天津市和平区人民法院民 事 判 决 书(2018)津0101民初7802号原告：薛玉华，女，1966年10月16日出生，汉族，住天津市南开区。委托诉讼代理人：李秀琴，天津市离退休法律工作者协会法律工作者。委托诉讼代理人：刘志峰，男，1954年11月14日出生，中国人民武装警察部队,系王顶堤街道办事处昌宁北里居委会推荐。原告：杜雨晨，女，1996年9月2日出生，汉族，天津现代职业技术学院学生，住址。委托诉讼代理人：李秀琴，天津市离退休法律工作者协会法律工作者。委托诉讼代理人：刘志峰，男，1954年11月14日出生，中国人民武装警察部队。系王顶堤街道办事处昌宁北里居委会推荐。被告：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道**。法定代表人：张建宁，院长。委托诉讼代理人：周冰洁。委托诉讼代理人：廖丽雯，天津中百律师事务所律师。原告薛玉华、杜雨晨与被告天津医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告薛玉华、杜雨晨的委托诉讼代理人李秀琴、刘志峰，被告天津医科大学总医院的委托诉讼代理人周冰洁、廖丽雯到庭参加诉讼，本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担因其诊疗行为过错导致患者杜国强死亡的医疗侵权责任，赔偿原告丧葬费33642元、住院伙食补助费2300元、护理费2500元、死亡赔偿金805560元，合计844002元；2、判令被告退还原告已收讫的医疗费用98880元；3、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；4、判令被告将杜国强遗体交付原告；5、判令医疗损害鉴定费3500元由被告承担；6、案件受理费由被告承担。事实与理由：二原告系母女关系，原告薛玉华之夫（原告杜雨晨之父）杜国强于2016年3月15日入住被告天津医科大学总医院神经外科。诊断为：1、缺血性脑血管病；2、颈动脉重度狭窄（右侧）；3、高血压三级（极高危）；4、心脏搭桥术后。同年4月5日未经患者本人及家属选择术式，被告采取了全麻下右侧颈动脉内膜剥脱术。因术后切口周围出血，同年4月7日下午被告对患者杜国强行二次清创术。在术前，被告既不进行术前风险评估，也不进行术前准备，对术中可能出现的意外没有任何防范和应对措施，草率行事，以致在第一次麻醉插管失败、患者已经出现严重缺氧时，未及时做好紧急气管切开的准备，未采取有效措施进行急救，而盲目再次插管失败，导致患者严重窒息，双侧瞳孔放大，血氧测不出。后虽经气切抢救但已错过黄金抢救时间，造成患者脑死亡，进而心力衰竭于2017年2月16日死亡。2018年4月28日，天津市医学会出具了天津医鉴（损害）[2018]027号医疗损害意见书，认定医院的诊疗行为存在一定过错，与最终死亡后果存在一定的因果关系，其原因力为轻微责任。该意见书违背实事求是，严重偏袒医院一方，重责轻定，将医方应承担的主要责任定为轻微责任，失去了鉴定的客观公平公正性。故诉请法院依法裁决，望判如所请。原告向法庭提交如下证据材料：1.医疗费票据9张，拟证明患者在被告处治疗期间实际花费98000元；2.护理费票据5张，拟证明患者住ICU期间护理费用；3.用血互助金票据2张，拟证明患者杜国强输血费用880元；4.鉴定费票据1张，拟证明原告鉴定实际花费3500元。5.注销户口证明两张、户口本复印件四张，拟证明患者杜国强的父母先后于1998年及2017年去世；二原告与死者杜国强是亲属关系。被告天津医科大学总医院辩称，原告代理人所谓被告诊疗过错，我们认为与事实不符，医疗意见鉴定书已经明确，我们只存在轻微原因力。对于医疗鉴定意见书认定的事实，被告承担的责任予以认可。针对原告诉请第一项，对于原告丧葬费、死亡赔偿金等根据《医疗损害意见书》的鉴定意见被告承担轻微责任，所以我们认可承担合理损失的10%；对于第二项诉讼请求，我们不同意返还98880元医疗费用，因为患者截止目前还欠被告费用52万余元；对于第三项诉讼请求精神抚慰金，被告只承担轻微责任，精神抚慰金偏高，请法院依法裁判；对鉴定费我们也请法院依法裁定。被告提交如下证据材料：1.《医疗损害意见书》，拟证明被告存在一定过错，但对患者死亡结果被告只是轻微责任。2.患者死亡当日的值班记录及报警出警情况记录，拟证明被告已经履行了通知原告的义务。被告对于原告提交的证据材料的真实性均无异议，但对证据材料1-4的证明目的不予认可，医疗费及用血互助金并不是原告的损失，患者还欠被告住院费525487.34元；护理费和鉴定费应按责任比例承担。原告对于被告提交的《意见书》不予认可，意见如下：1、该《意见书》第3页“诊治概要”记载：患者术前发现为××阳性，经皮肤科专家会诊，确诊为活动期，给予青霉素治疗。此文字表述已经确认本案专家鉴定组已知患者为××活动期的××人，存在“特殊病情”。对这一情况，专家鉴定组采取了“回避”和“不予鉴定”的心态。2、《意见书》“分析意见”“结论”都没有对患者××活动期这一乙类××进行文字表述，更没有对这一特殊病情是否为被告实施的右侧颈动脉内膜剥脱术的不利因素，如增加手术风险进行客观的评价。3、专家鉴定组应当知道薛玉华签署同意的《手术治疗志愿书》没有患者是××活动期的文字表述，也应当知道被告提交的《谈话记录》中，有“在××活动期实施手术将增加手术风险”的文字表述。但是鉴定组却故意回避了这两个关键问题。第一个问题涉及被告未尽到告知义务，第二个问题涉及到被告实施的手术增加风险。该风险被告医师都已知悉，却采取盲目自信能够避免的主观心态。上述两个问题《意见书》都没有客观的评价，更没有分析意见。综上，《意见书》的鉴定意见及结论存在“明显依据不足”的缺陷，具有重新鉴定的法定情形。原告对于被告提交的证据2中值班记录真实性不认可，认为是后补的；对于接警记录真实性认可，但是被告没有接到公安机关的电话，也没有接到过医院通知患者已经死亡的事实，该两份证据不能证明医院已经履行了通知的义务，也不能说明原告将患者遗弃在医院的事实。本院经审理认定事实如下：二原告系患者杜国强的妻子及女儿。患者杜国强主因“间断头晕，伴左肢无力8月”，于2016年3月15日入住被告处神经外科治疗。入院前三天行头ＣＴＡ检查示：双侧颈动脉及右侧椎动脉颅内段硬化性改变、椎-基底动脉纤细、脑实质情况请结合相关检查。患者既往有高血压、冠心病史，一年余前在外院行冠脉搭桥手术。入院诊断为：1.缺血性脑血管病；2.右侧颈动脉重度狭窄（右侧）；3.高血压病3级（极高危）；4.心脏搭桥术后。入院后行ＳＰＥＣＴ检查示：右侧部分颞叶、基底节及丘脑脑血流灌注相对减低。行头颈ＣＴＡ及全脑血管造影检查示：右侧颈内动脉起始部重度狭窄。术前血液检查发现患者××阳性，经皮肤科专家会诊，确诊为××活动期，给予青霉素治疗。经术前常规给予抗血小板、他汀、控制血压等治疗后，于2016年4月5日在全麻下行右侧颈动脉内膜剥脱术。2016年4月6日，患者右侧颈部伤口轻度肿胀，负压引流出暗红色液体约50ｍｌ。2016年4月7日，患者右侧颈面部肿胀，负压引流出约70ｍｌ液体。4月7日中午患者咳嗽后伤口引流出约100ｍｌ液体，15时医生查体可及气管略向左移位，颈部肿胀明显，医生与家属交代病情并签署手术治疗志愿书后，2016年4月7日16时10分，患者进入手术室拟施行右侧颈部伤口清创术。16:30时麻醉诱导，喉镜观察会厌显示不清，口咽部充血、水肿明显，插管困难，血氧饱和度88%，面罩通气。16:35时上级医生再次气管插管仍困难，患者血氧饱和度91%，随后血氧下降，急请耳鼻喉科医师协助紧急气管切开，16:46时气管切开，气切过程中患者血压下降至62／40ｍｍｈｇ,心率40次／分，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大，对光反射阴性。气管切开呼吸机辅助通气后患者上述指标至血压90／45ｍｍｈｇ、心率130次／分、血氧饱和度93%，瞳孔对光反射恢复，血气分析提示酸中毒、ＣＯ2蓄积、低氧血症，给予纠酸治疗后患者生命体征虽趋于稳定，但神志仍为昏迷状态。术后返回ＩＣＵ继续治疗。治疗期间患者呈昏迷状态、有癫痫发作，合并多种并发症，反复出现肺感染、贫血、低蛋白、电解质紊乱，间断出现毒血症、真菌感染等病症，医方给予营养支持、抗感染、抑酸、控制癫痫等对症治疗。患者于2017年2月16日经抢救无效死亡。被告在公安部门协助下将患者遗体移送四平西道殡仪站，后转至大直沽殡仪站，2017年7月13日又因上述殡仪站冰棺设备发生故障将患者遗体转至万新殡仪站保存。后患者家属未办理出院手续，亦未处理患者遗体。患者治疗期间产生了自负医药费、护理费支出，患者死亡后其家属（本案二原告）支出了丧葬费、鉴定费等相关费用。本案诉讼过程中，经二原告申请，双方同意，本院委托天津市医学会就被告医院对患者杜国强的诊疗行为是否存在过错、与患者的损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定，并由原告支付鉴定费3500元。经鉴定，天津市医学会出具天津医鉴（损害）〔2018〕027号《医疗损害意见书》。分析意见为：1、患者杜国强主因“间断头晕，伴左肢无力8月”，于2016年3月15日入住被告处神经外科治疗。入院诊断为：1.缺血性脑血管病；2.右侧颈动脉重度狭窄（右侧）；3.高血压病3级（极高危）；4.心脏搭桥术后。完善术前检查后于2016年4月5日在全麻下行右侧颈动脉内膜剥脱术，手术适应证明确，未发现手术禁忌症（中国颈动脉内膜剥脱术指导规范中明确CEA为治疗颈动脉狭窄首要选择），手术记录记载手术操作未发现有违反诊疗常规行为，手术过程顺利。术后发现伤口肿胀，有渗出，气管轻度向左侧移位，考虑伤口出血，局部肿胀，可能压迫气管，有导致窒息的可能，医方拟行伤口清创术，麻醉过程中出现插管困难，患者出现低氧血症，后行气管切开，低氧血症缓解，但患者遗留严重缺氧缺血性脑病，经积极救治，于2017年2月16日抢救无效死亡。2、患者术后切口周围出血为颈动脉内膜剥脱术的并发症之一，但医方再次手术前对血肿压迫造成的气道改变和可能的插管困难估计不足，未做好紧急气管切开的准备。颈动脉剥脱术后医方发现患者右颈部伤口肿胀，有渗出，气管轻度向左侧移位，右颈部肿胀明显，考虑伤口出血，不除外血块，局部肿胀，可能压迫气管，有导致窒息等可能，医方拟行伤口清创术是可以的。术后切口周围出血为颈动脉内膜剥脱术的并发症，但医方再次手术前对血肿压迫造成的气道改变和可能的插管困难估计不足，未做好紧急气管切开的准备，在患者出现气道梗阻时，气管切开欠及时，诊疗行为欠妥。3、麻醉科再次紧急手术过程中，采取的麻醉方式及发现困难气道后采取的措施基本符合非预期紧急困难气道处理流程。麻醉单以及手术记录记载：14:30时麻醉诱导，喉镜观察会厌显示不清，口咽部充血、水肿明显，插管困难，血氧饱和度88%，面罩通气。16:35时上级医生再次气管插管仍困难，患者血氧饱和度91%，随后血氧下降，急请耳鼻喉科医师协助紧急气管切开，16:46时气管切开，气切过程中患者血压下降至62/40mmhg,心率40次/分，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大，对光反射阴性。气管切开呼吸机辅助通气后患者上述指标至血压90/45mmhg、心率130次/分、血氧饱和度93%，瞳孔对光反射恢复。提示医方发现困难气道后所采取的措施基本符合非预期紧急困难气道处理流程，抢救有效。4、关于患者严重缺氧缺血性脑病与手术以及原发疾病的关系。患者在气管切开过程中出现一过性血压下降至62/40mmhg,心率40次/分，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大，对光反射阴性。气道建立后上述指标迅速纠正，瞳孔对光反射恢复。患者并未出现心跳停止以及血压测不出，有效循环未停止，也未行心肺复苏。但术后患者出现持续昏迷、瞳孔散大、癫痫发作等严重缺氧缺血性脑病的表现，临床考虑一方面与患者患有多种基础性疾病（已诊断缺血性脑血管病、心脏搭桥术后），心脑血管储备能力严重不足，对缺血、缺氧耐受能力下降有直接关系，另一方面与医方再次手术前对血肿压迫造成的气道改变和可能的插管困难估计不足，开放气道欠及时有一定关系。5、病历记录欠规范。结论为：医院的诊疗行为存在一定过错，与患者的严重缺血缺氧性脑病以及最终死亡后果存在一定因果关系，其原因力为轻微原因。本案审理过程中，原告向本院提出申请，要求作出医疗损害意见书的鉴定专家出庭接受质询。经本院传唤，天津市公安局物证鉴定中心主任法医师及天津市医学会医疗损害鉴定办公室工作人员到庭，针对原告提出的相关质询问题进行了解答。原告支付了上述人员出庭费用1600元。另查，通过被告提交的《天津医科大学总医院总值班记录本》显示，2017年2月16日凌晨3:30脑外患者杜国强死亡，已走程序准备入太平间，之前病危时多次与家属联系，未联系上。3:50脑外大夫来电要求进入太平间，与保卫值班联系、与医疗安全部联系并报警，后将该患者送入太平间。经被告申请，本院向公安和平分局南营门派出所调取了2017年2月16日凌晨的报警记录，该报警记录显示，2017年2月16日4:52:02报警，案发地址为天津医科大学总医院，内容为：“有病人正常死亡，联系不上家属，求助民警帮助。”当日，杜国强遗体被送入四平西道殡仪站，后又转至万新殡仪站。2019年4月9日，在法庭主持下，原被告双方均到万新殡仪站对杜国强遗体进行了辨认，二原告确认了杜国强的遗体身份。本案审理过程中，原、被告经协商，被告同意垫付死者遗体存放费用，二原告亦同意现行火化遗体，并于2020年7月6日将死者杜国强遗体火化。后二原告撤销了要求被告交付遗体的诉讼请求。本院认为，患者杜国强与被告形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理过程中，天津市医学会做出的《医疗损害意见书》鉴定结论为：医院的诊疗行为存在一定过错，与患者的严重缺血缺氧性脑病以及最终死亡后果存在一定因果关系，其原因力为轻微原因。二原告虽对上述鉴定结果不予认可并要求重新鉴定，但并未提出相关证据证实本次医疗损害鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，故对于二原告重新鉴定的申请本院不予准许，对《医疗损害意见书》作出的结论予以确认。关于二原告提出的被告在手术前诊断出患者患有××且在传染期，但并未告知作为家属的原告薛玉华，使其丧失了对患者病情的知情权、治疗手段的选择权和决定权的意见，经查患者病历，2016年3月25日的病程记录中明确记载被告已经告知了患者本人其处于××活动期的事实，并向其交代病情，建议予以治疗，并告知此时期行手术治疗将增加手术风险，患者表示知情、理解，并签字为证。考虑到患者患有××疾病确实属于个人隐私的范围，应尊重其本人意愿，故被告在手术前向患者本人告知的行为，履行了告知义务。关于二原告提出的患者处于××活动期增加了手术风险，与患者死亡的损害后果存在因果关系的意见，因其未提供相应证据材料予以证实，故本院不予采信。综上，对于被告在诊疗过程中存在的过错造成患者死亡产生的相关经济损失，应按照过错程度承担相应的赔偿责任。根据《医疗损害意见书》确定的被告方的过错原因力为轻微原因的结论，本院酌定被告承担20%的损害赔偿责任。因患者杜国强已经死亡，故赔偿权利人应为患者的近亲属即本案中二原告。关于原告主张被告退还原告住院期间交纳的医疗费98000元及用血互助金880元，经双方当庭核实上述金额无误，由于被告另案已经起诉原告薛玉华支付死者欠付医疗费，故医疗费问题于另案中一并处理，本案中对该项诉讼请求不予调整。关于原告主张的护理费2500元一项，系患者转入ICU后实际发生，原被告应按责任比例承担。关于原告主张被告支付死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”及第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定计算，本院确定的丧葬费金额为35226元（2018年度本市职工年平均工资/2）；死亡赔偿金数额为859520元（2018年城镇居民人均可支配收入42976元*20年）原被告应按责任比例承担。关于原告主张的住院伙食补助费2300元一项，结合患者住院的实际情况，原告主张的计算方式不违反法律规定，原被告应按责任比例承担。关于原告主张的医疗损害鉴定费3500元，由被告予以承担。关于原告主张的精神损害抚慰金一项，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，被告的在诊疗过程中存在过错，且与患者杜国强的死亡存在一定的因果关系，故本院酌情支持精神损害抚慰金15000元。综上，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告天津医科大学总医院一次性赔偿原告薛玉华、杜雨晨护理费、住院伙食补助费及二原告因患者杜国强死亡应获得的死亡赔偿金、丧葬费，共计899546元的20%，计179909.2元；二、本判决生效后十五日内，被告天津医科大学总医院一次性赔偿二原告精神损害抚慰金15000元、医疗损害鉴定费3500元；三、驳回原告薛玉华、杜雨晨其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4266元，由二原告负担80%，即3412.8元；由被告负担20%，即853.2元；（本判决生效之日起十五日内由原、被告双方各自向本院缴纳）。鉴定人出庭费1600元，由被告负担（本判决生效后十五日内由被告自行给付二原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  许亚东审 判 员  刘 蕊人民陪审员  隋毅玲二〇二〇年七月二十日书 记 员  高雨馨附：本裁判文书依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。