吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉04民终356号上诉人（原审被告）：东丰县医院。法定代表人:崔文，该医院院长。委托诉讼代理人:毕精华,吉林达信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘继丹，住东丰县。系宁铁母亲。被上诉人（原审原告）：马丽平，住东丰县。系宁铁妻子。被上诉人（原审原告）：宁某，住东丰县。系宁铁女儿。上诉人东丰县医院因与被上诉人马丽平、刘继丹、宁某医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省东丰县人民法院（2019）吉0421民初1477号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。东丰县医院上诉请求：1.撤销吉林省辽源市龙山区人民法院（2019）吉0421民初1477号民事判决，重新审理本案，并改判驳回刘继丹、马丽平、宁某一审诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由刘继丹、马丽平、宁某承担。事实和理由：1.一审判决依据的吉林瑞光司鉴中心[2020]临鉴字第114号司法鉴定意见书存在重大瑕疵，不能作为认定案件事实的依据。首先，鉴定意见书分析说明中认为宁铁于2017年4月7日入住东丰县医院时，东丰县医院未依据肝部多普勒超声检查提示、肝功化验结果提示宁铁升级做检查肝、胆、胰的行为存在医疗行为过错。宁铁病情较为复杂，4月8日即转吉大一院，为胆总管扩张考虑胰头占位，而不是胆总管狭窄考虑胰头占位；且宁铁于4月13日至4月18日第二次在吉大一院住院时，入院化验肝功能各项指标无异常，吉大一院未建议进一步检查。恰恰印证了宁铁在4月7日入住东丰县医院的肝功能检查结果无法认定宁铁当时存在胆总管不全梗阻表现，且宁铁后续多次到上级医院治疗也均未发现胰腺占位情况，东丰县医院不存在检查提示不到位的医疗行为过错。其次，鉴定意见认为宁铁第四次手术未取病例，应承担损害赔偿责任明显错误。2017年7月28日宁铁住东丰县医院手术未取病例是因宁铁本人及家属手持吉大一院胰腺占位的诊断，明令要求东丰县医院进行胰头癌减黄手术，而非胰头癌根治术。鉴定报告认为无胰腺病理诊断为东丰县医院过错，明显是不懂医学诊断原理的非专业性错误判断。东丰县医院的治疗依据为吉大一院的诊断结果，本着公平原则及诚实信用原则，东丰县医院的责任负担应与上级医院保持一致，鉴定意见认定吉大一院对宁铁的死亡无责任，而认定东丰县医院承担责任明显是错误的。再次，鉴定报告认为宁铁发病初期即出现了神经系统临床表现，3个月后出现阻塞性病变黄疸，胰头占位病变，医方未做到早诊断早治疗，存在医疗过错。宁铁于2019年4月19日至东丰县医院处就诊时有吉大一院的明确诊断，在入院时东丰县医院曾多次建议患者宁铁进一步完善肝功能、肾功能、血常规、尿常规等相关检查，患者及家属拒绝，并经请示主任后签订拒绝检查同意书。此项证据东丰县医院已经向鉴定机构出具，鉴定机构却没有予以采信，鉴定意见明显存在错误。最后，鉴定人虽然出庭接受质询，但鉴定人质询时未能对东丰县医院的提问作出明确的专业答复，包括：“在明知没有对宁铁尸检、无法确定宁铁死亡确切原因的情况下认定东丰县医院诊疗行为与宁铁死亡结果存在因果关系的依据；无法提供另一名鉴定人行业执业资格（专业技术职称为非医疗专业的高级工程师）；鉴定意见通篇没有引用任何医学专著等理论依据”等，鉴定结论明显依据不足。东丰县医院对鉴定意见提出书面异议并申请重新鉴定，吉林瑞光司鉴中心鉴定意见书存在重大瑕疵，不能作为认定案件事实的依据。二、通过东丰县医院在一审提供的宁铁主观病历可以证明：宁铁在入院时东丰县医院曾多次建议患者宁铁进一步完善肝功能、肾功能、血常规、尿常规等相关检查，患者及家属拒绝，并经请示主任后签订拒绝检查同意书。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。”的规定，东丰县医院不应承担责任，一审判决明显适用法律错误。退一步讲，宁铁是因为自身的疾病造成的，并且宁铁签署拒绝检查同意书，即使东丰县医院存在过错，一审判决的东丰县医院承担40％的赔偿责任，也明显偏重。综上所述，一审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院依法改判马丽平、刘继丹、宁某辩称，1.宁铁在东丰县医院住院期间死亡，从病历等材料均可以证明，死亡时没有检验尸体是医院的过错，医院从来不让马丽平、刘继丹、宁某在院方签字，更没有让死者宁铁签字。2.关于吉林瑞光司法鉴定中心(2020)临鉴字第114号司法鉴定意见书不存在过错。鉴定意见内容与事实相符且经过庭审质证，东丰县医院当庭没有提出书面申请也没有请求重新鉴定，一审法院依据司法鉴定结论下发判决符合法法律规定。关于东丰县医院提出的4月8日转医大一院做多普勒彩超检查提示为“胆管扩张,考虑胰头占位。”而不是“胆总管狭窄考虑胰头占位。”的说法，是混淆是非，如果是胆管扩张也是一种病症，东丰县医院也没有治疗和进一步检查，在病历中也没有记载。3.肝胆胰的升级检查是指影像学检查,并不是血尿肝功肾功的普通检查。且宁铁及家属本无签字,如进一步追究可以验笔迹确定。同时宁铁平素身体健康，此次发病是突发，患病时正值上班中。4.宁铁在内分泌科住院时是4月7日晚，内分泌用了一次克林霉素、消炎药物。因此在医大复查肝功胆红素降至正常。有医嘱为证。5.手术没取病理的理由是尊重医大刘亚辉教授的医嘱,因多项检查胰周围已有大量淋巴结转移癌，而且手术中所见与影像学检查结果相同取病理有困难，局部因炎症浸润充血、水肿、易大出血，所以没取病理,也没做胰腺切除根治术。6.医方内分泌科在宁铁刚一入院就造成误诊。明确的彩超提示胆总管4MM（狭窄）化验肝功胆总红素，间接胆红素等均升高，血化验白细胞嗜酸嗜碱均高于正常，所以胆道狭窄，阻塞性黄胆成立,而脑CT平扫无变化。诱因是4月6日晚进食了油腻食物，21时突然出现恶心、频繁呕吐，次日下午去医院时已经呕吐了20个小时致使脑压升高，血压升高的病理变化，当时住院考虑是食物中毒。值班医生书写病历不全面，书写病历不客观，单凭血压高而不看辅助检查结果及发病诱因，才出现诊断错误,在治疗及处理方面均错上加错，后越来越重，以致造成肢体障碍，口眼歪斜。内分泌科是宁铁入院的首诊科室，该科室违反了首诊医生负责制中的规定，也违背了法律全书中第五十七条、第三十七条和301页中的第12条规定。7.不告知患者的真实病情，失去了选择进一步升级检查的机会，错过了治疗机会，因胰腺癌一旦转移，不可治愈。8.宁铁实质疾病胆管炎、胆道阻塞、黄疸，脑梗是继发于胆管炎之后,因恶心、呕吐引起脑压升高所致，如给予消炎治疗,便可以抢救宁铁不死。4月7日-7月28日,3个多月慢性炎症浸润，造成淋巴转移。从4月7日--7月28日病历所示,没有关于肝胆胰的治疗痕迹,这一段时间属于黄金治疗时期,治疗的不得力,错过最佳时期。9.减黄手术后,虽然已确定不可治愈，但我们仍然不甘心。在半年后，腹部包块显大,我们又去了3趟北京欧亚肿瘤医院做胰腺癌的介入治疗，花掉了70多万。此时既已有肝、肺转移的及腹水，治疗无效。又去了长春肿瘤医院做了RT、CT。最终宁铁于2019年1月11日去世，刘继丹、马丽平、宁某的精神损害及家庭经济损失惨重，完全责任在东丰县医院。宁铁的孩子小需要抚养，孩子母亲没有工作，希望维持原判。刘继丹、马丽平、宁某向一审法院起诉请求：一、请求法院判决东丰县医院承担医疗过错责任，赔偿刘继丹、马丽平、宁某的亲人宁铁因东丰县医院医疗过错发生的护理费20,565.11元（2017年4月7日左右至2017年7月10日期间108天（1＋5＋2＋10＋8＋7=108天），161.93元×（108天＋一级护理19天=127天）、住院伙食补助费10,800.00元（100元×108天=10,800.00元）、营养费10,800.00元（100元×108天=10800.00元）、丧葬费34,266.50元、死亡赔偿金603,440.00元（30,172.00元×20年=603,440.00元）、被扶养人生活费89,576.00元（22,394.00元×（18岁-10岁）8年÷2人=89,576.00元）、鉴定费8,700.00元、律师代理费12,000.00元、交通费1000.00元。一审法院认定事实：刘继丹的儿子宁铁因上腹部疼痛、恶心、呕吐入住东丰县医院。从2017年4月9日至4月13日和4月19日至7月10日两次在东丰县医院住院87天，东丰县医院经过血清化验和腹部彩超诊断为锥底动脉供血不足、糖尿病、脑梗死、脑梗塞、冠动脉粥样硬化性心脏病等疾病。2019年1月11日因胰头癌转移扩散死亡。刘继丹、马丽平、宁某认为东丰县医院在给宁铁医疗过程中诊断错误，拖延医治胰头癌手术最佳时机，故诉讼至法院，要求东丰县医院承担医疗过错责任。立案后刘继丹、马丽平、宁某申请对东丰县医院是否存在医疗过错，医疗过错与宁铁死亡是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，吉林瑞光司法鉴定中心出具鉴定意见认为，东丰县医院对宁铁的医疗行为存在过错，与宁铁的死亡存在一定因果关系，对宁铁死亡应承担次要责任。另查明，刘继丹系宁铁母亲，马丽平系宁铁妻子，宁某为宁铁女儿（2009年10月23日出生）。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。争议焦点为东丰县医院对宁铁的死亡是否存在医疗过错，吉林瑞光司法鉴定中心作出的鉴定意见是专家针对本案出具的专家意见，虽然东丰县医院对鉴定意见提出四点异议，但没有足够证据推翻鉴定意见，且鉴定人徐曼菊在吉林省司法厅颁发的证件中执业范围明确记载有“医疗损害鉴定”项目，鉴定人具备相应资格，因此该鉴定程序合法，鉴定证据充分，可以作为判定医疗损害责任的依据。根据该鉴定意见，东丰县医院对宁铁的医疗行为存在过错，对宁铁的死亡存在一定因果关系，应承担次要责任。综合考量宁铁自身疾病原因，东丰县医院的诊疗过错行为系次要原因等因素，一审法院酌定东丰县医院对宁铁死亡的损害后果承担40％的赔偿责任。关于东丰县医院认为宁铁在2017年4月19日至2017年7月10日住院诊疗期间拒绝诊疗，不应承担责任的意见，在鉴定意见书分析说明的第（三）项中已有论述，认定东丰县医院承担次要责任时已充分考虑到该事实，因此，东丰县医院的意见不予支持。关于刘继丹、马丽平、宁某诉讼请求中要求东丰县医院赔偿护理费、住院伙食补助费、营养费，因宁铁患有多种疾病，住院治疗是基于诊疗宁铁原发疾病产生的费用，不予支持。关于律师费12,000.00元，无法律依据，不予支持。关于交通费1,000.00元，无票据支持其主张，不予支持。关于精神损害抚慰金50,000.00元，综合考虑酌定支持20,000.00元。根据侵权责任法的相关规定，结合刘继丹、马丽平、宁某所提交的证据，一审法院认定刘继丹、马丽平、宁某的损失如下：1.死亡赔偿金30,172.00元×20年=603,440.00元；2.被扶养人生活费22,394.00元×（18岁-10岁）8年÷2=89,576.00元；3.丧葬费34,266.50元；4.鉴定费8,700.00元，以上合计735,982.50元的40％即294,393.00元，精神损害抚慰金20,000.00元，共计314,393.00元，鉴定人出庭费800.00元，应由刘继丹、马丽平、宁某负担480.00元，东丰县医院负担320.00元，在赔偿款中予以扣减，即314,393.00元-480.00元=313,913.00元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条规定，判决：1.东丰县医院于判决生效后五日内赔付刘继丹、马丽平、宁某的各项经济损失人民币313,913.00元。2.驳回刘继丹、马丽平、宁某的其他诉讼请求。案件受理费3,403.00元（已减半收取），由刘继丹、马丽平、宁某负担2,041.80元，由东丰县医院负担1,361.20元。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院确认一审法院查明的事实。本院认为，本案的争议焦点为：吉林瑞光司法鉴定中心出具鉴定意见书能否作为认定案件事实的依据。本院认为：该鉴定意见书系经刘继丹、马丽平、宁某申请，双方抽签决定，由本院对外委托依法作出的。在一审中，鉴定人尹振坤依法出庭作证。鉴定人徐曼菊在吉林省司法厅颁发的证件中职称为：高级工程师，但执业范围为：医疗损害鉴定等。一审庭审后，徐曼菊向法院递交了医师资格证书复印件，东丰县医院的委托代理人刘殿华在询问笔录中明确表示对证书没有异议，徐曼菊的资质符合法律规定，鉴定程序合法。东丰县医院没有提供证据推翻鉴定意见书的鉴定结论，关于宁铁自身存在过错的问题，在鉴定意见书中已经予以考量。一审法院根据鉴定意见书判决东丰县医院承担40%的责任并无不当，故东丰县医院的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，东丰县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6,806.00元，由东丰县医院负担。本判决为终审判决。审判长  赵艳霞审判员  李志华审判员  肖翠芳二〇二〇年七月六日书记员  毕哲慧