上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初5752号原告：顾鸿芳,女,1956年1月2日出生,汉族,住上海市普陀区。委托诉讼代理人：胡嘉沁，上海泓盛律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市虹口区。负责人：张军智，总经理。委托诉讼代理人：张思思，女，公司员工。原告顾鸿芳与被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人胡嘉沁律师，被告委托诉讼代理人张思思到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金10万元。事实和理由：2017年8月29日，原告因赴江苏连云港旅行，购买了被告的人身意外保险，并支付了保险费。保险期间为2017年11月11日起至2017年11月13日止，保险金额为12万元。同年11月13日，原告在旅游途中乘坐的旅游大巴因急刹车造成原告受伤。后送医院治疗,原告因此承受了相当的治疗费用和身体痛苦。之后，原告赴被告处理赔，因被告需要原告进行司法鉴定后方可完全赔付，所以仅支付了20,000元医疗费。现原告治疗终结，遂诉至法院。被告辩称：原告于2017年11月8日通过安馒保险网投保了被告的旅游综合意外伤害险，保险期间为2017年11月11日起至2017年11月13日止，保险责任为意外伤害保险责任(保险金额10万元)、突发急性病身故责任(保险金额2万元)以及医疗保险责任(保险金额2万元)，保险合同条款原告可以在安馒保险网上可查询到；对本案事故无异议，被告已在事故发生后赔付原告医疗保险金2万元；对于意外伤害保险金，原告的伤残等级被鉴定为九级，被告认可此鉴定结论，根据保险合同，XXX伤残对应的是保险金额的20%给付比例，同意按照伤残XXX给付保险金2万元；不同意承担本案诉讼费。针对被告的辩称意见，原告表示：医疗保险金2万元被告已经赔付；对于意外伤害保险金，约定的保险金额是10万元，保单上也没有约定按照20%赔付，要求被告按照保险金额10万元赔付；原告是由旅游公司代为投保的，相关的保单、保险条款原告都没有，在发生事故以后旅游公司为原告打印了一份保单，原告并没有收到保险条款。本院经审理认定事实如下：2018年11月8日，原告因赴江苏连云港旅游，通过安馒保险网向被告投保了旅游综合意外伤害保险，投保过程由旅游公司代为操作。保险单载明：保险责任包括意外伤害责任(保险金额10万元)、突发急性病身故责任(保险金额2万元)、医疗保险金责任(保险金额2万元)；合同生效时间为2017年11月11日；保险期间自2017年11月11日零时起至2017年11月13日二十四时止。《旅游综合意外伤害保险》条款约定：“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》(详见释义)所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额*伤残程度等级相对应的给付比例；《人身保险伤残评定标准及代码》《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号JR/T0083—2013)是全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定，并由中国保监会发布(保监发〔2014〕6号)的国家金融行业标准……”2017年11月13日，原告在旅游期间因故摔倒受伤，后送医院治疗。嗣后原告向被告申请理赔，被告向原告全额赔付了医疗保险金2万元，并告知原告在出现后180天后到被告指定的鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，鉴定费用自理。另查明，《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)记载：“本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%……”审理中，经原告申请，本院委托司法鉴定科学研究院(以下简称司鉴院)对原告的伤残等级参照《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)进行法医学鉴定。原告向司鉴院支付了鉴定费。司鉴院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》(司鉴院[2020]临鉴字第1045号)载明：“六、鉴定意见被鉴定人顾鸿芳脊柱受伤，后遗腰部活动功能受限，构成人身保险XXX伤残。”双方对该鉴定意见书的真实性及鉴定结论均无异议。原告另表示其同意承担鉴定费用，在本案中不主张。上述事实，有原告提供的证明、电子保险凭证、保险单、索赔申请书、企业调查转办单、病史材料、《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》，被告提供的保险合同及条款以及当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为原告与被告之间订立的保险合同合法有效，受法律保护。原告在旅游中发生意外导致受伤，属于旅游综合意外伤害险责任范围，被告应当按照合同约定赔付原告的相关损失。现被告已全额赔付了原告医疗保险金2万元，本院予以认可。对于意外伤害责任保险部分，原告认为保险单上仅记载了保险金额10万元，并未载明按照比例赔付，原告也未收到保险条款，所以主张被告按照保险金额10万元进行赔付；被告认为保险条款明确载明按照《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金，故应当按照保险金额10万元的20%进行赔付。对此本院认为，本案原告是通过安馒保险网投保，虽然是旅游公司代原告进行投保，但是旅游公司代表的是原告，而且相关的保险单、保险条款原告均可以通过登录网站查询获得。故原告完全可以了解到保险条款的相关内容，其所称未收到保险条款所以不清楚保险条款内容，保险条款的约定没有效力，本院不予采信。保险条款明确按照《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金。《人身保险伤残评定标准及代码》系保监会颁发的公开文件，明确载明了伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%等内容。原、被告双方对原告的伤残等级为XXX伤残无异议，根据《人身保险伤残评定标准及代码》XXX伤残对应的赔付比例为20%。现被告要求按照保险金额10万元的20%进行赔付，符合合同约定，本院予以采纳。原告要求按照保险金额全额赔付，没有合同和法律依据，本院不予支持。至于鉴定费用原告自愿承担并不再主张，本院予以照准。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司在本判决生效之日起十日内支付原告顾鸿芳保险金2万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,300元，减半收取为1,150元，由原告负担920元，被告负担230元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员 魏 嘉二〇二〇年七月二十九日书记员 戴佳妮附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。二、《中华人民共和国保险法》第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。……三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。