河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终3988号 上诉人(原审原告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海自由贸易试验区银城中路190号交银金融大厦南楼。 负责人：潘艳红，该公司经理。 委托诉讼代理人：钟鹏，天津君恒律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：孟祥彪，男，1977年4月1日出生，汉族，个体，住河北省唐山市开平区。 委托诉讼代理人：孙秋伟，河北福航律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称保险公司）因与被上诉人孟祥彪人身保险合同纠纷一案，不服河北省唐山市开平区人民法院（2019）冀0205民初2102号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国太平洋人寿保险股份有限公司上诉请求：请求二审法院依法撤销河北省唐山市开平区人民法院作出的(2019)冀0205民初2102号民事判决,改判上诉人赔付被上诉人孟祥彪住院津贴和伤残保险金共计153450元或将本案发回重审。2、本案的一审及上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院不应依据河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据计算本案的伤残保险金。首先，本案系保险合同纠纷，双方签订的保险合同系双方真实意思表示且不违反法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效。保险条款已明确了伤残赔偿金的计算方法，即伤残赔偿金的限额为50万元，伤残赔偿金依据伤残等级对应的比例给付，且有多处伤残且伤残等级不等的，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，案外人王阳分别为八级、九级、十九伤残，伤残赔偿金应按8级计算，即15万元。二、一审法院判决上诉人赔付被上诉人医疗费5万元存在认定事实不清。按照合同约定，医疗费的理赔限额为5万元，若被上诉人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，被上诉人给付的医疗保险金以剩余部分医疗费用金额为限。案外人王阳共计花费医疗费95574.94元，但被上诉人另案已从中国平安财产保险股份有限公司定心中心支公司获得了本次事故的理赔款10万元，上诉人不应对医药费部分进行理赔。综上，一审认定事实不清，适用法律错误，请二审依法改判。 孟祥彪答辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。1、一审法院按照河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据及最高院人身损害赔偿司法解释判决上诉人赔偿伤残赔偿金及认定多处伤残评定没有任何问题。2、上诉人在上诉状中称一审法院判决上诉人承担5万元医疗费存在事实认定不清的陈述，是错误的。被上诉人在2019冀0205民初928号案件中起诉总金额为373697.94元，其中医疗费95574.94元，因座位险承保金额10万元，最终商业险赔偿10万元。商业险中座险的赔偿范围包含司机事故后人伤的所有赔偿项目，而不只是医疗费。所以根据医疗费和主张项目数的比例进行扣减，剩余的医疗费仍然超过5万元。所以一审认定上诉人赔偿5万元医疗费没有任何问题。 孟祥彪向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告理赔金人民币317426元；2.本案所有诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告孟祥彪冀Ｂ×××××号重型自卸货车的实际所有人，原告将此车挂靠在唐山荣有贸易有限公司。原告孟祥彪为事故车辆在被告保险公司处投保了团体人身保险，保险期间自2018年8月1日零时起至2019年7月31日二十四时止。保险责任范围包括：1.单座意外伤害身故、残疾保额为50万元；2、单座意外医疗保额5万元；3、单座日住院补贴150元每天。2018年8月11日7时30分许，原告雇佣司机王阳驾驶冀Ｂ×××××号重型自卸货车，在位于102国道旁的唐山市行龙科技发展有限公司厂区内卸货时，因操作不当导致车头突然坠落，造成车辆受损、王阳受伤的交通事故。事故发生后，王阳于唐山市丰润区医院住院23天，花费医疗费95574.94元。2019年4月22日，天津迪安司法鉴定中心对王阳之伤进行了鉴定，出具了司法鉴定意见书：1、被鉴定人王阳胸9椎体、胸11椎体、腰3椎体，内固定术后，构成八级残疾；被鉴定人王阳左眼眶内壁骨折，目前遗留左眼球凹陷0.75ｃｍ，构成九级残疾；被鉴定人王阳胸9棘突、胸10棘突及右侧横突、胸11右侧锥弓骨折、腰2右侧横突及腰3两侧横突骨折，构成十级残疾。2、被鉴定人王阳的误工期为210日，护理期为90日，营养期为90日。3、被鉴定人王阳后续可行胸11、腰3椎体压缩性骨折内固定取出术及左锁骨骨折内固定取出术，后续治疗费用约为25000-30000元。原告为此支付伤残鉴定费3780元。2019年5月27日，王阳出具证明：因此次事故的损失共计373697.94元全部由孟祥彪垫付，故以上损失由孟祥彪主张并所有。一审法院认为，原、被告签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、法规的规定，应为有效合同，双方当事人均应依约履行各自义务。本案中，原告所有的冀Ｂ×××××号重型自卸货车发生保险事故后，被告保险公司应当依照保险合同承担相应的赔偿责任。原告主张驾驶人王阳因保险事故致伤造成的经济损失如下：1.伤残赔偿金263976元，本院认为，因本次事故造成王阳三处伤残，本院综合计算累计伤残赔偿指数，王阳伤残等级最高处八级的伤残赔偿指数为30%，加上一处九级伤残附加指数为5%，加上一处十级伤残附加指数为5%，确定王阳的伤残赔偿指数为40%；因王阳职业为道路货物运输驾驶员，故其伤残赔偿金应按照《河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据》标准中城镇居民人均年可支配收入32997元计算20年，乘以40%的赔偿系数为263976元，故本院对原告该项主张予以支持。2.住院补贴3450元，本院认为，因王阳住院23天且保单中约定单座日住院补贴150元每天，故住院补贴为23天＊150元／天计3450元，故本院对原告该项主张予以支持。3.医疗费50000元，本院认为，王阳花费医疗费95574.94元、二次手术费25000-30000元，本院（2019）冀0205民初928号民事判决书判令中国平安财产保险股份有限公司定西中心支公司在车上人员责任险限额内赔偿原告100000元，未明确赔付项目且原告损失远超过50000元；对于被告抗辩应按80%的比例赔偿意外医疗费，因保单载明意外医疗免赔额为100元、赔付比例为90%，故原告医疗费扣除100元免赔额再乘以90%赔付比例亦远超50000元，故本院对原告本案主张50000元医疗费予以支持。综上所述，被告需赔付原告的经济损失共计317426元。遂判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内在保险责任范围内赔偿原告孟祥彪伤残赔偿金263976元、住院补贴3450元、医疗费50000元，共计人民币317426元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费6061元，简易程序减半收取3030.69元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。 本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，关于本案的争议焦点一、伤残赔偿金赔付标准问题。上诉人主张伤残赔偿金按照保险合同约定的伤残等级对应的比例及计算方法予以赔付，因保险合同约定的伤残赔偿金按比例赔付条款系保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。现上诉人未提供充足证据证明就该项比例赔付条款在订立保险合同时对投保人进行了明确解释和说明，故其主张伤残赔偿金按伤残等级比例赔付理据不足，本院不予支持。关于本案的争议焦点二、医疗费是否系重复赔付问题，案外人王阳虽然已经活获得了10万元车上人员责任险（司机）的保险金，但10万元系以王阳因本次事故造成的全部损失为依据进行的赔付，王阳因本次事故花费医疗费95574.94元、二次手术费25000-30000元，按照医疗费与全部损失的比例，王阳剩余医疗费用超过50000元，上诉人主张10万元全部为医疗费用依据不足，本院不予支持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3580元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵君优 审判员  孙光军 审判员  韩美荣 二〇二〇年七月十日 书记员  王 欣