甘肃省陇南市中级人民法院民事判决书 （2020）甘12民终511号                          上诉人(原审被告)：康县中医院。  法定代表人：关某。  委托诉讼代理人：张某。  被上诉人（原审原告）：杨某1。  被上诉人（原审原告）：石某。  被上诉人（原审原告）：杨某2。  被上诉人（原审原告）：杨某3。  上诉人康县中医院因与被上诉人杨某1、石某、杨某2、杨某3侵害患者知情同意权责任纠纷一案，不服康县人民法院(2019)甘1224民初933号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。;;; 康县中医院上诉请求：撤销康县人民法院(2019)甘1224民初933号民事判决书，并依法改判上诉人在10％责任范围内承担赔偿责任。事实与理由：一、原审判决主要事实认定错误。原审判决既未进行司法鉴定，也没有采信甘肃省第三方医调委意见，而是采用推测和臆断的方式认定由上诉人承担33％的赔偿责任，人为加重了上诉人的责任。原审判决是对甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会调解机制的否定，是对甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会调解工作的否定，原审判决对今后甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会工作带来不利影响，对今后医患纠纷的处理带来负面影响。1、上诉人诊疗活动无违反强制性规定的错误。首先，根据《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。也就是说过错责任才是医疗过错纠纷责任承担的方式。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者认为医疗机构有过错，应当由患者举证证明医疗机构存在过错，举证不能的可以申请医疗过错鉴定。本案中，被上诉人原审中没有提交任何证明上诉人存在过错的证据，也没有向法院申请医疗过错鉴定。其次，作为上诉人的医生，接手病人以后都是想尽全力救治康复的，同时根据《执业医师法》第二十一条的规定，是赋予医生一定诊疗自主权的，即医生在注册范围内有权进行医学诊察、疾病调查、医学处置，并选择合理的医疗方案。这反映在现实中的情况就是同一个病，不同的医生可能在用药方面及治疗方案上会有不同，而这种不同只要符合诊疗常规，是被允许的。本案中原审判决认为上诉人没有下发病危通知书是上诉人存在过失的表现，事实上虽然最终患者在转院途中病情加重不治身亡，但治疗疾病的过程中是否下发病危通知书是医生根据具体病情的判断，按照当时治疗情况未达到病危的情形，不能因病人病情发展倒推医生是否应该下发病危通知书。再次，患者最终的死亡是自身疾病突然加重，抢救无效去世的。医生是专业技术人员，不是神仙，无法准确预测病人突发病情的变化。有的疾病在突发几分钟之内就完全可以使人丧命。从患者转院出院时能够在家属搀扶下行走的情况看，病人的情况并不是随时会有生命危险的情形。最终，患者也是在自身病情突然恶化后，在县医院经抢救无效去世的，与上诉人病情沟通不足的关系是微乎其微的。2、原审判决选择性引用了省医调委意见事发后，被上诉人向上诉人提出索赔诉求，上诉人随即申请医调委调解，并将被上诉人诉求、诊疗过程资料、用药资料、病程记录等详细材料传给甘肃省医调委。通过省医调委的专家咨询意见，我们可以看到，对上诉人关于诊疗石某2的治疗过程、用药、治疗方法全面进行了分析，认为上诉人在诊疗中是对症治疗，患者病情一度好转，诊疗过程无原则性错误。只是在转院前未与患者签订转院知情同意书，告知转院风险上沟通不足。最终认定患者最终死亡的主要原因是自身疾病的发展、变化、加重的结果，医方诊疗过程存在不足，承担10％的责任。原审判决引用了医调委关于上诉人与患者病情沟通上存在不足的意见，但却将该意见中存在病情沟通上的不足自行变为存在过失。这就不仅仅是称呼上的不同，而是偷换了上诉人责任的原因的概念，从不足变为过失，明显加重了上诉人的责任。省医调委基于上诉人与患者沟通不足的情况，认定上诉人应承担10％的责任，是责任与医疗行为相适应的情况下认定的。原审判决如果引用医调委的上诉人存在不足的理由，就应适用该意见的结论，但原审判决却在除引用了医调委意见之外并未提出上诉人存在其他医疗过错的情形下，得出与省医调委专家咨询意见书大相径庭的责任分配结果，判决结果缺乏基本的事实依据。二、精神损害抚慰金不应属本案赔偿项目。原审适用“最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条判决上诉人承担20000元精神损害抚慰金。根据该条司法解释规定：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定”。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定：“精神损害抚慰金包括以下方式：(一)致人残疾的，为残疾赔偿金；(二)致人死亡的，为死亡赔偿金；(三)其他损害情形的精神抚慰金”。由此可见，精神损害抚慰金的赔偿方式就是死亡赔偿金。原审认定被上诉人的损失除死亡赔偿金外还单独存在精神损害赔偿金于法无据。同时，虽然上诉人的医疗病情沟通不足与患者死亡后果之间存在着轻微的因果关系，但患者疾病因素是死亡后果的根本原因，病情沟通不足对死亡后果作用轻微，也不应支持被上诉人提出的精神损害赔偿请求。综上所述，原审判决认定主要事实错误、适用法律错误，请二审法院依法予以改判。;;; 被上诉人杨某1、石某、杨某2、杨某3辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。上诉人称原审判决既未进行司法鉴定，也没有采信甘肃省第三方医调委意见，而是采用推测和臆断的方式认定由上诉人承担33％的赔偿责任，人为加重了上诉人的责任，与事实不符且没有法律依据。首先，2019年1月16日，患者石某2因感觉呼吸困难到康县中医院接受治疗，期间患者家属多次和主治医生姬风辉询问治疗情况，姬凤辉答复病情恢复的很好，直到2019年1月26日，患者石某2呼吸衰竭症状加重，中医院便建议家属到上级医院治疗，在转院过程中未能将相关风险予以充分告知患者家属，亦未与患者家属签署转院知情同意书。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条以及医疗纠纷预防和处理条例》第十三条及第四十七条第二款之规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在本案中，上诉人只是告知患者亲属康县中医院已经“没有办法了，只能转院治疗”，强令患者转院，同时，也没有与患者亲属签订“转院知情同意书”，告知患者实际病情与转院风险。因此，上诉人存在过错，侵犯了患者的知情同意权，应该承担赔偿责任。其次，上诉人称患者在转院时能够在家属搀扶行走的情况下，病人的情况并不是随时会有生命危险与事实不符。2019年1月27日，上诉人突然要求患者转院，都是经过专业医疗人员充分沟通的结果，如若患者病情稳定，上诉人也不会紧急通知上诉答辩人将患者石某2转院至上级医院接受进一步治疗。当时的实际情况为转院患者在其家属的搀扶下从病房走到楼道，参与治疗的该院副院长李满荣一脚推送过来一个轮椅，让患者坐上进了电梯，且无任何医生和护士近身帮忙。据此可以认定，患者在康县中医院治疗期间出现不可逆转的病情，或者出现危及生命的情形，但在上诉答辩人多次询问主治医师患者实际病情及如若转院会出现的风险时，主治医师及上诉人均未如实告知，只是一味的要求上诉答辨人将患者马上转院，上诉答辩人及家属在康县中医院及主治医师不再治疗的情况下，只得接受上诉人的强制要求转院。上诉答辩人在转院之前，仔细询问康县中医院副院长李满荣及主治医生姬凤辉转院时是否需要医护人员陪同，转院是否存在危险，充分与上诉人之间进行了沟通。但副院长李满荣称只需病人带着氧气就好，上诉答辩人便开着私家车准备将患者送往上级医院，在行至康县陈家坝加油站，也就是在患者离开康县中医院不到30分钟的车程时，患者脸色苍白、意识模糊，上诉答辩人遂驾车返程就近到康县第一人民医院对患者进行抢救，后因抢救无效不幸去世。在整个过程中，上诉人不仅没有安排救护车及医护人员随行，而且违反程序，由主治医生姬风辉以个人名义借取“氧气袋”。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在本案中，患者为老龄病人，有发生猝死事件的不可预测性，但上诉人在转院过程中未能将相关风险予以充分告知患者家属，在诊疗活动中亦未尽到诊疗义务，故上诉人存在过错，上诉人应该承担赔偿责任。最后，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条之规定，医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷，需要进行医疗损害鉴定以明确责任的，由医患双方共同委托医学会或者司法鉴定机构进行鉴定，也可以经医患双方同意，由医疗纠纷人民调解委员会委托鉴定。在本案中，上诉答辩人并未委托医学会、司法鉴定机构及医疗纠纷人民调解委员会进行鉴定。故在进行医疗损害鉴定以明确责任时违反程序性规定，未征得上诉答辩人同意，原审法院未采信甘肃省第三方医调委关于责任划分符合法律规定。另外，在一审判决中，对上诉答辨人主张的丧葬费应当为73704元／年(职工平均工资)／2=36852元，但一审判决计算为14978元，故上诉答辩人请求二审法院按照丧葬费标准予以支持丧葬费36852元。二、原审法院关于精神抚慰金的赔偿符合法律规定。在本案中，上诉人存在过失，与患者之间沟通不足，侵犯患者及近亲属的知情同意权，这与患者不幸去世之间存在一定的因果关系，同时对上诉答辩人造成严重的精神损害。且根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》第十八条第一款规定精神损害抚慰金的性质为精神损害赔偿，而死亡赔偿金是从受害人收入损失角度进行的赔偿，其性质为物质损害赔偿，两者属于不同的赔偿项目，因此，精神抚慰金和死亡赔偿金是可以同时主张的，故原审法院判决上诉人同时承担精神抚慰金和死亡赔偿金是符合法律规定的。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，望二审法院查明案件事实，依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判并支持丧葬费的请求。  杨某1、石某、杨某2、杨某3向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付原告183085.9元；2.本案诉讼费用由被告承担。;;; 一审法院认定事实：2019年1月16日，石某2因感觉呼吸困难，到康县中医院住院治疗，主治医生为姬凤辉。康县中医院中医诊断结果为：心悸病，水饮内停症。西医诊断结果为：1.心力衰竭（心衰D期，心功能IV）；2.呼吸衰竭（II型）；3.肺心病；4、双肺感染；5、2型糖尿病；6.原发性高血压病3级（很高危）。入院后，康县中医院按照“心力衰竭”临床诊疗规范及检查治疗标准进入临床路径治疗。内科常规护理、一级护理、保持呼吸通畅。持续吸氧和心电监护、控制血压、利尿、抗感染、解痉平喘等治疗。2019年1月26日，石某2呼吸衰竭症状加重，中医院医生治疗后未见缓解，建议石某2家属到上级医院治疗。同年1月27日在转院过程中，康县中医院未与石某2家属签署转院知情同意书，亦未安排救护车和专业医护人员陪同转院，石某2在家属的陪同下离开康县中医院，当行至康县陈家坝加油站附近时病情加重，原告立即将石某2送往康县第一人民医院急救，经急救无效死亡。2019年7月8日，甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会出具了《甘医调询字[2019]第455号》，该意见书认为：医方诊疗过程中无原则性错误，在患者病情沟通上存在不足，对此类入院时即为高危的患者，医方应充分说明，并告知患者外出可能的风险，加强病房管理。建议转院时，应将转院过程中的相关风险予以充分告知，并签署转院知情同意书。患者最终死亡的主要原因为自身疾病发展、变化、加重的结果，医方诊疗过程中存在不足，应对此承担一定责任，医学参与度10%。原告认为该意见书系医院单方向医调委出具的资料得出的结论，期间原告方并未参与，不予认可。后原被告对赔偿事宜协商未果，原告遂诉至一审法院，请求一审法院支持其诉讼请求。一审法院认为：按照我国相关法律规定和医疗规范要求，做为具有专业医疗资质和专门知识的医院、医师等医务人员在医疗活动中，应当具有高度的注意义务，并依当时的医疗水平和医学知识，考虑效果及副作用的前提下确定最佳治疗方法和程度，在万全的注意之下实施治疗，以避免患者遭受不应有的危险和损害。综合本案诊疗过程，被告医院及医护人员存在以下责任：患者为老龄病人，有发生猝死事件的不可预测性，医方未向患者家属提前告知，并提前下病重或病危通知书，或建议转上级医院治疗，医方在患者病情沟通上存在不足，在转院过程中未能将相关风险予以充分告知患者家属，亦未与患者家属签署转院知情同意书，侵犯了患者的知情同意权。甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会作出的医学评估意见书认为康县中医院应当承担一定的责任，康县中医院对此当庭认可。综上，被告医院存在过失，与患者死亡的损害事实之间有一定的因果关系。基于目前医疗科学发展水平的局限性，患者本人高龄、本身患有多种老年病症等实际情况，不良后果的发生也有其自身体质方面的因素，故应按混合过错责任处理，患者在诊疗活动过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构按过错承担部分赔偿责任。原告主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费系原告住院期间为治疗自身疾病的支出，不应由被告承担。原告主张的丧葬费14978元未超出法律规定的标准，予以确认。原告主张的死亡赔偿金239656元符合法律规定，予以确认。以上损失共计254634元。综合本案具体情况并结合相关诊疗规范和指导性医学理论观点，一审法院酌定由被告医院承担以上损失33%的民事赔偿责任。精神抚慰金根据本案实际酌定为20000元。一审法院判决：一、被告康县中医院于本判决生效后10日内赔偿原告杨某1、石某、杨某2、杨某3丧葬费、死亡赔偿金合计254634元的33%，即84029.22元，并赔偿原告精神损害抚慰金20000元，共计104029.22元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1115元，原告杨某1、石某、杨某2、杨某3负担415元，由被告康县中医院负担700元。二审中，双方当事人均没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。;;; 本院认为，二审争议的主要焦点为上诉人康县中医院对患者石某2的死亡应承担多少赔偿责任的问题。本案案由为侵害患者的知情同意权纠纷。按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定。本案中，患者石某2因感觉呼吸困难，到康县中医院住院治疗，康县中医院对石某2的病情诊断为心悸病、心力衰竭。在治疗过程中，康县中医院认为患者病情加重需要转上级医院治疗，但康县中医院只向患者和被上诉人进行了口头通知。按照规定对病情严重需转上级医院治疗的患者应签署转院知情同意书，而上诉人康县中医院未签署，未书面向患者或被上诉人告知转院风险，未向患者提供救护车和救护人员,也未向患者说明在未配有救护车、医护人员等紧急救护措施的情况下转院可能存在的医疗风险，未向患者提出替代医疗方案。虽然本案中甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会出具了《甘医调询字[2019]第455号》，意见书中评价了康县中医院的过错和患者最终死亡的主要原因为其自身疾病发展、变化原因，并作出了康县中医院在本起医疗纠纷中的医学参与度为10%的认定。但本院认为，康县中医院未签署转院知情同意书，未书面告知转院风险，未采取救护措施的行为明显不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定的情形，侵害了患者的知情同意权，其过错程度明显，原审判决上诉人承担33%的民事赔偿责任并无不当。关于是否应承担精神抚慰金的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。死亡赔偿金为对死者未来可预期性收入的财产损失，而精神损害赔偿是对死者家属痛失亲人的精神性损害赔偿，两项属于不同的范围，故不重复，原审判决根据本案实际酌定由上诉人向被上诉人赔偿20000元精神损失符合法律规定。  综上所述，康县中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：  驳回上诉，维持原判。  二审案件受理费1115元，由上诉人康县中医院负担。本判决为终审判决。   审判长  宋振飞审判员  安武民审判员  尤巍                                            二〇二〇年七月一日              书记员  冉岳林