上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0115民初72736号原告：陈福新，男，1965年12月6日生，汉族，住江苏省宿迁市。委托诉讼代理人：王勉，上海钧智律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴环路******。法定代表人：甘为民，董事长。委托诉讼代理人：葛景霞，北京市隆安律师事务所上海分所律师。委托诉讼代理人：陈璐，北京市隆安律师事务所上海分所律师。原告陈福新与被告平安养老保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与审判员张巍巍、审判员孔燕萍组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈福新委托诉讼代理人王勉、被告平安养老保险股份有限公司委托诉讼代理人葛景霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈福新诉称：2017年3月24日，上海云懿建筑劳务有限公司为原告在被告处投保了团体人身保险，保险合同号码为：GPXXXXXXXXXXXXXX，其中附加现金补贴9份(P0610)，可调行标残疾项目保险金额人民币600,000元(P1463)。2017年5月28日，该公司又为原告在被告处投保了团体人身保险，保险合同号码为：GPXXXXXXXXXXXXXX，其中可调行标残疾项目保险金额400,000元(P1463)。2017年5月28日9时，原告骑电动车途经上海市嘉定区南翔镇嘉美路XXX号时与程伟明驾驶的轻型作业车发生交通事故，致原告受伤。2017年12月28日，经鉴定，原告因交通事故致四肢瘫(肌力2级以下)，其伤残等级评定为一级(系由原有病症和本次外伤共同作用所致)，原告定残后的护理依赖程度为完全护理依赖，原告休息期为自受伤之日至定残前一日，营养180日，护理180日。2018年6月29日，经嘉定区人民法院判决，确定原告损失中医疗费40元，残疾赔偿金为1,251,920元，精神损害抚慰金20,000元，护理费1,161,600元，营养费7,200元，误工费25,300元，交通费500元，衣物损失费500元，车辆损失1,500元，鉴定费4,300元。上述损失由被告中国太平洋保险股份有限公司上海分公司在交强险及商业三者险保险范围内赔付1,042,676.26元，被告上海润运机电设备有限公司承担保险外40%赔偿责任及律师代理费10,000元，共计23,667.74元。原告受伤后向被告申请了保险理赔，被告于2018年6月26日赔付原告保险理赔款510,395元。理赔明细为如下：1、保单GPXXXXXXXXXXXXXX的P0610险种赔付10,395元；2、保单GPXXXXXXXXXXXXXX的P1463险种赔付300,000元(600,000*1*0.5)；3、保单GPXXXXXXXXXXXXXX的PP1463险种赔付200,000元(400,000*1*0.5)。原告认为，保单GPXXXXXXXXXXXXXX的P1463险种保险金额600,000元及保单GPXXXXXXXXXXXXXX中的P1463险种保险金额400,000元，共计1,000,000元，被告应全额赔付，但被告至今在这个险种仅赔付了原告500,000元，少赔了500,000元。据此，原告请求判令被告支付保险金500,000元。原告提供如下证据：证据一、保单、被保险人明细(各一份)，证明原被告存在保险合同关系；证据二、单位证明，证明原被告存在保险合同关系；证据三、事故认定书，证明出险事实和责任分配；证据四、出院小结、病史，证明原告住院治疗情况；证据五、鉴定报告，证明伤残等级和三期；证据六、民事判决书(2份)，证明赔偿金额；证据七、询问记录，证明原告向被告索赔及已赔付数额。被告平安养老保险股份有限公司辩称，保险关系、保险事故属实，被告也依法进行了核赔，投保人总共投保了2份保单，涉案争议的确实系意外伤害险项下，一份保单号为GPXXXXXXXXXXXXXX，险种代码P1463，保险限额为600,000元；另一份保单号为GPXXXXXXXXXXXXXX，险种代码P1463，保险限额为400,000元，根据被保险人即原告的伤残鉴定结论，评定为一级，明确由原有病症和本次外伤共同作用所致，并且明确二者作用相当，故被告核赔时两份保单各按限额50%共计核赔500,000元，并已赔付。撇开上述争议，若需要赔付，对原告主张全额赔付余额500,000元没有异议。被告提供如下证据：保单号为GPXXXXXXXXXXXXXX和GPXXXXXXXXXXXXXX的对应的团体人身投保单2份及保险条款，证明投保关系，条款第4条明确约定因为事故造成的伤残被告才予以赔付，并且对事故进行的定义是非疾病导致的伤害，而本案中有自身疾病的因素。经质证，被告对原告提供的证据的真实性均无异议，但需要补充说明一下，证据中的判决书针对的是侵权事实作出的责任承担，而本案涉及的是保险合同关系，其余坚持被告的答辩意见。原告对被告提供的证据真实性均无异议，但坚持原告的主张。基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2017年3月24日，上海云懿建筑劳务有限公司为原告在被告处投保了团体人身保险2份，涉案争议的系意外伤害险项下，一份保单号为GPXXXXXXXXXXXXXX，险种代码P1463，保险限额为600,000元；另一份保单号为GPXXXXXXXXXXXXXX，险种代码P1463，保险限额为400,000元。2017年5月28日9时，原告骑电动车在上海市嘉定区南翔镇嘉美路XXX号时与程伟明驾驶的沪BXXX**车辆发生交通事故，致原告受伤。2017年12月28日，经上海传健医疗科技有限公司司法鉴定所鉴定，确认原告伤前存在颈椎后纵韧带骨化症，根据其自身疾病及本次外伤的严重程度，原告四肢瘫痪系由伤前颈椎后纵韧带骨化症及本次损伤共同作用所致，即二者作用相当，鉴定意见为，原告因交通事故致四肢瘫(肌力2级以下)，其伤残等级评定为一级(系由原有病症和本次外伤共同作用所致)，原告定残后的护理依赖程度为完全护理依赖，原告休息期为自受伤之日至定残日前一日，营养180日，护理180日。原告就侵权损害，向上海市嘉定区人民法院提起了诉讼。2018年6月29日，经上海市嘉定区人民法院(2018)沪0114民初7486号民事判决书判决，确定原告损失中医疗费40元，残疾赔偿金为1,251,920元，精神损害抚慰金20,000元，护理费1,161,600元，营养费7,200元，误工费25,300元，交通费500元，衣物损失费500元，车辆损失1,500元，鉴定费4,300元。上述损失由中国太平洋保险股份有限公司上海分公司在交强险及商业三者险保险范围内赔付1,042,676.26元，上海润运机电设备有限公司承担保险外40%赔偿责任及律师代理费10,000元，共计23,667.74元。之后，原告向被告申请了保险理赔，被告于2018年6月26日赔付原告保险理赔款510,395元。理赔明细为如下：1、保单GPXXXXXXXXXXXXXX的P0610险种赔付10,395元；2、保单GPXXXXXXXXXXXXXX的P1463险种赔付300,000元(600,000*1*0.5)；3、保单GPXXXXXXXXXXXXXX的P1463险种赔付200,000元(400,000*1*0.5)。原告认为，被告未全额赔付，遂形成纠纷。针对被告的辩称，原告表示，不同意被告的抗辩意见，因为原告自有伤害不会导致本案的伤残等级，理赔的时候应当考虑到原告个体的差异，所以认为被告应当全赔，保险条款第4条保险责任中没有说明原告有自身伤害可以扣除相应的赔偿比例，仅明确按照伤残等级进行赔付，原告伤残是一级，应当按照100%来赔付。被告确实已经赔付500,000元。本院认为，涉案保险合同关系受法律保护，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。根据被保险人即原告的伤残鉴定结论，评定为一级，明确由原有病症和本次外伤共同作用所致，并且明确二者作用相当，故被告核赔时两份保单各按限额50%共计核赔500,000元，并已赔付。被告并明确，撇开上述争议，若需要赔付，对原告主张全额赔付余额500,000元没有异议。原告对此表示，不同意被告的抗辩意见，因为原告自有伤害不会导致本案的伤残等级，理赔的时候应当考虑到原告个体的差异，所以认为被告应当全赔，保险条款第4条保险责任中没有说明原告有自身伤害可以扣除相应的赔偿比例，仅明确按照伤残等级进行赔付，原告伤残是一级，应当按照100%来赔付。原告的伤情，经上海传健医疗科技有限公司司法鉴定所鉴定，确认原告伤前存在颈椎后纵韧带骨化症，根据其自身疾病及本次外伤的严重程度，原告四肢瘫痪系由伤前颈椎后纵韧带骨化症及本次损伤共同作用所致，即二者作用相当，鉴定意见为，原告因交通事故致四肢瘫(肌力2级以下)，其伤残等级评定为一级(系由原有病症和本次外伤共同作用所致)。根据上述鉴定结论，原告伤前存在颈椎后纵韧带骨化症，鉴定部门并认定致残的作用相当。本院认为，虽然鉴定部门做出了原告致残系伤前存在颈椎后纵韧带骨化症和本次外伤共同作用所致，但原告的伤残系交通事故侵权人的侵权行为直接导致，且原告伤前患有的是颈椎后纵韧带骨化症，该病症是一种老年性疾病，好发于50岁-60岁老人中，事故发生时，原告52岁，属于该病症好发年龄段，故原告本次遭受意外事故致残向被告索赔，被告核赔时，不应考虑原告伤前病症对致残的原因力因素，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。被告关于按保险限额50%核赔的辩称，本院不予采信。审理中，原告确认被告已赔付保险限额的50%计500,000元；被告亦确认，若需要赔付，对原告主张全额赔付余额500,000元没有异议。据此，原告的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告陈福新保险金人民币500,000元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币8,800元，由被告平安养老保险股份有限公司负担。被告平安养老保险股份有限公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判长  张文忠审判员  张巍巍审判员  孔燕萍二〇二〇年七月二日书记员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。