江苏省常州经济开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0492民初435号 原告：常州唯尔福卫生用品有限公司，住所地常州市武进区遥观镇新南村。统一社会信用代码913204126081286432。 法定代表人：张宏辉，该公司总经理。 委托诉讼代理人：田海君，江苏摩方律师事务所律师。 委托诉讼代理人：沈香岑，江苏摩方律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司南京中心支公司，住所地南京市建邺区泰山路**万得大厦**写字楼第**C、第九层-B及C。统一社会信用代码91320102593540108A。 负责人：张淼，该公司总经理。 委托诉讼代理人：吕厚虎，江苏钟山明镜律师事务所律师。 原告常州唯尔福卫生用品有限公司（以下简称“唯尔福公司”）与被告阳光财产保险股份有限公司南京中心支公司（以下简称“阳光保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月31日立案受理后，依法适用简易程序于2020年4月29日公开开庭进行了审理。原告唯尔福公司的委托诉讼代理人田海君、沈香岑及被告阳光保险公司的委托诉讼代理人吕厚虎均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告唯尔福公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告立即向原告支付保险理赔款计人民币140136.65元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月，原告向被告投保雇主责任险，保险期限自2018年5月17日至2019年5月16日止，每位雇员死亡伤残赔偿限额为500000元，医疗费用赔偿限额为20000元，保险承保方案是按照《工伤保险条例》中规定的工伤待遇赔付。2018年8月17日原告公司员工周小中发生工伤事故，医疗费用均由原告支付，总计12136.65元。后原告与周小中达成调解协议，确认双方劳动关系于2018年11月30日终止，如周小中的伤残等级达到九级，原告需支付周小中总计128000元工伤待遇。后经鉴定周小中伤残等级为九级，原告按照调解协议约定向周小中支付工伤待遇128000元。现原告依据在被告处投保的雇主责任保险向被告理赔，但被告拒绝赔付，故诉至法院。 被告阳光保险公司辩称，1.原告在我司投保了死亡或伤残费用限额500000元的雇主责任保险，根据不同的伤残等级有赔偿比例，医疗费的赔偿限额是20000元，误工费每人限额18000元；2.对事故属于工伤没有异议，但是对工伤赔偿的数额有异议，对于劳动者离退休年龄不足一年的，一次性医疗补助金和一次性就业补助金应按照10%计算，两项费用应该是7500元，加上一次性伤残补助金42993元合计为50493元，我司认为应当按照雇主责任保险条款的约定进行赔偿，即按照赔偿限额500000元的10%计算，因其已超过50000元，故周小中九级伤残赔偿额应是50000元；3.周小中的医疗费已经由侵权者进行了赔付，我司不应再次赔偿；4.原告未在二十四小时之内报案，根据特别约定条款，未及时报案的保险公司只按照70%标准进行赔付；我司不承担相关的诉讼费等损失。 本院经审理认定案件事实如下：2018年5月，唯尔福公司与阳光保险公司签订了一份雇主责任保险合同，为包括周小中（1959年8月15日生）在内的91名员工投保，保单号为1035117012018000028，保险期间为2018年5月17日至2019年5月16日，每人伤残死亡责任限额为500000元、医疗费用赔偿限额为20000元、误工费为18000元。唯尔福公司支付保险费109200元。保险单明细表特别约定部分载明：“本承保方案赔偿范围为工伤范畴，按照2015年6月1日起《江苏省工伤赔偿标准》中规定的工伤待遇赔付，赔偿项目包括一次性伤残补助、一次性医疗补助、一次性就业补助、误工补助；若被保险人在社保已得到赔付，则保险公司只赔付工伤待遇中规定由企业自付部分；若员工已达退休年龄，则按国家相关法律法规承担赔偿责任。1.误工费每人每天100元，每次事故最高赔付90天，保险期限内赔付不超过180天；2.医疗费用每次事故绝对免赔100元，误工费免赔5天；3.若发生保险事故，请于24小时内向保险人报案，若非24小时内报案，则保险公司按70%赔付；4.雇员申报工资4777元/月，雇员申报工资已超过国家个人所得税起征点，出险理赔需提供纳税证明文件”。 2018年8月17日20时许，周小中在工作中与杜元凯意见发生分歧而发生肢体冲突，导致周小中受伤。后周小中于2018年8月18日被送往常州市人民医院住院治疗，于2018年9月5日出院，出院记录载明建议休息3月。唯尔福公司为此支出医疗费12134.65元。 2019年1月28日，经常州市武进区遥观镇劳动人事争议中心主持调解，唯尔福公司与周小中达成调解协议，约定：一、确认周小中与唯尔福公司劳动关系于2018年11月30日终止；二、如周小中伤残等级为不达级或十级，公司支付金额78000元作为一性解决；如伤残等级为九级，公司支付金额为128000元作为一次性解决；唯尔福公司在领取工伤认定书后先行支付78000元，如伤残等级为十级此案终止；如伤残等级为九级再支付余额50000元，支付完毕后此案终止。唯尔福公司庭审中表示，对于周小中的工伤保险待遇，按照4777元/月的标准计算伤残补助金为42993元，医疗补助金50000元，就业补助金25000元，停工留薪期工资按照出院记录及出院医嘱计算4个月为19108元，四项合计为137101元，在此基础上，周小中作出让步，最后双方约定的标准即为128000元。 2019年1月29日，常州市武进区人力资源和社会保障局作出武人社工认字【2018】4602号认定工伤决定书，认定周小中所受到的上述事故伤害属于工伤认定范围，并认定为工伤。 2019年3月23日，常州市劳动能力鉴定委员会作出常劳鉴（核）通【2019】30393号鉴定结论通知书，评定周小中的伤残等级为九级。唯尔福公司据此共向周小中支付赔偿款128000元。 另查明，周小中与杜元凯于2018年10月30日就案涉纠纷在常州市武进区人民调解会的主持下达成调解协议，由杜元凯一次性赔（补）偿周小中医疗费等计人民币16000元整。 审理中，阳光保险公司向本院提交2017版雇主责任险B款条款一份，该条款附录“伤残等级赔偿限额比例表”载明了具体的伤残等级所对应的赔偿比例，其中九级伤残赔偿比例为10%。 本院认为，原、被告签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规的强制性规定，依法应认定合法有效，双方均应全面履行各自义务。本案中，原告单位员工周小中在保险期间内发生交通事故，经依法认定为工伤，根据保单特别约定应由被告按照《工伤保险条例》中规定的工伤待遇进行赔付。根据《工伤保险条例》及《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》的规定，周小中的伤残等级为九级，一次性伤残补助金为42993元、一次性工伤医疗补助金50000元、一次性伤残就业补助金25000元，合计117993元。同时，《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第第二十八条规定，工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距离法定退休年龄不足一年的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按全额的10%支付，但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外。从本案查明的事实来看，原告并未为周小中依法缴纳社会保险，故一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金应全额计算。对于保险合同约定的误工补助费用，根据保单特别约定，误工费赔付标准为每人每天100元，每次事故最高赔付90天，误工费免赔5天，故根据周小中出院记录所载明的休息期，被告应向原告赔付该项费用为9000元。对于原告实际已向周小中支付的医疗费，根据原告所提交的医疗费票据，经计算该项费用为12134.65元，扣除100元免赔额，被告实际应向原告赔付12034.65元，被告抗辩应扣除非医保用药且该项费用已由侵权者赔偿的意见，本院认为原告已提供相关原始票据证明其实际支出的医疗费金额，且被告未能提交非医保用药清单及相应的医保内替代用药清单，故对被告的该项抗辩意见本院不予采信。综上，被告共计应向原告赔付139027.65元。 关于被告抗辩应按伤残等级赔偿限额比例表确定赔付标准的意见，对此本院认为涉案保险单明细表作为保险合同的组成部分，其特别约定条款明确载明：“本承保方案赔偿范围为工伤范畴，按照2015年6月1日起《江苏省工伤赔偿标准》中规定的工伤待遇赔付”，该条款系原、被告协商确定，现原、被告就赔偿标准产生争议，应以保险单明细表中的特别约定条款为准。 关于被告抗辩因原告未及时报案应按70%进行赔付的意见，根据法律规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任。本案中，虽原告未提供证据证明其已向被告及时告知保险事故发生的事实，但事故发生后，遥观派出所对周小中与杜元凯发生纠纷的情况进行了调查，工伤行政部门、劳动能力鉴定委员会亦作出了工伤认定和对伤残等级的评定，即使原告未及时履行告知义务属实，但其并未导致被告无法核实保险事故的性质、原因和损失程度，故被告应对原告的损失予以赔偿。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条、《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条、《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十五条、第二十七条、第二十八条之规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司南京中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告常州唯尔福卫生用品有限公司支付保险理赔款139027.5元； 二、驳回原告常州唯尔福卫生用品有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3103元减半收取1551.5元，由原告常州唯尔福卫生用品有限公司负担12.5元，被告阳光财产保险股份有限公司南京中心支公司负担1539元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。 审 判 员  夏 慧 二〇二〇年七月三十日 见习书记员  谢泽君