安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖16民终1756号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市政务文化新区东流路南潜山路东新城国际**。 负责人：张志鹏，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王郑，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：陈文璇，女，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：穆效魁，男，1969年7月20日出生，汉族，住安徽省亳州市谯城区。 委托诉讼代理人：张汉卿，安徽谯城经济开发区法律服务所法律工作者。 原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司，住所地安徽省亳州市谯城区经济开发区紫苑路**天运物流园培训大楼**和信息大楼**。 负责人：陈恩情，该公司总经理。 原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地，住所地安徽省阜阳市颍州区河滨路三优花园**办公室**、配套办公楼**iv> 负责人：张林，该公司总经理。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称平安人寿安徽分公司）因与被上诉人穆效魁及原审被告中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司（以下简称平安人寿亳州中心支公司）、中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称平安人寿阜阳中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省亳州市谯城区人民法院(2019)皖1602民初5789号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿安徽分公司上诉请求：1、撤销(2019)皖1602民初5789号民事判决书,将案件发回重审或改判上诉人不支付被上诉人穆效魁63032元。2、一审及二审诉讼费由被上诉人承担。上诉理由:一、原审法官认定事实不清,适用法律错误,被上诉人未在定点医院接受治疗,上诉人有权拒绝承担保险责任。根据《附加医疗》(519)3.3条款、《住院费用A》(507)条款3.4规定,保险金申请时,应当提供医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证,合同也对“医院”进行了解释,医院是指“本附加险合同中列明的定点医院,定点医院发生变更时,我们会通知客户,并且客户也可以通过服务电话或网站进行查询。”本案投保人违反了合同约定,并未在定点医院接受治疗,不符合我司保险金给付条件。且《附加医疗》(519)3.2条款规定,投保人应当在知道保险事故发生之日起3日内通知保险公司,若因急诊未在定点医院的,应在3天内通我们,并在病情好转后转入定点医院治疗。其他保险合同也要求投保人于保险事故发生后的5日或10日后通知保险公司,但本案投保人并未进行通知,亦是违反了合同约定。根据《保险法司法解释三》第20条规定,保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院予以支持。对于定点医院的规定并非免责条款,我司也已经通过在合同上进行对“医院”加黑加粗,进行解释,充分履行了说明义务。法院以我司对“医院”未尽提示说明义务,系适用认定事实、适用法律错误。二、原审法官认定事实错误,判决给付金额存在问题。根据《附加意外13》所附《人身保险伤残评定标准》(行业标准),双手缺失(或丧失功能)大于等于30%才能够达到伤残8级的标准,而本案被答辩人经鉴定机构鉴定仅右手达到30%的标准,不符合双手丧失功能30%的标准,鉴定机构并未按照合同要求的标准进行鉴定,因此上诉人对鉴定机构的鉴定结果不予认可,亦不能根据该鉴定结果按照伤残八级承担保险责任27000元,另上诉人已对本次事故承担了11568元医疗费用,不应承担63032元保险金。需要特别说明的是,上诉人在一审中明确如果在定点医院就诊并且达到伤残8级的正常给付金额为65560元(未扣除已支付的11568元)是为了证明被上诉人诉请金额错误,并非说明上诉人应当承担此金额,而原审法院计算的保险金额也存在明显错误。综上,一审判决认定事实不清、适用法律错误,撤销(2019)皖1602民初5789号民事判决书,将案件发回重审或改判上诉人不支付被上诉人穆效魁63032元；一审及二审诉讼费由被上诉人承担。 穆效魁辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院依法驳回上诉，维持原判。被上诉人在住院期间口头通知上诉人，上诉人安排商丘当地保险公司前往医院对被上诉人伤情进行查看。上诉人在与被上诉人签订保险合同的时候，并未就保险条款进行明确说明，依据保险法规定，该条款免责部分对本案不产生法律效力。被上诉人的伤残鉴定程序合法，客观真实，应作为本案定案依据。 穆效魁向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告保险金100000元；2.本案诉讼费用由被告负担。诉讼过程中，原告要求被告平安人寿安徽分公司支付原告保险金100000元，放弃对被告平安人寿亳州中心支公司、平安人寿阜阳中心支公司的诉讼请求。事实与理由：2009年6月29日，原告穆效魁在被告平安人寿安徽分公司处投保一份意外医疗保险30000元并附加意外伤害险30000元。2014年7月1日，投保一份鑫祥意外伤害险60000元及住院费用保险，2018年9月13日，原告在干农活时挤伤右手，被送往商丘北海创伤医院住院治疗，出院后经安徽东升司法鉴定所鉴定，作出司法鉴定意见书，原告被评定为八级伤残。针对原告的损失，原告向被告索赔无果。 一审法院认定事实：2009年6月25日，穆效魁在平安人寿阜阳中心支公司为其本人投保主险：鑫盛（937），保险金额3万元，保险期间：终身；附加一年期短险：附加意外08（518）保险金额3万元、附加意外医疗08（519）保险金额3万元，保险合同号码：P250000002088097，穆效魁依约每年均缴纳保险费。2014年6月29日，投保人穆效魁在平安人寿亳州中心支公司为其本人投保主险：鑫祥（938）保险金额2万元、附加长险：鑫祥重疾（941）保险金额2万元；附加一年短期险：附加意外13（551）保险金额6万、住院费用A（507）2份含可选，保单号：P250000011966330，穆效魁每年均依约缴纳保险费。 2018年9月13日，原告在干农活时挤伤右手，被送往商丘北海创伤医院手外科住院治疗45天，花费医疗费72247.88元，2018年10月30日，原告入住商丘北海创伤医院康复科住院治疗53天，花费医疗费6099.2元。原告收到保险金11568元。2019年3月25日，安徽东升司法鉴定所出具皖东升司鉴[2019]临鉴字046号伤残鉴定意见书：被评定人穆效魁干农活干农活时右手挤伤综合评定为八级伤残。 平安附加伤害意外伤害医疗保险（2008）条款2.2约定，被保险人因遭受意外并进行治疗，就其事故发生之日起180天内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以保险金额为限。 平安附加意外伤害保险（2008）条款2.2约定被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180天内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，按表中所列给付比例乘以保险金额给付“意外伤残保险金”。 平安附加意外伤害保险（2013）条款2.3约定被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。 平安附加住院费用医疗保险（A）条款中约定被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。在每一保单年度内，仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。每次住院相应项目给付限额表载明：基本部分（医疗费给付限额2600元，床位费给付限额300元）、可选部分（非器官移植手术费用给付限额1500元）。 一审法院认为，原、被告订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告穆效魁在被告公司投保并支付保险费，双方构成保险合同关系。被告辩称原告未在定点医院接受治疗故拒绝给付保险金，但被告无充足的证据证明其已尽到提示说明的义务，故对此辩称，本院不予支持。诉讼过程中，被告称原告可向任何一被告主张权利，三被告均有义务承担责任，原告明确要求由平安人寿安徽分公司承担责任，故对原告要求被告按保险合同约定支付保险金的诉讼请求，本院予以支持。根据双方签订的保险合同约定，根据平安附加意外伤害医疗保险（2008）条款2.2约定，平安人寿安徽分公司应给付保险金30000元，根据平安附加意外伤害保险（2008）条款2.2、平安附加意外伤害保险（2013）条款2.3约定，平安人寿安徽分公司应给付保险金27000元[（30000元+60000元）×30%]，根据平安附加住院费用医疗保险（A）条款，平安人寿安徽分公司应给付保险金17600元[（2600元+300元+1500元）×2×2]，综上，平安人寿安徽分公司应给付原告保险金74600元（30000元+27000元+17600元），扣除已支付的11568元，平安人寿安徽分公司需支付保险金63032元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付原告穆效魁保险金63032元；二、驳回原告穆效魁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由原告穆效魁负担924元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司负担1376元。 二审中，双方当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致。 本院认为，上诉人上诉提出理由一:原审认定事实不清,适用法律错误,被上诉人未在定点医院接受治疗,上诉人有权拒绝承担保险责任。一审法院认为，双方订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。穆效魁在被告公司投保并支付保险费，双方构成保险合同关系。被告辩称原告未在定点医院接受治疗故拒绝给付保险金，但被告无充足的证据证明其已尽到提示说明的义务，故对此辩称，一审法院不予支持。"的判决并无不当，本院予以支持。上诉人上诉提出理由二:原审认定事实错误,判决给付金额存在问题。上诉人对鉴定机构的鉴定结果不予认可,亦不能根据该鉴定结果按照伤残八级承担保险责任27000元,另上诉人已对本次事故承担了11568元医疗费用,不应承担63032元保险金。鉴定机构的鉴定结果，上诉人未提出新的鉴定意见，且并无充分的证据证明该鉴定结论不能成立,故应依据该鉴定结果按照综合评定伤残八级标准由上诉人承担保险责任。根据双方签订的保险合同约定，平安人寿安徽分公司应给付平安附加意外伤害医疗保险金30000元，给付平安附加意外伤害保险金27000元[（30000元+60000元）×30%]，给付平安附加住院费用医疗保险金两份、但在两次住院问题上,因第一次住院时间为2018年9月13日至2018年10月28日,第二次住院时间为2018年10月30日至2018年12月22日,依据平安附加住院费用医疗保险(A)条款7.7规定:"每次住院"是指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗,自入院日起至出院日止期间;但如果因同一原因再次住院,且前次出院与下次住院间隔未超过30日,视为同一次住院。故该两次住院应视为同一次住院计算。因此给付平安附加住院费用医疗保险金应为：8800元[（2600元+300元+1500元）×2]，综上，平安人寿安徽分公司共计应给付穆效魁保险金65800元（30000元+27000元+8800元），扣除已支付的11568元，平安人寿安徽分公司还需支付保险金54232元。一审法院认定平安人寿安徽分公司应支付穆效魁保险金63032元，因其按两次住院计算，故支付金额为63032元计算错误，本院予以纠正。 综上，平安人寿安徽分公司的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省亳州市谯城区人民法院(2019)皖1602民初5789号民事判决。 二、中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司于判决生效之日起十日内支付穆效魁54232元（已扣除已支付的11568元）。 三、驳回中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2300元，由穆效魁负担1053元，由中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司负担1247元。二审案件受理费1376元，由穆效魁负担193元，由中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司负担1183元。 本判决为终审判决。 审判长  皮桂山 审判员  罗 胜 审判员  周甜甜 二〇二〇年七月二十九日 法官助理郭肖冰 书记员张宇楠