云南省泸水市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)云3321民初1151号 原告：六凤某（被保险人优吾夺妻子），女，1983年11月20日生，傈僳族，云南省泸水市人，文盲，农民，现住云南省怒江傈僳族自治州泸水市。 原告：益妹扒（被保险人优吾夺父亲），男，1946年7月1日生，傈僳族，云南省泸水市人，文盲，农民，现住云南省怒江傈僳族自治州泸水市。 原告：益妹妈（被保险人优吾夺母亲），女，1950年8月9日生，傈僳族，云南省泸水市人，农民，文盲，现住云南省怒江傈僳族自治州泸水市。 原告：乔某1（被保险人优吾夺长女），女，2004年9月10日生，傈僳族，云南省泸水市人，现住云南省怒江傈僳族自治州泸水市。 法定代理人：六凤某（乔某1母亲），女，1983年11月20日生，傈僳族，云南省泸水市人，文盲，农民，现住云南省怒江傈僳族自治州泸水市。 原告：乔某2（被保险人优吾夺次女），女，2012年12月22日生，傈僳族，云南省泸水市人，现住云南省怒江傈僳族自治州泸水市。 法定代理人：六凤某（乔某2母亲），女，1983年11月20日生，傈僳族，云南省泸水市人，文盲，农民，现住云南省怒江傈僳族自治州泸水市。 五原告共同委托诉讼代理人：褚文忠，男，泸水市司法局六库镇司法所法律服务工作者，执业证号：325860911202850，代理权限：特别授权代理。 被告：中国平安财产保险股份有限公司怒江支公司。住所地：泸水市江西新城区雪山路184号。 统一社会信用代码：915333007972476678。 负责人：耿强，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：张艳，女，1988年7月8日生，白族，云南省兰坪县人，大学本科，系该保险公司职员，住云南省怒江傈僳族自治州兰坪县，代理权限：特别授权代理。 原告六凤某、益妹扒、益妹妈、乔某1、乔某2诉被告中国平安财产保险股份有限公司怒江支公司（简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月27日立案受理后，依法按简易程序在本院第三法庭公开开庭进行了审理。原告六凤某、益妹扒及五原告共同委托诉讼代理人褚文忠，被告保险公司委托诉讼代理人张艳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告六凤某、益妹扒、益妹妈、乔某1、乔某2向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判令被告承担保险责任向原告支付保险金50000元及门诊费672.49元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告六凤某丈夫优吾夺于2018年在被告中国平安财产保险股份有限公司怒江支公司投保一份意外伤害保险，保险单载明意外住院和门诊保额为10000元，医疗误工津贴保额为9000元，意外伤害身故、残疾保额为50000元。2018年9月11日，被保险人优吾夺在片马边防派出所办证时，在办证大厅摔倒在地，民警将其及时送到片马镇卫生院进行抢救，因伤情过重转送至怒江州人民医院，但经抢救无效死亡。派出所出具证明，证明优吾夺为自己摔倒，属意外头部受伤而死亡。原告作为家属，按优吾夺所投的意外伤害险向被告索赔保险金，但被告以原告丈夫因癫痫发作导致摔倒死亡，属疾病死亡，非意外，不属保单保险意外为由拒绝理赔，但被保险人优吾夺从未发生癫痫病，也没有癫痫病史，被告为了不赔付保险金为目而捏造一份说明书后，到片马镇卫生院要求医生盖章，当班医生告诉被告说单位的公章不在，公章回来后再来盖，被告女员工说：不怕，随便用一个公章就行，只是随便了解一下而已，在被告女员工的哄骗下，医院当班医生乔玉林在说明书上加盖了收费章，被告用这个依据拒绝理赔。现片马卫生院和乔玉林各自出具了一份情况说明书，在说明书上明确说明，护送协议书上就写了优吾夺癫痫病持续发作的疾病诊断，但是这个诊断依据不能作为优吾夺死亡的最后诊断，最后救证医院诊断才能作为死亡原因的最后诊断。2018年9月2日，怒江州人民医院对优吾夺的死亡诊断为：①中枢性呼吸衰竭②重型颅脑损伤，能证明优吾夺的死亡不是因癫痫病导致，是意外事故死亡。原告认为被告平安财产保股份有限公司怒江支公司拒绝理赔行为侵犯了原告的合法权益，据此原告依据《民事诉讼法》、《保险法》等相关法律规定向贵院提起诉讼，请求法院依法判令被告向原告支付保险金人民币50000元及门诊费672.49元，并承担本案的一切诉讼费用。 被告保险公司辩称：1、优吾夺的确购买了五万元意外伤害保险，保险期限是2018年8月7日0时至2019年8月6日24时；2、根据意外保险条款第三条及二十六条的相关规定，被告优吾夺死亡不是意外伤害死亡；3、2018年9月11日下午四点半左右，原告丈夫优吾夺是在片马派出所大厅在无人推的情况下摔倒，全身僵硬，送至片马卫生院诊断是癫痫症状，并且有片马派出所视频证明，并且有医院的情况说明，所以原告丈夫应是癫痫所致死亡，并不属于意外事故死亡。 原告六凤某、益妹扒、益妹妈、乔某1、乔某2围绕自己的诉讼请求，向本院提供了如下证据： 1.原、被告身份证、户口簿、结婚证（复印件）。用于证明原告及原告家庭成员身份信息情况及与被保险人优吾夺之间的关系。经质证，被告对三性无异议，予以认可，本院对该证据予以确认。 2.怒江州人民医院出具的病历本、医疗门诊票据、死亡证明及急诊处方签（复印件），用于证明被保险人优吾夺意外伤害后在怒江州人民医院抢救治疗的事实，在医院出具的病历本、急诊处方签、死亡证明书中都未记载优吾夺的死亡是因癫痫发作死亡的任何记录，因此吾优夺的死亡是意外事故死亡的事实；死亡证明诊断证明中，优吾夺的死亡是中枢性呼吸衰竭重型脑颅损伤。经质证，被告对证据真实性认可，对证明目的有异议，提出证据中没有载明优吾夺的死亡原因是意外事故所致。本院认为，该组证据中怒江州人民医院作出的门诊病历载明优吾夺右侧额颞叶脑挫伤、双侧硬膜下血肿、广泛蛛网膜下腔出血，急诊诊断为脑出血，死亡证明中死亡诊断为中枢性呼吸衰竭、重型颅脑损伤，并非是癫痫病发作导致死亡，通过庭审中观看被告提供的视频，优吾夺是在无人触碰和无外力作用的情况下摔倒在地，结合本案事实，本院对该组证据予以确认。 3.片马边防派出所证明，用于证明优吾夺是自己摔倒在地，民警送至片马镇卫生院抢救，后转送至怒江州人民医院抢救治病的事实。经质证，被告对证据的证明目的不予认可，认为证据不能证明是意外死亡。本院认为，通过庭审中观看被告提供的视频，该证据能证明优吾夺在泸水市公安局片马边境派出所办证大厅无人触碰和无外力作用的情况向摔倒在地的事实，本院对该证据予以确认。 4.片马镇村委会的证明2份（关系证明、土葬证明），用于证明优吾夺是意外事故死亡的事实。经质证，被告对证据中证明原告家庭关系的证明无异议，对于证明优吾夺意外事故死亡不认可，提出不能作为优吾夺属于意外事故死亡的依据。本院认为，该组证据中证明原告家庭关系的证明被告无异议，本院予以确认，对于优吾夺是否属于意外事故死亡，结合本案事实，片马镇村委会在没有其它依据佐证下无权证明，但能证明优吾夺安葬是土葬，故，本院对土葬证明中优吾夺属于意外事故死亡的证明力不予确认。 5.理赔申请书、支付授权书，用于证明优吾夺意外死亡后原告向被告索赔，但被告拒绝支付的事实。经质证，被告对该证据予以认可，本院对该证据予以确认。 6.优吾夺的户口注销证明，用于证明优吾夺意外死亡的事实。经质证，被告对该证据证明目的不予认可，提出不能证明优吾夺意外死亡。本院认为，该证据只是证明优吾夺死亡事实，并未载明优吾夺意外死亡事实，故，本院对证据三性予以确认，对证明观点不予确认。 7.被告自己书写的情况说明书，用于证明该份证据是被告自己记录后哄骗片马镇医院当班医生，当班医生一时糊涂加盖了收费公章，因此该说明书不能证明优吾夺死亡是癫痫病发作死亡。经质证，被告对证据证明目的不予认可，提出该证据是片马卫生院工作人员自己盖的章，并不存在哄骗行为。本院认为，结合本案事实及作为片马镇医院上一级的怒江州人民医院作出的病历本、死亡证明及急诊处方签和片马镇卫生院的情况说明及工作人员乔玉林盖章的情况说明，优吾夺的死亡不能确定为是癫痫病发作，故本院对证据的合法性不予确认。 8.意外险及健康权理赔通知书，用于证明保单保额为：医疗误工津贴9000元、意外住院门急诊10000元、意外伤害身故、残疾50000元，优吾夺已身故，被告应按意外伤害身故的保额50000元给予理赔。经质证，被告对保单保额责任认可，但对于原告主张支付意外死亡伤害险不认可，被保险人优吾夺并非意外死亡。本院认为，被告对保单保额责任认可，本院对保单保额为住院和门诊保额为10000元，医疗误工津贴保额为9000元，意外伤害身故、残疾保额为50000元予以确认。 9.泸水市片马镇卫生院的情况说明及工作人员乔玉林盖章的情况说明，用于证明被告提供的片马卫生院盖有收费章的说明是被告一个女工作人员自己写好说明书后哄骗卫生院的乔玉林盖章，乔玉林对工作不认真，仅听被告工作人员的一面之词，在她的捏造书写的情况说明书上加盖了收费章，因此保险工作人员自己捏造的这份情况说明加盖的收费章不能作为医疗文书的相关证明。经质证，被告对该证据证明目的不予认可，提出片马镇卫生院出具的说明与我们提供的视频资料一致，并非是哄骗捏造行为，也不能说明优吾夺是属于意外伤害事故死亡。本院认为，该证据是泸水市片马镇卫生院的情况说明及工作人员乔玉林盖章的情况说明，其具有客观真实性，本院对证据的三性予以确认。 被告保险公司针对自己的答辩主张，向本院提交了以下证据： 1.中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险保单及保险条款，用于证明投保人优吾夺的保单额及保单期限，保额为医疗误工津贴9000元、意外住院门急诊10000元、意外伤害身故、残疾50000元、保险期限是2018年8月7日0时至2019年8月6日24时保险条款规定保险人与被保险人责任，及具体针对意外伤害事故条款的明细。经质证，原告对该证据无异议，本院对该证据予以确认。 2.片马边防派出所刻录的光盘、派出所的说明及片马卫生院出的护送协议、保险公司与原告六凤某的询问笔录，用于证明优吾夺在无外力作用下自己摔倒，并且有癫痫症状持续发作；被保险人优吾夺有癫痫病史，所以优吾夺是因癫痫病死亡，卫生院抢救工作中也是按癫痫症状来进行抢救。经质证，原告对片马边防派出所刻录的光盘、派出所的说明无异议，对护送协议及证明目的不予认可，对询问笔录的三性不予认可，提出泸水市片马镇卫生院的情况说明及工作人员乔玉林对盖章的情况已经另行进行了说明。本院认为，结合本案事实，该组证据并不能证明被保险人优吾夺有癫痫病史，是因癫痫病死亡的证明观点，故，本院对该组证据的证明观点不予确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下法律事实： 2018年8月6日11时，原告六凤某丈夫优吾夺于在被告保险公司投保一份个人意外伤害和短期健康险，保单号为11634113900487897674，保险期限为2018年8月7日0时起至2019年8月6日24时止，保额为医疗误工津贴9000元、意外住院门急诊10000元、意外伤害身故、残疾50000元。2018年9月11日，被保险人优吾夺在泸水市公安局片马边境派出所办证大厅无人触碰和无外力作用的情况向摔倒在地，出现全身抽搐、翻白眼、口吐白沫、牙关紧闭、大小便失禁等症状，民警将其及时送到片马镇卫生院进行抢救，因优吾夺的症状越来越严重，卫生院经请示后将其转送至怒江州人民医院救治，但经抢救无效于2018年9月12日08时死亡，在怒江州人民医院救治过程中，怒江州人民医院作出的门诊病历载明优吾夺右侧额颞叶脑挫伤、双侧硬膜下血肿、广泛蛛网膜下腔出血，急诊诊断为脑出血，死亡证明中死亡诊断为中枢性呼吸衰竭、重型颅脑损伤，救治共产生门诊费672.49元。 另查明，落款时间为2018年10月18日，加盖有泸水市片马镇中心卫生院收费章的情况说明是被告保险公司工作人员和片马卫生院工作人员乔玉林交流后自行记录书写制作，对此泸水市片马镇中心卫生院及乔玉林作出了情况说明对其效力予以否定。 本院认为，本案中，被保险人优吾夺在泸水市公安局片马边境派出所办证大厅无人触碰和无外力作用的情况下摔倒在地，送到片马镇卫生院进行抢救后将其转送至怒江州人民医院救治，但经抢救无效于2018年9月12日08时死亡，在怒江州人民医院救治过程中，怒江州人民医院作出的门诊病历载明优吾夺右侧额颞叶脑挫伤、双侧硬膜下血肿、广泛蛛网膜下腔出血，急诊诊断为脑出血，死亡证明中死亡诊断为中枢性呼吸衰竭、重型颅脑损伤，应当认定为意外事故死亡；对于被告保险公司提出被保险人优吾夺有癫痫病史，是因癫痫病死亡的证明观点，因被告保险公司未提交有效证据予以佐证，本院不予采信。关于原告提出被告保险公司向原告支付意外住院和门急诊保险金672.49元及意外伤害身故、残疾保险金50000元的主张问题，本案中，投保人优吾夺与被告保险公司于2018年8月6日11时签订了保单号为11634113900487897674的个人意外伤害和短期健康险的保险合同，该合同双方主体适格，合同形式和内容不违反法律规定，是双方当事人真实意思表示，合法有效，合同双方当事人应依约履行。投保人优吾夺依合同约定交纳了保险费，保险合同保险期限为2018年8月7日0时起至2019年8月6日24时止，被保险人优吾夺于2018年9月12日08时在怒江州人民医院经抢救无效死亡，该保险事故发生在保险责任期内，故法定受益人六凤某、益妹扒、益妹妈、乔某1、乔某2依据保险合同约定向被告保险公司主张赔偿的请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司怒江支公司于本判决生效之日起十日内给付原告六凤某、益妹扒、益妹妈、乔某1、乔某2意外住院和门急诊保险金672.49元及意外伤害身故、残疾保险金50000元，共计50672.49元。款交本院后由本院转交原告。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1066元，减半收取533元，由被告中国平安财产保险股份有限公司怒江支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省怒江傈僳族自治州中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行：申请执行的期间为二年。 审判员  王兆明 二〇二〇年七月十二日 书记员  和志萍