江苏省如皋市人民法院刑 事 判 决 书（2020）苏0682刑初201号公诉机关如皋市人民检察院。被告人蔡彬，男，1970年7月16日出生，如皋市众昌化工有限公司生产副总,户籍所在地福建省福州市鼓楼区，住福州市鼓楼区。被告人蔡彬曾因犯侵犯商业秘密罪，于2015年11月30日被浙江省新昌县人民法院判处有期徒刑三年，并处罚金人民币三万元，于2016年12月11日刑满释放。被告人蔡彬因涉嫌犯重大责任事故罪，于2019年7月20日被如皋市公安局决定并执行取保候审；因涉嫌犯重大责任事故罪，于2020年1月18日经如皋市人民检察院批准逮捕，次日由如皋市公安局执行逮捕。现羁押于如皋市看守所。辩护人王宏，福建沃泰律师事务所律师。辩护人李燕，江苏天哲律师事务所律师。被告人张伟，男，1954年8月30日出生，如皋市众昌化工有限公司技术顾问,户籍所在地江苏省南通市崇川区，住南通市崇川区。被告人张伟因涉嫌犯重大责任事故罪，于2019年7月20日被如皋市公安局决定并执行取保候审；因涉嫌犯重大责任事故罪，于2020年3月9日被如皋市人民检察院决定取保候审，同日由如皋市公安局执行。辩护人张正，江苏苏尊容大律师事务所律师。被告人胡国栋，男，1981年12月21日出生，如皋市众昌化工有限公司总经理，户籍所在地江苏省苏州市姑苏区，住苏州市姑苏区。被告人胡国栋因涉嫌犯重大责任事故罪，于2019年9月3日被如皋市公安局决定并执行取保候审；因涉嫌犯重大责任事故罪，于2020年3月9日被如皋市人民检察院决定取保候审，同日由如皋市公安局执行。辩护人水瑞林，北京汉卓（上海）律师事务所律师。被告人陆建军，男，1978年1月12日出生，如皋市众昌化工有限公司安全总监，户籍所在地江苏省如皋市，住如皋市。被告人陆建军因涉嫌犯重大责任事故罪，于2019年9月3日被如皋市公安局决定并执行取保候审；因涉嫌犯重大责任事故罪，于2020年3月9日被如皋市人民检察院决定取保候审，同日由如皋市公安局执行。辩护人宗卫兵、石海燕，江苏奔月律师事务所律师。如皋市人民检察院以皋检三部刑诉〔2020〕4号起诉书指控被告人蔡彬、张伟、胡国栋、陆建军犯重大责任事故罪，于2020年4月22日向本院提起公诉。本院适用普通程序，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。如皋市人民检察院指派检察官陈莹莹、检察官助理邹越出庭支持公诉。被告人蔡彬及其辩护人王宏、李燕，被告人张伟及其辩护人张正，被告人胡国栋及其水瑞林，被告人陆建军及其辩护人石海燕到庭参加诉讼。现已审理终结。公诉机关指控，如皋市众昌化工有限公司（以下简称众昌公司）成立于2010年1月20日，经营危险化学品生产、销售等。众昌公司于2014年9月与绍兴华科化工有限公司（以下简称华科公司）签订年产300吨氟胞嘧啶项目合作协议，约定华科公司投入现有设备及生产技术、并提供技术指导，众昌公司负责其余全部投资及日常生产组织管理、项目合法手续申报、生产设施设备安装调试等。后众昌公司年产300吨氟胞嘧啶及副产200吨氟化铵技改项目于2015年5月11日通过南通市安全生产监督管理局安全条件审查，于同年11月25日通过南通市行政审批局安全设施设计审查，于2015年完成设备安装，并于2018年启动氟胞嘧啶项目。2018年4月，被告人胡国栋任众昌公司总经理，全权负责公司经营管理。2018年6月，被告人蔡彬、张伟、陆建军分别任众昌公司生产副总、生产技术顾问、安全总监。2018年8月至12月，众昌公司在未经审批的情况下，经被告人蔡彬组织并指挥，由不具备专业资质的被告人张伟对公司17号厂房氟胞嘧啶合成车间进行冷凝工艺、冷媒介质、设备设置的不正规设计，并进行设备改造安装。后在未编制试生产方案、未经专家审查、未报监管部门备案的情况下，被告人蔡彬先后于2018年11月、12月两次违规进行氟胞嘧啶项目试生产。其间，被告人胡国栋对氟胞嘧啶项目履行安全生产管理职责不力，未能配足工艺、设备专业技术人员，未对违规组织试生产予以制止，未能审核安全管理人员资质，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；被告人陆建军不具备资格担任安全总监，未严格执行安全生产有关规章制度，未能认真检查该项目的安全生产状况，对员工的安全培训教育不到位，未及时消除生产安全事故隐患。2018年12月18日上午，操作工徐某及不具备特种作业操作资质的陆某、陈某乙在众昌公司17号厂房氟胞嘧啶合成车间内进行试生产操作，因改造后的氟化氢冷却釜和冷却器壳程材质不满足液氮深冷要求,受液氮快速降温骤冷作用变脆，气相氟化氢与搪玻璃反应后,冷却釜内筒受到腐蚀,引起其强度下降，加之液氮尾气出口阀处于关闭状态,蒸发的氮气造成系统内压力升高，在骤冷、内筒腐蚀以及压力共同作用下,冷却釜夹套和冷却器壳程发生粉碎性炸裂,冷却釜内筒底部破裂,冷却釜内和冷却器管程内的液态氟化氢和夹套、壳程内液氮泄漏,导致被害人徐某（男，殁年39周岁）、陆某（男，殁年30周岁）、陈某乙（男，殁年51周岁）中毒死亡。经如皋市公安局物证鉴定室鉴定，被害人徐某、陆某、陈某乙均符合氟中毒死亡。案发后，被告人蔡彬、胡国栋、陆建军在司法机关未确定被告人、尚在一般排查询问时主动交代自己的罪行；众昌公司与被害人徐某、陆某、陈某乙的家属达成调解协议，且已按约支付全部赔偿款，被害人家属对被告人蔡彬、张伟、胡国栋、陆建军均予以谅解。公诉机关认为，被告人蔡彬、张伟、胡国栋、陆建军在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故，致三人死亡，情节特别恶劣，其行为均已触犯刑律，均应当以重大责任事故罪追究其刑事责任。被告人蔡彬、胡国栋、陆建军系自首，均可以从轻或者减轻处罚；被告人张伟、胡国栋、陆建军均认罪认罚，均可以依法从宽处理。诉至本院。被告人蔡彬对公诉机关的指控其构成重大责任事故罪无异议，并提出如下辩解意见:被告人胡国栋是根据董道敏的指导来指挥我们，被告人陆建军的任命也是胡国栋和其说了可以任命的。其表示不认可公诉机关的量刑。被告人蔡彬的辩护人提出如下辩护意见：1.本案是由于众昌公司安全管理混乱导致。试生产的报批不应是生产部而是安监部门，总负责人是胡国栋，因为胡国栋是公司安全第一责任人。在案涉项目上，胡国栋是总指挥。胡国栋在本起事故中负有最主要的责任，责任高于蔡彬。2.从技术上，被告人张伟应当对本次事故承担主要责任。因为张伟懂氟胞嘧啶生产技术，蔡彬产生了合理信赖。生产技术上由张伟主导、李某甲指导。从技术上，张伟的责任不应低于蔡彬。3.被告人陆建军作为安全总监，没有尽责。4.华科公司也存在重大责任。5.操作工的不当操作，也是本次事故的直接原因。蔡彬作为生产部的管理者已尽到了风险提示义务。6.氟胞嘧啶项目早在2014年就已经立项，蔡彬于2018年初才入职众昌公司，不应对其苛求过高的注意义务。7.事故调查专家组的专家成员与胡国栋同属于南通市安全生产委员会专家组石油化工组，对该份报告中责任人员排序的公正性和客观性有异议。8.被告人蔡彬有自首情节；其主动沟通赔偿事宜，取得谅解；其在现场积极开展施救工作；其是家中独子，父母年迈多病；其多次获福建省政府荣誉。9.从类案考虑，可以对被告人蔡彬适用缓刑。10.被告人蔡彬的前科已指定再审。请求对蔡彬从轻判处并适用缓刑。被告人张伟对公诉机关的指控无异议，并表示认罪认罚。被告人张伟的辩护人提出如下辩护意见：1.被告人张伟仅是参与到与技术相关的配合工作。2.被告人张伟责任最小。3.被告人张伟有自首、认罪认罚的情节。被告人胡国栋对公诉机关的指控无异议，并表示认罪认罚。被告人胡国栋的辩护人提出如下辩护意见：1.被告人胡国栋认罪认罚。2.对指控的被告人胡国栋对氟胞嘧啶项目履行安全生产管理不力，以及未能审核安全管理人员的资质有异议。3.被告人胡国栋能如实供述自己的犯罪行为，系自首。其所在的公司已赔偿了被害人的损失，并得到了谅解，建议对被告人胡国栋减轻、免除处罚。被告人陆建军对公诉机关的指控无异议，并表示认罪认罚。被告人陆建军的辩护人提出如下辩护意见：1.被告人陆建军系自首，可以从轻或者减轻处罚。其认罪认罚，可以从宽处罚。被告人陆建军违法行为相对较轻，建议减轻或者免除处罚。2.被告人陆建军并没有享受到安全总监的工资待遇。3.案涉设备的改造，两次试生产，以及在技术上直接使用液氮降温等问题，没有任何人向陆建军报备，被告人陆建军无法进行安全审核。4.关于事发车间人员调动的问题，陆建军对调动人员不知情，无法掌控。5.被告人陆建军填写了停用表，也告知了蔡彬、范某甲，并要求挂停用牌。6.事故发生后，被告人陆建军进行了积极的抢救。综上，建议对被告人陆建军免予刑事处罚。经审理查明，如皋市众昌化工有限公司成立于2010年1月20日，经营危险化学品生产、销售等。众昌公司于2014年9月与绍兴华科化工有限公司签订年产300吨氟胞嘧啶项目合作协议，约定华科公司投入现有设备及生产技术、并提供技术指导，众昌公司负责其余全部投资及日常生产组织管理、项目合法手续申报、生产设施设备安装调试等。后众昌公司年产300吨氟胞嘧啶及副产200吨氟化铵技改项目于2015年5月11日通过南通市安全生产监督管理局安全条件审查，于同年11月25日通过南通市行政审批局安全设施设计审查，于2015年完成设备安装，并于2018年启动氟胞嘧啶项目。2018年4月，被告人胡国栋任众昌公司总经理，全权负责公司经营管理。2018年6月，被告人蔡彬、张伟、陆建军分别任众昌公司生产副总、生产技术顾问、安全总监。2018年8月至12月，众昌公司在未经审批的情况下，经被告人蔡彬组织并指挥，由不具备专业资质的被告人张伟对公司17号厂房氟胞嘧啶合成车间进行冷凝工艺、冷媒介质、设备设置的不正规设计，并进行设备改造安装。后在未编制试生产方案、未经专家审查、未报监管部门备案的情况下，被告人蔡彬先后于2018年11月、12月两次违规进行氟胞嘧啶项目试生产。其间，被告人胡国栋对氟胞嘧啶项目履行安全生产管理职责不力，未能配足工艺、设备、专业技术人员，未对违规组织试生产予以制止，未能审核安全管理人员资质，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；被告人陆建军不具备资格担任安全总监，未严格执行安全生产有关规章制度，未能认真检查该项目的安全生产状况，对员工的安全培训教育不到位，未及时消除生产安全事故隐患。2018年12月18日上午，操作工徐某及不具备特种作业操作资质的陆某、陈某乙在众昌公司17号厂房氟胞嘧啶合成车间内进行试生产操作，因改造后的氟化氢冷却釜和冷却器壳程材质不满足液氮深冷要求,受液氮快速降温骤冷作用变脆，气相氟化氢与搪玻璃反应后,冷却釜内筒受到腐蚀,引起其强度下降，加之液氮尾气出口阀处于关闭状态,蒸发的氮气造成系统内压力升高，在骤冷、内筒腐蚀以及压力共同作用下,冷却釜夹套和冷却器壳程发生粉碎性炸裂,冷却釜内筒底部破裂,冷却釜内和冷却器管程内的液态氟化氢和夹套、壳程内液氮泄漏,导致被害人徐某、陆某、陈某乙中毒死亡。经如皋市公安局物证鉴定室鉴定，被害人徐某、陆某、陈某乙均符合氟中毒死亡。案发后，被告人蔡彬、胡国栋、陆建军在司法机关未确定被告人、尚在一般排查询问时主动交代自己的罪行；众昌公司与被害人徐某、陆某、陈某乙的家属达成调解协议，且已按约支付全部赔偿款，被害人家属对被告人蔡彬、张伟、胡国栋、陆建军均予以谅解。上述事实，有下列经庭审举证、质证的证据证明，本院予以确认：1.书证（1）如皋市公安局接受的被告人胡国栋提供的众昌公司营业执照、安全生产许可证、危险化学品登记证，证明：众昌公司成立于2010年1月20日，位于如皋市长江镇精细化工园区蒲江路6号，法定代表人房某，经营范围为化学产品生产、化工产品销售、危险化学品生产、销售，持有安全生产许可证、危险化学品登记证（登记品种包含氟化氢[无水]）。（2）如皋市公安局接受的被告人胡国栋提供的众昌公司组织架构图、任命书、任命通知，证明：该公司董事长房某于2018年4月26日书面任免被告人胡国栋为公司总经理，全权负责公司经营管理，承担公司运营过程中产生的生产经营、安全、环保、质量、社会等法律责任，赋予公司组织机构的组建、运行、人事调配，员工结构及工资、激励政策的决策、协调，年度、月度资金计划框架下的费用自主调配和使用等权利，任命自2018年5月1日执行。公司组织架构图生效于2018年5月2日，编制人朱某、审核人蔡彬、批准人胡国栋，董事长下设总经理，总经理下设有生产副总，管理设备部、生产部（包括车间一至五）；质技副总管理技术部；安环总监管理环保部、安全部；总经理还直接管理顾问、市场部、采供部、财务部、人事行政部。公司于2018年6月29日书面任命被告人蔡彬为生产副总兼生产、设备部经理，被告人张伟为生产技术顾问，被告人陆建军为安环总监。（3）如皋市公安局接受的众昌公司电解制氟技术服务协议，证明：该公司与被告人张伟签订技术服务协议，聘请其负责电解制氟工艺系统的技术工作，服务期限为2018年2月1日至2019年1月30日。（4）如皋市公安局接受的被告人胡国栋提供的众昌公司与华科公司合作协议，证明：众昌化工于2014年9月与绍兴华科公司签订协议，双方就氟胞嘧啶项目进行股份制合作，合作期限暂定5年，其中绍兴华科投入现有设备及生产技术，占30%股权；众昌化工负责其余全部投资，占70%股权，项目收益按年结算，扣除生产准备金后按照投资比例分红。绍兴华科提供现有生产线上的电解、氟化、后处理、成品检测等设施设备及工艺流程和设备安装改造要求，并提供技术指导，负责粗品后处理并精制成合格品。众昌化工负责日常生产组织及管理及项目合法手续申报、生产设施设备安装调试，只生产粗品。（5）如皋市公安局接受的被告人胡国栋提供的建筑工程设计合同、氟胞嘧啶技改项目安全设施设计专篇（备案稿）及附图，证明：众昌公司于2015年1月委托辽宁寰球工程设计有限公司对年产300吨氟胞嘧啶及副产200吨氟化铵技改项目进行安全设施专篇设计，并于2015年10月形成安全设施设计专篇备案稿及涉案氟胞嘧啶氟化车间设计图。根据设计专篇，该项目主要工艺为（氟化氢+胞嘧啶）成盐—（胞嘧啶氟化氢盐的氟化氢溶液）氟化—析晶—甲醇蒸馏—脱色结晶离心—干燥包装，其中氟化氢冷凝回收岗位工艺为氟化反应后转入蒸馏釜R403a-d，蒸出的氟化氢蒸气至氟化氢周转槽V408冷凝回收。专篇中充当冷却釜功能的为V408周转槽，设计材质S30408，氟化氢蒸馏釜设计材质为S30408。发生爆裂事故的涉案R-05冷却釜（由R-403a釜改装）、立式冷却器均不在安全专篇设计范围。（6）如皋市公安局调取的南通市安全生产监督管理局危险化学品建设项目安全条件审查意见书、南通市行政审批局危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书，证明：涉案年产300吨氟胞嘧啶及副产200吨氟化铵技改项目于2015年5月11日通过南通市安全生产监督管理局安全条件审查。该项目安全设施设计专篇于2015年11月25日通过南通市行政审批局安全设施设计审查，审查意见要求众昌化工公司保证该项目选用的主要装置、安全设施、特种设备以及所有原辅材料为合格产品，严格按照设计图纸施工，不得撤减安全设施项目，该项目试生产（使用）前，如发生需进行安全设施变更设计审查事项的，应按规定办理变更手续。该项目试生产（使用）前，应向属地安监部门报告。（7）如皋市公安局接受的被告人胡国栋提供的众昌公司设备安装合同，证明：众昌公司于2015年9月29日与南通华宏化工设备制造安装有限公司签订设备安装合同，约定2015年11月30日前完成车间内反应釜及管路安装，众昌化工提供工程所需的主材料，南通华宏提供安装工具、起吊设备等，其中17号车间（涉案氟胞嘧啶合成车间）内安装搪瓷反应釜7台、低温反应釜3台、低温液体贮罐1台，配齐冷凝器、高低位接收罐及相关管路。（8）如皋市公安局接受的被告人胡国栋提供的众昌公司氟化氢转移操作规程、合成工艺流程图、冷凝系统改造图，证明:众昌公司企业标准-氟化氢转移操作规程（试用本）于2018年11月14日发布、15日实施，规程修编人为被告人张伟，该规程内容包括生产前的准备、冷凝釜的启动操作等阀门操作步骤及注意事项。合成工艺流程图、冷凝系统改造图中标明R05冷却釜、立式冷却器。（9）如皋市公安局接受的被告人胡国栋提供的众昌公司承包商档案、工人证书、施工现场检查记录表、完工维修项目列表，证明：众昌化工委托南通和悦工业设备安装工程有限公司进行日常设备维修，和悦公司工人持有焊接与热切割作业、金属焊接切割等证书。16号车间改造包括：2018年9-10月蒸馏釜、液氮罐至车间进釜、液氮管道改造、冷媒不锈钢罐及管道制作安装、移动操作平台制作等；2018年11月17日至26日，冷凝器防冲板制作、蒸馏系统改造，电解槽、氟化氢管道改造等。（10）如皋市公安局接受的被告人胡国栋提供的众昌公司五氟胞嘧啶制备标准操作程序、生产记录，证明：众昌化工有限公司五氟胞嘧啶项目于2018年12月17日进行试生产，并记录操作记录，显示当日8:35、11:52分别向反应釜内压入400kg无水氟化氢，9:15、12:05分别加入200kg胞嘧啶。（11）如皋市公安局调取的启东中远海运海洋工程有限公司检测中心声明、多元素含量测定原始记录、涉案事故碎片、资质材料，证明：该局从南通市应急管理局调取涉案材料的鉴定结论，启东中远海运海洋工程有限公司检测中心于2018年12月25日出具声明，2018年12月24日来样材料（众昌化工事故设备相关碎片）经检测分析为碳钢材料。该检测中心持有中国合格评定国家认可委员会实验室认可证书，检测能力范围包括金属材料及制品、钢铁与合金的元素测定等。（12）如皋市公安局从江苏省特种设备安全监督检验研究院南通分院调取的涉案压力容器检验报告两份，证明：该院分别于2015年11月19日、2018年12月4日出具对众昌公司涉案R403a釜（即发生爆裂的冷却釜）检验报告，该釜使用登记证编号为容ILR苏Ｈ×××××，经检验，内衬为搪玻璃，壳体工作介质为氟化氢、氟胞嘧啶盐，夹套工作介质为水蒸汽，壳体、夹套允许使用温度为0-200℃，存在问题为根据竣工图要求及现场实际情况该设备未安装直接连接在压力容器上的安全附件。该釜经宏观检验，铭牌脱落。（13）如皋市公安局从江苏省特种设备安全监督检验研究院南通分院调取的众昌公司特种设备停用报废注销登记表等，证明：如皋市众昌化工有限公司于2018年12月12日填报特种设备停用报废注销登记表，因暂不使用，停用车间内3台低温反应釜，编号分别为容ILR苏Ｈ×××××、5055、5056，后于12月17日由行政审批局办理停用手续，设备状态由在用变为停用。表中载明安全管理员为陆建军。（14）南通市应急管理局出具的《危险化学品建设项目安全监督管理办法（总局令第45号）》、《江苏省危险化学品建设项目安全监督管理实施细则》，证明：根据上述安全管理规定，已经审查通过的建设项目安全设施设计在施工期间重新设计的，建设单位应当向原审查部门申请建设项目安全设施变更设计的审查；试生产（使用）前，建设单位应当组织专家对试生产（使用）方案进行审查。试生产（使用）时，建设单位应当组织专家对试生产（使用）条件进行确认，对试生产（使用）过程进行技术指导；建设单位应当在试生产（使用）前，将试生产（使用）方案，报送出具安全设施设计审查意见书的安全生产监督管理部门备案。试生产（使用）方案应当包括以下有关安全生产的内容：（一）建设项目设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校、联动试车等生产准备的完成情况；（二）投料试车方案等。（15）南通市人民政府出具的通政复[2019]68号《市政府关于如皋市众昌化工有限公司“12.18”较大中毒事故调查结案的批复》、南通市应急管理局通应急[2019]134号《关于请求对如皋市众昌化工有限公司“12.18”较大中毒事故调查结案的请示》及其附件《如皋市众昌化工有限公司“12.18”较大中毒事故调查报告》，证明：事故的直接原因是氟化氢冷却釜和冷却器壳程材质不满足液氮深冷要求,受液氮快速降温骤冷作用变脆，气相氟化氢与搪玻璃反应后,冷却釜内筒受到腐蚀,引起其强度下降，加之液氮尾气出口阀处于关闭状态,蒸发的氮气造成系统内压力升高，在骤冷、内筒腐蚀以及压力共同作用下,冷却釜夹套和冷却器壳程发生粉碎性炸裂,冷却釜内筒底部破裂,冷却釜内和冷却器管程内的液态氟化氢和夹套、壳程内液氮泄漏,导致作业人员中毒。事故的间接原因为众昌化工公司安全管理混乱，违规组织试生产，事故装置未经审批擅自改变，未开展风险评估；随意变更冷凝工艺、冷媒介质和设备设施，且使用禁止介质，导致搪玻璃釜内筒表面搪玻璃层和碳钢腐蚀，降低了内筒强度；未按规定编制试生产方案和操作规程，更没有按规定组织专家对试生产方案进行审查；工艺、设备专业技术人员缺失；对作业人员操作技能培训不到位，致使作业人员对生产现场存在的风险不能及时发现和处置。氟胞嘧啶生产工艺技术提供方未能按照合作协议履行好提供设备的安全改造等工作。经调查认定，众昌公司12.18较大中毒事故是一起生产安全责任事故。建议追究众昌化工公司生产副总蔡彬、技术顾问张伟、总经理胡国栋、安全总监陆建军的刑事责任。（16）如皋市公安局调取的被告人蔡彬等4人的常住人口信息，证明：被告人蔡彬等4人的户籍情况，均已达到刑事责任年龄。（17）如皋市公安局出具的发破案经过，证明：本案发破案以及四名被告人归案的情况。根据于2018年12月19日立案，后分别于2018年12月24日、12月25日、2019年1月4日、2019年1月7日，通知蔡彬、胡国栋、张伟、陆建军到所接受询问，蔡彬、胡国栋、陆建军能如实供述主要犯罪事实。（18）浙江省新昌县人民法院刑事判决书、罪犯档案资料，证明：被告人蔡彬曾因犯侵犯商业秘密罪，于2015年11月30日被浙江省新昌县人民法院判处有期徒刑三年，并处罚金人民币三万元，于2016年12月11日刑满释放。（19）如皋市公安局接受的如皋市长江镇人民调解委员会调解协议书三份、三被害人家属出具的谅解书，证明：如皋市众昌化工有限公司已分别与被害人陈某乙、徐某、陆某的家属达成调解协议，约定由该公司分别赔偿28.2万元、28.2万元、150万元，其中被害人陈某乙、徐某家属另有工伤保险基金赔付一次性工亡赔偿金、丧葬费、供养家属抚恤金等。该公司已履行全部赔偿义务，三被害人家属分别出具谅解书，对单位及相关责任人员表示谅解。（20）被告人蔡彬辩护人提供的昌众公司总经理的安全承诺书，证明：胡国栋作为承诺人对公司的安全生产进行的承诺。2.证人证言（1）证人范某甲的证言，证明：其系16号车间主任。2018年4月，其被张伟介绍到众昌公司工作，主持16号车间电解工作以及人员管理，6月被任命为车间主任，9月以后蔡彬找其把合成也管起来，就辅助17号合成车间的人员管理考勤工作。众昌公司的老板姓房，没怎么见过他，第二层级是一个姓胡的总经理、一个副总蔡彬，蔡彬具体负责生产。合成车间的生产指令是蔡彬下达的，他抓五氟胞嘧啶项目。合成车间里工人有徐某、陆某、蔡某甲、蔡永鹏及蔡彬从催化剂车间调过来的姓陈的工人和金原。工人分白班和夜班，白班是班长徐某及陆某、姓陈的，夜班是班长蔡某甲及蔡永鹏、金原，其是按照蔡彬的意思这样排班。合成车间共进行了两次试车。2018年9月或10月的一天，蔡彬组织了一次会议讨论合成车间的冷媒问题，张伟、李某甲都在，说不采用一楼的方槽，在二楼装一个二氯甲烷的冷却装置进行冷却，后来这个装置被装在二楼北侧，是卧式的，在第一次试车中使用。第一次试车前公司组织了培训，蔡彬通知其去的，与会人有蔡彬、张伟、电解车间4个工人，合成车间的徐某、蔡某甲等，会上发了氟化氢转移操作规程，每个车间一本，讲了氟化氢转移及事故处理防护，还给了一张图纸，上面是合成车间的设备编号和阀门。第一次试车在11月上旬，是蔡彬通知的，共进行了5天。第二次试生产是2018年12月13日其接到蔡彬的通知，12月17日其按照蔡彬前一天准备投料的指示，给工人排班、生产前谈话，分发毛巾防护用品，让工人把毛巾、全面罩等都随身带好，并开始投料生产。18日早上，其和张伟在电解车间解决了电解槽加料加不进去的问题，张伟先去合成车间，后其也去了，到了合成车间一楼二楼中间的楼梯口就发生了爆炸，其跑出来。当时陆某、徐某、姓陈的还有张伟在里面。在事故发生前的16号还是17号晚上，其和胡国栋、蔡彬、张伟、李某甲一起聚餐的，肯定讨论了氟胞嘧啶试生产方面的事情。张伟是技术顾问，主要负责电解制氟，后来电解、合成的设备改进以及电解制氟、合成制造五氟胞嘧啶的工作他都参与。他对五氟胞嘧啶生产设备的降温部分提出了改造建议。第一次试车前张伟提出来用二氯甲烷循环降温，但试车后效果不好，张伟、蔡彬说再商量一下怎么改；第二次是外包队的李阳拿着图纸改的，卧式冷凝器改成了立式冷凝器，改造后冷媒就直接接到液氮管子上，改成了直接用液氮降温。浙江公司的李某甲负责质检，提出了九点建议，蔡彬说等他们商量了再说。设备增加和改装现场基本是张伟主持进行。车间需要用到外包施工队配合改造时，电解车间是蔡彬直接开单子直接处理，合成车间一开始是蔡彬开单子，后来是蔡彬确认好要改造的地方，让其填单子，蔡彬审批后，其再交给外包队的李某乙。9月之后外包队更换液氮经过的所有阀门、更换了一个冷媒、增加一个装冷媒的罐子、有个卧式的列管改成竖着的。两次试生产没有具体的流程规范、没有制定生产方案，由其和张伟检查后觉得可以生产了向蔡彬汇报，蔡彬做决定开始生产。对不熟练的工人是边教边做。其没有电解方面国家认证的证书，合成车间需要相关的高危工艺操作证书，只知道有人参加了培训，但没拿到证书，合成车间的人员都是蔡彬调过来的，点名了谁负责什么班。公司平时组织的培训没有记录，其只参加了公司的三级安全培训、消防演习，没参加过其他任何种类的培训。（2）证人蔡某甲的证言，证明：其是众昌化工16号合成车间一个班次的带班长，2018年10月中旬到公司应聘，在人事部朱某那里填表报名，隔了一天公司就通知去安全部培训，内容是如何应对生产中突发情况等，培训一天就正式上班了。一开始在18号车间做了半个月，蔡彬调其去16号车间，车间主任是范某甲，当时16号车间还没正式投产，一开始去就是打杂、配合外包工进行管道安装，还用氮气测试了一下是否泄漏。11月14日晚，蔡彬、张伟工程师主持了一个岗前培训讲座，蔡彬讲解如何操作、要注意的问题，张伟讲产品的毒害性、遇到问题如何防护，范某甲给4个带班长发了操作规程和设备的图纸。第一次投料是2018年11月16日上午9点多，蔡总下的指令，其和徐某用氟化氢、胞嘧啶投料，蔡总、李某甲、范某甲、张伟都在三楼，蔡总一边指导一边观察，这次是用液氮对反应釜、成盐釜降温，同时液氮在冷凝器中对二氯甲烷进行降温，降温后的二氯甲烷过泵后作冷媒对冷凝釜进行降温，共生产了一个星期，白班是其带金原，夜班是徐某带的张某甲。生产结束后继续对设备进行变更改造，这次改动也是蔡彬负责，北边的卧式冷凝器弄到南边改成立式的，直接用液氮对成盐釜、冷凝釜、冷凝器、反应釜进行降温，就不需要冷媒。第二次试生产是2018年12月17日开始，白班是徐某带陈某乙、陆某，夜班是其带蔡永鹏、金原，16号蔡彬在车间对6人进行口头培训。17号晚上其负责操作，蔡永鹏在二楼观察，金原在一楼观察，接班时蔡总说液氮剩下1吨半时就停止供应氟气，其照做并做好记录。12月18日早上其交班回家，到了上午10点多钟就发生了事故。车间主任范某甲负责考勤和当班人员调配，不懂也不管具体生产，都是蔡总具体负责。设备改造期间，蔡总、李某甲、张伟经常去车间，动火动电还有安环部的人在，要开具动火动电手续。蔡彬每次投料前召集车间工人进行操作流程口头培训，安环部的人给所有人做过消防培训，还有就是第一次试生产前蔡彬、张伟主持的操作流程、安全培训。合成车间每人都有一套面罩、防护服、手套等防护用品，会按要求佩戴。其有压力容器证，氟化高危工艺证书理论通过了，等着实操验收。（3）证人蔡某乙的证言，证明：其是如皋市众昌化工有限公司工人，有压力容器证和安全管理生产证。2018年9月14日看到厂里招人就去找蔡彬。12月1日其和陆某被生产部调到16号车间，车间主任范某甲让其和其他工人拆下车间的换热器，换掉泵上的3个阀门，一直到12月5日。后来催化剂车间又让其回去做到12月14日，15号又让其回16号车间上班。12月17日早上开始投料，其、蔡某甲、金原、徐某、陆某、陈某乙六个人都去车间的，投料时张伟、李某甲指导，蔡彬、范某甲也看了一会儿，到下午1点多投料结束，晚上8点其、蔡某甲、金原再来接班，蔡某甲负责3楼操作台，其和金原巡逻观察设备，到了18号早上8点正常换班。之后就发生了事故。蔡彬拿给范某甲的条子上写了投料的量“胞嘧啶600公斤、氟化氢200公斤”，这个标准够得上试生产了，但厂里没有项目的生产规章制度、操作规程等，其也没有看到生产方案。其在的期间看到有外包安装公司的人改动了冷凝器，从二楼北侧的卧式改为二楼南侧的立式，应该经过审批才能改动，但他们都是按照自己想法改的。其来16号车间也没人培训，都是自己看仪表，问了才会教。生产平时就是张伟、李某甲在，安全总监陆建军经常会来提醒做好防护工作，胡总基本没来过，因为是蔡总负责的。车间里人员变动太频繁，对安全、生产都不利；从其他部门调过来的工人都没进行培训，不了解试剂的危险性，不知道应急处理，而且设备老旧，根本承受不了氟化氢的腐蚀性，达不到试生产的要求就生产了。（4）证人张某甲的证言，证明：其是如皋市金源催化剂公司的工人，和众昌化工都是一个老板房某。2018年9月上旬其到公司上班，人事部朱某让其找蔡彬，蔡带其到安全员王某甲处培训了半天，后一直在催化剂厂上班。11月1、2日被调到16号车间，车间主任范某甲将其领到爆炸车间的3楼，交给徐某班长。工作都是徐某安排，主要是改管道，辅助安装公司安装。张伟是负责设计改造的，每天去，范某甲每天去检查，让工人熟悉管道，蔡彬也天天去看看。11月中旬16号车间有个小试，蔡彬、张伟、范某甲都在车间，夜里三个人轮流来。小试期间全部带的防毒面具、工作服、防护用品等，他们也检查佩戴情况。当时车间里还有工人蔡小兵、金原、丁某，还有人其不认识。12月3日蔡彬说其又被调回催化剂车间。陈某乙是爆炸前两三天才调过去的，姓陆的和蔡某乙是其离开后调过去的。（5）证人丁某的证言，证明：其2018年8月到众昌化工的，到公司找朱经理填表格，再去蔡总那里面试，后来就在17号车间工作了一个多月，9月中旬车间主任让其去16号车间，就在17号厂房东半边，其就跟在徐某后面拆装，做了十几天。其在16号车间时，车间还有张某甲、徐某、一个外地人，当时还没有生产，平时工作是车间主任安排，蔡总经常去车间检查督促工作。12月18日这个车间发生了爆炸事故，全部是白烟，听说死了3个人。（6）证人范某乙的证言，证明：其以前在江西做电解操作，2018年5月，哥哥范某甲带其来众昌化工16号车间做电解操作工，范某甲是车间主任，来了之后对设备进行了清理、维修。电解工序上有4个人，分两班，其、张义民一班，张静、宗友军一班，其一直在电解。11月十几号试车，主要是电解产生氟气送给合成车间，共生产了五六天；第二次就是发生事故这次，从12月17号早上开始做到夜里1点多，因为合成车间氮气不够，这边就停了。电解生产任务由车间主任范某甲下达，蔡彬副总给范某甲下达任务，遇到技术问题一般是张伟和范某甲解决，蔡彬经常到车间，张伟几乎一有空就来，胡国栋偶尔来看一下，没看到过房总。合成车间是蔡彬直接负责的，范某甲只答应帮蔡总管合成车间的人员调配、考勤、防护用品发放。合成车间的人经常调来调去。（7）证人李某甲的证言，证明：其2013年到绍兴华科化工有限公司工作。2018年11月15日，其到众昌合成车间，董道敏是当天下午到的，之后其和董道敏、房总、胡总、蔡总、张工一起去车间看生产流程，车间用氮气模拟氟气试氟气管道。18日上午，蔡彬、董道敏、王某乙、张伟、范某甲和其一起开会，讨论蒸馏和冷媒问题，王某乙建议用冷媒，蔡彬提出用二氯甲烷作冷媒，会议结果就是先用二氯甲烷试试。18日就投了150公斤胞嘧啶、600公斤氟化氢，投料时蔡彬也去了，他是负责指挥的，张伟偶尔来看热闹。22日其离开，听说第一批料出了31公斤。2018年12月6日，蔡彬在他建立的五氟胞嘧啶群里让其来如皋指导一下，其在14日下午应约来到众昌。蔡彬告诉其冷却系统做了变动，就是用液氮对氟化氢进行深冷。其去看了工艺流程是否行得通，具体的设备条件、改造的情况其就不清楚了。蔡彬通知其17号要投料试生产，说这次可以投200公斤胞嘧啶、600公斤氟化氢。17号早上八点多其到公司，看到合成车间已经在投料，在场的有蔡彬、张伟、三个操作工。18日上午，其一直在实验室处理车间中试的样品，刚走出实验室就听到闷响，看到车间有许多白烟，后来其开车送张伟去医院。事故发生前的技术改造其不在现场，主要在微信群里看他们交流，张伟在微信群里偶尔提一些改造的意见。用液氮直接对氟化氢进行冷却，可能是董道敏和王某乙提出来的，他们也说了要用不锈钢设备，经专业设计厂家设计，但在事故发生后才知道他们并没有经过设计，而且是用的碳钢套管的旧的设备。其来众昌后是跟蔡彬对接，主要和蔡总沟通，但张伟经常到合成车间转转，设备改造时蔡彬一般都在现场，张伟也在。（8）证人李某乙的证言，证明：在南通和悦设备安装工程有限公司上班，负责带工程队做设备安装工作。2018年5月左右公司老板让其去众昌接工作，蔡彬接待的，之后就每天带工人来，蔡彬告诉其哪个车间有活儿干，能干的就接下来。众昌公司16号车间包括电解车间和17号楼东边的合成车间，也是蔡彬带过去，让其按照张伟的具体安排工作，完工后基本就是张伟验收，再由车间主任范某甲在派工单上签字。张伟在其每次开工前都会讲解工作，有时会给图纸，但图纸不是详细步骤，主要靠他现场讲怎么做。合成车间的工作张伟大多在现场指导，尤其是大设备改动、安装他都在现场。2018年9月左右，蔡彬通知其去合成车间做设备安装、维修，一开始是管道安装和换新，大改动是在10月、11月、12月，11月中旬试车前，一楼装了两个泵，给方槽配了管路，后来张伟说方槽吃不消反应，又把泵和管路拆了，在二楼装了一个氟化氢循环泵和一个移动操作平台，安装和拆除都是张伟指挥的；试车后在11月底、12月初，把二楼北边一个卧式冷凝器移到了南边，改成了立式，对它连接的管道进行了改装。厂里的安全负责人陆建军和安全员王某甲每次在其工人动火前都会来检查，开动火证，施工时也会不定期来检查监督。董事长房某总共来了两三次，视察工作；总经理胡国栋有时也会在现场看看，不说什么；还有技术人员李工，平时和张伟一起，不会在工作上对其指导。其按张伟的指示进行设备改动，没见到专家审核或验收评估。其和带领的工人都有安监局发放的特种作业操作证。（9）证人房某的证言，证明：其是众昌化工的法人代表、董事长，负责销售、市场，2018年4月其请了胡国栋担任总经理，负责安全、环保、人事、生产等社会法律责任，没有开会宣布，在职工食堂张贴的任命文件。公司其他高层领导是由胡国栋决定任命的，没有和其商量，其已授权总经理全权负责，自己就不便去管理了。蔡彬2018年1月来的，之前是总经理，负责生产、安全，胡国栋来了后蔡彬就担任生产副总，口头宣布的。公司层面还任命了王某乙为技术副总，2018年1月来的；陆建军为安全总监，2018年3、4月来的；张伟是其请来的，2018年1月签的合同，主要是做电解。2014年9月其公司与浙**科公司签订协议，把五氟胞嘧啶项目放到众昌，众昌进行立项、设计、安评、环评、出粗品，华科公司提供技术支持、部分设备、后期加工成成品出售，加工费1万元/吨，股份方面华科占30%，众昌占70%，收益按股份分配。华科提供了三台电解槽、一台成盐釜、两台氟化釜，其和华科的董道敏对接，立项是南通经贸委批的，安评是安泰公司做的，环评是苏州一家公司做的，设计是辽宁环球公司做的，安装是通州的一家公司做的，后来因为董离职，就停下来了，2017年下半年其联系张伟想启动该项目。后其把情况和蔡彬沟通过，让他联系华科的李工（李某甲）。2018年11月，董道敏还来车间看的，当时张伟、胡总、蔡总、李某甲都在。公司共有5个车间，16号车间包括16号厂房的电解和17号厂房东半部分的氟化，是生产五氟胞嘧啶的，16号车间主任是范某甲，范某甲是张伟带过来的。事故原因初步分析认为是液氮深冷导致列管冷凝器材质冷脆，排空阀门失误没开，冷凝器壳程超压，造成设备爆裂、液氮及氟化氢泄露，造成现场3名作业工人中毒死亡。其在公司负责健全组织架构，督促总经理及管理团队制定相关规程制度、员工培训、安全隐患排查及整改等，对安全生产进行监督。其口头跟胡国栋交代了注意安全方面问题，开展安全教育、定期安全检查等。16号车间没有生产，其就没有关注操作规程和管理制度，其以为就是调试设备、没有买原材料。在此次事故中，其对总经理和管理团队关注不够，没有关注16号车间的调试情况，同时生产上蔡彬、技术上张伟、华科姓李的（李某甲）、管理上胡国栋都有责任，没有及时制止中试，对职工培训不够、导致操作失误。（10）证人朱某的证言，证明：其是如皋市众昌化工有限公司行政部经理，负责招工、食堂后勤和公司卫生。中层以上的人员全部由胡国栋负责，其招录的工人由胡国栋和蔡彬面试，通过后其通知工人上班，工人工作由蔡彬安排。公司的组织机构图不是其编制的，是2018年5月胡国栋拿给其签字的，上面是关于公司管理层的任命情况，图中的顾问不是张伟。张伟大概2018年4、5月来的，是制氟的，负责16号车间的设备改造和生产，生产上是蔡彬总负责，张伟应该属于生产部蔡彬。张伟到公司来还介绍了范某甲、范磊、张静、张义明、金原等人来，其登记后把他们交给蔡彬安排。（11）证人王某甲的证言，证明：其是安全部安全员。其原来和胡国栋一起在启东的诚信药业上班，胡国栋是厂里的安全负责人。2018年4月，其受胡国栋邀请到众昌公司做安全员，跟在安全总监陆建军后面，负责厂里的安全台账、参与安全检查和督促整改等。五氟胞嘧啶项目离标准化审批还早，项目主导人是蔡彬，2018年11月、12月，该项目进行改造，安全部主要是对施工人员进行身份登记、对施工安全性进行检查，然后批准动火，具体施工由生产部的人过去指挥。2018年11月第一次试生产以后，其看到那个车间里有人在里面，但没人通知安全部去配合，陆建军也没有给其安排相关工作，其当时也不清楚是设备调试还是试生产。施工改造的流程应该是改造的部门和安全部报备，再由安全部向政府报备，但那段时间忙于做台账，基本是等需要动火的时候通知其再去的。安全部有监察的责任，其和陆建军在监管上有失职的地方。只要不试生产可以进行改造，但如果不按安全设计专篇上改造，也是不符合规定的。日常的安全操作培训安全部都有的，也有记录，但不同的项目，有时就应该是部门负责生产的人进行培训。（12）证人王某乙的证言，证明：其是厂里的质量、技术副总，张伟是由其介绍、老板房某聘请来做制氟方面工作的。在氟胞嘧啶项目中，张伟帮忙画了几张图。张伟的工作都是蔡彬安排的，其没有参与这个事情。（13）证人张某乙的证言，证明：其是如皋市众昌化工有限公司4号三氟化硼乙晴车间主任。16号车间是生产氟胞嘧啶的，蔡彬主抓，项目负责、设备改动和人员调动都是蔡总负责。其车间曾在2018年5月调了宗友军去16号电解车间，蔡总决定的，口头和其说，其就把人交给他。2018年16号车间开始检修准备试车，都是请的范某甲等对专业比较清楚的外地人，还有叫李某乙的施工队等进行设备改动。11月试车是蔡彬决定的，好像不太成功，后来蔡总又对设备进行检修更换，第二次试车是12月17号开车的，也是蔡总负责，第二天上午10点多就出事故了，其看到16号车间有液氮泄露散发的浓雾、还有刺鼻性气味，怀疑氟化氢出来了。改动设备应该经过专家论证，没有的话是违法的。人员调动后应该严格培训，16号车间的工人有的根本不懂工艺流程就上工，埋下隐患。厂里的安全管理、日常监督都不到位。（14）证人陈某甲的证言，证明：其2016年9月担任如皋市金源催化剂有限公司车间主任，该公司是众昌化工的子公司，公司法人都是房某。众昌的总经理是胡国栋，蔡彬是生产总监，王某乙主管研发、技术、检验等，还有陆建军管理安环部。2018年11、12月，催化剂车间与16号车间人员调动频繁，都是蔡彬决定，口头和其说，主要是陈某乙、蔡某乙、金原、张某甲、冯启国、金哲等经常借过去用，做一些相对简单的配合工作，因为操作方面他们也不清楚。这些工人没有相关的操作证书，因为在其车间不是特殊岗位。16号车间是做氟胞嘧啶的，2018年一直在做设备上的变动，11月、12月17日两次试车，12月18号上午10点25分就爆炸了。其参与救援，看到现场白烟白雾，地上很多保温层和玻璃碎片，保温层是冷凝器上面的，喷水后发现二楼三楼都炸掉了。这个车间对工人操作培训、安全知识传授不到位，防护用品没按要求佩戴，只有比较了解的张伟活下来了。3.被告人的供述与辩解（1）被告人蔡彬的供述与辩解，证明：其于2018年1月到如皋市众昌化工有限公司工作。公司法人代表是房某，胡国栋是总经理，第三层级是公司副总，其是生产副总，陆建军是安全总监；第四层级是车间主任，再下面就是班组长和普通工人。其担任生产部副总，负责公司生产，包括生产任务，人员调配、日常维护等，主要管理3个车间，分别是16号电解合成车间，二苯甲酮车间，三氟化硼、三氯乙酸车间；兼管设备部，没有具体人员，购买零件或设备由车间主任直接向采购部申请，不需要其签字，大的设备维修、安装由外包队操作，汇总后其审核签字。16号车间位于17号厂房的东半部，其分管16号合成车间，具体工作由其协调，工程师张伟是胡国栋任命的技术顾问，负责电解合成整条生产线的技术、设备，车间主任范某甲是张伟带来的，负责岗位、班次安排、人员考勤、生产现场管理等日常管理，三个人开会进行了分工，没有记录。16号合成车间是五氟胞嘧啶项目，一共四个步骤，一是电解，产生氟气，二是成盐，使用氟化氢、胞嘧啶合成形成氟化氢盐，三是氟化，使用氟气与氟化氢盐结合，四是蒸馏，加热蒸馏形成五氟胞嘧啶。其进入公司时项目已经存在，设备是2015年公司和绍兴华科合作引进的，但一直没有使用。2018年4月张伟到众昌后，负责前半部分电解项目，对设备进行改造，弄好后氟气通过管道输送到16号合成车间。大约2018年8月，因张伟懂安装技术，其就请他负责整个16号合成车间的技术调试、改造，他也同意的。设备及冷凝工艺共变更两次，一是使用液氮冷却氟化氢，开始设计是使用液氮在方槽内冷却氟化氢，张伟觉得方槽是碳钢制成的，耐不住液氮的低温，容易碎裂，就将冷却工艺改为用液氮在冷凝器内冷却二氯甲烷，再用降温后的二氯甲烷在冷凝釜内冷却氟化氢。其、胡国栋、王某乙、张伟四个人专门开会同意张伟的意见，但改造后2018年11月第一次调试，效果不好；2018年12月初，张伟决定使用液氮直接在冷凝器冷却氟化氢，并将卧式冷凝器改为立式冷凝器，是由张伟和李某甲在群里提出，张伟负责画图、指导施工，公司没有开会讨论。两次改造张伟都画了图纸，并将图纸交给其看，问其这样改造行不行，其觉得张伟是专家，就默认没有反对。改造冷却工艺没有什么依据，还在调试阶段，没有进行审批、没有得到批复，张伟说等调试好了要请设计部门验收。共试生产2次，都没有报审批。第一次是11月中旬，第二次就是12月18日这次事故。调试前12月17日正式投料，其打印发放了液氮冷凝的操作要点给班长徐某，就是基本的普通操作规范。这次操作没有生产方案，只有中试流程记录。2018年12月18日早上10点左右，16号车间试车蒸馏系统，当时陈某乙、陆某、徐智勇、张伟在车间里试车。上午10:25分左右其听到巨响，其带工人穿戴全密闭保护的正压式呼吸器进入车间二楼，把工人陈某乙抬出来，后陆续把工人陆某、徐某、陈某乙及工程师张伟安排送医院抢救。事故发生在蒸馏系统的冷凝器设备，原理是用液氮将氟化氢冷却，冷却之后回收利用，设备里有氟化氢。事故发生的原因是液氮汽化导致压力膨胀将冷凝器的外壳炸掉，设备爆炸后液氮和氟化氢就出来了。和事故有关是的是氟化氢冷却釜和冷凝器的改装，冷凝釜是由蒸馏釜改装的，就是这次的事故釜，材质不达标，按照安全专篇要求应该是S304不锈钢的，但2015年安装的是碳钢的，因2018年11月试了一次没有爆裂，就没有改。冷凝器材质也不达标，设备都是二手的，没有铭牌，就没有去核实设备的具体材质。后来把卧式换热器做成立式的，直接对氟化氢冷凝，其也没有反对。加上工人操作失误没有打开出气阀，导致了设备的爆炸。其是分管生产的，在安全生产、生产人员调配、规章制度建立等方面均有欠缺，安全生产方面，16号车间未制定完整的安全生产操作规程和制度，未制定详细的生产方案；人员方面，合成车间10月份才组建的，主要人员只有车间主任范某甲、班长徐某、蔡某甲没变化，其他工人有好几次变动，员工没有拿到证书就上岗操作，生产素质达不到要求，车间配备了全套防化服、防化手套、面罩、防毒面具等，但工人佩戴安全防护工具执行的不好；车间设备变更方面，没有请专家设计并经审批，其调试期间应该提醒做好安全评测及向安全主管部门报备、报批工作，不应该疏忽大意，轻信、默认张伟的技术建议。其安排张伟安装泄压阀，也没有跟进落实。事发后其发现列管换热器装了阀门，是关着的，氮气应该直接排空，根本不需要装阀门，如果开着就不会发生事故。（2）被告人张伟的供述与辩解，证明：其已退休，会制氟技术，2018年4月其收到房某邀请来众昌化工做技术顾问，指导电解制氟，还带了范某甲、范静一起来。16号电解车间作用是给17号厂房东侧合成车间提供氟气，17号合成车间是用氟化氢、胞嘧啶、氟气生产五氟胞嘧啶。16号车间主任是范某甲、负责生产，其负责制氟技术，还做一些画图的工作，合成车间的技术是李某甲负责，他主要负责产品的质量、化验，他和蔡彬如何分工其不清楚。众昌化工老板是房总，胡总是总经理，蔡彬是生产副总。在氟胞嘧啶项目中，项目负责人是蔡彬，蔡彬下达送氟气的命令，房总基本没看到，胡总有时会到车间看看，第一次试生产他去了。其来到众昌后先参与了电解车间的设备检修，负责画图纸、指导改动施工，正式电解是2018年7月。合成车间的设备改造是蔡彬等几个懂工艺的人定的，其按照蔡彬安排的画图及帮忙解决施工问题，其没有这方面的专业知识。其在合成车间一共画了3张图，分别是二氯甲烷冷媒的图、冷凝器的图、现场的流程图。二氯甲烷冷媒的图增加了二氯甲烷的储罐、不锈钢的磁力泵，输送二氯甲烷到冷凝器再到冷凝釜，从冷凝釜出来再回到二氯甲烷储罐，这是在2018年11月试生产前蔡彬和其说的，其就画图纸交给蔡彬看，还给李某甲看了，设备放置位置是其确定的。第一次试生产结束后，胡国栋、蔡彬、王某乙、范某甲、李某甲、董道敏还有其一起开会，其是旁听，没有发言，都是蔡彬他们记录。会后蔡彬叫其到办公室，说按他们定的把冷凝器从卧改为立式，拆除原来的二氯甲烷管道，液氮直接通到冷凝器；关于冷凝器的图就是把冷凝器从卧式改为立式。这些图都交给蔡彬确认的，之后按照蔡彬安排发给施工队的李阳，在现场交代他怎么安装，就开始施工，施工遇到问题会喊其过去指导。把冷凝器立起来后李阳喊其看过一次，到2018年11月27日其就离厂回南通，等12月2日回来时已经改造好了，设备和其画的没有出入。其看过氟胞嘧啶的设计专篇，合成车间的实际安装情况和专篇差距较大，专篇中原来的冷却模式是液氮在周转槽里降温，大家认为碳钢周转槽承受不住液氮的低温、也不承压，蔡彬就说以前在福建大厂就用二氯甲烷作冷媒，他讲了原理后其就画图。用液氮直接冷却氟化氢是蔡彬直接跟其讲的，说二氯甲烷降温效果不好，直接用液氮降温。2018年给17号合成车间供氟2次，第一次是11月份，设备准备好制氟大概供应了两三天，其每天看电解车间参数是否正常，也去合成车间看氟气供应的情况，第二次是12月17日开始供氟的，其也两个车间都看看，18号早上，其先在电解车间和范某甲、张静等处理完无法加料的事，就去合成车间看供氟情况，到二楼时看到徐某在二楼平台的中间、姓陆的在平台东面的小门附近，姓陈的在东南块管道附近，其刚出了楼梯一步，就听到一声闷响，冷凝釜和冷凝器的方向冒出黑烟，其就屏住呼吸从二楼平台北面的窗户爬下来的。合成车间的设备中冷凝釜和蒸馏釜是碳钢的，清扫时里面都锈掉了，其他的听蔡彬说都是不锈钢的，上面也没有铭牌，蔡彬认为从冷凝器出来后尾气温度不是太低了，冷凝釜应该能承受。事故原因是冷凝器的问题，蔡彬说过冷凝器是不锈钢的。16号车间没有安全管理制度，制氟车间的操作规程其正在编写，工人参加了高危工艺培训，到了实操考核步骤。第一次试生产前，蔡彬让其画了合成车间的工艺流程图、编写了转移氟化氢的操作流程，分发给大家，蔡彬主持对工人培训，当时电解车间来了不少人，合成车间只来了徐某和另外一个人，其讲了氟化氢的毒害性及接触人体的应急处理。其有高级电气技师证书，曾享受国防科工委的人才库在职津贴，主要擅长电解制氟，只懂跟电气有关的方面，自己摸索出制氟的工艺知识，具体的专业知识及对化工行业的要求不清楚。其没有图纸设计方面的资质。其不应该在没有资质的情况下插足不是自己的专业领域，听从蔡彬的指挥去进行设备设计、改动还有指导施工。两次试生产都没有操作规程、安全管理制度，是不合法的。（3）被告人胡国栋的供述与辩解，证明：2018年5月1日被书面任命为如皋市众昌化工有限公司总经理，明确由其全权负责公司经营管理，承担运营过程中的生产、经营、安全、环保、质量、社会等法律责任，但在实际管理过程中，任命书中的2员工结构与工资、激励政策决策、协调、3年度阅读资金计划框架下的费用自主调配和使用、人事调动的实权没有完全落实，财务这一块没有实际授权给其，其主要负责管理、完善制度。其下面还有生产副总蔡彬、质量和技术副总王某乙、安全总监陆建军、催化剂公司总经理肖俊平。蔡彬是负责生产，生产设备报支的时候不需经其审批，张伟是工程师，算是跟在蔡彬的生产部的，不是组织机构图上的外聘顾问。张伟是老板请来做技术支持的，不是其请来的。其来时陆建军就是安全总监，不是其任命的。出事的是16号车间，包括16号厂房的电解车间和17号厂房东半侧的合成车间，项目负责人是蔡彬。其来时16号车间项目已经启动了，设备已经安装，是蔡彬负责，张伟带着范某甲、张静、范某乙在做，其来之后基本没有变动。这个项目是和绍兴华科股份合作的，第一次调试设备是2018年11月中旬的一天，当天快下班时其听到有人说浙江的人过来了，就去电解车间查看，当时房总、蔡彬、张伟、范某甲等都在讨论安全方面问题，其又跟他们看了合成车间，浙江的人说要用氟化氢试设备，其就提出能不能用其他试剂代替，现场有人说不如直接用氟化氢测试，其就没有说什么。看过后当天就中试的，具体细节其不清楚。其让蔡彬每天汇报当天工作情况，但蔡彬说没时间，说让所有的车间主任每晚8点向其汇报工作，但实际上只有当天晚上那些车间主任汇报了，后来没有坚持下去，其也没继续追。事故发生前一周，监管部门发现有3台设备不可以使用氟化氢，其和陆建军特意找了蔡彬，让他停用设备挂上停用牌，事后其让陆建军去确认已经挂了，如果这三台设备不使用的话也不会有后面的事。其现在才知道2018年12月16日，其周末休息时，公司还组织16号车间的人开会启动这个项目，完全是避开其的，具体谁组织的不清楚，其没有收到任何项目变更和启动程序的情况汇报，安全部门也没向其汇报。12月17日下午，其看到李某甲、蔡彬在讨论设备的事，因为中试已经进行过一次，不应该再投料试了，接下来应该报批试生产、会有专家来审核，所以其没跟他们说太多。到了12月18日其和房某去安泰评价公司咨询试生产的事宜，结果10点多就听说爆炸了。（4）被告人陆建军的供述与辩解，证明：其2018年4月至如皋市长江镇众昌化工有限公司担任安全总监，职责是协助总经理制作和修订安全管理规章制度、组织安全培训和安全生产检查、参与安全生产事故应急预案制定、召开安全生产会议。其职务是总经理胡国栋任命的，安全部由胡国栋分管，就其和王某甲两个人，其是总监，负责现场检查多点，王某甲是安全主管、专职安全员，负责资料。公司法人代表房某，采购部、市场部由房董亲自抓，生产副总蔡彬负责生产部、设备部，生产部管理各个车间，技术副总王某乙抓质检部，人事行政部、安全部由总经理胡国栋抓。16号车间是生产氟胞嘧啶的，车间主任是范某甲，2018年16号车间变动一是自动化改造，增加DCS连锁；二是要求合成车间按照《安全设计专篇》安装对应的安全设施，准备报试生产。三是冷凝器位置发生了变化；四是新更换了一个液氮储罐。自动化改造和安全设施安装都不需要经过设计安全审核，液氮储罐是替换的，其就没安排安全审查。冷凝器位置变化其不知道，可能是车间没申报通过就作业，没有申报设计安全审核。设备改造时动火作业要到安全部开具动火作业证，其签了的都是到现场检查过的，其检查时没有注意到设备是否符合要求进行改造。16号车间内三台低温反应釜在2018年11月到了检验期，其通知特检院过来检测，因为反应釜里面是氟化氢，与设备设计图纸上的有机溶剂不符合，所以不能检验，要求联系厂家看是否可以变更，后厂家答复不可以变更。2018年12月14日，特检院的人说可以报停，其填好三台设备的特种设备停用表给他们，特检院交代三台设备不能使用了，其当天就当面告知蔡彬和范某甲三台低温反应釜不能用了，要挂停用牌，胡国栋当时也在场，因为事情多，其到了12月17日才到如皋市行政审批局办理停用手续。其单位有停用牌，但其没拿给范某甲，后来挂没挂停用牌其也不知道，但从事故发生氟化氢泄漏来看肯定是在使用的。2018年12月18日上午10时左右，其在公司办公听到厂区闷响，就和蔡彬去查看，其下令启动应急预案，拨打120、110，在17号车间前面清点人数，对张伟进行喷淋、将工人陆某送医院。此次事故原因一是冷凝器的材质与介质不符，二是氮气排空管线不应该加阀门，三是氮气排空管道阀门是关闭的，这属于误操作，也是培训不到位的结果。其对员工的安全培训时间不足、特种作业人员管理不到位。2018年对其公司进行设备维修的和悦公司维修人员有电工证、普通电焊工证，没有特种设备电焊操作证。16号车间的人包括事故中死亡的3个人都没有高危工艺操作证，应该不能上岗操作，但所有人员调动都是由蔡彬负责的，其也提醒过他要定员定岗。氟胞嘧啶项目没有制定专门的安全生产规章制度，16号车间的2次投料试生产，应该报相关部门审批、专家审核，其都没有得到蔡彬等人的通知报备，都没来得及阻止。车间设备变动不符合《安全设计专篇》要求应该叫停，其也没有主动参与进去、没有叫停，对项目的监管不到位。其不具备资质，只有安全管理资格证，没有安全总监需要的全工程师或化工专业工程师以上职称，其和胡国栋说过，他说没关系，让其一边做一边考证。4.鉴定意见如皋市公安局物证鉴定室出具的皋公物鉴（病理）字〔2018〕458号、459号、460号及皋公物鉴（临床）字[2019]780号鉴定书，证明：被害人陆某、陈某乙、徐某符合氟中毒死亡，被告人张伟损伤程度不构成轻伤。5.勘验、检查、辨认、侦查实验等笔录如皋市公安局制作的现场勘验检查笔录，证明：对众昌公司进行现场勘查，该公司为独院，院大门朝南，院内17号楼为一幢朝南三层钢结构楼房，北侧偏东有一个立式液氮罐。17号楼分东西两个车间，中心现场在东侧车间二楼，二楼南北长15米、东西宽12米，层高4米，室内西墙边、南墙边、北墙边均有楼梯，西南角为升降井。南侧楼梯北侧剧中有一只东西向的计量罐，计量罐东侧有一个立式冷却器，其下接口距地1.8米，接口处向上3.3米长钢套缺失，套内列管裸露，冷却器下方地面上有钢套残块及保温棉残片，冷却器南侧墙上窗户破损变形，窗玻璃碎落。冷却器北侧空中有一个冷却釜，釜底外壁缺失，内壁靠管口处断离。冷却釜北侧由南向北依次为冷凝器、冷媒罐，冷媒罐西侧为中转罐，中转罐南侧居中为计量釜、搅拌釜及管泵。三楼室内南墙边为楼梯，室内东南侧为立式冷却器上部，冷却器东南侧距南墙1.73米、距东墙1.83米地面上有一根L形导管，该管全长1.48米，管外侧包有保温棉，管中段装有暗杆阀门，阀门开关上轴线与管道呈垂直状。冷却器北侧由南向北依次为冷却釜、蒸馏釜，室内中央由南向北一次为成盐釜、氟化釜、氟化釜，室内西侧偏北为两只反应罐。17号楼东侧车间南侧水泥地面上有窗框、窗玻璃碎片、保温棉残片及钢套残块等物品，北侧地面上有窗玻璃碎片及钢套残块。其余部位及外围勘查未见异常。该局绘制现场平面图，显示车间内设备位置关系，并对冷却釜、冷却器爆裂等情况进行拍照取证。6.视听资料、电子数据（1）如皋市公安局制作的提取笔录，证明：如皋市公安局于2019年1月4日对证人李某甲的手机进行提取并拍照取证，证人李某甲于2018年12月16日收到被告人张伟通过微信发送的五氟胞嘧啶项目生产照片。（2）如皋市公安局制作的提取笔录、从应急管理局调取的被告人蔡彬手机内截图照片，证明：如皋市公安局于2019年1月4日对被告人张伟的手机进行提取并拍照取证，于2020年3月27日从南通市应急管理局调取事故调查阶段行政机关收集的蔡彬手机内关于五氟胞嘧啶生产的相关聊天记录。二人手机微信内均有“五氟胞嘧啶组”群，内有张伟、蔡彬、李某甲（微信昵称“典子”）、张某乙、范某甲等人讨论五氟胞嘧啶生产事宜。蔡彬牵头负责案涉项目；张伟提供案涉项目的技术指导；蔡彬将五氟胞嘧啶的检测方法等发给胡国栋；胡国栋召开了全体人员参加的五氟胞嘧啶试生产专题会议；蔡彬要求每晚八点向胡国栋汇报案涉项目情况、第二天计划。本院认为，被告人蔡彬、张伟、胡国栋、陆建军在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故致三人死亡，情节特别恶劣，其行为均已触犯刑律，均构成重大责任事故罪。被告人蔡彬、胡国栋、陆建军在司法机关未确定犯罪嫌疑人，尚在一般排查询问时主动交代并如实供述自己的罪行，均是自首，可以从轻或者减轻处罚。被告人张伟、胡国栋、陆建军均自愿如实供述自己的罪行，承认指控的犯罪事实，愿意接受处罚，均可以依法从宽处理。公诉机关指控被告人蔡彬、张伟、胡国栋、陆建军犯重大责任事故罪，事实清楚，证据确实、充分，定性准确，提请对相关被告人从轻、减轻处罚、从宽处理的理由成立，本院予以支持。被害人家属对被告人蔡彬、张伟、胡国栋、陆建军均予以谅解，可酌情从轻处罚。被告人蔡彬、陆建军在事故中积极组织、参与事故抢救；被告人胡国栋配合事故调查，均可酌情从轻处罚。对辩护人基于上述量刑情节，建议对相关被告人从轻、减轻处罚、从宽处理的辩护意见，本院予以采纳。被告人蔡彬有前科，酌情从重处罚。对各辩护人的辩护意见，本院综合评判如下：1.被告人蔡彬的辩护人认为被告人蔡彬所负责任过重。但根据在案的证人证言、电子证据，被告人蔡彬牵头负责案涉项目，违反有关安全管理的规定，对事故的发生具有不可推卸的责任。事故调查组根据案件实际情况，作出的事故调查报告内容客观，应予采信。2.被告人张伟的辩护人认为张伟构成自首。但被告人张伟未在侦查机关掌握相关证据前如实供述其主要犯罪事实，故不构成自首。3.被告人蔡彬的辩护人建议对被告人蔡彬适用缓刑，被告人胡国栋、陆建军辩护人建议对被告人胡国栋、陆建军免予处罚。本院认为，根据各被告人的犯罪情节，不宜对被告人蔡彬适用缓刑，也不宜对被告人胡国栋、陆建军免予刑事处罚。故对上述辩护人的相关辩护意见均不予采纳。4.被告人蔡彬辩护人认为被告人蔡彬所犯侵犯商业秘密罪被再审，无充分依据，本院不予采信。据此，根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第六十七条第一款，第七十二条第一款，第七十三条第二、三款，《最高人民法院、最高人民检察院》第一条、第七条第一款第（一）项、第十三条，《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条之规定，判决如下：被告人蔡彬犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年六个月（刑期从判决执行之日起计算。判决执行前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，即自2020年1月19日起至2022年7月18日止）。被告人张伟犯重大责任事故罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）。被告人胡国栋犯重大责任事故罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）。被告人陆建军犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）。如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向江苏省南通市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本二份。审 判 长  白羽翔人民陪审员  孟晓东人民陪审员  周耀光二〇二〇年七月二十二日书 记 员  王海珊