山东省平邑县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1326民初2695号 原告：张月进，男，1970年1月22日出生，汉族，居民，住山东省平邑县。 委托诉讼代理人：杨传海，山东至平律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层，统一社会信用代码：914403007109307395。 负责人：丁新民，董事长。 委托诉讼代理人：姚慧、史佩琦。 原告张月进与被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月26日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告张月进委托诉讼代理人杨传海、被告平安人寿保险公司委托诉讼代理人姚慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告平安人寿保险公司支付原告张月进重大疾病保险金20000元、住院床位费300元、药费600元、治疗费500元、检查检验费500元、特殊检查治疗费1500元，共计23400元；2.判决原告张月进与被告平安人寿保险公司合同编号P117400003033948主险平安两全保险（分红型2004）、附加险平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险、一年期附加险短险平安附加住院费用医疗保险（2004）的《人身保险合同》继续履行，并豁免原告张月进于2020年3月27日之后的各期保险费；3.本案诉讼费由被告承担。 平安人寿保险公司辩称，原告所患疾病不符合重大疾病，对于原告的不合理的诉求，我公司不予承担。根据条款约定，虽然重大疾病保险金的保险金额是2万，但是一类重大疾病是按照2万的80%给付，二类的重大疾病保险金是按照2万的20%给付，并且给付之后主险合同的保险金额应该等额减少。原告所犯疾病不符合保险合同约定的重大疾病，我公司不应给付重大疾病保险金，及豁免后期各项费用，请求法院驳回原告部分诉讼请求。 原告向法庭提供3份证据，证据一保险合同一份，证明2005年2月22日，原告向被告投保主险鸿祥、附加重疾提前给付、重疾豁免，附加住院费用保险；被告经审查同意承保，并与原告签订保险合同编号P117400003033948主险平安鸿祥两全保险（分红型2004）及附加险合同，2005年2月23日被告收取原告保险费1685.16元。该合同系双方当事人真实意思表示，合法有效。平安人寿保险公司对证据一的真实性无异议，但认为保险合同第三页载明平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险的保险金额是20000元，定点医院显示为平邑县人民医院。合同第18页约定了重大疾病保险金的给付金额;根据条款约定，被保险人经医院诊断初次发生一类重大疾病，保险公司按照保险金额的80%给付一类重大疾病保险金，一类重大疾病保险金只给付一次；被保险人经医院诊断初次发生二类重大疾病，按照保险金额的20%给付二类重大疾病保险金。给付一类或二类重大疾病保险金之一的，主险合同的基本保险金额按给付的重大疾病保险金额等额减少。保险合同的第20-24页约定了一类重大疾病和二类重大疾病的范围，并不包括原告病例中所示的心绞痛、冠心病。证据二农业银行存折明细清单1页，证明合同签订后，被告每年收取原告保险费，最后一次收取为2020年2月28日，收取1787.16元，合同一直有效履行。平安人寿保险公司对证据二中公司保单中保险费专用发票真实性无异议；但提出中国农业银行活期存折明细真实性无法确认。证据三诊断证明一页、医疗票据2页、医保结算单2页、病历2份、用药明细表2份，证明2020年3月16日原告因不稳定型心绞痛、冠心病等入住平邑县人民医院住院治疗5天，后转至山东大学第二医院住院治疗5天，进行经皮冠状动脉药物球囊扩张成型，花费医疗费71655.14元，原告自己负担24452.31元。原告疾病花费巨额医疗费用，属于重大疾病，被告应根据《人身保险合同》第三项重疾险20000元、第37页每次住院给付限额表一档，支付张月进两次住院重大疾病保险金20000元；剩余4452.31元由被告支付住院床位费300元、药费600元、治疗费500元、检查检验费500元，特殊检查和资料费1500元，共计23400元。并且继续履行《人身保险合同》，豁免原告张月进2020年3月27日之后的各期保险费。平安人寿保险公司对证据三真实性无异议，认为根据平邑县人民医院的诊断，原告所患的疾病是冠状动脉粥样硬化心脏病，不属于重大疾病，在山东省山东大学第二医院的住院病历住院诊断为不稳定型心绞痛，进行的手术是经皮冠状动脉药物球囊扩张成形手术，也不是合同约定的重大疾病。合同中约定的二类重大疾病有一项为冠状动脉搭桥术，但是在原告手术记录部分载明原告拒绝搭桥手术。 本院对原告证据一、证据二、证据三，予以采信。 平安人寿保险公司向法庭提交证据人身保险投保书、客户权益确认书1份，证明原告对于保险条款已经充分理解并同意遵守。在投保书投保需知部分明确载明了请投保人认真阅读所投保险险种的产品条款，在确认与充分理解保险责任免除，合同解除条款后再做出投保决定；并提示投保人、被保险人应在相应签章栏处亲笔签名。投保书第4页，投保人被保险人声明和授权部分第一条，本人已认真阅读并理解产品说明书对投保须知所投保险条款均已理解并同意以遵守，投保人处、被保险人处均有张月进本人的签名。原告对该证据真实性无异议，但认为原告仅是签名，所有内容均是被告业务员填写，被告并没有向原告履行如实告知的义务；被告提供的格式条款应按通常的理解，特别是重大疾病的约定，系被告书面约定，排除原告的主要权利，根据保险法的规定该部分条款无效。对于特别约定中并非张月进的签字，该约定对张月进无效，该证据不能证实被告的证明目的。本院对该证据，予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2005年2月23日，张月进与平安人寿保险公司签订了主险为平安鸿祥两全保险的人身保险合同，基本保险金额26000元；并附加了鸿祥提前给付重大疾病保险（基本保险金额20000元）、豁免保险费重大疾病保险、住院费用医疗保险（1档）等；张月进按期交纳了保费。2019年3月16日，张月进因PCI术后、高血压病3级、冠状动脉粥样硬化心脏病不稳定性心绞痛，分别入住平邑县人民医院、山东大学第二医院住院治疗各5天，并行经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术。张月进因病住院共花费医疗费用71655.14元，居民医保基本医疗保险统筹47202.83元，自己负担24452.31元。后原告要求保险公司支付保险金，双方发生争议，原告诉至法院。 本院认为，张月进与平安人寿保险公司签订的保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律规定，合同合法有效。且张月进按照约定交付了保险费，平安人寿保险公司应按照约定承担保险责任。平安人寿保险公司对张月进主张的与其合同编号P117400003033948主险平安两全保险（分红型2004）、附加险平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险、一年期附加险短险平安附加住院费用医疗保险（2004）的《人身保险合同》继续履行，没有提出异议，本院予以确认。本案中，双方争议的焦点主要是：提前给付重大疾病的认定及提前给付重大疾病保险金额（基本保险金额20000元）的赔付比例。事实上，张月进约1年前已经因心脏问题行冠脉支架植入术。2020年3月16日住院后，又进行了经皮冠状动脉药物球囊扩张成形手术；术前在平邑县人民医院诊断为PCI术后、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化心脏病不稳定性心绞痛；经医院建议到山东大学第二医院继续住院治疗，术中诊断为PCI术后、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化心脏病不稳定性心绞痛。因此，张月进的病情符合保险合同中一类重大疾病的规定，对平安人寿保险公司张月进病患不是重大疾病的主张，本院不予支持。关于重大疾病保险金的赔付数额，平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险条款2.2保险责任重大疾病保险金的约定为：被保险人经医院（见8.6）诊断初次发生“一类重大疾病”我们按照保险金额的80%给付“一类重大疾病保险金”，“一类重大疾病保险金”只给付一次。被保险人经医院诊断初次发生“二类重大疾病”按照保险金额的20%给付“二类重大疾病保险金”，“二类重大疾病保险金”只给付一次。我们给付一类或二类重大疾病保险金之一的，主险合同的基本保险金额按给付的重大疾病保险金额等额减少。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险条款2.2保险责任重大疾病保险金的条款，应是免除保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条第二款的规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。平安人寿保险公司提交的证据人身保险投保书及客户权益确认书，上面有张月进的真实签名，张月进没有提供证据证明，人身保险投保书及客户权益确认书上的所有内容均是被告业务员填写；现有证据能够证明张月进对保险条款的内容是了解和清楚的。张月进关于平安人寿保险公司没有向其履行如实告知义务的主张，不能得到支持。因此，双方应按照约定履行合同，平安人寿保险公司可以按80%的比例向张月进支付重大疾病赔付额。依据平安附加豁免保险费重大疾病的保险条款，本院对张月进要求保险公司豁免2020年3月27日之后的各期保险费的诉求，予以采信。平安人寿保险公司给付原告重大疾病保险金之后主险合同的保险金额应该等额减少的问题，不属于本案的审理范围。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十条第二款的规定，判决如下： 一、中国平安人寿保险股份有限公司支付张月进重疾险保险金16000元，支付张月进住院床位费300元、药费600元、治疗费500元、检查检验费500元，特殊检查和资料费1500元，合计19400元； 二、中国平安人寿保险股份有限公司豁免张月进合同编号为P117400003033948保险单上所列的主险和保险期间的附加险2020年3月27日以后的各期保费,并继续履行合同编号P117400003033948主险平安两全保险（分红型2004）、附加险平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险、一年期附加险短险平安附加住院费用医疗保险（2004）的《人身保险合同》； 三、驳回原告的其他诉讼请求。 上述判决给付内容，在判决生效后十日内履行[如通过银行付款应注明案号；本案赔偿款及诉讼费用汇入对应账户：账户名称“平邑县人民法院”开户行“中国农业银行股份有限公司平邑县支行”账号“6228401827163773064”]。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取193元，中国平安人寿保险股份有限公司负担160元，张月进负担33元。 如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及缴纳上诉费用，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员  徐常龙 二〇二〇年七月二十日 书记员  张云清