四川省广元市利州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0802民初2412号 原告：广元市泰丰建设有限公司，住所广元市利州区东坝办事处文化路**，统一社会信用代码915108005632718751。 法定代表人：黄武，总经理。 委托诉讼代理人：雒缨，四川同方正（广元）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高佳慧，四川同方正（广元）律师事务所律师。 被告：前海人寿保险股份有限公司，住，住所深圳市前海深港合作区临海大道**海运中心主塔楼**一社会信用代码914403005891979174。 法定代表人：张金顺，董事长。 委托诉讼代理人：刘现，北京大成（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杜弈俊，北京大成（成都）律师事务所律师。 原告广元市泰丰建设有限公司（以下简称泰丰建设）与被告前海人寿保险股份有限公司（以下简称前海公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人雒缨、高佳慧，被告委托诉讼代理人刘现、杜弈俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求被告前海人寿保险股份有限公司向原告广元市泰丰建设有限公司支付保险金600000元;2、本案的诉讼费由被告承担。事实及理由：原告在被告前海公司处投保建筑工程人员团体意外伤害保险。根据《前海建筑工程人员团体意外伤害保险（2014）条款》约定：投保范围：“凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，以团体为单位。”（条款1.3）保险责任：“被保险人在从事建筑施工或在指定生活区域内，遭遇意外伤害，则承担相应保险责任”（条款2.2）。保险期间：自2018年11月7日零时起至2019年10月2日二十四时止。该合同保险期间延期至2020年1月2日。2019年11月18日，原告方的建筑工人陶玉先在施工过程中发生意外窒息事故。事故发生后，原告向死者家属钟天传签署赔偿协议，一次性赔偿了113万元。原告向死者继承人支付相应的赔偿金，被保险人家属同意向原告转让取得该保险金的请求权。被告以该项保险事故符合保险合同免责事由拒绝了赔偿请求。被告提供的格式条款中对于操作规范约定不明，此时应当适用法律、法规的强制性规定。为保障原告的合法权益，实现法律的公平正义，依据《民事诉讼法》之规定，原告依法向人民法院提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求，依照保险合同相关规定，依法支付保险金600000.00元。 被告前海人寿保险股份有限公司辩称，一、陶玉先的死亡系因其违反《吊篮操作手册》操作而导致，符合案涉保险合同免责条款的约定，前海人寿不应当承担保险责任。根据广元市利州区应急管理局出具的《广元市国栋城一期“11·18”窒息事故调查报告》，陶玉先违反《吊篮操作手册》操作要求系导致事故发生的直接原因，其行为违反了《安全生产法》第五十四条，对事故发生负直接责任。根据案涉保险条款第2.3条责任免除的约定，“因下列情形之一造成被保险人身故……的，本公司不承担给付保险金的责任：（15）被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外。”以及《特别约定》第4条的约定，“因下列情形之一导致的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任：4.3不按施工规章制度操作。”本案中，无论《吊篮操作手册》属施工章程还是施工规章制度，保险事故的发生已满足案涉保险合同免责条款的约定，前海人寿不应承担保险责任。二、案涉保险合同合法有效，各方均应遵守保险合同的约定。一方面，泰丰建设在团体保险投保书以及《特别约定页》上加盖了印章，确认前海人寿及其代理人已对保险条款的内容特别是免责条款的内容进行了详细的解释和明确说明，前海人寿亦将保险条款中的免责条款以及特别约定中的免责条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等方式作出了提示，履行了《保险法》第十七条以及《保险法司法解释二》第十一条所规定的提示义务。根据《保险法司法解释二》第十条，“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者继承人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”本案中，案涉保险合同的免责条款即是出自《安全生产法》第五十四条以及《四川省安全生产条例》第四条的规定，因此案涉保险合同的免责条款对于泰丰建设合法有效。另一方面，无论是案涉保险条款第2.3条第（15）款或是《特别约定》第4.3条，其文意均符合通常理解，不存在有两种以上的解释。从《特别约定》的内容即可看出，《特别约定》是对保险条款的补充，两者间并不存在矛盾。对于以上两者，泰丰建设均应当遵守。综上所述，原告泰丰建设的诉讼请求无事实和法律依据，请求人民法院依法驳回。 原告泰丰建设提交以下证据： 第一组：主体身份1、原告营业执照复印件，法定代表人身份证复印件，法定代表人身份证明;2、被告工商信息一份;证明原、被告主体资格。 第二组：保险合同成立生效1、《前海建筑工程人员团体意外伤害保险》合同一份;内容：原告在被告处购买建筑工程人员团体意外伤害保险，被保险人在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在制定生活区域内，遭受意外伤害，被告应当承担保险责任。2、保险费转款凭证一份;证明原、被告签订有保险合同，原告按照合同支付保险费，合同成立并生效。3、团险保全保险批单（延期：2020年1月2日）。 第三组：保险事故发生1、广元市国栋城一期11.18窒息事故调查报告;内容：原告方建筑工人在从事建筑施工过程中发生意外窒息身亡。2、补偿协议;内容：原告与建筑工人家属达成赔偿协议，被保险人家属同意将保险金请求权转让给原告。3、转款凭证;内容：原告向建筑工人丈夫转款。证明目的：原告公司建筑工程人员发生保险事故，保险人应当支付保险金。原告已经向被保险人赔偿，现依法取得保险金请求权，被告应当向原告支付保险金。 以上共同证明被告违反合同约定，在发生保险事故后，拒不支付保险金，现原告依法取得保险金请求权，请求人民法院判令被告依法履行合同，支付相应的保险金。 第四组：理赔申请书和拒赔决定书; 证明：被告不按照合同约定依法履行合同赔偿义务。 被告前海人寿保险股份有限公司对原告所举证据质证意见如下： 第一组三性予以认可; 第二组证据1、合同真实性、合法性、关联性均予以认可，但是在合同第9页2.3条第（15）款约定了被保险人在施工过程中因不符合施工章程规定而导致的意外，被告不承担给付保险金的义务;合同第34页特别约定第4.3条约定，因不按施工规章制度操作导致的保险事故，被告不承担给付保险金的责任。因此，合同中有相应的约定，本案的情形被告不承担保险责任。同时在合同第33页F项投保单位声明与授权，原告单位作出了声明，已经阅读并理解了投保须知，被告公司以及代理人已经向原告提供了所投保险险种的保险条款，并对条款内容进行了说明，特别是对于责任免除条款等。原告也在投保须知中加盖了公章，由经办人签字，经办人也是原告公司的法定代表人，能够证明在投保时原告对于保险合同中的免责条款是清楚、知晓并了解内容的。 证据2、3三性予以认可。 第三组证据1、真实性、合法性、关联性均予以认可，但我们认为根据该事故调查报告第8页责任认定中所载明，本次事故死者陶玉先违反了《吊篮操作手册》操作要求，违反了《安全生产法》第54条的规定，对此次事故负直接责任。根据该报告的责任认定可以看出本次事故符合保险合同中免责条款以及特别约定中保险公司不承担责任的情形。 证据2、因我们不是当事人，所以真实性、合法性无法进行判断，但根据该协议的内容，协议第7条中只看到原告在支付补助金之后取得了工伤保险和社会保险中的相关理赔款全额，并未提及到本案涉及的商业团体险。我们认为仅凭工伤补偿协议，原告的诉讼主体资格不适格。 证据3、转款凭证系复印件，三性不予认可;直系亲属关系证明有村委会的章，三性予以认可; 第四组：理赔申请书这一套材料真实性、合法性予以认可，但我们认为根据理赔申请书的材料是死者陶玉先的法定继承人委托原告公司向我们申请理赔，其理赔的主体包括我公司作出理赔决定通知的对象也是陶玉先的继承人，并非原告。我们认为这份理赔决定恰恰证明了原告并没有取得向保险公司进行理赔获取保险金的资格;理赔决定通知书三性予以认可。 庭审中，原告提交的新证据如下：参考：前海新疆公司合同，以及其他不含“施工操作不规范免赔”的合同。 发生本次保险事故后，后续购买保险时签订的保险合同。及几份其他保险公司的建筑施工人员团体意外伤害保险，关于案涉合同中由于被保险人操作不当免责的条款，在后续的几份合同中都是没有的。建筑公司签订合同时，他们所希望承保的就是建筑工人发生的意外事故。而与被告签订的案涉合同因操作不规范而免除责任，排除了合同中原告实现诉讼权利的可能性，保险公司并没有把操作人员不当操作作为免责条款，这是实现合同目的的必然要求。证明不合理的限制了原告的合法权益，导致合同目的无法实现，该格式条款是无效条款。 被告对原告提供的新证据质证如下： 三性不予认可。1、其中两份是复印件，其中一份是虽然原件，但也无法核实真实性;2、与本案的案涉保险合同没有任何关系。3、我们认为案涉保险合同合法有效，且根据保险行业协会及银保监会的要求，每一份保险合同条款在上线销售前都必须经过审查合规备案后才能进行销售，本案的保险合同的所有约定是符合行业要求，并没有违反保险法和其他相关法律的强制性规定，合同约定及内容合法有效。对于原告认为的其他可能涉及的同类保险条款中没有约定同样的免除责任条款，我们认为每份保险合同是独立的，保险费对应保险金的比例也是根据保险公司承担的不同的保险风险来制定，如果说保险公司在部分保险条款中放宽条件予以承保，当然是双方根据具体的承保事项达成的合意。因此，不能根据其他的保险合同的约定来推定本案的保险合同是有误或者无效的。 同时，我们也不认可原告所提出的本案的保险合同剥夺了原告投保获赔的权利。建设工程项目可能出现的意外事故种类非常多，违规操作仅仅是其中一种，除此之外的意外情形原告将其忽略，引导法庭来侧重的考虑违规操作是建设工程项目最主要的意外事故的原因，是原告从其诉讼目的出发的一种说法，并没有任何依据。对于本案，我们认为仅能也仅应依照双方共同签订且认可的保险合同条款内容来适用。 被告前海人寿保险股份有限公司提交以下证据： 第一组：团体保险投保书及特别约定页，证明原、被告双方依法成立保险合同关系，保险合同的各项约定对于原告方合法有效。 第二组：保险合同送达回执，证明原告已收到了案涉保险合同，并且了解、认可保险合同的全部内容。 原告广元市泰丰建设有限公司对被告所举证据质证如下： 第一组投保须知想证明合同关系成立及合法有效，作为原告，我们对证据真实性、合法性无异议，但是对证明目的和本案的关联性有异议。投保须知黑色突出描述部分，是让我们充分了解。根据保险法和司法解释，对责任免除的解释不仅仅是解释，解释的程度法律做了明确规定，要达到常人能够理解的标准。我们认为合同本身有效，但是合同条款约定有含糊其辞的地方，没有做到让常人能正确理解的水准。责任免除是违反操作规程，特别约定中用的规章，引用违法时是安全生产法，我们不清楚到底是用哪一个。我们认为投保书客观、真实性认可，合法性与本案的关联性不予认可。特别约定对免责条款描述相互矛盾。 第二组合同三性认可，合同我们想证明在保险责任承担方面，根据保险合同第3页—第4页，我们展示了转款的依据，我们的合同权利就是要享受出现保险事故后的责任由被告承担。合同约定保险责任说得很清楚，被保险人在从事建筑施工或从事建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定生活区域内遭受伤害，我们按照保险单或保险凭证上载明的项目承担保险责任。我们重在强调被告应当依照合同承担的合同责任和义务。 第三组保险合同送达回执三性无异议，合同是有效的。 第四组批复三性无异议，第五组调查报告真实性、合法性没有异议，但是与本案的关联性有异议。作为被告重点要证明的是死者陶玉先违反了《吊篮操作手册》，在双方案涉合同中写的是“章程”，特别条款中是“施工规章”，并没有提到手册。从意外事故来说，合同上写的意外事故强调的是受害人人身之外的非可控的、非自己行为造成的，在事故调查报告中写得非常清楚，吊篮和安全绳造成了陶玉先死亡，不是陶玉先的行为恶意、故意造成死亡，我们认为该事故属于双方在合同上约定的意外事件范围。 结合原被告在庭审中的陈述和举证质证，本院查明事实如下： 2018年11月6日，原告与被告签订保险合同。2018年11月7日，合同成立并生效。经原告申请，该团险保险期间延期至2020年1月2日。《前海建筑工程人员团体意外伤害保险（2014）》保险单中约定的保险责任意外身故保险金保额为600000元，给付比例为100%。该保险合同中注明的免责条款2.3（15）“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”。合同约定的被保险人为原告承建工程从业人员，但在被保险人清单上未确认具体从业劳务人员名单及人数。 《特别约定页》约定的免责条款第4.1“爆破人员未取得爆破作业资质或《安全许可证》”，第4.2“违反《爆破物品管理实施细则》或违反《爆破安全规程》”，第4.3“不按施工规章制度操作”，第4.4“被保险人未按国家、行业相关安全标准或安全生产部门中要求持证上岗作业所导致的保险事故”，第4.5“建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑企业的名义承揽工程造成事故，或在停业、整顿期间擅自施工。” 2019年11月18日，原告方的建筑工人陶玉先在施工过程中发生意外窒息事故，下午14:40分左右在医院抢救无效死亡。根据广元市国栋城一期“11.18”窒息事故调查报告，事故发生的直接原因是吊篮操作人员陶玉先（死者），违反《吊篮操作手册》操作要求，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的相关规定。死者未观察操作环境，确认吊篮是否停止，且安全带系在吊篮围栏上，未系在生命绳上，就在中途跳下吊篮导致窒息死亡。间接原因是施工单位现场管理混乱，高处作业的危险未严格把控，对吊篮作业现场监管不力；监理单位督促安全施工不力。调查报告将个人责任认定为冒险作业、违规操作。 2020年3月15日，广元市利州区人民政府关于《广元市国栋城一期“11.18”窒息伤害事故处理意见》的批复中，同意该调查报告对事故的原因分析、性质认定和责任划分。 2019年11月21日，原告与死者家属钟天传签订《工伤补偿协议》，原告向签署赔偿协议，一次性赔偿死者家属113万元。合同约定：甲方垫付乙方所有一次性补助金后，工伤保险或社会保险中相关理赔款全额归甲方所有（按月供养亲属抚恤金除外）。死者家属将保险求偿权合理转让给了原告泰丰建设。 2020年4月7日，前海人寿保险股份有限公司对钟天传提起的理赔申请做出拒绝理赔的决定。拒赔理由是被保险人陶玉先务工期间跳吊篮的过程中被卡窒息身故，经调查核实，系保险合同约定的除外责任。 本院认为，根据庭审查明的事实，原告就自己承建工程（广元国栋城建设工程范围）从业劳务人员遭受意外事故导致伤害，在被告处投保了团体意外伤害保险，双方于2018年11月6日签订了团体意外伤害保险合同。合同订立后，投保人即原告向保险人即被告按约交纳了保险费，保险期间为2018年11月7日至2020年1月2日止。被保险人为原告承建工程从业人员，但在被保险人清单上未确认具体从业劳务人员名单及人数。本案原告作为系争保险合同的投保人，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项“投保人对下列人员是有保险利益的：…（四）与投保人有劳动关系的劳动者。…”，原告是适格投保主体。案涉保险合同的主要条款不违背相关法律规定，是双方当事人真实意思表示，故案涉团体意外伤害保险合同合法有效。 关于系争团体保险合同，原告从业人员陶玉先在工地上发生“吊篮下降中导致安全带从背后呈斜线勒住肩膀卡在8楼阳台台阶上”导致窒息死亡事件，是否属于保险人保险责任的免除范畴？原告认为，被告提供的格式条款中对于操作规范约定不明，此时应当适用法律、法规的强制性规定，被告无法因此免责；被告前海公司有向被保险人理赔的义务，被保险人已将保险求偿权转给自己，被告应当向自己支付保险金600000.00元。被告认为，原告从业劳务人员陶玉先的意外死亡事件是由于自己违反了施工章程而导致的，属于系争保险合同中约定的免责事由，自己不承担保险金的赔偿责任。本院认为，《前海建设工程人员团体意外伤害保险（2014）》第2.3责任免除之第（15）项“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”，该条款中“施工章程”未予具体明确施工章程的内容及概念范畴，属约定不明的条款。在原告加盖印章的《特别约定页》第4.4“被保险人未按国家、行业机关安全标准或安全生产部门中要求持证上岗作业所导致的保险事故”，该条款约定明确，且特别约定优先于普通格式条款，故本院采纳《特别约定页》第4.4之内容。被告辩称《特别约定页》第4.3“不按施工规章制度操作”，意在指被保险人不按施工规章制度操作，但该条款为省略主语的语句，结合《特别约定页》之第4.1“爆破人员…”、4.4“被保险人…”、4.5“建筑施工企业…”等条款均有名词主语，第4.2及4.3条款未设定名词主语，故第4.2及4.3条款被告省略的主语应为投保人即本案原告。且第4.3之“施工规章制度”亦属约定不明条款，故被告不能适用《前海建设工程人员团体意外伤害保险（2014）》第2.3款以及《特别约定页》第4.3条款抗辩免除保险责任。同时，根据《前海建设工程人员团体意外伤害保险（2014）》第4.3关于意外伤害的释义“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，以及《广元市国栋城一期“11.18”窒息事故调查报告》，被保险人陶玉先作为吊篮操作员，违反《吊篮操作手册》操作要求，未观察操作环境，确认吊篮是否停止，且安全带系在吊篮围栏上，未系在安全绳上，就在途中跳下吊篮，属于冒险作业、违规操作，但安全生产的防护条件具备，被保险人仅是操作疏忽大意，其窒息死亡事故符合意外伤害的特征，不属于《特别约定页》第4.4条免责情形，属案涉保险合同约定的保险事故，被告应依约定向被保险人的继承人支付保险金。 关于原告本案诉讼主体资格问题。首先，原告向被保险人的继承人全额赔付款项共计113万元；其次，被保险人的继承人向原告让渡了团体保险合同涉及的保险金赔付，该行为符合社会习惯。同时，陶玉先（死者）家属将获得保险金赔付的权利转让给原告，转让的权利无违法内容，不违反禁止性规定。综上，原告是本案适格诉讼主体。 关于保险金赔付数额的问题。《前海建筑工程人员团体意外伤害保险（2014）》保险单中约定的保险责任意外身故保险金保额为600000元，给付比例为100%。综上，被告应当按约定给付保险金600000元给原告。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第（四）项、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告前海人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告广元市泰丰建设有限公司保险金600000元 案件受理费9800元，由被告负担。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审 判 长  赵 伟 人民陪审员  张明华 人民陪审员  廖 萍 二〇二〇年七月二十七日 书 记 员  郝梦雪