河南省沁阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0882民初980号原告：郜豹，男，1966年3月11日生，汉族，住沁阳市。委托诉讼代理人：李婧萍，河南太华律师事务所律师。委托诉讼代理人：张国庆，焦作市沁阳市怀庆法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市工业路**万基商务**，统一社会信用代码：91410800752288449M。负责人：谢鹏，男，1972年10月26日生，汉族，住郑州市金水区，系公司负责人。委托诉讼代理人：徐帅举，男，1991年1月4日生，汉族，住河南省郏县，系公司员工。原告郜豹诉被告中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称：平安人寿焦作支公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郜豹及其委托诉讼代理人李婧萍，被告平安人寿焦作支公司的委托诉讼代理人徐帅举到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郜豹向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费116503.38元，护理费1732.47元，伙食补助费800元，营养费480元，病历复印费172元，检查费、医疗费3000元，共122687.85元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年4月3日，原告在被告处投保了“平安智悦人生年金保险”（万能型，Ⅱ）及相应的附加险；4月8日，在被告处投保“平安e生保医疗保险”。××住院接受治疗的，保险公司赔偿住院医疗费用和门诊医疗费用等。2019年11月3日，原告突感心慌，当天被送至沁阳市人民医院，急诊诊断为急性冠脉综合症，因病情严重，11月5日转入河南省胸科医院住院治疗，诊断为：主动脉夹层B型、××、××3级，住院14天，共支出医疗费116503.38元。现原告病情好转出院，要求被告理赔，被告以原告投保前存在××史未如实告知为由，拒绝理赔，并提出解除双方的保险合同。原告认为，原告身体状况良好，××，被告以原告投保前未履行告知义务拒不理赔的理由不能成立，拒不赔偿的行为侵犯了原告的合法权益。被告平安人寿焦作支公司辩称，一、原告投保前故意不如实告知,答辩人不承担保险责任。2019年4月8日，原告在我公司投保e生保,原告对被告健康告知事项回答“2××、症状或情况：良恶性肿瘤、××、高血压……”,原告回答“否”。人身保险合同的标的来自于投保人一方,投保人对被保险人的身体最清楚,保险人对于风险标的了解、对所承保的风险责任评估,主要基于投保人提供的信息。投保人应将保险标的各种事实情况对保险人进行告知和披露,这是投保人的法定义务。答辩人理赔调查核实时发现,原告在2011年曾在沁阳市人民医院住院治疗高血压3级(极高危)、肠梗阻。2019年4月8日，原告在答辩人投保时,刻意隐瞒曾患有的高血压、××,故意不履行如实告知义务,违反诚实信用原则,根据保险法第十六条规定,原告投保时故意不履行如实义务,答辩人依法解除保险合同,不承担保险责任。二、平安e生保医疗保险合同系费用补偿型医疗保险合同,适用损失填补原则,原告主张医疗费116503.38元无依据。医疗费用保险目的仅在于补偿被保险人因治疗××或医治意外所发生的必要医疗费用损失,被保险人不得因伤病或受伤治疗而获利。根据中国银保监监督管理委员会下发的《健康保险管理规定》第五条规定以及《平安e生保医疗保险合同》2.2补偿原则约定,平安e生保医疗保险合同系费用补偿型医疗保险合同,适用损失填补原则,保险公司赔付医疗保险金不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。原告在2019年11月3日至11月5日、11月5日至11月19日分别在沁阳市人民医院、河南省胸科医院花费医疗费116503.38元,医保统筹报销及补偿52603.92元,原告实际支付费用63899.46元,原告主张医疗费116503.38元无依据。三、原告主张护理费、伙食补助费、营养费、病历复印费无依据。《平安e生保医疗保险合同》2.2保险责任被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生的合理且必要的住院费用。原告主张护理费、伙食补助费、营养费、病历复印费不属于保险合同约定的保险责任范围。综上所述,原告投保时故意不如实告知,根据保险法第十六条规定,依法解除保险合同,不承担保险责任;平安e生保医疗保险合同系费用补偿型医疗保险合同,适用损失填补原则。请求人民法院查明事实,依法驳回原告诉讼请求。另外，原告投保平安e生保生效时间为2019年4月9日，该保险期间为1年，而原告新增诉讼请求发生的医疗费是在2020年5月1日，不在保险合同的保障期间。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的证据2中平安智悦人生年金保险（万能型，Ⅱ），被告认为与本案没有关联，本院认为原告提供的该证据客观真实，与本案具有关联性，应予以采信。原告提供的证据3、4、5，能够原告住院及花费及被告不予理赔的情况，本院予以采信，但对其复印费，本院不予采信。原告提供的证据6不能证明其证明对象，本院不予采信。本院经审理认定事实如下：2019年4月3日，原告在被告处投保平安智悦人生年金保险（万能型，Ⅱ）及附加一年期短险：无忧医疗B（530）、智悦定寿（856）、无忧意外13（552），合同条款载明：“在本条款中，‘您’指投保人，‘我们’、‘本公司’均指中国平安人寿保险股份有限公司。……7.5明确说明与如实告知订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本的，我们有权解除本主险合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。……。”人身保险投保书载明：“健康告知询问事项……08您是否目前患过或过去曾经患过××或手术史？若‘是’请在说明栏告知。A.……B.××，例如高血压、××、心律失常、心绞痛……。”原告郜豹在被保险人栏中勾否。原告郜豹在投保人/被保人签名确认。同年4月8日，原告在被告处投保平安e生保医疗保险，合同约定，保险期间为一年，合同生效日为2019年4月9日，保险费1217元。保险金计算方法为：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。年免赔额1万元，给付比例100%。保险金适用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，被告将按照上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。合同载明：“2.3责任免除因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生”恶性肿瘤“的，我们不承担给付保险金的责任：（1）被保险人所患既往症（见7.18）及保险单中特别约定的除外××引起的相关费用；（2）……。7.18既往××或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”合同第19页载明：“告知事项（填写或回答下列问题，如保险条款中涉及投保人承担责任事项，投保人栏必须填写）投保人确认被保人是否有以下情况？1.……。2.××、症状或情况：良/恶性肿瘤、××、高血压、××……投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任”。2019年11月3日，原告郜豹因病在沁阳市人民医院住院治疗，入院诊断：1、××急性冠脉综合症（急性心肌梗死）阵发性室上性心动过速2、××3级很高危。2019年11月5日出院，实际住院2天，出院医嘱：转上级医院进一步治疗。花费医疗费9507.77元。同日，原告郜豹在河南省胸科医院住院治疗，被诊断为：1.主动脉夹层（StanfordB型）2.××3.××3级，极高危组。2019年11月19日出院，实际住院14天，出院诊断：1急性主动脉夹层（StanfordB型）2××3.××3级，极高危。出院医嘱：1.继续应用调整心率、血压及抗凝药物2.3月后复查3.不适随诊。花费医疗费106995.61元。医保统筹支付47160.12元，其他医保支付9502.86元，个人支付50332.63元。出院后，原告向被告申请理赔。2019年12月14日，被告向原告作出理赔决定通知书，载明：“1.解除P320000028764383号保险合同并通融退还部分保险费，其中：1）主险《智悦人生Ⅱ》退还人民币壹仟柒佰零柒分（RMB1700.07）;2.解除P320000028810272号保险合同并通融退还部分保险费，其中：1）主险《e生保》退还人民币叁佰陆拾玖元陆角叁分（RMB369.63元）；3.解除上述保险合同后，歉难给付保险金；该案件共计通融退还人民币贰仟零陆拾玖元柒角（RMB2069.70）；本公司作出上述决定的理由是：经审核，××病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条及保险条款的相关约定做出上述决定。……”。另查明，2011年5月17日，原告郜豹在沁阳市人民医院住院治疗，入院诊断：肠梗阻。2011年11月19日出院，实际住院2天，出院医嘱：1、注意休息2、适当活动3、不适随诊。出院诊断：主要诊断：肠梗阻，其他诊断：高血压3级（极高危组）。出院情况：主要诊断：肠梗阻治愈，高血压3级（极高危组）好转。因就保险金的给付与否，双方发生争议。原告诉至本院。此为本案事实。本院认为，本案属人身保险合同纠纷，原、被告之间签订的保险合同，是双方真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，双方当事人均应按照合同约定履行各自的权利义务。本案中，平安e生保医疗保险合同中7.18既往××或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。一方面，原告以前所患××并非被告所指的既往症。另一方面，原告郜豹在投保前虽因高血压、肠梗阻住院，但其出院情况反映，肠梗阻治愈，高血压3级（极高危组）好转，并未有长期治疗未间断或治疗后症状未完全消失，有间断用药的情况。被告也未有其他证据证明原告系长期治疗未间断或治疗后症状未完全消失，有间断用药的情况。被告辩解原告投保时未如实告知其有既往病史，违反诚信原则，不应支付原告诉争保险金，该辩解理由不能成立，本院不予采纳。关于原告医疗保险金的支付。根据合同约定，被告应支付原告医疗保险金49840.4元（116503.38元-47160.12元-9502.86元-10000元=49840.4元）。原告要求被告支付医疗保险金49840.4元，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。对原告超出部分的主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定,判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内支付原告郜豹保险金49840.4元。二、驳回原告郜豹的其他诉讼请求。案件受理费1372元，由原告郜豹负担825元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担547元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  李中富二〇二〇年七月十二日书记员  杨昆鹏