云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终2725号上诉人（原审原告）：高体松，男，1948年1月17日出生，汉族，住云南省宣威市。上诉人（原审原告）：高丽华，女，1973年1月22日出生，汉族，住云南省宣威市。上诉人（原审原告）：高丽娅，女，1978年5月30日出生，汉族住北京市海淀区。三上诉人共同委托诉讼代理人：孔祥银，孔芸芝弟弟，特别授权代理。三原告共同委托诉讼代理人：杨生顺，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：云南省肿瘤医院，住所地：昆明市人民西路**。法定代表人：黄云超。委托诉讼代理人：朱燕青，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：崔旻燕，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。上诉人高体松、高丽华、高丽娅与被上诉人云南省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初1198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日受理此案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人高体松、高丽华、高丽娅上诉请求：1、请求撤销原判，依法改判支持上诉人的一审全部诉讼请求；2、判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费、鉴定费及鉴定人出庭费。事实和理由：一、一审判决否认鉴定书认定的过错系错误；二、目前医疗鉴定中，将医患纠纷死亡病例中遗体解剖作为因果关系成立的前提条件，违法和错误，缺乏公平和理性需要审判予以监督。本案病患因术后感染炎症，医院无力抢救情况下，通过纠纷处理能力的强势地位，利用入土为安的风土人情，建议患方办理出院，规避医院在患者死亡后的遗体解剖告知义务，从而规避因果关系成立的鉴定结果。本案审判应推定因果关系成立，因为医方的行为违反告知义务，导致争议病历没有遗体解剖，完全是医方的责任。三、建议将本案委托北京或上海权威司法鉴定中心重新鉴定，以维护上诉人的合法权益。医院在存在以下过错：1、未告知病情及治疗方式，侵犯知情选择权，导致本不该二次手术而做了第二次手术，导致术后病情和感染加重，最终死亡；2、患者第二次手术后被安排住到普通病房而不在重症病房，造成术后感染加重和有效治疗缺乏；3、患者第二次手术后就出现严重呼吸不畅、呼吸障碍，器官出现响声。患者家属多次与主治医生沟通，要求重视，均未引起重视，延误了最佳治疗时间；4、被上诉人在患者出现气胸的情况下，实施相反的诊疗措施，导致肺已经严重感染情况下，肺功能再次发生不可逆转的损伤。被上诉人反而让患者吹气球，致气胸加重；5、被上诉人哄骗上诉人为患者办理出院手续，让患者拔管后死亡，不能成为医院推卸责任的有效方式，而是医院存在违反告知义务的过错；6、患者的感染是医院感染，推定医院有过错。被上诉人答辩称：请求驳回上诉，维持原判。高体松、高丽华、高丽娅向一审法院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告亲属孔芸芝死亡的各项经济损失617097.87元（死亡赔偿金557928元、丧葬费47844元、医疗费167479.16元、护理费10200元、住院伙食补助费4400元、营养费6800元、交通费15000元、住宿费10000元、办理丧葬事宜误工费3146元，合计822797.16,75%的责任比例为617097.87元）；2.被告赔偿原告精神抚慰金50000元；3.本案诉讼费及鉴定费4500元由被告承担。一审法院认定事实：2014年2月17日，孔芸芝因“检查发现双肺结节6天”收住被告处，入院专科检查：一般情况可，生命体征平稳，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸运动一致，叩呈轻音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心腹（-），余无特殊。入院诊断：双肺结节。2月27日孔芸芝在全麻下行“ＶＡＴＳ右肺下叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰等对症支持治疗，标本送病检及免疫组化检查。冰冻病理检查（病理号：Ｂ201400781）示：“右肺下叶结节”:高度疑恶性，请结合手术所见。3月1日ＤＲ示：1.“右肺下叶癌术后”复查：右肺门观察不清，右肺野散在渗出状改变，请结合临床复查；2.右侧胸腔少量积液，右侧胸腔内见引流管影；3.左肺上叶毛糙空洞结节，恶性可疑，请结合ＣＴ检查；4.心影稍太；5.所见肠道充气扩张。3月2日ＤＲ示：1.“右肺下叶癌术后”:右肺门结构观察不清，双肺纹理增多，双肺多发条絮状炎症样改变，请复查；2.左肺中野伴片状密度增高影，请结合ＣＴ;3.右侧胸腔少量积液、积气，右侧胸膜增厚粘连；4.右膈升高，右侧胸腔内见引流管影；5.心影稍大，主动脉结钙化。超声示：双侧胸腔少量积液，因积液量少，未行定位。3月4日常规病理检查报告（病理号：Ｂ201400781）示：（右肺下叶结节）腺癌，部分为贴壁生长型，部分为浸润性腺癌（腺泡型伴乳头型），ＶＧ:无特殊。常规病理检查报告（病理号：201401169）示：（右肺下叶）浸润性腺癌，部分为贴壁生长型，部分为腺泡型腺癌，支气管残端于镜下未见癌组织，支气管旁淋巴结（0／1）、“10”（0／2）、“11”（0／2）、“12”（0／1）淋巴结于镜下未见癌转移，“7”（1／2）淋巴结见癌转移，ＶＧ:无特殊。3月5日超声示：1.右侧胸腔极少量积液，因积液量少，未行定位；2.左侧胸腔少量积液，因积液量少，未行定位。2019年3月7日，孔芸芝出院，出院诊断：右肺下叶腺癌伴双肺转移Ｔ1Ｎ2Ｍ1Ⅳ期。出院情况：一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，精神饮食正常，二便正常，查体：浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，引流管口未拆线，双肺呼吸动度一致，叩呈轻音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心腹（-），余无特殊。此次住院产生医疗费30801.25元（其中基本医疗基金24537.42元、个人应付6263.83元）。2014年3月31日，孔芸芝因“右肺下叶癌术后1月”再次收住被告处，入院专科检查：一般情况可，生命体征平稳，右胸壁见陈旧性切口疤痕，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，叩呈轻音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心腹（-），余无特殊。入院诊断：右肺下叶浸润性腺癌。4月1日ＤＲ示：1.“右肺下叶癌术后1月”复查：右肺术后改变，右侧叶间胸膜、侧胸膜增厚、粘连，右侧胸腔少量积液可能，残余右肺少许炎症；2.左肺上叶毛刺结节，请结合ＣＴ检查；3.心影未见异常。ＣＴ示：1.“右肺下叶癌术后”:右肺门术后改变，右肺下叶支气管残端未见确切肿瘤复发征象，请复查；2.右残余肺局限性炎变，右侧胸膜增厚粘连，右侧胸腔少量积液；3.左肺上叶尖后段毛刺结节大致同前（2014-02-24），多属恶性，请随访复查；4.肝脏多发小低密度灶大致同前，小囊肿可能，请复查；5.肝右后叶下段包膜下强化小结节大致同前，多考虑肝血管瘤；6.胆囊未见显示，纵隔多发小淋巴结显示；7.额骨中份结节状骨样突起，多考虑骨瘤，请结合临床；8.脑、胰、脾未见确切异常，上腹腹膜后未见确切肿大淋巴结。4月3日超声示：1.肝内囊性占位病变，考虑肝囊肿；2.肝内异常强回声团，考虑肝内钙化灶；3.左肾内可疑结石；4.右侧胸腔少量积液，因积液量少，未行定位；5.门静脉系统、胰腺、脾脏、右肾、两侧肾上腺：未见明显异常；6.腹腔、腹膜后淋巴结：未见肿大；7.左侧胸腔内：未见液性无回声区。淋巴结超声示：1.双侧颈部异常实质回声，性质待查，考虑淋巴结肿大（增生性？）；2.左侧锁骨上（ＩＶ区）淋巴结显示，建议密切观察；3、右侧锁骨上、双侧腋窝淋巴结：未见肿大。2014年4月10日，孔芸芝在全麻下行“ＶＡＴＳ左肺上叶癌根治术”,术中取材送冰冻（病理号：Ｂ201401754）示：“左肺上叶结节”恶性。术后留胸腔闭式引流管2根，予抗炎、止血、化痰、支持治疗。4月11日血细胞分析示：血红蛋白131ｇ／Ｌ,血小板228×109／Ｌ,红细胞⒋4×1012／Ｌ,白细胞9.01×109／Ｌ。4月12日查体：腋温36.5℃，呼吸20次／分，脉搏88次／分，血压128／65ｍｍＨｇ,生命体征平稳，引流液200ｍ1。4月13日痰培养未发现阳性细菌。4月14日床旁胸片示：1.“右肺下叶癌术后，左肺上叶癌术后”,左肺门结构不清，左侧少量气胸，左肺压缩约5%，左侧残余肺絮状模糊影，多属渗出，请结合临床复查；2.左侧胸膜腔少量积液，左下胸部引流管影；3.右肺门观察欠清，右侧残余肺絮状模糊影，较前（2014-13）稍明显，右侧胸膜腔积液；4.心影未见确切异常。彩色多普勒超声示：1.左侧胸腔极少量积液，因积液量少，未行定位；2.右侧胸腔少量积液，因积液量少，未行定位。腹腔超声示：1.肝内囊性占位病变，考虑肝囊肿；2.肝内异常强回声团，考虑肝内钙化灶；3.肝左外叶内异常稍强回声结节，性质待查，肝小血管瘤与其他性质疾患待鉴别，建议必要时可行超声造影检查；4.门静脉系统、胰腺、脾脏、双肾、两侧肾上腺：未见明显异常；5.腹腔、腹膜后淋巴结：未见肿大。血细胞分析示：血红蛋白125ｇ／Ｌ,中性细胞绝对值6.75×109／Ｌ,血小板278×109／Ｌ,白细胞7.86×109／Ｌ。4月15日常规病理检查（病理号：Ｂ2014Ｏ1754）示：冰后石蜡：（“左肺上叶结节”）癌，待免疫组化协助分型。Ｖｇ:无特殊。常规病理检查（病理号：201402558）示：（“左肺上叶”）腺癌，中分化，标本支气管断端于镜下未见癌组织，支气管旁淋巴结（0／3）及另送“5组”（0／2）、“9组”（0／3）淋巴结于镜下未见癌转移，另送“11组”（2／2）、“12组”（1／1）淋巴结于镜下见癌转移。Ｖｇ:无特殊。4月16日14:00时左右患者感左背部突发疼痛伴呼吸困难，咳嗽，无发热、心悸、咯血等症状，神志清，触及颈部、前胸、前臂、背部皮下握雪感，颈软，气管稍居中，左肺呼吸音减弱，可闻及干啰音，15:01分ＤＲ示：“右肺下叶癌术后、左肺上叶癌术后”复查：1.双肺门解剖结构不清，右肺中下野片絮状密度增高影，边界模糊，考虑渗出××变，较（2014-14）明显，左肺尖少量积气，大致同前；2.左侧胸壁软组织内积气，较前明显；3.右膈面模糊毛糙，右侧胸膜腔少量积液可能。4月17日患者突发烦躁不安、呼吸急促伴呼吸困难，血常规示：血红蛋白118ｇ／Ｌ,中性细胞绝对值8.81×109／Ｌ,血小板316×109／Ｌ,白细胞10.55×109／Ｌ,予患者皮肤切开引流气体，经ＩＣＵ会诊后，15:24分孔芸芝转入重症医学科治疗，转入诊断：1.ＩＩ型呼吸衰竭；2.酸碱电解质紊乱；3.肺部感染；4.右肺下叶癌根治术后；5.左肺上叶癌术后；6.皮下气肿。予抗感染、维持酸碱电解质平衡、营养、气管插管等对症支持治疗，患者生命征逐渐平稳，心率100次／分。4月18日补充病理检查（病理号：Ｂ201401754）示：免疫组化：ＮａｐｓｉｎＡ（＋），ＴＴＦ-1（＋），ＣＫ5／6），Ｐ63（-），Ｌ-ＣＫ（＋），Ｈｃｋ（-），ＣＫ（＋）（左肺上叶结节）癌，结合ＨＥ及免疫组化结果，支持腺癌，中-低分化。4月19日实验室检查示：白细胞18.72×109／Ｌ,中性细胞绝对值1⒎51×109／Ｌ,中性细胞比率93.5%，白蛋白36ｇ／Ｌ，降钙素原0.53ｎｇ／ｍ1,超敏Ｃ反应蛋白56.10ｍｇ／Ｌ。胸片示：1.“右肺下叶癌术后，左肺上叶癌术后”复查，双肺门结构欠清，右肺斑片状絮状模糊影，较前稍吸收，请结合临床复查；2.右侧胸膜腔积液；3.左侧少量气胸，左上胸引流管影；4.左胸壁及双侧颈根部皮下积气，大致同前；5.心影大致正常。4月23日实验室检查示：白细胞22.42×109／Ｌ,中性细胞绝对值21.52×109／Ｌ,中性细胞比率96.0%，超敏Ｃ反应蛋白67.54ｍｇ／Ｌ,γ谷氨酰转移酶61Ｕ／Ｌ,乳酸脱氢酶564Ｕ／Ｌ。4月24日ＣＴ示：1.“右肺下叶癌术后”:右肺门术后改变，右肺下叶支气管残端未见确切肿瘤复发征象，请复查；2.右残余肺炎变，范围见前2014-1片明显增大，右侧胸膜增厚粘连，右侧胸腔少量积液；3.左肺上叶缺如，术区见气体影，纵隔及胸壁皮下积气；4.肝脏多发小低密度灶大致同前，小囊肿可能，请复查；5.肝右后叶下段包膜下强化小结节大致同前，多考虑肝血管瘤；6.胆囊未见显示，纵隔多发小淋巴结显示；7.膀胱充盈欠佳，其内圆形高密度影，请结合临床；8.子宫萎缩，宫直肠陷凹内积液。4月25日胸片示：1.右肺门呈术后改变，右肺斑片状模糊影，多为渗出，右侧胸腔少量积液；2.左肺门结构不清，左侧液气胸，肺组织压缩约10%，左胸腔见引流管影，双侧颈根部皮下较多积气，请复查；3.心外形不大。4月26日实验室检查示：国际标准化比值1.77,凝血酶原时间比值1.56,凝血酶原时间20.6Ｓｅｃ,血浆凝血酶时间22.9ｓｅｃ,活化部分凝血活酶时间50.4ｓｅｃ,钠160ｍｍｏ1／Ｌ,谷丙转氨酶每77Ｕ／Ｌ,谷草转氨酶870Ｕ／Ｌ,白细胞16.91×109／Ｌ,中性细胞比率91.6%。患者昏迷，查体：双瞳等大圆，对光反射迟钝，双肺满在哮鸣音及湿罗音，四肢花斑。家属签署“明白病情，要求出院，愿承担责任”,同日患者孔芸芝出院，出院诊断：1.感染性休克；2.肺部感染，ＩＩ型呼吸衰竭；3.多器官功能障碍；4.右肺下叶癌根治术后；5.左肺上叶癌术后；6.酸碱电解质紊乱。出院时情况：患者昏迷，一般情况差，查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺满在哮鸣音及湿啰音，四肢花斑。此次住院产生医疗费111335.38元（其中基本医疗基金21607.69元、不病补助70913.26元、个人应付18814.43元）。2014年4月10日的《云南省医疗单位门诊收费收据》3张，记载：医疗单位：云南省肿瘤医院……姓名：孔芸芝……总额：22100.18元、800元、42.35元。经原告申请，本院委托昆明医学会对本案进行医疗过错鉴定，昆明医学会出具昆医鉴（损害）［2018］17号医疗损害责任鉴定意见书，认为：1.患者孔芸芝于2014年2月17日因“检查发现双肺结节6天”收住云南省肿瘤医院，入院诊断为“双肺结节”,2014年2月27日孔芸芝在全麻下行“ＶＡＴＳ右肺下叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰、支持等治疗，2014年3月7日孔芸芝出院。孔芸芝于2014年3月31日因“右肺下叶癌术后1月”再次收住云南省肿瘤医院，孔芸芝于2014年2月27日行第一次手术，距2014年4月10日行第二次手术间隔时间为42天，经常规完善术前相关检查，评估无明确手术禁忌，有行“ＶＡＴＳ左肺上叶癌根治术”手术指征，术前已履行告知义务，于2014年4月10日孔芸芝在全麻下行“ＶＡＴＳ左肺上叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰、支持等治疗，相关治疗符合医疗常规。2014年4月17日孔芸芝突发烦躁不安、呼吸急促伴呼吸困难转入重症医学科予气管插管，呼吸机辅助呼吸，完善相关检查，加强抗感染，营养支持，纠正电解质酸碱紊乱等对症支持治疗，符合诊疗常规。2.2014年3月4日常规病理检查报告（病理号：Ｂ201400781）示：（右肺下叶结节）腺癌，部分为贴壁生长型，部分为浸润性腺癌（腺泡型伴乳头型），ＶＧ:无特殊。常规病理检查报告（病理号：201401169）示：（右肺下叶）浸润性腺癌，部分为贴壁生长型，部分为腺泡型腺癌，支气管残端于镜下未见癌组织，支气管旁淋巴结（0／1）、“10”（0／2）、“11”（0／1）、“12”（0／1）淋巴结于镜下未见癌转移，“7”（1／2）淋巴结见癌转移，ＶＧ:无特殊。2014年4月15日常规病理检查（病理号：Ｂ214Ｏ1754）示：冰后石蜡：（“左肺上叶结节”）癌，待免疫组化协助分型。Ｖｇ:无特殊。常规病理检查（病理号：201402558）示：（“左肺上叶”）腺癌，中分化，标本支气管断端于镜下未见癌组织，支气管旁淋巴结（0／3）及另送“5组”（0／2）、“9组”（0／3）淋巴结于镜下未见癌转移，另送“11组”（2／2）、“12组”（1／1）淋巴结于镜下见癌转移。Ｖｇ:无特殊。2014年4月18日补充病理检查（病理号：Ｂ2014Ｏ1754）示：免疫组化：ＮａｐｓｉｎＡ（＋），ＴＴＦ-1（＋），ｃＫ5／6（-），Ｐ63（-），Ｌ-ＣＫ（＋）Ｈｃｋ（-），ＣＫ（＋）（左肺上叶结节）癌，结合ＨＥ及免疫组化结果，支持腺癌，中-低分化。3.云南省肿瘤医院在为患者孔芸芝提供医疗服务的过程中存在当抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度的过错。4.患者孔芸芝患双原发肺癌，死亡后未做尸检，患者孔芸芝的死亡原因是否与肺癌术后免疫功能低下、严重感染、肺栓塞等并发症有关，依据现有资料无法做出客观判定，故云南省肿瘤医院的以上过错与患者孔芸芝的死亡之间是否存在因果关系依据现有资料亦不能做出客观判定。为此，原告支付鉴定费4500元。鉴定人孙洁、李定彪出庭陈某，1.患者是双原发肺癌，可以选择同期或者分开做手术，医院已经明确告知是分两次做手术，患者也在告知书上签字和捺印，这个患者的情况更多会建议分两次做。被告的手术是符合规范要求的，患者的禁忌症是不明显的。患者第二次手术以前，不存在严重的炎症。如果血常规检查白细胞超过10×109∕Ｌ的话，会考虑是炎症。还要看患者是否高烧，肺部手术要看患者是否有浓痰，患者第一次手术后，有一个恢复的过程，患者第二次手术以前，不存在严重的炎症，手术是几方面共同决定的，不是医生一个人做决断的。2.患者是2014年4月10日做的第二次手术，4月16日发现病情变化，4月17日15:24分出现呼吸衰竭，即出现呼吸困难、胸痛，然后照片发现是气胸及皮下气肿，这是导致患者病情急转直下的原因，转入ＩＣＵ病房，做了呼吸机支持呼吸，照片等各项检查，被告的ＩＣＵ手段和方式是符合诊疗规范的；出现气胸的原因很多，该患者很难判断，因为患者没有做尸检，所以其主要原因不能判断，但出现气胸90%的原因是患者自身的原因。3.气胸影响的是患者的呼吸，因为患者本身做了手术，且气胸增加了其感染机会，严重的时候会呼吸衰竭死亡；除呼吸外，其动力学也会受到影响。4.患者是单纯性的气胸，一般而言是穿刺或做胸腔闭式引流，被告于2014年4月16日针对气胸，专门做了闭式引流。患者的气胸形成时间是2014年4月14日，一般气胸在肺压缩30%以下是不用处理的，患者4月14日的是在30%以下，可以进一步观察；患者在手术过程中可能遗漏一部分气体，4月14日的气体可能是之前遗留的。5.肺栓塞会出现胸痛、严重呼吸困难。患者是肿瘤病人又是卧床，做完手术以后，属于很容易长血栓的病人，被告针对这些做了监护或者抗凝治疗，但是很难阻断。血栓会在很多部位长，看得见的可以检查，看不见的就检查不了。血栓如果没有及时处理，可能会脱落，如果跑到肺上的话，会导致肺栓塞，死亡率比较高，处理这种情况就是溶栓。患者能看得见的地方没有发现血栓，但是还有很多地方是看不见的，也容易长血栓，没有看见不等于没有血栓，患者病情重，不宜外出检查做血管造影。因患者没有做尸检，所以无法判断其是什么原因。6.抗生素的调整需要一个观察期，大概是48-72小时。4月10日-4月16日这段期间，被告对患者有多次细菌培养和药敏结果实验，但都是阴性的。原告支付鉴定人出庭费1500元。法院于2019年4月11日向昆明医学会发出《关于询问专家意见的函》（后附《原告对孔芸芝案中有关感染方面的质询问题》《询问鉴定人问题汇总》），昆明医学会于2019年7月1日向本院回函，称：“我办收到贵院关于孔芸芝案询问专家意见的函后，积极组织感染科专家对相关问题进行讨论，现将相关问题回复如下：患者于2014年4月10日行“ＶＡＴＳ左肺上叶癌根治术”，术后给头孢美唑钠抗感染治疗，术后第2天（4月11日）患者出现咳嗽、痰黏稠、不易咳出，13日患者出现呼吸不畅、气促、氧饱下降，胸片提示患者肺部有炎症，医院未及时调整抗菌素治疗方案，到4月14日才改用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，15日患者仍有黏稠黄痰，17日患者出现呼吸困难、咳嗽、咳痰，经ＩＣＵ会诊后转入ＩＣＵ继续治疗，转入ＩＣＵ后查降钙素原升高（0.12ｎｇ∕ｍｌ），改用美罗培南、伏立康唑抗感染治疗至4月25日改用万古霉素、亚胺培南司他丁等治疗。”另，原告高体松与孔芸芝系夫妻关系，双方共同生育原告高丽华、高丽娅。审理中，原、被告一致陈某，患者孔芸芝于2014年4月26日死亡。原告陈某，患者在第二次手术前是有炎症的，被告应当告知家属患者存在炎症，如果被告告知就不会做第二次手术。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告为患者孔芸芝提供的诊疗行为，昆明医学会出具昆医鉴（损害）［2018］17号鉴定意见书，认为：1.患者孔芸芝于2014年2月17日因“检查发现双肺结节6天”收住云南省肿瘤医院，入院诊断为“双肺结节”,2014年2月27日孔芸芝在全麻下行“ＶＡＴＳ右肺下叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰、支持等治疗，2014年3月7日孔芸芝出院。孔芸芝于2014年3月31日因“右肺下叶癌术后1月”再次收住云南省肿瘤医院，孔芸芝于2014年2月27日行第一次手术，距2014年4月10日行第二次手术间隔时间为42天，经常规完善术前相关检查，评估无明确手术禁忌，有行“ＶＡＴＳ左肺上叶癌根治术”手术指征，术前已履行告知义务，于2014年4月10日孔芸芝在全麻下行“ＶＡＴＳ左肺上叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰、支持等治疗，相关治疗符合医疗常规。2014年4月17日孔芸芝突发烦躁不安、呼吸急促伴呼吸困难转入重症医学科予气管插管，呼吸机呼吸，完善相关检查，加强抗感染，营养支持，纠正电解质酸碱紊乱等对症支持治疗，符合诊疗常规。2.2014年3月4日常规病理检查报告（病理号：Ｂ201400781）示：（右肺下叶结节）腺癌，部分为贴壁生长型，部分为浸润性腺癌（腺泡型伴乳头型），ＶＧ:无特殊。常规病理检查报告（病理号：201401169）示：（右肺下叶）浸润性腺癌，部分为贴壁生长型，部分为腺泡型腺癌，支气管残端于镜下未见癌组织，支气管旁淋巴结（0／1）、“10”（0／2）、“11”（0／1）、“12”（0／1）淋巴结于镜下未见癌转移，“7”（1／2）淋巴结见癌转移，ＶＧ:无特殊。2014年4月15日常规病理检查（病理号：Ｂ2014Ｏ175任）示：冰后石蜡：（“左肺上叶结节”）癌，待免疫组化协助分型。Ｖｇ:无特殊。常规病理检查（病理号：201402558）示：（“左肺上叶”）腺癌，中分化，标本支气管断端于镜下未见癌组织，支气管旁淋巴结（0／3）及另送“5组”（0／2）、“9组”（0／3）淋巴结于镜下未见癌转移，另送“11组”（2／2）、“12组”（1／1）淋巴结于镜下见癌转移。Ｖｇ:无特殊。2014年4月18日补充病理检查（病理号：Ｂ2014Ｏ1754）示：免疫组化：ＮａｐｓｉｎＡ（＋），ＴＴＦ-1（＋），ｃＫ5／6（-），Ｐ63（-），Ｌ-ＣＫ（＋）ＨＣＫ（-），ＣＫ（＋）（左肺上叶结节）癌，结合ＨＥ及免疫组化结果，支持腺癌，中-低分化。3.云南省肿瘤医院在为患者孔芸芝提供医疗服务的过程中存在当抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度的过错。4.患者孔芸芝患双原发肺癌，死亡后未做尸检，患者孔芸芝的死亡原因是否与肺癌术后免疫功能低下、严重感染、肺栓塞等并发症有关，依据现有资料无法做出客观判定，故云南省肿瘤医院的以上过错与患者孔芸芝的死亡之间是否存在因果关系依据现有资料亦不能做出客观判定。从昆明医学会出具的鉴定意见书可以看出，其认为被告存在的过错是：在抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度，而就鉴定意见书中指出的上述过错，在昆明医学会向本院的回函中明确指出4月10日患者手术后给头孢美唑钠抗感染治疗，4月11患者出现咳嗽、痰黏稠、不易咳出，4月13日患者出现呼吸不畅、气促、氧饱下降，胸片提示患者肺部有炎症的情况下，被告未及时调整抗菌素治疗方案，到4月14日才改用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗。从昆明医学会的回函来看，患者手术后被告使用头孢美唑钠进行抗感染治疗，4月14日改用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，转入ＩＣＵ后改用美罗培南、伏立康唑抗感染治疗，4月25日改用万古霉素、亚胺培南司他丁等治疗。从被告用药的情况来看，被告根据患者的病情对使用的抗生素进行了调整，逐步提高了抗生素的级别。就抗生素的调整，出庭鉴定人陈某，其存在一个观察期，一般为48-72小时。患者4月11日血细胞分析示白细胞9.01×109∕Ｌ。而鉴定人出庭陈某如果血常规检查白细胞超过10×109∕Ｌ的话，会考虑是炎症。4月13日的痰培养未发现阳性细菌，胸片示患者肺部有炎症，被告在4月14日改用头孢哌酮钠舒巴坦钠。按照出庭鉴定人的陈某，被告对抗生素的调整并未超出观察期的范围。同时，鉴定人出庭陈某患者是在2014年4月16日发现病情变化，导致患者病情急转直下的原因是气胸及皮下气肿，而患者是在4月17日15:24分出现呼吸衰竭，然后照片发现是气胸及皮下气肿，转入ＩＣＵ病房，做呼吸机支持呼吸、照片等各项检查。按照鉴定人的陈某，患者的病情是在4月16日发生变化，在4月17日发现气胸及皮下气肿的情况下立即转入ＩＣＵ，则患者在4月17日转入ＩＣＵ的主要原因是气胸及皮下气肿，并非炎症，而抗生素的使用主要是为了控制感染。就患者产生气胸的原因，鉴定人出庭陈某产生气胸的原因很多，就该患者很难判断。故鉴定意见书中认为被告存在当抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度的过错依据不足，本院不予采纳。另，患者是在出院后死亡的，死亡后未作尸检。鉴定人出庭时陈某，患者是肿瘤病人又长期卧床，做完手术以后，属于很容易长血栓的病人，长血栓很难阻断。如果血栓没有及时处理，跑到肺上的话导致肺栓塞，死亡率比较高，虽然患者看得见的地方没有长，但是还有很多看不见的地方也容易长血栓，没有看见不等于没有长血栓。肺栓塞会导致胸痛、严重呼吸困难。按照鉴定人的陈某，患者也有可能存在肺栓塞。故在患者死亡后未作尸检的情况下，鉴定意见书中认为患者的死亡原因是否与肺癌术后免疫功能低下、严重感染、肺栓塞等并发症有关，依据现有资料无法做出客观判定，本院予以采纳。至于原告主张患者在第二次手术前是有炎症的，被告应当告知家属患者存在炎症，如果被告告知就不会做第二次手术。鉴定人出庭陈某，患者第二次手术前不存在严重的炎症，肺部手术要看患者是否有浓痰，患者的禁忌症是不明显的，被告的手术是符合规范要求的。故本院对原告的该主张不予采纳。综上所述，根据本案现有的证据被告的诊疗行为不符合侵权行为的构成要件，原告据此要求被告赔偿各项经济损失617097.87元、精神抚慰金50000元的诉讼请求，无相应的事实和法律依据，本院不予支持。对于本案产生的鉴定费4500元、鉴定人出庭费1500元，由原告承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告高体松、高丽华、高丽娅的全部诉讼请求。案件受理费10516元（原告已预交），由原告高体松、高丽华、高丽娅负担。本院二审期间，双方均无新证据提交。上诉人申请对本案再次进行医疗损害责任技术鉴定。本院认为，上诉人申请再次鉴定的理由不充分，重新鉴定并无必要，对其申请不予准许。二审审查认定事实与一审认定一致。本案二审争议焦点：1、被上诉人的诊疗行为是否存在过错？2、被上诉人是否应对未告知尸检承担责任？本院认为，关于争议焦点一，关于院方是否具有过错的问题，本案中，昆明医学会出具的昆医鉴（损害）［2018］17号鉴定意见书中指出：云南省肿瘤医院在为患者孔芸芝提供医疗服务的过程中存在当抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度的过错。而一审鉴定人出庭陈某抗生素的调整需要一个观察期，大概是48-72小时。4月10日-4月16日这段期间，被告对患者有多次细菌培养和药敏结果实验，但都是阴性的。本院认为，细菌培养指导药物选择，因结果均未阴性被上诉人暂未行药物调整，并无明显过错，且与患者死亡相关性证据不足。患者本身系恶性肺部肿瘤晚期，长期恶病质状态属于低免疫力人群，肺部感染为疾病本身常见并发症。在医疗专业技术性问题上存在争议的情况下，不应对院方苛以过重义务。本案中被上诉人所采取的医疗措施符合诊疗规范，与现有医疗水平相应，并无明显不当。一审法院认为鉴定意见书中认为被上诉人存在当抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度的过错依据不足，不予采信并无不当，本院予以维持。另，关于上诉人所提被上诉人还存在以下过错：1、存在肺部感染的情况下未告知病情及治疗方式，侵犯知情选择权，导致本不该二次手术而做了第二次手术；2、患者第二次手术后被安排住到普通病房而不在重症病房，造成术后感染加重和有效治疗缺乏；3、被上诉人在患者出现气胸的情况下，实施相反的诊疗措施，让患者吹气球，致气胸加重，等。本院认为，上述问题上诉人在委托鉴定时已经作为争议要点提出，昆明医学会所做的鉴定意见中对上述问题进行了审查，认为均符合诊疗常规，鉴定人也出庭接受了双方当事人的质询，对专业问题进行了说明，上诉人虽提出质疑但无充分证据予以反驳。对其上诉理由不予支持。关于争议焦点二，根据《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”本案中，被上诉人2014年4月26日《病程记录》记载：患者目前病情危重，再次和家属交代病情，家属表示理解，并要求自动出院，并愿意承担相应后果。该证据证实患者孔芸芝家属在与院方沟通了解患者病情危重的情况下系自动要求出院，其时孔芸芝尚未死亡。此事实与鉴定意见书中所载“孔芸芝出院后在院外死亡”一致。因患者系在院外死亡，院方不能预见患方对死因有异议，其时尚未发生医疗纠纷，故并无告知患者家属对死者进行尸检的义务。上诉人认为被上诉人未告知尸检系院方的责任与查明的事实及法律规定不符。根据昆明医学会出具的昆医鉴（损害）[2018]17号鉴定意见书中记载：“患者孔芸芝患双原发肺癌，死亡后未做尸检，患者孔芸芝的死亡原因是否与肺癌术后免疫功能低下、严重感染、肺栓塞等并发症有关，依据现有资料无法做出客观判定，故云南省肿瘤医院的以上过错与患者孔芸芝的死亡之间是否存在因果关系依据现有资料亦不能做出客观判定。”医疗行为与损害结果之间具有因果关系系医疗损害责任的构成要件之一，也是被上诉人承担责任的前提条件。而依据现有证据不能证明患者死因以及是否与被上诉人的诊疗行为具有因果关系，故一审法院认为现有证据被上诉人的诊疗行为不符合侵权行为的构成要件正确，对上诉人的诉讼请求予以驳回正确，本院予以维持。综上，上诉人高体松、高丽华、高丽娅的上诉请求不能成立，本院依法予以驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照最高人民法院《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及一百一十八条之规定判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10516元，由高体松、高丽华、高丽娅负担。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判长  汪丹丹审判员  古维贤审判员  龚 庆二〇二〇年七月二十三日书记员  刘怡涛