山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁04民终1703号上诉人（原审原告）：王**，女，1972年11月28日出生，汉族，住枣庄市市中区。委托诉讼代理人：宫士峰、耿宪芳（实习），山东全和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市市中区英雄山路**祥泰广场**楼**。统一社会信用代码：913701005681103338。负责人：孙辉，总经理。委托诉讼代理人：黄国治，男，该公司职员。上诉人王**因与被上诉人太平养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平养老保险山东分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省枣庄市市中区人民法院(2019)鲁0402民初4303号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王**上诉请求：1.请求人民法院依法撤销原判，将该案发回重审或者在查清事实的基础上依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。2.本案的一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实错误。1、一审法院认定“根据原告举证的两份保单下方两横线框内的投保申明部分能够看出，保险人虽未完全尽到明确的提示及释明义务，但鉴于其在该保单申明中对“保险责任、责任免除、特别约定和合同解除”字体确实做了加黑加粗加大处理，还是尽到了一定的提示义务”，是认定事实错误。2018年6月11日，王**之夫孙某于被上诉人处投保人身意外保险一份(保单号码：009××××3388)；于2019年3月24日，孙某于被上诉人处投保人身意外保险一份(保单号码：009××××2388)。此两份保险均系投保人孙某通过网络或电话办理的保险，系双方真实意思表示，应为有效合同，双方当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。投保人孙某按照约定交付了保险费，但被上诉人未将两份保单及保险条款交给投保人孙某，投保人孙某及家人作为普通人，按照常理认为，只要交付了保险费用，保险就已办理完成。投保人孙某由于交通事故意外死亡后，上诉人向被上诉人提出赔付，遭到被上诉人拒绝，上诉人为此提起诉讼，才由被上诉人配合下，由被上诉人打印并向上诉人交付了这两份保单，此时王**第一次见到这两份保单，投保人孙某去世之前根本没有见到过保单，被上诉人也从来没有就保险免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人孙某作出明确提示及普通人通常能够理解的解释说明。一审法院认定保单下方框内有“保险责任、责任免除、特别约定和合同解除”这几个字体，就是尽到了一定的提示义务，是认定事实错误。2、一审法院认定“孙某在本次交通事故中……其醉酒驾驶非机动车的行为对事故的发生存在高度安全隐患，…本院酌定支持被告向原告给付合同约定全部保险金80%的理赔金”认定事实错误。(1)投保人孙某2019年5月1日20时40分许发生交通事故意外死亡，枣庄市公安局市中公安分局交通警察大队道路交通事故认定书(第704021201900000962号)，明确认定“龙广志承担事故全部责任，孙某无责任”。两份保险均系双方真实意思表示，应为有效合同，双方当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务，因此被上诉人应当向上诉人给付合同约定的全部保险金。(2)投保人孙某的死亡是由交通事故直接造成的，被上诉人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损害，应当承担保险责任。根据保险法基本原则“近因原则”，即造成保险标的损害的最直接、最有效的原因。在保险事故中，主要的、起决定性作用的原因在保险责任范围内，保险人就应当承担保险责任。本案中投保人孙某的死亡是由交通事故直接造成的，交通事故作为直接的、最有效的原因，属于被上诉人承保范围内，被上诉人应当按照合同的约定全面履行自己的义务，即应当向原告给付合同约定的全部保险金。二、一审法院适用法律错误。由于一审法院认定事实错误，以事实错误为基础导致适用法律错误。太平养老保险山东分公司辩称，1.被保险人因醉酒发生意外事故导致身故，属于保险合同免除事项，答辩人不承担保险金给付符合保险合同约定。2.被保险人因违法行为在先，存在主观过错导致身故，答辩人为维护受法律保护的社会关系，对违法行为导致保险事故不予赔付。王**向一审法院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付保险金共计571,357.44元（意外伤害险240,000元，意外住院津贴、附加意外医疗50,452.48元，意外伤害险180,000元，附加意外医疗50,452.48元）；二、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2018年6月6日，原告之夫孙某作为投保人及被保险人在被告处投保了保单号为009××××3388的《太平智胜爱一起365保险（个人版）》一份，保单载明原告投保了“太平盛世意外伤害保险（201308），意外身故（不含节假日），保险金额120,000元；太平盛世意外伤害保险（201308），仅限节假日意外身故，保险金额240,000元；太平盛世意外伤害保险（201308），意外残疾，保险金额60,000元；太平附加盛世意外医疗保险，意外医疗，保险金额24,000元；太平附加盛世意外住院津贴医疗保险，意外住院津贴，10,800元；太平盛世公共交通航空意外伤害保险，航空公共交通意外身故或残疾，保险金额120,000元；太平盛世公共交通列车轮船意外伤害保险，公共交通列车意外身故或残疾（不含节假日），保险金额240,000元；太平盛世公共交通列车轮船意外伤害保险，仅限节假日公共交通列车意外身故或残疾，保险金额480,000元。”原告缴纳保险费365元，保险期限：自2018年6月11日00时00分00秒至2019年6月10日23时59分59秒止，保单载明的身故受益人为法定继承人，份额为100%。2019年3月19日，原告之夫孙某再次作为投保人及被保险人又在被告处投保了保单号为009××××2388的《太平感恩365保险（个人）山东-电子》一份，保单载明原告投保了“太平盛世意外伤害保险（201308），意外身故或意外残疾（按残疾程度比例给付），保险金额180,000元；太平盛世意外医疗保险（2018款），意外医疗，保险金额18,000元；太平附加盛世意外住院津贴医疗保险（2018款），意外住院津贴（最高180天），10,800元；太平盛世公共交通航空意外伤害保险（201308），公共交通航空意外伤害，保险金额900,000元；太平盛世公共交通列车轮船意外伤害保险（201308），公共交通列车轮船意外伤害，保险金额180,000元。”原告缴纳保险费365元，保险期限：自2019年3月24日00时00分00秒至2020年3月23日23时59分59秒止，保单载明的身故受益人为法定继承人，份额为100%。2019年5月1日20时40分许，在国道206608KM+950米（金正矿业门口路段）处，案外人龙广志驾驶蓝色电动两轮车沿206国道道路北侧由西向东行驶至事故地点处时，与由东向西行驶的本案原告亲属孙某驾驶的橘黄色电动两轮车发生交通事故，致孙某受伤，车辆损坏。事故发生后，龙广志驾驶车辆离开现场。2019年5月7日，孙某经抢救无效死亡。枣庄市公安局市中公安分局交通警察大队出具第3704021201900000962号《道路交通事故认定书》认定：龙广志承担事故的全部责任，孙某无责任。该事故认定书载明的事故成因分析：当事人龙广志在此次事故发生中实施了驾驶非机动车逆向行驶、发生事故后驾车逃逸的二项违法行为，龙广志驾驶非机动车发生事故后驾车逃逸，未标明现场位置，未及时报警抢救伤者，增加了事故后果的危害程度，故认定龙广志承担事故的全部责任；原告之夫孙某在此次事故中实施了醉酒驾驶非机动车的违法行为，其醉酒驾驶非机动车，存在安全隐患，易发生交通事故。另该次交通事故发生在上述两保险合同保险期间。原告王**与孙某系夫妻关系，双方婚生子孙冬于1989年11月1日出生。孙某之父孙富已于2004年5月22日因病在家中去世。孙某之母曲淑霞，孙某之子孙冬均出具书面声明，自愿放弃太平养老保险山东分公司全部赔偿款。2019年7月5日，原告向被告保险公司递交了理赔申请资料，2019年7月11日，被告向原告出具了《个人理赔结案通知书》两份，载明：投保人孙某，保单号码009××××3388太平智胜爱一起365保险单（个人），被保险人孙某申请理赔险种为：意外伤害（201308），申请金额240,000元；附加意外住院津贴，申请金额50,452.48元；附加意外医疗，申请金额50,452.48元，理赔结论均为拒赔，理赔结论说明均为：被保险人本次因醉酒后出险，根据合同约定不承担保险责任，歉难赔付，敬请谅解。保单号码009××××2388太平感恩365（个人）山东-电子，被保险人孙某申请理赔险种为：意外伤害（201308），申请金额180,000元；附加意外住院津贴（2018款），申请金额50,452.48元；附加意外医疗（2018款），申请金额50,452.48元，理赔结论均为拒赔，理赔结论说明均为：被保险人本次因醉酒后出险，根据合同约定不承担保险责任，歉难赔付，敬请谅解。庭审中，被告辩称并举证《太平盛世意外伤害保险（201308）条款》第五条责任免除（加黑加粗字体）“一、因下列情形之一，导致被保险人身故或者残疾的，本公司不负给付保险金责任：5、被保险人斗殴、醉酒、故意自伤”；《太平附加盛世团体意外医疗保险条款》第五条责任免除（加黑加粗字体）“一、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：3、被保险人斗殴、醉酒、故意自伤及主动吸食、注射毒品；6、被保险人醉酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动车”，但被告并未举证充分证据证明，其已完全尽到了将上述两份合同免责条款向投保人孙某明确提示及释明的义务。一审法院认为，原告之夫孙某作为投保人在被告处投保了意外身故、意外医疗、意外住院津贴等人身意外伤害身故数险种的保险，并向被告足额交纳了保险费，被告亦为孙某发放了保单号为009××××3388的《太平智胜爱一起365保险（个人版）》及保单号为009××××2388的《太平感恩365保险（个人）山东-电子》两份保单，双方之间的保险合同行为系双方真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，上述两份保险合同合法有效，双方当事人应当按照合同约定全面履行各自义务。本案原告王**之夫孙某因交通事故意外受伤身亡后，依照保险合同约定受益人为投保人孙某的法定继承人，故其赔偿权利人应为孙某之法定第一顺序继承人。本案中，根据原告举证证据证明，孙某之父孙富已于2004年5月22日因病去世，孙某之母曲淑霞及孙某之子孙冬均已出具书面声明，自愿放弃被告太平养老保险山东分公司的全部赔偿款，被告对此均无异议，法院予以采信，故孙某之妻王**作为本案原告对被告提起诉讼，其诉讼主体适格，依法享有对被告直接的赔偿请求权。本案争议的主要焦点，是原告之夫孙某醉酒驾驶非机动车的行为，应否免除被告的保险理赔责任。根据《保险法》规定,保险人就保险免责条款应向投保人履行提示和明确释明义务。本案原告之夫孙某与案外人龙广志发生交通事故后，依据交警部门出具的事故责任认定书载明事故成因分析能够确认，龙广志实施了驾驶非机动车逆向行驶，且在事故发生后驾车逃逸，未标明现场位置，未及时报警抢救伤者，增加了事故后果危害程度的违法行为；而原告之夫孙某实施了醉酒驾驶非机动车，存在安全隐患，易发生交通事故的违法行为。故法院认为，被告辩称的意外伤害保险关于责任免除条款部分约定，被保险人斗殴、醉酒、故意自伤及主动吸食、注射毒品，导致被保险人身故或者残疾的，保险人不承担给付保险金的责任。但是本案被告作为保险人应就上述免责条款向投保人即本案原告之夫孙某履行明确的提示说明及释明义务。而被告未举证充分证据证明其就上述保险免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人孙某做出了明确提示及普通人通常能够理解的解释说明，因此，根据证据规则及举证分配原则，其应承担举证不能的不利后果，故法院认定被告作为保险人未完全尽到明确的提示及释明义务，被告的保险理赔义务，依法依约不应完全免除。另根据原告举证的两份保单下方两横线框内的投保申明部分能够看出，保险人虽未完全尽到明确的提示及释明义务，但鉴于其在该保单申明中对“保险责任、责任免除、特别约定和合同解除”字体确实做了加黑加粗加大处理，还是尽到了一定的提示义务；又鉴于本案原告之夫孙某在本次交通事故中，确实实施了醉酒驾驶非机动车的违法行为，且其醉酒驾驶非机动车的行为对事故的发生存在高度安全隐患。综上，法院认为，根据保险法及双方保险合同约定，法院酌定支持被告向原告给付合同约定全部保险金80%的理赔金。综上所述，被告太平养老保险山东分公司应向原告理赔保险金。其中,《太平智胜爱一起365保险（个人版）》之太平盛世意外伤害保险（201308），仅限节假日意外身故，保险金额240,000元；太平附加盛世意外医疗保险，意外医疗，保险金额24,000元；太平附加盛世意外住院津贴医疗保险，意外住院津贴，10,800元，共计274,800元。《太平感恩365保险（个人）山东-电子》之太平盛世意外伤害保险（201308），意外身故或意外残疾（按残疾程度比例给付），保险金额180,000元；太平盛世意外医疗保险（2018款），意外医疗，保险金额18,000元；太平附加盛世意外住院津贴医疗保险（2018款），意外住院津贴（最高180天），10,800元，共计208,800元。上述各项理赔保险金共计483,600元，由被告赔付原告80%，即483,600元×80%=386,880元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、被告太平养老保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付原告王**保险金人民币386,880元；二、驳回原告王**其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9,514元，减半收取计4,757元，由被告太平养老保险股份有限公司山东分公司负担。二审查明，案涉两份保险单均为电子保单。查明的其他事实与一审一致。本院认为，上诉人王**主张被上诉人太平养老保险山东分公司未将案涉保险单及保险条款交付给投保人，太平养老保险山东分公司未对保险条款中免除保险人责任条款予以提示和明确说明，理赔时在太平养老保险山东分公司的分支机构复印的存档保单。被上诉人太平养老保险山东分公司主张案涉保险单及保险合同在投保时已交付给投保人，因是电子保单，可以自行打印。对此本院认为，从太平养老保险山东分公司提供的保险合同内容来看，保险合同由保险单及所附条款、投保单等构成，因案涉两份保险单均为电子保单，太平养老保险山东分公司未提交已将上述保险资料送达给投保人或通知投保人自行下载打印的相关证据，故对其已经交付上述保险合同、保险单的抗辩主张，本院不予采信。《最高人民法院关于选用若干问题的解释(二)》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。第十三条第一款规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”根据上述规定，太平养老保险山东分公司未举证证明投保人操作电子投保的流程及在相应系统保留的相关记录,且无证据证明其在订立保险合同时已将保险条款内容交付或告知投保人，太平养老保险山东分公司未尽到提示及明确说明义务，该保险合同中的免责条款对于投保人不产生效力，故太平养老保险山东分公司应承担理赔保险金共计483,600元。一审认定不当，本院予以纠正。综上所述，王**的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律不当，应予以改判。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于选用若干问题的解释(二)》第十二条、十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持山东省枣庄市市中区人民法院(2019)鲁0402民初4303号民事判决第二项；二、变更山东省枣庄市市中区人民法院(2019)鲁0402民初4303号民事判决第一项为：太平养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内给付王**保险金人民币483,600元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9,514元，减半收取计4,757元，二审案件受理费9514元，均由太平养老保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱东徽审判员  王 丹审判员  张 硕二〇二〇年七月十六日书记员  路然然