新疆维吾尔自治区阜康市人民法院民 事 判 决 书（2020）新2302民初1051号 原告：柳全良，男，1973年10月26日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。委托诉讼代理人：金立新，阜康市水磨沟法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司阜康市支公司。住所地：新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州阜康市城关南路东侧(三区六段)1-2层。负责人：孟金，该支公司经理。委托诉讼代理人：安施华，新疆新蓝天律师事务所律师。第三人：王建国，男，1954年7月22日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。原告柳全良与被告中国人寿保险股份有限公司阜康市支公司(以下简称人寿阜康支公司)、第三人王建国保险合同纠纷一案，本院于2020年6月5日立案后，于同年6月30日依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告柳全良及其委托诉讼代理人金立新、被告人寿阜康支公司到庭参加诉讼。第三人王建国经本院传票合法传唤拒不到庭。本案现已审理终结。原告柳全良向本院提出诉讼请求：请求被告在保险限额内承担保险赔偿责任，支付赔偿金124356元(其中医药费20000元、伤残赔偿金131056元、其他损失18000元，合计169056元，已支付44700元)。事实与理由：2018年12月22日，原告乘坐被告出借给盛刚车辆，由盛刚驾驶在木垒县托浪岗国防公路发生交通事故，该事故导致乘车人原告柳全良左侧髋臼粉碎性骨折，致左髋关节功能障碍，构成九级伤残。该机动车责任纠纷经木垒县人民法院依法审理，但原告未获得赔偿。×××长城牌小型普通客车登记车主为第三人王建国，该车辆在被告处投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款)2017版。约定保险人承担被保险人在乘坐或驾驶投保车牌号的机动车过程中遭受意外伤害身故、意外伤害残疾、意外伤害医疗费用补偿、意外住院定额给付责任。其中意见伤残赔偿限额为每人200000元、医疗补偿金每人20000元、意外住院定额补偿18000元。事故发生后，被告向原告支付保险金44700元，余款未付。现原告依法起诉，请求支持原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司阜康市支公司辩称，被告已向原告支付保险金，请求驳回原告的诉讼请求。意外伤残保额是200000元乘以20%，是40000元保险金。意外住院定额18000元，原告住院47天，每天100元，已经向原告支付4700元。医疗费用已经由盛刚承担，原告不能重复主张。第三人王建国经本院传票合法传唤拒不到庭参加诉讼，亦未向本院提交书面答辩意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对道路交通事故认定书1份、民事判决书1份无异议，本院予以确认，并在卷佐证，对有异议的证据和事实本院认定如下：1.原告提交保险单1份，拟证实投保人是第三人王建国，本次交通事故在保险期限内。经质证，被告对该证据的真实性、合法性、关联性均无异议。但认为应当按照团体意外伤害2017保险版A款进行支付。第三人王建国经本院传票传唤未到庭参加诉讼，视为对其质证权利的放弃。本院对该证据予以确认。2.原告提交医疗费票据4张，拟证实医疗费是131324元。经质证,被告对该证据的真实性、合法性、关联性无异议。认为加盖有医院档案章，但认为该笔医疗费已经在相关民事案件中进行了赔付，原告不能重复主张。第三人王建国经本院传票传唤未到庭参加诉讼，视为对其质证权利的放弃。本院对该证据予以确认。3.原告提交司法鉴定书1份，拟证实被告按2017版A款向原告支付意外伤残保险金40000元，已经支付完毕。第三人王建国经本院传票传唤未到庭参加诉讼，视为对其质证权利的放弃。本院对该证据予以确认。4.被告提交理赔核定通知书1份，拟证实被告向原告支付保险金44700元，其中伤残40000元、住院定额4700元。经质证，原告对该证据的真实性无异议，原告收到被告支付保险金44700元，但被告没有赔付完毕。第三人王建国经本院传票传唤未到庭参加诉讼，视为对其质证权利的放弃。本院对该证据予以确认。5.被告提交《国寿通泰交通团体意外伤害2017保险版A款》1份，拟证实该条款第五条载明了计算伤残保险金的依据。《国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险(2017版)》1份，拟证实生效判决已经给付，原告不能重复受偿。《国泰附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险(2017版)》1份，拟证实定额给付计算方式是18000元除以180天，每日100元。经质证，原告认为该条款是被告单方的规定，原告不认可。原告并没有从基本医疗中获得赔偿。第三人王建国经本院传票传唤未到庭参加诉讼，视为对其质证权利的放弃。本院对该证据的真实性予以确认。经原、被告举证、质证以及本院认证，结合双方当事人陈述，本院确认以下法律事实：2018年12月22日13时20分许，盛刚驾驶×××号长城版小型普通客车，搭载朱玉宏、柳全良，沿木垒县托浪岗国防公路由北向南行驶至木垒县托浪岗国防公路43公里+700米处时未能够确保安全，车辆驶下路基后撞至涵洞桥墩，造成盛刚、朱玉宏、柳全良受伤，车辆受损的交通事故。经木垒县公安局交通警察大队交通事故认定书，认定盛刚负事故的全部责任。朱玉宏、柳全良不负事故的责任。受伤后原告于2018年12月23日在新疆医科大学第六附属医院住院24天，2019年2月11日继续因同种病在新疆医科大学第六附属医院住院23天，共计住院47天。2019年6月27日，经新疆祥云司法鉴定所鉴定，原告所受伤构成九级伤残。×××号长城牌小型普通客车登记车主为第三人王建国。2018年10月10日，王建国为×××号长城牌小型普通客车投保了《国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款2017版)》，意外伤残每人保额200000元。《国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险(2017版)》，意外伤害医疗20000元。《国泰附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险(2017版)》，意外住院定额给付18000元。保险期限为2018年10月13日至2019年10月12日。保险单特别约定第4条：“本保单《国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险(2017版)》获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额0元，赔付比例90%；未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%”。投保人及被投保人声明：已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。事故发生在保险期内，被告已经向原告支付保险金44700元。本院认为，事故发生在保险期内，保险人应当对被保险人按保险单的约定进行保险金的支付。保险单中载明对保险合同的条款内容已经履行了说明义务，因此保险条款对被保险人具有约束力。关于《国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款2017版)》，意外伤残每人保额200000元，原告能否获得伤残保险金的问题。按照条款，伤残保险金计算是被告按保险金额乘以伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。故被告应向原告支付伤残保险金40000元(200000元×20%)。关于《国泰附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险(2017版)》，意外住院定额给付18000元，原告能否获得保险金的问题。根据保险单特别约定第4条的约定，以及根据查明的事实，原告受伤并未从基本医疗中获得赔偿，故免赔额是100元，赔付比例80%。故被告应向原告支付意外伤害医疗保险金15920元﹛(20000元－100元)×80%﹜。关于《国泰附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险(2017版)》，意外住院定额给付18000元，原告能否获得保险金的问题。根据条款定额保险金的给付按附加合同住院定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。原告于2018年12月23日在新疆医科大学第六附属医院住院24天，2019年2月11日继续因同种病在新疆医科大学第六附属医院住院23天，按照条款约定，两次住院应视为同一次住院。按照每次住院给付日金额按90日为限，定额医疗保险为18000元，日定额是200元/日(18000元÷90日)，原告住院47天，应获得意外住院定额保险金9400(47天×200元/天)。综上所述，原告应获得的保险金为65320元(9400元+15920元+40000元)，扣减原告已获得的保险金44700元，被告还应向原告支付保险金20620元(65320元－44700元)。据此，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、第二十六条、第三十九条、第四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司阜康市支公司于本判决生效之日起十日内向原告柳全良支付保险金20620元；二、驳回原告柳全良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1394元，由原告柳全良负担1078元，被告中国人寿保险股份有限公司阜康市支公司负担316元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院。审  判  员   黄爱玲二 〇 二 〇 年 七 月 三 日书  记  员   马 容