黑龙江省建三江人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黑8102民初874号 原告：刘本良，男，1963年2月1日出生，汉族，无职业，住黑龙江省富锦市。 委托诉讼代理人：刘薇，黑龙江红旗（建三江）律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司大庆中心支公司，统一社会信用代码912306007369017377Y，住所地黑龙江省大庆市萨尔图区黎明河北段西侧**。 负责人：张广辉，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李滨，北京市中高盛律师事务所律师。 原告刘本良与被告中国太平洋财产保险股份有限公司大庆中心支公司（以下简称太平洋财产保险大庆支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年5月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘本良及其委托诉讼代理人刘薇、被告太平洋财产保险大庆支公司委托诉讼代理人李滨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 刘本良向本院提出诉讼请求：1.判令被告保险公司在“一般医疗保险”、“重大疾病医疗保险”限额内给付原告医疗保险金71925.29元；2.判令被告保险公司给付原告10000.00元重大疾病保险金；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年7月30日，刘时行（刘本良女儿）以原告为被保险人在被告保险公司投保“个人高额医疗保险”一份，保险单号AHAE00818019PAAAAAAR，保费为5206.00元，保险期限自2019年7月31日起至2020年7月31日止，保障内容为：一般医疗保险金3000000.00元每人、重大疾病医疗保险金3000000.00元每人、重大疾病保险金10000.00元每人。保险合同2.5约定被保险人被确诊为重大疾病的，被告保险公司按合同约定给付重大疾病保险金10000.00元。因重大疾病住院的，被告保险公司除了在一般医疗保险、重大疾病医疗保险限额内给付被保险人累计180日内的住院费用外，还给付被保险人门诊治疗费用。2019年12月16日，原告患病住院治疗，经哈尔滨医科大学附属三院诊断其所患疾病为左肺上叶癌，住院治疗17天，支出住院治疗费71925.29元。原告所患疾病左肺上叶癌属于保险合同保障的恶性肿瘤的范畴，保险公司应当依照保险合同约定承担保险责任，原告向被告保险公司申请理赔，被告保险公司拒绝理赔，故诉至法院。 被告太平洋财产保险大庆支公司辩称，原告病历显示其在保险合同观察期内即存在咳血症状，通过其最终诊断右肺上叶癌及该疾病的正常医学推断，其在投保前及观察期内即应有咳血等明显症状，该症状属于涉案保险合同所约定的发病及首次发病的概念，其在疾病观察期内发病所花费的医疗费、住院费等费用均不属于涉案重大疾病医疗保险的保险责任范围，同时也不属于重大疾病的保险范围。原告诉求中的医疗保险金在保险单及条款中明确约定，存在10000.00元的绝对免赔额，因此其第一项诉讼请求存在计算错误。鉴于原告在观察期内即有症状和发病不属于重大疾病医疗保险及重大疾病保险责任，故请求人民法院依法驳回原告的全部两项诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。原告方提供的：证据1.原告身份证复印件一份，证明原告的身份事项及诉讼主体适格。被告对证据的真实性及证明问题均无异议。证据2.个人高额医疗保险（H2017）保险单（单号：AHAE00818019PAAAAAAR）及中国太平洋财产保险股份有限公司个人高额医疗保险（H2017）条款各一份，证明原告的亲属刘时行于2019年7月30日在被告处网上投保个人高额医疗保险，保险期限自2019年7月31日至2020年7月31日。保障内容包括一般医疗保险金3000000.00元/人，重大疾病医疗保险金3000000.00元/人，重大疾病保险金10000.00元/人，其中保险条款第7.7.1条对于恶性肿瘤为该保险的投保范围进行明确约定。同时对于投保前被告未要求被保险人进行体检，投保后承保单位也从未通过其他方式向投保人及被保险人核实保单内容并告知保单风险，因此被保险人本次保险理赔应属于被告保险公司的保险范畴，被告不应以任何理由拒绝理赔。被告对证据的真实性无异议，对证明的内容有异议。认为该保险单产品名称下的个人高端医疗保险明确标注医疗保险年免赔额为10000.00元后金额100%给付，说明订立合同后投保人及时收到了保险公司给付的保险单及条款。由于原告未向法庭说明网上投保操作的流程及轨迹，故原告所称内容并不全面，订立合同过程中的订立流程待我方举证时向法庭全部说明。有关条款约定被保险人在观察期内发病，不属于保险责任的内容，也待我方举证时向法庭详细说明。由于从减少缔约效力及成本出发，保险法明确约定，保险人是依据投保人履行如实告知义务来对投保人及被保险人的风险状况进行判断，并决定是否承保或加费承保，本案属于互联网保险，只有在投保人对保险人在投保时健康告知全部内容表明完全不存在询问事项中所列疾病及症状时，在投保人认可保险产品及愿意接受条款约定后，保险人才同意承保并下发保险单至投保人投保时所预留的邮箱。因此，本案原告所称体检内容是其对保险投保流程的误解。原告证据3.原告于2019年12月16日在哈尔滨医科大学附属第三医院住院病案一份、住院费票据二张、电子支气管内镜检查报告及费用清单各一份，证明原告于2019年12月16日因确诊左肺上叶癌住院治疗17天，共计支出医疗费用71925.29元。原告患病系在被告的承保期限内，且原告确诊病为被告的承保项，同时对于保险条款中关于一般医疗保险金和重大疾病保险金、重大疾病医疗保险金也进行了明确约定，因此，被告应在保险范围内就原告所发生的医药费用承担理赔责任。被告在答辩中以非原告本人的病例陈述记载作为拒绝理赔事由是不成立的，首先原告的女儿并非与原告长期居住在一起，因此对于原告的生活起居不能作详细的准确叙述，被告以后期确诊来反推之前无医学证实的情况来确定原告在观察期内发病没有证据佐证。原告于2019年9月23日在哈尔滨医科大学附属第一医院进行的电子支气管内镜检查报告证实原告此时左肺支气管未见异常，因此被告反推原告在观察期内已经出现病状的理由不能成立。被告对住院病案的真实性无异议，该病案对于刘本良的诊断除左肺上叶癌外还存在高血压疾病，在该证明第三页主诉项中，咳痰带血四月余，在现病史中记载患者在四月前无明显诱因出现咳痰带血，为少量鲜红色血丝痰，于哈医大就诊。但本案原告未提供此次哈医大就诊的相关检查材料，该主诉疾病史由本案原告的女儿代为签字确认。在该证据的第五页入院记录中有同样的上述记录，并有医生及医师二人的签字确认，由于入院日期是2019年12月16日，因此四月前应是在2019年8月16日前，对形成于2019年9月23日的哈尔滨医大一医院电子支气管内镜检查报告的真实性无异议，但本案原告隐瞒了该次检查所形成的医生意见以及病案记录，不排除在病案记录中刘本良在保险前或观察期内就进行医学检查并存在住院病历所显示的高血压、咳血、痰中带血及其他症状，该检查的临床诊断标明左肺占位支气管检查应该是左肺占位的辅助性检查，按正常生活经验及生活规律，其此次检查也必然要对左肺占位的情况进行医学检查，其应该隐瞒了左肺检查的医学诊断材料及病历材料。对两张票据及费用清单的真实性无异议。原告证据4.2020年4月10日拒赔通知书一份，证明原告在保险期限内已经履行了保险报案义务但被告拒绝理赔，因此原告提起本次诉讼。被告对证据的真实性及证明的内容均无异议。 被告方提供的：证据1.原告投保涉案保险产品网络流程截图一份，证明在订立保险合同时，首页面有保险条款理赔流程、退保及发票说明信息泄露等链接，点击保险条款的链接后，页面显示个人高端医疗保险条款的全部内容。详细了解条款后，可以关闭条款，页面中有产品介绍和详细说明，投保人可以点击上述内容了解产品的保障范围，在详细说明中标明了投保人及被保险人的资格，疾病观察期为30天，免赔额为10000.00元。第十条约定，本产品由诚炜保险代理公司面向中国太平洋财产保险股份有限公司有分支机构的代为销售，说明该保险的保险人主体为投保人所在地的我公司分支机构具体承保，即中国太平洋财产保险股份有限公司大庆中心支公司。在详细说明的结尾还有理赔说明和保险条款的链接。经了解上述条款和产品介绍的详细说明后，若投保人认可保险产品，并愿意接受保险合同条款的约束，其可以点击页面下方的“立即购买”。点击“立即购买”后进入到投保信息即投保人和被保险人个人信息的填写页面，该页面中投保人信息包括姓名、证件类型、证件号码、邮箱、手机号及验证码，其中邮箱用于保险合同成立后保险公司发送保险单及相应条款。被保险人信息包括给谁投保，证件类型，是否有社保，健康状况等内容，其中给谁投保标明投保人与被保险人的身份关系，是否有社保决定保险费的高低。点击健康状况后进入到健康告知页面，共计六个方面，十一项，A至K项若干疾病及健康情况的询问，第五条我们询问了被保险人在最近一年内是否存在以下身体不适状况，包括咳痰、咳血、气喘。在健康告知的第四条A项询问了是否存在高血压，在该询问的最底部存在有部分情况及以上情况全无的两个选择项，投保人只有选择以上情况全无，“健康情况”栏目中此时才显示可以正常投保。本案保险合同最终成立说明投保人选择的是以上情况全无，即投保人隐瞒了被保险人存在咳痰咳血及高血压症状的情况。在该页面下拉到底部有我已仔细阅读并同意客户告知书保险条款的选择项，在此原则项打勾之后可以点击立即支付进入到保险费的支付阶段。支付完成后保险合同成立并按约定期限生效。投保人在认可保险产品并愿意受保险条款包括免责条款约束之后，才与保险公司就涉案保险合同达成合意，保险合同才成立并生效，因此，保险合同条款包括免责条款对双方具有约束力。原告对证据的真实性无异议，对证明的问题有异议，认为原告的亲属在为原告投保时确实使用了该保险的网络投保链接功能，通过刚才被告代理人的演示及链接内容的页面显示，部分关于保险条款风险告知并非该页面的主页显示项目，且该页面也未设置其为必读项目，仅在最后购买前用打勾的形式视为其已经阅读，同时，通过刚才的举证我们可以明知该保险条款长达32页，系保险公司的格式条款，被告仅以购买链接上存在条款及风险告知项便视为已经对原告进行告知，系其对保险公司应履行责任的免除和回避。《保险法》对于保险公司在承保时对于保险内容和风险告知进行了明确约定，而本案被告以其网上的格式条款便视为履行告知义务不符合法律规定。同时，保险公司在承保时应加大对保险标的的风险调查，不能仅仅依赖投保人的如实告知。投保人的如实告知应建立在明知或已知的范围内，对于其不知道的或保险公司视为其应该知道的内容均不能成为保险公司拒赔的理由。本案原告在投保时及投保前的多年之内未出现保险条款约定的病情，且在本案保险观察期内也未确定出现与本案原告最终确诊病历有关的症状，因此保险公司拒绝理赔违反了保险条款的约定。被告证据2.保险单一份，证明投保人完成证据1的网上操作内容并缴纳保费后，保险公司经审核投保人按证据1操作的内容，健康情况不存在健康告知，此时保险公司同意承保并下发该保险单及产品所对应的条款发送至投保人投保时所预留的电子邮箱中。该保险单明确表明医疗保险有10000.00元的免赔额，该保险有30天的观察期。其他内容见具体条款。原告对证据的真实性及证明问题均无异议。被告证据3.个人高端医疗保险条款，证明该合同2.3条款约定合同生效之日起30天内为观察期，2.5条款中一般医疗保险金项下约定观察期后所患疾病才属保险责任，在住院医疗费用项下第三款约定对观察及后续所发生医疗费用才属保险责任范围，在重大疾病医疗保险金中也约定在疾病观察期后因意外伤害以外的原因首次发病，并对确诊合同约定的重大疾病才属于保险责任。在合同2.6条款约定，如果投保人选择有社保但就诊时未使用社保报销保险公司将按照60%进行赔付。2.8条款第9项约定，被保险人在疾病观察期内所患（或其并发症）症状、体征、生理缺陷、残疾，存在上述情况则不属于保险责任范围。在该条款的第27页7.8项中对发病和首次发病进行了明确的解释，发病是指被保险人出现合同所约定的疾病前兆、症状或异常身体症状或已经显现足以促使一般谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的疾病。首次发病也进行了解释，具体内容详见条款。上述内容均为黑体字加重印刷。原告对证据的真实性无异议，对证明问题有异议，认为被告保险条款的格式条款关于免赔和风险告知被告没有明确告知的义务。原告的发病首次寻求就医时间是2019年9月23日，已经在保险观察期满后，符合保险条款约定的理赔内容，被告仅以病历非本人陈述视为观察期内出现病状拒绝理赔，违反了合同约定。 经庭审质证及各方当事人庭审陈述，本院认为，对于原告提供的证据1.原告身份证复印件，被告对该证据的真实性及证明问题均无异议，本院予以采信。原告证据2.个人高额医疗保险（H2017）保险单及中国太平洋财产保险股份有限公司个人高额医疗保险条款各一份，被告对该证据的真实性无异议，该证据能够证明原告在被告处投保了个人高额医疗保险的事实，本院予以采信。原告证据3.哈尔滨医科大学附属第三医院住院病案、住院费票据及费用清单等，能够证明原告因患左肺上叶癌住院治疗的事实，本院对该份证据予以采信。原告证据4.2020年4月10日拒赔通知书，虽然被告对该证据的真实性及证明的内容均无异议，但本院对被告拒赔的理由不予采信。对于被告提供的证据1.原告投保涉案保险产品网络流程截图，证据2.保险单，证据3.个人高端医疗保险条款，以上证据具有真实性，本院予以采信。 本院经审理认定事实如下：2019年7月30日，原告女儿刘时行经中国太平洋财产保险股份有限公司大庆中心支公司以刘时行为投保人、刘本良为被保险人，投保了中国太平洋财产保险股份有限公司个人高额医疗保险（H2017）一份，由黑龙江分公司盖章。保险单号为AHAE00818019PAAAAAAR。该险种保险费为5206.00元，保险期间自2019年7月31日00时起至2020年7月31日00时止，保障内容包括：一般医疗保险金，保险金额为3000000.00元/人；重大疾病医疗保险金，保险金额为3000000.00元/人；重大疾病保险金，保险金额为10000.00元/人。中国太平洋财产保险股份有限公司个人高额医疗保险（H2017）条款第2.3项疾病观察期载明：“为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时，自本合同生效之日起30日为疾病观察期；不间断连续投保本保险的保险合同无疾病观察期。”第2.5项重大疾病医疗保险金载明：“被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因首次发病并被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在指定医疗机构接受治疗的，首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到基本保险金额后，依照下列约定给付重大疾病保险金，一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金以合同约定的重大疾病医疗保险金额为限：被保险人因罹患重大疾病经医院诊断必须住院治疗的，住院期间发生的合理且必要的重大疾病住院医疗费用。”第2.6项（5）赔付比例载明：“如投保时被保险人有社会医疗保险，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该赔付比例为60%；在其他情况下，该赔付比例为100%。”第7.8项首次发病载明：“发病，是指被保险人出现本合同所约定的疾病或需接受本合同所列手术的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的重大疾病，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状；或被保险人第一次接受本合同约定的手术，并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。”条款中还约定了其他事项。原告于2019年9月23日感到身体不适，到哈尔滨医科大学附属第一医院做电子支气管内镜检查，报告单诊断为：左肺舌业支气管占位。2019年12月10日经大庆油田总医院诊断为左肺鳞状细胞癌，2019年12月16日到哈尔滨医科大学附属××医院（黑龙江省肿瘤医院）住院治疗，确诊左肺上叶癌。入院记录载明：“供史者：刘时行；与患者关系：父女；主诉：咳痰带血4月余；现病史：患者于4个多月前无明显诱因开始出现咳痰带血，为少量鲜红色血丝痰，于哈医大就诊，行气管镜检查未见明显异常。2019-12-08于大庆油田总医院就诊，经胸部CT检查提示：左肺上叶肺门旁占位伴阻塞性炎症。并行纤维支气管镜检查，病理提示左肺鳞癌。2019-12-12于本院就诊，行胸部增强CT检查提示左肺上叶癌收入我院。发病以来无发热、无盗汗，无胸痛，无呼吸困难，胸闷气短。无头面部水肿、声音嘶哑、持续肩背痛、关节疼痛，睡眠欠佳。二便正常，体重稍有减轻。”原告住院17天，支出医疗费71925.29元。原告在保险期限内向被告申请理赔，2020年4月10日被告向原告出具拒赔通知书，拒绝理赔。原告诉至法院。 本院认为，原告刘本良与被告太平洋财产保险大庆支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，双方当事人均应按保险合同约定行使权利并履行相应义务。保险合同属于射幸合同，即在签订保险合同时，对将来是否发生保险事故具有不确定性。双方当事人在被告保险合同订立和履行过程中，必须坚持最大诚信原则，投保人在投保时应履行如实告知义务，但投保人履行如实告知义务的前提是保险人就有关情况提出询问。涉案保险合同询问事项数目繁多且较为专业，而相关询问事项的结果对投保人及被保险人的利益具有重大影响，为保障投保人及被保险人的合法权益，太平洋财产保险大庆支公司作为专业的保险机构理应在投保人填写投保书之前设计严密合法的程序对投保人进行询问并保留证据。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，保险公司提供的条款系格式条款，作为普通投保人，对医疗保险的保险责任、理赔范围，单从该险种名称无法准确理解，故保险公司应当对该格式条款向投保人进行明确说明。现被告公司无法举证证明就该险种保险条款已向投保人尽到明确说明义务，也不能举证订立合同时已在投保单、保险单或者其他保险凭证上标注足以引起注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。在保险合同有效期内，根据双方陈述，原告与被告是通过电子方式签订保险合同，被告更应尽到明确告知义务。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”之规定，保险人有义务明确询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中原告系网上投保，根据一般社会经验，在保险公司办理业务时，往往保险业务员主动性较强，投保人往往处于被动地位，本案保单所有事项均由投保人自行操作完成，填写电子保险合同勾选时也是投保人为其勾选，保单中的被保险人健康询问事项是原告自行填写，投保时被告太平洋财产保险大庆支公司并未对投保人或被保险人进行过询问，也未询问之前是否进行过体检或者使用过何种药物，是被告未尽到解释和告知义务。合同中健康询问事项不是询问后所得结果，也不是原告或投保人隐瞒病情。2019年9月初，原告由于其过量饮酒后感到身体不适，咳痰带血，遂到哈尔滨医科大学附属第一医院进行电子支气管内镜检查，无症状后未再就医。同年12月16日到哈尔滨医科大学附属第三医院住院，并无隐瞒病情的情况。原告在发生保险事故之前并没有明确诊断为已经患有肺部疾病，即原告在投保时对于自己是否患有肺部疾病是不知情的。原告作为一名不具备专业医学知识的普通人已经尽到了合理的注意义务，不存在主观上故意或者重大过失未履行如实告知的情形。被告以原告入院时其女儿主诉记录中载明的“咳痰带血4月余；为少量鲜红色血丝痰”来推测原告在投保观察期就已经发病，但其未提供原告故意或者重大过失未履行如实告知义务，及在疾病观察期内已经患有左肺上叶癌的证据佐证。在此情况下，被告以原告故意未履行如实告知义务为由拒绝支付理赔金的主张不能成立。原告诉请被告在一般医疗保险和重大疾病医疗保险限额内给付原告医疗保险金71925.29元及重大疾病保险金10000.00元，因保险合同约定，免赔额为10000.00元，被告应在给付医疗保险金71925.29元扣除10000.00元，实际应支付医疗保险金61925.29元，超出此限部分本院不予支持。因原告患左肺上叶癌属于合同约定的重大疾病，被告应给付原告重大疾病保险金10000.00元。故依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司大庆中心支公司于本判决生效之日起10日内一次性给付原告刘本良一般医疗保险和重大疾病医疗保险限额内的医疗保险金61925.29元； 二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司大庆中心支公司于本判决生效之日起10日内一次性给付原告刘本良重大疾病保险金10000.00元； 三、驳回原告刘本良其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加偿支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1848元，减半收取924元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司大庆中心支公司负担899元，原告刘本良负担25元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省农垦中级法院。 审判员  邹明华 二〇二〇年七月十六日 书记员  李嘉欣