山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终1920号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市盐湖区铺安街天泰房产文化苑A号楼一楼。 法定代表人：张烨，该公司经理。 委托诉讼代理人：张亚飞，山西弘明律师事务所律师。 委托诉讼代理人：程建立，山西弘明律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：皇甫俊伟，男，1966年2月28日生，汉族，闻喜县桐城镇岭西东村77号居民，系死者皇甫夏父亲。 被上诉人（原审原告）：温润鸽，女，1967年4月3日生，汉族，闻喜县桐城镇岭西东村77号居民，系死者皇甫夏母亲。 二被上诉人委托诉讼代理人：杨泽，山西民友律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司运城中心支公司因（平安保险运城支公司）与被上诉人皇甫俊伟、温润鸽保险合同纠纷一案，不服闻喜县人民法院作出的（2020）晋0823民初45号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理，平安保险运城支公司及其委托诉讼代理人张亚飞和被上诉人皇甫俊伟、温润鸽及其委托诉讼代理人杨宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安保险运城支公司上诉请求：一、请求贵院依法撤销（2020）晋0823民初45号民事判决，驳回被上诉人的诉讼请求。二、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被保险人酒后驾车，上诉人不承担给付保险金责任。闻喜县公安局司法鉴定中心在出事八个小时后所做的检测报告，被保险人皇甫夏静脉血乙醇含量14.33mg/100ml，因为血液中部分乙醇已经被分解、代谢，据此推断在出事时每100毫升血液中乙醇含量已经超过了20毫克。根据《平安团体意外伤害保险条款》第二十六条的规定，达到酒后驾车标准。再根据《平安团体意外伤害保险条款》第七条第三项规定，上诉人不承担给付保险金责任。二、医疗费应当先扣除非医保费用。根据《平安附加意外伤害医疗保险条款》第三条规定：医疗费按照当地社会医疗保险或者其他公费医疗主管部门规定可报销的必要的、合理的医疗费用，故医疗费应当先扣除20%非医保用药。三、住院津贴应按照住院天数计算。根据《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》第三条规定，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故的，自事故发生之日起一百八十日进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付意外伤害住院津贴保险金。根据保险单，意外住院津贴总额为5400元，故每天保险金额为30元。被保险人住院4天，住院津贴应当为120元。 被上诉人皇甫俊伟、温润鸽答辩称：被保险人不属于酒后驾车的情形，其血液中酒精含量未超过酒驾的标准。上诉人提出要剔除非医保用药，但在保险中没有约定。关于住院津贴的规定，保险合同中约定意外伤害住院津贴额由双方约定，上诉人未在保险单中载明住院津贴日额是格式条款。亦未提供充分证据证明就免责条款就原告作了提示和明确说明。根据合同法的相关规定，在出现争议时，应认定被保险人受益，保险公司应当全额支付住院津贴。 皇甫俊伟、温润鸽向一审法院起诉请求：1、请求依法判决被告中国平安财产保险股份有限公司运城中心支公司赔偿二原告之子因交通事故致死的意外伤害保险金10万元；意外住院和门急诊保险金10634.23元，意外住院津贴5400元。共计116034.23元。2、被告承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年10月25日00时30分许，二原告之子皇甫夏驾驶晋Ｍ×××××北京现代牌小型轿车沿凹底镇乡村道路由薛店镇方向往凹底镇方向行驶，行至凹底镇乡村道路东××路段，与道口堆放的水泥墩发生碰撞，造成二原告之子皇甫夏经医院抢救无效死亡，车辆受损的道路交通事故。事故发生当日，闻喜县公安司法鉴定中心对皇甫夏的静脉血进行检测，检测结果为皇甫夏的静脉血中含有乙醇成分，乙醇含量为14.33mg/100ml。二原告之子皇甫夏系山西建龙实业有限公司的职工，单位为其在中国平安财产保险股份有限公司购买了平安意外伤害和健康团体保险，具体保障内容包括：意外伤害身故保险金10万、意外住院和门急诊3万元、意外住院津贴5400元。本次事故发生在保险期间。发生事故后，二原告向被告保险公司要求按保险合同的约定赔偿时，遭到拒绝。被告保险公司的拒赔的理由是二原告之子系酒后驾驶，符合保险合同赔偿的免责条款。以上为本案事实，上述事实有原告提供的二原告身份证复印件各一份、户口本复印件一份、道路交通事故认定书一份、死亡注销户口证明一份、居民死亡医学证明书一份、居民死亡殡葬证一份、山西省医疗住院收费票据一份、城乡居民医保住院费用结算单一份、中国平安财产保险股份有限公司山西建龙实业有限公司投保人名单一份、中国平安财产保险股份有限公司保单一份、中国平安财产保险股份有限公司意外险及健康险理赔申请书一份、山西省闻喜县公安司法鉴定文书一份，被告提供的保险条款一份，当事人当庭陈述及庭审笔录在卷予以佐证。 一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照双方约定承担保险责任。本案中，事故发生在保险期间内，且经闻喜县公安司法鉴定中心对二原告之子皇甫夏的静脉血进行检测，检测结果为皇甫夏的静脉血中含有乙醇成分，乙醇含量为14.33mg/100ml。被告保险公司提供的《中国平安财产保险股份有限公司平安附加意外伤害住院津贴保险条款》第十一条规定：“酒后驾驶指车辆驾驶人员在血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100ml时的驾驶行为。”故皇甫夏的驾驶行为不属于原、被告约定的酒后驾驶标准，被告保险公司理应承担相应的保险责任。二原告主张的被告保险公司承担意外伤害身故的保险金额100000元的诉讼请求，本院予以支持。在原被告双方签订的《中国平安财产保险股份有限公司平安意外伤害和健康保险保险单》中的特别条款约定：“1、被保险人职业类别以被保险人清单为准。2、被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗的，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费扣除100元免赔额后按90%的比例给付意外伤害医疗保险金。3、本保险单单次事故理赔款人民币一万元以内，无需山西建龙实业有限公司盖章确认，特此约定。4、无其他特别约定。”故被告保险公司应赔偿二原告意外住院和门急诊的保险金额（10634.23元-100元）×90%=9480.807元。被告保险公司提供的《中国平安财产保险股份有限公司平安附加意外伤害住院津贴保险条款》第六条约定：“本保险合同的意外伤害住院津贴日额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”但被告保险公司并未在保险单中载明双方约定的住院津贴日额，且被告保险公司提供的保险条款系格式条款，其未提供充分证据证明其就免责条款向原告作了提示和明确说明，当保险人与保险受益人对保险合同格式条款约定的内容理解出现争议时，应采用有利于被保险人和受益人的解释，且二原告主张的赔偿金额并未超过保险合同的约定，故对于二原告主张的意外住院津贴5400元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定依法判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告皇甫俊伟、温润鸽意外伤害身故保险金100000元、意外住院和门急诊费用9480.807元、意外住院津贴5400元，共计114880.807元。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，关于上诉人所提被保险人系酒后驾车，其不应承担给付保险金责任的意见。经查，闻喜县公安司法鉴定中心对被保险人皇甫夏的静脉血进行检测，检测结果为皇甫夏的静脉血中乙醇含量为14.33mg/100ml，未超过保险条款规定的酒驾标准（20mg/100ml），平安保险运城支公司应承担给付保险金的责任。关于上诉人所提医疗费应当先扣除非医保费用的意见。上诉人未能提供充分证据证明一审判决的哪部分医疗费用不属于社会医疗保险或者其他公费医疗主管部门规定可报销的必要的、合理的医疗费用，亦未提出明确的请求数额，对该意见不予采纳。关于上诉人所提住院津贴应按照住院天数计算。《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》第六条规定“本保险合同的意外伤害住院津贴日额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”，上诉人并未在保险单中载明双方约定的住院津贴日额，故其所提应按每天30元计算住院津贴无证据证明；且上诉人亦未提供充分证据证明其就免责条款向投保人作了提示和明确说明，当保险人与保险受益人对保险合同格式条款约定的内容理解出现争议时，应采用有利于被保险人和受益人的解释。上诉人的请求缺乏事实和法律依据，不应予以支持。 综上所述，中国平安财产保险股份有限公司运城中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2597元，由中国平安财产保险股份有限公司运城中心支公司承担。 本判决为终审判决。 审判长 杨 军 审判员 杨晓英 审判员 靳 彦 二〇二〇年七月二十日 法官助理赵雅娜 书记员徐洋