河南省开封市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫02民终1738号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司开封中心支公司，住所地：开封市开发区金明大道以西，金明裕商住楼以北金明大道文兴大厦**南侧。统一社会信用代码：91410200675359871M。负责人：范永梅，总经理。委托诉讼代理人：曹思锋，开封市鼓楼区天元法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。被上诉人（原审原告）：赵会敏，女，汉族，1968年8月26日出生，住通许县。委托诉讼代理人：陈广田，通许县城关法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。上诉人阳光财产保险股份有限公司开封中心支公司（以下简称阳光财险开封公司）因与被上诉人赵会敏人身保险合同纠纷一案，不服河南省通许县人民法院（2020）豫0222民初466号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。阳光财险开封公司上诉请求：撤销河南省通许县人民法院（2020）豫0222民初466号民事判决书，查明案件事实，依法判决。被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实及理由：一、一审法院查明医疗费实际损失事实不清，予以判决，显属不当。一审诉讼中，被上诉人向法院提交医疗费票据显示支出医疗费65,251.82元，被上诉人提交的医疗票据显示被上诉人已通过医保报销27,989.23元以及大额报销3,854.47元，医保及大额报销的医疗费用该部分损失被上诉人已经得到弥补，被上诉人的实际损失已没有一审诉求主张的那么多，上诉人应赔付给被上诉人的医疗费损失应当扣除已经报销的部分和10,000元的免赔额度。上诉人的赔偿责任应当是被上诉人的实际损失。二、被上诉人诊断结果为结肠腺瘤，不属于恶性肿瘤，不符合保险责任中的恶性肿瘤住院津贴，一审法院依据该保险条款，判决支持被上诉人的住院津贴诉求，显属不当。赵会敏辩称，被上诉人医疗费是否通过新农合给予部分赔付，不影响被上诉人根据保险合同约定向上诉人主张赔偿。新农合关于医疗费的赔付是建立在被上诉人每年支付250元新农合保险费的基础上所享有的权利。法院未规定保险公司有权对被上诉人通过新农合给予赔偿付的部分可以拒赔。本案双方是合同关系，权利义务对等。人身保险合同不适用财产保险的损失赔偿原则，生命健康无法用金钱衡量，保险受益人可根据不同人身保险合同的约定获得超出其实际损失金额的赔偿。住院病历显示被上诉人诊断结肠癌，退一步讲，即使不是恶性肿瘤，也不影响上诉人在100万元保额内，对被上诉人的各项主张损失全额赔偿，亦不应当扣除10,000元免赔额。被上诉人在购买保险时，上诉人交付的保险产品是无形的电子保单，未就免责条款具体内容向被上诉人给予书面或口头解释，该条款对被上诉人无法律效力。请求驳回上诉人，维持原判。赵会敏向一审法院起诉请求：请求判令阳光财险开封公司支付保险理赔款共计67,051.82元。一审法院认定事实：2018年10月31日，赵会敏作为受益人和投保人在阳光财险开封公司处投保了爱健康个人中高端医疗保险，并按约交纳了保险费。保险合同约定一般医疗保险金责任和恶性肿瘤医疗保险金责任保险限额均为1,000,000元，恶性肿瘤住院津贴保险责任为18,000元（每日100元）。保险期间为1年。2019年2月21日，赵会敏在郑州大学第一附属医院被诊断为结肠腺癌、慢性阑尾炎，并在该医院进行治疗，于2019年3月11日出院，住院治疗18天，支出医疗费65,251.82元，其中自费费用11,941.82元，乙类自付5,237.53元。后赵会敏向阳光财险开封公司要求理赔，阳光财险开封公司以赵会敏2019年2月21日病例显示9年前出现大便干结，便后出血，每次持续3-5天，没2-3月发作一次，属既往病史，不属于保险责任为由，拒绝对赵会敏予以理赔。另查明，赵会敏于2018年9月30日在阳光人寿开封公司还投保有阳光人寿爱随行D款两全保险、阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款保险（5份），保险单号为8026000109353058，赵会敏已通过诉讼在（2019）豫0222民初3941号案中得到阳光人寿保险股份有限公开封中心支公司理赔金6,000元，庭审中，阳光财险开封公司主张该项费用应予扣除。一审法院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，双方在平等自愿基础上签订保险合同，赵会敏依照合同约定向阳光财险开封公司交纳相关保险费用，保险公司在核实赵会敏基本情况后，亦核准其具有投保资格，双方之间建立保险合同关系。对于该保险合同，系双方的真实意思表示，内容不违反国家法律、法规的强制性规定，属于有效合同，一审法院予以确认。赵会敏在保险合同有效期间内，被确诊为结肠腺癌，阳光财险开封公司作为保险的承保公司应当依照保险合同的约定，履行承保义务。关于阳光财险开封公司辩称赵会敏存在故意隐瞒既往病史存在恶意投保，拒绝理赔的意见，一审法院认为，赵会敏2019年2月21日病例显示的“9年前出现大便干结，××范畴，且阳光财险开封公司未提供其他充分有效的证据证明赵会敏存在故意隐瞒既往病史恶意投保的情形，故阳光财险开封公司该项辩解意见，依据不足，一审法院不予采纳。综上，赵会敏主张**光财险开封公司支付医疗费65,251.82元，住院津贴1,800元，合计67,051.82元，未超出保险合同约定的保险限额，具有事实根据和法律依据，一审法院予以支持。庭审中，阳光财险开封公司主张扣除医保已赔付赵会敏的费用，于法无据，一审法院不予支持。关于阳光财险开封公司主张的赵会敏通过诉讼已得到阳光人寿保险股份有限公开封中心支公司理赔金6,000元应予扣除的意见，因两份保险承保主体不同，且属不同保险，阳光财险开封公司该项辩解意见，依据不足，一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司开封中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告赵会敏保险金67,051.82元。如未按本判决指定的履行期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行债务期间的债务利息。案件受理费1,476.3元，由被告阳光财产保险股份有限公司开封中心支公司承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。上诉人阳光财险提交：1、爱健康个人中高端医疗保险电子保单及保险条款，证明赵会敏向阳光财险开封公司购买爱健康个人中高端医疗保险的一般医疗保险、恶性肿瘤医疗保险、恶性肿瘤住院津贴、阳兴健康管理服务，共支付保险费778元；2、阳光人寿保险公司理赔决定书及（2019）豫0222民初3941号民事判决书，证明赵会敏已就人寿保险合同获得赔偿6,000元；3、保险合同确认书及保单签收回执及寿险保险条款，证明赵会敏购买寿险的情况；4、阳光财险开封公司“爱健康医疗保险”宣传页一张，证明赵会敏所购买的健康险所支付的778元属于该保险公司对于46-50周岁年龄段且有社保（含新农合）类所应缴纳的保险费金额。本院组织当事人进行了证据交换和质证。赵会敏对上述证据均不认可，认为投保时保险公司并未解释有新农合的能省多少，无新农合的多掏多少，由于阳光财险开封公司采用电子保单形式，剥了投保人对保险条款及内容的知情权。赵会敏听从保险公司表面宣传即交了保费，保险公司主张的免责条款对赵会敏不产生效力。综合双方意见，本院认定如下：对上诉人提交的证据1，能够证明赵会敏缴纳保险费778元，与证据4能够相互印证，对两份证据予以采信；证据2、3无本案无关，不予采信。对当事人二审争议的事实，除一审查明的事实外，本院认定如下：阳光财险开封公司向社会不特定多数人公开的“阳光爱健康百万医疗保险”宣传页显示，对于年龄46-50周岁人员投保时，有社保（含新农合）类收取保险费778元，无社会类收取保险费2,268元。赵会敏在阳光财险开封公司购买爱健康个人中高端保险，保险责任为：一般医疗保险金责任、恶性肿瘤医疗保险金责任、恶性肿瘤住院津贴保险金责任；阳光健康管理服务项目，实际缴纳保险费778元。赵会敏郑州大学第一附属医院住院病历《出院证明书》显示出院诊断：1、结肠腺瘤2、慢性阑尾炎。××理诊断为绒毛-管状腺瘤。赵会敏医疗费票据显然其住院总花费65,251.82元，统筹支付21,386.58元，大额支付3,854.47元，个人支付金额40,010.77元。本院认为，根据郑州大学第一附属医院住院病历显示，赵会敏以肠息肉？为初步诊断入院接受手术治疗，××理结果均显示为绒毛-管状腺瘤，虽然其病历首页记载主要诊断为结肠腺癌，××理学检查与诊断报告单》关于赵会敏所患××的最终定性显然具有更高的证据效力。××理学检查与诊断报告单》所确认的诊断结论，赵会敏所患××应为绒毛管状腺瘤而非结肠腺癌，一审认定赵会敏身患癌症并判令阳光财险支付恶性肿瘤住院津贴保险金1,800元没有事实及合同依据，应当予以纠正。对上诉人阳光财险开封公司以此为由所提上诉意见，本院予以支持。关于保险公司应当理赔金额，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，阳光财险开封公司对于“爱健康”医疗保险宣传页显示该保险公司对于有社保的投保人收取的保险费远远少于无社保的投保人，赵会敏投保时50岁且有社保，其投保时缴纳的保险费亦是按有社保人员标准缴纳保费。根据权利义务相一致原则，保险公司在赔付时有权依据保险合同约定扣除已被社会保险报销部分的费用，而仅需向赵会敏赔付医疗费用中个人支付金额部分40,010.77元。上诉人阳光财险开封公司该上诉意见，本院予以支持。阳光财险开封公司关于10,000元免赔额所提主张，因其不能提交保险公司已就免责条款及法律后果向投保人履行提示说明义务的相关证据，对该上诉意见，本院不予支持。综上所述，阳光财险开封公司的上诉请求部分成立，予以支持，超出本院认定部分，无事实及法律依据，不予支持。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销河南省通许县人民法院（2020）豫0222民初466号民事判决；二、阳光财产保险股份有限公司开封中心支公司于本判决生效之日起五日内给付给赵会敏保险金40,010.77元。如果未按本判决确定的期限履行支付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费均1,476.3元，各由阳光财产保险股份有限公司开封中心支公司承担881元、赵会敏承担595.3元。本判决为终审判决。审判长 王 荟审判员 李新广审判员 张 丽二〇二〇年七月三十日书记员 刘慧丽