广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终688号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司。负责人：石合群，该公司经理。委托诉讼代理人：廖伟雄，广东粤梅律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟仪敏，广东粤梅律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：曾泗兰。被上诉人（原审原告）：张秋云。被上诉人（原审原告）：张松盛。上列三被上诉人的共同委托诉讼代理人：黄璐婷，广东义致律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险广东分公司）因与曾泗兰、张秋云、张松盛人身保险合同纠纷一案，不服广东省五华县人民法院（2020）粤1424民初198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险广东分公司上诉请求：1.依法撤销(2020)粤1424民初198号民事判决第一项；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一审法院认定部分事实不清，适用法律错误，损害了上诉人的合法权益，是错误的判决。一、团体保险有别于一般的个体保险，在实务中，保险公司很难就保险条款对团体保险中的被保险人逐一以书面签名的方式来确认其知悉保险条款相关信息，也不适应业务特性。但上诉人及保险经纪公司已经就相关的保险条款告知受害人，并就保险免赔履行了提示、告知义务。二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人向投保人及受害人送达的《中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款》中，对“责任免除”这部分内容是通过字体加黑、加粗履行了提示告知义务。三、再根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。在五华县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》明确记载，张展辉未依法取得机动车驾驶证驾驶制动不符合安全要求的无号牌电动摩托车，已经违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，依据《保险法司法解释二》第十条的规定，上诉人作为保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，就该条款作了提示后，即便投保人、被保险人、受益人以保险人未履行明确说明义务而主张该条款不生效，人民法院不应支持。综上，一审判决是在事实不清、证据不足、计算有误的情况下作出的错误判决，损害了上诉人的合法权益。因此，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人的合法权益。曾泗兰、张秋云、张松盛辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。曾泗兰、张秋云、张松盛向一审法院起诉请求:1.判令被告向三原告支付保险金238000元（其中意外住院和门急诊20000元、意外伤害身故和残疾金额200000元、意外住院津贴金额18000元）；2.判令被告承担诉讼费。一审法院认定事实：张展辉系广东五华经济开发区管理委员会（下称五华开发区管委会）的职工。在张展辉在职期间，五华开发区管委会作为投保人在被告平安保险广东分公司投保了《平安团体意外伤害保险》（保险合同号：104********533727387），张展辉系被保险人之一，保险险种为平安附加意外伤害医疗费用补偿保险意外住院和门急诊20000元/人、平安团体意外伤害保险意外伤害身故和残疾200000元/人、平安附加意外伤害住院津贴保险18000元/人，保险期限为2019年8月5日0时起至2020年8月4日24时止。2019年9月12日17时40分许，宋龙村驾驶粤S*****号牌小型轿车从五华县人民医院方向往五华县转水镇方向行驶，途经228省道94公里（五华县**********口）地段时，因未按操作规范驾驶车辆，采取措施不当，与张展辉驾驶的普通两轮摩托车发生碰撞，造成张展辉受伤、双方车辆损坏的道路交通事故。事故发生后，张展辉被紧急送往五华县人民医院ICU抢救治疗8天，后因抢救无效于2019年9月20日死亡，期间支付医疗费72964.7元。2019年9月28日，五华县公安局交通警察大队对该起事故作出的《道路交通事故认定书》认定宋龙村、张展辉均负事故同等责任，且事故形成原因内容记载张展辉未依法取得机动车驾驶证驾驶制动不符合安全要求的无号牌电动摩托车。张展辉身故后，三原告作为张展辉的近亲属向被告平安保险广东分公司申请保险理赔要求支付保险金。被告平安保险广东分公司以张展辉事发时无证驾驶出险，属保险免责范围为由拒赔。因无法协商解决保险理赔事宜，三原告遂向一审法院提起本案诉讼。庭审中，被告平安保险广东分公司主张张展辉事发时系无证驾驶，属保险免赔范围，为此，向一审法院提交了《中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款》、《投保说明及声明》和《向日葵保险经纪有限公司客户告知书》拟证实履行了保险免赔的提示、告知义务，但该《中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款》属保险通用条款，并无投保人五华开发区管委会或被保险人张展辉的签字或盖章，而《投保说明及声明》和《向日葵保险经纪有限公司客户告知书》中的内容均为被告或保险经纪公司事先拟定的格式内容，且该格式内容中对责任免除、免赔额、免赔率等事项未采取足以引起注意的方式进行提示告知，也未详细具体列明责任免除等条款内容。原告主张被告未向其送达保险条款，也未履行保险免责的提示、告知义务。2020年3月27日，一审法院派员向投保人五华开发区管委会进行调查了解，投保人五华开发区管委会明确表示被告平安保险广东分公司从未向其送达保险条款，也未曾提示告知保险免赔事项，且其在张展辉受伤住院抢救治疗期间未扣发张展辉工资。另查明，一、张展辉的父母早已逝世，原告曾泗兰是张展辉妻子、原告张秋云、张松盛是张展辉的儿女，三原告均为张展辉的第一顺序继承人，张展辉未有遗嘱或遗赠抚养协议。二、三原告向一审法院提交五华县回春堂药店出具的机打发票、手写收款收据拟证实张展辉在抢救治疗期间购置了人血白蛋白、日用品，费用合计为1992元。三、被告明确保险险种中的意外住院和门急诊系指医疗费；意外伤害身故和残疾系指丧葬费、残疾死亡赔偿金；意外住院津贴系指住院伙食补助费、误工费、护理费。案经调解未果。一审法院认为，本案属人身保险合同纠纷。争议焦点为：一、被告平安保险广东分公司是否履行了保险免赔提示、告知义务的问题；二、被告平安保险广东分公司应否承担保险理赔责任及保险理赔金应如何计算的问题。一、关于被告平安保险广东分公司是否履行了保险免赔提示、告知义务的问题。五华开发区管委会为其职工张展辉向被告投保保险，系各方真实意思表示，内容不违反法律、法规等强制性规定，依法形成有效的保险合同关系。被告主张履行了保险免赔的提示、告知义务，为此向一审法院提交了《中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款》、《投保说明及声明》和《向日葵保险经纪有限公司客户告知书》拟证实，但《中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款》属保险通用格式条款，无投保人五华开发区管委会或被保险人张展辉的签字或盖章，且《投保说明及声明》和《向日葵保险经纪有限公司客户告知书》中的内容均为被告或保险经纪公司事先拟定的格式内容，而该格式内容中对责任免除、免赔额、免赔率等事项未采取加黑加粗等足以引起注意的方式进行提示告知，也未详细具体列明有责任免除等条款内容，亦未向一审法院提交相关证据证实其向投保人或被保险人送达了保险条款。且原告不予认可被告平安保险广东分公司履行了保险免赔提示告知义务并主张被告平安保险广东分公司未向其送达保险条款，而投保人五华开发区管委会明确表示被告平安保险广东分公司未向其送达保险条款且未提示告知保险免赔事项。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告平安保险广东分公司提供的证据不足以证实其就保险免赔事项履行了提示告知义务，则被告平安保险广东分公司主张保险免责证据不足，不予支持。二、关于被告平安保险广东分公司应否承担保险理赔责任及保险理赔金应如何计算的问题。涉案保险属意外伤害保险，现张展辉因交通事故意外身亡，被告平安保险广东分公司依约应承担本案事故造成的保险理赔责任。根据保险合同约定，结合被告平安保险广东分公司庭审明确的涉案保险险种责任范围，张展辉事发后因伤情严重被送院抢救治疗，期间支付医疗费72964.7元，该数额已超过意外住院和门急诊保险责任限额约定的20000元，故被告平安保险广东分公司应支付意外住院和门急诊保险金20000元，同时支付张展辉因交通事故死亡造成的意外伤害身故保险金200000元；张展辉事发后因伤势严重被送往五华县人民医院ICU进行抢救治疗8天，期间为医护人员护理，且五华开发区管委会在此期间也未扣发张展辉工资，故张展辉在住院期间依法计算住院伙食补助费为800元（100元/天×8天），由被告平安保险广东分公司在意外住院津贴保险险种责任限额18000元范围内支付住院伙食补助费800元，无须支付护理费、误工费。综上，被告平安保险广东分公司应支付的保险理赔金合计为220800元。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十的规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司应在判决发生法律效力之日起十日内向原告曾泗兰、张秋云、张松盛支付保险理赔金220800元。二、驳回原告曾泗兰、张秋云、张松盛的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1690元，减半收取计845元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担784元，由原告曾泗兰、张秋云、张松盛共同负担61元。二审中，平安保险广东分公司提交如下新证据：两份保单抄件，拟证明投保人广东省梅州市五华经济开发区管理委员会从2018年8月至今已多次在该公司投保。经出示质证，曾泗兰、张秋云、张松盛发表如下质证意见：不予认可，该抄件无任何盖章，如果上诉人认为投保人在其处购买了保险，应当提供保险合同，且如果上诉人认为投保人是第二期投保，并认为投保人对保险条款已经知悉，上诉人应当提供已向投保人送达了保险条款的相关证据。二审另查明：《平安企业团体意外险2019版投保说明及声明》共有32行文字内容，有部分文字进行了加黑加粗，但对“投保人已认真阅读并正确理解条款和投保须知的所有内容，并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”的文字内容并没有采取加黑加粗等足以引起注意的方式进行标注。一审查明的其余事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。根据诉辩双方的意见，本案二审争议焦点是：平安保险广东分公司应否承担保险赔偿责任。平安保险广东分公司主张被保险人张展辉未依法取得机动车驾驶证驾驶制动不符合安全要求的无号牌电动摩托车，属于保险条款约定的责任免除事由，平安保险广东分公司有权在保险范围内拒赔。《平安短期团体意外伤害保险条款》是保险人提供的格式条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条的规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”平安保险广东分公司认为其已经尽到提示义务，提交了盖有五华开发区管委会印章的《平安企业团体意外险2019版投保说明及声明》。经审查，该投保说明及声明属于平安保险广东分公司事先拟定的格式内容，共32行文字，内容较多，有部分文字进行了加黑加粗，但对“投保人已认真阅读并正确理解条款和投保须知的所有内容，并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”的文字内容并没有采取加黑加粗等足以引起注意的方式进行标注，且该格式内容对于责任免除的事项未进行详细具体列明。在投保人五华开发区管委会否认收到保险条款，也否认平安保险广东分公司就免责条款向其提示告知的情况下，上述《平安企业团体意外险2019版投保说明及声明》不足以证实平安保险广东分公司已就免责条款向投保人进行了提示告知义务，该免责条款不生效。一审认定平安保险广东分公司应承担保险赔偿责任，并无不当。综上所述，平安保险广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1690元，由中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 叶自辉审 判 员 黄伟玲审 判 员 张孟棋二〇二〇年七月十日法官助理 苏建东书 记 员 叶 绮