广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终1581号上诉人（原审原告）：**照，男，汉族，1979年3月14日出生，身份证地址安徽省桐城市。委托诉讼代理人：孙文丰，广东广和（龙岗）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张恒，广东广和（龙岗）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：陈旭浩，男，系公司员工。上诉人**照因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市龙岗区人民法院（2019）粤0307民初16068号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人**照上诉请求：1.依法撤销原审判决，改判被上诉人向上诉人支付保险金150000元；2.依法判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实及理由：一、被上诉人平安保险公司以**照未使用开腹手术方式治疗为由拒绝理赔的理由不成立。1、本案中，被上诉人认为保险合同中约定的重大疾病腹腔开腹手术与上诉人经医院诊断后采用的经皮穿刺置管引流是性质完全不同的两种手术，不同意赔偿。但实际上随着医疗技术的发展，2015年经皮穿刺置管引流微创手术已经广泛引用于重症急诊性胰腺炎病人的治疗过程中，而且因为具有良好的治疗效果应用也越来越广泛。根据中国保监会2006年9月1日起施行《健康保险管理办法》（保监会令〔2006〕第8号）第二十一条规定：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊所标准并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。在本案中，上诉人的手术方案是医院根据上诉人病症作出的科学选择，现在医疗技术中许多以前需要开颅或开腹的手术，已被微创手术所取代，而双方签订的保险合同属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和收益人的解释”和《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，对于本案中上诉人的病情深圳市人民医院已经作出诊断属于急性重症胰腺炎、胰腺坏死，本案上诉人发病时间发生在保险期内，因此对上诉人因本次疾病造成的损失，被上诉人应依法在保险范围内承担理赔责任。2、根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：第一、免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。第二、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。可见，上诉人有权根据自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使所患急性胰腺炎得到有效治疗，这是患者即上诉人的基本权利。被上诉人平安保险公司通过限定治疗方式来限制上诉人获得保险赔偿的权利，实际上是以特定义务的履行作为承担风险的要件，属于隐藏性义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁于投保人、被保险人，加重了投保人、被保险人的义务，免除自己的保险责任，应属无效。二、一审法院对重疾险投保对象认定错误。所谓重疾险，是为防范重大疾病的风险而配置的非常重要的一类保险。被保险人一旦确诊保障范围内的疾病即可一次性给付相应保障的现金，帮助被保险人第一时间解决医疗费用问题及补偿因为罹患重疾导致的收入中断损失。根据双方的保险合同，被保险的80样重大疾病既包括“恶性肿瘤”、“主动脉手术”及“急性坏死性胰腺炎开腹手术”等手术治疗方式在内的其他重大疾病。重疾险的购买意义与价值就在于，保证被保险人在遭遇重大疾病痛苦时帮助其得到尽早治疗或减轻经济压力，而不是必须通过某种固定的治疗手段才能获得理赔。换言之，一旦在漫长的投保过程中，随着医学的进步，同样的病痛也必须使用相对痛苦或者落后的治疗方式，才能避免保险公司不予理赔的情况发生，这显然不合乎保险合同存在的意义和医疗常识。原审法院根据保险合同上关于急性胰腺炎（重症）关于开腹手术表述便认定该保险合同针对急性胰腺炎所承保的事开腹手术而非疾病本身的，进而得出上述人确诊的疾病不属于合同约定的急性坏死性胰腺炎开腹手术保险责任范围的结论是不合理的。三、被上诉人主张上诉人患急性重症胰腺炎（脂源性）、胰腺坏死并非保险合同约定的急性坏死性胰腺炎，实属狡辩，对存在争议的格式条款应按照通常理解予以解释。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，采用保险人提供格式条款订立的保险合同、保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对于合同条款有两种以上解释的。急性胰腺炎根据病理分型为间质水肿型胰腺炎和坏死性胰腺炎。根据严重程度分级为轻症急性胰腺炎、中重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎的临床变相为胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿。重症一词只是对于重症病分级的表示，以上主要症状和被上诉人所称急性坏死性胰腺炎完全相同，且被上诉人也未能提供有利证据说明两者分属不同的疾病类别。被上诉人仅凭医院诊断书上按照医生个人表述习惯产生的医学名词排列先后的不同就否认两者是同一种疾病，明显不能作为被上诉人拒绝理赔的理由。四、被上诉人平安保险公司作为格式条款的提供者，对免责或部分免责条款并未提请上诉人特别注意或做详细说明。根据《保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用被保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附加格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被上诉人平安保险公司作为格式条款的提供方，应就保险合同中关于保险人责任免除条款或者限制责任条款提请上诉人特别注意，向上诉人作明确的说明或作出特别的解释。但在本案中，被上诉人提供的电话销售录音记录中，其员工请问上诉人只限于“看过吗？”“保险责任和免责责任，也就是保什么不保什么，有基本了解吗？”这样的笼统的问题，对于被上诉人主张的必须通过规定的有限的手术方式治疗才能得到理赔这一关键问题，平安保险公司和员工从始至终一字未提，故意回避。上诉人曾回答“看过”和“大概了解”也不能作为被上诉人已尽到了提醒和说明义务的证据。被上诉人平安保险公司辩称，一、上诉人的经皮穿刺置管引流微创手术是针对腹腔积水所做的手术，而非如保险合同条款约定的对坏死的胰脏组织或者病灶进行切除的手术。二、经皮穿刺置管引流微创手术在涉案保险合同签订之前已经存在而且广泛应用，是与开腹手术同时存在的治疗方式，并非涉案合同签订之后新出现的。三、上诉人的病例从头到尾都没体现出切除坏死胰脏组织或者病灶的记录，也未在医嘱中建议后续通过微创或者开腹手术进行切除，由此可知，上诉人的胰腺炎远没有达到保险合同约定的严重程度。四、根据《保险法》司法解释的相关规定，涉案的保险合同有关重疾的定义属于非保险专业术语，并且符合医学专业术语的客观情况，依法应当予以支持确认。**照向一审法院起诉请求：1、依法判令被告向原告支付保险金150000元；2、依法判令由被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实，2017年5月30日，原告在被告中国平安人寿保险股份有限公司处进行电子投保，签订《人身保险投保书（电子版）》，原告作为投保人、被保险人以及保险受益人。该投保书约定：投保主险是平安福17（1204）、附加长险平安福重疾17（1205）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）及附加一年期短险等。其中平安福17（1204）保险期间为终身，交费期间30年，基本保险金额为200000元，保险费3940元；平安福重疾17（1205）保险期间为终身，交费年期30年，基本保险金额150000元，保险费1890元；长期意外13（1120）保险期间至70岁，交费年期30年，基本保险金额200000元，保险费720元；豁免C16（1185）保险期间为终身，交费年期29年，保险费260.13元。保险合同所保障的重大疾病共80种。其中，被列为80种重大疾病的“急性坏死性胰腺炎开腹手术”释义为：专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围。签订合同当日，原告与被告签订《人身保险（个险渠道）投保提示书》，原告确认已认真阅读并理解了保险条款、责任免除、犹豫期、保险费交纳等内容，知晓投保人的权利和义务,已阅读并理解了人身险投保提示、产品说明书等资料的相关内容，公司电话销售人员已经向投保人讲解了其中内容等。合同签订后，原告按约定交纳了保险费。2019年3月1日，原告因重症急性胰腺炎、高脂血症等疾病入院治疗，住院共计37天，出院诊断为急性重症胰腺炎（脂源性）、胰腺坏死。住院期间因原告被诊断为急性胰腺炎，故进行了CT引导下腹腔穿刺置管引流术。2019年4月25日，原告向被告申请疾病医疗和重大疾病理赔。2019年5月27日，被告以原告本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》条款约定的重大疾病标准，通知原告歉难给付保险金及歉难豁免保险费。庭审中，原告主张保险合同存在对急性坏死性胰腺炎开腹手术重疾险的理赔义务，医疗资料记录显示急性胰腺炎根据病理可分为间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎，根据严重程度可分为，轻症胰腺炎，重症胰腺炎，因此保险合同约定的急性坏死性胰腺炎以及原告出院记录所确诊的急性重症胰腺炎，均为医生对“胰腺坏死”在临床术语的不同表述。同时，针对急性重症胰腺炎和胰腺坏死的治疗，采用穿刺引流手术比直接开腹手术的治疗效果好，能够有效减少并发症。被告则主张，双方保险合同中对有关胰腺炎的约定确切指的是“急性坏死性胰腺炎开腹手术”，且该疾病名称做了加粗处理，明确双方系以该手术作为理赔条件。一审法院认为，原告与被告签订的《人身保险合同》是双方真实意思表示，依法成立并有效。本案的争议焦点系原告因被诊断为急性胰腺炎，并进行了CT引导下腹腔穿刺置管引流术，是否符合《人身保险合同》中重大疾病保险理赔情形。根据双方的保险合同，被保险的80种重大疾病及包括“恶性肿瘤”、“急性心肌梗塞”等重大疾病，也包括“心脏瓣膜手术”、“主动脉手术”及“急性坏死性胰腺炎开腹手术”等手术治疗方式。本案原告虽确诊为急性胰腺炎（重症），并进行了CT引导下腹腔穿刺置管引流术，但并不满足保险合同中约定的关于急性坏死性胰腺炎开腹手术的条件，该保险合同针对急性胰腺炎所承保的是开腹手术而非疾病本身，故原告所确诊的疾病不属于合同约定的急性坏死性胰腺炎开腹手术保险责任范围。此外，原告称被告的保险代理人在办理保险时没有向原告就保险合同的保险条款进行说明，原告也不了解相应的内容，只是在投保书上签名，被告并未尽到相应的告知义务，不能免除责任。在本案中，被告提供的电话销售录音中记录了其员工询问原告“保险条款、产品说明书和投保提示书看过了吗”及“这份产品的保险责任和免除责任，也就是保什么不保什么，有基本了解吗”后，原告回答“看过”和“大概了解”。随后，被告亦告知原告事后再详细阅读保单的保险条款、保险责任及责任免除范围，结合原告签署的《人身保险合同》中“投保人、被保险人声明和授权”及《投保提示书》，一审法院认为，在本案中，被告就保险合同中约定减轻保险人责任的条款已尽到作出足以引起投保人注意的提示和作出明确说明的义务。且在原被告签订的《人身保险合同》中，被告对于80种重大疾病的列举均用黑体加粗进行标记，如若当事人仅是粗略阅读保险合同，亦可知其所签订的保险合同对于重大疾病的保险范围不仅仅是疾病种类本身，也有治疗手术。从原告提交的关于急性胰腺炎的医疗资料可以看出，经皮穿刺置管引流手术与直接开腹引流手术系治疗重症急性胰腺炎的不同手术。故对于原告的主张，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告**照的全部诉讼请求。一审案件受理费1650元，由**照承担。二审中，双方当事人均未向法院提供新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，综合当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点可归纳为：平安保险公司应否对**照承担保险责任。**照上诉主张其患急性重症胰腺炎，符合双方签订的《保险合同》约定的重疾范畴，故保险公司应承担保险责任。经查，《保险合同》中约定的重大疾病包括急性坏死性胰腺炎开腹手术，是指专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。而**照虽被诊断为急性重症胰腺炎（脂源性）、胰腺坏死，但只是进行了CT引导下腹腔穿刺置管引流术，并未接受开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗，故**照所患疾病并不符合《保险合同》关于重大疾病的约定，其要求平安保险公司承担保险责任没有事实依据，故不予支持。**照上诉主**安保险公司对《保险合同》的保险条款没有履行明确说明义务，经查，平安保险公司的工作人员有通过电话方式询问**照是否知悉保险条款、产品说明书等内容，并告知**照需详细阅读保险条款、保险责任及责任免除范围，且**照在《人身保险合同》及《投保提示书》中均签字确认，上述证据足以证明平安保险公司已就保险条款、尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款向**照履行了了明确说明义务，故**照该上诉理由亦不能成立。综上所述，**照的上诉请求和理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人**照负担。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 袁劲秋审判员 吴 志二〇二〇年七月二十四日书记员 孙洪璐附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。