浙江省衢州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙08民终461号 上诉人（原审被告）：江山市人民医院，统一社会信用代码123308814720604070，住所地浙江省江山市航埠山路9号。 法定代表人：王伟华，院长。 委托诉讼代理人：王炳辉，浙江远图律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：徐育燕，女，1987年2月19日出生，汉族，住浙江省江山市。 被上诉人（原审原告）：李程，男，1989年12月13日出生，汉族，住浙江省杭州市余杭区。 两被上诉人共同委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 上诉人江山市人民医院因与被上诉人徐育燕、李程医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省江山市人民法院（2019）浙0881民初1843号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 江山市人民医院上诉请求：1.依法撤销原审判决第一项并改判江山市人民医院赔偿徐育燕、李程因其婚生女儿死亡的丧葬费、误工费、死亡赔偿金、交通费损失共计1239684元的50%，即619842元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:一、原审法院对部分事实认定不清，根据被上诉人提供的病历复印件中，无2017年12月14日8时以后胎心监护资料及产前记录，而在诉讼中江山市人民医院提供的证据中有该时间段的详细记录；二、被上诉人以“保险理赔”为依据向江山市人民医院医务科、病案室申请复印病历共计26页，其中并不包括“胎心监护资料”，证据交换时，江山市人民医院已经指出该问题，但被上诉人仅认可自己提交的病历复印件作为鉴定依据；三、造成案涉医疗损害鉴定意见结论不全面、不客观、不科学的责任在于被上诉人，浙江省医学会鉴定江山市人民医院对孕产妇徐育燕的诊疗过程中存在医疗过错系错误认定。 徐育燕、李程答辩称，原审判决认定事实清楚，浙江省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》合法有效，具有公信力，且一审法院在责任分担中已考虑答辩人自身因素，责任比例分担并无不当；诉前答辩人复印病历资料时，不存在胎心监护资料，而且医院诉讼中向一审法院提交的证据副本也无胎心监护资料，不可能单单遗漏胎心资料这一重要证据忘记复印；鉴定鉴材均经过法庭质证，合法有效；鉴定意见科学客观，合理合法，系本案有效证据，且医院方若对鉴定意见有质疑应申请鉴定人出庭接受质询，但其并未行使该权利，视作放弃权利；家属方放弃治疗实为无奈之举，江山市人民医院对家属方的选择进行质疑有违人伦道德。综上，一审法院认定事实清楚，判决合法合理，请求驳回上诉、维持原判。 徐育燕、李程向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告江山市人民医院赔偿两原告医疗费、护理费、误工费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失1441971.33元的90%，计1297774.20元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告增加要求被告赔偿原告徐育燕的精神损害抚慰金2万元，因患儿死亡的精神损害抚慰金5万元。 一审法院认定事实：原告徐育燕、李程系夫妻关系。2017年12月8日，原告徐育燕因“停经40周，产检发现羊水少1小时余”前往被告医院妇产科病房住院待产。2017年12月15日1:03胎儿娩出。新生儿出生后1、5、10分钟Apgar评分3-3-3分。诊断为新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿胎粪吸入性肺炎。转邵逸夫医院救治未见明显好转，后再次转入被告医院。2017年12月20日，被告向原告发出了病危通知书。通知书记载：新生儿重度窒息；新生儿缺氧缺血性脑病；新生儿胎粪吸入性肺炎；消化道出血。目前病情危重，随时有可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治，同时向您告知；为抢救患者，医院将依据救治工作需要，使用和采取应急救治所需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。”2017年12月23日，原告李程向被告出具了拒绝或放弃医学治疗告知书，告知“放弃一切治疗措施及支持措施。”新生儿于2018年1月2日死亡。诉讼过程中，被告江山市人民医院要求对被告在对原告徐育燕及其患儿的诊治过程中，医疗行为有无过错，医疗过错行为与患儿死亡后果之间是否存在因果关系及其原因力大小进行鉴定。法院委托浙江省医学会对上述内容予以鉴定。2020年1月7日，浙江省医学会作出鉴定意见书。鉴定分析意见为：根据提供的鉴定材料、医患双方的陈述及对专家提问的回答，综合分析如下：孕产妇徐育燕因“停经40周，产检发现羊水少1小时余，于2017年12月8日9:47入住医方产科。初步诊断：孕3产0孕40周枕左前位待产；羊水偏少。12月12日同意阴道试产。12月13日7:30置入地诺前列酮栓，当天上午因宫缩过频取出。12月15日1:03娩出胎儿（即本例患儿），Apgar评分1分钟3分。经抢救，2:09患儿因“生后窒息1小时”入住医方儿科。初步诊断：1.胎粪吸入综合征；2.新生儿缺血缺氧性脑病；等。予扩容、纠酸等治疗。12月15日患儿转外院新生儿科。经治疗，于12月20日患儿转回医方，家属要求放弃一切治疗措施，予以监护对症处理。2018年1月2日5:30，宣布死亡。死亡原因：患儿缺血缺氧性脑病，最终循环衰竭，心跳停止。根据孕产妇入院的主诉、查体及辅助检查等，医方诊断“孕3产0孕40周枕左前位待产；羊水偏少”正确。产妇虽体型偏小，但无头盆不称，无明确剖宫产指征，予阴道试产可行；孕40+6周，阴道内放置普贝生（地诺前列酮栓）无禁忌。医方已告知阴道分娩相关风险（宫内窘迫等），并有患方签字确认。同时第二程（3时33分）在规定时间内。12月15日1:03患儿出生，因“生后室息1小时”转入儿科，转科后的治疗基本符合规范。医方在诊疗过程中存在的过错：①12月14日中午发现产妇羊水胎粪样，应严密监测，宫内状况良好才能继续予缩宫素引产，但12月14日8:00以后无胎心监护资料及记录，尤其在缩宫素后无OCT，难以说明该阶段是否存在胎儿宫内窘迫的征象。②缩宫素引产期间，在宫缩过频30-40/1-2中弱时，医方仍行缩宫素引产，未停缩宫素，违反缩宫素引产规范。宫缩过频也是可能导致宫内缺氧的原因之一。③产时产妇发热38.4℃，心率128次/分，发现羊水胎粪样至分娩长达12+小时，分娩时无新生儿科护台，且患儿出生后的窒息复苏欠规范，未及时行气管插管。上述过错与患儿发生窒息、缺血缺氧性脑病有关。另医方存在病历书写不规范的过错，如临时医嘱单缺少签字，但与患儿死亡后果之间无因果关系。本例因未行尸检，患儿确切死因难以明确。根据现有鉴定资料，专家组认为患儿系缺血缺氧性脑病致呼吸循环衰竭死亡，主要与医方的上述过错有关，但也与阴道分娩本身存在的风险及后续放弃治疗有一定关系。故医方的过错在造成患儿死亡后果中的原因力大小为主要原因。鉴定意见：江山市人民医院在对孕产妇徐育燕及其患儿徐育燕之女的诊治过程中存在医疗过错;医疗过错与患儿死亡后果之间存在因果关系，医疗过错在造成患儿死亡后果中的原因力大小为主要原因。” 庭审过程中，原、被告对以下事实及抗辩意见存在争议，法院予以分析认定： 一、鉴定分析意见中关于“12月14日8:00以后无胎心监护资料及记录，尤其在缩宫素后无OCT”的记载是否客观合理。 法院认为，根据原告提供的病历复印件中，无2017年12月14日8时以后胎心监护资料及产前记录，而被告在诉讼过程中提供的证据中有该时间段的详细记录。庭审中，被告不能举证证明其向原告提供复印件时是否将完整资料全部给了原告，因此，也即不能证明其在向原告提供复印件时是否存在上述材料，故鉴定机构作出“12月14日8:00以后无胎心监护资料及记录，尤其在缩宫素后无OCT，难以说明该阶段是否存在胎儿宫内窘迫的征象”理由正当。原告的证明对象法院予以采信。 二、被告在对原告徐育燕及其患儿的诊治存在的过错程度是否有90%。 法院认为，鉴定意见书是现在唯一没有利害关系的第三方专家意见，具有较高的公信力。该鉴定意见书明确被告在诊疗程序及规范上存在主要过错，故应承担主要过错责任。鉴定结论也认为，患儿死亡也与阴道分娩本身存在的风险及后续放弃治疗有一定关系。患儿家属在经医院抢救效果不明显的情况下放弃治疗，具有一定的合理性，不宜过高加重患者的风险责任。根据上述原因，法院认为原、被告的过错责任比例应以20:80为宜。 三、被告是否应对徐育燕的诊疗费用承担赔偿责任。 法院认为，作为自然人的赔偿主张，应当以自身的身体或者精神遭受侵害造成损失，或者因被告的诊疗行为不当造成扩大的损失为基础。本案中，原告并未举证证明被告的行为造成了原告自身的身体受到伤害或者存在扩大损失，因此，缺乏请求权主张的基础。如果因诊疗行为的不当造成新生儿的伤害，进而造成精神损害的，则应当以对新生儿的损害后果承担精神损害的赔偿责任。故被告不应对徐育燕正当的生产所花的诊疗费用承担赔偿责任。 四、原告要求赔偿新生儿的死亡赔偿金的标准是否有有效依据。 法院认为，根据最高人民法院相关司法解释的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度居民人均可支配收入标准。因此，根据浙江省人民政府网公布的数据，2019年度居民人均可支配收入为60182元。故被告的意见成立，法院予以采信。 五、其他损失费用的合理性。 法院认为误工费应当按两人计算，交通费无票据印证，应按住院期间每天10元计算，新生儿无需住院伙食补助费，而新生儿父母的费用已在误工费中计算，故不存在该笔费用。 据此，法院认定原告的合理损失为：1、丧葬费33216元；2、误工费2548元（182元/天×2人×7天）；死亡赔偿金1203640元（60182元/年×20年）；3、交通费280元（10元/天×2人×14天）； 综上，法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医疗机构在诊疗过程中违反诊疗规范的，应推定为过错。本案中，根据鉴定结论，被告违反缩宫素引产规范等诊疗规范，对涉案新生儿出生后出现的病症及死亡结果有过错，应当承担赔偿责任。但考虑到鉴定意见书中记载的“但也与阴道分娩本身存在的风险及后续放弃治疗有一定关系”的因素，确定由被告承担80%的赔偿责任。由于新生儿的死亡必然会给作为父母的原告造成精神损害，因此，法院确定被告赔偿的精神损害抚慰金为40000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十九条之规定，判决：一、被告江山市人民医院赔偿原告徐育燕、李程因其婚生女儿死亡的丧葬费、误工费、死亡赔偿金、交通费损失共计1239684元的80%，即991747.20元，赔偿精神损害抚慰金40000元，合计1031747.20元，限于判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。二、驳回原告徐育燕、李程的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17108元，减半收取8554元，由原告负担1000元，被告负担7554元。 二审中，江山市人民医院提交病案资料复印件申请单及表格复印件各一页，拟证明徐育燕父亲徐崇福向医院申请调取病案资料内容，并不包含申请调取胎心监护资料。徐育燕、李程质证认为，对证据三性均有异议，申请单的制作者不清楚，表格系医院自行制作，不予认可，不能证明江山市人民医院的证明对象。本院认为，病案资料复印申请单以及表格，真实性难以确认，且没有其他证据相互印证，难以达到江山市人民医院的证明目的，不予采信。徐育燕、李程二审中未提交新的证据材料。 经审理，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，原审法院依申请委托浙江省医学会对江山市人民医院在对徐育燕及患儿的诊疗过程中的医疗行为有无过错、医疗过错行为与患儿死亡后果之间是否存在因果关系及其原因力大小进行鉴定。浙江省医学会作为鉴定机构，依据双方质证过的鉴定材料作出《医疗损害鉴定意见书》，认为医方的过错在造成患儿死亡后果中的原因力大小为主要原因。在《医疗损害鉴定意见书》出具后，江山市人民医院对该意见书在法定期限内并未提出异议，也未申请重新鉴定，且未对鉴定意见书存疑部分申请鉴定人出庭接受质询。一审法院综合认定《医疗损害鉴定意见书》系第三方专家作出的专业意见，具有较高公信力，予以采信，并无不当。二审中，江山市人民医院提出鉴定意见书结论不全面、不客观，但均未提出足以推翻鉴定意见书的充分证据，根据举证规则，应承担举证不能的法律后果。一审法院结合事件发生经过、后果、各方过错以及专家鉴定意见，依法对各项损失进行核实确认、对责任比例进行分担，并无不当。一审法院酌情认定的精神损害抚慰金，符合法律法规的规定，并无不当，应予维持。综上，江山市人民医院的上诉请求并无依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7479元，由上诉人江山市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 骆忠新 审 判 员 姜秀莲 审 判 员 熊 娟 二〇二〇年七月八日 法官助理 刘丽娜 代书记员 郑安琪