广东省佛山市顺德区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0606民初1327号原告：洪伟亮，男，1973年6月13日出生，汉族，住广东省化州市。原告：蔡彩明，女，1975年11月21日出生，汉族，住广东省吴川市。共同委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。共同委托诉讼代理人：符春俊，广东经国律师事务所律师。被告：佛山市顺德区慢性病防治中心，住所地广东省佛山市顺德区大良红岗路**。法定代表人：何就强。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：温凯杰，广东文迪律师事务所律师。原告洪伟亮、蔡彩明诉被告佛山市顺德区慢性病防治中心因医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月8日立案后，依法适用简易程序分别于2019年2月19日、2020年7月29日公开开庭进行了审理。第一次开庭原告洪伟亮及两原告共同委托诉讼代理人唐雪榕、符春俊，被告佛山市顺德区慢性病防治中心（以下简称：慢性病防治中心）委托诉讼代理人温凯杰到庭参加诉讼。第二次开庭原告洪伟亮及两原告共同委托诉讼代理人符春俊，被告慢性病防治中心委托诉讼代理人温凯杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向两原告赔偿暂计84076.62元（包括医疗费40554.25元，住院伙食补助费1200元，就医期间交通费2000元，异地就医住宿费8000元，护理费3600元，营养费1000元，办理丧葬事宜期间发生的交通费、误工费及住宿费共计27722.37元，死亡赔偿金及丧葬费根据司法鉴定结论再确定具体数额）；2、请求判令被告向两原告支付精神抚慰金100000元；3、本案诉讼费及鉴定费均由被告承担。诉讼过程中原告申请变更诉讼请求为：1.请求判令被告向两原告赔偿暂计452028.4元（包括医疗费47345.38元，住院伙食补助费2300元，就医期间交通费2000元，异地就医住宿费5400元，护理费3450元，营养费1000元，办理丧葬事宜期间发生的交通费、误工费及住宿费共计19735.62元，死亡赔偿金962360元，丧葬费63800元，尸检费12720元，鉴定费14680元，共计1130071元，计算40%比例，则为452028.4元）；2.请求判令被告向两原告支付精神抚慰金40000元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：两原告分别是患者洪志达的父母亲，两原告长期在佛山顺德区工作及生活，患者洪志达2001年5月20日出生，自小跟随两原告在顺德区生活，2008年9月至2014年7月在顺德区上学，小学毕业后到了顺德区陈村镇初级中学上完初中，2017年9月1日考入了顺德区青云中学读高中。患者身高173厘米，体重49公斤。2017年10月25日青云中学组织全体学生到佛山市顺德区医院体检时，胸透考虑患者双上肺浸润型肺结核并空洞形成，建议进一步检查。陈村医院建议患者到被告医院检查和治疗。2017年10月26日患者到了被告医院，由李华斌医生接诊，其当天为患者开了三次痰液行痰涂片均未发现抗酸杆菌。2017年10月28日李华斌医生开出2ＨＲＺＥ／4ＨＲ治疗方案，给予异烟肼0.3、利福平0.45、乙胺丁醇0.75、吡嗪酰胺1.5，ｑｄ×3，检测肝功能。2017年10月29日肝功能结果显示患者未服用药物前肝功正常。2017年10月31日患者服用完抗结核药物后按医嘱回到被告处复诊，李华斌医生开出ＨＲＺＥ各3片，ｑｄ×30，金荞麦5片ｔｉｄ×30，磁贴2＃ｑｄ×7，罗红霉素150ｍｇｂｉｄ×7。2017年11月末，患者自觉视力下降、作呕，于11月27日到被告处复诊，复查肝功能结果显示：ＡＬＴ95Ｕ／Ｌ（参考值9-50Ｕ／Ｌ），ＡＳＴ316Ｕ／Ｌ（参考值15-40ＩＵ／Ｌ），ＧＧＴ171Ｕ／Ｌ（参考值10-60Ｕ／Ｌ），ＡＬＰ157Ｕ／Ｌ（参考值40-125Ｕ／Ｌ），ＬＤＨ452Ｕ／Ｌ（参考值120-250Ｕ／Ｌ）,ＰＡ88.9ｍｇ／Ｌ（参考值100-400ｍｇ／Ｌ），Ｄ-ＢＩＬ8ｍｍｏｌ／Ｌ（参考值0-6ｍｍｏｌ／Ｌ），ＡＤＡ27Ｕ／Ｌ（参考值4-18Ｕ／Ｌ）。李华斌医生当时暂停抗结核药物治疗，但李医生并没有口头告诉患者及其家属要去住院，出事后原告复印病历才发现“建议住院”字样，李医生当天还是继续开药，予五酯丸1＃ｔｉｄ×30和谷胱甘肽0.2ｔｉｄ×10，Ａｑ2ｍｌ与微卡22.5ｕｇ肌肉注射，十天后复肝功。2017年12月7日患者（经按被告的护肝治疗和微卡抗结核治疗10天后）到被告处复诊，另一名医生接诊，当时复查肝功能：ＡＬＴ308Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ294Ｕ／Ｌ，ＧＧＴ244Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ246Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ376Ｕ／Ｌ,ＡＬＢ36ｇ／Ｌ，ＰＡ67.2ｍｇ／Ｌ,ＴＢＡ59ｕｍｏｌ／Ｌ,ＴＢＩＬ41ｍｍｏｌ／Ｌ,Ｄ-ＢＩＬ23ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＤＡ53Ｕ／Ｌ,肝脏生化指标异常升高，接诊医生建议住院治疗，停用药物治疗。2017年12月7日患者遵医嘱到顺德区人民医院住院治疗，入院诊断为：药物性×肺结核、药物疹；肺结核ＩＩＩ上°／下°，无痰进展期；窦性心动过速。2017年12月14日肝功：ＡＬＴ74Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ55Ｕ／Ｌ，ＧＧＴ191Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ173Ｕ／Ｌ，ＴＢＡ59ｕｍｏｌ／Ｌ,ＴＢＩＬ23.3ｍｍｏｌ／Ｌ,Ｄ-ＢＩＬ10.6ｍｍｏｌ／Ｌ，ＩＢＩＬ12.7ｍｍｏｌ／Ｌ。2017年12月18日经顺德区人民医院准许出院。2017年12月27日患者回到被告处复诊，体重50公斤，肝功能ＡＬＴ15Ｕ／Ｌ,ＡＳＴ30Ｕ／Ｌ,ＧＧＴ159Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ161Ｕ／Ｌ，Ｄ-ＢＩＬ8ｍｏｌ／Ｌ，ＡＤＡ27Ｕ／Ｌ。李华斌医生为患者开了Ｈ0.3＋Ｚ1.5＋Ｅ0.15ｑｄ×10，Ａｑ2ｍｌ与微卡22.5ｕｇ肌肉注射，谷胱甘肽0.4ｔｉｄ×10，服余下五酯丸，待定复肝功。2018年1月2日患者恢复用药6天时出现纳差、出皮疹，患者马上到被告处复诊，行肝功能检查ＡＬＴ854Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ1640Ｕ／Ｌ,ＧＧＴ118Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ278Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ741Ｕ／Ｌ,ＰＡ84.6ｍｇ／Ｌ,ＴＢＩＬ275ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｄ-ＢＩＬ151ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＤＡ33Ｕ／Ｌ。行血常规检查：血ＷＢＣ31.44×10^9／Ｌ。李医生建议到广州胸科医院住院治疗一下，查一下引起肝损害的药物。由于李医生没有告知患者病情的严重程度，原告洪伟亮问李医生可能第二天一早再去广州看病，李医生说可以。于是，2018年1月3日原告洪伟亮一早便带着患者到广州胸科医院挂号看病，胸科医院接诊医生当时看到患者的情况马上就说要马上转广州市第八人民医院治疗，胸科医院没办法处理患者当时的情况。原告于是马上将患者转到了广州市第八人民医院，广州市第八人民医院入院诊断：1、药物性肝损伤并急性肝衰竭、肝性脑病Ⅱ期；2、双上肺空洞型结核。患者在广州市第八人民医院住院至2018年1月15日出现呼吸心跳停止，被宣布临床死亡。两原告认为，被告的医疗行为明显违反临床医疗常规及规范，存在严重过错，被告过错医疗行为与患者死亡之间存在因果关系，被告应对患者死亡后果承担赔偿责任，理由如下：第一，被告给患者使用抗结核药物前未对患者进行相关危险因素的评估。《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》（中华医学会结核病学分会、《中华结合和呼吸杂志》编辑委员会）：“三、明确危险因素可以预防和早期发现药物性肝损伤。世界不同地区抗结核药所致药物性肝损伤的危险因素不同，但是老年人、酗酒、肺结核病毒感染、营养不良和人免疫缺陷病毒感染等都是共同危险因素。”、“八、（二）“抗结核药所致药物性肝损伤的预防”之2.有高危因素的患者需谨慎选用抗结核药物，尽量少用或慎用肝损伤发生频率较高的抗结核药物。3.在抗结核治疗中应严密检测肝脏生化指标的变化：（1）有高危因素者，前2个月每1-2周检测肝功能1次，此后若肝功能正常可每月检测1-2次。6、建议对有高危因素的患者给予预防性保肝治疗。《营养不良诊断标准：ＥＳＰＥＮ共识声明》专家门一致达成共识，提出营养不良诊断的2个选择，选择一是体重指数（ＢＭＩ）＜18.5ｋｇ／ｍ2即诊断为营养不良。选择二需要结合非意向性体重下降（必须）且至少符合ＢＭＩ下降或者去脂体重指数（ＦＦＭＩ）下降二者之一。2017年10月26日患者到被告处就诊，经被告测量，患者体重是49公斤，患者身高是1.73米（中大的尸检报告记录），光从患者的外形来看，患者当时是一种病态的消瘦。根据ＢＭＩ＝体重÷身高2，患者ＢＭＩ＝49ｋｇ÷1.73ｍ×1.73ｍ＝16.39ｋｇ／ｍ2，也就是说患者ＢＭＩ远低于18.5ｋｇ／ｍ2，已经符合ＥＳＰＥＮ共识声明关于营养不良的诊断标准。根据《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》，营养不良是抗结核药致药物性肝损伤的危险因素，被告理应在用药前就行科学评估，且少用或者慎用肝损伤害的抗结核药物，但被告一开始就为患者使用ＨＲＺＥ，其中有三种是存在肝损害副作用大的抗结核药物，被告在选用药物上没有尽注意义务。同时，被告应对患者行预防性保肝治疗，但事实上2017年10月31日被告开出ＨＲＺＥ×30天时并未同时给患者使用护肝药物，由于没有得到预防性肝保护措施，患者服药至11月27日就出现了严重肝损伤。另，根据《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》的规定，对有危险因素的患者应当在使用抗结核药前2个月每1-2周检测肝功能1次，但被告在首诊时并没有评估患者的高危因素，没有在使用抗结核药物和复查肝功方面依规定执行。正是因为被告没有谨慎用药、预防性肝保护及每周常规检测患者的肝功能，导致患者第一次肝损害的发生才引发损害后果延续并加重。第二，被告违反国家规定，使用抗结核药物剂量不规范、没有按规定程序诊治患者，存在明显过错。《中国结核病防治规划实施工作指南（2008）》第三章之二“接诊和诊断程序”（三）痰涂片显微镜检查：送痰要求。当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给患者两个标记患者姓名的痰标本盒，嘱患者次日带“夜间痰”和“晨痰”进行检查。第三章之七“肺结核病人病案记录”要求医院必须要将患者的详细情况，包括既往史、接种卡介苗史，肝肾病史等详细记录，并做追踪。第七章《抗结核药物供应与管理》“常用免费抗结核药物”异烟肼300ｍｇ／片，利福平300ｍｇ／粒，乙胺丁醇250ｍｇ／片，吡嗪酰胺500ｍｇ／片。卫生部制定的《肺结核门诊诊疗规范（2013版）》（三）诊疗流程1、医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分支杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺ＣＴ。1、2017年10月26日患者第一次到被告处就诊，被告怀疑患者是肺结核患者。10月28日患者再次就诊，被告诊断患者是肺结核病。可被告书写的门诊病历完全没有《中国结核病防治规划实施工作指南（2008）》规定的病历内容，根本就没有详细询问患者的既往病史、接种卡介苗史、肝肾病史等，由此可见被告在接诊结核病人时并未按国家规定处理，明显违反国家临床规范。也正是由于被告接诊时疏忽大意，遗漏了对患者的高危因素评估，导致没有按规范进行定期肝功能检查。2、患者是因学校体检经胸片检查疑似肺结核，被推荐到被告处检查和治疗，被告在接诊后理应按照肺结核门诊诊疗规范给予患者痰抗酸杆菌涂片镜检3次（分别是晚上痰、清早痰、即时痰），但被告仅在患者2017年10月26日就诊时连续做了3次痰抗酸杆菌涂片，明显不符合规定。同时，被告也没有给患者行痰分支杆菌培养及菌种鉴定，也是明显违反诊疗常规的过错行为。3、患者就诊时仅为16岁，体重49公斤，属于营养不良，被告理应谨慎掌握药物剂量应用。2017年10月31日被告给患者开出ＨＲＺＥ3片、ｑｄ×30，如果按照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008）》“常用免费抗结核药物”异烟肼300ｍｇ／片，利福平300ｍｇ／粒，乙胺丁醇250ｍｇ／片，吡嗪酰胺500ｍｇ／片，被告开出各种药物每天3片，那么被告给患者服用的抗结核药物的剂量严重超标（异烟肼300ｍｇ／片×3＝900ｍｇ，利福平300ｍｇ／粒×3＝900ｍｇ）。患者体重45公斤，被告给患者使用异烟肼应不超过0.3ｇ，利福平不应超过0.45ｇ，而被告给予每种药物3片，这种书写方式本身不正确，且按照这种方式给药，异烟肼和利福平的剂量严重超量，可见被告不但没有谨慎注意到患者消瘦体质，且使用抗结核药物的剂量上存严重超标的严重过错。第三，被告违规用药，是导致患者出现肝衰竭的唯一原因，被告应对患者肝衰竭死亡的后果承担全部责任。《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》（中华医学会结核病学分会）八、“抗结核药所致药物性肝损伤”之（四）肝功能恢复中和恢复后的抗结核药物应用：应根据患者的肝损伤程度、有无肝损伤相关危险因素和结核病严重程度等进行综合判断，并建议对于ＡＬＴ升高伴有总胆红素升高或者黄疸等症状的患者，待ＡＬＴ将至＜3倍ＵＬＮ及总胆红素＜2倍ＵＬＮ时，可加用链霉素或者阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物，若肝功能进一步回复则加用异烟肼，待肝功能恢复正常后，视其结核病严重程度及基础肝脏情况等考虑是否加用利福平喷丁或吡嗪酰胺。对肝损伤合并过敏反应（同时有发热、皮疹等）的患者，待机体过敏反应全部消退后再逐个使用抗结核药物。试药原则：可先使用未曾用过的药物，此后按照药物致敏可能性由小到大逐步试药。《微卡（注射用母牛分枝杆菌）说明书》注意事项1．本品未在肝功能异常的患者进行过规范的临床试验，因此肝功能异常患者慎用，如必须使用，请权衡利弊，并密切观察用药后的肝功能变化。1、患者在顺德区人民医院出院前（2017年12月14日）肝功能及2017年12月27日在被告医院复诊时肝功能尚未恢复正常，被告理应先为患者使用链霉素或者阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物，但被告在2017年12月7日当天就马上给患者使用ＨＺＥ，明显违反了临床现行的用药原则。同时，患者在顺德区人民医院入院及出院诊断均有“药疹”，被告考虑恢复用药时也得要按《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》规定先用未使用过的药物，然后逐步试药，但被告完全违背该用药原则。事实证明，在患者服用了ＨＺＥ五天就马上出现了急性肝功能衰竭，而患者在顺德区人民医院出院时肝功能已在逐渐好转，12月27日到被告医院复诊时肝功有了较好的改善，如果不是被告错误用药，使得患者在肝功能尚未正常的情况下又服用了肝毒性大的异烟肼和吡嗪酰胺，被告这种违规用药的行为等同于对患者的谋杀，由此引发患者出现急性肝衰竭，被告理应患者死亡后果承担全部责任。2、微卡的说明书已经明确记录肝功能异常患者慎用。2017年11月27日根据症状及肝功已证明患者肝损伤严重，但是被告仍然开微卡22.5ｍｇ肌注。2017年12月27日患者的肝功仍然是异常的情况下，被告还继续为患者使用微卡，被告严重违反该药物使用禁忌，加重了对患者肝功能损伤程度，也是导致患者数天后出现肝衰竭的主要原因。四、2018年1月2日被告接诊时已发现患者出现急性肝衰竭，但并未按规定为患者行紧急抢救措施，也没有按规定转诊，延误了对患者救治导致患者死亡结局。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2018年1月2日患者因精神状态差、恶心，出皮疹到被告处复诊，当天肝功ＡＬＴ854Ｕ／Ｌ,ＡＳＴ1640Ｕ／Ｌ，ＤＢＩ151ｍｍｏｌ／Ｌ，血常规白细胞31.44×109／Ｌ。患者当时已属于重病人，但是被告不但没有给予紧急的处理措施，也没有给患者下病重通知，当时李医生建议到广州胸科医院治疗，原告洪伟亮询问是否可以第二天再去广州胸科医院就诊，李医生说可以，正是因为被告的原因才导致原告和患者按医嘱第二天到广州胸科医院就诊。因为被告没有依法履行对患者实际病情严重性的告知义务，导致患者及家属在不知情的情况下延误了救治时机。同时，被告作为基层医院，在接诊危重病人时发现没有救治能力时，应联系上级医院安排转诊手续，同时在发现患者肝衰竭时也应该给予基本的救治措施以挽救患者的生命。然而被告并未依法履行上述的法定义务，延误了对患者的救治，最终产生不可逆的损害后果，被告存在违反诊疗常规的医疗过错，应对延误患者救治所致的损害后果承担全部责任。综上所述，被告对患者的诊治过程中存在重大违法违规的医疗过错，使用抗结核药物前没有对患者的高危因素进行评估，违规用药，发现患者肝衰竭时也没有给予任何救治措施，没有履行转诊义务，没有依法告知病重，正是由于被告的种种过错导致患者在如花季节命丧黄泉，被告应对患者死亡结局承担全部责任。为了维护权益，两原告根据法律法规向贵院提起诉讼，望判如所请。被告慢性病防治中心辩称，一、患者洪志达，男，16岁，2017年10月26日因咳嗽1＋月于2017年10月在外院检查诊“肺结核”＂转诊到被告处门诊进行诊疗是事实。二、被告的诊断正确。通过Ｘ线胸片检查显示左中下肺右上中肺有符合肺结核活动性病变阴影，痰抗酸杅菌检查阳性，根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（ＷＳ288-2008）》，符合肺结核确诊病例的诊断。另外，被告已对患者进行痰分枝杄菌培养及菌种鉴定以及药敏试验，痰培养结果为结核分枝杆菌。而且患者洪志达尸解结果也证实肺结核诊断。故被告的诊断符合医疗规范。三、被告根据患者洪志达的病情对症治疗，采取医疗方案符合医疗规范。（一）开始抗结核治疗前检査肝功能正常，且患者否认肝病史，故患者有适用抗结核药品治疗指证。根据《中国结核病防治规划实施工作指南入《广东省结核病控制项目实施工作指南》2选择初治涂阳肺结核标准治疗方案2ＨＲＺＥ／4ＨＲ，目前使用的是固定剂量复合剂抗结核药物ＨＲＺＥ，按患者体重计算用量，用法用量在标准范围内，而且针对患者的病情应用抗结核药物是治疗必须的。（二）原告诉状提及“被告给患者使用抗结核药物前未对患者进行相关危险因素的评估”的观点是不客观的。1.ＥＳＰＳＮ共识声明是欧洲肠内肠外营养学会针对欧洲人种做出的营养不良的诊断标准，而欧洲人种与中国人存在极大差异，依据欧洲标准来做出营养不良的诊断是不适宜的。2.本纠纷案经过广东省医学会医疗事故技术鉴定，专家组认为:患者身高173厘米，体重49公斤，但不能就因此认为患者是典型的营养不良，在就诊过程中忠者多次查血红蛋自、血总蛋自、自蛋白均是正常的。3.根据《肺结核门诊诊疗规范（2013年版）》，被告在患者否认肝病史的基础上在治疗前已按规定检查肝功能，且复查肝功能的时间间隔符合规定。4.被告已对患者洪志达行痰分枝杆菌培养及菌种鉴定以及药敏试验，结果为结核分枝杆菌。依据上述事实表明，被告采取的治疗方案符合医疗规范，不存在原告所述医疗过失。四、被告规范用药，并不存在原告所述的违规用药的情况。（一）根据《肺结核门诊诊疗规范2013年版）》及《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，2ＨＲＺＥ／4ＨＲ方案是国家制定的标准抗结核治疗方案，在患者没有使用禁忌的情况下使用是正确的。（二）被告为患者开具的ＨＲＺＥ药物为广东省结核病控制中心统一下发的固定剂量复合剂（ＦＤＣ），药物说明书注明体重38-54公斤的患者每次3片饭前顿服，患者体重为49公斤，用法用量正确。（三）抗结核药物最常见的不良反应为药物性肝损伤，其确切机制尚不十分清晰，对抗结核治疗是否要预防性使用护肝药物存在争议，且对其适用人群也有分岐;目前没有诊疗规范要求所有抗结核治疗的患者都要进行预防性保肝治疗。因此，被告在给患者洪志达治疗过程中所使用抗结核药物剂量是符合用药规范的，不存在原告所述的医疗过失。五、患者的死亡是因自身疾病的特殊性所决定的，与被告的医疗行为无关，根据侵权责任法的相关规定，被告无需承担赔偿责任。（一）患者洪志达最后出现的病情变化，是属于不可预见的严重的药物不良反应，是极其罕见的，现有医疗水平难以诊疗。（二）对于肝功能恢复中和恢复后如何应用抗结核药物，目前国内外尚无统一的规定和标准。在《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议（中华医学会结核病学分会）》中认为，应根据患者的肝损伤程度、有无肝损伤相关危险因素和结核病严重程度等进行综合判断。被告正是根据患者洪志达的结核病病情严重，无肝损伤相关危险因素，肝功能基本恢复正常进行了综合判断后在护肝治疗的基础上停用了肝影响最大的利福平，仅用ＨＺＥ三联方案并同时积极作护肝治疗，同时要求短期复查肝功能，处理符合相关治疗规范。所以，原告诉状提及被告在患者肝功能恢复期间存在错误用药，导致患者服用ＨＺＥ五天便出现急性肝功能衰竭的说法是错误的。（三）微卡在临床上常用于结核病化疗的辅助治疗，对提高疗效有帮助，在注意事项中有注明本品未在肝功能异常的患者中进行过规范的临床试验，因此肝功能异常患者慎用，如必须使用，请权衡利弊，并密切观察用药后的肝功能变化。被告正是考虑患者结核病病情严重，已停药一月，肝功能基本恢复正常，恢复用药又已经停用主药利福平，为提高疗效在权衡利弊后做出在十天复查肝功能变化的基础上应用微卡以提高疗效。故，被告使用微卡符合用药规范，原告诉状的分析理由显然不成立。（四）广东省医学会医疗事故技术鉴定报告的专家组认为:抗结核药物最常见的不良反应为药物性肝损伤，而目前尚未见微卡所致药物性肝损伤的报告，所以被告使用微卡并不会加重对患者肝功能损伤程度。上述分析内容说明，造成者药物性肝损伤的原因与患者洪志达的个体差异、特异体质反应有关，在现有医学技术条件下是无法完全避免的因此，忠者洪志达的死亡与被告的医疗行为无因果关系。六、原告认为被告没有按规定转诊，延误对患者救治导致患者死亡的说法，完全是原告主观判断。（一）被告在抗结核治疗时给患方签署了知情同意书，在三次出现时被告均口头及书面建议患者住院治疗，已履行了知情告知义务；（二）被告为国家法定结核病防治专科门诊，不具备对肝功能衰竭患者进行紧急救治的能力，被告建议患者洪志达立即到有救治能力的医院住院治疗完全符合医疗规范，不存在因被告原因导致延误患者救治的情况。故此，被告已充分履行告知义务，并无延误患者救治，原告所述并非事实。综上所述，被告认为，被告医疗行为符合诊疗规范，不存在原告所称医疗过错行为，被告请求贵院驳回原告本案全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对部分证据真实性无异议的证据，本院予以确认其真实性并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：（1）2017年10月25日患者洪志达因“咳嗽＋1月”，经陈村医院Ｘ线检查诊断报告为考虑双上肺浸润型肺结核并空洞形成。2017年10月26日至被告慢性病防治中心处就诊，10月28日送痰化验，入项目初治涂阳，予2ＨＲＺＥ／4ＨＲ方案，同日双方签署《肺结核病控制项目免费治疗协议》。2017年11月27日肝功能出现异常，处理意见“已发初助，暂停抗痨，建议住院”。2017年12月4日20时30分服用抗结核药后全身皮疹，12月7日复肝功能示ＡＬＴ308Ｕ／Ｌ、ＡＳＴ294ＩＵ／Ｌ，建议综合医院住院治疗；（2）2017年12月7日至12月18日期间患者洪志达在佛山市顺德区人民医院进行住院治疗，入院后予抗过敏、护肝、降酶、退黄等治疗。因肝功能明显异常，暂停抗结核药，经前述治疗，现患者无恶心、呕吐，瘙痒消失，食欲、精神好，无诉不适。2017年12月24日复查血常规等项目未见明显异常，鉴于病情好转予以办理出院。出院医嘱患者抗结核治疗后出现药物性肺结核，再次抗结核治疗时应密切监测肝功能；（3）2017年12月27日患者洪志达在被告慢性病防治中心复查肝功能指标为ＡＬＴ15Ｕ／Ｌ,ＡＳＴ30ＩＵ／Ｌ,ＧＧＴ159Ｕ／Ｌ,ＡＬＰ161Ｕ／Ｌ,Ｄ-ＢＩＬ8ｍｍｏｌ／Ｌ。2018年1月2日被告慢性病防治中心病历资料显示用药6天，诉纳差，出皮疹，立即住院治疗，护肝并查找损肝药物；（4）2018年1月3日患者洪志达进入广州市第八人民医院治疗，病历资料显示患者9时30分入院出现躁狂，考虑肝性脑病，10时05分转入抢救室，治疗后患者处于镇静状态，收入ＩＣＵ进一步治疗。2018年1月15日广州市第八人民医院出具死亡小结，内容显示：患者因“反复皮疹、身目黄染1月余，意识改变2小时”入院治疗，入院诊断1.药物性肝损伤死亡诊断2.急性肝衰竭3.肝性脑病4.双上肺空洞型肺结核×。死亡诊断1.药物性肝损伤并急性肝衰竭、肝性脑病Ⅳ期2.脑疝、脑干病变、继发性癫痫3.双上肺空洞型肺结核4.肺部感染并右侧肺不张、双侧胸腔积液5.电解质紊乱（高钾血症、高钠血症、低钙血症）6.重度贫血7.低蛋白血症。死亡原因1.药物性肝损伤并急性肝衰竭、肝性脑病Ⅳ期2.脑疝、脑干病变、继发性癫痫3.双上肺空洞型肺结核，初治涂（＋）；（5）2018年2月27日中山大学法医鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为洪志达符合因坏死后性肝硬化致急性肝功能衰竭死亡；（6）诉讼中经原告申请本院委托南方医科大学司法鉴定中心对被告诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度进行鉴定，该鉴定机构2020年4月21日出具鉴定意见书，内容显示：1.关于患者的初始治疗方案，该治疗方案及四种抗结核药物的用法、用量均符合结核病的治疗原则，用药前评估等诊疗过程均不存在过错行为；2.关于2017年11月27日对患者出现肝功能异常的处理，药物性肝病的治疗原则首先是停用和防止再使用导致肝损伤的相关药物，早期清除和排泄体内药物，并尽可能避免使用药理作用或化学结构相同或相似的药物，其次是对已存在肝损伤或肝衰竭患者进行对症支持治疗。予停用抗痨药物，建议住院，并口服五酯丸和谷胱甘肽护肝对症支持治疗，以上处理得当，肝功能异常不是微卡使用的禁忌症，医方嘱其10天后监测肝功能，医方以上对肝功能异常的处理不存在过错；3.关于2017年12月27日再次予以抗结核治疗的诊疗行为，专家组建议对于ＡＬＴ升高伴有总胆红素升高或黄疸等症状的患者，待肝功能恢复正常后，视其结核病严重程度及基础肝病情况等考虑是否加用利福喷汀或吡嗪酰胺，对于肝损伤合并过敏反应的患者，待肌体过敏反应全部消退后再逐个试用抗结核药物，试药原则可先试用未曾用过的药物，此后按照药物致敏可能性由小到大逐步试药。12月18日患者从南方医科大学顺德医院出院时肝功能好转但并未完全恢复正常，医方再次开具ＨＺＥ抗结核治疗，药物选择欠妥，原因为肝毒性为异烟肼和吡嗪酰胺的主要不良反应，在患者未完全恢复肝功能情况下再次使用增加了再次肝损害的风险，患者之前服用该药物出现肝功能异常，提示其对该方案药物的耐受性差，再次选药应更加谨慎注意，对于微卡的适用患者用药后有机体过敏，再次使用微卡其产生的过敏反应不能排除与微卡使用的关系。综上分析，认为医方在给患者再次抗结核治疗时，再次选用已用过且不能排除可能会引起过敏和肝损害的药物，未尽谨慎注意义务，存在过错；4.关于告知义务，2018年1月2日医方记录中没有患方签名，无法证明医方是否详细告知患者当时病情的严重性以及患方是否知情，致患方未意识到患者疾病病情的严重和紧迫性，医方在2018年1月2日未善尽告知义务，存在过错。鉴定意见为：被告在对洪志达的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者死亡后果中属次要因素，参与度建议拟为21%-40%；（7）经审查，患者2008年9月-2014年7月在佛山市顺德区就读，2014年9月-2017年7月在佛山市顺德区就读，2017年9月1日-10月25日在佛山市顺德区就读；2017年12月7日至12月18日在南方医科大学顺德医院住院治疗费用共支付6770.13元，2018年1月3日至1月15日在广州市第八人民医院住院治疗费用个人支付部分为40554.25元；向中山大学司法鉴定中心支付尸检报告费用12720元；原告蔡彩明身份证显示户籍为广东省吴川市，原告洪伟亮暂住证历史记录显示其存在从2003年至2018年在佛山市顺德区居住的历史记录。以上事实，还有本院开庭笔录在案佐证。本院认为，本案的争议焦点为：一、赔偿责任比例应如何确定，二、原告的损失数额如何确定。分析如下：一、被告方是否应承担赔偿责任。南方医科大学司法鉴定中心于2020年4月21日出具穗司鉴204401000212500190司法鉴定意见书是经原被告协商后，由本院依法委托进行的，该鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员资质符合法律规定，《司法鉴定意见书》应当作为本案的责任认定依据。根据鉴定意见，被告慢性病防治中心对被鉴定人洪志达的实施的诊疗行为存在过错，其原因力大小为次要因素，参与度为21%～40%。据此，被告方应按比例对原告方损失承担赔偿责任。二、赔偿责任比例应如何确定。根据鉴定意见书显示，鉴定机构认为医方存在两方面过错：2017年12月27日再次抗结核治疗时未尽审慎注意义务，2018年1月2日对患者病情严重性和紧迫性未善尽告知义务。被告方对上述鉴定意见持有异议：首先，被告采取的治疗方案是符合医疗规范的，且关于肝功能恢复中和恢复后对于如何应用抗结核药物，国家并无明确的统一规定和标准，专家组意见仅为专家个人观点，不具备客观性不应以此作为评价标准；其次，对于告知义务被告已按当时病历书写规范进行书写，“立即住院治疗！”已经足以清晰告知患方病情非常严重急需住院治疗，患者未能及时入院治疗不应归责于被告方。本院试分析之：第一，医方是否尽到高度注意义务。结合本案情况，被告为××治疗的定点治疗机构，对结核病的治疗应具备丰富的临床经验，对患者洪志达所采用的治疗方案中所用结核病药物产生的药物副作用应有清晰的认知。在第一次给予该治疗方案后，患者已经因该药物的作用导致肝损伤需要入院治疗，证明该治疗方案的中所用药物对患者肝功能造成的损害十分明显，且同时期使用的微卡治疗亦发生过敏反应。在肝功能尚未完全恢复的情况下，被告对患者洪志达继续进行结核病的治疗，实施的诊疗行为为停用利福平，在采用护肝治疗的通知，继续使用第一次治疗方案中的其他药物，并再次使用微卡进行治疗。结合被告的诊疗水平及被告对此类疾病治疗的丰富经验，被告并未提出除了该治疗方案外就无其他治疗方案，亦未对患者洪志达尝试使用其他药物进行治疗，而是在已知存在再次肝损伤的风险情况下仍旧采用原方案进行继续治疗，虽被告辩称该诊疗行为未违反相关规定，但实际上亦未体现被告作为医方从患者个体情况出发考虑最贴切的治疗方案。最终患者洪志达的死亡亦是因急性肝衰竭导致，被告慢性病防治中心的诊疗行为未尽到高度注意义务，且该诊疗过失行为与患者死亡结果之间存在相当因果关系。第二，医方是否尽到告知义务。从广州市第八人民医院的病历记录显示，患者洪志达就诊时出现躁狂和意识改变的症状，并在就诊半小时内进入抢救状态，这是在之前病历资料中未有反映的情况，亦是患者情况转危的表现之一。从患者就诊后不久即入住ＩＣＵ治疗可知患者病情已经到达刻不容缓的地步，因此前期的治疗应更多地为后续治疗争取时间。鉴于医患双方在知识上的存在认知的差距，且患者洪志达之前亦曾入院进行护肝治疗，患者家属未必能够充分意识到先后两次情况的区别，故鉴定机构认为医方应确保患者及家属对患者病情知情（病情处于何种危重情况、立即住院的必要性、病情可能存在的风险及后果等），在该方面并未充分告知，本院对该观点予以认可。综上，对于原告请求被告在40%的比例内承担赔偿责任，本院认为并未超过鉴定机构建议过错参与度，具备合理性，本院予以采纳。三、原告的损失数额如何确定。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《最高人民法院》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。关于原告所遭受的损失问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院》的规定，结合原告的诉讼请求，本院确认原告的各项损失数额如下：1.医疗费，对于在南方医科大学顺德医院住院产生的医疗费6770.13元，从鉴定报告中对过错行为的描述可知，被告的过错存在于第二次抗结核诊疗行为中，上述医疗费用是因第一次抗结核诊疗行为产生的，该部分费用与被告过错缺乏关联性，本院不予支持；对于广州市第八人民医院自付费用40575.25元，本院予以支持；2.住院伙食补助费，对于南方医科大学顺德医院住院期间产生的费用不予支持，理由如前；对于广州市第八人民医院住院期间伙食补助费予以支持，12天×100元/天=1200元；3.交通费，原告跨区诊疗相应交通费较高，请求2000元数额合理本院予以支持；4.住宿费5400元，跨区异地就诊，请求数额合理予以支持；5.护理费，仅支持广州市第八人民医院住院期间护理费150元/天×12天=1800元；6.营养费1000元，请求数额合理予以支持；7.死亡赔偿金48118元/年×20年=962360元，请求数额符合法律规定予以支持；8.丧葬费127600元/年÷2=63800元，请求数额符合法律规定予以支持；9.办理丧葬事宜的交通费、误工费及住宿费19735.62元，请求数额合理且符合法律规定本院予以支持；10.尸检费12720元，因患者死亡结果与被告诊疗行为存在相当的因果关系，本院对该项目费用予以支持；11.鉴定费，对于医疗事故鉴定费用8000元，因鉴定结论并未支持原告的意见，且医疗事故的鉴定并非损害赔偿的前置程序，非必要步骤，该部分损失非必要产生，本院不予支持；对于本案司法鉴定产生的鉴定费用14680元，该费用属于诉讼费用的范畴，该部分费用为查明事实所需开支，因鉴定意见未完全支持原被告双方的观点，本院认为应由原被告各自承担一半为宜，该部分费用将在诉讼费负担部分列明。12.精神抚慰金40000元，患者在治疗之后死亡，被告由于诊疗行为存在过失，故应对原告予以赔偿精神损害补偿，原告主张的精神损害抚慰金的数额结合被告的过错程度、造成的影响、本地的经济生活水平等情况并未过高，本院予以支持。对上述原告遭受的损失，应由被告方承担40%的责任，赔偿原告（1110590.87元×40%+40000元）=444236.34元+40000元=484236.34元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《最高人民法院》第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告佛山市顺德区慢性病防治中心应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告洪伟亮、蔡彩明赔偿484236.34元；二、驳回原告洪伟亮、蔡彩明的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费740元（已减半），由被告佛山市顺德区慢性病防治中心负担；鉴定费用14680元，由原告洪伟亮、蔡彩明负担7340元，被告佛山市顺德区慢性病防治中心负担7340元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于佛山市中级人民法院。审判员 严 婧二〇二〇年七月三十日书记员 陈建豪罗善怡