广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤18民终1046号上诉人（原审原告）：郭细杏，女，汉族，住清远市清城区。委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：清远市清城区人民医院，住所地：清远市清城区下濠基**。法定代表人：李铭琼，院长。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。上诉人郭细杏因与被上诉人清远市清城区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省清远市清城区人民法院（2018）粤1802民初1835号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开进行了审理，本案现已审理终结。上诉人郭细杏的上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人承担70%的责任，向上诉人赔偿各项损失合计159718.78元；2、案件诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：一、广东华生司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》依据明显不足，认定错误，一审法院本应重新鉴定，一审法院反而以该鉴定结论作为定案依据，因此判决有误。1.《鉴定意见书》仅依靠清远市清城区人民医院《手术记录》记录了直肠有斑片状创面，就认定本次直肠穿孔是上诉人自身直肠破裂所致，与被上诉人手术操作无关，该认定是主观及错误的。但事实上，《手术记录》完全由单方书写，清远市清城区人民医院应该提供术中的动态手术资料或者相关影像学资料予以证实，但清远市清城区人民医院并未提供任何证据作证，《鉴定意见书》仅依据《手术记录》单方记录不足以证实该情况。上诉人从未有出现直肠异常的情况，因为如果有直肠溃疡，上诉人平日里必定存在腹痛、腹泻等症状，但上诉人从未有过上述症状。而且入院后，被上诉人也给予一系列的检查，并未发现直肠有任何问题，故《鉴定意见书》确认上诉人直肠存在溃疡的意见不成立，由此溃疡导致手术后直肠自行破裂的说法更不成立。2.《鉴定意见书》认为上诉人术后并没有马上表现出直肠穿孔的症状及体征，因此不认为是手术所致直肠穿孔。但事实是，上诉人术后就一直存在严重腹痛、腹胀的症状，一直向医护人员汇报该情况，但是被上诉人并未如实记录，记录的内容有违客观事实，《鉴定意见书》认定上诉人没有症状及体征是完全不符合客观事实。另，关于《鉴定意见书》认为术后并没有血象数据支持是直肠穿孔，该认定是错误的。因为临床上有很多患者在直肠穿孔后由于穿孔的位置等，也有可能不会在短期内出现血象异常的情况，因此《鉴定意见书》以该理由认为不是手术所致直肠穿孔依据明显不足。综上，《鉴定意见书》认定上诉人是自发性直肠破裂是错误的，是不符合客观事实，一审法院依据该鉴定意见作出的判决也是错误的。上诉人在一审时已经提交了重新鉴定申请书，一审法院应组织重新鉴定，但一审法院并未重新鉴定，程序有误。二、上诉人发生直肠穿孔是由于被上诉人手术操作严重违反手术规范直接损伤了上诉人的直肠，致患者直肠穿孔，引发急性腹膜炎，被上诉人理应承担主要责任。2016年9月22日上诉人在术后就出现了腹痛，9月27日直肠穿孔的事实。从9月22日痔疮手术至9月28日急诊剖腹探查术，两次手术相隔时间仅为5天，无论从时间上还是从生理解剖位置来分析，两次手术存在直接的因果关系。上诉人直肠穿孔是因为手术操作者对生理解剖位置不熟悉，且手术操作粗暴，缝合不恰当等原因损伤了上诉人的直肠，导致上诉人直肠穿孔。手术后患者一直都存在腹痛，这就是直肠穿孔后的表现，但被上诉人并未重视患者腹痛的情况，导致延误了发现直肠穿孔时机，因此被上诉人手术操作不当是上诉人直肠穿孔的直接原因，被上诉人所称“自发性直肠穿孔”并不存在任何的客观基础。同时，上诉人在痔疮术后即向被上诉人反映存在腹痛情况，但查阅被上诉人的病历资料，被上诉人完全没有对上诉人腹痛的病情有任何记录，因此被上诉人延误了对上诉人直肠穿孔治疗也是直接导致上诉人发生急性弥漫性腹膜炎的主要原因，被上诉人作为专业医疗机构，本应对上诉人尽高度注意义务，本应熟悉生理解剖及手术操作，但是被上诉人的实际操作者并没有具备上述的基本素质，所以导致上诉人出现这么严重的损害后果，因此被上诉人应对上诉人的损害后果承担主要责任。三、本案应予以重新鉴定。由于广东华生司法鉴定中心的《鉴定意见书》对事实认定错误，导致做出来的鉴定结论也是错误的。被上诉人清远市清城区人民医院答辩称：被上诉人不同意上诉人的全部诉讼请求及鉴定申请。1.上诉人上诉状中所称手术记录单方书写因此是伪造的说法没有依据，术中有直肠溃疡，并且有鉴定机构的专家予以认定；2.本案系由于自身原因导致直肠破裂，有医疗依据及法律鉴定的相关支持，直肠破裂的位置并非本次手术所涉及的区域；3.如果手术术中直接导致肠穿孔的急性症状非常明显，包括血象升高，为医疗常识，且有专家支持被上诉人的说法；4.上诉人没有进一步的证据被上诉人存在医疗过错；5.上诉人没有充分的可以支持其重新鉴定的依据。综上，请求二审法院驳回上诉人的全部诉讼请求，维持原判。上诉人郭细杏向一审法院起诉请求：1.清远市清城区人民医院向郭细杏赔偿医疗费33207.62元、住院伙食补助费5100元、交通费5000元、护理费16434.95元、营养费5000元、误工费91000元、残疾赔偿金84132元、被扶养人生活费28875元；2.清远市清城区人民医院向郭细杏支付精神抚慰金30000元；3.清远市清城区人民医院负担案件诉讼费及鉴定费18056元。一审法院认定事实：郭细杏于2016年9月21日到清远市清城区人民医院主诉“反复便后肛门肿物脱出3年余，再发l月”进行诊治，经清远市清城区人民医院对郭细杏进行体格检查和专科检查，诊断为：环状内痔并脱垂、外痔、肛乳头肥大、直肠粘膜内脱垂、盆腔积液，遂住院进行治疗，至2016年10月18日出院，出院诊断为：直肠自发性破裂穿孔、急性弥漫性腹膜炎、环状内痔并脱垂、外痔、肛乳头肥大、直肠粘膜内脱垂、盆腔积液，出院情况为：病情平稳、未诉不适感、胃纳可、无腹胀、腹痛、腹泻、血便、乙状结肠造口排气、排便通畅、小便通畅、无畏寒、发热，出院医嘱：建议2-3月后回院行二期手术行乙状结肠造口关闭回纳术、定期（每半月）回院复诊，若有不适请随诊。2016年10月22日，郭细杏到清远市清城区人民医院主诉“尿频、尿急、尿痛3小时”进行诊治，经清远市清城区人民医院对郭细杏进行体格检查和专科检查，诊断为：尿道炎（无菌性）、乙状结肠造口状态，遂住院进行治疗，至2016年10月26日出院，出院诊断为：尿道炎（无菌性）、乙状结肠造口状态，出院情况为：病情平稳、排尿通畅、无尿频、尿急、尿痛、胃纳可、无腹胀、腹痛、腹泻、乙状结肠造口排气排便通畅、无畏寒、发热，出院医嘱：门诊随诊、若有不适请随诊、适当休息、多饮水、保持排尿通畅、请1-2月后回院行二期手术关闭回纳乙状结肠造口、定期（每半月）回院复诊，若有不适请随诊。2017年2月14日，郭细杏到佛山市第一人民医院主诉“直肠穿孔术后4月余，要求回院还纳乙状结肠造瘘口”进行住院治疗，诊断为：乙状结肠造瘘术后、直肠穿孔修补术后、吻合器痔上粘膜环切除术后，至2017年3月6日出院，出院诊断：乙状结肠造瘘术后、直肠穿孔修补术后、吻合器痔上粘膜环切除术后、急性肠梗阻、术后切口脂肪液化，出院情况：半流饮食、间诉腹部切口隐痛，无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血等不适，出院医瞩：我科门诊随诊、每天门诊换药、注意休息、饮食、带药。郭细杏认为其直肠穿孔症状是清远市清城区人民医院行痔疮手术操作不当所致，出现明显肠穿孔症状及体征后又延误诊治，在出现感染性休克后才给予手术治疗并做了结肠造瘘，清远市清城区人民医院的医疗行为过错造成了人身损害和精神损害，遂于2018年4月2日向一审法院提起诉讼，要求清远市清城区人民医院损害后果承担全部责任。对于清远市清城区人民医院在对郭细杏进行诊疗过程中是否存在过错，郭细杏主张的人身损害是否与清远市清城区人民医院医疗行为存在因果关系问题，一审法院依法委托了广东华生司法鉴定中心进行鉴定。2019年5月21日，广东华生司法鉴定中心以粤华生司鉴中心［2018］临鉴字第14**号司法鉴定意见书作出了鉴定意见。鉴定意见中分析说明：1、郭细杏于2016年9月21日主诉“反复便后肛门肿物脱出3年余，再发l月”进行诊治，清远市清城区人民医院对郭细杏初步诊断为：“环状内痔并脱垂、外痔、肛乳头肥大、直肠粘膜内脱垂”符合诊疗常规；2、吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）主要适用于III、IV度内痔、非手术疗法治疗失败的II度内痔和环状痔，直肠粘膜脱垂也可采用。郭细杏环状内痔并脱垂、肛乳头肥大、直肠粘膜内脱垂诊断明确，清远市清城区人民医院选择行吻合器痔上黏膜环形切除术PPH、外痔切除、肛周常见病治疗术，术前检查及准备，符合诊疗常规。手术过程中，清远市清城区人民医院的操作无违反诊疗常规。3、清远市清城区人民医院首次记录郭细杏于PPH术后左腹痛时间为2016年9月28日00：25，由于清远市清城区人民医院未尽高度注意义务，在郭细杏出现腹痛后，清远市清城区人民医院的诊疗过程存在下列过错：①未能严密观察并记录患者的生命体征；②在病程记录及护理记录中未能体现医方已对患者行反复检查重要脏器功能情况和腹部体征变化，未能根据有无急腹症，给予相应的辅助检查（如尽早行X线片检查等）尽早明确腹痛病因，确定治疗方案；③患者于05:20出现发热，热峰38.8℃，05:39行腹部X线检查提示膈下游离气体，考虑气腹，患者因消化系统穿孔诊断明确，有手术指征。在病程记录中，医方反复强调患者及其家属在9月28日10:15前不同意手术治疗，但未取得患者及其家属的签字，存在不足。在手术前医方给予禁食、补液、监测生命体征等保守治疗方法，无违反诊疗常规。4、二期手术是在受损肠段修补或切除吻合的基础上行结肠修补原位外置术或粪便转流术，术后视病情的具体变化择期行外置肠段回纳或造口关闭术。根据9月28日手术记录，术中腹腔镜下证实穿孔部位为腹膜返折上3.0cm处的直肠，穿孔长约5.0cm，并见腹腔内尤其是盆腔内大量浓液，污染严重，医方决定中转开腹行二期手术（穿孔修补术+乙状结肠造瘘术），符合诊疗常规。根据病历资料，医方在9月28日术后给予的治疗措施未见违反诊疗常规之处。5、分析郭细杏直肠穿孔的原因：①根据9月22日手术记录，医方在齿状线上2.5cm处行荷包缝合，按照女性前腹膜返折距离肛缘的距离为5-7.5cm计算，医方行荷包缝合的部位为前腹膜返折下2.5cm或刚达到前腹膜返折处。而根据9月28日手术记录，发现患者穿孔部位位于腹膜返折上方约3cm处，与医方的手术部位最短距离为3cm，存在一定距离，故不支持医方在9月22日行手术治疗时损伤患者腹膜返折上3cm处导致直肠穿孔的情况；②根据病历记录，医方在9月28日前未给予患者行肠镜检查等侵入性检查，可排除因侵入性检查损伤患者直肠的可能性；③症状、体征、白细胞、CRP等均不支持患者在9月27日之前出现消化道穿孔；④根据9月28日手术记录，探查可见穿孔处周围肠壁内有大小不等的斑片状溃疡创面，提示患者存在直肠溃疡性病变，考虑患者腹膜返折上3cm的穿孔为自身溃疡病变进一步发展致肠穿孔的可能性大。综合上述情况，考虑患者的直肠穿孔为自身疾病所致，与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。医方在9月28日术前对患者的病情变化、腹部体征、生命体征等观察不到位，未能及早给予相应检查明确肠穿孔的时间，存在延误诊断的过错；现有鉴定材料中无患者及其家属拒绝手术治疗的签字，无法从客观的证据上证明患者在9月28日10:15前不同意手术治疗，应视为医方存在延误治疗的过错。故医方的过错未能尽可能缩短患者腹腔污染的时间，在一定程度上影响了手术方式，与患者需要行二期手术、后期再行造口还纳术之间存在一定因果关系。广东华生司法鉴定中心鉴定意见为：1、医方清远市清城区人民医院对患者郭细杏的诊疗行为中存在过错；2、医方清远市清城区人民医院对患者郭细杏诊疗行为中的过错与患者的目前后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素（过错参与度1%-20%），建议过错参与度以20%左右为宜。对于郭细杏因此医疗所致损害程度，广东华生司法鉴定中心于2019年8月22日以粤华生司鉴中心［2019］临鉴字第1364号司法鉴定意见书作出了“评定被鉴定人郭细杏构成十级伤残”的鉴定意见。郭细杏为上述鉴定，支出了鉴定费共18056元（16100元+1956元）。郭细杏因进行住院治疗，三次住院共51天，于2016年10月18日、2016年10月26日、2017年3月6日付出了医疗费共62075.34元（30931.90元+1514.14元+29629.30元），经清远市社会保险基金管理局医疗保险核销，郭细杏本人共实际负担29633.45元（10308.06元+976.20元+18349.19元）。郭细杏自2017年1月26日至2018年2月22日期间，在清远和佛山两地门诊治疗36天37次，其中到佛山门诊21次，支付了挂号、诊金共425元，支付了医药费共2783.28元。根据郭细杏提交的交通费凭据，清远到佛山1人1次需50元，佛山至清远1人1次需51元，加上短途公交费，往返每次约需105元（50元+51元+2元+2元）根据郭细杏提交的用人单位《营业执照》、《劳动合同》、工资单，郭细杏原从事销售行业，郭细杏主张月工资收入13000元所提供的工资单中只有记载工资和交通补贴两项，没有记录代扣税款情况等实发项目，且郭细杏没有提供完税凭据佐证，因此应按从事销售行业计算实际收入。郭细杏对提出被扶养人生活费损失主张，提供了家庭成员证明及郭细杏父母的身份证、户口薄，证明郭细杏父亲郭*明1953年10月28日出生，至2019年8月22日郭细杏定残之日为65.8周岁，母亲梁*娴1954年3月6日出生，，至2019年8月22日郭细杏定残之日为65.5周岁，均属农业人口，由子女郭*田、郭*娇和郭细杏供养。一审法院认为：清远市清城区人民医院在对郭细杏的诊疗过程中，存在延误诊断的过错，在一定程度上影响了手术方式，与郭细杏需要行二期手术、后期再行造口还纳术之间存在一定因果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，以及清远市清城区人民医院过错参与度20%的鉴定意见，清远市清城区人民医院应对郭细杏损害造成的损失承担20%赔偿责任。对于郭细杏的损害事实问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”的规定，以及参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，郭细杏的损失有：1、医疗费32841.73元（凭据，29633.45元＋425元+2783.28元）；2、住院伙食补助费5100元（根据病历资料，标准100元／天×51天）；3、护理费7650元（根据住院证明、医嘱，标准150元／天×51天）；4、营养费500元（标准5000元×伤残指数10%）；5、交通费2310元（按外出就医所需，105元／次×住院门诊共22次）；5、误工费17326.11元（批发和零售业平均工资标准72690元／年×住院门诊共87天÷365天／年）；6、残疾赔偿金84132元（标准42066元／年×20年×伤残指数10%）；7、被扶养人生活费14743.19元（郭*明：标准15411元／年×年限14.2年÷扶养人人数3人×伤残指数10%+梁*娴：标准15411元／年×年限14.5年÷扶养人人数3人×伤残指数10%），合共164603.03元，一审法院予以认定。清远市清城区人民医院应按过错参与度20%承担责任，即32920.61元（164603.03元×20%）。对于郭细杏要求精神赔偿一节，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，清远市清城区人民医院在对郭细杏诊疗过程中存在过错，造成郭细杏的精神损害，郭细杏要求清远市清城区人民医院给予精神赔偿，一审法院予以支持。根据清远市清城区人民医院对郭细杏致害的过错程度及郭细杏损害的后果，清远市清城区人民医院应予赔偿郭细杏精神损害抚慰金1000元（50000元×伤残指数10%×过错参与度20%）。对于郭细杏在诉讼支出的鉴定费18056元，属于有关诉讼费用范畴，根据诉讼举证责任分配原则及损害责任事实，酌情由郭细杏、清远市清城区人民医院各负担50%为宜即9028元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，作出判决：清远市清城区人民医院赔偿郭细杏损失医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费共164603.03元的20%即32920.61元，限于判决生效之日起10日内付清。二、清远市清城区人民医院赔偿郭细杏精神损害抚慰金1000元，限于判决生效之日起十日内付清。三、清远市清城区人民医院负担鉴定费18056元的50%即9028元，限于判决生效之日起十日内径付给郭细杏。四、驳回郭细杏的其他诉讼请求。案件受理费4136元，由郭细杏负担3309元，清远市清城区人民医院负担827元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经审查，本院对一审法院查明的基本事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人的上诉请求范围进行审理。综合双方当事人上诉请求和答辩意见，本案争议焦点为：被上诉人清远市清城区人民医院是否应对上诉人郭细杏承担70%的赔偿责任。关于被上诉人清远市清城区人民医院是否应对上诉人郭细杏承担70%赔偿责任的问题。本案纠纷发生后，经一审法院委托广东华生司法鉴定中心对被上诉人的诊疗行为是否存在过错及参与度进行鉴定，广东华生司法鉴定中心于2019年5月21日作出粤华生司鉴中心［2018］临鉴字第14**号《司法鉴定意见书》，确认被上诉人在对上诉人的诊疗行为中存在过错，过错参与度为1％－20％。一审法院据此确定清远市清城区人民医院应向郭细杏承担20%的赔偿责任并无不当。上诉人对该鉴定意见不予认可并提出重新鉴定的申请，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款之规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。鉴于上诉人并无证据证明广东华生司法鉴定中心的上述鉴定结论存在以上情形之一，本院对上诉人的此节意见不予采纳。经审查，广东华生司法鉴定中心鉴定程序合法，论证过程充分，结论科学、客观、合理，鉴定结论的证明效力应依法予以确认。一审法院将粤华生司鉴中心［2018］临鉴字第14**号《司法鉴定意见书》的鉴定意见作为定案依据使用，相应处理合法、合理。上诉人郭细杏认为被上诉人清远市清城区人民医院应对其承担赔偿70%的责任依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人郭细杏的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，实体处理正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3494元，由上诉人郭细杏负担。审 判 长 李延存审 判 员 李奕东审 判 员 成振平二〇二〇年七月二十三日法官助理 周嘉俊书 记 员 周 莹附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。