四川省广元市利州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0802民初3689号 原告：侯莲恩，女，1950年8月28日出生，汉族，四川省住广元市利州区。 原告：卢松，男，1975年11月4日出生，汉族，住四川省广元市利州区。 原告：卢红英，女，1973年10月15日出生，汉族，住四川省广元市利州区。 上述原告共同委托诉讼代理人：罗斌，四川剑宏律师事务所律师。 被告：广元市第四人民医院，住所地：广元市利州区下西坝利州西路92号。 法定代表人：张英辉，系该院院长。 委托诉讼代理人：袁利，系该院职工。 委托诉讼代理人：陈桦，四川利州律师事务所律师。 原告侯莲恩、卢松、卢红英与被告广元市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭适用普通程序公开开庭进行了审理。原告侯莲恩、卢松、卢红英及共同委托的诉讼代理人罗斌、被告广元市第四人民医院的委托诉讼代理人袁利和陈桦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告侯莲恩、卢松、卢红英共同向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿因医疗过错给原告导致的经济损失即死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计328567元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2018年11月11日患者卢万发因感冒前往广元市第四人民医院就诊，入院诊断：“1、垂体瘤术后复发；2、凝血功能障碍；3、脑萎缩伴脑白质脱髓鞘病变；4、冠脉支架置入术后；5、慢性胃炎。”住院期间医院主治医生王耿熙告诉患者及其家属：“2018年11月20日本院有2例垂体瘤患者做鼻蝶垂体瘤摘除手术，请四川省人民医院专家唐健医生亲自做手术，患者无需到四川省人民医院治疗，只需额外支付8000元专家费。”于是，患者及其家属同意和其他二位患者在2018年11月20日由四川省人民医院的专家唐健医生做该手术，并在医生办公室向王耿熙交纳了8000元专家费。 2018年11月20日下午14:00点患者在该院实施鼻蝶鞍区占位摘除术＋硬脑膜修补术，17:42术毕，患者带氧气枕被直接转入ＩＣＵ。18:50患者突然出现意识障碍，呼之不应，出现呼吸急促，喉头痰鸣音明显，吸出暗红色痰液。立即ＣＴ复查颅脑，“诊断意见：垂体瘤术后：1、脑室系统积血，以左侧侧脑室为主。2、垂体窝内密度不均。3、蛛网膜下腔出血，扫及副鼻窦内积血。4、双肺感染××变，建议治疗后复查。5、双肺上叶结节影，建议随访复查。6、双肺小肺大泡。7、冠状动脉走行区条状高密度影，请结合临床。8、扫及肝内囊××变，性质？9、双侧部分胸膜增厚、粘连。”21:30患者出现双侧瞳孔不等大，对光反射消失，立即脑颅ＣＴ检查，ＣＴ提示：脑栓形成。21:30立即急诊双侧脑室穿刺外引流术，在患者左侧和右侧脑室各安置一条引流管，引出红色血液和血凝块以及脑脊液，于23:55术毕。医院经过7天的术后止血，控制血压及颅内压，对症治疗，保护心肌等措施，患者仍然昏迷，ＣＴ检查脑室仍出血。于2018年11月27日转四川省人民医院治疗，入院诊断：1、垂体瘤术后脑室出血2、双侧脑室外引流术后3、肺部感染4、垂体功能低下5、脑梗塞。省医院ＣＴ检查提示：左侧颞叶脑出血，脑室内出血。经过62天治疗，先后经过腰池置管外引流术、腰椎穿刺、深静脉置管术、气管切开术，控制感染、全身支持疗法等，患者于2019年1月28日出院，出院诊断：1、垂体瘤术后脑室出血；2、双侧脑室外引流术后；3、肺部感染；4、感染性休克；5、垂体功能低下；6、脑梗塞；7、低蛋白血症；8、电解质紊乱。患者又于2019年1月29日到被告处住院，经71天的治疗，于2019年4月10日14:01死亡。死亡原因：1、中枢性循环衰竭；2、中枢性呼吸衰竭；3、电解质紊乱；4、全身多器官功能衰竭；5、感染性休克；6、肺部感染。 被告对患者卢万发的诊疗行为存在的过错及该过错与卢万发的死亡结果之间的因果关系。 （一）被告错误的选择了鼻蝶鞍区占位摘除术＋硬脑膜修补术，未告知患者可以选择保守治疗。 1、患者经过ＭＲＩ检查为蝶鞍区占位××变，其大小为3.0ｃｍ×3.0ｃｍ，属于巨大垂体瘤，但垂体瘤边界清晰，以垂体的硬脑膜为包膜，没有造成压迫视神经。2018年11月14日眼科检查，视力、眼底均正常，眼科医生建议：（1）重组人表皮生长因子眼液滴双眼ｑｉｄ,（2）营养视神经，说明患者没有压迫视神经，可以保守治疗。 2、患者就诊时已69岁，而且在2017年还进行了冠状动脉支架置入手术，其心脏功能不全，而且术后长期服用阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集治疗，凝血功能异常。对于手术患者的风险很大，应告知患者先进行保守治疗，即口服澳隐亭半年至一年后，垂体瘤未缩小，并有压迫视神经或者血管的症状后，方可考虑手术治疗。 3、医院入院诊断患者是凝血功能障碍，虽然停用阿司匹林及氯吡格雷，医院对患者进行了输血治疗纠正凝血功能，但患者于手术头一天即2018年11月19日活化部分凝血功能酶时间41.90秒，其凝血酶时间延长，应再进行血小板凝集率的检查，如果血小板凝集率降低意味着凝血功能仍然障碍。医院没有对患者做血小板凝集率检查，并以四川省人民医院专家做该手术为诱饵，诱导患者在不具备手术指针（凝血功能异常、肺部感染）的情况下，同意专家为其做鼻蝶垂体瘤摘除术，从而赚取高额的费用，并导致患者手术后脑出血不止，脑栓形成，致颅内多处脑梗塞。（中国现代医生）2016年3月第34卷第8期《经鼻蝶乐体熔切除术后蛛网膜下腔出血的病因分析及处理策略》一文中，明确指出术前凝血功能异常的患者，不适用该手术方式。 4、患者在手术头一天即2018年11月19日血常规检查：白细胞数目12.1/L、红细胞压积37.6％、中性、淋巴单核、嗜酸性等11项异常。结合CT胸部检查，“1、双肺结节影；2、双肺小肺大泡。”能够确诊患者肺部有感染，为了防止手术后感染，而且垂体瘤手术属于择期手术，应当在患者肺部感染控制后，才能选择手术治疗。医院没有对患者进行术前控制感染，从而导致术后出现慢性阻塞性肺炎急性加重（2018年11月20日20:43血浆D-二聚体测定升高至2.550ng/ml，纤维蛋白原降解产物升高至18.98ng/ml）以及感染性休克。 （二）被告主刀医生术中操作不当，导致患者左侧颞叶脑出血，脑室内出血。 2018年11月20日14时被告为患者施行经鼻蝶入路鞍区占位摘除术＋硬脑膜修补术。通常情况下，该手术可能出现并发症包括：垂体功能低下、脑脊液鼻漏、尿崩症。手术后患者出现脑出血，形成脑疝，并非手术并发症。结合术后主刀医生亲口说过：“刮深了，好比是拆东墙但西墙垮了”。说明术中医生没有尽到注意义务，多使用了刮匙，少使用了吸引器，导致损害了垂体周边的血管，致左侧颞叶脑出血，脑室内出血。 （三）术中和术后错误的使用了扩容药物。 1、2018年11月20日下午15:50，由于鼻蝶入路鞍区占位摘除术中静脉输入了羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液30克即500毫升，术中输入250ml（麻醉记录是100ml），术毕进入ICU病房护理记录是输入余下250ml，该药物作为增加血容量药物，可以提高渗透压。而颅内出血的病人，基本处于颅内高压状态，该药物容易通过破裂血管而达到脑室处，加重脑疝。由于稀释效应，引起血液成分如凝血因子、血浆蛋白的稀释以及红细胞压积的下降，从而发生血液凝固异常。再加之患者本身术前凝血功能异常，从而导致术后1小时脑室持续大量出血，脑栓形成至颅内多处脑梗塞。 2、患者术后从2018年11月20日晚出现颅内出血，第二次手术对患者进行双侧脑室穿刺外引流术，引出了大量血液和血块及脑脊液，但CT检查脑室中血液仍然没有减少，说明颅内有活动性出血，医院从2018年11月20日术后发现脑出血后，一直坚持每天二次对患者进行甘露醇125ml静脉推注，以降低颅内压，但甘露醇也有扩容作用，因而加重脑出血。因此，医院虽然对患者进行双侧脑室穿刺外引流术，但脑室内的血液病没有减少，直到2018年11月26日脑室积血和蛛网膜下腔仍然有大量出血。患者最终因脑内大量出血，形成脑栓，致颅内多处脑梗塞。 （四）被告在患者后期采取消极治疗措施，导致患者多器官衰竭致其死亡。 患者从2019年1月28日从四川省人民医院出院后第二天又转入该医院，由于患者肺部感染鲍曼不动杆菌，根据该院《检验报告单》显示，医院未对患者的肺部感染进行有效治疗。患者既往无糖尿病病史，在省医院检查出患者有血糖偏高现象，采取了胰岛素治疗，血糖被控制。2019年3月29日之后医院未对患者进行血糖检测，也就不可能对患者进行血糖治疗，使其患者病情恶化，致各脏器衰竭而死亡。 原告根据《侵权责任法》以及《民事诉讼法》的规定，以维护原告的合法权益。 被告广元市第四人民医院对原告诉称事实以及鉴定机构作出的过错鉴定结论无异议，但辩称原告部分赔偿项目过高，且应当对死者卢万发产生的医疗费予以扣除。 本院经审理认定事实如下：原告亲属卢万发于2018年11月11日因头晕呕吐前往广元市第四人民医院住院治疗，被初步诊断为：1、垂体瘤术后复发；2、凝血功能障碍；3、脑萎缩伴脑白质脱髓鞘病变；4、冠脉支架置入术后；5、慢性胃炎。2018年11月20日，卢万发在被告处实施了经鼻蝶入路鞍区鞍区占位拆除术+硬脑膜修补术。术后当天，卢万发突发意识障碍家中，呼之不应，呼吸急促喉头痰音，吸出暗红色痰液。立即进行颅脑CT检查，显示：1、垂体瘤；2、垂体瘤事后，蛛网膜下腔出血、脑室系统积血；3、脑萎缩伴脑白质脱髓鞘病变；4、冠脉支架置入术后；5、双肺感染；6、慢性胃炎；7、凝血功能障碍；8、双肾囊肿；9、幽门管口炎；10、十二指肠炎；11、双眼干眼症。当日20时45分左右，再次颅脑CT显示颅内初学家中，脑组织受压，脑疝形成，经被告与原告沟通后对卢万发事实了双侧脑室穿刺外引流术。因病症无好转，卢万发于2018年11月27日转入四川省人民医院治疗，入院诊断为：1、垂体瘤术后脑室出血；2、双侧脑室外引流术后；3、肺部感染；4、垂体功能低下；5、脑梗塞。于2019年1月28日出院，出院诊断为：1、垂体瘤术后脑室出血；2、双侧脑室外引流术后；3、肺部感染；4、感染性休克；5、垂体功能低下；6、脑梗塞；7、低蛋白血症；8、电解质紊乱。卢万发从四川省人民医院出院后于2019年1月29日再次到被告处入院治疗，于2019年4月10日死亡，死亡原因：1、中枢性循环衰竭；2、中枢性呼吸衰竭；3、电解质紊乱；4、全身多器官功能衰竭；5、感染性休克、肺部感染。 经原被告共同委托的四川鼎诚司法鉴定中心鉴定：卢万发因自身疾病（垂体瘤术后复发等）在广元市第四人民医院诊治，医方对卢万发的诊疗行为存在过错（对病情重视不足，术前准备不充分，引流术中错误用药，血糖监控处理不足，告知说明义务履行不足等），其过错与卢万发死亡的损害后果存在一定因果关系，卢万发最终死亡与经鼻蝶术后脑内出血有直接因果关系，虽术后颅内出血系该手术的并发症，但术前准备不充分系导致术后出血的原因之一，综合分析，建议医方过错参与度为45%-55%。本次鉴定的鉴定费共计15100元，其中3000元由被告支付，其余部分为原告向鉴定机构支付。 卢万发在被告广元市第四人民医院治疗期间，向其缴纳押金1000元，共计在ICU病房16日，在四川省人民医院治疗期间缴纳押金500元，在ICU病房25日。卢万发在四川省人民医院住院期间，其亲属往返成都和广元乘坐火车共计产生交通费1675.5元，本院予以确认。对因案涉鉴定往返广元和成都产生的交通费666元以及市内交通费97元，本院予以确认。对原告举出的交通费票据中与卢万发在四川省人民医院住院时间不符的交通费票据，本院不予确认。 卢万发第一顺位的继承人为其妻子侯莲恩、儿子卢松和女儿卢红英。卢万发死亡后，被告广元市第四人民医院向原告支付丧葬费30000元。 本院认为，原告亲属卢万发因被告广元市第四人民医院的医疗过错行为死亡，故应当获得赔偿。卢万发的死亡经四川鼎成司法鉴定中心鉴定被告的过错参与度为45%-55%，本院结合该鉴定意见，确定被告对卢万发的死亡后果承担50%的责任。 关于原告主张的各项损失：1、医疗费，卢万发在被告处和四川省人民医院缴纳的押金1500元，被告认可，本院予以确认。原告主张的专家费8000元，因其未能举证证明产生该费用，故对该8000元，本院不予确认。2、护理费，卢万发在被告处共计住院87天，四川省人民医院住院62天，共计149天，因在ICU病房期间，不需护理由原告护理，故扣除41天后，护理天数为105天。根据卢万发的病情，护理人员确认为2人。由于原告未能举证证明其护理人员的工资标准，故本院按照2019年四川省居民服务业的工资标准计算护理费，即44085÷365×105×2=25364元。3、伙食补助费4470元和营养费1490元，被告认可，本院予以确认。4、死亡赔偿金，卢万发系城镇居民，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁，减少一年”的规定，为36154元/年×10年=361540元。5、交通费2438.5元，有相关票据为证，本院予以确认。6、住宿费，原告虽未提供正式的住宿费发票，仅出示了金额为5520元的住宿费收据，但卢万发从广元到成都住院治疗，其亲属陪同必然会产生该费用，结合卢万发在成都的住院时间，原告主张的5520元较合理，故本院予以确认。7、护理材料费，原告未就该费用举证证明，本院根据卢万发的病情以及住院时长，酌情确认为4000元。8、丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即69267÷2=34633.50元。9、鉴定费15100元，有正式发票为据，本院予以确认。10、精神抚慰金，结合被告的过错以及当地经济水平等综合因素，本院酌情确认为20000元。上述费用共计476056元。由于卢万发死亡时已达法定退休年龄，原告未举证证明卢万发仍在工作，故对误工费，本院不予支持。 由于被告认可精神抚慰金不按照过错程度按照比例分摊，故其余九项共计456056元，被告承担50%的责任即228028元。被告共计应当向原告赔偿248028元，扣除被告垫付的33000元，还应当赔偿215028元。被告主张的扣除的相关差旅费用，因其未出示相关票据，故本院不予支持。 被告广元市第四人民医院主张扣除的卢万发在医疗费与本案不是同一法律关系，故不在本案中一并处理。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告广元市第四人民医院于本判决生效之日起十日内向原告侯莲恩、卢松、卢红英赔偿死亡赔偿金、丧葬费、交通费等各项费用共计215028元； 二、驳回原告侯莲恩、卢松、卢红英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6229元，由原告侯莲恩、卢松、卢红英负担2152元，被告广元市第四人民医院负担4077。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审 判 长 王 婕 人民陪审员 廖 萍 人民陪审员 蒲顺萍 二〇二〇年七月三十日 书 记 员 张 萌