昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0112民初3656号原告：杨桂珍，女，汉族，1962年4月9日出生，身份证登记住址云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县。原告：蒋青华，女，汉族，1995年11月17日出生，身份证登记住址云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县。委托诉讼代理人：杨生顺，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：周成才，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市第一人民医院，住所昆明市青年路****。统一社会信用代码：1253010043136149XW。法定代表人：李立。委托诉讼代理人：余林薪，男，汉族，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨皓然，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。原告杨桂珍、蒋青华与被告昆明市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月31日立案，依法适用普通程序，于2020年6月23日公开开庭进行了审理。原告杨桂珍、蒋青华及其委托诉讼代理人周成才，被告昆明市第一人民医院的委托诉讼代理人余林薪、杨皓然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨桂珍、蒋青华向本院提出诉讼请求:1.被告赔偿因医疗侵权导致原告亲属包兴福死亡的各项经济损失合计639239元（死亡赔偿金724760元、丧葬费53257元、被扶养人生活费469100元、医疗费3649.59元、误工费5654元、护理费1088元、交通费10350元、食宿费9500元、住院伙食补助费500元、营养费500元及复印费120元，以上合计1278478.59元，50%责任为639239元）；2.被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；3.本案的诉讼费、鉴定费29000元由被告承担。事实和理由：2018年6月28日，原告亲属包兴福因摔伤被送至昆明圣约翰医院，行X线检查诊断为“右桡骨骨折，右股骨骨折”，后于6月29日凌晨2点转院至被告处，入院诊断“右桡骨中段骨折，右桡骨中段闭合性骨折，左膝部皮肤软组织挫擦伤”，被告处医生只是做了右胫骨结节骨牵引术，告知其他手术暂不做，原因是要等骨折处消肿后做手术以及目前人手和技术力量也不足。患者从入院至2018年7月2日这段期间，被告只是简单的为患者进行输液和仪器治疗。直到7月2日9点医生找到原告签署了手术知情同意书，7月3日行手术治疗，16点40分医生告知手术很成功，然后将患者送至骨科，并交代原告过几分钟要呼叫一次患者，不能让其入睡。护士安装了心电监护仪，但是监护仪上没有显示心电图，此时患者意识清楚，但是很困想睡觉，17点50分患者意识模糊，不能作答，拍打患者脸部稍有肢体反应，家属将情况反映给医生，医生查看了心电监护仪，告知要立刻输血，输第一袋血的时候，患者一直摇头，四肢乱动，输第二袋血的时候，患者已经没有意识，摇头和四肢乱动更严重，护士请来了麻醉医生，告知原告到走廊上等待，接着患者转入ICU，医生告知原告患者血钾太高，需要做血液透析，做完之后医生告知原告患者病情稳定，原告看到患者眼睛半睁开，也不眨眼，7月4日5点30分，原告突然接到医院通知患者心跳停止正在抢救，等原告赶到医院时，医生宣布患者抢救无效死亡。2018年7月4日，原告委托昆明法医院进行尸体解剖检验，鉴定意见为被鉴定人包兴福系肺血管血栓栓塞，脂肪栓塞致呼吸循环衰竭死亡。综上，原告认为医院的诊疗行为有过错，该过错与患者的死亡后果具有因果关系，原告为维护自身合法权益，故诉至法院。被告昆明市第一人民医院辩称,被告的整个诊疗过程没有不妥当的地方，完全遵守医疗原则进行了诊治，不存在侵权，依法不应当承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、原告提交的《证明》，被告对真实性、关联性、合法性不予认可，认为《证明》的内容显然超出了村委会所能证明的范围，因系原件，该《证明》中涉及经济收入、生活来源及抚养情况、现为城镇居民的部分，因无其他证据予以佐证，故本院在本案中就上述部分不予采信，其余的因与公安机关签发的《常住人口登记卡》相互印证，且属于出具该《证明》的主体管理、服务事务的范围，故本院予以采信。二、原告提交的《房屋租赁合同》《居住房屋租赁合同》《续租合同》，被告对真实性、关联性、合法性不予认可，认为不能确认是否是包兴福所签，且涉及案外人，故在没有其他证据予以佐证的情况下，本院在本案中不予采信。三、原告提交的《劳动合同》、《员工保密协议》、《收入证明》、《营业执照》及身份证复印件（姓名为储文），被告对真实性、关联性、合法性不予认可，认为若月工资在10000元以上，应当有缴纳个税的凭证或者社保证明，在患者包兴福病历资料的首页记载的现住址仍是其户口登记的地址，且原告未提交相应的工资发放情况的凭证等予以佐证，故本院在本案中不予采信。四、原告提交的《禄劝彝族苗族自治县第一人民医院入院记录》《禄劝彝族苗族自治县第一人民医院手术记录》《禄劝彝族苗族自治县第一人民医院出院记录》《禄劝县第一人民医院放射科DR诊断报告单》，被告对真实性、关联性、合法性不予认可,认为入院、出院记录都是2015年形成的，与本案无关，也无法证明丧失劳动能力，2019年的诊断报告显示一切正常。因与本案的审理无法律上的关联性，本院在本案中不予采信。五、原告提交的云南省医疗住院收费票据、云南省医疗门诊收费票据（NO.00058682、0335381593)，被告对真实性、关联性、合法性不予认可，因系原件，且与云南鼎丰司法鉴定中心出具的鉴定意见书中记载的患者包兴福就诊情况形成佐证，故本院予以采信。六、经原告申请，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎[2019]临鉴字第230号法医学鉴定意见书，审理中鉴定人周敏、王翔出庭接受双方质询。原告对鉴定意见书以及鉴定人出庭的陈述的真实性、关联性、合法性认可，对鉴定意见书中过错、因果关系以及损害后果的认定都没有意见，只是对参与度有异议，应为同等责任以上。理由：原告委托昆明法医院司法鉴定中心对包兴福死亡原因鉴定，鉴定结论为被鉴定人包兴福系肺血管血栓栓塞，脂肪栓塞致呼吸循环衰竭死亡，然后结合到本案中，云南鼎丰司法鉴定中心认定的过错是被告在提供医疗服务过程中存在入院后未针对包兴福的病情情况进行骨科手术病人VTE的危险程度评估，并根据评估结果给予全面的预防措施的过错。根据尸检的结论以及目前云南鼎丰司法鉴定中心认定的过错，两者之间具有直接的因果关系，故至少应该承担同等责任以上。被告对鉴定意见书及鉴定人出庭的陈述的真实性、关联性、合法性不予认可。理由如下：1.鉴定意见书违背了其所谓今天当庭陈述的内部制度，以及其所公示出来的鉴定流程，并未予以召开鉴定会、专家听证会，也未通知原告或被告参与过任何形式的听证会，即出具该份鉴定意见书，显然从程序上即违反了相关法律规定，以及其所谓的内部规定。2.鉴定意见书出具后，其判断被告应当承担次要责任，并未对承担次要责任的法律依据以及事实和理由详细描述。鉴定过程及分析当中说明手术治疗以及入院诊断都是符合医疗原则的，但是在今天的庭审过程当中以及鉴定意见书当中又叙述还有不足，也就是有错的地方，存在自相矛盾。3.在今天庭审过程当中，鉴定人也明确表述了专家共识以及《中国骨科大手术静脉血栓栓塞预防指南》当中明确叙述了本指南仅为学术性指导意见，临床实施方案必须根据临床具体情况制定，而鉴定人片面错误地认为，只要专家达成的共识，就必须这么做。在作为指导性意见且以临床意见为主的情况下，仍然认为被告存在过错，显然是没有依据的，逻辑上不通顺，并且成本增加。风险因素评估表的临床应用，应当权衡所有的出血风险，还有结合具体的医生的临床经验，综合判断制定使用，鉴定人今天当庭陈述三甲以上医院都在用，但是并非用的就是这张表，也会根据自己的需要或者经验，再制作其他形式的表，而鉴定意见中明确被告在进行骨科病人手术的时候没有做评估分度表，所以被告有过错。而按照指南以及通过鉴定人的叙述，被告做分度表只是为了预防血栓形成，指南当中也明确需要做的基本预防、物理预防还有药物预防，实际上从病历当中，被告做了相应的预防方案，只是没有做评估分度，今天当时的手术主任也在场，其陈述只要是类似的手术都是五分以上，都是极高危，这是整个云南省乃至全国达成的共识，都属于重大手术，不管是否分度仍然是最高危的，评估分度也只是指引被告去做基本预防、物理预防和药物预防的措施，并没有达到强制性，且只有当预防血栓的受益大过出血风险时，结合临床需要才能使用相应的物理和药物预防，显然主观人为因素非常大，即使评分是5分以上，物理预防和药物预防能不能使用，鉴定人没有明确的表态。鉴定人出庭的陈述和司法鉴定内容以及所适用的标准都是相悖的，以至于最后认为是轻微责任或者次要责任，鉴定人没有给被告一个说明。鉴定人只是认为被告没有做危险评估分度表，显然其也明白被告在整个手术操作过程当中是完整的，没有瑕疵的，并且符合诊疗规范的，鉴定人所谓的分度法或者表，到底能不能上升到作为本案的判断依据，鉴定人没有进行说明，其只陈述了一个相关医学，就得出了结论。因为被告没有做评分表，所以就要承担次要责任，但是鉴定人没有说明做没做这个表和患者包兴福的静脉血栓栓塞症和脂肪栓塞是否具有必然性，显然从尸检报告可以看出，即使被告做了这个表，即使被告对血管栓塞的形成做了相应的预防措施，哪怕最终包兴福的尸检结果当中没有血栓赛，其还有另外一个导致死亡的因素就是脂肪栓赛，而脂肪栓塞是无法提前预防和治疗的，显然包兴福的死亡系血栓在肺部形成以及脂肪栓塞两部分原因，所以仅以一份指南建议所做的一张表，就认为被告有过错是有有瑕疵的。对鉴定意见书以及鉴定人出庭的陈述，本院将在本院认为部分予以阐述。综上，结合庭审调查，本院确认本案法律事实如下：禄劝彝族自治县公安局崇德派出所签发的《常住人口登记卡》中记载：户主姓名：杨桂珍，住址：云，住址：云南省昆明市禄劝彝族自治县屏山街道办事处发乌一对**居民委员会）,婚姻状况：丧偶，职业：粮农；姓名：包兴福，与户主的关系：子，服务处所：屏山镇多地村委会发乌一队，职业：粮农。原告蒋青华与包兴福于2018年2月26日登记结婚。禄劝彝族苗族自治县崇德街道地多社区居民委员会于2019年8月22日出具《证明》，称:“经核实，现有禄劝县彝族苗族自治县屏山街道办事处地多社区居委会发乌一组家庭户，户主杨桂珍，户号为015764372，原家庭成员包含杨桂珍（身份证号为5301281962********）；包兴福（身份证号5301281988********）。家庭户耕地于2013年9月16日被屏山街道办事处征用为崇德工业园区3号公路使用，失耕后的包兴福到昆明市区大打工……杨桂珍配偶，包昌路（身份证号为5301281957********）已经于2015年11月20日死亡。包昌路与包兴福两人系父子关系。发乌小组已经于2013年4月21日由村委会改为社区……”。2018年6月29日03:21分，患者包兴福以“因摔伤致右大腿、右前臂疼痛、肿胀、活动受限3小时”入住被告处。现病史：患者于3小时前不慎因摔伤致伤右大腿、右前臂，当时即感伤处疼痛，疼痛无向他处放射，伴伤处肿胀、活动受限，稍头晕，无昏迷，无恶心、呕吐，无伤口流血，急到云南圣约翰医院就诊，行X线片检查示：右股骨中段骨折，右桡骨中段骨折，并给予止痛、消肿等对症治疗，症状稍好转，为求进一步治疗而到被告处急诊就诊。专科检查:右大腿中部青紫、肿胀、畸形,右大腿后侧可见约1cm×0.5cm的伤口,稍渗血,右前臂中部青紫、肿胀、畸形,无伤口,左膝前部可见皮肤挫擦伤口,稍渗血,余四肢关节无红肿,无破溃,无色素沉着,无畸形。右大腿中部压痛明显,可扪及骨擦感及骨擦音,右前臂中部压痛明显,可扪及骨擦感及骨擦音,左膝前部伤口触痛,双上肢桡动脉搏动可触及,右手指感觉稍麻木,左下肢浅深感觉正常,双下肢足背动脉搏动可触及,双下肢浅深感觉正常。右大腿、右前臂活动受限,右足趾、右手指屈伸活动可,左膝关节活动可,余肢体肌力、肌张力正常,活动正常。右前臂肿胀,双下肢等长,右大腿肿胀,右下肢较左下肢稍短缩。辅助检查:云南圣约翰医院X线片检查示:右股骨中段骨折,右桡骨中段骨折。初步诊断:1.右股骨中段骨折;2.右桡骨中段闭合性骨折;3.左膝部软组织挫擦伤。入院当日04:19分行“右胫骨结节骨牵引术”治疗。2018年7月3日10:40分患者包兴福在全麻下行“右股骨骨折切开复位髓内钉内固定、右桡骨骨折切开复位钢板内固定术”治疗。2018年7月3日19:50分患者包兴福因手术失血予悬浮红细胞4.0U。输血过程中出现烦躁、意识不清，呼吸心跳骤停。予停止输血。请心内科、呼吸内科、手术麻醉科、ICU、神经外科等急会诊，给予请求治疗。2018年7月3日21:00分由球囊辅助呼吸，升压药物维持下转入ICU进一步抢救治疗。2018年7月4日05:47分患者包兴福经抢救无效被宣布临床死亡。患者包兴福在云南圣约翰医院产生医疗费848.79元。经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，患者包兴福系肺血管血栓栓塞，脂肪栓塞致呼吸循环衰竭死亡。原告支付鉴定费17000元。经原告申请，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎[2019]临鉴字第230号法医临床鉴定意见书，认为：（一）包兴福，男，29岁。2018年6月29日03时21分以“摔伤致右大腿、右前臂疼痛、肿胀、活动受限3小时”入住昆明市第一人民医院。经入院检查初步诊断为：1.右股骨中段骨折；2.右桡骨中段闭合性骨折；3.左膝部软组织挫擦伤。入院当日于04:19分为患者行“右胫骨结节骨牵引术”治疗，后完善相关检查，与患者沟通治疗方案，拟定为患者行“右股骨骨折切开复位髓内钉内固定、右桡骨骨折切开复位钢板内固定术”治疗。以上诊治符合医疗原则。（二）包兴福2018年6月29日入院，与患者签订手术同意书，医院于2018年7月3日10:40分为患者包兴福在气管插管全麻下行“右股骨骨折切开复位髓内钉内固定、右桡骨骨折切开复位钢板内固定术”治疗。昆明市第一人民医院在为包兴福提供以上医疗服务过程中存在以下过错:入院后未针对包兴福的病情情况，进行骨科手术病人VTE（静脉血栓栓塞症）的危险分度评估，并根据评估结果给予全面的预防措施。（三）2018年7月3日包兴福行“右股骨骨折切开复位髓内钉内固定、右桡骨骨折切开复位钢板固定术”治疗，术后当日19:50分因手术失血医院予悬浮红细胞4.0U治疗，输血过程中患者包兴福出现烦躁、意识不清，呼吸心跳骤停。予停止输血，抢救，转该院ICU、请多科室会诊协助抢救。经抢救无效包兴福于2018年7月4日05:47分宣布临床死亡。（四）昆明法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书示：……3.法医病理解剖检验……左肺大小26×17×4cm3，右肺大小27×18×4cm3，右肺下叶质地硬，切面见小血管内血栓栓塞……4.病理组织学检查情况：脑：脑组织广泛性疏松水肿,脑膜、脑实质血管扩张淤血,血管周腔增宽水肿,脑组织广泛水肿,额顶叶枕叶部分区域可见胶质细胞增多,部分神经细胞变性坏死。心：心脏血管扩张淤血,部分心肌纤维断裂,心肌横纹不清,有的心肌呈波纹状改变,部分区域可见心肌坏死,左冠状动脉管壁厚薄不均,可见粥样硬化斑,管壁狭窄约1/3。肺：肺间质及肺泡壁血管高度扩张瘀血,间质淤血,部分肺泡内可见淡红色水肿液,肺间质增宽水肿,右肺下叶血管内见血栓栓塞;部分肺组织经冰冻切片,苏丹红染色后可见血管内脂肪栓塞……肾:肾小管上皮细胞浊中,肾间质血管扩张、淤血……六、鉴定意见被鉴定人包兴福系肺血管血栓栓塞，脂肪栓塞致呼吸循环衰竭死亡。(五)相关医学：静脉血栓栓塞症是骨折大手术后发生率较高的并发症,也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一,骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施,可以降低静脉血栓栓塞的发生率和死亡率。骨科大手术病人需常规进行静脉血栓预防。预防措施包括:基本预防、物理预防和药物预防。脂肪栓塞综合征是外伤、骨折等严重伤的并发症,其一旦发生,病死率可高达50%,到目前为止,尚无一种药物可以直接溶解脂肪,消除脂栓,治疗均应以症状治疗为主。其临床症状和体征很不典型,诊断困难,且临床表现差异很大,有的病例来势凶猛,发病急骤,甚至没有明显的临床症状即很快死亡。静脉血栓栓塞症及脂肪栓塞综合征均可出现肺栓塞。(六)关于因果关系及责任比例：昆明市第一人民医院在为包兴福提供医疗服务过程中存在入院后未针对包兴福的病情情况,进行骨科手术病人VTE(静脉血栓栓塞症)的危险分度评估,并根据评估结果给予全面的预防措施的过错,过错与包兴福术后发生肺血管血栓栓塞有一定关系。结合包兴福病例特点综合分析,包兴福术后发生肺血管血栓栓塞,脂肪栓塞,发病急骤,临床表现缺乏特征性,病情重,救治困难,建议昆明市第一人民医院存在的过错在包兴福的死亡后果中承担次要责任。原告支付鉴定费12000元。鉴定人周敏、王翔出庭陈述，1.被告对患者包兴福的病情诊断及采取的手术措施是符合医疗原则的。2.静脉血栓栓塞症是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期及医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝措施，不仅可以降低静脉血栓栓塞症的发生率、死亡率，也可以减轻患者痛苦，降低医疗费用。骨科大手术在《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中指THE、TKA和髋部骨折手术，THE是指股骨颈、股骨头疾病需行全髋关节置换手术，TKA是指人工全膝关节置换术。按照医疗规范，对于骨科大手术需要做VTE风险评估，再根据危险程度进行综合的预防治疗。在《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》《实用骨科学—预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》中有记载需要做VTE的情形。3.根据患者自身的情况，确定患者有哪些高危因素，分值是多少，对应的危险级别，再根据患者的损伤情况及自身的疾病进行综合的预防措施。学术讨论上基本的预防措施有手术操作规范、减少静脉内膜的损伤，正确使用止血带，术后抬高患肢、促进静脉回流，注重预防静脉血栓知识宣教指导早期康复锻炼，围手术期适度补液、避免血液浓缩；还有物理预防措施、药物预防措施。4.患者包兴福的损伤是一个复合性损伤，既有上肢的骨折，也有下肢的骨折，同时还有另外肢体的软组织损伤，属于骨科大手术的范围，并且患者包兴福下肢的损伤是属于比较容易高发肺酸的那种骨折。需要按照诊疗指南，对患者包兴福在术前术后都要进行危险因素评估，然后进行分级的一个处理。被告在术前术后都没有做。患者包兴福骨折情况占到5分，属于极高危情况，术前就要采取基本预防措施、物理预防措施、药物预防措施，三个综合共同进行。即使被告按照指南的要求做了相应的危险评估，也采取了相应的预防措施，但是从医学的角度来讲，也不能必然避免并发症的发生，做或者不做对病情会造成什么影响，这个是无法确认的。虽然做了不能必然避免并发症的发生，但是按照医疗规范至少要做。5.被告的病程记录中只是记录了术前让患者自己加强四肢功能，避免深静脉血栓形成，对于病程记录中的危急值报告，与静脉血栓预防没有关联，是患者包兴福发生病情骤变后进行化验检查的数字记录。6.被告药物、物理预防措施都没有做，只是做了基本预防措施中加强四肢活动这一项。7.从医学的角度讲，肺动脉血栓的栓子多半来源是心脏，或者是深静脉血栓，深静脉血栓的形成可能和本身的疾病有关，栓子在心脏或者深静脉形成脱落跑到肺的血管，就形成了肺的血管栓塞症。脂肪栓塞的发生突然且无法预计，发生后救治困难。脂肪栓塞没有办法预防。8.指南从医学的角度来说具有指导性，形成了医学操作规范和共识。被告支付鉴定人出庭费400元。另，户名为“包兴福”的《个人账户汇总信息清单》中记载，“云南龙悦房地产经纪有限公司”分别于2017年12月8日、2018年1月8日向该账户转账1790元、2290元，备注分别为“2017年11月工资”、“12月工资”。原告于2018年6月29日向云南省急救中心支付急救费用合计532.3元，于2018年7月4日、2018年7月10日合计支付复印费120元。审理中，原告陈述，1.患者包兴福在被告处共计产生医疗费是多少不清楚，原告自行支付了2268.50元。2.原告杨桂珍与包昌路一共有两个孩子，即包兴福和杨建平。原告蒋青华和包兴福没有共同生育的子女。3.原告杨桂珍、蒋青华和包兴福的户口性质为农村户口，原告杨桂珍没有工作。被告陈述，1.患者包兴福在被告处共产生医疗费20869.19元需要补交，后患者家属已支付完毕所有医疗总费用22869.19元，剩余部分为医保支付，请求法院不用在本案中处理。2.认可原告主张的复印费。本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告为患者包兴福提供的诊疗行为，云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎[2019]临鉴字第230号鉴定意见书，认为被告在为患者包兴福提供医疗服务的过程中存在以下过错:入院后未针对包兴福的病情情况，进行骨科手术病人VTE（静脉血栓栓塞症）的危险分度评估，并根据评估结果给予全面的预防措施。被告的以上过错与包兴福术后发生肺血管血栓栓塞有一定关系。结合包兴福病例特点综合分析,包兴福术后发生肺血管血栓栓塞,脂肪栓塞,发病急骤,临床表现缺乏特征性,病情重,救治困难,建议被告存在的过错在包兴福的死亡后果中承担次要责任。庭审中，鉴定人出庭接受了质询。原、被告对鉴定意见书均提出了异议。对此，本院认为，按照鉴定人出庭的陈述，患者包兴福的损伤属于复合性的损伤，既有上肢的损伤，也有下肢的损伤，同时还有另外肢体的软组织损伤，属于骨科大手术的范围，按照诊疗指南，需对包兴福在术前术后都要进行危险因素评估。患者包兴福骨折情况占到5分，属于极高危情况，术前就要采取基本预防措施、物理预防措施、药物预防措施，但是被告只是做了基本预防措施中让患者包兴福加强四肢活动一项，药物、物理预防措施都没有做。结合鉴定意见书中记载的相关医学部分，静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一，对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，可以降低静脉血栓栓塞的发生率和死亡率。对骨科大手术病人需常规进行静脉血栓预防。按照医学部分的记载，骨科大手术患者是在术后出现静脉血栓栓塞症（VTE）的极高危人群，因此对骨科大手术患者应常规进行静脉血栓预防。而本案患者包兴福就属于骨科大手术患者的范围，这就要求被告作为诊疗机构应注重静脉血栓的预防。虽然做了静脉血栓的预防并不必然可以避免静脉血栓的形成，但是被告作为诊疗机构至少要去做。至于被告应当采取的预防措施，鉴定人提到就本案患者包兴福应当采取基本预防措施、物理预防措施和药物预防措施三种综合共同进行，而被告只是做了基本预防措施中让患者包兴福加强四肢活动一项。患者包兴福死亡后经昆明法医院司法鉴定中心进行尸检，其系肺血管血栓栓塞，脂肪栓塞致其呼吸循环衰竭死亡。而肺血管血栓栓塞是来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，其属于静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式的一种。故虽然静脉血栓栓塞症是骨科大手术后的并发症，但是其发生率较高，被告作为诊疗机构其对于属于骨科大手术范围的患者包兴福应将静脉血栓的预防作为常规，鉴定意见书中所指出的被告的过错不是强调被告应当制作所谓的危险分度表，其强调的是在患者包兴福作为骨科大手术患者，属于术后发生静脉血栓栓塞症的极高危人群的情况下，未做全面的预防静脉血栓的措施。故本院对鉴定意见书中所指出的被告的过错及因果关系、原因力大小予以采信。但鉴于鉴定人在庭审中指出的基本预防措施、物理预防措施及药物预防措施，特别是针对药物预防措施，医院在决定是否采用时应考虑到患者出血的风险程度，对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。故医院在临床上采取何种预防措施应依据临床具体情况来确定，且鉴定意见书中也提到患者包兴福术后发生肺血管血栓栓塞，脂肪栓塞，发病急骤，临床表现缺乏特征性，病情重，救治困难，特别是脂肪栓塞在鉴定意见书中以及鉴定人在庭审中均明确表示无法预防，发生突然，一旦发生救治困难，没有明显的临床症状即很快死亡，且鉴定意见书中也只是指出被告的过错与患者包兴福术后发生肺血管血栓栓塞有一定关系，故本院酌情确认由被告承担原告损失的20%。至于原告的损失如何确定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”、第十七条第三款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工、住宿费和误工损失等其他合理费用”患者包兴福在被告处产生的医疗费，本案原告主张其自行支付了2268.50元，审理中，被告陈述患者家属已支付完毕所有医疗总费用22869.19元，剩余部分为医保支付，按照原、被告的陈述，本院对原告主张的医疗费2268.50元予以确认。至于原告主张的在云南圣约翰医院产生的医疗费以及急救费用，根据相应的收款凭证，确定为1381.09元。交通费，因包兴福死亡，为办理其丧葬事宜确会产生一定的交通费，酌情确定为800元。丧葬费，根据云南省2019年职工平均工资106514元的标准计算六个月为53257元。死亡赔偿金，原告主张赔偿标准按照城镇居民标准计算，根据禄劝彝族苗族自治县崇德街道地多社区居民委员会出具的《证明》所记载的户主为杨桂珍的家庭户耕地于2013年9月16日被屏山街道办事处征用为崇德工业园区3号公路使用，失耕后的包兴福到昆明市区打工以及原告提交的“包兴福”的银行交易流水，本院确认按城镇居民标准计算。根据云南省2019年城镇常住居民人均可支配收入36238元以及包兴福的年龄，计算为724760元。误工费，关于患者包兴福住院期间的误工费，患者包兴福住院治疗5天，因原告并未提交有效的证据证实包兴福近三年的平均收入状况，故本院参照适用云南2019年城镇常住居民人均可支配收入36238元，计算为496.41元。关于丧葬事宜的误工费，因患者包兴福死亡，原告为办理其丧葬事宜确会花费一定的时间，故酌情确认误工时间为3天；庭审中，原告陈述原告杨桂珍没有工作，故本院确认误工人数为1人；原告蒋青华并未提交相应的证据证实其收入状况，结合原告在庭审中陈述的户口性质，参照适用云南省2019年农村常住居民人均可支配收入11902元，计算为97.82元。住院伙食补助。住院伙食补助费院治疗5天，根据伙食补助费每人每天100元的标准计算为500元。护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员的人数。”之规定，在原告没有提交证据证实有医疗机构或者鉴定机构明确意见的情况下，本院确认护理人数为1人；患者包兴福于2018年6月29日到被告处住院治疗，于2018年7月3日转入ICU病房，故确认护理天数为4天，同时，原告未提交有效的证据证实护理人员的收入状况，故本院参照适用云南省2019年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资79426元的标准计算为870.42元。被抚养人生活费，患者包兴福与原告杨桂珍之间系母子关系，患者包兴福对原告杨桂珍有赡养的义务。根据云南省2019年农村居民常住居民人均消费支出10260元、原告杨桂珍的年龄以及原告陈述的子女情况，计算为10260元。鉴定费，根据鉴定机构出具的票据，确定为29000元。至于原告主张的复印费120元，庭审中，被告予以认可，属于其对自身的权利的处分，本院予以确认。至于原告主张的营养费，结合本案患者包兴福的情况，本院不予支持。至于原告主张的食宿费9500元，因没有相应的证据予以证实，故本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”之规定，原告主张的被抚养人生活费计入死亡赔偿金。综上，原告因包兴福死亡造成的各项经济损失为死亡赔偿金827360元、丧葬费53257元、医疗费3649.59元、误工费594.23元、护理费870.42元、交通费800元、住院伙食补助费500元、鉴定费29000元、复印费120元，合计916151.24元。对于上述原告的经济损失，由被告按照20%的责任比例承担183230.25元。至于原告主张的精神抚慰金100000元，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”之规定，结合本案的实际情况，酌情支持原告精神抚慰金5000元。对于本案产生的鉴定人出庭费400元，由被告承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《最高人民法院关于适用一、被告昆明市第一人民医院赔偿原告杨桂珍、蒋青华各项损失合计183230.25元、精神损害抚慰金5000元，以上合计188230.25元；二、驳回原告杨桂珍、蒋青华其余的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费11482.39元（原告已预交），由原告杨桂珍、蒋青华负担7417.78元，被告昆明市第一人民医院负担4064.61元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  姚 琳人民陪审员  李沙佧人民陪审员  刘柏华二〇二〇年七月二十七日书 记 员  杨永娇