内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终1511号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）**楼****。负责人：赵伟，系经理。委托诉讼代理人：万人树，北京市炜衡（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张永民，男，1967年12月3日出生，蒙古族，农民。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张永民人身保险合同纠纷一案，不服翁牛特旗人民法院（2019）内0426民初4148号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月16日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：请求撤销原判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、原判决认定张永民所患疾病为终末期肾病，认定事实错误，适用法律错误。本案涉及的保险合同在保险责任中对所保障的重大疾病种类进行了明确约定，包括“终末期肾病”，保险合同中关于终末期肾病的释义符合医学专业定义，终末期肾病俗称尿毒症，属于常见重疾，该重大疾病不同于肾结石、肾积水能够被一般人知悉了解。按照法律规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业定义，人民法院应予认可，涉案疾病属于特定疾病，并非所有的肾脏疾病都能够称为终末期肾病，本案中被保险人所患的肾结石、肾积水与终末期肾病是两种不同的疾病，病症表现不一致，治疗方式也不一致，被上诉人所患疾病在没有专业医学诊断的情况下，不能推定为终末期肾病。而且上诉人在保险合同中已经按照保险法司法解释（二）第17条的规定对终末期肾病作出了解释，且符合医学专业定义。原判决无视合同约定和医学专业定义、医学常识，将被上诉人所患肾结石、肾积水疾病认定为终末期肾病，认定事实错误，适用法律错误。二、原判决认定上诉人对保险责任条款负有详尽的说明告知义务，并据此判令上诉人承担责任，属于认定事实错误，适用法律错误。除保险法另有规定外，保险合同并不能无限制的加重保险人的义务，保险法仅规定了保险人对免责条款负有提示告知义务，并未规定保险人需就包括保险责任条款在内的其他保险条款进行提示说明。上诉人拒赔所依据的是保险责任条款，并未援引保险合同中约定的免责条款，原判决超越保险法的规定，向上诉人强加了保险责任条款的提示说明义务属于认定事实错误，适用法律错误。三、退一步讲，即使上诉人需要承担责任，张永民并未按照保险合同的约定及时缴纳2018年-2019年度的保险费，原判决并未按照保险合同第1.3条的约定削减基本保险金额，属于认定事实错误。张永民答辩服判。张永民向一审法院起诉请求：1、判令被告立即给付重大疾病保险金100000.00元；2、要求被告继续履行2016年7月16日签订的《平安智悦人生终身寿险（万能型）840》保险合同，并豁免《平安智悦人生终身寿险（万能型）840》保险合同续期保险费；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年7月16日，原告张永民与被告保险公司签订了《平安智悦人生终身寿险（万能型）840》保险合同（以下称主险合同），并附加投保了《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险》（以下称重大疾病险）及《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）》（以下称无忧豁免险）。其中主险合同保险期间为终身，保险金额为150000.00元，保险费每年7000.00元。重大疾病保险保险期间为终身，保险金额为100000.00元，无忧豁免险保险期间为14年，被保险人为张永民，合同签订后，张永民依合同约定交纳了保险费。重大疾病保险条款1.2条保险责任约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。同时该条约定提供保障的重大疾病共有45种，包含终末期肾病（或慢性肾功能衰竭尿毒症期）。保险条款第2.1条责任免除约定，因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，保险公司不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶机动车；（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述情形，本附加险合同终止。第6条重大疾病释义中对终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）进行了释义，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。无忧豁免险保险条款第1.1条约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。该保险条款中关于保险责任免除及终末期肾病的释义与重大疾病保险条款约定内容一致。2019年3月7日，原告因病入住赤峰学院附属医院治疗，经诊断患有右肾结石、肾盂积水伴有输尿管肾盂连接处梗阻等疾病，原告于2019年3月15日出院。2019年3月26日原告又前往天津医科大学第二医院住院治疗，2019年4月16日出院，后又在该医院住院治疗数日。2019年7月1日，原告入住翁牛特旗医院住院治疗，主要诊断为左肾重度积水，左肾结石，右肾结石经皮肾镜取石术后等，并进行了左肾切除术，于2019年7月12日出院。后原告要求被告理赔，被告保险公司予以拒绝，原告诉至原审法院。一审法院认为，原告张永民与被告保险公司签订的人身保险合同意思表示真实，内容不违反法律、法规强制性规定，为有效合同。本案中，原告张永民在投保二年后被诊断患有肾病，并进行了左肾切除手术，应视为被保险人张永民患有保险合同约定的重大疾病，被告保险公司应依据合同约定，按基本保险金额给付重大疾病保险金。保险公司辩称，张永民所患疾病非合同约定的终末期肾病，且没有进行至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，应为一般性肾病，不应支付保险金。但依据庭审查明的情况，投保人在办理保险手续时，保险人并没有就保险条款向投保人尽详尽的说明和告知义务，且对该终末期肾病的医学解释已超过一般投保人理解范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，保险人与投保人、被保险人或者受益人就条款约定的事项存在争议时，应作出有利于被保险人的解释，应认定张永民所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范畴。同时，依据保险合同条款约定，本案不存在保险公司不承担给付重大疾病保险金责任免除事由，故保险公司应依据保险合同约定赔付原告重大疾病保险金100000.00元，同时根据无忧豁免险保险合同约定，自2019年7月起豁免主险合同的续期保险费，被告保险公司有关不承担赔付责任的抗辩意见，原审法院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告张永民重大疾病保险金100000.00元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司继续履行与原告张永民于2016年7月16日签订的《平安智悦人生终身寿险（万能型）840》保险合同，并自2019年7月起豁免该保险合同的续期保险费。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与原审认定事实一致，本院直接予以确认。本院认为，本案中，上诉人保险公司与被上诉人张永民签订的人身保险合同合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。被上诉人张永民在投保二年后被诊断患有肾病，并进行了左肾切除手术。上诉人保险公司主张被上诉人张永民所患的肾结石、肾积水，并非合同约定的终末期肾病，且没有进行至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，应为一般性肾病，不应支付保险金。对此本院认为，投保人在投保时，保险公司并没有就保险条款向投保人进行详尽的说明和告知，且对该终末期肾病的医学解释已超过一般投保人理解范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，保险人与投保人、被保险人或者受益人就条款约定的事项存在争议时，应作出有利于被保险人的解释，应认定张永民所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范畴。故原判决认定张永民患有保险合同约定的重大疾病，并判令保险公司依据合同约定赔付张永民重大疾病保险金100000元并无不当。上诉人主张保险法未规定保险人应对保险责任条款进行提示说明，且即使上诉人需要承担责任，张永民并未按照保险合同的约定及时缴纳2018年-2019年度的保险费，应按保险合同约定削减基本保险金额，因无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王明娟审 判 员 郭光宇审 判 员 黄树华 二〇二〇年七月一日法官助理 张春华书 记 员 王照阳