湖北省五峰土家族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鄂0529民初65号 原告：覃炬轮，男，1975年5月5日出生，土家族，户籍地湖北省五峰土家族自治县,现住湖北省五峰土家族自治县。 委托诉讼代理人：陈乒乓，湖北捷旺律师事务所律师。一般授权代理。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地湖北省宜昌市伍家岗区中南路**，统一社会信用代码91420500735215846A。 负责人：吕大位，系该支公司总经理。 委托诉讼代理人：罗军华，北京盈科（武汉）律师事务所律师。特别授权代理。 原告覃炬轮与被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称太平洋保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月17日立案受理后，因案情复杂，同年4月30日由简易程序转为普通程序，于2020年6月18日公开开庭进行了审理。原告覃炬轮及其委托诉讼代理人陈乒乓、被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人罗军华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告覃炬轮向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行保险合同，给付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）项下保险金190848.00元；2.判令被告履行保险合同，给付法定伤残鉴定标准保险（2013）项下保险金，数额以法庭审理时鉴定确定的级别对应数额为准；3.判令被告履行保险合同，给付意外伤害医疗保险（2013）项下保险金5500.00元；4.被告承担本案的全部诉讼费用。原告当庭明确第2项诉讼请求为：判令被告履行保险合同，给付法定伤残鉴定标准保险（2013）项下保险金60000.00元。事实和理由：2014年10月16日，宜昌市博鑫建筑有限公司（以下简称博鑫公司）承接渔洋关镇五峰县城供水工程（城区给水管网工程），并设立了五峰县城供水工程项目部。2014年11月，博鑫公司向被告太平洋保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》，保障金额60万元/人；《法定伤残鉴定标准保险（2013版）》，保障金额60万元/人；《意外伤害医疗保险（2013版）》，保障金额4万元/人。被告公司承保，保险期限为2014年11月13日零时起至2016年11月13日零时止。原告2014年11月开始到项目部工作，岗位为项目部副经理，从事施工现场指挥、质量安全等事务。2015年10月27日中午，原告在南北二路施工现场工作时，被谢平驾驶的东风牌小型面包车撞伤。由于受伤严重，原告先后在五峰县人民医院、宜昌市第一人民医院住院治疗，花费近20万元治疗费用。因原告伤情严重，持续治疗2年多。原告2016年、2017年就与谢平及承保事故车辆的中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司两次诉讼，处理了机动车交通事故责任相关纠纷。2016年8月29日，五峰县人力资源和社会保障局以“五人社工认[xxxx]第xx号”《认定工伤决定书》认定为工伤。2018年1月4日，宜昌市劳动能力鉴定委员会以“宜劳鉴字[xxxx]Hx号”《工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》，评定原告工伤致残程度为七级。2018年11月26日宜昌市劳动能力鉴定委员会以“宜劳鉴字[xxxx]Hxx号”《工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》，审定原告停工留薪期为12个月（自2015年10月27日至2016年10月26日止）。2019年3月，原告就与博鑫公司之间因工伤后待遇申请劳动争议仲裁，2019年6月五峰土家族自治县人事劳动争议仲裁委员会作出五劳人仲决字[xxxx]x号仲裁裁决书，裁决原告停工留薪期待遇60000.00元、一次性伤残补助金65000.00元、一次性工伤医疗补助金47193.00元、一次性伤残就业补助金78655.00元，共计250848.00元。按照双方的保险合同，被告应按以下方式支付保险金：1.建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）中，《人身保险保险单》、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》中特别约定的内容，均有“本保单伤残赔付采用法定工伤标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行”的约定内容。根据原告构成工伤七级伤残并被劳动仲裁裁决伤残待遇为190848.00元的事实，被告应按照该标准支付190848.00元。2.法定伤残鉴定标准保险（2013版）中，按照原告构成七级伤残的事实，结合《中国太平洋财产保险股份有限公司残疾程度与保险金给付比例表》中对应10%的赔付比例，被告应支付60000.00元保险金。3.意外伤害医疗保险（2013版）中，原告未获赔偿医疗费数额为5500.00元，未超过被告4万/人的承保限额，被告应赔偿原告5500.00元。原告受伤后多次就涉案保险向被告公司索赔，被告公司先后作了需要等治疗终结评定伤残、工伤伤残结果不能作为赔付依据等答复。原告于2019年向五峰县人民法院起诉要求赔偿，诉讼过程中被告提交的证据对案件事实及结果有较大影响，原告因此撤回当次起诉。现根据《保险法》《民事诉讼法》规定提起诉讼。请求依法裁断，支持原告的诉讼主张。 被告太平洋保险公司辩称，1.本案已超过法定的诉讼时效，本案交通事故发生于2015年10月27日，保险合同中明确约定申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，原告妻子与被告单位员工的聊天记录和原告第一次起诉后撤诉的行为，并不能造成诉讼时效的中断。2.原告起诉的保险合同纠纷不在被告承保的责任约定时间范围内，医疗费单据产生的时间是2016年12月7日至2017年10月11日，而本案保险期间是2014年11月13日至2016年11月12日。3.原告没有向保险公司要求赔付医疗费5500.00元的确凿理由，本案系由交通事故导致，法律明文规定交通事故发生后应由承保交强险的保险公司履行先行赔付义务。涉案险种为人身意外伤害险，只起补充赔偿作用。且原告已经在前期机动车交通事故责任纠纷一案中放弃对该笔医疗费的追偿，不应在本案中继续赔付。4.《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》只是对主保险合同的附加补充说明，并不是一个单独赔付的险种，已经替代了前项的保险，故本案的理赔仅能依照《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》的标准进行赔付。根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》的特别约定，伤残赔付采用法定工伤标准，本案伤残等级七级，伤残赔付比例按照附加法定伤鉴定标准对应的10%的比例，基数为保险金额60万元，即本案共赔付60000.00元。5.按照保险合同的约定，本案的诉讼费不应由保险公司承担。 原告围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但认为不能达到原告的证明目的。本院对上述证据予以确认并在卷佐证。被告没有提交证据。 本院经审理认定事实如下：2014年10月16日，博鑫公司承接渔洋关镇五峰县城供水工程（城区给水管网工程），并设立了五峰县城供水工程项目部。原告覃炬轮自2014年11月开始到该项目部工作，岗位为项目部副经理，从事施工现场指挥、质量安全等事务。2014年11月12日，博鑫公司向被告太平洋保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》，保险金额为60万元/人；《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》，保险金额60万元/人；《附加意外伤害医疗保险（2013版）》，保险金额4万元/人。保险期限为2014年11月13日零时起至2016年11月13日零时止。2015年10月27日中午，原告在南北二路施工现场工作时，被谢平驾驶的鄂EH40**东风牌小型面包车撞伤。原告2016年、2017年就与谢平及承保事故车辆的中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司两次诉讼，处理了机动车交通事故责任相关纠纷。2016年8月29日，五峰县人力资源和社会保障局以“五人社工认[xxxx]第xx号”《认定工伤决定书》认定原告受伤为工伤。2018年1月4日，宜昌市劳动能力鉴定委员会以“宜劳鉴字[xxxx]Hx号”《工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》，评定原告工伤致残程度为七级。 本院认为，投保人博鑫公司为包括原告覃炬轮在内的项目部工作人员向被告太平洋保险公司投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》，《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》、《意外伤害医疗保险（2013版）》，该保险合同合法有效。原告覃炬轮因意外造成伤残，被告太平洋保险公司应当根据合同约定履行赔付义务。对于本案争议焦点，本院综合评定如下： 一、关于原告覃炬轮的起诉是否已经超过诉讼时效。 对此，原告提供了其妻子邹小玲与被告公司员工王星宇于2018年5月至7月的微信聊天记录截图，拟证明原告曾向被告公司提出过履行保险赔付的请求，原告主张诉讼时效因此中断，期间重新计算，没有超过诉讼时效。被告对该证据的真实性没有异议，确认王星宇系太平洋保险公司员工。但认为保险合同约定诉讼时效为二年，故2017年10月诉讼时效期间届满，原告主张赔付的行为不能导致诉讼时效中断。本院认为，涉案交通事故发生时间为2015年10月27日。2017年10月1日，民法总则中关于诉讼时效三年的规定开始正式实施，原告主张适用三年诉讼时效期间的，本院应予支持，则本案诉讼时效届满日为2018年10月27日。而原告妻子于2018年5月向被告公司主张权利，导致诉讼时效中断，应自2018年5月重新计算三年，故原告的起诉并未超过诉讼时效。 二、关于本案保险合同约定的是几个险种。 对此，经本院审查，原告提交的保单上清楚载明太平洋保险公司承保的险种为《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》、《附加意外伤害医疗保险（2013版）》，上述三个险种为并列关系，并不存在太平洋保险公司所称的补充、替代或包含关系，且保险合同条款并未约定按照附加险赔付残疾保险金后原主险的残疾保险金不再赔付。本院认为，根据涉案保险合同的约定，太平洋保险公司应当依照上述三个险种的约定分别进行赔付。 三、关于原告主张的医疗费用应否在本案中得到赔付。 对此，经本院审查，原告提交的(xxxx)鄂0529民初xxx号民事判决书，证明在该机动车交通事故责任纠纷案中法院已经查明原告2016年12月7日至2017年10月10日期间的医疗费用5709.34元（本案中原告仅主张5500.00元）系涉案交通事故发生后的治疗费用，虽然原告在前案中对该笔医疗费放弃追偿，但意外伤害保险合同属于人身保险合同，其保险金给付并不以补偿性作为法定原则，且涉案保险合同亦未约定各险种的保险金给付是以补偿性为原则，故虽然原告在前案中放弃医疗费，或即使前案中的保险公司已经就该笔医疗费进行了赔偿，均不影响本案中原告对医疗费的主张。 四、关于三个险种赔付金额应如何计算。 对此，经本院审查，原告提交的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》及《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》中对两个险种的赔偿标准进行了约定。但保单上有特别约定载明“本保单伤残赔付采用法定工伤标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行。”而《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》约定有“保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的比例给付残疾保险金。”故两险种的赔付标准，应当按照特别约定执行。但原告覃炬轮与被告太平洋保险公司对于该条款的理解存在分歧。覃炬轮认为伤残赔付采用法定工伤标准，包括鉴定等级及赔付金额的计算，故主险应当按照仲裁裁决工伤伤残补助金额赔付，附加险则用保险金额乘以对应比例。太平洋保险公司则认为，该条款仅指伤残等级按照法定工伤鉴定等级计算，故应当以险种的保险金额乘以工伤伤残等级对应的赔付比例计算。本院认为，当保险合同条款有两种以上解释时，应当作出有利于受益人的解释。但“本保单伤残赔付采用法定工伤标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行”条款中，明确伤残赔付应当按照一定比例执行，原告提出直接按照仲裁裁决的工伤伤残补助金进行赔付的主张，与条款原意不符。若按照仲裁裁决的工伤伤残补助金再乘以相应的比例进行赔付，则更不利于原告，且被告自认赔付金额的基数可以按照保险金额60万计算。故两个险种保险金额均为60万元，覃炬轮工伤伤残等级为七级，根据保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》，对应给付比例应为10%。则两个险种的赔付金额均为6万元（60万元×10%）。根据保单约定，医疗保险每人每次事故扣除100.00元免赔额后按照80%比例给付。原告主张医疗费5500.00元，则意外附加伤害医疗保险赔付金额为4320.00元[（5500.00元-100.00元）×80%]。 综上所述，被告太平洋保险公司关于本案已过诉讼时效、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》替代了主险、医疗费不应赔偿的抗辩意见，本院不予采纳。原告提出的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险应当按照仲裁裁决数额赔付190848.00元及附加意外伤害医疗保险赔付5500.00元的诉求，与保单约定不符，应按前述论及的计算结果予以支持。本案经合议庭评议，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款、第一百九十五条第一项，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第三十条及《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起15日内支付原告覃炬轮建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金60000.00元； 二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起15日内支付原告覃炬轮法定伤残鉴定标准保险金60000.00元； 三、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起15日内支付原告覃炬轮意外伤害医疗保险金4320.00元； 四、驳回原告覃炬轮的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4226.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。 审判长  胡庆红 审判员  文宏祝 审判员  向 瑾 二〇二〇年七月二十三日 书记员  高 峰