广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂03民终1425号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司桂林中心支公司，住所地广西壮族自治区桂林市七星区漓江路28号中软现代城二区8楼，统一社会信用代码：91450300315913277J。 负责人：肖克澜，该公司经理。 委托诉讼代理人：谢俏兆，平安养老保险股份有限公司广西分公司法务。 被上诉人（原审原告）：邓某1，女，2011年10月13日生，汉族，榕湖小学琴潭分校二年级学生，住桂林市七星区。 法定代理人：邓某2(系邓某1父亲)，男，1972年3月28日生，汉族，广西齐兴律师事务所律师，住桂林市叠彩区。 上诉人平安养老保险股份有限公司桂林中心支公司（以下简称平安养老保险桂林公司）因与被上诉人邓某1保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市七星区人民法院（2019）桂0305民初3694号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月3日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，决定不开庭进行审理。本案现已审理终结。 平安养老保险桂林公司上诉请求：1.撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，所作判决明显不公。1.一审判决根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，认定人身保险合同不适用损害赔偿补偿原则，属法律适用明显错误，违反现行法律法规及文件规定。2.一审法院认定本案关于疾病住院医疗费需扣减社保已补偿费用、分级累计比例给付等特别约定属于免除保险人责任的条款，从而认定该条款对被上诉人不产生效力，与事实不符，属认定错误，该条款应对被上诉人产生效力。综上，请求二审法院支持其诉请。 邓某1辩称：1.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定，如果本案属于医疗补偿型保险，作为保险人，上诉人应当向法庭提供相应证据，证明要扣除相应部分，但是上诉人并没有提供；2.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险合同当中的特别约定是免责条款，不具有法律效力，一审法院认定该条款属于免责条款并无不当，而且上诉人并没有在投保时就免责条款进行提示说明，一审也没有相应证据证明其履行了说明提示义务。综上，一审认定事实、适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。 邓某1向一审法院提起诉讼请求：1、被告赔付原告保险金8827.21元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年9月1日，投保人李某（系原告母亲）为原告在被告处投保了《广西学生平安保险（尊享版）》（保单号：PCPCl400A157381274），保费100元，保险责任为：意外身故及残疾、疾病身故及疾病全残、意外伤害门急诊医疗费、住院医疗。其中住院医疗的保险额度为2万元，保险期间为：2018年9月1日00:00:00起至2019年9月1日00:00:00止。2019年1月25日，原告因患腺样体肥大在桂林市医学院附属医院住院治疗3天，共花费医疗费8827.21元（医保统筹支付3001.48元，个人支付5825.73元）。 另查明，被告向原告开具了一张《广西增值税电子普通发票》，上载：购买方名称李某，金额100元，销售方名称平安养老保险股份有限公司桂林中心支公司，保单号：PCl400A157381274。 一审法院认为，原告母亲为原告在被告处投保《广西学生平安保险》，被告向原告出具了保险单，故原、被告双方保险合同关系成立，被告应按保险合同约定在保险额度内赔偿原告在保险期间因患疾病住院治疗的医疗费。被告以投保单上记载的销售单位为平安养老保险股份有限公司广西分公司为由，主张其不是保险人的意见，与查明事实不符，不予采纳。《广西学生平安保险》是基于被保险人人身发生意外伤害、因疾病或遭受意外需要治疗为给付保险金条件的保险,其性质属于人身保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第六十八条“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定,人身保险合同不适用损害赔偿补偿原则，故原告对社保统筹支付的医疗费仍有权要求被告赔偿。《广西学生平安保险（尊享版）》上载明的关于疾病住院医疗费用需扣减社保已补偿费用、分级累计比例给付等特别约定，属于免除保险人责任的条款，在订立合同时应对投保人进行提示，并对该条款的内容向投保人进行明确说明。被告经法院传票传唤拒不到庭，未举证证明其对该免责条款尽到了提示或明确说明的义务，该条款对原告不产生效力。综上，对原告要求被告赔付原告保险金8827.21元的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十一条之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：被告平安养老保险股份有限公司桂林中心支公司赔偿原告邓某1保险金8827.21元。案件受理费50元，减半收取25元，由被告平安养老保险股份有限公司桂林中心支公司负担。 本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。 对于一审法院查明的事实，双方均无异议，本院予以确认。本院另查明，李某投保的《广西学生平安保险》载明，住院医疗“保险额度20000元”，“保险责任描述”为“本公司就其在住院治疗期间发生的、符合社会医疗保险支付范围的合理医疗费用，按约定的免赔额和支付比例给付住院医疗费用保险金”。该保险合同另载特别约定，其中一条为“2、意外住院、疾病住院医疗费用补偿①社保补偿款：按剩余住院合理医疗费用（计：社保范围内的合理医疗费用－社保已补偿费用）的分级累进比例给付”。 本院认为，综合双方的分歧意见，本院确定本案的争议焦点为：一审判决上诉人平安养老保险桂林公司赔偿被上诉人邓某1保险金8827.21元是否具有事实和法律依据。 《广西学生平安保险》属于人身保险合同。上诉人认为，一审认定人身保险合同不适用损害赔偿补偿原则错误，经查，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”,法律不禁止投保人在获得保险金后再向侵权人请求赔偿，反之亦然，这就充分说明人身保险合同不是损失赔偿性合同，故一审认定人身保险合同不适用损失补偿原则并无不当。 上诉人还提出案涉特别约定条款即保险条款中关于疾病住院医疗费需扣减社保已补偿费用、按分级累计比例给付等特别约定系保险合同当事人关于保险责任保险范围的一般约定，不属于免除保险人责任的条款，经查，该特别约定条款系保险格式条款的组成部分，该条款的适用对被保险人保险利益的实现产生影响，在某种程度上降低了被保险人获取保险金的赔付比例，限制了被保险人获取赔偿的权利，消减了保险人应承担的保险金责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，该特别约定具有免责条款的性质，保险人应就该条款对投保人履行提示和明确说明义务，否则不能生效。经二审询问，上诉人认可其并无证据证实其就该免责条款对投保人尽到了提示和明确说明义务，但其认为保险合同系通过网络方式订立，保险人以网页、音频、视频等形式已对免责条款予以提示和明确说明，但其并未提交该方面的证据证实，因此，不能认定上诉人就免责条款已经尽到提示和明确说明义务。故一审法院认定该免责条款对被上诉人不产生效力，从而判决上诉人赔付被上诉人保险金8827.21元具有事实和法律依据，并无不当，本院予以支持。 综上，平安养老保险股份有限公司桂林中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司桂林中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈彦冰 审 判 员 秦桂珍 审 判 员 唐志鹏 二〇二〇年七月一日 法官助理 李慧杰 书 记 员 廖梦媛