文书内容重庆市云阳县人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0235民初3596号原告：向光武，男，1977年2月10日出生，汉族，住重庆市云阳县。委托诉讼代理人：鲁仲联，重庆市云阳县青龙法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路1号，统一社会信用代码91310000733370906P。法定代表人：潘艳红。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码915000007339836650。负责人：马欣，系该公司总经理。委托诉讼代理人：赵淑芬，女，系该公司工作人员，特别授权。原告向光武诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太平洋保险公司”）、中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称“太平洋保险重庆分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告向光武及其委托诉讼代理人鲁仲联，被告太平洋保险重庆分公司的委托诉讼代理人赵淑芬到庭参加诉讼，被告太平洋保险公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告向光武向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告人身保险金43957.62元；2.判决撤销被告《理赔决定通知书》，原告“乐享百万医疗保险合同”继续有效；3.本案诉讼费由被告承担。庭审中原告变更第2项诉讼请求为：判决撤销被告《理赔决定通知书》，原告“乐享百万医疗保险合同”继续有效，并由被告承担乐享百万医疗保险合同保险给付责任。事实和理由：人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。2017年9月30日，原、被告签订《人身保险合同》，合同编号为040011739×××。2017年9月至2019年9月，原告通过重庆农村商业银行转账交初保和续保费13608元。2020年4月10日，原告经重庆三峡中心医院诊断为右肺肿物而入院，于15日上午进行胸腔镜下右肺上叶楔形切除+胸腔粘连烙段术手术，于22日出院，出院诊断为右上肺炎性假瘤、高血压、（传）隐性梅毒。住院医药费合计49437.67元。5月13日，被告仅就险种第4项附加安心住院费用保险（B款）一项保险进行理赔，理赔数额为5480.05元（其中，疾病住院手术费（一档）1282.08元，疾病住院床位费（一档）240元，疾病住院检查费（一档）1000元，疾病治疗费（一档）957.97元，疾病住院其他医疗费（一档）2000元），余额43957.62元。同日，被告发出《理赔决定通知书》通知原告，不承担乐享百万医疗保险（H2017版）保险合同保险金给付责任，保险合同终止。被告违反了“如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料。自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止”的约定。也违反《保险法》第十五条“除本法另有规定或者保险合同约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同”等规定。原告没有解除合同的意思表示，也没有解除合同的书面申请。订立合同前，保险业务员了解原告身体无疾病的情况，反复宣传动员原告投保，既没有释明和提问疾病，也没有组织体检。入院既往病史记载：原告平素健康状况良好，否认肝炎、结核传染病史，否认糖尿病、高血压、心脏病病史，余各系统回顾无重大疾病史。出院诊断的上肺炎性假瘤、高血压、（传）隐性梅毒等疾病是投保以后才患的。重庆三峡中心医院仅对原告右上肺炎性假瘤进行手术治疗，对（传）隐性梅毒没有进行任何针对性的治疗，没有单独详细病历记载。保险合同格式条款上没有释明，对理赔的争议，遵照《保险法》第三十条规定的“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款由两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”内容执行。原告为维护其合法权益，诉至法院，请求判如所请。被告太平洋保险重庆分公司辩称，一、我司于2017年9月29日收到向光武提交的为其自身投保我司“乐享百万医疗保险（H2017A）”保险的投保邀约，投保份数1份，基本保险金额100万元，投保人向光武是在我司就合同所设的相关内容向其进行了完全充分的说明，结合自身情况，作出的该投保要约。基于最大诚信原则，我司通过审核其告知的身体健康情况及提交的投保资料后同意承保。双方约定保险期间自2017年9月30日0时起至2018年9月29日24时止，缴费方式为1次缴清，基本保额100万元。特别约定：在保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，一年期短期险保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年，双方合同依法有效成立，合同的内容对双方均具有约束力。二、我司于2020年4月24日收到向光武提交的理赔申请书，称因“右肺肿物”疾病住院医疗，要求我司进行赔偿。根据我司调查，向光武自述保前20年曾感染梅毒，保前8年在工厂工作时左拇指第一关节粉碎性骨折，目前拇指末节活动范围部分受限。约6年前在自己店铺工作时意外烧伤右手臂。上述事实与向光武投保时所述（详见投保单第二部分，健康告知4、5M）无身体残障情况、无性病等健康情况不符。故我司于2020年5月13日以向光武未如实告知为由，作出非保险责任，并不退还保险费的理赔决定。三、我司认为依照诚实信用原则，投保人有如实告知其健康状况的义务，依法有效成立的合同对双方均具有约束力，我司依据双方合同约定并结合相关事实，作出的理赔决定，符合法律规定并完全遵守合同约定，原告所诉无任何法律依据和事实依据做支撑。综上，请求驳回原告的诉讼请求。被告太平洋保险公司未作答辩。原告围绕其诉讼请求依法提交了原告身份证复制件、太平洋保险公司及太平洋保险重庆分公司企业信息，《人身保险合同》，病历资料及住院费用清单、《领款通知书》、《理赔决定通知书》、《中华人民共和国保险法》条款、重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表等证据，上述证据客观真实，并能相互印证，本院予以采信并在卷佐证。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月29日，原告向光武作为投保人及被保险人在被告太平洋保险重庆分公司处投保了包括附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2017A）等7个险种，其中附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2017A）保险期间均为2017年9月30日0时起至2018年9月29日24时止。特别约定：续保详见投保人签署或者通过电话、网络、手机、微信等其他合法有效的方式确认的续保特约。合同签订后原告向光武向被告太平洋保险重庆分公司交纳保险费6804元。后原告于2018年9月29日向被告太平洋保险重庆分公司转账交纳保险费2905元、542元、3413元，又于2019年9月29日向被告太平洋保险重庆分公司转账交纳保险费2905元、542元、3413元。中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款第2.1条基本保险金额载明：本合同的基本保险金按份计算，每份为人民币100万元；2.2条保险期间：本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明；2.3续保：您可在本合同1年保险期间届满时提出申请续保。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在本合同保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。2.4保险责任：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：疾病住院医疗保险金：若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被告保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按下列公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。2.5免赔额：本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。2.6费用补偿原则：本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。3.1受益人：除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。6.1明确说明与如实告知：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。《个人人身保险投保单》第二部分投保事项载明：一年短期险选择自动续保。一年期短期险选择自动续保的，投保人申请签订如下自动续保特约：1、在一年期短期险保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费并出具保险凭证的，一年期短期险保险合同自上一年保险期间届满时起续保一年。一年期短期险保险合同上一年保险期间届满时，若保险人审核同意续保，则自上一年保险期间期满日起60日为交费宽限期。如在此期间被保险人发生保险事故，保险人仍负保险责任，但给付保险金时应扣除欠交的续保保险费……2、出现下列情形之一的，本自动续保特约解除，保险人不再为投保人办理续保手续：……（4）因被保险人健康、职业变化等因素，经保险人审核属于不予承保的，因此情形解除本续保特约的，保险人应当书面告知投保人。《个人人身保险投保单》第四部分告知事项中健康告知事项第4条身体残障情况及第5条M项性病，勾选“否”。原告向光武在《个人人身保险产品投保提示书》落款处签名确认，在《个人人身保险投保单》落款处写明“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并在投保人/被保险人处签名确认。2020年4月10日，原告向光武在重庆三峡中心医院入院诊断为右肺肿物。入院记录中载明现病史：患者于入院前1月余无诱因出现咳嗽、咳黄色粘痰，伴痰中带血，为鲜红色血丝，量少，具体不详，无畏寒发热、潮热盗汗、胸痛、胸闷、呼吸困难及肩背部放射性疼痛症状。自行口服药物治疗（具体用药不详），症状无明显好转，于2020年4月1日在我院门诊行胸部增强CT示：右肺上叶尖段结节，性质待定，肿瘤性病变？为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“右肺肿物”收入我科。既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核传染病史，否认糖尿病、高血压、心脏病病史，余各系统回顾无重大疾病史。手术史：8余年前因外伤于外院行左拇指手术（具体不详），临床治愈出院。6余年前因右前臂烧伤于外院住院治疗（具体不详），临床治愈出院。4月15日进行胸腔镜下右肺上叶楔形切除+胸腔粘连烙段术手术，并于4月22日出院，出院诊断为右上肺炎性假瘤、高血压、（传）隐性梅毒。住院费用共计49437.67元，其中由医保报销10804.12元，原告实际支付38633.55元。2020年4月24日，原告向光武向被告太平洋保险重庆分公司提出理赔申请，被告太平洋保险重庆分公司于2020年5月13日向原告发出《领款通知书》及《理赔决定通知书》，支付原告附加安心住院费用医疗保险保险金共计5480.05元，并通知原告因其未如实告知，乐享百万医疗保险（H2017A）保险合同终止，且不退还保险费。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。保险事故发生后，保险人应当按照合同约定给付被保险人保险金。原告在被告太平洋保险重庆分公司处投保了包括附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2017A）等7个险种，该保险合同系双方的真实意思表示，内容亦不违反法律规定，合法有效，被告太平洋保险重庆分公司应当按照约定全面履行合同义务。关于原告是否未履行如实告知义务的问题，原告向光武在《个人人身保险产品投保提示书》及《个人人身保险投保单》中均签名确认，并亲笔书写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”的内容，应视为被告太平洋保险重庆分公司已对原告就保险条款作出明确说明，对健康告知事项等进行了询问。重庆三峡中心医院病历手术史中虽载明原告8余年前因外伤于外院行左拇指手术及6余年前因右前臂烧伤于外院住院治疗，且均临床治愈出院，但被告太平洋保险重庆分公司未提供证据对原告以上两次受伤治愈后是否属于投保单健康告知事项中身体残障情况以及原告在投保前曾患有性病予以证明，应承担举证不力的后果。按照乐享百万医疗保险（H2017A）保险条款约定，原告不存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形，被告太平洋保险重庆分公司无权解除已经依法成立的保险合同，且应按保险条款约定承担给付保险金的责任。综上，本院对被告太平洋保险重庆分公司辩称原告未履行如实告知义务的辩解，不予采纳。对原告主张撤销被告作出的《理赔决定通知书》及认定乐享百万医疗保险合同继续有效，并要求被告承担保险责任的诉讼请求，本院予以支持。对于疾病住院医疗保险金的金额，按照保险条款约定，住院费用总计49437.67元，扣除免赔额10000元，扣除医保报销部分10804.12元,扣除原告从被告处已经获得的保险赔付5480.05元，为23153.50元。综上所述，本院对原告的诉讼请求，予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告向光武保险金23153.50元；二、撤销被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于2020年5月13日作出的《理赔决定通知书》，原告向光武在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司处投保的乐享百万医疗保险（H2017A）继续有效；三、驳回原告向光武的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行支付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费449元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担189元，原告向光武负担260元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员 李中云二〇二〇年七月二十九日法官助理 苏再波书 记 员 向童瑶