江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初8394号 原告：刘昕辰，男，汉族，2017年7月9日生，住江苏省盐城市。 法定代理人：费晓靖（刘昕辰之父），男，汉族，1989年3月19日生，住江苏省盐城市。 法定代理人：刘玉岚（刘昕辰之母），女，汉族，1988年7月26日生，住江苏省盐城市。 委托诉讼代理人：张翠敏，江苏文定律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈鹏，江苏文定律师事务所律师。 被告：盐城市中医院，住所地江苏省盐城市。 法定代表人：崔国静。 委托诉讼代理人：殷勇，男。 委托诉讼代理人：蔡旭，江苏兴时代律师事务所律师。 被告：盐城市第一人民医院，住所地江苏省毓龙西路166号。 法定代表人：查文章。 委托诉讼代理人：许佳俊，男。 委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。 被告：南京市儿童医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：黄松明。 委托诉讼代理人：蔡辉，男。 委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。 原告刘昕辰与被告盐城市中医院（以下简称中医院）、盐城市第一人民医院（以下简称人民医院）、南京市儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘昕辰的委托诉讼代理人张翠敏、陈鹏，被告中医院的委托诉讼代理人殷勇、蔡旭，被告人民医院的委托诉讼代理人许佳俊、邹荣，被告儿童医院的委托诉讼代理人蔡辉、王春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘昕辰向本院提出诉讼请求：1、原告于2018年2月8日至2020年4月31日产生的各项损失共计303808.06元（医疗费204278.06元、护理费40200元、营养费6700元、住院伙食补助费6700元、交通费22673元、住宿费23257元），三被告各承担10%赔偿责任，分别赔偿原告30380.80元，合计91142.40元；2、三被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3、本案全部诉讼费用由三被告负担。事实和理由：2018年2月8日9：20，原告因“发热4天，哭闹1夜”至被告中医院门诊就诊，中医院予收住入院。入院诊断：上呼吸道感染？入院后，中医院予头孢他啶静滴抗感染，热毒宁清热解毒。2月10日下午2点左右，原告出现抽搐，体温升高不退，查头颅MRI示颅内感染。当晚7点余，原告由120转运至被告人民医院。出院诊断：上呼吸道感染、颅内感染、化脓性脑炎？2018年2月10日19:52，原告入住人民医院儿科一病区，入院时原告精神萎靡，神志昏迷，呼吸急促。入院诊断：中枢神经系统感染。入院后，人民医院予吸氧、监护，美罗培南抗感染，奥拉西坦营养脑神经等治疗。2月11日10:30予气管插管，随后由120转运至被告儿童医院。出院诊断：中枢神经系统感染、癫痫持续状态。2018年2月11日15:06，原告入住儿童医院PICU病区，入院诊断：抽搐待查：中枢神经系统感染？癫痫？入院后，儿童医院予机械通气、美罗培南联合万古霉素抗感染等治疗，复查腰穿关注细胞数变化。3月17日复查头颅MRI，3月27日行侧脑室穿刺术。3月29日办理出院手续。出院诊断：化脓性脑膜炎、呼吸衰竭、癫痫、癫痫持续状态。2018年3月28日，原告入住上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）儿神经外病区，入院诊断：脑积水。4月2日全麻下行侧脑室-腹腔分流术。4月16日出院，出院诊断：脑积水。此后，原告因癫痫反复发作，在新华医院门诊多次就诊。2019年6月17日原告因难治性癫痫在北京大学第一医院行左侧迷走神经刺激术。原告认为，三被告医疗行为均存在过错，与原告的损害结果之间存在因果关系，应承担赔偿责任。中医院医疗行为存在以下过错：1、抗菌药物选择不当且用量不足，头孢他啶并非婴儿上呼吸道感染或支气管肺炎经验治疗的推荐用药；2、白细胞及CRP进行性升高，提示抗感染治疗效果不佳，调整用药方案考虑不全面；3、病情观察不仔细；4、辅助检查不积极。人民医院医疗行为存在以下过错：1、美罗培南用药剂量不足；2、未及时使用糖皮质激素。儿童医院医疗行为存在以下过错：神经外科会诊延误。综上，原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼。 被告中医院辩称，原告所受损害因其自身疾病导致。根据鉴定意见书，中医院愿意承担相应赔偿责任。 被告人民医院辩称，被告医院对原告的整个治疗过程符合医疗规范，无过错。既然鉴定机构认为被告医院应承担轻微责任的1/3，被告医院同意按鉴定责任的划分对原告作出相应的赔偿。 被告儿童医院辩称，被告医院对原告的诊疗符合规范，告知充分，与原告的损害结果无因果关系，不应承担赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：被告中医院、人民医院、儿童医院均为依法领取执业许可证的医疗机构。 原告刘昕辰（生于2017年7月9日）因“发热4天”于2018年2月8日10:24时入住被告中医院儿科。患儿刘昕辰4天前起发热，体温最高39    左右，自服“头孢克肟颗粒、小儿感冒冲剂、布洛芬混悬液”等药后未见好转，身热反复，热峰仍39℃左右；2月7日夜间起伴阵发性闹人，腹胀，纳少，无血便，无吐泻。入院查体：体温36℃，神清，精神可，发育正常，营养可，抱入病室，皮肤黏膜无斑疹，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，前囟平坦，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，耳鼻通畅，咽部充血，颈软，两肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹稍胀，肝脾肋下未及，脊柱四肢活动正常，神经系统未引出病理反射;血常规示:白细胞12.78×    /L、中性细胞比率78.9％、血红蛋白106g/L,超敏C反应蛋白70mg/L;西医诊断:上呼吸道感染?。入院后予头孢他啶抗感染等治疗，患儿反复发热，予退热对症处理。入院当日行血培养检查;2月9日查降钙素原20.83ng/mL。2月10日复查血常规示:白细胞14.51×    /L、中性细胞比率73.4％、血红蛋白109g/L，超敏C反应蛋白170mg/L;全胸片示:支气管肺炎;予加阿莫西林钠克拉维酸钾二联抗感染，考虑热峰较高，加地塞米松减轻中毒症状。患儿精神欠振，电解质提示低钠，予补液、补钠等处理。2月10日14:00时患儿右足时有惊惕，约10分钟后缓解，继观病情。15:20时患儿出现四肢及面部抽描，予镇静、脱水等处理，约40分钟后抽搐停止;急查头颅MRI示:双侧侧脑室旁及额顶颞叶多发异常信号，考虑颇内感染。经院内会诊，告病重，拟升级抗菌药物，行腰椎穿刺等检查。经医患沟通，患儿家属要求转院进一步诊治。 2月10日19:52时原告刘昕辰转入被告人民医院儿科:查体:体温39℃脉搏170次/分，呼吸30次/分，神志昏迷，咽部充血，两肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，双下肢肌张力高，病理征未引出:初步诊断:中枢神经系统感染。入院后告病危，予吸氧、监护及美罗培南抗感染、营养脑神经、营养心肌等治疗。患儿持续抽摘、昏迷，予镇静、止痉处理。2月11日07:50时予甲泼尼龙琥珀酸钠、甘露醇治疗。患儿仍昏迷，有小抽搐发作，喉鸣明显，拟转院进一步诊治。因持续癫痫状态，有喉痉孪，呼吸不稳，于10:30时成功行气管插管后转院。 2月11日15:06时原告刘昕辰转入被告儿童医院PICU，初步诊断:抽描待查:中枢神经系统感染?癫痫?。入院后告病危，予机械通气及抗感染、脱水、营养脑细胞、营养心肌等治疗，2月11日加用地塞米松加强抗炎治疗。2月12日行腰椎穿刺，2月13日诊断:化脓性脑膜炎、呼吸衰竭，继予抗感染、呼吸支持等治疗。患儿仍反复抽搐，予抗癫痫治疗。患儿体温平稳，无明显抽搐，病情平稳，2月22日撇除呼吸机。2月23日复查脑脊液提示炎症较前明显好转。2月28日头颅MRI示:两侧大脑半球及脑干多发异常信号，局部合并细胞毒性水肿，两侧额部少量硬膜下积液，脑积水伴周围间质性水肿，化脓性脑膜脑炎?。3月5日14:00时左右患儿出现双眼凝视，四肢强直，持续约5分钟，不能自行缓解，予力月西静推后缓解。患儿仍有抽搐发作，次数不频繁，予调整妥泰剂量。3月7日神经内科会诊考虑脑积水，建议脑外科会诊。3月8日将倍能降级为拉氧头孢，3月11日停用磷酸肌酸钠，3月12日停用万古霉素。患儿病情好转，偶有阵发性哭闹不安伴肌张力増高，整体肌张力较前改善。3月13日复查脑脊液示：有核细胞计数37×    L、蛋白0.48g/L。3月14日停用抗菌药物，继予营养神经、抗癲痫等治疗。3月16日复査头颅MRI示:两侧大脑半球及脑干多发异常弥散信号有改善，两侧额叶硬膜下积液不明显，脑积水伴间质水肿有进展。3月18日晚患儿出现抽搐，左侧肢体为主，双眼凝视，伴哭闹，持续10分钟左右自行缓解;测体温38.3℃，予物理降温后渐降至正常。患儿出现病情反复，阵发性哭闹伴呕吐，3月19日查C反应蛋白22mg/L，予抗病毒治疗。3月26日脑外科会诊建议完善脑脊液常规、生化检查，待结果正常后可考虑脑室腹腔引流术，可先行脑室穿刺术降低颅内压。3月27日在局麻下行側脑室穿刺术，见脑脊液清亮，压力稍高;脑脊液生化基本正常，病理示白细胞轻度增高。患儿病情好转，于3月29日出院。 当日刘昕辰转入上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科，入院诊断:脑积水。4月2日15:00时在全麻下行“侧脑室-腹腔分流术”，术后予抗感染等治疗。患儿病情好转，症状较入院时明显改善，神志清楚，精神反应可，四肢肌张力、肌力正常，于4月16日出院。此后，患儿刘昕辰在上海交通大学医学院附属新华医院、北京大学第一医院、盐城市妇幼保健院等医院进行过多次门诊、住院治疗。 2019年6月15日患儿刘昕辰因“间断发作抽搐1年余”入住北京大学第一医院，入院诊断:药物难治性癫痫、化脓性脑膜炎后遗症期、脑积水脑室腹腔分流术后。6月17日在全麻下行“左側迷走神经刺激术”，6月20日患儿出院，嘱继续口服抗癫痫药物等。 原、被告双方就医疗过错及赔偿问题产生分歧，原告遂诉至本院，要求判如所请。 本案审理过程中，原告向本院提出申请，要求对三被告诊疗行为有无过错、原告损害后果与三被告诊疗行为之间是否存在因果关系及原因力比例、伤残等级进行鉴定，并预交鉴定费10000元。本院依法委托南京医学会进行鉴定。2020年4月15日南京医学会出具医损鉴[2020]005号医疗损害鉴定意见书，分析如下： 1、医疗过错分析 患儿因“发热4天”于2018年2月8日10:24时入住盐城市中医院儿科，根据病史、临床表现及血常规等辅助检查，诊断考虑上呼吸道感染，予经验性抗感染、退热等治疗，并进一步完善血培养等检查，处理符合常规。 患儿入院当日查白细胞12.78×    /L、超敏C反应蛋白70mg/L，2月9日查降钙素原20.83ng/mL，2月10日复査白细胞14.51×    /L、超敏C反应蛋白170mg/L，提示严重细菌感染;结合其入院前有4天发热史，入院后在药物退热的情况下仍反复高热，医方对病情的严重性估计不足，在头孢他啶的基础上加用阿莫西林钠克拉维酸钾，抗菌药物选用欠合理，存在一定医疗过错行为。 2月10日15:20时患儿出现明显神经系统异常症状，医方予镇静、脱水等对症治疗并急查头颅MRI，临床诊断考虑颇内感染（化脓性脑膜炎可能），行院内会诊，拟进一步行腰椎穿刺等检查，升级调整抗菌药物，并与患方进行充分沟通，在患方要求转院的情况下予护送转院，处理符合诊疗常规。 在患儿出现神经系统异常症状前，临床难以诊断中枢神经系统感染（化脓性脑膜炎）;在出现神经系统异常症状后，医方己尽到合理的诊疗义务，不存在医疗过错的行为。 2月10日19:52时患儿转入盐城市第一人民医院儿科，医方在明确作出“中枢神经系统感染”诊断的情况下，选用美罗培南剂量不足，抗感染治疗措施不够得力，脱水治疗措施亦不完善，存在一定医疗过错行为。 2月11日15:06时患儿转入南京市儿童医院PICU，医方作出初步诊断，告病危，予机械通气及抗感染、脱水、营养脑细胞、营养心肌等治疗;入院后进一步行腰椎穿刺，2月13日明确诊断“化脓性脑膜炎、呼吸衰竭”。医方予积极抗感染、呼吸支持等治疗，治疗方案规范、合理、有效，患儿病情逐渐好转，“化脓性脑膜炎、呼吸衰竭”得到控制。 患儿在病程中出现癫痫、脑积水等，属于化脓性脑膜炎的常见并发症，医方采取了相应的对症处理措施。医方针对脑积水未及时请神经外科会诊，对并发脑积水并进展重视不足，亦未及时与患方进行充分沟通，存在一定医疗过错行为。 二、损害后果分析 患儿化脓性脑膜炎遗留神经系统后遗症，客观上存在伤残损害后果;因年龄幼小，伤残等级尚难评定。 3、因果关系分析 患儿目前损害后果符合化脓性脑膜炎发生、发展所致，自身疾病是其损害后果的主要因素;因发病时年龄幼小，神经系统症状、体征表现不典型，早期诊治困难，且就诊时已发病4天，也是其预后不良的不利因素。 三家医疗机构在医疗过程中均存在一定医疗过错行为，不排除对患儿的不良预后存在不利影响，与患儿损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素。 4、鉴定意见 医方存在医疗过错行为，与患儿损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素；建议在轻微因素中，三家医疗机构各承担三分之一。因患儿年龄幼小，尚难评定伤残等级。 对上述医疗损害鉴定意见书，本院组织了原、被告双方进行了质证，并依据原告的申请要求鉴定专家到庭接受质询，原告支付专家出庭费1000元。原告认为，鉴定意见书有失公正，未对鉴定事项进行科学、专业的分析，要求重新鉴定。三被告对鉴定意见书的真实性、合法性均无异议。 对于原告主张的各项损失，结合法律规定和当事人提供的证据，本院认定如下： 1、医疗费。原告主张的医疗费204278.06元（住院医疗费160364.39元、门诊医疗费14036.017元、外购药品29877.50元），原告提交了病历、出院小结、医疗费相关票据等证据，能够相互对应，本院予以认定。 2、住院伙食补助费。根据原告提交病历、出院小结，原告自2018年2月8日至2019年6月20日在三被告等医院共住院治疗134天，按30元/天标准计算，本院认定为4020元（134天×30元/天）。被告儿童医院主张，原告在其医院住院期间发生的医疗费中已包含住院伙食费，因未能举证，本院不予认定。 3、营养费（住院治疗期间）。原告住院治疗134天，按40元/天计算，本院认定5360元（134天×40元/天）。 4、护理费（住院治疗期间）。原告主张其住院治疗期间需2人护理的意见，本院不予采纳。原告住院治疗134天，参照病人住院治疗期间雇佣一名护工一天24时护理约150元/天标准，本院认定原告住院治疗期间产生的护理费为20100元（134天×150元/天）。 5、住宿费。原告病情发生后，在本地医院治疗次数较少，基本上均在外地医院治疗。因原告系婴幼儿，到外地医院治疗，确需其父母共同前往，需要发生住宿费。结合本案实际情况，本院酌情认定20000元。 6、交通费。结合原告转院产生的交通费及在上海、北京等医院治疗的次数，本院酌情认定15000元。 7、精神损害抚慰金。原告因本案诊疗及病情等事实，伴随原告成长确实给其本人及父母带来痛苦，三被告应赔偿原告适当的精神损害抚慰金。根据当事人过错程度及原告病情等具体案情，本院酌定三被告各赔偿原告精神损害抚慰金4000元。 上述事实，有原告提供的病历资料、医疗费票据；被告提供的住院等病历资料；鉴定意见书；本案开庭笔录等予以证明。 本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权益均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告作为主张被告存在医疗过错的患者一方，应当承担举证证明责任。由于本案涉及医学专门性问题，原告申请对此进行鉴定，本院依法委托南京医学会进行了鉴定，该医学会出具了《鉴定意见书》。经质证，三被告无异议。而原告认为，鉴定意见书有失公正，未对鉴定事项进行科学、专业的分析，要求重新鉴定。对此，本院认为，本案鉴定系本院依据原告申请依法委托，鉴定所依据的材料经原、被告质证确认；南京医学会具有相关鉴定资质，本次鉴定的专家组成由南京医学会组织原、被告双方随机抽取；鉴定专家在鉴定过程中对原告进行了医学检查，并根据原、被告提供的鉴定材料进行了专业分析，最终形成了鉴定意见。故南京医学会出具的《鉴定意见书》程序合法，有事实依据，本院对相关分析意见予以采纳；原告要求重新鉴定意见，本院不予准许。依据《鉴定意见书》，本院认定三被告存在医疗过错行为，与原告损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素。对于鉴定意见建议在轻微因素中，三被告各承担三分之一，较为适当，本院予以采纳。故三被告各应承担原告损失5%的赔偿责任。 根据前述分析认定，原告发生的医疗费204278.06元、住院伙食补助费4020元、住院期间营养费5360元、住院期间护理费20100元、住宿费20000元、交通费15000元，合计268758.06元。根据本院确定的赔偿比例，三被告各赔偿原告13437.90元，另各加精神抚慰金4000元，合计17437.90元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题解释》第十条规定，判决如下： 一、被告盐城市中医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告刘昕辰17437.90元。 二、被告盐城市第一人民医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告刘昕辰17437.90元。 三、被告南京市儿童医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告刘昕辰17437.90元。 案件受理费减半收取893元、鉴定费10000元，合计10893元，由原告刘昕辰负担4893元，被告盐城市中医院负担2000元，被告盐城市第一人民医院负担2000元，被告南京市儿童医院负担2000元。专家出庭费1000元，由原告刘昕辰负担（原告已预交）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于南京市中级人民法院。 审判员 陈 池 二〇二〇年七月十日 书记员 齐彦榕