成都市双流区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0116民初12478号 原告:冯某1，男，2016年7月13日出生，汉族，住四川省仪陇县。 法定代理人：冯某2（曾用名：冯聪），男，1991年10月23日出生，住四川省仪陇县。 法定代理人：赵某，女，1991年3月24日出生，汉族，住四川省江油市。 委托诉讼代理人：林旭，四川万帆律师事务所律师。 被告：成都天府新区人民医院，住所地成都市天府新区华阳街道正北上街97号。 法定代表人：熊俊浩，院长。 委托诉讼代理人：宋明君，四川展新律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张帅，医院职工。 原告冯某1与成都天府新区人民医院（以下简称天府新区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月24日立案受理后，依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告冯某1的法定代理人冯某2、赵某及其委托诉讼代理人林旭，被告天府新区医院的委托诉讼代理人宋明君、张帅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冯某1向本院提出诉讼请求：1、判令天府新区医院赔偿冯某1医疗费66705.82元、护理费876000元、交通费10000元、住院伙食补助费420元、康复费（包含后续康复费，暂计至6岁）838560元、残疾赔偿金664320元、残疾器具费7721元、误工费178992元、精神损害抚慰金100000元、营养费10000元，共计2752718.82元；2、判令天府新区医院支付以后续康复费用为依据向冯某1持续支付治疗费用；3、判令天府新区医院支付以后续实际产生的残疾器具费为依据向冯某1持续支付该费用；4、判令天府新区医院承担鉴定费10600元。事实和理由：2016年7月11日冯某1母亲赵某入住天府新区医院，2016年7月13日12时56分娩出冯某1，出现重度窒息、新生儿肺炎等症状，并于当日下午15时转院至华西第二医院抢救。后冯某1被诊断为缺氧缺血性脑病。冯某1的法定代理人认为天府新区医院在诊疗过程中存在过错：一、侵犯了家属知情同意权，是造成冯某1缺氧缺血的直接原因。天府新区医院手术审批单上明确记载2016年7月13日9时26分，因胎儿宫内窘迫，冯某1父亲要求进行子宫下段剖宫产术。11时51分天府新区医院再次与冯某2进行医患沟通，冯某2再次签字要求进行剖腹产。但天府新区医院在未取得家属同意的情况下，于12时56分行胎吸助产娩出。因其未及时遵循家属的意愿进行剖腹产，导致冯某1严重缺氧缺血，造成严重后果，应承担全部责任。二、天府新区医院延误产程，消极治疗，侵犯冯某1生命健康权。天府新区医院病程记录上记载2016年7月13日8时30分，赵某及其家属就已经要求进行剖宫产手术，11时45分胎心出现60次／分，出现胎儿窘迫的症状，家属也要求立即进行剖宫产手术。但天府新区医院不但未做进一步的处理，反而进行交班事项，在手术室还不止一次更换医生，在紧急情况下手术室医生更换去做其他手术，严重拖延手术时间，加重损害。12时15分才将赵某送入手术室，12时40分胎心减慢为100次／分，12时50分胎心减慢为45次／分，12时56分胎儿顺产，出现严重窒息。从病程记录可以看出，从8时30分到12时56分总共四个多小时，天府新区医院未采取有效措施，未及时进行剖宫产手术，延误胎儿出生最佳时间，加重胎儿窒息情况，应当承担全部责任。三、天府新区医院虚假填写病程记录，意图掩盖其医疗过错。待产记录上明确记载2016年7月13日12时50分胎儿胎心为45次／分，而其病程记录中的分娩记录却记载为80次／分。待产记录上写明12时45分刘江岗医生于此时行胎吸助产，而分娩记录却记载于12时50分准备胎吸助产，12时56分行胎吸助产。分娩记录中记载脐带长度为25㎝，而实际长度为40㎝以上。四、天府新区医院伪造知情同意书，应当承担全部责任。2016年7月13日，有一会阴侧切手术知情同意书是在未经过家属同意，且不知情的情况下伪造的，其“同意”两字并非赵某所写。其签名是在欺骗同意书真实内容的情况下，诱使赵某签名且未经过家属同意，知情同意书上的时间也未明确，为掩盖其行为，故意划去“时分”填写项。综上，天府新区医院医疗行为存在重大过错，应赔偿冯某1的全部损失。 天府新区医院辩称，一、并未侵犯冯某1家属知情同意权，不构成医疗过错，不应承担赔偿责任。2016年7月13日8时30分因社会因素要求剖宫产术，但因产程进展快，9时00分宫口已开大3㎝，病员及家属要求继续阴道试产，但当班医生已在电脑上生成手术审批单。当11时51分出现胎心减慢，考虑胎儿宫内窘迫，因时间紧迫，当班医师在入院后已生成的手术审批单仅修改了内容，疏忽了修改手术审批单生成时间。在签手术审批单同时家属也在医患沟通书上签了字，时间11时51分，两份签字同时在医师办公室完成。2016年7月13日9时26分孕妇胎心正常，病程记录、待产记录均有记录，当时无胎儿宫内窘迫存在，也不存在家属诉9时26分因胎儿宫内窘迫签字手术，11时51分再次因胎儿宫内窘迫签字之说。二、天府新区医院对冯某1及其母亲赵某的处理及时有效，不存在消极治疗，故未侵犯冯某1及其母亲赵某的生命健康权。2016年7月13日11时45分出现胎心减慢时，当班医师已给予及时处理，并及时与家属沟通，签手术同意书，通知手术室接病人，经及时处理，胎心逐渐恢复。医师交接班制度是核心医疗制度之一，医师之间正常交班是执行该制度的体现，值班医师接班后立即进入产房查看病人，当时胎心已恢复至140分／次，宫缩规律。因考虑胎儿宫内窘迫可能，孕妇于12时15分送入手术室，值班医师在入手术室前告知孕妇丈夫：孕妇送入手术室行两手准备，如果短时间内能阴道分娩尽量顺产，否则以剖宫产结束分娩，孕妇丈夫同意此方案。值班医生随即与孕妇同时进入手术室，进入手术室后见胎头已拔露，胎心138次／分，故嘱孕妇运用腹压，12时45分开始胎心突然减慢为80-45次／分，立即准备胎吸助产，当时妇产科主任、麻醉科主任、新生儿医师及多名手术室护士均守护在现场，并做好新生儿窒息抢救准备，新生儿娩出后立即给予抢救。不存在因病人病情变化时不给予及时处理，以及因交接班延误抢救等问题。孕妇产程进展顺利，产程时限正常，在未出现胎心改变等异常情况下，不需要给予特殊处理。三、天府新区医院对赵某的病例，严格按照病例书写规范，病例真实有效。病程记录和待产记录分别由当班医师、助产士书写，11时45分出现胎心减慢，当时助产士多次听胎心，波动于80-45次／分，当班医师12时46分告知助产士准备胎吸助产，于12时56分胎吸助产分娩，故胎心次数和记录时间可能存在不一致，但未因此延误对孕妇的处理及新生儿的抢救。分娩记录脐带长度为接生者手测初步估计，且当事人脐血管充盈，脐血管呈扭曲状态，可能存在测量误差，而病人自测脐带长度时，脐带已断，断脐后脐血管内血液流失，脐带扭曲状态消失，脐带变细、变长，且病人自测脐带长度为拉直状态下测量，故存在误差，无虚假填写情况。四、天府新区医院并未伪造赵某病例的知情同意书，依法不构成医疗过错，故不应当承担赔偿责任。病例中赵某签字多处字迹不一致，可查阅病历。无任何医务人员冒充其签字，可做笔迹鉴定。综上，天府新区医院依法不构成医疗过错，请求驳回冯某1的诉讼请求。 本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据：医疗费票据、天府新区医院出院病情证明书及赵某住院病历、四川大学华西第二医院出院证明、重庆医科大学附属医院诊断证明、四川省八一康复中心诊断证明、《成清司鉴【2019】法医字第152号司法鉴定意见书》及鉴定费发票，能够证明案件事实，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年7月11日8时41分，赵某以“Ｇ1ＰＯ39＋5周宫内孕ＬＯ单活胎待产”入住天府新区医院。待产诊疗计划载明：1、待产护理常规；2、完善辅助检查、胎监；3、严密观察胎心及胎动情况；4、患者有阴道试产条件，拟阴道试产。 2016年7月13日8时30分，副主任医师查房记录：今日罗文琼副主任医师查看病人，患者于今日4时左右出现较规律宫缩，疼痛程度较前有加重，查宫口开大1指尖，容受100%，位前，质软，先露-3，目前考虑诊断：1、G1PO40周孕宫内单活胎临产。2、羊水偏少。3、妊娠合并轻度贫血…罗文琼副主任医师指示：今日查房时，患者精神状态欠佳，扪及较规律宫缩，程度中等，胎心胎动可以，胎监提示：反应欠满意。交代病情后，患者胎动欠满意，可继续待产观察复测胎监或适当放宽指针选择剖宫产术，患者及家属经商量后，选择剖宫产术终妊娠，故拟交白班医师行剖宫产术。 9时10分记载：患者现伴规律宫缩，疼痛程度较前明显，胎心胎动可，…再次交代患者及家属病情，现产程进展可，可继续阴道试产观察，患者及家属选择继续阴道试产。故送产房待产。 10时58分记录：今日早上8时30分接主管医生交班，病员及家属今日因“社会因素”要求剖宫产术治疗，术前准备工作完成后（术前病历文书书写完成），拟定签手术同意书时病人及家属考虑产程进展在正常范围，主管医生告知白班医生现病员及家属放弃剖宫产，要求阴道试产处理。严密监测胎心、胎动及产程进展情况，若有剖宫产手术指征，则急诊剖宫产。 12时00分记载：11时43分接助产士报告，宫口开全，先露+2，羊水清亮，宫口开全20分钟，产程进展不明显，立即到产房做阴道检查…，11时45分听诊胎心60次/分，予以吸氧，静脉缓推山莨菪碱10㎎，抬高臀部处理，胎心90次/分钟,考虑胎儿宫内窘迫存在，短时间内不能经阴道分娩，为母婴安全着想，建议急诊剖宫产，将孕妇病情告知家属，交代清楚有关剖宫产术的必要性、风险性及危险性，病人本人及家属清楚病情后，病员本人及家属签字作证同意手术，且签字作证接受剖宫产术的风险，已通知手术室紧急接病人到手术室手术，特向值班医生交班，交班时胎心140次/分钟。 14时03分分娩记录：2016年7月13日04时00分出现规律宫缩，11时20分宫口开全，于12时15分送入手术室后阴道检查，胎头已经拔露，胎位LOA，羊水清亮，胎心正常，于12时50分因胎心减慢为80次/分，立即准备胎吸助产，于12时56分在会阴侧切以LOA胎吸助产娩出一活男婴，新生儿外观无畸形…，脐带长约25㎝，无绕颈及打结…。 因冯某1娩出后，缺氧缺血，天府新区医院经抢救后建议转上级医院进一步诊治。冯某1遂于当日下午转入四川大学华西第二人民医院（以下简称华西二医院）住院治疗，并于2016年7月30日出院。出院诊断：1、新生儿缺氧缺血性脑病；2、新生儿重度窒息；3、新生儿循环衰竭；4、新生儿多器官功能损伤；5、新生儿呼吸暂停；6、新生儿头颅血肿；7、新生儿低血钙；8、新生儿肺炎；9、新生儿头皮水肿；10、新生儿病理性黄疸。冯某1在华西二医院共住院17天，支出医疗费共计38291.17元。2017年3月1日至3月6日，冯某1因“左肩背部包块20＋天”又在华西二医院住院5天，支出医疗费共计6893.32元。此期间在华西二医院，2016年8月15日门诊花费医疗费357.60元，8月16日门诊花费医疗费3065.10元，9月13日花费医疗费3191.94元；2017年2月18日门诊花费医疗费162.91元，2月20日门诊花费医疗费5112.82元,7月19日门诊花费医疗费909.64元，7月24日门诊花费医疗费883.40元，11月20日门诊花费医疗费249.47元；2019年8月5日门诊花费医疗费106.60元。 2017年10月30日，冯某1在重庆医科大学附属儿童医院门诊花费医疗费635元。2018年8月21日，在南充精神卫生中心（南充市第二人民医院）产生鉴定费600元。 庭审过程中，冯某1方申请天府新区医院的医疗行为是否存在医疗过错及医疗行为与损害后果的因果关系和参与度，冯某1的伤残等级、后续治疗费、护理费、护理依赖程度进行鉴定，本院依法委托成都清源司法鉴定中心进行了鉴定。2019年6月24日，该鉴定中心出具《成清司鉴【2019】法医字第152号司法鉴定意见书》，载明：1、天府新区医院在对赵某的医疗行为中存在医疗过错（过失），该医疗过错行为与被鉴定人冯某1目前的损害后果存在因果关系，其参与度拟定为55%-65%；2、被鉴定人冯某1目前的伤残等级为一级；3、后续治疗费用，建议以已经产生的实际需要并合理的费用进行计算；4、护理依赖程度评定为完全护理依赖，其护理时间应当从年满六周岁开始计算，护理人员为1人，护理费的参考价格为每人每日100-120元。 对于司法鉴定意见书，冯某1方认为9点10分当时医院方没有与病员家属进行过沟通，不同意后续治疗费不超过两年的鉴定意见，认为应当根据实际情况进行后续治疗，关于护理依赖应当从实际确定时开始计算，护理人员应为2人，过错参与度至少为80%。天府新区医院认为，医疗过程中有瑕疵，但与损害后果没有必然联系，对鉴定过程和结果都有异议：1、在医疗过程中都有沟通记录，即使不完善有瑕疵，但与冯某1的脑瘫结果无关；2、宫缩乏力缺乏有效措施，根据妇产科学第八版，影响不大；3、即使沟通不足，也不足以造成脑瘫；4、病例记录中载明有副主任医师一直在场，已尽到了合理注意义务；脐带过短，不是目测，一般都是以手指测量；对伤残等级无异议，但护理费作为成都二圈层医院，应当为80元／日／人，护理人数为1人。 庭审中，冯某1主张的费用有：1、医疗费66705.82元；2、康复费用（2017年5月-2019年11月）347160元、后续康复费用（2019年12月-2023年6月）491400元；3、护理费（2017年7月13日-2027年7月12日）×120元／人／日×2人＝876000元；4、交通费10000元；5、住院伙食补助费60元×7天＝420元；6、营养费10000元；7、残疾赔偿金33216元×20年＝664320元；8、精神损害抚慰金100000元；9、赵某误工费，产后3个月起至鉴定日前（33个月×5424元）＝178992元；10、鉴定费10600元；11、残疾器具费7721元。 本院认为，本案争议焦点为天府新区医院是否存在过错及过错与冯某1的损害后果是否存在因果关系。根据查明的事实，天府新区医院未及时与生产方沟通说明病情和治疗措施，未见选择生产方式的沟通记录及双方签字的书面记录，仅有入院时选择顺产的沟通记录及同意剖宫产手术的沟通记录，更改分娩方式与生产方沟通不足，在赵某进入手术室前，已考虑胎儿宫内窘迫的问题，在短时间内不能经阴道分娩，对风险认识不足，缺乏处置预防方案，在会阴侧切及胎头吸引于宫内窘迫发生后5分钟，并经历6分钟娩出胎儿，加重了胎儿宫内缺氧的程度。故天府新区医院对赵某医疗行为中存在医疗过错，该医疗过错与冯某1的损害后果存在因果关系，本院对《成清司鉴【2019】法医字第152号司法鉴定意见书》予以采信，并根据本案实际情况，确定天府新区医院过错参与度为60%。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、四川省统计局发布的2018年度《四川省2018年国民经济和社会发展统计公报》统计数据的有关规定标准进行计算，对冯某1的损失认定如下：1、医疗费60458.97元；2、康复费用，根据最高人民法院规定的“定型化”原则，已确定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费，康复期原则上不超过2年，本院根据本案实际情况确定康复期为2年，康复费用酌情按每年72000元计算，共计144000元；3、护理费，一般情况下儿童3岁之前本身需要护理，3岁后即可上幼儿园，此时对其行使的是看护，但冯某1系一级伤残，可从该年龄计算护理费，即从2019年7月13日起计算至2029年7月12日，10年×365日×120元／人／日×1人＝438000元；4、交通费酌情3000元；5、住院伙食补助费30元×7天＝210元；6、营养费，无医嘱不予支持；7、残疾赔偿金33216元×20年＝664320元；8、精神损害抚慰金酌情50000元；9、赵某误工费，不属于本案审理范围，不予支持；10、鉴定费10600元；11、残疾器具费，不是针对冯某1病情的必需品，本院不予支持。综上，冯某1的损失共计1370588.97元,天府新区医院应承担60%为822353.38元。 综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条第一款、第三十五条之规定，判决如下： 一、被告成都天府新区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯某1损失822353.38元； 二、驳回原告冯某1的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费28821元，由原告冯某1负担20211元，由被告成都天府新区人民医院负担8610元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  康邦礼 人民陪审员  赵小华 人民陪审员  黄敏玉 二〇二〇年七月十七日 书 记 员  傅丽颖