贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0303民初6861号原告：杨尚永，女，1939年10月22日出生，汉族，住贵州省遵义市红花岗区，系死者张立武之妻。原告：张光伟，男，1959年10月26日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区，系死者张立武之子。原告：张光芬，女，1964年2月17日出生，汉族，住贵州省遵义市红花岗区，系死者张立武之女。原告：张光利，男，1967年3月27日出生，汉族，住贵州省遵义市红花岗区。原告：张光旗，男，1971年6月19日出生，汉族，住址同上，系死者张立武之子。五原告共同委托诉讼代理人：余俊德，贵州名城律师事务所律师。被告：遵义市第一人民医院，住所地：贵州省遵义市汇川区凤凰路，统一社会信用代码：12520300429380093K。委托诉讼代理人：冷凯。委托诉讼代理人：吴显高，贵州乾锋律师事务所律师，原告杨尚永、张光伟、张光芬、张光利、张光旗与被告遵义市第一人民医院（以下简称：市一医）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月20日立案受理，依法由审判员税新素适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告张光利及五原告的共同委托诉讼代理人余俊德、被告遵义市第一人民医院的委托诉讼代理人冷凯、吴显高到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提起诉讼请求：1、判令被告赔偿各项损失401994.545元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实及理由：受害人张立武因突发上腹疼痛伴恶心4小时于2018年4月8日就诊于被告遵义市第一人民医院急诊科，后收入肝胆科住院治疗。经体查及辅助检查入院诊断为：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、胃肠道疾病？高血压、慢性阻塞性肺疾病。于4月18日行ECRP+EST+球囊扩张+取石+ENBD术，术中引流出脓性胆汁，取出结石一枚。术后6天，张立武突发急性呼吸衰竭、肺部感染、急性心力衰竭、贫血、大片皮下瘀斑、血糖升高等多项异常，经转入重症医学科抢救及多次转科后病情得以稳定。2018年8月13日被告要求张立武离开医院。张立武于2019年8月29日经抢救无效死亡。五原告系受害人张立武的近亲属，经遵义市医学会作出遵义医鉴（2018）138号《医疗事故技术鉴定书》，认定本病例不构成医疗事故，但被告存在多项过失，后又经重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所（2019）临床G鉴字第20号《司法鉴定意见书》，认定存在过错，其过错行为与张立武ERCP术后并发多种疾病的损害后果有因果关系，原因力为同等原因。为此原告特诉至法院，请求依法予以裁判。被告辩称：一、关于原告主张的赔偿标准：1、医疗费由三笔组成，第一笔9274.01元，认可9187元，第二笔4549.53元，经审查后认可4071元，第三笔34535.25元认可；2、输血费9780元认可；3、护理费，经审查，原告家属住院天数为372天，认可按原告诉请的标准，即没有护工时按104.78元计算，有护工时按200元每天计算，非住院期间的护理费不认可，理由为相关司法解释规定，护理费应只定为住院期间的护理费；4、营养费认可按每天30元计算，天数为372天，金额11160元；5、住院伙食补助费，认可按遵义市现行标准每天80元计算，金额29760元；6、交通费，由于原告方没有提供相应票据，酌情认可2000元；7、死亡赔偿金，认可按贵州省上年度2019人均可支配收入34404元计算5年，金额172020元；8、丧葬费认可；9、鉴定费，其中第一项2500元不认可，理由为双方经鉴定结论为不属于医疗事故，按医疗事故处理条例，鉴定不属于医疗事故的鉴定费用由患方承担。第二项鉴定费及出诊费16500元，认可。第三项4200元，待庭审中与鉴定方核实后再做陈述；10、精神损害抚慰金，认可20000元；11、复印费两笔724元均认可。二、关于本案责任程度，我方只应承担次要责任，责任比例为30%。经审理查明，2018年4月8日患者张立武因“突发上腹疼痛伴恶心4小时”入住被告市一医。入院诊断：1、腹痛原因：1）慢性胆囊炎急性发作；2）胆囊结石；3）胃肠道疾病？2、慢性阻塞性肺疾病；2、高血压；2018年4月18日被告对张立武行“ERCP+EST+球囊扩张+取石+ENBD”手术；2018年4月24日，张立武突发呼吸困难，次日，转入重症医学科治疗。经诊断：1、急性呼吸衰竭并肺部感染；2、急性心力衰竭、支气管哮喘争性发作；3、脓毒血症；4、失血性休克（重度）；5、慢性阻塞性肺疾病急性发作期等；经治疗后，张立武病情得以稳定，2018年5月7日转入呼吸科继续治疗。2018年8月13日医生查房，因张立武未在病房，被告将张立武作自动出院处理。出院诊断：1、脓毒血症；2、重症肺炎（双下）；3、急性I型呼吸衰竭；4、MODS（心、肺、肝、肾、凝血）；5、慢性胆囊炎急性发作等。住院治疗127天期间，张立武垫付了医疗费9187.01元及输血费9780元。2018年12月18日张立武因呼吸困难前往遵义市附属医院就诊。入院诊断：1、慢性心力衰竭全心衰退心功能ＩＩ-ＩＩＩ级，病因：冠状动脉粥样硬化性心脏病？2、原发性高血压3级；3、肺部感染；4、腔隙性脑梗死。2018年12月27日张立武出院，出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合症、急性非ＳＴ段抬高型心肌梗死ＫＩ11Ｐ2级；2、慢性心力衰竭急性发作于急性左心衰竭、高血压性心脏病、心律失常、阵发性房颤；3、原发性高血压3级；4、肺部感染；5、脑梗死等。此次住院9天，患者支付医疗费1094.91元（871.74元＋223.17元）。2019年1月2日，患者张立武再次入院遵义医学院附属医院，入院诊断：1、慢性心力衰竭、心衰分型待定、心律失常、房性早搏、全心衰、心功能ＩＩＩ级。2019年1月23日张立武出院，住院21天，支付治疗费3454.62元（3200.64元＋55.39元＋198.59元）。出院诊断：1、慢性心力衰竭、心衰分型待定、心律失常、房性早搏全心衰、心功能ＩＩＩ级。2、原发性高血压3级；3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等。当日，张立武转入遵义市中医院（即遵义市第三人民医院）。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心律失常：心房颤动、慢性心功能不全、心功能ＩＩＩ级；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2019年8月29日16；52分患者宣布死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：1、呼吸循环衰竭；2、ＩＩ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒、重证肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3、急性心力衰竭心功能ＩＶ级等。张立武在遵义市中医院住院217天，产生治疗费：34535.25元。2020年3月17日，本院依据原告的申请，依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对被告市一医原诊疗行为与张立武的死亡结果是否存在因果关系，及过错行为对张立武死亡后果的责任程度进行鉴定。2020年4月24日重庆市法医学会司法鉴定所出具渝法医所（2020）临床Ｈ鉴字第1号司法鉴定意见书，鉴定意见为：遵义市第一人民医院的原诊疗行为与张立武的死亡存在因果关系，是导致张立武死亡的同等原因。该鉴定意见分析说明：张立武于2018年4月8日入住遵义市第一人民医院之前，自身已患有慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年性瓣膜退行××变、脑梗死后遗症等基础疾病。遵义市第一人民医院在ＥＲＣＰ手术前对患者张立武心肺功能检查缺乏重视，未能充分评估患者基础疾病引起手术并发症的风险，导致张立武ＥＣＲＰ手术后出现急性呼吸衰竭并肺部感染、急性心力衰竭、支气管哮喘急性发作、脓毒血症、获得性凝血病等多并发症。以上并发症对张立武多器官功能，尤其是心肺功能造成了不可逆转的损伤，导致张立武之后一直处于身体机能较差的状态，死亡风险明显升高。根据2018年12月18日至12月27日、2019年1月2日至1月23日、2019年1月23日至8月29日住院病历，张立武均以呼吸、循环系统功能障碍为主要诊断，最终于2019年8月29日宣布死亡。结合病情发展经过，张立武符合呼吸循环衰竭死亡。综合分析，张立武自身基础疾病与遵义市第一人民医院过错行为所致的多器官功能（尤其是心肺功能）损伤，对于张立武呼吸循环衰竭死亡均存在作用力，共同构成张立武的死亡原因。因此，遵义市第一人民医院的原诊疗行为与张立武的死亡存在因果关系，原因力为同等原因。经质证，原告对鉴定意见无异议，被告对鉴定意见的真实性合法性无异议，但对鉴定结论中的责任程度认定有异议，并申请鉴定人员出庭说明。庭审中，鉴定人称：患者张立武入住医院前，生命体征平稳，但患有心肺功能的基础疾病，而市一医在患者入院后，行ERCP手术前未对患者的病情进行分析会诊评估，以确认是否合适进行手术，同时由于患者的病源为胆囊发炎所致，而医方所做的ERCP手术没有切除胆囊这一病源，导致手术后患者单纯的病状虽得到缓解，但因感染源没有清除，致患者的心肺功能疾病加重；患者出院后一年内，前后十次住院，住院病历均显示，的损害存在延续性及加重情况，尽管死者没有进行尸检，但是死亡诊断符合死者第一次入院诊断时存在情况，为此鉴定结论为：医方行为与患者死亡有因果关系。关于原因力，因患者死亡系其自身疾病及市一医的诊疗行为系多种因素导致，在不能明确各因素参与度的情况下，鉴定意见确认医院的参与度为同等原因。经质证，该鉴定人的说明原告无异议，被告有异议。鉴定人出庭费用5000元，由被告垫付。另查明，本院曾于2019年1月9日受理了原告张立武诉被告市一医医疗损害责任纠纷一案。该案审理过程中，本院依张立武的申请，于2019年4月22日委托重庆市法医学会司法鉴定所对市一医是否存在过错、过错行为与原告张立武目前的损害后果是否有因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年5月8日该司法鉴定所出具渝法医所（2019）临床G鉴字第20号司法鉴定意见书。鉴定意见为：遵义市第一人民医院存在过错。遵义市第一人民医院的过错与张立武ERCP术后并发多种疾病的损害后果有因果关系，原因为同等原因。此次鉴定，张立武支付鉴定费16500元。该案审理期间，张立武申请先予执行，后被告向原告先行支付了医疗费30000元。2019年6月5日，张立武撤回本案起诉。再查明：死者张立武与原告杨尚永系夫妻。原告张光伟、张光芬、张光芬、张光利、张光旗系张立武的子女。本院认为，原告杨尚永、张光旗等系死者张立武的近亲属，有权提起本案诉讼。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者张立武因“突发上腹疼痛伴恶心4小时”入住被告遵义市第一人民医院，行ECRP手术后，因呼吸、循环系统功能障碍于2019年8月29日宣布死亡。经重庆司法鉴定所鉴定：遵义市第一人民医院的诊疗行为存在过错；遵义市第一人民医院的过错行为与张立武ERCP术后并发多种疾病的损害后果有因果关系。根据鉴定机构的意见，并结合鉴定人出庭说明可知，遵义市第一人民医院对高龄患者张立武行ERCP手术前，未向患者说明医疗风险、替代医疗方案，也未完善患者心肺功能的检查，且没有消除患者的病源，导致患者术后并发急性呼吸衰竭、心力衰竭、脓毒血症、获得性凝血病等多种并发症，最终患者因呼吸循环衰竭死亡，被告对张立武的医疗行为存在过错，患者的死亡结果与遵义市第一人民医院过错行为有因果关系，原因力为同等原因。经质证，原告对司法鉴定意见书无异议，被告市一医对该鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但对鉴定结论的责任程度认定有异议，并辩称只应承担次要责任。由于张立武死亡系其自身疾病与市一医的过错行为共同构成，是多种原因共同作用造成，在多因一果且无法确定各个原因对损害后果的参与度的情况下，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”的规定，可以推定各个原因的参与度是同等的，因此，鉴定机构认定张立武自身的原因和被告的医疗过错对张立武损害后果起到同等的作用力，符合法律规定，据此，在被告没有证据佐证其承担次要责任的明确结论下，被告对患者张立武死亡的损害后果应当承担50%的赔偿责任。原告主张的损失中，被告认可：被告医院产生的医疗费9187.01元以及遵义市第三人民医院产生的医疗费34535.25元、输血费9780元、丧葬费35201.5元、复印费724元，第一次鉴定及出诊费16500元，共计105927.76元。关于本案的其余损失，根据原被告提供的证据，结合贵州省相关统计数据及本地生活水平，认定如下：1、医疗费。张立武在遵义市附属医院产生的医疗费，经核算，原告主张4549.53元，予以支持：2、护理费，原告实际住院374天，其中2018年12月18日至2018年12月27日、2019年1月2日至2019年2月23日、2019年2月23日至2019年8月29日共计248天住院期间，原告雇请护工产生的护理费45564.52元，被告无异议，予以支持。对其余126天的住院期间，患者家属自行护理的护理费，原被告均认可按104.78元／天计算，依该护理费标准计算，护理费应为13202.28元（126天＊104.78元）。对于患者出院期间的护理费，被告不认可，而原告也未提供佐证患者确需护理的事实依据，故不予以支持。综上，护理费合计为：58766.8元；3、营养费，结合张立武住院天数和本地生活水平，支持营养费为：18700元（374元＊50元／天）；4、住院伙食补助费，张立武住院374天，按100元／天计算，住院伙食补助费为37400元；5、交通费，原告未提供证据，本院酌情支持2000元。6、司法鉴定费4200元，系本案中产生的鉴定费，应予以支持。关于原告主张的医疗事故鉴定费2500元，因未有相应证据佐证，且与本案无关，故不予支持。7、死亡赔偿金，张立武超过八十岁，按上一年度贵州城镇居民人均可支配收入34404元／年计算5年，为172020元（34404元／年＊5年）。8、精神损害赔偿金，本院依据患者及家属所遭受的伤害和被告的过错程度等因素，支持30000元，但不参与过错责任比例的分配。综上，被告过错行为造成张立武死亡后果的费用除精神抚慰金外，合计403564.09元，依50%的责任比例，被告应承担：231782.05元（403564.09元＊50%＋30000元）。被告垫付的鉴定人的出庭费用5000元，系诉讼费用，根据被告承担50%责任比例，应承担出庭费用2500元，为此，扣除被告垫付的医疗费30000元及出庭费用2500元，被告还应支付原告的各项损失费为199282.05元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十九条第一款、之规定，判决如下：一、被告遵义市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨尚永、张光旗、张光利、张光伟、张光芬各项损失199282.05元；二、驳回原告杨尚永、张光伟、张光芬、张光利、张光旗的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1400元（已减半收取），由被告遵义市第一人民医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。本判决书生效后，权利人可在判决书确定的履行期限届满之日起二年内向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。审判员  税新素二〇二〇年七月一日书记员  吴妹男