四川省宜宾市叙州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1521民初2563号 原告：赖某1，男，汉族，2012年4月15日出生，住四川省长宁县。 法定代理人：赖某2，汉族，1983年8月1日出生，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：罗联方，四川酒都律师事务所律师，执业证号1515201710133689。 委托诉讼代理人：刘德昕，四川酒都律师事务所律师，执业证号15115201910098913。 被告：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，统一社会信用代码9151150090885070X4，住所地宜宾市南岸长江大道中段。 负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：唐明武，四川戎州律师事务所律师，执业证号15115201310978995。 原告赖某1与被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月25日立案后，依法适用小额诉讼程序，于2020年6月11日公开开庭进行了审理。原告的诉讼代理人刘德昕、被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司的诉讼代理人唐明武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赖某1向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告赔付保险金共计79500元；2.请求判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告监护人于2018年10月15日在被告处投保了学生、幼儿安康意外保险，被保险人为原告，保险期间为2018年9月1曰至2019年8月31日，双方约定保险赔偿限额约定为残疾给付40000元，意外医疗费用补偿限额为4500元、住院费用补偿为35000元／人。原告监护人支付了保险费，被告向原告出具了保险单号为：ＰＥＣＬ201851250000000699-00443的学生、幼儿安康保险保险单。2019年6月20日，原告在长宁县下场镇（现江安县下场镇）育苗幼儿园上课时发生保险事故，造成原告左眼挫伤、眶骨骨折、肌肉损伤。事故发生后，原告与长宁县育苗幼儿园教育机构责任纠纷一案，江安县人民法院于2020年1月6日委托宜宾新兴司法鉴定中心对原告伤残等级进行重新鉴定，宜宾新兴司法鉴定中心作出宜新司鉴中心（2020）临鉴字第14号法医学鉴定意见书，鉴定意见为原告因左眼复视，评定为十级伤残。前述鉴定意见被江安县人民法院作出第川15**民初316号民事判决书事实查明部分所确认，现判决书已经生效。原告认为，原告在保险合同约定的期限内发生保险事故，到医院住院治疗并构成伤残，被告应当按保险单载明的金额向原告赔付保险金。原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条的规定提起诉讼，请求人民法院查清事实，支持原告的诉讼请求。 被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司辩称，本案为保险合同纠纷，原告发生意外事故，应适用意外残疾给付，意外医疗费费用补偿和住院费用补偿的条款。根据《学生、幼儿安康保险条款》2.1保险责任项下2.1.3条约定，评残依据是《人身保险伤残评定标准》，被告按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金融给付残疾保险金。四川求实司法鉴定所于2019年11月13日出具的《法医学鉴定意见书》认定赖某1按照《人身保险伤残评定标准》不构成伤残，故被告不承担残疾保险金赔付责任。关于意外医疗费用补偿，应由原告提供住院病历及医疗费原始发票，根据保险条款扣除社会基本医疗保险或第三方已经赔偿的部分，以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按附加保险合同约定的给付比例核定医疗费补偿金额和住院费用补偿金额。保险公司不承担鉴定费和诉讼费。 原被告围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，对双方无争议的证据本院予以采信，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 赖某1就读于长宁县育苗幼儿园，系该园幼儿班学生。2018年9月赖某1上学，其监护人在向幼儿园缴纳学费时，同时向老师缴纳了保险费80元，向中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司投保《学生、幼儿安康保险》。中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司接受了投保，并于2018年10月15日制作《学生、幼儿安康保险保险单》电子保单，保险单号为ＰＥＣＬ201851250000000699-00443，保险公司将保险单打印件盖中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司承保业务专用章后交付幼儿园。幼儿园老师将保单打印件放入赖某1书包，由赖某1将保险单带回家交给其监护人赖某2。该保险单载明投保人为赖某1的监护人，被保险人为赖某1，学校为下长苗苗幼儿园。保险内容为：学生、幼儿安康保险条款，意外身故、残疾给付，疾病身故给付，每人保险金额40000元，保险费40元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款，意外医疗费用补偿，每人保险金额4500元，保险费15元；附加学生、幼儿园住院医疗保险条款，住院费用补偿，每人保险金额35000元，保费25元。保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。保险单注明有特别约定：1.本保险理赔服务方案以北京联合保险经纪有限公司四川省分公司与保险人签订的2018-2019年《学生（幼儿）保险经纪业务合作协议》中相关内容约定为准。2.在保险期间内被保险人遭受意外伤害，按《人身保险伤残评定标准》评残，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为十级，最重为一级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金（身故、残疾给付，疾病身故给付）给付比例分为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。3.狂犬疫苗费每生每次定额给付300元。 2019年6月20日上午，赖某1在学校上完厕所后在返回途中，撞到柱子上导致左眼受伤，后赖某1被送到江安县中医医院门诊进行检查，次日再次进行了检查治疗，该院医嘱一周后复查。在复查过程中，医生发现原告的左眼珠不能向上运动，遂建议到上级医院治疗，其间，被告支付了赖某1在江安县中医医院检查治疗的全部费用。2019年7月8日，赖某1的监护人将其送至西南医科大学附属医院治疗，2019年7月15日出院。赖某1的相关医疗费用由长宁县育苗幼儿园支付。2019年8月29日，赖某1的监护人向四川临港司法鉴定所申请鉴定赖某1的伤残等级与后续医疗费，该所以川临司鉴所［2019］临鉴字第722号《司法鉴定意见书》作出鉴定意见：1.赖某1因外伤致左眼眶骨骨折，肌肉损伤，左眼挫伤，现遗留左眼复试，鉴定为十级伤残；2.赖某1行康复治疗及复查Ｘ线片之后续医疗费，累计约需人民币贰仟捌佰元。作出鉴定意见后，赖某1向本院提起诉讼，要求被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司支付，2019年9月20日，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司申请按《人身保险伤残评定标准》对赖某1是否构成伤残进行重新鉴定。本院于2019年9月23日委托四川求实司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准》对赖某1的伤残程度进行鉴定。鉴定机构于2019年10月18日鉴定后作出鉴定意见书，鉴定意见为赖某1目前左眼损伤未达保险伤残程度评定标准。在诉讼过程中，赖某1于2020年2月25日向本院申请撤回起诉，本院裁定准许其撤诉。 另查明，赖某1于2020年2月4日向四川省江安县人民法院提起民事诉讼，要求长宁县育苗幼儿园赔付损失。在诉前阶段，因长宁县育苗幼儿园不服赖某1自行申请的十级伤残鉴定结论，向江安县人民法院申请重新鉴定。宜宾新兴司法鉴定中心接受委托，对赖某1的伤残等级进行鉴定，该中心鉴定后作出鉴定意见：参照《人体损伤致残程度分级》标准：十级5.10.210）“复视或者斜视”之规定，赖某1因外伤致左眼复视，评定为十级伤残。江安县人民法院于作出民事判决，判决长宁县育苗幼儿园承担全部损失，赔偿原告赖某1住院伙食补助费210元、护理费1680元、残疾赔偿金66432元、精神抚慰金5000元、后续治疗费2800元、鉴定费1800元、交通住宿费1000元，合计人民币78922元。 本院认为，原告赖某1向被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司投保学生、幼儿安康保险，被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司进行了承保，双方形成了保险合同关系。该保险的保险期间为2018年9月1日0时至2019年8月31日24时，赖某1受伤时间为2019年6月20日，事故发生在保险期限内。本案争议焦点在于：一、伤残等级鉴定适用何种标准；二、按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款，被告是否尽到了提示告知义务；三、住院医疗费费用补偿4500元、住院费用补偿35000元是否应当赔付。 一、原告赖某1的伤残鉴定适用何种标准。《人身损伤致残程度分级》系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，于2017年1月1日起开始施行，明确了司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定应统一适用该标准，相较于由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，《人身损伤致残程度分级》显然更具有权威性和公信力。结合本案，一方面，相较于四川求实司法鉴定所对原告赖某1的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行的鉴定，宜宾新兴司法鉴定中心对原告赖某1的伤残等级按《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，其结果更具有合理性及合法性。本院依法采信宜宾新兴司法鉴定中心出具的鉴定意见书，原告的伤残等级为十级。 三、按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款，被告是否尽到了提示告知义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案被告关于比例赔付的条款显然减轻了被告的义务，系免责条款，须尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。在被告交付给原告赖某1的监护人的保险单打印件上有特别约定，特别约定载明按伤残等级对应相应比例赔付伤残保险金。被告将特别约定打印在保单打印件上，属格式条款，该特别约定属于免责条款，被告保险公司对此应当尽到说明、告知义务。原告赖某1监护人表示未接到保险公司的说明与告知，被告保险公司除证明已给付了保险单打印件外，亦未提供其他证据证明其对该条款尽到了提示说明与告知义务。故该条款对原告赖某1不产生效力，保险公司应当承担保险责任，赔付保险金40000元。 三、对意外医疗费用补偿4500元、住院费用补偿35000元是否应当赔付。该两项明确注明为“费用补偿”，不是赔偿，故应当按照文义理解为原告因伤入院自己承担的医疗费，由保险公司进行补偿。原告赖某1受伤后，其所就读的幼儿园支付了其所有医疗费用，且赔偿了原告赖某1的所有损失，包括住院伙食补助费、护理费。原告赖某1自身没有承担损失费用，原告赖某1未向本院举证证明其因伤住院还存在其他损失需要补偿，故对意外医疗费用补偿保险金、住院费用补偿保险金的诉讼请求，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司赔付原告赖某1意外残疾保险金40000元，限于本判决生效后十日内支付； 二、驳回原告赖某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1737元，减半收取893元，由原告赖某1负担493元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担400元。 本判决为终审判决。 审判员  袁洪林 二〇二〇年七月三日 书记员  汪 敏