内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终1170号上诉人（原审原告）：李全，男，1968年7月21日出生，蒙古族，驻村工作人员，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：李世文，通辽市科尔沁区科尔沁街道法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：科尔沁左翼中旗人民医院（以下简称：左中医院），住所地：内蒙古自治区通辽市。法定代表人：包俊清，职务：院长。委托诉讼代理人：姚森，男，蒙古族，1981年9月30日出生，该医院职工，现住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：王月成，内蒙古宏冠律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市。负责人：郭俊乐，职务：经理。委托诉讼代理人：王伟，男，1985年11月13日出生，蒙古族，该公司员工，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：宋金东，男，汉族，1994年9月28日出生，该公司员工，现住内蒙古自治区通辽市。上诉人李全因与被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院、中国太平洋财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区科尔沁左翼中旗人民法院(2018)内0521民初132号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年6月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。李全上诉请求：一、请求贵院撤销内蒙古自治区科尔沁左翼中旗人民法院作出的（2018）内0521民初132号民事判决书；二、请求贵院依法改判二被上诉人赔偿上诉人各项损失286487.05元；三、本案一审、二审诉讼费、鉴定费由二被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定事实不清1.依据被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院书写的病案号XXXXX病历，11页、59页，证明：(1)被上诉人术前故意隐瞒《门诊记录》，具有一定过错。(2)被上诉人术中临时更换手术医生为：王某（外请），王某未与原告沟通手术细节，也没有得到原告同意手术的签字。该行为导致被告手术方式不当、内固定钢钉位置不正确。被告临时更换手术医生行为违反了医疗原则，故应该承担全部赔偿责任。（3）被上诉人术中在行“左侧肱骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术”中，没有在显微镜下手术，意外碰伤了原告的左腋神经、左尺神经。该行为被上诉人应该承担全部责任。（4）依据《手术记录》，被上诉人给上诉人移植髂骨的记载不详细，具有一定过错。（5）被上诉人术后没有医嘱原告服用什么药物，回避什么运动，什么时间可以去除内固定物等，故被上诉人该行为具有过错。（6）依据59页、北京民生物证科学司法鉴定所鉴定文书中鉴定病历61页病历中两份不同的《手术知情同意书》，被上诉人术后涉嫌篡改或者伪造病历成立。2.依据北京民生物证科学司法鉴定所鉴定文书证明：被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院存在不能充分履行必要的告知义务过错；上诉人的左上肢损伤，鉴定结论为九级伤残。同时证明：被上诉人是否涉嫌隐瞒、篡改、伪造病历，不在鉴定范围内。3.依据通辽市医院的病历、用药清单、住院费、门诊费收据证明：上诉人住院治疗的经过、时间、治疗过程。及上诉人索要医疗费、营养费、护理费、伙食补助费、误工费等的依据。依据该病历中《手术记录》，未见到被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院给上诉人移植髂骨到骨折处的记录。故被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院涉嫌伪造移植髂骨到骨折处的记录。4.依据被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司出具的保险合同证明：本起医疗行为发生在保险期限内，故应该在保险赔偿范围内合理赔偿。二、原审法院适用法律不当，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。第五十四条、第五十五条，第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条。上诉人认为：上诉人无医疗知识，到被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院就诊，双方形成医、患关系。上诉人健康安全一切就交给了被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院，在治疗过程中不存在故意不配合治疗的行为，上诉人就不存在过错。并且，本起医疗行为发生在保险期限内，故被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司应该在保险赔偿范围内合理赔偿。故原审法院认定事实不清、适用法律错误。为了维护上诉人合法权利，依据相关法律规定，请求贵院组织合议庭，开庭调查核实，公开审理，支持上诉人的合理上诉请求。科尔沁左翼中旗人民医院答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。1.答辩人为被答辩人李全进行的手术非常成功。为被答辩人进行手术治疗的整个过程都是得到了被答辩人的同意和认可后，才进行的手术，且手术方案是经答辩人详细告知后，被答辩人自愿选择的骨折切开复位钢板固定手术治疗，手术主刀医师也是经被答辩人申请后特意给外请的专家。答辩人在术前术后都履行了各种必要的告知义务和风险提示，术后在答辩人处住院期间也是对被答辩人每天都进行认真的检查和了解，其术后的各种症状，而并未出现任何异常现象。因此答辩人向被答辩人所行的手术是成功的。2.术后，被答辩人在答辩人未建议出院的情况下，要求出院，经医师再三说明病情及出院后可能出现的各种症状，如出现特殊情况与本院无关等情况，劝阻后被答辩人也是坚持要求出院。后经医师检验患方出院时复查X线示骨折断端对位、对线尚可，并想患方及家属告知出院后的注意事项及出院后继续治疗事项、患肢颈腕带悬吊时间和复查时间，还告知患者及家属患肢负重时间及功能锻炼，明确告知术后过早持重可能引起固定物弯曲、脱出、折断、二次骨折等可能，内置物待骨折完全愈合后再行手术取出治疗等详细情况，而患方并未遵医嘱配合治疗，未定期复诊，医师不能及时掌握其病情发展、变化情况，以致失去了对患者正确指导和必要时采取一些补救措施的机会，且也为通过答辩人医师的指导自行摘除颈腕带，主要是因被答辩人自己的过错导致的。答辩人是在行医范围内，经被答辩人的自愿选择，严格按照医疗机构诊疗规范和院方的注意程序，为被答辩人进行的手术，故答辩人实施的手术与被答辩人的内置物脱位、松动并无直接关系，术后肱骨头坏死为手术并发症，院方整个医疗行为没有过错，故与被答辩人遭受的伤残没有因果关系。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。中国太平洋财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司答辩称，对鉴定费，不应由保险公司承担，其余答辩意见同意一审判决。李全向一审法院起诉请求：一、请求判决二被告赔偿原告李全各项损失合计286487.05元【通辽市医院医药费10215.19元+门诊费540.90元+伤残等级赔偿金153220元(38305元/年×20年×20%)+精神损害抚慰金6000元+住院伙食补助费5000元（50天×100元/天）+营养费5000元(50天×100元/天)+护理费5318元(50天×106.36元/天)+误工费101400元（2600元/月×39个月)+交通费2943元+鉴定费2250元】；二、要求二被告承担一切诉讼费用。一审法院认定事实：2016年7月31日17时左右，原告李全在工作当中受伤，2016年8月14日原告李全到被告左中医院进行门诊检查。2016年8月15日原告李全在被告左中医院住院进行治疗，2016年8月17日被告左中医院为原告李全行“左侧肱骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术”，2016年8月23日原告李全出院。医生诊断为：1、左侧肱骨近端粉碎性骨折；2、脊柱侧弯；3、胆囊炎；4、胆囊结石；5、前列腺增生。出院后注意事项：1、每月定期复查X光片；2、切口定期换药及拆线、对症治疗、患肢禁止负持重、病情变化随诊。住院病案号为1600006636。2017年6月14日经通辽市劳动能力鉴定委员会作出通人社劳鉴17（1）-66号劳动能力初次鉴定结论通知书，鉴定结论为：七级。2017年12月2日原告李全到通辽市医院门诊检查，医生检查结论为：左侧肱骨粉碎性骨折15个月，钢板固定术后发现骨折外错位，X片证实骨折外未愈合，手术失败；诊断左侧肱骨粉碎性骨折（手术固定失败），建议二次手术，原告李全为此支出门诊医疗费105元。2019年2月23日原告李全在通辽市医院门诊检查支出医疗费10元。2019年3月7日原告李全到通辽市医院住院治疗，于2019年4月26日出院，医生诊断为：1、左肱骨近端骨折术后，骨不连，内固定失败；2、左腋神经、左尺神经损伤；3、右尺神经损伤。原告李全个人支出住院医疗费10215.19元，支出门诊医疗费20元。原告李全于2019年5月7日、5月13日、5月24日在通辽市医院进行门诊检查，分别支出检查费105元和5元、60元、40元。被告左中医院是在被告太平洋保险公司投保医疗机构责任保险，保险期间为2016年3月25日0时起至2017年3月24日24时止，限额每次200000元，总计1000000元，本起医疗行为发生在保险期间。现原告李全诉至人民法院。另查明，经本院委托北京民生物证科学司法鉴定所鉴定，该中心出具京民司鉴【2019】临鉴字第XXX号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1.通辽市科左中旗人民医院在为患者李全实施的诊疗过程中存在未能充分履行必要的告知义务之过错，在导致患者的损害后果中原因力的大小，详见分析说明部分。2.被鉴定人李全左上肢损伤，鉴定为九级伤残”。在鉴定意见书分析说明五、（二）2中认为“综上所述，患者左侧肱骨骨折损伤十分严重，因自身原因未能选择一期进行关节置换，后期行肩关节置换主要系原始损伤所致；同时考虑到当前的医疗技术手段的局限性等因素，医方在对患者实施诊疗过程中，存在未尽到必要的告知义务之过失，在导致患者损害后果中的原因力大小，应鉴定为‘轻微原因’”，在鉴定意见书分析说明五、（二）4中认为“若医方病历中就患者病情、治疗方案的选择、手术风险、术中可视具体情况改变手术方式，以及出院劝告和注意事项等相应告知性文件中，患方的署名不真实，则视为医方存在未能全面充分地履行告知义务之医疗过错。该医疗过错存在导致患者的损害后果中的原因力大小，建议调整为‘轻微原因’至‘次要原因’之间”。原告李全支出鉴定费2250元，被告左中医院支出鉴定费15300元。一审法院认为，原告李全因左肩部受伤到被告科尔沁左翼中旗人民医院住院治疗，在手术治疗过程中被告左中医院存在“未尽到必要的告知义务之过失”的医疗过错，对原告李全损害后果的发生，被告左中医院应承担相应的责任。被告左中医院在被告太平洋保险公司处投保医疗机构责任保险，本次医疗行为发生在保险期内，因此应由被告太平洋保险公司在保险赔偿范围内对原告李全的合法损失予以赔偿，被告左中医院对原告李全合理损失应由被告太平洋保险公司承担的答辩意见与法有据，本院予以采纳。而被告太平洋保险公司未能举出证据证明本次医疗行为存在保险合同中约定的责任免除情况，应承担举证不能的法律后果，法律规定责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担，因此对被告太平洋保险公司的答辩意见不予采纳。被告李全的伤残后果与被告左中医院的治疗行为无因果关系，对此部分诉讼请求本院不予支持，由此产生的鉴定费亦应由原告李全负担，原告李全所举证据中未有医嘱建议加强营养，对原告李全的营养费请求本院不予支持。综上，本院对原告李全的诉讼请求在合法范围内予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司于本判决生效后十日医疗机构责任保险限额内给付原告李全各项经济损失合计5546.7元【通辽市医院医药费10215.19元+门诊费325元+住院伙食补助费5000元（50天×100元/天）+护理费5318元（50天×106.36元/天）+误工费4333.33元（2600元/月÷30天×50天）+交通费2542元=27733.52元×20%】；二、驳回原告李全的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，鉴定费17550元，由原告李全负担2250元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司负担15350元。二审期间，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审查认为：对于李全提交2016年8月23日科尔沁左翼中旗人民医院放射科检测报告复印件，复印于李全在科尔沁左翼中旗人民医院住院病历中，对真实性、合法性、关联性予以确认。对于李全提交的2017年6月6日科尔沁左翼中旗人民医院放射科检测报告复印件、CT片扫描件，均为复印件，且不能证明科尔沁左翼中旗人民医院存在故意隐瞒手术未成功的行为，不予采信。对于科尔沁左翼中旗人民法院技术室出具的关于李全诉科尔沁左翼中旗人民医院医疗损害责任纠纷鉴定案件说明及鉴材收据两份，不能证明鉴定程序违法及故意扣留X光片壹张的行为，不予采信。对于协议书，不能证实科尔沁左翼中旗人民医院存在隐匿原始病历行为，不予采信。对于一审查明的事实及采信的证据，本院予以确认。本院认为，医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系，医疗机构在其过错行为与损害后果的参与度范围内承担相应的赔偿责任。北京民生物证司法鉴定所根据原审法院提交的鉴定材料、结合听证会医患双方的陈述和临床医学专家会诊，对李全“左侧肱骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术”是否存在医疗过错及因果关系作出司法鉴定意见，认为被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院在诊疗过程中存在的医疗过错是“未能充分履行必要的告知义务”，并且该司法鉴定意见书因果关系分析中载明“李全后期行肩关节置换主要系原始损伤所致”，故被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院仅应在“未能充分履行必要的告知义务”的医疗过错参与度范围内承担赔偿责任。上诉人李全主张被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院应承担全部赔偿责任的理由没有事实及法律依据，本院不予采纳。原审法院参考该鉴定意见确认被上诉人科尔沁左翼中旗人民医院对上诉人李全合理损失的20%承担责任，并由被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司在医疗机构责任保险限额内予以赔偿，责任比例划分适当，本院予以确认。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5514元，由上诉人李全负担。本判决为终审判决。                                                                                                   审判长王孟良                                                                                                   审判员包永春                                                                                                   审判员朱秀峰二〇二〇年七月十日书记员 金玲