天津市滨海新区人民法院刑 事 判 决 书（2020）津0116刑初33号公诉机关天津市滨海新区人民检察院。被告人张钢强，男，1975年12月17日出生于河南省长垣县，汉族，初中文化，个体，户籍地和现住址为河南省新乡市长垣县。因涉嫌犯重大责任事故罪于2018年9月18日被天津市公安局内保分局取保候审，2019年9月16日被天津市滨海新区人民检察院取保候审，2020年1月14日被本院决定继续取保候审。辩护人高鹏，天津瀚洋（滨海）律师事务所律师。被告人田海明，男，1983年4月1日出生于河北省衡水市，汉族，研究生文化，户籍地和现住址为天津市滨海新区。因涉嫌犯重大责任事故罪于2018年9月18日被天津市公安局内保分局取保候审，2019年9月12日被天津市滨海新区人民检察院取保候审，2020年1月14日被本院决定继续取保候审。辩护人赵越，天津行通律师事务所律师。天津市滨海新区人民检察院以津滨检二部刑诉〔2019〕286号起诉书指控被告人张钢强、田海明犯重大责任事故罪，于2019年12月30日向本院提起公诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。天津市滨海新区人民检察院指派检察员齐庆凯出庭支持公诉，被告人张钢强及其辩护人高鹏、被告人田海明及其辩护人赵越到庭参加诉讼。本案因公诉机关补充侦查进行了延期审理，现已审理终结。天津市滨海新区人民检察院指控，2018年4月26日9时许，张钢强和张某1（已死亡）组织的个体施工队的负责人葛某带领白班施工人员配合天津渤化永利化工股份有限公司（以下简称“渤化永利公司”）煤化工事业部合成氨运行部进行气密试验，并对试验过程中发现的漏气点进行维修。后葛某将尚未修复的3处漏点交代给其施工队上夜班的人员进行维修，当晚20时30分许，施工人员雪某、谢某2和汪某负责更换合成氨运行部第三变换炉炉顶部的人孔盖垫片时发现人孔处漏气，谢某2立即电话通知当班负责人谢某1，谢某1得知情况后与张某1到第三变换炉炉顶部查看情况，张某1当发现有气体泄漏并感觉身体不适立即让施工人员离开现场。雪某、谢某2、谢某1先后由爬楼梯下楼，谢某1在向下爬楼梯时坠落至地面后死亡，张某1和汪某二人昏倒在第三变换炉炉顶，后死亡。经天津市公安局物证鉴定中心鉴定，经检验，谢某1符合ＣＯ中毒后高坠致颅脑损伤死亡，张某1符合ＣＯ中毒导致死亡，汪某符合ＣＯ中毒导致死亡。事故发生后，受害人谢某1、汪某、张某1家属均得到了经济赔偿。事故发生后，天津市安全生产监督管理局组织成立事故调查组，出具“4.26”中毒和窒息事故直接原因分析报告结论为：1、造成人员伤亡的致害物为一氧化碳；2、在事故发生期间，2号煤气化炉已经开始点火运行，并且将所产生的的煤气排入常规火炬总管，这是一氧化碳产生的源头；3、一氧化碳经煤气发生炉至三变炉的途径为：2号煤气化炉产生的煤气经湿洗后排放至常规火炬总管，经由并接在常规火炬总管上的合成氨装置一氧化碳变换工序的排气管路反向流入变换工序，进入第三变换炉人孔处（事故点）。被告人张钢强作为张某1、张钢强施工队的合伙人之一和项目负责人，违反《建设工程安全生产管理条例》第二条、第二十条的规定，在不具备危险化学品设施设备检维修施工资质的情况下，违法承接化学品设备检维修工程；违反《天津市渤化永利化工股份有限公司检维修作业安全管理规定》第三条（四）、（五）、第四条（二）、第九条（二），同时违反渤化永利公司煤化事业部与张钢强施工队签订的《安全协议书》第二条的规定，未对施工人员进行认真的安全教育培训，在未办理作业票证的情况下从事合成氨装置3＃变换炉更换人孔盖垫片作业，且检修作业未进行安全风险辨识，未采取有效的安全防护措施，未配备相应的个体防护器具，未按照规定设专人监护，造成施工人员缺乏相应的安全生产意识，不能有效应对突发情况，发现作业部位漏气后未能及时撤离事故地点，进而导致事故发生，造成3人死亡、2人受伤、直接经济损失约356万元的事故后果。被告人田海明作为渤化永利公司煤化工事业部合成氨运行部部长，违反《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》第六条（十五）、第八条（十九）、《天津市渤化永利化工股份有限公司煤化工事业部安全生产责任制》第1.9、2.4、《天津市渤化永利化工股份有限公司检维修作业安全管理规定》第三条（四）、（五）的规定，在施工人员进行合成氨变换工段3#合成氨变换炉气密性检修作业前，未落实在PV04108后手阀和PV04109后手阀位置加装盲板；未对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，未确认安全条件及进行工艺安全交底，对施工部位的危险因素和防范措施不知情、不掌握；未检查作业票证的落实执行情况，未发现施工人员未办理检维修作业票就进行施工的违章行为；未对检维修作业进行现场监督检查，施工人员作业期间无人监护，为事故的发生埋下隐患，最终导致该起事故的发生。为证实上述指控，公诉机关当庭宣读和出示了证人证言、案件来源及到案经过、户籍证明材料、渤化永利公司煤化工事业部安全生产责任制、渤化永利公司检维修作业安全管理规定（试行）、煤化工事业部2018年度停检计划总体安排、渤化永利公司2018年停工检修计划大纲、合成氨停检工艺处理方案、合成氨现场检修通知、赔偿协议书、居民死亡医学证明书、银行转账单、收条等书证、现场勘查笔录、鉴定意见、被告人供述等证据。公诉机关认为，被告人张钢强、田海明在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，应当以重大责任事故罪追究其刑事责任；同时认定被告人张钢强、田海明系自首，且自愿认罪认罚，据此提出量刑建议，提请本院依法惩处。被告人张钢强对指控事实、罪名及量刑建议没有异议且签字具结，在开庭审理过程中亦无异议。其辩护人提出的辩护意见为，1、对于公诉机关指控罪名及犯罪事实没有异议。2、被告人张钢强经公安机关电话传唤后主动到案，具有自首情节，可以从轻或减轻处罚。3、被告人张钢强自愿签署《认罪认罚具结书》，可以从宽处罚。4、张钢强劳务队违法违规承包维检修项目不是造成事故的直接原因，张钢强也不应当承担未办理作业票证从事相关作业的责任，该作业票证的办理应当由生产单位发起；张钢强积极配合调查，安置、接待被害人，且获得了被害人家属的谅解，具有酌定从轻的情节。综上，请求法院对被告人张钢强从轻或减轻处罚。被告人田海明对指控事实、罪名及量刑建议没有异议且签字具结，在开庭审理过程中亦无异议。其辩护人提出的辩护意见为，1、对于公诉机关指控罪名及犯罪事实没有异议。2、被告人田海明的过失行为只是事故发生的次要原因，依法应当承担事故的次要责任；3、被告人田海明经公安机关电话传唤后到案，系自动投案，且如实供述，具有自首情节；认罪认罚，且签署了《认罪认罚具结书》；在事故发生后积极参与施救，且被害人损失已经得到足额赔偿；一向表现良好，无人身危险性，且家庭负担重。综上，请求法院对被告人田海明从轻或减轻处罚。经审理查明，2018年4月26日，被告人张钢强和被害人张某1组织的个体施工队配合被告人田海明任部长的渤化永利公司煤化工事业部合成氨运行部进行气密试验，并对试验过程中发现的漏气点进行维修。当晚20时30分许，施工人员雪某、谢某2和被害人汪某在更换合成氨运行部第三变换炉炉顶部的人孔盖垫片时，发现人孔处漏气，当班负责人被害人谢某1与张某1遂至第三变换炉炉顶部查看情况，被害人张某1发现确有气体泄漏并感觉身体不适，立即让施工人员离开现场。雪某、谢某2、被害人谢某1先后由爬梯下楼，被害人谢某1在此过程中坠落至地面，当场死亡，被害人张某1和汪某昏倒在第三变换炉炉顶，后经抢救无效死亡。2018年9月18日，被告人张钢强、田海明经公安机关电话传唤后主动到案，并如实供述了其犯罪事实。经天津市公安局物证鉴定中心鉴定，被害人谢某1符合ＣＯ中毒后高坠致颅脑损伤死亡，被害人张某1及汪某符合ＣＯ中毒导致死亡。天津市安全生产监督管理局成立的事故调查组出具的事故调查报告认定：本次事故为一起生产安全责任事故，事故造成3人死亡、2人入院治疗，直接经济损失约为356万元。被告人张钢强作为施工队的合伙人之一和项目负责人，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”之规定，不具备危险化学品设施设备检维修施工资质，使用伪造的中石化工建设有限公司（以下简称“中石化建公司”）公章，违法承接危险化学品设备检维修工程；违反《天津市渤化永利化工股份有限公司检维修作业安全管理规定》第三条（四）“检修前，生产单位与作业单位应对参加检维修作业人员共同进行安全教育，主要教育内容：有关检修的安全规章制度；作业现场和作业过程中个体防护器具的使用方法及注意事项；事故的预防、避险、逃生、自救、互救等知识；安全教育培训在《设备检修安全作业证》中作好记录”、第三条(五)“生产单位和作业单位对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定并落实安全措施，检维修现场设立的安全标识符合GB2894《安全标识》规定，必要时设立警戒区”、第（四）条（二）“作业单位安全工作要求：4.作业使用的个体防护器具、消防器材、通信设备、照明设备等应完好”、第九条（二）“高处作业安全要求1.二级以上（含二级）高处作业前生产单位负责人和作业单位高处作业安全作业方案，批准后方可实施”之规定，同时违反其施工队与渤化永利公司煤化工事业部签订的《安全协议书》中第二条“危险、有毒作业区必须设警示标识，并指派具备相应资质人员负责现场监护”之规定，未对施工人员进行认真的安全教育培训，在未办理作业票证的情况下从事合成氨装置3#变换炉更换人孔盖垫片作业，且检修作业未进行安全风险辨识，未采取有效的安全防范措施，未配备相应的个体防护器具，未按照规定设专人监护，造成施工人员缺乏相应的安全生产意识，不能有效应对突发情况，发现作业部位漏气后未能及时撤离事发地点，进而导致事故发生。被告人田海明作为渤化永利公司煤化工事业部合成氨运行部部长，违反《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》第六条（十五）“气密试验管理……要用盲板将气密试验系统与其他系统隔离，严禁超压。气密试验时，要安排专人监控，发现问题，及时处理……”、第八条（十九）“落实危险作业安全管理责任。实施危险作业前，必须进行风险分析、确认安全条件，确保作业人员了解作业风险和掌握风险控制措施、作业环境符合安全要求、预防和控制风险措施得到落实。危险作业审批人员要在现场检查确认后签发作业许可证。……作业过程中，管理人员要加强现场监督检查，严禁监护人员擅离现场”的规定，同时违反《天津市渤化永利化工股份有限公司煤化工事业部安全生产责任制》第1.9生产运行部部长（书记）：“第1.9.1在运行副总经理的直接领导下，对本部门的安全生产工作负责”“第1.9.2贯彻执行《安全生产法》及上级有关安全生产的法律、法规、制度和标准，在运行副总经理的直接领导下，负责生产运行和工艺安全、日常设备安全管理等工作”“第1.9.6负责组织制定本部门工艺安全措施，进行工艺安全交底，确认现场作业安全环境，参与作业票证的签发，并检查作业票证的落实执行情况，对特殊作业按照分级负责的原则进行现场监控”、第2.4煤气化运行部、合成氨运行部、甲醇运行部：“第2.4.6负责安全作业票证的审批、制定工艺安全措施、进行工艺安全交底、确认现场作业环境、监督作业票证的执行情况，对特殊作业按照分级负责的原则进行现场监控”“第2.4.15在制定或者审定有关设备制造、改造方案和设备检修计划时，应有相应的职业安全卫生措施内容，并确保实施”“部长是生产运行部安全生产第一责任人，对本部门安全生产工作全面负责”之规定，以及违反《天津市渤化永利化工股份有限公司检维修作业安全管理规定》第三条（四）“检修前，生产单位与作业单位应对参加检维修作业人员共同进行安全教育，主要教育内容：有关检修的安全规章制度；作业现场和作业过程中个体防护器具的使用方法及注意事项；事故的预防、避险、逃生、自救、互救等知识；安全教育培训在《设备检修安全作业证》中作好记录”、第三条(五)“生产单位和作业单位对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定并落实安全措施，检维修现场设立的安全标识符合GB2894《安全标识》规定，必要时设立警戒区”的规定，在施工人员进行合成氨变换工段3#合成氨变换炉气密性检修作业前，未落实在PV04108后手阀和PV04109后手阀位置加装盲板；未对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，未确认安全条件及进行工艺安全交底，对施工部位的危险因素和防范措施不知情、不掌握；未检查作业票证的落实执行情况，未发现施工人员未办理检维修作业票就进行施工的违章行为；未对检维修作业进行现场监督检查，施工人员作业期间无人监护，上述问题也是造成该起事故发生的原因。另查明，案发后，渤化永利公司通过被告人张钢强与被害人汪某、张某1、谢某1的家属达成了善后赔偿协议，对被害人家属进行了赔偿。被告人张钢强取得了被害人张某1家属的谅解。上述事实有公诉机关当庭宣读、出示的以下证据证实：一、证人证言：1.证人张某2的证言证实：其系天津渤化集团安全部长，其集团下属的渤化永利公司发生了一起工伤死亡事故，在设备检修工程中，发生了气体泄漏，三名中石化建公司施工人员死亡，其接到渤化永利公司电话后报警。2.证人雪某的证言证实:其与中石化建公司没签劳务合同，是张钢强临时找其来为渤化永利公司做检修。2018年4月初其来到该公司，公司对其等进行了培训、安全教育和考试。2018年4月26日晚上19时50分左右，施工队长葛某安排其和谢某2、汪某三人去合成氨3变炉炉顶换人孔盖的垫片，其三人爬上去后拆了12个螺丝，其用撬棍撬了一个缝隙，炉内向外漏气有声音，代表炉内有压，见这种情况，其等就不敢再拆卸人孔盖了。谢某2给工长谢某和张某1打电话，说炉罐内有压力，不能换垫片，之后其等就在炉顶等着工长来，谢某和张某1来后也都听见人孔盖缝隙处往外漏气的呲呲声。8点40多分，张某1给车间的人打电话询问炉内为何存在气体和压力，打完电话后张某1就昏倒了，昏倒前叫其等赶紧下去。其当时突然感觉头昏，闻到一股刺鼻味，恶心，就和谢某2先后从爬梯下到地面，谢某第三个下来，从爬梯上坠落至地面，张某1和汪某没来得及从炉顶下来，昏倒在炉顶，后面的情况其就不知道了，其被送到医院救治。其等干活时佩戴了安全带和安全帽，没戴气体检测仪和防毒面具，施工单位也没有配。日常干活时，施工队有自己的安全员在现场巡视监护，除非有动火作业时，很少看见渤化永利公司的监护人员在作业现场监护。平时作业都有检修作业票，但事故当天其没有看见作业票。3.证人谢某2的证言证实:其与中石化建公司没有劳动合同，进场后受过安全教育。2018年4月26日19时多，葛某让其和雪某、一个山东人上到罐顶平台上更换人孔口的垫片，其当时问过罐里有没有压力，葛某说没有东西，可以干活。其三人就拿着工具，佩戴安全帽和安全带，爬到罐顶平台上拆人孔口盖的螺丝，人孔口盖一共有24个螺丝，其等拆掉12个螺丝，松开另外12个螺丝后发现罐里有压，往外吹气，20时30分左右，其给负责人谢某打电话，告诉他罐里有压，垫片换不成。过了5分钟，谢某就带着张某1爬上平台，上平台后，看到人孔口缝隙确实有气体外泄，张某1就给车间的人打电话，打完电话后，张某1感到头晕，让其等赶紧下去。这时其也都感到头晕，雪某和其先后向下爬，后来谢某摔下来了，其不知道谢某是从罐顶平台上掉下来还是在向下爬的过程中掉下来的。4.证人葛某的证言证实:其系中石化建公司的工人，2018年4月3日到的渤化永利公司，老板是张钢强，现场总负责人是张某1，进场后渤化永利公司给其等进行培训，培训了一个多小时就进行考试，培训的人给其等念答案。进厂作业后张某1每天口头说安全注意事项，没有文字记录，中石化建公司提供安全帽、安全带等劳动安全用具，动火和受限空间作业时有人监护，其他作业没人监护。2018年4月26日早上不到九点，张某1从渤化永利公司开完会后给其等安排工作，让其和王某1去找12个人，从上班到24点，看哪漏气就修哪，配合协助厂里车间的气密实验工作。九点多，厂里来人安排打压查看气密性，当压力打到17公斤时，合成氨车间的人说漏气了，就开始查漏气点，其知道的漏气点就有9个，王某1那边也有好几个。工人发现一处就修一处，发生事故的那个人孔盖的地方漏气最厉害，工人说都听见声音了，王某1安排了两三个人去紧固人孔盖的螺丝，一直修不好，中午时其又安排了三名工人上去维修，修了大概一个小时，说垫片不行了，没修好就下来了。下午三点左右，加压到25公斤还是没修好，其问试压的人之后是否加压，他说不加了。中午田部长在检维修现场让其安排工人抓紧换垫片，其和合成氨部门的郭姓员工找了两个垫片，下午3点半，合成氨部门和其等开会，下午5点左右，田部长带其在现场查看，发现有三处地方需要更换垫片，其问田部长换垫片是否需要泄压，田部长说得泄压，估计一个小时泄压完毕。下午6：33其给田部长打电话问他泄压情况，6:40田部长回电话说可以干活了，三变炉着急使用，要求晚上十点前把活干完。七点多，其和张某1、谢某、谢某2等人说罐内已经没有压力，交接了更换垫片的工作，分派他们去漏气点更换垫片，让三人去把合成氨3变炉人孔盖漏气点的垫片换掉，然后其就下班走了。晚上20时40分左右，其得知出事了，打电话给王某2部长汇报情况，问罐子里是什么，王部长说罐子里是氮气，没事。其不知道开具作业票的流程，开作业票人叫小张，作业票由王某1保存。5.证人王某1的证言证实：其系中石化建公司施工小队长，负责施工协调、派活等。2018年4月26日上午9点多，田部长就让其公司派人跟着巡查设备泄漏点，经检查发现几处泄漏点，田部长让葛某安排工人更换垫片，葛某安排工人晚上7点50左右开始更换垫片。晚上7点50多分其和张钢强、葛某等出去时碰到田部长和王部长，田部长还询问葛某是否安排人更换垫片。2018年4月25日和26日其等都是配合渤化永利公司在甲醇和合成氨区域做气密检查，除了动火作业、吊装作业开具了检维修作业票外，气密检查和换垫片的活都没有开具检维修作业票，换垫片时也没有监护人员在场。而且除了需要动火和进入受限空间作业需要其公司去找渤化永利公司人员去办理作业票以外，其余作业内容都是渤化永利公司煤化工事业部的设备人员办理作业票，填好作业票内容后交给施工队，施工队在作业票上签完字以后再开始干活，没有过干完活后再补检维修作业票的情况。6.证人李某1的证言证实：其系渤化永利公司煤化工事业部合成氨运行部设备员，平时负责设备的正常运行，事故发生当天，其没有接到当晚进行三变炉炉顶人孔盖更换垫片作业的通知，进行这项作业需要开具作业票，同时还需要开具监护票，当晚是其值班，这些票应该由其开具。按照公司规定，田部长通知其给开什么票，其接到通知后开好票等施工单位的人来拿，之后施工单位的人去找负责工艺的人，负责工艺的人根据其写的内容写工艺的内容，然后找负责安全的人和班组长签字，都签完字之后再由田部长签字，之后就可以干活了。当晚因为其没有接到通知，所以其没有开具作业票和监护票。有时设备上有沙眼、换阀门等小活，没有部长通知，施工单位直接来找其，其开完作业票后也是需要逐个签字后再由田部长签字后才可以施工，像这种拆螺栓的活全都是由田部长或者王部长通知其，否则施工单位找其来其也不会给开作业票的，必须经过领导确认后才能开作业票。事故发生前，田部长没和其讲过有工人会来找其开票。2018年4月27日早上五点左右，王某2部长让其写了个证明，证明发生事故的当天晚上六点半左右，田部长打电话给负责施工单位的人说活不能干，等田部长回来再说。其不知道该证明的作用，实际上当时其没有听到田部长打电话说的内容。当晚六点半左右，其和田海明部长等人吃饭时，其还听田海明说起过当晚要更换三变炉炉顶人孔螺栓的垫片。7.证人刘某的证言证实：其系渤化永利公司下属煤化工事业部合成氨运行部1号班值班长，负责仪器操作。2018年4月26日8时，其带人配合正常班的人员去做机器的气密检查工作。17时15分许，其前往变换现场，田部长正带着外协单位人员在变换前分离器上给人孔做气密工作。田部长下来后，问外协单位的作业人员还干不干活，要是不干活就让其等开始泄压，要是还干活就先不泄压。同时，田部长交代外协人员，若换垫片等其等泄完压后再干，田部长让外协单位的作业人员听他的安排（主要是保证泄压后再作业），再更换垫片。17时40分许，田部长安排其等开始泄压，18时20分左右，田部长来到机房盯着泄压的数值，把泄压阀从40%调整到100%。18时30分左右，田部长去吃饭了。这时，因为仪表上显示压力为零，其就带着人员下去关闭泄压阀，18时55分关闭了泄压阀，在关闭泄压阀过程中，干活现场没有任何人员。8.证人刘某1的证言证实：其系渤化永利公司总调度室副调度长，负责生产组织和管理、供应销售、产品收发的协调平衡工作。2018年4月26日5点20左右，其到合成氨变换现场时，看见田海明和检修单位的工人在干活，田海明告诉其有漏气的地方，需要更换垫片，得先工艺处理卸去炉内压力才能干活，其又问他晚上怎么安排干活，田海明告诉其晚上他和施工单位的工人都在，晚上他安排工人干活。9.证人殷某的证言证实：其系渤化永利公司下属煤化工事业部安全管理部副部长，公司有《检修管理规定》，按规定更换垫片和查漏都需要作业票，事后其查了部门的记录，事发当天没有开具查漏作业和更换垫片的作业票。作业票的审批流程是：生产设备员发起，工艺员工艺处理，检修施工单位填写安全措施，分厂安全员审核安全检查内容和风险辨识是否能起到安全作用，审核通过后，由安全员签字，再由票证发起部门的负责人签字，最后由施工单位拿着签完字的作业票给班长签字，之后作业票就生效，可以干活了。在干活期间必须遵守其公司《监护管理规定》的要求，施工单位人员按照作业票的安全措施内容去落实，施工单位安排1名监护人员，其单位安排1名监护人员去监护施工人员是否去执行作业票的的安全措施，发现问题及时制止或整改。其公司有安全生产责任制。《煤化工事业部安全生产责任制》是安全管理部编制的，其是主要编制人员，编写后报给副总陈某2审批，陈某2审核后报给其单位常务副总李某2审批，李某2审批通过后签字生效，这是单位内部文件，不需要盖公章，该制度2017年1月1日实施。《煤化工事业部安全生产责任制》规定了安全工作职责，单位相关人员都清楚这些内容，而且单位每年都签《安全环保消防目标责任书》（即《安全生产环保责任状》），里面的内容包括《煤化工事业部安全生产责任制》中每个岗位的安全职责内容、环境保护责任和考核指标。其单位的微信群主要就是传达工作要求和通知。10.证人毛某的证言证实：其系渤化永利公司煤化工事业部生产管理部副部长，负责协助部长做生产协调工作。发生事故时，其单位的煤气化2号炉投煤运转，储配运行部投入运行（主要是送煤），甲醇运行部是准备接气，其余设备还在检修过程中。按照2018年4月25日15时总调度会的要求，参加总调度会的煤气化工副总聂某在其单位生产管理部和生产指挥的两个工作微信群里发布消息，其单位在4月26日7时开始煤气化2号炉投煤运转，但实际检修过程中存在延后。4月26日13时多，其接到其单位常务副总李某2的电话，让其通知煤气化运行部17时开始煤气化2号炉投煤运转，随后，其在生产管理部的工作群里给当班的调度员发出生产指令。当日19时47分，煤气化运行部部长陈基军在生产指挥群里发出“2号炉19点45分四条煤线投齐”的信息，告知各个部门的领导和上级领导。19时48分，当班调度员薛向东在生产管理部的群里发出“2号炉19点45分四条煤线投齐”的信息，告知生产相关的部门和班组人员。生产指挥部群里包括煤化工事业部的领导和全部中层人员，生产管理部群里包括煤化工事业部的领导、全部中层人员以及生产班组的管理人员。其等在两个工作群里发送信息就是告知群内的全部人员，同时涉及到的部门会按照指令进行生产组织，有事也会在群里@谁，主要是要求具体工作，但也是告知其他群里人员。田海明是合成氨运行部的部长，这两个微信工作群里都有他。11.证人郭某的证言证实：其在渤化永利公司煤化工事业部合成氨运行部工作，负责设备检修。2018年4月26日8时30分，田海明部长让其下去配合班组操作人员进行气密工作。其在变换后侧换热器区域看见外协单位的工人正在进行气密工作，其就和他们一起巡查泄漏点。10时左右，其部门的宋某通过检测发现在氨3变炉人孔盖存在漏气，其就将泄漏位置指给外协单位合成区域的现场负责人葛某，葛某告诉其，他们先紧紧看。这时，田海明部长正好巡查过来，宋某就将这个情况告诉了田部长，田部长就安排其和葛某先找垫片，15时左右，其将垫片交给葛某。其不清楚外协单位的作业人员是否紧固过发生事故的人孔盖。12.证人王某2的证言证实：其系渤化永利公司煤化工事业部合成氨运行部副部长。2018年4月26日下午，其碰见郭某，郭某问其ＤＮ500的垫片能不能使用，其让他回去查图纸，当时葛某也在旁边。15时30分，其部里所有人，加上两个外协单位的现场负责人葛某和刘某4开检修碰头会，会上各自介绍今天所干的工作。18时30分，其和田海明、李某1外出吃饭，吃饭时田海明打过几次电话，但其记不清内容。20时42分许，其接到葛某的电话，告诉其现场漏气，让其找值班人员过去看看。李某1随后也给其打电话说现场有人从设备上掉下来了。其到现场发现有一个人头部朝下，好像搭在了3变炉的扶梯上，现场外协人员有人说设备（3变炉）上还有两个人，这时，其单位人员就去总控室拿空气呼吸器，然后佩戴着呼吸器上到第三变炉罐顶平台上，将两名昏迷者移动到上风口了。当时，其拨打张某1电话，但都没有打通，其又给张钢强打电话让他赶紧过来。大约21时15分许，其单位的救护人员赶到现场，经过简单检查，说摔下来的人员没有脉搏了。13.证人刘某2的证言证实：其系渤化永利公司煤化工事业部设备管理部部长，平时负责指导煤化工事业部各个运行部门设备的档案、技术和检修工作。2018年4月26日，发生事故的维修业务是张钢强承揽，其没见过张钢强与中石化建公司有劳动合同，也没见过中石化建公司给张钢强的授权委托书，但是2017年4月，中石化建公司在煤化工事业部承揽过管线更换业务，当时张钢强是项目经理，所以其误认为他是中石化建公司的员工，在最初召开洽谈会时张钢强提供的检维修作业的报价单上也有中石化建公司的章。因为中石化建公司是其公司的入围单位，总公司审核过资质，所以煤化工事业部就没有再审核张钢强施工单位的资质，直接从总公司调取的中石化建公司营业执照的复印件。而且因为张钢强的施工队伍长期在其公司以中石化建公司的名义干活，所以其等也习惯性地认为他们就是中石化建公司的施工人员，具备施工资质。因为这次维修的工程量存在变化，按照其单位外协单位管理的规定，施工工程量不确定可以在施工单下达30日内再签署合同，所以发生事故的维修作业没有签订施工合同。其不清楚这次维修作业有没有安全协议书。14.证人聂某的证言证实:其系渤化永利公司煤化工事业部副总经理。煤化工事业部分为甲醇运行部、煤气化运行部、合成氨运行部和储备运行部四个部门，这次四个部门全部停工检修，各个部门自行制定停检工艺处理方案再上报煤化工事业部通过审核审批，方案里包括工艺处理方法、工作顺序和确保安全的相关要求。合成氨运行部制定了《合成氨停检工艺处理方案》，并上报后审核通过，检修期间按照该方案去执行。该《合成氨停检工艺处理方案》明确要求停车检修期间在以下位置加装盲板，其中包括ＰＶ04108和ＰＶ04109位置加装盲板，停工检修加装盲板就是为了起到将检修区域隔离的作用，也就是防止有毒有害气体或液体进入到检修区域，确保检修期间安全的作用。合成氨运行部部长是田海明，他知道该工艺处理方案，因为该《合成氨停检工艺处理方案》最初起草后上报审核时田海明是审核人之一。其认为合成氨运行部的管理人员应该知道2018年4月26日晚上进行煤气化炉开车，因为当天下午13时30分煤化工事业部生产管理部副部长毛某在微信生产管理群中发过“晚上17时为煤气化炉开车做准备”的信息，19时45分，煤气化运行部部长陈基军在生产指挥群中发过“四条煤线投齐”的信息，意思是煤气化炉开车成功了。合成氨运行部的管理人员也在生产管理群和生产指挥群中，田海明是合成氨运行部的管理人员，他也在生产管理群和生产指挥群中，是群成员之一。15.证人朱某的证言证实:其系渤化永利公司煤化工事业部设备管理部外协管理员。事发前其以为死亡的施工人员是中石化建公司的员工，因为承揽这次维修业务的张钢强是中石化建公司的商务代表，其没见过张钢强的劳务合同和中石化建公司的授权委托书，也没有要求张钢强提供资质文件，因为其在总公司设备工程部合格外协单位名单中看到他们公司的名字了，设备管理部应该已审核过资质，事业部可以直接使用，其就没再要求张钢强提供。发生事故的这次维修作业，是合成氨运行部提出，选择能承揽此项施工的外协队伍，并带领外协施工队伍看活，等待外协施工队伍报价。之后，合成氨运行部将外协申请单交给设备管理部，此次维修作业没有进行公开招标，属于内部比价。2018年4月2日，其根据报价单和申请单组织商务谈判，中石化建公司和另一家施工单位进行比价，中石化建公司报价较低，其等建议交给中石化建公司作业。会后出了商务会议纪要，准备上总经理办公会决定，目前总经理办公会还未开，因此未签订施工合同，且事发前其都不知道在进行施工，原则上应该是先签合同后开工。其也不知道发生事故的维修作业有没有安全协议书。16.证人陈某1的证言证实：其系渤化永利公司煤化工事业部甲醇运行部部长，甲醇运行部在2018年4月25日上午开始冲压进行气密检查工作，4月26日7时多完成，气密检查中发现大约10多处漏点，变换设备5处，脱酸设备5、6处，只有变换设备的2处漏点是更换垫片。更换垫片工作是万全公司和中石化建公司的张钢强施工队来做，更换垫片应该开具作业票，因为当时时间比较紧，其就没有要求两个外协单位开具作业票再更换垫片，但其在现场一直监督他们作业。17.证人崔某的证言证实:其系渤化永利公司设备工程部部长，发生工伤死亡事故的施工队伍人员是中石化建公司的，中石化建公司属于其公司的入围施工队伍，其公司存有中石化建公司资质材料，所以就不需要再审查资质，但煤化工事业部没有审查中石化建公司是否针对该次施工对施工经理下发过授权委托书。该公司与其公司还没有签订施工合同，其公司《天津渤化永利化工股份有限公司设备检维修罐里规定》第十五条规定“项目所在单位在下达委托之日起应在30天内完成外协合同的签订”，其认为是因为在检修过程中会有工作量的增减，所以规定了一个时间段，在该时间段确定工作量后再签订合同。其公司下属煤化工事业部是模拟法人单位，可以独立签订合同、独立招投标，可以不通过其公司设备工程部就商谈审核确定外协施工单位，其单位针对煤化工事业部的检修施工项目不进行管理，只对煤化工事业部设备的大修和技措项目进行备案管理，这次事故的施工内容是煤化工事业部日常停工检修，所以其部门不对该项目进行管理，确定完工程量后也应该由煤化工事业部与中石化建公司签订施工合同。煤化工事业部与中石化建公司2018年4月8日签订了《安全协议》。18.证人李某2的证言证实:其系渤化永利公司煤化工事业部常务副总。煤化工事业部有安全生产责任制，由煤化工事业部下属安全管理部编制，再由煤化工事业部副总陈某2审核，陈某2审核通过后报送给其，其审核通过后签字，该安全生产责任制生效。2016年底进行了修改，2017年1月1日生效，煤化工事业部各部门管理人员按照该岗位责任制执行自己的安全职责。该《煤化工事业部安全生产责任制》第2.4条规定了合成氨运行部部长的安全生产职责。煤化工事业部安全生产部的人员将《煤化工事业部安全生产责任制》里各部门的安全生产职责打印成纸质版的各部门安全生产责任状，由部门管理人员在责任状上签字。田海明于2016年就担任合成氨运行部部长，他每年都应该在合成氨运行部部长岗位的安全生产责任状上签字。2018年5月该《煤化工事业部安全生产责任制》有修改，2017年初到2018年5月这段期间没有修改。田海明应该了解2018年4月26日2号汽化炉开炉，因为当天其公司内部生产管理部微信群发布过2号汽化炉开炉的消息，田海明是群成员，这个群很重要，部门管理人员都关注这个群。19.证人刘某3的证言证实:其系渤化永利公司煤化工事业部的安全员。煤化工事业部有安全生产责任制，《安全生产责任制》在2017年1月完成，从制定日期起生效，生产责任制生效后就是工作中安全生产的一个标准，必须严格执行。每年年初都会签一个安全环保消防目标责任书，内容是安全生产责任制中各个岗位的责任，管理安全的人都会集中签字。20.证人陈某2的证言证实:其系渤化永利公司煤化事业部副总经理，是《煤化工事业部安全生产责任制》的审核人，安全管理部编制后报给其审核，其审核通过后报给其单位常务副总李某2审批，李某2审核通过后签字生效，不需要公章，安全工作都按照这个责任制。事发前单位实行的《煤化工事业部安全生产责任制》是2017年1月1日制定的，其单位的相关人员都清楚其中的内容，其等每年都签《安全生产环保责任状》，里面包括《煤化工事业部安全生产责任制》中的主要内容和考核指标，而且也时常会在微信群里转发。21.证人吕某的证言证实：其系中石化建公司华北分公司副经理，跟张钢强在2016年通过朋友认识，张钢强说天碱有点活，让其公司承揽下来，他分包一部分。后来其同张钢强和天碱煤化工事业部接洽，留下了其单位的资质材料，不过那次没有中标。后来，其跟张钢强说业务方面的事以后找邵某。2017年，张钢强在天碱干了3个活，都是干完后找其公司盖章的，其也不知道为什么给他盖章，其单位没有给过张钢强或张某1委托书让他们承揽天碱的业务，张钢强和其单位没有关系，张钢强此次在天碱进行检修作业，事前其并不知道。其分公司有三枚公章，但由于其分公司是非法人机构，不具备施工的各项资质，都是使用其总公司的资质，所以对外基本都是使用总公司的公章。22.证人邵某的证言证实:其系中石化建公司华北分公司办公室主任。事故中死亡的施工人员不是其公司的员工，施工队的老板叫张钢强，2016、2017年时，其通过吕经理结识张钢强、张某1，张某1从其这拿过其公司的资质去渤化永利公司投标，也不知道是否中标，其公司没有跟张钢强劳务分包队伍签订合同。2017年年底，张某1拿着两、三个合同让其盖章，说这样渤化永利公司才能给工程款，因为开票必须要总公司的章，其就通过快递邮寄给总公司盖章。2018年2月，其和张某1见过一次，跟他说了关于开票的程序、周期和注意事项，特别强调了这个活小就算了，以后必须先有合同再施工。23.证人齐某的证言证实：其系渤化永利公司煤化工事业部党委书记。2018年9月18日，其和田海明一起到公安机关，当天，田海明被公安机关采取取保候审强制措施，其作为保证人签了保证书。二、书证：1.调取证据清单、营业执照复印件证实：渤化永利公司成立于2000年12月20日，经营范围是氨、甲醇、乙酸等的制造；普通货运等。2.渤化永利公司煤化工事业部设备外协修理申请表、合成氨装置配合60台压力容器检测费用会议纪要、报价表、煤化工事业部外委工程项目商务会议签到/确认表、中石化建公司施工图预算书、施工负责人身份证复印件及联系电话证实：2018年4月2日,合成氨运行部停检期间压力容器检测，中石化建公司及天津万全设备安装有限公司（以下简称“万全公司”）报价，申请对两家单位进行比价。同日，煤化工事业部召开了外委工程项目商务会议，经过比价，中石化建公司被选取，施工方项目经理张钢强代表施工单位签字。3.合成氨检修会会议纪要证实：2018年4月26日15:30至16:00，合成氨运行部召开检修会，田海明、葛某等全体检修人员参会，田海明主持会议，对白天工作内容进行布置，要求解决、协调白天遇到的检修问题。4.安全协议书证实：2018年4月8日甲方（煤化工事业部）与乙方（中石化建公司）签订安全协议书，约定甲方负责组织乙方人员参加统一安排的上岗前安全教育、岗位操作技能培训。教育培训合格办理，办理《外用工劳动安全作业证》；甲方负责告知乙方人员工作中存在的危险有害因素、风险危险源点、可能存在的安全隐患和应采取的防范措施以及应急处置等应注意的事项；甲方负责作业前对乙方进行安全交底，对安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查，协助乙方进行风险辨识，办理相关作业票证。乙方负责建立健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，依法设置安全生产管理机构，配备专（兼）职的安全管理人员；乙方负责制定并落实安全教育培训计划，做好员工日常安全教育培训；危险、有毒作业区必须设警示标识，并指派具备相应资质人员负责现场监护。未经审批，严禁作业。危险作业应当安排专门人员现场管理，确保安全消防措施的有效落实。5.中石化建公司人员安全教育记录、检修人员登记表、安全教育参加人员记录表、外用工安全教育考核试卷证实：2018年4月8日，煤化工事业部对中石化建公司人员进行了二级安全教育，培训课时2个，教育内容是维修作业、特种作业安全要求，参加人数34人，34名中石化建人员在检修人员登记表中登记。卷内附有中石化建公司人员谢某2、雪某、汪某、葛某、谢某的“外用工安全教育考核试卷”5份。6.检修、施工工作重点安全对策表、渤化永利公司设备检维修安全作业证（二）、高处安全作业证、动火安全作业证、安全作业许可证证实：渤化永利公司相关票证式样及办理流程。7.渤化永利公司煤化工事业部安全生产责任制证实：《安全生产责任制》（2017年1月1日）规定：1、各级人员安全职责1.9生产运行部部长（书记）1.9.1在运行副总经理的直接领导下，对本部门的安全生产工作负责。1.9.2贯彻执行《安全生产法》及上级有关安全生产的法律、法规、制度和标准，在运行副总经理的直接领导下，负责生产运行和工艺安全、日常设备安全管理等工作。1.9.6负责组织制定本部门工艺安全措施，进行工艺安全交底，确认现场作业安全环境，参与安全作业票证的签发，并检查作业票证的落实执行情况，对特殊作业按照分级负责的原则进行现场监控。1.9.13负责组织固定式可燃气体及有毒气体检测仪及各类监控设备的日常检查。2、各职能部门安全职责2.4煤气化运行部、合成氨运行部、甲醇运行部2.4.1贯彻执行《安全生产法》及上级有关安全生产的法律、法规、制度和标准，在总经理、常务副总经理和总工程师的领导下全面开展安全生产工作。2.4.6负责安全作业票证的审批，制定工艺安全措施，进行工艺安全交底，确认现场作业安全环境，并检查作业票证的落实执行情况，对特殊作业按照分级负责的原则进行现场监控。2.4.14在制定或审定有关设备制造、改造方案和设备检修计划时，应有相应的职业安全卫生措施内容，并确保实施。2.4.15部长是生产运行部安全生产第一责任人，对本部门安全生产工作全面负责。8.《天津渤化永利化工股份有限公司检维修作业安全管理规定（试行）》证实：该文件第三条（一）规定：作业单位应具有相应资质，公司管理的作业单位及人员由设备工程部负责资质确认，生产单位负责对特种作业人员作业证进行复查。第三条（三）规定：永利化工设备检维修安全作业证及受限空间作业证、盲板抽堵作业证、射线探伤作业证由生产单位发起、审批，作业单位负责安全措施的制定与落实。动火作业、吊装作业、高处作业、断路作业办理程序详见具体条款。除断路作业由作业单位发起外，其余各类安全作业票证由生产单位生产技术部（无生产技术部单位可指定专人）发起，票证一式两份，作业完成并验收合格后，交生产单位安全管理部门和生产技术部（设备管理）分别负责存档，存档期限不少于一年。第三条（四）规定：检修前，生产单位与作业单位应对参加检维修作业人员共同进行安全教育，主要教育内容：有关检修的安全规章制度、作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程中个体防护器具的使用方法及使用注意事项、事故的预防、避险、逃生、自救、互救等知识、安全教育培训在《设备检维修安全作业证（二）》中作好记录。第三条（五）规定：生产单位和作业单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定并落实安全措施，检维修现场设立的安全标识符合GB2894《安全标识》规定，必要时设立警戒区。第三条（六）规定：做好检维修项目、质量、材料等的交底。检维修现场安全双监护职责落实到位。第三条（十）规定：生产单位落实检维修管理主体责任，负责监督检查安全作业票证执行情况，并监督落实。第九条规定：高处安全作业（一）2、作业高度在5米至15米时，为二级高处作业；（二）1、二级以上（含二级）高处作业前生产单位负责审核作业单位高处作业安全作业方案，批准后方可实施。4、生产单位安排专人负责高处作业现场监护。渤化永利公司设备检维修安全作业证办理流程：生产单位发起该流程。9.煤化工事业部2018年度停检计划总体安排证实：2018年4月4日的《煤化工事业部2018年度停检计划总体安排》中关于停开车具体进度安排：煤气化：#2煤炉4月10日9:00停车检修，4月26日9:00投煤；合成氨：4月10日9:00停车开始做工艺处理，4月26日9:00前完成变换气密工作。10.渤化永利公司二零一八年停工检修计划大纲证实：4月26日9:002#煤炉投煤，投煤后安排碳化暖塔、开冰机结晶器降温，2#煤炉副产汽并入后安排煅烧暖炉。4月25日合成氨变换更换催化剂、倒升温氮气盲板完成，开始变换系统气密。11.调取证据清单、合成氨停检工艺处理方案证实：“变换”装置部分的工艺是：接调度指令，按工序由后工序到前工序顺序停车，气体由煤气化放空，关变换入工段手阀和出变换界区阀，停车后，关闭中压蒸汽手阀，中压锅炉水手阀，进二变，三变冷凝液手阀。变换系统泄压，PV04108和PV04109压力降至0，打开中压氮气手阀，分别打开煤气换热器两气路的旁路阀，尽量开打TV04106，按照工艺流程对全系统进行置换，由放空阀PV04108，PV04109（微开）进行放空，保压至1公斤，直至三台变换炉各温度点降至40℃以下，泄压至常压。关闭除盐水手阀，冷却水手阀，进废锅锅炉水手阀，低压蒸汽手阀。关闭分析取样点手阀。在以下11个位置加装盲板：其中包括PV04108后手阀，PV04109后手阀。12.渤化永利公司部门工作标准、2018年4月26日星期四生产指令证实：二、重点检修项目：3、合成氨变换26日气密未完、合格后安排升温；三、重点工艺操作：5、#2煤炉预计26日19：00投煤；7、26日夜班根据#2煤炉开工情况和甲醇变换、脱酸温度做好接气开工，甲醇变换接气钱、停甲醇变换升温，合成氨变换气密合格后安排合成氨变换升温、重点做好升温流程倒切工作。13.早会传递证实：2018年4月26日煤化工事业部早会上常务副总经理李某2安排：气化做好查漏补缺工作，为2＃炉明天开车做好准备；变换今天完成气密工作。14.煤化工事业部关于机构设置和干部职务聘任的通知、关于干部任免职务的通知、关于干部职务聘任的通知、关于干部解聘职务的通知证实：2013年田海明被聘任为渤化永利公司煤化工事业部煤气化运行部副部长；2016年7月28日，田海明被聘任为煤化工事业部合成氨运行部部长职务。15.微信工作截屏证实:2018年4月26日凌晨03:25，聂某在该单位微信群发微信，“煤气化投煤时间视甲醇酸脱及气压机再定。现甲醇变换刚升温，219泄露正在紧固，甲醇气压机再试一次，如仍振动大冷却，明早再开。”4月26日凌晨05:50，李某2在该单位微信群发微信，“气化开车后延，接班后再定，陈部通知仪电。”4月26日下午，毛某在该单位微信群中通知“2号炉按17:00开车进行组织＠淡泊薛向东”；4月26日晚上19:48，薛向东在该微信群通“2＃炉19点45分四条煤线投齐！”2018年4月26日晚上19:47，陈基军在该群通知“各位领导，2＃炉19点45分四条煤线投齐！”田海明在发布上述信息的微信群内。16.渤化永利公司网站截图、渤化永利公司关于文件上网情况说明证实:渤化永利公司于2014年4月4日14时15分在公司内部网站通过安环部一栏全文转发了国家安全监管总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管[2013]88号）。公司为副科级以上干部每人配备了一台计算机，管理干部原则上每两人配置一台计算机。公司内网面向公司全体人员开放，各级管理人员均能通过内网及时获取安全等各方面的信息。17.接受证据清单、被害人田海明提交的《合成氨现场检修须知》证实:该现场须由中石化建公司人员签字，但上无受害人汪某签字。18.渤化永利公司出具的情况说明证实:气密性检修作业是两种工作，即气密和检修。在工艺处理完成后即进入检修期间，需要在连接火炬管道上加装盲板，合成氨运行部在4月10日开始检修时是在变换系统中加装了11块隔离盲板的。在检修完成后装置进行气密，需要拆除盲板进行气密，否则盲板口处无法做气密，再者气密时需要充压和泄压，如果火炬加上盲板后无法泄压，因此气密期间需要抽出盲板才能气密。按照大厂审批进度安排也是先拆除盲板，然后进行气密。19.田海明与张某1、葛某的手机通话记录证实:田海明在2018年4月26日晚上6:25拨打张某1手机，呼出10秒；当晚8:26拨打张某1手机，呼出58秒；当晚8:34田海明接张某1电话，呼入24秒。6:33接葛某电话，呼入9秒；6:40拨打葛某手机，呼出1分50秒。20.渤化永利公司煤化工事业部行政组织与人事结构图证实:该公司组织结构情况。21.赔偿协议书、身份证复印件、居民死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、银行转账单、收条证实:事故发生后，由渤化永利公司出款，以被告人张钢强之名分别与谢某1、汪某、张某1家属签订赔偿协议书，赔偿谢某1家属115万元，赔偿汪某家属109万元，赔偿张某1家属130万元，上述赔偿已实际履行，有银行转账单和受害人家属签写的收条为证。22.现场勘验笔录、现场勘查图、现场勘查照片证实：事故现场位于天津滨海新区××路的渤化永利公司院内；中心现场为该单位煤化工事业部合成氨运行部第三变换炉顶部工作平台上；该变换炉直径为4.2米，高10.93米，容积为98.3立方米；南侧罐体上有一笼式铁质爬梯，爬梯下方遗留有不规则形状的血迹；爬梯西侧依罐体搭有脚手架，脚手架下方遗留有一只黑色鞋子；罐体顶部有一铁质圆环形工作平台；罐体顶部西南侧位置有一锈迹斑斑人孔盖，人孔盖上方有一银色扳手，人孔盖上共有24个螺丝孔，其中有12个螺丝孔已拆掉螺丝，另有12根螺丝还留在人孔盖上于罐体相连；工作平台上遗留有一根铁质撬棍，一只黑色鞋子，一个红白蓝相间的帆布及拆下的人孔盖螺丝。现场认真搜索后，未发现其他物证，现场因救援已部分变动，现场勘查于2018年4月27日11时40分结束。现场勘验制图一张，照相12张。23.公安机关出具的案件来源及抓获经过、情况说明证实：2018年4月27日8时30分许，公安机关接到报警称2018年4月26日21时10分许，渤化永利公司发生一起安全生产事故，造成三人死亡。2018年4月27日进行受理初查，5月3日立案侦查。经公安机关电话传唤，被告人张钢强、田海明于2018年9月18日至公安机关接受讯问，并于同日被公安机关采取取保候审强制措施。24.户籍证明材料证实：被告人张钢强、田海明的基本身份信息，两人案发时均已经达到刑事责任年龄，具有完全刑事责任能力。25.证实现场检测报告书证实：张钢强、田海明均为非吸毒人员。三、鉴定意见：1.天津市公安局物证鉴定中心津公技鉴字［2018］第03252号、第03251号、第03249号法医学尸表检验鉴定书、［2018］第03225号检验报告、鉴定意见通知书证实：谢某符合ＣＯ中毒后高坠致颅脑损伤死亡，张某1、汪某符合ＣＯ中毒导致死亡。2.天津市人民政府关于同意天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息较大事故调查报告的批复（附事故调查报告、事故直接原因分析报告）、鉴定意见通知书证实：此次事故是一起生产安全责任事故。事故发生的直接原因是在3#合成氨变换炉气密性检修作业期间，事故装置上游的煤气化炉已开始点火运行，因3#合成氨变换炉与火炬之间管道上阀门关闭不严且未按照要求倒升温氮气盲板，致使一氧化碳气体通过火炬总管进入了发生事故的3#合成氨变换炉，并从炉顶部人孔溢出。间接原因包括（1）张钢强劳务队违法违规承包检维修项目①不具备危险化学品设施设备检维修施工资质，使用伪造的中石化建公司公章，违法承接危险化学品设备检维修工程。②未落实渤化永利公司《检维修安全管理规定》和《检维修作业安全监护规定》，在未办理作业票证的情况下，从事合成氨装置3#变换炉更换人孔盖垫片作业。③未对施工人员进行认真培训，检修作业未进行安全风险辨识未按照规定设专人监护，未采取有效的安全防范措施。（2）渤化永利公司在项目检修中安全生产主体责任不落实①违反规章制度。开展合成氨变换工段系统气密性试验时，未按照《停工检修计划大纲》的规定在合成氨装置气密前倒升温氮气盲板。②对承包商审核把关不严。公司承包商管理制度没有对承包商资质准入做出明确要求，建立检维修外协单位名录时未进行认真审查，对其资质材料不完整、双方确认函过期等明显问题未能发现；对招标文件、合同等材料审核不细致不严谨，未能辨别真伪，甚至未与承包商签订正式合同。③特殊作业管理混乱。为了赶工期、抢进度而轻视流程、疏于细节，对检维修之前未按照规定开具作业票的情况未进行管理；公司以包代管，施工人员作业期间无人监护，“双监护”制度形同虚设；煤气化装置开车时，各工段、各单位之间未做到整体联动、信息通畅，危情预判和告知缺位。④应急管理不到位。应急预案内容不充分、针对性不强，应急设备配备不齐全，现场应急救援不力，事故发生后长时间未能将昏迷人员从工作台救下。⑤安全教育培训走过场。对承包商检维修作业人员的安全教育培训和考核流于形式、内容空泛，甚至有多名未参加教育培训考核的人员从事检维修作业，对施工部位的危险因素和防范措施不知情、不掌握。⑥未认真开展隐患排查治理。在检维修期间，安全管理人员对发现的问题只是进行口头教育，未按照企业内部规定予以处罚，隐患治理未实现闭环，问题整改未落到实处等。3.天津明正司法鉴定中心出具的司津明正[2018]文书鉴字第68号、第118号法鉴定意见书证实：张钢强劳务队在2018年渤化永利公司检维修工程的商务报价单上所使用的中石化建公司公章系伪造。四、被告人供述1.被告人张钢强的供述证实：其从2016年开始跟老乡张某1一起干设备检修至今。2016年10月，张某1说天碱有一些安装的活，让其一起干，其负责投资和现场管理工作，他负责洽谈业务和协调工作，赚的钱平分，他还说用中石化建公司的资质进厂作业。从2016年11月，其等就进厂作业了，陆续给天碱干一些修修补补的小活。发生事故的这次煤化工事业部检维修项目作业，最初是张某1与煤化工事业部沟通的，2018年4月2日，张某1带其去参加煤化工事业部组织的合成氨装置配合压力容器检测工作的商务洽谈会，其施工队没有资质，就以中石化建设公司代表的名义参加，和万全公司针对该检修项目进行报价，最终其方报价低，煤化工事业部确定其方进行该项施工。中石化建公司没有给其和张某1该项目的授权委托书，煤化工事业部也没有审查，以前其和张某1就借用过中石化建公司的资质去结算工程款，中石化建公司收取费用。这个活还没有干完，还没有涉及到结款签合同，其不清楚为什么干活前没有签合同，这是煤化工事业部的要求，后来其等与煤化工事业部签订了一份安全协议书，是以中石化建公司名义签订的，当时是其签的字。2018年4月25日19时30分，其带人进厂配合甲醇装置进行气密试验，当时是19时打压，21时左右，渤化永利公司人员告诉其有4处泄漏位置，其就安排人员开始维修，但其中有两处紧螺丝，不能修好，渤化永利公司的人让其等更换垫片，接着，渤化永利公司开始泄压。18时30分许，其、张某1和几个作业人员开了个小会，张某1交代晚上要留12个人配合天碱进行气密试验。19时40分许，谢某就带着夜班人员来到现场交班，葛某告诉他们还有三处位置需要维修，其中有两处需要更换垫片（包括事发地点），之后其等就出去吃饭了。在快出北门时遇到田海明部长和王某2副部长，田海明问“现场都安排好了吗”，葛某回答“安排好了”，田海明又问“几点能干完”，葛某回答“两处人孔更换垫片的22时能干完，另一处得27日凌晨2时完工”，田海明说“行，抓紧干，我们等着用，必须22时干完”。田海明没有跟其等提过办理作业票的事，2018年4月25日和26日，其等进行气密工作，没有办理过作业票，也没有人告诉其等需要办理作业票。4月26日20时40分多，其正吃饭时得知施工现场出事。到现场后其看见谢某躺在爬梯下面，脚朝罐体，仰面平躺，头部留有血迹，其等过去确认谢某已经死亡。在该设备检维修项目中，其和张某1都是施工经理，负责作业的人员调配、安全管理等工作，施工队不具备安全生产条件，其和张某1也不具备安全生产条件去承揽工程，没有完全按照与煤化工事业部签订的安全协议书里的相关内容去做，也没有遵守《建设工程安全管理条例》，没有制定安全生产规章制度和操作流程，没有设置安全生产管理机构和配备安全员。其对施工人员没有进行安全技术交底，但经常组织召开班前会对工人进行安全教育，其只给施工人员提供了安全带和安全帽，并没有给工人提供防毒面具等安全防护用品。煤化工事业部也没有向其等提供过气体检测仪、防毒面具等安全防护用品，也没有让其等去配备，同时这段检维修期间工人也没有用过气体检测仪、防毒面具。2.被告人田海明的供述证实：其自2006年起到渤化永利公司工作，2013年至2016年担任煤气化运行部副部长，2016年至案发前担任煤化工事业部合成氨运行部部长，负责合成氨运行部日常生产工作及在安全管理部领导下负责分管的安全管理工作。合成氨设备在2018年4月10日开始停产检修，由几个外协检维修施工队进行检修作业，其等负责提出检修项目，检修队伍负责施工干活，其知道张某1和张钢强的施工队是中石化建公司的施工队，资质不是其部门审核，具体有没有资质其不清楚。到4月26日，合成氨岗位设备已进行到气密检查阶段，初步检修完开始查找泄漏点。当日早上8点多，开始进行合成氨三变炉的气密检修。其查看检维修队伍查找泄漏点时就发现了几个泄漏点，三变炉炉顶人孔盖的漏点、二淬冷后分离器人孔的漏点、Ｅ04102出口法兰漏点用扳手紧固螺丝也无法修好，仍然泄露，当天上午这几个漏点没有再维修。4月26日下午三点半其开会，检维修施工队负责人葛某也参会，会上葛某说这几个漏点需要更换垫片，也就是人孔盖中间部位的垫片，其让葛某等尽快处理其他漏点故障，会上没说更换垫片的事。当天下午发现泄漏点修不好后，葛某说漏点无法紧固，需要更换垫片。在设备带压的情况下绝对不允许进行更换垫片施工，于是其就安排值班长刘某去泄压，当天晚上6点20分左右其去了中控室查看泄压情况，当时还有0.4兆帕的压力，其就给张某1打电话询问检修更换垫片的人员情况，张某1回复说人都安排好了，并问其能否干活，其告诉他还有压不能干，挂电话后其就和李某1、王某2、张某3等几个人出去吃饭了，吃饭时18:40其曾给葛某打过一个电话，电话里说其等出去吃饭无监护人员，无监护人员未开票，人员先不干活。晚上八点左右回公司，路上看见葛某和张钢强，回到办公室其打电话叫张某1来开作业票，但是直到事发他们也没人来。晚8点40分时，其就接到设备员李某1的电话说发生事故，其到现场看到施工队的一个工人躺在爬梯下面，已经死了。现场的人告诉其三变炉上面还有人，其就安排班组和生产管理部的人戴着呼吸器到三变炉上面去营救。过了一会儿，公司的消防车和大夫也都来了。2016年1月，单位组织签署《安全环保目标责任状》，其签订了自己的责任状。2017年其也签了一个抬头是甲醇运行部、煤气化运行部、合成氨运行部的《安全保护目标责任状》。其对张钢强和张某1施工队的施工人员进行了安全教育培训，“合成氨现场检修须知”的复印件上都有施工人员的签字，其不清楚为何没有汪某签字。《安全协议书》是煤化工事业部的安全管理部与施工单位签订的，其没见过，但是按照流程规定，其单位在维修作业前应该有职责向施工单位告知危险因素，进行安全交底，协助施工单位进行风险辨识，办理相关作业证。按照《天津渤化永利化工股份有限公司检维修作业安全管理规定（试行）》的规定，事发当时的检维修作业应该办理作业票，也需要派人现场监护。作业票的发起人应该是其部门的设备员，设备员填写作业内容和危险因素的辨识后，通知施工单位来人跑票，到工艺员处填写工艺处理，施工单位会写安全措施，然后到班组做工艺处理，完毕后班组的值班长签字，再找安全管理部的安全员签字，最后找其、合成氨运行部的工艺副部长或设备副部长签字，签字后就生效了，才可以施工作业。在设备员填写作业票的同时还需要开监护票，监护票找值班长签字后，值班长会安排监护人员，监护人员在监护票上签字后去现场监护。其的安全管理责任职责包括监督作业期间是否执行了公司的安全管理规定，其应该审查施工队进行检维修作业时是否开具检维修作业票，但其没有检查。当晚其没给设备员打电话办作业票，而是给张某1打电话让他自己去办，张某1一直没去，所有没有作业票，也没人现场监护。《合成氨停检工艺处理方案》是合成氨部门工艺员编制，其是审核人之一，其部门完成编制后，上报到煤化工事业部，再报到渤化永利公司生产技术部，总工程师签字后编入检修大纲。该方案中，“变换”装置部分的盲板安装方案，是在变换系统置换完毕后，在方案中所写的11个位置安装盲板，目的是防止别的未置换部位的有毒气体进入变换，实际中其等在变换系统置换完毕后，在这11个部位安装了盲板。按照检修流程，应当是先拆除盲板，再做气密，所以其部门在做气密前把盲板拆除了，事发时这些部位的盲板都是不存在的，包括PV04108和PV04109两个阀门部位。事发前其不知道《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》，单位也没有组织学习，事发后其才了解到单位网站上有《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》的文件，其没有注意到。按照这个规定，在进行气密试验时要用盲板将气密试验系统与其他系统隔离，严禁超压，气密试验时要安排专人监护，与《合成氨停检工艺处理方案》是不一致的。其在4月26日晚上进行三变炉人孔盖更换垫片作业前没有进行风险评估，日常习惯做法是在开作业票时去现场进行风险评估，其理解应该是开票时作业前进行风险评估，当天其发现炉内带有压力的危险因素，没有发现含有有毒气体的危险因素。事故后其才了解到造成人员伤害的致害物为一氧化碳，煤化工运行部2号煤气化炉已经开始点火运行，这是一氧化碳产生的源头。其在公司的生产管理部群和生产指挥群，群里都发过事发当晚二号煤炉要投入使用的通知，但事故发生前其因忙于工作没看微信群，不知道晚上二号煤炉要投入使用，也没接到任何电话或口头通知。在这起事故中，其作为煤化工事业部合成氨运行部部长有不可推卸的责任，其未审查施工队是否办理作业票就进行气密试验，也未发现施工队晚上作业；同时按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》中要求气密试验要加盲板，其公司在检修计划中未提出，其作为合成氨运行部部长也没有提出。另，有被告人张钢强提供的《谅解书》，证实其已取得了被害人张某1亲属的谅解。以上证据来源清楚，收集程序合法，内容客观、真实，经当庭举证、质证，能相互印证，应作为本案的定案依据。本院认为，被告人张钢强、田海明在生产、作业中违反有关安全管理的规定，导致发生三人死亡、两人受伤、直接经济损失约为356万元人民币的严重后果，其行为已经构成重大责任事故罪，公诉机关指控的犯罪事实和罪名成立，本院予以支持。事故发生后，被告人张钢强、田海明经公安机关电话传唤，主动到案并供述自己的罪行，系自首，依法可以从轻处罚；二被告人均认罪认罚，自愿签署《认罪认罚具结书》，可以从宽处罚；被告人张钢强取得了一名被害人家属的谅解，可以酌情从轻处罚。对于被告人张钢强的辩护人提出的被告人张钢强具有自首情节，自愿签署《认罪认罚具结书》，取得了部分被害人家属的谅解，请求对被告人张钢强从轻处罚的辩护意见，被告人田海明的辩护人提出的被告人田海明具有自首情节，且签署了《认罪认罚具结书》，又系初犯、偶犯，请求对被告人田海明从轻处罚的辩护意见，与事实相符，有法律依据，依法予以支持。综上，结合被告人张钢强、田海明的犯罪事实、性质、情节、社会危害性及认罪、悔罪态度等综合评判，其二人符合缓刑的适用条件，对其二人可适用缓刑。公诉机关的量刑建议适当，依法予以支持。依照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第六十七条第一款、第七十二条第一款、第七十三条第二款、第七十六条、《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条、第二百零一条之规定，判决如下：一、被告人张钢强犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年。（缓刑考验期限，自判决确定之日起算。）二、被告人田海明犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年。（缓刑考验期限，自判决确定之日起算。）三、被告人张钢强、田海明在缓刑考验期内，依法接受社区矫正。如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向天津市第三中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本二份。审 判 长  李晓玲人民陪审员  李学良人民陪审员  张启娟二〇二〇年七月三十日书 记 员  王慧颖书 记 员  刘逢年