广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂03民终2551号 上诉人(原审原告）：黄佩英，女，汉族，1958年4月7日出生，住广西桂林市象山区。 委托诉讼代理人：云海，广西同盛吉成律师事务所律师。 被上诉人(原审被告）：桂林市中医医院，住所地广西桂林市象山区临桂路2号，统一社会信用代码：124503004986682186。 法定代表人：杨斌，该医院院长。 委托诉讼代理人：苏愉迦，该医院医务科干事。 上诉人黄佩英因与被上诉人桂林市中医医院（以下简称市中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院(2020)桂0304民初1015号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月7日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 黄佩英的上诉请求：1、撤销广西壮族自治区桂林市象山区人民法院(2020)桂0304民初1015号民事判决，依法改判；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：其因阴道流血2天，于2017年9月1日被市中医院妇科收治。2017年9月7日，妇科在行取环术＋分段诊刮术时，钩穿孔子宫、肠子（经鉴定子宫穿孔、肠穿孔属十级伤残是医疗事故，己得到判决赔偿）。在子宫穿孔、肠穿孔过程中，中医院忽视持续性急腹症剧痛，使其心身健康和财产受到极大损害，法院应当判如所请。 市中医院答辩称，一审法院对本案的事实认定清楚，适用法律及实体处理是正确的，请求维持原判。 黄佩英诉至一审法院，请求:1.依法判决市中医院赔偿原告住院伙食补助费13100元；2.依法判决市中医院赔偿原告后续治疗费200000元；3.依法判决市中医院赔偿原告经济损失费280000元；4.依法判决市中医院赔偿原告精神损失费20000元；5.案件的诉讼费由被告承担。 原审法院经审理查明：黄佩英因绝经后阴道流血伴下腹隐痛于2017年9月1日到市中医院住院治疗，入院诊断为绝经后出血查因。2017年9月7日，医院为黄佩英行取环术+分段诊刮术，术后黄佩英反复觉腹痛不适。2017年9月8日，医院又为黄佩英行子宫穿孔修补术+肠穿孔修补术，术后黄佩英出现急性肠胃炎、尿路感染、肋间神经痛、偏头痛、失眠等不适。黄佩英于2018年1月10日出院，出院诊断为子宫穿孔、肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、子宫内膜炎、左眼慢性结膜炎、左下睑结膜结石、急性胃肠炎、尿路感染、右侧肋间神经痛、偏头痛、睡眠障碍、腔隙性脑梗死。黄佩英住院期间产生医疗费38671.12元。 2018年1月12日，黄佩英与市中医院在桂林市医疗纠纷人民调解委员会主持下签订了《桂林市医疗纠纷人民调解协议书》，该协议主要内容有：市中医院一次性付给黄佩英69998元，本次住院费用由医方承担，市中医院退还黄佩英住院押金500元。协议签订后，黄佩英领取了市中医院支付的赔偿款69998元及退还的住院押金500元。 2018年1月25日，桂林市华源司法鉴定所依据黄佩英的委托出具了桂市华源[2017]法医鉴字第853号《法医临床司法鉴定意见书》，对黄佩英子宫穿孔、肠穿孔修补术后致残程度进行了评定。鉴定意见为：黄佩英小肠穿孔修补术后属十级伤残；子宫破裂修补术后属十级伤残。黄佩英为此支出鉴定费700元。 2018年5月2日，黄佩英提起诉讼，要求撤销2018年1月12日签订的《桂林市医疗纠纷人民调解协议书》。在案件审理过程中，依黄佩英申请委托桂林市华源司法鉴定所就市中医院对黄佩英的诊疗行为是否存在医疗过错及人身损害后果进行评定，如医方存在过错，其过错与黄佩英人身损害后果是否存在因果关系及参与度等进行鉴定，并对黄佩英人身损害后续诊疗费及误工期、护理期、营养期进行评定。该鉴定所于2018年9月20日出具了桂市华源[2018]法医鉴字第409号《法医临床司法鉴定意见书》，该意见书关于诊疗行为、因果关系及参与度分析部分主要内容有：子宫穿孔为手术较严重并发症，与子宫本身存在高危因素及手术者技术不熟练，术前未查清子宫位置和大小或未按常规操作及操作粗暴有关。术前医方是否查阅B超检查结果未能明确，未能明确避孕环在子宫内的位置，取环术多人操作未见记录，后又使用B超引导下取环术也未见记录，以上说明医方对患者黄佩英施行取环术未能尽到谨慎的注意义务，手术操作欠规范。关于损害后果因果关系及参与度的评定，需要考虑因素有：患者既往存在剖腹产手术史；子宫后倾加重手术难度，医院操作的过错程度；根据以上因素的分析，医方医疗过失与患者黄佩英损害后果的因果关系程度为主要责任。鉴定人认为，医方的医疗诊疗行为与黄佩英子宫破裂、小肠破裂、急性腹膜炎等损害后果存在直接因果关系，建议参与度为85%～95%，而其他临床诊断右侧肋间神经痛、偏头痛、腔隙性脑梗死属于自身疾病。鉴定意见为：1.市中医院对黄佩英的诊疗行为未能尽到谨慎的注意义务，手术操作欠规范，医方诊疗行为与其损害后果子宫穿孔、肠穿孔有直接因果关系，建议参与度为85%-95%；2.黄佩英无产生必然性的后续诊疗费用的客观依据，建议提供相关临床诊断、依据后确定后续诊疗费；3.综合评定黄佩英人身损害误工期120日、护理期60日、营养期为90日。黄佩英为此支出鉴定费10060元。2018年11月20日，法院作出（2018）桂0304民初1017号民事判决书，认为涉案《医疗纠纷人民调解协议书》约定赔偿的数额与按照有关规定计算应当赔偿的数额相差较大，双方权利义务严重不对等，经济利益显著不平衡，认定该协议显失公平，判决撤销黄佩英与市中医院于2018年1月12日签订的《桂林市医疗纠纷人民调解协议书》，鉴定费10060元，由双方各负担5030元。市中医院不服该判决，向桂林市中级人民法院提起上诉，桂林市中级人民法院于2019年3月18日作出（2019）桂03民终299号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。 黄佩英于2019年5月6日又提起诉讼，请求：1.判令被告赔偿原告赔偿金共计125152.82元；2.案件的鉴定费与诉讼费由被告承担。市中医院在该案的审理过程中提出反诉，请求：1.判令反诉被告支付欠缴的医疗费5800.67元；2.诉讼费用由反诉被告承担。法院于2019年9月20日作出（2019）桂0304民初1000号民事判决书，判决：一、被告（反诉原告）市中医院赔偿原告（反诉被告）黄佩英营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金共计63253.62元；二、原告（反诉被告）黄佩英给付被告（反诉原告）市中医院医疗费386.71元；三、驳回原告（反诉被告）黄佩英的其他诉讼请求；四、驳回被告（反诉原告）市中医院的其他反诉请求。本诉案件受理费2804元，因适用简易程序减半收取1402元（黄佩英已预交），反诉案件受理费25元（市中医院已预交），合计1427元，由黄佩英负担702元，市中医院负担725元。市中医院不服上述（2019）桂0304民初1000号民事判决，遂向桂林市中级人民法院提起上诉，二审法院于2019年12月21日作出（2019）桂03民终3541号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。之后，市中医院已履行完上述判决书所确定的义务。 原审法院经审理认为：本案的争议焦点为：一、被告应否赔偿原告住院伙食补助费，如果赔偿，住院伙食补助费如何确定；二、被告应否赔偿原告后续治疗费用；三、被告应否赔偿原告经济损失费；四、被告应否赔偿原告因后遗症导致的精神损失。 一、关于被告应否赔偿原告住院伙食补助费，如果赔偿，本案住院伙食补助费如何确定的问题。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条之规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”原告与被告对参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》认定住院伙食补助费为每人每天100元，均无异议，对此予以确认；关于住院伙食补助费认定天数的问题。原告认为其实际的住院天数为131天，故其住院伙食补助费应当以131天来计算。而被告认为原告虽住院131天，但是其子宫穿孔、肠穿孔的治疗结束时间为2017年10月30日，并在2017年10月30日就可出院，原告的后续住院治疗是因其他的自身疾病，与本案的医疗损害事件无关，故被告认为原告的住院伙食补助费应当按照60天的住院天数来计算。根据桂林市华源司法鉴定所于2018年9月20日出具的桂市华源[2018]法医鉴字第409号《法医临床司法鉴定意见书》中“3.综合评定黄佩英人身损害误工期120日”的鉴定报告结果来看，原告虽实际住院天数为131天，但鉴定机构误工期的计算在原告未出院时就已截止，故将原告的住院伙食补助费认定的天数参照误工期天数确认为120天较为适宜。综上，原告应获赔住院伙食补助费12000元（120天×100元）。 二、关于被告应否赔偿原告的后续治疗费用的问题。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定：“当事人对自己提供的主张，有责任提供证据。”桂市华源[2018]法医鉴字第409号《法医临床司法鉴定意见书》中载明：黄佩英的其他临床诊断右侧肋间神经痛、偏头痛、腔隙性脑梗死属于自身疾病，原告无必然性的后续诊断费用的客观依据。原告提交的证据也不足以证明这些费用是案涉医疗事故后续治疗必然发生的费用，故原告诉请被告赔偿其后续治疗费用200000元的请求，不予支持。 三、关于被告应否赔偿原告经济损失费的问题。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原告黄佩英提交的证据仅能证明其从事养殖业，且原告提交的入库单均为2017年6月1日以前的账单，而原告在市中医院的住院开始时间为2017年9月1日，该证据不能证明原告经济损失与被告的诊疗行为之间具有因果关系，且原告无其他证据予以佐证。故，原告诉请被告赔偿经济损失费280000元的请求，不予支持。 四、关于被告应否赔偿原告因后遗症导致的精神损失的问题。 经庭审查明，原告所诉的精神损失费为诊疗过后导致的后遗症造成精神损失的赔偿费用。但原告对其所述的头痛、眼睛痛、肋骨痛等后遗症与2017年9月7日的手术之间的因果关系无证据证明，故，原告对此应承担举证不能的不利后果。因此，原告黄佩英诉请被告市中医院赔偿精神损失费20000元的请求，不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告桂林市中医医院赔偿原告黄佩英住院伙食补助费12000元；二、驳回原告黄佩英的其他诉讼请求。本案案件受理费8932元，因适用简易程序减半收取4466元（原告已预交），由被告桂林市中医医院负担104元，原告自行负担4362元。 各方对一审认定的事实无异议的部分，本院予以确认。 本院认为：黄佩英因在市中医院行取环术+分段诊刮术时，而造成的医疗事故，已经桂林市象山区人民法院作出的（2019）桂0304民初1000号民事判决书和桂林市中级人民法院作出（2019）桂03民终3541号民事判决书判决，对黄佩英的营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金作出了相应的赔偿。现黄佩英又起诉的本案第三、四项诉请，即要求市中医院赔偿其经济损失费和精神损失费，缺乏证据及法律依据，本院不予支持。对于黄佩英要求赔偿的住院伙食补助费，在前一案件中，黄佩英虽然没有主张，这是黄佩英对民事实体权利的自主处分，应视为放弃其住院伙食补助费的赔偿要求。但一审法院根据本案的情况而确定黄佩英的住院天数及住院伙食补助费的补偿标准符合法律规定，而对于黄佩英要求赔偿的后续治疗费用的问题，根据桂市华源[2018]法医鉴字第409号《法医临床司法鉴定意见书》中载明：黄佩英的其他临床诊断右侧肋间神经痛、偏头痛、腔隙性脑梗死属于自身疾病，也无必然性的后续诊断费用的客观依据，说明黄佩英后续治疗不存在必然性；同时，黄佩英只是提交一些私人诊所的票据，这些票据也不足以证明这些费用是案涉医疗事故后续治疗必然发生的费用，故黄佩英应承担举证不能的不利后果，其诉请要求市中医院赔偿其后续治疗费用200000元，因没有事实依据，本院不予支持。 综上，上诉人黄佩英的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审法院对本案的事实认定清楚，适用法律及实体处理恰当，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审收诉讼费8932元，由黄佩英负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 鹏 审判员 徐 刚 审判员 唐国登 二〇二〇年七月二十三日 书记员 陆艳梅