安徽省黄山市屯溪区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1002民初1507号 原告：程金良，男，1963年11月8日出生，汉族，住安徽省黄山市屯溪区。 委托诉讼代理人：吴文宾,安徽金天都律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司黄山中心支公司，住所地安徽省黄山市屯溪区牌坊前路**屯浦阳光**************，统一社会信用代码91341000566355337B。 负责人：孟萌，经理。 委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李强，系公司员工。 原告程金良诉被告中国人民人寿保险股份有限公司黄山中心支公司（以下简称人寿黄山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年6月29日公开开庭进行了审理。原告程金良的委托诉讼代理人吴文宾，被告人寿黄山中心支公司的委托诉讼代理人万超、李强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 程金良向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险合同约定赔偿原告54983.29元;2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月17日,原告之女程海玲向被告购买了一份单号为340221193566008的“人保寿险关爱百万医疗保险”,保险费为996元,被保险人为原告程金良,保险期间为2018年8月18日至2019年8月17日,保险范围包括因意外伤害而产生的医疗费用。2019年1月24日下午3:30左右,原告程金良在金瓯徽府南苑安装保温板时,不慎发生意外扭伤右膝,被就近送往黄山首康医院进行急救。入院诊断为右膝内侧副韧带损伤、右膝后交叉韧带损伤、右膝内外侧半月板损伤、右胫骨平台外侧缘撕脱性骨折，于2019年1月31日,在腰硬联合麻醉下行“右膝关节镜检查+右膝关节后交叉韧带人工韧带重建+内侧副韧带重建术”,术后予以抗感染、消肿补液镇痛等对症治疗,于2019年2月19日出院,共支付医药费64983.29元。为维护自身的合法权益，原告诉至法院，请求判如所请。 人寿黄山中心支公司在庭审中辩称，1、2018年8月17日，程海玲以原告为被保险人向被告投保“人保寿险关爱百万医疗保险”，程海玲在投保书上签字确认其已收到保险公司提供的保险条款以及保险公司销售人员已向其就保险责任、责任免除条款等内容进行了明确说明；另外需要特别说明的就是投保人程海玲就是被告的销售人员，涉案保险合同由其销售给自己；2、人保寿险关爱百万医疗保险条款第2.4条约定有“一般医疗保险金”的保险责任和医疗保险金的计算方式、第2.5条约定有补充赔偿原则、第5.3条约定被保险人在申请理赔时应当提供的材料，例如医疗诊断书、医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；3、原告没有向被告申请过理赔，只是有过咨询理赔时应当提供什么材料，原告如能按照合同约定提供医疗费用原始凭证和费用清单原件，被告将按约赔付，原告如果已获得赔偿或者补偿，则被告则就剩余部分按约进行补充赔偿。 本院经审理查明：2018年8月17日，程海玲作为投保人，以其父亲程金良为被保险人，在人寿黄山中心支公司处投保《人保寿险关爱百万医疗保险》项下的保障计划四一份，该保险所含保险责任包括一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金,年度保险金给付限额均为200万元,年免赔额为1万元,保险合同生效日期为2018年8月18日零时零分,保险期间为1年。程海玲及程金良于当天签订投保单及保险合同后,缴纳保险费996元,程海玲作为保险销售人员在销售人员声明处签字，另在其他告知及说明中填写“被保险人参加农村医疗保险，就诊号为JA5888103”。人寿黄山中心支公司向投保人程海玲出具保险单（保险合同号340221193566008），载明：本合同保险金的受益人为被保险人本人。 2019年1月24日下午3:30左右，程金良在金瓯徽府南苑安装保温板时，不慎从架子上摔落受伤。当日，程金良被送往黄山首康医院治疗，入院诊断为1.右膝关节不稳；2.右胫骨平台外侧缘撕脱性骨折；并于2019年1月31日行“右膝关节镜下探查+右膝关节后交叉韧带人工韧带重建+内侧副韧带重建术”；住院26天，合计支付医疗费64983.29元（程金良未使用农村医疗保险）。庭审中，程金良自认“其已经从工地老板获得6万元的医疗费补偿，并将医疗费票据交给老板了”。 另查明：人保寿险关爱百万医疗保险条款第2.4条约定医疗保险金的计算方法“一次就诊应当给付的医疗保险金＝（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例（若投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%）”。同时该条款第2.5条约定“我们在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用”。 以上事实有当事人陈述、保险单复印件、保险费收据、病历复印件、手术记录单、诊断证明书、住院发票复印件、人身保险投保单复印件、保险条款及庭审笔录相佐证，本院经审查予以认定。 本院认为，程金良与人寿黄山中心支公司之间的人身保险合同系双方真实意思表示,合同成立并且生效,双方均应按照合同约定履行各自义务。因程金良在人寿黄山中心支公司处投保人保寿险关爱百万医疗保险,该保险所含保险责任包括一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金,年度保险金给付限额均为200万元、年免赔额为10000元，且程金良在保险期间内因遭受意外伤害,并在符合要求的医院接受治疗，但程金良未使用社会医疗保险（农村医疗保险，就诊号为JA5888103），故程金良主张人寿黄山中心支公司按照保险合同约定支付医疗保险金32989.97元【（64983.29元-10000元）×60%】，有事实和法律依据，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第一项“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”的规定,案涉人保寿险关爱百万医疗保险合同属于人身保险业务的范畴。“损失补偿原则”是适用于财产保险的重要原则,人身保险并不适用损失补偿原则,且在《中华人民共和国保险法》中对人身保险并无重复投保的限制。因此，无论程金良已通过其他途径获得了医疗费补偿或赔偿,本案均应以人寿黄山中心支公司与投保人及程金良签订的案涉保险合同约定的条款承担保险赔付责任，故对人寿黄山中心支公司提出应承担补充赔偿责任的辩称意见,本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人民人寿保险股份有限公司黄山中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告程金良医疗保险金32989.97元； 二、驳回原告程金良其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费587元，由原告程金良负275担，被告中国人民人寿保险股份有限公司黄山中心支公司负担312元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省黄山市中级人民法院。 审判员  汪卫东 二〇二〇年七月六日 书记员  肖 寒 附本案适用的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。