天津市东丽区人民法院民 事 判 决 书(2020)津0110民初596号原告：马塾义，男，1956年6月1日出生，汉族，无职业，住天津市东丽区，现住天津市东丽区。委托诉讼代理人：马春艳（系马塾义之女），女，1983年3月7日出生，汉族，无职业，住天津市东丽区，现住天津市东丽区。原告：马春艳，女，1983年3月7日出生，汉族，无职业，住天津市东丽区，现住天津市东丽区。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司（统一社会信用代码9112011666034655XU）,住所地天津开发区南海路**泰达新天地A2-1201-1202-1203。代表人：杨雪松，总经理。委托诉讼代理人：路娟，天津津瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：张军政，天津津瑞律师事务所律师。原告马塾义、马春艳与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司（以下简称大地保险滨海支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月2日、7月15日公开开庭进行了审理。原告马塾义的委托诉讼代理人兼原告马春艳、被告大地保险滨海支公司的委托诉讼代理人路娟、张军政到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马塾义、马春艳向本院提出诉讼请求：1.判令大地保险滨海支公司给付马塾义、马春艳保险理赔款1万元；2.诉讼费由大地保险滨海支公司承担。事实和理由：马塾义与被继承人陈婷芳系夫妻关系，马春艳系陈婷芳之女。2018年5月18日，由天津市东丽区新立街务本二村村民委员会为陈婷芳在大地保险滨海支公司处投保了团体重大疾病保险，保险期间自2018年5月17日至2019年5月16日。保险期间内，陈婷芳因患肺癌医治无效于2019年1月14日死亡。因向大地保险滨海支公司索赔未果，马塾义、马春艳提起诉讼。马塾义、马春艳向本院提交如下证据：1、户口页，拟证明马塾义与陈婷芳系夫妻关系，马春艳与陈婷芳系母女关系。2、诊断证明书、诊断报告、出院记录，拟证明陈婷芳经医院诊断为肺癌。3、病历首页，拟证明陈婷芳因患癌症用药物进行了治疗。4、居民死亡医学证明（推断）书、注销证明，拟证明陈婷芳于2019年1月14日死亡。5、保险单、被保险人名单、保险条款，拟证明陈婷芳在大地保险滨海支公司投保。大地保险滨海支公司辩称，天津市东丽区新立街道务本二村村民委员会作为投保人为陈婷芳在大地保险滨海支公司投保，保险单及保险条款中对险种、责任等都有明确约定，且已释义恶性肿瘤是指经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤。现马塾义、马春艳没有证据证明陈婷芳因患恶性肿瘤死亡，且在马塾义、马春艳所述陈婷芳患癌症后并未按合同约定及法律规定及时通知大地保险滨海支公司，故大地保险滨海支公司不同意承担给付保险金的责任。大地保险滨海支公司向本院提交了团体重大疾病保险条款，拟证明陈婷芳死亡不符合保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。大地保险滨海支公司对马塾义、马春艳提交的证据1、5没有异议，马塾义、马春艳对大地保险滨海支公司提交的团体重大疾病保险条款也没有异议，本院对上述证据予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、对于马塾义、马春艳提交的证据2中的诊断证明书，虽大地保险滨海支公司对真实性不予认可，并主张天津市东丽区中医医院在无任何病理报告为依托的情况下载明陈婷芳患有肺癌没有事实依据，但该份证据中加盖有天津市东丽区中医医院的诊断证明章，大地保险滨海支公司未提交相关证据予以推翻，本院予以确认。2、大地保险滨海支公司对马塾义、马春艳提交的证据2中的诊断报告、出院记录及证据3的真实性没有异议，仅不认可证明目的，对于证据4的真实性亦没有异议，仅不认可载明的死亡原因，故本院对上述证据的真实性均予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：陈婷芳系天津市东丽区新立街务本二村村民。2018年5月18日，天津市东丽区新立街道务本二村村民委员会作为投保人为包括陈婷芳在内的279人在大地保险滨海支公司投保了大地团体员工保障计划保险。保险单中载明的条款名称为：大地团体意外伤害保险条款，保险责任为意外伤害；大地团体重大疾病保险条款，保险责任为重大疾病；中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险条款，保险责任为意外医疗。每人保费为100元。保险期间自2018年5月17日至2019年5月16日。特别约定中载明：女性团体疾病中被保险人年龄在16-60岁内初患原发性妇科癌保额2万元，初患原发性乳腺癌保额3万元，其余重大疾病责任保额均为1万元。团体重大疾病保险条款第五条载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在为期六十日的等待期届满后患疾病，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为首次患本合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，保险人按本合同载明的该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。前款所称本合同保障的重大疾病包括：（一）恶性肿瘤（二）急性心肌梗塞（三）……。第八条载明：每一被保险人的重大疾病保险金额由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。第十一条载明：保险人同意承保的，应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第十七条载明：投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时予以通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。第十九条载明：保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当提交下列证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。1.……；2.……；3.……；4.保险人指定或者认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；5.投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。第二十条载明：被保险人遭受保险事故的，保险人有权对投保人、被保险人、受益人和有关医疗机构等进行调查和检查，投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。释义中载明：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。2018年11月25日，陈婷芳入天津市东丽区中医医院住院治病。当日的CT诊断报告单载明，印象：右肺门增大，中叶支气管阻塞伴肺不张，多考虑恶性病变，建议支气管镜或进一步检查；右肺门及纵隔多发肿大淋巴结影，局部与血管分解不清，转移性病变？考虑双肺炎性病变，右肺上叶为著，建议治疗后复查；双肺间质性改变等。2018年12月4日的CT诊断报告单载明，印象：考虑右肺中心型肺癌伴中叶阻塞性肺不张？建议支气管镜检查。考虑右肺炎性改变，以上叶为著，建议治疗后复查。双肺间质性改变，右肺类似结节样影。右肺门及纵隔多发肿大淋巴结影，局部与血管分界不清，考虑转移性病变？2019年1月5日，在病情并不平稳的情况下，陈婷芳主动要求出院。出院记录中载明的西医诊断为：肺占位性病变等。医嘱中载明：建议患者至上级专科医院进一步治疗。但陈婷芳出院不久，即于2019年1月14日死亡。2019年1月22日，天津市东丽区中医医院出具诊断证明书，载明：姓名陈婷芳印象：肺癌、肺炎、泌尿道感染、电解质紊乱、低钠低氯血症。处理意见：患者于2018年11月25日至2019年1月5日于我院住院治疗。另查，陈婷芳死亡后的现有第一顺序法定继承人为其夫马塾义、其女马春艳。因马塾义、马春艳向大地保险滨海支公司索赔保险金未果，本案成讼。本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费后，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，作为投保人的天津市东丽区新立街道务本二村村民委员会与大地保险滨海支公司签订的大地团体员工保障计划保险合同依法成立，应受到法律保护。如被保险人于保险期间患有合同中约定的重大疾病，大地保险滨海支公司应依照合同的约定承担赔偿保险金的责任。虽然马塾义、马春艳未能提交大地保险滨海公司所认可的有关陈婷芳的病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书，但马塾义、马春艳提交了与确认保险事故有关的相关医疗机构出具的诊疗材料，且其中的诊断证明书中明确载明陈婷芳患肺癌。大地保险滨海支公司不认可陈婷芳患有癌症，尽管陈婷芳于出院几日后即死亡，现已不再具有采用病理检查、血液检验及采用其他科学方法进行检验的条件，但按照保险条款第二十条的约定，大地保险滨海支公司仍有权至天津市东丽区中医医院进行调查。现大地保险滨海支公司既未否认天津市东丽区中医医院并非其认可的医疗机构，也未提供反驳证据来推翻天津市东丽区中医医院出具的诊断证明书，故本院确认陈婷芳患有肺癌。陈婷芳于保险期间身患癌症，属保险合同中重大疾病保险责任范围，马塾义、马春艳作为保险金申请人要求大地保险滨海支公司给付保险金1万元，有事实根据及法律依据，本院予以支持。案涉保险合同中，作为团体保险的投保人与被保险人并非相同主体，大地保险滨海支公司未曾给付过被保险人保险单及保险条款，亦未曾就保险条款等内容向被保险人进行过说明及提示，在被保险人已经死亡，再行采用病理检查、血液检验等方法来确定陈婷芳是否患有癌症已成为不可能的情况下，大地保险滨海支公司要求马塾义、马春艳向其提供完全符合保险条款中约定的相关材料，有失公允，故本院对大地保险滨海支公司提出的抗辩主张不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第四十二条第一款规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司于本判决生效之日起十日内给付原告马塾义、马春艳保险金1万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第三中级人民法院。审判员  石金娟二〇二〇年七月二十九日书记员  宋晓峰本判决所依据的相关法律、法规一、《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。二、《中华人民共和国保险法》第二十二条：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。三、《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款：被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。