甘肃省白银市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）甘04行终27号 上诉人（原审被告）：白银市白银区社会保险事业管理局，住所地白银市白银区天津路**。 法定代表人：梁铭军，该局局长。 行政机关出庭负责人：杨富祖，该局副局长。 委托代理人：李方成，甘肃为道律师事务所律师。 委托代理人：杨帆，甘肃为道律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李海云，男，1990年10月12日出生，汉族，住甘肃省白银市白银区。 委托代理人：张仁山，甘肃法翔律师事务所律师。 原审第三人：白银昌元化工有限公司，住所地白银市白银区银山路**。 法定代表人：杨建尧，该公司经理。 委托代理人：李清萍，该公司员工。 上诉人白银市白银区社会保险事业管理局（以下简称白银区社保局）因与被上诉人李海云、第三人白银昌元化工有限公司（以下简称昌元公司）社会保险待遇行政给付一案，不服白银市靖远县人民法院（2020）甘0421行初2号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 一审法院认定事实：原告李海云系第三人昌元公司职工，2015年3月23日，原告在昌元公司库房检查维修叉车高压油路管时，不慎砸伤右腿，在白银市第一人民医院经住院治疗，诊断为右股骨干骨折，住院治疗18天。2016年3月9日至3月18日又住院治疗8天。2016年3月15日，第三人昌元公司为原告李海云提出工伤认定申请。2016年4月25日，白银市人力资源和社会保障局认定原告为工伤，用人单位为第三人昌元公司。2016年6月20日，原告自愿与第三人解除了劳动合同。2016年11月26日，经白银市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告的伤残等级为捌级。第三人昌元公司自2013年12月1日起为原告在被告单位参保了工伤保险，工伤保险费缴纳至2016年8月31日，社保号为D0202033。其中，2014年分次缴纳工伤保险费17笔，2015年分次缴纳工伤保险费30笔，2016年分次缴纳工伤保险费9笔。后因被告未给付原告工伤保险待遇，原告向兰州铁路运输法院提起诉讼，要求被告履行法定职责。2018年8月24日，兰州铁路运输法院作出（2018）甘7101行初145号行政判决书，判决由被告白银区社保局于判决生效后30日内对原告李海云支付工伤保险待遇的申请作出处理。被告不服提起上诉，兰州铁路运输中级人民法院于2018年12月14日作出（2018）甘71行终219号行政判决书，驳回上诉，维持原判。判决生效后，经原告申请法院执行，被告支付了原告一次性医疗补助金28034.38元及住院医疗费5099.48元。2019年7月22日，被告作出《关于李海云工伤给付申请的回复通知》，认为原告申请给付的一次性伤残补助金28034.38元、住院费及检查费1181.46元、住院治疗工伤伙食补助费2034.76元应当由第三人昌元公司支付。原告不服该回复通知，提起诉讼，请求依法撤销被告对原告作出的《关于李海云工伤给付申请的回复通知》；判决被告对原告的工伤待遇未给付的部分继续作出行政行为，即：给付原告李海云一次性伤残补助金28034.38元、住院费及检查费1181.46元、住院治疗工伤伙食补助费2034.76元；诉讼费由被告承担。 一审法院认为，本案争议的焦点：一、被告作出的《关于李海云工伤给付申请的回复通知》是否属于行政案件受案范围，本案是否属于重复起诉。原告为了其工伤保险待遇的支付向兰州铁路运输法院提起诉讼，要求被告履行法定职责，兰州铁路运输法院判决由被告对原告的工伤保险待遇申请作出处理。被告随作出了给付原告一次性医疗补助金28034.38元及住院医疗费5099.48元的行政行为。对原告享受的其他工伤保险待遇，被告认为应当由第三人昌元公司支付，并向原告作出了《关于李海云工伤给付申请的回复通知》。该答复明显对原告的权利义务产生了实际影响，与原告有利害关系。因此，本案不属于重复起诉，被告作出的答复行为属于行政案件受案范围。二、原告李海云因工受伤的其他保险费用，被告白银区社保局是否应从工伤保险基金中支付。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：治疗工伤的医疗费用和康复费用；住院伙食补助费；一次性伤残补助金；终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金……。《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。根据以上规定，原告因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、一次性伤残补助金等费用应当从工伤保险基金中支付。本案原告受伤后，白银市人力资源和社会保障局作出了工伤认定，认定原告为工伤，用人单位为第三人昌元公司。国家建立工伤保险制度，其目的在于保障职工因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。因此，被告白银区社保局的抗辩理由不成立，不予采信。三、关于被告白银区社保局提出其他未支付的费用不属于《工伤保险条例》第六十二条第三款规定的新发生的费用，不应由工伤保险基金支付的问题。本案第三人昌元公司自2013年12月1日起为原告参加了工伤保险，并分期缴纳了原告的工伤保险费至2016年8月31日，且原告发生工伤的时间是2015年3月23日。《工伤保险条例》第六十二条第三款规定：用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。同时人力资源和社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见（二）规定：《工伤保险条例》第六十二条规定的“新发生的费用”，是指用人单位参加工伤保险前发生工伤的职工，在参加工伤保险后新发生的费用。根据以上规定，本案原告要求给付的费用属于参加工伤保险的职工在发生工伤后，应当从工伤保险基金中支付的工伤保险待遇。故被告的抗辩理由无事实和法律依据，不予采信。综上所述，原告主张的事实和理由成立，其应当从工伤保险基金中支付的合理的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（六）项、第七十三条之规定，判决：一、撤销被告白银市白银区社会保险事业管理局于2019年9月22日作出的《关于李海云工伤给付申请的回复通知》；二、被告白银市白银区社会保险事业管理局于判决生效后30日内按照法律规定作出给付原告李海云一次性伤残补助金、医疗费及住院伙食补助费的行政行为。案件受理费50元，由被告白银市白银区社会保险事业管理局负担。 白银区社保局上诉请求：1.依法撤销靖远县人民法院（2020）甘0421行初2号行政判决；2.依法驳回被上诉人起诉；3.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由；一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.上诉人已经履行法定职责且本案不具有行政可诉性。被上诉人就同一事实、理由及诉求经兰州铁路运输法院、兰州铁路运输中级法院审结。上诉人依据审理结果已经向被上诉人进行了工伤保险待遇的给付并作出了详细的答复与解释，被上诉人收悉全部给付款项，同时并未提出任何异议。上诉人作出的行政答复是对申请内容逐项作了明确的说明，是告知行为。2.第三人超出法定期限提出工伤认定申请，被上诉人所诉工伤保险待遇应当由第三人全额支付。被上诉人于2015年3月23日受伤，而第三人于2016年4月25日，即“工伤”发生后一年多后，方才向白银市人社局申请工伤认定，未在规定时限三十天内提出工伤认定申请，劳动保障行政部门应当以超过时效为由不予受理。第三人未在规定时限内提出工伤认定申请，加之被上诉人所主张之费用均系《工伤认定决定书》作出之日前所发生。依照《工伤保险条例》第十七条第四款“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”之规定，被上诉人所主张一次性伤残补助金，检查、手术费用及两次住院的伙食补助费均系《工伤认定决定书》作出之日前所明确发生，应当由作为用人单位的第三人全额支付。第三人在与被上诉人的劳动关系存续期间内未依法连续、按时为被上诉人缴纳工伤保险，第三人应当作为支付主体对被上诉人之工伤保险待遇全额支付。《工伤保险条例》第六十二条第三款规定，用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。该条明确了欠缴期间发生工伤所产生的工伤保险待遇工伤保险基金不予支付，仅就补缴完成后所新发生的费用依照《工伤保险条例》的规定予以支付。本案中，被上诉人所主张一次性伤残补助金，检查、手术费用及两次住院的伙食补助费均系第三人于2016年8月为被上诉人完成补缴前所明确发生的费用，不属于“新发生的费用”。因此，被上诉人之工伤保险待遇应当由第三人全额支付。一审法院错误认为被上诉人因工伤发生的费用应当从工伤保险基金中支付属适用法律错误。 李海云辩称，一审判决事实清楚，证据确凿，适用法律准确，应依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。1.本案属于人民法院行政案件受案范围，上诉人的行政行为对被上诉人的权力义务产生了实际影响，具有可诉性。被上诉人李海云于2015年3月23日8时30分左右发生工伤，白银市人力资源和社会保障局认定李海云属于工伤，兰州铁路运输法院判决由上诉人对被上诉人的工伤保险待遇作出具体行政行为，上诉人就被上诉人2016年3月9日至2016年3月18日期间的医疗费用5099.48元和一次性医疗补助金28034.38元给予了给付，对一次性伤残补助金28034.38元、住院费及检查费1181.46元、住院治疗工伤伙食补助费2034.76元拒不给付，并出具了关于《李海云工伤给付申请》的回复通知，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条的规定，本案属于人民法院行政案件受案范围，具有可诉性。2.第三人昌元公司为被上诉人李海云提起工伤认定申请符合法定期限。根据《工伤保险条例》规定，用人单位未按期提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，李海云20**年3月23日受伤，2016年3月15日提出工伤认定申请，同年4月25日作出工伤认定决定书，符合《工伤保险条例》的规定。3.上诉人应按照《工伤保险条例》赔偿项目给予被上诉人赔偿。第三人昌元公司自2013年12月1日至2016年8月31日止，在上诉人处为李海云购买了工伤保险，被上诉人的工伤发生在2015年3月23日，故应由上诉人按照《工伤保险条例》在工伤保险基金中支付被上诉人李海云的工伤待遇。 第三人昌元公司述称，一审判决事实清楚，适用法律正确。在被上诉人李海云发生工伤保险事故后，我司及时提交工伤认定申请并积极履行《工伤保险条例》等相关法律法规中规定的应由用人单位承担的法律义务，支付了被上诉人李海云一次性就业补助金、停工留薪期间工资、护理费，生活补助等用人单位应该承担的费用。现被上诉人李海云主张的一次性伤残补助金，检查、手术费用及两次住院的伙食补助费应由白银区社保局从工伤保险基金中支取。请求二审驳回上诉，维持原判。 二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。 本院认为，本案的争议焦点是本案有无行政可诉性和李海云所诉工伤保险待遇应由谁支付。一、本案有无行政可诉性。因白银区社保局不支付李海云工伤保险费用，经提起行政诉讼，兰州铁路运输法院审理认为，“被告白银区社保局对于原告提出支付工伤保险待遇的申请事项，符合《工伤保险条例》规定的请求事项核算后，从工伤保险基金中向原告李海云支付其应享受的工伤保险待遇；对于不符合《工伤保险条例》规定的事项，亦应作出明确的说明及理由”，判决白银区社保局对李海云的申请作出处理，该案经二审维持原判。该案在执行过程中，白银区社保局审核支付了李海云一次性医疗补助金28034.38元及住院医疗费5099.48元。但认为李海云申请给付的一次性伤残补助金、另一次住院费及检查费、住院治疗工伤伙食补助费应当由昌元公司支付，并作出《关于李海云工伤给付申请的回复通知》。这几项费用是否应从工伤保险基金中支付，兰州铁路运输法院在审理和判决中并未涉及和明确。李海云认为白银区社保局的回复通知侵犯了其应该享受社会保险待遇的权利，提起行政诉讼，请求判令白银区社保局作出审核支付一次性伤残补助金、住院费及检查费、住院治疗工伤伙食补助费的行政行为，该诉讼属于《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第十项规定的受案范围。二、李海云所诉工伤保险待遇应当由谁支付。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。第三十八条规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、一次性伤残补助金等费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。李海云在昌元公司工作时负伤，经白银市人力资源和社会保障局认定为工伤，又经白银市劳动能力鉴定委员会鉴定，李海云的伤残等级为捌级。故李海云的诉讼请求符合法律规定。白银区社保局认为李海云在本案主张的费用不属于《工伤保险条例》第六十二条第三款规定的“新发生的费用”，应由用人单位昌元公司全额支付。《人力资源社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见（二）》规定，《工伤保险条例》第六十二条规定的“新发生的费用”，是指用人单位参加工伤保险前发生工伤的职工，在参加工伤保险后新发生的费用。根据白银区社保局向法庭提交的证据，昌元公司在2013年已参加了工伤保险，李海云的工伤发生于昌元公司参加工伤保险后，白银区社保局主张的该条款不适用于本案。白银区社保局还辩称本案工伤发生时即2015年3月份昌元公司的工伤保险系当年6月2日补缴，昌元公司未按时为劳动者缴纳工伤保险，应全额支付工伤保险待遇。根据白银区社保局提交的昌元公司2013年12月至2016年8月间工伤保险费缴费明细表所见，昌元公司缴纳工伤保险费的时间一般要迟于费款所属期，但缴费一直是延续的。白银区社保局代理人解释，缴费的程序是，昌元公司根据具体情况向其呈报，其审核后再由昌元公司向税务部门缴纳入库。工伤保险法律关系以劳动关系的建立为前提，在此前提下，用人单位为劳动者申报工伤保险登记，参加工伤保险，形成工伤保险法律关系。而用人单位逾期缴费并不影响工伤保险法律关系的存续，白银区社保局的此项辩解无法律依据，不能成立。综上，白银区社保局的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由白银市白银区社会保险事业管理局负担。 本判决为终审判决。 审判长  冯向国 审判员  李向荣 审判员  赵 峰 二〇二〇年七月二十三日 书记员  康文汉