广西壮族自治区百色市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂10民终1454号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司，住所地：广西百色市右江区中山二路22号。 法定代表人：何景强，该公司经理。 委托诉讼代理人：颜柳青，广西知君律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陆爱秋，女，1950年11月17日出生，壮族，住广西平果县。 被上诉人（原审原告）：黄某，女，1978年4月8日出生，壮族，住广西平果县。 被上诉人（原审原告）：李某1，男，2018年1月24日出生，壮族，住广西平果县。 被上诉人（原审原告）：李某2，男，2018年1月24日出生，壮族，住广西平果县。 李某2、李某1的法定代理人：黄某，女，1978年4月8出生日，壮族，住广西平果县，系李某2、李某1之母。 被上诉人的共同委托诉讼代理人：方孔专，平果法律援助中心律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司（以下简称人民财保百色分公司）因与被上诉人陆爱秋、黄某、李某2、李某1人身保险合同纠纷一案，不服平果县人民法院（2019)桂1023民初4136号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，于2020年7月6日召集当事人到庭进行法庭调查。上诉人人民财保百色分公司的委托诉讼代理人颜柳青、被上诉人陆爱秋、黄某、李某2、李某1的共同委托诉讼代理人方孔专到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人民财保百色分公司上诉请求：依法改判上诉人不承担赔偿80000元。事实与理由:一审法院判令上诉人依据人身意外伤害保险赔偿80000元的经济损失属于认定事实错误,适用法律错误。一、本案原告亲人李霖的死亡不属于意外伤害死亡,死亡原因是因为其自身的身体疾病导致其身故的,通过一审原告提交的住院记录可以得知,一审原告亲属的死亡原因是身体疾病导致的而非意外伤害死亡。根据保险条款相关规定,一审原告亲属的死亡情形,不属于意外伤害保险条款约定的范围,因此上诉人不应承担赔偿责任。二、保险条款相关规定上诉人不应承担诉讼费等相关费用。综上,一审认定事实错误,适用法律错误,请求二审法院依法改判,支持上诉人的诉请。 陆爱秋、黄某、李某2、李某1答辩称，上诉人上诉称“原告亲人李霖的死亡不属于意外伤害死亡,死亡原因是因为其自身的身体疾病导致其身故”,这一说法与事实不符。在一审中,双方对平果县人民医院出具的《24小时内入出院死亡记录》记载的内容均无异议,从记载的内容可以证实李霖生前确实因意外摔倒受到脑震荡、顶叶硬膜外血肿头皮下血肿的外来伤害。既然是外来伤害,那么当然属于意外伤害。另外,《24小时内入出院死亡记录》记载的内容中关于“颅内占位××变一肿瘤？”“恶性心律失常？”“急性心肌梗死？”均未能确诊。李霖死因是否属于恶性心律失常、急性心肌梗死,其是否存在疾病,以及意外伤害和疾病在其死亡原因的参与度均无法确定。因此,一审法院依据最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(三)第二十五条的规定作出支持原告80%的比例是正确。另外,根据诉讼费相关规定,诉讼费由败诉一方承担,上诉人以保险条款相关规定为由不应由其承担诉讼费的理由不成立。综上所述,一审判决认定事实清楚,适用法律及判决正确,请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求,维持原判。 陆爱秋、黄某、李某2、李某1向一审法院起诉请求：请求被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司在保险额度内给予100000元赔偿。 一审法院认定事实:陆爱秋系李霖母亲，李霖父亲已先于李霖逝世。黄某与李霖系夫妻关系，李某2、李某1系黄某和李霖婚生子女。李霖系平果县文化体育广电和旅游局职工。2019年6月27日，平果县文化体育广电和旅游局为李霖向人民财保百色分公司购买一份意外伤害保险。人民财保百色分公司出具了《中国人民财产股份有限公司意外伤害保险单》和《中国人民财产股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》。其中《中国人民财产股份有限公司意外伤害保险单》记载投保人为平果县文化体育广电和旅游局，被保险人为李霖，意外身故每人保险金额为100,000元，保险期间自2019年6月27日零时起至2020年6月26日二十四时止。《中国人民财产股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》约定身故保险责任为被告保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生导致其身故、残疾或烧伤的，保险人按照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。 2019年6月28日20时30分许，李霖在家中行走时摔倒，枕部着地致头部受伤，当即出现昏迷，并于当日23时05分被送至平果县人民医院治疗。平果县人民医院出具《24小时内入出院死亡记录》记载的主要内容为：急诊科予行头颅CT检查及处理后拟“颅脑外伤”收入外科三区治疗，到达外科三科过床时出现抽搐，经家属同意而转入重症监护病房。查体大致为：神清、精神欠佳，言语清晰，对答切题，检查大部分合作，口唇、肢端无紫绀，头枕部可见少量挫擦伤痕，局部肿胀，未及颅骨凹陷，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双眼睑无肿胀、淤血，口鼻腔、外耳到未见血迹，颈软无抵抗，胸廓无畸形，未见外伤伤口，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹检查无异常，四肢无浮肿，未见外伤伤口。NS：神清，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理发射未引出。辅检：头颅CT示枕顶部局部头皮下血肿，考虑前顶叶硬膜外血肿？不除外占位××变。入院诊断：1.脑震荡；2.顶叶硬膜外血肿；3.头皮下出血；4.颅内占位××变-肿瘤？5.继发性癫痫。经治疗，李霖于2019年6月29日16时05分突然出现四肢抽搐，意识不清，心电监护提示心室颤动，双侧瞳孔散大，对光反射消失，未闻及心音，未触及大动脉搏动。后经抢救无效死亡。死亡原因：心脏骤停查因--恶性心律失常？急性心肌梗死？死亡诊断：1.心脏骤停查因--恶性心律失常？急性心肌梗死？2.脑震荡；3.顶叶硬膜外血肿；4.头皮下血肿；5.颅内占位××变--肿瘤？6.继发性癫痫；7.肺部感染；8.电解质紊乱。另外，家属签字不同意尸检,未再进一步查明死亡原因。截至法庭辩论结束时，李霖的遗体已经进行火化。 一审法院认为，平果县文化体育广电和旅游局作为李霖的用人单位，具有保险利益，其作为投保人以李霖为被保险人向被告投保意外伤害保险，并交付保费，被告出具了《中国人民财产股份有限公司意外伤害保险单》，双方的保险合同关系合法有效，被告按照约定的时间开始承担保险责任。保险合同未指定受益人，李霖父亲先于其死亡，陆爱秋、黄某、李某2和李某1作为李霖遗产第一继承人，是保险合同的受益人，其作为原告主张本案保险金权利，符合法律规定。综合双方诉辩意见，本案争议焦点为李霖的死亡是否属于涉案保险意外身故保险责任范畴，原告请求被告支付保险金100,000元是否有依据。涉案《中国人民财产股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》约定身故保险责任为被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生导致其身故、残疾或烧伤的，保险人按照约定给付保险金。该条款对意外伤害的定义是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。对于李霖是否属于意外身故保险责任范畴的问题。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告主张李霖受到意外伤害致死，而被告主张李霖是因疾病而死亡。根据双方均无异议的平果县人民医院出具的《24小时内入出院死亡记录》记载的内容，可见李霖生前确实因意外摔倒受到脑震荡、顶叶硬膜外血肿、头皮下血肿的外来伤害。而李霖是否身患疾病，该《24小时内入出院死亡记录》记载的“颅内占位××变-肿瘤？”、“恶性心律失常？”、“急性心肌梗死？”，均未能确诊。况且该《24小时内入出院死亡记录》记载李霖入院体查时心腹正常，而死亡原因为“恶性心律失常？、急性心肌梗死？”。李霖死因是否属于恶性心律失常、急性心肌梗死，其是否存在疾病，以及意外伤害和疾病在其死亡原因的参与度均无法确定。因此，在意外伤害事实确定，疾病事实不确定的情况下，由于李霖遗体已经进行火化，已不具备通过尸检查明死因或通过鉴定确定参与度的客观条件，综合原、被告的举证责任、承保风险所占事故原因的比例等因素，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，对于原告请求被告给付保险金100,000元,一审法院酌情按照80%比例即80,000元（100,000元*80%）予以支持，超出部分，一审法院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：由被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司向原告陆爱秋、黄某、李某2、李某1支付保险金80,000元。一审案件受理费2,300元，适用简易程序减半收取1,150元，由原告负担230元，由被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司负担920元（此款原告已预交，被告在履行债务时一并支付给原告）。 本院二审期间，双方均无新证据向二审法院提交。双方当事人对一审查明事实均无异议，对一审法院查明的事实本院予以确认。 本院认为，根据诉辩双方意见，本案争议焦点是：一审法院判决上诉人向被上诉人陆爱秋、黄某、李某2、李某1支付保险金80000元有无事实和法律依据。 平果县文化体育广电和旅游局作为李霖的用人单位以李霖为被保险人向上诉人投保意外伤害保险，并交付保费，上诉人出具了《中国人民财产股份有限公司意外伤害保险单》，上诉人与李霖之间的意外伤害保险合同关系合法成立，上诉人应当按照合同的约定的承担保险责任。李霖在家中行走时摔倒，枕部着地致头部受伤昏迷，送入平果县人民医院治疗，次日病情恶化，经抢救无效死亡。对于李霖的死因医院未能作出确切的诊断结果，而李霖遗体已经进行火化，已不具备通过尸检查明死因或通过鉴定确定参与度的客观条件，故一审法院根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，酌情判决上诉人80%的责任，并按该比例即80,000元（100,000元*80%）赔偿被上诉人保险金是正确合理的。上诉人提出李霖的死亡不属于意外伤害，上诉人不应当承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，上诉人的上诉请求，理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律和判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郭承峙 审 判 员 凌文楼 审 判 员 罗翠航 二〇二〇年七月十六日 法官助理 谢 良 书 记 员 何 映