江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 （2020)苏0581民初2125号 原告：李心晨，女，1990年1月26日出生，汉族，住江苏省常熟市。 委托诉讼代理人：孙凤兰，常熟市虞山法律服务所法律工作者。 被告：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市洪武路********，统一社会信用代码913200007205793058。 负责人：季新军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李末，该公司职员。 委托诉讼代理人：王贺，新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司职员。 原告李心晨与被告新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司常熟支公司、新华人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称新华人寿江苏分公司）、新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年3月5日立案受理。审理中，原告申请撤回对被告新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司常熟支公司、新华人寿保险股份有限公司江苏苏州中心支公司的起诉，本院予以准许。本院依法适用简易程序于2020年4月17日、2020年5月21日公开开庭进行了审理。原告李心晨及委托诉讼代理人孙凤兰、被告新华人寿江苏分公司的委托诉讼代理人李末、王贺到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告李心晨向本院提出诉讼请求：1、要求继续履行887663864469号保险合同。2、要求被告支付原告医药费共计8922.56元。3、诉讼费由被告承担。 事实与理由：原告在越南旅行时被告单位的业务员朱某、朱婷向原告推荐了健康无忧重大疾病保险，合同号为887663864469，成立的日期为2017年12月25日，生效日期为2017年12月26日。但是保险合同中无论是合同成立期或生效期，原告都不在国内，合同所有的内容都是由业务员在操作，原告并不知晓。原告回国后业务员叫原告在签名处签了名。2019年6月，原告因头昏去常熟市第一人民医院看病，医生检查后叫我住医院，我出院后，我去保险公司报销，保险公司去医院调取资料后，通知我不给赔偿，认为我于2016年6月26日曾因感冒住院，住院时医院在做各项检查时查出有血管畸形的可能，当时我并未引起重视。现保险公司以此作为借口，与我解除了保险关系，并不给我报销我于2019年8月和2019年11月1日两次住院的费用，原告不服保险公司的决定。为维护自身的合法权益，今向贵院诉请要求，要求继续履行887663864469号保险合同，同时要求三被告共同支付原告医药费共计8922.56元；并由被告承担本案诉讼费用。 被告新华人寿江苏分公司辩称：1.原告李心晨于2017年12月25日向我司投保健康无忧重大疾病保险及住院费用医疗保险，住院费用医疗保险保额为1万元，该附加险缴费一年一次，第二年保险期间自2018年12月26日至2019年12月26日。原告曾申请过一次理赔，金额为1077.44元,剩余保额8922.56元。经我司理赔核算，李心晨2019年8月、11月的金额已达到8922.56元。2.原告曾在2016年6月25日曾在常熟市第一人民医院住院，2016年7月4日出院诊断为“颅内血管畸形”，但原告在向我司投保时未如实告知上述情况，故我司于2019年9月10日以未履行如实告知义务向原告发出合同解除通知书，解除保险合同并不退费。3.“颅内血管畸形”系先天性疾病，属于保险公司免责条款范畴，综上，原告诉请无法律依据，请求驳回原告诉讼请求。 经审理查明：2017年12月25日，被告向原告签发编号为887663864469的保险合同一份，内容为：投保人及被保险人均为李心晨，保险险种为健康无忧重大疾病保险（C1款）及住院费用医疗保险（2007），健康无忧重大疾病保险（C1款）的保险金额为30万元，保险期间为终身，交费方式为年交，交费期满日为每年12月26日，保险费为每年7590元；住院费用医疗保险（2007）的保险金额为1万元，保险期间至2018年12月25日，交费方式为一次交清，保险费为234元，缴费方式为续期。特别约定条款：本保险单的险种健康无忧重大疾病保险（C1款）的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种住院费用医疗保险（2007）的效力同时终止，且不再接受续保。保单下方业务员为周某。2017年12月25日，李心晨支付保费7824元。2019年1月22日，李心晨支付保费7824元，对住院费用医疗保险（2007）进行了续保，保险期间至2019年12月25日。 保单所附个人保险基本条款第七条“明确说明与如实告知”载明：本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除权事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 2018年1月2日左右，李心晨在电子投保申请确认书上的投保人及被保险人处、人身保险投保提示书上的投保人处、健康告知上的投保人及被保险人处、保险单签收回执处上的投保人处签名。其中电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、健康告知上载明的时间均为2017年12月25日，保险单签收回执上载明的时间为2017年12月28日。 电子投保申请确认书上载明：请对本确认书右上方投保单号对应的电子投保书内容进行逐项确认，如内容真实、准确无误，请在下列各项的方框里打“√”，“投保人、被保人及身故保险金受益人信息”，“投保险种信息”，“健康告知、财务告知及其他告知内容”，“交费方式、银行账号等划款信息准确无误，并授权本公司以银行转账方式，划转首期、续期保险费”前方框均勾选“√”，但须抄录的部分“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”处空白、未予抄写。 健康告知上列明了13个问题，被保险人及投保人栏均勾选否。其中问题9为：您是否有甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、肝炎、肝硬化、肾炎、肾病综合症、肾功能不全、再生障碍性贫血、阿尔兹海默氏病（老年痴呆）、重症肌无力、多发性硬化症、帕金森病、系统性红斑狼疮、艾滋病、失明、瘫痪、先天性疾病、遗传性疾病？问题11为：在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？问题12为：在过去2年内，您是否接受过X光，超声、CT、核磁、心电图、内窥镜，病理检查，血液，尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常？问题17为：在过去的1年内，您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗，或因此连续服药超过1个月？ 电子投保书“投保告知”列明了17个问题，其中问题15：在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？答案否；问题16：在过去2年内，您是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜，病理检查，血液，尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常？答案否；问题17：在过去的1年内，您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗，或因此连续服药超过1个月？答案否。 另查明：2016年6月25日，李心晨因发热伴头疼咽痛3天余至常熟第一人民医院住院治疗。2016年6月26日，李心晨进行磁共振检查，磁共振检查报告单显示李心晨脑内散在缺血灶，左侧大脑前动脉A1段轻度发育不良；大脑大静脉池内异常血造影，考虑血管畸形可能，建议进一步检查。2016年7月4日李心晨出院，出院记录载明：诊疗经过为休息，维持内环境稳定；抗感染、止咳、祛痰等对症支持治疗；完善三常规影像学检查、血生化等检查，予抗感染等对症治疗；出院诊断为急性扁桃体炎、偏头疼，颅内血管畸形。 2019年6月25日，李心晨再次至常熟市第一人民医院住院治疗，于2019年6月28日出院，出院记录载明：1.入院时情况为患者因反复头疼三年余入院；2.诊疗经过为入院后完善相关检查，MR3.0T头颅平扫加MRA检查结论为大脑大静脉池内异常血造影，考虑血管畸形可能，建议上级医院进一步治疗；3.出院诊断为脑动静脉畸形。 2019年7月12日，李心晨至复旦大学附属华山医院门诊就诊，2019年8月26日至复旦大学附属华山医院住院，于2019年8月27日局麻下行DSA：大脑血管动静脉畸形，术后予以抗感染、制动、扩容等支持处理，后于2019年8月30日出院，出院诊断为大脑血管动静脉畸形。为此李心晨支付医疗费9657元。2019年10月10日，李心晨再次至上海长海医院门诊就诊，诊断为硬脑膜动静脉漏。2019年10月28日，李心晨至复旦大学附属华山医院门诊。2019年11月1日，李心晨至上海长海医院住院治疗，于2019年11月4日在全麻下行脑血管造影+天幕区硬脑膜动静脉瘘栓塞术，后于2019年11月11日出院，出院诊断为天幕区硬脑膜动静脉瘘。为此李心晨支付医疗费114403.06元。2019年11月11日，李心晨至中国人民解放军第四一一医院住院行高压氧治疗，后于2019年11月15日出院。 之后李心晨向被告申请理赔住院费用医疗保险项下的余额8922.96元，被告于2019年9月10日作出理赔决定通知书，载明因投保人故意不如实告知，被告不予给付医疗保险金。同日，被告出具合同解除通知书，载明因投保人故意不如实告知，被告解除合同并不退费。 审理中，原告申请涉案保单经办人周某、朱某作为证人出庭作证，朱某陈述：2001年起至今我是新华人寿江苏分公司的业务员，是保险代理人，案涉保险合同的业务员周某是我儿媳妇。我和李心晨及其父母都是朋友，案涉保险合同实际是和跟李心晨谈的，我年纪大了就做在了我媳妇周某的工号下。2017年12月份，我在手机上做了一份健康保险的计划书给李心晨，通过微信和她交流，她了解了这份保单的保障的功能、利益及保费，我微信问了她身体状况，有没有什么病，她说没有病。因为当时李心晨在国外旅游，所以我于2017年12月25日先做了电子投保书，投保告知中的问题我口头问她的，但没有具体一个一个问题问，就问了身体状况好不好、有没有什么毛病、有没有住院，她说身体好的，没有住院，我感觉她年纪轻，不会有什么病，所以电子投保书的问题我让助理全部选了否。大概在2017年12月28日之后的两、三天，在我妹妹家里，周某、我、李心晨三人都在场，我让李心晨签了纸质的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、健康告知、保险单签收回执，签字都是李心晨本人签的。健康告知上首部和手写的部分是我填的，健康告知上的13个问题当场我没有问她，让她自己看了之后再勾选，打钩是李心晨自己钩的，钩好之后她在下面签了字。对于李心晨向法庭提交的与朱某的录音中“朱某陈述：事实就是你说的这样，是的是的，当时也没有问这个情况，要求朱某再明确一下”，朱某表示对李心晨的身体情况肯定问，但问得不是特别详细。 朱婷陈述：我是新华人寿江苏分公司的业务员，是朱某的儿媳妇,是保险代理人。原告及原告的父母和我婆婆是很要好的朋友，我婆婆朱某年纪大了，把这个业务做到了我工号上，所以保险合同上的业务员是我。投保过程是我婆婆朱某与李心晨联系的，我不清楚。2017年12月25日当天中午12点左右，李心晨到我婆婆的妹妹家在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、健康告知、保险单签收回执上签了字，我和我婆婆都在场。签字的时候健康告知上的问题我和我婆婆都没有问过李心晨，但我婆婆应该问过原告身体情况的，健康告知上首部和手写的部分是我婆婆朱某填的，15项问题的勾选是我婆婆朱某勾的。李心晨签字的时候我婆婆朱某帮我和她拍了合照就是本案中提交的照片。 原告对周某的陈述中的“朱某应该问过原告身体状况”及“签署纸质材料时间是2017年12月25日”有异议，其余陈述予以认可。对于朱某的陈述中的健康告知是李心晨自己勾选及询问过李心晨身体情况不予认可，其余予以认可，被告对两位证人的陈述均无异议。 审理中，被告提交了2019年9月3日的理赔电话回访录音：新华保险业务员询问：“当时业务员问你健康告知了吗？有没有问你身体状况这样子。有问吗？”。李心晨回答“有的呀”。新华保险业务员询问：“那你当时跟她讲过这些问题吗？”。李心晨回答“能有什么问题呢，我压根就没有什么问题。”。李心晨对上述电话录音真实性并无异议，主张其主动向朱某告知有头痛，朱某没有询问过原告，也没有告知免责条款。 审理中，李心晨提交了2019年11月24日其与朱某电话录音：李心晨：“其实我头疼这件事根本就没当回事，当时你们应该问清楚我”。朱某：“是啊，头疼你只是间接的头疼，也不是一直在疼，别人也有头疼的……”。朱某：“那事实就是你说的这样，是的是的，当时确实也没有问这个情况”。李心晨：“你也确实没有问我，我也不清楚，清楚要告知肯定会告知，这种都不知道……”。朱某：“我们问的，身体情况他们都说蛮好么就好了，就这样了，也要问的……”。李心晨：“是啊，之前你们都是勾好的”。朱某：“以前么他们身体蛮好嘛就帮他们勾掉了，问他们身体都是蛮好，没有去医院什么，都帮他们勾了，现在我们不打了……”。原告主张以其公司与朱某所做笔录为准。 以上事实，有保险合同、交易流水明细清单、病历、住院结算单、理赔决定通知书、合同解除通知书、磁共振检查报告单、出院记录、出院小结、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、电子投保书、健康告知、投保材料现场确认照片、保险单签收回执、录音、证人证言以及庭审笔录等予以证实。 本案争议焦点在于：原告李心晨有无履行如实告知义务？ 原告李心晨主张被告公司业务员朱某问其身体状况时，没有对其就健康告知上的内容逐项询问，且原告已告知朱某有时有点头痛。另原告至上海前并不知道其患有这种疾病，原告的疾病不属于先天性，保险合同条款未列明哪些疾病是先天性的，原告李心晨已履行告知义务。 被告主张原告李心晨于2016年7月4日出院诊断为“颅内血管畸形”，2019年的出院记录载明“患者因反复头痛三年有余住院”但原告在投保时未如实告知被告，原告未履行如实告知义务。 本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，新华人寿江苏分公司主张其就《健康告知》中载明的健康告知事项向投保人李心晨进行过询问，李心晨未履行如实告知义务。李心晨对此提出异议，认为新华人寿江苏分公司的业务员未就《健康告知》中载明的健康告知事项进行过询问，在投保人和保险人就询问范围及内容产生争议的情况下，应由保险人就其询问范围和内容承担举证证明责任。 其一，本案中，新华人寿江苏分公司的业务员当庭认可其在李心晨签署健康告知时未就健康告知内容进行询问，仅在制作电子投保书时笼统询问投保人身体状况好不好、有没有什么毛病、有没有住院，未依据合同逐一、专业地询问，未尽合理询问义务。李心晨虽在全部勾选否的健康告知上签字，但并不能免除保险人的询问义务。 其二，《保险法》第十六条明确规定的投保人故意或因重大过失而未履行如实告知义务，保险人才能解除合同。本案中，李心晨在投保前虽经磁共振检查显示脑大静脉池内异常血造影，考虑血管畸形可能并被建议进一步检查，但上述病历仅记载所患疾病可能，并未确诊原告所患疾病，且李心晨在三年后才就该情况再次就诊，李心晨在投保前没有主观上明知或重大过失而未履行如实告知义务。综上，被告主张原告因故意未履行告知义务从而要求解除合同的理由并不成立，原告要求继续履行合同的诉讼请求，本院予以支持。被告另抗辩原告“颅内血管畸形”系先天性疾病，属于保险公司免责条款范畴，未能提交相应证据予以证明且保险合同条款未列明先天性疾病具体种类，另原告最终被诊断为天幕区硬脑膜动静脉瘘，被告的上述抗辩意见本院不予采纳。原告要求被告赔付于2019年8月和2019年11月1日两次住院的费用共计8922.56元，被告对赔付金额并无异议，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、原告李心晨与被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司继续履行887663864469号《保险合同》。 二、被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司支付原告理赔款8922.56元。上述款项，如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号（户名：李心晨；账号62×××16；开户银行：中国银行常熟湖圩支行）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取人民币25元，由被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。（原告同意其预交的案件受理费25元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付） 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。（户名：苏州市中级人民法院,开户行：中国农业银行苏州苏福路支行,账户：10×××76） 审判员 李 丽 二〇二〇年七月二十八日 书记员 晋佳瑾 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。