吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉04民终357号上诉人（原审原告）：陈楷予，住吉林省辽源市。委托诉讼代理人：魏丽媛，女，住辽源市。系陈楷予母亲。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司。负责人：杨旭，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨景福，该公司员工。原审被告：中国联合网络通信有限公司东辽县分公司。主要负责人：韦仕强，该单位总经理。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。委托诉讼代理人：李明金，吉林达信律师事务所实习律师。上诉人陈楷予因与上诉人中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司（以下简称保险公司）、原审被告中国联合网络通信有限公司东辽县分公司（以下简称联通公司）保险纠纷一案，不服辽源市龙山区人民法院（2020）吉0402民初237号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人陈楷予的委托诉讼代理人魏丽媛、上诉人保险公司的委托诉讼代理人杨景福，原审被告联通公司的委托诉讼代理人毕精华、李明金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈楷予上诉请求：1.请求二审法院认定陈楷予与保险公司2019年4月17日追加签订的另外两份（没过90天观察期）保险合同依法有效。判令保险公司追加支付上诉人4万元(一审认定2万元)，合计支付6万元；2.判令保险公司支付陈楷予住院津贴1,350.00元；3.本案诉讼费由保险公司承担。事实与理由：一审法院适用法律正确，但事实认定不清、运用法律不完整。在案件审理过程中，对案件争议焦点问题没有进行更深层次探讨和分析。对庭审期间陈楷予提出本案适用《中华人民共和国保险法》第十六条的主张没有表述和解答，对本案争议焦点问题--即保险公司在陈楷予告知其确诊了重大疾病运动神经元病的情况下，继续签订保险合同，且至今未退回保费，应视为保险合同有效。1.保险公司在明确知道陈兆夫患有重大疾病运动神经元病的情况下签订的保险合同是不需要观察期的。2.保险公司在明知投保人患有重大疾病运动神经元病情况下，仍然接受投保，应视为其放弃了拒绝承保权。发生保险事故后，保险公司就不能再以特别约定拒付保险金。基于上述事实，为维护陈楷予的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》16条、17条、18条之规定，请求二审法院查明事实真相，做出公正的判决，彰显法律的公平与公正。保险公司上诉请求：1.剔除一审判决中的重大疾病保险金15,000.00元；2.上诉费由陈楷予承担。事实和理由：陈兆夫生前系联通公司员工，该公司作为投保人在我公司为其员工投保了职工互助保险，其中2016年一份、2017年一份、2018年一份、2019年投保三份，每年4月17日起期，合同约定，职工患合同中约定的重大疾病保险金15,000.00元，因重大疾病在同一保期内死亡，给付死亡保险金5,000.00元，意外伤害住院津贴每日50.00元。2018年9月25日，陈兆夫被北京协和医院诊断为运动神经元病，因未达到合同约定的重大疾病程度，保险公司没有对其进行赔偿，2019年5月9日，陈兆夫因四肢无力，活动障碍被家人送至辽源中医院救治，2019年5月16日死亡，死亡诊断为运动神经元病，虽然陈兆夫在2019年度投保了三份，但2018年陈兆夫已罹患疾病，根据合同约定，新增加的份数属带病投保，况且还有等待期90日，因此陈兆夫新增加的份额无效，最后，经保险公司与其家人协商，保险公司在2019年保单项下赔偿重大疾病保险金15,000.00元，双方就此还签订了赔偿协议。保险公司已经履行了重大疾病保险金的赔偿义务，因此不应再赔偿15,000.00元，希望依法改判。陈楷予辩称，联通公司向保险公司连续投保了《员工重大疾病意外伤害团体保险及附加重大疾病保险》，保险金额每年为（1.5+0.5）万元，2019年继续投保相同险种，保险金额为（4.5+1.5）万元。2018年9月25日陈兆夫被确诊重大疾病运动神经元病，联通公司领导多次与保险公司协调赔付保险金一事，保险公司拒不履行赔付义务。后保险公司同意赔付2018年保险金1.5万元，2019年保险金未赔付。根据《中华人民共和国保险法》的规定，2019年订立保险合同时，保险公司在明确知道被保险人陈兆夫患有重大疾病运动神经元病，仍然同被保险人陈兆夫订立保险合同，这样的保险合同是不需要等待期的。订立保险合同时保险公司明确知道陈兆夫患有重大疾病运动神经元病，仍然接受联通公司为被保险人陈兆夫投保，应视为保险公司放弃了拒绝承保权和合同解除权。发生保险事故后，保险公司就不能再以特别约定作为理由拒付保险金。保险公司辩称，陈楷予的上诉请求不能成立，因为2018年陈兆夫虽然发病了，但是根据合同约定没有达到重大疾病的程度，2019年5月16日陈兆夫因这个疾病死亡，达到了重大疾病的标准，所以进行了赔偿。因为2018年陈兆夫承保一份保险，那么2019年承保的三份保险有一份是续保，不存在观察期，所以在2019年保单的项下进行的赔偿。陈楷予主张4万元，没有合同依据。陈楷予要求支付住院津贴1,350.00元，合同明确规定意外伤害住院才有住院津贴，重大疾病住院没有住院津贴。保险公司完全按照合同履行了赔偿义务，陈楷予主张没有依据。联通公司辩称，陈楷予是陈兆夫儿子，陈兆夫是联通公司职工。联通公司为包括陈兆夫在内的职工在保险公司投保了职工互助险，已经依约定履行了保险合同义务。陈兆夫死亡时间在保险期间内，故保险公司应当依据保险合同约定履行理赔义务。陈楷予向一审法院起诉请求：1.判令保险公司支付陈楷予住院津贴1,350.00元；2.判令保险公司支付陈楷予保险金4.5万元；3.判令保险公司支付疾病身故保险金1.5万元；4.诉讼费由保险公司承担。一审法院认定事实：陈楷予系陈兆夫之子，陈兆夫系联通公司职工。2016年至2018年，联通公司在保险公司处为陈兆夫投保职工互助保险，每年的投保份额为一份，2019年4月17日投保三份，每份保险责任为：1.指定疾病为1.5万元、2.意外伤害为5,000.00元、3．意外住院补助为50.00元／天、4．疾病身故保障为5,000.00元，其中重大疾病及疾病身故的等待期为90日。合同中的特别约定包括：“被续保单中的续保人员，原有投保份数无等待期，本保单中新增份数对应的责任有等待期限制；被保险人投保前（连续续保的以首次投保为准）已患有的疾病或其投保前已出现的症状引起的重大疾病或疾病身故，保险人不承担保险责任”。2018年9月25日，陈兆夫被北京协和医院诊断为运动神经元病。2019年5月9日陈兆夫因四肢无力，活动障碍入住辽源市中医院救治，2019年5月16日死亡，死亡诊断为运动神经元病、肌萎缩侧索硬化、泌尿系统感染、呼吸衰竭。2019年8月21日，陈楷予与保险公司达成赔付协议，保险公司一次性赔偿陈楷予1.5万元，该赔付协议中同时注明：“按条款要求，陈兆夫满足25种重大疾病中（22）严重运动神经元病为2019年5月9日，但陈兆夫首次发病并诊断为‘运动神经元病’为2018年9月25日。故我司只能按照2018年保单进行赔付”。现陈楷予诉至法院要求保险公司赔付相关损失。一审法院认为，联通公司与保险公司签订的职工互助保险，系双方真实意思表示，不违反法律规定，该合同合法有效。合同双方当事人应依照合同约定履行合同内容。投保人联通公司为被保险人陈兆夫在保险公司处投保，2016年、2017年、2018年投保份额为一份，2019年为三份，根据合同约定，原有投保份数无等待期，新增份数对应的责任有90天等待期限制，陈兆夫作为被保险人2019年新增两份投保份额，重大疾病及疾病身故等待期应为投保之日2019年4月17日起90日，2019年5月9日，陈兆夫在辽源市中医院确诊为保险合同约定的重大疾病，处于两份新增合同的等待期内，两份新增合同的重大疾病及疾病身故的保险责任保险公司不应承担，保险公司应赔付一份续保合同的重大疾病及疾病身故赔偿金2万元（1.5万元＋5,000.00元）。陈楷予要求赔偿住院津贴，该损失不属于保险责任中的意外住院产生的损失，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、保险公司待判决生效后七日内赔付陈楷予2万元；二、驳回陈楷予其他诉讼请求。案件受理费减半收取292.00元由保险公司承担。本院二审期间，陈楷予提供《赔付协议》1份，证明保险公司赔付的是2018年的保险金。保险公司质证认为，对证据的真实性无异议，对证明内容不认可。认为是参照2018年标准，在2019年项下进行的赔付。联通公司质证意见，没有异议。保险公司提交《意外健康险赔款/费用计算书》一份，证明赔付的是2019年项下的保险金。陈楷予质证认为，因为实际签协议赔付的时间是2019年，所以保险公司按照实际操作只能在2019年项下作计算书，但是并不能说明赔付的就是2019年的保险金。联通公司质证认为，真实性没有异议，但该证据是保险公司单方制作的，其证明效力请法庭予以核实。本院对以上证据认定如下：陈楷予提交的《赔付协议》能够证明保险公司按照2018年保单进行赔付，本院予以采信；保险公司提交的《意外健康险赔款/费用计算书》是其单方制作，无双方签字盖章，且与赔付协议相矛盾，本院不予采信。本院经审理查明的案件事实与一审法院审理查明的案件事实一致，本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，联通公司与保险公司签订的职工互助保险，系双方真实意思表示，不违反法律规定，应认定有效并受法律保护，双方均应按照合同约定的权利义务予以履行。按照保险条款约定，陈兆夫作为被保险人，在保险期间内发生约定保险事故，保险公司对属于保险责任范围内费用，应承担保险责任。涉案保险合同的保险期间为2019年4月18日零时至2020年4月17日二十四时。2018年9月25日，陈兆夫被北京协和医院诊断为运动神经元病，2019年5月9日陈兆夫因四肢无力，活动障碍入住辽源市中医院救治，2019年5月16日死亡。保险公司于2019年8月赔付陈楷予2018年保险金1.5万元。《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。联通公司为陈兆夫在保险公司处投保，2016年、2017年、2018年投保份额为一份，2019年为三份。根据合同约定，原有投保份数无等待期，新增份数有等待期限制。陈兆夫在辽源市中医院确诊为保险合同约定的重大疾病，处于两份新增合同的等待期内。因此，对于续保的一份合同的重大疾病及疾病身故赔偿金，保险公司应进行赔付，对于新增两份合同的重大疾病及疾病身故的保险责任保险公司不应承担。陈兆夫因病住院不属于意外住院津贴赔付范围，住院津贴保险公司不应赔付。陈楷予要求赔付新增投保份数的重大疾病及疾病身故赔偿金、住院津贴没有法律依据，本院不予支持；对于保险公司认为其已在2019年保单项下赔偿陈楷予重大疾病保险金1.5万元的主张，没有充分证据予以证明，故本院亦不予支持。综上所述，陈楷予、保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,009.00元，由陈楷予负担834.00元，中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司负担175.00元（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  赵艳霞审判员  李志华审判员  肖翠芳二〇二〇年七月十六日书记员  曹 阳