湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂09民终300号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司安陆市支公司，住所地湖北省安陆市碧涢路86号。负责人：王晓耽，该公司经理。委托诉讼代理人：程红伟，湖北维天律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王桂芳，女，1973年8月5日出生，汉族，住湖北省安陆市。委托诉讼代理人：陈劲松，湖北浩法律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司安陆市支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人王桂芳保险纠纷一案，不服湖北省安陆市人民法院（2019）鄂0982民初2634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销原判，发回重审或者直接予以改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2.由被上诉人承担一审二审全部诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定基本事实错误。1.经过上诉人系统查询，证人危某并不是上诉人公司业务员。其证言属于孤证，且不符合逻辑，和事实完全不符。2.证人危某当庭陈述其不会操作电子投保。3.证人危某当庭陈述是其他业务员指导王桂芳电子投保操作。4.王桂芳对于电子投保已经电子签名确认，电子签名具有法律效力。二、适用法律不当。1.依据“《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条规定，一审法院应该确定王桂芳对代为填写的内容视为王桂芳的真实意思表示。2.依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，结合王桂芳提供的保险合同可以明确看出上诉人对保险合同中免除保险人责任的条款，已经以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，一审法院应当认定上诉人已经履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。王桂芳辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉维持原判。王桂芳向一审法院起诉请求：1.判决保险公司支付王桂芳重大疾病保险金90700.66元、特定疾病保险金18140.13元，合计108840.79元；2.请求判决保险公司退还王桂芳已交保险费11886.34元；3.本案的诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：2018年6月27日，保险公司组织举办中国人寿高优客户服务认证活动，保险公司的业务员危某带领王桂芳到被告处参加了该活动。在本次活动中，王桂芳经保险公司业务员危某通过手机录入方式投保主险保单号为2018-420908-559-01503584-7国寿福终身寿险（交费方式为年交，标准保费为3484元），含国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（交费方式为年交，标准保费为1534元）及国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（交费方式为年交，标准保费为327.17元），系统认证通过，合同生效日期为2018年6月29日，该合同约定的保险期间为终身，国寿福终身寿险及国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险金额为130000元，同时约定（第19页）脑动脉瘤为特定疾病；特定疾病保险金计算方式为：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保费（不计利息）给付特定疾病保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本附加合同继续有效力。并投保合同号为2018-420908-982-65002517-9号国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额为2050000元，保险期间为1年，保险费为568元，系统认证通过，合同生效日期为2018年6月30日，该合同第五条保险金额（第9页）约定给付比例：本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。医疗费用保险金计算方法：在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径获得的医疗费用补偿一年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。王桂芳交纳了上述保险费共计5913.17元。2019年7月2日，保险公司收取了王桂芳交纳的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）续保保费568元。2019年7月9日，保险公司收取王桂芳交纳的国寿福终身寿险（含附加险）保费共计5345.17元。2019年7月15日至2019年7月25日，王桂芳因病入住华中科技大学同济医学院附属协和医院，经诊断为脑动脉瘤、静脉窦血栓、脑动脉粥样硬化，2019年7月22日对脑动脉瘤进行了手术治疗。王桂芳共住院治疗10天，花费医疗费281356.37元，社保统筹支付190655.71元，王桂芳另自费支付90700.66元。王桂芳于2019年9月19日依据与被告签订的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险合同向保险公司申请理赔，保险公司以王桂芳投保时未如实履行健康情况告知义务为由向王桂芳下达了拒绝给付保险金通知书，解除双方签订的合同号为2018-420908-982-65002517-9号国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、主险保单号为2018-420908-559-01503584-7国寿福终身寿险（至尊版）及附加险，并不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。另查明,王桂芳提交的主险保单号为2018-420908-559-01503584-7国寿福终身寿险（至尊版）及附加国寿福提前给付重大疾病保险合同第35页声明与授权无王桂芳签名、第37页的电子签名对应合同为豁免保险附加险投保单附件，合同号为2018-420908-982-65002517-9号国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同第35页声明与授权无王桂芳签名。保险公司未提交双方签订的王桂芳在声明与授权处签字的相关保险合同。再查明，王桂芳曾于2017年5月6日至2017年5月10日在安陆市普爱医院住院治疗，出院诊断为：1.脑出血，2.静脉窦血栓？于2017年5月15日至2017年5月29日在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，出院诊断为：1.颅内静脉窦血栓形成，2.低色素性小红细胞性贫血。双方因是否给付保险金问题产生争议，形成诉讼。一审法院认为，王桂芳、保险公司签订的国寿福终身寿险（至尊版）及国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同合法有效，合同约定的权利义务关系明确，双方应按照合同约定履行，双方引起争议属于保险纠纷。一、关于保险公司是否应向王桂芳给付重大疾病保险金90700.66元、特定疾病保险金18140.13元，合计108840.79元问题。保险公司抗辩不向王桂芳给付保险金的原因是王桂芳投保时未如实履行健康情况告知义务。首先，保险公司的业务员危某向一审法院出具书面证言陈述“申请投保时，按照公司的宣传，作为高优服务认证客户，只要系统能够认证通过就能购买所需产品，不管客户有无住院史，公司都能承保，当时就将王桂芳个人信息通过电子化投保录入中国人寿认证系统，待核保通过，不久通过了，并进行实时扣费处理”，危某出庭作证时再次陈述保险公司当时宣传作为高优服务认证客户只要系统认证通过就可以购买所需产品，不管客户有无住院史，公司都能承保的事实。并当庭回答了王桂芳向其说过过去住院、对王桂芳按照告知事项表询问和不问基本就是一样、告知事项上答案“否”是业务员勾选的且不是王桂芳要求填“否”的等事实。该证据说明王桂芳在投保时向保险公司履行了一定的告知义务，相反保险公司为推销保险业务，对王桂芳的既往病史等有关情况未进行详细询问，未明确告知王桂芳不履行如实告知义务的法律后果。其次，王桂芳投保前病历记载的疾病为脑出血、颅内静脉窦血栓形成、低色素性小红细胞性贫血，而本案中王桂芳主要手术治疗的疾病为脑动脉瘤，王桂芳投保前后所患疾病之间无证据证明存在关联性；最后，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”王桂芳、保险公司签订的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）以及国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险合同中声明与授权处无王桂芳签名确认，可以证明保险公司在与王桂芳签订合同时未就保险条款内容向王桂芳做出明确说明，未明确告知王桂芳不履行如实告知义务的法律后果。综上。一审法院认为王桂芳、保险公司签订保险合同，保险单上未如实填写王桂芳健康情况等相关责任在保险公司，保险公司提交的证据不足以证明王桂芳存在故意或重大过失未履行如实告知义务，也不足以证明保险公司就保险条款内容向王桂芳作出了明确说明。保险公司依据保险法第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”及第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定拒绝向王桂芳给付保险金的理由不充分，不予采纳。依据王桂芳、保险公司签订的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）约定，保险公司应给付王桂芳医疗费用保险金为90700.66元（医疗费281356.37元-社保统筹支付190655.71元）。依据王桂芳、保险公司签订的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险合同约定，保险公司应给付王桂芳合同基本保险金额的20%即26000元（130000×20%）特定疾病保险金，王桂芳主张金额为18140.13元，一审法院照允，保险公司共应给付王桂芳保险金108840.79元（90700.66元＋18140.13元）。二、关于保险公司是否应向王桂芳退还保险费11886.34元问题。王桂芳依据双方签订的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险合同的约定主张给付保险金，前述一审法院已支持了王桂芳的诉讼请求，王桂芳要求保险公司退还所交纳的该合同的保险费无依据。对于主险保单号为2018-420908-559-01503584-7国寿福终身寿险及国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险的保险费，庭审中，保险公司辩称保险合同已解除，王桂芳主张合同有效，故该合同的保险费王桂芳可在合同被确定解除后另行主张权利。综上所述，保险公司应当给付王桂芳保险金108840.79元。判决：一、保险公司于本判决生效后10日内给付王桂芳保险金108840.79元。二、驳回王桂芳其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定办理，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2476元，减半收取计1238元，王桂芳负担122元，由保险公司负担1116元。二审中，双方当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：1.关于危某的证人证言应否采信的问题。证人危某一审出庭接受当事人的质询，上诉人并未对危某陈述其系保险公司业务员的身份提出质疑，且上诉人亦未提交相反证据予以反驳，危某的证人证言符合证据真实性、合法性、关联性的要求。因此，一审法院对危某的证人证言予以采信并无不当。2.对于王桂芳是否经保险公司业务员指导电子投保操作的事实。经查，原一审正卷第259页询问证人笔录记载：“保险公司：刚才你提到业务员是指导操作，现在又称是亲自操作，请你解释一下？证人：是指导操作的，我记不清是哪个业务员了。审判员：你现在是否保险公司的业务人员？证人：目前还是公司的业务员。目前没有做业务了。……审判员：原告的保险是现场办理完毕的吗？证人：是的。审判员：手机录入信息是通过谁的手机录入的？证人：是通过我的手机录入的。审判员：信息的填写是谁操作的？证人：填写基本信息是我填写的，一些不熟的是我经理指导填写的。审判员：告知书上的“否”字是谁勾选的？证人：具体的我不记得了，但不是原告要求我填‘否’的。”，从上述内容看，保险公司上诉称危某陈述是其他业务员指导王桂芳电子投保操作的事实，与危某一审中陈述不一致，保险公司该上诉理由无证据证明，本院依法不予采信。另，二审中，王桂芳否认其2018年6月参加的是保险公司组织举办的中国人寿高优客户服务认证活动，但认可参加的是保险公司组织的活动的事实，本院予以确认。经审理查明，一审判决认定其他事实属实，本院予以确认。本院认为，关于案涉保险合同中免责条款是否适用的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案一审查明，案涉主险保单号为2018-420908-559-01503584-7国寿福终身寿险（至尊版）及附加国寿福提前给付重大疾病保险合同第35页声明与授权无王桂芳签名、第37页的电子签名对应合同为豁免保险附加险投保单附件，合同号为2018-420908-982-65002517-9号国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同第35页声明与授权无王桂芳签名。在投保人或被保险人没有就相关重要文件进行签名确认的情况下，保险公司亦未能进一步提供充分证据证明其通过其他方式向王桂芳履行了提示说明义务，故现有证据并不能证明保险公司在投保时已就相关的免责条款向投保人王桂芳尽到了提示和告知义务，一审判决认定案涉保险合同中相关免责条款不生效并无不当，保险公司的上诉提出该公司已履行了提示义务的主张依据不足，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2476元，由中国人寿保险股份有限公司安陆市支公司负担。本判决为终审判决。审判长 黄 伟审判员 戴 捷审判员 鲍 龙二〇二〇年七月六日书记员 胡羽青