黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0207民初125号原告：李德胜，男，汉族，1969年9月20日出生，明一乳业有限公司职工，现住黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：君龙人寿保险有限公司福建分公司，住所地：福建省福州市鼓楼区六一中路**佳盛广场******。负责人：唐福阳，君龙人寿保险有限公司福建分公司总经理。委托诉讼代理人：南石，黑龙江铭昊律师事务所律师。原告李德胜与被告君龙人寿保险有限公司福建分公司（以下简称君龙保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月29日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月27日开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人吴兆军及被告委托诉讼代理人南石到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李德胜向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔付君龙团体意外伤害保险金58，382元、附加团体意外伤害医疗保险金10，000元、附加团体意外住院定额给付医疗保险金480元、团体交通工具意外伤害保险金50，000元，合计118，862元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年11月17日，原告在被告处投保一份《君龙团体意外伤害保险》，约定保险项目为：君龙团体意外伤害保险220，000元、君龙附加团体意外伤害医疗保险10，000元、君龙附加团体意外住院定额给付医疗保险每日80元、君龙团体交通工具意外伤害保险50，000元，保险期间为2017年11月17日至2018年11月16日止。2018年11月16日13时许，李德胜驾驶黑Ｂ×××**号五菱牌小型客气，沿G232牙四公路由南向北行驶，当行驶至牙四公路9公里+250米处时，与沿G232牙四公路由北向南行驶周洪杰驾驶的黑Ｂ×××**号五菱小型客气发生碰撞，造成李德胜受伤及两车损坏的一般道路交通事故。事故发生后，李德胜被送往齐齐哈尔市碾子山区人民医院住院治疗，经诊断确诊为：左锁骨中段闭合性骨折等伤。现原告要求被告按照保险合同约定履行赔付义务。被告君龙人寿保险有限公司福建分公司辩称：一、原告李德胜所在单位明一乳业（齐齐哈尔）有限公司在被告处为其投保团体保险合同，对于原告李德胜诉请的合理损失同意依照法律规定在保险责任限额内赔偿。二、对于原告提出的诉讼请求中赔偿数额有异议：一是对附加团体意外伤害医疗保险金10，000元有异议，理由是双方在保险合同约定，若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗待遇，按照事故发生之日起180天内被保险人实际支出的，符合保险单签发地社会基本医疗保险规定的、合理且必要的医疗费用，扣除被保险人已从社会医疗保险、公费医疗、其他费用补偿医疗保险途径累计已获得补偿部分的金额和约定的免赔额后的剩余部分，按照约定的赔付比例向意外伤害医疗保险金受益人给付意外伤害医疗保险金，对赔偿医疗费用时需确定原告诉请求的医疗费是否已从其他渠道获得赔偿，如已获得赔偿，被告在对其赔偿时需扣除已获得的相应赔偿部分并扣除医疗费用免赔额100元；二是对君龙团体意外伤害保险金58，382元及君龙团体交通工具意外伤害保险金50，000元有异议，理由原告的评残标准及等级应当按照保险条款约定的适用《人身保险伤残评定标准及代码》来评定，原告的评残标准及伤残赔偿金数额的计算应按规定的标准予以计算，为此对安通司法鉴定中心出具的鉴定意见有异议，申请重新鉴定，且即使原告的伤情被评定为十级，意外伤害保险金的数额也应为22，000元，团体意外伤害保险金应当为5，000元。在与原告李德胜所在公司签订保险合同时，对免责条款作出提示，并履行明确说明义务，故该条款为有效条款，对保险相对人具有约束力，故被告同意按照保险合同约定对原告进行赔偿。原告向本院提交的证据有：1、保险凭证1份，证明投保人明一乳业（齐齐哈尔）有限公司在被告君龙人寿保险公司为原告投保1份，保险项目为君龙团体意外保险，保险金220，000元，君龙附加团体意外保险金10，000元，团体意外住院定额每日80元，团体交通工具意外保险金50，000元，保险期间2017年11月17日-2018年11月16日；2、黑龙江安通司法鉴定意见中心出具鉴定意见书1份，证明原告所受伤情被评为十级伤残；3、齐齐哈尔市公安局交通警察支队碾子山大队出具交通事故认定书1份及碾子山区人民医院出具医药费票据6张、用药明细1份、诊断书1份、住院病案1份，证明事故发生的时间、地点，原告、地点情、就医花费及住院天数。被告向本院提交证据有：1、团体保险投保书1份，团体意外保险2014条款一份，君龙附加团体意外伤害费用补偿医疗保险1份，附加团体意外住院定额给付医疗保险1份，团体急××定期寿险条款1份，团体重大疾病保险1份，团体交通工具意外伤害保险条款1份，证明在保险合同条款中约定的事项，保险人已履行明确说明义务，投保人在投保单上盖章认可的事实；2、保单回执1份，证明投保人已收到编号为000001370423088的保险合同，并且确认该公司对保险合同的相关条款及免责条款对投保人进行了提示和说明的事实；3、（2017）浙0103民初8613号民事判决书及（2018）浙01民终4951号民事判决书各1份，证明该公司的保险合同中规定的免责条款向投保人明确说明的事实，已获得其他法院的支持。经过审查核实，认证如下：原告提供的证据1客观真实，认定有效，予以采信；证据2、3均系有关部门依法制作并出具，认定有效，予以采信。被告提交的证据1，2均具备证据的客观性、真实性、合法性，认定有效，予以采信；证据3与本案无关联性，不予采信。通过对上述证据的确认及双方当事人的陈述，本院认定案件事实如下：2018年11月15日原告李德胜所在单位明一乳业（齐齐哈尔）有限公司与被告君龙保险公司签订保险合同，为原告投保了君龙团体意外伤害保险、交通工具意外伤害保险、附加团体意外伤害费用补偿医疗保险、附加团体意外住院定额给付医疗保险等险种。保险期间自2017年11月17日零时至2018年11月16日24时止。2018年11月16日13时许，李德胜驾驶黑Ｂ×××**号五菱牌小型普通客车，沿G232牙四公路由南向北行驶，行至牙四公路9km+250m处时，与沿牙四公路由北向南行驶的黑Ｂ×××**号小型普通客车发生碰撞，造成李德胜受伤。李德胜于2018年11月16时入住碾子山区人民医院住院治疗，经诊断所受伤情为左锁骨中段闭合性骨折。2018年11月22日出院，花费医药费11，077.50元。经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定李德胜致残程度十级。该事故经齐齐哈尔公安局交通警察支队碾子山大队认定原告李德胜负事故全部责任。现原告诉至法院，要求被告赔付君龙团体意外伤害保险金58，382元，附加团体意外伤害医疗保险金10，000元，附加团体意外住院定额给付医疗保险金480元，团体交通工具意外伤害保险金50，000元，合计118，862元；本案诉讼费用由被告承担。被告君龙保险有限公司福建分公司同意按照保险合同的约定对原告进行赔偿。本院认为，明一乳业（齐齐哈尔）有限公司以李德胜为被保险人与被告君龙保险公司双方协商一致，自愿订立保险合同，该保险合同合法有效，双方应当按照约定全面履行自己的义务。李德胜发生意外事故受伤，属于保险事故，君龙保险公司应当按照保险合同履行给付保险理赔金的义务。被告称原告的评残标准及等级应当按照保险条款约定的适用《人身保险伤残评定标准及代码》来评定，伤残赔偿金数额也应按该标准进行计算，双方在签订合同时对免责条款作出提示，履行了明确说明义务，该条款为有效条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同订立的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未能证明其对上述条款的概念，内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了明确说明义务，故其主张的按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定及给付所受损失的辩称，本院不予支持。被告依据该合同条款提出重新鉴定的申请，本院认为该标准系行业内部标准，与国家规定的《人体损伤致残程度分级》标准相抵触，对其要求重新鉴定的申请予以驳回。原告所主张的君龙团体意外伤害保险金58，382元，附加团体意外伤害医疗保险金10，000元，附加团体意外住院定额给付医疗保险金480元，符合双方合同约定，被告君龙保险公司应承担给付的义务。原告主张的团体交通工具意外伤害保险金50，000元，因君龙保险公司提交的证据中明确规定：人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案李德胜伤残程度为十级，按合同约定应按合同约定50，000元的10%比例进行赔付，即5，000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条，第二十三条的规定，判决如下：被告君龙人寿保险有限公司福建分公司于本判决生效后十日内给付原告李德胜君龙团体意外伤害保险金58，382元，附加团体意外伤害医疗保险金10，000元，附加团体意外住院定额给付医疗保险金480元，团体交通工具意外伤害保险金5，000元，合计73，862元。上述款项如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，678.00元，减半收取1，339.00元，由原告李德胜负担507元，被告君龙人寿保险有限公司福建分公司负担832元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。如当事人在上诉期限内未提出上诉，本判决即发生法律效力。履行义务一方如未在履行期限内履行义务，权利人可向本院申请执行。申请执行的期限为二年，从本判决书规定履行期间的最后一日计算。逾期申请执行的，人民法院不予受理。审判员  王语锋二〇二〇年七月八日书记员  郭婷婷