江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初8908号 原告：邓翔，男，汉族，1973年10月31日出生，住南京市。 委托诉讼代理人：杨桦（邓翔之妻），女，住南京市秦淮区李府街******。 委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。 被告：江苏省人民医院，住所地南京市。 法定代表人：唐金海。 委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。 原告邓翔与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月10日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告邓翔的委托诉讼代理人杨桦、刘汝军，被告省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邓翔向本院提出诉讼请求：判令被告江苏省人民医院向原告赔偿各项损失1913131元（其中医疗费786595元、营养费36500元、误工费607906元、交通费5000元、护理费323380元、住院伙食补助费12050元、房租费29700元、精神抚慰金100000元、鉴定费10000元、专家出庭费2000元）。事实与理由：2017年7月10日晨，原告无明显诱因下感腹胀，后出现全腹绞痛，渐加重，就诊于南京市江宁医院，行腹部CT示：空肠占位伴部分肠腔积液、扩张并多发气液平，拟肠梗阻，予以胃肠减压、输液等对症治疗。2017年7月11日入住被告普外科，入院诊断：1.机械性肠梗阻；2.空肠占位；3.高血压，后于2017年7月14日在全麻下行小肠部分切除术，部分肠管切除标本病理示：（小肠）考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，待免疫组化及分子病理进一步明确，肿瘤浸润肠壁浆膜层，肠周系膜见肿瘤累及。上下切及另送（吻合圈）未见肿瘤组织累及。肠周淋巴结可见肿瘤组织累及（4/17）。分子病理示：T细胞受体基因重排克隆性检测结果为阴性；免疫球蛋白重链/轻链基因重排克隆性检测结果为阳性；结合HE切片，本例符合弥漫大B细胞淋巴瘤，局灶可见小B细胞成分，不排除低级别淋巴瘤向大B细胞淋巴瘤转化伴大B细胞瘤形成。后原告于7月31日转血液科继续治疗。2017年8月7日，8月29日，9月19日，10月14日，11月10日，12月15日行六次R-CGVP方案化疗。2018年1月26日原告再次入院，考虑急性淋巴细胞白血病。后原告家属携原告病理切片至首都医科大学附属北京友谊医院进行病理检验，3月12日出病理会诊咨询意见书，病理诊断：（小肠）非霍奇金B淋巴母细胞淋巴瘤。2018年2月3日予DELAG方案化疗。2018年1月29日行骨穿+活检，骨髓病理诊断：急性B淋巴细胞白血病。2018年3月9日予美罗华+hyperCVAD+培门冬方案。2018年4月11日再次予R-hyperCVAD-A方案化疗，病程中出现感染，先后予替考拉、比阿培南、伏立康唑、替加环素抗感染治疗。2018年5月28日原告至苏州大学附属第一医院治疗，6月2日起予大剂量MTX+VP+培门冬方案化疗，7月14日起予CAM方案巩固化疗。8月10日开始予改良BU/CY方案预处理，8月20日回输原告女儿骨髓造血干细胞，8月21日回输原告女儿外周造血干细胞。原告认为被告病理诊断错误，影响整个治疗方案，最终给原告造成严重后果，经鉴定，被告存在医疗过错行为，应承担损害赔偿责任。为维护原告的合法权益，向法院提起诉讼，请求判如所请。 被告省人民医院辩称，对于原告在被告医院的整个治疗过程予以认可，双方争议在于第一次术后的病理诊断以及针对该诊断的后续诊疗措施是否符合规范的问题。就鉴定意见，被告只在六期化疗期间承担赔偿责任，且责任比例为次要因素。原告主张的费用为整个淋巴瘤治疗期间的损失，严重超出法定的损失范围，被告不予认可。请求法院依法判决。 本院经审理认定事实如下：原告邓翔，男，2017年7月11日因“腹痛腹胀约2天”入住被告省人民医院普通外科。入院诊断：机械性肠梗堵，空肠占位，高血压；予胃肠减压、输液等对症治疗，7月14日在全麻下行“小肠部分切除术”。术后病理诊断：（小肠）考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，待免疫组化及分子病理进一步明确，肿瘤浸润肠壁浆膜层，肠周系膜见肿瘤累及，上下切及另送（吻合圈）未见肿瘤组织累及，肠周淋巴结可见肿瘤组织累及（4/17）。7月25日免疫组化病理检查报告：免疫组化结果：CD3（-）,CD5（-）,CD20（+）,Pax-5（+）,Ki-67（60%+）,CD10（+）,Bc16（-）,MUM1（散+），Bc12（+）,CMyc（ 原告术后病情好转，于7月31日转入血液科进一步诊治。入院诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤（I期A组ECOG0分IPI0分），于8月7日行R-CGVP方案化疗，患者病情平稳，于8月14日出院。 后原告分别于2017年8月29日、9月19日、10月14日、11月10日、12月25日行5个周期R-CGVP方案化疗。 2018年1月26日原告拟进一步诊治再次入院。1月29日骨髓穿刺检查涂片示：骨髓增生明显活跃，以淋巴细胞系统异常增生为主，粒系占10.00%，红系占11.20%，粒：红=0.89:1；粒系增生减低，形态大致正常；红系增生减低，成熟红大致正常；淋巴细胞系统异常增生，原幼淋占70%，该细胞胞体中等大小，胞浆量少，呈蓝色，胞核大，呈圆形或椭圆型，核染色质稍粗，核仁1-2个可见；阅全片见巨核92个、分类25个，其中幼巨0个、颗粒巨16个、产板巨8个、裸巨1个，血小板成簇可见；组化:P0X未见阳性原幼细胞，PAS原幼细胞阳性率5%，积分12。骨髓活检示：骨髓增生极度活跃（90%）,幼稚细胞弥漫性增生（占有核细胞约80%）,胞体中等大小，胞浆量少，胞核圆或稍不规则，核仁明显，红系增生减低，形态大致正常，巨核细胞2-6/骨小梁间，以分叶核巨核细胞为主；组化:CD34++，MP0粒细胞+，CD3散在+，CD5+，PAX5+++，CD20+，TdT+；FISH监测提示BCR/ABL融合基因阴性，P53基因缺失阴性。1月31日行腰穿并鞘内注射地塞米松5mg+甲氨喋呤15mg+阿糖胞苷50mg。诊断：急性B淋巴细胞白血病，2月3日起予DFLAG方案化疗。化疗后患者骨髓抑制，严重粒缺；2月12日血培养发现革兰氏阴性杆菌，予抗感染治疗后好转。2月23日原告出院。 3月2日原告再次入院，3月9日起予美罗华+hyperCVAD+培门冬方案化疗，3月30日出院。 3月12日北京友谊医院病理会诊诊断：（小肠）非霍奇金B淋巴母细胞淋巴瘤。 4月10日原告再次入住被告血液科，4月11日起再次予美罗华+hyperCVAD+培门冬方案化疗。原告并发肺部感染、药物性肝损、右上肢深静脉血栓，经治疗好转，于5月15日出院。 5月28日原告入住苏州大学附属第一医院血液内科，入院诊断：急性淋巴细胞白血病。6月2日起予大剂量MTX+VP+培门冬方案化疗，6月19日出院。7月11日原告再次入院，7月14日起予CAM方案巩固化疗。患者血象进行性下降，于第九天停用阿糖胞苷。原告血象渐恢复，完善移植前体检，于7月31日出院。8月7日原告第三次入院，8月10日予改良BU/CY方案预处理，后行女供父半相合造血干细胞移植术。术后+15d复查骨穿提示本病缓解中，+19d粒系造血恢复。9月10日CMV、EBV-DNA均阴性，9月12日供体细胞嵌合率97.4%。9月13日原告出院。当日原告转入苏州弘慈血液病医院继续治疗，于10月17日出院。 审理中，经原告申请，本院依法委托南京医学会就省人民医院在对原告邓翔的医疗行为有无过错、患者伤残等级、患者损害后果与医疗过错行为的因果关系及原因力大小进行鉴定。原告预交鉴定费10000元。2019年11月5日，南京医学会出具南京医学会医损鉴[2019]080号医疗损害鉴定意见书，鉴定书分析意见认为： （一）医疗过错分析 患者因“腹痛腹胀约2天”于2017年7月11日入院，经行“小肠部分切除术”及病理检查，报告“符合弥漫大B细胞淋巴瘤，局灶可见小B细胞成分，不排除低级别淋巴瘤向大B细胞淋巴瘤转化伴大B细胞瘤形成”。7月31日患者转入血液科，医方临床诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤（I期A组ECOG0分IPI0分）”，先后予6周期R-CGVP方案化疗。 医方病理科出具了二类诊断报告，在病理诊断有困难的情况下，未请上级医师会诊，未考虑进一步鉴别诊断；血液科临床亦未引起重视，未见讨论记录；存在医疗过错行为。 原告化疗后病情出现新的变化，2018年1月26日入院后进一步检查诊断为“急性B淋巴细胞白血病”；经外院病理会诊，诊断为“非霍奇金B淋巴母细胞淋巴瘤”。 （二）损害后果及因果关系分析 根据现有资料分析，患者经积极规范化疗后成功实施异基因造血干细胞移植，最终达到了原发疾病的治疗目的。原告原发疾病系侵袭性高级别恶性淋巴瘤，必须进行化疗及异基因移植手术。 原告损害后果不构成伤残；本例损害后果考虑为诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤”进行6周期化疗而来的经济损失和痛苦。医方存在医疗过错行为，延迟了移植手术时间，与患者损害后果存在一定因果关系。回顾性分析，本例恶性淋巴瘤的诊断分型复杂，属于疑难病例，是患者未能及时得到明确诊断和治疗的主要因素。 最终鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与原告损害后果存在一定因果关系，原因力为次要因素。患者损害后果不构成伤残。 经本院组织质证，原告对鉴定意见的真实性、关联性予以认可，对鉴定结论持有异议，认为患者入院评估为低危级别，可以通过对症的化疗控制病情，如果患者的病情在初期得到及时诊断和对症治疗，不会发展至侵犯骨髓以至于必须进行异基因移植，故医方过错带来的损害后果不应仅为诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤”进行6周期化疗造成的损失，还应包括后续包括异基因移植在内的治疗费用。被告对鉴定意见的真实性、合法性亦予以认可，但认为即便被告的初期诊断结果与原告最终诊断结果存在亚型上的分歧，被告作为首诊医院对于疑难病症的诊治采取先简单后复杂、先常见后罕见的诊断思路符合规范。 原告另申请鉴定人员出庭接受质询，并预交鉴定人出庭费2000元。鉴定人出庭接受质询时，原告提出：患者入院初期骨髓未受侵犯，如诊断正确则无需进行异基因干细胞移植。鉴定人回复：淋巴母细胞淋巴瘤属于高级别的淋巴瘤，一般都是通过大剂量联合化疗后进行自体或异基因干细胞移植进行治疗，无论一期还是四期均需要移植造血干细胞，区别是I期在大剂量化疗后可以进行自体干细胞移植，而IV期时只能在大剂量化疗后进行异基因干细胞移植。本例患者如果当时诊断为B细胞淋巴母细胞淋巴瘤I期的话，应进行大剂量联合化疗后自体干细胞移植。异基因移植的费用总体是高于自体移植的，中间存在移植后等待新的白细胞和血小板产生的空窗期，异基因移植的空窗期会比自体干细胞移植较长，但具体费用因人而异。恶性淋巴瘤诊断分型复杂，属于疑难病例，诊断上存在一定难度，且弥漫大B细胞淋巴瘤在中国成人中发病概率较高，B细胞淋巴母细胞淋巴瘤在我国主要患病人群是儿童，少见于成人，且成人中还有70%以上是T-，B极为少见。 原告就其主张的各项损失，提交了如下证据：医疗费票据786595元（报销后，其中6次化疗产生医疗费111046元、此后产生医疗费675519元）；科研工资证明、工资卡明细；交通费票据3470.5元；原告妻子的劳动合同、工资流水；租房合同；鉴定费发票等。经质证，被告对真实性无异议，但对部分证据的关联性不予认可。对于前6次化疗所产生的损失，本院认定如下： 一、医疗费。前六次化疗发生医疗费111046元，有票据为证，本院予以认定。 二、营养费：6次化疗约6个月左右的时间，故此期间营养费本院酌定为5400元（30元/天×30天×6个月）。 三、误工费：原告提交了科研证明、发放明细及银行卡明细，按303953元/年主张误工费。本院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算。本案中，原告就职于南京航空航天大学自动化学院，2017年7月其生病之后基本工资、奖金均正常发放，收入逐年增长，现有证据难以认定其存在误工损失，故本院对于原告主张的误工费不予认定。 四、交通费：原告六次化疗期间多次往返医院，本院酌定此期间交通费为800元。 五、护理费：原告化疗6个月期间需要护理，此期间本院酌定护理费为18000元（100元/天×30天×6个月）。 六、住院伙食补助费：原告六次化疗实际住院49天，本院酌住院伙食补助费为1470元（30元/天×49天）。 上述合计136716元。原告另因后期行异体干细胞移植产生医疗费675549元，并产生了住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费等相关损失。 本院认为，医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。医方在诊疗过程中的具体诊疗行为是否规范可能会危及到患者的生命健康安全，故医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以最大限度的减少危及患者生命健康安全的可能性,达到治病救人的医疗目的。在具体认定医方主观上有无过错时,必须将现有医疗科学技术的实际发展状况以及医方的医疗技术水平、医疗科学的疑难复杂性、医疗行为存在的合理风险性等因素作为综合考虑情况。 结合鉴定意见及本案的具体情况,本院分析如下:弥漫大B细胞淋巴瘤是NHL中最常见的类型，占临床“侵袭性”、“中高度恶性”淋巴瘤的大多数病例；淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）可以分为T-LBL和B-LBL，其中T-LBL约占80%，B-LBL约占20%，85-90%的成人患者为T-LBL。本案中，被告病理诊断“符合弥漫大B细胞淋巴瘤，局灶可见小B细胞成分，不排除低级别淋巴瘤向大B细胞淋巴瘤转化伴大B细胞瘤形成”，分子病理提示“免疫球蛋白重链/轻链基因重排克隆性检测结果为阳性”，结合原告发病年龄、部位等因素，被告诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤”有一定依据及合理性，且本例上不能完全排除转化型淋巴瘤的可能，故回顾性分析本例恶性淋巴瘤的诊断分型复杂，属于疑难病例，是原告未能及时得到明确诊断和治疗的主要因素。但对于此疑难病例，被告病理科仅出具了二类诊断报告，未请上级医师会诊，未考虑进一步鉴别诊断；血液科临床亦未引起重视，未见讨论记录，故本院对被告在原告初期未能得到明确诊断进而进行对症治疗，存在医疗过错行为、延迟了移植手术时间，该过错行为与患者损害后果存在一定因果关系、原因力为次要因素的意见予以采信。但鉴定意见书中表述“患者原发疾病系侵袭性高级别恶性淋巴瘤，必须进行化疗及异基因移植手术”过于绝对，鉴定人出庭时对此意见予以修正为在I期在大剂量化疗后亦可行自体干细胞移植，并明确异基因移植的费用总体高于自体移植。自体移植和异体移植各有利弊，一般而言，自体移植患者的复发率较高，异体移植排斥反应较高，复发率较低，因此总体生存期较长，但本案原告明确诊断时已无法行自体干细胞移植，丧失了自由选择的权利，故本案原告的损害后果除考虑因诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤”进行6周期化疗而带来的经济损失和痛苦外，也应酌情考虑行异基因移植手术可能增加的经济损失和精神痛苦。 根据上述分析，原告因行6周期化疗发生的损失应认定为136716元，本院结合鉴定结论认定的责任比例酌定被告应赔偿此部分损失的40%，即54686.4元。对于原告后期行异基因移植手术可能增加的经济损失，因该部分费用难以确定，本院结合原告后期产生的医疗费、护理费、交通费等相关费用的支出及被告的过错情况，考虑责任比例后酌定被告应赔偿此部分损失100000元。原告另主张精神损害抚慰金100000元，本院认为，原告虽未构成伤残，但其因被告未能第一时间明确诊断，延迟了移植手术时间，导致必须行化疗及异基因移植手术，身体和精神均遭受了较大的痛苦，结合侵权人的过错程度、赔偿能力等，本院酌定被告赔偿原告精神抚慰金30000元。综上，故被告合计应赔偿原告184686.4元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告邓翔各项损失184686.4元； 二、驳回原告邓翔的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费9966元，由原告邓翔负担6966元，江苏省人民医院负担3000元；鉴定费10000元、鉴定人出庭费2000元，由被告江苏省人民医院负担（原告邓翔均已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  贲小青 人民陪审员  陶 彭 人民陪审员  刘文贵 二〇二〇年七月二十七日 书 记 员  万 方