沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0103民初410号原告：孙屹，男，1970年1月14日出生，汉族，住址沈阳市大东区。委托诉讼代理人：吴冬阳，辽宁申源律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区北京街51号（14-3、14-4、18层)。负责人：关北一，该公司总经理。委托诉讼代理人：武晓彬，该公司工作人员。第三人：上海振华重工（集团）沈阳电梯有限公司，住所地沈阳市沈北新区辉山经济开发区新阳路23号。法定代表人：李秋发，该公司总经理。委托诉讼代理人：万占生，该公司工作人员。原告孙屹与被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司，第三人上海振华重工（集团）沈阳电梯有限公司保险纠纷一案，沈阳市中级人民法院发回重审后，本院于2020年1月8日立案受理，依法适用普通程序，重新组成由审判员周全担任审判长并主审，与人民陪审员王晓瀚、吕洪芹参与评议的合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙屹的委托诉讼代理人吴冬阳，被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人武晓彬，第三人上海振华重工（集团）沈阳电梯有限公司的委托诉讼代理人万占生均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙屹向本院提出诉讼请求：1、判令被告履行保险人义务，向原告支付意外伤害保险金62252元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年6月24日，原告的单位第三人上海振华重工（集团）沈阳电梯有限公司在被告处投保了团体人身保险，保险期间2015年6月26日起至2016年6月25日止，保险金额为意外伤害团体医疗险30万、意外伤害住院现金补贴、团体医疗保险五份、意外身故团体定期寿险60万元、残疾保障团体意外伤害保险60万元，原告为被保险人和受益人。2016年3月12日，原告在单位工作过程中被轨道撞伤左膝，造成左膝前交叉韧带断裂，左膝内侧半月板撕裂，左膝后交叉韧带损伤。原告于2016年4月13日进行手术，同年5月30日出院。出院诊断为左膝前交叉韧带重建术后，左膝关节粘连。然而，2018年7月13日，被告针对原告的上述意外伤害事故作出了拒绝支付意外伤害残疾保险金的通知。2019年1月4日，原告到辽宁大学司法鉴定中心进行鉴定，目前原告左膝关节负重长距离行走不适，疼痛，左股四头肌轻度萎缩，根据《人体损伤伤残程度分级》鉴定结论为十级伤残。原告作为被保险人，在保险期间内遭受意外伤害事故，并依照《人体损伤伤残程度分级》评定，构成十级伤残，虽然原告所受十级伤残，不在保险合同所附《人身保险伤残评定标准中》1-7级的伤残范围内，但国家制定《人体损伤伤残程度分级》，将伤残等级分为十级，且前七级标准也与《人身保险伤残评定标准》不完全对应，原告认为所受意外伤害应属保险合同的保险责任范围，被告应当参照《人体损伤伤残程度分级》的十级伤残标准予以赔付。另，被告作为保险人，对于保险合同中的免责条款未作出明确说明，保险合同中关于仅承担《人身保险伤残评定标准中》1-7级的保险责任，不承担8-10级保险责任的约定，依法对原告不产生法律效力。原告为维护自身合法权益，特起诉来院，请求人民法院支持原告的诉讼请求。被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司辩称，原告诉求不符合保险合同约定，没有法律依据，不同意赔付。一、本次纠纷所涉保险合同已约定保险人仅承担1-7级伤残保险责任，8-10级伤残不属于保险责任，而根据原告在起诉状中的自述，原告本次受伤没有达到保险合同约定的最低赔付标准，按合同约定，不属于保险责任范围，无法获得意外残疾险种赔付。二、投保人与保险人约定承担1-7级伤残保险责任，该约定是生效并具有约束力的。约定保险人承担1-7级伤残保险责任，系投保人通过投保单向保险人提出的，是投保人的意愿、要约，保险人对投保人的意愿不承担提示说明责任，前述约定就是生效并具有约束力的。而且根据最高人民法院《关于“第九条适用”问题的答复》，此类对保险条款的变更不再是格式条款，是当事人协商的结果，保险人不承担提示说明责任。另外，保险合同的签订人是投保人与保险人，原告不是保险合同的签订人，没有参与合同的签订过程，原告无权、客观上也不能质疑保险合同约定的内容、保险责任范围、提示说明责任的履行情况等。综上所述，原告诉求不符合保险合同约定,属于法无据，恳请法院驳回原告诉讼请求。第三人上海振华重工（集团）沈阳电梯有限公司辩称，尊重和同意原告的意见，当时企业为了保护员工，对高风险岗位上的员工投保了意外伤害险，受益人为员工。现在发生了事故，第三人单位认为原告发生的事故，属于保险理赔的范围，同意原告用诉讼形式保护自己的合法权益。当事人围绕争议焦点向本院提交了证据，对于原告提供的平安养老保险股份有限公司人身保险合同、理赔决定通知书、辽宁大学鉴定意见书、沈阳市汽车工程学校司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费发票等证据，被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司提供的团体保险投保单、保单回执补签单、人身险简易保全变更申请书、不予受理说明、保险人其他业务投保单影像、沈阳市汽车工程学校司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费发票等证据，经当庭质证认证，本院予以确认，并在卷佐证。根据本院采信的证据，结合当事人的陈述，本院认定事实如下：2015年6月25日，第三人上海振华重工(集团)有限公司沈阳电梯有限公司在被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司处为其公司24名电梯维修工投保了“团体人身保险”，其中“附加意外医疗”保险金额为300000元，“附加现金补贴”5份，“团体意外定寿”保险金额600000元，“可调行标残疾”保险金额为600000元，保险期限12个月；保险合同第一页特别约定中第3条“意外医疗责任合理医疗费用每次按100％比例赔付”；第4条“P1463险种仅承担《人身保险残疾评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任”。2015年7月16日，第三人为原告孙屹补办了上述保险。2016年3月12日，原告在单位工作过程中被轨道撞伤左膝，造成左膝前交叉韧带断裂，左膝内侧半月板撕裂，左膝后交叉韧带损伤。原告于2016年4月13日进行手术，并于同年5月31日出院。出院诊断为左膝前交叉韧带重建术后，左膝关节粘连。原告向被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司提出理赔申请，2018年6月14日，被告通过第三人账户向原告支付了附加意外医疗保险金44153.08元、附加现金补贴3200元。理赔申请阶段中，2018年7月10日，辽宁大学司法鉴定中心向被告作出辽大司鉴（法医）退字[2018]第157号不予受理说明，以鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力为由，决定不予受理。2018年7月13日，被告对可调行标残疾保险金予以拒付，理由为保单约定仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，被保险人目前的身体状况未达到保险合同约定的伤残给付条件。2019年1月4日，辽宁申源律师事务所单方委托辽宁大学司法鉴定中心对孙屹伤残等级进行评定，2019年1月15日，辽宁大学司法鉴定中心作出辽大司鉴[2019]法医临鉴字第10号司法鉴定意见书，鉴定意见为“孙屹左膝关节损伤评定为十级伤残”，其鉴定依据为《人体损伤致残程度分级》。2019年5月10日，原告以保险纠纷为由起诉来院。2019年8月9日，本院作出（2019）辽0103民初7111号民事判决书，判决：驳回原告孙屹的诉讼请求。宣判后，原告孙屹不服，上诉至沈阳市中级人民法院。沈阳市中级人民法院经审理认为，案涉保险合同适用的《人身保险伤残评定标准》载明“伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”，但投保单和保险单上均特别约定“仅承担1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%”。虽然投保单加盖了投保人上海振华重工（集团）沈阳电梯有限公司公章，但该投保单系保险公司提供的打印文本，特别约定记载于页面最下方空白处，字体比“投保单位资料”部分偏小，未经过加粗加黑提示。因本案投保人为上海振华重工（集团）有限公司沈阳电梯有限公司，为了查清案情，一审法院应当追加上海振华重工（集团）有限公司沈阳电梯有限公司作为第三人参加诉讼。辽宁大学司法鉴定中心认为孙屹伤残等级鉴定超出该中心鉴定能力，故于2018年7月10日作出《不予受理说明》。2019年1月4日，辽宁申源律师事务所单方委托辽宁大学司法鉴定中心对孙屹伤残等级进行评定，该鉴定中心于2019年1月15日作出鉴定意见书。保险公司对单方委托鉴定程序及鉴定意见均提出质疑，可以向一审法院申请鉴定人员出庭接受询问。如果确系超范围鉴定，保险公司可以申请重新鉴定。原审事实不清，应当在查清事实后依法裁判。2019年11月22日，沈阳市中级人民法院作出（2019）辽01民终14181号民事裁定书，裁定：撤销本院（2019）辽0103民初7111号民事判决、发回本院重审。案件重新审理过程中，被告明确表示对辽宁大学司法鉴定中心于2019年1月15日就原告孙屹伤情作出的鉴定意见，不申请鉴定人员出庭接受询问。同时，原告、被告均向本院申请对原告孙屹的伤情进行伤残等级鉴定，其中原告申请按照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，被告申请按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。2020年4月20日，本院依法定程序委托辽宁德恒司法鉴定所进行鉴定，2020年5月9日，辽宁德恒司法鉴定所作出辽德司鉴所（2020）法临退第69号不予受理通知书，认为按照《人体损伤致残程度分级》标准，具体伤残等级其所不能确定，以鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力为由，决定不予受理。2020年5月18日，依据原告、被告再次申请，本院依法定程序委托沈阳市汽车工程学校司法鉴定所进行鉴定，2020年6月19日，沈阳市汽车工程学校司法鉴定所作出沈汽工鉴[2020]法临第06028号司法鉴定意见书，鉴定意见为“依照《人体损伤致残程度分级》之有关规定，孙屹左膝关节损伤，不构成伤残；依照《人身保险伤残评定标准》之有关规定，孙屹左膝关节损伤，不构成伤残”。为此，原告、被告分别支出伤残等级鉴定费1000元。本院重新审理期间，被告提供了保险人其他业务投保单影像，以证明投保单中特别约定不是固定不变的格式条款，是可协商可变更内容，特别约定属于议定内容。本院重审认为，案涉保险合同适用的《人身保险伤残评定标准》载明“伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”，但投保单和保险单上均特别约定“仅承担1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%”。虽然投保单加盖了投保人上海振华重工（集团）沈阳电梯有限公司公章，但该投保单系保险公司提供的打印文本，特别约定记载于页面最下方空白处，字体比“投保单位资料”部分偏小，未经过加粗加黑或其他提示，投保人上海振华重工（集团）沈阳电梯有限公司否认该特别约定经过双方协商一致或进行过提示说明。关于特别约定的效力，本院认为，保险合同系格式合同，为尊重合同双方的意思自治，保险法赋予当事人进行特别约定的权利，特别约定应是合同双方协商一致后自愿订立，责任免除内容亦应比照格式合同的免责条款进行提示和明确说明。本案中，相对于《人身保险伤残评定标准》确定的赔偿标准，特别约定内容较大程度上限缩了被保险人获赔的比例，提高了赔偿的伤残等级，属于免除保险人责任的条款，保险公司既未提交证据证明特别约定系经过协商投保人同意后订立合同，亦未提交证据证明其依照《保险法》第十七条履行了提示和明确说明义务，故特别约定对投保人不具有约束力，故本案应按照《人身保险伤残评定标准》确认原告的伤残等级。关于本案中按照《人身保险伤残评定标准》作出不同鉴定意见的两份鉴定意见书如何认定问题。考虑到原告在本院重审期间重新申请了司法鉴定，且原告诉讼前单方自行委托鉴定的过程中没有被告参与，本院对重审期间经双方共同参与鉴定后，沈阳市汽车工程学校司法鉴定所作出的司法鉴定意见书予以确认。根据该鉴定意见，原告不构成伤残，故对原告的诉讼请求，本院不予支持。关于重审期间原告、被告分别支出的伤残等级鉴定费，由原告、被告各自负担。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第六十条、第一百零七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，判决如下：驳回原告孙屹的诉讼请求。案件受理费678元，由原告孙屹负担，鉴定费2000元，由原告孙屹、被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司各负担1000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。[（2020）辽0103民初410号民事判决书之尾页]审 判 长  周 全人民陪审员  王晓瀚人民陪审员  吕洪芹二〇二〇年七月二十六日法官 助理  王 维书 记 员  王爱辉本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许:（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。