江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0102民初9339号原告：黄倩倩，女，1994年11月10日生，汉族，住江苏省扬州市邗江区。委托诉讼代理人：韩惠，江苏永衡昭辉律师事务所律师。被告：中国人民解放军东部战区总医院（以下简称军总医院），住所地在南京市玄武区中山东路305号。法定代表人：苏皖，该院院长。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋玥，男，该院医生。原告黄倩倩诉被告军总医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄倩倩的委托诉讼代理人韩惠，被告军总医院的委托诉讼代理人施清远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄倩倩向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费14165元、住宿和餐饮费2920元、护理费95812.5元、交通费2232元、鉴定费840元，共计115969.5元。事实与理由：2015年9月24日，原告黄倩倩因“肢端肥大面容二年伴月经不调、指端麻木一年”入住被告处。被告对原告行“神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术”，术前对原告鼻腔消毒、抗感染不规范，术前使用抗生素不规范，术中未使用抗生素，手术操作粗暴造成蛛网膜破裂，出现脑脊液漏，术后使用抗生素不规范，处理脑脊液漏不规范。被告上述过错直接造成原告颅内感染、脑脓肿。原告发生颅内感染、脑脓肿后，被告观察病情不仔细，抗感染不得力，延误诊治，手术操作失误，造成原告视力损害、失明的严重后果。虽经多家医院诊治，目前仅恢复至光感。被告的医疗过错行为使原告失去了学习、劳动和生活自理能力，日常需要家人护理照顾。被告的医疗过错行为与原告目前的人身损害后果之间存在因果关系。原告遂诉至法院，请求被告赔偿医疗费119180元、护理费965160元、住院伙食补助费4740元、营养费3555元、交通费18498.5元、住宿费36052元、伙食费24460元、残疾赔偿金722736元、精神损害抚慰金5万元，合计1944381.5元的50%即972190.75元；鉴定费4400元由被告承担。经过南京市玄武区人民法院、南京市中级人民法院审理，被告最终赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，共计483426.75元。因原告的伤情仍然需要护理，遂提起本案诉讼。被告军总医院辩称：原告主张的医疗费、护理费、交通费等没有事实及法律依据，请求驳回原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对案件事实认定如下：原告黄倩倩因“肢端肥大面容2年伴月经不调、指端麻木1年”于2015年9月24日入住被告军总医院神经外科。入院查体：神清语利，查体合作，肢端肥大面容，双瞳孔直径2.5mm，光反应灵敏，双眼视力1.0，无视野缺损，眼球向各方向运动正常，面纹对称，伸舌居中，听力粗测正常，感觉系统无异常，双侧肢体肌力V级，肌张力、腱反射未见异常，双侧生理反射存在，双侧病理征（—）；外院头颅MRI示：鞍区可见团块状异常信号影，边界清，大约36×30×42mm，增强后鞍区病变强化，病变累及双侧海绵窦，视神经交叉受压上抬，下丘脑未受压，脑干未受压，Knosp分级双侧4级，Wilson—Hardy分级四级；初步诊断：GH腺瘤（侵袭性垂体巨大腺瘤）。经术前准备，9月29日在全麻下行“神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术”，术中使用头孢呋辛，术中鞍结节上方蛛网膜破裂，出现脑脊液漏，予修补；术后当日再次使用一次头孢呋辛，予止血、防应激性溃疡、营养神经等治疗；当晚行腰大池置管引流。10月1日腰大池引流管在位通畅，引流液为淡黄色稍混；血常规示：C反应蛋白12.6mg/L、血红蛋白113g/L、白细胞计数12.4×109/L、中性粒细胞百分数87.20%；继予营养、补液、脑保护、止血等治疗。10月2日原告体温波动在37.5-38.1℃，血压维持平稳；予拔除鼻部膨胀海绵，继前治疗。10月4日患者体温最高达38.9℃，脑脊液化验提示：白细胞550/ul、红细胞1000/ul、蛋白1.49g/L；考虑中枢神经系统感染可能，予罗氏芬抗感染治疗，持续腰大池引流。10月13日拔除腰大池引流管，重新置管引流。10月19日患者意识较前差，饮食欠佳，仍有发热；查体：嗜睡状，呼唤睁眼，神经萎靡，可按嘱简单动作，双侧瞳孔直径2.0mm，光反射迟钝；头颅MRI示：垂体瘤术后改变，鞍区占位，考虑肿瘤残存，右额叶环形强化、额顶部脑膜线样强化，考虑感染脓肿形成可能；予加强抗感染、脱水等治疗。10月22日在全麻下行“右侧额叶脑脓肿切除术”，术后予抗感染、脱水、止血等治疗。10月23日查体：双瞳放大，光反应消失。原告体温渐恢复正常，11月2日拔除腰大池引流管。11月27日复查头颅MRI示：右侧额叶脓肿术区可见环形强化，侧脑室轻度受压。12月7日原告出院，双眼视力丧失。原告出院后先后入外院治疗，期间行脓肿开窗引流术，脑脓肿得到控制。之后，原告以被告的医疗行为存在过错为由诉至本院要求处理。原告要求判令被告按原告医疗费119180元、护理费965160元【①（2015年9月29日至2017年10月11日的护理费89160元（120元／天／人×743天×1人）；②后续护理费876000元（120元／人／天×1人×365天／年×20年）】、住院伙食补助费4740元（20元／天×237天），营养费3555元（15元／天×237天）、交通费18498.5元、残疾赔偿金722736元（40152元／年×20年×0.9）、原告及家人去北京、上海就医产生的住宿费36052元、伙食费24460元、精神损害抚慰金5万元，合计1944381.5元的50%即972190.75元向原告承担赔偿责任，并要求被告承担鉴定费4400元。该案审理中，原告在2016年10月27日的庭前证据交换时，曾同时向被告主张残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、后续医疗费、后续护理费、康复费等，该案承办法官就后续医疗费、后续护理费、康复费以及残疾赔偿金的关系向原告释明“如果原告构成伤残，这些费用都包含在残疾赔偿金中了”，原告答复称后续的医疗、护理和康复虽然尚未发生，但是否存在医疗、护理依赖需要委托鉴定机构进行鉴定，原告申请鉴定的事项包括护理依赖。但原告在此后明确其鉴定事项如下：1.被告的医疗行为是否存在过错；2.原告的损害后果与被告的行为之间是否存在因果关系以及原因力大小；3.原告的伤残等级。根据原告的申请，本院委托南京医学会对本病例中被告的医疗行为有无过错，如有过错与原告所受损害有无因果关系等进行鉴定。南京医学会于2017年3月24日作出医损鉴【2017】023号《医疗损害鉴定书》，患者原发疾病较复杂，治疗较困难，术后并发颅内感染的风险较高，是其损害后果的主要因素；医方存在医疗过错行为，与患者损害后果亦存在因果关系，为次要因素。根据现场调查，患方诉患者有光感（尚需客观检查证实）；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为三级。原被告双方对此鉴定结论均有异议。本院根据原告的申请，委托江苏省医学会对本病例再次鉴定。江苏省医学会于2017年10月11日出具江苏医损鉴【2017】134号《医疗损害鉴定书》，分析说明“……（二）医方在诊疗过程中存在如下过错行为：1、患者垂体肿瘤大、手术难度大、手术时间长、加之术中并发蛛网膜破裂、结合为二类手术切口，术中、术后并发感染的风险更高；医方术中、术后预防和控制感染的治疗措施不力；2、虽然术前已使用头孢呋辛预防感染，但头孢呋辛半衰期较短，术中未根据实际情况追加使用抗生素；3、患者术后第一天（9月30日）血常规检查示C-反应蛋白升高、白细胞计数及中性粒百分比明显升高，同时脑脊液引流性状的改变——由淡红色变为淡黄稍浑，结合患者术后存在发热症状，均提示存在感染可能，有继续使用抗生素指征，医方未能加以重视、未能继续加强抗感染治疗。4、10月4日明确为颅内感染后，抗生素的应用简单，未能联合用药、未能及时升级、未采取多途径给药（如鞘内或脑室内给药）；5、术后支持、营养及补液量明显不足。（三）因果关系评判和责任程度、伤残等级分析：1、患者第一次手术前后双眼视力无明显变化，第二次术后双眼视力丧失，考虑与术后并发颅内感染、脑脓肿形成、脓肿较大并累及鞍区、炎症的侵袭、颅内高压、手术创伤等综合因素导致视神经损伤有关；2、医方在对患者术后处理方面存在的过错，与患者并发颅内感染并发展形成脑脓肿及双眼视力丧失存在一定的因果关系；3、患者原发疾病较复杂，治疗较为困难，术后并发颅内感染的风险较高，患者目前的损害后果由医方的医疗过错行为和自身疾病的复杂性、难治性共同所致，故原因力大小为同等因素；4、根据现场体检：双眼瞳孔直径5mm，对光反应消失，眼底视盘色淡白，边界清，视网膜平伏的结果，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为二级。”原告认为南京市医学会的鉴定意见不够客观，缺乏科学性，江苏省医学会的鉴定意见具有相应的客观性和科学性，应当作为本案证据使用。被告认为应当参考南京市医学会的鉴定结论定案。被告对江苏省医学会的鉴定意见质证：1、医方术前、术后使用抗生素符合规范；2、术中未追加抗生素与该患者感染无因果关系；3、术后反应不能作为继续抗感染的依据；4、医方对感染高度警惕，可疑感染时即升级使用抗生素；5、术后支持、营养合理，补液适量；6、右额叶脑脓肿切除术手术未到达鞍区，无损伤视神经可能；7、患者未遵从医方建议及时进行脓肿穿刺引流，影响患者视力恢复，责任在患方，被江苏省医学会忽略；8、放射治疗对低视力的视神经功能造成不可逆损害，长期影响视力恢复；9、患者伤残等级未达到二级；10、应充分听取具有本例患者所患疾病治疗经验专家的意见。2017年12月13日，本院就该案依法公开开庭进行审理，原告在陈述诉讼请求以及起诉的事实及理由时将“后续治疗费用待实际发生后再主张”这句话划去。在本院询问原告是否还主张后续治疗费的问题时，原告划去了“原告后续治疗费不在本案中主张”一话。本院随后向原告询问“残疾赔偿金确定的依据主要是残疾等级，残疾等级的作出一般是根据患者的伤情，首先要稳定，原告在本案中既主张残疾赔偿金，又准备今后再主张后续治疗费，原告后续治疗有可能改变残疾等级吗？”，原告答复“不可能的，原告经过这么长时间治疗，视力没有恢复，不可能改变伤残等级了。在本案中我们只主张残疾赔偿金。”同日，原告在其落款时间为2017年12月12日的变更诉讼请求的申请中，划去了“四、后续医疗费（康复费、残疾辅助器具费）金额以实际发生为准，原告方另行主张。”2017年12月21日，本院作出（2016）苏0102民初5329号民事判决。在该判决中，本院综合原、被告提供的证据，采信了江苏省医学会的鉴定意见。本院经审理判决如下：一、被告军总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄倩倩医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，共计483426.75元;二、驳回原告的其他诉讼请求。对于其中的护理费，本院认为，护理期限一般原则就是受害人恢复生活自理能力时为止。当事人出院后生活不能完全自理仍需继续护理的，须由该医疗机构出具医嘱证明或诊断书确定护理时间和护理人数。原告主张护理费，但原告并未提交护理人员的误工证明，故本院按自2015年9月29日至2017年10月11日共743天，其中根据原告提供的病历等记载按住院时间243天计算，按照1人护理，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬，酌定为100元／天，住院治疗期间的护理费为24300元（100元／天×243天）；出院期间计算至定残日前一天护理费为30000元（60元／天×500天），合计为54300元。至于定残后的护理费，原告目前未举证证实，故本院不予采纳。因军总医院不服一审判决，上诉至南京市中级人民法院，该院经审理判决驳回上诉，维持原判。现，原告再次诉至本院，要求被告赔偿医疗费14165元、住宿费和餐饮费2920元、护理费95812.5元、交通费2232元、鉴定费840元。审理中，经原告申请，本院委托南京医科大学司法鉴定所就原告护理依赖程度进行司法鉴定，该所认为原告目前状况需部分护理依赖（暂予5年）。原告为此支出鉴定费1680元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”综合原、被告提供的证据，以及江苏省医学会的鉴定意见书，原告构成二级伤残，被告诊疗行为中存在的过错与原告目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素，故原、被告双方承担同等责任。1.医疗费。本院认为，伤残评定的时机应以诊疗行为直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。所为治疗终结，系指临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。在（2016）苏0102民初5329号医疗损害责任纠纷一案审理中，因原告同时主张后续治疗费以及残疾赔偿金，本院向原告释明了后续治疗费和残疾赔偿金的关系，就原告申请评定伤残时“临床效果稳定”的询问，原告答复称“原告经过这么长时间治疗，视力没有恢复，不可能改变伤残等级了”，表明原告已自认“临床效果稳定”，即治疗终结，而原告又未提交相反证据否认治疗终结，故后续产生的医疗费应由原告自行承担，本院对该部分费用不予认定。2.餐饮、住宿、交通费。即使该部分费用实际发生，鉴于原告主张的该部分费用均是基于原告后续治疗而产生的相关费用，本院认为亦应由原告自行承担，本院对该部分费用不予认定。3.鉴定费。鉴定费1680元系原告为确定是否存在护理依赖而产生的合理的、必要的费用，本院予以认定。4.护理费。南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见认为，原告目前状况需部分护理依赖，期限暂予5年。据此，按照1人护理，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬，酌定为50元／天，护理费为50元/天*365天*5年=91250元以上合计92930元，应由被告赔偿46465元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条,判决如下：一、被告中国人民解放军东部战区总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄倩倩46465元；二、驳回原告黄倩倩的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费880元，由原告黄倩倩负担527元，被告中国人民解放军东部战区总医院负担353元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  史丽萍人民陪审员  唐 伟人民陪审员  张叆昕二〇二〇年七月二十九日书 记 员  陈 佳