贵州省赤水市人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0381民初976号原告：冯清贵，男，汉族，1970年11月3日生，住贵州省赤水市。委托诉讼代理人：钟正伟，四川荔香律师事务所律师。被告：黄朝云，男，汉族，1979年10月8日生，住贵州省赤水市。被告：阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地：贵州省遵义市汇川区大连路与航天大道交汇处航天大厦主楼**01、06、07、08写字间，统一社会信用代码：91520301795277061K。负责人：潘国强，总经理。委托诉讼代理人：杜奎峰，公司员工。原告冯清贵与被告黄朝云、阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称：阳光财保遵义公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告冯清贵及其委托诉讼代理人钟正伟，被告阳光财保遵义公司的委托诉讼代理人杜奎峰到庭参加诉讼。被告黄朝云经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告冯清贵向本院提出诉讼请求：判决被告阳光保险公司赔偿原告医疗费20000元、残疾赔偿金58160元，住院津贴3300元。庭审中，原告对残疾赔偿金增加了10720.8元。事实和理由：原告乘坐被告黄朝云驾驶的贵Ｃ×××**号小型客车外出务工。2018年5月23日10时20分，当车行驶至遵贵复线198公里米处时，因操作不当撞上中央护栏致贵Ｃ×××**号小型客车损坏和原告受伤的交通事故。原告受伤后在合江县人民医院住院24天，医疗费30955.75元，出院医嘱三个月患肢不负重。原告在赤水市人民医院行摘除内固定手术，住院时间9天，产生医疗费66459.59元。原告经司法鉴定，被评为十伤残级。被告黄朝云在被告阳光保险公司所属的赤水公司为贵Ｃ×××**号小型客车购买了交强险、商业险和驾乘人员“全车无忧（7座版）”人身意外险。为赔偿事宜，原告曾以机动车交通事故责任纠纷诉至法院，诉讼中，被告保险公司对原告的伤残等级申请重新鉴定，仍被评定为十级伤残。法院作出（2019）黔0381民初258号民事判决后，被告保险公司上诉，遵义市中级人民法院裁定撤销一审判决，发回重审。重审中法院向原告释明：侵权赔偿和人身保险赔付不宜并案处理。为此，原告撤回对被告保险公司的起诉。根据二被告签订的“全车无忧（7座版）产品条款约定，意外伤害身故、残疾保险金额非节假日为20万元／座；意外医疗保险金额2万元／座；意外伤害住院津贴保险金额1.8万元／座，每日100元／人。综上，原告作为被告黄朝云所驾驶的车辆上的车上人员，系人身保险条款中的受益人。依照保险合同约定，原告的医疗费、残疾赔偿金、住院津贴是被告保险公司的保险赔付范围。为保护受益人的合法权益，根据《保险法》十四条、第四十六条，《民事诉讼法》第一百一十九条的规定，诉讼至法院，请求依法判决。被告黄朝云未作答辩、亦未提供证据。被告阳光财保遵义公司辩称：黄朝云报案时间是2018年5月22日12时09分，但交通事故认定书时间为2018年5月23日，因此对交通事故认定书持异议。车主黄朝云在公司投保了交强险和商业险以及全车无忧意外伤害保险，黄朝云所投保的意外伤害保险中：医疗费限额是20000元，住院津贴为每座每天100元，且免赔3天，最高累计180天。根据保险合同约定，意外伤害医疗费赔偿还应扣除非医保用药后，免赔100元，再乘以90%的比例进行计算。另根据《假日无忧团体综合意外伤害保险条款》（2016版）规定，残疾赔偿金系全民节假日意外伤害身故以及残疾，公司承担保险赔偿责任，而冯清贵受伤残疾发生在正常工作日，不是保险合同约定的国家规定的法定节假日或双休日，故本次事故不在保险合同约定赔偿责任范围内，并且意外伤害残疾保险限额是200000元，残疾赔偿金是按伤残等级乘以10%计算。本院经审理认定事实如下：2018年5月22日（星期二）10时20分，冯清贵乘座黄朝云驾驶自己所有的贵Ｃ×××**号小型客车，沿遵贵复线行驶至遵贵复线198公里0米处，因操作不当，撞上中央护栏导致贵Ｃ×××**号小型客车和车上乘客冯清贵受伤的交通事故。该事故经贵阳市公安局交通局高速警察大队以第520112420180001112号道路交通事故认定书（简易程序），认定黄朝云负事故全部责任，冯清贵无责任。冯清贵于事故发生当日即被送往就近的开阳县人民医院急诊，后转四川省合江县人民医院住院治疗至2018年6月15日出院，出、入院诊断为：“1、左侧胫骨平台粉碎性骨折；2、窦性心动过缓”。出院医嘱：1、术肢术后三月内禁止下地站立及活动，以防内固定术后内固定松动、退出、断裂甚至再骨折，不负重情况下积极行左膝关节功能锻炼，促进功能恢复，防止关节僵硬；2、术后1、2、3、5、7、9、12月返院复查X片，了解骨折愈合情况，酌情取出内固定（费用约需6000元）；3、行骨二科门诊随访。产生医疗费30955.75元。2020年1月6日到2020年1月15日原告冯清贵在赤水市人民医院住院治疗行内固定摘除术，产生医疗费4113.09元。2018年9月14日，泸州科正司法鉴定中心对冯清贵的左侧胫骨平台粉碎性骨折评定为十级伤残。阳光财保遵义中心支公司对该鉴定结论不服，申请重新鉴定，2018年12月25日，经遵义医学院附属医院法医学鉴定中心进行重新鉴定：冯清贵的左侧胫骨平台粉碎性骨折评定为保险十级伤残（拾级）。阳光财保遵义中心支公司支付鉴定等费用1000元。另查，贵Ｃ×××**号小型客车在阳光财保遵义中心支公司分别投有交强险，商业第三者责任保险，“全车无忧（7座版）”意外伤害保险,保险期间自2018年2月27日0时起至2019年2月26日24时止，本案事故发生在有效的保险期间内。其中“全车无忧（7座版）”意外伤害保险，在阳光财保遵义中心支公司第ＮＯ：0000214738号机动车商业保险单（正本）上载明：1、本合同同时投保了阳光ＶＩＰ客户专享“全车无忧（7座版）”产品，保单号为1205127002017013700，保费合计560.00元。2、按照《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款（2015版）》、《假日无忧团体综合意外伤害保险条款（2016版）》、《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》、《附加团体突发急××身故保险条款（2012版）》，仅承担本保险单载明的机动车车辆中驾驶员或乘客自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间所遭受的意外伤害事故产生的保险责任。3、保险责任包括意外伤害身体、残疾保险金额非节假日（不含双休日）为20.0万元／座，节假日（含双休日）为40.0万元／座；意外伤害医疗保险金额为2.0万元／座；意外伤害住院津贴保险金额1.8万元／座；突发急××身故保险金额2.0万元／座。其中意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例90%；意外伤害住院津贴给付金额为100.0元／天／座，免赔住院天数为3天。18周岁以下未成年人的意外伤害身故保险金额以保险监管部门的相关规定为限。4、本产品使用于7座家庭自用汽车、非营运客车。上述事实，有原、被告陈述，身份证、营业执照、交通事故认定书、病例、医疗费票据、费用结算清单、疾病证明书、鉴定意见书、保险单、户籍证明、团体意外伤害保险及保险条款等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。本院认为，原告冯清贵系贵Ｃ×××**号小型面包车的乘车人，因被告黄朝云驾驶该车发生交通事故并被交警认定负全责，且被告黄朝云为贵Ｃ×××**号车在被告阳光财保遵义公司投保“全车无忧（7座版）”意外伤害保险，该保险合同合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”，第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，原告冯清贵作为乘车人系保险合同受益人，因交通事故意外受伤，故原告有权要求被告阳光财保遵义公司应在其承保的保险赔偿限额内向原告冯清贵承担赔偿责任。根据原告冯清贵的诉讼请求，参照本年度城镇居民人均可支配收入34404元/年的标准，并结合有效票据确认：1、关于医疗费，原告在四川省合江县人民医院住院治疗产生医疗费30955.75元、在贵州省赤水市人民医院住院治疗产生医疗费4113.09元，按照保险合同约定，医疗费赔偿限额为20000.00元，故本院确定原告医疗费为20000.00元；2、关于残疾赔偿金，因原告之伤构成十级伤残，原告请求的残疾赔偿金根据本省标准计算为68808元（34404元/年×20年×10%），因保险限额为20万元，原告请求的残疾赔偿金未超该限额，故本院确认原告残疾赔偿金为68808元；3、对于住院津贴，根据原告两次住院治疗共33天，根据合同约定意外伤害住院津贴给付金额为100元/天/座，免赔住院天数为3天，故本院确定为3000.00元。综上，原告冯清贵的损失合计为91808元，应由被告阳光财保遵义公司直接赔付原告。关于被告阳光财保遵义公司辩称：1、对交通事故认定书持异议。但被告阳光财保遵义公司未提供证据证明事故认定书认定的事实或责任划分有不当之处，故其理由，本院不予采纳。2、对医疗费赔偿应扣除非医保用药后，免赔100元，再乘以90%的比例进行计算以及残疾赔偿金按保险限额200000元乘以伤残等级系数10%计算。但根据双方签订的保险合同特别约定“残疾保险金限额，非节假日（不含双休日）为20万元/座；医疗费保险金限额为2万元/座”，而被告阳光财保遵义公司并未提供证据证明已对作为投保人的被告黄朝云进行说明或告知具体的赔偿计算方式及免赔事项。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，对其辩称理由，本院不予采纳。为此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司在本判决生效之日起十五日内赔付原告冯清贵918**元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。已减半收取的案件受理费1052.00元，由被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决则产生法律效力。审判员  施成斌二〇二〇年七月十五日书记员  罗 权