江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初8487号 原告：杨世飞，男，1989年9月19日出生，汉族，住安徽省巢湖市和县。 原告：赵武敬，女，1994年12月11日出生，汉族，住南京市。 委托诉讼代理人：张**，江苏法德东恒律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘宁悦，江苏法德东恒律师事务所律师。 被告：南京市儿童医院，住所地南京市。 法定代表人：黄松明。 委托诉讼代理人：程锐，女。 委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。 原告杨世飞、赵武敬与被告南京市儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月28日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨世飞、赵武敬及其委托诉讼代理人张**，被告儿童医院的委托诉讼代理人程锐、王春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨世飞、赵武敬向本院提出诉讼请求：1.被告儿童医院赔偿原告各项损失450877元（含医疗费42863元、护理费6450元、营养费6450元、伙食补助费6450元、交通费3000元、误工费10000元、死亡赔偿金314761元、丧葬费10903元及精神抚慰金50000元）；2.被告儿童医院承担本案诉讼费用、鉴定费用。事实与理由：两原告系夫妻关系。2018年7月14日，赵武敬在南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）顺产分娩出三胞胎女儿，三女出生后均立即转院至被告儿童医院处诊治，其中大女、二女均好转出院，但三女杨梓涵死亡。杨梓涵出生后1小时转入被告处，入院诊断为：早产儿、低出生体重儿。被告在对患儿的诊治过程中，喂养不当，从2018年7月14日至2018年7月22日在患儿体重没有明显增重的情况下，对患儿喂养的奶量持续增加，在8天内增加至280ml。2018年7月22日，患儿出现胃潴留、腹胀、反映差等情况，2018年7月23日平片示：早产儿坏死性小肠结肠炎需考虑。2018年7月24日，患儿接受“肠切除肠造口术、阑尾切除术、腹腔冲洗引流术”。2018年9月5日，被告在患儿造瘘情况未有好转的情况下，令患儿出院。2018年9月11日，原告发现患儿腹泻且身体不佳，又入被告处诊治，后患儿于2020年3月20日死亡。原告认为被告在对患儿喂养过程中存在不当导致患儿肠坏死，为患儿行手术治疗时切除过大，导致患儿出现短肠综合症，继而出现消化吸收不良等症状，并最后导致营养不良、多器宫衰竭以及死亡的后果，被告的诊疗行为存在过错。经鉴定，被告存在医疗过错，原因力为轻微因素，故原告主张被告按照30%的比例赔偿原告的各项损失。 被告儿童医院辩称，儿童医院在对患儿的诊疗过程中并无过错，诊疗符合规范，鉴定意见书中关于患儿因自身疾病导致死亡的结果予以认可，但对认为被告“未能适度控制喂养奶量的增加速度存在过错”及“手术沟通欠细致，告知欠充分”等过错不予认可。被告严格按照《实用新生儿学》第四版和《中国新生儿营养支持临床应用指南》、《新生儿坏死性小肠结肠炎诊疗指南》等进行喂养，符合规范，在患儿出现腹胀时先予以减量、确诊时予以禁食，已符合相关规范，请求法院驳回原告对儿童医院的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告杨世飞和赵武敬系夫妻关系。2018年7月14日，赵武敬在鼓楼医院顺产分娩出三胞胎女儿，鼓楼医院双胎/多胎分娩记录单记载，第一胎娩出时间：2018-07-14-04:15，体重1560g；第二胎娩出时间：2018-07-14-04:28，1200g；第三胎娩出时间2018-07-14-04:31，体重：1200g。本案患儿系赵武敬三女，2018年7月20日鼓楼医院签发的《出生医学证明》（编号：S320253803）记载该患儿姓名为杨梓涵；出生时间为2018年7月14日4时31分；出生体重为1550克；出生身长为39厘米。 出生当日，患儿即因“生后反应欠佳1小时”转入儿童医院，病史记录：患儿1小时前因其母宫缩发动早产，生后反应欠佳，无气促青紫，无呻吟吐沫，无发热，未予特殊治疗。生后未开奶，无呕吐，胎粪、小便未解。出生史：第2胎4产，胎龄32周，三胎之小。Apgar评分：1分钟8分，5分钟9分。出生体重1550g。体格检查：体温36.5℃，脉搏135次/分，呼吸50次/分，血压79/41mmHg，头围27cm，身长37cm，胸围28cm，体重1500克。神经反射：拥抱反射减弱、握持反射减弱、吸吮反射减弱、觅食反射减弱，角弓反张体位无。初步诊断：早产儿，低出生体重儿。入院后予早产儿奶喂养，住院期间护理记录显示：2018年7月14日10:30,医嘱鼻饲早产儿奶3mlq3h;7月15日10:30医嘱鼻饲早产儿奶6mlq3h;7月16日10:30医嘱鼻饲早产儿奶10mlq3h；7月17日10:30医嘱鼻饲早产儿奶13mlq3h；7月18日10:30医嘱鼻饲早产儿奶16mlq3h；7月19日10:30医嘱鼻饲早产儿奶20mlq3h；7月20日10:30医嘱鼻饲早产儿奶23mlq3h；7月21日10:30医嘱鼻饲乳蛋白奶26mlq3h；7月22日10:30医嘱鼻饲母乳30mlq3h。7月22日19:10发现患儿腹膨，告知医生减量至15ml喂养；22：10鼻饲管内抽出未消化奶10ml，予禁食一次；7月23日1:30减量至10ml喂养；4：30胃内抽出未消化奶15ml，予禁食一次；7:30腹部膨隆，质地较硬，予禁食；7:56医嘱胸腹部立位片；增加诊断：早产儿败血症、早产儿坏死性小肠结肠炎。患儿病情进展迅速，保守治疗失败，于7月23日晚行“肠切除肠造口术、阑尾切除术、腹腔冲洗引流术”，术后予美平、夫西地酸纳联合甲硝锉抗感染，8月2日停用甲硝锉，试喂糖水，此后缓慢加奶。9月5日体重增长至1.86kg，予以出院，出院诊断为：早产儿坏死性小肠结肠炎，新生儿腹膜炎，早产儿败血症，早产儿肺炎，非创伤性新生儿颅内出血，先天性心脏病：动脉导管未闭、房间隔缺损，肺动脉高压重度，低出生体重儿。 2018年9月11日患儿因“腹泻伴反应欠佳2天”再次至被告处住院治疗。现病史：患儿2天前予母乳喂养后出现腹泻，造瘘口排出白色稀水样便，伴纳差、反应欠佳、哭闹不安，无发热，无呕吐、腹泻，无气促、青紫。体检：体温36.6℃，脉搏150次/分，呼吸42次/分，血压85/64mmHg，头围31cm，身长45cm，体重1600g。初步诊断：婴儿腹泻伴脱水，中度营养不良，先天性心脏病。修正诊断：婴儿腹泻伴脱水，电解质代谢紊乱，营养不良，肠造瘘术后，败血症，多脏器损伤，先天性心脏病，动脉导管未闭，房间隔缺损。入院时监测血生化示转氨酶、直接胆红素及肾功能、心肌酶均增高，电解质紊乱，PCT增高明显，予抗感染、保肝利胆、补充电解质、收敛大便性状等治疗，但患儿存在短肠综合征、肠功能衰竭、喂养困难、肠内营养吸收不良、体重增长欠佳、免疫力低、反复感染。2019年3月17日，患儿出现心率减慢至50-60次/分，血压不稳定，立即予胸外按压、肾上腺素推注等积极抢救，仍不能恢复自主呼吸、心率，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动测不出，心电图呈一条直线，11:56临床宣布死亡。死亡原因：短肠综合征。患儿死亡后未行尸体病理解剖。 本案审理期间，依原告方申请、被告方同意，本院依法委托华东政法大学司法鉴定中心对本病例进行医疗损害鉴定，原告预交鉴定费12900元。2020年5月6日，华东政法大学司法鉴定中心出具华政[2019]法医医鉴字第41号司法鉴定书，分析说明如下： 被鉴定人杨梓涵于2018年7月14日“以胎龄32周（三胞胎之三）”在鼓楼医院经臀牵引娩出，临床记载：体重：1200g，身长36cm。Apgar评分：1分钟8分，5分钟9分。《出生医学证明》出生体重：1550克。出生身长：39厘米。当日以“生后反应欠佳1小时”入住儿童医院，临床记载：出生体重1550g。体格检查：身长37cm，体重1500克。初步诊断为“早产儿，低出生体重儿”。入院后予入暖箱及补液支持治疗，配方奶及母乳喂养，并逐渐增加喂养量，2018年7月22日患儿出现腹胀，2018年7月23日诊断为早产儿坏死性小肠结肠炎，行“肠切除肠造口术+阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”等治疗，手术切除肠管约45cm，2018年9月5日带瘘管出院。2018年9月11日因“腹泻伴反应欠佳2天”再次入住南京市儿童医院，初步诊断为“婴儿腹泻伴脱水，中度营养不良，先天性心脏病”。此后逐渐修正诊断为“1、短肠综合征，2、肠功能衰竭，3、婴儿腹泻（重度）伴脱水，4、电解质紊乱，5、营养不良，6、多脏器功能损害，7、胆汁淤积性肝病，8、败血症，9、化脓性脑膜炎，10、先天性心脏病：动脉导管未闭，房间隔缺损，11、颅内出血，12、肠造漏术后，13、骨髓炎。”经对症支持等治疗，2019年3月20日死亡。根据被鉴定人出生史、病史、体征、辅助检查、治疗经过等综合分析，上述诊断成立，临床死因推断符合多脏器功能衰竭死亡。 新生儿坏死性小肠结肠炎为一种获得性疾病,主要在早产儿或患病的新生儿中发生,其特征为肠粘膜的坏死。引起坏死性小肠结肠炎的原因尚未完全阐明，但一般认为是由多种原因联合所致，如早产、感染、炎症反应、缺氧缺血、喂养不当、特殊用药等，其中以早产和感染最为重要。据《儿科学》记载：新生儿坏死性小肠结肠炎总体发病率约为（0.5-5）/1000活产婴儿，90%-95%发生于胎龄小于36周的早产儿，而在出生体重500-1500g早产婴儿中，发生率为7%，病死率为20%-30%。 该案被鉴定人为32周早产儿，体重介于极低出生体重儿与低出生体重儿的范围（南京鼓楼医院分娩记录单为1200g，出生医学证明为1550g，儿童医院入院记录为1500g），医方在早期喂养中遵循早产儿喂养建议包括开奶量、加奶速度、适时使用母乳及部分强化等，但对于该患儿发生新生儿坏死性小肠结肠炎的可能性估计欠充分，未能适度控制喂养奶量的增加速度，存在一定过错。 腹胀、呕吐、腹泻或便血系新生儿坏死性小肠结肠炎三联征。腹胀常最早出现并持续存在，一般先出现胃潴留，最后全腹膨胀，肠鸣音减弱。在被鉴定人出现腹胀症状时，应给予严格禁食，及时进行腹部X线平片或腹部B超检查，但医方对此未能充分注意，给予密切观察，严格禁食，及时进行相关检查，而是予以减量喂养，延误了新生儿坏死性小肠结肠炎的诊断和治疗，存在一定过错；被鉴定人新生儿坏死性小肠结肠炎诊断明确，具有手术指征，临床予以手术治疗，手术过程顺利，但存在沟通欠细致、告知欠充分等不足；审核整体病史资料，医方尚存在病史书写欠规范、医嘱执行不严格、医患沟通欠充分等过失。 被鉴定人为多胎早产（极）低出生体重儿，自身存在新生儿坏死性小肠结肠炎的高危因素，发病后病情进展迅猛，病变范围广泛，存在同时切除病变小肠及结肠的病理基础，肠管明显缩短系临床治疗原发疾病所不可避免的后果，此后因短肠综合征，营养吸收不良，导致全身各脏器功能下降，免疫功能较弱，容易发生严重感染等不良后果，均与自身疾病存在明确关联。因此，被鉴定人自身疾病严重是导致其死亡结果的根本原因；儿童医院在对被鉴定人诊疗过程中存在喂养不当、一定程度上延误诊治、医患沟通欠细致等过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，酌情考虑为轻微原因。 经质证，原告对鉴定意见的真实性、合法性予以认可，认为被告应承担30%的赔偿责任；被告对鉴定意见的真实性予以认可，但对鉴定书中“未能适度控制喂养奶量的增加速度，存在一定过错”及“一定程度上延误诊治、医患沟通欠细致”等不予认可，并要求鉴定机构回复如何认定出生体重及如何控制加奶速度以及相应的规范。鉴定机构对被告的质询意见书面回函如下： 1.根据《儿科学》新生儿出生体重分类：出生体重小于2500g为低出生体重儿，出生体重小于1500g为极低出生体重儿。该案被鉴定人出生体重各处记载不一致：“南京鼓楼医院分娩记录单为1200g，出生医学证明为1550g，儿童医院入院记录为1500g”，南京儿童医院复测体重为1500g，介于低出生体重及极低出生体重儿的分界点，结合被鉴定人为32周之三胞胎早产儿，医院应考虑到其为极低出生体重儿的可能性。 2．据《儿科学》记载：新生儿坏死性小肠结肠炎总体发病率约为（0.5-5）/1000活产婴儿，90%-95%发生于胎龄小于36周的早产儿，而在出生体重500-1500g早产婴儿中，发生率为7%，病死率为20%-30%。《新生儿坏死性小肠结肠炎诊疗指南》指出：对于合并新生儿坏死性小肠结肠炎危险因素的极低出生体重儿在最初10天保持奶量在20ml/kg/d以下，有利于预防新生儿坏死性小肠结肠炎。医方对此应充分注意，适当控制喂养奶量及增加速度。 原告按照30%的比例主张医疗费42863元、护理费6450元、营养费6450元、伙食补助费6450元、交通费3000元、误工费10000元、死亡赔偿金314761元、丧葬费10903元，另主张精神抚慰金50000元。关于原告主张的各项损失，本院认定如下： 1．医疗费。原告提交了两份马鞍山市基本医疗保险医疗费用核报单、一份安徽省和县新型农村合作医疗住院补偿单及对应的医疗费发票，主张除统筹支付外，其自行支出医疗费142876.11元，被告对相关单据的真实性予以认可，故本院对医疗费142876.11元予以认定。 2.护理费、营养费、住院伙食补助费。原告按100元/天的标准分别主张215天的护理费、营养费、住院伙食补助费各21500元，被告认为患儿系新生儿，住院期间均住在ICU病房，相关护理、营养和伙食费均在医疗费中予以体现，不应另行计算。患儿的住院收费票据记载，2018年7月14日至2018年9月5日，患儿住院期间产生伙食费908.5元、护理费6912元；2018年9月11日至2018年12月31日，患儿住院期间产生伙食费3830.7元、护理费22600元；2019年1月1日至2019年3月20日，患儿住院期间产生伙食费4482.3元、护理费16750元。本院认为，患儿在被告处住院时均在新生儿医疗中心，有医护人员专门照顾，无需家属护理或另行聘请护工，其护理费、营养费、住院伙食费均已在医疗费中有所体现，不应另行计算，故对原告主张护理费、营养费、住院伙食补助费，本院不予认定。 3.交通费。原告主张交通费3000元，但未提供相应证据，被告不予认可。就此本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。考虑到本案患儿曾出院后再次入院治疗，本院酌定交通费为200元。 4.误工费。原告主张患儿患病期间父母经常前往医院探视、签字等产生误工费，被告对此不予认可。就此本院认为，误工费是指受害人由于受到伤害，无法从事正常工作或劳动而失去或减少的工作、劳动收入，患儿系新生儿，无误工损失，患儿父母并非受害人，其因探视等产生的费用不应作为误工费纳入本案损失，故对原告主张的误工费，本院不予认定。 5.死亡赔偿金。原告主张死亡赔偿金1049203元[（23836+5636）×1.78×20]，符合法律规定，本院予以确认。 6.丧葬费。原告主张丧葬费36342元，被告对数额无异议，本院予以认定。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。关于医疗机构赔偿责任比例的问题，应结合医疗机构的医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗风险状况等因素综合考虑。本案经双方当事人同意依法委托华东政法大学司法鉴定中心进行了医疗损害鉴定，并出具了鉴定意见。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。司法鉴定意见书根据医患双方的陈述及病历资料所做出关于因果关系和原因力比例的鉴定意见，并无明显不当，原、被告对鉴定结论认定的责任比例虽有异议，但其并未提供足以反驳的相反证据和理由，故本院对华东政法大学司法鉴定中心出具的医疗损害鉴定意见予以采信。根据鉴定意见的分析，本案患儿为多胎早产低体重儿，自身存在新生儿坏死性小肠结肠炎的高危因素，发病后病情进展迅猛，病变范围广泛，肠管明显缩短系临床治疗原发疾病所不可避免的后果，此后因短肠综合征、营养吸收不良导致全身脏器功能下降，免疫功能弱，最终不治身亡，与其自身疾病存在明确关联。根据《新生儿坏死性小肠结肠炎诊疗指南》，早产儿由于肠道功能不成熟，血供调节能力差，肠蠕动弱，食物易滞留发酵，导致细菌易繁殖，同时肠道内SIgA低下，也利于细菌侵入及繁殖，故早产亦是发生新生儿坏死性小肠结肠炎的主要相关因素之一，针对此类疾病的预防，提倡母乳喂养是首选，加奶量不宜过快，对于有合并NEC危险因素的极低出生体重儿在最初10天保持奶量在20ml/Kg.d以下，可刺激胃肠激素的早期分泌，营养肠粘膜，促进肠胃动力成熟。本案患儿至被告处体格检查时体重为1500g，介于低出生体重及极低出生体重儿的分界点，被告应当对患儿发生新生儿坏死性小肠结肠炎的可能性有所考虑，适度控制奶量增加速度，在患儿出现腹胀症状时，应充分注意严格禁食、及时行腹部检查，其仅予以减量喂养，延误了新生儿坏死性小肠结肠炎的诊断和治疗，存在一定的过错。综合考虑儿童医院的过错程度、患儿自身的疾病进展等因素，本院酌定儿童医院对患儿的损害后果承担15%的赔偿责任。 根据上述分析，本案的各项损失应认定为医疗费142876.11元、交通费200元、死亡赔偿金1049203元、丧葬费36342元，合计1228621.11元，被告儿童医院应承担15%的赔偿责任即184293.17元。原告另主张精神损害抚慰金50000元，结合侵权人的过错程度、赔偿能力以及原告的精神痛苦等，本院酌定精神损害抚慰金为20000元，故儿童医院合计应赔偿原告204293.17元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告南京儿童医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告杨世飞、赵武敬204293.17元； 二、驳回原告杨世飞、赵武敬的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1360元，鉴定费12900元，合计14260元，由原告杨世飞、赵武敬负担700元，由南京儿童医院负担13560元（原告杨世飞、赵武敬已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  贲小青 二〇二〇年七月二十七日 书记员  万 方