江苏省昆山市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0583民初2894号原告：朱文红，女，1968年7月25日生，汉族，住江苏省昆山市。委托诉讼代理人：杜阿明，江苏沉浮律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜逸凡，江苏沉浮律师事务所实习律师。被告：新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司昆山支公司，住所地江苏省昆山开发区新都银座**楼**，统一社会信用代码91320583743929646U。负责人：顾颖致，该公司经理。委托诉讼代理人：李末，该公司员工。委托诉讼代理人：嵇洪健，该公司员工。原告朱文红与被告新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司昆山支公司（以下简称保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年2月28日立案后，依法适用简易程序，分别于2020年5月14日、2020年6月22日公开开庭进行了审理，原、被告各自的委托代理人两次均到庭参加诉讼，朱文红到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。原告朱文红向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告保险金70000元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月11日，原告于被告处投保健康无忧D款重大疾病保险，保险金额为70000元，保险期间为终身。2019年9月9日，原告于复旦大学附属肿瘤医院诊断出左肾恶性肿瘤，并于次日进行手术，2019年9月16日出院。后原告要求被告支付70000元保险金未果，为此提起诉讼。被告保险公司辩称，原告作为投保人与被保险人，在签订保险合同时故意不履行保险法第十六条与保险合同中所规定之如实告知义务，因此我司有权解除合同、不支付保险金。本院经审理查明：2017年9月1日，原告因咳嗽两天入住昆山市锦溪人民医院。2017年9月2日的CT诊断报告单诊断为“两肺纹理增多，右侧胸腔少量积液，请结合临床，随时复查，附见肝右叶囊性灶”。2017年9月6日出院，出院诊断为急性支气管炎、脂肪肝；出院情况为好转。2018年8月21日，原告因发热三天入住昆山市锦溪人民医院。2018年8月22日的超声检查报告单载明超声提示为“肝囊肿：左侧肾脏稍高回声团，错构瘤可能”。2018年8月22日出院，出院诊断为发热；出院情况为未愈，出院医嘱为转上级医院进一步诊治。2018年11月11日，原告电子投保被告健康无忧D险（保险期间终身、保险金额70000元、交费方式年交、交费期间10年、保险费每年4970元）、附加意外伤害险（保险期间1年、保险金额100000元、交费方式一次交清、交费期间一次交清、保险费150元）、附加（2014）B意外医疗险（保险期间1年、保险金额10000元、交费方式一次交清、交费期间一次交清、保险费90元），保费共计5210元；合同生效日期为2018年11月12日；原告指定身故保险受益人为女儿朱燕。在投保告知中，询问“12、您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？”，原告回答“否”；询问“15、在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”，原告回答“否”；询问“16、在过去2年内，您是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查、血液、尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常？”，原告回答“否”；询问“17、在过去的1年内，您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗，或因此连续服药超过1个月？”，原告回答“否”。2018年11月11日，原告在“电子投保申请确认书”、“人身保险投保提示书”的投保人签名处签字确认；次日，被告业务员、审核人分别在“电子投保申请确认书”上签字。2018年11月15日，原告在保险单签收回执上签字，确认收到保险单及收据；已清楚了解所投产品的保险责任及责任免除，签字为本人所签。2019年9月9日，原告入住复旦大学附属肿瘤医院，入院诊断为左肾恶性肿瘤。2019年9月9日，原告的《复旦大学附属肿瘤医院放射诊断报告（CT）》载明放射学诊断为“左肾上极占位，AML可能，请结合临床，另左肾囊肿，肝囊肿”。2019年9月16日，原告出院，出院小结的病程与治疗结果为手术顺利，术后积极对症支持处理，回复可；出院诊断为左肾恶性肿瘤。2019年11月11日，被告发出《理赔决定通知书》，称其决定“解除合同并不退还保险费”、“不予给付重疾保险金”；作出上述决定的依据是“故意不如实告知”。原告否认收到上述通知书；被告未提供原告的签收凭证。原告要求被告理赔未果，遂向本院提起诉讼。另查明，《健康无忧D款重大疾病保险利益条款》第五条保险责任约定，“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因疾病原因由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义）（无论一种或多种），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际缴纳的保险费（详见释义），本合同终止。……被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。……”第六条责任免除约定“1.重大疾病、特定重大疾病保险责任免除被保险人因下列（1）-（8）项情形之一发生本合同所指的重大疾病或特定重大疾病的，或在第（9）项期间遭受意外伤害导致本合同所指的重大疾病或特定重大疾病的，本公司不承担保险责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害，（2）被保险人故意自伤，但自伤时为无民事行为能力人的除外，（3）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施，（4）被保险人主动吸食或注射毒品，（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，（6）核爆炸、核辐射或核污染，（7）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，（8）被保险人感染××病毒或患××，（9）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。……”第十八条释义中对“恶性肿瘤”指“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分为》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在本想保障范围内：（1）原位癌，（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病，（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病，（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌，（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项），（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤”。以上事实，有原告提交的保险单、出院小结、保险合同，被告提交的2017年住院病案、入院记录、出院记录、CT诊断报告单、2018年住院病案、入院记录、出院记录、超声检查报告单、放射诊断报告单、电子投保书、电子投保申请确认书、保险单签收回执、人身保险投保提示书、投保现场照片、理赔决定通知书、快递单等证据予以证实。庭审中，1.原告陈述，原告以前的同事薛金妹推荐原告买健康保险，薛金妹将原告带至被告的锦溪办事处，原告缴费签字，合同上的勾都是被告锦溪办事处经理张项臻（音）打的，原告告知自己不识字，张项臻（音）让原告就签个字，别的由其填写；另仅有一份材料写明错构瘤可能，并非确诊，原告对相应的专业术语没有足够的理解和表述能力，不应认定原告故意或重大过失不如实履行告知义务，关于具体条款和健康告知的确认，原告是文盲、不识字，被告经办人员没有如实详尽解释相应条款含义及签署后果，经办人员在极短时间内（不到半小时）指导原告完成一系列签署工作，原告不可能在该时间内对于相应的专业复杂的条款阅读和理解，过错不在原告。2.被告确认，如果符合理赔条件的，对原告主张的金额没有异议；薛金妹是被告当时的保险代理人，不是员工；被告称超声提示中的“错构瘤可能”与左肾恶性肿瘤不是一种疾病，但在医学上有因果关系，影响被告是否同意承保。本院认为：2018年11月11日，原告朱文红在投保单签字，提出投保要求，后被告保险公司同意承保，保险合同成立。根据现有证据，原告因咳嗽于2017年9月1日住院，出院诊断为急性支气管炎、脂肪肝且出院情况为好转；2018年8月21日因发热住院，超声检查报告单载明超声提示为“肝囊肿：左侧肾脏稍高回声团，错构瘤可能”；虽然投保告知中第15、16、17项问题中勾选的答案“否”与原告实际情况不一致，但是首先原告称其不识字、相应的条款勾选都由被告人员进行，被告未能提交证据证明其已就免责条款、询问问题的内容、不如实告知的后果等向原告进行了明确告知，亦未就投保过程、勾选情况等提交相反证据予以反驳。其次，被告明确“错构瘤”与原告确诊的左肾恶性肿瘤并非同种疾病，被告亦未提交证据证明两种疾病间存在关联性，根据投保前原告知晓的诊断情况，并无证据证明原告已知晓其已患合同载明的“重大疾病”，故被告认为原告是故意或者因重大过失未履行如实告知义务，缺乏依据。再次，被告业务员、审核人在原告投保的次日分别在“电子投保申请确认书”上签字确认，说明被告已在原告投保后进行了审核并确认相关信息；如实际未尽审核义务的，亦应由被告承担不利后果。最后，就本案现有证据，原告所确诊的左肾恶性肿瘤属于保险责任范围，被告应给付相应的保险金，被告单方解除合同，缺乏依据，且无证据证明原告已收到解除通知。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十五条、第十六条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司昆山支公司于本判决生效之日起十日内给付原告朱文红保险金70000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，减半收取775元，由被告新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司昆山支公司负担。其中，原告预交的案件受理费775元，本院予以退还，被告应当负担的775元缴纳至本院（户名：昆山市人民法院诉讼费专户，帐号：32250198643600000811150315，开户行：中国建设银行股份有限公司昆山分行营业部）。拒不交纳诉讼费的，本院将依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  陆莺超二〇二〇年七月十五日书记员  刘思聪附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的平安保险苏州分公司。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。《中华人民共和国保险法》第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。