黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0202民初1281号原告：罗秀荣，女，1968年4月21日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市建华区。委托诉讼代理人：宋敏芹，黑龙江**天律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市龙沙区卜奎南大街****。负责人：刘全军，该公司总经理委托诉讼代理人：邓文龙，黑龙江文龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：顾南，该公司职工。原告罗秀荣与被告中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年6月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗秀荣的委托诉讼代理人宋敏芹、被告中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司的委托诉讼代理人邓文龙、顾南到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗秀荣向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告按照保险合同约定事项在保险范围内向原告支付医疗费34,069.78元；2.诉讼费由被告承担。诉讼中，罗秀荣增加诉讼请求，要求增加复印费333.00元。事实与理由：2018年初，原告经朋友推荐在网上购买了太平洋保险公司《个人高额医疗保险H2017》的保险，并与被告签订了电子保险单一份，同时按照保险合同约定缴纳了全部保费。2019年3月29日，原告突然呕吐，经齐齐哈尔市建华医院诊断为胃癌。原告在齐齐哈尔市建华医院住院治疗14天后出院。2019年4月在齐齐哈尔市第一医院做了胃癌切除手术，术后在该院进行多次放化疗治疗共计支付医疗费105,800.18元。职工医疗保险已承担62,063.40元，原告个人支付43,736.78元。按照原告与被告签订的保险合同约定，扣除保险年免赔额10,000.00元，剩余34,069.78元，应由被告全部承担。为维护原告合法权益，现诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司辩称，原告请求法院判令太平洋保险公司给付保险赔偿金无事实与法律依据，应依法予以驳回。首先,原告在投保《个人高额医疗保险H2017》过程中对被告的既往疾病询问未如实告知，隐瞒了2015年4月5日至2015年4月17日在建华医院因冠心病、心律失常、泌尿感染住院的事实。依据原告50余岁的年龄，患有上述疾病，根据保险行业惯例，在任何一家保险公司投保，保险公司均不会承保本案中的保险。本案中原告虽不是因前述疾病索赔，但原告投保时的身体状况属于高风险投保人，保险公司应予拒保。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中保险公司有权解除合同，且不应承担赔偿责任。再有，本案涉及的保险需要在网上进行投保，并且原告只有输入无上述冠心病、心律失常、泌尿感染疾病及住院史才能投保成功。网上进行投保能够看到并下载保险保单、保险条款，其中的免责条款是用特殊加黑加粗加重字体标注，并注明如有不明不解之处可向保险人查询，并且只有投保人、被保险人即原告确认对免责条款的含义及后果已经理解并认可之后才能完成网上投保，故答辩人就免责条款向原告尽到了告知、说明义务。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。原告在网上投保成功该保险应视为已认可、接受包括免责条款在内的全部保险合同，原告已表明并确认对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经理解明了的，应认定保险人已履行提示和明确说明义务。投保人即原告网上投保确认了保单的生效，应视为认可约定保险金的给付条件，免责条款对其具有法律拘束力。综上，在本案中的索赔请求不属于保险合同约定的赔偿范围，太平洋保险公司在本案中不应承担任何保险赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2018年6月29日，原告罗秀荣通过网络与被告太平洋保险公司订立《个人高额医疗保险H2017》电子保险合同，投保人及被保险人均为罗秀荣，保障内容为：一般医疗保险金300万元、重大疾病医疗保险金300万元、重大疾病保险金1万元。医疗保险金年免赔额1万元/人，100%给付。保险费：993元。保险期间：自2018年6月30日0时起至2019年6月30日0时止。根据保险合同网页弹窗询问内容个人健康告知第四项：“本投保申请涵盖的被保险人中，是否正在或曾经患有以下疾病或存在下列状况者：A.3级以上高血压、冠心病、冠状动脉狭窄、……”，投保人罗秀荣对询问选项均选择否。2019年3月29日因胃部疾病，罗秀荣自齐齐哈尔建华医院入院治疗，住院14天，主要诊断为：消化道出血、胃溃疡、慢性胃炎、胃息肉、结肠炎。2019年4月16日，罗秀荣转入齐齐哈尔市第一医院入院治疗，实际住院19天，主要诊断为：胃恶性肿瘤。2019年4月12日、2019年4月16日、2019年5月12日、2019年5月20日、2019年6月2日、2019年6月23日、2019年7月14日、2019年8月4日、2019年8月25日、2019年9月15日、2019年9月26日、2019年10月8日、2020年1月6日分别因胃癌术后入院治疗，上述医疗费总费用为105,800.42元。其中由医保基金结算62,768.57元、个人支付43,031.12元。2019年5月7日，罗秀荣依据保险合同，向太平洋保险公司申请理赔，太平洋保险公司于2020年4月10日，向罗秀荣发出解除合同及拒赔通知书，拒赔原因为被保险人罗秀荣于2015年4月5日至2015年4月17日在建华医院因冠心病、心律失常、泌尿道感染住院，未如实告知，故自2018年6月30日起解除保险合同，对保险事故不承担给付保险金的责任。另查明，罗秀荣于2015年4月5日至2015年4月17日在建华医院因冠心病、心律失常、泌尿道感染住院治疗12天，出院记录载明治疗效果好转。上述事实有保险合同、保险条款、个人健康告知单、病历、医疗费票据、拒赔通知书、意外健康险理赔申请书及当事人陈述在卷佐证。本院认为，原告作为投保人在被告处为自己投保人身保险，被告予以承保，双方之间成立人身保险合同关系。案涉保险合同是双方当事人真实意思表示，没有违反法律、法规强制性效力规定，应依法认定合法有效，对双方均具有约束力。根据被告提供的原告于2015年在建华医院的病历反映，原告曾患有冠心病，且经医治医院确认治疗结果为好转。而原告于2019年4月16日主要诊断为胃恶性肿瘤。虽然原告在投保时，在填写调查问卷时，对于曾患有冠心病这一疾病选择了否,但没有证据证明冠心病是导致胃恶性肿瘤的直接诱因。也就是说，原告对曾患有冠心病这一疾病虽未如实告知，但该未告知的内容与保险事故的发生即原告罹患胃恶性肿瘤这一事实没有直接的因果关系，对于被告决定是否承保或提高费率的决定并无直接影响。被告以原告投保时未如实告知相关为病情由解除保险合同，缺乏依据，应当认定其作出的解除合同及拒赔通知书不发生解除合同的效力。在被告依合同约定保险金赔付义务前，被告应当继续履行与原告签订的《个人高额医疗保险H2017》保险合同。现有医疗诊疗记录均反映原告在投保后确诊罹患胃恶性肿瘤，依据合同约定，保险事故已经发生，保险金赔付条件已成就。综上，被告应扣除10,000.00元免赔额后赔付原告重大疾病保险金33,031.85元。原告主张的复印费不在保险合同约定的范围内，对该部分诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后五日内支付原告罗秀荣保险金33,031.85元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费652.00元，减半收取计326.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。以上判决内容，于本判决发生法律效力后即履行。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 田 铭二〇二〇年七月三十日书记员 赵宏丽