江苏省南京市六合区人民法院刑 事 判 决 书（2019）苏0116刑初808号公诉机关江苏省南京市六合区人民检察院。被告人张某甲，男，1980年1月15日出生，系某染料有限公司车间工艺工程师，住南京市栖霞区。2018年7月10日因涉嫌犯重大责任事故罪被取保候审，2019年4月18日被南京市六合区人民检察院取保候审。辩护人李成敏，江苏什新律师事务所律师。辩护人周云，江苏宁瑞律师事务所律师。南京市六合区人民检察院以宁六检诉刑诉[2019]515号起诉书指控被告人张某甲犯重大责任事故罪，于2019年11月12日向本院提起公诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，南京市六合区人民检察院指派检察员李静、向肖出庭支持公诉，被告人张某甲及其辩护人李成敏、周云到庭参加诉讼。现已审理终结。公诉机关指控，2018年2月22日下午，被告人张某甲作为某染料有限公司A7车间工艺工程师，擅自提出采取参照蒸馏紫28硝基苯母液回收硝基苯的洗釜方式、编制清洗操作法，后该公司职工在使用该操作法进行RA335反应釜洗釜作业，次日0时23分许，该反应釜在洗釜过程中突然发生爆炸，事故造成3人受伤，直接经济损失约145万元。经调查，硝基苯在与无水氢氧化钠混合呈碱性后，降低了硝基苯分解温度，导致硝基苯在无水氢氧化钠混合呈碱性后在183℃左右时瞬间分解放热，造成釜内瞬间内压急剧增大并最终导致事故发生。被告人张某甲提出参照蒸馏紫28硝基苯母液回收硝基苯的洗釜方式、编制清洗操作法，在加入釜内原料、数量发生改变的情况下，未履行公司变更管理制度规定的变更手续即让该操作方法得以实施，对本起事故的发生负有直接责任。2018年7月9日，被告人张某甲被公安机关传唤到案。公诉人当庭出示了证人吴某、蒋某、李某甲、徐某、张某乙等人的证言、被告人张某甲的供述与辩解、《关于同意某染料有限公司2.23保障事故调查报告结案的批复》、直接经济损失报告、安全生产责任制、岗位职责文件、人员资格证书、组织架构图、劳动合同、RA335简易操作法、某染料有限公司事故内查报告等证据，并申请专家证人杨某甲出庭就爆炸原因的分析及事故责任的认定进行说明，以证实上述指控成立，并认为被告人张某甲的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，构成重大责任事故罪，要求依法追究被告人张某甲的刑事责任。被告人张某甲辩解称，其没有违反公司的安全生产规定，对爆炸事故不应承担责任。辩护人李成敏提出如下辩护意见：1.被告人张某甲不存在违反安全管理规定的行为，对生产、作业没有组织、管理职责，不应成为被追究刑事责任的直接责任人；2.爆炸事故发生的原因不明，无法确认爆炸事故是由被告人张某甲编写的操作法导致的，其与爆炸后果之间也不存在直接的因果关系。辩护人周云提出如下辩护意见：1.被告人张某甲具有自首情节，建议对被告人张某甲从轻处罚；2.被告人张某甲未造成重大伤亡后果，获得某染料有限公司公司的谅解，建议对被告人张某甲适用缓刑。经审理查明：被告人张某甲作为某染料有限公司A7车间工艺工程师，负责确定车间工艺，准备操作法以及工艺改进、工艺难题解决等工作。2018年2月22日，因该公司的RA335反应釜清洗效果不佳，被告人张某甲与吴某口头商量洗釜方法后，提出参照蒸馏紫28硝基苯母液回收硝基苯的洗釜方式编制新的清洗操作法，后其将编写好的且自己签字确认后的操作法放在该车间值班长办公室的桌上，并告知吴某，吴某签字审核后，当班班长杨某乙将该操作法交给操作工执行，进行RA335反应釜洗釜作业。次日0时23分许，该反应釜在洗釜过程中发生爆炸，事故造成3人受伤，直接经济损失约145万元。经调查分析，爆炸原因系硝基苯在与无水氢氧化钠混合呈碱性后，降低了硝基苯分解温度，导致硝基苯在183℃左右时瞬间分解放热，造成釜内压力瞬间急剧增大所致。被告人张某甲提出参照蒸馏紫28硝基苯母液回收硝基苯的洗釜方式编制清洗操作法，在加入釜内原料、数量发生改变的情况下，未履行公司变更管理制度规定的变更手续即让该操作方法实施，对本起事故的发生负有直接责任。2018年7月9日，被告人张某甲被公安机关传唤到案，其归案后作如实供述。上述事实，有公诉人当庭出示的下列证据证实：1.证人吴某（代理A7生产主管）的证言主要内容有：2018年2月23日凌晨0时23分左右发生的爆炸，发生爆炸的装置是RA335反应釜，发生爆炸这个反应釜当时在进行硝基苯蒸馏洗釜作业，看管这台反应釜的操作工叫阮某。根据清洗程序，这个反应釜里面加入的是2000L硝基苯和400L的氢氧化钠。清洗反应釜，这是按照公司的操作法来操作的，这个操作法是公司工艺工程师张某甲制定的，洗釜操作法一般需要三级审核，工艺工程师将操作法制定好后，生产主管复核，再由生产经理签发，生产经理签发后，工艺工程师复印，原件留存，复印件下发给生产协调员，生产协调员把复印件放到值班长办公室的操作法文件夹里面，值班长按照签发的操作法进行洗釜。后来张某甲制定好操作法放在值班长办公室桌子上，我当时还在值班长办公室，看到张某甲在上面签过字了，我就在审核人上面签字了。2.证人杨某乙（A7车间B班前段班长）的证言主要内容有：当天RA335反应釜清洗效果不好，有KD原料残留，自己报告给工程师张某甲，张某甲要洗釜，编写了一个洗釜操作法，交给A7代主管吴某签字审核，他们两个人签完字后，张某甲把操作法放到我桌子上，我把操作法交给了马某。我和马某两人到FX341反应釜边上，发现4桶硝基苯溶液，后来加进反应釜的时候，马某向我汇报说有一桶硝基苯大概只有500L，这两桶都是操作法上指定的两桶硝基苯。因为操作法上写2000L硝基苯溶液，指定的两桶不到2000L，只有1300L，我就问张某甲RA340蒸馏出来的几十升和分离器放出来的100多升能否加入RA335，张某甲说可以，我们就用了。3.证人马某（S2系统操作工）的证言主要内容有：RA335反应釜不干净有积料，我交接班后向值班长杨某乙汇报，上午10点多杨某乙让我到他办公室拿了一份RA335下一步清洗操作单，操作单上写了加入2个立方的硝基苯还有400升32%的氢氧化钠以及操作步骤。4.证人祁某（A7车间S2辅助操作工）的证言主要内容有：2月22日自己上班后被通知去检查RA335反应釜，发现有深色东西在反应釜壁上，不知道什么东西，自己报告了主操，主操向值班长汇报，值班长来现场看过就走了。下午1点左右，主操通过对讲机通知我用硝基苯加氢氧化钠清洗该反应釜。我接到通知后上三楼，把材料组准备好的原料投入反应釜，我一共放了两桶硝基苯，一桶800升，一桶600升，烧碱是谁投进去的我不清楚，大概400升。投放结束进行置换，把反应釜内的空气置换出来，置换结束后开始升温加热。置换是主操马某操作的，升温也是他操作的。按照操作法规定，硝基苯蒸馏要升温至218度，我前后看过两次，无异常，下班前看到釜内温度是60度，交接班是主操进行，最后反应釜多少度我不清楚，和我对接的下一班操作工是阮某。5.证人阮某（某染料有限公司操作工）的证言主要内容有：自己从22日晚上8点半至次日早上8点半上班，其工作地点在3楼，负责S2系统所有反应釜的工作，RA335反应釜硝基苯升温蒸馏，昨天是一个简易操作法，就一张纸。我晚上接班时釜内温度是126度，之前的是加硝基苯、加氢氧化钠等工序、操作步骤，我所要进行的就是继续升温至208至212度之间，然后保持这个温度4个小时，之后降温至60度，打开反应釜取样孔，用手电筒照射看反应釜是否干净，如果干净就排空，如果不干净就要向领导汇报。凌晨十几分的样子，我从三楼下到一楼休息室，王某甲喊我去抽烟的，听到轰的一声，就像打雷一样，之后石块就像下雨一样砸了下来，我被石块砸到头趴下了，王某甲也被石块砸到了，后来我、王某甲、李某乙三个人一起被送去扬子医院治疗。我听说这个反应釜已经炸没有了。6.证人蒋某（A7合成车间前段A班值班长）的证言主要内容有：因为RA335反应釜釜壁不干净，2月22日白班按照公司工艺部门的要求对RA335釜进行清洗。工艺部门给的清洗方法是在釜内加烧碱、硝基苯进行升温蒸馏回釜。2月22日晚上接班时是127度，根据要求升到210度。釜外导热油是190度，搪瓷釜内外温差不超过60度，不锈钢釜（RA335釜）以此为准，当时操作工是阮某。我发现温差大，就用对讲机和阮某讲了，要把油温降下来,他说知道了，并说釜内回流正常。大约是凌晨0时20分发生爆炸。7.证人李某甲（某染料有限公司法定代表人）的证言主要内容有：当时任总经理的时候，某染料有限公司公司有严格工艺变更管理程序，工艺员提出，生产经理审核，技术总工批准，三级审核，如果工艺复杂，还要报给德国专家审核，审核批准后出台操作法才能使用该工艺。8.证人沈某甲（某染料有限公司质量管理兼任安全环保健康经理）的证言主要内容有：事故发生后我了解到RA335反应釜当天没有生产任务，是A7合成车间在前期生产过程中，RA335反应釜内壁比较脏，他们想通过硝基苯蒸馏回收的方法达到对反应釜内壁进行清洗的目的。这次事故主要原因是工艺的变更，据江北新区安监局的初步分析，可能是因为硝基苯蒸馏回收工艺调整所致，对硝基苯的认识不足，与员工操作和设备控制系统无关，公司工艺安全做的不到位。9.证人徐某（某染料有限公司（南京）董事长）的证言主要内容有：按照我们集团的管理章程，所有的生产单位实行总经理负责制，总经理是公司的法人代表。总公司不干涉具体的生产经营，只负责生产单位的投资、股权变更、董事变更等。事故发生时代理厂长是张某乙，2018年3月集团任命邓某为南京公司总经理。10.证人沈某乙（A7生产经理）的证言主要内容有：关于工艺变更，需要工艺工程师提出申请，填写工艺变更单，向生产经理报告。洗釜操作需要操作法，要有工艺工程师、生产主管、生产经理三方签字。洗釜太复杂，没有固定的模版。用硝基苯洗釜，硝基苯属于溶剂，溶剂类洗釜需要操作法，需要报生产经理批准。11.证人王某甲（某染料有限公司公司操作工）的证言主要内容有：我当时和同事阮某正准备从通道进入办公室，发生爆炸把我砸伤了。阮某也受伤，李某乙伤势较重。我当时在RA210反应釜，进行保温操作，我在此期间只要保温、控温操作，我调控好了，控制稳定，我和阮某去车间外吸烟室吸烟，吸完准备回去时发生了爆炸。12.证人李某乙（某染料有限公司公司操作工）的证言主要内容有：自己在S1岗位，当天自己在操作FX332，RA335反应釜离我大概50米，我看见RA335玻璃分离器在往外漏气，我用对讲机呼阮某，呼了一声我就什么都不知道了，醒来发现自己在医院，听说是RA335爆炸了，我现在左眼无光感、无嗅觉、左脸部面瘫，颅骨有几十处断裂，左面部有一道十几公分的伤痕。13.证人许某、张某乙、吕某、葛某的证言，均证实2018年2月23日0时20分至30分左右，某染料有限公司公司A7装置前段部分发生爆炸。14.证人叶某（操作工）的证言主要内容有：自己是负责RA292反应釜蒸馏的，每个反应釜都有相应的操作法，打印在一个本子上，从进料到蒸馏结束每个步骤应该做什么、怎么做操作法写的清清楚楚，已经完成的步骤需要操作人员打勾、写上时间、签上自己的名字确认，重要的步骤还要求值班长签字确认。15.证人陈某（南京某水务公司总经理）的证言主要内容有：2月26日至3月13日收取某染料有限公司（南京）染料公司爆炸事故产生消防废水7595吨，包括消防废水、原生产污水、生活用水和雨水。16.证人张某丙（某染料有限公司工艺改进部门经理）的证言主要内容有：工艺改进部门对涉及到产品合成工艺的操作法进行检查。当天硝基苯蒸馏的方法没有报给我们进行检查，可能是张某甲根据自己的工作经验作出可行判断。17.证人潘某（某染料有限公司仪表工程师）的证言主要内容有：RA335操作面板已经炸毁，但是在二楼的操作面板还在，检查完毕确认安全后，我们发现了一些异常信息，拍照固定提供给公安机关。显示2018年2月22日23时4分出现了一次高液位报警信息，在23时28分出现CA，表示有人确认了报警，在后续信息中没有发现CDA信息，CDA就是这个警告已经解除。18.证人王某乙（德斯达公司工艺工程师）的证言证实：其解释了紫28硝基苯蒸馏的相关技术问题，并说明了紫28硝基苯母液蒸馏和BrownanthrimideKD清洗操作法在RA335这两种操作方法不同之处。19.专家证人杨某甲的证言证实，专家组在进行事故原因调查时，通过实验验证，排除了物理爆炸和混入空气爆炸的可能性，得出硝基苯在与无水氢氧化钠混合呈碱性后分解温度降低，硝基苯在183℃左右分解瞬间放热，造成反应釜内压力剧增最终导致爆炸的结论。20.被告人张某甲的供述主要内容有：我作为工艺工程师的工作职责，一是编写生产工艺操作法，二是监督生产操作人员是否按照工艺操作法执行；三是将新产品从研发部门转移到生产部门。2018年2月22日RA335反应釜的清洗操作方法是我中午编制的，下午操作工人按照操作法开始投料清洗。RA335反应釜一开始是生产KD这个产品，后面准备生产一款成分不同的产品，需要清洗反应釜。一开始用水升温至100度回流清洗，再降温至50度，加入32%氢氧化钠溶液和保险粉（连二亚硫酸钠）来清洗，但是清洗效果不好，反应釜没有洗干净。2月22日中午，生产值班长杨某乙找到我，告知我RA335反应釜没有清洗干净，我就编写了工艺名为“BrownanthrimideKD清洗操作法在RA335”操作。我认为这次编写的操作法属于工艺变更，一是硝基苯数量有变化，二是物料种类有变化，原来是含有硝基苯的紫28母液，这次加的是纯硝基苯，紫28的母液蒸馏后得到的硝基苯基本上也就是纯硝基苯。我和吴某口头汇报，他同意我的方案，签字没有找到他本人，我就把操作法放在杨某乙的办公桌上，通过对讲机跟他说的，吴某签字后，杨某乙安排生产操作的。我参照原来的操作法，缩小了物料的数量，而且当时认为紫28硝基苯母液与纯硝基苯母液相差不大，主体都是硝基苯，不认为是变更，后来专家对事故进行了分析，我才知道属于变更，因为紫28硝基苯母液跟纯硝基苯还是有区别的，含有其他杂质，纯度达不到99%以上。21.RA335简易操作法证实：张某甲编写的BrownanthrimideKD清洗操作法在RA335的工作程序和简易操作法具体内容。22.岗位职责证实：张某甲作为工艺工程师，其职责包括确定车间工艺，准备操作法以及工艺改进、工艺难题解决等职责。23.操作法制定审批程序、工艺变更制度及流程证实：对于工艺变更及如何变更，该公司有明确规定。工艺过程中参数重大的变化（更多数量的原材料、较少的数量、不同数量的批次、不同的温度/压力/流量），某个工艺过程使用了不同的原材料等，均属于工艺过程变更。工艺过程变更，需技术服务部门经理会签，并由生产经理批准。24.现场勘查笔录、照片证实：爆炸现场位于南京市江北新区XX街道XX路X号某染料有限公司，中心现场在该公司厂房内，厂房墙体损坏，玻璃门窗呈损坏状态，厂房西侧墙体严重损坏，西侧路上有大量碎石块，东侧路上有大量碎石块等爆炸现场的情况。25.某染料有限公司出具的情况说明证实:某染料有限公司2018年2月23日爆炸事故中RA335反应釜是在氮气保护下进行操作的，氮气的加入是通过反应釜操作现场的独立阀门控制，并没有接入相关PLC控制系统内进行操作。现场操作人员按照操作法要求打开氮气阀门，同时观察氮气管线上的流量计，通过控制氮气阀门的大小来达到氮气的加入流速，从而达到操作法中对于氮气加入的要求，此氮气在RA335中为惰性气体保护的作用，目的是排除反应釜中的空气，避免有机溶剂等其他易燃化学品接触空气后在一定条件下发生火灾或爆炸。26.某染料有限公司2.23爆燃事故调查报告（含相关附件）证实：事故造成3名人员受伤，直接经济损失约145万元；事故发生的直接原因：硝基苯在与无水氢氧化钠混合呈碱性后在183℃左右时瞬间分解放热，造成釜内瞬间内压急剧增大并最终导致事故发生。事故责任认定，被告人张某甲作为工艺工程师，提出采取参照蒸馏紫28硝基苯母液回收硝基苯的洗釜方式，编制清洗操作法，在加入釜内原料、数量发生改变的情况下，未履行公司变更管理制度规定的变更手续即让该操作法得以实施，对事故发生负有直接责任。27.病历、出院记录证实：涉案被害人阮某、李某乙等人受伤住院治疗的情况。28.法医高伟出具的咨询意见书证实：根据民警提供的材料，认定阮某的损伤程度属轻微伤；王某甲的损伤程度属轻伤一级；李某乙的损伤程度目前属轻伤一级。29.身份信息、常住人口登记表证实：被告人张某甲年龄等自然情况。30.受案登记表、立案决定书、发破案经过、到案经过证实：本案发破案经过及被告人张某甲到案经过。以上证据，均经当庭示证、质证，证据来源合法，证据之间能相互印证，足以认定。本院认为，被告人张某甲在生产、作业中违反安全管理规定，因而发生重大事故，造成严重后果，其行为构成重大责任事故罪，应依法予以惩处。公诉机关指控被告人张某甲犯重大责任事故罪，事实清楚，证据确实、充分，罪名成立，量刑建议适当，本院予以采纳。关于辩护、辩解意见:1.关于此次爆炸事故的原因。事故调查报告、专家技术分析报告证明，经论证，本起事故爆炸系硝基苯与无水氢氧化钠混合呈碱性后，降低了硝基苯的分解温度，硝基苯在反应釜升温至183℃左右瞬间分解放热，造成反应釜瞬间内压急剧增大而引发。出庭专家证人对爆炸成因的技术分析进行了进一步的说明，即通过调查和实验验证，排除了物理爆炸和空气与硝基苯形成混合物爆炸的可能性，并经实验验证得出系硝基苯在碱性条件下分解温度下降，在183℃左右时分解放热最终引发爆炸的结论，并指出，经对爆炸现场勘验，相关设备遭受的破坏呈不均匀分布，亦符合系硝基苯分解而非硝基苯混合性气体爆炸的特征。结合专家证人说明，经对技术分析报告审查，本院认为该技术报告对爆炸原因做了全面而合乎科学认识规律的分析，且结论得到验证性实验和现场勘验情况的印证，结论可信。故对辩护人提出的关于爆炸原因的相关意见，本院不予采纳。2.关于被告人张某甲对该起事故的责任。某染料有限公司制定的操作法制定审批程序、工艺变更制度及多名证人证言均证实，工艺过程中参数重大的变化，包括原材料数量多少、不同数量的批次、不同的温度/压力/流量等，均属于工艺过程变更，被告人张某甲参照蒸馏紫28硝基苯母液回收硝基苯的清洗操作法，在加入釜内原料来源、数量发生改变的情况下，未按规定的变更程序审批即将该操作法交给生产岗位操作人员执行，致使含有安全隐患的操作法得到实施，并最终引发事故，理应承担相应责任。故对被告人张某甲及其辩护人提出的其没有违反规定，对爆炸事故不应承担责任的辩解和辩护意见，本院不予采纳。3.辩护人提出的被告人张某甲有自首情节，事故未造成重大伤亡，建议对被告人从轻处罚的意见属实，本院予以采纳。为维护社会秩序，保障公共安全，依照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第六十七条第一款、第七十二条第一款、第七十三条第二款、第三款之规定，判决如下：被告人张某甲犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年。（缓刑考验期限从本判决确定之日起计算）如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向江苏省南京市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本二份。审 判 长  徐天兵人民陪审员  章福荣人民陪审员  周立群二〇二〇年七月八日书 记 员  张长英