河南省温县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0825民初2103号原告：王红玲，女，1963年5月1日出生，汉族，住温县。委托诉讼代理人：朱峻翔，河南新潮律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：河南省洛阳市西工区纱厂十字路口白马华庭1号楼。诉讼代表人：葛丰，总经理。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。原告王红玲与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（下称太平洋人寿公司）因人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法由审判员宋世钧适用简易程序，于2020年7月20日公开开庭进行了审理。原告王红玲的委托诉讼代理人朱峻翔及被告太平洋人寿公司的委托诉讼代理人彭松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王红玲向本院提出诉讼请求：1.依法确认原、被告双方间的人身保险合同合法有效；2.依法判令被告在保险范围内立即赔偿原告医疗费82375.88元。事实和理由：2018年11月1日，原、被告签订人身保险合同，原告购买险种为乐享百万医疗保险（H2018），保险期间为2018年10月30日起至2019年10月29日。原告依约向被告缴纳保险费用1242元。原告于2019年10月29日根据被告的保险费率调整比例，将2019年10月30日至2020年10月29日的乐享百万医疗保险（H2O18）保险费1570元支付给被告，原被告双方的保险合同成立并生效。2019年11月1日至2019年12月10日，原告先后在温县人民医院和郑州市第一人民医院住院治疗，原告被诊断为右侧乳腺癌。为治疗伤情，原告共支付医疗费47987.55元，其中原告医疗保险共报销25489.41元，被告赔偿原告医疗费22498.14元。原告为继续治疗伤情，于2019年12月17日至2020年4月28日先后在郑州市第一人民医院住院治疗7次，共支付医疗费143528.66元，该费用应由被告在保险范围内赔偿82375.88元（详见计算清单)。因原告伤情仍需继续住院治疗，原告保留向被告继续主张后续医疗费用的诉讼权利。由于在理赔问题上双方形不成一致意见，故诉请人民法院在查明事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋人寿公司辩称，原、被告之间的保险合同已经解除，被告于2020年1月7日向原告送达了理赔决定通知书，告知其解除保险合同，原告于2020年6月份向法院提起诉讼，已经超过了对解除异议的除斥期间，对原告要求被告履行保险合同的请求依法不予支持；原告诉请医疗费用计算有误，原告主张的第4-7次出院费用，其个人支付部分金额分别为19764.58元、17843.46元、19523.32元、17701.05元，即使法院认定被告承担保险责任也应按上述金额依据保险合同计算保险金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对于当事人无异议的证据本院予以认定并在卷佐证，对于当事人有异议的证据本院认定如下：1.关于原告是否尽到了如实告知义务和被告是否履行了明确说明和提示义务。被告认为本案保险合同是以原告健康状况××，原告在投保时关于健康告知事项投保人均回答为“否”，原告投保前是××，势必影响保险人作出是否承保的决定，原告隐瞒的事项依法属于保险法第十六条规定的解除情形，被告于2020年1月7日作出理赔决定，以客户未如实告知为由作出不退还保险费、解除保险合同，由原告本人签收，原告于2020年6月30日向法院提起诉讼，根据合同法解释二第二十四条规定，原告未在解除异议期限内向法院提起诉讼，原告此次起诉超出法定除斥期间，依法应不予支持。对于被告的质证意见原告辩解为原告认为双方之间的保险合同没有解除，根据保险合同的约定，××的名称中并未有腰椎肩盘突出症，腰椎肩盘突出症不属于乐享百万的理赔范围，原告依据被告的承保保费表向被告交纳了乐享百万医疗保险保险费且被告已履行了部分保险赔偿义务，根据合同法第三十六条及保险法司法解释二第四条的规定，双方间的保险合同成立并生效，被告应承担保险责任。本案诉讼原告王红玲患右侧乳腺癌，该病情属于恶性肿瘤，且原告王红玲所主张的是2019年12月7日至2020年4月28日先后七次在郑州市第一人民医院住院所用去的医疗费143528.66元，腰椎肩盘突出症既非乳腺癌的诱因，也与乳腺癌没有必然联系，故原告方不存在未如实告知的情况，对于原告的该部分证据予以认定，作为本案定案依据；2.关于保险金的计算，被告认为原告理算保险金存在错误，原告主张的2020年2月18日住院花费个人承担部分应为19764.58元；2020年3月11日住院花费个人承担部分金额为17843.46元，按照60%计算应为10706.07元；2020年3月31日住院花费个人承担部分为19523.32元，按照60%计算应为11714元；2020年4月20日住院花费个人承担部分为17701.05元，按照60%计算应为10620.63元。本案诉讼原告王红玲在郑州市第一人民医院的7次住院治疗花费医疗费共143528.66元，被告对原告2019年12月17日至2019年12月26日、2020年1月6日至2020年1月14日、2020年1月29日至2020年2月4日前3次住院治疗花费的医疗费保险金计算无异议，本院予以认定。根据保险合同第35页“保险金计算方法各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、社会保险取得的医疗费用补偿金额总额－约定的免赔）X100%。免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。”的约定，原告王红玲于2020年2月18日至2020年3月18日第4次住院治疗花费的医疗费中包含了医保统筹支付、其他医保支付和个人支付金额，其中医保统筹支付部分原告已经报销，其他医保支付未予报销，故原告主张的该次保险金应为（其他医保支付＋个人支付金额）X100%，被告的该部分质证意见不能成立；2020年3月11日至2020年3月18日、2020年3月31日至2020年4月8日、2020年4月20日至2020年4月28日后3次住院治疗花费的医疗费包含其他医保支付和个人支付金额，其他医保支付部分原告王红玲未予报销。根据双方签订保险合同第35页“保险金计算方法各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：……申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－约定的免赔）X60%。免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。”的约定，故原告主张的该次保险金应为（其他医保支付＋个人支付金额）X60%，被告的该部分质证意见不能成立。经过原、被告举证、质证及证据分析，本院查明如下案件事实：2018年11月1日，原、被告签订了乐享百万医疗保险（H2018）保险合同，保险期间自2018年10月30日起至2019年10月29日，保证合同约定保险费1242元、保险金额为1000000元，保险条款约定：保险金计算方法（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、社会保险取得的医疗费用补偿金额总额－约定的免赔）X100%。申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－约定的免赔）X60%。免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。原告王红玲根据保险合同向被告太平洋人寿公司支付了1242元保险费。2019年10月29日，根据被告的保险费率调整比例，原告将2019年10月30日至2020年10月29日的乐享百万医疗保险（H2O18）保险费1570元支付给被告。2019年11月1日，原告被温县人民医院诊断为右侧乳腺癌并住院治疗，花费医疗费47987.55元，医疗保险报销25489.41元，被告赔偿原告医疗费22498.14元。后于2019年12月17日至2020年4月28日先后在郑州市第一人民医院因右侧乳腺癌住院治疗7次，共花费医疗费143528.66元。待原告王红玲向被告太平洋人寿公司申请理赔时，被告太平洋人寿公司以原告王红玲在签订合同时隐瞒其患有腰椎肩盘突出症未尽到如实告知义务拒赔，并要求解除合同，为其形成纠纷。本院认为，原、被告签订的人身保险合同依法成立，双方均应本着诚实信用的原则全面履行各自的权利和义务，被告太平洋人寿公司应在原告王红玲出险后及时合理地作出理赔。本案中，原告王红玲于2019年10月29日向被告太平洋人寿公司支付了2019年10月30日至2020年10月29日的保险费1570元，双方之间的保险合同关系依法成立。原告王红玲因患右侧乳腺癌，属于恶性肿瘤，其所患腰椎肩盘突出症即非乳腺癌的诱因，也与乳腺癌没有必然联系，被告太平洋人寿公司辩称原告王红玲在签订合同时隐瞒其患有腰椎肩盘突出症病史未尽到如实告知义务不予理赔的理由不能成立，故原告王红玲在郑州市第一人民医院花费的医疗费143528.66元，应由被告在保险范围内赔偿原告82375.88元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条的规定，判决如下：原告王红玲与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司间的人身保险合同关系合法有效；被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司在本判决生效后十日内赔偿原告王红玲医疗费82375.88元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1860元，减半收取930元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按照对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。本判决生效后，当事人必须自觉履行，如一方拒绝履行，对方当事人可在判决书所确定的履行期间届满之日起两年内向本院申请执行，逾期本院将依法不予强制执行。审判员  宋世钧二〇二〇年七月二十二日书记员  严丽霞