四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1802民初1232号 原告：雅安市顶鑫建筑材料有限公司，住所地雅安市雨城区观化乡袁家村。 法定代表人：杨先明，总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：洋浩，四川同兴律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司雅安中心支公司，住所地雅安市雨城区雅洲大道158号。 法定代表人：华斌，总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：赵文凤，北京盈科（成都）律师事务所律师。 原告雅安市顶鑫建筑材料有限公司（以下除判决主文外简称顶鑫公司）与被告中国大地财产保险股份有限公司雅安中心支公司（以下除判决主文外简称大地财保雅安支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年5月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告顶鑫公司的委托诉讼代理人洋浩,被告大地财保雅安支公司的委托诉讼代理人赵文凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告顶鑫公司向本院提出诉讼请求：1.判令大地财保雅安支公司向顶鑫公司给付保险金154,273.71元；2.诉讼费由大地财保雅安支公司承担。事实和理由：顶鑫公司在大地财保雅安支公司处投保雇主责任险，约定保险期间为2019年3月23日0时起至2020年3月22日24时止，保险限额为每人伤亡600,000元、每人医疔费60,000元。2019年8月24日9时许，顶鑫公司的工作人员严怀松在车间工作时被皮带绞伤，当即被送往中国人民解放军联勤保障部队第九四五医院就医，于2019年9月19日出院，住院治疗26天。出院医嘱：……术后5周左右来院复查，视骨折愈合情况取出内固定克氏针……建议休息3个月。以上治疗共花费30,273.71元，此款全部由顶鑫公司垫付。2020年3月23日，经四川鼎诚司法鉴定中心按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定，严怀松的伤情构成九级伤残。2020年4月1日，顶鑫公司与严怀松达成赔付协议，由顶鑫公司一次性赔偿严怀松因此次工伤事故造成的各项损失共计124,000元。因大地财保雅安支公司不按照保险合同约定向顶鑫公司赔付保险金，特提起诉讼，请求判如所请。 被告大地财保雅安支公司辩称，顶鑫公司诉求金额偏高，该赔偿协议的达成并未经大地财保雅安支公司同意，对大地财保雅安支公司无法律效应，按保险法规定，顶鑫公司与严怀松私自达成的赔偿协议不应由大地财保雅安支公司承担。经保险公司核对，严怀松仅能达到十级伤残，并且其伤残保险金应当按照保险条款第27条第二项附表2的伤残赔偿比例予以理赔，即10级伤残为600,000元的5%。医疗费用，则应按特别约定免赔医疗费用的5%。因此大地财保雅安支公司请求追加严怀松为本案第三人，并对其伤残等级重新评定后按合同约定理赔。另保险合同约定的赔付范围仅为医疗费、伤残保险金和误工费，不包括护理费、伙食费等。 为证明自己的主张，顶鑫公司提供了《明细表》《劳动合同》《职工考勤表》、银行借记卡明细签单、出院证明书、住院病案、医疗费用票据、费用清单、四川鼎诚司法鉴定所《司法鉴定意见书》《赔付协议》《解除劳动合同协议书》、收条收据，大地财保雅安支公司提供了《雇主责任保险投保单》《中国大地财产保险股份有限公司雇主责任保险（国内）条款》，经庭审举证质证，本院认为，上述证据符合证据规则要求，能够证明与本案相关的事实，本院予以采信。结合双方当事人庭审中的陈述，本院认定本案事实如下： 2019年3月23日，顶鑫公司向大地财保雅安支公司投保了雇主责任保险。大地财保雅安支公司提供的《雇主责任保险投保单》载明，保险期限为2019年3月23日0时起至2020年3月22日24时止；投保雇员人数为35人；每人伤亡责任限额60万、每人医疗费责任限额6万。《雇主责任保险投保单》尾部“特别约定”处内容为：免赔额：本保单医疗费用每次事故绝对免赔额为300元或绝对免赔率为损失金额的5%，两者以高者为准。“投保人声明”处内容为：1.本人（单位）已经仔细阅读《雇主责任保险条款》尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。2.本投保单、投保明细表（如有）、风险问卷（如要求）已如实填写，提供的其他材料内容属实，同意以上述材料作为订立保险合同的依据……。顶鑫公司在投保人处盖章。投保单上特别约定部分未见明显的加粗加黑。顶鑫公司按约交纳了保险费。 上述雇主责任保险单所附保险条款为《中国大地财产保险股份有限公司雇主责任保险（国内）条款》。与本案有关的条款载明：第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第三条在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中(包括上下班途中)从事被保险人的业务工作而遭受意外伤害或罹患国家规定的职业性疾病所致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律,下同)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第二十二条被保险人收到所聘用员工或其家属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。第二十七条在保险责任范围内，被保险人对其聘用员工因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿:(二)伤残1、……2、永久丧失部分工作能力被保险人的聘用员工因本保险合同列明的原因致永久丧失部分工作能力的,保险人依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在附录二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。……但在任何情况下,伤残等级不得高于附录二所规定的一级。第二十八条被保险人对其聘用员工因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的医疗费用，保险人在扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内进行赔偿。医疗费用包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)、非自费药费部分,但不包括陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具等费用。第二十九条被保险人的聘用员工因本保险合同列明的原因导致其暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，保险人负责赔偿被保险人暂时丧失工作能力的聘用员工的误工费用。误工费用的计算方式为：暂时丧失工作能力的聘用员工的申报月工资标准/30×(暂时丧失工作能力的聘用员工的实际暂时丧失工作能力天数-5天)。实际暂时丧失工作能力的天数以该聘用员工医疗期满日和确定伤残程度日期的先发生者为限，最长不超过365天。若被保险人暂时丧失工作能力的聘用员工经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，保险人按第二十七条第(二)项的约定确定赔偿金额，与误工费用合并在每人伤亡责任限额内赔付。第二十七、二十八、二十九条部分未见明显的加粗加黑。 2019年8月24日，保险合同雇员名单内的顶鑫公司员工严怀松在车间工作时被皮带绞伤“左食、中、环指”，被送往中国人民解放军联勤保障部队第九四五医院就医，于2019年9月19日出院。出院医嘱：……术后5周左右来院复查，视骨折愈合情况取出内固定克氏针……建议休息3个月。顶鑫公司垫付全部30,273.71元医疗费用。2020年3月13日，经严怀松委托，四川鼎诚司法鉴定中心鉴定严怀松的伤残等级为九级。2020年4月1日，顶鑫公司与严怀松达成《赔付协议》，协议约定由顶鑫公司支付严怀松住院期间生活费2,000元，误工费24,000元，护理费4,860元，出院后后期费用3,140元，伤残补偿费用90,000元，共计124,000元。顶鑫公司按照协议约定履行了给付相应赔偿金的义务。 另查明，严怀松于2018年3月与顶鑫公司签订劳动合同，每月工资6,000元。严怀松与顶鑫公司达成《赔付协议》同时，向顶鑫公司提出解除劳动关系，双方达成从2020年4月1日起解除劳动关系的协议。 本院认为，顶鑫公司与大地财保雅安支公司订立的保险合同系双方当事人之间真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。大地财保雅安支公司认可严怀松受伤属于保险责任范围并应予赔付，本院予以确认。对大地财保雅安支公司应支付顶鑫公司多少保险金，本院分析认定如下： 按照本案案涉保险条款的约定，雇员因工伤残，保险公司应当在约定限额内赔付医疗费、伤残赔偿金和误工费。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“……对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”的规定，本案中，保险单中特别约定部分，以及保险条款关于伤残等级按比例赔偿的内容，属于免除保险人责任的条款，大地财保雅安支公司应当就其尽到了法律规定的提示、说明义务承担举证责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”以及第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，虽然涉案投保单上加盖有顶鑫公司的公章，且投保单原件上用红色字体载明"本人（单位）已经仔细阅读《雇主责任保险条款》尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保"的内容，但特别约定和伤残等级赔偿比例条款并未加粗加黑，该条款不足以引起顶鑫公司注意，大地财保雅安支公司也无其他证据证明已向顶鑫公司公司作出明确说明，故特别约定和伤残等级赔偿比例条款对顶鑫公司不具有约束力。综上，对大地财保雅安支公司应当承担的保险金额认定如下： 案涉保险条款第二十八条载明的保险责任范围为医疗费、伤残赔偿金和误工费，不包括陪护费、伙食费等费用，顶鑫公司垫付的30,273.71元医疗费用在保险限额内，本院予以支持。其他住院期间生活费2,000元、护理费4,860元，出院后后期费用3,140元，不属保险责任范围，不予支持。 依据案涉保险条款第二十九条约定，严怀松从入院到出院休息3个月的误工费为6,000元/月÷30天×（117天-5天）=22,400元。故大地财保雅安支公司应向顶鑫公司支付误工费用22,400元。 关于严怀松的伤残赔偿金，大地财保雅安支公司虽申请对严怀松的伤残赔偿等级进行重新鉴定，但未提交足以反驳其鉴定意见的证据和理由，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许”的规定，本院对大地财保雅安支公司追加严怀松为本案第三人和重新鉴定其伤残等级的申请，不予同意。因案涉保险合同载明的按比例赔偿的伤残赔偿金条款对顶鑫公司不发生法律效力，故严怀松因工致九级伤残，按照《工伤保险条例》顶鑫公司应承担的经济赔偿责任应为：1.一次性伤残补助金：9月×6,000元/月=54,000元；2.一次性工伤医疗补助金：6月×4,435.9元（2018年度雅安市职工月平均工资）=26,615.4元；3.一次性伤残就业补助金：10月×4,435.9元=44,359元。顶鑫公司依法应承担的严怀松伤残赔偿责任已超过其协议支付的90,000元，大地财保雅安支公司应当支付给顶鑫公司伤残赔偿金为90,000元。 综上所述，大地财保雅安支公司应当支付给顶鑫公司的保险金为30,273.71元+22,400元+90,000元=142,673.71元。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 中国大地财产保险股份有限公司雅安中心支公司于本判决发生法律效力之日起十五日内向雅安市顶鑫建筑材料有限公司支付保险金142,673.71元； 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3,386元，减半收取1,693元，由雅安市顶鑫建筑材料有限公司负担93元，由中国大地财产保险股份有限公司雅安中心支公司负担1,600元。中国大地财产保险股份有限公司雅安中心支公司应承担的诉讼费，在本案执行时一并给付雅安市顶鑫建筑材料有限公司。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员 郭 平 二〇二〇年七月十六日 书记员 邓宇梅