文书内容江苏省宿迁市宿城区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1302民初2956号原告：马紫晶，女，2002年2月5日出生，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：马林胜，男，1977年5月12日出生，住江苏省泗洪县。被告：中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司，住所地宿迁市黄河路222号。负责人：于利民。委托诉讼代理人：朱红艳，江苏宏亮律师事务所律师。原告马紫晶与被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司（以下简称人财保宿迁市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马紫晶的委托诉讼代理人马林胜、被告人财保宿迁市分公司的委托诉讼代理人朱红艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马紫晶向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告给付意外伤害残疾保险金3500元，医疗费3786元（9465元*40%）、护理费1539元，合计8825.5元；2.本案的诉讼费用由被告承担。在本案审理过程中原告放弃对意外伤残保险金3500元的主张。事实与理由：2017年10月18日，原告在泗洪县新星中学高中就读，学校在被告处，为原告等1644名学生购买了团体意外伤害保险。2018年6月7日9时14分，原告马紫晶在淮河路与黄山北路交叉路口，与王某驾驶的苏Ａ×××××小型轿车发生交通事故，造成原告马紫晶腰椎受伤。经交通大队认定，马紫晶承担本起事故的主要责任。事故发生后，原告马紫晶被送往泗洪县中心医院救治，住院33天，花费医疗费用30000余元。2019年6月，原告进行二次手术取出内固定，又产生医疗费9465元。经司法鉴定所鉴定，原告构成十级伤残。第一期医疗费用，被告已经理赔。但对于二次费用及伤残赔偿金，被告拒绝理赔，因而成讼。被告人财保宿迁市分公司辩称：1.被告主体不适格。承包机构是人财保泗洪支公司。2.原告主张的医疗费、护理费已经侵权方全额赔偿，根据保险合同约定原告不可重复主张，故被告不承担责任。3.即使认定被告承担保险责任，对于原告主张的赔偿数额亦有异议。其中医疗费部分，根据承保确认书中第五项的特别约定，应当按照比例赔付；没有护理费，应当是住院津贴，每人每日30元，保险金额为5400元，每次免赔3日。本院经审理确认如下事实：原告在被告处购买《学生、幼儿意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金35000元；《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）》，保障项目：疾病身故给付每人保险金20000元；《附加住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目：住院津贴，每人保险金额5400元，每人每日津贴标准为30元，每次免赔日数为3天，每次最高给付津贴日数60天，总给付日数180天；《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额6000元，每次事故门急诊限额1000元，每次事故免赔额50元，给付比例为85%；《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，保障项目：住院费用补偿，每人保险金额45000元，住院医疗免赔额100元。特别约定：1.住院医疗给付比例为：100元至1000元部分给付50%；1000元至5000元部分，给付60%；5000元至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。另查明，中国人民财产保险股份有限公司《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条约定“对于被保险人因每次意外伤害所支出的合理且必要的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。”还查明，原告马紫晶与王某、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司机动车交通事故责任纠纷一案中，江苏省泗洪县人民法院审理查明如下事实：2018年6月7日9时14分，被告王某驾驶苏Ａ×××××小型轿车沿淮河路大楼街道淮河东路与黄山北路交叉路口处直行时，与原告马紫晶驾驶的沿黄山北路由北向南闯红灯的电动自行车、许则和驾驶的沿黄山北路由北向南闯红灯的电动三轮车相撞，事故造成原告马紫晶和许则和受伤，车辆损坏。该事故经泗洪县交警大队处理，认定在被告王某与原告马紫晶的交通事故中，原告马紫晶承担该起事故的主要责任，被告王某承担该起事故的次要责任。原告前期的医疗费、营养费、护理费各33天已经赔付。现原告马紫晶因二次手术，住院11天，支付医疗费用9465.27元。中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司对于原告马紫晶的医疗费、护理费等费用按照责任比例予以赔付。前期的保险金已经赔付完毕，现就二次手术产生的保险金双方协商未果。上述事实有学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书、中国人民财产保险股份有限公司《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》、原告马紫晶与王某、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司机动车交通事故责任纠纷一案民事判决书及当事人陈述在卷佐证，足以证实。本案争议焦点为：1.被告是否系涉案保险合同的承保人；2.如果被告是承保人，原告已经通过其他途径获取的保险赔偿金，是否应予扣除；3.如果不需扣除，则被告应给付原告保险金的数额。本院认为，原告对涉案合同具有保险利益，该合同依法成立并生效，双方当事人应当诚实信用地履行涉案合同。关于焦点一，本院认为，根据原告提交的承保确认书，保险人盖章处加盖的是被告人财保宿迁市分公司的公章，故被告系涉案保险合同的承保人。关于焦点二，本院认为，原告已经从其他途径获取的保险金不应扣除。理由如下：一是被告主张应当扣除的依据是《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》，而本案适用的是《附加住院津贴保险条款（2009版）》《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，对于该两种保险条款被告并未举证存在扣除的约定；二是根据《中华人民共和国保险法》第十三条第二款规定：保险单或其他保险凭证应当载明当事人约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。而被告并无证据证明已经向原告送达了《附加住院津贴保险条款（2009版）》《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》且原告持有的承保确认书中并无涉案附加险属于费用补偿型的约定，原告对涉案保险属于补偿性医疗保险并不知情，故关于涉案保险系补偿性医疗保险的约定不应成为双方保险合同的内容，对双方当事人不具有法律拘束力。因此，原告已经获取的赔偿，不应在本案中予以扣除。关于焦点三，原告因本次手术住院11天，支付医疗费用9465.27元，原告主张医疗费为9465元，本院予以确认。关于住院津贴，根据双方保险合同的约定，两次住院并未超过180天，故被告应当给付原告住院津贴240元【30元/天*（11天-3天）】；关于医疗费用，根据双方保险合同的约定，本院认为，被告应给付原告医疗费5875.5元【（1000元-100元）*50%+4000元*60%+4465元*70%】，原告主张3786元系对其权利的处分，本院对此予以确认。综上，被告应给付原告的保险金为4026元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告马紫晶保险金4026元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员  王南南二〇二〇年七月三十一日法官助理卞京书记员张洋