河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终2154号上诉人（一审被告）：天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：河南省驻马店市泰山路与骏马路交叉口东北角广泰大厦20层。主要负责人：汪俊杰，副总经理。委托诉讼代理人：魏丽杰，女，1981年9月12日出生，汉族，住河南省漯河市源汇区。系该公司员工。委托诉讼代理人：余朋举，男，1990年9月25日出生，汉族，住河南省平舆县。系该公司员工。被上诉人（一审原告）：王俊岭，男，1964年10月24日出生，汉族，住河南省确山县。委托诉讼代理人：符明理，河南豫上律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称天安寿险驻马店公司）因与被上诉人王俊岭人身保险合同纠纷一案，不服河南省驻马店市驿城区人民法院（2020）豫1702民初2466号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人天安寿险驻马店公司的委托诉讼代理人魏丽杰、余朋举，被上诉人王俊岭的委托诉讼代理人符明理到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天安寿险驻马店公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险责任；本案一、二审诉讼费用由被上诉人王俊岭负担。事实和理由：一、一审法院认为涉案保险合同中“轻微脑中风”的条款属于免责条款，但对该条款的生效没有适用《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，即保险人应向投保人尽到提示和说明义务。一审中，上诉人提供了投保单、回访录音、保险合同等证据，证明其对免责条款已尽到提示及说明义务，一审法院并未审查。一审法院适用《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，属于适用法律错误。因此，免责条款有效成立，应当对双方产生拘束力。二、《中华人民共和国保险法》第三十条的适用，结合《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定可知，该条适用的情况是格式条款约定不清，产生歧义，是条款约定客观存在的问题，而并非当事人的理解偏差。涉案条款“轻微脑中风”本身条款意思表达清楚、明确，也未违反法律规定，当事人对该条款约定的本身也并无歧义，仅仅是对该条款是否适用存在问题，一审法院明显对该条作了扩大解释，违反基本法理。综上，请求二审法院依法支持其上诉请求。王俊岭辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。天安寿险驻马店公司的上诉请求及理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、双方签订的保险合同中，保险公司没有尽到明确告知等义务，上诉状中是针对投保人的录音和告知，实际上投保人仅仅是保险代理人，并且从上诉人与保险代理人的录音中可知，保险代理人连自己的身份证号码都记不清楚，突然打电话提问问题，肯定是以保险条款进行回答，回答的内容是否与被上诉人的病情相吻合，是否符合理赔条款，并无影响。二、合同签订后，被上诉人于2019年1月27日住一次院，2019年12月25日住一次院，两次住院是病情越来越重，最后是多发性脑梗死急性期，还有高血压的高危期和双肾积水，被上诉人的病情完全符合双方签订的保险合同约定的理赔情形。对此，一审判决审理查明的事实和论述非常清楚。王俊岭向原审法院起诉请求：请求判令天安寿险驻马店公司向其支付保险金30000元，××保险及附加爱立方两全保险自2020年1月1日起至2038年1月1日的保险费，且合同继续有效。一审法院认定事实：2018年1月1日，投保人吴明枝以其丈夫王俊岭为××保险合同、天安人寿附加爱立方两全保险合同，保险合同号00131913442508088，交费期间20年，年交保险费6223元（主险保险费4991元/年、附加险保险费1232元/年）。××保险及天安人寿附加爱立方两全保险的基本保险金额均为100000元，保险期间为终身，合同生效日期为2018年1月2日，身故受益人约定为王英杰、受益份额100%。业务员刘凤景，业务员代码100270193,保单制作日期为2019年9月20日。××保险条款“2.2保险期间”栏载明：本合同的保险期间为被保险人终身，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始。“2.3保险责任”栏载明：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1××保险金，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，××（详见释义）（无论一种或多种），本公司按本合同基本保险金额的30%给付××保险金，本合同继续有效。××保险金，××的保险责任终止。××保险金的累计给付次数以五次为限，××确诊之日的间隔须至少为90日。××原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，××，××保险金。××（详见释义）定义的和××定义的，××保险金的保险责任…“2.3.4重大××或××豁免保险费”栏载明：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，××，××确诊之日起的续期保险费，本合同继续有效。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起的90日后，××，××确诊之日起的续期保险费，本合同与附加爱立方合同继续有效。××是以其在本合同保险期间内遭受的意外伤害为直接且单独的原因所致，则不受前述90日的限制。“2.4责任免除”栏载明：被保险人因下列情形之一发生本合同所指的重大××、××、××终末期阶段的，本公司不承担保险责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；…3、主动吸食或注射毒品（详见释义）；…7、××（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）；…“6.6××”栏载明：××（共50种），××、××状态或手术：6.6.1、××变：××变，并且接受了相应的治疗。①1.原位癌；②.××；③.××；④.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已经发生转移的皮肤癌）；⑤.TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌。6.6.2、不典型心肌梗塞。6.6.3、轻微脑中风：实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，并接受住院治疗，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍；6.6.4、微创冠状动脉搭桥手术（或称微创冠状动脉旁路移植术。……另天安人寿附加爱立方两全保险条款约定的基本保险金额、保险期间、保险费的缴费方式和缴费期间与主险合同一致。2019年1月27日至2月3日，王俊岭以“左侧肢体麻木无力11小时”为主诉入住确山县人民医院7天，其病历记载：患者11小时前出现左侧肢体麻木无力，伴口角歪斜，…。查体：心肺听诊无明显异常，神志清，精神差，语言流利，双侧额纹对称，闭目有力，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右偏斜，伸舌向左偏斜，左侧偏身浅感觉减退，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，四肢肌张力正常。治疗经过:患者入科后完善头颅MRI+MRA、血常规、尿常规、凝血功能、血糖、血脂、肝功、肾功、电解质、心肌酶、心电图、心脏及颈动脉彩超等相关检查。…头颅MRI+MRA：右侧放射冠区、右侧基底节区脑梗死(急性或亚急性期)；双侧半卵圆中心区、双侧额顶叶、双侧枕顶叶、左侧放射冠区、双侧基底节区、脑干多发灶性梗死（部分已软化）…。出院诊断为：1.多发性脑梗死；2.××3级极高危组；3.肾功能不全；4.高同型半胱氨酸血症。2019年12月25日至2020年1月3日，王俊岭又以“言语不清、表情呆滞1月余，加重10余天”为主诉再次至确山县人民医院住院治疗9天，其病历记载：专科情况左侧肢体偏瘫，上、下肢肌力4级强，肌张力正常，双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验稳准，闭目难立征阴性。出院诊断为：1.多发性脑梗死急性期；2.××3级极高危组；3.高同型半胱氨酸血症；4.双肾结石伴双肾积水；5.右肾囊肿。还查明，2020年1月16日，王俊岭向天安寿险驻马店公司申请理赔，天安寿险驻马店公司于2020年1月17日以其不构成赔偿条件为由作出不予立案通知书。天安寿险驻马店公司提供有投保人吴玉枝回访录音、人身保险投保提示书、个人业务电子投保申请确认书、个人业务投保单、保险单送达确认书以及王俊岭（2019年1月27日至2月3日期间）在确山县人民医院的××历，证明保险人已提供了保险条款，并提示投保人阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，投保人及被保险人声明栏处有投保人吴玉枝及被保险人王俊岭的签名，天安寿险驻马店公司已经对保险条款及免责事项尽到提示及明确说明义务，投保人认可其知晓了解保险责任、免责条款等内容；涉案保单代理人为王俊岭，其病情不属于保险条款约定的保障范围等。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人吴玉枝以丈夫王俊岭为××保险附加爱立方两全保险合同，双方对被保险人、受益人、保险费、交费方式、保险金额、保险期间及保险责任等事项均进行了约定，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。2019年1月27日至2月3日，王俊岭以左侧肢体麻木无力为主诉入住确山县人民医院进行治疗，诊断为多发性脑梗死，左侧肢体偏瘫，右上肢、右下肢肌力5级，左上肢、左下肢肌力4级，对此事实双方并无异议。××保险保险条款中轻微脑中风的名称、××种类自行制定的定义，××定义和条款约定的限制性条件属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，天安寿险驻马店公司辩称被保险人王俊岭所患××不属于保险责任的意见，理由不能成立，不予采信。综上，天安寿险公司应按照合同约定的基本保险金额的30%给付××保险金30000元；××确诊之日2019年1月27日起的续期保险费，合同继续有效。河南省驻马店市驿城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第二十三条、第三十条、第三十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2020年6月5日作出（2020）豫1702民初2466号民事判决如下：限天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付王俊岭保险金30000元，××保险附加爱立方两全保险合同自2019年1月27日起的续期保险费，合同继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：上诉人天安寿险驻马店公司对被上诉人王俊岭是否应当承担保险责任。现对本案争议焦点评判如下：本案中，被上诉人王俊岭之妻吴玉枝作为投保人，王俊岭为被保险人在上诉人天安寿险驻马店公司处投保了××保险附加爱立方两全保险，并依约交纳了保险费用，双方之间存在合法、有效的保险合同。合同成立后，当事人应当按照约定履行各自的义务。因此，在保险责任期限内，被上诉人发生了合同约定的重大××情形时，作为保险人的天安寿险驻马店公司亦应当依约履行赔付义务。一审法院根据投保单、保险单、××例、诊断书、录音等证据，认为天安寿险驻马店公司辩称的被保险人王俊岭所患××不属于保险责任的意见不能成立，从而判决上诉人向被上诉人承担给付保险金30000元等处理结果并无不当。天安寿险驻马店公司上诉称其已对免责条款尽到了提示和明确说明义务，一审法院适用法律不当，从而导致判决结果错误，请求二审法院依法改判上诉人不承担保险责任。对此上诉主张，其在一、二审中未能提供充分的证据加以证实，亦与本案审理查明的事实不符，不予支持。综上所述，天安寿险驻马店公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年七月二十四日书记员  魏 冉