广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终5691号上诉人（原审原告）：李某，男，2018年6月1日出生，汉族，住广东省深圳市罗湖区。法定代理人（监护人）：万某，女，1987年1月25日出生，汉族，住广东省深圳市福田区。被上诉人（原审被告）：易安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市前海深港合作区前湾一路******（入驻深圳市前海商务秘书有限公司）（实际经营地址：深圳市福田保税区市花路5号长富金茂大厦2801、2802室）。法定代表人：李军。原审被告：支付宝（中国）网络技术有限公司，住，住所地中国（上海）自由贸易试验区南泉北路****/div>法定代表人：井贤栋，董事长。委托诉讼代理人：孙霄阳，广东循则律师事务所律师。上诉人李某因与被上诉人易安财产保险股份有限公司（以下简称易安公司）及原审被告支付宝（中国）网络技术有限公司（以下简称支付宝公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市罗湖区人民法院（2019）粤0303民初29728号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李某上诉请求：1、撤销一审判决，改判易安公司依照保险合同支付李某住院费1090.1元，住院津贴400元；2、诉讼费由易安公司承担。事实及理由：1、李某与易安公司的保险合同关系成立，受到法律保护，万某于2019年4月9日通过电子邮件向保险公司提交了“住院发票、医保结算单、费用明细清单、门诊病历、出院记录、疾病诊断证明”等。易安公司拒不认可，要求提交“病历”，并告知“病历”是在患者出院1-2周之后才会出现在医院病案室，包括首页，入院记录、出院记录、护理体温单、医嘱单、报告单，且需要1、20页。李某法定代理人万某以不属于保险合同约定的内容为由，多次告知易安公司，出院当天医院给齐所有材料才能正常办理出院，且医院告知，所有材料均有医院的公章，不能因为不是病案室出具的，且页数不够，就不足以证明本次就医行为是真实有效的。2、本保险合同中没有对“病历”进行明显的提示或明确的释义，故根据现代汉语词典第7版第95页描述，病案系把病历资料加工整理所形成的档案，第96页描述，病历系医务人员对病人的病情、诊断、处理方法的记录。根据新版现代汉语图解词典第87页描述，病案系关于病历资料的档案，病历系由医务人员填写的记载病人病程及诊断、处理方法的记录。保险合同约定理赔时需提交“病历”，当发生保险理赔时，就变成需要提交“病案”了，且至少1、20页。以此作为属于理赔的附加限制条件。易安公司对“病历”表述，和以页数数量作为衡量标准，不符合消费者一般认知和理解。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。3、根据《中国保监关于印发的通知》内容，个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下，事实清晰，责任明确，且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。《中国保监关于印发的通知》还规定保险公司应加快推进理赔系统智能化建设，根据理赔风险级别，逐步提高保险小额理赔自动化处理比例，减少人工处理环节，提升理赔处理效率，包括推行单证电子化，减少纸质单证，要求保险公司建立健全营业网点、电话、互联网等多样化服务渠道，主动前伸服务触点，并逐步推行索赔单证电子化应用，做到“让数据多跑路，让群众少跑路”，让消费者可以足不出户办理索赔。易安公司要求通过邮件形式发送所有材料给理赔部，是符合正常的申请流程的，且“住院发票、医保结算单、费用明细清单、门诊病历、出院记录、疾病诊断证明”等，也符合《中国保监关于印发的通知》中个人医疗保险理赔的标准，医院提供的材料事实清晰，责任明确。4、参考银保监微课堂微信公众号内容及平安保险公司住院申请材料须知可知，疾病住院时均需出院小结或疾病诊断证明书，均未要求提供“病案”，且《中国保监关于印发的通知》附件参考标准中，已明确列明需提供出院小结（门／急诊病历）。如果全国医院都按照易安公司的标准，患者出院后，都不给患者病历，说病历是由病案室负责，让患者都出院2周后再去病案室复印，并不利于外地治疗的患者。李某提交的材料与《中国保监关于印发的通知》内容一致，与银保监微课堂微信公众号内容以及平安保险公司住院申请材料须知一致，足以证明易安公司故意刁难的行为，侵犯消费者的合法权益。5、根据《中国保监会关于进一步规范保险理赔服务有关事项的通知》的规定，保险公司在理赔过程中要求理赔相关当事人提供证明资料应严格遵守保险合同约定，不得随意增加证明事项。易安公司线上理赔服务不到位，以提供资料不齐为由，额外增加不合理的环节进行刁难，长时间不处理，导致超出《保险合同》和《保险法》规定的期限作出核定的时效。综上所述，易安公司利用“病历”和“病案”2个不同的词汇，混淆和模糊保险责任，随意增加证明事项，加深理赔难度。综上，一审认定事实错误，请求依法查清事实，支持李某的诉讼请求。易安公司经本院合法传唤未到庭，亦未提交书面答辩意见。支付宝公司述称：一、李某的上诉请求并未针对支付宝公司提出，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条以及《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十二条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查，故本案二审的上诉与支付宝公司无关。二、本案系人身保险合同纠纷，支付宝公司并非该保险合同的相对人，保险服务和保险产品均非支付宝公司提供，与支付宝公司无关。三、支付宝公司作为平台，所展示和披露的信息不存在虚假，无论从哪个角度支付宝公司均无责。综上，请求依法查明，驳回上诉。李某向一审法院起诉请求：1、判令支付宝公司赔偿500元；2、易安公司按照保险合同赔偿李某住院费1090.1元，住院津贴400元；3、易安公司承担诉讼费。一审法院认定事实：一、2018年7月12日，投保人万某（即李某母亲）在支付宝公司ＡＰＰ平台以网上投保方式向易安公司为李某（即被投保人）投保了易安少儿住院医疗保险。根据保单及保险合同条款的规定，保险期内易安公司按照《学生儿童住院费用补偿医疗保险条款Ｃ00020532512017122705662附加住院定额给付医疗保险条款（易安财险）（备-医疗保险）［2016］（附）101号》的规定为李某提供合同项下的保险，保险费70元，保险期间为2018年7月13日至2019年7月12日。根据保险条款第二十一条载明，保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。1、保险金给付申请书；2、保险单；3、保险申请人户籍证明或身份证明；4、二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构出具的住院或特定门诊医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料；5、对于已经从当地学生儿童基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的住院或特定门诊医疗费用结算机构或单位出具的住院或特定门诊医疗费用结算证明；6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明、法定监护人与学生的关系证明、监护证明等相关证明文件；7、保险人要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。二、2019年3月17日李某因支气管肺炎入院治疗，2019年3月22日出院，共计住院5天。李某住院期间一共支付医疗费3982.69元。万某主张2019年5月10日其通过电子邮件向易安公司申请住院理赔，并提交了“住院发票、医保结算单、费用明细清单、门诊病历、出院记录、疾病诊断证明书”等。易安公司收到申请后，要求万某必须补充“病历”，并告知“病历”是患者出院之后1-2周后才会有的，在医院的病案室里，包括首页、入院记录、出院记录、护理体温单、医嘱单、报告单等。万某认为易安公司的要求并未体现在保险合同中，属于理赔阶段的附加要求，违背保险合同约束，因此未向易安公司补充提交。庭审期间，万某当庭确认，在收到易安公司要求其补充完整的住院“病历”之后，万某以提交出院时医院所给的所有住院材料等足以证明为由未再向易安公司补充提交其他完整的住院病历，易安公司以此为由拒绝受理其理赔申请。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。李某的法定代理人万某通过网上投保方式，为李某购买易安少儿住院医疗保险。李某与易安公司的保险合同关系成立，受到法律保护。双方必须严格履行。根据万某自己确认的事实，李某因急性扁桃体炎入院治疗并出院后，其监护人万某在向易安公司申请赔付时未提交李某完整的病历，并在易安公司告知后依然不提交。因此，一审法院认定李某未严格按照合同的约定履行作为合同当事人应尽的义务，易安公司据此拒绝受理其申请符合合同及法律规定。李某的诉讼请求无事实和法律依据，不予支持。本案为人身保险合同纠纷，支付宝公司不是保险合同的当事人，且李某未举证证明在其通过支付宝公司的ＡＰＰ平台与易安公司签订保险合同的过程中，支付宝公司存在着过错，因此，李某要求支付宝公司承担赔偿义务，无法律和事实依据，不予支持。易安公司经合法传唤，无正当理由拒不到庭，依法应视为放弃相应的举证和抗辩的权利，由此产生的法律后果由其自行承担。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二十二条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决：驳回李某的全部诉讼请求。案件受理费500元，由李某负担。本院二审期间，李某及其法定代理人万某提交以下证据：1、《中国保监会关于印发的通知》，拟证明本案符合《保险小额理赔服务指引（试行）》第二条的小额理赔情形，万某通过拍照这种方式是按照该指引第十六条进行索赔，通过与易安公司的聊天记录可以证明，理赔所需材料已经清晰拍照并上传。《保险小额理赔服务指引（试行）》附件，也对涉案笔理赔所需要的材料进行了佐证，李某、万某提供的出院小结和门诊病例，可以与保险合同中的病例一词相佐证。2、万某与易安公司沟通的邮件，该邮件清晰写明“病历是医院病案室负责的”，与一审时提供的电话录音一致，足以证明易安公司对消费者使用了“病历”和“病案”两个词语进行混淆。3、银保监微课堂的内容打印件，拟证明万某提供的理赔所需材料清晰且和保险合同一致，医院出具的病历就是医学诊断或者是出院小结。4、《中国保监会关于进一步规范保险理赔服务有关事项通知》，拟证明易安公司应遵守保险合同，如果万某未出具病历，易安公司也应该考虑同等效力的证明，不应予以为难。支付宝公司质证认为：1、对证据1的关联性不予确认，李某与易安公司之间的保险合同属于民事合同关系，如果易安公司违反《保险小额理赔服务指引（试行）》，应当受到银监会的相关处罚，但不能对抗本案的合同关系。2、证据2可以证明易安公司已要求李某、万某提供完整病历。3、对证据3的真实性、合法性、关联性均不予认可，因该证据系网上打印件，无法核实内容。4、对证据4的关联性不予认可，李某与易安公司之间的保险合同属于民事合同关系，如果易安公司违反《中国保监会关于进一步规范保险理赔服务有关事项通知》，应当受到银监会的相关处罚，但不能对抗本案的合同关系。本院认定，李某及其法定代理人万某二审提交的证据，均不属于新的证据，且不影响案件基本事实的认定，本院依法不予采纳。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。李某的法定代理人万某通过网上投保方式，为李某购买易安少儿住院医疗保险，李某与易安公司的保险合同关系成立。双方订立的保险条款第二十一条明确约定：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。1、保险金给付申请书；2、保险单；3、保险申请人户籍证明或身份证明；4、二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构出具的住院或特定门诊医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料；5、对于已经从当地学生儿童基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的住院或特定门诊医疗费用结算机构或单位出具的住院或特定门诊医疗费用结算证明；6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明、法定监护人与学生的关系证明、监护证明等相关证明文件；7、保险人要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。”可见，医院出具的住院医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料属申请给付保险金时应提交的材料。李某及其法定代理人万某以出院小结已记录诊疗过程为由主张其已向易安公司提交病历，但出院小结与病历，无论名称还是内容均存在明显不同，李某及其法定代理人万某该主张依据不足，本院不予采信。李某法定代理人万某在易安公司告知其补充提交完整病历后，仍然不提交，未按照合同的约定履行义务，易安公司据此拒绝受理李某的申请，并未违反法律规定和合同约定。李某关于易安公司支付住院费和住院津贴的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。鉴于李某及其法定代理人万某并未对一审法院认定支付宝公司无需承担赔偿义务提起上诉，视为对该认定的认可，本院予以维持。综上，李某的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，由上诉人李某负担。本判决为终审判决。审判长  黄国辉审判员  李小丽审判员  徐雪莹二〇二〇年七月十七日书记员  肖丹婷附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。