文书内容湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终1145号上诉人（原审原告）：陈梅，女，1972年9月24日出生，汉族，住湖南省冷水江市。委托诉讼代理人：杨高，湖南荆剑律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司，住所地湖南省娄底市娄星区乐坪中街路475号锦洋大厦6、7楼。负责人：吴斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：戴龙剑，北京市东卫（长沙）律师事务所律师。委托诉讼代理人：易怀希，北京市东卫（长沙）律师事务所律师。上诉人陈梅因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，不服湖南省冷水江市人民法院（2020）湘1381民初386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈梅上诉请求：一、撤销一审判决，改判被上诉人给付重大疾病保险金11.2万元；二、被上诉人承担诉讼费、律师费。事实和理由：重大疾病和特定轻度重大疾病，是保险公司进行的单方界定，轻度重疾指是比重疾理赔门槛更低的一类保险，是重疾的潜伏阶段，需要早期治疗才能防止向重疾转变。而上诉人发病时，已发展为非常严重的疾病，进行了破裂动脉瘤夹闭手术。破裂脑动脉瘤夹闭手术在《平安平安福终身寿险（2016）》明确属于重大疾病范畴，而在（2015）条款中只明确脑动脉瘤为特定轻度重疾。上诉人的破裂脑动脉瘤夹闭手术是否属于被上诉人的承保范围,上诉人认为，作为保险公司理应将脑动脉瘤各种手术在保险合同中予以明确，诸如（2016）条款中列举的情况，否则进行的单方面界定，属于保险减轻赔偿责任的限制性解释，缩小了理赔范围，目的是为了免除和减轻其承担的保险责任。根据《保险法》第十七条第二款之规定，属于免除责任条款，保险公司应尽到解释和提示的义务，否则条款无效。因此，在（2015）条款中，保险公司未尽到解释和提示义务，将上诉人所患疾病按轻度重疾理赔缩小了理赔范围，一审判决未考量被上诉人的解释义务，未审查条款是否有效，导致适用法律错误，请求上级人民法院予以纠正。平安人寿保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，被上诉人与上诉人签订的人身保险合同是双方的真实意思表示，合法有效，被上诉人按照合同约定支付上诉人特定轻度重疾保险金2.8万元符合合同约定，上诉人的上诉请求没有合同依据，依法应当驳回上诉，维持原判。陈梅向一审法院起诉请求：一、被告给付原告重大疾病保险金11.2万元；二、承担本案诉讼费、律师费。一审法院认定事实：2016年3月23日，原告陈梅与被告平安人寿保险公司签订《人身保险合同》（保险合同号码：Ｐ200000013441928）一份。合同约定：本保险的投保人、被保险人均为陈梅，生存保险金受益人为陈梅100％、生故保险金受益人为梁强100％，保险项目包括：投保主险平安福（1118），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为150000元，保险费为3885元；附加长险：平安福重疾15（1146），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为140000元，保险费为2086元；长期意外13（1120），保险期间为27年，交费年限为20年，基本保险金额为150000元，保险费为630元；豁免Ｃ加强版（1148），保险期间为20年，交费年限为19年，保险费87.46元；附加一年期短险：意外医疗Ａ（527），基本保险金额为20000元，保险费为138元。首期保险费合计6826.46元。其中，平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款约定，重大疾病指被保险人初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“7重大疾病释义”定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。“7重大疾病释义”对被保险人提供保障的重大疾病共有45种，其中第4类：与神经系统相关的疾病有良性脑肿瘤、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、严重阿尔茨海默症、瘫痪、严重的多发性硬化、××、严重运动神经元病、严重脑损伤、非阿尔茨海默病所致严重痴呆、植物人状态等11种疾病；特定轻度重疾指被保险人初次发生符合“8特定轻度重疾释义”定义的疾病，或初次接受符合“8特定轻度重疾释义”的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。被保险人经医院确诊初次发生“特定轻度重疾”但此前未发生“重大疾病”，且确诊28日后仍生存的，保险公司按照基本保险金额的20％给付特定轻度重疾保险金。“8特定轻度重疾释义”对被保险人提供保障的特定轻度重疾共有8种，其中第4类：与神经系统相关的疾病有脑损伤，脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤。保险合同还对合同成立与生效、投保年龄、犹豫期、保险期间等内容进行了约定。合同签订后，陈梅按约定交纳保险费，在10日的犹豫期内也没有提出解除主险合同。2019年12月15日晚，陈梅因突发头痛伴有呕吐到长沙县医院就诊，经ＣＴ检查发现病情严重，后转院至中南大学湘雅医院治疗。经入院检查诊断为：1．脑动脉瘤（左侧大脑中动脉瘤），2．蛛网膜下腔出血，3．高血压病Ｉ级极高危组。2019年12月16日，陈梅在全身麻醉下行显微镜下颅内动脉瘤夹闭术﹢终板造瘘术，手术顺利、麻醉满意。陈梅住院治疗9天，于2019年12月24日出院。出院诊断为：1．脑动脉瘤（左侧大脑中动脉瘤），2．脑出血（左侧颞叶），3．蛛网膜下腔出血，4．高血压病Ｉ级极高危组。陈梅出院后转入湘雅博爱医院进行康复治疗。陈梅在病发后及时向平安人寿保险公司报案并在出院后申请理赔，平安人寿保险公司对陈梅提供的资料进行审查后，按特定轻度重疾给付保险金2.8万元。经多次沟通、协调，平安人寿保险公司不同意按重大疾病给付保险金后，陈梅诉至一审法院。上述事实，有原、被告双方的陈述、人身保险合同、住院病历、入院记录、出院记录、手术记录等证据证实，经庭审质证，足以认定。对于原告陈梅提供的投保人、被保险人均为梁园华，保险合同号码：Ｐ200000016611938人身保险合同及平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款，用于证明原告陈梅所患疾病属于重大疾病。该条款中，保险公司提供保障的重大疾病增加到80种，且将破裂脑动脉瘤夹闭手术列入重大疾病保险中，但因陈梅与平安人寿保险公司签订的人身保险合同约定的条款为平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款，该条款中将脑动脉瘤作为特定轻度重疾予以保障，故该证据不具有关联性，一审法院不予采信。一审法院认为，陈梅与平安人寿保险公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，合同内容未违反法律、法规的禁止性规定，合同合法有效。投保人陈梅在保险期间身患脑动脉瘤并在中南大学湘雅医院行显微镜下颅内动脉瘤夹闭术﹢终板造瘘术。术后陈梅申请理赔，平安人寿保险公司履行保险理赔义务，支付陈梅特定轻度重疾保险金2.8万元，符合保险合同约定。故对于陈梅要求保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金11.2万元（已给付的2.8万元除外），于法无据，一审法院不予支持。对于陈梅要求平安人寿保险公司支付律师费的诉讼请求，因双方签订的人身保险合同中对该费用的承担无具体约定，故对该诉讼请求，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决:驳回原告陈梅的诉讼请求。本案诉讼费2540元，减半收取计1270元，由原告陈梅负担。本院二审期间，双方当事人均未向法庭提交新的证据。二审经审查，确认一审法院查明的案件事实。本院认为，本案二审的争议焦点是平安人寿保险公司应否支付陈梅重大疾病保险金11.2万元。2016年3月23日，陈梅与平安人寿保险公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，该合同内容未违反法律、法规的禁止性规定，合同合法有效。投保人陈梅在保险期间身患脑动脉瘤并在中南大学湘雅医院行显微镜下颅内动脉瘤夹闭术﹢终板造瘘术。术后陈梅申请理赔，平安人寿保险公司根据双方签订的保险合同约定履行了保险理赔义务，并支付给陈梅特定轻度重疾保险金2.8万元。故对于陈梅要求平安人寿保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金11.2万元的请求于法无据，一审法院不予支持其上述诉讼请求并无不当。综上所述，陈梅的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2540元，由上诉人陈梅负担。本判决为终审判决。审判长 刘 威审判员 曾爱东审判员 陈友红二○二○年七月二十九日法官助理戴竹叶书记员王金玲附相关法律条文:《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。