河北省滦州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0223民初868号 原告：李青松，男，1985年11月18日生，汉族，现住迁安市。 委托诉讼代理人：李敬辉，河北李敬辉律师事务所律师。 被告：郑建飞，男，1980年11月8日生，汉族，住河北省迁安市。 被告：滦县三旭运输车队（个体工商户）。 住所地：河北省滦州市东安各庄镇东孟家屯村东。 经营者：熊广。 被告：李文明，男，1984年2月9日生，汉族，河北省迁安市。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司。 住所地：河北省衡水市桃城区红旗大街**中铁景旭大厦**＃。 负责人：李玉朝，总经理。 委托诉讼代理人：韩冰，河北秋华律师事务所律师。 原告李青松诉被告郑建飞、滦县三旭运输车队、李文明、中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李青松及委托诉讼代理人李敬辉、被告李文明到庭参加诉讼，被告滦县三旭运输车队、被告郑建飞、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司经本院传票合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法进行了缺席审理。本案现已审理终结。 原告李青松向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失共计296600元，本案诉讼费用由被告承担。 事实和理由：2018年11月8日4时许，司机郑建飞驾驶的冀Ｂ×××××、冀Ｂ×××××牵引车在燕山钢铁公司新区卸货过程中，押车人员在车下打开车门时原告李青松被挂倒，车上货物将原告掩埋，致原告受伤。事发后，被告李文明进行报警，交警到达现场并进行了相关调查，唐山燕山钢铁有限公司保卫处出具事故证明。本次事故给原告造成的损失如下：医疗费366933.82元，住院补贴150元×144天（98＋24＋22）＝21600元，伤残赔偿金225000元（500000元×45%），共计613533.82元。被告李文明为冀Ｂ×××××车在被告保险公司处投保了团体人身保险，伤残限额为500000元，医疗保险限额为50000元，日住院补贴金额为150元／天，故原告向被告保险公司主张的赔偿数额为296600元。因协商未果，原告为维护自身合法权益，诉诉至贵院，请法院依法判决。 被告郑建飞未作答辩。 被告滦县三旭运输车队未作答辩。 被告李文明辩称：对原告起诉的事实认可，我为冀Ｂ×××××号车辆在被告保险公司处投保了团体人身险，我认为应该由被告保险公司承担赔偿，保险公司范畴之外不够赔偿的部分由我赔偿。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司向本院邮寄书面答辩状辩称：一、李文明为案涉冀Ｂ×××××车辆在我公司投保了团体人身保险（司乘无忧Ｋ款），保单号为080400000002215，保险期间自2018年9月30日零时起至2019年9月29日二十四时止，保险金额：意外伤害保险金额500000元；意外伤害住院医疗保险金额50000元；日住院补贴金额150元。二、根据李文明投保的《团体人身保险保险单（电子保单专用）》特别约定第五款的约定，仅承保车辆在行驶过程中发生的交通事故，发生理赔时，以交管部门出具的交通事故认定书为准。具体到本案，2018年11月18日4时，涉案冀Ｂ×××××、冀Ｂ×××××牵引车停在燕山钢铁公司新区卸货过程中，原告李青松在车下打开车厢侧门时被挂倒，冀Ｂ×××××牵引车车上货物将原告李青松下半身掩埋，造成原告受伤的后果。首先，李文明仅为冀Ｂ×××××车辆在我公司投保团体人身保险，并没有为冀Ｂ×××××牵引车投保团体人身保险，故我公司对原告李青松因冀Ｂ×××××牵引车上货物掩埋所造成的的损失不应承担理赔义务；第二，涉案车辆发生在卸货过程中，并不是承保车辆行驶过程中发生的交通事故，根本不符合上述《团体人身保险保险单（电子保单专用）》特别约定第五款的理赔条件，故我公司不应承担原告损失的理赔义务；第三，原告要求我公司赔偿其损失296600元没有事实和法律依据。综上，原告提起本案诉讼，要求我公司赔偿其损失296600元没有任何事实依据和法律依据，依法应驳回原告的诉讼请求。 原告李青松向本院提交下列证据用于支持其诉讼请求： 证据一、原告李青松身份证复印件，证明：原告基本信息及诉讼主体资格； 证据二、涉案车辆行驶证、驾驶证、从业资格证，证明：车辆和驾驶员基本信息； 证据三、人寿保险公司衡水分公司电子保单，证明：被告保险公司承保项目、保险金额以及保险公司主体信息； 证据四、迁安市公安交警大队证明和燕山钢铁公司证明，证明：事故发生的具体过程和原告受伤的事实； 证据五、住院病例、出院证，证明：原告住院治疗情况，共住院144天； 证据六、医疗费发票，证明：原告支出的医疗费用已经超出保险公司的保险金额，原告只主张50000元医疗费用。 证据七、司法鉴定报告书，证明：原告李青松的伤残等级为一处七级伤残和一处八级伤残。 经庭审质证和认证：被告李文明对原告提交的七份证据的真实性均无异议，故本院对原告提交的该七份证据的真实性予以确认。 本院经审理认定事实如下：2018年11月8日4时许，李文明雇佣的司机郑建飞驾驶冀Ｂ×××××、冀Ｂ×××××号重型半挂牵引车在唐山燕山钢铁有限公司新区院内卸货过程中，李文明雇佣的另一司机兼押车人员李青松在车下打开车门时被车厢侧门挂到，车上货物将李青松掩理并致其受伤。事发后，被告李文明打电话报警，迁安市公安交通警察大队出警到现场，经相关调查后出具证明，认为依据《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，本次事故不属于道路交通事故。 事故发生后，原告李青松即被送往唐山市工人医院住院治疗98天（2018年11月18日至2019年2月24日），2019年6月10日，原告李青松又因双足瘢痕增生挛缩、双足瘢痕破溃、右足皮瓣臃肿等症状先后两次入住唐山南湖医院住院治疗46天（2019年6月10日至2019年7月4日计24天，2019年9月16日至2019年10月8日计22天），据原告提交的部分医疗费票据合计医疗费数额为241117.92元。经河北李敬辉律师事务所委托，天津市天意物证司法鉴定所于2019年11月13日出具了司法鉴定意见书，主要内容为：1、被鉴定人李青松因烫伤致双足缺血坏死，行截趾术，双足瘢痕增生挛缩，遗留足趾缺如及足趾功能障碍，足功能丧失分值大于60分（小于90分）。参照《人身损害伤残程度分级》标准第5.7.6条7）款之规定，其双足损伤符合七级伤残。被鉴定人李青松被烫伤致周身皮肤瘢痕形成达体表面积30%。参照上述标准第5.8.7条1）款之规定，其体表损伤符合八级伤残；2、参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准第11.1条、第10.6.2条及附录A.4、A.5之规定，被鉴定人李青松伤致周身烫伤、双足缺血坏死，行截趾术，住院治，住院治疗近一年定其应自外伤之日起误工期至伤残评定前一日，护理期120日、营养期90日。鉴定意见为：1、被鉴定人李青松双足损伤符合七级伤残；其表体损伤符合八级伤残。2、被鉴定人李青松应自外伤之日起误工期至伤残评定前一日，护理期需120日，营养期需90日。 另查明：案涉冀Ｂ×××××、冀Ｂ×××××号重型半挂牵引车登记在被告滦县三旭运输车队名下，被告李文明为该冀Ｂ×××××、冀Ｂ×××××号重型半挂牵引车的实际车主，被告李青松和被告郑建飞均系被告李文明雇佣的司机，并交替作为司机和押车人员。2018年9月30日，被告李文明为其所有的冀Ｂ×××××号重型半挂牵引车在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司以电子投保的方式投保了团体人身保险（产品名称为：司乘无忧Ｋ款），保险单号为080400000002215，其中意外伤害保险金额（适用《机动车辆司乘人员团体意外伤害保险》）为500000元，意外伤害住院医疗保险金额（适用《机动车辆司乘人员团体意外伤害保险》）为50000元，日住院补贴金额（适用《附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险》）为150元。保险期间自2018年9月30日00时起至2019年9月29日24时止。该团体人身保险电子保单特别约定载明：1、本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额500000元；单座意外医疗保额50000元；日住院补贴150元／日／人；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限赔1人）。2、意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。3、意外住院补贴：给付标准150元／日／人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。4、未成年人不得作为随车人员参保，不承担未成年人出险的给付责任。5、仅承保车辆在行驶过程中发生的交通事故，发生理赔时，以交管部门出具的交通事故认定书为准。 案涉保险单附有《中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。其中《中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》第四条第二项载明：“被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。”第四条第三项载明：“对被保险人因意外伤害住院医疗而实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。”第四条四项载明：“本公司对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载对应保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到对应保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。”第八条载明：“对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”另《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：本标准对功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 本院认为，本案共涉及三个争议焦点： 一、被告保险公司以涉案事故发生在卸货过程中不属于保险单约定的“车辆行驶中发生的交通事故”为由拒赔是否成立。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司主经涉案事故发生在卸货过程中，并不是承保车辆行驶过程中发生的交通事故，根本不符合《团体人身保险保险单（电子保单专用）》特别约定第五款的理赔条件，故不应承担原告损失的理赔义务。本院认为，首先根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司并未提交相关证据证实其就该免赔条款已向被告李文明进行了提示说明；其次，对案涉《团体人身保险》电子保险单特别约定第五款“仅承保车辆在行驶过程中发生的交通事故”中的理解，本院认为，车辆作为一种交通工具，其是否处于使用状态应当结合其是否发挥交通工具的功能予以考察，案涉重型半挂牵引车的功能主要是运输货物，装货和卸货均系货车的使用方式之一，并不能狭义地认为车辆在行驶中才属于使用车辆。货车卸货过程中发生事故，宜认定为是交通行为尚未完成过程中发生的事故，该车应该认为是“使用被保险车辆”，发生事故应按照保险事故出险赔偿。综上，本院对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司的拒赔主张不予采纳。 二、被告保险公司主张仅为案涉冀Ｂ×××××牵引车承保，未为冀Ｂ×××××号挂车承保，对挂车致原告受伤损失不予赔偿是否成立。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司主张，李文明仅为冀Ｂ×××××牵引车投保团体人身保险，并未为冀Ｂ×××××号车辆投保，故我公司对原告李青松因冀Ｂ×××××号车上货物掩埋所造成的的损失不承担理赔义务。本院认为，案涉保险条款并未对“主车和挂车只参加一份保险的情况下，保险公司如何承担责任”作出明确的约定，况且案涉事故发生时，牵引车与挂车并未分离，挂车自身并无动力装置，需要主车牵引使用才能行驶，所以理赔时应当对主车与挂车一体考虑，不能割裂对待。故对于被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司的主张本院不予认可。 三、关于原告主张赔偿的项目、标准、具体数额及赔付主体问题。 本院认为，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司与被告李文明签订的机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，具有保险合同性质，系双方真实意思表示，且没有违反法律、行政法规的强制性规定，故保险合同合法有效，合同双方应依约履行各自的权利和义务。本案中原告李青松作为案涉保险单约定的随车人员，在保险期间发生意外保险事故，并造成人身损害，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司作为保险人应当按照保险合同的约定向原告李青松履行赔偿义务。 原告李青松的具体损失为：1、意外伤害住院医疗费。原告李青松因本次事故受伤后即被送往唐山市工人医院住院治疗98天（2018年11月18日至2019年2月24日），2019年6月10日，原告李青松又因双足瘢痕增生挛缩、双足瘢痕破溃、右足皮瓣臃肿等症状先后两次入住唐山南湖医院住院治疗46天（2019年6月10日至2019年7月4日计24天，2019年9月16日至2019年10月8日计22天），据原告提交的部分住院医疗费票据合计医疗费数额为241117.92元。保险合同约定意外医疗免赔额为100元，按90%比例赔付为216916.13元，因意外伤害住院医疗保险限额为50000元，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司应当在意外伤害住院医疗保险限额赔付原告李青松意外伤害住院医疗保险50000元。 2、意外伤害住院补贴。根据原告提供的住院病历，可以认定原告李青松实际住院144天，按照意外伤害住院补贴团体医疗保险约定的日住院补贴150元/天，原告李青松的意外伤害住院补贴为21600元（150元/天×144天）。 3、意外伤害残疾保险金。投保人李文明与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司签订的团体驾乘人员意外伤害保险条款中载明保险人按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应伤残等级的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。根据《人身保险伤残评定标准》的规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险合同意外伤害每座身故、残疾保险责任最高限额500000元，本案原告李青松经天津市天意物证司法鉴定所鉴定人体损伤致残程度分别为七级和八级，原告主张该两处伤残赔偿系数按照45%的比例计算意外伤害残疾保险金符合法律规定和合同约定，故本院确认原告李青松的意外伤害残疾保险金为225000元[500000元×（40%+5%）=225000元]。 综上，对于原告李青松诉请被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司支付意外伤害住院医疗保险50000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险21600元、意外伤害残疾保险225000元，合计296600元本院予以支持。 三被告滦县三旭运输车队、郑建飞、中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司经本院传票合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，视为其放弃答辩与质证的权利。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告李青松意外伤害住院医疗保险、意外伤害住院补贴团体医疗保险、意外伤害残疾保险共计296600元； 二、驳回原告李青松的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2875元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司负担，在判决生效后五日内交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  王**宁 二〇二〇年七月二十一日 书记员  李 然