广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)粤06民终2550号上诉人（原审被告）：佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院），住所地广东省佛山市禅城区********，统一社会信用代码124************936。法定代表人：王跃建，院长。委托诉讼代理人：张春，广东连通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李文心，广东连通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕燕贞，女，1965年8月3日出生，汉族，住广东省佛山市南海区**************，公民身份号码440************621。被上诉人（原审原告）：吕惠贞，女，1966年12月4日出生，汉族，住广东省佛山市南海区****************，公民身份号码440************627。被上诉人（原审原告）：吕瑞贞，女，1968年7月24日出生，汉族，住广东省佛山市南海区*************，公民身份号码440************645。被上诉人（原审原告）：吕雁贞，女，1970年9月1日出生，汉族，住广东省佛山市南海区************，公民身份号码440************647。上述四被上诉人的共同委托诉讼代理人：吕浩然，本案被上诉人之一。被上诉人（原审原告）：吕浩然，男，1963年9月1日出生，汉族，住广东省佛山市南海区*************，公民身份号码440************636。上列五被上诉人的共同委托诉讼代理人：袁运武，广东宝慧律师事务所律师。原审被告：佛山市南海区人民医院（佛山高新技术产业开发区人民医院），住所地广东省佛山市******，统一社会信用代码1244********14783W。法定代表人：张松平，院长。委托诉讼代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。上诉人佛山市第一人民医院（以下简称市一医院）因与被上诉人吕浩然、吕燕贞、吕惠贞、吕瑞贞、吕雁贞（以下简称吕浩然等五人）以及原审被告佛山市南海区人民医院（以下简称南海医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2016）粤0605民初18737号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。市一医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回吕浩然等五人的诉讼请求；3.上诉费用由吕浩然等五人承担。事实与理由：一审法院错误理解诉讼时效的起算时间，吕浩然等五人知道或应当知道权利被侵害的时间应为诊疗结束之日。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条“下列的诉讼时效期间为一年：(一)身体受到伤害要求赔偿的”以及《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第168条“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受害之日起算；伤害当时未曾发现的，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。”的规定，医疗损害行为侵害身体权的，行为一经实施，当事人就知道或者应当知道权利被侵害，诉讼时效期间开始起算。医疗损害行为侵害生命权的，从受害人死亡之日起计算诉讼时效。本案中，易某于2015年11月29日办理出院手续后在家死亡，故2015年11月29日应为吕浩然等五人知道或应当知道患者受到医疗损害之日，其在2017年1月后对市一医院主张权利明显已经过了一年的诉讼时效。一审法院以“医疗活动具有高度的技术性和志业性，吕浩然等五人作为普通民众未能及时知悉市一医院对易某的诊疗活动存在过错符合常理”明显违反了法律规定和司法解释关于诉讼时效的规定，作出错误的判决。吕浩然等五人辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回市一医院的上诉请求，维持原判。易某首先在南海医院就诊，在吕浩然等五人起诉时只认为南海医院存在过错，直至鉴定报告作出之后才知道市一医院也存在过错，市一医院为侵权人之一，诉讼时效起算时间从发生死亡之日或者侵害发生之日起开始计算。南海医院述称，南海医院对一审判决关于市一医院应承担责任没有异议。吕浩然等五人向一审法院起诉请求：1.南海医院按照40%的比例向吕浩然等五人赔偿160336元，市一医院按照30%的比例向吕浩然等五人赔偿120252元[吕浩然等五人损失为：住院医疗费120040.31元（2015年11月5日至2015年11月21日在南海医院住院医疗费35798.62元+2015年11月22日至2015年11月23日在南海医院住院医疗费3755.4元+2015年11月23日至2015年11月29日在市一医院住院治疗费80486.29元）、护理费7300元（以2018年度广东省一般地区城镇在岗职工平均工资为标准，106579元/年÷365天×25天）、住院伙食补助费2500元（100元/天×25天）、误工费4380元（以2018年度广东省一般地区城镇在岗职工平均工资为标准，106579元/年÷365天×5天×3人）、丧葬费53290元（106579元/年÷2）、死亡赔偿金210330元（以2018年度广东省人均可支配收入42066元×5年）、交通费3000元（酌定），合计400840元]；2.南海医院赔偿精神损害抚慰金57143元、市一医院赔偿精神损害抚慰金42857元；3.南海医院按照40%的比例赔偿入股分红款损失80000元，市一医院按照30%的比例赔偿入股分红款损失60000元（吕浩然等五人因易某死亡损失入股分红款200000元,易某死亡几天后，村里就定死股，按照易某的条件是可以获得1股，当时1股的价格大概是200000元）；4.市一医院、南海医院承担本案的全部诉讼费用（含鉴定费）。一审法院认定事实：2015年11月5日，患者易某因右上腹疼痛2月、加重伴发热1天入住南海医院。南海医院于11月5日出具腹部+泌尿+妇科彩超显示，胆囊内等回声团（沉积物？结石？），肝内外胆管扩张，胆总管下端结石。11月7日血液检查示，白细胞17.82×109/L（正常3.5-9.5），嗜中性粒细胞绝对值17.31×109/L（正常1.8-6.3），嗜中性粒细胞比例97.1（正常40-75），降钙素原54.28ng/ml（正常0-0.05）。既往有高血压病、高血压心脏病史5年。入院查体，体温37.2℃，全身皮肤及巩膜黄染，右上腹肌稍紧张，有压痛，Murphy征阳性。诊断：1、胆总管结石并急性胆囊炎，2、高血压病3级（极高危组），3、高血压心脏病。予完善有关检查，禁食、胃肠减压、抗感染，视病情手术治疗等处理。11月5日查血淀粉酶1946.0u/L，脂肪酶2802.0u/L。南海医院考虑急性胰腺炎，在禁食、胃肠减压、抗感染的同时，予奥美拉唑制酸，奥曲肽抑制胰液分泌。11月7日患者易某发热，血压降至88/50mmHg，双肺少许湿啰音。南海医院考虑发生感染性休克，应用亚胺培南西司他丁钠加强抗感染及去甲肾上腺素升血压。15:00急行“经皮经肝胆道置管引流术（PTCD）。11月6日查血肌酐130umol/L（正常值41-81），11月8日94umol/L,11月16日114umol/L。11月10日CT示，双肺炎，肝内外胆管扩张较前减轻。11月19日CT示，双肺炎较前吸收，肝内外胆管扩张较前减轻。消化及呼吸系统症状体征消失。南海医院考虑急性炎症已控制，可带管出院，2个月后返院行胆结石手术。易某11月21日出院。出院诊断：1、胆总管结石并急性化脓性胆管炎，2、胆囊结石并急性胆囊炎，3、急性胰腺炎，4、双肺炎，5、高血压病，6、高血压心脏病。易某此次住院产生医疗费36586.31元（包含医保统筹报销费用22328.21元）。2015年11月22日，易某因呕吐、尿少1天入住南海医院。体检：剑突下深压痛，余无特殊体征。11月23日血钾、钙、镁、磷等电解质增高。血尿素氮、血肌酐增高，肾小球滤过率降低。南海医院考虑急性肾功能衰竭，有急行血液透析的适应症。在行深静脉置管中误将导管植入锁骨下动脉。11月23日13:12转市一医院救治。易某此次住院产生医疗费3755.40元（包含医保统筹报销费用1994.86元）。易某转入市一医院后，体格检查为，血压141/88mmHg，营养不良，贫血貌，右颈静脉留置管、颈部敷料干洁。腹部有压痛，Murphy征阳性。诊断：1.右颈静脉置管误入锁骨下动脉，2.急性肾损伤，3.胆总管结石，4.高血压病。市一医院予完善有关检查，请肾内科会诊，行股静脉穿刺置管血透，请肝胆外科会诊处理胆总管结石，限期手术治疗锁骨下动脉裂伤等处理。11月24日10时，市一医院对易某进行血透治疗，于11月25日出具CT显示：1、右锁骨下动脉置管术后改变，拟右腋动脉远段血栓形成，管腔闭塞。2、双肺轻度感染。11月27日市一医院对易某进行右锁骨下动脉球囊扩张，支架腔内隔绝+右上支动脉拔管+右颈静脉锁骨下动脉透析管拔除术。11月29日8时35分，发现患者易某血压测不出，昏迷，四肢湿冷，双下肺湿啰音。市一医院考虑感染性休克，予以紧急救治。9时易某血氧饱和度、血压测不出，昏迷。9时6分家属放弃抢救，9时30分患者易某瞳孔光散大、光反射消失。11时家属办理自动出院，下午易某在家中死亡。易某在市一医院住院治疗共产生医疗费80486.30元（包含医保统筹报销费用28309.50元）。上述三次住院，易某共计住院25天。吕浩然等五人、市一医院、南海医院产生医疗损害责任纠纷诉至法院，吕浩然等五人向一审法院申请进行司法鉴定，鉴定内容：对市一医院、南海医院对患者易某的诊疗过程中是否存在医疗过错，如存在则该过错与患者易某死亡之间是否存在因果关系及参与度大小。一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心对吕浩然等五人上述申请进行鉴定，广东通济司法鉴定中心于2019年11月25日作出的粤通司鉴中心[2019]医鉴字第26、27号《司法鉴定意见书》。一、粤通司鉴中心[2019]医鉴字第26号《司法鉴定意见书》，对南海医院的诊疗行为评价如下：（一）患者易某死因分析。患者易某死亡后未行尸体剖验，病理学死因不明确。其临床病情特点为：2015年11月5日因“右上腹疼痛2月，加重伴发热1天”入住南海医院。住院期间全身多系统存在急性感染。急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性肺炎诊断明确。2015年11月7日发生感染性休克，证实其所患有的感染性疾病极为严重。同年11月21日出院及11月22日再次入院，仍存在严重感染，11月23日行血透深静脉置管误置入锁骨下动脉，当天13时12分转上级医院救治。转入外院后，患者易某感染性疾病未得到有效控制，感染相关化验指标不断增高，CT显示肺炎，肺部有湿啰音。同年11月29日8:00血氧饱和度测不出，四肢循环差，皮肤湿冷，血压98/66mmHg，8:15嗜睡，瞳孔光反射迟钝。8:35血压测不出，昏迷，双下肺湿啰音。心内科会诊考虑感染性休克。9:00血氧饱和度、血压测不出，昏迷。9:30瞳孔散大、光反射消失。11:00家属放弃救治，自动出院，下午患者易某在家中死亡。根据上述病史，症状体征，化验检查，诊疗过程及病变发生、发展、恶化等情况综合分析，患者易某临床死因符合因感染性休克死亡。（二）2015年11月5日至11月21日诊疗行为评价。1.关于急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎的诊疗评价。关于急性胆囊炎的诊断。急性胆囊炎(acutecholecystitis)是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，约95%以上的病人有胆囊结石。女性多见，急性发作主要是上腹部疼痛，逐渐发展至阵发性绞痛。饱餐、进食油腻食物常诱发发作，伴有恶心、呕吐等消化道症状。病人常有轻度至中度发热。10%-25%的病人可出现轻度黄疸。体格检查：右上腹胆囊区域可有压痛，Murphy征阳性。辅助检查：85%的病人白细胞升高。超声检查对急性胆囊炎的诊断准确率为85%-95%。审阅南海医院病历，患者易某为75岁老年女性，于2015年11月5日入住南海医院。以下特征符合急性胆囊炎诊断。①病史：2个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性隐痛，反复发作，多于进食油腻食物出现。1天前再发，呈阵发性绞痛。伴发热、尿黄，呕吐。②CT：11月5日南海医院CT示，胆囊内等回声团（结石？），肝内外胆管扩张。③入院查体：体温37.20C，全身皮肤及巩膜黄染，右上腹肌稍紧张，有压痛，Murphy征阳性。④感染性指标异常：11月7日查血白细胞17.82×109/L（正常3.5-9.5），嗜中性粒细胞绝对值17.31×109/L（正常1.8-6.3），嗜中性粒细胞比例97.1（正常40-75），降钙素原54.28ng/ml（正常0-0.05）。根据上述病史、症状体征、辅助检查结果，南海医院考虑“胆囊结石并急性胆囊炎”的诊断依据充足可靠。关于急性化脓性胆管炎的诊断。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎。本病发病基础是胆道梗阻及细菌感染。在我国最常见的原因是肝内外胆管结石。发病急骤，除有急性胆管炎的表现外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现。实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。超声能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。患者易某于2015年11月5日入住南海医院。以下特征符合急性化脓性胆管炎诊断。①病史：2个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性隐痛，反复发作，多于进食油腻食物出现。1天前再发，呈阵发性绞痛。伴发热、尿黄，呕吐。②CT示胆道结石：11月5日南海医院CT示胆总管下端结石，肝内外胆管扩张。③查体：体温37.2℃，全身皮肤及巩膜黄染，右上腹肌稍紧张，有压痛，Murphy征阳性。④实验室检查：11月7日查血白细胞17.82×109/L（正常3.5-9.5），嗜中性粒细胞绝对值17.31×109/L（正常1.8-6.3），嗜中性粒细胞百分,97.1（正常40-75），降钙素原54.28ng/ml（正常0-0.05）。⑤感染性休克：11月7日患者易某发热，血压降至88/50mmHg。根据上述病史、症状体征、辅助检查结果，南海医院考虑“急性化脓性胆管炎”的诊断依据充足可靠。关于急性胆囊炎的治疗：急性结石性胆囊炎的治疗包括非手术及手术治疗。发病初期可试行保守治疗，包括禁食，胃肠减压，合理使用抗生素、解痉、支持治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。但在保守治疗的同时应密切观察病情变化，并积极做好各项手术准备。患者易某于2015年11月5日入住南海医院，胆囊结石并急性胆囊炎的诊断明确。南海医院即予以禁食、补液、胃肠减压、抗感染，视病情需要手术治疗等处理，符合急性胆囊炎治疗规范。关于急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗：非手术治疗既是治疗手段，又可作为手术前准备。主要包括：尽快恢复血容量；联合应用足量抗生素；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；应用血管活性药物以提高血压。应在抗休克的同时紧急行胆管引流治疗。患者易某于2015年11月5日入住南海医院，11月6日出现发热，11月7日血压降至88/50mmHg。急性化脓性胆管炎发生感染性休克诊断明确。南海医院在原有禁食、补液、胃肠减压、抗感染等处理的基础上，应用亚胺培南西司他丁钠加强抗感染及去甲肾上腺素升血压、抗休克。15:00急行“经皮经肝胆道置管引流术（PTCD），目的是疏通胆道，降低胆道压力，终止胆汁或细菌向血液反流，阻断病情恶化。南海医院上述处理，符合急性化脓性胆管炎治疗规范。综上，患者易某急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎诊断明确。经上述治疗，病情显著好转，CT示肝内外胆管扩张减轻。全身无黄染，腹部症状消失。南海医院上述处理，符合急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎治疗规范。2.关于急性胰腺炎的诊疗评价。急性胰腺炎（AP）是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因。非手术治疗：禁食、胃肠减压；补液、防治休克；镇痛解痉；抑制胰腺分泌；抗生素的应用。患者易某因“右上腹疼痛2月，加重伴发热1天”于2015年11月5日入住南海医院。11月5日查血淀粉酶1946.0u/L（正常35-135），脂肪酶2802.0u/L（正常5.6-51.3）。鉴于患者易某存在胆石症及胆道感染等急性胰腺炎诱发因素，根据腹痛、血淀粉酶、脂肪酶极度增高等，南海医院考虑急性胰腺炎诊断成立。在治疗上予以禁食、胃肠减压、抗感染的同时，予奥美拉唑制酸，奥曲肽抑制胰液分泌等措施。南海医院上述处理，原则上符合急性胰腺炎诊疗规范。3.关于急性肺炎的诊疗评价。肺炎是老年人的临床常见病，也是导致老年人死亡的主要原因。与一般人群所患肺炎相比，老年人肺炎具有不同的特点。老年人肺炎即使发热也大多数都是轻、中度发热。老年肺炎肺部体征典型肺实变少见，主要多表现为干湿性啰音及呼吸音低。抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。患者易某于2015年11月5日入住南海医院。出现发热，炎性因子增高（血白细胞、嗜中性粒细胞绝对值、嗜中性粒细胞百分比、降钙素原等），以及肺部听诊有湿啰音等病情。11月10CT示双肺炎。根据上述症状体征、辅助检查结果，患者易某患有急性肺炎诊断明确。南海医院即予以抗生素抗感染及对症处理。随后病情好转，肺部体征消失，11月19日CT示双肺炎较前吸收。南海医院上述处理，原则上符合急性肺炎诊疗规范。4.在患者易某严重感染尚未痊愈时出院，南海医院存在诊疗过错。患者易某于2015年11月5日入住南海医院。住院期间全身多系统存在急性感染。急性胆囊炎，急性化脓性胆管炎，急性胰腺炎，急性肺炎诊断明确。11月7日发生感染性休克，证实其所患有的感染性疾病极为严重。虽然南海医院对此予以相应诊治，消化系统及呼吸系统的感染得到较好地控制（症状体征消失），但从反映机体感染的相关化验检查情况分析，患者易某11月21日出院时并未达到临床治愈标准。依据:①出院前南海医院未及时复查感染性相关指标：最后一次白细胞检查是11月17日（出院前4天），该次检查值仍高于正常；最后一次降钙素原检查是11月8日（出院前13天），该次检查值仍显著高于正常；血淀粉酶、脂肪酶仅有11月5日的一次检查。②患者易某11月22日（出院后仅1天）再次入院，23日查感染相关指标仍显著增高（白细胞14.67×109/L，嗜中性粒细胞绝对值13.11×109/L，嗜中性粒细胞比例89.30%，降钙素原0.82ng/ml。血淀粉酶357u/L，脂肪酶514u/L）。以上情况表明，患者易某所患有的严重感染，在11月21日出院时并未达到临床治愈标准。对此南海医院应承担过错。该过错与患者易某的感染性疾病持续加重，最终因感染性休克死亡有一定的相关性。5.对肾功能损伤未予关注，存在诊疗过错。急性肾损伤（AKI)，以往称为急性肾衰竭(ARF)，是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。与ARF相比，AKI的提出更强调对这一综合症早期诊断、早期治疗的重要性。尽管肾病学界对AKI日趋重视，但目前仍无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症。肾前性AKI最常见，由肾脏血流灌注不足所致。需要指出的是，感染是AKI常见而严重的并发症。审阅南海医院病历，患者易某于2015年11月5日入住南海医院。住院期间多系统患有极为严重的感染性疾病。急性胆囊炎，急性化脓性胆管炎，急性胰腺炎，急性肺炎诊断明确。11月7日发生感染性休克。住院期间南海医院共查3次血肌酐（正常值41-81umol/L）。11月6日130umol/L，11月8日94umol/L,11月16日114umol/L。此外，同期3次检查的肾小球滤过率显著减低，血尿素氮进行性增高。考虑到患者易某因发生感染性休克，存在因肾血流灌注不足导致肾前性AKI高风险，结合血肌酐、血尿素氮增高，肾小球滤过率显著减低等情况综合分析，其出现肾脏功能损伤诊断明确。南海医院对此未予关注（未请相关专业会诊及做出处理），因此失去尽早诊治机会，存在诊疗过错。该过错与患者易某数天后发生的急性肾损伤相关。（三）关于2015年11月22日至11月23日诊疗行为评价患者易某因“呕吐、尿少1天”于2015年11月22日22:57入住南海医院。11月23日血钾、钙、镁、磷等电解质增高。血尿素氮24.26mmol/L（正常3.1-8.8），血肌酐由之前11月16日的114umol/L急升至388.0umol/L（正常41-81）,肾小球滤过率28.1ml/min/1.73（正常>90%）。根据上述病史、症状体征及辅助检查结果，急性肾功能衰竭诊断成立。特别是11月23日7:13查血钾高达7.68mmol/L，随时存在心脏骤停高风险。有急行血液透析的适应症。南海医院在告知必要性及存在的相关风险后，患者易某知晓并签字同意下，即行血透深静脉置管术。南海医院在深静脉置管操作中，误将导管置入锁骨下动脉。鉴于直接拔管存在大出血以及血肿压迫气管等高风险，于11月23日13:12转上级医院救治。尽管此类操作失误在目前医学水平下仍难以完全避免，对此南海医院在术前亦有告知。但考虑到患者易某为75岁老年肥胖女性，深静脉置管存在血管不易辨认等操作困难。如能在穿刺时予B超定位或引导下操作，将可显著减少损伤动脉几率。南海医院采取盲穿的操作方法，将增加误伤动脉风险，这是南海医院的诊疗不足。该不足导致患者易某血透延迟1天后（11月24日）在外院实施。长时间的急性肾功能衰竭将使感染进一步加重，与之后患者易某因感染性休克死亡有一定的相关性。综上所述，南海医院在对患者易某的诊疗过程中，存在患者易某严重感染尚未痊愈时出院，对肾功能损伤未予关注，以及深静脉置管误置入动脉等过错行为，该过错行为与患者易某因感染性休克死亡相关。考虑到患者易某75岁高龄，患有高血压、高血压心脏病等严重基础病变，在南海医院诊疗期间患有急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性肺炎、感染性休克等全身多系统严重感染性疾病；随后发生的急性肾损伤病情危重，治疗效果差，死亡率高，以及临终状态放弃救治等综合因素，亦与其死亡后果相关。鉴定意见为：南海医院在对易某的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与易某的死亡后果存在次要因果关系，建议参与度为21%-40%。二、粤通司鉴中心[2019]医鉴字第27号《司法鉴定意见书》，对市一医院的诊疗行为评价如下：（一）关于急性肾损伤的诊疗评价。“急性肾损伤（AKI)，以往称为急性肾衰竭（ARF），是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。与ARF相比，AKI的提出更强调对这一综合症早期诊断、早期治疗的重要性。尽管肾病学界对AKI日趋重视，但目前仍无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症。肾前性AKI最常见，由肾脏血流灌注不足所致。需要指出的是，感染是AKI常见而严重的并发症。审阅市一医院病历，患者易某为75岁老年女性，1天前在外院诊断为急性肾损伤。因行深静脉置管误植入锁骨下动脉，于2015年11月23日14:25急诊市一医院。入院查体，血压141/88mmHg，营养不良，贫血貌，右颈静脉留置管、颈部敷料干洁。15:43查血肌酐302.0umol/L（正常53-97），血尿素25.57mmol/L（正常2.9-8.2），23:04查血钾6.81mmol/L。根据患者易某数天前在外院全身多系统严重感染，发生感染性休克，存在因肾血流灌注不足导致肾前性AKI高风险；结合入院后血肌酐、血尿素氮显著增高等病情综合分析，其急性肾损伤诊断明确。考虑到患者易某此次虽因深静脉置管误植入锁骨下动脉急诊市一医院，但查体见右颈静脉留置管、颈部敷料干洁，无松动，暂未危及生命。根据泌尿系统病情分析，急性肾损伤是当前危及生命的主因。特别是23:04查血钾高达6.81mmol/L，随时存在心脏骤停高风险。在评估病情缓急、轻重，临床获益与风险权衡后，市一医院采取先行血透，限期手术治疗锁骨下动脉裂伤诊疗策略。在告知必要性及存在的相关风险，患者易某知晓并签字同意下，于2015年11月24日10:00行血透，之后血钾显著降低。市一医院上述处理符合诊疗规范。（二）关于右颈静脉置管误入锁骨下动脉的诊疗评价。患者易某1天前在外院诊断为急性肾损伤，因行深静脉置管误植入锁骨下动脉，于2015年11月23日急诊市一医院救治。考虑到急性肾损伤，高钾血症是威胁生命的主要风险，市一医院于2015年11月24日10:00行血透，血透后血钾迅速降至正常。2015年11月25日的CT显示，右锁骨下动脉置管术后改变，拟右腋动脉远段血栓形成，管腔闭塞。市一医院考虑存在误入锁骨下动脉置管已有多日，存在感染；松动后大出血，压迫气管窒息；以及腋动脉血栓形成性管腔闭塞，将导致肢体缺血、坏疽等危急生命高风险。在告知必要性及存在的相关风险，患者易某知晓并签字同意下，于11月27日行“右锁骨下动脉球囊扩张，支架腔内隔绝+右上支动脉拔管+右颈静脉锁骨下动脉透析管拔除术”。术程顺利，术后消除了上述危及生命的高风险。市一医院处理符合诊疗规范。（三）对严重的细菌性感染未予高度关注，存在诊疗过错。易某于2015年11月23日13时12分转入市一医院后,腹部有压痛，Murphy征阳性，白细胞增高。此后白细胞进一步显著增高，CT显示肺炎。2015年11月29日发生感染性休克。根据其2015年11月5日在外院诊疗期间，全身多系统存在急性感染灶。急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性肺炎诊断明确。2015年11月7日尚发生感染性休克，11月21日出院及11月22日再次入外院，仍存在有严重感染和急性肾损伤等病史综合分析，患者易某此次入住市一医院后，感染性疾病仍未得到有效控制，并进一步加重导致感染性休克发生。对此，市一医院存在以下诊疗过错：1.应用抗生素延迟。目前临床上主要应用抗菌药物治疗细菌性感染。抗菌药物（antibacterialagents)系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可用于局部）治疗各种细菌性感染的药物。临床应用抗菌药物必须是怀疑或确诊的，可以用抗菌药物治疗的病原微生物感染（主要为细菌性感染）。市一医院病历显示，患者易某于2015年11月23日13时12分转入市一医院后,根据数天前全身严重感染病史及进入市一医院住院后白细胞增高等情况综合分析，其细菌感染性疾病诊断成立。此阶段正值患者易某全身感染一直存在，急性肾损伤将导致感染不断加重的关键期，有立即应用抗生素指征。市一医院在患者易某入院后3天（11月26日）应用抗生素，存在延迟过错。该过错与患者易某细菌性感染持续存在、不断加重，最终因感染性休克死亡相关。2.未行血培养及药敏试验，存在诊疗过错。抗菌药物的临床应用原则，对于确定需要应用抗菌药物治疗的感染性疾病，在开始抗菌治疗前，先留取相应标本送细菌培养，进行病原体鉴定与药敏试验。如危重患者病情不允许等待时，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，结合当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗。一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与患者情况调整治疗方案。审阅市一医院病历，患者易某于2015年11月23日13时12分转入市一医院后,存在严重的感染性疾病。虽然市一医院于11月26日9时50分开始应用头孢美唑钠（2g静脉滴注每日2次）抗感染。但疗效不佳，感染性疾病未得到有效控制，并进一步加重导致感染性休克。究其原因为，市一医院初始应用头孢美唑钠属经验性抗感染治疗，按诊疗规范应同时行血培养及药敏试验，以便及时筛选敏感抗生素针对性治疗。由于市一医院未行血培养及药敏试验，在应用头孢美唑钠数天效果不好（证明感染灶细菌对此抗生素耐药）的情况下，无及时调整更换敏感抗生素。这是市一医院的诊疗过错。该过错与患者易某因细菌性感染持续存在、不断加重，最终导致感染性休克死亡相关。3.对严重的呼吸功能障碍未行血气分析及气管插管，存在诊疗过错。机体严重的急性缺氧可通过多种复杂的病理机制，导致多脏器功能严重受损，直至死亡。气管插管是建立人工气道的前提，其目的是在危重症急救治疗工作中，保持呼吸道通畅，保证充分的通气和换气，防止呼吸道并发症及呼吸功能不全，是关系到重要器官功能保障和救治能否成功的重要环节。气管插管的适应症为，严重的低氧血症或高碳酸血症；患者的气管保护功能丧失，用其他方法不能改善昏迷患者的通气状况。市一医院病历显示，11月29日8:00患者易某血氧饱和度测不出，四肢循环差，皮肤湿冷，血压98/66mmHg。此时有急行血气分析，必要时气管插管的适应症。气管插管辅助呼吸，可确保呼吸道通畅，避免窒息风险。通过正压通气，保证充分的通气和换气，避免或减缓因急性缺氧产生的严重后果。市一医院在患者易某8:00血氧饱和度测不出，四肢循环差，皮肤湿冷，血压98/66mmHg，9:00血氧饱和度、血压测不出，昏迷的1个小时内，有急行血气分析，据此决定有无气管插管辅助呼吸的适应症。市一医院未实施血气分析及气管插管辅助呼吸，存在诊疗过错。长时间的急性严重缺氧，将导致多脏器功能严重受损，这是患者易某心肺复苏效果不佳的重要因素之一。综上所述，市一医院在对患者易某的诊疗过程中，存在对严重的细菌性感染未予高度关注（应用抗生素延迟，未行血培养及药敏试验）；以及对严重的呼吸功能障碍未行血气分析及气管插管辅助呼吸等诊疗过错。该诊疗过错与患者易某因严重的细菌性感染，导致感染性休克死亡相关。考虑到患者易某75岁高龄；患有高血压、高血压心脏病等严重基础病变；患有急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性肺炎、感染性休克等全身多系统严重感染性疾病；随后发生的急性肾损伤病情危重，治疗效果差，死亡率高，以及临终状态放弃救治等综合因素，亦与其死亡后果相关。鉴定意见为：市一医院在对患者易某的诊疗过程中存在过错,该过错与易某的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21%-30%。吕浩然等五人因本案鉴定支出鉴定费共计33376元。另查明，佛山市南海区***居民委员会出具家庭情况证明，证明易某是该社区居民，其父亲易某根，于1958年死亡，其母亲陈某于1980年10月14日死亡。易某于1940年6月14日出生，于2015年11月29日死亡时年满75周岁，生前只结过一次婚，配偶为吕某超（于2003年3月31日死亡）。共有五名子女（包括养子女），即本案吕浩然等五人。一审法院认为，本案的案由为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有市一医院、南海医院的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，市一医院、南海医院才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。广东通济司法鉴定中心针对本案所涉的医疗行为是否存在医疗过错作出了粤通司鉴中心[2019]医鉴字第26、27号司法鉴定意见书，虽然市一医院、南海医院对上述鉴定意见均提出了异议，但均未能提供充分的证据推翻，故一审法院对上述鉴定意见书均予以采信。结合上述鉴定意见书中的分析意见及鉴定意见，对于市一医院、南海医院应承担的过错责任，一审法院具体分析如下：一、南海医院在对患者易某的诊疗过程中，存在患者易某严重感染尚未痊愈时出院，对肾功能损伤未予关注，以及深静脉置管误置入动脉等过错行为，该过错行为与患者易某因感染性休克死亡后果之间存在次要因果关系。二、市一医院在对易某的诊疗过程中，存在对严重的细菌性感染未予高度关注（应用抗生素延迟，未行血培养及药敏试验），以及对严重的呼吸功能障碍未行血气分析及气管插管辅助呼吸等诊疗过错，该诊疗过错与易某因严重的细菌性感染导致感染性休克死亡后果之间存在次要因果关系。三、考虑到易某属于75岁老年人，患有高血压、高血压心脏病等严重基础病变，及患有急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性肺炎、感染性休克等全身多系统严重感染性疾病，随后发生的急性肾损伤病情危重，治疗效果差，死亡率高，以及临终状态放弃救治等综合因素，亦与其死亡后果相关。综合本案的实际情况，一审法院酌定南海医院对吕浩然等五人因易某死亡所产生的损失承担30%的赔偿责任，市一医院对吕浩然等五人因易某死亡所产生的损失承担25%的赔偿责任。吕浩然等五人认为南海医院应承担40%的赔偿责任及市一医院应承担30%的赔偿责任的主张，依据不足，一审法院均不予采纳。关于吕浩然等五人在本案中的损失问题。因本案于2019年12月12日法庭辩论终结，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，一审法院核定吕浩然等五人的损失如下：1.医疗费120828.01元；2.死亡赔偿金210330元；3.丧葬费53289.50元；4.护理费1750元；5.住院伙食补助费2500元；6.误工费1258.33元；7.交通费1500元。上述1－7项合计391455.84元，南海医院按30%的过错比例计算应承担的责任为117436.75元，市一医院按25%的过错比例计算应承担的责任为97863.96元。因易某的死亡确实给吕浩然等五人的精神带来极大的伤害，应给予适当的精神抚慰，结合本案中市一医院、南海医院的过错程度等实际情况，一审法院酌定南海医院应赔偿精神损害抚慰金30000元予吕浩然等五人，市一医院应赔偿精神损害抚慰金20000元予吕浩然等五人。吕浩然等五人请求的数额超出一审法院上述核定的部分，一审法院不予支持。吕浩然等五人请求市一医院、南海医院支付股份损失200000元，由于吕浩然等五人未能举证证明该股份损失属于其直接损失，故对于吕浩然等五人的该项诉讼请求，一审法院不予支持。至于市一医院提出吕浩然等五人对其的诉请超过诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十七条规定，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时计算。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，吕浩然等五人作为普通民众未能及时知悉市一医院对易某的诊疗行为存在过错符合常理，从公平合理及妥善解决医疗纠纷的角度出发，若从市一医院对易某实施诊疗行为结束之日开始计算诉讼时效明显不合理，吕浩然等五人在本案受理后追加市一医院作为共同被告并要求其承担责任未超过20年的最长诉讼时效，故一审法院对市一医院的该点抗辩意见不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、南海医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿117436.75元予吕浩然等五人；二、南海医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿精神损害抚慰金30000元予吕浩然等五人；三、市一医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿97863.96元予吕浩然等五人；四、市一医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿精神损害抚慰金20000元予吕浩然等五人；五、驳回吕浩然等五人的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3102.94元（吕浩然等五人已预交3694.10），由南海医院负担1737.65元，市一医院负担1365.29元，并应于判决发生法律效力之日起七日内向一审法院交纳。吕浩然等五人多预交的受理费591.16元，在判决发生法律效力后，经申请，一审法院予以退还。鉴定费33376（吕浩然等五人已预交），由南海医院负担16688元，市一医院负担16688元，并应于判决发生法律效力之日起十日内迳付予吕浩然等五人。二审期间，各方当事人均未提交新证据。经审查，一审判决认定的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，二审的争议焦点为：吕浩然等五人针对市一医院的诉请是否超过诉讼时效的问题。《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第一款规定：“身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效为一年。”第一百三十七条规定“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。”《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第168条规定：“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受害之日起算；伤害当时未曾发现的，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。”前述“伤害明显”应包括伤害行为明显和伤害结果明显；“伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算”是指伤害行为或者伤害结果因不明显而不能及时发现，后经确诊，具备了可以证明侵害行为和侵害结果之间的因果关系的条件的，从“确诊之日”起算。本案中，虽然易某是在家中死亡，但其在市一医院出院之时的状态是“瞳孔光散大，光反射消失”，出院后数小时易某即在家中死亡，可见易某在市一医院已经处于濒死状态，本案并非如其他需要进一步检查确诊才能确定损害的伤残疾病情形。由于易某家属对于市一医院向易某所实施的诊疗行为，以及易某抢救无效是清楚的，故本案诉讼时效应从易某死亡之日即2015年11月29日起算。吕浩然等五人申请追加市一医院为被告是在2017年1月6日，故市一医院认为吕浩然等五人向其主张权利已经超过诉讼时效有理，本院予以支持。综上所述，市一医院的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持广东省佛山市南海区人民法院（2016）粤0605民初18737号民事判决第一、二项；二、撤销广东省佛山市南海区人民法院（2016）粤0605民初18737号民事判决第三、四、五项；三、驳回吕浩然、吕燕贞、吕惠贞、吕瑞贞、吕雁贞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间向对方履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3102.94元，由吕浩然、吕燕贞、吕惠贞、吕瑞贞、吕雁贞负担2234.12元（吕浩然、吕燕贞、吕惠贞、吕瑞贞、吕雁贞已预交3694.1元），由佛山市南海区人民医院负担868.82元并应于本判决发生法律效力之日起七日内向一审法院交纳。吕浩然、吕燕贞、吕惠贞、吕瑞贞、吕雁贞多预交的一审案件受理费1459.98元，在本判决发生法律效力后经其申请，由一审法院予以退还。鉴定费33376元（吕浩然、吕燕贞、吕惠贞、吕瑞贞、吕雁贞已预交），由佛山市南海区人民医院负担，并应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付予吕浩然、吕燕贞、吕惠贞、吕瑞贞、吕雁贞。二审案件受理费2657.27元（佛山市第一人民医院已预交），由吕浩然、吕燕贞、吕惠贞、吕瑞贞、吕雁贞负担。吕浩然、吕燕贞、吕惠贞、吕瑞贞、吕雁贞负担的二审案件受理费2657.27元，于本判决发生法律效力之日起七日内向本院交纳，逾期交纳，本院依法强制执行。佛山市第一人民医院预交的二审案件受理费2657.27元，经其书面申请，由本院予以退回。本判决为终审判决。审 判 长  刘 红审 判 员  周 珊审 判 员  吴绮擎二〇二〇年七月二十四日法官助理  车 驰书 记 员  幸丹丹