甘肃省民乐县人民法院民事判决书（2019）甘0722民初4181号原告：李某1，甘肃省民乐县人，住民乐县。委托诉讼代理人：杨某，甘肃重光律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司。统一社会信用代码：916207225512995710。地址：民乐县阳光花苑二期10号商业楼（15）幢三层。负责人：熊某，系该公司经理。委托诉讼代理人：朱某，系北京市盈科（兰州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李某2，系北京市盈科（兰州）律师事务所律师。原告李某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李某1及其委托诉讼代理人杨某、被告中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司的委托诉讼代理人朱某、李某2均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某1诉称，2017年2月3日，原告李某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司签订《人身保险合同》一份，为原告丈夫李成民在被告公司投保“平安福”终身寿险和平安附加长期意外伤害保险。约定终身寿险身故保险金为300000元，若被保险人在第三个保单年度开始后身故，被告按基本保险金额的110%给付身故保险金，本主险合同中止；平安附加长期意外伤害保险的身故保险金额为300000元。2017年2月8日，原告又作为投保人与被告中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司签订《人身保险合同》一份，为原告丈夫李成民在被告公司投保“平安鑫盛”终身寿险和平安附加意外伤害保险，合同约定“平安鑫盛”终身寿险的身故保险金额为60000元，平安附加意外伤害保险的身故保险金额为60000元。上述两份合同约定的身故保险金受益人均为原告李某1。2019年9月9日，原告丈夫在工作时，因意外身故。原告向与被告签订保险合同的业务员告知原告丈夫身故之事后，该公司业务员回复与公司联系理赔。之后，被告公司以原告丈夫非因意外死亡而拒绝向原告支付意外身故保险金。现原告认为，原告丈夫李成民不存在潜在疾病，公安机关认定李成民属意外死亡，被告应当按照合同约定，向原告支付意外身故保险金，但被告拒不支付。现原告起诉要求被告向原告支付保险金390000元，并由被告承担本案诉讼费。被告中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司辩称，1.原告诉请的主险“平安福”30000元保险金无事实依据。根据合同内容，主险“平安福”终身寿险按照基本保险金额的110％给付保险金的条件是“被保险人参加指定的运动平台活动，且在前两个保单年度内至少有600天运动步数不少于10000步”。被保险人李成民并未达到合同约定的条件，原告诉请该险种项下30000元保险金金（300000×10%）无事实依据。2.案渉纠纷中，并未发生符合“长期意外伤害保险”、“附加意外伤害保险”两份合同约定的“意外伤害事件”，意外伤害保险责任构不成立，李成民的身故不符合保险合同约定的保险金给付条件，保险公司拒付保险金符合合同约定，原告诉请应予驳回。3.原告诉请与理由中，将合同约定的“意外伤害事故责任”曲解为“意外责任”，系超越合同约定的单方解释行为，违反契约精神。4.原告负有证明保险事故性质、原因的举证责任，现有证据无法反应事故性质、原因的情况下，原告应承担举证不能的法律后果。5.被保险人李成民并非因受到外来的意外伤害而死亡，不符合附加意外伤害保险项下支付保险金的理赔条件，被告没有支付保险金的义务，原告诉请的300000元和60000元的意外保险金没有事实和法律依据。6.原告拒绝对被保险人李成民进行实体解剖检验，是违反民事诉讼举证责任的典型表现，被告依法应就此不承担保险责任。7.李成民死亡原因不明，但原告提供的证据足以证明李成民未遭受外来的意外伤害，不属于因意外伤害死亡，人民法院应当使用高度盖然性的裁判规则，认定李成民非因意外伤害死亡，按照保险合同约定被告不承担给付保险金的责任。经审理查明，2017年2月3日，原告李某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司签订《人身保险合同》一份，为原告丈夫李成民在被告公司投保“平安福”终身寿险和平安附加长期意外伤害保险。约定终身寿险身故保险金为300000元，若被保险人在第三个保单年度开始后身故，被告按基本保险金额的110%给付身故保险金，本主险合同中止；平安附加长期意外伤害保险的身故保险金为300000元。2017年2月8日，原告作为投保人与被告中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司签订《人身保险合同》一份，为原告丈夫李成民作为被保险人在被告公司投保“平安鑫盛”终身寿险和平安附加意外伤害保险（2013条款）。合同约定“平安鑫盛”终身寿险的身故保险金为60000元，平安附加意外伤害保险的身故保险金亦为60000元。上述两份合同约定的身故保险金受益人均为原告李某1。2019年9月9日，被保险人李成民在正常上班时死于公交车内。2019年11月7日，民乐县公安局作出证明被保险人李成民属于意外死亡。后原告作为身故保险金受益人要求被告予以理赔，被告公司以被保险人李成民非因意外伤害死亡为由拒绝赔付意外身故保险金。现原告起诉要求处理。上述事实，由原告提交的人身保险合同两份、户籍注销证明一份、民乐县公安局意外死亡证明一份，村委会、居委会证明各一份；被告提供的调查资料目录（病历）及证据材料一份，法庭以被告申请调取的民乐县公安局刑事侦查卷宗一卷及其原、被告庭审陈述予以证实。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原、被告双方签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，保险合同依法成立时生效。保险合同成立后投保人交纳了保险费，保险人有义务对被保险人在保险期限内发生的人身意外保险承担保险责任。本案争议的焦点是被保险人死亡的原因。原告主张的被保险人属意外死亡，被告辩解的被保险人不属于意外死亡，况且合同约定属于意外伤害死亡才予以赔偿。根据当事人提供的证据，被保险人死亡符合意外伤害事故外来的、突发的、非本意的、非疾病的事实。依照法律规定，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险单或者其他保险条款上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；在保险人未对“意外伤害死亡”的理解作出明确解释的情况下，对于保险合同的条款，双方有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。被告未对免责事由进行明示和说明，对被保险人不发生法律效力。根据双方签订的“平安福”终身寿险和平安附加长期意外伤害保险、“平安鑫盛”终身寿险和平安附加意外伤害保险合同约定，被告应当按照保险合同约定履行自己的义务。故对原告要求被告支付保险金的诉讼请求本院予以支持。对被告的辩解理由依法不能成立，本院不予采信。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司在保险金额范围内支付原告李某1保险金390000元，限于判决生效后一月内履行完毕。案件受理费7150元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司民乐支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判长 朱希功人民陪审员 韩 昌人民陪审员 钱好新二○二○年七月七日书记员 边 亮附：本判决适用的法律条款《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。告知：申请执行的期限为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。