四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1479号 上诉人：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 法定代表人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人：邹修华，男，1971年9月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）因与被上诉人邹修华意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初2249号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险四川分公司上诉请求：撤销翠屏区人民法院作出的(2020)川1502民初2249号民事判决并依法改判上诉人按八级伤残所对应的赔付比例30%乘以意外伤害的保额160000元的标准给付被上诉人残疾保险金48000元;一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:一、一审法院认定比例赔付为免除保险人责任的条款错误,省高院(2019)川民再208号民事判决书中明确认定“比例赔付条款”属于保险合同的责任条款,而非免除保险人责任的条款,保险公司对该条款无需承担提示说明义务。二、案涉保险是网络投保,在投保流程中页面附有所有保险条款,“投保告知”、“已阅读并同意以上告知”、《声明与授权》均是必选择勾选项,投保人是否阅读是其自行权利的处分,一审判决过分加重保险公司的举证责任。 邹修华辩称，最高院司法解释明确规定比例赔付条款属于保险法规定的免除保险人责任的条款；关于该免除责任条款，保险公司在一审中没有提供任何有效的证据证明其对该比例赔付进行了明确的提示和告知说明义务。请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 邹修华向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法判令人寿保险四川分公司支付邹修华意外伤害保险金160000元、意外住院定额给付医疗保险金10800元、补偿医疗保险金10000元，共计180800元。2、本案诉讼费用由人寿保险四川分公司承担。 一审法院认定事实：对邹修华、人寿保险四川分公司双方无争议的投保情况、事故情况、邹修华因伤构成八级伤残情况等诉称事实，一审法院依法予以确认。 另查明，1、保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，其中八级伤残对应赔付比例为30%。 2、邹修华住院共计3天，花费医疗费1453.59元，其中统筹报销919.73元、自费533.86元。 3、人寿保险四川分公司提供的网络投保过程中展示的附件载明“意外伤害住院定额保险金，保障额度为60元/天”。 一审法院认为，邹修华向人寿保险四川分公司投保人身意外险，双方人身保险合同关系成立。邹修华在保险期间发生了事故，人寿保险四川分公司应在保险限额内向邹修华进行理赔。 本案争议的焦点：1、比例赔付条款是否发生法律效力；2、定额给付医疗保险金、补偿医疗保险金理赔方式。 焦点一：比例赔付条款。 根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”故本案所涉比例赔付属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。” 本案中，人寿保险四川分公司提供证据不足以证明其尽到了对比例赔付条款作出足以引起投保人注意的提示以及已向投保人对上述条款尽到明确说明义务，应承担举证不能责任，故比例赔付条款不生效。 综上，故对邹修华诉请的意外伤害保险金160000元，因符合理赔条件且比例赔付条款不生效，故一审法院依法予以支持。 焦点二：定额给付医疗保险金、补偿医疗保险金理赔方式。 1、定额给付医疗保险金，虽然邹修华提供的投保单中未载明相关计算方式，仅载明保险金额为10800元，但因关于该项目理赔范围及方式并非属免责条款，故保险人无需尽到相应提示、明确告知义务则可发生法律效力，故一审法院采信人寿保险四川分公司提供的网络投保附件中载明的“60元/天”的计算方式。对邹修华诉请的意外住院定额给付医疗保险金10800元，因邹修华住院治疗三天且具体计算方式为60元/天，故支持为180元。 2、补偿医疗保险金，邹修华实际产生医疗费1453.59元，虽其中统筹报销了一部分，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。“的规定，因人寿保险四川分公司未提供“在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除”的相应证据，故一审法院不采信人寿保险四川分公司提出的应扣除已报销部分的辩称意见。 对邹修华诉请的补偿医疗保险金10000元，应以实际损失为限，一审法院支持为1453.59元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决生效之日起十日内向邹修华赔付意外伤害保险金160000元、意外住院定额给付医疗保险金180元、补偿医疗保险金1453.59元。如果上述义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3916元，减半收取为1958元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担1800元，由邹修华承担158元。 二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：比例赔付条款限责免责条款还是保险责任条款，若属于限责免责条款是否向投保人邹修华发生法律效力。结合一、二审查明投保过程来看，案涉比例赔付条款应属减轻保险人责任的免责条款，且未向投保人尽到提示和明确说明义务，对投保人不发生法律效力，理由如下： 一是从条款性质来看，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，比例赔付条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。对条款性质的认定要根据条款本身是否具有减轻保险人责任的性质，并不局限于条款本身出现在合同的章节位置。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 关于保险人明确说明和提示义务的判断标准，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。在司法实践中，由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。人寿保险四川分公司并未提供相应证据证明其对相应的限责免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务。故相应的条款对投保人邹修华不发生法律效力。 二是从投保方式来看，案涉保险系通过网络投保方式完成，人寿保险四川分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此人寿保险四川分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。一审判决人寿保险四川分公司全额赔付邹修华保险金，符合法律规定。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3533元，由中国人寿保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年七月二十八日 法官助理 宋明明 书 记 员 黄明慧