陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕01民终1648号上诉人（原审原告）：杨问民，男，1947年1月11日出生，汉族，克孜勒苏柯尔克孜自治州纪委监委退休干部，住西安市未央区。法定代理人：杨某，女，1946年3月13日出生，汉族，住西安市未央区。系杨问民之妻。委托诉讼代理人：张高峰，陕西众致律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军空军军医大学第一附属医院(又名西京医院)，住所地：西安市新城区长乐西路**。法定代表人：李晓康，该院院长。委托诉讼代理人：刘亮，男，1984年7月12日出生，汉族，该院职员，住。上诉人杨问民因与被上诉人中国人民解放军空军军医大学第一附属医院(以下简称西京医院)医疗损害纠纷一案，不服西安市新城区人民法院（2018）陕0102民初1976号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。杨问民上诉请求：1、撤销一审判决第一项，依法改判为：西京医院于一审判决生效之日起十日内赔偿其医疗费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、残疾辅助器具费、住宿费、鉴定费共计1083876元；2、一、二审诉讼费用全部由西京医院承担。事实和理由：1、一审法院事实认定错误，证据不足。其于2017年10月12日被送至西京医院心胸外科治疗，西京医院医务人员术前告知其家属手术内容均为冠状动脉搭桥术。西京医院于2017年10月20日对其实际进行的是全麻非体外循环下行冠状动脉旁路移植术，关于旁路移植有关情况自始至终均未告知过其本人及家属。西京医院并未在术前告知，术中手术方案的仓促使用，并且术后也未及时采取预防和处理措施，导致其病情有所恶化，完全是西京医院的责任所致。2、西京医院对其病情的发现、确诊及治疗有严重的过错，并且对其特殊的治疗存在告知不完善问题，贻误其最佳治疗期，对造成其病情恶化及诱发起13种病症起到促使作用。另因其术后一直“昏睡”，西京医院不仅不采取积极治疗，而是强行要求其办理出院手续并转至西安交通大学第二附属医院（以下简称交大二附院），转至交大二附院后因其处于无意识状态，一个护工无法完成护理，必须要请两个护工，法院只认定一个护工判决错误。3、西京医院的过错与其损害后果存在因果关系，原因力为轻微原因，但也是关键核心的问题。一审法院仅认定西京医院承担10%责任其认为不妥，仍主张应按80%比例承担责任。西京医院辩称，1、原审法院充分尊重杨问民的权利，按照程序委托专业合法鉴定机构对本案中医院的医疗行为进行分析评判，明确了相应医疗过错责任，一审法院以此并结合案情作出判决事实认定清楚，判决正确。2、根据最高法关于人损赔偿司法解释，护理费为计算一人，除了医疗机构鉴定机构有明确意见的才可以依照确定护理依赖，本案中杨问民并无医疗机构鉴定机构意见，一审判决正确。3、关于责任比例属于法官自由裁量权，本案已经明确医疗责任为轻微的医疗过错，即10%比例，一审法院按照10%责任比例判决正确。4、根据最高法关于人损赔偿司法解释，残疾赔偿金是自定残之日起计算，本案中定残之日为2019年，此时患者已经72岁，一审法院按照8年计算残疾赔偿金正确无误。请求二审法院依法驳回上诉维持原判。杨问民向一审法院起诉请求：1、依法判令西京医院赔偿其医疗费215344.9元、住院伙食补助费5600元、营养费31650元、护理费2379900元、残疾赔偿金266552元、精神损害抚慰金100000元、交通费8000元、残疾辅助器具费1000元、住宿费31500元、鉴定费18791元等合计3058337.9元，西京医院的过错与其损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微原因，即为20%，故赔偿额应为611667.58元。事实与理由：2017年10月12日，其探亲时因出现阵发性头晕，胸闷气短等症状，为及时治疗病症，遂至西京医院心胸外科入院接受治疗。西京医院心胸外科医师经诊断对其本人及亲属告知不宜进行支架术。10月20日左右，西京医院对其进行冠状动脉搭桥术。其术前神志清楚言语流利，无肢体障碍，术后西京医院主治医师向其亲属告知手术成功，需要在重症监护室进行观察。术后第五天其从重症监护室转为普通病房。在普通病房住院期间，其处于无意识状态，口腔无法自主闭合，并出现脑梗死，但主治医生向其亲属表述这是术后正常现象，并未采取及时有效的治疗手段。后在其亲属与主治医生沟通下转回重症监护室治疗。转回重症监护室治疗期间，其主治医师向其亲属口头告知其脑部可能存在“转移瘤”,需要继续观察并组织会诊，经过一星期左右最终确诊其不存在“转移瘤”。其亲属与西京医院医疗科多次沟通要求将其转至神经内科治疗脑梗死等病症但遭西京医院武断拒绝。2017年11月15日，其亲属见其神智模糊且肺部发生感染，口腔粘膜大面积损害，病情并未得到及时控制反而加重。迫于无奈，其亲属决定自行离院，将其转至交大二附院入院继续接受治疗2017年11月15日，经交大二附院入院时诊断其存在脑梗死(双侧桥臂,急性期)、冠状动脉粥样硬化性心脏病肺部感染、口腔粘膜损害等12种病症。其在交大二附院，经过42天入院治疗病情明显有所好转，并于2017年12月27日出院继续治疗，其认为西京医院医疗行为存在重大过错，在转至普通病房期间延误最佳治疗期，后在转回重症监护室治疗期间出现误诊，未尽及时合理医疗手段引发其脑梗死、肺部感染、口腔黏膜损害、血管性痴呆等10余项病症，西京医院的治疗行为导致其生活无法自理，无法行走，严重侵害了其健康权，并给其造成巨大精神创伤。其为维护其合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规之规定，遂诉至法院。一审法院认定事实：2017年10月12日，杨问民因冠心病、心功能不全入住西京医院心脏内科三病区。2017年10月13日，行选择性冠状动脉造影术，手术前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能III级；2、高血压病3级、极高危。手术后诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血陷性心脏病、心功能III级；2、高血压病3级、极高危。同日，行经皮动脉留置鞘管拔出术。2017年10月20日，行小切口冠状动脉搭桥术。2017年10月21日，病历记录患者神志清，病情危重。2017年10月25日，病历记录：刘金成副主任医师查房，患者病情重，一般情况差，意识清楚，夜间烦躁，言语含糊，查体稍欠合作。2017年11月15日，杨问民出院，出院记录：患者生命体征平稳，意识清楚，言语障碍。出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛；心功能III级2、高血压病3级（极高危）3、脑梗死；4、肺部感染，共住院34天。2017年11月15日，杨问民以“言语不清、吞咽困难20余天”之主诉，入住交大二附院。入院后给予血小板聚集、降脂稳定斑块、改善循环营养神经、康复训练等对症治疗。2017年12月5日出院诊断：1、脑梗死（双侧桥臂、急性期）；2、言语障碍；3、吞咽困难；4、血管性痴呆；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病；6、冠动脉搭桥术后状态；7、心功能III级；8、肺部感染；9、贫血；10、营养不良；11、空腹血糖受损；12、口腔黏膜损害；13、颈动脉硬化（伴斑块形成）。住院治疗20天，2017年12月5日出院。同日入院，2017年12月27日出院诊断：1、脑梗死（双侧桥臂、急性期）；2、言语障碍；3、吞咽困难；4、轻度认知障碍；5、周围性面神经麻痹（双侧）6、冠状动脉粥样硬化性心脏病；7、陈旧性心肌梗死；8、冠动脉搭桥术后状态；9、心功能III级；10、肺部感染；11、颈动脉硬化（伴斑块形成），住院22天。2018年4月26日，杨问民以言语不清、吞咽困难、行走不稳半年入住交大二附院，2018年5月17日出院，出院诊断：1、脑梗死（双侧桥臂、恢复期）；2、言语障碍；3、吞咽困难；4、血管性痴呆；5、周围性面神经麻痹（双侧）6、冠状动脉粥样硬化性心脏病；7、冠状动脉搭桥术后状态；9、心功能II级；10、颈动脉硬化（伴斑块形成）；10、脑动脉狭窄（多发）；11、高脂血症；12、抑郁状态，住院21天。同日，入住该院，2018年6月1日出院诊断：1、脑梗死（双侧桥臂、恢复期）；2、言语障碍；3、吞咽困难；4、轻度认知障碍；5、周围性面神经麻痹（双侧）；6、冠状动脉粥样硬化性心脏病；7、陈旧性心肌梗死；8、冠状动脉搭桥术后状态；9、心功能III级；10、颈动脉硬化（伴斑块形成）；11、脑动脉狭窄（多发）；12、高脂血症；13、抑郁状态，住院15天。杨问民共花费医疗费215344.9元,部分票据丢失，但提供医疗费明细。庭审中，杨问民申请西京医院对其诊疗行为中是否存在过错；其过错与杨问民的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；其是否尽到了说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务进行鉴定，经法院委托陕西中金司法鉴定中心进行鉴定，出具编号：陕中金司鉴中心【2018】临鉴字第581号司法鉴定意见书，鉴定意见为：西京医院对杨问民的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者杨问民的损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微原因；医方在患者入院后完善了一般的病情告知义务，但对特殊的治疗存在告知不完善的问题。杨问民支付鉴定费、会诊费共计10224元。2019年3月20日，杨问民申请两项鉴定：1、申请人杨问民有无精神障碍；2、如申请人杨问民有精神障碍，与其颅脑内疾病有何关系。经法院委托陕西司法精神医学鉴定中心鉴定，出具陕司精鉴字（2019）088号司法精神医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人杨问民患有脑器质性疾病所致重度痴呆，杨问民支付鉴定费6287元。后杨问民申请进行伤残等级、护理依赖、护理期、营养期及后续治疗费鉴定，经法院委托陕西蓝图司法鉴定中心进行鉴定，出具陕蓝司法鉴定中心【2019】法临鉴字第119号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人杨问民脑梗死（双侧桥臂、急性期1），遗留脑器质性疾病所致重度痴呆，现四肢未见主动运动、吃饭、穿衣、洗漱、翻身、大小便均需他人帮助，丧失语言交流能力，日常生活完全不能自理，构成一级伤残；被鉴定人杨问民护理期、营养期均为伤残评定前一日。被鉴定人杨问民护理依赖程度经评定，为完全护理依赖。杨问民支付鉴定费2280元。另查明，杨问民，1947年1月11日出生，现年72周岁，久居新疆阿图什市。杨问民与妻子杨某共生育四子女，分别为杨雪红、杨鹏、杨丽、杨斌。一审法院认为，公民的生命健康权依法受到法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案审理过程中，经法院委托陕西中金司法鉴定中心进行鉴定认为，西京医院对杨问民的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者杨问民的损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微原因；医方在患者入院后完善了一般的病情告知义务，但对特殊的治疗存在告知不完善的问题。过错参与度拟为5%-15%之间。综合西京医院在患者入院后存在未尽到完善告知义务、医方在患者手术后对患者的病情观察不仔细的过错及导致患者损害的后果，法院确定西京医院对杨问民的损失承担10%的赔偿责任。关于杨问民的具体损失,以法院查明的损失为准。关于杨问民医疗费,杨问民部分医疗费票据丢失，但其提供医疗费明细，且费用实际发生，对其主张的215344.9元，依法予以确认；住院伙食补助费每天50元，住院112天，应为5600元；营养费根据杨问民病情，酌定按每天30元计算至评残前一日，即633天，即18990元；护理费杨问民未提供护理人员误工损失证明，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准每天120元计算，至评残前一日，护理期为633天，护理人员为一人，定残前护理费为75960元。杨问民护理依赖程度经评定为完全护理依赖，考虑其身体状况及其年龄，确定定残后护理期限为8年，护理人员为一人，定残后护理费应为350400元，护理费合计426360元；伤残赔偿金266552元；精神损害抚慰金，因侵权行为致杨问民精神损害，造成严重后果，考虑杨问民被评定为一级伤残的客观情况，酌定精神损害抚慰金为50000元；交通费，杨问民未提供交通费票据，但考虑杨问民病情及年龄、外地就医的实际情况，酌定交通费为2000元；残疾辅助器具费1000元；住宿费，因为杨问民从新疆来西安就医，其本人和陪护人员实际发生的住宿费，杨问民诉请要求31500元，符合法律规定，依法予以支持；鉴定费18791元。以上共计1036137.9元，由西京医院赔偿杨问民103613.8元（1036137.9*10%）。一审遂判决：一、被告中国人民解放军空军军医大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿杨问民医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、残疾辅助器具费、住宿费、鉴定费共计103613.8元；二、驳回原告杨问民其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9919元，由被告中国人民解放军空军军医大学第一附属医院承担1487.85元，原告杨问民承担8431.15元。二审中，杨问民提交一组证据：1、杨问民2017年10月16日至2017年10月19日病例记录；2、2017年10月20日手术记录；3、2017年10月20日麻醉记录；4、高血压病人相关医疗流程规范指南；5、围术期卒中；风险评估、预防和治疗。用于证明：患者患有高血压，西京医院未对高血压治疗情况下仓促手术，极大地增强了脑梗死的激发，西京医院在手术中存在过错，一审鉴定中对此未提及，其要求重新鉴定。西京医院质证称，不属于新证据。1-3证据，一审中双方均已经提交，亦予以质证。4-5证据，属于文献，不属于证据范畴。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。患者应就被诉医院的诊疗行为与自己发生的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。一审中，经法院委托陕西中金司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见认为，西京医院对杨问民的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者杨问民的损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微原因；医方在患者入院后完善了一般的病情告知义务，但对特殊的治疗存在告知不完善的问题。过错参与度拟为5%-15%之间。一审法院综合西京医院在杨问民入院后存在未尽到完善告知义务、医方在患者手术后对杨问民的病情观察不仔细的过错及杨问民的损害后果，酌定西京医院承担10%的赔偿责任，与西京医院诊疗行为的过错程度相当，并无不妥，本院予以确认。关于护理费一节，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的可以参照确定护理人员人数。杨问民上诉称，一审认定护理费错误，应为两人护理的请求，本案鉴定结论并无明确意见需两名护理人员，其请求无法律依据，本院不予支持。关于杨问民上诉称残疾赔偿金应按照70岁起算，计10年，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”残疾赔偿金应当自定残之日起算，一审法院按照8年计算残疾赔偿金正确，本院予以确认。二审中，杨问民申请对西京医院的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系及参与度进行重新鉴定，但其所陈述的理由并不符合应重新进行司法鉴定的情形，故本院对其重新鉴定的申请不予准许。综上，一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13603元，杨问民已预交，由杨问民承担。本判决为终审判决。审 判 长 邹守鸣审 判 员 杨晓昱审 判 员 张 楠二〇二〇年七月十四日法官助理 孙静文书 记 员 崔诚浩