权利转让声明上的签字并非陈国陆本人所签，因此，该转让行为并不是陈国陆本人的真实意思表示。3.结合陈国陆在本案中的答辩意见，陈国陆能够做出清晰的答辩意见，君龙公司有理由怀疑陈国陆的伤残等级没有达到四级伤残，与鉴定结论中的“临床症状符合颅脑外伤后精神障碍，中度智力缺损，日常生活能力严重受限”的情形严重不符合。三、上海枫林司法鉴定有限公司出具的《鉴定意见书》系双兴公司单方委托做出的，非双兴公司与君龙公司共同协商确定。事故地点为海南，陈国陆户籍地点为云南，保险在福建，双兴公司千里迢迢却带陈国陆去上海做鉴定，君龙公司对鉴定所依据的检材没有进行质证，对鉴定结果均存在异议，对陈国陆的伤残等级要求重新进行鉴定。四、根据《合同法》第七十三条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（一）》第十二条规定，以及保险合同的约定，人身保险金请求权属于专属债权，案涉保险受益人为陈国陆，依法不得转让。综上，陈国陆非案涉保险合同的被保险人，其不具有转让保险金请求权的主体资格，转让行为不生效。进一步而言，即便陈国陆具有转让资格，其为限制民事行为能力人，未经法定代理人追认，转让行为不生效，且人身保险金请求权属于法律禁止转让情形，转让行为依法也应当认定无效。双兴公司依据无效的《保险权益转让声明》主张取得保险金请求权，未完成法定举证责任，其主张不成立。 第三人陈国陆书面述称：一、双兴公司已与陈国陆达成赔偿协议并履行了赔偿义务。双兴公司与陈国陆达成由前者一次性赔偿后者各项损失共计92万元的协议，该协议系在陈国陆的弟弟和哥哥的见证下签订的，双兴公司亦依约履行了赔偿义务。二、向双兴公司转让保险利益系陈国陆的真实意思表示，双兴公司作为本案原告主体适格。三、陈国陆在事发前属“身体健康且能正常工作”的劳动者。陈国陆虽左手先天性残疾，但并不影响其正常生产生活，案涉保险合同亦未约定身残之人不能工作，不能成为保险受益人，没有任何法律规定但凡身体有残疾就不能从事重体力劳动，君龙公司的相关辩解并无事实与法律依据。四、上海枫林司法鉴定有限公司作出的鉴定意见程序合法，鉴定结论符合国家规定标准，该鉴定合法有效，不应重新鉴定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2015年6月8日，双兴公司与君龙公司签订案涉保险合同，保额分别为90万元和9万元，保险单号为N0：0000056844，保费合计382960.4元，首次投保人数l58人，该保单特别约定：本保险为不记名承保，被保险人为在海南陵水碧桂园珊瑚宫殿二期工程（四标段）总承包工程的施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的身体健康能够正常工作且年龄在18-65周岁的人员；保险期间为20l5年5月29日0时至20l7年l2月25日24时止。其中《君龙建筑工程团体意外伤害保险（2014）》条款2.3条保险责任中意外伤残保险金约定：被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起l80天内发生《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险合同所载明该被保险人的基本保险金额向意外伤残保险金受益人给付“意外伤残保险金”……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为l00%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。3.3保险金的申请约定：申请人应提供下列证明和资料：……（3）由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书。3.4保险金给付约定：对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后l0日内，履行给付保险金义务。未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失，赔偿损失范围和损失计算方法：按赔偿当时最近一次中国人民银行公布的金融机构人民币一年期定期存款基准利率以单利方式计算并支付逾期给付保险金的利息损失。《君龙附加建筑工程团体意外伤害费用补偿医疗保险》规定，符合条款约定的合理医疗费用，按照l00%赔付； 2016年12月30日，双兴公司员工陈国陆在海南陵水碧桂园珊瑚宫殿二期工程工地工作时，被掉落的建筑材料砸中，致颅脑损伤，多次住院治疗。2017年7月10日，双兴公司委托上海枫林司法鉴定有限公司对陈国陆进行精神伤残等级鉴定。2017年8月10日，上海枫林司法鉴定有限公司作出沪枫林[2017]精残鉴字第1315号《鉴定意见书》，评定陈国陆构成四级伤残。上海枫林司法鉴定有限公司的鉴定业务范围包括法医精神病鉴定、精神障碍医学鉴定等。 2017年5月24日，陈国陆、双兴公司、案外人海南中金汇机械设备租赁有限公司三方签订一份《工伤事故赔偿协议书》，约定由双兴公司支付陈国陆医疗费、护理费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等费用共计l1l2000元。后双兴公司、海南中金汇机械设备租赁有限公司共同委托案外人池州腾越建筑工程有限公司向陈国陆代为支付完毕。 2017年10月20日，君龙公司委托调查人员前往上海枫林司法鉴定有限公司、走访被保险人验伤、走访医院等，调查了解事故情况和陈国陆伤情，并于2017年11月6日形成《高澜保险调查报告》。该报告载明上海枫林司法鉴定有限公司为陈国陆所作鉴定报告为真实的，陈国陆亲自前往鉴定。陈国陆在陵水县碧桂园珊瑚宫殿2期工地因重物砸中头部受伤情况属实。陈国陆同意把本次保险理赔金转让双兴公司账户等。 此后，双兴公司向君龙公司提出理赔申请，君龙公司于2018年l月22日向双兴公司发出《保全处理结果通知书》，以陈国陆右手伤残，不符合保单中“身体健康能够正常工作”的约定，不符合保险单的承保条件，不属于约定的被保险人范围，因此对理赔申请不予审核通过。 2018年3月19日，陈国陆向君龙公司出具一份《保险合同权益转让声明》，载明陈国陆与双兴公司就人身伤残赔偿事宜达成一次性赔偿协议，由双兴公司一次性赔偿陈国陆医疗费、护理费等共计1112000元。陈国陆将享有的案涉保险合同的保险金权益全部转让给双兴公司，并由双兴公司直接向君龙公司理赔，理赔款归双兴公司所有。陈国陆于2018年4月8日将该声明邮寄给君龙公司。 2018年5月22日，双兴公司诉至法院提出如上诉请， 另查明：一、陈国陆左手先天畸形。 二、双兴公司在投保书的投保单位告知声明书中“3.现在或者过去是否有患下列疾病的被保险人？……身体残障、畸形或技能障碍”一栏选勾“否”。对此，双兴公司认为陈国陆是在投保之后过来工作，陈国陆左手的畸形不影响其工作。 本院认为，君龙公司系台资企业，其住所地位于厦门市，本案属福建省厦门市中级人民法院指定由本院集中管辖的涉台案件，本院对本案享有管辖权。 本案系意外伤害保险合同纠纷。双兴公司与君龙公司签订的案涉保险合同系双方真实意思表示，内容合法，为有效合同，应严格依约履行。本案的争议焦点为：一、双兴公司是否为适格主体；二、君龙公司拒赔的理由能否成立。本院分析认定如下： 一、双兴公司是否为适格主体。 君龙公司以陈国陆与双兴公司的保险权益转让无效为由主张双兴公司并非本案适格主体。对此，本院认为，企业为员工购买团体人身保险合同的，当员工发生伤亡事故时，员工或其法定继承人是保险赔偿金的受益人，享有保险金的请求权。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的除外。即除特殊情况外，保险金请求权原则上是允许转让的。本案并不存在前述禁止转让的情形，相反，陈国陆的案涉保险金权益的转让行为于各方均有利无害。其一，转让保险金请求权符合陈国陆的真实意愿。陈国陆系在其权益已受到保障，即收到双兴公司先行支付其应获得的保险金并足额支付相关赔偿金的情况下将保险金请求权让渡给双兴公司，应视为对其权利的自由处分。其二，陈国陆转让保险金请求权对君龙公司并无损害。对君龙公司而言，案涉保险金权益的转让并未给其造成额外负担，仅是履行债务对象发生变化。其三，双兴公司作为用人单位为职工办理团体意外险的主要目的就是在有效保障员工权益的基础上合理转移因员工发生意外所产生的风险或经济损失，双兴公司承担事故责任后受让相应保险金权益，符合双方订立案涉保险合同的预期。而认可陈国陆转让保险金请求权的效力，有利于鼓励和提倡企业主动承担责任、有效保障员工权益，有利于化解矛盾，同时亦可减轻当事人诉累。综上，陈国陆作为受益人，在事故发生后自愿转让其保险金请求权予双兴公司，并书面通知君龙公司，保险金权益的转让即对君龙公司发生效力。双兴公司作为原告向保险人君龙公司主张保险利益，予以认可。另双兴公司主张案涉保险金权益的转让行为因陈国陆为限制民事行为能力人，未经法定代理人追认而无效，但并未提供相应证据证实，不予采信。 二、君龙公司拒赔的理由能否成立。 君龙公司主张陈国陆左手伤残，不符合保单中“身体健康能够正常工作”的约定，故予以拒赔。本院认为，首先，陈国陆左手先天畸形并非身体不健康，也不必然无法正常工作，且与保险事故的发生也无必然联系；其次，案涉保险合同约定的“责任免除”的情形并不包括双兴公司违反“投保单位告知声明”的情况；最后，陈国陆发生保险事故时处于案涉保险合同的承保期间，符合案涉不记名保险合同的承保情形。因此，君龙公司拒赔的理由不能成立，其应当按照合同约定给付保险金。此外，君龙公司在本案中以双兴公司未通知投保人变动、陈国陆与双兴公司不存在劳动关系等为由拒绝赔偿，均缺乏事实与法律依据，不予采纳。 关于君龙公司申请对陈国陆的伤残等级重新进行鉴定问题。其一、《君龙建筑工程团体意外伤害保险（2014）》条款3.3明确约定，可以由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书，上海枫林司法鉴定有限公司及其鉴定人员具备相关的鉴定资质，符合保险条款关于对有权作出伤残程度资料或评定书的鉴定机构的约定。其二，上海枫林司法鉴定有限公司的鉴定程序符合法律规定，鉴定结论明确，所出具的《鉴定意见书》应予采信。君龙公司认为该鉴定意见不具有客观性要求重新鉴定，但未能提供有效反驳证据，不予支持。 综上，根据案涉保险合同的约定，陈国陆应获赔的保险金为建筑工程团体人身意外伤害保险金90万元×70%=63万元，建筑工程团体意外伤害费用补偿医疗保险金9万元，共计72万元。关于逾期利息，君龙公司拒绝赔付应给付的保险金确实给双兴公司造成一定资金利息损失，依法应由君龙公司承担。双兴公司主张从起诉之日起按照最近一次中国人民银行公布的金融机构人民币一年期定期存款基准利率以单利方式计算并支付逾期利息损失，具有事实和法律依据，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第五十五条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下： 君龙人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内支付沈阳双兴建设集团有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险金630000元、建筑工程团体意外伤害费用补偿医疗保险金90000元及逾期利息（利息以720000元为基数，按最近一次中国人民银行公布的金融机构人民币一年期定期存款基准利率以单利方式，从2018年5月22日起计算至本判决确定的付款之日止）。 如果君龙人寿保险有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11000元，由君龙人寿保险有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审 判 长  颜思远 人民陪审员  陈清隆 人民陪审员  齐 鸣 二〇二〇年七月十七日 法官 助理  张玲玲 代书 记员  蒋书砚 附本案适用的法律条文: 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。…… 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。…… 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。