黑龙江省大庆市萨尔图区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0602民初1305号原告：张岩，女，汉族，1979年1月2日出生，个体，住黑龙江省肇源县。委托诉讼代理人：刘巍，内蒙古诺敏律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司大庆中心支公司，住所地黑龙江省大庆经济开发区中科创业园****。负责人：刘长军，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，中国平安人寿保险股份有限公司大庆中心支公司员工。原告张岩与被告中国平安人寿保险股份有限公司大庆中心支公司（以下简称平安人寿大庆公司）保险纠纷一案，本院于2019年6月11日立案。2019年7月16日，本院作出（2019）黑0602民初2291号民事判决。2020年1月19日，大庆市中级人民法院作出（2020）黑06民申7号民事裁定，裁定本案由本院另行组成合议庭再审，再审期间，中止原判决的执行。2020年4月2日，大庆市中级人民法院作出（2020）黑06民再13号民事裁定，裁定撤销大庆市萨尔图区人民法院（2019）黑0602民初2291号民事判决书，本案发回大庆市萨尔图区人民法院重审。案件发回后，本院于2020年5月6日立案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张岩的委托诉讼代理人刘巍、被告平安人寿大庆公司委托诉讼代理人孙羽男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张岩向本院提出诉讼请求：1.被告平安人寿大庆公司支付保险金15万元；2.诉讼费由被告平安人寿大庆公司承担。事实与理由：原告张岩于2018年4月3日在被告平安人寿大庆公司处为被保险人张世军（原告张岩的父亲）购买《平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险》，保险金额15万元，保险期间10年，保费每年3270元。原告张岩投保后，按照被告平安人寿大庆公司的要求交付完首期保费，保险合同已经生效。2018年11月6日，被保险人张世军因腹痛待查入住哈医大附属第一医院住院，后经医院诊断为胰尾占位（胰尾癌）。被保险人张世军于2018年12月24日病逝。原告张岩依据保险合同要求被告平安人寿大庆公司赔付保险金，但遭到拒赔，故此原告张岩诉至法院。被告平安人寿大庆公司辩称，原告张岩在我公司投保保险产品是事实。在发生保险事故后，我公司经调查核实发现被保险人在投保前曾因脑梗塞住院治疗，而在投保时投保人未将该情况告知我公司，导致我公司做出了错误的承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险汇率的，保险公司有权解除保险合同，并对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。被保险人隐瞒了疾病与其所患的疾病是否存在因果关系，并不能影响保险合同的解除，《中华人民共和国保险法》第十六条规定的宗旨是投保人在投保时故意或者因重大过失不履行如实告知义务影响保险合同成立的，保险人有权解除保险合同，并没有规定投保人所隐瞒的疾病与其在投保后被保险人所发生的疾病之间存在因果关系，而是因为投保人未将被保险人的真实健康状况如实告知保险公司，导致了保险公司做出了错误的投保决定。基于上述原因，保险人便有权解除保险合同，所以我公司解除合同的行为存在事实及法律依据，并没有不妥。原告张岩主张没有证据能够证实未如实告知达到能够影响决定承保的程度，本案在原审中我公司出示的证据一明确载明了在投保时针对被保险人是否患有脑梗的询问，说明该疾病在承保时是保险公司重点考虑的是否影响保险人作出承保的疾病之一，但投保人并未做出如实回答，该证据足以证实投保人未履行如实告知义务。综上所述，我公司拒赔理由成立，原告张岩的诉请不能得到支持。原告张岩至今未能提供有效证据证明被保险人张世军所患疾病为恶性肿瘤，被保险人张世军死因是根据医学死亡医学证明记载为胰腺癌，但证明上记载死于救治机构以外，死亡原因为死后推断，说明被保险人张世军的死亡原因并未明确。综合该死亡证明以及被保险人张世军在哈医大医院的住院记录，无法证实被保险人张世军在生前曾患有恶性肿瘤，所以视为保险条款约定的保险事故并未成就，我公司不应承担针对恶性肿瘤的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对双方当事人提交证据的真实性均予以确认并在卷佐证。结合当事人提交的证据及陈述，确认本案法律事实如下：2018年4月，原告张岩作为投保人在被告平安人寿大庆公司为其父亲（被保险人）张世军投保了《平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险》。保险金额为15万元，保险期10年，保费每年3270元，身故保险金受益人为原告张岩。人身保险合同2.2约定，从本主险合同生效（或最后复效）之日起180日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“恶性肿瘤”（见9.5），（二）导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，无息退还所交保险费，本主险合同终止，这180日的时间称为等待期……如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：被保险人经医院（见9.7）确诊初次发生“恶性肿瘤”，我们按照基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本主险合同终止。被保险人身故，我们无息返还所交保险费，本主险合同终止……合同8.1约定……我们就您和被保险人有关的情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。合同9.5约定恶性肿瘤指被保险人初次发生符合下列定义的恶性肿瘤，该疾病应当由专科医生（见9.6）明确诊断。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……合同9.6约定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。合同9.7约定医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家相关管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。2018年4月10日，原、被告及被保险人签订康寿宝保障计划确认书，在告知事项中，被告平安人寿大庆公司针对被保险人张世军的情况作如下询问：被保险人是否正患或曾患下列疾病？或因下列疾病而接受过检查或治疗？……4）冠心病、风湿性心脏病、心力衰竭、脑梗、脑出血。针对上述询问，原告张岩选择为“否”。投保后，原告张岩交纳了首期保费3270元。2018年11月6日，被保险人张世军因腹痛待查入哈尔滨医科大学附属第一医院住院，出院确定诊断为胰尾占位（癌可能性大）、门静脉闭塞、脾静脉闭塞、肠系膜上静脉闭塞、高血压、多发腔隙性脑梗塞、肺多发小结节、右肺下叶炎症、右肺门增大伴右肺下叶支气管轻度局限性狭窄、右侧胸膜肥厚。2018年11月9日，哈尔滨医科大学附属第三医院影响专家会诊意见为：1.胰尾肿块，不均匀强化，考虑胰尾癌；2.胰尾周围间隙浑浊，盆腔少量积液，待排除腹膜转移瘤；3.脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉主干及肝内门静脉分支未见造影剂充盈，考虑静脉血栓，癌栓可能性大，建议结合PET/CT；4.右肺下叶慢性炎××变；5.右肺散在微结节；6.脑白质病变，多发脑软化灶。2018年12月24日，被保险人张世军在家中去世，肇源县肇源镇卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因为胰腺癌。原告张岩依照保险合同要求被告平安人寿大庆公司给付保险金15万元，2019年2月16日，被告平安人寿大庆公司出具理赔决定通知书，以被保险人张世军投保前存在脑梗病史但未如实告知、严重影响了公司的承保决定为由拒绝赔付保险金，通知原告张岩解除双方签订的康寿宝保险合同并退还保费3270元。另查，2017年10月23日至2017年11月1日，被保险人张世军因脑梗在肇源县中医院住院治疗9天；2018年10月2日至2018年10月9日，被保险人张世军因脑梗死在肇源县中医院住院治疗7天；2018年10月9日至2018年10月14日，被保险人张世军因急性脑梗死在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗5天。本院认为，本案系保险纠纷。本案的争议焦点为：一、原告张岩在投保前未履行如实告知义务是否足以影响被告平安人寿大庆公司决定是否同意承保或者提高保险费率并据此解除双方签订的保险合同；二、被保险人张世军的死亡是否属于保险合同约定的保险事故。关于争议焦点一，本院认为，原告张岩在投保前虽然未如实告知被保险人张世军曾患有脑梗，但该行为是否足以影响被告平安人寿大庆公司的承保决定，被告平安人寿大庆公司对此负有举证责任，现被告平安人寿大庆公司并未提供有力证据予以证明，故被告平安人寿大庆公司无权解除其与原告张岩签订的保险合同。关于争议焦点二，本院认为，保险合同明确约定被保险人在主险合同生效180日之后经医院确诊初次发生“恶性肿瘤”的，保险人给付恶性肿瘤保险金，主险合同终止；而该“恶性肿瘤”需要有经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院的专科医生的明确诊断。根据原告张岩提供的证据，哈尔滨医科大学附属第一医院对被保险人张世军的病情诊断为“胰尾占位（癌可能性大）”，哈尔滨医科大学附属第三医院影响专家会诊意见为“胰尾肿块，不均匀强化，考虑胰尾癌”，肇源县肇源镇卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载张世军的死亡原因为“胰腺癌”。可见，被保险人张世军在哈尔滨医科大学附属第一医院住院期间，对于其所患疾病，并无明确的病理学及临床诊断；而肇源县肇源镇卫生院不属于保险合同中约定的二级或二级以上公立医院，其出具的居民死亡医学证明（推断）书所记载的死亡原因为“胰腺癌”亦无明确的依据。综上，被保险人张世军是否患有“恶性肿瘤”，其死亡是否属于保险合同约定的保险事故，原告张岩提供的证据不足，故本院对被告平安人寿大庆公司提出的保险条款约定的保险事故并未成就、不应承担保险金赔偿责任的意见予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告张岩的诉讼请求。案件受理费3300元,由原告张岩。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大庆市中级人民法院。审 判 长 韩 涛人民陪审员 宋 威人民陪审员 李艳华二〇二〇年七月二十七日书 记 员 曲 英