河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终2451号上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司商丘中心支公司，住所地：商丘市睢阳区长江路北侧神火大道西侧帝和逸品４号楼第****。统一社会信用代码：91411400660933041Ｆ。负责人赵永生，经理。委托诉讼代理人肖爱丽，女，汉族，1976年10月21日出生，住河南省商丘市。系该公司员工。委托诉讼代理人李可玲，河南瀛宋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）夏秀丽，女，1967年４月１日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人孟波，河南正剑律师事务所律师。太平人寿保险有限公司商丘中心支公司（以下简称太平人寿商丘公司）因与被上诉人夏秀丽人身保险合同纠纷一案，不服河南省永城市人民法院（2020）豫1481民初1556号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月7日立案后，依法组成合议庭，并于2020年7月15日公开开庭进行了审理。上诉人太平人寿商丘公司的委托诉讼代理人肖爱丽、李可玲、被上诉人夏秀丽的委托诉讼代理人孟波到庭参加诉讼，本案现已审理终结。太平人寿商丘公司上诉请求：依法撤销永城市人民法院（2020）豫1481民初1556号民事判决书，并改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；本案一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：1.上诉人已经按照法律规定履行了免责条款的提示义务。本案中，《太平悦康医疗保险条款》第一页为专设的特别提示页，用加粗黑体字列出了“您应当特别注意的事项”，列明了在部分情况下，上诉人只承担部分保险责任或不承担保险责任。《太平悦康医疗保险条款》第九条对“先天性畸形、变形和染色体异常”等内容用加粗加黑字体作为明显标志突出显示，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定免责条款提示义务认定标准。2.上诉人已经按照法律规定履行了免责条款的明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案中，被上诉人对上诉人履行了免责条款明确说明义务的事实先后进行了两次签名确认，完全符合上述司法解释关于保险人履行明确说明义务的认定标准。3.一审适用法律错误，认定上诉人未尽免责条款明确说明义务明显不当。上诉人提交了被上诉人签字的电子投保确认书、送达通知书就足以证明上诉人已经对哪些××属于先天性畸形、变形或染色体异常以及这些情形属于免责范围进行了明确说明。一审法院抛开上述司法解释的规定，仍然认定上诉人没有提供相应的证据证明，明显属于适用法律错误。综上，上诉人所患××系先天性畸形、变形和染色体异常所致，属于上诉人的免责范围，且上诉人已经按照法律规定履行了免责条款的提示与明确说明义务，依法不应承担给付保险金的责任。3.一审判决以被上诉人作为普通民事主体并不清楚如何分类为由，认定上诉人对肾错构瘤属于免责范围的条款内容没有尽到明确告知义务，明显超越了上述司法解释的规定，扩大了上诉人的解释说明范围，加重了上诉人的责任，明显属于适用法律错误。夏秀丽辩称，上诉人提交的证据仅能证明被上诉人已经阅读了保险条款，但上诉人没有将世界卫生组织××和有关健康问题的国际统计分类，即ICD-10或者节选作为合同附件，亦未对如何分类作出口头或者书面的解释说明，因此，上诉人对左肾错构瘤属于其免责范围并未尽到明确的告知义务。按照常理而言，被上诉人作为一般的民事主体，对与左肾错构瘤属于先天性畸形，并非在其明知或应知的范围，故该免责条款对被上诉人不产生效力。上诉人主张免除赔偿责任及加重了其说明义务的理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。夏秀丽向一审法院起诉请求：1.依法判决太平人寿商丘公司赔偿夏秀丽医疗费共计36856.77元；2.诉讼费等由太平人寿商丘公司负担。一审法院认定事实：2016年10月10日，夏秀丽在太平人寿商丘公司投保了太平康悦医疗保险，保险期限为1年，到期后可续保，合同约定住院医疗保险金限额为20万元（有社保补偿100%，无社保补偿80%），后夏秀丽每年按时交纳了续保的保险费。2019年4月18日,夏秀丽因患有左肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤）在天津医科大学总医院住院治疗25天，花费医疗费60303.52元，农村合作医疗报销20406元，××保险报销3040.75元，合计医保报销23446.75元。一审法院认为，夏秀丽与太平人寿商丘公司之间签订的保险合同系双方的真实意思表示，该合同合法有效。夏秀丽已经按照约定缴纳了保费，故夏秀丽在出院后要求太平人寿商丘公司给付保险金，太平人寿商丘公司应当在保险合同约定范围内承担保险责任。关于夏秀丽所患左肾错构瘤是否属于保险合同免赔范围的问题。根据保险法的规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案中,保险合同免责条款约定,先天性畸形、变形或染色体异常属于免责范围。合同释义部分对于先天性畸形、变形或染色体异常约定按世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但合同未将该分类作为合同附件。太平人寿商丘公司也未提供证据证明在夏秀丽投保时,××属于先天性畸形、变形或染色体异常应当免责的范围。××的医学分类,以及夏秀丽所患肾构瘤是否属于先天性畸形、变形或染色体异常范畴,夏秀丽作为普通民事主体并不清楚。故本院认定太平人寿商丘公司关于肾错构瘤属于免责范围的条款内容未尽到明确告知义务,该免责条款不产生效力。太平人寿商丘公司依约应承担保险责任。故夏秀丽自负医疗费36856.77元（60303.52元-23446.75元），由太平人寿商丘公司在太平康悦医疗保险限额内予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司赔偿原告夏秀丽医疗费合计36856.77元，于本判决生效后十日内履行完毕。本院二审期间，双方当事人均无新证据提交。本院经审理查明的事实与一审认定基本事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：上诉人以对免责条款尽到了提示说明义务为由，请求免除赔偿责任有无事实和法律依据。夏秀丽与太平人寿商丘公司签订的保险合同中虽然约定了先天性畸形、变形或染色体异常为其免责范围，并释明先天性畸形、变形或染色体异常按照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，对于何种情形属于先天性畸形、变形或染色体异常，太平人寿商丘公司并未作出明确说明，而仅是提供了相应的索引和条款字体加黑加粗，上诉人提供的证据仅能够证明夏秀丽已阅读保险条款，但上诉人没有将世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）作为合同附件或者对其中如何分类、确定作进一步以口头或书面的解释说明，即对“肾错构瘤”属于其免责范围未尽到明确的告知义务，且夏秀丽作为一般的民事主体，对于“肾错构瘤”属于先天性畸形系非明知或应知的范围，故依据上述规定，该条款不产生效力。上诉人太平人寿商丘公司主张免除赔偿责任及一审判决其对世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）进行解释说明加重其说明义务的理由不能成立。综上所述，上诉人太平人寿商丘公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费722元，由太平人寿保险有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  李 强审判员  陈光应二〇二〇年七月三十日书记员  黄琳冰