四川省内江市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川10民终462号 上诉人（原审原告）：李宏飞，男，汉族，1983年3月23日出生，住所四川省内江市市中区。 上诉人（原审原告）：李明，男，汉族，1985年6月9日出生，住所四川省内江市市中区。 上诉人（原审原告）：李正益，男，汉族，1959年1月1日出生，住所四川省资阳市安岳县。 上诉人（原审原告）：王金容，女，汉族，1935年11月8日出生，住所四川省内江市市中区。 四上诉人共同委托诉讼代理人：关敬波，四川泰维律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：内江怡德医院，住所内江市市中区新华路西二巷27号、8幢2号附14号。 法定代表人：罗伟，院长。 委托诉讼代理人：叶明军，四川润方律师事务所律师。 委托诉讼代理人：何奔流，四川润方律师事务所律师。 原审被告：内江市第一人民医院，住所四川省内江市市中区交通路沱中巷31号、汉安大道西段1866号。 法定代表人：申恒春，院长。 委托诉讼代理人：柳春，四川明炬（内江）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：雷廷，四川明炬（内江）律师事务所律师。 上诉人李宏飞、李明、李正益、王金容、上诉人内江怡德医院（以下简称怡德医院）因与原审被告内江市第一人民医院（以下简称内江一院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省内江市市中区人民法院（2019）川1002民初2961号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李宏飞及其委托诉讼代理人关敬波，上诉人李明、李正益、王金容的委托诉讼代理人关敬波，上诉人怡德医院的委托诉讼代理人叶明军、何奔流，原审被告内江一院的委托代理柳春、雷廷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李宏飞、李明、李正益、王金容上诉请求：1.请求人民法院依法撤销一审判决第一项；2.依法改判怡德医院向上诉人赔偿伍建英死亡损害赔偿各项损失共计495,043.80元；3.判决由怡德医院承担本案的一、二审诉讼费用。事实及理由：1.一审法院酌定怡德医院承担45%不当。（1）怡德医院应当举证证明其有收治危重病人的资质和条件及其经管医生有救治危重患者的资质，怡德医院未举证证明，应承担举证不能的责任；（2）《医疗机构管理条例》第三十一条医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。根据怡德医院的病历记载，伍建英入院时系病危患者，且下达病危通知书，告知患者有猝死的风险。怡德医院没有重症医学科，也没有诊治扩张型心肌病的技术条件及抢救设施设备，在明知伍建英病情危重的情况下，没有告知伍建英或其家属转诊，也未及时转诊，使伍建英丧失最佳的治疗机会。（3）怡德医院对伍建英使用多巴胺注射液、呋塞米注射液、氯化钾注射液后未尽到必要的监测义务。（4）怡德医院违反了分级护理制度，没有尽到对伍建英病情监测的注意义务。（5）怡德医院对伍建英的抢救措施不当，违反了诊疗规范。（6）四川中信司法鉴定中心鉴定意见中的原因力大小只是一个法医学概念，参与度不等同于赔偿责任比例，应综合考虑，怡德医院应承担60%的责任符合法律规定;2.一审法院按照2019年发布的上一年度统计数据计算伍建英的相关赔偿错误;3.一审法院对伍建英的住院伙食补助费、护理费、营养费不予计算错误。四、一审法院将精神抚慰金按照责任比例计算错误。 怡德医院上诉请求：1.请求人民法院依法撤销一审判决，改判驳回一审原告对怡德医院的各项诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由一审各原告承担。事实及理由：1.一审法院错误将重庆法医验伤所意见中的“轻微因素”等同于四川中信司法鉴定中心意见中的“次要因果关系”和“21%-40%”。该两次鉴定意见实际上存在很大的矛盾；2.一审法院错误认定“四川中信司法鉴定中心的司法鉴定意见书客观真实、来源合法”。四川中信司法鉴定中心适用鉴定规范错误，没有适用更具有针对性的四川省医疗侵权损害司法鉴定指南对本案进行鉴定，必然导致鉴定意见错误；3.重庆法医验伤所鉴定意见中怡德医院是“有过错，轻微因素”，该轻微因素的参与比例不到10%，四川中信司法鉴定中心鉴定意见有诸多错误和适用鉴定文件错误的情况下给出的比例是21%-40%，一审超越两个鉴定意见认定的过错参与度，判决怡德医院承担45%的损害赔偿责任，显然对怡德医院过重。 李宏飞、李明、李正益、王金容针对怡德医院上诉辩称：1.两次鉴定意见并不矛盾，根据相关规定，四川中信司法鉴定中心是在上诉人对重庆法医验伤所的鉴定意见有异议后，由各方重新选择的鉴定机构，四川中信司法鉴定中心依法独立、客观、公正作出鉴定意见，人民法院应予采信；2.四川中信司法鉴定中心所适用的鉴定规范正确；3.一审判决没有加重怡德责任比例，反而减轻了，伍建英的死亡是怡德医院没有重视其病情，对伍建英的抢救措施不当，违反了诊疗规范，没有及时转诊，是导致伍建英死亡的直接原因，怡德医院有重大过错，应当承担主要责任，而非次要责任。 怡德医院针对李宏飞、李明、李正益、王金容上诉辩称：1.伍建英的死亡是其基础扩张性心脏病的必然结果，入院时已经达到了中重期，本身难以诊治，怡德医院合理医疗救治。两次鉴定对于室速判定存在巨大差异，死者入院记录载明，无呕吐，头晕，头痛，神智清楚，检查显示基本正常，该体征入院时病情非常平稳，并不需要抢救，不存在室速，也不存在必须转院的情形。同时扩张性心肌病对于这一类必须要ICD情形之外，与三甲医院的治疗药物并无大的差别，因此怡德医院是可以进行收治，李宏飞、李明、李正益、王金容的理由明显不成立；2.李宏飞、李明、李正益、王金容在上诉状中提到没有正确用药，该患者在内江一院已经确诊心肌病，该药物治疗必须血压稳定情况下使用，伍建英入院时血压较低不适用这类药物，会有极大严重后果；3.伍建英入院后怡德医院给予一系列的对症治疗，是符合规范的；4.对于是否尽到检测义务，心衰是需要根据尿量来检测，当时伍建英尿量极小，需要等几个小时，暂时没有检测需要，入院时已经补钾，提前进行了预防。因此在治疗上并没有过错。5.伍建英入院时的心电图显示不是室速，所以不需要特级护理。怡德医院在发现伍建英的情况改变马上调整用药，患者心率衰竭不适用其他药物，两个小时内院方是有医疗治疗行为的。至于李宏飞、李明、李正益、王金容认为怡德医院在期间应该检测，因为怡德医院诊疗条件极其有限，根据重庆法医验伤所的鉴定意见也是认定怡德医院是没有过错的。一审判决李宏飞、李明、李正益、王金容认为该理由没有事实依据，采用的是每年四川省发布的每一年数据，来源于国家统计局和四川省统计局取得上一年的综合数据，怡德医院认为用的数据是错误的。伍建英当天住院当天转院，一审法院对伍建英的住院伙食补助费、护理费、营养费不予计算是正确的。 内江一院针对李宏飞、李明、李正益、王金容及怡德医院的上诉述称，两方上诉对于内江一院不承担责任均无异议，一审判决事实认定清楚，不存在错误，一审中李宏飞、李明、李正益、王金容认为怡德医院是医疗过错，对内江一院按照侵权责任法第58条推定过错，一审中李宏飞、李明、李正益、王金容均未对内江一院提出重新鉴定，重庆司法验伤所的鉴定意见是认可的，一审判决中对内江一院的判定事实清楚。 李宏飞、李明、李正益、王金容向一审法院起诉请求：1.请求判令被告怡德医院赔偿四原告各项损失合计513,168.64元、被告内江一院赔偿四原告各项损失合计256,584.32元；2.由两被告承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2018年11月9日10:41伍建英（出生于1960年12月2日）入住怡德医院治疗，入院诊断为：1.扩张型心肌病、心界扩大、心房纤颤、心功能Ⅲ级2.肺部感染？怡德医院的诊疗计划为：1.一级病危护理，留伴一人；2.进一步完善相关辅助检查；3.给予低流量吸氧，持续心电氧饱和度监测等对症治疗。怡德医院分别于10:58、13:00、15:00对伍建英进行脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等进行监测，在15:00测得伍建英血压偏低后，将多巴胺调至1.5ml/h速度静脉泵入并密切监测其生命体征变化。怡德医院在伍建英于17:02出现血压测不出后实施抢救，并补充诊断为室性心动过速。在怡德医院建议立即转上级医院、家属同意转院的情况下，伍建英于17:40转出怡德医院，并由120急救车送往内江一院，18:05被送入ICU抢救，18:35被宣布临床死亡。内江一院于11月13日进行门（急）诊病历书写。经内江市医疗纠纷人民调解委员会委托，重庆法医验伤所于2019年3月18日作出司法鉴定意见：1、怡德医院对伍建英的诊疗过程中有过错、轻微因素，2、内江一院对伍建英的诊疗过程中有过错，无因果关系；5月23日出具补充更正说明：“诊治技术及条件有限，无法进行心电图”的表述应为“诊治技术及条件有限，无法进行电除颤”，以上系笔误及校对疏漏，修正不影响鉴定的最终结论。四原告在起诉后于2019年9月11日申请对怡德医院对伍建英实施的医疗行为有无过错、诊疗行为与伍建英死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行重新鉴定。四川中信司法鉴定中心受一审法院委托于2020年2月29日作出司法鉴定意见：怡德医院在对伍建英的诊疗行为存在过错，其过错行为与损害后果（死亡）构成次要因果关系，建议原因力大小为21%-40%。3月25日，四川中信司法鉴定中心针对鉴定意见书第16页“心电图示：室性心动过速，说明病情危重”作出回复：……鉴定人根据诊疗计划、医嘱和病情情况（室性心动过速较心房纤颤严重）未仔细核对做出了本应为心电图示：“心房纤颤，说明病情危重”的表达瑕疵……鉴定人认为此表达瑕疵并不影响司法鉴定意见，在鉴定人出庭时已作了说明……李正益系伍建英之夫，李宏飞、李明系伍建英之子，王金容系伍建英之母。四原告提供的身份信息、怡德医院的病历、内江一院的医疗费票据、死亡证明、四川中信司法鉴定中心的司法鉴定意见书等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到证明目的，该院予以采信；提供的内江一院的院前急救记录、视频资料等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，但不能达到拟证明内江一院的相关病历资料为伪造的证明目的，该院予以部分采信；提供的民事判决书四份，客观真实、来源合法，但与本案不具有关联性，该院不予采信；提供的中国扩张型心肌病诊断和治疗指南、心源性休克诊断和治疗中国专家共识等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，但其属于专业知识的参考资料，该院不予采信。被告怡德医院提供的法医临床检验规范、四川法医临床司法鉴定执业指导（试行）、四川省医疗损害司法鉴定指南等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，但不能达到拟证明鉴定机构作出的司法鉴定意见不应被采信的证明目的，该院不予采信。被告内江一院提供的院前病情告知书、院前急救病历、护理记录单、门急诊病历、重庆法医验伤所司法鉴定委托书、情况说明、司法鉴定意见书、重庆市渝中区司法局的回复等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到证明目的，该院予以采信。四川中信司法鉴定中心向该院提交的回复材料，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到证明目的，该院予以采信。 一审法院认为，伍建英在怡德医院、内江一院处就医，双方即建立医患关系，怡德医院、内江一院在诊疗过程中应尽到相应的注意义务、诊疗义务。诉讼前及诉讼中两次鉴定意见均认定怡德医院对伍建英的诊疗行为存在过错，原因力方面的结论分别为轻微因素、21%-40%，两次鉴定结论并不矛盾。转院时机的告知是基于医方专业知识的义务，是否需要转院由医方根据病情作出判断，属于诊疗行为，不应属于《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条第二款第（三）规定的说明义务，因此四川中信司法鉴定中心将转院时机的告知作为诊疗义务进行评价并无不当，亦未超出委托鉴定事项。四川中信司法鉴定中心的鉴定报告中虽存在表述瑕疵，但并未影响鉴定结论，因此四川中信司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，合理合法，应予以采信并作为本案的定案依据。内江一院因在抢救伍建英后未及时书写病历而进行补记，四原告未举证证明病历的内容存在虚构的事实或医务人员以作伪的手段来改变原病历资料所记载的信息，故四原告要求内江一院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项的规定承担责任的主张，证据不足，该院不予支持。重庆法医验伤所鉴定内江一院对伍建英的诊疗过程中有过错、无因果关系，在无其他相反证据推翻的情况下，该鉴定结论应予以采信。伍建英的死亡与内江一院的诊疗行为之间不存在因果关系，故内江一院不应对伍建英的死亡承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，参考司法鉴定意见书认定的怡德医院存在过错、原因力大小为21%-40%，综合伍建英自身身体状况、病情突发危急的情况、怡德医院及其医务人员的资质，该院酌定四原告自行承担因伍建英死亡造成的损失的55%，怡德医院承担45%。伍建英在内江一院的医疗费为1,654.50元；在内江一院系门（急）诊，且在ICU病房治疗，故不应计算住院伙食补助费、护理费、营养费。本案辩论终结前四川省统计局尚未发布2019年年度四川省城镇居民人均可支配收入、城镇全部单位就业人员平均工资等年度统计数据，故伍建英的相关赔偿应按照2019年发布的上一年度统计数据进行计算。伍建英系城镇居民，故死亡赔偿金应按照33,216元/年×20年=664,320元计算；丧葬费按64,717元/年÷12月×6月=32,358.50元计算；精神抚慰金根据司法实践及本地实际情况，按照30,000元计算；伍建英的母亲王金容享受养老保险待遇，有生活来源，故不应计算被扶养人生活费。伍建英已年满55周岁，四原告未举证证明伍建英尚在务工或从事经营性活动并以务工或从事经营性活动为主要收入来源，故四原告要求赔偿误工费的主张，证据不足，该院不予支持。处理丧葬事宜的误工费按3人×3天×80元/天=720元计算；因无交通费票据，该院酌情支持1,000元。重庆法医验伤所鉴定费4,050元，四川中信司法鉴定中心的鉴定费12,000元。四原告因伍建英死亡造成的损失该院确认如下：医疗费1,654.50元、死亡赔偿金664,320元、丧葬费32,358.50元、精神抚慰金30,000元、处理丧葬事宜的误工费及交通费1,720元、鉴定费16,050元，合计746,103元。由怡德医院承担335,746.35元，剩余部分由四原告自行承担。 综上所述，原告李宏飞、李明、李正益、王金容提出的要求被告怡德医院赔偿512,227.13元的诉讼请求，该院支持335,746.35元，超过部分，该院不予支持；要求被告内江一院赔偿256,113.60元的诉讼请求，证据不足，该院不予支持。 一审法院判决：一、被告内江怡德医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李宏飞、李明、李正益、王金容335,746.35元；二、驳回原告李宏飞、李明、李正益、王金容的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审查明的案件事实与一审查明事实基本一致，本院予以确认。 本院认为，本案争议的主要焦点为怡德医院赔偿责任比例及赔偿费用的计算标准。 对于怡德医院承担本案损失责任45%是否恰当的问题。本案经过两次鉴定，第一次鉴定意见为“怡德医院对伍建英的诊疗过程中有过错、轻微因素”，第二次鉴定意见为“怡德医院在对伍建英的诊疗行为存在过错，其过错行为与损害后果（死亡）构成次要因果关系，建议原因力大小为21%-40%”。两次鉴定意见均是本案的证据，而且均认为怡德医院对伍建英的死亡的损害后果应当承担次要责任，唯一区别在于次要责任的原因力大小比例不同。怡德医院上诉主张四川中信司法鉴定中心出具的鉴定意见适用鉴定规范错误、内容错误。四川中信司法鉴定中心系一审法院依当事人申请委托的具有医疗鉴定资质的鉴定机构，怡德医院所举证据不能证明四川中信司法鉴定中心适用鉴定规范错误，该鉴定意见中虽存在表达瑕疵，但不影响其作为证据的效力，故一审法院采信四川中信司法鉴定中心根据案件材料作出的鉴定意见，将其作为证据来判断侵权责任并无不当，怡德医院的该上诉理由不能成立，本院不予采信。因四川中信司法鉴定中心的鉴定意见建议怡德医院原因力大小为21%-40%是综合考量各种因素的结果，故本院认为，四川中信司法鉴定中心的鉴定意见已综合考虑到怡德医院告知不足，延误最佳转院时机、护理级别下达不当、对病情变化处置不力等过错行为，故在鉴定意见确定的原因力大小比例范围内确定怡德医院责任比例更为恰当，一审判决确定的责任比例不当，应予纠正。综合考虑伍建英自身身体状况及病情危急情况，本院酌定怡德医院承担伍建英死亡的赔偿责任比例为30%。 李宏飞、李明、李正益、王金容上诉主张一审法院按照2019年发布的上一年度统计数据计算伍建英的相关赔偿错误的问题。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条“本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”规定，本案一审辩论终结时间为2020年3月25日，上一统计年度的相关统计数据已经公布，故伍建英死亡赔偿金应按照2019年统计数据确定，即依照2019年全年城镇居民人均可支配收入36,154元计算36,154元/年×20年=723,080元。一审法院采用2018年统计数据计算有误，应予纠正，李宏飞、李明、李正益、王金容的该上诉理由成立，本院予以支持。对于伍建英住院伙食补助费、护理费、营养费是否应予计算的问题，因伍建英在住院当天死亡，且无医嘱表明需额外护理，一审法院对伍建英住院伙食补助费、护理费、营养费不予计算并无不当。对于精神抚慰金计算的问题，一审法院为了方便计算将精神抚慰金一并写入赔偿费用中，其实际确认的精神抚慰金为9,000元。综上，因伍建英死亡造成的损失本院确认如下：医疗费1,654.50元、死亡赔偿金723,080元、丧葬费32,358.50元、精神抚慰金30,000元、处理丧葬事宜的误工费及交通费1,720元、鉴定费16,050元，合计804,863元。由怡德医院承担30%损失赔偿责任241,458.90元，剩余部分由李宏飞、李明、李正益、王金容承担。 综上所述，李宏飞、李明、李正益、王金容关于赔偿费用计算标准的上诉请求及内江怡德医院的部分上诉请求成立，其余上诉请求本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，判决如下： 一、撤销四川省内江市市中区人民法院（2019）川1002民初2961号民事判决； 二、内江怡德医院于本判决生效之日起十日内赔偿李宏飞、李明、李正益、王金容241,458.90元； 三、驳回李宏飞、李明、李正益、王金容的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费11,261元，由李宏飞、李明、李正益、王金容负担7,729元，内江怡德医院负担3,532元；二审案件受理费9,822元，由李宏飞、李明、李正益、王金容负担5,032元，内江怡德医院负担4,790元。 本判决为终审判决。 审 判 长  何 骏 审 判 员  裘南晶 审 判 员  易小峰 二〇二〇年七月三十日 法官助理  苏 月 书 记 员  王 洁