河南省洛阳高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0391民初651号原告：苗金科，男，汉族，1963年9月19日出生，住洛阳市涧**。原告：苗淦淦，女，汉族，1988年11月19日出生，住洛阳市高新区。二原告共同委托诉讼代理人：时海霞，河南松盛永进律师事务所律师。被告：众惠财产相互保险社，住所地：深圳市前海深港湾一路******。法定代表人：李静。委托诉讼代理人：程彦军，该公司员工。被告：大童保险销售服务有限公司河南新安营业部，住，住所地：河南省洛阳市新安县外国语初中对面/div>法定代表人：高杰。委托诉讼代理人：武慧玲，该公司员工。原告苗金科、苗淦淦诉被告众惠财产相互保险社（下称众惠财保）、大童保险销售服务有限公司河南新安营业部（下称大童保险销售公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告苗淦淦及委托诉讼代理人时海霞，被告众惠财保委托诉讼代理人程彦军，被告大童保险销售公司委托诉讼代理人武慧玲到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求确认苗淦淦于2019年2月20日签订的众惠财产相互保险社全能百万医疗保险《保险合同》有效（合同编号为P199920190101E0012681)；二、请求判令众惠财产相互保险社按涉案《保险合同》对被保人苗金科理赔35073.68元，大童保险经纪有限公司在其过错范围内承担连带赔偿责任；三、本案诉讼费用等由被告承担。事实及理由：2018年2月25日，投保人苗淦淦在大童保险经纪有限公司业务员的介绍下，通过微信链接为父亲苗金科投保了案涉保险，于2019年2月26日再次通过微信续保。2019年7月1日被保险人苗金科因病住院，出院后于2019年10月1开始申请理赔，期间保险公司多次以资料不符合要求拖延理赔时间，最后于2019年12月13日保险公司以被保人未履行如实告知义务拒保。原告投保时在众惠财产相互保险社的微信投保首页并未看到有健康告知的内容，投保人并非故意未履行告知义务，众惠财产相互保险社投保界面对健康告知询问存在重大过错。苗淦淦的投保行为不能认定故意未履行如实告知义务。其次，大童保险经纪有限公司的业务员引导苗淦淦投保时未就电子投保单的“告知事项”的内容含义进行逐条询问以及责任免除条款的概念及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人苗淦淦及被保人苗金科作出常人能够理解的解释说明，从而未使得投保人苗淦淦及被保人明白理解该条款的真实含义和法律后果，大童保险经纪有限公司的业务员存在重大故意或过失。为此，原告向贵院提起诉讼，请贵院依法支持原告诉求，以维权益。被告众惠财保辩称：被答辩人在投保时未履行如实告知义务，即被答辩人苗淦淦投保时未如实告知本社其父亲苗金科(也是本案被答辩人）在2012年以前就已有5年的高血压病史，且在2012年就确诊患有××、不稳定性心绞痛和高血压的事实，严重违反了保险合同条款的第二十一条“如实告知义务”，足以影响本社决定是否同意承保或者提高保险费率。本社据此已于2019年12月13日向被答辩人苗金科下达了解约通知书和拒赔通知书。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”和第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定，本社有权解除保险合同并不承担赔偿或者给付保险金的责任。请求贵院依法查清被答辩人未履行如实告知义务的事实并驳回被答辩人的全部诉讼请求，××投保”的行为，维护保险市场良好的经营环境，更是保护互联网保险模式的良好发展势头。一、基本事实（一）2018年2月25日，被答辩人苗溢溢以被答辩人苗金科为被保险人向本社投保了全能百万医疗保险(个人版)，保险期限为2018年2月26日至2019年2月25日。2019年2月20日，被答辩人苗淦淦以被答辩人苗金科为被保险人向本社续保了全能百万医疗保险升级款（个人版)，保险期限为2019年2月26日至2020年2月25日。依据：上述事宜，有本社签发的保险单（号码：P199920180101E0015713、P19992019010160012681）为证（详见证据1、2)。（二）2019年7月1日，被答辩人苗金科因间断胸闷就诊河南省洛阳市阜外华中心血管病医院，2019年7月12日出院时诊断为××、不稳定性心绞痛、高血压。被答辩人据此向本社提出理赔申请。依据：苗金科案理赔卷宗的第1页、第16页、第24、25、26页（详见证据4）。（三）2019年11月，本社接到被答辩人苗金科的报案材料。为了谨慎起见，本社于2019年11月24日聘请保险公估机构（广州市高澜保险公估有限公司）进行了调查走访，保险公估机构走访当地医院调查得知：2012年1月7日，被答辩人苗金科因××、心绞痛就诊河南省洛阳市洛阳北方企业集团有限公司职工医院，2012年1月17日出院时诊断为××、不稳定性心绞痛、高血压。除此之外，××例资料，被答辩人苗金科在2012年以前就已有5年的高血压病史。根据保险单及保险合同条款的约定(投保人、被保险人应当履行如实告知义务)，但被答辩人未向本社如实告知上述情形，足以影响本社决定是否同意承保或者提高保险费率。依据：1.广州市高澜保险公估有限公司出具的《苗金科调查报告》（编号：201911241211SYY/ZYG/XZX)的第5、8、12、16、18、19页（详见证据5）。（四）根据上述未履行如实告知义务的事实情况，本社依法决定解除保险合同并不承担赔偿或者给付保险金的责任。本社已于2019年12月13日依法向被答辩人苗金科寄送了解约通知书与拒赔通知书。依据：1、众惠财产相互保险社个人医疗费用保险(2018款）条款第21条；2、本社向苗金科发送的《拒赔通知书》与《解约通知书》（详见证据3、6、7)。二、答辩理由被答辩人明知患有××、不稳定性心绞痛，高血压而投保，其未履行如实告知义务的证据确凿，本社依法解除保险合同并拒绝赔付，具有事实与法律依据。根据公估机构的调查报告，被答辩人苗金科因××、心绞痛于2012年1月7日就诊河南省洛阳市洛阳北方企业集团有限公司职工医院，2012年1月17日出院时诊断为××、不稳定性心绞痛，高血压。除此之外，××例资料显示，苗金科在2012年以前就已有5年的高血压病史。（详见证据5）。因此，被答辩人在投保时未如实向本社告知既往患有××、不稳定性心绞痛，高血压的事实情况，足以影响本社决定是否承保，这严重违反了《保险法》第十六条和保险合同条款规定的如实告知义务（详见证据2-重要告知的黑体字部分，以及证据3的第二十一条)，本社依法解除保险合同并拒绝赔付，具有事实与法律依据。三、其他需要进一步说明的重要情况（一）互联网保险的各项投保手续都在网络上完成，属于一种新生事物，具有其特殊性，需要司法机构审慎对待并依法给予保护被答辩人投保的是本社的互联网保险产品，本社通过大童保险经纪公司代收保费，至于在手机端进行投保操作的是苗溢洽本人还是保险经纪人，本社无从得知，本社仅是确认“苗淦淦”在手机端勾选其已经阅读保险条款、投保须知等内容并点击确认无相关既往症后，本社给予投保，本社默认投保操作都是苗淦淦本人完成的。所以苗淦淦说其在投保首页未看到健康告知内容的说法不能成立，不能成为其未履行如实告知义务的抗辩理由。随着互联网经济的兴起，互联网+保险的新经济模式也逐渐成长起来，网络销售渠道在保险销售中日益占据举足轻重的地位。互联网降低了保险的投保门槛，消费者可以通过网站、手机APP等形式进行自主投保，不再需要填写繁琐的纸质文件和提交体检报告等文件。保险公司在核保时，只需要核对投保人在网站、APP上填写和勾选的各项说明，通过大数据形式便可智能核保，省去了人工核保与纸质材料审核等传统环节。由于节省了核保费用、纸质资料费用、电话费用等各项费用，互联网保险的成本也大大下降，间接促成了保险行业整体保费的下调，对保险走进千家万户起到了至关重要的作用。但互联网保险在显著降低保费的同时，也遭遇了前所未有的挑战。由于互联网保险推行无纸化作业，保险条款、投保须知及投保人如实告知义务等都是通过网站或APP预留内容并进行自主勾选的模式完成，无法进行纸张留痕与讲解录音，这虽是由互联网保险的特殊性决定的，但这也与目前互联网各业态的常规做法是一致的。大量投保人就是钻这个特殊性的空子“薅羊毛”，以保险公司未尽到义务为由要求保险公司对其不符合理赔标准的案件进行赔付。这严重不符合保护互联网+保险新事物的现实需求，也严重损害互联网保险业务的健康发展，因此需要司法机构通过判决，以审慎的态度依法给予保护。需要补充说明的是，如果一个恶意投保的被保险人获得了赔付，这就会产生“劣币驱逐良币”的效应，被保险人将保险机构作为预设的“提款机”，××投保”，保险机构将不得不由于风险的增加而提高所有投保人应付的保费，最终会让坚守诚信的大部分投保人增加保费支出，甚至失去投保的机会，这显然不利于发挥保险保障的作用，更无助于社会主义和谐社会的构建。（二）本案的主要成因可能在于保险经纪人的错误行为。根据被答辩人的陈述，即大童保险经纪有限公司的业务员引导苗淦淦投保时未就电子投保单“告知事项”的内容含义进行逐条询问以及责任免除条款的概念及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人苗途途及被保人苗金科作出常人能够理解的解释说明，从而未使得投保人苗淦淦及被保人明白理解该条款的真实含义和法律后果，大童保险经纪有限公司的业务员存在故意或重大过失。那么问题来了，对于被答辩人苗淦淦来说，应该如何维护自身的合法权益呢?根据《保险经纪人监管规定》第二条，保险经纪人是指基于投保人的利益，为投保人与保险公司订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构，包括保险经纪公司及其分支机构。保险经纪从业人员是指在保险经纪人中，为投保人或者被保险人拟订投保方案、办理投保手续、协助索赔的人员，或者为委托人提供防灾防损、风险评估、风险管理咨询服务、从事再保险经纪等业务的人员。根据前述法律规定，保险经纪人是基于投保人的利益提供服务的，但经纪人实际上本身也有自己的利益。更有甚者，本案中保险经纪人还存在违反《保险法》的行为。根据《保险法》第一百三十一条，保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务。本案中保险经纪人可能存在诱导投保人不履行如实告知义务的情形。既然保险经纪人在本案中难辞其咎，那么在投保人与保险人均作为受害人的情况下，被答辩人的正确的做法应当是起诉具有失职行为的保险经纪人及其保险经纪公司，要求其承担诱导不履行如实告知义务而导致其被解约拒付的损失。另外，根据《保险经纪人监管规定》第五十五条，保险经纪公司应当投保职业责任保险。因而在被答辩人起诉为她投保的保险经纪人及其所属经纪公司，她的损失是可以获得保险经纪人职业责任保险的赔付的。四、总结陈述本案中，被答辩人明知患有冠××不稳定性心绞痛，高血压而投保，其未履行如实告知义务的证据链条完整，本社依法解除保险合同并拒绝赔付，具有事实与法律依据。从本社抗辩理由及上述相关情况两方面来看，被答辩人均不应该得到贵院的支持；进一步说，无论从个案上看还是从社会全局上看，判令被答辩人获得保险赔款是不适宜的。因此，本社请求贵院依法驳回被答辩人的全部诉讼请求。同时，本社希望贵院依法行使法庭释明权，明确告知被答辩人单独起诉失职的保险经纪人及其所属保险经纪公司，以主张自身的权益。这样方能伸张正义，弘扬正气，真正实现司法机构定纷止争的社会价值，从而最终实现让人民群众及相关各方在每一个司法案件中都能够得到公平正义的美好愿景。被告大童保险销售公司辩称，1、被告主体不适格，我们不是保险合同的相对方；2、原告购买众惠财产相互保险社全能百万医疗保险与事实不符，答辩人所辖销售人员在中间的角色仅宣传、推广，而非销售，答辩人不应承担责任。被告主体不适格，答辩人不应当作为本案的被告本案为医疗保险合同纠纷，原告诉讼请求是支付医疗保险金。根据《保险法》第十条，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿责任或给付保险金责任的保险公司。答辩人是一家经银保监会批准设立的保险代理公司的分支机构。被答辩人主张支付医疗保险金请求的对象应当为与其签署保险合同的众惠财产相互保险，而非答辩人。答辩人不应当作为本案被告。二、被答辫人称在答辩人处购买了众惠财产相互保险社承保的“全能百万医疗保险”，与事实不符“全能百万医疗保险”是一份互联网保险产品，答辩人所辖销售人员在中间的角色是宣传和推广，而非销售。综上，被答辩人要求答辩人承担医疗保险理赔金的给付责任和本案诉讼费用的诉讼请求没有事实和法律依据，请贵院子以驳回！根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年2月25日，原告苗淦淦以其父亲苗金科为被保险人向众惠财产相互保险社投保了全能百万医疗保险（个人版），保险单号为P199920180101E0015713，保险期限为自2018年2月26日零时起至2019年2月25日二十四时止，其中约定保险责任包括：1、一般医疗保险金，保险金额1000000；2、重××疗保险金，保险金额为1000000。2019年2月20日，原告苗淦淦以其父亲苗金科为被保险人向众惠财产相互保险社续保了全能百万医疗保险（个人版），保险期限为2019年2月26日至2020年2月25日。2019年7月1日，苗金科因间断胸闷就诊河南省洛阳市阜外华中心血管病医院，2019年7月12日出院时被诊断为锁骨下盗血综合征伴锁骨下动脉闭塞、颈动脉狭窄、冠××不稳定性心绞痛、高血压3级很高危、2型糖尿病（待查）。苗金科住院共计花费86230.92元，其中医疗保险报销金额为46014.74元。2019年11月2日，苗金科向众惠财保提交理赔申请书。2019年12月13日，众惠财保向苗金科邮寄《解约通知书》《拒赔通知书》。本院认为：本案属人身保险合同纠纷，原告苗淦淦、苗金科同被告众惠财保签订的人身保险合同是双方的真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，双方均应依合同内容履行相应义务，原告已依合同内容交付了保险费，被告众惠财保亦应履行相应义务，原告要求确认2019年2月20日签订的众惠财产相互保险社全能医疗保险《保险合同》有效，本院予以支持。本案的争议焦点为原告在向被告投保时被告是否就投保人的相关情况进行了询问，对格式条款的内容予以说明，原告是否在被告询问时是否故意或者因重大过失为履行如实告知义务。本案庭审中被告众惠财保无证据证明其已对投保人就提供的保险单中的格式条款的内容予以说明，故被告辩称原告投保时未如实告知，在保险事故发生后以未如实告知为由解除合同，拒赔理由不能成立，原告要求众惠财保理赔的诉讼请求，本院予以支持。本案中的大童保险销售公司并不是本案中保险合同的合同主体，原告要求其承担连带赔偿责任，无事实及法律依据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告众惠财产相互保险社于本判决生效后十日内支付原告苗金科保险金35073.68元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费676元，由被告众惠财产相互保险社负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式六份，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判长  史建榕二〇二〇年七月二十日书记员  贾 音