陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕01民终2607号上诉人（原审被告）：长安医院有限公司。住所地：西安市经济技术开发区文景路**。法定代表人：吕明方，董事长。委托诉讼代理人：雷喜才，男，1954年3月20日出生，汉族，该公司医患关系办主任，住该院。委托诉讼代理人：杨征，陕西仁和万国律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高明星，男，1976年2月10日出生，汉族，住陕西省永寿县。委托诉讼代理人：周进旺，陕西国能律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖永明，陕西省148法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：高亚玲，女，1965年5月20日出生，汉族，住陕西省永寿县。委托诉讼代理人：周进旺，陕西国能律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖永明，陕西省148法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：高亚荣，女，1966年12月24日出生，汉族，住陕西省永寿县。委托诉讼代理人：周进旺，陕西国能律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖永明，陕西省148法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：高亚妮，女，1972年2月29日出生，汉族，住陕西省永寿县。委托诉讼代理人：周进旺，陕西国能律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖永明，陕西省148法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：赵摘榴，女，1977年4月15日出生，汉族，住陕西省永寿县。委托诉讼代理人：周进旺，陕西国能律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖永明，陕西省148法律服务所法律工作者。上诉人长安医院有限公司（以下简称长安医院）与被上诉人高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴因医疗损害纠纷一案，不服西安市未央区人民法院（2018）陕0112民初10542号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2017年11月1日李玉娥以主诉“头痛5天，外院诊断脑膜瘤2天”入住长安医院肿瘤三病区，初步诊断为脑膜瘤、2型糖尿病。2017年11月6日李玉娥转入重症医学科，经诊断为：休克、急性肾衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症、脑膜瘤等。2017年12月9日李玉娥办理了出院手续，住院共计38天。当天，李玉娥儿子高明星与长安医院签订协议书，载明医生告知患者目前处于昏迷状态，病情危重，随时可能死亡，双方协商一致，长安医院同意预先支付给李玉娥5万元；李玉娥同意于2017年12月9日24时前将李玉娥带回老家，在回家途中李玉娥发生所有的意外情况由李玉娥负责；李玉娥出院后，对在住院期间的医疗行为提出异议要求医疗事故鉴定，长安医院应予积极配合，如长安医院的医疗行为构成医疗事故或存在医疗过错，经法院判决确定责任后，长安医院给李玉娥的赔偿费用中应扣除长安医院先期给李玉娥的5万元。李玉娥于2017年12月9日死亡。原告方于2017年11月8日到长安医院自助打印机处打印了2017年11月2日李玉娥进行颅脑MRI检查的影像科诊断报告，报告显示诊断提示第一项为“左顶部异常强化影，多考虑脑膜瘤并瘤卒中”，而根据长安医院提交的完整病案显示，该份报告单中诊断提示第一项为“左顶部异常强化影，多考虑脑膜瘤伴瘤内钙化”。原告方曾到长安医院处封存过部分病历病案。封存病历病案中样本号为LD0007号的2017年11月6日检验报告单显示李玉娥检验项目透明度的结果为混浊，完整病历病案中样本号为LD0007号上午2017年11月9日的检验报告单，显示检验项目透明度的结果为稍混。封存病历病案中样本号为XK0006号的2017年11月6日检验报告单显示李玉娥卡式血型抗体筛查为弱性性（+-），长安医院提交的完整病历病案中同一检验报告单中显示李玉娥卡式血型抗体筛查为阴性（-）。原告方称长安医院的病历病案存在篡改、伪造，除了前述的封存病历病案与长安医院提供的完整病历病案的三处不一致外，长安医院亦未按照医嘱进行输液，且李玉娥于2017年11月1日入住的为肿瘤科，但医嘱记录单和护理记录单上均显示11月1日入住的为重症室。诉讼过程中长安医院申请对其实施的诊疗行为有无过错、其诊疗行为与李玉娥的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。西安市中级人民法院委托陕西公正司法鉴定中心进行鉴定，但因长安医院提交的病历病案中缺少2017年11月4日至5日的所有病程记录及护理记录，致使鉴定无法进行，后将该卷宗退回本庭。长安医院向法庭提交了缺少的病程记录及护理记录后再次申请鉴定。西安市中级人民法院委托陕西西安中恒法医司法鉴定所进行鉴定，但陕西西安中恒法医司法鉴定所以“因鉴定病历不一致不属于我机构的鉴定范围，用不一致病历来鉴定诊疗行为有无过错的鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力，无法出具明确鉴定意见”为由将卷宗退回本庭。另，高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴为李玉娥的子女。高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴于2018年7月5日向原审法院提出诉讼请求：1、请求判令长安医院退还医疗费5万元，因本次医疗纠纷产生的交通费3,446.8元，住宿费668元，住院期间护理费11,700元（39天，2个人，每个人每天150元），死亡赔偿金166,595元，丧葬费30,813元，精神抚慰金10万元。扣除长安医院已经支付的5万元后，剩余应当支付313,212元。2、本案诉讼费由长安医院承担。事实与理由：2017年11月1日其母亲李玉娥以脑膜瘤做伽马刀手术为由，入住长安医院肿瘤三病区，主治大夫为张雷。李玉娥入住后长安医院对李玉娥进行术前检查和术前防辐射用药。2017年11月6日凌晨三点左右，患者出现严重不适，后经抢救进入重症室。2017年12月9日李玉娥经抢救无效后逝世。李玉娥在长安医院处住院做术前准备时因用药不当和医院处理突发情况不及时等主观因素，造成李玉娥无法救治最终死亡的不利后果。对李玉娥的死亡长安医院有不可推卸的法律责任。故其诉至法院，请求判如所请。长安医院辩称，李玉娥，女，75岁。于2017年11月1日以“头痛5天，外院诊断脑膜瘤2天”之主诉在其院住院治疗。入院后，其院完善相关检查，行颅脑MRI检查，给予甘露醇脱水、降颅压等治疗。11月6日4时30分，因“休克、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高血钾症、电解质紊乱、低钠血症、低钙血症、高磷血症”转入ICU。12月9日18时50分，患者家属经过商量放弃治疗，要求把患者带回老家。患者随即出院。高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴应提交其医疗行为存在过错、诊疗行为与患者的死亡存在因果关系的证据。高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴称其隐瞒病情、耽误治疗与事实不符，对于患者的病情，其随时向患者家属进行告知，并有患者家属签字的病情告知书、病危通知书等。高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴没有证据证明其医疗行为存在过错、诊疗行为与患者的死亡存在因果关系、应依法驳回高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴的诉讼请求。对于高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴所称病历病案存在篡改、伪造，其已经做出合理解释，如高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴坚持病历资料属于篡改、伪造，应申请司法文检。高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴应申请医疗损害司法鉴定，承担举证责任，但高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴一直不申请，后其申请鉴定，但两次鉴定均被退回，应重新委托进行医疗过错司法鉴定。原审法院认为，本案的争议焦点在于长安医院的诊疗行为是否存在过错，过错与李玉娥死亡的结果是否存在因果关系及原因力大小。陕西西安中恒法医司法鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且本案鉴定程序合法，长安医院申请重新鉴定不符合法律规定的条件，不予支持。原告方自行从长安医院自助打印机上打印的影像科诊断报告与封存病历病案中的影像科诊断报告内容不一致，封存病历病案与长安医院提供的完整病历病案比较有两处内容不一致，医嘱记录单与护理记录单上显示的入住科室也与实际不符，虽长安医院对前述情况进行了解释说明，但未提交相关证据，故不能排除长安医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情形。长安医院对其诊疗行为是否存在过错、过错行为与李玉娥的死亡是否存在因果关系及原因力大小申请了两次鉴定，该两次鉴定先后因病历病案不完整、病历病案不一致被退回，鉴定结论无法做出的原因在于长安医院提供的病历病案存在问题。综上，原审法院认定长安医院在李玉娥的诊疗过程中存在过错，对李玉娥的死亡承担全部责任。1、关于高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴主张长安医院退还医疗费5万元，本案为医疗损害纠纷，属侵权责任纠纷。李玉娥与长安医院之间系医疗服务合同关系，李玉娥依据该合同关系向长安医院支付医疗费，故高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴主张退还医疗费与本案不属于同一法律关系，不予支持；2、高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴提交了居委会出具的证明材料证明李玉娥常年在城镇居住生活，予以采信，故李玉娥的死亡赔偿金应按照城镇标准计算为166,595元；3、高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴主张的丧葬费30,813元符合法律规定，予以支持；4、医嘱中无需两人护理的记录，故高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴按照两人护理主张护理费不予支持。高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴未提交护理人员及护理费的相关证据，故酌情按照每天100元的标准计算住院期间即38天的护理费为3,800元；5、关于交通费，将李玉娥送回老家产生的交通费1,500元，有相应票据，予以支持。高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴主张的其他交通费系李玉娥家属到长安医院处协商赔偿事宜的费用，于法无据，不予支持；6、高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴主张的住宿费系李玉娥家属到西安协商赔偿事宜产生的费用，于法无据，不予支持。7、高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴主张的精神损害抚慰金10万元，予以支持。以上死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等共计302,708元，扣除长安医院先期给付的5万元后支付高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴252,708元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条第三款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告长安医院有限公司于本判决生效后三十日内向原告高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴支付各项赔偿共计252,708元；二、驳回原告高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴的其余诉讼请求。如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,998元（原告已预交），由原告高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴承担1,159元，被告长安医院有限公司承担4,839元，长安医院有限公司承担部分于上述第一项付款时一并支付原告。宣判后，长安医院不服，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决第一项，驳回高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴的诉讼请求或发回重审；2、诉讼费由高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴承担。事实与理由：一、原审法院认定事实不清。原审判决第5页认定“长安医院向法庭提交了缺少的病程记录及护理记录后再次申请鉴定”，其医院认为，该认定不符合事实，其医院只是提交了护理记录，2017年11月4日至5日的病程记录在鉴定前的质证时已经提交，只是公正司法鉴定中心的鉴定人员在鉴定时未看到，这是鉴定人员的失误，不是其医院未提交。二、原审法院适用法律错误。1、按《侵权责任法》第五十四条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴应当提交其医院医疗行为存在过错，诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系的证据。高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴既没有提交相关证据，也没有申请医疗损害鉴定，因此，高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴没有证据证明其医院医疗行为存在过错，诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，应依法承担举证不能的法律责任。2、目前的证据不能认定病历造假。《陕西省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件》第14条规定，对于高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴对病例的质疑，其医院已做出了合理的解释，截至目前，高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴没有证据证明病例存在“篡改、伪造”的情况。三、原审判决程序违反法律规定。本案曾两次委托医疗鉴定，第一次陕西公正司法鉴定中心以病例资料缺少2017年11月4日至5日的所有病程记录和护理记录而退案，后经核实，仅缺少护理记录。补交护理记录后，鉴定负责人认为可以继续鉴定，法院第二次委托陕西西安中恒法医司法鉴定所，中恒法医司法鉴定所以“因鉴定病例不一致不属于我机构的鉴定范围”而退案，其医院认为，其医院申请的鉴定事项和西安市中级人民法院委托的事项是医疗行为是否存在过错、诊疗行为和患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小，而不是委托鉴定病历不一致，中恒法医司法鉴定所的退案是原审法官和鉴定人沟通理解错误造成，原审没有再次委托鉴定程序违法。四、原审判决其医院承担全部责任明显适用法律错误。李玉娥因自身疾病死亡，判决其医院承担全部责任明显错误。五、原审法院按城镇居民标准判赔死亡赔偿金，适用法律错误。六、原审判决10万元精神损害抚慰金明显过高。高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴辩称，1、原审判决认定事实清楚。长安医院的代理人及代表均参与了第一次鉴定的听证过程，鉴定专家当场对长安医院提出质疑，缺少11月4日至5日的护理记录和病程记录。长安医院现场未做任何解释。鉴定机构退回鉴定后，长安医院才补交了11月4日至5日的护理记录，并申请重新鉴定。2、原审判决适用法律正确。本案一审历经两次鉴定，却无法做出鉴定结论，其原因在于长安医院提供的病例病案存在问题。原审法院依据《侵权责任法》认定长安医院在李玉娥的诊疗过程中存在过错，对李玉娥的死亡承担全部责任，并无不当。3、原审判决程序合法。原审法院两次鉴定，两次均因病例原因被退回，责任在长安医院，原审不再委托鉴定，程序合法。4、原审法院按城镇居民标准判赔死亡赔偿金，符合法律规定。李玉娥在老伴去世后，一直随儿子高明星在城镇居住生活，其在一审中提交了证明材料。5、原审判决10万元精神抚慰金，合情合理。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。经审理查明，原审判决认定的事实属实。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，争议的主要焦点在于长安医院的诊疗行为是否存在过错，过错与李玉娥死亡的结果是否存在因果关系及原因力大小。为查明争议的案件基本事实。原审法院同意了长安医院的鉴定申请，就上述争议事项委托鉴定。第一次法院委托陕西公正司法鉴定中心进行鉴定，但因长安医院提交的病历病案中缺少2017年11月4日至5日的护理记录，致使鉴定无法进行，陕西公正司法鉴定中心将该卷宗退回。长安医院补交2017年11月4日至5日的护理记录后，法院又委托陕西西安中恒法医司法鉴定所进行鉴定。陕西西安中恒法医司法鉴定所以“因鉴定病历不一致不属于我机构的鉴定范围，用不一致病历来鉴定诊疗行为有无过错的鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力，无法出具明确鉴定意见”为由将卷宗退回。法院两次委托鉴定，第一次因长安医院提交的病历病案不完整被退回、第二次因病历不一致被退回，鉴定结论无法做出的原因在于长安医院提供的病历病案存在问题。长安医院对病历病案不一致虽做出了解释，但其解释缺乏证据支持。原审法院据此认定不能排除长安医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，长安医院对李玉娥诊疗行为存在过错，应承担全部赔偿责任，并无不当，应予维持。长安医院上诉称，原审判决事实不清，适用法律错误，其医院不应承担赔偿责任的上诉意见，本院不予采纳。因鉴定机构第二次退卷的原因是病历病案不一致，故长安医院再次申请重新，原审法院未予准许，并无不妥。原审法院核算的丧葬费、护理费、交通费当事人未上诉，视其无异议，予以维持。死亡赔偿金因高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴提交的证据能够证明李玉娥在去世前一直随其子在城镇居住生活，故原审法院按城镇居民标准判赔死亡赔偿金，符合法律规定，予以维持。精神损害抚慰金结合本地区实际情况，酌情调整为3万元。以上各项赔偿额合计应为232,708元，扣除长安医院先期给付的5万元后，长安医院应支付高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴182,708元。综上，原审判决应予变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持西安市未央区人民法院（2018）陕0112民初10542号民事判决第二项；二、变更西安市未央区人民法院（2018）陕0112民初10542号民事判决第一项内容为：长安医院有限公司于本判决生效后三十日内向高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴支付各项赔偿共计182,708元。一审案件受理费5,998元（高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴已预交），由高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴承担2,499元，长安医院有限公司承担3,499元；二审案件受理费5,091元（长安医院有限公司已预交），由长安医院有限公司承担2,970元，由高明星、高亚玲、高亚荣、高亚妮、赵摘榴承担2,121元。以上案件受理费与案件判项款，一并结清。本判决为终审判决。审判长 董 凡审判员 肖晓通审判员 辛 娟二〇二〇年七月十七日书记员 陈 歆