内蒙古自治区科尔沁左翼中旗人民法院民事判决书（2020）内0521民初2439号原告：董某，人，现住内蒙古自治区通辽市。（公民身份号码：×××）委托诉讼代理人：李某，内蒙古通宇律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司（以下简称人民财产保险公司）。负责人：齐某：总经理委托诉讼代理人：王某，内蒙古铭真律师事务所律师。原告董某与被告人民财产保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月25日立案受理后，依法普通简易程序，公开开庭进行了审理。原告董某的委托诉讼代理人李某到庭参加诉讼，被告人民财产保险公司的委托诉讼代理人王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董某向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院判令被告人民财产保险公司支付原告董某保险金88250元（意外伤害残疾76610元、医疗保险金10000元、住院津贴650元、鉴定费990元）；二、由被告人民财产保险公司承担本案诉讼费。事实与理由：2018年12月28日，案外人金某作为投保人在被告人民财产保险公司投保了团体驾驶人员意外伤害保险，被保险人为×××号家庭自用汽车的驾驶员及乘客，其中意外医疗费用每人保险金额为10000元、意外伤害身故/残疾给付每人保险金额为100000元、意外住院津贴每人保险金额为9000元，保险期间自2018年12月29日至2019年12月28日，保险单号为PEAU201815232218Z01206。2019年9月10日17时许，原告董某乘坐案外人金某驾驶的×××号雪佛兰牌小型轿车与案外人薛某发生交通事故，造成原告董某受伤。原告董某受伤后被送往通辽市医院住院治疗13天，支出医疗费16938.35元，经诊断为：双侧髋臼骨折、左手、腕部外伤、面部皮肤挫裂伤、左侧第3、4、5、6、7、8肋骨骨折、双肺挫伤、左侧胸腔积液。原告董某的伤情经通辽市正杰司法鉴定中心评定，原告董某的伤情被评定为十级伤残。案外人金某所驾驶的车辆在被告人民财产保险公司投保驾乘人员意外伤害保险，被保险人为事故车辆的驾驶员及乘客，原告董某发生本案事故时系事故车辆的乘客，属于被保险人，且事故发生在保险期间内。现原告董某诉至人民法院。被告人民财产保险公司辩称，对案外人金某在我公司投保的驾乘人员意外伤害保险的事实没有异议，事故发生在保险期限内。对本案事故发生的时间、地点、经过及责任划分出也没有异议。案外人金某投保保险的限额情况如下：意外残疾每人保险金额为10万元；意外医疗费用补偿每人为10000元、每次事故免赔100元、给付比例为80%；意外伤害住院津贴每日津贴给付标准为50元/天，每次免赔日期数为3天，最高给付180日，保险金额为9000元；对原告董某主张的诉请，伤残赔偿金应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的约定，按保险金额的10%给付；医疗费仅补偿未获赔部分；鉴定费不属本保险的赔付范围，诉讼费不予理赔。原告董某在举证期限内向法庭递交4组证据，证据1、保险单号为PEAU201815232218Z01206的投保单一份，证明本案事故车辆在被告人民财产保险公司投保了团体驾乘人员意外伤害保险；证据2、科左中旗公安局交通警察大队出具的左公交认字[2019]232号道路交通事故责任认定书一份，证明本案交通事故发生的时间、经过及责任划分；证据3、通辽市医院住院病历一份、诊断证明书一份、病人费用清单（复印件）一份、门诊票据（复印件）4枚、住院费票据（复印件）1枚、科尔沁左翼中旗第三人民医院5枚，证明原告董某发生交通事故后的伤情及支出医疗费情况；证据4、内蒙古通辽市正杰司法鉴定所出具的通证司鉴[2019]临鉴字第308号司法鉴定意见书一份及鉴定费票据一枚，证明原告董某因本次交通事故造成的伤残等级为十级的伤残及支付鉴定费990元。被告人民保险公司质证认为，对原告董某递交上述证据的真实性没有异议，但医疗费应扣除平安保险公司赔付原告董某的部分，残疾赔偿金应按答辩意见所述的按比例赔付。被告人民保险公司在举证期限内递交被告向法庭递交通辽市中级人民法院（2020）内05民终213号民事判决书一份，证明意外伤害险中约定按照《人身保险赔付标准（行业标准）》所对应的伤残等级进而比例赔付保险金的约定内容并未减轻保险公司承担责任范围，不属法律规定的免责条款，故伤残赔偿金应按比例赔付。原告董某质证认为，对被告人民财产保险公司出示证据的真实性没有意见，但关联性及证明指向有异议，该份判决书中的保险投保保险名称与本案所涉的保险名称不一致，并不能直接适用本案。被告人民财产保险公司所述的《人身保险赔付标准（行业标准）》是其保险公司的内部行业标准，不能适用对被保险人进行理赔；其次保险条款被告人民财产保险公司并没有向投保人进行出示，在保单中承保时没有金额上的限制，应当直接按照保险合同的约定予以赔偿。根据保险法的规定，保险条款是格式条款，其所对应的赔偿计算标准应当由保险人在订立合同时在相关凭证向投保人进行提示或说明，否则该条款不产生效力。原告董某在投保时没有收到对方提及的保险条款，双方也没有约定损害赔偿应使用哪种计算方法，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，被告人民财产保险公司提出的计算标准明显是不利于被保险人的条款，而且与通常理解的赔付标准也不一致，因此人民法院应当支持原告董某的诉讼请求。经审查，原告董某向法庭递交证据来源合法，内容客观真实，与本案具有关联性，本院予以采信。被告人民财产保险公司向法庭递交的证据，本院对该证据的真实性予以采信，对证明指向不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月10日17时许，案外人薛某驾驶×××号哈弗牌小型普通客车沿G111线由南向北行驶至967公里加50米交叉路口处左转变道时，与由北向南驶来案外人金某驾驶的×××号雪佛兰小型轿车（车内乘坐原告董某）相撞，造成薛某与原告董某二人受伤，双方车辆不同程度损坏的交通事故。本案事故经科左中旗公安局交通警察大队作出左公交认字[2019]第232号道路交通事故认定书，认定案外人薛某负主要责任，案外人金某负次要责任。事故发生后，原告董某先后在科左中旗人民医院门诊治疗、通辽市医院住院治疗13天，被诊断为：双侧髋臼骨折、左手、腕部外伤、面部皮肤挫裂伤、左侧第3、4、5、6、7、8肋骨骨折、双肺挫伤、左侧胸腔积液。原告董某支出医疗费用合计16938.35元。原告董某的伤情经内蒙古通辽正杰司法鉴定所于2019年12月16日作出通正司鉴[2019]临鉴字第308号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人董某因交通事故致左侧第3-8肋骨骨折，可评定为十级伤残。事故发生后，案外人薛某驾驶车辆投保的中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司已按责任比例赔偿原告董某医疗费等各项损失合计116317.68元。案外人金某所驾驶的事故车辆在被告人民财产保险公司处投保团体驾乘人员意外伤害保险，保单号为：PEAU201815232218Z01206。保障内容：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额1000000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，总保险金额50000元，每次事故免赔额100元，给付比例：80%；意外住院津贴，每人保险金额9000元，总保险金额45000元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。事故发生在保险期限内。原、被告因赔偿事宜未能达成协议，现原告董某诉至人民法院。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，案外人金某与被告人民财产保险公司之间的保险合同于2018年12月29日成立并生效，是双方当事人的真实意思表示，当事人应当遵照履行。本案所涉人身保险合同意外伤害险是以投保车辆驾驶员及乘客受到意外伤害给付保险金条件的合同，原告董某乘坐案外人金某驾驶的投保车辆受到意外伤害，给付保险金的条件成就，被告人民财产保险公司作为保险人应当按照约定给付保险金。关于原告董某诉请的医疗费，被告人民财产保险公司辩称补偿未获赔部分，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，对此被告人民财产保险公司未举证证明其履行了说明义务，故对此辩解，本院不予采纳。本案系因侵权而引发的赔偿纠纷，原告董某诉请的鉴定费应由侵权人予以赔偿，故原告董某诉请的鉴定费本院不予支持。被告人民财产保险公司提出残疾赔偿金应按比例赔偿的辩解，被告人民财产保险公司未举证证明与案外人金某签订保险合同时，对残疾赔偿金应按比例赔偿的约定，故对该辩解不予采纳。综上，对原告董某的诉讼请求，本院在合法范围内予以支持。依据《中华人民共和国民法总则》第一百一十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司于本判决生效后十日内给付原告董某保险金87260元（残疾赔偿金76610元+医疗保险金10000元+住院津贴650元）；二、驳回原告董某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2006元，由原告董某负担50元，被告中国人民财产保险股份有限公司科尔沁左翼中旗支公司负担1956元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判长 张 聪人民陪审员 李国民人民陪审员 苏全成二〇二〇年七月八日书记员 姚宏伟