河北省雄县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0638民初1181号 原告：刘建广，男，1976年5月23日出生，回族，住雄县。 委托代理人：李博，河北冀雄律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地保定市建华大街**。 负责人：王妙深，该公司总经理。 委托代理人：王园，河北方圆律师事务所律师。 委托代理人：雷珊，河北方圆律师事务所律师。 原告刘建广与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李博、被告委托代理人王园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘建广向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照保险合同约定给付原告保险金191895元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月27日原告在被告处投保乐享百万医疗保险（H2017A款）合同一份（保单号：080011837812022），保险期间从2018年3月28日开始到2019年3月27日止，保险金额1000000元，保险费542元，原告依约缴纳了保费，其中意外住院医疗保险金条款约定“意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%”，报销内容包括治疗费、护理费和救护车费等。2018年10月29日原告驾车发生交通事故受伤，经诊断造成股骨颈骨折（左）、股骨干骨折（左），髌骨骨折、胫骨平台骨折、肩关节脱位，恶性高热，左下肢深静脉血栓，截至目前共花费医疗费275166.69元，护理费37932元，救护车费6727元。原告认为根据保险合同的约定，原告因交通事故受伤产生的意外医疗费用属于保险赔偿范围，被告应当赔付。为维护原告合法权益，特向贵院起诉，请判如所请。 中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司辩称，一、根据原被告签订的保险合同，第2.5条约定本合同有一万元的免赔额，在计算意外住院医疗保险金时应予扣除；二、根据该合同第2.6条约定，本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若原告已从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径，取得医疗费用补偿或赔偿，被告在各项责任限额内给付保险金应扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗金额为限；三、被告只在保险合同约定的保险责任范围内承担责任，对没有证据证实的或超出保险责任范围的不承担责任。 本院经审理认定事实如下：2018年3月27日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了乐享百万医疗保险（H2017A），保单号为080011837812022，该保险合同载明：保险期间自2018年3月28日零时起至2019年3月27日二十四时止，保险费542元，基本保险金额1000000元；意外住院医疗保险金，“若被保险人遭受意外伤害，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额的2倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付意外住院医疗保险金：……（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%。”，合理且必要的住院医疗费用包括药品费、检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费；免赔额为10000元；费用补偿原则，“本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限”。 本院（2018）冀0638民初2165号民事判决书证实：“2018年10月29日18时30分许，被告李玉虎驾驶冀Ｆ×××××号小型轿车沿雄县立新路分洪道内由南向北行驶到事故地点超车时，驶入逆向撞上由北向南行驶刘建广驾驶的无照三轮摩托车，造成刘建广受伤及双方车辆损坏的交通事故。经雄县公安局交通管理大队道路交通事故认定书认定：李玉虎负此事故的主要责任，刘建广负此事故的次要责任。原告刘建广受伤后，于2018年10月29日经雄县医院门诊治疗，2018年10月29日转至北京丰台区右安门医院住院治疗，经诊断为：1．左股骨干骨折；2．左胫骨平台粉碎性骨折；3．左股骨颈骨折；4．左髌骨骨折；5．右肩关节脱位；6．右肩袖损伤；7．全身多处软组织损伤伴皮擦伤（面部、双下肢）；8．头外伤后神经症反应。住院3天，2018年11月1日出院，出院医嘱：建议继续住院手术治疗，住院期间及出院四周需陪护一人。后于2018年11月1日转至北京积水潭医院住院治疗，主要诊断：股骨颈骨折（左），股骨干骨折（左），髌骨骨折（左），胫骨平台骨折（左），肩关节脱位（右），恶性高热，左下肢深静脉血栓。住院18天，2018年11月19日出院。出院建议：1．全休一月；2．患肢免负重，注意关节功能训练；3．术后两周门诊拆线；4．出院一个月后看创伤骨科复查门诊；5．本人及直系亲属避免使用吸入麻醉；6．出院后血管科就诊，继续治疗下肢静脉血栓，抗凝治疗。”。原告支付医疗费218805.79元、救护车费1927元，护理费为5100元。本院（2019）冀0638民初148号民事判决书证实：2018年11月19日至2018年11月30日，原告在北京积水潭医院住院治疗，住院11天；2019年3月4日至2019年5月10日，原告在冀中能源邢矿集团有限责任公司总医院住院67天。上述治疗，原告共计支付医疗费56360.9元、救护车费4800元，护理费为32832元。综上，原告共计支付医疗费275166.69元、救护车费6727元，护理费为37932元，三项合计319825.69元。 以上事实，有原告投保单、保险单、原告提供的被告乐享百万医疗保险（H2017A）条款、（2018）冀0638民初2165号民事判决书、（2019）冀0638民初148号民事判决书、病历、医疗费发票、诊断证明、救护车票据、陪护合同、陪护票据及本院庭审笔录等证据予以证实。 本院认为，原被告签订的乐享百万医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法、有效，本院予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第17条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中原被告订立的保险合同，系采用保险人被告提供的格式条款，其中的费用补偿原则和免赔额条款属于免除保险人责任的条款，被告未提供相关有效充足的证据证明已向投保人作出明确的解释说明，因此费用补偿原则和免赔额条款不产生效力。原告作为被保险人在保险期间内发生意外事故受伤，被告应当在保险合同约定的范围内向原告支付意外住院医疗保险金。原告住院医疗费用金额总和为319825.69元，有本院（2018）冀0638民初2165号民事判决书、本院（2019）冀0638民初148号民事判决书证实，本院予以确认。原告要求被告支付医疗保险金191895元（319825.69元×60%）的诉讼请求，证据充足，于法有据，本院予以支持。被告辩解意见，理据不足，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条的规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效后7日内给付原告刘建广意外住院医疗保险金191895元（319825.69元×60%）。 如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2069元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北雄安新区中级人民法院。 审判员 闫 肃 二〇二〇年七月二十日 书记员 刘雨瑶