襄阳市襄州区人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0607民初21号原告：湖北广发纸业有限公司，住所地：宜城市经济开发区宋玉三路**。法定代表人：孙可福，该公司经理。委托诉讼代理人：黄静，湖北真武律师事务所律师。被告：长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司，营业场所：襄阳市襄州区航空路民发世界城都会山写字楼28-A座1802-1807室。负责人：洪向阳，该公司总经理。委托诉讼代理人：邱文华，湖北今天（襄阳）律师事务所律师。原告湖北广发纸业有限公司(以下简称广发纸业公司)与被告长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称长安保险襄阳支公司）保险纠纷一案，本院于2020年1月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告广发纸业公司的委托诉讼代理人黄静、被告长安保险襄阳支公司的委托诉讼代理人邱文华到庭参加诉讼。庭后，原、被告申请庭外和解，但未达成和解协议。本案现已审理终结。原告广发纸业公司向本院提出诉讼请求：请求判令被告长安保险襄阳支公司赔偿原告支付夏全友的工伤死亡赔偿金800000元、医疗费1928元、鉴定费12000元，合计813928元。原告的事实和理由：2018年6月28日，原、被告双方签订了雇主责任险保险合同，保险期限自2018年6月30日0时起至2019年6月29日24时止，投保人数102人，伤亡责任限额为身亡、残疾每人赔偿限额为800000元，医疗费用每人赔偿限额为60000元。2019年5月26日上午7时47分左右，原告公司员工夏全友交接班，进入锅炉车间拉煤场地时不慎跌倒，因跌倒时面部朝下，地，地上的煤渣进入口腔和呼吸道成面部和双手擦伤，当即被送往医院抢救1小时后无效死亡。当天原告与夏全友家属达成了工伤死亡赔偿协议，共计赔偿死亡职工家属一次性工伤补助金、医疗费及各项经济损失900000元。事后，原告按合同约定要求被告赔付，被告拒绝理赔。原告遂诉至本院。被告长安保险襄阳支公司辩称：本案事故属于雇主责任保险条款第六条第（七）项所列的责任免除情形，即属于职业性疾病以外的疾病所致的死亡，我公司不应当承担保险赔偿责任。经审理查明，2018年6月28日，原告广发纸业公司向被告长安保险襄阳支公司投保了雇主责任险，并交纳了93880元保险费。被告长安保险襄阳支公司向原告广发纸业公司出具了保险单，载明：被保险人为原告广发纸业公司，保险期间自2018年6月30日0时起至2019年6月29日24时止；被保险人的工作人员人数为102人，每人伤亡责任限额为800000元，每人医疗费用责任限额为60000元，总保险费93880元。保险单首部载明：鉴于投保人已向本保险人投保雇主责任保险，并按本保险合同约定交付保险费，本保险人同意按照《雇主责任保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险不可分割的组成部分。保险单特别约定：1.本合同被保险人提供的员工人数为102人，雇员明细详见清单（根据所附雇员清单包括夏全友）；2.本合同身故、残疾每人赔偿限额80万元，医疗费用每人赔偿限额6万元，工伤意外伤害住院生活补贴襄阳市每人每天50元，住院护理每人每天80元；3.本合同意外医疗费用每次免赔额50元，超过部分按医保标准审核后比例100％赔付。原告广发纸业公司在保单签收回单上盖章确认：本被保险人（投保人）已经仔细阅读你公司的保险条款，特别是黑体字标注部分的条款和免责条款、特别约定、免赔率、免赔额等内容，对你公司的条款内容的说明、提示以及被保险人（投保人）义务和保险单的内容完全理解，没有异议，保单核对无误，现予以签收。2018年6月30日，原、被告还特别约定：1.年累计赔偿限额为80万×人数，每次事故赔偿限额为80万×人数，每人赔偿限额为80万，医疗赔偿限额为6万；4.意外医疗费按100％的比例审核赔付；5.被保险人雇员如发生工伤意外事故，原告广发纸业公司应及时向被告长安保险襄阳支公司报案，被告可派人提前介入协助处理，原告与雇员达成的赔偿协议，被告在赔偿限额内承担责任（死亡赔偿80万，伤残按伤残比例赔偿，医疗费最高赔偿6万），否则须经劳动仲裁或人民法院判决。上述约定自2018年6月30日0时起至2019年6月29日24时止。另查明，案涉《雇主责任保险条款》（2012版）第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。第六条约定：被保险人的雇员有下列情形之一，导致自身遭受人身损害的，保险人不负责赔偿：（七）被保险人雇员由于职业性疾病以外的疾病××病、分娩、流产所致的伤残或死亡。审理中，原、被告双方各提交了一份《雇主责任保险条款》（2012版），两份保险条款均加盖有被告的骑缝章，且内容一致。不同的是，原告提交的保险条款“责任免除”部分的字体未明显加粗、加黑。保险条款“赔偿限额与免赔额”第九条，整条有明显的刷黑。而被告提交的保险条款“责任免除”部分字体有加粗、加黑，但“赔偿限额与免赔额”第九条却没有整体刷黑。两份保险条款重要提示部分明显不同。还查明，夏全友生前系原告广发纸业公司拉煤工。2019年5月26日上午7时47分左右，夏全友在车间准备拉煤时，不慎跌倒在锅炉车间煤场，因跌倒时面部朝下，地，地面上的煤渣进入口腔和呼吸道部和腹部外伤，送往宜城市人民医院抢救一小时后无效死亡。宜城市人民医院诊断为：窒息死亡。原告为抢救夏全友支出医疗费1928元。事故发生当日，原告广发纸业公司与夏全友的近亲属达成了工伤死亡赔偿协议，约定原告赔偿夏全友家属一次性工伤补助金785020元、丧葬费30280.5元、抚恤金46800元、其他经济损失37899.5元，合计900000元。协议签订后，原告于2019年5月28日、2019年6月4日分两次将900000元赔偿款转账汇入夏全友儿子夏虎的银行帐户。2019年7月5日，湖北崇新司法鉴定中心针对夏全友的死亡原因出具崇新司法鉴定中心[2019]病理鉴字132号司法鉴定意见书，鉴定意见为：夏全友系因重症冠心病合并斑块内出血致急性循环功能衰竭而死亡。原告为此支出鉴定费12000元。其后，原告广发纸业公司提出工伤认定申请。2019年11月15日，宜城市人力资源和社会保障局作出宜人社工伤认[2019]076号认定工伤决定书，认定依据《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，应当认定为工伤。综上，原告认为夏全友的死亡符合其投保的《雇主责任保险条款》第三条第（七）项以及双方签订的《特别约定》第5条的约定，属于赔付范围，据此向被告长安保险襄阳支公司索赔。被告认为夏全友的死亡属于《雇主责任保险条款》第六条第（七）项所列的责任免除情形，即属于职业性疾病以外的疾病所致的死亡，不属于保险责任范围，故于2019年11月11日向原告发出了拒赔通知书。本院认为，原告广发纸业公司作为投保人向被告长安保险襄阳支公司投保了雇主责任险，并交纳了相应保险费，被告长安保险襄阳支公司出具了保险单，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。本案的争议焦点为：一、夏全友的死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围？二、如属于保险责任范围，被告是否可以根据免责条款免责？关于争议焦点一，夏全友的死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围？本院认为，夏全友的死亡属于保险合同约定的保险责任范围。理由如下：首先，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案原告广发纸业公司向被告长安保险襄阳支公司投保了雇主责任险，雇主责任险保险单首部约定“本保险人同意按照《雇主责任保险条款》的约定承担保险责任”，本案中，原告广发纸业公司雇员夏全友的死亡已经工伤认定主管部门认定属于工伤，被保险人即本案原告依法对夏全友的近亲属进行赔偿后，有权依保险合同的约定向被告长安保险襄阳支公司主张理赔。其次，案涉《雇主责任保险条款》第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。本案中，夏全友的死亡，符合双方于保险合同中约定的给付条件。其三，被告抗辩夏全友的死亡属于《雇主责任保险条款》第六条第（七）项所列的责任免除情形，即属于职业性疾病以外的疾病所致的死亡，被告不应当承担保险赔偿责任。但保险条款中并未对“职业性疾病”的概念作出约定，被告对“职业性疾病”也未向原告作出明确的解释与说明。原告有理由认为职业性疾病可能包括与职业相关的疾病，本案夏全友即可能因上班过度劳累导致了疾病，属于职业性疾病。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，保险人与被保险人对保险人提供的格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于保险人的解释。本院认为，职业性疾病不能完全等同于职业病，本案中被告提供的证据亦不足以排除夏全友的疾病属于职业性疾病。综上，无论依据保险单还是保险条款，均应认定夏全友的死亡属于保险责任范围。关于争议焦点二，被告是否可以根据免责条款免责？根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中，原、被告双方均提交了一份保险条款，两份保险条款重要提示部分明显不同。原告提交的保险条款有被告加盖的骑缝章，且被告对该保险条款也无异议，能够证明原告持有的保险条款系被告向其提供。被告庭后补交的保险条款重要提示部分明显与原告所提交的不同，在被告未能提交证据证明其持有保险条款曾交付原告的情况下，本院对该份保险条款不予采信。从原告提交的保险条款来看，能区别于其他条款的仅有第九条。免责条款的字体颜色与其他条款区别并不明显，不能达到足以引起投保人注意的程度，故不能认定被告履行了提示义务，故该条款依法不产生效力。同时，保险条款未对“职业性疾病”的概念作出约定，夏全友的死亡是否属于免责条款规定的情形亦不明确，故被告不得根据免责条款免责。关于原告要求被告长安保险襄阳支公司赔偿原告支付夏全友的工伤死亡赔偿金800000元、医疗费1928元、鉴定费12000元，合计813928元的诉请。本院认为，对于工伤死亡赔偿金800000元、医疗费1928元，因未超出案涉雇主责任险保险合同约定的800000元每人伤亡责任限额、60000元每人医疗费用责任限额，本院予以支持；对于鉴定费，因双方的保险合同未约定该费用属于被告赔偿的范围，故本院不予支持。综上，本院对原告诉请中的工伤死亡赔偿金800000元、医疗费1928元，合计801928元予以支持。综上所述，本院对于原告的诉讼请求能够成立的部分予以支持,不能成立部分予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条第一款（四）项、第六十五条第三款、第四款规定，判决如下：一、被告长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告湖北广发纸业有限公司保险金801928元；二、驳回原告湖北广发纸业有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计5970元，由被告长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  何峰二〇二〇年七月二十三日书记员  韩蕾