湖北省黄石市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂02民终611号上诉人（一审被告）：中国平安财产保险股份有限公司阳新支公司，住所地阳新县兴国镇阳新大道24号。代表人：张正亮，公司经理。委托诉讼代理人：孙重阳、金丽莎，均系湖北人本律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：阳新县中医医院，住所地阳新县兴国镇陵园大道9号。法定代表人：柯于麟，该院院长。委托诉讼代理人：马骏，湖北文光律师事务所律师。委托诉讼代理人：程时虎，该院医务科科长。上诉人中国平安财产保险股份有限公司阳新支公司（以下简称平安保险阳新支公司）因与被上诉人阳新县中医医院保险纠纷一案，不服阳新县人民法院（2019）鄂0222民初1490号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月12日立案后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。上诉人平安保险阳新支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：1、本案属保险合同纠纷，双方当事人的权利义务应当依据保险合同约定进行确定，而招投标文件不是保险合同的实质组成部分。一审判决认定招标文件和投标文件系要约和承诺的关系，且双方应按照招投标文件订立合同错误。2、阳新县中医医院提供资料不全，举证不足，其公司无法进行理赔，一审判决其公司支付保险赔偿金141,090.15元不当。3、其公司依据双方的保险合同约定，就马辉枝和李俊男医疗纠纷两案分别向阳新县中医医院支付129125.44元和24260.41元，但一审判决仅认定其公司分别支付的金额为118525.40元和20600.42元错误。被上诉人阳新县中医医院辩称：1、其医院与平安保险阳新支公司签订的合同中，特别约定条款载明了理赔方式、程序以及依据阳新县卫健局2017年中标文件的理赔程序进行赔付，因此一审判决认定招投标文件是保险合同的组成部分正确。2、其医院依据保险合同和招投标文件约定向该公司主张赔付保险金，并提供了相关资料，但该公司多次推诿拒不补足未付款项。3、其医院财务部门已经核实，平安保险阳新支公司就马辉枝案和李俊男案向其医院支付的保险赔偿金分别为118525.44元和24260.41元，合计142,785.85元。根据保险合同约定，平安保险阳新支公司实际应赔付其医院的保险金总额为283,876元，故一审判决认定该公司还应赔付141,090.15元并无不当。平安保险阳新支公司主张一审认定该公司已支付保险赔偿金的数额错误但未举出任何证据。至于一审判决书中载明的李俊男案已赔付20,600.42元是笔误，不影响本案判决结果。阳新县中医医院向一审法院提出诉讼请求：判令平安保险阳新支公司支付保险赔偿金141,090.15元。一审判决认定：2017年9月，阳新县中医医院同其他24家阳新县医疗卫生机构一起，共同参加由阳新县卫计局组织的医疗责任保险项目的招投标事宜。招标文件中明确约定，投保范围为：投保医疗机构的医务人员在开展诊疗活动中，因发生医疗事故、医疗过错、医疗意外，经人民调解、行政调解或者民事诉讼，由被保险人承担经济赔偿责任的，依照医疗责任保险条款约定，由承保公司负责赔偿；赔偿依据为（以下依据符合1项即可认定赔偿）：各级医学会的医疗事故鉴定书、阳新县医疗纠纷调处中心的调解协议书、各级法院作出的调解书或判决书、被保险人和向其提出损害赔偿请求或其代理人协商并经保险人确认的赔偿费、保险人和被保险人双方认可的其他依据；赔付范围为：医疗事故根据相关法律规定的所有赔偿项目均应当赔偿，以及医疗机构因医疗事故产生的律师费、鉴定费、诉讼费；赔付额为：保险人可按分段赔付和封顶线赔付的原则，5万元以下的个案减去免赔额后全额理赔；5-10万元不低于90%；10-20万元不低于80%，依次例推；免赔额实行个案1,000元以下免赔等等。平安保险阳新支公司作为上述招投标活动的投标人提交的正式投标文件中约定的投保范围、赔偿依据、赔付范围、赔付额、免赔额与上述阳新县卫计局招标文件内容一致。此后，平安保险阳新支公司中标，并向阳新县中医医院出具保单。保单注明：阳新县中医医院为被保险人，保险期间为2017年10月18日至2018年10月17日，累计赔偿限额为150万元，每次事故赔偿限额为50万元，每人赔偿限额为50万元，费率0.566，保费849,700元。保单并含特别约定：被保险人及其保单载明的医务人员在从事与其诊疗科目、医务人员执业资格相符的诊疗活动中，因过失造成患者人身损害，由患方向被保险人提出损害赔偿请求，按照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿等。2017年10月17日，阳新县中医医院依约向平安保险阳新支公司支付保费849700元，并由平安保险阳新支公司开具税务发票。保险期间的2018年3月6日，患者马辉枝入阳新县中医医院医院治疗，次日行左下肢大隐静脉高位结扎+剥脱手术，于3月10日下午2点左右在阳新县中医医院医院突发死亡，从而引起医疗纠纷。2018年3月11日，该医疗纠纷经阳新县医疗纠纷人民调解委员会调解，双方形成调解协议，协议约定：由阳新县中医医院赔偿马辉枝家属医疗费用、精神损失费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等共计200,000元等，阳新县医疗纠纷人民调解委员会作出（2018）阳医调字第20号调解协议书。后医患双方申请法院进行司法确认，阳新法院经审查，认为双方达成的调解协议符合司法确认调解协议的法定条件，于2018年3月12日作出（2018）鄂0222民特6号民事裁定书，裁定该调解协议有效。2018年3月12日，马辉枝家属出具收条收到阳新县中医医院支付的上述调解协议确定的赔偿款20万元整。保险期间的2018年7月9日，患者李俊男入阳新县中医医院医院治疗，于2018年7月12日中午在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术程顺利。准备麻醉复苏时，患者突然出现呼吸心跳骤停，立即心脏复苏抢救，生命体征逐步恢复，但极不稳定，于2018年7月12日22时30分转至黄石市中心医院治疗，2018年7月18日又转入武汉市解放军总医院治疗，于2018年7月28日出院，医患双方发生医疗纠纷。2018年8月8日，该医疗纠纷经阳新县医疗纠纷人民调解委员会调解，双方形成调解协议，协议约定：由阳新县中医医院赔偿李俊男家属医疗费、后期医疗费、护理费、营养费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费、交通费等共计119,845元等，阳新县医疗纠纷人民调解委员会作出（2018）阳医调字第39号调解协议书。医患双方申请法院进行司法确认，阳新法院经审查，认为双方达成的调解协议，符合司法确认调解协议的法定条件，于2018年8月10日作出（2018）鄂0222民特15号民事裁定书，裁定该调解协议有效。2018年8月9日，李俊男家属出具收条收到阳新县中医医院支付的上述调解协议确定的赔偿款119,845元。上述二例医疗纠纷调解处理完毕后，阳新县中医医院依照保险合同约定，向平安保险阳新支公司进行报案并申请理赔。阳新县中医医院认为依照保单约定的理赔比例，该公司应支付赔偿金合计283,876元，但该公司实际仅支付赔偿金合计142,785.85元（分别为118,525.4元和20,600.42元），余下141,090.15元经多次催讨和交涉，双方协商未果，遂引起本案纠纷。一审判决认为：阳新县中医医院在平安保险阳新支公司投保医疗责任保险并与之成立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反相关法律规定，应当予以确认。当事人应按保险合同的约定享受权利、履行义务。本案中，阳新县中医医院与在其医疗机构进行诊疗活动的两名患者发生医疗纠纷后，经阳新县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，已与两名患者家属达成调解协议，并分别由该委员会已作出（2018）阳医调字第20、39号调解协议书，协议书由该委员会和医患双方共同对具体损失作出了认定和赔偿，且经法院依法确认。阳新县医疗纠纷人民调解委员会属于依法成立的调解组织，协议内容经法院审查，已认定两份调解协议的签订均系双方当事人的真实意思表示，赔偿明细及其内容也符合法律规定，法院对上述两份调解协议书及其内容予以确认。故对阳新县中医医院要求平安保险阳新支公司支付赔偿金的主张，因阳新县中医医院支付的赔偿金系医疗纠纷导致，符合保险合同特别约定条款，平安保险阳新支公司理应支付，但平安保险阳新支公司未全部支付，故阳中医医院的诉请应当予以支持。对于平安保险阳新支公司提出的相关辩解，因保险合同中特别约定条款中已约定：“被保险人及其保单载明的医务人员在从事与其诊疗科目、医务人员执业资格相符的诊疗活动中，因过失造成患者人身损害，由患方向被保险人提出损害赔偿请求，按照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿”。而阳新县医疗纠纷人民调解委员会作出的调解协议书已经对医疗纠纷造成患者人身损害依照法律规定进行分项赔偿的事实予以确认并促成调解，符合上述约定内容。同时，平安保险阳新支公司亦未举证上述调解协议书违背当事人真实意愿或调解内容违反相关法律规定。至于招投标文件，因为招标文件和投标文件属于要约和承诺的关系，且本案中的投标文件并未对招标文件作出实质性变更，主要内容和条款均一致，故双方应当按照招投标文件内容订立书面合同，故涉案保险合同应当是招投标文件的延续，故招投标文件实质上也应当是合同文件的组成部分。且本案中的正式合同文本中的特别条款中已经明确约定按照招标文件的理赔流程进行，而平安保险阳新支公司也已实际按照合同约定和招投标文件内容向阳新县中医医院支付部分的理赔款，均进一步佐证平安保险阳新支公司实际对招投标文件内容的认可和遵守，故涉案的招投标文件自然对合同当事人具有约束力。而涉案的招投标文件中均注明赔偿依据包含阳新县医疗纠纷调处中心的调解协议书，故现阳新县中医医院举证的（2018）阳医调字第20、39号调解协议书的内容，可以作为认定赔偿的依据，故阳新县中医医院凭该两份调解协议书可以主**安保险阳新支公司支付理赔款。综上，故对平安保险阳新支公司提出的相关辩解，因于法无据且不符合合同、招投标文件的约定，且举证不能，均不予采纳。阳新县中医医院主张的283,876元损失，因系按照两份调解协议书的内容以及合同和招投标文件均约定的理赔比例计算而来（马辉枝案，即5万元部分减去绝对免赔1,000元、应赔49,000元，5万至10万元部分按照90%赔付率、应赔45,000元,10万至20万元部分按照80%赔付率、应赔80,000元，合计174,000元；李俊男案，即5万元部分减去绝对免赔1,000元、应赔49,000元，5万至10万元部分按照90%赔付率、应赔45,000元,10万至119,845元部分按照80%赔付率、应赔15,876元，合计109,876元；总计283,876元），且损失总金额未超过合同约定的保险责任限额，故对该损失予以确认，扣减平安保险阳新支公司已理赔的142,785.85元，平安保险阳新支公司还应向阳新县中医医院赔付141,090.15元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第二十五条、第三十一条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十六条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第五条、第二十八条、第七十四条之规定，判决：平安保险阳新支公司于判决生效后五日内向阳新县中医医院支付赔偿金141,090.15元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：阳新县中医医院参加由阳新县卫计局组织的医疗责任保险项目的招投标后，平安保险阳新支公司中标。该公司向阳新县中医医院出具保险单的特别约定载明：……3、当发生医疗损害事故时，按黄石市阳新县卫计局2017年中标的理赔流程进行赔付，详见阳新县卫计局医疗责任保险项目131-Zcg.2017-76号招标文件；……5、每人最高赔付上限50万，具体为按分段赔付和封顶线赔付的原则，个案赔偿系数按赔偿额5万元以下的个案减去免赔额后全额理赔，5-10万元不低于90%，10-20万元不低于80%，依次例推；绝对免赔额1,000元。阳新县卫计局的131-Zcg.2017-76号招标文件载明：……（二）以下依据符合一项即可认定赔偿依据：1、各级医学会的医疗事故鉴定书；2、阳新县医疗纠纷调处中心的调解协议书；3、各级法院作出的调解书或判决书；4、被保险人和向其提出赔偿请求或其代理人协商并经保险人确认的赔偿协议；5、保险人和被保险人认可的其他依据。阳新县中医医院在对患者马辉枝和李俊男进行诊疗时给患者造成损害，经阳新县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，阳新县中医医院分别与患者马辉枝和李俊男达成赔偿协议，后该两份协议经人民法院司法确认并裁定有效。由此可见，该两份协议符合上述招标文件中约定的赔偿依据，平安保险阳新支公司应当依据保单约定的赔偿限额向阳新县中医医院支付保险赔偿金。一审判决据此确定平安保险阳新支公司应向阳新县中医医院支付保险赔偿金总计283,876元并无不当。此外，阳新县中医医院提交的银行电子回单证实平安保险阳新支公司就该两案已经预付的金额分别为分别为118525.44元和24260.41元，平安保险阳新支公司认为马辉枝案已经预付129125.44元，此款包含另外两名患者潘熙校和张细冬的保险赔偿金9000元和1600元，因此，一审判决认定该公司就马辉枝案实际预付保险赔偿金为118525.44元亦无不当。平安保险阳新支公司的上诉主张均不能成立，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3122元，由中国平安财产保险股份有限公司阳新支公司负担。本判决为终审判决。审判长  汪飞林审判员  聂 潇审判员  周 希二〇二〇年七月二十四日法官助理徐昊书记员黄洁