湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘31民终163号上诉人（原审原告）：吴良翠，女，1954年8月5日出生，土家族。委托诉讼代理人：彭健（系吴良翠之夫），男，1955年10月14日出生，土家族。委托诉讼代理人：周树辉，湖南董艺律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：古丈县人民医院。法定代表人：符元江。上诉人吴良翠因与被上诉人古丈县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省古丈县人民法院于2019年11月15日作出的（2019）湘3126民初261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案受理该上诉后，依法组成合议庭，因案件事实清楚，双方当事人均未在二审中提交新的证据，故决定不开庭审理。经过阅卷，于2020年3月17日和25日，分别对上诉人及其委托诉讼代理人彭健和被上诉人进行询问，充分听取其诉讼理由。同年4月9日，上诉人递交《医疗事故过错鉴定申请书》。同年5月6日，上诉人与被上诉人共同选定的中介机构湖南迪安司法鉴定中心以本院鉴定委托属于《司法鉴定程序通则》规定的“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”不得受理之情形为由，作出《不予受理通知书》并退还鉴定材料。2020年5月19日，本院将该《不予受理通知书》送达给上诉人的委托诉讼代理人彭健。同年6月3日，上诉人向本院申请委托医学会对被上诉人1990年11月对上诉人进行双侧输卵管结扎（术）是否构成医疗事故进行鉴定。对此，本院函询湘西土家族苗族自治州医学会。同年7月2日，该医学会书面答复称，该手术实施于1990年，已逾《医疗事故处理条例》规定的医疗事故技术鉴定申请期限（当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内），按规定不能对其进行医疗事故鉴定。因双方当事人提出的调解方案差距太大，本院多次组织调解，一直没能达成调解协议。本案现已审理终结。吴良翠在原审中诉称：1990年11月26日，原告吴良翠为响应国家计划生育政策，在被告古丈县人民医院接受节育手术。被告在没有给原告取出“节育环”情况下，直接对原告进行了女性“银夹”节育手术，造成原告术后“泌尿系感染”。被告一直没有为原告治疗，致使原告病情恶化，2002年9月4日被湘西自治州人民医院诊断为“左附件囊肿”。为此，原告的丈夫彭健长期向相关部门反映上述问题，均没有得到解决。2004年12月28日，原告到湖南省人民医院检查诊断为“大网膜综合症”、“盆腔内脂肪间隙粘连”等症。综上，原告在被告处做节育手术，因被告违规操作，致使原告身患多种疾病，常年四处求医治病，被告至今仍未拿出合理治疗方案。故诉请：1.判令被告赔偿医疗费、误工费、陪护费、交通住宿费、被扶养人生活费、营养费、精神抚慰金、后期治疗费等各项损失共计180万元；2.诉讼费由被告承担。被告古丈县人民医院在原审中辩称：被告是受当地政府委托为原告实施节育手术，且已尽到了当时医疗水平相应的诊疗义务，无过错，不应承担赔偿责任。原告在术后二十多年后才向法院主张损害赔偿，早已超过诉讼时效期限，依法不应予保护。原审法院审理查明：1990年11月26日，原告吴良翠响应国家计划生育政策，在被告古丈县人民医院实施了女扎节育手术。术前经检查各方面正常，手术三天后出院。同年12月1日（术后五天），原告因下腹肿痛再次到被告处住院治疗。经诊断，原告所患疾病为“泌尿系感染”、“神经官能症”。多年来，原告长期向相关部门反映请求给其按“计划生育手术后遗症”予以治疗并取出银夹，自己也出资到相关医院检查治疗。因相关医院均不建议取出银夹，原告病情已发展为“盆腔粘连综合症”。2018年6月6日，经湘西自治州卫生计生委鉴定，原告所患疾病不属于女扎术后并发症。从1990年11月26日至2019年9月30日止，原告因治疗妇科疾病、“盆腔粘连综合症”、“神经官能症”等共计支出50901.27元（含治疗费、药费、住宿费、车船费），误工882天，另在古丈县妇育保健计划生育服务中心领药64次。原告认为自己因响应国家政策在被告处实施了女扎术后产生一系列并发症，根据相关法律法规及政策规定，理应由被告承担治疗及赔偿责任。原审法院审理认为：根据《节育并发症管理办法》第十五条“节育并发症患者的治疗及其费用，除第十二条已明确规定者外，均应先经县级以上技术鉴定小组鉴定后由施术单位负责。”以及《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，原告吴良翠应当向人民法院提供其涉案所患疾病是节育并发症的鉴定意见或者被告古丈县人民医院在为其诊疗活动中存在过错的证据。吴良翠不但没有提供上述证据，其提供的2018年6月6日湘西自治州卫生计生委鉴定结论通知书，却证实其所患疾病不属于女扎术后并发症。该院依照《侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称《民事诉讼法》）第一百一十九条第（三）项、《最高人民法院》（以下简称《民事诉讼证据规定》）第二条之规定，经该院审判委员会讨论决定，作出（2019）湘3126民初261号一审民事判决：驳回原告吴良翠的诉讼请求。一审案件受理费9100元，由吴良翠负担。吴良翠上诉请求：1.撤销古丈县人民法院(2019)湘3126民初261号民事判决，依法改判支持上诉人吴良翠在一审提出的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人古丈县人民医院承担。事实和理由：一、原审法院认定事实错误。上诉人存在“节育环”与“银夹”未取出的事实，这导致上诉人病情恶化，依法属计划生育手术并发症。被上诉人在给上诉人进行女扎手术时，未按照《国务院计划生育领导小组、卫生部关于提高节育手术质量的通知》要求，先行取出“节育环”，再施行女扎手术，导致上诉人“节育环”1991年3月5日才由古丈县计生委取出。但上诉人体内的“银夹”至今未予取出，并且多家医院已明确告知不能取出，如进行手术取出“银夹”可能会危及上诉人生命安全。因此，被上诉人侵害上诉人的事实客观存在，且侵权事实持续至今。上诉人在一审时提交的《古丈县享受计划生育手术并发症补助人员花名册》，已经认定上诉人所患疾病系计划生育手术后并发症，并发放相关补贴至今。二、原审法院采取证据不合法。上诉人一审中提交的湘西自治州卫生计生委2018年鉴定结论，拟证明该份鉴定意见内容违反法律规定。一审法院对上诉人提交的全部证据不予采信，却又依据上诉人提交的该鉴定结论通知书，驳回上诉人一审诉讼请求，明显自相矛盾。三、原审判决程序违法。上诉人在一审中提出伤残鉴定申请，一审法院以无司法鉴定机构受理为由，要求上诉人撤回鉴定申请，导致本案侵权事实无法认定。四、原审判决适用法律错误。上诉人一审提供的证据，完全可以证实被上诉人侵害上诉人生命健康权的事实成立。原审判决以我国《民事诉讼法》第一百一十九条及《民事诉讼证据规定》第二条的规定，驳回上诉人的一审诉讼请求，系适用法律错误。上诉人的委托诉讼代理人周树辉补充称：一、上诉人身体受伤害事实存在。二、上诉人身体损害和被上诉人的计划生育结扎手术具有因果关系。上诉人在被上诉人处做计划生育结扎手术后，出现严重神经官能症和精神分裂症等症状，经古丈县计划生育技术鉴定小组进行鉴定确认与计划生育结扎手术有关。由于计划生育手术后遗症和被上诉人的手术有关，导致上诉人病情不断加重。因此，上诉人的疾病发生、发展，与被上诉人行为之间具有非常密切的因果关系，被上诉人应当对此承担相应责任。对于被上诉人医疗过错参与度以及上诉人的损失，建议通过第三方机构进行鉴定，以显示公平、公正。三、湘西自治州卫生计生委2018年6月6日作出的鉴定结论并非终极鉴定结论，不应作为本案定案依据。本案终极鉴定结论应该由省级鉴定小组作出，才具有权威性。原审法院将湘西自治州卫计委2018年6月6日鉴定结论作为本案定案依据是错误的。四、依据《民事诉讼证据规定》第四条第一款第八项规定，被上诉人应该就上诉人的疾病与其做计划生育女结扎手术不存在因果关系承担举证责任，但被上诉人在一审中并未提供任何证据证明，应该承担举证不力的后果。在本院于5月26日对上诉人的委托诉讼代理人彭健的询问中，彭健明确表示上诉人起诉的就是被上诉人在未先行取出“节育环”情况下直接施行“银夹”女扎手术造成上诉人“泌尿系感染”和“左附件囊肿”；对计划生育手术造成的其它后遗症，上诉人没有起诉。被上诉人古丈县人民医院答辩称：一、被上诉人接受古丈县人民政府委托，为其计划生育政策提供技术服务。被上诉人与古丈县人民政府形成的是委托关系，产生的责任由委托方承担。被上诉人与上诉人吴良翠并没有形成医患关系。二、被上诉人在本案计划生育技术服务过程中，尽到了与当时医疗技术水平相适应的义务，没有过错。三、上诉人所患疾病，与被上诉人实施“银夹术”手术无因果关系。四、本案已过诉讼时效。请求驳回吴良翠的上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未提交新的诉讼证据。但上诉人吴良翠在其修改后的上诉状中，称其“节育环”1991年3月5日由古丈县计生委取出一个，还有一个“节育环”仍留在体内。本院经审理查明：上诉人吴良翠在原审期间，向原审法院提供了以下证据：1.1990年11月26日古丈县人民医院门诊病历。拟证明吴良翠当日在古丈县人民医院实施了女扎手术，术前身体无异常。2.1990年12月1日古丈县门诊病历及1991年2月27日、8月11日的病历记录和住院通知单。拟证明吴良翠被古丈县人民医院施行结扎手术后五天，就造成泌尿系感染及一系列不适症状。古丈县人民医院1991年3月20日的诊断证明书及住院通知单、1991年4月24日古丈县计生委的证明、1991年5月26、27日湘西自治州人民医院的检查报告单、1978年2月25日原国务院计划生育领导小组、卫生部发布的《关于提高节育手术质量的通知》、2002年2月27日古丈县茄通乡人民政府的专题报告、2019年1月10日湘西自治州卫生计生委的会诊结果告知书。拟证明古丈县人民医院对吴良翠实施女扎手术后，导致吴良翠患一系列并发症且均未得到及时治疗。4.节育术后遗症鉴定表及古丈县计生委的说明。拟证明吴良翠所患神经官能症与女扎术有关。5.湘西自治州荣复医院疾病诊断证明三份，2004至2019年的诊断证明书、要求取出银夹的报告、请求取出银夹异位环的申请及答复。拟证明吴良翠多年来一直向相关部门主张权利，不存在超过诉讼时效的问题。6.2018年6月6日湘西自治州卫生计生委鉴定结论通知书。拟证明该委员会伪造鉴定。7.1990年11月26日至2019年9月30日止，吴良翠因女扎术后四处检查、治疗共支出50901.27元（含车船票、住宿、饮食、购药），2011年至2019年到古丈县妇幼保健计划生育服务中心的领药证明及庭前证据交换笔录。拟证明吴良翠因治疗术后并发症的开支及误工情况。对于吴良翠在原审中提交的上述证据的真实性，古丈县人民医院予以认可，但对其关联性不予认可，且认为根据吴良翠提供的2018年6月6日湘西自治州卫生计生委鉴定结论通知书，恰好证明了其所患疾病不属于女扎术后并发症。原审法院认为吴良翠提供的全部证据与本案不具有关联性，依法不予以采信。被上诉人古丈县人民医院在原审中没有提供证据。本院经审查认为：上诉人吴良翠在原审中提交的上述证据，与本案查明事实及实体处理均有一定联系，虽然各证据的证明力不尽相同，但原审法院简单地认为吴良翠提供的这些证据与本案均不具有关联性，进而不予以采信，存在不当。原审法院在一定程度上存在将证据的可采性与证据的直接证明力相等同的错误。对上诉人吴良翠在原审中提交的上述证据，应该采纳、采信，但对其证据证明力，应该分别认定。被上诉人在为上诉人施行“银夹”女扎手术过程中是否存在医疗过错，以及如有过错的医疗行为与患者损害结果之间是否具有法律意义上的因果关系及原因力大小（过错参与度），是涉及临床医学的高度专业性问题，应由具有法定资质的专业鉴定机构或医学会进行鉴定，并充分听取双方当事人的举证、质证意见，必要时还应听取当事人申请的具有专门知识的人所作陈述意见后，人民法院才能对专业鉴定机构或医学会出具的鉴定意见决定是否采纳、采信。对于作为民事诉讼证据的鉴定意见的采纳、采信，《民事诉讼法》及相关司法解释有着明确的要求；对于作为民事诉讼证据的医疗损害鉴定意见的采纳、采信，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害责任司法解释》）更是作出了全面、明确的规定。对这些法律和司法解释规定，人民法院都必须执行。古丈县计生委及湘西自治州卫生计生委曾经组织的相关鉴定，并非由具有法定资质的专业鉴定机构或医学会进行，对其作出的相关鉴定意见，人民法院依法不得在民事诉讼中直接作为诉讼证据采纳、采信。原审法院依据上诉人提交的湘西自治州卫生计生委的鉴定结论通知书，且未考虑上诉人提交该证据的拟证明目的，在本民事诉讼中认定上诉人所患的疾病不属于女扎术后并发症，不符合前述法律及司法解释关于民事诉讼证据规则之要求，应予纠正。本案中，上诉人一直没有提交具有法定资质的专业鉴定机构或医学会出具的鉴定意见，且上诉人在女扎术后五天再次到被上诉人处住院治疗，没有证据证明上诉人是在“泌尿系感染”没有治愈情况下出院。对于被上诉人为上诉人施行“银夹”女扎手术行为过程中是否存在医疗过错，以及该医疗行为与上诉人现在诉称并要求被上诉人承担侵权赔偿责任的“泌尿系感染”“左附件囊肿”以及“大网膜综合症”、“盆腔内脂肪间隙”、严重神经官能症、精神分裂症等症状之间是否具有法律意义上因果关系，本院无法作出认定。上诉人的委托诉讼代理人主张的被上诉人为上诉人施行“银夹”女扎手术行为过程中有医疗过错，以及上诉人身体损害和被上诉人计划生育结扎手术具有因果关系的辩论意见，没有在合法性、真实性和关联性等方面都符合要求的民事诉讼证据佐证，也达不到《最高人民法院关于适用的解释》（以下简称《民事诉讼法司法解释》）所规定的“高度可能性”的民事诉讼证明标准，本院不予采纳。对原审法院认定的其它案件事实，有相关证据佐证，且双方当事人没有实质性争议，本院予以认定。本院另查明：上诉人吴良翠被诊断为“泌尿系感染”、“神经官能症”后，古丈县有关部门将其列为计划生育手术后遗症对象，按规定发放有关药物和予以补助，并被列入精准扶贫建档户按政策予以扶持。上诉人曾经多次到被上诉人处诊治，或者要求被上诉人协助其解决相关问题，被上诉人也尽力予以协助。上诉人及其丈夫彭健因为对补助标准不满意、要求进行手术取出“银夹”等原因，近年来不断向上反映，进而起诉被上诉人，明确要求被上诉人承担医疗侵权赔偿责任。以上事实，有上诉人在原审中提交的证据和双方当事人在一审和二审中陈述为证。本案争议焦点是：1.被上诉人辩称系受古丈县人民政府委托，为其计划生育行动提供技术服务，如果有责任也应该由委托方承担的答辩意见能否成立。2.上诉人诉请被上诉人承担医疗侵权赔偿责任是否超过诉讼时效期间。3.原审法院是否程序违法。4.被上诉人对上诉人施行“银夹”女扎手术行为过程中是否有医疗过错，以及如有过错的诊疗行为与上诉人现在诉称并要求被上诉人承担侵权赔偿责任的的症状之间是否具有法律意义上的因果关系这两个方面，依法是否应实行举证责任倒置。本院认为，关于争议焦点一：被上诉人所述系受委托，为当地政府计划生育行动提供技术服务，如果有责任也应该由委托方承担的答辩意见能否成立。本案中，被上诉人对上诉人施行“银夹”女扎手术行为，是受古丈县人民政府委托，为其计划生育行动提供技术服务，被上诉人与上诉人之间确实没有构成一般意义上的医疗服务合同关系。但是，上诉人并不是依据《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）相关规定，请求判令被上诉人承担违约责任，而是依据《侵权责任法》相关规定，诉请被上诉人承担侵权赔偿责任。《侵权责任法》只是一般性规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，并没有将本案情形下的患者排除在该法保护之外。因此，患者与医疗机构之间即使没有构成一般意义上医疗服务合同关系，但在符合《侵权责任法》规定的法定构成要件时，人民法院仍应根据患者请求，判令医疗机构承担相应的侵权赔偿责任。被上诉人的该答辩意见不能成立，本院不予采纳。关于争议焦点二：上诉人诉请被上诉人承担医疗侵权赔偿责任是否超过诉讼时效期间。上诉人虽然在2019年4月才诉请被上诉人承担医疗侵权赔偿责任，但其在1990年12月被诊断为“泌尿系感染”、“神经官能症”后，就曾经多次到被上诉人处诊治，或者要求被上诉人协助其解决认定为计划生育手术后遗症、取出“银夹”等等相关问题。这可以认为是上诉人主张权利的一种方式。诉讼时效制度是为了让“躺在权利上睡觉”的人蒙受不利后果，以维护社会交易秩序，保护社会公共利益，而不是为了制裁主张权利不力或者主张权利方式不尽规范的人，故应认为本案诉讼时效因上诉人多次向被上诉人主张权利而中断。本院无充分理由认定上诉人诉请被上诉人承担医疗侵权赔偿责任时已经超过诉讼时效期间。关于争议焦点三：原审法院是否程序违法。原审法院根据上诉人《伤残鉴定申请书》，依法及时委托了湘西州龙腾司法鉴定中心进行司法鉴定。在湘西州龙腾司法鉴定中心以原审法院鉴定委托属于《司法鉴定程序通则》规定的“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”不得受理之情形为由，作出《不予受理通知书》后，原审法院及时告知了上诉人及其委托诉讼代理人彭健。彭健当时还在该《不予受理通知书》下方亲笔书写“本人放去（弃）鉴定”。上诉人现在以此为由主张原审法院程序违法，明显不符合本案事实。本院不能认定原审法院程序违法。关于争议焦点四：本案依法是否应该实行举证责任倒置。2001年12月审议通过的《民事诉讼证据规定》第四条第一款规定了“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即实行举证责任倒置。但2009年12月审议通过的《侵权责任法》，其第五十四条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该法没有规定对因医疗行为引起的侵权诉讼实行举证责任倒置。2014年12月审议通过的《民事诉讼法司法解释》，以及2019年10月进行修改并自2020年5月1日起施行的《民事诉讼证据规定》，均没有再规定对因医疗行为引起的侵权诉讼实行举证责任倒置。根据《中华人民共和国立法法》第八十七条、第九十二条规定及公认的上位法优于下位法、后法（新法）优于前法（旧法）的法律适用规则，本案应优先适用《民事诉讼法司法解释》及修改后的《民事诉讼证据规定》相关规定。上诉人主张本案系医疗责任纠纷，应该实行举证责任倒置，没有现行有效的法律或者司法解释依据，本院不予支持。此外，上诉人在请求被上诉人协助其解决认定为计划生育手术后遗症、取出“银夹”等等相关问题时，被上诉人都力尽所能提供了相关病例等资料，并无隐瞒；上诉人在本案诉讼中提交的与被上诉人直接关联的几份证据，都来源于被上诉人原来所提供。被上诉人后来不再保存相关病例等资料，也无法认定是为了逃避可能的责任承担。因此，应该认为，被上诉人对不再保存相关病例等资料行为无过错，对司法鉴定中心以原审法院及本院鉴定委托属于《司法鉴定程序通则》规定的“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”不得受理之情形为由作出《不予受理通知书》的结果，也无过错。本院无充分正当理由直接裁定本案实行举证责任倒置。根据《侵权责任法》《民事诉讼法》及《民事诉讼法司法解释》、新修改的《民事诉讼证据规定》以及《医疗损害责任司法解释》等相关司法解释规定以及学术界、审判实务界通识，患者诉请判令医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的，须举证证明医疗机构的诊疗行为有医疗过错且该有医疗过错的诊疗行为与患者受损害之间有法律意义上的因果关系，除非法律另有明确规定。如上所述，被上诉人对上诉人施行“银夹”女扎手术行为是否有医疗过错，以及该医疗行为与上诉人现在诉称并要求被上诉人承担侵权赔偿责任的“泌尿系感染”“左附件囊肿”等症状之间是否具有法律意义上因果关系，本院无法作出认定，即：不能认定被上诉人对上诉人施行“银夹”女扎手术行为存在医疗过错，也不能认定被上诉人的医疗行为与上诉人主张的损害后果之间具有法律意义上因果关系。《民事诉讼法司法解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”据此，上诉人应该依法承担举证不能的不利后果。因上诉人对依法负有举证证明责任的事项举证不能，对其诉讼请求，依法应不予支持。原审法院判决结果正确。对于因计划生育手术受到损害的并发症或后遗症患者，我国各地早就相继建立了定期扶助制度。国家从2012年开始，还在全国范围内将三级以上计划生育手术并发症人员，纳入计划生育家庭特别扶助制度所适用范围。本案中，上诉人按照该定期扶助、特别扶助等政策，实际享受到了免费诊治（包括免费领取药品）和予以特别扶助（包括定期领取扶助金，列为精准扶贫建档户并按政策享受相应待遇，等等）的待遇。至于上诉人是否属于计划生育手术并发症患者以及如何适用国家相关政策处理上诉人相应诉求，不属于本民事诉讼的审查范围，人民法院应不予审理。综上所述，原审认定事实基本清楚，但双方当事人及原审法院混淆了医疗机构依法承担医疗侵权赔偿责任与政府部门依法依规对计划生育手术并发症对象承担免费治疗、予以特别扶助等法律责任之间明显不同的构成要件。原审法院表述的裁判理由不完全正确，双方当事人的部分诉辩理由能够成立，但原审判决适用法律正确，处理结果恰当，依法应予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9100元，因上诉人吴良翠系精准扶贫建档户，按规定予以免交。本判决为终审判决。审 判 长 邱贤周审 判 员 杨光福审 判 员 曾浩恒二〇二〇年七月二十七日法官助理 向 昉书 记 员 尹思涵附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。