山西省太原市中级人民法院民事判决书（2020）晋01民终690号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司，住所地广东省佛山市禅城区汾江南路37号财富大厦A座7、10、11层。负责人：郝瑞林，经理。委托诉讼代理人：霍婷婷、闫翠芳，山西晋闻律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张豹，男，1977年8月24日出生，汉族，住河南省通许县。委托诉讼代理人：王昆，河南世纪行律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司太原市迎泽区支公司，住所地太原市迎泽区南沙河北沿岸295号。负责人：张俊义，总经理。委托诉讼代理人：孙伟健，该公司员工。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司太原市中心支公司，住所地太原市迎泽区迎泽大街289号天龙大厦5层。负责人：张利生，总经理。被上诉人（原审被告）：清徐县伟鑫货运信息部，住所地太原市清徐县徐沟镇刘村商贸街10号。经营者：药利春。被上诉人（原审被告）：上海则一供应链管理有限公司，住所地上海市青浦区泾镇华徐公路999号2幢1101室。法定代表人：岳粹矿，总经理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司因与被上诉人张豹、中华联合财产保险股份有限公司太原市迎泽区支公司、中国人寿财产保险股份有限公司太原市中心支公司、清徐县伟鑫货运信息部、上海则一供应链管理有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服太原市迎泽区人民法院（2019）晋0106民初4586号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月12日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司的委托诉讼代理人闫翠芳，被上诉人张豹的委托诉讼代理人张豹的委托诉讼代理人王昆，被上诉人中华联合财产保险股份有限公司太原市迎泽区支公司的委托诉讼代理人孙伟健到庭参加诉讼，被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司太原市中心支公司、清徐县伟鑫货运信息部、上海则一供应链管理有限公司经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司上诉请求：1、依法撤销太原市迎泽区人民法院2019晋0106民初4586号《民事判决书》第三项(上诉争议金额5万元);2、支持上诉人对被上诉人张豹因本案交通事故受伤治疗实际发生的医疗费用进行非医保报销费用区分鉴定,并重新审核赔偿数额作出判决;3、本案一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人张豹诉请因本案交通事故受伤治疗产生274303.35元巨额医疗费用,根据一般经验法则,近30万元大额的医疗费用中必然会有相当大的一部分医疗费用是不属于现行国家基本医疗保险报销范围内的费用。根据上诉人与被上诉人上海则一供应链管理有限公司签订的《机动车辆综合商业保险条款(2014版)》第三章机动车车上人员责任保险第四十二条第五款、第四十九条约定,对于伤者医疗费中属于社会保险自费医疗费范畴的药物、材料等医疗费用,上诉人不承担保险赔偿责任。上诉人与被上诉人上海则一供应链管理有限公司签订的《机动车辆综合商业保险条款(2014版)》第三章机动车车上人员责任保险第四十二条第五款约定“下列人身伤亡、财产损失和费用,保险人不负责赔偿:......(五)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。”第四十九条约定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保脸人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定。因被保险人原因导致损失金额无法确定的,保险人有权拒绝赔偿。”且上诉人在一审中已经提交有被上诉人上海则一供应链管理有限公司盖章的投保单,投保人上海则一供应链管理有限公司对保险合同的相关免责条款以及理赔事项、范围的约定已经知悉并且清楚,上诉人已经尽到了提示告知义务。相关的免责条款生效。2.最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法)若干问题的解释(三)》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。"因上诉人并非有权、有资质作出非医保报销费用区分鉴定的单位,故客观上上诉人无法举证证明本案交通事故中被上诉人张豹医疗费中超出基本医疗保险范围部分的医疗费用金额。在一审中上诉人已经申请由法院委托有资质的鉴定机构或者社保部门进行区分鉴定,但是一审法院无故不予准许。故上诉人再次请求二审法院委托有资质的鉴定机构或者社保部门进行医疗费用是否属于基本医疗保险范围报销范围部分的医疗费进行区分鉴定,并尊重上诉人与被上诉人上海则一供应链管理有限公司之间在订立保险合同中的意思自治,依法判令被上诉人张豹产生的医疗费用中不属于基本医疗保险范围报销范围部分的医疗费由被上诉人张豹或者上海则一供应链管理有限公司自行负担。因此,上诉人对被上诉人张豹医疗费中属于社会保险自费医疗费范畴的药物、材料等医疗费用不应承担保险赔偿责任，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条等相关规定,请求二审人民法院委托鉴定机构进行非医保费用的区分鉴定,重新确认定损失数额及赔偿责任,依法作出合理判决。张豹代理人辩称，一、被上诉人受伤后如何治疗、用药医院是专业的，与被害人无关。上诉人提出的应当扣除自费医疗费范畴的药物、材料等医疗费用。代理人认为在交通事故被上诉人的治疗过程中，被上诉人对于医疗机构针对伤情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和掌控。对于如何治疗，如何用药，被上诉人仅能全凭医院和医生的决策，听之任之。如果上诉人认为被上诉人的医疗费274303.35元过高，应当去和医院沟通而不是被上诉人，且一审法院已对上诉人不合理的请求予以驳回。二、商业驾驶员险属于格式条款。该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下，根据《保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；”保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿其实是在免除自己的责任，所以如果投保人在投保时，保险公司对于该条款没有作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明的，那么该条款是无效的。因此，将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，不产生法律效力。三、被上诉人出具的是正规的医药费、住院费等收款凭证，符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收费凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。因此，只要被上诉人因治病产生的医疗费范畴的药物、材料等医疗费用是属于必要的、合理的范畴，赔偿义务人对被上诉人必要的、合理的医药费应当承担赔偿责任，仍有赔偿的义务，合同中所规定的格式条款既是加重被害人的责任，同时也违反法律规定，呈请贵院不应予以采纳。四、商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险。由于商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险。那么，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果对医保外用药不予理赔就明显变降低了保险公司的风险，减少了其应尽的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。五、上诉人要求区分自费与非自费范畴违背法律设立交强险与商业险的目的。上诉人以不属于现行国家基本医疗保险报销范围不予赔付，明显降低了上诉人作为保险公司这一群体的风险，减轻了其义务，违背了设立商业险的基本目的，无法保障被上诉人依法得到赔偿。六、被上诉人两个孩子小，且需要妻子专门在家照顾，家庭没有经济来源，生活困难。被上诉人张豹因交通事故给其造成长时间内无法工作，需专人照顾并且家庭负担过重。被上诉人因此次交通事故致使其受伤严重。现在被上诉人的双腿依然不能弯曲、不能站立、不能行走，且膝腿窝的伤口未愈合，需要妻子在家专门照顾。大儿子张东洋在技术学校学习，二儿子张祎藩在初中上学，家中没有任何经济来源。在被上诉人受伤住院治疗期间，高额的医疗费已让这个原本不富裕的家庭债台高筑，亲朋好友能借钱的都借了。现在被上诉人一家人的生活异常艰难。综上所述，被上诉人所花费的医疗费用均有医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，并有病历和诊断证明等相关证据确定。对于治疗所用药物及治疗材料等，作为被上诉人没有相应的能力及医疗知识予以区分，也没有义务进行区分，使用哪些药物是需要医生根据很强专业知识决定的，普通人不应也不能对医生依照良心和专业知识救死扶伤的行为横加指责。于法，被上诉人严格依照法律规定维护自己的合法权益；于理，被上诉人的诉讼请求在其生活异常困难的情形下，依然只请求合理、合法的部分，对于不合理的请求在诉讼并未请求，综上，请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。被上诉人中华联合财产保险股份有限公司太原市迎泽区支公司辩称，同意平安保险公司的上诉意见。被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司太原市中心支公司、清徐县伟鑫货运信息部、上海则一供应链管理有限公司未作答辩。张豹向一审法院起诉请求：依法判令各被告赔偿原告医疗费274303.25元、住院伙食补助费10400元、营养费6240元，共计290943.25元。一审法院认定事实：2018年9月24日,原告张豹驾驶×××号重型厢式货车，由南向北行驶至龙城高速26km+600m处时，与前方同车道任九平驾驶的×××、×××重型车尾部发生碰撞，造成原告及另一乘车人张东洋受伤及两车受损的交通事故。交警认定张豹负事故主要责任，任九平负事故次要责任，张东洋无责任。×××号国交强险保险公司已经赔偿张豹及张东洋共计120000元。×××号主车在中华联合财产保险股份有限公司太原市迎泽区支公司投保100万元商业三者险。事故发生在保险期内。×××车在中国人寿财产保险股份有限公司太原市中心支公司投保5万元商业三者险，事故发生在保险期内。×××号车在中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司投保座位险，每座50万元，事故发生在保险期内。一审法院认为，原告提供的医疗费票据共计274303.25元，有正规医疗票据为凭，本院予以支持。各被告要求扣除20%的非医保用药比例没有法律依据，本院不予支持，且对被告的非医保用药鉴定申请不予准许。原告住院208天，原告主张的住院伙食补助费10400元及营养费6240元未超过我省标准，予以支持。本案为两车事故，有两人受伤。其中张东洋一案认定的损失为医疗费20668.8元、住院伙食补助费850元、营养费510元。两案认定的交强险医疗费用赔偿限额项下损失共计312972.05元。以上认定的原告交强险医疗费用限额内应赔偿金额为9296元,该项费用已经原告已经获得赔偿。以上认定的原告交强险限额外损失共计281647.25元。交警认定张豹负事故主要责任,任九平负事故次要责任,张东洋无责任。本院酌情确定由×××、×××号机动车一方承担30%的赔偿责任,即赔偿原告84494元。按照承保比例,应当由承保主车商业三者险的被告中华联合财产保险股份有限公司太原市迎泽区支公司赔偿原告80471元,由承保挂车商业三者险的被告中国人寿财产保险股份有限公司太原市中心支公司赔偿原告4023元。剩余197153元应当由承保×××号车座位险的被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司赔偿给原告。没有证据证明被告清徐县伟鑫货运信息部、上海则一供应链管理有限公司应当承担本次事故责任,故对于原告关于被告清徐县伟鑫货运信息部、上海则一供应链管理有限公司承担责任的诉讼请求本院不予支持。判决:一、被告中华联合财产保险股份有限公司太原市迎泽区支公司于本判决生效之日起三十日内赔偿原告张豹各项损失共计80471元。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司太原市中心支公司于本判决生效之日起三十日内赔偿原告张豹各项损失共计4023元。三、被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司于本判决生效之日起三十日内赔偿原告张豹各项损失共计197153元。四、驳回原告的其他诉讼请。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，当事人没有提交新证据。本院认为，一审判决认定的张豹的医疗费、住院伙食补助费、营养费所采用的标准合理，数额计算准确无误，本院予以确认。一审按照交警认定的主次责任，确定按照三七开的比例，由主要责任人张豹承担70%的责任，划分合理适当，按照其在各保险公司投保情况确定各保险公司应承担的赔偿数额，准确无误，无不当之处，本院予以确认。关于上诉人中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司提出医疗费中应区分医保和非医疗费用，其中的非医保的5万元应扣除的上诉意见，本院认为，一审判决依据本案的医疗费证据同时结合医疗治疗病历等情况，确定医疗花费数额符合实际情况，并无明显不当。本案中上诉人中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司并没有确切证据证明其在投保时对不予赔付的情形及范围明确告知，其所依据的《特种车综合商业保险条款（2014版）》属于保险通用的格式条款，在无确切证据证明其已完成了告知义务的情形下，不应对投保人产生法律效力，故对其应扣除非医保范围的医疗费5万元的上诉请求，本院不予支持。由于本案中所涉医疗费并不需要区分是否为医保和非医保范围，故对上诉人中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司提出的本案医疗费需要委托鉴定机构进行区分鉴定的意见，不予支持。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司的上诉请求，无事实和法律依据，理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费250元，由中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司负担。本判决为终审判决。审判长 冯云昌审判员 张俊红审判员 赵 鹏 二〇二〇年七月二十三日书记员 贾 婷