黑龙江省林口县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑1025民初466号原告：林口县妇幼保健院。住所地林口县文政大街东段。法定代表人：朱法军，职务院长。委托诉讼代理人：王林宝，黑龙江宇通律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司。住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区赣水路**。负责人：李臻，职务总经理。委托诉讼代理人：李海臣，黑龙江林大人文律师事务所律师。原告林口县妇幼保健院（以下简称保健院）诉被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月11日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告林口县妇幼保健院的委托诉讼代理人王林宝，被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司的委托诉讼代理人李海臣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林口县妇幼保健院向本院提出诉讼请求：要求被告履行保险合同，给付医疗损害赔偿金126757.5元，案件受理费4185.16元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年9月13日，原、被告签订了医疗保险合同，合同约定医疗人员投保人数为33人，保险时间为12个月（自2016年9月15日－2017年9月14日止），每次事故赔偿限额及每人赔偿限额均为20万元。2016年12月27日，原告为收治患者解玉芹手术治疗后，该患者出现了各种术后症状，双方便发生了医患纠纷，经牡丹江医患纠纷人民调解委员会委托黑龙江省医院司法鉴定中心进行医疗事故进行鉴定，2018年8月30日，该鉴定中心出具鉴定意见为：患者解玉芹术后症状与院方手术有关，参与度75%，评定伤残十级。为此，双方引发诉讼，牡丹江市中级人民法院终审判决原告赔偿解玉芹各项损失126757.5元，然而本案被告在患者被确定医疗事故受害者后，却以各种理由推卸责任。综上，本案法医学鉴定确定为医疗事故的时间在保险期外，但医疗行为发生在保险期内，属于保险事故，被告应承担保险赔偿责任，故起诉。被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司称：原告林口县妇幼保健院在被告平安保险公司投保了平安医疗责任保险，并附加了外聘专家责任扩展条款及精神损害赔偿责任条款。保险期限2016年9月25日至2017年9月14日，每次事故赔偿限额为20万元，其中精神损害赔偿责任条款每次事故赔偿限额2万元，每次事故绝对免赔额为2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。原、被告双方之间的保险合同合法有效，根据平安医疗责任保险条款保险责任中第三条的约定“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期内首次向被保险人提出损害赔偿请求”，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。但案外人解玉芹首次向原告提出损害赔偿请求的时间并未在保险期限内（根据报案录音，医院自述，且无其他证据）。因此，本案不符合保险条款约定的保险公司承担赔偿责任的成立条件。综上，请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人提供的证据，本院认定如下：原告林口县妇幼保健院为证明诉讼主张，提供了以下证据：证据一，中国平安财产保险股份有限公司保险单4张。证明原、被告存在保险关系。经质证，被告平安保险公司对真实性、合法性证明问题都没有异议。说明一下该证据中明确约定每次事故赔偿额为200000元，同时约定本保单平安财产（被-责任）2010主40号平安保险单。本院认为，由于被告无异议，故本院对该证据予以采信。证据二，黑龙江省司法鉴定书。证明患者于2016年-2017年1月份在原告处接受治疗，原告的医疗行为与患者损害后果之间存在因果关系。医疗行为发生在保险合同的责任期限范围内。确定医疗损害的保险事故日日期为2018年8月30日。经质证，被告平安保险公司对真实性没有异议，对证明问题也没有异议。但事故确认时间为2018年8月30日司法鉴定受理时间2018年7月13日两者均不在保险合同责任期限内。根据保险条款规定保险不负赔偿责任。本院认为，由于被告无异议，故本院对该证据予以采信。证据三，（2019）黑10民终1009民事判决书。收据一份。一份明细表。证明原告与患者解玉芹存在医疗损害医疗关系由人民法院判决我方承担了医疗损害责任。该判决当中确定了医疗事故的时间在2018年，判决我方向患者支付12万多元。我方给付了赔偿款126757.5元。经质证，被告平安保险公司无异议。本院认为，由于被告无异议，故本院对该证据予以采信。证据四，保险理赔申请书。邮寄快递单。证明我方已向被告递交了理赔申请但保险公司没有答复。经质证，被告平安保险公司无异议。本院认为，由于被告无异议，故本院对该证据予以采信。被告平安保险公司为证明诉讼主张，提供了以下证据：证据一，投保单，投保明细。保险单。保险条款一份。证明1、原告在我公司投保了平安医疗责任保险，并附加了外聘专家医疗责任扩展条款及精神损害赔偿责任条款。保险期限2016年9月15日至2017年9月14日，每次事故赔偿限额为20万元，其中精神损害赔偿责任条款每次事故赔偿限额2万元，每次事故绝对免赔额为2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。2、根据保险条款第三条约定，略。而本案虽然发生在保险期限内但案外人解玉芹提出损害赔偿不在保险期限内，所以我公司不承担赔偿责任。3、原、被告之间的保险合同适用的条款是平安医疗责任险，每次事故约定为2000元或损失的10%计算，两者以高者为准。4、投保单明确约定本保险的方式是按所赔基础方式承保，原告在投保人处加盖公章确认收到保险条款现被告履行了对条款的明确告知及提示义务，保险条款合法有效。5、根据条款第二十三条，略。收到赔偿请求时应立即通知保险人。经质证，原告对形式要件没有异议，对要证明的问题有异议。1、证明观点存在对保险合同断章取义。本案事故责任确定时间应以司法鉴定日期为准，医疗行为虽然发生在司法鉴定之前，但直到鉴定出具之前，原告与患者没有确定是否存在医疗事故，在鉴定确定之后，我方及时通知了被告，由于医疗行为发生在保险期间内，故我方确定提出的时间并没有违反保险合同约定的条款。2、保险合同当中事故责任额2000元或10%计算，我指的免赔额。低于2000元是不赔的，高于是赔的。3、保险条款，被告方并没有交付给我方，虽然在投保上特别约定当中注明了本保单执行平安保险条款但是该特别约定为被告方手写，并非机打，并没有我方盖章确认，虽然这并不影响本案实际审理和判决，但我方想说明一下此问题。本院认为，由于原告对形式要件无异议，本院予以确认。由于原告对证明问题有异议，并且该组证据不能证明案外人解玉芹提出损害赔偿不在保险期限内。故本院对被告予证明的问题，不予采信。证据二，报案录音，报案截屏。证明患者首次向原告进行所赔时间为2018年6月20日，结合保险条款23条及3条约定，略。2018年6月20日不在本保单有效期内。经质证，原告对形式要件没有异议，对证明问题有异议。可以说明在司法鉴定出具之前，我方向被告告知了本案可能出现的医疗责任，该报案信息当中所记载的出险时间为2016年12月22日，属于患者解玉芹医疗就诊时间，而患者出院时间为2017年1月份。至司法鉴定之前患者解玉芹处于治疗阶段，根据司法鉴定意见书确定的时间与该报案信息的报案时间可以说明本案事故责任属于保险责任期限范围内。本院认为，由于原告对形式要件无异议，本院予以采信。由于原告对证明问题有异议，关于被告欲证明2018年6月20日不在本保单有效期内的问题，本院不予采信，理由本院在本院认为部分予以阐述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告林口县妇幼保健院与被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于2016年9月13日签订了“平安医疗责任保险合同”，保险单号：11955031900271606806，林口县妇幼保健院按照约定向被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司交纳保险费68500元，并向被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司提交了《林口县妇幼保健院参保人员名册》，所投保机构实际全部医务人员人数33人，医疗人员投保人数33人，保险期间：共12个月，自2016年9月15日上午0时起，至2017年9月14日下午24时止。累计赔偿限额：人民币肆拾万元整（RMB400000.00），每次事故赔偿限额：人民币贰拾万元整（RMB200000.00），每人赔偿限额人民币贰拾万元整（RMB200000.00），免赔说明：1.每次事故绝对免赔额为2000元人民币或损失金额的10%，两者以高者为准。其中平安医疗责任险付加精神赔偿责任保险条款，每次事故赔偿限额RMB20000元……，该保险条款第二十三条裁明：1.保险公司对在追溯期内被保险人已经知道存在的相关索赔或知道存在可能引起相关索赔的事故不负责赔偿。2.本保单执行平安财险（备－责任）[2010]主40号－平安医疗责任保险条款。3.扩展外聘专家责任条款，外聘专家1名。4.每次事故损失金额壹万元（不含）以下的赔案可以三方（患者、医疗机构、保险公司）协商处理，如有一方不同意需经人民法院调解或判决；5.每次事故损失金额壹万元（含）以上的须按国家规定的鉴定程序处理，并提交鉴定意见报告或医学会鉴定意见报告。案外人解玉芹因妇科疾病到林口县妇幼保健院就医治疗。妇幼保健院于2016年12月23日，以诊断为子宫内膜不典型增生下发了住院通知书。经过妇幼保健院治疗后，解玉芹出现尿失禁现象。解玉芹于2018年7月13日到黑龙江省医院住院治疗，诊断为膀胱阴道瘘、泌尿系感染。2018年7月13日经牡丹江市医患纠纷人民调解委员会委托进行了司法鉴定，2018年8月30日经黑龙江省医院司法鉴定中心司法鉴定意见书，黑龙江省医院司法鉴定中心[2018]临鉴字第324号，鉴定意见：1.解玉芹的子宫全切术后阴道膀胱瘘出现尿失禁与院方手术有关，参与度75%。需行膀胱阴道瘘修补术，评定为十级残。2.误工期限为60日。3.护理期限为30日，1人护理。4.营养期限为60日。解玉芹于2018年10月22日将林口县妇幼保健院诉至本院，本院（2018）黑1025民初1425号民事判决书，判决如下：一、被告林口县妇幼保健院赔偿原告解玉芹各项损失合计142432.50元，此款于本判决生效后十日内给付；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费3545元，减半收取计1772.50元，由被告林口县妇幼保健院负担。由于林口县妇幼保健院不服判决，提出上诉，牡丹江市中级人民法院（2019）黑10民终1009号民事判决书，判决如下：一、撤销林口县人民作出（2018）黑1025民初1425号民事判决；二、林口县妇幼保健院赔偿解玉芹各项损失合计126757.5元，此款于本判决生效后十日内给付；三、驳回解玉芹其他诉讼请求。一审案件受理费3545元，减半收取计1772.50元，由林口县妇幼保健院负担1382.55元，解玉芹负担389.95元。二审案件受理费3149元，由林口县妇幼保健院负担2802.61元，解玉芹负担346.39元。同时查明，2018年6月20日，原告方通过电话向被告方报案称：2016年12月27日，患者解玉芹在原告处做的手术，现在病人出现了尿失禁，要做鉴定。林口县妇幼保健院于2019年11月5日已将赔偿款支付给解玉芹。林口县妇幼保健院于2019年11月中旬向本案被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司送达了保险理赔申请书，未果，故起诉。以上为本案基本事实。本院认为：原告林口县妇幼保健院向被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司投保了医疗责任保险，被告经审查同意承保并签发保险单，该责任保险合同依法成立并生效，双方均应谨守合同义务，诚信履约。本案的争议焦点为：原告所享有的案涉保险金请求权之诉讼时效期间是否已经超过？《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案中，案涉保险系医疗责任保险，非属人寿保险，故原告林口县妇幼保健院作为被保险人向作为保险人的被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。案涉患者解玉芹在原告林口县妇幼保健院住院诊治期间，手术后出现了尿失禁现象，2018年8月30日，经鉴定，解玉芹子宫全切除术后阴道膀胱出现尿失禁与作为被保险人的原告林口县妇幼保健院手术有关，过错参与度75%。2019年10月11日，经黑龙江省牡丹江市中级人民法院（2019）黑10民终1009号民事判决书，判决后，原告林口县妇幼保健院向患者解玉芹支付了赔偿款。则原告因解玉芹案应承担的民事赔偿责任在此时得以首次明确，按照案涉保险条款之约定，此时即构成案涉保险事故，案涉纠纷之诉讼时效期间应自此时开始计算。即从2019年10月11日起至2020年6月11日原告提起本案诉讼之时，未超过二年的诉讼时效期间，退一步讲，即使从鉴定结论之日即2018年8月30日至原告提起本案诉讼之日，也未超过二年的诉讼时效期间。被告的抗辩主张因无事实和法律依据，本院不予支持。本案中，原告林口县妇幼保健院按约支付了保险费，履行了合同义务。在合同约定的保险期间及承保区域范围内，被保险人即林口县妇幼保健院的投保医务人员在诊疗活动中的过错原因，导致解玉芹身体受到伤害，经法院判决，由被保险人林口县妇幼保健院一次性赔付了患者解玉芹各项损失合计126757.5元（误工费57000元、医疗费2029.50元、二次手术费用18750元、残疾赔偿金41169元、交通费319元、营养费2250元、护理费2240元、精神抚慰金3000元）。根据《平安医疗责任保险条款》第六条，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的合理的费用（以下简称法律费用），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿的约定，原告因诉讼而应承担的原一审二审诉讼费共计4185.16元亦应由被告赔偿。被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司未按与原告林口县妇幼保健院所签订的《医疗责任保险》合同约定赔付原告保险金，属违约行为，应承担本案违约责任。因此，现原告林口县妇幼保健院要求被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司按照保险合同约定赔付其保险金的诉求，符合合同约定和法律规定，予以支持，但对原告林口县妇幼保健院主张的保险金，按约应扣减免赔偿13094.27元;综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条、第六十六条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效后十日内在原告林口县妇幼保健院所投保的《医疗责任保险单》的赔偿范围及责任限额内赔付原告林口县妇幼保健院保险金（含法律费用）共计人民币117848.39元。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2919元，减半收取1459.5元由被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司负担1328.48元，由原告林口县妇幼保健院负担131.02元。如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于牡丹江市中级人民法院。审判员  陈贵发二〇二〇年七月十五日书记员  杨国君