山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终1377号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地：天津市河**十一经路**万隆太平洋大厦首层部分**。 代表人：董仕海，副总经理。 委托诉讼代理人：李喆，天津君恒律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟鹏，天津君恒律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：单联军，男，1976年4月13日出生，汉族，原系高密溢诚物流有限公司司机，住高密市。 委托诉讼代理人：李斌，高密市华龙法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中银保险有限公司潍坊中心支公司，住所地：潍坊，住所地：潍坊市奎文区四平路**金融大厦 代表人：张宝平，总经理。 委托诉讼代理人：张迎季，女，1986年10月7日出生，汉族，该公司职工。 被上诉人（原审被告）：孙厚仁，男，1977年1月7日出生，汉族，住高密市。 被上诉人（原审被告）：高密市溢诚物流有限公司，住所地：高密市，住所地：高密市柴沟镇柴北村密恩街** 法定代表人：李记刚，总经理。 上述二被上诉人共同委托诉讼代理人：杨晓燕，山东亦斌律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司因与被上诉人单联军、中银保险有限公司潍坊中心支公司、孙厚仁、高密市溢诚物流有限公司保险合同纠纷一案，不服山东省高密市人民法院（2019）鲁0785民初1264号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司上诉请求：撤销（2019）鲁0785民初1264号民事判决，改判上诉人赔付被上诉人58850元或将本案发回重审；上诉费由被上诉人承担。事实和理由：案外人李记刚为鲁Ｇ×××××号货车在上诉人处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害险，保险责任范围包括单座意外伤害身故、残疾保险金额为500000元；单座意外医疗保险金保额为50000元；日住院补贴150元每天每人。本案系保险合同纠纷，在计算残疾赔偿金的给付标准时，应当按照合同的约定来履行。被上诉人因本次意外造成十级伤残，那么按照合同约定上诉人理赔的数额应为50000元。根据保险条款第四条第三款约定，对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按照80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或者任何其他途径取得医疗费用补偿，上诉人给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。关于治疗费、检查费、手术费、药费，如果被上诉人单联军已经从其他途径取得了医疗费用的补偿，那么上诉人仅对不足部分承担责任。即便上诉人需对医疗费承担补偿责任，那么在本案中被上诉人中银保险有限公司潍坊中心支公司也应与上诉人一同承担保险责任。被上诉人单联军共住院59天，上诉人应赔付住院补贴8850元。一审法院根据2018年度山东省城镇居民人均可支配收入来计算本案的伤残赔偿金，适用法律错误，上诉人认为应当按照合同的约定来履行赔偿义务。 被上诉人单联军答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 被上诉人中银保险有限公司潍坊中心支公司答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 被上诉人高密市溢诚物流有限公司、孙厚仁答辩称：本案被上诉人为单联军在中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投保团体人身保险-司乘无忧A款，其中单座意外伤害身故、残疾保额为500000元，单座意外医疗保额为50000元，单座日住院补贴为150元，一审法院判决中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司在限额内赔偿单联军171020.06元，并没有超出团体人身保险的责任赔偿额度。若按照《人身保险伤残赔偿标准》7.8力量功能障碍，被上诉人的伤情构成8级至6级伤残，据此，上诉人应当赔偿150000元到250000元。上诉人作为保险公司应当熟知保险合同及保险条款的内容，故意混淆《人体损伤致残程度分级》与《人身保险伤残赔偿标准》，要求按合同约定来履行，赔偿被上诉人因本次意外造成的损害50000元，于法无据。上诉人依据的保险合同，除了保单之外，还应该包括具体的保险条款，但2018年6月涉案车辆投保团体人身保险时，没有相应的保险条款，更没有对免责条款作详尽的解释和说明。因此，被上诉人完全不知道相关保险条款，更不了解上诉人所谓的赔偿给付标准。需要说明的是：残疾赔偿范围应当包括除医疗费、住院伙食补助费以外的误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人口生活费、精神抚慰金等，总数额并没有超过500000元，医疗费38356.87也没有超出意外医疗保额，一审法院按1：5.5的比例判决上诉人承担赔偿责任，符合司法实践。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 单联军向一审法院起诉请求：判令被告赔偿医疗费38356.87元、住院伙食补助费2950元、营养费1800元、护理费6392.85元、误工费31510元、伤残赔偿金79098元、被扶养人生活费38436.9元、精神损害抚慰金1000元、交通费669元、鉴定费1901元、复印费25元；诉讼费用由被告承担。 一审法院认定：2018年10月13日7时5分，单联军驾驶鲁Ｇ×××××／鲁Ｖ51**号重型半挂货车在连云港市交界时，车辆侧翻，致单联军受伤，车辆与货物损坏。连云港市公安局交通警察支队开发区大队认定：单联军负全部责任。 单联军发生事故后被送入解放军149医院门诊治疗，支出诊疗费122元；后转至高密市人民医院继续治疗，共住院治疗59天，主要诊断为：肩袖损伤（左）；其他诊断为;肱二头肌长头肌腱断裂（左）、膝关节损伤（左）、高血压。 本案在审理过程中，根据单联军的申请，一审法院依法委托潍坊医学院附属医院司法鉴定中心对其伤残等级、误工时间、护理时间、营养期进行了司法鉴定。该鉴定中心于2019年7月23日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：单联军的伤残等级为十级伤残；住院期间需1人护理，出院后不需护理；营养期为60日（建议30元/日）；误工时间为120日。 鲁Ｇ×××××／鲁鲁Ｖ51**重型半挂货车实际车主系孙厚仁，高密市溢诚物流有限公司是上述车辆的登记所有人。单联军受雇于孙厚仁。 鲁Ｇ×××××／鲁Ｖ鲁Ｖ51**型半挂货车在中银保险有限公司潍坊中心支公司投保机动车车上人员责任保险（驾驶人），责任限额为100000元，保险期间自2018年3月4日14时始至2019年3月4日24时止；该车辆还在中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投保团体人身保险，责任限额：单座意外伤害事故、残疾保额500000元；单座意外医疗保额50000元；单座日住院补贴150元／日；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多2人。本次投保核定座位数为2个。保险期间自2018年8月29日零时始至2019年8月28日24时止。 单联军有兄妹二人，其父亲单纪平、其子单良其户籍所在地均为高密市社区，属于城区。 单联军主张因本次交通事故造成如下损失： 1、医疗费：38356.87元； 2、住院伙食补助费：2950元，住院治疗59天，每天50元； 3、营养费：1800元。营养期限60天，30元/日； 4、误工费：31510元。按2018年国有经济交通运输业年平均工资95843元/365×120天=31510元； 5、护理费6392.85元。经潍坊附属医院司法鉴定中心鉴定，住院期间需1人护理；由单联军妻子张洪杰护理59天，按2018年城镇居民人均可支配收入39549元/365×59天=6392.85元； 6、残疾赔偿金79098元，经潍坊附属医院司法鉴定，单联军构成十级伤残，39549元×20年×10%=79098元； 7、被扶养人生活费38436.9元。其父亲单纪平事发时65岁，单联军兄妹二人，按2018年城镇居民人均消费性支出计算，24798元×15年×0.1/2=18598.5元；其儿子单良事发时2岁，24798元×16×0.1/2=19838.4元； 8、精神抚慰金1000元； 9、鉴定费1901元； 10、交通费669元，59天×10元=590元，去潍坊鉴定火车票二张49元、出租车发票二张30元； 11、复印费25元，提供高密市人民医院门诊收费单据一份。 其中，被告认可的损失有：交通费79元，营养费1800元，对上述损失，直接予以确认；对单联军主张的医疗费：38356.87元、住院伙食补助费2950元、误工费31510元、护理费6392.85元、伤残赔偿金79098元、精神抚慰金1000元、鉴定费1901元损失，被告虽提出异议，但并未提供反驳证据，直接予以确认；对无票据的其他交通费590元，一审法院认为该数额符合常理，予以确认。单联军主张的被扶养人生活费计算日期应自定残之日2019年7月15日起计算。其子单良应计算16年，应为24798元×16年×0.1/2=19838.4元，其父亲应计算15年，应为24798元×15年×0.1/2=18598.5元，合计38436.9元。对复印费25元，不予支持。 综上，单联军因本次交通事故造成的合理损失共计202114.62元。 另查明，2018年度山东省城镇居民人均可支配收入为39549元、城镇居民人均消费性支出为24798元，2018年国有经济交通运输业年平均工资95843元。 一审法院认为，单联军驾驶车辆发生单方交通事故，公安机关交通管理部门依职权进行现场勘查后作出交通事故认定书并进行了事故成因分析，确定其承担事故的全部责任，予以确认。 公民的生命健康权受法律保护。单联军单联军受雇于孙厚仁，二者之间形成劳务关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。本案中，单联军驾驶车辆发生交通事故并承担事故的全部责任，其具有重大过错，应承担主要责任。 涉案车辆投保机动车车上人员责任保险和机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险公司应按保险合同的约定赔付。在本起事故中,单联军受伤并产生的合理损失,符合保险合同条款，被告保险公司应在保险责任范围内承担单联军的合理损失。 涉案车辆在中银保险有限公司潍坊中心支公司投保机动车车上人员责任保险（驾驶人），责任限额为100000元，在中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投保团体人身保险，责任限额为单座意外伤害事故、残疾保额500000元；单座意外医疗保额50000元。一审法院认为应按承保比例承担，即按1:5.5分担。单联军的合理损失为202114.62元，以此比例，中银保险有限公司潍坊中心支公司应负担31094.56元，中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司应负担171020.06元。因均未超出保险金额，孙厚仁、高密市溢诚物流有限公司不再承担责任。 中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司未到庭应诉，不影响本案的审理。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第三十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决如下：一、单联军因本案事故造成的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、伤残赔偿金、营养费、精神抚慰金、鉴定费、交通费等损失202114.62元，由中银保险有限公司潍坊中心支公司在保险责任限额内赔偿31094.56元；由中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司在保险责任限额内赔偿171020.06元，均于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回单联军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4332元，由单联军负担35元，中银保险有限公司潍坊中心支公司负担577元，中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担3720元。 本院查明，一审中，被上诉人孙厚仁、高密市溢诚物流有限公司提交涉案团体人身保险保险单（电子凭证）载明：意外伤害保险金额（适用《机动车辆司乘人员团体意外伤害保险》）RMB500000.00元；意外伤害住院医疗保险金额（适用《机动车辆司乘人员团体伤害保险》），RMB50000.00元；日住院补贴金额（适用《附加（2008）伤害住院补贴团体医疗保险》），RMB150.00元。特别约定载明：1、本合同按投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元，单座日住院补贴150元／日；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限1人）。2、意外医疗，免赔额为100元，赔付比例90%，若被保险人已从其他途径获得赔偿，我司对被保险人已从其他途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0元免赔100%比例赔付。 关于涉案残疾赔偿金赔偿比例，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司称，根据保险合同条款第四条第二款，最高是500000元一级，最低是50000元十级；被上诉人单联军构成十级伤残，其应理赔残疾赔偿金50000元，并提交了《中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。 本院认为，双方当事人争议的焦点问题是本案中保险公司应当在保险限额范围内承担赔偿数额。涉案车辆在上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投保团体意外伤害保险、在被上诉人中银保险有限公司潍坊中心支公司投保车上人员责任保险（驾驶人），应当按保险合同的约定确定保险公司的理赔数额。对于保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为《保险法》第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司主张根据保险合同及被上诉人单联军的伤残等级，其应当赔偿50000元残疾赔偿金的主张，于法有据，应予支持。关于上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司应当承担的医疗费，按照团体人身保险（电子凭证的）的特别约定，应当由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司赔付90%，免赔额为100元，据此，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司应当赔偿被上诉人单联军医疗费34421.18元（38356.87元×90%－100元）；上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司关于被上诉人单联军共住院59天，其应赔付住院补贴8850元的主张，符合保险合同的约定，本院予以支持。综上，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司应当在团体意外伤害保险范围内赔偿被上诉人单联军各项损失共计93271.18元（50000+34421.18+8850）。对于被上诉人单联军的其他损失，可由被上诉人中银保险有限公司潍坊中心支公司在机动车车上人员责任保险（驾驶人）范围内赔偿100000元。因被上诉人单联军对本次事故的发生存在过错，对于其在本案中主张的除保险公司赔偿范围之外的损失，可由其自行承担。 综上，一审判决认定事实基本清楚，但适用法律不当，导致处理结果有误，本院予以纠正。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，判决如下： 一、撤销山东省高密市人民法院（2019）鲁0785民初1264号民事判决。 二、上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司应当在团体意外伤害保险范围内赔偿被上诉人单联军各项损失93271.18元，于本判决生效后十日内付清； 三、被上诉人中银保险有限公司潍坊中心支公司在机动车车上人员责任保险（驾驶人）范围内赔偿100000元，于本判决生效后十日内付清； 四、驳回被上诉人单联军的其他诉讼请求。 一审案件受理费4332元，由被上诉人单联军负担187元，被上诉人中银保险有限公司潍坊中心支公司负担2145元，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担2000元。 二审案件受理费2132元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 孟 义 审判员 马淑华 审判员 崔恒心 二〇二〇年七月二十四日 书记员 牟姣姣