河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终4509号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路1号。法定代表人：潘艳红，该公司总经理。委托诉讼代理人：郑睿利，该公司员工。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：常泽坤，男，2012年8月18日出生，汉族，住河南省汝阳县。法定代理人：常会星，男，1974年3月24日出生，汉族，住河南省汝阳县。系常泽坤父亲。委托诉讼代理人：郭丽红，河南广泉律师事务所律师。原审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地河南省洛阳市西工区纱厂北路白马华庭1号楼。负责人：侯杰夫，该公司总经理。委托诉讼代理人：郑睿利，该公司员工。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人常泽坤及原审被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋保险豫西分公司）保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初575号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法适用独任制，对本案进行了审理。上诉人太平洋保险公司的委托诉讼代理人郑睿利、王秋霞（同时作为原审被告太平洋保险豫西分公司委托诉讼代理人），被上诉人常泽坤的委托诉讼代理人郭丽红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：依法撤销一审判决，驳回常泽坤的一审诉讼请求。事实与理由：一审判决事实认定不清，适用法律错误。本案中，由于作为××的常泽坤所患××，××保险（2.0版）条款第2.4条责任免除条款第八项的约定以及学平险保险合同责任免除条款第三项的约定，太平洋保险公司已经履行了如实告知义务，××也是在对保险条款充分了解的情况下才投保，投保单上的亲笔签名以及缴纳保险费等均证明××对保险合同条款是认可的，因此，保险合同是合法有效的，太平洋保险公司根据该条规定，拒付保险金是合法有据的。请二审法院查明事实，依法驳回常泽坤一审的诉讼请求。常泽坤答辩称，1、双方对投保事实和保险合同效力无争议，一审法院认定保险合同真实有效，并依据保险合同做出判决，认定事实正确。2、一审法院认定太平洋保险公司提交的证据不能证明常泽坤所患××系保险合同约定的免责范围，认定事实正确。现太平洋保险公司仅以保险合同有免责约定就主张免责，无有效证据支持，上诉理由不成立。综上，一审法院认定事实清楚，法律适用正确，请求二审法院公正审理，依法驳回上诉请求，维持原判。原审被告太平洋保险豫西分公司答辩称，同意太平洋保险公司的上诉请求。常泽坤向一审法院提出诉讼请求：1、判令二被告共同承担赔付原告少儿超能保××保险金206540元；2、判令二被告共同承担赔付原告学平险保险金10000元；3、本案诉讼费等费用由二被告承担。一审法院认定事实：1.2017年5月28日，原告常泽坤（××）的父亲常会星（××）为原告在太平洋保险公司处投保少儿超能宝两全保险（2.0版）和××保险（2.0版）。缴费方式按年（10次交清），每期保险费2180元。上述保险于2017年6月2日生效，保险期间自2017年6月2日起至2047年6月1日止，保险金额20万元。××保险（2.0版）条款第2.3条约定，“若××……在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后，因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金＝基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定，已支付的保险费之和”。合同2.4责任免除约定因下列情形之一，××、××状态或进行手术的，被告不承担保险责任：……（8）遗传性××、先天性畸形、变形或染色体异常。其中合同第9条释义中9.9先天性畸形、变形或染色体异常：指××出生时就具有的畸形，变形或染色体异常。先天性畸形，变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。合同还对其他方面做了约定。合同签订后，原告于2017年6月3日、2018年7月17日、2019年7月22日，如约向被告缴纳了3期保费，每期保费2180元，共计6540元。2018年9月4日，原告父亲常会星（××）为原告常泽坤（××）在太平洋保险公司处投保了学平险，保费50元，保险期间自2018年9月5日至2019年9月4日。其中附加学生幼儿短期住院医疗保险条款住院或重疾门诊医疗保额为1万元。附加学生幼儿短期住院医疗保险条款第五条约定，××、先天性畸形的，保险公司不负保险金给付责任。同日，常会星缴纳了保费50元。2.2019年8月8日，常泽坤到郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为小脑扁桃体下疝并脊髓空洞症。2019年8月14日，原告全麻后进行了枕下减压术+枕大池重建术。2019年8月26日，原告出院。后原告向被告申请理赔，2019年11月15日中国太平洋人寿保险股份有限公司汝阳支公司向原告出具《理赔决定通知书》，载明AM1511，××保险（2.0版），保险合同继续有效，××属于责任免除。同日，中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司向原告出具《理赔决定通知书》，载明EA3713，附加学生幼儿短期住院医疗保险条款，保险合同继续有效，××属于责任免除。原告不服上述两份《理赔决定通知书》产生本案纠纷。3.原告向该院提交《ICD-10××和有关健康问题的国际统计分类》第十七章打印件一份，该章列举了具体的先天性畸形，××名称、种类繁多，但不包含原告所患××名称，原告据此认为××不符合被告所称的责任免除中的情形。被告庭审时向该院提交手机屏幕截图一张，显示小脑扁桃体下疝，编码Q01.891先天性小脑扁桃体下疝畸形，北京Ｒ×××××-ICD-10诊断编码。庭审后，被告又向该院提交屏幕截图一张，××名称：先天性小脑扁桃体疝，编码Q01.801，属性：ICD-10××编码（旧），研究进展先天性小脑扁桃体疝。被告以此证明原告所患××，被告拒赔符合合同约定。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。原告在被告处投保，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，被告应当按照合同约定承担保险责任。原告作为××，在保险期间患小脑扁桃体下疝并脊髓空洞症，并进行手术治疗，从诊断结果及所做手术来看，符合保险合同第2.3条关于××理赔的约定，故被告应当按照合同约定支付××保险金。被告辩称原告所患××，但被告提交的证据均为屏幕截图，××名称与原告所患××并非完全一致，也无系统规范的证据原件加以佐证，且保险条款中定义指向的《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10)中也未明确列明原告所患××，故被告的证据不足以证明原告所患××系责任免除中的免责范围，则对被告的辩称，该院不予采信。综上，被告应当按照合同约定向原告支付××保险金206540元（基本保险金20万元+原告已付保险费之和6540元）及学平险附加学生幼儿短期住院医疗保险条款住院或重疾门诊医疗保险金10000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后二十日内支付原告常泽坤××保险金206540元；二、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后二十日内支付原告常泽坤学平险保险金10000元；三、驳回原告常泽坤其他诉讼请求。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2274元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。二审中，太平洋保险公司提交ICD-10××编码，证明：常泽坤所患××。常泽坤发表质证意见：对太平洋保险公司提交证据不认可。1、该证据为电脑截屏，没有看到证据原件，××编码系统由谁制定、适用范围在哪里均不清楚。2、该证据不是新证据，太平洋保险公司在一审中已提交，但未被采信。3、××查询系统与保险合同所约定的评定标准不一致，保险合同被一审法院认可。根据保险合同约定，××关于健康问题的国际统计分类的所确定的标准来确认，所以太平洋保险公司所提交的证据与本案无关，不是新证据，对此不予认可。原审被告太平洋保险豫西分公司发表质证意见，同意太平洋保险公司的证据。本院对一审法院认定事实予以确认。本院认为，案涉人身保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，双方应依合同约定履行自己的义务。太平洋保险公司上诉称××常泽坤所患××，其不应承担赔偿责任的问题，二审中，太平洋保险公司提交ICD-10××编码证明常泽坤所患××，但其所提交的证据均为屏幕截图，××名称与常泽坤所患××并非完全一致，案涉保险合同条款中指向的《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10)中也未明确列明常泽坤所患××，××保险金并无不当，本院对此不予支持。综上所述，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4548元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判员  李慧二〇二〇年七月六日法官助理南志丹书记员侯少祎