广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤18民终3862号上诉人（原审原告）：池维胜，男，汉族，住阳山县。上诉人（原审原告）：池省庆，男，汉族，住阳山县。上诉人（原审原告）：池景云，女，汉族，住阳山县。共同委托诉讼代理人：黄炽民，广东苍华律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳山县人民医院，住所地：清远市阳山县文塔路**。法定代理人：张刚庆。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：温凯杰，广东文迪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：清远市人民医院。住。住所地：清远市清城区新城**区/div>法定代表人：周海波。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所律师。上诉人池维胜、池省庆、池景云因与被上诉人阳山县人民医院、清远市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省阳山县人民法院（2018）粤1823民初1286号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人池维胜、池省庆、池景云上诉请求：1.撤销一审判决；2.支持上诉人一审的所有诉讼请求；3.案件诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：1.被上诉人阳山县人民医院在本案中存在严重过错。本案有两个事实是客观存在的，第一，患者在医疗过程中受到人身损害并且死亡，第二，患者在接受医疗中，阳山县人民医院确实存在医疗过失，或者医疗过错，患者在现有的医疗水平下，手术和处置是否妥当，患者均不知，即便是医疗人员也不能肯定，根据因医疗行为引起的诉讼，就过错的推定和因果关系的推定，被上诉人均需要举证，上诉人无需对此提出证据加以证明，由医疗机构举证；2.本案中，患者在阳山县人民医院诊断为偏头痛，在输液的过程中，患者发生严重的头晕、心悸、不能自主呼吸，在此情况下，医生停止了原来使用的药品并更换了液体，显然属于用药过错，在其一审的答辩中也予以了确认；3.患者在不能自主呼吸，医院未将患者送进ICU进行抢救，而是处于普通病房，只有护士观察的情况下，导致患者出现脑部严重缺氧，清远市人民医院也出具了相关的诊断；4.患者死亡之后，三方就医疗事故向广东医患调解委员会主持过调解，该调解会也向上诉人转达了阳山县人民医院愿意赔偿十几万的款项，如果在此过程中阳山县人民医院没有过错为何会愿意支付赔偿金给上诉人。综上，被上诉人对其过错或者过失不能举证，应当承担赔偿责任。5.一审法院审理程序违法，上诉人申请一审法院调查取证，但一审法院未调取亦不予回复，属于审理程序违法。阳山县人民医院答辩称：根据侵权责任法相关的规定，举证责任在于上诉人一方，而本案上诉人没有进行尸体解剖而导致无法进行专业的医疗损害鉴定，上诉人应当依法承担不利的法律后果，并且本案的上诉人也没有提供任何有效的证据予以证明被上诉人阳山县人民医院的医疗行为存在过错，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人的全部上诉请求。清远市人民医院答辩称：我院诊疗过程不存在过错，诊疗行为与患者死亡的结果不存在任何因果关系，因此不应承担任何赔偿责任。池维胜、池省庆、池景云向一审法院起诉请求：1.确认阳山县人民医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错，阳山县人民医院赔偿医疗费35950.97元，死亡赔偿819500元、丧葬费46784.5元、精神损害抚慰金50000元。以上各项共计957585.47元；2.阳山县人民医院负担案件的全部诉讼费用。一审法院认定事实：池维胜与患者刘*珍系夫妻关系，池省庆、池景云系池维胜与患者刘*珍生前共同生育的子女。2018年2月11日，患者刘*珍因头痛到阳山县人民医院处就诊，经多层螺旋CT头部平扫检查得出影像意见：头颅CT平扫未见明显异常，必要时请结合临床复查。阳山县人民医院对患者刘*珍予鲁米那肌注后症状仍反复，患者刘*珍于2018年2月12日再次到阳山县人民医院脑科门诊就诊，拟诊：“偏头痛”，予银杏达莫和胞磷胆碱、萘普生钠等静滴，曲马多肌注，双氯芬酸钠、脑心清、尼莫地平、谷维素口服等处理。当晚23:00左右，在输液过程中，患者出现头晕、心悸并晕倒不省人事、呼吸心跳消失等症状，阳山县人民医院急诊科拟诊“休克”，行人工心肺复苏、气管插管、导尿、肾上腺兴奋呼吸、地塞米、地塞米松抗炎升压等抢救，期间ICU及心血管内科会诊，经抢救患者于23:30仍昏迷，有心跳，无自主呼吸，为进一步抢救于2018年2月13日00:20收入阳山县人民医院心血管内科住院。主诉：患者刘*珍，因“头痛3天，心跳呼吸骤停2小时”于2018年2月13日入院。入院诊断：1、昏迷查因：脑血管意外？急性冠脉综合征？根据《住院病案首页》，刘*珍病例分型：危重。药物过敏：无。《阳山县人民医院首次护理记录单》载明，刘*珍既往史：高血压。根据《阳山县人民医院病程记录》，2018年2月13日2:07:16诊疗计划：1、完善以下检查：三大常规、肝功能、心功能、生化8项、甲功、肿瘤、心电图、BNP、PCT、动态心电图等检查。待病情允许时行脑CT、心脏彩超、腹部和泌尿系B超等检查。2、告病危；予吸氧、心电监护，维持生命体征平稳及内环境稳定、催醒、营养心脑细胞、抗氧自由基、监控血压、血脂、护胃等对症处理。3、患者昏迷原因未明，病情危重，无法行脑CT、胸片相关检查了解各器官情况；目前仅予维持生命体征平稳及内环境稳定对症支持处理。2018年2月13日7:53:23，患者仍昏迷，经气管插管接呼吸机机控呼吸，微泵多巴胺静注维持血压，微泵纳洛酮催醒。心电监护监测生命体征，血氧饱和度99%。……患者病情仍重，仍需呼吸机辅助呼吸，交下班观察病情变化。2018年2月13日14:54:15，患者间中肢体抽搐，仍昏迷，经气管插管接呼吸机机控呼吸，微泵纳洛酮催醒。体温呈中-高度发热，心电监护监测生命体征，血氧饱和度99%。……根据患者病史、症状、体征及相关检查结果回报所示，目前患者昏迷原因未明，未排除急性冠脉综合征可能，今患者家属要求转清远市人民医院，并联系清远市人民医院救护车上来接患者。目前患者病情危重，转运途中风险大，将病情再次向患者家属交代清楚，患者家属表示明白病情，仍要求继续转上级医院治疗，并愿意承担途中风险，签字为证。14:15由清远市人民医院救护车护送病人至上级医院进一步治疗。根据《阳山县人民医院临时医嘱单》，2018年2月13日3时、4时，护士给患者刘*珍静滴、静注氯化钾注射液、氯化钠注射液、盐酸多巴胺注射液。2018年2月13日9:56，池省庆在《阳山县人民医院病情告知书》上签名，主要内容为：患者刘*珍，女，55岁。因“头痛3天，心跳骤停2小时。”于2018年2月13日入院。目前患者诊断不明确。患者家属要求转清远市人民医院进一步治疗，因患者病情危重，转送途中随时可出现休克、心跳、呼吸骤停等危及生命，将病情向患者家属交代清楚，患者家属表示明白病情，同意承担途中风险，要求转上级医院治疗。签字为证。明白途中危险，要求转清远市人民医院。阳山县人民医院出院诊断：1、呼吸心跳骤停；2、心肺复苏术后。出院医嘱：到上级医院进一步治疗。患者刘*珍于2018年2月13日16:25在清远市人民医院入院治疗。根据《清远市人民医院入院记录》，主诉：突发神志不清、心跳骤停17小时余。既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。无“结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无中毒及输血史。无手术、外伤及药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。初步诊断：1、心跳骤停查因：心源性停搏？过敏性休克？2、心肺复苏术后综合征缺血缺氧性脑病；3、吸入性肺炎？2018年3月3日15:15:01，患者刘*珍办理出院手续，出院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、心肺复苏术后缺血缺氧性脑病中枢性呼吸循环衰竭；3、吸入性肺炎；4、中枢性尿崩；5、电解质紊乱：高钠、低钾血症。出院情况：患者神志昏迷，呼之不应，压眶无反应。…….出院医嘱：建议继续抢救治疗，注意转运途中风险。2018年3月3日12:10，池维胜在清远市人民医院《自动出院或转院知情同意书》上签名。当日下午，患者刘*珍在清远市人民医院死亡。2018年3月3日，清远市人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，死者刘*珍于2018年3月3日死亡，死亡地点：清远市人民医院，死亡原因：脑出血。后死者刘*珍的遗体于2018年3月4日在清远市殡仪馆火化。2018年11月6日，池维胜、池省庆、池景云认为阳山县人民医院存在明显过错，起诉至法院请求确认阳山县人民医院在治疗、护理过程中存在医疗过错，赔偿池维胜、池省庆、池景云损失957585.47元。2018年12月18日，池维胜、池省庆、池景云认为患者刘*珍在清远市人民医院医治无效死亡，与本案具有法律上直接的因果关系，申请追加为清远市人民医院参加诉讼。2018年11月20日，池维胜、池省庆、池景云请求委托司法鉴定机构对阳山县人民医院在刘*珍整个诊疗过程中实施的诊疗行为是否存在过错及其诊疗行为与患者刘*珍死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。一审法院司法鉴定办公室受理后，经当事人协商确定中山大学法医鉴定中心及南方医科大学司法鉴定中心作为本案司法鉴定机构，中山大学法医鉴定中心发函表示暂不受理医疗损害责任纠纷鉴定的委托，南方医科大学司法鉴定中心发函告知被鉴定人刘*珍死亡后未行尸检，仅根据病历资料无法明确其根本原因，无法进一步对医疗行为及其死亡后果之间的因果关系以及原因力大小进行鉴定。由于本案无法满足鉴定要求，导致无法启动司法鉴定程序。庭审中，池维胜、池省庆、池景云认为阳山县人民医院在诊疗过程中使用了银杏达莫，导致患者出现药物过敏，中间出现一段时间没有医生，施救方法不规范，关于氧气浓度问题阳山县人民医院未提供令人信服的证据；池维胜、池省庆、池景云称其曾向连州市调解委员会调解，阳山县人民医院表示赔偿100000元；池维胜、池省庆、池景云称对清远市人民医院的施救没有异议，但患者在清远市人民医院死亡，清远市人民医院应给出一个公平、公正的原因；池维胜、池省庆、池景云认为在患者刘*珍生命尚未终结的时候，清远市人民医院建议池维胜、池省庆、池景云办理出院手续，无视生命的行为有违法律和道德，是在推卸责任。阳山县人民医院认为池维胜、池省庆、池景云提及阳山县人民医院存在医疗过错，均是池维胜、池省庆、池景云的主观分析，没有提供有效的证据；阳山县人民医院认为不能因为与池维胜、池省庆、池景云曾经协商调解就认为阳山县人民医院存在过错，双方最终没有调解成功。清远市人民医院认为其已经将出院风险在知情同意出院书中充分告知，池维胜、池省庆、池景云拒绝清远市人民医院的诊治方案并签字同意出院，并非清远市人民医院要求患者出院。一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一、二款：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”的规定，池维胜、池省庆、池景云认为阳山县人民医院、清远市人民医院在诊疗过程中存在过错，应当对患者刘*珍的死亡承担赔偿责任，但池维胜、池省庆、池景云未提供充足的证据证明阳山县人民医院、清远市人民医院对刘*珍的诊疗行为存在过错，也未提供证据证明阳山县人民医院、清远市人民医院的诊疗行为与患者刘*珍的死亡存在因果关系。由于患者刘*珍已经于2018年3月4日在清远市殡仪馆火化，未进行尸检，无法就医疗行为及其死亡后果之间的因果关系以及原因力大小进行司法鉴定，且池维胜、池省庆、池景云未能通过其他方式举证证明医疗机构符合医疗损害责任构成，无法查明阳山县人民医院、清远市人民医院在诊治患者刘*珍的过程中是否存在过错，亦无法查明阳山县人民医院、清远市人民医院的诊疗行为与患者刘*珍的死亡是否存在因果关系。池维胜、池省庆、池景云亦未根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，提供证据证明医疗机构存在：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料等情形，进行推定医疗机构在诊疗过程中存在过错。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，池维胜、池省庆、池景云请求确认阳山县人民医院、清远市人民医院在治疗、护理过程中存在医疗过错，阳山县人民医院、清远市人民医院赔偿池维胜、池省庆、池景云损失957585.47元，理据不足，一审法院不予支持，依法予以驳回。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一、二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，一审法院作出如下判决：驳回池维胜、池省庆、池景云的全部诉讼请求。本案受理费13376元，由池维胜、池省庆、池景云负担。二审期间，当事人没有提交新的证据。经审理，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。诉讼中，上诉人放弃其要求被上诉人清远市人民医院承担赔偿责任的请求。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人的上诉请求范围进行审理。综合上诉人的上诉请求及被上诉人的答辩意见，本案争议的焦点为：被上诉人阳山县人民医院在对患者刘*珍的诊疗过程中是否存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本案中，被上诉人阳山县人民医院应对上诉人池维胜、池省庆、池景云承担赔偿责任的前提条件是阳山县人民医院及其医务人员在对患者刘*珍的诊疗过程中存在过错。又根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据”的规定，上诉人池维胜、池省庆、池景云认为阳山县人民医院及其医务人员在对患者刘*珍的整个治疗、护理过程中存在医疗过错，应提交相应的证据予以证实，否则应承担举证不能的后果。2018年11月20日，池维胜、池省庆、池景云曾向一审法院申请对阳山县人民医院在刘*珍的诊疗过程中的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与刘*珍的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经当事人协商，一审法院确定中山大学法医鉴定中心及南方医科大学司法鉴定中心作为本案司法鉴定机构，中山大学法医鉴定中心发函表示暂不受理医疗损害责任纠纷鉴定的委托，而南方医科大学司法鉴定中心发函告知被鉴定人刘*珍死亡后未进行尸检，仅根据病历资料无法明确其根本原因，无法进一步对医疗行为及其死亡后果之间的因果关系以及原因力大小进行鉴定。由于本案无法满足鉴定要求，无法启动司法鉴定程序，导致无法通过司法鉴定机构的鉴定结论确定阳山县人民医院及其医务人员在对刘*珍的诊疗过程中是否存在过错。而上诉人池维胜、池省庆、池景云所提交的其他证据，亦不足以证明阳山县人民医院在对刘*珍的诊疗过程中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料等情形，不能推定阳山县人民医院在对刘*珍的诊疗过程中存在过错。阳山县人民医院在广东医患调解委员会主持调解过程中愿意向上诉人支付一定的款项，是为解决双方之间的纠纷所作出的意思表示，不能以此认定阳山县人民医院在对刘*珍的诊疗行为中存在过错。在无法确定阳山县人民医院及其医务人员在对刘*珍的诊疗过程中存在过错的情况下，上诉人池维胜、池省庆、池景云要求阳山县人民医院赔偿因刘*珍死亡的损失957585.47元依据不足，一审法院对其诉讼请求不予支持并无不当，本院予以认同。综上所述，上诉人池维胜、池省庆、池景云上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费13376元，由上诉人池维胜、池省庆、池景云负担。本判决为终审判决。审 判 长 李延存审 判 员 李奕东审 判 员 成振平二〇二〇年七月六日法官助理 周嘉俊书 记 员 周 莹附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。