贵州省贵阳市观山湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0115民初4178号原告：朱梦，女，1998年08月21日出生，汉族，住贵州省清镇市。委托诉讼代理人：邓成毅、顾琛（实习），系贵州中创联律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司，统一社会信用代码：91520103556625786U，住所地：贵州省贵阳市云岩区中山西路太平洋大厦****************************。负责人：王泳波。委托诉讼代理人：尹伟昊，系公司职员。原告朱梦因与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司人寿保险合同纠纷一案向本院提出诉讼请求：1、判令被告共同向原告支付疾病住院医疗保险金51,358.08元；2、判令被告向原告承担逾期支付疾病住院医疗保险金产生的资金占用费1,027.00元（以51,358.08元保险金为基数，按年利率6%的标准，暂从2019年12月16日计算至2020年04月16日，直至保险金付清为止）；3、本案诉讼费由被告共同承担。经审理查明，2018年07月31日，投保人/被保险人朱某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司签订《个人人身保险保险单》，约定：保险名称及款式为“乐享百万医疗保险（H××）”、保险费801.00元、保险期间为2018年07月31日至2019年07月30日止或合同列明的终止性保险事故发生时止、身故受益人为本案原告朱梦。该保险单约定的《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H××）条款）》中载明：2.我们提供的保障2.1基本保险金额合同的基本保险金额按份计算,每份为人民币100万元。……2.4疾病住院医疗保险金若被保险人自本合同生效之日起30日(30日为疾病观察期,续保无疾病观察期)后患疾病,在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗,对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用),我们以本合同基本保险金额为限,在扣除约定的免赔额后,按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金:(1)申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的,疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。(2)申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用在偿的,疾病在院医方保险金=被保险人发生的合理且必要的往院医疗费用金额总和又60%。……重大疾病医疗保险金若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病(无论一种保险金或多种,下同),或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本容同约定的重大疾病,在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊(不含特需门珍)治疗的,对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用,我们以本合同基本保险金额的3倍为限,在扣除约定的免赔额后,按以下公式计算并给付重大疾病医疗保险金:(1)申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的,重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。(2)申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的,重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和×60%。被保险人在保险期间内开始住院治疗,到保险期间届满住院仍未结束的,我们继续承担给付保险金责任至住院结束,但最长不超过保验期间届满之日起第30日。我们一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金以本合同基本保险金额的3倍为限。……2.7责任免除因下列情形之一导致被保险人接受治疗的,我们不承担保险责任:……(9)被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病(或其并发症)、症状、体征、生理缺陷、残疾;（17）本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用;……6.1明确说明与如实告知订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。……7.4指定医疗机构指中国境内(不含香港、澳门和台湾地区)经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上(含二级)公立医院,该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院,护理院,康复中心,精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。2018年08月01日，投保人朱某依约支付了保险费801.00元。该保险到期后，2019年08月03日投保人朱某对前述“乐享百万医疗保险（H××）”保险单进行续约，并再次缴纳了保险费801.00元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司为其出具收款单。2019年05月12日，被保险人朱某因“（I61.902）高血压脑出血”进入清镇市第一人民医院（级别：三级综合医院），住院进行治疗，2019年07月29日出院，出院诊断：（I61.902）高血压脑出血。住院期间共计产生医疗费用215,161.50元，该费用中由“新农合”支出143,407.15元、“大病保险赔付”支出20,396.27元、由个人支付部分为51,358.08元。2019年12月03日，受益人朱梦向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司申请理赔，2019年12月16日中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司告知因“客户未如实告知”，故不退还保险费。2020年01月05日，被保险人朱某因“高血压引起的脑出血”导致其死亡。2020年05月26日，原告向本院提起诉讼，提出如前诉请。同时查明，2018年08月14日，投保人/被保险人朱某同时在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司投有“金诺人生重大疾病医疗保险A款（2018版）”保险。因前述保险事故（生病住院），朱某向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司依据此保单申请理赔，2019年07月12日朱某获得50,000.00元保险金。庭审中，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司认可被保险人朱某所患“（I61.902）高血压脑出血”属于该保险的赔付范围内。在诉讼过程中，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司抗辩朱某属于带病投保，依约定不赔，但认可被保险人在投保“金诺人生重大疾病医疗保险A款（2018版）”保险后，补充告知了其患病情况。本院认为，当事人应按合同约定履行义务。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，在投保人/被保险人朱某“乐享百万医疗保险（H××）”该保险到期后，其于2019年08月03日成功续约。此时被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司已知道投保人/被保险人朱某的患病情况，其应当履行给付保险金的责任。因此，原告朱梦主张被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司在理赔范围内向其支付51,358.08元的理赔款，其应予承担支付责任。关于原告主张的逾期支付保险金产生的资金占用费问题，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司在接到原告理赔申请后，拒向原告理赔，已对原告造成损失，原告要求按年利率6%计算逾期支付保险金期间的利息损失，符合法律规定，予以支持。关于利息起算日，被告应于2019年12月03日原告提出理赔后的合理期限内支付，原告主张从该月16日起计算，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告朱梦支付保险金51,358.08元及逾期支付保险金的资金占用费（以未支付的保险金为基数，按年利率6%，自2019年12月16日起计算至款项支付完毕之日止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,110.00元，减半收取555.00元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。审判员  张贵梅二〇二〇年七月十五日法官助理李鉴航书记员朱冰雪