重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝05民终2805号上诉人(原审被告）：中国人民解放军陆军特色医学中心，住所地重庆市渝中区大坪长江支路10号，统一社会信用代码A1100000MK00530840。法定代表人：张增科，该中心政委。委托诉讼代理人：殷翔，该院医师。委托诉讼代理人：杨益强，重庆索通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丰成贵，男，1959年11月18日出生，汉族，住重庆市渝中区。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘昱伶，重庆炜林律师事务所律师。上诉人中国人民解放军陆军特色医学中心（以下简称陆军特色医学中心）因与被上诉人丰成贵医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2018)渝0103民初22194号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人陆军特色医学中心的委托诉讼代理人殷翔、杨益强，被上诉人丰成贵的其委托诉讼代理人陈启明、刘昱伶均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。陆军特色医学中心上诉请求：撤销一审判决并予以改判；一审、二审案件受理费由被上诉人负担。主要事实和理由：一审判决所依据的《司法鉴定意见书》存在以下问题：1、丰成贵系颈椎管狭窄症患者，术后可能出现缺血再灌注损伤的可能，并非新的临床表现，院方选择保守治疗符合医学常规。2、鉴定意见认为上诉人的过错主要在于“告知不充分”、“术后观察不仔细”等主观原因，并以主观原因否认客观结果，否定上诉人手术治疗效果以及术后并发症发生的必然性，有违公平性。3、鉴定意见中“遗有右侧肢体偏瘫肌力4级以下（未达3级）”与“目前检见可独立行走，右侧肢体肌力4级，左侧肢体5-级”前后矛盾。且“偏瘫”与“肌力4级以下（未达3级）”不符。4、鉴定意见中“目前检可独立行走”和“可配备拐杖”前后矛盾，护理期限到定残后24个月过长。5、鉴定意见中护理和伙食补助标准过高。丰成贵答辩称，《司法鉴定意见书》程序合法，鉴定分析和结果依据充分，一审判决将其作为认定事实的证据予以采信符合法律规定。上诉人应当承担90%的责任。上诉人的上诉意见不能成立，一审中鉴定人也出庭接受质询，对一审问题都正面回答了。配备拐杖是生活上的辅助，鉴定意见不存在前后矛盾的问题。请求驳回上诉，维持原判。丰成贵向一审法院提出诉讼请求：1.陆军特色医学中心赔偿丰成贵医疗费330006.54元、住院伙食补助费71880元、护理费140320.5元、残疾赔偿金279112元、精神损害抚慰金50000元、误工费606455.5元、营养费21900元、残疾辅助器具费600元、交通费20000元、鉴定费12650元，以上各项共计1532924.54元；2.本案诉讼费用由陆军特色医学中心承担。一审法院经审理查明：2015年12月23日，丰成贵因“颈部疼痛、双侧手指麻木伴走路不稳1年余”入陆军特色医学中心，入院诊断为颈椎病（脊髓型），发育性颈椎管狭窄，拟行椎管减压术、颈椎内固定术、（C4/5、C5/6）颈椎间盘切除术。2015年12月25日，陆军特色医学中心对丰成贵行经前路颈4椎体次全切、椎管减压、植骨融合内固定术。术后第一天丰成贵左侧上、下肢感觉及运动逐渐恢复，第二天丰成贵右上肢感觉、运动减退，第三天丰成贵上肢肌力减退、感觉迟钝。2016年1月11日，丰成贵复查颈椎MRI考虑血肿压迫。2016年1月13日，陆军特色医学中心行颈椎前路血肿清除术。2017年9月26日，丰成贵向一审法院申请诉前司法鉴定，要求鉴定陆军特色医学中心的诊疗行为是否有过错、过错参与度、过错与损害后果之间的因果关系、伤残等级、残疾辅助器具费、护理时限、护理人数、护理依赖程度、续医费、营养时限。2017年9月28日至10月29日期间，丰成贵多次前往重庆医科大学附属第一医院门诊就医。2018年7月31日，丰成贵向一审法院提起本案诉讼。2019年4月4日，丰成贵从陆军特色医学中心出院。2019年4月9日，重庆法正司法鉴定所受一审法院委托出具了重法正[2018]医过鉴字第78号司法鉴定意见书。鉴定机构认为根据手术记录及病程记录、重医附院门诊随访记录、鉴定时双方在场检查情况等，可以判析丰成贵脊髓型颈椎病术后并发四肢功能障碍后果予以确认。鉴定机构作出的鉴定意见为：1.陆军特色医学中心在对丰成贵的治疗中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错；2.以该过错系造成丰成贵目前后果的主要原因认定为宜；3.丰成贵目前的伤残等级属七级；4.丰成贵可配备拐杖，费用为150元/具，拐杖使用年限为5年；5.丰成贵护理时限综合评定至本次定残后24个月认定为宜，住院期间2016年10月28日前为1人完全护理，2016年10月28日后为1人部分护理，以后应视为日常生活能够自理，无需护理；6.丰成贵目前无续医费；7.丰成贵营养时限综合评定以不超过第一次术后12个月认定为宜。审理中，经陆军特色医学中心申请，一审法院通知重庆法正司法鉴定所鉴定人郑宇夫、袁增琼到庭接受质询。鉴定人员对陆军特色医学中心以及丰成贵提出的问题答复如下：丰成贵脊髓型颈椎病术后并发四肢功能障碍后果可以确认，应属目前医疗条件下有创治疗的术后并发症，但并非手术目的；未查见陆军特色医学中心在术前向患者告知提到治疗方案和各治疗方案的优缺点；无依据显示第一次术前进行了充分的讨论，违背医疗核心制度；12月25日第一次术后出现新的临床症状，病程记录无肌力下降程度的记载、无形成原因的分析，陆军特色医学中心应当及早进行探查，但直到1月7日才复查MRI片示术区出血伴硬膜囊受压，1月13日行血肿清除术，其对术后并发症的类型及处理认识不够。故鉴定人认为，陆军特色医学中心在对丰成贵的治疗中的过错系造成丰成贵目前后果的主要原因。根据2018年开始执行的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，丰成贵的伤残等级因未到六级，不考虑认定护理依赖。在血肿清除术后的医学康复期结束后，不再考虑认定续医费。审理中，丰成贵与陆军特色医学中心均确认，丰成贵在2015年12月23日至2019年4月4日住院期间产生的医疗费共计327878.84元，其中个人自费部分共计207384.61元；陆军特色医学中心垫付医疗费173434.71元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，丰成贵在陆军特色医学中心接受脊髓型颈椎病手术治疗后，并发四肢功能障碍的损害后果客观存在。针对陆军特色医学中心的诊疗行为是否存在过错，重庆法正司法鉴定所对此已出具司法鉴定意见书。该鉴定所具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，且鉴定人在出庭接受质询过程中亦充分阐明了鉴定依据。在双方当事人未提供反驳证据的情况下，一审法院可以依据现有鉴定结论认定陆军特色医学中心的诊疗行为存在过错，其过错行为系造成丰成贵损害后果的主要原因。考虑到手术本身伴有并发症风险，一审法院酌定陆军特色医学中心承担百分之八十的损害赔偿责任。关于本案丰成贵所致损失的认定：1、医疗费。丰成贵在陆军特色医学中心住院期间产生医疗费共计327878.84元，其中个人自费207384.61元；丰成贵在重庆医科大学附属第一医院门诊就医期间产生医疗费2284.2元;前述医疗费共计209668.81元，一审法院予以确认。2、住院伙食补助费。按照60元/天计算1198天应为71880元。3、护理费。鉴定意见认定护理时限为定残后24个月，且2016年10月28日前为1人完全护理，2016年10月28日后为1人部分护理。照此计算，2015年12月23日至2016年10月28日期间的护理费为120元/天×331天=39720元，2016年10月29日至2021年4月9日期间的护理费为60元/天×1624天=97440元，共计137160元。4、残疾赔偿金。根据受害人伤残等级，按受诉法院所在地上一年城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算。丰成贵系城镇户口，故应按城镇居民人均可支配收入标准，结合其年龄、伤残系数计算应为279112元。5、精神抚慰金。由于丰成贵残疾伤残等级为七级，给其生活带来痛苦，一审法院酌情确认为10000元。6、误工费。因丰成贵所举示的证据不足以证明其存在每月9533元的固定收入，但可以证明其从事销售工作，故一审法院酌定按照上一年度城镇私营单位批发和零售业就业人员年平均工资46490元，从2015年12月23日计算至定残前一日共计1203天，误工费金额为153226元。7、营养费。根据鉴定意见，一审法院酌定按照每月500元标准，计算12个月为6000元。8、残疾辅助器具费，根据鉴定意见，按照150元/5年×20年计算应为600元。9、交通费。丰成贵年老并致伤残，多年往返医院救治必然产生交通费，故一审法院酌定1000元。10、鉴定费。有鉴定费票据载明12650元，予以确认。依据上述认定，应纳入赔偿范围的项目有：医疗费209668.81元、伤残赔偿金279112元、护理费137160元、住院伙食补助费71880元、误工费153226元、营养费6000元、交通费1000元、鉴定费12650元、残疾辅助器具费600元，计871296.81元及精神抚慰金10000元。按过错责任比例计算，陆军特色医学中心应承担871296.81元×80%=697037.45元及精神抚慰金10000元，共计707037.45元。扣除陆军特色医学中心垫付的173434.71元，陆军特色医学中心还应赔偿丰成贵533602.74元。综上，丰成贵的诉讼请求部分应予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，遂判决：“一、被告中国人民解放军陆军特色医学中心在本判决生效之日起十日内向原告丰成贵赔偿损失533602.74元；二、驳回原告丰成贵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。案件受理费减半收取9298元，由原告丰成贵负担4730元，被告中国人民解放军陆军特色医学中心负担4568元。”二审中，双方均未举示新证据。二审查明的事实与一审查明事实一致。本院认为，对于上诉人提出《司法鉴定意见书》不应当作为认定案件事实的依据的问题。经查，该鉴定书所涉的鉴定机构和鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论也有充分依据。一审诉讼中双方当事人已就该鉴定意见书充分质证，法院也依法通知鉴定人到庭接受质询，从质证以及质询的情况看，该鉴定意见书并不存在经质证不能作为证据使用的情形，上诉人亦并未提供足以反驳上述鉴定意见的证据或者理由，故一审判决予以采信并无不当。另外，对于上诉人提出的护理费及住院伙食补助费标准过高的问题，本院经审查后认为，一审判决认定的护理费及住院伙食补助费标准符合法律规定也较为合理。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉请求和理由均不能成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费18596元，由上诉人中国人民解放军陆军特色医学中心负担。本判决为终审判决。审 判 长  樊 群审 判 员  周 舟审 判 员  段晓玲二〇二〇年七月一日法官助理  陈 莹书 记 员  杨 静