贵州省安顺市西秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0402民初1172号原告:赵伟，男，1991年5月19日生，苗族，贵州省平坝县人，住安顺市西秀区。被告：中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司，住所地：贵州省安顺市西秀区中华北路延伸段世通和府3号楼二层商铺。统一社会信用代码：91520400798823697G。负责人：胡应洪。委托诉讼代理人：雷江红，男，1989年11月18日生，汉族，住贵州省安顺市西秀区，代理权限：特别授权。原告赵伟诉被告中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司人身保险合同纠纷一案,本院于2020年4月10日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵伟，被告中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司的委托诉讼代理人雷江红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵伟向本院提出诉讼请求：1、判令被告在医疗保险责任范围内向原告足额赔付20000元。2、判令被告在伤残保险责任范围内酌情向原告赔付15000元。3、本案的诉讼费由被告负担。事实及理由：原告于2018年10月28日参加安顺市第二届运动会，在运动会中参加篮球决赛时不慎受伤，导致三颗门牙断裂。在参加比赛之前，中共安顺市委政法委工会委员会为原告投保平安保险的团体意外险，险种名称为平安短期团体意外伤害保险，责任名称为意外伤害身故和残疾以及意外伤害医疗，基本保额分别为200000元和20000元。原告受伤后，先后在安顺市人民医院和四川华西口腔医院接受治疗，共支出医疗费72138.29元。2019年1月3日，原告所受之伤被评定为工伤十级伤残。后原告提出要求被告按照原告所参保的保险情况支付保险金，但被告以原告是牙齿整形和牙齿修复为由拒不支付保险金。原告牙齿受伤是因为本次比赛发生意外，产生的牙齿修复费用与本次意外存在必然的因果关系。虽然治疗牙体缺损可以采用固定桥修复、活动义齿修复和种植牙修复等多种方式进行，但原告在事故发生时年仅28岁，其选择最优的种植牙修复方式实属情理之中，因此，原告因治疗牙齿损伤产生的医疗费应由被告在保险赔付额度内全额支付。另外，虽然原告在本次意外中断裂门牙三颗尚不构成人体损害的伤残等级，但是因本次事故，原告花费巨额医疗费，加之修复的牙齿为种植牙，与原有的牙齿相比，在咬合力等方面仍不能与健康牙齿相比，希望人民法院在审理时充分考虑原告的年龄以及原告所受之伤已被评定为工伤十级伤残等因素，在伤残保险赔付额度内支持原告的诉请。被告中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司辩称：对原告起诉的事实无意见，但是其诉请的理由不充分，保单合同免责条款的内容已明确列举了免责范围，原告在180天外的费用和180天以内的牙齿修补费不在理赔范围内。另外，根据医疗费不能重复赔付的原则，原告已从工伤保险渠道报销了部分医疗费，请法院核实扣减。原告围绕其诉讼请求向本院提交了原告的身份证复印件、保单及保险条款复印件、安市社保呈[2019]1号文件复印件、黔社保函[2019]2号文件复印件、贵州省工伤保险伤残待遇核定意见书复印件、贵州省医疗费发票及四川省医疗费发票复印件；被告中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司提交的其公司的营业执照复印件、法定代表人身份证明书、法定代表人身份证复印件、短期团体意外险保单条款复印件、原告赵伟受伤理赔范围核算清单（系原告受伤后起诉前联系被告要求被告给予赔付时被告作出）等证据在卷佐证，并经庭审举证、质证，本院予以确认。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月8日，中共安顺市委政法委员会（投保人）向被告中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司（保险人）投保“平安短期团体意外伤害保险（PL18XY501）”中的意外伤害身故和残疾险以及意外伤害医疗险，被告同意承保并出具团体人身保险单，保险期限自2018年10月10日00:00:00至2018年10月30日23:59:59；投保人中共安顺市委政法委员会于2018年10月9日向被告中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司支付保费人民币480元。原告为该保险项下的被保险人，其所享受的意外伤害身故和残疾险以及意外伤害医疗险分别对应的保险金额为人民币200000元、20000元。保单所附“平安短期团体意外伤害保险条款（Y501）”第五条“保险责任”中对于“残疾保险责任”规定为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。对于“医疗保险责任”规定为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十六条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就其自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付医疗保险金。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。如被保险人支出的医疗费已部分得到被保险人所在单位报销或社会医疗保险管理部门给付的，保险人将根据医疗费凭证复印件及单位、社会医疗保险管理部门出具的相关报销或给付金额证明，按规定承担其剩余部分的赔付责任。保险条款在“责任免除”部分第八条规定了哪些费用保险人不负给付保险金责任，其中第（三）项为：营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。同时查明，2018年10月28日原告赵伟在参加安顺市第二届运动会中的篮球比赛时受伤，致“11牙、21牙、22牙”三颗牙缺失，原告自2018年11月16日至2019年11月21日期间就医共花费医疗费人民币72138.29元，依相关规定通过贵州省工伤保险医疗报销到医疗费用人民币16314.49元。原告赵伟所受之伤被评定为工伤十级伤残。根据安顺市社会保险事业局以“安市社保呈[2019]1号”文件向贵州省社会保险事业局进行请示，建议将因“种植牙”、“烤瓷牙”材料及相关治疗费用按工伤保险“三目录”规定从工伤保险基金报销支付。贵州省社会保险事业局以“黔社保办函[2019]2号”文件向安顺市社会保险事业局作出回复：对于工伤职工配置“种植牙”、“烤瓷牙”的问题，在新政策未出台前，仍按原有政策执行。原有政策下，原告赵伟选择进行的“种植牙”材料费用及相关治疗费中大部分费用不在工伤保险医疗的报销范围。另查明，原告赵伟在花费医疗费人民币72138.29元后，其作为前述保单的被保险人，曾向被告提出过赔付保险金的请求，被告依据保险条款核定其承担赔付责任的合理医疗费用为人民币14378.63元。被告认为原告经工伤保险医疗途径已获报销医疗费人民币16314.49元，该费用已超过保险人核定赔付的金额，以医疗费不能重复报销为由，未向原告给付保险金。庭审中，被告陈述案涉保单系面签合同，但被告未向本院提交其与投保人面签合同时其公司保留存档的书面资料。上述事实，有原、被告双方的陈述，原告提交的原告的身份证复印件、保单、保险条款复印件、安市社保呈{2019}1号文件和黔社保函{2019}2号文件复印件、贵州省工伤保险伤残待遇核定意见书、贵州省医疗费发票及四川省医疗费发票复印件；被告提交的被告公司的营业执照复印件、法定代表人身份证明、法定代表人身份证复印件、平安短期团体意外伤害保险条款（Y501）、赵伟受伤理赔范围核算清单等证据在卷证实，并经庭审举证、质证，足以认定。本院认为，投保人中共安顺市委政法委员会于2018年10月8日在被告中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司（保险人）为原告赵伟等人投保“平安短期团体意外伤害保险（PL18XY501）”中的意外伤害身故和残疾险以及意外伤害医疗险，被告同意承保并出具团体人身保险单，投保人亦依约支付了相应保险费，系双方真实意思表示，双方保险合同关系成立。本案的争议焦点为：被告对格式免责条款是否向投保人尽到了充分提示义务，被告主张在本案中适用的免责条款是否生效？根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，免责条款生效以保险人对该条款履行了明确说明义务为基础，即对免责条款的内容已进行明确说明的举证义务在保险人。本案中，被告与投保人系以面签形式订立保险合同，被告陈述其公司对于订立合同时的原始书面资料有保留存档，但未向法院提交；被告亦未提交其他证据证明在订立合同时其对免责条款之内容已向投保人尽到明确说明、充分提示之义务，故免责条款无效，对投保人以及被保险人无约束力，被告不能依据免责条款的内容不予给付原告保险金。原告赵伟作为该保险合同中的被保险人，在保险期间意外受伤，其伤情符合保险合同约定的赔付情形时，不受免责条款的限制，被告应依约向原告支付保险金。投保人为被保险人赵伟投保的意外伤害医疗险的保险金额为20000元，原告因此次意外伤害共花费医疗费72138.29元，其通过工伤保险医疗获得报销的金额仅为16314.49元，被告在医疗保险责任范围内向原告足额给付保险金20000元，原告所获医疗费补偿亦未超过原告实际花费的医疗费金额，故对原告要求被告在医疗保险责任范围内赔付20000元的诉请合法有据，本院予以支持。对于原告要求被告在伤残保险责任范围内酌情向其赔付15000元的诉请，因案涉团体意外伤害保险条款已明确载明被告承担残疾保险责任所要求之“残疾”应为《人身保险伤残评定标准》所列第七级至第一级伤残之一者，而原告并未举证证明其伤情符合《人身保险伤残评定标准》所列的第七级至第一级中任一级别伤残，故原告诉请被告在伤残保险责任范围内给付15000元保险金无证据证明，本院不予支持。关于被告提出的保险条款中对于“医疗保险责任”，保险人只就被保险人自事故发生之日起180日内这个时间段的合理医疗费进行赔付的辩称意见，因原告举证的产生于自事故发生之日起180日内（2018年10月28日起的180日内即为2019年4月26日之前）其于2018年12月11日在四川大学华西口腔医院就医花费的单张票据金额（38895.9元）都已超过案涉医疗保险责任的保险金额20000元，在医疗保险责任范围内足额给付保险金并未超过原告自事故发生之日起180日内所花费的医疗费用，被告的辩称理由不成立，本院不予采纳。对于被告提出原告已从工伤保险渠道报销了部分医疗费，再予赔付系重复赔付的辩称意见，原告在本案中得到赔付的金额与从工伤保险渠道报销到的医疗数额之和并未超过其因此次意外支出的医疗费总额。故对该辩称不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，判决如下：一、由被告中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告赵伟意外伤害医疗保险金人民币20000元。二、驳回原告赵伟的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币676元，减半收取人民币338元，由原告赵伟负担88元，由被告中国平安财产保险股份有限公司安顺中心支公司负担250元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省安顺市中级人民法院。逾期不上诉，则本判决发生法律效力，权利人可在履行期届满二年内，向本院申请强制执行。审判员  付蓉二〇二〇年七月六日法官助理高静书记员高静（代）