广东省连州市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1882民初837号原告：林永超，男，汉族，1989年11月12日出生，连州市人，住连州市****************。委托代理人：余韬，广东朝纲律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司（简称财保清远分公司）。住所地：清远市新城五号区*******。法定代表人：刘大姿，公司经理。委托代理人：罗莲君、黄孟，广东远大永恒律师事务所律师。原告林永超诉被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年6月9日立案受理。由审判员张富成适用简易程序公开开庭进行了审理。原告林永超的委托代理人余韬、被告财保清远分公司的委托代理人罗莲君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林永超诉称，2020年1月8日，原告在连州市人民医院脊柱关节科门诊进行检查，诊断结果为“考虑双侧股骨头缺血性坏死，建议进一步MR检查”。2020年3月8日，原告到广州中医药大学第一附属医院检查，检查报告显示为“双侧股骨头坏死”，3月10日原告在该医院住院治疗，并被进一步确诊为“酒精性股骨头坏死”，住院期间进行了一次手术，2020年3月19日出院，共花去医疗费77272.61元，个人自费部分为36071.45元。原告于2019年1月26日在被告处购买了“人人安康”百万医疗保险，并在2020年1月26日进行了续保。原告出院后请求被告对上述疾病进行合理治疗而产生的费用进行赔付，2020年5月28日被告向原告出具了“PICC中国人民财产保险股份有限公司清远分公司拒赔/拒付通知书”，以原告罹患的“酒精性股骨头坏死”首次症状时间为2018年属投保前的既往病为由拒绝赔付。原告认为，被告的拒绝赔付理由没有任何事实依据，原告于2020年1月被连州市人民医院初步诊断为“双侧股骨头缺血性坏死”，2020年3月才被广州中医药大学第一附属医院确诊为“酒精性股骨头坏死”，并不是既往病，被告应当按照保险合同的约定向原告支付赔付金。为此特起诉至法院并请求：一、判令被告在保险责任限额范围内赔付原告36071.46元；二、本案的诉讼费用由被告承担。原告林永超对其主张提供下列证据：一、林永超身份证复印件，证明原告的诉讼主体资格；二、企业信用公示信息，证明被告的诉讼主体资格企；三、广州中医药大学第一附属医院出具的DR诊断报告书、入院记录、手术记录、出院记录、诊断证明书、住院费用清单、医疗收费票据、医疗保险异地就医医疗费用结算单，证明原告于2020年3月被广州中医药大学第一附属医院确诊为“酒精性股骨头坏死”及原告个人自负医疗费用36071.46元的事实；四、中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险单两份，证明原告自2019年1月26日起在被告处投保“人人安康”百万疗保险的事实；五、PICC中国人民财产保险股份有限公司清远分公司拒赔/拒付通知书，证明被告拒绝赔付的事实；六、连州市人民医院CT检查报告(检查编号32200757、36257187)，证明2019年5月17日原告在连州市人民医院进行CT检查报告显示原告的腰椎未见异常、2020年1月8日才被检查出双侧股骨头坏死；七、释放证明书，证明原告曾因故意伤害罪于2018年8月21日被连州市人民法院判处有期徒刑1年2个月、2018年4月15日刑满释放、2018年前没有患上“酒精性股骨头坏死”的可能；八、中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款。上述证据均经庭审质证。被告财保清远分公司辩称，一、原告林永超患有既往症，根据保险条款保险公司无需承担赔付义务。原告投保了中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险，恶性肿瘤医疗费用补偿200万元（给付比例为100%）及一般医疗费补偿200万元（给付比例为100%，免赔额10000元）。该保险条款关于责任免除的情形为：在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病（见释义8.26）。既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1．被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2．被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3．被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。该医疗保险条款中相关免责条款已由投保人在电子投保单上签字确认，确认被告已尽提醒及解释义务。原告因“双侧髋关节疼痛2年”于2020年3月10日到广中医附一院入院治疗，诊断为酒精性股骨头坏死，广中医附一院入院记录显示出险人首次症状时间为2018年，属于既往症，因此，根据保险条款约定，保险公司无需承担赔付义务。二、退一步来说保险公司需要承担赔付义务也应按照保险条款约定履行。原告的合理医疗费应扣除10000元免赔额，如前所述涉诉的中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险，恶性肿瘤医疗费用补偿200万元（给付比例为100%）及一般医疗费补偿200万元（给付比例为100%，免赔额10000元），即使原告合乎一般医疗费补偿情形也应予以扣减免赔额10000元。综上，请法院查明案件事实，依法驳回原告的诉求。被告财保清远分公司对其主张提交了投保单及保险条款各一份。拟证明：人人安康医疗保险条款规定，恶性肿瘤医疗费用补偿200万元(给付比例为100%)及一般医疗费补偿200万元（给付比例为100%，免赔额10000元）；人人安康医疗保险条款关于责任免除规定，在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病（见释义8.26），既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。既往症包括但不限于以下情况：一、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；二、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；三、被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。人人安康医疗保险条款中相关免责条款已由投保人在电子投保单上签字确认，确认保险公司已尽提醒及解释义务。上述证据均经庭审质证。经审理查明，根据原告提供由广东省北江监狱于2018年4月15日出具的释放证明书［（2018）北狱释字第431号］证明：原告曾因故意伤害罪于2017年8月21日被连州市人民法院判处有期徒刑一年两个月，无附加刑；服刑期间无加减刑情况，2018年4月15日刑满释放。2019年1月26日，原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险，保险单号为PWBK201************033，保险期间为2019年1月27日至2020年1月26日。2020年1月26日原告对“人人安康”百万医疗保险进行续保，保险单号为PWBK202044188201Z00018，保险期间为2020年1月27日至2021年1月26日，并支付一年保险费290元。保险单载明：鉴于投保人已仔细阅读了保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保“人人安康”百万医疗保险，并按保险合同约定交付保险费，保险人同意按照保险合同的约定承担保险责任。该份保单约定的保险项目分为一般医疗费用补偿200万元（等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元）保险和恶性肿瘤医疗费用补偿200万元(等待期30日,给付比例为100%)保险。保险单里特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.2.1条规定：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任……（5）在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病；……。该医疗保险条款第8.26条规定：既往症是指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。既往症包括但不限于以下情况：一、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；二、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；三、被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。该医疗保险条款已由投保人即原告在电子投保单上签字确认。2019年1月26日原告到连州市人民医院进行腰椎间盘CT检查显示：腰3/4椎间盘向周围膨出，腰4/5椎间盘向左后突出；腰5椎体骶化。2020年1月8日原告到连州市人民医院脊柱关节科门诊进行检查显示：考虑双侧股骨头缺血性坏死，建议进一步MR检查。2020年3月8日原告到广州中医药大学第一附属医院检查显示：双侧股骨头坏死，以右侧为著。2020年3月10日至2020年3月19日原告在广州中医药大学第一附属医院儿童骨科住院治疗：入院记录中主诉“双侧髋关节疼痛2年”；现病史“患者于2年前无明显诱因出现髋关节疼痛，当时未予重视，近期患者自觉右侧髋关节疼痛加重，未伴有活动受限，遂至该院门诊就诊，门诊以‘酒精性双侧股骨头坏死’收入院”；个人史饮酒史15年，日均白酒1两；进行了名称为“右侧全髋关节置换+滑膜切除+下肢松解术”手术；出院诊断中的中医诊断为骨蚀、痰瘀互结，西医诊断为酒精性股骨头坏死。用去医疗费77272.60元，减去社会医疗保险项下报销的41201.15元，个人自负费用为36071.45元。原告出院后请求被告在上述“人人安康”医疗保险范围内就个人自负费用进行赔付，2020年5月28日被告出具“PICC中国人民财产保险股份有限公司清远分公司拒赔/拒付通知书”回复：根据法律规定及保险合同约定，你根据PWBK202044188201Z00018保险单所提关于2020年3月20日因“酒精性股骨头坏死”住院治疗的保险索赔，由于“酒精性股骨头坏死”首次症状时间为2018年属投保前的既往病，不属于保险合同约定的赔偿范围，敬请谅解。原告因不能获得保险赔偿，在收到该拒赔/拒付通知书后向本院提起诉讼。本院认为，原告、被告签订的“人人安康”百万医疗保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同。该合同的保险项目包括一般医疗费用补偿保险和恶性肿瘤医疗费用补偿保险，原告已按照合同约定交付保险费，根据权利义务相一致原则精神被告应按合同约定在保险事故发生后承担保险责任。本案中，在保险期间原告因患酒精性股骨头坏死疾病到广州中医药大学第一附属医院就医，用去医疗费77272.60元，减去社会医疗保险报销的41201.15元后个人自负费用为36071.45元。该费用属于双方签订保单中的一般医疗费用，根据一般医疗费用最高补偿200万元、给付比例100%、免赔额10000元的约定，被告需在保险责任限额范围内赔付原告26071.46元（36071.45元－10000元）。原告诉请赔付全部个人自负费用不符合保险合同的约定，超出的部分不予支持。关于被告辩称的既往病史问题。其一，原、被告于2019年1月26日签订保险合同，之前的2017年2月15日至2018年4月15日原告正在服刑，如有股骨头坏死之类疾病将影响到正常收监，现经广东省北江监狱证明原告一直在服刑且无加减刑情况。其二，签订保险合同时被告并没有要求原告提交体检证明或对原告制作书面询问笔录，无证据证明对有一定篇幅的格式保险条款中的既往病条款规定尽了释明和特别提醒义务。其三，签订保险合同之后的2020年1月原告被连州市人民医院初步诊断为“双侧股骨头缺血性坏死”，2020年3月才被广州中医药大学第一附属医院确诊为“酒精性股骨头坏死”。其四，虽原告曾在广州中医药大学第一附属医院入院治疗时提及“双侧髋关节疼痛2年”，但该提及内容仅是一个口语化的时间表述，无法确定具体时间段；原告是一个普通公民，非专业医疗人员，遇髋关节部位轻微疼痛未予以重视、未寻医治疗也并非不合乎常理；被告也未能提供证据证明原告的症状已经明显到足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求治疗。被告关于原告属于购买保险前患有既往病的辩称的依据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条第一款、第三十条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款、第二百五十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内在“人人安康”百万医疗保险责任限额范围内赔付原告林永超医疗费26071.46元；二、驳回原告林永超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行其金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费701.80元，因适用简易程序减半收取350.90元（原告已预交），由原告林永超负担96.90元,被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担254元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审 判 员 张富成二〇二〇年七月三十日法官助理 陈伶伶书 记 员 何文渊附本案适用的法律法规条文：一、《中华人民共和国民法通则》第八十四条债是按照合同的约定或者依照法律的规定，在当事人之间产生的特定的权利和义务关系。享有权利的人是债权人，负有义务的人是债务人。债权人有权要求债务人按照合同的约定或者依照法律的规定履行义务。二、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。三、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。