山东省东营市东营区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0502民初2451号 原告：中石化胜利建设工程有限公司，住所地东营市东营区北二路222号，统一社会信用代码91370500864724487H。 法定代表人:纪国庆，执行董事。 委托诉讼代理人：耿华，女，1977年9月27日出生，汉族，中石化胜利建设工程有限公司职工，住东营市东营区。 委托诉讼代理人：李贤良，山东文康（济南）律师事务所律师。 被告：宋磊，男，1980年11月15日出生，汉族，住东营市东营区。 委托诉讼代理人：伍兴军，山东康桥（东营）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：缪云香，山东康桥（东营）律师事务所实习律师。 原告中石化胜利建设工程有限公司与被告宋磊工伤保险待遇纠纷一案，本院于2020年6月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告中石化胜利建设工程有限公司的委托诉讼代理人耿华、李贤良，被告宋磊的委托诉讼代理人伍兴军、缪云香到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中石化胜利建设工程有限公司向本院提出诉讼请求：1、请求判决原告不承担被告的医疗费用28213.95元，以及护理费用53723.15元；2、请求判决被告承担本案诉讼费用。 事实与理由：一、仲裁庭在没有法律依据的情形下，裁决用人单位承担工伤保险基金不予报销的相关医疗费，有损公平原则。首先，原告已为被告缴纳了工伤保险，工伤医疗费应从工伤保险基金支付。并且，工伤保险的相关法律并未规定由用人单位支付工伤保险基金不予报销的医疗费，这一点仲裁委也是明确的，被告申请由原告承担该费用，于法无据。退一步讲，即便在所谓照顾劳动者的原则下，用人单位也不应承担工伤保险基金不予报销医疗费100%的责任，这显然对用人单位是不公平的，即便认定各承担50%左右，双方予以合理分担，这也符合公平原则。 二、被告主张的生活护理费部分，无论依据证据规则，还是相关法律法规，用人单位均不应承担该部分。 首先，在庭审过程中，被告举证出的护理费用单据仅仅是一份护理合同以及一份简单的收据，没有正式的银行转账凭证等，其证据效力严重不足，仲裁庭在没有细致落实真伪的情形下予以了支持，这是非常不严谨的认定，希望人民法院查明事实。其次，即便真实发生了护理费，但根据《工伤保险条例》第三十四条第二款规定：“生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。”原案中，被告在仲裁请求中主张的护理费数额为101380元(2018年11月1日起至2019年12月24日，护理费标准260元/天)，严重超过了《工伤保险条例》规定的统筹地区上年度职工月平均工资的50%的标准。 三、被告宋磊与原告因劳动及工伤产生的争议于2018年10月30日就已经一次性解决了，双方不再发生任何纠纷。 2018年10月30日被告宋磊与原告之间的工伤保险待遇纠纷在仲裁委的组织下进行了调解，并形成《调解书》，确定的第二项“截止2018年10月30日前双方所有因劳动及工伤产生的争议均一次性处理完毕，就本案不再发生任何纠纷”。被告宋磊再次以同一事由提出原案的劳动仲裁请求，违反了诚实信用原则，其相关请求不应被支持。 宋磊辩称，一、被答辩人应承担答辩人工伤保险基金正常报销以外的医疗费。宋磊为被答辩人职工，自2015年11月22日发生工伤事故，一直住院至今。2016年10月28日被认定为工伤，2017年3月15日被认定为劳动能力一级伤残、完全护理依赖，诊断证明需三人以上护理。现宋磊属于康复治疗阶段，除工伤保险基金报销外，宋磊每月还需自费部分医疗费。2.被答辩人承担工伤保险基金报销之外的医疗费用具有法律依据。根据《山东省高级人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的意见》第47条之规定，工伤赔偿适用无过错责任原则，由用人单位承担工伤保险基金外产生的合理的医疗费更加公平，符合立法目的；3.被答辩人承担工伤保险基金报销外的医疗费符合立法目的。首先，从立法目的来看，依据工伤保险条例第一条规定，工伤保险是保障因工作遭受事故伤害或患职业病职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。根据前述立法目的，《工伤保险条例》是有关权利保障的行政法规，在行政法规本身规定并不明确的情况下，应尽可能有利于劳动者的角度理解，且工伤保险条例强调的是分担用人单位风险，并非替代用人单位风险，从工伤保险基金赔付项目之外的赔偿项目，仍然应由单位承担。 二、被答辩人应承担宋磊康复治疗期间合理支出的护理费具有事实和法律依据。1.《中华人民共和国工伤保险条例》第三十三条规定：工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”宋磊在病情稳定并做出劳动能力鉴定结论后仍需住院康复治疗，依法应继续享受工伤医疗待遇，并不因工伤保险基金支付护理费后就免除被答辩人作为用人单位应承担的支付护理费的义务。工伤保险基金支付的护理费不足以满足劳动者实际需要的部分，应由用人单位补足差额。2.宋磊康复期间产生的护理费系真实发生。由于宋磊体重较重，且完全不能自理，诊断证明也证明需要三人以上护理，在前期费用调解结案时，被答辩人也是按三人护理费标准予以核算赔偿数额。在完全没有自理能力的情况下，仅靠宋磊父母两人无法帮助宋磊完成翻身等动作或进行康复训练，因此聘请一名护工符合客观实际需要，没有超出法律规定的标准。 三、双方调解协议仅约定“截止2018年10月30日前双方所有因劳动及工伤产生的争议一次性处理完毕”，并不包含2018年10月31日之后将来可能产生的费用，被答辩人以此抗辩无事实和法律依据，且对答辩人明显不公。因此新发生的费用答辩人未作调解处理，答辩人向被答辩人主张后续的医疗费和护理费等合理费用系答辩人的合法权益，具有事实和法律依据，应当得到支持。 四、本案中被答辩人作为用人单位迫切撇清责任，拒绝承担法定义务，加重了答辩人的损失和负担，恳请法院根据公平正义原则，驳回被答辩人的诉讼请求，判令被答辩人按照答辩人的仲裁请求承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求提供证据，本院组织双方进行质证，根据本院审查认定的证据，确认以下事实：宋磊为中石化胜利建设工程有限公司职工，于2015年11月22日发生工伤事故，一直住院至今。2016年10月28日，宋磊被认定为工伤。2017年3月15日被认定为劳动能力一级伤残、完全护理依赖。2018年6月29日，宋磊因劳动及工伤纠纷向东营市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2018年10月30日，经东营市劳动人事争议仲裁委员会主持调解，双方达成协议如下：一、被申请人于2018年12月5日前一次性支付护理费402480元、工伤医疗费工伤保险基金未报销部分80100.3元（截止2018年8月）、交通费6500元、残疾辅助器具费1000元、租房费用26000元等共计516080.3元，被申请人以前为此支付的款项不包含在内，申请人放弃2016年奖金及福利的仲裁请求；二、截止2018年10月30日前双方所有因劳动及工伤产生的争议均一次性处理完毕，就本案不再产生任何纠纷。 自2018年1月至2018年12月，宋磊生活护理费标准为3420元/月，自2019年1月至2019年12月，生活护理费标准为3729.5元/月。2018年7月21日至2018年8月21日，宋磊在东营市人民医院住院期间的产生的医疗费21325.75元、住院伙食补助费480元，其中有18936.03元由工伤保险予以报销，宋磊个人支付2869.72元，上述费用报销时间为2018年9月17日；2018年8月22日至2018年9月19日，宋磊在东营市人民医院住院期间的医疗费27017.95元、住院伙食补助费435元，其中工伤保险报销金额为24797.15元，该笔款项报销时间为2019年2月25日，宋磊个人支付医疗费2655.80元；2018年9月20日至2018年12月7日，宋磊在东营市人民医院住院期间医疗费61415.04元、住院伙食补助费1170元，其中工伤保险报销55421.2元，报销时间为2019年2月25日，宋磊个人支付未报销的医疗费7163.84元；2018年12月10日至2019年9月27日，宋磊在东营市人民医院产生的医疗费、住院伙食补助费也已通过工伤保险报销，其中宋磊个人支付未报销的医疗费24544.57元，最后一次办理报销的时间为2019年10月29日。2018年7月21日，东营市人民医院出具的诊断证明载明：“建议3.患者肢体功能及自理能力极差为保护患者在康复治疗过程中安全需3人或以上协助转运及治疗护理。”2019年9月27日、2020年1月15日的出院记录中，出院医嘱均未载明有护理人员人数的建议。 2019年12月30日，宋磊以中石化胜利建设工程有限公司为被申请人向东营市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁请求：1.裁决被申请人支付申请人自2018年8月至2019年9月27日的工伤医疗费个人自费部分37233.93元；2.裁决被申请人支付申请人2018年11月1日至2019年12月24日的护理费101380元、住院伙食补助费35530元。2020年5月13日，东营市劳动人事争议仲裁委员会作出东劳人仲案字【2019】第1088号仲裁裁决书：一、被申请人中石化胜利建设工程有限公司于本裁决生效之日起五日内支付申请人宋磊工伤医疗费28213.95元、护理费53723.15元，以上合计81937.1元；二、驳回申请人宋磊其他仲裁请求。中石化胜利建设工程有限公司不服上述裁决，向本院提起诉讼。 双方争议的事实在于：宋磊在2018年11月1日至2019年12月24日住院期间是否雇佣了护工为其护理。 宋磊提供宋长祥与东营区华益家政服务中心签订的陪护协议一份、收款收据以及东营区华益家政服务中心出具的证明一份、宋长祥银行账户交易信息一份，证明2018年11月1日至2019年10月31日按照医嘱三人护理的要求，宋磊的父亲宋长祥、母亲王桂英雇佣护工一名，三人共同护理宋磊，宋长祥支付护工护理费87600元。宋长祥为胜利油田退休职工，王桂英为家属，二人均已60周岁以上。中石化胜利建设工程有限公司质证认为，上述护理费没有实际发生，取款用途不能证明是支付护理费。 中石化胜利建设工程有限公司提供其代理人与宋磊的主治医生张波录音一份，诊断证明一份，证明张波在原案中的诊疗记录中有签字，属于宋磊的常年主治医生，张波陈述确实没有相关的护工进行陪护，宋磊提供的相应证据不符合事实。宋磊质证认为，对证据的真实性无异议，宋磊属于严重的不能自理，客观上需要三人以上护理，而且24小时不能离人，因此张波医生出具的诊断证明符合客观实际需要，并且张波仅能证实在康复治疗阶段没有见到他人护理，由宋磊的父母两人常年护理，因此工伤保险基金支付的护理费远远不能满足聘请两人以上护理的需要，宋磊父母对其护理也不属于法定的义务。 根据双方举证、质证，本院分析认证如下：宋磊提供的陪护协议一份、收款收据以及东营区华益家政服务中心出具的证明，不能证明宋磊雇佣护工并支付护理费的事实，本院不予采信。中石化胜利建设工程有限公司提供的录音及诊断证明，具有真实性及与本案的关联性，本院予以采信。该证据可以证实，宋磊在住院期间一直由其父母对其进行护理的事实。 本院认为，单位职工因工伤事故产生的费用依法由用人单位负担，用人单位依法为职工交纳工伤保险的，依法由工伤保险基金分担。本案争议的焦点在于：（一）宋磊是否有权向中石化胜利建设工程有限公司主张2018年10月31日后产生的费用；（二）工伤保险不报销的医疗费、护理费是否由用人单位承担；（三）宋磊因工伤事故产生的医疗费、护理费的具体数额。 关于第一项争议：从双方2018年10月30日达成的调解协议内容看，双方对截止2018年10月30日前因劳动及工伤产生的争议一次性处理完毕，而且未予报销的医疗费明确截止2018年8月。由于双方劳动关系尚未解除，宋磊主张的此后因必要的康复治疗而产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费等与其前期调解的费用并不重合，宋磊仍有权主张。 关于第二项争议：《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。而对于工伤保险基金不予承担的医疗费、护理费由谁负担，法律法规没有明确的法律规定。《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。从该条内容看，工伤保险基金设立的目的在于分担单位风险和保障职工权益，因此工伤保险基金支付的费用无法满足职工工伤治疗和康复的需要，超出部分应由用人单位承担。 关于第三项争议：从宋磊提供的工伤保险费用保险单显示的住院时间以及报销时间看，结合双方于2018年10月30日达成的调解协议载明的内容，2018年7月21日至2018年8月21日住院期间的医疗费，报销时间为2018年9月17日，该时间在双方调解协议达成之前，该期间未报销的医疗费应属于调解内容的一部分，宋磊不应重复主张。2018年8月22日之后产生的医疗费，报销时间均在发生在2018年10月31日之后，在双方达成调解协议时，该部分医疗费尚未实际产生，依法应当由中石化胜利建设工程有限公司承担。本院依法支持中石化胜利建设工程有限公司支付宋磊未报销的医疗费（住院期间自2018年8月22日至2019年9月27日）34364.21元，超出部分不予支持。 关于宋磊主张的护理费，虽然宋磊提供证据不足以证实其雇佣护工护理的事实，但根据其伤情可以认定住院期间确需专人24小时护理的事实，而且宋磊的父母确实长期在医院进行陪护，本院酌情按山东省2019年度城镇居民人均可支配收入42329元/年标准按2人护理计算自2018年11月1日至2019年12月24日期间418天的护理费为98950.92元，扣除工伤保险基金按月支付的生活护理费50848.1元，本院依法支持护理费48102.82元，超出部分不予支持。 关于宋磊主张的住院伙食补助费35530元，由于该项费用已由社保基金按照工伤保险标准按月支付，对宋磊该项主张不予支持。 综上所述，依照《工伤保险条例》第一条、第三十条规定，判决如下： 一、原告中石化胜利建设工程有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告宋磊医疗费34364.21元、护理费48102.82元，共计82467.03元； 二、驳回原告中石化胜利建设工程有限公司的诉讼请求； 三、驳回被告宋磊的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10元，减半收取计5元，由原告中石化胜利建设工程有限公司负担。 如果不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。 审判员  张立云 二〇二〇年七月二十日 书记员  杜 岩