湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂12民终682号上诉人（原审原告）：朱伦德，男，2018年2月14日出生，汉族，住通山县。法定代理人：朱某，男，1972年10月28日出生，汉族，住通山县，系朱伦德父亲。委托诉讼代理人：黄勇，湖北香泉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：通山县人民医院，住所地通山县通羊镇柏树下村桥头西侧。法定代表人：王义相，该院院长。委托诉讼代理人：黄文魁，湖北名卓律师事务所律师。上诉人朱伦德因与被上诉人通山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省通山县人民法院（2019）鄂1224民初318号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。朱伦德上诉请求：1.判令被上诉人在一审确定的赔偿数额基础上增加赔偿6382.36元；2.判令上诉人的后期治疗费待实际发生后，可以继续主张；3.判令上诉人可以继续主张特殊抚养费（继续主张的期限自2023年6月12日起算至上诉人确定不需要特殊抚养之日止）；4.案件诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院对案涉医疗费计算错误，被上诉人应当在原判决的医疗费基础上增加4691.44元。医保支付的基础是基于医疗保险关系，而本案被上诉人不是医疗保险关系的主体，不能享受医保支付的任何权利，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费用不应纳入基本医疗保险金支付范围。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定：“参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”因此，一审法院计算上诉人的总损失时，错误地扣减了医保部门报销的医疗费11728.59元，导致被上诉人少承担了4691.44元的赔偿责任。2.一审法院漏判上诉人的护理费1150.92元，少判决了住院伙食补助费540元。上诉人实际住院治疗的天数为27天，并以此主张住院期间的护理费1150.92元，但一审对护理费未作认定，亦未作判决，属于漏判，住院伙食补助费应当参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，咸宁市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为100元/天，而一审法院只按50元/天的标准计算，明显不当。3.一审法院滥用自由裁量权，对上诉人的特殊抚养费以5年为限计算明显不当。根据医疗损害鉴定、司法鉴定意见，朱伦德的主要疾病为冠状动脉瘤，会随着年龄的增长而增大，后期易造成心肌梗塞或动脉血管破裂出血，甚至会引起猝死，因此对于上诉人的抚养，其父母必然需要付出更多的时间、精力和经济支出，至于这个期间究竟有多长尚无法确定，但最起码要等到上诉人发育成熟后，通过手术方式治疗，届时再根据治疗效果确定是否仍需要特殊抚养费，因此，一审仅认定五年时间的特殊抚养费不合理，而应当先暂时计算五年，后面的再根据具体情况确定是否需要继续计算。4.一审法院对上诉人要求被上诉人支付后期治疗费的诉讼请求没有作出认定，没有进行判决，属于漏判。通山县人民医院答辩称，特殊抚养费不是法定的赔偿项目，不应得到支持，一审判决支持了五年的特殊抚养费，院方是考虑到患者的实际情况，权当后期治疗费给付，且一审判决后，已经将相应的赔偿款支付至一审法院账户，因此就本案未提出上诉，其他的损失请人民法院在法定赔偿项目中依法认定。朱伦德向一审法院起诉请求：1.判令被告支付医疗费、误工费、交通费、住宿费、鉴定费、特殊抚养费，精神损害抚慰金等损失合计264090.59元；并判令被告后期继续承担后续医疗费、护理费、交通费、住宿费、误工费等必然发生的费用。2.判令被告承担案件诉讼费用。一审法院认定的事实：2018年6月12日，朱伦德因发热入通山县人民医院接受治疗。入院诊断为：“急性上呼吸道感染、脓毒血症”。入院后，通山县人民医院以阿莫西林氟氯西林+头孢他定为朱伦德进行抗感染治疗，因朱伦德全身出现红色皮疹，于6月13日予以夫西地酸+西替利嗪治疗；于6月14日至6月16日予以夫西地酸+头孢他定治疗；至6月17日至6月20日改用美洛西林舒巴坦+氨曲南治疗。治疗期间，朱伦德的红色皮疹曾经于6月13日消退，于6月19日又出现，且伴38℃不规则发热，至2018年6月20日出院时诊断为：“急性上呼吸道感染、脓毒血症、热待查”，朱伦德出院时，红色皮疹仍然存在，且伴38℃不规则发热。2018年6月21日，朱伦德经通山县人民医院治疗未愈，到武汉市妇女儿童医疗保健中心治疗，2018年6月25日出院，出院诊断为：“黏膜皮肤淋巴结综合征（川崎病）、冠状动脉扩张（左侧）、冠状动脉瘤（右侧）、巨细胞病毒感染、支原体感染”。2019年3月4日，朱伦德申请对医方医疗行为中存在的过失与患者目前的损害后果因果关系司法鉴定，经双方当事人自行选定并委托咸宁市医学会进行鉴定。2019年10月16日，咸宁市医学会作出咸医损鉴2019-7号《医疗损害鉴定意见书》，结论意见为：1.医方未尽到与其诊疗水平相应的诊疗水平：①体格检查不仔细：医方对患儿体格检查及病情变化时体征检查不仔细，遗漏川崎病的阳性体征，患儿出院时体征与武汉儿童医院入院体征不符（武汉儿童医院记录有双侧颈部淋巴结可触及数枚黄豆大小肿大淋巴结、结膜充血）。②辅助检查不完善：医方在患儿住院期间不排除脓毒血症，但未进行血培养检查；不排除多种其他感染，未进行支原体抗体监测、巨细胞抗体监测。③医方漏诊患儿川崎病的诊断：医方违反特殊注意义务（高度危险注意的义务，即预见和防止的义务），患儿住院期间一直发热，未根据患儿体征及病情变化诊断川崎病。患儿在通山县人民医院住院期间（2018年6月12日至2018年6月20日）根据病历体温记录单中显示体温持续发热，医方仍考虑为细菌性感染性疾病，未考虑其他相关疾病（病毒性感染、川崎病等），未及时使用相关药物治疗。（按照《儿科学》（第九版）中川崎病临床主要表现中明确规定，发热（体温持续7-14天或更长）、球结合膜充血、唇及口腔表现、手足症状、皮肤表现、淋巴结肿大，即需要考虑为川崎病）。2.医方转诊不及时问题：患儿入院后持续发热、抗生素治疗效果不佳时，医方未进一步鉴别诊断，未及时转上级医疗机构进一步诊疗。目前患儿的损害后果为川崎病并发冠状动脉瘤。患儿自身疾病（川崎病）是导致冠状动脉瘤的主要原因，根据《儿科学》（第九版）中川崎病心脏表现规定：冠状动脉损害多发生于病程第2-4周，但也可以发生于疾病恢复期，2岁以下的男孩，红细胞沉降率，血小板C反应蛋白明显升高是冠状动脉病变的高危因素。患方负主要责任。医方延误患儿川崎病的治疗，负次要责任。鉴定意见为：医方医疗行为中存在的过失与患者目前的损害后果有一定的因果关系，医方承担次要责任。2019年12月5日，朱伦德的法定代理人朱某委托赤壁楚南法医司法鉴定所，对朱伦德因患川崎病后出现冠状动脉瘤作伤残程度鉴定。2019年12月12日，该所作出鄂赤壁楚南鉴（2019）临鉴字第1370号《司法鉴定意见书》鉴定意见：朱伦德的疾病构成九级伤残，赔偿指数为20％。一审法院认为，公民的生命健康权依法受法律保护，因生命健康权受到不法侵害的，赔偿权利人有权要求侵权行为人承担民事赔偿责任。本案中，朱伦德有权请求通山县人民医院赔偿其合理损失，因朱伦德未提交其交通费损失的票据证据，但其在就医过程中必然会产生交通费用，根据其伤情、就医地点、时间等酌情确定交通费损失为2000元，因通山县人民医院的诊疗行为与本次医疗损害的发生存在内在因果关系，朱伦德主张赔偿应予支持，依据咸宁市医学会作出咸医损鉴2019-7号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见，朱伦德对本次医疗损害亦应自负相应责任。根据鄂赤壁楚南鉴（2019）临鉴字第1370号《司法鉴定意见书》的意见，朱伦德主要疾病为右侧冠状动脉瘤，冠状动脉瘤随着年龄的增长会增大，后期易造成心肌梗塞或动脉血管破裂出血，甚至会引起猝死，其右侧冠状动脉瘤后期需行手术治疗，后期治疗费参照相关医疗证明支付或以实际发生额支付。综合本案事实考虑到今后抚养残疾儿童需花费更多的精力和生存成本，酌情就朱伦德因右侧冠状动脉瘤而可能增加的额外抚养费用进行经济补偿，参照人身损害赔偿中残疾赔偿金标准给予五年赔偿年限进行计算。为此，依据朱伦德的请求，本着以人为本的司法理念，为构建和谐社会和维护当事人的合法权益，妥善化解当事人之间的矛盾纠纷，酌情由通山县人民医院按40％的比例承担赔偿责任。参照2019年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，核定朱伦德的损失为：1.医疗费38783.27元（按医疗费正式票据并结合医嘱酌情确定）；2.误工费959.10元（家属陪护误工38897元/年÷365天×9天）；3.住院伙食补偿费1350元（50元/天×27天）；4.营养费405元（15元/天×27天）；5.交通费酌定2000元；6.伤残赔偿费137820元（34455元/年×20年×20％）；7.鉴定费2810元（按鉴定机构收据）；8.特殊抚养费119980元（23996元/年×5年），以上合计304107.37元。精神损害抚慰金6000元（按九级伤残标准）。酌情按赔偿责任比例为127642.94元（303702.37元×40％＋精神抚慰金6000元）。据此判决：限通山县人民医院于判决生效后30日内，一次性向朱伦德支付赔偿款127642.94元。案件受理费5200元，由朱伦德负担2860元，通山县人民医院负担2340元。二审期间，朱伦德提交一组证据，包括朱伦德于2020年6月14日在武汉儿童医院的彩超报告、门诊处方、收费票据，拟证明其因本案导致长期继续治疗的必然性，一审判决只认定5年特殊抚养费错误。通山县人民医院质证认为，对该组证据的真实性无异议，但仅能证明产生了后续治疗费，不能证明存在特殊抚养费，而后期治疗费应待实际发生后另行主张权利。本院审查认为，对于该证据的真实性、合法性及关联性予以认可，考虑到朱伦德身体疾病的存在，必然会进行后期治疗、康复，相较于一般的正常小孩，其父母需要付出更多的时间、精力和经济支出，可能增加额外的抚养费用，故对该证据依法予以采信。一审认定的其他事实，二审继续予以确认。本院认为，1.《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定：“参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”根据上述规定，国家设立社会医疗保险制度的根本目的在于防止公民因病致贫，通过减轻其就医产生的费用负担而保障公民正常生活，而不是为了减轻侵权人的赔偿责任。朱伦德虽在医保报销了部分医疗费用，但该报销部分是通过其交纳一定保险费用获得的国家福利待遇，是国家对公民社会保障义务的体现，与本案的侵权损害赔偿非同一法律关系，且朱伦德在医保报销部分费用并未加重赔偿义务人的赔偿责任，通山县人民医院的赔偿责任不因朱伦德向医保报销部分医疗费而减轻，一审法院预先将朱伦德医保报销的费用11728.59元在损失总额中予以扣除错误，本院依法予以纠正。因此，朱伦德的医疗费用损失应在一审认定的38783.27元基础上增加11728.59元，为50511.86元。朱伦德认为一审判决在计算医疗费损失时不应预先扣除医保报销部分的上诉理由成立，依法应予支持。2.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，朱伦德于2018年2月14日出生，因本案遭受损害住院时为不满一周岁的婴儿，住院期间必须需要护理，但医疗机构及鉴定机构对于护理人数并无明确意见，因此，对于朱伦德住院期间的护理人数应依法认定为一人，住院时间按照现有证据材料显示为27天，一审时当事人未提交护理人员的工资收入证明，其护理费标准应参照居民服务行业的工资标准计算即38897元/年，护理费应为2877.31元（38897元/年÷365天×27天），一审判决认定的误工费实际为家属陪护误工产生的损失，因本案不存在误工费赔偿的情形，该项损失应属于护理费的性质，但一审判决对于护理时间计算错误，本院依法予以纠正。3.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”根据咸宁市财政局于2014年6月5日印发的《咸宁市市级党政机关差旅费管理办法》的规定，咸宁市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每人每天100元，朱伦德的住院伙食补助费应为2700元（100元/天×27天），朱伦德主张按此标准计算住院伙食补助于法有据，一审对此认定错误，二审依法予以纠正。4.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。本案中，赤壁楚南司法鉴定所于2019年12月12日作出的鄂赤壁楚南鉴（2019）临鉴字第1370号鉴定意见书中明确“朱伦德的疾病主要为右侧动脉冠状瘤，后期需行手术治疗后期治疗费参照相关医疗证明支付或以实际发生额支付”，据此，朱伦德因疾病诊治的后续治疗费必然会发生，且在一审起诉状中亦提出明确的诉讼请求，二审亦提供了相应的证据材料，对其该项诉求应予支持，因后续治疗费目前无法确定具体数额，应待实际发生后另行主张权利，一审判决对于朱伦德的后续治疗费未作评判不当，本院依法予以纠正。5.父母对自己的孩子负有法定抚养义务，也就是说，无论该孩子是否残疾或者健康，父母本就应该履行抚养孩子成年的义务，不能将履行该法定义务的责任转嫁给其他人，且特殊抚养费并非法定的赔偿项目，但考虑到本案上诉人朱伦德因身体存在疾病，作为其父母，相对于抚养一个健康的孩子而言，抚养一个患有疾病的孩子，需要付出更多的时间和精力，在经济上也势必会增加更多额外的支出，而通山县人民医院的过错诊疗行为与朱伦德的疾病发生存在一定的因果关系，应当对该项额外支出的费用承担相应的责任，因该项费用缺乏明确的计算方法和标准，故一审酌定参照人身损害赔偿中残疾赔偿金标准计算五年，给予上诉人朱伦德一定的经济补偿并无不当，本院对此不作调整。经核定，朱伦德因本案产生的损失如下：1.医疗费50511.86元（后续治疗费待实际发生后另行主张权利）；2.护理费2877.31元；3.住院伙食补助费2700元；4.营养费405元；5.交通费2000元；6.伤残赔偿金137820元；7.鉴定费2810元；8.特殊抚养费119980元（23996元/年×5年）；9.精神损害抚慰金6000元，以上合计325104.17元（其中1-8项合计319104.17元）。根据双方的过错责任比例，应由通山县人民医院对上述损失承担40%的责任，赔偿朱伦德133641.66元（319104.17元×40%＋6000元），其余损失由朱伦德自行承担。综上，上诉人朱伦德的上诉请求中，除特殊抚养费这一项不成立外，其他的上诉请求成立，应予支持；一审认定事实清楚，但在实体处理上存在瑕疵，应予纠正。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、二款、第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条、第二百五十三条之规定，判决如下：一、撤销湖北省通山县人民法院（2019）鄂1224民初318号民事判决；二、通山县人民医院于本判决生效后十五日内赔偿朱伦德医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费、特殊抚养费、精神损害抚慰金各项经济损失共计133641.66元；三、驳回朱伦德的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按一审判决确定的执行；二审案件受理费50元，由通山县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  何云泽审判员  侯欣芳审判员  纪利军二〇二〇年七月二十八日书记员  吴佳灵附：相关法律条文及司法解释《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。