河南省安阳市殷都区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0505民初1682号原告：韩春梅，女，1974年9月9日出生，汉族，住安阳市文峰区。委托诉讼代理人：姜珍光，河南观止律师事务所律师。委托诉讼代理人：李佳佳，河南观止律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，住所地：安阳市殷都区文峰大道中段。负责人：牛江良，职务：总经理。委托诉讼代理人：李海霞，河南兴邺律师事务所律师。委托诉讼代理人：董芳，河南兴邺律师事务所实习律师。原告韩春梅诉被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称人保安阳公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年6月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月3日公开开庭进行了审理。原告韩春梅的委托诉讼代理人姜珍光、李佳佳，被告人保安阳公司的委托诉讼代理人李海霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩春梅向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告立即给付保险金39649.86元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月14日，原告向被告投保了“人人安康”百万医疗保险，被告向原告出具了保险单，保险内容为《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%；保险期间自2018年11月15日零时起至2019年11月14日24时止；特别约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊结算的，保险金给付比例为60%。原告于投保当日按约定交纳了保费550元。2019年6月19日，原告因4月前无明显诱因出现阵发性心悸但可自行缓解、2天前心悸加重持续发作到首都医科大学附属北京安贞医院治疗，行经皮心脏房颤射频消融、心脏电生理检查及房间隔穿刺手术，住院5天，出院主要诊断：阵发性心房颤动，出院其他诊断：房间隔缺损介入封堵术后，合计支付医疗费88364.67元，社会医疗保险机构于2019年7月5日支付38456元，于2019年8月20日支付10258.81元，余额39649.86元，被告应当按照合同的约定支付，经多次交涉，被告以原告本次疾病系在获得被保险资格前所患既往症为由拒绝支付。原告确于2010年3月9日被诊断为××、房间隔缺损、右心扩大、心功能II级，但经治疗后均已治愈，××因无明显诱因，诊疗前2天加重持续发作即前往医院治疗，不属于既往症。为维护原告合法权益提起诉讼，请求依法支持诉请。被告人保安阳公司辩称：1、投保人、被保险人韩春梅在我司投保人人安康百万医疗保险，保障内容《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额为1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。法院应依据保险合同约定确定我司是否承担保险责任及如何承担保险责任。2、根据原告诉状自诉，原告在2010年3月9日被诊断为××、房间隔缺损、右心扩大、××，原告在获得被保资格前患有既往症。原告本次住院治疗的为原告既往症，根据保险合同约定，保险人不承担给付保险金责任，应驳回原告诉请。3、我公司不承担诉讼费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告韩春梅提供如下证据：1、“人人安康”百万医疗保险单1份，证明原告在被告处投保了人人安康医疗保险条款，保险金额100万，给付比例100%，保险期间自2018年11月15日零时起至2019年11月14日24时止；2、首都医科大学附属北京安贞医院病历1份及结算单、收费票据，证明原告于2019年6月19日因阵发性心房颤动住院5天；3、安阳地区医院病历1份，证明原告曾患××已于2010年3月13日痊愈；4、医疗保险住院补偿票据2份，证明原告因于2019年6月19日因阵发性心房颤动住院支付医疗费用88364.67元，社会医疗保险机构于2019年7月5日支付38456元，于2019年8月20日支付10258.81元，余额39649.86元，被告应当按人人安康百万医疗保险合同给付原告。被告人保安阳公司提供如下证据：1、韩春梅投保时以电子投保方式进行投保，通过后台提取的投保人签名1份；2、人人安康医疗保险条款1份，证明被告就保险合同约定的免责条款尽到明确提示说明义务。保险条款第2.2.1约定，原告本次治疗的属于治疗既往症，被告对于原告要求的费用不予支付。另外以上证据也证明保险条款约定内容及被告答辩质证意见。保险法司法解释第十二条规定通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本院对上述证据均予以确认并在卷佐证，并将结合当事人陈述综合进行评判。本院根据确认的证据和当事人陈述认定如下事实：1、2018年11月14日，原告韩春梅作为投保人和被保险人以电子保单的形式在网上向被告人保安阳公司投保“人人安康”百万医疗保险1份，保障内容：1、《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期，30日，给付比例100%，免赔额1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。保险期间自2018年11月15日零时起至2019年11月14日24时止。保险费550元。特别约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例60%。《人人安康医疗保险条款》2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病。2、原告韩春梅于2010年3月9日入安阳地区医院住院治疗4天。××，其他诊断为房间隔缺损，右心扩大，心功能II级。诊疗经过：入院后给予完善相关检查，抗感染，行房缺封堵术。3、原告韩春梅在保险期间，于2019年6月19日入首都医科大学附属北京安贞医院治疗5天，主要诊断为阵发性心房颤动，其他诊断为房间隔缺损介入封堵术后。诊疗经过：患者入院后完善相关术前检查未见异常，于2019年6月21日局麻下行心脏电生理检查、房间隔穿刺术及射频消融术，手术成功。术后恢复好，准予出院。原告支付住院费用88364.67元。医疗保险机构于2019年7月25日支付原告补偿金38456元，于2019年8月20日支付原告补偿金10258.81元，余额为39649.86元。4、经被告人保安阳公司申请，本院委托，对韩春梅2019年6月19日至2019年6月24日在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗与其在2010年3月9日至2010年3月13日安阳地区医院住院治疗、2018年9月3日冠状CT检查诊断为前降支中段肌桥之间是否存在因果关系进行鉴定，但2个鉴定机构均以委托事项超出技术条件或鉴定能力为由退回。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告韩春梅与被告人保安阳公司签订的“人人安康”百万医疗保险系双方真实意思表示，合法有效，双方应当按照合同的约定履行权利义务。韩春梅依约缴纳了保险费用，人保安阳公司应当按照合同约定在韩春梅出险时进行理赔。根据保险合同约定，原告主张的医疗费用发生在保险期间，原告以社会医疗保险身份就诊并参加结算，个人支出费用总计39649.86元。按照保险条款约定，一般医疗费用补偿的免赔额度为1万元，被告在无免责情形的情况下应当按照条款约定给付原告医疗费用29649.86元。被告人保安阳公司辩称原告韩春梅在2010年3月9日被诊断为××、房间隔缺损、右心扩大、××，原告在获得被保资格前患有既往症。原告于2019年6月19日至6月24日在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗为原告既往症，根据保险合同约定，保险人不承担给付保险金责任。本院认为，根据原告提供的安阳地区医院病历显示，原告患有××，房间隔缺损等，诊疗期间行房缺封堵术；首都医科大学附属北京安贞医院病历显示，主要诊断为阵发性心房颤动，其他诊断为房间隔缺损介入封堵术后，诊疗期间行心脏电生理检查、房间隔穿刺术及射频消融术，两次住院均治疗与心脏有××。对于原告在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗是否属于治疗既往症，经被告申请，本院委托，鉴定机构均以委托事项超出技术能力或鉴定能力为由予以退卷，致使无法查清原告在该院的治疗是否属于既往症。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。结合本案实际，酌情确定由被告给付原告医疗费29649.86元的50%即14824.93元。综上，被告辩称理由不能成立，对原告诉请中的14824.93元本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告韩春梅保险金14824.93元；二、驳回原告韩春梅的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费792元，减半收取计396元，由原告韩春梅负担198元，被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担198元。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  邵红梅二〇二〇年七月十七日书记员  龙 琳