河南省平顶山市卫东区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0403民初2070号原告：王贺燃（曾用名：王博铭），男，汉族，2015年4月7日出生，住河南省平顶山市卫**。法定代理人：鲁建丽，女，汉族，1979年12月22日出生，住河南省汝州市，系王贺燃母亲。委托诉讼代理人：杨钺，河南首位律师事务所律师。委托诉讼代理人：李萌，河南首位律师事务所实习律师。被告：合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：平顶山市新华区开源路北段**院开源商贸广场**楼**，统一社会信用代码：91410400793212045T。负责人：史钟，总经理。委托诉讼代理人：孙春梅，上海段和段（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：钱飞飞，上海段和段（郑州）律师事务所律师。原告王贺燃诉被告合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称合众保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。王贺燃的委托诉讼代理人杨钺、李萌，合众保险公司的委托诉讼代理人孙春梅、钱飞飞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。王贺燃向本院提出诉讼请求：1、依法判令合众保险公司履行保险合同的义务，理赔保险金150000元。2、本案诉讼费由合众保险公司承担。事实与理由：王晓辉于2018年5月24日投保了合众爱出行两全保险（2017）和合众附加综合意外伤害保险（A）款保险，指定身故受益人王博铭（曾用名：王贺燃），投保后王晓辉每年按时向被告支付相应保费。2020年3月16日，王晓辉因出行意外摔倒至其神志昏迷，经120救护车送至平顶山市第一人民医院抢救半小时后不治身亡。事故发生后，原告多次向被告申请理赔，被告均以保险合同中“被保险人猝死导致被保险人身故的，其不承担给付义务身故保险金的责任”为由拒绝向原告理赔。原告认为××例中的初步诊断“猝死”仅为死亡的一种表现形式，并非属于导致其死亡的原因，其死亡原因系意外摔倒而造成的，属于保险合同约定的意外事故。且被告向王晓辉收取保费后仅生成电子保单，未向其详细释明免责条款，被告应当按照合同约定向保险受益人支付保险金。为维护原告的合法权益，故诉至贵院，请求依法支持原告的诉讼请求。合众保险公司辩称，1、本案被保险人王晓辉系猝死，该情形不属于合众爱出行两全保险6.5条、合众附加意外伤害保险6.4条约定的意外伤害。因此合众保险公司不承担合众爱出行两全保险、合众附件意外伤害保险、意外身故保险的赔付责任。2、猝死属于合众爱出行保全保险2.4条、合众附加意外伤害保险2.5条约定的意外身故免责情形，合众保险公司再保险合同中对该情形加粗加黑予以提示，合众保险公司已经将保险责任及责任免除对投保人进行了解释说明，因此答辩人不承担意外身故保险责任。3、××身故的赔偿范围，合众保险公司按照保险合同约定，已于2020年6月10日向王贺燃赔付××身故保险金4576元。王贺燃的诉讼请求缺乏法律依据、合同依据，请求依法驳回王贺燃的诉讼请求。经审理查明，王晓辉于2018年5月24日在合众保险公司购买《合众爱出行两全保险（2017）》，保险期间自2018年5月24日至2048年5月24日，保险金额100000元；王晓辉另于同日购买《合众附加意外伤害保险》，保险期间自2018年5月24日至2019年5月23日，2019年5月24日至2020年5月23日。以上两份保险交费类型为：年交；保障类型为：按年限保。王晓辉于投保当日签订了保险费自动转账授权书，同意合众保险公司授权银行从王晓辉银行账户中转账支付与合众保险公司约定的首期及续期保险费，随后每年依约足额向合众保险公司支付了保费，合众保险公司亦向王晓辉出具了保单。两份保单均于2018年5月25日零时生效，保险受益人均为王贺燃。合众爱出行两全保险合同主要约定：“2.3意外身故保险金被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因身故的，我们按本主合同的基本保险金额给付意外身故保险金，本主合同终止。2.4保险责任免除因下列第（1）-（7）项情形导致被保险人身故的，××身故保险金”的责任；因下列第（1）-（12）项情形导致被保险人身故的，我们不承担给付“意外身故保险金”的责任：（12）被保险人猝死。3.3××身故保险金及意外身故保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）国务院卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。6.5意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。猝死不属于本合同约定的意外伤害。”合众附加综合意外伤害保险合同主要约定：“2.4意外身故保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因身故的，我们按本附加合同的保险金额给付意外身故保险金，但已给付的意外伤残保险金将予以扣除，本附加合同终止……2.5保险责任的免除因下列情形之一导致被保险人发生意外事故的，我们不承担给付意外身故及意外伤残保险金的责任：（12）被保险人猝死。3.3意外身故保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）国务院卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。6.4意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。猝死不属于本合同约定的意外伤害。”另查明，××防治院于2019年6月26日出具的王晓辉的职业健康体检报告显示其身体健康状况××：血压增高。××汇总分析：血压增高。2020年3月16日23点28分，王晓辉以“突发意识不清半小时”由120救护车送入平顶山市第一人民医院急诊科。初步诊断：1、昏迷原因待查；2、全身多处皮肤软组织损伤。23点30分出行呼吸心跳停止，抢救约30分钟后于2020年3月17日01点24分宣布死亡。患者死亡原因初步考虑为：猝死。再查明，鲁建丽为王贺燃的法定代理人。合众保险公司于2020年6月10日向鲁建丽出具两份理赔结案通知书，对鲁建丽的理赔申请分别作出如下处理：合众意外伤害保险，不予给付保险金，理由为：猝死，非合同定义之意外事故，属于保险责任免除条款，险种责任终止。××保险，赔付保险金1630元，险种责任终止，保单合计给付1630元；合众爱出行两全保险，赔付保险金4576元，险种责任终止，保单合计给付4576元。同日，合众保险公司向鲁建丽中国公司银行银行卡支付理赔款共计6206元。本院所确认的上述事实，有身份证、户口簿、出生医学证明、诊断证明书、门诊病历、死亡医学证明、遗体火化证明、体检报告、保险合同、保单、理赔结案通知书、当事人陈述及开庭笔录等在案为凭，这些证据材料，已经庭审质证和本院审查，可以采信。本院认为，合众保险公司与王晓辉之间存在保险合同关系，为各方当事人真实意思表示，不违反法律的强制性规定，合法有效。关于本案保险受益人及其法定代理人身份、保险合同已生效及事故发生于保险期间，各方当事人均无异议，本院院予以认定。该案争议的焦点为合众保险公司是否就免责条款尽到了合理的告知说明提示义务，是否存在合众保险公司免责的情形，王晓辉的死亡原因是否符合保险合同中约定的理赔条件。关于合众保险公司是否就涉案两份保险合同中的免责条款对王晓辉尽到了告知说明义务。在保险合同中对于意外伤害的释义中将猝死排除在意外伤害之外，并将猝死列为责任免除条款，对于“意外伤害”的定义应当属于限制保险人责任的条款，合众保险公司应当按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，合众保险公司通过提供与王晓辉的录音证据证明尽到了告知说明义务，而该份录音证据中并未有合众保险公司的工作人员向王晓辉解释过保险合同的免责条款以及“猝死不属于本合同约定的意外伤害”的含义。不能证明合众保险公司对合同条款尽到告知义务，更无对合同中的免责条款尽到告知义务。另，合众保险公司主张“猝死不属于本合同约定的意外伤害”的免责保险条款有加粗的黑体字就已履行了对投保人尽到了告知义务，但该条款并非具备普通阅读能力的常人即能准确理解其含义。其抗辩理由不成立，本院不予采纳。关于王晓辉的死亡原因是否符合保险合同中约定的理赔条件，是否存在合众保险公司免责的情形。王晓辉投保的两份保险均以被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因身故的情形，合众保险公司才按合同约定的保险金额给付意外身故保险金。合众保险公司提供的格式条款中，对意外伤害的解释为：“遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。猝死不属于本合同约定的意外伤害。”而对“猝死”的释义，合同并未明确。且合众保险公司在制定格式合同时未能对于相关医学术语进行科学、详细的解释，明确承保范围与免责范围。未能对该条款进行通俗化、精确性的解释。王晓辉经120急救车送入医院时便神志昏迷，全身多处皮肤软组织损伤，经抢救大约半小时后死亡。××因，因此医院诊断为死亡原因初步考虑为“猝死”，死亡医学证明（推断）书记载死亡原因：猝死。而“猝死”仅是被保险人死亡表象原因，××理原因难以查清。因此，不排除被保险人系因个人身体突发××致死，亦不排除被保险人系因遭受突发的、非本意的外来行为或者刺激等直接原因诱发被保险人身体某种器官衰竭而间接致死。对被保险人而言，保险人不能单纯因“猝死”的病理原因而否定被告保险人因“猝死”的表象原因所导致身故的意外属性。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”王晓辉的死亡因具有意外属性，导致双方当事人对“猝死”的理解发生争议，应理解为符合保险合同约定的意外身故理赔范围，不属于合众保险公司的免责情形。合众保险公司应当按照合众爱出行两全保险、合众意外伤害保险约定的保险金额向王贺燃支付保险金共计150000元，并扣除合众保险公司于2020年6月10日支付的保险金4576元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内向王贺燃支付保险金145424元。案件受理费3300元，减半收取1650元，由合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  宋玲玲二〇二〇年七月十七日书记员  王雪珂附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。