河南省开封市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫02民终1701号上诉人（原审原告）：郑亚丽，女，1968年4月26日出生，汉族，住河南省开封市禹王台区。委托诉讼代理人：颜美成，河南论衡律师事务所。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司开封市中心支公司，住所地：河南省开封市金明区汉兴路三毛未来广场办公综合楼办公9?**。责任人：冯琰。委托诉讼代理人：郭国柱，河南泽重律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人郑亚丽因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司开封市中心支公司（以下简称华夏保险）保险纠纷一案，不服开封市龙亭区人民法院（2020）豫0202民初184号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。郑亚丽上诉请求：一、撤销龙亭区人民法院（2020）豫0202民初184号民事判决；二、依法判令被上诉人向上诉人支付保险金30万元或发回重审；三、诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：首先：上诉人在投保前已如实向保险代理人进行了告知，保险代理人让上诉人等通知，后保险代理人为上诉人办理了保险的相关业务，上诉人不存在违反诚实信用的原则。其次，上诉人在一审的诉求完全符合保险合同的约定，上诉人的情形完全符脑中风后遗症的规定；第三、上诉人在出现保险合同约定的情形后，向被上诉人请求支付保险金，但其不仅不支付保险金，还将上诉人的各种资料扣押，一直与上诉人商量赔偿保险金，但不想全额支付，所以上诉人不存在中止的情形，应当依法向上诉人支付保险金。华夏保险辩称，一审判决事实认定清楚证据确实充分，适用法律正确，应驳回上诉人的上诉请求。上诉人在投保前已多次被河南大学淮河医院诊断为脑梗死、高血压，上诉人在保险合同订立时，被上诉人多次对其进行健康询问下仍未告知，并且上诉人在本次诉讼中所患××依然是脑梗死，××，按照合同约定被上诉人对被保险人在合同成立后非初次患××，被上诉人不承担保险责任。因此被上诉人对于上诉人此次所患××不承担保险责任，符合合同约定。上诉人在投保时所隐瞒的脑梗死、××足以影响被上诉人作出承保决定。郑亚丽向一审法院起诉请求：1、判令华夏保险向其支付保险金30万元；2、由华夏保险承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：郑亚丽于2017年1月17日以间断头晕伴胸闷1周为主诉到河南大学淮河医院住院治疗，并于2017年2月3日出院。出院诊断为：脑梗死、××、慢性肺炎等。2017年6月15日，郑亚丽与华夏保险签订保险合同。保险单显示，投保人、被保险人、生存保险金受益人均为郑亚丽，主险险种为华夏福两全保险，保险金额300000元，保险费为11100元；××保险，保险金额300000元，保险费为3375元，共计14475元。其中，××保险责任约定，若被保险人于本附加合同生效或最后一次附复效之日起90日内（含90日）因意外伤害以外的原因导致初次患××的一种或多种，××保险金，同时本附加合同及其主合同终止。附加合同10.9关于重大××的释义为重大××指被保险人发生符合以下××定义所述条件的××（82种），应当由专科医生明确诊断：1.恶性肿瘤、2.急性心肌梗塞、3.脑中风后遗症脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。……合同第38页关于肢体机能完全丧失的释义为，指肌体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。郑亚丽签订上述合同当日交纳了首期保险费，并于2018年6月18日交纳了第二年的保险费。2019年4月22日，郑亚丽因病到河南大学淮河医院住院治疗，入院诊断为：1.急性脑梗死左侧侧脑室动脉粥硬化型，2.××1级很高危；出院时间为2019年5月6日，出院诊断：1.急性脑梗死（左侧侧脑室动脉粥硬化型），2.脑动脉硬化，3.××1级很高危，4.高脂血症，5.颈动脉硬化斑块形成。其病历首页显示为第三次住院。2019年12月13日，郑亚丽再次到河南大学淮河医院住院治疗，出院时间为2019年12月25日，入院和出院诊断均为：1.急性脑梗死，2.××1级很高危。该病历首页显示为第四次住院。郑亚丽陈述其于2019年4月22日出现病情后，向华夏保险主张保险金，但华夏保险拒绝支付，双方产生纠纷，故其未再交纳后续第三年度的保险费。郑亚丽于2017年1月17日第一次住院的病历中关于运动系统显示“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”。2019年4月22日及2019年12月13日的住院病历中关于运动系统也均显示“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”。另外，其第四次住院的出院记录记载有“继续右上肢功能康复锻炼”的出院医嘱。庭审中，郑亚丽明确其不是要求华夏保险对脑梗死或脑中风进行赔偿，而是要求对脑中风后遗症——右上肢康复治疗进行赔偿，支付保险金。其理由是：2017年1月17日第一次住院的病历关于运动系统显示的“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”能够证明其第一次患病没有造成脑中风后遗症，而第四次出院记录则有“继续右上肢功能康复锻炼”的医嘱，故符合基于脑中风后遗症的病情要求支付保险金的条件。另查，郑亚丽陈述其通过华夏保险的销售员投保时告知过销售员其患××的事实，××需经公司核实，核实通过即是可以，核实不通过会退还保险费并不再续保，即使其隐瞒病情，公司也能核实。但未对此提供相应证据予以证明。郑亚丽系通过手机操作微信链接进行确认签字购买本案保险。操作过程中郑亚丽选填了个人情况告知书，告知事项第六项为“您过去是否曾经住院？是否做过手术？”，第九项为“您是否患有或被怀疑患有高血压、××（包括脑梗塞、脑出血）……或其他上述未提及的××？”，郑亚丽在上述告知事项后面均勾选“否”。投保人声明为：本人已知晓投保人应履行如实告知义务，所有告知事项以书面告知为准。如投保人未履行如实告知义务，足以影响贵公司核保结论的，贵公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。一审法院认为，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。郑亚丽认为其因脑中风或脑梗死导致的脑中风后遗症——右上肢康复治疗，符合其与华夏保险签订的保险合同的支付保险金条件，因此其依据附加华夏福重大××保险合同向华夏保险主张保险金30万元。首先，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任……本案中，郑亚丽与华夏保险于2017年6月15日签订保险合同，在保险合同的个人情况告知书中，关于过去是否曾经住院、是否做过手术、××（包括脑梗塞、脑出血）……或其他上述未提及的××的问题，郑亚丽在上述事项后面均勾选“否”。并且，××的一种或者多种，××保险金。根据一审法院查明的情况，郑亚丽于2017年1月17日在河南大学淮河医院住院就医即已被诊断为：脑梗死、××、慢性肺炎等，由此表明郑亚丽在签订保险合同时就已明确知晓自己曾患××，亦曾因该病住院治疗，而其在填写个人情况告知书中仍然未如实履行告知义务，违反了签订合同的诚实信用原则及先合同义务。郑亚丽后续于2019年4月份、2019年12月份在河南大学淮河医院住院治疗，××的诊断均为急性脑梗死，现其依据该两次发病情况主张被告支付保险金也不符合合同约定的“初次患××”由保险公司支付保险金的条件。其次，郑亚丽庭审中明确其并非要求华夏人保开封公司对其脑梗死或脑中风进行赔偿，而是要求对其脑中风后遗症——右上肢康复治疗，进行赔偿，支付保险金。郑亚丽的主要理由是，其第一次住院病历显示“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”能够证明第一次患病没有造成脑中风后遗症，而2019年12月13日的住院病历中出院记录有“继续右上肢功能康复锻炼”的出院医嘱。一审法院认为，第一，“诊断”和“医嘱”并不等同，“医嘱”系附属于“诊断”的注意事项，并不具有确诊病情的效力，该医嘱不符合合同所约定的由专科医生明确诊断属于合同所列82种重大××的一种或多种这一条件。第二，郑亚丽在投保前的住院病历及投保后的2019年4月及2019年12月份的住院病历中关于神经系统检查中运动系统方面均显示“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”，三次住院病历中均无符合保险合同中关于脑中风后遗症及肢体机能完全丧失症状的诊断或描述。故郑亚丽仅依据2019年12月13日病历中的出院医嘱记载有“继续右上肢功能康复锻炼”内容，××符合合同所约定的脑中风后遗症。综上，郑亚丽要求华夏保险支付保险金300000元的诉讼请求依据不足，对于该项诉请不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告郑亚丽的诉讼请求。案件受理费减半收取计2900元，由原告郑亚丽承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。上诉人郑亚丽申请为其办理投保手续的原华夏保险业务员王某出庭作证，王某证明在为郑亚丽办理保险合同时，郑亚丽向其明确告知了身体状况并向出示了某年的病历，王某为了完成业绩，就将郑亚丽投保单上的个人情况代为填写并在投保人一栏中全部打勾为“否”，填好后发给郑亚丽签字确认。本院组织当事人进行了证据交换和质证。华夏保险对王某证言不予认可，提交华夏保险工作人员李明对王某制作的《调查笔录》，笔录记载王某在办理投保时向郑亚丽作了健康询问，郑亚丽称自己没有住院治疗。该份笔录由王某签字确认。郑亚丽对《询问笔录》不予认可，认为询问人仅一人，程序错误，《调查笔录》是保险公司的内部资料，本案事实认定应以法庭当庭询问为准。对当事人二审争议的事实，本院二审查明的事实与一审相同。上诉人郑亚丽二审提交鉴定申请，申请对其脑中风后是否按合同约定中脑中风后遗症，造成其一肢或一肢以上肢体机能完全丧失进行司法鉴定。本院认为，保险合同是最大诚信合同，无论是投保人还是保险人，均应严格恪守合同约定向对方履行告知义务。投保人如果不如实告知，保险人即不能掌握保险标的的真实危险程度，无法确定危险程度，在保险合同签订后，保险人所承担的危险责任可能远超过其所估算，不仅违反诚实信用原则，也违反合同双方真实意思表示。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提交保险费率的，保险人有权解除保险合同。而足以影响保险人是否承保的重要事项即为保险合同中书面询问所列之事项。本案中，即使保证合同订立时健康询问方面的回答是由证人王某代为操作，但保险合同最终是由郑亚丽亲自确认，其作为正常成年人，法律确信其已对王某所代为操作的事项进行了核对并确定是否列入保险合同正式条款，因此合同签署所产生的权利义务，均应由投保人承担。本案中，因未履行如实告知义务所产生的后果，应由最终签署保险合同的郑亚丽承担，保险公司得以有权解除双方签订的保险合同，郑亚丽申请对其肢体机能进行司法鉴定并无必要，关于其所提出鉴定申请，不予支持。关于王某证言效力问题，经查，王某原系华夏保险业务员，在华夏公司向其调查时经王某所签署的《调查笔录》中，其认可已向郑亚丽做过健康询问，而郑亚丽说没有住院治疗。但在开庭时，其又述称由郑亚丽已向其如实陈述了病情，其代郑亚丽操作完成健康询问内容，仅让郑亚丽在合同尾部签字。王某证言内容前后矛盾，结合其因与华夏保险产生矛盾业已经离职之情由，应当认定其与华夏保险存在利害关系，王某证言证据效力不足以对抗双方保险合同，本院在确定华夏保险是否应当对郑亚丽承担保险责任问题上，对王某证言不予采信。但因此给郑亚丽所造成的损失，郑亚丽可与王某另行解决。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，故对郑亚丽的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人郑亚丽承担。本判决为终审判决。审判员 王 荟审判员 李新广审判员 张 丽二〇二〇年七月二十日书记员 刘慧丽