湖南省宁乡市人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0124民初4432号原告：周灿明，女，1966年3月6日出生，汉族，住湖南省。委托诉讼代理人：陈真，男，1988年1月11日出生，汉族，住湖南省，系周灿明之子。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园**楼南翼**。法定代表人：缪建明，系该公司董事长。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，1988年10月20日出生，汉族，住广东省深圳市南山区。原告周灿明与被告中国人民健康保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年6月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人陈真、被告中国人民健康保险股份有限公司的委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周灿明向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付医疗保险金45?625.44元，及诉讼费用；2、判令保险公司不能单方面因投保人疾病取消承保，应继续履行保险责任。事实与理由：2019年3月28日，原告为全家人在中国人民健康保险股份有限公司投保了一份好医保-长期医疗保险，投保方式是通过支付宝ＡＰＰ线上平台进行投保缴费的，保险已经持续缴费2年，并在保险投保之日起没有出现过任何疾病险种，直到2020年4月9日，原告母亲由于身体突然不舒服，住进了湖南省长沙市人民医院，在长沙市人民医院通过医生诊断可能患有子宫肿瘤，并建议转往湖南湘雅附三医院接受治疗，原告母亲在4月18日晚上转院到湖南省医院，原告母亲在湖南省医院的专家确诊治疗下作了子宫切除手术，于2020年5月6日办理了出院手续，在原告母亲拿到相关医院结算清单、发票及其他相关理赔材料，通过中国人民健康保险股份有限公司的线上平台提交相关理赔材料进行申请理赔后，中国人民健康保险股份有限公司以投保时未健康告知第一条：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上为由拒绝原告的住院理赔，原告母亲以前从来没有发生任何疾病，身体非常好，常年生活和工作都很正常，只是2018年8月份因意外不小心摔了一跤，住过几天院，其他疾病从未有过。被告拒绝理赔事项因果关系不成立，原告为维护合法权益，诉至法院。被告中国人民健康保险股份有限公司辩称，一、原告在被告处投保情况。原告周灿明系被保险人本人，投保人陈真（被保险人儿子）于2019年3月27日在支付宝上为原告投保了被告的好医保?长期医疗（健康金福悠享保个人医疗保险（2018款））保险产品，电子保单号：201××××6216Ｅ，保险期间为2019年3月28日至2020年3月27日，保险责任为一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金。保险合同到期后，投保人进行续保，续保期间为2020年3月28日至2021年3月27日，保险责任同上述一致。二、原告明显不符合被告的投保条件，且足以影响被告是否同意承保。（一）被告在好医保?长期医疗《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果做出说明。对《健康告知》进行确认是强制性流程，无法跳过。询问内容包括：请如实告知被保险人是否存在以下情况：2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：脑梗死，脑出血，脑血管畸形，2级或以上高血压（收缩压大于160ｍｍＨｇ，舒张压大于100ｍｍＨｇ）……如果投保人选择“有部分问题”，将会进入智能评估核保环节，该环节是将《健康告知》中所列疾病进一步细化，以便投保人根据被保险人实际健康状况进行确认。本案投保人如选择被保险人有高血压，则会让投保人再次确认是“妊娠高血压”还是“高血压”，如确认选择2级或以上高血压，则会弹出智能核保结论“这种情况下不符合投保要求”。此时无论投保人继续点选“确认无误”还是“重新评估”，都不能完成投保。（二）本案中，根据原告提交的理赔申请材料，原告于2020年4月9日-4月18日在长沙市医院和2020年4月18日-5月4日在中南大学湘雅三医院的住院病历，入院和出院诊断中均明确记载“高血压病（3级很高危）、冠状动脉粥样硬化”。根据原告于2018年12月19日-12月28日即在原告投保前，在长沙市医院的住院病历，出院诊断明确记载“原发性高血压病（3级很高危）、冠状动脉粥样硬化”，这充分说明原告在投保前已患有3级高血压，不符合投保条件；且说明原告在投保前已患有冠状动脉粥样硬化，属于“在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病”这一责任免除情形。三、投保人未履行如实告知义务。（一）被告通过在线投保技术保障，已经将《健康告知》内容作为投保时必须阅读和必须确认的内容。被告在支付宝页面展示的《健康告知》内容清晰易懂，根据支付宝投保流程图，本案投保人在投保时如果进行了如实告知，则是不能完成投保的。这一过程等同于被告对被保险人的身体健康情况提出询问并进行核保，投保人应当如实告知。（二）被告在《健康告知》第2项明确询问被保险人有／无正在或曾经患有：2级或以上高血压……而投保人在明知原告存在该询问内容列举情形的情况下，却仍然隐瞒原告患有很高危高血压的重大事实，并最终完成投保，实属未履行如实告知的义务。四、被告作出解除保险合同并拒赔的决定于法有据。（一）根据《保险法》第十六条的规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，被告基于投保人未如实告知，且足以影响被告同意承保的事实，而依法行使保险合同解除权并退还了保险费，符合法律规定。综上，原告要求被告承担保险赔付责任于法无据，请求法院将原告的诉讼请求全部驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了相关证据，本院组织到庭当事人进行质证。原告向本院提交了以下证据：证据1、投保合同，拟证明原告向被告投保的证明；证据2、被告企业组织信用信息概况，拟证明被告的企业资质；证据3、长沙第四医院住院病历本，拟证明原告是实际突发疾病入院情况；证据4、长沙第四医院检查化验报告，拟证明原告病因；证据5、长沙第四医院住院发票，拟证明住院发生的费用；证据6、长沙第四医院住院清单，拟证明原告住院治病用药情况和费用；证据7、长沙第四医院出院记录，拟证明原告实际病因住院及转院需求；证据8、长沙湘雅附三入院病历本，拟证明原告从第四医院转入长沙湘雅附三病历；证据9、长沙湘雅附三住院结算单，拟证明原告在附三医院住院总费用；证据10、长沙湘雅附三住院费用清单，拟证明原告住院期间所发生的费用明细及用药情况；证据11、长沙湘雅附三医院彩超，拟证明原告住院病情及病史；证据12、长沙湘雅附三诊断书，拟证明原告因非投保保险不保事项疾病住院和治疗；证据13、长沙湘雅附三门诊发票，拟证明原告在湘雅附三医院期内费用；证据14、长沙湘雅附三出院记录，拟证明原告在湘雅附三医院住院实情；证据15、往期长沙第四医院住院清单，拟证明原告之前是因摔伤入院治疗。被告向本院提交以下证据：证据1、电子保险单（保单号码201××××6216Ｅ）及保险条款，拟证明原告在被告处投保情况；证据2、原告于2018年12月19日-12月28日在长沙市医院的住院病历、原告于2020年4月9日-4月18日在长沙市医院的住院病历、原告于2020年4月18日-5月4日在中南大学湘雅三医院的住院病历，拟证明原告在投保前已患有高血压3级，且足以影响被告是否同意承保，不符合投保条件；证据3、投保流程图，拟证明1、被告在投保人为原告投保时对其身体健康状况进行了明确询问并要求如实告知，且对未如实告知的法律后果作出说明，但投保人未履行如实告知义务。被告按照《保险法》规定解除保险合同于法有据，2、原告在投保前已患有冠状动脉粥样硬化，属于责任免除情形，被告不应赔付。对当事人无异议的证据，即原告提交的证据1、2，被告提交的证据1，本院认为其来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据，本院认定如下：被告对原告提交的证据3—15的真实性、合法性无异议，原告对被告提交的证据2、3真实性、合法性无异议，本院对该部分证据的真实性、合法性予以采信。根据采信的证据及到庭当事人陈述，本院确认如下案件事实：2019年3月27日，投保人陈真（周灿明之子）通过支付宝为被保险人周灿明投保中国人民健康保险股份有限公司的好医保·长期医疗（健康金福悠享保个人医疗保险在（2018）款）（电子保单号码：201××××6216Ｅ），保险期间为2019年3月28日至2020年3月27日，保险合同到期后，投保人陈真进行续保，投保人陈真在线投保过程中，投保人必须阅读并同意《健康告知》，在投保人确认后才能在线进行后续投保操作，在线投保强制性流程《健康告知》页面中，被告用加粗加黑字体载明“投保时，被保人的健康状况是否存在下列问题，请如实知，否则将影响理赔”：1、就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上，2、被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤……脑梗死，脑出血，2级或以上高血压（收缩压大于160ｍｍＨＧ,舒张压大于100ｍｍＨＧ），糖尿病……投保人陈真在线投保过程中，确认被保险人无健康告知所述情况。同日，被告向投保人发放了电子保单，保单载明：保险期间为2020年3月28日至2021年3月27日，投保人陈真，被投保人周灿明，适用条款：健康金福悠享保个人医疗保险（2018款），质子重离子医疗保险；保险责任:一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金，保险金额为400万元，免赔额1万元，质子重离子医疗保险金100万元；本期保费1019元／年；一般医疗保险金投保人确认被保险人无健康告知所述情况，如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。在健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）中载明：一般医疗保险责任，在本合同保险期内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗，本公司承担下列保险责任：住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金、住院前后门急诊医疗费用保险金；重大疾病医疗保险责任，在本合同保险期内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按照一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年付累计给付限额后，本公司承担下列保险责任：重大疾病住院医疗费用保险金、重大疾病特殊门诊医疗费用保险金、重大疾病门诊手术医疗费用保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金。2020年4月9日，原告周灿明因“发现血压升高10年，头晕3月余、加重半天”到长沙市医院入院，长沙市医院住院记录载明，入院诊断：1、高血压病（3级很高危），2、冠状动脉粥样硬化，3、脂肪肝，4、头晕查因：（1）体位性低血压？（2）后循环缺血？（3）其他证？2020年4月18日出院，出院诊断：1、高血压病（3级，很高危），2冠状动脉粥样硬化，3、脂肪肝，4、多发腔隙性脑梗死，5、短暂性脑缺血，6、鼾症，7、慢性鼻咽炎，8、慢性咽喉炎，9、2型糖尿病，10、（1）糖尿病性视网膜病变（双），10、频发性室性期前收缩，11、颈动脉斑块形成，12、肩关节退行性变（右），13、颈椎病，14、睑板腺功能不良（双），15、白内障，16、丘疹性荨××，17、子宫出血。原告在长沙市医院住院期间产生的个人支付费用为3412.01元。2020年4月18日，原告周灿明因“绝经1＋年，阴道流血10＋天，加重2天”到中南大学湘雅附三医院入院，中南大学湘雅附三医院出院记录载明，入院诊断：1、绝经后引导阴道流血：查因：宫内膜病变？2、高血压病（3级很高危组），3、冠状动脉粥样硬化，4、多发腔隙性脑梗死，5、短暂性脑缺血，6、2型糖尿病，7、脂肪肝，8、频发性室性期前收缩，9白内障，10、睑板腺功能不良（双侧）。2020年5月4日出院，术后病检示：……患者绝经后宫内膜息肉且合并有高血压、高血脂、高血糖，有患内膜癌高危因素，简易手术切除子宫……出院诊断：1、绝经后宫内膜息肉，2、高血压病（3级，很高危），3、脑动脉硬化，4、多发腔隙性脑梗，5、短暂性脑缺血，6、2型糖尿病，7、脂肪肝、8、频发性室性期前收缩，9、白内障，10、睑板腺功能不良（双），11、颈椎病，12、面神经炎后遗症。原告在中南大学湘雅附三医院住院期间产生的个人支付费用为51?551.65元。出院后，原告通过被告线上平台提交相关理赔材料向被告提出理赔申请，2020年5月10日被告通过支付宝向原告发了拒绝理赔通知书，2020年5月11日向原告发出解除通知书，2020年5月13日通过支付宝退还一年保费1019元，理由是投保人未如实告知且足以影响被告同意承保的事实，原告因索赔未果，故诉至本院。另查明，2018年12月19日至28日，原告周灿明因“外伤致右手手指疼痛活动受限2小时余”在长沙市医院治疗，入院诊断为：右手指开放性损伤，出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化，2、原发性高血压（3级很高危），3、脂肪肝（中度），4、右手指开放性损伤，5、右侧第9肋不全性骨折，6、主动脉硬化，7、Ｔ8椎体骨折。本院认为，本案争议的焦点：一是在投保涉案保险时，投保人是否履行了如实告知义务；二是投保人在投保涉案保险时没有履行如实告知义务，被告是否有权据此解除保险合同并拒绝承担保险责任的问题。关于争议焦点一，保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保过程中列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。本案中，根据原、被告确认的证据显示，投保人明知原告在2018年12月19日至28日在长沙市人民医院住院，在出院记录中已载明了出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化，2、原发性高血压（3级很高危），3、脂肪肝（中度），4、右手指开放性损伤，5、右侧第9肋不全性骨折，6、主动脉硬化，7、Ｔ8椎体骨折。上述医院的检查结果显示周灿明患有3级高血压且已被医院确诊。但投保人在投保涉案保险时，被告明确就被保险人有无过去2年因病住院和患有2级别或以上高血压等情况通过在线点击的方式向投保人做出询问，说明该类事项属于影响被告决定是否承保或者是否增加保险费的风险事项，被告在经营活动中对于过去2年因病住院和患有2级别或以上高血压的被保险人，会采取极为慎重的态度。而投保人在投保过程中没有告知被保险人上述曾经住院及患有高血压疾病的事实，在投保过程中向被告给出的信息与事实明显不符，系“明知应当告知事项”情形下的故意行为，显然违反了如实告知的法定义务。关于争议焦点二，投保人在投保涉案保险时没有履行如实告知义务，被告是否有权据此解除保险合同并拒绝承担保险责任的问题。投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任，应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率做出正确决定，是否对保险事故发生有严重影响为判断标准。而做出上述判断，不能依据投保人、被保险人、受益人或保险人的主观认识，必须根据投保人未如实告知事项的具体内容和性质，结合各种情况进行客观、全面考量。根据本案事实，被告通过在线询问《健康告知》的方式，对被保险人周灿明是否在过去2年因病住院、是否患有2级或以上高血压等疾病等进行了明确询问，且是与保险项目有关的重要事项，被保险人周灿明、投保人陈真作为完全民事行为能力人，其年龄、智力使其具备辨识询问内容的能力，但其未予如实回答，明显违反了如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率。加之，原告未如实告知的过去2年因病住院、是否患有2级或以上高血压等疾病与其据以理赔的2020年4月9日至5月4日住院期间两次确诊的病症之一“高血压病（3级，很高危）”一致，在2020年4月9日的住院原因为高血压，2020年4月18日至2020年5月4日的住院经过中“术后病检示”也显示“高血压”，说明原告在2018年确诊的患有“高血压（3级很高危）”对原告申请理赔的两次住院的形成有因果关系；原告未如实告知的事项对保险事故的形成有严重影响。因此，被告作为保险人，有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，解除其与周灿明签订的涉案保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。故对原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十六条的规定，判决如下：驳回原告周灿明的全部诉讼请求。案件受理费940元，减半收取470元，由原告周灿明负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  谢苗苗二〇二〇年七月二十七日书记员  彭璐璐附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。