江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初5069号 原告：崔学梅，女，1958年12月12日出生，汉族，农民，住江苏省泗洪县。 原告：王薇，女，1982年10月7日出生，汉族，住江苏省泗洪县。 原告：王浩，男，1987年6月29日出生，汉族，无业，住江苏省泗洪县。 原告：王蕾，女，1984年7月18日出生，汉族，无业，住江苏省溧阳市。 原告：王蓓，女，1986年1月2日出生，汉族，无业，江苏省姜堰市。 上述原告共同委托诉讼代理人：李中非，江苏永衡昭辉律师事务所律师。 上述原告共同委托诉讼代理人：赵士国，江苏永衡昭辉律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 委托诉讼代理人：杨咏波，男。 被告：南京健嘉康复医院有限公司，住所地江苏省南京市。 法定代表人：谢维。 委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈佳贝，江苏圣典律师事务所实习律师。 原告崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓诉被告南京鼓楼医院、南京健嘉康复医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王薇、王蕾、王蓓及五原告共同委托诉讼代理人李中非、赵士国到庭参加诉讼，被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）的委托诉讼代理人黎玫玫、杨永波，被告南京健嘉康复医院有限公司（以下简称健嘉医院）的委托诉讼代理人龚拥军、陈佳贝到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓向本院提出诉讼请求：要求被告鼓楼医院赔偿原告方医疗费、护理费、死亡赔偿金等各项损失510687.29元（638359.11元×80%），被告健嘉医院赔偿原告方医疗费、护理费、死亡赔偿金等各项损失127671.82元（638359.11元×20%）。即原告的总损失包括：医疗费72658.9元、护理费5801.12元、住院伙食补助费960元、交通费1000元、丧葬费43295元、办理丧事亲属误工、交通、餐饮、住宿等费用10000元、死亡赔偿金1049203.2元、精神抚慰金50000元，合计1232918.22元，该费用的50%加上鉴定费用21900元为638359.11元，两被告按8：2比例各自承担赔偿责任。事实和理由：原告亲属王家荣因病于2018年8月13日前往被告南京鼓楼医院治疗，被南京鼓楼医院诊断为烟雾病、脑梗塞、糖尿病、高血压。2018年9月13日王家荣转入被告南京建宁康复医院治疗，后于2018年9月14日再次转入被告鼓楼医院治疗直至王家荣无生命体征。在治疗过程中，各被告均存在过错，最终导致王家荣死亡。故原告方诉至法院，要求判如所请。 被告鼓楼医院辩称：鼓楼医院的诊疗行为并无过错，与患者死亡之间不具有因果关系，鉴定报告认定鼓楼医院让原告转院行为存在过错，但原告出院前病情平稳，符合转院条件，故鼓楼医院对鉴定报告不予认可，请求驳回原告的诉讼请求。 被告健嘉医院辩称：健嘉医院的诊疗行为没有过错，与患者死亡之间不存在因果关系，鉴定报告认定事实错误，健嘉医院不应承担责任，请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，患者王家荣（1960年生）系原告崔学梅丈夫，原告王薇、王浩、王蕾、王蓓的父亲。2018年8月13日，患者王家荣因“突发右侧额部麻木伴左眼视物模糊1月余”入住鼓楼医院处诊治，8月14日行脑血管造影术，明确诊断烟雾病，8月24日、8月28日及9月7日分别行颅内外血运重建术、气管切开及颈部清创缝合术，9月13日鼓楼医院认为患者生命体征平稳，建议患者转入了健嘉医院处进一步治疗，第二天患者出现脉氧下降，考虑病情较重，与家属沟通后再次转入鼓楼医院诊治，入院当天患者病情恶化，经积极抢救患者仍无自主呼吸，与家属沟通后患者离院，患者于当天死亡。原告认为，鼓楼医院治疗方案错误、行为不当，病历记载与事实情况不符，未如实告知病患实际情况；健嘉医院治疗方案错误、行为不当，未如实告知患者实情，延误抢救时机，均应承担赔偿责任，故诉至法院要求判如所请。 庭审中，原告申请司法损害鉴定，南京金陵司法鉴定所 出具了[2019]医损鉴字第199号司法鉴定意见书，作分析说明如下：（一）对鼓楼医院诊疗行为的评价。根据患者主诉、临床症状及相关辅助检查，医方诊断“烟雾病、脑梗塞、糖尿病、高血压”明确，根据颅脑MRI提示患者右侧大脑半球近期有急性脑梗塞，医方选择左侧手术，虽然围手术期低灌注会影响右侧大脑血液供应，但此并发症不是该手术的绝对禁忌症，故医方行左侧颅内外血运重建术，符合诊疗常规。术后并发感染，医方行痰培养及药敏试验，针对性抗感染治疗，必要时调整抗生素，同时抗癫痫、保肝、维持电解质平衡等支持对症治疗；患者病情恶化再次入院，给予积极救治，医方的诊疗行为符合常规。但是，根据病程记录，患者术后病情不稳定，GCS评分最低可至4分；同时结合影像学片，术后（2018-8-28）颅脑CT示右侧颞枕叶、右小脑半球大面积梗死，进一步证实患者的病情相对较重。医方在患者出院时评分仅6分，病情尚未完全稳定情况下给予出院，存在过错。（二）对健嘉医院诊疗行为的评价。患者被转入医方后，医方结合上级医院的病历材料，完善相关检查，给予脱水、改善脑功能、营养神经、抑酸、止血、抗感染、化痰、预防癫痫、营养支持等对症治疗，第二日凌晨，患者病情出现恶化，医方进行积极救治，其医方的诊疗行为符合诊疗常规。但是，医方在患者入院第二日行CT检查时未考虑到该患者病情危重，拍片检查途中未准备吸氧装置，患者出现脉氧下降，氧饱和度低至56%，进一步加重脑缺氧。（三）因果关系及原因力大小分析。患者未行尸体解剖，故无法明确其病理性死因。根据病历材料，推断患者临床死亡原因系烟雾病术后脑梗再次发作，继发脑水肿、脑疝形成，最终因呼吸或循环衰竭死亡。导致患者死亡主要有两方面因素，一是患者自身因素，烟雾病是临床上较为罕见的脑血管疾病之一，其典型病理特点为单侧或双侧颈内动脉远端、大脑中动脉及大脑前动脉近端狭窄或闭塞，与此同时脑底部及软脑膜可形成烟雾状细小血管网。血管重建术是治疗该病的有效手段之一，但术后易发生并发症，术后出现低灌注及血管痉挛等可引起脑梗塞；同时高血压可对患者血流动力学起到明显改变，通过影响脑血流量及灌注状态，间接增加术后并发症发生率。当然，鼓楼医院在患者病情不稳定的情况下，将其转入健嘉医院，增加其病情恶化而未能得到及时救治的风险；同时健嘉医院在患者本身病情危重的情况下，拍片途中未准备吸氧装置，进一步加重患者脑缺氧症状。据此，鼓楼医院、健嘉医院与患者的死亡后果之间均存在因果关系，原因力大小介于同等因素至次要因素之间，其中鼓楼医院承担80%，健嘉医院承担20%。鉴定意见认定，南京鼓楼医院、南京建宁康复医院有限公司的诊疗行为均存在过错，与患者王家荣的死亡后果之间存在一定因果关系，原因力大小介于同等因素至次要因素之间，其中南京鼓楼医院承担80%，南京建宁康复医院有限公司承担20%。 鉴定意见书出具后，鼓楼医院及健嘉医院均提出异议，南京金陵司法鉴定所作出宁金司函字【2020】第135号函，作出如下答复：“一、针对南京健嘉医院所提问题的答复。1.关于脉氧下降时间及地点，本所在听证会时根据双方陈述及重症监护记录单中记载，鉴定书分析说明已经提及。2.患者入院时病情危重，第二日凌晨经积极抢救症状好转，拍片途中氧饱和度突然降至56%，虽然给予高流量吸氧、吸痰等措施使血氧恢复到99%，此过程中存在脑供血不足，必然引起或加重脑部一过性缺氧损伤（是存在的）。3.医方对脉氧压降低所采取的抢救措施是符合诊疗常规的。二、针对鼓楼医院1.GCS评分是用于评估病人昏迷程度的指标。本鉴定书分析说明提及“医方患者出院时评分仅6分”，根据病历记录应为“6T分”。由于本所疏漏，在出具鉴定报告时少写了“T”。GCS评分6分与6T是不同的，根据GCS评分三方面进行评分，6分指睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面的分数总和；6T分指睁眼反应、肢体运动两方面分值和为6分，语言反应因气管切开，用T表示。2.本所根据患者出院时GCS评分，属于重度昏迷，并结合术后病情变化及影像学表现，认为患者病情尚未完全平稳；同时患者在转入南京建宁康复医院有限公司的第二天凌晨病情发生恶化，进一步证实患者病情不稳定。因此，医方此时将其转入他院治疗不妥。3.关于“接受医院是否符合收治条件”之问题，不在本所鉴定范畴，本所只根据委托事项而针对其诊疗过程中的行为进行评价。4.鉴定组及鉴定专家在鉴定过程中，已经全面考虑了致患者王家荣死亡的可能原因。但是，因患者死亡后未行尸体解剖，本所在综合其临床表现、医方的病程记录、影像学片等推断临床死亡原因时，本所选择可能性最大的临床死亡原因。” 本院在庭审时，鼓楼医院再次对函件回复内容提出异议，本院去函后，南京金陵司法鉴定所作出宁金司函字【2020】第350号补充答复函，内容如下：“本所由于疏忽，将6T分写成6分，但本所在鉴定过程中是注意到患者的GCS评分为6T分的。本所根据患者出院时的GCS评分，并结合术后病情变化及影像学表现，认为患者病情尚未完全平稳；同时患者在转入南京建宁康复医院有限公司的第二天凌晨病情发生变化，进一步证实患者病情不稳定，因此医方此时将其转入他院治疗不妥。据此，本所评价患者的转院时间不妥是综合评定的，关于GCS评分书写笔误不影响鉴定意见。本所只针对医方此次诊疗行为进行评价，而关于医方提出昏迷患者是否可以进行高压氧治疗，是否适合进一步进行脑康复的问题不在本次鉴定范围，故此问题本所不予答复”。 另查明，被告南京建宁康复医院有限公司于2020年1月17日更名为南京健嘉康复医院有限公司。 以上事实有当事人陈述；原告提供的户籍证明、医疗费票据、病历资料；被告提供的住院病历；医疗损害鉴定意见书、南京金陵司法鉴定所的答复函及补充答复函、本院开庭笔录等证据予以证实。 本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告主张两被告存在医疗过错，应当承担举证证明责任。由于涉及医学专门性问题，原告申请对此进行鉴定，本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行了鉴定，其出具的鉴定意见书及函件程序合法，有事实依据，本院予以采纳。两被告虽对该鉴定书有异议，但未能提交充分证据证明其主张，故对其主张，本院不予采信。本院采信鉴定意见书的意见，认定两被告的医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，结合本案的实际情况，综合医方的过错，考虑患者自身患有的疾病以及医方的手术本身符合诊疗常规等因素，本院确定两被告承担40%的赔偿责任，按两被告之间的责任比例，即被告鼓楼医院承担32%的赔偿责任，健嘉医院承担8%的赔偿责任。 关于原告主张的各项损失，本院根据相应的证据认定如下：医药费72658.9元（其中鼓楼医院65929.91元、健嘉医院6728.99元）、死亡赔偿金1049203.2元、护理费3200元（100元/天×32天）、住院伙食补助费960元、交通费酌情考虑800元、丧葬费43295元、精神抚慰金50000元，关于亲属处理丧葬事宜费用，本院考虑患者去世后其妻子、子女等亲属办理丧葬事宜，由此产生的交通费、住宿费等合理费用，上述费用产生的必要性以及合理性，酌定为4000元。上述费用合计1224117.1元，结合责任比例，两被告应向原告赔偿损失489646.84元，其中鼓楼医院赔偿391717.47元，健嘉医院赔偿97929.37元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿原告崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓损失391717.47元； 二、被告南京健嘉康复医院有限公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿原告崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓损失97929.37元； 三、驳回原告崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。       案件受理费3292元，鉴定费21900元，合计25192元，由原告崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓负担952元，由被告南京鼓楼医院负担19392元，被告南京健嘉康复医院有限公司负担4848元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  鲍蓉蓉 人民陪审员  严 聪 人民陪审员  陈尚文 二〇二〇年七月二十日 书 记 员  汪慧娣