湖北省恩施市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂2801民初5826号原告：赵永福，男，1947年9月12日出生，汉族，湖北省恩施市人，住恩施市，原告：赵恒，男，1969年1月20日出生，土家族，湖北省恩施市人，住恩施市，原告：赵杰，男，1970年4月11日出生，土家族，湖北省恩施市人，住恩施市，原告：赵琼，女，1974年11月28日出生，土家族，湖北省恩施市人，住恩施市，原告：赵琳，女1979年2月4日出生，土家族，湖北省恩施市人，住恩施市，五原告共同委托诉讼代理人：陈**龙，湖北新理念律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：恩施土家族苗族自治州中心医院，住所地：恩施市舞阳大道**，统一社会信用代码：1242280042195737X8。法定代表人：李拓，该院院长。委托诉讼代理人：薛勇，湖北雄视律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：刘鑫，湖北雄视律师事务所实习律师，代理权限：特别授权。原告赵永福、赵恒、赵杰、赵琼、赵琳诉被告恩施土家族苗族自治州中心医院（以下简称州中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵永福、赵恒、赵杰、赵琼、赵琳的委托诉讼代理人陈**龙及原告赵杰和被告州中心医院的委托诉讼代理人薛勇、刘鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵永福、赵恒、赵杰、赵琼、赵琳向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金及五原告办理丧葬事宜支岀的交通费、误工费等经济损失共计367573.04元；2、判令被告退还原告住院押金20000元并承担全部医疗费用；3、判令被告承担本案诉讼费用、鉴定费用。事实和理由：原告赵永福与患者向某系夫妻关系，原告赵恒、赵杰、赵琼、赵琳系向某子女。2018年10月22日，向某以“外伤致右膝关节疼痛、活动受限1日”为主诉到被告处就诊，被告门诊以“右股骨内踝骨折”收入关节外科住院治疗，入院诊断为右股骨内踝骨折。2018年10月22日的入院记录卡上专科体检情况显示“右膝关节内侧肿胀、压痛，可扪及骨擦感，闻及骨擦音，右足感觉正常、运动正常、足背动脉搏动正常。”病程记录显示，2018年10月29日，恩施州中心医院在全麻下对向秋元行右股骨内踝骨折切开复位内固定术。术中突发血压骤降、血氧、心率下降。后向某被转入ICU抢救，经抢救无效，宣布临床死亡。死亡诊断为右股骨内踝骨折、高血压病2级（高危）、不确定肺栓塞。被告认为死亡原因为内环境极度紊乱，严重低血氧症。患者向某年龄偏大，且有严重高血压，术前检测显示血氧饱和度低，被告对患者是否适合做骨折手术没有进行充分论证，对家属没有尽到充分告知义务，对术中出现病情恶化等情况术前没有应急预案。直至患者死亡，也没有给出明确的死因。被告州中心医院在诊疗过程中存在重大过错，且过错行为与向某死亡存在因果关系。被告的过错行为给五原告造成巨大的经济损失和精神损害，理应承担侵权赔偿责任，请求人民法院依法裁判。被告州中心医院辩称，1、被告的诊疗行为符合法律及诊疗规范，没有过错。原告所谓的过错是依据鉴定结论，而鉴定意见不明确，自相矛盾。2、向某的死亡是因其系高龄患者和自身疾病及手术并发症所致，其死亡结果与被告的诊疗行为没有因果关系。因原告拒绝尸检，向某死亡原因不明确，鉴定意见为考虑是基础疾病及手术中的出血，没有明确死亡原因，不能得出向某的死亡与被告的诊疗形为有因果关系。3、原告要求赔偿损失没有依据。关于赔偿项目，交通费、误工费应以发票为准，精神抚慰金主张的金额过高，没有依据。医疗费68882.34元要从赔偿总额中扣除。经审理查明，原告赵永福与死者向某系夫妻关系。原告赵恒、赵杰、赵琼、赵琳系向某与原告赵永福的子女。2018年10月22日，向某因外伤致右膝关节疼痛、活动受限到被告处就诊。病历记载门（急）诊诊断病情为：1、右股骨内踝骨折；2、高血压病2级（高危）；入院诊断病情为：右股骨内髁骨折、高血压病2级（高危）、肺栓塞：脂肪栓塞？同年10月28日12：50的病程记录记载拟明日在全麻下（行）右股骨内髁骨折切开复位内固定术。13：10的会诊记录诊断：心律失常完全右束支传导阻滞。2018年10月29日14：33分手术记录显示手术起止时间：2018年10月29日12时00分~2018年10月29日14时00分。术中诊断：右股骨内髁骨折；手术方式：右股骨内髁骨折切开复位内固定术；麻醉方式：硬脊膜外腔阻滞麻醉。2018年10月29日转出记录显示：生命体征平稳、心肺腹未及异常，右膝关节内侧肿胀、压痛，可扪及骨擦感，闻及骨擦音，右足感觉正常、运动正常、足背动脉搏动正常。死亡记录显示，2018年10月29日，在全麻下对行右股骨内踝骨折切开复位内固定术。术中突发血压骤降、血氧、心率下降，考虑肺栓塞。急查血常规报告，急请相关科室会诊，急诊在全麻下行胸肺动脉探查术，术后转ICU抢救。在ICU治疗期间病情危重，内环境极度紊乱、严重低血氧症，于2018年10月30日13时34分呼吸心跳骤停，经抢救无效，宣布临床死亡。死亡原因：内环境极度紊乱、严重低血氧症。死亡诊断：右股骨内踝骨折、高血压病2级（高危）、肺栓塞：脂肪栓塞？呼吸心跳骤停。麻醉总结随访单载明初步诊断为肺栓塞，后行体外循环开胸探查术，术中探查诊断为脂肪栓塞。在病历中，手术知情同意书无手术者和经治医师签名。在临床用血申请审批表上无申请医生、主治医生签名及年月日记载，也无输血科会诊意见及医务科审批意见。麻醉知情同意书载明麻醉方式为全身麻醉。麻醉科术前麻醉计划亦载明执行麻醉方法为全身麻醉。手术记录载明麻醉方法为硬脊膜外腔阻滞麻醉向某元住院治疗期间，共产生医疗费70882.34元（已预交2000元）向某元死亡后，未对其进行尸检。现四原告以前述理由向本院起诉，请求支持其诉讼主张。诉讼中，四原告申请对被告的医疗行为有无过错、该过错向某元的死亡是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。根据原、被告对鉴定机构的选择，本院委托重庆市渝东司法鉴定中心对四原告的申请事项进行鉴定。鉴定过程中，重庆市渝东司法鉴定中心向某元的死亡原因及死亡原因与医疗行为有无过错及因果关系进行了分析评定：（一）关于被鉴定向某元的死亡原因及术中出现血压骤降、低血氧及率的原因分析1、被鉴定向某元因“外伤致右膝关节疼痛、活动受限1日”于2018年10月22日入住恩施自治州中心医院，入院诊断为右股骨内髁骨折，据《手术记录》记载于2018年10月29日在硬脊膜外腔阻滞麻醉（《麻醉记录单》为气管插管全麻）下行右股骨内髁骨折切开复位内固定术，术中突发血压骤降，血氧、心率低，考虑肺栓塞，请心胸外科会诊后紧急行体外循环下肺动脉切开探查术，未发现肺动脉内有血栓，术后转入心胸外科ICU治疗。于2018年10月30日13时4分心率突然变慢迅速停止，经抢救无效于2018年10月30日13时34分宣布临床死亡。医院《死亡记录》诊断的死亡原因为内环境极度紊乱、严重低氧血症。2、被鉴定向某元为72岁老年患者，既往有高血压病史，ECG示窦性心律，ST-T改变，DCG示窦性心律，偶发室早（偶成二联律改变）、房早（偶成对、成串改变），完全右束支传导阻滞，ST-T改变，HRV值偏低。2018年10月28日请心内科会诊，诊断为心律失常、完全右束支传导阻滞，表明患者心脏存在潜在的基础疾病（心律失常、完全右束支传导阻滞）。术前2018年10月28日血气检验报告氧分压为56.3mHg，术中突发血压骤降，血氧、心率低，不排除与患者年老及心脏基础疾病对麻醉药物毒性及手术耐受性降低有关。鉴于患者死亡后未做尸检，目前确切死因不明，患者不能举证医院诊断以外的其他死亡原因。根据现有病历材料分析，患者死亡原因考虑为在患有高血压、潜在心脏疾病的基础上行右股骨内髁骨折切开复位内固定术，术中出现血压骤降、低氧血症，终因呼吸、循环功能衰竭死亡的可能性大。（二）关向某元的死亡后果与医院医疗行为之间的因果关系分析1、被鉴定向某元以“外伤致右膝关节疼痛、活动受限1日”为主诉入住恩施自治州中心医院，根据临床表现及相关的辅助检查，医院诊断右股骨内髁骨折成立。术前请神经内科及心血管内科会诊，有手术适应症，无明（术中术后出现深静脉血栓、脂肪栓塞，导致重要脏器栓塞，严重时危及生命的可能）和医疗风险进行了告知，向患者家属履行了告知义务（有赵琼签字的《手术知情同意书》佐证），经患者家属签字同意，医院实施右股骨内髁骨折切开复位内固定术符合诊疗常规，《手术记录》反映其手术过程符合操作规程，手术治疗为有创治疗，术中出现血压骤降、低氧血症，与患者年老、心脏基础性疾病对麻醉药物毒性及手术耐受性差有关，系患者选择手术治疗应承担的治疗风险。患者术中出现血压骤降、低氧血症终因呼吸、循环功能衰竭死亡的不良后果与患者自身原发性损伤、年老、高血压、心脏基础性疾病等自身因素之间存在因果关系，考虑为主要原因。2、从送检的病历材料反映，医院诊疗过程中存在一定的缺陷或瑕疵。第一，据该院2018年10月28日12时50分《病程记录》记载“2018-10-28血气检验报告：氧分压（P02）56.3mHg4，实际碳酸氢根26.5mmol/L↑，氧合血红蛋白%86.7%↓，碳氧血红蛋白%1.6%↑，还原血红蛋白%1.3%↑”，10月28日9时1分临时医嘱中也有“血气分析（血）（急）”医嘱并已执行的记录，但医方病历中未见2018年10月28日血气分析检验报告单，术前氧分压明显降低，医方重视不够，未作出具体的处理意见进行相应纠正，术前也未再次复查，不排除医方向某元术前手术耐受性评估不足，术中风险增大，未尽到充分注意义务。第二，病历中麻醉方式记录不统一，2018年10月29日《术后首次病程记录》及《手术记录》记载为硬脊膜外腔阻滞麻醉，《麻醉记录单》为气管插管全麻，并行罗哌卡因髂筋膜间隙神经阻滞麻醉，无法完全认定麻醉过程的真实性。第三，2018年10月22日10时25分《临时医嘱》下有四肢血管彩超（双侧两根）医嘱并执行，2018年10月24日病程记录心脏、双下肢、颈部血管彩超，但未记载双下肢深静脉有无血栓形成，病历中也未见四肢血管彩超报告单，术前也未再次复查，不能举证双下肢深静脉是否有血栓形成，术中考虑肺栓塞行体外循环下肺动脉切开探查指征不充分，延长了手术时间、加大了病人的创伤程度，增加了手术向某元的打击，进一步恶化向某元体内环境。医院在诊疗过程中存在以上缺陷（或过错）不排除与患者术中出现血压骤降、低氧血症终因呼吸、循环功能衰竭死亡的不良后果之间存在一定因果关系。经综合分析认定，重庆市渝东司法鉴定中心的鉴定意见为，向某元在行右股骨内踝骨折切开复位内固定术术中突然出现血压骤降、低氧血症，终因呼吸、循环功能衰竭死亡的不良后果，不排除与恩施自治州中心医院在诊疗过程中存在的医疗缺陷（或过错）之间存在一定因果关系，其医疗过错考虑为次要原因。该鉴定支出鉴定费8500元。另查明，死向某元出生于1946年8月14日，生前居住恩施市人民路××号号。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，关于被告是否存在过错以及过失向某元的死亡有无因果关系，重庆市渝东司法鉴定中心出具的鉴定意见书向某元的死亡原因及诊疗过程有无过错进行了充分的说明，虽然被告对该鉴定意见持有异议，但未提供充分的证据反驳该鉴定意见，故该鉴定意见应作为本案责任划分依据。根据该鉴定意见，被告的诊疗行为有过错，该过错向某元的死亡有因果关系。因医疗过错为次要原因，根据本案情况，本院确定由被告承担40%的责任，原告承担60%的责任。关于原告方所受经济损失，本院逐一认定如下：1、医疗费70882.34元（含住院押金2000元），有病历资料佐证，本院予以确认；2、死亡赔偿金（34455元/年×8年）275640元，计算标准和依据符合法律规定，本院予以确认；3、丧葬费（60561元/年×0.5年）30280.50元，计算标准和依据符合法律规定，本院予以确认；4、护理费（38897元/年÷365日×8）852.54元，计算有误，应为（38897元/年÷365日×7）745.97元；5、关于办理丧葬事宜支出的交通及误工费10000元，原告方未提供相应证据，根据本案实际情况，本院酌情支持2000元；6、关于精神损害抚慰金50000元，请求金额偏高，根据本案具体情况，本院酌情支持20000元。综上所述，原告方经济损失总额为399548.81元，根据前述责任划分比例，被告应赔偿原告经济损失〔（399548.81元－20000元）×40%＋20000〕171819.52元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告恩施土家族苗族自治州中心医院于本判决生效后赔偿原告赵永福、赵恒、赵杰、赵琼、赵琳医疗费、死亡赔偿金、交通及误工费、丧葬费、护理费、精神损害抚慰金等共计171819.52元。二、驳回原告赵永福、赵恒、赵杰、赵琼、赵琳的其他诉讼请求。本院标的款账号********，开户银行：恩施市农行营业部，户名：恩施市人民法院。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人申请执行的期限为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。案件受理费1948元，鉴定费8500元，合计10474元，原告赵永福、赵恒、赵杰、赵琼、赵琳承担6269元，被告恩施土家族苗族自治州中心医院承担4205元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号********（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  黄大云人民陪审员  贺全银人民陪审员  黄汉卿二〇二〇年七月十日书 记 员  陈彩丽