黑龙江省拜泉县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0231民初871号原告：李晶，男，1975年11月12日出生，汉族，农民，住拜泉县。委托诉讼代理人：王佳润，拜泉县育新法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元01层01号。法定代表人：山泉，该公司经理。委托诉讼代理人：郭金钰，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告李晶诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李晶及其委托诉讼代理人王佳润，被告太平洋人寿委托诉讼代理人郭金钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李晶向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判决被告太平洋人寿给付保险金62220.00元；2.诉讼费由被告承担。事实及理由：2015年4月29日，原告李晶为其父亲李忠贵在被告处投保“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”一份，保险单号为050081501827876，基本保险金额50000.00元，按照三大癌症赔付约定，对该保险事故应按1.5倍给予赔付75000.00元。被保险人李忠贵于2020年4月2日身患肺癌身故，被保险人身故于保险期限内，为此，根据保险合同的保险责任，原告向被告提交理赔申请，在2020年5月12日被告未曾提出任何理由拒绝赔付保险金，只是将数年交付的保费共计12780.00元退回，为了维护原告的合法权益，故诉至法院。被告太平洋人寿辩称：不同意原告的诉讼请求。保险合同在3.3条款中约定了恶性肿瘤关爱保险金申请时应当提交卫生行政部门认定的二级以上医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书。9.8条款约定肺部恶性肿瘤需要经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关建康问题的国际统计分类（ICD－10）》的恶性肿瘤范畴。被保险人李忠贵住院只有一天，只做了胸肺ＣＴ，没有做病理检查、血液检查。拜泉县人民医院所做的诊断是临床诊断，不是病理诊断，且其数据库中没有肺癌晚期的选项说明该医院不具备明确诊断该类恶性肿瘤疾病的专业能力。拜泉县人民医院医师张某出具的证明也承认是“根据患者辅助检查及临床诊断”确诊。原告在申请理赔提交的病历中也没有病理报告、血液检查及其他诊断为肺部恶性肿瘤的报告书。按保险合同约定不符合赔付标准，答辩人公司不负给付恶性肿瘤关爱保险金的保险责任。答辩人公司按照保险合同约定按照已支付的保险费给付身故保险金人民币12780.00元，符合合同约定，保险合同已经终止。案涉保险合同不具有无效、可变更、撤销的情形，合同当事人双方应当严格按照合同约定履行义务。被保险人李忠贵申请理赔不符合合同约定，其诉请没有依据，请求人民法院依法驳回其全部诉讼请求。原告为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一、住院诊断书复印件一份、住院病历复印件一份用以证实被保险人李忠贵身患肺癌晚期，在拜泉县人民医院治疗肺癌晚期的过程及医疗机构对该症状给予依法确认的事实；证据二、2020年5月7日证明复印件一份，用以证实当时病案为什么出现原位癌字样的更正证明，该证明中证实因我院现行病历系统没有晚期肺癌诊断数据，特于2020年5月7日以出具证明形式更正该系统的不完善。证明被保险人患有纵膈淋巴结继发恶性肿瘤的晚期肺癌的事实；证据三、《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》（投保单号：050081501827876）合同一份，用以证实原告李晶于2015年4月29日投保了《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》一份，保险期间为自2015年4月29日起至2025年4月28日止，原告保险事故发生在保险期内。被保险人李忠贵住院治疗期间，身患恶性肿瘤和肺癌晚期导致身故后，发生的时间均在保险期限内的事实；证据四、户口注销证明复印件、居民死亡医学证明复印件、居民死亡殡葬复印件各一份，用以证实被保险人李忠贵死亡的原因均由医疗机构出具的医学证明呼吸衰竭死亡，并做了殡葬处理，户口已依法注销的事实；证据五、领款通知书一份，用以证实被保险人李忠贵的保险受益人李晶于2020年5月12日由保险人退回基本保险额12780.00元，但没有按保险合同相关约定给予保险理赔款，用领款通知书取代了拒赔的事实；证据六、证人张某的证人证言。该证言证明：李忠贵在2020年3月13日来我院，经过在我院门诊做CT，根据CT报告单可以看出肯定有肿瘤，可以确定为肺癌。诊断的是左侧肺门中央型肺癌。纵膈淋巴结转移多发性肝转移，在医学诊断是肺癌晚期，但是没根据病理证实，因为拜泉县人民医院做不了病理，但是李忠贵来的时候状态已经不允许转院做病理了，通过观察和CT就能判断出是肺癌患者。CT可以看出有肿瘤，良性肿瘤不可能转移，所以可以判断出李忠贵确实是肺癌晚期。在我们电脑系统中，在诊断里没有肺癌晚期的名称，只能提供一个纵膈淋巴结转移多发性肝转移的名称，但是李忠贵确实是肺癌晚期，李忠贵只是在我院住院一天，因为非常严重，李忠贵就出院不治疗了；被告太平洋人寿对原告李晶所提供的证据质证意见如下：对该证据一的真实性没有异议，但是李忠贵住院时只做了一次胸肺CT检查，并且只住院一天，不符合保险合同所约定的应当提交病理诊断，做病理检查、血液检查或其他的科学方法进行的检查。拜泉县人民医院所做的诊断不符合保险合同中约定的情形。故此按照保险合同约定，不符合理赔范围。该证据的真实性没有异议，拜泉县人民医院的系统里没有肺癌晚期这一项，说明拜泉县人民医院根本不具备诊断肺癌晚期这类疾病的专业能力。故此该证明不能得出李忠贵已经通过病理诊断确诊为肺部恶性肿瘤的结论。对证据三没有异议。确实在我公司投保了，且发生在保险期限内。对证据四没有异议。对证据五没有异议，身故保险金是按照保险合同约定进行的给付。对证据六证人证言认为根据证人所发表的证人证言，能够确认李忠贵在拜泉县人民医院没有做病理诊断，也能够了解临床诊断与病理诊断具有医学上或学术上的区别，临床诊断不能代替病理诊断，临床诊断只属于初步诊断，按照保险合同的约定，对被保险人发生肺部恶性肿瘤的保险事故，约定的非常详细和清楚，被保险人或者受益申请人必须提交病理诊断，不能以临床诊断来代替，故此按照契约严守的原则，保险公司不能按照肺部恶性肿瘤给付保险金。原告李晶对张某的证人证言认为：根据证人当庭陈述，结合本案事实，证人在庭上陈述能够充分证实以下两个事实。第一，被保险人李忠贵住院时已经达到无可救治的地步，所以按照整体医学检测，证明该患者恶性肿瘤转移事实成立，为什么不能进行更深一步的医学检测，或者说按照保险合同的约定，强调去进行病理检查或者是他格式条款要求的检查，因为保险合同是一个格式合同，他应该对这个病案因病因事因人而异，不能一刀切，从这一事实看，李忠贵已经不能建议进行转院做其他医学上的认定条件，李忠贵可能没到市医院就加重病情了，即使到市医院，市医院也可能不给检测，所以只能回家等待死亡。第二点，证人已经证实了该患者各器官已经转移了恶性肿瘤，导致综合性的癌变。所以说根据各项检测和医生临床经验结合患者实际诊断为纵膈恶性肿瘤并且扩散终身这个事实是成立的。因为该患者没有了进一步治疗价值，回家后十几天就身故了。从这个时间段来看，拜泉县人民医院和主治医师为其出具的癌症晚期诊断，完全符合医学病理要求条件。而保险公司否定癌症晚期并且扩散的事实，强调原位癌不予理赔这只能是合同条款要求的条件，而并没有事实证据来证明被保险人李忠贵是原位癌的病人，既然保险人没有否定肺癌晚期的证据，那就应按照合同条款约定对死者依法给予理赔。被告太平洋人寿为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一、银发安康恶性肿瘤疾病保险Ａ款条款，用以证明保险合同在3.3条款中约定了恶性肿瘤关爱保险金申请时应当提交卫生行政部门认定的二级以上医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史治疗及疾病诊断报告书。原告申请理赔提交的病例中没有病理报告、没有手术等确诊为癌症的相关检查，按保险合同约定不符合赔付标准。保险合同第９条释义部分有关恶性肿瘤的重大疾病均约定了原位癌不属于保障范围，约定了须经病理学检查结果明确诊断的事实；证据二、个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执。证明被告在个人投保提示书、个人人身保险投保单中作出足以引起投保人注意的提示。投保人和被保险人在个人投保提示书、投保单及保险合同回执中签字确认。证明被告对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务，以及原告收到保险合同的事实。原告李晶对被告太平洋人寿所提供的证据质证意见如下：对证据一的真实性没有异议，对证明问题有异议，因为保险合同的相关条款对本案被保险人所患疾病没能进行按期要求进行检测和提供其他数据，是因为被保险人是患癌症晚期突发性治疗没有时间也不具备条件进行其他医疗检测，所以，这个条款与本案被保险人不适用。但不是说没做病理检测诊断就能否认被保险人的恶性肿瘤和癌症晚期。对证据二真实性没有异议，对证明问题有异议，就本案被保险人癌症晚期的事实大量的证据已经充分证实，所以说这几份证据证明都是当时签投保合同时，保险公司必须要求的投保人应当履行的一些保险手续。但不能用此否认被保险人实际出险的事实，被保险人的癌症晚期和恶性肿瘤均在该保险合同条款理赔范围之内。这份证据不能作为不予理赔的理由。根据原、被告的举证与质证，本院分析认证如下：原被告双方对对方提供的证据的真实性均无异议，只是对待证事实存在分歧。本院对2015年4月29日，本案原告李晶作为投保人为其父亲被保险人李忠贵在被告太平洋人寿投保了“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”一份，保险单号为050081501827876，基本保险金额50000.00元，被保险人李忠贵于2020年3月13日到拜泉县人民医院就诊，被确诊为肺癌晚期，于2020年3月14日出院回家，于2020年4月2日因病去世，原告李晶根据保险合同2.4恶性肿瘤关爱保险金条款申请被告太平洋人寿给付保险金75000.00元。被告太平洋人寿2020年5月12日只是将数年交付的保费共计12780.00元退回的事实予以确认。关于被告太平洋人寿认为肺部恶性肿瘤属于保险条款所约定的癌症关爱金理赔范围，但是根据银发安康恶性肿瘤疾病保险Ａ款条款，用以证明保险合同在3.3条款中约定了恶性肿瘤关爱保险金申请时应当提交卫生行政部门认定的二级以上医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史治疗及疾病诊断报告书。原告李晶所提交的拜泉县人民医院所做的诊断不符合保险合同中约定的应当提交病理诊断，做病理检查、血液检查或其他的科学方法进行的检查情形。此按照保险合同约定，原告李晶的申请不符合理赔范围。本院认为被告太平洋人寿的抗辩不能成立。第一，被保险人李忠贵已经被拜泉县人民医院明确诊断为肺癌晚期，拜泉县人民医院是二级甲等医院，符合保险合同中对确诊医院的要求。病案是医生根据患者的实际情况，结合临床诊断，影像学、病理学等综合因素作出的判断。每个患者因病情不同都是个案，所需要检查的项目、类别、范围、程度等都也各不相同，保险条款中所列明的病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史治疗及疾病诊断报告书是保险公司认为在病案中应该有的，而不是医生根据患者的病情需要所必须检查的项目。不能因为病案中没有保险公司要求的检查项目就否定该病案的效力。也不能否定医生根据单一检查结果确定恶性肿瘤的准确性。第二，从CT影像上已经完全能够确诊被保险人李忠贵所患诊断的是左侧肺门中央型肺癌，纵膈淋巴结转移多发性肝转移，已经具备了保险合同条款9.6恶性肿瘤中恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病的特征。被告所提出的需要有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史治疗及疾病诊断报告书，上述内容需要进一步检查才能获得。本案证人已经证实拜泉县人民医院不具有病理检查的设备，如需检查需要到上一级医院做相应的检查，从CT影像学上看，李忠贵所患疾病已经符合肺部恶性肿瘤的外部特征，已经发生转移，进一步做病理分析只是确定该肿瘤的具体类型和分期。需要到上一级医院做气管镜，进行取样。在李忠贵出院回家后十几天便因病去世，可以佐证其到拜泉县人民医院就诊时身体状况已经极差。被保险人李忠贵在就诊时的身体状况已经不具备进行病理检查的条件，李忠贵本身是75岁的老人，也已经没有进行病理检查的必要。第三，从其就诊的时间上看，2020年3月初正是疫情管控比较严格的时期，在此期间到哈尔滨、齐齐哈尔等三甲医院就诊是受到严格限制的，需要提前预约，做核酸检测，还要看上一级医疗机构是否收治，在此种情况下，不考虑被保险人李忠贵的身体状况，就相应的限制性条件就导致被保险人李忠贵无法在第一时间内到上一级医疗机构做其他项目的检查。在客观上，被保险人李忠贵已经不具备继续检查的条件。实践证明李忠贵出院回家后十几天便因病去世，即使李忠贵想去住院也未必能随了心愿。如果被告太平洋人寿片面的强调被保险人李忠贵没有做保险条款中辅助检查而拒绝理赔明显是不合情理。第四、就拜泉县人民医院所出具的诊断来看，已经完全能够确定被保险人李忠贵所患疾病为肺癌晚期。保险合同中对于恶性肿瘤条款检查的约定是为了保证确诊疾病的真实性，防止有骗保等损害保险人利益的情况发生，本案中被保险人投保时间为2015年，至今已五年有余，被告也未向法庭提交相关证据证明被保险人存在带病投保、骗保等方面的证据，在庭审询问中得知是在疫情期间被保险人李忠贵感到身体不适且无法到市级医院就诊才到拜泉县人民医院就诊，在此之前并未到任何医院进行过检查。从证人证言中可知在检查的时候，被保险人的病情已经比较危重，已经错过了最佳的治疗时期。在此种情况下，要求被保险人李忠贵在去做病理化验等辅助性检查已经没有必要，只会增加被保险人的经济负担、身体负担和精神负担。李忠贵及其家人首先要保证的是被保险人李忠贵如何安详的走完人生的最后一段旅程，而不是考虑怎么做才能符合保险理赔的标准。拜泉县人民医院的医生已经建议被保险人及其家人转院做病理检查等事宜，但是被保险人及其家人综合考虑后放弃了治疗。这也是符合人之常情的选择。第五、原告李晶认为其提供的证据以及符合恶性肿瘤关爱保险金条款的要求，被告太平洋人寿则认为原告所提供的证据不符合保险合同条款的规定。双方就保险合同条款中恶性肿瘤的认定及恶性肿瘤关爱保险金条款适用发生了争议，根据保险法的相关规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释的规定，本案中被保险人李忠贵从发病确诊到死亡不到二十天，在这种情况下，被告太平洋人寿以保险人未能完成保险条款所列明的检查事项而拒绝理赔，对被保险人来讲，明显显失公平，增加了被保险人的义务，减轻了保险公司的责任。应当认定原告的举证已经符合对保险条款中关于恶性肿瘤及恶性肿瘤关爱保险金条款适用的标准。综上所述，被告太平洋人寿仅以病例诊断中没有病理报告等辅助性检查结果为由拒绝保险理赔的抗辩，本院不予采信。被告太平洋人寿应承担保险理赔责任。根据当事人的陈述、举证及本院对以上证据的分析与认证，本院认定如下事实：2015年4月29日，本案原告李晶作为投保人为其父亲被保险人李忠贵在被告太平洋人寿投保了“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”一份，保险单号为050081501827876，基本保险金额50000.00元，被保险人李忠贵于2020年3月13日到拜泉县人民医院就诊，被确诊为肺癌晚期，于2020年3月14日出院回家，于2020年4月2日因病去世，原告李晶根据保险合同2.4恶性肿瘤关爱保险金条款申请被告太平洋人寿给付保险金75000.00元。被告太平洋人寿2020年5月12日只是将数年交付的保费共计12780.00元退回原告。原告认为被告太平洋人寿的行为侵害了投保人的合法权益。应按恶性肿瘤关爱保险金条款给付保险金。为了维护原告的合法权益，故诉至法院，要求人民法院判决被告太平洋人寿给付保险金62220.00元；诉讼费由被告承担。本院认为：原、被告双方对被保险人李忠贵在被告太平洋人寿投保的事实均无异议，原告按照约定缴纳保费，应认定双方所签订的保险合同是双方真实意思表示，均合法有效。当事人双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。双方仅就被保险人李忠贵所患疾病是否属于保险合同条款中恶性肿瘤关爱保险金条款及被告太平洋人寿是否应当承担保险责任而发生争议。本院认为被告太平洋人寿的拒绝理赔的抗辩不能成立。在认证中已做详细阐述，在此不再赘述。对被告平安保险的抗辩理由本院不予采信。被告太平洋人寿应按合同约定支付恶性肿瘤关爱保险金。《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》2.4恶性肿瘤关爱保险金，若被保险人在本合同生效之日起180日后，被诊断初次发生本合同约定的肺部恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。本案中，保险合同于2015年4月29日生效，基本保险金额50000.00元，被保险人李忠贵因肺癌晚期于2020年4月2日去世，合同约定的保险事故已经发生，太平洋人寿应按照合同约定，向受益人即原告李晶支付银发安康恶性肿瘤疾病保险，保险理赔款75000.00元。被告太平洋人寿在此前已退还原告保费12780.00元，应在保险理赔款中予以扣除。故依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司向原告李晶支付保险金62220.00元。此款于判决生效之日起十日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。预缴案件受理费1675.00元，应缴1356.00元，减半收取678.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  于宏广二〇二〇年七月二十一日书记员  张 杨