河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1702民初2040号原告：徐瑞，女，1991年4月20日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：张亚辉，北京德和衡（郑州）律师事务所。被告：中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地河南省驻马店市驿城区天中山大道与置地大道交叉口向北200米路东1、2、3层。负责人：谢云川，该公司总经理。委托代理人刘梅芝，女，1988年4月26日出生，汉族，住河南省夏邑县。该公司员工。原告徐瑞与被告中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称平安人寿驻马店公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。原告徐瑞向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告徐瑞保险金共计300000元，并退还2019年缴纳的保险费7886.4元；2、判令被告免除徐瑞自2019年11月7日起的剩余各期保险费（险种包括：平安福18（1239）、长期意外13（1120）、平安福重疾18（1240）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）。事实和理由：原告徐瑞是中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的业务员。2017年12月13日，原、被告双方签订人身保险合同约定：原告投保主险：平安福18（1240），豁免C16（1185），轻症豁免C（1248）；附加一年期短险：住院费用A（507）、住院日额07（516）、意外医疗A（527）；原告于同日交纳保险费7886.4元。2019年11月，原告例行体检身体发现不适，后入院至郑州大学第一附属医院住院，经诊断为“小肠间质瘤（恶性肿瘤DB000001）。原告向被告提出要求理赔，2019年12月27日，被告赔偿给原告住院医疗费29504.39元。以原告的××不符合《平安附加平安福（2018）提前给付重大××保险》、××保险（C.2016）》条款中约定的“恶性肿瘤”重大××的标准为由对重疾部分拒绝赔付。被告平安人寿驻马店公司辩称，本案为保险合同纠纷，××时，按照合同约定给付重疾保险金，并免于收取自本条款约定确诊日起该保险险种的后期保险费。本案原告所患的是胃肠间质瘤，对特性肿瘤临床上并不以良、恶性肿瘤进行区分，而只是以极低危险度、低危险度、中危险度、高危险度四个级别进行区分，也就是说对于该肿瘤是没有恶性肿瘤这一说的；原告病历上明确显示出院诊断为腹膜后肿块，且2019年11月12日手术已完成切除肿块手术顺利，术后恢复良好，根据原告病历可知，××已治疗结束，且出院病历显示已治愈，因此不属于合同约定的重大××，也不属于合同约定的20种特定轻症重疾的任意一种。因此，原告申请豁免特定轻症保险费及重大××保险费没有合同依据。本院经审理认定事实如下：徐瑞系平安人寿驻马店公司员工，2017年12月12日，徐瑞为其本人在平安人寿驻马店公司投保平安福18（主险），并附加投保长期意外13、平安福重疾18、豁免C16、轻症豁免C等保险；合同生效日期为2017年12月13日；保险期间除“长期意外13”为44年外，其余险种保险期间为终身；平安福18、长期意外、平安福重疾交费年限均为30年，豁免C16、轻症豁免C交费年限均为29年；平安福重疾险保险金额为300000元；该保险合同号码为P320000021625391,业务员为徐瑞本人。保单注明：以上豁免16所豁免的保险费为“平安福18”10000元基本保险金额对应的年交保险费101元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费；以上轻症豁免C所豁免的保险费为“平安福18”310000元基本保险金额对应的年交保险费3131元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。2019年11月7日，徐瑞以“左上腹痛1天”为主诉，至郑州大学第一附属医院住院治疗，行“腹膜后肿块切除+肠粘连松解术”，并于2019年11月19日出院，出院诊断为腹膜后肿块、子宫肌瘤、右附件囊肿。××理诊断：第一次报告：（腹腔肿物）棱形细胞肿瘤，需免疫组化协诊（已做）；第二次报告：（腹腔肿物）胃肠间质瘤，核分裂像＜5个/50HPT，低危险度。后徐瑞认为××中的“恶性肿瘤”，向平安人寿驻马店公司申请保险理赔，平安人寿于2019年12月27日作出理赔决定通知书，对徐瑞的住院费用等进行了理赔，但认为徐瑞所患××不符合《平安附加平安福（2018）提前给付重大××保险条款》、××保险（C，2016）条款》约定的“恶性肿瘤”重大××的标准，故不承担相关保险责任。2019年12月13日，徐瑞依约向中国平安人寿保险股份有限公司交纳了下一保险年度的保费7886.84元，其中635.5元为附加一年期短险（住院费用A、住院日额07、意外医疗A）的保险费，7251.34元为平安福18及其它附加长险的保险费。徐瑞在诉讼中提交2019年12月30日郑州大学第一附属医院出具的诊断证明书一份，显示初步诊断：小肠间质瘤（恶性肿瘤DB000001）。徐瑞还提交同日北京肿瘤医院出具的病历记录、××诊断书各一份，病历记录显示：患者小肠间质瘤术后，低度复发风险，患者外显子9突变，仍存在一定复发风险…；××诊断书显示：小肠间质瘤术后恶性肿瘤。平安人寿驻马店公司在诉讼中提交徐瑞申请理赔时提交的驻马店市中心医院2019年12月25日诊断证明书一份，显示初步诊断为：空肠间质瘤术后（低度恶性）肿瘤（其中“肿瘤”二字为手写），并称该公司走访出具诊断证明的医师，得知该证明是应原告要求填写，根据病历的通用性，原告后期提交的郑大一附院及北京肿瘤医院的诊断证明是在该诊断证明的基础上出具的，三份证明之间存在前后的因果关系。《平安附加平安福（2018）提前给付重大××保险条款》中关于重大××保险金约定：被保险人等待期后（合同生效或最后复效之日起90日后）经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大××，××保险金，本附加合同终止；××共有80种，名称如下，第1类：1、恶性肿瘤，2、侵蚀性葡萄胎）…。条款中对恶性肿瘤的释义为：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××保险（C，2016）条款》中对豁免保险费约定，××”，我们免予收取自本条款约定确诊日（××”定义所有条件之日）起保险期间内剩余的各期保险费；本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人徐瑞与被告平安人寿驻马店公司以自己为被保险人签订的号码为P320000021625391的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，双方均应按合同约定履行自己的义务。在保险期间，徐瑞因身体不适到郑州大学第一附属医院住院治疗，并行“腹膜后肿块切除+肠粘连松解术”，××理诊断为胃肠间质瘤，低危险度。后又经驻马店市中心医院、郑州大学第一附属医院、北京肿瘤医院出具诊断证明，均显示徐瑞所患××为小肠间质瘤(恶性肿瘤)，《平安附加平安福（2018）提前给付重大××保险条款》和××保险（C，2016）条款》约定的重大××包括“恶性肿瘤”，故平安人寿驻马店公司应依照合同约定向原告徐瑞支付重大××保险金，并豁免相应保费。平安人寿驻马店公司辩称，原告徐瑞所患××不属于恶性肿瘤，也不符合保险条款中关于“恶性肿瘤”的释义，故该公司不应承担保险理赔责任。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。本案中，徐瑞所患××经多家医院出具诊断证明为“恶性肿瘤”，符合通常对“恶性肿瘤”理解与认知，徐瑞虽为该保险合同的业务员，对保险条款中关于“恶性肿瘤”释义中的专业术语也很难达到充分理解的程度，故对平安人寿驻马店公司的该抗辩意见不予采纳。综上，平安人寿驻马店公司应按《平安附加平安福（2018）提前给付重大××保险条款》的约定，向原告徐瑞支付重大××保险金300000元，平安福重疾18保险合同终止。原告徐瑞初次确诊所患××是依据2019年11月7日至2019年11月19日住院手术治疗作出的，故对2019年12月13日徐瑞所交纳的下一年度保费应依照保单约定及保险条款的约定予以豁免，豁免保险费应为主险及附加长险的年交保费，即7251.34元。2019保险年度以后主险及附加长险的保险费也应予豁免。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条之规定，判决如下：一、限被告中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告徐瑞支付保险金300000元，并退还原告徐瑞所交保险费7251.34元。二、原告徐瑞与被告中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司签订的保险合同（合同号码为P320000021625391）2019保险年度以后的主险平安福18及附加长险的保费应予豁免。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5918元，减半收取2959元，原告徐瑞负担9元，被告中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担2950元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店中级人民法院。审判员 宋 方二〇二〇年七月二日书记员 米芳萱