湖南省怀化市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘12民终1148号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司，住所地：湖南省怀化市鹤城区府前路智慧大厦**，统一社会信用代码914320078537332440。负责人：向宇，该公司经理。委托诉讼代理人：任霜（一般代理），湖南五之律师事务所律师。委托诉讼代理人：张荣光（一般代理），湖南五之律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：潘玉姣（潘启万之妻），女，1968年6月26日出生，苗族，湖南省靖州苗族侗族自治县人，住湖南省靖州苗族侗族自治县。被上诉人（原审原告）：潘晶艳（潘启万之女），女，1987年12月28日出生，苗族，湖南省怀化市人，住湖南省怀化市鹤城区。被上诉人（原审原告）：潘菡延（潘启万之子），男，1990年1月10日出生，苗族，湖南省靖州苗族侗族自治县人，住湖南省靖州苗族侗族自治县。以上三被上诉人的委托诉讼代理人：龙涛（特别授权），男，1954年7月9日出生，苗族，湖南省靖州苗族侗族自治县人，住湖南省靖州苗族侗族自治县。原审被告：中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司靖州营销服务部，住所地：湖南省靖州县永平路与建国路交汇处鑫汇中央广场****，统一社会信用代码914312296685832933。负责人：潘启军，该公司经理。原审被告：中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司，住，住所地：湖南省长沙市天心区书院路**安雅苑******一社会信用代码91430100772290482A。法定代表人：王治新，该公司经理。以上两原审被告委托诉讼代理人：任霜（一般代理），湖南五之律师事务所律师。以上两原审被告委托诉讼代理人：张荣光（一般代理），湖南五之律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司与被上诉人潘玉姣、潘晶艳、潘菡延保险纠纷一案，不服湖南省靖州苗族侗族自治县人民法院（2020）湘1229民初60号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月15日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉请求：1、撤销湖南省靖州苗族侗族自治县人民法院（2020）湘1229民初60号民事判决书第一项，查明事实，依法改判。2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：靖州县人民法院对案件事实性认定与判决前后矛盾，1、2019年2月8日被上诉人（潘晶艳）在上诉人处投保天地关爱百万医疗保险，根据证据显示，其主观上已很明确既是带病投保也是未过观察期住院，分明就是有意欺诈保险金。被上诉人潘晶艳在2019年2月8日，在上诉人处投保了天地关爱百万医疗保险，2019年2月9日生效，根据保险条款约定《个人医疗条款（B）款》第六条在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十天的等待期后（连续续保的或者本合同另有约定的不在此限）患疾病，在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，由此发生的下列（一）至（四）类合理的医疗费用，保险人根据本合同的约定，按照（合理的医疗费用-免赔额）*给付比例，计算给付一般医疗保险金。经被上诉人申请靖州县人民法院调取被保险人潘启万的住院病史，调取到2018年及2019年病例，并在判决书中法院已做出属实认定。该份保险的投保人为被上诉人潘晶艳，在投保过程中保险人已尽到说明询问义务，且被上诉人已在投保确认书上否认有高血压及住院史等确认书上相关内容并签字确认。实际中根据靖州县人民法院调取被保险人潘启万，2018年3月7日住院病例中显示除患有高血压外，被保险人潘启万已被诊断肺部感染且两肺多发结节，性质待定，建议追踪观察，根据病理分析，被保险人潘启万这一症状已经是癌症的早期症状；2019年2月20日住院病例中显示自诉咳痰半月，反之倒推2019年2月5日被保险人潘启万已有身体不适。2、根据保险法第十六条：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。被上诉人投保时向上诉人提供的投保确认书系上诉人所提供的告知，其中健康告知第3项、任一共同被保险人过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）,过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗（不包括剖腹产／顺产／鼻炎／急性胃肠炎／肺炎／上呼吸道感染住院），第5项、任一共同被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病，2级或以上高血压（收缩压大于160ｍｍＨｇ，舒张压大于100ｍｍＨｇ），冠心病，心肌梗死，脑梗死，脑出血，风湿性心脏病，心功能不全二级以上，肾功能不全，××（××病毒携带者），肝硬化，重型再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，帕金森氏病，癫痫，××，先天性疾病，法定××（包含甲类及乙类），慢性阻塞性肺病、瘫痪等其他几项身体状况问题，被上诉人潘晶艳答复均没有且确认签字，上诉人提交的投保确认书靖州县人民法院判决书已做出认定属实，但靖州县人民法院依然判决上诉人未向被上诉人潘晶艳进行询问。综上，上诉人请求二审法院查明事实，依法改判。潘玉娇、潘晶艳、潘菡延未作书面答辩。潘玉娇、潘晶艳、潘菡延向一审法院起诉请求：1、请求人民法院判令被告履行医疗保险合同并立即支付重疾医疗保险金、精神损失费、护理费、医疗费用、误工费等费用共计239862.7元；2、判令三被告承担连带责任；3、判令被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年2月8日，原告潘晶艳在被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司为其父亲潘启万、母亲潘玉姣二人投保了《中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险（B款）》及《中国大地财产保险股份有限公司大地通达公共交通工具意外伤害保险》，其中《中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险（B款）》约定：在保险期间内，被保险人自本合同生效之日起经过30日的等待期后患疾病，在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付恶性肿瘤、重大手术医疗保险金，恶性肿瘤、重大手术医疗保险金包括：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用。该医疗保险合同的保险期间为2019年2月9日零时起至2020年2月8日24时止。双方对恶性肿瘤、重大手术医疗保险金的免赔额没有约定。潘启万于2019年3月11日入怀化市第一人民医院住院治疗，2019年3月13日经怀化市第一人民医院病理检查报告确诊为：右上叶肺组织原位鳞状细胞癌。潘启万被确诊为肺癌后，原告按照合同约定及时向被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司报案并提出给付保险金的请求，被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司于2019年7月24日向潘启万发出了“不予给付保险金，解除本保险合同”的《意健险案件理赔决定通知书》，双方遂酿成纠纷。2020年1月10日，潘启万作为原告向法院提起诉讼，要求被告给付保险金，在诉讼中，潘启万于2020年2月17日死亡。潘启万从2019年3月11日入怀化市第一人民医院住院治疗，2019年3月13日经怀化市第一人民医院病理检查报告确诊为右上叶肺组织原位鳞状细胞癌至2020年2月17日死亡，除靖州县医疗保障局报销了部分医疗费用外，自己支付了医疗费97057.4元，上述医疗费中银保险有限公司怀化中心支公司赔付了10000元，潘启万实际支付医疗费87057.4元。另查明，经怀化市正兴司法鉴定所鉴定，潘启万的肺鳞癌与高血压病无直接因果关系，用鉴定费2000元。一审法院认为：原告潘玉姣及潘启万与被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司签订的《中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险（B款）》是投保人和保险人约定保险权利义务的协议，是双方当事人的真实意思表示，该协议不违反法律、行政法规关于效力的强制性规定，合法有效，依法应受法律保护，双方均应依据合同约定履行自己的义务。原告潘玉姣及潘启万与被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司签订保险合同后，潘启万经怀化市第一人民医院病理检查报告确诊为右上叶肺组织原位鳞状细胞癌并于2020年2月17日死亡，潘启万经过住院治疗，除靖州县医疗保障局报销了部分医疗费用外，自己支付了医疗费97057.4元，上述医疗费中银保险有限公司怀化中心支公司赔付了10000元，潘启万实际支付医疗费87057.4元，因潘启万已死亡，被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司理应按照保险合同的约定向原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延赔付医疗保险金。因与原告潘玉姣及潘启万发生保险合同关系的是被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司，原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延要求被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司靖州营销服务部、中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司承担连带责任的诉讼请求，没有事实和法律依据，法院不予支持。《中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险（B款）》明确约定：恶性肿瘤、重大手术医疗保险金包括：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用，原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延要求被告赔偿精神损失费、误工费的诉讼请求，没有事实和法律依据，法院不予支持。因原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延未向法院提交潘启万根据医嘱所示的护理等级的证据，潘启万是否需要护理，需要几级护理，法院无法确认，原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延要求被告赔偿护理费的诉讼请求，没有事实和法律依据，法院不予支持。被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司靖州营销服务部辩称，潘启万在未过30天等待期到医院检查住院属于免责情形，根据住院记录既往史显示，潘启万有高血压病史3年，且相当严重，投保人未如实告知病史，保险公司可以拒绝赔付医疗保险金，原告潘玉姣及潘启万与被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司签订的《中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险（B款）》的时间是2019年2月9日，潘启万于2019年3月11日入怀化市第一人民医院住院治疗，2019年3月13日经怀化市第一人民医院病理检查报告确诊为：右上叶肺组织原位鳞状细胞癌，已超过30天的等待期。对投保人的身体健康条件，保险公司必须向投保人说明和询问，投保人亦必须向保险公司如实告知，且保险公司的说明和询问义务应先于投保人的告知义务，在保险公司没有询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务。本案中，被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司未向法院提交对潘启万的身体状况进行询问的证据，应视为其对潘启万的身体状况没有进行询问，导致了潘启万未履行如实告知义务，且潘启万未告知的疾病（高血压）与本次保险事故发生的疾病（右上叶肺组织原位鳞状细胞癌）没有因果关系，因此，被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司不承担保险责任的条件并不具备，被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司的该主张，法院不予支持。鉴定费是双方发生纠纷后，原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延为维护自己的合法权益而产生的必要的、合法的开支，原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延要求被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司承担2000元鉴定费的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司于本判决生效后十日内给付原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延医疗保险赔偿金87057.4元及鉴定费2000元，共计89057.4元；二、驳回原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延的其他诉讼请求。案件受理费4897元，依法减半收取2448.5元，由被告中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司负担906元，原告潘玉姣、潘晶艳、潘菡延负担1542.5元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的基本事实一致。本院认为：根据《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。本案潘玉姣及潘启万与中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司签订的《中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险（B款）》是投保人和保险人约定保险权利义务的协议，是双方当事人的真实意思表示，该协议不违反法律、行政法规关于效力的强制性规定，合法有效，依法应受法律保护，双方均应依据合同约定履行自己的义务。潘玉姣及潘启万与中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司签订保险合同并已超过30天的等待期后，潘启万经怀化市第一人民医院病理检查报告确诊为右上叶肺组织原位鳞状细胞癌，于2020年2月17日死亡。潘启万经过住院治疗，除靖州县医疗保障局报销了部分医疗费用外，自己支付了医疗费97057.4元，上述医疗费中银保险有限公司怀化中心支公司赔付了10000元，潘启万实际支付医疗费87057.4元，因潘启万已死亡，中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司理应按照保险合同的约定向潘玉姣、潘晶艳、潘菡延赔付医疗保险金。一审判决中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司于本判决生效后十日内给付潘玉姣、潘晶艳、潘菡延医疗保险赔偿金及鉴定费等并无不当。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2026元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司怀化中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王文胜审判员  李东恒审判员  武春毅二〇二〇年七月十三日法官助理尹俊书记员凌子函