广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂12民终1381号 上诉人（原审原告）：覃永学，男，1939年8月10日出生，壮族，住马山县。 上诉人（原审原告）：韦美云，女，1963年5月13日出生，壮族，住马山县。 上诉人（原审原告）：覃启色，男，1985年9月18日出生，壮族，住马山县。 上诉人（原审原告）：覃启满，男，1986年10月2日出生，壮族，住马山县。 上诉人（原审原告）：覃启军，男，1987年9月17日出生，壮族，住马山县。 五上诉人共同委托诉讼代理人：李平，广西罗挥得律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司大化支公司，住所地大化瑶族自治县大化镇北新化东路**。统一社会信用代码：9145122968212806XP。 负责人：韦乐喜，该公司经理。 委托诉讼代理人：李莉，北京大成（南宁）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林达斯，北京大成（南宁）律师事务所律师。 上诉人覃永学、韦美云、覃启色、覃启满、覃启军因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司大化支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服大化瑶族自治县人民法院（2020）桂1229民初159号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭，于2020年7月21日公开开庭进行了审理。上诉人覃启色、覃启满、覃启军及覃永学、韦美云的共同委托诉讼代理人李平、中国太平洋财产保险股份有限公司大化支公司的委托诉讼代理人林达斯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 覃永学、韦美云、覃启色、覃启满、覃启军共同上诉请求：一、撤销大化瑶族自治县人民法院（2020）桂1229民初159号民事判决，并依法支持上诉人的一审诉讼请求(即判令被上诉人履行保险合同，向上诉人支付保险赔款人民币600000元整)；二、判令被上诉人承担本案一、二审案件受理费。事实和理由：一、原审认定事实错误。覃世龙是在施工现场工作过程中突发疾病，保险公司在答辩状中已承认覃世龙于2018年6月3日下午感觉不适的事实，而此时覃世龙在工地施工，这就是在施工现场工作过程中出现突发性疫病的外在表现。保险公司也没有举证证明合同中约定及医学上认定患有疾病的病人要出现何种特定症状，或者必须立即停止工作、吃饭、聊天及其他日常行为等活动，才能判断为突发性疫病，因此原审法院认定“覃世龙工作、吃饭、聊天等行为与常人无异”事实错误。二、本案证据证实覃世龙病理性死亡与就施工现场突然发生疫病具有因果关系。上诉人证据证明覃世龙为病理性死亡，即因疫病原因造成的死亡。保险公司没有否认突发性疫病也具有发生、延续、发展的过程，其没有举出能够完全排除覃世龙病理性死亡与施工现场突然发生疫病的具有关联性的证据，因此，应当支持上诉人的所主张的事实及理由。三、覃世龙死亡的病因属于“必须救治”。是否“必须救治”，应从疫病症状上看，并结合疫病后果综合判断。保险合同中没有约定“必须救治”要具有“采取抢救措施或经抢救无效”的条件。四、即使被保险人覃世龙在投保人公司安排的宿舍内突发疾病猝死，被上诉人也应当给付保险金责任。覃世龙在病情发作后24小时内因病死亡，没有超过保险合同约定的“突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故的”时间范围，保险合同也没有约定排除被保险人在工作地点疫病发作后在工作地点之外死亡的保险人不赔付。五、在保险双方对“突发疾病”的理解产生分歧时，保险公司对“突发疾病”条款的解释不是唯一解释的，应结合合同条款，案件事实及保险被保险人合法利益角度出发，综合考虑。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。 中国太平洋财产保险股份有限公司大化支公司辩称，被保险人并非在工作时间、工作地点死亡，其在2018年6月3日下午感觉不舒服不属于保险合同约定的“突发疾病”的情形，上诉人亦不能举证证明被保险人在2018年6月3日下午的症状属于“突发疾病”的范围，且参照工伤认定标准，被保险人的死亡亦不会被认定为工伤。请求驳回上诉，维持原判。 覃永学、韦美云、覃启色、覃启满、覃启军向一审法院起诉请求：一、判令保险公司向原告支付保险金600000元；二、判令被告承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2017年11月17日，顺安公司为了预防其承包施工的“大化县十三五异地扶贫搬迁项目”工程施工人员遭受意外受害，向保险公司投保包括覃世龙在内的100名建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，工程项目地点在大化瑶族自治县。“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险承保信息”载明：投保事项为：“综合保障”每人保险金额600000元、“附加险短期意外医疗”每人保险金额50000元。保险期间自2017年11月18日零时起至2018年8月18日零时止，总保险费54468元，投保人通过转账方式支付了保险费，保险公司向投保人出具了保险单、投保单、保险公司提示、团体保险温馨提示、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害险(2013版)条款等保险凭证材料。投保人在“投保人声明”落款处以及“团体保险温馨提示”回执盖上了投保人印章。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害险(2013版)条款》第十条“综合保障”条款第（一）项载明：“在本保险合同的保险期间，被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任：1.身故保险责任：被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因身故的，或主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因疾病身故的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。”；第（二）项载明：“在保险期间内，本保险合同列明的主被保险人在投保人安排的生活区域、因公外出期间遭受意外伤害的，保险人也根据本款第（一）项的约定承担给付保险金责任”。2018年6月3日15时许，覃世龙在所投保的工程项目工地施工过程中，感觉身体不舒服就回到投保人安排的生活区宿舍（古河乡原财政所大院内，距工地约100米左右）休息一个钟头后继续回到工地工作至18时收工回生活区。从当天16时至22时上床休息期间，覃世龙工作、吃饭、聊天等行为表现与常人无异。2018年6月4日6时许，覃世龙被发现在宿舍的床上已经去世，当天顺安公司将该事故向保险公司报告，保险公司于当天指派查勘员覃鹏开展对覃世龙死亡进行与理赔有关的调查。与此同时，大化瑶族自治县公安局接到报案后指派古河派出所于2018年6月4日对覃世龙死亡情况也进行调查。2018年7月19日，大化瑶族自治县公安局经法医勘验后向原告出具《死亡证明》，证实覃世龙符合病理性死亡，非他杀。2018年9月20日保险公司向原告出具拒赔通知书，认为覃世龙在睡觉过程中病理性死亡，死亡过程中并未发生紧急救治的医疗过程。依据保险合同第十一条责任免除（五）被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、病毒和细菌感染；条款第十八条释义突发疾病：指突发的、必须紧急救治的疾病。该案出险原因不属于保险责任，不予赔偿。 一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”。具体到本案，当事人订立保险合同适用的《建筑工程施工人员人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条“综合保障”条款第（一）项约定“在本保险合同的保险期间，被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任：1.身故保险责任：被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因身故的，或主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因疾病身故的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。”及第（二）项“在保险期间内，本保险合同列明的主被保险人在投保人安排的生活区域、因公外出期间遭受意外伤害的，保险人也根据本款第（一）项的约定承担给付保险金责任”规定的内容，应当依照《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定对该“综合保障”条款所使用的词句、合同的关联条款、合同目的、诚实信用原则等进行综合理解，据此不难看出顺安公司与保险公司订立的保险合同约定的“可能发生的身故保险事故”应当为：1.“被保险人在施工现场工作过程中可能发生遭受意外伤害事故、并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因身故。”；2.“被保险人在施工现场工作过程中可能发生突发疾病并自发作时起48小时之内因疾病身故。”，当被保险人身故事由符合前述两种情形的，保险公司承担给付身故保险金责任。该条款并不产生两种或者两种以上的理解，原告主张保险公司提供的格式合同条款产生两种或者两种以上的理解，应当作出不利于保险公司一方的理解，该院对此不予采纳。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定除外。在判决作出前，当事人未提供证据或者提供的证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”规定，原告提交的证据，不能证明覃世龙身故符合保险合同约定的保险公司承担给付保险金责任的条件，该院对原告的诉讼请求不予支持。保险公司辩称，覃世龙身故不符合保险合同约定的保险公司承担给付保险金责任条件的情形，理由成立，该院予以采纳。原告主张保险公司对合同约定的免除保险公司责任的条款未尽到提示和说明义务，保险合同约定的免除保险公司责任条款应当无效。对此，该院认为，本案当事人争议的内容并非合同的免除责任条款，而是对被保险人死亡的情形是否符合保险合同约定的由保险公司承担给付保险金责任的条件产生争议。虽然本案当事人争议的焦点不在于保险公司是否对免除责任条款尽到了提示说明义务，但从保险公司提供的证据表明，保险公司对免除责任条款所采取的提示、说明措施，已经符合保险法第十七条规定的提示、说明义务。故该院对原告主张“保险公司对合同约定的免除保险公司责任的条款未尽到提示和说明义务，保险合同约定的免除保险公司责任条款应当无效”亦不予采纳。原告主张保险公司未告知覃世龙家属需要通过尸检确定覃世龙死亡原因，应该由保险公司承担举证不能的责任。对此，该院认为，覃世龙并非在施工现场工作过程中突发疾病死亡，其死亡的时间、、地点均与合同约定的“在施工现场工作过程中突发疾病并自发作时起48小时之内因疾病身故”之情形不符，没有对其死亡原因进行尸检的必要。因此，该院对原告的这一主张不予采信。 综上所述，原告的诉讼请求,本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告覃永学、韦美云、覃启色、覃启满、覃启军的诉讼请求。 本院二审期间，当事人未提交新的证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案是人身保险合同纠纷。案件的争议焦点是，覃世龙身故是否属于保险合同约定的保险公司应承担保险责任的情形。即覃世龙身故是否属于保险合同约定的“在施工现场工作过程中”，“突发疾病并自发作时起48小时之内因疾病身故”的情形。 覃世龙在投保人安排的生活区域因病身故的事实清楚，当事人没有争议。争议的关键是，覃世龙是否属于突发疾病。保险公司在拒赔通知书中写明：覃世龙的死亡过程未发生紧急救治的医疗过程，且保险合同中的突发疾病是指“突发的、必须紧急救治的疾病”，覃世龙的死亡不属于保单责任。 本案当事人的首要争议，实际就是对保险合同条款中的“突发的、必须紧急救治的疾病”该如何理解的问题。从保险公司的拒赔通知可知，保险公司将前述内容理解为实际发生紧急医疗救治的突发疾病才是合同约定的突发疾病。但是，从文意的层面看，保险合同中的“突发的、必须紧急救治的疾病”，指的是发病的突然性以及疾病达到需要进行紧急救治的程度，而非指已经实际进行紧急救治的疾病。保险公司对合同前述内容的解释，没有其他合同条款佐证，与合同文字表现出的文意不符。另一方面，覃世龙在投保人安排的生活区域因病身故，表明覃世龙所发的疾病是致命的。覃世龙从下午感觉不舒服到死亡，时间不到12小时。如此的短时间内致命的疾病，应属于保险合同约定的“必须紧急救治”的疾病范围。因此，本院确认，本案保险公司拒赔通知书中关于“突发疾病”解释的拒赔理由不能成立。 本案中，还需要判断的是，覃世龙是否在“工作过程中”突发疾病。保险公司的人员对此关键问题进行的调查不充分。保险公司基本就只是询问了两个知情人，就是覃世龙的一个儿子及一个工友。未对其他共同工作的人员进行询问。亦未了解覃世龙休息后返回工地的工作表现情况。 两个被询问人均明确陈述覃世龙在下午工作时“感觉太累”，以至于不能工作而回房休息。在没有相反证据的情况下，对保险公司调查获得的两个被询问人的这一陈述应予采信。正常人在每天下午刚开始工作时是不会“感觉太累”、且需要较长时间休息的。结合覃世龙当晚病故的事实分析，覃世龙在当天下午工作时的异常表现，通常情况下人们都会得出覃世龙是突发疾病的判断结论。 本案缺乏覃世龙真实死因的解剖学鉴定意见。但考虑到保险公司对覃世龙是否在“工作过程中”突发疾病这一关键问题的调查不充分的事实，以及保险合同中并没有应通过鉴定查明死因的约定。根据本案现有的证据材料，以及覃世龙已经下葬近两年的事实，结合前述分析，本院确认，覃世龙在本案系因工作时“突发疾病”，并于当晚因病死亡。基于此，保险公司应承担本案的保险责任。 综上所述，原审虽然认定本案基本事实清楚，但对保险公司应否承担保险责任的关键问题分析不当，裁判有误，本院予以纠正。上诉人的主要上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二、第十、第十四、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款第三项的规定，判决如下： 一、撤销大化瑶族自治县人民法院（2020）桂1229民初159号民事判决； 二、由中国太平洋财产保险股份有限公司大化支公司于收到本判决之日起十五日内支付保险赔款60万元给覃永学、韦美云、覃启色、覃启满、覃启军。 一审案件受理费9800元，二审案件受理费9800元，由中国太平洋财产保险股份有限公司大化支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 韦礼奎 审 判 员 邵 彬 审 判 员 张桂生 二〇二〇年七月二十一日 法官助理 贺 宁 书 记 员 杨 岚