湖南省株洲市芦淞区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0203民初1343号原告：刘丽华，女，1961年12月18日出生，汉族，住湖南省株洲市天元区。委托代理人：袁芳，株洲市芦淞区法律援助中心指派湖南德信律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：湖南中医药高等专科学校附属第一医院（株洲市中医院），住所地株洲市芦淞区人民中路**。法定代表人：徐伟辉。委托代理人：彭湘，湖南弘一（株洲）律师事务所律师，代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉或撤诉等。委托代理人：胡晓飞，湖南弘一（株洲）律师事务所律师，代理权限为一般代理。原告刘丽华诉被告湖南中医药高等专科学校附属第一医院（以下简称“中医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月8日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年7月17公开开庭进行了审理。原告刘丽华及其诉讼代理人袁芳、被告中医院的诉讼代理人彭湘均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘丽华向本院提出诉讼请求（明确后）：一、依法确认被告对原告的病历造假（1、2010年和2016年的住院病历上都记载了原告在其他医院曾被诊断为类风湿性关节炎，这是不属实的；2、2010年和2016年错误诊断原告所患疾病为类风湿性关节炎；3、2010年和2016年住院时都做了熏蒸治疗，但病历上没有记载，还收了熏蒸费用；4、2016年住院病历记载治疗情况与实际不符：费用清单上记载对原告采取了穴位贴敷、中药热奄包、穴位注射、灸法等治疗手段，但是实际上没有做，相应费用也没有退；扎银针扎1次按2次或者3次收费；住院费用清单记载2016年12月3日、12日、18日、20日、24日、26日没有做任何治疗，但实际上原告在上述日期做了扎银针治疗；收费清单上记载了穿山甲费用，被告说是用在熏蒸里，但是实际没有使用。）；二、依法判令被告在对原告的诊疗中存在医疗过错，构成医疗事故（1、2010年和2016年错误诊断原告所患疾病为类风湿性关节炎，耽误了原告真正疾病的治疗，2016年冬天还对原告的进行不恰当的熏蒸治疗，损害了原告的阳气，上述诊疗不当行为造成了原告泪腺堵塞、干眼症、肩周炎、双髋臼关节增生、宫寒、透骨寒心、骨膜炎、手足骨质疏松和增生、趾跖关节增生和畸形；2、2017年2月25日原告因感冒就诊，被告给原告开的7副中药包含的药材都是清热解毒的，这些药加重了原告的寒病，致使寒气入骨，加重了前项所述疾病和症状）；三、依法判令被告向原告赔偿医疗事故造成的损失（医疗费40000元、后续治疗费40000元、交通费1000元、住院伙食补助费2000元、营养费2000元、精神损害赔偿金30000元、鉴定费1300元，以上费用共计116300元。）事实与理由：原告因脚踏地、下水引起关节冷痛，于2010年7月到被告处住院治疗，被诊断为“类风湿性关节炎”，但被告未采取有效治疗。此后，虽继续冷痛，原告考虑是类风湿性关节炎也就不想浪费钱，没有另行治疗。2016年10月原告病情加重，发生宫寒现象，再次到被告处看诊，再次被诊断为“类风湿性关节炎”，并且有关节畸形。2016年11月至12月，原告住院1个多月，但病情没有任何好转，主要原因在于被告未进行事实上的治疗措施，只进行扎银针，经常一天只开个护理和检查项目，没有开药，所谓穴位贴敷、灸法、中药热奄包、穴位注射等治疗，根本就没有搞。而主要的治疗手段的中药熏蒸，虽在熏蒸药方有“穿山甲”“全蝎”等贵重药品，但实际上被告一直是用未添加中药的纯热水对原告进行熏蒸，后原告发现该情况，为此被告还对原告进行了1300元的赔偿。在原告治疗期间，原告虽被诊断为类风湿性关节炎，但是各项检验结果都是正常，治疗之后，寒病反复发作，肚子、脚、背、印堂、脸上、鼻子、眼睛和头顶这些地方都是湿湿的凉凉的，脸上的经络和两眼的泪腺都堵了，现在更是出现骨膜炎、透骨寒心、全身各处增生、各个关节冷痛等后遗症。2016年出院之后，原告因寒病多次复发，陆续到三三一医院、中心医院等医院以及被告门诊处就医，均未诊断出“类风湿性关节炎”。原告认为，被告在对原告进行诊疗过程中，对病历进行造假，错误诊断，且在治疗过程中不作为，造成原告病情延误至加重，应赔偿原告的全部损失，原告故诉至法院。被告中医院辩称：1、费用清单以记载的为准，原告并没有举证证明医院存在有记录没有治疗或有治疗没有记录的情况；2、原告所述之前没有在其他医院做过类风湿性关节炎的诊断，并不是病历造假，该内容是患者本人的自述，医院并不对患者自述的真实性负责；3、被告对原告的诊疗规范，对原告所述病症及加重的病症没有过错，且原告没有证据证明医院诊疗行为与病症有因果关系，株洲市医学会对原告2010年和2016年的诊疗做了技术鉴定，虽然确定医方的诊断依据不足，但是未导致原告的人身损害，被告无需承担损害赔偿责任。原告围绕诉讼请求向本院提交了原、被告身份信息材料、中医院病历资料（2010年住院病案单、2016年的住院病案单及疾病诊断证明书及每日费用清单；2017年门诊病历材料）、谈话录音、照片20张、原告在爱尔眼科医院、株洲市中心医院、中医院等进行后续治疗的门诊病历和医疗费用结算单、医疗事故技术鉴定书、2020年7月16日株洲市中心医院病历资料、从株洲市医保处调取的刘丽华投诉中医院举报登记表等投诉资料等证据，被告提交了2010年原告住院病历材料、2016原告住院病历材料。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，对有异议的证据，本院认定如下：原告提交的中医院病历资料、原告进行后续治疗的门诊病历和医疗费用结算单、医疗事故技术鉴定书、2020年7月16日株洲市中心医院病历资料、从株洲市医保处调取的刘丽华投诉中医院举报登记表等投诉资料的真实性无异议，对证明目的有异议，故本院对上述证据的真实性均予以采信，对证明目的结合全案予以综合认定；原告提交的谈话录音、照片20张等证据，经被告质证有异议，经查，录音及照片均属于视听资料，而原告提交的录音无法体现谈话人身份，大部分照片不能直观体现拍摄内容，录音和照片均不能体现形成的时间、地、地点等基本信息告也没有提交原始载体给本院核查，该组证据不符合视听资料真实性的要求，本院不予采信；被告提交2010年和2016原告住院病历材料，经原告质证对形式上的真实性无异议，对部分内容有异议，主张病历存在其诉请中所述造假行为，故本院对该两份病历形式上的真实性予以采信，对证明目的和内容结合全案予以综合认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2010年7月7日，原告因身体不适到被告中医院住院。根据住院病案单记载，原告主诉：四肢关节疼痛间发12年，复发加重5天；现病史：患者自诉12年前开始受凉后出现四肢关节冷痛，当时未引起重视，尚可忍受，也未作特殊处理，经自行在家经卧床休息，症状未见缓解并加重，遂到中医风湿病医院，诊断为“类风湿性关节炎”……；入院中医诊断：痹证、寒湿型；西医诊断：1.类风湿关节炎、2.慢性支气管炎；被告采取的主要治疗措施为：中医则薏苡仁汤加减以散寒祛湿，通络止痛为治则：予针刺、拔罐、穴位贴敷、灸法、耳针、按摩治疗以散寒祛湿，通络止痛。予维生素B12营养神经。予口服胀痛安胶囊通络止痛。原告在被告处住院治疗21天，于2010年7月28日出院。出院情况：患者诉四肢关节稍疼痛，晨起时关节无僵硬，活动可，无恶寒发热，纳可，二便调，夜寐尚可。查：BP:120/70mmHg,查：四肢关节无压痛，局部无红肿发热，未见明显畸形，舌质淡红，苔薄白，脉弦细；出院中医诊断：痹证寒湿型；西医诊断：1.类风湿关节炎、2.慢性支气管炎。2016年11月22日，原告因身体不适再次到中医院住院。根据住院病案单记载，原告主诉：四肢关节疼痛间发18年，复发加重5月余；现病史：患者自诉18年前无明显诱因四肢关节疼痛，呈间发性冷痛，疼痛可耐受，遇寒加重，得热痛减。曾至当地医院就诊，行检查后诊断为“类风湿性关节炎”……；入院中医诊断：尪痹、寒湿阻络证；西医诊断：1.类风湿性关节炎、2.乳腺癌术后、3.慢性支气管炎；诊疗经过：……中医治以散寒祛湿，通络止痛为治则，方以薏苡仁汤加减；配合针刺、穴位贴敷、中药热奄包、穴位注射、灸法等治疗散寒祛湿、通络止痛。西医治疗上予甲钴胺分散片营养神经，复方斑蟊胶囊＋来曲唑片以抗肿瘤及其他对症治疗。原告在被告处住院治疗38天，于2016年12月30日出院。出院情况：患者诉四肢关节冷痛缓解，以双足趾关节、踝膝关节冷痛稍明显，活动较前可，遇寒加重，无恶寒发热，食纳可，夜寐尚可，二便尚调。体查：血压：125/80mmHg.心肺腹（一），四肢关节散在压痛，以双足趾关节、踝关节、膝关节明显，关节畸形，局部屈伸受限。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑；出院中医诊断：尪痹、寒湿阻络证；西医诊断：1.类风湿关节炎、2.乳腺癌术后、3.慢性支气管炎、4.高脂血症。根据住院费用清单记载，被告对原告采取了穴位贴敷治疗、普通针刺、中药热奄包治疗、灸法等治疗手段，并使用了穿山甲等中药材。2017年4月18日，原告因认为“2016年11月22日至2016年12月30日住院期间，未作中药热奄包治疗，收费清单上收了中药热奄包费用，实际做的是药物熏蒸，熏蒸的中药里没有穿山甲药物，但收费清单收有穿山甲费用，有时候熏蒸没放任何药物。”而向株洲市医保处医疗监管科投诉（举报）被告。2017年5月4日，被告向医保局提交书面解释说明称：“……因科室在住院期间未要求患者对所作治疗确认签字，科室存在一定的管理失误……。”经株洲市医保局调解，原、被告达成调解事宜，签订了调解书：“一、刘丽华于2016年11月22日在省直中医院针灸科住院治疗类风湿。于2016年12月30日出院，在省直中医院为刘丽华的治病中，刘丽华提出异议：为了社会和谐，刘丽华不同意走司法程序，不同意做司法鉴定。二、经双方协商，省直中医院一次性给刘丽华1300元。三、该协议签字后，双方权利义务终止，刘丽华不得另行向省直中医院提出任何要求，不发布有损省直中医院的言论。”此后，原告因认为“2010年入住中医院，医生开出的进院和出院都是类风湿性关节炎的诊断书；2016年在中医院住院治疗，病案首页诊断是类风湿性关节炎，但化验结果都是正常，医方的诊断和治疗方面都有问题，导致原来湿气和寒气在脚上，治疗后不久独自、脚、背、印堂、脸上、鼻子眼睛和头顶这些地方全是湿湿的凉凉的，感觉脸上的经络也堵了，两个眼睛的泪腺都堵了”而向株洲市卫生和计划生育委员会申请进行医疗事故技术鉴定。2018年5月4日，株洲市医学会应株洲市卫生和计划生育委员会作出株医鉴[2018]13号医疗事故技术鉴定书：“1、医方对患者的中医诊断“痹症”及中药、针灸治疗符合诊疗常规。医方诊断“类风湿关节炎”依据不足，未导致患者人身损害；2、患者所述乏力、酸软、湿气重等主观症状与患者老龄化及乳腺癌术后放、化疗及长期服用来曲唑片导致骨钙流失有关；3、患者左侧泪道狭窄与医方治疗无关，泪道狭窄的病因与炎症、年龄、生活环境等多种因素相关，医方用药没有造成泪道狭窄。综上所述，中医院对刘丽华的医疗行为未造成人身损害，亦与刘丽华目前泪道狭窄及所述不适症无因果关系，不构成医疗事故。”原告对此鉴定意见不服，认为鉴定依据的病历存在造假，并认为被告诊断错误耽误了其真正病症的治疗，对其进行的熏蒸治疗手段损害其阳气，造成了其泪腺堵塞、干眼症、肩周炎、双髋臼关节增生、宫寒、透骨寒心、骨膜炎、手足骨质疏松和增生、趾跖关节增生和畸形。2017年2月25日，原告又因咳嗽到中医院门诊看诊，中医院开具了中药处方，包含杏仁、桔梗、防风、桑叶、菊花、三七花等药材，原告认为这些药材是清热解毒的，加重了其寒病，致使寒气入骨，加重了前述疾病和症状。本案审理过程中，原告于2020年6月15日申请对原告2010年7月、2016年11月-12月住院期间及2017年2月25日门诊时，被告进行的诊断及治疗行为进行司法过错鉴定，并对诊疗行为与原告的泪腺堵塞、干眼症、肩周炎、双髋臼关节增生、宫寒、透骨寒心、骨膜炎等现有疾病之间是否存在因果关系、过错参与度等进行鉴定。本院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年6月30日出具不予受理通知书，认为原告病情复杂，鉴定中心无法对委托事项作出明确鉴定意见，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第五种不得受理之情形（鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力的），鉴定中心决定不予受理。本院认为，本案案由系医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点为：一、被告是否存在病历造假行为；二、被告的诊疗行为是否存在医疗过错及是否对原告造成了损害。一、被告是否存在病历造假行为。根据原告明确的诉请，其主张被告的病历造假行为有几类：1、在2010和2016年住院病历“现病史：患者自述……”部分错误记载原告曾在其他医院被诊断为类风湿性关节炎。本院认为该部分记录从文字内容即可判断系患者自述就诊前发生的情况，案涉记录分别产生于2010年和2016年，原告在多年后提出记录有误，但没有提交任何有效证据予以证明，应自行承担举证不利的后果。且该记录不属于被告的诊断，无论原告此前是否在其他医院进行过诊断，都不致影响被告自行进行检查和诊断，根据现有证据，本院无法认定此情形属于病历造假；2、2010年和2016年错误诊断原告所患疾病为类风湿性关节炎。此主张与第二个争议焦点重合，本院在其后一并论述；3、2016年的住院费用清单存在做了的治疗手段没有记载、没有做的治疗手段进行了记载、没有使用的中药进行了记载、只做一次的治疗手段记载为多次等情况，并收取了相应费用。本院认为，这实际是原告对于被告收费方面的异议，株洲市医保局也对其中部分情况进行了处理，该情况应由被告的上级行政主管部门或物价部门依职权处理，不属于民事诉讼案件处理范围。二、被告的诊疗行为是否存在医疗过错及是否对原告造成了损害。根据原告明确的诉请，其主张被告在其2010年住院和2016年住院期间对其进行“类风湿关节炎”的诊断、2016年使用“熏蒸”治疗手段及2017年2月25日门诊中的用药存在医疗过错，构成医疗事故。对此本院认为：1、经株洲市医学会应株洲市卫生和计划生育委员会鉴定，被告2010年、2016年诊断原告患有“类风湿关节炎”依据不足，未导致患者人身损害，即已经对被告的诊断行为作出认定，同时明确诊断行为没有给原告造成损害，即原告主张的病症与被告2010年、2016年医疗行为无关；2、2016年的住院病历和费用清单中均没有记载对原告使用过“熏蒸”治疗手段，原告也没有提交有效证据证明被告曾予使用；3、2017年2月25日，被告在为原告看诊时确实开具了包含杏仁、桔梗、防风、桑叶、菊花、三七花等药材的药方，原告主张这些药材是“清热解毒”的，加重了原告的“寒病”，但对其主张没有提交任何证据；4、原告提出相应鉴定申请后，本院委托湖南省湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，该机构作为本省最具权威性的医疗机构下设鉴定机构，尚认为原告的鉴定要求超出其技术条件或鉴定能力，本院更无法对原告主张的涉及传统医学的侵权行为、损害后果和因果关系作出判断。综上，原告提交的证据不足以证明被告对其造成了医疗损害，其应自行承担举证不利的后果，故本院对其诉请不予支持。据此，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条第（一）项之规定，判决如下：驳回原告刘丽华的全部诉讼请求。本案案件受理费人民币2906元，减半收取1453元，由原告刘丽华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院缴纳上诉费。案件受理费向湖南省财政厅国库处非税收入汇缴结算户直接缴纳，开户行：华融湘江银行长沙分行营业部，收款单位：湖南省财政厅国库处非税收入汇缴结算户，账户：8101********。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。审判员  李叶舟二〇二〇年七月二十四日法官助理陈飞书记员木建飞附：相关法律条文《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。