江苏省南通经济技术开发区人民法院行 政 判 决 书（2020）苏0691行初378号原告彭胜辉，男，1973年10月4日生，××族，住启东市。委托代理人杨来芳，女，1976年2月13日生，××族，住启东市，系原告妻子。委托代理人刘秀，江苏商和专律师事务所律师。被告启东市社会保险事业管理处，住所地启东市汇龙镇公园南路便民服务中心2楼。法定代表人陆剑峰，职务主任。应诉负责人陆剑峰，职务主任。委托代理人蔡建华，系该单位工作人员。原告彭胜辉诉被告启东市社会保险事业管理处（以下简称启东社保处）社会保障行政给付一案，本院于2020年5月12日立案受理后，于法定期限内向被告启东社保处送达了起诉状副本及其他诉讼材料。被告启东社保处于法定期限内向本院提供了答辩状及证据。本院依法组成合议庭，于2020年6月22日公开开庭审理了本案。原告彭胜辉的委托代理人杨来芳、刘秀，被告启东社保处的法定代表人陆剑峰及委托代理人蔡建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭胜辉诉称，原告原系江苏东成机电工具有限公司员工，于2014年3月14日下班途中发生交通事故，经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤九级伤残。因伤及头部，需要持续治疗，原告每年均填写《工伤职工旧伤(病)复发治疗审批表》，向被告报批继续治疗，被告均同意其继续治疗。在医疗费用实际发生后，原告按照一年为阶段，首先向交通事故的责任方主张赔偿。2016年，原告向交通事故肇事方索赔，启东市人民法院于2016年7月7日作出判决，肇事方承担50%，后原告按照规定向被告申请报销，被告以“交通事故承担50%的比例为由”一直为原告报销50%的医疗费。2017年，原告再次向交通事故肇事方主张医疗费，法院以因果关系不明确为由判决肇事方不承担责任，经上诉未果。后原告多次向被告申请工伤报销医疗费，被告只按照50%的比例报销了2017年度的医疗费，2017年至2018年期间的医药费不予支付。原告认为，被告作为法定的社会保险经办机构，负有依法支付社会保险待遇的职责。原告作为受伤职工参加工伤保险的，医疗费依法应由社会保险经办机构从工伤保险基金中支付。现被告拒不支付医疗费，严重损害了原告的权益，故诉讼至法院，请求：1.依法撤销被告于2019年12月12日出具的答复函；2.判令被告支付原告因工伤产生的医药费（自2018年1月17日至2019年10月30日，为51860.98元）。原告向本院提交了以下证据：1.关于彭胜辉申请报销工伤后续医疗费用信访事项答复意见书；2.认定工伤决定书；3.南通市劳动能力鉴定结论通知书；4.启东市人民法院（2016）苏0681民初155号民事判决书；5.2015-2018年工伤职工旧病复发治疗审批表；6.启东市人民法院（2018）苏0681民初634号民事判决书、南通市中级人民法院（2018）苏06民终3049号民事判决书；7.启东市工伤保险就医费用审批表。被告启东社保处辩称，一、被告作出的行政行为合法。被告作为启东市工伤保险经办机构，具体承办工伤保险事务，负责工伤保险基金征收、核查、管理、支付，负有对工伤保险待遇核定的法定职责。原告于2018年12月19日申领了一次性伤残补助金18625元，于2019年11月9日与用人单位解除劳动合同后申领了一次性医疗补助金4.5万元。2019年以来，原告申报2018年1月17日至2019年10月30日期间的医疗费用，被告以不符合工伤保险医疗费用报支的相关规定为由未受理其申请；二、被告作出的行政行为事实清楚，证据确实充分。首先，原告要求撤销被告作出的信访答复，而根据最高人民法院的司法解释，信访答复不具有可诉性。其次，原告是因交通事故受伤，虽然被认定为工伤，但根据《道路交通安全法》、《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《关于印发的通知》的规定，原告第三人责任交通事故所致医疗费用的赔偿义务人为第三人及第三人承保的中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，工伤保险基金不予支付。同时，根据《工伤保险条例》规定，工伤职工治疗非工伤引发的疾病不适用先行支付相关规定，工伤保险基金不予支付，应按照基本医疗保险办法办理。根据启东市人民法院及南通市中级人民法院民事判决认定，原告2017年1月1日至2017年12月31日期间发生的医疗费用经鉴定与交通事故脑外伤无明确关联性。故该费用工伤保险基金也不应予以支付。综上，第三人责任所致工伤事故符合规定且第三人已赔偿的医疗费用的工伤保险基金不再予以支付，非工伤所致疾病的医疗费用工伤保险基金不予也不应支付。因此，被告作出的答复意见书事实清楚、证据确实充分，适用法律正确，程序合法，请求驳回原告的诉讼请求。被告启东社保处向本院提交了以下证据及依据：一、程序性证据1.启东市职工工伤保险待遇审批表；2.工伤职工一次性医疗补助金申请表；二、实体性证据1.启东市人力资源和社会保障局出具的证明文书；2.关于彭胜辉申请报销工伤后续医疗费用信访事项答复意见书；3.道路交通事故认定书；4.认定工伤决定书、南通市劳动能力鉴定结论通知书；5.《关于印发的通知》；6.江苏省启东市人民法院民事判决书；7.江苏省南通市人民法院民事判决书；8.工伤职工旧病复发治疗审批表；9.启东市工伤保险就医费用审批表；三、法律依据1.《中华人民共和国道路交通安全法》；2.《工伤保险条例》；3.《最高人民法院关于适用的解释》；4.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》；5.《中华人民共和国社会保险法》；6.《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》。经庭审质证，原告对被告提交的证据的真实性无异议，但认为不能达到被告的证明目的。被告对原告提交证据的真实性无异议。本院对各方无异议的证据予以确认，各方提供的证据形式真实、来源合法、与待证事实相关联，均可作为证据使用，其证明力结合全案分析酌定。经审理查明，原告彭胜辉原系江苏东成机电工具有限公司职工。2014年3月14日20时35分左右，原告在下班途中发生交通事故致头部受伤，启东市公安局交通巡逻警察大队于2014年3月18日作出第3206812201402877号道路交通事故认定书，认定原告彭胜辉无责任。原告后向启东市人力资源和社会保障局申请工伤认定，2014年6月3日，启东市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。2014年12月9日，南通市劳动能力鉴定委员会认定原告为九级伤残。2016年1月5日，原告以中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司为被告向江苏省启东市人民法院提起诉讼，该院经审理后于2016年7月7日作出（2016）苏0681民初155号民事判决。2018年1月16日，原告再次以中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司为被告向江苏省启东市人民法院提起诉讼，要求判令平安财险南通支公司赔偿原告因车祸造成2017年度后续损失共计45968.37元。该院经审理后于2018年6月11日作出（2018）苏0681民初634号民事判决，以司法鉴定意见认定原告2017年在南通市第一人民医院及启东市天汾分中心医院治疗费用与交通事故脑外伤无明确关联性为由，驳回原告的诉讼请求。原告不服该判决，向江苏省南通市中级人民法院提起上诉，该院于2018年11月5日作出（2018）苏06民终3049号民事判决，驳回上诉，维持原判。原告分别于2015年8月、2016年1月、2016年12月、2017年12月、2018年12月分别向启东市医疗保险基金管理中心提交工伤职工旧伤（病）复发治疗审批表，启东市医疗保险基金管理中心经审批后，都同意原告按规定报销。2015年1月15日，启东市职工医疗保险基金管理中心审批后向原告发放一次性伤残补助金。2019年12月23日，原告向被告申请一次性医疗补助金，被告经审批后向原告发放。2019年12月2日，原告向被告邮寄申请报销工伤后续医疗费申请书，申请报销2018年1月至2019年10月31日期间的医疗费51861,32元。被告于2019年12月12日作出关于彭胜辉申请报销工伤后续医疗费用信访事项答复意见书，认为：“……该起因交通事故发生的医疗费用应由第三人承担，工伤保险基金不予支付。……相关医疗费用与交通事故脑外伤无明确关联性，故该医疗费用亦不属于因交通事故所产生的费用。对于原告本次所申请事项，因无事实和法律依据，我处不予支付。”原告对该答复意见书不服，向本院提起行政诉讼，诉请如上。本院认为，根据当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：1.原告提起的本案诉讼是否属于行政诉讼的受案范围；2.被告作出的答复意见书事实认定是否清楚，适用法律是否正确。关于原告提起本案诉讼是否属于行政诉讼的受案范围的问题。《行政诉讼法》第二条第一款规定，公民、法人或者其他组织认为行政机关和行政机关工作人员的行政行为侵犯其合法权益，有权依照本法向人民法院提起诉讼。本案中，原告向被告申请要求报销工伤后续医疗费用，被告不予受理。后原告向被告邮寄信件，信件中再次提出申请报销工伤后续医疗费用，后被告作出关于彭胜辉申请报销工伤后续医疗费用信访事项答复意见书，该意见书对原告的申请予以拒绝，并详细阐述了相应的理由。该答复书虽然以信访事项答复意见书的形式作出，但其实质内容系对原告要求报销工伤后续医疗费用的申请的拒绝，对原告的权益产生了实质影响。原告据此要求撤销该答复书，并要求被告支付相应的医疗费用，应当属于行政诉讼的受案范围。关于被告作出的答复意见书事实认定是否清楚，适用法律是否正确的问题。首先，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定，职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。本案中，原告系上下班途中发生非本人主要责任的交通事故，其受到的伤害已被认定为工伤。原告在被认定工伤后，每年均向被告申请工伤后继续治疗，被告均予以审批同意，且被告对于2018年1月1日前原告治疗产生的医疗费用均以50%的比例予以报销。被告认为原告需先行通过民事诉讼向肇事方请求赔偿，肇事方不予赔偿后，被告才予以先行支付，显然不符合上述规定。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，原告可以直接向被告申请支付工伤保险待遇，当然包括向被告申请报销后续治疗费用。其次，《工伤保险条例》第三十条第一款规定，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。江苏省启东市人民法院（2016）苏0681民初155号民事判决认定，根据2016年5月21日南通大学附属医院司法鉴定所出具鉴定意见，彭胜辉2015年6月1日至2015年12月31日期间的治疗神经症与交通事故脑外伤之间存在一定因果关系，交通事故脑外伤参与度考虑为50%为宜，判定平安公司承担50%的损失。江苏省南通市中级人民法院（2018）苏06民终3049号民事判决认定，根据南通大学附属医院司法鉴定所于2018年4月27日作出的鉴定意见，彭胜辉2017年1月1日至2017年12月31日期间发生的医疗费用与交通事故脑外伤无明确关联性。但本案中，原告向被告申请要求报销的后续治疗费用系2018年1月17日至2019年10月30日期间的医疗费用，上述期间原告医疗费用是否属于治疗非工伤引发的疾病并无相关生效判决予以认定或经其他有权部门作出权威认定。被告仅以被告处工作人员的主观判断即认定原告2018年1月17日至2019年10月30日期间的医疗费用系用于治疗非工伤引发的疾病，继而对于原告的申请不予受理，显然证据不足，属认定事实不清。综上，被告作出的关于彭胜辉申请报销工伤后续医疗费用信访事项答复意见书，认定事实不清，依法应予撤销，被告应当对原告申请报销的医疗费用是否属于治疗非工伤引发的疾病作出认定，根据法律法规的规定作出相应处理。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：一、撤销被告启东市社会保险事业管理处于2019年12月12日作出的关于彭胜辉申请报销工伤后续医疗费用信访事项答复意见书；二、责令被告启东市社会保险事业管理处于判决生效后60日内对原告彭胜辉要求报销2018年1月至2019年10月31日期间的医疗费的申请重新作出处理。案件受理费50元，由被告启东市社会保险事业管理处负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费50元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审 判 长  潘雄博人民陪审员  唐海兵人民陪审员  黄 樱二〇二〇年七月二十二日书 记 员  顾袁迪附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；（四）超越职权的；（五）滥用职权的；（六）明显不当的。