湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘10民终1484号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司，住所地湖南省郴州市苏仙区飞虹中路18号。负责人：邓媛，该公司总经理。委托诉讼代理人：李柏成，湖南福城律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李运亮，男，1952年7月12日出生，汉族，住湖南省永兴县。委托诉讼代理人：李世雄，湖南金鸥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：永兴县第二人民医院，住所地湖南省永兴县马田镇马田大道旁。法定代表人：曹阳，该院院长。委托诉讼代理人：李长江，永兴县燎原法律服务所法律工作者。原审被告：康志群，男，1966年5月28日出生，汉族，住湖南省永兴县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司（以下简称人保财险郴州分公司）因与被上诉人李运亮、永兴县第二人民医院及原审被告康志群机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省永兴县人民法院（2020）湘1023民初271号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月16日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和通知各方当事人到庭接受询问调查后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险郴州分公司上诉请求：1.撤销一审判决第二项，依法改判核减超同类医保用药部分78420.5元；2.人保财险郴州分公司不承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审判决人保财险郴州分公司向案外人郴州市人民医院支付医疗费没有法律依据，适用法律错误且程序不合法。人保财险郴州分公司与郴州市人民医院不存在医疗合同关系，也不是保险合同关系，根据合同相对的相对性，人保财险郴州分公司不应承担向郴州市人民医院支付医疗费的义务。李运亮与郴州市人民医院的医疗合同法律关系在本案解决没有法律依据，一审法院在本案中将不同的法律关系及主体一并处理无论在程序上和实体上处理均不合法。二、一审判决李运亮第一次在郴州市人民医院住院治疗费用410810.54元由人保财险郴州分公司全部承担属于事实认定错误，适用法律错误。永兴县第二人民医院在人保财险郴州分公司承保的车辆属于续保，无需重新签订保险合同，其作为一家医院对非医疗保险用药的后果是明知的，这类用药并不在保险责任范围内，相比其他类别的被保险人，其对此注意义务不是合同约定才能知晓，不应当加重人保财险郴州分公司的举证责任。人保财险郴州分公司已经提供鉴定报告，证明其中有超同类医保用药款项达86855.74元，根据保险法司法解释第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案一审过程中，对李运亮第二次住院的部分用药进行了核减并和解，故还有就超同类医保用药部分78420.5元应当由李运亮和永兴县第二人民医院共同承担。综上，请求支持上诉请求。李运亮辩称：一、李运亮与郴州市人民医院是医患合同关系，李运亮在住院期间欠付住院医疗费410810.54元是事实，该费用中即便有超同类医保用药项，也是本次交通事故造成的经济损失，在交通事故中李运亮无责的情况下，李运亮不应承担任何医疗费。一审诉讼期间，郴州市人民医院将李运亮诉至一审法院，要求李运亮支付欠付的医疗费410810.54元，在一审法院主持下，双方达成调解协议，由李运亮向郴州市人民医院支付住院治疗费410810.54元，调解书确定了李运亮应付医疗费的数额，该费用应作为交通事故所造成的损失予以赔偿，是已经发生且必须支付的费用。一审法院根据李运亮与郴州市人民医院的调解书，判决由人保财险郴州分公司在保险范围内赔付住院治疗费410810.54元完全正确，判决人保财险郴州分公司直接付款至郴州市人民医院对公账户是便于李运亮履行支付义务，为避免出现意外，实现案结事了，要人保财险郴州分公司向郴州市人民医院支付，是依债权人指示履行支付行为，并非要人保财险郴州分公司对郴州市人民医院履行支付义务，一审法院审理程序合法。二、用药是医院的专业行为，受害人、肇事者及被保险人均非专业人员，无法判断医保用药及非医保用药的合理性，只有专业人员才能根据伤者伤情掌握用药的范围。人保财险郴州分公司未证明已向投保人明确解释国家基本医疗保险的含义以及如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。人保财险郴州分公司在一审中未提供证据证明其已尽到提示和明确说明的义务，故应承担举证不能的后果，且人保财险郴州分公司虽提供了鉴定，对于非医保用药的数额予以确认，但不能证明医疗机构的救治存在不合理性，且受害人或被保险人无能力控制医疗项目和用药标准。对于受害人而言，上述费用均系交通事故造成的损失，应由肇事者或其保险机构全赔。根据合同法规定，提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任，排除对方主要权利的，该条款无效。国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，对用药的范围有一定限制；而保险合同是纯商业性质，收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于参保的利益期待远高于国家基本医疗保险，如保险公司按照商业性保险收取保费，却只按国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。且人保财险郴州分公司在保险合同中未作提示或明确说明，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，根据合同法相关规定，应当作出不利于格式条款提供方的解释。三、即使要核减非医保用药，也不应由李运亮承担该非医保用药费用，郴州市人民医院出具的用药清单证实，该用药均系用于治伤，属于交通事故的损失范围，在李运亮交通事故无责任的情况下，李运亮不承担任何损失。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。永兴县第二人民医院辩称：一、一审判决事实清楚，适用法律正确，程序合法。一审判决人保财险郴州分公司直接向郴州市人民医院支付医疗费正确，是为了保护多方的利益及维护社会稳定；二、人保财险郴州分公司主张的非医保用药费要核减的条款是属于霸王条款，人保财险郴州分公司至今也没有提供证据证明其核减的依据。人保财险郴州分公司依据其内部现行的条款，要求核减不合理，违反保险公司履行带有保障义务性质的宗旨，保险公司应有正面的导向；三、人保财险郴州分公司提出要求永兴县第二人民医院承担非医保核减费用没有任何依据，永兴县第二人民医院购买保险的意义就是要免除自身赔偿责任。综上，请求驳回上诉，维持原判。康志群述称：康志群驾车是职能所在，不应承担赔偿责任，人保财险郴州分公司的上诉没有道理。李运亮向一审法院起诉请求：1.康志群、永兴县第二人民医院连带赔偿李运亮医药费455605.57元、住院伙食补助费12800元、营养费3480元、护理费21471.39元、误工费23900元、残疾赔偿金104956.28元、交通费2407元、精神损害抚慰金14000元、鉴定费800元、摩托车损失费3000元,共计642780.24元；2.人保财险郴州分公司在交强险及商业险限额范围内承担赔付责任；3.本案诉讼费由康志群、永兴县第二人民医院、人保财险郴州分公司负担。诉讼过程中，李运亮变更诉讼请求，将残疾赔偿金由104956.28元增加至113948.12元，诉讼标的金额变更为651772.08元。一审法院认定事实：2019年4月12日6时许，康志群驾驶湘Ｌ×××××小型专用客车由郴州市方向驶往永兴县马田镇方向，当车行至永兴县路段时，与前方同向行驶李运亮驾驶的二轮电动车相撞，造成李运亮受伤，两车受损的道路交通事故。2019年6月6日，永兴县公安局交警大队作出交通事故认定书认定，康志群忽视行车安全，未与前方保持足以采取紧急制动措施的安全距离，其行为是造成事故发生的直接原因，应负全部责任，李运亮不负此次事故责任。事故发生后，李运亮随即被送至郴州市人民医院住院治疗73天，入院诊断：闭合性颅脑损伤重型。2019年6月24日，李运亮办理了出院手续，当日，李运亮又重新在郴州市人民医院办理了入院手续，在该院西院康复科住院治疗，同年8月18日出院。2019年4月12日至6月24日期间产生医疗费410814.54元，该费用李运亮尚未支付给郴州市人民医院，故该笔费用尚未开具发票。2019年6月24日至8月18日期间李运亮花费医疗费44184.53元，李运亮受伤后，还支出检查费、治疗费等费用共计606.50元。2019年12月4日，经湖南正宏司法鉴定中心鉴定，李运亮的伤情一处构成九级伤残，两处构成十级伤残，并为此花费鉴定费800元。2020年3月17日，经人保财险郴州分公司委托，湖南省文成司法鉴定中心出具鉴定意见书，认定李运亮住院产生的医疗费用454999.07元中，共有86855.74元超过基本医疗保险同类医疗费用标准。本案在审理的过程中，人保财险郴州分公司与李运亮达成协议，双方一致认定李运亮在本次交通事故中的具体损失如下：1.医疗费35836元（第二次住院医疗费44795.03元扣除20%自负部分），住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神赔偿金，鉴定费、交通费、误工费、护理费共计172164元，以上合计208000元；2.第一次住院的医疗费用410810.54元由法院另行判决。2020年4月10日，郴州市人民医院具状向一审法院提出诉讼请求，要求李运亮支付医疗费410810.54元，经一审法院主持调解，双方自愿达成协议，李运亮自愿支付郴州市人民医院医疗费410810.54元。随后，李运亮向一审法院提出申请，请求判令赔偿义务人直接将医疗费410810.54元支付给郴州市人民医院。另查明，本案肇事车辆湘Ｌ×××××的实际车主系永兴县第二人民医院，康志群系永兴县第二人民医院雇佣的司机，永兴县第二人民医院为湘Ｌ×××××小型轿车在人保财险郴州分公司投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险，其中：机动车交通事故责任强制保险赔偿限额12万元（死亡伤残赔偿限额11万元、医疗费用赔偿限额1万元、财产损失赔偿限额2000元），商业第三者责任保险赔偿限额100万元（不计免赔率）。一审法院认为，本案的争议焦点有如下两点：一、赔偿数额的认定；二、保险公司是否应承担受害人的第一次住院的非医保用药费用。关于争议焦点一。除了李运亮第一次住院产生的医疗费410814.54元，人保财险郴州分公司与李运亮一致确认李运亮因本次交通事故造成的损失共计208000元，对该赔偿数额予以确认。李运亮第一次住院产生的医疗费410814.54元因欠费尚未开具发票，但郴州市人民医院的用药清单和费用说明及相应的病历资料足以证实该费用已经实际发生，加之，郴州市人民医院已经通过诉讼向李运亮主张该费用，该债权已为一审法院民事调解书确认，故认定李运亮第一次住院产生的医疗费410814.54元应作为交通事故所造成的损失予以赔偿。关于争议焦点二。首先，人保财险郴州分公司在本案中未提交保险合同或保险条款。其次，保险人在订立保险合同时应当就免责条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容、涵义及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，以利于投保人选择是否在保险人处投保。本案中，人保财险郴州分公司并未提供证据证明其已尽到了提示和明确说明的义务，故其应承担举证不能的法律后果。第三，尽管人保财险郴州分公司通过申请鉴定，对于非医保用药的数额予以确定，但对于受害人而言，因发生交通事故受伤入院救治，诊疗项目、范围及用药标准的决定权在于实施救治的医疗机构，现并无证据证明医疗机构的救治存在不合理性，而受害人或被保险人并无能力对医疗项目和费用标准加以控制。同时，非医疗保险用药的作用仍是用于治疗患者伤情。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，除人保财险郴州分公司有证据证明上述非医保用药不为治疗受害人伤情所需或为治疗其它疾病所用，否则不得免除赔偿责任。故人保财险郴州分公司称其不应承担非医保用药费用的请求和理由不能成立，不予支持。李运亮第一次住院产生的医疗费410814.54元应当由人保财险郴州分公司承担。综上所述，李运亮因交通事故受伤，赔偿义务人理应予以赔偿。虽然康志群、永兴县第二人民医院系本案赔偿义务人，但因湘Ｌ×××××小型专用客车在人保财险郴州分公司投保了交强险、商业三者险，因此本案的赔偿规则是先由保险公司在交强险的责任限额内予以赔偿，不足部分由保险公司根据商业三者险合同予以赔偿，仍有不足的，根据侵权责任法的规定由侵权人予以赔偿。故人保财险郴州分公司应在交强险及商业险限额范围内赔偿李运亮残疾赔偿金、精神抚慰金等经济损失208000元。由于李运亮尚欠郴州市人民医院医疗费410814.54元，李运亮亦申请赔偿义务人将该款项直接支付给郴州市人民医院，为减少当事人诉累，一审法院对此予以准许。人保财险郴州分公司认为其不承担诉讼费。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条的规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁费或者诉讼费用以及其他必要的，合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。本案中，人保财险郴州分公司未举证证明双方签订的保险合同对诉讼费用的负担另有约定，故对人保财险郴州分公司提出不予承担诉讼费的主张，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十四条规定，判决：“一、中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司于判决生效后十日内在交强险及商业险限额范围内赔偿李运亮残疾赔偿金、精神抚慰金等经济损失208000元（该款直接支付李运亮的银行账户，开户行：湖南永兴农村商业银行油市支行，账号：81×××31）；二、中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司于判决生效后十日内在商业险限额范围内赔偿李运亮医疗费410814.54元（该款直接支付郴州市人民医院的银行账户，开户行：建设银行郴州市北街支行，账号：43×××97）；三、驳回李运亮的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10317.80元，减半收取计5158.90元，由李运亮负担260.90元，中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司负担4898元。”二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，二审争议焦点为：一、人保财险郴州分公司主张的李运亮医疗费中超同类医保用药部分费用是否应予核减；二、一审判决人保财险郴州分公司将李运亮的医疗费410814.54元支付至郴州市人民医院是否妥当。关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，永兴县第二人民医院为其湘Ｌ×××××小型专用客车在人保财险郴州分公司投保了交强险和商业三者险。人保财险郴州分公司上诉主张根据保险合同，超出同类基本医疗保险部分的医疗费，保险公司不予赔偿，但人保财险郴州分公司未向法院提供保险合同或保险条款，且该条款属于免责条款，人保财险郴州分公司亦未提交证据证明在订立保险合同的过程中已就该免责条款向投保人永兴县人民医院以书面或口头形式作出提示或明确说明。根据上述法律规定，该免责条款对投保人不产生法律效力。人保财险郴州分公司要求核减超同类医保用药费用的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于争议焦点二。李运亮因本案交通事故受伤在郴州市人民医院住院治疗，尚欠郴州市人民医院医疗费410814.54元，已经人民法院生效的民事调解书确认，李运亮要求一审法院判决人保财险郴州分公司将该笔医疗费410814.54元直接支付至郴州市人民医院的对公账户，亦是为了履行人民法院生效裁判文书确定的因本案交通事故产生的李运亮应支付郴州市人民医院医疗费的义务，一审判决考虑李运亮的要求，为减少当事人诉累，判决由人保财险郴州分公司直接支付该笔医疗费至郴州市人民医院的账户并无不当，本院予以维持。综上所述，人保财险郴州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1760.5元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  谢末钢审判员  廖 军审判员  雷金梅二〇二〇年七月二十三日法官助理黄晓宇书记员陈峰附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。