江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣07民终2454号上诉人（原审原告）：大余县中医院，住所地：江西省赣州市大余县南安镇尚水龙城路。投资人：王水龙。委托诉讼代理人：王安祥，该中医院医务科主任，特别授权代理。上诉人（原审被告）：恒邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司，住所地：江西省赣州市赣州经济技术开发区。负责人：黄勇，该支公司总经理。委托诉讼代理人：赖斌，江西明理律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨晓玉，江西明理律师事务所律师，特别授权代理。上诉人大余县中医院与上诉人恒邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司（以下简称恒邦财保赣州支公司）责任保险合同纠纷一案，均不服江西省大余县人民法院（2019）赣0723民初878号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大余县中医院上诉请求：1.改判一审判决第一项为恒邦财保赣州支公司向大余县中医院支付医疗责任保险理赔款86000元；2.本案一、二审诉讼费用由恒邦财保赣州支公司承担。事实和理由：1.对于案涉保单中“十六、免赔约定”、“十七、本保险合同使用的条款”以及“十八、特别约定”等相关条款，恒邦财保赣州支公司在大余县中医院投保当时并未如实告知，说明其未尽到提示、提醒的说明义务，相关对大余县中医院不利的条款及免责条款对大余县中医院不具有约束力，系无效条款，一审判决扣减10%免赔额显属不当。根据《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的相关规定，保险人应对相关保险免责条款详细向被保险人说明，尽到提示、提醒的义务，并对此承担举证责任，如不能举证，则恒邦财保赣州支公司应承担举证不能的法律后果；2.根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，保险公司作为败诉方应支付败诉部分的诉讼费，原判决将诉讼费划归胜诉的大余县中医院承担，明显不当。综上所述，一审法院部分判决适用法律确有明显错误，请求二审法院依法支持大余县中医院的上诉请求，依法改判。恒邦财保赣州支公司辩称：1.扣除10%的免赔是特别约定；2.造成诉讼的原因是大余县中医院未能及时将本案产生的争议告知恒邦财保赣州支公司。恒邦财保赣州支公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判恒邦财保赣州支公司不承担赔偿责任或发回重审；2.本案一、二审案件受理费由大余县中医院承担。事实和理由：1.原审法院认为大余县中医院在涉案刘小聪孕检过程中存在医疗过错，恒邦财保赣州支公司需承担赔偿责任系认定事实有误。首先，大余县中医院在一审诉讼时，就刘小聪孕检只提供了一份彩色超声显像检查报告单（孕期23周），而孕检从发现怀孕到新生儿出生是一个持续性的过程，其中彩色超声显像检查是每次都必须检查的项目，大余县中医院仅仅提供一次报告根本无法证明恒邦财保赣州支公司存在过错，甚至无法排除刘小聪整个孕检只是在大余中医院检查过这一次，而整个孕检过程在其他医院检查的可能性，以及在检查时已经知道存在先天性心脏病的事实；其次，回到大余县中医院提交的彩色超声显像检查报告单上，该项检查是对于胎儿心脏先天功能性是否正常而进行的，而彩色超声显像检查因设备的局限性并不能检查出来，对于医学上尚未能检测的事项不能认定为医院的医疗过错。通俗意思就是彩色超声显像检查只能对心脏结构性进行检查（例如有无缺损是否完整），而先天性心脏病是功能性的问题（即器官是否具备正常功能）。故该案证据根本不能证明恒邦财保赣州支公司存在过错；再次，依据保单载明内容，恒邦财保赣州支公司的保险责任仅限被保险机构承保清单列明医务人员在执业范围内的行为导致的医疗事故或医疗差错承担赔偿责任。本案中大余县中医院提供的证据不足以证明其在刘小聪孕检过程中存在医疗过错，因此恒邦财保赣州支公司不承担赔偿责任；2.大余县中医院支付给刘小聪的款项为补偿款,不是赔偿款，且该款项无法定赔偿项目。首先，在人身损害案件中，赔偿款与补偿款完全属于两种性质。补偿是在没有过错的情形下基于公平原则而作出的行为，目的是填补受害人的损失。赔偿则是法律为了惩罚责任人而进行的惩罚性规定，目的不仅是填补受害人损失，更侧重惩罚责任人，对承担赔偿责任的个体进行否定性评价，即存在过错。大余县中医院在刘小聪孕检过程中不存在过错，而是其基于自身自愿对刘小聪作出补偿，该补偿不属于恒邦财保赣州支公司的赔偿范围；其次，最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，就赔偿项目（不是补偿项目）进行了详细的规定，而本案中大余县中医院根本没有就赔偿项目进行解释，一审法院也根本未就损失项目进行核定。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，恳请二审法院查明事实后依法改判，支持恒邦财保赣州支公司的全部上诉请求。大余县中医院辩称：1.根据患者刘小聪所生孩子的检查结果可知，其是先天性心脏病，具体是肺动脉瓣闭锁，室间隔缺损，动脉导管未闭，房间隔缺损，这明显属于结构性异常，并非恒邦财保赣州支公司陈述的系功能性疾病；2.大余县中医院与刘小聪在医疗纠纷调解处理中心达成的调解协议是在司法机构组织下达成的，具有法律效力，其中明确了大余县中医院存在过错。大余县中医院向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付刘小聪纠纷案件的医疗责任保险理赔款10000元；2.本案诉讼费由被告承担。在一审审理中，大余县中医院变更诉讼请求第一项为：判令被告向原告支付刘小聪纠纷案件的医疗责任保险理赔款86000元。一审法院认定事实：大余县中医院于2015年6月12日向恒邦财产保险股份有限公司投保了医疗责任保险，医疗责任保险保险单（保险单号：H010901121420150000001）约定：保险期间自2015年6月25日零时起至2016年6月24日二十四时止；主险责任每次事故赔偿限额为200000元、每人赔偿限额为120000元；除保单另有约定外，本保单每次事故绝对免赔2000元或损失金额的10%，两者以高者为准；医疗差错：医院类：每所医院每年累计赔偿限额20万，每起纠纷赔偿限额8万；医疗事故（含法院及仲裁机构裁决和仲裁的医疗事故）：医院类：每所医院每年累计赔偿限额40万，每次事故赔偿限额20万，每人赔偿限额12万，（其中精神损失费限额2万）；附医护人员清单一份（段荣强在医护人员清单中）。保险单另对其他事项进行了约定。产妇刘小聪产前在大余县中医院进行孕检。2015年11月26日，刘小聪在大余县中医院门诊处检查，处理意见为预约四维彩超。2015年12月10日，刘小聪在大余县中医院进行彩色超声显像检查，检查显示胎儿正常，且胎儿心脏的心脏大小正常，“十字交叉”结构存在，四腔心基本对称，左、右心室流出道可显示；该检查的审核医生为段荣强。2016年3月27日，刘小聪生育女儿何香莹，但在何香莹九个月大时被诊断出患有先天性心脏病。之后，何香莹多次在江西省儿童医院进行治疗、检查。2017年7月27日，刘小聪以大余县中医院未查出胎儿患有先天性心脏病，医院存在一定医疗责任为由，向大余县医疗纠纷调解处理中心申请调解，并要求大余县中医院赔偿经济损失90000元。同日，大余县医疗纠纷调解处理中心向大余县中医院征求是否同意调解，大余县中医院表示同意调解。当日，刘小聪、大余县中医院双方遂达成《调解协议书》，协议书约定，由大余县中医院一次性补偿刘小聪因纠纷引起的各项经济补偿86000元，大余县中医院依约支付全部款项后，双方因产妇产检问题引起的所有争议即告终结，刘小聪不得再以任何理由和方式向大余县中医院主张权利，并同意放弃其他诉求。2017年7月31日，大余县中医院按照《调解协议书》的约定，向刘小聪指定账户转账86000元。之后，大余县中医院因向恒邦财保赣州支公司主张权利未果，遂诉至法院，并提出如上诉请。庭审中，被告表示，最初收到原告主张权利的申请是2019年6月份。一审法院认为，本案争议的焦点：1、原告主张权利是否已过诉讼时效？2、原告按照《调解协议书》的约定向刘小聪支付86000元后，被告是否应向原告进行理赔？1、原告主张权利是否已过诉讼时效的问题。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案的医疗责任保险的保险期间为2015年6月25日零时至2016年6月24日二十四时，产妇刘小聪系在该期间内在原告处进行的产检。2016年3月27日，刘小聪生育女儿何香莹，九个月左右，何香莹被诊断出有先天性心脏病，之后何香莹一直在治疗、检查，直至2017年7月27日，刘小聪才以原告存在一定医疗责任为由，向大余县医疗纠纷调解处理中心申请调解，故原告知道或者应当知道案涉医疗纠纷的时间为2017年7月份。原告于2019年7月3日向一审法院起诉，而庭审中，被告表示最初收到原告主张权利的申请是2019年6月份，由此可见，本案并未超过两年的诉讼时效。2、原告按照《调解协议书》的约定向刘小聪支付86000元后，被告是否应向原告进行理赔的问题。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条规定：“发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规规定的其他途经。”第三十条第三款规定：“协商确定赔付金额应当以事实为依据，防止畸高或者畸低。对分歧较大或者索赔数额较高的医疗纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决。”本案中，产妇刘小聪产前在大余县中医院进行孕检，原告门诊处的处理意见为预约四维彩超，刘小聪进行了彩色超声显像检查后，检查显示胎儿正常，刘小聪生育何香莹后九个月左右，何香莹被诊断出患有先天性心脏病，即刘小聪在原告处进行孕检但并未检查出胎儿的心脏存在问题，刘小聪基于此缘由向大余县医疗纠纷调解处理中心申请调解，要求原告赔偿经济损失。在原告、刘小聪同意调解的情况下，大余县医疗纠纷调解处理中心进行了调解，并达成了《调解协议书》，由原告向刘小聪支付86000元。刘小聪与原告达成调解的行为符合法律规定，且法律鼓励通过调解的方式解决医疗纠纷。《江西省医疗纠纷预防和处理条例》第五十五条规定：“医疗责任保险的承保机构应当将医患双方当事人自行和解协议书、医疗纠纷人民调解协议书、卫生行政主管部门行政调解协议书、人民法院判决书等作为医疗责任保险理赔的依据，按照合同约定及时、足额支付赔偿款项。”原告于2017年7月31日向刘小聪指定账户转账86000元，《调解协议书》已实际履行完毕，且被告对《调解协议书》的合法性并无异议，故《调解协议书》可作为本案理赔的依据，被告应按照保险合同约定对原告进行理赔。《医疗责任保险保险单》约定：除保单另有约定外，本保单每次事故绝对免赔2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。此为免责条款，在《医疗责任保险保险单》第2页作为单独一项约定事项列明，底部有下划线隔开，且该免责条款的文字内容是正常人能够理解。故本案应免赔10%，被告应向原告支付理赔款77400元（86000元-86000元×10%=77400元）。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十六条第一款，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条、第三十条第三款，《江西省医疗纠纷预防与处理条例》第二十二条、第三十条第一款、第三十二条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，作出判决：一、被告恒邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司于本判决生效后十五日内，向原告大余县中医院支付医疗责任保险理赔款77400元；二、驳回原告大余县中医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1950元，由原告大余县中医院负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案当事人签订的医疗责任保险合同系双方真实意思表示，内容合法，属有效合同。该合同有效期内，大余县中医院在案涉刘小聪孕检过程中存在医疗过错，属于恒邦财保赣州支公司保险责任范围，且符合保险赔偿条件，恒邦财保赣州支公司理应对大余县中医院进行赔付。根据大余县中医院在一审提交的证据可知，刘小聪产前在大余县中医院进行孕检并作了彩色超声显像检查，检查显示胎儿正常，但刘小聪生育女儿何香莹后九个月左右，何香莹被诊断出患有先天性心脏病，即刘小聪在大余县中医院进行孕检但该院并未检查出胎儿的心脏存在问题，大余县中医院对此存在明显医疗过错。恒邦财保赣州支公司上诉称刘小聪在大余县中医院进行的彩色超声显像检查无法对胎儿是否患有先天性心脏病进行筛查，但未提供任何依据；其还上诉称无法排除刘小聪整个孕检只是在大余中医院检查过这一次，而整个孕检过程在其他医院检查的可能性，以及在检查时已经知道存在先天性心脏病的事实，但未提交任何证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。综上，恒邦财保赣州支公司主张大余县中医院提供的证据不足以证明其在刘小聪孕检过程中存在医疗过错，其不应承担本案赔偿责任的上诉请求无事实和法律依据，本院对此不予支持。同时，根据国务院《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，国家鼓励医患双方通过人民调解的途径解决医疗纠纷，大余县中医院及刘小聪就案涉医疗纠纷在大余县医疗纠纷调解处理中心进行了调解，并达成了《调解协议书》，由大余县中医院向刘小聪支付86000元，该《调解协议书》可作为大余中医院向恒邦财保赣州支公司理赔的依据。恒邦财保赣州支公司上诉主张大余中医院向刘小聪支付的款项系自愿补偿，该补偿款不属于其赔偿范围，于法无据，本院对此不予采纳。关于免赔率问题。大余县中医院上诉称恒邦财保赣州支公司对案涉保单中关于免赔约定等相关条款未尽到提示、提醒的说明义务，该免责条款对大余县中医院不具有约束力。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。在本案中，案涉医疗责任保险合同中关于免赔率的保险条款，属于免除保险人责任的条款。同时，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，恒邦财保赣州支公司应当就案涉保险单上载明的免责条款的内容向大余县中医院履行明确告知义务，现恒邦财保赣州支公司不能提供证据证明其已在保险单上就免责条款作出足以引起投保人注意的提示并履行了明确说明义务，该免责条款不产生效力。因此，大余县中医院的该上诉请求成立，本院予以支持；一审判决恒邦财保赣州支公司免除10%的理赔款，依据不足，处理不当，本院应予纠正，恒邦财保赣州支公司应全额赔付，即向大余县中医院支付医疗责任保险理赔款86000元。另外，败诉方承担诉讼费用是诉讼费用承担的一般原则，一审判决一审案件受理费1950元由胜诉方大余县中医院负担，明显不当，本院应予纠正。综上所述，恒邦财保赣州支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；大余县中医院的上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但部分处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销江西省大余县人民法院（2019）赣0723民初878号民事判决第二项；二、变更江西省大余县人民法院（2019）赣0723民初878号民事判决第一项为：上诉人恒邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司于本判决生效后十五日内，向上诉人大余县中医院支付医疗责任保险理赔款86000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1950元，二审案件受理费1785元，合计3735元，由上诉人恒邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 艳审 判 员  任 琰审 判 员  陈珏琦二〇二〇年七月十七日代理书记员  谭珊珊代理书记员  张 婷