江西省铅山县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣1124民初602号原告叶善龙，男，1981年7月24日出生，汉族，铅山县人，初中文化，个体户，住江西省铅山县。委托代理人张凯，铅山县法律援助中心律师，特别授权代理。被告中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司旭日营销服务部（以下简称“中国财保公司旭日营销服务部”），住所地江西省上饶市三清山西大道58号月亮湾汽车城60-61号，统一社会信用代码91361100060787028U。法定代表人张慧，该公司负责人。委托代理人吴凡，该公司员工，一般授权代理。原告叶善龙与被告中国财保公司旭日营销服务部保险纠纷一案，本院于2020年5月12日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告叶善龙及其委托代理人张凯，被告中国财保公司旭日营销服务部的委托代理人吴凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶善龙向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付理赔款70904元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年1月7日，原告驾驶赣Ｅ×××××号轻型普通货车途经铅山县柴火酒店门口路段时，与行人余火忠发生碰撞，造成余火忠受伤。本次事故由原告负事故的全部责任。事发后原告共计支付了余火忠医疗费合计80904元（其中被告支付了10000元）。原告认为自己在被告处投保了交强险、第三者责任险以及不计免赔险，自己垫付的医疗费应由承保人予以理赔，现由于被告迟迟不向原告办理理赔手续，导致原告生活发生严重困难，故提起诉讼。原告为证明其主张，向本院提交以下证据：第一组证据：原告的身份证复印件，用以证明原告的诉讼主体资格。第二组证据：原告的驾驶证及行驶证复印件，用以证明原告系车辆所有人且具有合适的驾驶资质。第三组证据：铅山县公安局交通管理大队道路交通事故认定书复印件，用以证明原告在本案事故中负全部责任。第四组证据：原告与被告签订的交强险及商业险保单，用以证明原告向被告购买了交强险及商业险，且购买了不计免赔险。第五组证据：原告垫付的医疗费发票三张及用药清单、疾病证明书，出院记录，用以证明原告垫付了余火忠的医疗费合计70,904元，且根据清单显示余火忠不存在有过度医疗的情况。被告中国财保公司旭日营销服务部辩称，对本案的交通事故及责任认定无异议，原告在被告处投保的交强险及第三者责任保险100万元以及附加不计免赔，请法院核实发票原件及金额，如无误，依据原、被告签订的机动车综合商业保险条款第26条第6款“超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”之规定，被告就原告诉请的医药费80,904元扣除20,908.96元医保外用药，即被告承担医药费59,995.04元，扣除被告先行垫付的10,000元，被告还需承担49,995.04元。被告为证明其主张，向本院提交以下证据：第一组证据：机动车综合商业保险条例免责条款，用以证明被告对非医保用药免责。第二组证据：医疗审核表，用以证明对余火忠的医疗费应核减人民币20,908.96元（不含门诊）。对于原告提供的证据，本院经审查认定如下：一、被告对第一至四组证据的三性均无异议，本院予以认定；二、被告以其提供的第二组证据医疗审核表来对抗原告的第五组证据，据此认为对余火忠的医疗费应核减人民币20,908.96元（不含门诊）。对此，原告方质证认为，被告提供的医疗审核表为其单方面的审核意见，无有资质的第三方司法鉴定机构鉴定意见，且扣减的金额无任何依据，故不足以对抗原告方的第五组证据。本院认为，原告提供的第五组证据均是由余火忠就诊的医院出具，而被告提供的医疗审核表则是由被告自己制作，且未提供其他的证据来佐证，不足以对抗原告第五组证据的证据效力，故本院对原告的第五组证据予以采信，对被告自己制作的医疗审核表不予采信。对于被告提供的证据，本院经审查认定如下：一、原告对被告第一组证据的真实性无异议，但对其合法性、关联性有异议，质证认为该条款系保单的附属条款，条款上并无原告的签字确认，对原告没有约束力，而且免责条款根据法律规定应对投保人尽到了充分的提示义务，否则该条款无效。本院认为，被告对该组证据未提供其他的证据来佐证其对原告尽到了提示义务，且得到原告的签名确认，故对该组证据不予采信；二、如前所述，本院对被告的第二组证据不予采信。本院经审理认定事实如下：2019年4月10日，原告叶善龙与被告中国财保公司旭日营销服务部签订《机动车交通事故责任强制保险单》和《机动车商业保险单》，为原告所有的赣Ｅ×××××号轻型货车投保了交强险、第三者责任险以及不计免赔险，保险期间自2019年4月11日零时起至2020年4月10日24时止。2020年1月7日18时25分许，原告驾驶赣Ｅ×××××号货车由铅山县永平镇往紫溪乡方向行驶，途经柴火酒店门口路段时，与同向行人余火忠发生碰撞，造成余火忠重伤入院及车辆受损。经铅山县公安局交通管理大队事故认定，本次事故由原告负事故的全部责任。事发后原告共计支付了余火忠医疗费合计人民币80904元（其中被告支付了人民币10000元）。本院认为，本案中，被告中国财保公司旭日营销服务部依照《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二十六条第一款“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”的规定，要求对伤者余火忠的医疗费核减人民币20,908.96元（不含门诊）。而《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，被告在《机动车交通事故责任强制保险单》和《机动车商业保险单》所附《示范条款》对免责事由做了加黑标注，保单上载明“请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务。”“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等。”但未提供证据证明其对该条款向原告叶善龙作出了明确的说明，也未提供充分的证据证明伤者余火忠的医疗费超出了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准，故被告依据的该免责条款不产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”、《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人按照约定全面履行自己的义务”的规定，被告应当履行相应的理赔义务，因此，原告要求被告支付理赔款即原告垫付的医疗费人民币70,904元合法有据，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司旭日营销服务部在商业险限额内支付原告叶善龙垫付的伤者余火忠的医疗费人民币70,904元，该款限于本判决生效后3日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费1572元，减半收取为786元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司旭日营销服务部负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。本判决生效后，权利人可依法申请执行，申请执行的期限为二年。审判员  罗翔二〇二〇年七月一日书记员  汪倩附：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。