河南省邓州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1381民初2475号原告：闫丽黎，女，生于1966年8月11日，汉族，住邓州市西城区。委托诉讼代理人：郭亚惠，河南雷鸣律师事务所律师，特别授权。被告：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。统一社会信用代码：91411300742519311D。负责人：孙东领，公司经理。委托诉讼代理人1：刘辉，河南经东律师事务所律师，特别授权，执业证号：14101201610951346。委托诉讼代理人2：雷晓征，女，生于1988年1月15日，汉族，系公司员工，特别授权，身份证号：41130219880115488X。原告闫丽黎诉被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称新华人寿）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员曾庆品独任审判，公开开庭进行了审理。原告闫丽黎及其委托诉讼代理人郭亚惠到庭、被告新华人寿之委托诉讼代理人刘辉、雷晓征到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告闫丽黎诉称，原告女儿于2019年6月在被告保险公司为原告投保主险为××保险（C1款），附加险为康健华贵B款医疗保险。2020年2月25日，原告因寰枢关节脱位入住南阳市骨科医院，前后住院17天共花去医疗费38501.8元。但被告却以原告不如实告知投保前有住院记录为由拒赔，故起诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告住院医疗保险金38501.8元并要求原、被告签订的保险合同继续有效。庭审中变更为请求依法判令被告赔偿原告住院医疗保险金18572.8元并要求原、被告签订的保险合同继续有效.原告闫丽黎为证明自己的主张，向法庭提交如下证据：原告身份证复印件一份，证明原告身份；保险合同一份，证明原、被告保险合同成立；住院病历、医疗费发票等，证明原告在南阳市住院治疗的事实，符合保险合同约定；邓州市中心医院医疗费发票、CT报告单、省人民医院检查报告单等，证明被告所诉原告因病住院医疗费只是检查费用，检查报告单同时证明原告身体××保险事故与之前的检查没有任何关系。河南省城乡居民医疗保险住院报销票据一张，证明原告已于2020年6月28日进行医疗保险住院报销。被告新华人寿辩称，1、本案投保人在为被保险人投保涉案保险合同时，隐瞒了被保险人在投保前曾于2019年5月17日因病住院的情况，未履行如实告知义务，故被告依据《保险法》第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任；2、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担任何赔付责任。综上，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告新华人寿为证明自己的主张，向法庭提交如下证据：1、闫丽黎2019年5月17日邓州市中心医院住院病历一份，证明被保险人闫丽黎在投保前曾于2019年5月17日至2019年5月20日在邓州市中心医院住院，出院诊断为“1.腹痛待查2.胰头待查”。2、电子投保书、电子投保确认书、投保提示书、保险单签收回执各一份，证明投保人在2019年6月20日投保时，经被告询问，在回答投保书中“投保告知被保险人：闫丽黎”问题“15.在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗？”、问题“17.在过去的1年内，您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗？”时均选择为“否”，未履行如实告知义务。投保人、被保险人均在投保资料中签名确认被告已对保险合同内容尽到说明义务。3、被告对投保人的投保回访录音，证明被告对于保险合同内容有关问题已经向投保人进行了说明，本案保险合同内容均为有效约定。4、理赔申请书一份、解除合同通知书两份、理赔决定通知书一份、快递单两份，证明被告得知有解除合同事由后已经及时行使合同解除权，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担任何赔付责任。当事人双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院根据案件的事实，做出综合、客观认定。经庭审质证，结合有效证据，本院确认以下案件事实：2019年6月24日，投保人张延一在被告处为原告闫丽黎投保了主险为××保险（C1款）》及附加险《康健华贵B款医疗保险》，其中主险保险限额为50000元，保费为4555元/年，附加险保险限额为2000000元，保费为1106元。2020年2月25日，原告闫丽黎因寰枢关节脱位入住南阳市骨科医院住院治疗，共住院16天，支医疗费38501.8元，原告闫丽黎于2020年6月28日进行城乡居民医疗保险报销，报销金额19929元。2020年4月18日，被告新华人寿以原告闫丽黎故意不如实告知其在投保前住院治疗的事实为由拒绝理赔并解除合同。另查明，保险合同第六条保险责任第1.（1）住院医疗费用保险金约定：被保险人在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金；3.医疗费用保险金计算方法为：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-合理期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或计付的部分一年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例；（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。本院认为，原、被告间签订的《人身保险合同》系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律规定，应属合法有效，双方当事人均应根据相关合同的条款、记载的内容，履行各自相应的义务。被告新华人寿辩称，原告在投保前住院，投保时未履行如实告知义务，故不予理赔，且应解除合同，本院认为，原、被告双方签订的合同系格式合同，被告新华人寿未向原告履行明确告知、说明义务，且被告未提交证据证明原告投保前以腹疼为主诉住院检查与寰枢关节脱位存在必然联系，其仅以原告投保前患有××住院治疗为由而拒赔属实无理，原告本次保险事故亦不属于保险合同解除的情形，故被告新华人寿该辩解理由不成立，原告要求被告支付其医疗保险金且合同继续有效本院予以支持。因原告已进行医疗保险报销19929元，根据保险合同的约定，被告新华人寿应支付原告闫丽黎医疗保险金数额为8572.8元（38501.8元-19929元-10000元年度免赔额）×100%。故根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第三款、第五款、第六款、第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内支付原告闫丽黎医疗保险金8572.8元；原告闫丽黎与被告新华人寿保险股份有××保险（C1款）》及附加险《康健华贵B款医疗保险》继续有效；驳回原告闫丽黎其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费763元，减半收取382元，由原告闫丽黎承担357元，由被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于南阳市中级人民法院，如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  曾庆品二〇二〇年七月十六日书记员  马成伟书记员  宗 宁