四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1537号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区戎州路东段2-4号2层A区。 法定代表人：杨涛，总经理。 委托诉讼代理人：李禄峰，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：黄某，男，2006年6月出生，汉族，住高县。 法定代理人：张某（系原告黄某之母），女，1987年1月出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：李强，四川丰宜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张丹，四川丰宜律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称中华财险宜宾支公司）因与被上诉人黄某意外伤害保险合同纠纷一案，不服高县人民法院（2019）川1525民初1300号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中华财险宜宾支公司上诉请求：撤销四川省高县人民法院（2019）川1525民初1300号民事判决，依法改判中华财险宜宾支公司就伤残项不应承担赔偿责任，医疗费用上诉人承担就被上诉在其他渠道或得赔偿后的余额2421.03元。一、二审诉讼费由黄某承担。事实和理由：1、一审法院应依法采信由人民法院委的鉴定结论作为判决依据，且伤残鉴定标准并不属于免责条款，不是保险法规定的需要保险人进行明确告知的内容，依法应予纠正。2、一审法院忽略保险合同原件所约定的赔偿范围，属认定事实错误，依法应予纠正。3、黄某医疗费在其他渠道已获得赔偿，因此医疗费用不能获得重复赔偿。一审法院的判决违背了损害填补原则，依法应予纠正。 黄某辩称，1、中华财险宜宾支公司未向黄某履行提示说明义务，保险合同中的免责条款对黄某不产生效力，且中华财险宜宾支公司未提供相应证据证明履行了提示说明义务，故人身伤残评定标准及其比例赔付条款对答辩人不发生效力；2、根据保险法相关规定，对人身保险并无重复投保的限制，本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险，保险条款中关于适用医疗费补偿原则的内容属于免除保险人责任的条款，被答辩人未要求投保人在保单上签字，也未向投保人交付条款，故该减责免责条款对答辩人不产生效力，因此被答辩人应向答辩人赔偿实际产生的医疗费用及后续必然产生的医疗费；3、“非寒暑假期间的意外身故及残疾保险额为4万元，寒暑假期间意外身故及残疾保额为6万元”该条款属于减轻保险人责任的条款，中华财险宜宾支公司未举证证明就该条款对投保人履行了说明和告知义务，中华财险宜宾支公司应按保单载明的6万元向黄某承担赔偿责任。 黄某向一审法院提出诉讼请求：1、判令中华财险宜宾支公司支付黄某住院医疗、意外残疾保险金95000元；2、本案诉讼费由中华财险宜宾支公司承担 一审法院认定事实：黄某系高县第二实验小学校学生。2018年9月1日，黄某的父亲黄赛通过学校为其在中华财险宜宾中支公司投保学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险，保险费70元，保险期间自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止。保单的投保情况载明：保险责任包括疾病身故（保险金额40000元），意外医疗（保险金额4500元），住院医疗（保险金额35000元），意外身故、意外残疾（保险金额60000元）。保单投保情况的下方特别特约处载明：“1、本保单适用条款为《学生、幼儿平安意外伤害保险（2014版）》（备案号：（中华联合）（备-意外）［2013］（主）19号）。本保单适用条款为《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险》（备案号：（中华联合）（备-健康）［2012］（附）2号）。本保单适用条款为《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》（备案号：（中华联合）（备-健康）［2012］（附）3号）。本保单适用条款为《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险》（备案号：（中华联合）（备-健康）［2012］（附）4号）。2、学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额50元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。3、特约内容详见投保告知书。4、学生、幼儿非寒暑假期间意外身故或残疾保障为40000元，寒暑假期间意外身故或残疾保障为60000元。”中华财险宜宾中支公司于2018年10月8日收取高县第二实验小学校转交的保险费后，于同年11月8日打印保险单。此后，中华财险宜宾中支公司未要求投保人在投保单上签字，也未向投保人交付相应的保险条款。 2019年6月25日，黄某因在校参加体育运动时不慎摔伤，随即到高县人民医院检查治疗，用去检查治疗费328元。之后，于当日被送往宜宾市人民医院住院治疗，入院诊断为：左胫骨中下段骨折、左腓骨下段不全性骨折。住院治疗35天后好转出院，用去医疗费6481.73元。出院后，黄某到该院门诊治疗用去273.9元。2019年8月21日，经四川临港司法鉴定所鉴定，黄某的伤情被鉴定为十级伤残，约需后续医疗费3600元。 审理中，中华财险宜宾支公司向一审法院申请对黄某的伤残等级进行重新鉴定，经一审法院委托，四川鑫正司法鉴定所于2020年3月23日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人黄某的伤情未达《人身保险伤残评定标准》相关评残条款之规定。 另查明，黄某的住院医疗费已通过宜宾市居民医疗保险住院费用结算内，报销医疗费4060.7元。 一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。黄某、中华财险宜宾支公司双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方均应遵守合同约定并按约履行权利义务。黄某作为案涉保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的中华财险宜宾中支公司理应按合同约定履行赔付保险金的义务。 本案中，根据黄某的陈述和中华财险宜宾支公司的抗辩，一审法院归纳争议焦点如下：一、保险条款中按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的评定原则对伤残项目进行评定对黄某是否发生法律效力；二、黄某医疗费是否适用保险条款中规定的补偿原则；三、黄某的意外伤害保险金是否应按照非寒暑假期间的保额40000元计算。 针对争议焦点一，一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”第十三条第一款：“保险人对履行了明确说明义务负有举证责任。”的规定，保险人的提示义务是主动义务，保险人对免除保险人责任的条款采取特殊标示后，还应当向投保人出示该条款，提醒投保人注意到该条款的存在，否则投保人难以知悉。本案中，对是否向作为黄某父亲的投保人黄赛交付保险条款以及说明书，及是否向黄赛作免责说明和告知义务，中华财险宜宾支公司负有举证责任，但中华财险宜宾支公司未提供相应的证据证明是否履行了该义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及按该标准进行比例赔付的保险条款对黄某不发生效力。 针对争议焦点二，一审法院认为，《中华人民共和国保险法》对人身保险并无重复投保的限制,“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。中华财险宜宾支公司不能以黄某通过宜宾市居民医疗保险住院费用结算已报销4060.7元而减轻或免除保险责任。保险条款中关于适用医疗费补偿原则的内容属于免除保险人责任的条款，因中华财险宜宾支公司未要求投保人在保单上签字，也未向投保人交付保险条款，其中涉及免赔额、免赔率、赔付比例等免责条款对黄某不产生效力。中华财险宜宾支公司中华财险宜宾支公司应当对黄某意外受伤后实际产生的住院医疗费6481.73元在住院医疗保险责任限额内承担保险责任。对黄某受伤后在高县人民医院的检查和治疗费328元、出院后在宜宾市人民医院门诊费273.90元以及经鉴定确定必然发生的后续医疗费3600元，应当由中华财险宜宾支公司中华财险宜宾支公司在意外伤害医疗保险限额内承担保险责任。 针对争议焦点三，一审法院认为，“非寒暑假期间意外身故及残疾保额为4万元，寒暑假期间意外身故及残疾保额为6万元”属于保险单特别约定的内定，因该条款属于减轻保险人责任的条款，中华财险宜宾支公司中华财险宜宾支公司未举证证明对该特别约定内定已向投保人履行了说明和告知义务，故该条款对黄某不发生效力，对该意外残疾保险的保额应以保险单载明的60000元予以确定。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条的规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司宜宾市中心支公司于判决生效后十日内给付黄某保险金70683.63元；二、驳回黄某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1088元，由黄某负担278元，由中华财险宜宾中支公司中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担810元。 二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、一审法院采信《人体损伤致残程度分级》标准鉴定意见认定黄某的伤残等级是否有误；二、特别约定内容是否属于限责免责条款；三、案涉险种医疗部分是否适用损失填补原则。 针对本案争议焦点一，即一审法院采信《人体损伤致残程度分级》（行业标准）标准鉴定意见认定黄某的伤残等级是否有误的问题。保险人主张应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》确定的鉴定意见认定黄某不构成伤残等级。《人体损伤致残程度分级》（行业标准）相较于《人体损伤致残程度分级》（六部委）标准，范围更窄、项目更细，具有减轻保险人保险责任的性质。该条款约定对投保人发生法律效力的前提是保险人向投保人交付了保险条款，并就其中的限责免责部分向投保人尽到提示和明确说明义务，而本案到案证据来看，除了《学生、幼儿平安人身意外伤害保险单》外，保险人并未提供相应证据证明向投保人交付了保险条款，并向投保人尽到提示和明确说明义务。故一审法院采信《人体损伤致残程度分级》（六部委）标准作出的鉴定意见认定黄某构成伤残等级并无不当。 针对本案的争议焦点二，即特别约定内容是否属于限责免责条款的问题。《学生、幼儿平安人身意外伤害保险单》载明，学生、幼儿平安人身意外伤害保险（2014）版，意外身故、意外残疾，保险金额为60000元。特别约定部分，第4条：“非寒暑假期间意外身故及残疾保额为4万元，寒暑假期间意外身故及残疾保额为6万元。”从保单的设计结构及条款逻辑关系来看，特别约定部分对险种及适用范围进行了限定并对适用期间进行了细分区别，应属于减轻保险人责任的条款。对条款性质的认定要根据条款本身是否具有减轻保险人责任的性质，并不局限于条款本身出现在合同的章节位置。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，本案中特别约定条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。但结合条款本身来看，特别约定部分并未进行加黑加粗，保险人也未提供证据证明向投保人送达了相应的保险条款，且案涉险种系由保险人委托学校代为转交，客观上也不具备向投保人尽到提示和明确说明义务的可能性，以上条款对投保人未发生法律效力，一审法院认定按照60000元标准确定保险金额并无不当。 针对本案的争议焦点三，即医疗费用的赔偿是否适用损失填补原则的问题。本案中所涉为《学生、幼儿平安人身意外伤害保险》为人身保险合同，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”中华财险宜宾支公司诉称“黄某已其他渠道已获得足额的医疗费赔付，保险人不应承担赔偿”，应提供证据证明已将黄某从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，应承担举证不能的法律后果。另结合前述分析，即便存在关于医疗费用补偿原则的约定应属减轻保险人责任的限责免责条款，在保险人未向投保人就交付保险条款、提示和明确说明来看，该条款约定亦对投保人不发生法律效力。 综上所述，上诉人中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1507元由中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年七月二十九日 法官助理 宋明明 书 记 员 黄明慧