上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初6913号原告：郑池凤,女,1951年12月26日出生，汉族,住上海市宝山区。委托诉讼代理人：武斌(原告郑池凤之子)，男，住上海市宝山区。原告：武斌,男,1977年4月21日出生，汉族,住上海市宝山区。原告：武亮,男,1979年2月11日出生，汉族,住上海市虹口区。委托诉讼代理人：武斌(原告武亮之兄)，男，住上海市宝山区。被告：新华人寿保险股份有限公司上海分公司，地址上海市虹口区。负责人：张军智，总经理。委托诉讼代理人：张思思，女，员工。原告郑池凤、武斌、武亮与被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月3日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月20日、6月17日两次公开开庭审理，原告郑池凤、武斌及被告委托诉讼代理人张思思两次均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付意外险保险金差额61,313.59元、精神损失费2,000元、误工费2,000元。审理中，原告变更诉讼请求为：请求判令被告支付意外险保险金差额61,313.59元。事实和理由：原告郑池凤系被保险人武根发配偶,原告武斌、武亮系武根发之子。2010年4月21日，武根发在被告处投保“红双喜新C款两全保险(分红型)”，保险期间自2010年4月22日零时起至2020年4月21日二十四时止；基本保险金额为52,700元；保险费为每年10,000元，交费方式为年交，交费期间为5年。合同约定，疾病身故保险金=(基本保险金额+累计红利保险金额)×身故时所处的保单年度数÷交费期间；一般意外伤害身故保险金=2×(基本保险金额+累计红利保险金额)×身故时所处的保单年度数÷交费期间等。2019年11月28日14时许,武根发经过小区内施工下水管道附近,不慎踩在土方上,因土方松软未能保持平衡,踉跄几步便直接跌入工地深达2米的大坑。后经抢救无效于2019年12月2日死亡。嗣后，三原告要求被告赔付武根发意外身故保险金，但被告仅于2019年12月23日赔付武根发疾病身故保险金61,313.59元。因双方无法就赔付达成一致意见,故原告诉至本院，要求判如所请。被告辩称：根据华山医院北院宝山分院(以下简称仁和医院)及上海市第十人民医院(以下简称第十医院)出具的病历记录，均显示武根发被诊断为猝死。而《居民死亡医学证明书》记载，武根发的死亡原因为多脏器功能衰竭引起的猝死。“猝死”的含义为“因病突然死亡”，因此被告按照疾病身故标准支付保险金并无不妥，要求驳回原告的诉讼请求。针对被告的辩称，原告补充意见称：武根发是由于意外摔入深坑后，因坑底有淤泥导致鼻腔吸入异物无法呼吸，心脏骤停。但当时武根发并未死亡，经仁和医院进行心肺复苏后心率恢复正常。“猝死”是一种终结性诊断，仁和医院在病历上记载“猝死”是不严谨的。武根发随后被转入第十医院继续治疗。但由于武根发大脑受损，缺氧时间过长最终造成全身多脏器衰竭而导致死亡。本院经审理认定事实如下：被保险人武根发与原告郑池凤系夫妻关系，原告武斌、武亮系武根发之子。2010年4月21日，武根发在被告处投保“红双喜新C款两全保险(分红型)”，保险合同号为XXXXXXXXXXXX；投保人及被保险人均为武根发；保险期间自2010年4月22日零时起至2020年4月21日二十四时止；基本保险金额为52,700元；保险费为每年1万元，交费方式为年交，交费期间为5年。红双喜新C款两全保险(分红型)条款第2.3条关于保险责任约定，疾病身故保险金=(基本保险金额+累计红利保险金额)×身故时所处的保单年度数÷交费期间；一般意外伤害身故保险金=2×(基本保险金额+累计红利保险金额)×身故时所处的保单年度数÷交费期间等。第6.6条释义中，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。2019年11月28日14时许,武根发经过小区内施工下水管道附近,在越过施工护栏后，踩在土方上,因土方松软踉跄几步直接跌入工地深坑。武根发随即被送往仁和医院进行抢救，CT报告显示：多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩，侧脑室旁脑白质疏松改变、筛窦炎症，临床诊断为“猝死？”。当日17时许，武根发被转入第十医院继续救治。第十医院在武根发的病历记录中记载：患者中午14时左右不慎摔入1.5米坑中，40分钟后送入仁和医院，予气管插管、胸外按压，心肺复苏后，心率恢复，呼120转我院，诊断为猝死、心肺复苏、高血压等；CT报告显示：鼻腔内异常密度影填充等。同年11月29日，第十医院出具病危通知书，载明武根发目前情况为：猝死、心肺复苏后、高血压。同年12月2日10时58分武根发死亡，居民死亡医学证明书中死亡原因登记为多脏器功能衰竭、心肺复苏后、猝死。嗣后，三原告向被告索赔，被告按疾病身故标准向三原告支付保险金61,313.59元。另查明，三原告就武根发跌入小区内施工道路深坑导致死亡向案外人上海华辰建筑工程有限公司、上海良迪物业管理有限公司提起侵权纠纷之诉。双方在审理中自愿达成调解协议，由上海华辰建筑工程有限公司、上海良迪物业管理有限公司分别向三原告赔偿医疗费等。2020年3月26日，上海市宝山区人民法院出具(2020)沪0113民初2997号民事调解书对上述调解协议予以确认。以上事实，有原告提供的“红双喜新C款两全保险(分红型)”保险单及保险条款、批单、门急诊就医记录册、居民死亡医学证明书、CT诊断报告、(2020)沪0113民初2997号民事调解书、被告提供的病危通知书、CT诊断报告，及双方当事人的陈述等为证。审理中，第十医院于2020年5月22日开具证明书，载明：患者武根发因不慎跌入深坑后出现意识丧失、自主呼吸停止、大动脉搏动丧失，于华山医院北院宝山分院心肺脑复苏后恢复自主心律，为进一步治疗转至我院，入院时查体示GCS3分，无自主呼吸，血肝肾功能受损，高热(考虑中枢性高热，脑损伤所致)。经治疗后患者脑功能、呼吸功能、肾功能、胰腺功能无改善，电解质代谢紊乱，诊断为心肺复苏后多脏器功能衰竭，于2019年12月2日10：58宣布临床死亡。结合外院病史考虑呼吸停止、心肺复苏、多脏器功能衰竭。同年5月26日，仁和医院出具证明书，载明：患者武根发于入院前40分钟摔入约1.5m深坑，导致呼吸、心跳停止，意识丧失，由120送入我院；查体：神志不清，呼之不应，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失、呼吸停止、心音消失，四肢大动脉搏动消失，考虑为异物窒息导致呼吸心跳停止等。本院认为：原告与武根发之间的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。本案争议在于武根发的死亡是否属于保险合同约定的意外伤害身故保险责任范围。被告认为，不论是在武根发的病历记录、病危通知书还是在居民死亡医学证明书上，载明的死亡理由均为“猝死”。“猝死”的含义为“因病突然死亡”，而意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，因此武根发的死亡不属于保险合同约定的意外伤害身故保险责任范围，而属于疾病身故保险责任范围，故拒绝按照意外伤害身故标准进行理赔。对此，本院认为，首先，根据武根发的病历记录及第十医院和仁和医院出具的证明书，可以认定武根发系不慎跌入深坑后发生呼吸、心跳停止的情况，经送至仁和医院进行心肺复苏后恢复心率，继而被送至第十医院继续救治无效后死亡。而“猝死”是一种终结性的诊断，患者没有死亡的，不能认定为“猝死”。因此仁和医院和第十医院在武根发尚未死亡的情况下在病历记录及病危通知书上记载“猝死”是不符合实际情况的。其次，根据仁和医院出具的证明书，载明武根发系跌入深坑后，考虑为异物窒息导致呼吸心跳停止。结合当日第十医院的CT诊断报告，当时武根发鼻腔内存在异常密度影填充，可合理推断武根发系跌入深坑后，由于异物进入鼻腔窒息导致呼吸心跳停止。庭审中，原告提供了2004年至2019年间武根发的病历记录证明武根发平时身体健康、未有心脏疾病和可导致猝死的其他疾病。被告仅以2012年8月6日武根发病历中记载的“高血压”来证明武根发自身存在可引发猝死的疾病，本院不予采纳。宝山法院出具的调解书亦可印证武根发的死亡系意外事故所致。故本院认定，武根发的死亡属于保险合同意外伤害身故保险责任范围，被告应按意外伤害身故标准承担给付保险金的责任。因被告已按疾病身故标准向三原告支付保险金61,313.59元，故原告要求被告按意外伤害身故标准向原告支付保险金差额61,313.59元的诉讼请求依法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司支付原告郑池凤、武斌、武亮保险金差额61,313.59元，于本判决生效之日起10日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费666.42元，减半收取333.21元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  许雅芳二〇二〇年七月二十七日书记员  徐 贇附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。