内蒙古自治区宁城县人民法院民事判决书（2020）内0429民初1541号原告：崔玉云，女，1974年4月4日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区宁城县。委托诉讼代理人：张承武、张娟娟，内蒙古全兴律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地：内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区敕勒川大街15号绿地蓝海大厦B座四、五、六层。法定代表人：宋宇轩，公司经理。委托诉讼代理人：苏浩。原告崔玉云与被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称:保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告崔玉云及其委托诉讼代理人张承武和张娟娟、被告保险公司的委托诉讼代理人苏浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔玉云向本院提出诉讼请求：1、请求被告支付原告癌症确诊保险金5万元、癌症住院津贴保险金2.4万元、癌症手术保险金1万元，以上保险金合计8.4万元；2、请求被告豁免原告确诊患癌之日起的续期保险费，合同继续履行；3、由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2015年4月30日，原、被告签订了《康健吉顺定期防癌疾病保险合同》，原告在被告处投保康健吉顺定期防癌疾病保险。合同约定：原告每年向被告交纳保费578元，缴费年限为20年。被保险人于本合同生效之日起一年后，由被告认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症的，原告可免交自确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费，被告向原告承担支付癌症确诊保险金、癌症住院津贴保险金、癌症手术保险金等责任。其中，合同“认可医院”为“二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院”；“癌症”指“属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。保险合同于2015年5月1日生效，基本保险金额为1万元，保险期间为2015年5月1日至2035年4月30日。合同签订后，原告已实际连续向被告交纳了5年的保费，保险合同已实际履行。至2019年12月20日，原告因“接触性出血3月”前往赤峰市医院入院检查，经诊断，原告疾病为“子宫颈上皮肉瘤变Ⅲ级、人乳头瘤病毒感染”，即“宫颈癌”，原告住院治疗24天，住院期间行宫颈LEEP锥切术、腹腔镜全子宫切+双侧输卵管切除术。原告出院后向被告提出保险理赔申请，2020年4月15日，被告以“不构成赔偿条件”为由，不予给付合同项下对应保险金、不予豁免保险费。原告认为原告与被告之间签订了《康健吉顺定期防癌疾病保险合同》、交纳了保费，该保险合同合法有效。2019年12月，经赤峰市医院诊断确定原告患有的“宫颈癌”疾病，属保险合同保险责任范围内的疾病，且原告初次确诊医院为合同“认可医院”，原告诊断确定的疾病出现在保险合同有效期内，被告应履行保险合同义务。被告保险公司辩称，原告所出示病历中主要诊断为子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级[CINIII级]，根据临床医学诊断，宫颈内瘤变三级并非癌症，属于宫颈癌前病变，如不及时治疗可能导致癌变。原告所购保险属防癌保险，且保险条款中明确写明：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。原告所提交的病历中赤峰市医院、赤峰市第二医院病理报告结果均为子宫颈上皮内瘤变III级[CINIII级]，与原告所投保保险规定相悖，保险公司遵照第三方医疗机构所开具的有法律效力的病历作出的理赔结论合理、合法、合规。本院经审理认定事实如下：（一）2015年4月30日，原告与被告保险公司签订“康健吉顺定期防癌疾病保险”，基本保险金额为10000元。合同第2.3.2条约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，本公司按被保险人确诊患癌之日起的实际住院天数给付癌症住院津贴保险金。癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院实际实施手术（详见释义）治疗的，本公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金”。保险合同第2.3.3条关于豁免续期保险费一项中约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，您可免交自被保险人确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费，本合同继续有效”。（二）2019年12月20日至2020年1月13日，原告入住赤峰市医院治疗24天，住院期间行“腹腔镜全子宫切+双侧输卵管切除术”。住院病案首页出院诊断为：“子宫颈上皮内瘤变III级[CINIII级]、人乳头瘤病毒感染”。2020年1月19日，赤峰市医院出具疾病诊断书，扼要病情及诊断载明：“...入院行宫颈锥切、行腹腔镜全子宫双输卵管切，诊断：宫颈癌”。（三）2020年4月15日,被告保险公司作出理赔决定通知书:“不予豁免保险费、不予给付该合同项下对应保险金”。本院认为，本案的争议焦点为原告所患疾病是否属于涉案保险合同约定的癌症。涉案保险合同中6.7条关于癌症的释义中载明：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICG-10）的恶性肿瘤范畴”。赤峰市医院于2020年1月14日作出的诊断报告中病理诊断中写明：“可见脉管内癌栓”，结合赤峰市医院于2020年1月19日出具的诊断书写明：“诊断：宫颈癌”，可以认定原告所患疾病符合涉案保险合同关于癌症的释义，被告保险公司应依保险合同约定履行给付保险金及豁免续期保险费的责任。被告保险公司辩称“诊断书下方明确注释‘无医院特殊诊断专用章，本诊断书不做司法凭证’”,其在庭审中亦自认“经被告与赤峰市医院肿瘤内科相关工作人员进行核实，特殊诊断专用章只能针对特种疾病、流行性传染疾病等进行特殊诊断加盖，而对常规疾病不予加盖，原告所患疾病为其医院所指的常规疾病，故对特殊诊断专用章较为慎重”，故本院对赤峰市医院出具的诊断书予以采信。综上所述，原告关于由被告保险公司给付保险金及豁免续期保险费的主张成立，本院予以支持。原告主张的癌症住院津贴保险金24000元计算有误，依保险合同约定应为2400元，本院对此予以调整。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决发生法律效力后5日内给付原告崔玉云癌症确诊保险金5万元、癌症住院津贴保险金2400元、癌症手术保险金1万元，合计62400元；二、投保人崔玉云与被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司签订的合同号为887170834013号保险合同剩余年限的保险费，自2020年1月19日起豁免，保险合同继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费950元、邮寄费44元，合计994元，由被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担并于本判决发生法律效力后直接支付给原告崔玉云。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 刘 杰 二〇二〇年七月十三日书记员 王娟娟