湖北省随县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1321民初1012号原告：叶太平，男，1982年10月31日出生,汉族，住湖北随县。委托诉讼代理人：张海军（代理权限：代为调查取证，参加诉讼，举证、质证、辩论，代收法律文书），随州市曾都区北郊法律服务所法律工作者。被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市越秀区环市东路****。负责人：谭勤峰，总经理。委托诉讼代理人：张刚良、张梦洁（代理权限：代为出庭诉讼，举证、质证、辩论，代收法律文书），湖北维力律师事务所律师。原告叶太平与被告中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司（以下简称“大都会寿险广东公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告叶太平的委托诉讼代理人张海军、被告大都会寿险广东公司的委托诉讼代理人张刚良、张梦洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶太平诉称，2015年3月，原告在广东中山市横栏镇打工。2018年5月，原告与被告签订两份保险合同，双方建立保险合同关系。2018年11月25日，原告回家探亲过程中被其父亲砍树时意外被树砸伤。经医院治疗后，伤情被鉴定为十级伤残及精神十级伤残，后原告与被告多次协商赔偿无果。为此，请求法院依法判令被告大都会寿险广东公司依据02983716号保险合同向原告叶太平支付意外伤害赔偿金386435.03元；判令被告依据030227498号保险合同向原告支付重大疾病赔偿金200704.52元；诉讼费由被告负担。被告大都会寿险广东公司辩称，原告与被告签订两份人身保险合同属实，其中编号为02983716号保险合同主险为“都来保”，附加险为意外伤害险，保额均为185000元。合同约定如出现死亡情况赔偿185000元，意外伤害险约定根据伤残系数乘以保险金额赔偿损失。本次事故属于意外伤害，主险不承担责任，附加伤害按185000元乘以10%计算，医疗费赔偿最高限额为2%。编号为030227498号保险合同主险为“关爱多”，附加险为重大疾病险，保额均为100000元，附加重大疾病险只保合同约定的疾病种类，而原告的伤情不属重大疾病保险范畴。为此，请求法院查明事实，依法公正裁决。经审理查明，2018年5月2日、5月18日，原告叶太平与被告大都会寿险广东公司分别签订02983716编号的“都来保”两全保险附加长期意外伤害保险合同、03027498编号的“关爱多”两全保险附加关爱多长期重大疾病保险，两份保险合同均包括保险单、现金价值表、保险条款、投保书（副本）、客户服务指南等保险文书。“都来保”保险单载明：叶太平保险期间20年，交费期间为10年，“都来保”两全保险及附加都来保长期意外伤害保险额均为185000元。“关爱多”保险单载明：叶太平保险期间至80周岁，交费10年，“关爱多”两全保险及附加长期重大疾病保险额均为100000元。其中，“都来保”保险合同第二部分特殊条款第二十条保险责任20.1.2满期保险金约定：若被保险人生存至保险期届满，将按已交本合同及附加合同保险费之和110%给付期满保险金，本合同及其附加合同效力终止。“都来保”长期意外伤害保险条款第四条保险责任4.2意外残疾保险金约定：如被保险人发生意外伤害事故，且自该意外事故发生之日起一百八十日内因该意外事故单独且唯一导致身体伤残的，该伤残经有资质的鉴定机构鉴定属于人身保险伤残评定标准及代码中所列伤残项目，将根据该伤残项目所对应给付比例乘以本附加合同载明的基本保险金额给付意外伤害保险金，主合同及附加合同同时终止。除给付上述意外伤残保险金外，将退还已累计交主合同及附加合同保险费之和与主合同及本附加合同的现金价值之和的较大者。第4.6意外住院医疗保险金约定：如被保险人发生意外伤害事故，且自该事故发生之日起一百八十日内因该意外事故单独且唯一导致伤害，经国家卫生行政部门认定医疗机构医生诊断必须住院治疗的，将按照如下公式给付意外住院医疗保险金：意外住院医疗保险金＝被保险人个人在住院期间已支出必要合理的主要医疗费用－任何已获得住院医疗费用补偿。每次意外伤害住院医疗保险金以本附加合同载明的基本保险金额2%为上限，且保险期间最多给付3次。因同一意外伤害单独且唯一导致伤害并多次住院，视为一次意外住院医疗保险金给付。“关爱多”保险合同第二部分特殊条款第二十条保险责任第20.1项约定在本合同保险期内，将承担以下保险责任：20.1.1身故保险金，如被保险人在本合同期内身故，将给付身故保险金。第20.1.2项约定期满保险金，如被保险人生存至本合同期满，将按约定给付期满保险金，本合同及附加合同效力终止。如保险单上载明保险期限为至被保险人80周岁后首个保险单周年日，将按已交本合同及附加合同保险费之和的130%给付期满保险金。第四条保险责任约定：在合同保险期内，被保险人因意外事故或因疾病导致被保险人首次发病并经专科以上确诊患有保险合同约定的120种疾病时才承担保险责任。另查明，2018年11月25日上午，原告叶太平从广东中山市横栏镇冠铨灯饰厂回家休息时，被其父亲砍倒的树意外砸伤。原告受伤后，在随州市中心医院住院治疗36天、14天计50天，花医疗费141689.79元。2019年6月24日，原告经随州市曾都区北郊法律服务所委托精神状态因果关系鉴定，意见为：被鉴定人叶太平因树砸伤导致患有脑外伤精神障碍，构成十级伤残；误工期180天，护理期180天，营养期120天；建议后续治疗费每月1000-2000元，期限半年。2019年12月24日，双方选定随州市中心医院法医司法鉴定所对原告伤情进行鉴定，意见为：1、被鉴定人叶太平脑外伤开颅术后枕顶部遗留11×7厘米颅骨缺失属十级伤残。2、从受伤之日起误工评定为365日，护理评定为180日，营养评定为90日。3、前期发生医疗费以临床发生为准。4、后续治疗费拟定为40000元。依据上述合同条款约定，被告在编号为02983716的“都来保”两全保险附加长期意外伤害保险中应向原告支付两份意外伤害残疾赔偿金37000元，支付意外伤害医疗费3700元。还查明，原告叶太平分别于2018年5月17日、24日对被告提交的保险条款进行阅读并签名。同时，被告通过电话对原告投保事宜进行回访，确认保险合同回执单属亲笔签名，已知晓投保提示和保险条款，特别是保险责任、责任免除和退保等相关内容。原告按期向被告交纳保费，保险合同一直继续。再查明，本案立案送达后，被告在提交答辩状期间提出管辖异议，随后又向本院出具撤回管辖异议申请书，本院予以准许。被告按时参加该案庭审，符合法律程序规定。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。原告与被告签订“都来保”及“关爱多”两份人身保险合同，系双方的真实意思表示，属有效人身保险合同，双方应各自履行权利和义务。依据原、被告诉辩称、提交的证据及归纳的焦点，本院具体分析评判如下：一、关于原、被告签订编号为02983716的“都来保”保险合同条款理解、两份法医鉴定是否采信及如何赔付问题。原告与被告签订的“都来保”两全保险及附加长期意外伤害保险额均为185000元，该保险第二部分特殊条款第二十条约定被保险人身故或保险期满情况下支付主险赔偿款185000元，而原告因事故受伤并未身故，且合同也未到期，不符合该险种主险约定赔偿情形，故该主险项依法不能赔偿。2020年5月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定:对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。该保险附加长期意外伤害条款第四条保险责任4.2项下约定被保险人发生意外伤害事故，且自发生之日起180天内因该意外事故单独唯一导致身体伤残，经有资质鉴定机构鉴定属于人身保险伤残评定标准及代码中所列伤残项目，将根据所对应给付比例乘以本附加合同载明基本保险金额给付意外伤害保险金，主合同及附加合同同时终止。诉讼中，原告举出有鉴定资质的随州市中医法院鉴定所于2019年6月24日作出的原告因精神障碍构成十级伤残鉴定意见书，该鉴定属原告自行单方所作的精神层面鉴定，被告虽有异议，但未提供相反证据反驳，也未申请重新鉴定，故本院予以采信。原告又举出2019年12月24日原被告共同选定该同一鉴定机构从原告颅骨缺失角度作出的伤情鉴定意见书，鉴定程序合法，被告无异议，本院也予以采信。该两份鉴定意见书认定原告身体伤情和精神问题分别构成两处十级伤残，双方签订保险合同时并未就同一事故受伤导致伤残内容、处数、级别进行限定，符合合同约定赔偿条件，所以均可作为本案定案依据。据此，原告应获得意外残疾赔偿金为37000元（按185000元×20%计算）。该条款另行约定除给付意外伤残保险金外，将退还已累计交纳主合同及附加合同保险费之和与主合同及本附加合同现金价值之和的较大者，因原告未请求该项赔偿，也未举出相关保险费交纳情况证据，本院在本案中不予一并处理。该保险第4.6意外住院医疗保险金项下约定如被保险人发生意外伤害事故，且自事故发生之日起180天内因该意外事故导致唯一导致伤害，经国家卫生行政部门认定的医疗机构医生诊断必须住院治疗，将按照如下公式给付意外住院医疗保险金，意外住院医疗保险金＝被保险人个人在住院期间已支出的必要的合理主要医疗费用－任何已获得的住院医疗费用补偿。每次意外伤害住院医疗保险金以本附加合同载明基本保险金额的2%为上限，且保险期间最多给付3次。因同一意外伤害单独且唯一导致伤害并多次住院，视为一次意外住院医疗保险金给付。原告被树意外砸伤先后两次住院，有医疗费票据及诊断证明证实，但均属于同一次倒树砸伤事故所致，所以虽然住院两次只能按一次计算，故原告医疗费赔偿应为3700元（按185000元×2%计算）。二、关于原被告签订编号03027498的“关爱多”保险合同条款理解及如何赔付问题。“关爱多”两全保险及附加长期重大疾病保险额虽然均为100000元，但依据该该合同第二十条约定，原告未身故，保险期限也未届满，所以该项依法不能赔偿。该保险第四条保险责任项下约定在合同保险期内，被保险人因意外事故或因疾病导致被保险人首次发病并经专科以上确诊患有保险合同约定的120种疾病时承担保险责任。庭审中，经本院将原告的伤情与被告保险合同约定的120种疾病进行比对，未能找到对应疾病种类，且原告也未举证证实，应承担举证不能的法律后果，故本院认定原告在该项中不能获得赔偿。三、关于被告的保险合同是否为格式条款及效力认定问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告在办理原告投保时虽提交的为格式条款，但被告已就合同条款尤其是特别条款对原告进行释明和明确告知，表明原告知晓合同内容、投保事项及保险后果，故两份人身保险合同对双方均产生法律效力。综上，被告应当依据合同约定向原告支付赔偿款40700元（37000元＋3700元）。原告按实际住院费用、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等分别计算以侵权责任关系请求赔偿，因不属同一法律关系，且无合同约定，与事实不符，故其辩解理由本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十一条第（一）项、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条、第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司于本判决送达生效之日起十五日内一次向原告叶太平支付保险赔偿款40700元。二、驳回原告叶太平的其他诉讼请求。案件受理费9670元，减半收取4835元，由被告中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院审判员  张黎辉二〇二〇年七月八日书记员  吴 波