湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终7661号上诉人（原审原告）：雷帆，男，1985年1月25日出生，汉族，住湖南省浏阳市。上诉人（原审原告）：宋树兴，女，1929年8月19日出生，汉族，住湖南省浏阳市。上诉人（原审原告）：李端林，女，1964年6月15日出生，汉族，住湖南省浏阳市。雷帆、宋树兴、李端林的共同委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。上诉人（原审被告）：湖南省地矿医院,住所地湖南省长沙市雨花区雨花巷31号。法定代表人：曾乘风，系该院院长。委托诉讼代理人：田成，湖南联合天成律师事务所律师。委托诉讼代理人：齐铁钢,男，1962年2月26日出生，汉族，住湖南省长沙市天心区。原审被告：中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市芙蓉区人民中路139号。法定代表人：周智广，系该医院院长。委托诉讼代理人：钟鸣，男，1990年3月30日出生，汉族，住湖南省长沙市天心区。委托诉讼代理人：骆延超，男，1978年9月20日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区。上诉人雷帆、李端林、宋树兴和上诉人湖南省地矿医院（以下简称地矿医院）、原审被告中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（以下简称一审法院）作出的（2019）湘0102民初2219号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。雷帆、李端林、宋树兴上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判地矿医院赔偿雷帆、李端林、宋树兴各项损失449956元；2、地矿医院承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一审法院认定地矿医院承担的赔偿责任比例25％过低。一审法院未予支持李端林的被扶养人生活费请求系适用法律不当。一审法院对医疗费、精神损害赔偿金、鉴定费等赔偿额认定过低。雷文革在湘雅二医院治疗期间产生的医疗费用应计入损失总额。另一审法院对一审案件受理费分摊计算错误。地矿医院辩称：一、地矿医院认为地矿医院赔偿的比例过高，与本案事实不符，应在10%之内。二、一审法院没有支持李端林的被扶养人生活费是有事实和法律依据的。因为李端林还没达到退休年林，而且也有劳动能力，所以李端林不属于被扶养人的范围。三、一审法院认定鉴定费过高。精神损害赔偿金不应支持，因为雷文革是肺癌中晚期，死亡率高，生存期极为有限，一审法院认定20000元的精神损害赔偿金是没有事实和法律依据的。另外，本案医疗事故都够不上医疗事故四级，地矿医院是轻微过错，所以精神损害赔偿金不应该付。一审法院认定地矿医院承担的鉴定费过高。四、雷文革在湘雅二医院治疗产生的费用，与地矿医院无关，不是在地矿医院产生的费用。湘雅二医院述称：雷帆、宋树兴和李端林在一审时已明确其不要求湘雅二医院承担赔偿责任，因此，湘雅二医院与该患者的损害无关。地矿医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判地矿医院在10%责任范围内承担赔偿责任；2、一、二审诉讼费用由雷帆、李端林、宋树兴承担。事实和理由：一审法院按照25％的赔偿责任认定地矿医院的责任，与本案事实不符，应予改判。理由如下：1、医疗纠纷中轻微责任指损害后果系自身因素造成，医疗过错行为仅起诱发、轻微或者促进作用，司法实践中一般按照1-20％确定。2、本案中，鉴定意见已经明确支气管胸膜瘘系肺切除手术后严重并发症，病死率高。特别是本案中患者系肺癌中晚期患者，已经行七次化疗，其肺部基础情况极差，且患者本身存在低蛋白血症以及支气管残端长时间浸泡于胸水中，出现支气管胸膜瘘的几率更大。本案中，地矿医院已经采取了积极的诊疗措施如胸腔闭式引流、加强营养、抗感染、手术等措施。其后续出现支气管胸膜瘘系患者的自身病情所致。3、即使本案中患者术后不出现支气管胸膜瘘，但术后感染、恶病质、基础体质极差等多种因素存在，其生存周期也极为有限。医疗技术本身系高风险，本案中患者肺切除术后支气管胸膜瘘虽可预测，但无法避免。一审法院判决地矿医院承担25％的赔偿责任，放大了地矿医院的赔偿责任，也与本案的客观事实不符。综上，恳请二审法院在进一步查清本案的事实上，改判地矿医院承担10％的赔偿责任。雷帆、宋树兴、李端林辩称：根据地矿医院上诉理由，其认为根据鉴定结论，应当承担20%以下责任程度，但雷帆、宋树兴、李端林认为根据鉴定结论体现的医疗事实，地矿医院最少承担30%的责任。其上诉理由的第二点和第三点都属于医学专业问题，在鉴定机构举行的听证会上，地矿医院的医务人员已经进行了更为详细的阐述。对于该医学专业问题以及地矿医院应当承担的责任程度问题。根据鉴定结论，患者在地矿医院的医疗过程可以简单概述为地矿医院抗感染不当，导致患者出现支气管瘘的并发症，进而并发支气管内大咯血，最终因呼吸衰竭死亡。因此，地矿医院的医疗过错是导致雷文革死亡的直接原因。湘雅二医院述称：在患者的诊疗过程中，湘雅二医院的医疗行为经鉴定没有过错。因此，湘雅二医院对患者的相关损失不承担责任。雷帆、宋树兴、李端林向一审法院提出诉讼请求：判令地矿医院赔偿雷帆、宋树兴、李端林449956元，具体项目和计算方式为医疗费用133229元、住院伙食补助费3700元、护理费6207元、交通费2000元、死亡赔偿金796840元、丧葬费36650元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等10000元、被扶养人生活费302895元（以上损失共计1291521元，司法鉴定结论明确了地矿医院具有医疗过错，与雷文革的死亡存在因果关系，被申请人应当按30％进行赔偿，即387456元）、精神损害抚慰金50000元和司法鉴定费12500元，总计449956元。一审法院认定事实：1、2018年9月16日，雷文革因身体不适入湘雅二医院住院治疗，入院诊断为“1、原发性支气管肺癌、右肺中央型中分化鳞癌ｃＴ4Ｎ2Ｍ0；2、右肺肺癌化疗后；3、高血压Ш级很高危组；4、多发性腔隙性脑梗死”。后于同年9月26日出院，出院诊断情况与入院诊断时一致，此次入院治疗共花费医疗费68505.20元。出院当日雷文革随即转入地矿医院治疗，该医院入院诊断为“1、右肺中央型中分化鳞癌术后ｃＴ4Ｎ2Ｍ02；2、右肺肺癌化疗后；3、高血压Ш级很高危组；4、多发性腔隙性脑梗死”。2018年10月22日凌晨6：40左右开始突发剧烈咳嗽、咳出大量鲜红色血液、氧饱和度下降等情况，经抢救无效于9：15宣布临床死亡。死亡诊断“右肺中央型肺鳞癌化疗后术后支气管内大咯血、呼吸功能衰竭”。此次花费医疗费50875.86元。另雷帆、宋树兴、李端林还主张住院期间遵医嘱外购人血白蛋白16瓶计6048元，进行基因检测7800元。其中人血白蛋白被地矿医院用于治疗中，并于雷文革死亡后将剩余部分退还其家属。另基因检测7800元系雷文革在地矿医院治疗期间返回湘雅二医院做检查并在该医院医生的要求下所支付的费用。对比2018-05-25ＣＴ老片：右肺门区软组织肿块较前增大，现长径约为2.6ｃｍ（原长径约为1.6ｃｍ），右肺下叶支气管堵塞较前加重；右肺下叶条片状、斑片状密度增高影较前增多。纵膈淋巴结较前稍增大。因考虑右肺肿块较前增大，其诊断明确，无远处转移，并已行化疗，无手术禁忌，湘雅二医院于2018年9月20日行右中下肺叶袖式切除＋支气管成形十淋巴结清扫十胸膜粘连松解十肺修补十喉返神经探查十胸腔闭式引流术，术后第6天，患者恢复良好，符合出院指征，湘雅二医院对雷文革的诊疗行为符合诊疗规范，无过错。另对地矿医院的医疗行为认定：根据病历资料，雷文革术后于2018年9月26日转入地矿医院继续治疗，2018年10月1日21时出现发热，体温为39.4℃，予口服美林。2018年10月2日持续高热，体温为39.4℃，予一般物理降温。胸片示：“右中肺肿块”切除术后改变：右肺下野炎症，右侧胸腔积液，右隔下低密度影，血常规：血红蛋白浓度97.00ｇ／Ｌ↓；中性粒细胞百分比86.64％↑；白细胞数19.40ｘ109／Ｌ↑，提示肺炎，补充诊断，右下肺肺炎，予哌拉西林舒巴坦抗感染，予营养组补充营养，予血培养及鉴定及药敏试验。2018年10月3日患者持续高热，体温为39.3℃，予莫西沙星抗感染。ＣＴ示：右中下肺切除术后：1．右侧气胸；2．右侧胸腔积液；3．右肺炎症。2018年10月4日，体温正常，稍有咳，咳白黄色痰，血培养（厌氧菌十需氧菌）120小时内无细菌生长。继续予哌拉西林舒巴坦联合莫西沙星抗感染。2018年10月6日胸腔Ｂ超示：右侧胸腔积液。在局麻下行胸腔闭式引流术，术后引流出黄色浑浊液体80ｍ1，予以停哌拉西林舒巴坦。2018年10月11日胸腔闭式引流管引流出淡黄色液体少量，胸腔闭式引流管内气泡较多，考虑肺切除术后支气管残端漏。停莫西沙星。2018年10月18日，在气管插管全麻麻醉下行剖胸探查＋自体带蒂大网膜组织支气管胸膜瘘填塞术十脓胸纤维板剥离术十肺修补术。2018年10月22日6时40分，患者突发剧烈咳嗽，咳出大量鲜红色血液，氧饱和度下降，经积极抢救无效于当日死亡。雷文革转地矿医院后并发肺部感染，医方在2018年10月1日患者出现高热时当天未行实验室检查，仅予以物理降温。10月2日持续高热，才行胸片＋血常规＋药敏试验，提示肺炎，予以哌拉西林舒巴坦抗感染。10月3日ＣＴ示：右中下肺切除术后：右侧气胸：右侧胸腔积液；右肺炎症。10月4日予哌拉西林舒巴坦联合莫西沙星抗感染。2018年10月6日胸腔Ｂ超示：右侧胸腔积液。行胸腔闭式引流术，术后引流出黄色浑浊液体80ｍｌ。提示肺部仍存在炎症，医方停哌拉西林舒巴坦，仅单用莫西沙星抗感染，在抗感染的处置上力度不够，继而于2018年10月11日患者出现支气管残端瘘，经手术治疗后又并发大咯血最终因呼吸衰竭死亡。地矿医院对雷文革的诊疗过程中，在雷文革术后并发感染时，实验室检查有一定时间延误，同时，抗感染力度不够，存在过错，其过错与雷文革的死亡存在一定因果关系，因雷文革为中晚期肺癌患者，预后差，病死率高，因此，建议地矿医院医疗过错参与度为轻微原因力。此次鉴定费12500元，由雷帆、宋树兴、李端林支付。3、雷文革系城镇居民，出生于1958年1月1日。其母宋树兴（公民身份证号码4301231929××××××××，汉族，1929年8月19日出生），其妻李端林（公民身份证号码4301231964××××××××，女，汉族，1964年6月15日出生）。雷文革、李端林还育有一子雷帆。另浏阳市永安镇心源村村民委员会出具证明，载明宋树兴育有雷洪勇、雷平辉、雷湘辉、雷文革等子女四人，无劳动能力和收入来源，生活均靠子女赡养。同时还出具一份证明，载明李端林系无业人员，无固定收入来源，且身体多病，在雷文革去世前生活依靠雷文革及其子雷帆共同负担。另地矿医院在雷文革离世后，派车将其遗体运送回位于湖南省浏阳市境内的户籍地。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经雷帆、宋树兴、李端林申请，一审法院委托湖南迪安司法鉴定中心作的司法鉴定意见书所依据的证据真实、充分，程序合法。地矿医院对司法鉴定意见书未提出充分有效反驳意见。故一审法院对该司法鉴定意见书予以采信。一审法院根据本案案情，参考鉴定结论酌情确认地矿医院承担25％的赔偿责任。另雷帆、宋树兴、李端林不要求湘雅二医院承担赔偿责任，一审法院予以确认。在不考虑责任承担的情况下，对雷帆、宋树兴、李端林所主张的损失认定如下：医疗费56923.86元（50875.86元＋6048元）、死亡赔偿金796840元（39842元×20年）、丧葬费36650元（73300÷12×6）、住院伙食补助费2160元（80元／天×27天）、住院护理费2700元（100元／天×27天）、被抚养人宋树兴生活费33655元（26924×5÷4）、精神损害赔偿金20000元、鉴定费12500元。地矿医院在雷文革离世后，派车将其遗体运送回位于湖南省浏阳市境内的户籍地。故一审法院对雷帆、宋树兴、李端林主张的雷文革治疗期间的交通费及亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等的诉讼请求酌情调整为1000元。另雷帆、宋树兴、李端林主张将雷文革在湘雅二医院治疗相关费用及基因检测7800元计算在赔偿金额内，但此些费用并非由地矿医院的过错行为所致，也非由地矿医院收取。故一审法院对雷帆、宋树兴、李端林有关在湘雅二医院治疗期间的医疗费、住院护理费、伙食补助费不予支持。地矿医院虽主张人血白蛋白系雷帆、宋树兴、李端林自费用药，但其在诊疗过程中已将此药投入治疗，故其应当向雷帆、宋树兴、李端林赔付此笔费用。李端林未达到法定退休年龄，具备劳动能力，且雷文革生前也已达退休年龄，故对其有关被抚养人生活费的诉讼请求，一审法院亦不予支持。上述损失除精神损害赔偿金2万元，共计942428.86元。由地矿医院承担255607.22元（942428.86元×25％＋20000元）。一审法院判决：一、湖南省地矿医院赔偿雷帆、宋树兴、李端林各项损失共计255607.22元；二、驳回雷帆、宋树兴、李端林的其他诉讼请求。本案受理费2550元，由湖南省地矿医院负担638元，雷帆、宋树兴、李端林负担1912元。二审中，各方当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：1、一审法院酌定的责任比例是否恰当；2、一审法院对医疗费、精神损害抚慰金和被扶养人生活费的认定是否恰当。关于一审法院酌定的责任比例是否恰当的问题。本院认为，鉴定机构在对院方的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为造成患者损害的原因力大小进行鉴定时会充分考虑患者的原发疾病、个人体质及诊疗过错等因素，因此，其出具的鉴定意见是人民法院审理案件分配责任的重要依据。人民法院在分配责任时，还应当综合分析全案证据及案件实际情况。本案中，虽然湖南迪安司法鉴定中心所作的司法鉴定意见书建议地矿医院医疗过错参与度为轻微原因力，且司法实践中，轻微原因力承担责任的比例一般为1%-20%，但是鉴定意见并非责任分配的唯一依据。因此，一审法院结合本案案情并参考鉴定意见酌定地矿医院承担25%的责任并无不当。关于地矿医院上诉称雷文革的死亡后果系因其自身原发疾病所致的意见，因鉴定机构在作出鉴定意见时已充分考虑这些因素，故本院对该上诉意见不予采纳。关于一审法院对医疗费、被扶养人生活费和精神损害抚慰金的认定是否恰当。本院分述如下：1、医疗费。雷文革在湘雅二医院治疗产生的相关费用系治疗自身原发疾病产生，该费用的产生与地矿医院的诊疗行为无关，因此，一审法院未予支持该部分医疗费并无不当。2、被扶养人生活费。因李端林未到退休年龄，李端林亦未提供其已丧失劳动能力的鉴定意见，故一审法院未予支持李端林的被扶养人生活费并无不当。3、精神损害抚慰金。根据法律规定，精神损害抚慰金的数额确定应当考虑侵权人的过错程度、侵害的行为方式、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素。综合分析地矿医院的过错程度、雷文革的死亡给雷帆、李端林、宋树兴造成的精神损害程度和本地经济水平等因素，本院认为，一审法院酌定精神损害抚慰金20000元符合本案实际情况，应予以确认。另一审法院依据其酌定的责任比例分摊诉讼费和鉴定费并无不当，应予确认。综上所述，雷帆、李端林、宋树兴和地矿医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1750元，由雷帆、李端林、宋树兴负担875元，由湖南省地矿医院负担875元。本判决为终审判决。审判长  罗柏寒审判员  刘应江审判员  高 进二〇二〇年七月二十七日法官助理周丽花书记员柴清附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。