河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终1042号上诉人（原审原告）：赵颐朵，女，汉族，2015年8月29日出生，住河南省偃师市。法定代理人：宋利晓，住河南省偃师市，系赵颐朵的生母。委托诉讼代理人：庞少伟，河南中冶律师事务所律师。委托诉讼代理人：王双双，河南中冶律师事务所律师。上诉人（原审被告）：洛阳市妇幼保健院（曾用名洛阳市妇女儿童医疗保健中心），住所地：河南省洛阳市西工区玻璃厂路12号、洛阳市洛龙区通衢路206号。法定代表人：王茅帅，该院院长。委托诉讼代理人：赵敏，该院法制办主任。委托诉讼代理人：王磊，河南知创律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河南省儿童医院郑州儿童医院，住所地：河南省郑州市岗杜街255号、秦岭路1号、优胜北路4号、东三街1号院2号楼、郑东新区龙湖外环路33号。法定代表人：周崇臣，该院院长。委托诉讼代理人：马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张亚飞，北京大成（郑州）律师事务所律师。上诉人赵颐朵因与上诉人洛阳市妇幼保健院（以下简称洛阳妇幼保健院）、被上诉人河南省儿童医院郑州儿童医院（以下简称郑州儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初975号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。赵颐朵上诉请求：1．撤销洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初975号民事判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求；2．一、二审诉讼费用由洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院负担。事实与理由：一、上诉人在洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院的诊疗活动中受到严重损害，西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心［2018］鉴字第0908号《司法鉴定意见书》认定洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院对上诉人及母亲的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与赵颐朵的损害之间存在因果关系，虽认定洛阳妇幼保健院的原因力为次要因素和轻微因素之间的等级，河南省儿童医院郑州儿童医院的原因力为轻微因素和有过错、无因果关系之间的等级。但一审判决遗漏了一个事实，一审庭审中，洛阳市妇幼保健院申请鉴定人出庭，鉴定人在出庭时明确表示，洛阳市妇幼保健院的过错若放在较大的城市，则过错程度远不止次要因素和轻微因素之间的等级，该院在本次治疗活动中，不符合三级甲等医院的诊疗水平。洛阳市妇幼保健院作为洛阳市区域内的专科医院，在本案诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。另一方面，因洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院的过错，导致上诉人从一个健康的孩子变成现在的脑瘫儿，给上诉人造成了不可逆的损伤。综上，不应当仅从诊疗时的过错来认定洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院的责任，还应当从洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院过错造成的严重后果来认定其应当承担责任的比例。西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心［2018］鉴字第0908号《司法鉴定意见书》认定，洛阳妇幼保健院在对上诉人母亲的治疗过程中即存在抗感染用药不规范，未完善相关检查，如血培养＋药敏，羊水过多无记录等过错行为，导致上诉人在母亲宫内即存在感染的高风险，并导致上诉人早产的严重后果；上诉人出生后即存在脑脊液血性，脑蛋白过高的高风险，却未按照规定在24小时内为上诉人做脑CT，在不排除颅内感染的情况下，未及时为上诉人行MRI检查以确诊；在确诊上诉人已经符合脑室内出血声像改变（Papile分级I级）的情况下，仅对上诉人用药治疗一次，且出院时未进行复查就直接让上诉人出院。虽上诉人2015年9月19日出院时洛阳妇幼保健院在出院医嘱上书写定期随诊：半岁前1月1次，半岁-1岁2月1次（门诊3楼新生儿门诊）定期复查头颅、心脏彩超。但事实上，上诉人出院时洛阳妇幼保健院认定上诉人的情况为：体温正常、呼吸平稳、皮肤无发绀、喂养耐受、口唇无发绀、心音有力等，也告知家属上诉人恢复完好，只需要正常照顾孩子即可，从未告知过家属上诉人曾经脑出血的严重性及需要后续继续复查，在出院时也未对上诉人进行复查，洛阳市妇幼保健院对上诉人脑出血治疗上的不重视就足以说明其一直都认为上诉人的脑出血不是××，且已经恢复完好，故也从未向上诉人家属提示过任何风险，出院时也只是根据自己平时的格式模板填写的出院医嘱，该医嘱内容并未向上诉人家属表达。可想而知，洛阳妇幼保健院作为一个专业的医疗机构在上诉人存在××的情况下仅用药一次，且出院时连复查都不做，上诉人家属作为普通的患者家属不会知道需要给上诉人复查脑出血的情况。正是洛阳市妇幼保健院的严重过错行为导致上诉人家属判断错误，未能按时复查，并不是上诉人家属的过错。在上诉人第二次入院治疗时，洛阳妇幼保健院为掩饰其第一次的错误，继续忽视上诉人脑出血的先前病症，严重贻误了上诉人的病情，在上诉人入住郑州儿童医院后，其在2016年1月6日再次复查磁共振发现上诉人双侧枕部硬膜下出血、双侧额颞顶部及大脑镰硬膜下积液（含蛋白成分）的严重后果，且有手术指征的情况下，未能及时请神经内外科会诊，及时对上诉人进行有效的手术治疗。拖延至2016年1月13日，才进行颅内硬膜下清洗术，贻误治疗时间，错过了最佳治疗时间并造成了上诉人脑瘫这不可逆转的严重后果。从上诉人母亲入洛阳妇幼保健院治疗至上诉人出生后在洛阳妇幼保健院处脑出血的治疗，到上诉人抽搐后第二次入洛阳妇幼保健院的治疗，再到上诉人转院至郑州儿童医院治疗，二被上诉人每一次诊疗都有过错，可能一次诊疗过错不会有什么严重后果，但二被上诉人连续四次诊疗过错的叠加，每一次过错都加重了上诉人脑瘫后果的可能性，也最终导致了上诉人脑瘫的严重后果。截止到上诉之日，上诉人已经年满4岁，但目前还不足9公斤，不能独立的坐起来，不会爬行，更不能走路，不认识任何人，极易受惊，大小便失禁，因免疫力低下，反复感冒发烧，发育不良，肢体长短不一，每天仅靠奶粉和米粉维持生命，且需每天服用影响智力的抗癫痫药物，每隔一个月就要入院进行康复治疗一次。上诉人在现有医疗技术下，将终身残废，无法正常思考、生活。故结合上诉人的基本情况及二被上诉人的诊疗过错行为等综合因素，被上诉人洛阳妇幼保健院应承担80%的赔偿责任、郑州儿童医院应承担50%的赔偿责任。一审法院认定洛阳妇幼保健院承担30%的赔偿责任，承担10%的赔偿责任错误。二、一审法院认定上诉人未提交医疗或者鉴定机构出具的赵颐朵每天均需加强营养的意见，故仅支持上诉人住院期间的营养费是错误的，上诉人作为一个脑瘫儿，本身身体机能就不够完整，且免疫力极低，目前已经四岁仍然无法爬行，无法独立坐起来，无法正常饮食，反复感冒、发烧，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定：“下列事实，当事人无需举证证明：（一）众所周知的事实；”而上诉人作为脑瘫儿住院期间和出院后的病情完全一致本就是众所周知的事实，无需再次举证证明。一审法院的认定不符合常理和上诉人的基本情况。同理，上诉人作为脑瘫儿在住院期间和出院回家休养期间病情一致，均需要照料，作为脑瘫儿，身边永远不能离开人，故在住院期间和出院期间均需2人陪护，一审法院仅支持上诉人住院期间的护理费认定事实错误。故请求贵院支持上诉人一审中请求的上诉人自出生2015年8月29日至一审起诉之日即2019年2月20日（合计1271天）的营养费及2人的护理费。即营养费30元／天×1271天=38130元；护理费：39522元／年÷365天×1271天×2人=275246.37元；本案所产生的鉴定费和检查费是不应产生的费用。鉴定费和检查费不应当依照原因力大小确定承担的比例，应当由二被上诉人全额承担。洛阳妇幼保健院对赵颐朵的上诉答辩意见同该院的上诉意见。洛阳妇幼保健院上诉请求：1．撤销河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初975号民事判决书第一条，驳回赵颐朵对上诉人的起诉或改判上诉人不承担任何赔偿责任；2．本案一审、二审诉讼费由赵颐朵承担。事实和理由：一、上诉人对赵颐朵的医疗行为符合相关诊疗规范，没有任何过错。1．上诉人对赵颐朵实施的医疗行为，符合相关诊疗规范且已尽到告知义务，在每一个医疗环节做到了让患儿家属知情同意，诊疗过程中多次将患儿脑损害严重、遗留神经系统后遗症的可能性大等情况如实告知并请家属签字。2．上诉人认为导致该患儿目前状态可能与以下因素有关：（1）早产及患儿母亲孕期感染。患儿为胎龄32＋2周、出生体重2000克的早产儿，其脑发育不成熟，发生脑瘫、脑积水、智力低下、视力或听力障碍等后遗症的几率非常高。患儿出生前，其母亲存在急性上呼吸道感染并伴有羊水过多及中度贫血等。以上因素均可导致脑损伤。（2）患儿在PICU入院后完善头颅CT、头颅核磁均提示两侧大脑半球、小脑弥漫性脑水肿、脑肿胀；动态脑电图提示大脑两侧广泛性节律性棘慢复合波发放，以上结果均提示患儿入院时脑组织损害严重，且为严重脑实质弥漫性的损害，是患儿预后不良的重要原因。二、一审法院采信西南政法大学司法鉴定中心出具的［2018］鉴字第0908号鉴定意见书明显不当。1．上诉人认为此鉴定意见不符合同行评议原则，不能作为本案定案的依据使用。本案主要涉及儿科领域，但在司法鉴定听证时，没有一名儿科专家到场，仅仅有一名产科专家到场，所有参与鉴定活动的专家均为“外行”。2．该司法鉴定意见书中签名的司法鉴定人为何恬和匡毅，经国家卫健委官网查询后得知，匡毅的执业范围为耳鼻喉专业，何恬为西南政法大学刑事侦查学老师，××学。两位专家均没有儿科相关任何临床经验及教育背景，两位司法鉴定人专业范围与本案涉及专业领域不一致，是明显的“外行对内行的鉴定”。一审时，上诉人多次对该鉴定意见提出质疑，并曾三次要求重新鉴定，但一审法院因念及一审审限等问题，直接采信了该错误的鉴定意见，并据此做出了一审判决。三、上诉人请求二审法院重新委托司法鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案中，上诉人认为，鉴定机构或者鉴定人员均不具备儿科的鉴定资格，参与鉴定活动的专家明显是外行，根本不具备科学评价上诉人医疗行为的资格，其所作的鉴定结论明显依据不足，完全符合重新鉴定的条件，理应依法重新鉴定。四、建议二审法院在委托具有法定资质的鉴定机构及其鉴定专家做出重新鉴定之后，再对各方当事人应承担的责任进行重新划分，以确保司法公平和正义。赵颐朵辩称，1．西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心［2018］鉴字第0908号《司法鉴定意见书》程序合法、依据的事实基本属实，但确定的过错比例偏低，没有考虑洛阳市是国务院确定的较大城市，没有考虑洛阳妇幼保健院是三级甲等医院，没有反映出洛阳妇幼保健院在诊疗活动中不符合三级甲等医院在当地的诊疗水平。洛阳妇幼俣健院反复对西南政法大学司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》提出质疑并要求重新鉴定，但根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”但本案中，西南政法大学司法鉴定中心是本案三方当事人在人民法院的主持下一致选择的，两位鉴定人员均持有法医临床鉴定的执业证，具有鉴定资格，鉴定程序合法，洛阳市妇幼保健院提出的重新鉴定没有事实和法律依据。2．其他答辩意见同赵颐朵的上诉意见。郑州儿童医院针对二上诉人的上诉辩称，1．答辩人对赵颐朵的诊疗过程没有违反医疗原则，医护人员已经尽到了谨慎的医疗义务，患儿的状况与答辩人无关；2．本案经西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，称答辩人的原因力为轻微因素和有过错，无因果关系之间的等级，但该鉴定意见同时存在“但转科、手术至1月13日才做，可能稍迟延才实施手术，不能确定医方的延迟手术是否与预后相关”等话语，两者之间的描述出现矛盾，并未对答辩人的行为作出肯定性评价，且该鉴定机构的鉴定人员的资质存在疑问，故该鉴定意见不能作为认定本案事实的依据。赵颐朵向一审法院起诉请求：1．判令洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院赔偿赵颐朵医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费451441.50元；2、判令洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院赔偿赵颐朵鉴定费10500元；3、本案诉讼费用由洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院承担。一审法院认定事实：1、赵颐朵，女，2015年8月29日07时29分在洛阳妇幼保健院出生，2015年9月1日洛阳妇幼保健院为赵颐朵出具出生医学证明，载明母亲姓名乔娜娜，父亲姓名赵朋朋。2015年10月9日赵颐朵办理户籍登记，户籍登记显示赵颐朵为赵朋朋之女。2017年7月赵朋朋作为赵颐朵的法定代理人以赵颐朵的名义以洛阳妇幼保健院和郑州儿童医院的诊疗过错行为导致赵颐朵的脑性瘫痪的严重后果为由将上述两个医院诉至该院，引发本案纠纷。在本案审理过程中，洛阳妇幼保健院向本院提交书面异议，对赵颐朵的亲生父母提出质疑，经鉴定赵朝辉和宋利晓为赵颐朵的亲生父母，赵朝辉和宋利晓亦承认自己是赵颐朵的亲生父母，并且对赵朋朋作为赵颐朵的法定代理人起诉洛阳妇幼保健院和郑州儿童医院的全部诉讼行为予以认可。2018年9月3日经洛阳市机构编制委员会同意，洛阳市妇女儿童医疗保健中心更名为洛阳市妇幼保健院。2、赵颐朵产生本次纠纷的诊疗过程。2015年8月25日17时，宋利晓用乔娜娜的身份信息入住洛阳妇幼保健院，主诉“停经31＋5周，咽痛2天伴发热1天，腹阵痛3小时”入住洛阳妇幼保健院产二科。初步诊断为：1．先兆早产不伴分娩；2．羊水过多；3．宫内孕31＋5周；4．孕2产1；5．LOA胎方位；6．急性上呼吸道感染；7．中度贫血。2015年8月25日18：40首次病程记录显示诊疗计划：略，抑制宫缩，促胎儿成熟等保胎治疗。2015年8月26日临时医嘱：注射头孢呋辛钠。2015年8月28日17：35副主任医师查房记录显示：略，测体温：38.7度，考虑上呼吸道感染，给予柴胡口服液口服，物理降温并嘱其多次饮水，指示：可给予阿莫西林颗粒联合用药，体温超过38.5度给予对乙酰氨基酚片口服。2015年8月29日8：10分娩记录：自然临产，在常规消毒会阴神经阻滞麻醉下会阴侧切助娩一活女婴，羊水清，清理呼吸道，外观无畸形。因早产转入新生儿科。2015年8月30日主治医生查房记录：白细胞及中性粒细胞均偏高，中度贫血。2015年9月1日产妇出院。2015年8月29日8时，赵颐朵以主诉“呼吸困难21分钟”入住洛阳妇幼保健院新一科，初步诊断：1．新生儿窒息；2．新生儿肺炎；3．新生儿呼吸窘迫综合症？4．新生儿败血症？5．早产儿；6．低出生体重儿。患儿入院后予重症监护、暖箱保暖，监测生命体征，呼吸机供氧；抗感染，免疫球蛋白针应用，加强免疫支持治疗，维持内环境稳定等对症治疗；查颅脑超声符合脑室内出血声像改变（Papile分级1级），左侧侧脑室增宽，可诊断颅内出血，予神经节苷酯针护脑治疗；期间患儿皮肤出现黄染，予光疗退黄。共治疗21天，患儿精神反应及吃奶可，护脑疗程已足，复查血常规、CRP感染指标正常，病情好转，于2015年9月19日出院，出院诊断：1．新生儿窒息；2．新生儿肺炎；3．新生儿败血症；4．颅内出血；5．新生儿高胆红素血症；6．早产儿；7．低出生体重儿。出院医嘱：1．加强护理及喂养；2．定期随诊，半岁前1月1次，半岁至1岁2月1次（门诊3楼新生儿门诊）；3．加强视听刺激，功能训练；4．生后3个月行听性脑干诱发电位测试；5．定期查眼底，生后4-6周开始；6．定期复查头颅、心脏彩超；7．不适随诊。本次住院21天，产生医疗费21672.10元，全部由个人支付。2015年12月26日18时，赵颐朵以主诉“纳减、易激惹三天，抽搐二十分钟”入住洛阳妇幼保健院PICU，初步诊断：抽搐原因待查；××？入院后给予吸氧、监护、××危、有创血压监测血压；禁食、下胃管监测消化道；积极抗感染、保护重要脏器、维持内环境稳定等对症治疗；患者仍有反复抽搐发作，止惊药物应用效果欠佳，××可能，××血样示氨基酸、酰基肉碱类增高，复查尿样乳酸、丙酮酸升高，提示酮尿。患儿意识反应渐差，并出现呼吸衰竭，予机械通气、禁奶，葡萄糖持续泵入，精氨酸降血氨、营养支持治疗；患儿血氨升高原因不明，××，现病情极其危重，脑损害严重，随时可能出现脑疝、恶性心律失常、心跳呼吸骤停，抢救难度极大，遗留严重神经后遗症可能性大。2016年1月2日家长要求出院，转往上级医院进一步治疗。本次住院7天，产生医疗费17052.78元，其中医保统筹支付8744.82元，个人支付8307.96元。2016年1月2日17时，赵颐朵以主诉“纳差、易激惹9天，间断抽搐伴意识障碍7天，机械通气5天”入住郑州儿童医院东区内科监护室。1月12日术前小结，手术指征：患儿硬膜下积液量较大，患儿颅压高，家长要求手术。拟施手术名称和方式：硬膜下积液清除术。1月13日手术记录：手术名称：1．颅内血肿清除术（右额颞顶部多硬膜下发血肿）；2．颅内硬膜下冲洗术（左额颞）。全身麻醉，麻醉时间共计3小时；手术时间1小时45分钟。术后转入ICU观察，延续输血、止血、补液、雾化吸入。术后面色口唇苍白，输血后口唇面色较前红润，复查血常规，病情平稳后转回神外科。2月3日出院诊断为：1．硬膜下脓肿；2．蛛网膜下腔出血；3．脑软化灶；4．脑萎缩；5．脑水肿；6．肺炎；7．呼吸衰竭。行硬膜下血肿清除术术后恢复情况可，顺利出院。无合并症。本次住院32天，共产生医疗费54710.33元，后经偃师市社会医疗保险中心报销审批医保统筹偿付21505.42元。2016年3月3日17日，赵颐朵以主诉“现6月3天竖头不稳，头背屈”入住洛阳妇幼保健院康三科，初步诊断：中枢性协调障碍。入院后给予经颅磁刺激治疗、低频脉冲电治疗、水疗等其他对症治疗，于2016年4月1日出院。本次住院29天，共产生医疗费8414.40元，其中医保统筹支付806.14元，个人支付7608.26元。2016年4月18日至2016年5月19日，赵颐朵再次因“中枢性协调障碍”入住洛阳妇幼保健院康三科进行康复治疗，实际住院31天，共产生医疗费11731.47元，医保统筹支付1538.51元，个人支付10192.96元。2016年6月1日，赵颐朵以主诉“颅内出血术后运动倒退5月余”入住郑州儿童医院东三街康复医学科二病区。门诊诊断：1．颅内出血（术后）2．脑损伤综合症3．硬脑膜下积液4．支气管炎。入院后在康复科进行康复治疗，因合并硬膜下积液转神经外科继续治疗，进一步复查头颅MRI硬膜下积液较前有所减小，给予营养神经药物治疗。2016年6月20日出院，出院诊断与入院时诊断一致，本次住院19天，产生医疗费12336.04元，后经偃师市社会医疗保险中心报销审批医保统筹偿付4948.56元。2016年7月11日至2016年8月5日、2016年9月1日至2016年9月28日、2016年10月20日至2016年11月17日、2016年12月5日至2016年12月29日、2017年2月16日至2017年3月14日、2017年4月25日至2017年5月9日、2017年6月27日至2017年7月23日、2017年11月20日至2017年12月4日、2018年5月8日至2018年6月15日、2018年7月25日至2018年8月26日、2018年9月25日至2018年10月16日、2018年10月16日至2018年10月23日，赵颐朵先后12次入住洛阳妇幼保健院，因为中枢性协调障碍、脑性瘫痪、癫痫等在洛阳妇幼保健院康复科接受康复治疗。其中2016年7月11日至2016年8月5日实际住院25天，产生医疗费11453元，医保统筹支付1610.10元，个人支付9842.90元；2016年9月1日至2016年9月28日实际住院27天，产生医疗费10330.10元，医保统筹支付1650.92元，个人支付8679.18元；2016年10月20日至2016年11月17日实际住院28天，产生医疗费13801.80元，医保统筹支付3348.08元，个人支付10453.72元；2016年12月5日至2016年12月29日实际住院24天，产生医疗费12313.40元，医保统筹支付3015.44元，个人支付9297.96元；2017年2月16日至2017年3月14日实际住院26天，产生医疗费12645.60元，医保统筹支付3596.25元，个人支付9049.35元；2017年4月25日至2017年5月9日实际住院14天，赵颐朵提交的本次住院期间收费票据复印件显示共产生医疗费6422.10元，医保统筹支付1857.48元，个人支付4564.62元；2017年6月27日至2017年7月23日实际住院26天，产生医疗费10544.60元，医保统筹支付4342.91元，个人支付6201.69元；2017年11月20日至2017年12月4日实际住院14天，赵颐朵提交的本次住院期间收费票据的照片打印件显示共产生医疗费3561.69元，医保统筹支付769.71元，个人支付2655.79元；2018年5月8日至2018年6月15日实际住院38天，赵颐朵提交的本次住院期间收费票据的照片打印件显示共产生医疗费7029.80元，医保统筹支付1268.82元，个人支付5760.98元；2018年7月25日至2018年8月26日实际住院32天，赵颐朵提交的本次住院期间收费票据的复印件显示共产生医疗费6267.20元，医保统筹支付1125.72元，个人支付5141.48元；2018年9月25日至2018年10月16日实际住院21天，赵颐朵提交的本次住院期间收费票据的复印件显示共产生医疗费4079.27元，医保统筹支付864.63元，个人支付3214.64元；2018年10月16日至2018年10月23日实际住院7天，共产生医疗费2970.48元，医保统筹支付1044.43元，个人支付1926.05元。2017年3月29日至2017年4月1日、2017年5月9日至2017年5月17日赵颐朵在河南科技大学第一附属医院先后住院2次进行康复治疗，实际住院11天，共产生医疗费8502.18元，其中医保统筹支付3952.56元，个人支付4549.70元。赵颐朵在洛阳妇幼保健院门诊花费如下：2016年3月3日373元；2017年11月29日59.70元；2017年12月1日39元；2018年10月6日1149元；2018年10月10日26.50元；2018年10月15日16.15元；2018年10月16日30元。2018年10月9日赵颐朵在郑州儿童医院门诊花费16.80元。以上赵颐朵在门诊花费共计1710.15元。赵颐朵在洛阳万家康大药房连锁有限公司伊洛路店购买丙戊酸钠口服溶液和托吡酯支出费用如下：2017年11月26日支出336元、2018年2月28日支出168元、2018年8月18日支出984元、2018年10月13日支出1476元、2018年11月9日支出248元。2018年3月20日赵颐朵在河南张仲景大药房股份有限公司洛阳中心店购买托吡酯支出240元。以上赵颐朵外购药物共计花费3452元。另，赵颐朵于2018年8月26日在阆中康鑫医疗器械有限公司购买治疗仪支出费用5900元。3、鉴定过程。赵颐朵诉至本院后，根据赵颐朵的申请，本院于2018年3月9日委托西南政法大学司法鉴定中心对“洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院对赵颐朵的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其与患者损害结果之间是否存在因果关系及原因力”进行司法鉴定，2018年5月29日该鉴定中心予以受理，并于2018年9月12日出具西政司法鉴定中心【2018】鉴字第0908号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析认为：（一）洛阳妇幼保健院1．对医疗行为的评估（3）产科诊疗阶段存在如下不足：抗感染治疗用药不规范，只用过一只头孢呋辛钠0.75克；产妇发热时，体温高达38.5度，未及时完善相关检查，如血培养＋药敏；羊水过多无相关记录。（6）脑脊液检查外观浑浊，蛋白升高明显，颅内感染不完全除外，医方未在第一次腰穿后48-72小时复查腰穿，未考虑必要时行头颅MRI检查以帮助明确诊断，故有过错。（7）患儿第一次住院期间B超发现脑出血，医方采取保守治疗没有明显错误，但发现脑出血后，医方是否给予相关的止血药物和凝血功能检查记录不清，且未给予常规的头部1次／月的头颅B超随访及每日头围、前囟监测，也没有及时做CT或MRI，并请儿童神经外科会诊判断有无手术必要，存在不足；患儿出院时，医方未了解患儿脑出血和脑室扩大的改善情况，其诊疗中存在不足。（8）出院时，医方在出院记录上明确写明每月回访一次，患方家长未遵医嘱进行随访。2．因果关系及参与度（1）患儿第一次入院治疗时，B超发现脑室内出血伴左侧脑室扩大，经治疗后，出院记录显示出院时未见明显脑出血及脑积水表现；患儿第二次入院为第一次出院后三个月，时间间隔较长；CT检查提示出血部位是左侧额颞部、右侧颞枕部硬膜下腔，与第一次出血部位不同，说明患儿第二次入院的颅内出血与第一次住院的颅内出血无联系。（2）患儿出生3月后，以“纳减、易激惹三天，抽搐二十分钟”再次入院。抽搐的原因不明，××均值得考虑。××，即要考虑出生前后的颅内感染。（3）患儿的早产，主要归因于母亲身体的自身疾病，但医方在控制孕妇的感染上有所不足，对早产的发生也起到了一定的副作用。患儿出生后有明显的败血症史，医方对腰穿出来的脑脊液呈现“外观浑浊，蛋白升高明显”重视不足，处置上也欠完善，故患儿后来的抽搐发生，可能有医源性的因素介入。（4）至于第二次发生的颅内出血与新出现的抽搐是何关系不清楚。颅内出血后，可引起抽搐；反过来抽搐本身也可引起出血。总之，谁先谁后不清楚。（5）产妇羊水过多，新生儿血氨高，××。（二）郑州儿童医院1．对医疗行为的评估：医方1月4日CT发现蛛网膜下腔出血，顶叶硬膜下血性积液，可以保守治疗；1月6日复查磁共振，发现双侧枕部硬膜下出血；双侧额颞顶部及大脑镰硬膜下积液（含蛋白成分），有手术指征，应请神经外科会诊，行手术治疗，但转科、手术至1月13日才作，可能稍迟延。2．因果关系及参与度（1）医方1月6日复查磁共振的检查结果，提示有手术指征，但数日后才实施手术，虽不能确定医方的延迟手术是否与预后相关，但也不能完全排除因果关系。（2）患儿的头颅影像片提示脑水肿明显，这与患儿的预后不佳有极大的关系。综上所述，作出如下鉴定意见：1．洛阳妇幼保健院对赵颐朵及其母亲的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与赵颐朵的损害之间存在因果关系，××之后，考虑医方的原因力为次要因素和轻微因素之间的等级。如果赵颐朵存在××，则考虑医方的原因力为轻微因素。2．郑州儿童医院对赵颐朵的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与赵颐朵的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为轻微因素和有过错、无因果关系之间的等级。本次鉴定赵颐朵支出鉴定费8000元和专家讨论费2500元。赵颐朵同时申请对其伤残等级、出院后护理期限、护理人数及护理依赖程度进行鉴定，本院依法委托后上海迪安司法鉴定有限公司（原上海华医司法鉴定所）于2018年12月4日向本院出具退卷告知书，称“鉴定对象赵颐朵年仅3岁余，目前的后果为脑性瘫痪，经研究认为本案鉴定要求已超出我机构鉴定能力。根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，决定不予受理。现将送检材料退回，请查收。”后本院另行委托，2019年1月15日北京法源司法科学证据鉴定中心向本院出具不予受理说明函，称“被鉴定人赵颐朵目前尚年幼，其躯体功能及精神智能情况经后续治疗、康复训练以及自身发育后的最终状态不能明确，因此尚不满足伤残等级等项目鉴定时机，建议待被鉴定人赵颐朵7周岁后予以评定。”洛阳妇幼保健院因对西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见有异议，于2019年3月26日向本院提交申请，请求鉴定人出庭接受质询，本院即与西南政法大学鉴定中心联系，该鉴定中心指派鉴定人何某2019年5月17日到本院接受询问，××因素问题西南政法大学司法鉴定中心于2019年5月23日向本院出具西政司法鉴定中心【2018】鉴字第0908号补充说明：需补充做以下两项检查：1．全外显子基因（含父母和儿童，据说父母是免费的）；2．遗传代谢：尿有机酸、血氨基酸。接到通知后即告知各方当事人。2019年6月4日宋利晓申请对赵颐朵与宋利晓、赵朝辉是否存在亲子关系进行鉴定，依法委托，2019年6月21日河南唯实司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见：依据现有资料和DNA分析结果，支持赵朝辉和赵颐朵存在生物学亲生关系，支持宋利晓与赵颐朵存在生物学亲生关系。本次鉴定赵颐朵支出鉴定费用4800元。2018年10月28日赵颐朵提交“Trio全外显子测序报告”、“氨基酸、肉碱的检测报告”、“尿有机酸检测报告”、“尿有机酸气相质谱（GC/MS）报告”，委托西南政法大学司法鉴定中心对赵颐朵新提交的证据进行补充鉴定并询问现已查明的赵颐朵的生母为宋利晓是否会影响原鉴定结论，西南政法大学司法鉴定中心于2019年10月29日出具西政司法鉴定中心【2018】鉴字第0908号补充说明：收到贵院发来的赵颐朵“Trio全外显子测序报告”、“氨基酸、肉碱的检测报告”、“尿有机酸检测报告”、“尿有机酸气相质谱（GC/MS）报告”，将以上检查结果转临床会诊专家判断，回复是该遗传代谢检查未发现与患儿脑瘫相关的异常结果。根据以上检测结果，××为赵颐朵的病因之一。现法院查明赵颐朵生母是宋利晓，身份证号是，当初分娩赵颐朵时是高龄产妇。××的孩子几率高于适龄产妇，××的孩子。现在的以上检测结果，已经排除了赵颐朵患有××。综上所述，目前法院提供的新证据不足以改变原来的鉴定意见。本次补充检查“Trio全外显子测序分析”赵颐朵支出8892元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。洛阳妇幼保健院对产妇即赵颐朵的母亲抗感染用药不规范，产妇高烧相关检查不完善，因洛阳妇幼保健院在控制产妇的感染上有所不足，故对赵颐朵早产的发生有一定的副作用，赵颐朵出生后有明确的败血症史，洛阳妇幼保健院对腰穿出来的脑脊液呈现“外观浑浊、蛋白升高明显”重视不足，未完善相关检查，赵颐朵第一次脑出血入住治疗时洛阳妇幼保健院是否给予相关止血药物和凝血功能检查诊疗记录不清，出院时脑出血症状是否改善没有完善相关检查。郑州儿童医院对赵颐朵的手术治疗可能稍迟延。综上所述，洛阳妇幼保健院和郑州儿童医院对赵颐朵及其母亲的诊疗行为有过错，过错行为与赵颐朵现在的病情之间存在因果关系，应承担相应的赔偿责任，同时结合西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，认为洛阳妇幼保健院应承担30%的赔偿责任，郑州儿童医院承担10%的赔偿责任较为适宜。洛阳妇幼保健院因对西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见有异议，提交重新鉴定申请，但洛阳妇幼保健院未有充足证据证明西南政法大学司法鉴定中心的鉴定程序违法、鉴定意见有失客观公正，故对于洛阳妇幼保健院的重新鉴定申请，不予准许。赵颐朵因本次医疗损害产生的相应损失认定如下：关于医疗费，除去医保报销后赵颐朵个人支付的部分总计174873.88元，有相关医疗费发票和相关病历为证，本院予以支持；赵颐朵共计住院432天，主张住院期间伙食补助费21600元，符合法律规定，予以支持；关于营养费，赵颐朵主张按照30元／天计算1271天标准过高，因赵颐朵并未提交医疗或者鉴定机构出具的赵颐朵每天均需加强营养的意见，故仅支持其住院期间的营养费8640元（20元／天×432天）；关于护理费，赵颐朵共计住院432天，根据相关法律规定，在没有医疗机构或者鉴定机构明确意见的情况下，护理人员原则上为一人，因赵颐朵未提交护理人员收入的相关证据，故参照上年度河南省居民服务业在岗职工平均工资39522元／年，赵颐朵住院期间共产生护理费用46776.72元（39522元／年÷365天×432天），关于出院后的护理期限，因鉴定机构现无法对此作出评估，待赵颐朵符合鉴定条件后可另行起诉主张权利；关于交通费，赵颐朵主张过高，考虑到赵颐朵门诊、××以及鉴定过程中会产生相关的交通费用，故酌定其交通费为10000元；关于残疾辅助器具费，赵颐朵主张5900元，有相关发票和病历为证，予以支持；关于鉴定费，赵颐朵因申请的医疗行为过错鉴定共支出鉴定和检查费19392元，有相关发票为证，予以支持，但宋利晓申请的亲子关系鉴定产生的鉴定费用，非因洛阳妇幼保健院、郑州儿童医院的诊疗过错产生，应由宋利晓自行负担。综上，赵颐朵产生的损失共计287182.60元﹙医疗费174873.88元＋伙食补助费21600元＋营养费8640元＋护理费46776.72元＋交通费10000元＋残疾辅助器具费5900元＋鉴定费19392元﹚，洛阳妇幼保健院应承担30%即86154.78元，郑州儿童医院应承担10%即28718.26元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、洛阳市妇幼保健院于本判决生效后十日内赔偿赵颐朵医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾辅助器具费、鉴定费等损失共计86154.78元；二、河南省儿童医院郑州儿童医院于本判决生效后十日内赔偿赵颐朵医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾辅助器具费、鉴定费等损失共计28718.26元；三、驳回赵颐朵的其他诉讼请求。如洛阳市妇幼保健院、河南省儿童医院郑州儿童医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。本案受理费2810元，由赵颐朵负担2111元，洛阳市妇幼保健院负担524元，河南省儿童医院郑州儿童医院负担175元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案主要争议焦点是西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见是否可以作为定案依据，是否需要重新鉴定。根据相关法律规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案所涉司法鉴定，鉴定机构及鉴定人员均具备司法鉴定资质，鉴定过程中该鉴定单位听取了各方的陈述意见，并聘请了妇产科、儿科、儿科神经外科的医生进行了会诊，鉴定程序合法，鉴定人也出庭接受了质询。上诉人洛阳妇幼保健院及赵颐朵均未提供有力证据证实本案鉴定鉴定结论存在明显依据不足等情形，故本案鉴定意见应予采纳。一审根据该鉴定意见及其他证据，认定洛阳妇幼保健院和郑州儿童医院对赵颐朵及其母亲的诊疗行为有过错，过错行为与赵颐朵现在的病情之间存在因果关系，洛阳妇幼保健院承担30%的赔偿责任，郑州儿童医院承担10%的赔偿责任，合法有据，本院予以维持。洛阳妇幼保健院认为该鉴定意见不应作为定案依据的上诉理由不足，本院不予采信。赵颐朵认为一审认定院方责任过低的上诉意见，本院亦不予采信。一审关于赵颐朵营养费、护理费、鉴定费的认定，符合相关法律规定，并无不当，上诉人赵颐朵的该上诉请求，依据不足，本院不予支持。综上所述，赵颐朵和洛阳妇幼保健院的上诉请求均不能成立，本院均予以驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2235元，由赵颐朵负担1100元，洛阳市妇幼保健院负担1135元。本判决为终审判决。审 判 长 李庆刚审 判 员 王 睿审 判 员 衡宏波二〇二〇年七月十四日代书记员 郭海涛