广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初39306号原告：赵森鹏，男，1979年8月9日出生，汉族，住陕西省商南县。委托诉讼代理人：陶雄利、冯青诗，分别系广东威法律师事务所律师、实习人员。被告：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路**平安大厦****。主要负责人：廖志坚。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深，住所地广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**div style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>主要负责人：丁新民。两被告的共同委托诉讼代理人：许立庆，被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。两被告的共同委托诉讼代理人：黄军，广东广信君达律师事务所律师。原告赵森鹏与被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称“中国平安人寿广东分公司”）、中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“中国平安人寿”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵森鹏的委托诉讼代理人陶雄利，被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司、中国平安人寿保险股份有限公司的共同委托诉讼代理人黄军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵森鹏起诉请求判令：一、被告向原告支付重大疾病保险金200000元；二、被告向原告支付住院费用保险金18014.28元；三、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年12月29日，原告作为投保人与被告签订人身保险合同，原告在被告处投保了主险平安福18，附加长险长期意外，平安福重疾等，原告按时交纳保费。2019年5月30日，原告身体不适住院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性高侧壁，广泛前壁心肌梗死心功能Ⅰ级，行冠状动脉球囊扩张及支架植入手术，严重危及生命，属重大疾病范畴，治疗告一段落，原告依合同向被告理赔，但被告以原告存在异常疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响投保决定为由，强行解除了合同，并拒绝按合同支付保险金。被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司、中国平安人寿保险股份有限公司共同答辩称：1、原告赵森鹏投保时有不实告知的事实，未告知其有“2型糖尿病”病史三年、9岁时有腹股沟疝手术史、有饮酒嗜好、赵森鹏父亲于14年前因“冠心病”行管状搭桥术、赵森鹏母亲有“2型糖尿病”病史，并且其未告知的事实与原告所称的保险事故之间有直接的关联关系。2、被保险人赵森鹏所实施的手术是PCI，不属于保险合同约定的重大疾病。3、即使假设平安公司应当支付保险金，平安公司已经退还了3932.86元，应当抵扣应付的保险金。经审理查明：2017年12月29日，原告向被告中国平安人寿投保主险平安平安福（2018）终身寿险，双方签订《人身保险合同》。约定：保险项目为投保主险为平安福18，交费年限20年，保险期间终身，基本保险金额为210000元；附加长险包括长期意外13、平安福重疾18、平安福肿瘤、豁免、轻症豁免，其中平安福重疾基本保险金额200000元；附加一年期短险包括健享人生，4份可选。意外医疗，基本保险金额20000元等。该份合同加盖了被告中国平安人寿的保险合同专用章，并注明签署于广东分公司。《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款》约定：重大疾病保险金，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，被告按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止；所保障的重大疾病中，与心脏或脑血管相关的疾病包括急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）等80种。其中，急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现：例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%；冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，冠状动脉支架植入术等及其他非开胸的借入手术、腔镜手术不在保障范围内。该保险条款对“医院”及“重大疾病”等作出明确释义，其中医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院；重大疾病指被保险人初次发生符合“8重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“8重大疾病释义”定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断，专科医生应当同时满足四项资格条件等。《平安附加健人生住院费用医疗保险条款》中附表《每次住院相应项目给付限额表》约定，基本部分医疗费用给付限额3000元，可选部分的非器官移植手术费用给付限额为1500元。上述《人身保险合同》中《人身保险投保书（电子版）》记载：在“健康告知”询问事项中的“您是否目前饮酒或曾经饮酒？”、“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病：内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风等”、“被保险人的父母、子女、兄弟姐妹是否患有心脑血管疾病、糖尿病等或其他遗传性疾病”处，均电子勾选了“否”。2019年5月30日，原告因胸痛2小时入院，《商南县医院入院记录》记载：既往有“2型糖尿病”病史3年。9岁时有腹股沟疝手术史……有饮酒嗜好，无吸烟嗜好……父亲有“2型糖尿病、高血压”病史，父亲于14年前因“冠心病”行冠脉搭桥术，母亲有“2型糖尿病”病史，余无特殊病史可记。辅助检查：入院心电图示窦性心律等。初步诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（KillpⅠ级），2型糖尿病。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（KillpⅠ级），2型糖尿病，高脂血症。同日，《商南县医院心电图报告单》记载：窦性心律、平均心率86次，电轴左偏，急性高侧壁、前壁心肌梗塞等。次日，商南县医院对原告进行生化检验，显示包括肌酸激酶等多项指标升高或异常。2019年6月3日原告出院，《商南县医院出院记录》载明住院后的治疗及检查情况：入院后立即予以溶栓，继续予以双联抗血小板、调脂、营养心肌、稳定心肌细胞膜，抑酸护胃预防应激性溃疡，控制血糖等支持对症治疗。冠脉造影结论：冠心病双支病变。LADPCI手术成功，择期处理RCA。出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（KillpⅠ级），2型糖尿病，高脂血症。同日，商南县医院出具《诊断证明书》，载明诊断为冠心病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（KillpⅠ级）、2型糖尿病，曾作处理：住院治疗、CAG+PCI术等。原告提交《陕西省城乡居民医保（新农合）住院报销结算表》、《商南县医院住院病人费用明细汇总表》，证实原告涉案医疗费用由基金承担13347.96元、个人负担18014.28元等。后原告向被告申请理赔，被告中国平安人寿广东分公司于2019年7月24日作出《理赔决定通知书》，告知对原告提出的理赔申请，被告作解除涉案保险单处理，并退还3932.86元，理由是被保险人投保前存在异常疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了被告承保决定等。庭审中，被告确认现在都是电子投保，都是电子开户，因此人身保险投保书上的询问事项不是人工勾选，相关事项通常是由投保人自己填写，但也有代理人在询问事项后根据答复情况代为操作。同时，被告称拒赔理由为：一是原告在投保时未如实告知其有“2型糖尿病”病史三年、9岁时有腹股沟疝手术史、有饮酒嗜好、赵森鹏父亲于14年前因“冠心病”行管状搭桥术以及赵森鹏母亲有“2型糖尿病”病史；二是现在的疾病不符合重疾的明确约定。另，被告表示根据《每次住院相应项目给付限额表》约定，基本部分医疗费用给付限额3000元，可选部分的非器官移植手术费用1500元，原告购买了4份，即限额为4500元×4=18000元，即使给付也需要原告提交支付凭证。原告则表示2型糖尿病在此次入院诊断出来，不属于保险合同的免责范围，同时保险代理人黄健是原告的校友，非常熟悉原告的身体情况，当时也告知其血糖有点高，但被告的代理人表示不影响承保，也称被告有复核程序，会要求体检。另，原告表示9岁的腹股沟疝手术史儿童通见疾病，不影响健康，饮酒嗜好与本次重大疾病也没有直接关联。至于原告父母的情况，被告代理人直接提供各式文本要求签名，原告不知情，也与本次疾病没有关联。另，原告称涉案保险合同是被告中国平安人寿盖章，由被告中国平安人寿广东分公司出具的拒赔通知，因此起诉两被告。两被告则确认保险合同是由中国平安人寿盖章，但合同实际是中国平安人寿广东分公司履行的。同时，原告与被告共同确认被告已经退还3932.86元保费给原告。本院认为：本次事故发生在保险期限范围内，本案的争议焦点在于被告是否可免责。对此，本院分别作如下辨析：关于如实告知的问题，首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”即原告履行如实告知义务的前提是被告就有关情况提出了询问。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，被告应对询问的范围及内容承担举证责任。其次，本案《人身保险合同》中《人身保险投保书（电子版）》记载：在“健康告知”询问事项中的“您是否目前饮酒或曾经饮酒？”、“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病：内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风等”、“被保险人的父母、子女、兄弟姐妹是否患有心脑血管疾病、糖尿病等或其他遗传性疾病”均勾选了“否”，但被告确认都是电子投保，也有代理人在询问后根据答复情况代为操作，被告不能明确上述询问事项打勾是原告涂选还是有保险公司业务员操作完成，也未提交录音、录像、笔录等其他证据佐证询问的过程。因此，本院对被告主张原告时故意不履行如实告知义务的抗辩不予支持。在此前提下，因被告提供的证据不足以证实原告未告知血糖高、糖尿病、腹股沟疝手术、有饮酒嗜好或者原告父母的身体状况，与原告发生涉案保险是事故即冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死并实施CAG+PCI手术，有直接的因果关系，故被告主张对涉案保险事故不承担给付保险金的责任，缺乏理据，本院不予支持。关于是否符合重疾约定的问题。保险合同重疾条款中明确对“急性心肌梗塞”作出释义，结合本案证据，原告的急性胸痛入院并经心电图检查提示急性高侧壁、前壁心肌梗塞，同时生化检验报告呈符合心肌梗塞的动态性变化，现被告再抗辩不符合重疾约定，缺乏诚信，亦缺乏理据，本院不予支持。关于两被告承责的问题。原告向被告中国平安人寿投保并签订《人身保险合同》，被告中国平安人寿广东分公司出具了《理赔决定通知书》，被告确认实际由被告中国平安人寿广东分公司履行涉案合同，现原告要求两被告共同承责，合理有据，本院依法予以支持。综上，两被告应依约向原告赔付重疾保险金200000元，并依约赔付相应的住院费用。依据《每次住院相应项目给付限额表》约定的给付限额，包括医疗费用3000元及非器官移植手术费用1500元，结合原告购买的附加险4份，现原告因本次疾病个人负担18014.28元，被告应依约以18000元【（3000元+1500元）×4】为限向原告进行赔付。对于原告超出部分的诉讼请求，本院不予支持，依法予以驳回。但上述金额应扣除被告已返还的3932.86元。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第五条、十六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司、中国平安人寿保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵森鹏支付重大疾病保险金200000元并赔付住院费用18000元，但上述款项总额应扣除3932.86元；二、驳回原告赵森鹏的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4570元，由原告赵森鹏负担50元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司、中国平安人寿保险股份有限公司共同负担4520元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  陈诗媛人民陪审员  何曙明人民陪审员  赵玉兰二〇二〇年七月二十二日书 记 员  谢宜静唐秋茹