河北省邯郸市峰峰矿区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0406民初1235号 原告：杜某甲，男，1957年12月27日生，汉族，住北京市海淀区。 原告：杜某乙，男，1968年2月21日生，汉族，住邯郸市邯山区。 原告：杜某丙，女，1964年10月22日生，汉族，住邯郸市丛台区。 原告：杜某丁，女，1954年4月25日生，汉族，住邯郸市峰峰矿区。 原告：杜某戊，女，1961年5月2日生，汉族，住邯郸市峰峰矿区。 原告：杜某己，女，1966年4月13日生，汉族，住邯郸市峰峰矿区。 以上原告共同委托诉讼代理人：邓巍，河北十力律师事务所律师。 以上原告共同委托诉讼代理人:王建波，河北十力律师事务所律师。 被告：邯郸市第四医院，住所地邯郸市峰峰矿区通安路5号。登记号：030889130406410131。 法定代表人：顾延斌，系该院院长。 委托诉讼代理人：韩有顺。 委托诉讼代理人：魏建敏。 原告杜某甲、杜某乙、杜某丙、杜某丁、杜某戊、杜某己诉被告邯郸市第四医院为医疗损害纠纷一案,本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杜某甲、杜某乙、杜某丙、杜某丁、杜某戊、杜某己及其委托诉讼代理人邓巍、王建波，被告邯郸市第四医院委托诉讼代理人韩有顺、魏建敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杜某甲、杜某乙、杜某丙、杜某丁、杜某戊、杜某己向本院提出如下诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费1万元(其余损失待鉴定结论后追加确定）；2、请求依法判令被告支付因诉讼发生的一切费用（包括但不限于诉讼费、保全费、鉴定费、律师代理费、交通费、差旅费等）。事实与理由：2018年6月2日，原告之父杜希圣因发低烧入住被告医院呼吸科。被告在患者入住当天对其进行呼吸科本科室化验，化验结果显示该患者可能存在冠心病心衰。按照诊疗规范，应进一步做超声心电图检查。但被告并未告知原告这一情况，反而认为心衰值增高在高龄患者中常见，由此造成严重漏诊。本该当日确诊的疾病没有及时确诊，被告仍按一般疾病间质性肺炎、贫血进行治疗，为后续的治疗埋下隐患。因为漏诊，在接下来的诊疗中，被告出现一系列失误。根据诊疗规范，心衰患者不宜输血。但被告未能评估输血适应症和并发症，且输血超量超速。被告按照一般疾病控制输液滴速，导致患者呼吸急促、胸闷，经加大吸氧量才有所缓解。同时因为漏诊，被告在治疗上未控制水和钠的摄入，违规使用慎用、禁忌药物。本该使用治疗冠心病心衰的药物没有使用或使用剂量少，根本达不到治疗效果。被告甚至在患者冠心病心衰非常严重的情况下，贸然断氧30分钟安排排查肿瘤的CT检查。这一系列行为都加重了患者心衰的发展和恶化。在患者去世前19小时内，被告医院医生交接班，此时患者病情已经危重，但交接班医生并未及时沟通。两医生都未告知原告患者病情已经恶化。检测仪器检测到恶化时，值班医生未采取任何迅速有效的治疗措施，且在患者病情危重时刻，仅嘱咐原告和护士怎样做，自己却在抢救过程中两次离开患者病房，直到患者没有呼吸后，值班医生才做了10分钟的胸部按压，但为时已晚。原告之父于2018年6月6日凌晨1点50分离世。在原告父亲去世后，原告查阅患者病历发现，被告为推卸和减轻责任，竟然私自篡改、伪造病历。包括患者病程记录、疑难／危重病例讨论记录、死亡记录、日常病程记录（抢救记录）、死亡病例讨论记录和临时医嘱等病历，发现至少20处不实内容。漏诊的冠心病心衰在患者去世20个小时以后添加到了病历上，并将病历日期改为患者入院后一天。从患者电子病历后台可以清晰看到修改痕迹。综上所述，由于被告违反诊疗规范，严重失职，出现漏诊误治造成患者病情加重，错失了宝贵的最佳治疗时间，直接导致患者死亡。被告为逃避责任，竟私自篡改、伪造病历。为维护原告合法权益诉至法院。审理过程中，六原告申请鉴定后增加诉讼请求后为：请求判令被告赔偿原告医疗费8876.19元（实交993元），伙食补助费500元、营养费250元、丧葬费37887.5元、死亡赔偿金178690元、精神抚慰金50000元、鉴定费10440元、护理费1153.84元、交通费5000元，以上共计292797.53元。 被告邯郸市第四医院当庭辩称，原告所诉请求无事实根据及法律依据：1、本案中被告无任何医疗过错，杜希圣死亡和被告无任何因果关系。2、被告不存在篡改病历情况，篡改是指用作伪的手段改动原文或者歪曲原意，本案中被告未改动病历原文，也未对病历的原意进行歪曲，不存在篡改病历情况。3、本案因原告拒不同意进一步医疗责任及因果关系及原因力大小的鉴定导致本案事实无法查清，责任无法划定，基于以上意见驳回原告诉求，原告应承担举证不能的责任。 原告为支持其诉求提供了如下证据： 证据1、原告六人身份证复印件各1份及亲属关系证明1份，证明原告的主体资格。 证据2、原告父亲杜希圣的户口页复印件1份、跃西社区证明1份，证明患者杜希圣生前是城镇居民，死亡赔偿金应按城镇居民标准赔偿。 证据3、杜希圣的死亡证明1份、户口注销证明1份，证明杜希圣的死因和死亡时间。 证据4、邯郸第四医院纸质病历1套，证明被告所作的各项检查与其书写的内容不符、病历中“疑难、危重病例讨论记录”、“死亡病例讨论记录”中主持人签名、签名日期均为空白。最后一份心电图显示时间为“2018－6－601：56”表明患者于上述时间前已死亡，但病程记录“2018－06－0602：20：00”中显示患者的在1：50分出现意识丧失后才进行的心肺复苏等抢救。该病历中显示的所有检查报告均没有“冠心病、心衰”等相关检查。两次输血800ml，以55.2滴/分的速度滴入患有心衰病人的身体，违反了心衰病人输血规范。使用心衰病人违禁药品：石家庄四药10%浓度的氯化钠注射液、美托洛尔。 证据5、电子病历，该电子病历是由鉴定中心的提供的光盘2张。证明比对该电子病历和纸质病历，被告违规修改病历69条，具体内容见整理的说明。 证据6、邯郸市第四医院预交款收据1张，证明杜希圣在被告处就诊并预交了住院费用。 证据7、中国建设银行电子回单打印件1张，证明原告支付鉴定费用10440元。该实际损失应由被告承担。 证据8、交通费票据共15张，计674.60元。证明原告为处理本案及诉讼支付的交通费用。 被告邯郸市第四医院向法院提交了邯郸第四医院诊断证明书1份、邯郸市第四医院病历1套、孔德强、魏建敏、安建仪医师执业证书复印件各1份、郭晓华护士执业证书复印件1份，证明杜希圣系冠心病、心急猝死、双侧间质肺炎等病造成的正常死亡，被告医院无任何医疗责任，杜希圣的死亡与被告医院无因果关系，被告医院未违反法律法律规及医疗规定。 本院依据原告申请委托司法鉴定机构对被告在治疗杜希圣诊疗过程中是否篡改病历（即病历真实性）进行鉴定，湖北中真司法鉴定所出具电子数据司法鉴定意见书1份及编号为“HBZZ19812”光盘1张、《关于杜希圣电子病例鉴定补充说明的复函》1份及杜希圣（住院号3206343）电子病例修改记录统计表1份。 被告对原告提交的证据及湖北中真司法鉴定所出具的材料发表了如下质证意见： 对证据1、3、6无异议；对证据2中户口页复印件无异议，但是不能证明杜希圣生前系城镇居民，但从户口页显示其为农村居民应按照农村居民计算，证据2中社区证明，该证明仅仅加盖社区的公章并没有所居住地派出所证明，该证据证明效力不足；对证据4真实性无异议，但是该证据不能证明原告所述内容，不存在原告所述证明情况；对证据5电子病历真实性无异议，但是该证据不能证明原告所述证明目的，该证据总体不存在篡改情况，其所谓的改动实际系被告在自带模板中对病人的病程进行的记录，偶尔的错别字及标点符号的修改不是篡改；对证据7真实性无异议，但是该费用应该由原告自行承担；对证据8关联性有异议，该证据无法证明交通费支出与本案有关。 鉴定机构鉴定意见书可以看出鉴定意见不能反映被告存在篡改病历情况。从鉴定意见书鉴定表中创建时间和最后修改时间的比对上可以看出所谓的篡改其实实际上是医生为了更好的表达病程记录而作的修改说明，整体来说都是主观表达的修改，并没有对客观病情记录进行修改。比如在该鉴定意见书中第五页表中显示的从第一、开始时间间隔都不太长就可以反映出。第二、即使有医生违反病历书写基本规范的行为也不足已认定被告存在篡改行为。第三、在该鉴定意见书中反映的修改部分实际系上级医生依规定对下级医生的补充，不存在篡改情况。第四、被告医院是使用的自带模板，在模板上由主治医生进行在模板的记录上的修改，对病程记录及原文并未进行修改。 原告对被告提交的证据及湖北中真司法鉴定所出具的材料发表了如下质证意见： 对诊断证明书真实性有异议，该证明系被告医生自己书写，在该证明书中处理意见中有纠正心衰、保护心肌明显与事实不符，输血是心衰患者的禁忌，该证明不能证明被告无过错。结合中真司法鉴定所鉴定冠心病、心衰是杜希圣死后才在病历中出现的，恰恰证明了被告篡改病历的事实。对医生及护士的执业资格证无异议。对纸质病历真实性有异议，该病历中与中真司法鉴定所电子病历的差异及结合卫生部关于书写电子病历的要求可以证实被告存在篡改病历。根据卫生部病历书写基本规范的要求首次病程记录应当在患者在入院八小时内完成，但是原告提供的来自于被告后台的电子病历和中真的鉴定，从电子病历中可以看出冠心病和心衰原本是没有的，是在患者死后创建的，也就是说冠心病和心衰是患者入院96小时在出现的。纸质病历中入院记录中的修正诊断中，第三条冠心病、心衰记录于2018年6月3日9点30分0秒记录的，但是在6月3日时并未告知患者家属。第10页病程记录中2018年6月3日8点38分显示的入院后查心电图是窦性心率、T波异常提示心肌缺血改变查BNP是439PG/ml提示心衰不补充诊断，冠心病心衰，该诊断结果未告知患者家属，也未进行超声检查。病程记录中第12页2018年6月6日2时20分0秒记录的内容与事实不符，事实上在患者0时50分出现呼吸急促后直到1时56分心电图显示直线被告没有给予任何医疗设配、抢救设配、抢救措施，是患者无血压、无脉搏以后才进行的胸外按压等抢救，该病历创建于2点07分，最后修改时间6月6日10点28分10秒，是在患者死亡后8小时篡改所致。第14页疑难危重病历讨论，讨论记录无主持人签名及日期，只有魏建敏一个医生签字，既然是讨论应该由科室主任和主治医师参加，虽然在记录中打印的五个医师参加，但是这五个医师均未签字。而且该危重病历讨论记录创建于6月6日11点16分30秒。患者是6月6日1点50分死亡的。所以疑难危重病历讨论记录是患者死亡后后补的，这是被告伪造病历的证据。第17页死亡病历讨论记录也存在类似问题。在该病历中所有的检查化验报告均没有对冠心病、心衰的报告。42、43页输血记录单滴速50滴每分，超过了心衰病人输血中应用的滴速。 对湖北中真司法鉴定所出具的材料及鉴定结果比对被告提供的纸质病历，对照国家、省、市、病历书写有关规定，证实被告在患者去世后违规创建（新建）病历4条、违规修改病历64条、违规删除病历1条，合计69条。 本院经审理认定事实如下：2018年6月2日，杜希圣因发热、气喘到被告邯郸市第四医院住院治疗预交993元，初步诊断：1、双侧间质性肺炎。2、中度贫血。3、高血压病。2018年6月6日凌晨45分左右，杜希圣排便时发现呼吸急促，1点50分死亡。 2019年7月15日，原告杜某乙向湖北中真司法鉴定所交纳鉴定费10440元。2019年9月19日，湖北中真司法鉴定所出具鄂中司鉴（2019）电鉴字第812号电子数据司法鉴定意见书，1、邯郸市第四医院电子病例显示的杜希圣（病案号：1170117）病历中所有电子病历文件的创建、修改、删除情况见“病历文件目录.xls”表，电子病历文件的具体内容见附件光盘“病历内容”文件夹。2、电子病历中：查房记录、病情讨论记录、输血预定记录、日常病程记录等比对结果见附件。2、电子版保存于附件光盘“邯郸市第四医院／比对结果”文件夹内。本次鉴定所生成的文件及比对结果保存于“邯郸市第四医院”文件夹内，并计算MD5校验码，MD5值保存于“MD5值列表.txt”文件中，“MD5值列表.txt”文件刻录编号为“HBZZ19812”光盘。2019年12月9日，湖北中真司法鉴定所出具《关于杜希圣电子病例鉴定补充说明的复函》1份及杜希圣（住院号3206343）电子病例修改记录统计表1份。 2019年8月26日，被告邯郸市第四医院申请要求“对被告邯郸市第四医院在对杜希圣诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果有无因果关系及原因力大小”进行鉴定。2020年5月8日，湖北中真司法鉴定所出具鄂中司鉴（2019）临医鉴字第6号不予受理告知书，提供的鉴定材料为创建、修改、删除后的病历材料，无原始的电子病历材料，同时鉴材未见质证笔录，依据现有技术条件不能完成相关鉴定事项。 另查明，杜希圣1934年12月11日生，系非农业户口。《河北省2020年度交通事故人身损害赔偿有关数据》为：城镇居民人均年可支配收入35738元，河北省全省在岗职工年平均工资75775元， 本院认为，病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的证据，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图像等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历等。医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限；实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。本案中，杜希圣在被告处治疗过程中，被告及医务人员电子病历中存在违规创建、修改、删除病历材料的行为，该行为违反了医疗病例管理规定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项规定,应推定被告邯郸市第四医院有过错。因被告提供的鉴定材料为创建、修改、删除后的病历材料，无原始的电子病历材料，致使无法进行司法鉴定。故被告应承担全部赔偿责任。原告主张的医疗费8876.19元，经查原告仅预付了993元，故对未实际发生的费用不予支持。原告主张的住院伙食补助费500元，经查杜希圣实际住院治疗5天，住院伙食补助费应为250元（50元/天×5天），超过部分本院不予支持。原告主张的护理费1153.84元、营养费250元，原告未提供医疗机构关于需要护理及加强营养的证明，根据谁主张谁举证原则，原告提交的证据不足以证明其事实主张，故该主张不予支持；原告主张的交通费5000元过高，交通费酌定为1000元。原告主张的丧葬费37887.5元，根据按照2020年度河北省全省在岗职工年平均工资75775元计算六个月，即37887.5元（75775元/年÷12个月×6个月），该主张应予支持。原告主张的死亡赔偿金178690元，杜希圣死亡时已满75周岁，根据按照2020年度河北省上年度城镇居民人均年可支配收入35738元标准计算，即178690元（35738元/年×5年），该主张应予支持。原告主张鉴定费10440元，应予支持。原告主张的精神抚慰金50000元，杜希圣死亡对其家属造成精神损害加大，故该主张应予支持。被告关于“原告所诉请求无事实根据及法律依据”的辩解意见，与查明事实不符，本院不予采信。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告邯郸市第四医院自本判决书生效之日起十日内赔偿原告杜某甲、杜某乙、杜某丙、杜某丁、杜某戊、杜某己各项经济损失共计279260.5元。 二、驳回原告杜某甲、杜某乙、杜某丙、杜某丁、杜某戊、杜某己其他诉讼请求。 如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5692元，由原告负担杜某甲、杜某乙、杜某丙、杜某丁、杜某戊、杜某己负担285元，被告邯郸市第四医院负担5407元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审 判 长  谢卫强 审 判 员  邱 静 人民陪审员  马志勇 二〇二〇年七月三十日 书 记 员  董洋洋 附法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。