山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0902民初1009号原告：徐玉厂，男，1969年7月11日出生，住山东省东平县。委托诉讼代理人：李军，山东信望律师事务所律师。被告:安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地山东省泰安市长城路**时代明珠商务大厦**，统一社会信用代码91370900782344026P。负责人:尹延明。委托诉讼代理人：罗健，山东平正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：高嘉，男，系该公司工作人员。原告徐玉厂与被告安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李军、被告的委托诉讼代理人罗健、高嘉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐玉厂向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔付伤残保险金24万元、赔付医疗费108699.2元、赔付住院津贴11100元(住院天数111天＊100元每天)；2.判令被告承担伤残鉴定费3800元及案件受理费等。事实和理由：山东益通安装有限公司作为投保人于2018年1月23日向被告投保了主险为：建筑工程团体人身意外伤害保险，保险金额每人60万元；附加险为：1.附加意外伤害住院津贴每人每天100元，2.建工意外险附加意外伤害医疗保险，保险金额为每人6万元。被告同意按照单号为2060106132018000004的保险单的约定承担保险责任，约定投保工程名称为1360管静电除尘工程，施工地址广东省清远新区太平镇工业园区瀚江玻璃棉有限公司，保险期间自2018年1月25日至2018年3月25日24时止。原告系投保人的员工，2018年3月5日，原告在施工过程中因意外跌落导致腰背部、右膝部受伤，先后就诊于广东清远市中医院、泰山医学院附属医院、东平县人民医院。原告根据被告承保保单的约定和《人身保险伤残评定标准》，依照被告的要求进行了司法鉴定，泰安协和司法鉴定所鉴定原告的伤残等级分别为7级、10级。因原告的意外事故发生在被告承保期间及承保范围内，且意外事故发生后投保人及原告已报险，保险公司也已经出险，被告理应按保单的约定承担保险责任赔付保险金，其中包括伤残保险金24万元、住院医疗费108699.2元、住院津贴11100元及鉴定费3800元等。但是自保险事故发生后，原告和投保人多次与被告协商理赔事宜，被告以“理赔时需提供安全监管部门出具的事故证明”为由拒不赔付。为维护原告的合法权益，特具状起诉。安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司辩称，1.原告无第三方有权机关出具的相关证明，对于事故发生的时间、、地点性质等无法确定，被告无法确定赔偿；2.原告无法提供当地安委或建委出具的事故证明，根据特别约定，被保险人出险，必须出具当地安委或建委出具的事故证明，否则，保险人不负责赔偿；3.原告不是投保人的劳动者，投保人对其无保险利益，保险合同无效，根据保单约定及法律规定，只有建筑施工企业的劳动者才能成为被保险人，原告非该企业的劳动者，投保人对其无保险利益；4.关于医疗费，根据保单特别约定，应当扣除100元免赔额后，按80%计算，也就是按照保险金额60000元减去100再乘以80%；5.我们对原告出具的伤残鉴定不认可，申请重新鉴定；6.住院津贴应按照每天100元计算，但我们对住院时间有异议。徐玉厂为证实其主张，向本院提了保险单、原告的住院病案、医疗诊治费用单据、微信记录、司法鉴定意见书、投保人的证明、原告身份证复印件以及投保人的营业执照复印件、建筑资质证书复印件、安全生产许可证复印件等六组证据。安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司对原告提供的司法鉴定意见书及投保人出具的证明提出异议，同时对原告提供的3800的鉴定费发票不认可，认为该鉴定是原告单方委托的，其不应承担鉴定费。对其余证据的真实性无异议。安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司为抗辩原告的主张向本院提供投保单、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》等两组证据。徐玉厂对被告提供证据的真实性无异议，但提出被告作为专业的保险机构，具有优势地位，其无证据证明其已就相关保险条款的约定履行了说明告知义务，加重了投保人和被保险人的责任，属于无效条款。经庭审质证，本院对原被告无异议的证据予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月23日，山东益通安装有限公司与被告安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司签订《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同》，被告为山东益通安装有限公司出具保险单号为2060106132018000004的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险保险单》一份。该保单载明，投保人山东益通安装有限公司，工程名称1360管静电除尘工程，施工地址广东省清远市清新区太平镇工业园区瀚江玻璃棉有限公司；投保险种为建筑工程团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院津贴及建筑意外险附加意外伤害医疗保险，上述三项计收保费1920元（已支付）；保险期间自2018年1月25日零时起至2018年3月25日二十四时止；另外，保单中特别约定：1.该保单按建筑工程合同造价承保（合同造价为16万元），每人意外伤害保额60万元、意外医疗保额6万元、住院津贴100元；2.该单位资质等级为叁级，如出险后实际建筑单位资质与本保险合同约定资质内容不符，保险人不承担保险责任；3.被保险人出险，必须提供当地安委或建委出具的事故证明，否则保险人不负赔偿责任；4.承保工期与工程合同中的施工工期一致，附工程合同留档备查；5.出险时被保险人提供用工合同，伤者、死者需提供近三个月的工资证明；6.脑水肿、肺水肿不属于保险责任；7.本保单仅对建筑施工企业的建筑工人在本保单约定的建筑工地施工时发生的意外事故负赔偿责任；8.医疗费用在扣除100元免赔额基础上按80%的比例赔付。安邦财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二条第（二）项规定：“凡年龄在16周岁至65周岁，与本保险合同载明的工程项目施工企业建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，可作为本保险合同的被保险人”；第四条第（二）项规定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金”。安邦财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第四条规定：“在本保险合同保险期限内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级以上医院或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费，在扣除100元免赔额后按照80%的给付比例或按保险单约定的免赔比例，在意外伤害医疗保险金额内给付意外伤害医疗保险金。……（三）在保险期内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限”。安邦财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款》第二条规定：“被保险人因在保险期内遭受主险合同所述意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级以上医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外伤害住院津贴保险金：（一）意外伤害住院津贴保险金为意外伤害住院日津贴保险金额与被保险人实际住院天数的乘积。（二）除另有约定外，在保修期间内，对同一被保险人每次住院给付意外伤害住院津贴保险金的天数以90天为限，对同一被保险人累计给付意外伤害住院津贴保险金的天数以180天为限”。原告徐玉厂系涉案投保人山东益通安装有限公司的工人，2018年3月5日，徐玉厂在投保人投保的广东省清远市瀚江玻璃棉有限公司静电除尘项目施工中，意外从高处跌落致腰背部、右膝部受伤，就近入住清远市太平镇医院救治两日后于2018年3月7日到广东省清远市中医院住院治疗，诊断为多发腰椎骨折（L1、2、3）、右胫腓骨撕脱骨折、右髌骨骨折、右膝半月板损伤等，至2018年4月3日出院，共计住院27天，支付医疗费73273.2元。后徐玉厂又分别于2018年4月27日和2018年11月19日两次因右膝关节骨性关节炎和腰椎术后内固定物取出入住山东省东平县人民医院治疗，共计住院84天，支付医疗费35426.02元。以上徐玉厂三次住院共计111天，支付医疗费108699.22元。在本案审理过程中，根据被告安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司的申请，本院依法委托山东银丰司法鉴定所对徐玉厂的伤残程度进行了重新鉴定。2020年6月5日，山东银丰司法鉴定所出具鲁银司法（2020）临鉴字第205号司法鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人徐玉厂之损伤依据《人身保险伤残评定标准》7.7九级之规定，构成九级伤残。另查明，原告徐玉厂出险后，投保人山东益通安装有限公司已向被告安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司报案。徐玉厂作为被保险人已在出院后向被告申请理赔，被告以其未能提供当地安委或建委出具的事故证明而拒赔。本院认为，投保人山东益通安装有限公司与被告安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同》，是双方的真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。原告徐玉厂作为投保人山东益通安装有限公司的工人，于保险期内在保险合同约定的施工现场作业时发生意外坠落事故，其符合《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》中规定的被保险人条件，其有权作为保险受益人向安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司主张保险利益。在被告出具的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险保险单》中，约定的意外伤害伤残的保险金额为每人60万元，现有证据证实徐玉厂的损伤构成九级伤残，根据《人身保险伤残评定标准与代码》的规定，九级伤残对应的保险金给付比例为20%，因此，被告应当赔付原告伤残保险金12万元（60万元*20%）。在保险单中双方约定的附加意外伤害住院津贴保险金额为100元，徐玉厂因此次事故先后住院三次，累计住院111天，不超过保险合同约定的180天的限额，被告应当赔付原告意外伤害住院津贴保险金为（100元*111天）11100元。另外，双方在保险单中约定了附加意外伤害医疗保险，每人保险金额为6万元，同时约定医疗费用在扣除100元免赔额基础上按80%的比例赔付，目前证据可以证实徐玉厂因本次意外伤害事故共计花费医疗费108699.22元，按照双方约定的赔付比例为（108699.22元-100元）*80%=86879.38元，已超过保险金额6万元，根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》的规定，保险人对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，因此，被告应当赔付原告的意外伤害医疗保险金为6万元。综上，原告要求被告赔付伤残保险金12万元、住院津贴保险金11100元、医疗保险金6万元的诉讼请求，本院予以支持。被告提出的原告非投保企业的劳动者，投保人对其无保险利益的答辩意见，与本案事实不符，本院不予采信。对于原告要求被告支付鉴定费3800元的诉讼请求，因该鉴定系诉前原告单方委托鉴定机构所作，且被告对该鉴定不予认可，故对原告的该项诉讼请求本院不予支持。关于涉案保险单中的特别约定第三条：“被保险人出险，必须提供当地安委或建委出具的事故证明，否则保险人不负赔偿责任”，《中华人民共和国保险法》第十九条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。该特别约定第三条即加重了被保险人的责任亦排除了被保险人依法应当享有的权利，属于无效条款，被告依据该条款所提出的答辩意见，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十九条之规定，判决如下：一、被告安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内，支付原告徐玉厂伤残保险金120000元；二、被告安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内，支付原告徐玉厂医疗保险金60000元；三、被告安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内，支付原告徐玉厂住院津贴保险金11100元；四、驳回原告徐玉厂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3376.99元，由安邦财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担2600元，徐玉厂负担776.99元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  钱占顺二〇二〇年七月十三日书记员  王百余