湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘09民终1259号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司，住所地益阳市。负责人：祝丽萍，该公司总经理。委托诉讼代理人：龚伟，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：徐放球，男，1973年9月20日出生，汉族，住湖南省桃江县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司（以下简称人寿保险益阳公司）因与被上诉人徐放球财产保险合同纠纷一案，不服湖南省桃江县人民法院（2020）湘0922民初368号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月15日受理后，依法组成合议庭对本案公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险益阳公司之委托诉讼代理人龚伟、被上诉人徐放球到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险益阳公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判核减赔偿款5002.52元，并由徐放球承担本案诉讼费用。事实与理由：1、一审判决未核减非医保外费用4202.52元明显不当。人寿保险益阳公司委托常德市司法鉴定中心对本案交通事故受害人刘忠安的医疗费中的非医保用药部分进行了鉴定，意见为刘忠安的住院医疗费中自付金额为4202.52元，属于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。人寿保险益阳公司也已就保险合同的免责条款向投保人履行了提示和说明义务。投保单上，投保人已签字确认其已知悉免责内容。一审法院认定人寿保险益阳公司免责条款对徐放球不产生效力系事实认定错误；2、一审判决由人寿保险益阳公司承担鉴定费，违反合同约定及法律规定。根据《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款》规定，鉴定费不属于保险责任，应当由直接侵权人承担，本案的鉴定费800元应由徐放球承担。徐放球辩称：人寿保险益阳公司要求减少赔偿5002.52元的证据不足，理由不能成立。请求驳回上诉，维持原判。徐放球向一审法院起诉请求：由人寿保险益阳公司支付徐放球垫付的医疗费18728元及鉴定费800元，共计19528元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定：徐放球为其所有的湘ANL040号轻型普通货车在人寿保险益阳公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和机动车辆商业保险（以下简称商业险）（限额10万元，包含不计免赔），保险期限分别为2019年2月26日至2020年2月26日、2019年2月27日至2020年2月26日。2019年4月19日16时30分许，徐放球驾驶湘ANLXXX号轻型普通货车沿X029线灰山港镇灰山港村旺府名门路段倒车往雪峰山方向行驶时，撞倒步行的刘忠安，造成刘忠安受伤的交通事故。2019年1月19日，桃江县公安局交通警察大队对该起事故作出第19041901号《道路交通事故认定书》，认定徐放球承担此次事故的全部责任，刘忠安不承担此次事故的责任。事故发生后，刘忠安被送往桃江县人民医院住院治疗99天，花费医疗费18430元。2019年4月25日，刘忠安在益阳南方骨伤医院检查花费检查费298元，以上两笔医疗费用共计18728元，均由徐放球支付。徐放球为刘忠安支付了鉴定费800元。刘忠安于2019年12月25日向一审法院起诉要求徐放球及人寿保险益阳公司赔偿损失。2020年1月16日，一审法院作出（2019）湘0922民初3727号民事判决，由人寿保险益阳公司赔偿刘忠安损失36133.1元。判决的赔偿金额中不包含徐放球垫付的医疗费18728元、鉴定费800元。一审法院认为：本案系财产保险合同纠纷。徐放球与人寿保险益阳公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》、《机动车商业保险合同》系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应确认合法有效。合同生效后，双方当事人均应按照合同约定履行义务。徐放球按双方合同约定支付了保险费，人寿保险益阳公司应根据保险合同的约定在保险的限额内承担保险赔偿责任。涉案事故发生后，徐放球向涉案事故的伤者支付了医疗费、鉴定费等费用，人寿保险益阳公司应在保险限额内向徐放球支付保险赔偿款，故对徐放球要求人寿保险益阳公司赔偿损失19528元的诉讼请求，予以支持。人寿保险益阳公司辩称徐放球诉求的医疗费中有4202.52元属于超出国家基本医疗保险范围的非医保用药费用，应扣除该部分费用，人寿保险益阳公司不承担诉讼费与鉴定费。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中免除责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，两份保险单上的特别约定一栏中均无免除人寿保险益阳公司以上赔偿责任的相关内容，且人寿保险益阳公司提交的保险条款系格式条款，该格式条款未经徐放球签名确认，不能证实人寿保险益阳公司对徐放球进行了特别提示，故人寿保险益阳公司主张的以上免责条款对徐放球不产生效力，对人寿保险益阳公司的上述辩解理由，不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十四条之规定，判决：人寿保险益阳公司于判决生效后十日内向徐放球支付保险赔偿款19528元。案件受理费288元，减半收取144元，由人寿保险益阳公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二十六条第（六）项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。在本案机动车商业保险、机动车交通事故责任强制保险投保单后，徐放球签名确认已知悉免责条款及内容，但人寿保险益阳公司在一审中提交的保险条款后未附投保人徐放球已知晓保险条款的声明。一审中，人寿保险益阳公司提交一份常德市司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，该意见书认定刘忠安在本次交通事故医疗费用中自付金额为4202.52元，属于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。除此，一审判决认定的本案其他基本事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案二审中当事人的争议焦点为：人寿保险益阳公司主张核减超出医保用药标准费用及鉴定费的上诉请求应否支持。本案中，涉及争议的相关保险条款的约定内容具有较强的专业性，一般公民难以理解何为“国家基本医疗保险同类医疗费用标准”，人寿保险益阳公司在签订保险合同时应尽充分明确说明、提示义务。徐放球虽在投保单上签字，但投保单上未附相关免责条款，而人寿保险益阳公司提交的保险条款未经徐放球签名确认已经知悉。人寿保险益阳公司提交的证据不足以证明在订立合同时就免责条款已尽到充分提示和明确说明义务，相应免责条款在本案中不产生效力。且本案受害人住院治疗用药均系医疗机构为治疗本次事故导致的伤情所需，投保人无选择用药的权利。一审依据医疗机构出具的医疗费、住院收费票据，结合病情证明等相关证据确定本案医疗费并无不妥，本院予以维持。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。受害人刘忠安为确定事故相应事项进行鉴定，徐放球为其垫付的鉴定费系处理保险事故必要、合理的费用，一审判决鉴定费由人寿保险益阳公司承担并无不当，本院予以维持。综上所述，人寿保险益阳公司的上诉请求不能成立，二审予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  熊 莉审 判 员  徐光辉审 判 员  刘建军二〇二〇年七月十四日法官助理  唐菁菁书 记 员  胡银燕