安徽省巢湖市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0181民初2884号 原告：王焱，女，汉族，2000年12月7日出生，住安徽省巢湖市。 委托诉讼代理人：钱二跃，安徽原声律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司巢湖中心支公司，住所地安徽省巢湖市团结东路市政协委员培训活动中心三楼，统一社会信用代码913401817773614119。 负责人：张怡生，该公司总经理。 委托诉讼代理人：汪成山，该公司员工。 原告王焱诉被告中国大地财产保险股份有限公司巢湖中心支公司（下简称“大地财险巢湖中心支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人钱二跃、被告委托代理人汪成山均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王焱诉称：2019年5月6日,原告王焱父亲在被告处为原告投保了意外伤害保险和个人医疗保险,被告出具《天地关爱百万医疗保险单》,保险期间自2019年5月7日至2020年5月6日,保险内容条款之一:个人医疗保险每人保额3000000元,给付比例100%。原告于2019年6月17日“脊柱恶性肿瘤”复发,原告在多家医院多次治疗,具体如下:在第二军医大学附属长征医院住院治疗,原告检查后因手术大、手术时间长、手术出血多,身体状况不具备手术条件,要求原告回家调养并抗肿瘤治疗,两个月后复查评估肿瘤情况后再行手术治疗,故原告于2019年6月21日出院。2019年9月23日再次住第二军医大学附属长征医院治疗,手术顺利,医院建议转至上海开元骨科医院继续抗炎、对症治疗,故原告于2019年10月4日出院后,直接转至上海开元骨科医院住院治疗,于2019年11月15日出院。原告因治疗该疾病共支付医药费总额309950.96元,而原告通过医保仅报销160818.71元,按照保险合同约定,被告扣除10000元免赔后按100%比例还应支付原告149132.25元。原告认为，原告在保险期间内发病,被告应当在保险金额范围内承担赔偿责任。原告多次找被告协商,双方于2020年1月达成一致意见,并签订书面调解协议,被告同意支付25000元,但被告迟迟没有支付，因原告依据保险合同约定向被告理赔医疗费及意外伤残保险金，但未果，致原告诉讼来院，请求：1、请求判令被告支付原告保险金额139132.25元；2、本案的诉讼费用由被告承担。 被告大地财险巢湖中心支公司辩称：原告在通过电子投保时，对被告需要确认选择的健康告知事项，原告选择了“否”，并以通过电子签名的方式对《投保确认书》进行签名确认；原告的选择点选和电子签名，已经默认为其已读取和了解投保内容和条款，但其依然选择了投保，在合同签订本身上就存在重大过失。足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，且对保险事故的发生有严重影响。根据《保险法》第十六条，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。另，原告在此次诉请之前，已于2018年4月24日和2018年8月24日通过两次诉讼向人保财险肥东支公司成功诉求赔偿，与此次诉求病情相同。原告在已知存在自身脊柱肿瘤的情况下进行了投保，属于恶意投保，已经严重违背了事实基础，甚至是一种保险欺诈手段。原告刻意隐瞒既往病史，在治疗后向被告提起诉请，被告在不知情的情况下，与原告签订了《保险合同纠纷调解协议》。该协议自签署后，被告上报上级公司审核过程中发现原告存在既往病史，遂向原告通知，不予赔偿。因此，为了使保险业健康发展，避免不法行为人通过不合理手段索取保险赔偿款，请求人民法院在尊重事实的基础上，撤销被告与原告签订的调解协议，并给予公正的判决。对原告的诉请金额，其自费金额仅有25107.54元，但其诉请金额也已严重超出了本次治疗的所有费用。故请人民法院予以核实原告实际支付的医疗费自费费用。 经审理查明，2016年8月24日，原告王焱在第二军医大学长征附属医院被确诊患有“脊柱恶性肿瘤”，并进行了住院治疗。2017年6月17日，原告父亲王思华作为投保人为原告向被告大地财险巢湖中心支公司投保了“百万医疗-有社保方案三（对外销售普通出单）保险”，其中个人医疗保险（恶性肿瘤医疗）保额为3000000元。2018年3月30日，原告父亲王思华又为原告向被告投保“天地关爱百万医疗（2017个人版）保险”，其中医疗责任险保额为3000000元。2019年5月6日,原告父亲王思华再次在被告处为原告投保了意外伤害保险和个人医疗保险,被告出具《天地关爱百万医疗保险单》,保险期间自2019年5月7日至2020年5月6日,保险内容条款之一:个人医疗保险每人保额3000000元,免赔10000元，给付比例100%。 2019年6月17日，原告“脊柱恶性肿瘤”复发,先后在多家医院多次治疗,具体如下:在第二军医大学附属长征医院住院治疗,原告检查后因手术大、手术时间长、手术出血多,身体状况不具备手术条件,要求原告回家调养并抗肿瘤治疗,两个月后复查评估肿瘤情况后再行手术治疗,故原告于2019年6月21日出院。2019年9月23日，原告再次入第二军医大学附属长征医院住院治疗,手术顺利,医院建议转至上海开元骨科医院继续抗炎、对症治疗,故原告于2019年10月4日出院后,直接转至上海开元骨科医院住院治疗,于2019年11月15日出院。原告因治疗该疾病共支付医药费总额309950.96元（含50000元外购药）,而原告通过医保仅报销160818.71元,按照保险合同约定,被告扣除10000元免赔后按100%比例还应支付原告149132.25元。原告认为:原告在保险期间内发病,被告应当在保险金额范围内承担赔偿责任。原告多次找被告协商,双方于2020年1月达成一致意见,并签订书面调解协议,被告同意支付25000元,但被告迟迟没有支付，因原告依据保险合同约定向被告理赔医疗费及意外伤残保险金，但未果，致原告诉讼来院，请求：1、请求判令被告支付原告保险金额139132.25元；2、本案的诉讼费用由被告承担。 上述事实，有双方当事人陈述及书证在卷佐证，其事实清楚，足以认定。 本院认为，一、原告起诉时已为成年人，属完全民事行为能力人，故其父不应作为法定代理人参加诉讼，本院予以纠正。 二、人身保险合同产品的设立目的是基于投保人与保险人之间就未来即将发生的保险事故而约定的给付一定保险金的保险责任的产品，保险法的立法目的是为了规范这一保险产品，在订立生效，并且理赔过程当中的一些权利与义务。那么保险人作为承保风险的一方主体，在同意承保被保险人未来可能发生的一些疾病或者因为生存身故等等情形条件下，必须要了解被保险人的身体状况，而了解被保险人身体状况的唯一途径是被保险人的如实告知义务。如果在保险人履行询问告知义务的情况下，被保险人依然不按照自身实际的情况履行如实告知义务，根据保险法第十六条的相关规定，保险人可以不给付相应保险金。对免责条款的告知义务是被告保险公司方的法定义务，应当在保险单上特别提示。但被告主张原告以网上投保方式与被告订立涉案保险合同，但未举出网上投保的相关证据，更未举证证明网上投保的相关流程以证明就原告身体状况向原告尽了询问义务，且就免责条款向原告或投保人履行了明确告知义务。现在双方对该条款的解释发生争议，原告认为被告没有尽到该项告知义务。根据保险法相关规定，如果发生争议不能明确，保险公司不能提供充分证据的，应当做有利于投保人的解释，所以该免责条款仍然对原告不发生效力。 《保险法》第十六条规定："订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……"。本案中，根据已查明的事实，被告未在法定期限内要求解除合同，仅要求撤销双方达成的协议，但本院认为，双方达成的协议不是本案确定是否赔偿以及赔偿多少的依据，故被告该辩称请求，本院不予干涉。被告主张原告以网上投保方式与被告订立涉案保险合同，但未举出网上投保的相关证据，更未举证证明网上投保的相关流程以证明向原告先行尽了询问义务。原告虽未将身体情况如实告知被告，但原告作为被保险人不能必然判断投保风险大小，进而影响是否能获得赔偿。故被告未履行询问义务不能成为原告是隐瞒重要事实的理由。被告虽提供《投保确认书》，但原告对签字提出异议，认为不是投保人所签，经当庭电话联系被告公司业务经办人员，被告公司人员也表示该签字不是投保人或被保险人所签，在被告未举证证明的情况下，被告主张已尽明确告知义务，理由不充分，本院不予采纳。 综上，正因为被告未举证证明先行履行原告身体状况询问义务和特别约定明确告知义务的情况下，被告辩称证据不足，理由不充分，本院不予采信，被告应按保险合同约定赔偿原告合理损失。 三、原告诉请标的应否支持。经审查，原告因治疗该疾病共支付医药费总额309950.96元,而原告通过医保仅报销160818.71元,对0041647063号160元发票、0041647064号20元发票、0041636187号65.2元发票日期均系2019年5月1日，费用发生在保险合同成立之前，该三笔费用不是发生在保险期限，应予扣除。剩余148887.05元，按照保险合同约定,扣除10000元免赔后，按100%比例，被告还应支付原告138887.05元。被告辩称保险赔偿范围必须是中国大陆境内的医院，并认为原告提供的50000元外购药发票（时间标注为“中华民国108年6月2日”）不在报销范围之内，认为该笔费用不属于保险赔偿范围，但本院认为，原告并非在境外医院医治，而是在境内医院医治，故被告该辩称理由不充分，本院不予采纳。被告另辩称原告获得民政救助44863.94元，依据特别约定，统筹报销不仅仅是医保范围内，应是包括所有的报销，该笔费用应当属于已报范围，应予扣除。但本院认为，从“民政救助”的含义上看，属政策性质，对象一般为贫困户、低保户或其他需要救助的人员或家庭。被告以此款不在报销范围而不予赔偿理由不充分，本院不予采纳。 为此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条、第十七条之规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司巢湖中心支公司于本判决生效后三日内给付原告王焱保险赔偿金138887.05； 二、驳回原告王焱的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行金钱的给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3080元，减半收取1540元，原告王焱负担10元，被告中国大地财产保险股份有限公司巢湖中心支公司负担1530元。 如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院递上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  周立群 二〇二〇年七月二十八日 书记员  陈小雪 附： 《中华人民共和国保险法》第十四条： 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国保险法》 第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。