吉林省白山市浑江区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0602民初946号 原告：赵孔明，男，1981年1月20日生，汉族，无固定职业，住吉林省靖宇县。电话号码：18××××××367。 委托诉讼代理人：任成杰，吉林鼎拓律师事务所律师。电话号码：18××××××666。 被告：新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司。 统一社会信用代码：912206017742446076。 负责人：孟庆雨，经理。 委托诉讼代理人：王珏，吉林吉天行律师事务所律师。电话号码：13××××××606。 原告赵孔明与被告新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司（以下简称新华公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵孔明及其委托诉讼代理人任成杰，被告新华公司的委托诉讼代理人王珏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赵孔明向本院提出诉讼请求：1、责令被告依法支付原告健康无忧重大疾病保险金10万元、返还2018年和2019年所交的健康无忧保险费6920元(健康无忧两全保险、健康无忧重大疾病保险、意外伤害、意外医疗)，支付原告康健医疗保险金46,856.50元(已扣除基本医疗保险报销的65,597.79元)，合计153,776.50元；2、诉讼费由被告承担。诉讼过程中，赵孔明撤回要求新华公司返还2018年和2019年所交的健康无忧保险费6920元(健康无忧两全保险、健康无忧重大疾病保险、意外伤害、意外医疗)的诉求。事实和理由：2015年9月1日，原告在被告处投保健康无忧保险，按合同约定缴纳了保险费，保险费持续缴纳至2019年。2017年8月1日，原告在被告处投保康健医疗保险，并按合同约定缴纳保险费。2017年11月20日，原告入住北京安贞医院治疗，经诊断为主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，经手术治疗于11月29日出院。后原告向被告申请理赔遭拒，现诉至法院。 新华公司辩称，一、原告故意隐瞒病情，在事先不按合同约定通知保险人的情况下,就自行联系北京安贞医院进行手术治疗。因对该次保险事故的发生不知情，被告有权依据合同约定拒绝理赔。原告于2015年9月1日在被告处以电子投保方式购买健康无忧B款两全保险，并在《人身保险投保提示书》《保险单签收回执》《电子投保申请确认书》上签字确认。其中，附加健康无忧B款重大疾病险的保险期间为2015年9月2日至2051年9月1日。2017年8月1日，原告又投保了康健吉顺A款医疗保险，保险期间为2017年8月2日至2018年8月1日。该两个险种的基本条款第五条均约定了保险事故通知内容，即“投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。”2017年12月20日，原告向被告提出理赔申请，被告才知道一个月前的11月20日,原告自行到北京安贞医院作了心脏瓣膜置换术。经查阅原告提供的住院病历，记载其在入院时自述：半月前活动后出现胸闷，无胸痛及呼吸困难，无咳嗽咳痰。2天前活动后上述症状加重，就诊于医院门诊。该记载足以说明，原告出现所谓“胸闷”的时间是在其住院半月前，即其有充足的时间通知被告。而其直至手术前，并没有在约定的时间内通知保险人，其在没有出现重大疾病症状的情况下,就自行选择手术治疗,故被告对其所谓的发生重大疾病的事实不予认可。依据个人保险基本条款第五条的约定，被告有权拒付保险金。二、原告的疾病不属因自身原因所发生的重大疾病,而属先天性畸形，根据保险合同责任免除条款，被告不应承担保险责任，不应支付原告健康无忧重大疾病保险金10万元。原告提供的超声心动诊断报告单明确载明,原告的检查结果为主动脉瓣功能二叶畸形。经查阅世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），并咨询专科医生，足以明确原告的症状属先天性畸形。根据双方签订的《附加健康无忧B款重大疾病保险条款》第2.4条:“被保险人因下列1-8项情形之一发生本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的,或在第9项期间遭受意外伤害导致本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的,本公司不承担保险责任:……7.遗传性疾病（详见释义)，先天性畸形、变形或染色异常(详见释义);”以及释义：“先天性畸形、变形和染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”据此，原告病症属先天性畸形，根据责任免除条款，被告不应承担保险责任，不应支付原告主张的保险金10万元。三、被告有权拒绝支付原告康健医疗保险金46,856.50元。根据双方签订的《康健华贵A款医疗保险利益条款》第八条责任免除：“1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：……(9）患遗传性疾病、先天性畸形、变形、和染色体异常（详见释义）(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10为准）及其并发症);”以及《基本条款》第五条的约定，因原告病症为先天性畸形，并没有及时通知被告，故被告不应承担保险责任，其主张支付康健医疗保险金没有合同依据。同时，假设原告病症非先天性畸形，则对于医疗保险金的给付，应当参照医保报销比例，由专业理赔人员进行计算及清点，而非简单地以总计费用直接扣除医保报销费用而得，且原告应当向法庭提交医保报销凭证及医疗金计算方式。四、被告不应返还原告缴纳的健康无忧保险费。依据健康无忧B款重大疾病保险合同2.3.2条款约定:“被保险人于本合同生效之日起180日后，有本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止，主险合同同时终止。”而从本案实际情况看,因原告病症系先天性畸形且没有在约定的期限内通知保险人，符合双方约定的保险人责任免除情形，因此,不存在双方约定的支付重大疾病保险金后而终止合同的情形。非因法定及合同约定解除事项，双方签订的保险合同仍然有效,其履行期限应至2051年9月届满，合同应当继续履行。原告仍负有在保险期间内继续缴纳保险费的义务，故对于原告已依合同缴纳的保险费用，其无权主张返还。综上，因原告病症属先天性畸形且未通知被告，符合保险合同约定的责任免除情形，被告不应当承担各保险的保险责任。请贵院依法驳回原告诉讼请求。 经审理查明：2015年9月1日，赵孔明通过电子投保的方式在新华公司投保了健康无忧B款两全保险、附加健康无忧B款重大疾病保险、附加个人（2014）意外伤害保险、附加住院费用Ｂ款医疗保险、附加（2014）Ｂ款意外伤害医疗保险。同日，赵孔明在新华公司提供的《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》中签名。2015年9月7日，赵孔明在《保险单签收回执》签名。健康无忧B款两全保险及附加健康无忧B款重大疾病保险保险金额均为10万元，保险期间为2015年9月2日至2051年9月1日。其中，《新华人寿保险公司附加健康无忧B款重大疾病保险条款》中第2.3.2重大疾病保险金条款约定：“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金,其金额为本合同与主险合同实际交纳的保险费二者之和的1.1倍,本合同终止、主险合同同时终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日内，因意外伤害原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止、主险合同同时终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止、主险合同同时终止。如被保险人发生保险事故,同时符合本条款重大疾病保险金和主险合同条款身故保险金给付条件的，本公司只给付其中一项；第2.4条款责任免除：“下列1-8项情形之一发生本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的，或在第9项期间遭受意外伤害导致本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的，本公司不承担保险责任。1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意自伤,但自伤时为无民事行为能力人的除外；3.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；4.被保险人主动吸食或注射毒品；5.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；6.核爆炸、核辐射或核污染；7.遗传性疾病(详见释义)，先天性畸形、变形或染色体异常(详见释义);8.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(详见释义);9.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；”第5.4条款：“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：”第5.4.16条款“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术；”第5.6条款“先天性畸形、变形或者染色体异常：指被保险人出生时具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。” 2017年8月1日，赵孔明通过电子投保的方式在新华公司投保了康健吉顺A款防癌疾病保险（保险期间2017年8月2日至2037年8月1日）及康健华贵A款医疗保险（保险期间2017年8月2日至2018年8月1日）。同日，赵孔明在《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》上签名。2017年8月4日，赵孔明在《保险单签收回执》上签名。《新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗保险利益条款》中载明：“……第六条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担医疗费用保险金责任。医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金两部分。1.住院医疗费用保险金：被保险人发生意外伤害(详见释义)并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后(保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保及按第十一条进行公费医疗或基本医疗保险状态变更的，不受本条规定的30日限制)发生疾病并因该疾病,在本公司认可医院(详见释义)住院(详见释义)治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理(详见释义）的住院医疗费用，包括床位费（详见释义)及膳食费（详见释义)、住院手术费(详见释义)、住院癌症放化疗费用（详见释义)和其他住院费用（详见释义),本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金；……3.医疗费用保险金计算方法：对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用，本公司按下列公式计算并给付医疗费用保险金（医疗费用保险金=保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分一年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗费用保险金……第八条责任免除:1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任:……（9）患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（详见释义)（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准）及其并发症……” 在上述附加健康无忧B款重大疾病保险、康健华贵A款医疗保险的电子投保申请确认书中，“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特别和保单利益的不确定性。”需要投保人抄写的位置，赵孔明并未抄写。赵孔明自签订上述保险合同后，一直按期缴纳保险费用至2019年。 2017年11月20日，赵孔明因出现活动后胸闷通过急诊方式进入首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗。2017年11月22日，赵孔明进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术，2017年11月29日出院，诊断为主动脉瓣膜关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、代谢性酸中毒、低钾血症、心功能三级（NYHA分级），花费住院医疗费112,454.29元。2017年12月15日，赵孔明在白山市靖宇县社保进行城镇职工基本医疗保险核销医疗费65,967.79元，余46,486.50元未核销。2017年12月20日，赵孔明向新华公司申请保险理赔，新华公司认为赵孔明病症属先天性瓣膜畸形，为免责情形，不属于保险责任，拒绝理赔。 上述案件事实，有首都医科大学附属安贞医院出具的病历、用药明细、出院诊断书、医疗费收据、住院费结算清单、医疗保险费用结算单、附加健康无忧B款重大疾病保险条款、新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款、保险单、电子投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执、新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款合医疗保险条款、理赔申请书、超声心动图诊断报告单、理赔调查报告、理赔聊天记录、理赔决定通知书、录音、当事人的陈述及庭审笔录等在卷为凭。 本院认为，赵孔明采用电子投保的方式在新华公司投保，双方均为真实意思表示，保险关系成立。赵孔明签订保险合同后，一直按约定向新华公司缴纳保费，新华公司亦应按合同约定承担保险责任。在保险期间内，赵孔明因主动脉瓣膜关闭不全、二瓣膜关闭不全、三尖瓣关闭不全、代谢性酸中毒、低钾血症、心功能三级（NYHA分级）进入首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术手术，其情形符合《新华人寿保险公司附加健康无忧B款重大疾病保险条款》中载明的“5.4.16心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”重大疾病的规定。新华公司应当按照上述健康无忧B款重大疾病保险条款2.3.2重大疾病保险金约定“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病,本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止、主险合同同时终止。”及《新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗保险利益条款》中“在本合同保险期间内，本公司承担医疗费用保险金责任”等约定，赔付赵孔明重大疾病保险金及住院医疗费用保险金。诉讼过程中，赵孔明自愿撤回要求新华公司返还2018年和2019年所交的健康无忧保险费6920元的诉讼请求，属其自由处分其权利，本院予以准许。 关于新华公司主张对该起保险事故发生不知情，拒绝理赔的抗辩。本院认为，赵孔明当时是因急诊入院，无法预先知道自身疾病的严重性，且赵孔明未事先通知，并不能足以影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度，新华公司以此为由拒绝理赔，没有依据，本院不予采信。 关于新华公司主张赵孔明的病症属于先天性畸形，根据保险合同责任免除条款，新华公司不应承担保险责任的抗辩。本院认为，首先，赵孔明的住院病历中载明的是主动脉瓣功能二叶畸形，并未确定是先天性畸形或属于先天性疾病，新华公司提供的证据亦不能充分证明主动脉瓣功能二叶畸形属于先天性畸形。其次，因先天性畸形不予赔付，在《新华人寿保险公司附加健康无忧B款重大疾病保险条款》和《新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗保险条款》中，均属于责任免除条款，根据条款约定要依照世界卫生组织《疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但双方在订立合同时，新华公司并未对《疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10）的具体内容进行解释及说明，也未将具体的相关条例交予赵孔明；另，在上述两份保险的《电子投保申请确认书》中，需要投保人自行抄写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特别和保单利益的不确定性。”位置处是空白，赵孔明并未抄写，而新华公司提供的录音证据中也未对上述两份保险(附加健康无忧B款重大疾病保险和康健华贵A款医疗保险)中的责任免除条款进行明确解释说明。综上，新华公司提供的证据不足以证明其已履行保险人对保险合同中免责条款明确提示、说明及告知的义务。因此，上述免责条款不生效，新华公司以此拒赔，依据不足，本院不予采信。 综上所述，赵孔明要求新华公司依合同支付附加健康无忧重大疾病保险金10万元及康健华贵A款医疗保险金46,486.50元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”、第六十五条第三款、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”、第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”、第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”规定，判决如下： 新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司于本判决发生法律效力后十日内支付赵孔明附加健康无忧重大疾病保险金10万元、康健华贵A款医疗保险金46,486.50元，共计146,486.50元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3376元，减半收取1688元，由赵孔明负担80元，新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司负担1608元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。 审判员  李亚华 二〇二〇年七月十六日 书记员  **宇