安徽省宣城市宣州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1802民初80号 原告：郑勇，男，1981年2月2日出生，汉族，住湖南省湘阴县。 委托诉讼代理人：崔武君，宣城市宣州区孙埠法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城市宣州区梅溪路锦润商业中心**********，统一社会信用代码91341800750970145E。 负责人：万宏，该支行总经理。 委托诉讼代理人：周敏，公司员工。 委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。 原告郑勇与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。 原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告因意外伤害所引起的医疗费、误工费等共计损失费123235.08元[医疗费21474.98元、误工费10844.10元（90天×120.49元/天）、护理费10800元（90天×120元/天）、营养费6000元（60天×100元/天）、住院伙食补助费1400元（14天×100元/天）、交通费500元、鉴定费1430元（770元+660元）、残疾赔偿金68786元（34393元/年×20年×10%）、精神损害抚慰金2000元]；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月，原告的务工单位宣城市远奎木业有限公司（以下简称“远奎公司”）与被告签订了一份团体《人身保险合同》，保险期限为2018年3月15日零时起，至2019年3月14日24时止。保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金）两种保障。2018年5月，郑勇被变更为被保险人。远奎公司为本公司职工缴纳了团体保险费55280元。2018年6月17日10时30分前后，郑勇在车间劳作时，致左环指近节毁损离断伤。原告受伤后，原告及远奎公司多次找被告理赔无果。 被告辩称：被告未按照约定标准鉴定，其诉讼项目和标准均超出保险合同约定。投保人远奎木业与被告签订的《保险合同》，明确约定被保险人伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，对该约定，被告已经尽到了提示和明确说明义务，现原告提交的伤残鉴定结论是依据《人体损伤致残程度分级》作出的，不符合约定，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，原告伤情未必构成十级伤残，要求进行重新鉴定。医疗费用，符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以赔偿，免赔额为100，给付比例为80%。此外，被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分属于责任免除范围。关于意外伤害住院补贴金，根据合同约定，按其实际住院天数以及投保时双方约定的日补贴金额给付意外伤害住院补贴金，该项目为1400元（100元/天×14天）。根据保险合同，被告承担责任的范围仅限于医疗费、住院补贴金及残疾赔偿金，误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等均不属于保险责任范围。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的原告身份证复印件、被告营业执照、人身保险合同、保险人替换变更批单、在保被保险人导出清单三性均无异议，原告对被告提交的（2008）团体意外伤害保险条款、附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款三性均无异议。原告提交的宣城市骨科医院门诊病历、门诊收费发票、住院收费票据、住院病人费用清单、出院记录真实、合法，且与本案有关联，被告质疑原告已经进行了报销，原告予以否认，且被告未能提供证据证明，本院对被告的质证意见不予采信，对该组证据予以认定；原告提交的安徽宣正司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票真实，但其采用的鉴定依据不符合双方合同约定的标准，对该鉴定结论不予采信。被告提交的投保单、保险单、南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票真实、合法，且与本案有关联，予以认定。 根据上述举证、认证，结合庭审中当事人的陈述，本院认定事实如下： 2018年3月16日，远奎公司向被告提交了《团体人身保险投保单》，远奎公司为其公司在册职工43人在被告处购买（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，保费合计55280元，保险期限自2018年3月15日至2019年3月14日止，住院补贴团体医疗补贴保险金为100元/人/天，投保单载明：“第六部分投保团体声明与授权1、本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务员人员已提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本团体对上述内容均已了解并同意遵守……。远奎公司法定代表人王远奎签字，并加盖公司公章“。中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款2.3可选保障（意外残疾保险金），若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）意外伤害团体医疗保险条款中对于保险金额、免赔额和给付比例均表明在投保时约定，并在保单上载明，对于保险责任，在本附加险合同保险期间内，且在主合同和本附加险合同均有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）意外伤害住院补贴团体医疗条款约定若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。 2018年3月15日，被告出具了保险单。（2008）团体意外伤害保险保单载明：保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），特别约定（2008）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，……。附加（2008）意外伤害团体医疗保险单载明：保险金给付比例80%，每人每次意外伤害团体医疗费用免赔额100元。附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险保单载明：保险金额及保险责任日住院补贴金额详见条款。 2018年5月8日，经远奎公司与被告协商，将原告郑勇变更为前述保险合同中的被保险人。2018年6月17日，原告在车间工作期间发生事故，导致其左环指近节毁损离断伤、左拇指陈旧性缺损，同日，原告至宣城市骨科医院住院治疗，于2018年7月1日出院，花费医疗费21474.98元。2019年3月6日，远奎公司委托安徽宣正司法鉴定中心对郑勇的“三期“及伤残等级进行鉴定，经评定，郑勇误工期为90日、护理期为90日，营养期为60日，郑勇的伤残等级为十级。该鉴定意见系依据《人体损伤致残程度分级》作出。原告共计支出鉴定费1430元。 诉讼中，本院依被告申请，委托南京东南司法鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》对郑勇的伤残进行重新鉴定。2020年6月15日，南京东南司法鉴定中心出具东南司鉴中心[2020]临鉴字第672号鉴定意见书，认定郑勇的损伤未构成人身保险伤残等级。被告支付鉴定费2100元。 本院认为：远奎公司与被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。本案的争议焦点有两个：1.被告应赔偿原告的项目包含哪些？2.原告的伤残等级是否应按照《人身保险伤残评定标准》评定标准确定。对第1各争议焦点，远奎公司投保的系（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，根据保险合同约定，被告应理赔的项目为残疾保险金、医疗保险金和住院补贴，原告要求赔偿的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金不属于理赔项目，原告要求赔偿，没有事实及法律依据，不应支持。被告住院治疗共花费医疗费21474.98元，依据中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）意外伤害团体医疗保险条款，被告应赔偿原告医疗保险金17099.98元[（21474.98元-100元）×80%]，原告住院14天，依据中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）意外伤害住院补贴团体医疗险，被告应赔偿原告住院补贴金1400元（100元/天×14天）。原告自行委托鉴定的鉴定依据不符合双方约定，鉴定结论未被采信，该鉴定费1430元由其自行负担。被告申请重新鉴定预付的鉴定费2100元系为查明保险事故损失支出的必要费用，由其自行承担 对于第2个争议焦点，首先，按《人身保险伤残评定标准》评定的伤残等级确定给付比例乘以保险金额给付被保险人相应保险金,是将被保险人伤残程度的轻与重和保险人给付保险金的少与多相对应,并非免除保险人责任的“比例赔付或给付”条款；其次,该标准是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定，并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准,其标准不同于《人身损伤致残程度分级》等其他伤残等级标准；再次，双方在保险合同中明确约定了将《人身保险伤残评定标准》作为评定伤残等级的标准,体现了投保人与保险人的合意。本案中，应按照《人身保险伤残评定标准》对应的伤残等级对郑勇进行理赔，原告郑勇的伤情并不构成符合保险范围的任意等级伤残,故对郑勇要求给付意外残疾赔偿金的诉讼请求,依法应予驳回。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司于本判决生效后十日内给付原告郑勇医疗保险金、住院补贴金合计18499.98元； 二、驳回原告郑勇的其他诉讼请求。 赔偿义务人如果未按期履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费已减半收取1383元，由原告郑勇负担1100元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担283元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审判员  陈章健 二〇二〇年七月十四日 书记员  杜昰宸 附：法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。