甘肃省靖远县人民法院民事判决书（2020）甘0421民初1743号原告：杨某。委托诉讼代理人：张某。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司靖远支公司。负责人：李某，该公司经理。委托诉讼代理人：马某。委托诉讼代理人：王某。原告杨某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司靖远支公司（简称太平洋人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月5日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨某及委托诉讼代理人张某、被告太平洋人寿保险公司委托诉讼代理人马某、王某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨某向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告立即支付原告保险理赔金1000000元；2.由被告承担诉讼费用。事实与理由：2018年9月10日，张某作为投保人在被告处(保险人)为自己(被保险人)投保险种为:安行宝两全保险(2.0增强版)的个人人身保险(保险单号:260491809265981)，即俗称的“百万身价”。该险的保险期间为30年(自2018年9月11日0时至2048年9月10日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止)，按年付清保费，分十次交清，每期保险费为20000元，保单基本保险金额为100000元。投保人依约付清了第一期保险费。2018年11月27日被保险人张某乘坐贾某驾驶的×××号小汽车前往被告公司上班，行至吴家川路口段与宣某驾驶的轮式装载机发生碰撞，致被保险人张某身体严重损伤。当时诊断明显伤情为骨盆、股骨、胫骨、腓骨、肋骨等骨折，肺部、皮肤挫伤。外部明显伤情治愈后出院，但被保险人仍旧感觉头部疼痛异常，多次前往医院检查寻求治疗。2020年3月17日在白银市第一人民医院进行脑部CT检查，结果显示受害人颅内占位性病变、继发梗阻性脑积水，打算次日前往兰州检查治疗，不幸的是受害人于当日返回家中后，当晚至2020年3月18日期间死亡。严重的交通事故发生后会对人体各个器官造成不同损伤，外部损伤显而易见，颅脑等部位一般不易及时发现。受害人颅脑损伤系与涉案交通事故产生，寻求治疗期间并无其他病因介入，可以确定被保险人死亡原因为乘坐交通工具引发的交通事故，被保险人死亡且死亡结果与涉案交通事故具备因果关系，因而投保人与被告达成的保险合同的赔付条件成就，根据《合同法》第八条、第六十条，《保险法》第十二条、第十四条之规定，被告应当按照保险合同约定的，因乘坐交通工具身故或全残的，保险人以基本保额十倍的标准向受益人支付保险理赔金，即向原告一次性足额给付保险理赔金1000000元。原告杨某向法庭提交的证据：1.《个人人身保险保险单》1份，用于证明原告诉请存在的事实。2.《道路交通事故认定书》1份，用于证明发生交通事故的事实。3.住院病历3份（其中靖远县人民医院1份、甘肃省人民医院2份）、白银市第一人民医院CT检查报告单1份，用于证明交通事故致张某身体损害严重的事实。4.刘川镇卫生院、刘川镇派出所出具的死亡证明1份，用于证明张某已死亡的事实。5.安行保增强版保险条款1份，用于证明具备了赔付条件的事实。6.投保人身份证、投保人与原告结婚证复印件各1份，用于证明张某死亡时年龄未满75岁，符合10倍赔付理赔金，及原告有权享受保险理赔金的事实。对原告提交的证据，被告经质证，对证据1.真实性无异议，但对证明目的有异议，因为投保人未按期缴纳第二期保险费，该合同现在处于失效状态。对证据2.真实性无异议，与本案无关联。对证据3.真实性无异议，对证明目的有异议，从这3份病历综合来看，张某死亡与交通事故没有因果关系。证据4.真实性无异议，对证明目的有异议，死亡证明不能证明张某死亡与交通事故之间的因果关系。对证据5.真实性无异议，对证明目的有异议，本案张某身故不符合合同约定的赔付范围。对证据6.真实性无异议，对证明目的有异议。原告虽然是法定受益人之一，但不能代表所有法定受益人，对原告主体资格有异议。被告太平洋人寿保险公司辩称，一、被答辩人诉称的部分事实不符，被答辩人作为受益人授权代表才能主张保险金。1、答辩人未收到被保险人法定继承人的理赔申请。被保险人张某2018年9月10日在答辩人处为本人投保《安行宝两全保险》(2.0增强版)1份，基本保险金额100000元。被保险人身故后，受益人至今未提交资料申请理赔，答辩人未出具拒赔通知书。2、被答辩人诉称被保险人死亡原因为乘坐交通工具引发交通事故的事实与客观事实不符。依据2020年3月17日张某在白银市第一人民医院CT检查报告单诊断:颅内占位性病变，继发梗阻性脑积水，靖远县刘川镇卫生院2020年3月17日出具的居民死亡医学证明书载明被保险人死亡原因:脑内出血。因此，被答辩人诉称的事实不存在。二、答辩人就责任免除条款已尽到提示和说明义务，并按照规定回访被保险人张某。答辩人认为:“保险合同的条款内容”、“犹豫期”、“保险责任”、“责任免除”均以“黑体字”、“影音加黑”、“加粗加黑”等方式予以提示和明确说明，答辩人已经履行了保险人对免责条款的提示和明确说明义务。2013年5月6日的最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条已经明确规定:“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”涉案保单签字、回执均由被保险人本人所签。从投保人张某签署《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》、《客户权益保障确认书及保险合同回执》时间以及针对被保险人的微信回访，已经充分证明投保时张某已认真阅读并充分了解保险产品的保险责任条款及免责事项。据此可以认定答辩人在签订合同时已尽到对保险条款的解释、说明义务。三、被保险人张某因疾病身故不属保险责任，答辩人不承担给付交通工具意外身故保险金责任。1、被保险人张某于2020年3月17日死亡诊断:脑内出血。死亡当日的白银市第一人民医院CT检查报告单诊断:颅内占位性病变，继发梗阻性脑积水。证明被保险人张某确属因病身故，非交通工具意外死亡。2、《安行宝两全保险条款》2.3条交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金:若被保险人以乘客身份乘坐水陆公共交通工具，或者被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的非营运4轮及以上机动车，在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按如下约定的金额给付“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”，本合同终止。被保险人的车祸事故发生在2018年11月27日，被保险人身故的时间为2020年3月17日，按照保险合同的约定，答辩人也不应承担给付交通工具意外身故保险金责任。3、《保险法》第三十六条规定:“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”本案投保人未能按期支付2019年当期保险费，导致保险合同效力已于2019年11月10日中止，被保险人身故于保险合同效力中止期间，按照保险法的规定和保险条款的约定，答辩人亦不应承担给付保险金责任。综上所述，被保险人张某因疾病引发身故，不属于交通工具身故保险责任，答辩人依法不承担给付交通工具意外身故保险金责任，被答辩人主张赔付保险金1000000元没有事实和法律依据，请求人民法院依法查明案件事实，驳回被答辩人的诉讼请求。太平洋人寿保险公司提交的证据：1.《个人人身保险保险单》、客户权益保障确认书及保险合同回执、新契约回访记录各1份，用于证明投保人投保了被告公司保险，并已经了解免责事项的事实。2.白银市第一人民医院CT检查单1份，靖远县刘川镇卫生院派出所出具的死亡证明1份，用于证明张某是因疾病死亡的事实。3.靖远县医院住院病历1份，用于证明被保险人2018年11月27日曾因车祸住院，距离被保险人2020年3月17日身故，已经远远超过180日的事实。4.缴费情况系统截屏1份，用于证明投保人2019年当期保费超过60日宽限期未缴纳，导致保单现在已经失效的事实。对被告提交的证据，原告经质证对证据1.对真实性、合法性没有异议，认为该保险单上附加了格式条款，但是原告合同却没有附加格式条款，对投保人没有约束力。对证据2.真实性无异议，该CT检查单及死亡证明恰恰能够说明，交通事故与原告身故的因果关系。对证据3.真实性无异议，对证明目的有异议，是否超过180天要看起算点，对起算点应该从对身体损害的确诊之日即2020年3月17日开始计算起算点。对证据4.真实性无异议，只能证明原告缴纳了当期保费，不能证明原告未缴纳后期保费使保单失效的事实。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原、被告提交的证据，经当庭质证、辩论，双方对真实性均无异议，所举证据能证明本案相关事实，故对原、被告提交的证据的真实性、合法性、关联性均予以认定。本院经审理认定事实如下：杨某与张某系夫妻关系，2008年3月20日登记结婚，2009年4月18日生育女儿杨某1；张某父亲张某1、母亲徐某均健在。2018年9月10日，张某与被告签订《个人人身保险保险单》，张某作为投保人向被告投保了安行宝两全保险(2.0增强版)，保险单号:XXX，保险单载明：投保人、被保险人为张某，身故受益人及分配方式为法定；保险期间为自2018年9月11日0时至2048年9月10日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日为2018年9月11日；交费方式按年（10次交清），每期保险费为2000元，投保份数1份，保险金额100000元（100000元×1份），条款列明交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金:若被保险人以乘客身份乘坐水陆公共交通工具，或者被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的非营运4轮及以上机动车，在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按如下约定的金额给付“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”，本合同终止。(1)若被保险人身故或确定全残时未满75周岁(不含75周岁)，“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”＝10×本合同的基本保险金额。(1)若被保险人身故或确定全残时年满75周岁，“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”＝5×本合同的基本保险金额。2018年9月12日，投保人张某支付了第1个年度保险费2000元。2018年11月27日8时00分许，宣某驾驶轮式装载机械，由西向东驶入（京拉线1579）原S207线0㎞＋800M路段时，车辆右前部与沿此路段由北向南行驶的贾某驾驶的×××号小型轿车（乘坐张某、路某）右前部相撞，致贾某、张某、路某受伤，车辆受损，造成伤人道路交通事故。张某受伤后被送入靖远县人民医院检查治疗，入院、出院诊断：1.创伤性失血性休克；2.失血性贫血；3.多发性骨折NOS；右股骨骨折、骨盆骨折、右腓骨小头骨折;多发性肋骨骨折；4.胸部损伤NOS；双肺肺挫伤；5.多处挫伤。经治疗病情好转，于2018年11月30日出院，出院医嘱：1.转上级医院进一步治疗；2.门诊随诊。2018年11月30日至2019年1月14日，入住甘肃省人民医院骨科治疗，病情好转出院，出院诊断：1.骨盆骨折；2.右侧股骨干骨折；3.右侧胫骨平台骨折；4.右侧腓骨近端骨折；5.肺挫伤；6.双侧胸腔积液；7.皮肤挫伤。2019年5月8日至2019年5月23日，又入住甘肃省人民医院骨一科治疗，病情好转出院，出院诊断：1.陈旧性前十字韧带损伤；2.多发骨折术后。2020年3月17日在白银市第一人民医院进行脑部CT检查，影像学诊断：颅内占位性病变、继发梗阻性脑积水。2020年3月17日在家中死亡。靖远县公安局刘川派出所、靖远县刘川卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证死亡原因均为脑内出血，张某死亡后未进行尸检。2018年12月13日，靖远县公安局交通警察大队作出第6204211201800002851号《道路交通事故认定书》，认定宣某承担事故的主要责任，贾某承担事故的次要责任，张某、路某无责任。现原告认为投保人张某死亡结果与涉案交通事故具备因果关系，被告应向原告一次性足额给付保险理赔金1000000元。被告则认为被保险人张某因疾病引发身故，不属于交通工具身故保险责任，不承担给付交通工具意外身故保险金责任，请求驳回原告的诉讼请求。另查明，投保人张某生前系被告太平洋人寿保险公司营销员（未转正）。本院认为，投保人张某与被告太平洋人寿保险公司签订《个人人身保险保险单》，投保安行宝两全保险(2.0增强版)，并已向被告交纳了1个年度保险费，双方形成人身保险合同关系，该关系是双方当事人真实意思表示，合同主体适格，合同内容没有违反法律禁止性规定，且该合同已依法成立并已生效，对合同当事人均具有法律效力。涉案《人身保险合同》保险条款中写明交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金是指若被保险人以乘客身份乘坐水陆公共交通工具，或者被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的非营运4轮及以上机动车，在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残。对此条款以及需要提示、告知的内容、免责条款等内容，均系保险公司营销员的工作内容，按时交纳保险费亦是投保人的义务，作为保险营销员的张某，不同于一般的投保人，理应完全知晓，况且保险人的提示、告知义务针对的是被保险人或者投保人，而不是被保险人或者投保人的受益人。根据《道路交通事故认定书》，本保险合同的投保人张某虽于2018年11月27日8时00分许因交通事故受伤，但其多处骨折等伤情已经靖远县人民医院、甘肃省人民医院治愈，而头部未确诊受伤，张某2020年3月17日死亡原因为脑内出血，但其死亡后未进行尸检，对死亡原因是否为“在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故”无法确认，根据现有证据无法证实张某“颅内占位性病变、继发梗阻性脑积水”系此前发生的交通事故引起，亦不足以确定张某脑内出血死亡与此前发生的交通事故有关联性，且2018年11月27日8时00分许发生交通事故，投保人即受到了意外伤害，意外伤害发生之日起距2020年3月17日死亡时止已远远超过180日，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据“谁主张、谁举证”的原则，因原告提交的证据不足以证实其主张，应承担举证不能的法律后果。另外，《个人人身保险保险单》身故受益人及分配方式为法定，而法定受益人有丈夫杨某，女儿杨某1，父亲张某1，母亲徐某。原告作为张某的丈夫，只是法定受益人之一，不能以张某死亡不能告诉其父母为由，不让其父母知晓并参加诉讼，且未经授权亦不能代表所有法定受益人主张权利。综上所述，原告的诉讼请求不能成立，本院不予支持；被告的抗辩理由成立，本院予以采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第一条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回原告杨某的诉讼请求。案件受理费13800元，减半收取6900元，由原告杨某负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省白银市中级人民。审判员 王茂基二〇二〇年七月六日（法官助理 焦丽丽书记员 王 鑫本案引用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第一条原告向人民法院起诉或者被告提出反诉，应当提供符合起诉条件的相应的证据。《诉讼费用交纳办法》第二十九条诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。