湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂03民终1452号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司。住所地：湖北省竹溪县建设路。法定代表人：张子平，该公司经理。委托诉讼代理人：赵应招，湖北郧阳律师事务所律师。被上诉人：（原审原告）：中建力天集团有限公司。住所地：泉州市洛江区马甲镇南街农行附属楼。法定代表人：林从金，系该公司执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：王武，湖北楚秦律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司（以下简称人民财保竹溪支公司）因与被上诉人中建力天集团有限公司（以下简称中建公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省竹溪县人民法院（2020）鄂0324民初239号民事判决向本院提起上诉。本院于2020年6月15号立案后，经询问、调查，合议庭认为事实已经核对清楚，决定不开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人人民财保竹溪支公司上诉请求：1.撤销湖北省竹溪县人民法院（2020）鄂0324民初239号民事判决第一项，并改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一，二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决认定事实不清，适用法律错误。1.一审法院判决遗漏对保险合同中的保险责任的审查。一审法院在查明案件事实中认定上诉人拒赔的原因系“被告审核后以死者的死亡原因属于保险免赔范围拒绝理赔”与事实不符。根据被保险人投保的保险，其损失不在保险责任范围内，据此，上诉人拒赔；2.一审法院判决将投保单、保险单、保险条款混淆。投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面邀约；保险单是保险合同成立的证明；保险条款是保险合同双方当事人协商一致确定的有关双方权利义务的条文，是保险人对其所承保的保险标的履行保险责任的依据；3.一审法院判决认定投保单仅有公司盖章，没有代理人签字，不具有约束力，于法无据；4.一审法院判决认定上诉人就免责部分没有尽到提示义务，适用法律错误。二、一审法院判决对举证责任分配不合理，且认定错误。根据谁主张谁举证的原则，投保人有责任提供证据证明其损失属于保险责任范围。被上诉人申请理赔时，上诉人根据其提供的病情证明、工伤认定书和赔偿协议，发现死者凡启平不属于合同约定的因遭受意外事故或患职业疾病而作出不予赔付决定。然而，一审判决认定“猝死”是否属于保险责任范围或免责范围在保险条款中并未直接约定，主观推断“猝死”包括非疾病的意外死亡，判定本案属于保险赔偿范围，纯属一审法院主观臆断。被上诉人中建公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应当维持。一、在事实认定方面，双方对在保险期间，死者凡启平于2018年9月26日在施工过程中突然晕倒死亡不持异议。事故发生后，被上诉人第一时间向上诉人报了险，而且上诉人也出了险，其理应根据保险合同的相关约定和保险法的相关规定承担保险责任。二、在适用法律方面，双方签订的合同系上诉人提供的格式条款。根据合同法对格式条款相关规定，一是提示说明义务；二是免除提供格式条款一方当事人主要义务，排除对方当事人主要权利条款无效；三是对格式条款的解释应当不利于提供格式条款的一方。合同法第三十九条和保险法第十八条对此都作了明确的规定。同时，发生争议时，作出对格式条款提供者不利的解释是我国司法实践的一贯做法。就本案而言，虽然死者凡启平死亡原因存疑，但是没有证据证明凡启平系因患职业病以外的疾病死亡，更没有证据证明上诉人履行并尽到了明确的说明义务。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一审法院认定事实如下:2018年6月4日，原告中建力天集团有限公司为竹溪的项目在被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司处投保建筑施工企业雇主责任保险，被告承保并签发保险单，约定：每次事故免赔率10%，累计责任限额3500000.00元，每次事故每人人身伤亡责任限额450000.00元，每次事故免赔额200.00元，保险期间自2018年6月6日0时至2018年12月31日24是止。在2018年9月26日13时30分左右，原告雇请的施工人员凡启平因突然晕倒在二衬台车上，工友罗建斌发现后马上组织同事抢救，凡启平在送往竹溪县人民医院途中死亡。2018年9月30日，竹溪县人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书载明，凡启平的直接死亡原因：“猝死待查：心源性猝死？窒息？”。凡启平死亡后，原告向被告进行了保险报案。另查明：经原告与死者家属协商双方达成赔偿协议，原告一次性赔偿死者家属各项损失800000.00元。中建力天集团有限公司238省道竹溪桐树沟至习武基泗水至界梁改建工程KJ-2合同段项目部工资表2018年6-9月显示死者凡启平的工资记录。2018年10月23日，竹溪县人力资源和社会保障局溪人社工伤认字（2018）第82号工伤认定决定书：对凡启平2018年9月26日13时30分左右突发疾病导致当日13时40分死亡，依法予以认定为视同工伤（亡）。原告提供了理赔材料，被告审核后以死者的死亡原因属于保险免赔范围拒绝理赔，但未送达拒绝给付保险金通知书。原告具状起诉，请求依法判决支持原告的诉讼请求。一审法院认为，原告中建力天集团有限公司向被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司投保的《建筑施工企业雇主责任保险》，原、被告双方签订的保险合同是采用被告提供的格式条款，被告向原告提供的投保单应当附格式条款。被告提供的保险单没有附《建筑施工企业雇主责任保险条款》，投保单上仅有中建力天集团有限公司238省道竹溪桐树沟至习武基泗水至界梁改建工程KJ-2合同段项目部印章，并没有原告投保时的代理人签字；且该投保单中特别约定栏没有免除保险人责任的保险条款提示，投保声明栏中对免除保险人责任的保险条款，并没有以足以引起原告注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。对免责条款被告未履行保险法规定的“明确说明”义务，被告应当承担举证不能的不利法律后果。故被告提供的《建筑施工企业雇主责任保险》免除责任条款不产生效力。根据保险合同承保险种建筑施工企业雇主责任险约定，因遭受意外事故身故，被告依据保险合同约定负责赔偿，但在保险条款中并未直接约定猝死是否属于保险责任范围或者是免责范围，所以，应根据死者的死亡是否属于被告所承保的意外事故加以认定。在保险期间内，在238省道竹溪桐树沟至习武基泗水至界梁改建工程KJ-2合同段项目，原告的雇员死者凡启平从事与原告建筑工程施工工作时发生“猝死”，竹溪县人力资源和社会保障局工伤认定溪人社工伤认字（2018）第82号决定书认定为工伤死亡。法庭上，被告一再强调死者是心源性猝死，猝死不属于保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，被告不应承担保险责任。原告认为猝死不一定绝对的心源性猝死。现原、被告双方对猝死的原因分别作出不同解释。本院认为，造成猝死可以有某些诱因如精神过度紧张、令热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，竹溪县人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书载明，凡启平的直接死亡原因：“猝死待查：心源性猝死？窒息？”。被告对死者“心源性猝死？”死亡原因本来存疑，但被告并未向原告主张进行尸体解剖，被告也未向本院提供死者生前患心源性疾病的医疗记录资料作为相反证据予以反驳。被告承保的《建筑施工企业雇主责任保险》，是采用被告提供的格式条款，在“通常解释”无法解决争议条款准确含义的情况下，援用实质正义的价值目标平衡不平等地位的保险合同双方的权益，作出对格式合同的制作方不利的解释。原告从保险到向被告送达理赔材料，视为原告对死者不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。综上所述，不能认定死者的猝死是疾病所致，被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司应对不能举证证明死者的死因是潜在疾病而承担不利后果，原告中建力天集团有限公司的雇员即死者凡启平猝死，本院依法认定为意外事故死亡。原告请求判令被告依据保险合同支付原告保险赔偿金的诉讼请求，本院依法予以支持。依据保险合同约定，每次事故免赔额200.00元应当予以扣除。依据《中华人民共和国保险法》第十七条,第十九条、第二十四条，第三十条《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一、十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司应当给付中建力天集团有限公司保险金449800.00元。二、驳回中建力天集团有限公司其他诉讼请求。上述款项限本判决书生效后十日内付清。逾期给付的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4025元，减半收取2013.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司负担2013.00元。二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明，凡启平生前未患有严重的基础性疾病及住院记载。2018年9月26日13时30分被上诉人雇请的施工人员凡启平突然晕倒在二衬台车上，工友吴双喜于16点16分向上诉人报案并留联系电话152××******。上诉人人民财保竹溪支公司理赔电子平台作了记载。本院认为，第一，被上诉人雇请施工人员凡启平突然晕倒在施工现场经抢救无效死亡符合在工程施工过程中突发意外的特征，在没有其他证据证明其死因系其本人基础性疾病导致的情况下，一审法院认定事故属于为保险责任范围，符合事实和双方合同约定；第二，在保险事故发生后，被上诉人相关人员即向上诉人报案，上诉人出险后也未对凡启平的死亡提出异议，却在上诉人申请理赔时以凡启平系“猝死待查，心源性猝死？窒息？”拒赔，并称该情况只有死者家属和司法机关有权对死因提出鉴定，其中暗含未鉴定就不能确定为保险合同约定的“意外死亡”的理赔范围的横蛮逻辑，显属无理；第三，一审法院认定被上诉人在向上诉人投保《建筑施工企业雇主责任保险》时，在双方无异议后，被上诉人应向被上诉人提供保险单，同时上诉人应当附保险合同条款，对赔付和免责不予赔付的事项应当按合同法第三十条和保险法第十七条的规定详细讲解、释明。二审中，上诉人仍不能举证证明向被上诉人送达过保险合同条款，因此，一审法院判定上诉人未尽到相关提示、释明义务有事实依据，不存在混淆三者关系；第四，一审法院判决系根据双方当事人订立保险合同的具体经过，凡启平与被上诉人的关系、事故发生的时间地点、死者生前的身体状况、相关部门的工伤认定、已向死者家属赔付等情况综合考量后作出的，并非一审法院将举证责任倒置给上诉人而得出的结论。综上所述，上诉人人民财保竹溪支公司的上诉理由均不能成立，本院不予采信。一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4025.00元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 斌审判员 熊 品审判员 刘 煜二〇二〇年七月六日书记员 程正广附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。