广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终751号上诉人（原审被告）：英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司，住所地：梅州市******************。负责人：魏志梁，该公司副总经理。委托诉讼代理人：潘恩华，该公司员工。被上诉人（原审原告）：曾桂群，男，汉族，1947年10月1日出生，住所地：梅州市梅江区*********。被上诉人（原审原告）：曾怀英，女，汉族，1952年2月29日出生，住所地：兴宁市***********。被上诉人（原审原告）：曾某甲，女，汉族，2005年7月7日出生，住所地：兴宁市***********。被上诉人（原审原告）：曾某乙，女，汉族，2010年2月28日出生，住所地：兴宁市***********。被上诉人（原审原告）：曾某丙，男，汉族，2012年4月19日出生，住所地：兴宁市***********。被上诉人（原审原告）：莫梅霞，女，汉族，1980年7月6日出生，住所地：兴宁市***********。上述六位被上诉人的共同委托诉讼代理人：黄辉清，广东粤东律师事务所律师。上述六位被上诉人的共同委托诉讼代理人：刘建华，广东粤东律师事务所实习律师。上诉人英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司因与被上诉人曾桂群、曾怀英、曾某甲、曾某乙、曾某丙、莫梅霞意外伤害保险合同纠纷一案，不服兴宁市人民法院（2020）粤1481民初405号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司的委托诉讼代理人潘恩华，被上诉人莫梅霞、曾桂群、曾怀英、曾某甲、曾某乙、曾某丙的共同委托诉讼代理人黄辉清、刘建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司上诉请求：1、依法撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人所有的诉讼请求；2、本案的一、二审诉讼费由各被上诉人承担(本案的上诉金额为150000元)。一、一审法院认定(曾万新)死亡原因不明是认定事实错误，根据现有证据，完全可以确认曾万新死亡的原因是疾病。根据被上诉人提供的一审证据中的《居民死亡医学证明(推断)书》证明，曾万新的死亡原因是“排除外力暴力致死”，而根据原告提供的证据《户口注销证明》中记载“现因各种疾病死亡”。两份证据之间并不存在矛盾，而《居民死亡医学证明(推断)书》证明的范围比《户口注销证明》更加大，而《户口注销证明》的证明内容比《居民死亡医学证明(推断)书》更加明确具体。《户口注销证明》作为公文书证比其它的证据更加证明力。结合一审时法院调取的梅江区公安局的相关证据材料等，可以证明曾万新是死亡于疾病。二、一审法院根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十五条规定确定我司承担约定保险金的50%是适用法律错误。该条司法解释规定：“被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免赔事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照比例予以支持。”该条规定适用的前提是要有证据证明发生“承保事故”前提。而一审法院只是认定为“死因不明”，并不认定存在发生“承保事故”。一审法院简单的将“死因不明”等同于有“承保事故”的发生是完全错误的。被上诉方根本就没有举证证明曾万新的死亡是属于保险合同约定的“意外事故”(即外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件)。一审法院在没有证据证明发生保险事故的情况下，判决我司承担50%的保险金是错误的。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，导致作出错误的判决。请求二审法院依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人方所有的诉讼请求，以维护我司合法权益!被上诉人曾桂群、曾怀英、曾某甲、曾某乙、曾某丙、莫梅霞答辩称，一、一审法院认定上诉人承担约定保险金的50%即150000元认定事实清楚，适用法律正确。理由如下：在本案中，广东省梅州市梅江区********于2019年2月10日出具的《居民死亡医学证明(推断)书》载明被保险人曾万新的死亡原因为排除外力暴力致死，并不能排除其他外来性因素，无法确定其死亡原因，造成被保险人曾万新死因不明，无法确定被保险人曾万新的死亡是由承保事故还是非承保事故造成。故一审法院依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十五条：“被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照比例予以支持”的规定，并结合上述事实及相关证据，认定上诉人承担约定保险金的50%即150000元认定事实清楚，适用法律正确，答辩人认为应依法予以维持。二、另有关《户口注销证明》中对被保险人曾万新户口注销原因的描述能否直接作为本案确定被保险人曾万新死因的问题，答辩人认为：1、因该《户口注销证明》仅仅作为户籍注销证明，并不属于死亡原因证明，其中所载明的死因未经任何调查或鉴定等，且广东省梅州市梅江区********于2019年2月10日出具的《居民死亡医学证明(推断)书》上仅载明被保险人曾万新的死亡原因为排除外力暴力致死。而坭陂派出所则于2019年2月14日便出具了《户口注销证明》，确认被保险人曾万新的死亡原因为疾病，期间只相距四天。对此答辩人认为，作为具有专业鉴定资质的司法鉴定机构尚且确定死因，而作为不具有专业鉴定资质的派出所能在短时间内确定死亡原因，不符合常理。2、经了解，派出所在出具相关户口注销证明时，如死者具有相关医疗记录，那么其就会把注销户口的原因归为“因疾病死亡”。综上，答辩人认为，《户口注销证明》在证明被保险人曾万新死因的方面并不具有专业性，且与现有的其他证据材料载明的死亡原因相冲突，不符合客观事实，不应作为认定被保险人曾万新死亡原因的证据。综上所述，答辩人认为一审法院认定上诉人承担约定保险金的50%即150000元认定事实清楚，适用法律正确，依法予以维持。一审原告曾桂群、曾怀英、曾某甲、曾某乙、曾某丙、莫梅霞向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告方赔付保险金300000元；2、判令被告承担本案受理费。一审法院经审理认定事实如下：1、关于被保险人与保险人之间的权利义务约定。被告提交的英大团体人身意外伤害保险（B款）《投保单》反映：2018年9月14日，梅州市梅江区***酒店有限公司作为投保人为其公司雇员109人与被告英大泰和保险公司签具了人身意外伤害保险合同，约定意外伤害身故保险每人300000元，同时约定每次事故免赔50元或100%赔付。保险期间为2018年9月14日至2019年2月28日；被告提交《英大团体人身意外伤害保险B款条款》（格式条款）第十一条内容有：“下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任：（一）被保险人精神失常或精神错乱；（二）被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；（三）被保险人酒后驾驶、无照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（四）被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）。2、被保险人（曾万新）死亡原因。原告方除在起诉状中作出陈述外，庭审中，还提出《居民死亡医学证明（推断）书》仅说明（曾万新）是排除外力暴力致死，但不能排除其他因素引起的死亡。事情发生在春节期间，（曾万新）是主厨，其死亡也可能是工作强度大、精神紧张或用人单位采取救助措施不当而导致死亡。被告在答辩状中作出了答辩意见，庭审中，被告还认为（曾万新）死亡时血液中有乙醇成分，属于保险条款中第十一条第（二）项约定情形。原告向一审法院提交了梅江区公安司法鉴定中心于2019年2月9日作出《居民死亡医学证明（推断）书》：曾万新死亡原因为排除外力暴力致死。另还提交了梅州市********《检验报告》：D201902013001号检材中检出乙醇成分，含量为10.5mg／100mL；D201902013001号检材中未检出利眠宁、氯丙嗪、异丙嗪、多虑平、阿普唑仑、泰尔登、三唑仑、阿米替林、艾司唑仑、劳拉西泮、氯氮平、咪达唑仑、硝基安定、安定、氯硝安定、巴比妥、苯巴比妥、速可眠成分；D201902013001号检材中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮和亚甲基双氧甲基安非他明成分。为尽可能查清（曾万新）死亡原因，一审法院依职权调取了梅江区公安分局的相关证据材料，其中证人张某某反映（曾万新）平常有酗酒行为、林某某反映听他人说当时（曾万新）喝醉酒了但事发时没闻到酒味、王某某听他人说（曾万新）喝醉酒了和证人侯某某反映事发时未闻到（曾万新）有酒精味。从公安机关提取的现场照片看，事发时（曾万新）仰卧于床上，口鼻、身上和床上有呕吐物。公安机关现场勘验人员反映现场未闻到酒味，并反映(曾万新)也不能排除颅内压力过高，从而出现呕吐的情况。本案相关证据指向（曾万新）可能死于酒后呕吐窒息致死，但作为公文书证的《鉴定报告》具有较优的证明力，一般情况下，含量为10.5mg／100mL尚不至于使人醉酒、呕吐，结合在场证人未闻到酒味的证言，难于判断（曾万新）真实死亡原因。故一审法院认定（曾万新）死因不明。3、关于原告方提出理赔请求的时间。（曾万新）死亡于2019年2月4日，公安机关于同月9日作出《居民死亡医学证明（推断）书》，（曾万新）火化于同月14日。原告方在庭审中表示事后才知晓（曾万新）具有保险利益。另查明，原告曾桂群、曾怀英、莫梅霞、曾某甲、曾某乙、曾某丙分别为（曾万新）的父母、妻子、儿女。一审法院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。田园大酒店向被告英大泰和保险公司投保了意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，被告签发了保险单，双方的保险合同成立。该保险合同是双方的真实意思表示，未违反法律规定，属有效合同。原告作为被保险人（曾万新）的近亲属，依法享有保险利益。本案的争议焦点在于（曾万新）的死亡是否属于保险责任范围。判断保险公司是否向原告赔偿保险金，应确定发生的损害事实是否为保险合同约定的保险责任范围内的保险事故。我国《保险法》对“意外伤害”未作出明确界定，通常将意外伤害定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。但外来性不能等同于外伤性，如果外来原因作用使身体内存受有损害，即使表面毫无痕迹，则仍认为符合外来性之特性。《居民死亡医学证明（推断）书》认为（曾万新）死亡原因是排除外力暴力致死，可见并不能排除其他外来性因素。本案中，（曾万新）死因不明，也就是说（曾万新）死亡究竟是由承保事故造成，还是非承保事故造成难以确定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照比例予以支持。因此，一审法院确定被告保险公司承担约定保险金的50%，即150000元。原告方在（曾万新）火化后向被告提出理赔，是因事后才知晓投保利益的意见，符合情理。现被告要求原告承担无法查清（曾万新）死因责任的意见，过于苛求，不予采纳。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决如下：一、被告英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司应于判决生效后10日内给付原告曾桂群、曾怀英、莫梅霞、曾某甲、曾某乙、曾某丙保险金150000元。二、驳回原告曾桂群、曾怀英、莫梅霞、曾某甲、曾某乙、曾某丙的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取计2900元，由原告负担50%，被告负担50%。原告可在判决生效后向一审法院申请退回1450元，被告负担部分应在判决生效后向一审法院缴纳。本院对一审查明事实予以确认。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。本案死者曾万新的死亡原因没有死因鉴定结论作为依据，被上诉人提交的曾万新死亡医学证明书、户口注销证明及检验报告均不能作为认定本案死者死因的直接证据。在被上诉人提供的上述相关证据均不能证明死者的死亡原因属于双方所签订的团体人身意外保险条款中第十一条第二款所规定的情形，亦不能证明死者是因酒精等原因引起的死亡的情况下，一审判决据此认定本案死者死因不明，并根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第25条的规定认定上诉人承担约定保险金的50%的责任可以维持。综上，一审判决事实清楚，适用法律正确，予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元（已由上诉人英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司预交），由上诉人英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐干忠审 判 员 孔宁清审 判 员 罗锡芳二〇二〇年七月二十二日法官助理 赖志明书 记 员 黄怡芬