黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1166号上诉人（原审被告）：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地武汉市江岸区建设大道728号浙商大厦36层。法定代表人：刘经纶，该公司董事长。委托诉讼代理人：周青涛，该公司员工。被上诉人（原审原告）：吴刚，男，1974年10月24日出生，汉族，大连良运集团龙江良运粮食购销有限公司送餐员，住齐齐哈尔市建华区。委托诉讼代理人：金丽花，黑龙江文辞律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：大连良运集团龙江良运粮食购销有限公司，住所地黑龙江省龙江县龙江镇专线南巷3号。法定代表人：粘洪祥，该公司经理。委托诉讼代理人：马文超，该公司职工。上诉人泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称泰康在线保险）因与被上诉人吴刚、大连良运集团龙江良运粮食购销有限公司（以下简称龙江良运公司）保险合同纠纷一案，不服黑龙江省龙江县人民法院（2019）黑0221民初4139号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案,本案现已审理终结。泰康在线保险上诉请求：1.请求撤销黑龙江省龙江县人民法院（2019）黑0221民初4139号民事判决，改判由龙江良运公司承担吴刚的赔偿责任；2.本案诉讼费由吴刚、龙江良运公司承担。事实与理由:1.泰康在线保险并非本案适格主体。吴刚未在泰康在线保险处投保任何保险，且泰康在线保险也不是吴刚的雇主；2.龙江良运公司与泰康在线保险签订的商业保险合同中投保人、被保险人均为龙江良运公司。案涉保险合同的责任免除部分第七条已加粗加黑作出足以引起投保人注意的提示。本案中，吴刚系无证无照驾驶摩托车，该行为属于法律禁止性行为，泰康在线保险已尽到提示义务，因此该免责条款应有效。吴刚辩称，1.根据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，泰康在线保险是本案的适格主体；2.龙江良运公司为其员工投保雇主责任险的目的，即是针对骑手员工的特殊职业，对在履行单位职务过程中造成自身或第三者损害所产生的经济损失，以保险方式为员工或第三者提供保障。泰康在线保险没有证据证实已向投保人或者被保险人明示了该责任免除条款，故泰康保险应当承担保险责任。龙江良运公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。吴刚向一审法院起诉请求：1.请求判令龙江良运公司赔偿各项损失合计151,667.17元；2.依法判令泰康在线保险在雇主责任险限额内承担赔偿责任；3.诉讼费由龙江良运公司、泰康在线保险承担。庭审中，吴刚变更了诉讼请求，请求泰康在线保险、龙江良运公司共同承担160,914.95元〔其中医疗费28,319.43元、住院伙食补助费1,600.00元（100元×16天）、营养费9,000.00元、护理费17,121.52元（164.63元/天×14天×2人+164.63元/天×76天×1人）、误工费33,304元（166.52元/天×200天）、伤残赔偿金58,382元（29,191元/年×20年×10%）、二次手术费8,000.00元、精神抚慰金5,000.00元、交通费188.00元〕。一审法院认定事实：吴刚是龙江良运公司的送餐员，双方系雇佣关系。龙江良运公司于2018年1月17日在泰康在线保险网上为吴刚投保了“雇主责任险”，该保险期限为一天，自2018年1月17日05:00:00起至2018年1月17日23:59:59止，保单号码600××××824003365244504。雇员工种为骑手，每人死亡/伤残赔偿金限额为600,000.00元、附加意外医疗保险为50,000.00元、附加第三者责任人身伤害部分赔偿限额为200,000.00元、误工津贴50元/天，最长180天。龙江良运公司及吴刚均未收到纸质保险单。2018年1月17日7时30分许，吴刚无证驾驶无号牌二轮普通摩托车，从石头厂久香居包子铺取餐，送往二马路莱曼宾馆对面的进口啤酒商店途中，在沿裕民街由北向南行驶至裕民小区出入口处超车时，与由北向东转弯齐国庆驾驶黑Ｂ×××××号小型轿车相撞，致吴刚受伤的交通事故。事故发生后，吴刚被送往齐齐哈尔医学院附属第二医院住院治疗，经医院诊断为：“右胫腓骨开放性骨折”，住院16天，共花去医疗费28,310.43元。该事故经建华区交通警察大队责任认定，吴刚与齐国庆负事故同等责任。吴刚的伤情经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定：（一）被鉴定人吴刚评定致残程度十级。（二）现在可以医疗终结。（三）误工期评定伤后180日，取内固定物需增加误工期20日。（四）护理期评定伤后90日，其中前二周需二人护理，之后时间需一人护理，取内固定物增加护理期10-15日，需一人护理。（五）营养期评定伤后90日。（六）后续医疗费需人民币八千元左右，或按实际发生数额支付。该起交通事故，经齐齐哈尔市建华区人民法院及齐齐哈市中级人民法院两级法院判决，吴刚获得了相应赔偿。一审法院认为，本案是保险合同纠纷。由投保人提出保险要求，经保险人同意承保的，保险合同成立。龙江良运公司为吴刚投保的美团外卖雇主责任保险系泰康在线保险与美团合作的产品，按特别约定投保人获得本保险载明人员同意本投保人为其投保的授权。吴刚作为美团外卖的骑手，美团公司对其具有管理及资格审查义务，泰康在线保险在受理投保时亦应对被保险人负有审核义务。投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人可以在除斥期间内行使解除权，未行使的，发生保险事故，保险人应承担赔偿或给付保险金的责任。关于免责条款及人身保险残疾程度与保险金比例给付的问题，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。如保险人履行了提示说明义务，投保人可以权衡利弊并选择决定是否投保。因泰康在线保险并未举证证明，将上述保险条款向投保人及被保险人出示并作出明确说明，故按照法律规定该条款不产生效力。吴刚的伤情经鉴定已构成十级伤残，其请求按照人身损害赔偿标准给付的保险金未超出保险限额，故本院予以支持；关于吴刚无证驾驶的问题，未取得驾驶证驾驶机动车，虽然是违反交通法律法规的行为，但其违法行为与此次交通事故并无直接因果关系。意外伤害保险的责任范围是外来的、意外的原因造成被保险人的损害，且该原因必须是近因或主因，而吴刚无证驾驶行为并不是此起交通事故的近因或主因，故本院对泰康在线保险的答辩意见不予以采信；关于人身保险合同是否适用保险补偿原则和不盈利原则的问题，按照《保险法》第46条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险合同是不适用保险补偿和不盈利原则的，故泰康在线保险的答辩意见没有法律依据，一审法院亦不予采信；吴刚请求的营养费、精神抚慰金、护理费、伙食补助费、交通费属于保险合同约定的除外责任，一审法院不予支持。医疗费用、误工费应按合同约定给付。综上，吴刚因交通事故致残，龙江良运公司为其在泰康在线保险投保了雇主责任险，泰康在线保险应对吴刚的损失承担相应的赔偿责任。龙江良运公司尽到了雇主义务，其不应承担赔偿责任。经一审法院核算，吴刚的经济损失为112,692.43元〔其中医疗费用36,310.43元(住院费28,025.13元+门诊费145.30元+后续治疗费8,000.00元+急救车费140.00元)、误工津贴9,000.00元(50元/天×180天)、伤残赔偿金58,382.00元（29,191元/年×20年×10%）〕，由泰康在线保险在保险限额内予以赔偿。为保障当事人合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、泰康在线财产保险股份有限公司于一审判决生效之日起十日内给付吴刚保险理赔款112,692.43元；二、驳回吴刚的其它诉讼请求。一审案件受理费3,333.00元减半收取1,666.50元，由泰康在线财产保险股份有限公司负担。二审中，当事人没有提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院二审另查明，吴刚已因本次交通事故在案外人阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司、齐国庆处获得部分医疗费，尚未赔偿医疗费数额为8,065.21元。本院认为，关于泰康在线保险主张其不属于本案适格主体的问题，龙江良运公司在泰康在线保险为其雇员吴刚投保了雇主责任险附加意外伤害医疗保险。案涉雇主责任保险条款明确约定在保险期间内被保险人员工造成伤、残或死亡的，由保险人按照保险合同约定负责赔偿。吴刚起诉时即以泰康在线保险为被告，且该事故发生在保险期间内，故一审法院认定泰康在线保险为本案适格主体，符合法律规定。关于泰康在线保险主张其对格式条款已尽到提示及明确说明义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”依据上述法律规定，作为格式条款提供一方的保险人应当依法履行对投保人的提示义务或者明确说明义务，本案中案涉保险合同系由泰康在线保险提供的格式合同，泰康在线保险虽主张就案涉合同责任免除部分第七条已向龙江良运公司进行提示和明确说明，但并未提供证据予以证明，故该上诉理由本院不予支持。关于泰康在线保险给付吴刚保险理赔款数额的问题。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，机动车之间发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由承保交强险的保险公司在该交强险相应责任限额内先行赔付；赔付不足的部分，由有过错的一方承担赔偿责任；双方均有过错的，按照各自的过错比例承担赔偿责任。依据上述赔偿规则及生效民事判决书，并结合吴刚负此次事故同等责任且已获得相应赔偿金的事实，故经核算吴刚的经济损失为67,924.61元（医疗费8,065.21元÷2+误工津贴9,000.00元+伤残赔偿金54,892.00元），应由泰康在线保险在保险限额内予以赔偿。综上所述，泰康在线保险的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持黑龙江省龙江县人民法院（2019）黑0221民初4139号民事判决第二项；二、变更黑龙江省龙江县人民法院（2019）黑0221民初4139号民事判决第一项为：泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付吴刚保险理赔款67,924.61元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,666.50元，由吴刚负担963.00元，泰康在线财产保险股份有限公司负担703.50元；二审案件受理费2,554.00元，由吴刚负担1,015.00元，泰康在线财产保险股份有限公司负担1,539.00元。本判决为终审判决。审判长  孙宪军审判员  王巧姝审判员  林 森二〇二〇年七月十日法官助理刘捷书记员周思涵