济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0102民初3469号原告：刘某某，女，1981年2月1日出生，汉族，住济南市原告：张某某，女，1954年7月19日出生，汉族，住济南市共同委托诉讼代理人：刘洪卫，北京大成（青岛）律师事务所律师。被告：山东中医药大学附属医院，住所地济南市。法定代表人：任勇，院长。委托诉讼代理人:魏晶，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人:郭歌，山东国曜律师事务所实习律师。原告刘某某、原告张某某与被告山东中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。两原告的共同委托诉讼代理人刘洪卫、被告山东中医药大学附属医院的委托诉讼代理人魏晶、郭歌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘某某、张某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计10万元；2.诉讼费用由被告承担。庭前变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿两原告各项费用共计343800元（医疗费7061.57元、护理费600元、交通费1000元、住院伙食补助费500元、死亡赔偿金762776元、丧葬费42044.5元、精神损害抚慰金45518元，共计859500元。根据北京中衡司法鉴定所（2019）临床医鉴字第161号“司法意见鉴定书”鉴定意见，被告对患者刘某某的诊疗过程中存在过错，与患者的死亡存在因果关系，属次要原因，原告主张按照40%的过错比例承担，即859500×40%=343800元）；2.本案诉讼费、鉴定费等由被告全部承担。事实与理由：患者刘某某于2019年4月4日因病住院（被告处）治疗，2019年4月9日在被告处死亡，原告系患者刘某某的直系亲属，原告认为被告医疗行为存在过错，且与患者的死亡存在因果关系，特起诉至法院。刘某某、张某某为证明其主张，提交如下证据：证据1、刘某某身份复印件一份，证明刘某某身份情况；证据2、医疗住院费收据一份，证明原告支出医疗费7061.57元；证据3、刘某某殡葬证一份，证明刘某某于2019年4月9日死亡；证据4、刘某某户籍证明一份，证明刘某某与刘某某系父女关系；证据5、结婚证一份，证明原告张某某与刘某某系夫妻关系；证据6、2019年4月17日病历封存记录及封存病历内容清单复印件，证明涉事病历已经封存于被告处；证据7、患者刘某某于被告处住院病历档案一份，证明患者住院情况。山东中医药大学附属医院辩称，一、诊疗过程：患者刘某某因“阵发性胸痛、胸闷10余天”于2019年4月4日12时43分入院，入院症见：阵发性胸痛，可放射至左侧肩背部，休息后及含服速效救心丸缓解，伴胸闷、心慌。査体:T36.4℃，P78次/分，R19次/分，Bp137/97mHg，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。心电图:STV4-V6压低小于0.05mV(2019-04-04本院)。诊疗经过：入院后急査血常规、凝血四项、血浆D-二聚体、肌钙蛋白I、BNP前体、心肌酶(急诊)，查尿常规加沉渣、大便常规+潜血(病房适用)、门诊生化、早期肾功-尿、感染系列、颈部血管彩超、心脏彩超、甲状腺彩超、腹部彩超等相关辅助检査，预约冠状动脉成像(CTA)以判断冠脉管腔狭窄程度及管壁钙化程度。治疗原则以抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、调脂稳斑、活血化瘀为主，此后医师查房时患者反复自诉胸闷胸痛症状逐淅减轻。患者自觉医院睡眠条件不理想，自住院始即强烈要求回家居住，经主管医师反复劝阻无效，自住院当天(2019年4月4日)即与患者签署了《劝阻住院患者外出告知书》，患者自愿承担一切离院风险和不良后果。此后，经管医师每日均劝阻患者回家，患者每日自愿签署《劝阻住院患者外出告知书》。对于医师劝阻患者回家居住事实在病历中均有记载。患者于2019年4月9日清晨乘公交车单独归院途中突发意识不清，呼之不应，由公交车司机直接送抵本院急诊科，急诊科医师接诊后查体示患者意识完全丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔散大，对光反射迟钝，给予心电监护示血压心率测不出，给予Lucas胸外按压，建立静脉通道，并于喉镜下行气管插管，反复给予肾上腺素每5分钟静推一次，给予小苏打静滴，患者无明显复苏成功迹象，10:18患者瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈等电位线，宣布生物学死亡；二、被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，患者的死亡是其自身疾病造成，与被告的诊疗行为无关。患者系院外发生心脏猝死且心脏猝死是不可预知的，发生心脏猝死与有无心脏病史并无因果关系。退一步讲，心脏猝死一旦发生，即便是具备现场抢救条件，复苏成功的几率仍极小。本案患者系单独乘公交车时发生意识丧失，大动脉搏动消失，依据现有证据分析，患者死亡原因为心脏性猝死（SCD）。根据最新的国际权威教科书—哈里森心血管病学（科学出版社，2018年4月中文翻译版）对心脏性猝死SCD的定义：无论之前有或没有心脏疾病的患者由于心脏原因发生的自然死亡。《内科学》（人民卫生出版社，2018年7月版P316）指出：无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。因此，即使患者已接受或正在接受强化内科治疗，且具备现场抢救条件，复苏成功的可能性仍然极小。故患者的猝死不可预料，是自身原因造成，与被告的诊疗行为无关；三、诉讼过程中，法院就“被告的诊疗行为是否存在过错、如有过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度”委托北京中衡司法鉴定所作出了[2019]临床医鉴字第161号司法鉴定意见书，但被告认为该鉴定意见书理论依据明显不足，且与鉴定机构后出具的复函以及与病历内容相矛盾，认定的内容与事实不符，系单方主观臆断，不能作为定案的依据，法庭依法不应予以采信。具体理由如下：1、被告不存在“未积极给予患者行冠脉PCI检查”的过错。鉴定机构认为“医方未积极给予患者行冠脉PCI检查，尽早明确冠脉狭窄情况及心肌梗塞程度”是错误的。本案患者并无经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，并且被告已经对患者进行了有效药物治疗手段，PCI是有创治疗方式，在无创优先于有创的前提下，被告首选无创治疗手段是符合诊疗原则与诊疗规范的。理由如下：首先，患者无早期PCI指征，需先行无创（CCTA）检查而非行有创PCI检查。《内科学》指出:“对于无上述危险标准和症状无反复发作的病人，建议在决定有创评估之前先行无创检查(首选影像学检查)寻找缺血证据”，因此，在患者入院时评估心电图心肌缺血范围较小，且患者反复自诉心绞痛减轻的前提下，判读无早期PCI指征，故先行安排无创检查心脏冠状动脉血管成像（CCTA），因患者无加急CCTA的指征，经管医师按照医院CT室预约顺序安排检查，拟行检查当天患者因出现心率过快不符合检查标准，因此暂停检查并再次预约至4月9日中午检查，患者于4月9日上午还没来得及接受CCTA检查已猝死，故无相关检查结果。被告未首选行有创PCI检查符合诊疗规范。其次，鉴定机构认定患者为“危重病人”与客观事实不符，认定依据不足。被鉴定人并非危重患者，而是低危险病人。患者入院始，医院即对患者病情进行了充分评估，依据《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》推荐的确定风险评分模型GRACE风险评分进行预后评估，并依据患者入院时症状体征及实验室检查结果，患者危险分层为低危(＜108分)，按照不稳定型心绞痛病人死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层也为低度危险性。因此，患者系低危险病人，低危组患者病情稳定1周以上方可考虑行运动负荷检查，但是该患者住院5天便猝死，按照先无创后有创的顺序进行，因此，患者不具备行PCI的指征。我国最新指南《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016年)》推荐:①采用GRACE风险评分模型进行预后评估(I，B)。患者入院时GRACE评分＜108分(计算为107分)应分类为低危;②无创影像学检查要求:对无反复胸痛、心电图正常和肌钙蛋白水平正常但疑似急性冠脉综合征(ACS)的患者，建议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷检查以诱导缺血发作(I，A)行超声心动图检查评估左心室功能辅助诊断(I，C);当冠心病可能性为低或中危，且心电图不能确定诊断时，可考虑行冠状动脉CT血管成像以排除ACS。同时明确指出，低危组:病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，明确指出时间为1周。患者自入院到死亡前后共5天的时间，不到1周，不具备做PCI的条件。综上所述，被告的诊疗行为符合诊疗规范，有充分的医学理论依据，不存在过错。鉴定意见书关于“对此，医方未积极给与被鉴定人行PCI检查”、以及异议回函中关于“虽然临时医嘱有给予心脏冠状动脉血管成像检查的记录，但无相关结果”以及认定患者为危重病人的意见是错误的，也是缺乏依据的。2、鉴定机构关于“被鉴定人住院期间存仍存在胸痛、胸闷心慌并伴乏力、头晕等症状时，未意识到被鉴定人疾病的严重性，观察不够，未动态观察心电图及心肌酶等存在过错”的说法是没有依据的，因为患者经被告的治疗后症状减轻，没有再次检查心电图、心肌标志物的必要性。患者住院伊始，即给与规范化治疗，每天查房时患者自述心绞痛等症状明显减轻，且其他病情稳定，无再次检査心电图、心肌标志物的必要性，从而避免了过度医疗的弊端。其次，患者自住院给予规范化诊疗后，症状明显减轻，生命体征平稳且病情平稳并无进一步加重（2019-04-06日病程记录明确记载），在此条件下，无复查心电图、心肌酶的必要性。3、鉴定机构关于“被告对患者有可能随时突发心脏猝死的风险认识和告知不足，并同意被鉴定人每天晚上返家休息存在过错”的意见是错误的。被告已经尽到了劝阻告知义务，将离院的风险详细的告知患者，患者作为完全民事行为能力，在了解风险后仍自愿选择离院，就应当对自身行为负责。且患者死亡原因为心源性猝死，而心源性猝死的发生是无法预料的，与被告的诊疗行为及管理行为无因果关系，被告不应当承担赔偿责任。首先，患者自住院始，被告即实施规范的全程管理，严格执行各项诊疗规范，并签署相关文书。其中，自患者住院后即嘱咐“留陪人”，患者每日均拒绝医师劝阻，自行回家居住(从无家属陪同)，表明患者及家属均对住院期间禁止回家居住的规定完全知情，但由于自身原因而拒不执行。鉴定机构在异议回函中提到“医方病历中没有告知被鉴定人有随时发生意外风险的记录”是错误的，被告在《劝阻住院患者外出告知书》中详细的向患者告知了可能发生的风险，且被告从未同意患者回家(有病程记录及患方签署的“劝阻患者外出告知书”为证)，患者及家属知情却拒不执行，患者是独立个体，有权选择自己的行为方式，被告已经反复履行了风险及责任承担等告知义务，患者自己执意回家，对于相应的后果应该由其自行承担，被告无法强行约束患者，也没有任何一个规范要求医院对于这样的患者要进行何种程度的约束。因此鉴定机构认为被告存在管理不规范的情况是完全错误的。4、鉴定机构在本案中存在明显主观臆断，且医学知识老旧，未跟进医学诊疗指南的更新，理由如下：首先，鉴定机构复函中描述“4月8日记录：“因被鉴定人心率过快，行冠脉CTA”未成功”说明被鉴定人心脏问题一直存在。”此说法有误。首先病例中4月8日病程中明确记录患者心率66次/分，属正常心率，非心率过快，鉴定机构认定被鉴定人心率过快显然与事实不符；退一步讲，即使被鉴定人存在心率过快的症状，鉴定机构单纯从心率过快就说明心脏问题一直存在也没有充足的医学证据，属于单方无依据的主观推定。其次，患者入院伊始即进行了风险预后评估，根据评分为低危，鉴定机构的“高危”无医学依据，也不符合客观事实，更体现了知识框架的老化与不专业，同之前鉴定机构反复描述的“心肌埂塞”名词不规范一样。再次，自2007年ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了对于诊断心肌梗死血液检测主要方法是肌钙蛋白（cIn），取代了之前一直采用的“心肌酶”检查，鉴定机构反复提出复查“心肌酶”，这体现了鉴定机构对于知识更新的滞后和对于临床学术的不规范。此外，鉴定机构“连续4天返家留宿，说明医方是默许的（有签字为证）”明显是主观臆断，被告一直阻止患者回家，在病程记录里有记载，4月8日的“劝阻患者外出告知书”中的“杨洁同意”签字是值班护士代为书写，值班护士再次阻止患者未果的情况下，让患者填写了该告知书，并电话通知了杨洁医生，“杨洁同意”只是表明杨洁医生在得知护士阻止患者未果，患者填写了责任自负的告知书后才知晓此事，并不能代表同意此事，更无法表达医方默许的事实，鉴定机构的认定均系单方主观臆断，并没有站在中立的立场上客观认定。综上所述，被告对患者的治疗过程不存在过错，诊疗规范，鉴定机构出具的鉴定意见理论依据明显不足，且互相矛盾，不能作为本案的定案依据，望法院不予采信。同时恳请法院委托鉴定机构对本案的诊疗行为是否存在过错，以及若有过错与患者的死亡结果之间是否存在因果关系进行重新鉴定。山东中医药大学附属医院向本院提交如下证据：证据1、患者刘某某住院病历；证据2、《哈里森心血管病学》、《内科学》，《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》，证明被告医院诊疗行为合规，鉴定报告不正确。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月4日，患者刘某某因发作性胸痛、胸闷入住山东中医药大学附属医院治疗，根据患者的病史、临床表现、查体及辅助等诊断为胸痹心痛、不稳定性心绞痛、高血压病、2型糖尿病等。住院期间患者刘某某每晚均返家住宿。2019年4月5日患者刘某某在《劝阻住院患者外出告知书》中签名，当日15时离院回家，次日早八点前返回医院继续治疗。2019年4月9日清晨患者刘某某返回医院途中在公交车上突发意识不清，呼之不应，7时50分被送至被告处抢救，10时18分经抢救无效死亡。死亡原因：心源性猝死。原告刘某某系患者刘某某之女、原告张某某系患者刘某某之妻，两原告认为山东中医药大学附属医院的医疗行为存在过错，与患者刘某某的死亡存在因果关系，诉至本院。山东中医药大学附属医院提交《劝阻住院患者外出告知书》一份，载明：…患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下：1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；5、患者在住院期间外出，可能出现医疗意外的其他的无法预计的意外。鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。山东中医药大学附属医院辩称患者刘某某住院期间不听劝告，自行回家居住，且无家属陪同，离院后造成的损害后果应由其自负。经原告刘某某、原告张某某申请，本院依法委托北京中衡司法鉴定所对山东中医药大学附属医院医疗行为是否存在过错，其医疗行为与患者刘某某死亡是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。2019年11月15日，北京中衡司法鉴定所出具[2019]临床医鉴字第161号司法鉴定意见书。鉴定意见分析认为，医方对患者病情观察不够，未复查相关重要项目，未重视心脏超声结果，未及时安排冠脉PCI，医方在危重病人的管理上不够规范，对患者的损害后果存在一定因果关系，属次要责任。山东中医药大学附属医院提出异议，北京中衡司法鉴定所于2020年3月17日、2020年6月3日分别作出书面答复，认为医方未尽到观察、检查的诊疗义务，患者属于高危患者，病例中没有告知患者随时发生意外风险的记录，并默许患者在家留宿，患者连续4天返家留宿，说明医方是默许的，医院对住院病人管理不规范，住院期间发生院外猝死，医方有责任。上述复函未对鉴定意见作出变更。原告刘某某、原告张某某认可鉴定结论，认为被告存在多方面的过错，过错程度较高。两原告支出鉴定费用15000元。另查明，患者刘某某于1953年3月10日出生，死亡时满66周岁。刘某某住院医疗费7061.57元。本院认为，公民的生命权、健康权依法应当得到保护。《侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。”经原、被告双方选择，本院依法委托北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见，山东中医药大学附属医院虽不认可但没有足以反驳的相反证据和理由，可以认定其证明力。故对于该司法鉴定意见，程序合法，客观公平，本院予以采信。根据《侵权责任法》第十五条规定，承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。结合司法鉴定意见，山东中医药大学附属医院的过错行为与患者刘某某死亡后果之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度建议为次要原因。本院综合考虑侵权情节，患者自身患有胸痹心痛、不稳定性心绞痛、高血压病、2型糖尿病等，住院期间未能认识自身病情，每日往返家庭，患者死亡与自身疾病有直接的因果关系，是死亡发生的主要原因。故酌定山东中医药大学附属医院承担的侵权责任比例为30%。对于原告主张的各项损失赔偿，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准计算如下：1、医疗费，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。本案患者刘某某住院医疗费7061.57元，其中个人承担1631.87元，统筹支付5429.7元，因统筹部分属于已报销费用，不属于原告方的损失，不应计算在内。结合山东中医药大学附属医院的侵权责任比例，山东中医药大学附属医院应承担的医疗费为489.6元（1631.87元×30%）。对于超出的部分，本院不予支持；2、死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。山东省2019年城镇居民人均可支配收入为42329元，故山东中医药大学附属医院应承担的死亡赔偿金为42329元×14年×30%＝177781.8元；3、丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张按照2019年济南市法人单位在岗职工平均工资84089元计算丧葬费，本院予以支持，山东中医药大学附属医院应承担的丧葬费为12613.35元（84089元÷2×30%）；4、护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。刘某某住院期间，并无护理人员，也未提交护理的相关证据，对于原告护理费的主张，本院不予支持；5、交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据刘某某就医实际情况，酌情支持300元，对于超出的部分，本院不予支持；6、住院伙食补助费，原告主张每天100元，计算5天，故山东中医药大学附属医院应承担住院伙食补助费150元（100元/天×5天×30%）；7、精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。患者刘某某因山东中医药大学附属医院的诊疗过错，导致其死亡后果，给其家属精神造成了伤害。本院根据医院的过错程度、具体情节、侵权后果，酌情支持15000元（50000元×30%）；8、鉴定费，原告因鉴定支出鉴定费用15000元。根据本院确定的过错比例，山东中医药大学附属医院应承担鉴定费4500元（15000元×30%）。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某某、原告张某某医疗费489.6元；二、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某某、原告张某某死亡赔偿金177781.8元；三、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某某、原告张某某丧葬费12613.35元；四、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某某、原告张某某交通费300元；五、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某某、原告张某某住院伙食补助费150元；六、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某某、原告张某某精神损害抚慰金15000元；七、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某某、原告张某某鉴定费4500元；八、驳回原告刘某某、张某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3230元，由原告刘某某、张某某负担2260元，被告山东中医药大学附属医院负担970元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并通过网上提交相关上诉材料，同时预缴上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  李兰霞二〇二〇年七月十三日书记员  朱家亮