上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终6514号上诉人（原审原告）：王某1，男，1976年2月8日出生，汉族，户籍地四川省剑阁县。上诉人（原审原告）：孙某，女，1981年11月18日出生，汉族，户籍地四川省剑阁县。上列两上诉人共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。上列两上诉人共同委托诉讼代理人：李彬，上海慕恩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属儿科医院，住所地上海市闵行区万源路399号。法定代表人：黄国英，院长。委托诉讼代理人：王中林，女，该单位工作人员。委托诉讼代理人：施晓桦，上海嘉创润华律师事务所律师。上诉人王某1、孙某因与被上诉人复旦大学附属儿科医院医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院(2020)沪0112民初6269号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王某1、孙某上诉请求：撤销一审判决第二项，改判支持上诉人原审诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：1、一审判决认定事实不清，上海市医学会的再次鉴定意见缺乏依据，多处选择回避争议问题而未作分析说明，两上诉人已提出六点质疑；2、两上诉人的六点质疑均涉及被上诉人在紧急情况下是否尽到合理诊疗义务的争议，被上诉人有一点未作回复，其他五点回复亦没有提供任何证据。复旦大学附属儿科医院辩称，其方不存在医疗过错行为，患儿死亡为自身疾病进展所致，请求维持原判。王某1、孙某向一审法院起诉请求：判令复旦大学附属儿科医院赔偿医疗费120,257.83元（人民币，下同）、交通费500元、住院伙食补助费240元、护理费1,800元、营养费480元、丧葬费46,992元、死亡赔偿金1,388,640元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,000元、律师费8,000元，上述前八项要求复旦大学附属儿科医院承担10%的赔偿责任，上述各项赔偿合计175,890.98元。一审法院认定事实：王某1、孙某系王某2父母。2016年11月17日8时48分，王某2因发热3-4天至上海市青浦区徐泾镇社区卫生服务中心就诊，无咳嗽流涕，纳减，无吐泻，查体体温38.9℃，神清气平，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，心律齐，两肺未闻及啰音，腹平软，无压痛，四肢无异常。查血白细胞8.5×109/L(参考值4-10×109/L)，中性粒细胞66.1%(参考值45-77%)，血红蛋白88g/L(参考值110-160g/L)。诊断上呼吸道感染、扁桃体炎，建议转上级医院补液治疗。2016年11月17日10时27分，患儿王某2因发热3天至复旦大学附属儿科医院门诊，无抽搐，无咳嗽，无呕吐，无腹泻。查体精神可，反应可，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，两肺呼吸音粗，未及啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软，肠鸣音可，神经系统阴性。初步诊断发热，贫血。查血白细胞6.1×109/L(参考值4-10×109/L)，血红蛋白80.2g/L(参考值110-160g/1L)，中性粒细胞百分比87.7%(参考值45-77%)，C反应蛋白>160mg/dL(参考值8mg/L)，网织红细胞0.6%。血液科随访（后退诊），予留观、头孢唑肟钠抗感染。2016年11月17日16时50分患儿收入复旦大学附属儿科医院急诊留观室，查体体温37.6℃，心率191次/分，呼吸58次/分，血压109/68mmHg，神清，反应较差，呼吸尚平顺，双瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，颈软，前囟平，四肢肌张力正常，巴氏征（-），CRT2s。诊断感染性发热、贫血。予告病重、心电监护；头孢唑肟抗感染补液支持。17时30分患儿体温39.2℃，予美林口服，并物理降温后稍好转。18时00分患儿出现抽搐，表现为双眼凝视、四肢抖动、口吐白沫、SpO2下降至80%左右，予水合氯醛灌肠镇静后，仍有右侧肢体抖动，心电监护示心率200-230次/分，呼吸30次/分，SpO280%左右，血压129/99mmHg。查体镇静中，双瞳孔不等大，左侧2mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，听诊心肺无殊，腹软，右侧肢体肌张力偏高，左侧偏低，克氏征（-），巴氏征（+-)，CRT2s。考虑患者中枢感染可能性大，予甘露醇降颅压，咪唑镇静，开放气道，插管，完善颅脑+胸部CT（头颅CT示脑实质未见明显异常密度影，脑外间隙略显著，幕上脑室增大，中线结构居中；右顶骨骨折下凹。胸部CT示两肺多发病变伴多发节段性实变不张，感染可能）后转入PICU。2016年11月17日20时44分复旦大学附属儿科医院将患儿收治入院，查体昏迷状态，GCS评分3分，气管插管接呼吸机辅助呼吸，全身皮肤明显黄染，巩膜黄染，双侧瞳孔不等大，等圆，右侧直径4mm，左侧直径3mm，对光反射小时。口唇苍白，口腔黏膜光滑，软腭无疱疹，颈软，无抵抗，心率202次/分，心律齐，心音尚有力，大动脉搏动减弱，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音。腹胀，软，肝右肋下5cm，剑下4cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音未闻及。四肢肌力、肌张力低下，肢端发凉、发花、发绀，CRT3秒，双侧膝反射++，腹壁反射未引出。入院诊断脓毒血症（脓毒性休克）；重症肺炎（呼吸衰竭）（肺出血）；惊厥；颅内感染（？）；消化道出血；遗传性代谢病（？）；中度贫血。予告病重、重症监护、心电血氧血压监护，呼吸机辅助呼吸，液体复苏，血管活性药物纠正休克，美罗培南、万古霉素联合抗感染，纠酸、止血、保护脏器等对症治疗。21时22分放射科回报插管过深，给予调整气管插管。23时17分凝血酶原时间21.3s(参考值12-14.8s)，活化部分凝血活酶时间92.8s(参考值28-44.5s)，D二聚体11.29mg/L(参考值0-0.3mg/L)。11月18日15时30分患儿辅检回报脑脊液提示肺炎链球菌感染，提示化脓性脑膜炎，病情危重，已予美平、万古霉素抗感染治疗，目前存在严重脓毒症、脓毒性休克、急性肾损伤、肝功能损害，予CRRT治疗。11月19日9时28分患儿CRRT过程中，有抽搐，表现为四肢伸直、痉挛，胃肠减压引流出少许黄绿色液体，持续呼吸机辅助呼吸中，经皮血氧饱和度维持在95%以上，尿管引出少许血尿。继续咪唑安定维持镇静止痉。11月20日15时40分患儿血培养回报G阴性杆菌生长，目前已予美平、磷霉素抗感染治疗。11月22日根据免疫科会诊意见予胸腺肽增强免疫力，目前明确肺炎链球菌感染，曲霉菌依据不足。患儿系脓毒性休克，头颅CT提示脑梗塞可能，治疗以咪唑安定联合苯巴比妥镇静，尼莫通、丹参改善微循环，甘露醇、甘油果糖降颅压。患儿重症肺炎合并肺出血，继续呼吸机辅助呼吸。11月23日患儿脑脊液检查细胞数仍高，伴反复发热，加斯沃联合抗感染。11月29日17时30分患儿经皮氧饱和度下降至18%左右，心率下降至48次/分，血压52/17mmHg，予胸外按压、肾上腺素。18时02分宣布临床死亡。死亡诊断：脓毒血症（严重，脓毒性休克）；中枢神经系统感染（？）；重症肺炎（肺出血）；弥漫性血管内凝血；急性肾功能不全（急性肾损伤）；心功能不全；肝功能异常；消化道出血；中度贫血；电解质代谢紊乱；遗传性代谢病（？）；顶骨骨折（右侧）。王某1、孙某为王某2支出医疗费150,257.83元。王某1、孙某自称该医疗费已通过报销得款30,000元。一审诉前调解过程中，王某1、孙某申请就复旦大学附属儿科医院在对患儿诊疗过程中是否存在医疗过错等申请鉴定。上海市浦东新区医学会经法院委托，受理了该鉴定事项。经鉴定，该医学会鉴定意见为：“本例不属于对患者人身的医疗损害”。王某1、孙某对该鉴定意见不服，申请重新鉴定。一审法院委托上海市医学会就上述事项重新鉴定。经鉴定，上海市医学会出具了医疗损害鉴定意见书，载明：“根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2016年11月17日10:27患儿因发热3天至医方门诊，查血常规示白细胞6.1×109/L，中性粒细胞百分比87.7%（高于正常值），C反应蛋白>160mg/dL（高于正常值），血红蛋白80.2g/L（低于正常值），网织红细胞0.6%。医方初步诊断发热、贫血合理，予急诊留观、头孢唑肟抗感染。16:50患儿收入急诊留观室，查体反应较差，予告病重、心电监护。18:00患儿出现抽搐，SpO2下降至80%左右，予水合氯醛灌肠镇静后，仍有右侧肢体抖动，考虑患者中枢感染可能性大，予甘露醇降颅压，咪唑镇静，开放气道，插管，完善颅脑+胸部CT。患儿初期表现为感染性发热，医方予广谱Ⅲ代头孢抗感染治疗，急诊留观。其后出现抽搐，医方予镇静等对症处理，医方诊治符合诊疗常规。2.11月17日20:51医方予万古霉素+美罗培南联合抗感染治疗，医方在12小时内再次加强抗菌药物，覆盖革兰阳性菌、阴性菌。11月18日脑脊液涂片回报找到革兰阳性球菌，肺炎链球菌乳胶凝集试验阳性，医方已予美平、稳可信抗感染；11月20日患儿血培养回报肺炎链球菌；11月22日血培养回报木糖氧化产碱杆菌，医方已予美平、磷霉素抗感染，11月26日予氨苄西林舒巴坦钠。医方根据患儿病情变化、药敏及多学科会诊意见调整用药，抗菌药物选择合理。3.11月17日23:17凝血酶原时间21.3s，活化部分凝血活酶时间92.8s，D二聚体11.29mg/L（均高于正常值），11月18日医方予CRRT治疗，在CRRT治疗过程中已处于肝素化，改善凝血状况、维持容量平衡、清除炎症因子，医方处理符合诊疗常规。4.医方放射诊断报告提示气管插管过深、深静脉置管过深，病程录记录显示医方根据影像报告及时调整定位，符合医疗操作规范。5.医方在诊治过程中存在对患儿病情进展告知、沟通不足，但与患儿死亡无因果关系。6.患儿年龄小，起病隐匿，血行播散性肺炎链球菌引起的脓毒性休克、中枢感染，病情凶险，进展快，预后差，死亡为自身疾病进展所致。六、鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、儿科医院在医疗活动中存在对患儿病情告知、沟通不足的医疗不足，但与患儿死亡不存在因果关系。”王某1、孙某为两次鉴定支出鉴定费共计7,000元。另外，王某1、孙某为本次诉讼聘请律师支出律师费8,000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，且该医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系的，方由医疗机构承担赔偿责任。本案根据二次鉴定可知，复旦大学附属儿科医院对患儿王某2的疾病诊断、诊疗方案、诊治措施及用药等均符合诊疗常规。现王某1、孙某主张医院迟延诊治、抗感染不足、使用抗生素错误、会诊迟延等未提供充分证据佐证，难以采信。虽复旦大学附属儿科医院在医疗活动中存在对患儿病情告知、沟通不足的医疗不足，但与患儿死亡不存在因果关系。因此，王某1、孙某要求复旦大学附属儿科医院赔偿医疗费、交通费、住院伙食补助费、护理费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、律师费等，与法无据，难以支持。因复旦大学附属儿科医院对病情告知及沟通不足，导致王某1、孙某提起本案诉讼而产生两次鉴定的费用，故该鉴定费用应由复旦大学附属儿科医院承担。综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决：一、复旦大学附属儿科医院于判决生效之日起十日内赔偿王某1、孙某鉴定费7,000元；二、驳回王某1、孙某的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计1,880.95元，由王某1、孙某负担1,780.95元，复旦大学附属儿科医院负担100元。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明，原审法院认定事实无误。本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，应以医疗行为有过错及该过错与损害结果之间存在因果关系作为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反卫生管理法规和诊疗护理规范等医疗过错而给患者造成人身损害的行为，应由医学会进行鉴定。一审法院在本案审理中已就复旦大学附属儿科医院在对患儿诊疗过程中是否存在医疗过错等委托上海市浦东新区医学会进行鉴定，结论为“本例不属于对患者人身的医疗损害”。后因王某1、孙某提出异议，申请重新鉴定，一审法院为慎重起见，又委托上海市医学会作医疗损害鉴定。上海市医学会在接受一审法院的鉴定委托后，根据送鉴资料、陈述、答辩进行分析，并参照相关医疗管理规定及诊疗规范要求而作出鉴定意见，其最终鉴定意见仍为“本例不属于对患者人身的医疗损害；儿科医院在医疗活动中存在对患儿病情告知、沟通不足的医疗不足，但与患儿死亡不存在因果关系”。本案双方争议的医疗损害问题已经两级医学会鉴定并作出合法有效的鉴定意见，复旦大学附属儿科医院的医疗行为符合医疗规范要求，并无过错，本案中不存在医疗过错行为及因此导致患者死亡的情况，故王某1、孙某要求复旦大学附属儿科医院对患儿王某2的死亡承担赔偿责任，缺乏依据。王某1、孙某现上诉提出鉴定结论认定有误，因无确凿证据为证，本院难以采信。对王某1、孙某提出的多处质疑，复旦大学附属儿科医院作出相应回复，双方当事人各自的陈述意见，均不影响已有鉴定结论的证据效力。二审中，考虑到案件性质及鉴定指出的医方不足之处，本院酌情确定二审案件受理费由复旦大学附属儿科医院承担。综上所述，王某1、孙某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币3,561.90元，由被上诉人复旦大学附属儿科医院负担。本判决为终审判决。审判长  孙春蓉审判员  岑佳欣审判员  王韶婧二〇二〇年七月二十九日书记员  曹 沁附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……