河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终3470号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司沧州中心支公司，住所地河北省沧州市运河区迎宾大道东侧泰大家居广场B座1层及6层11、12、13室。 负责人：高树杰，职务总经理。 委托诉讼代理人：李运海，河北英陆律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司，住所地河北省沧州市运河区北环中路运河桥西。 负责人：王可，职务经理。 委托诉讼代理人：吴春甜，河北傲宇律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：孙连艺，男，1981年1月13日生，汉族，住址河北省沧州市青县，系死者孙瑞隆之子。 被上诉人（原审原告）：孙丽瑛，女，1988年8月14日生，汉族，住址河北省沧州市青县，系死者孙瑞隆之女。 被上诉人（原审原告）：杨俊兰，女，1955年7月6日生，汉族，住址河北省沧州市青县，系死者孙瑞隆之妻。 以上三被上诉人委托诉讼代理人：张淑亮，河北精忠致远律师事务所律师。 以上三被上诉人委托诉讼代理人：张冲，河北精忠致远律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：沧州市中心医院，住所地河北省沧州市新华西路16号。 法定代表人：高广明，职务院长。 委托诉讼代理人：马荣霞，河北衡泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张红洁，女，公司员工。 被上诉人（原审被告）：青县人民医院，住所河北省沧州市青县南环西路16号。 法定代表人：李书彦，职务院长。 上诉人太平财产保险有限公司沧州中心支公司（以下简称太平财险公司）、中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人孙丽瑛、孙连艺、杨俊兰、青县人民医院、沧州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省青县人民法院（2019）冀0922民初1932号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平财险公司上诉请求：一、依法撤销一审判决第一项内容并查明事实，依法改判。上诉人不应承担相关损失共计142115.32元;二、一、二审的诉讼费用及鉴定费用由上诉人和被上诉人承担。事实与理由：一、本案涉及死者孙瑞隆的死亡原因已由法院委托天津明正司法鉴定中心鉴定并出具鉴定报告书、补充说明函各一份，鉴定报告中两家医院诊疗行为与死者孙瑞隆的损害后果原因力大小为次要。即两家医院共同承担次要责任，原审法院认定两医院承担40%责任比例过高。而两家医院分担这个次要责任时，青县人民医院虽为主要责任，但是原审法院认定青县人民医院承担80%过错比例过高，最终加重了上诉人的赔偿责任。并且同样是主要责任，一个认定为60%,之后又按80%认定，明显有失公平，上诉人认为，过错比例应当按照两家医院共同承担30%,其中青县人民医院承认70%认定较为合理。二、本案中死者孙瑞隆自身疾病是其死亡后果的直接原因，原审法院认定上诉人需承担的精神损害抚慰金比例过高，并未按照鉴定报告所出具的责任比例各方分摊，而是直接判决上诉人承担80%的赔偿比例不合理。三、本案中死者孙瑞隆自身疾病是其死亡后果的直接原因，原审法院认定上诉人需承担的鉴定费比例过高，并未按照鉴定报告所出具的责任比例各方分摊，而是直接判决上诉人承担80%的赔偿比例不合理。四、本案中被上诉人杨俊兰并未提交任何丧失劳动能力、需要被抚养的证据，并且死者身故时已迖67岁，达到退休年龄，依照其身体状况根本没有劳动能力。原审法院以原告年事已高，且无其他经济来源为由支持被抚养人生活费诉求不合理。五、原告的总体诉求为60余万元，诉讼费不应当全额判决二保险公司承担，应当按照各方当事人在本次事故中的诉求金额以及在本次事故中的过错程度比例承担。综上所述，一审法院判决采信证据错误，认定事实不清，故上诉人不服，依法提起上诉，请求二审法院查明事实，依法予以纠正。 人保公司上诉请求：1、依法撤销（2019）冀0922民初1932号民事判决书，并依法改判，争议数额27743元；2、一审诉讼费、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定事实不清，适用法律错误。1、原审法院认定医疗费91626元，我方承担40%的20%即7330.08元错误，本案中死者在我司承保的沧州市中心医院仅支付330元药费和5000元押金，故我司只能承担其费用的40%的20%即426.4元。2、原审法院认定被扶养人生活费118010.67元错误，判决我司承担9440.86元不当，我司认为原审认定其妻子的被扶养人生活费于法无据。3、原审法院认定精神抚慰金5万元，我司承担1万元不当，我方认为应当按照过错责任比例承担即4000元。4、原审法院认定鉴定费2万元，我司承担4000元不当，我方认为应当按照过错责任比例承担即1600元。综上，上诉人认为原审判决认定错误，请求二审法院查明事实，正确适用法律，撤销原审判决，并依法改判。 孙丽瑛、孙连艺、杨俊兰答辩称，一、我方认为一审判决不应该按照比例来确定被上诉人的损失，而应全额支持被上诉人的损失。《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员由过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条规定并没有明确根据过错程度承担相应的责任，可以理解为正因为医疗机构及其医务人员有过错，所以就应当承担全部的赔偿责任。在司法实践中也有医疗机构存在部分过错而承担全额赔偿的相关案例，一审中我方也己经提交。尽管如此，由于被上诉人在失去亲人的痛苦中己经身心疲惫，无力再提起上诉，故息诉服判，认可一审判决。二、青县人民医院过错程度严重，是造成患者死亡的主要原因:1、术前准备不充分：2019年4月17日死亡患者孙瑞隆去青县医院进行门诊检查，超声检查和CT影像报告及其他项目的检查结果在11点30分出具，在结果出来之前10点左右医院就己经准备外聘专家进行造影手术，而且邀请理由不是患者自愿，而是院方能力不足。另外，医院明知患者高血压3级极高危，却在术前没有进行调整血压等治疗措施，当天下午就仓促进行了造影和支架植入手术;2、手术过程不成功：该手术期间球囊两次破裂，手术时间过长，没有及时补充肝素。手术后再次形成血栓。3、术后处理存在错误：手术后青县医院手术记录血栓消失，沧州医院却记录形成血栓，说明青县医院手术不成功而导致再次形成血栓却没有引起重视，更没有进行再次造影检查来弥补手术不足，错过了最佳挽救机会，导致患者病情急剧加重。4、手术方案和术中、术后风险未向家属进行充分告知，医院的这种做法既侵犯了患者及家属的知情同意选择权，又是一种违法《侵权责任法》第55条规定的违法行为。5、青县医院未能提供手术的全程录像资料和全部的造影资料，不能确定患者是否具有一次性植入四枚支架的必要性，是否是由外聘专家宋志远医生亲自进行的手术。按照有关医学研究资料，人体心脏支架一般放置三个以下，超过三个就会对人体造成损害。一审判决按照鉴定结果在两个医院和患者之间根据医院与患者的过错程度以及两个医院之间在治疗中各自的不同过错来分配不同的赔偿比例，恰恰体现了一审法院在法律允许的范围内根据两个医院的过错程度不同和本案具体情况来进行具体分配、具体确定的慎重态度。基于青县医院以上诸多过错与其承担的赔偿比例明显不适应，还应加大其赔偿比例来弥补被上诉人的损失，并由其投保的保险公司即上诉人实际支付。三、精神抚慰金不是被上诉人的经济损失，而是对被上诉人失去亲人的一种精神慰藉，鉴定费是为了查明医院的过错程度所产生的费用，在司法实践中，不仅精神抚慰金数额由法院进行裁量，而且和鉴定费均不计入按比例承担责任的赔偿基数。被上诉人杨俊兰依靠孙瑞隆生前获得的经济来源来维持生活，其痛失老伴，不论从经济上还是精神上都是巨大的损失和痛苦，其获得的被扶养人生活费是对其今后继续生活的维系和安慰。基于以上理由，我方请求驳回上诉人的上诉请求。 沧州市中心医院答辩称，对人保公司上诉的事实和理由没有异议。对太平财险公司上诉的理由除去第一条之外的没有异议。对其第一条异议如下：本案经过委托作出司法鉴定，鉴定意见是疾病在损害后果当中原因力程度为主要，医疗过错原因力为次要。其中两家医院的医疗过错在医疗行为过错原因力程度方面中心医院为轻微，青县医院为主要。根据上述鉴定意见两家医院的过错责任比例，总体应当为百分之三十比较合理，一审认定百分之四十比例过高。两家医院之间轻微责任应该为百分之十，一审认定百分之二十，比例过高。另外，一审判决当中第十五页倒数第一行，在计算中心医院应当承担的损失一到七项计算错误，数算错了，中心医院应当承担55296.79元。 人保公司针对太平财险公司的上诉答辩称，同沧州市中心医院意见。 太平财险公司针对人保公司的上诉答辩称，对人保公司的主张，我方不认可。医疗费、精神抚慰金和鉴定费应按比例，由双方分担。对其被抚养人生活费的主张认可。 孙丽瑛、孙连艺、杨俊兰向一审法院起诉请求：1、判令二被告赔偿原告各项损失共计675243元；2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年4月17日，患者孙瑞隆因身体不适到被告青县人民医院就诊，门诊诊断为冠心病，陈旧性下壁、正后壁心肌梗死，冠脉支架植入术后，不稳定型心绞痛，高血压病。当日入住被告青县人民医院心内一科住院治疗，经过术前检查和患者本人签字同意，于当日由被告青县人民医院聘请的被告沧州市中心医院主任医师宋志远施行冠脉介入检查术，于术中植入冠脉支架4枚，术后患者孙瑞隆出现憋喘及咳血痰，针对患者孙瑞隆的病情被告青县人民医院的主治医师在请示被告沧州市中心医院的宋志远主任后，建议转至被告沧州市中心医院进一步治疗。经过与患者孙瑞隆家属协商，患者孙瑞隆于2019年4月18日上午10时30分在被告青县人民医院办理了出院手续，后于当日转入被告沧州市中心医院继续住院治疗，在被告沧州市中心医院住院治疗46天，于2019年6月3日6时06分经抢救无效死亡，被告沧州市中心医院病历记载患者孙瑞隆的死亡原因为急性左心衰，心源性休克。死亡诊断为急性左心衰、心源性休克、冠心病、急性心肌梗死、急性支架内血栓形成、陈旧性心肌梗死、PIC术后、高血压病、肺部感染。患者孙瑞隆在被告青县人民医院共计花费医疗费86296元，在沧州市中心医院花费医药费330元及交纳住院押金5000元。经原告孙丽瑛、孙连艺、杨俊兰申请，青县人民法院依法委托天津明正司法鉴定中心对被告青县人民医院和被告沧州市中心医院对孙瑞隆的诊疗行为是否存在过错，若存在，医方过错与孙瑞隆的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。天津明正司法鉴定中心出具津明正[2019]临床鉴字第670号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为青县人民医院、沧州市中心医院对孙瑞隆的诊疗行为存在过错，该过错与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系。上述鉴定结论作出后，被告青县人民医院和被告沧州市中心医院均申请对其各自的医疗行为与损害后果之间的过错参与度进行补充鉴定。对此，天津明正司法鉴定中心出具《补充说明函》，内容如下：依据委托方提供的现有的文证资料，结合本例医疗损害司法鉴定听证会情况，认为被鉴定人孙瑞隆的死亡应为其自身疾病转归及介入手术治疗并发症的结果，医方过错与被鉴定人孙瑞隆病情未能得到尽可能有效的控制存在一定因果关系，在其死亡的发生发展过程中起到一定的不利因素，认为医方过错与被鉴定人孙瑞隆死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为次要。其中，青县人民医院承担次要责任中的主要部分，沧州市中心医院承担次要责任中的轻微部分。原告为本次鉴定支付鉴定费20000元。被告青县人民医院在被告太平保险公司投保有医疗责任保险，保险期限由2018年12月30日至2019年12月29日，责任限额为医疗责任每人限额40万元，法律费用每次限额10万元。被告沧州市中心医院在被告人保沧州分公司投保有医疗责任保险，保险期间自2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止，医疗责任每人责任限额40万元，法律费用每次事故责任限额4万元，精神损害每人责任限额12万元。 同时查明，原告杨俊兰与孙瑞隆系夫妻关系，原告孙连艺系孙瑞隆之子，原告孙丽瑛系孙瑞隆之女。原告杨俊兰于1955年7月6日出生，现已年满64周岁，孙瑞隆1952年2月19日出生，现已年满67周岁。原告杨俊兰、孙连艺、孙丽瑛及亲属孙瑞隆住所地均系河北省沧州市青县，属于城镇居民。 另查明，河北省上年度城镇居民人均可支配收入为32997元/年，河北省上年度全省在岗职工年平均工资71633元/年，河北省上年度城镇居民人均可支配收入为32997元/年，河北省上年度城镇居民人均年消费支出为22127元/年，河北省上年度居民服务、修理和其他服务业平均工资为39947元/年，河北省上年度机关单位工作人员因公出差伙食补助费为100元/天。 一审法院认为，原告孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰的亲属孙瑞隆在被告青县人民医院就诊进行冠脉介入检查术手术，于2019年4月17日植入冠脉支架4枚，后转至被告沧州中心医院住院治疗，于2019年6月3日6时06分经抢救无效死亡。孙瑞隆在被告青县人民医院进行手术和住院治疗期间被告青县人民医院虽然在术前预防性使用了肝素，但手术时间较长，医方在术中处理对角支过程中补充肝素时机略显不够及时，存在不足，且在术后经复查心电图提示左主干再次血栓形成，医方未考虑再次行造影检查进一步解决心梗问题存在不足，同时孙瑞隆入院时经过相关检查提示急性心肌梗死累及冠脉左主干，病情危重，但医方在术前关于病情的严重程度及术中、术后风险告知不充分，对于替代治疗方案亦未进行告知，术后未就术中出现的复杂情况及支架放置情况向患者家属进行告知，存在过错；被告沧州市中心医院在对孙瑞隆的住院治疗过程中只进行了两次血气检查，且病历中对患者液体出入量记载不全面，存在过错。经鉴定，天津明正司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定结论为青县人民医院、沧州市中心医院对孙瑞隆的诊疗行为存在过错，该过错与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系。又经天津明正司法鉴定中心出具《补充说明函》，结论为：“认为医方过错与被鉴定人孙瑞隆死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为次要。其中，青县人民医院承担次要责任中的主要部分，沧州市中心医院承担次要责任中的轻微部分。”故根据上述鉴定结论，一审法院确定孙瑞隆自身应承担的责任比例为60%，被告青县人民医院和被告沧州市中心医院在本案中应承担的责任比例为40%；被告青县人民医院应承担40%的责任中的80%、被告沧州市中心医院应承担40%的责任中的20%。原告孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰作为孙瑞隆的近亲属，有权就孙瑞隆的死亡请求各被告按责任比例予以赔偿。原告的损失包括：1、医药费91626元；2、住院伙食补助费4700元，按河北省上年度机关单位工作人员因公出差伙食补助费为100元/天标准计算，共计47天（100元×47天）；3、护理费10287.72元，按河北省上年度居民服务、修理和其他服务业平均工资为39947元/年，两人护理，共计47天（39947元÷365天×2人×47天）；4、丧葬费35816.5元，按河北省上年度全省在岗职工年平均工资71633元/年计算6个月（71633元÷12月×6月）；5、死亡赔偿金428961元，按河北省上年度城镇居民人均可支配收入为32997元/年标准计算，按13年计算（32997元×13年）；6、被扶养人生活费118010.67元，因原告杨俊兰年事已高，且无其他经济来源，对其主张的被扶养人生活费应予支持，按河北省上年度城镇居民人均年消费支出为22127元/年标准计算，按16年计算，被扶养人为1人，抚养人为3人（22127×16年÷3人）；7、处理丧葬事宜支出的误工费1808元，按河北省上年度城镇居民人均可支配收入为32997元/年标准计算，酌情支持2人，10天（32997元÷365天×2人×10天）；8、精神损害抚慰金50000元，因被告青县人民医院和被告沧州市中心医院在原告的近亲属孙瑞隆的诊疗过程中存在过错，其两家医院的医疗行为与孙瑞隆的死亡存在因果关系，孙瑞隆的死亡给三原告造成巨大的精神损害，故原告主张的精神损害抚慰金50000元，予以支持；综上，三原告的损失共计741209.89元。损失第1-7项共计691209.89元，由被告青县人民医院承担40%中的80%为221187.16元，被告沧州市中心医院承担40%中的20%为59296.79元；精神损害抚慰金50000元，由被告青县人民医院承担80%为40000元，被告沧州市中心医院承担20%为10000元。对于鉴定费20000元，系原告方为证明被告青县人民医院和被告沧州市中心医院是否存在医疗过错而申请进行司法鉴定所预交的费用，经鉴定，被告青县人民医院和被告沧州市中心医院在诊疗过程中均存在过错，故鉴定费应由二被告按比例承担，被告青县人民医院承担鉴定费的80%为16000元，被告沧州市中心医院承担鉴定费的20%为4000元。综上，对原告各项损失，被告青县人民医院应承担的赔偿数额为277187.16元；被告沧州市中心医院应承担的赔偿数额为73296.79元。又因被告青县人民医院和被告沧州市中心医院分别在被告太平保险公司和被告人保沧州分公司投保有医疗责任保险，且赔偿数额均未超过保险限额，故对于原告的损失应由被告太平保险公司和被告人保沧州分公司在各自应承担的保险限额内向原告予以赔偿。被告沧州市中心医院主张，孙瑞隆在沧州市中心医院治疗期间尚欠医疗费84112.70元，应由三原告向其进行支付或用于抵顶应承担的赔偿金额，对此原告当庭表示该部分医疗费属于扩大损失，应由沧州市中心医院自行承担，不同意将该部分医疗费作为其损失向各被告主张权利，因本案属于医疗责任纠纷，被告沧州市中心医院对医疗费的主张与本案系不同的法律关系，且三原告当庭不予认可，故对该部分医疗费不宜在本案中予以处理，被告沧州市中心医院可以另案起诉。被告太平保险公司辩称，实施手术的医务人员并非我公司被保险人医院的医务人员，不应属于保险责任，因对孙瑞隆实施手术的医务人员宋志远系被告青县人民医院聘请的医务人员，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，应当由邀请医疗机构即被告青县人民医院承担赔偿责任，故该辩称不符合法律规定，不予采纳。 一审法院判决：一、被告太平财产保险有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起七日内赔偿原告孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰各项损失共计277187.16元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司于本判决生效之日起七日内赔偿原告孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰各项损失共计73296.79元；三、驳回原告其他诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10550元，由被告太平财产保险有限公司沧州中心支公司承担8440元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司承担2110元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致，本院依法予以确认。 本院认为，患者孙瑞隆因先后在青县人民医院、沧州市中心医院治疗导致死亡，经天津明正司法鉴定中心出具津明正[2019]临床鉴字第670号《司法鉴定意见书》认定青县人民医院、沧州市中心医院存在过错，青县人民医院、沧州市中心医院应当承担赔偿责任。一审法院结合上述鉴定意见及《补充说明函》认定青县人民医院、沧州市中心医院的赔偿责任比例并无不当，本院依法予以支持。夫妻之间有互相扶养的义务，一审法院认定杨俊兰年事较高且无其他经济来源，对其被扶养人生活费予以支持并无不当，对上诉人关于被扶养人生活费的不合理的主张不予采纳。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一项规定“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外”。本案中被上诉人孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰近亲属因医疗损害死亡，青县人民医院、沧州市中心医院应按其次要责任过错承担赔偿责任，本院对上诉人太平财险公司、人保公司关于按过错比例承担精神损害抚慰金的主张予以采纳。患者孙瑞隆先后在青县人民医院、沧州市中心医院就医，二医院对孙瑞隆的死亡均存在过错，二医院属于分别实施侵权行为造成孙瑞隆死亡的同一损害后果，属于共同侵权人，因孙瑞隆死亡产生的医药费损失应由二侵权人按过错比例承担赔偿责任，故本院对人保公司主张的医药费仅承担部分数额不予采纳。另，一审法院在计算被上诉人孙连艺等损失的过程中存在数额计算错误，对数额计算错误部分本院依法予以纠正。孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰的各项损失为：1、医药费91626元；2、住院伙食补助费4700元；3、护理费10287.72元；4、丧葬费35816.5元；5、死亡赔偿金428961元；6、被扶养人生活费118010.67元；7、处理丧葬事宜支出的误工费1808元；8、精神损害抚慰金50000元，上述损失共计741209.89元。上述损失由太平财险公司在其投保范围内承担次要责任40%中的80%即741209.89*40%*80%=237187.16元，由人保公司承担次要责任40%中的20%即741209.89*40%*20%=59296.79元。关于鉴定费，系被上诉人孙连艺为证明医疗损害过错所实际支出的费用，且鉴定结果青县人民医院、沧州市中心医院均存在过错，一审法院认定鉴定费由太平财险公司、人保公司在保险范围内承担并无不当，本院依法予以支持。太平财险公司共计赔偿孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰损失为253187.16元。人保公司共计赔偿孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰损失为63296.79元。 综上所述，太平财产保险有限公司沧州中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、维持河北省青县人民法院（2019）冀0922民初1932号民事判决第三项； 二、变更河北省青县人民法院（2019）冀0922民初1932号民事判决第一项为：上诉人太平财产保险有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起七日内赔偿被上诉人孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰各项损失共计253187.16元； 三、变更河北省青县人民法院（2019）冀0922民初1932号民事判决第二项为：上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司于本判决生效之日起七日内赔偿被上诉人孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰各项损失共计63296.79元。 如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10550元，由上诉人太平财产保险有限公司沧州中心支公司负担3376元，由中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担844元，由孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰负担6330元。二审案件受理费3636元，由上诉人太平财产保险有限公司沧州中心支公司负担3000元，由中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担400元，由孙连艺、孙丽瑛、杨俊兰负担236元。 本判决为终审判决。 审判长  郭景岭 审判员  程晓明 审判员  高玲玲 二〇二〇年七月二十九日 书记员  陈莹雪