湖北省安陆市人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0982民初879号原告：高双凤，女，1965年7月9日出生，汉族，住湖北省安陆市。原告：孙庆国，男，1966年6月9日出生，汉族，住湖北省安陆市。上述两原告委托诉讼代理人：吴向阳，湖北浩法律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司。住所：武汉市武昌区丁字桥路37号。主要负责人：白凯，该公司总经理。委托诉讼代理人：何惠玲，女，该公司员工。委托诉讼代理人：程红伟，湖北维天律师事务所律师。原告高双凤、孙庆国与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人寿保险湖北公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年6月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高双凤及两原告的共同委托诉讼代理人吴向阳、被告人寿保险湖北公司的委托诉讼代理人何惠玲、程红伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告高双凤、孙庆国向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金18906.68元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：二原告属夫妻关系。2018年5月31日原告高双凤以原告孙庆国为被保险人在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险。被告以格式合同予以承保，合同生效期为2018年1月28日，保险合同号码：2018-420900-982-65015524-5。合同约定：保险金额205万元，保险责任为：对于被保险人因疾病住院治疗实际发生并支付的医疗费、住院费用、住院前后门（急）诊医疗费用，被告给付相应保险金，保险期限一年，可续保。原告高双凤于2018年6月1日向被告支付保险费1119元，于2019年6月2日向被告交付续保保险费1178元。2019年11月2日至2019年11月15日原告孙庆国因病入华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，经该院诊断为双膝痛风性关节炎。原告支付住院医疗费等38914.42元。后二原告向被告要求给付相应保险金18906.68元，被告拒赔。为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告人寿保险湖北公司辩称，一、基本事实：1、投保情况及申请给付保险金情况：2018年5月31日，高双凤在我公司为其配偶孙庆国投保了康悦百万医疗保险（A款），保单号2018420900982650155245。2019年11月02日至2019年11月15日，孙庆国因双膝关节疼痛三年，加重三月到华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，共花费38841.52元出院诊断为双膝痛风性关节炎。2、高双凤在投保时故意隐瞒孙庆国病史情况：经核实：2017年8月28日至2017年9月6日因右膝疼痛半年到安陆市普爱医院住院治疗，诊断为：右膝关节滑膜炎，单侧膝关节骨性关节病。2018年4月7日至2018年4月11日因发现右下肢静脉曲张十年余及高血压到安陆市普爱医院住院治疗，诊断为：1右下肢静脉曲张、2高血压病。投保申请要约过程中，已对原告高双凤关于投保单内容应如实告知事项及未如实告知带来的后果进行了明确说明,且原告高双凤在电子投保确认单上进行了签字确认。同时答辩人向原告签发了保险合同，该保险合同由保险单、电子投保单（附件：投保补充告知问卷）、电子投保确认单及保险条款组成。原告在填写投保补充告知问卷第6项:病史询问:是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A、高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外。第7项:诊疗、检查经历：“A.过去3个月内是否接受过医生的诊断检查和治疗;B.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”时,高双凤均填写为“否”。在投保单声明与授权部分，明确载明“本人已认可本次通过电子化投保提供的《电子投保单》中各项信息及告知事项等全部内容，确保投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实……如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任”。投保人高双凤亲笔签名确认。在投保时高双凤未就上述健康情况告知我公司，这足以影响我公司的核保决定。二、因投保人隐瞒病史投保，我公司已经解除保险合同，且退还两年保险费2297元。保险法第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”及第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定，我公司解除与高双凤签订的康悦百万医疗保险（A款），保单号2018420900982650155245，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金责任。综上所述，原告行为违背保险诚实守信原则，本次疾病是以往未治愈疾病有保险欺诈之嫌，依保险法及保险条款规定，答辩人无理赔义务。为维护保险合同的严肃性，维护答辩人合法权益及维护社会公平正义，请人民法院查清事实，驳回高双凤、孙庆国诉讼请求。本院经审理认定事实如下，原告高双凤、孙庆国系夫妻关系。2018年5月31日，原告高双凤作为投保人，以其夫孙庆国为被保险人在人寿保险湖北公司投保“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”。合同生效日为2018年6月1日，合同期满日为2019年5月31日，保险金额为205万元。合同对保险期间被保险人的住院医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用等由保险人承担的相应保险责任进行了约定。同时对合同续保进行了约定：“……本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日”。另约定了年免赔额为10000元。2018年6月1日，投保人高双凤向被告人寿保险湖北公司支付保险费1119元。2019年6月2日，投保人高双凤向被告人寿保险湖北公司支付续保保险费1178元。2019年11月2日，原告孙庆国主诉“双膝关节疼痛三年，加重三月”到华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗13天，出院诊断为“双膝痛风性关节炎”。原告因此支出住院费38841.52元，其中基本医疗统筹支付10007.74元，个人现金支付28833.78元。另支付门诊费用72.9元。后原告向被告申请给付本次医疗相关费用的保险金。被告人寿保险湖北公司称，2020年4月7日，受理原告理赔申请及有关证明资料后，到安陆市普爱医院调取资料，发现被保险人孙庆国于2017年8月28日至2017年9月6日因右膝疼痛半年到安陆市普爱医院住院治疗，诊断为：右膝关节滑膜炎、单侧膝关节骨性关节病。2018年4月7日至2018年4月11日因右下肢静脉曲张十年余至安陆市普爱医院治疗，诊断为：右下肢静脉曲张、高血压病。被告人寿保险湖北公司据此，于2020年4月9日以“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率”、“投保人因故意未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”为由，向原告发出了《拒绝给付保险金通知书》和《解除保险合同通知书》，同时退还两年保险费2297元。原告遂起诉至法院。另查明，本案保险合同中载明保单为“电子投保单”，合同第17页为电子投保单附件“投保补充告知问卷”，该附件显示被询问人为被保险人孙庆国，对其生活习惯、身体残障、病史询问、诊疗检查经历等项目进行了电子框选，选择项全为“否”。2018年5月31日，原告高双凤在“电子投保确认单”（合同第19页）上作为投保人签名。本院认为，原告高双凤在被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司为被保险人孙庆国投保了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”，并按约定支付了保险费用，被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司收取了保险费用，出具了保险单，双方保险关系成立并生效。被告人寿保险湖北公司应在保险合同约定保险责任范围内对被保险人孙庆国承担给付相应保险金的责任。对于被告人寿保险湖北公司的抗辩理由，本院认为，本案保险合同内容均为格式条款，虽显示为电子化投保，但保险公司仍应就保险合同中涉及免除保险人责任的条款，在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。被告人寿保险湖北公司提交的投保人高双凤签字的“电子投保确认单”是被告人寿保险湖北分公司为了重复使用而提前印制的格式化文件，并不能证明其已就免责条款向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并进行了明确说明。故相应免责条款对原告不产生效力。“投保补充告知问卷”属电子投保单附件，对于该问卷载明的询问内容，原告庭审时表示保险业务员上门办理投保，并未就该问卷内容进行询问。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款的规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”“投保补充告知问卷”内容均为电子框选项，不足以证明保险人对投保人进行了实质上的询问，被告人寿保险湖北公司亦未提交其他证据证明对当事人需要告知的内容进行了相关询问，故应承担举证不能责任。本院对被告抗辩原告未履行如实告知义务而影响其公司核保决定并对本案争议的保险金拒赔的理由不予采纳。被告人寿保险湖北公司辩称已解除保险合同，不影响合同解除前的保险金赔付。本案保险合同约定被保险人孙庆国为受益人，故保险人应将保险金支付给原告孙庆国。综上所述，被告人寿保险湖北公司应支付原告孙庆国保险金18906.68元（住院医疗费自付部分28833.78元＋门诊费72.9元－免赔额10000元）。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条第一款、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司于判决生效后十日内支付原告孙庆国保险金18906.68元；二、驳回原告高双凤的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费272元，减半收取计136元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审判员 范 勇二〇二〇年七月三十日书记员 许曦婷附相关法条：《中华人民共和国合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。