湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终1860号上诉人（原审被告）:武汉市中心医院，住所地武汉市江岸区胜利街**。法定代表人：彭义香，院长。委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨丽娜，湖北鑫卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：薛介藩，男，1942年7月23日出生，汉族，住武汉市江汉区。委托诉讼代理人：沈雾晴，湖北忠三律师事务所律师。上诉人武汉市中心医院（以下简称中心医院）因与被上诉人薛介藩医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院(2019)鄂0102民初223号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中心医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定事实错误。上诉人对被上诉人的治疗符合治疗规范，不存在过错。二、一审适用法律错误。一审认定赔偿项目数额错误。1、薛介藩公费报销医疗费59,485.5元。2、鉴定费上诉人不应承担。3、护理费、营养费认定无事实和法律依据。4、后期治疗费应以实际发生为准。薛介藩辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。薛介藩向一审法院起诉，请求判令：1、中心医院赔偿其医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等各项费用117,091.50元。2、本案诉讼费由中心医院承担。一审法院认定事实:薛介藩因体检“B超提示‘双肾囊肿，右肾囊肿约9cm’”至中心医院复诊。2016年6月27日，中心医院以“双肾囊肿”收入院住院治疗。入院后完善相关检查，泌尿系CT+双肾增强CT提示：肝及两肾多发囊肿；左侧肾上腺结节，考虑为腺瘤；前列腺增大钙化；脾边缘钙化：双侧腹股沟疝。查血尿常规、凝血常规、血生化基本正常，无明显手术禁忌症。同月30日，中心医院在全麻下行后腹腔镜右肾囊肿去顶术+肾周粘连松解术。术后同年7月3日，薛介藩右肾周引流液量较多，予引流液查肌酐水平较高，考虑引流液含尿液成分。同月4日，中心医院在静脉全麻下行经尿道右输尿管镜检+输尿管支架置入术。术后复查腹平片提示：右输尿管支架位置正常。薛介藩术后右肾周引流液量仍较多。出院诊断：双肾囊肿；前列腺增生；高血压病；颈椎病。薛介藩在中心医院住院治疗32天（2016年6月27日至2016年7月29日）。因病情未得到控制，薛介藩于同年7月29日转入协和医院。入院检查：泌尿系感染；高血压病；双肾囊肿；双肾结石；前列腺增生。完善相关检查。膀胱镜检：肾囊肿术后，膀胱新生物局切除一块：（膀胱）低密度恶性潜能尿路上皮肿瘤。术后检验及特殊检查结果：检查时间2016年9月9日，检查结果，局切除一块：（膀胱）呈慢性炎症变化的粘膜组织，固有层内见较多的慢性炎症细胞浸润伴小血管扩张充血；局部呈囊腺性膀胱炎形象（注：可能有笔误）。出院诊断：泌尿系感染；膀胱低度恶性潜能尿路上皮肿瘤；双肾囊肿；双肾结石；高血压病；前列腺增生。薛介藩在协和医院住院治疗46天（2016年7月29日至2016年9月13日），支付医疗费68,844.31元（29,842.97元+39,001.34元）。因病情反复发作，2017年6月15日至2017年11月22日，薛介藩多次前往复旦大学附属中山医院门诊治疗，期间共支付医疗费3,616.36元（300元+688.50元+300元+894.66元+1,433.20元）。本案审理中，薛介藩申请对中心医院实施的诊疗行为是否具有医疗过错。如有过错，则该诊疗行为的过错与损害后果是否具有因果关系、原因力大小以及伤残等级、护理时间、营养时间、后期治疗费进行司法鉴定。法院依法委托中真司法鉴定所鉴定。中真司法鉴定所于2019年8月12日作出鄂中司协鉴2019临医鉴字第19号鉴定意见书，分析说明：根据阅读送检的病历资料，结合临床专科教授会诊意见分析认为：中心医院根据8年前体检发现“右肾囊肿”此次住院体检提示右肾囊肿体积逐渐增大，B超提示“双肾囊肿，右肾囊肿（病理切片证实为肾囊肿）约9cm”。增强CT提示：肝及两肾多发囊肿，左侧肾上腺结节，考虑为腺瘤，故医方术前诊断被鉴定人薛介藩患“双侧多发性囊肿”有诊断依据，根据B超提示“右肾囊肿约9cm的肾囊肿”有手术适应征，行后腹腔镜右肾囊肿去顶术其手术方式正确，术前与患者及家属进行了沟通，并经患者同意签名后于2016年6月30日进行了既定手术，并将切除组织进行了病理检查，以上流程说明，医方在对被鉴定人薛介藩的诊疗过程中，其诊断明确，有手术适应征，无明显手术禁忌症。手术方式正确。程序规范，诊疗符合治疗原则。术后漏尿是该手术的常见并发症，漏尿出现后除经留置双J管手术外，目前尚无特殊有效的治疗方法。漏尿虽是常见并发症，但不是必然发生的损害后果，不排除医方行腹腔镜肾囊肿去顶减压手术中手术操作欠谨慎的过错。被鉴定人于2016年6月27日入院，6月30日行右肾囊肿去顶术，术前CT、ACT等检查均报告有“双肾结石、右肾区为多”，但病程记录中，未能提及向患者有双肾结石的沟通与交待；2016年7月3日术后第三天查房：右肾周引流通畅，引流出血性液约1500ml，患者右肾周引流量异常，考虑漏尿可能，出现漏尿也未见向患者及时告知，故医方存在未尽到告知义务的过错。根据人民卫生出版社马路林主编的泌尿外科微创手术学，单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术，术前准备必要时行静脉肾盂造影。患者74岁，且双肾多发结石，肝及两肾多发囊肿，左侧肾上腺结节，术前应该行肾盂造影及膀胱镜检查，故医方存在术前检查欠完善的过错。根据医方提供的术后KUB图像显示，所置引流管位置欠妥当，低度恶性潜能的尿路上皮肿瘤，肿瘤较小，细胞形态近于正常，且临床无血尿等症状，此恶疾较难诊断，但如果行膀胱镜后也未必不能发现，说明还是不排除漏诊的过错。根据医方2016年7月17日尿液分析+尿沉渣（条码号160511006186）结果：白细胞3﹢隐血3﹢，蛋白2﹢，白细胞计数2379，尿维生素C2﹢，上皮细胞22，结晶检查52，直至2016年7月29日住协和医院的主要诊断：泌尿系统感染，不排除感染与医方控制感不力的过错。上述过错与双肾囊肿、低度恶性潜能尿路上皮肿瘤的后果无因果关系，与泌尿系统感染有因果关系。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条之规定，应承担同等原因力，参照鄂司鉴协（2018）8号文第十八条之规定，理论系数41-60%。后续针对泌尿道感染治疗，其费用原则上以实际发生为准，如结案调解需要，给予抗菌、化验检查等人民币20,000元。根据《人体损伤致残程度分级标准》规定不构成伤残；依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T11993-2014第8.7.3条、及A7条之规定，从住院（包括协和医院）之日起，护理期、营养时间为6个月。鉴定意见：1．中心医院在薛介藩的诊疗行为中存在实施腹腔镜右肾囊肿去顶减压手术中操作欠谨慎；风险告知义务不及时；术前检查欠全面；引流管位置置放过高的过错。过错与泌尿道感染有一定的因果关系，建议承担同等原因力，理论值41-60%。2．薛介藩的身体损伤不构成伤残；后期治疗费20,000元或以实际发生为准。伤后护理、营养时间各6个月。薛介藩支付鉴定费12,000元。中心医院对鉴定意见提出异议并申请鉴定人出庭，本院依法通知鉴定人出庭，针对中心医院的询问，鉴定人作出陈述：根据《人体损伤致残程度分级标准》规定，薛介藩不构成伤残，但考虑薛介藩年龄较大，肾脏缺如无法恢复以及从协和医院出院时的身体状况，参照鄂司鉴协（2018）8号文第十八条之规定给予伤后护理期、营养期各6个月。一审另查明，2019年公布的湖北省居民服务、修理和其他服务业人均年收入为38,897元/年。一审法院认为，2016年6月27日至2016年7月29日期间，薛介藩在中心医院住院治疗“双肾囊肿”，薛介藩与中心医院形成医疗关系。经薛介藩申请法院委托中真司法鉴定所进行鉴定，根据该所出具的鉴定意见，中心医院的诊疗行为存在一定过错，并与薛介藩的损害后果之间有因果关系，建议承担同等原因力，理论值41-60%。中心医院对中真司法鉴定所作出的鉴定意见提出异议并申请重新鉴定。经审查，中真司法鉴定所及鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序无违法且鉴定人员出庭作证并接受当事人质询，鉴定结论无明显依据不足的情形。故，中心医院提出重新鉴定的申请，法院不予准许。中真司法鉴定所作出的鉴定意见具有证明力，据此鉴定意见，综合本案案情，法院认定中心医院应对因其医疗过错行为造成薛介藩的损害后果承担50%的赔偿责任。法院认定薛介藩的损失为1．医疗费72,460.67元（68,844.31元＋3,616.36元）；2．住院伙食补助费3,900元[（32天+46天）×50元/天]；3．护理费19,448.50元（38,897元/年÷2）；4．营养费9,000元（50元/天×180天）；5．交通费、住宿费酌定5,000元；6．后期治疗费20,000元，上述款项合计129,809.17元。中心医院承担50%的赔偿责任为64,904.58元。因薛介藩未构成伤残，鉴定机构考虑薛介藩年龄较大、治疗恢复较慢，参照相关规定已给予伤后护理、营养时间各6个月的意见，故对精神损害抚慰金的诉讼请求，法院不予支持。据此，法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条第一款、第五条、第八条第一款、第十条、第十一条、第十二条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、武汉市中心医院于判决生效之日起三日内向原告薛介藩支付赔偿款64,904.58元；二、驳回薛介藩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费685元，由薛介藩负担274元，武汉市中心医院负担411元。鉴定费12,000元，由薛介藩负担2,400元，武汉市中心医院负担9,600元。二审期间，中心医院提出律师调查令申请，申请调查薛介藩在武汉市卫生局公费医疗办公室报销医疗费的情况。上述申请符合法律规定，本院依法准许。二审查明：薛介藩于2017年1月11日在武汉市卫生局公费医疗办公室公费报销医疗费59,485.5元。其他事实与一审一致。本院认为,依据湖北中真司法鉴定所作出鄂中司协鉴（2019）临医鉴字第19号鉴定意见书结论，“中心医院的诊疗行为存在一定过错，并与薛介藩的损害后果之间有因果关系，建议承担同等原因力，理论值41-60%。”一审据此酌定中心医院承担50%的赔偿责任并无不妥。中心医院关于其医疗行为无过错的主张，与事实不符，本院不予支持。关于医疗费的问题，依据二审查明事实，薛介藩在武汉市卫生局公费医疗办公室报销医疗费59,485.5元，薛介藩在本案中所主张的医疗费包含上述费用，一审未予扣减不妥，二审予以纠正。经核算，医疗费为12,975.17元（72,460.67元-59,485.5元）。经重新计算，薛介藩总损失为70,323.67元（129,809.17元-59,485.5元），中心医院承担50%的赔偿责任为35,161.84元（70,323.67元×50%）。另，一审对营养费、护理费的认定均以司法鉴定意见为依据，中心医院主张过高的理由不能成立。至于后期治疗费，中心医院主张以实际发生为计算标准的主张，于法无据，本院不予支持。综上所述，中心医院的上诉请求部分成立，应予改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条第一款、第五条、第八条第一款、第十条、第十一条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销湖北省武汉市江岸区人民法院(2019)鄂0102民初223号民事判决，即：“一、武汉市中心医院于判决生效之日起三日内向原告薛介藩支付赔偿款64,904.58元；二、驳回薛介藩的其他诉讼请求”；二、武汉市中心医院于本判决生效之日起十日内向薛介藩支付赔偿款35,161.84元；三、驳回薛介藩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费685元，由薛介藩负担274元，武汉市中心医院负担411元。鉴定费12,000元，由薛介藩负担2,400元，武汉市中心医院负担9,600元。二审案件受理费411元，由薛介藩负担400元，武汉市中心医院负担11元。本判决为终审判决。审判长 李 行审判员 叶 钧审判员 刘 阳二〇二〇年七月十五日书记员 熊雪婷