湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终1106号上诉人（原审原告）：付广华，男，1957年9月19日出生，汉族，住武汉市硚口区，委托诉讼代理人：程江波，系付广华近亲属。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司，住所地武汉市汉阳区鹦鹉大道**。负责人：刘舟，该公司经理。委托诉讼代理人：葛兴民，湖北中和信律师事务所律师。上诉人付广华与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司（以下简称人保武汉公司）保险纠纷一案，不服湖北省武汉市汉阳区人民法院（2019）鄂0105民初5341号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人付广华向本院提出上诉请求：1、撤销武汉市汉阳区人民法院所作（2019）鄂0105民初5341号民事判决，改判支持上诉人的诉讼请求；2、判令一审二审案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:2019年4月26日上午10点，上诉人于上班时间在古田××作业××因××时间××路面积水时，起身“扭腰”导致腰椎受伤无法行走，后救护车送至武汉市第四医院诊疗，并做全麻三节腰椎椎骨融合内固定大手术。上诉人在上班时间、上班地点，长时间蹲地弯腰清扫路面积水，因起身活动而遭受扭腰的外力作用使腰椎受伤，其是受扭腰外力，突发的，非本意的客观原因致使身体受到伤害，单位情况说明和个人证明及病历等佐证了受扭腰外力作用而意外使腰椎受伤，无法行走，属意外伤害。综上所述，请求法院支持上诉人的合法请求。被上诉人人保武汉公司辩称：1.上诉人是由于腰椎间盘要求保险公司赔付，病例中明确记载为疾病。2.我司与城管签订的保险责任范围为意外。3.疾病不属于意外，不是我公司的保险范围。上诉人付广华向一审法院起诉请求：1、请求判令人保武汉公司赔付原告垫付的医疗费38037.06元，住院津贴1100元，共计39137.06元；2、请求判令人保武汉公司承担本案的全部诉讼费。一审法院查明，2019年4月26日，付广华在硚口区××作业段工作过程中因腰椎压迫坐骨神经疼痛。2019年4月28日，付广华至武汉市第四医院门诊就诊，ＣＴ诊断报告单载明腰椎退行性改变，部分椎间盘膨出伴轻度向后突出，双侧隐窝及部分椎管变窄。门诊病历载明?腰痛二天……ｉｍｐ（注：诊断）腰椎间盘突出，Ｒｘ（注：处理）卧床休息…。2019年5月5日，付广华至武汉市第四医院住院治疗，住院病案首页载明，主要诊断：腰椎间盘突出症。其他诊断：腰椎椎管狭窄症。手术科室住院志载明，主诉：腰及左下肢疼痛7天。现病史：患者7天前无明显诱因出现腰部酸胀疼痛，呈间歇性，经休息后，症状可稍改善……现为求进一步诊治以‘腰椎间盘突出症’收入院。疾病诊断证明书载明，诊断：腰椎间盘突出症。2019年6月11日，付广华出院，出院记录载明，入院诊断：腰椎间盘突出症。入院情况及诊疗经过：患者付广华……因‘腰及左下肢疼痛7天’入院。既往病史：既往体健……无手术及外伤史……2019.5.15全麻下行腰椎后路椎管减压+髓核摘除植骨融合+钉棒系统内固定术……出院诊断：腰椎间盘突出症。住院收费票据载明，应收金额37668.06元。另查明，2016年8月，中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司营业部与硚口区城市管理委员会签订环卫工人保险保障项目（团体意外伤害保险、雇主责任保险）2018-2019年度保险协议书，约定中国人民财产保险股份有限公司湖北分公司营业部为硚口区城市管理委员会提供统一的环卫工人保险保障项目（团体意外伤害保险、雇主责任保险），协议书载明?服务期3年（2016年9月-2019年9月），即3个保险年度。团体意外伤害保险被保险人为本辖区内的环卫工人，保险范围为，在工作期间（含上下班途中）被保险人遭受意外伤害……内容详见保险条款中相应险种条款的‘保险责任’。团体意外伤害保险条款（主险）载明2.1保险责任。在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.3），并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金……2.2.1原因除外。被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死……8.3意外伤害。指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2018年9月4日，人保武汉公司与硚口区城市管理委员会依据环卫工人保险保障项目（团体意外伤害保险、雇主责任保险）2018-2019年度保险协议书，签订环卫工人保险保障项目2018-2019年度投保单（团体意外伤害保险、雇主责任保险），投保单载明投保人硚口区城市管理委员会，被保险人详见投保单上的明细清单，保险人人保武汉公司/湖北省分公司营业部。还载明保险责任/责任免除等内容详见团体意外伤害保险条款及其附加险条款，保险期间自2018年9月6日零时至2019年9月5日24时止。投保人声明，投保人已将相关保险责任、保险金额、责任免除、被保险人义务、特别约定、受益人等有关事项如实告知了各被保险人；各被保险人同意投保人为各被保险人代为办理团体意外伤害险的保险合同，且熟知其代为履行保险合同所享有权利和应尽义务。硚口区城市管理委员会城市管理一所环卫工人保险保障项目2018-2019年度投保人员名单载明?243.付广华……硚口区城市管理委员会城市管理一所。2019年7月3日，人保武汉公司理赔中心向付广华出具拒赔通知书，认定付广华的损失不属于保险责任赔偿范围。一审法院认为，本案的争议焦点在于付广华的损失是否属于人保武汉公司的保险责任赔偿范围。付广华于4月26日工作过程中腰部疼痛，两天后的4月28日到门诊就诊，并在一周后的5月5日住院治疗，在武汉市第四医院的病情诊断系腰椎间盘突出症，付广华多次就诊的自述病史也称?患者7天前无明显诱因出现腰部酸胀疼痛……既往病史：既往体健……无手术及外伤史，上述记载足以证明付广华的腰椎间盘突出症并非外力、外伤等诱因导致。人保武汉公司与硚口区城市管理委员会的保险协议书、投保单及团体意外伤害保险条款载明的保险责任范围是被保险人遭受意外伤害，即以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。且在投保单中，投保人硚口区城市管理委员会声明已将相关保险责任、保险金额、责任免除、被保险人义务、特别约定、受益人等有关事项如实告知了各被保险人即辖区环卫工人，鉴于本案涉及团体意外伤害保险系为辖区环卫工人提供保险保障的政府采购项目，该项目经过正规招投标程序，且本案已处于保险协议书三个保险年度中的第三年，可以认定保险人确实履行了告知义务。本案中付广华的腰椎间盘突出症是无明显诱因出现的疾病，并非意外伤害，不属于团体意外伤害保险的保险责任赔偿范围。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回付广华的全部诉讼请求。上诉人付广华与被上诉人人保武汉公司在二审期间未提交证据。经审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，付广华认为其损失属于人保武汉公司的保险责任赔偿范围，并提交了保险合同、住院病历、出院记录等证据。但根据一审查明的事实，付广华入院诊断及出院诊断均为腰椎间盘突出症，而案涉保险合同载明的保险责任范围是被保险人遭受意外伤害，即以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。上诉人付广华的腰椎间盘突出症并非遭受意外伤害造成，不属于案涉保险合同理赔范围，一审法院处理符合合同约定及法律规定。综上，付广华的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费778元，由上诉人付广华负担。本判决为终审判决。审判长  吴焰审判员  张鹏审判员  裴露二〇二〇年七月一日法官助理沈辰书记员游欢