吉林省长春市朝阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0104民初4260号 原告：王大宝，男，住吉林省农安县。 委托诉讼代理人：王子，吉林普卓律师事务所律师。 被告：泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司，住所地长春市朝阳区人民大街3299号宏汇国际广场18层。 负责人：郝林，职务：经理。 委托诉讼代理人：孙爽，该单位职员。 原告王大宝诉被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司（以下简称“泰康公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月17日公开开庭进行了审理。原告王大宝及其委托诉讼代理人王子、被告泰康公司的委托诉讼代理人孙爽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王大宝提出如下诉讼请求：被告向原告支付重大疾病保险金120,000.00元及医疗保险金26，875.92元。事实与理由：2018年9月28日、2018年9月29日，原告的妻子作为投保人在被告处为原告投保了“泰康健康百分百C+重大疾病保险”（以下简称重疾险）及“泰康健康尊享B+医疗保险”（以下简称医疗险）。重疾险约定基本保险金额120,000.00元，保费每年3,900.00元，如被保险人患合同约定的重大疾病，被告应向原告支付重大疾病保险金120,000.00元整。医疗险约定年度给付限额500,000.00元整，保费每年717.00元，如在保险期间内患病住院治疗或门诊治疗，被告应向原告支付除医保报销部分外原告花费的全部医疗、门诊费用。上述保险合同签订后，投保人妻子依约支付了保险费用，2019年9月29日及9月30日，被告依据合同约定自动划扣了第二年度保险费用。2019年10月21日，原告经吉林大学中日联谊医院诊断为慢性肾脏病5期，即尿毒症期。原告入院治疗17天后出院，并定期在长春市人民医院门诊接受透析治疗。2019年12月9日，被告作出《理赔决定通知书》，以原告投保前已患高血压而未在投保时告知为由，单方解除了上述两份保险合同，并决定不予理赔。而事实上，原告此前身体健康，从未患过高血压疾病，亦从未因高血压疾病入院治疗，被告单方解除保险合同并不予理赔严重侵害了原告的合法权益。经多次沟通未果后，原告今诉至贵院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。 被告泰康公司辩称：一、原告证据无法否认其在投保前有高血压既往病史。原告于2019年10月21日在吉林大学中日联谊医院就诊时,主诉其既往病史存在高血压病史5年(该病例为吉林大学中日联谊医院出具的入院记录),原告主诉高压达220/130mmHg,既往口服施慧达1片1日。该情况属于极高危,这在重疾、医疗险中均为拒保类别。根据庭审,原告对病例的真实性并无异议,但原告辩称该主诉内容非自己所诉,是由其家人告知医生。庭审时,原告阐述其妻子陪他去的医院二人为夫妻关系,从常识讲,夫妻理应对彼此的身体健康肯定是非常了解的,若是由其妻子告知医生,也不影响主诉病史内容的真实性,即原告既往有高血压病史的真实性。二、在投保时,原告未将既往病史如实告知我司,该行为足已影响我司是否同意承保,导致了我司在不知情的情况下对原告进行了承保。即原告未履行法律及合同约定的如实告知义务,违反保险法第十六条。我司充分履行健康询问事项,具体如下:1,我司出具了代理人展业笔录一份,为我司工作人员对原告保险代理人展业过程的询问,该记录证明我司代理人在销售的过程中对原告进行了健康的询问,但原告并未告知代理人其有既往高血压病史。2我司在承保的过程中,以书面的形式(健康告知内容)对原告是否有高血压的状况再次进行询问与确认;在我司与原告签订的保险合同中关于"明确说明与如实告知"条款中也对原告如果不进行如实告知的后果进行约定。具体如下:(1)在保单号为19442730的保险合同中第6.1条款约定:“我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问,您应当如实告知。如果您故意或者重大过失未履行前款约定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保、续保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金责任,并不退还保险费。"该条款我司以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。在保单号为19432548的保险合同第8.1中,也对如实告知做了上述的约定,并以黑体、加粗等进行明显提示。(2)在保单号为19442730,19432548的投保单被保险人告知栏,询问事项第7项,对原告是否有循环系统疾病,如高血压进行询问,原告均点选了否。原告对该投保单进行签字确认。(3)在保单号为19442730,19432548的人身投保提示书第九项特别提示:请您如实填写投保资料,如实告知有关情况并亲笔签名,此处也以下划线等方式作出明显的提示。投保人对此均进行签字确认。综上,我司以口头及书面的形式(书面文件均有原告的签字,且原告在庭审中对签字行为予以确认),多次且清晰的对原告的健康状况进行了询问,充分履行了询问义务,但原告均未如实告知,未履行如实告知义务。若原告告知我司其有高血压病史,我司将拒保。根据保险法第十六条第一款:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”。第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故的，保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”且根据双方约定的保险合同条款,我司依约、依法作出不予理赔及解除保险合同的决定。三、保险合同遵循双方最大诚信原则,原告理应如实告知我司其是否患有相关疾病的情况。保险合同的订立,应当以双方最大诚信原则为基础,才有利于促进民间民事活动的开展,我司是否要求原告出具健康证明,并不能作为原告不履行告知义务的免责事由,况且,双方在投保单上有健康声明内容。进一步讲,根据保险法司法解释三第五条,即原告到保险人指定体检机构进行体检也不能当然的免除投保人的如实告知义务,此为鼓励最大诚信。原告的未如实告知足不仅违反最大诚信原则,也已影响我司是否同意承保的决定。综上所述,我司已充分履行健康询问义务,但原告末履行健康告知义务,我司依据保险法第十六条以及保险合同约定拒绝赔付并解除保险合同请求法院支持。 经审理查明，原告于2018年9月28日、2018年9月29日在被告处分别投保了“泰康健康百分百C+重大疾病保险”（保险期间终身，基本保险金额120，000.00元，保险单号码：19432548）及“泰康健康尊享b+医疗保险”（保险期间1年，自2018年9月30日至2019年9月29日，年度给付限额50，000.00元，保险单号码：19442730），两份保险合同中投保人均为刘亚惠（系原告妻子），被保险人均为王大宝。双方系以手机网签形式订立上述两份保险合同。重疾险合同约定，被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病，被告按基本保险金额向原告给付重大疾病保险金，本合同终止。合同附件二中对重大疾病定义：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。医疗险合同约定，如被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：门诊肾透析；对被保险人在医院接受上述特殊门诊治疗期间且在门诊部发生的符合通常惯例的且医学必需的合理门诊医疗费用，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在各项医疗费用对应的年限额范围内给付医疗保险金。两份合同中均约定：被告就被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。如果投保人或被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同，投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，被告不承担保险责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。“健康告知书”栏中，“是否患有循环系统疾病：如高血压、冠心病等”该问题回答均以打印体勾选“被保险人：否”；“投保人：否”。刘亚惠在投保人处签字，原告在被保险人处签字。两份合同签订后，2018年9月28日被告通过合同中约定的账户划扣当年度重疾险保险费4,338.66元；2019年9月29日，又划扣了第二年度重疾险保险费用4,338.66元。2019年9月29日，被告划扣当年度医疗险保险费717.00元；2019年9月30日，又划扣了第二年度保险费用748.00元。2019年10月21日，王大宝入吉林大学中日联谊医院住院治疗，被诊断为患慢性肾脏病5期。王大宝入院治疗17天后，在长春市人民医院门诊接受透析治疗，至本案开庭审理时，规律性透析治疗已达90天以上。2019年12月9日，被告作出《理赔决定通知书》，以投保人不履行如实告知义务为由，解除了上述两份保险合同，并决定不予理赔。 认定上述事实证据有：保险合同、建设银行流水单、住院病案、医药费发票、用药明细清单、理赔决定通知书、长春市人民医院门诊收费清单、说明、泰康人寿公司代理人展业询问笔录、泰康人寿微信回访问卷、光盘及当事人陈述和庭审笔录在卷佐证。 本院认为，刘亚惠作为投保人、原告作为被保险人与泰康公司签订的泰康健康保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。合同签订后，刘亚惠按照双方约定将保费存入银行账户中由泰康公司进行扣划，已按约定履行了交纳保费的义务，且在第一年度到期后，泰康公司又对案涉两份保险合同的保险费进行了扣划。保险合同生效一年有余后，王大宝被诊断患有尿毒症，且规律性透析达90日以上，属于保险合同约定的重大疾病，符合双方当事人签订的保险合同理赔条件，故王大宝有权要求泰康公司按照两份保险合同约定支付重大疾病保险金及医疗保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告主张通过电子保单及形式向原告进行询问，原告在“是否患有循环系统疾病：如高血压、冠心病等”问题上未尽如实告知义务，但被告未提供充分有效证据证明被告是否在承保时对原告进行了口头及书面形式的详细询问，故其主张依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定作出不予理赔及解除保险合同的抗辩，证据不足，本院不予支持。虽然原告病历中记载既往病史患有高血压病，但既往病史应当以医院诊断病历记载为准，患者或患者家属所述既往病史不能认定患者确实曾患有疾病。同时泰康公司未能举证证明原告未如实告知的事项“高血压病”与保险事故“慢性肾脏病5期”发生存在直接因果关系，且泰康公司的工作人员在向原告询问病史时不够具体、明确，也未告知原告患有以上疾病将导致的后果，故保险公司的抗辩意见，本院不予采纳。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条第一款之规定，判决如下： 被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司于本判决生效后立即赔偿原告王大宝重大疾病保险金120,000.00元及医疗保险金26,875.92元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费3237元，减半收取1619元，由被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审判员  何其方 二〇二〇年七月二十八日 书记员  马守超