江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0104民初10694号原告：董某某，女，1967年11月6日出生，汉族，住安徽省明光市。委托诉讼代理人：周瑞龙，安徽恒维律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈福飞，安徽恒维律师事务所律师。被告：南京市妇幼保健院，住所地南京市莫愁路天妃巷123号。法定代表人：沈嵘，该院院长。委托诉讼代理人：仲剑，该院员工。委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。原告董某某与被告南京市妇幼保健院（以下简称“市妇幼保健院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董某某及其委托诉讼代理人周瑞龙、陈福飞，被告市妇幼保健院的委托诉讼代理人仲剑、王春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董某某向本院提出诉讼请求，请求：1、被告赔偿医疗费126544.24元、住院伙食补助费2950元、交通费5000元；2、被告承担本案的诉讼费、鉴定费。事实与理由：2018年4月26日，原告到被告处门诊治疗，当年5月2日在该院住院治疗，后于当年5月4日出院，期间行“宫腔镜检查术+诊刮术+宫颈活检术”，共支付医疗费4189.07元。另外原告又于当年5月24日因“宫颈鳞状细胞癌Ib1期、卵巢肿瘤”在被告处住院治疗。后被告于当年5月28日在全麻下对原告实施“腹腔镜下广泛性全子宫切除术+腹腔镜下双侧输卵管-卵巢切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结根治性切除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+腹腔镜下肠粘连松解术”一系列手术，后于当年6月11日出院，共支付医疗费40069.14元。术后在被告处行三次化疗等治疗情况共支付30404.11元。另外经江苏省人民医院膀胱镜检查得知：膀胱三角区偏左侧一瘘口与阴道相通，局部可见坏死组织，诊断为膀胱阴道瘘。由此原告才知道被告存在手术过错，原告于2018年9月5日入住南京鼓楼医院治疗，该院在完善相关检查后，入院诊断为：1、膀胱阴道瘘；2、输尿管瘘。在全麻下于当年9月12日对原告行经尿道膀胱镜检查+双侧输尿管镜检查+双侧输尿管逆行造影术，当年9月18日出院。出院诊断为：1、膀胱阴道瘘；2、左侧输尿管阴道痿；3、右侧输尿管阴道瘘。共支付医疗费13318.08元。2018年11月24日原告入住江苏省人民医院治疗，其间于11月27日行膀胱阴道瘘修补术及输尿管膀胱再植术（左侧），当年12月5日出院，共支付29372.67元医疗费。2019年3月19日原告又入住被告处治疗，于当年3月25日出院，期间行膀胱-阴道瘘修补术。共计支付医院费9191.17元。综上，原告认为被告对原告的医疗行为存在重大过错，导致原告多次手术，这给原告的身心造成巨大伤害，也导致原告的家庭生产生活遭受严重困难。被告侵权事实清楚，证据充分，依法应当承担侵权赔偿责任，为此，原告依据《侵权责任法》等法律、法规的规定，依法起诉，望判如所请。被告市妇幼保健院辩称：被告的诊疗符合规范、无过错，原告的主张无事实及法律依据，被告不应当承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，认定无争议事实如下：原告董某某因“月经异常一年余”于2018年5月2日入住被告市妇幼保健院妇科。原告既往月经尚规则，7/40天，量中，无痛经；一年前出现月经紊乱，2-7天/30天-3月，末次月经2018年3月10日。3月30日原告至外院行取环术；4月18日查B超示：宫腔内见弧形强回声，后方伴声影，宫腔内另似见6.2mm×11mm稍高回声团，边界尚清，子宫内见11mm×14mm、10mm×13mm、5mm×6.3mm、6mm×6.4mm低回声团，边界清晰，左侧附件探及22mm×27mm大小囊性无回声区，内透声好，右侧附件区探及57mm×64mm大小囊实性肿块，内见密集点状回声，边界清晰；TCT示：未见上皮内病变细胞；阴道镜检查示：慢性宫颈炎，低度CIN病变，建议宫颈活组织检查。入院诊断：异常子宫出血、卵巢肿瘤、子宫肌瘤。5月3日行“宫腔镜检查+诊断性刮宫+宫颈活检术”，术后予预防感染治疗。5月4日原告出院。5月15日病理诊断报告：“宫内物”破碎子宫内膜示增生期样改变，息肉样生长，另见少量宫颈管粘膜伴鳞状上皮化生，小块可疑癌组织；“宫颈组织”结合免疫组化结果，鳞状细胞癌，低分化，脉管内未见明确癌栓。5月24日原告再次入院，诊断：宫颈鳞状细胞癌Ib1期、卵巢囊肿。5月28日在全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中见盆腹腔无腹水，肝、胆、胰、脾、胃、肠管、大网膜未见肿瘤，盆腔、腹膜后淋巴结未及肿大，子宫饱满，形状欠规则，宫颈与膀胱致密粘连，左侧宫颈峡部略突起，质硬，左侧宫旁组织质硬，组织粘连紧密，双侧附件与肠管及盆壁致密粘连，右侧卵巢囊实性增大5cm×5cm，左侧卵巢、双侧输卵管外观未见明显异常；行“腹腔镜下广泛性全子宫切除术+双侧输卵管-卵巢切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术”。手术过程时间5小时50分钟，术中出血约200m1，术后予预防感染、补液等治疗。5月30日原告发热，血常规示：白细胞28.02×109/L、中性细胞比率88.3%，C-反应蛋白150.3mg/L；考虑感染可能，予抗感染治疗，取分泌物培养+药敏。5月31日原告仍发热，复查血常规示：白细胞21.07×109/L、中性细胞比率88.3%，C-反应蛋白176.6mg/L；予调整抗生素抗感染治疗。6月1日术后病理报告：宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级(非角化型)，癌灶最大径约30mm，浸润深度约1lmm(＞1/3且＜2/3层)，见脉管内癌栓，子宫峡部、阴道穹窿、阴道切缘、两侧宫旁未见癌组织累及；子宫平滑肌瘤，宫腔见息肉样腺肌瘤，伴腺体单纯性增生，左侧卵巢见囊状滤泡，右侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤，双侧输卵管示慢性炎；“右髂总”淋巴结(0/2)、“左盆腔”淋巴结(0/17)、“右盆腔”淋巴结(0/27)未见转移癌，“左髂总”示少量脂肪结缔组织，“右宫旁组织”示少量脂肪结缔组织。6月2日分泌物培养回报：无乳链球菌，继予抗感染治疗。6月1日起发现原告腹腔引流管引出淡黄色液体，6月3日原告诉站立时阴部见淡黄色液体不自主流出。6月4日原告腹腔引流管引流出淡黄色液体约50ｍｌ，阴道内可见淡黄色液体约15ｍ1；取阴道液体查尿素3.0ｍｍｏｌ／Ｌ、肌酐48.8μｍｏ1／Ｌ，再次复查尿素3.61ｍｍｏ1／Ｌ、肌酐53.38μｍｏ1／Ｌ。6月5日查双肾输尿管Ｂ超未见明显异常，妇科Ｂ超提示盆腔少量积液；腹部立位片示：肠腔内少许短液平，未见明显肠梗阻征象。原告仍有阴道不自主排液，6月8日再次取阴道液体查尿素113.89ｍｍｏｌ／Ｌ、肌酐3796.3μｍｏ1／Ｌ；行美兰试验，阴道见美兰液流出，考虑生殖道瘘；行ＣＴＵ检查提示左侧输尿管盆内段局部形态异常，盆腔见造影剂外渗，膀胱充盈差。6月10日进行医患沟通，建议转外院泌尿科进一步治疗。6月11日原告办理出院，至江苏省人民医院行膀胱镜检查提示膀胱三角区相通，局部可见坏死组织。6月11日16：11时原告再次入住被告市妇幼保健院妇科，初步诊断：宫颈鳞状细胞癌Ib1期术后。6月13日予紫杉醇脂质体210mg+卡铂500mg静脉二联化疗，辅以止吐、抑酸、补液等治疗。原告一般情况良好，于6月16日出院。7月3日至7月6日、7月24日至7月27日原告两次住院进行化疗。9月5日原告入住南京鼓楼医院泌尿外科，入院诊断：膀胱阴道瘘、输尿管瘘、宫颈癌术后化疗后。9月12日在全麻下行“经尿道膀胱镜检查+双侧输尿管镜检查+双侧输尿管逆行造影术”，术中于膀胱三角区左侧可见一瘘口与阴道相通，约1×2cm，双侧输尿管开口位于瘘口上方，距双侧输尿管开口约3-5cm处输尿管镜无法继续上行，F3输尿管导管无法通过，阴道残端可寻及一瘘口与左侧输尿管相通，右侧输尿管瘘口无法寻及，输尿管逆行造影可见造影剂外泄至阴道及输尿管走行区外，中上段输尿管无法显影。考虑原告病情复杂，经科内讨论后建议暂缓手术。9月18日原告出院。11月24日原告入住江苏省人民医院泌尿外科，11月27日在全麻下行“膀胱阴道瘘修补+输尿管膀胱再植术(左侧)”。原告术后恢复良好，于12月5日出院。原告仍有阴道排液，考虑膀胱阴道瘘仍存在，于2019年3月19日再次入住被告市妇幼保健院妇科。3月21日在全麻下行“膀胱-阴道瘘修补术(经阴道)”，术后予预防感染、补液等治疗。原告伤口Ⅱ/甲愈合，一般情况好，于3月25日出院。原告主张，被告的医疗行为存在重大过错，导致原告多次手术，给其身心造成巨大伤害，也导致其家庭生产生活遭受严重困难。经原告申请、本院委托，2020年1月14日，南京医学会作出医损鉴［2019］105号医疗损害鉴定意见书，该鉴定书关于被告市妇幼保健院医疗行为的分析认为：（一）医疗过错分析患者因“月经异常一年余”于2018年5月2日入院，根据病史及超声、TCT等检查，“异常子宫出血，卵巢肿瘤，子宫肌瘤”诊断成立；进一步行“宫腔镜检查术+诊刮术+宫颈活检术”，明确诊断为“宫颈癌Ibl期”，手术治疗指征明确。医方于2018年5月28日行“腹腔镜下广泛性全子宫切除术+双侧输卵管-卵巢切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+盆腔粘连松解术”，手术方式选择符合常规；术前患方签署了《手术知情同意书》，医方手术者具备资质，手术操作未见违规之处，无术中直接损伤输尿管及膀胱的依据。根据《手术记录》，腹腔镜探查见手术区域粘连严重，提示腹腔镜手术难度较大，泌尿系损伤等并发症风险较高。患者术后早期发热、血象增高，考虑为术后感染。根据病历记载，患者6月3日诉站立时阴部见淡黄色液体不自主流出，医方于6月4日行体液检验、6月5日行泌尿系统影像学检查，当时未见异常；6月8日行体液复查，并行美兰试验考虑生殖道瘘；经医患沟通，6月11日患者转至江苏省人民医院行膀胱镜检查，明确膀胱阴道瘘。在此过程中，医方处理符合诊疗常规。根据术后病理诊断，患者有进一步行辅助化疗的指征；6月11日患者再次入院，医方先后行三周期化疗。患者2018年9月5日入住南京鼓楼医院，经进一步检查，明确诊断为膀胱阴道瘘、输尿管瘘；11月27日在江苏省人民医院行“膀胱阴道瘘修补+输尿管膀胱再植术(左侧)”；术后患者仍有阴道排液，考虑膀胱阴道瘘仍存在，2019年3月21日行“膀胱-阴道瘘修补术(经阴道)”，3月25日出院。(二)损害后果及因果关系分析患者经多次手术，临床治愈；目前无泌尿系统功能障碍的依据。根据患者病情演变的过程及泌尿系损伤的位置、程度，考虑其膀胱阴道瘘、左侧输尿管瘘与腹腔镜手术热损伤有关；鉴于患者系恶性肿瘤，手术区域广泛粘连，手术难度大，手术时间长，发生膀胱阴道瘘、左侧输尿管瘘属于难以完全避免的手术并发症，医方术前已履行了风险告知义务，术后观察及针对手术并发症的处理得当。患者系恶性肿瘤，因自身疾病需行手术治疗，手术创伤及难度大，上述因素是其发生难以完全避免的手术并发症的决定性因素。综上，鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。原告支付了鉴定费10000元。后，原告对该意见不服，申请重新鉴定，并申请对上述鉴定意见进行书面质询，主要内容为:一、被告未将医疗措施、医疗风险等如实告知患者，违反法定告知义务，尤其是关于腹腔镜系二维影像，对手术者的视野有局限性，用超声刀等器械容易导致热损伤等关键性内容是否充分如实的告知？二、主治医师有没有腹腔镜操作资质，院方没有提供相关证据说明。根据《妇科内镜诊疗技术规范》规定：“广泛性全子宫切除术”系四级妇科内镜诊疗技术，手术者必须是开展妇科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，近3年累计独立完成按照三级手术管理的妇科内镜诊疗不少于100例，且经培训合格或相应技术临床应用能力审核。三、鉴定意见没有分析被告对该手术的风险评估、手术预案，也没有分析术前讨论记录，原告作为患者病情较重或手术难度较大，手术前应在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。另《手术记录》显示，腹腔镜探查见手术区域粘连严重，提示腹腔镜手术难度较大，泌尿系损伤等并发症风险较高。根据腹腔镜诊疗技术相关规定，广泛粘连属于腹腔镜相对禁忌症，应转为开腹手术。再结合病案材料未能显示手术过程中手术者所使用的器械，医学会也没有调查清楚手术者使用的器械名称、功率、状态以及与对应血管是否匹配、使用方式是否合理、使用过程是否适当，腹腔境止血和切割的器械非常容易导致热损伤，手术者稍有不谨慎，容易损伤输尿管和膀胱。而手术者自认了在手术过程中，通过目测检查了患者的膀胱和输尿管没有损失，但腹腔镜本身导致视野的局限性，目测很难检查出损伤。根据医疗常规，可将50M美兰稀释液注入膀胱作指示，可及时发现膀胱损伤；静脉注入靛胭脂，含靛胭脂的尿液自输尿管断段溢出，即可诊断。前述情形，医学会在分析过错时，为什么没有涉及？四、听证会举行当日，医方及医学会抽取的正式专家因故不能到会，原因不明，启用候补专家，是什么原因没能到会？五、被告应当知道该院在泌尿系统治疗方面的客观条件，在没有充分会诊确认术前膀胱可有排尽、预先有无放置疏尿导管来应对相关问题的情况下，且并没有充分告知患者手术区域广泛粘连，手术时间长、难度大，手术热损伤难以完全避免相关后果风险情形下，另该后果风险被告现有诊疗条件、现状无法应对的客观事实，而冒然实施“腹腔镜下广泛性全子宫切除术+腹腔镜下双侧输卵管-卵巢切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结根治性切除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+腹腔镜下肠粘连松解术”一系列手术，并造成膀胱阴道瘘、输尿管瘘（局部损伤达3cm）后果，很显然违反了医疗卫生管理相关规定，前述情形医学会对医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系为什么没有做具体说明？后南京医学会向本院回函，就上述问题答复如下：1、根据医患双方于2018年5月25日签订的《妇科手术知情同意书》，医方在术前已履行了告知义务。该知情同意书中“病情介绍和治疗建议”第3项列明“术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连……”；“患者知情选择”第1项列明“医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题，我同意已拟定的手术方案”；说明医方在术前已就医疗风险、替代医疗方案等情况履行了说明义务，并取得了书面同意。鉴于鉴定材料已有明确书面佐证，分析说明中亦有表述，无需进一步阐述和论证。2、在《省卫生计生委办公室转发国家卫生计生委办公厅关于开展医疗技术临床应用事中事后监管政策试点工作通知的通知》（苏卫办医政[2016]35号）发布以后，医疗机构开展国家卫生计生委“限制临床应用”及省内第二类医疗技术已由审批准入管理转为备案管理。三、四级妇科内镜诊疗技术属于第二类医疗技术，医疗机构应自行做好本单位制度制定、自我论证等工作。市妇幼保健院系国家卫生行政部门指定的四级妇科内镜诊疗技术培训基地。本例手术者系仲剑主任医师，根据现场调查，手术者具备手术资质。3、本例系四级手术，医方已按规定进行了术前讨论，详见《术前讨论记录》。根据腹腔镜探查，患者手术区域广泛粘连，并非必须中转开腹手术；且腹腔镜手术顺利完成，无术中直接损伤的依据。关于术中使用的器械，详见《手术清点记录单》。关于手术者使用的器械名称、功率、状态等，临床无相关记录规定。根据患者术后病情演变过程及泌尿系损伤的位置、程度，考虑其膀胱阴道瘘、左侧输尿管瘘与腹腔镜手术难以完全避免的热损伤有关，并非手术操作直接损伤。腹腔镜热损伤从发生、发展到形成局部瘘有一时间过程，术中发生时难以判断，美兰试验亦不能证实。4、我会鉴定专家组由随机抽号确定，抽号结束后先与医患双方协商确定鉴定听证会时间，再联系所抽取的鉴定专家参会。鉴定专家日常门诊、手术、会议等工作较多，不一定能在已确定的时间参会，因此在随机抽号时除抽取正式专家外，还同时抽取一定数量的候补专家备用。本案中，泌尿外科和法医学正式专家因工作原因不能参加2020年1月14日鉴定听证会，启用候补专家。5、本例患者发生阴道膀胱瘘、左侧输尿管瘘客观上与腹腔镜手术存在因果关系，但属于医疗风险范畴；患者系恶性肿瘤，因自身疾病需行手术治疗，手术创伤及难度大，是发生损害后果的决定性因素。专家组根据所提供的鉴定材料及听证会现场调查，进行了客观分析和充分讨论，形成鉴定意见，认为“医方不存在医疗过错行为”。以上事实有出院记录、住院病案、司法鉴定意见书以及双方当事人当庭陈述等证据证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内市医学会组织进行。关于被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系及原因力大小，南京医学会作出了鉴定意见，该鉴定意见明确、鉴定主体具有相应的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定人员有鉴定执业资格。原告未举证证明本次鉴定存在不符合规范的情形。鉴定意见作出后，对原告提出的相关疑问，南京医学会亦予以了答复，因此本院对原告提出的重新鉴定的申请，不予准许。关于原告提出被告的医疗行为存在重大过错，导致原告多次手术，给其身心造成巨大伤害的问题。根据医疗损害鉴定意见，原告系恶性肿瘤，因自身疾病需行手术治疗，手术创伤及难度大，上述因素是其发生难以完全避免的手术并发症的决定性因素。被告不存在医疗过错行为，原告主张被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费等无事实、法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告董某某的诉讼请求。案件受理费1072元，减半收取为536元，鉴定费10000元，由原告董某某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 员  凌沙沙二〇二〇年七月二十八日见习书记员  章文君