广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终1992号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司，住所地：湛江市开发区**********。负责人：谭川，经理。委托诉讼代理人：冯海涛，系该公司员工。被上诉人（谭保珠）：谭保珠，男，1961年1月3日出生，身份证号码440************111，汉族，广东省遂溪县人，住遂溪县************。原审被告：蔡瑞，男，1986年6月17日出生，身份证号码440************31X，汉族，广东省遂溪县人，住遂溪县**********。原审被告：彭康玉，女，1989年10月7日出生，身份证号码440************989，汉族，广东省遂溪县人，住遂溪县***********。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司(以下简称平安财险湛江中心支公司)因与被上诉人谭保珠及原审被告蔡瑞、彭康玉机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省遂溪县人民法院（2020）粤0823民初153号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月21日立案受理后，依法组成合议庭不开庭审理了本案。本案现已审理终结。平安财险湛江中心支公司上诉请求：一、撤销广东省遂溪县人民法院作出的(2020)粤0823民初153号民事判决书。依法改判。二、本案的诉讼费用全部由谭保珠承担。事实和理由：广东省遂溪县人民法院作出的(2020)粤0823民初153号判决违反法律规定认定事实错误。一、原审法院认定被上诉人各项赔偿事实依据不足。被上诉人医疗费应该结合正式的住院医疗费发票，住院病历，诊断证明书、用药明细清单等由法院认定合理的部分，该案件应该按照保险合同约定处理，参照机动车综合商业保险条款2014版第二章机动车第三章责任保险保险责任第二十六条第六款，医疗费应该结合国家基本医疗保险同类医疗费标准审核，即按照当地社保保险标准处理。被上诉人仅仅提供欠费通知单，无法核实和作证该笔费用与交通事故关联性及合理性。认定该部分金额没有法律依据和事实依据。原审法院认定被上诉人的住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费依据不足。被上诉人未能提供相关病历资料，无法确认其是否因事故伤住院，住院是否合理，因此，该几个项目赔偿没有法律依据及事实依据。本案举证期限为2020年2月18日前，判决却查明被上诉人提供了门诊病历，出院通知单及住院费用通知单，而上诉人方在2月25日开庭前都未收到该方面证据。被上诉人超举证期限提供，违反相关法律规定，不应该被认可。因此，上诉人认为一审判决认定事实有误和有违反法律规定，请贵院依法予以纠正，支持上诉人的上诉请求。谭保珠答辩称，同意一审的判决。蔡瑞、彭康玉经本院传票传唤无正当理由不到庭也不作答辩。谭保珠向一审法院起诉请求：1、平安财险湛江中心支公司在交强险、商业险的承保范围内赔偿谭保珠损失72107.36元；2、蔡瑞、彭康玉、平安财险湛江中心支公司承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2019年8月30日17时30分许，蔡瑞驾驶粤G*****号小型轿车沿325国道从麻章往遂溪方向行驶，行至325国道433公里700米路段(遂溪县**********)驶出道路时，与对向行驶由谭保珠驾驶的无号牌二轮摩托车相碰，造成谭保珠受伤及两车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，经遂溪县公安局交通警察太队处理，作出第440************871号《道路交通事故认定书(简易程序)》，认定蔡瑞承担事故的全部责任，谭保珠不承担事故责任。谭保珠受伤后被送到遂溪县人民医院门诊治疗，诊断为：1、头外伤；脑震荡?2、多处挫擦伤。医嘱要求颅脑外科住院治疗。2019年12月8日，遂溪县人民医院出具《出院通知单》。2020年2月24日，遂溪县人民医院出具《住院费用通知单》，记载谭保珠于2019年8月30日至2019年12月8日住院，初步诊断为：1、脑震荡；2、多处挫擦伤；3、高血压3级(很高危组)，住院费用为29737.36元，已预交8000元，欠款21737.36元。发生事故时，蔡瑞为肇事车辆粤G*****号小型轿车的驾驶人，该车登记在彭康玉名下。蔡瑞的驾驶证、肇事车辆粤G*****号小型轿车的行驶证均在有效期内。彭康玉为肇事车辆粤G*****号小型轿车在平安财险湛江中心支公司处购买交强险和200万限额的商业第三者责任险，并购买不计免赔险种。本案事故发生在保险有效期间内。事故发生后，蔡瑞垫付谭保珠医疗费8000元。2019年12月24日，平安财险湛江中心支公司向遂溪县人民医院预付保险款13000元。另查明，谭保珠为农村居民户口，一审法院认为：本案属机动车交通事故责任纠纷，过错方应根据事故责任大小承担相应的民事责任。遂溪县公安局交通警察大队作出的第440************871号《道路交通事故认定书(简易程序)》，该认定程序合法、证据充分，适用法律正确，且谭保珠、蔡瑞对事故责任均无异议，一审法院依法予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称“《解释》”)第十七条第一款的规定，谭保珠要求蔡瑞赔偿各项损失的合法合理部分，一审法院依法予以支持。根据《解释》第三十五条的规定，本案法庭辩论终结时《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》(以下简称“《标准》”)已施行，故本案谭保珠的各项合法合理损失应当按照该《标准》计算。同时，因本交通事故发生在2019年8月30日，事故发生在《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》(以下简称“《纪要》”)施行之后，谭保珠的各项赔偿项目应按照《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行)》(以下简称“《赔偿项目计算标准(试行)》”)、《广东省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例(试行)》(以下简称“《赔偿责任比例(试行)》”)计算。谭保珠本次诉讼的各项损失为：1、医疗费。谭保珠称出院没有结清医疗费，医院不能出具医疗收费票据，医院出具的《住院费用通知单》可证实谭保珠所述情况。根据谭保珠提供的《门诊病历》、《出院通知单》及《住院费用通知单》，可认定谭保珠在2019年8月30日发生交通事故后被送往遂溪县人民医院治疗至2019年12月8日出院及用去医疗费29737.36元的事实。关于平安财险湛江中心支公司提出医疗费应该结合国家基本医疗保险同类医疗费标准审核的抗辩意见。本案中，平安财险湛江中心支公司未能举证证据证明非社保用药不属于治疗所必须的药物。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条已明确规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”《最高人民法院关于适用.若干问题的解释·(三)》第十九条也规定：“保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”。平安财险湛江中心支公司对于医疗费主张按照国家基本医疗保险标准赔偿，已明显违反上述规定，其实是在免除自己依法应承担义务，属于保险法第十九条规定的情形，该约定作为格式条款应属无效。交强险与商业三者险设立的目的就在于保障受伤者依法得到赔偿，：而且上述两种险种属商业性质的保险，与国家基本医疗保险的社会福利性不同，不能完全按照国家基本医疗保险标准赔偿。因此，·平安财险湛江中心支公司提出的该抗辩意见，依法不能成立，不予支持。2、住院伙食补助费。谭保珠2019年8月30日至2019年12月8日住院治疗100天，主张住院伙食补助费按100元/天计算，符合《赔偿项目计算标准(试行)》·中伙食补助费100元/天标准。根据《解释》第二十三条第一款的规定，谭保珠主张住院伙食补助费10000元(100元/天×100天)，一审法院予以支持。3、营养费。谭保珠没有构成伤残，《赔偿项目计算标准(试行)》中关于未涉残的营养费标准是20元/天乘以住院天数计算，但最高不超过500元。根据《解释》第二十四条的规定，谭保珠的营养费应为500元。谭保珠主张超出的部分，一审法院不予支持。4、误工费。谭保珠为农村居民户口，误工费按照农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资43327元/年的标准计算。谭保珠住院治疗100天，认定误工天数为100天。根据《解释》第二十条的规定，谭保珠的误工费应为11870.41元(43327元/年=365天×100天)，但谭保珠主张误工费11870元，一审法院予以照准。5、护理费。谭保珠未能提供医嘱证明住院期间需要护理的事实，其主张的护理费，一审法院不予支持。6、交通费。《赔偿项目计算标准(试行)》中关于交通费标准为市内就医的按住院天数30元/天计算。谭保珠住院治疗100天，谭保珠的交通费应为3000元(30元/天×100天)，但谭保珠主张交通费500元，一审法院予以照准。7、车辆及手机损失费。事故导致谭保珠驾驶的无号牌二轮摩托车受损，谭保珠主张车辆及手机损失费用为3000元，但并未能提供财产损失估价的依据，其应承担不能举证的法律后果。谭保珠主张财产损失3000元，没有事实依据，一审法院不予支持。综上，谭保珠因本次事故造成的合法合理损失为52607.36元。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条和《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条的规定，交强险的责任限额包括死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元。死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。本案交通事故造成谭保珠的损失中属于死亡伤残赔偿限额项下的赔偿项目包括交通费500元、误工费11870元共计12370元，尚未超出交强险死亡伤残赔偿限额110000元，应由平安财险湛江中心支公司在交强险死亡伤残赔偿限额内直接赔偿给谭保珠。属于医疗费用赔偿限额项下的赔偿项目包括医疗费29737.36元、住院伙食补助费10000元、营养费500元共计40237.36元，扣减蔡瑞垫付的医疗费8000.元、平安财险湛江中心支公司向医院预付的保险款13000元，谭保珠在交强险医疗费赔偿限额内损失为19237.36元，已超出交强险医疗费赔偿限额10000元。蔡瑞承担事故全部责任，该车在平安财险湛江中心支公司投保200万限额的商业第三者险，并含不计免赔，因此，对于超出谭保珠医疗费用赔偿限额部分的19237.36元，应由平安财险湛江中心支公司在商业第三者责任险赔偿限额内赔偿给谭保珠。对于蔡瑞已垫付谭保珠的医疗费8000元，可另行向平安财险湛江中心支公司主张权利。蔡瑞、彭康玉、平安财险湛江中心支公司经一审法院合法传唤无正当理由，拒不到庭参加诉讼，视为放弃抗辩与质证的权利。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(一)项、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条、《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条、《最高人民法院》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第三十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定判决：一、限中国平安财产保险股份有限公司湛江中心分公司在本判决发生法律效力后五日内在交强险赔偿限额范围内向谭保珠支付保险款12370元。二、限中国平安财产保险股份有限公司湛江中心分公司在本判决发生法律效力后五日内在第三者责任险.限额范围内向谭保珠支付保险款19237.36元。三、驳回谭保珠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费801.34元，谭保珠负担450.34元，蔡瑞、彭康玉负担351元。谭保珠已向一审法院预交案件受理费801.34元，蔡瑞、彭康玉应负担的案件受理费于本判决生效之日起五日内径付给谭保珠，一审法院不再收退。本院经审理，对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百二十三条第一款关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院针对上诉人的上诉请求进行审理。本案属于机动车交通事故责任纠纷。根据已查明的事实，谭保珠在诉讼中提交了遂溪县公安局交通警察大队作出的第440************871号《道路交通事故认定书（简易程序）》《门诊病历》《出院通知单》及《住院费用通知单》，以证明谭保珠在2019年8月30日发生交通事故后被送往遂溪县人民医院治疗至2019年12月8日出院及用去医疗费29737.36元以及因出院没有结清医疗费，医院不予出具医疗收费票据的事实；事故发生后，蔡瑞垫付医疗费8000元，2019年12月24日，上诉人平安财险湛江中心支公司向遂溪县人民医院预付保险款13000元，用于支付谭保珠所欠医疗费；上诉人在一审开庭时经原审法院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。原审法院确认以上事实和证据，并依据有关规定计算并确定谭保珠的医疗费等损失数额，并无不当，本院予以采信。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”上诉人上诉主张原审法院认定被上诉人的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费等几项赔偿没有依据，却没有提供任何证据加以证明，本院不予支持。关于上诉人认为本案医疗费应该结合国家基本医疗保险同类医疗费标准审核的问题，原审法院鉴于上诉人未能举证证明非社保用药不属于治疗所必须的药物，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”认定上诉人的意见依法不能成立，不予支持，原审法院这一认定事实清楚，适用法律并无不当，本院予以支持。关于上诉人认为被上诉人一审时举证超举证期限的问题，鉴于上诉人一审开庭时经原审法院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃抗辩与质证的权利，故本院对上诉人的这一上诉事由不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费590.18元，由中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈晓东审 判 员 张智敏审 判 员 陈志清二〇二〇年七月二十日法官助理 赖尚平书 记 员 陈彩华附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。