云南省玉溪市红塔区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0402民初2704号原告：董兆珍，女，汉族，1968年8月26日生，住云南省玉溪市红塔区。委托诉讼代理人：陈开燕，云南干城律师事务律师，代理权限：特别授权代理。被告：太平财产保险有限公司玉溪中心支公司，住所地：云南省玉溪市红塔区红塔大道101号城市驿站1幢附楼B，统一社会信用代码：91530402083276909U。负责人：李勇，副总经理。委托诉讼代理人：向振宇，泰和泰（昆明）律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。原告董兆珍与被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年7月20日公开开庭进行了审理。原告及委托诉讼代理人陈开燕、被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司的委托诉讼代理人向振宇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告董兆珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告保险金150000元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：原告董兆珍系奉永庆的妻子，奉永庆生前系玉溪施汇物流服务有限公司员工。2019年5月30日，玉溪施汇物流服务有限公司向被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司投保，为奉永庆等127人投保了无忧团体意外伤害保险。保单号为65214111920190000075,保险期限自2019年5月31日零时起至2020年5月30日止。保险责任为：1、意外身故、残疾、III度烧烫伤，每人保额150000元；2、意外医疗费，每人保额20000元；3、意外住院津贴，每人保额18000元,2020年2月2日傍晚奉永庆在家门口意外摔倒导致头部受伤，经抢救无效死亡。事故发生第二天，原告找到玉溪施汇物流服务有限公司要求其向被告提出索赔请求，没有任何结果。原告在没有办法的情况下，于2020年3月30日直接找到被告要求被告履行保险责任，并在当日向被告提交了理赔所需的所有材料，直到2020年6月2日被告向原告出具拒赔通知书：以被保险人奉永庆发生猝死而导致死亡，不属于保险责任而拒赔。原告认为，被保险人奉永庆因意外摔倒致头部受伤而导致死亡，属遭受意外伤害事故死亡，并不是因猝死导致死亡，并且意外事故发生在保险期间内，属于保险责任，被告应按保险合同向原告支付相应的保险金，即按保险责任第1项来赔付保险金：意外身故，每人应赔付保险金150000元。被告以奉永庆因猝死导致死亡为由而拒赔的行为，致使原告遭受经济损失，原告据此起诉，请求人民法院判如所请，以维护原告的合法权益。被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司辩称，一、原告主张被保险人发生意外之时并要求赔偿，应当由原告承担举证证明被保险人发生意外事故的举证责任，否则应当承担举证不能的法律后果。二、根据原告的证据显示被保险人系猝死，我方不认可被保险人发生了意外，而猝死不是意外伤害的保险范围，为各保险公司的通行做法。猝死的本质为突然死亡，与意外伤害的定义有本质的区别，显然不可能属于意外伤害，故请求法院驳回原告的诉讼请求。在本案审理过程中，原告为证明自己的主张，向法庭提交了以下证据：一、原告身份证、户口簿、奉永庆身份证、奉妮身份证、保险金放弃声明书。证明：1.原告董兆珍具有民事诉讼主体资格；2.奉永庆与董兆珍系夫妻公司；3.奉永庆与原告董兆珍是奉娜、奉妮的父母；4.奉娜、奉妮放弃本案中涉及赔付保险金的继承权。二、企业信用信息公示报告一份。证明：被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司具有民事诉讼主体资格。三、无忧团体意外伤害保险单、无忧团体意外伤害保险单承保明细表、入司人员信息表、无忧团体意外人身伤害保险条款(2014版)、附加意外伤害住院津贴保险条款（2013版）、太平财产保险有限公司附加意外伤害医疗保险条款、被保险人清单。证明：1.玉溪施汇物流服务有限公司于2019年5月30日向被告投保了无忧团体意外伤害保险，保单号为65214111920190000075；2.被保险人是包含奉永庆在内的127人；3.身故保险金受益人：由保险公司指定货认可，详见所附被保险人清单；4.保险期限自2019年5月31日零时起至2020年5月30日止；5.保险责任为：意外身故、残疾、III度烧烫伤、每人保额150000元；意外医疗费，每人保额20000元；意外住院津贴，每人保额18000元。四、玉溪市急救中心收费收据三份、红塔区大营街街道赵桅卫生室出具居民死亡医学证明书、红塔区大营街街道赵桅卫生室出具死亡情况声明、红塔区大营街街道赵桅社区居委会出具死亡证明、赵桅6组出具死亡证明一份、火化证一份。证明：2020年2月2日18时，奉永庆在家门口意外摔到致头部受伤，后经玉溪市急救中心出诊医生抢救无效死亡。五、被告出具的拒赔通知书、中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司出具的理赔核定通知书、原告工商银行流水。证明：1.2020年6月2日，被告出具拒赔通知书，认为奉永庆因发生猝死而导致死亡，不属于保险责任拒绝赔付；2.经中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司核定，奉永庆因意外导致死亡属于保险责任，决定给付保险金24000元；3.2020年5月7日中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司支付保险金24000元。六、奉永庆头部照片。证明：奉永庆摔倒后头部受伤。以上证据，经质证，被告对证据一、二、三、四、五的真实性、合法性、关联性无异议。证据四，收被告认为无论是社区还是居委会都无权出具死亡原因的证明，原告也没有提交急救病历，被告提交的急救病历，是发现被保险人躺在家门口，没有发现是摔到死亡。证据五，对中国人寿的理赔决定及银行流水的真实性、合法性、关联性及证明目的不认可，因为每家保险公司的保险产品不一致，不能在本案中适用，也不能证明原告的观点，如果按照原告的观点，被告也可以拿出各法院的判决，对于猝死不支持赔偿的观点。证据六的真实性、合法性、关联性不认可，照片不清楚，不清楚是什么伤，不清楚是否与本次事故有关。同时急救中心在急救的时候没有提到脑部的伤的情况。被告为证明自己的主张，向法庭提交了以下证据：一、无忧团体意外伤害保险单。证明：1.经投保人玉溪施汇物流服务有限公司申请投保，公司向投保人进行了投保提示，投保人阅读投保单和保险条款后再投保告知书上盖章确认，并依约缴纳了保险费，保险合同成立，上述材料为本保险合同的基本组成部分，原、被告双方均应按照保险合同的约定来享有权利、履行义务。2.作为双方保险合同重要组成部分的《个人人身保险单》“声明”部分已经明确载明“……2、本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死……猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准”，被保险人明确签字确认。除保险条款外，作为确定双方保险合同基本内容的保险单本身即明确载明猝死不属于意伤害导致的身故，该约定是双方对于保险范围的明确约定，是保险合同得以建立并履行的基本前提，并不属于免责条款。3.《安贷宝意外伤害保险（B款）条款》2.3条“保险责任”明确约定：“在本保险期间内，我们对被保险人负以下保险责任：(1)若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，我们按保险单所载保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止……”。第7条“释义”第“7.2”条对“意外伤害”明确约定为：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等则以上述法律文件、诊断书等为准。”被保险人并没有遭受任何的外来伤害，其死亡根本就不是意外伤害致死，不属于保险合同约定的赔偿责任。二、《玉溪市急救中心院前急救病历》、《居民死亡医学证明书》。证明：原告应当举证证明被保险人遭受了意外伤害，属于保险合同约定的保险事故，否则其诉讼主张不应被支持，而根据《玉溪市急救中心院前急救病历》明确记载：“患者20分钟前被家人发现躺于家门口，呼之不应，无自主呼吸……”即被保险人被家人发现时是躺在家门口，并没有证据证明被保险人遭受了外来的伤害，同时《居民死亡医学证明书》明确记载被保险人死亡原因为碎死，根本就不属于意外伤害，更不属于保险责任，公司不应承担任何的保险赔偿责任。以上证据，经质证，原告对证据一的真实性、合法性、关联性三性无异议。证据二，原告认为《玉溪市急救中心院前急救病历》反映的是急救中心到现场后的抢救过程，并没有确定被保险人患病的原因。对《居民死亡医学证明书》，后加了括号推断，是一个推断，但是作为急救中心虽然说了死亡原因是猝死，但是没有说明是什么原因导致的猝死。被告提交的证据不足，并没有勘查和检验的依据。对形式的真实性认可，但是对证明事实的真实性及关联性均不认可。上述证据经本院依法审查，对双方当事人无异议的证据，本院予以确认。对有异议的证据，本院将从其与案件事实的关联程度及与其他证据的联系等方面进行综合审查判断。根据当事人提供的证据及当庭陈述，本院确认如下案件事实：原告董兆珍系奉永庆的妻子，奉永庆生前系玉溪施汇物流服务有限公司员工。2019年5月30日，玉溪施汇物流服务有限公司向被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司投保，为奉永庆等127人投保了无忧团体意外伤害保险。保单号为65214111920190000075,保险期限自2019年5月31日零时起至2020年5月30日止。保险责任为：1、意外身故、残疾、III度烧烫伤，每人保额150000元；2、意外医疗费，每人保额20000元；3、意外住院津贴，每人保额18000元,2020年2月2日傍晚奉永庆在家门口,摔倒后后脑勺落地，未等到120急救及送医院治疗就死亡，《玉溪市急救中心院前急救病历》认定奉永庆属于猝死，2020年2月3日红塔区大营街街道赵桅卫生室出具了居民医学证明（推断书）认定奉永庆的直接死亡原因为猝死，发病至死亡时间大慨20分钟，引起的疾病和情况为家中意外摔倒发病至死亡时间大慨30分钟，根本死亡原因为在同一平面滑倒、拌倒或者摔倒，原告向被告申请理赔，2020年6月2日，被告出具拒赔通知书，认为奉永庆因发生猝死而导致死亡，不属于保险责任拒绝赔付。为此，原告起诉来院。本院认为，玉溪施汇物流服务有限公司与被告双方订立的保险合同合法有效。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。原告向红塔区大营街街道赵桅卫生室出具居民死亡医学证明书、红塔区大营街街道赵桅卫生室出具死亡情况声明、红塔区大营街街道赵桅社区居委会出具死亡证明、赵桅6组出具死亡证明一份、火化证一份，死者照片等材料，已经履行了合同义务。本案中，双方在本案中的争议在于奉永庆的死亡是否属双方保险合同中“意外伤害”的情形？依照《无忧团体意外伤害保险（2014版）》保险合同中第六条释义的解释，意外伤害指“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”而红塔区大营街街道赵桅卫生室出具居民医学证明（推断书）认定奉永庆的直接死亡原因为猝死，发病至死亡时间大慨20分钟，引起的疾病和情况为家中意外摔倒发病至死亡时间大慨30分钟，根本死亡原因为在同一平面滑倒、拌倒或者摔倒，《玉溪市急救中心院前急救病历》、红塔区大营街街道赵桅卫生室虽认定奉永庆为猝死，但也记载了奉永庆摔倒在先，猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因，因没有做尸检，无法证明奉永庆死亡的诱因系疾病引发，亦无法排除意外致死的可能。被告方未要求原告方进行尸检，死者奉永庆死亡的原因不能确定。被告方称奉永庆的猝死系自身疾病引起，不属于意外伤害，没有提供证据证明，应承担举证不能的责任，不能依照保险合同中的免责条款免除被告的赔付责任。因此本院认定奉永庆是先摔倒后死亡，属于保险理赔范围。故对原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十条、第二十二条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之而规定，判决如下：由被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告董兆珍《无忧团体意外伤害保险（2014版）》保险合同约定的奉永庆意外身故的保险金150000元。案件受理费3300元，减半收取计1650元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决的，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员  刘建荣二〇二〇年七月二十二日书记员  罗 华