浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0402民初295号 原告（反诉被告）：高磊，男，1984年10月9日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。 原告（反诉被告）：钱月华，女，1957年4月15日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。 二原告委托代理人：唐建立、刘醒，上海市海达律师事务所律师。 被告（反诉原告）：嘉兴市第二医院，住所地：嘉兴市环城北路**，统一社会信用代码：12330400470890343J。 法定代表人：吴展，院长。 委托代理人：庞莹、夏建军，浙江合德律师事务所律师。 原告高磊、钱月华因与被告嘉兴市第二医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2020年1月8日受理后，被告嘉兴市第二医院提起反诉，本院受理后，依法组成合议庭合并审理，于2020年5月19日公开开庭进行了审理。高磊、钱月华的委托代理人唐建立、刘醒，嘉兴市第二医院的委托代理人庞莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 二原告起诉称，患者高荣生，男，67岁，因“胸闷1周”于2017年12月21日以心脏瓣膜疾病诊断入院。既往有“高血压”病史。2018年1月15日在全麻体外循环下行二尖瓣成形+主动脉瓣生物置换术，术后带气管插管转入ICU监护治疗。1月17日脱机拔管后转胸外科治疗。于胸外科治疗期间患者血肌酐水平进行性升高，并出现心率快、发热、胸闷、咳血等症状，1月20日患者气急加重，血氧饱和度进行性下降又转ICU监护治疗。4月2日上午11:05分被医生宣告临床死亡。原告认为，根据鉴定意见，患者系死于院内感染，院方在术前检查不完善的情形下进行手术系导致术后感染扩散不可收拾、无法控制的原因，并且院方在患者死亡后未告知家属尸检，造成患者确切死因无法明确，以及治疗过程中频繁插管、化验导致了患者的贫血等。二原告提起诉讼，请求如下：1.判令被告按70%比例赔偿原告经济损失696078元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元。 被告嘉兴市第二医院答辩称，愿意在法律规定的范围对原告的损失进行赔偿。 反诉原告嘉兴市第二医院提起反诉称，患者高荣生因自身疾病，于2017年12月21日至2018年4月2日在反诉原告处住院治疗。患者住院期间，共产生医疗费694961.18元，扣除其入院时预交的72000元，尚拖欠622961.18元，至今未付。反诉原告认为，反诉被告已经选择要求反诉原告承担侵权责任，故因同一事由产生的违约责任原告应予以承担，反诉被告应全额清偿医疗欠费622961.18元。反诉原告诉请如下：1.判令反诉被告支付因涉案纠纷拖欠的医疗费622961.18元，或与本诉确定的被告赔偿金额进行相应的抵扣计算；2.判令反诉被告承担反诉的诉讼费用。 反诉被告高磊、钱月华答辩称，不同意反诉原告的反诉请求，反诉原告应提交证据证明其请求；反诉原告要求在其赔偿金内先行抵扣拖欠的医疗费，不符合逻辑和情理。 针对自己的主张，原告提供了下列证据：被告体温单及病情与出入量护理记录单、门诊病历、入院记录、手术记录及麻醉记录、气管插管记录、会诊申请单、影像报告、影像片、医药费单据、律师费发票、亲属关系证明及户籍资料、人工瓣膜置换术后感染的危险因素分析及预防策略论文。 上述证据，被告经质证后，对医疗费单据的真实性无异议，对原告预交的72000元及原告自费的58746元予以认可；对2018年1月18日、2月13日三张福音大药房所开具收款收据的真实性有异议，认为三份收据未加盖公章，且原告已经提供了该药房的其他发票；对2018年2月7日、3月14日二张收银条的真实性有异议；对2018年3月28日境外汇款凭证的真实性、关联性、合法性均有异议，认为该汇款凭证只有汇款者的备注，其汇款用途不明确，且原告在嘉兴本地购买了同种药品；对律师费发票不予认可，认为不是人身损害的法定赔偿范围，也不是亲属主张权利的必要费用；对于其他证据，无异议。 针对自己的主张，被告提交以下证据：患者高荣生的欠费总表及每日费用清单、高荣生的全部病案资料。 经质证，原告对医疗费的真实性、关联性不予认可，认为有关医疗费用的账单应由医院财务处出具，且没有相关费用的出处；对于病案资料的真实性未提出异议。 根据原告的申请，本院依法委托浙江省医学会对下列事项进行司法鉴定：1.被告在对患者高荣生的诊疗过程中，其医疗行为有无过错；2.医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小。该鉴定机构于2019年11月18日出具了浙江医鉴[2019]174号医疗损害司法鉴定意见书，认为：嘉兴市第二医院在对患者高荣生的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错行为在造成死亡后果中的原因力大小为次要原因。因行本次鉴定，原告支出鉴定费6500元。 本院向原、被告出示了上述鉴定意见书，原告对鉴定结论有异议，申请鉴定人员出庭。针对原告提出的问题，鉴定人员答复称如下：1.手术前心内膜炎的诊断不成立，心脏超声检查及血培养结果均不支持该诊断；嘉兴市第二医院存在诊断错误，但手术指征仍然存在，手术方式及过程没有错误；嘉兴市第二医院在未完全排除感染的情况下进行手术，存在瑕疵。2.心脏瓣膜疾病有多种病因，基于现有血培养、超声检查证据可以排除因感染而导致心脏瓣膜疾病的情况；在医学标准下，一种手术的并发症发病率在1%时，即认为该并发症为常见，当发病率达到10%时，则认为该并发症几率较高，原告提供的论文显示心脏瓣膜手术后感染的发病率在16%，其发病率已经很高；本案手术前医生已经向患者及家属告知了术后感染的较高可能，在此一点上不存在过失。3.至于未行尸检的问题，若进行了尸检则死因可以明确确定，但现未行尸检又需要专家组鉴定，专家组只能根据病历等材料进行分析推测。经鉴定，嘉兴市第二医院诊疗过程中不存在明显违反诊疗规范的情况，但在选择手术时机、未进行术前复查等情形上存在瑕疵，且患者本身患有心脏瓣膜疾病，在接受手术后有较大创伤，存在抵抗力下降的情形，故认为嘉兴市第二医院存在过错，且该过错与患者的死亡存在因果关系，并为次要原因。因申请鉴定人员出庭，二原告支出1000元。 对于前述鉴定意见书以及鉴定人员出庭陈述的意见，原告经质证后认为，不认可鉴定意见书认定的因果关系和原因力大小，被告的医疗过错应为导致患者死亡的直接、主要原因。被告经质证后认为，对鉴定意见书以及鉴定人员陈述无异议。 法庭向原、被告出示了对凌蕴玉继承人高锦荣、高荣贵、高生荣的询问笔录，该份笔录主要记载了上述人员放弃参加诉讼的事宜。原、被告对该份询问笔录无异议。 经审核，对原告提供的医疗费票据部分，对于2018年1月18日、2月13日三张福音大药房开具的销售药品单据，该三份销售药品单据无法反应与本案的关联性，原告提供了在该药房为高荣生购买相同或者其他药品的发票，故即便部分用药与本案存在关联性，但关于销售药品单据上的金额是否与原告已提供的发票金额存在重复也不得而知，该药房能够开具发票，原告在能够提供发票的情形下未提供发票证明其实际的购买以及支出情况，故上述三份销售样品单据无法证明与本案相关的费用支出，不予认定；对于2018年2月7日、3月14日二张收银条，其上均记载购买溃疡贴，与高荣生的治疗具有关联性，予以认定；对于2018年3月28日境外汇款凭证，从汇款备注内容来看，系高磊因购买“多粘菌素B1盒”而支出费用，该药物与高荣胜的治疗具有关联性，故予以认定；对原告提供的其他证据的真实性均予以认定。对于被告提供的医疗费用清单，结合被告的说明，该费用系高荣生住院治疗期间按日产生，原告虽对费用未予全部认可，但未能针对每日用药清单提出具体异议，该每日费用清单能够证明高荣生住院期间的费用情况，故对于截至2018年4月2日高荣生死亡之日的相关费用，均予认定，之后的费用被告未能举证证明费用发生的必要性，不予认定；对于本院依法出具的鉴定意见书，系本院依法定程序委托鉴定，鉴定程序合法、鉴定人员具备鉴定资质，鉴定意见明确，鉴定意见书也经双方质证，可以作为认定案件相关事实的依据。 经审理，本院认定案件事实如下： 患者高荣生，系城镇户口。原告高磊为患者之子，原告钱月华为患者之妻。2017年12月21日，患者高荣生因“胸闷1周”，前往被告处就诊，门诊拟“心脏内膜病”收治入院，初步诊断为“二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，高血压病”，并于同日住院治疗。12月22日局麻下行“冠状动脉造影术”，术后诊断为“冠状动脉硬化，前降支心肌桥”。入院后查血培养示人葡萄球菌，临床有一过性发热37.9度，感染科会诊，考虑血行性感染，予抗感染治疗后复查血培养阴性。2018年1月9日体温38.3度。1月14日修正诊断为“二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全、二尖瓣后叶腱索断裂、主动脉瓣轻中度关闭不全、感染性心内膜炎待排、冠状动脉粥样硬化心脏病”。后至手术前，未复查心脏超声及血培养。1月15日，在全麻体外循环下，行“二尖瓣成形+主动脉瓣置换术”，术后诊断为“二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全、二尖瓣后叶腱索断裂、主动脉瓣轻中度关闭不全、感染性心内膜炎待排、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。术后带气管插管入ICU治疗。1月16日胸位正位示“双侧胸腔积液增多；两肺水肿，心影增大，肺动脉高压，提示心功能不全”。1月17日床边心脏超声“二尖瓣置换术后左侧颈动脉斑块，双侧胸腔积液”。同日脱呼吸机、拔气管插管后转回心胸外科。1月18日血报告提示“超敏C反应蛋白196.10mmHg，血蛋白29.8g/L，肌酐332.4μmol/L，超敏肌钙蛋白14.328ng/ml”，考虑急性肾损伤，请肾内科会诊予改善肾功能药物治疗，心肌蛋白考虑为术后应激。1月20日患者出现咯血、氧合降低、胸闷气促、心率快、再次转入ICU治疗，予无创机械通气、CRRT改善内环境、抗感染、营养支持等治疗。入科后查胸片显示“心脏换瓣术后，心影增大，肺动脉段凸起”，心脏彩超显示“主动脉瓣置换+二尖瓣成形术后，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，肺动脉收缩压临界”。1月21日，因患者呼吸困难难以改善，改气管插管、机械通气。经治疗后患者呼吸困难有所改善，于2月2日停用呼吸机，拔出气管插管，改储氧面罩吸氧，患者呼吸再次出现困难，予间断无创机械通气，改善不佳，于2月12日再次气管插管、机械通气，并于3月3日气管切开，治疗期间患者病情不稳定，体温反复，多次调整抗生素抗感染治疗，血小板反复下降、反复出现贫血，予以多次输血，血压不稳定，反复应用血管活性药物，需间断CRRT治疗。3月17日，患者右锁骨下静脉皮肤入口见脓点，予拔除。3月20日患者体温升高后病情进行性恶化，血培养提示碳氢霉烯类耐药肺炎克雷伯氏菌生长，先后予替加环素针、美罗培南针、多粘菌素针抗感染治疗效果不理想。3月30日，患者出现深昏迷，生命体征进一步恶化，于4月2日11时5分心跳停止，抢救无效宣布死亡。死亡诊断为“二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全、二尖瓣后叶腱索断裂、主动脉瓣轻中度关闭不全、败血症、感染性休克、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍、血小板减少症、贫血、低蛋白血症、左眼眼内炎、颅内感染？感染性心内膜炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。2017年12月20日至2018年4月2日，患者高荣生因在被告处治疗，共产生医疗费694999.18元，二原告支付72203元，欠费622796.18元。另，二原告因高荣生治疗需要院外购买药品、医疗器械等共支出费用67750元。 本案审理过程中，应原告的申请，本院依法委托浙江省医学会对下列事项进行司法鉴定：1.被告在对患者高荣生的诊疗过程中，其医疗行为有无过错；2.医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小。该单位经医患双方以及医学会代表随机抽取心脏外科专业2名、心血管内科专业2名、感染科专业1名、急危重病学专业1名、法医学专业1名，共计7名专家组成鉴定专家组，并于2019年10月25日召开了专家会议，医患双方均参会发言，后于2019年11月18日出具浙江医鉴[2019]174号医疗损害鉴定意见书，认为患者入院时候主诉、查体以及辅助检查，医方诊断为“二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全、二尖瓣后叶腱索断裂、主动脉瓣轻中度关闭不全、感染科心内膜炎待排、冠状动脉粥样硬化心脏病”明确。入院后查血常规、血CRP、PCT均为正常；心超示心脏瓣膜无赘生物无心内膜炎相关表现；入院后经6组血培养（每组2管血）仅一管为阳性，为人葡萄球菌，但同一组另一管为阴性，所以考虑污染可能性大；且术中所见及术后病理结果无感染性心内膜炎，故术前感染性心内膜炎的诊断不成立。医方行“二尖瓣成形+主动脉瓣置换术”的手术指征存在，并且术前已签署手术知情同意书，手术方式正确，据病历资料记载术中操作未见违规。患者术后感染属于难以完全避免的并发症，并且医方积极采取了抗感染治疗，符合诊疗规则。但患者1月9日曾有一过性发热，不排除急性感染可能性。医方术前检查不完善，存在过错。同时，因未行尸检，患者确切死因难以明确。鉴定意见根据病历材料，分析认为，死亡原因考虑心脏瓣膜手术后感染无法控制，败血症，感染性休克致多脏器功能衰竭。心脏瓣膜手术后发生感染的几率较大，医方术前也予以了抗感染治疗，但在没有完全排除急性感染的情况下手术，增加了术后感染的可能。最终分析认为，医方过错与患者之间存在因果关系，在患者死亡后果中原因力大小为次要原因。 本院认为，原告主张被告嘉兴市第二医院在对患者行二尖瓣成形+主动脉瓣置换术前，未复查患者的心脏超声及血培养情况，致使患者于存在感染的情形下接受手术，造成术后严重感染，最终不治身亡。本院针对原告的主张，并结合鉴定机构意见以及鉴定人员出庭陈述，分析认为：1.患者入院后的血培养仅1管呈现阳性，而同组另一管以及其他五组均为阴性，故考虑该管污染可能性大；医方对患者实施的二尖瓣成形+主动脉瓣置换术具备手术指征，术前由家属签署了知情同意书，术中操作正确，符合诊疗规范；从术中所见以及术后病理均未发现感染性心内膜炎的症状，因此原告关于术前存在感染的认定未有证据支撑；2.结合鉴定意见以及鉴定人员的陈述，同时结合原告提供的发表于《临床心血管杂志》的医学类文章，均能印证人工瓣膜术后存在较高的感染风险，即术后感染属于该手术术后难以完全避免的手术并发症，并且患者出现感染后，医方进行了积极的抗感染治疗，符合诊疗规则，对术后抗感染治疗方面，医方并无过错；3.患者曾于1月9日出现一过性发热，虽现有病历资料显示患者术前即存在感染性心内膜炎的可能性不大，但该一过性发热不能完全排除患者存在急性感染的可能，因此在急性感染未排除情形下实施手术，或会导致术后并发症发生的概率增加，医方手术虽存在手术指征，但对术前检查不尽完善、手术时机选择不当，该行为或增加了术后感染的可能性。因此，从现查明事实来看，并不能反应原告主张的“患者在存在感染的情形下接受手术”，但综合前述分析，人工瓣膜置换术的术后感染并发症几率本身较高，因此医方在术前应完善相关检查，尽到谨慎注意义务，并选择合适的手术时机，以最大限度的降低术后感染的可能，但本案中医方在术前检查不尽完善的情形下的手术或增加了术后发生并发症的可能，因此医方的医疗行为存在过错，鉴于此，本院结合鉴定意见给出的原因力大小建议，并考虑医学界已经认知的人工瓣膜手术并发症的发生概率，以及医方未能完善术前检查的客观情况，酌情确定对于二原告的损失，由被告嘉兴市第二医院承担35%的赔偿责任。至于原告主张被告未及时履行告知原告申请尸检的义务，本院认为现有行政法规规定了申请和进行尸检的时间，但并未明确医院的告知义务，并且医院是否告知尸检与医院对患者的诊疗行为是否存在过错的认定也不存在关联性，据此对于原告以此主张医院存在过错，不予支持。 至于原告的损失，本院根据查明的事实，结合原告的请求和被告意见，调整如下： 1.医疗费（患者高荣生因治疗实际产生的费用）：762749.18元； 2.护理费：因行二尖瓣成形+主动脉瓣置换术住院治疗的天数为102天，其中高荣生有相当部分时间系在ICU病房治疗，由医院提供医学护理，但必要的生活护理也应予以考虑。家属虽然多数情况下无法参与直接接触高荣生的护理，但高荣生病情危重，家属的陪护系人类亲情使然，符合一般生活经验法则，家属虽被隔离在病房之外，但不可避免地参与到购买材料、药品、缴费等辅助治疗当中，一旦出现危急情况，医院也会要求家属及时到场等，因此对于二原告主张按照1人/天计算护理费，具备一定的合理性，本院予以支持，并按照原告主张的47727元/年计算，计为13337.41元； 3.住院伙食补助费：本院认定因行二尖瓣成形+主动脉瓣置换术，后由于呼吸困难行气管插管、气管切开等，住院治疗的天数为102天，通过查阅每日清单，期间有36天由于患者不能通过口部进食，而通过鼻胃肠管提供肠内营养，或者通过肠外营养输液的方式提供肠外营养，此期间的相关费用已经包含在医疗费中，故不应再计算住院伙食补助费，此外的66天按照15元/天计算，计990元； 4.丧葬费：按照2018年度浙江省在岗职工年平均工资66432元计算6个月，为33216元； 5.死亡赔偿金：双方一致认可为746681元，本院予以确认； 6.鉴定费及鉴定人员出庭费用共计7500元； 7.交通费，结合高荣生住院治疗的情况，酌情确定为1000元。 至于原告主张由被告承担律师费损失，本院认为律师费并非必须发生的费用，二原告要求被告承担该部分损失欠缺法律依据，不予支持。 综上，二原告的损失共计1565473.59元，由被告赔偿原告547916元（已取整）。另外，由于被告的医疗过错导致患者死亡，对原告的精神造成了一定程度的损害，本院结合原告的主张，酌情确定由被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元。 至于嘉兴市第二医院的反诉部分，本院经审查认为，高荣生在嘉兴市第二医院治疗期间共产生医疗费医疗费694999.18元，二原告仅支付72203元，尚欠费622796元（已取整）。该费用虽因治疗高荣生疾病产生，但结合生活实践以及日常经验法则，该债务应作为高荣生家庭债务进行处理，据此对于嘉兴市第二医院要求二原告支付该费用的主张，予以支持。至于二原告要求在本案中追加“嘉兴市医保局”作为当事人参加诉讼，本院认为社保行政主管部门，负有审查相关医疗费是否可以经医保保险以及保险比例的问题，但医疗报销问题并非本案民事争议审查范围，二原告可就医疗费报销部分另行解决。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告嘉兴市第二医院赔偿原告高磊、钱月华各项损失及精神损害抚慰金共计567916元； 二、驳回二原告的其他诉讼请求； 三、反诉被告高磊、钱月华支付反诉原告嘉兴市第二医院医疗费622796元； 四、驳回反诉原告嘉兴市第二医院的其他诉讼请求。 上述一、三项相抵扣后，由高磊、钱月华支付嘉兴市第二医院54880元，并于本判决生效后十日内履行完毕。 如果未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本诉案件受理费4130元，由二原告负担890元，被告负担3240元；反诉案件受理费减半后收取5015元，由反诉原告负担1元，反诉被告负担5014元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审 判 长  白 燕 人民陪审员  章建强 人民陪审员  陆春红 二〇二〇年七月二十七日 书 记 员  杨 菲 ?*ArabicDash?-14-? ?*ArabicDash?-13-?