淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0812民初2374号原告：中铁十四局集团第三工程有限公司，住所地山东省济南市长清区大学科技园紫薇路数娱大厦****，统一社会信用代码91370882166086123X。法定代表人：刘美良，职务董事长。委托诉讼代理人：张昱施，江苏永辰律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈勇，江苏永辰律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司，，住所地淮安市健康东路**统一社会信用代码913208008394537858。负责人:许颖晖，职务总经理。委托诉讼代理人：朱一珠，江苏君萃律师事务所律师原告中铁十四局集团第三工程有限公司（以下至判决主文前简称“中铁公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司（以下至判决主文前简称“人保公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月9日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年6月2日公开开庭进行了审理。原告中铁公司的委托诉讼代理人张昱施，被告人保公司的委托诉讼代理人朱一珠均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告中铁公司向本院提出诉讼请求：1、被告人保公司向原告中铁公司支付意外伤害保险金91906元、其他费用3600元，共计95506元；2、被告人保公司承担本案诉讼费。事实和理由：2017年5月，原告中铁公司在被告人保公司处为淮安市快速路一期建设工程HA-KSL-7施工人员投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险项目为：意外身故、残疾给付，每人金额60万元；意外医疗费用补偿，每人金额8万元。保险期间为：2017年5月31日零时起至2019年5月31日二十四时止。2019年5月4日，原告中铁公司建筑施工人员马士明在施工期间受伤住院，马士明住院期间，被告人保公司仅向马士明理赔保险金24436.13元，其余部分拒绝再予理赔。在被告人保公司拒不向马士明理赔的情况下，马士明向清江浦区法院以提供劳务者受害责任为由提起诉讼，清江浦区法院依法作出（2019）苏0812民初6764号民事判决书，判决中铁公司向马士明一次性赔偿包括医疗费、残疾赔偿金等在内的各项费用共计86154元，案件受理费、鉴定费中的3600元由中铁公司承担。中铁公司按照判决履行了86154元、3600元赔偿义务，加上前期中铁公司已向马士明支付的医疗费5752元，共计95506元。据此，原告中铁公司与马士明达成协议，即马士明将其对被告人保公司的包括保险金请求权在内的各项权利转让给原告中铁公司。被告人保公司辩称，原告中铁公司的诉请无事实和法律依据，请求驳回原告诉请。理由：1、原告中铁公司在被告人保公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，约定除身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人。被保险人为原告中铁公司工作人员以及现场施工人员。原告中铁公司并非被保险人本人，不是保险金受益人，因此中铁公司作为原告主体不适格。2、被告人保公司已经按照意外伤害保险合同向保险金受益人马士明支付了意外伤害医疗保险金24436.1元。理赔已经结束。3、原告中铁公司起诉所依据的判决系中铁公司与马士明之间的提供劳务者受害责任纠纷，基于雇佣关系赔付。原告中铁公司没有在被告人保公司投保雇主责任险，原告中铁公司无权向被告人保公司主张任何费用。4、原告中铁公司主张的意外残疾赔偿金的请求权专属于马士明所有，不能转让，中铁公司无权向被告人保公司主张。5、在中铁公司与马士明的提供劳务者受害责任纠纷案中，马士明的受伤是依据《人体损伤致残程度分级》标准进行的伤残评定，并非是依照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行的伤残评定。被告人保公司依据保险合同约定进行理赔并无不当。6、本案保险合同保险项目为意外身故、残疾保险金以及意外医疗保险金，原告中铁公司主张的其他费用不在保险责任范围之内。7、被告人保公司按约理赔完毕，不应承担本案诉讼费。经审理查明，2017年，原告中铁公司淮安市快速路一期HA-KSL-7标项目经理部（作为甲方）与被告人保公司（作为乙方）、诚合保险经纪有限公司上海分公司（作为丙方）签订《淮安市快速路一期HA-KSL-7标项目团体建筑施工人员意外伤害保险保险合同》。保险合同约定：本保险协议关于责任范围、除外责任、赔偿处理、双方权利义务等内容可以参照乙方《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》格式条款；保险期间自2017年5月31日至2019年5月31日；意外伤害事故造成的身故或残疾，赔偿限额为每人60万元，意外伤害事故造成的医疗费用累计赔付限额为每人8万元。保险合同的附件二为《人身保险伤残评定标准》，约定本标准用于意外伤害因素引起的伤残程度。保险合同的附件三为《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，第2.1.2残疾保险责任是指在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险残疾评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1条约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2.2条约定，本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。原告中铁公司作为投保人在投保单的投保人声明一栏盖章。原告中铁公司声明，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。保险单载明：投保单位名称原告中铁公司，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人，工程名称为淮安市快速路一期建设工程HA-KSL-7，保险费按照建筑工程项目总造价计收，保障项目为意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每次事故免赔为100元，给付比例为100%，保险期间24个月，自2017年5月31日至2019年5月31日，保险合同争议解决方式为诉讼方式。保险单还特别约定：投保人为中铁十四局集团第三工程有限公司淮安市快速路一期HA-KSL-7标项目经理部，被保险人为甲方的工作人员及施工人员，投保范围为年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立各类劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可以作为本保险合同工的被保险人。2019年7月6日，马士明在本院起诉中铁公司以及徐州锐展工程机械有限公司提供劳务者受害责任纠纷案，案号为（2019）苏0812民初6764号。在案件审理过程中，马士明申请司法鉴定，中国人民解放军第八二医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，资料摘要中记载：“患者因扭伤左膝关节疼痛，活动受限1天，于2019年5月5日入院。患者1天前在江苏淮安上班干活时扭伤左膝关节，当时左膝关节疼痛，活动受限……行左膝关节MR检查示：左膝骨性关节炎，左膝关节内、外侧半月板前后角损伤；左膝关节前、后交叉韧带部分撕裂；左膝关节内侧副韧带部分撕裂；左膝关节髌上囊及关节腔内积液；左膝周围软组织肿胀……”，分析说明：“根据送检的鉴定资料记载和体格检查及阅片所见，被鉴定人马士明因故致左膝内侧副韧带大部分撕裂；后交叉韧带大部分撕裂（伴关节不稳），滑膜肿胀，积液；外侧半月板后角损伤等诊断明确”，鉴定意见书认为：“马士明左膝关节损伤经手术治疗后，遗有左膝关节功能丧失大于25%（小于50%），按照《人体损伤致残程度分级》标准（5.10.6.11）之规定，构成人体损伤致残程度十级残疾。”2019年12月12日，本院作出（2019）苏0812民初6764号民事判决书，判决书中查明的事实有：中铁公司雇佣马士明为其承包的淮安市高架桥快速路一期HA-KSL-7项目工程提供劳务。2019年5月4日下午，马士明在中铁公司位于西安路施工工地上拖盖布时不慎掉入窨井中，导致马士明左腿膝关节韧带受伤。2019年5月4日下午，马士明被送往华东妇科医院检查，2019年5月5日被送至枣庄市立医院治疗，2019年5月14日出院，住院9天，产生医疗费用共28861元。2019年7月6日马士明至中国人民解放军第八二医院复检，产生医疗费245.1元。中铁十四局于2019年5月4日至5日直接向医院缴纳752元、直接支付给马士明5000元。经中国人民解放军第八二医院司法鉴定所鉴定，马士明左膝部损伤构成人体损伤十级伤残。中铁公司为马士明在人保公司投保了团体建筑施工人员意外伤害保险，马士明已从人保公司领取了医疗保险金24436.13元。（2019）苏0812民初6764号民事判决书认定，住院医疗费28861元、八二医院复检医疗费245.1元；误工费14800元；护理费7200元；营养费1800元；住院伙食补助费360元；交通费600元；残疾赔偿金94400元；精神抚慰金5000元。合计153266.1元，扣除中铁公司已垫付的5752元以及马士明从人保公司领取的24436.13元，马士明损失共计123077.97元，马士明本人承担36923.97元，中铁公司承担86154元。案件受理费3092元，鉴定费2100元，合计5192元，中铁公司承担3600元，马士明承担1592元。2020年5月21日，马士明与中铁公司达成协议书，约定：马士明确认收到中铁公司于2019年5月4日至5日支付的5752元；中铁公司已于2020年1月13日向马士明一次性赔偿86154元以及诉讼费、鉴定费3600元，马士明对此予以确认；马士明现自愿将与本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给乙方。还查明，2019年6月3日，马士明向被告人保公司提交了《意外健康保险索赔申请书》，申请领取“住院：28321.03+545-4329.9-100=24436.13”。2019年6月12日，被告人保公司向马士明支付保险金24436.13元。以上事实，有原告提供的保险合同、保险单、判决书、司法鉴定意见书、协议书，被告提供的投保单、马士明理赔时提交的医疗费材料、意外健康保险索赔申请书、理赔款打款流水，以及原、被告当庭陈述为证，经质证，本院予以确认。本院认为，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予以支持。本案中，被保险人、受益人马士明在事故发生后，将与本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给原告中铁公司，不违反法律规定，本院予以确认。被告人保公司辩称意外残疾赔偿金的请求权专属于马士明所有，不能转让。本院认为，保险事故发生前，受益权是依附于特定人身关系的期待权，不能随便转让，但在保险事故发生后，受益权就转化为保险金给付请求权，受益人对保险人的债权已经确定，保险金请求权具有财产性和确定性，可以转让。故本院对被告人保公司这一辩称不予采信。本案保险合同中《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，第2.1.2明确约定，残疾保险责任是指在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险残疾评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。原告中铁公司在投保单中声明被告人保公司已向其详细介绍了保险条款，也履行了明确说明义务，故这一条款对原被告具有法律拘束力。但原告中铁公司提供的马士明伤残等级是（2019）苏0812民初6764号“提供劳务者受害责任纠纷”案中按照《人体损伤致残程度分级》标准做的伤残鉴定意见，并非是按照本案保险合同约定的《人身保险残疾评定标准》所作出的伤残等级评估。本院庭审中以及庭后多次询问原告中铁公司是否按照本案保险合同约定的《人身保险残疾评定标准》对马士明的受伤程度申请评估鉴定，原告中铁公司均表示不同意。故而，对于原告中铁公司主张的意外残疾保险金因证据不足本院不予支持。债务人接到债权转让通知后，债务人对让与人的抗辩，可以向受让人主张。本案保险合同中《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》2.2条约定，意外伤害医疗保险适用补偿原则；被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。被保险人马士明的医疗费经（2019）苏0812民初6764号民事判决书认定为为28861元，加上中国人民解放军第八二医院复检产生的医疗费245.1元，共为29106.1元。马士明于2019年5月4日和5日从原告中铁公司处获得5752元医疗费赔偿，马士明于2019年6月3日作为被保险人向被告人保公司索赔时，被告人保公司又实际给付马士明医疗保险金24436.13元，这样马士明实际已获得30188.13元的医疗费，已超过其实际花费的医疗费金额29106.1元。故而，即便马士明未将医疗保险金请求权转让给原告中铁公司，由马士明本人向被告人保公司主张，其医疗费保险金请求权也不应再获得法院支持。况且，本案并非雇主责任险，原告中铁公司享有的权利系基于马士明权利的转让，故而被告人保公司对马士明的抗辩可以向原告中铁公司主张，进而对于原告中铁公司主张的意外医疗保险金，本院不予支持。另外，原告中铁公司主张的金额中所包含的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等费用，并不属于本案保险合同责任范围，本院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国合同法》第八十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九条之规定，判决如下：驳回原告中铁十四局集团第三工程有限公司的诉讼请求。本案案件受理费2188元，减半收取1094元，由原告中铁十四局集团第三工程有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员 苗 艳二〇二〇年七月七日书记员 戴淑珺附法律条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵守诚实信用原则。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予以支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。《中华人民共和国合同法》第八十二条债务人接到债权转让通知后，债务人对让与人的抗辩，可以向受让人主张。