中华人民共和国山东省博兴县人民法院民 事 判 决 书山东省博兴县人民法院民事判决书（2020）鲁1625民初1405号原告：山东诚德祥人力资源服务有限公司，住所地山东省淄博市高新区柳泉路125号陶瓷创新园北区5号楼10层1003。法定代表人：孔瑞兰，该公司总经理。委托诉讼代理人：张晓东，安徽大祺律师事务所律师.被告：和谐健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市长宁区延安西路1288号3-4号楼。主要负责人：潘丽洁，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘伟，女，该公司员工。原告山东诚德祥人力资源服务有限公司（以下简称诚德祥公司）与被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称和谐健康保险上海分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告诚德祥公司的委托诉讼代理人张晓东，被告和谐健康保险上海分公司的委托诉讼代理人刘伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诚德祥公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付保险赔偿款192002.57元(医疗费28602.57元，住院津贴2400元(160元/天×15天)，伤残保险金160000元，交通费1000元)；并自原告起诉之日起以192002.57元为基数，按照银行同期贷款利率支付资金占用利息，款清息止；2.本案的全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：转让人贾聪聪2017年11月在被告处投保“团体人身保险”，保险合同约定：意外伤残80万元，意外医疗20万元，意外住院补贴160元/天，保险期间自2017年11月1日至2017年11月30日。2017年11月11日4时许，贾聪聪在工作时，发生意外，随即被送往中国人民解放军第89医院北海分院治疗，诊断：右手中指环指末毁损伤，右手小指不全离断。共住院治疗15天。后经山东鲁中司法鉴定所对贾聪聪伤残等级进行评定，鉴定意见为玖级伤残。此后贾聪聪数次向被告申请理赔，但被告一直不予理赔。此外，贾聪聪发生意外出险后，被告于2019年5月17日诱导贾聪聪签署协议书和“理赔申请暨声明书”，但后又不予履行，严重违背了诚信原则。2020年4月11日，贾聪聪将此次保险事故的保险金权益自愿让与原告，原告随后多次向被告索赔均无果。为此，原告特依据我国《民事诉讼法》第一百一十九条之规定向贵院提起民事诉讼，请求法院判决支持原告诉讼请求。和谐健康保险上海分公司辩称，一、贾聪聪作为被保险人与投保人没有保险利益。《保险法》第12条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益，第31条第1款第四项规定投保人对与其具有劳动关系的劳动者具有保险利益，订立合同时投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。而本案所涉保单投保人为山东产联商贸股份有限公司，被保险人贾聪聪的实际工作单位是滨州市美厨厨业有限公司，原告山东诚德祥人力资源服务有限公司称贾聪聪是其派遣到滨州市美厨厨业有限公司的员工。首先，山东诚德祥人力资源服务有限公司并未提供其与被保险人之间的劳动派遣合同；其次，本团体保险合同明确约定，我司为山东产联的员工及其派遣员工承保，山东诚德祥人力资源服务有限公司与山东产联之间并无联系，其不是保险合同相对方，同时山东产联与贾聪聪无任何劳动关系，因此贾聪聪不具备保险利益。原告不在被保险人范围内，投保人山东产联实施了欺诈行为。本案中，投保人山东产联在订立合同时明知其与原告无任何劳动关系存在，原告不属于被保险人范围。同时，合同中对被保险人承保范围有明确规定，贾聪聪的工作类型明显超出山东产联公司的经营范围及员工可能遭受的风险程度，会对答辩人订立保险合同的意愿产生影响。且名义投保人和实际投保人在投保时故意实施欺诈行为（提供无劳动关系的人员名单作为员工保险计划），答辩人在遭受山东产联的合同相对方恶意实施的一系列让答辩人认为被保险人是投保人山东产联公司的员工后的行为欺诈后，作出了违背真实意愿的行为，该过错责任应当由山东产联承担,根据《合同法》第五十四条规定，该合同属于可撤销的合同，我方主张撤销。2018年8月15日，中国保险监督管理委员会山东监管局办公室发布了《山东保监局办公室关于开展对涉嫌从事非法商业保险活动重点机构排查的通知》，在涉嫌从事非法商业保险活动的重点机构中列明“‘劳联’、‘产联’等公司（实际控制人纪德力）”，其中“产联”即本案投保人山东产联，其非法经营商业保险业务，宣传“雇工宝”产品为与保险公司合作的工伤保险、雇主责任险、意外险、医疗保险等综合产品。我司遭受山东产联实施的一些列恶意欺诈后，积极向公安机关举报，被举报人非法从事保险中介服务，以开发中人保、雇工宝等保险产品的方式，收取高额保险费用，欺骗保险消费者和保险公司并从中获利，在短期内出现大量出险的案例，存在不实治疗和强制要求固定医院就诊的情况。因此，被举报人严重违反法律法规，答辩人作为受害者恳求法院能够充分对本案进行调查，惩治违法犯罪行为，维护行业秩序。综上，本案涉及的实际投保人山东产联涉嫌非法经营保险活动，其与贾聪聪之间并没有保险利益，且名义投保人和实际投保人在投保时故意实施欺诈行为（提供无劳动关系的人员名单作为员工保险计划）故意隐瞒被保险人职业类别，我公司不需向被保险人履行支付保险金的义务。恳请法院考虑到本案中实际投保人山东产联欺诈投保非法经营保险活动的事实，准确认定案件事实，正确适用法律规范，驳回原告诉讼请求，维护正常的保险法律关系，保护我公司合法权益当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，诚德祥公司提交的身份证复印件、团体保险增人批单复印件、被保险人贾聪聪意外受伤的事故证明复印件、医疗费发票复印件、用药清单复印件、出院记录复印件、司法鉴定报告复印件、保险权益转让书，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：一.和谐健康保险上海分公司提交团体保险理赔登记表一份，拟证实原告的诉讼请求中判决被告向原告支付保险赔偿款192002.57元(医疗费28602.57元，住院津贴2400元(160元/天×15天)，伤残保险金160000元，交通费1000元)，其中的医疗费贾聪聪曾把医疗费授权给给山东产联商贸有限公司，然后我方向山东产联商贸有限公司支付了9550.64元。诚德祥公司庭后向本院提交书面核实意见，证实贾聪聪确实收到了9550.64元，但并不是授权给山东产联商贸有限公司，而是委托山东产联商贸有限公司。故，本院认定，就涉案纠纷，和谐健康保险上海分公司向贾聪聪支付了9550.64元的医疗费。二.和谐健康保险上海分公司提交山东保监局办公室关于开展对涉嫌从事非法商业保险活动重点机构排查的通知一份、非法商业保险活动线索表一份，拟证实山东产联商贸有限公司从事非法经营活动；诚德祥公司质证称，与本案没有关联性，山东产联是否涉嫌非法经营与涉案保险生效无关联。本院认为，诚德祥公司异议成立，该证据与本案待查事实无关联性，不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，认定本案事实如下：原告为诚德祥公司的员工,2017年11月11日下午16点左右,原告在工作期间被机械压伤右手。原告受伤后被送往中国人民解放军第八十九医院治疗,经诊断为右手中环指末节毁损伤，右手小指不全离断,共住院15天，支付医疗费28602.57元。2017年10月31日,山东产联商贸股份有限公司在被告处为原告投保了团体保险,保险有效期自2017年11月1日至2017年11月30日,责任限额为:意外身故80万元、意外伤残80万元、意外医疗20万元、意外住院补贴每天160元。被告和谐健康保险上海分公司出具的团体保险增人批单中有贾聪聪，保险单特别约定第二条规定:“被保险人发生工伤保险事故,一个保单年度内累计医疗费用在2000元(含)以内的,保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用过2000元的部分，赔付标准按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准进行赔付”，第六条第（二）款意外伤残保险责任中写明：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《等级分级》中所列伤残之一的，保险人按《等级分级》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金的乘积给付意外伤残保险金。2018年6月29日，诚德祥公司委托山东鲁中司法鉴定所就贾聪聪的伤残等级进行评定。2018的7月10日，山东鲁中司法鉴定所出具司法鉴定意见书，经鉴定：因涉案事故，贾聪聪构成九级伤残。2020年4月20日，贾聪聪与诚德祥公司签订《保险赔款权益转让书》，双方约定：贾聪聪就2017年11月11日4时30左右发生的意外事枚的保险赔偿金，自愿让与诚德祥公司，并授权诚德祥公司直接向被告理出理赔申请…。再，贾聪聪通过山东产联商贸股份有限公司向和谐健康保险上海分公司主张理赔,被告于2018年5月4日赔付原告医疗费9550.64元。庭审中和谐健康保险上海分公司确认贾聪聪的医疗费发票、用药清单、出院记录、司法鉴定报告等原件在其处。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。原、被告之间为人身保险合同关系，本案的争议焦点是，一、关于原告主体资格的认定；二、涉案保险合同是否有效及赔偿数额的认定。关于保险合同是否有效的认定，首先，诚德祥公司提交的和谐健康保险上海分公司出具的团体保险增人批单名单中有附有身份证号的贾聪聪的名字，可以证明和谐健康保险上海分公司于该团体保险增人时认可贾聪聪作为该保险合同的被保险人；其次，和谐健康保险上海分公司称投保人山东产联商贸股份有限公司实施了欺诈行为，欺骗被告称责贾聪聪是其公司的员工，但未提交相关证据加以证明，本院不予采信；再次，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，和谐健康保险上海分公司同意山东产联商贸股份有限公司为贾聪聪投保，此情形视为投保人对被保险人具有保险利益，故该保险合同合法有效，被告保险公司应按合同约定赔付原告伤残保险金。关于原告主体资格的认定。最高人民法院关于审理《中华人民共和国保险费》若干问题的解释(三)第十三条的规定,保险事故发生后,受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人,当事人该转让行为有效的,人民法院应予支持。贾聪聪将保险权益转让于诚德祥公司，现诚德祥公司向被告要求赔付保险金的诉求,符合法律规定,予以支持。关于赔偿数额的认定。1.按照被告保险公司出具的承保承诺书和保险单特别约定第六条第（二）款意外伤残保险责任的规定，意外伤残的保障利益为80万元，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《等级分级》中所列伤残之一的，保险人按《等级分级》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金的乘积给付意外伤残保险金，80万元乘以九级伤残的系数20%，赔偿金认定为160000元。2.保险单特别约定第二条规定:“被保险人发生工伤保险事故,一个保单年度内累计医疗费用在2000元(含)以内的,保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用过2000元的部分，赔付标准按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准进行赔付”的约定，对于贾聪聪支出的医疗费28602.57元，和谐健康保险上海分公司理应赔付，扣除和谐健康保险上海分公司已向贾聪聪支付的9550.64元，和谐健康保险上海分公司应再向原告赔付19051.93元。3.根据涉案《承保通知书》中意外住院补贴160元/天的约定，和谐健康保险上海分公司应赔付住院补贴2400元（160元/天*15天）。4.原告诉求交通费1000元，未提供证据予以证实，不予认定。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十三条、第三十一条，最高人民法院关于审理《中华人民共和国保险费》若干问题的解释(三)第十三条的规定，判决如下：一、被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效后十日内赔付原告山东诚德祥人力资源服务有限公司保险金181451.53元（160000元+19051.93元+2400元）；二、驳回原告山东诚德祥人力资源服务有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2070元（已减半收取），由山东诚德祥人力资源服务有限公司负担114元，由和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担1956元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。审判员  王小芳二〇二〇年七月三日法官助理齐静书记员李明燕