广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初20347号原告何焕娇，女，1978年10月18日出生，汉族，住广州市天河区。委托代理人陈滨宏、麦智杰，广东圣和胜律师事务所律师。被告中信保诚人寿保险有限公司广东省分公司，营业场所广州市越秀区越华路112号3301房（自编02、03单元）3401、3501、3601、3801房、4101房（自编01单元）4201房（自编01、02、03、05单元）。负责人姜宏维。委托代理人汪董言、余珊琳，中信保诚人寿保险有限公司广东省分公司员工。原告何焕娇诉被告中信保诚人寿保险有限公司广东省分公司（下称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何焕娇诉称，原告投保时已如实申报其健康状况，被告也作出了延期承保的安排，可见原告并无隐瞒；原告投保前并无乳腺疾病及就诊记录，其所作的检查仅为例行的妇科检查，并无明显的诊疗目的，就诊过程中也未提示原告患有乳腺疾病，在原告不了解自身是否患有乳腺疾病的前提下，被告主张原告隐瞒而拒赔的理由不成立；被告安排原告体检，体检结果也由被告取回，后被告决定承保，可以证明原告符合投保的身体要求。因此原告符合理赔条件，故请求法院判令被告支付保险理赔款34651.83元及延迟支付理赔款的利息（以34651.83元为基数自2019年10月15日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的1.5倍计至实际清偿之日止）。被告人寿公司辩称，原告投保前就存在足以影响被告承保决定的乳腺疾病；原告存在主观上的故意不如实告知；原告在爱康国宾体检中心的体检结果不足以免除其如实告知的义务；被告已及时行使合同解除权。故请求法院驳回原告的请求。经审理查明，2018年11月12日何焕娇投保了“中信保诚[暖宝保]医疗保险计划A”，其中被保险人何焕娇、保险费584元、保险期1年。2019年8月29日何焕娇因发现右乳肿物2周入中山大学附属第三医院住院治疗，期间行右乳肿物切除术，2019年8月30日出院。2019年9月4日何焕娇入广州医科大学附属肿瘤医院住院治疗，2019年9月10日诊断为右乳浸润性导管癌。2019年10月15日人寿公司出具《理赔通知书》，显示拒赔原因为：“被保险人投保前已有乳腺超声异常，但未如实告知，该未告知事项严重影响本公司的承保决定”。原告提交了下列证据：1、《中信保诚[暖宝保]医疗保险计划A》（保险单号：06866627），证明原告购买中信保诚保险公司的保险产品，是该保险合同的投保人、被保险人、受益人；原告于2018年3月30日首次投保被告的保险产品，并完成“健康告知”咨询；被告因原告有肠道息肉手术史，作出延期拒保处理；原告于10月28日再次投保并提交复检报告，被告接纳原告的投保，并签发保险保单。2、医疗费用发票（自2019年8月20日至2020年2月18日），证明原告确诊乳腺浸润性导管癌的治疗期间所产生的医疗费用。3、广东省中医院《门诊费用清单》。4、广东省中医院《临床免疫学检验报告》。5、广东省中医院《临床血液学检验报告》。6、广东省中医院《临床化学检验报告》。7、广东省中医院《彩色多普勒超声检查报告单（经腹部+经阴道）》。8、广东省中医院《彩色多普勒超声检查报告单（乳腺）》。3-8证明原告进行常规体检，项目包括：妇科（经腹部+经阴道）彩超、乳腺彩超检查、××5项目、全血分析5分类、肝功12项、血脂4项、肾功2项、尿酸等，均属于正常的体检要求，并无明显的诊疗目的，该检查记录不能反映原告在投保前了解并故意隐瞒其身体状况；检查结果并未提示原告患有乳腺疾病、原告符合承保的标准体要求。9、广东省中医院《DR检查报告单》（2018年10月25日）。10、广东省中医院《彩色多普勒超声检查报告单（肝胆脾胰）》（2018年10月29日）。11、广东省中医院《彩色多普勒超声检查报告单（乳腺）》（2018年10月29日）。12、广东省中医院《临床化学检验报告》（2018年10月29日）。9-12证明原告进行常规体检，项目包括：升华34项，肝胆脾胰彩超、乳腺彩超检查、心肺DR检查等，并无明显的诊疗目的；检查结果并未提示原告患有乳腺疾病、原告符合承保的标准体要求；原告进行该项检查，已在“健康告知”询问后半年有余，主观上并无故意隐瞒的意图。该检查结果也与双方订立保险合同无关。13、中山大学附属第三医院《疾病证明书》。14、中山大学附属第三医院《24小时内入出院记录》。15、中山大学附属第三医院《快速石蜡病理图文报告》。16、中山大学附属第三医院《彩色多普勒超声检查报告》。17、中山大学附属第三医院《放射学科影像检查报告（双侧乳腺DR）》。13-17证明原告因偶然在检查中发现其右乳肿物后，应医生安排问诊检查；乳腺彩超检查结果为BI-RADS-4b类，建议乳腺钼靶检查；病理诊断为：符合浸润性癌，建议座免疫组化（11项）以进一步协诊。18、广州医科大学附属肿瘤医院《门诊记录》。19、广州医科大学附属肿瘤医院《入院记录》。20、广州医科大学附属肿瘤医院《病理检查报告单》（病检号：会23687）。21、广州医科大学附属肿瘤医院《诊断证明书》。22、广州医科大学附属肿瘤医院《病理检查报告单》（病检号：98683）。23、广州医科大学附属肿瘤医院《病理检查报告单》（病检号：23742）。18-23证明原告于治疗法过程中，经医院病理诊断为：右乳浸润性导管癌；原告于保险合同生效后罹患重大疾病，已符合保险合同中有关保险理赔的条件。24、中信保诚《理赔通知书》，证明被告以“原告投保前已有乳腺超声异常”为由拒绝理赔，提出解除保险合同，且不予退还已缴纳保费。25、广东省保险行业协会保险纠纷调解处置专业委员会《调解书》（省保协调[2019]第00151号）。26、《终止调处通知书》。25-26证明原告寻求行业主管部门协调解决争议，但被告拒绝履赔而引发本案纠纷；但被告拒绝履赔的理由并不成立。被告的质证意见是：证据1三性确认。证据2真实性合法性确认，关联性不确认。证据3-12真实性合法性确认，关联性不确认，证明内容刚好也是我方答辩状主要内容，原告在投保前存在主观意愿的不如实告知情况。证据13-23真实性合法性确认，关联性不确认，原告在投保前存在主观意愿的不如实告知行为，因此保单自始至终是无效的。证据24-26三性确认。被告提交了下列证据：1、广东省中医院门诊病历单20170322。2、广东省中医院门诊病历单20181025。3、超声检查报告单20170329。4、超声检查报告单20181029。1-4证明原告投保前不止一次专门进行乳腺方面的疾病检查，且至少2次通过B超进行检查，证明其对于自身乳腺问题并非诉状中的“原告不了解自身是否患有乳腺疾病”。5、保单06866627电子投保书。6、保单06949479电子投保书。5-6证明原告通过B超进行乳腺检测且有相关症状的前提下，投保时一直未予告知，存在主观上故意不如实告知的情况。7、核保规则，证明原告不如实告知的情况足以影响被告的承保决定。8、保单06866627投保病史告知。9、爱康国宾体检报告2018年11月7日。8-9证明被告根据原告的过往病史告知情况在常规项目基础上安排针对血糖、和双肺检查的项目（实验室检查、放射科），但因原告未提及任何乳腺就诊记录，因此被告安排的体检项目并未包括乳腺B超等必要的乳腺检查项目。10、微信理赔及病例资料。11、理赔通知书。12、顺丰快递单。10-12证明被告及时行使合同解除权。原告的质证意见是：证据1-2三性不确认，原告到中医院门诊不是就诊，只是做常规检查，原告本人所持有的病历中没有记载相关内容，接诊医生当时只是开接诊单，并未做任何病历记录，因此被告所述不实。证据3三性确认，结论仅仅是考虑乳腺增生，这种结论不能证明原告就患有这方面疾病，从被告调查看原告没有进行相关检查治疗，进一步印证原告没有乳房方面的疾病，原告自身没有认知，故不可能隐瞒。证据4真实性确认，关联性不确认，该诊疗日期显示2018年10月29日，被告代理人询问身体情况是在2018年3月，因此不能证明原告隐瞒身体状况的事实。证据5-6真实性确认，关联性不确认，该电子投保书是在被告核实，认为原告符合投保标准下接受原告的投保，电子投保书提交的时间点不能作为认定原告如实履行告知义务的判断，原告投保时间是在2018年3月30日前，其自身并不了解身体状况，不存在主观上故意不如实告知的情况。证据7三性不确认，投保规则是被告公司内部掌握的文件，由于本次开庭距离原告健康申报超过两年，不能排除被告的投保规则在此期间修改的规定。证据8三性确认，可证明原告如实反映身体状况，只有这样被告才有机会针对原告过往病史，要求原告补充其他相应检查，可看出原告没有隐瞒身体情况且履行如实告知义务。证据9真实性合法性确认，关联性不确认，在该次由被告安排的全面检查中的体检报告第3页有乳房一项，检查结论为未见明显异常，由此可见被告在接纳原告的投保前已经清楚原告全面身体检查的情况。证据10-12真实性确认，关联性不确认，我方不同意拒赔的理由。庭审中原被告确认：若符合理赔条件，则何焕娇可获得保险理赔款34651.83元。本院认为，一方面，原告2017年3月22日门诊诊断为乳腺腺病、2018年10月25日诊断为乳腺不典型增生，而原告2018年10月28日投保书之健康告知情况则显示原告否认患有乳腺增生等乳房疾病，故本院认定原告未有如实告知；另一方面，原告2018年11月12日签名确认的《承保内容变更通知书》载明“本人声明自投保书签单之日起至本通知书签署日止无职业内容变化、健康状况变化（无任何身体状况变化、就诊记录或检查）”，即便按原告所述上述健康告知实际在2018年10月28日之前，但原告在被告正式承保前已知晓其身体状况有变化而未有告知被告，且该隐瞒足以影响彼时被告作出是否承保的决定，故本院认定原告确实未尽如实告知义务、对原告的请求则不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定判决如下：驳回原告何焕娇的请求。本案受理费333元由原告何焕娇负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件诉讼费。逾期不交的按自动撤回上诉处理。审判员 陈 亮二〇二〇年七月二十四日书记员 陈淑言