山东省烟台市莱山区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0613民初274号原告：侯绪强，男，1980年11月23日出生，山东广电网络有限公司烟台分公司职员，住烟台市芝罘区。委托代理人：任贺，山东鲁信律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地，烟台市莱山区山海路117号。统一社会信用代码：913706007445214667。负责人：姜旭东，总经理。委托诉讼代理人：张健，山东莱励律师事务所律师。原告侯绪强与被告天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年2月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人任贺、被告委托诉讼代理人张健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告侯绪强向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告意外伤害保险金人民币71950元及利息(自起诉之日起至实际赔付之日止，以71950元为基数按照中国人民银行公布的同期贷款基准利率计算)；二、案件受理费等由被告承担。事实与理由：原告单位山东广电烟台分公司为包括原告在内的员工在被告处投保团体人身意外伤害保险，其中意外伤残保险金额50000元、意外医疗保险金额20000元、意外住院津贴保险金额9000元（每天最高给付津贴50元，住院39天，为1950元），保险期间自2017年3月22日起至2018年3月21日止。2017年11月10日11时08分，案外人于强驾驶苏Ｅ×××××号小型越野车由南向北行驶至芝罘区大海阳路自来水公司门前时，与原告所骑的由北向南行驶的两轮轻便摩托车相撞，至原告受伤。2017年12月17日，经烟台市公安局交通警察支队第一大队出具烟公交认字【2017】第082号《道路交通事故认定书》，原告负事故的主要责任，案外人于强负事故的次要责任。事故发生后，被告先后在烟台毓璜顶医院进行两次住院治疗，共住院39天，花费医疗费近7万元，诊断为：右胫腓骨骨折、脑震荡，多处软组织损伤，右肩袖损伤，左股部皮下积液。经烟台富运司法鉴定中心鉴定，原告伤情构成十级伤残。原告据此向被告申请理赔，被告以原告驾驶的轻便摩托车无有效行驶证为由拒绝理赔。原告认为被告的拒赔理由不能成立，故为维护合法权益具状诉至法院，请求判如所请。被告天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司辩称，对原告陈述的保险合同关系没有异议，原告驾驶无号牌二轮摩托车发生事故，属于涉案团体意外伤害保险条款约定的免责范围，被告在投保人投保时已对免责条款进行了提示及明确说明；伤残鉴定系原告自行委托，被告认为可能不构成伤残；原告应就其主张的保险金项目提交证据，即使被告应当理赔，也应扣除免赔额后按90%比例赔付；鉴定费、诉讼费及其它相关费用不属于团体意外伤害险的保险范围，被告不予承担。本院经审理认定事实如下：一、2017年3月21日，投保人山东广电网络有限公司烟台分公司在被告处投保团体人身意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险、意外伤害住院医疗补助保险，原告支付保费后被告出具团体人身意外伤害保险保险单。保险单载明，被保险人合计2037人，保险期间自2017年3月22日至2018年3月21日，保险责任为意外残疾的团体人身意外伤害保险的保险金额为每人50000元，团体意外伤害医疗保险的免赔额为50元、给付比例为90%、保险金额为每人20000元，团体意外住院医疗补贴保险的保险金额为每人9000元。涉案团体人身意外伤害保险条款第五条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故导致身体残疾的，保险人根据本保险合同所约定的《伤残等级评定标准》，按该标准所列给付比例乘以该被保险人的残疾保险金额给付残疾保险金。该保险条款第七条约定，被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）……（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；……涉案团体意外伤害医疗保险条款第五条约定，在本保险合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院进行治疗，因生命垂危可实行就近急诊救治原则，待生命体征稳定后转入二级或二级以上医院诊疗，保险人承担下列保险金给付责任：一、被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币50元绝对免赔额后，按90%的比例给付医疗保险金。二、……三、保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，……四、医疗费用保险补偿原则1、本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。2、保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定给付医疗费用。该保险条款第七条约定，被保险人在下列期间遭受意外伤害造成被保险人医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）……（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；……二、2017年11月10日11时08分，案外人于传强驾驶苏Ｅ×××××号奔驰小型越野客车沿大海阳路由南向北行驶，原告驾驶两轮轻便摩托车沿大海阳路由北向南行驶，致大海阳路自来水公司门前处，原告违反标线指示由北向东左转弯，于传强车前脸与原告驾驶两轮轻便摩托车相撞，致两车损、原告伤。烟台市公安局交通警察支队第一大队出具道路交通事故认定书，认定原告承担该起交通事故的主要责任，于传强承担次要责任。事故认定书并载明原告驾驶未悬挂号牌两轮轻便摩托车，其准驾车型为A2E。事故发生后，原告先后在烟台毓璜顶医院进行两次住院治疗，共住院39天，花费医疗费70365.48元，诊断为：右胫腓骨骨折、脑震荡，多处软组织损伤，右肩袖损伤，左股部皮下积液。原告向被告报案，但被告以原告事故时驾驶二轮轻便摩托车无有效行驶证为由拒赔。庭审中，原告称事故对方车辆责任险承保公司就此次事故分两次向其赔付医疗费合计27426.93元。另外，原告提交的烟台市城镇职工工伤医疗费结算单载明，原告获统筹内报销额9403.53元。三、被告提交投保单及保单回执各一份，主张投保人为原告投保涉案保险时被告已向投保人尽到提示及明确说明义务，投保人亦在投保人声明等处加盖公章确认，故投保人对保险责任及免责情形知悉，涉案免责条款发生效力。投保单中投保人声明事项载明：“兹申请投保上述保险，凡本投保单位填写的各项（包括投保的被保险人明细表以及投保告知书）均属事实，各被保险人皆全日正式本职工作。同意以本投保单作为订立保险合同的依据，对贵公司告知的投保须知、保险条款、同时投保的其他健康保险条款、特别约定内容和说明，特别是保险责任和责任免除，投保人和被保险人义务的概念、内容及其法律后果均已明了，已经了解且无异议，……”被告主张，现原告驾驶无证两轮摩托车发生事故，符合免责情形，被告不予承担保险责任。前述投保单载明团体意外住院医疗补贴保险的保险金额为每人50元（/天）。原告对上述证据的真实性没有异议，但认为投保单及回执系被告统一制作的格式文件，回执单仅能证明被告已向投保人交付了保单正本，不能证明同时交付了保险条款，投保单仅列明条款的名称而未列举免责事项，不能证明被告已经履行提示及明确说明义务。原告未提交证据证明被告未向投保人履行提示及明确说明义务。对事故发生时原告驾驶的两轮摩托车没有行驶证的原因，原告称，摩托车系2017年购买的新车，原告买车后持摩托车合格证及发票等材料至芝罘区车管所上牌照，但芝罘区车管所未予上牌。被告对原告的陈述不予认可，提交案外人摩托车行驶证复印件三份，称三份证据可以证明2017年事故发生时间前后烟台市可以办理二轮摩托车行驶证。经质证，原告对三份行驶证复印件的真实性不予认可，并称三份行驶证载明的所有人住址均不是芝罘区，证据不能证明芝罘区可以办理摩托车行驶证。本案审理过程中，本院向烟台市交警支队法制科、烟台市车管所芝罘区分所等部门落实得知，芝罘区车管所依据烟政办发（1999）32号文件在1999年之后对芝罘区所有的摩托车均不予挂牌。四、庭审中，原告提交烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明原告因本次事故造成十级伤残，被告应按约赔付保险金。被告对该司法鉴定意见书不予认可，认为原告伤情应不构成伤残，并申请重新进行鉴定。经本院依法委托，烟台正禾司法鉴定所出具司法鉴定意见书，载明原告伤情不构成残。本次鉴定花费鉴定费1300元。原告对烟台正禾司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的真实性没有异议，认为不应以《人体损伤致残程度分级》为鉴定标准，应参照人身保险行业标准，但原告不申请以行业标准重新鉴定。被告对该份司法鉴定意见书的真实性及结论均无异议，认为本次鉴定系原、被告同意法院委托进行的鉴定，其结论应予采信。本院认为，本案系财产保险合同纠纷。投保人与被告签订的涉案保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反相关法律、行政法规的强制性规定，合法有效。投保人已按约足额交纳保险费，被告亦应按约在保险责任范围内承担保险责任。原、被告对烟台正禾司法鉴定所出具的司法鉴定意见书真实性均予认可，本院予以采信，对原告伤情不构成残予以认定，对原告要求被告赔付残疾保险金50000元的诉讼请求不予支持。关于被告提出的免责主张，本院认为，虽被告提交的投保单加盖有投保人印章，可以证明被告已经履行提示及明确说明义务，但原告驾驶的两轮摩托车无行驶证非原告可控之事项，无法办理行驶证非其主观意愿所致，故涉案免责条款不应适用于本案，本院对被告的免责主张不予支持。根据涉案团体意外伤害医疗保险条款的约定，涉案意外伤害医疗保险适用补偿原则，被告应在扣除原告通过其他途径获得的医疗费用补偿之后再按照保险条款约定理赔。现原告已自社会保险及其他商业保险获赔合计36830.46元，本院对被告扣减该部分金额的主张予以支持。因根据保险条款约定的免赔额50元、给付比例90%计算的金额大于保险金额20000元，故本院对原告要求被告赔付医疗费用保险金20000元的诉讼请求予以支持。涉案投保单明确载明团体意外住院医疗补贴保险的保险金额为每人每天50元，本院对原告要求被告赔付住院补贴保险金1950元的诉讼请求予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司向原告侯绪强赔付保险金21950元，于本判决生效之日起十日内履行。二、驳回原告侯绪强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由原告侯绪强负担556元，被告天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担244元；鉴定费1300元，由原告侯绪强负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员 程  晓  娜二〇二〇年七月二十一日书记员 曲雅琳（代）