广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初28452号原告：林志斌，男，1993年5月3日出生，汉族，住中山市石岐区***********，公民身份号码442************011。原告：袁绮仙，女，1961年2月15日出生，汉族，住中山市石岐区***********，公民身份号码440************34X。原告：伍平，女，1936年8月27日出生，澳门特别行政区居民，现住中山市石岐区***********，澳门公民身份证号码7315091（4）。上列原告共同委托诉讼代理人：何列明，广东瀛湾律师事务所律师。上列原告共同委托诉讼代理人：周骏康，广东瀛湾律师事务所律师助理。被告：中山市荣光国宴饭店，住所地中山市西区******富业广场（一期）三层1号之1卡，统一社会信用代码914**********960X3。主要负责人：郑文成，该饭店投资人。被告：中山市荣光国强盛宴饭店（普通合伙），住所地中山市西区******富业广场（一期）三层1号之2卡，统一社会信用代码91442000MA4UR4BD66。执行事务合伙人：张国裕。上列被告共同委托诉讼代理人：黄钰欣，广东孚道律师事务所律师。上列被告共同委托诉讼代理人：黄钰娟，广东孚道律师事务所律师助理。原告林志斌、袁绮仙、伍平与被告中山市荣光国宴饭店（以下简称荣光国宴饭店）医疗保险待遇纠纷一案，本院于2019年11月4日立案后，依原告方的申请，本院追加中山市荣光国强盛宴饭店（普通合伙）（以下简称荣光国强饭店）为本案的被告参加诉讼。本案依法适用简易程序于2019年12月24日公开开庭进行了审理。原告林志斌及三原告共同委托诉讼代理人何列明、周骏康，两被告委托诉讼代理人黄钰欣到庭参加诉讼。后本案转为普通程序，本院依法组成合议庭，于2020年5月7日公开开庭进行了审理。原告林志斌及三原告共同委托诉讼代理人何列明、周骏康，两被告委托诉讼代理人黄钰欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林志斌、袁绮仙、伍平向本院提出诉讼请求：判令两被告赔偿医疗费损失64269.03元。事实与理由:两原告为关联企业。三原告系林永有的近亲属。死者林永有于2019年3月入职被告处，任职中厨部厨师。工作期间林永有因鱼刺刺伤感染导致身体不适，于2019年5月30日办理离职手续。同年6月5日，林永有病情恶华转入中山市人民医院ICU病房，后于同年6月20日死亡。期间，原告共支付医疗费91812.90元。林永有任职期间，被告未依法与其签订劳动合同，也未为其参加社会保险，导致上述医疗费用的70%即64269.03元无法经社保报销。原告申请劳动仲裁，但因不属于劳动人事争议处理范围不予受理。原告林志斌、袁绮仙、伍平向本院提交的证据有：1.住院病案、入院记录、手术记录、出院记录；2.住院病人费用清单；3.医疗费发票；4.（2018）粤20民终4245号民事判决书；5.不予受理通知书、送达回证；6.工资袋；7.离职申请书、员工离职协议书、上衣退物通知书；8.参保证明之一；9.照片；10.参保证明之二；11.证明、户成员信息、户口注销证明。被告荣光国宴饭店辩称，一、我方从未与林永有建立任何劳动或劳务（雇佣）关系，也不认识林永有，原告的诉求与我方无因果关系。二、林永有曾工作过的荣光饭店，并非我方经营，而是由荣光国强饭店实际经营。该饭店已在2016年8月1日由业主方中山市荣光投资有限公司出租给荣光国强饭店实际经营，我方对荣光国强饭店的经营管理并不知情。三、我方与荣光国强饭店是独立的法人，并非关联企业，既不存在任何混同情形，也不存在业务合同，故我方并无任何法律依据或合同依据需要对原告的诉求承担法律责任，恳请驳回原告的全部诉求。被告荣光国宴饭店向本院提交的证据有：1.商铺租赁合同；2.营业执照；3.袁连平参保证明；4.袁连平的身份证明；5.餐费发票。被告荣光国强饭店辩称，一、林永有曾在2019年3月21日到被告处打零工，双方当时说的是林永有只是短期工作，且林永有称其已在其他地方缴纳社保，所以双方当时协商建立的不是劳动关系，而是短期雇佣关系。二、被告对林永有的生病入院不存在过错和归责基础，原告的诉讼请求无事实和法律依据。三、退一步而言，若法院审理后认为被告与林永有之间属于劳动关系，本案属于社会保险纠纷，三原告的诉讼主体不适格，恳请法院驳回其起诉。四、撇开主体是否适格问题，本案也不符合《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条规定的受理条件。五、撇开关系定性问题，即便被告为林永有雇佣期间缴纳社保，原告的损失照样发生，这与被告无直接因果关系。六、撇开关系定性问题，原告可主张医疗费用应须可报销范围，单单从原告主张的赔偿内容来看，就存在如下问题：1.原告只提供了一张医疗费发票，并无提供相关的检验报告、病历资料、用药清单予以佐证。2.无论报销额度如何，原告主张的费用中应先行扣除1000元起付额。3.在核定可报销医疗费范围后，个人自付部分应以扣除。4.根据《中山市基本医疗保险办法》第二十四条第三款之规定，如参保人连续缴纳基本医疗保险费不满一年的，住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额只有25000元。假设法院认定林永有在被告处属于劳动关系近3个月的，即便被告缴纳保费，也不足一年，故封顶的报销金额应当为25000元，而非原告简单计算的64269.03元。被告荣光国强饭店向本院提交的证据有：林永有的履历表。本院经审理认定事实如下：林志斌、袁绮仙、伍平分别系林永有的儿子、配偶和母亲。林永有于2019年3月21日入职荣光国强饭店，任职中厨。入职时，林永有在履历表的正反面的下方签名。履历表的反面系“新入职员工工资及特殊生活补助呈批表”。该表显示，林永有的正式入职日期为2019年3月21日，正常工作时间工资为3000元/月，在审批栏处有“袁连平”的签名（签名习惯为从右往左边书写）。2019年5月25日，林永有向荣光国强饭店递交离职申请书，以身体欠佳为由，申请离职，同时写明最后到职时间为2019年5月25日。袁连平在离职申请书的“总经理审批”处签名。同年5月30日，林永有与荣光国强饭店办理离职手续。2019年6月5日，林永有以“反复胸闷半年，加重伴气促6小时”为主诉，到中山市人民医院住院治疗，入院时诊断：1.冠心病，急性非ST段抬高心肌梗死，高度房室传导阻滞，泵功能Ⅱ级，双侧胸腔积液，胆囊结石伴慢性胆囊炎，双侧肺大泡。林永有在该院住院治疗15天后，于同年6月20日出院（患者及家属要求出院）。林永有出院之后，于同日因病去世。林永有住院期间共支出医疗费91812.90元。2019年8月23日，中山市石岐区办事处民生社区*民委员会（以下简称民生居委会）出具证明，证实林永有的配偶、儿子、母亲分别为袁绮仙、林志斌和伍平。2019年9月30日，林志斌以荣光国宴饭店为被申请人，向中山市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁请求同本案诉讼请求。同年10月18日，该会出具中劳人仲不字[2019]2094号不予受理通知书，以申请人的仲裁请求不属于劳动人事争议处理范围为由，决定不予受理。林志斌于同年10月21日签收该通知书。林志斌、袁绮仙、伍平遂于2019年11月4日向本院提起诉讼，提出前述诉讼请求。林志斌、袁绮仙、伍平提供的参保证明显示，林永有2018年、2019年的参保记录如下：2018年3月、6月以自由职业者参加基本医疗保险，缴费工资为2890元；2018年10月至2019年4月期间以自由职业者参加基本医疗保险，缴费工资为2890元；2019年6月的参保单位为民生居委会，参加险种为基本医疗保险，缴费工资为2890元。2020年3月12日，本院向中山市医疗保障局发出调查函，向该局调查了解：1.2019年度林永有在2019年6月5日住院以前有无享受过基本医疗保险待遇？2.若林永有2019年5月正常参加基本医疗保险，其本次住院治疗（住院时间2019年6月5日至同年6月20日，共支付医疗费91812.90元）基本医疗保险可报销的医疗费的金额是多少？同年4月8日，中山市医疗保障局向本院复函，回复如下：“林永有在2019年6月5日前未享受基本医疗保险待遇，2019年6月5日至2019年6月20日在中山市人民医院住院，总费用91812.90元，其中自费6845.27元，自付15243.85元，‘基本医疗保险统筹基金’报销69358.00元，‘大病医疗统筹’支付365.78元。”本院认为，本案系医疗保险待遇纠纷。民生居委会已出具证明，证实林永有的配偶、儿子、母亲分别为袁绮仙、林志斌和伍平，林志斌、袁绮仙、伍平作为林永有的第一顺序继承人，提起本案诉讼，其原告主体适格。双方争议的焦点为：荣光国宴饭店、荣光国强饭店应否向林志斌、袁绮仙、伍平支付医疗保险待遇损失。关于该焦点。荣光国强饭店提交的履历表的反面显示林永有于2019年3月21日入职荣光国强饭店，据此本院认定林永有于2019年3月21日与该饭店建立劳动关系，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款的规定，林永有的用人单位荣光国强饭店有义务为林永有参加在职期间的基本医疗保险，而该饭店没有为林永有参加2019年5月的基本医疗保险，致使林永有不能享受基本医疗保险待遇，根据《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》（三）第一条之规定，荣光国强饭店应向林永有支付医疗保险待遇损失。考虑到中山市医疗保障局对本院的复函没有考虑到林永有是否连续参加医疗保险1年以上的事实，该复函只能作为一种参考。林志斌、袁绮仙、伍平提交的参保证明显示，林永有在2019年6月5日住院之前连续缴纳基本医疗保费不满1年，参照《中山市基本医疗保险办法》第三款的规定，林永有享受的住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额为25000元。因林永有已病故，相关的权利由林志斌、袁绮仙、伍平承受，故荣光国强饭店应向林志斌、袁绮仙、伍平支付医疗保险待遇损失25000元。林志斌、袁绮仙、伍平主张64269.03元损失，缺乏事实依据，本院不予采信。由于生效的（2018）粤20民终4245号民事判决并没有认定荣光国宴饭店和荣光国强饭店存在人格混同，严重损害债权人利益的事实，林志斌、袁绮仙、伍平要求荣光国宴饭店对荣光国强饭店的上述债务承担连带清偿责任的诉求，缺乏事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款，《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》（三）第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，并参照《中山市基本医疗保险办法》第三款之规定，判决如下：一、被告中山市荣光国强盛宴饭店（普通合伙）于本判决生效之日起七日内向原告林志斌、袁绮仙、伍平支付医疗保险待遇损失25000元；二、驳回原告林志斌、袁绮仙、伍平的其他诉讼请求。案件受理费10元（原告林志斌、袁绮仙、伍平已预交），由原告林志斌、袁绮仙、伍平负担6元，由被告中山市荣光国强盛宴饭店（普通合伙）负担4元[被告中山市荣光国强盛宴饭店（普通合伙）于本判决生效之日起七日内将该4元迳行支付原告林志斌、袁绮仙、伍平]。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，原告伍平可在判决书送达之日起三十日内，其他当事人可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  周 逵人民陪审员  陈福全人民陪审员  卓学远二〇二〇年六月八日书 记 员  余海玲刘佩敏