陕西省西安市中级人民法院 陕西省西安市中级人民法院民事判决书 (2020)陕01民终5287号 上诉人(原审原告)：袁文娟，女，1983年9月21日出生，汉族，住西安市阎良区。指定监护人：李富荣，男，1982年XX月XX日出生，汉族，住西安市阎良区XX街道XX村XX组，系袁文娟丈夫。委托诉讼代理人：陈杨，陕西维恩律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：西安市阎良区人民医院。住所地：西安市阎良区。法定代表人：惠增龙，该院院长。委托诉讼代理人：杨征，陕西仁和万国律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙涛，男，1980年1月8日出生，汉族，阎良区人民医院副院长，住西安市阎良区。上诉人袁文娟因与被上诉人西安市阎良区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服西安市阎良区人民法院(2018)陕0114民初2225号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人袁文娟之监护人李富荣、委托诉讼代理人陈杨，被上诉人西安市阎良区人民医院之委托诉讼代理人杨征、孙涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，袁文娟于2018年6月15日以“停经5月余，B超提示中孕，单活胎，患者及家属要求引产”入住西安市阎良区人民医院妇产科，入院查体、各项检查结果正常。6月17日12时30分，在治疗过程中袁文娟突然意识不清，抽搐，抽时头后仰，牙关紧闭，病情危重。西安市阎良区XX组XX室会诊抢救，病情逐渐平稳，建议转院。当日16时11分袁文娟转入唐都医院急诊科，给予呼吸机辅助呼吸、促醒、营养神经、抗感染等对症治疗，治疗期间娩出一死胎。6月19日转入重症监护科，继续对症治疗，6月24日行气管切开术，家属要求转院，2018年7月3日出院，出院诊断：1、缺血缺氧性脑病后遗症；2、继发性癫痫；3、双肺肺炎；4、双肺下叶部分不张；5、引产术后。2018年7月3日至今，袁文娟入住西安中医脑病医院进行康复治疗，意识不清，无意识活动，呈植物状态。2018年7月27日，由西安市卫生和计划生育委员会委托西安医学会对袁文娟与西安市阎良区人民医院医疗事故争议进行技术鉴定。2018年9月13日，医学会鉴定结论：医方的医疗行为与患者缺血缺氧性脑病之间有一定的因果关系，本病例属于二级甲等医疗事故，医方承担次要责任。袁文娟对此鉴定结论严重不服，后提起诉讼。庭审中，袁文娟于2019年2月26日提出司法鉴定申请，申请事项如下：1、被申请人是否存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的过错；2、被申请人实施的诊疗行为是否有过错；3、被申请人诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；4、被申请人提供的病历是否真实、完整；5、被申请人是否尽到了说明义务、取得申请人书面同意的义务；6、申请人的伤残等级；7、申请人的护理依赖程度和护理期限；8、申请人后续医疗的内容和费用；9、申请人是否需要特殊营养；10、申请人的误工期、护理期、营养期。原审法院依法按照相关程序组织双方当事人对案件现有证据进行了质证，并通过西安市中级人民法院委托陕西军大司法鉴定所进行司法鉴定，因申请人(袁文娟)对病历资料的真实性、完整性严重质疑，致鉴定工作无法进行，该司法鉴定所作退案处理。鉴定时，袁文娟对病例提出如下异议：1、病历没有依法封存，不能作为鉴定检材；2、西安市阎良区人民医院提供用于鉴定的病历存在书写错误、改写、前后矛盾等问题，违反《病历书写基本规范》及《医疗纠纷预防和处理条例》；3、填写不全的同意书，不具有法律效力；4、西安市阎良区人民医院对患者入院所做各项检查，没有尽到注意义务，盲目用药导致袁文娟身体受到损害；5、治疗过程记录缺失，不合法、不合规；6、西安市阎良区人民医院给予患者口服米非司酮治疗，不符合医疗规范；7、损害事实发生后，西安市阎良区人民医院违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐瞒、拒绝封存与纠纷有关的病历资料，西安市阎良区人民医院的行为违反相关强制性规定。对此，袁文娟未能提供足够证据支持其主张，原审法院已就由此导致的法律后果向当事人释明，袁文娟仍予以坚持。袁文娟于2018年11月15日起诉至西安市阎良区人民法院，提出诉讼请求：1、判决西安市阎良区人民医院支付袁文娟前期医疗费33万元；2、后续医疗费、伤残赔偿金、护理费等项目费用待司法鉴定后另行追加；3、诉讼费、律师费由西安市阎良区人民医院承担。事实与理由：2018年6月15日，袁文娟入住西安市阎良区人民医院妇产科，入院查体、各项检查结果均正常。6月17日12时30分在妇科治疗过程中，指定监护人李富荣被告知其妻袁文娟突然意识不清，抽搐，抽时头后仰，牙关紧闭，病危重。当日16时转入唐都医院急诊科，给予呼吸机辅助呼吸、促醒、营养神经、抗感染等对症治疗，治疗期间娩出一死胎。6月19日转入重症监护科，继续对症治疗，7月3日出院，出院诊断：1、缺血缺氧性脑病后遗症；2、继发性癫痫；3、双肺肺炎等症状。2018年7月3日至今，袁文娟入住西安中医脑病医院进行康复治疗，意识不清，无意识活动，呈植物状态。袁文娟因西安市阎良区人民医院的医疗过错行为遭受重大损害，每日需巨额的治疗护理等费用，袁文娟家庭早已花光全部积蓄，负债累累，已不堪重负，西安市阎良区人民医院应对其医疗过错行为导致的相关损失承担全部赔偿责任，恳请法院依法主持公道，从快公正裁决。西安市阎良区人民医院辩称：患者袁文娟在其医院处治疗期间发生医疗意外是事实，本案诉前由西安市计划生育委员会委托西安市医学会进行医疗事故鉴定，经过鉴定，责任也是明确的，其医院也认可承担次要责任。袁文娟所诉赔偿项目，其根据证据进行赔偿，对于律师费其不予赔偿。原审法院认为，本案系医疗损害赔偿责任纠纷，属侵权之诉，按照《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任确定的过错责任归责原则，应由患者来举证医疗机构及其医务人员在诊疗过程中对损害的发生具有过错。本案中，根据袁文娟的诉讼请求，本案争议焦点是医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错，与患者目前的损害后果是否存在因果关系，原因力大小、伤残等级、护理期、误工期、营养期、后续治疗等。而对该争议焦点的查清必须依据专业机构作出的医疗司法鉴定。袁文娟虽申请对西安市阎良区人民医院的诊疗行为进行医疗过错及相关等级、期限、后续治疗等司法鉴定，但对西安市阎良区人民医院提交的作为医疗鉴定依据的病历不予认可，导致鉴定无法进行，对西安市阎良区人民医院在本案中的诊疗行为是否存在过错及相关赔偿依据无法查明，袁文娟应承担举证不能的法律后果，故应驳回袁文娟的诉讼请求，待有新证据，可另行起诉。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回袁文娟的诉讼请求。本案诉讼费6250元予以免交。宣判后，袁文娟不服，向本院提起上诉，诉讼请求：1、撤销西安市阎良区人民法院(2018)陕0114民初2225号民事判决；2、请求二审法院查清事实后依法予以改判西安市阎良区人民医院承担全部赔偿责任；3、本案一、二审诉讼费用由西安市阎良区人民医院承担。事实及理由：1、一审法院认定事实不清、不客观；2、司法鉴定退卷的责任不在袁文娟，导致鉴定不能的原因是西安市阎良区人民医院提供的病历不真实、不完整且多处修改，西安市阎良区人民医院应承担全部法律责任；3、一审法院适用法律错误，司法解释对于过错和因果关系两项事实适用举证责任倒置，医疗机构需要承担其治疗得当的举证责任。医疗机构具有《侵权责任法》第五十八条规定的情形之一的，应推定医疗机构有过错，判决西安市阎良区人民医院承担全部赔偿责任，而不是判决袁文娟承担举证不能的法律后果。西安市阎良区人民医院辩称：1、一审认定事实清楚，适用法律正确。2、没有鉴定的责任在于袁文娟。(1)病历没有封存是因为袁文娟没有申请封存病历，不能说没有封存的病历就不能进行鉴定；（2）本案不适用《医疗纠纷预防和处理条例》，因为该条例是在2018年10月1号以后实施的，而本次医疗争议发生在2018年6月条例之前；（3）西安市阎良区人民医院向法庭提交的病历是真实的，袁文娟没有证据证明病历虚假；（3）本案不适用举证责任倒置，因为举证责任倒置已经废止，原审认定事实清楚，适用法律正确。其已经垫付了60多万的费用，而袁文娟的上诉请求不明确，没有具体数额，故应当驳回袁文娟的上诉请求，维持原判。本院经审理查明，原审法院认定事实属实。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政违法、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案争议的焦点问题为：西安市阎良区人民医院在对袁文娟的医疗活动中是否存在过错，其医疗行为与袁文娟的损害后果之间是否存在因果关系。如存在过错和因果关系，那么医疗行为对损害后果的原因力大小应如何确定；本案的举证责任应如何分配，就现有证据来看，西安市阎良区人民医院应否向袁文娟承担侵权赔偿责任。本案中，为查明西安市阎良区人民医院在对袁文娟的医疗活动中是否存在过错等案件重要事实，原审法院通过本院委托陕西军大司法鉴定所对案涉病历资料进行司法鉴定，因袁文娟对病历资料的真实性、完整性严重质疑，以致鉴定工作无法进行，故该所对鉴定委托做退卷处理。由于委托鉴定机构对案涉病历所做的鉴定意见是查明医方在医疗活动过程中是否存在医疗过错以及查明该过错行为与患方损害结果之间是否具有因果关系的必要证据，现袁文娟对病历资料的真实性、完整性提出异议。本院认为，首先，袁文娟从西安市阎良区人民医院复印的32张病历与医院提供的病历中，不一致部分仅为首页上医院补记了疾病编码，与医院对袁文娟的诊断治疗无关。西安市医学会做医疗事故鉴定时，西安市阎良区人民医院出具了完整的56页病历，鉴定时袁文娟方对病历真实性并未提出异议。西安市阎良区人民医院未给袁文娟方复印其余24页主观病历，袁文娟方以其未见到该24页病例，据此认为该24页病历不真实，证据不足，本院不予支持。其次，西安市阎良区人民医院提供的病历中确有记录瑕疵，庭审中医院方已对袁文娟方对病历提出的质疑进行了解释。关于补记疾病编码、联系人姓名书写错误、入出院时间各单据记录不一致均属与案件实体争议无直接影响的形式瑕疵，其余涉及医学专业问题的异议，需由鉴定机构从医学角度判定医院是否有过错，在鉴定机构出具专业的鉴定意见之前，医院是否存在过错，医院的医疗行为与患者的损害结果之间是否存在因果关系以及存在多大的原因力，以上事实均处于真伪不明的状态。本院就袁文娟拒绝鉴定导致的法律后果向袁文娟再次释明，袁文娟方仍坚持不予鉴定，袁文娟提供的证据不足以否定病历资料真实性、完整性以及存在可推定医疗行为具有过错的法定情形，故其应当承担举证不能的法律后果。袁文娟要求医院按照《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定承担全部责任之理由不能成立。关于本案举证责任的分配方式，袁文娟上诉称应按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，实行的是举证责任倒置。但根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，此规定为过错责任原则。按照新法优于旧法的法律适用原则，对于医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，应由患者承担举证责任。况且，新的民事诉讼证据规则即《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(2019年修订)，已经废除了原民事诉讼证据规则第四条的规定，故对于袁文娟主张本案应由西安市阎良区人民医院就存在医疗过错承担举证责任的诉讼主张，因该主张缺乏法律依据，本院不予支持。据此，原审法院判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定。判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费6250元袁文娟予以免交。本判决为终审判决。  审  判  长   侯 静审  判  员   高 玮审  判  员   侯新省   二○二○年七月二十三日 书  记  员   王晓平 1