四川省广安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川16民终826号 上诉人（原审原告）:刘金莲，女，1976年1月10日出生，汉族，住四川省广安市广安区。 上诉人（原审原告）:陈学平，男，1971年1月9日出生，汉族，户籍地重庆市梁平县，住四川省广安市广安区。 委托诉讼代理人：刘金莲（系陈学平之妻），住四川省广安市广安区。 被上诉人（原审被告）：广安星华星医院有限责任公司，住所地四川省广安市广安区思源大道99号。 法定代表人：郑强，董事长。 委托诉讼代理人：吴虎，四川众朗律师事务所律师。 上诉人刘金莲、陈学平因与被上诉人广安星华星医院有限责任公司（以下简称星华星医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2019）川1602民初2214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月9日立案后，依法组成合议庭听证进行了审理。上诉人刘金莲、被上诉人星华星医院的委托诉讼代理人吴虎到庭参加了听证。本案现已审理终结。 刘金莲、陈学平上诉请求：1.撤销原判，依法改判或者将本案发回重审；2.本案受理费由被上诉人星华星医院承担。事实和理由:1.一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，故意偏袒被上诉人星华星医院；2.一审庭审笔录存在错误遗漏；3.其陈述的事发经过和证据都是真实的，一审视若无睹；4.被上诉人星华星医院向一审法院提供的2016年12月8日、2016年12月9日的两张门诊日志登记簿系星华星医院得知事故发生后伪造的的虚假证据，是非法的证据，应依法追究其伪造证据的法律责任，而一审采信了这一伪造的证据；5.被上诉人星华星医院在故意隐匿、扭曲事实真相，编造谎言，推卸其过错；6.被上诉人星华星医院的彩超从业人员罗萌萌系非法行医人员，一直在擅自从事医疗活动，情节严重；7.被上诉人星华星医院的诊断误导了刘金莲。2016年12月8日因胎动减少、担心胎儿缺氧、欲行剖腹产到星华星医院就诊，并将情况告知了接诊医生刘萍，但医院没有重视，没有进行任何检查，只要求刘金莲去做彩超检查。彩超检查拖延时间，迟迟没有结果，罗萌萌无医生执业资格，此后的彩超报告误差极大；段秀芳未做任何检查，误诊误导说胎儿正常，叫刘金莲安心养胎，等到自然发作才去剖腹产，导致失去了抢救胎儿生命的宝贵时间，直至胎儿窒息死于宫中。 星华星医院辩称，一审判决程序合法、认定事实清楚、结果正确，请求驳回上诉人的全部上诉请求。 刘金莲、陈学平向一审法院起诉请求：1.责令星华星医院赔偿其医疗费4450元、64天的陪护费6400元（100元×64天=6400元）、336天的误工费33,600元（100元×336天=33,600元）、4天的住院或是补助费400天（100元×4天=400元）、60天的营养费3000元（50元×60天=3000天）、精神损害抚慰金200,000元、交通费300元、身体损害风险补偿金5000元（指补偿性的赔偿）等，共计253,150元；2.诉讼费由星华星医院承担。 一审法院认定事实：2016年12月8日，刘金莲到广安华星医院进行彩超检查，因当日未检查出结果，2016年12月9日上午，刘金莲再次来到广安华星医院检查，该医院出具检查报告单，检查结果为：“晚孕、单活胎、臀位（相当于37周孕）。Ｓ／Ｄ值增高、羊水透声度欠佳。（温馨提示：本次检查为普通筛查，不能筛查除所有畸形！尤其是部分先天性心脏病，建议进行胎儿超声心动图检查！孕妇ＱＱ交流群：30×××75）本报告仅供临床参考，检查医师：程四新。”检查报告单上面有程四新亲笔签名。该报告单上载明的时间为2016年12月8日，但实际出具时间为12月9日，对此当事人均认可。 广安华星医院后改名为广安星华星医院有限责任公司。刘金莲、陈学平陈述在星华星医院进行彩超检查后接诊医生为段秀芳。段秀芳具有医师资格，执业范围妇产科专业，2016年10月11日执业地变更为广安华星医院。程四新，资格名称，基层卫生副主任医师，专业名称，超声，2016年10月11日执业地变更为广安华星医院。 2016年12月9日下午，刘金莲来到广安市人民医院进行B超检查，该医院于18时10分出具报告单，内容为：宫内单胎，胎头位于上腹部，双顶径约9.5㎝。胎心未见搏动，羊水最大暗区约4.7㎝，胎盘位于子宫后壁，成熟度Ⅰ-Ⅲ级。彩色多普勒检查未见血流信号。提示：宫内单死胎，臀位。后刘金莲被收治入院治疗，入院记录为：急诊，我院彩超提示：宫内单死胎，臀位。初步诊断G5P239＋4周孕宫内单死胎臀位待产，医师签名：王昱，2016年12月9日。诊治过程：完善血常规、血凝、B超、心电图、生化＋TBA、输血前检查等辅查。据患方意愿，予以阴道试产，产程进展顺利，于12月11日13:30时在会阴保护下以臀位分娩壹成型死胎，5分钟后，胎盘胎膜自娩完整，子宫收缩好，产时出血少，检查软产道、会阴无撕裂。产后予以防感染、助宫缩等治疗。出院诊断：1.G5P239＋6周孕宫内单活胎臀位分娩后；2.壹成型死胎；出院医嘱：1.注意休息、加强营养、预防感染、保持外阴清洁；2.禁性生活、盆浴及重体力劳动2月；3.若出现阴道流血量多，随时来院就诊。 再查明，星华星医院门诊日志登记簿上载明：12月8日，姓名：刘金莲，住址，广安区恒升镇，主要临床症状、体征、辅助检查：停经9＋月，要求产检（胎心率123次/分，音响中，律齐）（与B超室取得联系，胎心音正常），诊断：晚字：BP120/74mmhg，处理：四维彩超（病员及报告未回）。 12月9日，姓名：刘金莲，住址，广安区恒升镇，主要临床症状、体征、辅助检查：停经9＋月，自觉胎动减少4＋天，无胎动频繁，无阴道流血，无腹痛等症状，孕期外行检查，早期等检查无（具体检查情况不详）......，诊断：1.8＋月；2.胎儿宫内窘迫？3.胎儿宫内发育迟缓？处理：1.吸氧，但患者拒绝吸氧，同时建议每天吸氧两次及胎检测；2.患者停经月份与B超检查结果有差异，考虑胎儿宫内发育迟缓等，胎儿宫内窘迫可能，建议上级医院进一步就诊；3.注意胎动及腹痛，阴道流等情况，及时就诊。对于以上日志，刘金莲不予认可，认为星华星医院是事后补写的日志，并非在她就诊当时边诊断边记录的情况。 在案件审理过程中，刘金莲、陈学平于2016年6月6日申请鉴定，鉴定事项：请委托有资质的鉴定机构结合广安市人民医院住院诊断材料、出院证明书、B超单、阿蓝医院B超单2份及事发经过材料对2016年12月8日星华星医院作出的《四维彩超检查报告单》及处置是否适当与其腹中的胎儿死亡是否存在医疗过错及过错比例进行鉴定。一审法院组织双方对鉴定机构进行了选定，后选定四川求实司法鉴定所。2019年8月5日，四川求实司法鉴定所出具《不予受理告知书》“因刘金莲腹中胎儿死后未进行尸体解剖，无法明确死亡原因，致使鉴定工作无法继续进行，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条（一）（2）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的规定，我鉴定所无法受理此次委托。”刘金莲、陈学平不服，于2019年8月20日再次申请鉴定，一审法院综合考虑案件的情况，同意刘金莲、陈学平再次鉴定申请，鉴定受理后，刘金莲、陈学平于2019年11月4日提交撤回鉴定申请书，一审法院予以准许。 另查明，2016年7月29日，刘金莲在广安市人民医院进行彩超检查，结果为：1.宫内单活胎；2.脐带绕颈一周；3.子宫前壁局部增厚。2016年8月9日，刘金莲在广安阿蓝医院进行彩超检查，结果为：宫内单活胎。2016年10月20日，刘金莲在广安阿蓝医院进行彩超检查，结果为：1.宫内单活胎一臀位；2.脐带绕颈一周。刘金莲、陈学平以以上检查报告拟证明其身体一直健康，胎儿发育良好。审理过程中，刘金莲、陈学平提供了大量与案外人的录音资料，拟证明星华星医院存在管理不规范、诊疗水平差、误诊误导等情况对她胎儿的死亡具有过错。 一审法院认为：医疗事故损害赔偿责任的构成，需具备以下要件：一、必须有医疗损害存在，即医方在治疗过程中造成了患者的人身或财产损害；二、诊疗护理行为具有违法性，医护人员主观上有过失，与患者的损害事实是有因果关系，即违反了法律、规章制度、操作规程或技术要求等。 一、星华星医院在医疗过程中是否存在过错。 刘金莲于2016年12月8日到星华星医院行彩超检查，因当日未出结果，刘金莲便于2016年12月9日上午再次来到该医院行彩超检查，检查结果为“晚孕、单活胎、臀位（相当于37周孕）。S/D值增高、羊水透声度欠佳。”并附有检查医师程四新签名。2016年12月9日下午，刘金莲来到广安市人民医院进行B超检查，该医院于18时10分出具报告单，内容为：宫内单胎，胎头位于上腹部，双顶径约9.5㎝。胎心未见搏动，羊水最大暗区约4.7㎝，胎盘位于子宫后壁，成熟度Ⅰ-Ⅲ级。彩色多普勒检查未见血流信号。提示：宫内单死胎，臀位。因B超检查刘金莲腹中胎儿已死亡，故刘金莲在广安市人民医院进行了生产手术。刘金莲在星华星医院处的检查仅有该份彩超检查报告，未行其他诊疗手段以及入院治疗等。星华星医院提供的医院门诊日志登记簿对接诊刘金莲的情况进行了登记，该日志只是对来访病人情况的一些简要记录，且没有规定医生必须在接访病人的当时就边接访边做日志记录，同时，日志记录并非等同于病人的病历，即便刘金莲对该日志不认可，认为是星华星医院事后补充造假，其实质也不影响刘金莲在星华星医院处只是进行了一项彩超检查的情况。根据该份检查，检查的当时刘金莲腹中胎儿是活体无异议。后刘金莲在广安市人民医院检查时发现胎儿已经胎死腹中，对导致刘金莲胎儿死亡的原因在2019年8月5日，四川求实司法鉴定所出具的《不予受理告知书》中已经载明：因刘金莲腹中胎儿死后未进行尸体解剖，无法明确死亡原因。刘金莲提供了她之前在其他医院做检查的报告单，以此证明她身体健康、胎儿发育好。检查报告只是对刘金莲身体检查当时情况的一种辅助反应，不能因此来证明刘金莲在星华星医院处检查时的情况。综上，刘金莲仅凭在星华星医院所做的一份检查报告单，就认定为星华星医院在医疗过程中存在过错，于法无据，不予认定。 二、星华星医院的诊疗行为是否具有违法性，医护人员主观上是否有过失以及与刘金莲的损害事实是否有因果关系。 刘金莲在星华星医院处进行彩超检查，检查报告单上显示的医生程四新是具有从业资格的医生，刘金莲自述检查后接访的医生段秀芳，也是具有从业资格的产科医生，故检查行为本身不具有违法性。刘金莲认为接访医生不负责任，以及医院的宣传等致使她轻信该医院的医疗水平导致她损害后果发生，并提供了大量自述材料以及录音资料等予以证明。首先，自述材料只是刘金莲单方面陈述，无其他证据予以佐证，在现实生活中，医院受地域、医疗器械、医生的个人素质等因素制约，导致医生医疗水平的差异也客观存在，但患者在医疗过程中也具有选择接受与否的权利，不能因此来证明医生主观上有过失。其次，对于录音材料，即便是真实的，但该材料取得的合法性存疑，且刘金莲想以此说明星华星医院管理不规范、医疗水平差等问题均与本案不存在关联性，医院的管理等是其内部行政以及其他行政机关需要解决的问题，也不属于本案的审理范围。现有的证据无异议的能够证明一点就是：刘金莲在星华星医院处检查时腹中的胎儿是活体。尔后胎儿的死亡发生在刘金莲离开医院后的其他时间内，因此并不能排除胎儿死亡的其他可能性。据此，刘金莲提供的现有证据不能证明星华星医院的诊疗行为具有违法性，医护人员主观上有过失以及与刘金莲的损害事实具有因果关系。 综上，刘金莲起诉星华星医院过错导致其损害后果的发生，并要求星华星医院赔偿各项损失的请求，无事实和法律依据，不予支持。 据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，遂判决：驳回刘金莲、陈学平的诉讼请求。案件受理费5097元，由刘金莲、陈学平负担，向广安市广安区人民法院交纳。 二审查明，2016年12月9日，星华星医院四维彩超检查报告单显示：胎儿体重约3002g,S/D:3.4，超声提示：晚孕、单活胎、臀位（相当于37周孕）。该院的门诊日志登记簿未编页码，用订书针装订，对刘金莲的诊断、处理等记载详细，约占该页的40%，明显区别于对其他患者的记载。该登记簿无其他证据相印证，属单方证据，刘金莲怀疑是事后补登补记。刘金莲为证明其怀孕已足月，于12月9日下午到武胜县人民医院打印怀孕后第一次去该院检查的B超单，后听从该院医生刘奇建议，回广安急诊入驻广安市人民医院。 2016年12月9日刘金莲在广安市人民医院的入院记录载明初步诊断：G5P239+4周孕宫内单死胎臀位待产。分娩记录上载明“诊断：···2.一成形死胎，系压迫脐带窒息死亡”。 刘金莲提供了事发后其与涉案医生及其他医院医生的电话录音若干（包括光盘、纸质材料），因这些证据未与录音对象核实，无法确认其真实性，对此本院无法采信。对刘金莲多份自述材料系其单方陈述，本院不予采信。 本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的主要争议焦点为：星华星医院对刘金莲的诊疗行为是否违法，是否存在过错，是否尽到了相应的诊疗义务，与刘金莲的损害事实之间是否存在因果关系，是否应当承担相应的赔偿责任。 关于星华星医院的诊疗行为是否违法，是否尽到诊疗义务的问题。首先，刘金莲到星华星医院门诊部进行检查，该院对其进行了常规的彩超检查，并出具了检查报告单，已经尽到了医院对患者进行彩超检查的相关诊疗义务。检查报告单上显示的医生程四新是具有执业医师资格的医生。虽然上诉人称不具有医生资格的罗萌萌给其打过彩超，但无直接证据证实。其次，星华星医院接诊医生段秀芳，也是具有执业医师资格的产科医生，其对照彩超报告单对刘金莲进行了诊疗，门诊日志登记簿上对诊疗活动有较详细的记载。虽然门诊日志登记簿属单方证据，刘金莲对其真实性存疑，但刘金莲并无其他证据证明门诊日志登记簿系事后补记，也未提供证据证明医生在接诊病人的同时必须做日志记录，且医院门诊日志登记簿只是对门诊就诊病人情况的一些简要记录，仅是对接诊刘金莲的情况进行了登记，并非等同于病历，同时，即便没有门诊日志登记簿，也不能否定刘金莲在星华星医院仅仅进行了彩超检查的事实。第三，星华星医院彩超与医生的诊疗结果与广安市人民医院的结论存在差异，体现出两医院的检查仪器和医生水平的差异，医院受地域、医疗器械、医生的个人素质等因素制约，导致医生医疗水平的差异客观存在，属于医疗活动的正常现象，但患者在医疗过程中对就医医院和医生具有选择权，不能因此来证明医生主观上有过失。故星华星医院的诊疗行为不具有违法性，其尽到了诊疗义务。刘金莲上诉称星华星医院未尽到诊疗义务且星华星医院的彩超检查是无医生执业资格的非法从医人员，诊疗行为违法，无事实和法律依据，本院不予支持。 关于星华星医院对刘金莲的诊疗行为与刘金莲的损害后果是否存在因果关系的问题。刘金莲的胎儿系压迫脐带窒息死亡，对死亡原因存在多种可能性，一审试图对死因进行鉴定未果。刘金莲对其自己怀孕情况、胎儿情况及自己身体状况应当非常清楚，且之前多次B超显示胎儿脐带绕颈，其自己应该明知即将临产，自己应该予以高度注意，在星华星医院12月9日上午彩超结果显示胎儿系活体时，刘金莲当日下午竟然冒险往返武胜、广安，后急诊入住广安市人民医院，经检查胎儿已死。由此可看出胎儿死亡与星华星医院B超检查不存在因果关系，故刘金莲提供的现有证据不能证明星华星医院的B超检查与胎儿死亡有因果关系，其主张星华星医院承担赔偿责任的上诉请求本院不予支持。 综上所述，刘金莲、陈学平的上诉请求不成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5097元，由刘金莲、陈学平负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  朱 军 审 判 员  谭 昀 审 判 员  张 强 二〇二〇年七月三十一日 法官助理  王 拓 书 记 员  张凌嘉