广西壮族自治区南宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂01民终8517号 上诉人（一审原告）：黄某3，男，1983年10月8日出生，壮族，户籍所在地广西来宾市兴宾区，现住南宁市江**。 上诉人（一审原告）：黄某1，男，2010年8月17日出生，壮族，户籍所在地广西来宾市兴宾区，现住南宁市江**。 法定代理人：黄某3（系黄某1父亲），身份信息如前述。 上诉人（一审原告）：黄某2，男，2014年11月7日出生，壮族，户籍所在地广西来宾市兴宾区，现住南宁市江**。 法定代理人：黄某3（系黄某1父亲），身份信息如前述。 三上诉人共同委托诉讼代理人：崖立明，广西南国雄鹰律师事务所律师。 三上诉人共同委托诉讼代理人：蒙秀姣，广西南国雄鹰律师事务所律师。 上诉人（一审被告）：南宁市福康医院有限责任公司（曾用名：南宁市江岭医院有限责任公司），住所地：南宁市江**星光大道**，统一社会信用代码：91450100753742308X。 法定代表人：李丽，董事长。 委托诉讼代理人：陈洪东，广西海底月律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韦永记，广西桂盟律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：广西壮族自治区人民医院，住，住所地：南宁市桃源路**织机构代码：49850061-8。 法定代表人：林英忠，院长。 委托诉讼代理人：谢小龙，广西壮族自治区人民医院医务部副部长。 委托诉讼代理人：吴晓丹，广西壮族自治区人民医院法律事务所干事。 被上诉人（一审原告）：杜洁美，女，1949年9月14日出生，壮族，住南宁市青秀区。 上诉人黄某3、黄某1、黄某2，上诉人南宁市福康医院有限责任公司（以下简称“福康医院”）因与被上诉人广西壮族自治区人民医院（以下简称“区医院”）、杜洁美医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2015）青民少民初字第57号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人黄某3、黄某1、黄某2的共同委托诉讼代理人崖立明、蒙秀姣，上诉人福康医院的委托诉讼代理人陈洪东、韦永记，被上诉人区医院的委托诉讼代理人谢小龙、吴晓丹到庭参加诉讼，被上诉人杜洁美未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人黄某3、黄某1、黄某2的上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审诉讼请求。事实理由：一、死者杨润香对于疾病的发生、发展、变化及至最后死亡结果的产生并无任何过错，不承担任何责任。二、一审对于司法鉴定报告的解读存在明显错误。1、一审认为杨润香肠穿孔属于“疾病发展的自然转归”与区医院的诊疗行为无关，该认定与调查事实矛盾。2、一审认为不能排除患者自身体质原因，明显不科学，属于猜测。三、一审对于责任分摊不当，杨润香生前并无与本案有关联的基础性疾病，完全可以不需要接受任何治疗，但福康医院为了获取利益，鼓动死者接受美容性手术，人为制造了“基础疾病”，而一审法院类推死者需承担责任明显不当。区医院在诊疗中未尽高度注意义务，处理节点存在失误，使原本一个非常简单的直肠造瘘术发展成肠梗阻，最后至死亡的后果，区医院过错明显，鉴定结论也支持这一点，但一审判决擅自推翻鉴定结论，有违证据规则，也有违法院的公立性。 被上诉人区医院答辩称：一、本案一审程序合法，诉讼各方均无异议。二、西政法鉴【2016】XXX号《司法鉴定意见书》明显违反司法部《司法鉴定程序通则》等相关规定，鉴定程序违法，对我院在患者杨润香第二次住院的医疗行为及与患者死亡之间因果关系的认定明显错误，鉴定结论依据明显不足，经过法庭质证不能作为认定本案事实的依据，一审判决不采信该鉴定结论符合法律规定。三、一审判决认定事实清楚正确，适用法律恰当，请求维持一审正确判决。 福康医院辩称：患者基于其个体特殊体质及治疗的配合程度及手术方式的选择应承担相应责任，区医院对患者死亡存在过错，其应承担本案赔偿责任。 上诉人福康医院上诉请求：撤销一审判决，在患者、区医院、福康医院之间按照2：6：2的比例分担责任，本案诉讼费由各方按责任比例承担。事实理由：一审判决在证据采信、责任分担、实体处理上存在诸多不当之处,具体如下：1、鉴定报告认定两家医院均有过错，同时认定区医院对患者死亡的参与度为主要因素，福康医院对患者直肠损伤参与度为直接因素，对患者死亡参与度为诱发因素，但一审判决却认定区医院不存在过错，弃鉴定结论而不顾。2、福康医院在执业许可范围内给杨润香行四个常规妇科手术，不存在非法行医问题，出现直肠损伤，属于妇科手术的并发症，属于患者死亡的诱发因素，一审以此为由判决福康医院承担80%责任，而主要因素者无需担责，明显颠倒主次，违反公平原则。3、杨润香直肠损伤后，我医院已经及时将其转至瑞康医院，患者要求转去区医院，从时间段来说，福康医院只需对2015年3月27日的手术承担责任，转院后的责任应由区医院担责。4、杨润香在区医院第一次治疗后于2015年4月7日出院，未见有不宜出院的风险告知，而福康医院只是因为没有在妇科手术前告知患者风险即需承担80%责任，而区医院不告知却无需承担任何责任，对福康医院不公平。5、本案书面鉴定报告与鉴定人员出庭观点存在不完全一致的地方，上诉人认为应以书面结论为准，即两医院对患者的诊疗均有过错，同时区医院的过错更大，请求二审法院分清责任，维护各方诉讼权利。 黄某3、黄某1、黄某2辩称：杨润香不存在任何过错，也不存在所谓的特殊体质，任何特殊体质不能造成阴道直肠穿孔，手术的选择也是根据福康医院的建议选择，应按鉴定报告的意见由两家医院承担责任。 区医院辩称：福康医院认为我方未根据医疗规范对患者进行及时诊断和治疗、以致延误治疗，是导致患者死亡的根本原因纯属主观臆断，鉴定人在一审出庭时发表意见认为福康医院应承担主要责任。 黄某3、黄某1、黄某2、杜洁美（以下简称“黄某3方”）向一审法院起诉请求：1、区医院、福康医院支付杨润香死亡赔偿金493380元、医疗费70330元、护理费6000元、误工费4464元、住院伙食补助费3000元、丧葬费23424元、交通费1000元、住宿费1980元、司法鉴定费（尸检费）1.1万元、被抚养人生活费270810元、精神抚慰金8万元，以上共计965388元，并承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：患者杨润香，女，1985年2月1日出生，壮族，户籍所在地南宁市青秀区，公民身份号码：4501211985××××××××。杨润香于2009年12月24日与黄某3登记结婚，双方婚后于2010年8月17日生育一子，即黄某1，后于2014年11月7日又生育一子，即黄某2。杨润香的母亲即杜洁美，其父亲是杨卜现（1934年9月15日出生，已于2002年6月6日死亡）。杜洁美与杨卜现共生育四个子女，即大儿子杨盛林、二儿子杨柳林、大女儿杨梅香、二女儿杨润香。2014年11月7日，杨润香于广西水电医院经阴道顺产一男婴。2014年11月9日出院记录：入院随机血糖：6.0ｍｍｏｌ／ｌ。于15:05阴道分娩一足月活男婴。会阴Ｉ度裂伤，予美容缝合，ＩＩ／甲愈合。出院诊断：孕2产2孕40＋1周阴道分娩ＬＯＡ；（2）妊娠期糖尿病；（3）脐带绕颈；（4）壹足月活男婴。2015年3月7日，杨润香到福康医院就诊，主诉：要求会阴修补。现病史：患者顺产两个孩子，末次生产5个月前，产后母乳喂养过，自觉会阴处松弛不适，要求修补。妇检：外阴经产型，会阴处见一陈旧性疤痕，阴道内见较多量黄色分泌物，阴道壁松弛，后壁较薄，见一包块约5×4ｃｍ，质软，无明显压痛，宫颈轻度糜烂，宫口见一绿豆大小息肉，触之出血，子宫前位，常大，质中，双附件未及。Ｂ超显示盆腔积液，白带常规：ＷＢＣ＋＋ＦＶ（-）ＴＶ（-）脓球（＋）来菌＋＋清洁度Ⅱ。诊断：1．宫颈炎；2．阴道壁囊肿；3．盆腔积液；4．会阴陈旧性疤痕。有宫颈糜烂手术同意书（手术方式：宫颈修复术＋阴道囊肿术）、有放置宫内节育器手术知情同意书，有患者签名。前一个手术同意书中未见术中损伤直肠的风险告知书。2015年3月27日手术记录：术前检查：Ｂ超、ＥＫＧ、白带常规、ＢＬＯＯＤ-ＲＴ、凝血四项、阴道镜。术中见外阴经产式会阴部见一陈旧性疤痕，质硬，阴道壁松弛，后壁轻薄，见一包块约5×4ｃｍ无压痛，宫颈轻度糜烂，宫口见一绿豆大小息肉。麻醉成功后消毒宫颈、阴道、探查宫腔深约8ｃｍ，放置“Ｔ”型节育器一枚，留约2ｃｍ长丝尾丝，出血少。经后穹隆穿刺，抽约15ｍｌ液体。ＬＥＥＰ刀的环形治疗头，修复宫颈，常规摘掉息肉，电凝止血。选择阴道壁囊肿性感最明显处做一纵型缺口，长约4ｃｍ，剥离囊肿，术中明显出血，高频电刀止血效果可，缝合伤口。分别以疤痕会阴顶端大阴唇下至上约1.5ｃｍ处（两侧），阴道后壁约1ｃｍ处做一菱形切口，分离会阴阴道粘膜，术中止血，高频电刀止血口，逐层缝合伤口。术后诊断：（1）上环；（2）宫颈炎；（3）阴道壁囊肿；（4）会阴修补。术后当天16时30分许，患者出现血便，面色苍白，肛诊检查见直肠壁欠光滑，有缺损，遂急转上级医院。 2015年3月27日，杨润香到区医院就诊，被收入胃肠外周血管外科住院治疗。病历记载：主诉缩阴术后，血便10小时。现病史：10小时前于福康医院行缩阴手术后出现血便，阴道有大便流出，进食好，无腹胀、腹泻，恶心呕吐，胸闷等。在瑞康医院诊断为直肠阴道瘘，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“阴道直肠瘘”收入我科。既往史：行宫颈糜烂电灼术，有地贫史。体格检查：T：36.5℃、P：88次/分、R：20次/分、BP：114/80mmHg。肛门括约肌功能良好，3点方向距肛缘4cm处可触及一大小约3×2cm缺口，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套退出有鲜血。初步诊断（1）阴道直肠瘘；（2）阴道紧缩术后。2015年3月28日副主任医师查房记录：妇科医师会诊建议肠胃外科住院治疗。肛门镜发现直肠内较多血性液并含少许大便，膝胸位见约3点直肠有裂口约3厘米，不整齐，局部脏。血常规提示白细胞高。急性直肠破裂有急诊手术指征，尽快手术为宜，直肠破口不整齐并有大便污染引起了感染，建议行乙状结肠造口，患者对美容要求高，可行腹腔镜下乙状结肠造瘘并盆腔探查，术中再次请妇科会诊，并抗炎补液。有术前小结。2015年3月28日手术记录：手术名称：腹腔镜下乙状结肠造瘘术+直肠阴道修补术+直肠裂口清创术。手术经过：取脐部小切口用veress针成功造CO2气腹，腹压12mmHg，成功置入trocar，腹腔镜探查，肝脏，腹膜未见明显病变，盆腔少许血性渗液，未见明显病变，右下腹另取一个小切口置入操纵器，稍分离乙状结肠系膜后，在左下腹开小切口，将乙状结肠提出体外造瘘，远端结扎关闭。重建气腹探查乙状结肠造口无扭转无张力血运良好，冲洗干净后放出CO2气体，关闭凿孔切口。扩肛后，肛门内消毒，用肛窥镜检查发现约10分钟处有直肠中下段处有横型裂口约3厘米，并有纵向的直肠粘膜下空腔，裂口及空腔冲洗消毒后，可用吸收线缝合并防止碘仿少条局部引流。妇科医生会诊发现阴道有手术缝线并有出血和少许裂口，妇科医生予以止血和缝合。造口一期开放并安装粪袋。2015年4月6日查房记录显示：患者精神可，不同意继续补液营养支持，要求明日出院，一般情况可，生命体征平稳，乙状结肠造口正常，排便良好。2015年4月7日，患者出院，出院时情况无明显不适，进食良好，一般情况可，生命体征平稳，直肠伤口愈合可，造口大便排出通畅。出院诊断：1．阴道直肠瘘；2．阴道紧缩术后。出院医嘱：1．容易消化食物，加强营养，造口护理；2．妇科会诊，我科不适随诊；3．三月后回院复查，评估乙状结肠造口闭痿术。但未见医方有此时不宜出院的风险告知。此次住院花去医疗费合计23422.07元。2015年4月13日23时18分，杨润香再次来到区医院急诊科求诊。主诉腹部阵发性痛1小时以上，腹部造瘘口有便排出，无呕吐，下腹压痛，肠鸣亢进。诊断：1．阴道直肠造瘘术后；2．腹痛查因。给予腹部立位平片及全腹CT检查，经会诊后收治入院。住院病历显示：主诉乙状结肠造痿术后17天，腹痛4天。现病史：患者因行缩阴手术后诊断为直肠阴道痿，于2015年3月28日在我科行腹腔镜下乙状结肠造痿术+直肠阴道修补术+直肠裂口清创术；术后对症支持治疗，患者恢复良好出院；4天前患者自觉腹部疼痛,呈间歇性胀痛，疼痛无向他处放射，尚可忍受，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无肛门停止排气排便等，未特殊处理，后疼痛逐渐加重，遂到我院急诊就诊，行腹部立位片未见明确肠梗阻或消化道穿孔征象。CT提示：（1）肝右叶小低密影，囊肿？（2）双肾小结石；（3）左下腹造痿口；（4）盆腔少量积液。急诊拟“腹痛待查”收入我科。起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，体重无明显变化，大便自造痿口排便通畅，无血便，阴道无异常分泌物流出。专科情况：腹平坦，可见腹腔镜手术疤痕，无静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹压痛，无明显反跳痛，腹部包块未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进。左下腹可见一造痿口，血运良好，造口排便通畅，有黄褐色粪便排出。会阴部肛门未见明显肿物生长。2015年4月14日首次病程记录：行腹部立位片未见明确肠梗阻或消化道穿孔征象。CT提示：盆腔少量积液。初步诊断：1．腹痛查因；2．乙状结肠造瘘术后；3．直肠阴道瘘术后；4．阴道紧缩术后。诊疗计划：1．按胃肠外科常规护理，一级护理，禁饮禁食，防褥疮、跌倒等；2．给予抗感染、护胃、抑酸、止痛、补液等对症支持治疗；3．完善三在常规、肝肾功能、心电图、胸片等相关检查明确诊断；4．目前暂予对症支持治疗，待检查结果回报后再制定下一步治疗方案。主治医师查房后指出，患者诉腹痛，全腹轻压痛，但无腹胀，无腹膜炎体征，腹部CT及腹平片未见肠梗阻、穿孔及其他征象，目前腹痛查因，病人有腹部手术史，不排除有肠粘连，给予抗炎、抑酸及输液支持治疗，继续密切观察。2015年4月15日21时29分主治医师查房记录：患者呈阵发性腹痛，有低热，无畏寒，出现恶心呕吐2次，吐出少量胃内容物，无呕血，造痿口有粪便排出。今天上午给予病人插胃管，病人自行拨除，反复向病人及家属说明病情，病人仍不同意插胃管，不配合治疗。查体：T37.5℃、P101次／分、R22次／分、BP107／69mmHg，腹平坦，无静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，全腹压痛，无明显反跳痛，腹部包块未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进，未闻入气过水音，左下腹造瘘口排便通畅，无血便。主任医师指出，乙状结肠造瘘术及阴道瘘修补术后半个月出现腹痛，CT检查未发现明确异常，腹痛反复，不排除有粘连性肠梗阻、腹腔内感染或肠系膜血管栓塞可能，原查血常规血WBC不高，复查腹部B超提示盆腔积液，予复查血常规、血电解质等，腹部B超、腹腔血管彩超及妇科B超。现病人有呕吐，未能进食，血容量不足，予加强抗感染、并补足液体，建议予插胃管行胃肠减压，请妇科会诊。血象结果回报：白细胞计数8.03×109／L、粒细胞比率80.9％↑、血红蛋白121g／L，肝肾功能、电解质正常。腹水彩超检查及穿刺定位，盆腹腔积液。反复向病人说明病情及插胃管必要性，经反复动员及说明利害关系后患者同意行插胃管。妇科认为目前无妇科疾病，逐予胃肠减压，继续补液，抗感染等对症治疗。2015年4月15日23时39分诊断性腹腔穿刺术：以5ml注射器从穿刺点行迷路穿刺缓慢进针，注射器抽取约5ml淡黄色腹水，送常规，生化,细菌学培养。同年4月19日检验结果：无细菌生长。 2015年4月16日9时41分主任医师查房记录：患者诉腹部疼痛较前加重，并有腹胀，恶心呕吐胃内容物，无呕血、无血性胃液，胃管引出草绿色胃液，左下腹造口有排便，无血便。体温37.9°C。心率140次/分。腹稍胀，无胃肠蠕动波，全腹压痛，无明显反跳痛，腹部包块未触及，肠鸣音稍亢进，无气过水音。右下腹可见一造痿口血运良好，有少量黄色大便排出，无血便。腹腔血管彩超检查未见栓塞。主任医师查房指出，患者症状较前加重，并出现腹胀呕吐，触诊腹肌软，全腹有压痛，无反跳痛，未及腹内肿块，听诊肠鸣音亢进。血细胞分析（不含网织）：单核细胞比率14.3％↑、血小板计数420×109／L↑、血小板比积0.4％↑、单核细胞计数1.15×109／L↑、粒细胞比率80.9％↑；肝功能全套＋肾功能四项：钠131mmol／L↓、白蛋白29.6g／L、总蛋白54.9g／L；凝血五项＋FDP：血浆纤维蛋白原4.11g／L↑、纤维蛋白（原）降解产物6.5ug／ml↑、血浆D－二聚体2.09mg／L↑、血浆凝血酶原时间15.8sec↑。主任医师查房指出，考虑病人病情有变化，给予复查腹部立位正侧位片及全腹CT，给予加强输液扩容，并请麻醉科会诊，待腹部平片及CT检查结果回报后再作进一步处理。2015年4月16日疑难病例讨论记录总结：病人入院后从症状、体征及辅助检查情况，诊断不明确，病人有腹部手术史，腹痛为阵发性，可自行缓解，不排除有肠粘连，结肠造口有排便，无明显梗阻依据，也无消化道穿孔及胰腺炎及胆道结石等胆道系统病变依据，病人出现腹胀呕吐症状，腹部压痛较前明显，病情出现变化，病人心率升快，病人产后不到半年，身体状况较差，病情变化快，给予中心静脉置管扩容，如中心静脉压正常，给予病人复查腹部平片及腹部CT，待结果回报后作相应处理。2015年4月16日14时43分主治医师查房记录：给予扩容后，病人中心静脉压正常，腹痛症状缓解，给予送腹部平片及腹部CT检查。查体见腹胀，未见胃肠蠕动波，全腹压痛，左下腹有反跳痛，腹部包块未触及，肠鸣音稍亢进，未闻过气水声。病人辅助检查回报：全腹CT+盆腔CT：乙状结肠造痿术后改变，全腹部肠管扩张、积液，考虑肠梗阻，腹腔及盆腔积液。副主任医师代主治医师查房后指出：出现肠梗阻征象，病人今天上午出现生命体征改变，中心静脉压偏低，排除有血运性肠梗阻可能，患者目前病情危重，给予扩容，签署输血同意书，给予输血浆，作剖腹探查准备，向病人家属交待病情，予下书面病危通知。2015年4月16日15时16分抢救记录：患者腹部胀痛，心率增快，腹胀突然加重，心率145次/分，血压正常，不排除出现绞窄性肠梗阻。考虑血容量不足，立即予输胶体、申请输血浆及羟乙基淀粉扩容，充分扩容后给予急诊手术抢救治疗。有术前小结。2015年4月16日22时30分手术记录：手术日期：2015年4月16日19时13分至22时35分；手术名称：剖腹探查粘连性肠梗阻松解术。进腹后探查，见腹腔大量淡黄色腹水，量约1000ml，乙状结肠造口肠袢与侧腹壁粘连，粘连带压迫近侧结肠管粘连成角致结肠完全梗阻，肠管无缺血,无坏死，结肠造口周边有疤痕增生，全结肠及回肠明显扩张，结肠内有大量积粪，肠管炎性水肿，无缺血，胃及空肠及其他腹腔器官未见明显异常。术中诊断：粘连性肠梗阻。分离肠粘连，松解结肠造口，切除造口周围疤痕，行肠减压术，排出回结肠积液积粪，将乙状结肠从原腹壁切口行造痿，造口与腹壁各层间断缝合，缝合乙状结肠造口肠袢与侧腹膜间隙。腹腔冲洗，盆腔置一胶管行腹盆腔引流，检查无活动性出血。术中给予输血浆1000ml,因病人病情危重，术后送重症二区监护治疗。2015年4月17日0时10分输血前评估：患者肠梗阻，术中发现腹腔大量粪水，感染严重，不排除感染性休克可能。2015年4月17日1时20分副主任医师查房记录：患者术中出现严重的休克，考虑为低血容量性休克，结合患者腹腔感染严重，不排除合并有感染性休克可能，积极抗感染的同时并予积极输血浆补液等对症处理。同日有一次抢救记录。同日行右股动脉穿刺置管，行PICCO监测。行纤维支气管镜检查，见气管插管内壁少量粘稠黄白色痰液。18日诊断增加的有：感染性休克、低血容量性休克、多器官功能障碍综合征（循环、肺脏、肾脏、胃肠道）、脓毒血症、低蛋白血症、毛细血管渗漏综合征。2015年4月20日23时39分消化内科会诊：腹腔引流液为大量血性液，造痿口为血性液，腹部可见皮下出血点及瘀斑，实验室检查出现严重的凝血功能障碍，血小板极低，既往无明显的肝病背景及门体分流病史，患者为术后出现凝血功能的异常，肝损及神志改变，考虑DIC。2015年4月20日主任医师查房记录：患者瞳孔较前散大，双侧对称,对光反应消失，神志深昏迷。患者目前已经出现多脏器功能不全，治疗难度大、费用高，预后不佳，已经多次向患者家属说明，其表示继续积极救治。虽经医方积极输血、抗休克、抗感染治疗，但患者失血性休克合并感染性休克严重，肾功能急剧损害，腹腔渗血未能抑制，持续腹胀，脏器功能进行性衰竭，血压下降。经抢救无效，患者于2015年5月4日9时36分宣告临床死亡。病历记载死亡原因：1．感染性休克；2．多脏器功能障碍综合征。死亡诊断：1．肠梗阻；2．感染性休克；3．低血容量性休克；4．乙状结肠造瘘术后；5．直肠阴道瘘术后；6．阴道紧缩术后；7．多器官功能障碍综合征（循环、肺脏、肾脏、胃肠道、血液、神经）；8．脓毒血症；9．低蛋白血症；10．胸腹部皮肤软组织感染；11．消化道出血。 第二次住院病历中在4月16日手术前的检查报告：1.2015年4月14日腹部立位片：未见明确肠梗阻或消化道穿孔征象；2.2015年4月14日CT提示：肝右叶小低密影，囊肿？；双肾小结石；左下腹造瘘口；盆腔少量积液。3．2015年4月15日8时38分胸正侧位（DR）:两肺心膈未见异常（临时医嘱于4月14日18时22分下达）；4．2015年4月15日19时9分腹水彩超检查及穿刺定位超声诊断报告单：下腹腔至盆腔内见前后径约65mm游离液暗区。提示盆腹腔积液。5．2018年4月15日22时30分许，肝、胆、胰、脾彩色多普勒超声诊断报告：肝、胰、脾未见明显异常，肝周少量积液，胆囊内异常回声，考虑胆囊赘生物；同时进行的经腹子宫，附件彩色多普勒超声（憋尿）显示：盆腹腔积液，宫内节育器，子宫及双侧附件区未见明显肿块；同时进行的肾、输尿管、膀胱彩色多普勒超声显示：左肾小结石；输尿管未见明显扩张，膀胱未见明显结石；同时进行的腹主动脉+肠系膜血管彩色多普勒超声显示：腹主动脉、肠系膜上动脉显示范围内未见明显异常。6．2016年4月16日0:38腹水彩超检查及穿刺定位超声诊断报告：下腹腔至盆腔内见前后径约65mm游离液暗区。提示盆腹腔积液。7．2015年4月16日11时33分腹部正、侧位（DR）：腹内可见部分肠管明显充气扩张，并可见多个气液平面呈阶梯状分布，最大之液平面长约8.5cm，部分充气且弯曲之肠管呈倒“U”字排列，腹内未明明确异常钙化灶，考虑肠梗阻。8．2015年4月16日12时5分64排CT盆腔平扫+增加（三维）及64排CT全腹部（上、中、下腹部）平扫+增强：乙状结肠造瘘术后改变，全腹部肠管扩张、积液，考虑肠梗阻；肝右叶小低密影，考虑小囊肿；双肾小结石；左下腹造瘘口；腹腔及盆腔积液。9．2015年4月17日6时33分床边胸正位（DR）：考虑两肺感染。 2015年5月5日，经黄某3委托，广西金桂司法鉴定中心对杨润香尸体进行了解剖，进行死因鉴定，并于2015年6月8日作出〔2015〕病鉴字第X号司法鉴定意见书，分析说明：1．根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，杨润香腹腔积有棕黄色液体1100ｍｌ，胸膜广泛散在点片状出血，大小肠广泛性坏死，管壁发黑，其中小肠坏死段有一长2.5ｃｍ的坏死穿孔灶，破口周围肠粘膜自溶，大量炎细胞浸润，浆膜外见纤维素性渗出物、炎细胞，粘膜层小血管增生，符合小肠变性、坏死、穿孔及腹膜炎的病理改变。2．根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，杨润香右颞叶局部蛛网膜下腔出血，脑实质多次散在血管周围片状出血，但头皮无损伤，颅骨无骨折，脑无挫伤，结合病史，符合缺血缺氧性出血。两侧胸腔积液约1150ｍｌ，心脏心肌纤维横纹模糊，窦房结区及房室结区局部外膜间质出血；肺部分细支气管及肺泡内见大量中性粒细胞，部分肺泡内见纤维蛋白，少量红细胞；肝小叶中央区坏死，纤维组织增生；肾蛋白管型及红细胞管型等，结合病史，符合多器官功能障碍的病理改变。3．根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，杨润香造瘘口以上结肠高度膨大，黏膜层自溶，炎细胞浸润，肌层变性、坏死，纤维素性渗出。结合病史，符合肠梗阻的病理改变。4．根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，杨润香呼吸道黏膜无明显水肿，各组织器官无明显嗜酸细胞浸润，未检见过敏反应的表现。综上分析，结合病史，杨润香符合肠穿孔后腹膜炎，多器官功能衰竭死亡。鉴定意见：杨润香符合肠穿孔后腹膜炎，多器官功能衰竭死亡。 2015年5月7日，患者家属向南宁经济技术开发区卫生局投诉福康医院涉嫌非法行医，经该卫生局组织调查，于同年5月19日作出报告，确认福康医院《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》均在有效期内，为杨润香实施手术的医师均具备《医师资格证》及《医师执业资格证》、《母婴保健技术考核合格证》等证件，并回复未发现被告福康医院存在非法行医。2015年8月12日，南宁市卫生和计划生育委员会又对原告黄某3的投诉作出了书面答复，称经调查，对患者杨润香实施麻醉的是蒋思聪，实施手术的是刘艳，二人均已取得相应资质；经询问，刘艳称其为杨润香实施的手术为放置宫内节育环、宫颈糜烂修复术、宫颈息肉摘除术、抽盆腔积液，会阴修补术等，但其实际并未实施过“阴道紧缩术”，而阴道壁囊肿实际并未完全摘除，仅是用针刺破，实际摘除的是宫颈息肉；刘艳还称之所以在手术知情同意书上写下“阴道紧缩术”是为了增加患者信任度。南宁市卫生和计划生育委员会认为刘艳否认实施过“阴道紧缩术”，与医学文书记录存在矛盾，难以明确杨润香是否接受过阴道紧缩术。 一审法院根据双方的协商及相关的法律规定，依法委托西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书就本案中区医院和福康医院对杨润香的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及参与度等专业性问题进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心接受委托后，组织双方到场召开陈述会，听取双方陈述和答辩，于2017年10月20日作出西政司法鉴定中心〔2016〕鉴字第XX号《司法鉴定意见书》，该鉴定书载明：“根据送检材料、委托方的要求、医患双方的陈述和现行法律规定，结合专家讨论意见，分析说明如下：（一）区医院1．对医方医疗行为的评估(1)未发现2015年03月27日至2015年04月07日医方的诊治过错。粘连性肠梗阻是手术难以避免的并发症。(2)2015年4月13日病人以“乙状结肠造痿术后17天，腹痛4天”入院。15日21:29的病历记录中有“低热”、“呕吐2次，吐出少量胃内容物”，医方想到了“不排除有粘连性肠梗阻”，很快作了诊断性腹腔穿刺术，抽取出约“5ml淡黄色腹水”。医方仅仅将腹水“送常规生化，细菌学培养”，未进一步作腹部CT检查，延误了病人粘连性肠梗阻的早期诊断。(3)病人原来的损伤肠段在直肠，造痿在乙状结肠，手术粘连多发生在上述肠段附近，一旦出现粘连性肠梗阻，就是低位性肠梗阻，而低位性肠梗阻发展为完全性肠梗阻后，死亡率极高。未见医方病历对以上的相关问题注意和分析，难免有疏忽之嫌。2．因果关系及参与度(1)从医方4月15日晚抽取出约“5ml淡黄色腹水”起算，至病人次日开始作手术的时间计算，两者相距10多个小时。实际手术时，病人已经进入低位完全性肠梗阻状态。(2)目前阅广西金桂司法鉴定中心肠道组织病理学切片，发现有“肠壁局部全层坏死，肠壁局部疏松水肿、纤维素样坏死”，进一步肯定病人的低位完全性肠梗阻诊断成立。病人由不完全性低位肠梗阻发展为完全性低位肠梗阻，与医方的延误诊治有主要的关系。(3)尸检发现病人有肠穿孔，不除外术中操作失误所致。（二）福康医院1．对医方医疗行为的评估(1)术前准备不充分：①患者术前白带常规示有阴道炎，但未见阴道及肠道准备的记录。②未见血常规、凝血象及心电图的辅助检查报告，安环时机不恰当(月经干净3?7天)，该患者已超出此时的安环时间，违反了医疗常规。③TCT未作。(2)手术过程描述不全，术前阴道与直肠间未注入“水垫”以减轻出血及增强手术的安全性。术毕，未见查肛记录，了解有无手术线缝穿透或指套上有无血迹，以及时了解、发现手术致直肠损伤。(3)宫颈修复术+阴道囊肿术术前未告知术中可能损伤直肠的风险。直肠出血直肠阴道痿属于手术并发症，结合资料和临床经验，这些是属于手术可以避免的并发症。备注：尸解报告：未见子宫及附件相关描述，致子宫有无节育环、子宫有无损伤不清楚。2.因果关系及参与度(1)病人的入院要求是“会阴修补术”，医方称为病人作了四个手术，有扩大手术治疗之嫌。(2)医方的手术有上述缺陷，符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”(3)粘连性肠梗阻是行“腹腔镜下乙状结肠造痿术+直肠阴道修补术+直肠裂口清创术”难以避免的并发症。南宁市福康医院的手术过错是导致病人不得不行上述手术的原因。综上所述，广西壮族自治区医院和南宁市福康医院对杨润香的诊疗行为均有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间均有因果关系，具体参与度见后。有过错、直接因果关系：指医疗行为存在过错，损害后果完全由医疗过错行为造成。有过错、主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。有过错、诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。广西壮族自治区医院和南宁市福康医院对杨润香的诊疗行为均有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间均有因果关系，具体参与度如下：1．区医院对杨润香死亡的参与度为主要因素。2．福康医院对杨润香直肠壁损伤的参与度为直接因素。3．福康医院对杨润香死亡的参与度为诱发因素。” 庭审过程中，经区医院申请，西南政法大学司法鉴定中心鉴定人何恬出庭作证并接受双方询问。鉴定人何恬于庭上陈述关于司法鉴定意见书中认定“2015年4月13日病人以乙状结肠造瘘术后17天，腹痛4天入院”、“2015-04-1609:41主任医生查房记录：……右下腹可见一造瘘口血运良好，有少量黄色大便排出，无血便”属于笔误，应以实际病历记载为准。以及区医院没有违反医疗常规、医疗规范，其问题是处理过晚，如果在技术上认知没有缺陷的话，治疗节点做好，患者不会出现死亡的后果；福康医院诊疗过程中违反医疗常规、医疗规范。并当庭认为福康医院的责任应该更大一些。 黄某3方对西政法鉴〔2016〕XX号司法鉴定意见书表示认可，区医院请求重新鉴定，理由为：1．明显违反司法部《司法鉴定程序通则》和《司法鉴定文书规范》的相关规定，鉴定程序明显违法，鉴定结论依据明显不足。2．西政法鉴〔2016〕XX号认定事实明显错误，鉴定结论依据明显不足。福康医院对该鉴定书有异议，认为鉴定程序不规范，作出的结论不具有科学性、严谨性，不应作为本案断案依据，但未提出重新鉴定申请。 另查明，2015年6月1日，南宁市经济技术开发区派出所开具居住证明，证实黄某3与杨润香于2011年10月至今租住于南宁市XX商城X号楼X单元XX号房。二人已购买南宁市江南区X号楼XX号房。杨润香母亲杜洁美，出生于1949年9月14日，杨润香父亲杨卜现，已于2002年6月6日死亡，杜洁美与杨卜现共生育子女四人，杨润香为二女。黄某3方提供了梦之岛考勤卡、工作牌为证据，工作牌上记载杨润香为XX百货主管。 又查明，南宁市福康医院有限责任公司于2016年11月8日变更了企业名称及经营范围，变更前的企业名称是南宁市江岭医院有限责任公司。 还查明，杨润香在区医院治疗期间，医疗费358765.73元，其中在2015年4月16日之前的医药费已由福康医院先行支付，合计68880.26元。此后的医疗费由区医院与患者家属达成协议，即由区医院先行垫付246765元，在患者收到新农合报账所得款12万元后，将12万元全部转账至区医院账户。2016年4月7日及2017年1月22日，杨润香家属已分别将所欠住院费12000元、126765元转至区医院账户。为进行尸检鉴定及医疗过错鉴定，黄某3方先行缴纳尸检鉴定费1.1万元，医疗过错鉴定费6000元，医疗纠纷专家讨论费用3500元、寄费50元。区医院支付医疗过错鉴定费1000元，且另行支付鉴定人出庭接受质询的各项杂费5850元。 一审法院认为：审理医疗损害责任纠纷，目的在于查清医疗行为及患者身体损害后果的客观事实，发现两者之间的因果关系，并且以现有医疗科学知识及诊疗技术规范为依据，依法厘清医患两造的各自责任。本案涉及多个事实及法律适用的争议焦点，综合全案证据，现将分析评判意见分述如下： 一、关于西政司法鉴定中心〔2016〕鉴字第XX号《司法鉴定意见书》的问题 区医院以病程摘要遗漏大量关键事实为由主张鉴定程序严重违法。经分析调查，本案病历较长，鉴定意见虽简单摘要且不甚详尽，但内容尚且客观属实，不足以认定鉴定程序严重违法。区医院还提出鉴定结论明显依据不足，并阐述了大量具体理由，经分析认为，无论鉴定意见还是区医院的答辩质证意见，亦为民事诉讼的法定证据，去伪存真，明辨是非本就是审判职责，对其中客观合理的部分，将予以采纳，反之则应作糟粕去之，然而就目前情况分析，该份鉴定意见内容不无可取之处，尚未达到重新鉴定的法定标准。故对区医院的重新鉴定请求不予准许，但同时也将对该份鉴定意见予以慎重参考。 二、关于患者杨润香的死亡原因问题 尸体解剖鉴定意见指出，杨润香符合肠穿孔后腹膜炎，多器官功能衰竭死亡。在尸体解剖检查中，鉴定人发现患者腹腔有1100ml棕黄色积液，腹膜广泛散在点片状出血点，大小肠广泛性坏死，管壁发黑，小肠坏死段有一长2.5cm的坏死穿孔灶，破口周围肠粘膜自溶，大量炎细胞浸润等。此外鉴定人还发现患者脑部缺氧缺血性出血，肝小叶中央区坏死、肺泡内见大量中性粒细胞等证据，确认符合多器官功能障碍的病理改变；患者造瘘口以上结肠高度膨大，黏膜层自溶，炎细胞浸润，肌层变性、坏死，纤维素性渗出，亦符合肠梗阻病理改变。上述鉴定意见基于尸体解剖及病理分析，内容客观真实，符合科学标准，予以采信。 至于尸体检验时发现的小肠穿孔，有意见认为不除外手术中操作失误所致。但从在案病历分析，4月16日手术探查时未见患者小肠穿孔；手术后多次为患者检查腹腔彩超亦未见游离气体，或脏器间隙出现气液面，没有肠穿孔指征。从病理表现来看，尸体小肠穿孔边缘不整、外翻，破口处浆膜面呈暗褐色，较光滑，破口无明显收缩反应，属于较新鲜的穿孔，符合急性出血性坏死肠炎的继发性穿孔特征，应当是在患者临终病程末期多脏器功能衰竭时发生的穿孔，是疾病发展的自然转归，确认与区医院的手术行为无关。患者杨润香最终的直接死因是肠穿孔后腹膜炎，多器官功能衰竭，但其疾病本身却是一个不断变化发展的过程：杨润香先是在福康医院手术后发现阴道直肠瘘，经区医院手术救治后好转出院，但因阵发性腹痛数日，又返回区医院求医，但在住院期间病情发展成为完全肠梗阻，虽经手术松解梗阻粘连，但术后并发严重的感染及休克，虽经多日重症监护抢救，但仍无法逆转病情，最终导致患者死亡。 三、关于医患各方行为是否存在过错的问题 （一）关于福康医院的诊疗行为是否存在过错的问题 西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见指出福康医院的诊疗行为具有术前准备不充分、手术过程描述不全、未告知手术有可能损伤直肠的风险等违反医疗常规之处，经查情况属实，依据充分，予以采纳。福康医院的手术行为造成患者阴道直肠破损，虽然可以理解为手术并发症，但鉴定人亦指出此种属于可以避免的并发症，如谨慎给予高度注意，一般情况下可予避免。故综合在案证据分析，江岭医疗虽不至于无证非法行医，亦不大可能故意致患者阴道直肠破裂，但其未尽注意义务且穷尽术前检查准备，手术中不慎造成患者阴道直肠破损，应当确认存在过错，鉴定人相应的意见依据充分，予以采纳。 （二）关于区医院的诊疗行为是否存在过错的问题 对于第一次入院时区医院行腹腔镜下乙状结肠造瘘术+直肠阴道修补术+直肠裂口清创术的诊疗行为，并未发现有违医疗常规之处，鉴定人亦对此阶段治疗行为给予肯定，予以采纳。 本案最复杂、分歧最大的争议出现在第二次入院期间，特别是从患者于2015年4月13日23时许到门诊求医至4月16日第二次实施手术期间。争议的焦点主要是区医院的诊疗行为是否存在误诊或迟延。对此问题的分析评判意见如下： 根据诊疗规范及现有医学文献，诊治肠梗阻应首先根据临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因。对于单纯性肠梗阻可先行非手术治疗，绞窄性和完全性则应施行手术治疗。 在患者杨润香第二次返回区医院诊治伊始，区医院采取了腹部立位片检查，并未发现明确肠梗阻或消化道穿孔的征象，但CT提示有盆腔少量积液。此时造瘘口的排便仍通畅，无肛门停止排气排便，患者主诉腹部疼痛，呈间歇性胀痛，但无向他处放射，患者尚可忍受，无恶心、呕吐、腹胀。从以上入院时的专科检查及病情分析，尚无充分指征可供确认形成完全性或绞窄性肠梗阻，区医院根据患者当时的病情给予一级护理、抗感染、护胃、抑酸、止痛、补液等对症治疗符合诊疗常规，并无不当。至4月15日晚，患者出现阵发性腹痛，有低热、无畏寒并出现恶心呕吐2次，但造瘘口仍有大便排出。此时区医院医务人员已经意识到存在粘连性肠梗阻、腹腔内感染的可能，立即给予了胃肠减压的常规对症治疗，但患者并不配合，还自行拨出了胃管，经反复说明利害关系后方才同意插胃管，一定程度上影响了治疗的效果。4月16日早上，患者病情加剧，出现了腹胀，疼痛加重，生命体征也出现改变。区医院组织疑难病例会诊讨论，并进行全腹CT和盆腔CT检查，发现了肠梗阻的明确指征，随后展开了抢救，并实施了手术治疗。从手术探查的情况看，可以确信患者形成了粘连性的肠梗阻，腹腔内发现的大量黄色腹水及积粪亦可指向肠梗阻的完全性，但手术探查同时发现肠管无缺血、无坏死，可以相信针对肠梗阻的处理较为及时。从以上病程及诊疗经过的分析来看，患者的肠梗阻病情发展得十分迅速，病情变化得较为突然，医方虽起初采取基础性保守治疗，但未能遏制病情恶化，当出现急性完全肠梗阻时，医方能迅速作出反应，及时手术探查给予治疗，未造成肠管缺血或坏死，故并未发现区医院的行为存在明显违反诊疗常规之处。 鉴定意见虽指出区医院于4月15日晚抽取“5ml淡黄色腹水”后没有进一步作腹部CT检查，延误了诊断。但经查看病历资料，区医院并非自始没有进行影像学检查，可见患者在入院时已经作了影像学检查，当时未见明显肠梗阻征象。医方抽取腹水送细菌培养化验目的在于支持抗感染治疗，并无不当。一般而言，对于有腹腔手术史的女性患者，有一定的腹腔积液并不能明确提示完全肠梗阻，鉴定人单凭该点认为区医院存在延误诊断依据并不充分。另一方面从相当因果关系分析，患者病情发展迅猛，入院后较短时间内形成了完全肠梗阻，即使假设区医院在4月15日晚进行了CT或超声检查，从患者当时的病情来看，并不一定就能立即确诊形成完全肠梗阻，然而过于频繁地进行CT检查不但不利于患者的身体健康，同时也会加重家属的经济负担。换言之，如按鉴定人要求多次尽早检查，虽有可能更好支持诊断，但于客观情况而言未必现实，如此较高的检查标准也未必能得到大多数患者及家属的理解支持，故不应过分苛责。鉴定人判断的逻辑前提基于“如果尽早检查确认并对症治疗则将避免患者死亡”，但实际上导致患者死亡的直接原因是手术后并发的严重休克及感染，鉴定人忽视了疾病本身的发展特点以及诊疗规范的客观情况，过分拔高了诊疗标准，带有较强的主观性，难以令人信服，故对该部分的鉴定意见内容不予采纳。 （三）关于患者自身的因素分析 患者杨润香时年30岁，正值壮年，虽因产后自觉会阴处松驰不适，但并无严重的原发性急、危、重病症，其直肠破损可确信由福康医院手术不当所致，在产生病因的问题上可确信患者并无过错。但经第一次在区医院接受住院治疗后，患者的病情发生变化，出现了肠梗阻并发症，而且在第二次住院时迅速恶化，虽经区医院积极治疗、抢救，仍无法控制，并最终死亡。这属于疾病发展的自然转归，尚不能排除患者自身体质原因所致；此外在治疗过程中还发现患者有不配合区医院插管进行胃肠减压的情况，亦属于有可能促进病情恶化的因素之一。综合上述分析意见，可以相信患者病情恶化并导致死亡应存在其自身的因素，在划分责任比例时应给予适当考虑。 四、关于医患各方行为原因力大小及责任比例分担的问题 福康医院违反医疗常规，未尽注意义务，手术操作不慎造成患者直肠破损是杨润香产生疾病的根本原因，该因素虽经疾病自身的不断发展最终酿成患者的死亡后果，但福康医院的原因力是人为的、主动的、有过错的，应当属于主要原因，患者自身的因素是自然的、被动的、非恶意的，应当属于次要原因。至于区医院，如前所述并未发现明显不当之处，其合法的医疗行为应受到法律保护，可以认定其已尽诊疗义务，与患者死亡后果并无因果关系。综合本案情况，根据医患各方行为原因力大小，酌定福康医院按80％的比例承担民事赔偿责任，剩余20％的责任由患者自负，区医院无须承担责任。 五、关于各个赔偿项目的具体计算问题 关于赔偿标准的适用问题。经查，黄某3、黄某1、黄某2、及患者杨润香长期在城镇生活，并在南宁市区购买了商品房，其主张按城镇居民的标准计算赔偿项目的诉求符合法律规定。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（下称：“《解释》”）第三十五条的规定，将参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（下称“《标准》”）对各赔偿项目进行计算。至于黄某3方提出的各项赔偿请求，根据上述规定以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等规定，计算确定如下： （一）医疗费 患者杨润香第一次在区医院就诊花费的医疗费已由福康医院垫付，医患双方并未对此提出诉求主张，故在本案中不再处理。关于第二次在区医院的医疗费，区医院与黄某3方签订的协议显示，双方计算患者杨润香在区医院共花费医疗费358765.73元，结算时区医院垫付246765.73元，已由杜洁美支付偿还完毕；另外11.2万元已由患方支付。故福康医院应再向黄某3方赔偿医疗费元358765.73元×80％＝287012.58元。 （二）护理费 黄某3方主张在区医院两次住院时间即2015年3月28日至4月7日（10天）、2015年4月14日至5月4日（20天）共30天的护理费。由于患者已于4月17日转入ＩＣＵ病房，家属无法进入，均由医院护士护理，费用已计入医疗费中，故仅支持4月14日至4月16日期间的护理费。根据《解释》的规定，护理人员原则上为一人，黄某3方未能提交证据证实医疗机构或者鉴定机构有明确意见需要两名护理人员，故确定护理人员为一名。因黄某3方未提供护理人员黄某3的职业证明，黄某3在城镇居住，故按照居民服务、修理和其他服务业年平均工资标准计算，确认2015年3月28日至4月7日期间，护理费1401.01元（51137元／年÷365天×10天）；2015年4月14日至4月16日期间，护理费280.20元（51137元÷365×2）。故福康医院应承担的护理费为（1401.01元＋280.20元）×80％＝1344.97元。 （三）误工费 患者杨润香生前为巴黎春天百货主管，属于批发和零售业行业。2015年3月28日至4月13日，为杨润香第一次进入区医院治疗及出院休养期间，误工费损失为2587.05元（55481元÷365×17天）；2015年4月14日至5月4日，为杨润香第二次进入区医院治疗期间，误工费损失3040.05元（55481元÷365×20天）。被告福康医院应承担误工费（2587.05元＋3040.05元）×80％＝4501.68元。 （四）交通费 按照《解释》规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭。故根据杨润香治疗情况及其居住地和杨润香亲属的居住地情况，酌定为800元，由福康医院承担。 （五）住宿费 此项费用黄某3方主张3人2天共1980元，予以支持，由福康医院承担1584元。 （六）住院伙食补助费 黄某3方主张住院30天，每天100元，共计3000元，予以支持，由福康医院承担80％，即2400元。 （七）死亡赔偿金 杨润香生前在城镇居住生活，按照《标准》计算，上一年度城镇居民人均可支配收入28324元×20年=566480元。该项赔偿费用应由被告福康医院承担80％，即453184元。 （八）丧葬费 黄某3方主张按照2017年《标准》计算为30120元，予以支持。该项赔偿费用应由福康医院承担24096元。 （九）精神损害抚慰金 综合本案当事人各自过错的程度及原因力大小，酌定福康医院应向黄某3方赔偿该项费用4万元。 （十）鉴定费及杂费 黄某3方主张尸检费1.1万元，以及医疗过错鉴定费用等9559元，经核查该些费用均由黄某3方支出，属于为鉴定杨润香死因及医方是否存在医疗过错所必要支出的费用，是因医疗过错而导致的经济损失，予以确认。该部分费用根据责任比例应由福康医院赔偿16447.2元。至于区医院为鉴于支出的1000元鉴定费及申请鉴定人出庭质询的杂费5850元，根据《诉讼费用交纳办法》第十二条的规定，按照“谁主张，谁负担”的原则，决定由区医院自行负担。 （十一）被扶养人生活费 黄某1出生于2010年，黄某2出生于2014年，杜洁美出生于1949年，故至杨润香死亡时，分别为5岁、1岁、66岁，计算被扶养人生活费的年限分别为13年、17年、14年。因被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，故至黄某1成年时，费用计为17268元×13年＝224484元；至杜洁美满80岁时，费用计为（17268元÷2人＋17268元÷4人）×1年＝12951元；黄某2成年时，费用计为17268÷2人×3年＝25902元，以上被扶养人生活费共计263337元，由福康医院承担80％，即210669.6元。 综上，死亡赔偿金、医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、丧葬费、交通费、住宿费、被扶养人生活费、鉴定费用、精神抚慰金，应按照前述民事赔偿责任予以分担，即由福康医院向黄某3方赔偿合计1042040元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、福康医院于本案判决生效之日起十日内向黄某3、黄某1、黄某2、杜洁美赔偿死亡赔偿金、医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、丧葬费、交通费、住宿费、被扶养人生活费、鉴定费用、精神抚慰金等共计1042040元；二、驳回黄某3、黄某1、黄某2、杜洁美的其他诉讼请求。案件受理费17255元，由福康医院负担14178元，由黄某3、黄某1、黄某2、杜洁美共同负担3077元。区人民医院为鉴定支出的1000元鉴定费及申请鉴定人出庭质询的5850元相应费用，两项合计6850元，由其自行负担。 本案的争议焦点是：一、区医院在为杨润香诊疗过程中是否存在过错，该过错与杨润香死亡是否存在因果关系；二、本案各方责任如何划分。 本院二审期间，各方当事人除依据向一审提交的证据陈述各自主张外，未提交新证据。 一审查明事实客观、真实，本院予以确认。 本院认为，医学是一门探索性的科学与实践，还存在未知领域，医疗行为因各人的个体差异而存在不同程度的医疗风险，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；而仅以患者存在损害即认定医疗机构存在过错而承担赔偿责任，即把医疗风险全部转移由医疗机构承担，违背了医学科学的发展规律，最终损害的是广大患者的合法权益。而作为医疗过错的专业司法鉴定部门，作出的鉴定结论除了程序合法、具有事实依据外，也应遵循医学科学的发展规律，而不能仅凭主观臆断进行判断。本案中，虽然西南政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认为，区医院和南宁市福康医院对杨润香的诊疗行为均有过错，区医院对杨润香死亡的参与度为主要因素，福康医院对杨润香直肠壁损伤的参与度为直接因素，福康医院对杨润香死亡的参与度为诱发因素，但其鉴定人员在一审出庭接受质询时，作出的陈述“患者出现肠穿孔不是手术造成，是由于感染和粘连引发溃烂造成”、“区医院没有违反医疗常规、医疗规范，只是对病人处理过晚”、“南宁市江岭医院违反医疗常规、医疗规范”、“江岭医院的责任大一些”与《司法鉴定意见书》对于区医院的过错认定存在明显矛盾；《司法鉴定意见书》中确认“粘连性肠梗阻”是“腹腔镜下乙状结肠造瘘术＋直肠阴道修补术＋直肠裂口清创术”难以避免的并发症，其以区医院未进一步作腹部ＣＴ检查为由认定医方延误了病人粘连性肠梗阻的早期诊断，经查，杨润香的住院病历记载，杨润香自2015年4月13日因腹痛再次入院至2015年4月15日，区医院已经对其进行了ＣＴ、腹部立位片检查、腹部Ｂ超、腹腔穿刺术进行细菌培养，此时未见明显肠梗阻或消化道穿孔征象，亦无细菌生长，因此鉴定意见书认定区医院延误了病人粘连性肠梗阻的早期诊断缺乏事实依据；至4月16日，患者出现腹胀，经过ＣＴ检查，诊断为肠梗阻，区医院采取针对性手术治疗，但患者病情危重，虽经医院全力救治，仍于5月4日死亡。鉴于《司法鉴定意见书》存在的上述矛盾与错误，本院认定其不能作为认定区医院存在医疗过错的依据。福康医院上诉主张区医院在杨润香第一次出院时未有出院风险告知存在过错，区医院在手术前已经履行了风险告知义务，且根据病历记载此时杨润香已经是手术后第十天，伤口愈合，杨润香不同意继续治疗要求出院，区医院根据其恢复情况给予出院，并告知其不适随诊，福康医院未举证证实区医院未出具出院风险告知给予杨润香出院违反医疗常规，鉴定机构亦未认定区医院就此存在过错；综上，无论是鉴定机构还是本案双方上诉人，均未能举证证实区医院存在何种违反医疗常规的行为，一审判决亦对此做出较为详细的阐述，故一审判决认定区医院对杨润香的死亡不存在医疗过错正确，本院予以维持。《司法鉴定意见书》对福康医院在为杨润香诊疗过程中过错认定与本案证据所反映事实相符，一审对此意见予以采纳并认定福康医院存在过错正确，福康医院在手术过程中导致杨润香直肠损害，该损害并非不可避免，福康医院未尽高度注意义务，是导致杨润香进入区医院进行手术并出现难以避免的粘连性肠梗阻的直接原因；而患者杨润香本身病情发展迅速，虽经医院治疗抢救，仍无法控制；一审判决综合全案证据认定福康医院承担80%赔偿责任，患者自担20%责任亦在一审裁量范围，本院予以维持。黄某3方、福康医院的上诉请求依据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，说理充分，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费14178元，由上诉人南宁市福康医院有限责任公司负担11342.4元，由上诉人黄某3、黄某1、黄某2负担2835.6元。南宁市福康医院有限责任公司已预交14178元，本院退回2835.6元，黄某3、黄某1、黄某2已预交6428元。本院退回3592.4元。 本判决为终审判决。 审判长 文 莲 审判员 覃尹柔 审判员 韦 欣 二〇二〇年七月二十一日 书记员 张宁佳