文书内容湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂28民终1046号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地湖北省恩施市航空大道98号。负责人：董福，系公司总经理。委托诉讼代理人：盛锋，女，系公司员工。委托诉讼代理人：李莉，湖北彰卓律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周巍，女，1970年3月6日出生，土家族，住湖北省利川市。上诉人百年人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称“百年人寿恩施公司”）因与被上诉人周巍保险纠纷一案，不服湖北省利川市人民法院（2019）鄂2802民初3403号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人百年人寿恩施公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人不承担保险赔偿责任；2.本案上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决认定事实不清。被上诉人在投保时，未就其健康状况如实告知，上诉人在签订合同时，曾明确询问被上诉人过去五年是否接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗；是否曾有阴道异常出血、子宫肌瘤等明确的健康询问时，被上诉人均作出否定回答，且上诉人在投保后通过电子保单、回执上再次对被上诉人履行告知义务，且有被上诉人的电子签名，充分说明上诉人已就承保内容、免责条款等相关事项进行充分提示及告知说明义务。但上诉人的调查人员通过调取被上诉人的既往就诊记录，发现被上诉人自2011年至2018年前多次因子宫肌瘤等病住院治疗11次，故被上诉人在投保时故意隐瞒既往病史，违背了如实告知义务，但一审法院并未认定，属认定事实不清。2.一审法院关于被上诉人重疾与其过往病史的关联性认定不当。一审中，被上诉人未提供任何证据证明其出险疾病与既往史无关，一审法院也未做任何调研、查证即径行认定被上诉人的出险疾病与被上诉人应告知的既往病史内容无关联性，不符合裁判规则，应予纠正。综上，请求二审法院查明事实，改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人周巍辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。周巍向一审法院提出诉讼请求：1.判令百年人寿恩施公司向周巍给付重大疾病保险金人民币10万元及住院津贴3180元；2.本案诉讼费用由百年人寿恩施公司承担。一审法院认定事实：2017年3月4日，周巍在百年人寿恩施公司处（湖北恩施利川支公司）通过电子投保系统投保了“健康壹佰两全”、“健康壹佰重疾”及“附加住院津贴型”险种，“健康壹佰两全”、“健康壹佰重疾”基本保额均为100000元，保险期限至80岁，每年交费（健康壹佰两全保险保险费3690元、健康壹佰重大疾病保险保险费1770元），交费期间15年，住院津贴型医疗险基本保额一份，保险期限一年，保额为住院每日20元，保险费106元，每年交费。保险单载明：投保人、被保险人及生存保险受益人均为周巍，保险合同生效日期为2017年3月5日，其中《百年人寿健康壹佰两全保险条款》1.1.1载明“本合同生效日或本合同终止后的最后复效日（以较迟者为准）起180日为等待期。等待期是指本合同生效后百年人寿不承担保险责任的一段时间。被保险人在等待期内因疾病导致身故，百年人寿不承担保险责任，但无息退还所交保险费，本合同效力终止”，1.1.2约定“被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病（70种重大疾病），百年人寿按照合同约定的基本保额赔付重大疾病保险金，本合同和主合同效力同时终止”，1.13约定“被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确诊患上本合同约定的特定疾病（30种特定疾病），百年人寿按本合同约定的基本保额的20%给付特定疾病保险金，主合同及本合同的基本保额不变，但给付以一次为限，本项保险责任效力终止”，2.1载明“因下列情形之一，导致被保险人身故，百年人寿不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）因被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人服用、吸食或注射毒品或未遵守医嘱使用管制药品；（5）被保险人酒后驾驶、无合法驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）被保险人感染××或患××期间；（7）战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本合同终止。已交足2年以上保险费的，百年人寿向被保险人继承人退还本合同当时的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同效力终止，百年人寿向投保人退还本合同当时的现金价值”,7.5明确说明与如实告知条款中约定“订立本合同时，百年人寿会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容。百年人寿会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响百年人寿决定是否同意承保或者提高保险费率的，百年人寿有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的，百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。上述合同解除权自百年人寿知道解除事由之日起，经过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，百年人寿不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担给付保险金的责任；百年人寿在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，百年人寿不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担保险金的责任”。百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险条款》1.1.1等待期约定“本合同生效日或本合同终止后的最后复效日（以较迟者为准）起180日为等待期。等待期是指本合同生效后百年人寿不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一的，百年人寿不承担保险责任，但无息返还已交的保险费，本合同和主合同效力同时终止。（1）等待期内被保险人经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病或特定疾病；（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病或特定疾病。因意外伤害导致的保险事故，不受上述时间的限制”，免责条款及明确说明与如实告知条款与《百年人寿健康壹佰两全保险条款》约定一致，该条款中对恶性肿瘤等70种重大疾病极早期的恶性肿瘤或恶××变作出了释义。周巍于2017年3月4日交纳保费5566元，2018年3月5日再次交纳保费5566元。2018年5月27日，周巍经恩施州中心医院诊断为“乳房恶性肿瘤：右侧乳腺浸润性导管癌”，住院8天。2018年6月6日转入华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗，诊断为右侧乳腺浸润性导管癌，住院74天。2018年9月8日，周巍因该病再次到同济医院住院治疗77天。2018年12月24日，周巍向百年人寿公司申请理赔。2019年1月22日，百年人寿公司向周巍发出通知，拒绝给付保险金、解除保险合同并不退还保险费。又查明：2011年8月、2014年7月、2016年2月、2017年11月周巍先后在利川市民族中医院、恩施州中心医院、利川市民族妇幼保健院、利川东方和谐医院因子宫肌瘤等妇科疾病住院治疗。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的合同，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，周巍、百年人寿恩施公司之间的保险合同关系成立并生效，本案争议焦点为周巍在投保时未告知病史是否影响百年人寿恩施公司承担保险责任的问题，一审法院认为，周巍未告知的病史，与其投保后所患乳房恶性肿瘤并无直接关联，不足以影响百年人寿公司决定是否同意承保或者提高保险费率，且不属于保险合同约定关于等待期不承担责任或免责条款的规定，故对周巍要求百年人寿公司依据保险约定支付重大疾病保险金100000元及住院津贴3180元的诉讼请求，一审法院予以支持。《保险法》规定如投保人存在故意或重大过失，保险公司可以解除合同，但根据本案现有证据和具体案情，尚不足以认定周巍未如实告知病史，存在故意或重大过失，故对百年人寿恩施公司称“行使《保险法》第十六条规定的合同解除权，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，不退还保险费，并解除保险合同”的抗辩意见，一审法院不予采纳。综上，经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：百年人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于判决生效之日起10日内给付周巍重大疾病保险金100000元、住院津贴3180元，两项合计103180元。案件受理费2364元，由百年人寿保险股份有限公司恩施中心支公司承担。本院二审期间，被上诉人周巍未向本院提交新证据，上诉人百联人寿恩施公司向本院提交了如下证据：1.电话录音一份，拟证明：在投保过程中，上诉人对被上诉人履行了如实的告知、问询义务。被上诉人认可问询事项，且说明相关签名系其本人所签。2.医学论文两篇。拟证明：被上诉人未告知的既往病史与其所患的乳腺癌有一定的关联性，一审判决认定二者之间无关联性属于认定事实错误。二审经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。另查明，被上诉人在一审中补充提交了案涉保险投保时的业务员黄辉出具的证明，本院二审组织双方对该证明进行了质证，且为核实该证明的真实性，本院就案涉保险的投保过程向其进行了询问，黄辉向本院作了如下陈述：被上诉人一审中提交的《证明》属实，案涉保险的投保终端系由上诉人百联人寿恩施公司的业务员持有，登陆客户端需输入业务员的工号，故案涉保险的询问事项系由业务员询问后录入订单，黄辉在询问过程中，并未对询问事项逐条询问，亦未就被上诉人五年内是否住院治疗等事项进行询问。本院认为，本案二审的争议焦点在于，被上诉人周巍是否违背了如实告知义务，上诉人百联人寿恩施公司是否据此享有合同解除权。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。上诉人主张，被上诉人在投保过程中，未如实告知上诉人其在投保前五年内有入院治疗记录，故其未尽如实告知义务，上诉人有权解除保险合同。对此，本院认为，本院在二审中，经向案涉保险的原业务员黄辉询问案涉保险的投保过程，黄辉陈述案涉保险在投保时并非被上诉人利用自有终端进行操作，而是由其询问被上诉人后录入订单，且黄辉明确陈述并未按照询问清单逐一询问，亦未询问被上诉人投保前五年内是否有过入院治疗的记录，上述事实足以认定，被上诉人不具有恶意隐瞒既往病史的主观故意或重大过失，上诉人不能据此享有合同解除权。此外，应予说明的是，即便上诉人的上诉主张成立，但《中华人民共和国保险法》第十六条赋予投保人的如实告知义务应与保险标的具有重大关联，故在投保人因故意或者重大过失未如实告知的，保险人才有权解除合同，以此保护保险人的知情权与缔约自由。但在本案中，上诉人提交的证据均显示被上诉人投保前五年内入院治疗均系因子宫肌瘤疾病，但被上诉人投保后所患的疾病系乳腺癌，二者之间缺乏明显且直接的关联，虽然上诉人在二审中提交了两份医学论文，欲以证明二者之间的因果关系，但上述疾病之间是否具有直接的因果关联需要科学、严谨的证明方法，故仅凭两份仅作学术讨论的论文，显然不足以证明上述待证事实，故对上诉人提出的上述上诉理由，本院不予支持。综上，上诉人百联人寿恩施公司的上诉理由于法无据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2364元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙            本件与原件核对无异      二〇二〇年七月三十日书记员 汪蜀建