内蒙古自治区宁城县人民法院民事判决书（2020）内0429民初1795号原告：张瑞彬，男，1969年5月16日出生，汉族，农民，住宁城县。委托诉讼代理人：金殿玺，内蒙古乐民律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司，住所地：宁城县天义镇中央大街。负责人：郭建军，公司经理。委托诉讼代理人：王磊，内蒙古义德律师事务所律师。原告张瑞彬与被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司（以下简称:保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张瑞彬的委托诉讼代理人金殿玺、被告保险公司的委托诉讼代理人王磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张瑞彬向本院提出诉讼请求：1、被告保险公司按保险合同中“国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款”约定给付原告恶性肿瘤医疗费用201640.04元，恶性肿瘤住院保险金9600元，合计211240.04元；2、依法判决被告允许原告将保险合同续保至80周岁（提前去世除外）。事实与理由：2018年10月19日，王玉华在被告处为其丈夫张瑞彬投保了保额为605万元的“国寿如E康悦百万医疗保险（C款）”，当日交纳保险费999元并签订了保险合同，保险合同于2018年10月21日生效，保险合同特别约定一般医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元，恶性肿瘤住院日保险金为200元。被告于2019年10月22日从投保人王玉华预留的邮政储蓄银行账号扣缴第二年的保费1052元，合同继续有效。被保险人张瑞彬于2019年11月25日因病到中国医学科学院血液病医院住院治疗8天，2019年12月23日到北京大学人民医院住院治疗8天，2020年1月20日到北京大学人民医院住院治疗10天，2020年3月2日到赤峰学院附属医院住院治疗12天，2020年4月2日到赤峰学院附属医院住院治疗3天，2020年4月10日到赤峰学院附属医院住院治疗1天，2020年4月24日到赤峰学院附属医院住院治疗2天，2020年5月3日到赤峰学院附属医院住院治疗4天，以上共计住院治疗48天，支出医疗费287106.2元，经“新农合”报销75466.16元。按照双方签订的保险合同中《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第三条二款、第四条一款（一）项、（三）项、二款（一）项、（三）项和第五条之约定，扣除年免赔额1万元，被告应当给付原告恶性肿瘤医疗费用201640.04元，恶性肿瘤住院保险金9600元，合计211240.04元。原告出院后向被告保险公司理赔，被告于2020年5月14日作出《不予受理通知书》，认为出险人本次出险原因为[疾病医疗+津贴]，承保的合同中无可赔付责任，无法受理原告提出的理赔申请。被告保险公司辩称：（一）原告未如实告知现患疾病和既往症，依据免责条款保险公司不承担给付保险金的责任。2018年10月19日，投保人王玉华与保险公司签订《国寿E康悦百万医疗保险（C款）》保险合同，被保险人为张瑞彬。保险合同于2018年10月21日生效，至2019年10月20日期满，保费为999元。2019年3月28日至2019年4月3日，张瑞彬就诊于中国人民解放军307医院，出院诊断为慢性淋巴细胞白血病、鼻息肉。2019年6月19日至2019年6月26日，张瑞彬就诊于中国人民武装警察部队特色医学中心，出院诊断为鼻窦内翻性乳头状瘤、慢性淋巴细胞性白血病。《国寿E康悦百万医疗保险（C款）》保险条款第三条续保第二款约定“投保人可于保险期限届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年”，第十一条及时告知约定“被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后应及时告知本公司”，第六条规定：“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……九、本合同生效前未如实告知的现患疾病或既往症……”。张瑞彬在续保《国寿E康悦百万医疗保险（C款）》之前已检查出慢性淋巴细胞性白血病，根据保险合同，张瑞彬应在2019年3月28日告知其已住院治疗疾病，张瑞彬未履行如实告知义务，保险公司不承担给付保险金的责任。在签订保险合同时，保险公司已经采取足以引起张瑞彬注意的方式提请张瑞彬注意该条款，并向对方做出解释说明，张瑞彬已在投保单上签字确认，保险公司以书面形式将免责条款和保险合同内容条款向投保人作出明确说明，符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，故保险公司已履行了解释说明和明确告知义务。但张瑞彬未将自己病史如实告知保险公司，因此保险公司对张瑞彬的理赔申请予以拒付未违反保险合同约定。另外，原告诉讼请求中关于医疗费和恶性肿瘤住院保险金等的计算不符合《国寿E康悦百万医疗保险（C款）》利益条款第五条的规定，保险公司不予认可。（二）根据《国寿E康悦百万医疗保险（C款）》保险条款第十二条关于合同终止：“发生下列情形之一时，本合同终止：……四、保险期间届满，投保人无意续约或本公司不接受保险合同续保……”，张瑞彬要求将本合同续保至八十周岁（提前去世除外），保险公司可以不接受本合同续保。同时因张瑞彬未履行及时告知义务，保险公司有权不通过续保审核。故张瑞彬的第二项诉讼请求不能成立。本院经审理认定事实如下：(一)2018年10月19日,王玉花作为投保人与被告保险公司签订《国寿E康悦百万医疗保险（C款）》保险合同，原告张瑞彬为被保险人，合同生效时间为2018年10月21日，保险期间为1年，年保险费为999元。保险合同特别约定一项中约定：一般医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元。2019年10月21日，被告保险公司审核同意了投保人第一次续保，并从投保人王玉花的邮政储蓄银行账户扣缴保险费1052元。2020年5月9日,被告保险公司出具《理赔格式调查报告》，报告中调查经过一项中载明：“1、调查人员于2020年5月9号通过电话与业务员李秀龙沟通了解到，被保险人与业务员是同乡，投保是客户身体健康，无明显病容病态。...3、调查人员于2020年5月9号前往宁城县八里罕镇平房村走访村民了解到，被保险人平时身体状况良好，无明显病容病态。4、调查人员于2020年5月9日前往宁城县医院、宁城县中蒙医院及宁城县医保局排查未发现被保险人有保前就诊记录”，调查结论一项中载明：“调查人员于2020年5月9日前往宁城县医院、宁城县中蒙医院及宁城县医保局排查未发现被保险人有保前就诊记录”。(二)2019年3月28日至2019年4月3日，张瑞彬入住中国人民解放军三〇七医院治疗7天，出院诊断为：“慢性淋巴细胞白血病；鼻息肉”。2019年6月19日至2019年6月26日，张瑞彬入住中国人民武装警察部队特色医学中心治疗7天，出院诊断为：“右侧鼻窦内翻性乳头状瘤、慢性淋巴细胞性白血病”。2019年11月25日至2019年12月3日，张瑞彬入住中国医学科学院血液病医院治疗8天，出院诊断为：“套细胞淋巴瘤”。2019年12月23日至2019年12月31日，张瑞彬入住北京大学人民医院治疗8天，出院诊断为：“套细胞淋巴瘤”。2020年1月20日至2020年1月30日，张瑞彬入住北京大学人民医院治疗10天，出院诊断为：“套细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤、肺部感染、胃食管反流”。2020年3月2日至2020年3月14日，张瑞彬入住赤峰学院附属医院治疗12天，出院诊断为：“恶性肿瘤靶向治疗、为肿瘤化学治疗疗程、多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤、化疗后骨髓抑制、心肌损害”。2020年4月2日至2020年4月5日，张瑞彬入住赤峰学院附属医院治疗3天，出院诊断为：“恶性肿瘤靶向治疗、多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤、为肿瘤化学治疗疗程、化疗后骨髓抑制、中性粒细胞减少症、脾大、脊柱变形、肾盂扩张、输尿管扩张、支气管扩张”。2020年4月10日，张瑞彬入住赤峰学院附属医院治疗1天，出院诊断为：“恶性肿瘤靶向治疗、多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤、化疗后骨髓抑制、血小板减少、肾盂扩张、输尿管扩张、脊椎病、前列腺增生”。2020年4月24日至2020年4月26日，张瑞彬入住赤峰学院附属医院治疗2天，出院诊断为：“恶性肿瘤靶向治疗、多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤、化疗后骨髓抑制、中性粒细胞减少症、肾盂扩张、输尿管扩张、前列腺增生、支气管扩张、乳酸脱氢酶升高”。2020年5月3日至2020年5月7日，张瑞彬入住赤峰学院附属医院治疗4天，出院诊断为：“恶性肿瘤靶向治疗、多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤、为肿瘤化学治疗疗程、化疗后骨髓抑制、中性粒细胞减少症、血小板减少、低纤维蛋白原血症、鼻出血、乳酸脱氢酶升高、肾盂扩张”。以上累计住院62天，支出医疗费290480.27元,医疗费用补偿85194.20元，因原告本次诉讼主张的医疗费不包括2019年6月19日至2019年6月26日在中国人民武装警察部队特色医学中心住院支出的医疗费,对该次住院期间所获得的8109.95元医疗费用补偿，不应在本次诉讼中作为已报销费用在所涉医疗费中进行扣减。依据《国寿E康悦百万医疗保险（C款）》利益条款第二条第三项、第五条第四款之约定，原告应获得的恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金为：195286.07元[（290480.27元-85194.2元-10000元）×100%]、住院日额保险金为12400元（200元/天×62天）。本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告与被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，双方应全面、适当履行合同约定义务。原告作为被保险人，在保险事故发生后，有权向被告主张保险赔偿，被告应按保险合同的约定承担给付保险金的义务并允许原告续保至年满八十周岁的第一个年生效对应日。具体理由如下：（一）依据《国寿E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第六条：“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……九、本合同生效前未如实告知的现患疾病或既往症”及第十一条的约定：“被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后应及时告知本公司”，结合原告在2019年3月28日已在医疗机构就诊且未针对该就诊事实履行如实告知义务的情况，被告保险公司抗辩称不应承担赔偿责任的意见不能成立。涉案保险合同生效时间为2018年10月20日，此后原告的首次就诊时间为2019年3月28日，原告未将此次就诊事实及时告知被告保险公司并不违反《国寿E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第六条“本合同生效前未如实告知的现患疾病或既往症”的约定。而《国寿E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第十一条只约定了被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后应及时告知保险公司，但并未明确约定未及时告知的后果或应承担的责任，故原告未及时将2019年3月28日的就诊事实及时告知被告保险公司虽违反了合同约定，但保险公司据此拒绝理赔的辩解意见不成立。（二）被告保险公司未就合同中的免责条款向投保人尽到解释说明和明确告知义务。被告保险公司抗辩称其已就免责条款依据《保险法》的相关规定向投保人履行了解释说明和明确告知义务，但其提供的证据并不足以证明前述情况，其此项辩解意见不成立。(三)被告保险公司未尽到审慎审查义务存在过错，应承担不利后果。2019年10月21日，被告保险公司审核同意了投保人第一次续保，2020年5月9日被告保险公司出具《理赔格式调查报告》认定原告无保前就诊记录，而原告提交的《赤峰市居民基本医疗保险出院结算报销单》中显示，原告在2019年6月19日至2019年6月26日在中国人民武装警察部队特色医学中心住院支出，在2020年3月26日就在宁城县医疗保障局进行了结算，而被告保险公司两次审查中均未查明原告于2019年3月28日至2019年4月3日在中国人民解放军三〇七医院治疗7天及2019年6月19日至2019年6月26日在中国人民武装警察部队特色医学中心治疗7天的事实，且未提供相关证明其在两次审查过程中就相关事项向原告进行了询问，应承担未审查或审查不严的不利后果，并履行理赔义务。（四）《国寿E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第三条第二款中约定：“……对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被本保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁的第一个年生效对应日”。被告保险公司已审核同意了投保人第一次续保并收取了相应保费，其依据《国寿E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第十二条合同终止“发生下列情形之一时，本合同终止：四、保险期间届满，投保人无意续约或本公司不接受保险合同续保”拒绝续保的辩解意见不成立，应按合同约定允许原告续保至年满八十周岁的第一个年生效对应日。综上所述，原告关于由被告保险公司给付恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金的主张部分成立，成立部分本院予以支持。原告关于由被告保险公司允许其续保至年满八十周岁（提前去世除外）的主张成立，本院予以支持。原告可主张的住院日额保险金为12400元，其主张9600元系其对民事权利的自由处分，本院予以确认。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司给付原告张瑞彬恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金195286.07元、住院日额保险金9600元，合计204886.07元，限判决发生法律效力后5日内付清；二、双方签订的保险合同按照《国寿E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第三条第二款的约定，可由原告张瑞彬申请续保至张瑞彬年满八十周岁的第一个年生效对应日。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2235元、邮寄费22元，合计2257元，由原告张瑞彬负担117元、被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司负担2140元并于本判决发生法律效力后直接支付给原告张瑞彬。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 刘 杰 二〇二〇年七月三十日书记员 王娟娟