重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0105民初6167号原告：余某，男，1991年8月17日出生，汉族，住重庆市渝北区。原告：何某，女，1993年12月18日出生，汉族，住重庆市大足区。上列两原告的委托诉讼代理人：邹骏，重庆金牧锦扬律师事务所律师。被告：重庆三博长安医院有限公司，住所地重庆市江北区建新东路65号，统一社会信用代码91500105327749080E。法定代表人：**，董事长。委托诉讼代理人：蹇远锋，男，1972年9月25日出生，汉族，系该司员工，住重庆市江北区。原告余某、何某与被告重庆三博长安医院有限公司（以下简称长安医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员李元兵适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告余某、何某及其委托诉讼代理人邹骏，被告长安医院的委托诉讼代理人蹇远锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余某、何某向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告向原告赔偿医疗费426206.61元、住院伙食补助费44880元、营养费3000元、护理费168300元、交通费8976元、死亡赔偿金758780元、丧葬费44857元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费5000元、精神损害抚慰金5万元、鉴定费8500元、病历资料复印费163元共计1518662.61元的50%即759331.31元。事实和理由：我们系死亡患儿余俊洋的父母亲，余俊洋因“发现颅内占位1周”于2018年5月23日到长安医院住院治疗，被诊断为四脑室肿瘤，该院于2018年5月28日在全麻下对余俊洋行后正中入路四脑室肿瘤切除术，术后CT提示脑室系统扩张并逐渐加重。该院于2018年6月25日对余俊洋行腰大池引流术，26日行脑外引流术，术后脑积水无明显改善。2018年7月3日，余俊洋因病情加重出现呼吸停止，经抢救后行气管切开术，于7月17日行脑室腹腔分流术，术后脑室有扩大趋势，于7月30日行分流管腹腔端外置，动态复查CT，脑室系统仍有扩张。从2018年6月之后，余俊洋一直处于类植物人生存状态，后于2019年12月5日在该院因抢救无效死亡。经法院委托司法鉴定，鉴定结论为长安医院在对余俊洋的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与余俊洋死亡后果之间存在一定因果关系，为轻微原因，参与度可考虑20%左右。由于脑肿瘤切除术属于四级手术，长安医院系二级综合医院，不具备实施四级手术的条件和资质，长安医院越级实施该四级手术违反了手术分级管理规定，手术医师孙玉明在长安医院异地执业，也违反了执业医师法的相关规定，我方要求在鉴定结论确定的参与度基础上调高长安医院的责任比例，要求长安医院对余俊洋的死亡承担50%的赔偿责任。我方认为余俊洋经过医保报销的医疗费不应当在本案中予以扣除，因为医保报销系余俊洋与社会保险机构之间的法律关系，与侵权人长安医院无关，社会医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻侵权人的赔偿责任，我国现行法律并未禁止受害人就医保保销后的费用向侵权人再次索赔。请求法院依法判决。被告长安医院辩称，我院对余俊洋所实施的诊疗行为不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。如果法院认定我院应承担赔偿责任，我院只同意按照司法鉴定意见书确定的责任比例赔偿。请求法院依法判决。本院经审理认定事实如下：余某与何某系夫妻关系，余俊洋系双方于2015年6月13日生育的子女。余俊洋因“发现颅内占位1周”于2018年5月23日到长安医院住院治疗，该院于2018年5月28日在全麻下对余俊洋行后正中入路四脑室肿瘤切除术，余俊洋术于2018年6月22日出现头痛，复查头颅CT提示脑室系统扩张，后动态复查，脑室扩张逐渐加重并且症状逐步加重，于2018年6月25日行腰大池引流术，术后脑积水无明显改善，于2018年6月26日行脑室外引流术，术后脑积水改善不明显。余俊洋于2018年7月3日病情加重，出现呼吸停止，后经抢救自主呼吸恢复，于2018年7月15日行气管切开术，于2018年7月17日行脑室腹腔分流术，分流术后动态复查头颅CT，脑室有扩大趋势，于2018年7月30日将分流管腹腔端外置，后动态复查头颅CT，脑室系统仍有扩张，但非进展性。余俊洋本次住院治疗168天，于2018年11月7日出院，出院诊断为：四脑室脉络状从乳头状瘤、脑积水、颅内感染、肺部感染、气管切开术后、消化道出血、电解质紊乱、低蛋白血症，出院医嘱为：加强营养及护理，随诊。本次住院产生住院医疗费209546.98元，其中医保基金支付25355.35元，余俊洋自付184191.63元。余俊洋于2018年11月8日又到长安医院住院治疗，该院对余俊洋予以预防长期卧床并发症、营养支持对症等治疗，本次住院治疗53天，于2018年12月31日出院，出院诊断为：脑肿瘤术后、脑积水、气管切开术后，颅内感染、肺部感染、左眼结膜炎、左眼闭眼不全、左眼暴露性角膜炎，出院医嘱为：院外继续治疗。本次住院产生住院医疗费17590.08元，其中医保基金支付10215.82元，大额统筹支付140.12元，余俊洋自付7234.14元。余俊洋于2019年1月1日再次到长安医院住院治疗，该院对余俊洋予以抗感染、营养支持、预防长期卧床并发症等治疗，余俊洋在治疗过程中因病情加重于2019年12月5日经抢救无效死亡，死亡原因为：中枢性呼吸循环衰竭，死亡诊断为：1、脑肿瘤术后；2、脑积水；3、脑疝；4、气管切开术后；5、肺部感染；6、颅内感染；7、电解质紊乱；8、重度贫血；9、低蛋白血症；10、肝功能异常。本次住院治疗338天，产生住院医疗费199069.55元，其中医保基金支付115461.08元，大额统筹支付21951.57元，余俊洋应自付61656.90元。上述三次住院产生的医疗费总额为426206.61元，其中医保保销的金额为173123.94元，余俊洋应自付的金额为253082.67元，余俊洋实际支付192000.05元，目前尚欠长安医院61082.62元未支付，双方均同意将余俊洋欠付的医疗费纳入本案一并处理。双方确认在上述三次住院期间，余俊洋在重症监护室住院治疗29天。本案原系余俊洋作为原告起诉长安医院要求医疗损害赔偿，本案根据余俊洋的申请依法委托重庆市科证司法鉴定所对长安医院在对余俊洋的诊疗过程中是否存在医疗过错，以及该过错行为与余俊洋昏迷、类植物人生存状态之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，并对余俊洋的伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度和护理时限进行鉴定，在鉴定过程中因余俊洋死亡，余某与何某作为余俊洋的第一顺序继承人参加本案诉讼并变更鉴定委托事项，本院根据余某、何某的申请重新委托重庆市科证司法鉴定所对长安医院在对余俊洋的诊疗过程中是否存在医疗过错，以及该过错行为与余俊洋死亡后果之间是否存在因果关系及其参与度进行司法鉴定，在鉴定过程中经余某、何某向本院申请调查取证，重庆市江北区卫生健康委员会于2019年10月15日向本院回函称：1、根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》【卫办医政发（2012）94号】文件相关内容，仅对手术风险性和手术难易程度管理方面进行了区分，经咨询市卫健委目前国家、市级层面卫生健康行政部门未对手术级别具体名录进行明确划分，故我委无法判定第四脑室手术是否是四级手术，也无法判定长安医院是否可以实施开展该手术；2、此案医师孙玉明，性别：男，身份证号码370212197511185038，临床执业医师，执业范围为外科专业，2018年2月5日，其主要执业机构变更至重庆三博江陵医院，未在重庆市其它机构申请多机构执业备案。重庆市科证司法鉴定所于2020年4月17日出具司法鉴定意见书，余某、何某支付鉴定费8500元。该鉴定书的分析说明部分载明：1、长安医院在余俊洋的诊疗过程中的医疗行为过错分析：（1）术前准备欠充分：余俊洋入院前1周无明显诱因出现发热，伴呕吐，在重庆儿童医院诊断为“败血症”，经抗感染治疗后发热控制、血象正常，因此，入院后应当高度重视该病情，术前应当进行全面的辅助检查，结合病史应当进行特殊检查（如血培养、脑脊液检查、生化、培养等检查），确保该择期手术术前尽可能发现问题，充分准备、评估后进行手术，提高手术耐受力、减少术后并发症的发生。（2）术后对病情变化认识不到位，观察、处置不足：余俊洋术后第二天（即2018年5月29日）出现发热，且此后持续性发热，行预防感染治疗。对发热是中枢性发热或是感染性发热无诊断、分析，术后病程记录中虽多次提及需行腰穿脑脊液检查，但直至6月24日前未行腰穿脑脊液检查，且于6月15日停用抗感染治疗，而6月27日考虑颅内感染，并调整抗生素治疗。（3）2018年7月3日麻醉下行MRI检查，使用丙泊酚注射液欠妥，加重病情。余俊洋2018年7月3日在丙泊酚静注下行MRI检查，出现呼吸障碍，予以手动吸氧并送ICU抢救治疗。依据丙泊酚注射液使用说明书，年龄小于3岁的儿童不建议使用丙泊酚注射液，不推荐丙泊酚作为小儿镇静药物使用，其不良反应可出现剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，并与注药速度呈正相关。（4）医院实施肿瘤切除手术，违反手术分级管理的相关规定：根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》第十八条，医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理，手术管理按照国家关于手术分级管理的有关规定执行。卫办医政发（2012）94号《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第六条，医疗机构建立手术准入制度；第七条，手术分为四级；第八条，医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术；第十一条，二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）二级甲等医院；（二）有重症医学科和开展四级手术相适应的诊疗科目；（四）经省级卫生行政部门批准。《手术分级分类目录》神经外科序号6，脑肿瘤切除术属于四级手术。而长安医院的医疗机构执业许可证显示该院为二级综合医院，诊疗科目中无重症医学科。结合重庆市江北区卫生健康委员会书面回复，认为长安医院实施脑肿瘤切除术违反手术分级管理规定。（5）手术医师孙玉明异地执业，违反《中华人民共和国执业医师法》的相关规定。根据《中华人民共和国执业医师法》第十三条规定，国家实行医师执业注册制度；第十四条，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务；第十七条，医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。而重庆市江北区卫生健康委员会书面回复称，医师孙玉明为临床执业医师，执业范围为外科专业，2018年2月5日其主要执业机构变更至重庆三博江陵医院，未在重庆市其他机构申请多机构执业备案。二、长安医院在余俊洋诊疗过程中的医疗过错与余俊洋死亡后果因果关系、参与度分析：（1）余俊洋因脑肿瘤术后颅内感染、脑积水等并发症致中枢性呼吸、循环衰竭死亡的损害后果明确。（2）脑室脉络膜丛乳头状瘤系良性肿瘤，临床主要表现为脑积水而产生的颅高压症状，以手术治疗为主。脑肿瘤全切除是治愈的唯一方法，但由于脉络丛乳突状瘤血供丰富、位置深在且比邻重要结构，手术难度较大，术后出现并发症导致病死率、病残率较高。综上所述，长安医院在对余俊洋的诊疗过程中存在术前准备欠充分；术后对病情变化认识不到位，观察、处置不足；麻醉下行MRI检查，使用丙泊酚注射液欠妥，加重病情；医院实施肿瘤切除手术，违反手术分级管理的相关规定；手术医师孙玉明异地执业，违反《中华人民共和国执业医师法》的相关规定等医疗过错，其过错与余俊洋死亡存在一定因果关系，但是，余俊洋脑肿瘤切除术后发生颅内感染、脑积水等属于术后并发症，系疾病发展演变的结果。因此，参照渝鉴协【2019】4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（五）款之规定，轻微原因：诊疗行为存在过错，但患者损害后果由非医疗行为因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。认为，长安医院在对余俊洋的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与余俊洋死亡损害后果之间存在一定因果关系，为轻微原因，参与度可考虑20%左右。鉴定意见为：长安医院在对余俊洋的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与余俊洋死亡损害后果之间存在一定因果关系，为轻微原因，参与度可考虑20%左右。余俊洋的户籍性质为家庭户，户籍登记地址为重庆市渝北区恒山东路5号附7号9幢3单元1-4，位于重庆市渝北区恒山东路5号附7号9幢3单元1-4号房屋的产权于2010年7月19日登记在余某与其父亲余云国名下。重庆市渝北区康美街道银竹苑居委会于2020年3月19日出具的《证明》载明：“兹有重庆市渝北区恒山东路5号附7号9幢3单元1-4居民余俊洋自2015年6月13日出生后一直与其父余某、其母何某共同居住于以上地址，情况属实。”余某、何某主张余俊洋住院期间需要2人24小时护理，表示医生曾口头嘱咐家属对余俊洋需每3小时喂食一次，需24小时陪护，故主张余俊洋的护理人数为2人，长安医院对此不予认可，只同意按1人护理计算护理费，余某、何某对于其所主张的该口头医嘱未举示证据证明。另查明，余某、何某因本案诉讼支付病历资料复印费163元。上述事实，有病历、医疗费发票、出生医学证明、户口页、房产证、居住证明、重庆市江北区卫健委回函、司法鉴定意见书、鉴定费发票、病历复印费发票以及当事人陈述等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。余俊洋因患脑肿瘤到长安医院就诊，该院对余俊洋实施了脑肿瘤切除术，余俊洋术后发生颅内感染、脑积水等并发症最终导致抢救无效死亡。关于长安医院对余俊洋诊疗行为的评判，根据本院依法委托重庆市科证司法鉴定所对本案医学专业问题作出的司法鉴定结论可知，长安医院在对余俊洋的诊疗行为中存在术前准备欠充分；术后对病情变化认识不到位，观察、处置不足；麻醉下行MRI检查，使用丙泊酚注射液欠妥，加重病情；该院实施肿瘤切除手术，违反手术分级管理的相关规定；手术医师孙玉明异地执业，违反《中华人民共和国执业医师法》的相关规定等医疗过错，其过错与余俊洋死亡存在一定因果关系，但是，余俊洋脑肿瘤切除术后发生颅内感染、脑积水等属于术后并发症，系疾病发展演变的结果。本院认为，重庆市科证司法鉴定所及其作出该鉴定结论的鉴定人员均具备相关的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，本院予以采信。对于本案的责任划分问题，本院认为，由于长安医院对余俊洋的死亡除了存在医疗技术过错之外，还存在着违反手术分级管理规定以及手术医师异地执业等违反卫生行政管理法律法规的过错，国家对医疗机构实施手术分级管理的目的是为了规范不同层级医疗机构的手术行为，提高医疗质量，保障医疗安全，医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。长安医院对余俊洋实施的脑肿瘤切除术属于四级手术，而长安医院的医院等级以及诊疗科室的设置并未达到开展该类手术的条件，其开展该类手术也没有取得省级卫生行政部门的批准，本院认为长安医院在现有的医疗人员技术水平、医疗硬件设施设备条件下越级开展与其技术能力尚不匹配的四级手术，应难以全方面保障余俊洋术前、术中和术后各个环节的医疗安全，本院认为应当适当加重长安医院的赔偿责任，本院以司法鉴定意见书判定的因果关系参与度为基础，综合考虑该因素确定长安医院对余俊洋的死亡承担30%的侵权赔偿责任，其余70%损失由余俊洋的第一顺序继承人余某、何某自行承担。关于余某、何某主张的各项损失，本院分别评述如下：1、医疗费，余俊洋在长安医院三次住院治疗共计产生医疗费426206.61元，有住院病历、医疗费票据予以佐证，本院予以确认。该费用通过医保保销173123.94元，余俊洋应自付253082.67元，余俊洋实际支付192000.05元，目前尚欠长安医院61082.62元未支付，由于双方均同意将余俊洋欠付的费用纳入本案一并进行处理，故该欠付费用应计入余俊洋实际支付的费用之中，故本院确定余俊洋实际支付医疗费253082.67元。关于余俊洋通过医保报销的费用是否应当在赔偿费用中予以扣除的问题，本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据该法律规定可知，若由第三人侵权所造成的损害，受害人已在医保中心报销了部分费用，医保中心有权向第三人进行追偿，故应当扣除受害人已通过医保中心报销的医疗费，否则侵权人在向受害人赔偿该部分费用后将会面临医保中心的再次追偿从而承担双重赔偿责任。另外，医疗费用属于余俊洋实际产生的损失，应适应损失填平原则，该部分医疗费损失余俊洋已通过医保报销的方式得到填补。故余俊洋通过医保报销的173123.94元应当从赔偿费用中予以扣除，本院仅将余俊洋实际支付的医疗费253082.67元纳入本案赔偿范围。2、住院伙食补助费，余俊洋在长安医院三次住院共计559天，住院伙食补助费按60元/天的标准计算为33540元（60元/天×559天）。3、营养费，长安医院对余俊洋出具了加强营养的医嘱，本院酌情主张营养费2000元。4、护理费，余俊洋在长安医院住院559天，其中在重症监护室住院治疗29天，由于患者在重症监护室治疗期间的护理由医护人员自行完成，并不需要家属或雇请护工进行护理，故不应主张余俊洋在重症监护室治疗期间的护理费，本院仅主张其余住院时间530天（559天-29天）的护理费。关于护理人数问题，余某、何某表示长安医院曾经下达口头医嘱余俊洋需2人护理，长安医院予以否认，余某、何某对此也未举示证据证明，本院不予采信，除此之外余某、何某也未举示司法鉴定结论等证据证明余俊洋需2人护理，故本院按1人护理主张余俊洋住院期间的护理费为63600元（120元/天×530天）。5、交通费，根据余俊洋就医治疗的实际情况，本院酌情主张交通费500元。6、死亡赔偿金，余俊洋的户籍性质为家庭户，其户籍登记地址为重庆市渝北区恒山东路5号附7号9幢3单元1-4，故余俊洋应属于城镇户口居民，其死亡赔偿金按照法庭辩论终结前的上一年度即2019年度重庆市城镇居民人均可支配收入标准计算为758780元（37939元/年×20年）。7、丧葬费，根据法律规定，丧葬费按照重庆市2019年度城镇非私营单位职工月平均工资标准89714元/年计算6个月为44857元（89714元/年÷2）。8、亲属办理丧葬事宜支出的交通费，根据余俊洋的亲属办理余俊洋丧事的实际情况，本院酌情主张亲属办理丧葬事宜支出的交通费为2000元。9、精神损害抚慰金，余某、何某因余俊洋的死亡精神上应遭受了一定痛苦，综合考虑余俊洋死亡的严重后果以及长安医院的医疗过错责任程度等因素，本院酌情主张精神损害抚慰金2万元。10、病历资料复印费，余某、何某因进行本案诉讼支付病历资料复印费163元，本院认为该费用系余某、何某因诉讼维权举证所应支付的必要诉讼成本，其要求长安医院赔偿该笔费用于法无据，本院不予支持。综上所述，纳入本案赔偿范围的项目为医疗费253082.67元、住院伙食补助费33540元、营养费2000元、护理费63600元、交通费500元、死亡赔偿金758780元、丧葬费44857元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费2000元共计1158359.67元，由长安医院赔偿30%即347507.90元（1158359.67元×30%），另再赔偿精神损害抚慰金2万元，长安医院共计应赔偿367507.90元（347507.90元+2万元），其余70%损失即810851.77元（1158359.67元×70%）由余某、何某自行承担。扣除长安医院已垫付的61082.62元，长安医院实际还应赔偿余某、何某306425.28元（367507.90元-61082.62元）。依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告重庆三博长安医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告余某、何某各项损失306425.28元；二、驳回原告余某、何某的其他诉讼请求。义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3891.24元，减半收取计1945.62元，鉴定费8500元合计10445.62元，由原告余某、何某负担979.55元，被告重庆三博长安医院有限公司负担9466.07元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员  李元兵二〇二〇年七月三十一日书记员  胡玉洁