河南省长葛市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1082民初2386号原告刘金玲，女，1986年9月26日生，汉族，住河南省长葛市。委托代理人赵晓鹏，河南华灿律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区中山南路**。法定代表人潘艳红。原告刘金玲诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案。本院2020年6月8日受理后，依法适用简易程序，于2020年7月23日公开开庭进行了审理。原告委托代理人赵晓鹏到庭参加了诉讼。被告太平洋保险公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告刘金玲向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金59800元，赔偿利息损失（自起诉之日按中国人民银行同期活期存款基准利率计算）；2、本案受理费由被告负担。事实与理由：2017年9月12日，原告母亲在被告公司投保××保险一份，被保险人为原告，保险期间为自2017年9月13日零时起至2018年9月12日24时止。保险到期后，投保人续保一年，续保的保险期间为自2018年9月13日零时起至2019年9月12日24时止。2019年4月份原告因下腹部疼痛，到长葛市妇幼保健医院就诊，××理学检查被诊断为浆液性交界性乳头状肿瘤，并进行了双侧卵巢肿瘤切除手术。出院后，又多次到郑州大学第一附属医院进行化疗治疗。根据保险合同的约定，原告所患××属于保险责任赔偿范围，故在确诊后，向被告进行申报理赔，要求被告支付××保险金和住院补贴保险金，被告不予赔付。被告太平洋保险公司未答辩。经审理查明：2017年9月12日，原告刘金玲之母罗会霞在被告太平洋保险公司购买××保险（H2016）一份（保险单号：390081709041359），被保险人为原告刘金玲，保险期间为自2017年9月13日零时起至2018年9月12日二十四时止。保险金额包括两项，日住院补贴金额为200元，基本保险金额为5万元。合同生效日为2017年9月13日。2018年9月12日，罗会霞续保一年，续保期间为为自2018年9月13日零时起至2019年9月12日二十四时止。××保险（H2016）条款系太平洋保险公司提供的格式合同，其中第2.5条约定：“在本合同保险期间内，且在本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××观察期后被指定医疗机构确诊初次发生本合同约定的乳腺癌、特定器官癌或系统性红斑狼疮累及肾脏（××）（无论一种或多种），××保险金。××观察期后被指定医疗机构确诊初次发生本合同约定的乳腺癌或特定器官癌，并在指定医疗机构住院治疗的，我们按实际住院天数乘以日住院补贴金额给付住院补贴保险金”。第3.1条规定“除另有指定外，××保险金、住院补贴保险金额受益人为被保险人本人”。第3.4条第二款规定，保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。第4.7条对特定器官癌进行了释义“指原发于女性子宫、宫颈、卵巢、输卵管、阴道和外阴的恶性肿瘤，恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：（1）原位癌；（2）转移癌；（3）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤”。2019年4月25日至2019年3月，原告刘金玲因腹部不适在长葛市妇幼保健院住院治疗，入院诊断为左侧附件囊肿，出院诊断为双侧卵巢交界性浆液性乳头状肿瘤。住院期间，医院对其行左侧卵巢肿瘤切除术和右侧卵巢囊肿剔除术。此后，原告刘金玲于2019年5月至8月在郑州大学第一附属医院四次住院共49天进行化疗。在世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本中，××的代码范围为C00-D48，其中代码C00-C97为恶性肿瘤，代码D00-D09为原位肿瘤，代码D10-36为良性肿瘤，代码D37-D48为特性未定或未知肿瘤，卵巢交界性肿瘤的编码为D39.1，是一种发生在女性卵巢器官的特性未定或未知的肿瘤。原告刘金玲被确诊后，与被告太平洋保险公司就保险金的赔付发生纠纷。本院认为：罗会霞作为投保人在被告公司投保，被告同意承保，保险单和保险条款中约定的内容是双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定。双方的保险合同关系成立且合法有效。双方均应按照合同的约定履行自己的义务。××保险，××为保险金支付条件的健康保险。被告太平洋保险公司是否应当向原告刘金玲支付保险金额关键在于，原告刘金玲所患××是否属于双方保险合同条款约定的特定器官癌。结合本案的证据和《中华人民共和国保险法》的有关规定，应当认定原告刘金玲所患××保险条款约定的特定器官癌，具体理由：首先，××，××都有了一定的认知。在医学上，根据生长方式和细胞学特征的不同，肿瘤一般可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，特性未定或未知肿瘤即是介于两者之间，肿瘤细胞的良恶性转化方向不明确的肿瘤。由于特定未定或未知肿瘤具有恶性肿瘤的某些特性，普通大众因为专业知识有限，难以将之与恶性肿瘤进行明确区分。作为在信息占用和专业知识等方面具有绝对优势的被告太平洋保险公司，应当基于诚信原则在投保人投保时就保险合同约定的恶性肿瘤与特性未定或未知肿瘤之间的区别向投保人进行必要的解释和说明，让投保人获得必要的信息并准确理解相关条款的真实含义，确保投保人明确知晓保险合同中约定的内容，以使其逾期的保险收益能够实现；其次，本案中的保险合同条款是被告太平洋保险公司为重复使用而事先拟定的格式条款。根据我国保险法第十七条第一款的规定，被告太平洋保险公司拟定的格式条款应当遵循公平原则确定双方之间的权利和义务，恪守诚信原则，并采取合理方式，如实向投保人说明合同内容。特别是保险公司的责任免除或责任限制条款，在签订合同时应提示投保人特别注意，并作明确的说明提示，以使投保人的投保行为是建立在对主要条款热别是免责、限制条款充分理解的基础上；再次，本案被保险人刘金玲所患的双侧卵巢交界性肿瘤属于特性未定或未知肿瘤的一种，投保人罗会霞作为不具备医学专业知识的普通大众，容易将之与恶性肿瘤混淆。被告太平洋保险公司虽在保险条款中对特定器官癌以注释的方式进行了解释，将恶性肿瘤限定在ICD-10中规定的范围，但并未明确其中不包含特性未定或未知肿瘤。而且被告太平洋保险公司也没有提供证据证明在投保人罗会霞投保时，对恶性肿瘤的定义以及其与特性未定或未知肿瘤的区别进行了提示和说明。因此，本案保险条款不足以使投保人注意到恶性肿瘤或未知肿瘤不属于合同约定的恶性肿瘤范围。因此，被告太平洋保险公司应当对刘金玲支付保险金。××保险金5万元和住院补贴保险金9800元（49天×200元/天），两项合计59800元。另外根据合同约定，保险人未及时履行支付保险金义务的，应当赔偿受益人因此受到的损失。原告刘金玲要求被告太平洋保险公司赔偿自起诉之日按人民银行同期活期存款基准利率计算的利息损失，符合合同约定，本院予以支持。基于以上理由并依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第二款、第一百一十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告刘金玲××保险金5万元、住院补贴保险金9800元，共计59800元，并赔偿损失（59800元自2020年6月8日起按年利率0.35%计算至本判决确定的履行之日）。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，则其应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1296元，减半收取648元，由被告负担。如不服本判决，可在接到本判决书的次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  尚华雷二〇二〇年七月二十三日书记员  李 哲