云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云29民终909号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司，住所地云南省昆明市五华区圆通街23号。统一社会信用代码：91530000216549350J。负责人：李鸿，总经理。委托诉讼代理人：彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：杨威，男，1994年10月4日出生，汉族，住云南省大理白族自治州鹤庆县。被上诉人（原审原告）：杨正昌，男，1947年12月2日出生，汉族，住云南省大理白族自治州祥云县。被上诉人（原审原告）：陈淑桂，女，1945年4月22日出生，汉族，住云南省大理白族自治州祥云县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：杨仲禄，云南富达律师事务所律师，特别授权代理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称“太平洋财保云南分公司”）因与被上诉人杨威、杨正昌、陈淑桂意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省鹤庆县人民法院（2020）云2932民初105号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭，于2020年6月2日会见了上诉人太平洋财保云南分公司的特别授权委托诉讼代理人彭冬梅，被上诉人杨威、杨正昌、陈淑桂的共同特别授权委托诉讼代理人杨仲禄，对案件事实进行了核实。本案现已审理终结。太平洋财保云南分公司上诉请求：1.依法撤销云南省鹤庆县人民法院作出的（2020）云2932民初105号判决，并依法改判太平洋财保云南分公司不承担赔偿责任。2.一、二审诉讼费用由杨威、杨正昌、陈淑桂承担。事实和理由：一、杨威、杨正昌、陈淑桂与死者杨文武的关系请二审法庭予以核实确定。二、本案为人身保险合同纠纷，在本案中案外人云南省公路局2018年统一进行保险招标采购，太平洋财保云南分公司中标后与云南省公路局签署了《云南省公路局公路一线养护作业及现场巡查人员2018-2019年意外伤害保险采购保险协议》（以下简称“保险协议”），双方应当严格按照保险合同的内容来享受权利和履行义务。《保险协议》约定《团体人身意外伤害保险》身故保险金额为60万元，保险期间自2018年4月1日至2019年4月1日；意外身故保险金被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按60万元给付身故保险金；《保险协议》中所依据的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》规定，本保险合同所称的意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。三、本案所涉的《保险协议》及《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》中的对于“意外身故保险金”以及“意外伤害”的约定并不属于“责任免除”事项，而是关于保险责任本身的约定，并不存在加重投保人或者被保险人责任或限制其主要权利的情形。四、一审判决认定“由此可见，人身意外伤害保险采取的是‘一切险扣除除外责任’的方式，受益人只需初步证明保险事故属于意外，而无需证明是哪一种意外……不利后果应当由保险人承担。”该认定是没有任何事实及法律依据的。首先，“一切险”在保险当中是有明确指向的，一般是指海上货物运输保险的主要险别，或者其他例如“建筑工程一切险”等险种中已经明确确定是“一切险”的保险，“一切险”一般是由于承保的危险和损害涉及面均很广，故才采用了“一切险”的方式，即除保险单中列举的除外情况之外的一切事故损失全在保险范围内。但本案涉及保险为《团体人身意外伤害保险》，条款中已经对保险责任做了明确的约定。上述已经提到，根据《中华人民共和国保险法》第二条规定，任何一个商业保险，在保险人承保之后给付保险金的首要条件都是要发生了合同约定的保险事故，那么在本案中，在合同已经明确约定了保险责任、且并无任何约定该保险为一切险的情况下，一审法院在脱离了事实、无法律依据的情况下认定该保险为“一切险扣除除外责任”，显然是不妥的。其次，杨威、杨正昌、陈淑桂应当举证证明其在保险合同所约定的保险期间内，因意外伤害为直接原因导致其身故。本案中《居民死亡医学证明书》以及《证明》中，均只记载被保险人杨文武死亡，未对其死亡原因进行描述，而在《居民死亡医学证明书》中其死亡原因记载为“死亡原因待查”；在鹤庆公路分局出具的《情况说明》及鹤庆县人力资源和社会保障局出具的《工伤认定调查公示》中也记载“无外部致死原因属正常死亡”。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。该条已经明确规定了确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的提供义务是在被保险人一方。而一审法院在没有法律依据的情况下将此举证责任转嫁到太平洋财保云南分公司一方明显违反上述法律规定。再次，在一审中，对于被保险人死亡后何时土葬或者火化、何时向保险人报案、报案后保险人是否提出尸体检验的要求等一系列与判决认定有关的事实均未查明，就直接认定保险人未要求尸体检验。而事实是，在太平洋财保云南分公司接到投保人的报案并审查相关材料后，已经明确告知投保人要做尸体检验以明确死因否则会影响理赔。太平洋财保云南分公司认为，即便一审法庭认为太平洋财保云南分公司应当承担证明死因的举证责任，但太平洋财保云南分公司至多只能要求或者告知投保人做尸体检验，至于被保险人家属是否愿意做，是太平洋财保云南分公司无法强制的，一审法院的认定属于加重了太平洋财保云南分公司的责任。故，一审法院在未查明事实的情况下做此认定，属于认定事实不清。综上所述，杨威、杨正昌、陈淑桂的证据不足以证实被保险人的死亡原因，该情形下并不符合太平洋财保云南分公司的赔偿条件，且一审法院认定事实不清，适用法律错误，二审应予改判。杨威、杨正昌、陈淑桂辩称，一审认定案件事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。事实及理由：本案中杨文武死亡是属于突发的非自然的。杨文武于2019年3月8日加班后回到宿舍，原定次日继续加班，2019年3月9日单位人员联系不上杨文武，当日下午五点多发现杨文武死亡，房间完好无损，后呼叫120、110，并向保险公司报案。经公安机关勘查，排除他杀自杀，故杨文武符合意外死亡。一审法院确认杨文武死亡属于意外死亡符合基本事实，应由太平洋财保云南分公司承担理赔责任。杨威、杨正昌、陈淑桂向一审法院起诉请求：一、判令太平洋财保云南分公司承担保险责任，赔偿杨威、杨正昌、陈淑桂人身意外伤害保险理赔款600000元；二、判令太平洋财保云南分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：杨文武生前属大理公路局鹤庆分局的职工，杨威系杨文武之子，杨正昌、陈淑桂系杨文武父母。云南省公路局经公开统一进行保险招标，中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司中标后，与云南省公路局签署了《云南省公路局公路一线养护作业及现场巡查人员2018-2019年意外伤害保险采购保险协议》，《保险协议》第一条约定投保人为甲方及各下属州市公司，《保险协议》第2页对保险责任作如下描述：1、意外身故保险金，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按600000元给付身故保险金，第33页的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013年版）条款》第十一条保险责任中约定：在本保险合同的保险期限内，保险人按下列约定支付保险金。本保险合同所称的意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2018年4月1日大理公路局作为投保人，为下属单位员工杨文武购买了太平洋财保云南分公司团体人身意外伤害保险600000元，保险期间为2018年4月1日至2019年4月1日。2019年3月8日下午，杨文武下班回家，根据单位安排，9日加班，但同事未见杨文武上班便多次与其进行电话联系均无应答，至当天17时50分，同事打开杨文武在鹤庆县，发现其死亡，便拨打了“110”和“120”急救电话，鹤庆县公安局云鹤镇派出所干警和鹤庆县人民医院分别派员到达现场，鹤庆县公安局云鹤镇派出所出具死亡证明，鹤庆县人民医院出具的《居民死亡医学证明书》，载明：死亡日期为2019年3月9日，时间不详，死亡原因待查。公路局向太平洋财保云南分公司报告被保险人死亡事实，2019年3月11日，鹤庆县公路局向鹤庆县人力资源和社会保障局申请杨文武的工伤认定，鹤庆县人力资源和社会保障局经审查作出《不予工伤认定决定书》，杨威、杨正昌、陈淑桂不服“决定”，向鹤庆县人民政府申请复议，鹤庆县人民政府于2019年7月15日作出《行政复议决定书》，撤销鹤庆县人力资源和社会保障局作出《不予工伤认定决定书》并重新作出决定，鹤庆县人力资源和社会保障局于2019年9月12日重新作出《不予工伤认定决定书》，后杨威、杨正昌、陈淑桂以被保险人杨文武属于意外伤害死亡为由向太平洋财保云南分公司请求理赔遭拒绝后诉至一审法院。一审法院认为，被保险人与保险人之间签订的保险合同关系依法成立并生效，发生保险事故后，保险人应承担保险责任，向被保险人赔付保险金。杨威、杨正昌、陈淑桂作为法定受益人，有权主张保险合同项下的保险权益。本案双方当事人的主要争议问题是被保险人的死亡是否属于保险合同中约定的意外伤害保险事故，保险人应否承担保险责任，赔付保险金。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件直接致使身体受到伤害，且在“责任免除”部分较为明确的规定了不保事项，由此可见，人身意外伤害保险采取的是“一切险扣除除外责任”的方式，受益人只需初步证明保险事故属于意外，而无需证明是哪一种意外情形。本案被保险人是由单位购买的团体保险，被保险人杨文武死亡后，被保险人所在单位及时拨打了“110”和“120”急救电话，并已通知保险人，提交了鹤庆县人民医院的《居民死亡医学证明书》、鹤庆县公安局云鹤派出所的《死亡证明》，均证明被保险人杨文武意外死亡，鹤庆县公路局的情况说明证明投了团体保险的单位已经向保险人报案，以上说明被保险人、投保人已经履行了其应承担的对意外伤害保险事故原因的初步证明责任，至此对于保险事故的证明责任已经转移给保险人；由于保险人没有提出尸体检验等要求，导致被保险人死亡原因不明处于不明确状态的不利后果应由保险人承担，也就是说，接到保险事故报案后，如果保险人能够通过提出尸体检验要求查明保险事故原因而怠于行使该项权利，应承担相应后果，与之相反，如果保险人适时提出尸体检验要求，保险索赔人阻止导致死亡原因无法查明，从而使保险人丧失拒绝给付保险金的抗辩权，保险人可以免除或减轻保险赔偿责任。综上所述，保险人未提供被保险人的死亡不属于意外死亡的相关证据，在无法确定被保险人的死亡属于自杀、他杀、或疾病死亡的情况下，应视为意外死亡，保险人无证据证明被保险人死亡原因属于除外责任的情形，并承担举证不能的法律后果。另外，本案双方签订的保险合同系格式合同，双方对合同条款的理解发生歧义时，应作不利于提供合同一方的理解。综上所述，杨威、杨正昌、陈淑桂的起诉有事实和法律依据，太平洋财保云南分公司应按保险合同赔偿杨威、杨正昌、陈淑桂600000元保险金。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十二条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第十一条、第十二条的规定，判决：太平洋保险公司云南分公司于判决生效后十日内支付杨威、杨正昌、陈淑桂保险金600000元。案件受理费9800元，减半收取4900元由太平洋财保云南分公司负担。二审中，太平洋财保云南分公司围绕其上诉请求向本院提交证据：大理州理赔管理中心人员与公路局联系人之间的短信、微信记录截屏2页，以证明太平洋财保云南分公司在收到投保人报案后已经多次告知投保人需要做尸检。上述证据经杨威、杨正昌、陈淑桂质证认为，该份证据不属于新证据，对该份证据的三性均不予以认可。杨威、杨正昌、陈淑桂向本院提交证据：杨文武户口册原件一份、独生子女证原件一份、离婚协议书复印件一份、公路局证明一份，以证明杨威、杨正昌、陈淑桂与被保险人杨文武属直系亲属关系。上述证据经太平洋财保云南分公司质证，对户口册、独生子女证、离婚协议的三性无异议，对公路局开具的证明材料不予认可，请法院依法核实。为核实杨正昌、陈淑桂与杨文武的父母子女关系，本院依职权向云南省鹤庆县云鹤派出所调取了死者杨文武的《全户人员简况表》一份，向鹤庆公路分局调取了《招工审定表》一份，并对鹤庆公路分局工作人员杨天向、杨丽平、李银枝进行询问，形成调查笔录一份。上述证据经交由双方当事人质证，双方对证据的真实性、合法性和关联性均无异议。本院认为，太平洋财保云南分公司提交的证据形式要件不合法，无法核实真实性，且不能达到其证明目的，本院不予采纳；杨威、杨正昌、陈淑桂提交的证据，以及本院依职权调取的证据，形式来源合法、内容客观真实、与本案具有关联性，本院予以采纳作为本案有效证据用以证明案件事实。太平洋财保云南分公司与杨威、杨正昌、陈淑桂对一审认定的案件事实据无异议，本院予以确认。二审另查明，2006年6月20日，杨文武与案外人张红芸签订离婚协议书，约定双方协议离婚，并对子女抚养、共同财产分割和债务分担，以及老人赡养等问题达成协议。本院认为，本案的争议焦点为，太平洋财保云南分公司是否应对杨文武的死亡承担支付保险理赔款的责任。关于本案案由的问题。人身保险合同纠纷是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。案涉合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。故本案案由应为人身保险合同纠纷项下的意外伤害保险合同纠纷。一审法院定为保险合同纠纷不当，本院予以纠正。关于太平洋财保云南分公司应否对杨文武的死亡承担支付保险金责任的问题。本案中，杨威、杨正昌、陈淑桂作为被保险人杨文武的法定继承人，在杨文武死亡且未指定受益人的情形下，享有向保险人主张保险理赔款的权利。但同时基于杨威、杨正昌、陈淑桂提出的诉讼主张，其负有举证证明杨文武的死亡是因保险合同约定的保险事故所造成，依合同约定具体指：外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件直接且单独致使身体受到伤害以致死亡。现杨威、杨正昌、陈淑桂提交的证据不能证明上述事实。而太平洋财保云南分公司作为专业的保险机构，对于其与投保人签订的保险合同的理赔条件和要求等应详细掌握，并在保险事故发生后适时向对方明确告知，以便让投保人、被保险人或受益人知晓如何正确理赔不至于权益受损。现查明，保险公司在知道可能发生了保险事故需要理赔的情况下，没有向杨文武生前单位和其亲属明确告知理赔要求，以致时过境迁，杨文武的死亡原因及其死亡后果和损失是不是由于意外伤害所致，无法确定。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，结合审理查明的案件事实，综合考虑公平原则，本院酌情确认保险人太平洋财保云南分公司与受益人杨威、杨正昌、陈淑桂按50%的比例各自承担责任，太平洋财保云南分公司应向杨威、杨正昌、陈淑桂支付保险金300000元。综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条，《中华人民共和国保险法》第二十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省鹤庆县人民法院（2020）云2932民初105号民事判决；二、由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效后十日内向被上诉人杨威、杨正昌、陈淑桂支付保险金300000元；三、驳回被上诉人杨威、杨正昌、陈淑桂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9800元，减半收取4900元，由中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司负担2450元，杨威、杨正昌、陈淑桂负担2450元；二审案件受理费9800元，由中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司负担4900元，杨威、杨正昌、陈淑桂负担4900元。本判决为终审判决。审判长  李晓丹审判员  马克辉审判员  沈春梅二〇二〇年七月二十三日法官助理赵应凤书记员马雨婷