广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初3061号原告：广州华旗装饰工程有限公司，住所地广东省广州市荔湾区西海北路****。法定代表人：梁志坚。委托诉讼代理人：梁凤琼，广东格林律师事务所律师。委托诉讼代理人：李成锋，广东格林律师事务所实习人员。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所，住所地广东省广州市天河区体育东路**14（**）、16、17、27、28楼。负责人：石合群。委托诉讼代理人：石磊，该司职员。原告广州华旗装饰工程有限公司（以下简称“华旗公司”）与被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安财险广东分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告广州华旗装饰工程有限公司的法定代表人梁志坚及委托诉讼代理人梁凤琼、李成锋，被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人石磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告广州华旗装饰工程有限公司起诉请求判令：1.被告立即向原告赔付医疗费29406.83元、护理费2160元，合计31566.83元及利息（利息以31566.83元为本金，自2018年7月28日起计至实际付清之日止，按照中国人民银行同期贷款利率计算）。2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：刘显立为原告华旗公司员工，2017年10月22日，原告与被告通过网上签订《个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》，为刘显立等人购买了个人短期健康保险和意外伤害保险。2018年7月2日中午12时许，刘显立在办公室站起来行走时绊到坐在其前面同事黄云桂的凳脚，随之摔倒，其后感觉不适，回到宿舍休息。当晚疼痛加重，次日早上随即前往医院治疗。经医院诊断需住院手术治疗，住院共24天产生治疗费及护理费。术后刘显立回老家休息、康复产生医疗费372元。2019年上半年，原告向被告申请理赔，被告于2019年7月18日拒赔。被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司辩称：1、确认刘显立等4人为被保险人，在我司投保有平安团体意外伤害保险以及附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院团体收入保障保险，其中团体意外伤害保险为主险，其余两个险种为附加险，附加意外伤害团体医疗保险的保险限额为5万元/人，以上险种的保险期间为2017年10月24日0时起至2018年10月23日23时59分59秒止。2、依据平安团体意外伤害保险合同以及附加险合同约定，案涉险种的保险责任仅限于因意外伤害事故造成的相关损失，而本案结合刘显立病历所示，刘显立自身并没有明显重大疾病，在身体状况良好，在办公室这种相对安全的情况下何以会无故摔倒？因此，我方对于事故的真实性存在异议。我方认为刘显立在没有任何外来因素、任何外来事件介入的情况下，自身倒下受伤，不属于合同约定的意外伤害事故的定义，因此，被告不承担保险责任。经审理查明：2017年10月19日原告为其公司员工投保意外险等险种，与被告签订《个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》（保单号：10435001900383043895），保单险种为：1、平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）,保险金额为5万元；2、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险金额为18000元；3、平安团体意外伤害保险，保险金额为30万元。保险期间：2017年10月24日00:00：00起至2018年10月23日23:59:59止。保单附有《中国平安财产保险股份有限公司个人意外险人员清单》载明被保险人之一为刘显立。保单所附的《平安团体意外伤害保险条款》第二十五条规定，【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。原告提供的监控视频显示：2018年7月2日，刘显立在办公室从座位上起身行走时，被其前方同事凳脚绊到，摔倒在地，起身后不时触摸其左髋处。因摔倒后感觉不适，刘显立于次日前往广州医科大学附属第三医院荔湾医院住院治疗，入院记录显示：主诉:跌倒致左髋部疼痛，活动受限1天；入院诊断：1、左股骨颈骨折（头下型）；2、高血压病。入院后行左股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术，住院期间：2018年7月3日至7月27日。出院诊断为：1、左股骨颈骨折（头下型）；2、高血压病。根据《广医三院荔湾医院住院明细项目汇总报表》、收费收据、收费发票、刷卡单显示，刘显立住院费共计29860.16元。根据《出院收款结算单》显示刘显立交纳服务费2160元（90元每天，24天）。术后刘显立于2018年10月8日、2019年1月17日在赣州××新区××十字会医院产生复诊医疗费共计372元，2019年4月18日在广医三院荔湾医院复诊发生医疗费30元。上述收费单据显示涉案医疗费均为自费，没有医保报销。原告为刘显立代为支付了上述医疗费，刘显立出具《声明》，载明了上述事发经过，表明原告为此代付医疗费用等合计31566.83元，刘显立同意将涉案保险合同的保险金权益转让给原告，本案中所获得理赔款项，可以直接由原告华旗公司收取。后原告向被告申请理赔，被告于2019年7月18日作出《意外险及健康险客户理赔通知书》，告知对原告提出的理赔申请，被告作不予给付保险金的理赔决定，理由是刘显立本次无任何外来因素自身倒下出险，不符合保单约定的意外伤害等。关于医疗费，被告称依据《平安附加意外伤害医疗保险条款》第三条规定，保险人对于被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外医疗保险金。被告认为即使法院判决赔偿，其仅按照广州当地社会医疗保险标准，对刘显立的医疗费进行理赔，应扣减2018年7月3日DR费自付30%，计37.22元，应扣减2018年7月6日医用材料自付10%，计26.95元，应扣减2018年7月3日至2018年7月27日诊疗项目五水头孢唑林、骨肽等因自付5%，计159.06元、中性电极等自付10%，计235.39元、CT、彩超自付15%，计261.63元、生物胶液自付20%，计689.81元、牡蛎碳酸钙等自付100%，计400.4元，以上扣减金额合计1810.46元。原告认为被告提供给原告的保单及所附条款中没有上述《平安附加意外伤害医疗保险条款》，被告认为已向原告送达该条款，但未提供相关证据予以证明，被告亦无法提供当时原告投保时的投保单。庭审中，被告表示对原告华旗公司在本案中作为权益人起诉无异议。本院认为：原告与被告之间的保险合同关系依法成立、合法有效。刘显立为原告的员工，在办公室意外跌倒后骨折并入院治疗，原告为其垫付了医疗费用，刘显立出具《声明》确认将原告垫付范围内的保险金权益转让给原告，被告亦对原告华旗公司在本案中作为权益人起诉无异议，原告主体适格。本案的争议焦点在于刘显立的跌倒受伤是否属于意外事故所致伤害。《平安团体意外伤害保险条款》第二十五条规定“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”根据原告提交的监控视频显示刘显立在办公室站起来行走时因绊到前面同事的凳脚才摔倒，摔倒后刘显立不时触摸其左髋处。结合其次日前往医院的就诊记录及入院诊断，可见其左股骨折系摔倒所致。因“绊到凳脚”这一外来因素摔倒受伤并非刘显立的本意，亦非因疾病引起，应属于“意外伤害”，属于保险理赔范围。现被告辩称刘显立的受伤系无任何外来因素自身倒下，不符合保单约定的意外伤害缺乏理据，本院不予采纳。被告应当就刘显立跌倒受伤产生的医疗费用等进行理赔。关于原告主张医疗费、护理费以及利息的问题。被告辩称如果要赔付的话仅能按照广州当地社会医疗保险标准进行赔付，认为应扣减金额1810.46元。对于护理费被告认为原告提交的是收据，对其真实性、合法性及关联性均不予确认，认为不是合法有效的消费凭证，应按医保标准来认定。由于被告未能提供证据证明其已向原告送达《平安附加意外伤害医疗保险条款》，亦未能提供原告投保时的投保单或举证证明其已尽告知说明义务，现被告抗辩依据《平安附加意外伤害医疗保险条款》对原告发生的医疗费进行扣减并没有事实和法律依据，本院对被告的抗辩意见不予采纳。原告因跌倒受伤发生医疗费30262.16元（29860.16元+372+30元），现原告主张医疗费29406.83元，系其对自身权利的处分，本院依法予以支持，被告应向原告理赔上述费用。对于护理费2160元，刘显立为左股骨颈骨折并行闭合复位空心螺钉内固定术，住院24天，确需护理，现原告已提供承辉服务有限公司出具的《出院收款结算单》证明其在医院期间产生护理费2160元，上述费用标准亦未超出合理范围，本院对此予以采信，被告应向原告赔付护理费2160元。关于原告主张医疗费及护理费的利息问题。被告拒赔缺乏理据，原告有权主张自拒赔之日起的资金占用利息，被告应按医疗费、护理费总额31566.83元为基数，自2019年7月18日起至2019年8月19日止，按中国人民银行同期贷款利率标准，自2019年8月20日起至清偿之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率向原告计付利息。对原告超出上述部分的主张本院不予支持，依法予以驳回。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告广州华旗装饰工程有限公司支付医疗费29406.83元、护理费2160元，合计31566.83元及利息（利息以31566.83元为基数，自2019年7月18日起至2019年8月19日止，按中国人民银行同期贷款利率标准，自2019年8月20日起至清偿之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；二、驳回原告广州华旗装饰工程有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费611元，由原告广州华旗装饰工程有限公司负担50元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担561元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  黄丽娜二〇二〇年七月十五日书记员  马妮娜周焕屏