内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终1708号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：赤峰市新城区学院北路北西拉沐伦大街南有色产业综合体**楼****，**3、4、5层房屋。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：王振琼，内蒙古善建律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：萨仁高娃，女，1976年1月27日出生，蒙古族，居民，现住内蒙古自治区赤峰市。公民身份证号×××，电话159XX****XX。委托诉讼代理人：田国生，内蒙古方赫律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司因与被上诉人萨仁高娃健康保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区巴林左旗人民法院（2019）内0422民初4573号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的上诉请求：1、一审判决适用法律错误，认定事实不清，证据不足，请求撤销一审判决并改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决适用法律错误。本案的争议焦点是被上诉人是否带病投保，是否如实告知问题，适用的法律应该是保险法第十六条之规定。本案不涉及免责条款内容，故一审法院适用保险法第十七条之规定认定上诉人未履行说明义务是错误的。二、一审判决认定事实不清，证据不足。一审上诉人向法庭提交的投保事项告知书、保险条款、诊断书、病历、理赔通知书等证据形成了完整的证据链来证明被上诉人带病投保的事实。被上诉人自己在2018年9月18日北京大学口腔医院住院病历的主诉和现病史中陈述“左侧舌部肿物1年余，加重2月；患者1年前发现左侧舌缘中部溃疡病变，大小约1cm，并轻度疼痛，自发现后病变缓慢增大，于协和医院就诊。2月前自行服用中药后病变快速增大，伴有明显疼痛，疼痛放散至左侧头部，伴开口疼痛，开口受限”。足以证明被上诉人萨仁高娃在投保时2018年8月6日就已经患有左侧舌部肿物，上述症状均是左舌鳞状细胞癌的症状。因此，被上诉人在投保时故意隐瞒自己患病的事实，故意带病投保，符合保险法第十六条未如实告知的规定。上诉人依法解除保险合同合法有效，判决上诉人承担给付保险金是错误的。被上诉人萨仁高娃辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一、上诉人认为答辩人带病投保的说法不能成立。答辩人在投保时没有任何住院的病史，且投保时，上诉人没有要求进行体检，也未给答辩人体检，亦没有就保险的具体内容对答辩人进行告知的询问。保险业务员只告诉答辩人投保的好处，业务员告诉答辩人投保该份保险有病保病，没病保身价。上诉人所称没有尽到如实告知的理由不能成立，应予以驳回。二、保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，根据该规定，上诉人应采用的是询问性告知主义。投保时上诉人既没有体检，也没有询问，现在发生保险事由上诉人用各种理由拒赔，其理由不能成立。上诉人将该份责任强加给答辩人是不公平的。三、本案中上诉人就保险条款的内容根本没有进行提示和告知，答辩人支付保费后，过一段时间才将保险合同交给答辩人，答辩人在订立合同前和订立合同时，上诉人并没有对保险条款的内容、概念、法律后果对答辩人进行告知。萨仁高娃向一审法院起诉请求：请求依法判令被告立即给付医疗保险金人民币176865.06元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年8月6日，原告萨仁高娃与被告签署了一份《人身保险合同》（保险合同号码P310000023306222），该合同载明：投保人及被保险人均为原告萨仁高娃，被保险人投保险种主险为“e生保（1020）”，保险期间为1年、交费年限为1年、保险费为594元。年度保险金给付限额：一般医疗保险金200万元、恶性肿瘤医疗保险金200万元。保险合同成立日为2018年8月6日，生效日为2018年8月7日00：00。萨仁高娃于2018年9月18日至2018年10月8日在北京大学口腔医院住院，诊断为“左舌缘肿物”，手术后病理诊断结果为（左舌）鳞状细胞癌，扣除统筹支付后花费44581.22元。2018年11月份、2019年1月份、2月份、3月份于北京大学第三医院住院治疗及检查，分别花费67124.50元、7732.50元、7601.40元及10248.96元。2018年9月13-14日，在北京大学口腔医院门诊治疗花费1265.54元。2018年10月22日在北京大学第三医院门诊治疗花费3060.09元。2018年11月份在北京大学第三医院门诊治疗花费11519.88元。2018年12月份在北京大学第三医院门诊治疗花费8571.59元。2019年1月份在北京大学第三医院门诊治疗花费1668.82元。2019年2月份在北京大学第三医院门诊治疗花费380.01元。2019年3月份在北京大学第三医院门诊治疗花费457.13元。2019年4月份在北京大学第三医院门诊治疗花费8359.34元。2019年5月份在北京大学第三医院门诊治疗花费3045.94元。2019年1-4月份，原告在巴林左旗医院检查花费1248.20元。原告上述住院治疗及门诊治疗检查费用合计人民币176865.12元。原告在合同约定的期限内向被告提出保险金给付申请并提交了相关证明资料。2019年7月17日，被告向原告发出《理赔决定通知书》，以原告在投保前存在异常健康状况，在投保时未履行如实告知义务为由解除合同并拒绝理赔。原告向该院提起诉讼，要求依法判令被告给付医疗保险金176865.05元。另查明，保险合同第四页2.2项下约定了“等待期”：被保险人在本主险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付医疗保险金的责任。被保险人在本主险合同生效之日起30日内首次发病并经医院确诊发生本主险合同约定的“恶性肿瘤”，我们不承担给付恶性肿瘤津贴保险金的责任。一审法院认为，原告与被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。保险合同中的“等待期”条款清晰设立了被保险人主险合同生效之日起30日内发生疾病而免除保险人保险责任的内容，平安人寿赤峰支公司在答辩中亦称原告在等待期内患病，被告不承担保险责任。同时结合保险合同第八页2.4项“其他免责条款”：除“2.3”责任免除外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见“2.2保险责任”……。“等待期”条款约定于“2.2保险责任”项下，认定“等待期”条款应确定为免责条款的范围。本案争议焦点为原告是否履行如实告知义务及保险公司是否对免责条款作出明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”的规定，我国对投保人的如实告知义务采用的是“询问告知主义”，即保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问是前提。本案原告否认保险公司曾就被保险人的健康状况对其提出询问，且在保险合同及被告提交的投保事项告知书上均未有原告签名，被告无其他证据证明其在投保时向原告进行了询问。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，保险公司无证据证明其对于“等待期”条款向原告作出明确说明，故该条款无效。在投保人报案后，被告单方解除保险合同，没有法定事由，该解除合同行为对原告没有约束力。综上所述，被告主张不承担支付保险金义务的理由不符合法律规定，该院不予支持。原告依据保险合同约定要求被告赔付保险金的理由正当合法，该院予以支持。判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于判决生效之日起10日内支付原告萨仁高娃保险金176865.05元。二审中，当事人没有提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，涉案保险合同中，被上诉人即投保人萨仁高娃对于自身健康状况如实告知义务是以上诉人即保险人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的询问为前提，此为保险法律的强制性规定。萨仁高娃在投保时，保险合同的内容没有体现中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司对其进行了询问，因此，不能认定萨仁高娃违反了如实告知义务，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司应承担支付保险金的责任。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3837.30元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 史建辉审 判 员 麻秋野审 判 员 张淑丽 二〇二〇年七月十五日法官助理 李 燃书 记 员 孟庆迪