河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终3820号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄裕华西路18号。 负责人：王吉山，该公司经理。 委托诉讼代理人：杨振钢，河北福鑫律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吕瑞杰，男，1983年5月28日出生，汉族，住河北省滦州市。 委托诉讼代理人：张立功，河北开原律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司因与被上诉人吕瑞杰人身保险合同纠纷一案，不服河北省滦州市人民法院（2019）冀0223民初3068号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，改判上诉人赔偿151079.49元（比一审判决减小44607.51元），或重新鉴定后依法判决，或发还重审；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决书自相矛盾，适用法律错误，严重损害了上诉人的合法权利，应予以改判。一、一审判决书已经认定“原告与被告保险公司之间的保险关系依据的是杨小波与被告签订的《中国人寿保险股份有限公司互联网短险销售电子保险凭证》（以下简称电子凭证），该凭证中内容真实、客观，不违反法律法规规定，合法有效”，既然已经认定该合同合法有效，就应严格按照该约定判令上诉人应否承担或怎样承担赔偿责任。首先，根据保险合同约定，因意外导致身体致残，上诉人根据《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)这一国家标准确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按保险合同约定保险额乘以该项伤残所对应的给付比例给付保险金，在被上诉人提供的《法医鉴定书》与保险合同约定不一致的情况下，不应采信该鉴定结论，应视为被上诉人举证不能，由被上诉人承担不利后果。其次，保险合同已经约定“对于不同伤残项目属于同一肢时上诉人仅给付其中一项伤残保险金，如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残赔偿金”，该约定系上诉人与投保人(被保险人)对于保险范围的约定，并未违反法律规定，但一审法院却称“因与相关法律相违背，故本院不予以支持”。没有证据证明被上诉人系城镇居民，一审法院不应按照城镇居民标准计算伤残赔偿金;即使依照被上诉人提供的《法医鉴定书》，也仅应赔偿10万元保险金，而不是138587.4元。二、被上诉人提供的《互联网短险销售电子保险凭证》特别约定一栏中，采用加黑加粗的方式进行了提示，并且内容“无医保，免赔额为100元，赔付比例为80％”明确具体，无疑义属于以书面形式履行了明确说明义务，对双方具有约束效力。 被上诉人吕瑞杰答辩称:一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人就保险条款中免责或者减轻责任的条款没有尽到明确说明和提示的义务，免责条款或者减轻责任的条款无效。上诉人没有在法定举证期限内对被上诉人的伤残鉴定依法提出重新鉴定的申请，对于被上诉人的鉴定结论的质疑不应得到支持。上诉人主张仅依照最高的伤残项目给付伤残赔偿金，与法律相悖，一审法院认定的伤残系数及相关计算符合法律规定，应予支持。被上诉人属于交通运输业的从业人员，在一审中提交了从业资格证、驾驶证等证据，其收入远高于城镇居民的平均收入，一审法院按照城镇标准计算伤残赔偿金有事实依据。 吕瑞杰向一审法院起诉请求：1.由被告按保险合同约定向原告支付医疗保险金50000元、住院补贴金7200元、意外伤害保险金330343元，总计387543元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院经审理查明：冀Ｂ×××××号车（车辆识别代码ＬＧＧＸ5ＣＦ46ＡＨＤ03518）系案外人杨小波所有。2017年10月18日杨小波作为投保人为该车投保了《互联网短险销售电子保险凭证（投保单号：1144130001229228），该电子保险凭证主要内容为：保险期限为1年，合同到期日为2018年10月17日。险种名称为（1）国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），保险责任为：驾驶营运机动车意外身故、伤残、ＩＩＩ度烧伤，保险金额500000／座；（2）国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），保险责任为：驾驶或乘坐营运机动车意外医疗，保险金额50000元。（3）国寿附加通泰团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），保险责任为：驾驶或乘坐营运机动车意外住院定额给付150元／日。每次住院最高给付90日，全年累计最高180日。电子保险凭证特别约定为：1、为车辆驾驶员及随车人员（以每辆车行驶证上的核载人数为限）担保交通事故意外伤害。2、医保免赔100元，赔付比例100%；无医保免赔100元，赔付比例80%；每车每年赔付人数以保单承保人数为限，其中司机1人，随车人员2人。另，国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）第五条第一款第二项约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（ＧＢ18667-2002）》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险额乘以该项伤残所对应的给付比例给付保险金，但累计给付的金额经本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限，被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金，如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残赔偿金。该险第二条约定，特定团体成员可以作为被保险人。原告吕瑞杰系冀Ｂ×××××号车所有人杨小波的雇佣司机。2018年5月6日2时许，其驾驶冀Ｂ×××××号货车履行职务过程中，沿丰津公路行驶至丰津路丰润区路段时与铁路桥相撞，造成吕瑞杰受伤、车辆受损的交通事故。此事故经唐山市公安交通警察支队第九大队道路交通事故认定书（第1302208420180006221号）认定为：当事人吕瑞杰违反《中华人民共和国道路交通安全法》第22条第1款的规定负事故的全部责任。原告受伤后被当即送往唐山市医院，住院36天（自2018年5月6日至2018年6月11日），后于2019年4月16日至4月18日再次在该院住院治疗12天。原告两次住院共支出门诊及住院费54949.36元。2019年7月2日，原告的伤经唐山市公安交警九大队委托唐山华北法医鉴定所作出《（唐华【2019】临鉴字第1042号）法医鉴定书》，结论为：被告鉴定人右踝关节功能75%被评定为玖级伤残；右足足弓评定为拾级伤残；误工损失日自受伤之日起180日；护理期为自受伤之日起90日；营养期为90日，原告为此支出鉴定费1600元。原告认为原告属于事故的被保险人，其损失理应由保险公司予以赔偿，经与被告协商未果，故向我院起诉。一审法院认为，原告与被告保险公司之间的保险关系依据的是杨小波与被告签订的《中国人寿保险股份有限互联网短险销售保险电子凭证》（以下简称电子凭证），该凭证中内容真实、客观，不违反法律法规规定，合法有效。原告系投保人杨小波的雇佣司机，符合国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）第二条关于特定团体成员可以作为被保险人中被保险人的身份。其在驾驶冀Ｂ×××××号货车从事运输业务中发生保险事故，该起事故发生在保险期限内，故原告有权直接要求保险公司对其损失进行赔偿。对照电子保险凭证中被告保险公司的保险赔偿责任，原告因此事故造成的符合保险约定项目的损失包括：1.国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），保障利益为驾驶营运机动车意外伤残每座保额500000元。因该项损失原告已提交了《（唐华【2019】临鉴字第1042号）法医鉴定书》证明其所受伤害已达到一个玖级一个拾级，赔偿系数应为21%。对于电子凭证中关于不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金，如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残赔偿金的约定，因与相关法律相违悖，故本院不予以支持。又因原告系车辆驾驶员，长期从事交通运输业务，其收入远远高于城镇居民收入，故其伤残赔偿金应以城镇居民标准（32997／年）计算为宜，故原告该损失应为138587.4（32997×20×21%）；2.原告要求的医疗费应属于保险单中关于国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（Ａ款）（2017版）约定的费用，该费用因原告提交了病历、诊断证明、医疗费票据、用药明细、出院证等证据，上述证据客观真实，能够证明原告该项损失，经票据核定该项损失为54949.36元，损失已超过保险公司应负担的保险限额，故保险公司应在保险限额内赔偿原告49900元。对于被告保险公司提出赔偿80%的主张，由于被告对该项损失的免赔没有证据证实其已尽到提示说明义务，且即使原告有城乡医保，但对于意外伤害造成的损失不在医保范围，如果支持被告的主张就会使保险失去经济补偿损失的功能。为此对原告抗辩主张本院不予支持。3.原告要求的住院伙食补助费属于保险单中国寿附加通泰团体意外住院定期给付医疗保险（2017版）约定的费用，该费用结合原告提交的住院病历，其先后两次住院48天，按合同约定150元／天计算应为7200元。对于原告要求的其他损失，并不是本案保险合同赔偿项目，不属于本案调整，故本院不予以支持。综上本院认定原告的损失有伤残赔偿金138587.4元、医疗费49900元、住院伙食补助费7200元，合计195687.4元。综上所述，原告吕瑞杰符合保险人受益人的身份，其因保险事故受伤造成经济损失，经审核原告的损失未超保险公司应负担的保险赔偿限额，保险公司理应依法进行赔偿。对于保险公司提出原告及投保人未在法定期限内将出险情况通知保险公司而拒赔偿的主张，根据中国人寿保险股份有限公司国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）条款第十三条和《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道的保险事故发生的除外的规定。保险公司免赔的是由于负有通知出险情况的人员未及时履行通知义务导致事故损失程度难以确定部分的损失，而本案事故造成的是原告的人身伤害，原告系事故发生后第一时间被送往医院，伤害程度完全可以从住院病历、诊断证明、及交警大队现场勘查笔录等证据中得到证实，不存在使保险公司对于损失无法确定的情况，故保险公司以此抗辩不成立。遂判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起五日内给付原告吕瑞杰保险赔偿款人民币195687元。二、驳回原告的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1119.0元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）保险条款的第五条保险责任第二项伤残保险金约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险额乘以该项伤残所对应的给付比例给付保险金，但累计给付的金额经本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残赔偿金。该条款系减轻或者免除保险人责任的格式条款，上诉人在投保时应该对该格式条款的内容、后果等对投保人尽到明确的说明义务，但上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在一、二审期间均未提供证据证明其已向投保人杨小波尽到了明确说明的义务，故该格式条款对投保人不发生法律效力，故上诉人提出的应依据该条款的约定对被上诉人吕瑞杰进行伤残等级评定及给付保险赔偿金的主张理据不足，本院不予支持。本次事故发生时，被上诉人吕瑞杰正在驾驶汽车，能够证明其收入来源并非是农业，一审法院按照城镇居民标准支持被上诉人吕瑞杰的伤残赔偿金不违反法律规定，被上诉人吕瑞杰的一个九级伤残与一个拾级伤残是经有资质的唐山华北法医鉴定所出具鉴定意见予以确定的，一审法院依据该鉴定意见确定吕瑞杰的残疾赔偿金数额138587.4元并未超过伤残保险限额50万元，上诉人应在限额内予以赔偿，上诉人主张仅应给付10万元残疾赔偿金理据不足，本院不予支持。《互联网短险销售电子保险凭证》特别约定3.意外医疗“被保险人有医保，免赔额为100元，赔付比例为100％；无医保，免赔额为100元，赔付比例为80％”，从该保险凭证上来看，以上内容的字体并未加黑加粗，也未采用明显区别与其他字体的文字、符号等特别标识足以引起投保人注意，上诉人也没有提交其他证据证明其已尽到提示说明义务，故不能认定上诉人已尽到提示义务。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  韩美荣 审判员  赵君优 审判员  孙申惠 二〇二〇年七月二十二日 书记员  葛 辰 ——