云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2020)云0302民初2564号原告李培义，男，1968年9月1日生，白族，麒麟区人，住曲靖市麒麟区。委托代理人王玉华、吴八一，云南昌迪律师事务所律师。（特别授权）委托代理人王冬梅,女，汉族，1973年12月24日生，麒麟区人，住曲靖市麒麟区，系原告李培义之妻，（特别授权）被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司。地址:曲靖市南宁北路邮政储蓄斜对面都市印象三楼。统一社会信用代码:9153030067657125XD。负责人邢锐，该公司总经理。委托代理人彭浩，云南会凌律师事务所律师。（特别授权）原告李培义诉被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年4月15日受理后，依法组成合议庭，于2020年5月29日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王玉华、吴八一、王冬梅，被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司的委托代理人彭浩均到庭参加诉讼，本院现已审理终结。原告诉称，原告之妻王冬梅与被告公司的保险代理人王宗秀系朋友关系，王宗秀多次向王冬梅介绍其公司有哪些险种如何好等等。2018年9月10日下午三点多钟王宗秀再次打电话给原告之妻说买保险的事。当天晚上七点多钟，原告之妻王冬梅通过微信把自己与原告和女儿(李昀珊)的身份信息发给被告公司的代理人，意向是：为原告及女儿购买“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险”险种。当天晚上十ー点多钟，被告公司代理人就在微信上告诉王冬梅说已经承保了，第二天被告公司的代理人就拿了两张电子投保确认书来找原告之妻，在被告代理人的指导下，原告及妻子在确认书上签字。当时，投保人王冬梅就提出看一下合同，但被告代理人说，要交费后保险合同才能做出来，合同整好后会送来。2018年9月22日，被告公司的代理人王宗秀才把合同送来给原告之妻。原告购买了保单号为006905636469008人身保险合同。原告作为被保险人向被告投保了太平福禄康瑞2018终生重大疾病保险、基本保险金额为100000元，太平医无忧医疗保险计划2(包括住院医疗保险金50万元，住院津贴保险金200元每天)太平爱无忧综合意外伤害保险计划2。2019年1月，被告公司的代理人王宗秀告知原告之妻，本保险很快就要停售了，建议其是否想要追加保险。2019年1月20日，原告之妻王冬梅同样是通过微信与被告代理人王宗秀联系同意为原告追加了保单号为007052585437008人身保险合同，太平福禄康瑞2018终生重大疾病保险、基本保险金额为200000元。原告之妻王冬梅通过网银转账保险费办理，被告公司代理人于2019年1月20日告知原告妻子已经承保了，第二天送投保确认书来给原告及其妻子签字确认。2019年7月，原告因肠胃不舒服。到曲靖市人医院住院治疗，医疗结束后，原告向被告公司申请理赔，被告公司于2019年8月20日赔付原告此次住院总金额:160.9元。2019年8月，原告感觉身体不适，到上海市肺科医院检查出右肺上叶原位癌，肺部感染。于2019年8月22日至2019年8月26日住院治疗4天，自费部分共花费20621.50元。2019年9月27日，原告要求被告赔付保险金、医疗费及住院津贴。2019年12月1日，原告才收到被告拒不赔付通知书，理由是：原告投保时未履行“告知义务”。综上，原告之妻王冬梅为其在被告公司投保的人身保险合法有效，被告应按合同约定向原告赔偿保险金额，被告拒赔没有事实和依据。其行为显然侵犯了原告的合法权益，为维护原告的合法权益，请求依法判令：1、被告赔偿原告保险金60000元、医疗费20621.50元、住院津贴800.00元，共计81421.5元；2、被告继续履行合同；3、本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告增加诉讼请求“要求被告返还多收取的保险费5100元，附加险354元，床位费2000元，合计7445元”，经释明，原告确定了增加的诉讼请求为“要求被告赔偿床位费2000元”，放弃“要求返还多收取的保险费5100元，附加险354元”的诉讼请求。被告口头答辩，原告及其代理人在投保之前，被告也针对原告及其代理人进行明确的询问，投保时，原告并未如实向被告告知健康情况，原告及其代理人隐瞒了原告的身体状况及治疗情况，原告的诉请不能得到法庭支持，被告拒赔，要求解除合同，合同中也有明确的约定。原告针对其诉求，向本院提交如下证据：1、身份证复印件一份，用于证明原告的身份信息。2、保险合同二份（原件），用于证明原告在被告公司投保的具体情况。3、住院材料及理赔详情、交易记录，用于证明被告公司于2019年8月20日赔付原告第一次住院的相关费用。4、交费记录，用于证明原告已经缴纳了2019年度保险费。5、疾病证明书、检查报告单、住院费用及结算单，用于证明原告在上海市肺科医院治疗情况及支出费用。6、理赔结果通知书（原件），用于证明被告公司拒赔原告理赔申请。7、回复函及快递单，用于证明原告不同意解除合同。8、微信聊天记录、通话录音、光盘，用于证明原告妻子为其投保两份重大疾病保险的承保经过。上述证据经庭审质证，被告对上述证据1、2、4、6、7的真实性、合法性、关联性及证明目的均无异议。对证据3的证明目的的真实性、合法性、关联性予以认可，认为原告提交的住院材料不完整，将入院记录抽走了，没有过往病情的陈述，导致被告错误的承保；对证据5的证明目的的真实性、合法性、关联性予以认可，认为原告提交的住院材料不全，也是将入院记录抽走了；认为证据8没有原始材料，没有当庭播放，无法核实通话录音的内容，录音情况具有明显的偏向性，不能作为定案的依据。本院认为，上述证据1、2、4、5、6、7来源合法，客观真实地证明了原告的身份信息，原告在被告公司投保的险种、时间、金额，及追加投保的险种、时间、金额，及原告到医院检查、住院治疗、支付相关治疗费用，以及原告向被告索赔和被告拒赔的事实，与本案具有关联性，本院予以采信。证据3只能证明原告在投保后的期间内，被告按《保险合同》的约定，对原告第一次住院治疗所产生的相关费用进行了赔付，从而证明了原告是按照《保险合同》签订的要求、条件进行投保的，并不存在原告向被告投保时隐瞒了过往的病史的事实，与本案具有关联性，本院予以采信。证据8其来源不合法，只能证明原告在向被告投保前，作为被告公司的保险代理人与原告之妻所进行的谈话内容，与本案没有关联性，本院不予采信。被告针对其辩解，向本院提交证据如下：1、人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书、送达通知书、新契约回访问卷各二份，用于证明原告的投保情况，被告工作人员尽到提示说明义务。2、保险合同条款一份，用于证明保险合同的约定情况。3、病历，用于证明原告在投保前存在的疾病情况。4、调查总结、理赔受理通知书、理赔结果通知书、邮寄送达凭证，用于证明原告在投保时并未如实向被告告知健康情况，未尽到如实告知义务，被告对原告的理赔申请难给付。上述证据经庭审质证，原告对上述证据1的真实性、合法性、关联性均无异议，对证明目的不予认可，无法证明在投保时被告尽到如实告知义务，红线是在承保后划上去的；对证据2的真实性、合法性、关联性均无异议，对证明目的不予认可；认为证据3在投保时被告没有问过原告病情，举证责任在被告；对证据4中的《调查总结》没有收到过，对《理赔受理通知书》没有收到过，上面没有签字，是事后作出的，是被告的单方行为，不予认可。只收到过理赔结果通知书。本院认为，上述证据1、3来源合法，客观真实地证明了投保人王冬梅为被保人李培义（本案原告）投保了“1、太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险；2、太平医无忧医疗保险；3、太平爱无忧综合意外伤害保险”，并由投保人王冬梅签字认可的《电子投保确认书》、《人身保险投保提示书》、《新契约回访问卷》，及原告李培义自2012年起至2019年7月29日期间均患有疾病的事实，与本案具有关联性，本院予以采信。作为证据2属于格式合同条款，其条款中虽然约定了相关的内容，被告并没有提交其他证据来证明其已经向原告尽到了告知的义务，对于该条款中所涉及的“霸王条款”内容，违背了诚实、信用原则，也违背了法律的禁止性规定，本院不予采信。对于证据4系被告单方调查所制作的结论，认为“原告在投保时并未如实向被告告知健康情况，未尽到如实告知义务”，并无相应的证据来加以印证，与本案没有直接的因果关系，本院不予采信。根据庭审与质证，本院确认如下法律事实：投保人王冬梅与原告李培义系夫妻关系。王宗秀系被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司的钻石级代理人，其代理人代码：00404513812。2018年9月22日，投保人王冬梅为被保人李培义（本案原告）投保了“1、太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险（主险），基本保额：100000元，保险年限：保终身，交费年期：20年期，标准保费：5100元，交费方式：年交；2、太平医无忧医疗保险（主险），基本保额：0元，保险年限：1年期，交费年期：1年期，标准保费：1650元，交费方式：年交；3、太平爱无忧综合意外伤害保险（主险），基本保额：0元，保险年限：1年期，交费年期：1年期，标准保费：260元，交费方式：年交。”。其保险合同编号：006905636469008；保单合同生效日期：2018年09月11日零时。2018年9月10日投保人王冬梅，被保险人李培义，保险公司代理人王宗秀在《电子投保确认书》中所确定的位置处签名予以确认。2018年9月22日投保人王冬梅在《送达通知书（电子投保）》中的投保人处签名予以确认；作为投保人王冬梅已按合同的约定向被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司交纳了相应的保险费用。2019年1月20日，投保人王冬梅为被保人李培义（本案原告）投保了“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险（主险），基本保额：200000元，保险年限：保终身，交费年期：20年期，标准保费：10200元，交费方式：年交。”。其保险合同编号：007052585437008；保单合同生效日期：2019年01月21日零时。2019年1月20日投保人王冬梅，被保险人李培义，保险公司代理人王宗秀在《电子投保确认书》中所确定的位置处签名予以确认；作为投保人王冬梅已按合同的约定向被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司交纳了相应的保险费用。2019年7月26日，原告李培义在曲靖市人民医院住院治疗3天，支付医疗费2462.21元，诊断为：1、胃息肉（ＥＭＲ术后）；2、结肠息肉（ＥＭＲ术后）；3、非萎缩性胃炎部分糜烂；4、炎症性肠炎。此次原告李培义支付相关费用，被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司已经进行了赔付。2019年8月22日，原告李培义到上海市肺科医院住院治疗4天，支付医疗费用20621.50元，诊断为：1、右肺上叶原位癌；2、肺部感染。2019年9月27日，原告向被告申请要求赔付保险金、医疗费及住院津贴。2019年12月1日，被告以“原告投保时未履行告知义务”为由，拒不赔付。原告遂诉至本院，提出前述诉求。另查明：2012年10月22日经曲靖市人民医院诊断为：食管炎;2013年3月20日经曲靖市中医医院诊断为：痹病、肝肾不足;2013年4月19日经曲靖市人民医院诊断为：肋间神经痛;2015年7月4日经曲靖市第二人民医院诊断为：脑动脉供血不足、颈椎病;2015年7月4日经曲靖市第二人民医院诊断为：脑动脉供血不足、颈椎病;2016年1月30日经曲靖市第二人民医院诊断为：神经血管性头痛、脑动脉供血不足、甲状腺腺瘤、上呼吸道感染、颈椎病;2017年1月5日经曲靖市人民医院诊断为：腔隙性脑梗塞;2017年2月3日经中国人民解放军昆明总医院曲靖分院诊断为：腔隙性脑梗死、焦虑-抑郁状态、睡眠障碍、颈椎病、腰椎间盘突出、左侧甲状腺腺瘤、甲状腺功能异常、心肌缺血;2018年2月11日经曲靖市中医医院诊断为：腰痛病（气滞血瘀证）;2018年3月2日经曲靖市人民医院诊断为：糜烂性胃炎（并增生）、脂肪肝、高脂血症;2018年8月2日经曲靖市中医医院诊断为：腰痛病（气滞血瘀证）;2019年7月29日经曲靖市人民医院诊断为：胃息肉（ＥＭＲ术后）、结肠息肉（ＥＭＲ术后）、非萎缩性胃炎部分糜烂、炎症性肠炎;2019年8月26日经上海市肺科医院诊断为：右肺上叶原位癌、肺部感染;2019年9月11日经曲靖市第二人民医院诊断为：右肺上叶腺癌术后、细菌性肺炎、右侧胸腔积液、高同型半胱氨酸血症。另外，作为原、被告双方于2018年9月22日签订的编号为006905636469008的《保险合同》合法、有效，并且，对于原告此次主张的理赔，被告在未提出任何异议的情况下，按照法律规定、合同的约定和理赔标准对原告的诉求，于2019年8月20日完成了具体的理赔工作。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中的原告李培义与被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司在平等、自愿的基础上，分别于2018年9月22日、2019年1月20日签订的两份《保险合同》是双方当事人的真实意思表示，未违反双方当事人的意思自治原则，也未违反相关法律的禁止性规定，是合法有效的，对双方当事人具有法律约束力。投保人王冬梅为原告李培义在被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司投保了“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险”，两次投保的基本保额合计人民币300000元，投保人按照《保险合同》的约定向被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司足额缴纳了相应的保险费用。原告李培义于2019年8月26日经上海市肺科医院诊断为：右肺上叶原位癌、肺部感染。原告李培义所患疾病“右肺上叶原位癌”属于被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司所承保的“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险”的“重大疾病”范畴，并且，原告李培义在确诊病情后通知了被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司及提交了相应的理赔资料。根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”、第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”、第二款“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”、第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”、第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”、第二款“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”、第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”、第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”、第三十五条“投保人可以按照合同约定向保险人一次支付全部保险费或者分期支付保险费。”、第五十七条第一款“保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。”、第二款“保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担;保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”的规定，对于原告诉求“要求被告赔偿原告1、保险金60000元、医疗费20621.50元、住院津贴800.00元，共计81421.5元；2、被告继续履行合同；3、本案诉讼费用由被告承担”的主张，于法有据，理由正当合法，本院依法予以支持。鉴于原告在上海市肺科医院住院治疗疾病期间的床位费，在原告出院时，该费用是计算在住院治疗费用中，依法不能重复计算，对于原告诉求“要求被告赔偿床位费人民币2000元”的主张，于法无据，理由不能成立，本院依法不予支持。本案中的原告李培义与被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司于2018年9月22日、2019年1月20日在签订《保险合同》时，作为被告保险公司的代理人向被保险人询问了有关的情况，被保险人（本案原告李培义）也如实告知了自己的身体状况，并有被投保人自2012年10月22日起至2019年7月29日止，原告李培义每年在当地医院（注：曲靖市人民医院、中国人民解放军昆明总医院曲靖分院、曲靖市中医医院）住院治疗病情所作出的相关的疾病诊断证明书，证实了原告李培义的身体状况，根本不存在原告李培义故意不履行如实告知义务，并且，上述疾病诊断证明书中所载明的病情与2019年8月26日经上海市肺科医院诊断“右肺上叶原位癌、肺部感染”之间并不存在必然的因果关系，并且，被告也不能向本院提交双方在签订《保险合同》时，原告存在隐瞒重大疾病的证据来印证，以及被告在接到原告提交的相关理赔申请及资料后，以“投保时，原告并未如实向被告告知健康情况，原告及其代理人隐瞒了原告的身体状况及治疗情况”为由作出了拒赔的决定，并要求解除双方签订的《保险合同》，均未在法律规定的时间范围内行使权利。根据《中华人民共和国保险法》第十条第一款“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”、第二款“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。”、第三款“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”、第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”、第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”、第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”、第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”、第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，《中华人民共和国合同法》第三条“合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加给另一方。”、第七条“当事人订立、履行合同，应当遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得扰乱社会经济秩序，损害社会公共利益。”、第八条第一款“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”、第二款“依法成立的合同，受法律保护。”、第九十五条第一款“法律规定或者当事人约定解除权行使期限，期限届满当事人不行使的，该权利消灭。”、第二款“法律没有规定或者当事人没有约定解除权行使期限，经对方催告后在合理期限内不行使的，该权利消灭。”，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条第一款“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”、第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，对于被告辩解“原告及其代理人在投保之前，被告也针对原告及其代理人进行明确的询问，投保时，原告并未如实向被告告知健康情况，原告及其代理人隐瞒了原告的身体状况及治疗情况，原告的诉请不能得到法庭支持，被告拒赔，要求解除合同，合同中也有明确的约定”的主张，于法无据，理由不能成立，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三条、第七条、第八条第一款、第二款、第九十五条第一款、第二款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条第一款、第二款、第三款、第十三条第一款、第二款、第三款、第十四条、第十六条第一款、第二款、第三款、第四款、第五款、第六款、第二十一条、第二十二条第一款、第二款、第二十三条第一款、第二款、第三十五条、第五十七条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条第一款、第二款之规定，判决如下：一、原告李培义与被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司分别于2018年9月22日、2019年1月20日签订的《保险合同》继续履行。二、由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司赔偿原告李培义保险金60000元、医疗费20621.50元、住院津贴800元，合计人民币81421.50元。三、驳回原告李培义的其他诉讼请求。案件受理费1836元，由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司承担。（原告已交纳，执行时由被告一并支付给原告）上述款项于判决生效后十五日内一次性履行完毕。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  甘志国人民陪审员  晏所娥人民陪审员  余绍龙二〇二〇年七月十三日书 记 员  李梦琳