广西壮族自治区灵山县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0721民初1489号 原告：陆某1，男，2004年3月29日出生，汉族，灵山县居民。 法定代理人：陆某2（原告陆某1的父亲），男，1975年11月18日出生，汉族，灵山县居民。 法定代理人：陈某（原告陆某1的母亲），女，1980年1月7日出生，汉族，灵山县居民。 委托诉讼代理人：黄封增，灵山县中恒法律服务所法律服务工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司，住所地：广西南宁市青秀区民族大道**。统一社会信用代码：91450000898229070Y。 负责人：陈小尤，该公司总经理。 委托诉讼代理人：梁梅，中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司员工。 委托诉讼代理人：黄赟，广西公润律师事务所律师。 原告陆某1诉被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月2日公开开庭进行了审理。原告陆某1的法定代理人陆某2、委托诉讼代理人黄封增，被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司的委托诉讼代理人梁梅、黄赟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陆某1向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿意外伤害门诊医疗费及住院医疗费共23000元给原告；2、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年12月14日，陆贻昌驾驶无号牌二轮摩托车搭载原告陆某1自省道103线往沙坪镇环山路方向行驶，至灵山县进城路三叉路口，左转弯往环山路方向行驶时与沙坪镇政府往省道103线方向行驶与黄长和驾驶的桂Ｎ×××××小型普通客车发生碰撞，造成陆贻昌、原告陆某1受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。灵山县交通管理大队作出第450721520180000286号《道路交通事故认定书》，认定：1、当事人陆贻昌、黄长和分别负此道路交通事故的同等责任；2、当事人陆某1不负此道路交通事故的责任。原告意外受伤住院（门诊）医疗费共27968.8元。原告在校读书期间，在被告处投保了“学生平安保险A款”（适用于义务教育阶段学生，包含小学、初中），与该公司形成了保险合同关系，保险期从2018年9月1日零时起至2019年8月31日24时止。其中意外门（急）诊医疗费补偿3000元，意外住院、疾病住院医疗费用补偿20000元，原告交通事故意外受伤住院（门诊）治疗终结出院后，曾多次与被告沟通，要求被告按保险合同约定给予补偿，但被告均以各种理由拒赔。 被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司辩称，原、被告之间的保险合同属实，被告在诉讼前一直配合原告进行保险的理赔，但因原告未能提供充分的证据，因此未能达成赔付。原告不能因为意外伤害从中获利，因此应当使用损失补偿原则，根据保险合同第三款约定，如若案外人已经赔偿给原告，则被告不应当再赔偿。原告提供的证据中，门诊收费票据的时间已经超出了保险期间，不应当得到理赔。 原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据举证、质证。对原告提交的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月14日，陆贻昌驾驶无号牌二轮摩托车搭载原告陆某1自省道103线往沙坪镇环山路方向行驶，至灵山县进城路三叉路口，左转弯往环山路方向行驶时与沙坪镇政府往省道103线方向行驶与黄长和驾驶的桂Ｎ×××××小型普通客车发生碰撞，造成陆贻昌、原告陆某1受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。灵山县交通管理大队作出第450721520180000286号《道路交通事故认定书》，认定：1、当事人陆贻昌、黄长和分别负此道路交通事故的同等责任；2、当事人陆某1不负此道路交通事故的责任。事故发生后，原告于当天在灵山县中心卫生院住院治疗一天，住院医疗费为1175.05元。原告于2018年12月15日至2019年1月10日转至灵山县中医医院住院治疗共26天，住院费用为29980.29元，经医院诊断为：1、右胫骨骨折；2、右跟骨骨折；3、右小腿、右外踝、右足跟外侧软组织挫裂伤并感染。出院医嘱为：1、加强营养，忌烟酒茶，忌食辛辣燥热滋腻之品，饮食宜温补食物为主，防寒保暖；2、每个月定期回院复查拍片一次；连续3次，直至复查拍片明确骨折已骨性愈合才能负重活动；坚持按正确的锻炼方法行患肢功能锻炼；3、若有不适，请随诊。原告于2019年10月17日至2019年10月22日在灵山县中医医院住院治疗共5天，住院费用为3137.22元。原告共八次在灵山县中医医院进行门诊治疗，并支付门诊费用，其中2018年12月15日支付290.02元、2019年1月21日支付185元、2019年3月31日支付185元、2019年5月16日支付185元、2019年6月18日支付90元、2019年8月10日支付90元、2019年10月8日支付90元、2020年1月17日支付185元，并于2019年2月20日在灵山县中心卫生院支付门诊费用182.1元。 2018年9月1日，原告在被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司处投保了“学生平安保险A款”，被告将保险条款列在《致学生家长的一封信兼收据》中，该保险适用于义务教育阶段学生，包含小学、初中，保险期从2018年9月1日零时起至2019年8月31日24时止，合同中约定：意外门（急）诊医疗费补偿3000元；意外住院、疾病住院医疗费用补偿20000元，还列有特别约定，1、意外门（急）诊医疗费补偿：医保补偿版：（有效医疗费用-医保已补偿费用）×80%；无医保版：（有效医疗费用-免赔额50元）×80%；2、意外住院、疾病住院医疗费用补偿：医保补偿版：按（有效医疗费用-医保已补偿费用）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付。未获得大病保险赔付的：0-3000元（含）部分给付比例为70%，3000-10000元（含）部分给付比例为80%，10000元以上部分给付比例为90%；已获得大病保险赔付的，每段给付比例提高5个百分点。无医保版：按（有效医疗费用-200元免赔额）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付。非建档立卡贫困户：0-3000元（含）部分给付比例为50%，3000-10000元（含）部分给付比例为60%，10000元以上部分给付比例为70%；建档立卡贫困户，每段给付比例提高5个百分点。3、若被保险人已从其他途径获得意外门（急）诊医疗费用或住院医疗费用补偿的，则按实际发生医疗费用扣除医保和其他途径获得的补偿后剩余医疗费用予以赔付，但最高分别不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额。原告的父亲陆某2在《学生平安保险投保回执》中“被告保险人父母”一栏签字。原告因本案事故在上述保险期间产生的住院医疗费为31155.34元（1175.05元+29980.29元）、门诊医疗费为1207.12元（290.02元+185元+182.1元+185元+185元+90元+90元）。另查明，本案事故肇事者在案发后已经赔偿给原告经济损失10000元。原告未购买有社会医疗保险。 本院认为,原告的法定代理人陆某2为原告陆某1向被告投保“学生平安保险方案A款”,双方之间的保险合同关系合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本院认为，被保险人与保险公司之间因签订意外伤害保险而形成保险合同关系,而被保险人与侵权人因交通事故而形成侵权法律关系,两者属不同的法律关系。本案中,原告与被告签定的是人身保险合同,因此在发生侵权时,被保险人在侵权人处得到赔偿或者原告依据机动车交通事故责任向侵权人请求赔偿后,并不影响其依据保险合同向被告请求赔偿，亦不能成为免赔被告的理由。被告辩称，根据合同的特别约定第3条，若被保险人已从其他途径获得意外门（急）诊医疗费用或住院医疗费用补偿的，则按实际发生医疗费用扣除医保和其他途径获得的补偿后剩余医疗费用予以赔付，但最高分别不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额。如果案外人已经赔偿给原告，则保险公司不应当再赔偿。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本院认为，被告在《致学生家长的一封信兼收据》中所罗列的“特别约定”则属于“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。应当对免责条款作出明确的说明或是进行提示，而上诉人是否进行了明确说明以及提示的举证责任在于上诉人。从《致学生家长的一封信兼收据》中，对于“特别条款”等免责条款，被告并没有对该免责条款作出足以引起投保人注意的提示，被告也没有证据证实在原告及其父亲投保时，将该免责条款作出明确的说明，因此，该免责条款不产生法律效力。被告以该条款已作特别约定为抗辩并应按该条款进行理赔，不符合法律依据，本院不予支持。关于原告要求被告支付住院医疗费用补偿20000元、门诊医疗费用补偿3000元的问题，本案中，原告因本案事故在上述保险期间产生的住院医疗费为31155.34元、门诊医疗费为1207.12元，故被告应在意外门诊费用补偿保险金额范围内支付给原告门诊医疗费1207.12元；在意外住院、疾病住院医疗费用补偿保险金额范围内20000元；综上，被告应支付给原告保险金21207.12元（20000元+1207.12元）。 依照《中华人民共和国合同法》第五十六条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司支付给原告陆某1保险金21207.12元。 上述应付款项，义务人应在本案判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费188元（已减半收取），由原告陆某1负担15元，被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司173元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区钦州市中级人民法院。 审 判 员  黄 琴 二〇二〇年七月二十七日 法官助理  黄士轩 书 记 员  李汇莹