通辽铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）内7104民初178号原告：王亚敏，女，1969年9月12日出生，蒙古族，个体经营者，现住内蒙古通辽市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：李琦，内蒙古通宇律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司。负责人：卢风雨，总经理。委托诉讼代理人：王**新，内蒙古铭真律师事务所律师。委托诉讼代理人：江红权,该公司员工。原告王亚敏与被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司（以下简称人保财险）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王亚敏的委托诉讼代理人李琦，被告中国人民财产保险股份有限公司（以下简称人保财险）通辽市分公司的委托诉讼代理人王**新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔付原告保险理赔金140,924.99元，检测费3600元，合计144,524.99元。2.诉讼费由被告承担。事实及理由：原告自2018年5月4日在被告处投保了《“人人安康”百万医疗保险》，保单号为：【PWBK201815230307Z03432】，保险期限自2018年5月5日零时起至2019年5月4日二十四日止，保险限额为一般医疗费用补偿每人保险金额1,000,000元，恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额1,000,000元。2019年5月5日，原告又在被告处续保上述保险，保单号为：【PWBK201915230307Z01156】，保险期间自2019年5月6日零时起至2020年5月5日二十四小时止，保险限额为一般医疗费用补偿每人保险金2,000,000元。投保时，被告工作人员告知恶性肿瘤不限医保目录，并报销所有门诊费用，无免赔全额赔付。2018年12月，原告因身体不适到首都医科大学附属北京妇产医院检查，于2019年1月18日至2019年1月28日期间，在中国医学科学院肿瘤医院入院治疗，被诊断为右乳癌；因右乳切口感染，原告于2019年3月3日在通辽市医院入院治疗11天；2019年7月10日至2019年8月14日，原告在中国医学科学院肿瘤医院放疗医治其所患癌症。为治疗原告所患病情，原告共花费医疗费用140,924.99元。原告出院后，多次找被告协商，要求其履行保险赔付义务，但被告却拒绝向原告给付保险理赔款。为维护自己的合法权益不受侵害，诉至法院，请求法院在查明的基础上，依法支持原告的诉讼请求。被告人保财险辩称，对原告在被告处投保的事实无异议，依照保险合同的约定，原告所患的疾病不属于恶性肿瘤，应按一般医疗费用补偿金额予以确认，但每次医疗免赔率为10,000元，原告诉请应减去免赔金额，鉴定费、诉讼费不属于保险赔付范围。原告为支持其主张向本院提交如下证据：1.投保单2份，证明原告投保的事实；2.保险方案一份，证明被告公开对外宣传“人人安康保险”的投保及理赔方案，其中该方案的右上部分明确标明给付比例100%，下部分也明确标明不限社保范围、不限就医原因、不限治疗手段等宣传内容，投保时被告处的工作人员的告知与宣传内容相符；3.出示医疗方面证据：科尔沁区妇幼保健计划生育服务中心医学影像报告单1份、首都医科大学附属北京妇产医院诊断证明书和门诊病历记录各1份、中国医学科学院肿瘤医院出院诊断证明书（2019年1月28日）1份、诊断证明书（2019年4月30日）1份、诊断书（2019年1月28日）1份、中国医学科学院肿瘤医院住院证（2019年1月18日）1份、住院病历1份、中国医学科学院肿瘤医院住院证（2019年6月4日）1份、出院诊断证明书（2019年8月14日）1份、住院病历1份，证明原告患病后门诊、住院医疗的全部情况；4.出示医疗费方面的证据：首都医科大学附属北京妇产医院门诊收费票据（2018年12月26日）1份、中国医学科学院肿瘤医院住院收据票据（2019年1月28日）1份、通辽市医疗机构住院专用收据（2019年3月22日）1份、通辽市医疗机构专用收据（2019年6月10日）1份、通辽市医疗保险住院费用结算单（2019年6月10日）1份、通辽市医疗机构专用收据（2019年9月30日）1份、通辽市医疗保险住院费结算（2019年9月30日）1份，证明原告患病后治疗的公户费医疗费为152,622.87元的事实；5.出示循环肿瘤细胞检测报告1份、检测费发票1份，证明原告在第一阶段化疗结束后在北京元码医学检验实验室加测预后情况。经质证，被告对证据的真实性无异议，对证明问题有异议，保单中明确记载医疗费用为补偿原则，原告在医保处报销部分应予以扣除，之后再应减去一般医疗费用10,000元的免赔率。本院对第1、2、3、4、5组证据的真实性予以确认；对第1组证据，本院认为原告王亚敏的病情确诊时间发生在保单号为【PWBK201815230307Z03432】保单确定的保险期间内，保单号为【PWBK201915230307Z01156】的保单与本案无关联性，故对此保单不予采信；对第5组证据，本院认为北京元码医学检验实验室加测预后情况，此为并非正规医疗机构的医疗行为，不属于保单中的保障内容医疗费用，故本院不予采信。被告为证实其主张成立向本院提交如下证据：人人安康医疗保险条款1份，证明条款2.2.2条3项约定鉴定费不属于保险赔付范围，8.6条约定原位癌不属于恶性肿瘤，属于普通疾病；原告诉请应扣减10,000元的一般医疗费用的免赔率。经质证，原告对被告出示的证据的真实性和关联性有异议，首先对保险条款上并没有原告的签字，原告投保时被告处的业务员向原告提供了保险方案，并在原告手机上进行了投保及交费，被告并未向原告交付保险条款，对保险条款的内容也没有向原告进行说明和解释。依据保险法的规定对于免除保险人责任或义务的条款，保险人应在投保时向保险人进行明确的说明和告知，未告知的对被保险人不发生效率。本院认为，“人人安康”百万医疗保险保险单中的“保障内容”的《中高端医疗保险条款》，与被告提交的证据《人人安康医疗保险条款》名称不一致，无法确定被告提交的保险条款与保单记载的《中高端医疗保险条款》为同一条款，且被告无法证明就该条款中的免责事由向投保人尽到提示说明义务，故本院对被告提交的该证据不予采信。经审理本院认定如下事实，2018年5月4日，原告在被告处投保了《“人人安康”百万医疗保险》，保单号【PWBK201815230307Z03432】。该保险单中与本案相关的信息有：投保人信息“姓名：王亚敏”、被保险人信息“被保险人名称：王亚敏”、保障内容“《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1,000,000元，等待期：30日，给付比例：100.00%，免赔率：10,000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1,000,000元，等待期：30日，给付比例：100.00%”、保险期限“自2018年5月5日零时起至2019年5月4日二十四时止”、保险费信息“保险费860元、缴费日期：2018年5月4日”。2018年12月，原告因身体不适到首都医科大学附属北京妇产医院检查，支出医疗费87.5元；于2019年1月18日至2019年1月28日期间，在中国医学科学院肿瘤医院入院治疗，被诊断为右乳癌，住院费为31,555.96元，其中原告自费16,345.58元，社会医疗保险报销15,210.38元；后原告因右乳切口感染，于2019年3月3日至2019年3月22日在通辽市医院入院治疗11天，住院费为14,625.25元，其中原告自费3,812.63元，社会医疗保险报销10,812.62元；原告王亚敏因术后伤口不愈合，2019年3月27日至2019年4月24日在中国医学科学院肿瘤医院门诊治疗，医疗费用为22,054.92元，其中原告自费9055.45元，社会医疗保险报销12,999.47元。2019年7月10日至2019年8月14日，原告在中国医学科学院肿瘤医院放疗医治其所患癌症，医疗费用为84,299.24元，其中原告自费22,363.34元，社会医疗保险报销61,935.9元；综上，原告为治疗所患病情，共花费医疗费152,622.87元，其中由社会医疗保险报销100,958.37元；原告自费51,664.50元。另，原告于2019年9月18日在北京元码医学检验实验室进行循环肿瘤细胞检测，支出检测费用为3600元。另查明，原告投保的“人人安康”百万医疗保险保险单中的保障内容明确写明恶性肿瘤医疗费用为补偿性，原告王亚敏在交保险费时按照“人人安康保险方案”中的“被保险人年龄（周岁）46-50”和“有社保保费”，缴纳保险费860元。原告此次疾病发生在保险期间内。本院认为，原告王亚敏在被告人保财险处投保“人人安康”百万医疗保险合同，双方已形成保险合同关系，该保险合同不违反法律、行政法规的禁止性规定，该合同合法有效。原告在保险期间内被确诊患有右乳癌，根据保险合同约定，被告应承担给付医疗费用保险金的责任。被告虽提出根据《人人安康医疗保险条款》8.6条的约定，原告所患疾病为原位癌，不属于恶性肿瘤，应按照一般医疗费用保险计算保险金的辩解意见，但因该条款属于免除保险人责任的格式条款，被告在诉讼过程中既无法证明已向原告提供该格式条款，也未能提供证据证明在保险合同订立时已将相应免责内容向投保人尽到了提示及明确说明的义务，该免责条款在本案中不产生效力，原告所患疾病属于恶性肿瘤范畴，被告应按照恶性肿瘤医疗费用保险标准向原告给付保险金。原告因治疗右乳癌，共花费152,622.87元，其中已由社会医疗保险报销100,958.37元；原告自费51,664.50元。因“人人安康”百万医疗保险保险单已明确约定本案所涉医疗费用保险为补偿性，被告公司在设计本保险产品时也针对被保险人有无社保两种情况分别厘定了保险费标准，且原告也按照有社保群体的保险费标准缴纳了保险费，故被告给付的医疗费用保险金应扣除原告已从社会医疗保险获得报销的部分。对于原告提出由被告赔付检测费3600元的诉讼请求，因该检测项目不属于必要的医疗行为，不在合同约定的报销范围内，本院不予支持。原告诉讼请求部分于法有据，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条、《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司给付原告王亚敏医疗费用保险金51,664.50元，于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告王亚敏其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1595.25元（原告已预交），由原告负担1024.98元，由被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司负担570.27元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  胡东福二〇二〇年七月二十八日书记员  王安琪附法律法规：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务。《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后标准收取保险费。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。