江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣11民终1005号上诉人(一审被告)：广信区人民医院，住所地江西省上饶市广信区旭日街道文卫巷12号，统一社会信用代码1236092149229004XN。法定代表人：王陈达，该院院长。委托诉讼代理人：郑育清，该院法律顾问。被上诉人（一审原告）：李福仙，女，汉族，1952年6月25日出生，江西省上饶市广信区人，住江西省上饶市广信区。被上诉人（一审原告）：龚晓茵，女，汉族，1975年12月16日出生，江西省上饶市广信区人，住江西省上饶市信州区。被上诉人（一审原告）：龚国英，女，汉族，1978年3月14日出生，江西省上饶市广信区人，住江西省九江市湖口县。被上诉人（一审原告）：龚希清，男，汉族，1980年6月17日出生，江西省上饶市广信区人，住江西省上饶市广信区。四被上诉人共同委托诉讼代理人：罗伟，江西添翼律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：上饶市人民医院，住所地上饶市书院路78号，统一社会信用代码12360900492190057K。法定代表人：陈小平，该院院长。委托诉讼代理人：施武辉，系上饶市人民医院员工。上诉人广信区人民医院因与被上诉人李福仙、龚晓茵、龚国英、龚希清、上饶市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江西省上饶市信州区人民法院(2019)赣1102民初2487号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。广信区人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回一审原告对上诉人的诉讼请求；2.诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1.一审法院错误地采信神州司法鉴定中心的司法鉴定意见，采信的理由令人不服。该司法鉴定意见书存在多处错误，如：患者龚生六的死因没有证据支持，将上诉人的医疗行为与上饶市人民医院的医疗行为混同，对上饶市人民医院所检患者血钾指标断章取义，只采用了第一次化验的数据，对之后患者血钾恢复正常值的数据视而不见；2.江西求实司法鉴定中心以无确切的患者死因而退回鉴定申请，也可以说明神州司法鉴定中心的鉴定意见是错误的，根据司法鉴定常识，没有确切的死因就无法分析判断诊疗行为与死亡原因的因果关系；3.患者龚生六是一名矿山退休职工，患尘肺多年，年龄已过七十，身上有多处基础××灶，反复咯血，常人都能想到其死亡是因其生命到了最终时期。被上诉人李福仙、龚晓茵、龚国英、龚希清共同答辩称:神州司法鉴定中心的鉴定意见应予采信，该鉴定系由上诉人与被上诉人广信区人民医院共同抽签，由医调委对外委托，鉴定资料经过双方质证，程序合法有效。一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人上饶市人民医院的答辩意见与一审答辩意见一致。李福仙、龚晓茵、龚国英、龚希清向一审法院起诉请求：：1．请求判令被告上饶市人民医院赔偿四原告人身损害赔偿金共计111,959.12元；2．判令被告广信区人民医院向原告支付411,143.95元人身损害赔偿金；3.本案诉讼费用由二被告共同承担。一审查明：患者龚生六因反复咳嗽5年、加重伴咯血4天，于2018年4月17日入广信区人民医院治疗，入院时无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，医院初步诊断：尘肺并咯血。经对患者抗炎、止血等治疗，病情稳定。4月28日下午突发畏寒发热（峰值39.7℃），予以盐酸异丙嗪、甲泼尼龙退热。4月29日下午仍有发热（39.2℃），伴有畏寒、腹泻，予以塞来昔布、甲泼尼龙退热、补液，但发热症状未见明显改善，家属要求转入上饶市人民医院。患者转入上饶市人民医院时（4月29日19时11分）全身大汗淋漓，无胸痛、胸闷、呕吐等，神志清楚，体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸23次/分，血压76/55mmHg，入院（初步）诊断为1.发热待查2.休克3.尘肺4.肺源性心脏病。考虑到患者使用退烧药后大量出汗至血容量减少，诊断“休克”，医院立即予以快速补液等对症支持处理，快速补液后收缩压渐恢复至90mmHg左右，4月29日23时01分，患者血液送检，显示钾（K）1.9mmol/L。4月30日上午6时30分，患者突发抽搐，双上肢肌张力高，心率快速下降，心尖区未闻及心脏搏动，大动脉未触及搏动，血压测不出，患者意识丧失，瞳孔对光反应迟钝，后经抢救。4月30日上午6时55分，心电监护提示回复自助心率，大动脉触及搏动，但瞳孔散大，对光反射消失，因患者家属要求出院，遂予以出院。出院诊断为：1.脓毒血症2.感染性休克3.心脏停搏4.心脏停搏复苏成功5.低血钾症6.低蛋白血症7.心脏损伤8.尘肺9.肺源性心脏病。同日患者于家中死亡。2018年6月28日，上饶市人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明龚生六的死亡原因系“心脏停搏”。患者死亡后，原告和被告广信区人民医院发生纠纷，在广信区医患纠纷人民调解委员会的组织下，医调委委托神州司法鉴定中心作出编号江西SZ司鉴中心（2018）临鉴字第1785号司法鉴定意见书，委托鉴定事项：广信区人民医院对龚生六（死者）进行治疗的诊疗过程是否存在过错；如有过错，该过错是否与龚生六（死者）死亡存在因果关系，若存在因果关系，该因果关系大小、程度如何。鉴定依据：根据委托单位提供的现有病例等材料并参考临床专家意见。鉴定意见：广信区人民医院在对龚生六的诊疗过程中存在过错，其过错与患者的死亡后果存在因果关系，建议过错参与度为50%-70%。存在的过错：广信区人民医院在患者发热时给予退热药物、激素药物（甲泼尼龙）致患者大量出汗，引起机体体液大量丢失及钾离子丢失，而未及时监测电解质及生命体征监测，以致血钾低至1.9mmol/L，患者因重度低血钾症导致心跳骤停经抢救，于6：55分心电监护提示恢复自助心率，大动脉触及搏动，但瞳孔散大，对光反射消失。患者家属要求出院，患者在家中死亡。患者的死亡后果与该医院诊疗不当（重度低血钾症为得到及时纠正）有关，存在因果关系。另外，上饶市人民医院血液检测，白细胞、中性粒细胞增高，一些炎性指标增高，其感染没有得到有效控制也是导致死亡的因素。该鉴定意见作出后，双方进行调解，调解不成原告遂向广信区人民法院提起诉讼，后原告撤诉。本案在审理过程中，原告申请对被告上饶市人民医院治疗过程进行鉴定，该院依法委托江西求实司法鉴定中心鉴定，后该中心以“患者死后未行法医学尸体解剖，其确切的病学死亡原因不明确，仅根据目前所提供资料无法满足鉴定需要”为由终止鉴定。一审认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应根据其过错程度承担相应的赔偿责任。原告提交的相关证据及江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书已明确被告广信区人民医院的医疗行为与损害结果之间存在因果关系，且被告广信区人民医院的过错与患者的死亡后果存在因果关系，过错参与度为50%-70%。神州司法鉴定中心出具的鉴定意见是原告和被告广信区人民医院在广信区的组织下委托作出的，被告广信区人民医院虽然认为鉴定结论缺乏客观依据并申请重新鉴定，但申请重新鉴定的机构已做终止鉴定处理，在被告广信区人民医院没有提供充分证据推翻原鉴定结论的情况下，该鉴定结论应当予以采信。结合本案的具体案情，该院认为被告广信区人民医院的过错行为在原告损害构成中的参与度定为50%为宜。原告的具体赔偿项目及数额为：1、医疗费，因患者是医保住院，故医疗费应以扣除医保统筹后的实际支付金额2980.54元为准；2、住院伙食补助费40元×13天＝520元；3、护理费136元×13天＝1768元；4、丧葬费35386元；5、精神抚慰金50000元；6、被扶养人李福仙生活费，因李福仙的抚养人有4人，故患者龚生六只承担四分之一的抚养费，应为20760元×15年÷4＝77850元；7、死亡赔偿金33819×11年＝372009元；8、鉴定费：9000元；9、处理丧葬事宜的交通费及奔丧误工费，因原告未提供证据予以佐证，故对此项诉请，该院不予支持。以上费用共计549513.54元。被告广信区人民医院的过错参与度为50%，因此，被告广信区人民医院应赔偿原告数额为549,513.54元×50%=274,756.77元。关于原告要求被告上饶市人民医院赔偿人身损害金的诉请，因原告未提供上饶市人民医院存在过错的证据，故对该项诉请该院不予支持。依据依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：一、被告广信区人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告李福仙、龚晓茵、龚国英、龚希清医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项费用合计274,756.77元；二、驳回原告李福仙、龚晓茵、龚国英、龚希清其他诉讼请求。二审查明事实与一审查明事实一致。本案二审争议焦点是：1.广信区人民医院在龚生六的诊疗过程中是否存在过错；2.龚生六的死亡原因；3.龚生六的死亡与广信区人民医院的过错是否存在因果关系。关于争议焦点1。患者龚生六于2018年4月17日19时42分入广信区人民医院，4月18日检验报告单显示血钾指标为4.16（正常值为3.5－5.3），龚生六入院之时血钾指标正常，在此之后，广信区人民医院未再对龚生六的血钾指标进行检测。4月29日，龚生六转院到上饶市人民医院，上饶市人民医院入院记录显示，龚生六在转出广信区人民医院前一天出现无明显诱因的发热、伴有寒战、大汗，在入上饶市人民医院时，亦全身大汗淋漓。4月29日晚11：01分采样的检验结果显示，龚生六的血钾指标为1.9，远低于正常值。广信区人民医院在龚生六发热时给予退热药物，患者在退热过程中汗液大量流失，引起钾离子丢失，广信区人民医院未及时检测，其诊疗行为存在过错。江西神州司法鉴定中心编号为江西SZ司鉴中心[2018]监鉴字第1785号司法鉴定意见书中关于广信区人民医院在对龚生六的诊疗过程中存在过错的鉴定意见证据充分，亦与医学常识相符，本院予以采信。广信区人民医院在本案上诉中提出，龚生六的血钾指标在4月30日的检测中已达到3.5，属正常指标，对此本院认为，龚生六的血钾指标恢复到3.5是上饶市人民医院对其治疗的结果，并不能否认广信区人民医院前述的诊疗过错。关于争议焦点2。尽管江西求实司法鉴定中心以未对患者进行法医学尸体解剖为由，终止了一审法院委托的鉴定工作，但本院认为，人民法院认定法律事实依据的是全案证据，鉴定机构的鉴定意见仅是证据中的一种，当待证事实依照其他证据已达到民事诉讼“高度盖然性”的证明标准、足以让合议庭形成内心确信时，人民法院可以对待证事实作出肯定的确认。江西求实司法鉴定中心终止鉴定是依照司法鉴定的技术规范，不影响人民法院依照民事诉讼证据规则对于鉴定意见不能反映的事实作出认定。本案中，龚生六在4月29日19时11分转入上饶市人民医院后，经急抽血查提示龚生六重度缺钾，该院出院记录中亦诊断龚生六为低血钾症，4月30日6：30龚生六意识丧失，上饶市人民医院考虑“心脏骤停、阿斯综合征”，后龚生六出院，当天在家中死亡。基于上述诊疗资料，本院认为，本案中患者龚生六系因重度低血钾症导致心跳骤停的事实已达到证据“高度盖然性”的证明标准，本院对此事实予以确认。关于争议焦点3。如上述，龚生六的死亡原因已由本院作出确认，本院确认的“因重度低血钾症导致心跳骤停”的死亡原因与江西神州司法鉴定中心的鉴定意见所依据的死亡原因相同，故对于江西神州司法鉴定中心作出的“上饶县人民医院在对龚生六治疗的诊疗中存在过错，其过错与患者的死亡存在因果关系，建议过错参与度为50%－70%”的鉴定意见本院予以采信。综上，广信区人民医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决查明事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9031元，由上诉人广信区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  徐志锋审判员  付 强审判员  万利剑二〇二〇年七月二十七日书记员  王 浩