吉林省四平市中级人民法院   民事判决书   （2020）吉03民终732号   上诉人：杨明哲，1966年6月13日生。住四平市。   委托诉讼代理人：孟润，吉林司评律师事务所律师。   被上诉人：建信人寿保险股份有限公司吉林分公司。   负责人：王振江。   委托诉讼代理人：刘晓龙，吉林信谦律师事务所律师。   原审第三人：中国建设银行股份有限公司吉林省分行。   负责人：梁德顺。   委托诉讼代理人：任艳，女，汉族，长春市朝阳区工农大路**。   委托诉讼代理人：王杨，住长春市朝阳区。   上诉人杨明哲因与被上诉人建信人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称建信人寿）、原审第三人中国建设银行股份有限公司吉林省分行（以下简称建设银行）人身保险合同纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院（2020）吉0302民初462号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人杨明哲及其委托诉讼代理人孟润，被上诉人的委托诉讼代理人刘晓龙，原审第三人的委托诉讼代理人任艳、王杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   杨明哲上诉请求：一、撤销四平市铁西区人民法院（2020）吉0302民初462号民事判决书，并依法判决被上诉人赔付给上诉人重大疾病保险金50万元。二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定“保险单中的特别约定明确写明，仅承担2019年12月当月附加团体重大疾病保险（GDDB）责任”，是错误的。1、被上诉人提交的《特别约定》载明，“追溯生效日至2018年12月31日24时，追溯期间承担1-12月份附加团体综合医疗保险（B款）（GIMB）中门急诊医疗保险（GOPB）责任、承担票据日期为12月份当月的附加团体综合医疗保险（B款）（GIMB）中住院医疗保险（GHSC）责任、承担12月份当月团体一年定期寿险（CTL）、附加团体重大疾病保险（GDDB）责任”。这一《特别约定》充分说明，就附加团体重大疾病保险（GDDB）责任，《特别约定》没有冠以“仅承担2019年12月当月”的限定，因此说原审判决是错误的。另外《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，原审判决适用法律错误。2、《团体人身险保险单》证实，保险合同的生效日是2018年12月31日24时，合同期满日为2019年12月31日24时。另外，被上诉人应用软件的客户端充分证明原审第三人为上诉人在被上诉人处投保的重大疾病的保险期限为2018.12.31-2019.12.31。上诉人重大疾病的确诊日期在保险合同生效期内，因此被上诉人应当承担赔偿责任。二、被上诉人提交的所谓的“特别约定”，通篇没有出现被上诉人的名称。同时，在被上诉人的客户端里根本没有所谓的“特别约定”。因此，被上诉人将这所谓的“特别约定”强加在“重大疾病保险”上，没有任何依据。三、建信人寿保险股份有限公司是中国建设银行股份有限公司控股的人寿保险公司。同时，原审第三人与被上诉人之间存在委托合同关系。因此被上诉人与原审第三人之间存在极大利益关系。在本次诉讼中，原审第三人与被上诉人就“特别约定”存在恶意串通的行为，严重损害了上诉人的合法权益，依法应当认定为无效。四、中华人民共和国国家标准，GB/t15834-2011《标点符号用法》第4.5顿号4.5.1定义，句内点号的一种，表示语段中并列词语之间或某些序次语之后的停顿，这就说明特别约定的内容是并列的，不是从属关系。   建信人寿辩称，本案投保人中国建设银行股份有限公司吉林省分行，为给员工福利，以自己员工作为被保险人投保的团体商业保险，该保险合同投保人与答辩人本在2019年12月27日签订，答辩人与投保人在投保时就保险责任进行了特别约定。涉案团体人身险保险单上特别约定，将保单生效日追溯至2018年12月31日24时，追溯期间内，承担1-12月份附加团体综合医疗保险（B款）（GIMB）中门急诊医疗保险（GOPB）责任、承担票据日期为12月份当月的附加团体综合医疗保险（B款）（GIMB）中住院医疗保险（GHSC）责任、承担12月份当月团体一年定期寿险（CTL）、附加团体重大疾病保险责任。根据特别约定，答辩人只承担2019年12月1日0时起至2019年12月31日24时期间内出险的重大疾病保险责任。被答辩人在起诉状中自述，其是2019年8月患病，故被答辩人因2019年8月份患病主张保险责任，于理于法无据。根据保险法第10条第一款的规定，保险合同约定的是投保人和保险人之间的权利义务关系，而本案投保人和保险人之间对于条款如何约定以及责任如何承担均没有任何异议，只不过是被保险人对于条款产生了歧义，该歧义不影响保险责任的正常履行。正如上诉人所主张被上诉人和第三人之间存在这种特殊的关系，都在一个集团下的公司，为了解决吉林省建行职工因病返贫这一特殊情况，才进行了向前追溯一年级追溯一个月这样的特别约定，是对建行职工已经发生相关治疗疾病给予相应的责任承担。   建设银行述称，本案被上诉人与第三人系独立的民事主体且第三人为了本单位全体职工的权益，将本案被上诉人所订立的保险合同中约定的疾病范畴、保障期限以文件、邮件等各种形式向全体职工进行了阐释及说明，善意的体现了对员工的关爱行为，同时上诉人认为被上诉人与第三人之间存在而已传统没有任何证据可以证明，应依法予以驳回。   杨明哲向一审法院起诉请求：原告系中国建设银行吉林省分行四平支行的职工，2018年12月31日，建行吉林省分行为全省职工在被告公司投保了团体人身保险，其中包括重大疾病保险，保额为50万元。2019年8月，原告被确诊为乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，住院24天。原告所患疾病属于重大疾病，被告应当按照保险合同的约定给予理赔金。原告出院后，曾多次找被告理赔，遭到被告拒绝。故原告诉至法院，请求依法判令被告赔付原告重大疾病保险金50万元，诉讼费由被告承担。   一审法院认定事实：原告杨明哲系中国建设银行股份有限公司四平分行职工。2019年12月27日，第三人建行吉林省分行在被告建信人寿为全省建行职工投保了团体一年定期寿险、附加团体重大疾病保险、附加团体综合医疗保险（B款），约定保障期间为2018年12月31日二十四时起至2019年12月31日二十四时止。保险单中特别条款第3条约定，“追溯生效日至2018年12月31日24时，追溯期间内，承担1-12月份附加团体综合医疗保险（B款）（GIMB）中门急诊医疗保险（GOPB）责任、承担票据日期为12月份当月的附加团体综合医疗保险（B款）（GIMB）中住院医疗保险（GHSC）责任、承担12月份当月团体一年定期寿险（CTL）、附加团体重大疾病保险（GDDB）责任”。投保人建行吉林省分行于投保当日交纳了保险费。2019年8月，原告杨明哲被确诊为（左侧）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，住院治疗24天。上述事实有团体人身保险投保单、保险单、银行交费电子回执、住院病历予以证明。   一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》规定，“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”即保险合同的相对方是投保人和保险人，除以死亡为给付保险金条件的以外，保险合同内容由订立合同双方协商约定，无需经被保险人同意，被保险人仅享有保险金请求权。该法第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案中，虽然涉案保险合同的签订日期为2019年12月27日，但投保人与保险人在特别条款中明确约定了不同保险种类的追溯生效期间，符合法律规定，该特别约定条款作为保险合同的一部分，对投保人和保险人具有拘束力，双方均应依保险合同条款的约定行使权利、履行义务，原告作为被保险人仅在保险合同中约定的保险期限及保险范围内享有保险金请求权。保险单中的特别约定明确写明，仅承担2019年12月当月附加团体重大疾病保险（GDDB）责任。虽然原告所患疾病属于重大疾病，但其确诊时间为2019年8月，不在保险合同约定的重大疾病的保险期间内。原告主张，在被告建信人寿手机应用软件客户端上，载明保险期间为2018年12月31日起至2019年12月31日止。因保险单是法定的保险凭证，保险合同的内容应以保险单载明的内容为准，故原审法院对原告的主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条之规定，判决驳回原告杨明哲的诉讼请求。案件受理费4400元，由原告杨明哲负担。   本院二审期间，上诉人杨明哲提交了档案一份，证明建信人寿与建设银行系利益整体，存在恶意串通行为，该证据可以证明建信人寿与建设银行双方存在利益关系，但无法证明双方存在恶意串通行为的基础。故对该证据的证明问题本院不予采信，建设银行提交了通知一份，证明其正常履行通知和告知义务，鉴于上诉人未对建设银行履行如实通知和告知义务提出异议，故对该证据证明的问题依法予以采信。此外本院对一审查明的相关事实予以确认。   本院认为，本案争议焦点为案涉团体人身保险中附加团体重大疾病保险的追溯期应按何种标准认定。一、《中华人民共和国民法总则》第一百四十二条规定：“有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义”。1.杨明哲虽称，附加团体重大疾病保险责任，在案涉团体人身保险单特别约定3中并未冠以仅承担2019年12月的限定，但根据案涉团体人身保险单特别约定4、4.1载明附加团体重大疾病保险（GDDB），既往症人群承担12月份当月新发生重大疾病保险责任，可见案涉保险合同已中明确规定了重大疾病的追溯期间为2019年12月当月。2.为还原案涉合同的真实意思表示，我们还应对该合同特别约定的其他条款即第5.3进行分析，该项表明被保险人个人限额内不区分医保用药，限额外仅承担12月份当月门急诊医疗责任，然而案涉团体人身保险单特别声明3却载明承担1-12月份附加团体综合医疗保险（B款）（GIMB）中门急诊医疗保险（GOPB）责任，从特别声明3与5.3的比较可以得出二者出现冲突，该情形应以5.3载明的保险责任为准。同理，假设案涉保险单特别声明3与4.1存在冲突，那么亦应以4.1所述内容为准。3.案涉团体人身保险单特别约定3系对追溯生效日进行了约定，其所述追溯生效日至2018年12月31日24时是指从此时开始就已经存在可追溯的保险责任，并不代表所有保险责任追溯期均从该日开始。案涉合同签订日期为2019年12月27日，因此附加团体重大疾病保险（GDDB）责任的追诉期约定为2019年12月全月，该期限包含于2018年12月31日至2019年12月31日内。故案涉保险单特别约定3中所述并无歧义，且符合常识及法律规定。二、团体保险不同于个人保险，该团体人身保险单已经对中国建设银行股份有限公司吉林省分行这一特定团体进行了说明，建设银行也提供了证据证明其已经尽到了告知义务，且杨明哲没有证据可以证明建信人寿与建设银行存在恶意串通的行为，杨明哲患病时间为2019年8月末，而案涉团体人身保险合同重大疾病的保险期间为2019年12月，建信人寿不予理赔符合双方合同约定，故一审根据双方真实的意思表示、保险合同特别约定等驳回杨明哲的诉讼请求并无不妥。   综上所述，杨明哲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费8800元，由杨明哲负担（已交纳）。   本判决为终审判决。   审判长 任 勇   审判员 谭贵林   审判员 孙 鹏     二〇二〇年七月二十八日   法官助理 张 静   书记员 郭益壮