陕西省紫阳县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕0924民初540号 原告：李远权，男，1972年5月25日出生，汉族，陕西省紫阳县人，住紫阳县。 原告：李世阳，男，1993年11月11日出生，汉族，陕西省紫阳县人，住紫阳县。 原告：李某某，女，2006年10月21日出生，汉族，陕西省紫阳县人，住紫阳县。 法定代理人：李远权，男，1972年5月25日出生，汉族，陕西省紫阳县人，住紫阳县。（系原告李某某父亲） 共同委托诉讼代理人：戴宗礼，陕西汉水律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称中国大地浙江分公司），住所地：杭州市。 负责人：赵树东，职务：总经理。 委托诉讼代理人：徐亮，陕西腾浩律师事务所律师。 原告李远权、李世阳、李某某与被告中国大地浙江分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年4月29日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李远权及李远权、李世阳、李某某共同委托诉讼代理人戴宗礼、被告中国大地浙江分公司委托诉讼代理人徐亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李远权、李世阳、李某某向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔付保险金121,792.23元（被保险人实际支出医疗费253,362.55元-已在社会保险报销医疗费131,570.32元=121,792.23元）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：被告借用水滴筹网络平台发出水滴百万医疗保险合同要约邀请，被保险人梁开琴点击该保险网页后，与被告签订了水滴百万医疗险电子保险单，起止时间自2020年1月9日零时至2021年1月8日二十四时止。全年应缴保费822.50元，除首月实缴保费3元外，其余11期每月应缴保费74.5元，年度累计保险金额600万元。保险合同成立后，被保险人梁开琴于2020年2月21日在家突然晕倒，后被120车送往安康市中医医院治疗，诊断为：1、左侧颈内动脉后交通段动脉瘤破裂、自发性蛛网膜下腔出血、中枢性呼吸循环衰竭；2、呼入性肺炎；3、电解质紊乱；4、肾功能衰竭；5、低蛋白血症。被保险人在安康市中医医院住院11天后，于2020年3月3日下午14：26抢救无效死亡。原告在被保险人住院期间共花费医疗费253,362.55元，除社会保险（城镇居民保险）报销131,570.32元外，下剩121,792.23元，原告向被告保险公司索赔，被告于2020年3月24日下达拒赔通知书，其理由是经调查核实，梁开琴在投保前就有经常头痛的症状，病例中也记载了慢性头疼的既往病史，但对投保时健康询问“是否头反复头痛症状”予以否认，违反了如实告知义务。原告认为，依法成立的保险合同受法律保护，原告按照合同约定，缴足了首期保险费和第一期保险费就发病，该病症属于保险合同范围之列，并且被告在被保险人梁开琴死亡后还在收取被保险人第四期至第五期的保险费，保险合同并没有解除，被告应当承担保险责任。被保险人梁开琴投保前并没有经常头痛的症状，就算有经常性头痛症状也不算疾病，与被保险人确诊疾病不存在因果关系。根据《最高人民法院关于适用保险法若干问题解释》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。为了维护原告的合法权益，现诉至法院，请依法判决。 被告中国大地浙江分公司辩称，被告确实与梁开琴签订了《水滴百万医疗险电子保险单》，约定年度累计保险金额600万元，保险期间自2020年1月9日至2021年1月8日，投保人梁开琴选择保险缴费方式为期缴。保险合同成立后，被保险人梁开琴于2020年2月21日在家突然晕倒，送往医院抢救无效死亡。在梁开琴的入院记录既往史部分记录如下：既往体健，有慢性头疼，每日休息不佳后均有头疼。2020年3月19日，佘卫飞在大童公估理赔访谈记录中调查的既往史中，李远权也承认梁开琴之前因休息不佳，有头疼。然而，被告与梁开琴签订的《水滴百万医疗险电子保险单》中健康告知部分有明确约定：投保人确认被保险人没有以下情况：5、过去1年内存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食哽咽感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸（新生儿黄疸且已治愈的除外）、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（体重减轻5公斤以上）、职业病、酒精中毒、其他药品中毒、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍。投保人应在对所有被保险人健康/职业充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况。若被保险人健康/职业状况与上述内容不符：（1）本公司有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。具体到本案，梁开琴在投保前有经常头痛症状，其签订保险合同时违反了如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第16条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。具体到本案，梁开琴违反了如实告知义务，被告依法不承担给付保险金的责任。综上，请求人民法院依法查明本案事实并驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：被保险人梁开琴与被告签订了《水滴百万医疗险电子保险单》，被保险人梁开琴交纳了四期保险费共计226.5元。保险合同约定：保险期间自2020年1月9日零时至2021年1月8日二十四时止，年度累计保险金额600万元。被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，且以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，除另有约定外，给付比例为100%。每次就诊发生的有效医疗费用=被保险人每次就诊发生的必要且合理的医疗费用-被保险人从社会基本医疗保险和公费医疗已获得补偿的医疗费用。保险合同成立后，被保险人梁开琴于2020年2月21日在家中突然丧失意识，由120送往安康市中医医院住院治疗，2020年3月3日被保险人梁开琴经抢救无效死亡。被保险人梁开琴经诊断为：1、左侧颈内动脉后交通段动脉瘤破裂、自发性蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀、中枢性呼吸循环衰竭；2、吸入性肺炎；3、电解质紊乱；4、肾功能衰竭；4、低蛋白血症。被保险人梁开琴支出医疗费253,362.55元，陕西省安康市城乡居民医保报销131,570.32元，自付121,792.23元。被保险人梁开琴死亡后，原告向被告索赔，被告于2020年3月24日向原告送达拒赔通知书，被告以梁开琴在投保前就有经常头痛的症状，病例中也记载了慢性头痛的既往病史，但对投保时健康询问“是否有反复头痛症状”予以否认，违反了如实告知义务而拒赔。 本院认为，被保险人梁开琴与被告签订的保险合同成立、有效，被保险人履行了合同约定的支付保险费义务，被告应按照合同约定赔付被保险人保险金。合同约定被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，且以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，除另有约定外，给付比例为100%。每次就诊发生的有效医疗费用=被保险人每次就诊发生的必要且合理的医疗费用-被保险人从社会基本医疗保险和公费医疗已获得补偿的医疗费用，故被保险人梁开琴从陕西省安康市城乡居民医保报销医疗费131,570.32元应予以扣减，现被保险人梁开琴已死亡，三原告作为被保险人梁开琴的第一顺位继承人，被告应赔付三原告保险金121,792.23元。对被告辩称因被保险人梁开琴违反如实告知义务不承担赔付责任的理由，本院认为即使被保险人梁开琴存在违反如实告知义务行为，被告也因超过时效间接导致解除权消灭，被告未行使合同解除权而直接拒赔的理由不应得到支持，故本院对被告的辩解理由不予采信。综上所述，被保险人与被告签订保险合同成立、有效，被告应履行赔付保险金义务，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条的规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效后十日内赔付原告李远权、李世阳、李某某保险金121,792.23元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,730元，由被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。 审 判 长  沙 啸 审 判 员  刘忠剑 人民陪审员  李平玉 二〇二〇年七月三十日 书 记 员  康 丹 附：法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。