江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初3487号 原告：南京东泽船舶制造有限公司，住所地南京市。 法定代表人：王昌泰。 委托诉讼代理人：刘洁，江苏丰典律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市。 法定代表人：唐继国。 委托诉讼代理人：席宗堂，北京金诚同达（南京）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王小君，北京金诚同达（南京）律师事务所律师。 原告南京东泽船舶制造有限公司（以下简称东泽公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安江苏分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告东泽公司的委托诉讼代理人刘洁，被告平安江苏分公司的委托诉讼代理人席宗堂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 东泽公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告保单赔偿范围包含伤残赔偿金、医疗费用、误工费共计428000元；2.判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年3月16日，原告在被告处投保雇主责任险，约定了保险期间、赔偿限额及承保清单等，承保清单包含刘晓赛在内。当年4月12日，刘晓赛在原告处工作过程中摔伤，被认定为工伤，伤残四级，停工留薪期2017年4月12日至2018年8月13日。事故发生后，原告及时报案，但被告并未及时安排工作人员查勘现场，后于2019年6月19日作出拒赔通知书，以未做好安全防护措施为由拒绝理赔。为维护自身合法权益，原告遂诉至法院。 被告平安江苏分公司答辩称，原告在该公司投保雇主责任保险A版，被保险人为东泽公司及施工队，人员包含本案伤者刘晓赛，事故发生在保险期间内；除雇主责任险外，原告亦投保了团体意外险，应扣除团体意外险在本案中已经赔付的部分；被告于2019年3月19日委派工作人员至河南省伊川县询问刘晓赛，制作了询问笔录，得知事发当时刘晓赛在涂装车间刷油漆，因意外原因从3米左右的高台不慎摔落，事故发生时没有任何防护措施，根据保险单条款及特别约定，原告没有采取安全防护措施，该公司不承担赔付责任。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 案件审理过程中，原告围绕诉讼请求向本院提交了保险合同及其附件、工伤认定书、劳动能力鉴定结论、拒赔通知书、医疗费票据、证人证言，被告向本院提交询问笔录及照片复印件、保险合同原件、赔付信息、入院记录、医疗费及病历复印件、判决书及报案信息截屏等证据，根据当事人陈述及经审查认定的证据，本院认定事实如下： 2017年3月16日，原告向被告投保雇主责任险（A版），被保险人名称为东泽公司及各施工队，被保险人地址为南京市，保险期间1个月，自2017年3月17日0时起至2017年4月16日24时止，投保雇员总人数26人，每人死亡伤残赔偿限额60万元，医疗费用赔偿限额5万元，误工赔偿100元/天（最高赔偿180天），每人保费700元，每次事故赔偿限额及累计事故赔偿限额均为1690万元；每次事故医疗费用绝对免赔额为100元，每次事故误工费用绝对免赔天数为3天；特别约定：被保险人的雇员从事高空作业（高空作业针对在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行作业）须做好安全防范措施，若因未做好安全防范措施发生的保险事故，保险公司不予赔偿，安全防范措施包括：a……b……c、在无法采用架设安全网等防护措施，在3米以上高处作业，必须系安全带；在陡坡施工时要拉好保险绳。d、佩带安全带、安全帽，孔洞须加强牢固盖板、围栏或防滑措施等等；承保清单中所列施工队员归属于东泽公司管理，如发生赔案，视为被保险人本厂正编员工，正常理赔；按照《职工工伤于职业病致残程度鉴定标准（GB/T16180-2006），一至十级对应给付比例为100%、80%、70%、60%、40%、30%、20%、15%、7%、5%等等。此外，保险条款中约定：保险人负责赔偿实际支出的按照就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，如果已从其他途径获得补偿的，保险人只承担就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理医疗费剩余部分的保险责任；发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本保险合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任；兹经合同双方同意，被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内向保险人报案，如保单另有约定的，以保单约定为准，因延迟报案致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任等等。后原告向被告缴纳保险费用，保险合同成立。 刘晓赛系宿迁市鑫茂船舶工程服务有限公司员工，在上述保险的保险人员名单内。2017年4月12日15:30，刘晓赛在原告涂装车间工作时从高处坠落，并至医院接受治疗。2017年4月14日11:22，被告电话中心接原告工作人员报案，获知刘晓赛发生意外伤害事故。2017年9月25日，南京市栖霞区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定刘晓赛受到的事故伤害属于工伤范围，予以认定（或视同）为工伤。南京市劳动能力鉴定委员会先后于2018年9月14日、2018年12月12日先后作出两份《劳动能力鉴定结论通知书》，认定刘晓赛因事故致残程度为四级，生活部分不能自理，停工留薪期自2017年4月12日至2018年8月13日止，建议配置：1、防褥疮坐垫，2、坐便轮椅，3、截瘫行走矫形。后原告就本案保险合同向被告申请理赔，被告于2019年6月19日作出《拒赔通知书》，以刘晓赛进行高空作业未做好安全防护措施为由，拒不承担保险责任。原告遂诉至本院，请求判如所请。 另查明，东泽公司除本案雇主责任险外，亦在被告处投保短期健康保险及意外伤害保险（团体），保险期间1个月，自2017年3月17日至2017年4月16日，刘晓赛亦在该保险人员名单内。刘晓赛发生上述事故后，向被告提交其在江苏大学附属医院就诊发生的金额为125242.37元的医疗费用材料，被告经核定确认上述为合理金额，并在保险范围内向刘晓赛支付意外住院和门急诊费用10万元，意外伤害身故和残疾赔偿金42万元，意外住院津贴1.8万元，合计53.8万元。此外，原告在本案中提交医疗费及辅助器具费用发票，金额共计34467.83元，被告对金额计算无异议，对医疗费用认可，但认为辅助器具无合理性及必要性。 案件审理过程中，原、被告双方就刘晓赛发生事故的高度及有无安全防护措施产生争议。被告向本院提交江苏大学附属医院的入院记录复印件及2019年3月19日刘晓赛签字的询问笔录复印件，并表示询问笔录原件已经丢失。入院记录记载患者两小时前不慎从高处坠落，高约3米……询问笔录复印件显示，被告工作人员就相关事项对刘晓赛进行询问，刘晓赛回答：受伤时间是2017年4月12日下午4、5点左右在涂装车间刷油漆，意外原因从3米左右的高台不慎摔落，高度跟农村的平房高度差不多；受伤的地方是在车间刷油漆，工作时是搭的铁架子，铁架子上搭的有木板子，我们踩在木板子上，没有任何防护措施；事故发生当时没有系安全带，没有保险绳，到厂里干活时就发了一个灯；厂里没有给安全带，就腰上系了一个灯照明用，补充说明：厂里发给过一个安全帽，刚才说错了；医疗费截止目前已经花费15万左右，二年以后要取钢钉二次手术等等。原告申请刘晓赛出庭作证，刘晓赛当庭表示，保险公司的工作人员在做笔录的过程中说话不是太好听，刘晓赛还有一份保险担心拿不到，工作人员在旁边说，刘晓赛就按照他的意思接下来说下去；其表示发生危险的地面高度为2米，农村平房的高度大概是四米多左右，不知道工作人员怎么写的，询问笔录中关于“没有安全帽没有安全绳，到厂里工作时就发了一个灯”的回答不是真实的，其当时没有注意看就签字了，也不太清楚签字的法律后果。 就双方争议问题，本院当庭询问被告为何在接到报案后没有第一时间到现场勘验，被告代理人称原告应保存现场尽快报案，因事故现场在车间内，保险公司工作人员可能认为现场已经破坏，去看现场没有什么意义，所以就没有去；并表示不清楚被告是否曾要求原告提供现场照片。 本院认为，当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原、被告之间签订的保险合同系各方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性效力性规定，依法成立并生效，各方应全面履行自己的合同义务。原告及时缴纳了保险费用，且根据保险合同的约定，在保险事故发生48小时内进行报案，已履行自己的合同义务，被告作为专业的保险公司应在接到报案后及时到达事故现场查勘，并对保险事故进行评估。本案中，被告主张刘晓赛系高空作业且无安全防护措施，但仅向本院提交了入院记录及刘晓赛的询问笔录，鉴于入院记录系间接证据，且询问笔录的原件已遗失，内容也仅是刘晓赛在事故发生近两年后的回忆，存在记忆模糊及偏差的较大可能，不足以证明原告违反特别约定中关于高空作业安全措施的条款。而被告作为专业人员，未在接到报案后及时对事故现场进行查勘，未能第一时间掌握直接、关键性证据，亦未要求原告方提供事故现场的照片，其不履行作为保险行业从业人员对于保险事故查验、核实义务的行为，其实际上放弃了基于安全措施的特别约定进行抗辩的权利，应自行承担不利的法律后果。鉴于被告对本案的医疗费用及刘晓赛之前发生的125242.37元均无异议，且本案中辅助器具系南京市劳动能力鉴定委员会建议配置，存在合理性及必要性，故根据原告的实际支出及保险合同约定，被告应向原告赔付医疗费用49900元（125242.37元+34467.83元-100000元，数额大于限额5万元，再扣减100元绝对免赔额）。此外，被告还应按照约定赔付伤残赔偿金36万元（60万元×60%）及误工费17700元[100元×（180天-绝对免赔3天）]。故被告应向原告赔付各项费用总计427600元。 据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：       被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司自本判决生效之日起十五日内向原告南京东泽船舶制造有限公司一次性赔付伤残赔偿金、医疗费用、误工费共计427600元。 如当事人未按照本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7720元，减半收取3860元，由被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  邢珊珊 二〇二〇年七月二十一日 书记员  陈 枫