内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终1852号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：赤峰市新城区学院北路金石矿业广场**楼****。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：赵所毅，北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李秀芹，女，1950年4月7日出生，公民身份号码×××，汉族，农民，现住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：孙文广，内蒙古奥星律师事务所律师。原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司松山区营销服务部，住所地：赤峰市松山区天王商务综合楼。负责人：杨国超，经理。委托诉讼代理人：赛音其木格。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司因与被上诉人李秀芹、原审被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司松山区营销服务部人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2019）内0404民初11492号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人全部诉讼请求或发回重审；2、本案诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。一审判决对上诉人提交的证据3即理赔决定书、邮寄凭证及查询记录，被上诉人质证意见为“对方单方意思表示，原告对此并不认可，所以这份通知书没有法律效力”。可见被上诉人并未直接否认该证据的真实性、合法性和关联性，只是因为基于上诉人单方解除合同而不认可解除决定对其的效力，且被上诉人并未否认收到过理赔决定。但一审判决错误、武断的认为该份证据不能证明被上诉人已签收并知晓理赔决定的内容，显然超越了法官权限，不应对当事人未否认（即承认）的事实直接作出不予采信的结论。二、一审法院适用法律错误。保险法第十六条规定的保险人的法定解除权属于法律明确规定的保险人不承担保险责任的情况，并不属于免责条款，无须向投保人和被保险人履行提示说明义务，这在司法实践中以及在各类法律实务书籍中也得到了肯定。如保险法第二十七条、第三十一条和第四十八条。实践中，保险人常常将这类法定不承担保险责任的条款纳入除外责任条款范围内，但这些条款已被法律明确规定，原则上当事人既不得通过合同予以排除，也不得加以限制，不论当事人是否在合同中约定，其始终具有法律效力。这些条款即便被纳入合同条款中，也仅仅是对法律规定的重复，其本质上仍属于法定免责规定，不应被视为责任免除条款。一审法院错误适用该条规定，认为保险人未对“该免责条款”履行提示和说明义务，属于适用法律错误。本案中，投保人投保时，经保险人对《康寿宝保障计划确认书》中所列问题询问，投保人赵彦梅和被保险人李秀芹均否认曾经患有肺部肿物或结节、肺气肿、肺心病、尘肺、间质性肺病、肺纤维化等疾病，或者因上述疾病接受过检查或治疗，并对以上陈述签名确认。2016年9月13日至2016年9月19日，被保险人李秀芹在赤峰学院附属医院接受治疗，诊断结果为高血压Ⅱ级、2型糖尿病、肺占位性病变、胃炎。以上事实一审判决均予以确认。可见，投保时，投保人与被保险人均未如实告知以上情形。投保人、被保险人向保险人隐瞒了投保前已患有肺占位性病变的事实，且该疾病与被保险人报案疾病肺癌由直接关联，以上情形足以证实投保人、被保险人在保险人询问时故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率，根据保险法第十六条规定，保险人有权据此解除保险合同。被上诉人李秀芹辩称，对一审判决认定的事实和结果认可。上诉人应该对已尽到说明义务和提示，否则不予赔付的事实进行举证说明。答辩人李秀芹投保的是恶性肿瘤疾病保险，根据一审确认的事实，投保时间是2018年7月30日，而2019年5月李秀芹才有咳嗽症状，6月24日才确诊恶性肿瘤，并非像上诉人说的投保之前就有肿瘤。上诉人说被上诉人对疾病情形没有尽到明确说明义务，作为没有医学常识的李秀芹对此并没有清晰了解。上诉人对李秀芹送达一份理赔决定书，据此认定李秀芹认可是不对的，这完全是单方认定的。李秀芹向一审法院起诉请求：判令被告赔付原告保险赔偿金100000元；由被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年7月30日，投保人赵彦梅为被保险人李秀芹在被告处投保了“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”，基本保额金额为人民币100000元，投保人依据合同约定交纳了首期保险费2600元，该保险合同于2018年7月31日零时生效。其中2.2保险责任中恶性肿瘤保险金约定：被保险人经医院确诊初次发生“恶性肿瘤”，我们按照基本保险金额给付恶性肿瘤保险金。2019年6月17日，原告至赤峰市医院就诊，初步诊断结果疑为肺癌。原告于2019年6月24日到中国人民解放军海军总医院进行了全面诊断，并住院治疗3天。诊断为：右肺癌T2N3M1IV期；结肠癌等恶性肿瘤疾病。另查明，2016年9月13日至2016年9月19日，原告在赤峰学院附属医院以不稳定型心绞痛住院治疗，诊断结果为：高血压II级、2型糖尿病、肺占位性病变、胃炎。一审法院认为，原告在被告平安人寿赤峰支公司投保了人身保险合同，投保主险“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。虽然在合同中约定了“如实告知义务”,但“如实告知义务”存在于格式条款内容中，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“提供格式条款的一方对格式条款中免除责任或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特殊标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合《合同法》第三十九条所称‘采取合理的方式’。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”的规定，因二被告保险公司未尽“以合理的方式做出解释”之义务，故原告不受该条款的制约，即未“如实告知”并不影响合同效力，故保险合同合法有效；对于被告提交的寿康宝保障计划确认书中所列问题询问被保险人健康状况及回答情况，是保险人免责条款的表述方式，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因平安人寿保险公司未尽“明确说明”之义务，故该条款不发生法律效力，因二被告均为中国平安人寿保险股份有限公司设立的分公司，被告平安人寿公司应当按照合同约定履行赔付保险金的义务。综上，对原告的诉讼请求，该院予以支持。判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于判决生效后十日内给付原告李秀芹保险金100000元；二、驳回原告要求被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司松山区营销服务部承担责任的诉讼请求。二审中，当事人没有提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司作为专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的局限，进而应在承保之时尽到提示和明确说明义务。被上诉人李秀芹在投保前虽经诊断患有“肺占位性病变”，但该病症并不存在于涉案保险合同投保人如实告知的字面内容中，且不能认定李秀芹能够当然理解其病症与上述某方面内容有直接关联，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司未提供充分证据证明其已履行了提示和明确说明义务，因此，不能认定李秀芹在投保时违反了如实告知义务，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司仍应承担支付保险金的责任。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 史建辉审 判 员 麻秋野审 判 员 张淑丽 二〇二〇年七月十四日法官助理 李 燃书 记 员 孟庆迪