江西省赣州市章贡区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0702民初5939号原告：袁善银，男，1972年7月19日出生，住广州市越秀区。原告：袁善东，女，1969年9月15日出生，住江西省赣州市信丰县。原告：袁三妹，女，1966年3月15日出生，住江西省赣州市信丰县。原告：袁善伟，男，1965年4月18日出生，住江西省赣州市信丰县。原告：袁善华，女，1974年8月1日出生，住江西省赣州市信丰县。共同委托诉讼代理人：陈德胜，江西灵韵律师事务所律师，一般授权代理。被告：赣南医学院第一附属医院，住所地：江西省赣州市青年路23号。统一社会信用代码：123600004910160227。法定代表人：邹晓峰，系医院院长。委托诉讼代理人：胡敦麟，江西一泓律师事务所律师，一般授权代理。委托诉讼代理人：贺兴波，男，1981年12月22日出生，汉族，住赣州市青年路23号，系医院医协办员工，特别授权代理。原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华与被告赣南医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华的委托诉讼代理人陈德胜及原告袁善伟，被告赣南医学院第一附属医院的委托诉讼代理人贺兴波及胡敦麟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失计人民币467664.84元；2、本案诉讼费由被告承担。即1、医疗费用287858.84元；2、营养费：50元/天×25天=1250元；3、住院伙食补助费：50元/天×25天=1250元；4、护理费10720元：家属护理费用194元/天×25天×2人=9700，护工护理费用1020元；5、死亡赔偿金：14460×5年=72300元；6、丧葬费35386元；7、交通费8900元；8、精神抚慰金50000元，以上总计467664.84元。庭审中原告增加一项诉讼请求即鉴定费用8000元、住宿交通费2000元，住院期间的租床费600元。事实和理由：原告母亲王贤玉因胸痛于2018年11月30日入被告医院住院治疗，入院后经诊断为：1、主动脉夹层：2、高血压病3级很高危组：3、陈旧性脑梗死。经医生建议，王贤玉于2018年12月14日行下降主动脉造影＋肾动脉造影＋主动脉夹层及腹主动脉瘤覆膜支架植入术+肾动脉烟囱支架植入术。术后转心班ICU进一步监护治疗，12月16日转心内科继续治疗。12月18日患者出现下腹疼痛，21日行下腹主动脉造影+左肾动脉造影+介入栓塞术。术后，患者病情并未出现好转，口腔及鼻腔持续出血，失血性休克无法纠正，多器官功能出现衰竭。院方告知原告，患者因病情严重，随时可能死亡。在这种情况下，患者家属出于当地的风俗习惯考虑，于2018年12月23日4时50分出院，后患者死亡。原告认为。被告医院在对王贤玉的诊疗过程中，病情认识不足，术前风险评估不到位，术前检查不完善。而且，术中未尽到应有的责任。在手术不成功的情况下，所采取的抢救、治疗措施不当，以上过错导致王贤玉病情无法控制，多器官功能出现衰竭死亡。为此，特向法院提起诉讼，请求依法判令。原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华围绕诉讼请求，提交了如下证据：证据1、原告身份证复印件，信丰西牛镇石头塘村委会及派出所共同出具证明及王贤玉死亡证明各一份，证明原告的诉讼主体资格及原告亲属王贤玉于2018年12月23日死亡；证据2、王贤玉在赣南医学院第一附属医院就诊病例资料一套、医院住院发票一张、外购药品发票一张、微信支付凭证一份（附医嘱二张)及赣南医学院第一附属医院住院预交金收据及门诊发票，证明：1、患者王贤玉在赣南医学院第一附属医院的治疗情况：2、患者王贤玉在赣南医学院第附属医院产生医疗费人民币277078.84元，另外，支付专家费8500元及按医嘱外购药品花费2280元，以上合计287858.84元；证据3、江西求实司法鉴定中心司法鉴定中心鉴定意见书及发票一张，证明：1、赣南医学院第一附属医院在对王贤玉的治疗过程中存在手术风险评估不足、手术中未尽到高度的注意义务、手术指症把握欠严格、手术时机较迟滞、未能及早发现患者肾出血并及时处理，未尽到不良后果的防范义务等过错：2、赣南医学院第一附属医院的过错与患者王贤玉的死亡有直接的因果关系，虽然鉴定意见拟定的过错参与度为40-50%，但我方认为其过错参与度最少在70%以上;3、原告向江西求实司法鉴定中心支付鉴定费人民币8000元；证据4、占红英领条及王月妹领条各一张，证明王贤玉住院期间，原告支付护工费用人民币1020元、租床费用人民币600元。被告赣南医学院第一附属医院辩称：1、被告在本案中只承担40%的责任，江西求实司法鉴定中心对本案进行了鉴定，得出的结论是被告的过错在40-50%，结合患者高龄具有多次脑梗，高血压病史等基础性疾病，即便被告注意到患者左肾出血并针对性处理，也难以避免患者死亡结果的发生；2、被告诉请中不符合法律规定的赔偿费用应当予以调整，医疗费277078元是医疗费的总额，依法只能计算个人支付部分122808元，护理费在无医嘱证实需要两人的情况下只能计算1人，且不能重复计算支付护工的费用，住院伙食补助费及营养费按30元每天计算，交通费8900元没有法律依据，精神损害抚慰金50000元与法律规定不符，本案计算5000元为宜，处理丧事期间和鉴定期间产生的交通费误工费以不超过2000元为宜，租床费用和本案的损害赔偿没有关联性，应当从赔偿总额中剔除。为支持其抗辩，被告赣南医学院第一附属医院向本院提交了病历资料及鉴定意见书各一本，证明被告承担责任是40%，而不是100%。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者王贤玉因“腹痛半天”于2018年11月29日至赣南医学院第二附属医院住院治疗，诊断为：1、主动脉夹层形成；2、高血压病3级（极高危组）。患者病情危重于次日转至赣南医学院第一附属医院继续治疗，于2018年12月14日行将主动脉造影＋肾动脉造影＋主动脉夹层及腹主动脉瘤覆膜支架植入术＋肾动脉烟囱支架植入术。2018年12月18日，患者出现下腹痛，20日全腹CT示：左肾包膜下血肿，21日行腹主动脉造影＋左肾动脉造影＋介入栓塞术，2018年12月22日，患者出现口腔及鼻咽弥漫性出血，考虑DIC，家属要求出院，患者于2018年12月23日出院后死亡。患者王贤玉在被告处治疗期间共计花费医疗费277078.84元，其中医保报销费用共计154270.43元，实际支出医疗费用为122808.41元，支付专家费用8500元，按医嘱外购用药为2280元，合计支付133588.41元。经本院司法技术室委托江西求实司法鉴定中心就被告为患者王贤玉提供的诊疗行为是否存在过错及过错与患者王贤玉的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，该鉴定中心于2019年12月4日作出赣求司[2019]医鉴字第09160号鉴定意见书，该鉴定意见为：被告为患者提供的诊疗行为存在过错，过错与患者的死亡后果存在一定的因果关系，拟定医方过错参与度为40%-50%。原告为该鉴定支付费用8000元。另查明，患者王贤玉于1937年5月6日出生。本院认为，患者王贤玉因腹痛不适至被告赣南医学院第一附属医院治疗，双方即存在医疗服务合同关系。被告赣南医学院第一附属医院在对患者王贤玉的诊疗过程中存在过错，该过错与原告的死亡后果之间具有因果关系，原告有权要求被告赣南医学院第一附属医院承担赔偿责任。本案的争议焦点为：一、被告对患者王贤玉的死亡后果应承担的赔偿责任比例。本院认为，赣求司[2019]医鉴字第09160号鉴定意见书系本院依法委托具有鉴定资质的机构，在听取医、患双方意见基础上依法作出的，系本案中证明被告赣南医学院第一附属医院在对原告的诊疗过程中存在过错及参与度的依据。该鉴定意见书分析认为：（一）对医方诊疗行为的分析：患者王贤玉因翻身后出现上腹部疼痛，于2018年11月29日至赣南医学院第二附属医院就诊，行胸部CT检查考虑主动脉夹层形成，于次日转至医方住院治疗，入院查体，初步诊断：主动脉夹层，告知家属患者病情危重，随时有夹层扩展、撕裂甚至死亡风险，予控制血压、心率等对症治疗，12月5日行主动脉CTA检查示主动脉粥样硬化：降主动脉起始处穿通性溃疡并壁内血肿形成，升主动脉及主动脉弓瘤样扩张，腹主动脉瘤样扩张部分附壁学栓形成，双侧髂总、髂外动脉及股动脉近段瘤样扩张，双侧肾动脉开口处狭窄，右肾萎缩，修正诊断为：主动脉夹层、腹主动脉瘤、肾动脉狭窄，医方诊断明确，患者突发剧烈腹痛，考虑为内膜突然撕裂表现，具有手术治疗指征，为预防假腔继续扩大甚至破裂，医方在药物控制血压及心率稳定后予行血管腔内修复术，并及时告知家属手术相关风险及并发症，医方行降主动脉造影+肾动脉造影+主主动脉夹层及腹主动脉瘤覆膜支架植入术符合诊疗规范。但鉴于患者为81岁高龄、基础疾病复杂严重，手术难度大，手术风险较高，术前其右肾萎缩，而左肾动脉虽狭窄但肾功能尚可，医方术前应积极请血管外科会诊参与手术方案制定，手术方案应个体化系统评估手术利弊、预期寿命、合并症等，医方同期处理左肾动脉狭窄予以支架置入干预欠妥，医方对左肾动脉狭窄手术指征把握欠严谨，手术风险评估不足，未尽到高度的注意义务，存在过错。术后患者生命体征平稳，12月17日查房患者诉昨日腹泻20余次，每次量少，为黄色稀便，予蒙脱石、双歧杆菌乳酸菌三联杆菌调节肠道菌群等处理后，大便次数仍较多，请消化内科会诊考虑肠炎可能，不能排外术后存在肠道或其他脏器缺血致肠道蠕动增加可能，复查胸、腹主动脉CTA检查未见出血征象，18日下午患者出现左腹及剑突下疼痛，以左中下腹明显，呈阵发性发作，查血分析示血红蛋白低，予输血处理，20日接CT室危急值左肾包膜下血肿，考虑肾出血可能，请泌尿外科急会诊，此时仍仅予输血、补液对症处理，直至21日检验科报危急值才于当日行腹主动脉造影+左肾动脉造影见左肾上极见分支动脉出血，遂行介入检塞术止血处理，医方手术时机较迟滞，且术后对患者腹痛及血色素下降原因分析处理不够积极，致未能及早发现患者左肾出血并及早停用抗凝抗血小板药物，医方未尽到不良后果的防范义务，存在过错。检塞术后予纠正贫血、抗感染、CRRT等治疗，22日患者出现口腔及鼻咽部弥漫性出血，请相关科室会诊考虑DIC，经积极治疗后患者病情未见好转，预后差，随时可能出现生命危险，告知家属病情后应其要求于12月23日自动出院，出院诊断：主动脉夹层、左肾动脉出血、失血性休克、DIC、急性肾损伤等，患者出院后随现死亡。医方后期处理未见违反诊疗原则之处。（二）对诊疗行为与损害后果的因果关系的分析：本例患者为高龄病人，既往患有多次脑梗，高血压病史数年，血管基础条件差，且术后出血属于肾动脉狭窄介入治疗严重并发症之一，患者死亡与其高龄、基础疾病复杂严重存在相关性。但医方术前对患者病情及手术风险评估不足，同期行左肾动脉下降支架置入术指征把握欠严格，术后对于患者病情观察差及处理不积极，未能及早发现患者左肾出血并予以相应处理，介入栓塞手术时机较迟滞，医方未尽到高度的注意义务及不良后果的防范义务，存在过错，过错与缓则死亡之间存在因果关系，拟定过错参与度为40%-50%。综合考虑患者王贤玉的病情及被告的过错，本院认为，被告应对患者王贤玉的损害后果承担50%的赔偿责任，其余损失由原告方自行承担。关于原告认为被告应承担本案至少70%以上过错责任的意见，因无事实及法律依据，本院不予支持。二、原告的各项诉请是否具有事实和法律依据、其计算标准是否合理。1、对原告主张的死亡赔偿金72300元，被告没有异议，且原告主张的标准未超出法律规定，本院予以支持；2、对原告主张的住院期间的营养费和伙食费补助费分别为1250元，以50元/天的计算标准，按实际住院天数25天计算，被告认为该计算标准过高，应当按照30元/天的计算标准计算，本院认为该计算标准符合法律规定，本院予以支持；3、对原告主张的丧葬费35386元，符合法律规定，本院予以支持；4、关于原告主张的医疗费287858.84元，被告认为只能计算个人支付部分，本院认为医疗费应当扣除医保报销部分的金额，加上原告自行支付专家费用8500元和按医嘱外购用药费用2280元，故本院确定医疗费为133588.41元（277078.84元-154270.43元＋2280元＋8500元）；5、对于原告主张的护理费10720元（其中家属护理194元/天×25天×2人，支付护工费用1020元），被告认为护理费无医嘱证实需要两人的情况下只能计算一人，且不能重复计算支付护工的费用，本院认为其护理费应以城镇居民服务行业的平均工资计算，因患者入院后属于病情危重，其护理人员应当计算2人，即为5126.84元（即37426元/年÷365天×25天×2）；6、对原告主张的交通费8900元，住宿交通费2000元，被告认为该项费用没有法律依据，本院认为因原告并未举证证明该项费用具体存在，但考虑到在患者王贤玉住院期间确实会产生交通费用，故本院酌定交通费用为6000元；7、关于原告诉请的住院期间的租床费600元，该项费用无法律依据，本院不予支持；8、关于原告主张的鉴定费8000元，被告没有异议，且该项费用实际存在，故本院予以支持；9、原告主张的精神抚慰金50000元，被告认为该精神损害抚慰金与法律规定不符，但本院认为患者王贤玉的死亡，对原告方造成了精神痛苦，被告应给予适当的补偿，结合当地生活水平及被告过错程度，本院酌定给予原告的精神抚慰金为25000元为宜。综上，本院确定原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华的损失为：死亡赔偿金72300元、丧葬费35386元、医疗费133588.41元、住院伙食补助费1250元、营养费1250元，护理费5126.84元、鉴定费8000元、交通费6000元，精神损害抚慰金25000元。以上损失费用除去精神损害抚慰金总计为262901.25元，由被告赣南医学院第一附属医院承担上述损失50%的责任，即131450.63元，剩余损失的50%，即131450.63元，由原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华自行承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告赣南医学院第一附属医院于本判决生效之日起五日内支付原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华损失费用共计131450.63元；二、由被告赣南医学院第一附属医院于本判决生效之日起五日内向原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华支付精神损害抚慰金25000元；三、驳回原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8315元，由原告袁三妹、袁善东、袁善伟、袁善银、袁善华负担4886元，被告赣南医学院第一附属医院负担3429元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本,按规定预交上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长  喻红峰人民陪审员  廖 芬人民陪审员  黄 虎二〇二〇年七月二十三日法官助理陆瑶书记员温宁英