广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初4917号原告：梁德智，男，1974年5月5日出生，汉族，住广东省佛山市南海区。委托诉讼代理人：莫嘉豪，广东量度律师事务所律师。委托诉讼代理人：何绮雯，广东量度律师事务所实习人员。被告：中国大地财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区珠江西路**第**自编**。法定代表人：熊礼文。委托诉讼代理人：曾凯，该司职员。原告梁德智与被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告梁德智的委托诉讼代理人莫嘉豪，被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人曾凯均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁德智起诉请求判令：1.被告向原告支付住院医疗保险金7164.15元。2.本案诉讼费被告承担。事实和理由：2018年5月5日，原、被告签订保险合同，被告承保原告公共交通意外伤害险、中端住院医疗责任险等，本单免赔额1万元。2018年12月3日，原告因腰部疼痛不适入院治疗，2018年12月17日出院，期间原告个人实际支付住院治疗费用17164.15元，扣除年免赔额1万元后，被告应向原告支付保险金7164.15元。2019年1月30日被告向原告出具人身险案件理赔决定通知书，决定不予理赔。被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司辩称：一、原告投保的情况，原告在被告处投保“天地关爱百万医疗（2017个人版）”，该方案适用的保险条款为“中国大地财产保险股份有限公司中端住院医疗责任保险条款”及公共交通意外伤害险，保险期间自2018年5月6日零时起至2019年5月5日24时止，保费为558元。二、原告诉讼请求不属于保险责任。被告接到原告的报案后，于2019年1月3日派遣查勘员对原告的情况进行查勘。通过询问了解到原告于2018年4月搬煤气罐时感觉到腰部疼痛不适，于是去了私人的诊所治疗，多次治疗未果后，再去南海中医院治疗，经治疗仍然没有效果，于是在2018年10月去了珠江医院理疗科进行治疗，还是没有效果，最后于2018年12月3日转到南海区人民医院去手术治疗。从上可知，原告首次发病的时间是2018年4月，而原告在我司投保的保险生效时间是在2018年5月6日。因此，原告的疾病是属于投保前已经有的疾病。根据中国大地财产保险股份有限公司中端住院医疗责任保险条款第6条对住院保险责任的约定“在保险期间内，被保险人遭受意外或是自本合同生效之日起经过30日的等待期后（在身体健康的条件下连续续保的或是本合同另有约定的不在此限）患有疾病，并经保险人指定或者是认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的，医学必须的医疗费用（以下简称是合理医疗费用），保险人根据本合同的约定的赔偿方式承担赔偿责任”。综上，原告主张的损失不属于保险合同约定的保险责任，被告对原告主张的损失不承担赔偿责任。经审理查明：2018年5月5日，原告向被告投保天地关爱百万医疗（2017个人版），被告承保原告中端住院医疗责任，保险金额300万元。保险期间：2018年5月6日零时起至2019年5月5日二十四时止。特别约定：本保单年免赔额1万元，所有医疗保险责任共用免赔额，被保险人在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后按100%给付保险金。本保单适用于《大地中端住院医疗保险条款》等。被告提交的《中端住院医疗保险条款》第六条约定：“住院医疗保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期后（在身体健康的条件下连续续保的或者本合同另有约定的不在此限）患疾病，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必需的医疗费用（以下简称是‘合理医疗费用’），保险人根据本合同的约定计算给付住院医疗保险金。”2018年12月3日，原告入院佛山市南海区人民医院治疗，入院诊断为：1.腰椎管狭窄症、2.腰椎退行××变、3.慢性胃炎。入院时病情记载：缘患者8月前无明显诱因出现腰部疼痛不适，腰椎活动受限，伴左下肢疼痛，反复至当地医院及外院行口服药及理疗后感症状时有缓解，3月余前再发腰痛伴左下肢疼痛，症状逐渐加重，1月余前至外院行腰椎间盘射频消融术等，为进一步诊疗，今来我院门诊就诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收入骨一科。入院后原告行腰4椎板切除减压，椎间盘切除、椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨、融合器植入术。原告于2018年12月17日出院，出院诊断为：1.腰4/5椎间盘突出伴椎管狭窄、2.腰5/骶1椎间盘突出、3.腰椎退行××变、4.慢性胃炎。原告因住院期间共实际支付住院治疗费用17164.15元，原告对此提交了《佛山市基本医疗保险住院费用结算单（南海区局）》、发票、项目明细为证。后原告向被告申请理赔，被告于2019年1月30日作出《人身险案件理赔决定通知书》，告知对原告提出的理赔申请，被告作不予赔付，处理决定依据是1、原告于2018年12月3日因“腰椎间盘突出，腰椎退行××变”住院治疗；2、该保单为2018年5月6日起保，经被告调查，原告于2018年4月在搬煤气瓶时首次感到腰部疼痛不适，后相继进行治疗；3、依据责任免除（一）被保险人在投保前已有的伤害或疾病；原告本次治疗费用不属于被告的保险赔偿责任，不予赔付。被告称原告的疾病属于投保前已经有的疾病，并对此提交了以下证据：一、2019年1月3日的查勘询问笔录，证明原告首次出现腰部不适的时间是在2018年4月，早于保险生效时间，证明原告已经收到被告的条款及保险单；二、社保报销记录，显示原告自2018年6月起陆续对腰部疾病进行就医治疗；三、被告中端住院医疗保险条款，证明投保前的疾病不属于保险合同约定的保险责任。对于以上证据，原告质证意见为：对证据一的真实性、合法性、关联性均有异议，原告认为并不属于带病投保，因当时并没有确诊，故属于理赔范围，且搬煤气罐这种体力活也有可能造成瞬时间的疼痛，不属于保险条款的责任免除范围；对于证据二的真实性、合法性、关联性均有异议，该证据没有单位公章，从该证据的时间显示也是在2018年6月开始就诊的，根据原告的疾病如果是必须就医的，不可能自4月忍着至6月才治疗，故原告并不是带病投保；对于证据三的真实性、合法性没有异议，但认为关联性有异议，原告投保了“天地关爱百万医疗（2017个人版）”，治疗发生在保险期限内，原告在2017年5月5日也在被告处投保了保险，故本案医疗支出应属于保险合同的范围。同时，原告提交《大地个人综合健康保险单》，证明原告于2017年5月5日便在被告处购买了保险，并非有了疾病才买保险或隐瞒疾病购买保险，2018年购买本案保险是续保，不是带病投保。被告认为原告虽然是续保，但其实是在续保前已经患有了疾病，不符合在身体患有疾病的情况下申请续保的要求。本院认为：原告与被告之间的保险合同关系依法成立、合法有效。现原告因腰部疼痛不适住院治疗后向被告申请理赔，本案的争议焦点在于被告是否可免责。涉案保险合同原告于2018年5月5日向被告投保，于2018年5月6日起生效，原告于2018年12月3日至2018年12月17日因腰部疼痛不适住院治疗，产生的医疗费用发生在保险期限内。虽被告抗辩称原告的首次发病时间是在2018年4月，并提交了2019年1月3日对原告作的《查勘询问笔录》为证，但对于原告身体状况的了解应该是在保险合同投保前或投保时应了解的情况，被告未能提交证据证明其在原告投保时对原告作出相关事项的询问。另外，被告提交的《查勘询问笔录》上记载的原告在2018年4月时因搬煤气瓶时首次感到腰部不适，但个人感觉的身体不适可能由多种原因引起，不必然等同于经过专业医学诊断后确诊的疾病，现被告提供的社保报销记录上显示原告最早就诊的时间为2018年6月，并无证据显示在此之前原告确诊过与涉案住院治疗有关的相关疾病，而原告投保涉案保险是在2018年5月5日，即在原告确诊腰部疾病之前，且从时间上看为原告上一年度在被告处投保的另一人身保险的续保，可见原告有在被告处投保的习惯，而非患病后临时起意投保。综上，被告辩称原告在投保前已有伤害或疾病证据不足，被告抗辩称原告主张的损失不属于保险责任缺乏理据，本院不予采纳。综上，根据《天地关爱百万医疗（2017个人版）》的特别约定：被保险人在医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后按100%给付保险金，原告实际支付住院医疗费17164.15元，在扣除年免赔额1万元后，被告应向原告支付住院医疗保险金7164.15元。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第五条，第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告梁德智支付住院医疗保险金7164.15元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  黄丽娜二〇二〇年七月二十日书记员  汤嘉欣周焕屏