南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初10052号 原告：殷悦，女，汉族，1996年2月28日生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住安徽省马鞍山市。 委托诉讼代理人：陈荣平，上海建纬（合肥）律师事务所律师。 被告：南京连天美美容医院有限公司，住所地南京市。 法定代表人：谷卫洲。 委托诉讼代理人：曹雪生，男。 委托诉讼代理人：戴俊，江苏慧冠律师事务所律师。 原告殷悦与被告南京连天美美容医院有限公司（以下简称连天美医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告殷悦及委托诉讼代理人陈荣平、被告连天美医院的委托诉讼代理人曹雪生、戴俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告殷悦向本院提出诉讼请求：1.被告退还已收取的费用63360元（含尚未进行的瘦小腿项目费用10800元）；2.被告赔偿原告各项损失139237.91元，包括医疗费12161.91元（3936.86元+8225.05元）、误工费64236元（月平均工资21412元/月×90天）、营养费2400元（40元/天×60天）、护理费9000元（150元/天×60天）、住院伙食补助费440元（40元/天×11天，原告手术后就诊住院11天）、交通费1000元（原告及原告家属2次从马鞍山打车至被告处协商，发生费用800元，200元/趟×4次，另外在马鞍山就医产生的交通费200元）、精神损害抚慰金5万元。事实与理由：2019年6月23日，原告在被告处进行假体隆乳术、自体脂肪胸部移植术和臀下部吸脂术，手术后，被告未对原告进行任何身体检查。6月24日至28日，原告大脑剧烈头痛，颈椎出现疼痛、硬化，心跳加快，速度达到107/分钟，并持续低烧。6月26日，被告主治医生厉立辉表示，原告出现上述问题较反常，并告知原告手术过程中血压最高达到了150毫米汞柱，提醒原告可能以后会有血压高的症状。原告分别于6月26日和27日向被告提出身体明显不适，走路发晕，心脏跳动声音大，需要输血，但均遭到被告主治医生厉立辉的拒绝。2019年6月28日，被告主治医生厉立辉在未对原告身体进行任何检查的情况下，告知原告身体无恙，建议原告出院，原告按照厉立辉医生的要求出院。原告在出院第二天即6月29日，出现手脚麻木、头皮发麻的症状，并晕厥，原告家人将原告紧急送至马鞍山十七冶医院救治，经马鞍山十七冶医院诊断，原告重度贫血、心率失常。2019年7月1日，原告转人马鞍山市人民医院，经医院诊断，原告为重度贫血、中枢神经系统感染、病毒性脑炎，马鞍山市人民医院于2019年7月1日向原告及原告家属下发《病重通知书》，原告累计输血达2000ml，输血量占到人体正常血液量的一半（人体内血液量约4200~4800毫升），属于大量输血，若输血不及时，将严重危及原告生命。被告实施医疗美容项目的主治医生厉立辉未取得《医疗美容主诊医生职业资格证》，为原告进行临床手术操作及护理不当，直接导致了原告重度贫血、中枢神经系统感染、病毒性脑炎的严重后果，性命攸关，命悬一线，幸而家人送医抢救及时，万幸挽回了原告的性命，给原告本人及原告家属造成莫大的身体和精神痛苦。鉴于被告的诊疗行为存在过错，被告应向原告退还已收取的全部费用63360元（其中含未进行的项目费用10800元）。同时，原告因身体遭受损害，就医治疗产生医药费、误工费等各项损失费用。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告连天美医院辩称，1.被告是具有合法医疗资质的医疗单位，具有医疗美容的权限，给原告实施手术的医生具有合法的行医资格，符合相关规定；2.被告给原告实施手术从术前术中术后来看均严格按照规范流程操作，所有必须要做的检查已全部实施，不存在任何违规行为，在本案中没有过错；3.原告在马鞍山医院的就诊行为和原告在被告处进行手术之间没有因果关系，与被告医院无关。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年6月23日，患者即原告因“乳房形态不佳及臀部肥胖2年余”至医方即被告行假体隆乳术、自体脂肪胸部移植术和臀下部吸脂术，6月28日出院，支出医疗费用62560元，包含未进行的瘦小腿项目费用10800元。6月29日因“口角及双上肢麻木4小时”入住马鞍山十七冶医院，7月1日出院，共支出医疗费用3936.86元。当日转入马鞍山市人民医院诊治，临床诊断为重度贫血、中枢神经系统感染、病毒性脑炎、隆胸术后，经降颅压、抗炎、抗病毒及激素等对症治疗，临床愈合，7月9日出院，共支出医疗费用8225.05元。 案件审理中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错及与原告的损害后果是否存在因果关系、原因力大小、营养期、误工期、护理期进行鉴定。本院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2019年12月4日出具[2019]医损鉴字第165号鉴定意见书。分析说明部分载明：（一）医方诊疗行为的评价医方对患者外形评估明确，行“胸部、臀部”等多处医疗美容手术具有适应症，术式选择“假体隆乳术+自体脂肪胸部移植术+臂下部吸脂术”可行，设计合理，术者具备手术权限，术程顺利，上述处置未违反美容诊疗常规。但是，医方存在以下过错：术后观察欠全面，常规复查欠及时，关注欠充分，诊疗处置欠妥当。根据医方血细胞分析报告：患者入院当天（2019年6月23日）红细胞总数4.27*10^12/L，血红蛋白127g/L；2019年6月29日入住马鞍山十七冶医院时，患者呈重度贫血状态，红细胞总数仅为1.93×10^12/L，血红蛋白60g/L。患者短短一周内红细胞、血红蛋白均急剧下降，故不排除患者术中术后出血、皮下瘀血渗血的可能。且医方未能及时发现患者病情变化，未能及时复查血常规，亦未能及时诊治。（二）因果关系及原因力大小分析患者2019年6月23日于医方行“假体隆乳术+自体脂肪胸部移植术+臀下部吸脂术”，6月28日出院。6月29日入住马鞍山十七冶医院治疗，诊断为重度贫血。7月1日转入马鞍山市人民医院治疗，诊断为重度贫血，中枢神经系统感染，病毒性脑炎等，经治疗痊愈后于7月9日出院。患者出现重度贫血等一过性病变的主要因素是医方上述过错所致，如：对患者术后观察欠全面，未能及时发现患者病情变化，未能及时复查血常规，诊疗处置欠妥当。当然，自体脂肪移植、填充整形美容手术有可能发生意外情况和并发症且不能完全避免，另个体差异性较大。综上所述，连天美医院诊疗行为存在过错，与患者殷悦出现一过性贫血等损害后果之间具有一定因果关系，原因力为主要因素，建议参与度以60％-90％为宜。（三）关于误工期、护理期、营养期患者殷悦重度贫血治疗及恢复期间，需要休息以促进损伤愈合，存在误工；在其伤后住院治疗及出院恢复初期，期间其日常生活需要他人帮助，存在护理；同时需加强营养以促进损伤愈合及伤后身体的恢复。结合其治疗及恢复情况参照（中华人民共和国公安部发）GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期营养期评定规范》11.5及附录A的规定，被鉴定人殷悦误工期限共计以90日为宜，护理期限共计以60日为宜，营养期限共计以60日为宜。鉴定意见：1.连天美医院诊疗行为存在过错，与患者殷悦出现一过性损害后果之间具有一定因果关系，原因力为主要因素；2.被鉴定人殷悦误工期限共计以90日为宜，护理期限共计以60日为宜，营养期限共计以60日为宜。 经质证，原告认可鉴定意见，认为被告应对原告的损失承担90%的赔偿责任；被告对鉴定意见有异议，申请鉴定专家出庭答复以下异议：1.鉴定书陈述“院方诊疗行为存在过错，与患者出现一过性贫血等损害后果之间具有一定因果关系”，该损害后果包含内容仅仅为贫血，还是包括贫血、中枢神经感染和病毒性脑炎？2.如损害后果仅为贫血，是否可以明确中枢神经感染和病毒性脑炎与医方诊疗行为无关？3.如果损害后果包括贫血、中枢神经感染和病毒性脑炎，鉴定人能否从医疗专业角度阐述贫血和中枢神经感染及病毒性脑炎之间的关联性？4.参与度为60%至90%，该比例幅度较大，能否进行细化？5.三期时间的认定是依据贫血造成的，还是依据贫血、中枢神经感染和病毒性脑炎三种症状认定的？ 6.根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》11.5条规定，损伤导致创伤性休克、失血性休克或感染性休克，误工期为60-90日。本案中患者诊断为重度贫血，并没有休克，误工期为何鉴定为90日？鉴定专家王宝泉出庭回答了原告的异议，专家认为：1.鉴定书第6页第二段里写明了“重度贫血等一过性病变”，这个等就包括了中枢神经感染和病毒性脑炎，鉴定书里为何没有写中枢神经感染和病毒性脑炎，而以“等”代替，因为在讨论的时候，鉴定专家认为马鞍山医院诊断为中枢神经感染和病毒性脑炎的依据不充分，作为两个疾病的名称它的诊断要有一定的诊断标准，要符合指南，临床专家在讨论的时候认为感染是确实存在的，但是这个感染是病毒感染还是细菌感染，倾向于细菌感染，因为患者的中性粒细胞和白细胞是增高的，专家认为还是因为急性失血导致的贫血而出现细菌感染症状，由于法院没有提出要评价马鞍山医院的诊疗行为，故不宜评价，但专家要考虑到被鉴定人的损害后果，所以就用“等”代替了中枢神经感染和病毒性脑炎；又考虑到鉴定材料是经过法院质证的，双方对马鞍山医院的诊疗行为都没有提任何异议，所以专家对马鞍山医院的行为就不再进行评价，仅仅把被鉴定人的急性失血所产生的贫血作为一过性的损害来进行因果关系评断；第2.3.5个问题在前面第一个问题中已经做了解答；对于第4个问题，鉴定书仅仅写了原因力为主要因素，参与度因为法院有这一委托事项，所以在分析说明中写的60-90%之间，这个是符合参与度的划分的，幅度的大小最终由法院根据审理的案情来判断；对于第6个问题，三期鉴定依据的是公安部所发的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第11.5标准，因为患者在连天美医院进行治疗以后到了马鞍山两家医院，根据当时测得红细胞数以及血红蛋白指标，再结合临床心跳以及临床检查口唇粘膜苍白，可以测得患者的失血量是多少，休克有四个期，据失血量的多少来划分，如果失血失去了10-15%之间即750ml，就会出现心跳过速的临床症状，患者到马鞍山医院检查时心跳107，就属于心跳过速的状况，患者在马鞍山医院临床检查口唇粘膜苍白，所以最起码达到了临床上休克1期，甚至可以达到3期，但是专家在讨论时认为在1期至2期是最符合的，所以在考虑三期的时候，就是根据临床表现急性失血引起的休克1-2期来做出评断的。虽然三家医院都没有对患者失血性休克进行描述，但是该患者临床上表现的是失血性休克。 关于原告主张的各项损失，1.医疗费，被告同意退还尚未进行的瘦小腿费用10800元，对于已进行的手术费用不同意退还，因为手术本身是成功的，术后并发症与手术本身无关，对于在马鞍山两家医院发生的医疗费用总数额认可，但与被告有关的只认可治疗贫血的费用8945.51元，不认可治疗中枢神经感染和病毒性脑炎的费用3216.4元；2.误工费，原告陈述其从事同声传译工作，提交其微信、支付宝从2018年7月到2019年7月期间收到的款项，计算所得月平均工资为21412元，被告认为误工期应为60天，因原告未签订劳动合同，不认可误可费；4.营养费，被告认可营养期60天，营养费20元/天；5.护理期，被告认可护理期限60天，原告主张的护理费标准不认可；6.住院伙食补助费，被告认可住院天数11天，补助标准18元/天；7.交通费，被告认可在马鞍山治疗发生的交通费200元，不认可原告主张的去被告医院协商产生的800元交通费；8.精神损害抚慰金，原告主张5万元，认为被告的过错致使原告的生命一度处于十分危险的处境，给原告及家人造成了严重的精神损害，被告认为原告未构成伤残，不认可精神损害抚慰金；9.责任比例，原告主张被告承担90%的赔偿责任，被告主张承担60%的责任。 上述事实，有当事人陈述，病历、鉴定意见书、医疗费票据、住院费用明细清单等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经本院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定机构聘请外部医学专家参与讨论，鉴定人员及外部专家的专业资格能够保证本案病例的医学判断，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定专家也对被告的异议出庭进行了解释和答复，综合以上事实，本院对该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，被告存在的过错对原告损害后果的原因力大小为主要因素，综合考虑本病例情况，本院酌情确定被告对原告的损害承担80%的赔偿责任。 关于原告的损失，1.被告退还未进行的瘦小腿费用10800元；2.医疗费，马鞍山两家医院发生的医疗费12161.91元，有相应的票据为证，本院予以确认，原告行涉案手术产生的医疗费用51760元不属于本案鉴定意见书认定的被告过错导致的损失，原告也未对手术效果提出异议，故该项费用不属于本案涉及的原告损失的范围；3.误工费，原告提交的微信和支付宝账单只反映其每月收到的款项，既不能证明其从事的工作，也无法证明收到的款项是其劳动报酬，考虑到原告系具备劳动能力的青年人，以及原告术后因严重贫血误工期内无法从事劳动的事实，本院参照2019年度江苏省城镇居民人均可支配收入51056元计算原告90天的误工费为12764元；4.根据鉴定意见和相关标准，营养费为1800元（30元/天×60天）、护理费为7200元（120元/天×60天）、住院伙食补助费为330元（30元/天×11天）、交通费200元。2.3.4.项费用合计34455.91元，被告应承担其中的80%为27565元。5.精神损害抚慰金，考虑到原告当时病情的危急状态对原告及家人的精神影响，本院酌情考虑被告赔偿原告4000元精神损害抚慰金。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告南京连天美美容医院有限公司于本判决生效之日起十日内退还原告殷悦10800元； 二、被告南京连天美美容医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷悦损失31565元； 二、驳回原告殷悦的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。       案件受理费1424元（原告已预交），由原告殷悦负担1024元，被告南京连天美美容医院有限公司负担400元；鉴定费15500元（原告已预交），由被告南京连天美美容医院有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  王素平 人民陪审员  徐翠霞 人民陪审员  王亚燕 二〇二〇年七月二十八日 书 记 员  范 园