安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖16民终2282号 上诉人（原审被告）：安徽医科大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市绩溪路218号。 法定代表人：梁朝朝，该院院长。 委托诉讼代理人：周珊珊，该院主任医师。 委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周维和，男，1942年8月5日出生，汉族，住安徽省涡阳县。 被上诉人（原审原告）：王奎兰，女，1944年8月17日出生，汉族，住安徽省涡阳县。 被上诉人（原审原告）：周某，女，2009年8月20日出生，汉族，住安徽省涡阳县。 法定代理人：蒋倩倩（系周某之母），女，1985年8月9日出生，汉族，住安徽省涡阳县。 上述三被上诉人的共同委托诉讼代理人：杨付宝，安徽事茂律师事务所律师。 原审被告：涡阳县人民医院，住所地安徽省涡阳县向阳大道189号。 法定代表人：曹锡君，该院院长。 上诉人安徽医科大学第一附属医院因与被上诉人周维和、王奎兰、周某、原审被告涡阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省涡阳县人民法院（2018）皖1621民初6793号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月15日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人安徽医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人倪旭东、周珊珊，被上诉人周维和、王奎兰、周某及三被上诉人的共同委托诉讼代理人杨付宝到庭参加诉讼。原审被告涡阳县人民医院经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 安徽医科大学第一附属医院上诉请求:1.请求二审法院就案涉诊疗行为重新委托医疗鉴定,并在此基础上驳回被上诉人的诉讼请求;2.请求二审法院依法判令一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由:一、南京金陵司法鉴定所《鉴定意见书》关于抢救措施不规范的认定,缺乏事实依据。首先,关于抢救时间“长达近6小时”,是因患者周建住院医嘱中有“陪护一人”的医嘱,但患者家属未尽责陪护,导致患者发病时患者家属无陪护在现场,上诉人医护人员只能一边积极抢救,一边联系家属,待患者家属赶到医院后,表示要求继续抢救,直至次日上午十点多才同意放弃抢救,所以,抢救时间长,参与抢救医护人员多,一是患者家属不放弃抢救,二是医护人员希望有生命奇迹的发生,三则说明上诉人医护人员尽职尽责,由此,以抢救6小时中所谓的过错行为去推断医疗过错,不符合医学科学,也不合伦理。其次,电除颤是心肺复苏中的一项重要治疗措施,前提是患者存在室颤或无脉搏室性心动过速。按照人民卫生出版社《内科学》教材第8版第三篇第十一章第332页指出“心脏停搏与无脉电活动时电除颤治疗无益”,2016年中国心肺复苏专家共识(见“中国灾害救援医学杂志”2017年1月第5卷第1期第7页)指出“对心室静止(心电图示呈直线)与肺动脉内膜剥脱术患者不可除颤,而应立即实施CPR”(注:CPR指心肺复苏)。鉴定人开庭时提出所谓的“盲目电除颤”,实际上这种做法是指在无心电监护条件下进行的电除颤,而这种盲目行为可能带给患者极大的风险,所以目前临床治疗上已基本弃用。其三,电除颤措施的实施,应当区分院前(现场)急救和院内急救。对于院前或现场急救,推荐自动体外除颤仪(AED)除颤,因为该仪器可自动分析有无除颤指证,有指征者会提示给予除颤,无指证者则提示无除颤指征不除颤。而患者周建系院内急救,抢救期间心电监护从未显示室颤或无脉搏室性心动过速情况,病历记录及护理记录中均未有上述心律失常的记录,相反病历中有多次“无自主心跳呼吸”、“无自主心律”的记录,证明患者在抢救过程中并无室颤,无电除颤指征。其四,关于心内科医生会诊问题。该患者抢救期间心内科会诊医师同经治科室医生共同参加抢救约半小时,心内科医生同意经治科室抢救治疗措施,包括持续胸外按压,气管插管、呼吸机辅助呼吸、静脉使用复苏药物等,认同经治科室各项治疗措施,会诊单未提出其他新的治疗措施建议,符合诊疗规范,不能据此武断认为只进行了简单会诊。鉴定机构也未提出哪些治疗措施心内科会诊医师未做到,而且，患者的救治主导方是患者所在科室神经内科,会诊医师的意见仅供经治科室参考,没有对患者的救治产生任何负面影响。然一审判决未能正确审查《鉴定意见书》中关于电除颤的适应症、现场抢救与院内抢救的差异、武断认定简单会诊的错误,照搬《鉴定意见书》的做法,实不可取。二、南京金陵司法鉴定所《鉴定意见书》认为一级护理执行不到位,与《住院病历》记载内容明显矛盾,鉴定行为严重不负责任、推断分析不符合客观实际。第一,根据卫健委2015版《病历书写规范》(第410-411页)要求:“根据医嘱下病重、生命体征监测、病情有变化等患者记录护理记录单”，所以,对于一级护理非病重患者是否书写《护理记录单》,法律法规并没有作出硬性要求,各家医院的做法也不完全一致。上诉人以及我省知名三甲医院如安徽省立医院、弋矶山医院、安徽中医药大学第一附属医院,外省如南京鼓楼医院、南京东大附属医院等,对此类患者均不要求书写《护理记录单》。因此,患者入院前6天(1月11日-1月16日)医嘱一级护理普通病人,至猝死前病情都平稳,无病情变化,此阶段当然无需制作专门的《护理记录单》。当患者周进病情发生变化后,上诉人经治科室专门制作形成了《病危/病重护理记录》,所以,上诉人的该项护理行为符合《病历书写规范》,也与患者的死亡之间没有因果关系。第二,上诉人与被上诉人质证无异议的《住院病历》第41页《体温单》中,有关于2018年1月11日-1月16日期间的体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、体重等护理记录内容,第48页《长期医嘱单》和第49、50页《临时医嘱单》中也有医嘱执行签字的护理工作内容,可鉴定机构却视而不见,《鉴定意见书》所称“缺少1月11日-1月16日期间护理的详细记录(如体温、脉搏、呼吸、血压)”,能够证实南京金陵司法鉴定所的鉴定行为严重不负责任,或者是故意颠倒黑白。第三,患者周建入院后医嘱护理等级为一级护理,并医嘱家属“陪护一人”,但患者家属未遵照医嘱陪护,也没有请护工陪护,出现问题后将全部责任归咎于上诉人于情于理不通。众所周知,猝死发生突然,无先兆,该患者在夜间睡眠中发病,除非有人专门坐在床边监护,客观上要在第一时间发现患者呼吸心跳骤停是非常困难的,这正是陪护的意义所在。第四,虽然一级护理要求每小时巡视一次病房,但是在巡视病房时正好碰到患者猝死发病,客观上是一极小概率的事件。本案当班护士按照一级护理要求每小时巡视一次病房(没有病情变化,无法律法规规定必须书面记录巡视过程),但在巡视病房时患者周建并未发生呼吸心跳骤停的状况。患者猝死发病当晚,同一病室患者家属发现患者无鼾声,感到不正常,报告当班护士,当班护士立即心肺复苏,并让临床家属通知医生,科室立即组织值班医生、住院总医师、二线班医师、值班护士、小夜班护士等紧急抢救。故,以值班护士未能第一时间发现患者无鼾声,便认定护理工作未能尽责,与客观实际不符。三、一审判决未能正确认识猝死的医学特点和抢救成功率,将责任比例认定为40%不符合个案事实、不符合鉴定意见,裁量权行使失当。央视公益广告《心肺复苏》,大家一定耳熟能详。其开始语:“我国每年发生心脏猝死的人数超过50多例，心脏一旦骤停,4分钟内开始心肺复苏,存活率为50%左右,错过最佳抢救时间,即使有幸生还,脑细胞也会不可逆性受损…”。而实践中,猝死的抢救成功率仅1%左右,大部分患者面临的结局是死亡。从医学上说,猝死,是一类突发心跳、呼吸停止,在短时间内可造成死亡的急重症。本病有以下几个特点:1.发病突然,没有预兆;2.进展迅速,在短时间内造成心脑等重要器官功能丧失。3.后果严重:如未能在发病后4-6分钟内进行正确抢救结局大多数是死亡。很多猝死人群病前是身体健康的青壮年,媒体对体育比赛中运动员猝死病例时有报道,仅上诉人医院近5年至少有5名医护员工不幸猝死,上诉人一名护士的丈夫在她眼前不幸发生猝死,而她虽全力抢救却也回天无力。换句话说,对于此类患者,抢救成功是幸运,死亡却是常态。总之,猝死是一种病情极为凶险的危急重症,死亡率极高,患者在上诉人医院发生猝死,医护人员已尽到救治义务,各项诊疗操作符合医疗规范,虽最终未能挽救患者生命,这是由疾病的性质、个体条件和发病的特殊时间点造成的,上诉人不存在医疗差错,不应当承担赔偿责任。退一步讲,即使按照《鉴定意见书》次要因素的意见,原因力大小介于16%-44%之间,那么根据个案的具体事实,上诉人认为责任比例认定也不应当超过20%。一审酌定40%比例,虽属裁量权处置,但裁量权的行使应当符合最高人民法院《关于在审判执行工作中切实规范自由裁量权行使保障法律统一适用的指导意见》的规定,从维护社会公平正义的价值观出发,充分考虑公共政策、社会主流价值观念、社会发展的阶段性、社会公众的认同度等因素,审慎衡量、仔细求证,注重法律效果和社会效果的有机统一,正确处理好公共利益与个人利益的关系。就本案疾病的特殊性而后言,如果判决上诉人承担过高的赔偿责任,亦不利于医学的进步。综上所述,提出上诉。 周维和、王奎兰、周某辩称，一、上诉人的上诉请求不规范，不明确。因为重新鉴定不是上诉请求，而只是上诉的理由，同时上诉是针对一审法院的判决，而非针对一审原告的请求。二、上诉人请求就涉案的医疗行为重新鉴定没有依据。因为:1、原鉴定不仅程序合法，而且内容合法有效。2、原审法院在一审时，已经准许上诉人申请鉴定人出庭接受质询的请求，鉴定人也依法出庭接受了各方的质询，并对上诉人的“上诉理由中所涉及的专业问题（如抢救措施不规范、电除颤措施的实施、心内科医生的会诊、一级护理的标准、一级护理执行不到位问题、如何规范书写护理记录单、住院病历书写规范等专业问题）”逐一进行了规范、合理的解释、答复，鉴定人也当庭解答了所做“鉴定意见”的依据。3、上诉人关于“抢救时间长达近6小时、一级护理、医嘱”的解释既与事实不符，更不符合医疗规范。4、上诉人要求重新鉴定没有事实与法律依据。三、一审法院将责任比例认定为40%，符合本案事实，符合鉴定意见，裁量权行使得当。因为:1、本案中，上诉人的过错十分明显（这在鉴定意见书中“分析说明”部分己经作了详细分析），可以这么讲如果上诉人治疗规范、护理规范、及时发现患者病情、抢救规范，那么周建就不会死亡。2、涉案“鉴定意见为:建议参与度为16%一44%。”，而原审法院酌定的过错参与度为“40%”，完全符合鉴定意见的要求，也符合裁量权的行使要求。3,猝死的医学特点和抢救成功率是个争议的话题，也是个不确定的概念，故本案一审法院在充分考虑到本案的实际情况，结合上诉人本身的资质及目前的医疗水平，综合考虑了上诉人的过错程度，认定上诉人的过错参与度为40%没有任何不妥。四、上诉人应当深刻反省，规范医疗措施，规范管理，严格按照三甲医院的标准，提供规范的医疗与护理服务，尽量杜绝向本案中白发人送黑发人的悲剧。同时，也希望上诉人不要以三甲医院自居，而应当严格要求自己的义务人员规范行医，视病人如亲人，多一分责任，少一个悲剧。综上所述，请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。 涡阳县人民医院未到庭亦未提交书面陈述意见。 周维和、王奎兰、周某向一审法院起诉请求:1.判令被告赔偿医疗费22260.95元、住院伙食补助费750元、营养费750元、误工费20000元、住宿费3000元、交通费20000元、死亡赔偿金687860元、被扶养人生活费141436.86元、丧葬费37189元、精神抚慰金80000元、鉴定费16510元、律师费40000元，合计1069756.81元；2.被告承担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实:2018年1月3日至2018年1月11日，周建在涡阳县人民医院住院治疗，出院诊断为脑梗塞、高血压病（3级很高危），2018年1月11日，周建转往安徽医科大学第一附属医院住院治疗，10时28分，周建死亡，死亡诊断为多发性脑梗死高血压病3级，很高危高血压心脏病猝死。原告起诉后，向本院提交申请，要求对涡阳县附属医院在为周建进行医疗服务过程中的诊疗行为是否存在过错及过错行为与周建死亡损害后果的因果关系过错参与度进行鉴定，一审法院院技术室依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，结论为1.涡阳县人民医院存在护理记录单过于简单的瑕疵，与患者周建的死亡之间无因果关系；2.安徽医科大学第一附属医院存在抢救措施不规范及一级护理执行不到位等诊疗护理过错行为，与患者周建的死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素。另认定，周建的父母周维和、王奎兰在周建死亡时分别为77周岁、75周岁，周维和、王奎兰夫妇共有七个子女；周建死亡时，其女儿周某9周岁。一审法院院对三原告因周建死亡造成的损失认定如下：1.死亡赔偿金687860?元（34394元／年×20年）;2.丧葬费37189元;3.精神抚慰金80000元;4.处理丧葬事宜人员误工费、交通费，酌定5000元;5.被扶养人生活费，周维和、王奎兰各需5年，周某需9年，前五年三人的被扶养人生活费为84555元（21523元／年×5年×2人×＋21523元／年×5年×），后四年周某的被扶养人生活费为43046元（21523元／年×4年×），合计127601元;6.鉴定费16510元。以上三原告损失合计954160元。 一审法院认为，周建因在本次医疗事故中死亡，三原告的各项损失依法应获得赔偿。被告安徽医科大学第一附属医院作为本次医疗事故的责任方，应依法承担三原告损失的赔偿责任，根据司法鉴定意见书，安徽医科大学第一附属医院与周建的死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素，故该院酌定由安徽医科大学第一附属医院承担三原告损失的40%，即381664元（954160元×40%）。对原告主张的治疗期间医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、住宿费、交通费，因不属于医院的诊疗行为造成的损失，故该院不予支持。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十五日内支付原告周维和、王奎兰、周某赔偿款381664元；二、驳回原告周维和、王奎兰、周某的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14428元，由被告安徽医科大学第一附属医院负担7403元，原告周维和、王奎兰、周某负担7025元。 本院二审期间，各方当事人均未提供新证据，本院对一审采信的证据及认定事实予以确认。 本院认为，综合双方当事人诉辩主张，本案二审争议焦点为：本案鉴定意见书能否作为定案依据;责任比例划分是否适当。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医疗机构及其医务人员的过错。关于安徽医科大学第一附属医院、涡阳县人民医院的诊疗行为是否存在过错及该过错与周建的死亡之间是否存在因果关系两个要件，因其具有高度的专业性，依据法律规定，评判的关键须借助于专门的司法鉴定机构进行专业分析鉴定。本案中，受涡阳县人民法院的委托，南京金陵司法鉴定所在综合周建在涡阳县附属医院的住院病历资料及相关事实的基础上作出司法鉴定意见书。安徽医科大学第一附属医院在一审时对该司法鉴定意见书提出异议申请重新鉴定，但未能提供充分依据支持其主张，且一审庭审时，已经准许安徽医科大学第一附属医院申请鉴定人出庭接受质询的请求，鉴定人亦依法出庭接受了各方的质询，并对安徽医科大学第一附属医院上诉理由中所涉及的专业性问题进行了的解释、答复，也解答了所做鉴定意见的依据。故一审不予准许并无不当。本案二审期间安徽医科大学第一附属医院在上诉请求中要求二审法院就案涉诊疗行为重新委托医疗鉴定，属上诉请求不规范、不明确，且要求重新鉴定不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形。南京金陵司法鉴定所作出的司法鉴定意见书委托程序合法，鉴定人具备相应资格，鉴定结论依据充分，故本院对鉴定意见书予以采信。南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的鉴定意见为：1.涡阳县人民医院存在护理记录单过于简单的瑕疵，与患者周建的死亡之间无因果关系；2.安徽医科大学第一附属医院存在抢救措施不规范及一级护理执行不到位等诊疗护理过错行为，与患者周建的死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素。因此，一审法院根据本案的实际情况，并参考该鉴定意见书，认定安徽医科大学第一附属医院承担40%的赔偿责任并无不当。 综上所述，安徽医科大学第一附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7025元，由安徽医科大学第一附属医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  程斌 审判员  陈芹 审判员  任静 二〇二〇年七月二十三日 书记员  吴瑞