甘肃省山丹县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘0725民初1020号 原告：郭某，山丹县居民，公民身份号码：6×××××，联系电话：1×××××。 委托诉讼代理人：李忠茂，甘肃焉支律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王乐山，甘肃焉支律师事务所律师。 被告：中某。 营业场所：甘肃省张掖市山丹县。 统一社会信用代码：91×××××。 负责人：李云庆，该公司经理。 委托诉讼代理人：郑晋伟，该公司法律顾问。 原告郭某与被告中某人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月21日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭某的委托诉讼代理人王乐山，被告中某的委托诉讼代理人郑晋伟均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告郭某向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险金21685.62元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年9月2日，原告法定代理人向被告投保学平险一份，保险期间自2018年9月2日至2019年9月1日。2018年10月，在无明显诱因的情况下，原告腰骶部出现疼痛症状，突发腰椎间盘突出，2019年1月25日至2019年2月3日，在山丹县中医医院住院治疗，自付医疗费1057.96元。2019年2月12日至2019年2月19日，原告在西安市红会医院住院治疗，自付医疗费33337.25元。2019年10月14日，甘肃省城乡居民大病医疗保险支付保险金12709.59元，剩余医疗费21685.62元，原告于2019年10月14日向被告申请给付保险金，被告于2020年4月1日作出《拒赔通知书》，拒不赔付。原告认为，被告拒赔理由无事实和法律依据，为维护自身合法权益，现依法提起诉讼。 被告中某辩称，原告在我公司投保学平险的事实及时间均予以认可，但原告诉状中无明显诱因出现疼痛的诉称不予认可。经过我公司调查，原告之前住院治疗过腰骶部，该伤属于陈旧伤，不属于我公司的赔偿范围。故我公司拒绝赔付。 本院经审理认定的事实如下：被告委托山丹一中为在校学生统一办理“学平险”保险业务。2018年9月2日，原告法定代理人为原告在被告处投保学生综合保险1份，保险期间自2018年9月2日至2019年9月1日，住院医疗保险金额为40000元。2019年1月25日，因原告腰骶部出现疼痛症状，在山丹县中医医院住院治疗。中医诊断：腰痛、西医诊断：腰椎间盘变性。住院治疗至2019年2月3日出院。支付医疗费1057.96元。2019年2月12日，原告在西安市红会医院住院治疗，诊断为腰椎间盘突出症。行腰椎间盘突出症后路减压间盘切除植骨融合内固定术，于2019年2月19日出院，支付医疗费33337.25元。2019年10月14日，甘肃省城乡居民大病医疗保险支付保险金12709.59元。剩余医疗费21685.62元，原告向被告申请给付保险金时，被告以原告所发生的疾病属既往症，根据保险合同约定，属责任免除的情形，于2020年4月1日作出《拒赔通知书》，不予赔付。原告遂提起本案诉讼。 上述事实，由原告提交的学生综合保险投保确认书1份、拒赔通知书1份、山丹县中医院住院病历1份、医保住院补偿凭证、收费票据各1份、西安市红会医院病历及收费票据1份、甘肃省城乡居民大病医疗费用报销单1份。本院组织当事人进行了质证，因双方当事人均无异议，本院予以确认。 本院认为，原告法定代理人为原告在被告处投保学生综合保险，系双方当事人真实意思表示，不违反相关法律、法规的规定，该保险合同真实有效。当事人应当按照合同约定履行合同义务。被告在委托山丹一中为原告办理“学平险”的过程中，虽向原告交付了学生综合保险投保确认书，但在该确认书上投保人/监护人签名和经办人签名处均空白，表明投保人并未对学生综合保险投保确认书及相关保险条款进行确认签名，被告亦不能证明向投保人详细介绍了保险条款，并对免责条款进行了明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该保险合同的免责条款不产生效力。被告应在保险责任金额内向原告进行理赔。对于原告主张的保险金，应按保险条款约定，对次免赔额100元以上部分进行分级累进方式计算赔付。山丹县中医医院医疗费1057.96元，（1057.96元-100元×50%=478.98元）；西安市红会医院剩余医疗费20627.66元，（20627.66元-10000元×80%=8502.13元、10000元-5000元×70%=3500元、5000元-1000元×60%=2400元、1000元-100元×50%=450元，合计14852.13元），以上共计15331.11元。 鉴此，为保护当事人的合法权益不受侵害，维护正常的生产、生活秩序，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十七条、第十八条第三款、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中某支付原告郭某保险金15331.11元元，限于本判决生效后三十日内付清； 二、驳回原告郭某的其他诉讼请求。 案件受理费342元，减半收取171元，由原告郭某负担50元（已交纳），被告中国人民财产保险股份有限公司山丹支公司负担121元，限于本判决生效后七日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 审判员  孟儒海 二〇二〇年七月六日 书记员  王小丹 附法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十八条第三款 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。 第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 申请执行事项告知： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。