吉林省吉林市昌邑区人民法院民事判决书 （2020）吉0202民初1426号 原告:孙晓艳，女，1970年9月2日出生，汉族，住吉林省舒兰市。委托诉讼代理人：孙振军，吉林市邦尼法律服务所法律工作者。 被告：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林市昌邑区解放东路62-8号东昌2号综合楼。法定代表人：赵岩。委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所律师。原告孙晓艳与被告新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称新华人寿吉林中心公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。孙晓艳及其委托诉讼代理人孙振军、新华人寿吉林中心公司的委托诉讼代理人闫丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙晓艳向本院提出诉讼请求：判令被告给付重大疾病保险费12万元。事实与理由： 2015年1月1日，原告与被告签订一份《保险合同》，保种名称为：“附加08定期重大疾病保险”，基本保险金额为7万元，保险时间自2015年1月1日零时起至2040年12月31日24时止，保险费为每年889元，交费期间为20年。2016年1月10日，原告与被告又签订一份《保险合同》，保险名称为：“康健吉顺定期防癌疾病保险”，基本保险金额为1万元，保险时间为2016年1月11日零时起至2041年1月10日24时止，保险费为每年971元，交费期间为20年。合同第2,3,2条约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止”，为此，本保单应赔偿保费合计为5万元。上述两份保险合同合计保险金额为12万元。2019年9月2日原告感到身体不适，便到北京中日友好医院进行检查，被确诊为甲状腺肿瘤，并入院行超声引导下甲状腺穿刺活检及射频消融术，中医诊断为：瘿病、痰瘀互结证；西医诊断为：甲状腺结节，于2019年9月4日出院。2019年10月10日再次到北京中日友好医院进行复查时，被确诊为：甲状腺乳头癌。原告依据两份《保险合同》的约定，要求被告予以保险理赔，但被告却以种种理由拒不赔偿，其行为严重侵害了原告的合法权益，为此，特向法院提起诉讼，请依法作出公正、合理的判决，维护原告的合法权益。新华人寿吉林中心公司辩称，被答辩人未明确确诊为甲状腺癌。被答辩人于2019年9月2日入院治疗甲状腺结节，经术前穿刺病理显示高度可疑甲状腺乳头状癌，出院诊断明确诊断为甲状腺结节，即未确诊为甲状腺癌，不符合保险理赔条件，不应给付保险金。因被答辩人原因导致无法确认被答辩人所患疾病性质，保险公司不应承担赔偿责任。孙晓艳因甲状腺癌申请理赔，按照保险合同约定，需经病理学明确诊断，才构成赔偿条件。其术前穿刺病理诊断不明确，也未做术后病理，根据《保险法》第二十一条之规定，孙晓艳在得知可能患有恶性肿瘤时即应通知保险公司，并按照保险公司要求及保险合同规定确诊，但孙晓艳在治疗过程中，在明知可能患有恶性肿瘤的情况下，未通知保险公司，也未做术后病理诊断，导致最终无法确认其所患疾病是否属于恶性肿瘤，不能给付保险金的责任应由被答辩人承担。综上，被保险人入院诊断及病理报告均未明确诊断为恶性肿瘤，且出院诊断中明确诊断为甲状腺结节，不符合重大疾病赔偿条件，保险公司不应予以理赔。本院经审理认定事实如下：2015年1月1日，孙晓燕丈夫赵红星在新华人寿吉林中心公司处投保了祥和万家两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险。被保险人为孙晓艳。保险合同中的附加08定期重大疾病保险，保险期间为2015年1月1日零时至2040年12月31日二十四时止，保险金额为70,000元。《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险利益条款》中对于保险责任写明“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”2016年1月10日，孙晓艳在在新华人寿吉林中心公司处投保了康健吉顺定期防癌疾病保险。被保险人为孙晓艳。保险期间为2016年1月11日零时至2041年1月10日二十四时止，保险金额为10,000元。《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险利益条款》中对于保险责任写明“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。”2019年9月2日，孙晓艳因甲状腺肿物在中日友好医院入院治疗。9月3日行甲状腺病损切除术。同日，对孙晓艳进行病理检查及分子病理检测。9月4日，孙晓艳出院记录写明，出院诊断：中医诊断：瘿病，痰淤互结证；西医诊断：1.甲状腺结节，超声引导下甲状腺微波消融术2.高血压3.高脂血症。出院建议：1.注意休息，避免劳累。2.追查病理结果。3. 不适随诊。孙晓艳出院后，返回家中。9月4日，中日友好医院出具病理号C0113374细胞学检查报告，细胞病理诊断：（右侧甲状腺穿刺）良性病变，请参见554843。9月6日，中日友好医院出具了孙晓艳的病理号554843病理检查汇报单，病理检查回报单中病理诊断：（甲状腺右叶）甲状腺穿刺组织，组织挤压变形，可见乳头状结构，核拥挤重叠，偶见核沟及核内包涵体，高度可疑甲状腺乳头状癌。请结合影像所见及分子病理检测结果综合分析；分子病理号M163729分子病理检测报告单，病理结果：（此结果仅供参考，以正式病理学报告为准）参见病理报告C0113374。2019年10月10日，孙晓艳再次到中日友好医院门诊进行复诊，门诊医生结合病理结果，出具中日友好医院门诊疾病诊断证明书，写明临床诊断：甲状腺乳头状癌。2019年11月12日，孙晓艳向新华人寿吉林中心公司申请理赔。2019年11月22日，新华人寿吉林中心公司向孙晓艳出具《理赔决定通知书》，以不构成赔偿条件为由拒绝对孙晓艳进行理赔。认定上述事实的证据有保险合同、中日友好医院病历、中日友好医院门诊疾病诊断证明书、理赔决定通知书、保险单签收回执、回放录音及当事人的当庭陈述。本院认为，本案系保险合同纠纷。依照《中华人民共和国保险法》第十三条之约定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”本案中，孙晓艳丈夫赵红星在新华人寿吉林中心公司为孙晓艳投保了祥和万家两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险，孙晓艳本人在新华人寿吉林中心公司投保了康健吉顺定期防癌疾病保险，新华人寿吉林中心公司均出具了投保单，赵红星及孙晓艳按时向新华人寿吉林中心公司缴纳了保费，故孙晓艳与新华人寿吉林中心公司之间的两份保险合同均合法有效。关于新华人寿吉林中心公司辩称孙晓艳在住院期间的诊断证明书中写明甲状腺结节，并不是甲状腺乳头癌，而在门诊确诊并未进过病理检查就得出甲状腺乳头癌的临床诊断，不符合赔偿条件。结合本案事实，虽然孙晓艳因甲状腺肿物在中日友好医院入院治疗，在出院诊断中写明诊断为甲状腺结节。但孙晓艳在2019年9月3日住院期间进行了甲状腺肿物的病理检查，在其9月4日出院时该病理检查并未给出报告单，且在孙晓艳的住院诊断证明书上也写明追查病理结果，故孙晓艳出院时的病情诊断并不是依据病理检查结果得出。在2019年10月10日，孙晓艳带着中日友好医院出具的孙晓艳的病理检查汇报单及分子病理检测报告单再次来到中日友好医院门诊进行复诊，门诊医生出具了门诊疾病诊断证明书，写明临床诊断：甲状腺乳头状癌。孙晓艳已经在住院期间进行了甲状腺病损切除术，其在门诊复诊时已经不具备再次病理检验的条件，且孙晓艳在提供了中日友好医院在其住院期间的病理检查报告单，故门诊医生结合该报告单作出甲状腺乳头癌的临床诊断，并无不当，对于新华人寿吉林中心公司的抗辩，本院不予支持。关于新华人寿吉林中心公司的赔偿数额，孙晓艳与新华人寿吉林中心公司在《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险利益条款》中对于保险责任的约定为被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金、在《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险利益条款》中对于保险责任约定为被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金。现孙晓艳经中日友好医院确诊为甲状腺乳头癌，符合保险理赔条件，故孙晓艳主张新华人寿吉林中心公司按照附加08定期重大疾病保险的保险金额70,000元给付保险赔偿金的诉讼请求，本院予以支持。孙晓艳主张新华人寿吉林中心公司按照康健吉顺定期防癌疾病保险的保险金额的五倍（50,000元）给付保险赔偿金的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决生效之日起十日内向孙晓艳给付保险赔偿金120,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,700元，减半收取1,350元，由新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。                                           审判员  陈鹤                                                                             二〇二〇年七月三十一日   提出执行申请期限为二年                                                                             书记员   张源