甘肃省兰州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘01民终914号 上诉人（原审被告（原告））：兰州蓝天浮法玻璃股份有限公司，住所地兰州市兰州新区经45路以东、BZ24#以南、BZ21#以西、BZ22#以北。 法定代表人：刘伟，该公司董事长。 委托诉讼代理人：彭振华，北京大成（兰州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱永祥，该公司员工。 被上诉人（原审原告（被告））：郭某，女，汉族，1985年12月24日出生，住兰州市西固区兰馨花园B区31栋1204号。 委托诉讼代理人：李兴德（系郭某公公），男，汉族，1957年3与3日出生，住兰州市西固区。 上诉人兰州蓝天浮法玻璃股份有限公司（以下简称蓝天公司）因与被上诉人郭某劳动争议纠纷一案，不服兰州市西固区人民法院（2019）甘0104民初348号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 蓝天公司上诉请求：一、撤销一审判决第一、三项，改判支持上诉人的诉讼请求，驳回被上诉人的起诉。二、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、本案不属于人民法院民事案件的受案范围。核定工伤保险待遇是社保经办机构的法定职责，而经办机构的核定行为属于具体行政行为，本案中被上诉人的诉请不属于民事案件的受案范围。2、对工伤保险待遇进行核定是专属行政职权，一审判决不应核定工伤保险待遇。一审中涉及的医疗费等均属于工伤保险待遇的范围，未经经办机构核定，人民法院直接认定工伤保险待遇中医疗费等项目的数额，缺乏法律依据。3、一审判决判令上诉人支付未经核定的工伤保险待遇，极大加重了用人单位的负担，不符合工伤保险立法精神。上诉人需要承担的费用，一方面不能超过工伤保险条例第五章的规定，另一方面这些待遇还必须是经过经办机构核定的。综上，本案不属于民事案件的受案范围，一审判决要求上诉人支付工伤保险待遇没有事实和法律依据，请求二审法院维护上诉人的合法权益。 郭某答辩称，1、对方称本案不属于民事案件的受理范围，没有依据。2、对方称，工伤保险待遇的核定是行政职权，一审判决不应核定工伤保险待遇，属于无理缠诉。3、对方称一审判决加大了用人单位的负担，没有依据。 郭某向一审法院起诉请求:1.判令蓝天公司支付护理费28600.80元;2.判令蓝天公司支付中国人民武装警察部队甘肃省总队医院护理费23000元和家庭护工护理费54000元;3.判令蓝天公司支付住院伙食补助费10980元;4.判令蓝天公司支付住宿费13000元;5.判令蓝天公司支付中国人民解放军兰州军区兰州总医院抢救医疗费、门诊费80574.51元;6.判令蓝天公司支付武警医院治疗费40685元;7.判令蓝天公司支付辅助器具费8648元;8.判令蓝天公司支付交通事故伤残生活补助费210315元;9.判令蓝天公司支付伤残职工营养费28116元;10.判令蓝天公司支付被赡养人赡养费87255元;11.判令蓝天公司支付行政复议及诉讼期间医疗费利息5500元;12.判令蓝天公司支付残疾赔偿金379300元和精神损害抚慰金50000元;13.判令蓝天公司支付职工伤残待遇84294元;14.判令蓝天公司支付伤残职工抚恤金31630.5元。 蓝天公司向一审法院起诉请求:1.判决蓝天公司无须向郭某支付护理费77000元;2.判决蓝天公司无须向郭某支付住院伙食补助费1029.21元;3.判决蓝天公司无须向郭某支付医疗费72595.36元;4.诉讼费由郭某承担。 一审法院认定事实：郭惠强系蓝天公司职工,双方建立劳动合同关系,蓝天公司已为郭惠强缴纳社会保险,郭惠强是国家社会保险统筹职工。2014年4月14日郭惠强受伤,经西固区医院抢救后转入陆军总院住院治疗14天,诊断为:创伤性特重型颅脑伤;脑疝;创伤性硬膜外血肿;颅骨骨折;矢状窦破裂;头皮血肿;脑挫裂伤;外伤性脑梗塞;吸入性(胃内容物);胸部外伤;肋骨骨折;创伤性湿肺。之后郭惠强又分别七次在武警医院住院治疗共计113天。2014年6月郭惠强办理退休,2016年2月22日死亡。2014年12月3日郭惠强就其受伤向市人社局提出工伤认定,2014年12月31日市人社局作出兰人社工伤字[2014]1147号《兰州市工伤认定决定书》,不予认定郭惠强为工伤。郭惠强不服,经向甘肃省人力资源和社会保障厅复议和向兰州铁路运输中级法院、甘肃省高级人民法院诉讼,市人社局于2017年4月5日重新作出兰人社工伤字[2017]340号《兰州市职工工伤认定决定书》,认定郭惠强为工伤,经郭惠强家人申请兰州市劳动能力鉴定委员会于2018年2月13日确认郭惠强停工留薪期为:2014年4月14日至2016年4月13日。2018年3月20日经社会保险经办机构核定郭惠强一次性工亡补助金623900元、丧葬补助金27226.98元、延长停工留薪期鉴定费258元,合计651384.98元,郭某已于2018年5月8日领取。之后,郭某以蓝天公司不支付郭惠强未申报工伤期间的工伤待遇为由向兰州市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁,该仲裁委员会于2019年1月18日作出兰劳人仲裁字[2019]第12号裁决书,郭某与蓝天公司均不服。 一审法院认为，本案的争议焦点是:郭某之父郭惠强作为蓝天公司的职工,蓝天公司已为其缴纳工伤保险费,使其成为国家工伤保险基金统筹职工,在郭某已领取社会保险经办机构核发的郭惠强工伤保险待遇的情况下,郭某向蓝天公司提起的相关诉请是否能够成立蓝天公司主张不承担郭某诉请的相关费用是否能够成立 《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定“因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(二)住院伙食补助费;(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;(九)劳动能力鉴定费。”以及第三十九条规定“因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:(一)治疗工伤期间的工资福利;(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。”该三十八条、三十九条是工伤职工应享有的工伤待遇的法律规定,现根据郭某及蓝天公司的诉讼请求及答辩意见,结合郭惠强工伤申报认定的现实状况,分析、评判当事人的各项诉讼请求如下: 一、关于郭某第一项要求蓝天公司支付护理费28600.8元和第二项要求蓝天公司支付武警医院护理费23000元及家庭护工护理费54000元的诉请 护理费是工伤职工应享有的工伤待遇之一,一般而言,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第五项“生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费”的规定,工伤职工由劳动能力鉴定委员会根据工伤职工生活不能自理状况确认护理等级及护理费,护理费从国家工伤保险基金中支付。本案中,郭惠强2014年4月14日受伤至2016年2月22日亡故,共计678天,该期间均为郭惠强的停工留薪期。《工伤保险条例》第三十三条第三款规定“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。”郭某主张郭惠强在陆军总院、武警医院住院期间以及在家期间的护理费用,但郭某未提交符合法律规定的郭惠强在停工留薪期间生活不能自理及护理依赖的相关证据。郭某庭审中提交的武警医院2019年11月29日开具的证明,蓝天公司持异议,本院认为该证明形成于郭惠强在该医院住院五年之后,且证明内容笼统,指向性不明,本院不作为证据采信;郭某提交的其与丈夫的收入证明及单位出勤证明,仅证明了二人的工资收入及陪护郭惠强的事实,不能证明护理需要及护理费用发生多少,本院不予采信;郭某提交的苏某、郭某、高鹤玲出具的证明,蓝天公司对真实性持异议,本院认为因出具人未到庭,无法核实真实性,本院亦不作为证据采信。但是,鉴于郭惠强伤重及两年停工留薪期的现实情况,加之蓝天公司确实没有按照《工伤保险条例》的规定,在郭惠强停工留薪期间派员护理郭惠强,本院认为应酌情支持郭惠强的护理需要及郭某对护理费的诉请。《工伤保险条例》确定单位负责生活不能自理的工伤职工停工留薪期间的护理,但对如果出现单位未派员护理也未支付护理费的情形时,该如何确定单位应负担的护理费用没有具体规定,本院参照《工伤保险条例》第三十四条第二款“生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。”的规定,酌定按照郭惠强生活完全不能自理考虑其护理费。社会保险经办机构已核定并已发放的郭惠强的工伤保险待遇系按照2016年的标准核定,为统一尺度,本院亦按照此时间标准计算郭惠强的护理费用。2016年甘肃省职工平均工资54453元／年,按照郭惠强停工留薪期678天,计算其护理费用为50574.16元（54453元／年36567850%）。 二、关于郭某的第三项诉请要求蓝天公司支付住院伙食补助费10980元、第四项诉请要求蓝天公司支付住宿费13000元、第五项诉请要求蓝天公司支付陆军总院抢救医疗费、门诊费80574元、第六项诉请要求蓝天公司支付武警医院治疗费40685元、第七项诉请要求蓝天公司支付辅助器具费8648元 上述五项诉请涉及的内容,均系《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定的工伤职工应从工伤保险基金中获得支付的工伤待遇。蓝天公司也主张上述相关费用应由经办机构按照是否符合工伤待遇核定之后从工伤保险基金中支付,且经办机构已经核定并支付郭惠强工伤待遇,郭某如果对经办机构的核定不服,应提起行政复议或行政诉讼,不应主张由公司承担上述相关费用。《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款规定“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。……用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”本案中,郭惠强2014年4月14日受伤,蓝天公司作为用人单位未在30天内申报工伤也未申请延长工伤申报时限。2014年12月3日郭惠强家人自行直接向市人社局申请,郭惠强获得工伤认定。郭惠强获得工伤认定时已死亡,社会保险经办机构按照工亡职工核定郭惠强工伤待遇并已发放,对上述五项诉请涉及的相关费用未予核定。本院认为,根据《工伤保险条例》十七条的规定以及市人社局2016年9月26日下发的《兰州市工伤职工就医结算经办规程》第三十二条“对参保单位或个人所发生的费用,工伤保险基金不予支付的情形:超过时限提出工伤认定申请(事发30日内),事故伤害发生之日到认定申请之日期间所发生的有关费用……”的规定,郭某诉请社会保险经办机构未核定的上述五项诉请涉及的相关费用由蓝天公司承担,本院予以支持。对于郭某可以获得支持的费用明细,按照法律规定及举证情况,具体核算如下: (一)对于郭某主张的住院伙食补助费10980元 《工伤保险条例》第三十条第四款规定“职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”郭惠强就医期间施行的《甘肃省实施办法》(2012年4月1日施行),已被2018年9月1日施行的《甘肃省工伤保险实施办法》废止,因此,本院参照《甘肃省工伤保险实施办法》第二十六条“职工住院治疗工伤期间的伙食补助费,按照不超过上年度全省城镇居民日人均消费支出额的40%,由工伤保险基金支付。”的规定,酌定按照2016年甘肃城镇居民人均消费性支出17451元/年,结合郭惠强住院天数127天计算其住院伙食补助费为2428元(17451元/年36512740%)。 (二)对于郭某主张的住宿费13000元 郭某没有郭惠强外地就医的证据,该诉请不予支持。 (三)对于郭某主张的陆军总院抢救医疗费、门诊费80574元、武警医院治疗费40685元 1、郭惠强2014年4月14日受伤120急救费用570元、西固区医院急救费用309元,合计879元,郭某提交票据,蓝天公司对真实性不持异议,本院予以采信。 2、郭惠强2014年4月14日至28日在陆军总院住院花费71496.36元、挂号花费9.15元,郭某提交票据,蓝天公司对真实性不持异议,本院予以采信。 3、郭惠强2014年4月14日至28日在陆军总院住院期间,从药店外购“人血白蛋白”12瓶,花费7020元,郭某提交2014年4月17日、4月26日的药店销售小票及2017年12月16日的发票,蓝天公司认为与诉请缺乏关联性,对真实性及证明目的均不予认可,本院经综合分析认为郭惠强在该院住院期间,病例中确有“人血白蛋白”自费购买的医嘱,医嘱记录六次,因此本院支持6瓶“人血白蛋白”的购买费用3510元。 4、郭惠强在武警医院住院治疗七次,总计花费医疗费71241.44元,医保报销38840.63元,个人负担医疗费32400.81元,郭某提交医疗费票据,蓝天公司对真实性不持异议,本院予以采信。 5、郭某提交武警医院急诊门诊票据44张总计220元,蓝天公司对真实性持异议,本院认为郭某提交的44张票据均为印刷品,44张票据上均没有加盖医院公章,本院对该证据不予采信。 以上各项合计郭惠强花费108295.32元,均系郭惠强治疗伤情发生的实际费用,郭某主张蓝天公司承担,本院予以支持。 (四)对于郭某主张的伤残辅助器具费8648元 《工伤保险条例》第三十二条“工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。”本院认为,郭某没有提交郭惠强生前需要配置伤残辅助器具的相关证据,郭某提交的购买连体坐便器及药品的发票,蓝天公司对真实性持异议,认为发票载明的购买时间郭惠强已死亡。本院认为郭某提交的证据确不足以证明其主张,对郭某该诉请,本院不予支持。 三、关于郭某的第八项交通事故伤残生活补助费210315元、第九项伤残职工营养费28116元的诉请,不符合《中华人民共和国社会保险法》关于工伤待遇的规定,本院不予支持。 四、关于郭某第十项被赡养人赡养费87255元的诉请 《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第八项及《工伤保险条例》第三十九条规定,职工因工死亡,其供养亲属可以领取抚恤金。郭惠强父亲郭成来1992年7月病故、母亲张友芝2016年3月11日病故,郭惠强2016年2月22日死亡。郭惠强2017年4月5日确认工亡时,没有供养亲属,对郭某该诉请,本院不予支持。 五、关于郭某第十一项要求蓝天公司支付行政复议及诉讼期间医疗费利息5500元的诉请,不符合《中华人民共和国社会保险法》关于工伤待遇的规定,本院不予支持。 六、关于郭某第十二项残疾赔偿金379300元和精神损害抚慰金50000元的诉请,不符合《中华人民共和国社会保险法》关于工伤待遇的规定,本院不予支持。 七、关于郭某第十三项职工伤残待遇84294元和第十四项伤残职工抚恤金31630.5元的诉请 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第六项及《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条的规定,职工因工致残,根据伤残等级不同,可以享受相应的伤残待遇。《工伤保险条例》第三十九条第二款规定“伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。”即工亡职工待遇。本案中,郭惠强事故发生于2014年4月14日,经兰州市劳动能力鉴定委员会确认郭惠强停工留薪期至2016年4月13日,郭惠强在停工留薪期间死亡,社会保险经办机构以郭惠强停工留薪期内死亡按照工亡职工标准核定其工伤待遇,郭某现在又另行主张郭惠强的伤残职工待遇,不符合法律规定,本院不予支持。 首先,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经劳动能力鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。”的规定,工伤职工享受伤残待遇的前提是工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定构成伤残并伤残等级确定。本案中,郭惠强并没有伤残等级鉴定。其次,根据《工伤保险条例》第二十一条规定“职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。”以及《工伤保险条例》第三十三条第一款、第二款规定“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。”所谓“停工留薪期”是指职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受工伤医疗的期间,郭惠强始终处于停工留薪期即停止工作接受医疗的期间,且郭惠强在该期间死亡,郭惠强的情形不需要确定劳动能力伤残等级。第三、郭某认为郭惠强的伤情程度无论如何鉴定都应是在一级至四级之间的伤残等级,因此蓝天公司应支付郭惠强的伤残待遇。设若郭某的观点成立,郭惠强构成伤残等级,如此,根据《工伤保险条例》第二十一条、第三十三条的规定:职工工伤经治疗伤情稳定后进行劳动伤残等级评定,伤残等级评定后,按照有关规定享受伤残待遇,原待遇停发。从中可以看出,工伤职工评定伤残等级后,停工留薪待遇停发,也即停工留薪期结束,社会保险经办机构按照工伤职工的伤残等级核定其工伤待遇。再看《工伤保险条例》第三十九条第三款“一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇”的规定,即便如郭某所述,郭惠强构成一级至四级伤残等级,应享受伤残待遇,但是按照法律规定,郭惠强获得伤残职工工伤待遇后,停工留薪期结束,之后发生死亡,其家属只可享受《工伤保险条例》第三十九条第一款第一项、第二项规定的“丧葬补助金、供养亲属抚恤金”的待遇,并不能享受《工伤保险条例》第三十九条第一款第三项规定的“一次性工亡补助金”的待遇,也即,郭惠强要不按照停工留薪期内伤残职工死亡享受工亡职工待遇,要不按照停工留薪期满一级至四级伤残职工死亡享受除一次性工亡补助金待遇以外的伤残职工待遇,二者并非兼得。因此,本院对郭某的该两项诉请,不予支持。 综上,依据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条、第三十八条、《工伤保险条例》第十七条、第二十一条、第三十条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十九条规定,判决:一、兰州蓝天浮法玻璃股份有限公司于本判决生效之日起三十日内支付郭某护理费50574.16元、住院伙食补助费2428元、医疗费108295.32元、合计161297.48元。二、驳回郭某的其他诉讼请求。三、驳回兰州蓝天浮法玻璃股份有限公司的诉请请求。案件受理费20元,由兰州蓝天浮法玻璃股份有限公司负担。 二审期间，郭某申请证人苏某、郭某出庭，证明二人都曾经看护过被上诉人的父亲。蓝天公司的质证意见为，两个证人都是被上诉人的亲属，有利害关系，证言无法证明被上诉人主张的护理费的事实。郭某的质证意见为，证人所称述的都是事实。原审查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，劳动者的合法权益受法律保护。 关于本案是否属于民事案件的受理范围问题。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(二)》第六条规定，“劳动者因为工伤、职业病，请求用人单位依法承担给予工伤保险待遇的争议，经劳动争议仲裁委员会仲裁后，当事人依法起诉的，人民法院应予受理。”本案中，双方当事人就郭某之父如何享受工伤保险待遇产生争议，该争议已经过兰州市劳动人事争议仲裁委员会裁决，因此本案属于人民法院受理范围。蓝天公司认为本案不属于人民法院民事案件受理范围的上诉意见，与我国法律规定相悖，本院不予支持。 关于蓝天公司是否应当承担工伤保险待遇有关费用的问题。《工伤保险条例》第十七条第一、四款规定，“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。”，“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”本案中，蓝天公司在郭某之父受伤后未及时向有关机构提交工伤认定申请，因此本案所涉费用应当由蓝天公司承担。 关于一审法院计算各项费用是否合理的问题。本案中，涉案医疗费均系实际发生的费用，蓝天公司认为存在不符合“三目录”的问题，但其并未举证证明，蓝天公司应承担举证不能的不利法律后果。另，一审法院根据郭某之父的伤情，结合蓝天公司未派人陪护的事实，行使自由裁量权，酌定计算了护理费用，并无不当之处，本院予以支持。 综上所述，上诉人蓝天公司的上诉请求不能成立，应予驳回，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由兰州蓝天浮法玻璃股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵辉君 审判员  石 浩 审判员  陈杰文 二〇二〇年七月二十四日 书记员  魏 婕