山东省安丘市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0784民初2822号 原告：薛学亮，男，汉族，1972年4月26日出生，汉族，居民，住安丘市。 委托诉讼代理人：王开平，安丘天昊法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司，住所地：潍坊市奎文区胜利东街228号。 负责人：李茂富，经理。 委托诉讼代理人：张倩倩，山东普瑞德律师事务所律师。 原告薛学亮与被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（下称潍坊人民财产保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告薛学亮的委托诉讼代理人王开平，被告潍坊人民财产保险公司委托诉讼代理人张倩倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告薛学亮向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告保险金116533.74元（医疗费30575.74元、伤残赔偿金84658元、鉴定费1300元，共计116533.74元）；2、本案诉讼费等费用由被告承担。事实与理由：2018年6月17日，原告在被告处投保驾驶人员意外伤害保险一份，约定意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额为15万元，保费为450元，一次性交清，保险期限为2018年6月18日至2019年6月17日止。原告又于2018年11月5日在被告处投保驾驶人员意外伤害保险一份，约定意外身故、残疾给付，总保险金额为5万元，意外医疗费用补偿，总保险金额为5万元，意外住院津贴，总保险金额为5万元，保费为200元，一次性交清，保险期限为2018年11月21日至2019年11月20日止。2019年5月5日13时左右，原告在安丘市兴安街道曹家楼村不慎扭伤右膝，后于2019年5月8日到安丘市人民医院住院治疗7天，花去医药费43246.65元。该意外事故发生后，原告多次找被告协商理赔事宜，但被告都拒绝理赔。 被告潍坊人民财产保险公司辩称，对原告所述的两份意外保险，原告应提供相应的保险凭证证实，庭审前本公司并未查询到原告的任何保险报案记录，无法确认原告诉状中所称的事故发生的原因以及时间。原告主张是否符合保险合同约定，待原告提供证据后发表质证意见。诉讼费、鉴定费本公司不承担。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认并认定以下事实。一、2018年6月17日，原告薛学亮在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保险单载明：投保人及被保险人均为薛学亮，保障内容：按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额￥150000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80.00%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的：10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间自2018年6月18日零时起至2019年6月17日24时止。 另原告于2018年11月5日在被告处投保驾驶人员意外伤害保险，被保险人为鲁Ｖ×××××自用汽车的驾驶人员及乘客,保障内容为驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付。 二、2019年5月5日13时左右，原告不慎扭伤右膝，于2019年5月8日到安丘市人民医院住院治疗7天，诊断：右膝前交叉韧带撕裂、右膝外侧副韧带撕裂、右胫骨平台骨折、右膝关节积血、右膝关节外伤，行右膝关节镜检查、前交叉韧带重建、外侧副韧带修补术，医疗费43246.65元扣除居民医疗保险统筹金额，原告支付30575.74元。 2020年6月18日，本院委托威海科真司法鉴定所就薛学亮的伤残等级进行鉴定，该所依据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11条，鉴定意见为：薛学亮的交通事故致右膝前交叉韧带撕裂、右膝外侧副韧带撕裂、右胫骨平台骨折、右膝关节积血、右膝关节外伤，遗留右膝关节活动功能丧失40%，目前构成十级伤残。原告支付鉴定费1300元。 当事人有争议的事实的质证和认定情况。一、关于医疗费。被告对原告提交的安丘市人民医院住院病案及潍坊市居民基本医疗保险统筹费用结算单的真实性无异议，但主张未提供发票原件，医疗费已经通过其他途径获得报销或者理赔，对原告主张的医疗费不认可；即便被告对医疗费承担赔偿责任，根据保险单的约定，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，因此理赔金额也不应当超过15000元。原告认可经过合作医疗报销后实际缴纳了30575.74元，但主张医疗保险赔偿金额投保时被告没有给原告条款，也未就免赔及赔付比例条款进行提示和说明，对原告不具有拘束力。 被告对基本医疗保险统筹费用结算单真实性无异议，本院对扣除居民医疗保险统筹金额后的医疗费30575.74元，予以认定。 二、关于鉴定意见。被告对威海科真司法鉴定所鉴定意见真实性无异议，本院予以确认。被告提交《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》，根据该条款第2.1.2残疾保险责任的约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害造成伤残的应依据《人身保险伤残评定标准》，如构成伤残保险人按照评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，而鉴定意见是依据《人体损伤致残程度等级》作出的，因此被告伤残等级不认可；另根据《人身保险伤残评定标准》将人身残疾程度分为1到10级，保险金给付比例分为百分之百至百分之十，如原告确实构成十级伤残，伤残赔偿金的理赔金额应为10%乘以150000元等于15000元。 原告质证认为，被告提交的保险条款是格式条款，被告未就其所述的相关事项向原告进行提示和说明，对原告不具有拘束力；被告所说的伤残评定标准系中国保险行业协会的文件，不是法律行政法规，不具有强制执行的法律效力，按照《人体损伤致残程度等级》进行鉴定，符合法律规定。 审理中，被告未提交证据证实其已将保险条款送达投保人，且已就保险条款中的免责事项尽到提示和明确说明义务，故本院确认被告对以上条款未作提示或者明确说明。 本院认为，原告薛学亮在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，签订的保险合同系当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。原告在保险期间内遭受意外伤害，被告作为保险人应按照合同约定和法律规定赔偿原告保险金。 关于医疗保险金。原告持有的保险单载明“保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%”，故原告主张投保时被告没有给自己条款，也未就免赔及赔付比例条款进行提示和说明，本院不予采信，原告支付的医疗费30575.74元按照约定由被告赔偿15000元。 关于伤残保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对格式保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告没有就保险条款规定的伤残评定标准及伤残保险金赔偿比例向投保人作出提示或者明确说明，而且最高院、最高检、公安部、安全部、司法部等已联合出台意见，自2017年1月1日起司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度统一适用《人体损伤致残程度等级》，故本院确认该条款对投保人及原告薛学亮不产生法律效力。本院对威海科真司法鉴定所鉴定意见予以确认，原告薛学亮构成十级伤残，被告应当赔偿原告伤残保险金为84658元。 对于原告支出的鉴定费1300元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，系原告的合理必要支出，且未超出保险限额，被告应当赔付。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第六十四条、第六十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司赔偿原告薛学亮医疗保险金、伤残保险金、鉴定费共计100958元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、驳回原告薛学亮的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1315元（减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担1139元，原告薛学亮负担176元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  李连弟 二〇二〇年七月二十日 书记员  安志鹏