北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初9662号原告：张某1，男，2018年1月2日出生，汉族，学龄前儿童，住河北省张家口市桥**。法定代理人：张某2（张某1之父），住河北省唐山市路**。法定代理人：谷某（张某1之母），住河北省唐山市路**。委托诉讼代理人：张某3（张某1之祖父），住河北省唐山市路**。被告：中国人民解放军总医院第七医学中心，住所地北京市东城区东四六条南门仓**。法定代表人：石青龙，主任。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：申州，男，该单位医生。原告张某1与被告中国人民解放军总医院第七医学中心（以下简称解放军总医院七中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张某1之法定代理人张某2、谷某，委托诉讼代理人张某3，被告解放军总医院七中心之委托诉讼代理人聂学到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张某1向本院提出诉讼请求：1.医疗费：286902.2元（包括第三次住院66830.56元、第四次住院167571.64元、复查费2500元、预计治疗伤口康复光电祛疤费50000元）；2.护理费169538元；3.住院伙食补助费18900元；4.交通费8262元；5.住宿费1800元；6.营养费22939.5元；7.精神损害抚慰金100000元；8.鉴定费、诉讼费及鉴定人出庭费由被告承担。事实和理由：原告因患先天性肛门闭锁，于2018年1月4日在被告处接受结肠造瘘术，后于同年4月9日至4月16日在被告处接受肛管成形术和胃扭转矫正术。5月13日原告出院后，一直在家中遵被告医嘱进行扩肛医治，其间原告始终食欲不振，且大小便逐渐减少至不能排泄。经外院检查发现盆腔有囊性包块，遂于2018年6月2日再次急诊入住被告处。虽然原告提供了肠梗阻和盆腔囊肿的检查报告单，但被告仍认为是肠内有大的粪块导致肠梗阻。直到6月6日经核磁共振检查，证实囊肿已经变大，但被告仍未引起应有的重视并采取有效的治疗措施，未按急诊处理囊肿问题，导致囊肿破溃，直到6月11日才给原告做了腹部囊肿手术。手术持续了11个小时并造成原告左输尿管损伤，囊肿破溃、囊壁清理不全。此后原告发烧不退，6月19日出了ICU后仍未见好转，病情危重。7月9日，经造影发现原告左侧输尿管损伤断离达2cm，致使原告又接受了左肾造瘘引流术、左输尿管吻合术等，承受了巨大痛苦。综上，因被告严重违反诊疗常规，不重视家属的病情描述，导致原告病情严重，严重侵害了原告的人身和财产权益，故诉至法院要求判如所请。被告解放军总医院七中心辩称，被告对原告的诊疗行为不存在过错，原告术后出现腹腔囊肿，囊肿切除后复发及输尿管损伤系腹腔广泛粘连和盆腔操作困难导致的可以预见、难以避免的手术并发症，且被告针对手术并发症的诊断及时，处理时机合适，故被告依法不应当承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方没有争议的事实，本院予以确认。就各方争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2018年1月2日，原告因主诉“生后发现肛门无开口6小时”第一次至被告处住院，入院后行“剖腹探查术+肠粘连松解术+横结肠造瘘术”治疗，后病情稳定，于2018年2月7日出院。2018年4月9日，原告第三次至被告处住院治疗，入院后行全麻下腹腔镜直肠尿道瘘结扎+肛门成形+肠粘连松解+结肠造瘘还纳，后于2018年5月13日出院。2018年6月2日，原告因主诉“肛门成形术后1月，间断哭闹、食欲减退2天”第四次至被告处住院，行全麻下腹腔镜探查+肠粘连松解+后矢状入路尿道囊肿切除，术后予以禁食、抗感染、静脉补液治疗，因腹腔尿漏，于2018年7月11日行全麻下输尿管探查+超声定位下左肾穿刺造瘘。术后4月患儿复查时再次发现腹腔内囊肿，行手术治疗，出院诊断：腹腔囊肿伴感染；左输尿管破损；肛门闭锁术后；泌尿系感染。原告主张，被告住院病历中多处记载了患者存在腹腔积液，但临时医嘱单却没有对包裹性积液进行分析和检查，故被告存在延误治疗的过错；2018年6月9日术前讨论记录中诊断与主任医师意见不一致，且该主任医师当日不在医院，不能主持会议，故该部分病历系篡改或伪造；另手术记录与术前讨论记录不一致亦能体现病历篡改和误诊误治行为。诉讼中，经原告申请，本院委托北京通达首诚司法鉴定所对被告对原告的诊疗行为是否存在过错，过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2020年6月3日，该鉴定所出具司法鉴定意见书，分析认为：1、2018年1月2日患儿入院，医方予以行“横结肠造瘘术”，3月后予以行“肛门成形术”治疗，上述行为符合诊疗常规。2、2018年4月16日医方行“腹腔镜直肠尿道瘘结扎+肛门成形+肠粘连松解+结肠造瘘还纳术”治疗，6月11日行“腹腔镜探查+肠粘连松解+后矢状入路尿道囊肿切除”，术中见直肠尿道瘘，直径2mm。一般临床认为瘘管越粗表明患儿的发育越差，发生憩室和瘘的机会就会越多。患儿瘘管较粗（0.5cm），术后出现并发症难以避免。4月23日拔除尿管后小便未见异常，且6月11日的手术记录中见瘘的直径明显缩小，表明医方在4月16日的手术中对尿道瘘进行了结扎，且结扎有效。故患方所述的“医方手术操作失误，未把尿道瘘处理好导致囊肿形成的观点缺乏依据。3、2018年6月2日患儿再次就诊，入院后予扩肛、抗感染等治疗以缓解患儿症状，医方的诊疗行为符合“先救命后治病”的治疗原则。4、2018年7月9日患儿行造影检查提示左侧输尿管远端破损，由于可疑输尿管损伤的手术时间持续了9小时余（2018年6月11日9：00-18：15），但手术记录中未见尿漏相关记载，故考虑患儿出现迟发性输尿管破损的原因为术中造成输尿管不全损伤的可能性大。综上认为患儿输尿管远端破损的损害后果与医方手术操作失当造成输尿管不全损伤之间存在不能完全除外的因果关系，建议医方承担轻微——次要责任。原告垫付鉴定费15000元。原告对鉴定意见书不予认可，并申请鉴定人出庭质询。北京通达首诚司法鉴定所后委派李彩霞、刘敏、刘晓维出庭接受质询，质询意见同鉴定意见。解放军总医院七中心对鉴定意见书不认可，但未申请书面质询及鉴定人出庭质询。就各项诉请，原告提交医药费发票（金额共计510.3元，日期为2019年1月24日）、医药费发票复印件一张（原件已报销，日期为2018年4月9日至5月13日）、北京麦当劳食品有限公司出具的工资证明（内容为谷某系该单位员工，2018年税前总收入为79674元，税前平均日工资为305元）、沧州安定医院出具的证明（内容为张某3在2018年6月至12月期间经常请事假去北京看护孙子张某1，积累误工三个月，每月工资15000元，合计误工费45000元）、河北钢铁集团矿业有限公司化工分公司出具的证明（内容为张某2在该单位任民爆管理员，月收入5092元）、交通费票据、录音光盘及文字说明。被告认为，原告提交的医药费票据均认可真实性，但不属于鉴定机构认为被告诊疗行为有过错的期间；三位护理人员的收入证明真实性认可，但不能证明实际损失；交通费票据真实性认可，同意法院酌定；录音真实性认可，但被告同意双人护理的原因系原告的奶奶患有脑梗，不代表实际需要两人护理。另，被告解放军总医院七中心另案将原告之法定代理人张某2、谷某诉至本院，主张二人欠缴张某1住院期间费用117571.64元，并要求二人连带支付。张某2、谷某主张，第四次住院期间，张某1家属应解放军总医院七中心要求出院在家休养共计58天。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告主张被告对病历存在伪造篡改的行为，依据不足，故本院对该主张不予采信。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据司法鉴定意见书，原告输尿管远端破损的损害后果与被告手术操作失当造成输尿管不全损伤之间存在不能完全除外的因果关系，并建议被告承担轻微—次要责任。综合考虑原告的既往史、病情发展过程等因素，本院认定被告对原告输尿管不全损伤的损害后果承担30%的责任程度，应在30%的范围内对原告的合理损失承担赔偿责任。就原告的各项诉请，本院分述如下：1.医疗费：因鉴定机关仅认定被告2018年6月11日的手术存在过错，故被告仅需对2018年6月2日至2019年1月2日的医药费及与输尿管损伤产生的后续治疗费进行赔偿，故本院认定原告提交的票据中仅有510.3元符合条件，对关联性予以认定；2018年6月2日至2019年1月2日的医药费因被告已另案起诉，故本案不予处理；后续费用原告可待发生后另行主张。2.护理费：原告提交的录音光盘中虽可以体现被告同意两人护理，但无法证明被告同意按两人护理标准进行赔偿。患者为低龄儿童，本身即需成年人进行看护，本院考虑原告病情特殊，故认定在看护人的基础上可以另增加一名陪护人员。因原告提交的护理人员误工证明均无法体现实际减少收入的金额，故本院按每天200元为标准，按第四次住院的实际天数156（214-58）计算为31200元。3.住院伙食补助费：原告主张金额过高，本院按每日100元为标准计算为15600元；4.交通费及住宿费：交通费指患者因病就医及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，并与就医地点、时间、人数、次数相吻合。本案中，原告就医地点虽相对固定，但本院考虑陪护人员频繁变动等实际情况，酌定交通费为4000元，并对住宿费1800元予以支持；5.营养费：营养费根据患者伤残情况并参照医疗机构的意见确定，因事发时原告系未满一周岁的幼儿，且无医嘱需要加强营养，故本院对该项诉请不予支持；6.精神损害抚慰金：本院综合考虑原告的年龄、身体损害程度以及被告的过错程度，酌定为4000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军总医院第七医学中心于本判决生效之日起三十日内赔偿原告张某1医药费153.09元、护理费9360元、住院伙食补助费4680元、交通费1200元、住宿费540元、精神损害抚慰金4000元；二、驳回原告张某1的其他诉讼请求。案件受理费5073元，由原告负担2536.5元（已交纳），由被告中国人民解放军总医院第七医学中心负担2536.5元（于本判决书生效之日起七日内交纳）；鉴定费15000元，由被告中国人民解放军总医院第七医学中心负担（于本判决书生效之日起七日内交纳）；鉴定人出庭费2000元，由原告张某1负担（已交纳）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  康婷婷二〇二〇年七月二十九日书记员  郝子薇