湖北省大悟县人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0922民初288号原告：程涛涛，男，1989年2月28日出生，汉族，湖北省大悟县人，居民，住湖北省大悟县。委托代理人：张华堂，湖北正堂律师事务所律师。委托代理权限：一般代理。被告：合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司。住所地：孝感市开发区长征路**。统一社会信用代码：91420900665464053Q。代表人：刘作天，公司总经理。委托诉讼代理人：李莉，湖北彰卓律师事务所律师。委托代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：姜小珍，女，1974年3月15日出生，汉族，湖北省孝感市孝**人，合众人寿孝感支公司职员，住湖北省孝感市孝**。委托代理权限为特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉等。原告程涛涛与被告合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称合众人寿孝感支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月27日立案受理后，依法由审判员夏轲适用简易程序，于2020年5月18日公开开庭进行了审理。原告程涛涛及委托诉讼代理人张华堂，被告合众人寿孝感支公司的委托诉讼代理人李莉、姜小珍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告程涛涛向本院提出诉讼请求：1.责令被告支付保险赔偿金426815元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年1月27日，原告在被告的大悟支公司业务员胡华平手中投保了《合众众康医疗保险》，保险合同号为800390762057008，合同生效日期为2018年1月22日零时，原告之妻柳叶为被保险人和生存受益人，原告为投保人和身故受益人，被告业务员在推展保险业务时，只说明了该保险险种的优越性，完全没有提出任何风险，原告只是在保险事故发生后理赔拒赔时才听说有什么免责条款。原告在办理保险时，按被告业务员的要求在两张表上签名，根本不知道有保险合同条款。在原告当天交纳了保险费的一周以后才向原告送达了一本《人身保险合同》（附各种保险条款等资料），也没有告知免责条款。2019年5月25日，柳叶骑着摩托车与杨光洛发生交通事故，2019年7月13日经医治无效死亡，用去医疗费用40万余元。经大悟县公安交警大队事故认定杨光洛承担事故主要责任，柳叶承担事故次要责任。当原告按照被告业务员的要求提供了全部理赔材料申请理赔时，被告却在2020年1月13日作出了以柳叶无合法驾驶证驾驶机动车的免责条款而拒赔的《理赔决定通知书》。原告认为，被告在办理保险时没有告知免责条款，更没有提供保险条款，原告只知道出了保险事故最高可以赔偿300万元，并不知道在怎么样的情况下保险公司可以不赔。因此被告在办理保险时未履行明确说明义务，违反了《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。未作提示或明确说明的，免责条款不产生效力”的规定，被告应当依法承担赔偿责任，被告拒赔无理，故起诉至人民法院。原告程涛涛为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一、原告身份证、结婚证复印件各一份，证明原告的主体身份，原告与被保险人柳叶系夫妻关系；证据二、被告的工商登记信息，证明被告合众人寿孝感支公司的主体身份；证据三、《人身保险合同》，证明原告程涛涛在被告合众人寿孝感支公司投保，原告程涛涛为投保人、身故受益人，柳叶为被保险人；证据四、保险费交纳银行记录，证明保险费的交纳；证据五、《交通事故责任认定书》，证明保险事故的发生；证据六、病历资料及病情简介，证明柳叶因交通事故住院治疗无效死亡；证据七、住院发票及门诊急救发票，证明柳叶救治所用医疗费数额；证据八、村委会证明，证明柳叶因车祸受伤病情严重，因车祸医治无效死亡；证据九、《理赔结案通知书》，证明原告依合同要求理赔，被告已决定拒赔；证据十、大悟县人民法院（2019）鄂0922民初2289民事判决书，证明柳叶同案投保的保险公司，以同样的理由拒赔后，法院判决免责条款没有法律效力。被告合众人寿孝感支公司辩称，一、根据原、被告保险合同2.3项中关于被告保险责任部分以加黑加粗字体约定案涉保险合同为保险人承担的是医疗费用补偿型赔偿责任。根据案涉事故认定书载明案外人杨光洛负事故主要责任，依交通事故侵权责任纠纷裁判规则案外人对本案中被保险人承担70％赔偿责任，因交通事故索赔事宜已处理完毕，因此对被保险人医疗费70％部分不属于被保险人保险责任范围；二、案涉保险合同中被保险人系无证驾驶、驾驶无号牌机动车时发生交通事故医治无效身故，事故时被保险人无证驾驶、驾驶无号牌机动车行为是双方保险合同中免责条款明确约定的被告人免责情形，该行为也是被法律法规所明确禁止的，被告于投保时对原告也尽到提示义务；三、根据双方保险合同约定的保险责任范围及被保险人事故时的违法行为系免责情形，保险公司对被保险人医疗损失不承担赔偿，做出拒赔结案通知书合法有效，应予支持，请求法院依法驳回原告的诉令请求。被告合众人寿孝感支公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：证据一、《个人人身险电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》，证明我公司对保险责任、责任免除、投保犹豫期等提示，有被保险人的亲笔签名说明我公司已对被保险人再次尽到了提示义务；证据二、《保单回执》，证明我公司已向投保人送达了保险合同及投保提示，被保险人如有异议可在10天内提出解约，我公司可根据投保人的申请依法予以退还保费，投保人签名确认且无提出异议；证据三、《信息检索库信息》，证明本案涉案交通事故已在湖北省大悟县人民法院以（2019）鄂0922民初1898号民事调解书调解结案。表明原告的损失案外人已在民事赔偿范围内赔偿，依据损失填平原则，原告不应重复主张赔偿；证据四、《投保经过问卷》，证明被保险人投保时真实情况以及投保时对原告做了相应的说明；证据五、《合众众康医疗保险费率表》，证明原告按照有社保的费率投保的保险合同，理赔时按有社保的赔付方式计算医疗费用补偿份额。为了查明案件事实，本院调取了如下证据：一、大悟县人民法院于2019年10月9日作出的(2019)鄂0922民初1898号民事调解书。经庭审质证，被告合众人寿孝感支公司对原告程涛涛提交证据一至证据九无异议。需要说明：对证据三第一页关于被保险人是否有社会医疗保险栏柳叶选择的是“确认”，表明其有社会医疗保险；第七页《人身保险投保提示书》关于了解保险合同条款内容有异议的情况有10天犹豫期，对保险内容本人已阅读并完全了解有被保险人的签名，保险公司尽到了提示的义务；第九页《个人人身险电子投保申请确认书》，再次对保险责任、责任免除、投保犹豫期等提示，说明我公司已对被保险人再次尽到了提示义务；第十六页，保险金计算方法第2点，给付比例为60%，对补偿原则加黑加粗字体陈述，被保险人从其他途径得到赔偿按照上述比例计算保险金且最高给付金额不超过被保险人实际发生医疗费用扣除其所获得的任何补偿金额的余额，被保险人无合格有效驾驶证或驾驶无驾驶证车辆的情况属免责情形并加黑加粗说明；第二十九页，收取保费292元，依据柳叶年龄段，是否交纳社会保险计算保费标准。对证据四2019年保费的增加是随着被保险人年龄增加而增加的。对证据五被保险人驾驶的是无证车辆且没有驾驶证，其认定合法有效，认定书记载的事实可以作为本案裁判的依据。对证据七2019年7月13日武汉大学中南医院出具的票据403081.41元真实性无异议，对证明目的有异议，不能作为要求我公司承担医疗费用的依据；对发票尾数7646、8756不认可，没有医嘱，对急救中心的尾数8422急救费收据不予认可，事故时2019年5月发生的，发票时间为2019年7月，只是收据，不是正规发票；人血蛋白7张在医院外购买的票据不是在医院发生的费用，没有医嘱，不予认可；2019年5月25日无名的票据尾号5940、5959，不能证明此费用用在被保险人身上。对证据九是我公司依据法律规定及双方合同出具的，合法有效。对证据十真实性无异议，对判决书说理部分适用法律错误，且该判决书是否为生效文书不确定，没有提交生效文书证明。根据民诉法新规定，有足够的证据证明生效的民事判决书适用的法律条款错误，该判决书不能作为裁判的依据。原告在我公司投保的是补偿性的带有财产性的保险合同，在新华保险公司投保的人身身故、重大疾病保险与在我公司投保的保险合同不属于同一性质的保险合同。原告程涛涛对被告合众人寿孝感支公司提交的证据一的真实性无异议，对证明目的有异议，此证据证明了被告未及时向投保人尽到告知义务，投保书内应有投保人填写的内容至今没有签字，签字时没有附保险条款，《人身保险投保提示书》第8页尾部签了名，但没有要求投保人看内容，证明了被告没有在投保时尽到告知义务，只是形式上的。对证据二2018年1月29日签收的真实性无异议，对证明目的有异议，证明被告在投保以后的第8天才送达保险资料，保险条款在其中，证明被告在办理投保时没有附格式条款。交保费在前，送保险合同在后，证明了被告没有告知。对证据三的真实性无异议，对证明目的有异议，本案是人身保险，人身保险不是补充原则，可以重复赔偿。对证据四真实性、合法性有异议，是被告方内部资料，自己不能证明自己，不能作为证据，不知道是当时的还是后来补的。对证据五真实性有异议，该表不是法律文件，不能证明当时投保时与投保人约定如何赔偿，也没有向投保人谈到有社保和无社保费率如何计算的文字记录，是被告单方提供的，没有原告的签字，不能作为证据。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认为，原告提交证据三及被告提交证据一系保险合同及附件，本院对其证明原告程涛涛作为投保人以妻子柳叶被保险人在被告处投保“合众众康医疗保险”，原告程涛涛为身故受益人的事实予以采信，但以上证据不能证明原告投保时，被告业务员对保险合同免责条款的内容以书面或者口头形式向向投保人作出明确说明。原告提交的证据七，本院经审查后确定柳叶的医疗费金额为403086.91元；证据十，系本院已经发生法律效力的民事判决书，予以认定。原告程涛涛对被告提交的证据二、三、五的异议理由成立，对证据二、三、五的证明目的不予采信。被告提交的证据四，保险业务员胡华平与被告有利害关系，该证据在无其他证据进行佐证的情况下，不能达到其证明目的。通过对上述有效证据的分析认定及庭审调查情况，本案的基本事实是:2018年1月21日，原告程涛涛作为投保人，以妻子柳叶为被保险人在被告合众人寿孝感支公司投保了“合众众康医疗保险”，人身保险单载明：合同成立日期：2018年1月21日；合同生效日期：2018年1月22日零时；身故保险金受益人：原告程涛涛；险种名称“众康医疗”；保险金额：3000000元；保险期间为1年；交费年期：1年；交费类型：年交；保险费为292元。同日，原告程涛涛在被告提供的“人身保险投保提示书”和“个人人身险电子投保申请确认书”签字确认，并交纳首期保费292元。但上述提示书、确认书均未向投保人程涛涛明确提示说明“合众众康医疗保险”的责任免除条款内容，原告程涛涛亦未在个人人身险投保单上签字。2018年1月29日，被告合众人寿孝感支公司向原告程涛涛送达了《人身保险合同》，原告程涛涛在保单回执上签字。2019年1月14日，原告程涛涛于按期向被告交纳了每年的保险费。2019年5月25日01时42分许，柳叶与杨光洛在大悟县××北路御龙兴景门前路段发生交通事故，经大悟县公安局交警大队认定：杨光洛的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条的规定，承担事故主要责任；柳叶违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八条、第十九条的规定，承担事故次要责任。事故发生后，柳叶即被送往武汉大学中南医院住院治疗，共用去医疗费用403086.91元。2019年7月13日，柳叶经医治无效死亡，保险事故发生。后原告程涛涛作为身故受益人向被告申请柳叶的身故保险金，被告合众人寿孝感支公司于2020年1月13日作出《理赔决定通知书》，处理决定为：1.保单800390762057008号下的合众众康医疗保险（2018）（代码1186），不予给付保险金。理由为：被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，险种责任终止。原告遂诉至本院。同时查明，合众人寿孝感支公司“合众众康医疗保险条款”2.4保险责任的免除：在下列期间发生的或下列情形导致的医疗费用支出，以及如下列明的费用支出，我们不承担给付保险金的责任：（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。其中，酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车的字体加黑、加粗。第2.3款保险责任：保险金的计算方法为：每一保险期间，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗、接受特殊门诊治疗或住院前后门急诊治疗的，对于治疗期间发生的医疗必需且合理的医疗费用，我们将按照下列公式计算每次就诊应给付的医疗保险金：当次就诊应给付的医疗保险金=（保险责任范围内医疗必需且合理的医疗费用-任何已从基本医疗保险或公费医疗获得补偿费用-年剩余免赔额）×对应给付条件的给付比例。补偿原则为：对于上述各项保险金，若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。补偿原则：对于上述各项保险金，若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。其中，保险金的计算方法、补偿原则及后面的字体加黑、加粗。另查明，交通事故发生后，程涛涛、柳青、黄桂梅、程静怡、程静颖以杨光洛、中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司为被告于2019年8月6日向本院起诉，本院于2019年10月9日作出(2019)鄂0922民初1898号民事调解书：一、经原告方于杨光洛协商，因柳叶交通事故造成的各项损失，杨光洛向原告方共赔偿人民币580000元，扣除杨光洛已支付240000元，余款340000元，杨光洛于9月19日前付清；二、经原告方与被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司协商，因柳叶交通事故造成的经济损失，被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司在保险责任限额范围内向原告方共赔偿290000元，扣除已支付10000元，余款280000元，自调解书生效之日起30日内一次性向原告方支付。原告程涛涛之妻柳叶作为投保人和被保险人在新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司投保了“健康无忧C款重大疾病保险”，原告程涛涛为身故保险金受益人。程涛涛2019年10月向本院起诉新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，要求其承担保险责任，本院于2019年11月28日作出(2019)鄂0922民初2289号民事判决：被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司在本判决生效后十日内向原告程涛涛给付投保人柳叶身故保险金20万元，民事判决书已经发生法律效力。本院认为，原告程涛涛以柳叶为被保险人在合众人寿孝感支公司投保了“合众众康医疗保险”，并交纳了保险费，合众人寿孝感支公司同意承保并出具了保险单，保险合同依法成立并已生效。本案争议的焦点是：一、对保险合同中免除保险人责任的条款，被告合众人寿孝感支公司在订立合同时是否在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；二、第三方赔付后,被告合众人寿孝感支公司是否可以此拒绝履行保险责任。对于争议焦点一,本院认为，在保险期间，柳叶因交通事故意外身亡，原告程涛涛作为投保人有权依据保险合同要求被告合众人寿孝感支公司给付保险赔偿金。涉案保险合同中的“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，被告不负给付保险金责任”及“合众众康医疗保险适用保险补偿原则，对于各项保险金，若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额”的条款，属于《中华人民共和国保险法》及司法解释规定的免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人在订立保险合同时，应当对保险合同中免除保险人责任的条款，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明。如果合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任，即保险人必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案在案证据证实，涉案人身保险合同被告于2018年1月29日才向原告送达，被告合众人寿孝感支公司提交的其他证据不足以证实订立保险合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该免责条款不发生法律效力。原告程涛涛作为柳叶的身故受益人，根据保险合同的约定向被告主张保险赔偿金，符合法律规定，本院予以支持。对争议焦点二,根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，本院认为，因涉案“合众众康医疗保险”属于人身保险的范畴之内，不具有财产保险的性质，作为人身保险不适用损失补偿原则。原告程涛涛依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系,这与被保险人作为受害人,因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。致害人对原告程涛涛的赔偿,是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，被告合众人寿保险孝感支公司不得因此拒绝向原告履行保险合同的赔偿义务，故被告合众人寿保险孝感支公司应按照保险合同约定承担保险责任，即给付原告程涛涛保险赔偿金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条的规定，判决如下：一、被告合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于本判决生效后十日内给付原告程涛涛保险赔偿金403086.91元；二、驳回原告程涛涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7702元，减半收取计3851元，由原告程涛涛负担351元，被告合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担3500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件的上诉费用，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤诉处理。审判员  夏轲二〇二〇年七月二十五日法官助理江丽书记员周彧附：相关法律条文①《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。②《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承后果保险责任。③《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。④《中华人民共和国保险法》第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿⑤《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。⑥《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。