江苏省盐城市大丰区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0982民初103号原告：王长松，男，1961年8月23日出生，汉族，住盐城市大丰区。委托诉讼代理人：朱春彦（特别授权），盐城市大丰区经济开发区法律服务所法律工作者。被告：阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司，统一社会信用代码91320900798341962F，住所地盐城市盐都区新区西环路293号香槟花园10号301-307室。法定代表人：张辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈颖（特别授权），江苏煜衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：宗永林（特别授权），江苏煜衡律师事务所律师。原告王长松与被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称阳光财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月3日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王长松的委托诉讼代理人朱春彦，被告阳光财保公司的委托诉讼代理人陈颖、宗永林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王长松向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害保险金105000元、意外医疗保险金24565.6元，合计129565.6元。2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2018年6月中旬至大丰市振泰建筑工程有限公司（以下简称振泰公司）承建的盐城市瑞丰谷物有限公司粮食物流项目工程工地从事瓦工工作。振泰公司为该工程向被告投保了建筑工程团体意外伤害保险，含意外伤害残疾和附加意外伤害医疗保险等，保险期间自2018年2月1日起至2018年8月19日止。2018年8月15日，原告在该工程工地上作业时从脚手架上摔倒受伤，经盐城市大丰同仁医院住院治疗后康复。原告所受的伤害事故经盐城市大丰区人力资源和社会保障局认定为工伤，并经法医学司法鉴定为九级、十级伤残。该意外伤害事故发生在保险期限内，被告应予理赔。被告阳光财保公司辩称，1.原告未提供相关证据证明其与投保人振泰公司之间存在劳动关系，并且其在发生事故时已经超过法定退休年龄，不属于劳动法规定的适格劳动主体。原告从事的是高空作业，应该提交特种行业证书，没有资质则构成免赔。2.如果原、被告之间存在保险关系，根据投保单特别约定应当提供建筑安全主管部门出具的事故证明书。3.伤残鉴定系原告单方委托，我公司不予认可，且原告申请鉴定的时间已经超过了保险条款约定的180日。4.原告未及时向我公司申请理赔，而是直接提起诉讼，故诉讼费应由其自行承担。原告围绕诉讼请求依法提交了认定保单，工伤决定书、原告出具的有振泰公司与盐城市大丰区建筑工程质量安全监督站分别盖章的报告，门诊病历、出院记录、医疗费票据、用药清单，司法鉴定意见书各1份，被告提交了保险条款1份，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院经审查予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年，振泰公司承建盐城市瑞丰谷物有限公司粮食物流项目工程，原告王长松在该工程工地做瓦工。2018年8月15日，原告王长松在该工程工作过程中从脚手架摔倒受伤。经盐城市大丰同仁医院治疗，花去医疗费30707.14元。2019年4月30日，盐城市大丰区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书：王长松受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。事故发生后，振泰公司委托盐城市大丰人民医院司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告王长松的伤残程度进行鉴定。2019年5月27日，盐城市大丰人民医院司法鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为原告王长松构成保险行业标准九级和十级伤残。2019年7月17日，原告王长松向盐城市大丰区建设工程质量安全监督站出具报告，载明：本人王长松系盐城市瑞丰谷物有限公司粮食物流项目的实际施工人；2018年8月15日早8点左右，从工地脚手架不慎一脚踏空摔倒，当天到大丰同仁医院就医，现已恢复（证明人：朱某，电话137××××8483）。振泰公司及盐城市大丰区建设工程质量安全监督站均在该报告上盖章确认。大丰市振泰建筑工程有限公司为盐城市瑞丰谷物有限公司粮食物流项目在被告处投保了主险建筑工程团体意外伤害保险，其中意外伤害身故每人保额35万元、意外伤害残疾每人保额35万元；附加险意外伤害医疗保险，给付比例80%，免赔额100元，每人保额是5万元；保险期间自2018年2月1日起至2018年8月19日止。该建筑工程团体意外伤害保险的条款中约定：如几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论并据此给付残疾保险金。庭审中，被告认可原告的意外医疗保险金为24485.6元，原告对此无异议。案涉工地的安全员、振泰公司的员工朱某作为证人出庭陈述，案涉工地工作人员的投保都由其负责报给保险公司，人员只要有变动就要报给保险公司；王长松是振泰公司的施工人员，在工地从事瓦工工作。原告为此提交了朱某与被告工作人员的微信截图及该截图中新进保险人员名单的表格，证明朱某已通知被告将王长松增进案涉保险。审理中，被告阳光财保公司对《法医临床鉴定意见书》有异议，并申请重新鉴定。因其未支付鉴定费，鉴定机构遂终止此次鉴定。本院认为，振泰公司与被告之间签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，应为合法有效，双方均应全面及时履行合同。振泰公司在原告出具给安监站的报告上盖章确认的行为，以及证人朱某的陈述，均可证明原告与振泰公司之间存在劳动关系。原告符合本案所涉保险合同保险人所保障的范围，其在保险期间内发生保险事故，被告应当在合同约定的限额内给付原告保险金。原告与证人朱某均陈述王长松在案涉工程中从事瓦工相关工作，被告抗辩原告的工种属于特种操作，应具备特种作业证书，但未提供相关证据予以证明，故本院不予采纳。被告申请重新鉴定，但未按规定缴纳鉴定费，故本院对原告提交的鉴定意见书予以认可。原告经过鉴定，伤残等级为九级和十级，根据保险条款的约定，以九级作为最终的评定结论并据此给付残疾保险金，故被告应赔偿原告意外伤害保险金70000元；被告认可原告的意外医疗保险金为24485.6元，原告对此无异议，免赔额为100元，故被告应赔偿原告保险金合计94385.6元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效之日起30日内赔偿原告王长松意外伤害保险金70000元、意外医疗保险金24385.6元，合计94385.6元。被告如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2891元，减半收取1446元，由原告王长松负担393元，被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担1053元，于本判决生效之日起30日内汇缴至：收款单位：盐城市大丰区人民法院（诉讼费）；收款银行：中国银行大丰支行营业部；收款账号：62×××02。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 员 陈春银二〇二〇年七月二十日法官助理 周 婧书 记 员 徐 超附录法律条文1.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。