苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0508民初795号 原告：陶珏良，男，1952年3月14日出生，汉族，住江苏省太仓市。 委托诉讼代理人：陶冶萍（系原告陶珏良女儿），女，1973年12月9日出生，汉族，住江苏省太仓市。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市姑苏区十梓街188号。 法定代表人：侯建全，院长。 委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。 原告陶珏良与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陶珏良及其委托诉讼代理人陶冶萍和被告苏大附一院的委托诉讼代理人周维到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陶珏良向本院提出诉讼请求：判令被告苏大附一院赔偿医药费42万元、伤残赔偿金33万元、精神抚慰金5万元、营养费6000元、误工费18000元、护理费14000元、残疾辅助器具及用品费22万元。审理中，原告陶珏良变更诉讼请求为：判令被告苏大附一院赔偿医药费、伤残赔偿金、精神抚慰金、营养费、护理费、鉴定费合计15万元。后原告陶珏良在庭审中提出误工费、残疾辅助器具费也应一并考虑，但请求金额不变。事实和理由：2017年3月13日至4月14日期间，原告在苏大附一院进行车祸后的植皮治疗。治疗一个月后，医院告知原告可先回去一个月，等新的肉芽长出后再进行下一轮植皮治疗。返回太仓第二天，原告在太仓中医院揭开纱布发现，左小腿伤口血肉模糊，肢体肿胀、变形，后脚跟严重缺损等情形，惨不忍睹。2017年4月17日，原告转至上海第六医院断肢病房，被告知小腿保不住了。5月22日，原告进行了左小腿截肢手术。2018年1月10日，原告与苏大附一院进行沟通，主治医生想要掩盖事实的真相。原告因伤致残，产生了医药费417000元、伤残赔偿金125000元、精神抚慰金10000元、营养费5000元、护理费9000元、笔迹鉴定费5000元，医疗损害鉴定费12300元，合计损失583300元，要求被告赔偿其中的15万元。 被告苏大附一院辩称，1.医疗费系患者治疗交通事故损害产生的，被告进行的手术是成功的，仅是在医患沟通及病情认识方面存在瑕疵，原告外伤超过了清创的最佳时间，感染无法避免，其下肢感染并最终导致截肢是其自身的损伤导致的，被告的瑕疵并没有对整个治疗结果产生实质影响，被告的赔偿范围不应当包含医疗费；2.被告与原告损害后果之间因果关系的原因力大小为轻微因素，赔偿比例不应当超过10%，各项费用由法院依法认定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。结合当事人的陈述，本院对以下事实作出认定： 1.2017年3月3日凌晨，陶珏良因“车祸致全身多处疼痛七小时”至苏州大学附属第一医院就诊，入院诊断“多发伤、左侧胫腓骨下端开放性骨折、左踝开放性骨折脱位、左足第一近节趾骨骨折、右足第一趾骨骨折，右上肢、右足踝、左小腿、左踝多处皮肤脱套伤，左小腿及左踝软组织挫伤，第五后肋骨折”，骨科拟以“多发伤”收住入院进一步治疗，病程中患者一般情况较差，神志可，小便少，查体：左小腿明显肿胀，下段可见一5×15cm2的皮肤脱套伤，切缘不规则，软组织挫伤严重，边缘皮肤颜色暗红，深达筋膜层，其内可见胫腓骨骨折端、踝部关节，碎骨块及断裂肌肉肌腱，有骨擦音及骨擦感，有反常活动，其内可见活动性出血。左足底痛觉减退，左足背动脉未触及，胫后动脉可及微弱搏动，左足趾活动稍受限，右上臂有一3×3cm2的浅表伤口，右肘部有一5×10cm2的皮肤脱套伤，可见肌肉等组织，右踝部有一2x10cm2皮肤脱套伤，有血管露出，有活动性出血。X线：左足第1近节跖骨粉碎性骨折，右足第1远节及近节趾骨骨折，左踝及左侧胫腓骨下段粉碎性骨折，左踝关节半脱位。急诊全麻下行右上臂／右肘及右踝皮肤清创探查术加左开放性胫腓骨及踝关节开放性骨折清创外固定术+VAC引流术。3月3日12时54分，转入ICU，予心电监护，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，输血，下病危，完善相关检查等。3月6日转入骨科，VAC持续引流中。3月13日转入烧伤整形外科，于3月15日在全麻下行“左下肢清创、创面负压引流术＋微移自体皮、大张异体皮混合移植术+游离皮肤移植（自体）”，于3月30日行“左下肢清创、创面负压引流术（左）＋右肘关节清创＋游离皮肤移植（自体）”，术后抗感染、改善循环、支持对症等治疗。2017年3月29日病程记录：左下肢外敷料包扎中，小腿后侧见少许淡脓性渗出，异味明显，左小腿外固定支架在位牢靠，揭除外敷料见原植皮区皮片存活良好，得膜腱覆盖创面基底可见少许淡脓血性渗液积聚，恶臭味明显，右前臂外侧痴皮形成……。2017年4月10日病程记录，……左下肢外固定支架固定在位牢靠，左下肢植皮区大部分存活良好，残余左下肢胫前约4×5cm2未愈创面，基底见胫骨段端外露，局部肉芽组织不新鲜，予去除胫前及足跟部分坏死组织，予碘伏纱布湿敷。2017年4月14日病程记录，左下肢外固定支架固定在位牢靠，左下肢原植皮区皮片存活良好，散在未愈创面，小腿胫前残留一大小约4×5cm2未愈创面，基底见骨外露，局部肉芽组织不新鲜，左足跟见散在发黑坏死组织，并基底见散在坏死组织，局部肉芽组织不新鲜，异味明显。沈主任看过示患者左下肢外伤创面已多次手术植皮修复，残余创面仍需定期换药及手术治疗修复，建议其门诊换药，后期视肉芽组织增生情况再拟行手术治疗修复创面，嘱今予换药后办理出院，嘱患者加强营养，余无特殊。2017年5月22日，陶珏良在上海市第六人民医院全麻下行左小腿截肢术，术后预防感染消肿等治疗。 2.陶珏良对苏大附一院提交的病历材料中医患沟通记录、授权委托书、知情同意书上的签名真实性提出异议，并申请司法鉴定。经本院委托，西南政法大学司法鉴定中心于2019年8月23日作出西政司法鉴定中心[2019]鉴字第3192号司法鉴定意见书，鉴定意见为：依据现有样本，认定日期为2017年4月10日的《苏州大学附属第一医院医患沟通记录》、日期为2017年4月14日的《苏州大学附属第一医院医患沟通记录》、日期为2017年4月10日的《苏州大学附属第一医院授权委托书》、日期为2017年4月14日的《苏州大学附属第一医院苏州市社会基本医疗保险自费自负项目知情同意书》上“陶珏良”字迹不是陶珏良书写，日期为2017年4月10日的《苏州大学附属第一医院授权委托书》上“陶冶萍”字迹不是陶冶萍书写。陶珏良为此支付鉴定费5000元。 3.南通三院司法鉴定所于2020年1月20日就本院委托的医疗损害鉴定作出通三院司鉴所[2019]医损鉴字第35号司法鉴定意见书，分析认为，医方骨科的治疗符合诊疗规范，对此患方没有异议；转入烧伤整形外科，先后实施的诊疗行为符合临床诊疗规范。医方存在以下过错：对患者病情严重程度的预判及病情演变认识不足；沟通交流不到位，病情告知不充分；出院处理不当。关于医方过错与陶珏良的损害后果之间因果关系及原因力大小分析，鉴定意见书认为，陶珏良车祸外伤后左下肢为开放性粉碎性骨折，入院前存在休克症状至医方就诊距离外伤已有7个小时，加之术前准备，已超过了临床最佳清创时间，外伤本身增加了感染的概率，同时根据首次手术持续八个小时、手术难度较大，说明其损失极其严重，后期感染无法避免，故分析其下肢感染并最终导致截肢的根本原因系自身的损伤所致，但医方在陶珏良病情不符合出院条件情况下让其出院，对后期感染的控制有轻微的参与作用。综合考虑，陶珏良目前截肢的损害后果根本因素系自身交通事故外伤严重性所致，医方的过错在损害后果中承担轻微因素。鉴定意见书的结论意见为：苏大附一院的诊疗行为存在过错；该过错行为与陶珏良左下肢截肢存在因果关系；原因力大小为轻微因素；陶珏良左小腿中上段以远缺失评定为九级伤残；建议陶珏良在自身交通事故损伤之外增加护理期限以60日为宜、营养期限50日为宜；上述伤残程度及增加的护理、营养参照上述原因力大小处理。陶珏良为此支出鉴定费12300元。 4.陶珏良先后在苏大附一院、太仓市中医医院、上海市第六人民医院、上海市松江区亭医院治疗，其向本院提供的医疗费票据显示医疗费总额为409135.69元。陶珏良在治疗结束后装配了假肢。陶珏良在交通事故中无责，交通事故赔偿事宜已通过相关诉讼处理完毕。陶珏良已就因交通事故遭受人身损害的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、护理费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费获得相关责任人的赔偿。 审理中，陶珏良对司法鉴定结论提出异议，认为鉴定意见书描述的诊疗经过有误，对医方采取的错误诊疗行为没有认定，本院审查后认为，通三院司鉴所[2019]医损鉴字第35号司法鉴定意见书系有鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定程序符合相关规范，鉴定结论和分析意见明确；对于陶珏良所提及的医方过错，鉴定分析意见中均有指出，陶珏良因所持观点与鉴定结论不同而对鉴定结论提出的异议，本院不予采纳，本院采信该鉴定意见书作为确定医方责任的依据。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定意见书明确苏大附一院在对陶珏良诊疗过程中存在过错且与陶珏良左下肢截肢的损害后果存在因果关系，其依法应按过错程度承担赔偿责任。鉴定结论认定苏大附一院的过错行为与损害后果之间的原因力大小为轻微因素，本院确定其对陶珏良医疗损害损失的10%承担赔偿责任。至于各项损失的认定，本院根据陶珏良的主张，分别确定如下：（1）医疗费，陶珏良提供的票据及病历资料显示的医疗费金额为409135.69元，苏大附一院认为应当剔除其2017年3月13日在骨科治疗的费用，本院审查后认为，医疗损害鉴定针对陶珏良在苏大附一院的整个诊疗过程进行，原因力大小因素也基于此作出，故全部医疗费用均应纳入赔偿范围考虑。（2）残疾赔偿金，陶珏良因医疗损害构成九级伤残，本院根据其年龄及上一年度江苏省统计数据计算得出残疾赔偿金金额为（23836元+5636元）×1.78×20%×12=125904.38元。（3）营养费、护理费，鉴定结论显示陶珏良在自身交通事故损伤之外增加护理期限以60日为宜、营养期限50日为宜，本院由此确定营养费为50元/日×50日=2500元，护理费为120元/日×60日=7200元。以上各项合计544740.07元，由苏大附一院承担其中的10%，即为54474元。与此同时，精神损害抚慰金应结合损害后果及医方的过错程度确定，本院根据九级伤残的损害后果及医方的过错为轻微因素的情形，确定精神损害抚慰金为1000元。陶珏良在本案中支出两次鉴定费用，第一次笔迹鉴定的结论为医方提供的病案材料中的部分签名非本人书写，应由苏大附一院承担该次鉴定的全部费用即5000元，第二次医疗损害鉴定费用12300元，系陶珏良为实现权利所支出的费用，本院根据鉴定结果确定由双方各半负担，即苏大附一院承担其中的6150元，两项合计，苏大附一院应负担鉴定费用11150元。至于陶珏良另外提出的误工费、残疾辅助器具费已在交通事故处理中获得赔偿，其在本案中未提供证据证明该两项损失在自身交通事故损伤之外额外增加，本院在本案中不再予以支持。 综上，本院确定苏大附一院应赔偿陶珏良医疗费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计66624元，陶珏良超出此范围的请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陶珏良医疗费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计66624元； 二、驳回原告陶珏良其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1150元，减半收取575元，由原告陶珏良负担320元，被告苏州大学附属第一医院负担255元；被告苏州大学附属第一医院负担部分，于本判决生效之日起七日内直接向原告陶珏良履行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76。 审判员  潘宇容 二〇二〇年七月三十日 书记员  罗 瑶