黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0205民初481号原告：冯进，男，1981年10月13日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市昂昂溪区。诉讼委托代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司，地址：曹妃甸工业区临港商务区金岛大厦****103/**。负责人：魏宝兴，该公司经理。委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江之信律师事务所律师。原告冯进与被告中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月6日立案受理后，于2020年6月9日适用简易程序，公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人刘阳、被告中国人保委托诉讼代理人杨平平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求法院判决被告按保险合同约定,向原告支付意外身故残疾保险金100000.00元、意外伤害医疗1564.53元，共计101564.53元。事实与理由：2019年7月，冯进在中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司处投保了一份意外伤害保险，投保人及被保险人：冯进，保险单号：PEAA201913129307M00001，保险时间：2019年7月23日-2020年7月22日止，保险类别：意外伤害残疾保险金10万元、意外伤害医疗费用保险金0.5万元，购买时已全额缴纳保险费200.00元。2019年10月28日，冯进在家干活时，将右手拇指砍伤，冯进被送往齐齐哈尔市××区第二人民医院进行住院治疗，经诊断确诊为“右拇指末节离断伤”等。住院治疗3天，共花费医疗费1564.53元。后经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心鉴定并出具鉴定意见书，冯进评定为九级伤残。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效”。所以投保人、被保险人与被告保险公司签订的保险合同合法有效。根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”。现被保险人冯进于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司作为保险合同的保险人，应依合同约定履行义务。综上所述，保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。所以当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明”义务。原告请求法院依法公正审理，维护原告的合法权益。被告中国人保辩称：一、订立保险合同时，我公司已向原告出示保险条款，并就保险条款内容进行详尽解释说明，故对原告的意外伤害残疾保险金及意外伤害医疗保险金应当按照保险合同约定条款进行赔偿；二、按照合同约定，对于原告在意外伤害中支出的必要合理的、符合本合同签发地基本医疗保险报销范围内的医疗费用适用“补偿原则”并扣除约定免赔额100元后，对剩余医疗费用按照每次事故门、急诊限额500元，给付比例80%的约定赔付。据此我公司无赔付原告意外伤害医疗保险金责任；三、按照保险合同约定，原告的伤残赔偿金应当按照《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的比例乘以保险金额给付。原告冯进为证明其诉讼请求，向法庭提交如下证据材料：1、保险单一份，证明原告在被告保险公司投保意外伤害保险一份，根据保险单记载，意外残疾保险金额10万元，医疗费5000.00元，原告按期缴纳保费，保单未记载相关残疾评定标准以及保险金给付比例问题；2、医疗费票据复印件一份、门诊费票据复印件6张，诊断书复印件6张，住院费用清单、住院病历原件各一份，村委会出具的意外受伤证明原件一份，司法鉴定意见书一份，证明原告投保期限内意外受伤，医疗费花费共计1564.53元，经司法鉴定评定为9级伤残。经庭审举证、质证，本院对上述证据真实性及证明问题予以采信。被告中国人保向法庭提交如下证据：1、意外伤害保险投保单一份，证明原、被告在订立保险合同时约定按照《意外伤害保险条款》为原告提供意外身故、残疾保障金，按照《附加意外伤害医疗保险条款2009版》为原告提供意外医疗费用补偿；2、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》复印件一份、《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》复印件一份、《人身保险伤残评定标准》复印件一份，证明应按上述条款赔偿，并按照上述标准评定伤残等级。经庭审质证，本院对上述证据真实性予以确认。根据当事人的举证、质证及本院对上述证据的认证意见，本院确认事实如下：2019年7月，冯进在中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司处投保意外伤害保险，该保险的保险合同为中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司提供的格式条款，并由投保人冯进在投保单签字确认后签发保险单。投保人及被保险人：冯进，保险单号：PEAA201913129307M00001，保险时间：2019年7月23日-2020年7月22日止，保障内容：1、按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》：保障项目：在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾，每个保险金额￥300,000.00元；在火车中因意外伤害造成的身故、残疾，每个人保险金额￥100,000.00元；在轮船中因意外伤害造成的身故、残疾，每个人保险金额￥100,000.00元；在汽车中因意外伤害造成的身故、残疾，每个人保险金额￥100,000.00元；2、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每个人保险金额￥100,000.00元；3、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥5,000.00元，每次事故门、急诊限额￥500.00元，每次事故免赔额￥100.00元，给付比例80.00%。2019年10月28日，冯进在家干活时，将右手拇指砍伤，冯进被送往齐齐哈尔市××区第二人民医院进行住院治疗，经诊断确诊为“右拇指末节离断伤”等。住院治疗3天，共花费医疗费1564.53元。后经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心鉴定并出具鉴定意见书，冯进评定为九级伤残。本院认为：冯进作为投保人及被保险人在中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司投保意外伤害保险，在投保单签字确认并交纳保险费，被告保险公司签发保险单，该事实双方均无异议，应予认定。双方形成了保险合同关系，合同合法有效。在保险期间内冯进出现意外事故受伤，经鉴定为九级伤残，冯进有权依据该合同向保险人主张权利。保险合同性质为射幸合同，意外医疗费作为保险合同约定内容，不适用损失补偿原则，保险人不能以第三方赔付完毕为由拒不承担赔偿责任，医疗费应按照保险合同约定，每次事故免赔100.00元，给付比例80%，即1484.53元[（1564.53元－100.00元）×80%]。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务，以使投保人明了该条款的真实概念、内容和法律后果。保险公司仅凭投保单中“投保须知”和“投保人声明”内容不足以证明尽到了说明的义务，被告主张无法律依据，本院不予支持。伤残赔偿金应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定计算，即116774.00元（29191.00元/年×20年×20%），被告在保险合同约定残疾保险金限额内赔偿100000.00元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司在判决生效后十日内赔偿原告冯进意外伤害医疗保险金1484.53元、意外伤害残疾保险金100000.00元，共计101484.53元；驳回冯进的其他诉讼请求；案件受理费2332.00元，减半收取1166.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  陈国威二〇二〇年七月九日书记员  庞 浩