内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终2283号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地：内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区乌兰察布东街园艺新家园**楼**。负责人：张建，总经理。委托诉讼代理人：鲁晓梅，内蒙古大川律师事务所律师。委托诉讼代理人：薛会平，男，1975年9月13日出生，汉族，住赤峰市。被上诉人（原审原告）：刘海莲，女，1977年10月29日出生，汉族，个体工商户。被上诉人（原审原告）：郭富达，男，1999年11月24日出生，汉族，军人。二被上诉人委托诉讼代理人：谢广欣，内蒙古富河律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人郭富达、刘海莲人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区巴林左旗人民法院（2018）内0422民初4940号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月28日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古分公司上诉请求：1、撤销内蒙古自治区巴林左旗人民法院（2018）内0422民初4940号民事判决第一项，依法改判驳回刘海莲的诉讼请求。2、一、二审诉讼费、鉴定费由二被上诉人承担。事实和理由：一、投保人郭士来投保时隐瞒其曾经患有肝硬化、门脉高压症、脾大、脾功能亢进且曾实施手术治疗的客观事实，不履行如实告知义务，上诉人依据《保险法》第十六条及保险条款的约定依法解除了案涉保险合同，一审判令上诉人给付被上诉人刘海莲保险赔偿金200万元，判决错误。巴林左旗人民法院（2018）内0422民初4940号民事判决第一项判令上诉人给付被上诉人刘海莲200万元保险金，系案涉人保寿险百万身价惠民两全保险（基本保险金额13万元）及人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险（基本保险金额7万元）中的保险责任，该两份保险系投保人郭士来生前以自己为被保险人在上诉人处投保。郭士来投保该两份保险时，系上诉人公司保险代理人员，也是该两份保险的销售人员，其在填写“告知事项”时明确否认曾患有心肌硬塞、肝硬化等疾病或接受过相关手术。2018年6月17日郭士来因交通事故死亡后，被上诉人于2018年8月23日向上诉人申请保险理赔，上诉人在例行调查中发现郭士来早在2008年1月即已被赤峰市医院确诊为肝硬化、门脉高压症、脾大、脾功能亢进，并于2008年1月16日进行了脾切除术。作为保险公司业务员的投保人郭士来，完全熟悉和了解案涉保险合同免除或限制保险人责任的条款、影响保险人承保的事项以及不履行如实告知义务的法律后果，但其仍然隐瞒既往病史，恶意带病投保，拒不履行如实告知义务，该情形已足以影响上诉人是否决定同意承保或提高保险费率，故上诉人依据《保险法》第十六条及保险条款的约定，作出解除案涉保险合同，不承担给付保险金的责任，退还保险费的决定，是完全正确的。一审判决以保险公司未对保险条款中的告知事项进行提示和说明为由，认定告知事项条款不生效，是毫无根据的。一审判决以投保人郭士来虽患有肝硬化等疾病，但与其因道路交通事故意外死亡无必然联系，未加重保险人的保险风险，故不支持上诉人的答辩主张，属于对保险法的曲解。我国《保险法》第十六条明确规定了保险主体的如实告知义务以及不履行如实告知义务的法律后果，并没有规定投保人不履行如实告知义务所隐瞒的事实必须与保险事故之间存在必然联系。即：投保人郭士来所隐瞒的既往病史，必然会影响保险公司决定是否同意承保或增加保险费率，《保险法》并没有要求投保人所隐瞒的事实与保险事故之间必须存在必然联系。虽然案涉道路交通事故责任认定书认定郭士来死亡原因为道路交通事故意外死亡，但上诉人对该结论存有异议，不排除郭士来因患有无法治愈的严重疾病，采用交通事故方式轻生的可能性，依据《保险法》第四十四条规定，上诉人无需承担给付保险金的责任。郭士来于2008年1月被确诊为肝硬化、门脉高压症、脾大、脾功能亢进住院治疗，并于2008年1月16日进行了脾切除术，其既往病史已经11年，在自知无治愈可能，且家庭经济状况并不富裕的情况下，于2016年7月至2017年3月期间，连续三次为自己投保了巨额保险，年支出保费24393元，该行为明显不符合其家庭经济状况且不符合常理。根据巴林左旗医院病历记载，2018年6月5日，郭士来因患有肝癌、肝硬化、腹腔积液、肠梗阻、肺转移瘤、肺部感染、胸腔积液、腹腔占位性质待查等严重疾病住院治疗，首次医患沟通时，医生明确告知郭士来及其家属住院期间禁止饮酒、禁止外出，预防跌倒及坠床。故根据目前医疗水平，郭士来已无生存可能性，由于病痛折磨，不排除其对生存失去信心，主观上选择轻生的可能性。2018年6月12日，郭士来病程记录明确记载患者病情较重，与患者家属沟通后家属要求保守治疗，需密切观察病情变化，二级护理。6月15日病程记录显示：患者自述腹部及呼吸困难加重，化验指标出现肾功能异常，并追加诊断：肾功能不全、低蛋白血症等情况。郭士来在病情如此严重且痛苦难忍的情况下，不遵从医护人员的卧床要求，于2018年6月17日案发当日凌晨4点擅自离开病房，独自驾车外出，在路况良好、车况良好、无其他车辆干扰的情况下单方肇事，该情形明显有悖常理，不能排除其在自知因病已无生存可能性的情况下，为减少痛苦、获得巨额保险赔偿，单方制造交通事故并追求死亡结果的可能性。保险条款中的意外伤害是指：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。本案中，郭士来在病情如此严重且痛苦难忍的情况下，不遵从医护人员的卧床要求，擅自驾车离开病房，郭士来明知自己身体无法承受驾车疲劳，却不遵从医嘱而故意为之；存在主观的故意行为，故本案郭士来的死亡不属于保险条款规定的意外范畴。四、一审判决认定上诉人给付人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险保险金200万元所引用的保险条款错误。一审判决认定“针对2017年3月8日签订的人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险合同，因在该保险合同的2.3保险责任条款中的意外身故或全残保险金项约定‘…被保险人因遭意外伤害（见7.2），并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止。’该条约定内容肯定了郭士来因道路交通事故意外伤害导致身故而能获得按基本保险金额的2倍给付意外身故保险金的请求权，故对原告要求被告给付2017年3月8日人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险合同赔偿金2000000元的诉请，本院予以支持；”人保寿险百万身价惠民两全保险的基本保险金额为13万元，人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险的基本保险金额7万元，而依据上述认定，按基本保险金额的2倍计算，并无法得出200万元的保险赔偿数额。被上诉人郭富达、刘海莲辩称，一审法院认定事实清楚，证据充分，上诉人应当承担保险赔偿责任。首先，上诉人在上诉状中陈述称投保人郭士来投保时不履行如实告知义务，并以此要求解除保险合同无事实及法律依据，原审法院庭审过程对涉案人保寿险百万身价惠民两全保险及人保寿险附加百万惠民意外伤害保险合同人身保险简易投保单中告知事项，上诉人既没有对于该提问事项的内容作出足以引起投保人注意的提示，也没有针对该条款对投保人进行书面或口头形式对投保人进行说明，进行了审理查明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。且通过答辩人在原审庭审申请对投保人声明中投保人签字处进行鉴定的鉴定意见来看，保险合同上既没有投保人对投保声明的签字确认，也没有投保人对合同约定的免责事由手书“经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款的内容”并签名的痕迹。也完全可以证实上诉人未履行提示说明义务。其次，上诉人还称“郭士来作为保险公司业务员，完全熟悉和了解涉案保险合同免除或限制保险人责任的条款、影响保险人承保的事项以及不履行如实告知义务的法律后果”，但在原审庭审过程中上诉人并未针对是否对郭士来进行过专业的业务培训以及相关法律知识培训进行任何举证说明，且郭士来也不是上诉人的员工或劳动人员更是除了为自己及家人在上诉人处进行投保外从未办理过任何保险业务，因此不能以此认定郭士来具有对保险合同中相关条款及法律后果完全熟悉，上诉人的这一说法无任何事实依据，完全是为了逃避赔偿责任。而且从保险公司的说明义务与投保人的告知义务，两者之间的关系从时间顺序上看是前后关系，从逻辑结构上看是主动与被动的关系。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”即保险人的询问义务应先于投保人的告知义务，在保险人没有询问的情况下，投保人没有告知的义务。因此上诉人应对关于询问的相关证据进行举证，若不能举证则保险事故发生后就应当理赔。上诉人称原审法院曲解了《保险法》第十六条这一情况并不存在，首先，在本案中郭士来作为投保人不存在故意不履行告知义务。其次，即便投保人没有履行告知义务，那么赔不赔还取决于投保人的不告知是不是足以影响保险费率，足以影响公司承保！在本案庭审中，被答辩人无法证明未告知事项同死亡结果存在因果关系，亦无证据证明既往病史足以影响承保或提高保险费率，因此，被答辩人仍然应当理赔。依据《保险法》第16条和双方保险合同的规定来看，投保人的“如实告知义务”是以保险人的“说明义务”为基础、为前提的，保险人的说明义务在前，居主动地位；投保人的如实告知义务在后，居被动地位。即首先要求保险人履行如实说明和明确说明的义务，要告诉投保人：要如实告知，以及不如实告知将会发生拒保、拒赔并不退费的法律后果；其次才能谈及投保人是否履行了如实告知义务。否则，主次颠倒，先后次序混淆，有违《保险法》第16条条款的立法本意。恰恰本案中简易投保单中告知事项一栏，没有以加重字体进行特别提示说明，也没有对说明该告知事项所产生的法律后果，仅以非常小的字体进行印刷，多种疾病一勾了之。因此，上诉人并未尽到提示说明义务，郭士来并不存在隐瞒病情带病投保的情形，上诉人应当承担赔偿责任。再次，上诉人一再声称郭士来有因患有严重疾病，交通事故方式轻生的可能性，还对道路交通事故责任认定书作出结论存有异认，但上诉人在原审庭审期间没有举证证实其所称的郭士来有轻生的可能性，仅仅是上诉人的主管臆测。并且通过答辩人提交的道路交通事故责任认定书及法医学尸体检验鉴定书均可以证实郭士来因发生交通事故腹部受到强大的钝性外力作用致肠系膜破裂，失血死亡的案件事实，而上诉人称答辩人家庭不富裕情况下郭士来为自己投保保险不符合常理这一说法，更无任何事实依据，若按上诉人的说法，那么是不是所有不富裕的家庭都不能为自己投保保险呢？本案原审法院所引用的保险条款系双方所签订保险合同的2.3保险责任条款，该条款包含四项保险责任。而郭士来因自驾车发生交通事故意外身故符合该第四项第一种保险责任，因此得出判决结果符合双方约定。郭富达、刘海莲向一审法院起诉请求：依法判令保险公司支付郭富达、刘海莲各项保险赔偿金合计2700000元；保险公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2016年7月4日、2016年7月22日刘海莲配偶郭士来（已去世）在保险公司处购买了人保寿险无忧一生重大疾病保险共两单，每单（基本）保险金额均为350000.00元，保险期间均为终身。在2017年3月8日刘海莲配偶郭士来（已去世）在保险公司处购买了人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险。以上保险郭富达、刘海莲均为受益人，刘海莲为第1顺序受益人，郭富达为第2顺序受益人。刘海莲配偶郭士来按照保险合同约定交付了保险费。2018年6月17日4时55分许郭士来发生交通事故后去世。经刘海莲向保险公司申请赔付，保险公司拒绝理赔。为此郭富达、刘海莲诉至法院，请求判令支持郭富达、刘海莲诉请，维护郭富达、刘海莲的合法权益。一审法院认为，2016年7月4日、2016年7月22日签订的两份人保寿险无忧一生重大疾病保险保险合同以及2017年3月8日签订的人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险合同是平等主体之间签订的民事合同，双方应依合同条款履行各自的合同义务。本案中，三份保险合同的受益人均为刘海莲、郭富达，刘海莲为第1受益顺序人，郭富达为第2受益顺序人，刘海莲、郭富达受益比例均为100%，根据三份保险合同关于受益人的约定，保险公司提出在第1受益顺序人存在的情况下，郭富达对本案保险标的不享有诉权，不是本案适格主体的抗辩主张，一审法院认为刘海莲作为第1受益顺序人对本案中的保险标的具有请求权，郭富达作为第2受益顺序人对本案中的保险标的不具有请求权。在本案中，被保险人郭士来因道路交通事故死亡在保险合同的保险范围内，为此，针对2016年7月4日、2016年7月22日签订的两份人保寿险无忧一生重大疾病保险保险合同，因在该两份保险合同的2.4保险责任条款中的身故或全残保险金项约定“...被保险人年满18周岁后，因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日内后因疾病导致身故或全残，我们按基本保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。”该条约定内容否定了郭士来因道路交通事故导致身故而非因道路交通事故疾病导致身故而能获得按基本保险金额给付身故保险金的请求权，故对郭富达、刘海莲要求保险公司给付2016年7月4日、2016年7月22日两份人保寿险无忧一生重大疾病保险合同的赔偿金700000.00元的诉请，一审法院不予支持。针对2017年3月8日签订的人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险合同，因在该保险合同的2.3保险责任条款中的意外身故或全残保险金项约定“...被保险人因遭意外伤害（见7.2），并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止。”该条约定内容肯定了郭士来因道路交通事故意外伤害导致身故而能获得按基本保险金额的2倍给付意外身故保险金的请求权，故对郭富达、刘海莲要求保险公司给付2017年3月8日人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险合同的赔偿金2000000.00元的诉请，一审法院予以支持；对郭富达、刘海莲要求保险公司给付2017年3月8日人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险合同的保险金的诉请，一审法院不予支持。对于保险公司辩称郭士来未履行如实告知义务的主张，虽然双方签订的2017年3月8日人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险合同第21页的人身保险简易投保单的告知事项中“1.是否患有下列疾病或接受过下列手术：心肌梗塞、脑中风、恶性肿瘤、肝硬化、尿毒症、精神疾病、先天性疾病、遗传性疾病、智能障碍、残疾、器官移植、冠状动脉支架植入术”的提问被保险人选项勾选的系“否”项，但该告知事项的内容未作出足以引起投保人注意的提示，也未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。况且，在该合同的第25页的投保人声明的投保人签名处的郭士来的签名字样经天津市天鼎物证司法鉴定所司法鉴定意见书（津天鼎[2019]文书鉴字第57号）鉴定为非郭士来同一人书写。另外，郭士来虽有过肝硬化病史，但是与其发生道路交通事故意外身故并不存在必然联系，未加重保险人的保险风险。故对于保险公司的该抗辩主张一审法院不予支持。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院认定事实一致，本院直接予以确认。本院认为，本案的争议焦点是上诉人是否应给付刘海莲保险赔偿金及保险赔偿金数额应如何确定。上诉人上诉主张郭士来投保时隐瞒病史，上诉人不承担给付保险金责任，郭士来死亡原因为道路交通事故意外死亡，但不排除郭士来因患严重疾病，采用交通事故方式轻生的可能性，及一审引用保险条款错误。本院经审理查明，双方签订的2017年3月8日人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险合同第21页的人身保险简易投保单的告知事项的内容未作出足以引起投保人注意的提示，也未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，故本院对上诉人该项主张不予支持。上诉人主张郭士来存在轻生的可能性，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”上诉人对该项主张并未提交相关证据予以证明，应承担举证不能的法律后果，故对其该项主张本院不予支持。对上诉人主张一审法院引用保险条款错误，经查，一审法院判决结果所引用保险条款应为人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险条款中自驾车意外身故或全残保险金条款，一审法院引用条款错误，本院予以纠正。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百三十四条规定“原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。”综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费28400.0元，由中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 杰审判员 董燕洪审判员 牛占龙 二〇二〇年七月二十八日书记员 岳子杨