广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2020）粤2071民初10609号原告：广东省联球景观照明工程有限公司，住所地广东省中山市**************之5，统一社会信用代码914**********049XP。法定代表人：铁颖，经理。原告：杨家辉，男，1972年1月1日出生，汉族，住广西桂平市*************，公民身份号码452************016。上述两原告共同委托诉讼代理人:黄俊鹄，广东凯行律师事务所律师。上述两原告共同委托诉讼代理人:陈永欣，广东凯行律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区*******，统一社会信用代码914************002。法定代表人：黄某1。委托诉讼代理人：冯宇聪，广东维纳律师事务所律师。原告广东省联球景观照明工程有限公司（以下简称联球公司）、杨家辉与被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安财保中山支公司）、中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案受理后，原告申请撤回对平安财保公司的起诉，本院予以准许，并另行作出民事裁定。本案依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告联球公司、杨家辉共同委托诉讼代理人黄俊鹄，被告平安财保中山支公司委托诉讼代理人冯宇聪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告联球公司、杨家辉向本院提出诉讼请求：两被告向原告支付保险赔偿金22500元。事实与理由如下：原告联球公司（原名：中山市联球景观照明有限公司）在2019年3月16日为其公司的12名员工向被告投保平安附加意外伤害医疗费用补偿保险，保险金额为20000元/人；平安附加意外伤害住院津贴保险，保险金额为18000元/人；平安团体意外伤害保险，保险金额为200000元，保险期限为12个月，保单号为：14320********3204907，原告杨家辉是被保险人之一。2019年8月1日下午，原告杨家辉在原告联球公司LED车间电梯间搬运机器时，因货梯钢绳断开，货箱砸中原告杨家辉的脚部，其后原告杨家辉被送至中山市小榄人民医院治疗。原告杨家辉因本次受伤住院25天，共花费医疗费28689.2元，原告联球公司已垫付全部的医疗费。其后，两原告向被告申请理赔，但被告于2020年3月19日向原告杨家辉作出《拒赔通知书》，被告认为原告杨家辉属于焊工，在焊接工作中出险，焊接工属于5类职业，超过了保单的职业规定，因此不予赔付。原告认为，原告杨家辉不是被告所称的“焊工”，更不是被告所称的“在焊接工作中出险”，实际上原告杨家辉是普工，其发生意外伤害是由于搬运机器时被货箱砸中脚部，被告的拒赔理由不符合事实，并且本案保险单未清晰告知免责条款，两原告也没有确认免责条款，所以被告不得以免责条款为由拒赔。原、被告双方存在保险合同关系，保险单上所记载的保险险种、保险期限、保险金额等事项合法有效，而本案的意外伤害发生在该保险合同的有效期内，被告应当在责任限额内承担赔付责任。本次赔偿项目及金额具体见《赔偿清单》。根据相关法律法规，现为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求贵院依法支持原告全部诉求。被告平安财保中山支公司辩称，1.关于涉案事故，原告杨家辉在事故发生后到被告处办理理赔时填写的理赔申请书中职业为焊工，同时该理赔申请书有原告联球公司盖章确认，而焊工职业根据职业分配表属于第五类职业。根据双方保险单中特别约定记载，不承保五至六类职业，一至四类职业人员从事五至六类职业时发生的事故也不属于保险责任范围，因此，本案中被告不承担保险赔偿责任。2.对于原告主张的医疗费，请求法院结合原告提供的医疗费发票、病历本，用药清单依法予以核实，根据双方保险单特别约定记载，对于超过人民币100元部分按照80%比例给付意外伤害医疗保险金。对于护理费、交通费、住院伙食补助费，依法不属于本保险赔偿范围，且交通费过高，且未见护理医嘱。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.联球公司属有限责任公司（自然人投资或控股），公司成立于2010年6月14日，经营范围：承接城市及道路照明工程、道路交通设备工程等。公司原名称为中山市联球景观照明有限公司，新名称在2019年12月2日发生变更。2.2019年3月16日，中山市联球景观照明有限公司向平安财保中山支公司投保短期健康保险和意外伤害保险、企业团体综合意外险（保险合同号码：14320********3204907）。保险责任明细：1.平安附加意外伤害医疗费用补偿保险，保险责任意外住院和门急诊，投保人数12人，保险金额240000元；2.平安附加意外伤害住院津贴保险，保险责任意外住院津贴（100元/天），投保人数12人，保险金额216000元；3.平安团队意外伤害保险，保险责任意外伤害身故和残疾，投保人数12人，保险金额2400000元。保险时间：2019年3月21日零时起至2020年3月20日24时止共12个月。中山市联球景观照明有限公司为此支付保费3235.2元。保险人数为12人，被保人信息中显示有“杨家辉”在列。保单特别约定：被保险人为18-65周岁身体健康，能正常工作、学习和生活的自然人，且《行业分类表》中从事1-4类职业人员；不承保5-6类职业及拒保职业人员；《行业分类表》中1-4类职业人员从事5-6类职业及拒保职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任范围；在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并在条款释义医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支付的符合社会医疗保险主管部门规定的合理医疗费用超过人民币100元的部分，按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金。保单还约定了其他事项。2019年8月1日，杨家辉在工作时被压伤，于2019年8月1日入住中山市小榄人民医院住院治疗，后于2019年8月26日出院，住院25天。出院记录显示：患者因左足被重物压伤后肿痛、活动受限2小时入院；入院诊断左足第1、2、3跖骨闭合性骨折、左足背皮肤擦伤；于2019年8月12日行左足第1、2、3跖骨骨折，第4、5跖跗关节脱位切开复位钢板螺钉内固定术，术后抗炎对症治疗；出院情况患者无诉不适，一般情况良好，体查生命体征稳定，伤口干洁，无红，稍肿，无异常分泌物，已拆线，复查X线示，骨折对位良好；出院诊断，左足第1、2、3、4跖骨闭合性骨折，左足第4、5跖跗关节，第3/4跖骨间关节半脱位，左足背皮肤擦伤；出院医嘱，出院后休息12周。2020年3月19日，平安财保公司出具拒赔通知书，通知书载明：经本公司审核决定，被保险人杨家辉2019年8月1日因事故在保单号14320********3204907下不属保险责任，现做如下理赔决定，1.不予给付保险金，2.本公司做出上述决定的理由是本保单仅承保《行业分类表》中从事1-4类职业人员，不承保5-6类职业及拒保职业人员，1-4类职业人员从事5-6类职业及拒保职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任范围，经审核，你属于焊干，在焊接工作中出险，焊接工属于5类职业，超过了保单的职业约定，故歉不予赔付。3.杨家辉主张因本次事故产生医疗费28689.2元、住院伙食补助费2500元、护理费3750元、交通费酌情2500元，合计36939.2元。4.庭审中，原被告确认双方没有签订保险合同只有保险单，投保人为中山市联球景观照明有限公司，被保险人是杨家辉等12名员工。本院询问被告两份保单为何没有原告的签名？被告称两份保单是被告送达给原告，原告有第一份保单的回执，由投保单位向被告返还，但实际没有返还客户回执表；原告称没有签名是被告没有对相关条款进行告知，原告不确认特别约定部分，所以没有签名。庭后被告向本院补充提交平安财保公司意外及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书及职业分类表，申请书显示日期为2019年12月25日，申请人杨家辉，填写内容中职业栏为焊工。经质证，原告不确认该申请书及职业分类表，理由为申请书没有原件，职业分类表没有两原告的盖章签字。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。联球公司由中山市联球景观照明有限公司变更而来，故中山市联球景观照明有限公司在平安财保中山支公司投保短期健康保险和意外伤害保险、企业团体综合意外险保险（保险合同号码：14320********3204907）的权利义务由联球公司承接。联球公司向平安财保中山支公司投保短期健康保险和意外伤害保险、企业团体综合意外险保险，支付了相应保费，平安财保中山支公司也向联球公司出具了相应保单，双方之间成立真实有效的意外伤害保险合同。《中华人民共和国保险法》第十二条第五款规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。本案中，联球公司虽然是投保人，也向平安财保中山支公司支付了保费，但是保险单约定的被保险人为其员工，而非投保人，自然联球公司依法不享有保险金请求权。故联球公司关于保险金应给付联球公司的陈述，于法无据，本院不予支持。杨家辉作为联球公司的员工，且在被保险人批单范围之内，是本案的适格被保险人。本案的争议焦点是合同免责条款的效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，保险单特别约定规定“不承保5-6类职业及拒保职业人员，《行业分类表》中1-4类职业人员从事5-6类职业及拒保职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任范围，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并在条款释义医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支付的附合社会医疗保险主管部门规定的合理医疗费用超过人民币100元的部分，按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金。”该约定属于免除保险人责任的条款，平安财保中山支公司未向法院提供证据证实其已向投保人对该约定进行明确说明，故本院认为前述约定不产生效力。因此，平安财保中山支公司关于杨家辉职业为焊工，故平安财保中山支公司不承担保险赔偿责任的抗辩意见，理据不足，本院不予采信。故根据涉案保险合同的约定，平安财保中山支公司应向杨家辉赔付以下费用：1.意外医疗费。杨家辉的医疗费为28689.2元，超过意外医疗费的每人保额20000元的限额，按保险合同的约定，故平安财保中山支公司应支付的意外医疗费保险金为20000元。2.意外住院津贴。杨家辉住院25天，根据保险条款的约定，平安财保中山支公司应支付的意外住院津贴保险金为2500元（25天×100元）。综上，平安财保中山支公司应向杨家辉支付保险金合计22500元（20000元+2500元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第五款、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告杨家辉赔付意外伤害保险金22500元；二、驳回原告广东省联球景观照明工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费362元，减半收取为181元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司负担（被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员 谢 灏二〇二〇年七月二十日书记员 阮秉智杨莉芳