江苏省昆山市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0583民初20708号原告：张超，男，1990年11月1日出生，汉族，住江苏省昆山市。原告：陆璐，女，1990年6月7日出生，汉族，住江苏省昆山市。上述两原告共同委托诉讼代理人：全珊珊，上海申同律师事务所律师。上述两原告共同委托诉讼代理人：林琳，上海申同律师事务所律师。被告：昆山虹桥医院有限公司，住所地江苏省昆山市开发区长江中路**，统一社会信用代码91320583781274273B。法定代表人：詹国城，该单位执行董事。委托诉讼代理人：魏艳梅，江苏超耀律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚春龙，浙江银湖律师事务所律师。原告张超、陆璐与被告昆山虹桥医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月9日立案受理后，依法组成合议庭于2020年4月3日公开开庭进行了审理。原告张超、陆璐及其共同委托诉讼代理人全珊珊、林琳、被告昆山虹桥医院有限公司的委托诉讼代理人魏艳梅、姚春龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张超、陆璐向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿医疗费8498.38元、丧葬费43295元、鉴定费10200元、律师费10000元、精神损害抚慰金15万元，要求医疗费、丧葬费被告承担50%，其他全部由被告承担，总计各项费用196096.69元，；二、由被告承担本案的诉讼费。事实与理由：2018年12月13日，原告陆璐因中期妊娠在被告处进行产前四维筛查，检查所见：“3.外生殖器及肛门：显示；4.双掌弓腕关节与长骨延续性：显示；双膝关节、踝关节、足弓与长骨延续性：显示。”超声未发现胎儿有畸形，检查医师也未做任何提示及建议。2019年4月8日，原告陆璐在昆山市第一人民医院处分娩，顺产一男婴，阿氏评分10分，取名为陆某。出生诊断为“新生儿先天性无肛门，新生儿多发畸形”，后于当日急诊转入上海市儿童医院，于2019年4月9日出院，出院诊断为“先天性肛门缺如、闭锁和狭窄、双足并指（趾）畸形、马蹄内翻足、双侧拇指畸形、消化道穿孔、围产期感染”。2019年4月15日，陆某因疾病治疗无效死亡。原告陆璐自怀孕以来规律建档，正常产检，所有检查项目严格遵照医嘱，为孕育陆某付出了极大的艰辛。但被告在产前检查中存在严重过错，对胎儿的先天性疾病发生漏诊行为，且未尽到合理谨慎的检查及告知义务，侵犯了原告的知情权及终止妊娠的生育选择权，致使有严重先天疾病的陆某出生，又在出生后不到一周即离开人世。被告作为未评级的私立医院，本身不符合产前超声胎儿结构筛查医疗机构的基本要求，但是却向原告提供了四维彩超检查，且超声项目十分详尽。另，原告未查询到该报告中检查医师“陈钰卉”的任何执业医师资格，被告的行为属于严重违反《产前诊断技术管理办法》及其附件《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》等相关规定，才导致最终结果的发生，给原告及家人造成了巨大的经济损失和极大的精神创伤。经与被告协商无果，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼。被告昆山虹桥医院有限公司辩称：一、答辩人诊疗行为不存在医疗过错。依据卫生部颁发的《产前诊断技术管理办法》、中国医师协会超声医师分会颁发的《产科超声检查指南》，我院是二级医院，仅能开展Ⅱ级产前超声检查。依据上述规定，对于中晚孕期产前超声检查，Ⅱ产前超声筛查范围仅包括以下六大类严重畸形：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全，并不包括胎儿先天性肛门闭锁，双足并趾畸形、马蹄内翻足、双侧拇指畸形。本案中，新生儿陆某存在先天性肛门闭锁、双足并趾畸形、马蹄内翻足、双侧拇指等畸形，以上畸形，均不是答辩人筛查项目，答辩人已按照《产前诊断技术管理办法》、《产科超声检查指南》对被答辩人陆璐进行了产前筛查，并向被答辩人陆璐出具符合上述技术管理办法和检查指南规定的检查报告，而且答辩人出具的产妇胎儿筛查报告与上海交通大学附属儿童医院出具的新生儿彩超检查报告(2019年4月8日)内容完全一致，故答辩人诊疗行为并无过错。二、答辩人诊疗行为与新生儿陆某死亡后果之间无因果关系。从昆山市第一人民医院及上海交通大学附属儿童医院出具的《出院小结》分析，被答辩人新生儿尽管存在畸形，但也不至于很快死亡。新生儿转至上海交大附属儿童医院，该院针对新生儿患有中高位肛门闭锁，拟急诊行降结肠造瘘术，并且新生儿也疑似消化道穿孔，该院也拟急诊手术探查，但被答辩人均拒绝为新生儿行上述手术，并要求自动出院，新生儿由于没有及时行上述手术且没有行任何抗感染措施，新生儿回家后死亡。假如，被答辩人当时能够遵照医嘱行降结肠造瘘术，并且行剖腹探查术，利于医院查明消化道穿孔并及时修补，降结肠造瘘，新生儿围手术期感染得到及时控制，可大大减少新生儿死亡风险。故新生儿死亡原因是由新生儿陆某自身患有严重先天性疾病及被答辩人后期拒绝治疗共同因素所致，与答辩人诊疗行为无关三、答辩人在被答辩人陆璐产前超声检查前已与被答辩人签署《知情同意书》，答辩人已经尽到书面告知义务，答辩人不存在侵犯被答辩人知情同意权。2018年12月13日，被答辩人陆璐在答辩人处行产前超声检查前，答辩人与被答辩人陆璐分别签署了昆山虹桥医院《产前超声常规检查知情同意书》、《关于超声检查的说明(知情同意书)》、昆山虹桥医院《温馨告知》，上诉知情同意书均明确书面告知被答辩人陆璐本次产前超声常规检查，答辩人筛查内容仅为六大类严重畸形：“无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全”，对于“胎儿智力，视力，听力，运动功能、代谢性疾病、胎儿耳、手指、足趾、甲状腺、胎儿性别及生殖器、心脏等先天性畸形等，以上项目均不在本次产前超声检查范围之内，被答辩人陆璐也签字予以确认。故答辩人已尽到书面告知义务，不存在侵犯被答辩人知情同意权。四、答辩人具备开展产前超声检查资质和条件。答辩人《医疗机构执业许可证》中，执业范围有产前超声检查，而且也取得了《母婴保健技术服务执业许可证》，陈珏卉医师执业范围也为医学影像及放射治疗专业，事发时执业地点也依法变更登记在答辩人处，故答辩人依法执业，具备开展产前超声检查资质和条件。综上，答辩人具备开展产前超声检查资质和条件；答辩人诊疗行为无过错；与新生儿死亡之间无因果关系。该新生儿死亡是其自身患有严重疾病与答辩人后期拒绝治疗共同因素所致，与答辩人诊疗行为无关。答辩人建议法院在查明本案案件事实基础上，正确适用法律，判决驳回被答辩人诉讼请求，维护答辩人合法权益。经审理查明：2018年11月12日，17+6周，阴道见红?，余无不适。B超：BPD39mm，胎心143次/分，胎儿鼻骨未骨化可能，胎儿微泡稍偏小，孕妇要求先行DS筛查。建议羊水穿刺排除胎儿染色体异常可能。2018年11月19日，血清学筛查：21-三体1/4724，18-三体1/23982，0NTD低风险。2018年12月17日，B超：胎儿双侧小指中节指骨骨化不明显。要求行NIPT。建议侵入性穿刺行胎儿染色体检查。孕妇拒绝行侵入性穿刺检查胎儿染色体，要求行无创筛查。2018年12月13日，昆山虹桥医院彩超检查报告单记载：超声描述：宫内见一胎儿回声，胎位：RSP；(1)胎头…。(2)心脏。(3)内脏：。外生殖器及肛门：显示；(4)脊柱：。双掌弓腕关节与长骨连续性：显示；双膝关节、踝关节、足弓与长骨连续性：显示。(5)脐动脉：二根。超声提示：宫内中期妊娠，单活胎；目前胎盘低置状态；目前胎儿心脏大体结构及血流动力学未见明显异常图像。2019年4月8日-2019年4月9日，昆山市第一人民医院住院病案(陆璐，住院号：00883977)一份记载：出院诊断：G3P2孕38+5周已产活婴，LOA胎膜早破，新生儿先天性无肛门，新生儿多发畸形2019年4月8日01：03，患者因“停经38+5周，阴道流水伴下腹痛1小时余”入院。查体：宫高32cm，腹围97cm，估计胎儿大小3200g，胎方位LOA，胎心140次/分，强度中，先露头，位置入，衔接S-2，胎膜已破，羊水清，宫口开2cm，骨盆测量髂前上棘间径24cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。B超示：单胎，头位，存活儿。羊水指数为49-21-16-26mm。03：00，娩一男婴，评分9'-10'，重2970g，胎盘自娩完整，宫颈光滑，出血250mL，阴查会阴I·裂伤，予常规缝合，阴查不异常，肛查不异常。新生儿记录：体重2970g，身长50cm，瞳距稍宽，拇指末端呈杵状，拇趾末端呈杵状，第二、三趾并趾，肛门未探及。2019年4月8日-2019年4月9日，上海市儿童医院住院病案(陆某，住院号：20163731)一份记载：出院诊断：先天性肛门缺如、闭锁和狭窄，双足并指[趾]畸形，马蹄内翻足，双侧拇指畸形，消化道穿孔，围产期感染患者因“生后发现肛门异常至今”入院。查体：新生儿面色红润，双眼瞳距宽，哭声畅，呼吸平稳，双手拇指末端指节宽大、外展，双足第二三趾并趾，无正常肛门开口。患儿入院后完善相关检查及术前准备，告知家属患儿病情，考虑中高位肛门闭锁，拟急诊行降结肠造瘘术，家属考虑到患儿呈多发畸形，后期生活质量低下等可能，拒绝行降结肠造瘘术。生后27小时患儿全腹膨隆，腹壁静脉显露，无肌卫、肌紧张，未及明显包块，腹部倒立位片提示气腹，行腹腔穿刺有大量气体，考虑消化道穿孔，再次告知家属患儿病情，拟急诊行手术探查，家长拒绝手术，并要求自动出院。出院情况：患儿一般情况可，禁食补液中，小便量少。查体：双眼瞳距宽，全腹膨隆，腹壁静脉显露，无肌卫、肌紧张，未及明显包块，双手拇指末端指节宽大、外展，双足内翻、内收畸形，左足严重，左足第二三趾并趾，三、四趾指蹼相连，右足第一、二、三、四趾间均有指蹼相连，活动受限，无正常肛门开口。陆某出院后于2019年4月15日死亡，死亡原因为先天性肛门缺如。在案件审理过程中，经两原告申请，本院依法委托苏州同济司法鉴定所对昆山虹桥医院有限公司对原告陆璐的诊疗行为是否存在过错、该过错与患儿陆某的出生缺陷之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。苏州同济司法鉴定所于2019年11月8日出具《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》载明：争议要点：患方认为：昆山虹桥医院对陆璐产期检查过程中存在告知、超声描述方面的严重过失，导致先天畸形胎儿陆某的出生，严重侵害了陆璐及家属张超的知情权和生育选择权，昆山虹桥医院的诊疗行为存在过错，应当承担相应的赔偿责任。医方认为：医方具备开展产前超声检查资质和条件，诊疗行为无过错，且与新生儿死亡之间无因果关系，该新生儿死亡原因是其自身患有严重疾病与医方拒绝治疗共同因素所致，与医方诊疗行为无关。中国医师协会超声分会《产前超声指南》2012版、《江苏省产前超声检查操作规范》(2011年8月20日)及《苏州市产前超声检查与诊断技术规范》苏卫疾控(2013)48号均明确规定产前超声分级检查，产前超声检查内容包括：(1)一般产前超声检查由一级医疗机构承担，检查内容：胎位、双顶径和股骨长度、是否为多胎、胎心率、胎盘位置、羊水量。(2)常规产前超声检查由二级医疗保健机构承担，检查内容：国家卫计委在《产前诊断技术管理办法》中的《超声产前诊断技术规范》中明确指出：根据目前超声技术水平，妊娠16周-24周应诊断出的致命畸形包括：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全等。(3)系统超声检查由三级医院和母子保健中心承担；(4)针对性超声检查(如胎儿的心脏检查)。昆山虹桥医院于2018年12月13日的彩超检查报告单记载：超声描述：宫内见一胎儿回声，胎位：RSP；(1)胎头…(2)心脏。(3)内脏：。外生殖器及肛门：显示；(4脊柱)：。双掌弓腕关节与长骨连续性：显示：双膝关节、踝关节、足弓与长骨连续性：显示。(5)脐动脉：二根。超声提示：宫内中期妊娠，单活胎；目前胎盘低置状态；目前胎儿心脏大体结构及血流动力学未见明显异常图像。根据国家、省、市有关规定，各级超声检查均不包含手、足畸形及肛门畸形。即使产前超声检查看见胎儿肛门，并不能排除胎儿肛门闭锁的可能。本病例中，胎儿的出生缺陷与昆山虹桥医院超声检查不存在因果关系。昆山虹桥医院系二级医院，仅能开展常规产前超声检查，医方虽书面告知孕妇陆璐，但医方出具的超声检查报告涵盖三级超声检查及心脏超声检查内容，违反江苏省卫生和计划生育委员会苏卫妇幼[2018]19号《关于加强产前诊断(筛查)技术管理的通知》、苏州市卫生局苏卫疾控[2013]48号《苏州市产前超声检查与诊断技术规范》的相关规定，存在过错。鉴定意见：1、胎儿的出生缺陷与昆山虹桥医院超声检查不存在因果关系。2、昆山虹桥医院系二级医院，仅能开展常规产前超声检查，医方虽书面告知孕妇陆璐，但医方出具的超声检查报告涵盖三级超声检查及心脏超声检查内容，违反规定，存在过错。本次鉴定费用3900元。鉴定人施某在庭审中陈述：我们医疗的目的就是干预，治疗是结果发生后去治疗，干预是提前措施。鉴定报告第四页提到了即使是产前虹桥医院看了肛门，也不能防止肛门闭锁的产生，肛门口能看到，但后面有闭锁也不能看到。我们为什么分几个产前超声，这几个超声要分不同几个等级的医院做，哪些医院做哪些级别的检查，虹桥医院作为二级医院只能开展常规产前超声，有一份书面告知书，原告也签字了，但虹桥医院出具的告知书内容太多了，有三级医院的检查项目，不应该由虹桥医院来做检查，所以我们在报告中提出了论述，也提到了资质问题。超范围怎么处理不是由医疗损害鉴定专家(鉴定)范围之内。电子超声图像我们看过了，肛门我们是看到了，但是不排除肛门里面堵塞，这是B超的局限性。上述事实由司法鉴定意见书、鉴定费票据、身份证、出生证、证人证言等证据及各方当事人在庭审中的陈述予以证实。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经苏州同济司法鉴定所鉴定专家意见认为胎儿的出生缺陷与昆山虹桥医院超声检查不存在因果关系，原告要求院方承担赔偿责任没有依据，故本院不予支持。综上，按照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告张超、陆璐的全部诉讼请求。案件受理费3908元，由原告张超、陆璐负担。如不服本判决，各方当事人可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76。审 判 长  周方园人民陪审员  王桂香人民陪审员  陈玉萍二〇二〇年七月十六日书 记 员  吴峥华