山东省德州市德城区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1402民初3020号原告：李国军，男，1975年12月28日出生，汉族，住山东省德州市德城区。委托诉讼代理人：郭冬善，山东思昂律师事务所律师。委托诉讼代理人：王国芝，山东思昂律师事务所实习律师。被告：太平人寿保险有限公司山东分公司，住所地山东省济南市市中区共青团路25号绿地普利中心办公楼19层、25层。负责人：彭献民，总经理。委托诉讼代理人：化明昊，男，系该公司员工。委托诉讼代理人：邵凯，男，系该公司员工。原告李国军与被告太平人寿保险有限公司山东分公司（以下简称太平人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院经诉前调解未果后于2020年6月22日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李国军的委托诉讼代理人郭冬善、王国芝，被告太平人寿保险公司的委托诉讼代理人化明昊、邵凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李国军向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告重大疾病保险金185040元。2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月14日原告妻子李萍与被告签订保险合同一份，原告李国军是被保险人，险种名称为《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》，合同中约定基本保险保额20万元，保险年限终身，缴费年限20年，标准保费7480元，缴费方式年交。合同约定如原告确诊患本合同所定义的重大疾病，被告将按合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。2018年12月14日原告妻子李萍缴纳第一年保费，在缴纳第二年保费时，由于家庭收入的原因，再加上疫情影响，没能及时缴纳保费导致合同终止。2020年2月26日，原告妻子李萍申请恢复合同效力并缴纳相关保费。2020年3月5日，原告在山东大学齐鲁医院被诊断为胰腺癌，并住院进行了治疗，原告病情被确诊为胰腺癌，属于被告保险责任的范围之内。原告申请理赔，但被告以原告患病在复效等待期内为由拒绝理赔重大疾病保险金，只退还了两年的保险费14960元，故原告提起诉讼。太平人寿保险公司辩称，原告所诉投保的情况属实，但在缴纳第二期保费时，我方工作人员多次主动电话联系，告知其及时缴纳第二期保费，且在2020年2月9日明确告知其“超过宽限期将导致保险失效”，即保险术语上的效力中止，并于2月11日再次致电催促其缴纳第二期保费，但原告始终以各种理由拒绝按时支付，直到2020年2月26日才联系我方缴纳保费，要求复效，我方正常为其办理。两天后即2020年2月28日原告住院，后向我司申请理赔，我司按照保险合同赔付其14960元，保险合同自然终止。原告要求的赔付金额无合同依据，且投保人及原告曾为我方保险代理人，代理我公司销售各类保险。其在职时已经过各类保险培训，熟知保险投保规则，熟悉各类保险的基本条款，其已知保险合同存在等待期以及等待期出险如何理赔，其未按时缴纳第二期保费导致的结果应由原告方承担，故应驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年12月14日，李国军的妻子李萍作为投保人，以李国军为被保险人、生存受益人，在太平人寿保险公司投保，险种为太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险，保险合同编号为007024176073008。该保险合同为太平人寿保险公司提供的格式条款，约定基本保险保额20万元，保险年限终身，缴费年期20年，标准保费7480元，缴费方式年交，合同生效日2018年12月14日零时，保险交费日12月14日。该险种的保险条款首页特别提示内容中以加黑加粗方式载明“您应当特别注意事项”，其中包括“本产品保险责任有等待期，请您留意……第六条”，第六条等待期载明：“自本合同生效日零时起90日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。”第七条保险责任载明：“在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任。一、重大疾病保险金1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第33条所定义的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。2.如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院初次确诊患上一种或多种本合同第33条所定义的重大疾病，并且初次确诊时间在等待期内，我们按本合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同终止。”合同第十条宽限期载明：“分期支付保险费的，您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果您到期未支付保险费，自保险费约定支付日的次日零时起60日为宽限期，宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。如果您宽限期结束之后仍未支付保险费，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。”投保人李萍、被保险人李国军在《电子投保确认书》上签字确认。该确认书第一条载明：“本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守。”保险合同签订后，李萍依约缴纳了第一年保费，第二年保费未能在约定交费日前（2019年12月14日前）交纳，亦未在宽限期届满（2020年2月12日）前交纳。2020年2月26日，投保人妻子李萍缴纳了第二年保费，并办理了保险合同复效手续。2020年3月5日，李国军因病入住山东大学齐鲁医院，入院诊断为梗阻性黄疸，经检查最后诊断为胰腺癌，并住院进行了治疗，原告病情被确诊为胰腺癌。入院记录中现病史部分载明：“患者10余天前无明显诱因出现腹泻，伴全身皮肤巩膜黄染……6天前于当地医院就诊行腹部CT示“胰头占位”（未见报告），于2020-2-29日于超声引导下局麻下行经皮胆道穿刺引流术，黄疸情况较前稍减轻，近3天来出现背部胀痛不适，患者为求进一步诊疗来我院就诊。”李国军向太平人寿保险公司申请理赔，在《理赔电子申请书》上签字确认。该申请书载明事故时间为2020年2月28日，事故发生原因和经过为“被保险人因梗阻性黄疸住院治疗”。2020年4月20日，太平人寿保险公司作出《理赔结果通知书》，向李国军退还了已交的两年保费14960元。另查明，李国军曾是太平人寿保险公司的保险业务员。以上事实，有保险合同、电子投保确认书、银行转账记录、病历、理赔电子申请书、理赔结果通知书以及开庭笔录等在卷证实。本院认为，本案争议焦点为保险合同复效后的等待期格式条款是否有效。原告的妻子李萍与被告签订的太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险合同，双方意思表示真实，且未违反法律法规的强制性规定，应确认为合法有效。李萍未在约定交费时间及60天宽限期内交纳第二期保险费，根据保险合同约定，该保险合同效力中止。之后，李萍于2020年2月26日交纳了第二期保险费，被告为其办理了保险合同复效手续，则该保险合同于2020年2月26日恢复效力。本案涉及保险为健康型保险，行业惯例中健康保险产品通常设置保险责任等待期条款，其目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故而马上投保以获得保险金的行为。等待期条款的设置于法无悖，但该条款实质是减轻保险人的责任，故保险人在订立合同时应对该条款予以提示和说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案保险合同第六条约定：“自本合同生效日零时起90日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。”该条款系格式条款，但在该保险合同保险条款的首页为特别提示内容，以加黑加粗方式载明“您应当特别注意事项”，其中包括“本产品保险责任有等待期，请您留意……第六条”。同时，李萍与原告李国军均在《电子投保确认书》上签字确认“本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守。”因此，对于保险合同中等待期及等待期发生保险事故的保险责任问题，应认定被告作为保险公司已经尽到了提示说明义务，特别是李国军作为被告方的保险业务员，对于在《电子投保确认书》上签字确认行为的意义及法律后果应有比一般人更强的理解力，综上，应认定该条款系有效条款，对原、被告双方均有法律约束力。根据保险合同第六条等待期条款、第七条保险责任条款的约定，原告李国军在保险合同复效后90日等待期内发生重大疾病，依据合同约定被告应按已交保险费给付重大疾病保险金。原告主张被告按基本保险金额给付重大疾病保险金，于法无据，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：驳回李国军的诉讼请求。案件受理费减半收取计2000元，由李国军负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  张瑞环二〇二〇年七月三日书记员  李思苇