江西省萍乡市安源区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0302民初1921号 原告：巫莎，女，1981年9月2日出生，汉族，自由职业者，住江西省萍乡市安源区。 委托诉讼代理人：曾丽萍，江西达金律师事务所律师。 委托诉讼代理人：甘霞，江西达金律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司，住所地江西省萍乡市安源区北桥外社区公园南路**主楼****，附楼**，统一社会信用代码91360300784121344K。 负责人：刘新，经理。 委托诉讼代理人：马磊，该公司职员。 委托诉讼代理人：欧阳裕，江西振武律师事务所律师。 原告巫莎与被告新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司（以下简称新华人寿萍乡支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人曾丽萍、被告委托诉讼代理人马磊、欧阳裕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告巫莎向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担保险理赔责任，给付原告保险金210000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年1月18日，原告为女儿黄琦欢在被告处购买一份《健康无忧青少年重大疾病保险（C款）》，保险金210000元，保险期间终身，每年缴费3066元，第2年起系统自动扣缴保费。截止2020年1月已购4期。合同约定原告为身故保险100%受益人。2020年1月19日，黄琦欢突发不适，前往萍矿湘雅医院、萍乡市妇幼保健院、萍乡市人民医院就诊，抢救无效，于2020年1月20日身故。确诊原因为心脏呼吸骤停，爆发性心肌炎，心源性休克。事后原告向被告提出理赔遭拒，被告认为死者的病发出险，未达90天，不属于合同约定的重疾保险金赔付条件。原告认为，原告投保重大疾病保险，初衷是为不确定的重大疾病风险提供保障，黄琦欢病情来势凶猛，仅两天时间就多家医院抢救无效死亡，属于比保险合同约定心肌炎更严重的疾病范畴。同时保险公司并未履行明确的告知说明义务，对病情要求持续90天的限制，属于加强被投保人义务的条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，人民法院应当作出有利于被告行为和受益人的解释。请求判决支持原告的诉讼请求。 被告新华人寿萍乡支公司辩称，被告根据保险合同约定承担给付保险金的义务。本案保险事故系被保险人因疾病死亡，但未达到合同约定的重大疾病条件。被告根据保险条款的约定，退还已交保费12264元，保险合同终止。原告诉请不符合法律规定，予以驳回。 原告为支持其诉讼请求，在庭审中提交了原告身份证、家庭户口本、被保险人黄琦欢医学出生证明、被告企业信息、保险合同、普通发票、账户明细、湘雅合作医院出院记录和出院证明书、萍乡市妇幼保健院入院记录和诊断证明书及出院记录、萍乡市人民医院疾病诊断证明书、病历、死亡和火化证明、居民死亡医学证明、理赔决定通知书，被告对上述证据的真实性、合法性、关联性均予以认定。本院均予以认定。 被告为支持其答辩陈述，在庭审中提交了投保提示书、电子投保申请确认书、电话回访记录单、签收回执，证明被告已经向原告告知了权利义务，原告亦予以认可。原告对真实性、合法性无异议，对关联性和证明目的有异议，提示单仅进行概括性说明，并未明确免责、免赔事项，未进行明确提示和告知，不能达到被告的证明目的。本院认为，上述证据系被告抗辩依据，应与本案具有关联性，故符合证据三性特征，应予以认定，至于能否达到其证明目的，属于本案争议之所在，在本院认为部分阐述。 根据原、被告在庭审中的陈述和经确认的证据，本院查明以下案件事实。原告巫莎系黄琦欢母亲，2017年1月18日，原告作为投保人为黄琦欢在被告新华人寿萍乡支公司处投保了《健康无忧青少年重大疾病保险（C款）》，并签订保险合同，保险合同约定被保险人黄琦欢，身故受益人为原告，保险期间终身，交费时间20年，保险费每年3066元，基本保险金额210000元。根据被告出具的格式条款，在合同保险期内，被告对轻症疾病、重大疾病和身故及意外伤害分别承担保险责任，其中1.重大疾病保险金中规定被保险人于合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；2.被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内因意外伤害原因身故，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后身故，本公司按被保险人身故时所处的以下不同情形给付身故保险金，本合同终止。（1）若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日（详见释义）之前（不含18周岁保单生效对应日），则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费；（2）若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日（详见释义）之后（含18周岁保单生效对应日），本公司按基本保险金额给付身故保险金。除本合同另有指定外，轻症疾病保险金和重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。在合同规定的重大疾病范围中包括急性心肌梗塞、严重原发性心肌病、严重心肌炎。保险合同中将严重心肌炎解释为指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级（注），且持续至少90天。注：美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级是指不能从事任何体力活动，休息时亦有症状。合同签订后，原告分别于2017年1月18日、2018年1月19日、2019年1月22日、2020年1月22日向被告交纳保费3066元。2020年1月19日21时17分，黄琦欢因发热伴胸闷呕吐2天送入湘雅萍矿合作医院，怀疑病毒性心肌炎于当日23时55分转入萍乡市妇幼保健院NICU进一步治疗，初步诊断1.病毒性心肌炎；2.心源性休克；3.左心功能不全；4.心律失常。次日00时34分以爆发性心肌炎转入萍乡市人民医院，该院诊断为1.心脏呼吸骤停：爆发性心肌炎？2.心源性休克。2020年1月20日2时40分不幸宣布死亡。原告向被告申请理赔，被告于2020年3月1日作出理赔决定通知书，认为根据合同条款第6.8.55条严重心肌炎：指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级（注），且持续至少90天。被保险人本次出险未达90天，故本案保险事故未达到合同约定的重疾保险金给付条件，不予给付重疾保险金。原告不服，遂提起本案诉讼。 本院认为，原告巫莎系被保险人黄琦欢母亲，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，原告对案涉的保险合同具有保险利益。该保险合同内容真实、合法，系双方当事人真实意思表示，应具有法律效力。原、被告对本案的事实均无争议，争议焦点在于被告依据合同约定的免责事项拒绝向原告给付保险金，是否符合法律规定？本院认为，双方签订的保险合同明确约定“严重心肌炎”属于理赔范围，被告虽在保险合同中对严重心肌炎作出解释，规定了具体衡量标准，对未达到该标准的心肌炎病理特征进行了说明。但《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。前述被告所称未达到该标准而不予理赔的解释，界定了被告免赔的病理标准，依此规定属于保险人制定的免责条款，应根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，由保险人向投保人履行提示和明确说明义务，否则，依法不具有效力。本案中，被告未提供证据证明已经在订立合同时向原告履行了上述义务，故被告以此作为其拒绝给付保险金的抗辩，依法不予支持。关于本案被保险人是否符合合同约定的“严重心肌炎”范围，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。被保险人黄琦欢突发心肌炎，经抢救无效于4小时后死亡，其疾病的严重程度远远大于合同约定的“严重心肌炎”范畴，被告的抗辩主张明显导致该病理“轻症获赔，重症免赔”的后果，势必限制了被保险人和受益人的正当权利。原告的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。被告已经向原告支付的12264元，应当在保险金中扣除。 根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十七条第二款、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款之规定，判决如下： 一、限被告新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司在本判决生效之日起十日内给付原告巫莎保险金197736元； 二、驳回原告巫莎其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4450元，由原告巫莎承担400元，被告新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司承担4050元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。 审 判 员  常赣斌 二〇二〇年七月二十日 代理书记员  吴 晶