江西省新余市渝水区人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0502民初2710号原告：李军牙，男，1970年12月10日出生，汉族，住新余市渝水区。委托诉讼代理人：陈华军、李娜，江西三江合律师事务所律师。被告：华泰人寿保险股份有限公司，住所地北京市西城区金融大厦35号国际企业大厦B座10层，统一社会信用代码：9111000071093326XF。法定代表人：王梓木，该公司董事长。委托诉讼代理人：盛文兵、宋琦，该公司员工。原告李军牙（以下简称原告）与被告华泰人寿保险股份有限公司（以下简被告）保险纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈华军、李娜及被告委托诉讼代理人盛文兵、宋琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险金50000元及利息1143元（按年利率6%计算自2019年12月4日暂算至2020年4月20日，共计139天），并从2020年4月21日起至实际支付之日止的利息；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年12月21日，原告在被告处购买了新福佑双鑫两全保险（分红型）、附加新福佑双鑫重大疾病保险等险种，保险费合计5298.5元，保险期间自2016年12月22日起至被保险人年满75周岁后首个保险单周年日零时止；保险合同签订后，原告按约履行了合同义务并缴纳了保险费。2019年5月16日原告在上海东方肝胆外科医院住院，经诊断为肝原发性恶性肿瘤、××、××后肝硬化。出院后，原告向被告提出理赔申请，被告以原告所患疾病不符合条款约定“恶性肿瘤”保险责任范围而不予理赔，原告认为被告拒赔无事实和法律依据，为维护自身合法权益，特向法院起诉并提出上列诉请。被告辩称，1.双方的保险合同成立并生效，被告已经履行了提示说明义务，原告妻子华忠连为原告在被告处购买了华泰人寿附加新福佑双鑫重大疾病保险等保险，合同于2016年12月22日零时生效。投保时，被告通过书面、口头等多种形式提示华忠连注意保险责任、责任免除、如实告知等条款，华忠连在投保单上签字确认，案涉保险条款已经银保监会备案，内容符合法律规定，双方签订合同系双方正式意思表示，不违反法律的强制性规定；2.保险合同7.9.1条款是界定保险责任的条款，并非免责条款；3.病理检查报告是目前唯一可以确定原告是否患有肝癌的证明和资料，根据保险法规定，原告有义务提供病理报告来证明保险事故的性质；4.根据原告在东方肝胆医院的出院医嘱中载明“术后一月先在当地医院查……所有检查资料检验齐全后，带病理报告等全部病历复印件复查”可知，原告应该是做了病理报告；5.病理报告为专业术语，由医学来确定。综上，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年12月21日，原告妻子华忠连作为投保人为原告在被告处投保新福佑双鑫两全保险（分红型）、附加新福佑双鑫重大疾病保险、附加意外伤害医疗保险B款等险种，华忠连在投保单最后一页投保人声明中写明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，华忠连在投保人处签名确认。后双方签订《保险合同》，原告缴纳了保费，保险单中载明新福佑双鑫两全保险（分红型）的基本保险金额为50000元，保险期间自2016年12月22日起至75周岁，交费期间为10年，附加新福佑双鑫重大疾病保险的基本保险金额为50000元，保险期间自2016年12月22日起至75周岁，交费期间为10年。附加新福佑双鑫重大疾病保险条款2.3.3约定“如被保险人于本附加合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天（等待期）后，首次发生并在本公司认可的医院由专科医生确诊患本合同所列的任何一种重大疾病，并符合本附加合同约定的给付重大疾病保险金条件的，我们将按基本保险金额给付第一次重大疾病保险金，同时本附加合同及主合同继续有效，本附加合同及主合同现金价值减少为零”。另查明，附加新福佑双鑫重大疾病保险条款7.9.1约定“恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。”。附加新福佑双鑫重大疾病保险条款3.2约定申请第一次重大疾病保险金必须提供保险合同、保险人认可的医院的专科医生出具的被保险人的疾病诊断证明及相关医疗文件（包括完整的门诊及住院病历记录、出院小结、影像学、病理检查、实验室检查及其他相关检查报告）等证明和资料。2019年5月16日，原告在上海东方肝胆外科医院住院治疗，入院后进行彩色超声检查，检查结果为肝实性占位（恶性可能）、肝硬化，入院诊断为1.肝原发性恶性肿瘤；2.××；3.××后肝硬化，原告于2019年5月21日在局麻下行经皮肝穿刺射频热凝肝癌损毁术，于2019年5月23日出院，出院诊断为1.肝原发性恶性肿瘤；2.××；3.××后肝硬化。2019年5月22日，上海东方肝胆外科医院出具诊断证明书，载明原告病情诊断为1.肝原发性恶性肿瘤；2.××；3.××后肝硬化。2019年6月26日，原告在上海东方肝胆外科医院进行放射检查，诊断为肝癌微波治疗后，建议随访；肝硬化，多发硬化结节，脾脏略大，食管胃底静脉轻度曲张；肝脏含铁血黄素沉积；胆囊炎，胆囊内胆汁淤积。2019年6月12日，原告向被告提出理赔申请，被告于2019年6月20日作出理赔结案通知书，载明根据原告提供的理赔资料，甲胎蛋白等肿瘤标志物检查结果正常，且原告未能提供病理学检查报告单明确诊断，故原告本次所患不符合条款约定的“恶性肿瘤”保险责任范围，被告不予给付重大疾病保险金、不予豁免保险费，保险合同继续有效。2019年2月2日，原告再次向被告提出理赔申请，被告于2019年12月3日作出理赔结案通知书，载明病理学检查为确定恶性肿瘤的必要条件，原告未能提供，故不能认定保险责任，被告决定不予理赔、不予豁免保险费，保险合同继续有效。本院认为，原、被告双方签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同约定履行义务。本案的争议焦点为原告所患疾病是否属于保险合同约定的理赔范围。被告辩称原告未按照合同约定提供病理报告致使被告无法认定保险事故，故被告不应承担给付保险金责任。原告认为其所患疾病为肝原发性恶性肿瘤，该诊断系有专科医生综合各项指标后给出的结果，符合保险条款约定的理赔范围，因原告采用微创手术,医生认为如做病理检查将会增加癌细胞扩散的风险，故原告未作病理检查。本院认为，病理学报告虽然可以诊断恶性肿瘤，但不是唯一标准和依据，被告要求原告提供病理报告的目的是为了明确疾病的诊断，病人因手术风险高无法取得病理报告时，还可以结合病人临床症状、影像学报告和其他相关检查报告，本案中根据原告提供的病历、诊断证明书、放射诊断报告、彩超诊断报告，可以认定原告患有肝原发性恶性肿瘤，属于附加新福佑双鑫重大疾病保险中的重大疾病，故被告应履行给付义务。因附加新福佑双鑫重大疾病保险的基本保险金额为50000元，故对原告要求被告给付保险金50000元的诉讼请求予以支持。关于原告要求被告支付利息的主张，本院认为，双方并未对利率和逾期利率予以约定，故原告的该项诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告华泰人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告李军牙保险金50000元；二、驳回原告李军牙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费539元，由原告李军牙负担12元，被告华泰人寿保险股份有限公司负担527元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省新余市中级人民法院。审判员  程萍二〇二〇年七月十四日法官助理简伟兵书记员张敏蓉