北京市昌平区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0114民初6778号原告：张之薇，女，1949年10月11日出生，汉族，住北京市朝阳区。原告：卫宪（兼张之薇的委托诉讼代理人，张之薇之子），男，1983年6月30日出生，汉族，住北京市朝阳区。二原告委托诉讼代理人：王雪，北京尚勤律师事务所律师。被告：北京清华长庚医院，住所地北京市昌平区东小口镇立汤路**。法定代表人：姜胜耀，理事长。委托诉讼代理人：樊荣，男，该院医患办干部。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告张之薇、卫宪与被告北京清华长庚医院（以下简称“长庚医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，由审判员张祎慧独任审判，公开开庭进行了审理。原告卫宪及二原告的委托诉讼代理人王雪，被告长庚医院的委托诉讼代理人樊荣、刘凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张之薇、卫宪向本院提出诉讼请求：1.依法判令长庚医院赔偿我方各项损失368313.97元[包含医疗费16384.91元、护理费2200元（200元/天×11天住院期间）、营养费1100元（100元/天×11天）、住院伙食补助费1100元（100元/天×11天）、交通费1000元（结合住院天数、交通工具及距离酌定）、死亡赔偿金338780元（67756元/年×5年）、丧葬费86625元（173250元÷2），以上七项共计447189.95元，按照60％责任程度计算为268313.97元，另主张精神损害赔偿金10万元]；2.鉴定费、诉讼费由长庚医院承担。事实和理由：患者卫祖佑因上腹疼痛于2019年2月11日就诊于中日友好医院，该院急诊拟诊为急性胆管炎，并告知急需手术治疗，但因专家出国近期无法手术，经该院医师介绍，我方决定将患者转往长庚医院诊治。2019年2月12日，患者转入长庚医院，经诊断为胆管炎、肾功能异常等。经三天治疗后并未好转，2月14日患者开始发热。但长庚医院未对上述已经发现的异常进行观测，直到2月19日复查上述相关指标明显异常后，仍未作出急性重度胆管炎诊断或施行紧急诊疗措施。2月19日夜间，患者出现血压下降、呼吸困难等表现，夜间1点医方给予急诊腹部CT检查时，患者发生意识不清。凌晨5时左右，医方为患者急诊实施胆道外引流手术及支架植入手术，术后患者一直处于深度昏迷状态，入住ICU病房治疗，2019年2月23日经抢救无效死亡。医方死亡诊断为：急性化脓性胆管炎。据此，长庚医院上述诊疗行为存在过错，为维护合法权利，提起诉讼，请求支持诉讼请求。长庚医院辩称，不同意原告方主张的责任比例，我方愿意合法依规承担相应责任，认可本案司法鉴定意见的真实性，但是不认可鉴定结论及分析内容。司法鉴定意见中没有充分考虑治疗细节：首先，患者死亡后，我方告知家属应当进行尸检，但是家属拒绝，鉴定结论没有考虑无病理学尸检报告的医学因素，也没有对死亡原因分析一节进行相关论述，其鉴定意见缺乏病理基础；其次，鉴定结论没有考虑患者家属自愿签字拒绝我院进一步治疗的建议，这部分责任应当患者自行承担。我方不申请重新鉴定，也不申请鉴定人出庭，但不同意鉴定意见的责任比例，请法院综合案情合理分配责任承担比例和各项费用数额。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于案件事实，本院认定如下：卫祖佑（1941年11月6日出生）与张之薇系夫妻，卫宪为二人之独子。卫祖佑于2019年2月23日在长庚医院住院期间死亡，其父母均先于卫祖佑去世。2019年2月12日，卫祖佑因“上腹痛2月”前往中日友好医院治疗，经急诊初步诊断为：1.急性胆管炎，2.慢性胃炎。该院入抢抢救记录载明：患者神志清醒，精神一般，查体全腹稍紧张，全腹压痛，考虑患者存在急性胆管炎情况，病重，立即给予支持治疗，向家属交代病情，随时出现猝死等可能，请相关科室会诊，严密观测患者，转入观察室继续治疗。末次入观记录载明：2019年2月12日15时58分，患者神志清醒，精神差，查体双肺呼吸粗，未闻及干湿啰音，心尖搏动不能明视，心界未见明显扩大。未闻及额外心音及杂音。腹平软，有压痛，麦氏点压痛无，双下肢有水肿，病理征阴性。患者家属要求转院治疗，请示上级大夫后准予转院。2019年2月12日17时，卫祖佑转入长庚医院治疗，经初步诊断为胆总管结石、梗阻性黄疸、白内障，并予以保守治疗，2月19日，卫祖佑主诉憋气、腹胀，出现呼吸、心率快，心律绝对不齐，代谢性酸中毒，医方考虑“感染性休克、心衰、DIC可能”，予以行胸腹部CT平扫，但在CT检查时突发意识不清，呼之不应，医方予以气管插管、呼吸机辅助呼吸等处置后转ICU进一步治疗，2月20日予以PTBD引流，患者各项指标较前有一定好转，2月22日家属拒绝进一步药物治疗及CRRT、CPR等抢救措施，次日患者死亡。2019年2月23日，长庚医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明卫祖佑死亡原因为急性化脓性胆管炎。此次诊治，卫祖佑方共计支出医疗费16384.91元（个人支付金额）。另查，案件审理过程中，张之薇、卫宪主张长庚医院在卫祖佑诊疗过程中存在过错，与其死亡损害后果存在直接因果关系，并据此申请法医临床鉴定。后经北京市高级人民法院随机选定，本院依法委托北京通达首诚司法鉴定所对长庚医院的医疗行为进行司法鉴定。该所经听证审查后分析：长庚医院在采取保守治疗方式未见明显效果的情况下，没有积极予患者进行胆道引流手术，延误了疾病的治疗；在患者生命体征发生变化时，医方仍在等待MRCP检查以及消化内科的ERCP治疗，不符合急性胆管炎的治疗原则；另在2月19日患者病情变化时，医方未认真分析病因，也未评估相应的风险，致使患者行急诊腹部CT时突发意识不清，呼之不应等，最终因急性化脓性胆管炎、脓毒性休克等死亡。医方上述诊疗行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。长庚医院为卫祖佑诊治过程中存在对疾病延误治疗等过失，医方的诊疗行为与患者最终死亡的后果之间存在一定因果关系，建议医方承担同等责任。为此，张之薇、卫宪方预交鉴定费15000元。再查，庭审中，长庚医院对其承担同等责任一节抗辩如下：1.本案未进行病理学尸检，鉴定意见以死亡医学推断原因为前提，缺乏病理性基础；2.同等责任比例是40％-60％，但卫祖佑入院前已属于高龄、随时出现猝死可能的情形，而鉴定机构未考虑其自身因素且家属亦拒绝院方进一步诊疗的建议。故不认可鉴定意见分析内容及相关建议，但不要求鉴定人出庭说明情况或重新启动司法鉴定。上述事实，有医疗住院收费票据、居民死亡医学证明（推断）书、户口本、长庚医院住院病历、中日友好医院病案、法医临床鉴定意见书、鉴定费发票及双方当事人的当庭陈述等证据在案予以佐证。本院认为，本次医疗纠纷中，双方对于卫祖佑诊疗过程及死亡后果等客观情况均予认可，纠纷发展主线较为清晰，仅以医方抗辩而生两大争议焦点：一是病理学尸检的必要性问题，二是卫祖佑自身状况及家属签字拒绝治疗对死亡后果的参与度是否被鉴定机构考量的问题。现对上述问题分析如下：首先，关于病理学尸检的必要性一节，本院经查证相关材料，对此问题有明确要求的最新规定为2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）》，其中第二十三条第二款规定“患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。”第二十六条规定“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”通过上述规定内容可看出，在患者死亡的情况下，医方应首先告知近亲属尸检的相关规定，而在医患双方对死因有异议的情况下，才考虑尸检的必要性问题。本案中，长庚医院于2019年2月23日出具死亡医学证明（推断）书，认为卫祖佑死亡原因为急性化脓性胆管炎，卫宪、张之薇作为卫祖佑家属并未对此提出异议，且当庭再次确认此死亡推断，故该情形不属于《条例》规定应当进行尸检的必要情形，对长庚医院的此项抗辩，本院不予采纳。其次，关于患方身体疾病对损害后果参与度是否能成为减责事由一节。在一般侵权中，如果侵权行为是损害后果的直接诱因，侵权行为发生前并未显现出案件的损害后果，则个人疾病情况的参与度不予考虑。反之，若侵权行为只是加重了同一损害，此时应当考虑自身疾病的参与度。本案中，从中日友好医院病历可看出，卫祖佑于长庚医院就诊前确已处于高龄、危重状态，甚至随时可能出现猝死，若依一般侵权规则论处，则此时确可减轻院方责任。但本案特殊性在于侵权方作为医疗机构，在接收病患后即负有尽职诊疗之职责，该职责不在于强求医方必须达到患者治愈的效果，但无论卫祖佑本身患有何种绝症抑或是病情多么危机，长庚医院均应在合理限度内及时判断病情并作出相应诊救措施，否则即应对相关结果承担诊疗不利的责任。从鉴定机构之评述亦可看出，其对长庚医院的诊治行为定性为“延误治疗”、“不符合急性胆管炎的治疗原则”、“未认真分析病因、未评估相应风险”等“过失”，从逻辑上看，该评价本身即基于卫祖佑的身体及病程发展状况，应已考虑其自身因素。另，鉴定意见书第五项分析说明第五点已明确表述“2019年2月20日医方予患者行……，后患者的各项炎性指标、转氨酶、血气结果、凝血功能等均较前有一定的好转，表明医方的手术治疗有效。但在2月22日家属拒绝进一步药物治疗及CRRT、CPR等抢救措施，致使患者数小时后死亡。”即鉴定机构对家属拒绝问题已列明并做结果分析。故对长庚医院的此项抗辩，本院不予采纳。综上，在长庚医院不要求鉴定人员出庭接受询问且不申请重新启动司法鉴定程序的情况下，本院对鉴定机构建议长庚医院承担同等责任的意见予以采纳，同时结合案情及相关规定对其承担责任比例确定为50％。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。本案中，对卫宪、张之薇主张的各项赔偿费用，经查明作如下认定：1.医疗费16384.91元，其数额可与票据印证，本院予以确认；2.护理费，双方对于护理（住院）天数11天均无异议，但卫宪、张之薇未提交聘请护工的相关协议及费用票据，亦无法提供本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，但考虑到卫祖佑确需重症护理的实际情况，本院酌情认定为护理费为1100元（100元/天/人×11天）；3.营养费，根据卫祖佑病情及长庚医院过失情况酌情确定为550元（50元/天×11天）；4.住院伙食补助费（1100元），卫宪、张之薇之主张于法有据，本院予以确认；5.交通费，卫宪、张之薇并未提供相应证据予以佐证，本院结合卫祖佑住院时间及探视需求，酌情确定为500元；6.死亡赔偿金338780元、丧葬费86625元之计算标准及数额长庚医院予以认可，本院对此不持异议。上述费用共计445039.91元，长庚医院应承担222520元。关于精神损害抚慰金，卫宪、张之薇之主张数额过高，本院结合卫祖佑自身病情及长庚医院过失情况，酌情确定为40000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一至二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、北京清华长庚医院于本判决生效后七日内赔偿张之薇、卫宪医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计262520元；二、驳回张之薇、卫宪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6825元，由卫宪、张之薇负担1587元（已交纳），由北京清华长庚医院负担5238元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费15000元，由卫宪、张之薇负担7500元（已交纳），由北京清华长庚医院负担7500元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审判员  张祎慧二〇二〇年七月三十日书记员  袁 满