河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终3890号上诉人（原审原告）：贺海宾，男。委托诉讼代理人：任亚斌，河南经源律师事务所律师。上诉人（原审被告）：偃师市人民医院。住所地：河南省偃师市商城东路2号。法定代表人：马怀标，该院院长。委托诉讼代理人：焦梅琳，该院职工。委托诉讼代理人：张保安，河南法魂律师事务所律师。上诉人贺海宾因与上诉人偃师市人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服河南省偃师市人民法院（2019）豫0381民初835号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。贺海宾上诉请求：撤销一审判决，依法改判增加赔偿194661.6元，一、二审诉讼费用由偃师市人民医院负担。事实与理由：一、一审判决认定偃师市人民医院承担赔偿比例不当，其应按照主要因果关系（理论值60%-90%）承担75%的民事赔偿责任。根据病历及鉴定意见，院方存在主要医疗过错：1.贺海宾因腹部疼痛入院，××分类及临床规范，应入住普外科而非心胸外科。腔镜下胆囊摘除术属于三级手术，应由西医普外科专业的副主任医师才能做，而贺海宾的手术医生根本不具备开展普外科手术的资质和能力。另一方面，根据院方所述，在贺海宾胆囊切除术失败后，院方未履行外请专家手续，向其下级医院嵩县中医院请了一位近80岁的副主任医师来做胆肠吻合手术，该手术级别高于胆囊切除术，属于四级手术，应由西医普外科专业的主任医师才能做。偃师市人民医院心胸外科不具备开展此类手术的资质和能力，外请专家没有履行相应法定程序，程序违法，外请专家不具备开展胆肠吻合术的资质。偃师市人民医院违反医疗原则和常规，存在重大过错。再者，院方病历没有外请医生的名字记录，违背医疗原则和病历书写基本规范。2.贺海宾入院时病情及生命体征稳定，属于非急诊手术，院方在没有充分完善术前检查、没有明确胆囊及周围组织解剖关系情况下盲目手术，手术方式选择操作错误。3.病历手术记录记载“再次探查发现与胆囊管平行方向有一类似胆管管道……”，外请专家手术记录记载“确定与胆囊管平行管道为畸形肝总管，决定行胆肠吻合术”。以上记载可知院方及外请专家均在没有确诊该管道是否为迷走胆管，以及是否必须行胆肠吻合术的情况下，盲目手术，严重不负责任，完全是××患者的生命开玩笑，其诊疗行为严重违反诊疗规范，存在重大过错。4.院方术前、术中及术后均未充分告知患者的病情及治疗（手术）方案。尤其是第一次胆囊切除术时，院方在术中私自改变手术方式及更换主刀医生，未告知且未经患者家属同意，隐瞒病情，严重违反诊疗规范，侵犯患者知情同意选择权。5.余过错详见鉴定意见书。二、一审认定医疗费错误，医疗费应为171988.82元。三、一审认定被扶养人生活费的人数、金额错误。贺海宾的父母1972年8月结婚，孕育三个子女，于1983年4月10日离婚；贺海宾随母亲周爱琴生活，成年后独自扶养母亲。根据客观事实，被扶养人周爱琴的生活费应按贺海宾单独扶养计算，按三个子女计算，一审法院遗漏了贺海宾父亲贺宗祥的生活费。四、一审认定的精神抚慰金过低，应认定5万元为宜。贺海宾现年36岁，有两个子女，正值壮年，因院方过错遭此重大不幸，甚至险些丧命，今后也需要长期服用药物维持生命。根据院方的过错及对贺海宾造成的损害后果，应至少承担5万元的精神抚慰金。偃师市人民医院答辩称，一、一审法院认定医院承担60%赔偿比例已是顶格判决。根据鉴定意见书载明：1.依据送检病历材料记载，2018-05-14患者贺海宾因“右上腹疼痛5天收入偃师市人民医院。××患者病史，症状体征及腹部彩超检查结果，医院给予胆囊结石、胆囊炎的初步诊断符合临床诊疗思维。2.审查送检病历材料，患者术前未见明显手术禁忌，医院拟行腹腔镜下胆囊切除术并予以告知手术相关风险且签订《手术同意书》，内容包括术中根据具体情况决定手术方式、如腹腔镜下不能完成手术需开腹手术等，见患方签字字样，以上符合患者病情诊疗需要”，说明我院在对患者病情诊断、手术方式选择及术中特殊情况处理方面符合诊疗规范，没有过错。鉴定意见认为的“医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等-重要因果关系范围”，既没有找准主要原因，也没有××被评价医院当地的诊疗水平进行分析，缺乏公正、准确，一审法院判决我方承担60%赔偿比例已是顶格判决。二、关于被扶养人人数问题。对贺海宾母亲的年龄及结婚时间存在疑问，二审应予查明。另外，贺海宾一岁多时父母离婚，其随母亲生活，其现在有没有赡养父亲是根本。一审判决关于被扶养人人数的认定有事实依据。三、关于精神抚慰金。鉴定意见是医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等-主要因果关系范围”，而不是“主要因果关系”。贺海宾被评定为六级伤残，对应伤残级别，一审法院确定的精神抚慰金公平适当。综上，请求二审驳回贺海宾的上诉请求。偃师市人民医院上诉请求，撤销一审判决，改判偃师市人民医院承担20%以下责任，本案一、二审诉讼费用合理承担。事实与理由：一、本案鉴定意见书不具有客观性，并有失公允，应补充相关医疗机构进行鉴定。贺海宾曾在多家医院就诊治疗，患者病情的最终结果与患者自身病情及病情进展、各家医院的治疗情况均密切相关。××鉴定分析意见，本次鉴定遗漏患者就诊的其他医院，鉴定没有对患者全部、完整的治疗过程进行客观全面的分析评估，而是仅就其中一个环节一家医院的医疗行为进行鉴定，得出的结论很显然是片面的，存在明显缺陷，不具有客观性，有失公允。由于贺海宾未提出对河南肿瘤医院、北京清华长庚医院、河南科技大学第一附属医院的医疗行为申请过错鉴定，鉴定机构未收取相关鉴定费用，就只摘要以上医疗机构的就诊病历，而不对其医疗行为是否存在过错进行评价。但不等于其他医疗机构的医疗行为没有过错，我院认为应对以上三家医院进行鉴定，以确认或排除其医疗责任。如果贺海宾不补充相关医疗机构进行鉴定，应依法推定四家医院共同责任为60%，我院应只承担其中的四分之一。二、关于贺海宾的伤残级别，应与我院的治疗没有必然因果关系。患者治疗共七次住院，2018年7月10日第二次从我院出院时，出院诊断为“胆管炎、肝功能损伤、胆肠吻合术后”，后在外院治疗，病情发展直到“于2018-10-24全麻下行扩大右半肝切除＋肝门胆管成形＋胆管空肠吻合术”历时100余天，是什么原因导致病情发展变化、××还是医院治疗措施不当，鉴定意见没有明确说法。因贺海宾第二次从我院住院出院后在外院治疗，经历时间长，病情发展变化大，原因不明，××发展变化后的损害后果与我院的治疗没有必然因果关系。三、关于伤残系数的错误应予纠正。伤残等级一至十级对应百分比系数分别为100%至10%，贺海宾伤残等级为六级，对应的伤残系数应为50%，一审法院计算伤残赔偿金（被扶养人生活费）时竟然支持其60%，明显违反相关规定。贺海宾答辩称，贺海宾因院方的重大医疗过错造成肝脏大部分切除，今后要一直用护肝、胆药物维持生命，上诉人严重的医疗过错行为给被上诉人及家属造成的经济和精神上的损失，是其无法用金钱来衡量的。一、本案的鉴定程序正确、合法，鉴定意见应当依法予以采纳，偃师市人民医院的要求补充鉴定程序违法且无任何法律依据。其诊疗行为严重违规，直接造成患者严重损害后果的发生，应承担75%的民事赔偿责任，同时应当依法驳回偃师市人民医院补充鉴定的无理要求。二、贺海宾虽有多次手术及住院治疗、肝脏大部分切除均是由偃师市人民医院诊疗行为的重大过错导致。之后的就诊均系在偃师市人民医院第一次住院行“胆囊切除术”造成损害后果发生产生的后续治疗（补救治疗）。同时，患者转往河南省肿瘤医院及后续治疗也是由偃师市人民医院帮其联系，办理转院的。三、偃师市人民医院所说的伤残系数及计算方式无事实及法律依据。现行法律中均没有关于“被扶养人生活费”应当要乘以伤残等级及伤残系数值的法律规定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于“被扶养人生活费”的法律规定，再××本案患者的损害后果，应当直接予以计算，这也符合解决医疗纠纷案件的法律初衷与本意。贺海宾向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、交通、住宿差旅费、司法鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失828165.38元；2.判令被告承担本案诉讼费、司法鉴定费等费用。一审法院认定如下事实：2018年5月14日，原告贺海宾以“右上腹总疼痛5天”为主诉到被告偃师市人民医院进行治疗，经初步诊断为：1.胆囊结石；2.胆囊炎。原告住院后，偃师市人民医院于2018年5月15日为原告做了“胆囊切除术、胆肠吻合术、腹腔镜下腹腔探查术”。2018年6月8日，原告在住院25天后出院，医疗费除医保报销外支出5168.04元。出院医嘱：院外继续巩固治疗，不适随诊。2018年6月23日，原告又以“间断发热10天”为主诉，到偃师市人民医院就诊，该院经予抗感染、止痛、化痰、补液对症治疗17天，于2008年7月10日出院，医疗费除医保报销外支出3168.87元。2008年7月18日，贺海宾以“胆肠吻合术后2月余，间断寒战、高热2月”为主诉到河南省肿瘤医院住院治疗，该院诊断为：1.胆肠吻合术后；2.发热原因待查：胆管炎？3.胆囊切除术后。治疗8天后7月26日出院，医疗费除医保报销外支出4405.12元。2018年8月3日至2018年9月29日，贺海宾又因“突发高热1天”到河南省肿瘤医院住院治疗57天，医疗费除医保报销外支出8786.62元。2018年10月9日，贺海宾以“胆囊切除术后间断发热4月余”为主诉到北京清华长庚医院治疗，被诊断为：1.胆道感染；2.胆道损伤；3.胆囊切除术后；4.胆肠吻合术后。该院于2018年10月24日对原告全麻下行扩大右半肝切除＋肝门胆管成形＋胆管空肠吻合术。住院28天后，贺海宾于2018年11月6日出院，医疗费除医保报销外支出113122.27元。2018年12月3日至2018年12月21日，贺海宾再次在北京清华长庚医院住院治疗18天，医疗费除医保报销外支出11546.67元。2018年12月28日，贺海宾以“发热、皮肤黏膜黄染2天”为主诉，到河南科技大学第一附属医院住院治疗，7天后于2019年1月4日出院，医疗费除医保报销外支出4459.69元。治疗期间，贺海宾还在偃师市人民医院、北京清华长庚医院、河南科技大学第一附属医院门诊检查、治疗，共支出医疗费5732.54元。另贺海宾及陪护人员支出住宿费2484元。2019年9月3日，受一审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第385号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.偃师市人民医院在对被鉴定人贺海宾的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等～主要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，××审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2.被鉴定人贺海宾最终完整右侧半肝评定为六级伤残。3.被鉴定人贺海宾误工期（休息期）、护理期及营养期均至2019年1月4日出院止，护理人数建议为1人。贺海宾支付鉴定费用为16950元。上述事实，有原告提交的住院病历7份、北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2019]医鉴字第385号司法鉴定意见书、原告家庭居住户口本、医疗费票据、鉴定费票据、交通及住宿费票据、当事人陈述等证据在卷资证。一审法院认为：北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2019]医鉴字第385号司法鉴定意见书认定，被告偃师市人民医院在对原告贺海宾的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系，故被告应根据其过错程度承担侵权赔偿责任。该鉴定意见书中认定原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等～主要因果关系范围，××本案的具体案情，酌定被告偃师市人民医院的过错程度为60%，被告应按该责任比例向原告进行赔偿。原告的合理损失为：1.医疗费，根据其提交的病历及医疗费票据，认定为156380.82元；2.误工费，原告主张的25558.80元未超出法定赔偿范围，予以确认；3.护理费，原告主张的25558.80元未超出法定赔偿范围，予以确认；4.住院伙食补助费，按50元/天标准，原告共住院160天，为8000元（50元×160天）；5.营养费，按20元/天标准，原告营养期限经鉴定至2019年1月4日出院止，为236天，应为4720元（20元×236天）；6.交通费，原告在偃师市人民医院住院两次，共42天，在河南科技大学第一附属医院住院7天，在两家医院门诊治疗19次，交通费按20元/天，为1360元（20元×[42＋7＋19]天）；在河南肿瘤医院及北京长庚医院共住院治疗53天，门诊治疗4次，按其实际提交本人及陪护人员就医交通费票据确定为3247.50元，两项合计4607.50元。7.外地就医住宿费，根据原告就医情况，××住宿费票据，认定为2484元。8.伤残赔偿金，原告主张的318741.90元未超出法定赔偿范围，予以确认。另根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条规定被扶养人生活费应一并计入死亡赔偿金，贺海宾母亲周爱琴63岁，计算17年，按2018年度城镇居民人均生活消费支出20989.15元/年标准，其子女3人，为71053.71元（20989.15×17×60%÷3）；贺海宾女儿贺夕琳12岁，儿子贺林夕3岁，共计算21年，为132231.65元（20989.15×21×60%÷2），故伤残赔偿金共计522027.26元（318741.90元＋71053.71元＋132231.65元）。9.鉴定费按票据确定为16950元。以上各项共计766287.18元，由偃师市人民医院赔偿贺海宾459772.31元（766287.18×60%）。另根据原告伤情及双方过错程度，酌定偃师市人民医院赔偿贺海宾的精神损害抚慰金20000元。综上，被告偃师市人民医院应赔偿原告贺海宾各项损失共计479772.31元。对于偃师市人民医院申请追加其他医院并要求补充鉴定其他三家医院有无过错的意见，因北京法源司法科学证据鉴定中心根据原告提交全部7份病历，已客观分析了贺海宾在各家医院的全部治疗过程，认定了偃师市人民医院的过错原因力程度，据此可能确定偃师市人民医院的过错责任，不需再进行补充鉴定；原告明确不同意追加其他就诊医院为共同被告，系对其诉讼权利的自主处分，故对偃师市人民医院的上述意见，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条规定，判决：一、被告偃师市人民医院于判决生效后十日内赔偿原告贺海宾医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计479772.31元。二、驳回原告贺海宾的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4640元，由贺海宾承担1952元，偃师市人民医院承担2688元。本院经审理查明的事实与一审法院一致。另查明，一审卷宗中，贺海宾提交的赔偿项目清单显示，关于医疗费问题，除了七次住院费用及其他门诊费用之外，贺海宾还对请专家费用2700元、人血白蛋白费用4000元、肝脏检查费用3600元、外购护肝药费用5308元提出主张。经审查，1.贺海宾2018年5月16日至26日在偃师市人民医院的《临时医嘱单》显示共使用20%白蛋白注射液（50ml）十支。二审中，偃师市人民医院称，该注射液属于外购药，单价每支为380元-400元。2.二审中，贺海宾提交《微信支付交易明细证明》一份，称其于2018年5月22日向“雷光”转款2700元，“雷光”即贺海宾在偃师市人民医院的主治医师魏雷光，该款系聘请专家费用。偃师市人民医院认为，该款系贺海宾通过魏雷光向专家转的红包，不予认可。3.一审中，贺海宾提交了一份3600元收据，该收据上无印章亦不显示收款单位。4.一审中，贺海宾还提交偃师市城西大药房购药发票1张（1532元）、洛阳宝神鹿大药房购药发票1张（625元）、河南百家好一生药店购药发票复印件5张（共3151元），购买药品为熊去氧胆酸软胶囊、复方甘草酸苷片，时间为2019年5-10月期间。本院认为，一审法院委托司法鉴定机构对偃师市人民医院诊疗行为过错原因力程度鉴定程序合法适当；鉴定过程中，贺海宾提交了先后在七家医院住院治疗的病历，司法鉴定机构在全面分析贺海宾全部治疗过程后对偃师市人民医院的过错原因力程度作出了鉴定意见，偃师市人民医院以未对其他医院诊疗行为进行评定为由主张该鉴定意见不具有客观性、应补充鉴定的上诉理由，证据不足，本院不予采信。一审法院综合考虑贺海宾的伤情、偃师市人民医院的过错程度及本案具体情况，酌定偃师市人民医院对贺海宾的损失承担60%的赔偿责任并无不当。对于偃师市人民医院的上诉请求，本院不予支持。偃师市人民医院临时医嘱单显示贺海宾住院期间使用了外购白蛋白，故对于贺海宾主张的该项医疗费用4000元，本院予以采信。贺海宾主张的请专家费用2700元系个人之间的转款、外购护肝药费用5308元无医嘱证明其必要性及需要数量，本院均不予采信。一审法院关于被扶养人生活费、精神抚慰金的认定并无不当。对于贺海宾的上诉请求，本院部分予以支持，贺海宾的各项损失应为482172.31元。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更河南省偃师市人民法院（2019）豫0381民初835号民事判决第一项为：偃师市人民医院于本判决生效后十日内赔偿贺海宾医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计482172.31元。二、撤销河南省偃师市人民法院（2019）豫0381民初835号民事判决第二项；三、驳回贺海宾的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费4640元，由贺海宾承担1952元，偃师市人民医院承担2688元；二审案件受理费6113元，由贺海宾负担1473元，由偃师市人民医院负担4640元。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇二〇年七月八日书记员  高 源