湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终1325号上诉人（原审被告）：中南大学湘雅三医院，住所地湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路138号。法定代表人：张国刚，系该院院长。委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹宇，男，1975年6月9日出生，汉族，住湖南省长沙市岳麓区。被上诉人（原审原告）：李玲。被上诉人（原审原告）：李禄庄。李玲、李禄庄的共同委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。上诉人中南大学湘雅三医院（以上简称湘雅三医院）因与被上诉人李玲、李禄庄医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2019）湘0104民初1237号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。湘雅三医院上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判湘雅三医院不承担责任；2、本案的一审、二审诉讼费用均由李玲、李禄庄承担。事实和理由：一、一审法院仅依据湖北崇新司法鉴定中心的司法鉴定意见做出责任认定，缺乏依据。鉴定意见认为湘雅三医院未及时行冠脉造影及PCI治疗，延误了吴某某的抢救时机，这一认定依据不足。吴某某入院时，其生命体征极不平稳，病情危重，不具备进行急诊造影和PCI的条件。湘雅三医院稳定患者的生命体征，尽力创造患者能够接受检查和手术条件，是遵循临床诊疗规范和医疗原则的，但患者自身病情严重进展快速，在入ICU过程中发生呼吸心跳骤停，医方积极抢救，不存在延误治疗的情形。二、一审法院认定护理费无依据，认定责任比例过高。患者入院当天即进入ICU，相应护理费在李玲、李禄庄提交的医疗费发票中已有实际支出，属于重复计算。综上，请求二审法院依法改判湘雅三医院不承担责任。李玲、李禄庄辩称：一、湘雅三医院的第一条上诉理由不成立。该理由涉及专业的医学问题，本案在一审过程中进行了医疗过错的司法鉴定，鉴定机构召开了听证会，湘雅三医院的临床医生参加了听证会并发表了意见，鉴定人是充分的听取了湘雅三医院的意见后依据专业指导做出的评判，因此湘雅三医院的第一条上诉理由完全是单方面的看法，应不予采纳。二、一审判决对于护理费是酌情认定为600元并无不当，湘雅三医院的上诉理由均不成立，请求二审法院驳回其上诉请求。李禄庄、李玲向一审法院起诉请求：一、判令湘雅三医院赔偿李玲、李禄庄各项损失279905.25元(详见赔偿清单);二、请求判令湘雅三医院承担本案全部的诉讼费用。一审法院认定事实：李玲之母、李禄庄之妻吴某某于2018年6月2日因出现胸闷气促明显加重，腰背部剧烈疼痛，全身乏力，呼吸困难到湘雅三医院处就诊,治疗过程中发现患者心跳呼吸骤停，考虑为心源性休克，行（EMCO）体外膜肺氧合VA/VV转流术。在EMCO支持下完善头颅+肺部+全腹CT示：1、左肾轻度积水大致同前，原因待查；2、肺水肿，双侧胸腔积液；心包少量积液，提示心功能不全；双下肺实变；3、小脑梗塞可能性大。考虑右冠为罪犯血管，需立即恢复血流，行PTCA术。依靠EMCO以及IABP维持循环，意识未见明显恢复，湘雅三医院考虑存在缺血缺氧性脑病，花费极高，预后差，与李玲、李禄庄沟通后，吴某某于2018年6月6日出院。同日，吴某某死亡，死亡原因：记性心肌梗死并乳头肌断裂二尖瓣脱垂。另查，1、吴某某住院4天，共产生医疗费用152928.82元，其中李玲、李禄庄自付50138.34元；2、审理过程中，李玲、李禄庄向一审法院申请鉴定，一审法院依法委托湖北崇新司法鉴定中心进行鉴定，鉴定内容为：中南大学湘雅三医院的医疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错与吴某某的死亡是否存在因果关系以及参与度。湖北崇新司法鉴定中心出具崇新司法鉴定中心[2019]医纠鉴字第42号司法鉴定意见书，认为医方在对被鉴定人吴某某诊疗过程中存在高度注意义务不足的过错，该过错与被鉴定人死亡后果之间存在轻微因果关系，过错参与度为B级（1%-20%）。本次鉴定产生鉴定费15000元。一审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案李玲、李禄庄在湘雅三医院治疗期间受到了伤害，经湖北崇新司法鉴定中心鉴定，认为湘雅三医院在对吴某某的诊疗行为存在过错，其过错与吴某某的死亡后果存在轻微因果关系，建议医方医疗过错参与度为B级（1%-20%）。本院结合全案情况，酌定湘雅三医院承担15%的赔偿责任。关于李玲、李禄庄的各项损害赔偿数额的认定问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条的规定，侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。结合李玲、李禄庄所提交的证据，一审法院认定损失如下：1、医疗费，根据李玲、李禄庄提交的吴某某住院病历中的住院收费票据，统筹总计152928.82元，医保统筹102790.48元，由其个人自费的医疗费为50138.34元，民事侵权责任以填补损害为原则,李玲、李禄庄通过居民医疗保险报销了102790.48元,该部分损失已经得到了补偿,不得重复要求赔偿。故，医疗费为50138.34元。2、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，结合吴某某实际住院时间，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准及李玲、李禄庄的护理依赖程度等因素，一审法院酌情认定护理费为600元。3、住院伙食补助费，参照吴某某实际住院情况，一审法院酌情认定为240元。4、交通费，李玲、李禄庄未能举证证明该项费用，一审法院不予支持。5、丧葬费，丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，故丧葬费为36650元（73300元÷12个月×6个月=36650元）。6、死亡赔偿金，根据2018年城镇居民人均可支配收入的标准计算为36698×14=513772元。7、办理丧事支出的交通费、住宿和误工损失，一审法院酌定为2000元。8、精神损害抚慰金，一审法院酌情认定50000元；9、鉴定费，结合有效票据认定为15000元。李玲、李禄庄上述损失为668400.34元，湘雅三医院共计应赔付100260元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，一审法院判决：一、限中南大学湘雅三医院自本判决生效之日起十日内向李玲、李禄庄支付赔偿费100260元；二、驳回李玲、李禄庄的其他诉讼请求。案件受理费减半收取750元，由李玲、李禄庄负担480元，由中南大学湘雅三医院负担270元。本院二审期间，李玲、李禄庄未提交新证据。湘雅三医院向本院提交如下证据：证据一、“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材（八年制）人民卫生出版社的《内科学》（上册）第3版，第三篇心血管系统疾病第328页；证据二、“十三五”全国高等学校供基础、临床、预防、空腔医学类专业用，人民卫生出版社《内科学》（上册）第9版，第三篇循环系统疾病240页数；证据三、中国胸痛中心总部发布的胸痛患者处置流程、湖南省人民医院胸痛中心患者处置流程，国家卫计委推行胸痛中心建设文件，人民卫生出版社《规范化胸痛中心建设与认定》30页、34页；证据四、心血管内科学教科书《心脏病学》第五版，人民卫生出版社第1124页、1125页；证据五、指南与共识包括：中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》384页、中华心血管病杂志2019年1月第47卷第10期《记性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》767页；上述证据拟证明：1、患者情况紧急，不具体冠脉造诣以及行PTCA术的条件，其是需要外科搭桥手术。2、患者是急性心肌梗塞，鉴定意见上意见是不成立的，其并不具备冠脉造诣以及行PTCA术的条件。李玲、李禄庄质证称：对湘雅三医院提交的证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议。湘雅三医院提交的证据都是医学专业文献，对医学规范的措施，该文献涉及到的专业指导湘雅三医院在听证会上也曾提出，而医学又是对临床实践应用极高的科学，湘雅三医院用医学专业文献无法达到湘雅三医院的证明目的，该问题应当由鉴定人员评判，不应由法院评判。二审中，湘雅三医院向本院提交《鉴定人出庭接受质询申请书》，申请鉴定人出庭接受质询。因疫情原因，本院征询湘雅三医院的意见后要求涉案鉴定人对湘雅三医院提出的问题予以书面回复。湖北崇新司法鉴定中心向本院邮寄了一份《关于中南大学湘雅三医院对吴某某医疗损害鉴定所提问题的回复》。本院组织双方当事人对该回复进行质证。湘雅三医院质证称：对于鉴定中心的回复意见有异议，理由详见湘雅三医院提交的鉴定人出庭接受质询的理由部分。本案在二审审理过程中应当适用最高院关于民事诉讼证据的若干规定第三十七条、三十八条之规定，即当事人对鉴定意见有异议，法院应当要求鉴定中心书面补充回复，当事人对书面回复仍有异议的，应当通知鉴定人出庭。因此，请求二审法院通知鉴定人出庭接受质询。李玲、李禄庄质证称：一、对于鉴定中心的回复三性无异议，该回函再次从医学角度再次阐述了湘雅三医院的医疗过错。二、本案的司法鉴定结论在一审期间就已经出具，属于一审的证据，湘雅三医院对于该鉴定的质疑以及申请鉴定人出庭都属于对一审证据的质证，应当在一审期间提出，但湘雅三医院一审期间并未向一审法院提交，应当视为对该权利的放弃。三、新证据规则从5月1日开始实施，虽然对新证据规则进行了新的规定，该规定不应当对所有审判阶段的案件统一进行适用，否则完全有可能在再审阶段，当事人申请鉴定人员出庭，会导致无谓的再审。因湘雅三医院对湖北崇新司法鉴定中心的书面回复有异议，并申请鉴定人出庭，本院依法通知湘雅三医院预交鉴定人出庭费用，但湘雅三医院拒不预交鉴定人出庭费用。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十八条之规定，视为湘雅三医院放弃异议。本院对湘雅三医院提交的证据及湖北崇新司法鉴定中心的回复认证如下：湘雅三医院提供的证据均涉及专业问题，因一审法院已委托鉴定机构对湘雅三医院的诊疗行为进行鉴定，虽湘雅三医院提出异议，但湖北崇新司法鉴定中心对此予以书面回复，并对其异议进行了充分说明。因此，本院对湘雅三医院提交的证据不予采信，对湖北崇新司法鉴定中心的书面回复予以采信。本院二审查明:湖北崇新司法鉴定中心向本院出具的《关于中南大学湘雅三医院对吴某某医疗损害鉴定所提问题的回复》载明：一、“患者到急诊，血压测不到，呼吸不好，生命体征不稳定，昏迷，心电图提示心肌梗死，能否就马上能排除Ⅰ型主动脉夹层撕裂右冠开口合并急性心梗可能，肺梗死和脑血管意外?”的问题。急性胸痛是一些危及生命疾病首发或主要症状。如贵院所言，所有医疗机构(特别是成立了胸痛诊疗中心的医疗机构)在接诊急性胸痛患者时须在尽短时间内完成诊断与鉴别诊断，并决定抢救方案。急性胸痛常见疾病包括急性心梗，主动脉夹层，急性心包炎，急性肺动脉栓塞，气胸和上消化道疾病。诊断与鉴别诊断的主要内容与手段除了详细采集病史，规范体格检查，心电图，B超，实验室检查，全院和/或院外大会诊等，迅速行头颅、胸腹部CT扫描(特别是CTA)对诊断与鉴别诊断急性心梗、脑血管意外、肿梗、主动脉夹层至关重要。该患者入院时胸痛，休克，心电图、肌钙蛋白检查均提示心肌梗死，N端脑纳肽异常升高支持心衰和心源性呼吸困难诊断；N端脑纳肽检查结果基本排除了肺源性呼吸困难，虽然D-2聚体升高，但结合心电图，肌钙蛋白异常，肺梗死诊断依据不足；胸痛虽然非撕裂性，但患者有高血压病史，发病后D-2聚体上升应将主动脉夹层纳入重点鉴别诊断，医方考虑心梗未行溶栓治疗有其合理性(未排除主动脉夹层禁忌药物溶栓)。此时，医方诊疗的重中之重就是采取措施尽快明确诊断，指导有效治疗；而在鉴别诊断上行头颅、胸腹CT检查迅速排除脑血管意外、肺梗、主动动脉夹层是不可缺少的。鉴于当时患者入院已处于心源性休克状态，医方用药物维持血压可作为应急手段，多用无益(血管活性药物增加心肌耗氧，不利于心肌保护)，就医方条件和能力应当机立断实施主动脉球囊反搏术(IABP)，体外膜肺氧合(ECMO)治疗，为CT检查创造条件和PCI诊疗赢得时间(医方在患者心跳停止后方才使用，其实患者入院时已具备应用上述技术指征，若当时主动脉夹层待排可先上ECMO也行)。但医方并未采取有针对性措施给予及时的鉴别诊断，在病历中也未见医方有一个完整、系统的诊断与鉴别诊断的分析讨论记录。如果仅就时间而言，一个国家三级甲等教学医院的胸痛中心，其配备的肯定是一支高水平专业技术团队，有畅通的胸痛诊疗绿色通道，有规范的胸痛诊疗流程，有急诊PCI应激预案，在此前提下，110分钟内完成IABP和/或ECMO后行CT检查排除脑血管意外，肺梗，主动脉夹层再行急诊PCI，时间不是问题所在，关键是医方在抢救时该想的想到没有，该做的做到没有。所以，医方以鉴别诊断需要时间为由推卸责任不具有任何说服力。二、“患者入院病情危重，按照现行临床指南，当生命指征不稳定时，无转运条件，是否具备行冠脉造影及PCI治疗的条件?”问题。2015年版急性心肌梗死诊断和治疗指南，2018心源性休克诊断和治疗中国专家共识，卫生部培训教材《急性心肌梗死急诊PCI》均对急性心肌梗死并心源性休克的治疗有明确的共识，即“尽快可靠地开通冠状血管，重建有效的心肌灌注”。上述三个技术性文献1类推荐(指已证实和/或一致公认某治疗措施一或操作有益、有效，应该采用)急诊PCI是有条件医院(导管室，心血管技术团队)抢救急性心梗并心源性休克的首选方案。显然，医方行急诊PCI的硬件和软件是具备的，至于医方提到行急诊PCI患者不具备“转运条件”的理由难于自圆其说，因为，患者心脏停止后医方是在IABP和ECMO支持下完成的PCI。试问，是否要等待患者心跳骤停才有上IABP和/或ECMO的指征?为什么不能早一些决策?准确地说患者不是没有“转运条件”，只是因医方延误使患者的“转运条件”来得太晚了。三、“急性心梗合并机械并发症乳头肌断裂二尖瓣脱垂首先的治疗方案是急诊冠脉PCI手术还是外科冠脉搭桥和修补术?”问题。根据患者的病情，理想的治疗方案应是一次性完成冠脉的再通和乳头肌的修复。但具体问题还得具体分析!该案患者虽然既有心梗也存在乳头肌腱索断裂，倘若患者入院时生命体征基本稳定，经周密术前准备可考虑开放手术一次性完成，但患者的情况是入院时生命已危在旦夕，仅全身麻醉都难于承受的情况下没有机会选择体外循环下一次性完成冠恢复心肌供血，保住性命，从而为二期手术赢得机会。PCI是国际上公认的在心梗合并心源性休克治疗的最佳选择，而且是越快越好。另则，既然医方认为该患者开放手术比PCI更合适，那么，患者在整个救治阶段医方为什么不告知患方?是否还存在不履行告知义务使患者失去最佳治疗机会之过错。总之，患者入院至心跳骤停时间段医方在具备IABP、ECMO、急诊PCI条件下未按“指南”要求给子积极处置是显而易见的，我中心在医错的认定上事实清楚，依据充分，在参与度上也充分考虑到了患者疾病的严重程度和医疗的局限性与风险性，其结论是客观的。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：1、涉案司法鉴定意见应否采信；2、护理费是否应予支持。3、责任比例问题。关于涉案司法鉴定意见应否采信的问题。本院认为，医疗行为具有极强的专业性，医疗机构及其医务人员对其诊疗行为是否存在过错及其过错与损害后果之间是否存在因果关系，应当由专门的鉴定机构予以鉴定。鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力。本案中，根据李玲、李禄庄的申请，一审法院依法委托湖北崇新司法鉴定中心对湘雅三医院的诊疗行为进行鉴定，程序合法。湘雅三医院在二审中虽对该鉴定意见提出异议，但湖北崇新司法鉴定中心就湘雅三医院提出的异议予以了充分说明。现湘雅三医院仍坚持认为该鉴定意见书缺乏科学依据，但未能提供足以反驳的相反证据，故本院对湘雅三医院的上述上诉意见不予采信。关于护理费是否应予支持的问题。本院认为，虽然吴某某在ICU抢救期间，有医务人员护理，且医疗费支出项目下亦有护理费明细，但吴某某在ICU抢救期间，尚需其近亲属协助护理或配合院方办理相关事项，这符合一般社会生活经验，因此，一审法院酌情支持护理费并无不当，本院予以确认。关于责任比例的问题。本院认为，湘雅三医院的诊疗行为与吴某某的死亡后果之间是否存在因果关系及参与度经湖北崇新司法鉴定中心鉴定，湖北崇新司法鉴定中心认为湘雅三医院的过错与吴某某互死亡后果存在轻微因果关系，建议医方医疗过错参与度为B级（1%-20%）。一审法院参考鉴定意见，酌情认定湘雅三医院承担15%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。综上所述，湘雅三医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1500元，由中南大学湘雅三医院负担。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  王晓虹审判员  曾 明二〇二〇年七月十六日法官助理周丽花书记员毛娟附相关法律法规：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。