广西壮族自治区玉林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂09民终1159号 上诉人（原审原告）：何才，男，1971年10月15日出生，汉族，住博白县。 上诉人（原审原告）：罗珍梅，女，1978年3月7日出生，汉族，住博白县。 两上诉人共同委托诉讼代理人：梁丽明，广西济见律师事务所律师。 两上诉人共同委托诉讼代理人：李玉荣，北流市义正法律服务所法律工作者。 上诉人（原审被告）：博白县人民医院，住所地博白县博白镇兴隆东路**，统一社会信用代码124509234994285827。 法定代表人：彭瑜，该医院院长。 委托诉讼代理人：周斌，山西周斌律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱剑华，男，该医院职工。 上诉人何才、罗珍梅（以下简称何才等2人）与上诉人博白县人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服博白县人民法院（2019）桂0923民初1386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 何才等2人上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判博白县人民医院赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、住院期间家属的交通费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费及精神抚慰金等各项损失合计1211958.9元；2.本案一、二审诉讼费用由博白县人民医院负担。事实和理由：一、一审法院认定上诉人与博白县人民医院之间存在医疗损害纠纷的事实清楚，证据确实充分。二、一审法院认定根据2019年广西农村居民标准计算上诉人的各项损失错误。（一）上诉人的各项损失应根据2019年《广东省道路交通事故人身损害赔偿项目标准》中深圳市城镇居民标准进行计算。何某22015年3月11日至2017年9月11日在深圳市宝安区政务服务中心；2017年9月11日至2018年6月11日在深圳市宝安区房屋租赁管理所。且上诉人在一审中提交了何某2在深圳麦克韦尔股份有限公司工作的工作证明及薪资发放表，2018年5月6日至6月4日何某2也是在深圳市宝安区中心医院住院治疗，上述证据足以证实何某2生前一直在深圳市居住工作。（二）上诉人从立案之日起一直向一审法院申请调取何某2生前的居住证明材料，但一审法院一直未依申请调取。上诉人及委托诉讼代理人携带一审法院出具的《调查令》前往深圳市宝安区新桥街道政务服务中心及宝安区西乡街道房屋租赁管理所调取何某2生前的居住材料，上述单位的工作人员均以没有当地法院出具的协助函为由拒绝提供。一审法院在未调取该重要证据的情况下作出判决，既不公正也不符合法定程序。（三）一审法院判决上诉人何才、罗珍梅负担案件受理费于法无据。依据《诉讼费交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿负担的除外。”一审法院已认定博白县人民医院承担本案的全部责任，因此本案的一、二审诉讼费用均应由博白县人民医院负担。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求。 博白县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回何才等2人的诉讼请求或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由何才等2人负担。事实和理由：一、一审认定事实不清。患者是否与医院建立医疗服务合同关系，依法由患者一方举证证明，例如提供挂号证及相关病历资料。本案中何才等2人并没有举证证明，因此不能认定双方存在合法的医疗服务合同。胡春燕医师为何某2实施的计划生育手术已被行政机关认定为非法行为并进行了行政处罚，被处罚的主体为胡春燕。一审法院混淆了患者与医院之间的医疗服务合同和患者与医生之间的医患关系的本质区别。二、一审判决证据不足。本案为医疗损害责任纠纷，其中的过错程度及因果关系认定属于专业技术鉴定范畴，依法应当委托专业技术鉴定。我国法律规定人民法院认为应当鉴定的可以依职权委托鉴定，本案在没有专业鉴定的基础上认定院方承担完全责任依据不足。且何某2在2018年5月6日因晕倒住院至2018年6月4日这段期间发生了什么问题、死亡原因中“肺部感染、感染性休克”与博白县人民医院的诊疗行为有何关系都不得而知。本案中的尸检司法鉴定意见书是何才等2人单方委托鉴定机构作出的鉴定意见，根据法律规定，对于单方委托的鉴定，另一方当事人有异议的不能作为认定案件事实的依据，因此该鉴定意见书不能作为本案的证据予以采信。三、一审判决适用法律错误。一审法院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定认定博白县人民医院对医院不存在过错和没有因果关系负有举证责任是错误的，《侵权责任法》对医疗侵权诉讼已明确为过错责任原则。本案中需要提供鉴定的病历资料都是由患者保存的。博白县人民医院没有相关的门诊病历且不需要负举证责任，一审法院适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第二款错误。 博白县人民医院对何才等2人的上诉辩称，首先，一审法院认定双方存在医疗损害纠纷不能成为被答辩人上诉的事实理由，一审法院对该事实认定不清、证据不足；其次，何某2户籍地在广西博白县，被答辩人未能提交充分证据证明何某2在城镇居住工作，被答辩人主张按城镇居民标准计算各项损失没有依据，一审法院按农村居民标准计算损失并无不当，被答辩人主张各项损失计算错误也没有理由，不应得到支持；最后，案件受理费由败诉方负担没错，但是本案中被答辩人也有部分请求没有得到法院支持，实际上也有部分败诉，因此被答辩人也应负担案件受理费。综上，恳请二审法院驳回被答辩人的上诉。 何才等2人对博白县人民医院的上诉辩称，1.被答辩人主张何某2与胡春燕成立“医患关系”缺乏事实和法律依据。一审中答辩人已经提交门诊收费票据、博白县人民医院检验报告单、门诊号等证据证明何某2与博白县人民医院之间成立医疗服务合同。胡春燕是博白县人民医院的医生，且各种执业证书齐全有效，其在工作时间、工作地点、利用医院的医疗设备做出的诊疗行为对外代表着医院的行为。胡春燕在为何某2实施人流手术时违反相关诊疗规定，术前未进行必要检查，术时未按规定做手术记录，术后没有提醒何某2有关注意事项，导致何某2死亡，胡春燕在诊疗过程中存在过错，根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此被答辩人应承担赔偿责任；2.一审中答辩人曾向一审法院申请委托有资质的鉴定机构对被答辩人与何某2死亡之间的过错参与度及因果关系进行鉴定，但因被答辩人拒不提供病历致使鉴定无法进行。答辩人自行委托的鉴定机构是有资质的鉴定机构，做出的鉴定意见合理合法，被答辩人未能提供证据足以反驳，其要求重新鉴定的理由不成立，综上，请求二审法院驳回被答辩人的上诉请求。 何才等2人向一审法院起诉请求：1.判令博白县人民医院赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、住院期间家属的交通费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费及精神抚慰金等各项损失合计1211958.9元；2.本案诉讼费、鉴定费等费用由博白县人民医院负担。 一审法院认定事实：2018年4月28日，何才等2人的女儿何某2因怀孕，在其堂妹何某1陪同下到博白县人民医院妇科挂号就诊，接诊医生是博白县人民医院聘用的退休职工胡春燕（持有医师执业证书），何某2明确要求终止妊娠。2018年5月1日，胡春燕为何某2实施了人流手术。2018年5月6日，何某2因“停经17周余，晕厥伴腹痛20分钟”到深圳市宝安区中心医院治疗，后经救治无效于2018年6月4日00：15宣告死亡。何才等2人认为博白县人民医院妇产科医生违规对何某2进行手术，术前未做各项检查，术后未告知何某2相关注意事项，导致何某2因子宫内残留胚胎组织，造成子宫出血、肺动脉栓塞，最后死亡。因此，博白县人民医院的医疗活动与何某2的死亡结果存在直接因果关系，应对其过错承担全部责任。另查明，2018年7月9日，博白县卫生和计划生育局接到举报称，博白县人民医院门诊部医师胡春燕涉嫌违法开展人流手术的违法行为。接到举报后，博白县卫生和计划生育局进行了调查，根据胡春燕在博白县卫生和计划生育局询问笔录中承认其是未经过挂号私自收取手术费1500元，为何某2进行终止妊娠手术。后于2018年5月12日到医院收费处补交了费用。博白县卫生和计划生育局据此认定胡春燕于2018年5月1日非法为他人（何某2）实施计划生育手术，并于2018年10月9日作出博卫医罚［2018］58号行政处罚决定书，对胡春燕罚款20000元。事后，胡春燕主动缴纳了罚款。再查明，何才等2人于2019年5月18日向一审法院申请，要求一审法院委托鉴定机构对博白县人民医院与何某2的诊疗行为进行医疗过错、是否有因果关系及参与度的鉴定。一审法院依法予以准许。后因博白县人民医院明确表示何某2手术与其无关，不存在医患关系，没有病历等相关材料可以提供进行司法鉴定，故司法鉴定程序无法启动。 一审法院认为，本案的焦点问题在于博白县人民医院与何某2在本次事故是否构成医患关系。首先，何某2于2018年4月28日曾到博白县人民医院妇科门诊处就诊，接诊医生为博白县人民医院聘用医师胡春燕，对该事实双方均无异议；其次，胡春燕于2018年5月1日为何某2进行了终止妊娠手术的事实，有其在博白县卫生和计划生育局询问笔录予以承认，证人何某1的证言，并经博卫医罚［2018］58号行政处罚决定书作出处罚等相关证据予以佐证；再者，博白县人民医院主张胡春燕私自收取何某2费用并为何某2进行妊娠手术的行为并非在博白县人民医院处进行，与医院无关，双方不存在医患关系，但未能提供充足的证据予以佐证。综合以上几点及日常诊疗习惯，一审法院推定何某2与博白县人民医院构成医患关系。关于博白县人民医院是否应承担赔偿责任问题。患者在医疗机构接受诊治，要求患者对医务人员的行为判断是私人行为还是职务行为既不合理，也不具可执行性。故对博白县人民医院辩称本次事故是胡春燕的私人行为，与其无关的主张，本院不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，何才等2人请求博白县人民医院赔偿责任，理由充分，符合法律规定，依法予以支持。何某2的死亡造成的经济损失为多少的问题。何才等2人主张何某2自2015年3月11日起至2018年6月11日止，一直在深圳市宝安区居住，身故前为深圳麦克韦尔股份有限公司员工，其损失应按广东省深圳市城镇居民标准计算。但何才等2人就何某2居住情况未能提供相关证据予以证实，而何某2与深圳麦克韦尔股份有限公司签订劳动合同的时间为2018年1月23日，到事发时未满4个月，一审法院认为，造成的损失应按何某2接受诊疗地，同时也是其户籍所在地的标准进行计算。据此，根据何才等2人的诉请及2019年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的规定，认定何某2的死亡造成的经济损失为：1.死亡赔偿金248700元（12435元×20年）；2.住院伙食补助费3000元（100元/天×30天）；3.护理费7917.6元（131.96元/天×30天×2人）；4.丧葬费36774元（6129元/月×6个月）；5.误工费1187.64元（131.96元/天×3人×3天，住院期间误工费包含在住院伙食补助费误工费，该项费用属办理丧葬误工费）；6.交通费1000元（因未提供相应票据，酌情支持），合计298579.24元。住宿费是指受害人因客观原因不能住院也不能住在家里确需就地住宿的费用，且何才等2人亦未提供相关的发票，故对该项主张，不予支持。关于博白县人民医院应赔偿损失为多少的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”及第二十五条第二款的规定：“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”因本案何才等2人向一审法院提出鉴定申请后，博白县人民医院未能提供作为医疗鉴定必需的病历等相关材料，导致鉴定不能，对博白县人民医院的诊疗行为是否存在过错及过错度等均无法认定。据此，一审法院依法推定博白县人民医院对何某2的死亡承担全部责任，即应赔偿何才等2人各项经济损失共计298579.24元。关于精神抚慰金问题。何某2的死亡确会给其父母带来极大的精神伤害，故何才等2人请求赔偿精神抚慰金，合情合理，依法予以支持，但请求金额过高，结合当地生活消费水平，酌情支持30000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六项）、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项、第二十五条第二款的规定，判决：一、博白县人民医院应赔偿死亡赔偿金、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、误工费、交通费，合计298579.24元给何才等2人；二、博白县人民医院赔偿精神抚慰金30000元给何才等2人；三、驳回何才等2人的其他诉讼请求。案件受理费15708元，由何才等2人负担11841元，博白县人民医院负担3867元。 本院二审期间，上诉人何才等2人提交的证据有：何天风生前的QQ、微信资料，用于证明何某2自2015年3月至2018年6月期间在深圳市生活。博白县人民医院没有提交新证据。经组织质证，博白县人民医院对证据的真实性、关联性及证明目的有异议，认为上述证据与何某2是否在深圳工作生活没有关联性，不能证明何某2在城镇工作居住。对何才等2人提交的证据，本院认定如下：何才等2人提交的何某2生前发布在QQ和微信的照片截图中有相关位置定位，该位置定位与本案待证事实即何某2是否长期在深圳市工作生活相关联，结合其他证据材料，可以作为认定案件事实的依据。 根据何才等2人的申请，本院去到广东省深圳市调取了三张何某2的“内地居民采集表”，经组织质证，何才等2人对真实性没有异议，认为该采集表的信息已经充分反映了何某2首次到深圳的时间是在2013年9月1日，首次录入流动人口管理系统的时间是在2015年6月15日，从2015年6月至2017年11月何某2在深圳市宝安区租房居住，从2017年11月至其在深圳市宝安区中心医院住院前在深圳市宝安区上塘94号102房居住，期间，因何某2从2017年11月进入深圳麦克韦尔股份有限公司工作，在2018年1月至同年4月在该公司宿舍即新安第二工业区19栋宿舍305室居住，证实何某2生前在深圳市区居住生活。博白县人民医院对真实性没有异议，对合法性、关联性有异议，认为不能证明何某2长期在深圳居住生活，可能只是短暂的居住几天。本院认为，上述证据来源合法，且与本案待证事实具有关联性，可以作为认定案件事实的依据。 经审理查明，一审判决认定“博白县人民医院的医疗活动与何某2的死亡结果存在直接因果关系”有误以外，其余事实认定属实，本院予以确认。 本院审理查明，何某2出生于1996年7月11日，未婚。何才、罗珍梅系何某2的父母亲。2015年6月，何某2来到广东省深圳市务工，并租住在深圳市宝安区；2017年11月因换工作，何某2租住在深圳市宝安区上塘94号102房，并于该月入职深圳麦克韦尔股份有限公司工作，该公司所属行业类别为计算机、通信和其他电子设备制造业，何某2的工作岗位为公司事业部的作业员。期间，何某2自2018年1月至4月有时居住在该公司宿舍即深圳市宝安区新安第二工业区19栋宿舍306室。何某2在深圳麦克韦尔股份有限公司工作期间的月均工资为3134.20元。 2018年4月28日，何某2首次到博白县人民医院就诊，在办理了就诊卡后，去到该院门诊大楼三楼的妇科门诊返聘医师胡春燕（返聘期间2017年10月1日至2018年9月30日）处缴纳了挂号费及相应的检查费用合计133.25元。2018年5月1日，何某2第二次到博白县人民医院，其未按照挂号、缴费、进行手术的流程接受诊疗，而是直接找到当天正在门诊上班的胡春燕，由胡春燕一人在博白县人民医院三楼妇科门诊小手术室为何某2实施钳刮人流手术，期间使用的医疗器材为手术用的无菌手术包。术后，何某2支付1500元现金给胡春燕。 2018年5月6日中午12时许，何某2因昏迷被救护车送入深圳市宝安区中心医院妇科进行救治，该院入院记录记载：患者因停经17+周，阴道流血9天，晕厥伴腹痛20分钟。入院诊断：1.休克查因；2.阴道流血查因：流产后？入院当天，何某2在博白的父母亲得知何某2在深圳住院的情况并赶赴深圳，随后何才通过何某2的堂妹何某1知晓何某2曾经由胡春燕对其实施了人流手术一事，于5月12日便去到博白县人民医院找到胡春燕，告知何某2的有关情况并要求胡春燕给出说法。胡春燕知道何某2的情况后，当日中午利用医师的处方权限开具了包含“门诊诊查费、人工流产术、米非司酮片、米索前列醇片”等各项内容在内的门诊清单，费用合计1498.60元，并将该笔费用缴纳至博白县人民医院收费处。 何某2在深圳市宝安区中心医院住院治疗共30天，于2018年6月4日凌晨死亡，期间一直处于重度昏迷状态。其死亡记录记载：患者入院后于2018年5月6日12：30分突发心跳呼吸骤停，立即心肺复苏，气管插管、呼吸球囊通气、吸痰，盐酸肾上腺素反复静脉注射等抢救……5月9日查头颅、胸部CT提示：蛛网膜下腔出血、肺栓塞……死亡原因：肺部感染，感染性休克。死亡诊断：心肺复苏后综合症，缺血缺氧性脑病，蛛网膜下腔出血，肺栓塞，肺部感染，急性呼吸窘迫综合症（ARDS），胸腔积液，感染性休克，低血容量性休克，消化道出血、阴道出血，腹腔感染，腹腔积液，急性肝功能不全，急性肾功能不全，急性胰腺损伤，弥漫性血管内凝血（DIC），高钠血症，血小板减少，贫血，流产后。 2018年6月10日，何才委托中山大学法医鉴定中心对何某2的死亡原因进行鉴定，该鉴定中心于2018年7月24日作出中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11085号司法鉴定意见书，鉴定意见书第四部分为鉴定过程，其中第4点法医病理学诊断：（1）子宫腔内壁坏死软组织附着（考虑为胚胎残留物）；（2）左肺动脉血栓栓塞；肺部感染；（3）缺血缺氧性脑病，脑自溶软化；（4）腹膜炎；腹腔积液；（5）皮肤、粘膜苍白，全身器官轻度贫血。第六部分鉴定意见：何某2符合因流产后子宫内壁胚胎组织残留致子宫出血及肺动脉血栓栓塞继发多器官功能障碍而死亡。后何某2的遗体在深圳火化。 2018年7月9日，何才向博白县卫生和计划生育局（以下简称县卫计局）举报胡春燕涉嫌违法开展人流手术的违法行为，该局受理、立案后，于7月12日向博白县人民医院出具了《关于到县人民医院对胡春燕医师涉嫌违规开展诊疗活动和私收费行为进行调查的通知》，后县卫计局分别对胡春燕、聂海英（护士）、陈益萍（护士）、苏媚（护士）、何才、何某1进行调查。胡春燕承认在门诊手术室一人为何某2实施钳刮术，因患者个人要求不录入电脑，不想让他人知道，便未经挂号个人私自收取1500元的费用。2018年10月9日，县卫计局作出行政处罚决定书[博卫医罚（2018）58号]，认为胡春燕违反了《中华人民共和国人口与计划生育法》第三十六条第一款第一项的规定，对胡春燕个人罚款20000元。2018年11月23日，胡春燕缴纳了该笔罚款。 另查明，到博白县人民医院就诊的患者首次就诊时需要办理个人的就诊卡，该就诊卡当天挂号当天有效，如开具检查、开药等，需要先挂号、缴费才可进行后续的检查、取药、手术等。2018年时如进行钳刮手术一般情况下费用不超过一千元。 胡春燕已取得《医师执业证书》、《医师资格证书》、《母婴保健技术考核合格证》（该证有效期2016年12月29日至2019年12月28日）。 博白县人民医院手术登记表中，2018年4月29日至5月1日表格中均未有手术登记记录，在该页登记表最下面空白处，对照该表格各项内容有“日期5月1日、姓名何某2、年龄21、手术名称人流、术者胡春燕”的补登记记录。 一审期间，何才等2人向一审法院提交书面申请，主张就博白县人民医院与何某2的诊疗行为之间是否存在医疗过错、是否存在因果关系及参与度的鉴定。一审法院依法予以准许。后因博白县人民医院明确表示何某2手术与其无关，不存在医患关系，没有病历等相关材料可以提供进行司法鉴定，故司法鉴定程序无法启动。 根据何才等2人的主张，参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》的通知，以及2018年6月19日起实施的《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，何才等2人的损失有：1.死亡赔偿金1058760元（52938元/年×20年）；2.住院伙食补助费3000元（100元/天×30天）；3.护理费6847.23元（41654元/年÷365天×30天×2人）；4.误工费3134.20元（何某2从2017年12月至2018年5月月均工资收入3134.20元，其误工时间为住院期间的30天）；5.丧葬费33228元（5538元/月×6个月）；6.交通费600元（酌定）；7.亲属办理丧葬事宜误工费1027.08元（41654元/年÷365天×3天×3人）；8.住宿费2000元（酌定）；以上合计1108596.51元。 本案二审的争议焦点为：一、何某2的死亡原因是什么？二、胡春燕的行为是否应定性为职务行为？何某2与博白县人民医院之间是否构成医疗服务关系？三、博白县人民医院应否承担本案民事赔偿责任？四、何才等2人在本案中的合理损失是多少？ 关于争议焦点一，本院认为，何某2的死亡结果系因胡春燕的手术行为导致，两者存在直接因果关系。 根据人民卫生出版社出版的全国高等学校教材第2版《妇产科学》对人工流产的相关医学知识记载，早期人工流产可分为手术流产与药物流产两种方法，手术流产又分为负压吸引术与钳刮术。胡春燕为何某2实施的手术为钳刮术。何某2在接受钳刮手术前，自身健康状况并无明显异常，其在接受手术后于2018年5月6日因昏迷入院接受治疗，在5月9日时已经发现其蛛网膜下腔出血、肺栓塞，5月11日因腹围明显增大，腹腔存在大量暗红色不凝血性液体，经深圳是宝安区中心医院及外医院专家会诊讨论后给予保守治疗，至6月4日医治无效死亡。何才在何某2死亡后，向中山大学法医鉴定中心提供了何某2在深圳市宝安区中心医院治疗期间的病历复印件，同时就何某2的死亡原因申请进行鉴定，该鉴定中心对何某2的遗体进行解剖，并出具鉴定意见书，认为何某2符合因流产后子宫内壁胚胎组织残留致子宫出血及肺动脉血栓栓塞继发多器官功能障碍而死亡。经查询医学书籍资料，人工流产后部分妊娠组织物残留即为吸宫不全，属于人工流产手术后常见的并发症，该妊娠组织物残留为胡春燕实施手术时未能完全将附着在子宫底部内膜的软组织完全清除所致，继而导致子宫出血及肺动脉血栓栓塞继发缺血性缺氧性脑病、肺部感染等多器官的损害，最终因多器官功能障碍而死亡。如胡春燕不对何某2实施钳刮术则不会出现妊娠组织物残留的情形，依据本案已经查明的事实，本案不存在另行对外委托鉴定的必要，因此，何某2的死亡结果系因胡春燕的手术行为所致，两者存在直接因果关系。 关于争议焦点二，本院认为，胡春燕的行为并非履行职务行为。何某2与博白县人民医院之间的医疗服务关系不成立。 本案中，2018年4月28日，何某2第一次到博白县人民医院就诊，按照正常诊疗流程，依次进行了挂号、付费、检查。5月1日，何某2第二次到博白县人民医院欲接受人工流产手术时，为保护其个人的隐私及声誉，与胡春燕达成口头协议，由胡春燕为何某2个人提供服务，何某2支付高于正常收费标准的报酬给胡春燕，上述事实有各方提供的证据材料以及本院的实际调查予以证实。 本院认为，医疗服务合同是一种有偿合同，在该种关系中，患方的基本义务是向院方缴纳诊疗费用，院方的基本权利是收取诊疗费用。本案中，胡春燕本人系博白县人民医院返聘医生，在医院工作时间长达几十年，明确知晓患者应将诊疗费、检查费、床位费、材料费等费用按照规范程序缴付至医疗机构账号，医生个人无权收费，但其为了追求一己私利，收取了高于正常就诊流程的费用，一人在医院的门诊手术室完成手术，并将该费用全部收入囊中据为己有，其主观目的是为了兑现不录入系统的承诺，故意规避正常的诊疗流程，客观上利用了在医院工作的便利条件，以及医院在管理方面的漏洞，以个人名义实施行为，医院在此过程中并未获得相应的利益，胡春燕的行为并非履行职务的行为，由此造成的损害后果不应由用人单位承担。 对于胡春燕补交费用的行为认定，本院认为，医院的挂号和处方是当天挂号、当天有效、一次有效，有效期截止至当天24时，过了该时间点系统将锁定当天挂号和处方权限，无权进行补充修改，本案也不属于危重病人先行救治后补交费用的情形，而胡春燕在实施钳刮术间隔十几天的时间后，利用自己的医师权限，在5月12日通过医院的诊疗系统，开单凑齐近1500元的医疗费并补交给医院，是其在已经知晓何某2病情危重，为了逃避个人责任采取的补救手段，该补交费用的行为，并不能改变先前实施行为的性质。 何某2作为完全民事行为能力人，在2018年4月28日第一次到博白县人民医院时严格按照就诊流程依次进行了挂号、缴费、检查的程序，表明其非常清楚到医院就诊的先后顺序及流程，但何某2在5月1日未按照挂号、缴费、检查、接受手术的流程就诊，基于保护个人的声誉及隐私生活的侥幸心理，主观上积极追求与医生个人达成私下交易的结果，客观上通过非正常途径就诊，并支付高于正常就诊的对价给胡春燕个人，以此来规避正常的诊疗流程，其对于本次手术行为属于胡春燕个人而为之的事实，有着清楚的认识，其是明知而非不知，也是其一直积极追求并期待的结果。 综上，胡春燕私自为何某2实施手术的行为系双方私下达成的合意，两人之间存在服务合同关系，而何某2与博白县人民医院之间并未形成医疗服务合同关系。 关于争议焦点三，本院认为，博白县人民医院存在管理方面的过错，应当承担相应的赔偿责任。 本案共涉及三方责任主体，即何某2本人、胡春燕以及博白县人民医院，三方均存在过错，具体论述如下：胡春燕作为博白县人民医院具有医师资格的医务人员，其应当具有一定的职业规范约束和职业道德要求，对手术的管理规范及危险性有着全面和专业的认识，但其在工作时间、工作地点、利用院方的医疗设备和工具场所为患者私下进行手术，未尽到与其职业要求相匹配的注意义务和职业操守，非法对他人实施计划生育手术，在术中未尽到高度注意义务，并对自身医术水平过于自信导致胚胎组织残留子宫内，事后开具虚假的处方补交费用，其种种违规行为最终造成了受害人死亡的严重后果，其是直接的侵权行为人，应对何某2的死亡结果承担相应责任。因胡春燕并非本案的当事人，也不属于本案必须参加诉讼的当事人，对于胡春燕应当承担的赔偿责任，何才等2人可另行主张。 何某2出于利己的目的，私下与胡春燕个人达成协议共同规避正常就诊流程，破坏正常的诊疗管理秩序，放任自己处于人工流产手术可能产生的风险之中，对自身因手术死亡的后果亦具有一定的过失，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条的规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。何某2个人应自负一定的责任。 纵观本案有关事实，如院方对科室、医师、医疗器械设备进行严格管理，则可以避免本案的发生。而博白县人民医院作为提供专业医疗服务的主体，未能及时发现医生和患者违反就诊管理秩序，在医疗器械的管理上没有严格落实领取和使用规定，对其医务人员的管理及日常医务工作的管理存在明显欠缺，该管理上的过错与本案损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的赔偿责任。 综合何某2、胡春燕以及博白县人民医院的过错程度，本院确定博白县人民医院承担30%的民事赔偿责任。 关于争议焦点四，本院认为，何才等2人一审时已经提交了何某2生前工作、居住的有关材料，二审中补充提交了何某2个人的社交工具信息，同时，本院根据何才等2人的申请调取了何某2在深圳市租房居住的有关登记信息记录情况，上述证据相互印证且已形成完整的证据链条，足以证实何某2在事发前一年工作、居住在深圳市区，其收入来源于城镇范围，何才等2人主张死亡赔偿金应按照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》的规定计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人身损赔司法解释）第三十条的规定，本院予以支持；对于何某2住院期间产生的误工费，按照何才等2人提供的证据材料，本院根据何某2生前前半年的实际收入确定为3134.20元；何某2住院期间由其父母照顾，根据人身损赔司法解释第二十一条的规定，因何才等2人未能提供证据证明两人的收入情况，故本院参照2018年6月19日起实施的《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的农、林、牧、渔业计算护理费为6847.23（41654元/年÷365天×30天×2人）；对于处理丧葬事宜的误工费按照3人3天按照前述护理费的标准计算数额为1027.08元（41654元/年÷365天×3天×3人）；根据人身损赔司法解释第二十七条的规定，丧葬费为33228元（5538元/月×6个月）；对于交通费和住宿费、住院伙食补助费，根据人身损赔司法解释第二十二条、第二十三条的规定，虽然何才等2人未能提供相应的支出票据，但何某2的父母亲均在广西博白，何某2在深圳住院治疗30天，其亲属往返深圳与博白之间必然会产生交通费用，且在住院期间家属去到异地进行陪护，在此期间需要地方居住，本院根据实际情况酌情支持600元的交通费和2000元的住宿费，何某2在住院期间的伙食补助费为3000元（100元/天×30天）。何才等2人在本案中的损失合计1108596.51元。因何某2的去世给何才等2人造成了精神损害，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，综合各方的过错程度、本地区经济发展水平等因素，本院酌情确定由博白县人民医院赔偿10000元的精神损害抚慰金给何才等2人，博白县人民医院需赔偿给何才等2人的损失为342578.95元（1108596.51元×30%+10000元）。 综上所述，何才等2人的上诉请求部分成立，予以部分支持。博白县人民医院的上诉请求不成立，本院不予支持。一审法院认定事实正确，但实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 撤销博白县人民法院（2019）桂0923民初1386号民事判决； 博白县人民医院赔偿死亡赔偿、丧葬费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、亲属处理丧葬事宜误工费、精神损害抚慰金合计342578.95元给何才、罗珍梅； 驳回博白县人民医院的上诉请求。 上述判决所确定的债务，义务人应于本判决送达次日起十五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决规定的履行期间最后一日起二年内，向一审法院申请执行。 本案一审案件受理费15708元（何才、罗珍梅已缓交），由何才、罗珍梅负担11268元，博白县人民医院负担4440元；二审案件受理费18863元（何才、罗珍梅上诉部分的受理费为12634元，已缓交；博白县人民医院上诉部分的受理费为6229元，已预交15708元），由何才、罗珍梅共同负担11506元，博白县人民医院负担7357元。 本判决为终审判决。 审 判 长  蒋 慧 审 判 员  蒋绍德 审 判 员  陈明学 二〇二〇年七月十五日 法官助理  袁 梅 书 记 员  柯浪漫