贵州省贵阳市花溪区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0111民初222号原告：唐元勇，男，1991年7月24日出生，苗族，住贵州省贵阳市花溪区。原告：何红梅，女，1991年12月2日出生，汉族，住贵州省贵阳市花溪区。上列二原告共同委托诉讼代理人：韦伟，贵州黔鹰律师事务所律师，执行证号15201201310522422，特别代理。上列二原告共同委托诉讼代理人：陈建林，贵州黔鹰律师事务所律师，执行证号15201201710496044，特别代理。被告：贵州省职工医院（贵州省总工会花溪职工疗养院），住所地贵州省贵阳市花溪区徐家冲。法定代表人：刘和邦，系该院党委书记、副院长。委托诉讼代理人：王飞飞，贵州全甚律师事务所律师，执业证号15201201111759185，特别代理。委托诉讼代理人：潘文平，贵州全甚律师事务所律师，执业证号15201201910122291，特别代理。被告：贵阳市公共卫生救治中心，住所地贵阳市云岩区大营路**。法定代表人：刘建西，系该院院长。委托诉讼代理人：林志嵩，贵州道卫律师事务所律师，执业证号15201200920468966，特别代理。原告唐元勇、何红梅与被告贵州省职工医院、贵阳市公共卫生救治中心医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月4日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告唐元勇、何红梅及其委托诉讼代理人韦伟、陈建林，被告贵州省职工医院委托诉讼代理人王飞飞、潘文平，被告贵阳市公共卫生救治中心委托诉讼代理人林志嵩到庭参加诉讼。原告申请鉴定，本案依法中止审理，后恢复审理。当事人申请庭外和解，相应审限依法扣除。本案现已审理终结。原告唐元勇、何红梅向本院提出诉讼请求：1.判令被告贵州省职工医院、贵阳市公共卫生救治中心赔偿原告方770230.53元（其中医疗费41733.03元，死亡赔偿金581600元，丧葬费35897.50元；死因鉴定费10000元，精神抚慰金50000元，交通费1000元）；2.诉讼费用由被告贵州省职工医院、贵阳市公共卫生救治中心承担。事实及理由：二原告系死者唐可欣的父母。2018年2月3日中午，患儿唐可欣起初因感冒发烧就诊于被告贵州省职工医院，该院指令无医生职业资格证书的见习医生“杨梅”单独为患儿接诊治疗，经其诊断为“疱疹性口腔炎”并开具两天的输液治疗。输液过程中出现“寒颤、发抖、面色不对、神志不清”等症状，在经杨梅见习医生诊疗后大约至晚上8时，在为患儿唐可欣退烧后杨梅告知患儿家属如果还不放心可去贵阳市人民医院（专门接诊手足口病患者）进行诊治，唐可欣转院至贵阳市人民医院抢救无效后死亡。患儿唐可欣在被告贵州省职工医院整个治疗过程中，均只有未取得医生资格证书的杨梅一人给患儿诊治，不仅非法行医，还试图撕毁、造假病历来掩盖自己的诊疗不当延误病情的行为，最后明知患儿可能感染手足口病的情况下，未告知家属病情真实情况，未及时告知、安排转院，也未告知家属可以坐救护车进行转院，导致耽误患儿病情抢救而发生此次悲剧。事件发生后，经花溪区卫计局组织对患儿唐可欣的死亡原因进行鉴定，并向贵阳市医学会申请对此次事故进行医疗事故技术鉴定。2018年4月，贵州医科大学法医司法鉴定中心作出［2018］病鉴字第96号《法医病理鉴定意见书》，明确患儿唐可欣的死亡原因系感染手足口病发肺炎及全身炎症反应综合征，引发感染性休克致全身多器官功能衰竭死亡。2018年9月，医患双方经贵阳市医学会进行医疗事故鉴定，原告对被告提供的《门诊病历》与《门诊治疗单》中的字迹存在异议，针对该情况被告向贵阳市医学会出具了两份《情况说明》，即说明上述两份病历中“马铭”的签字均非马铭本人所写，而是尚未取得医师执业证的见习医师杨梅代签的事实。医疗事故技术鉴定程序也因被告提供的病历合法性存在异议而无法进行。2018年10月，花溪区卫生监督委员会根据原告的申请对被告贵州省职工医院在此次事故中存在的违规违法“诊疗行为”进行行政调查。现因被告原因导致无法进行医疗事故技术鉴定的情况下，原告依法起诉至法院，请法院在查明案件事实的情况下，依法维护两原告的合法权益。贵州省职工医院辩称：一、原告称患儿唐可欣在我院整个治疗过程中，均只有未取得医生资格证书等杨梅一人为患儿诊治属非法行医不是事实。杨梅医生系答辩人聘用的实习医生，当日接诊患儿唐可欣时，其带教医师马铭正在参与产科新生儿抢救工作，实习医师杨梅口头向马铭汇报患儿病情及实验室检查结果，马铭向杨梅传达了口头医嘱，杨梅仅仅是执行医嘱，因此不能认定杨梅为“非法行医”行为。2018年10月，原告向花溪区卫生监督局投诉，要求对此次事件进行调查。该局对事件进行调查后，并未认定我院对唐可欣的诊疗过程存在非法行医行为，也未对我院进行相关的行政处罚，证明原告称我院非法行医的行为并不成立。另外，是否属于非法行医并非民事纠纷案件审理的范围。二、原告称我院撕毁、造假病历不是事实。杨梅医生在书写病历时，因有笔误造成部分有涂改，后考虑到病历书写要求不允许有涂改，遂将涂改的病历撕掉后重写。患儿家属因此与杨梅医生发生争执后，杨梅医生当场将撕掉的病历连同原来的病历本一起交给了家属，这一切均是当着患儿家属面完成，不存在故意销毁、隐匿病历拒不交出的情形。《门诊病历》与《门诊治疗单》上“马铭”的签名虽不是马铭本人所签，但因当时马铭医师在产科抢救新生儿无法立即赶赴现场，该签名系杨梅医生在马铭主任医师的授权并同意的情况下代其所签，不存在伪造病历的情形。三、我院在对患儿唐可欣的诊疗过程中，及时向家属交代了患儿的病情，告知了相应的处理方案，在患儿未收住院的情况下亦与家属进行了充分的沟通，已尽到告知义务。四、我院及时建议患儿家属转院，已尽到转诊义务。对患儿进行诊治的过程中，我院考虑到自身诊疗技术条件有限。及时向患儿家属提出了转诊的建议，建议其到贵阳市人民医院进一步诊治，己尽到转诊义务。另外，当时接诊医师提出用医院救护车转送患者，但患儿家属称自己有车，不需要医院救护车。五、我院系二级医疗机构，在对患儿的诊疗过程中已尽到同等水平下的诊疗义务，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在诊疗过错，其死亡的结果系其自身疾病因素所致。患儿于2018年2月3日中午就诊于我院，在我院治疗的时间不过5个小时，在这5个小时的诊疗过程中，我院己尽到同时间、同等条件下的诊疗义务，不存在诊疗过错。根据贵州医科大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》鉴定结论：患儿符合手足口病并发肺炎及全身炎症反应综合征，引起感染性休克致全身多器官功能衰竭死亡。患儿死亡的结果系其自身疾病因素所致，与我院的诊疗行之同不存在因果关系。综上所述，我院在对患儿唐可欣的诊疗过程中，己尽到相应注意义务和诊疗义务，不存在诊疗过错，原告主张我院对其损失进行赔偿没有事实及法律依据，请求依法驳回原告对我院诉请。被告贵阳市公共卫生救治中心辩称，鉴定报告已表明我方不承担医疗过错责任，请求驳回原告对我院的诉请。本院经审理认定事实如：原告唐元勇、何红梅系夫妻，婚后于2013年8月6日生育女儿唐可欣，三人居住地均位于贵州省贵阳市花溪区，属于城镇。2018年2月3日13:23时，唐可欣因“发热1+天，发现左足底皮疹”到贵州省职工医院门诊诊治。门诊病历记载：“体温36.0°C，精神可，生命征平稳，咽充血，未见疱疹，双扁I°肿大，双肺呼吸音清。未闻及干湿啰音，心脏（-），左足见皮疹。血常规，白细胞5.17×109/L，中性粒细胞百分比76.5%，血糖4.8mmol/L，CRP后唐可欣于2018年2月3日21:55转入贵阳市公共卫生救治中心进行救治。该院病历记载：入院时间：2018年2月3日21:55。主诉：皮疹3天，发热2天，频繁抽搐半天。体查：T36.5°C，P30次/分，BP30次/分，BP120/58mmHg，SPO295%。急性危重病容，浅昏迷。左足大拇指处右足底处各见一枚疱疹，部分可见脱屑，口唇右侧见一针尖样疱疹，疱疹周围有红晕。双侧瞳孔等大圆形，对光反射迟钝。咽充血，扁桃体无肿大。颈肌张力稍增高。肺部呼吸音粗。四肢肌张力增高，频繁抽动。CRT>2秒。血糖：4.8mmol/L，白细胞：10.9×109/L，中性細胞比率：88.3%，淋巴細胞比率：10.5%，单核细胞比率：0.8%，血气分析（吸氧4L/min状态下）：PH值7.34，二氧化碳分压30mmHg，氧饱和度100%，大便隐血、胃液隐血弱阳性，谷丙转氨酶：71U/L，尿酸：502.0μmol/L，肌酐清除率58.5ml/min，血钾：2.69mmol/L，血沉、C反应蛋白未见异常。入院诊断：1.手足口病（危重型）；2.多器官功能障碍综合征（脑功能受损、肝功能不全、心肌损害、胃粘膜损伤、电解质代谢紊乱、酸碱失衡）。2018年2月4日00:30腰椎穿刺记录：为了解脑压及脑脊液性质，行腰椎穿刺术，患儿取右侧卷曲卧位，选腰椎3-4间隙为穿刺进针点，测脑压为300mmHO2，留取脑脊液4ml，术中患儿均较安静，予其去枕平卧休息6小时。2018年2月4日3:00小抢救记录：患儿病情危重，呼之不应，四肢频繁抽动，查体：体温36.5°C，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压120/58mmHg，SPO295%，左足大拇指处及右足底处各见两枚及一枚疱疹，部分可见脱屑，口唇右侧一针尖样疱疹，周围有红晕，双侧瞳孔等大圆形，对光反射迟钝，双侧扁桃体无明显充血肿大，双肺呼吸音粗，心率120次/分。入院后立即予地西泮、甘露村西咪替丁，甲泼尼龙琥珀酸钠，血必净，磷酸肌酸钠，免疫球蛋白，还原性谷胱甘肽，冰盐水洗胃，凝血酶冻干粉、重酒石酸去甲肾上腺素，补液、纠正电解质等对症支持治疗。经处理，患儿抽搐渐止。2:00测血糖：10.1mmol/L，予胰岛素。活化部分凝血酶时间80.2秒（危急值），脑脊液蛋白：273.8mg/d1，血PH值：7.19，氧分压154mmHg，予碳酸氢钠纠正酸中毒。2018年2月4日7:00大抢救记录记载：3:50患儿呈深昏迷、压眶反射消失，四肢时有抽动，予胰岛素降血糖，行气管插管术、于支气管镜检查，插管时患儿有抽搐。4:13急查血示凝血时间延长，联系输注血浆，4:18血压160/90mmHg，予卡托普利降压，胃管引流出200ml咖啡色液体，予止血处理。2018年2月5日10:00患儿深昏迷，持续有创通气，患儿无自主呼吸，体温不升，继续对症治疗。病情危重，请上级医师查房。陈×副主任医师查房记录：予多巴胺及多巴酚丁胺改善循环及氧耗，甘露醇脱水减轻脑细胞水肿，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，西咪替丁抑酸，胶体果胶铋保护胃粘膜，完善头颅及胸部CT检查，注意交代搬动患儿风险。2018年2月5日，头颅CT示脑实质改变，缺血缺氧性脑病？感染？并脑积水可能；双肺感染。予头孢哌酮舒巴坦抗感染。2018年2月6日14:00柏×主治医师查房记录：患儿谷丙转氨酶异常增高，加用复合辅酶改善肝功能，请肝病科会诊，电解质示高钠，予调整输液张力，限制钠盐摄入，患儿脑功能受损严重，请神经内科会诊。2018年2月6日18:14神经内科会诊后示患儿多器官功能衰竭，手足口病并脑干脑炎，建议加强抗感染治疗，减轻脑水肿，护肝降酶治疗，纠正电解质紊乱。2018年2月6日18:51动脉血气分析PH值：7.19，二氧化碳分压：27mmHg，剩余碱：-16.6mmol/L，碳酸氢根：10.2mmol/L，予碳酸氢钠纠正酸中毒。2018年2月6日19:50静脉血糖45.18mmol/L（危急值），动脉血气分析PH值：7.21，二氧化碳分压：28mmHg,剩余碱：-15.3mmol/L，碳酸氢根：11.0mmol/L，予加大胰岛素泵入速度，再次予碳酸氢钠纠正酸中毒。2018年2月6日20:50静脉血糖：34.56mmol/L（危急值），血钾2.79mmol/L，钠：160.4mmol/L（危急值），氯：136.79mmol/L。继续降糖、纠正电解质紊乱治疗。2018年2月7日1:10静脉血糖：30.26mmol/L（危急值），血钾：3.29mmol/L，钠：157.6mmol/L（危急值），氯：136.79mmol/L。予胃管注药补钾，今日患儿尿量较少，予呋塞米利尿。2018年2月7日16:0013:00分患儿氧饱和度下降至80%左右，予加强吸痰，调整呼吸机参数后，氧饱和上升至90%以上。16:00呼吸机报警，提示潮气量降低，调整参数后，潮气量上升。血钾：5.39mmol/L，钠161.3mmol/L（危急值）。2018年2月8日10:00持续昏迷，持续有创通气，无自主呼吸，胸片示右肺叶及左心缘旁见多发斑片状、点状、条索状密度增高影，双肺感染征象。10:00末梢血糖：5.3mmol/L，血钾：6.3mmol/L（危急值），予呋塞米利尿，多巴胺改善循环。2018年2月9日10:00柏×主治医师查房记录：继续长期方案治疗，密切观测患儿病情，病情危重，预后差，需加强与家属沟通。2018年2月11日10:01陈×副主任医师查房记录：患儿双侧球结膜水肿较明显，目前患儿病情危重，有脑疝风险，不建议腰穿，无自主呼吸，预后差。需向家属交代病情。2018年2月12日17:55患儿家属要求今日拔出气管插管并出院，与家属交代后果后家属表示理解并签字出院。后唐可欣于18:40出院后死亡。现原告方诉至本院，请求如前。经贵州医科大学法医司法鉴定中心进行死因鉴定，唐可欣系手足口并发肺炎及全身炎症反应综合征，引起感染性休克致全身多器官功能衰竭死亡，原告为此支付死因鉴定费10000元。诉讼过程中，经二原告申请，本院依法委托贵州医科大学法医司法鉴定中心对二被告对唐可欣的诊治和护理是否存在过错及该过错对其死的因果关系系数进行鉴定。贵州医科大学法医司法鉴定中心于2019年12月3日出具了贵医大司法鉴定中心[2019]临鉴字第2745号《法医临床鉴定意见书》，结论为：1.贵州省职工医院对唐可欣的诊疗行为存在以下不足：医务人员经验欠缺，对手足口病认识不足，诊疗措施不得力，与唐可欣死亡有一定程度因果关系；由于本例系重症手足口病，病情进展快，治疗效果差，贵州省职工医院属基层医疗机构，医务人员经验不足，也与唐可欣死亡有因果关系，结合医院转院较及时，故建议贵州省职工医院上述不足与唐可欣死亡之间因果关系定为次要原因。2.贵阳市公共卫生救治中心在唐可欣诊疗过程中无过错，与其死亡不存在因果关系。原告为此支付医疗损害鉴定费16000元，原告要求被告一并赔偿。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案的争议焦点是二被告对患儿唐可欣所实施的诊疗行为是否存在医疗过错或者医疗过失。贵州医科大学法医司法鉴定中心于2019年12月3日作出贵医大司法鉴定中心[2019]临鉴字第2745号法医临床鉴定意见书，该鉴定意见书足以为本案判断二被告是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供医学专业依据，本院对该鉴定意见书予以采纳。该鉴定意见书结论为：1.贵州省职工医院对唐可欣的诊疗行为存在以下不足：医务人员经验欠缺，对手足口病认识不足，诊疗措施不得力，与唐可欣死亡有一定程度因果关系；由于本例系重症手足口病，病情进展快，治疗效果差，贵州省职工医院属基层医疗机构，医务人员经验不足，也与唐可欣死亡有因果关系，结合医院转院较及时，故建议贵州省职工医院上述不足与唐可欣死亡之间因果关系定为次要原因。2.贵阳市公共卫生救治中心在唐可欣诊疗过程中无过错，与其死亡不存在因果关系。综合考虑医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，唐可欣自身病情发展进程、贵州省职工医院医疗过错对造成唐可欣损害后果的原因力大小等因素，本院酌定由贵州省职工医院对唐可欣的死亡承担30%的赔偿责任较为适宜。关于原告诉请赔偿的各项损失，逐一分析如下：1、医疗费：原告未提交相应票据予以证实，不予支持；2、死亡赔偿金：应参照本地区上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算为29080元/年×20年=581600元；3、丧葬费：应参照本地区上一年度职工平均工资收入标准计算为4732.96元/月×6个月=28397.76元；4、鉴定费：金额为26000元（10000元＋16000元），确因本案事故已实际产生，且有正式票据在案佐证，应予确认；5、精神抚慰金：本次事故的发生给原告方精神上造成一定损害，原告方主张50000元较为合理，本院予以支持；6、交通费：事故发生后，原告方处理相关事宜必然产生交通费，其主张1000元较为合理，应予支持。综上所述，本院认定原告以上损失合计686997.76元，应由贵州省职工医院承担30%的赔偿责任即206099.33元。对于原告诉请赔偿金额的其余部分，不予支持。原告未提供证据证实贵阳市公共卫生救治中心存在过错，贵阳市公共卫生救治中心在本案中不承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告贵州省职工医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告唐元勇、何红梅人民币206099.33元；二、驳回原告唐元勇、何红梅的其余诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5751元（已减半收取），由原告唐元勇、何红梅负担4212元，被告贵州省职工医院负担1539元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。审判员  马显丽二〇二〇年七月十日书记员  吴梓钥