山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1102民初2751号 原告：毛科礼，男，汉族，1951年6月21日出生，住山东省莒县。 委托诉讼代理人：李兆义，山东世纪星（岚山）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：毛桂宇，系毛科礼之子，男，汉族，1985年5月8日，户籍所在地山东省莒县，现住日照市东港区。 被告：山东省日照市人民医院，统一社会信用代码12371100494550255P，住所地日照市泰安路126号。 法定代表人：时峰，院长。 委托诉讼代理人：徐连臣，山东律苑律师事务所律师。 原告毛科礼被告山东省日照市人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月8日立案受理。依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告毛科礼的委托诉讼代理人李兆义、被告山东省日照市人民医院的委托诉讼代理人徐连臣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告毛科礼向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医药费等损失1299504.87元（原告对后续治疗费用保留权利，另案处理）；2、案件受理费、鉴定费用由被告承担。事实与理由：2019年2月16日，原告因胸闷、头部不适等症状到被告处诊疗，被收为心内科住院治疗。入院诊断：1.不稳定型心绞痛;2.高血压2级;3.2型糖尿病;4.高脂血症。后转入神经外科诊疗，被诊断为：1.右侧颈内动脉狭窄2.动脉粥样硬化3.不稳定性心绞痛4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.心功能II级6、高血压2级7.2型糖尿病8.高脂血症纵隔淋巴结肿大10.肺大疱，被告于2019年2月22日为患者行脑血管造影术，于2019年2月28日09：00为患者行颈动脉内膜剥脱动脉成形术，于2019年2月28日13：10术毕，后复查颅脑CT右侧基底节出血。患者回病房时呛咳、呼吸困难、肢体不动、呈昏迷状态，被告于2019年3月1日给患者行导航脑内血肿穿刺引流术等诊疗。后又转到康复科诊疗，但至今未完全康复，留有头、眼、口歪斜，流涎、声音嘶哑、发音困难、饮水呛咳、左侧身体瘫痪、大小便失禁等功能障碍，尚需2至3人轮流护理并继续康复治疗。经原告申请法院委托司法鉴定，被告的过错参与度拟为55%-65%，原告左侧偏瘫构成二级伤残等（详见司法鉴定意见书）。综上所述，原告在被告处诊疗时，被告未尽到说明、告知义务、诊疗义务，未尽到不良结果的预见义务和不良结果的回避义务及谨慎的注意义务等，违反诊疗常规，其诊疗行为有过错，给原告经济造成损失、精神造成痛苦，为此原告特诉于贵院，请贵院依法裁判。 被告市医院辩称：原告起诉的金额过高，应当以法律规定来核准。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 本院认定事实如下：毛科礼因胸闷不适于2019年2月16日到市医院诊疗并住院治疗，初步诊断为：不稳定型心绞痛、高血压2级、2型糖尿病、高血脂症。2月18日毛科礼做血管超声检查，报告显示：双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块形成，考虑右侧颈动脉起始段狭窄（月70%-99%）等，请神经外科会诊，建议转科治疗（手术治疗），目前诊断：不稳定性心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能2级、高血压2及、2型糖尿病、高血脂症、纵膈淋巴结肿大、肺大疱、动脉粥样硬化、右侧颈内动脉狭窄。2月21日毛科礼由心内科转入神经外科诊疗。2月28日行（右）颈动脉内膜剥脱动脉形成术。后复查颅脑CT右侧基底节出血。3月1日行导航脑内血肿穿刺引流术。4月13日出院诊断：1、基底节出血（右）2、右侧颈内动脉狭窄3、动脉粥样硬化4、不稳定性心绞痛5、冠状动脉粥样硬化性心脏病6、心功能2级7、高血压2级8、2型糖尿病9、高血脂症10、纵膈淋巴结肿大11、肺大疱12、颈动脉狭窄13、肺部感染。4月13日毛科礼转至全科医学科治疗至4月29日共16天，出院诊断同上。后自4月29日继续治疗至6月13日，出院诊断：1、基底节出血（右）2、右侧颈内动脉狭窄3、动脉粥样硬化4、不稳定性心绞痛5、冠状动脉粥样硬化性心脏病6、心功能2级7、高血压2级8、2型糖尿病9、高血脂症10、纵膈淋巴结肿大11、肺大疱12、颈动脉狭窄13、肺部感染14、便秘15、焦虑抑郁状态16、睡眠障碍17、前庭周围性眩晕18、左侧肩关节半脱位，并左侧肢体肌力1级。后毛科礼于6月13日至7月1日继续治疗18天。9月17日至11月16日毛科礼到莒县中医医院住院治疗，出院诊断为：1、脑出血恢复期2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、高血压2级极高危4、2型糖尿病5、高血脂症6、肺部感染。毛科礼至今未完全康复。 对市医院对毛科礼诊疗行为的医疗过错、损害后果、因果关系参与度及伤残等级、护理期限、护理人数、护理依赖程度、营养期限、后续治疗费鉴定及残疾辅助器具费用，经毛科礼申请，本院依法委托，青岛万方司法鉴定所于2019年12月25日作出青万方司[2019]医鉴字第112号司法鉴定意见书，分析说明：（一）关于医疗过错的分析说明被鉴定人毛科礼（以下简称患者）于2019年2月16日入住市医院，心内科诊疗，患者以不稳定型心绞痛入院，给予药物治疗，因B超显示右侧颈动脉狭窄，转入神经外科，于2019年2月22日行脑血管造影术并于2月28日行右颈动脉内膜剥脱动脉成形术，术后麻醉苏醒发现左侧肢体活动不灵活，行CT复查为右基底节脑出血，此后于2019年3月1日行导航脑内血肿穿刺引流术，术后对症康复治疗，但仍遗留左侧偏瘫。1.医院通过超声检查和脑血管造影检查，诊断右颈内动脉狭窄、斑块形成无过错，拟手术治疗也有适应症。但患者来院主诉并非因颈动脉狭窄致脑供血不足而入院。患者系因不稳定型心绞痛，心电图提示侧壁心肌缺血而来治疗心脏疾患的，心脏治疗平稳，可出院继续服药治疗。据国内资料表明真正因颈动脉斑块脱落引起脑梗死的较为少见，而因脑血栓形成占脑梗死的绝大多数，所以处理颈动脉斑块应极为谨慎，要做好术前准备，尤其要权衡利弊，患者入院前已述及并无脑供血不足必须行处理颈动脉斑块手术的必要，更无迫切性。也就是说不急于行此类手术，有适应症但无必需性，更无紧迫性。医院内科的诊疗计划中也没有此项。医院出于有利于患者的良好愿望，建议进行手术无过错，但准备不够充分，不够细致，术前未见讨论记录，没有充分论证是否必需手术、何时手术为宜、选用何种手术方式，可否选用支架等等(支架手术也是本案患者的适应症)，应细致讨论权衡利弊。另外血糖、血压、出凝血功能等相关检查监测情况如何，在内科抗凝治疗已1周对手术是否有影响，有否出血倾向均未讨论，在患者转入神经外科后，转入记录的诊疗计划中曾考虑要行“头颅磁共振”检查，为何未进行也未见说明，由上可说明医院在行手术之前，对手术的成功过于自信，对风险估计不足，对风险的防范措施不够有力。医院存在未尽谨慎注意义务的过错。2.医院与患者签订了手术同意书，对手术风险及术后并发症不能说医院未告知，但具体对脑出血的可能性及其后果的严重性告知不充分，因此在术后出现了脑出血的并发症后，患者及家属不能接受：家属认为不手术就是发生脑梗塞还能严重到什么程度。医院未能极尽告知义务，存在过错。3.医院对患者行颈动脉内膜剥脱术的手术操作，符合规范，手术本身很成功，但出现了脑出血的并发症，在发现脑出血后处置上有些犹豫，不够积极，钻孔引流处置的较迟，术中检测如TCD、EEG、残端压、脑饱和度等(见《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》)不够等，尤其对颈动脉血流开放后应注意适当降压，以避免因脑灌注压增高导致脑血管破裂出血(医院在术前告知书中第14条也有此提示)，但未见在措施上和记录中有些表明，因此患者术后即出现脑出血不能完全除外医院此项操作上的不尽完美。（二）关于因果关系参与度的分析说明被鉴定人出现的脑出血遗留左侧偏瘫，是在医院手术后即发生的，所以与医院存在上述医疗过错之间存在因果关系。但患者脑出血的病理基础是年纪大(68岁)脑动脉粥样硬化，而且出血的部位是基底节，此处是脑出血好发生部位，此处供血的豆纹动脉又称出血动脉，所以本案脑出血与患者自身因素也有关，故本案患者脑出血、左侧偏瘫这一损害后果是医院医疗过错与患者自身因素共同作用的结果。本案医疗过错的原因力略大些，过错参与度拟为55%-65%。（三）关于伤残等级的分析说明被鉴定人脑出血致左侧肢体偏瘫，目前肌力1级，此损伤致残程度依据《人体损伤致残程度分级》5.2.1.3条之规定，评定为二级伤残。（四）关于护理期限、护理人数、营养期限的分析说明被鉴定人所受损伤，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，其护理期限应计算至恢复自理生活能力时止，为长期护理。其护理人数的住院期间(177天)评为2人，其余时间评为1人。营养期限依据中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.A.5条规定，评为到本次评残前一日，为298天。（五）关于护理依赖程度的分析说明被鉴定人目前损伤，参照中华人民共和国国家标准GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》日常生活活动能力项目十项评分如下：进食5分、床上活动0分、穿衣0分、修饰0分、洗澡0分、床椅转移0分、行走0分、小便始末0分、大便始末0分、用厕0分，依据4.2.2.3条之规定，评为完全护理依赖。（六）关于后续治疗费的分析说明被鉴定人左侧偏瘫，可行针灸、推拿、按摩、小型理疗仪理疗等后续康复治疗，参照青岛市目前三甲医院同类治疗项目，每日选2项，费用100元，每月20次为一疗程，费用2000元，暂定24个月，费用为48000元，供参考。（七）关于残疾辅助器具项目及费用的分析说明被鉴定人所受损伤，参照SF/ZJD0103008-2015《人身损害后续治疗项目评定指南》及青岛市青人社办发[2010]10号文《青岛市工伤职工配置辅助器具项目与费用限额标准》之有关规定，被鉴定人之残疾辅助器具项目及费用评定：小护士床1具费用2000元，使用期限5年；防褥疮床垫1具费用1500元，使用期限5年；轮椅1具费用1500元，使用年限5年；坐厕椅1具费用500元，使用年限5年；卫生用品（尿不湿等）费用500元/月，一年6000元。作出鉴定意见为：1、被鉴定人在市医院接受诊疗过程中，医院的诊疗行为存在部分过错，此过错与被鉴定人右脑出血左侧偏瘫的损害后果之间存在因果关系，过错参与度拟为55%-65%；2、被鉴定人左侧偏瘫评为二级伤残；3、被鉴定人的护理期限评为长期护理，营养期限评为298天；4、被鉴定人的护理依赖程度评为完全护理依赖；5、被鉴定人护理人数住院期间评为2人，其他时间评为1人；6、被鉴定人的后续治疗费每月评为2000元，暂定24个月，评为48000元；7被鉴定人的残疾辅助器具项目费用评定如下，小护士床1具费用2000元使用期限5年，防褥疮床垫1具费用1500元使用期限5年，轮椅1具费用1500元使用年限5年，坐厕椅1具费用500元使用年限5年；卫生用品（尿不湿等）费用500元一年6000元。毛科礼对青岛万方司法鉴定所出具的青万方司（2019）医鉴字第112号司法鉴定意见书无异议。市医院对该鉴定意见书有异议，认为该鉴定意见认定的市医院责任比例过高，但是考虑到节约司法资源，尽快平息纠纷，尊重该鉴定意见。 毛科礼主张其各项经济损失并提交证据及计算标准如下：（1）医药费：毛科礼于2019年2月16日至4月13日在市医院住院治疗56天，支出医疗费124451.74元；2019年4月13日至4月29日在市医院住院治疗16天，支出医疗费9047元；2019年4月29日至5月14日住院治疗15天，支出医疗费5513.01元；2019年5月14日至5月28日在市医院住院14天，支出医疗费6783.73元；2019年5月28日至6月13日住院16天，支出医疗费6571.52元；2019年6月13日至7月1日在市医院住院18天，支出医疗费9203.09元；2019年9月17日至10月18日在莒县中医医院住院31天，支出医疗费13683.80元；2019年10月18日至11月16日在莒县中医医院住院29天，支出医疗费11915.60元；2019年11月17日至12月16日在莒县中医医院住院29天，支出医疗费11346.12元；2019年12月17日至12月24日在莒县中医医院住院7天，支出医疗费3299.01元；2019年12月24日至2020年1月20日在莒县中医医院住院27天，支出医疗费12387.09元；2020年2月26日至3月20日在莒县中医医院住院23天，支出8310.36元；在市医院支出门诊医疗费279.97元，上述费用合计222792.04元。（2）护理费：956760元，具体为，住院期间护理费：67440元[281天×120元/天×2人]；未住院期间：13320元（111天×120元/天）（2019年7月2日至9月16日+2020年1月21日至2月25日）；今后护理费：876000元（20年×365天/年×120元/天）。（3）住院伙食补助费：28100元（281天×100元/天）。（4）残疾赔偿金：495249.30元（13年×42329元/年×90%）。（5）营养费：5960元（298天×20元/天）。（6）后续治疗费：48000元，暂定24个月（2020年3月20日至2022年3月20日）。（7）残疾辅助器具项目及费用：92300元（7100元/年×13年）。（8）交通费：4000元。上述1至8项费用合计1853161.34元，市医院按65%予以赔偿为1204554.87元（1853161.34元×65%）。另，（9）鉴定费：14950元。（10）精神损害抚慰金：80000元。市医院应当赔偿1299504.87元。毛科礼提交市医院医疗住院收费票据6张，门诊收费票据一张、鉴定费单据。 对原告主张的损失和提供的证据，市医院发表如下质证意见：1、对于原告的治疗住院天数无异议，对于原告提供的6张医疗费发票复印件真实性不予认可，原告应向法庭提交医疗费发票原件，对其余被告处的医药费收据发票原件真实性无异议，对于原告所列举的损失明细其中医药费部分有异议，医药费损失应该扣除医保报销部分后的个人承担金额；2、对于护理费计算标准无异议，对于计算天数有异议，住院期间护理费在鉴定意见中明确列为177天，因此应当计算177天，未住院期间的天数做相应调整，今后护理费部分被告主张以实际发生为准，建议以该鉴定意见为标准实际发生后每两年结算一次，被告认为该鉴定意见的意思是原告因被告的医疗行为导致损害时住院的天数需两人护理，该次住院治疗终结以后患者病情稳定，不再需要两人护理，即使今后判决以后再发生住院，也不需要两人护理，对该护理人数的认定鉴定机构充分考虑患者病情及客观实际作出的认定意见，并不是以是否住院尤其今后住院治疗来认定护理人数。既然原告同意因该鉴定意见作为处理纠纷的依据，在鉴定意见第13页第四项就该问题作明确阐述；3、对于住院伙食补助费计算标准有异议，应以每天50元为标准计算；4、对于残疾赔偿金、营养费及后续治疗费（鉴定认定的暂定24个月）无异议，对于今后发生的后续治疗费由于鉴定意见没有明确认定，被告暂时不予认可；5、对于残疾辅助器具费有异议，同今后护理费的质证意见；6、对于交通费考虑到去青岛鉴定，路程较近，以3000元较为合理；7、对鉴定费发票真实性无异议，对于鉴定费数额无异议，应该按照比例承担；8、对于精神损害抚慰金有异议，被告认为结合原告的伤残以及鉴定意见认定的被告的责任比例应以4万元较为合理。 上述事实，有鉴定意见书、医疗费单据、鉴定费票据等证据在卷佐证。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 本院认为：公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。毛科礼因胸闷不适市医院进行手术诊疗。经鉴定机构鉴定认为，市医院在对毛科礼的诊疗过程中诊疗行为存在部分过错，此过错与原告右脑出血左侧偏瘫的损害后果之间存在因果关系，作出了市医院的医疗行为过错参与度拟为55%至65%，毛科礼左侧偏瘫为二级伤残、护理期限为长期护理、完全护理依赖的鉴定意见，并对每月续治疗费和残疾辅助器具项目费用作出评定。对该鉴定意见，原、被告双方均不提出异议，本院予以确认。结合毛科礼的疾病、市医院的医疗行为及鉴定意见书，本院酌定市医院对毛科礼的损失承担60%的赔偿责任。 对毛科礼主张的各项经济损失，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规规定，分析认定如下：（1）医疗费，关于毛科礼治疗所支出的医疗费222792.04元，市医院认为应该的医药费损失应该扣除医保报销部分后的个人承担金额，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担”、第十一条“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院起诉”的规定，市医院作为侵权人不因社保机构支付了医疗费而免除赔偿责任，毛科礼仍就已报销部分起诉，市医院应当予以赔偿，本院确认毛科礼的医疗费总额为222792.04元；（2）护理费，毛科礼主张护理费为住院期间护理费67440元（281天×120元/天×2人）、未住院期间护理费13320元（111天×120元/天）（2019年7月2日至9月16日+2020年1月21日至2月25日）、今后护理费876000元（20年×365天/年×120元/天），市医院对于护理费计算标准无异议，对于计算天数有异议，住院期间护理费在鉴定意见中明确列为177天，因此应当计算177天，未住院期间的天数作相应调整，今后护理费部分以实际发生为准，同时建议以该鉴定意见为标准实际发生后每两年结算一次。结合毛科礼提供的病历等，本院确认毛科礼住院期间的护理费按照281天计算为67440元（281天×120元/天×2人）；未住院期间：13320元（111天×120元/天×1人）；今后护理费，经鉴定，毛科礼需长期护理，结合毛科礼的年龄、身体状况，护理费可计算20年，故该项费用计算为876000元（20年×365天/年×120元/天）。同时结合本案实际情况，该项费用不宜一次性支付，可按每5年支付一次，每5年的护理费为219000元（876000元÷4），市医院应赔偿131400元（219000元×60%），自毛科礼最后一次出院2020年3月20日起算，故后三次的支付日期分别为2025年3月20日、2030年3月20日、2035年3月20日；（3）住院伙食补助费：14050元（281天×50元/天）；（4）残疾赔偿金：毛科礼年满67周岁，本院确认其残疾赔偿金495249.30元（13年×42329元/年×90%）；（5）营养费：5960元（298天×20元/天）；（6）后续治疗费：24个月为48000元（2020年3月20日至2022年3月20日）；（7）残疾辅助器具费用，本院根据毛科礼的伤情、年龄及健康状况等因素，酌定分段支付，按五年计算：35500元（2000元+1500元+1500元+500元+6000元/年×5年），市医院应赔偿21300元（35500元×60%），毛科礼年满67周岁，自毛科礼最后一次出院2020年3月20日起算，故后两次的支付日期分别为2025年3月20日、2030年3月20日；（8）交通费酌定：3000元；（9）鉴定费：14950元；（10）精神损害抚慰金:毛科礼的伤残给其造成了极大的精神损害，市医院过错程度为主要过错，符合支付精神损害赔偿的条件，结合毛科礼的伤残以及鉴定意见认定的市医院的责任比例，本院确认市医院应支付毛科礼精神损害抚慰金60000元。上述毛科礼医疗费、住院期间及非住院期间护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、后续治疗费、交通费、鉴定费共计884761.34元（222792.04元+67440元+13320元+14050元+495249.30元+5960元+48000元+3000元+14950元），市医院应赔偿毛科礼530856.80元（884761.34元×60%），今后护理费本次判决市医院应自毛科礼最后一次出院2020年3月20日起算，每五年一付，金额为131400元，后三次的支付日期分别为2025年3月20日、2030年3月20日、2035年3月20日。残疾辅助器具费用本次判决市医院应自毛科礼最后一次出院2020年3月20日起算，每五年一付，金额为21300元，后两次的支付日期分别为2025年3月20日、2030年3月20日。 综上所述，毛科礼到市医院住院治疗，市医院在对毛科礼的诊治过程中存在过错，且与毛科礼的伤残之间存在因果关系，毛科礼要求市医院承担相应的责任，符合法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条之规定，判决如下： 一、被告山东省日照市人民医院于本判决书生效后七日内赔偿原告毛科礼医疗费、住院期间及非住院期间护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、后续治疗费、交通费、鉴定费等各项经济损失共计530856.80元； 二、被告山东省日照市人民医院于本判决书生效后七日内赔偿原告毛科礼精神抚慰金60000元； 三、被告山东省日照市人民医院于本判决书生效后七日内赔偿原告毛科礼今后护理费131400元； 四、被告山东省日照市人民医院于2025年3月20日、2030年3月20日、2035年3月20日之前分别支付原告毛科礼今后护理费每次均为131400元； 五、被告山东省日照市人民医院于本判决书生效后七日内赔偿原告毛科礼残疾辅助器具费用21300元； 六、被告山东省日照市人民医院于2025年3月20日、2030年3月20日之前分别支付原告毛科礼残疾辅助器具费用每次均为21300元； 七、驳回原告毛科礼的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费16496元，减半收取8248元，被告山东省日照市人民医院承担7711.6元，由原告毛科礼承担536.4元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  安晓辉 二〇二〇年七月八日 法官助理王聪媛 书记员徐俪倩