上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初15760号原告：潘迪轶，女，1983年9月19日出生，汉族，住上海市杨浦区市光三村XXX号XXX室。委托诉讼代理人：朱文慧，上海市汇盛律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区天目西路XXX号XXX层XXX-XXX室。负责人：魏华，总经理。委托诉讼代理人：崔海月，女，该公司员工。原告潘迪轶与被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月18日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月27日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人朱文慧、被告委托诉讼代理人崔海月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告解除与原告签订的天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险合同(编号：XXXXXXXXXXXXXXXXX)的行为无效；2.判令被告支付原告保险金500,000元。事实和理由：2019年5月30日，被告向原告签发保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXX的《天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险》，约定被保险人为原告，保险金额500,000元，缴费期间20年，该合同于同日生效。2019年10月28日，原告经诊断患XXX疾病，向被告理赔未果。2020年2月26日，原告收到被告退还保费13,065元。被告辩称，原告的诉请没有法律依据。原告确诊疾病属于条款约定的“重大疾病”，在符合赔付条件下对金额没有异议。但根据合同约定，合同生效90日内确诊初次发生重大疾病的，被告按原告实际缴纳保费给付首次重大疾病保险金。保险合同于2019年5月30日生效后，原告次日因“右乳溢液”就诊，虽然同年10月28日确诊疾病，但癌症发生具有持续性。原告在合同生效90日内出现相关症状，被告已按约给付原告保险金13,065元，保险合同终止。当事人围绕诉讼请求依法提交证据，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据确认的证据和当事人的陈述，本院查明事实如下：2019年5月27日，原告向被告投保“天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险”(保险合同号：XXXXXXXXXXXXXXXXX)，被保险人为原告，基本保险金额为500,000元，保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交。《个人业务投保单》“客户告知信息”中“10.7……甲状腺结节……”；“12……是否有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗？”勾选为“是”，并在事项具体说明中载明“甲状腺结节”、“乳腺小叶增生”。“客户声明与授权”载明，被告已向原告提供保险条款，对保险条款的所有内容(特别是关于责任免除、解除合同及特别注意事项的条款)作出详细解释和明确说明，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。原告在投保单投保人签名处签名。《天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险条款》第2.3.6“重大疾病保险金”条款约定，本合同所指的重大疾病分为A、B、C、D、E、F六组，重大疾病保险金的累计给付次数以六次为限，当累计给付达到六次时，本合同终止。第2.3.6.1“首次重大疾病保险金”条款约定，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日内，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，保险公司按本保险实际交纳的保险费(详见释义)给付首次重大疾病保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，保险公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金，该重大疾病所属组别的保险责任以及“2.3.1轻症疾病保险金”、“2.3.2中症疾病保险金”、“2.3.3极早期恶性肿瘤或恶性病变二次给付关爱金”、“2.3.4极早期恶性肿瘤或恶性病变三次给付关爱金”、“2.3.5住院关爱津贴保险金”、“2.3.10疾病终末期保险金”、“2.3.11身故保险金”的保险责任均终止，保险公司将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任：本保险实际交纳的保险费、首次重大疾病确诊之日时本合同的现金价值、本合同基本保险金额的100%。其中“本保险实际交纳的保险费(详见释义)”被加粗加黑标识。第6.5条“初次发生”释义指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病。2019年5月29日，原告向被告支付保险费13,065元，保险合同生效日期为2019年5月30日。2019年6月28日，原告签署《保险单送达确认书》，载明：收到正式保险合同后，请认真核对并确认以下内容：已认真阅读保险条款、产品说明书和投保提示等说明材料，清楚了解所投保产品的保险责任及免除保险人责任的条款。确认无误，请在此确认书上签署姓名和日期。2019年6月29日，原告在被告回访电话中对“了解这款保险产品的合同条款，阅读并理解投保提示，尤其是保险责任和责任免除等相关内容”表示“知道”。2019年5月31日，原告就医后其《门急诊就医记录册》记载“右乳血性溢液一周”。同年6月11日，原告再次就医，就医记录记载“右乳溢液一周”。2019年6月24日，原告行乳房MR检查显示右乳导管扩张伴乳晕后强化结节，拟BI-RADS3类，考虑导管内乳头状瘤，请结合临床及其他检查，随访。双乳纤维囊性乳腺病，拟BI-RADS2类。2019年7月2日，就医记录记载“MRI：3类”。2019年9月6日，原告行乳房钼靶检查显示双乳腺增生、部分呈结节状改变，拟BI-RADS3类，请结合临床及超声、MRI检查，随访。双乳钙化，拟BI-RADS2类。2019年10月21日，原告于上海交通大学医学院附属新华医院行右乳肿块伴部分导管腺体切除术。2019年10月28日，该院出具《冰冻诊断报告单》，载明“双长线处(9点外侧结节)导管扩张，导管内乳头状瘤，局灶实性乳头状癌(约0.2cm)”。2020年2月25日，被告就原告XXXXXXXXXXXXXXXXX号保单出具批单，批注内容为解约退保费，实际退费金额为13,065元。以上事实，有原、被告提供的上述证据及当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为，当事人间的保险合同系各方真实意思表示，合法有效，各方理应恪守。本案争议焦点包括：一、“首次重大疾病保险金”条款关于合同生效90日内的赔付内容是否有效；二、本案情形是否符合上述系争条款之约定。针对争议焦点一，保险条款约定，被保险人于本合同生效之日起90日内，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，保险公司按本保险实际交纳的保险费给付首次重大疾病保险金，本合同终止。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。上述系争保险条款减轻了被告在合同生效90日内的赔付责任，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告在投保单、确认书中签字确认被告已提供保险条款，对保险条款所有内容(特别是责任免除、解除合同及特别注意事项的条款)作出详细解释和明确说明，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；已认真阅读保险条款、产品说明书和投保提示等说明材料，清楚了解所投保产品的保险责任及免除保险人责任的条款。且被告以标示加粗加黑重点名词的形式提示原告注意系争条款。同时，原告于2019年6月29日被告客户回访电话中表示“知道”合同条款、投保提示及保险责任和责任免除的相关内容。被告在订立合同时已尽法律规定的提示和明确说明义务，因此系争条款于2019年5月30日生效。针对争议焦点二，双方争议主要集中在对系争条款的理解。原告认为，只有确诊重大疾病发生于90日内才符合系争条款约定；被告认为，90日内出现相关症状即符合系争条款约定。根据《中华人民共和国合同法》规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。保险条款约定按实际交纳保险费给付首次重大疾病保险金的适用条件为，“合同生效之日起90日内，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病”，根据文义解释即按照合同所使用的词句确定系争条款的真实意思，该条款应理解为“合同生效之日起90日内，由专科医生确诊初次发生的重大疾病”。保险条款另对“初次发生”释义为，“初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病”，该释义对疾病阐述为从症状发展到医疗检查并最终诊断的过程，其最终指向为“被诊断为约定的疾病”而非“症状或体征”。即使合同释义对“初次发生”作了解释，但该释义仍应放入系争条款语境来理解，不能孤立解读。在系争条款语境中，“确诊”的对象应为“疾病”，不是“症状或体征”。被告作为提供格式条款的一方，理应对其提供的格式条款作出严格解释，不得随意扩张。结合系争条款内容及“初次发生”释义，明确约定出现合同生效90日内发生“确诊的重大疾病”情形时，则按原告交纳保费支付保险金，合同终止。本案中，原告于合同生效后90日内因“右乳溢液”就诊，然而其于2019年10月28日病理报告诊断为“局灶实性乳头状癌”发生在90日以后。因此，本案中的情形不符合系争条款关于合同生效90日内的赔付内容之约定，两被告依据该约定按原告交纳保费支付保险金并解除涉案保险合同的理由没有法律依据。原告向被告投保重大疾病保险，在合同生效90日后被确诊为“局灶实性乳头状癌”，属于保险条款约定的重大疾病，原告要求被告按照约定给付保险金500,000元具有事实和法律依据，本院予以支持。被告解除合同的理由没有法律依据，原、被告之间的保险合同继续有效。综上所述，原告的诉讼请求有事实及法律依据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款、第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条第二款规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司于2020年2月25日解除编号为XXXXXXXXXXXXXXXXX人身保险合同的行为无效；二、被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告潘迪轶保险金500,000元。案件受理费8,800元，减半收取为4,400元，由被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  皮妍蓉二〇二〇年七月十三日书记员  徐健敏附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。……第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第一百二十五条当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。……第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。……第十三条……投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。