贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔23民终1558号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司，住所地贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市桔丰路1号兴义监狱棚户区改造项目（兴义商城三期）B栋二层B214#、B215#、B217#至B226#房屋。 负责人：胥肖翔，系该公司经理。 委托诉讼代理人：林云，女，1997年7月16日生，汉族，户籍地贵州省贵阳市乌当区，现住贵州省贵阳市乌当区。 被上诉人（原审原告）：聂琴，女，1986年10月17日生，汉族，现住贵州省兴义市。 被上诉人（原审原告）：郭玉华，男，1957年10月4日生，汉族，住贵州省兴义市。 被上诉人（原审原告）：张国香，女，1956年7月6日生，汉族，住贵州省兴义市。 被上诉人共同委托诉讼代理人：张未，贵州天生律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司（以下简称：平安人寿保险黔西南支公司）因与被上诉人聂琴、郭玉华、张国香保险纠纷一案，不服贵州省兴义市人民法院（2019）黔2301民初11666号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿保险黔西南支公司上诉请求:1.撤销原判，依法改判驳回聂琴、郭玉华、张国香的一审全部诉讼请求；2．本案一、二审诉讼费用由聂琴、郭玉华、张国香承担。事实和理由：一、一审认定事实错误，被保险人因“右侧颈内动脉破裂孔段及交通动脉瘤”破裂以致身故，系因疾病身故，而不是遭受意外身故，应按双方签订的《人身保险合同》约定给付疾病身故保险金。贵州省兴义市人民医院2019年7月3日出具的疾病诊断证明书记载诊断：“1......a.右后交通动脉起始部动脉瘤；b.右颈内动脉破裂孔段动脉瘤：2.脑疝形成；3.右侧额颞顶部开颅去骨瓣减压术后......5.颅内大面积脑梗死”；同时根据兴义市人民医院2019年6月29日入院记录（一）：“既往史：外伤史；既往10天前头部外伤不适，我科临床治愈后出院。现病史：10天前患者因颅脑损伤就诊我科住院治疗，检查过程中发现“右侧颈内动脉破裂孔段及交通动脉瘤”；“诊疗经过：患者于2019年7月1日病情加重，动脉瘤再次破裂，急诊前后给予行右侧额颞顶部开颅去骨瓣减压，术后病情危重，基于呼吸机控制呼吸......出院情况：患者病情危急，神智昏迷......自主呼吸消失......双侧瞳孔散大，直径约6mm...生理反射消失病理征未引出。”由此可知，一审法院事实认定错误，被保险人郭兴亮因交通意外导致的头部损伤已治愈，其系因“右侧颈内动脉破裂孔段及交通动脉瘤”破裂导致的身故，系疾病身故，而非遭受意外身故。双方应当按照《人身保险合同》的约定，给付病身故保险金。而《平安百万任我行两全保险（1149）人身保险合同》第六页1.1保险责任“疾病身故保险金：被保人因疾病导致身故，我们按所交保费的120%给付疾病身故保险金，本主险合同终止”；因此，根据保险合同约定可知：被保人郭兴亮因“右侧颈内动脉破裂孔段及交通动脉瘤”破裂导致身故的，平安人寿保险黔西南支公司应当按照合同约定，给付疾病身故保险金。二、一审未查明案件事实，在缺乏证据证明被保人郭兴亮身故原因的情形下，判令平安人寿保险黔西南支公司承担全部责任，系有失公平的。根据兴义市人民医院的病例资料显示，被保人郭兴亮2019年6月29日因动脉瘤就诊该院住院治疗，其头部外伤已治愈，后系由于动脉瘤再次破裂行手术后出现的病情危重，并非因交通事故造成的。且在出院医嘱建议“正规住院治疗”情形下，2019年7月3日郭兴亮出院回家，于当日身故家中，且未进行尸检，导致无法查明造成被保人身故的直接原因，而一审在缺乏直接证据证明郭兴亮身故原因的情形下，认为郭兴亮的死因与发生交通事故导致的脑部受伤及在治疗过程中动脉瘤破裂均存在因果关系，判令平安人寿保险黔西南支公司承担全部责任，有失公平的。三、平安人寿保险黔西南支公司已对投保人、被保险人尽到提示和说明义务，其对保险合同条款、保险责任及责任免除是知悉并接受的；在双方签订的《人身保险合同》中，已对保险合同的保险责任条款、疾病身故保险金给付条款等进行单独罗列、加黑提示。同时，投保人也在《平安百万任我行两全保险（1149）人身保险合同》第五页，“阅读指引”上对条款进行了说明；根据投、被保人郭兴亮投保后上诉人对其做的网页回访面单，平安人寿保险黔西南支公司已履行了提示和说明义务，被保险人郭兴亮对于保险合同条款、保险责任保障条款是明确知悉的。 聂琴、郭玉华、张国香未作答辩。 聂琴、郭玉华、张国香向一审法院起诉请求：1.判决平安人寿保险黔西南支公司向聂琴、郭玉华、张国香给付保险金100000元；2.本案诉讼费用由平安人寿保险黔西南支公司承担。 一审法院认定事实：聂琴与郭兴亮系夫妻关系，郭玉华系郭兴亮之父，张国香系郭兴亮之母。2016年7月1日郭兴亮在平安人寿保险黔西南支公司处购买了平安百万任我行两全保险一份，并签订了人身保险合同一份，主要约定：1.投保人及被保险人为郭兴亮，投保主险为百万任我行(1149),保险期间为30年，交费年限为10年，基本保险金额为100000元，保险费为1472元/年，2.保险责任，在保险期间内，保险公司承担如下保险责任，（1）满期生存保险金，被保险人于保险期满时仍生存，按所交保险费的120%给付满期生存保险金，本主险合同终止。“所交保险费”按照满期当时的基本保险金额确定的年交保险费和交费年度数计算，（2）疾病身故保险金，被保险人因疾病导致身故，按所交保险费的120%给付疾病身故保险金，本主险合同终止，“所交保险费”按照身故当时的基本保险金额确定的年交保险费和保单年度数（交费期满后为交费年度数）计算，（3）意外全残或身故保险金，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日造成本主险合同附表所列的“全残”的，按基本保险金额给付意外全残保险金，本主险合同终止，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，按基本保险金额给付意外身故保险金，本主险合同终止。（4）自驾车意外全残或身故保险金，被保险人以驾驶员身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营业车辆期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的“全残”的，按10倍基本保险金额给付自驾车意外全残保险金，但不再给付第三项中的意外全残保险金，本主险合同终止。被保险人以驾驶员身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营业车辆期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，按10倍基本保险金额给付自驾车意外身故保险金，但不再给付第三项中的意外身故保险金，本主险合同终止，...保险合同还就其他事项作了约定。保险合同签订后，郭兴亮已交纳了三期保费。 2019年6月19日，郭兴亮驾驶电动车发生交通事故，事故发生后被兴义市公安局木贾派出所工作人员发现并送往黔西南州中医院住院治疗，入院情况为:患者于入院前40+分钟发生车祸，伤后立即昏迷，呼之不应，伴头面部活动性出血（出具量不详），无口吐白沫、四肢抽搐、无呕吐及二便失禁等症，“派出所工作人员”拨打120急救电话，由我院120急救车送入我院...入院诊断,中医诊断:脑髓损伤（血瘀气滞），西医诊断：1.多发伤：(1)重型闭合性颅脑损伤，①脑干损伤，②广泛性脑挫裂伤，③弥漫性轴索损伤？④外伤性蛛网膜下腔出血，⑤多发面颅骨骨折，⑥右侧眼睑皮肤裂伤，⑦头面部软组织损伤，(2）双下肺挫伤，(3）全身皮肤多处软组织损伤，2.吸入性肺炎（误吸），3.急性呼吸衰竭，4.高乳酸血症，5.高脂血症，6.右侧额叶脑梗赛？7.颈椎骨质增生。同日，郭兴亮由黔西南州中医院出院，出院诊断情况与入院诊断情况一致。2019年6月19日，郭兴亮入住兴义人民医院住院治疗，入院诊断为：1.重型开放性颅脑损伤，（1）原发性脑干损伤，（2）脑挫裂伤，（3）中颅窝底骨折并脑脊液右耳漏，（4）右侧颜面部皮肤软组织擦伤，2.肺炎，3.颅内血管病变？经治疗于2019年6月29日出院，出院诊断为：1.重型开放性颅脑损伤，（1）原发性脑干损伤，（2）脑挫裂伤，（3）中颅窝底骨折并脑脊液右耳漏，（4）右侧颧骨、眼眶外侧骨折，（5）右侧上颌骨各壁骨折，（6）右侧颜面部皮肤软组织擦伤，2.肺炎，3.右侧颈内动脉破裂孔段及交通段动脉瘤。出院当日，郭兴亮再次入住兴义市人民医院住院治疗，入院记录，现病史载明“十天前患者因颅脑损伤就诊我科住院治疗，检查过程中发现‘右侧颈内动脉破裂孔段及交通段动脉瘤’，未予处理...”既往史载明“既往10天前头部外伤不适，我科临床治愈后出院”，治疗过程中，分别于2019年7月1日及7月2日行右侧额颞顶部开颅去骨瓣减压+筋膜组织瓣成形术，于2019年7月3日出院，出院诊断为：1.自发性蛛网膜下腔出血，右后交通动脉起始部动脉瘤，右颈内动脉破裂孔段动脉瘤，2.脑疝形成，3.右侧额颞顶部开颅去骨瓣减压术后，4.右侧额颞顶部开颅去骨瓣减压术后，脑室系统积血并铸型，5.颅内大面积脑梗死，6.肺炎。出院情况为：病情极危重，神志昏迷...自主心率存在，自主呼吸消失...,双侧瞳孔散大。 一审法院认为，双方当事人对郭兴亮在平安人寿保险黔西南支公司购买百万任我行(1149)并交纳保险费的事实无异议，故双方的保险合同关系成立，应受法律的保护。关于郭兴亮的死亡原因的问题，从病历资料及审理查明的事实来看，郭兴亮系于2019年6月19日凌晨发生交通事故致头部受伤、出血并昏迷，即郭兴亮系因外伤原因入住黔西南州中医院住院治疗，后转入兴义市人民医院住院治疗，入院诊断情况大致相同，均有颅脑损伤、脑干损伤、脑挫裂伤等症状，在兴义市人民医院治疗过程中发现“右侧颈内动脉破裂孔段及交通段动脉瘤”，但未对该病症进行处理，且在治疗过程中分2次行右侧额颞顶部开颅去骨瓣减压+筋膜组织瓣成形术，后在治疗过程中系动脉瘤破裂，导致病情加重，出院时“病情极危重，神志昏迷...自主心率存在，自主呼吸消失，双侧瞳孔散大”，由此看见，郭兴亮出院时仍有生命体征，家属将其接回家后在家中死亡，因郭兴亮未在医院死亡也未作尸检，并无医学死因证明。综上，郭兴亮虽然在医院治疗期间发现有动脉瘤及治疗过程中存在动脉瘤破裂的情况，但其系因外伤原因住院治疗，入院诊断有脑干损伤、脑挫裂伤等症状，且有2次手术治疗，故并不能排除系因交通事故致脑部受伤导致的死亡，故从现有证据及审理查明的事实综合分析，郭兴亮的死因与发生交通事故导致的脑部受伤及在治疗过程中动脉瘤破裂均存在因果关系，平安人寿保险黔西南支公司辩解郭兴亮系因自身疾病死亡的理由不能成立。故平安人寿保险黔西南支公司应按双方订立的保险合同的约定向郭兴亮的继承人支付保险金。根据保险合同保险责任“意外全残或身故保险金，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日造成本主险合同附表所列的“全残”的，按基本保险金额给付以外全残保险金，本主险合同终止，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，按基本保险金额给付意外身故保险金，本主险合同终止。”的约定，保险合同约定的基本保险金额为100000元，故平安人寿保险黔西南支公司应支付聂琴、郭玉华、张国香保险金100000元。综上，一审判决：由中国平安人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司于本判决生效之日起十日内支付聂琴、郭玉华、张国香因郭兴亮死亡的保险金100000元。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由中国平安人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司负担，由中国平安人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司直接给付聂琴、郭玉华、张国香。 本院二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的基本事实予以确认。 本院认为，本案郭兴亮死亡原因事关保险责任范围的认定，郭兴亮于2019年6月19日因发生交通事故后昏迷送入黔西南州中医院的入院记录诊断记载为：“重型闭合性颅脑损伤，脑干损伤，广泛性脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，外伤性蛛网膜下腔出血、多发面颅骨骨折、右侧眼睑皮肤裂伤、头面部软组织损伤、双下肺挫伤”，后于当天转院至兴义市人民医院入院记录（四）载明“重型开放性颅脑损伤，原发性脑干损伤，脑挫裂伤，中颅窝底骨折并脑脊液右耳漏，右侧颧骨、眼眶外侧骨折，右侧上颌骨各壁骨折，右侧颜面部皮肤软组织擦伤，肺炎，右侧颈内动脉破裂孔段及交通段动脉瘤。”等症状，从上述记载来看，郭兴亮因交通事故后造成的损伤入院诊断大致相同，均有颅脑及脑干等部位的损伤，虽其在兴义市人民医院治疗过程中发现“右侧颈内动脉破裂孔段及交通段动脉瘤”，后因动脉瘤破裂，病情加重后于出院当天在家中死亡，综合上述医院诊断情况，在保险人未能提供确切证据证明被保险人的死亡系自身疾病所致而非外力所为，结合在案证据，郭兴亮的死亡与发生交通事故造成的脑部损伤存在因果关系，应认定被保险人死亡属于保险合同中约定的意外身故情形，保险人应当按意外身故赔付保险金。对此，一审法院已对该争议焦点作了详细的剖析、论述，认定被保险人死亡属于保险合同中约定的意外事故，保险人应当赔偿意外身故保险金，并无不当，本院予以认定。平安人寿保险黔西南支公司关于郭兴亮系因自身疾病身故的上诉理由不能成立，不予支持。 综上，平安人寿保险黔西南支公司上诉理由不能成立，对其上诉请求，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 简坤 审 判 员 石鑫 审 判 员 付君 二〇二〇年七月二十九日 法官助理 秦菊 书 记 员 唐尹