山西省大同市平城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0213民初1139号 原告：马福军，男，1977年12月11日出生，汉族，住山西省繁峙县。 委托诉讼代理人：李海，大同市真诚法律服务所法律工作者。 被告：大同市元川浩远汽贸有限公司，住所地大同市平城区马军营乡房子村海河汽贸城****。 法定代表人：岳月英，职务：经理。 委托诉讼代理人：柴德仲，男，1958年11月4日出生，汉族，住大同市，系大同市元川浩远汽贸有限公司员工。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住，住所地上海市黄浦区中山南路**/div> 法定代表人：潘艳红，职务：总经理。 原告马福军与被告大同市元川浩远汽贸有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马福军及其委托诉讼代理人李海、被告大同市元川浩远汽贸有限公司委托诉讼代理人柴德仲到庭参加诉讼，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马福军向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告大同市元川浩远汽贸有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司在保险范围内赔偿原告交通事故人身损害医疗费79156元、住院伙食补助费4800元、营养费12000元、误工费48000元、护理费15000元、残疾赔偿金133048元、精神抚慰金10000元、鉴定费用1500元、被抚养人生活费19318元、交通费支出2000元，以上合计324822元；2.本案诉讼费用由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承担。事实理由：2019年3月1日9时20分许，马福军驾驶晋X**、晋X**大运牌重型半挂货车行驶至荣乌高速公路乌海方向976公里+200米处时，与山西省灵丘县驾驶人钟根龙驾驶的晋晋X**晋晋X**风牌重型半挂货车发生追尾，造成马福军受伤的交通事故。2019年3月4日，河北省公安厅高速交警总队保定支队满城大队《道路交通事故认定书》（第XXX号）认定：钟根龙无责任，原告负此事故全部责任。原告受伤后，被送往忻州市人民医院救治，经诊断：原告左侧胫骨开放性骨折、左侧跟骨骨折、左侧大腿皮肤脱套伤、左侧足舟骨骨折、左侧腓骨上端骨折、左侧跟部逆行撕脱伤、左胫骨开放性骨折闭合复位外固定术、左跟部逆行撕脱伤术后扩创+VSD覆盖术等伤。2019年12月17日，经《山西金盾司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》鉴定，原告因维持左足足弓的肌肉和韧带严重损伤，以及左足舟骨、跟骨骨折、导致足弓结构完全破坏，根据《人体损伤致残程度分级》评定为九级伤残。被告大同市元川浩远汽贸有限公司作为晋X晋X**X晋X**牌重型半挂货车的登记人应当对原告的损害承担赔偿责任。另被告大同市元川浩远汽贸有限公司作为投保人为晋XX晋X**重型半挂货车投保了《司乘无忧A款保险》（保险名称：机动车司乘人员团体意外伤害保险），意外伤害保险限额150万元、医疗费保险限额15万元、住院补贴保险每日每人150元，且事故发生在保险期限内，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应当对原告的损害在保险范围内承担赔偿责任。依据《保险法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《合同法》等相关规定，理应由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赔偿人身损害的各项损失324822元，应先由被告保险公司在保险限额范围内赔偿原告的各项损失，不足部分由被告大同市元川浩远汽贸有限公司承担。综上所述，望依法支持原告的诉讼请求。 被告大同市元川浩远汽贸有限公司辩称，没有异议。这个保险是我们单位入的。马福军是租赁车的，赔偿应当由保险公司赔偿。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司未到庭应诉，提交书面答辩状称，投保人大同市元川浩远汽贸有限公司为牌照晋XX晋X**货车在答辩人处投保司乘人员团体人身保险,现答辩人对本案作出如下答辩意见：本案为保险合同纠纷,合同系双方真实的意思表示,且合法有效。答辩人承担保险责任的前提应符合理赔情形,答辩人承担保险责任的范围应遵照合约约定。一、合同约定的理赔情形,即“在保险期间内,本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行(如加油、加水、故障修理、换胎等)的临时停放过程中,发生自然灾害或意外伤害事故,负保险金给付责任”。目前答辩人尚无法得知《道路交通事故认定书》所认定的事故时间及事故情形是否与被答辩人诉状表述一致,故待答辩人核实后再对此进行答辩。二、合同约定的理赔范围,即“保险责任范围包括以下三项:1.单座意外伤害身故、残族保额为50万元；2.单座意外医疗保额5万元；3.日住院补贴150元每天每人”,理赔范围仅限上述三种情形。(1)关于伤残保险金。首先,被答辩人的伤残鉴定未经法院认定,属于单方鉴定,答辩人对该鉴定结论不予认可。其次,本案系保险合同纠纷,即便进行鉴定也应遵守合同的约定。合同已明确了伤残评定标准即“《人身保险伤残评定标准(行业标准)》”,那么在事故发生后确定伤残等级须参照该标准进行评定。(2)关于医疗保险金。合同约定的单座医疗保险金限额为5万无,根据保险条款第四条第三款约定,对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费,且按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若其已从参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿,答辩人给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。如上述,答辩人目前不知被答辩人是否有从社会保险或其他途径取得了全部或部分赔偿,也不知其治疗的项目和用药是否与本次事故具有关联性,故请法庭在查明真实情况下,确定答辩人的理赔数额。(3)关于住院补贴。 根据保险合同约定,住院补贴的给付标准为150元/日/天。待答辩人核实后,按照合同的约定进行理赔。(4)关于营养费、误工费、护理费、精神抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费及交通费答辩人认为,让其承担合同约定以外的赔偿费用既无法律规定,合同亦无约定。综上,请法庭参照保险条款的规定,查明案件事实,依法裁判。 经审理查明，晋XX晋X**系原告马福军于2017年6月15日在被告大同市元川浩远汽贸有限公司分期付款购买。车辆登记在被告大同市元川浩远汽贸有限公司名下。2018年6月，被告大同市元川浩远汽贸有限公司为晋XX晋X**向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司购买“驾行天下”驾乘人员综合保险一份，产品名称为司乘无忧A款保险单，险种名称机动车辆司乘人员团体意外伤害保险。保险期间为自2018年6月15日至2019年6月14日。保险金额每车合计意外伤害保险金额为1500000元，每车合计意外伤害住院医疗保险金额为150000元，意外伤害住院补贴团体医疗保险150元/人/日。特别约定，1、本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元，日住院补贴150元/日/人；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限，其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限赔1人）。2、意外医疗，免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费，按0免赔100%比例赔付。3、意外住院补贴：给付标准150元/日/人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。4、未成年人不得作为随车人员参保，本合同不承担未成年人出险的给付责任。5、出现交通事故后以交管部门出具的交通事故认定书为准。 2019年3月1日9时20分，马福军驾驶晋XX晋X**X晋X**重型半挂货车行驶至荣乌高速公路乌海方向976公里+200米处时，与钟根龙驾驶的晋XXX晋X**X晋X**型半挂货车发生追尾，造成两车不同程度损坏、无路产损失、驾驶人马福军受伤的交通事故。经河北省公安厅高速交警总队保定支队满城大队道路交通事故认定书认定，马福军负事故全部责任。事故发生后，马福军被送往河北省涞源县医院救治，后转入忻州市人民医院，经诊断为，左侧胫骨开放性骨折、左侧跟骨骨折、左大腿皮肤脱套伤、左侧足舟骨骨折、左侧腓骨上段骨折、左跟部逆行撕脱伤。住院32天。 关于赔偿费用，本院综合评判如下： 1.医疗费用，原告主张79156元，并提交住院病例和医疗费票据予以证实，根据原告提交的医疗费票据本院确认医疗费为78956元。 2.住院伙食补助费，原告主张4800元（32天*150元），原告住院32天，根据保险合同约定日住院补贴150元/日/人，原告要求合理，本院予以确认。 3.营养费，原告主张12000元（100元*120天），本院根据原告的伤情，并参照人身损害营养期评定规范酌情确定营养期为90日，确认营养费为100元/天×90天=9000元。 4.误工费，原告主张48000元（8000元*6个月），并提供驾驶证、道路货物运输驾驶员从业资格证佐证。本院认为，原告具有道路运输驾驶员从业资格，从事交通运输业，本院根据原告的伤情，并参照人身损害误工期评定规范，确认误工费为89123元÷365天×180天=43951元。 5.护理费，原告主张15000元（100元*150天），本院根据《人身损害护理期评定规范》的规定并结合原告多处伤情及治疗手段，酌情认定护理期间为90日，每日100元，一人护理，计算为9000元。 6.残疾赔偿金，原告主张133048元，并提交鉴定意见书和房屋认购单佐证。本院认为，原告提交的山西金盾司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书可以证实马福军左足损伤达九级伤残。原告提交的房屋认购单可以证实原告在城镇居住，且马福军从事交通运输业，本院按照城镇居民人均可支配收入支持残疾赔偿金为31035元*20年*20%=124140元。被扶养人生活费，原告主张父母亲的被扶养人生活费共计12970元，原告父亲马海海1947年12月10日出生，母亲1950年2月3日出生，有子女三人，本院确认其父亲的被扶养人生活费为9172元*9年*20%/3人=5503元，其母亲的被扶养人生活费为9172元*11年*20%/3人=6726元。原告主张其子的被抚养人生活费6348元，原告之子马葳2004年4月24日出生，其被抚养人生活费为19790元*3年*20%/2人=5937元。被扶养人生活费共计18166元。 7.精神抚慰金，原告主张10000元，符合法律规定，本院予以确认。 8.交通费，原告主张2000元，根据原告住院就医情况，本院确认为500元。 9.鉴定费，原告主张1500元，有票据为证，本院予以确认。 综上，原告合理损失为300013元，其中医疗费项下（医疗费、营养费）损失合计87956元。住院伙食补助费4800元，残疾项下（残疾赔偿金、误工费、护理费、鉴定费、交通费、被扶养人生活费、精神抚慰金）损失合计207257元。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。被告大同市元川浩远汽贸有限公司为晋XXX车晋X**中国太平洋人寿保险股份有限公司投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，晋XXX车晋X**期间内发生了交通事故造成原告马福军受伤，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应当在约定的保险限额范围内向原告承担理赔义务。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司认为伤残应当按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，并不承担营养费、误工费、护理费、精神抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费及交通费。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司未向本院提交相应证据证实已将保险条款提供给投保人并且对免赔条款已尽到提示说明义务，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应当以保险金额为限向原告承担理赔保险金的责任。根据原告提交的电子保险单，分项赔付的保险金额分别为单座意外身故、残疾保额50万元，单座意外医疗保额5万元、日住院补贴150元/日/人，故应判定原告对上述内容知悉，上述分项限额的约定对原告具有约束力，原告医疗费用损失为87956元，已超出保险金额，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应当赔付5万元，原告伤残项下损失207257元不超过保险金额，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应予全额赔付，住院补贴4800元被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应当赔付。原告选择法律关系为意外伤害保险合同纠纷，被告大同市元川浩远汽贸有限公司作为投保人在本案中不承担赔偿责任。 综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条第四款,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内向原告马福军理赔意外医疗费用50000元、残疾赔偿费用207257元、住院补贴4800元，合计262057元； 二、驳回原告马福军对被告大同市元川浩远汽贸有限公司的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延 履行期间的债务利息。 案件受理费3086元，由原告负担596元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担2490元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院。 审判员  张丽霞 二〇二〇年七月十日 书记员  孟鹏飞