湖南省临湘市人民法院民 事 判 决 书(2020)湘0682民初939号原告：易某1，男，2008年3月20日出生，汉族，学生，住湖南省临湘市。法定代理人：易某2（易某1的父亲），男，住湖南省临湘市。委托诉讼代理人：谌龙，临湘市天成法律服务所法律服务工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地：湖南省长沙市芙蓉区韶山路**中国人寿大厦，统一社会信用代码：91430000883777568Y。主要负责人：刘霞，总经理。委托诉讼代理人：刘政，男，住湖南省岳阳市岳阳楼区，系该公司工作人员。委托诉讼代理人：李文慧，湖南天朋律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司，住，住所地：湖南省岳阳市岳阳楼区北港居民委员会一社会信用代码：914306007808628159。主要负责人：周燕，总经理。委托诉讼代理人：雷劲，湖南万和联合律师事务所律师。原告易某1与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南省分公司）、中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称联合财保岳阳中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月24日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告易某1的法定代理人易某2和委托诉讼代理人谌龙、被告人寿保险湖南省分公司的委托诉讼代理人刘政和李文慧，被告联合财保岳阳中心支公司委托诉讼代理人雷劲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告易某1向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告人寿保险湖南省分公司给付原告易某1保险理赔款50000元，被告联合财保岳阳中心支公司给付原告易某1保险理赔款55000元；2.本案诉讼费用由两被告承担。事实和理由：原告易某1是临湘市第二完全小学的学生，因患肾脏病先后在岳化医院、湖南省儿童医院、临湘市人民医院、中南大学湘雅三医院等住院治疗，历时5个月，花去医药费80多万元。2019年2月19日，湖南省儿童医院出具诊断书诊断原告患慢性肾脏病、肾功能衰竭等多种重大疾病。2019年5月19日，临湘市人民医院出院记录诊断原告易某1患慢性肾功能不全、尿毒症、慢性贫血、肾性高血压等重大疾病。2019年6月25日，中南大学湘雅三医院出院病历诊断原告易某1患慢性肾功能衰竭尿毒症等重大疾病。同时，原告易某1在校就读期间分别在两保险公司购买了人身意外伤害附加重大疾病保险，依据两公司出具的格式保险条款，两被告应分别给付原告易某1保险理赔款5.5万元，共计为11万元，除被告人寿保险湖南省分公司给付理赔款5000元外，其余理赔款两保险公司以各种理由推卸责任，至今未予给付。故原告诉至法院，请求判如所请。被告人寿保险湖南省分公司辩称，原告在保险期内未患保险合同约定的重大疾病。原告购买的国寿附加学生儿童重大疾病保险的保险期间为2018年3月1日至2019年3月1日。截止保险合同终止日，根据原告在湖南省儿童医院的住院病历，原告于2019年2月19日被诊断为“多脏器功能衰竭”、“慢性肾脏病”等疾病。而《国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）672》第四条第三款约定的重大疾病未终末期肾病（或慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆行衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。原告在合同期内所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病。保险条款第五条约定“在本附加合同保险期内，被保险人在本附加合同生效三十日后（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间内不受前述三十日的限制），初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同”，原告出险不属于该情形，保险公司不承担给付保险金的责任。被告联合财保岳阳中心支公司辩称，1.联合财保岳阳中心支公司对易某1患重大疾病不承担保险责任，有事实和法律依据。保险合同属于射幸合同，易某1在该公司投保时已患重大疾病并确诊，患重大疾病是既成事实，不属于保险责任范围。《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加重大疾病保险条款》中明确约定必须附加合同生效后60日内初次发生并确诊本合同约定的重大疾病才属于本附加险承保的保险责任范围。而易某1在2018年12月27日就已经确诊患肾脏病，但2019年3月1日才在该公司投保，显然不属于初次发生并确诊，不属于该险种的保险责任范围；2.易某1于保险合同期限内接受的肾脏移植手术，仍不属于保险责任范围；3.保险责任条款与责任免除条款属于并列事项，保险人对保险责任条款无提示和明确说明义务。综上，易某1于2018年12月17日被确诊为多脏器功能衰竭（肺、肾、内环境、心血管、血液、严重循环充血）；慢性肾脏病Ｖ期，2019年3月1日才在中华联合财保岳阳中心支公司投保，该公司不承担保险赔偿责任。请求驳回易某1对中华联合财保岳阳中心支公司的全部诉求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证，对双方无异议的证据，本院予以采信并在卷佐证。对双方有异议的证据，本院认定如下：1.原告提交的湘雅三医院住院病历首页、器官移植科诊断书、手术记录、入院记录、临湘市人民医院住院审核单、入院病历记录、出院记录、费用清单，来源合法，客观真实，与本案有关联，本院予以采纳；2.原告提交的陈朝辉、何桂芳的调查笔录，来源合法，客观真实，与本案有关联，且其证明的内容与人寿保险湖南省分公司的调查内容大致一致，本院予以采纳；3.被告人寿保险湖南省分公司提交的电子保单信息和《国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）672》，原告对其真实性、合法性无异议，对其证明目的有异议，因该证据与本案有关联，且能达到被告的证明目的，本院予以采纳；3.被告联合财保岳阳中心支公司学生幼儿平安人身意外伤害保险附加重大保险条款（B款）和学生幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款第三条，原、被告对其三性均无异议，本院予以采纳，对被告证明目的，因被告未提交其他证据与之印证，本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：易某1出生于2008年3月20日，现在就读于临湘市第二完全小学，因“咳嗽一周，面色苍白、颜面浮肿5＋天，咳嗽加重伴气促、发热、精神差＋2天”于2018年12月17日入住湖南省儿童医院ＩＣＵ科，2018年12月27日转入肾脏风湿科，2019年1月14日在全麻下行腹腔透析置管术，1月24日开始行覆膜透析治疗，2月16日在全麻下行覆膜透析置管拔管术，2月19日出院。出院诊断为：1.ＡＮＣＡ相关性小血管炎；2.多脏器工程衰竭（肺、肾、内环境、心血管、血液、严重循环充血）；3.重症支原体、衣原体感染；4.重度贫血；5.多浆膜积液（腹腔、盆腔）；6.副鼻窦炎；7维生素Ｄ缺乏；8.慢性肾脏病Ｖ期。出院医嘱第5条为：外院规律血透治疗，同时与ＥＰＯ治疗。此次治疗共花费医疗费208413.37元，其中个人自付76551.01元，基本统筹支付79478.31元，大病基金支付52384.02元。2019年5月19日，易某1因突发气促1小时入临湘市人民医院住院治疗，共住院3天，出院诊断为：1.急性左心衰；2.慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压；5.ＡＮＣＡ相关性小血管炎。花费医疗费2693.5元，其中个人支付606.39元。2019年5月29日，易某1入住中南大学湘雅三医院，入院诊断为：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期；2.肾性贫血；3.肾性高血压；4.肾性骨病；4.后天性静脉瘘；5.ＡＮＣＡ相关性小血管炎。并于当日进行了同种异体肾移植手术，于2019年6月25日出院。此次住院治疗共花费医疗费用312797.96元，其中个人自付213833.61元，临湘市城乡医疗居民医疗基金支付68964.35元。另查明，易某1于2018年通过临湘市第二完全小学在人寿保险湖南省分公司购买了国寿附加学生儿童重大疾病保险（Ａ型），保险期间为2018年3月1日至2019年3月1日。该保险合同第4条（重大疾病）第三项规定：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。2019年，易某1通过临湘市第二完全小学在联合财保岳阳中心支公司投保了学生幼儿平安人身意外伤害保险附加重大保险（限额50000元）和学生幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险（限额5000元），保险期间为2019年3月1日至2020年2月29日。易某1在该保险公司投保时由临湘市第二完全小学的负责人将病情告知该公司的工作人员，该公司依然接受易某1投保，且该公司未将书面的保险合同和保险条款交给易某1。本院认为，本案的争议焦点：1.人寿保险湖南省分公司是否承担保险责任？2.联合财保岳阳中心支公司是否承担保险责任？关于焦点1，易某1于2018年在人寿保险湖南省分公司购买了国寿附加学生儿童重大疾病保险（Ａ型），并交纳保费，易某1与人寿保险湖南省分公司的保险合同成立并生效，双方应按照保险合同履行各自的义务。易某1虽于2018年12月17日入住湖南省儿童医院ＩＣＵ科后被诊断患有慢性肾脏病Ｖ期，但未提供证据证明在保险期间内易某1确诊患有慢性肾脏病Ｖ期后进行了至少90天的规律性进行了透析治疗，且同时易某1在保险期间内未实施肾脏移植手术。在保险期间内并未出现保险合同第4条（重大疾病）第三项规定的保险事故，即指患有终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。故易某1要求人寿保险湖南省分公司在学生儿童重大疾病保险限额内赔偿50000元的诉讼请求，本院不予支持。关于焦点2，易某1于2019年在联合财保岳阳中心支公司投保了学生幼儿平安人身意外伤害保险附加重大保险（限额50000元）和学生幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险（限额5000元），保险期间为2019年3月1日至2020年2月29日，易某1与联合财保岳阳中心支公司之间的合同成立并生效。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，易某1投保时通过所就读学校的负责人向联合财保岳阳中心支公司的业务员告知了易某1的病情，该保险公司仍然接受易某1投保，易某1在投保时了履行了如实告知义务。联合财保岳阳中心支公司在明知投保人患病等事实的情况下，仍接受投保，应视其放弃了拒绝承保权，不影响投保。保险事故发生后，保险公司不得再以投保人患病等理由拒付保险金。《中华人民共和国保险合同法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，联合财保岳阳中心支公司未向易某1出具书面的保险合同和保险条款，也未提供证据来证明该公司就保险责任和责任免除条款已向易某1作出明确的解释说明，不能证明其履行了义务和明确说明义务，故《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加重大疾病保险条款（Ｂ款）》的第二条保险责任条款中关于“被保险人在本附加险合同合同生效之日起60日后，初次发生并经专科医生确诊”的内容和第三条责任免除条款对易某1不发生效力。易某1于2019年5月29日在中南大学湘雅三医院进行了肾移植手术，属于易某1与联合财保岳阳中心支公司在《学生幼儿平安人身意外伤害保险附加重大保险合同和附加住院医疗保险合同》中约定的保险事故，联合财保岳阳中心支公司应按照保险合同的约定履行义务。故易某1请求联合财保岳阳中心支公司支付55000元保险理赔款的诉讼请求，本院予以支持。易某1在人寿保险湖南省分公司和联合财保岳阳中心支公司的保险合同，虽然名称不同，但保险险种一致，两保险公司只能有一家承担保险责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第五款、第十七条规定，判决如下：中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司于本判决生效之日起五日内给付易某1保险理赔款55000元；二、驳回易某1对中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，减半收取1200元，由原告易某1负担571元（本院予以免收），被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司负担629元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  沈新文二〇二〇年七月八日法官助理贺伦明书记员郑梅附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。