浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终5653号 上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地杭州市中河中路80、82号。 负责人林守道，经理。 委托代理人陆瑛，该公司职工。 被上诉人（原审原告）邵军，男，1980年3月3日出生，汉族，住杭州市富阳区。 委托代理人陈良,浙江东方正理律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人寿保险分公司）因与被上诉人邵军人身保险合同纠纷一案，不服杭州市富阳区人民法院（2020）浙0111民初1850号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月7日受理后，依法由审判员韩昱适用普通程序独任审理本案。本案现已审理终结。 原审判决认定：2017年12月29日，邵军作为投保人和被保险人在中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司投保了吉祥卡银卡保险计划，投保单号为1144330016874263，约定意外身故／意外伤残保险金额为200000元，意外伤害住院日定额给付保险金额（80元／天）14400元，保险期间自2017年12月29日零时起至2018年12月28日二十四时止，保费365元，身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。国寿通泰交通意外伤害保险（Ａ款）（2013版）利益条款约定，在合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘合同约定的交通工具遭受意外伤害，按约定的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付保险金。附表中道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表中约定八级伤残对应的给付比例为30%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。2018年3月20日9时27分许，案外人郭星源驾驶沪Ｃ×××××号小型轿车沿官塘村村道由南向北，行使至302省道2ＫＭ＋550Ｍ杭州市富阳区新登镇官塘村路口由南向东右转弯时，车尾左后侧与邵军驾驶沿302省道由西向东行驶的浙Ａ×××××号小型普通客车车头发生碰撞，造成邵军受伤。当日，邵军至杭州市第一人民医院医治，入院诊断为左××破裂，失血性休克，右胫骨上段骨折；右侧肋骨骨折，右股骨及胫骨中段骨折术后，并进行了××切除术，共计住院10天。后于2018年3月30日、2019年5月13日入杭州市富阳区第二人民医院治疗，分别住院62天和10天。浙江迪安司法鉴定中心出具鉴定意见书，评定为人身保险八级伤残（外伤与自身疾病共同作用所致）。 邵军于2020年4月14日向原审法院提起诉讼请求判令：1、判令人寿保险分公司在保险范围内赔偿邵军伤残赔偿金60000元（200000元×30%），住院日定额保险金6560元（82天×80元/天）。2、本案诉讼费由人寿保险分公司承担。 原审法院认为：邵军及人寿保险分公司对意外伤害保险合同关系和邵军因交通事故受伤均无异议。本案争议焦点为人寿保险分公司应支付多少意外伤残保险金和住院定额给付保险金。对于意外伤残保险金，人寿保险分公司认为伤残并非完全由意外造成，邵军自身疾病与外伤起到同等重要作用，故只应对由外伤引起的50%承担保险责任。原审法院认为，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。保险法上近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。具体到本案中，浙江迪安司法鉴定中心的鉴定意见书反映：邵军的“××为自身存在的良性疾病，瘤体直径未超过4cm、自发破裂可能性较小……分析认为被鉴定人××的破裂由本次外伤与自身疾病共同作用所致，作用基本相同，即为同等作用。”因此邵军本次意外的损害后果并未超出正常情形下可预期范围，故人寿保险分公司要求承担50%的保险责任的理由原审法院不予采纳，其应支付意外伤残保险金60000元。对于住院定额给付保险金，人寿保险分公司认为第三次住院发生在保险期间外，并且与前次住院间隔超过三十天，不应由其承担保险责任，应计算72天的意见显然与双方约定不符。是否具有保险利益应以被保险人遭受意外伤害时是否在保险期间内为准，故住院天数应按82天计算，住院定额给付金额应为6560元。故人寿保险分公司应支付的保险金额为66560元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十三条、第十四条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于判决生效之日起十日内支付邵军意外伤残保险金及住院定额给付保险金共计66560元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1464元，减半收取732元，由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。邵军于判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费。中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于判决生效之日起七日内，向原审法院交纳应负担的诉讼费。 宣判后，人寿保险分公司不服，向本院提起上诉称：一、一审判决事实认定错误。1、一审法院认为意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，保险法上的近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。具体到本案中，浙江迪安司法鉴定中心的鉴定意见书反映：邵军的“××为自身存在的良性疾病，瘤体直径未超过4cm、自发破裂可能性较小……分析认为被鉴定人××的破裂由本次外伤与自身疾病共同作用所致，作用基本相同，即为同等作用。”因此邵军本次意外的损害后果并未超出正常情形下可预期范围，故人寿保险分公司要求承担50%的保险责任的理由不予采纳，应支付意外伤残保险金60000元。浙江迪安司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书分析说明中明确被鉴定人××的破裂由本次外伤与自身疾病共同作用所致，作用基本相等，即为同等作用。最终评定为人身保险八级伤残（外伤与自身疾病共同作用所致）。××是邵军既往就存在的，所以才有本次事故的外伤导致瘤体破裂，造成伤残，如自身不存在××，此次外伤也无需进行××切除，认定伤残为外伤与自身疾病共同所致应是合理的。认为本次事故主要是由于意外导致的是对事实的错误认定。2、按照国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款第四条保险责任的约定，系表达在保险期间内遭受意外伤害住院治疗需连续治疗，如非连续前次住院与后次住院时间间隔也不得超过三十日，因此最后一次住院不应计算在保险责任内。二、一审判决适用法律错误。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。司法鉴定意见书经双方质证均已认可，鉴定结论评定邵军为人身保险八级伤残（外伤与自身疾病共同所致），适用法律规定法院可以按照50%的比例支持上诉人的请求，一审法院对上诉人要求承担50%的保险责任的理由不予采纳属于适用法律错误。综上，请求撤销一审判决，依法改判上诉人承担50%的伤残保险金3万元。一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。 上诉人人寿保险分公司在二审中未提交新的证据。 被上诉人邵军辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，证据充分，希望二审法院驳回上诉，维持原审判决。 被上诉人邵军在二审中未提交新的证据。 本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。 本院认为：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。保险法上近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。本案中，根据浙江迪安司法鉴定中心的鉴定意见书反映：邵军的“××为自身存在的良性疾病，瘤体直径未超过4cm、自发破裂可能性较小……。”因此邵军本次损害后果并未超出正常情形下可预期范围，也即交通事故是造成邵军损害后果的决定性、有效性原因，故人寿保险分公司要求承担50%的保险责任的理由，本院不予采纳。人寿保险分公司上诉认为按照国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款第四条保险责任的约定，在保险期间内遭受意外伤害住院治疗需连续治疗，如非连续前次住院与后次住院时间间隔也不得超过三十日，邵军最后一次住院不应计算在保险责任内。本院认为，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款第四条保险责任约定：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。邵军发生交通事故系在保险期间内，且邵军于2019年5月13日最后一次住院也与治疗因交通事故受伤有关，邵军三次住院的时间未超过一百八十天，故人寿保险分公司认为不应承担第三次住院的保险金的上诉理由，本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费714元，由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起十五日内来本院办理退费手续。 本判决为终审判决。 审判员  韩昱 二〇二〇年七月二十三日 书记员  朱江 1