浙江省新昌县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0624民初1406号 原告：董永强，男，1966年11月16日出生，汉族，住新昌县。 委托诉讼代理人：梁文江，浙江元大律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐亚英，浙江元大律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司（统一社会信用代码91330624846415023M），住所地新昌县南明街道鼓山中路121号。 主要负责人：钱创，该公司总经理。 委托诉讼代理人：俞耀春，男，该公司职工。 原告董永强诉被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月22日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员丁叶莎独任审理。审理过程中，原告董永强申请对人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷上“董永强”字样的签字真实性进行司法鉴定。本院依法予以准许，并委托宁波天童司法鉴定中心对此进行司法鉴定。宁波天童司法鉴定中心于2020年5月29日向本院出具了鉴定报告。本院于2020年5月8日、6月17日，两次对本案公开开庭进行了审理。两次庭审时，原告董永强的委托诉讼代理人梁文江、徐亚英，被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司的委托诉讼代理人俞耀春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告董永强向本院提出诉讼请求：1.判令被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司依照保险合同约定向原告赔付医药费105646.47元；2.本案诉讼费由被告承担。 事实与理由：2019年3月28日，原告在被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司投保了“人人安康”百万医疗保险，约定一般医疗费用补偿每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%，保险期限从2019年3月29日零时至2020年3月28日二十四时止。原告在被告处投保，并按照约定交付了1116元保险费。但在原告投保时，被告并未对其进行问卷调查，也未向其告知免责赔付事项。 2019年10月23日，原告因“剑突下不适”到新昌县人民医院住院治疗，被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，于2019年10月30日出院。2019年11月13日，原告到浙江大学医学院附属第一医院进行住院治疗，并行冠状动脉搭桥手术，于2019年12月9日出院。先后共花费医疗费105646.47元，通过统筹报销51004.55元，个人承担54641.92元。之后，原告向被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司递交理赔资料，要求被告按保险合同约定赔付相关医疗费，被告至今未向原告赔付，致纠纷发生。 被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司辩称：在2018年3月3日原告的就诊病历中可以看出原告已被查出冠脉钙化的症状。2019年3月28日，原告申请投保“人人安康”百万医疗保险，但在被告向其进行健康问卷调查时隐瞒了自己的病情，属于带病投保的欺瞒行为，被告不主张解除保险合同，亦拒绝向原告赔付有关医药费。即便，被告负有向原告赔付医药费用的义务，对于原告主张的通过统筹报销的医疗费金额51004.55元予以认可。但根据保险合同约定，被告仅对原告支出医疗费用总额扣除社会医疗保险或公费医疗已补偿金额以及免赔额10000元后，其余部分承担赔付责任。 原告董永强为证明其诉讼主张，向本院提交了以下证据材料： 1、原告的身份证复印件一份，证明其诉讼主体资格。 2、“人人安康”百万医疗保险保险单一份，企业信用信息公示报告一份，证明原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险与被告的诉讼主体资格。 3、新昌县人民医院门诊及住院病历、浙江大学医学院附属第一医院出院记录、医疗费用发票、费用清单一组，证明原告因疾病到医院进行诊治，支出医疗费105646.47元的事实。 4、宁波天童司法鉴定中心出具的司法鉴定书及鉴定费发票各一份，证明原告未曾收到保险公司发送的“人人安康”百万医疗保险投保信息与健康问卷，且未在相关签字页面签字的事实。 被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司对原告提供的上述证据经质证认为，对前述四组证据的真实性、合法性无异议。 被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司为证明其诉讼主张，向本院提交了以下证据材料： 5、基本医疗保险住院费用结算单二份，“人人安康”医疗保险条款一份，证明原告的医疗费用已经获得相应社会医疗保险补偿，被告可予赔付的费用应当扣除已得医疗补偿与约定免赔额。 6、原告董永强的住院病历、出院记录各一份，“人人安康”百万医疗保险投保信息与健康问卷调查表一份，证明原告在投保案涉保险时已经被诊断为冠脉钙化，其未如实告知自身病症，且被告已向原告履行提示、说明义务的事实。 原告董永强对被告提供的上述证据经质证认为，对费用结算单及保险条款的真实性无异议。但被告未曾向原告送达该保险条款，也未对保险条款免责部分进行提示、告知。对原告的住院病历真实性无异议，但原告未收到被告发送的保险条款和健康问卷，也未在有关页面作签字确认。况且，冠脉钙化并不属于问卷调查中问询的信息内容。 本院认为，原告提供的证据1、2、3、4，被告对其真实性、合法性均无异议，本院依法确认其可以作为认定案件事实的依据。证据5，原告对其真实性予以认定，至于该保险条款对原告是否产生法律效力，本院在判决理由部分再予以综合评析。证据6，据原告的住院病历和出院记录记载，原告在2018年3月3日经胸部CT示：1.右肺少许炎症；2.冠脉钙化。原告因肺炎收住在新昌县人民医院老年病科。出院诊断原告患有肺炎、高尿酸血症、高脂血症、左侧甲状腺结节。至于投保信息与健康问卷调查表，根据证据4鉴定报告确认，原告未曾在投保人一栏签字确认，故不能达到被告主张的证明目的。 经审理，本院认定以下事实：2019年3月28日，原告在被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司投保了“人人安康”百万医疗保险，保险内容为：一般医疗费用补偿每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%；保险期限从2019年3月29日零时起至2020年3月28日二十四时止；给付保险金的计算方式为（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）*给付比例。原告在被告处投保，并按照约定交付了1116元的保险费。 2019年10月23日，原告因“剑突下不适”到新昌县人民医院住院治疗7天，被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。2019年11月13日，原告到浙江大学医学院附属第一医院进行住院治疗26天，期间行冠状动脉搭桥手术。为此，原告花费医疗费105646.47元，统筹报销51004.55元后，个人自负54641.92元。对于自负部分款项，原告已向被告递交理赔资料，但被告至今未向原告赔付。 本院认为，原、被告双方对原告于2019年3月28日向被告投保“人人安康”百万医疗保险的情况，以及原告确诊并治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病发生在保险期间内无异议。本案争议焦点有二：一是被告在原告投保时有无对其进行健康问卷调查，原告有无隐瞒病史、病情的问题；二是对于保险条款中免除保险人责任部分，被告有无进行提示、说明的问题。 对于第一个争议焦点，本院认为投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负有举证责任。被告作为保险人主张其曾通过健康问卷的方式书面问询原告的健康状况，并提供有“董永强”字样的“人人安康”百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页予以证实，但经司法鉴定中心鉴定，该投保信息与健康问卷签字确认页上的“董永强”字样并非原告本人所签。且被告无其他证据证明其已就投保前是否患有冠心病病症向原告进行询问，故本院认为被告提出其已对原告进行健康问询，原告故意隐瞒冠脉钙化病症的主张依法不能成立，被告应当承担举证不能的不利法律后果，依法向原告给付保险金。 对于第二个争议焦点，案涉保险条款系被告提供的格式条款，被告主张该条款通过微信软件送达至原告，并经原告签字确认。但对此未提供有关证据予以证明。“人人安康”百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页上，虽有关于投保人已详细阅读《投保须知》、《保险条款》等，尤其对免除保险责任的条款已充分理解并接受的内容表述，但该签字确认页面上“董永强”字样经鉴定并非原告所签。故本院依法认定，保险条款中有关免除保险人责任的条款因被告未履行提示或明确说明义务，对原告不产生法律效力。本院认为被告主张的免赔额10000元，依法应属保险人提供的格式合同文本中减轻或免除保险人责任的条款，其因被告未履行提示或明确说明义务，而对原告不产生效力。故被告应当向原告赔付的保险金金额为54641.92元[（合理医疗费用105646.47元-社会医疗保险已补偿金额51004.55）*给付比例100%]。综上，原告诉请被告赔付保险金105646.47元，对超出本院前述认定部分，依法不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司赔付原告董永强保险金54641.92元，限于本判决生效后十五日内付清； 二、驳回原告董永强的其他诉讼请求。 如果被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2413元，依法减半收取1206.5元，司法鉴定费2400元，合计诉讼费3606.5元，由原告董永强负担623.5元（已交纳），被告中国人民财产保险股份有限公司新昌支公司负担2983元，限于本判决生效后七日内向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  丁叶莎 二〇二〇年七月二十一日 书记员  石贝贝