山西省朔州市朔城区人民法院民事判决书（2020）晋0602民初1069号原告：王军，男，1964年10月5日出生，汉族，朔州市人。委托诉讼代理人：吴海丰，山西庭满律师事务所律师。被告：朔州鑫和物业管理有限公司，住所地：朔州市开发区土地局家属楼。法定代表人：王尚山，职务：经理。被告：阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司，住所地：朔州市七里河畔**商铺。负责人：谭琴，职务：总经理。委托诉讼代理人：蔚冠兰，女，1989年4月26日出生，汉族，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司职工，身份证号：×××。原告王军与被告朔州鑫和物业管理有限公司、阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2020年6月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王军委托诉讼代理人吴海丰、被告阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司委托诉讼代理人蔚冠兰到庭参加了诉讼，被告朔州鑫和物业管理有限公司经本院依法传票传唤未到庭应诉。本案现已审理终结。王军向本院提出的诉讼请求：1.判令第一被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、住宿费等共计64171.44元；2.第二被告给付保险金24000元。事实与理由：被告雇佣原告从事门卫保卫工作，职务为保安。每天上夜班，月平均工资1800元。2017年8月份开始被告将原告派到朔州市泰富购物广场工作，职务为保安。2017年8月10日晚上8点半左右，原告在泰富购物广场巡逻时被一块铁皮砸伤。原告受伤后，被送往朔州市中心医院住院治疗，被诊断为颅脑外伤后神经性反应、颈部软组织损伤，共住院140天，医嘱建议加强营养。第一被告为原告在第二被告处投保了团体意外伤害保险，保险期间为2017年6月22日起至2018年6月21日。其中医疗费每人保额10000元，住院津贴每人保额为18000元，每天100元。本次事故发生在保险期内，属于保险责任。原告受伤后，二被告拒不履行赔偿义务。为此，原告诉至法院，请求人民法院支持原告诉讼请求。朔州鑫和物业管理有限公司经本院依法传票传唤未到庭发表辩论意见。阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司辩称，1.原告王军2017年8月10日出险，2020年6月29日我司收到传票。期间我司对该起事故并不知情，原告王军及投保单位朔州鑫和物业管理有限公司并未向我司提出索赔。根据《阳光财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款(2010版)》中责任免除中第16条之规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；《阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款(2014版)》中第二十三条之规定：保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。该案已超2年诉讼时效故我司不承担赔偿责任。2.根据原告王军提供住院病历显示：王军在2017年8月10日20时26分入住朔州市中心医院，明确原告住院前2小时前修房时被高空坠物砸伤头颈部，即实际出险时间应在18时26分之前，但诉状显示王军是在2017年8月10日晚8点半左右在泰富购物广场巡逻过程中被一块铁皮砸伤，与病历出险原因不符，是否提供虚假索赔资料。3.根据《阳光财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款(2010版)》保险责任中第一条中关于医药费之规定：在主保险合同有效的前提下，在本附加保险合同保险期间内，如果被保险人遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险(指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同)药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用(以下简称“医疗费用”)，保险人按如下规则计算并给付保险金。第三条：本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。即我司承担原告王军的医疗费用为扣除医保目录外的医疗费用。然后按保单特约中：免赔100元，赔付比例80%进行赔付，赔付限额10000元。且所赔付医疗费用应扣除与本次事故造成的伤情无关的治疗其他病情的用药。且遵循医疗费用补偿原则。4.住院津贴：根据《阳光财产保险股份有限公司附加团体意外伤害住院津贴保险条款(2010版)》中第六条之规定：被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗，在本附加保险合同载明的保险期间内，每次保险事故累计住院治疗天数以90日为限，保险人对超出部分不承担给付意外伤害住院津贴保险金责任。即我司在每次事故中承担住院津贴天数累计不超90天。原告王军2017年8月10日住院，2017年12月28日出院，住院天数140天，是否存在挂床现场，请提供体温记录单核实实际住院天数，并按保单特约免赔三天后。累计住院天数不超90天为限予以赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提供的朔州鑫和物业管理有限公司出具的情况说明，可证明王军为其公司员工，后被派到朔州市泰富购物广场工作，事故发生时月薪为1800元，因王军在工作中受伤后向其支付了17617元，本院对该证据予以采信；2.原告提供的阳光意健险组合产品保险保险单，可证明朔州鑫和物业管理有限公司为王军在阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司处投保了10000元限额的意外伤害医疗险、18000元限额的意外伤害住院津贴险，本院对该证据予以采信；3.原告提供的朔州市中心医院住院病历，可证明王军因此次事故受伤后在朔州市中心医院住院治疗140天，医嘱中建议加强营养，本院对该证据予以采信；4.原告提供的朔州市中心医院医疗住院收费票据、朔州市中心医院门诊收费票据，可证明王军因此次事故支出住院医疗费15861.44元、门诊费517元，共计支出医疗费16378.44元，本院对该组证据予以采信；5.原告提供的山西医学科学院山西大医院诊断报告、诊断治疗建议书，可证明王军受伤后曾到山西医学科学院山西大医院检查治疗，本院对该组证据予以采信；6.原告提供的太原市温馨家园宾馆出具的收据，可证明原告在太原就医时支出住宿费536元，本院对该证据予以采信；7.原告提供的火车票，可证明王军及其陪同家人到山西医学科学院山西大医院治疗时支出交通费210元，本院对该组证据予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：经朔州市公安局开发区分局建设北路派出所调查，2017年8月10日王军在朔州市开发区泰富商场工作期间受伤。后朔州鑫和物业管理有限公司出具情况说明证明王军为其公司员工，后被派到朔州市泰富购物广场工作，事故发生时月薪为1800元。朔州鑫和物业管理有限公司为王军在阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司处投保了10000元限额的意外伤害医疗险、18000元限额的意外伤害住院津贴险，事故发生在保险期间内。事故发生后王军在朔州市中心医院住院治疗，住院病历中体温记录单显示共住院140天。王军在朔州市中心医院支出医疗费15861.44元、门诊费517元，共计支出医疗费16378.44元。产生住院伙食补助费100元×140天=14000元，医嘱中建议加强营养，产生营养费50元×140天=7000元。原告因此次事故造成的损失本院核定均按事故发生时即2017年的山西省统计数据计算。原告未提供护理人员工资收入具体损失证据，故原告因此次事故产生的护理费为38547元（事故发生时2017年山西省居民服务业年人均工资）÷365天×140天=14785.15元。朔州鑫和物业管理有限公司出具的情况说明证明王军为其公司员工，事故发生时月薪为1800元，故王军因此次事故产生的误工费为1800元÷30天×140天=8400元。原告及其家属因原告就医支出住宿费536元、交通费210元。本院认为，本案的争议焦点为保险公司应否承担保险责任。经公安机关调查，王军于2017年8月10日在工作期间受伤，朔州鑫和物业管理有限公司为王军在阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司处投保了10000元限额的意外伤害医疗险、18000元限额的意外伤害住院津贴险，事故发生在保险期间内，故阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司所提时效抗辩不成立，应承担理赔义务。因朔州鑫和物业管理有限公司自认王军为其公司职工，故王军的损失应当先由阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司在意外伤害医疗险、意外伤害住院津贴险限额内赔偿，不足部分由朔州鑫和物业管理有限公司承担赔偿责任。根据《最高人民法院》、山西省统计局2017年度有关统计数据，经核定原告主张在此次事故中所受损失赔偿项目的数额分别为：1.医疗费16378.44元；2.伙食补助费14000元；3.营养费为7000元；4.误工费8400元；5.护理费14785.15元；6、住宿费536元；7.交通费210元，共计61309.59元。原告的医疗费大于10000元，故应由阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司在意外伤害医疗险赔偿限额内赔偿王军医疗费10000元。因投保单中约定住院津贴每天给付限额为100元，最高赔付180天，王军住院140天期间每日产生的费用远大于100元，故应由阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司给付王军住院期间住院津贴14000元，因投保单中约定免赔三天即300元，故阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司在意外伤害住院津贴赔偿限额内实际赔付王军14000元-300元=13700元，即阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司需赔付王军10000元+13700元=23700元。不足部分61309.59元-23700元=37609.59元，应由朔州鑫和物业管理有限公司承担。王军受伤后朔州鑫和物业管理有限公司曾向其支付过17617元，故朔州鑫和物业管理有限公司应再支付王军37609.59元-17617元=19992.59元。综上所述，原告王军因此次事故产生的损失，由阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司赔付王军23700元，由朔州鑫和物业管理有限公司支付王军19992.59元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条，《最高人民法院》第十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司赔付原告王军23700元；二、被告朔州鑫和物业管理有限公司支付原告王军19992.59元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1002元（原告已预付），由被告朔州鑫和物业管理有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于朔州市中级人民法院。审判员 卢英杰 二○二○年七月二十九日书记员 王大巍