贵州省遵义市播州区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）黔0321行初288号 原告习水县隆兴镇卫生院。住所地：习水县隆兴镇街上。统一社会信用代码：125203304295405015。 法定代表人项良臣，院长。 委托代理人赵洪，贵州黔北律师事务所律师。 委托代理人王敏，贵州黔北律师事务所律师。 被告习水县综合行政执法局。住所地：习水县东皇办事处府东路。统一社会信用代码：11520330775314590J。 法定代表人陈利军，局长。 出庭负责人陈香兰。 委托代理人冷静，该局工作人员。 委托代理人赵茂杰，贵州鸿志律师事务所律师。 第三人王小容，女，汉族，1973年2月15日出生，贵州省习水县人，住址贵州省习水县。 第三人黄倩，女，彝族，1997年7月2日出生，贵州省习水县人，住址同上。 第三人黄鑫，男，彝族，1999年12月28日出生，贵州省习水县人，住址同上。 第三人黄发仁，男，彝族，1948年2月25日出生，贵州省习水县人，住址贵州省习水县。 第三人洪邦平，女，汉族，1949年2月9日出生，贵州省习水县人，住址同上。 第三人共同委托代理人张其春，贵州贵达律师事务所律师。 原告习水县隆兴镇卫生院（以下简称隆兴镇卫生院）不服被告习水县综合行政执法局作出的（2019）习综执行罚决02字第094号行政处罚决定（以下简称“94号处罚决定”），向本院提起行政诉讼。本院于2020年5月7日立案后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。审理中，案外人王小容、黄倩、黄鑫、黄发仁、洪邦平作为第三人申请参加诉讼，本院予以准许。本院依法组成合议庭，于2020年7月2日公开开庭审理了本案。原告隆兴镇卫生院委托代理人王敏，被告习水县综合行政执法局负责人陈香兰及委托代理人赵茂杰、冷静，第三人共同委托代理人张其春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告习水县综合行政执法局于2019年10月28日作出“94号处罚决定”，认定隆兴镇卫生院2018年3月15日使用执业助理医师袁刚未在执业医师指导下为患者黄强开展阑尾切除术、使用执业助理医师张德康为患者黄强开展硬膜外麻醉术的行为违反《医疗机构管理条例》第二十八条规定，依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定，对其罚款肆仟元；认定隆兴镇卫生院授权执业助理医师龙春梅麻醉药品和第一类精神药品处方资格，为患者黄强开具麻醉处方的行为违反《处方管理办法》第十一条第一款规定，依据《处方管理办法》第五十四条第一款第（二）项规定，对其罚款肆仟元。 原告隆兴镇卫生院诉称，张德康系其执业助理医师，在习水县人民医院外科和麻醉科进修学习了一年，并于2014年经转岗学习考核合格，获得《执业助理医师资格证书》（执业类别为：临床，执业范围为：全科医学专业），具有全科医师资格。张德康具有麻醉资质，在隆兴镇卫生院可以独立从事硬膜外麻醉操作，不存在违法违规操作行为；袁刚系其执业助理医师，取得执业助理医师资格，且2014年在泸州医学院普外科进修了十个月，多次独立完成阑尾炎手术，具备独立完成该手术的经验及法律资格。并且按照《中华人民共和国执业医师法》第三十条第二款“在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医助师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”袁刚作为执业助理医师，在隆兴镇卫生院可以独立从事阑尾切除术，不存在违法违规操作行为。特诉请撤销“94号处罚决定”，并由被告承担本案诉讼费用。 原告提供如下证据，并说明其证明目的。 第一组：组织机构代码证、法定代表人身份证明、身份证复印件，证明原告主体适格。第二组：医疗机构执业许可证，证明原告具有乡镇一级医疗机构资质。第三组：项良臣执业证书，证明项良臣具有外科执业医师资质。 第四组：袁刚执业证书、《关于习水县隆兴镇卫生院袁刚同志独立完成阑尾炎手术病例的情况说明》及《手术记录》，证明袁刚具有外科执业助理医师资质，在隆兴镇卫生院能够独立从事一般的执业活动；阑尾炎为一级常见外科手术，袁刚具有多次独立完成阑尾炎切除手术的经验。 第五组：张德康执业资格证及培训证书，证明张德康于1998年曾在习水县人民医院进修外科及麻醉一年，于2011年参加并通过执业医师考试获得执业助理医师资格，注册科目：外科、内科专业，并于2014年赴遵义医学院进行全科医师转岗学习经考核合格获得全科医师资格证，并变更注册为：全科医学专业。 第六组：习水县卫生健康局《证明》，证明全国医师电子化注册系统无法注册麻醉专业，一律注册为外科专业；经政府卫生行政部门批准注册了外科专业的医师即具有麻醉科执业资格，结合第三组证据，张德康的执业范围包含麻醉专业。 第七组：龙春梅执业证书、授权委托书及附件名单，证明龙春梅具有内科执业助理医师资质，在原告处能独立从事一般执业活动，经培训合格后，取得麻醉和精神药品处方执业资格。 第八组：黄强住院病历、遵义医学院附属医院遵医病解[2018]尸检字第015号病理学尸体解剖检验意见书，证明黄强经诊断确诊为阑尾炎，经执业医师项良臣与袁刚等人在查房时讨论确定治疗方案为阑尾切除术，原告方在手术前已经告知黄强及家属相关的风险，并征得同意。黄强的死亡原因系冠心病，袁刚、张德康、龙春梅等人在手术及用药过程中不具有过错。 被告习水县综合行政执法局辩称，一、对原告案涉违法行为予以行政处罚是其法定职责。二、对原告作出的案涉行政处罚决定事实清楚、证据充分。（一）案件事实。2019年6月26日接到王小容（系死亡患者黄强妻子）书面举报材料，举报隆兴镇卫生院安排执业助理医师袁刚等人为患者黄强实施阑尾切除手术一事。我局于2019年6月28日到隆兴镇卫生院开展调查工作。在调查中发现隆兴镇卫生院涉嫌三项违法行为：使用执业助理医师袁刚未在执业医师指导下于2018年3月15日为患者黄强开展阑尾切除术；使用持执业助理医师资格证且执业范围为全科医生的张德康于2018年3月15日为患者黄强开展硬膜外麻醉术；授权执业助理医师龙春梅麻醉药品和第一类精神药品处方资格，并于2018年3月15日为患者黄强开具麻醉处方用于其开展阑尾切除术。本局于2019年6月28日立案，核实当事人违法事实存在，鉴于本案案情复杂，于2019年9月23日向遵义市综合行政执法局申请延期一个月，该局于2019年9月26日回复同意延期一个月。2019年10月17日向当事人送达（2019）习综执行罚告02字第100号行政处罚告知书，告知其享有陈述、申辩、听证的权利。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩、听证的要求。2019年10月28日对当事人送达“94号处罚决定”。（二）本案证据充分。三、对原告作出的案涉处罚决定，适用法律正确。原告称张德康可以独立从事硬膜外麻醉操作，不存在违规操作行为。根据《卫生部关于全科医疗科诊疗范围的批复》：“全科医疗科诊疗范围为一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢××治疗，社区现场应急救护，家庭出诊护理、病床等服务，转诊、康复医疗服务及其他适宜医疗服务。”的规定，全科医疗科诊疗范围不包括实施硬膜外麻醉操作。张德康为全科医学专业助理医师，为患者黄强实施硬膜外麻醉操作，违反该批复诊疗范围，应认定为从事本专业以外的诊疗活动。根据《医疗机构管理条例》第二十八条和《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定，对医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理，故适用法律正确。原告称袁刚不存在违规操作行为，按照《中华人民共和国执业医师法》第三十条第二款“在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”规定，袁刚作为执业助理医师，在隆兴镇卫生院可以独立从事阑尾切除术。根据《卫生部关于对执业助理医师行医有关问题的批复》的规定，“剖腹探查手术面临的情况复杂多变，不应视为一般执业活动。在患者病情紧急，危及生命安全，且有剖腹探查手术指征，现场没有执业医师，会诊医师不能及时到达情况下，执业助理医师方可在乡村级医疗机构中实施剖腹探查手术”。医院提供的原始病历及袁刚本人询问材料充分证明，患者黄强为择期收治入院，术前自行步入手术室精神状态可以，项良臣院长（执业医生）未在现场指导下，袁刚为患者实施逐层切开皮肤、皮下、筋膜及腹膜，探查阑尾，清楚阐述了病人无病情紧急和生命安全，充分证明为患者实施剖腹探查、阑尾切除术。仅有执业助理医师资格证的袁刚未在执业医师的指导下，并在患者无病情紧急和危及生命安全，且无剖腹探查手术指征状态下实施剖腹探查、阑尾切除术，故袁刚违法行为不属于《中华人民共和国执业医师法》第三十条第二款规定的情形。隆兴镇卫生院授权执业助理医师龙春梅麻醉药品和第一类精神药品处方资格，为患者黄强开具麻醉药品处方。依据《处方管理办法》第十一条第一款“执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权”的规定，麻醉药品和第一类精神药品的处方权的前置条件为“本机构执业医师和药师”，并不包括“执业助理医师”。隆兴镇卫生院违规授予执业助理医师龙春梅麻醉药品处方权，违反规定。综上，原告违反前述规定，被告依法对其三项违法行为合并罚款捌仟元整，适用法律准确。四、对原告作出案涉行政处罚决定程序合法。综上所述，请求驳回原告诉讼请求。 被告习水县综合行政执法局为证明其行政行为合法，在举证期限内向本院提交下列证据，并说明其证明目的。 第一组：《习水县综合行政执法局内设机构和人员编制规定》（习委办[2018]80号），证明被告具备本案的行政处罚权。 第二组：立案通知书及送达回执、行政执法调查通知书及送达回执、责令改正违法行为通知书及送达回执、行政处罚告知书及送达回执、行政处罚告知书审批表、行政处罚决定书及回执、申请案件延期请示及回复，证明被告按照程序作出行政行为，并送达相关文书，告知原告陈述、申辩、听证权以及不服处罚决定的救济途径。 第三组：1、涉案人员询问笔录9份，证明隆兴镇卫生院使用执业助理医生袁刚未在执业医生的指导下于2018年3月15日为患者黄强开展阑尾炎切除手术，使用持执业助理医生资格证且执业范围为全科医生的张德康于2018年3月15日为患者黄强开展硬膜外麻醉术，授权执业助理医生龙春梅麻醉药品和第一类精神药品处方资格，并于2018年3月15日为患者黄强开具麻醉处方用于其开展阑尾切除术的事实，并经当事人现场签字确认，证明执法人员在执法现场表明身份和执法现场的实际情况。2、当事人项良臣、袁刚、张德康、龙春梅、张未敏身份证复印件，证明相关人员身份信息。3、隆兴镇卫生院提供的袁刚《执业助理医师资格证》复印件，证明袁刚执业资格及执业范围的事实。4、隆兴镇卫生院提供的张德康《执业助理医师资格证》复印件，证明张德康执业资格及执业范围的事实。5、习水县人力资源和社会保障局习水县机构编制委员会办公室工资预算，《关于同意解除龙春梅同志聘用合同的批复》，证明龙春梅属习水县隆兴镇卫生院职工的事实，龙春梅执业助理医师资格证书，执业范围内科专业，证明龙春梅执业范围和执业资格。隆兴镇卫生院处方笺麻醉处方，编号为0000073，姓名黄强，临床诊断腹痛原因，阑尾炎，医生处签名为龙春梅，证明龙春梅执业资格、执业范围及为患者黄强开具麻醉处方的事实。6、习水县人民法院提供封存的隆兴镇卫生院病历1份，证明隆兴镇卫生院为患者黄强开展阑尾术参与者、手术过程等问题。7、执法人员汪树强、李素梅执法证复印件及现场照片，证明执法人员执法资格的合法性。 第四组：法律依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《处方管理办法》、《卫生部关于对执业医师行医有关问题的批复》、《卫生部关于对执业助理医师独立从事诊疗活动发生医疗事故争议有关问题的批复》、《四川省卫生厅关于执业助理医师从事执业活动有关问题的复函》。 第三人述称，受害人黄强因病就诊于原告医院，原告安排袁刚及张德康独立实施手术及麻醉行为，导致患者在手术台上死亡导致本案医疗纠纷。在医疗纠纷案件的处理过程中经过查实得知为黄强独立实施手术的张德康及袁刚均是执业助理医师，第三人对该行为进行举报，被告在接到举报后，依法调查并作出行政处罚，其事实清楚，程序合法，适用法律得当，请求驳回原告诉求。并提交习水县人民法院依职权委托重庆医科大学司法鉴定取得的司法鉴定意见书，证明原告为黄强实施的医疗行为存在过错，其过错与黄强的死亡后果之间存在明显的关系，参与度为70%-90%。 经庭审质证，被告对原告出示的第一、二、三组证据的真实性、合法性、关联性及证明目的无异议；对第四组证据的真实性、合法性及部分关联性无异议，对其证明目的有异议。对与患者无关的其他病历，真实性请法院核实，该证据与本案不具有关联性，相反说明袁刚多次在无执业医师的情况下为其他患者开展执业行为，违法行为的长期性及持续性；对第五组证据的“三性”无异议，对其证明目的有异议；对第六组证据的真实性请法院核实，因为全国医师注册由国家卫建委办理，习水县卫生健康局不具有该资格，且是麻醉资格的注册，不是个人资质的注册；对第七组证据的真实性、关联性无异议，对授权委托书的合法性及证明目的有异议；对第八组证据的证明目的及关联性有异议。第三人对原告提交证据的质证意见与被告一致，另补充对第四、五、七组证据的证明目的有异议；对第六组证据的质证意见补充一点，习水县卫生健康局出具的证明有违规定；第八组证据中证实黄强的尸检报告死亡原因为冠心病，但在原告的诊疗活动中未诊断出来，袁刚及张德康不具备诊疗治疗的相应资质导致漏诊行为，并对黄强实施麻醉手术时使用不当药品加强心肌的损害。故原告的行为完全符合医疗机构管理条例第28条规定，被告依据该法条对原告实施处罚恰当。 原告对被告所提交的第一、二、三组证据的“三性”及证明目的无异议；对第四组证据的真实性无异议，对其证明目的有异议。第三人对被告提交证据的“三性”及证明目的均认可。原告对第三人提交证据的真实性、合法性认可，对其关联性及证明目的不予认可。被告对第三人提交证据的“三性”及证明目的均无异议。 本院对被告提供的证据的“三性”因原告无异议，予以确认，原告虽对其中部分证据的证明目的有异议，但综合全案证据能够达到其证明目的；对原告提供的证据的“三性”予以确认，能够证明本案部分案件事实，但不能达到原告要求撤销案涉处罚决定的证明目的；对第三人提供的司法鉴定意见书的真实性予以确认，但与本案行政行为无直接的关联性。 经审理查明，2015年1月13日，习水县卫生和计划生育局向隆兴镇卫生院颁发《医疗机构执业许可证》，诊疗科目为预防保健科、全科医疗科等等，2017年3月17日登记为事业单位法人。2015年3月3日，习水县卫生和计划生育局向龙春梅签发执业助理医师执业证书，执业类别临床、执业范围内科专业、执业地点隆兴镇卫生院；2015年5月13日，习水县卫生和计划生育局向已取得执业助理医师资格的袁刚签发执业助理医师执业证书，执业类别临床、执业范围内科专业、执业地点隆兴镇卫生院，后变更注册登记执业范围为外科专业、儿科专业；2015年6月19日，习水县卫生和计划生育局向已取得执业助理医师资格的张德康签发执业助理医师执业证书，执业类别临床、执业范围外科专业、执业地点隆兴镇卫生院，后变更注册登记执业范围为全科医学专业。2018年3月14日9时许，第三人亲属黄强因腹痛到隆兴镇卫生院诊治并收住院治疗。2018年3月15日，执业助理医师龙春梅为黄强开出麻醉处方，11时40分许，执业助理医师张德康开始为患者黄强实施连续硬膜外麻醉操作术，12时30分许，执业助理医师袁刚为患者黄强行阑尾切除手术。术中因患者黄强生命征出现异常，经抢救无效于14时50分宣告死亡。2019年6月26日，王小容（与黄强生前系夫妻关系）向习水县综合行政执法局书面举报隆兴镇卫生院安排执业助理医师袁刚等为患者黄强实施阑尾切除术违法，该局于6月28日立案调查后，依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条，《处方管理办法》第五十四条第一款第（二）项规定，作出本案案涉行政处罚决定，对隆兴镇卫生院合并罚款8000元。隆兴镇卫生院不服，诉来本院要求予以撤销。 本院认为，本案争议的焦点是，被告对原告隆兴镇卫生院作出的“94号处罚决定”是否合法。当事人龙春梅、袁刚、张德康三人均是原告隆兴镇卫生院的临床执业助理医师，其执业范围明确。原告使用临床全科医学专业执业助理医师张德康为患者黄强进行硬膜外麻醉操作，使用临床外科、儿科专业执业助理医师袁刚为患者黄强行阑尾切除术，二人虽为执业助理医师，但独立行使本案硬膜外麻醉操作和阑尾切除术系超出其执业范围执业的行为。原告隆兴镇卫生院的行为，违反国务院《医疗机构管理条例》第二十八条“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。”的规定，被告对其处以4000元罚款，符合国家卫生计生委《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条“任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。”的规定；原告授权内科执业助理医师龙春梅为黄强开具麻醉处方的行为，违反《处方管理办法》第十一条第一款“医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。”的规定，被告对其处以4000元罚款，符合《处方管理办法》第五十四条“医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：……（二）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；”的规定。故本案案涉行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。原告关于不存在违法违规行为的理由，因无事实依据和法律依据，本院不予采信，对原告的诉讼请求，依法应予驳回。 综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条“行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。”规定，判决如下︰ 驳回原告习水县隆兴镇卫生院的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。 审 判 长  潘嘉品 人民陪审员  郑光艳 人民陪审员  余胜霞 二〇二〇年七月二十七日 法官助理李丽莎 书记员刘玉