河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终4546号 上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院正定院区，住所地河北省石家庄市正定县中山路**。 负责人：朱宏日，该院副院长。 委托诉讼代理人：孙志坚，河北冀石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李瑞霞，女。 被上诉人（原审原告）：孙四现，男，1965年10月4日出生，汉族，住行唐县。 委托诉讼代理人：闫巧珍，河北泰平律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郭伟男，女，汉族，1966年4月22日出生，住河北省石家庄市正定县。 被上诉人（原审原告）：孙甜，女，1992年2月12日出生，汉族，住行唐县。 被上诉人（原审原告）：孙斌，男，1994年6月21日出生，汉族，住行唐县。 上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院正定院区因与被上诉人孙四现、孙甜、孙斌医疗损害责任纠纷一案，不服河北省正定县人民法院（2019）冀0123民初1727号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院正定院区的委托代理人孙志坚、李瑞霞，被上诉人孙四现及委托代理人闫巧珍、郭伟男、被上诉人孙斌到庭参加诉讼。被上诉人孙甜经本院传票传唤无正当理由未到庭。本案现已审理终结。 中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院正定院区上诉请求：一、撤销一审判决，发回重审或依法改判上诉人不承担赔偿责任；二、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清。1、一审判决认定被上诉人亲属孙俊平在上诉人处死亡，以及上诉人未记载其死亡时间系上诉人病历书写不规范，属于认定事实不清。根据被上诉人孙四现亲笔签署的《拒绝或放弃医学治疗告知书》、《自动出院或转院告知书》以及患者出院记录记载的“出院情况”等足以证实被上诉人亲属根本就没有死亡在上诉人处，上诉人在患者住院病历中根本无法记载，也不可能记载其死亡时间，不能明确患者死亡时间，不是上诉人的过错。2、一审判决认定上诉人病历书写不规范，影响了鉴定机构对诊疗过程是否存在过错进行认定，属于认定事实不清。根据北京盛唐司法鉴定所在不予受理通知书中记载的不予受理事由，足以证实影响鉴定机构进行司法鉴定的恰恰不是上诉人病历记载不规范，而是被上诉人自己的原因。3、一审判决认定上诉人承担60%赔偿责任，没有任何医学依据，属于认定事实不清。本案涉及专业的医学知识，上诉人诊疗行为是否存在过错，以及过错责任程度如何，非医学专业人事根本无法做出判断，一审判决认为上诉人诊疗行为存在过错，并对患者死亡承担60%赔偿责任，无事实与医学依据。综上，请求一审法院撤销一审判决，发回重审或依法改判。 孙四现、孙甜、孙斌答辩称，1、上诉人伪造和篡改了患者孙俊平的病历。2、在整个诊治过程中，上诉人误诊误治，抢救不规范，存在过错，导致患者死亡，负有不可推卸的责任，应承担全部责任。3、上诉人分诊科室不正确，收住院的病区专业错误。4、诊疗护理严重错误。5、违规拒绝家属复印所有病历资料。综上，上诉人伪造或篡改了患者孙俊平的病历，按照侵权责任法第58条规定，应当推定上诉人有医疗过错，对患者孙俊平的死亡承担全部赔偿责任。另外导致患者孙俊平死亡不能进行医疗事故鉴定的原因也是由于上诉人伪造或篡改病历造成上诉人不实事求是配合调查。按照“卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批。卫政法发[2005]28号规定”，上诉人也应承担全部赔偿责任。 孙四现、孙甜、孙斌向一审法院起诉请求：判令被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等45万元。 一审法院认定事实：原告孙四现与孙俊平系夫妻关系，原告孙甜、孙斌系孙俊平子女。2019年4月4日，孙俊平因晕厥、胸闷、气短、恶心等症状到被告处就诊，入院诊断为“1、阿斯综合征；2高血压2级很高危；3、精神分裂症；4、帕金森综合征”，收入神经内科住院。当晚，孙俊平未在医院住院，于2019年4月5日6点在从宿舍去病房途中再次出现晕厥，于被告处经抢救无效，于4月5日死亡。东杨庄村委会出具证明一份，证明孙俊平于2019年4月5日病故，由二五六医院救护车于4月5日8点30分送回尸体，于4月6日埋葬。 解放军白求恩国际和平医院二五六临床部《住院病案》显示，孙俊平于2019年4月4日10时入神经内科病区，2019年4月9日10时出院，于根本死亡原因尸检一栏选填2否。《24小时内出院记录》显示“...患者2019年4月5日6点11分左右患者孙俊平出现心悸、胸闷、意识不清等症状，立即给予报病危、吸氧、心脏胸外按压，并建立静脉液路...。向患者家属交代病情，患者病情重，随时可能出现猝死。患者爱人拒绝心电图等辅助检查，拒绝其他药物进一步治疗，并签字，要求到上级医院进一步治疗，转院途中出现一切后果自负，请示刘主任同意后，给予办理出院。出院情况：患者意识仍未恢复...家人强烈要求转上级医院治疗，一切后果自负，主任同意后给予办理出院”。原告孙四现于2019年4月5日分别在被告出具的《拒绝或放弃医学治疗告知书》、《自动出院或转院告知书》上签字。 原告孙四现向本院提出申请，请求对孙俊平在被告处住院时诊疗过程的医疗过错进行鉴定。经本院委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，因鉴定材料中无明确死亡时间及死亡诊断，无明确死亡原因，故出具了不予受理通知书。 上述事实，由原、被告陈述、住院病案、村委会证明、不予受理通知书等证据为证。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。当事人对自己所提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。由于医疗行为具有专业性、高技术性的特点，故诊疗行为是否存在过错以及是否与患者的损害结果存在因果关系等问题，交由专门的医学鉴定机构由医学专家进行鉴定，更有利于认定事实、分清责任。但本案中提供的住院病案等鉴定材料中无明确死亡时间及死亡诊断，无明确死亡原因，无法进行鉴定。被告不认可孙俊平系在医院死亡，但在住院病案首页尸检一栏又选填“否”，患者孙俊平病例首页尾部最后一栏：根本死亡原因————尸检后面方框内填写的是2（1是，2否），就是说未作尸检。依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医发【2001】286号）（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖检，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“方框”内填写“—”。依据此规定，被告在方框内填写了“否”，说明患者孙俊平已经死亡，结合证人证言，村委会证明可证实患者孙俊平系2019年4月5日在医院病故。原被告均认可患者孙俊平与2019年4月4日入院，2019年4月5日出院，病例上却写成2019年4月9日出院，而病历却显示住院五天。原被告均认可2019年4月5日凌晨由值班医生李瑞霞对患者孙俊平进行抢救，主治医师刘雅莉不在医院，但危病重通知书由刘雅莉签署，由此可证实危病重通知书是补签。因此被告方在病历填写等方面确实存在不规范之处，直接影响了鉴定机构对其诊疗过程中是否存在过错的认定。患者孙俊平入院诊断是“阿斯综合征、高血压2级很高危”的急危重症病人，医嘱仅给予“神经内科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食”，根据现有病历，医疗费票据等证据，没有显示患者入院时进行过吸氧、卧床休息、监测血压、监测心电变化等的措施。故综合本案被告的过错程度、患者孙俊平自身疾病及被告对孙俊平的救治过程等情况进行判断，本院酌定由被告承担60%的赔偿责任为宜。 原告由此产生的合理损失有：1、死亡赔偿金，患者孙俊平死亡前不满60周岁，按2018年度农村居民人均年可支配收入14031元计算20年，为280620元；2、丧葬费，原告主张按2018年度在岗职工年平均工资71633元计算6个月，为35817元，该主张不违反法律规定，本院依法予以支持；3、伙食补助费，原告主张100元/天计算2天，为200元，本院予以支持；4、护理费，因原告未提供护理人员工资等方面相关证据，故本院参照2018年度居民服务业年平均工资标准39947元计算2天，为218.9元；5、交通住宿费，原告主张1000元，因原告未就此提供相关证据，但考虑到其就医实际，本院酌定为600元；6、医疗费，原告主张900元，并提供了医疗票据为证，本院对此予以认可。上述损失共计318355.9元，依据确定的赔偿比例，被告应赔偿191013.54元。原告主张精神抚慰金，因患者孙俊平的死亡使原告的精神受到了损害，故本院依据相关法律规定结合被告过错程度，酌定为30000元为宜。上述款项合计221013.54元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院正定院区于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙四现、孙甜、孙斌死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计221013.54元。案件受理费8050元，减半收取计4025元，由原告负担2049元，被告负担1976元。 本院二审期间，上诉人提交《住院患者外出申请单暨患者离院责任书》证实患者在住院期间医院已将相关情况进行了告知，不准患者外出。被上诉人孙四现质证称，认可该离院责任书中签字为本人所签，但该证据不能排除上诉人在医治患者的过程中存在过错，患者病情较重，上诉人不应让患者离开医院。本院二审其他审理查明的事实与原审查明的事实一致。 本院认为，本案争议的焦点问题为上诉人的诊疗行为是否存在过错以及是否与患者的损害结果之间存在因果关系。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”因本案中提供的病案等鉴定材料没有明确死亡时间，死亡原因及死亡诊断而导致无法鉴定，上诉人作为病案的制作者，在填写病历中存在不规范之处，从而影响无法通过专业的鉴定程序对诊疗行为是否存在过错进行认定。故此推定上诉人在诊疗过程中存在一定的过错。上诉人提交的住院患者外出申请单暨患者离院责任书》、《拒绝或放弃医学治疗告知书》以及《自动出院或转院告知书》不能推翻其在制作病案的过程中存在填写不规范、不属实的事实。原审判决综合上诉人的过错程度、患者自身的病患程度以及采取的诊疗措施等综合进行评判，认定上诉人承担60%的赔偿责任并无不当。 综上所述，中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院正定院区的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8050元由上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院正定院区负担。 本判决为终审判决。 审判长 赵 林 审判员 岳桂恒 审判员 李 莉 二〇二〇年七月十七日 书记员 田家鑫