江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初912号 原告：陈素平，女，1955年8月15日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住安徽省蒙城县。 原告：陈海云，女，1957年12月4日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住江苏省南京市。 原告：陈海燕，女，1966年7月10日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住安徽省利辛县。 原告：陈海玲，女，1966年11月11日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住安徽省蒙城县。 原告：陈治国，男，1969年4月14日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住安徽省蒙城县。 原告：陈丽平，女，1972年6月16日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住安徽省蒙城县。 原告：陈伶俐，女，1975年6月29日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住北京市。 原告：陈海侠，女，1978年9月12日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住安徽省蒙城县。 原告：陈冉，男，1991年5月7日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住安徽省合肥市。 上述九原告共同委托诉讼代理人：蔡欣，南京知识（马鞍山）律师事务所律师。 被告：东南大学附属中大医院，统一社会信用代码12100000466007706B，住所地江苏省南京市。 法定代表人：滕皋军。 委托诉讼代理人：张齐。 委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 原告陈素平、陈海云、陈海燕、陈海玲、陈治国、陈丽平、陈伶俐、陈海侠、陈冉与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月15日立案后，依法适用简易程序审理，后因案情复杂，转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈伶俐及九原告的共同委托诉讼代理人蔡欣，被告中大医院的委托诉讼代理人张齐、改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈素平、陈海云、陈海燕、陈海玲、陈治国、陈丽平、陈伶俐、陈海侠、陈冉向本院提出诉讼请求：1.被告中大医院赔偿九原告各项损失共计460782.32元（医疗费167312.32元、护理费7600元、死亡赔偿金236000元、丧葬费39870元、交通费10000元）；2.被告中大医院支付九原告精神损害抚慰金90万元；3.被告中大医院因违反医生操守及严重不守诚信，向患者家属进行书面道歉；4.被告中大医院承担本案鉴定费、鉴定专家出庭费和案件受理费。事实和理由：患者贾翠兰（女，1932年10月8日出生）系原告陈素平、陈海云、陈海燕、陈海玲、陈治国、陈丽平、陈伶俐、陈海侠的母亲。原告陈冉系患者的孙子。2018年1月16日，患者至被告中大医院介入科复查，并于当日办理入院手续。入院记录记载：患者于2017年7月4日在该院介入科行“胆道离子支架置入术”（三级），携带16颗碘粒子；2017年7月28日行“经皮肝胆管造影术”（三级）；2017年9月12日在局麻下行“肝动脉造影化疗栓赛术”（三级）；2017年11月15日行“放射性碘粒子置入术”（三级），携带40颗碘粒子；患者近期精神、饮食及睡眠一般，诉有厌油及食欲减退，未有发热、寒战，无腹胀、腹泻及腹痛不适，夜尿增多，小便偏少，大便未见异常，体重未有明显减轻；体格检查：体温36，脉搏83次/分，呼吸18次/分，血压125/86mmhg，营养良好，意识清晰，体位自主体位，配合检查，皮肤粘膜/淋巴结/颈部/胸部均正常，腹部正常，腹壁柔软，无压痛无反跳疼，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门脊柱四肢及关节神经反射均正常；专科情况：腹软无压痛及反跳痛，腹部未见胃型及肠型，腹壁未见异常曲张静脉，肠鸣音正常；初步诊断：胆管癌、胆道粒子支架置入术后，2型糖尿病。2018年1月19日，患者发高烧，被告给患者注射安乃近注射液。2018年1月24日，患者行“肝动脉造影化疗栓塞术+交感神经阻滞术”，术后出现发热症状伴有腹痛，25日有发烧、腹胀、腹痛等症状，26日晚上出现严重的高烧、腹痛、恶心、呕吐症状，被告仅给患者进行简单的物理降温，并注射安乃近及肛入消炎痛栓，后在长达十几个小时的时间里，被告再没有为患者进行其他任何积极有效的救治措施，致患者在极度痛苦的情况下出现感染性休克，生命垂危。2018年1月27日下午3点，被告为患者行“经皮肝穿刺脓肿引流手术”（未引流出任何液体）、“颈内静脉穿刺置管术”、“股动脉穿刺置入PICC0导管术”。2018年2月2日，被告为患者行“经皮腹腔穿刺引流术”（引流出很多腹水）、“胃镜下鼻空肠管置入术”。患者一直处于感染性休克、严重腹水、呼吸衰竭的极病危状态，重症监护室的诊断为肝脓肿，经皮肝脓肿穿刺引流后腹腔感染，SEPSIS感染性休克，肺部感染，呼吸衰竭，胆管癌多发转移、胆道离子支架置入术后，肝动脉灌注化疗术后，Ⅱ型糖尿病。2018年2月4凌晨2点左右，患者去世，死亡原因为介入术后并发腹腔感染。九原告认为，被告为不具备手术指征的患者实施手术，并隐瞒手术过程，伪造、篡改病历，术后未尽应有的护理义务和有效的救治措施，其诊疗行为严重违反医疗卫生法律、法规、规章，违反诊疗技术规范和诊疗常规，存在严重过度医疗的诊疗行为，直接导致患者失去生命，应承担侵权责任。 被告中大医院辩称，患者于2018年1月16日因“胆管癌介入术后半年余”入住被告介入科，CT示肝内病灶仍有进展，患者上腹部不适，时有胀痛，手术指征明确，1月24日行“肝动脉化疗栓塞术+血管内射频消融去交感神经术”，手术顺利，术后予以常规治疗；1月27日患者出现病情变化，予以对症治疗。CT示考虑肝右叶后段含气灶及腹内游离气体为新发，及时行“经皮肝穿刺脓肿引流手术”，术后患者转入ICU予抗感染及抗休克治疗。患者家属拒绝使用气管插管呼吸机辅助呼吸，并于2月3日要求自动出院。综上，被告对患者的诊断明确，手术指征明确，手术顺利，术后患者出现病情变化时给予对症治疗，措施得当，整个医疗行为符合规范，不存在过错，请求驳回原告方的全部诉讼请求。 原告方围绕诉讼请求依法提交了安徽省利辛县公安局望疃派出所出具的亲属关系证明、安徽省利辛县人民法院（2009）利民一初字第1953号民事判决书、安徽省蒙城县第二人民医院死亡证明，出院记录、入院记录、检查报告单、知情同意书、手术记录、病程记录、会诊单、护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单等病案材料复印件，医学影像片，陈海侠与郭金和医生的微信聊天记录公证书，陈海侠与朱光宇医生的通话录音，张齐医生的执业医师证明及其出具的治疗经过，患者术前术后照片及视频，医疗费发票复印件及新型农村合作医疗住院补偿结算单、住院费用清单等证据。被告中大医院认为安徽省蒙城县第二人民医院出具的死亡证明违反程序规定，但对于上述其它证据的真实性没有异议，并就其辩称意见提交了患者贾翠兰的住院病案资料原件。原告方对于被告提交的住院病案资料原件中部分知情同意书、手术记录、病程记录等材料的真实性不予认可，坚持诉称意见。 对各方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者贾翠兰（女，1932年10月8日出生）生前与陈胜山（已于2013年6月6日因病去世）育有九名子女，即女儿陈素平、陈海云、陈海燕、陈海玲、陈丽平、陈伶俐、陈海侠和儿子陈海超（已于2010年9月18日去世）、陈治国。陈海超生前已于2009年12月17日离婚，陈冉系陈海超的儿子。 2018年1月16日，患者因“胆管癌介入术后半年余”入住被告中大医院介入与血管外科。根据入院记录记载：患者半年前无明显诱因下出现上腹部胀痛不适，进食后明显，偶有低热，症状反复发作，进行性加重；2017年6月12日，患者至安徽省蒙城县第二人民医院查腹部CT示：肝内外胆管扩张，胆总管上段扩张明显，考虑胆总管中下段占位可能；后患者至南京军区总医院就诊，查上腹部MRI示：胆总管下段狭窄伴以上胆总管、肝内胆管扩张，胰头及周围十二指肠壁水肿，胰管稍扩张，并于2017年6月19日行PTCD治疗，术后胆汁引流通畅，予保肝、降黄及营养支持治疗；2017年7月4日，患者在被告处行“胆道粒子支架置入术”，共携带16颗碘粒子；2017年9月12日，患者在被告处行“肝动脉造影化疗栓塞术”；2017年11月15日，患者在被告处行“放射性碘粒子植入术；患者近期精神、饮食及睡眠一般，诉有厌油及食欲减退，未有发热、寒战，无腹胀、腹泻及腹痛不适。入院查体：全身皮肤粘膜黄染，腹平软，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，无局部包块，莫氏征阴性，肝肾区无压痛及叩击痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。入院诊断：胆管癌、胆道粒子支架置入术后，2型糖尿病。入院后，患者完善相关检查，予护胃、营养支持等治疗。 2018年1月17日，患者查胸部、上腹部CT平扫+上腹部CT增强示：1.胆管癌PTCD治疗术+胆道粒子支架置入术后：胰头增大、周围脂肪间隙模糊伴胰管扩张，胰头、十二指肠、胃壁受侵可能，门静脉主干近端受压狭窄，肝总管及部分肝内胆管扩张积气，胆囊炎伴周围积液；2.肝内多发转移；3.双肾囊肿，脾脏小囊肿；4.两肺下叶多发小结节，部分为钙化结节；5.右侧胸膜增厚伴钙化；6.心影增大，心包少许积液，动脉粥样硬化。较2017年9月7日胸腹部片，肝内碘粒子植入后，肝内胆管积气增多，转移灶增大增多，右肺下叶部分肺结节增大，心包积液稍增多，余大致相仿。2018年1月19日，患者岀现发热，体温最高38.6℃，予对症处理后好转。 2018年1月24日，患者在全麻下行“肝动脉造影化疗栓塞术+交感神经阻滞”，术后安返病房，予护胃、抗肿瘤等对症支持治疗。1月25日晚，患者出现发热，予退热处理。1月26日，患者仍发热，伴有腹胀，肛门排气少，主要考虑与术后肠道功能失调有关，予改善便秘、纠正电解质紊乱及补充能量等治疗，当日夜间患者体温较前增高，予退热处理，行血常规等检查。 2018年1月27日7:26，患者主诉腹痛，予灌肠、止痛等处理；立位腹部平片示：双侧膈下游离气体，肠道穿孔？；上腹部CT平扫+盆腔CT增强示：肝右叶后段感染积气伴腹腔游离气体，肝总管及部分肝内胆管扩张积气，腹膜渗岀增厚，腹腔内游离气体，胆囊炎伴周围积液，较2018年1月17日片，肝右叶后段含气灶及腹腔内游离气体为新发，胆管支架植入术后胰管扩张稍有恢复，腹膜渗出增厚进展。请肝胆外科会诊建议可以开腹探查，腹腔冲洗等处理，放置引流管；患者病重处于休克状态，预后较差，家属要求保守治疗，予抗感染、补液升压、胃肠减压等治疗。因临床考虑肝脏脓肿可能，患者于当日15:00在局麻下行“肝穿刺引流术”。术后，患者循环不稳定，考虑急性腹膜炎、感染性休克，于当日转入重症医学科，转入后诊断：1.肝脓肿腹腔感染、2.Sepsis感染性休克、3.胆管癌并多发转移胆道粒子支架置入术后、4.糖尿病、5.肾囊肿，予抗感染、抗休克等治疗。当日，患者在局麻下行“经右侧颈内静脉置入双腔导管术”、“经左侧股动脉置入PICCO导管术”。后患者病情危重，继发Ⅱ型呼吸衰竭，予间断无创呼吸支持。 2018年2月2日，患者腹腔大量积液，在局麻下行“腹腔穿刺置管引流术”、“鼻空肠营养管置入术”。术后，患者仍存在感染性休克、呼吸衰竭，病情危重。2018年2月3日，患者家属签字要求岀院。2018年2月4日，患者死亡。 2018年2月1日至2月10日期间，陈海侠与中大医院郭金和医生多次通过微信沟通，其中2月2日8:11陈海侠问：“我妈24号手术时你没在现场吗？”，郭金和答：“那天有事没在！”；2月2日11:09郭金和说：“张齐到我科工作一两年了，之前他是读博的时间，他是外科医生，在ICU这些都呆过，给你妈做手术的是朱主任做的，知道吧，手术不是一个人，上台的有两个，还有进修生，是朱主任做的，您知道噢”，“你放心吧！做手术医生都是有资质的，知道吧，但是做手术不是一个人，他是一个团队知道吧！”；2月3日15:24陈海侠问：“这次我妈做的什么手术？”，郭金和回：“肝脏就是TACE手术，就是肝动脉栓塞手术呀”；2月4日7:51陈海侠说：“我妈这次去南京是打算复查的，不知道您用什么方法和我大姐沟通的，让我妈这次冒这么大风险连续手术？”；2月9日12:11郭金和说：“有关母亲交感神经阻滞术，这是新的技术，是的。但是我们做了不少的病研，而且病研里有人通过了，完了，给你母亲做的时候给你的姐姐都交流过，而做后第二天太太就讲了，腰背痛好多了，对吧，这个与肝脏是没有关系的，从某种角度上讲，那个效果非常好，打完以后，老太太第二天就很舒服多了，最后的问题是肝脏这一块。” 2018年2月6日，陈海侠通过电话联系中大医院朱光宇医生，其中陈海侠问：“我就是想了解一下我妈妈的手术情况，那天做的是什么手术？给我妈做的”，朱光宇回：“做的肝右动脉的肿瘤病灶的栓塞术，加上腹腔神经层的血管射频的止痛术”；朱光宇说：“之前都是和你们大姐吧，我们之前谈话签字都已经签好了”，陈海侠说：“我跟你讲，我就是想了解这个情况。我大姐签字，我们不会否认。那个我大姐和你沟通时对我妈的情况完全了解吗，就是我妈做的那个神经阻滞术”；陈海侠问：“手术整个过程是你做的是吧？”朱光宇回答：“我和张齐，因为我们这个手术要团队做，不是说一个人能完成的”……“这个手术是我带着张齐医生一起做的”……“主刀是我”；陈海侠说：“我们要求郭主任做的，结果变成你和张齐医生做的，我也相信，不管谁做，你们有没有疏忽？”朱光宇回答：“凭我的资历，可以做这手术，我们这手术没有指定谁手术，郭主任不在，就是我做”等。 本案审理过程中，经原告方的申请，本院依法委托南京医学会对本案进行医疗损害责任鉴定，原告方支付鉴定费用10000元。2019年7月24日，南京医学会出具司法鉴定意见书，分析认为：（一）医疗过错分析患者因“胆管癌介入术后半年余”于2018年1月16日入院，“胆管癌、胆道粒子支架置入术后，2型糖尿病”诊断明确，医方予对症处理并完善相关检查，处理符合诊疗常规。根据入院后所复查的腹部CT，患者胆管癌进展，肝内转移灶增大增多，有“肝动脉造影化疗栓塞术”的手术指征，无禁忌证，患方签署了《介入放射手术知情同意书》；根据现有资料分析，该手术的手术者系朱光宇副主任医师，具备手术资质，手术操作未见违规之处，手术过程顺利。医方于1月24日手术时实施了“交感神经阻滞术”，该手术为实验性研究项目，医方未就此与患方进行专门沟通。该手术有理论研究依据，主要目的是缓解疼痛；根据现有资料，本例患者术前无明确疼痛的依据，故实施该手术的依据不足。综上，医方实施“交感神经阻滞术”存在过错。患者术后岀现发热、腹胀等症状，考虑为化疗栓塞术后的常见表现，予退热等对症处理；患者病情进展，予完善血常规等检查并对症处理。医方处理未违反诊疗常规，但在患者病情进展过程中，病程记录不及时。医方于1月27日上午相继行腹部平片、CT等检查，请相关专科会诊，考虑患者病情危重，予抗感染、补液升压、胃肠减压等保守治疗；结合影像学检查，考虑肝脓肿可能而行“肝脓肿穿刺引流术”，并转重症医学科进一步诊治；医方处理未违反诊疗常规。根据《江苏省手术分级目录》，“肝脓肿穿刺引流术”属于二级手术，主治医师具备手术资质。患者病情危重，医方重症医学科诊治未见违规之处。医方住院病历记录存在不规范之处。（二）损害后果及因果关系分析患者腹腔感染、感染性休克继发呼吸衰竭，经治疗效果不佳，2月3日家属要求出院，2月4日患者死亡。根据现有资料分析，临床考虑患者死亡原因为胆管癌并多发转移的基础上，并发腹腔感染、感染性休克所致多器官功能衰竭。根据现有资料分析，患者术后出现腹腔感染，考虑为肝脏病灶破裂所致；患者发生肝脏病灶破裂，考虑为其恶性肿瘤的基础上与“肝动脉造影化疗栓塞术”有关的并发症。患者高龄，胆管癌并多发转移，且患有糖尿病，在此基础上发生手术并发症，救治困难，预后极差，最终导致其死亡。医方所实施的“交感神经阻滞术”与患者发生手术并发症及最终死亡不存在因果关系。鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，但与患者死亡不存在因果关系。 本院组织原、被告对南京医学会作出的上述医疗损害鉴定书进行质证。被告对该鉴定意见书没有异议，但九原告认为该鉴定意见书未能如实反映中大医院在诊疗过程中存在的过错行为，对鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭，支付鉴定人出庭费用2000元。本院依法通知鉴定人出庭接受质询，原告方坚持对鉴定意见书的异议，但不申请重新鉴定。 本案中，当事人有争议的事实和证据如下： 一、与2018年1月24日患者实施的手术相关的证据 1、《介入放射手术知情同意书》原件，记载：拟行手术名称“肝动脉造影化疗栓塞术+交感神经阻滞”；拟定手术者“郭金和、朱光宇”；可能发生的意外及并发症“1.疼痛……2.直立性低血压……3.腹泻……4.腹腔动脉粥样硬化……失血性休克危及生命；5.术后疼痛缓解情况需要进一步评估，有可能改善不明显；6.其他并发症：局部血肿……腹膜炎、组织坏死（横纹肌溶解、肾功能衰竭）……7.造影剂过敏；8.穿刺点出血、血肿；9.肿块破裂出血；10.化疗引起的相关副反应”；经治医师签字“郭金和、张齐”，家属签字“陈海燕”，与病员关系“母女”，日期为2018年1月24日，其中家属（签字）、与病员关系和日期处均为蓝黑色墨水手写字体填写。原告方陈述陈海燕未在该知情同意书中签名，并提交了《介入放射手术知情同意书》复印件，该复印件尾部关于“作为病院（及/或病员家属、关系人），我已经仔细阅读并理解了上述各项告知内容……病员（签字）……家属（签字）……关系人（签字）……”的内容呈模糊状态，其中家属（签字）、关系人（签字）的两行内容基本为空白。 2、《抗恶性肿瘤化学药物治疗知情同意书》，记载：拟施化疗名称“肝动脉造影化疗栓塞术+交感神经阻滞”；告知事项“一、化疗是肿瘤治疗的主要方法之一，是通过药物治疗以期杀灭弥散于全身各处的癌细胞，控制肿瘤进展，有助于延长病人的生存期……二、对于肿瘤经手术切除后的患者，化疗有助于杀灭体内残存的癌细胞……三、因存在个体差异，化疗的作用仍有限……即使在医务人员已认真尽到工作职责的情况下，仍有可能发生如下的情况：1.消化道反应……2.血液学毒性：主要有白细胞、血小板下降，严重可致全身感染、出血死亡……13.以上任何一种并发症严重者均可致患者死亡，或致患者无法完成预定化疗方案……”；经治医师签字“张齐”，家属签字“陈海燕”，与病员关系“母女”，日期为2018年1月24日，其中家属（签字）、与病员关系处亦为蓝黑色墨水手写字体填写。原告方确认该知情同意书中“陈海燕”的签名是真实的。 3、麻醉知情同意书，记载：拟行手术为“肝动脉造影化疗栓塞”，拟行麻醉方案为“全身麻醉”，委托人或监护人签字为陈海云，日期为2018年1月23日。 4、麻醉记录，记载：手术日期“2018年1月24日”，实施手术“肝动脉造影化疗栓塞”，手术医生“张齐、朱光宇”等。 5、2018年1月23日临时医嘱单，记载“2018年1月24日14:00肝动脉造影化疗栓塞”。 6、手术记录，打印内容记载：手术名称“肝动脉造影化疗栓塞术+交感神经阻滞”，手术者“郭金和”，助手“张齐”，护士“周琴”，麻醉方法“全麻”，手术经过“患者仰卧于手术台上，全麻满意后，常规无菌操作，取右腹股沟皱褶中点下方为穿刺点，行右侧股动脉Seldinger法穿刺，成功后置入7F导管鞘，将RH导管选入腹腔干，选入肝右动脉见大片染色，于此处灌注‘载吡柔比星微球3.5ml+洛铂30mg’。后经鞘引入5F猪尾巴导管。将导管头置于第12胸椎上缘行腹主动脉DSA以明确腹腔动脉分支及其走形。撤出猪尾巴导管，引入消融鞘管并经其引入肾动脉消融电极于腹腔干开口水平，连接射频系统分别行6个电极依次消融治疗120s；将消融导管下移至肠系膜上动脉开口水平，连接射频系统分别行6个电极依次消融治疗120s。手术顺利，使用血管缝合器封闭股动脉穿刺点。术后患者苏醒顺利，安返病房”等。前述打印内容的“手术者‘郭金和’”处有朱光宇的手写签名，该手术记录下方的“手术者签名”处有郭金和、朱光宇、张齐的手写签名。 7、2018年1月27日会诊单，记载“2018-1-24行肝动脉化疗栓塞+腹主动脉射频消融去神经术”。 8、住院费用清单，记载：项目名称“冷循环射频肿瘤灭活治疗术”，自费金额5000元。 对于上述证据所涉争议事实，本院认定如下： 第一，关于患者施行的手术名称问题。中大医院确认手术名称为“肝动脉造影化疗栓塞术+血管内射频消融去交感神经术”，《介入放射手术知情同意书》、手术记录中记载的“交感神经阻滞”即为“血管内射频消融去交感神经术”，会诊单中记载的“腹主动脉射频消融去神经术”与“交感神经阻滞术”在本案中系指同一手术。对于住院费用清单中记载的“冷循环射频肿瘤灭活治疗术”，中大医院解释为是针对“交感神经阻滞术”的收费，原因是“交感神经阻滞术”是一种新的手术，收费系统中尚没有该手术的项目名称，所以才套用了“冷循环射频肿瘤灭活治疗术”的项目名称进行收费。对此，本院认为根据手术记录中“手术经过”的记载，当日患者确先实施了“肝动脉造影化疗栓塞术”，再实施了“交感神经阻滞术”，虽然麻醉记录和临时医嘱单中没有记载“交感神经阻滞术”的名称，会诊单、住院费用清单记载的名称也存在差异，但并不影响对患者实施该两项手术事实的认定。南京医学会在鉴定意见书中使用“交感神经阻滞术”名称并无不妥，本判决书以下内容中涉及该两项手术的名称时，亦采用“肝动脉造影化疗栓塞术”和“交感神经阻滞术”的名称。 第二，关于手术实施者的问题。原、被告一致确认郭金和医生未参与当日手术，本院对此亦予以确认。中大医院确认实施当日手术的医生为朱光宇、张齐，虽与《介入放射手术知情同意书》中拟定手术者、手术记录打印内容“手术者郭金和”的记载不一致，但与麻醉记录、手术记录中“手术者签名”相符，结合陈海侠与郭金和医生的微信聊天记录、与朱光宇医生的通话记录，可以认定手术者系朱光宇和张齐。原告方主张手术是由张齐和进修医生实施的，但未能提交证据予以证明，原告方还主张约定好的手术者为郭金和医生，亦缺乏依据，故本院对原告方的该两项主张均不予支持。 第三，关于《介入放射手术知情同意书》中家属签名的问题。中大医院在第一次开庭时提交的住院病案材料原件，其中《介入放射手术知情同意书》的家属签字处有“陈海燕”的签名，但原告方称庭前收到的该知情同意书复印件中没有陈海燕的签名，故对原件中“陈海燕”签名的真实性不予认可。对此，本院认为，原告方仅凭复印件不能证明《介入放射手术知情同意书》原件上陈海燕的签名不是其本人所签，且陈海燕于2020年4月9日向本院提交的书面说明中，认可其曾在《抗恶性肿瘤化学药物治疗知情同意书》中签名，而该两份知情同意书的形成时间相同、笔迹颜色相似，原告方却否认《介入放射手术知情同意书》中的签名，不能排除合理怀疑，故本院先后多次要求陈海燕本人到庭对此进行说明，但陈海燕均未能到庭，在2019年11月27日开庭审理时，原告方的委托诉讼代理人称陈海燕因出国不能到庭，而本院经核实，陈海燕自2019年6月入境后，直至2019年12月31日期间无任何出入境记录。据此，本院认为陈海燕未能就其否认签名真实性的理由作出合理说明，且原告方亦不愿对该签名的真实性进行鉴定，故应认定《介入放射手术知情同意书》原件中陈海燕签名的真实性。 第四，关于手术者的资质问题。根据上述本院对于手术实施者问题的认定，结合南京医学会的鉴定意见书，2018年1月24日的“肝动脉造影化疗栓塞术+交感神经阻滞术”的手术者系朱光宇、张齐医生，朱光宇系副主任医师，具备手术资质；2018年1月27日的“肝脓肿穿刺引流术”属于二级手术，主治医师张齐作为手术者，亦具备手术资质。 二、关于原告方主张的各项损失 九原告就各项损失主张如下：1、医疗费，总额为167312.32元，其中个人自付额为93656.1元，仅主张个人自付部分的费用；2、死亡赔偿金262300.8元[（23836元/年+5636元/年）×1.78×5]；3、丧葬费43295元（86590元/年÷2）；4、住院伙食补助费1900元（100元/天×19天）；5、营养费5700元（300元/天×19天）；6、护理费7600元（200元/天/人×19天×2人）；7、交通费10000元（患者从安徽省蒙城县往返中大医院就医以及家属探视产生的交通费用，其中患者从中大医院返回蒙城的救护车费用为5300元），提交了救护车费用收据和安徽省国家税务局通用定额发票；8、精神损害抚慰金90万元，因中大医院的过错行为，导致患者在治疗过程中非常痛苦，也给家属造成了巨大痛苦；9、“交感神经阻滞”手术费用50000元，按照相关规定该实验手术不应收取费用，应予返还。 中大医院对于医疗费、死亡赔偿金、丧葬费的数额没有异议，但认为住院伙食补助费的计算标准过高，认可30元/天；没有医疗机构出具的需要增强营养的医嘱，故对营养费不予认可；护理费的计算标准过高，认可每天存在1人的陪护费用100元-120元的标准，且2018年1月27日起患者转入ICU病房，不需要家属护理；不认可家属探视产生的交通费，认可救护车费用5300元，其余交通费用因没有交通费票据不予认可；精神损害抚慰金数额过高，不予认可；“交感神经阻滞”手术费用仅收取了5000元，对原告方主张的50000元数额不予认可。 本院对于中大医院不持异议的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费数额予以确认，对于双方有争议的各项损失，将结合案件相关事实和证据，在之后予以综合认定。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据已查明的事实以及原、被告的诉辩意见，双方争议焦点为：一、被告对患者的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系，如有因果关系，被告应承担的赔偿责任比例；二、原告方主张的各项赔偿是否合理。 针对第一个争议焦点，南京医学会的鉴定意见是对事实因果关系和原因力的判断，其中对医疗过错及因果关系的分析较一般证据更具证明力和采信力，但法律上因果关系的判断则涉及责任关系认定及责任程序的划分。结合原告方的诉讼主张，本院评析如下： 一、中大医院的诊疗行为是否存在过错。 1、关于“肝动脉造影化疗栓塞”手术。根据患者入院后所复查的腹部CT，患者胆管癌进展，肝内转移灶增大增多，具有手术指征，没有手术禁忌证；术前，患者家属签署了《介入放射手术知情同意书》，中大医院履行了手术风险告知义务；手术实施者具备手术资质，手术操作未见违规之处，故中大医院不存在过错。 2、关于“交感神经阻滞”手术。按照《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（以下简称《审查办法》）的相关规定，该手术为实验性研究项目，属于医学新技术，其研究目的为通过对腹部、盆腔、骨恶性肿瘤及腹膜后转移患者的动脉神经射频消融手术治疗，验证血管射频消融仪器及导管用于缓解腹部、盆腔、骨恶性肿瘤及腹膜后转移患者疼痛的有效性和安全性。 该《审查办法》第十八条规定，涉及人的生物医学研究应当符合以下伦理原则：㈠知情同意原则，尊重和保障受试者是否参加研究的自主决定权，严格履行知情同意程序，防止使用欺骗、利诱、胁迫等手段使受试者同意参加研究，允许受试者在任何阶段无条件退出研究；㈡控制风险原则，首先将受试者人身安全、健康权益放在优先地位，其次才是科学和社会利益，研究风险与受益比例应当合理，力求使受试者尽可能避免伤害；㈢免费和补偿原则，应当公平、合理地选择受试者，对受试者参加研究不得收取任何费用，对于受试者在受试过程中支出的合理费用还应当给予适当补偿；㈣保护隐私原则……；㈤依法赔偿原则，受试者参加研究受到损害时，应当得到及时、免费治疗，并依据法律法规及双方约定得到赔偿；㈥特殊保护原则……等。第三十三条规定，项目研究者开展研究，应当获得受试者自愿签署的知情同意书，受试者不能以书面方式表示同意时，项目研究者应当获得其口头知情同意，并提交过程记录和证明材料。第三十六条规定，知情同意书应当包括以下内容：㈠研究目的、基本研究内容、流程、方法及研究时限；㈡研究者基本信息及研究机构资质；㈢研究结果可能给受试者、相关人员和社会带来的益处，以及给受试者可能带来的不适和风险；㈣对受试者的保护措施；㈤研究数据和受试者个人资料的保密范围和措施；㈥受试者的权利，包括自愿参加和随时退出、知情、同意或者不同意、保密、补偿、受损害时获得免费治疗和赔偿、新信息的获取、新版本知情同意书的再次签署、获得知情同意书等；㈦受试者在参与研究前、研究后和研究过程中的注意事项。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：㈠违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；㈡隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；㈢伪造、篡改或者销毁病历资料。具体到本案中，中大医院对其实施的“交感神经阻滞”手术存在明显过错，理由为：首先，中大医院为患者施行“交感神经阻滞术”前，未告知患者或其家属该手术为实验性研究项目，仅是在《介入放射手术知情同意书》中增加了“交感神经阻滞”的手术名称，《介入放射手术知情同意书》中没有记载与“交感神经阻滞”手术相关的研究项目信息，明显不符合《审查办法》关于知情同意的规定；其次，根据现有的病案材料，本案患者术前没有明确的疼痛依据，不具有必需实施“交感神经阻滞术”的指征；第三，中大医院在对患者施行“交感神经阻滞”手术时，未能综合考虑患者年龄、基础疾病等个体差异因素，对手术风险和术后不良反应的预估不足。 3、关于术后的治疗、护理等方面。患者术后岀现发热、腹胀等症状，中大医院予退热等对症处理，依据患者病情进展，予完善血常规等检查并对症处理；1月27日上午，中大医院为患者相继行腹部平片、CT等检查，并请相关专科会诊，考虑患者病情危重，予抗感染、补液升压、胃肠减压等保守治疗，并结合影像学检查，考虑肝脓肿可能而行“肝脓肿穿刺引流术”，术后将患者转至重症医学科进一步诊治。根据南京医学会的鉴定意见，中大医院对于患者术后症状的处理未违反诊疗常规，重症医学科的诊治也未见违规之处。九原告虽对此不予认可，但并未就此部分提供相反证据予以反驳，故中大医院对于患者术后处理的诊疗行为并无过错。 4、关于病历记载方面。如前所述，案涉病案材料中存在诸多不一致、不规范之处，中大医院对于患者病情进展的病程记录亦不及时，不符合《病历书写基本规范》的相关要求，存在过错。但是，现有病案资料可以完整体现中大医院对患者的诊治过程，故九原告据此主张“中大医院编造虚假病案、篡改手术记录”的意见，缺乏事实和法律依据，本院对此不予支持。 二、中大医院存在的医疗过错行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系，如有因果关系，中大医院应承担的赔偿责任比例如何确定。 本院认为，医疗损害后果的发生往往与患者自身有着直接或者间接的关系，诊疗行为的过错具体对患者损害后果存在多少的因素与关联，应当结合医疗机构过错的程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例，而并非诊疗行为只要存在过错即承担全部责任。本案中，患者系85周岁的高龄，患有胆管癌并多发转移、糖尿病，其死亡原因为胆管癌并多发转移的基础上，并发腹腔感染、感染性休克所致多器官功能衰竭。患者术后发生腹腔感染应与“肝动脉造影化疗栓塞”、“交感神经阻滞”两项手术有关，理由如下： 第一，根据南京医学会的鉴定意见，患者术后发生肝脏病灶破裂，致腹腔感染，属于恶性肿瘤基础上与“肝动脉造影化疗栓塞”手术有关的并发症，是现有医疗技术难以完全避免的，中大医院对于术后并发症的处理未见违规之处。 第二，“交感神经阻滞”手术系一项实验性研究项目，手术存在的风险以及术后的不良反应均具有较大的不确定性，中大医院在患者没有疼痛依据的情形下，未征得患者或其家属同意就施行该项手术，应对该项手术可能引发的不良后果承担责任。结合该项手术的实施过程，其中部分因素可能会因手术者对患者年龄、基础疾病等个体差异的预估不足，导致术后感染的后果或者加重术后感染的程度，如手术切口与“肝动脉造影化疗栓塞”手术相同，麻醉方式由之前单行“肝动脉造影化疗栓塞”手术时的局麻变化为全麻，射频消融的时间和次数等，故从法律层面来看，不能完全排除患者术后发生腹腔感染与该项手术的因果关系。 第三，中大医院未能综合考虑患者年龄、基础疾病等因素，在同一时间段内对患者连续实施两项手术，显然会增加手术时长，加大手术风险和患者术后感染的机率。 综上所述，本院综合考虑中大医院的医疗过错以及患者本身疾病等因素，认定中大医院存在的医疗过错行为，与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，中大医院应对此承担50%的赔偿责任。 针对第二个争议焦点，本院认为，侵害他人造成人身损害的，应当承担赔偿损失的法律责任，结合原告方的诉请，对各项损失具体评判如下： 1、医疗费93656.1元、死亡赔偿金262300.8元、丧葬费43295元，中大医院对该三项费用的数额不持异议，本院予以确认。 2、住院伙食补助费。原告方主张的计算标准过高，本院结合患者病情，酌定该费用为570元（30元/天×19天）。 3、营养费。原告方主张的计算标准过高，本院结合患者病情，酌定该费用为570元（30元/天×19天）。 4、护理费。原告方主张每天2人护理，缺乏依据，本院不予支持。患者后期虽入住ICU病房，不需要家属随身护理，但考虑患者病情危重，后续治疗事宜随时需要家属配合，本院认定住院期间每天1人的护理费用，应为2280元（120元/天/人×19天×1人）。 5、交通费。九原告主张的患者家属的交通费用不属于法定赔偿范围，本院不予支持。结合患者的病情及其就诊情况，本院酌定患者因此次就医产生的交通费为5500元。 6、精神损害抚慰金。所谓精神损害赔偿是利害关系人遭受精神痛苦或者精神利益受到损害要求侵权人进行赔偿，对于精神损害用一定的价值予以衡量并进行相应财产赔偿，目的是对被侵权人精神或者心灵上的一种抚慰和补偿，系对精神利益损害的弥补。对于精神损害的赔偿数额，应当综合侵权人的过错程度等因素进行分析认定，结合本案案情，原告方主张要求中大医院支付90万元精神损害抚慰金明显过高，但中大医院对于实验性研究项目的手术未履行术前告知义务，显然侵犯了患者的知情选择权，综合中大医院承担的赔偿责任比例，本院酌定精神损害抚慰金为50000元。 7、“交感神经阻滞”手术的费用。按照《审查办法》的规定，该项手术不得收取任何费用。原告方主张50000元的数额，依据不足，本院综合考虑住院清单中记载的收费数额，以及手术材料费用和检查、治疗费用等因素，酌定中大医院应返还的该项费用为30000元。 综上，应纳入本案赔偿范围的各项损失为医疗费93656.1元、死亡赔偿金262300.8元、丧葬费43295元、住院伙食补助费570元、营养费570元、护理费2280元、交通费5500元，共计408171.9元，50%的份额应为204085.95元。另中大医院应支付的精神损害抚慰金50000元以及应返还的手术费用30000元，上述费用合计284085.95元。对于原告方主张中大医院向患者家属进行书面道歉的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告东南大学附属中大医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告陈素平、陈海云、陈海燕、陈海玲、陈治国、陈丽平、陈伶俐、陈海侠、陈冉各项损失共计284085.95元。 二、驳回原告陈素平、陈海云、陈海燕、陈海玲、陈治国、陈丽平、陈伶俐、陈海侠、陈冉的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6618元，由原告陈素平、陈海云、陈海燕、陈海玲、陈治国、陈丽平、陈伶俐、陈海侠、陈冉负担5102元，被告东南大学附属中大医院负担1516元；鉴定费10000元、鉴定人出庭费用2000元，由被告东南大学附属中大医院负担（九原告已预交，被告东南大学附属中大医院在给付上述款项时向九原告加付13516元）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  辛 靓 人民陪审员  何张利 人民陪审员  曹小秋 二〇二〇年七月三十日 书 记 员  朱伶仪