河南省西平县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1721民初1849号原告：高梓恺，男，汉族，2016年10月13日出生，汉族，住西平县。法定代理人：高景龙（系原告高梓恺之父），男，1989年1月1日出生，汉族，住址同上。身份证号码：4105211989********。法定代理人：梁元元（系原告高梓恺之母），女，1988年1月1日出生，汉族，住址同上。原告：高景龙，男，1989年1月1日出生，汉族，住西平县。二原告委托诉讼代理人：文东生，河南新义律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司西平支公司，住所地西平县柏城路东段新华书店**。负责人：王俊豪，该公司总经理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，地址：南阳市张衡路与工农路交叉口往北150米。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告高梓恺、高景龙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司西平支公司（以下简称太平洋保险西平支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋保险豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月12日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月10日公开开庭进行了审理。原告高景龙、原告高梓恺的法定代表人高景龙、梁元元及二原告的委托诉讼代理人文东生、被告太平洋保险豫南分公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。被告太平洋保险西平支公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高景龙、高梓恺向本院提出诉讼请求：1、要求被告继续履行合同；2、要求被告按保险合同约定支付保险金29590.58元；3、本案的诉讼费，由被告承担。事实与理由：2018年5月18日，原告在被告处投个人人身保险，险种名称为“少儿超能宝两全保险（3.0版）”、“个人意外伤害保险”、××保险（3.0版）”、“附加安心住院费用医疗保险（A款）”。原告按照合同约定向被告缴纳了相关保险费用。2019年8月30日、10月9日原告两次在郑州大学第三附属医院住院治疗，其产生的医疗费用均在保险范围之内，被告保险公司理应赔偿。原告要求理赔遭拒，且被告又作出单方中止合同，不退还保险费的决定。被告的行为侵犯了原告的合法权益，现提起诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋保险西平支公司未答辩。被告太平洋保险豫南分公司辩称，本案保险合同系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同、商业性合同。保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断。而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险，并采取控制措施的重要基础。根据《中华人民共和国保险法》第16条的规定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。由此可见，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况如实告知。经核实，××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因此，投保人的行为已构成对保险公司的不如实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及双方保险合同的约定。故被告作为保险人，有权根据双方保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第16条的规定，解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。被告已解除了与投保人签订的保险合同，并将理赔决定通知书送达给原告。本案保险合同已经解除。综上所述，原告带病投保的行为违反了如实告知的合同义务，也违背了诚实信用原则。其要求被告支付保险金的请求，没有任何合同和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年5月18日，原告高景龙作为投保人与被告太平洋保险豫南分公司签订《人身保险合同》，险种名称为“少儿超能宝两全保险（3.0版）”、“个人意外伤害保险”、××保险（3.0版）”、“附加安心住院费用医疗保险（A款）”。约定：被保险人高梓恺，2016年10月13日出生。其中“少儿超能宝两全保险（3.0版）”保险终期2048年5月15日二十四时止；交费方式按年（10次交清）；保险费/转换价值3880元/年。“个人意外伤害保险”保险终期2019年5月15日二十四时止；交费方式一次性；保险费/转换价值23元。××保险（3.0版）”保险终期2048年5月15日二十四时止；交费方式按年（10次交清）；保险费/转换价值1220元/年。“附加安心住院费用医疗保险（A款）”保险终期2019年5月15日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式一次性；保险费/转换价值362元。原告高景龙按照合同约定向被告太平洋保险豫南分公司交纳了相关保险费用。并于2019年5月15日续交保费共5485元。其中“附加安心住院费用医疗保险(A款)”约定：治疗费用保险金额为1000元,手术费保险金额为5000元,床位费保险金额为1000元,检查费保险金额为1000元,其他住院医疗费用保险金额为2000元。以上保险金额共计10000元,赔偿比例为85%。原告高梓恺分别于2019年8月30日-9月23日、2019年10月9日-10月26日在郑州大学第三附属医院住院治疗，出院诊断为精神发育迟缓，两次分别花医疗费17726.78元、11863.8元，共计29590.58元。2019年12月26日，被告太平洋保险豫南分公司向原告高景龙发送《理赔决定通知书》。载明：你因ZGS193000527279事故提出的理赔申请，本公司审慎核定您所提供的有关材料与证明，根据保险条款及相关法律，对您此次理赔申请作出如下处理：投保时未履行如实告知健康状况，依据保险法第十六条，解除“少儿超能宝两全保险（3.0版）”、“个人意外伤害保险”、××保险（3.0版）”、“附加安心住院费用医疗保险（A款）”保险合同，不退还保费。不承担“附加安心住院费用医疗保险（A款）”保险合同保险金给付责任，保险合同终止。另查明，被告太平洋保险西平支公司系被告太平洋保险豫南分公司的分支机构，其不具有独立承担民事责任的能力。被告太平洋保险豫南分公司提供的健康告知事项第四部分4岁以下（含4岁）被保险人补充告知项下:1、出生时异常情况：早产、过期产、难产；2、出生时是否有产伤、窒息史、抢救史、或被置于保温箱史；3、是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、××。被保险人栏内均填写为“否”。被告太平洋保险豫南分公司为证明原告高景龙投保时未履行如实告知义务，向本院提交的原告高梓恺在西平县中医院出生时的病历，该病历中显示其他诊断：胎窘、脐绕颈数圈、脐绕体。上述事实，有原、被告陈述，身份证、户口本复印件、《人身保险合同》、《个人人身保险投保单》、《告知事项问询单》、西平县中医院住院病历、缴纳保险费凭证、《理赔决定通知书》、郑州大学第三附属医院病历、医疗费收据等证据在卷佐证，足以认定。本院认为，原告高景龙作为投保人以原告高梓恺作为被保险人与被告太平洋保险豫南分公司签订的“少儿超能宝两全保险（3.0版）”、“个人意外伤害保险”、××保险（3.0版）”、“附加安心住院费用医疗保险（A款）”保险合同系双方真实意思表示，且不违反有关法律、法规的强制性规定，合法有效，双方均应自觉遵守。本案中，原告高梓恺因“精神发育迟缓”，两次在郑州大学第三附属医院住院治疗，共花医疗费29590.58元。符合“附加安心住院费用医疗保险（A款）”保险事故，根据该保险条款的约定，被告太平洋保险豫南分公司应在10000元保险限额内承担给付保险金的责任。但原告高景龙申请理赔时，被告太平洋保险豫南分公司以投保人未履行如实告知健康状况，依据保险法第十六条，作出“解除‘少儿超能宝两全保险（3.0版）’、‘个人意外伤害保险’、××保险（3.0版）’、‘附加安心住院费用医疗保险（A款）’保险合同，不退还保费。不承担‘附加安心住院费用医疗保险（A款）’保险合同保险金给付责任，保险合同终止。”的《理赔处理决定书》。该《决定书》明确载明拒赔及解除保险合同的理由为投保人未履行如实告知义务。被告太平洋保险豫南分公司为证明投保人未履行如实告知义务，向本院提交了被保险人即本案原告高梓恺在西平县中医院出生时的病历，该病历中显示其他诊断：胎窘、脐绕颈数圈、脐绕体。原告高景龙认为被告太平洋保险豫南分公司提供的健康问询事项中并不包括本案病历所载疾病，该证据不能证明其未履行如实告知义务。本院认为，被告太平洋保险豫南分公司提供的被保险人健康状况××原告高梓恺出生时西平县中医院病历中所记载的病状。因此，原告高景龙该异议理由成立，本院予以采纳。综上，被告太平洋保险豫南分公司解除与原告高景龙签订的“少儿超能宝两全保险（3.0版）”、“个人意外伤害保险”、××保险（3.0版）”、“附加安心住院费用医疗保险（A款）”保险合同所依据的证据及理由不足，原告高景龙、高梓恺要求被告太平洋保险豫南分公司继续履行本案“少儿超能宝两全保险（3.0版）”、××保险（3.0版）”保险合同，并支付保险金10000元，理由正当，本院予以支持。但其要求被告太平洋保险豫南分公司支付保险金29590.58元，因依据不足，本院不予采纳。另外，鉴于涉案的“个人意外伤害保险”、“附加安心住院费用医疗保险（A款）”为一年期，续保后，保期至2020年5月15日，是否继续续保由双方另行协商。因被告太平洋保险西平支公司系被告太平洋保险豫南分公司的分支机构，其不具有独立承担民事责任的能力。因此，原告高景龙、高梓恺要求被告太平洋保险西平支公司承担民事责任，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司与原告高景龙继续履行本案“少儿超能宝两全保险（3.0版）”、“个人意外伤害保险”、××保险（3.0版）”保险合同；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后五日内给付原告高梓恺保险金10000元；三、驳回原告高景龙、高梓恺其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费，适用简易程序减半收取270元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  许金岭二〇二〇年七月十六日书记员  杨婷婷