上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初22671号原告：上海智于实业有限公司，住所地上海市宝山区。法定代表人：于涛，总经理。委托诉讼代理人：黄燕华，上海艾克森律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘正达，上海艾克森律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。主要负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：周靖鲁，上海渲双律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：孙建平。原告上海智于实业有限公司与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安财险上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安财险公司)财产保险合同纠纷一案，本院于2020年5月26日受理后，依法适用简易程序，于同年6月18日、7月20日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘正达、被告平安财险上海分公司委托诉讼代理人周靖鲁到庭参加诉讼。被告平安财险公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：两被告向原告支付各项保险赔偿金68,928元。审理中，原告确认各项保险赔偿金即伤残保险金一项。事实和理由：原告在网上购买平安雇主责任险，保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX1，保险期限自2018年6月18日00时起至2018年7月17日24时止。原告按约支付65元保险费。原告雇员张伟于2018年6月28日11时05分左右在送外卖途中与案外人严俭国碰撞，发生交通事故。原告及时告知被告。后严俭国起诉至静安法院。2019年5月24日，双方达成调解协议，原告支付严俭国100,000元。现被告赔付了31,072元，还需支付68,928元。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.平安雇主责任保险凭证,2.张伟身份复印件,3.道路交通事故认定书,4.(2018)沪0106民初51751号民事调解书；5.被告赔款计算书。被告平安财险上海分公司辩称，案外人上海拉扎斯信息科技有限公司为投保人，原告为被保险人，根据与案外人之间签订的《合作协议》特别约定第2、3、4条及扩展条款约定，本案赔偿范围为医疗保险金、伤残保险金(按扩展条款所列对应比例乘三者保险金额赔偿)和误工津贴保险金，实际已理赔医疗保险金2,072元、伤残保险金20,000元(XXX伤残5%×400,000)、误工津贴保险金9,000元。对原告证据均无异议。被告平安财险上海分公司为证明其辩称意见，向本院提供《合作协议》。被告平安财险公司未作答辩。原告对被告平安财险上海分公司的答辩和证据表示，认可各方的合同地位和关系，认可被告已赔偿项目,但伤残保险金未足额赔偿,故根据案外人主张残疾赔偿金125,192元及赔偿总额比例(74.33%)计算,本案主张伤残保险金68,928元(＜调解金额100,000×74.33%)。对被告证据真实性无异议，但保单特别约定第3条伤残保险金比例赔付条款属于免责条款，保险公司未尽提示说明义务，不发生效力。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方证据均真实合法，可以证明案件事实，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：(一)案外人上海拉扎斯信息科技有限公司(甲方)与被告平安财险上海分公司(乙方)签订《合作协议》约定：一、合作内容“乙方为甲方提供合作所需的平安雇主责任保险。保险方案和适用条款见附件”。……五、合作期限：壹年，自2018年2月1日至2019年1月31日……《合作协议》附件一，产品方案：一、投保人：上海拉扎斯信息科技有限公司。二、被保险人：饿了么的物流配送合作商。三、保险方案：被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的工作而遭受意外事故……依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿。其中个人责任保障方案保险金额分200,000元、400,000元两个计划，保险期间分1天、30天两种。特别约定：2.个人责任：承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，……3.个人责任三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准执行，保险人按扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。4.若三者无法提供工资证明以及缴税证明，暂时丧失工作能力持续五天以上(不包括五天)的。经医院证明，对于超过五天期间(不包括第五天)的误工损失按100元/天给付误工津贴保险金，累计给付限90天。《合作协议》附件三，平安雇主责任保险条款(A款)扩展条款的伤残等级赔偿比例表规定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为5%。(二)根据被告平安财险公司“平安雇主责任保险凭证”保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX1(适用于A版条款)载明，被保险人为原告、雇员名称“张伟”，保险期限为2018年6月18日00时起至2018年7月17日24时止，每人死亡限额800,000元、每人伤残限额800,000元、每人医疗费用赔偿限额100,000元，保单每次事故赔偿限额1,300,000元……。保单特别约定载明：“2.个人责任(每次事故及累计限额400,000元)：承保配送员因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，……3.个人责任三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准执行，保险人按扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。4.若三者无法提供工资证明以及缴税证明，暂时丧失工作能力持续五天以上(不包括五天)的，经医院证明，对于超过五天期间(不包括第五天)的误工损失按100元/天给付误工津贴保险金，累计给付限90天。”(三)2018年6月28日，原告雇员张伟驾驶电动车与案外人严俭国发生碰撞。经交警认定，张伟承担全部责任。严俭国就本起事故向上海市静安区人民法院提起诉讼向张伟要求赔偿包括医疗费、误工费、残疾赔偿金等九项损失。严俭国的伤情经鉴定，构成XXX残疾，需休息120日。经法院调解，双方达成调解协议，张伟“一次性赔偿各项损失费共计100,000元”。原告遂赔付了100,000元。之后，原告申请理赔。被告平安财险公司理赔31,072元，具体包括：三者医疗费认可发票金额2,072元；三者误工费，误工95天、限赔90天，核定赔付90天、每天100元，核定赔付9,000元；三者伤情及伤残鉴定报告，伤残十级，比例5%，限额400,000元，赔付伤残保险金20,000元。(四)审理中，本院向原告释明，如有其他损失项目涉及本案保险理赔是否主张，原告表示只主张伤残保险金项目。本院认为，《合作协议》真实有效。据此，被告平安财险上海分公司与案外人上海拉扎斯信息科技有限公司构成保险合同关系，原告为被保险人。被告平安财险上海分公司是被告平安财险公司分支机构。根据民法总则关于分支机构民事责任承担的规定，原告向两被告主张保险合同利益，与法无悖，可予准许。本案争议焦点为保单的“特别约定”第3条及《合作协议》中扩展条款比例赔付的适用。被告平安财险上海分公司认为，本案应适用前述条款，且已按约赔付。原告认为，前述条款属于免除保险公司义务的格式条款，保险公司未履行提示说明义务，条款不发生效力。本院认为，争议的“特别约定”第3条在《合作协议》和保单中内容一致。该约定系投保人与保险人之间经充分协商确定，并非保险人提供的格式条款，故应当作为保险合同履行的依据。扩展条款也是投保人与保险人协商确定的条款，其中比例赔付的约定亦合法有效。即使认定其中包含免除保险人责任的约定，本案亦不存在免责条款未尽提示说明义务因此不生效的情形。因此，被告平安财险上海分公司的抗辩，合法有据，可予采信。保险公司已按约理赔伤残保险金，原告就伤残保险金项目继续理赔的主张，不符法律和事实，不予采信。综上，原告的诉讼请求，缺乏法律和事实依据，不予支持。被告平安财险公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国民法总则》第七十四条第二款、《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：原告上海智于实业有限公司的诉讼请求不予支持。案件受理费1,523.20元，减半收取761.60元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  严亚璐二〇二〇年七月二十一日书记员  兰方舟附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法总则》第七十四条……分支机构以自己的名义从事民事活动，产生的民事责任由法人承担；也可以先以该分支机构管理的财产承担，不足以承担的，由法人承担。二、《中华人民共和国合同法》第三十九条……格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时与对方协商的条款。三、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……四、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。