广东省江门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）粤07民终1818号 上诉人（原审原告）：吴松，男，1990年4月20日出生，汉族，住四川省叙永县*************。公民身份号码：510************473。 委托诉讼代理人：王启星，广东古谷律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司江门市新会支公司，住所地：广东省江门市新会区********君悦豪庭103商铺首层、二层。统一社会信用代码：914***********318G。 负责人：杨威，系该公司经理。 委托诉讼代理人：李坚强，广东铨宇律师事务所律师。 原审第三人：范可友，男，1976年10月24日出生，汉族，住重庆市云阳县************。公民身份号码：512************993。 上诉人吴松因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司江门市新会支公司（以下简称“平安保险新会支公司”）及原审第三人范可友人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市新会区人民法院（2019）粤0705民初6551号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 吴松上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判平安保险新会支公司向吴松支付268000元赔偿。2.请求判令一审、二审的诉讼费由平安保险新会支公司承担。不服争议标的：226950元 事实与理由： 一、对于医疗费方面：1.平安保险新会支公司的抗辩意见为出险时的执业类别高于保单特别约定的执业类别，因增加危险程度拒赔；若法院认定平安保险新会支公司的责任，平安保险新会支公司认为须扣除自费药部分。但原审法院却为平安保险新会支公司主动寻找拒付理由，错误地主动认为本案的医疗费为权利的让渡。本案的原审原告的诉讼主体为吴松，并非原审第三人。即使原审第三人将医疗费提供给吴松，也是将医疗费金额对应的款项作为原审第三人赔偿给吴松作为赔偿总额的一部分，而该医疗费最终的权益受偿人为吴松本人，原审法院却错误认定为一种追偿权应属错误。且吴松能提供医疗费发票原件，也经过社保部门查封并未进行任何理赔，因此该项医疗费贵院应全额予以支持。2.住院护理津贴费方面：参照人身损害赔偿的规定，住院期间产生住院伙食费、营养费以及护理费，该住院护理津贴费正是包含上述费用。吴松第一次住院期间29天，第二次住院期间12天，按照本地区护工薪酬标准150元/天计算，既然原审法院认定保单并无载明住院护理津贴日，那就参照人身损害赔偿标准的计算，按照住院天数进行计算护理费；另外也应计算出院后医嘱全休的护理费，以及住院期间的伙食费、营养费等费用，因此贵院也应该全额支持吴松的主张。3、意外伤残费方面：原审法院武断地认为吴松进行伤残鉴定等级评定时，要求机构按照《人体保险伤残评定标准》进行鉴定以此为由认为知悉认可保险条款。吴松按照保险公司的理赔人员的指引下，到指定鉴定所进行伤残鉴定；至于采取哪种标准，鉴定所根据吴松的伤情进行鉴定，吴松并未主动要求按照何种标准，且本案用于保险理赔，鉴定所是平安保险新会支公司保险公司认可指定的鉴定机构，不用吴松要求，鉴定所自身主动采取一种标准来鉴定并出具报告。原审法院以此来推断吴松知悉保险条款，而忽略我国保险法以及司法解释，要求保险条款须明确告知并亲笔再次书写本人知悉条例并愿意遵循、粗体字、横线等明示提示才发生法律效力的做法，此认定过于武断。 平安保险新会支公司辩称：范可友是通过网上投保人身保险，投保后保险公司通过短信发送给范可友，有相关的保单，范可友通过电子投保必须要进行网络上的投保，根据相关投保的界面范可友是知道保险条款并且清楚相关的免除条款，确认后才能进一步进行投保及确认程序。本案中吴松一再否认范可友不是电子投保，明显与事实不符。而且关于伤残赔偿是按十级进行递减的，不仅是吴松提供的鉴定报告行业指引所规定的，也是保险行业的相关惯例，保险条款也有明确规定。吴松的上诉意见并非事实，请求法庭予以驳回。对于医疗费方面，一审认定是由范可友承担的，并不是吴松承担，而且吴松与范可友是有雇主关系，由企业来承担相关的医疗费用属于工伤的赔偿，所以就不应由保险公司承担人身保险的责任。关于护理津贴平安保险新会支公司约定是每天100元，一审法院是根据每天150元计算，对此平安保险新会支公司没有提起上诉，但是吴松认为护理费用要我方承担和相关伙食费用、营养费用与保险合同约定不符。 范可友未到庭，也无提供任何意见。 吴松向一审法院起诉请求：1.判令平安保险新会支公司向吴松赔偿医疗费50000元、住院费津贴18000元、意外伤残费200000元，合计268000元；2.本案诉讼费用由平安保险新会支公司承担。 一审法院认定事实：江门市新会区大泽镇新渝古典家具厂（以下简称“新渝家具厂”）为加工、维修家具的个体工商户，范可友为该家具厂的经营者。2017年9月10日，吴松经范可友招聘进入新渝家具厂工作，担任该厂的木工。 2017年11月2日，范可友作为投保人在平安保险新会支公司处投保了平安个人一年期综合意外保险。同日，平安保险新会支公司出具了《中国平安财产保险股份有限公司个人意外伤害和短期健康险通用保单》（保单号：144********321793445），该保单载明：1、产品名称为平安个人一年期综合意外保险；2、被保险人为吴松，方案名称为方案一，购买分数为1份，受益人类型为法定，职业代码为木材工厂现场之职员；3、保险期间为2017年11月3日0时0分0秒至2018年11月2日24时0分0秒；4、险种名称为平安个人意外伤害保险（B款），其中住院护理津贴每人/份保额为18000元、意外伤害身故和残疾每人/份保额为200000元、意外伤害医疗每人/份保额为50000元；5、特别约定：（1）本保险在生成保单后的次日0时生效；（2）被保险人职业类别以投保时选择的为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任；（3）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十六条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可以报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金；（4）同一被保险人限投一份，多投无效；（5）无其他特别约定。 《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第（二）项“伤残保险责任”约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金；第（三）项“医疗保险责任”约定：保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任；第（五）项“住院护理津贴保险金”约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗，经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的，保险人就被保险人接受护理的合理天数，按照保险单载明的住院护理津贴日额给付住院护理津贴保险金。 2018年1月16日，吴松因操作机器导致右示指受伤，被送往江门市新会区中医院接受治疗，于2018年2月14日出院，住院时间为29天，其中一级护理7天，住院期间花费医疗费44408元。出院时，江门市新会区中医院出具《疾病证明书》，证明吴松住院期间留陪人一名，建议出院后休息3个月。出院后，吴松于2018年2月16日到江门市新会区中医院进行复诊，花费医疗费44元。2018年5月21日，吴松再次到江门市新会区中医院住院治疗，于2018年5月21日出院，住院时间为12天，住院期间花费医疗费11460.20元。出院时，江门市新会区中医院出具《疾病证明书》，证明吴松住院期间留陪人一名，建议出院后休息1个月。 吴松委托广东天地方正法医临床司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对其伤残程度进行鉴定。广东天地方正法医临床司法鉴定所于2018年9月3日出具司法鉴定意见书，认定吴松的伤残等级为九级伤残。吴松为此支付鉴定费1950元。 后吴松向平安新会支公司申请理赔。平安新会支公司经审查后出具《意外险及健康客户理赔通知书》，决定不予给付保险金，理由是被保险人为木工，高于投保时木材工厂现场之职员，属合同约定的责任免除事由。另《意外险及健康客户理赔通知书》载明，平安保险新会支公司核算吴松的医疗费总额为55912.20元，部分自费药费用为865.33元，全额自费药费用为3942.63元。 另查明，《人身保险伤残评定标准（中保协发【2013】88号）》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 又查明，2018年9月8日，范可友与吴松签订《赔偿协议书》，主要约定吴松因本次事件的所有损失合计280000元由范可友赔偿。2018年9月8日，吴松出具《收条》，载明：今收到范可友工伤赔偿金280000元整。庭审中，吴松确认其医疗费由范可友支付，但认为范可友已将追偿的权利让渡给吴松。 再查明，范可友于2019年1月30日以平安保险新会支公司为被告、吴松为第三人向一审法院提起诉讼【案号：（2019）粤0705民初912号】，请求判令：平安保险新会支公司向范可友赔偿医疗费50000元、住院费津贴18000元、意外伤残费200000元，合计268000元。一审法院于2019年4月28日出具（2019）粤0705民初912号《民事判决书》，认为范可友不具备向平安保险新会支公司主张保险金的权利，判决驳回范可友的全部诉讼请求。该判决已发生法律效力。 一审法院认为：本案为人身保险合同纠纷。 一、关于平安保险新会支公司应否承担保险责任的问题。平安保险新会支公司为依法成立的保险公司，具有经营保险业务的资格。吴松为范可友经营的新渝家具厂的员工，范可友经平安保险新会支公司同意承保，以吴松作为被保险人，在该公司投保意外伤害保险。一审法院认为，范可友与平安保险新会支公司成立的人身保险合同为双方的真实意思表示，没有违反法律规定，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。”、第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”之规定，该合同具有法律效力。 平安保险新会支公司以吴松是木工，职业类别高于投保时选择的职业类别“木材工厂现场之职员”为由，主张无须承担保险责任。对此，一审法院不予认可，理由如下：首先，《保单抄件》为平安保险新会支公司自行保存的资料，故即使《保单抄件》载明“渠道来源”为“创保—线上”，该资料也不能单独证明范可友通过“创保网APP”投保。况且平安保险新会支公司并未提供范可友的人像识别认证、电子签名等证据佐证其通过“创保网APP”投保，因此一审法院对于平安保险新会支公司的相关主张不予采信。在平安保险新会支公司未能提供其他证据证明其已向范可友送达《投保须知》、《职业分类表》并作出解释说明的情况下，一审法院不予认定范可友知悉和了解“木工”的职业类别不属于并且高于“木材工厂现场之职员”。其次，《个人意外伤害和短期健康险通用保单》中载明的“被保险人职业类别以投保时选择的为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任”，显然属于免除保险人责任的条款。平安保险新会支公司没有提供证据证明其对该条款进行提示、解释和说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，该免责条款不发生法律效力。再次，“木材工厂现场之职员”可以从广义上理解为包括锯木工人在内的所有在木材工厂现场工作的人员，亦可以从狭义上理解为木材工厂中不直接具体作业的人员，前者为“木材工厂现场之职员”的直接字面解释，是通常的理解，故在平安保险新会支公司不能提供证据证明其已对“木材工厂现场之职员”的含义作出特别解释的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，应作出有利于吴松的解释，即其投保时说明的职业类别属于“木材工厂现场之职员”。综上，平安保险新会支公司主张免除保险责任的理由不成立，其应按照保险合同之约定承担相应的保险责任。 二、关于吴松主张的医疗费50000元的问题。《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第（三）项“医疗保险责任”中“保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”的约定为普通保险合同条款，并非免责条款。尽管吴松称范可友并未收到保险条款，但范可友选择投保个人意外伤害保险，并且缴纳了相应的保险费，即表明其知晓并同意保险合同中的条款，其应受保险合同条款的约束。吴松在庭审中已确认，医疗费已由范可友予以支付，而从范可友曾经提起（2019）粤0705民初912号案的诉讼，并主张**安保险新会支公司赔付医疗费，亦可知其已为吴松支付了医疗费，因此根据上述条款的约定，平安保险新会支公司已无需再向吴松赔付医疗费。对于吴松主张范可友已将追偿医疗费的权利予以让渡，一审法院认为范可友与平安保险新会支公司之间成立的是人身保险合同，并非责任保险合同，范可友或新渝家具厂对吴松进行赔付后，并不享有对平安保险新会支公司的追偿权，故吴松的主张缺乏事实依据。综上，一审法院对于吴松主张**安保险新会支公司赔付医疗费50000元不予支持。 三、关于吴松主张的住院护理津贴18000元的问题。如上所述，《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第（五）项“住院护理津贴保险金”中“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗，经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的，保险人就被保险人接受护理的合理天数，按照保险单载明的住院护理津贴日额给付住院护理津贴保险金。”的约定普通合同条款，吴松应受该保险合同条款的约束。对于平安保险新会支公司主张住院护理津贴按照100元/天计算，但由于吴松所持保单上并无载明住院护理津贴日额，故一审法院酌定按照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准150元/天予以计算。吴松实施一级护理的天数为7天，计得其住院护理津贴为1050元（150元/天×7天）。 四、关于吴松主张意外伤残费200000元的问题。吴松主张按照人身损害赔偿标准计算伤残费，但本案为人身保险合同纠纷，双方的权利义务应按照保险合同的约定履行。吴松在进行伤残等级评定时，亦要求鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，由此可见，吴松、范可友是知晓并认可相应的保险条款。依照《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第（二）项“伤残保险责任”中“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”的约定以及《人身保险伤残评定标准》之规定，吴松的意外伤残费应当根据其伤残等级对应的比例予以计算。吴松为九级伤残，保险金的给付比例为20%，由此计得其意外伤残费为40000元（200000元×20%）。 综上，平安保险新会支公司应向吴松赔付住院护理津贴1050元、意外伤残费40000元，合计41050元。 范可友经一审法院合法传唤没有到庭参加诉讼，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。”的规定，本案应依法缺席判决。 综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十七条第二款、第三十条、第三十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、平安保险新会支公司应于判决发生法律效力之日十日内向吴松赔付41050元。二、驳回吴松的其他诉讼请求。若当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费因适用简易程序减半收取2660元（已由吴松预交），由吴松负担2252.56元，由平安保险新会支公司负担407.44元。吴松多预交的一审案件受理费407.44元，由一审法院予以退回。平安保险新会支公司应向一审法院补缴一审案件受理费407.44元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据，本院认定如下：范可友出具的声明与范可友代垫付医疗费的事实相矛盾，本院对该证据的证明力不予确认。 经二审审理，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，围绕吴松的上诉请求及结合本案当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：关于吴松主张**安保险新会支公司赔付的医疗费、住院护理津贴费、意外伤残费金额问题。 关于吴松主张**安保险新会支公司赔付的医疗费50000元的问题。案涉保险条款中明确约定保险人已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，吴松在诉讼中确认其主张的医疗费50000元已由范可友支付，且从范可友另案提起诉讼的主张**安保险新会支公司赔付包括医疗费在内的人身保险合同纠纷一案中，范可友亦确认已为吴松支付了医疗费，故一审法院不予支持吴松关于请求平安保险新会支公司再次赔付医疗费50000元的主张并无不当，本院予以维持。至于范可友与吴松之间关于该医疗费赔偿承担的协商属他们之间的内部约定，并不影响本案的上述认定。 关于吴松主张的住院护理津贴费18000元问题。案涉保险条款中已明确约定保险公司赔付的“住院护理津贴保险金”是被保险人遭受意外伤害事故经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的，按被保险人接受护理的合理天数按照保险单载明的住院护理津贴日额赔付的住院护理津贴保险金，因保单上并无明确载明住院护理津贴日额，一审法院结合吴松住院费用清单中记载的吴松实施一级护理的天数7天并参照本地胡工从事同等级别护理的劳务报酬标准150元/天予以计算住院护理津贴为1050元并无不当，本院予以维持。吴松上诉主张应按其实际住院天数计算住院护理津贴与案涉保险合同条款约定不符，本院不予支持。 关于吴松主张的意外伤残费200000元的问题。案涉保险条款中关于“伤残保险责任”中明确约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”的约定以及《人身保险伤残评定标准》之规定，吴松的意外伤残费应当根据其伤残等级对应的比例予以计算。吴松为九级伤残，一审根据上述伤残等级对应的比例确定吴松保险金的给付比例为20%认定吴松意外伤残费为40000元并无不当，本院予以维持。因范可友作为投保人在平安保险新会支公司处为吴松投保案综合意外保险，平安保险新会支公司已向投保人发送保单及相应保险条款内容，吴松应受上述保险合同及相关条款的约束，吴松抗辩关于上述伤残保险责任中约定的意外伤残费按照伤残等级对应赔付比例的条款对其不发生效力理据不足，本院不予支持。 综上所述，吴松的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5320元，由上诉人吴松负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 海 审 判 员  黎景欣 审 判 员  张萍辉 二〇二〇年七月九日 法官助理  吴飞凡 书 记 员  李美茹