云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云29民终910号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司大理分公司，住所地云南省大理白族自治州大理市大理经济开发区云岭大道与苍山路交汇，统一社会信用代码：91532900992620543N。负责人：于志兵，该分公司总经理。委托诉讼代理人：董云纲，男，1971年1月25日出生，汉族，住云南省大理白族自治州大理市，系中国人寿保险股份有限公司大理分公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：张建忠，云南法阳律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：钱欣月，女，2002年2月13日出生，汉族，住云南省大理白族自治州祥云县。委托诉讼代理人：李艳婕，云南正圣律师事务所律师，特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司大理分公司（以下简称人寿保险大理分公司）因与被上诉人钱欣月人身保险合同纠纷一案，不服云南省大理市人民法院（2019）云2901民初4400号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭。于2020年7月2日会见了上诉人人寿保险大理分公司的委托诉讼代理人董云纲、张建忠，被上诉人钱欣月的委托诉讼代理人李艳婕，对案件事实进行了核实，本案现已审理终结。人寿保险大理分公司上诉请求：1.撤销云南省大理市人民法院（2019）云2901民初4400号民事判决，改判驳回钱欣月的全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由钱欣月承担。事实及理由：一、一审判决对保险合同条款第二十三条中对“重大疾病”的释义系免除责任条款的认定是错误的。保险合同中的责任免除条款是指规定保险人不承担赔偿或者给付保险金责任的条款，也称除外责任条款，一般是把保险人不承担保险责任的事故及损失范围，常常采用列举的形式在保险单中规定下来。本案中，《康宁定期保险条款》第五条责任免除中列举了九种人寿保险大理分公司不承担保险责任的情形，该条款才是钱欣月所投保的保险合同的责任免除条款。《康宁定期保险条款》第四条保险责任约定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止……”，该条款约定了人寿保险大理分公司承担保险责任的情形，而第二十三条释义是对所承保的重大疾病进行了明确说明，属于保险责任范围约定，不属于免除责任条款的范畴，综观保险条款及“心脏病（心肌梗塞）”的释义，其释义的目的是明确界定“心脏病（心肌梗塞）”的保险责任范围，并非是从已有的保险责任范围中将其中的一块保险责任划分出去，不能因为条款有释义就认定释义条款是免除责任条款。二、一审判决刻意扩大合同约定的“重大疾病”的范围，并认定保险合同条款存在争议，应当作出有利于钱欣月的解释是错误的。《康宁定期保险条款》第四条保险责任约定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止……”、第二十三条释义约定：“重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）”，上述两个条款明确约定了钱欣月在确诊患十种重大疾病的情形下，人寿保险大理分公司承担保险责任，该约定清楚、明确且不存在争议，因此本案并不存在“需作出有利于钱欣月一方解释”的问题。同时上述两个合同条款系合同双方的真实意思表示，一审判决刻意扩大“重大疾病”的范围，否定了保险合同约定承保范围的意义，加重了人寿保险大理分公司的保险责任，一审的判决逻辑对于人寿保险大理分公司乃至保险行业内众多保险人都有失公允。三、一审判决认定人寿保险大理分公司未就合同条款、内容，特别是免除责任条款向钱欣月作出明确说明是错误的。一审中，钱欣月提交的证据《个人保险投保单》中声明与授权一栏载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读，理解客户保障声明，产品说明（分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、合同解除等规定，并同意遵守”，投保人钱仕荣也在声明与授权一栏签字确认。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”的规定，本案中投保人钱仕荣在《个人保险投保单》中声明与授权一栏签字确认，应当认定人寿保险大理分公司已经履行了《保险法》第十七条规定的明确说明义务。另，针对《康宁定期保险条款》第二十三条释义条款，该条款小标题均以大一号加粗字体标注，属于足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，即便按照一审判决认定的该条款属于免除责任条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，也应当认定人寿保险大理分公司已经履行了《保险法》第十七条规定的明确说明义务。四、钱欣月所患疾病不属于保险合同约定的保险责任范围，人寿保险大理分公司不应当承担给付重大疾病保险金的责任。如前所述，《康宁定期保险条款》第四条对保险责任的约定以及第二十三条释义对：“重大疾病”的约定已经明确了钱欣月在确诊患十种重大疾病的情形下，人寿保险大理分公司才按照合同约定承担保险责任，而钱欣月所患“A型预激综合征”及所行的“心内电生理检查及射频消融术”并不属于《康宁定期保险条款》第四条约定的重大疾病，因此钱欣月所患疾病并不属于保险合同约定的保险责任范围，按照合同约定，人寿保险大理分公司不应当承担给付重大疾病保险金的责任。钱欣月辩称，一审认定案件事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实及理由：1.钱仕荣与人寿保险大理分公司签订保险合同，重大疾病列举种类中包含了心脏病，钱仕荣按照合同约定从2006年至2019年期间每年按时缴纳保险费，2018年5月23日，钱欣月经医院诊断为A型预激综合征，拟行手术为心内电生理检查及射频消融术，出院后长期服用阿司匹林肠溶片。2.一审法院认定人寿保险大理分公司作为提供格式条款的一方当事人，未采取合理方式，如实告知投保人保险合同的内容，尤其对免责、限责条款未向投保人明确说明或作特别解释，由此依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，认定免责条款对投保人不产生效力，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公正。3.一审判决对保险合同条款二十三条认定为免责条款完全符合事实，如果该二十三条不属于免责条款，那么是否保险条款第四条所指的“重大疾病”是否可以扩大解释为“凡是被保险人患了需要住院治疗的疾病就是重大疾病”？显然这样的解释更不利于保险公司。尽管二十三条的名称没有以免责条款命名，但人寿保险大理分公司设置该条款的目的在于免除不在该范围内的疾病的理赔责任。故一审法院将该条款释义认定为免责条款是完全符合案件事实，并且是非常准确的认定。4.上诉人称一审扩大重大疾病的范围的主张不能成立。钱欣月所患的A型预激综合征是心脏疾病的一种，所行的心内电生理检查及射频消融术也是心脏疾病手术的一种，钱欣月为治疗此次疾病花费了近三万元医疗费，同时还需要长期服用治疗心脏疾病的阿司匹林肠溶片，这些足以让钱欣月所患的疾病被认为是常人所理解的重大疾病。5.钱仕荣为钱欣月投保时，仅在“个人保险投保单”和“未成年人投保特别约定声明书”两页内容上签字，人寿保险大理分公司既未要求钱仕荣在保险条款的相关页面签字，也未就保险条款的内容进行解释说明，更未对责任免除条款进行特别告知义务。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条相关规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对于有争议的部分，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，因此本案中钱欣月所患的疾病应当被认为系重大疾病的范围，人寿保险大理分公司应当承担给付重大疾病保险金的责任。钱欣月向一审法院起诉请求：1、请求依法判令人寿保险大理分公司给付钱欣月重大疾病保险金10万元。2、请求依法确认钱欣月与人寿保险大理分公司签订的保险合同终止。3、诉讼费用由人寿保险大理分公司承担。一审法院认定事实：2006年3月28日，钱欣月的父亲钱仕荣与人寿保险大理分公司签订保险合同，为钱欣月投保“康宁定期保险”，人寿保险大理分公司出具《保险单》载明合同生效日期为2006年3月31日，交费方式为年交，交费日期为每年的3月31日，每年交费标准为1,000元，交费期满日为2026年3月30日，保险期满日为2072年3月30日，保险金额为100,000元。同时人寿保险大理分公司出具了《中国人寿保险股份有限公司康宁定期保险条款》（1999年6月经中国保险监督管理委员会核准备案），条款第四条保险责任约定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止”。第二十三条释义约定了“重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图；②血液内心脏酶素含量异常增加；③典型的胸痛病状；但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”双方签订保险合同后，钱仕荣按合同约定从2006年至2019年期间每年按时缴纳保险费，最近一次缴费日为2019年3月31日。2018年5月，钱欣月身体不适，出现心悸，胸闷胸痛症状，2018年5月23日，经祥云县人民医院诊断为窦性心律，预激综合征（A型）。2018年5月28日，钱欣月前往云南省第一人民医院进一步诊断治疗，经该院诊断为A型预激综合征，拟行手术为心内电生理检查及射频消融术。随后钱欣月在该院住院三日，并进行手术治疗。钱欣月出院后因心脏不适，长期服用阿司匹林肠溶片。2019年6月钱仕荣携带相应材料到人寿保险大理分公司申请保险金，人寿保险大理分公司拒绝赔付，并出具《拒绝给付保险金通知书》，称被保险人钱欣月所患疾病不属于《康宁定期保险》条款所规定的重大疾病赔付范畴，故拒不赔付重大疾病保险金。一审法院认为，本案的争议焦点是：人寿保险大理分公司是否应当支付钱欣月重大疾病保险金100,000元。钱欣月父亲钱仕荣与人寿保险大理分公司之间的保险合同关系合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是人寿保险大理分公司方事先拟制的格式合同，作为提供格式条款的人寿保险大理分公司方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利义务，信守最大诚信原则，采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，特别是对于免责、限责条款，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。按康宁定期保险条款规定，条款23条“重大疾病或手术”释义之外的事项保险公司不承担保险责任。该条款属免责条款，人寿保险大理分公司未就该免责条款履行明确说明或作特别解释的义务，虽然有投保人签字的投保须知上要求投保人了解责任免除条款，但其仍是人寿保险大理分公司方提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而人寿保险大理分公司也没有证据证明投保人在投保单上签名时，人寿保险大理分公司方的业务员确实已就投保单中相关文件的相关内容向投保人作了解释、告知，而且，保险条款列举的重大疾病的病症条件是一般人难以理解的，而保险公司的业务员并不具有专业的医学知识，对病症的赔付条件也不可能向投保人进行释明。因此该免责条款不具有效力。双方争议的焦点是钱欣月所患疾病是否属于重大疾病。重大疾病不是具体的病种，所以其不是医学上的专门术语，而是一个外延难以确定的不确定概念。就通常理解而言，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大。因此，通常理解的重大疾病是指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。由于其内涵或外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了10种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据保险法第31条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、人寿保险大理分公司保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对重大疾病内涵与外延的理解应作有利于钱欣月的解释。由于保险合同的缔约特点、保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面客观存在着严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案中，钱欣月因入院治疗，花费医疗费近3万元，从钱欣月患病后的症状、治疗及支出情况来看，经查阅资料，预激综合征，预激是一种房室传到的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常。所谓“预激综合征”是一种快速的心律失常，就是发病时心脏跳得特别快，频率可达180-200次/分左右，多见于青壮年，突然发病，突然消失。每次发病短则几分钟，长则数小时、数天，病人除感觉心跳慢不下来外，还有胸闷、胸痛、头昏、甚至晕厥，此病只要诊断明确，控制较容易，但极难根治，常常有反复发作史，心电图上发作时诊断阵发性室上性心动过速，不发作时诊断预激综合征。应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人投保的真实意图和一个社会普通人的合理期待。因此，人寿保险大理分公司应当按照主险合同基本保险金额给付钱欣月重大疾病保险金。钱欣月的诉讼请求有事实和法律依据，应予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决：一、人寿保险大理分公司于判决生效后10日内给付钱欣月重大疾病保险金100,000元。二、钱欣月的父亲钱仕荣与人寿保险大理分公司于2006年3月28日签订的保险合同终止。案件受理费2300元，由人寿保险大理分公司负担。二审中，双方均无新证据提交，对一审认定的案件事实均无异议。本院认为，一审认定案件事实清楚，二审予以确认。本案双方对于签订《康宁定期保险》及钱欣月患病的事实均无异议，但钱欣月认为其所患疾病系属保险条款所约定的心脏病重大疾病范围，而人寿保险大理分公司则认为钱欣月所患疾病并非因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，不属于条款约定中的重大疾病保险范围。二审的争议焦点为，人寿保险大理分公司是否应就该《康宁定期保险》向钱欣月支付重大疾病保险金10万元。本院认为，本案《康宁定期保险》第二十三条“释义”中，对重大疾病作了如下规定：“重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）……”，在下文的注释中又将心脏病（心肌梗塞）注释为：“心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图；②血液内心脏酶素含量异常增加；③典型的胸痛病状；但心绞痛不在本合同的保障范围之内”。该规定及注释明显包含着不确定的定义概念，心脏病属于属概念，心肌梗塞则属于种概念；心脏病的外延当然包括心肌梗塞，而心肌梗塞则一定被包含于心脏病之中。两者之间应当属于从属关系，而非等同关系，即心肌梗塞是心脏病其中的一种，但不能说心脏病就是心肌梗塞。在该条款中，首先将保险范围约定为心脏病（心肌梗塞），然后在合同后面的注释中又将心脏病（心肌梗塞）限定为指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，即仅指心肌梗塞，并约定三个必须的诊断条件。即通过后面的注释而对前述的心脏病之定义进行了人为的范围缩小，将心脏病的范围缩小至心肌梗塞，并通过约定诊断条件将心肌梗塞的认定范围进一步缩小。这对于缺乏医学专业知识的投保人来说，极易产生误导作用，且很容易在内心作出与保险条款提供者本意不同的误解而自愿投保。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。在本案中，如上所述，本案《康宁定期保险》中对于心脏病（心肌梗塞）的认定和释义逐步地缩小了保险公司的赔偿责任范围，减轻了保险公司的责任，属于隐性免责条款，且该条款包含专业的医学知识，极易对投保人造成误导作用。人寿保险大理分公司作为提供该免责条款的一方，在投保时必须就该条款中专业知识的含义及相关内容向投保人进行充分的解释和说明，使投保方对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义，否则该免责条款不发生效力。本案中的投保人否认人寿保险大理分公司尽到了说明义务，人寿保险大理分公司也无证据证明自己尽到了说明义务。故《康宁定期保险》中关于心脏病（心肌梗塞）的释义的免责条款不发生效力。关于人寿保险大理分公司认为自己在《康宁定期保险条款》第二十三条小标题上面进行了大一号加粗，且投保人钱仕荣在《个人保险投保单》中声明与授权一栏签字确认，应当认定人寿保险大理分公司已经履行了《保险法》第十七条规定的明确说明义务的上诉主张。本院认为，如上所述，该条款通过释义逐步地缩小了保险公司的赔偿责任范围，且包含专业医学知识，一般人对此难以理解甚至容易造成误解，人寿保险大理分公司负有对该条款进行全面、具体、明确说明的义务，使投保方对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义。对小标题进行大一号加粗仅是简单提示义务，并不足以让投保人理解该条款；而保险公司的业务员并不具有专业的医学知识，对病症的赔付条件也不可能向投保人进行充分及专业的释明，人寿保险大理分公司也不能举证证实其已对投保人就上述内容进行了全面、具体、明确的说明。故其该上诉主张不能成立，本院不予支持。综合以上情况，人寿保险大理分公司对于涉案格式条款中有关责任免除或者限制责任的内容，并没有采取合理的方式进行全面、具体、明确的说明，而该条款极易使投保人产生误解，因此引发本案纠纷。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”在本案合同双方关于涉案格式条款内容存在有关文意理解上严重分歧的情况下，对于心脏病（心肌梗塞）文意的理解应当解释为心脏病包括心肌梗塞，而不应解释为心脏病仅指心肌梗塞。本案中，依照普通公众的正常理解，钱欣月所患疾病当然为心脏病，且应当认定属于保险合同所约定的重大疾病，人寿保险大理分公司理应根据保险合同的约定承担保险责任，向钱欣月支付重大疾病保险金10万元。综上所述，上诉人人寿保险大理分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司大理分公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡代勇审判员  苏春平审判员  沈春梅二〇二〇年七月三日法官助理周琴书记员杨春