云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终2092号上诉人（原审被告）：宜良县第一人民医院。住所地：宜良县匡远街道办事处起春路中段。法定代表人：鲁亚军。委托诉讼代理人：马龙泉，男。委托诉讼代理人：杨余菊，云南刘胡乐律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田辉，男，汉族，1985年12月7日生，住云南省昆明市宜良县。法定代理人：田尚云（父子），男，住云南省昆明市宜良县。委托诉讼代理人：刘荣广，云南天外天律师事务律师。原审被告：中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院。住所地：云南省昆明市西山区。法定代表人：李铁军。委托诉讼代理人：尹跟旭，云南瑞祥律师事务所律师。上诉人宜良县第一人民医院（简称宜良医院）因与被上诉人田辉及原审被告中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院（简称920医院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初7511号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。宜良医院上诉请求：1.撤销昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初7511号民事判决，发回重审或改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.被上诉人承担一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、上诉人的医疗行为没有过错，与被上诉人田辉的疾病后果没有因果关系，不应当承担责任。云警院［2017］司鉴字第0046-ＦＹ号《法医临床鉴定意见书》缺乏专业性、公正性、客观性，对上诉人的过错认定、因果关系、责任份额认定错误。依法应当不予采信并重新指定鉴定机构进行鉴定。1.鉴定意见书作出“未及时有效给予患者抗感染治疗，导致患者感染力加重、病情加重、延误患者疾病治疗”的结论错误。1.1.上诉人已经对症及时给予田辉抗病毒感染治疗。2015年1月25日，田辉到上诉人处住院治疗。入院后，初步诊断为:前庭神经原炎:神经性头痛:椎一基底动脉供血不足。对此，上诉人给予了吸氧、抗晕动、抗病毒、营养神经等对症治疗，并进行相关的实验室和影像学检查。从初诊到病情突变抢救到转院，上诉人对田辉的抗病毒感染治疗一直未停止。ｌ月27日，田辉被转送成都军区昆明总医院，1月29日该医院的检查显示:脑脊髓液结核杆菌定量田辉辩称，请求驳回上诉，维持原判。首先，上诉人认为在整个治疗过程当中没有过错，被上诉人田辉的疾病与损害后果之间没有因果关系，我们认为上诉人的这说法没有事实和法律依据。那么本案是医疗损害责任纠纷案件，在一审审理过程当中，已经经过昆明市西山区司法鉴定中心作出了云法医临床鉴定意见书，该鉴定意见书明确载明上诉人在为田辉治疗的过程当中，所存在的过错，过错与损害后果之间的因果关系，而且在一审庭审过程当中，上诉人已依法申请了鉴定人出庭，鉴定人已就相关的问题进行了充分的论证，一审法院在裁判案件过程当中，已就相关的问题，包括一审过程当中上诉人提出的一些对鉴定人的一些质疑的观点，在裁判文书当中有明确的充分的说明，同时该鉴定人员也有相应的资质，鉴定机构也有相应的资质，那么程序合法，法院依法委托，因此该鉴定意见应当作为本案的定案依据，而且该鉴定意见已经明确医院存在过错，过错与损害后果之间存在直接的因果关系，因此我们认为第一个上诉理由不成立。那么第二个上诉理由认为田辉的不应当适用城镇标准，那么提醒法庭注意，本案田辉是一个大学生，在学习的过程中把户口迁到了昆明，后面又迁了回去，另外还是一个大学生村官，后面大学生村官辞职以后自主创业，也提供了相应的证据予以证实田辉的收入工作在本案发生以前均在城镇，同时根据国务院及最高院的相关的法律及政策，现目前已经都统一适用了关于人身案件标准的问题，我们认为我们的证据是充分的，完全足以说明在本案当中田辉的收入和居住情况，因此我们认为第二个上诉理由不成立。那么第三个上诉理由，认为一审判决工期、及误工期错误，田辉是否是存在误工，这也是很明确的。那么上诉人引用公安部发布的人身损害误工期、护理期、营养期的评定、职业规范，那么这个规范它属于一个部分标准，在实践过程在实践中几乎不予适用，那么法院在裁判案件除了考虑法律适用，同时要考虑和客观事实，在本案当中田辉的实际情况是清楚的，这个不需要再更多的去赘述。上诉人的第四个上诉理由，认为一审判决认定的护理期、护理费不客观不公正，那么他的护理期的问题，我们认为法律有明确的规定，对于不能恢复生活自理能力的，根据年龄、身体状况合理的充分的进行计算最长不超过20年，这个是法律的规定，但本案当中法院在判决的时候已经进行了充分的说理，而且结合田辉的身体状况，年龄，现在是一个三十几岁的小伙子，那么实际上20年的护理期远远不够，不排除20年以后患方田辉还有可能再次关于护理费用的问题，向上诉人主张护理费用，因此我们认为第四个观点也不成立。综上所述，我们认为一审判决认定事实清楚。920医院述称，我方不发表答辩意见。田辉向一审法院起诉请求：1、判令二被告赔偿原告医疗费135958.11元、定残前护理费65700元、定残后护理费1339520元、误工费48988.8元、住宿费7980元、住院伙食补助费9100元、被抚养人生活费432520元、营养费4550元、残疾赔偿金669760元、残疾辅助器具费30000元、复印费252.3元、交通费5000元、鉴定费1500元、精神损害赔偿金100000元，以上合计2850829.21元。2、该案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：一、该案所涉主体身份情况田尚云（1960年7月6日出生）、张丽芬（1962年3月8日出生）系原告田辉的父母，田芳系田辉的姐姐。田辉于2005年就读云南大学，于2009年7月选聘到宜良县生村官，于2011年10月27日经本人申请解除大学生村官聘用合同。2019年4月4日，宜良县匡远街道办事处七星社区居民委员会出具证明，载明：田辉一直在昆明从事其他业务，2015年1月22日生病后生活不能自理。二、田辉治疗经过（一）田辉在宜良医院治疗经过田辉于2015年1月22日因“头晕、头痛”前往宜良医院急诊科就诊，螺旋ＣＴ扫描显示：颅脑平扫未见明显异常。经颅多普勒检查显示：椎-基底动脉供血不足。宜良医院对原告进行输液治疗，输液后，原告于当天离开医疗医院。2015年1月25日，原告因“头晕、头痛、视物旋转3天”到宜良医院门诊就诊，该院以“头痛待查”将原告收住院，初步诊断为：1、前庭神经原炎，2、神经性头痛，3、椎-基底动脉供血不足。鉴别诊断：1、丛集性头痛，2、紧张型头痛，3、梅尼埃病，4、前庭神经元炎，5、良性位置性眩晕，6、颈性眩晕。宜良医院的诊疗计划为：1、Ⅱ级护理；2、普通饮食；3、吸氧，抗晕动，抗病毒，神经营养，对症支持治疗；4、实验室检查、影像学检查，心电图，头颅多普勒血流图等。2015年1月26日，原告主诉头痛、视物旋转稍减轻，仍感头痛，2015年1月26日09:55分的血常规显示：白细胞计数上升，为10.33＊10＾9／Ｌ。2015年1月27日03:20，田辉诉头晕、四肢无力，出汗，测随机血糖3.7ｍｍｏｌ／Ｌ,予“50%ＧＳ40ｍｌ”静脉推注及静滴，但田辉出汗症状无缓解，03:40时田辉神志恍惚不清，呼之无应答，随后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及咖啡渣样物质，呈喷射状呕吐，宜良医院考虑到颅内高压脑水肿，予“甘露醇、呋塞米”脱水降低颅内压，“奥美拉唑注射液”抑酸保护胃黏膜，并留置导尿管导尿，尿液清亮，再次复查随机血糖12.8ｍｍｏｌ／Ｌ,04:00田辉全身出汗无减少，仍喷射状呕吐咖啡渣样物质，呼吸呈鼾音呼吸，频率约42次／分，查体：ＢＰ172／110ｍｍＨｇ，ＳＰＯ270-80%，浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约3.5ｍｍ，光敏，眼球呈垂直眼震，颈软，双肺呼吸音粗，闻及鼾音，心率126次／分，律齐，四肢强直痉挛，肌张力增高，双克氏征阴性，予机械辅助排痰，继续甘露醇及甘油果糖脱水降颅压后，垂直眼震消失，予“阿昔洛伟”抗病毒补液等治疗，急诊复查血常规、肝肾功、电解质，05:10分田辉病情无好转，心率达164次／分，予“西地兰0.2ｍｇ、呋塞米20ｍｇ”静脉推注。患者头晕、头痛、视物旋转、有垂直眼震，定为脑干，初步考虑：1.脑干脑炎可能，2.应激性溃疡出血，3.吸入性肺炎，4.呼吸衰竭，加“头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染，继续利尿降压。2015年1月27日05:36复查血常规：白细胞计数17.68＊10＾9／Ｌ，中性粒细胞绝对值14.90＊10＾9／Ｌ，血小板计数388＊10＾9／Ｌ，生化示正常。05:30田辉小便呈鲜红色，引流出鲜红色小便约800ｍｌ，06:40分电话联系医生查看病人，医生考虑感染性休克，继续静脉滴注抗生素，予“低分子右旋糖酐500ｍｌ”扩容抗休克。同时发现患者小便颜色逐渐加深，完全呈血尿。医生查看病人后，考虑颅内感染，感染严重并发休克及弥漫性血管内凝血，出现消化道、膀胱及呼吸道出血症状，综合患者病史、体征及辅检资料，血浆检验报告单显示：活化部分凝血酶原时间22.6（参考值23-37Ｓ），其余指标均在正常范围内。宜良医院考虑诊断为：1.昏迷原因待查（中枢神经系统感染、爆发性流行性脑脊髓膜炎？），2.感染性休克，3.弥漫性血管内凝血，4.呼吸衰竭，5.应激性溃疡出血，6.吸入性肺炎。医生示患者四肢强直、肌张力高，鼾声呼吸，予冬眠合剂“氯丙嗪、异丙嗪50ｍｇ”静脉缓慢泵入镇静、予皮下注射“低分子肝素钙”。08:40尿袋放出800ｍｌ血尿,仍考虑ＤＩＣ，予以治疗。09:30查生命征ＢＰ108／55ｍｍＨｇ，Ｒ34次／分，ＨＲ126次／分，田辉白细胞持续升高，颅内感染严重，感染性休克，呼吸衰竭，弥漫性血管内凝血，病情危重随时有发生脑疝及中枢性呼吸循环骤停可能，宜良医院向家属告知病危并建议转上级医院进一步诊治，09:50田辉被转送920医院。原告共住院2天，支付医疗费共计2908.82元。（二）田辉在920医院治疗经过2017年1月27日，田辉转入920医院重症监护病区治疗。经体格检查及头颅ＣＴ检查、血常规检查，诊断为：1.感染性休克，2.脓毒血症，3.肺部感染，4.代谢性酸中毒，5.尿道损伤，6.桥脑、小脑半球多发新鲜脑梗塞，7.脑干出血（桥脑出血）。当日，泌尿外科会诊记录显示：患者意识昏迷，尿道口可见鲜红色、活动性血液渗出；尿道在位通畅，引流尿液清亮。请泌尿外科会诊后考虑：1、尿道损伤。神经内科会诊记录显示：脑干出血待排，颅内出血待排。处理：1、报病危，通畅气道、呼吸支持；2、待病情相对稳定后，必要时行头颅ＣＴ＋脑干薄层ＣＴ明确病灶，或行头颅ＭＲＩ＋ＭＲＡ＋ＭＲＶ＋ＤＷＩ检查及脑积液检查明确诊断;3、暂时给予脱水、脑保护、醒脑、抗感染等支持治疗；4、明确病灶后调整治疗方案。2017年1月28日，上级医生查房记录显示：血常规提示白细胞及中性粒细胞数均明显升高，根据患者病史及体征，结合相关辅助检查仍考虑有全身脓毒血症表现，脑干出血待排，颅内感染待排。2015年1月29日，上级医生查房记录显示：患者诊治病情仍极度危重。持续840呼吸机辅助通气意识模糊，处于浅昏迷状态，间断性发热，体温最高38.9℃。今日复查血常规示白细胞计数20.93＊10＾9／Ｌ，中性粒细胞百分数82.7%。脑脊液结核杆菌定量＜500提示阴性：革兰氏染色未见真菌及细菌，脑脊液生化提示氯136ｍｍｏｌ／Ｌ,葡萄糖6.36ｍｍｏｌ／Ｌ。2016年2月6日上级医师查房记录示：ＭＲ见：结合ＤＷＩ考虑脑桥、双侧小脑半球多发新鲜脑梗死并桥脑少许出血。目前根据患者病情仍极度危重，根据磁共振结果提示脑干、小脑多发梗死伴小脑出血，伴严重肺部感染，向患者家属交代病情预后极差，治疗上继续抗感染，继续加强吸痰、祛痰、改善呼吸，给予酒精或冰袋物理降温。2015年2月10日上级医师查房记录显示：患者重病容，意识模糊，浅昏迷状态，呼之有反应，可睁眼，不能对答，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇发绀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，疼痛刺激无反应，四肢肌力0级，病理征阳性。患者家属要求转院继续治疗，给予签字同意后出院，共住院14天。出院诊断：1、感染性休克；2、脓毒血症；3、肺部感染；4、代谢性酸中毒；5、尿道损伤；6、桥脑、小脑半球多发新鲜脑梗塞；7、脑干出血（桥脑出血）。原告支付医疗费41178.25元。（三）田辉在其他医疗机构治疗经过2017年2月10日，田辉因意识障碍16天”进入昆明医科大学第一附属医院治疗。入院后病情危急，自主呼吸差，入院当日医院为田辉实施了气管切开术，并给予脱水、雾化、营养神经，纠正低蛋白血症等对症治疗。2015年2月17日，田辉家属要求转至当地医院继续治疗，给予签字同意出院，共住院7天。出院诊断为：1、桥脑出血；2、双侧小脑半球脑梗死；3、气管切开术后；4、肺部感染。上述治疗产生医疗费36185.6元。2015年2月17日，田辉因“突发昏迷外院抢救15天，意识恢复6天”进入宜良县第二人民医院治疗。入院后完善相关检查，予营养脑细胞、抗感染、止咳祛痰、纠正水电解质平衡、补液及吸痰、翻身、拍背等护理治疗，在病情平稳后于2015年3月17日出院，共住院28天，产生住院医疗费26754.45元。2015年3月17日，田辉因“四肢活动不灵、失语50天”进入宜良县中医医院治疗。入院时，患者四肢活动不能，不能言语，吞咽困难，鼻饲给食，留置尿管四肢稍能活动，咳嗽，痰多，不能咯吐，进食、饮水呛咳，伸舌不能，大便尚调，生命体征平稳，四肢肌力2级。医院给予电针（八穴）化瘀通络治疗，西医给营养脑细胞、化痰、营养支持，留置尿管，留置鼻饲管治疗。2015年4月14日，田辉出院，共住院28天，产生住院医疗费13347.08元。2015年4月20日，田辉因“咳嗽、咯痰3月半”入院，于2015年5月2日出院，共住院12天，出院诊断为：中医诊断：咳嗽-痰湿蕴肺；西医诊断：1、肺部感染；2、脑桥出血恢复期；3、双侧小脑半球梗死恢复期；4、高血压1级，高危组。上述治疗产生住院医疗费4164.33元。原告在治疗期间，还产生以下医疗费：1、向云南省急救中心支付三次急救费共计3155元；2、购买人血白蛋白共计花费1100元；3、自2015年6月至2015年11月，原告在宜良县中医医院治疗，支付医疗费共计660.18元；4、于2015年9月3日购买血塞通软胶囊、甲钴胺分散片花费1130元；5、购买血塞通软胶囊、胞磷胆碱钠片等药品花费3725.4元；6、原告于2018年11月26日、11月27日在920医院进行门诊治疗，支付医疗费510.5元。此外，原告于2015年9月30日购买互邦牌铝合金轮椅一把，花费5220元。三、医疗过错鉴定意见及鉴定人陈某根据原告的申请，一审法院依法委托云南警官学院司法鉴定中心就920医院、宜良医院为田辉提供的诊疗行为是否存在过错？如有过错，过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小进行鉴定。云南警官学院司法鉴定中心向一审法院出具了云警院［2017］司鉴字第0046-ＦＹ号司法鉴定意见书，其中鉴定分析载明：1、宜良医院根据患者相应的临床症状、体征及辅助检查作出前庭神经元炎、神经性头痛、椎基底动脉供血不足的初步诊断符合相关临床诊断标准，初步诊断正确。然而，根据病历资料记载，患者入院前自诉三天前不慎受凉后出现咳嗽，咯黄色浓痰，入院时已存在感染情况，根据血生化检查可知田辉入院后感染在不断加重，出院已有中枢神经系统感染、流行性脑脊髓膜炎、感染性休克的诊断，此时感染已十分严重并导致患者昏迷。前庭神经元炎和神经性头痛为一般常见轻微疾病，预后良好，而本例中田辉感染严重、后期预后很差。根据患者医嘱资料结合患者病情变化情况，分析认为被鉴定人感染加重系医院未及时给予患者抗感染治疗导致的，医院存在一定的过错。2、田辉在宜良医院的出院诊断中有弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）的诊断，但诊断依据不足，导致治疗方案错误。弥漫性血管内凝血是一种综合症，可发生于许多疾病。在某些诱发因素作用下，微循环中广泛而散在地发生血小板凝聚、纤维蛋白沉积或血液凝固，导致血小板和凝血因子被大量消耗，继而纤维蛋白溶解（纤溶）系统被激活，临床上出现各受损脏器的功能障碍和广泛而严重的出血。我国关于ＤＩＣ的诊断普遍依据以下标准：1、有诱发ＤＩＣ的基础疾病。2、具备下列临床表现中两项以上：（1）反复、严重或多部位出血倾向，不易用原发病解释；（2）不明原因的顽固性低血压状态或休克，伴其他微循环障碍的表现；（3）出现提示肺、肾、脑、肝、皮肤、皮下及肢体栓塞或坏死的症状或体征，其中与原发病不符合的急性肾功能不全及肺功能不全最具诊断价值；（4）用原发病不易解释的迅速发展的进行性贫血；（5）肝素或其他抗凝治疗有效。3、实验室检查符合下列标准：（1）同时出现下列三项异常：血小板减少（低于100×109／Ｌ）或进行性减低；血浆纤维蛋白原降低（低于1500ｍｇ／Ｌ或进行性减低;凝血酶原时间较正常（12-13秒）延长3秒以上。（2）如以上三项指标中两项不正常，则必须有下列五项中1-2项以上异常：凝血酶时间延长五秒以上（正常16秒）；“3Ｐ”试验阳性或ＦＤＰ定量高于10-20ｕｇ／ｍｌ（10-20ｍｇ／Ｌ）;ＫＰＴＴ较正常高限（45±5秒）延长10秒以上；优球蛋白溶解时间短于120ｍｉｎ或血浆中纤溶酶原定量减低；血片中可见红细胞碎片及其裂体细胞达0.02以上。根据弥漫性血管内凝血的诊断标准，结合患者病例资料分析认为，宜良医院对患者作出弥漫性血管内凝血的诊断缺乏相关的依据，诊断依据不足，导致后期的治疗方案错误，存在一定的过错。3、根据920医院的病历资料，田辉入院时存在尿道损伤的事实。而宜良医院在抢救患者过程中曾留置尿管导尿，且2015年1月27日05:30见引流管中小便呈鲜红色，引流出鲜红色小便约800ｍｌ，07:30时发现患者小便颜色加深，完全成血尿。因此根据以上事实推断，田辉尿道损伤系在宜良医院诊疗过程中形成,宜良医院存在一定过错。4、根据对920医院的病历资料进行审阅，未发现不符合临床诊疗常规和临床医疗原则的行为。鉴定结论：1、宜良医院在为田辉提供诊疗活动中存在以下过错：未及时有效给予患者抗感染治疗，导致患者感染加重、病情加重、延误患者疾病治疗；对弥漫性血管内凝血的诊断依据不足，诊断错误，导致后期的治疗方案错误；在抢救患者过程中操作不当，导致患者尿道血损伤。宜良医院的以上过错造成田辉昏迷、中枢神经系统感染、流行性脑脊髓膜炎、感染性休克等。宜良医院的诊疗过错与田辉的损害后果之间存在因果关系，建议医院承担主要责任。2、未发现920医院对田辉提供的诊疗活动存在过错。原告支付鉴定费7500元。针对上述鉴定意见,鉴定人高省陈某:1、根据田辉2015年1月26日的检验报告单，白细胞计数为10.33＊^9／Ｌ（参考值为4-10＊^9／Ｌ），且存在咯黄色浓痰的症状，宜良医院应给予田辉抗感染治疗，即抗生素治疗。白细胞计数升高是感染的一种表现，虽然没有证据证明咯黄色浓痰是细菌感染，但是细菌感染常常会出现咯黄色浓痰的症状。宜良医院只给予田辉抗病毒治疗，未给予针对细菌、真菌的抗感染治疗，会导致田辉感染加重。宜良医院在2017年1月27日田辉病情加重后才给予头孢治疗。田辉转院到其他医疗机构，均进行了抗生素治疗。2、田辉2015年1月27日的血液分析检验报告单中显示，其血小板并没有减少或进行性降低，纤维蛋白原也没有降低的情况，凝血四项检查结果除活化部分凝血酶原时间值低于正常值以外，其余指标均是正常的，故宜良医院于当天将田辉诊断为ＤＩＣ不符合实验室检查标准。针对ＤＩＣ，宜良医院于2015年1月27日8:34对田辉注射了低分子肝素钙针，于同日8:53对田辉注射了低分子肝素钠针，上述两项治疗均是预防血栓形成的抗凝治疗，经过该治疗，田辉的血小板上升。田辉转院到920医院后，920医院未诊断田辉为ＤＩＣ，故未再对田辉实施抗凝治疗，田辉的血小板计数也恢复正常。宜良医院的抗凝治疗对田辉流行性脑脊髓膜炎的影响不大，因为其原发疾病主要是感染导致的。3、鉴定人根据田辉在后期相关医院治疗的病历资料，分析推断出田辉尿道出血实际是尿道损伤导致的，不是ＤＩＣ导致的。田辉的尿道损伤对其流行性脑脊髓膜炎的影响不大。4、鉴定人对诊疗行为过错的鉴定依据是田辉有关流行性脑脊髓膜炎的诊断，田辉最终的身体状况是由于脑梗死、小脑半球出血导致的。5、宜良医院于2015年1月22日对田辉实施的医疗行为是针对椎-基底动脉供血不足，鉴定意见没有就宜良医院的上述医疗行为进行评判，原因是没有相应的病历资料。6、田辉后期出现的脑出血、脑梗塞是属于前期原发性疾病产生的并发症，因为前期感染没有得到很好的治疗，导致感染不断加重。原告支付鉴定人出庭费500元。四、伤残等级鉴定意见、护理依赖程度鉴定意见、劳动能力丧失程度鉴定意见及鉴定人陈某2015年8月19日，田尚云委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定内容包括：1、伤残等级评定；2、劳动能力丧失程度鉴定；3、护理依赖程度及护理人数鉴定。鉴定中心于2015年8月31日出具昆医大司法鉴定中心［2015］（临床）鉴字第2305号鉴定意见书，其中分析说明载明：根据体格检查结果并结合相关文审资料综合分析认为，田辉诊断为：1、桥脑出血；2、双侧小脑半球脑梗死；3、肺部感染；4、气管切开术后。目前为：失语，四肢肌张力增高，肌力二级。鉴定意见为：1、田辉目前的“失语、四肢肌张力增高、肌力2级”达一级伤残。2、田辉目前为完全丧失劳动能力。3、田辉目前生活不能自理，需他人护理；为完全护理依赖，护理人数需2人。原告支付鉴定费1500元。针对上述鉴定意见，鉴定人陈某：1、鉴定人是依据《人身损害护理依赖程度评定》（ＧＡ／ＹＴ800-2008）（以下简称2008标准），评定田辉的护理依赖程度。根据公安部于2017年7月28日下发的《关于废止213项公共安全行业标准的公告》，2008标准于2017年7月28日停止施行。鉴定人对田辉进行鉴定时，2008标准仍然有效。2、对于人身损害护理依赖程度还有一个标准，即《人身损害护理依赖程度评定》（ＧＢ／Ｔ31147-2014）（以下简称2014标准）。该案在鉴定时，2008标准和2014标准均是有效的。同时根据2014标准，田辉仍然是完全护理依赖，需2人护理。3、田辉的护理依赖程度是躯体残疾的护理依赖程度，总共有十项指标，田辉的每项指标的分值都是0。4、鉴定人对田辉进行鉴定时，田辉的身体情况已经趋于稳定，可以进行鉴定。宜良医院支付鉴定人出庭费1000元。五、该案其他事实根据原告的申请，一审法院向宜良县卫生和计划生育局卫生计生执法监督局去函询问原告在宜良医院住院期间主治医师王聪梅的医师资质，该局向一审法院出具复函,载明：“经我局调查,回复如下:一、王聪梅为田辉实施的医疗行为不属于非法行医……四、王聪梅《执业医师执业证》登记的执业地点为宜良医院，执业类别为中医，执业范围为中医专业，其从事的诊疗活动与执业注册登记内容不符”。2019年7月2日，田尚云向一审法院申请宣告田辉为无民事行为能力人。一审法院受理后，于2019年9月18日出具判决书，判决：一、宣告田辉为无民事行为能力人；二、指定田尚云为田辉的监护人。六、庭审陈某庭审中，原告的法定代理人陈某：1、原告的父母均是农村居民，无生活来源。2、原告治疗前在昆明自主创业，应按照云南省居民服务业在岗职工平均工资81648元计算误工费。3、原告主张的住宿费是原告在昆明住院期间产生的费用。4、原告自转入920医院后就不能主动进食，必须通过输入营养液维持生命。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系。对上述问题，一审法院将依据云警院［2017］司鉴字第0046-ＦＹ号司法鉴定意见书、昆医大司法鉴定中心［2015］（临床）鉴字第2305号司法鉴定意见书、鉴定人的陈某、以及田辉的病历综合进行分析。第一，就该案来说，根据云警［2017］司鉴字第0046-ＦＹ号司法鉴定意见书，宜良医院在为田辉提供诊疗活动中存在以下过错：1、未及时有效给予田辉抗感染治疗，导致田辉感染加重、病情加重、延误田辉疾病治疗；2、对弥漫性血管内凝血的诊断依据不足，诊断错误，导致后期的治疗方案错误；3、在抢救田辉过程中，操作不当，导致田辉尿道损伤。对于上述过错，一审法院分析如下：1、根据鉴定人的陈某，田辉入院时白细胞计数升高，咯黄色浓痰，应当判断田辉是细菌感染，此时应使用抗生素治疗。结合田辉的病历，田辉于2015年1月26日的白细胞计数显示上升，结合宜良医院在1月27日对原告使用抗生素（头孢）治疗以及原告转院至920医院后，920医院对其实施抗感染治疗的事实，一审法院对鉴定人的意见予以采信。由于原告的血常规报告系2015年1月26日09:55出具，故一审法院确认宜良医院未在2015年1月26日对原告使用抗生素治疗存在过错。2、根据鉴定意见书载明的内容，弥漫性血管内凝血的诊断依据应包括基础疾病、临床表现及实验室指标，根据原告的病历显示，宜良医院系于2015年1月27日06:40主要根据原告的血尿诊断原告系弥漫性血管内凝血，但原告的实验室指标不符合鉴定意见书记载的内容。结合原告于920医院的诊断以及鉴定意见，原告的血尿应是尿道损伤导致的，并非是弥漫性血管内凝血，故一审法院确认宜良医院存在弥漫性血管内凝血诊断错误的过错；同时由于诊断错误，宜良医院针对弥漫性血管内凝血实施的医疗行为亦是错误的。3、由于原告在入住宜良医院前并未诊断出尿道有损伤，而宜良医院于2015年1月27日03:40对原告留置导尿管导尿时，尿液是清亮的，920医院泌尿科的专家会诊时亦认为原告是尿道损伤，故一审法院确认原告的血尿系尿道损伤导致，而尿道损伤是宜良医院实施留置导尿管引起的。4、根据庭审查明的事实，原告于2015年1月22日因“头晕、头痛”到宜良医院急诊科就诊，并进行了螺旋ＣＴ及经颅多普勒检查，经颅多普勒检查显示：椎-基底动脉供血不足，而宜良医院亦针对椎-基底动脉供血不足对原告实施了输液治疗，但对于原告为何在当天输液后即离开医院病历中并未有所记载，即宜良医院未能举证证明原告输液后符合离院条件，故一审法院确认宜良医院在没有确定原告可以离院的情形下让原告离院存在过错。第二，对于宜良医院的上述过错是否造成原告损害后果的问题，一审法院认为：1、根据鉴定人的陈某，宜良医院未给予针对细菌、真菌的抗感染治疗，会导致田辉感染加重；而原告的流行性脑脊髓膜炎即是感染导致的，鉴于此，一审法院确认宜良医院未在2015年1月26日对原告使用抗生素治疗一定程度上会加重原告的原发疾病。2、针对宜良医院弥漫性血管内凝血诊断错误及治疗错误的过错，由于鉴定人庭审中已经表明宜良医院针对弥漫性血管内凝血的治疗对原告原发疾病的影响不大，故一审法院宜良医院的上述过错与原告之后病程的进展没有直接因果关系。3、对于原告尿道损伤的问题，因鉴定人认为田辉的尿道损伤对其流行性脑脊髓膜炎的影响不大，而根据原告在昆明医科大学第一附属医院的病历来看，原告的尿道损伤已经治愈，故一审法院确认宜良医院损伤原告尿道的过错与原告的感染无因果关系。4、对于宜良医院于2015年1月22日让原告离院的过错，由于原告在离院后至再次入院期间未接受治疗，一定程度上了延误了原告的病情；同时由于原告存在感染，故延误治疗亦会导致感染加重。第三，宜良医院应承担的责任比例。根据上述分析，宜良医院未在2015年1月26日对原告使用抗生素以及让原告2015年1月22日离院的过错与原告后期感染加重存在因果关系，根据鉴定人的陈某，由于原告桥脑出血、脑梗塞是属于前期原发性疾病产生的并发症，故宜良医院的上述过错与原告目前桥脑出血、双侧小脑半球脑梗死存在因果关系。鉴于宜良医院让原告离院的过错导致原告迟延治疗了3天，而未使用抗生素的过错导致原告抗生素治疗推迟了1天，结合原告自身病情严重并发展迅速的事实，一审法院酌情判令宜良医院对原告目前桥脑出血、双侧小脑半球脑梗死承担65%的赔偿责任。第四，对于920医院，由于鉴定意见认为920医院对原告的诊疗无过错，现亦无证据推翻上述鉴定意见，故920医院无需对原告承担赔偿责任。对于原告损失的金额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”故对于原告主张的医疗费，因原告的初次治疗是在宜良医院，故原告自2015年1月22日起至之后因治疗感染产生的并发症的医疗费均应当计算在内。故一审法院确认原告在宜良医院、920医院、宜良县第二人民医院、昆明医科大学第一附属医院、宜良县中医医院的治疗费以及自2015年1月22日至2018年11月27日购买药品产生的费用均属于医疗费范畴，共计134819.61元。对于原告主张的护理费，根据昆医大司法鉴定中心［2015］（临床）鉴字第2305号鉴定意见书及鉴定人的陈某，一审法院认为鉴定中心依据2008标准评定原告的护理依赖程度符合规定，故一审法院确认原告为完全护理依赖，护理人数需2人。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款、第三款“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”的规定，由于护理期限最长不超过20年，而原告按照定残前、定残后计算护理期已经超过20年的期限不符合法律规定，故一审法院不予采信，并确认原告的护理期为20年。对于护理人员的收入，原告主张按照云南省2018年全年城镇常住居民人均可支配收入33488元的标准计算，根据目前护工行业的市场行情，一审法院认为原告的上述主张不违反法律规定，故一审法院予以采信。同时鉴于目前原告生命体征平稳及原告的年龄，故一审法院认为可一次性计算20年的护理费，即护理费共计1339520元。对于原告主张的误工费，虽然原告认为其治疗前是自主创业，但原告未提交相应的营业执照，故一审法院根据云南省2018年全年城镇常住居民人均可支配收入33488元的标准计算原告的误工费。因昆医大司法鉴定中心［2015］（临床）鉴字第2305号鉴定意见书于2015年8月31日出具，故误工期自2015年1月22日至2015年8月30日，共计7个月零9天。由此一审法院确认原告的误工费为20360.4元。对于原告主张的住宿费，因原告在昆明治疗期间均是住院治疗，故不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”的规定，一审法院不予支持。对于原告主张的住院伙食补助费，因原告自2015年1月15日至2015年4月20日共住院91天，按照每天100元的标准计算，一审法院确认住院伙食补助费为9100元。对于原告主张的残疾赔偿金，根据昆医大司法鉴定中心［2015］（临床）鉴字第2305号鉴定意见书，一审法院确认原告为一级伤残。同时根据宜良县匡远街道办事处七星社区居民委员会出具的证明以及原告于2011年10月27日经本人申请解除大学生村官聘用合同的事实，一审法院确认原告在宜良医院治疗之前应在昆明居住生活已满一年，故原告的残疾赔偿金应按照城镇居民的标准计算。鉴于此，一审法院按照云南省2018年全年城镇常住居民人均可支配收入33488元的标准计算原告一级伤残的残疾赔偿金共计669760元。对于原告主张的被抚养人生活费，鉴于原告的父亲已满60周岁、母亲已年满57周岁，结合父母均是农村居民，一审法院确认原告的父母田尚云、张丽芬为丧失劳动能力又无其他生活来源，原告有权主张被抚养人生活费。由于田尚云、张丽芬共有两个子女，故一审法院按照云南省2018年全年农村常住居民人均消费支出9123元的标准计算被抚养人生活费共计182460元，对于上述被抚养人生活费纳入残疾赔偿金。对于原告主张的营养费，由于原告认可其自入住920医院后便不能进食，靠输入营养液，结合原告的治疗，由于原告于2015年3月17日入住宜良县中医医院期间开始鼻饲给食，故一审法院确认原告在宜良县中医院两次住院治疗期间的40天存在营养费，根据原告的病情及进食情况酌情支持2000元。对于原告主张的残疾辅助器具费，根据原告提交的票据，一审法院确认原告支付轮椅费用5220元，故一审法院予以确认。同时现原告未提交证据证明其轮椅使用年限，故一审法院对原告主张的更换轮椅的费用不予支持。对于原告主张的交通费，鉴于原告在转院期间及治疗期间其本人及其护理人员必然会产生相应的交通费，故扣除通过920转院产生的交通费，一审法院酌情支持1500元。对于原告主张的医疗过错鉴定费7500元及伤残鉴定等鉴定费1500元，因有票据予以佐证，故一审法院予以确认。对于原告主张的精神损害赔偿金结合宜良医院的过错程度和原告的损害后果，一审法院酌情支持10000元。对于原告主张的复印费，因没有法律依据，不属于侵权责任的赔偿范围，故一审法院不予支持。综上，原告的损失包括：医疗费134819.61元、护理费1339520元、误工费20360.4元、残疾赔偿金852220元、住院伙食补助费9100元、残疾辅助器具费5220元、营养费2000元、交通费1500元，以上合计2364740.01元，由宜良医院承担65%，即1537081.01元。此外，被告宜良医院还应承担精神损害抚慰金10000元、鉴定费9000元、鉴定人出庭费1500元。判决：一、被告宜良县第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告田辉各项损失共计1557581.01元；二、被驳回原告田辉对被告中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院的诉讼请求；三、驳回原告田辉的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。当事人对于一审认定案件事实均无异议，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。”本案中，当事人对于鉴定程序并无异议，上诉人并未举证证明鉴定对过错认定、因果关系、责任份额认定错误，一审对于该鉴定的评判符合法律规定，本院予以确认，故本院对于一审关于是否存在医疗过错及因果关系、责任比例的处理予以维持。《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。”本案中，被上诉人提交了证明、情况说明、收款收据，被上诉人经常居住地和主要收入来源地均为城市的事实具有高度盖然性，符合《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》《最高人民法院关于对户口在农村但长期居住在城镇人员的人身损害赔偿标准适用问题请示的复函》中适用城镇居民标准的条件，一审适用城镇标准计算各项损失并无不当，本院予以维持；上诉人关于误工费标准、护理费标准的异议不能成立，本院不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”本案中，一审根据被上诉人住院、定残日期确定误工期间，按照云南省2018年全年城镇常住居民人均可支配收入标准计算被上诉人的误工费用以及确定护理期限为二十年并不违反前述规定，上诉人关于误工费、护理费的异议不能成立。综上所述，宜良县第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费96元，由宜良县第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 贾 音审判员 付立红审判员 龚 庆二〇二〇年七月二十一日书记员 王炜进