重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终2431号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码915000007339836650。负责人：马欣，总经理。委托诉讼代理人：甘涛，男，1980年3月28日出生，汉族，住重庆市南岸区，该公司员工。委托诉讼代理人：向然，女，1985年6月13日出生，汉族，住重庆市九龙坡区，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王某，男，2005年7月12日出生，汉族，住重庆市渝北区。法定代理人：黄某，女，1980年12月19日出生，汉族，住重庆市渝中区，系王某的母亲。委托诉讼代理人：郑静，重庆昆德律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（简称太平洋人寿保险重庆分公司）与被上诉人王某保险责任纠纷一案，不服重庆市渝北区人民法院（2019）渝0112民初25160号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋人寿保险重庆分公司的委托诉讼代理人甘涛、向然，被上诉王某的委托诉讼代理人郑静到庭参加了询问。本案现已审理终结。上诉人太平洋人寿保险重庆分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：王某受伤后一致未向我司报案，也未向我司提交相关资料申请理赔，导致我司未能调查核实该事故真实原因，一审法院未对此进行展开调查，属于事实认定不清。一审法院根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款规定，明显适用不当。一审法院否定中国保监会发布、保险行业通用的《人身保险伤残评定标准》的相关内容，甚至将该文件中残疾等级给付比例认定为免责条款，认定其不产生效力，适系用法律不当。被上诉人王某辩称，事故发生后王某母亲黄某两次带相关材料到保险公司理赔，因双方沟通不愉快黄某才决定起诉。黄某自行理赔及本次诉讼均是明确表达理赔的意思表示，没有及时报案是当时为了抢救伤者无暇报案，不存在故意不报案的情形。没有及时报案也不是上诉人拒赔的法定理由。进行事故调查是上诉人的权利及义务，未完成调查的后果不应由我方承担。我方一审已经提交相应证据证明受伤情况及经过，王某受伤是意外造成。一审法院已经充分保证上诉人司法鉴定的权利，上诉人明确表示不鉴定，一审法院不存在否定人身保险伤残鉴定标准的情况。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。王某向一审法院起诉请求：1、判令太平洋人寿保险重庆分公司支付王某保险金30000元；2、案件诉讼费由太平洋人寿保险重庆分公司承担。审理中，王某将诉讼请求变更为：1、判令太平洋人寿保险重庆分公司支付王某意外伤害保额50015.75元、意外伤害住院补贴330元、意外伤害门急诊医疗费及住院医疗费28000元，合计78345.75元；2、案件诉讼费、鉴定费800元由太平洋人寿保险重庆分公司支付承担。一审法院认定事实：黄某系王某的母亲，王某系城镇户口，现为重庆两江新区人和实验学校的学生。黄某为王某在太平洋人寿保险重庆分公司投保了学生幼儿综合保障计划保险，太平洋人寿保险重庆分公司向黄某签发了单号为000Ｂ0396Ｑ013ＭＢＭ的《学生幼儿综合保障计划保险单》，该保险单载明：投保人为黄某，被保险人为王某，学校为人和实验学校，保险费100元，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止；意外伤害保额为50015.75元；意外伤害住院补贴日给付额为10元；意外伤害门急诊医疗保额为8000元；疾病身故或全残保额为30000元；住院或重疾门诊医疗保额为20000元。前述《学生幼儿综合保障计划保险单》上“特别约定”一栏用黑色阴影提示载明内容为：“1、住院医疗无分项限额，按免赔金额100元，较条款“基础分级累进给付表”每档下浮5个百分点分级赔付。2、提供第三方报销结算单的按核定金额减第三方赔付额后的剩余部分较条款“基础分级累进给付表”每档下调5个百分点分级赔付。3、意外门诊医疗免赔金额为50元，赔付比例80%。4、被保险人投保年龄扩展为2周岁。”同时，该《学生幼儿综合保障计划保险单》上载明有“住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表”，用黑色阴影提示载明内容为：1000元以下（含1000元）部分50%；1000元至5000元（含5000元）部分60%；5000元至10000元（含10000元）部分70%；10000元至30000元（含30000元）部分80%；30000元以上部分90%。此外，前述《学生幼儿综合保障计划保险单》背面还载明：“保险责任：一、意外伤害保险责任（基本保障）：1、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，导致身故或伤残的，本公司按以下规定给付保险金：（1）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的……（2）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致残疾，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付伤残保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。2、本公司对每一被保险人给付身故保险金及残疾保险金的金额总和以保险单所载意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，本公司对该被保险人的上述各项保险责任终止。二、意外伤害门（急）诊医疗保险责任（可选保障）：1、被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊治疗，本公司对被保险人因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，按投保时双方约定的免赔额及赔付比例予以补偿。2、被保险人在保险期间内因意外伤害进行门（急）诊治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担意外伤害门（急）诊医疗保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第30天止。四、意外伤害住院补贴保险责任（可选保障）：1、被保险人因在保险期间遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，本公司按其实际住院天数以及投保时双方约定的日补贴金额给付意外伤害住院补贴金。五、住院及重疾门诊医疗保险责任（附加险）：1、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后初次患疾病，在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的免赔额和给付比例给付保险金：（1）住院医疗费用：被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用。”前述载明内容中“（2）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致残疾，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付伤残保险金”、“按投保时双方约定的免赔额及赔付比例予以补偿”、“最长可至意外伤害发生之日起第30天止”、“本公司按投保时双方约定的免赔额和给付比例给付保险金”等文字用黑色阴影进行了提示。2019年5月27日8时11分许，王某因在小区楼道内不慎摔倒至平台而受伤，被送至重庆两江新区人民医院急诊治疗，后住院治疗至2019年6月17日出院，实际住院21天，产生住院费47261.77元。王某的入院诊断为：1、开放性颅脑损伤重型，1.1双侧额叶脑挫伤，1.2右侧颞骨骨折伴颅内积气；2.胸部损伤，2.1双侧多发肋骨骨折，2.2右侧肩胛骨骨折，2.3双肺挫伤伴右侧少量气胸；3.腹部损伤，4.左下肢胫腓骨骨折？王某的出院诊断为：1、开放性颅脑损伤重型，1.1双侧额叶脑挫伤，1.2右侧颞骨骨折伴颅内积气；2.胸部损伤，2.1双侧多发肋骨骨折，2.2右侧肩胛骨骨折，2.3双肺挫伤伴右侧少量气胸；3.腹部损伤；4.左下肢腓骨骨折；5.全身多处软组织挫裂伤。其出院医嘱要求出院后1周复查颅脑ＣＴ并于脊柱外科及关节外科门诊就诊。之后，王某于2019年6月25日到重庆医科大学附属儿童医院住院治疗至2019年7月6日出院，实际住院11天，产生住院费15508.58元。其出院诊断为：1、左侧陈旧性胫骨近端骺离骨折；2.左侧腓骨近端骨折；3.闭合性颅脑损伤：双侧额叶脑挫伤、右侧颞骨骨折伴颅内积气；4、胸部损伤：双侧多发肋骨骨折、双肺挫伤。其出院医嘱要求出院1周后骨科门诊复查。受伤后，王某于2019年5月27日到重庆两江新区人民医院急诊部门诊疗，产生急门诊费合计3707.11元，于2019年8月30日到重庆两江新区人民医院门诊治疗，产生门诊费合计500.3元。王某于2019年6月24日到成都军区八一骨科医院进行门诊检查诊疗，产生门诊费137元，于2019年6月26日到重庆市中医骨科医院进行专家门诊，产生门诊费35元。王某先后于2019年6月25日、2019年7月16日、2019年8月13日、2019年8月14日、2019年8月22日以及2019年8月29日到重庆医科大学附属儿童医院进行门诊检查诊疗，产生门诊费合计1613.95元。王某于2019年11月3日、2019年11月20日到重庆两江新区人民医院进行门诊治疗，产生门诊费合计125.33元，于2019年11月24日到重庆医科大学附属儿童医院进行门诊治疗，产生门诊费128.36元。2019年9月11日，黄某委托西南政法大学司法鉴定中心按保险伤残标准对王某的伤残等级进行鉴定，由此产生鉴定费800元。西南政法大学司法鉴定中心于2019年10月23日作出西政司法鉴定中心［2019］鉴字第4434号鉴定意见书，鉴定意见认为王某因外伤致双侧多发肋骨骨折和左胫腓骨近端骨折等损伤，其右侧第6-10肋骨后肋、左侧第11后肋及第7肋骨骨折诊断成立，共计7根肋骨骨折，伤残等级符合中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的ＪＢ／Ｔ0083-2013《人身保险伤残评定标准》4.4.4之规定（胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折），属于10级伤残，王某因外伤致左胫骨骺板骨折，由于骨折累及左膝关节面，导致目前左膝关节功能活动部分受限，伤残等级符合中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的ＪＢ／Ｔ0083-2013《人身保险伤残评定标准》4.7.5之规定（一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能），属于10级伤残。根据3.4多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，故评定王某的伤残等级属于9级伤残。一审法院认为，王某的母亲黄某为王某在太平洋人寿保险重庆分公司投保了学生幼儿综合保障计划保险，并支付了保险费，太平洋人寿保险重庆分公司向黄某、王某签发了保险单，双方之间建立合法有效的保险合同关系。现被保险人王某在保险期间发生意外伤害，太平洋人寿保险重庆分公司应当在保险事故发生后，依据保险合同约定向被保险人王某承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，太平洋人寿保险重庆分公司向王某签发的《学生幼儿综合保障计划保险单》以及保险条款系由太平洋人寿保险重庆分公司提供的格式化合同，太平洋人寿保险重庆分公司所提供的保险条款中“特别约定”的内容、“住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表”的内容以及案涉《学生幼儿综合保障计划保险单》背面载明的“（2）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致残疾，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付伤残保险金”、“按投保时双方约定的免赔额及赔付比例予以补偿”、“最长可至意外伤害发生之日起第30天止”、“本公司按投保时双方约定的免赔额和给付比例给付保险金”等保险条款均属于免除或者减轻保险人责任的条款，虽然这些条款文字均用黑色阴影进行了提示，但太平洋人寿保险重庆分公司未提供证据证明就这些条款文字向投保人即王某的母亲黄某尽到了明确说明义务，故一审法院认定太平洋人寿保险重庆分公司未尽到明确说明义务，这些保险条款不产生效力。由于西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心［2019］鉴字第4434号鉴定意见书是按照中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的ＪＢ／Ｔ0083-2013《人身保险伤残评定标准》规定的评定原则评定王某的伤残等级属于9级伤残，太平洋人寿保险重庆分公司明确表示不申请对王某的伤残等级进行重新鉴定，加之太平洋人寿保险重庆分公司亦未举证证明西政司法鉴定中心［2019］鉴字第4434号鉴定意见书存在不合法的情形，故一审法院对西政司法鉴定中心［2019］鉴字第4434号鉴定意见书予以采信，认定王某的伤残等级属于9级伤残。王某因意外伤害致残，太平洋人寿保险重庆分公司应当按照保险合同约定赔付王某意外伤害保险金50015.75元。王某受伤后先后到重庆两江新区附属儿童医院住院治疗，实际住院共计33天，因此，太平洋人寿保险重庆分公司应当按照约定的意外伤害住院补贴日给付额为10元的标准，向王某赔付住院补贴金330元。根据查明的事实，王某在保险期间受伤而进行门急诊治疗，产生门急诊费合计6247.05元，因此，太平洋人寿保险重庆分公司应当赔付王某意外伤害门急诊医疗保险金6247.05元。根据查明的事实，王某因意外受伤住院，产生住院医疗费合计62770.35元（47261.77元＋15508.58元），已超出住院或重疾门诊医疗保额20000元，因此，太平洋人寿保险重庆分公司应当赔付王某住院医疗保险金20000元。综上，太平洋人寿保险重庆分公司应当赔付王某意外伤害保险金50015.75元、意外伤害住院补贴330元、意外伤害门急诊医疗保险金6247.05元以及住院医疗保险金20000元，合计76592.8元。关于鉴定费800元，王某为了确定其伤残程度而委托西南政法大学司法鉴定中心对其伤残等级进行评定而产生的鉴定费800元，属于为确定损失程度所支付的必要的、合理的费用，应当由太平洋人寿保险重庆分公司承担。因此，太平洋人寿保险重庆分公司应支付王某鉴定费800元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，一审法院判决：“一、中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内支付王某意外伤害保险金50015.75元、意外伤害住院补贴330元、意外伤害门急诊医疗保险金6247.05元以及住院医疗保险金20000元，合计76592.8元。二、中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内支付王某鉴定费800元。三、驳回王某的其余诉讼请求。如果太平洋人寿保险重庆分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1760元，减半收取880元（王某已预交），由王某负担12元，由太平洋人寿保险重庆分公司中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担868元。”二审中，太平洋人寿保险重庆分公司向本院举示了以下证据：1.致家长一封信及保险回执单，拟证明我公司已就相关保险条款、责任、责任免除、免赔额、赔付比例及适用的鉴定标准和相关特别约定向黄烨的法定代理人黄某进行了明确说明，黄某了解并知晓相关内容后自行填报了相关信息并签字确认，应受保险合同的约束。2.涉及本案的保险条款，拟证明相关意外发生后应及时通知保险公司，提供足以证明出险事由的资料，依据中保协规定鉴定并按保单比例给付。该保险条款来自保险公司内部系统，对外公开。王某质证认为：证据1太平洋人寿保险重庆分公司应在一审时提交，回执单虽有签字，但无法核实是否是黄某所签；给家长一封信没有签字，三性不予认可，不能证明对方尽到了提示及明确说明义务。对证据2，我方至今未收到任何保险条款，上诉人在一审期间也未举示，且是打印件，对三性均不予认可。本院认为，太平洋人寿保险重庆分公司举示的致家长一封信，无本案当事人的签字，真实性无法核实，也无法达到相应证明目的，不予采信。保险回执单有黄某签名，黄某未否认该签名真实性，也未在指定期限内对该签名真实性申请鉴定，本院推定该签名为黄某所签，对该回执单予以采信。对于上诉人举示的保险条款，因为黄某作为王某的法定代理人已签字确认知悉，应视为保险公司对此进行了告知，王某未对保险条款真实性提出实质异议，本院对该证据真实性予以采信。本院二审另查明，2018年9月6日，黄某作为投保人王某监护人在保险回执单上签字，确认本人已知悉中国太平洋人寿保险股份有限公司学生保险系列《学生幼儿短期意外伤害保险条款》……的相关保险责任、责任免除、免赔额、赔付比例、《人身保险残疾评定标准（行业标准）》、特别约定、未成年人特别约定和索赔指南并委托家长委员会代为办理投保事宜，自愿为王某投保。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为太平洋人寿保险重庆分公司是否应承担本案的保险责任，以及太平洋人寿保险重庆分公司是否就相关免除保险人责任的条款对王某的监护人尽到了提示和说明义务。首先，黄某在太平洋人寿保险重庆分公司出具的保险回执单上签字，自愿为王某投保，太平洋人寿保险重庆分公司向王某提供了学生幼儿综合保障计划报保险单，双方的保险合同关系成立。该保单保险项目有意外伤害险（含住院补贴、门诊医疗）和住院或重疾门诊医疗险。王某在保险期间内发生意外伤害，有其监护人陈述及医疗机构的治疗经过足以证明，太平洋人寿保险重庆分公司应在保险责任范围内对王某进行理赔，其辩称本案事故不属于理赔范围，并无相应证据证明，本院对其意见不予支持。上诉人称，即使王某本次事故属于理赔范围，对意外伤害保险应按残疾比例即20%赔付，意外伤害门诊急诊医疗保险应扣减50元免赔额再乘以80%，住院医疗保险应扣减自费、医保自付、医保已报销部分，按比例分级累进赔付。上诉人的上述主张均系免除自身责任的内容。上诉人举示的案涉保险条款，并未显示其对相关免责条款对投保人进行了提示，但上诉人签发的保险单确实对特别说明、免责条款等内容进行了加粗处理，可以认定上诉人对相关免责条款进行了提示。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上诉人需要对免责条款尽到提示和说明义务，二者缺一不可，但上诉人举示的证据均无法证明其已将相关条款对投保人进行了任何形式的明确说明。故，该免责条款对王某不产生法律效力。一审法院在保险单载明的各保险项目的保额范围内主张保险赔付金额并无不当。综上所述，太平洋人寿保险重庆分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1736元，由太平洋人寿保险重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李菊霞审 判 员 罗太平审 判 员 赵 青二〇二〇年七月八日法官助理 姚刚应书 记 员 左 琴