贵州省兴义市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔2301民初1253号 原告：张昌江，男，1997年3月11日生，住贵州省兴义市。 原告：杨纳英，女，1997年12月31日生，住贵州省兴义市。 黔西南州法律援助中心指派援助二原告共同委托诉讼代理人：王建平，贵州心达律师事务所律师，特别授权代理。 被告：兴义博爱医院，住所地贵州省兴义市下五屯街道办事处峰林大道，统一社会信用代码91522301770553381P。 法定代表人：詹锦树。 委托诉讼代理人：周红，贵州天生律师事务所律师，特别授权代理。 被告：中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司，住所地贵州省兴义市桔山街道办事处瑞金大道，统一社会信用代码9152230021528002XC。 负责人：张明忠，该分公司经理。 委托诉讼代理人：魏丽利，女，1990年12月30日生，住贵州省兴义市，特别授权代理。 委托诉讼代理人：刘玉林，男，1988年1月13日生，住贵州省兴义市，特别授权代理。 原告张昌江、杨纳英与被告兴义博爱医院医疗损害责任纠纷一案，本院2020年2月4日立案受理后，依据被告兴义博爱医院申请，追加中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司为被告参加本案诉讼。原告张昌江、杨纳英向本院申请司法鉴定，获本院准许。中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司向本院申请重新鉴定，未获本院准许。本院2020年6月17日依法适用简易程序并公开开庭进行了审理。原告张昌江、杨纳英及其委托诉讼代理人王建平，被告兴义博爱医院的委托诉讼代理人周红，被告中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司的委托诉讼代理人魏丽利、刘玉林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张昌江、杨纳英向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令兴义博爱医院赔偿张昌江、杨纳英因本次医疗事故所造成的经济损失合计741252.78元，由于计算标准有变动，现当庭变更为808693.26元；2.本案诉讼费用由兴义博爱医院承担。事实和理由：2019年8月24日，杨纳英因停经39＋5周前往兴义博爱医院处行产前检查，经兴义博爱医院检查为Ｇ4Ｐ2孕39＋5周ＬＯＡ待产、疤痕子宫，需住院行剖宫产终止妊娠。8月26日9时50分，杨纳英入住兴义博爱医院妇产科待产。14时35分兴义博爱医院在腰××联合麻醉下给××子宫下××三次剖宫产术，术中见：子宫下段菲薄，于子宫下段原切口上方ｌｃｍ作一2ｃｍ横切口，破膜，羊水呈茶黄色，未见明显胎粪，量约900ｍｌ，于15：06以Ｌ0Ａ助娩一男活婴，清理呼吸道，常规断脐，交台下处理，予新生儿初步复苏后，新生儿肌张力渐差，面色转青紫，上氧后面色转红润，哭声畅，在新生儿科医师监护下转新生儿科治疗，查外观无明显畸形，Ａｐｇａｒ：9分／1ｍｉｎ，8分／5ｍｉｎ，体重：3450ｇ。因患儿口吐白沫、呻吟伴呼吸急促，于15时30分，以新生儿肺炎收入新生儿科，入院诊断为：1.新生儿肺炎（胎粪粪染）；2.新生儿呼吸窘迫综合征；3.新生儿咽下综合症；4.先天性肺发育不良？；5.高危儿，于17时前予以洗胃、吸痰、ＣＰＡＰ机辅助通气、氨溴索、头孢他啶联合氨苄西林钠、补液等治疗。19时，根据辅助检查结果增加诊断呼吸性酸中毒，予以继续抗感染治疗。27日4时30分左右，突发氧饱和度下降至66%，心率波动于120-138次／分，面色口唇青紫，复查胸片回示：1.右侧气胸，肺压缩约为60%；2.右肺散在炎症。立即改为面罩吸氧，经皮氧饱和度波动于50-58%之间，心率一波动于125-128次／分之间。6时，兴义博爱医院建议张昌江、杨纳英将患者转兴义市人民医院诊治，随后在医务人员陪同下由120救护车转至黔西南州中医院，8时46分，患者经抢救无效死亡。经张昌江、杨纳英与兴义博爱医院协商由兴义市卫生健康局委托黔西南州人民医院病理科对尸体进行解剖，主要病理诊断为：1.部分细支气管羊水阻塞，肺泡腔内见羊水成分，符合新生儿肺不张伴间质性肺炎；2.肝被膜下小血肿形成。张昌江、杨纳英认为，兴义博爱医院妇产科、新生儿科在对患者行诊疗行为时存在重大过错，具体为：1.妇产科在剖宫产过程中存在操作不当的医疗过错，其过错导致新生儿吸入大量粪染羊水。根据《儿科学》关于胎粪吸入综合症记载：“胎粪吸入患儿早起主要表现为呼吸道梗阻，但症状轻重与吸入羊水的性质（混悬液或块状胎粪等）和量的多少密切相关。若吸入少量或混合均匀的羊水，可无症状或症状轻微；若吸入大量或粘稠胎粪者，可致死胎或生后不久即死亡。”本案中，患者依据病历为足月儿且羊水二度类染，其待产情况显然已经与普通产妇有所不同，医院作为专业医疗机构应当预见到新生儿待产时存在的风险，并考虑新生儿有粪染可能性，然而，妇产科病程记录却显示未见明显胎粪，在清理呼吸道时未尽到注意义务，未在第一次呼吸前挤除或用一次性吸管清除口咽、鼻粘液，因呼吸道清理不够彻底，致使胎儿吸入粘稠胎粪，患有胎粪吸入综合症，最终导致因新生儿羊水吸入性肺炎、呼吸窘迫致呼吸衰竭死亡的损害后果。2.依据《儿科学》相关记载：关于胎粪吸入综合症（ＭＡＳ）的治疗“1.促进气管内胎粪排出对病情较重且生后不能的ＭＡＳ患儿，可气管插管后进行吸引，已减轻ＭＡＳ引起的器官阻塞。动物实验的结果证实，即使胎粪被吸入气道4小时后，仍可将部分胎粪吸出。2.对症治疗：（1）氧疗当Ｐａ02 兴义博爱医院辩称，答辩人因被答辩人所诉医疗损害责任纠纷一案，现根据案件事实及有关法律规定作出如下答辩。新生儿的死亡是因新生儿患有严重宫内感染性肺炎（先天性肺炎），致新生儿肺不张、右侧气胸、呼吸循环衰竭，系“疾病死亡”，答辩人的诊疗行为符合诊疗常规和医疗原则，不存在医疗过错，该损害后果并非答辩人的医疗行为所致。一、尸检报告、新生儿科病历记载内容证明患儿患有严重宫内感染性肺炎（先天性肺炎）。宫内感染性肺炎（先天性肺炎）是一个严重疾病，系通过羊水或血行传播发病其病理变化广泛，临床表现与出生后肺炎不同，常与产科因素密切相关。宫内感染的途径：1.吸入污染羊水；2.血行传播至肺，孕母在妊娠后期受到病毒、原虫、支原体以及××螺旋体等感染，本人可无症状，但病原体可通过胎盘屏障，经血行传播给胎儿，使胎儿发生脑、肝、脾及肺等全身性多脏器感染。镜下可见到羊水沉渣，如角化上皮胎儿皮脂及病原体。临床表现：婴儿出生时常有窒息史，复苏后呼吸快，常伴呻吟，憋气，呼吸暂停，体温不稳，黄疸等，无咳嗽。体征：反应差，约半数可有啰音，呼吸音粗糙或减低。严重病例出现发绀、呼吸衰竭。有时抽搐、昏迷。常并发ＤＩＣ、休克、ＰＰＨＮ（持续性肺动脉高压）、肺出血等。Ｘ线表现：1.以间质性肺炎为主；2.双肺满布小片状或线状模糊影，从肺门向周围呈扇形扩张；3.支气管壁增厚；4.有时呈颗粒影伴支气管充气影及肺气肿，肋间肺膨出。新生儿科病历记载：杨纳英之子，出生20分钟，因“口吐白沫、呻吟伴呼吸急促10分钟入院。患儿出生后气促呈进行性加重，入院时体格检查：Ｔ35.7°Ｃ，Ｐ125次／分，Ｒ70次／分，Ｗ3460ｇ，ＢＰ66／44ｍｍｌｇ，神清，精神反应差，全身可见大量胎粪样物附着，呼吸急促，颜面口唇青紫，可见轻微吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及中等量细湿性啰音。胸片提示：双肺纹理增多、模糊，双肺散在小片状、斑片状密度增高模糊影，影像学诊断双肺野散在炎症。《黔西南州人民医院尸检报告》病理诊断：部分细支气管羊水阻塞，肺泡腔内见羊水成分，符合新生儿肺不张伴间质性肺炎。上述病历资料、尸检报告与宫内感染性肺炎（先天性肺炎）临床表现、病理相吻合，充分证明本案新生儿患有宫内感染性肺炎（先天性肺炎）。二、被答辩人诉称因答辩人剖宫术中操作不当，导致新生儿吸入大量粪染羊水与客观事实不符。产科病历记载，杨纳英因Ｇ4Ｐ2孕39＂周Ｌ0Ａ待产、疤痕子宫入院，2019年8月26日14：35至15：45在腰X联X麻醉X行X宫下段三次剖宫产术，术中见：子宫下段菲薄透明，于子宫下段原切口上方ｌｃｍ作一2ｃｍ横切口，破膜，羊水呈茶黄色，未见明显胎粪，量约900ｃｍ，于15：06以ＬＯＡ助娩一男活婴，清理呼吸道，常规断脐，新生儿初步复苏后，新生儿肌张力渐差，面色转青紫，上氧后面色转红润，哭声畅，在新生儿科医师监护下转新生儿科治疗，Ａｐｇａｒ9分／ｌｍｉｎ，Ａｐｇａｒ8分／5ｍｉｎ。《黔西南州人民医院尸检报告》主要病理诊断：1.部分细支气管羊水阻塞，肺泡腔内见羊水成分，符合新生儿肺不张伴间质性肺炎。2.肝被膜下小血肿形成。尸检报告在新生儿肺部未见胎粪成分。被答辩人诉称因答辩人剖宫术中操作不当，导致新生儿吸入大量粪染羊水与客观事实不符。而羊水呈茶黄色、Ａｐｇａｒ倒评分充分证明新生儿患有严重宫内感染性肺炎（先天性肺炎），非因术者操作不当引起新生儿肺中吸入大量胎粪，无需气管插管吸引胎粪。即使新生儿肺中吸入大量胎粪，2015年《美国新生儿复苏指南》不推荐羊水胎粪污染时常规气管吸引胎粪；2016版《中国指南推荐》，当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力，新生儿有活力，继续初步复苏，新生儿无活力时，应在20秒内完成气管插管及胎粪吸引；第六版《新生儿复苏教程》如羊水胎粪污染则需要作有无活力评估以决定是否需要气管内吸引胎粪。本案新生儿Ａｐｇａｒ9分／1ｍｉｎ，Ａｐｇａｒ8分／5ｍｉｎ，充分证明其有活力，答辩人采取初步复苏符合现行诊疗常规和医疗原则，不存在医疗过错。三、新生儿科对患儿的诊疗符合诊疗常规和医疗原则，不存在医疗过错。新生儿科根据患儿病史、临床表现、体格检查、辅助检查，立即给予吸氧，留置胃管，持续胃肠减压，入暖箱，心电监护监测生命体征，持续ＣＰＡＰ机辅助通气，促进肺泡表面活性物质分泌及痰液吸收，抗感染、补液支持等维持内环境稳定，反复向家属交代患儿病情危重、上机目的、相关并发症及费用，且患儿病情危重，经积极抢救后，患儿存在以下风险：抢救不成功危及生命、脑瘫，必要时需要使用肺泡表面活性物质、转上级医院上有创呼吸机辅助通气等。由于新生儿各器官系统发育不成熟、免疫能力低下，容易并发新生儿呼吸困难、呼吸暂停、重症感染、出血等。家属理解同意上ＣＰＡＰ机辅助通气。患儿呼吸急促有所改善，时有呻吟及口吐白沫，颜面、口唇转红润，血氧饱和度维持在94-.96%之间。2019年8月27日04：30，患儿持续ＣＰＡＰ机辅助通气下，突发氧饱和度下降至66%，心率波动于120-138次／分，面色口唇青紫，检查ＣＰＡＰ机设备及氧源均正常运行，立即予复苏囊正压通气，复查胸片：1.右侧气胸，肺压缩约60%。2.右肺散在炎症。因医院设备条件有限，建议患儿家属转上级医院进一步诊治，经家属签字同意后由新生儿科医护人员陪同在转至上级医院。新生儿科对患儿的诊疗符合诊疗常规和医疗原则，不存在医疗过错。四、被答辩人诉请过高。医药费中仅2019年8月30日金额868.32元为患儿医疗费，其余5张票据均产生于患儿死亡之后，与本案无关。患儿住院天数1天，护理费、营养费、住院伙食补助费计算错误。住院、办理丧事误工费及交通费没有票据支持，50000元精神抚慰金过高。综上所述，本案患儿的死亡系其自身疾病病情恶化所致，答辩人对患儿的医疗行为不存在过错，与患儿的死亡没有因果关系。请求人民法院在查明事实的基础上驳回被答辩人的不合理诉请，对本案作出公正的判决。 中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司辩称，兴义博爱医院在我公司投保医疗保险，限额为每人400000元，事故发生在保险期限内，我公司在本案中承担的替代赔偿责任，因此在本案中不应承担诉讼费及鉴定费。 本院经审理认定事实如下：2019年8月24日，杨纳英因停经39＋5周前往兴义博爱医院进行产前检查，经兴义博爱医院检查为：1.G4普孕39＋5周LOA待产；2.疤痕子宫，需住院剖宫产终止妊娠。8月26日9时50分，杨纳英入住兴义博爱医院妇产科待产，14时35分兴义博爱医院在腰X联X麻X下给杨纳英行“子宫下段三次剖宫产手术”，于15时6分以LOA助娩一活男婴，后新生儿肌张力渐差，面色转青。口吐白沫，呻吟急促，于15时30分，以新生儿肺炎收入新生儿科，入院诊断为：1.新生儿肺炎（胎粪粪感染）；2.新生儿呼吸窘迫综合征；3.新生儿咽下综合症等等，张昌江、杨纳英支付医疗费8201.96元。8月27日6时杨纳英之子被转入黔西南州中医院新生儿科住院治疗，该院诊断为：1.新生儿呼吸循环衰竭；2.新生儿右侧气胸；3.新生儿胎粪吸入综合症；4.新生儿肺不张；5.新生儿持续性动脉高压？8时46分，经抢救无效死亡，死亡原因为呼吸循环衰竭，张昌江、杨纳英支付医疗费868.32元。同日，张昌江与兴义博爱医院就事故争议协商一致，并签订了《协议书》一份，约定由兴义市卫生健康局出面委托具有病理学尸检资格的医疗机构（黔西南州人民医院病理科）对医疗事故的死者尸体进行临床病理学解剖检验，实施尸体解剖的地点为兴义市殡仪馆，尸检费由张昌江垫付，若涉及在殡仪馆的其他费用如火化费等由张昌江负责。2019年10月5日《黔西南州人民医院尸检报告》载明主要病理诊断为：1.部分细支气管羊水阻塞，肺泡腔内见羊水成分，符合新生儿肺不张伴间质性肺炎；2.肺被膜下小血肿形成。产生尸检费5500元，殡仪服务费400元。经张昌江、杨纳英申请司法鉴定，本院依法委托西南医科大学司法鉴定中心鉴定，该中心2020年4月16日作出西南医大司鉴定（2020）临鉴字第251号《司法鉴定意见书》，载明鉴定意见为：兴义博爱医院在对杨纳英之子诊疗过程中存在明确的诊疗过错；该过错与杨纳英之子的死亡存在明确主要因果关系（主要原因力），建议参与度为60%-80%，张昌江、杨纳英支付鉴定费11200元。现张昌江、杨纳英诉至本院，要求兴义博爱医院赔偿其因事故造成的各项损失共计808693.26元。 另查明，2019年5月16日兴义博爱医院在中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司投保了医疗责任保险，保险期间自2019年5月16日0时起至2020年5月15日24时止，每人责任限额为400000元。中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司对西南医大司鉴定（2020）临鉴字第251号《司法鉴定意见书》有异议，向本院申请重新鉴定。经审查，本次鉴定不存在需要重新鉴定的法定情形，故本院不同意其重新鉴定的申请。 本院认为，当事人因过错侵害他人合法权益，造成他人损害的，应依法承担损害赔偿责任。关于兴义博爱医院应否对本案事故承担损害赔偿责任的问题。首先，兴义博爱医院辩称其对杨纳英之子的诊疗符合常规和医疗原则，不存在医疗过错，但是兴义博爱医院并未提供证据加以证明，该举证不能的责任由其承担，对于其的上述抗辩理由，本院不予采信。其次，经本院委托，西南医科大学司法鉴定中心西南医大司鉴（2020）临鉴字第251号《司法鉴定意见书》，载明本案兴义博爱医院在对杨纳英之子的诊疗过程中，存在CPAP使用指征把握不准确、参数设置不规范，发生新生儿气胸时抢救不力等一系列过错、过失行为。兴义博爱医院与中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司认为该《鉴定意见书》存在瑕疵，对于该鉴定意见的关联性不予认可。经本院审查，该鉴定结论系张昌江、杨纳英申请，本院依法委托有资质的机构作出的司法鉴定，意见明确具体、鉴定程序合法、鉴定机构和鉴定人员具有相应资质,可以作为定案依据，而兴义博爱医院与中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司并未提供证据推翻该鉴定意见，故本院不予采信。综上，本院综合全案，并参照该鉴定意见，兴义博爱医院的诊疗行为存在过错，并且与杨纳英之子的死亡结果间存在因果关系，应对杨纳英之子的死亡结果承担损害赔偿责任。关于兴义博爱医院应承担的责任比例，结合本案兴义博爱医院的过错程度以及鉴定意见，本案由兴义博爱医院承担75%的责任为宜。又由于兴义博爱医院在中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司投保了医疗责任险，每人责任限额为400000元，故中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司应在其保险责任范围内承担赔偿责任，不足部分由兴义博爱医院承担。 关于张昌江、杨纳英诉请的各项损失，关于医疗费，张昌江、杨纳英主张9070.28元，并提供了医疗费票据为证。兴义博爱医院仅认可其中868.32元的费用，辩称其余费用均是杨纳英的费用。对于兴义博爱医院认可的部分费用，本院予以确认。至于兴义博爱医院不认可的部分费用，经审查，张昌江、杨纳英提供的兴义博爱医院医疗费票据中，票号为61300971、61300975的医疗费票据所载的购买方均为“杨纳英之子”，票面金额为2373.25元，对于这两张票据本院予以认可，对于其余医疗费票据本院不予认可。故本院予以支持医疗费为3241.57元（868.32元＋2373.25元）。关于护理费，杨纳英之子共住院治疗了一天，参照贵州省上一年度护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，以一人计算，予以支持97.34元。关于住院伙食补助费，结合杨纳英之子的住院天数以及当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，予以支持100元。关于营养费，营养费根据受害人的伤残情况参照医疗机构的意见确定，张昌江、杨纳英并未提供医嘱证明其子需要加强营养，故本院不予支持。关于丧葬费与死亡赔偿金，张昌江、杨纳英主张丧葬费39157.98元、死亡赔偿金688080元，兴义博爱医院与中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司均予以认可，故本院予以确认。关于交通费，张昌江、杨纳英主张办理丧葬、住院事宜交通费及误工费4000元，其并未提供票据加以证明该项费用，但是在杨纳英之子住院治疗期间，其家属和必要陪护人员必然会产生一定的交通损失，但是张昌江、杨纳英主张的费用过高，结合杨纳英之子实际住院的天数以及当地的消费水平标准，本院酌情予以支持200元。关于张昌江、杨纳英主张尸检费、殡仪服务费5900元，兴义博爱医院和中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司均予以认可，故本院予以确认，为方便计算，本院将该笔费用纳入丧葬费中累计计算，不再单独列项，故丧葬费为45057.98元（39157.98元+5900元）。关于精神损害抚慰金，张昌江、杨纳英主张50000元，杨纳英之子娩出不到24小时，其死亡结果必定会给其家人造成精神上的痛苦，结合本案当事人的过错程度，本院予以支持30000元。关于鉴定费，张昌江、杨纳英主张11200元，有鉴定机构收费票据为证，故本院予以支持。 综上所述，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，参照贵州省统计部门公布的统计数据，张昌江、杨纳英因本次事故受伤产生的损失范围计算如下： 1.医疗费3241.57元； 2.护理费97.34元； 3.住院伙食补助费100元； 4.丧葬费45057.98元； 5.死亡赔偿金688080元； 6.交通费200元； 7.精神损害抚慰金30000元； 8.鉴定费11200元。 以上各项损失共计777976.89元，由兴义博爱医院承担75%，即583482.67元。由中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司在保险限额内赔偿400000元后，剩余183482.67元由兴义博爱医院赔偿。 据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、限兴义博爱医院于本判决生效之日起十日内赔偿张昌江、杨纳英医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等共计183482.67元； 二、限中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿张昌江、杨纳英400000元； 三、驳回张昌江、杨纳英的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4006元，减半收取2003元，由张昌江、杨纳英负担503元，由兴义博爱医院负担1500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院。 审 判 员 查仕伟 二〇二〇年七月二十日 法官助理 张瑶丽 书 记 员 何 府