广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终1616号上诉人（原审被告）：平安健康保险股份有限公司茂名中心支公司，住所地：茂名市西粤南路****大院东信时代广场写字楼**15-20间。法定代表人：林宏宇，总经理。委托诉讼代理人：何峰，北京市盈科(广州)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄庆耀，男，汉族，1969年2月12日出生，住高州市。委托诉讼代理人：梁文光、黄紫君，广东粤茂律师事务所律师。上诉人平安健康保险股份有限公司茂名中心支公司（下称平安健康保险茂名支公司）因与被上诉人黄庆耀人身保险合同纠纷一案，不服茂名市茂南区人民法院（2019）粤0902民初6322号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，已审理终结。平安健康保险茂名支公司上诉请求:1.撤销一审判决，依法改判（争议金额：22824.5元）；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第12条规定：通过网络、电话、等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频、等形式对免除责任条款予以提示和说明的，人民法院可以认定其履行了提示说明义务。本案中被上诉人于2019年6月18日通过上诉人的APP链接投保平安e生保（保证续保版）医疗保险，签订了合同编号为9200400054******的《人身保险合同》的电子合同，该合同条款约定：“被保险人所患既往症、遗传性疾病、疗养等导致被保险人发生恶性肿瘤或者造成被告保险人医疗费费用支出的，不承担给付保险金或豁免保险费的责任”。此免责条款上诉人己尽到上述司法解释第12条的提示和说明义务：1.确保被上诉人本人操作。被上诉人投保e生保医疗保险是通过APP进行投保，上诉人需通过本人手机号码注册进入APP，按照APP要求填写被保险人的身份证号码等私人信息。2.上诉人将既往症列为责任免除的条款在网页中加黑加粗提示。被上诉人在APP点击“立即投保”时，APP平台采取强制阅读方式，显示“请阅读并同意《e生保（保证连续版）》所涉及条款、及《投保人声明》相关声明”。只有必需勾选确认己经阅读上述条款及声明后才可进行下一步的投保流程。在必需阅读的保险条款的2.4条，己将被保险人患既往症列为责任免除情形，并以加粗字体、黑字体、文字背景色方式对患既往症列为责任免除情形己作出醒目的标志，以与其他条款内容相区别。在填写被保险人相关信息后，在“投保信息确认”部分，APP平台再一次采取强制阅读方式，显示：“□本人己阅并同意《e生保（保证连续版）》所涉及条款、及《投保人声明》相关声明”的必须强制阅读选项，只有在投保人确认再次阅读同意条款及声明后，才能进行下一步的投保操作。而在该部分《请阅读以下条款及声明》2.4条第（1）项，又以增加底色（该项其他部分无底色，为突出增加底色），又对既往症再次以黑体、加粗、加黑形式进行了着重的提示说明，注明了患既往症为责任免除部分。3.上诉人对被保险人的既往症不承担赔偿或给付保险金的责任已在网页中尽到说明义务。首先，在“投保事项告知”页面中需经投保人或被保险人勾选：（1）被保险人过去一年内存在健康检查结果异常或长期服药……（2）被保险人目前或过往有下列疾病，（3）被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时，有被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。4.被保险人目前专职或兼职从事属于《高危执业表》中所列种类的执业。如果被保险人正在等待检查诊断结果，应在收到检查诊断结果之后才能投保，否则将影响健康告知的有效性和准确性。其次，上诉人在“健康告知”页面中，告知“投保人应在对所有被保险人健康/职业充分了解的基础上履行如实告知义务……若被保险人健康/职业状况与告知内容不符，若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任……”投保人或被保险人应依据当时的具体身体状况以及诊疗记录，如实按涉案保险购买流程进行填写，保险人根据投保人或被保险人勾选的健康状态进行评估是否承保。综上，上诉人提交的证据充分证明上诉人已履行最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第12条规定的提示和说明义务，保险合同合法有效，应对被上诉人产生约束效力。被上诉人在有既往症的情形下选择投保，根据保险合同的约定，上诉人不承担赔偿责任。请二审法院查明相关事实，撤销一审判决，依法改判，支持上诉人之上诉请求。平安健康保险茂名支公司补充上诉意见：通过上诉人调取黄庆耀2012年及2013年在高州市人民医院住院病历显示，其因本案疾病在高州市人民医院出院的治疗效果均记载为好转并非治愈，故可认为被上诉人在投保时即患有既往症。既往症是一个医学术语是对之前已患的有关疾病的统称，不可能将所有的疾病名称都写入保险合同，这是不现实的，所以只能用医学的既往症加以表述，是符合常理及客观情况的。黄庆耀辩称：一、被上诉人认为一审法院判决认定的事实清楚，适用法律正确，二审法院应依法驳回上诉人的诉讼请求，维持原判。二、上诉人在其上诉状中称被上诉人本人操作APP流程，实际上是被上诉人在上诉人的代理人邓永珍推销介绍及指示下操作的。在操作前也就是投保前被上诉人已经再三向代理人邓永珍告知过自己曾患有溃疡性结肠炎，并且再三询问并确认人因该病症产生的医疗费用是否属于赔付范围，代理人邓永珍再三向被上诉人保证因该病症产生的医疗费用是属于赔付范围，被上诉人才同意投保。被上诉人按照代理人的指示一步步操作APP上的流程。三、由于APP上的保险合同本身的篇幅非常冗长，字体较小，密密麻麻的，代理人邓永珍告知被上诉人只需要点击下一步确认等关键的按钮即可，因为双方对于保险合同关键的内容也即赔付范围有了确认。所以代理人告知直接勾选即可。被上诉人认为直接勾选用了加黑加粗的标志也不能成为免责的理由。四、被上诉人认为上诉人没有尽到说明义务，因为根据双方的投保前的沟通，本案涉及的病症是属于赔付范围，被上诉人才同意投保，因此上诉人认为被上诉人在APP直接勾选并不能认为就是尽到了说明义务。关于双方合同上因既往症的免责条款是对被上诉人不生法律效力的。黄庆耀向一审法院起诉请求：一、判令平安健康保险茂名支公司向黄庆耀赔付保险金55525.87元及追索保险金期间误工费3000元。二、本案诉讼费用由平安健康保险茂名支公司承担。一审法院认定事实：2019年6月17日，黄庆耀经平安健康保险茂名支公司的保险代理人邓永珍的推销介绍，于2019年6月19日通过平安健康保险茂名支公司APP链接，投保了“平安e生保（保证续保版）医疗保险”的险种。双方签订了合同编号为9200400054******的《人身保险合同》的电子合同。合同主要内容为：1.保险期间1年，保费1103元，保险金额200万元；2.保险责任：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在我国境内合法经营的二级以上公立医院的普通部接受治疗产生的医疗费用，依照约定在一般医疗保险金赔付限额内给付保险金；3.医疗保险计算方法：被保险人发生的医疗费用的有效金额等于被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用减去被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；并约定有年免赔额；4.责任免除：被告保险人所患既往症、遗传性疾病、疗养等导致被保险人发生恶性肿瘤或者造成被告保险人医疗费用支出的，不承担给付保险金或豁免保险费的责任。2019年8月3日，黄庆耀因左下腹疼痛到高州市人民医院住院进行手术治疗。经诊断，黄庆耀患有乙状结肠狭窄、乙状结肠溃疡、乙状结肠息肉及肠梗伴粘连。黄庆耀住院至2019年9月4日，共住院32天，期间花去医疗费用共65525.87元。黄庆耀治愈出院后，向平安健康保险茂名支公司申请保险金理赔，平安健康保险茂名支公司以黄庆耀此次就诊属于既往症，拒绝赔付保险金。经多次与平安健康保险茂名支公司沟通无果，致成纠纷。另查明，按照双方当事人提供的《人身保险合同》，既往症是：指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本主险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应知晓。黄庆耀治疗出院后，从社保部门报销了医疗费用32701.37元。一审法院认为：黄庆耀与平安健康保险茂名支公司签订的《人身保险合同》是双方当事人真实意见表示，合法有效。当事人应按合同约定履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，釆用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，黄庆耀向平安健康保险茂名支公司投保时，没有证据证明平安健康保险茂名支公司已就免责条款中的既往症所包含的内容对黄庆耀进行过明确说明或询问告知，因此合同中涉及既往症的免责条款对黄庆耀不发生法律效力。平安健康保险茂名支公司以黄庆耀是因既往症所产生的医疗费用而免除理赔偿责任，依据不足，平安健康保险茂名支公司应按合同约定赔付保险金给黄庆耀。根据合同约定，赔付保险金时应减除年免赔额10000元及从社会医疗保险机构获得的补偿款。黄庆耀治疗产生医疗费用共计65525.87元，出院后已从社保机构取得补偿款32701.37元,减除年免赔额10000元及从社保机构获得的32701.37元补偿款后，平安健康保险茂名支公司尚应支付保险金22824.5元给黄庆耀。黄庆耀请求平安健康保险茂名支公司支付追索保险金期间误工费3000元，没有提供误工费损失的计算依据，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条规定，判决：一、平安健康保险茂名支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付保险金22824.5元给黄庆耀；二、驳回黄庆耀的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费594元（黄庆耀已预交），由平安健康保险茂名支公司负担371元，由原告黄庆耀负担223元。平安健康保险茂名支公司负担的受理费在履行判决义务时一并迳付黄庆耀，一审法院不作另行退收。本院审理期间，上诉人平安健康保险茂名支公司提交一份证据：黄庆耀在2012年至2013年在高州市人民医院住院的病历（手机拍照打印件），拟证明黄庆耀在2012至2013年都因本案既往症住院治疗，治疗效果均为好转，并非是治愈。黄庆耀质证认为：对该证据的真实性、合法性和关联性均不予认可，其认为该证据来源不合法，而且不是原件无法核对真实性。而且，该证据与本案无关，因为被上诉人本人不具有医学方面的专业水平，不可能可以对“既往症”专业的医学术语具备准确的定义理解，按照社会上理性人的投保人的标准，只需要按照最大诚信原则向保险人履行告知义务，告知自己曾经患过某种疾病，并不能要求投保人对投保单上每一个专业术语准确理解。经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，双方当事人争议的焦点问题是：有关“既往症”的保险条款在本案是否产生效力。平安健康保险茂名支公司上诉主张涉案“既往症”的免责条款有效，黄庆耀在有“既往症”的情形下选择投保，根据保险合同的约定，上诉人不承担赔偿责任。本院认为，从平安健康保险茂名支公司在一审中提供的APP投保截屏、录屏资料来看，2.4责任免除部分载明：“因下列情形之一，导致被保险人发生恶性肿瘤，或者造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金或豁免保险费的责任：（1）被保险人所患既往症（见7.20）及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；……”但该组证据并未显示7.20条款具体内容。换言之，在平安健康保险茂名支公司未提供其他充分证据的情况下，其对于“既往症”的释义并未在投保时向黄庆耀作出足够的提示，也未对该格式免责条款履行明确说明义务。因此，该有关“既往症”免责条款在本案中不产生效力。而且，根据平安健康保险茂名支公司在二审中提供的黄庆耀病历显示，黄庆耀因病于2012年5月31日至6月13日及于2013年12月23日至31日入院治疗，治疗效果均为“好转”，出院医嘱为“门诊随诊和注意休息、饮食”。平安健康保险茂名支公司并无证据证实黄庆耀在出院后至投保本案保险时存在保险合同条款第7.20条关于“既往症”释义第（2）项所描述的“本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况”的情形，因此，本案不存在平安健康保险茂名支公司所主张的黄庆耀隐瞒既往症而投保的情况。综上所述，平安健康保险茂名支公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费371元，由上诉人平安健康保险股份有限公司茂名中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 莫 挺审判员 陈春何审判员 赖慧嫦二〇二〇年七月二十九日书记员 梁 哲速录员 吴锦丹