黑龙江省五常市人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0184民初1216号原告：刘明，男，1982年8月5日出生，汉族，农民，住五常市。委托诉讼代理人：关树柏，男，1969年11月18日出生，满族，住五常市。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司，住所地哈尔滨市道里区田地街**。负责人：李国军，总经理。委托诉讼代理人：赵蕊，黑龙江文龙律师事务所律师。原告刘明与被告中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司（以下简称太平洋财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月27日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘明委托诉讼代理人关树柏、被告太平洋财保公司委托诉讼代理人赵蕊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘明向本院提出诉讼请求:请求判令太平洋财保公司赔偿刘明女儿刘书婷疾病身故保险金50,000元及疾病住院医疗费9,478.64元。事实与理由：2018年9月1日，刘明为其女儿刘书婷在太平洋财保公司投保了附加学生幼儿安康保险（2016版）（保险金额50,000元）、附加学生幼儿疾病住院医疗保险（保险金额30,000元）等险种的人身保险，年缴保费150元。保险期间为2018年9月1日至3019年9月1日。合同生效后，刘明并无任何违约行为且按时全额支付了保费。2019年1月17日，刘书婷发病，经诊断为“重症××”、“呼吸衰竭”、“肝功能异常”，后经抢救无效死亡，刘明向太平洋财保公司依法申请理赔，但太平洋财保公司受理申请后一年之久以刘书婷死于既往病症为由做出了拒赔通知书，故诉至法院。诉讼过程中，刘明将被告中国太平洋财产保险股份有限公司黑龙江分公司变更为中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司。太平洋财保公司辩称,本公司不应当承担责任。理由是：民事行为应当遵守诚实信用的原则，同时保险法16条规定了，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中根据刘明提供的病历及证明可以证实，其女儿在投保之前已经存在严重的自身疾病，并在2016年曾经到哈尔滨医大二院住院诊疗，经医院诊断已经患有严重的癫痫、脑炎、脑疝、在刘明提供给公司的理赔病历资料中，住院诊断、住院志都记载的非常清楚。病情知情同意书上刘明签名确认、病理诊断书中具有刘明签名，从而证实刘明对其女儿的疾病状况是完全知晓的。根据刘明在本案中提供的2019年1月7日在医大二院诊疗病历及其女儿死亡证明上都可以证实。刘明女儿死亡也是由于前述疾病，刘明在投保时应该就前述自身疾病本着实事求是的原则向太平洋财保公司说明，而刘明对此却隐瞒，同时根据本公司调查，刘明曾经于2016年在平安公司投保了同种类的保险，并且因前述疾病已经向平安保险公司申请理赔并获得了保险金。刘明也没有就此情况进行如实说明。根据前述情况，如刘明向保险公司如实说明，任何一家保险公司均不会承保。刘明所投的保险承保的是发生意外疾病，而不是已确诊疾病，保险公司不会承保带病投保。保险赔偿赔偿的是因意外造成的保险事故或损害，具有不确定性，刘明投保的险种为安康保险，保险条款第6条责任免除中第2项明确约定了被保险人首次投保时已患未治愈疾病导致被保险人身故或全残的，保险人不负给付责任。保险合同及保险条款中的免责条款，保险人已经尽到了告知和提示义务，免责条款具有法律效力，故刘明提出的索赔不符合保险合同约定的赔偿条件及赔偿标准，依法不应该承担责任。刘明为证明其诉讼主张，向本院举示如下证据：证据一、刘明身份证复印件、户口簿信息、女儿刘书婷出生医学证明各一份。拟证明刘明身份情况、被保险人刘书婷系刘明女儿的事实及刘书婷2010年2月15日出生的事实。经质证，太平洋财保公司无异议。本院认证意见为该证据客观真实、合法有效，可以证明拟证明的事实，故予以采信并在卷佐证。证据二、中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿人身意外伤害综合保障保险单一份。拟证明刘明女儿投保的事实、刘明女儿发病身故在投保期内的事实、刘明女儿发病身故时已超出附加学生安康保险合同生效之日起免责期90天的事实（实际超出183天）、刘明女儿发病身故时已超出附加学生幼儿疾病住院医疗保险合同生效之日起免赔期30天的事实（实际超出183天）及太平洋财保公司应按合同约定理赔身故保险金、疾病医疗保险金的事实。经质证，太平洋财保公司对真实性无异议。但认为该证据中关于90天的约定是指突发疾病而不是自身疾病。本院认证意见为该证据客观真实、合法有效，可以证明拟证明的事实，故予以采信并在卷佐证。证据三、哈尔滨市医科大学附属第二医院（以下简称为医大二院）住院病案、以及出院诊断书各一份。拟证明刘明女儿在医大二院住院治疗、经诊断为，重症××、呼吸衰竭、肝功能异常的事实，太平洋财保公司因被保险人刘书婷患有重症××、呼吸衰竭、肝功能异常死亡拒赔的事实，而不是因脑疝死亡拒赔的事实。经质证，太平洋财保公司对真实性无异议，并认为该证据还可以证实在诊断中记载有脑疝、脑炎及抽搐的病症，该病症可引起呼吸衰竭及肝功能异常、××，同时病历中入院记录显示既往疾病存在脑炎病史3年，住院诊断书中也有显示疾病记载。本院认证意见为该证据客观真实、合法有效，可以证明拟证明的事实，故予以采信并在卷佐证。证据四、医大二院医疗住院票据一张，费用清单一组。拟证明刘明女儿在医院治疗支付医疗费9478.64元的事实。经质证，太平洋财保公司对真实性无异议。但是认为该治疗费用不属于保险的理赔范围。本院认证意见为该证据客观真实、合法有效，可以证明拟证明的事实，故予以采信并在卷佐证。证据五、刘书婷死亡证明、火化证、户口注销证明各一份。拟证明刘明女儿医治无效身故的事实。经质证，太平洋财保公司对真实性无异议。并认为医院出具的居民死亡医学证明上记载了死亡原因是脑炎，证明刘明女儿的死亡原因与既往疾病直接相关。本院认证意见为该证据客观真实、合法有效，可以证明拟证明的事实，故予以采信并在卷佐证。证据六、中国太平洋财产保险股份有限公司五常支公司拒赔通知书一份。拟证明刘明女儿因病医治无效身故，刘明于2019年3月4日向保险公司申请理赔，保险公司受理至2020年1月15日告知拒赔的事实。经质证，太平洋财保公司无异议。本院认证意见为该证据客观真实、合法有效，可以证明拟证明的事实，故予以采信并在卷佐证。证据七、（1）原告刘明为女儿刘书婷（于2015年9月1日至2016年8月31日）在中国人民人寿保险股份有限公司投保新版学生平安综合保障保险单一份。保单号;005390347323198。（幼儿园期间在学校投保）；（2）原告刘明为女儿刘书婷（于2017年3月31日至2018年3月30日）在中国人民救援集团投保人民10+1救援服务卡一份（保单号：2017230100818700044185）；（3）原告刘明为女儿刘书婷（于2018年3月21日至2019年3月21日）在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保保险单一份。（保单号：000H03802003MG2）拟证明原告为女儿在上学期间自2015年至2019年在学校上学期间在其他公司买过保险的事实，拟证明被告以原告于2016年至2019年期间并未连续投保学生保险为由拒赔不能成立的事实。经质证，太平洋财保公司对真实性无异议。并认为该证据还可以证实刘明并非第一次就本案类型的保险进行投保，对应当如实向保险人说明既往疾病是有了解的。其对自身存在疾病也是明知的，因为就该疾病已经进行过索赔并取得了赔偿金。在本案中就同种疾病再次索赔不符合保险中因意外原因造成事故的保险原则。本院认证意见为该证据与本案并无关联，且“连续投保”应指在同一保险公司就同种险种在前后两个保险期限内未间断投保，并非在多个保险公司分别投保不同险种，故本院对该证据不予采信。太平洋财保公司为证明其抗辩意见，向本院提交如下证据：证据一、附加学生幼儿安康保险保险条款一份。拟证明保险合同中第六条已经约定被保险人首次投保时已患未治愈疾病的，保险人不承担责任。经质证，刘明对该证据的真实性合法性无异议，对关联性有异议。刘明认为该份保险合同自己没见过，保险人在投保前没有做到说明义务，刘明不知道保险合同的内容的免责条款。本院认证意见为刘明的质证意见成立，因本案的保险系网上激活，太平洋财保公司未能提供其他证据佐证该保险条款已经交付给刘明或向刘明履行提示说明义务，故本院仅对该证据的真实性予以采信。证据二、2016年3月6日哈尔滨医大二院住院病历及出院小结、医患沟通记录。拟证明刘明女儿存在癫痫、脑炎、××的严重疾病，在投保之前的2016年进行诊疗，刘明对其女儿自身的疾病早已明知的事实、刘明女儿正是由于这个疾病不幸去世的事实。经质证，刘明对该证据的三性均有异议。刘明认为该证据复印件是不是原件且该组证据只能证明刘明的女儿在投保前曾经有过疾病，并不能证明在投保后还存在这些疾病的事实。本院认证意见为该证据客观真实、合法有效，可以证明拟证明的事实，故予以采信并在卷佐证。证据三、中国人民人寿保险股份有限公司理赔医药费单据及理赔完成通知书。拟证明刘明就2016年的疾病发病在人民人寿保险公司已经进行了保险理赔。经质证，刘明对该证据的三性均有异议，认为该份证据系复印件不是原件，且该份证据与本案无关。本院认证意见为刘明的质证意见成立，该证据与本案无关，故对该证据不予采信。经本院审理查明，认定如下事实：刘书婷，女，2010年2月15日出生，于2019年1月18日死亡，父亲为刘明。2016年3月6日至2016年4月6日，刘书婷因发热、抽搐在医大二院住院；经诊断刘书婷患有癫痫持续状态、重症脑炎、××。2018年8月31日，刘明在太平洋财保公司投保“学生幼儿人身意外伤害综合保障保险”，险种为学生幼儿意外伤害综合保险（保障意外伤害，保险金额为50,000元）、附加学生幼儿意外伤害住院医疗保险（保障意外医疗，保险金额为50,000元）、附加学生幼儿安康保险（保障疾病身故全残，保险金额为50,000元）、附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险（保障意外门诊医疗，保险金额为5,000元）、附加学生幼儿疾病住院医疗保险（保障疾病住院医疗，保险金额为30,000元）、附加幼儿学生住院津贴保险（保障意外伤害疾病住院津贴，保险金额为50元/天），保险期间为365天，自2018年9月1日起至2019年9月1日，保费为150元；投保人为刘明，被保险人为刘书婷；在综合保障保险单后，由太平洋财保公司黑龙江分公司加盖保单专用章。在学生幼儿人身意外伤害综合保障保险单首页的第7项免赔一栏，写明：“附加学生幼儿安康保险（2016版），自本保险合同生效之日起免责期90天；附加学生幼儿疾病住院医疗保险，自本保险合同生效之日起免责期30天，并采用《分级累进给付比例表》，该比例表确定不超过1,000元（含1,000元）部分，按55%比例赔付、1,000元以上至5,000元（含5,000元）部分，按65%比例赔付、5,000元以上至10,000元（含10,000元）部分，按75%比例赔付、10,000元以上至30,000元（含30,000元）部分，按85%比例赔付、30,000元以上部分，按95%比例赔付”。根据医大二院出具的住院病案及住院诊断书显示：“刘书婷，入院时间为2019年1月17日，出院时间为2019年1月18日；确定诊断为不明原因抽搐、脑炎、脑疝、重症××、呼吸衰竭、肝功能异常”；在入院记录中，写明：“有病毒型脑炎病史3年”；住院期间，刘书婷的医疗住院费用为9,478.64元。2020年1月15日太平洋财保公司作出拒赔通知书，理由为“刘书婷身故原因为脑疝死亡，且根据刘书婷住院病历显示其首次发病在三年前，发病时间为2016年3月6日，于2016年至2019年期间并未连续投保学生保险，属于既往病症”。诉讼过程中，刘明变更被告为中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司。本院认为，刘明为其女儿刘书婷投保“学生幼儿人身意外伤害综合保障保险”并全额支付保费，双方之间的保险合同已经成立并生效。刘明通过网上投保，投保流程均在网上操作，刘明没有收到书面保险条款，亦没有签署刘明已全面了解保险合同内容、免责事项等条款，太平洋财保公司又未能提供其他证据证明刘明确实知晓保险条款的具体内容，因此太平洋财保公司的其已尽到提示说明义务的主张不能成立，“附加学生幼儿安康保险保险条款”中的免责条款对刘明不能产生约束力；即便刘书婷确实存在既往病史并因既往病史死亡，但太平洋财保公司无法证明刘明投保时对“未如实告知刘书婷的既往病史”存在过错，亦未能提供证据证明“存在既往病史不能生成投保单”的抗辩主张，因此在2019年1月18日，刘书婷因病死亡的时间位于本案的保险期限内且已超过该保险条款的免责期90天，太平洋财保公司应按照保险单约定金额进行赔付，故对刘明要求太平洋财保公司赔付疾病身故保险金50,000元的诉讼请求，本院予以支持。根据“学生幼儿人身意外伤害综合保障保险单”第7项相关约定，刘书婷死亡时已超过“附加学生幼儿疾病住院医疗保险条款”的免责期30天且并未超过保险期限，太平洋财保公司应按照保险单约定金额进行赔付，太平洋财保公司抗辩称“刘书婷所花住院医疗费用不属于保险理赔范围”，但其未能提供证据加以证明，故太平洋财保公司理应按照保险单注明的《住院医疗费用分级累进给付比例表》赔付刘书婷疾病住院医疗费用，即1,000元×55%＋4,000元×65%＋（9478.64元﹣5,000元）×75%＝6,508.98元，故对刘明要求太平洋财保公司给付的疾病住院医疗费用6,508.98元的诉讼请求，本院予以支持，对超过部分不予支持；诉讼过程中，刘明变更被告为中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司，系刘明自由处分其诉权，且该行为不违反法律规定，本院予以认可。综上，对于刘明要求太平洋财保公司给付50,000元身故保险金及疾病住院医疗金6,508.98元的诉讼请求，本院予以支持，对超过部分不予支持。故依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十三条、第三十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司给付原告刘明疾病身故保险金50,000元，此款于判决生效之日起十五日内给原告付刘明；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司给付原告刘明疾病住院医疗保险金6,508.98元，此款于判决生效之日起十五日内给原告付刘明；三、驳回原告刘明的其它诉讼请求。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,288元减半收取644元，其中606元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司负担，此款于判决生效之日起十五日内给付原告刘明，其中38元由原告刘明自行负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。审判员  李文兴二〇二〇年七月二日法官助理王佳欣书记员赵美晶