宁夏回族自治区平罗县人民法院民事判决书（2020）宁0221民初1100号原告：张某1，宁夏平罗县人，住平罗县。法定代理人：张某2，宁夏平罗县人，住平罗县，系原告父亲。委托诉讼代理人：胡某，系宁夏信援律师事务所律师。特别授权代理。被告：中国大地财产保险股份有限公司平罗支公司。负责人：张某3。委托诉讼代理人：赵某，宁夏固原市人，住银川市，特别授权代理。原告张某1与被告中国大地财产保险股份有限公司平罗支公司（以下简称“大地保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月22日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年6月8日公开开庭进行了审理。原告张某1的委托诉讼代理人胡某，被告大地保险公司的委托诉讼代理人赵某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张某1向本院提出如下诉讼请求：1.请求依法判令被告中国大地财产保险股份有限公司平罗支公司赔偿原告伤残保险金6379.04元（63790.4×10%）、住院医疗保险金78427.27元（87141.42×90%）、住院门诊医疗1000元，以上合计85806.31元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月1日，原告所在小学平罗县城关第二小学作为投保人为原告在被告处购买了学平险。该保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日。该保险意外伤残赔付金额最高为每人60000元，意外住院医疗赔付最高为每人110000元。2019年1月4日7时32分许，原告乘坐案外人张某4驾驶的×××号起亚牌小型轿车在上学途中与案外人王某驾驶的×××号奥迪牌小型轿车以及案外人姚某驾驶的×××号风神小型轿车发生连环相撞，造成原告张某1受伤的交通事故。该事故经平罗县公安局交通警察大队认定，案外人王某承担本次事故的全部责任，案外人张某4及原告不承担责任。事故发生后，原告被送至平罗县人民医院救治，后因伤情过重又转至宁夏医科大学总医院进行治疗。原告出院后，经石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心鉴定面部损伤评定为十级伤残。原告就意外伤害产生的伤残保险金和住院医疗保险金向被告主张时，被告以原告应当先向案外人王某主张赔付后才能向被告主张赔付为由拒绝了原告的赔偿要求。原告为维护自身合法权益，诉至本院。被告大地保险公司辩称，1.原告主张的住院医疗费用及门诊费用不属于保险理赔的范围。依据《中国大地财产保险股份有限公司大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》第六条第七款明确规定：医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限，本次意外系交通事故，交警大队认定案外人王某承担事故的全部责任，故对于原告主张的住院医疗费及门诊费，应当依法由侵权人承担赔偿责任。并且，对于原告主张的住院医疗费及门诊费损失是否已经获得赔偿，原告应当提供证据证明，保险的基本原则就是对原告的实际损失进行补偿，若原告该部分损失已经获得赔偿，我公司不应当承担赔偿责任；2.对于保险条款责任免除部分保险人已尽到提示说明义务。涉案保险合同真实合法有效，合同投保人为平罗县城关第二小学，依据合同的投保单在投保人声明部分及保险合同送达回执部分，均有投保人平罗县城关第二小学签章确认，投保人已经明确表示对于保险合同的保险条款已经完全理解并认可，包括保险责任、责任免除、合同解除等重要事项，同时投保人也收到了保险人送达的全套保险合同资料，根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，被告公司对投保人尽到了法律规定的明确提示说明义务，故对于原告主张的住院医疗费及门诊费用，被告公司不承担赔偿责任。本院经审理查明：原告张某1系平罗县城关第二小学的学生，2018年9月1日，平罗县城关第二小学在被告大地保险公司处为原告投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险。双方在保单中约定“被保险人详见清单”，被保险人数276人，总保费27600元，本保险单共包含1个保障计划，本保险适用条款为：大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款，意外身故保险金额为60000元、意外伤残保险金额为60000元；大地附加突发急性病身故保险条款，突发急性病身故保险金额为30000元、住院医疗保险金额为100000元、意外住院医疗保险金额为10000元、意外门诊医疗保险金额为1000元；大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款；大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款。特别约定：1.保险人按“（每次意外合理医疗费用-次免赔额人民币50元）×80%”给付意外伤害医疗保险金；2.被保险人发生的每次住院合理医疗费用，超过100元的，保险人按保险条款约定的比例分级累进给付住院医疗保险金；3.投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应在3日内通知保险人。责任免除：详见保险条款“责任免除部分”。保险期间自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止。2019年1月4日7时32分许，案外人王某醉酒后驾驶×××号“奥迪”牌小型轿车，沿平罗县翰林南街由南向北行驶至与永安路十字交叉路口处右转弯时，与沿永安路由西向东行驶案外人张某4驾驶的×××号“起亚”牌小型轿车（乘原告张某1）、沿永安路由东向西行驶案外人姚某驾驶的×××号“风神”牌小型轿车相撞，造成原告受伤、车辆损坏的道路交通事故。该事故经平罗县公安局交警大队认定，案外人王某承担本次事故的全部责任，案外人张某4、姚某及原告张某1不承担责任。事故发生后，原告先后到石嘴山市第三人民医院、宁夏医科大学总医院进行治疗，共住院100天，后经石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心鉴定，原告面部损伤评定为十级伤残。事故发生后被告没有向原告支付保险金，引起原告诉讼。另查明，2019年10月16日，原告的法定代理人张某2与案外侵权人王某的家属达成赔偿协议，协议约定：甲方（王文华）代王某共计赔偿乙方（张某2）18万元，已付10万元、下欠8万元，剩余8万元，甲方自2021年起每年于10月16日前向乙方支付2万元，直至付清为止，协议履行完毕后王某与乙方之间的纠纷一次性解决完毕。上述事实有原、被告的当庭陈述和原告提交的宁夏2017年学平险方案（石嘴山100元）保险单抄件一份、被保险人名单一份、平罗县公安局交警大队道路交通事故认定书一份、住院医疗费收据四张、石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心司法鉴定意见书一份、赔偿协议一份，以及被告提交的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单一份、意外伤害保险条款一份、团体人身保险投保单一份、保险合同送达回执一份、特别约定附页一份、平罗县城关第二小学学平险保险单名录一份在卷佐证，足以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，平罗县城关第二小学与大地保险公司签订的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险是双方的真实意思表示，该约定不违反法律规定，是合法有效的合同，对双方当事人均具有法律约束力。原告张某1系平罗县城关第二小学的学生，在上学途中发生交通事故，该事故发生在保险合同期间内，被告应按照保险合同的约定的内容赔偿原告的损失。关于原告主张的意外伤残保险金，平罗县城关第二小学与被告大地保险公司在保险合同中约定适用《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款》，该条款约定：被保险人遭受意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，本案中，原告的伤残等级经鉴定评定为十级伤残，被告对该鉴定意见书无异议，故被告应根据保险合同约定赔偿原告意外伤残保险金6000元（60000元×10%）。关于原告主张的住院医疗保险金，被告辩称，依据《大地保险公司附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》第六条第七款明确约定：医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限，本次意外系交通事故，交警大队认定案外人王某承担事故的全部责任，故对于原告主张的住院医疗费及门诊费，应当依法由侵权人承担赔偿责任，被告以上抗辩理由属于免除保险人责任的情形，根据法律规定，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当对合同中免除保险人责任的条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，根据庭审查明，被告在与投保人平罗县城关第二小学签订保险合同时，平罗县城关第二小学除在保险合同送达回执投保人一栏中加盖了学校公章外，被告无其他证据证明对上述免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并通过书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故认定被告就涉案保险有关责任免除的内容未向投保人履行明确告知义务，该条款对被保险人不产生法律效力，对被告的上述答辩意见，本院不予采信，被告应按照保险合同约定的内容向原告赔偿住院医疗保险金。原告在本次事故中损失的医疗费通过提交的有效票据核定为84287.52元，其中原告提交的票据号为01126963号的住院医疗费票据以及从交警部门调取的门诊医疗费收据复印件，庭审查明交警部门已通过贫困救助的形式支付了该部分医疗费，故对原告主张该部分医疗费由被告赔偿的诉讼请求，本院不予支持。根据《大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款》约定的内容，被告应赔付原告住院医疗保险金金额为：71308.77元[100+900×50%+4000×60%+5000×70%+20000×80%+（84287.52-30000）×90%]。关于被告称原告已与案外侵权人家属签订了赔偿协议，约定由侵权人家属共赔偿原告18万元，原告无法证明就该部分医疗费未获得赔偿，若原告该部分损失已经获得赔偿，被告公司不应当承担赔偿住院医疗保险金责任的抗辩意见，因原告提交的赔偿协议中并未明确写明赔偿款中包含医疗费，且原告提交的住院医疗费票据均为原件，被告无证据证实原告主张的医疗费已由第三人赔付，应承担举证不能的法律责任，故对被告的该抗辩意见，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司平罗支公司于本判决生效后五日内赔付原告张某1意外伤残保险金6000元、住院医疗保险金71308.77元,以上两项合计77308.77元；二、驳回原告张某1的其他诉讼请求。案件受理费973元，由原告张某1负担96元，由被告中国大地财产保险股份有限公司平罗支公司负担877元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院。审判员 许 静 二〇二〇年七月十三日（法官助理 陈亚雯书记员 曹宁宁附本案适用相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算;法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算;法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。