贵州省仁怀市人民法院民 事 判 决 书(2020)黔0382民初2587号原告：贵州黔冠建设工程有限公司，住所地贵州省贵安新区行政中心政务服务大厅**办公室，统一社会信用代码91520900322219603P。法定代理人：李仲业，该公司董事长。委托诉讼代理人：张辉，贵州名城（仁怀）律师事务律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地贵州省遵义市汇川区苏州路永泽**永泽大厦**********，统一社会信用代码915203007366178201。负责人：杨先忠，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈契，男，公司员工。原告贵州黔冠建设工程有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告贵州黔冠建设工程有限公司（以下简称黔冠公司）的委托诉讼代理人张辉、被告中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称太平洋财保公司）的委托诉讼代理人陈契到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黔冠公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因曾凡松受伤而支付的医疗费、残疾赔偿金等各项费用共计300800元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由如下：2017年7月21日，原告在被告处为原告承建的三合镇街道社区两岔村农村饮水安全巩固提升工程（下称饮水安全巩固提升工程）投保了建筑工程、施工人员团体人身损害保险及附加险短期意外伤害医疗保险。2018年5月16日，在原告承建的饮水安全巩固提升工程处务工的人员曾凡松在做工时从3米高的横梁上坠落摔伤。经仁怀市中医院诊断为：1.右股骨上段粉碎性骨折；2.腰1椎体压缩性骨折；3.胸12横突骨折。曾凡松受伤后，原告共计垫付医疗费、残疾赔偿补助金等各项费用300800元。原告多次要求被告支付原告所垫付费用被拒。为此，原告特诉至法院，主张上诉权利。被告太平洋财保公司辩称，1.被告认为原告主体不适格，根据保险法39条、保险法司法解释二第19条、保险法司法解释三第13条的规定，在（2019）黔0382民初4177号民事判决书中明确了原告的伤是提供劳务者纠纷，也明确了原告的人身保险合同具有专属性，所以要求原告另案主张，足以说明受益人在本次事故相对的保险金是没有确认的，原告不具有本案诉讼主体资格。2.保单上载明的意外伤害保险的保额600000元/人的“意外伤害”是意外死亡保险，且在保单后特别注明了本保单每人残疾限额20万元，实际残疾赔偿限额按照条款所附残疾比例表进行相应赔付。本院经审理认定事实如下：2017年9月30日，黔冠公司经依法投标承建仁怀市2017年三合镇街道社区、新农村、两岔村农村饮水安全巩固提升工程。2017年10月10日，黔冠公司委托蔡建为该工程项目经理部负责人，负责安全生产、成本控制、质量管理、工程竣工验收、备案等事项。后蔡建联系蔡建飞负责工程代班和车辆驾驶。2017年10月下旬，经蔡建飞联系，曾凡松到该工程上做工，主要从事杂工工作。2018年5月16日，曾凡松在做工时从3米高的横梁上坠落摔伤，同日，曾凡松被送至仁怀市中医院住院治疗，诊断为：1.右股骨上段粉碎性骨折；2.腰1椎体压缩性骨折；3.胸12横突骨折。原告于2018年6月25日出院，共计住院40天。2018年6月23日，蔡建、蔡建飞（甲方）与曾凡松（乙方）签订《人身损害赔偿协议》，协议约定：1.甲、乙双方经过协商确定：除需支付的医疗费用外，甲方向乙方另行支付误工费、营养费、护理费、伙食费、交通费共计人民币68800元（大写：人民币陆万捌仟捌佰元整）作为赔偿金。2.关于伤残等级鉴定有关事宜，从事故发生之日起满三个月后，乙方及时通知甲方共同到有资质的医疗机构进行鉴定，依据鉴定机构出具的伤残评级意见，甲方在鉴定结果出具之日起30日内，按照国家相应伤残等级赔偿标准进行赔付。3.关于后续治疗费用赔偿有关事宜，双方协商如下：乙方具备后期取钢钉条件时，及时通知甲方到医院缴纳手术费、住院费、治疗费用等一切费用。4.付款方式：（一）甲方在签订协议之日向乙方支付现金40000元（大写：肆万元整）；（二）2018年7月25日前付清余款28800元（大写：贰万捌仟捌佰元整）。双方还就违约责任及其它事项进行了约定。协议签订后，蔡建、蔡建飞支付曾凡松误工费等费用60000元，尚欠8800元未支付。2019年4月15日，曾凡松委托贵阳第一人民医院法医司法鉴定所对其伤情进行鉴定，2019年4月22日，该司法鉴定所作出《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1.腰椎骨折为十级（拾级）伤残；右髋关节功能障碍为九级（玖级）伤残；2.后期医疗费需要人民币20000元-22000元。曾凡松在住院期间，黔冠公司支付医疗费71437.19元，曾凡松自行支付医疗费用1402元。另查明，1.黔冠公司于2017年10月18日在太平洋财保公司投保了建筑工程施工人员团体人身伤害保险及附加意外伤害医疗保险。黔冠公司提交的人身保险保单载明：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险限额600000元/人，意外伤害医疗保险限额50000元/人，意外医疗每人每次事故扣除100免赔额后按80%比例给付，本保单每人残疾限额20万元，实际残疾赔偿限额按照条款所附残疾比例表进行相应赔付。2.曾凡松作为原告于2019年6月5日以蔡建飞、蔡建、黔冠公司、太平洋财保公司作为被告向本院提起诉讼，要求上述被告赔偿其各项损失共计172454元。本院于2019年10月30日作出（2019）黔0382民初4177号民事判决“一、被告贵州黔冠建设工程有限公司应于本判决生效后十五日内赔付原告曾凡松伤残赔偿金、后续治疗费等费用共计人民币158052元；二、驳回原告曾凡松的其他诉讼请求。”黔冠公司不服上述判决，上诉至遵义市中级人民法院，中院于2020年3月18日作出（2020）黔03民终567号民事调解书“一、由贵州黔冠建设工程有限公司支付曾凡松伤残赔偿金、后续治疗费等费用共计16万元，于2020年4月18日前支付6万元，2020年5月18日前支付5万元，2020年6月18日前支付5万元，支付到曾凡松本人中国邮政储蓄银行仁怀三合营业所卡上（卡号：62×××77）。如其中任何一期逾期支付，则曾凡松有权申请立即执行剩余款项且不予协助贵州黔冠建设工程有限公司向中国太平洋保险股份有限公司仁怀支公司理赔；二、因贵州黔冠建设工程有限公司向中国太平洋保险股份有限公司仁怀支公司投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，曾凡松自愿将该保险金给付的请求权转让给贵州黔冠建设工程有限公司，并由曾凡松协助贵州黔冠建设工程有限公司向中国太平洋保险股份有限公司仁怀支公司理赔，理赔所得款项归贵州黔冠建设工程有限公司所有；三、曾凡松自愿放弃其余诉讼请求，本案纠纷就此终结；……五、本调解协议经双方当事人或者特别授权代理人签字捺印即发生法律效力。”本次事故中，黔冠公司共计向曾凡松赔付了291437.19元（其中包含了垫付的医疗费71437.19元）。上述事实，有原告提交的营业执照、法定代表人身份证、保险单、（2020）黔03民终567号民事调解书、（2019）黔0382民初4177号民事判决书、鉴定意见书、出院记录、医疗费用清单及发票存根、人身损害赔偿协议、银行流水赔偿记录、银行电子回执单、缴费通知书、立案通知书以及原、被告的当庭陈述等证据在卷佐证，且经庭审质证和本院审查，足以认定。本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告于2017年7月21日在被告处投保了建筑工程、施工人员团体人身损害保险附加意外伤害医疗保险。原、被告之间签订的《保险单》系双方的真实意思表示，对双方均具有法律约束力。案外人曾凡松在黔冠公司承接的工程项目施工过程中受伤，黔冠公司为此向曾凡松赔付了各项费用共计291437.19元。且经遵义市中级人民法院作出（2020）黔03民终567号民事调解书载明因黔冠公司向太平洋财保公司投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，曾凡松自愿将该保险金给付的请求权转让给黔冠公司，并由曾凡松协助黔冠公司向太平洋财保公司理赔，理赔所得款项归黔冠公司所有。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”、第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定……”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”之规定，被告太平洋财保公司应支付原告黔冠公司因曾凡松受伤后的相应赔偿款。因曾凡松受伤后原告为其垫付了医疗费71437.19元，且根据曾凡的伤情以及医嘱，曾凡松与原告方达成赔偿协议约定原告方需向曾凡松支付误工费、营养费、护理费、伙食补助费、交通费共计68800元，因曾凡松住院40天住院伙食补助费可酌情确定为3200元（40天×80元/天）、营养费确定为1200元（40天×30元/天）、后续治疗费根据曾凡松伤情本院在作出（2019）黔0382民初4177号民事判决书时确定为20000元，由此原告赔付给曾凡松的款项中属于医疗赔偿限额的为医疗费、后续医疗费、营养费、住院伙食补助费共计95837.19元，则被告太平洋财保公司应支付给原告黔冠公司意外医疗险项下的赔偿款共计为50000元[（95837.19元-100元）×80%已超过原、被告投保单上约定的最高额赔偿50000元，被告应就高赔付]，被告太平洋财保公司应支付给原告黔冠公司意外伤残险项下的赔偿款共计为200000元[（160000元-20000元）＋（68800元-3200元-1200元）已经超过原、被告投保单上约定的意外伤残险最高额赔偿200000元，故被告应就高赔付]，综上被告太平洋财保公司应支付给原告黔冠公司因曾凡松受伤后各项费用共计250000元。对于被告辩称原告在本案中主体不适格的意见。因在（2020）黔03民终567号民事调解书中明确因黔冠公司向太平洋财保公司投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，曾凡松自愿将该保险金给付的请求权转让给黔冠公司，并由曾凡松协助黔冠公司向太平洋财保公司理赔，理赔所得款项归黔冠公司所有，且本案原、被告均作为（2020）黔03民终567号案件的当事人参加诉讼，该民事调解书已经生效。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，原告对曾凡松赔付相关损失费用后据此向被告提起理赔的诉请理由成立，故本院对被告的上述辩称意见不予采纳。对于原告诉称的投保单上载明的是意外伤害保险限额是600000元/人，而不是200000元/人的意见。因从2017年7月21日原告在被告投保，被告遂将保险单交付给原告至曾凡松发生事故之时长达近一年的时间内，原告并未以此向被告提起过异议，且在投保单上明确记载了“本保单每人残疾限额20万元”，由此应认定原被告双方约定的每人伤残赔偿限额为200000元，故本院对原告的上述诉称意见不予采纳。对于被告辩称的本案中涉及到的伤者曾凡松的伤残等级鉴定不予认可，而应按照保险条款的约定进行理赔。本案中，因被告所举证据并不能证明其在承保时充分的尽了上述情形理赔以及其它免赔告知提示义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，本院对该辩称意见不予采纳。综上所述，对于原告的诉请，本院部分予以支持，部分不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告贵州黔冠建设工程有限公司各项费用共计250000元；二、驳回原告贵州黔冠建设工程有限公司的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费902元（已减半收取），由原告贵州黔冠建设工程有限公司负担153元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担749元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。审判员  张曦二〇二〇年七月十六日书记员  黄静