湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终5323号上诉人（原审原告）：宋紫伊。委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。上诉人（原审原告）：张某甲。委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。上诉人（原审原告）：宋殿臣。委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。上诉人（原审原告）：彭春桃。委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中南大学湘雅医院。法定代表人：雷光华，院长。委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：周宇君，湖南银联律师事务所律师。原审第三人：中南大学湘雅二医院。法定代表人：周智广，院长。委托诉讼代理人：钟鸣，系医院员工。委托诉讼代理人：骆延超，系医院员工。上诉人宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃、上诉人中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）因与原审第三人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2019）湘0105民初2062号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月14日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人宋紫伊、张某甲及委托诉讼代理人陈晓帆，上诉人中南大学湘雅医院委托诉讼代理人邓增，原审第三人中南大学湘雅二医院委托诉讼代理人钟鸣、骆延超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃不服一审判决，上诉请求：（一）撤销一审判决，按上诉人变更后诉讼请求依法改判；（二）湘雅医院承担全部诉讼费用。事实与理由：一审法院认定湘雅医院承担50%的责任比例过低，其应承担70%的赔偿责任。另一审法院对医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费损失认定过低，对鉴定费、精神损害抚慰金判赔金额过低，且未认定住宿费、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失、被扶养人生活费损失。庭审中，宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃明确不应扣减医保报销费用，一审法院扣减医保报销费用，认定医疗费过低。对宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃的上诉，湘雅医院辩称：（一）一审法院认定湘雅医院承担50%的赔偿责任依据不足。本案患者入院时肝功能严重衰竭，人工肝治疗是除肝移植外唯一可以通过外源性方法替代肝脏功能，清除体内代谢产物的方法。人工肝治疗中肝穿刺是必须的，湘雅医院的诊疗行为符合规范和医疗原则，患者自身的疾病系低治愈率的疾病，即使实施肝移植，有效生存期也较短。故即使存在医疗过错，也只是减少患者的生存机会，缩短了患者的理论存活时间，其死亡主要归因系疾病自然转归，医方诊疗行为存在的过错，仅属于促进因素。根据侵权责任法中因果关系的原则判断，我方在本案中最多为轻微或次要因素。（二）患者在湘雅二医院接受肝移植手术的相关医疗费用，不属于宋紫伊等损失范围，该笔手术费用的产生与医疗过错之间不存在相当因果关联。综上，我方认为一审法院认定责任比例过高，认定赔偿范围存在错误，请求撤销一审判决，驳回宋紫伊等的全部上诉请求，依法改判，支持我方上诉请求。湘雅医院不服一审判决，上诉请求：（一）撤销一审判决，依法改判；（二）上诉费用由宋紫伊等承担。事实与理由：（一）一审法院认定湘雅医院承担50%的责任依据不足，湘芙蓉司鉴中心［2019］鉴字第1038号司法鉴定意见书结论认定错误，不应作为认定医疗过错的依据。1、鉴定意见关于“医疗过错参与度”的评价属于事实因果关系范畴，不等同于侵权构成要件的“因果关系”，也不等同于民事责任。民事责任的确定，要考虑过错情节、因果关系、损害后果等因素。对医疗损害责任而言，医疗过失参与度大小是人民法院确定民事责任程度的重要因素，尽管在很多时候，民事责任范围与医疗过失参与度范围相一致，但二者本质属于不同范畴。我方对鉴定意见的真实性、合法性及相应过错认定无异议，但认为鉴定结论中对医疗过错与患者死亡存在同等原因力的认定是错误的。2、根据学界通说及最高院公布的案例裁判规则指引，在低治愈率患者医疗损害赔偿案件中，患者疾病自然转归系死亡的主要甚至全部原因（如晚期癌症、重要器官功能衰竭晚期等），无论采取何种医疗措施，患者死亡不可避免，则可借鉴机会丧失理论，以法律上的因果关系替代事实因果关系。本案患者入院时肝功能严重衰竭，已至晚期，人工肝治疗是除肝移植外唯一可通过外源性替代肝脏功能，清除体内代谢物的方法。实施人工肝治疗，行肝穿刺是必须的，由于患者肝功能衰竭、凝血功能差，穿刺后出现难以止血的情况。而患者当时的情况又不允许采取外科止血的方法，医院用保守方法控制出血，符合医疗原则。患者疾病系低治愈率疾病，即使实施肝移植，其有效生存期也短。因此，医疗过错只是减少了患者的生存机会，鉴定意见第四条“如无医疗损害，则患者生存期要长”也是持此观点。患者死亡主要归因于原发疾病的自然转归，医院过错属于促进因素，使原有风险提前发生。根据因果关系判断原则，属于轻微或次要因素。司法鉴定意见中对医疗过错与患者宋某甲死亡存在同等原因力的认定缺乏科学依据。（二）一审法院认定肝移植医疗费用为原告损失不当。1、侵权责任法理论关于因果关系的通说认为，在多因一果的情况下，判断侵权行为与损害后果是否具有因果关系，采相当因果关系说。相当因果关系判断的逻辑原则为：若无Ａ行为，则无Ｂ后果。鉴定意见说明第四点明确指出“患者原发性疾病诊断考虑为自身免疫性××＋药物性××，已出现大片肝坏死，行肝穿刺前病情即进展迅速，其自然转归最终也会出现肝衰竭，而肝衰竭的终极治疗手段也是肝移植术”。即在没有医疗过错情况下，也会有肝移植，医疗过错与肝移植之间不存在相当因果关系。肝移植手术及医疗费用不是医疗过错的损害后果。2、一审判决中“被告及第三人对患者宋某甲的诊疗行为（包括肝移植术）具有连续性，被告医疗过错行为必然影响患者宋某甲的体质及疾病，因而影响整个诊疗活动（包括肝移植手术）的效果”的认定不能支持其判决结果。对于患者而言，肝移植术是疾病发展的必然治疗方式，不是由医方过错行为所致。医方过错仅是患者死亡后果的促进因素，减少了患者生存机会，与肝移植手术之间不存在因果关联，肝移植费用应从损失赔偿范围中剔除。即使依据判决书陈述的医疗过错行为影响了医疗效果的逻辑，也应当只对该效果对应患者生存期缩短这一后果承担责任，而不是扩大赔偿范围，将自身病情必然产生的医疗费用纳入赔偿项目中。对湘雅医院的上诉，宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃辩称：（一）湘雅医院认为司法鉴定意见结论错误，不应当作为本案认定过错责任的依据。该理由不成立，没有事实和法律依据。相反我方认为湘雅医院应当承担至少70%的赔偿责任。（二）湘雅医院认为肝移植手术相关费用不应当作为损失进行计算。该理由不符合事实，没有事实和法律依据。对宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃及湘雅医院的上诉，原审第三人湘雅二医院述称：湘雅二医院诊疗行为符合诊疗规范，无过错。患者的损害与湘雅二医院的诊疗行为无关，湘雅二医院认为一审法院认定事实清楚，适用法律正当，请求维持一审判决。宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃向一审法院起诉请求：1、湘雅医院向宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃赔偿1571306元{其中医疗费1077233.8元、住院伙食补助费5000元（100元/天×50日）、护理费8387元（61887元/年×50天）、交通费2000元、患者家属陪护期间产生的住宿费1000元、死亡赔偿金733960元、丧葬费40029元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费3000元及住宿费7000元、被扶养人宋殿臣及张某甲生活费281970元，上述损失由湘雅医院承担70%的责任；精神损害抚慰金50000元、鉴定费9600元}；2、湘雅医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年10月8日，患者宋某甲因反复乏力、纳差11月，皮肤巩膜黄染入湘雅医院处住院治疗，入院诊断：1、药物性××，2、高血压病3级极高危组，3、颈动脉斑块。2018年10月22日，湘雅医院对患者宋某甲行人工肝治疗ＤＰＭＡＲＳ。2018年10月23日，湘雅医院对患者宋某甲行经皮肝穿刺活组织检查。2018年10月23日晚22时，患者宋某甲出现失血性休克。2018年11月4日，患者宋某甲转入第三人处住院治疗。2018年11月5日，第三人对患者宋某甲行经典式原位肝移植术（全麻下）。2018年11月27日凌晨1时46分，患者宋某甲经抢救无效在第三人处死亡。患者宋某甲在湘雅医院处治疗花费医疗费196016.61元（其中医保统筹支付124860.9元，个人支付71155.71元），在第三人处治疗花费医疗费881217.19元（其中医保统筹支付104521.12元、个人支付776696.07元）。患者宋某甲湘雅医院的病历摘要：入院时间：2018年10月8日16：03。因反复乏力、纳差11月，皮肤巩膜黄染10月入院。既往有高血压病病史10年，长期服用施慧达降压，自诉血压控制可，因药物性××反复已自行停药4天。既往有颈动脉斑块等疾病。查：Ｔ36.5℃，Ｐ104次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ110／80ｍｍＨｇ，神清合作，自主体位，皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率104次／分，律齐，心尖部可闻及3-4级收缩期杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分，双下肢无水肿。（2017-09-21湘潭市中心医院）肝功能：ＡＬＢ33.6ｇ／Ｌ，ＴＢＩＬ149ｕｍｏｌ／Ｌ、ＢＩＬ136.4ｕｍｏｌ／Ｌ，总胆汁酸241.4ｕｍｏｌ／Ｌ，谷丙转氨酶2124.6Ｕ／Ｌ，谷草转氨酶1579.4Ｕ／Ｌ。输血前四项、××全套、自免肝全套正常。（2018-01-02我院）输血前四项、××全套、自免肝全套正常。（2018-07-18湘潭市中心医院）肝功能：ＡＬＢ44.2ｇ／Ｌ，ＴＢＩＬ18.3ｕｍｏｌ／Ｌ、ＤＢＩＬ8.7ｕｍｏｌ／Ｌ，总胆汁酸18.3ｕｍｏｌ／Ｌ，谷丙转氨酶200.8Ｕ／Ｌ，谷草转氨酶111.6Ｕ／Ｌ。湘潭市中心医院心脏彩超：左房大，左心室肥厚。肝胆脾胰门静脉系＋胸腹水：肝实质弥漫××变、左肝小；肝硬化可疑；左肝囊肿；右肝多发实质性小结节：考虑多为良性；胆囊多发息肉样病变、胆囊炎；脾大。入院后即予以护肝、退黄、营养支持及对症支持治疗，患者经积极治疗后，转氨酶及胆红素仍上升迅速，请感染科会诊指导有无转科行人工肝治疗指征，感染科会诊意见：诊断：1.慢加急性肝衰竭：药物性肝损害？其他待排2.××肝硬化？余同贵科。建议：候床转我科进一步治疗。告知患者后患者同意转科，于10.19转入我科治疗。考虑患者反复转氨酶升高与药物因素的关系小，可能存在其他慢性肝病基础。肝脏ＣＴ：1.肝硬化，门脉高压症，脾大；2.肝内多发囊肿；3.胆囊炎；4.双下肺少许慢性炎症。继续予护肝降酶、退黄、护胃等对症支持治疗，鼓励患者进食、加强营养。患者入我科时面部、四肢躯干有红疹伴瘙痒，考虑过敏，予以抗过敏治疗。10-219:02：凝血酶原时间16.6秒↑（参考值10-16），凝血酶原百分率66.3%↓（参考值70-140），国际标准比值1.31↑（参考值0.8-1.2）。因患者总胆红素和转氨酶持续升高，于2018-10-22行人工肝治疗DPMARS。10-2212:24：凝血酶原时间16.8秒↑（参考值10-16），凝血酶原百分率64.13%↓（参考值70-140），国际标准比值1.33↑（参考值0.8-1.2）10-2214：51：凝血酶原时间21.3秒↑（参考值0-16），凝血酶原百分率41.11%↓（参考值70-140），国际标准1.71↑（参考值0.8-1.2）。2018-10-2311:36病程记录：患者因人工肝DPMARS治疗对凝血功能的影响致凝血功能偏低，输注B型新鲜血浆400ml纠正凝血功能异常，输血过程中及输血后未诉特殊不适。患者病情进展迅速，黄疸、肝硬化原因未明，考虑自身免疫性××可能，但缺乏病理依据，与患者及家属交代肝穿刺活检术。于2018-10-23在局麻下进经皮肝穿刺活组织检查，先行ＤＳＡ穿刺定位、确定穿刺部位及进针深度，然后消毒穿刺部位、铺巾以2%利多卡因局部麻醉，用穿刺针在穿刺部位按预定穿刺深度穿刺后，再行ＤＳＡ扫描确定穿刺针到达适宜部位后，抽出针芯，用穿刺活检枪取活检组织三条，送病理活检。术中患者无明显不适。术后持续按压穿刺部位，并予以心电监护监测生命体征。患者于10-23晚10点出现失血性休克，积极予以补液、输血等抢救措施，患者休克很快纠正，血压升高，心率增快，急邀心内科、呼吸科会诊，考虑心衰可能，予抗心衰治疗后患者症状未见明显好转，呼吸困难未见好转，并出现低氧血症、高乳酸血症，予无创呼吸机辅助呼吸未能纠正低氧血症。同时患者出现尿少，考虑急性肾功能不全。急邀ＩＣＵ会诊，于10-24凌晨转入ＩＣＵ治疗，考虑急性肺损伤，予以气管插管，无创呼吸辅助呼吸、激素治疗。予以血液透析（10.25、10.26、10.28、10.29）滤过清除胆红素，输血浆及凝血酶原复合物改善凝血功能，同时继续予以护肝、护胃、抗感染等对症支持治疗。10-29脱呼吸机，自主呼吸。10-30转入我科继续治疗。注意下肢情况，必要时复查下肢深静脉彩超，警惕血栓形成，考虑患者近期出现出血，抗凝治疗风险高，予以物理治疗及按摩预防血栓形成，并严密监测Ｄ-二聚体。继续予以护肝、护胃、改善凝血功能，考虑抗感染以及对症支持治疗。穿刺活检病理结果：（肝脏）穿刺组织3条，长1.5-1.8ｃｍ，肝小叶结构部分破坏，肝细胞碎屑状坏死、桥接坏死，主要位于小叶周边Ｉ带，可见重度界板性××，汇管区较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，细胆管增生，纤维组织轻度增生，形态上有自身免疫性××可能，不能完全排除药物性××，请结合临床综合分析。免疫组化及特殊染色结果：ＣＫ7（＋），ＣＫ19（＋）,ＩｇＭ（-）,ＩｇＧ（＋）,Ｍａｓｓｏｎ染色（＋），双氨银染色（＋），消化ＰＡＳ＋衬染（-），ＰＡＳ（＋）。患者黄疸持续升高，肝衰竭持续加重，肝脏病理提示患者存在大片坏死，考虑保守治疗较差，但患者存在尿少，考虑肝肾衰竭情况没有得以缓解及好转，预后极差，再次告知家属，积极联系肝移植。因患者肌酐仍迅速升高，且血钾升高;患者转氨酶较前下降，但黄疸明显升高，根据患者病情，于11-01行ＭＡＲＳ治疗，清除体内毒素，减轻高胆红素血症，维持水电解质及酸碱平衡。患者11-02出现墨绿样稀水样便，考虑肠道菌群失调所致，将抗生素降级为头孢哌酮舒普深2ｇＱ8ｈ，静滴4ｈ，加强抗感染作用，并予以去甲万古霉素口服，继续观察大便情况，以及体温变化。患者肺部仍有哮鸣音，继续予雾化吸入及多索茶碱解痉平喘治疗，翻身拍背促进痰液排出，继续加强肢体全按摩等防止血栓形成。11.3出现黑便，考虑患者出现上消化道出血，胃粘膜病变所致，予以抑酸、护胃、止血等对症支持治疗，患者未诉解黑便。尿素59.92ｍｍｏ1／Ｌ，肌酐769ｕｍｏ1／Ｌ,尿酸625.3ｕｍｏ1／Ｌ。考虑患者肾功能进一步恶化，11-04行床旁血透，11-05患者出现血压偏低、双肺哮鸣音，考虑肺部感染，血容量不足，继续予以头孢哌酮舒巴坦抗感染，并予以白蛋白扩容，碳酸氢钠纠酸，布地奈德＋复方异丙托溴铵雾化吸入等对症支持治疗后患者血压平稳，肺部哮鸣音减少，于2018-11-05凌晨转至湘雅二医院行肝移植手术。出院时间：2018年11月4日23:30。出院情况：神志清楚，精神极差，未解大便，尿量约70ｍｌ,体温正常，偶有咳嗽，咳少量灰黄色痰液，持续吸氧，查：心电监护示ＨＲ112次／分，Ｒ23次／分，ＢＰ108／57ｍｍＨｇ,ＳａＯ96%，面罩给氧，计算力下降，扑翼样震颤检查不配合，双肺呼吸音粗，右肺可闻及哮鸣音，左下肺可闻及少量湿罗音，心音可，腹部膨隆，腹肌稍紧张，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾扪及不清，阴囊水肿，右下肢有中度凹陷性浮肿。出院诊断：1.慢加急性肝衰竭（自身免疫性××＋药物性××）、肝性脑病、低蛋白血症;2.肝硬化失代偿期、腹腔积液、自发性腹膜炎;3.失血性休克、代谢性酸中毒、高乳酸血症;4.急性肾衰竭;5.上消化道出血;6.肺损伤（急性）;7.肺部感染;8.肠道菌群失调;9.口腔念珠菌感染;10.高血压病3级高危组;11.劲动脉斑块;12.高血压性心脏病（左房大、左室肥厚）。患者宋某甲湘雅二医院的病历摘要：入院日期：2018年11月4日20:30。死亡日期：2018年11月27日01:46。因发现转氨酶升高1年，黑便、嗜睡、尿少2天入院。查：体温36.5度，脉搏110次／分，呼吸16次／分，血压97／62ｍｍＨｇ，营养差，慢××容，神志嗜睡，全身皮肤粘膜黄染，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢重度浮肿。（湘雅医院2018-11-01生化）：谷丙转氨酶136.7ｕ／Ｌ↑,谷草转氨酶164.5ｕ／Ｌ↑，白蛋白37.1ｇ／Ｌ，总胆红素600.7ｕｍｏｌ／Ｌ↑，直接胆红素297.6ｕｍｏｌ／Ｌ↑,尿素81.96ｍｍｏｌ／Ｌ↑,肌酐444ｕｍｏｌ／Ｌ↑。于2018年11月5日在全麻下行经典式原位肝移植术，术后患者血氧饱和度下降，无尿，双肺可闻及大量湿罗音，考虑肺水肿可能，遂转至ＩＣＵ予以抗感染、输血浆改善凝血功能、抑酸、化痰、维持水电解质平衡、待续血液透析等支持对症治疗，患者病情好转于2018-11-09转回我科监护室，继续予抗感染、血液透析等对症治疗，去甲肾上腺素维持血压，11-12予拔除气管插管后出现神志模糊，心律失常，呼吸困难，酸中毒，遂再次气管插管，11-13行气管切开术。患者病情危重，于11-14全院大会诊，根据患者病情及培养结果更改抗生素使用方案。11-21根据药敏结果停用环丙沙星，改为左氧氟沙星抗感染治疗，患者诉左侧肢体无力，左侧肌力ＩＩＩ级，右侧肌力ＩＶ级。ＣＴ：头部少许脑白质病变;双肺渗出××变，考虑感染;左心室稍增大，主动脉及冠状动脉壁钙化;双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀性不张;肝门区改变，腹腔积液;右肾上腺结节，性质待定，建议进一步检查。11-26凌晨吸痰时发现气道红色血性分泌物，行床旁纤支镜检查：见插管内大量鲜红色血迹，气管插管下缘气管左右侧壁及前侧壁大量肉芽组织增生并活动性渗血，主支气管及左右主支气管内可见大块血栓堵塞管腔，予仔细清理抽吸并钳夹清理气道内血栓后，左右肺各支气管内大量鲜红色血迹，予抽吸清理后见各支管腔尚通畅，粘膜光滑，未见活动性出血及新生物。于气管插管下缘肉芽处喷洒去甲肾上腺素3ｍｌ后，暂未见活动性渗血。11-26停用替加环素，改为达托霉素250ｍｇＱｄ抗感染治疗。18:00出现血压下降，神志嗜睡，予调高去甲肾上腺素泵速后效果不佳，予5%葡萄糖32ｍｌ＋多巴胺180ｍｇ以10ｍｌ／ｈ持续泵入，19:10予5%葡萄糖45ｍｌ＋肾上腺素5ｍｇ组以10ｍｌ／ｈ持续泵入维持血压。患者血气分析示酸中毒，予碳酸氢纳静滴纠正代谢性酸中毒，患者血压波动在60-100／40-70ｍｍＨｇ,心率90-130次／分，ＳＰ02波动在70-90%，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5ｍｍ，对光反射灵敏。患者于2018-11-2701：15突然出现心跳骤停，血压48／11ｍｍＨｇ，立即予胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸，同时静脉注射肾上腺素2ｍｇ,多巴胺20ｍｇ，去甲肾上腺素100ｍｇ30ｍｌ／ｈ持续泵入，患者心跳未恢复，血压为零，经抢救，01:46患者心跳仍未恢复、血压为零、瞳孔散大，对光反射消失，颈部大动脉搏动消失，心电图示一条直线，宣布临床死亡。最后诊断：1.慢加急性肝功能衰竭;2.急性肾功能衰竭;3.肺部感染;4.感染性休克;5.肝性脑病;6.自身免疫性××;7.××后肝硬化;8.门静脉高压;9.脾大;10.腹水;11.自发性腹膜炎;12.肝多发囊肿;13.上消化道出血;14.高血压1级高危组。死亡原因：多器官功能衰竭。本案审理过程中，宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃就湘雅医院、湘雅二医院对患者宋某甲的医疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与宋某甲的死亡是否存在因果关系及参与度以及若湘雅医院存在医疗过错，对该诊疗过程行为在患者原发病发展须行肝移植诊疗行为是否存在因果关系及参与度申请鉴定。2019年11月7日，湖南省芙蓉司法鉴定中心受一审法院委托就上述鉴定事宜出具湘芙蓉司鉴中心［2019］鉴字第1038号司法鉴定意见书，载明分析说明：1、被鉴定人宋某甲因反复乏力、纳差11月，皮肤巩膜黄染10月入医方湘雅医院住院治疗，入院检查肝功能明显异常，ＣＴ示肝硬化，门脉高压症，脾大，予人工肝治疗后出现凝血功能异常，且患者病情进展迅速，黄疸、肝硬化原因不明，医方为明确病变性质行肝穿刺活检术，术后出现失血性休克，虽经止血、抗休克治疗，休克得以纠正，但出现心衰、肾衰、呼吸困难，电解质紊乱、凝血功能障碍等危重病情。分析认为，此阶段医方对患者在凝血功能异常的情况下实施肝穿刺活检存在大出血的风险认识不足，穿刺操作不谨慎，引起大出血，造成医疗损害，诊疗行为存在过错。2、患者肝穿刺病检结果提示大片肝坏死，考虑自身免疫性××可能，保守治疗难以取得治疗效果，而转医方湘雅二医院行经典式原位肝移植术，术后出现血氧饱和度下降，无尿，肺水肿，肺出血等一系列严重病情，患者最终心跳骤停经抢救无效死亡。3、患者系肝移植术后出现多器官功能衰竭死亡。患者行肝移植术后的不良结局与医方湘雅医院行肝穿刺操作不当造成大出血致失血性休克引起多器官功能障碍，明显增加了手术风险有关。4、患者原发疾病诊断考虑为自身免疫性××＋药物性××，已出现大片肝坏死，行肝穿刺前病情即进展迅速，其自然转归最终也会出现肝衰竭，而肝衰竭的终极治疗手段也是肝移植术，说明其自身疾病本身救治存在难度，预后不良，但从医学原理分析，若无医疗损害，不出现全身危重病情，肝移植条件应比医疗损害后紧急手术情况要好，手术成功率要高，患者生存期要长。换言之，医方湘雅医院的医疗过错行为给患者造成直接损害的同时，也增加了原发疾病的救治难度。5、综上分析认为，被鉴定人死亡与医方湘雅医院存在的医疗过错行为有一定的因果关系，其死亡后果是自身病情与医疗损害共同作用的结果，二者所起作用相当，故医疗过错在被鉴定人死亡中的原因力大小家考虑为同等原因（供法庭参考）6、医方湘雅二医院的诊疗行为无过错；鉴定意见：湘雅医院在为被鉴定人宋某甲诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错行为与被鉴定人死亡存在一定的因果关系，原因力大小为同等原因（供法庭参考）。湘雅二医院的诊疗行为无过错。本次鉴定花费9600元。宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃向一审法院提交由中国人民银行湘潭市中心支行人事科于2019年11月25日出具的《证明》{内容为“我单位原职员宋某甲（身份证号码：4303021985××××××××）已于2018年11月27日去世。根据其档案记载，其父亲为宋殿臣（身份证号码4303031930××××××××），其姐姐为宋某乙，其弟弟为宋某丙、宋某丁。特此证明”}、宋殿臣的常住人口登记卡（载明为非农家庭户）、湘潭市工人文化宫于2019年11月25日出具的《证明》{内容为“我单位职员张某甲（身份证号码：4303021960××××××××）系宋某甲（身份证号码：4303021958××××××××）妻子。张某甲长期身患红斑狼疮、冠心病等多种疾病，已于1996年元月办理内退手续，于2015年4月正式退休，特此说明”}，拟证明患者宋某甲生前需扶养宋殿臣、张某甲；湘潭市殡仪馆于2018年11月29日出具的湖南省非税收入电子交款收据（载明火化收费40029元），拟证明宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃因办理宋某甲丧葬事宜花费40029元。庭审中，宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃主张宋殿臣月收入约3000元，张某甲月收入约4000元。另查明，患者宋某甲系城镇户口。一审法院认为，一、湖南省芙蓉司法鉴定中心系具有法医鉴定资质的鉴定单位，其受一审法院委托，运用专业技术，就湘雅医院、湘雅二医院对患者宋某甲的医疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与宋某甲的死亡是否存在因果关系及参与度以及若湘雅医院存在医疗过错，对该诊疗过程行为在患者原发病发展须行肝移植诊疗行为是否存在因果关系及参与度进行鉴定并出具鉴定意见书，内容真实，程序合法，一审法院予以采纳。鉴定意见明确湘雅医院在为被鉴定人宋某甲诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错行为与被鉴定人死亡存在一定的因果关系，原因力大小为同等原因。湘雅二医院的诊疗行为无过错。公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。湘雅医院对患者宋某甲的医疗行为存在过错，故湘雅医院应依法承担相应的赔偿责任。结合本案医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果之间的关系，一审法院酌定湘雅医院对宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃的法定损失承担50%的赔偿责任。二、综合考虑本案证据，一审法院对宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃在本次医疗损害中所造成的损失作如下认定：1、依据医疗费票据及相关病历，本次事故花费医疗费1077233.8元（196016.61元+881217.19元），剔除医保统筹支付的229382.02元（124860.9元+104521.12元），个人实际支付847851.78元（71155.71元+776696.07元），故医疗费为847851.78元。湘雅医院及第三人对宋某甲的诊疗行为（包括肝移植手术）具有连续性，湘雅医院的医疗过错行为必然影响患者宋某甲的体质及病情，因而影响整个诊疗活动（包括肝移植手术）的效果，故湘雅医院主张剔除肝移植手术相关医疗费用缺乏充分依据，一审法院不予采纳；2、患者宋某甲共计住院治疗50天，故住院伙食补助费为3000元（60元/天×50天）；3、根据宋某甲住院天数及病情，一审法院酌定护理期50天，宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃未向一审法院充分举证证明护理人员的收入状况，故护理费参照2018年湖南省统计局公布的居民服务、修理和其他服务业标准（城镇非私营单位从业人员）计算为8328元（60798元÷365×50）；4、交通费支出应当与受害人及其陪护人因就医或转院治疗实际发生的费用计算，一审法院酌定交通费为2000元；5、宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃诉请患者家属陪护期间产生的住宿费1000元缺乏充分依据，一审法院不予采纳；6、死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，故死亡赔偿金为733960元（36698元/年×20年）；7、丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为36650元（73300元/年÷12×6）；8、宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃诉请亲属办理丧葬事宜支出的交通费3000元及住宿费7000元缺乏充分依据，一审法院不予采纳；9、被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃主张宋殿臣月收入约3000元，张某甲月收入约4000元，宋殿臣、张某甲的收入均超过湖南城镇居民人均消费支出，不符合被扶养人的条件，宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃主张被扶养人生活费缺乏充分依据，一审法院不予支持；10、依据鉴定费票据，鉴定费9600元。以上1至10项共计1641389.78元，湘雅医院按50%的比例赔偿820695元（1641389.78元×50%）。本次事故确实给宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃精神上造成一定伤害，一审法院酌定湘雅医院赔偿宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃精神损害抚慰金25000元。综上，湘雅医院应赔付845695元（820695元+25000元）。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、中南大学湘雅医院于本判决生效之日起十日内向宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃赔偿845695元；二、驳回宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7957元，由中南大学湘雅医院承担。本案二审中，上诉人宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃提交如下新证据：1、证据一书面证明，拟证明张某甲的弟弟张某乙为照顾患者宋某甲误工45天，导致误工费损失2万元。2、证据二宋某甲在住院期间亲笔所书的部分文字记录，以及肝移植手术前后的照片三张，拟证明宋某甲在湘雅医院入院前身体状况良好但进行肝穿刺大出血后，身体状况急剧恶化，且亲笔手书要求家人帮其维权。上诉人湘雅医院质证称：1、对证据一的三性均有异议，该份证据不能证明张某乙与张某甲的亲属关系，不能证明张某乙的客观真实工作及收入状态，未提交相应工资明细及纳税证明，不能达到其的证明目的。另，该份证明无医嘱予以支持，与本案无关联性，我方不予认可。2、对证据二的三性均有异议，与本案无关联，且不能达到其证明目的。原审第三人湘雅二医院质证称：同湘雅医院的质证意见。本院对证据一、二的真实性、合法性予以认定，但证据一并无张某乙工资收入流水、亲属关系证明等予以佐证，不足以达到证明目的；证据二能反映患者病情变化的客观事实，但不足以证明患者的入院前体质状况。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点包括如下方面：一是医保报销费用是否应予扣除；二是患者肝移植医疗费用是否是宋紫伊、张某甲等的损失范围；三是湘雅医院的赔偿责任比例及金额。分析如下：（一）医保报销费用是否应予扣除。上诉人宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃主张不应从赔偿金额中扣减医保报销费用。本院认为，社会医疗保险报销费用不应从赔偿金额中扣减，理由如下：1、患者宋某甲亲属因侵权主张赔偿医疗费用，患者或患者亲属基于与社保部门存续医疗保险关系而报销部分医疗费，分属侵权法与社会保险法调整范畴，两者在效力上并不存在直接性竞合冲突，将社会医疗保险机构垫付或报销的医疗费用从损害赔偿中直接扣减，缺乏充分法律依据。2、侵权行为人承担赔偿责任与侵权行为、损害后果、主观过错等相关，侵权行为人减轻赔偿责任的法定事由为受害人存在过错、因果关系参与度等。社会保险机构支付或垫付部分医疗费不是减轻或免除侵权人赔偿责任的合理事由。根据社会保险法规定，若侵权人实际履行了赔偿责任，受害人将报销的医疗费用是否退还社会医疗保险机构，应依据社会医疗保险法律另行处理。3、受害人宋某甲或其亲属能够经由社会保险机构报销部分医疗费用，基于受害人与社会保险机构的合同约定及法律规定，系对受害人长期自行支付医保费用的合理补偿。如果将医保报销费用扣除出赔偿范围，受害人长期支付的医保款项无法予以合理补偿，会出现受害人积极履行社会保险义务为侵权人减轻赔偿责任的情况，明显不符合权利义务相对等、权益责任相统一的法律原则。一审法院将医保统筹支付的229382.02元剔除出赔偿范围处理不当，本院予以纠正。（二）患者肝移植医疗费用是否属于宋紫伊等的损失范围。上诉人湘雅医院主张肝移植费用与其医疗过错无因果关系，不应纳入赔偿范围。本院认为，患者宋某甲在湘雅二医院进行肝移植医疗费用应计入损失范围，理由如下：1、根据病历及湘芙蓉司鉴中心[2019]鉴字第1038号司法鉴定意见书，湘雅医院及湘雅二医院诊疗行为具有连续性、整体性，均系对患者宋某甲肝部病灶等的诊疗，不可机械分割两家医疗机构的诊疗行为，相应医疗费用（包含肝移植术费用）亦应作为损失整体来看待。2、湘雅医院诊疗行为与患者采用肝移植术治疗方式具有因果关系。依据湘芙蓉司鉴中心[2019]鉴字第1038号司法鉴定意见书，湘雅医院在患者凝血功能异常情况下实施肝穿刺活检且穿刺操作不谨慎，引起大出血，导致出血性休克并多器官功能障碍。湘雅医院的医疗过错行为导致患者出现全身危重病情，对患者选择治疗方案、治疗时机等均产生消极影响。患者紧急转院至湘雅二医院并行经典式原位肝移植术与湘雅医院诊疗行为有直接性关系，相应医疗费用当然属于患者亲属的损失范围。3、湘芙蓉司鉴中心[2019]鉴字第1038号司法鉴定意见书载明：“…患者原发疾病诊断考虑为…其自然转归最终也会出现肝衰竭，而肝衰竭的终极治疗手段也是肝移植术…”，上述表述内容不足以说明患者宋某甲必然需要采用肝移植术予以治疗。尤其需要说明的是，诊疗方案等选择并非由医方单方决定，诊疗方案及治疗效果系患者自身病情及体质、现代医疗技术及医务人员水平、患者及其亲属的服从及配合度等多种因素决定的。患者宋某甲病情从理论上来说会自然转归出现肝衰竭，但患者宋某甲或其亲属是否选择肝移植术则依赖于病情发展情况、患者身体状况、是否有合适供体等。湘雅医院的诊疗过错行为直接导致患者宋某甲及其亲属选择肝移植术治疗方案成为拯救宋某甲声明的唯一可能选择，相应医疗费用当然属于损失范围。（三）湘雅医院的赔偿责任比例及金额。上诉人宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃主张医方至少应承担70%的赔偿责任。湘雅医院主张其应承担轻微或次要赔偿责任。1、本院认为，医疗损害纠纷审判需要在保障患者生命健康权益、维护正常医疗秩序、容忍医疗行为合理风险、保障医疗技术发展等多重价值中平衡。医疗行为系具有高度科学性、复杂性、探索性的社会行为，基于专业知识匮乏，人民法院参考或依据鉴定意见及结论来认定医疗行为是否具有过错，是审判实践活动的客观需要。本案中，湖南省芙蓉司法鉴定中心接受开福区人民法院委托，依据鉴定材料出具鉴定意见，程序合法。湖南省芙蓉司法鉴定中心具有法医病理、法医临床鉴定资质，鉴定人员瞿某甲、吴某甲具有鉴定资质。湘芙蓉司鉴中心[2019]鉴字第1038号司法鉴定意见书中检材主要是开福区人民法院委托书、质证笔录、湘雅医院病历、湘雅二医院病历等，上述检材真实、充分，且经过当事人质证，可以作为鉴定检材。湖南省芙蓉司法鉴定中心接受鉴定后，组织当事人进行听证、进行专家咨询及会诊，平衡保障各方当事人权益。一审法院采信湘芙蓉司鉴中心[2019]鉴字第1038号司法鉴定意见书作为认定案件事实的依据，处理并无不当。2、医疗过错参与度与侵权构成要件中的因果关系、民事责任系不同的法律概念，内涵并非完全等同。医疗纠纷系特殊类型侵权，诊疗行为与损害后果与患者病情、体质等有重要关系。湘芙蓉司鉴中心[2019]鉴字第1038号司法鉴定意见书中对患者病情、医疗机构过错与患者最终死亡后果进行了详尽分析及评价，而患者病情、体质及医疗机构过错诊疗行为系患者宋某甲死亡后果的全部原因力。患者亲属方、湘雅医院均未提供证据证明有其他因素与患者死亡有关，应加重或减轻医疗机构赔偿责任；亦未提供充分证据推翻鉴定意见中的医疗过错与患者死亡之间的原因力认定意见。一审法院判决湘雅医院承担50%的赔偿责任，处理妥当。另：1、一审法院对护理费、住院伙食补助费、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金等损失认定妥当；2、一审法院未认定住宿费、亲属办理丧葬事宜支出的交通费住宿费和误工损失、被扶养人生活费损失等符合法律规定。结合一审法院认定的损失项目及金额，宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃因患者宋某甲死亡产生的损失共计1870771.18元，湘雅医院应赔偿935385.9元（1870771.18元×50%）。湘雅医院另应赔偿精神损害抚慰金25000元，共计应赔偿960385.9元。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律部分不当。上诉人宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃的上诉理由，部分成立；上诉人湘雅医院的上诉理由，不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销湖南省长沙市开福区人民法院（2019）湘0105民初2062号民事判决；二、限中南大学湘雅医院在本判决生效之日起十日内赔偿宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃各项损失960385.9元；三、驳回宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7957元，由宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃负担3978.5元，由中南大学湘雅医院负担3978.5元；二审案件受理费7957元，由宋紫伊、张某甲、宋殿臣、彭春桃负担3978.5元，由中南大学湘雅医院负担3978.5元。本判决为终审判决。审判长  刘应江审判员  常晓华审判员  高 进二〇二〇年七月十日书记员  刘 培附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。