广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初23925号原告：宁波市北仑区大碶祥瑞制冷电器维修部，住所地北仑区大碶街道学苑南路******。经营者：张高峰。委托诉讼代理人：司武安，浙江维知律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地广，住所地广州市越秀区广州大道中人保大厦**v>负责人：郭文革，总经理。委托诉讼代理人：陈玉生，广东永航律师事务所律师。委托诉讼代理人：张玉婷，广东永航律师事务所律师。原告宁波市北仑区大碶祥瑞制冷电器维修部（以下简称祥瑞维修部）与被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人保广东省分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年6月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人司武安，被告的委托诉讼代理人陈玉生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告支付原告保险赔偿款228319.19元。事实和理由：2018年4月23日，被告向原告签发了一份雇主责任保险单，被保险人为原告，保险期限为2018年4月28日至2019年4月27日，赔偿限额为身故120万元/人，残疾120万元/人，医疗费用20万元/人，住院津贴100元/天。2018年9月16日，原告的员工王少华在工作过程中受伤，经宁波市北仑区人力资源和社会保障局认定为工伤，并经宁波市劳动能力鉴定委员会鉴定王少华的工伤伤残等级为七级，并鉴定同意配置足部假肢。原告认为王少华在雇主责任保险投保名单清单中，且事故发生在保险期限内，符合雇主责任保险条款的保险责任，被告应当按约定支付保险赔偿款，但被告一直拒绝支付，故提起本案诉讼。被告辩称：一、涉案的伤者王少华不是原告的雇员，其受伤不属于被告承保的责任范围；二、原告诉称的损失既没有计算的依据，也没有事实的依据；三、被告在庭前已向法庭申请追加王少华为本案的第三人，被告保留意见，认为王少华与本案的处理结果存在法律上的利害关系，应当予以追加为本案的第三人参加诉讼；四、本案中原告与王少华捏造虚假的劳动合同关系，进行虚假的工伤认定，进行虚假的劳动争议调解，属于《民事诉讼法》第三百零七条所规定妨害民事诉讼的行为，请法庭根据该规定追究原告及王少华妨害民事诉讼的责任。另虚假的劳动争议调解书为可执行的法律文件，如本案审理发现系根据捏造的劳动关系而做出的，则本案可能涉嫌虚假诉讼，请人民法院在审理过程中对发现可能涉及违法犯罪的事实依法移送公安机关调查处理。经审理查明：2018年4月23日，原告向被告投保雇主责任保险，被告向原告出具保险单（保险单号码：PZBV201844940000000532），载明：被保险人为原告，保险期限自2018年4月28日至2019年4月27日；赔偿限额：身故1200000元/人，残疾1200000元/人，医疗费用200000元/人，住院津贴100元/天（累计不超过180天），每张保单法律费用限额50000元，总保险费11278.40元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，每人每次医疗费用免赔额扣除100元后按100%赔付，残疾赔偿限额为残疾保障限额乘以伤残比例，实际赔付数额为在赔偿限额内，按照雇主实际支付数额赔付；但当被保险人获得其他形式的补偿（例如工伤保险），本保险赔付需扣除其他形式补偿已赔付部分，若扣除后，被保险人实际支付部分仍高于限额，则按照限额赔付。《雇主责任保险条款（2015版）》载明：第三条在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）罚款、罚金及惩罚性赔款；……（四）工伤保险已经支付的医疗费用等。第二十四条保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和受伤害雇员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第二十六条在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：……（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人死亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天，如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）……除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3、就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用等。附表《伤残赔偿比例表》载明：……（七）七级伤残，15%……。第二十八条保险人按照被保险人提供的雇员名单承担赔偿责任。投保清单载明：6、王少华，身份证，男，31岁，工种为安装/维修等。2018年10月19日，宁波市北仑区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，载明：申请人为原告，职工姓名王少华；2018年9月26日受理工伤认定申请后，根据提交的材料调整核实情况如下：王少华发生伤害时与原告劳动关系存在。2018年9月16日，王少华在安装空调时，不慎被叉车挤压伤左脚。2018年9月16日，其前往医院就治，经诊断为左足多发跖骨及趾骨骨折，伴左足第1、2跖趾关节脱位。王少华同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2019年3月31日，宁波市劳动能力鉴定委员会出具《因工劳动能力鉴定结论书》，载明：被鉴定人为王少华，用人单位为原告，伤残情况左足1-5趾缺失。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，鉴定结论为柒级。根据《工伤保险条例》和《工伤保险辅助器具管理办法》规定，劳动能力鉴定专家组对伤残情况进行鉴定，一致认为，为了日常生活和就业需要，符合配置辅助器具条件，建议配置足部假肢。鉴定结论为同意配置足部假肢。2019年5月23日，宁波市北仑区劳动争议人民调解委员会作出《人民调解协议书》，载明：申请人为王少华，被申请人为原告，经调解，各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任如下：申请人2014年与被申请人建立劳动关系。2018年9月16日，申请人在安装空调中被叉车挤伤左脚。宁波市北仑区人力和社会保障局《认定工伤决定书》认定为工伤。2019年3月31日，宁波市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤7级。因申请人要求解除劳动关系发生补偿金争议。调解前，申请人的工伤医疗费被申请人已支付，停工留薪期工资已部分支付，护理费用、住院补贴等被申请人已支付。劳动工资已结算支付，被申请人已预付申请人工伤补偿金11.3万元。经调解，各方当事人自愿达成以下协议：1、双方解除劳动关系时间确定2019年5月10日；2、被申请人支付申请人工伤一次性伤残补偿金、就业补助金和医疗补助金及支付不足部分停工留薪期工资等21.7万元，扣除已支付预付申请人工伤补偿金11.3万元，被申请人实际再支付104000元；3、双方认同劳动关系存在期间的其它利益关系已经结清或自愿放弃；4、双方履行本协议第2条后双方无涉。本协议第2项约定被申请人在2019年7月底前向申请人支付清，履行的期限为2019年7月31日前等。2019年7月5日，王少华出具《收条》确认收到104000元，上述人民调解协议书履行完毕。2019年8月1日，被告因不服宁波市北仑区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，向宁波市北仑区人民法院提起行政诉讼，要求撤销上述工伤认定。该院经审理，作出（2019）浙0206行初53号《行政裁定书》，该院认为：人保广东省分公司不属于《工伤保险条例》第五十五条第（二）项规定的可以就认定工伤决定书提起行政诉讼的主体，且涉案的认定工伤决定书与人保广东省分公司不存在利害关系，故人保广东省分公司不具备该案原告主体资格，遂裁定：驳回人保广东省分公司的起诉。人保广东省分公司不服上述裁定，向浙江省宁波市中级人民法院提起上诉，该院于2019年12月25日作出（2019）浙02行终590号《行政裁定书》，裁定：驳回上诉，维持原裁定。另查明，2018年9月16日至2018年10月30日住院期间，原告代王少华支付医疗费48314.18元，另支付门诊医疗费449元，合计48763.18元。被告在保险事故发生后，委托佛山市粤安商务顾问有限公司对保险事故进行调查，该公司出具《保险理赔调查报告》，载明：调查经过：……2、2018年11月26日，调查员就本次事故的相关情况对曹**刚进行了询问，并做了询问笔录。曹**刚称：他本人是宁波复耀通风设备有限公司（以下简称复耀公司）的法人代表，与本次事故的伤者王少华是同事关系，是王少华的主管领导。2018年9月16日中午12点半左右，他和王少华、李印朝、韩利文、郭华兵一起，在宁波市鄞州区五乡环城南路圣龙厂区帮客户安装空调风管，需要使用叉车，在叉车叉设备的时候，王少华的脚被叉车的齿子压到；事故发生后，郭华兵、韩利文和李印朝一起开车把王少华送到北仑医院……。本次事故发生时，王少华是为宁波晋鹏机电工程有限公司安装空调风管，该公司与复耀公司签订有承包合同。关于王少华的工资发放和劳动关系问题，曹**刚称：王少华的工资由他负责以复耀公司的名义发放；王少华的工资发放形式主要是微信和现金形式，没有具体的发放记录，但他（曹**刚）每天都有做考勤表，王少华入职复耀公司五年左右，没有签订劳动合同。王少华的劳动合同是和祥瑞维修部签订的，王少华的劳动合同是在本次事故发生后，为了工伤认定的需要，才签订的，他们这个行业（空调安装）普遍没有签订劳动合同的。关于曹**刚和祥瑞维修部的关系问题，曹**刚解释称：他们实际是一起的，但是为了经营方便，分别注册了三家公司。一家为祥瑞维修部（负责家用空调安装），法人代表张高峰；一家叫宁波市北仑区大碶金铭电器维修服务部（负责中央空调安装），法人代表陈飞飞；还有一家就是复耀公司（负责通风设备和管道安装），法人代表就是他曹**刚。曹**刚称他们几家公司实际上是一起做事，只是为了经营方便分开注册，以三家公司的名义对外承揽业务，总负责人都是张高峰，统一以祥瑞维修部的名义购买保险；曹**刚与张高峰是十几年的朋友，张高峰和陈飞飞是夫妻关系等。……6、调查员前往宁波市北仑区人力资源和社会保障局核实本次事故的工伤认定情况。该局值班人员查询后答复调查员，称王少华的工伤认定情况属实。关于工伤认定的依据问题，该值班人员联系经办人员后答复称：王少华的工伤认定主要依据伤者本人及用人单位提供的病历资料及劳动合同做出的，当时伤者和用人单位均未对本次事故及相关资料提出异议，所以他们就出具了工伤认定书；王少华于2016年之前在宁波明达针织有限公司有参加工伤保险，但2016年之后，没有参保记录。7、……王少华称：他本人是复耀公司的员工，入职复耀公司有五、六年了；复耀公司的老板是曹**刚，他本人在复耀公司主要负责空调风管安装工作；王少华的工资是按天计算，240元/天；工资都是微信和现金发放，由曹**刚发放；王少华和复耀公司没有签订劳动合同。……住院期间的医药费都是曹**刚转钱给他，他再交给医院。他在复耀公司上班期间，没有参加社保和工伤保险；他和祥瑞维修部的劳动合同是本次事故发生后才签订的，是曹**刚安排的，说是工伤认定需要。……五、初步调查结论及建议。1、经调查员复勘、走访事故现场，询问相关当事人及走访医院、社保局等单位，结合王少华本人提供的医疗费用票据及其本人的伤情况，可以确认王少华于2018年9月16日被叉车挤压受伤一事属实；2、根据复耀公司负责人曹**刚和王少华本人陈述，以及询问相关人员，结合复耀公司负责人曹**刚提供的考勤表及该公司与宁波晋鹏机电工程有限公司签订的承包合同，可以确认王少华是在为复耀公司工作期间发生本次事故；3、结合调查情况，可以确认祥瑞维修部与王少华之间不存在雇佣关系等。原告提交一份《王少华工伤七级按照浙江省宁波市工作赔偿标准计算的赔偿明细》，包括：一、一次性工伤补助金：6000元*13个月=78000元；二、一次性工伤医疗补助金：5092元/月*10月=50920元；三、一次性工伤就业补助金：5092元/月*10月=50920元；四、护理费：6200+2200=8400元；五、住院伙食补助费：30元/天*44天=1320元；六、停工留薪期工资：6000*6个月=36000元；七、工伤残疾补助器具费：8000元/次，每年维修一次，一般3次，3年更换一次，按更换3次算，每次维修的费用为器具费的5%，计27600元；八、交通费：600元；以上合计253760元，另医疗费48763.19元。庭审中，原告表示未为王少华购买工伤保险，本案诉讼请求中主张的保险赔偿金包含180000元残疾赔偿限额及48319.19元医疗费。原告表示投保时，被告并不要求原告提交与雇员的劳动关系证明，只是按原告提交的雇员清单来计算保费并进行赔偿。被告表示在承保阶段不审查雇主与雇员之间存在雇佣关系。另外，被告未就其抗辩原告与王少华提供虚假材料申请工伤认定向公安机关报案。本院认为：原告为其雇佣员工向被告投保雇主责任险，被告出具了保险单，保险单及相应的保险条款共同构成保险合同的内容，双方保险合同关系依法成立生效，原、被告均应恪守履行。双方争议的焦点为被告是否需要承担保险赔偿责任。对此，本院作如下分析：首先，《雇主责任保险条款（2015版）》约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。涉案的事故已经被依法认定为工伤，但原告未为王少华缴纳工伤保险费，《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”故原告需要对王少华的工伤事故承担支付工伤保险待遇的义务。经过劳动争议调解，原告已经履行了该项赔偿义务，已经符合合同约定构成保险事故。其次，被告认为涉案事故不是工伤，对此，被告已经向法院提起行政诉讼要求撤销工伤认定，本院亦因此中止诉讼，等待上述行政诉讼的结果，已经充分保障了被告诉讼及举证的权利。但涉案工伤认定经过行政诉讼并未被撤销，故本院仍应采纳该工伤认定的结论，对被告单方委托第三方公司进行保险事故调查结论，本院不予采纳。在上述行政诉讼中，被告已将王少华列为上述案件的第三人，经过诉讼工伤认定未被撤销，且被告也未报案，由于工伤认定已经明确了王少华构成工伤，法律关系及责任已明确，故本案无需追加王少华作为第三人参加诉讼。最后，案外人王少华在保险合同所附的雇员名单中，保险合同约定，保险人按照被保险人提供的雇员名单承担赔偿责任。被告抗辩在原告投保时对该雇员名单是否存在劳动关系并不进行审查，只是根据雇员名单计算保费及进行赔偿。本院认为，雇主责任险的前提是雇主与雇员存在雇佣关系，被告在核保过程中按雇佣名单收取了保费，证明原告的投保已经符合承保条件，理赔时以双方不存在雇佣关系为由拒赔的理由和依据并不充分，故对该项抗辩，本院不予采纳。综上，被告应当承担支付保险金的责任。关于保险金的具体金额，保险合同约定涉案保险事故应当支付的保险赔偿包括残疾赔偿部分、医疗费用及住院津贴，现原告表示其诉讼请求主张的保险金为残疾赔偿限额部分及医疗费，对此，本院分析如下：一、残疾赔偿部分。本案中，王少华经鉴定为七级伤残，根据保险合同约定，七级伤残的残疾赔偿限额为1200000*15%=180000元。《工伤保险条例》第三十七条规定，“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”另外，《工伤保险条例》第三十条、第三十二条、第三十三条、第三十四条规定，工伤待遇还包括职工住院治疗工伤的伙食补助费、交通费、残疾辅助器具费、停工留薪期工资、生活护理费等。原告提交计算明细显示上述费用合计253760元，相关的赔偿内容符合工伤保险条例的上述规定及标准，且经过劳动争议调解委员会调解确认，实际向王少华支付了217000元赔偿金，该金额超过了保险限额，故原告主张按保险限额180000元要求赔偿符合合同约定及法律规定，本院予以支持。二、医疗费。原告已经代付了医疗费48763.18元，但按合同约定应当扣减100元免赔额，即为48663.18元，现原告主张的48319.19元并未超过保险合同约定的医疗费用限额及实际支付金额，故对该项费用，本院亦予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款之规定，判决如下：在本判决发生法律效力之日起10日内，被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司向原告宁波市北仑区大碶祥瑞制冷电器维修部赔偿保险金228319.19元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4725元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  杨 婷人民陪审员  李景裕人民陪审员  黎丽茹二〇二〇年七月二十二日书 记 员  黎小田法庭记录员王琼娜