云南省昭通市昭阳区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0602民初4168号原告陶永美，女，汉族，1966年9月8日生，云南省昭阳区人，清洁工，农转城，住云南省昭通市昭阳区。原告委托代理人郑辉，云南砚池律师事务所律师（特别授权）。被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司。统一社会信用代码：91530000086365771K。法定代表人黄建，系公司总经理。委托代理人姜国林，男，汉族，1981年2月15日生,住云南省昭通市昭阳区。原告陶永美诉被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告陶永美的委托代理人郑辉，被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司的委托代理人姜国林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陶永美诉称，原告系环卫工人，2018年1月5日原告作为被保险人通过与其存在劳动合同关系的昭通市佳芳保洁有限责任公司向被告处购买了保额为300000元的福佑相伴人身意外团体意外伤害保险及保额为30000元的守护专家意外医疗团体医疗保险、守护专家住院定额团体医疗保险。交纳的保险费由昭通市佳芳保洁有限责任公司作为投保人一次性支付给被告，但该保险费已由昭通市佳芳保洁有限责任公司从原告的工资内每月扣除。2018年11月10日原告正在腾飞路清扫路面时被朱补祥驾驶云Ｃ×××**号超标电动自行车相撞，造成原告受伤的交通事故，该事故经昭通市公安局昭阳区分局交通警察一大队第530602120180000920号《道路交通事故认定书》认定朱补祥承担此次交通事故的全部责任。事故发生后原告被送到昭通市第一人民医院住院治疗16日，被诊断为：Ｌ1椎体压缩性骨折；Ｌ1左侧横突骨折；第一尾椎粉碎性骨折并脱位；左侧第11后肋骨折；第5骶椎左下缘骨折并左第5骶孔变形等。原告的伤情经云南昭通恒达司法鉴定所《司法鉴定意见书》鉴定为人身保险九级伤残，所需后续治疗费16000元，误工期150日，护理期60，营养期60日。被告支付了原告31300元费用后，就其余保险理赔款未达成一致意见。现原告向昭阳区人民法院提起诉讼，请求人民法院判令：1、被告赔偿原告残疾赔偿金133952元，医疗费13037.99元（已扣除被告先行支付的31300元），住院伙食补助费1800元，后续治疗费16000元，鉴定费3600元被扶养人生活费2403元，合计：205992.99元；2、本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告补充：原告起诉后被告向原告支付了60000元，所以第一项诉讼请求合计金额由205992.99元变更为145992.99元。被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司辩称，一、原告请求人民法院依法判决被告赔偿原告残疾赔偿金133952.00元。原告陶永美受雇于昭通市佳芳保洁有限责任公司，佳芳保洁有限公司于2017年12月29日向中国人民健康保险有限责任公司昭通中心支公司提出投保申请，约定合同生效日为：2018年1月1日至2018年12月31日止，投保险种为《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》保额为300000.00元、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》保额为30000.00元，《守护专家住院定额团体医疗保险》约定：住院定额每天给付100元，免赔期3天，累计最高给付180天（详见保险合同第3页保单资料）。原告陶永美在2018年11月10日因意外伤害原因住院治疗，2019年7月10日向我公司提交了《云南省昭通市恒达司法鉴定书司法鉴定意见书》，鉴定：陶永美损伤达人身保险九（玖）级伤残，我司通过理赔调查及审核，于2019年7月29日受理陶永美“意外伤残保险金”赔付申请，按照《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》中“意外伤残保险金”保险责任之规定（详见保险合同28页、34页），原告陶永美为九（玖）级伤残，赔付比率为20%计算，赔付公式：保险金额300000.00元×20%=60000.00元，我司已于2019年8月1日通过银行转账的形式将赔金额60000.00元转至陶永美提供的银行卡号中。二、原告请求人民法院依法判决被告赔偿原告医疗费13037.99元（已扣除被告先行支付的31300.00元）。我司于2019年1月10日受理陶永美“意外伤害医疗保险金”请求，按照《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》中“意外伤害保险金”之规定，应理赔金额为38689.29元，但由于投保时保额为30000.00元，故本次实际赔付金额为30000.00元。我司已于2019年1月22日通过银行转账的形式将“意外伤害保险金”30000.00元转至陶永美提供的银行卡号中。我司于2019年1月22日受理陶永美“一般住院日额保险金”请求，按照《守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》中“一般住院日额保险金”及特别约定之规定，赔付计算公式：（住院天数16天-免赔期3天）×100.00=1300.00元，我司于2019年1月23日通过银行转账的形式将“一般住院日额保险金”1300.00元转至陶永美提供的银行卡号中。三、原告请求人民法院依法判决被告赔偿原告住院伙食补助费1600元，护理费9600元，误工费24000元，营养费1800元，后续治疗费16000元，鉴定费3600元，被赡养人生活费2403元，合计：59003.00元。由于以上请求各项费用未在合同约定范围，请求人民法院驳回原告请求。综上所述，中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司已按照保险合同之约定支付原告“意外伤害保险金”60000.00元、“意外伤害医疗保险金”30000.00元、“一般住院日额保险金”1300.00元。请求人民法院驳回原告残疾赔偿金133952元，医疗费13037.99元（已扣除被告先行支付的31300元），住院伙食补助费16000元，护理费9600元，误工费24000元，营养费1800元，后续治疗费16000元，鉴定费3600元，被赡养人生活费2403元，合计：205992.99元的请求，本案诉讼费用由原告承担。庭审中，原告陶永美针对其诉讼主张向本院提交了下列证据材料：一、原告身份证复印件一份、户口簿复印件一份，证明1原告主体资格及身份信息，证明2原告已农转城；二、中国人民健康保险股份有限公司保险单复印件一份，证明原告作为被保险人在被告处投保了团体意外伤害保险及团体医疗保险；三、道路交通事故认定书复印件一份，证明原告在工作中收到意外伤害，自身无责任；四、病历、医疗证明书、出院证、医疗发票复印件一份，证明原告受伤后在昭通市第一人民医院住院治疗16日，被诊断为：L1左侧横突骨折，第1尾椎粉碎性骨折并脱位，左侧第11后肋骨骨折，第5骶椎左下缘骨折并左第5骶孔变形等，医疗费共计44337.99元；五、鉴定意见书复印件一份、发票彩印件一份，证明原告的伤情经云南昭通恒达司法鉴定所鉴定为人身保险九级伤残，所需后续治疗费16000元，误工期150日，护理期60日，营养期90日，鉴定费共计3600元；六、证明原件一份、被赡养人身份证复印件一份，证明原告母亲需要原告赡养，原告一共九姊妹。经质证，被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司对原告陶永美提交的证据，对证据一三性无异议；对证据二保险单无异议，但其中缺失了部分条款，只列明保险单、被保险人清单，无三款保险条款（福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险、守护专家住院定额团体医疗保险）；对证据三三性无异议；对证据四三性无异议；对证据五伤残等级无异议，但对护理期、营养期、误工期、鉴定费、后续治疗费有异议，因不在保险责任范围内；对证据六证明无异议，对原告母亲赡养费有异议，因不在保险责任范围内。本院认为，对原告陶永美提交的被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司无异议的证据1、3、4，本院予以采信。对证据2，能够证实原告陶永美作为被保险人在被告处投保了团体意外伤害保险及团体医疗保险，本院予以采信。对证据5，能够证实原告陶永美的伤情情况，本院予以采信。对证据六，能够证实原告陶永美的证明目的，但与本案无关联性，本院不予采信。被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司针对其诉讼主张向本院提交了下列证据材料：一、营业执照复印件一份、法人身份证明复印件一份，证明原告主体资格；二、团体保险投保书复印件一份、保险合同送达回执复印件一份，证明投保人昭通市佳芳保洁有限责任公司向我司为陶永美投保事实，并熟知了所有的保险责任及保险条款；三、保险合同复印件一份，证明投保人与我司签订保险合同的承保保额、承保期间、险种、赔付标准以及保险责任的相关条款；四、理赔申请及决定书复印件各一份，证明单号为C5306190729000248赔付意外伤残金60000元，单号为C5306190122000001赔付一般住院日额保险金1300元，单号为C5306190110000001赔付意外伤害医疗金30000元，以上三项共计赔付了91300元，该款项已直接支付给原告陶永美。经质证，原告陶永美对被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司提交的证据，对一、二组证据无异议，但该投保书中无任何免除保险人的责任的相关文字，对二组证据中的保险合同送达回执，真实性、合法性无异议，对关联性有异议，该回执只能证明，投保人只收到了被保险人清单、保险条款的资料，无法证实被告已经履行了提示说明义务，且该保险凭证上并无免除保险人责任条款的相关文字；对三组证据真实性无异议，保险单上无免除保险人责任条款的相关文字，对其保险条款真实性无异议，但原告均未在相关的文本中签字，不能够证明被告履行了提示义务的证明目的，格式条款对原告不能发生法律效力，该份保险合同原告至今未收到，合法性、关联性不予认可，相应的合同条款被告也从未告知原告，对其中的给付比例九级伤残为20%与人损伤残规定相一致，在整个合同文本中，什么是保险金并未作出特别说明，按照一般性理解，只能根据人身损害赔偿标准计算方式金额为准，在整个合同文本中并没有原告的签字，特别是免除被告责任条款的规定部分也无投保人昭通市佳芳保洁有限责任公司、被保险人的签字及盖章，仅是在保险投保书末尾处有佳芳保洁公司的签字，该盖章处反映的情况是投保人向保险人的如实告知义务，以及投保人应当如实告知保险人被保险人的身体状况及基本信息，并不是保险人的提示义务，保险人并未在相应的提示处如实告知被保险人提示义务，保险合同是民事合同具有相对性，该份保险合同格式条款是单独格式条款系该合同的一部分，相应的条款对合同相对人履行提示义务，未有提示义务，仍然是不发生法律效力；对四组证据无异议，收到的款项无异议，对计算方式不予认可，该计算方式为被告单独制作，未经双方协商一致认可。本院认为，对被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司提交的上述证据，均能证实被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司的证明目的，本院予以采信。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：原告陶永美系与昭通市佳芳保洁有限责任公司存在劳动合同关系的环卫工人。2017年12月29日，昭通市佳芳保洁有限责任公司向被告中国人民健康保险有限责任公司昭通中心支公司提出团体保险投保书，为其公司包括原告陶永美在内的113名员工申请办理保险。2018年1月4日，昭通市佳芳保洁有限责任公司作为投保单位向被告中国人民健康保险有限责任公司昭通中心支公司缴纳保险费共计36600元，为其员工12人办理Ａ.管理人员保险合同号为002××××0003的《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》（保额为500000元）、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》（保额为50000元）、《守护专家住院定额团体医疗保险》，为其员工101人办理Ｂ.保洁人员（原告陶永美系该类人员）保险合同号为002××××0003的《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》（保额为300000元）、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》（保额为30000元）、《守护专家住院定额团体医疗保险》。保险合同生效时间均为2018年1月1日0时起至2018年12月31日24时止。《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》条款2.3约定：……被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成本合同所附中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号，具体见附录）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例。附录人身保险伤残评定标准（行业标准）载明：人身保险伤残等级九级对应的保险金给付比例为20%。《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》约定的保额为30000.00元。《守护专家住院定额团体医疗保险》约定：住院定额每天给付100元，免赔期3天，累计最高给付180天。2018年1月5日，被告中国人民健康保险有限责任公司昭通中心支公司向投保人昭通市佳芳保洁有限责任公司出具《保险合同送达通知书》及编号为13002××××0003号的《保险合同送达回执》，《保险合同送达回执》载明：我单位己收到贵公司业务员李芸（业务员代码：2153130230）送达的保险合同（号码：002××××0003）包括保险单、被保险人清单、保险条款、投保资料影印件、理赔服务指南、客户服务指南等，并已就责任免除条款进行了重点说明，我单位确认已了解和认可保险合同的全部内容。本投保人向贵公司郑重声明：投保书上全部内容均真实有效，如有不实告知，贵公司有权依法对合同做出相关处理，包括解除保险合同，以及对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险贵任。2018年2月5日，昭通市佳芳保洁有限责任公司在《保险合同送达回执》上投保单位名称栏处加盖印章，郑艳在投保单位经办人签字栏处签名，李芸在保险公司业务员签字栏处签名。2018年11月10日,案外人朱补祥驾驶云Ｃ×××**号超标电动自行车在昭阳区向东行驶，07时17分许，当行驶至腾飞路与彩云路交叉路口时，该车右前位置与在腾飞路上正在作业的环卫工人陶永美（原告陶永美）相撞，造成朱补祥、原告陶永美受伤及车辆受损的道路交通事故。2018年12月18日，昭通市公安局昭阳分局交警察一大队出具第530602120180000920号《道路交通事故认定书》认定朱补祥承担此次交通事故的全部责任，原告陶永美无事故责任。事故发生后原告陶永美被送至昭通市第一人民医院住院治疗16日，产生医疗费44337.99元。2019年6月19日，云南昭通恒达司法鉴定所出具云昭恒［2019］临鉴字第283-1号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、原告陶永美的此次损伤达人身保险九（玖）级伤残；2、原告陶永美的后续治疗费需人民币16000元；3、原告陶永美此次损伤误工期评为150日，护理期评为60日，营养期评为60日。2019年1月22日，被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司通过银行转账方式将“意外伤害保险金”30000.00元转至原告陶永美银行账户。2019年1月23日，被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司通过银行转账方式将“一般住院日额保险金”1300.00元转至原告陶永美银行账户。因保险理赔款原告陶永美与被告中国人民健康保险份有限公司昭通中心支公司未达成一致意见。原告陶永美向昭阳区人民法院提起诉讼，请求人民法院判令：1、被告赔偿原告残疾赔偿金133952元，医疗费13037.99元（已扣除被告先行支付的31300元），住院伙食补助费1800元，后续治疗费16000元，鉴定费3600元，被扶养人生活费2403元，合计：205992.99元；2、本案诉讼费用由被告承担。原告陶永美提起诉讼后，被告中国人民健康保险份有限公司昭通中心支公司于2019年8月1日通过银行转账方式将意外伤残保险金60000.00元转至原告陶永美银行账户。庭审中，原告陶永美请求将第一项诉讼请求合计金额由205992.99元变更为145992.99元（205992.99元-60000.00元）。本院认为，昭通市佳芳保洁有限责任公司与被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，签订合同的双方当事人应当按照约定全面履行自己的义务。昭通市佳芳保洁有限责任公司作为投保人按约定为被保险人（即本案原告陶永美）交纳了保险费，被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司应按照合同承担保险责任。本案争议的焦点是被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司应按何标准向被保险人原告陶永美支付相关保险金，以及被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司对保险合同中免除保险人责任的条款是否向投保人作出提示或者明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”之规定，本案中被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司主张按保险合同中的约定及比例赔付，属于保险人提供的格式合同中的免除保险人责任的条款，该标准应由保险人在订立合同时在相关保险凭证上向投保人作出提示或说明，否则该条款不产生效力。对于提示的方式，根据《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第十一条一、二款：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起保险人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”、第十三条一、二款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”之规定，被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司向本院提供的《保险合同送达回执》载明的内容及投保人昭通市佳芳保洁有限责任公司在《保险合同送达回执》上的签字和盖章，能够证明投保人昭通市佳芳保洁有限责任公司对保险人（本案被告）就免责条款履行明确说明义务予以了确认，本院应认定保险人（本案被告）向投保人昭通市佳芳保洁有限责任公司就免责条款履行了提示和明确告知义务，故原告陶永美主张其所受损害应依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定计算赔付金额不当，其此次损害应按照保险条款中的约定及载明的比例进行赔付。事故发生后，被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司按照《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》中“意外伤害保险金”的相关约定，支付原告陶永美“意外伤害保险金”人民币30000元；按照《守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》中“一般住院日额保险金”及特别约定之规定支付原告陶永美“一般住院日额保险金”人民币1300元［赔付计算公式：（住院天数16天-免赔期3天）×100.00=1300.00元］；案件审理过程中，按照《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》中“意外伤残保险金”保险责任之规定支付原告陶永美“意外伤残保险金”人民币60000.00元［原告陶永美为九（玖）级伤残，赔付比率为20%计算，赔付公式：保险金额300000.00元×20%=60000.00元］。因被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司已按保险条款中的约定及载明的赔付比例对原告陶永美履行了赔付义务，故对原告陶永美的诉讼请求本院不予支持，应驳回其诉讼请求。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”，《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，参照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”、第十一条一、二款：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起保险人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”、第十三条一、二款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”，国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。……”之规定，判决如下：驳回原告陶永美的诉讼请求。案件受理费4390元，由原告陶永美负担3111元，由被告中国人民健康保险股份有限公司昭通中心支公司负担1279元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期间二年内向本院申请强制执行。审 判 长  沈忠菊人民陪审员  王 琼人民陪审员  陈世琼二〇二〇年七月二十二日书 记 员  王从雨