河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1002民初242号原告：河南嘉陶卫浴有限公司。住所地：长葛市市区赵岗路南段。法定代表人：王俊刚，任公司董事长。委托诉讼代理人：张毛丽，河南君志合律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司。住所地：许昌市议台路19号。负责人：于海鹏，任公司总经理。委托诉讼代理人：程宏伟，河南金泰律师事务所律师原告河南嘉陶卫浴有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司责任保险合同纠纷一案，原告河南嘉陶卫浴有限公司于2020年1月8日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用普通程序，于2020年5月28日公开开庭进行了审理。原告河南嘉陶卫浴有限公司的委托诉讼代理人张毛丽，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司的委托诉讼代理人程宏伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告河南嘉陶卫浴有限公司向本院提出诉讼请求为：1、依法判令被告向原告支付保险赔偿款120000元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年11月21日，投保人长葛市卫生陶瓷行业协会向保险人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司投保安全生产责任保险，原告河南嘉陶卫浴有限公司为被保险人。投保的主险为从业人员、附加险为医疗费和补充雇主，主险的责任限额为每次事故责任限额120.00万元、每人伤亡责任限额60.00万元；附加险中医疗费责任限额为每人5.00万元，补充雇主的责任限额为每次事故责任限额120.00万元、每人伤亡责任限额60.00万元，总保险费为48870.00元，保险期间自2018年11月22日零时起至2019年11月21日至二十四时止。2019年3月29日，原告的职工××防治研究院诊断为职业性陶工尘肺壹期，2019年4月16日许昌安民法医临床司法鉴定所鉴定陈学有的损伤伤残程度属七级伤残。2019年8月13日，原告赔偿陈学有各项损失共计120000元。后原告向被告请求支付保险金，因被告的赔偿数额过低导致原告无法接受。为维护原告的合法权益，原告诉至法院。被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司辩称：1、根据原告诉状显示，本案保险期间是2018年11月22日起至2019年11月21日止，原告提供的保险单显示该被告系安全生产责任保险，根据保险条款约定保险人只有在因生产安全事故造成的其雇员或第三者人身伤亡的才承担赔偿责任，所以对原告的××不在本保险险种承包范围内，同时根据原告提供的病历显示，原告2011年9月至2018年10月在麗晶卫浴有限公司工作，2018年11月至今在家休息，原告诊断证明显示××是在2011年9月至2018年10月前产生的；故原告的××不是保险期间内产生的，应当依法驳回原告诉讼请求。2、安全生产责任保险对赔付是有比例约定的，该约定在原告收到的正规保险单上有显示，但原告提供的是报销单抄件，而不是保险单原件，原告应提供投保时保险公司交付的正式保单及特别约定约定来作为本案定案的依据，故因原告职工不是在安全生产中造成的人员伤亡，根据原告提供的现有的保单我公司不承担赔偿责任。原告为支持自己的诉讼请求，向法庭提交的证据有：第一组：安全生产责任保险保险单一份和河南省增值税电子普通发票一份。证明2018年11月21日，长葛市卫生陶瓷含义协会作为投保人向保险人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司投保安全生产责任保险，河南嘉陶卫浴有限公司作为被保险人。投保的主要险为从业人员责任险，附加险为医疗费用责任保险和补充雇主责任险，其中从业人员每次事故责任限额120.00万元、每人伤亡责任限额60.00万元；每人医疗费用责任限额5.00万元，补充雇主每次事故责任限额120.00万元、每人伤亡责任限额60.00万元，总保险费共计48870.00元，保险期间子2018年11月22日零时起至2019年11月21日二十四时止等事实及原告河南嘉陶卫浴有限公司已经缴纳保险费48870元的事实。第二组：劳动合同书和陈学有的身份证各一份。证明2017年8月31日，陈学有与河南嘉陶卫浴有限公司签订劳动合同书。合同约定劳动合同期限自2017年9月1日起至2020年8月31日止，陈学有的工作内容是成型工作岗位，工作地点为成型车间等事实依据陈学有身份情况的事实。第三组：××诊断证明书一份。证明2019年3月29日，××防治研究院诊断为职业性陶工尘肺壹期。第四组：出险通知书一份。证明保险事故发生后，被保险人河南嘉陶卫浴有限公司及时将保险事故通知保险人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司。第五组：1、××医院住院（2019年1月23日10:40-2019年1月24日8:12）病历一份16页，诊断证明书一份，出院证一份，医疗住院收费票据（1667.47元）一份，患者费用总清单（1667.47元）一份；2、××医院住院（2019年6月11日10:29-2019年6月21日8:19）病历一份，诊断证明一份，出院证一份，医疗住院收费票据（8049.02元）一份，患者费用总清单（8049.02）一份；3、2018年10月22日，陈学有支付检测费238元的医疗费门诊收费票据一份；4、2019年4月16日，××医院处方笺和陈学有支付中西医费3232.92元门诊收费票据各一份；5、2019年5月13日，××医院处方笺和陈学有支付中西医费3509.22元门诊收费票据各一份；6、2019年6月4日，××医院处方笺和陈学有支付中西医费2628元门诊收费票据各一份；7、2019年6月21日，××医院处方笺和陈学有支付中西医费3221.18元门诊收费票据各一份；8、2019年7月5日，××医院处方笺和陈学有支付中西医费3516.32元门诊收费票据各一份；9、2019年7月12日，××医院处方笺和陈学有支付中西医费5104.63元门诊收费票据各一份；10、2019年7月25日，××医院处方笺和陈学有支付中西医费5545.98元门诊收费票据各一份；11、2019年8月1日，××医院处方笺和陈学有支付中西医费5143.5元门诊收费票据各一份。××医院检测、住院治疗已经支付医疗费共计41856024元的事实。第六组:许昌安民法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书一份；证明被鉴定人陈学有伤残程度属七级伤残的事实。第七组：赔偿协议书一份、收到条一份、河南省农村信用社账户历史交易明细清单8份，2018年7月-10月份的工资表各一份，2018年5-10月份的工作发放时间表、网上银行电子回单各一份。证明1、陈学有2017年12月份-2018年10月份的工作分别为12583元、10441元、10781元、8459元、11844元、12001元、8512元、9104元、10759元、8943元、6219元（备注：陈学有工资每两个月发放一次，2017年12月份的工资2018年2月份发放，以此类推）；2、2019年8月13日，陈学有余河南嘉陶卫浴有限公司签订赔偿协议书，约定河南嘉陶卫浴有限公司一次性赔偿陈学有医疗费等合计120000元；3、2019年8月13日，陈学有收到河南嘉陶卫浴有限公司支付的赔偿款120000元；4、陈学有于河南嘉陶卫浴有限公司签订的赔偿协议书系双方真实意思表示，且内容符合法律规定。被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司发表质证意见为：第一组证据真实性无异议，但原告提供的保险单显示该被告系安全生产责任保险，根据保险条款约定保险人只有在因生产安全事故造成的其雇员或第三者人身伤亡的才承担赔偿责任，所以对原告的××不在本保险险种承包范围内，原告提供的保单不全面，应该向法庭提供双方的特别约定清单，根据保险公司和长葛市卫生陶瓷行业协会的约定，投保人没有足额缴纳保费；第二组证据有异议，需提交在行政部门备案的劳动合同书；第三组证据真实性无异议，该证据恰好证明原告是在2011年9月至2018年10月间患上××；第四组证据系原告单方提供的申请通知书，被告并未进行认可；第五组证据中的病历真实性无异议，但病历记载显示原告陈学有在2011年9月至2018年10月在上班，2018年11月后已经在休息；第六组证据鉴定系原告单方鉴定，被告保险公司未参与，且鉴定检材未经双方质证，被告认为该鉴定不能作为定案依据；第七组证据中赔偿协议书及收到条因陈学有未参与案件审理，也没有提供支付12万元的转款凭证无法核实真实性，农信社的明细清单恰好能证明陈学有在2018年10月之后未工作，××不是在保险期间患有的。被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司提交的证据有：1、出示河南省安全生产保险责任条款一份，该条款第三条明确规定：因生产安全事故造成其雇员或第三者人身伤亡，保险人按照保险合同约定进行赔偿，所以原告提供的安全生产责任保险不包括××；2、特别约定清单一份，××扩展为保险范围，同时清单也约定伤残评定赔偿的比例进行了约定，其中七级伤残为15%；××的责任限额为30万、医疗费限额为5万、每次事故绝对免赔额为10%。原告对被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司提供的证据发表质证意见：1、对两份证据的真实性及证明目的均有异议，该两份证据没有加盖公章，也没有保险公司的名称，无法确认该保险条款是否是本案中的投保人所投保的保险条款及相关约定；2、该保险条款和特别约定，被告方在第一次开庭时并未向法庭提供，保险条款及特别约定的内容原告并不知悉；3、投保人投保时被告并未向投保人告知特别约定内容及保险条款的相关内容，被告也没有向法庭提供证据证明已经履行告知义务；4、被告提供该两份证据主要证明本案的保险是在安全生产中因生产安全事故造成其雇员或第三者人身伤亡，保险人按照保险合同约定进行赔偿的，而从原告提供的保险合同中可以看出，本案中的保险类型并不包括第三者，而保险的主要对象从业人员，由此说明该保险条款和特别约定并不是本案的保险条款和特别约定，被告不承担赔偿责任的理由不能成立，该两份证据不能作为本案的有效证据使用。本院对原被告双方提供的证据经审查认为：关于原告提交的证据：被告对原告提交证据中的第一组、三组、五组证据无异议，本案对该三组证据的真实性及证明目的均予以认可；对第四组证据不认可，认为系原告单方提供的申请，但该证据系原告证明被保险人将保险事故通知被告的情形，本院对此真实性及证明目的予以认可；被告对第二组证据有异议，但未能提供相应的证据予以证明其主张，对该组证据的真实性本院予以认可；被告对第六组证据有异议，认为属于原告单方鉴定，应当不予认可，但未向法庭申请进行再次鉴定，对该证据的真实性及证明目的，本院予以认可。关于被告提供的证据：原告对被告提交的两组证据真实性及证明目的均有异议，根据庭审查明的情况，本院对该两组证据的真实性予以认可，对其证明目的不予认可。根据原被告提交的证据并结合庭审笔录，本院确认以下案件事实：投保人长葛市卫生陶瓷行业协会于2018年11月21日向保险人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司投保安全生产责任保险，原告河南嘉陶卫浴有限公司为被保险人。保险期间自2018年11月22日零时起至2019年11月21日至二十四时止。投保的主险为从业人员、附加险为医疗费和补充雇主险。主险的责任限额为每次事故1200000元、每人伤亡责任限额600000元；附加险中医疗费责任限额为每人50000元，补充雇主的责任限额为每次事故责任限额1200000元，每人伤亡责任限额为600000元，每人医疗费限额为50000元。河南省安全生产责任保险条款（2013版）显示：“…第二十四条发生本保险责任范围内的安全生产事故，造成被保险人雇员人身伤亡的，对被保险人依法应当承担的经济赔偿责任，保险人在本保险单约定的赔偿限额内，依下列方式进行赔偿：（一）死亡赔偿金：按照保险合同约定赔偿标准确定，最高以保险单约定的每人死亡赔偿限额为限；（二）残疾赔偿金:××致残程度鉴定标准》（GB／T16180-2006）（称）《伤残鉴定标准》，确定伤残等级和残疾赔偿金，最高以保险单约定的每人伤残赔偿限额为限…”。特别约定清单显示“…中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司5、本保单仅承担从业人员（即雇员）相关责任，累计赔偿限额3000000元，每次事故赔偿限额120万，每人死亡伤残赔偿限额600000元（××责任限额30万），医疗费限额50000元…6、伤残评定赔偿比例表…”。原告河南嘉陶卫浴有限公司的经营范围为卫生陶瓷研发、生产、销售。陈学有于2017年8月31日与原告河南嘉陶卫浴有限公司签订劳动合同书，约定合同期限自2017年9月1日起至2020年9月31日止，陈学有在成型车间从事成型工作。2019年1月23日、2019年6月11日，陈学有两次均以“活动后胸闷、气短4年”为主诉在××医院住院治疗两次，该两次住院病历入院记录中均记载：2011年9月-2018年10月在麗晶卫浴有限公司（原河南嘉陶卫浴有限公司）从事陶瓷成型工作，每天工作约11小时；2018年11月至今在家休息…四年前出现活动后胸闷、气短，偶有咳嗽，伴胸痛，无发热、盗汗、咯血，未在意继续工作。3月（9月）前自觉上述症状加重，遂至长葛市人民医院就诊，行胸片检查示“怀疑尘肺？”，疑与职业有关，后来我院就诊…。2018年10月22日至2019年8月1日，陈学有9次在××医院门诊检查治疗。××医院医院住院治疗及门诊检查治疗共花费医疗费41856.24元。2019年3月29日，××防治研究院被诊断为职业性陶工尘肺壹期。2019年4月16日，许昌安民法医临床司法鉴定所出具许安司鉴（2019）临鉴字第023号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人陈学有损伤伤残程度属七（Ⅶ）级伤残。事故发生后，原告河南嘉陶卫浴有限公司于2019年3月29日将保险事故通知被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司。2019年8月13日，陈学有与原告河南嘉陶卫浴有限公司签订赔偿协议书，约定原告一次性赔偿陈学有医药费40000元、伤残补助金及其他费用80000元，合计120000元。另查明，2018年5月-2018年10月期间，陈学有在原告河南嘉陶卫浴有限公司的工资收入数额分别为12001元、8512元、9104元、10759元、8943元、6219元。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应按合同约定全面履行义务。投保人长葛市卫生陶瓷行业协会在被告处购买有安全生产责任保险，原告为被保险人，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司应依约在保险期间、保险范围内对原告工作人员的伤残承担赔偿责任。陈学有系原告河南嘉陶卫浴有限公司成型车间的工作人员，于2019年3月29日在××防治研究院被诊断为职业性陶工尘肺壹期，该保险事故发生在原告购买安全生产责任险的保险期间内，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司应按保险合同的约定承担责任。以陈学有的伤残程度计算其应获得残疾赔偿金的数额为120328元【（12001元+8512元+9104元+10759元+8943元+6219元）÷6个月×13个月=120328元】，陈学有应当获得赔偿的总数额应为162184.24元（120328元+41856.24元）。原告主张被告向其支付保险赔偿款120000元，以其主张的数额为准，故原告河南嘉陶卫浴有限公司主张被告向其支付赔偿款120000元的项诉讼请求，本院予以支持。被告辩称职业尘肺病不在涉案保险险种的承保范围内，根据其提供的特别约定清单上的内容可知，××，故被告的辩称理由，本院不予采信。被告辩称应当依据特定约定清单中伤残评定赔偿比例表的标准对原告进行理赔，但被告未能提供证据证明其已经就该特别约定对投保人尽到了充分的解释说明及告知义务，故被告的辩称理由，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告河南嘉陶卫浴有限公司赔偿款120000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审 判 长  郑艳媛人民陪审员  张玉改人民陪审员  杨金芳二〇二〇年七月七日书 记 员  李 蕊