湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘10民终3299号上诉人（原审原告）：郭雄，男，1992年9月29日出生，汉族，住湖南省临武县。委托诉讼代理人：吴禹娴，湖南德建律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱益民，湖南德建律师事务所律师。上诉人（原审原告）：郭某1，女，2003年12月24日出生，汉族，住湖南省临武县。上诉人（原审原告）：郭某2，女，2006年4月4日出生，汉族，住湖南省临武县。郭某1、郭某2共同委托诉讼代理人：何小建，男，由湖南省临武县麦市镇高峰村村民委员会推荐。被上诉人（原审被告）：临武县中医医院，住所地湖南省临武县舜峰镇新建路23号。法定代表人：周献京，该医院院长。委托诉讼代理人：马程国，男。委托诉讼代理人：胡勇盛，湖南民浩律师事务所律师。上诉人郭雄、郭某1、郭某2因与被上诉人临武县中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省临武县人民法院（2019）湘1025民初70号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月4日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条的规定，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。郭雄、郭某1、郭某2上诉请求：1.撤销一审判决，改判临武县中医医院向郭雄、郭某1、郭某2支付死亡赔偿金、丧葬费等各项损失502124元；2.本案一、二审诉讼费由临武县中医医院承担。事实与理由：1.本案死者的手术（经皮肾镜取石术）根据《手术分级管理制度》规定为三级手术，医生所需权限为高年资主治医师或副主任医师，一审中院方提供不了其具有实施手术资质的证据，主治医生马程国当庭承认其不具有实施该手术所需资质，故院方实施手术的医生不具备相应资质，存在过错。2.院方未通知死者家属封存病历，也未按照法律规定进行尸检，导致鉴定机构对是否存在医疗过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及因果关系大小不能作出判断，鉴定不能的责任应由院方承担，可以推定院方存在过错，应承担全部赔偿责任。3.院方术前风险评估不足、准备不足，诊疗过程中措施不合理，未尽到合理诊疗义务，应承担赔偿责任。4.院方伪造病历、篡改病历，应推定其存在过错，承担侵权责任。5.本案应适用举证责任倒置，由院方就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系、院方没有过错承担举证责任，而不应由死者家属承担上述事实的证明责任。临武县中医医院辩称，院方为死者实施手术符合诊疗规范且已尽到合理诊疗义务，死者家属未在规定期限内申请尸检导致鉴定不能，应承当不利后果，院方没有隐匿、篡改病历，死者家属没有证据证明院方存在医疗过错。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。郭雄、郭某1、郭某2向一审法院起诉请求：1.判令临武县中医医院赔偿郭雄、郭某1、郭某2因其母亲死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、误工费、住院护理费、住院伙食费、患者死亡丧葬活动费用、直系亲属所需交通费、误工费、住宿费等432920元；2.判令临武县中医医院赔偿郭雄、郭某1、郭某2精神抚慰金69204元；3.由临武县中医医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年7月23日，郭雄、郭某1、郭某2之母曹九英因腹部疼痛于临武县中医医院处就诊，经医院医生初步诊断为右肾多发性结石并右肾中度积水、高血压3极高危、2型糖尿病。后因患者曹九英适逢月经来临，不宜立即进行手术，曹九英遂离开医院回家休养。2018年8月1日，曹九英返回医院继续接受治疗，经医院检查评估，并向患者家属告知手术风险并签署《手术（或组织活检）知情同意书》后，医院于2018年8月4日对曹九英施行了经皮右肾镜下碎石取石术。术后当晚，曹九英出现昏迷症状，经检查后显示左侧颅内大面积脑梗死、脑疝形成。在履行相关告知手续后，医院于2018年8月5日对曹九英施行左侧去骨瓣减压术，术后转ＩＣＵ治疗。2018年8月10日，曹九英经抢救无效被医院宣告临床死亡，院方记载死亡原因为大面积脑梗死并脑疝形成致循环衰竭、心脏骤停。曹九英死亡后，患者家属及医院方均未对死者曹九英进行尸检。事后，死者家属对医院确定的死因表示不予认可。诉讼过程中，临武县中医医院申请进行医疗过错鉴定，经双方协商确定并由法院委托湘南学院司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心经集体讨论后，根据《司法鉴定程序通则》第十五条规定，以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力、发现鉴定材料不真实、不完整、不充分等”为由决定不予受理。之后，法院委托湘雅二医院司法鉴定中心进行该项鉴定，该鉴定中心以“死者未进行尸检，且医方确定的死因患方不予认可，由于死亡原因不能确定，本中心无法明确上述问题”为由，根据《司法鉴定程序通则》第十五条规定，作出不予受理的决定。一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。郭雄、郭某1、郭某2之母曹九英在临武县中医医院就医过程中死亡是事实，当事人争议的焦点在于临武县中医医院是否应当对曹九英的死亡向郭雄、郭某1、郭某2承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。据此，当事人对自己的主张及其所依据的事实负有举证责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该条规定，医疗损害责任在一般情况下施行过错责任原则，因此过错和因果关系都要由患者一方来举证。结合本案，郭雄、郭某1、郭某2对于医疗机构及其医务人员有过错的事实有责任提供证据加以证明，否则应当由其承担举证不能的法律后果。根据查明的事实，本案所涉及的医疗专业性问题已经超出一般人的认知，医方的诊疗行为和过程是否存在过错需要通过医疗过错鉴定加以确定。诉讼过程中，负有举证责任的郭雄、郭某1、郭某2并未向法庭申请进行鉴定，之后院方向法庭申请进行鉴定，又因郭雄、郭某1、郭某2对死者曹九英的死因持有异议，双方未能就死因达成一致，致使该鉴定无法进行，对此应当由郭雄、郭某1、郭某2承担举证不能的法律后果。郭雄、郭某1、郭某2提出死者曹九英在临武县中医医院治疗的病历资料存在不真实、不如实记录且前后矛盾的情形，并且事后未按规定及时封存病历资料。经审查，曹九英的部分病历确实存在年龄、病区、床位号等记录差错以及记录不及时等不规范之处，但该病历资料的瑕疵与曹九英的死亡结果之间是否存在因果关系，以及其原因力大小，均无从认定。同时，郭雄、郭某1、郭某2所举证据不足以证明临武县中医医院存在伪造、篡改病历资料的事实，也不足以证明临武县中医医院存在隐匿或者拒不提供与纠纷有关的病历资料的事实，故本案亦不符合过错推定原则的适用条件。由此，郭雄、郭某1、郭某2要求临武县中医医院承担损害赔偿责任，缺乏充分证据予以支持，依法应当予以驳回。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：“驳回原告郭雄、郭某1、郭某2的诉讼请求。案件受理费8822元，由原告郭雄、郭某1、郭某2负担。”二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明：2018年8月4日临武县中医医院经皮右肾镜下碎石取石手术《手术（或组织活检）知情同意书》无患者曹九英及其近亲属签名同意，一审庭审时郭雄、郭某1、郭某2一方陈述签名同意者系曹九英未办理结婚手续的男朋友周继军，《手术（或组织活检）知情同意书》中“与患者本人关系”处未填写周继军与患者曹九英的关系。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。二审的争议焦点是：临武县中医医院是否存在过错，应否对曹九英的死亡承担相应的民事赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”本案中，曹九英在手术前被诊断患有高危高血压及糖尿病，临武县中医医院应预见对其实施手术存在较大风险，并应依规定及时履行告知说明义务以保障患者知情权，临武县中医医院在为曹九英实施经皮右肾镜下碎石取石手术前，虽作出了《手术（或组织活检）知情同意书》，但在该知情同意书上签名同意者并非患者曹九英及其近亲属，临武县中医医院亦未提交证据证实患者在术前存在不具备意思表达能力的情形，其诊疗行为违反上述规定。《医疗事故处理条例》第十六条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”曹九英死亡当日，死者家属与临武县中医医院产生医疗纠纷，临武县中医医院未及时封存病历资料有违上述规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”如前所述，因临武县中医医院存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的情形，本案依法应适用过错推定原则，而非一审适用的过错责任原则，临武县中医医院应对其过错承担相应的赔偿责任。至于郭雄、郭某1、郭某2提出临武县中医医院还存在未书面告知尸检致使鉴定不能、伪造篡改病历、不具备相应手术资质等过错，应对曹九英的死亡承担全部赔偿责任。但进行尸检需经死者近亲属同意并签字，郭雄、郭某1、郭某2亦未提交证据证明临武县中医医院存在拒绝或者拖延尸检的情形；病例仅存在年龄、病区、床位号等记录差错等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定，不足以证明临武县中医医院存在伪造、篡改病历资料的事实；郭雄、郭某1、郭某2提交的证据亦不足以证明临武县中医医院存在不具备相应资质的过错，其上述主张依据不足，不予支持。综合考虑患者的基础性疾病等病情和临武县中医医院存在过错的情形，酌定临武县中医医院应承担曹九英死亡20%的赔偿责任。本院对曹九英死亡的各项损失认定如下：1.死亡赔偿金281860元（14093元×20年）；2.丧葬费36650元（73300元÷12月×6月）；3.被抚养人生活费114489元（12721元×6年＋12721元×3年）；4.误工费869元（44693元÷12月÷30天×7天）；5.住院伙食补助费700元（100元×7天）；6.精神损害抚慰金50000元。以上共计484568元，临武县中医医院应承担20%的赔偿责任，即应赔偿郭雄、郭某1、郭某2各项经济损失共计96913.6元。郭雄、郭某1、郭某2主张的护理费以及死者家属参加善后事宜所花费住宿费、交通费、伙食费依据不足，不予认定为其损失。综上所述，郭雄、郭某1、郭某2的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省临武县人民法院(2019)湘1025民初70号民事判决；二、临武县中医医院于本判决生效之日起十五日内向郭雄、郭某1、郭某2支付因其母亲曹九英死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、误工费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失共计96913.6元；三、驳回郭雄、郭某1、郭某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8822元，由上诉人郭雄、郭某1、郭某2负担7146元，由被上诉人临武县中医医院负担1676元；二审案件受理费8822元，由上诉人郭雄、郭某1、郭某2负担7146元，由被上诉人临武县中医医院负担1676元。本判决为终审判决。审判长  黄**审判员  廖 军审判员  雷金梅二〇二〇年七月二十四日法官助理刘扬书记员瞿殷婷附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。