山西省临汾市中级人民法院民事判决书（2020）晋10民终336号上诉人（原审原告）：王爱平，女，1966年3月7日出生，汉族，住曲沃县。被上诉人（原审被告）：曲沃县人民医院。法定代表人：许江，该医院院长。委托诉讼代理人：秦国家，山西光普律师事务所律师。上诉人王爱平因与被上诉人曲沃县人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山西省曲沃县人民法院（2019）晋1021民初796号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人王爱平，被上诉人人民医院的委托诉讼代理人秦国家到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王爱平向一审法院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿王志发医疗费11931元，护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损失费共计60万元；本案诉讼费由被告承担。一审法院审理查明：原告王爱平的丈夫王志发在2017年和2018年共四次因病入住被告人民医院治疗。2017年8月31日-9月14日，王志发因右眼青光眼第一次入院，诊断为右眼继发性白内障，右眼慢性青光眼。2017年12月12日-2018年1月12日王志发第二次入院，主诉“发现右肺占位性病变1月余，刺激性咳嗽、心慌、气短加重3天”。入院诊断为“右肺占位性病变，右肺小细胞肺癌；右眼失明”。进行抗炎、止咳平喘、给予EP方案全身化疗2周期，保肝、中成药抗肿瘤，辅助营养支持对症治疗。出院诊断为“右肺小细胞肺癌，右眼失明”。出院情况：患者未诉特殊不适，自诉咳嗽症状较前缓解。并作出出院医嘱。2018年1月22日-1月30日王志发第三次入院，主诉“小细胞肺癌化疗后20天余，按约行3程化疗”。入院诊断为“右肺小细胞肺癌化疗后，右眼失明”。入院后给予相关检查，给予EP方案化疗1周期，辅助营养支持对症治疗。出院诊断为“右肺小细胞肺癌化疗后，右眼失明”。出院情况：患者一般情况好，精神饮食好，大便、小便正常，并作出出院医嘱。2018年2月14日-3月5日王志发第四次入院，主诉“小细胞肺癌3程化疗后20天余，按约行下周期治疗”。入院诊断为“右肺小细胞肺癌化疗后，右眼失明”。入院给予相关检查，给予抗炎，促进食欲，增强免疫力，辅助营养支持对症治疗。出院诊断为“右肺小细胞肺癌化疗后，右眼失明”。出院情况：患者目前一般情况不佳，精神欠佳。并作出出院医嘱。以上王志发四次住院情况为原告王爱平提供的病历记载。王爱平对后三次的病历现病史中记载的到同仁医院治疗予以否认，称没有去过同仁医院；对记载的到中科院肿瘤医院检查，称是去过，但并未进行病检，未确诊，也未治疗，而病历记录称中科院肿瘤医院确诊为癌症。还称前两次的化疗效果较好，就是第三次化疗出现了问题。第四次住院是因为王志发进食困难，而病历记载为第四次化疗，系篡改病历。被告人民医院称，病历属于电子病历记录，现病史是由患者口述提供医生记录，不存在篡改。人民医院提供2018年6月25日山西省医疗纠纷人民调解委员会的医疗纠纷技术评估意见书、2019年4月16日临汾市医学会的医疗事故技术鉴定书，证明人民医院在治疗过程中无过错，也不属于医疗事故。省医调委的技术评估意见书的结论为“医院在诊疗过程中符合诊疗常规”；医学会的技术鉴定书的结论为“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条之规定，本例不构成医疗事故”。省医调委技术评估意见书的分析意见表述为“…2、治疗符合常规。3、患者家属所争议药物与死亡无直接因果关系”。医学会技术鉴定书的分析意见表述为：“1、根据医学科学院肿瘤医院胸部CT报告及山西省肿瘤医院病理报告，诊断右肺癌晚期。2、第三次化疗前肝功能指标正常，既往无肝病史，还原型谷胱苷肽为非必用药（专家共识）。心肌提示ST-T改变，磷酸肌酸钠可作为心电图保护药使用”。原告王爱平还称，人民医院没有病检即确诊王志发患癌症，因怀疑患肺癌入住肿瘤科而非心肺科，没有通过患者及家属私自停用了化疗辅助药，换了与化疗无关的磷酸肌酸钠，导致王志发心率失常于2018年3月5日猝死，所以推定医院存在医疗过错。被告人民医院称，根据省医调委和医学会的意见书及鉴定书，医院在诊疗过程中不存在过错。原告王爱平起诉后即申请医疗过错鉴定，经该院多方联系鉴定机构，多家鉴定机构均不予受理。后该院将本案委托给北京民生物证科学司法鉴定所，该所经研究鉴定材料后复函我院，不予受理该委托，并将鉴定材料退回该院。该院又积极联系其他鉴定机构，仍无鉴定机构受理。2019年9月11日该院将该鉴定委托公示在人民法院诉讼资产网上，寻求鉴定机构，截止10月15日，仍无一家鉴定机构报名。期间，10月8日，王爱平向该院递交撤回鉴定申请。以上为本案事实。一审法院认为，被告是否承担医疗损害责任，关键是其在给患者诊疗过程中是否存在医疗过错，但经该院多方联系鉴定机构，无一家鉴定机构接受委托，且期间原告撤回鉴定申请。原告认为被告在诊疗中未经过患者及家属同意私自更换药物，违反了诊疗规范，通过省医调委的技术评估意见书和医学会的技术鉴定书，被告在对原告丈夫王志发的诊疗过程中符合诊疗常规，也不构成医疗事故，且省医调委的技术评估意见书的分析中表述“患者家属所争议药物与死亡无直接因果关系”，因此无法判断被告在给王志发的诊疗过程中存在过错。另原告称被告有篡改病历的行为，但原告所指出的篡改部分在技术鉴定书上也有采用，可以印证，被告所制作的病历不存在篡改情况。故原告的诉讼请求无法支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十八条的规定，判决如下：驳回原告王爱平的诉讼请求。本案受理费9919元，由原告王爱平负担。上诉人王爱平上诉请求：撤销曲沃县人民法院（2019）晋1021民初796号民事判决，并对本案进行重新审判。事实与理由：一审中我的诉讼请求是要求被告赔偿因医疗侵权而造成的损害，而不仅是医疗过错损害。因此，本案关键是要弄清，院方是否违法违规侵犯患者知情权和生命健康权；是否隐匿，篡改，伪造病历。王志发于2017年11月7日在曲沃县人民医院做肺部CT检查时发现疑患中心型肺癌。2017年11月11日到北京中科院肿瘤医院做肺部CT检查发现疑患右肺癌，为了确诊于2017年11月13日做病检，因王志发白细胞超标，院方不敢做支气管检查；因患病部位深，积液少而无法做穿刺，直到2017年11月28日院方不得已建议王志发回家做消炎治疗，于2017年11月28日退回两项检查费。王志发和我当天返回曲沃，王志发从此没有机会再到北京。而人民医院病历记载和庭审中辩称中科院于2017年11月11就诊断王志发为小细胞癌IV级，与事实不符。所以，我认为曲沃县人民医院伪造病历，在没有病检报告的情形下确诊病因，违反诊疗常规。王志发于2017年12月12日听朋友介绍入住人民医院肿瘤科，主任成志强根据我提供的检查报告和癌胚原测定，确诊王志发患小细胞癌IV级，行EP方案治疗。经两次化疗后，王志发各项指标全部合格，基本康复。王志发于2018年1月24-26日在人民医院做第三次化疗，化疗第一天王志发因2017年12月20日在人民医院做的心脏彩超正常。医院做心电图检测无用，所以，我方多次要求停作心电图检测，主治医郭忠强不得已答应第二天停作心电图检测。可是第二天输液时，我发现王志发的化疗药和辅助药都换了。化疗药由顺铂换成了卡铂，辅助药由还原型谷光苷肽换成了磷酸肌酸钠。我问护士，护士告诉我药房没药了。为此，2018年1月29日护士柴银峰还让我补齐药品差价。因此，我认为主治医郭忠强违反《执业医师法》第二十六条，《医疗机构管理条例》第三十三条，《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条，《医疗事故处理条例》第十一条，《侵权责任法》第五十五条规定，侵犯了王志发的知情权和生命健康权。二、关于院方是否隐匿，篡改，伪造病历。根据院方提供的病历和法庭辩称王志发于2017年11月11日在北京中科院诊断为小细胞癌IV级。而事实是王志发因白细胞超高，直到2017年11月28日都无法做病检和穿刺，院方不得以退回两项费用，建议做消炎治疗，等白细胞接近正常再做病检。我方认为曲沃县人民医院伪造病历。王志发于2017年12月25日到山西省第三人民医院做病检，病检报告：右肺下叶活检：慢性炎，纤维间质中散在少许退变的物理损伤的细胞，结构不清，部分考虑为炎症细胞，部分核大有异型。而曲沃县人民医院病历中没有该检查报告。我方认为，曲沃县人民医院隐匿病历，篡改病历。综上所述，根据《侵权法》第58条可以推定院方有过错，根据《侵权法》第6条，第55条规定人民医院理应承担赔偿责任。一审法院仅根据省医调委评估书和临汾医学会鉴定书不支持原告诉讼请求，违反《民事诉讼法》第78条，《最高人民法院关于证据若干条例》第4、25、59条，《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第11条，《司法鉴定程序通则》第43条的规定。因此，曲沃县人民法院第（2019）晋1021民初796号判决是枉法裁判。请求临汾市中级人民撤销该判决，对该该重新审理。被上诉人人民医院辩称：一、关于知情权，生命健康权问题。1、知情权。《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向消费者说明病情和医疗措施。需要实施手术，特殊检查，特殊治疗的，医务人员应当及时向消费者说明医疗风险，替代方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到说明义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿损害责任。根据上述规定，患者及其家属所应享有的知情权，无非就是患者的病情，院方的医疗措施，医疗方案及其医疗风险等。对于上述知情权的范围，上诉人在上诉状中所列举《执业医师法》第26条，《医疗机构管理条例》第33条，《医疗纠纷预防和处理条例》第13条及其《医疗事故处理条例》第11条等也均是类似的规定。而本案中，患者王志发的病情为小细胞癌IV级，治疗方案为行EP方案，治疗措施为化疗。对于这些情况，答辩人已全部告知，上诉人也全部知悉，其所谓的知情权实际也已完全享有。而对于在化疗过程中的具体用药，这是医务人员根据患者患者病情和身体状况进行的对症治疗所享有的处方权，而不属于上诉人所享有的知情权范畴。没有任何法律或法规规定，医生的处方权或具体用药必须征得患者同意。上诉人所谓的第三次化疗时，答辩人调整药物侵犯了其知情权，完全是对法律的曲解，依法不能成立。2、生命健康权。首先对患者王志发患有的小细胞癌这一病情，不但上诉人至今未有任何异议，而且经临汾市医学会及其山西省医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷技术评估组专家评判，亦均为肺癌晚期。所以，对其病情，答辩人不存在误诊侵犯其健康权的问题；其次，对于第三次化疗期的药物调整，临汾市区医学会给出的意见是“……还原型谷光苷肽为非必须用药（专家共识），……磷酸肌酸纳可作为心肌保护药物使用。”山西省医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷技术评估组认为“治疗符合常规，患者家属所争议药物与死亡无直接因果关系。”上述部门的评判意见，一方面说明了答辩人对王志发化疗过程中的用药调整完全正确，不存在任何失误或过错，同时说明了患者王志发的去世系其自身病情发展所致，根本不存在答辩人侵犯其生命健康权的问题。二、关于隐匿，篡改，伪造病历的问题。上诉人主张，答辩人提供的病历载明“患者王志发于2017年11月11日在北京中科院诊断为小细胞癌IV’与事实不符，属伪造病历。”对此，答辩人认为，上述记载出现于2017年12月12日--2018年1月12日患者王志发的第二次入院病历中，根据医疗机构管理规定的要求，医疗机构应在规定的相应时间内形成病历，我院要求必须在患者治疗终结或出院后72小时内完成病历。也就是说该病历早于2018年1月15日前已经形成。而且在当今信息时代，医疗卫生系统实行网络化管理，所有的病历均已载入电脑，凡在电子文本创建后修改或打印，电脑均有记录。也就是说，在王志发病历于2018年1月15日前形成后，再予以篡改已成为不可能。同时，王志发在本次出院后又于2018年1月22日--3月5日两次入住本院，在王志发去世前，答辩人与上诉人方并未产生任何矛盾，亦不存在未卜先知伪造病历的基础。所以，上诉人该项主张显然不符合客观事实，依法不能成立。1、对于2017年12月25日山西省第三人民医院（山西省肿瘤医院）的病检报告，该报告明确确诊王志发为肺癌晚期，这与答辩人的诊断结果一致，答辩人根本无隐匿，篡改的必要。并且，该报告也已体现于临汾医学会的《医疗事故技术鉴定书》中，直接印证了答辩人并无篡改。综上所述，答辩人认为，曲沃县人民法院（2019）晋1021民初796号民事判决书事实认定清楚，证据确凿充分，运用法律得当，请求驳回上诉请求，维持原判。本院经审理查明的事实与一审法院审理查明的事实一致。本院认为，本案中双方当事人争议的焦点是：本案中曲沃县人民医院在诊疗王志发过程中是否存在过错；如有过错，该过错与王志发的死亡后果之间是否存在因果关系。本案中要确定人民医院是否应承担医疗损害责任，首先要确定人民医院在给王志发诊疗过程中是否存在医疗过错。关于人民医院在诊疗患者王志发过程中是否存在过错的问题，上诉人王爱平认为人民医院在诊疗中未经过患者及家属同意私自更换药物，违反了诊疗规范存在过错，但被上诉人人民医院提供的省医调委的技术评估意见书和医学会的技术鉴定书认为人民医院对王志发的诊疗过程符合诊疗常规，不构成医疗事故；关于上诉人王爱平称人民医院有篡改病历的行为，应依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定人民医院在诊疗王志发过程中存在过错的问题，庭审中王爱平只是对病历中记载王志发去过同仁医院检查不认可，对病历中记载的去过中科院肿瘤医院检查不认可，病历记载不符的原因是因病人陈述错误还是医院记录错误无法认定，仅此不能认定“人民医院有篡改病历的行为”，不能认定人民医院在诊疗过程中存在过错；关于更换用药是否与王志发死亡之间是否存在因果关系的问题，省医调委的技术评估意见书的分析中表述“患者家属所争议药物与死亡无直接因果关系”，王爱平对其主张也未提供权威部门的鉴定结论，无法认定。基于上述事实，原审判决驳回王爱平的诉讼请求并无不当。综上所述，上诉人王爱平的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9919元（实交2000元），由王爱平负担。本判决为终审判决。审判长 吴东红审判员 遆海鹏审判员 张 琼 二〇二〇年七月十四日书记员 赵静娟