陕西省宝鸡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）陕03民终1535号 上诉人（原审原告）：薛珊，女，汉族，1971年2月8日出生，身份证号码XXXXXXXXXX********，陕西省宝鸡市人，陕西第一汽车运输有限公司职工，住宝鸡市渭滨区。 委托诉讼代理人：涂秀清，男，汉族，1971年1月24日出生，身份证号码XXXXXXXXXX********，陕西省宝鸡市人，无业，住址同上，系上诉人丈夫。 被上诉人（原审被告）：宝鸡高新开发区医院。住所地：宝鸡市渭滨区。组织机构代码：735364****。 法定代表人：孔德清，任院长。 委托诉讼代理人：刘博，陕西博仁律师事务所律师。 上诉人薛珊因与被上诉人宝鸡高新开发区医院医疗损害责任纠纷一案，不服宝鸡市渭滨区人民法院(2018)陕0302民初590号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人薛珊及其委托诉讼代理人涂秀清，被上诉人宝鸡高新开发区医院委托诉讼代理人刘博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人薛珊上诉请求:1、撤销宝鸡市渭滨区人民法院(2018)陕0302民初590号民事判决书第一项，发回重审或依法改判被上诉人支付上诉人损失共计20146元；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决事实不清，适用法律错误。上诉人求医问药过程是门诊，医院出具X线检查诊断报告的过程是医疗行为，骨折误诊是损害结果，两者存在因果关系，医疗机构有过错应予赔偿。X线诊断报告“本报告仅供临床参考，不作法律依据”是医院单方免责格式条款，不能成为生命健康侵权赔偿的免责依据，更不能用于证明医学影像检查诊断的效力。上诉人医院门诊是按照医院安排完成X线诊断报告等医疗行为，X线诊断报告有明确的无骨折医学结论，医生口头告知无骨折，实际情况是骨折成立，导致患者病情没有诊断清楚的是医院而非患者，患者不相信医院相信什么，应由医院承担不利法律后果。一审法院只判决医院退还挂号检查费83元、赔偿166元不当。医院采用损坏的X线机给患者做检查，是极端恶劣的，交付X光片是法律赋予患者的权利，患者对骨折误诊重新诊断是患者的权利，是对错误医疗行为的纠正，并非独立的医疗行为，两者相互关联，重新诊断医疗行为及医疗费用应由被上诉人承担。二、依侵权责任法第五十四条规定，被上诉人有医疗过错就应承担侵权损害赔偿之责。上诉人主张就诊受到损害事实清楚，证据确凿，被上诉人X线医学诊断报告与宝鸡市中心医院诊断报告相矛盾，可充分证明因被上诉人错误医疗结论导致上诉人延误治疗等过错损害客观存在。被上诉人不能证明X线医学诊断报告属于医院正常水平医疗活动中可以允许、限于能力水平犯的错误，视医疗机构举证不能构成医疗过错。被上诉人有医疗资料保存及提供之责，隐匿或拒绝提供病历资料，应推定医疗机构有过错。三、一审法院对上诉人提交的2018年7月12日宝鸡市中心医院诊疗票据、门诊病历、诊断证明、X线检查报告及X线片没有进行质证程序，诉讼程序违法。 被上诉人宝鸡高新开发区医院答辩称，上诉人的上诉请求和一审请求金额不一致。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持，驳回上诉人的上诉请求。一、上诉人没有任何证据证明上诉人2017年6月9日在被上诉人处所作X线诊断是错误的。二、没任何证据证明上诉人2017年11月22日在宝鸡市中心医院所作CT与本案有关，且两家医院检查报告均声明仅作参考，不作为法律依据，谁也否定不了谁。三、没有任何证据证明2017年6月9日所作X线检查和2017年11月22日CT检查有因果关系，也无法排除上诉人这半年时间内没有骨折。四、被上诉人医院是一甲医院，宝鸡市中心医院是三甲医院，一个是X线检查花费83元，一个是CT检查花费457元（包括三维重建），检查手段、技术不一样，不可以用一个否定另一个。且上诉人没有进行医疗治疗，只在被上诉人处拍了片子。五、上诉人的直接侵权人即赔偿义务人是对其身体造成伤害的人，上诉人放弃请求赔偿是其自愿。综上，上诉人提出的2万多元赔偿均是没有实际发生的，且与被上诉人无关。 薛珊向一审法院提出诉讼请求：1、被告交付原告X线片；医疗费540元、误工费8400元、护理费4200元、住院伙食补助费4800元、必要的营养费1800元、交通费300元，共计20040元及后续治疗费用由被告承担。2、判令被告承担本案诉讼费。 一审法院认定本案事实：原告薛珊于2017年6月9日到被告宝鸡市高新开发区医院就诊，门诊号170609009，被告宝鸡市高新开发区医院同日向原告薛珊出具数字化X线诊断报告，检查所见：踝关节构成构成骨骨质完整，骨皮质光滑、连续、骨小梁清晰，没见骨质增生、硬化或破坏，没见软组织肿块影；踝关节间隙等宽，关节关系正常。诊断结论：踝未见骨、关节未见异常。报告医师abc，审核医师没有签名，报告页脚注（本报告仅供临床参考，不作法律依据）。检查费80元，挂号费3元，没有出具诊断证明，也未采取其他诊疗措施。因被告宝鸡市高新开发区医院X线机故障，至今没有向原告薛珊提供X线片。 2017年11月22日原告薛珊前往宝鸡市中心医院骨二科门诊就诊，ID03086602，宝鸡市中心医院影像科CT检查报告单，影像所见，系“右侧外踝陈旧性骨折复查”现片示：右踝关节对应关系良好，右侧腓骨下端见游离骨片影，断段硬化；余右踝骨质结构完整，胫距关节面及距骨骨密度减低，骨纹理相较对侧稀疏。诊断意见：右踝MSCTP平扫＋三维重建示：右侧外踝陈旧性骨折，轻度骨质疏松。报告医师霍敏华，审核医师武宝华，报告页脚注（本报告仅供临床参考，不作任何证明）。同日出具的诊断证明书载明；临床臆断：右踝关节陈旧性损伤，踝关节游离体？。曾做处理门诊治疗、建议：住院治疗，必要时手术。2、减少活动。 一审法院认为，这是一起原告薛珊受伤，在被告宝鸡市高新开发区医院就诊，被告宝鸡市高新开发区医院仅出具X线片报告单，未出具X线片，也未出具诊断证明，5个月后原告薛珊到宝鸡市中心医院就诊，而以诊断错误向被告宝鸡市高新开发区医院索赔的案件。本案需要解决的首要问题就是，能不能仅据依照医学影像检查，就确定患者的病情。如果能够，则当然能够确定被告宝鸡市高新开发区医院的责任，如果不能，则应当依据临床医学诊断判断被告宝鸡市高新开发区医院的责任。医疗诊断是一个复杂过程，必须结合症状，由医师作出临床诊断作为诊疗依据，医学影像检查不过是临床诊断的参考，不能成为独立诊断，未经临床医师认可，不具有效力，这也就是被告宝鸡市高新开发区医院及宝鸡市中心医院医学影像报告单均载明仅供临床参考的原因，如果有症状，医学影像检查没有病情，则需要其他诊断予以确诊，如果没有症状，医学影像检查有病情，则需要其他诊断予以确诊。这是医学的复杂性和不确定的必然要求，医学影像检查诊断不过是临床诊断的一个环节，不能单独成为独立诊断，并据此诊疗，患者疾患应当由负责治疗的医师，在检查的基础上，结合症状，依据医疗规范综合判断后，给出诊断。一个有效的医学影像检查应当选用检查设备良好具备医疗所需，由专业的医师或检验师熟练操作，遵照临床医师的指令，对患者人体适当部位检查，由负责医师出具报告并由相关医师审核出具报告，报告应当完整准确，提交给负责诊治的临床医师，最后交给患者。本案的情况是原告薛珊受伤，怀疑可能骨折，到被告宝鸡市高新开发区医院就诊，只拍了X线片，仅给原告提供了报告单，检查设备不能正常运行，出具的报告单没有医师签名，报告也不完整，不具备医学影像检查的条件，被告宝鸡市高新开发区医院的医学影像检查都没有完成，对于患者原告病情没有做出诊断。原告忽视一个基本的医疗常识，患者病情应当由医生判断，而不能由自己判断，患者自己诊断病情，可能会导致病情诊治延误，产生更大损害后果发生。从当时的情况来看，原告的症状不明显，尽管原告当庭陈述她丈夫及母亲均不方便出行，自己脚痛，就没有到其他医院诊治，显然认为损害不严重，不需要到其他更为专业医疗机构诊治，不能成为自己应当为自己病情诊治应当所负尽责和谨慎义务的免责理由。本案原告的盲目轻信和自作主张的判断，是导致自己摔伤病情没有诊断清楚的主要原因，应当自行承担不利的后果。而被告宝鸡市高新开发区医院检查设备不能正常运行，出具的报告单没有医师签名，报告也不完整，不具备医学影像检查的条件，没有向原告薛珊及时说明，提供适当诊疗，自是有过错，应当承担医学影像检查不当及承担延误的责任，本院确定被告宝鸡市高新开发区医院退还收取费用83元，并按费用2倍为延误损失。其次、因被告宝鸡市高新开发区医院X线机故障，至今没有向原告薛珊提供X线片。如果被告宝鸡市高新开发区医院修好X线机，提供的必然与给原告报告单一致，而且被告当庭提供影印件与此相同，由于被告宝鸡市高新开发区医院的状况，是否维修X线机不得而知，原告要求交付X线片的请求难以实现，对此请求不予支持；最后因为被告宝鸡市高新开发区医院没有给原告薛珊临床诊断，对原告薛珊是否骨折没有做出确诊，原告薛珊前往宝鸡市中心医院就诊是一个独立临床诊断，两者没有关联，原告薛珊仅依据医学影像检查要求被告宝鸡市高新开发区医院对宝鸡市中心医院诊断结果承担重新治疗的责任不能成立，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，判决：一、被告宝鸡市高新开发区医院向原告薛珊退还挂号检查费83元，赔偿166元，共计249元，限判决生效之日起二十日内履行完毕。二、驳回原告薛珊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费300元，由被告宝鸡市高新开发区医院承担。 二审审理中，双方当事人均无新证据提交。 因上诉人对被上诉人一审阶段提交的上诉人在该院所作X线片的影印件不予认可，为进一步查清本案事实，本院二审阶段依职权组织双方当事人共同前往被上诉人医院，对X线机检查资料予以现场查看。被上诉人医院放射科X线机连接电脑保存的上诉人的X线影像资料上清楚显示有上诉人姓名、医院名称及检查时间。被上诉人陈述，该院X线机是完好的，只是X线机连接胶片打印的机器损坏，无法正常出光片，也无法连接普通打印机直接打印X线影像，只能将图片导出后打印，因患者姓名、医院名称和检查时间均是X线机软件系统附加生成的，能导出的仅是影像图片，故一审提交的影印件上没有这些内容。并表示其医院属于社区医院，就诊患者较少，设备出故障后咨询过维修费用，医院的经营状况无力承担，也划不来维修，所以一直没有维修。上诉人认为：该证据被上诉人一审中没有出示原件，上诉人在二审中首次见到被上诉人自作X光片影像资料，在二审程序中对其质证及认定违反一案两审终审制的诉讼原则。对该X光片影像资料不予认可，不予质证。被上诉人不能证明不提供X光片符合医疗影像管理规定，应视为被上诉人举证不能，推定医疗机构有过错，构成医疗过错。本院认为，被上诉人医院至今未修复设备，在目前仍无法提供X线光片的情况下，X线机电脑上的资料系检查结果的原始载体，能够反映被上诉人通过该仪器对上诉人就诊当天所作X线检查的客观情况。 本案其余事实同一审查明事实一致。有双方当事人陈述、宝鸡开发区医院数字化X线诊断报告、门诊收费收据，宝鸡市中心医院影像科CT检查报告单及CT片、诊断证明书，门诊收费单价、挂号凭证在卷佐证，足以认定。 本院认为，上诉人虽基于被上诉人未全面履行医疗服务合同要求被上诉人交付X线片，但根据上诉人一审阶段的主要诉讼请求及理由，本案实质上系上诉人认为在被上诉人处就诊时因被上诉人诊断错误致上诉人病情延误，选择向被上诉人提起医疗损害侵权责任纠纷案件。认定医疗损害侵权责任的构成要件有四个，缺一不可：（一）医疗机构和医务人员的诊疗行为；（二）医务人员有过错；（三）患者的损害；（四）诊疗行为与损害后果之间的因果关系。本案中，上诉人前往被上诉人处就诊、挂号和按上诉人医务人员安排缴纳检查费的行为，是双方成立医疗关系、明示诊疗活动开始的客观表现。医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备等手段，为患者提供的检查、诊断、治疗等各种活动之部分或全部均应属于诊疗活动。在实际医疗活动中，因医务人员认为无需采取治疗措施而不出具书面临床诊断，仅口头答复患者的情形并不少见，所以出具书面临床诊断绝非认定是否存在诊疗活动的依据和前提。被上诉人医疗机构及其医务人员进行的与上诉人挂号、缴费有直接关系的X线检查及诊断行为，属于对上诉人的诊疗行为。一审法院以医学影像检查报告签名不完整，被上诉人没有出具临床诊断证明，认为被上诉人对上诉人没有做出确诊、非医疗行为的认定不当，本院予以纠正。上诉人系因摔伤前来就诊，被上诉人对上诉人只进行了X线检查、诊断行为，并无治疗行为，不会直接导致或加剧上诉人人身损害。只有被上诉人存在正常诊疗水平下应当发现而未能发现上诉人症状病因的漏诊行为，并致上诉人病情贻误的情况下，被上诉人的过错行为才会与上诉人扩大的伤情建立因果关系。所以被上诉人诊疗行为是否存在诊断错误，是否与上诉人诉请的损失具有因果关系，是本案的争议焦点和审理重点。首先，根据查明事实，被上诉人在诊疗行为中使用存在胶片打印故障的医疗仪器设备，导致无法正常交付X线片，检查报告中医师一栏以abc代替，审核医师没有签名，与门诊挂号票据显示科室不一致，的确存在一定的违反诊疗操作规范的行为，但被上诉人诊疗过程中的上述过错或瑕疵，并不足以推定诊疗的结果就必然构成漏诊错诊，更无法证实上述过错行为与上诉人主张的损害后果存在因果关系。其次，在医学领域，发生三周时间以上的骨折均属于陈旧性伤情，上诉人在被上诉人处诊疗时间是2017年6月9日，在宝鸡市中心医院首次诊疗时间是2017年11月22日，两次诊疗间隔5个多月时间，在无法排除该期间上诉人是否受到新的损伤的情况下，仅凭两家医院并非同一时期的两份不一致的诊断结论，亦尚不足以直接证明上诉人在被上诉人处就诊前已发生骨折，以及被上诉人诊疗存在漏诊的事实。再次，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，现在医疗损害赔偿纠纷中关于医疗过错、与损害之间因果关系的举证责任仍归于患者一方，医疗机构仅对《侵权责任法》第60条规定的免责事由承担举证责任。因为根据上诉人现提交的证据，上诉人尚未完成被上诉人医疗过错以及过错行为对损害结果参与度的举证责任，在目前情况下，为了维护双方合法权益，公正认定争议事实，本院就举证责任分配进行法律释明之后，询问上诉人是否依据能客观反映上诉人在被上诉人处诊疗时身体状况的X线片影像资料，申请启动司法鉴定程序，以准确界定被上诉人的诊疗行为是否存在漏诊过错，是否延误治疗、对损害后果的原因力等问题。但上诉人坚持以X线片影像资料没有经过一审质证不能成为检材，不具备启动司法鉴定的条件，应由被上诉人承担医疗机构无过错的举证责任为由，拒绝申请鉴定。导致争议事实无法通过专业的司法鉴定予以认定，应由上诉人对主张事实承担举证不能的法律后果。对上诉人要求被上诉人承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求本院不予支持。关于上诉人提出的一审未对其2018年在宝鸡市中心医院进行X线检查的相关证据质证，程序违法问题，因该部分诊疗行为发生在一审庭审之后，亦与本案争议焦点无直接关联，故，上诉人该上诉理由亦不能成立。 综上，上诉人上诉请求不能成立。一审法院对双方行为的认识存在偏差，论理不当，但判处被上诉人归还挂号检查费83元、赔偿166元，被上诉人并未提起上诉，考虑到被上诉人在诊疗过程中存在不符合医疗规范的行为，为增强被上诉人医疗人员的医疗责任心，规范其医疗行为，本院对一审法院判处结果予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由上诉人薛珊承担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李婧雯 审 判 员 付金国 审 判 员 彭 澍 二〇二〇年七月十七日 法官助理 王家英 书 记 员 李佳玺