重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝01民终2877号上诉人（原审原告）：王霞，女，1992年9月25日出生，汉族，户籍地重庆市长寿区，住重庆市长寿区。委托诉讼代理人：晏勇，重庆智跃律师事务所律师。上诉人（原审原告）：舒磊，男，1990年1月5日出生，汉族，户籍地重庆市长寿区，住重庆市长寿区。委托诉讼代理人：晏勇，重庆智跃律师事务所律师。上诉人（原审被告）：重庆市长寿区人民医院，住所地重庆市长寿区凤城街道北观**，统一社会信用代码125002214504805667。法定代表人：乔正荣，该院院长。委托诉讼代理人：孟晓蓉。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。上诉人王霞、舒磊与上诉人重庆市长寿区人民医院（以下简称长寿区医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服重庆市长寿区人民法院（2018）渝0115民初5267号民事判决，向本院提起上诉。本院受理本案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人王霞、舒磊上诉请求：改判由长寿区医院赔偿损失共计807242元。事实及理由：原审认定长寿区医院只承担70%赔偿责不当，长寿区医院伪造、篡改病例应承担全部过错责任。上诉人长寿区医院上诉请求：1.发回重审或查清事实后改判长寿区医院不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费由王霞、舒磊承担。事实及理由：原审程序违法，认定事实不清。王霞、舒磊主张长寿区医院存在诊疗过错，应负有举证责任，长寿区医院也不存在拒绝提交死亡讨论记录的事实，双方在新生儿死亡后封存固定的病历客观真实，不存在伪造病例，原审在未鉴定也未走访专家意见情况下，适用推定过错不当。原审原告王霞、舒磊向一审法院起诉请求：1.判令长寿区医院赔偿死亡赔偿金643860元；2.判令赔偿精神损害抚慰金80000元。诉讼过程中，王霞、舒磊增加一项诉讼请求为：判令赔偿丧葬费36636元。一审法院查明事实：王霞、舒磊系夫妻关系，死亡新生胎儿系王霞、舒磊之子，舒磊系城镇居民户口，王霞系农村户口，在城市务工超过一年。2017年9月17日，王霞前往长寿区医院进行首次孕期健康检查，超声诊断报告单显示超声所见：经阴道超声检查，子宫后位，宫体大小约6.4×6.0×5.3cm,形态规则，宫内见一1.9×1.6×1.5cm孕囊图像，其间可见胚芽、卵黄囊及原始心管搏动，胚芽长0.7cm。左卵巢2.0×2.1cm。右卵巢2.2×1.9cm。超声提示：早孕。2017年10月28日，王霞前往长寿区医院进行检查，超声诊断报告单显示超声所见：子宫增大，宫内见一胎儿图像，头臀径6.2cm（手写6.5），孕周12w6d，NT测值1.9mm，头颅光环可见显示，脊柱显示清，四肢可见，胎盘位于左侧壁，羊水最大暗区4.5cm。胎儿可见胎心搏动，脐血流未见确切异常。超声提示：中孕、单活胎。产前筛查报告单临床报告单临床建议：产前筛查结果小于截断值，建议动态观察。2017年10月31日，成都和合医学检验所对王霞2017年10月28日在长寿区医院处采集的血清标本作出检验结果，检验报告单检验结果为：项目名称：维生素A结果：0.37单位：mg／L参考值0.30-0.70；项目名称维生素E结果：13.4单位：mg／L参考值：5.0-20.0。2017年12月6日，王霞前往长寿区医院进行检查，超声诊断报告单显示超声所见：子宫增大，宫内见一胎儿图像，双顶径4.0cm（18w1d）,胎心可见，脊柱完整，腹围13.5cm(19w0d),股骨长2.5cm（17w2d）,胎盘位于前壁，下缘距宫颈内口约7.8cm，羊水最大暗区5.5cm。胎儿脐血流未见确切异常。超声提示：中孕，单活胎。2018年1月9日，王霞前往重庆协和医院进行检查，彩色多普勒超声检查报告单显示超声所见：（超声不能除外所有胎儿畸形，建议妊娠30-32周时复查）。胎儿超声测值：双顶径：55mm,头尾：205mm，腹围：191mm，股骨长：40mm，肱骨长38mm，估计体重587±86克。孕周约23+1周，小脑横径：25.6mm，小脑延髓池：3.0mm，透明隔：3.3mm，侧脑室后角：3.9mm，羊水：最大羊水池47mm。胎位：横。四腔心可见，胎心规则，胎心率：153次／分。颅骨光滑，脑中线居中，丘脑／小脑／眼眶可见，上唇未见明显中断。腹壁完整，可见肝、肾、胃、膀胱，肾盂未见明显扩张。脊柱整齐连续，四肢可见，肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨显示(指、趾显示不满意)。脐带内可见两条脐动脉，一条脐静脉。胎儿颈部见“U”型压迹。胎盘位于宫底部及前壁，厚约23mm，I度，胎盘下缘距宫颈内口＞40mm。胎儿超声生物物理评分：FM2,FBM2,FT2,AFV2。超声提示：1.中孕、单胎、活胎。2.胎儿脐带绕颈一周。超声建议：随访。备注：超声检查显示胎儿四肢、颜面、脊柱，不能排除胎儿手足、耳的畸形；四腔心的显示不能排除心脏畸形，不能排除功能及其他疾病因素引起的心脏改变。（此报告为产科常规检查，仅反应受检者当时情况，不做产前诊断依据）2018年2月13日，成都和合医学检验所对王霞2018年2月8日在长寿区医院处采集的血清标本作出检验结果，检验报告单检验结果为：项目名称：维生素A结果：0.43单位：mg／L参考值0.30-0.70；项目名称维生素E结果：16.9单位：mg／L参考值：5.0-20.0。2018年2月28日，王霞前往长寿区医院进行检查，超声诊断报告单显示超声所见：2D：纵产式，头先露，脊柱位于右前方，胎心可见，双顶径7.7cm，头围27.8cm，腹围26.0cm，股骨长5.7cm,胎盘位于左前壁及左侧壁，成熟度II级，羊水暗区分别为3.3cm，2.8cm，3.8cm，4.2cm。胎儿头颈联合处未见脐带压迹。胎儿四肢屈曲，部分切面欠完整。CDFI+PW:脐动脉血流参数：S=45.6cm/s,D=18.2cm/s,S/D=2.5。超声提示：晚孕、头位、单活胎。2018年3月30日，王霞前往长寿区医院进行检查，超声诊断报告单显示超声所见：2D：纵产式，头先露，脊柱位于左前方，胎心可见，双顶径8.6cm，头围31.1cm，腹围30.5cm，股骨长6.4cm,胎盘位于左前壁，成熟度II级，羊水暗区分别为2.3cm，2.5cm，2.2cm，3.5cm。胎儿头颈联合处未见脐带压迹。胎儿四肢屈曲，部分切面欠完整。CDFI+PW:脐动脉血流参数：S=51.0cm/s,D=21.0cm/s,S/D=2.5。超声提示：晚孕、头位、单活胎。2018年4月14日，王霞前往长寿区医院进行检查，超声诊断报告单显示超声所见：2D：纵产式，头先露，脊柱位于左前方，胎心可见，双顶径9.0cm，头围32.4cm，腹围31.9cm，股骨长6.7cm,胎盘位于左侧壁，成熟度II级+，羊水暗区分别为4.3cm，3.6cm，1.3cm，1.7cm。胎儿头颈联合处可见脐带压迹，呈“V”形。胎儿四肢屈曲，部分切面欠完整。CDFI+PW:脐动脉血流参数：S=52cm/s,D=23cm/s,S/D=2.2。超声提示：1.晚孕、头位、单活胎。2.胎儿脐带绕颈。2018年4月19日03时55分，王霞因“停经37±4周，阴道流液1小时”到长寿区医院就医，入院时间：2018年4月19日03时55分，记录时间：2018年4月19日04时48分，入科时间：2018年4月19日03时55分。超声诊断时间：2018年4月19日04时31分，超声诊断报告单显示超声所见：2D：纵产式，头先露，脊柱位于右方，胎心可见，双顶径8.8cm，头围32.3cm，腹围32.9cm，股骨长6.6cm,胎盘位于左侧壁及前壁，成熟度II级，羊水暗区分别为4.2cm，2.0cm，1.2cm，1.0cm。估计体重约2811g。胎儿头颈联合处可见脐带压迹，呈“V”形。胎儿四肢屈曲，部分切面欠完整。CDFI+PW:脐动脉血流参数：S=48.7cm/s,D=24.2cm/s,S/D=2.0。超声提示：1.晚孕、头位、单活胎。2.胎儿脐带绕颈。2018年4月19日12时40分，王霞新生儿自然娩出。2018年4月19日13时10分，王霞新生儿临床死亡。2018年4月21日，王霞出院，住院期间花费住院费3240.2元。2018年4月21日，原重庆市长寿区卫生和计划生育委员会委托重庆法医验伤所对王霞、舒磊之子进行尸体解剖以明确死因，长寿区医院支付12000元鉴定费用，重庆法医验伤所作出重法[2018]字第3654号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王霞之子系在胎盘母体面血肿形成及脐带节段性出血的基础上，因宫内窒息导致羊水吸入引起急性呼吸、循环衰竭死亡。2018年11月15日，长寿区医院申请进行医疗损害责任司法鉴定，西南政法大学司法鉴定中心根据一审法院的委托于2019年1月17日作出不受理的函件，该函件载明：“现患方不认同医方提供病例资料，鉴定证据存在争议（医方胎监等记录造价），鉴定材料不充分，依据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，本案予退案处理”。后一审法院委托重庆市法庭科学司法鉴定所进行鉴定，该司法鉴定所于2019年7月8日作出退案函，该函载明：“因原告方质疑该材料真实性，故我所无法准确客观完成此鉴定，根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）款之规定，随将相关材料一并退回贵院。”对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：对于长寿区医院提供的《重庆法医验伤所司法鉴定委托书》，王霞、舒磊认为该《司法鉴定委托书》确由舒磊、王志涛签字，但第三页第一段叙述中：“四肢未见外伤痕迹……其内冰冻胎盘一个”与“胎盘面有血凝块……出血区切面有出血”明显字迹不一样，为两个人书写，后半部分为添加的，王霞父亲王志涛不清楚后半部分添加的内容，该鉴定书不合法，长寿区医院辩称字迹不同的原因是解剖过程中照相人员和记录人员发生过一次更换对调，因此该鉴定书真实有效。一审法院认为，该《鉴定委托书》为长寿区医院提交的证据，王霞、舒磊对其真实不予认可，应当提出相应的证据，但王霞、舒磊在庭审中并未申请鉴定人出庭作证，不能证明该《司法鉴定委托书》为伪造，一审法院对该《司法鉴定委托书》的真实性予以确认。对于长寿区医院提供的重庆法医验伤所作出的《重法[2018]字第3654号司法鉴定意见书》的发票，主张该鉴定费用应由双方承担一半，王霞、舒磊认为该鉴定由重庆市长寿区卫生和计划生育委员会委托，但该发票的抬头显示为长寿区医院，不符合规范，一审法院认为，该鉴定系实际发生的事实，且一定会产生相关鉴定费用，故对该鉴定发票的真实性予以确认。对于王霞、舒磊提出的长寿区医院提交的证据互相矛盾，抢救记录为虚假，要求长寿区医院提交死亡病例讨论记录及抢救记录中的电话通知记录，长寿区医院明确表示无法查询通话记录，有死亡讨论记录，但不属于病历的范围，是医院内部管理问题，与本案无关联性。一审法院认为认为，长寿区医院承认按照我国国家卫生和计划生育委员会的规定，凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论，且长寿区医院提交的《重庆市长寿区人民医院住院病例科内检查表》中左行明确显示有死亡讨论记录一栏，说明长寿区医院确有死亡讨论记录，虽然死亡讨论记录是医院内部管理问题，但该死亡讨论记录应能较为客观反映王霞、舒磊所生育的儿子死亡的原因，长寿区医院却拒绝提交，应由其承担举证不能的法律后果。对于王霞、舒磊提出的在《司法鉴定意见》入院诊疗经过中，长寿区医院没有进行胎心监护，长寿区医院提供的王霞住院期间病例胎心监测记录、长期医嘱单、临时医嘱单、催产素点滴记录、待产记录有所篡改。一审法院认为，对该病例争议的焦点在于胎心监测记录是否属实，长寿区医院提交的胎心监测记录共4张，第一张显示：ID:1804190337(显示该记录仪开始记录时间为2018年4月19日03时37分)，打印速度为2cm/ｍIN,开始打印时间为2018-04-1903:40:05，持续打印到结束的时间为2018-04-1903:59:22，抬头手写“产-84.19王霞”字样，底部标格显示从059-063；第二张显示：ID:1804190531(显示该记录仪开始记录时间为2018年4月19日05时31分)，打印速度为2cm/ｍIN,开始打印时间为2018-04-1908:15:15，持续打印到结束的时间为2018-04-1908:34:32，抬头手写“王霞842402919/4”字样，底部标格显示从075-079；第三张显示：ID:1804190918(显示该记录仪开始记录时间为2018年4月19日09时18分)，打印速度为3cm/ｍIN,开始打印时间为2018-04-1910:42:58，持续打印到结束的时间为2018-04-1910：58，抬头手写“王霞8床42402919/4”字样，底部标格显示从033-038；第四张显示：ID:00000001(该记录仪显示开始记录时间为2018年4月19日10时50分13秒)，NAME:nonameage:20打印速度为3cm/ｍIN,开始打印时间为2018-04-1910:50:13，持续打印到结束的时间为2018-04-1911:08，抬头手写“王霞8床424029”字样，底部标格显示从073-078。王霞、舒磊认为，在产科出院记录、入院记录、护理记录单、健康教育实施、评价记录表、长期医嘱单、临时医嘱单中显示王霞于2018年4月19日03:55入院，医师是04:02下达进行胎心监测的指令，护士是04:03开始执行该指令，但胎心监测记录显示是2018年4月19日03:37第一次打开胎心检测记录仪，从03:40:05开始检测并打印胎心和宫缩情况，这与实际执行时间相差23分钟。对该胎心监测记录应结合其他胎心监测图综合认定。一审法院对长期医嘱单、临时医嘱单予以认可。王霞、舒磊认为，第三张胎心监测图记录时间为2018-04-1910:42:58至2018-04-1910：58，第四张胎心监测图记录时间为2018-04-1910:50:13至2018-04-1911:08，两次胎心监测记录重合时间10:50:13至10:58，共计8分钟，且两张图记录的内容完全不一致，长寿区医院辩解：中途换过一台心电监护仪，调试的时候出现两台机器联在同一个人身上，然后就会出现两个记录，同一时间的记录应该是基本一致的；对王霞进行胎心监护室三台机，ID号默认的是开机时间，但由于部分机器使用年限过长，自动编号功能损坏就会出现编号和时间不符的情况，不会连续打印纸质件，当出现异常，或者间隔较长时间的时候就会打印出来。一审法院认为，在实际情况中，虽有时会出现两台胎心监测仪同时使用在同一孕妇身上的情形，但同时使用时间一般不会过长，且除非孕妇怀有双胞胎的情形，胎心监测图会显示一致，而王霞仅怀有单胎，胎心应只有一个，但长寿区医院医疗人员同时较长时间使用两部胎心监测仪且两份胎心监测图均不一致，且长寿区医院在诉讼过程中前后陈述不一致，王霞入院时间亦晚于胎心监测时间，不符合常理，一审法院对该胎心监测记录及与之相关的、催产素点滴记录、待产记录的真实性均不予认可。对于王霞之子的死亡赔偿金应按城镇标准或农村标准计算，一审法院认为，舒磊系城镇户口，王霞虽系农村户口但根据其提交的《续订劳动合同协议书》及《参保证明》可以认定王霞虽是农村户口，但离开农村已超过一年，在城镇务工，经常居住地在城镇，因此王霞、舒磊之子的死亡赔偿金标准应按城镇户口计算。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第六十一条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病例资料。患者要求查阅、复制前款规定的病例资料的，医疗机构应当提供。”第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；（三）伪造、篡改或者销毁病例资料。”本案中，王霞在长寿区医院产科待产，应有完整、符合逻辑的病例记录，但长寿区医院提交的病例记录中胎心监测记录互相矛盾，应为不真实，应推定长寿区医院的医护人员在诊疗过程中有过错。且长寿区医院提供的产前相关病例记录不能确定真实性，更不能证明其医护人员的的医疗行为与王霞、舒磊之子的死亡不存在因果关系，也不能证明其医护人员不存在过错，且长寿区医院拒绝提供死亡讨论记录，故应由长寿区医院承担赔偿责任。一审法院认为，根据其过错程度及综合本案当事人王霞所生育的胎儿脐带绕颈等实际情况，认定长寿区医院承担70%的赔偿责任为宜。对王霞、舒磊请求主张的各项损失，一审法院审查核定如下：1．死亡赔偿金：王霞、舒磊均系城镇居民，按照重庆市2018年度城镇居民人均可支配收入34889元/年×20年计算，长寿区医院应当赔偿王霞、舒磊因其之子死亡产生的死亡赔偿金488446元（34889/年×20年×70%）。2．丧葬费：王霞、舒磊系城镇居民，按照重庆市2018年度职工平均工资6577元/月×6月计算，符合法律规定，予以准许，故长寿区医院应赔偿王霞、舒磊丧葬费27623.4元（6577元/月×6月×70%）。3..精神损害抚慰金：王霞、舒磊要求主张因其之子死亡产生的精神抚慰金80000元，长寿区医院不予认可，一审法院根据长寿区医院的过错程度及本地平均生活水平等因素，酌情主张精神抚慰金70000元。4.鉴定费：长寿区医院要求鉴定费12000元由双方告各承担一半，在庭审中，虽然王霞、舒磊不认可该发票的真实性，但鉴定费必然会产生，一审法院认为，长寿区医院应承担鉴定费8400元（12000元×70%）。综上所述，长寿区医院应承担的各项赔偿费用为：死亡赔偿金488446元、丧葬费27623.4元、鉴定费8400元（已支付12000元，多支付2400元）、精神损害抚慰金70000元，除去长寿区医院多支付的2400元鉴定费，仍需支付王霞、舒磊共计592069.4元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第8款、第七十五条之规定，判决如下：一、被告重庆市长寿区人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告王霞、舒磊死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金共计592069.4元；二、驳回原告王霞、舒磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4020元，由原告王霞、舒磊负担960元，被告重庆市长寿区人民医院负担3060元。二审中，长寿区医院申请证人叶某、袁某出庭作证，叶某陈述，王霞生产当天其不在岗，胎心监护仪打印显示时间要快，平时是叶某负责调试。袁某陈述其系当天助产士，当天大概10点10分左右打印了胎心监护图形，因当时更关心胎心波动的图形，未发现老机器的时间更快一点，当时因王霞要上厕所，故前后换用了另一台机器打胎心监测。长寿区医院拟证王霞在生产过程中先后使用过不同的胎心监测仪，其中时间有误的是老机器，长寿区医院并未伪造胎心监护图。王霞、舒磊质证不认可证人陈述真实性。本院认为，两证人系长寿区医院员工，其与长寿区医院有利害关系，且证人陈述不合常理，本院对此不予采信。二审审理查明事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点是长寿区医院是否存在诊疗过错及本案赔偿责任认定。对此，本院评述如下：王霞在长寿区医院生产，产后新生儿死亡，经尸检死亡原因系在胎盘母体面血肿形成及脐带节段性出血的基础上，因宫内窒息导致羊水吸入引起急性呼吸、循环衰竭。长寿区医院提供的相关病例记录不能确定真实性，胎心监测记录互相矛盾，对是否存在死亡讨论记录前后陈述不一，其提交的《重庆市长寿区人民医院住院病例科内检查表》中载明有死亡讨论记录，但长寿区医院拒绝提供。因病例不真实，导致本案无法通过司法鉴定进行专业评判，原审根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定长寿区医院存在过错，本院予以确认。王霞产前在长寿区医院超声检查，提示有“胎儿脐带绕颈”，产后新生儿尸检表明胎盘母体面血肿形成及脐带节段性出血，可见新生儿死亡，有自身因素的参与。故原审在推定长寿区医院存在诊疗过错情况下，综合其过错程度及王霞所生育的胎儿脐带绕颈等实际情况认定由长寿区医院承担70%的赔偿责任，较为妥当，本院不再变动。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，王霞、舒磊及长寿区医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4178元，由上诉人王霞、舒磊负担1118元，重庆市长寿区人民医院负担3060元。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年七月十三日法官助理  王美阳书 记 员  张颖粒