河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫14民终2321号上诉人（原审被告）利安人寿商丘支公司商丘中心支公司，住商丘市梁园区归德南路35号。统一社会信用代码：91411400337173281C。负责人孟庆坤，该公司总经理。委托诉讼代理人郝众尊，河南格调律师事务所律师。委托诉讼代理人武会芳，女，汉族，1992年11月16日,住河南省滑县。系利安人寿商丘支公司商丘中心支公司工作人员。被上诉人（原审原告）陈鹏，男，汉族，1993年6月30日出生，住河南省商丘市。委托诉讼代理人胡**，商丘市梁园区中衡法律服务所法律工作者。上诉人利安人寿商丘支公司商丘中心支公司（以下简称利安人寿商丘支公司）因与被上诉人陈鹏人身保险合同纠纷一案，不服商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初3032号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月30日立案后，依法组成合议庭，并于2020年7月10日公开开庭进行了审理。上诉人利安人寿商丘支公司的委托诉讼代理人郝众尊、武会芳，被上诉人陈鹏的委托诉讼代理人胡**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人利安人寿商丘支公司上诉请求：1.依法撤销（2020）豫1402民初3032号民事判决书，发回重审或者依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院针对上诉人的鉴定申请不予许可程序违法。本案涉及的重疾赔付标准，被上诉人心功能IV级是否符合需要专业医学诊断及复查结果。被上诉人在出院进行复查后，拒绝向我公司提供任何复查复检病历，使我公司无法核实，即确定被上诉人是否符合理赔条款及理赔条件，也正是因为涉及的是专业的医学鉴定所以我公司在没有任何复查病历材料的前提下，向一审法院申请司法鉴定。一审法院直接予以驳回司法鉴定的决定是错误的，程序违法。2.一审法院认定事实错误：（1）上诉人与被上诉人在合同签订、变更过程中已经尽到告知义务。在涉案合同签订时，已经就保险条款、免责条款、理赔条款尽到告知义务，保险合同上有被上诉人签字确认，且一审中上诉人提供有被上诉人的电话回访录音，在涉案合同变更投保人时，变更合同申请书上也有提示。（2）上诉人针对被上诉人投保重疾种类及赔付标准已经采用明显区别于其他保险条款的方式，提醒告知被上诉人。××项下第二十六条，在签订保险合同时，上诉人员工在提醒告知重点条款，免责条款之后，已经将保险合同原件、重疾保险条款文本交付被上诉人，被上诉人随时可以阅读查询。一审中被上诉人主张未能阅读，不能理解保险条款的论述不能成立。被上诉人陈鹏辩称：1.本案并非交通事故人身损害或者财产损害类案件，不需要任何鉴定，原审法院不准许上诉人进行鉴定的申请，不存在违法的问题。2.保险合同是非常专业的合同，其内容繁多，多达几十页，其使用的保险术语也非常人能够理解，工作人员在向被上诉人推销保险时，根本不可能对被上诉人作出详细的解释。另外签订的告知书也是在购买保险时履行的一般手续，上诉人并未真实的进行告知或者向被上诉人提供相关的保险条款。上诉人所称的录音也是在其工作人员授意下进行的回答行为，这是保险行业的惯例。3.被上诉人的病情符合严重原发性疾病的赔付标准，并且伴有心脏四级心功能衰竭。但是保险合同中的条款约定四级心功能衰竭状态持续至少180天，明显不合理，根据相关心脏学专家的解读，四级心功能衰竭的状态是被上诉人需要在长期不能有任何活动的情况下，在吸氧的状态下，躺在床上，至少180天，而且需要在重症监护室或者是专业的医务人员的看护下进行治疗和休息。那么在这种状态下，被上诉人就需要支付高昂的医疗费，甚至是处于一种生命即将终结的状态，而这种状态并非是被上诉人购买××保险的初衷，也违背了被上诉人购买××保险的合理性的期待。如果是这种状态的情况下，保险赔偿金的15万元标准根本不够，其保险条款所约定的180天持续状态下的医药费花费，显然是不合理、不公平。恳请人民法院依法主持正义，维护被上诉人合法权益。陈鹏向一审法院起诉请求：1.依法判令利安人寿商丘支公司支付陈鹏保险赔付金150000元。2.诉讼费等费用由利安人寿商丘支公司承担。一审法院认定事实：2015年4月10日，陈鹏向利安人寿商丘支公司投保。缴费日期为2015年4月14日，保险期间为终身，自2015年4月14日零时起至被保险人身故时止。保障内容为：保险项目：安好一生终身寿险（分红型），保险期间：终身，交费期间：15年，基本保险金额：150000元，保险费：4965元，犹豫期10天。保险项目：××保险，保险期间：终身，交费期间：15年，基本保险金额：150000元，保险费：1035元，犹豫期10天。保险项目：附加住院费用医疗保险，保险期间：1年，交费期间：1年，基本保险金额：5000元，保险费：240元，犹豫期10天。保险费合计为（年交）6240元。2019年5月16日，陈鹏在南阳市第二医院住院，2019年6月6日出院，实际住院21天，入院诊断：1、双肺社区获得××、2、呼吸困难查因：心功能不全。出院诊断：1、××，急性心力衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA分级）I型呼吸衰竭，高乳酸血症；2、病毒性心肌炎不除外；3、双肺感染；4、肝、肾功能不全；5、电解质代谢紊乱-低价低钙血症；6、低蛋白血症。此次住院，陈鹏花费医疗费44471.45元。2019年7月4日，陈鹏向利安人寿商丘支公司提交理赔申请书。2019年7月3日，利安人寿商丘支公司出具理赔调查报告，调查结论为：经调查，出险人与被保险人为同一人，出险事故属实，受益人身份核实无误，调查中未发现保险除外责任。调查人：杜宁、龚云云。另查明，陈鹏最后一次缴费日期为2019年6月份，陈鹏病发在保期内。一审法院认为，陈鹏向利安人寿商丘支公司投保的于2015年4月14日生效的保险合同，系双方真实的意思表示，合同依法成立并生效，双方应遵照履行。现双方的争议集中在对合同中附件1：××范围及定义中第（二十六）严重原发性心肌病相关条款的规定。该院认为：合同中附件1：××范围及定义中第（二十六）严重原发性心肌病虽然规定病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级），且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续少180天。但该条款实际上是为了免除己方的责任。同时，注释所用的文字在颜色、字体、符号上均没有与上下文字有较大差异，不能引起注意。该条款规定内容系医学专业内容，一般人很难理解其内容。且利安人寿商丘支公司并无证据证明在签订合同时，其工作人员对投保人进行了专业的解释。且利安人寿商丘支公司提供的理赔调查报告结论明确显示：经调查，出险人与被保险人为同一人，出险事故属实，受益人身份核实无误，调查中未发现保险除外责任。陈鹏在医院已经诊断为1、××，急性心力衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA分级）I型呼吸衰竭，高乳酸血症；2、病毒性心肌炎不除外；3、双肺感染；4、肝、肾功能不全；5、电解质代谢紊乱-低价低钙血症；6、低蛋白血症的情况下，根据双方合同约定向利安人寿商丘支公司索赔150000元的诉讼请求该院予以支持。利安人寿商丘支公司以此作为拒绝支付保险金的理由不成立，该院不予采信。利安人寿商丘支公司据此向一审法院申请对陈鹏进行心功能受损程度鉴定该院亦不予许可。关于利安人寿商丘支公司辩称在2019年4月份以后，因陈鹏拒绝续保，未办理终保手续，陈鹏拒绝续保后的风险，利安人寿商丘支公司不再承担，且陈鹏出险时间为2019年5月16日，不在保险合同期限内。该院认为：依据保险法第三十六条的规定，保险人在投保人没有及时交纳保费时，应及催告投保人。一审庭审中双方都认可投保人最后一次缴款日期为2019年6月份，投保人已经将2019年的保费缴纳，且利安人寿商丘支公司已接收。不存在合同效力中止的问题。陈鹏病发日期为2019年5月16日。××发生在保期内。故利安人寿商丘支公司该点答辩意见该院不予采纳。判决：利安人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内一次性支付陈鹏××保险金150000元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实与一审认定一致。本院认为，关于利安人寿商丘支公司是否应当向陈鹏赔付××保险金15万元的问题。从双方在一审中提供的证据来看，利安人寿商丘支公司并没有提供证据能够证明，其工作人员向陈鹏就涉案合同附件1中××范围及定义中第二十六项严重原发性心肌病的相关内容做出了明确告知，且该条款涉及专业医学知识，未经专业解释常人难以理解，因此该条款对陈鹏不发生效力。一审法院根据生效的保险合同，确定保险人利安人寿商丘支公司应当向陈鹏赔付××保险金15万元并无不当。关于一审法院未支持利安人寿商丘支公司的鉴定申请是否符合法律规定的问题。根据《民事诉讼法》解释第一百二十一条之：“规定当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许”。上诉人利安人寿商丘支公司申请鉴定意在确定陈鹏所患××是否相符。本案中因利安人寿商丘支公司未尽到告知义务，该条款对陈鹏不发生效力，因此鉴定与否与本案处理并无关联，一审法院未其准许鉴定申请，并无不当。综上所述，利安人寿商丘支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由利安人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  苏刚强审判员  陈光应二〇二〇年七月二十七日法官助理李雨恒书记员黄琳冰