四川省广元市利州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0802民初1651号 原告：周昌银，男，汉族，生于1974年12月23日，住四川省广元市利州区。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司，住所广元市东坝利州东路与莲花路交汇处太平洋大厦，统一社会信用代码：9151080273488487XU。 法定代表人：唐小焱，系公司总经理。 委托诉讼代理人：马俊民，四川天称律师事务所律师。 原告周昌银与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司（以下简称“太平洋保险广元支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周昌银及被告太平洋保险广元支公司的委托诉讼代理人马俊民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周昌银向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告立即向原告支付医疗费用45400余元，并承担逾期付款资金利息；2、原告所购买的乐享百万医疗保险继续有效；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2018年9月6日在被告处购买两份保险：（1）金诺人生重大疾病保险，合同编号：240081808416250;（2）乐享百万医疗保险，合同编号：240081808404293，并生效。原告于2019年6月11日因身体不适在广元市中医院初次检查为食管高级别瘤变，于6月18日在手术切除瘤变时进一步确诊为食道癌，于6月19日进行食道癌切除+胃食管胸腔吻合+空肠造瘘+肋骨骨折复位固定手术进行治疗，治疗费用及后续检查费用共计十一万余元。原告于2019年7月31日向被告报案，报案后经被告审核，已于2019年8月22日向被告赔付金诺人生重大疾病保险50000.00元。另乐享百万医疗保险应赔付的款项未进行赔付，其被告给出的理由是，因我在入院期间向医院自述第一次胸痛时间已有九年。综上所述，被告所作拒赔理由是矛盾的，其行为严重侵犯了原告的合法权益，故依据《中华人民共和国合同法》、《民事诉讼法》之相关规定，特向贵院提起诉讼，请依法判令，维护原告的合法权益。 原告提交以下证据： 1、人身保险合同，合同编号：240081808404293，签订时间为2018年9月7日。证明我和保险公司签订这份合同，上面没有需要如实告知的条款。 2、金诺人生保险被告给我赔付了5万元的转账记录。证明我同时买了两份保险情况下，金诺人生上有如实告知义务，但是乐享百万保险没有如实告知义务，被告是否是依据金诺人生的告知义务。 3、录音，保险事故发生后，被告公司派人和我沟通时的谈话，其中有明确说明在填写金诺人生如实告知义务时不是我亲自操作，是他们代签的。录音资料在12分30秒时，主管自己承认确实没有给我读如实告知义务，13分钟时这位主管承认没有给我看保险单。 4、案涉保险合同，我申请卖我保险的业务员作为证人，能证明当时填如实告知义务是他们只询问了我几个问题，不是我逐一填写。 5、证人李某1的证言，证明原告在购买保险时，被告未尽到询问义务。 被告太平洋保险广元支公司辩称，1、原告在签订投保单时对“告知事项”中“反复胸痛”情况进行了隐瞒，违反了如实告知义务。2019年6月，原告在中心医院接受治疗时自述“反复胸骨后疼痛9余年”，后被确诊为食道癌，根据2018年9月5日签订的《个人人身保险投保单》第四部分:“告知说明：被保险人须对以下6项均作如实告知”第5条：“被保险人在最近1年内是否有以下身体不适症状：反复胸痛、心慌......”原告在投保时已经“反复胸痛”长达8年，但是其对是否具有“反复胸痛”情况的陈述为“否”，根据《个人人身保险投保单》第六部分，声明与授权，第1条：“本人对告知事项按‘告知说明’要求作的任何一个回答均为‘否’。如其中任一项为‘是’，你公司不接受投保”而原告明知其有反复胸痛的情况下，还作出否认陈述，违反了如实告知义务。2、保险公司以未如实告知为由拒赔，并解除保险合同，符合投保单和保险条款的约定，解除行为有效。根据《个人人身保险投保单》第六部分，声明与授权，第1条：“如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”以及《乐享百万医疗保险（H2017A）》条款，第6.1条：“如果您因故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以决定我们是否同意承保或提高费率的，我们有权解除合同”。在原告故意隐瞒“反复胸骨后疼痛9余年”的病史情况下，与我司订立了保险合同，我司有权根据合同约定解除该合同，并终止合同效力，不承担保险金给付责任。该解除行为发生在2019年8月22日，并已经送达原告，解除行为有效。综上，我公司有权解除涉案保险合同，并拒绝支付保险金。 被告提交以下证据： 1、保险合同、个人人身保险投保单，保险合同条款中第6.7条明确说明如实告知义务，证明我们解除该份保险的合同依据。事实依据是保险合同第28页、第29页。根据原告起诉状中自己承认的入院期间向医生陈述胸痛时间有9年，我们认为原告没有履行如实告知义务。 2、理赔决定通知书、邮寄回执。证明我们在原告申请保费申请书30日送达了理赔决定通知书，拒赔决定。 结合原被告提交的证据及在庭审中的陈述，本院查明事实如下： 原告周昌银通过太平洋保险广元支公司业务员李某1，于2018年9月5日向被告公司投保“乐享百万医疗保险”一份（保险单号：240081808404293）。中国太平洋人寿保险股份有限公司《乐享百万医疗保险（Ｈ2017Ａ）》条款第2.1条“本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币100万元”，第2.2条“本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明”，第2.4条疾病住院医疗保险金第（1）款“申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和”，第2.4条重大疾病医疗保险金第（2）款“被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第三十日”。周昌银在《个人人身保险投保单》上签署姓名确认。《个人人身保险投保单》一共有六部分，其中第四部分告知事项第5款约定“被保险人在最近一年内是否有以下身体不适症状：反复胸痛、心慌、昏厥、抽搐、头痛…消瘦（体重减轻5公斤以上）”。 2019年6月18日，原告周昌银在广元市中医医院办理入院手续，初步诊断中医：内科瘤病、西医：食管早癌。广元市中医医院入院记录显示现病史：患者9余年前无明显诱因出现胸骨后疼痛，进食后疼痛感明显，反酸、烧心，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无纳差、厌油，赴当地医院就诊，行胃镜检查示：“反流性食管炎”，给予口服药物治疗后上述症状减轻，此后上述症状反复发作，时轻时重，患者再次赴当地医院复查胃镜检查示：“反流性食管炎”，给予口服药物治疗有效，1周余前，上述症状再次发作，较前加重，口服药物治疗无明显缓解，赴本院门诊就诊…。2019年6月19日，广元市中医医院对周昌银进行“食道癌切除+胃食管胸腔吻合+空肠造瘘+肋骨骨折复位内固定术”手术。2019年7月15日出院，出院记录载明：出院诊断：：1、食管癌；2、快速性心房纤颤；3、肺部感染；4、双侧胸腔积液；5、电解质代谢紊乱；6、高血脂症；7、肝功能异常；8、左侧第7肋骨骨折；9、胆囊炎。出院情况：好转出院。 住院期间，原告共计花费医疗费用109894.49元，医保基金支付68195.84元，自付现金41698.65元。因原告周昌银在广元市中心血站无偿献血，本次住院退还血浆费用2048元。 2019年8月22日，被告向原告的理赔申请作出《理赔决定通知书》，处理依据客户未如实告知，全额退还保费542元不承担原告申请理赔的保险责任。 同时查明，证人李某1与李某2不是同一人。根据证人在庭审中的证言，李某2是证人当时进被告公司时的工号，后面才改成证人的工号，李某2虽不是证人的名字，但工号是一样的。案涉保险合同是证人推介给原告，并与其的主管罗开莲一起与原告签订合同，证人的证言明确在签订保险合同时，被告公司业务员没有将保单中约定的告知事项向原告逐一阅读并询问，但是询问了健康情况、是否生病住院、是否抽烟喝酒。 另查明，原告在被告处购买“金诺人生保险”，因案涉疾病治疗被告向其理赔50000元。 本院认为，一、关于被告太平洋保险广元支公司应否承担保险责任问题。1、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，原告虽然在个人人身保险投保单上签名，但被告未提交证据证明其保险业务员和主管对保险条款和免责内容进行过说明，对保险合同中的告知事项进行逐条询问。原告在2018年9月5日投保，保险期间为一年。2019年6月18日发病住院治疗，尚在保险期间内。2、被告认为原告入院期间陈述的“胸痛九年有余”，属保险合同中约定的告知事项内容，原告在投保时未如实告知，被告有权解除合同，不承担保险金给付责任。2019年6月18日原告入院时，向医生陈述自己胸痛长达九年，原告虽常年胸痛，但在未到医院进行专业检查的情况下，原告并不能清晰认识到自己身体出现了较为严重的状况，甚至会影响自己能否购买保险。被告太平洋保险广元支公司未举证证明其在与原告签订合同时，对保单中约定的告知事项尽到了询问义务，原告也无法确认胸痛是否属于保险合同约定的告知事项，自然也不存在如实告知义务。故该抗辩本院不予采信。 综上，原告在被告公司投保的《乐享百万医疗保险》，原告已交纳保险费，被告同意承保，并签发了保险单，该保险合同依法成立有效，应受法律保护。在合同履行期间，原告发生保险合同约定的重大疾病，被告以“客户未如实告知”为由终止合同，由于被告未尽到询问义务，且原告投保时满足被告询问的情形，故该单方解除合同的行为应属违约行为。该保险合同继续有效，被告在保险期间内应当继续履行案涉保险合同约定的义务。 二、关于保险赔付金额，被告对于原告主张的赔付重大疾病医疗保险金45400元提出异议，认为1400元的药钱与2400元做是否有遗传基因的检测的费用不应当由保险公司支付，根据原告周昌银在广元市中医院的住院结算票据来看，除医保报销外，原告周昌银自付现金41698.65元。故本院认定保险公司赔付额为41698.65元，超出部分本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周昌银支付医疗保险金41698.65元； 二、驳回原告周昌银的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费935元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司负担900元，原告周昌银承担35元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审 判 长  赵 伟 人民陪审员  唐美章 人民陪审员  何 靖 二〇二〇年七月二十八日 书 记 员  郝梦雪