河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终4227号 上诉人（原审被告）：国元农业保险股份有限公司宿州中心支公司营业部，住所地安徽省宿州市开发区南外环路北侧。 负责人：张宇，该公司经理。 委托诉讼代理人：李牛，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：张**军，男，1967年4月25日出生，汉族，住河北省石家庄市桥**。 委托诉讼代理人：郑想，河北冀联律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：王鹏超，男，1988年6月10日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 上诉人国元农业保险股份有限公司宿州中心支公司营业部（国元农业保险公司）因与被上诉人张**军、王鹏超机动车交通事故责任纠纷一案，不服河北省赵县人民法院（2019）冀0133民初2647号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 国元农业保险公司上诉请求：1、请求法院依法撤销河北省赵县人民法院（2019）冀0133民初2647号判决书，依法改判上诉人在保险责任范围内不承担不合理费用227534.2元；2、被上诉人承担本案的上诉费用。事实和理由：一审法院在认定事实和适用法律上存在错误，请二审法院予以改判。首先，在法律适用上，依据《保险法司法解释二》的相关规定，投保时保险公司尽到了明确的告知说明义务，该条款合法有效。对于免除事项及不合理费用我司不应该承担赔偿责任，第一被上诉人除了第一次2019年01月18日至2019年02月03日在河北医科大学第三医院有住院病历，其余医疗费花费均没有提供住院或者门诊病历，显然无法断定后续花费的必要性和合理性，我司申请的非医保费用的鉴定，一审法院给予驳回，显然有失公允。病历取证费及鉴定费属于间接损失费用，判决我司承担显然不妥。其次，一审法院在审理伤残赔偿金、及误工费项目上事实认定片面不客观。根据住院病历记载并没有明确记载第一被上诉人肋骨受伤数量，病历显示为多发肋骨伤，显然肋骨受伤并非最重伤情。根据伤残鉴定报告书中记载2019年4月30日门诊病历记载：患者自述2个月前摔伤。我司当庭要求第一被上诉人提供发生交通事故至第一次住院出院期间的肋骨CT骨折片子，核实实际发生交通事故时肋骨骨折数量，第一被上诉人并没有给予提供，显然无法核实因交通事故造成的肋骨伤情，在不明确第一次因交通事故受伤的实际伤情情况断然支持第一被告伤残赔偿金，太过于片面。误工费方面：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。第一被上诉人提供了固定的劳动合同及收入证明，并没有向法院提供实际收入减少的证明材料，直接判决我司承担误工费85827元，误工费的计算方式错误。一审法院在事实认定上片面不客观，必然导致在法律的使用上存在错误。综上所述，请二审法院本着公平正义的原则依法改判上诉人在保险责任范围内不承担不合理赔偿责任，维护上诉人的合法权益。 张**军答辩称，原判决认定事实清楚、正确，上诉人的上诉理由不能成立，恳请二审法院依法驳回上诉、维持原判。1、上诉人所提到的相关保险条款属于格式条款，格式条款事由保险公司于订立合同前预先拟定的，而不是在双方反复协商基础上形成的，相对人在订约中实质上处于服从地位，而不是与格式条款提供方处于平等协商的地位。《合同法》规定：提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。中国保险监督管理委员会关于《机动车保险条款》的性质等有关问题的批复，发布文号：保监办复[2003]92号第二条：《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》在规定有关说明义务的同时，并没有具体规定说明义务的履行方式，但一般来说，仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人。尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。本案中，上诉人没有任何证据证明其履行了以上规定的适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，因此该条款不发生法律效力。2、法无明文规定医疗费用应限定在医保用药范围内，非医保用药部分是实际发生的医疗费用，保险公司应当赔偿。首先，保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人的权利义务，还涉及第三人的利益。道路交通事故人身损害赔偿案件中，保险公司赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害人，而受害人并未参与保险合同的订立，将该格式条款强加于受害人，有失公平。“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定即是保险公司免除自身部分赔偿责任、加重被保险人或者第三人责任的格式条款，依据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，该格式条款无效。其次，治疗用药是医院的行为，受害人、被保险人均不是专业人员，不具备判断哪些是医保用药，哪些不属于医保用药，只有专业医务人员才可能控制用药范围，超出医保范围用药，受害人、被保险人并没有过错，而医生也是根据患者的具体病情用药的，如果受害人在接受治疗时还需考虑是否使用非医保用药，很可能对治疗效果造成负面影响。保险公司拒赔超出医保用药范围的医疗费用，不合情理。再次，保险公司没有向投保人明确解释什么事国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险公司仅以保险合同中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的条款来抗辩，难以证明其履行了提示与明确说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该条款不产生效力。最后，上诉人主张的保险合同的约定不符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，这一规定并没有将医疗费用的赔偿范围限定在医保用药范围内。因此，保险公司在交强险及商业三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效。答辩人在医院的治疗费用均有正式发票为凭，上诉人并没有任何证据反驳答辩人治疗的必要性和合理性，当然应当承担赔偿责任。3、原审认定伤残赔偿金和误工费是正确的。一审中的司法鉴定是法院委托的，答辩人已经按照要求将相关所有的片子、病历等诊断资料证明一并提交给鉴定机构，上诉人的观点只是其主观猜测，其推卸责任的理由不能成立。关于误工费，答辩人已向法院提交了工作单位所出具的误工证明，已完成举证责任，我方的损失保险公司应当赔偿。4、病历取证费和鉴定费上诉人应当承担。根据《保险法》第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。综上，上诉人的上诉意见没有事实依据及法律依据，不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 张**军向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿各项损失暂计10000元;2.诉讼费、鉴定费由被告承担。 一审法院认定事实：原告提交了赵县公安交通警察大队作出的第130133120190000010号道路交通事故认定书。该道路交通事故认定书记载，2019年1月18日18时15分许,原告驾驶冀Ｄ×××××号轻型普通货车,沿赵赞连接线由西向东行驶至南轮城道口时,与同向行驶董振波驾驶三轮电动车左转弯时发生交通事故,后三轮电动车又与沿赵赞连接线由东向西行驶高广伟驾驶冀Ａ×××××号小型轿车相撞,造成董振波受伤，车辆受损。道路交通事故认定书认定原告应负此事故同等责任，董振波应负此事故同等责任，高广伟无此事故责任。 原告提交了赵县公安交通警察大队作出的第130133120190000011号道路交通事故认定书,该道路交通事故认定书记载，2019年1月18日18时20分许，被告王鹏超驾驶皖Ｌ×××××号轻型普通货车，沿赵赞连接线由东向西行驶至南轮城道口时，与原告、董振波发生交通事故，造成原告受伤，董振波死亡，车辆受损。道路交通事故认定书认定被告王鹏超应负此事故全部责任，原告、董振波无事故责任。原告称第130133120190000010号道路交通事故认定书与本案没有任何关系，该事故中原告没有受伤，董振波受伤，原告下车查看的时候被被告王鹏超所驾驶的车辆撞伤。被告国元农业保险公司质证称，两次事故仅差5分钟，所以两次事故是有关联性的。原告车辆受损严重，原告在第一次事故中受伤可能性比较大。 被告国元农业保险公司提交了两张照片，称是事故发生后其公司员工在事故现场拍摄的，照片1证实原告驾驶的冀Ｄ×××××车辆受损严重，照片2证实董振波驾驶的电动车受损严重，两张照片反映事故经过，原告车辆受损严重，原告受伤可能性较大。原告质证称，照片是复印件，无法与原件核对一致，对其真实性不予认可；照片不能证明是在事故发生的第一现场拍摄，拍摄人、时间、地点均不清楚；照片只显示财产损失，并没有显示人员受伤；保险公司猜测原告在第一次事故中受伤，是违背客观事实的。 被告国元农业保险公司提交的两张照片不能证实其主张的原告是在第一次事故中受伤的。原告的证据不足以反驳两份道路交通事故认定书，本院对两份道路交通事故认定书予以认定，对上面记载的事故发生经过、原因和责任予以采纳。根据两份道路交通事故认定书，本院确认被告王鹏超驾驶的皖Ｌ×××××号轻型普通货车造成原告受伤。 原告主张医疗费123228.39元，提交了河北医科大学第三医院住院收费票据1张及住院费用清单、河北医科大学第三医院门诊收费票据67张、赵县中医院门诊收费票据1张、河北以岭医院门诊收费票据4张、桥西区振头社区中心门诊收费票据1张、石家庄友谊烧伤医院门诊收费票据1张、治疗牙齿收费单2张、病历、河北医科大学第三医院病案勘误表、诊断证明书等。被告国元农业保险公司质证称，门诊票据应提供门诊医嘱单，证明与本次事故的关联性；对住院发票真实性无异议；医药费应扣除非医保用药费用。河北省医科大学第三医院2019年4月23日门诊收费票据显示病历取证费用10.2元，此费用不属于医疗费。桥西区振头社区中心门诊收费票据、治疗牙齿收费单，没有相关医嘱佐证，且以上证据上也未加盖收款单位公章，本院对以上证据不予认定。石家庄友谊烧伤医院2019年11月22日门诊收费票据上的鉴定检查费用1560元，属鉴定费用，不应计算在医疗费中。本院对其他的医疗费票据予以认定。本院确认医疗费为121302.48元。 被告国元农业保险公司提交了投保单、投保提示书、投保人声明、机动车商业保险免责事项说明书、商业保险示范条款，证明商业保险示范条款第二十六条第一款第六项明确规定超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险同类医疗费费用标准的部分保险人在第三者责任险内不负责赔偿，且保险公司尽到了告知义务。原告质证称，保险公司关于扣除非医保用药的条款属于格式条款，侵害了原告的合法权益，加重了除保险人外其他各方的义务，属于无效条款；另外，法无明文规定，医疗费用限定在医保用药范围内；对投保人声明、投保提示书、投保条款、免责事项说明书均不认可；非医保用药部分是实际发生的医疗费用，保险公司应当赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”被告国元农业保险公司主张的医药费应扣除非医保用药费用及提交的投保单、投保提示书等证据，不属于对治疗的必要性和合理性的异议和反证，本院不予采纳和认定，本院对被告国元农业保险公司申请的医疗费非医保鉴定不予准许。 原告主张住院伙食补助费1600元，住院16天，每天100元。被告国元农业保险公司辩称，标准过高。原告的主张符合法律规定，本院予以确认。 原告提出鉴定申请，本院委托的河北盛唐司法鉴定中心作出的法医临床学鉴定意见书鉴定意见为，原告的左侧肋骨骨折构成九级伤残；误工期限建议为伤后至伤残评定前一日，护理期限建议为60日，营养期限建议为60日；原告损伤属部分丧失劳动能力。被告国元农业保险公司对法医临床学鉴定意见书有异议，但未提交相反的证据，本院对法医临床学鉴定意见书予以认定，对鉴定意见予以采纳。 原告主张误工费99333元[（8990元÷26天+7280元÷26天+7280元÷26天）×329天]，提交了中建路桥集团第六工程有限公司误工证明、营业执照复印件、劳动合同书、工资发放表3份、附单位解释说明的中国建设银行个人账户工资收入明细3份、鉴定意见书。被告国元农业保险公司质证称，对误工证明不认可，应提供近三年来工资发放流水及纳税证明以证实原告收入；津贴、绩效、奖金等不在误工费范围内。被告国元农业保险公司的辩称主张无事实依据和法律依据，本院不予采纳。本院对原告主张的事故前三个月月收入予以采纳。原告受伤时间为2019年1月18日18时20分许，至伤残评定前一日为328天，故本院认定误工期为328天。原告关于按每月26天计算日收入的主张无法律依据，本院不予采纳。综上所述，本院确认误工费为85827元[（8990元+7280元+7280元）÷90天×328天]。 原告主张护理费6567元（39947元÷365天×60天），护理人为原告妻子张焕平，护理费按照河北省统计部门公布的2018年度居民服务、修理和其它服务业年平均工资39,947元标准，护理天数参照鉴定意见。被告国元农业保险公司辩称，护理费标准较高。原告的护理费主张符合法律规定，本院予以确认。 原告主张交通费3000元，提交了赵县中医院300元救护车费票据1张。被告国元农业保险公司辩称，交通费无发票，不认可。本院对300元救护车费票据予以认定。关于原告主张的其他交通费，虽未提交证据，但考虑到原告从河北医科大学第三医院出院和护理人护理等会必然产生交通费的实际情况，结合住院天数、医院地点、原告与护理人居住地等因素，本院酌定为300元。综上所述，本院确认交通费为600（300+300）元。 原告主张残疾赔偿金131988元（32997元×20年×20%），按城镇居民人均年可支配收入32997元标准计算。原告主张其父母被抚养人生活费4553元(11383元×5年×2人÷5人×20％），按农村居民人均年消费支出11383元标准计算。原告提交了村民委员会证明、其父母身份证复印件和户口簿。被告国元农业保险公司辩称，不认可残疾赔偿金，病历上未注明肋骨骨折，司法鉴定意见书格式不完整，未附伤者鉴定过程照片、原告伤情病历及CT片，对于司法鉴定意见有异议；发生交通事故后，原告并非没有劳动能力，对被扶养人生活费不予支持。被告国元农业保险公司未提交相反的证据，本院对其辩称主张不予采信。依照《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条规定，应将被扶养人生活费计入残疾赔偿金。本院确认残疾赔偿金为136541元（32997元×20年×20%+11383元×5年×2人÷5人×20％）。 原告主张精神损害抚慰金6000元，要求在交强险范围内优先赔付。被告国元农业保险公司辩称，精神抚慰金不予支持。 原告主张鉴定费3600元，提交了发票一张。被告国元农业保险公司辩称,鉴定费不在保险范围内，不予支持。本院对以上发票予以认定。连同石家庄友谊烧伤医院门诊收费票据上的1560元鉴定检查费用，本院确认鉴定费用共计5160元。 被告国元农业保险公司提交了付款通知书和通联通业务单笔电子凭证，证明其已在交强险限额支付了死者董振波赔偿款11万元，第三者责任商业保险限额支付了死者董振波赔偿款58万元，共计69万元。原告对付款通知书不认可，但未提交相反的证据。原告对通联通业务单笔电子凭证无异议。本院对被告国元农业保险公司的上述主张予以确认。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定被侵权人可以请求精神损害赔偿，但不应当被理解为必须判决给付受害人精神损害抚慰金。精神损害赔偿的方式有多种，精神损害抚慰金只是其中一种方式。本案侵权人被告王鹏超被追究了刑事责任，从某种程度上讲，也是对受害人原告张**军的一种精神安慰和补偿，再判决给付精神损害抚慰金并非是必要。《最高人民法院关于适用的解释》第一百六十四条规定：“被害人或者其法定代理人、近亲属在刑事诉讼过程中未提起附带民事诉讼，另行提起民事诉讼的，人民法院可以进行调解，或者根据物质损失情况作出判决。”综上所述，本案不再支持受害人原告张**军关于精神损害抚慰金的诉讼请求。被告王鹏超驾驶车辆发生的交通事故造成原告受伤，被告王鹏超负事故全部责任，承保被告王鹏超驾驶车辆交强险和第三者责任商业保险的被告国元农业保险公司应对原告的损失承担赔偿责任。本院确认的医疗费121302.48元、营养费1800元、住院伙食补助费1600元、误工费85827元、护理费6567元、交通费600元、残疾赔偿金136541元，合计354237.48元，由被告国元农业保险公司赔偿。病历取证费10.2元、鉴定费用5160元，是原告为确定损失必需的费用，由被告国元农业保险公司在第三者责任商业保险保险金额中赔偿。 综上所述，被告国元农业保险公司共应支付给原告赔偿款359407.68（354237.48+10.2+5160）元。原告的其他诉讼请求，本院予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第一百六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、被告国元农业保险股份有限公司宿州中心支公司营业部在判决生效之日起三日内支付给原告张**军赔偿款359407.68元；二、驳回原告张**军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3514元，由原告张**军负担168元，由被告王鹏超负担3346元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审法院认定的其他事实，本院予以认定。 本院认为，关于医疗费，本案审理期间上诉人对医疗费票据的真实性予以认可，但主张没有具体的治疗清单，且治疗用药的合理性存在疑问。根据被上诉人张**军一审期间提交的河北医大三院、赵县中医院、河北以岭医院的相关治疗收费票据，一审法院结合此次事故造成的伤情，将病历取证费用、桥西振头社区中心门诊收费票据、治疗牙齿收费单、石家庄友谊烧伤医院的鉴定检查费用排除在医疗费之外进行认定并无不妥。关于非医保费用的鉴定，医疗费系医疗机构根据患者伤情进行治疗的费用，其数额应当有医疗机构出具的正规发票或收款凭证，本案原审期间被上诉人已经提交相关诊断证明及医药费、住院费等票据凭证，故一审法院结合病历、诊断证明及相关票据认定医疗费数额无误。关于伤残赔偿金、误工费，上诉人对此次事故造成的伤情存在疑问，但并未在伤残鉴定报告书出具后针对该报告提出异议。根据原审案卷中被上诉人提交的病历、村委会证明、户口簿、劳动合同书、误工证明、事故发生前工资收入明细等证据材料，结合此次交通事故对被上诉人造成的伤害，一审法院计算残疾赔偿金及误工费数额并无不妥。关于病历取证费用及鉴定费系查明本案损害事实所发生的必要的、合理的费用，故一审法院认定由上诉人国元农业保险股份有限公司负担并无不当。综上所述，国元农业保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7028.0元，由上诉人国元农业保险股份有限公司宿州中心支公司营业部负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  贾 虹 审 判 员  周玉杰 审 判 员  张 楠 二〇二〇年七月九日 法官助理  任晓刚 书 记 员  赵浩淼