安徽省芜湖市三山区人民法院民 事 判 决 书（2020）皖0208民初1213号原告:王军,男,1964年1月1日出生,汉族,住安徽省芜湖市三山区。委托诉讼代理人：余兴海，安徽海声律师事务所律师。委托诉讼代理人：任强，安徽海声律师事务所实习律师。被告:中国人寿保险股份有限公司繁昌县支公司,住所地安徽省繁昌县城关镇迎春路34号。统一社会信用代码91340222149779438M3。负责人:蔡屹理,总经理。委托诉讼代理人：苏旭，安徽深蓝律师事务所律师。原告王军与被告中国人寿保险股份有限公司繁昌县支公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2020年7月1日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告王军委托诉讼代理人余兴海，被告中国人寿保险股份有限公司繁昌县支公司委托诉讼代理人苏旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王军向本院提出诉讼请求:1、依法判令被告支付原告保险金194944元;2、诉讼费由被告承担。事实和理由:2017年4月，原告受雇三山区岳山石料加工厂上班从事操作工。2017年7月23日三山区岳山石料加工厂作为投保人,以原告等7个职工作为被保险人,在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险B型(2013版),附加国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险,主险保额每人30万元,附加险保额每人3万元。保费7700元(7人),保险期限自2017年7月23日至2018年7月22日止。保险特别约定免赔额100元。2017年7月29日下午4点30分许,原告在三山区岳山石料加工厂从事破碎机口喂料时,不慎被飞溅的石子击中眼睛,导致其左眼穿通伤、左眼角巩膜裂伤。2018年11月16日安徽省劳动能力鉴定委员会鉴定结论八级劳动功能障碍程度。原告在保险期间内发生保险事故,2018年11月28日保险公司向原告理赔医药费5883.2元和意外伤残30000元。原告在工作中受伤,生效判决确认原告损失226599.89元(含医药费1655.89元)未超过30万保险金额。因被告并未告知工伤伤残程度与保险金给付比例表,其尚有(226599.89元-医药费1655.89元-30000元)194944元损失未足额赔付，故诉至法院。被告中国人寿保险股份有限公司繁昌县支公司辩称,保险公司履行了保险条款的说明告知义务；被告已经按照合同约定进行了赔付；被告对于原告的受伤予以同情和认同，并愿意理赔，但是应当按照保险合同约定来赔偿，不能突破《保险法》、《保险条款》的规定超额度赔付。原告为证明其诉讼主张、被告为证明其抗辩主张，均分别向本院提交了证据，经过当庭举证、质证及辩论，本院对当事人提交的证据作如下归纳、分析与认定：对原告提交的证据，被告质证称对真实性均无异议、证明目的有异议。本院经审查认为，对原告提交的证据真实性均予以认定，但对证明目的均不予认定；对被告提交的证据一、二，原告对其真实性无异议，证明目的有异议，对证据三、证据四不认可。本院经审查认为，被告提交的证据能够证明其依约履行了理赔义务以及说明告知义务，故对被告提交的证据均予以认定。本院经审理认定事实如下:2017年7月23日，案外人桂万发以三山区岳山石料加工厂作为投保人主体在被告处投保,原告等7个职工作为被保险人,在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险B型(2013版),附加国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险,主险保额每人30万元,附加险保额每人3万元。保费7700元(7人),保险期限自2017年7月23日至2018年7月22日止。保险特别约定免赔额100元。根据该保险单所附《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)条款》约定：因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗。对被保险入实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用,本公司每次扣除免赔额后。对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中,免赔额和给付比例分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险,公费医疗的情况。由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他径获得补偿或给付。本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的。本公司继续承担给付保险金责任的期限,由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明但门(急)诊治疗以保险期间届满的次日起连续十五日为限,住院治疗以保险期间届满的次日起连续九十日为限。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时,本附加合同对该被保险人的保险责任终止；同时约定,保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布.《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年初10号(总第97号)》)确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》(见附表1)的规定,按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时。本公司给付对应项伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金。如伤残项目所对应的给付比例不同,本公司仅给付其中比例较高一项的伤残保险金；附表1“工伤伤残程度与保险金给付比例表”中载明：七级伤残给付比例为10%，八级伤残给付比例为7%。保单签订次日，三山区岳山石料加工厂加盖印章出具“投人声明书”，确认销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人桂万发作了详细说明。同日，三山区岳山石料加工厂加盖印章出具“被保险人清单信息确认表”，确认保险合同中被保险人清单信息与投保时提供的电子清单数据一致。2017年7月29日下午4点30分许,原告在三山区岳山石料加工厂从事破碎机口喂料时,不慎被飞溅的石子击中眼睛,导致其左眼穿通伤、左眼角巩膜裂伤。2018年11月16日安徽省劳动能力鉴定委员会鉴定结论八级劳动功能障碍程度。事故发生后，被告于2018年11月28日向原告理赔医药费5883.2元和按七级伤残比例赔偿意外伤害保险金30000元（300000元×10%），共计35883.2元。另查明，1、2019年10月24日，王军向本院提起诉讼，要求桂万发赔偿其工伤赔偿款，经本院（2019）皖0208民初2858号生效民事判决书认定：三山区岳山石料加工厂系个人经营户，经营者系桂万发，于2014年8月11日核准注销。2017年5月24日，桂万发以三山区岳山石料加工厂的名义雇佣王军从事操作工,王军在为桂万发开办的岳山石料厂工作期间受伤，因该厂已于2014年8月11日注销，王军与桂万发之间形成了非法用工关系；桂万发向安徽省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，确定王军的劳动功能障碍程度为八级；桂万发应向王军支付赔偿款226599.89元。原告认为，因被告未告知工伤伤残程度与保险金给付比例表,导致其工伤赔偿款194944元(226599.89元-医药费1655.89元-30000元)损失未足额赔付，遂诉至本院；2、（2019）皖0208民初2858号民事判决书生效后，桂万发向原告已经支付赔偿款约10万元。本院认为,本案保险系团体意外保险，即以一份保单为多数团体成员提供保障的保险,它以集体成员为保险对象投保的总的保险合同,保险人按照合同约定向其集体成员提供保险。本案中，虽然三山区岳山石料加工厂作为个体工商户的主体已经注销，但案外人桂万发作为该加工厂原经营者为其雇佣的包括原告在内的七人进行投保，并办理保险费用缴纳等手续，被告亦接受且已履行了保险理赔义务，故涉案保险合同关系成立且合法有效。原告以被告未履行说明告知义务、未告知工伤伤残程度与保险金给付比例表为由，要求被告支付保险金194944元，本院认为，保险法第四十六条规定的“双重赔偿”是指被保险人或受益人可以从保险人和第三人处得到双重赔偿，并非单纯的重复计算，而是指被保险人或受益人可基于保险合同关系以及与第三人之间其他法律关系分别获得赔偿。本案中，原告在工作中受伤后，一方面基于其与案外人桂万发用工关系主张工伤赔偿款，并经（2019）皖0208民初2858号生效民事判决书确认。另一方面作为保险合同受益人向被告主张理赔，并依约自被告处获得医药保险金5883.2元和意外伤害保险金30000元。现原告要求被告按（2019）皖0208民初2858号生效民事判决确认的工伤赔偿标准再次支付意外伤害保险金的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。原告认为被告未履行说明告知义务，亦与本案查明事实不符，不予采信。据此,依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十九条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决如下:驳回原告王军的诉讼请求。本案案件受理费减半收取2099元，由原告王军负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。审判员  刘玲玲二〇二〇年七月二十四日书记员  王安森附适用的法律条文：1、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同,受法律保护。第四十四条依法成立的合同,自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的,依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿3、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。