广东省信宜市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0983民初1402号原告：何连，女，1962年6月11日出生（公民身份号码：440************347），汉族，住广东省信宜市************，电话：181*****499、133*****051。委托诉讼代理人：梁智峰，广东瑞轩律师事务所律师，电话：139*****765。被告：平安健康保险股份有限公司茂名中心支公司（统一社会信用代码：91440900MA5326663K），住所地：广东省茂名市茂南区**************15-20号。负责人：林宏宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨宝廷，北京大成（广州）律师事务所律师，电话：136*****599。委托诉讼代理人：方培伟，北京大成（广州）律师事务所律师，电话：136*****101。原告何连诉被告平安健康保险股份有限公司茂名中心支公司（以下简称平安健康茂名中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2020年4月23日受理后，依法适用简易程序，于2020年6月5日公开开庭进行了审理，原告何连的委托诉讼代理人梁智峰、被告平安健康茂名中心支公司的委托诉讼代理人方培伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何连向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗费166262.98元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2018年4月份，经被告的业务员多次向原告的儿子郭小剑劝说投保后，郭小剑为原告投保购买了被告的平安E生保plus-计划四（平安E生保2017），基本保险金额六百万元，被告出具了电子版的《人身保险合同》，投保人是郭小剑，被保险人是原告何连，郭小剑通过微信缴纳保险费1232元。2019年3月30日，郭小剑为原告续保，通过微信向被告继续缴纳保险费1714元，被告出具了《人身保险合同》（电子版保单）。2019年4月24日至2019年5月8日，原告在南方医科大学珠江医院神经创伤重症科病区ICU住院治疗，经医院诊断为：1.脑干出血；2.高血压3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.气管切开状态。共住院治疗十四天，医疗花费52006.06元。原告于2019年5月8号转院至佛山市第一人民医院神经康复二病区，经医院诊断为：1.脑干出血；2.高血压3级；3.2型糖尿病不伴有并发症；4.肺部感染；5.气管造口状态；6.高血脂症；7.肝功能检查异常结果。原告于2019年5月27日出院，共住院治疗19天，医疗花费19358.29元。原告于2019年5月27日转院至南方医科大学康复理疗病区，经医院诊断为：1.脑干出血；2.高血压3级很高危组；3.2型糖尿病；4.肺部感染：5.气管造口状态。原告于2019年06月06日出院，共住院治疗6天，医疗花费17538.61元。原告于2019年6月6日转院至广州中医药大学医院康复五科病房，经医院诊断为：1.偏瘫；2.脑干出血；3.高血压3级很高危组；4.2型糖尿病；5.气管造口状态。原告于2019年06月28日出院，共住院治疗22天，医疗花费26376.49元。原告于2019年6月28日转院至南方医科大学珠江医院康复理疗病区，经医院诊断为：1.偏瘫；2.脑干的脑内出血；3.高血压3级很高危组；4.2型糖尿病；5.肺部感染；6.气管造口状态；7.高胆固醇血症。原告于2019年7月10日出院，共住院12日，医疗花费19836.78元。原告于2019年7月10日转院至南方医科大学南方医院康复治疗病房，医院诊断为：1.脑干的脑内出血；2.高血压3级很高危组；3.2型糖尿病伴并发症；4.气管造口状态；5.肺部感染；6.偏瘫；7.颈椎间盘突出。原告于2019年09月02日出院，共住院54天，医疗花费223466.08元。原告于2019年09月2日转院至南方医科大学珠江医院康复理疗病区，医院诊断为：1.偏瘫；2.脑干的脑内出血；3.高血压3级很高危组；4.2型糖尿病；5.肺部感染；6.颈椎间盘突出。原告于2019年9月10日出院，共住院治疗8天，医疗花费13106.32元。原告于2019年10月28号在高州市人民医院入院治疗，医院诊断为：1.脑内出血（肢体运动功能障碍、吞咽言语障碍）；2.高血压3级极高危组；3.糖尿病伴并发症；4.气管造口状态；5.肺炎。原告于2019年12月03日出院，共住院36天，医疗花费51709.87元。综上所述，原告一共住院治疗八次合计医疗费用为：423398.5元，医保支付了257135.53元，原告个人缴费为166262.98元。原告患病住院治疗后，于2019年9月份曾向被告申请赔付医疗。被告于2019年10月28日向原告发出理赔通知书，做出不予理赔及解除合同并不退还保费的决定。被告拒赔的理由为被保险人投保前两年内的住院史、高血压病史未在投保时告知被告。实际上投保人郭小剑为原告投保时，被告的业务员并未要求投保人郭小剑告知，只是尽快叫投保人支付保单，亦没有要求投保人提交原告的身体体检报告。投保人和原告亦对原告的身体状况也不清楚不了解。原告认为，原告与被告订立的《人身保险合同》是双方真实的意思表示，且不违反法律的强制性规定，是真实有效的合同。在原告和投保人未违反任何合同约定的情况下，被告却错误地认为原告违反了合同中概括性条款的如实告知义务，拒绝理赔。被告已严重违反了合同约定及诚实信用原则。因此，为维护原告的合法权益，原告依《保险法》和《合同法》以及人身保险合同的有关规定，向法院提起诉讼，请求法院判如所请。原告何连围绕其诉讼请求提供如下证据（均为复印件）：1.何连身份证、被告企业登记信息各1份；2.微信支付保单的账单3页、保险合同1份；3.理赔通知书1份；4.诊断证明书、出院通知书、出院记录、出院小结、出院证明书、住院费用清单、医疗费用清单、医疗收据共69页。被告平安健康茂名中心支公司辩称，一、原告在保险合同生效前已经存在不能投保平安e生保的情况，但原告并未履行如实告知义务。1.原告在2017年2月在信宜市中医院已确诊患有高血压病（极高危组）的情况，血压检测收缩压高达190mmHg。本案原告第一份保险合同生效日为2018年4月29日，说明被原告在保险合同生效前已患有高血压病且存在投保前2年内曾住院的情况。2.本案投保的“平安e生保”为网销产品，投保第一项即为“告知内容”，要求投保人履行如实告知义务。原告存在“告知内容”第3点中高血压的症状，第5点“过去2年曾住院或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的”等情况。根据本产品的操作规则，若本案原告如实履行告知义务进行投保，将无法通过核保，根本无法购买涉案产品。3.本案保险合同“E生保健康告知内容”及6.1“明确说明与如实告知”条款再次申明了如实告知义务，原告应当就告知义务第3点患有高血压病、第5点过去2年曾住院等予以如实告知，否则原告有权不同意承保，且若发生保险事故，被告有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。4.根据原告2019年4月24日在南方医科大学珠江医院的入院记录，原告的既往史记载着高血压病史多年，病史陈述者为原告的亲属。说明原告及其亲属对原告患有多年高血压病是完全知情的，在投保时却没有如实告知。5.在原告申请理赔后，被告理赔人员曾多次向原告的女儿即理赔申请人确认原告是否患有高血压病的既往病史并告知其拒赔的相关病历依据，原告女儿仍一直否认原告患有高血压病，违反了诚实信用原则，主观恶意明显。二、原告未履行如实告知义务，且隐瞒的病情与申请其理赔事由存在直接因果关系，根据保险合同之约定及《保险法》之规定，被告均有权拒赔解约。1.原告主张的本次保险事故第一次住院时间为2019年4月24日，门诊初步诊断为脑干出血、高血压3级（很高危组），其于5月8日的出院诊断亦为脑干出血、高血压3级（很高危组），并因该病症引发了后续的一系列住院治疗。高血压是脑干出血的主要病因，原告于2017年2月就确诊为患有高血压病（极高危组），该病症与原告于2019年4月24日入院确诊的脑干出血、高血压3级（很高危组）以及由此引发的相关并发症存在直接因果关系，该情况严重影响了被告是否承保的判断。平安e生保为网上投保保险产品，原告购买的产品保险金额高达600万元，原告的健康情况及既往病史是被告决定是否承保的重要判断标准。2.根据本案保险合同“E生保健康告知内容”及6.1“明确说明与如实告”条款的约定，被答辩人未履行如实告知义务，若发生保险事故，被告有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。3.保险合同2.5责任免除条款约定，被保险人所患既往症引起的相关费用，保险人不承担给付保险金的责任。被答辩人在本保险合同生效前已确诊患有高血压病（极高危组），据此，被告亦无需支付保险金。4.《保险法》第十六条：“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”据此，被告有权解除合同并不支付保险金。三、原告主张的医疗费用未扣除免赔额及本案保险合同不包含的费用，其主张的赔付费用明显不合理。1.本案保险合同“保险金计算方法”约定，“一次性就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）x赔付比例。”据此，原告主张的赔付金额应扣除年免赔额。原告首次投保时间为2018年4月29日，保险期间为一年，年免赔额为10000元，于2019年3月30日再次续保，保险期间为一年，年免赔额为10000元。原告主张的保险事故首次入院时间为2019年4月24日，最后一次住院时间为2019年10月28日-2019年12月3日，因此，原告主张的保险事故理赔金额应扣除2年保单年免赔额20000元。2.本案保险合同7.7住院医疗费用约定，“（7）治疗费……本项责任不包含如下费用：物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法费用。（8）药品费不包含中草药费用”。据此，原告主张的保险事故理赔金额还应扣除物理治疗、中医理疗及中草药费用。四、根据保险合同的射幸原则，保险事故的发生具有偶然性，承包风险的发生与否并不确定；但本案不存在偶然及不确定，原告是在确诊高血压后进行投保，其对高血压及由高血压引发的疾病进行治疗、产生医疗费用等都是必然的结果，若将此划入保险责任，则严重违背了保险合同射幸原理。综上所述，原告违反保险合同的“最大诚信原则”，未履行如实告知义务，严重影响了保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，依据法律规定及保险合同约定，被告都有权拒赔解约，恳请法院依法作出合理判决，驳回原告的全部诉讼请求。被告平安健康茂名中心支公司围绕其抗辩提供如下证据：1.保险合同（编号：920**********802）1份；2.保险合同（编号：920**********126）1份；3.原告2017年2月在信宜市中医院的住院病案首页1页；4.原告于2017年2月在信宜市中医院的住院记录2页；5.原告2017年2月在信宜市中医院的出院小结1页；6.平安e生保plus产品购买操作过程说明7页；7.原告2019年4月24日在南方医科大学珠江医院的入院记录1页；8.《自发性脑干血的临床特点及预后》2页；9.《医疗理赔申请书》1份；10.理赔协谈录音译本6页（附光盘）；11.（2018）粤0106民初13957号民事判决书1份；12.（2019）粤01民终2080号民事判决书1份。综合原、被告的陈述及质证意见，本院认定如下事实：原告何连与郭小剑是母子关系。2018年4月28日，原告何连之子郭小剑通过平安健康App购买被告提供的“平安e生保PLUS（2017版）”医疗保险产品，保单号：920**********802，保险金额为6000000元，保险期间1年（自2018年4月29日零时至2019年4月29日零时止），实缴保费1232元。上述保险产品的投保人为郭小剑，被保险人为何连。本案投保的“平安e生保”为网销产品，进入网络找到“平安e生保2017版”后，如点击进入“立即投保”后，投保第一项即为“健康告知内容”，要求投保人履行如实告知义务；原告存在“告知内容”第3点中高血压的症状，第5点“过去2年曾住院或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的”等情况；根据本产品的操作规则，若本案原告如实履行告知义务进行投保，将无法通过核保，根本无法购买涉案产品。本案保险投保时，由原告儿子郭小剑通过手机操作完成，并缴纳保费。上述《健康告知》包含内容如下：投保人确认被保险人是否有以下情况？1.被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时，有被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。2.被保险人目前专职或兼职从事属于《特别职业表》中所列种类的职业。3.被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：良/恶性肿瘤、白血病、高血压、糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、心功能不全二级以上、脑梗死/脑出血、肾炎、肾功能不全、肾/输尿管结石、肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森氏病、癫痫、慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、下肢静脉曲张、甲亢、甲状腺结节、传导性耳聋、胃/十二指肠溃疡、椎间盘突出症、克罗恩病（节段性肠炎）、先天性疾病、心肌病、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎、痛风性关节炎、滥用药物史、酗酒史[酗酒是指平均每日酒精摄取量超过60克（男性）或40克（女性），每10克酒精摄取量相当于1杯（330ml）啤酒或半杯（150ml）葡萄酒或者45ml白酒]。4.被保险人过去1年内存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食哽噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸（新生儿黄疸已治愈的除外）、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（体重减轻5公斤以上）、职业病、酒精中毒、其他药品中毒、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍。5.被保险人过去1年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）或长期服药（有规律的服药超过1个月）；过去2年曾住院（不包括剖腹产/顺产/急性鼻炎/急性胃肠炎/急性肺炎/急性上呼吸道感染住院）或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的。6.女性被保险人：被保险人目前在妊娠过程中，或有医生或体检医师告知过被保险人有乳腺囊肿/结节、卵巢囊肿、宫外孕、子宫内膜异位、子宫肌腺症、子宫肌瘤、宫颈炎、阴道炎、盆腔炎、月经失调。7.2周岁以下被保险人：出生时体重低于2.5公斤，或有早产、窒息或缺氧史、发育迟缓、脑瘫的情况。投保人应在对所有被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务，投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况。若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。2019年3月30日，原告之子郭小剑通过网上平安健康App对上述保险产品进行续保，保单号：920**********126，保险金额为6000000元，保险期间1年（自2019年4月29日零时至2020年4月29日零时止），实缴保费1714元。根据原告提供的病历资料，原告自2019年4月24日至2019年12月3日期间，原告曾到南方医科大学珠江医院、佛山市第一人民医院同济康复医院、广州中医药大学金沙洲医院、南方医科大学南方医院、高州市人民医院珠江医院住院治疗，共住院治疗八次。综合上述医院的诊断证明，原告均被诊断为：高血压3级（很高危组）、2型糖尿病伴并发症。此外，根据被告提供的原告于2019年4月24日在南方医科大学珠江医院的入院记录，原告病史陈述者为其亲属，作了原告患有高血压病史多年。原告在上述医院住院治疗过程中，所发生医疗费用除医保支付的外，余下的由原告个人缴交。原告患病住院治疗后，于2019年9月份曾向被告申请赔付医疗费，被告以被保险人投保前两年内有住院史、高血压病史，而在投保时未如实告知为由，于2019年10月28日向原告发出理赔通知书，做出不予理赔及解除合同并不退还保费的决定。另查明，根据被告提供的信宜市中医院的住院病案，原告于2017年2月24日在信宜市中医院住院治疗，原告本人也向该院陈述其患高血压病史10年，该院住院病案（出院记录）诊断意见为：1.子宫轻度脱垂；2.高血压（极高危）。原告对其上述治疗过程无异议，但否认投保人郭小剑清楚其患有高血压的事实。诉讼中，被告平安健康茂名中心支公司于2020年6月5日向本院提交《调查取证申请书》，申请本院调取原告在信宜市中医院、南方医科大学珠江医院住院的病历资料，因被告平安健康茂名中心支公司提供的原告病历资料已能反映原告的诊治情况，故本院不再对被告平安健康茂名中心支公司的申请进行调查。本院认为，投保人郭小剑通过网上投保方式向被告平安健康茂名中心支公司为被保险人何连投保“平安e生保”，并已支付保费，被告平安健康茂名中心支公司同意承保，并出具电子保险合同文本，双方的人身保险合同关系成立、有效，双方应依约履行。本案焦点：对保险合同免除、减轻责任的条款，保险人是否明确向投保人作出明确提示，保险人是否存在免除责任条件？原告何连与投保人郭小剑是母子关系，原告患高血压病史10年，于2017年2月24日至2017年2月26日在信宜市中医院住院治疗，并被诊断为高血压（极高危）的事实，有信宜市中医院的病案为据，本院予以认定。原告仅认可其在信宜市中医院住院治疗的事实，但否认其患有高血压（极高危）病史的事实。鉴于何连与郭小剑之间的关系，郭小剑应知道何连患有高血压病史的事实。原告称投保人郭小剑不知其病情，其主张不符合常理，依法不予采信。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”，本案中，原告是通过网络购买的上述医疗保险产品，根据投保的操作过程，须先确认《健康告知》内容，后才进入核保系统，该《健康告知》包括以下内容“3.被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：……高血压、糖尿病……过去2年曾住院（不包括剖腹产/顺产/急性鼻炎/急性胃肠炎/急性肺炎/急性上呼吸道感染住院）或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的”，据本院查明的事实，依法认定被告已履行对保险合同中的免除保险人责任条款予以提示和明确说明的义务。原告称投保时由被告保险公司业务员韦良梅操作，被告没有尽到提示与明确说明义务，对该主张，原告无法提供证据证实，依法不予采信。郭小剑于2018年4月28日向被告保险公司投保，距原告在信宜市中医院住院治疗[被诊断为高血压（极高危）]并未满两年，且存在投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的情形，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，也影响了被告是否同意承保郭小剑于2019年3月30日续保事实进行判断。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第（四）款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定，原告主张被告赔偿医疗费没有事实依据，依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告何连的诉讼请求。案件受理费1813元（原告已预交），由原告何连负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审 判 员 李继生二〇二〇年七月二十日法官助理 李嘉盈书 记 员 何斌嵩附法律条文：一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。