广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初15229号原告梁海猷，男，1984年4月21日出生，汉族，住广州市海珠区。委托代理人陈庚华，广东红棉律师事务所律师。委托代理人倪曼钦，广东红棉律师事务所实习人员。被告百年人寿保险股份有限公司广东分公司，地址广州市越秀区东风中路**东照大厦第****、第**自编第**单元。负责人张力群。委托代理人崔庆宁，广州金鹏律师事务所律师。委托代理人左祥宾，广州金鹏律师事务所实习人员。原告梁海猷诉被告百年人寿保险股份有限公司广东分公司（下称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁海猷诉称，在原告未违反合同约定的情况下，被告错误的认定原告违反了合同中概括性条款的如实告知义务，且在未告知的情况与保险事故无任何因果关系的情形下，做出不予给付保险金及解除合同不退还保费的决定，严重违反合同约定及诚信原则，故请求法院判令被告支付重大疾病保险金400000元及利息损失（以400000元为基数，自2019年12月9日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止）。被告人寿公司辩称，原告起诉时间已超过最长三个月的解除合同异议期限，不应获得支持；原告作为投保人和被保险人没有履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告有权解除合同；原告没有遵循最大诚信原则，不能因此而获得巨额保险金，否则对被告不公平。故请求法院驳回原告的请求。经审理查明，2019年3月10日梁海猷通过惠泽保险网投保了人寿公司的“百年康惠保（旗舰版）重大疾病保险”，其中保险期间至70周岁、交费期间20年、保险费3750元／年、保险项目中的重大疾病保险金额为40万元。梁海猷已支付首期保险费3750元。2019年11月1日至2019年11月11日梁海猷在广州医科大学附属第二医院住院治疗，出院诊断为甲状腺癌、慢性咽炎。后梁海猷向人寿公司申请理赔。2019年12月6日人寿公司向梁海猷发出邮件，显示“因投保前疾病未如实告知，本次理赔结果是拒付解约保险合同，退还保单已交保费”；同日梁海猷回复不认同理赔结果并要求提供正式的《理赔通知书》。2019年12月9日人寿公司出具《理赔决定通知书》，显示因梁海猷不实告知故整案拒付；同日人寿公司还出具《理赔结案通知书》，显示对保险合同做解约处理并不退还保险费。原告提交了下列证据：1、深蓝保公众号、付费截图、微信沟通截图、原告家庭保险方案、原告家庭保险优先产品推荐购买链接截图，证明2019年2月14日，原告通过深蓝保公众号咨询家庭保险方案。2、慧泽保险网投保截图，证明2019年3月11日，原告通过慧泽保险网投保被告百年康惠保（旗舰版）重大疾病保险产品，并于当日支付第一年保费3750元。3、人身保险合同、保险单、百年康惠保（旗舰版）重大疾病保险条款、网络行销保险投保书，人身保险投保提示书，证明被告向原告出具《百年人寿保险股份有限公司保险单》，保险合同号码为7440101900649205，投保人为原告，被保险人亦为原告，保险期间自合同生效至原告70周岁，交费期间为20年，交费频次为年交，保险费为3750元，其中约定重大疾病保险金为400000元。4、2019年体检报告，证明2019年10月18日，原告在所任职公司提供的体检中发现由甲状腺左叶结节。5、番禺区何贤纪念医院门诊病历2页、超声检查报告单1份，证明2019年10月30日至31日，原告前往番禺区何贤纪念医院复查高度怀疑甲状腺癌并伴有淋巴结转移。6、广州医科大学附属第二医院入院记录2页、超声科彩超报告2份、手术记录、出院记录、出院疾病诊断证明、组织学病理诊断报告单，证明2019年11月1日至11月11日，原告到广州医科大学附属第二医院住院治疗，入院诊断甲状腺癌，组织学病理诊断为微小乳头状癌、可见转移癌，出院诊断为甲状腺癌。7、解约协议书邮件及协议内容，证明2019年12月6日，被告告知原告理赔决定为“拒赔”，并向原告发送《解约协议书》邮件表示将解除合同和退还保费。8、理赔决定通知书、理赔结案通知书、批单-合同处理批注，证明2019年12月9日，被告向原告发送《理赔决定通知书》等邮件，解除合同并且不退还保费。9、2018年体检报告，证明2019年11月26日，原告应被告的要求补充提交了2018年体检报告。10、录音文字材料及光盘，证明原告多次电话沟通，被告才明确“不实告知”的依据为原告在投保时未将2018年体检结果存在“右肾积水”的情况告知被告，属于未如实告知是否患有“尿毒症及其他慢性肾脏疾病”的情况。被告的质证意见是：证据1真实性、合法性认可、关联性需要补充，我方认为证据不完整，没有提供陈淑珍微信首页；在证据第1页，原告选择慧择保险经纪有限公司为其提供保险方案规划、保险产品选择推荐、保险产品具体投保；在证据第2页，慧择保险经纪有限公司已经再次标注“健康方面是否影响投保”、“然后您把问题整理一下，我们约个时间电话沟通”、“中立第三方为您精挑细选”；在证据第5、6、页标注“全称协助投保”、“可以享受协助投保”等；在证据第8页标注“Q在线投保有什么注意事项吗？A：绝大部分理赔纠纷……或投保时没有如实告知健康情况。强烈建议您仔细阅读投保页面中的‘投保须知’和‘健康告知’，确认没有问题再进行投保。如有疑问，请及时联系规划师。”对于保险经纪来说，保险执业时必须了解投保人和被保险人过往健康情况，从原告与慧择经纪的聊天记录看，原告并未将其“右肾积水（1各种可以导致尿路梗阻的病变均可引起肾积水，如肾结石、输尿管狭窄、泌尿系统肿瘤等。2、建议及时到医院泌尿外科查找病因，进一步治疗）”真实情况告知保险经纪。鉴于保险经纪是基于投保人（原告）的利益来提供保险服务的，在本次投保时，慧择保险经纪公司受原告的委托，为其提供保险方案规划、保险产品选择推荐、保险产品具体投保过程。并在方案中告知原告必须注意如实告知健康情况的，所以原告作为完全民事行为能力人，原告也从事IT行业，理应注意告知问题，其理应注意到如实告知健康问题的。况且其委托基于其本人利益的保险经纪来进行投保的，其在健康告知遇到问题或者不清楚的情况是需要咨询保险经纪，如果没有咨询保险经纪，那就说明其知道如实告知的含义，也就知道“尿毒症及其他慢性肾脏疾病”的含义。另外被告认为原告的提交证据不完整，再结合我方提交的证据1，慧择公司在投保页面“投保须知”中载明“免除责任、保障责任、犹豫期、费用扣除、退保、保险单现金价值、投保人、被保险人义务等内容详见产品条款，请务必仔细阅读产品条款”“请认真阅读并理解产品条款中对应的责任免除、投保须知、投保提示书”的内容。在“投保人健康告知”和“被保险人健康告知”页面中先后载明“您是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状……尿毒症及其他慢性肾脏疾病……”，并且注明“本产品支持在线智能核保，如有健康告知中所述症状请如实回答，智能核保将在线实时给出反馈对应症状是否可承保”和“本投保人声明上述内容填写真实，如有隐瞒或告知不实，保险公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的任何事故，保险公司可不承担任何责任。”而原告填写的答案是以上全否。再结合原告本人职业是IT程序员，其熟悉网络操作，对查看上述文件内容不存在障碍，其有更多的注意义务。证据2对于涉及本案的康慧宝旗舰版重大疾病保险确认，其余的三性无法确认。证据3三性确认，补充说明关联性1、（P5）被告已经在保险条款首页向原告提示“阅读指引”，并在条款目录中进一步提示“7.6明确说明与如实告知”；2、（P24）保险条款7.6明确说明与如实告知中列明：订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容。我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；3、（P51）针对被告“4.您是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状：……心脏疾病……尿毒症及其他慢性肾脏疾病……？原告的回单均是“全否”。尿毒症及其他慢性肾脏疾病具有明确的疾病名称和症状描述，不属于原告主张的属于概括性询问；4、（P53）被告在提示中进一步提示“十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况……我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保信息应当属实；对于投保单中询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您亲自操作网络投保流程，网络投保成功后，请您及时查阅电子保险合同，并核对投保信息。”5、（P54）被告在投保须知中进一步提示“三、投保人、被保险人对于本公司询问的事项（包括网上询问）具有如实告知的义务。若因故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。”证据4真实性、合法性认可，关联性补充如下：原告2019年的体检结果包括心电图检查结果为窦性心动过缓伴不齐（平均48次/分），肝胆脾胰肾彩超结果为右肾中度积水；窦性心动过缓是指窦性心率低于60次/份，窦性心率不齐指窦房结不规则地发出激动所引起的心房及心室的节律改变，属于心脏疾病的症状；另原告的右肾积水已经达到中度，结合原告的证据9可以看出，原告的右肾积水发生严重的改变，结合该体检报告，严重的肾积水可导致侧肾功能丧失。但是原告没有尽到如实告知义务，这样病情改变将其风险转移给被告，也足以严重影响被告的承保决定。证据5三性确认，首先，我方对原告不幸患有甲状腺癌表示同情，接下我们实事求是的可能会让原告不理解，也请原告予以理解。另提请法庭注意，原告2019年的超声检查报告单显示：左侧颈部多发性淋巴结肿大，可疑转移性淋巴结肿大。也就是说原告已经淋巴结存在癌细胞了，癌细胞可能存在扩撒。那么肾积水可能是泌尿系统肿瘤导致的，不排除泌尿系统扩散至淋巴结，再扩散至甲状腺的可能性。证据6三性确认，请法庭注意，原告本次的手术记录和病历诊断报告单均显示已经出现多次淋巴结转移。且病理分期为PT1ANIBMX（肿瘤局限在甲状腺内，T1a肿瘤最大径≤1cm，pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。Mx已经远端转移）。也就是说原告已经淋巴结存在癌细胞了，癌细胞已经扩撒。那么肾积水可能是泌尿系统肿瘤导致的，不排除泌尿系统扩散至淋巴结，再扩散至甲状腺的可能性。另外，本次原告住院天数极少，也据代理人了解，一般甲状腺手术的治疗费用只有3万左右，部分已医保报销，且术后愈后情况比较良好，不会危及生命或者需要支付巨额医疗费。在慧择经纪公司在多次进行明确询问的情况下，原告依然不如实告知其健康状况，将其可能已经患有恶性肿瘤或者可能具备相应症状的风险转嫁给保险公司，违反了保险法第五条、第十六的规定。故原告违背了保险范畴内的最大诚信原则，其不应当因此违法性获得40万保险金的巨额利益。否则对保险公司不公平，对在被告处投保的其他被保险人也不公平。证据7三性确认，被告已经通过邮件告知其投保前不如实告知，故解除合同、拒赔决定。关于邮件中的退回保费，主要考虑人性化处理，且双方的沟通过程，具体理赔结果以我方书面为准。证据8三性确认，被告正式作出书面理赔文件，以原告在投保前不如实告知，解除涉案保险合同，并不退还保费，且整案拒付。另请法院注意的，被告的理赔决定是2019年12月9日作出的，决定为解除合同，那么根据《合同法》第九十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条规定，原告应在收到解除合同通知后三个月内向法院提起诉讼，而原告是在2019年4月8日提起本案诉讼的，已经超过三个月，法庭不应当支持原告的诉讼请求。证据9真实性、合法性、关联性补充，本次体检结果包含窦性心动过缓，右肾积水。而窦性心动过缓属于心脏疾病的相关症状。各种可以导致尿路梗阻的病变均可引起肾积水，如肾结石、输尿管狭窄、泌尿系统肿瘤等。本次体检已经提示原告及时到医院泌尿外科查找病因，进一步治疗，可见原告的病情已经比较严重了，属于尿毒症及其他慢性肾脏疾病，医生建议为检查治疗，查找病因。而原告在被告已经询问的时候，但是原告仍然未如实告知。证据10真实性、合法性认可，关联性有补充，但是通话录音文字资料不完整，这个录音是被告向原告解释的联系电话。根据《合同法》第九十六条【解除权的行使】当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或者债务抵销虽有异议，但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持；当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。被告提交了下列证据：1、经营保险经纪业务许可证、国家企业信息，证明慧择保险经纪有限公司是保险经纪公司，是基于原告利益，提供保险服务的；结合原告的证据1，原告是选择慧择保险经纪有限公司为其提供保险方案规划、保险产品选择推荐、保隐产品具体投保；在投保中对于所有投保进展与细节，慧择保险经纪有限公司向原告进行了解，原告应附有更高的如实进行健康告知义务，其也应对"网络行销保险投保书"中涉及的询问内容有完全的了解，也不存在涉及询问属于概括性询问的情形。2、慧择保险经纪有限公司回复被告的邮件、案情说明、投保轨迹、电子保单发送截图、投保单详情及对应的光盘，证明涉案保险的投保流程为“打开康惠保旗舰版重大疾病保险产品页面——阅读投保须知和保险条款——填写保单试算信息——点击立即投保——填写健康告知——填写保单信息——确认支付——投保成功——发送电子保单”；慧择保险经纪有限公司已在保险产品页面向原告履行保险条款的告知义务，在投保过程中也完整展示健康告知的询问内容，原告须确认无健康告知列明事项后，方可进行下一步投保操作；对于包含“4.您是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状：……心脏疾病……尿毒症及其他慢性肾脏疾病……”在内的健康告知，原告的回答为全否，原告没有如实告知其已于2018年具备的“窦性心动过缓、右肾积水”疾病或症状，甚至在给出进一步进行专科检查的情况，原告还故意以标准体投保，而对于“窦性心动过缓、右肾积水”属于拒保范围，原告的不如实告知影响了被告的承保决定。3、投保过程视频（如实告知与不如实告知）和关键截图及对应的光盘，证明如果按照原告的实际情况投保，对于肾积水的疾病或者症状，被告是不予承保的；在投保过程中，在《投保须知》、《保险条款》、《投保人健康告知》、《被保险人健康告知》均告知：投保人声明上述内容填写属实，如有隐瞒或告知不实，保险公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的任何事故，保险公司可不承担任何责任；在健康告知的实际投保环节中，慧择已经设置了“本产品支持在线智能核保，如有健康告知中所述症状，请如实回答，智能核保将在线实时给出反馈对应症状是否可承保”；结合原告提交的2018、2019体检报告看，肾积水最大的风险是要排除恶性肿瘤的可能性，无法排除恶性肿瘤的，则被告会拒保。原告的质证意见：证据1-3真实性合法性无异议，关联性有异议，均不能证明其所要证明的内容。证据1在投保过程中，原告通过"深蓝保"（微信公众号账号主体是"深圳蔚蓝海岸投资发展有限公司"，经原告查询其经营范围无保险经纪，也无保险经纪资质）保险规划师制定保险规划方案后，自行通过慧择公司设立的"慧择保险网"进行投保；庭后原告致电"深蓝保"保险规划师，其称"深蓝保"只是通过慧择公司收取保险规划咨询费用，"深蓝保"提供的仅为保险方案规划咨询服务；即使《保险法》将保险经纪公司定义为是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供经纪服务，并依法收取佣金的机构，也不能得出保险经纪公司只代表投保人利益的结论，更不应据此要求投保人承担更高的如实告知义务或因此免除保险公司的询问、说明义务。证据2原告在投保时的相关网页内容并来明确将"窦性心动过缓、右肾积水”列为询问事项要求原告进行相应告知，也未明确若存在上述症状将导致被告拒绝承保或提高保险费率。证据3被告提供的视频为被告在原告提起诉讼后才自行录制的相关保险产品的投保流程，但被告并未提供证据证明该投保流程与原告投保时的流程完全--致；反而，从被告提交的视频来看，被告是录制的是在手机上扫描保险投保地址页的二维码（见原告证据1即证据第9页，二维码指向键接；https://cps.qixin18.com/m/xcbl030477/media-15174.html)操作购买的流程，但实际上原告是通过电脑登陆网页（键接：https://www.huize.com/)购买的；从被告提交的证据2投保轨迹，可以看出，原告是用安装windows7操作系统的电脑，使用Chrome(谷歌）浏览器在https://www.huize.com/投保；电脑网页与手机网页的域名不同、网站内容不同、投保流程也不一致，原告在投保时并未看到有被告所称的智能核保等其它网页内容；退一步说，从被告提交的截图也可以证明及时投保人存在肾积水，被告也不会必然拒保，只要排除肾积水系恶性肿癌所致，被告也可能继续承保；本案中原告系因甲状腺癌申请理赔，而甲状腺癌在病理与肾积水无任何联系，原告在住院过程中也未发现其他疾病，因此，原告是符合被告的投保要求的。本院认为，原告2018年体检报告载明其右肾积水，且当时专家已建议“各种可以导致尿路梗阻的病变均可以引起肾积水，如肾结石、输尿管狭窄、泌尿系肿瘤等；建议及时到医院泌尿外科查找病因，进一步治疗”；而原告提交的《网络行销保险投保书》在“告知事项”一栏中则显示原告投保时否认患有“慢性肾炎、尿毒症及其他慢性肾脏疾病”，原告上述2018年病症足以影响彼时被告作出是否承保的决定，故本院认定原告确实未尽如实告知义务、对原告的请求则不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定判决如下：驳回原告梁海猷的请求。本案受理费3694元由原告梁海猷负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件诉讼费。逾期不交的按自动撤回上诉处理。审判员 陈 亮二〇二〇年七月一日书记员 索妮娅