天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初104号原告：天津市中通钢管有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇大屯村内陈大公路北侧。法定代表人：杨伟胜，经理。委托诉讼代理人：郭向义，男。委托诉讼代理人：张景树，天津天祥律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市中通钢管有限公司（以下简称中通钢管公司）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人郭向义、张景树，被告委托诉讼代理人吕文鹏、英伟明立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中通钢管公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告对原告发生的保险事故予以理赔，赔付原告支付雇员梁德明的保险赔偿金151245元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年10月28日，原告在被告处投保了中小型企业雇主责任保险一份，保险期间为2016年10月29日至2017年10月28日。意外伤残每人最高限额为500000元，意外事故导致的医疗费用为100000元。合同签订后，原告依合同约定支付了保险费。原告的雇员梁德明在2017年2月5日下班途中发生交通事故，经医院诊断为急性开放性颅脑损伤脑积液耳漏、右锁骨骨折等伤。经交警部门认定梁德明负事故的次要责任,受伤后住院治疗37天。2017年11月3日被天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，停工留薪期为9个月。2017年12月21日被天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。2019年10月16日，经天津市静海区人民法院判决中通钢管公司支付梁德明：一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金35226元、一次性伤残就业补助金52839元、停工留薪期工资38431元，合计151245元。2019年11月7日，原告通过银行转账方式向梁德明支付赔偿款151245元。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，违背诚实信用原则。1.原告未依约向被告申请理赔。根据原、被告双方保险合同雇主责任保险条款的约定，原告应当自保险事故发生后及时通知保险人，而本案原告所述工伤事故发生后，原告报险后未提供相关材料申请理赔，对因未及时提供材料导致扩大的损失被告依约不应承担赔偿责任。2.由于被告没有书面告知，故对于原告员工所受伤害是否属于工伤无法确定。3.原告不能以工伤保险待遇代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同纠纷并非是工伤待遇责任纠纷。原被告之间所签订的保险合同无停工留薪期工资赔偿的约定，而停工留薪期工资却是工伤保险待遇的重要组成部分。因此，不能简单的将本案保险合同责任与国家工伤保险待遇等同看待，扩大被告的赔偿责任。4.本案伤员梁德明属无证驾驶机动车受伤，按照保险条款约定，属于免除保险人责任的范围。综上，被告请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的劳动合同、保险单、梁德明身份证复印件，证明目的是伤者系原告的职工，原告在被告处投保了中小型企业雇主责任保险。被告不认可劳动合同的真实性。本院认为，结合工伤认定，该组证据能证明原告在被告处投保雇主责任保险的事实，伤者系该原告的员工，故对该证据予以认定；2.认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、不予受理通知书、（2019）津0118民初6701号民事判决书、工商银行电子回单、梁德明银行卡复印件、收条。证明目的是梁德明受伤在合同期限内，认定为工伤，停工留薪期9个月，劳动能力伤残鉴定为八级伤残。判决书判决金额151245元，原告已通过银行划拨的方式给付伤者，伤者收到款项。被告对该组证据不予认可，认为原告没有书面向被告说明保险事故的具体情况，无法核实真实性。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，又经法院生效判决，无其他相反证据推翻，能证明梁德明受伤的事实及工伤认定等相关情况，但与保险责任无关，被告不认可收条和银行回单的真实性但未能举证证明，且梁德明本人到庭表示对上述事实的认可，故本院对该组证据予以认定；3.交通事故认定书、（2017）津0118民初6532号民事判决书。证明员工梁德明发生交通事故，承担次要责任，属于保险责任。被告认为梁德明无证驾驶机动车，属于免责范围。本院认为，该组证据是由交通部门和法院作出的，能够证实事故发生情况，故本院对该组证据的真实性予以认定，对于是否属于免责范围在本院认为部分加以论述。4.2017年1月和2017月2月份工资表，证明原告足额投保，因不记名投保，梁德明入职时亦是足额投保。被告对该证据的真实性不予认可，认为应提交保险期间一年的工资表。本院认为本案仅涉及伤者梁德明，被告提交相应的对应月份工资表能够证实相关情况，故对该组证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年10月28日，中通钢管公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为中通钢管公司，保险期间为2016年10月29日至2017年10月28日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额500000元、意外事故导致医疗费用限额100000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。原、被告所签订的保单为不记名投保。投保人数达到企业总人数90%（含）以上，视为足额投保。保险合同第四条第4款约定：“我们对因下列各项原因而造成的损失、费用和责任不负赔偿责任：......4.由于被保险人的雇员自加伤害、自杀、犯罪行为、酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车辆所致的伤残或死亡；......”该条款字体加黑。另查明，梁德明系原告中通钢管公司员工。2017年2月5日16时30分，梁德明在天津市静海区××路××路交口处发生交通事故。经交通法规管理部门认定，梁德明未取得机动车驾驶证驾驶无号牌机动车上路行驶，承担事故的次要责任。2017年11月3日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年11月14日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2017年2月5日至2017年11月4日为停工留薪期。2017年12月21日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。2019年10月16日，天津市静海区人民法院作出民事判决：“由中通钢管公司支付梁德明一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金35226元、一次性伤残就业补助金52839元、停工留薪期工资28431元，以上共计151245元。”2019年11月7日，中通钢管公司支付给梁德明151245元。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，中通钢管公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。对此本院分析如下，本案中，中通钢管公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。中通钢管公司员工梁德明在上下班途中发生交通事故受伤，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照判决书判决数额予以认定。2.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人60元/天，最长不超过180天。结合仲裁裁决书中对梁德明停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年2月5日至2017年11月4日，减掉节假日和双休日后，实际天数为188天。故误工费数额为180天×60元/天=10800元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后书面告知保险人，故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、判决书、诊断证明等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。而原、被告签订的保险合同中第四条第4项的约定，属于免除保险公司责任的条款，按照法律规定，被告应当对该条款向投保人（原告）进行提示和明确说明，但是被告没有提交相应的证据证实其已经尽到明确说明义务，该免责条款对投保人不产生效力，故本院对被告的相关抗辩意见不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市中通钢管有限公司雇主责任保险金133614元（包括误工费10800元、一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金35226元、一次性伤残就业补助金52839元）；二、驳回原告天津市中通钢管有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1662.5元，由原告天津市中通钢管有限公司负担193.5元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担1469元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  褚宁二〇二〇年七月三日法官助理常婉爱附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。