北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初8274号原告:余培，女，1992年2月15日出生，汉族，住湖北省随州市曾都区。委托诉讼代理人：裴正菊（原告之母），住湖北省随州市曾都区。被告：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园**。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。原告余培与被告中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。双方当事人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告余培向本院提出诉讼请求：1、被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失及后续治疗50000元。2、被告承担本案诉讼费用和鉴定费。事实和理由：原告因过敏于2017年6月13日就诊于被告处。入院前有癫痫史8个月，曾服药奥卡西平治疗一月余后，出现感冒、咳嗽、胸前红斑，停用奥卡西平，给予口服板蓝根、蓝岑口服药、氯雷他定治疗，皮损部分缓解。后原告口服左乙拉西坦片后，皮损加重，诊断为“药物超敏反应综合症可能性大”。出院医嘱标注奥卡西平过敏可能性大。左乙拉西坦片过敏不除外，未来慎用，此时原告血糖正常。2017年7月21日癫痫发作一次，就诊于外院，口服丙戊酸钠。2017年8月2日发生第二次过敏，8月10日停用丙戊酸钠。2017年8月4日，原告就诊于被告门诊处，为原告开具苯巴比妥治疗。9月18日，原告复诊时告知周祥琴医生自己有过敏史，但周祥琴医生还是开出左乙拉西平坦，导致原告服药后出现第三次过敏。因病情严重，原告在急诊进行治疗，被告予以激素输液外加口服激素，9月28日出现血糖微高，10月9日血糖Hi值35.2，之后未恢复正常。原告10月去内分泌门诊治疗时，医生反馈称激素用量大，导致暴发性I型糖尿病。由于超过敏史造成免疫系统破坏，期间还患有膜性肾病。2018年10月原告在被告处复查的门诊大病历无故丢失，病案科称可能做科研项目，之后就没有下文。医院用患者做研究对象，但患者不知情，是剥夺了患者的知情权，所以原告认为病历可能不是丢失而是被隐瞒。原告认为，被告未认真倾听原告过敏史的情况，导致原告过敏，进而使用大剂量激素导致原告身患糖尿病，存在过错，故诉至法院要求判如所请。被告协和医院辩称，被告的诊疗行为符合常规，用药合理无过错。原告在皮肤科住院时，曾于2017年8月16日到神经科门诊看诊，给予苯巴比妥。后原告仍癫痫发作频繁，于2017年9月18日继续在神经科门诊就诊，为控制癫痫发作，医生建议口服开浦兰（左乙拉西坦），符合该药的适应症。该药是现有抗癫痫药物中过敏反应最少见的药物之一。原告之前在外院加用奥卡西平、丙戊酸钠导致过敏，其后加用开浦兰，不能说明是开浦兰导致过敏，极有可能是上次过敏的迟发反应。在当时建议开浦兰时，并不能确定原告对开浦兰过敏，慎用不等于禁用。原告目前所述其糖尿病、肾病综合征等疾病是其自身疾病发展所致，与被告没有因果关系，请求依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方没有争议的事实，本院予以确认。就各方争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2017年6月13日，原告因主诉“面部、躯干、四肢红斑丘疹伴瘙痒15天”至被告处就诊。被告协和医院住院病案（病案号：2306342）载：现病史:15天前，患者因癫痫口服奥卡西平治疗一月余后，出现感冒、咳嗽，继之前胸部出现红斑、丘疹伴瘙痒，停用奥卡西平，给予口服板蓝根、蓝芩口服药、氯雷他定治疗，皮损部分缓解。12天前，患者因口服左乙拉西坦片后，皮损加重，泛发至躯干、四肢，伴瘙痒，体温最高39℃。于天坛医院诊断为“病毒性皮疹?药物性皮炎?”，给予口服利巴韦林，肌注地塞米松5mg，外用炉甘石、硼酸后，皮损加重，面部出现红斑、肿胀。2017年6月9日，于我科门诊诊断为“药疹”，给予口服美卓乐12mgbid，外用皮肤康、尤卓尔治疗，面部肿胀部分消退，躯干、四肢部皮损部分消退，双下肢消退较明显。既往史:癫痫8月余(发作时，短暂性意识丧失)。入院诊断为：药疹药物超敏反应综合症可能性大癫痫。住院期间，被告予甲强龙、美卓乐等治疗，原告皮损明显消退，于2017年6月22日出院。出院诊断：药疹药物超敏反应综合征可能性大癫痫。出院医嘱载：……7.奥卡西平过敏可能性大，左乙拉西坦片过敏不除外，未来慎用。2017年8月16日，原告因主诉“反复躯干四肢红斑瘀点伴瘙痒2月余”第二次入被告处住院治疗。住院病历载：“2017-8-11，患者为治疗皮肤病就诊于当地医院皮肤科，予中药(具体不详)口服，原有皮疹加重，表现为面颈部、躯干四肢较多红斑丘疹瘀点。2017-8-14患者就诊于我科门诊，予氢化可的松当量200mgqd口服，患者体温恢复正常，患者同时就诊于我院神经科门诊，予苯巴比妥15mgbid治疗癫痫……”入院后，被告予苯巴比妥、美卓乐等治疗。2017年08月25日，原告出现腹部不适，考虑胰腺炎，请内科、外科、神经科会诊，计24h出入量。2017年9月11日，原告出院，出院记录载：“出院情况：患者生命体征平稳，药疹方面全身皮疹均已消退，胰腺炎病情稳定，已逐渐恢复正常清淡饮食，癫痫方面口服苯巴比妥控制可，近期无癫痫发作。”出院诊断：药疹药物超敏反应综合征癫痫急性胰腺炎。2017年9月28日，原告因腹痛1天至被告处急诊治疗。被告考虑急性胰腺炎与抗癫痫药物相关可能性大，医嘱禁食禁水，暂停苯巴比妥，癫痫门诊尽快就诊调整抗癫痫药物，皮肤科随诊。2017年9月29日，原告至被告皮肤科复诊。医嘱停用口服药物，根据皮损情况调整激素用量，随诊。2017年10月7日，原告至急诊治疗，病历载“查体全身可及红斑，心肺腹查体无殊”。被告予5%GS、甲强龙等治疗。原告后于同月8日-12日就诊于急诊及皮肤科，治疗后红斑消退。2018年3月8日，原告因“主诉:皮疹9月余，发现血糖升高5月”第三次至被告处住院治疗。糖尿病方面:予基础来得时+三餐前门冬胰岛素+餐时倍欣降糖；癫痫方面:予妥秦抗癫痫；蛋白尿方面:予科素亚控制尿蛋白，肾内科会诊后考虑存在肾穿指征，建议患者出院后肾内科随诊，择期行肾穿明确病理。2018年4月2日，原告出院。出院诊断为药物超敏综合征暴发性1型糖尿病可能性大桥本甲状腺炎自身免疫性低血糖症肾病综合征甲状腺结节癫痫甲癣。2018年4月9日，原告因主诉“尿中泡沫增多3月、发现蛋白尿1月”第四次至被告处住院治疗。入院后完善检查，行肾穿，根据内分泌科意见调整血糖。2018年5月4日，原告出院，出院诊断为膜性肾病Ⅰ～Ⅱ期肾病综合征药物超敏综合征暴发性Ⅰ型糖尿病可能性大桥本甲状腺炎肾小管间质肾损害中重度骨质疏松胃食管返流病自身免疫性低血糖症甲状腺结节癫痫便秘。诉讼中，原、被告均提交了原告在被告处就诊的门诊大病历，但部分大病历缺失。原告称被告病案科工作人员告知病历可能用作科研，并提交录音光盘一张。被告对该证据真实性不予认可。原告称其不知道需要交还门诊大病历，故保留了部分病历。经双方协商，本院委托中天司法鉴定中心对被告协和医院在对原告的诊疗行为中是否存在过错，过错与原告的损害后果（爆发性1型糖尿病、膜性肾病、低血糖症）之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2019年8月16日，中天司法鉴定中心向我院来函，称需要补交2017年9月18日及2017年6月的门诊材料。经本院通知，被告补交了上述期间的处方笺及化验结果。2019年11月7日，中天司法鉴定中心向我院发函称因病历不全，故不予受理本案。后双方共同选定北京民生物证科学司法鉴定所进行鉴定。2020年4月25日，北京民生物证科学司法鉴定所出具鉴定意见书，分析认为：1、患者原发癫痫，因服用抗癫痫药物致药疹，表现为全身性红斑丘疹伴瘙痒，2017年8月17日明确诊断为药物超敏反应综合征（DIHS）。医方在对患者DIHS的诊疗过程中，患者相继并发“暴发性1型糖尿病”、“急性胰腺炎”、“桥本甲状腺炎”和“膜性肾病”等。患者罹患癫痫属自身原发性疾病，在抗癫痫的治疗药物中，因自身特异性体质和药物不良反应综合作用诱发药物超敏反应综合征（DIHS）。2、医方在对患者DIHS的治疗中使用了较长时间的糖皮质激素。患者在治疗过程中继发的“暴发性1型糖尿病”、“低血糖症”（与1型糖尿病必需的胰岛素治疗有关联的短暂性症状）、“急性胰腺炎”、“桥本甲状腺炎”和“膜性肾病”等病症，除与DIHS伴发的免疫重建综合征有直接关系外，与糖皮质激素（类固醇药物）长期使用的关系也不能排除。糖皮质激素是对DIHS治疗的基本药物，也是最有效的药物。本案医方对该药物的不良反应有着明确的预判，病历中有多处记载。医方之所以最终决定使用该药物，是基于患者的病情复杂，预后凶险，若控制不力，一旦继发中毒性表皮坏死松解症(TEN)等严重皮肤损害，轻则残疾，重则丧命的疾病后果。本着“两害相权取其轻”的普世原则，所做出的慎重选择。医方在选择对患者使用糖皮质激素治疗前，对使用该药物的必要性以及有可能发生的药物不良反应，均向患者做了明确的告知并取得了患者的认可签署；并在使用过程中不间断地进行着临床观察和化验检测，针对病情变化随时调整治疗方案，对查见的并发症进行了积极的治疗。综上认为：北京协和医院为患者余培实施的诊疗行为，与患者罹患暴发性1型糖尿病、膜性肾病、自身免疫性低血糖症等损害后果之间，不存在医疗过错性原因。原告垫付鉴定费15000元。原告对鉴定结果不予认可，认为1、鉴定机构不能在病历不全的情况下进行鉴定；2、鉴定结论相互矛盾，鉴定机关明知过敏有多种治疗途径，却认定被告选择激素治疗是正确的；3、没有认定被告在使用癫痫药物不当导致原告过敏方面存在过错。被告对鉴定意见予以认可。双方均未在法院指定期间内提出书面质询或申请鉴定人出庭质询。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告余培主张被告在诊疗行为中存在过错致使原告患有1型糖尿病等多种损害后果，但根据北京民生物证司法鉴定所出具的鉴定意见，原告的损害后果为其自身病情发展所致，被告对此结果的发生不存在过错。原告主张鉴定意见存在错误，但未能提交相关证据予以佐证，故本院对上述意见不予采信。因被告未对部分门诊大病历丢失作出合理解释，故本院认定被告未能履行妥善保管患者病历的义务，存在过错。但应指出，医方丢失病历，不等同于其必定要对患者的损害后果承担相应责任，本案中，被告提交的住院病历对丢失的门诊病历诊疗情况有较全面的体现，部分病历不全亦不必然导致无法进行医疗过错鉴定，故对原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持，原告主张被告将病历用作科研使用，依据不足，本院不予采信。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告余培的诉讼请求。案件受理费525元及鉴定费15000元，由原告余培负担（已交纳）。如不服本判决，原告可在判决书送达之日起十五日内，被告可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  康婷婷二〇二〇年七月二十八日书记员  郝子薇