山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁03民终1644号 上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司山东分公司。住所地：山东省济南市经十路****。 负责人：陈勇，总经理。 委托诉讼代理人：王树亭，山东文瀚律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：蒋凤太，男，1940年12月3日出生，汉族，住所地山东省平，住所地山东省平邑县 被上诉人（原审原告）：孟召英，女，1940年4月3日出生，汉族，住所地山东省平，住所地山东省平邑县 被上诉人（原审原告）：李芳，女，1967年11月30日出生，汉族，住所地山东省淄，住所地山东省淄博市周村区 被上诉人（原审原告）：周苗苗，女，1991年7月21日出生，汉族，住所地山东省淄，住所地山东省淄博市周村区 被上诉人（原审原告）：周明辉，男，1999年3月26日出生，汉族，住所地山东省淄，住所地山东省淄博市周村区 上列五被上诉人共同委托诉讼代理人：罗大成，山东齐桓律师事务所律师。 上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司（以下简称“健康保险公司”）因与被上诉人蒋凤太、孟召英、李芳、周苗苗、周明辉（以下简称“蒋凤太等”）保险合同纠纷一案，本院于2019年4月26日立案后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人健康保险公司上诉请求：1、撤销（2019）鲁0306民初2580号民事判决，改判不支付40万元保险金。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、双方的保险合同明确约定无合法有效驾驶证行驶即免赔，对此条款的理解是只要无合法有效驾驶证行驶就不应该赔偿，不应有其他解释。2、被上诉人在起诉状中主张的是赔偿金，不是保险金，一审直接判令保险金违背民事诉讼程序。 被上诉人蒋凤太等答辩称，1、上诉人提供的保险条款系格式化条款，应当做出对于被上诉人有利的解释，应在保险事故中考虑交通事故责任认定的因素，一审法院作出的解释合理合法。2、被上诉人就发生事故造成的各项赔偿费用进行举证，目的是证明被上诉人的损失超出了保险最高限额，被上诉人请求上诉人支付赔偿金和保险金的指向是一致的，不存在变更诉讼请求的问题。 蒋凤太等原告向一审法院提出诉讼请求：1.判令健康保险公司赔偿蒋凤太等医疗费、护理费、误工费、交通费、死亡赔偿金等各项人身损害赔偿金计500000.00元；2.本案诉讼费用由健康保险公司承担。 一审法院查明，蒋某生前系淄博德宝门业有限公司(以下简称德宝公司)员工，德宝公司于2017年5月4日以保险代理人代为办理保险的方式为蒋某在内的8名员工向健康保险公司购买了“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”，保险金额为每人500000.00元，保险期间自2017年5月17日零时至2018年5月16日24时止。福佑相伴人身意外团体伤害保险条款第2.4条责任免除条款约定：“因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：…8）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；…”2017年10月24日6时48分许，案外人薛新利驾驶鲁Ｃ×××××号小型普通客车，在国道205线闫家村路口北侧由北向南行驶时，与未取得机动车驾驶证的蒋某驾驶的由南向北行驶的鲁Ｃ×××××号二轮摩托车发生碰撞，致蒋某受伤，车辆受损，造成道路交通事故。事故发生后，薛新利向西行驶一段距离后将车停在距离案发现场257.4m的路上，步行返回现场，并乘载有蒋某的120救护车去至桓台县人民医院，经桓台县人民医院诊断蒋某已院外死亡。2017年12月4日，淄博市公安局交通警察支队桓台大队作出道路交通事故认定书认定：薛新利驾驶机动车上路行驶，观察情况不明，未靠道路右侧行驶，未能保障交通安全，发生事故后驾车驶离现场，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定，是事故发生的直接原因。拟确定薛新利负事故全部责任，并拟确定蒋某无责任。薛新利未向上一级公安机关交通管理部门申请复核。 另，蒋凤太、孟召英系死者蒋某之父母，李芳系死者蒋某之妻，周苗苗、周明辉系死者蒋某之继子女。蒋凤太等均系死者蒋某的第一顺序继承人。 一审法院认为，由投保人的代理人与健康保险公司签订涉案保险合同，是双方真实意思的表示，不违反国家法律法规的强制性规定，合法有效。关于涉案保险合同保险责任免除条款的效力问题：因福佑相伴人身意外团体意外伤害保险的购买流程要求购买人关于责任免除条款的约定内容必须在阅读后方可继续下一步的操作，否则不能完成整个流程，亦即无法签订保险合同，且健康保险公司所制作的保险条款对该条款使用了加粗字体标注。故涉案保险条款第2.4条免责条款为有效条款。本案中，健康保险公司认为蒋某因无证驾驶机动车导致其死亡，应根据涉案保险条款第2.4条的约定免除保险责任，而蒋凤太等则认为健康保险公司应承担赔偿责任。对于该2.4条约定可以理解为只要蒋某存在“酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”的情形，健康保险公司即不承担给付保险金责任；也可理解为蒋某酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致身亡，健康保险公司即不承担给付保险金责任。根据法律对格式条款争议处理的相关规定及相关司法解释，健康保险公司作为格式条款的提供者，在与对方对相关条款产生争议时，应当作出对健康保险公司不利的解释。故本案涉及的免责条款应理解为健康保险公司对因蒋某无证驾驶导致的损失部分予以免赔，但对其他的损失部分应当予以赔偿。根据道路交通事故认定书的认定，案外人薛新利的违法行为是造成事故发生的直接原因，负事故的全部责任，并认定蒋某无责任。但蒋某未取得机动车驾驶证而驾驶机动车上路行驶的事实客观存在，根据道路交通安全法的规定，其在涉案交通事故中存在过错，可以确定是造成事故发生的间接原因。依照相关道路交通法律规定，一审法院酌定蒋某在本案所涉道路交通事故中因无证驾驶承担20%的事故责任，即涉案事故导致蒋某死亡的最高理赔额500000.00元的20%部分，健康保险公司予以免除赔偿责任；另80%的理赔额部分由健康保险公司予以赔偿。综上所述，蒋凤太等在健康保险公司的褔佑相伴人身意外团体意外伤害保险中应获得的理赔额为400000.00元（500000.00元×80%），对此，一审法院予以支持；超出部分，一审法院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告蒋凤太、孟召英、李芳、周苗苗、周明辉保险金400000.00元；二、驳回原告蒋凤太、孟召英、李芳、周苗苗、周明辉的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400.00元，由原告蒋凤太、孟召英、李芳、周苗苗、周明辉负担880.00元，被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司负担3520.00元。 二审中，双方未提供新证据。本院查明事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，本案的争议焦点是上诉人是否应向被上诉人支付保险金。 1、上诉人提交的福佑相伴人身意外团体伤害保险条款第2.4条责任免除条款约定：“因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……8）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；……”。根据上述条款，因无合法有效驾驶证驾驶“引起”的保险事故才属于上诉人的免责范围，而本案中淄博市公安局交通警察支队桓台大队作出道路交通事故认定书认定蒋某无责任。即蒋某未取得驾驶证驾驶并非是引起保险事故发生（意外伤害死亡）的原因，此情形不属于保险条款约定的免责情形。上诉人以此主张不应支付保险金的理由不能成立。 2、被上诉人系根据与上诉人签订的保险合同要求上诉人支付各种赔偿金，赔偿金的范围均在保险金范围内，一审法院判决上诉人支付保险金不违反法定程序。 综上所述，上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7300.00元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王忠熙 审 判 员 禚慧聪 审 判 员 王 鹏 法官助理 周树学 书 记 员 王 婧