安徽省阜阳市颍泉区人民法院民 事 判 决 书(2020)皖1204民初1512号原告:刘国芳，女，汉族，1963年4月2日出生，住安徽省阜阳市颍泉区。委托诉讼代理人：孔雀，安徽景涛律师事务所律师。被告:中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳市颍州区河滨路三优花园3#办公楼1-4层、配套办公楼1-4层，统一社会信用代码91341200746783582C（1-1）。负责人：张林，该公司经理。委托诉讼代理人：张申俞，安徽元贞律师事务所律师。原告刘国芳诉被告中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘国芳的委托诉讼代理人孔雀，被告中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司的委托诉讼代理人张申俞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘国芳向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司赔付原告刘国芳医疗保险金14156元及恶性肿瘤津贴保险金10000元,合计24156元;二、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由:2019年11月1日,原告作为投保人和被保险人身份在被告中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司投保了“e生保(1020)”医疗保险,并支付了保险费用1575元。保险合同约定,保障项目有两种,一是一般医疗费保险(包含住院费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用),保险额度为200万;二是恶性肿瘤医疗保险(包含恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用),保险额度为200万,恶性肿瘤津贴保险金1万元。另平安e生保医疗保险条款2.2条中约定,恶性肿瘤津贴保险金,“被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤,按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额(1万元保险金)进行给付,恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。”2019年12月22日,原告突感身体不适,到阜阳市人民医院诊治,后被诊断为:右侧乳腺癌、骨继发恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤等,目前原告经过四次住院治疗,花费医疗费用29918.72元,经过社会农合保险报销15762.62元,另余医疗费用14156元,原告被诊断为多处恶性肿瘤,且在保险期内,但是被告拒不向原告理赔,为维护原告合法权益,列出前述请求,请依法支持原告诉讼请求。中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司辩称，根据《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。根据原告的2019年12月22日的阜阳市人民医院住院病历中入院情况记载：患者因“发现右乳肿块5月余伴左下肢活动障碍20天”，即2019年7月份左右原告就明知自己有相关疾病；同时在入院记录的现病史记载“患者于5个多月前无意中发现右侧乳房有一个肿块”。阜阳市人民医院是根据患者本人对病情的描述后进行的客观记载，即原告早于2019年7月份就已经明知自己身体有肿块的事实。2019年11月1日，原告刘国芳在电子投保书中的告知事项中没有将7月份自己明知右侧乳房有一个肿块的事实告知保险人，投保书的“投保人、被保险人声明和授权”栏第2条约定，如（指投保人）有不实告知，平安公司有权依法解除保险合同。刘国芳在电子投保书的投保人处签名确认。因投保人在投保时未履行如实告知义务，并且签名确认如果存在不如实告知情形的，平安公司有权依法解除合同。案涉合同于2019年11月1日成立生效，自此案涉合同成立未超过两年；2020年1月18日，投保人刘国芳向公司提出理赔申请；2020年2月4日，平安公司向刘国芳邮寄了《理赔决定书》，平安公司行使解除权未超过三十日。所以依据保险法第十六条第二、三款规定，平安公司依法解除保险合同有事实和法律依据。综上所述，答辩人平安公司的理赔决定有事实和法律依据，法院应该驳回原告的全部诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年11月1日,原告刘国芳以投保人和被保险人身份在被告中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司通过电子投保了“e生保(1020)”P250000037798268号人身保险合同,投保主险为平安e生保医疗保险，保险期间1年，并支付了保险费用1575元。该保险合同中附表平安e生保医疗保险计划表载明,一般医疗保险金(包含住院费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用),保险额度为200万;恶性肿瘤医疗保险(包含恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用),保险额度为200万；恶性肿瘤津贴保险金1万元。另平安e生保医疗保险条款2.2条中约定,恶性肿瘤津贴保险金,“被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤,按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额(1万元保险金)进行给付,恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。”该合同中电子投保书第三页载明：告知事项(填写或回答下列问题，如保险条款中涉及投保人承担责任事项，投保人栏必须填写)……5、女性被保险人:被保险人目前在妊娠过程中，或有医生或休检医师告知过被保险人有乳腺囊肿/结节、卵巢囊肿、宫外孕、子宫内膜异位、子宫肌腺症、子宫肌瘤、宫颈炎、阴道炎、盆腔炎、月经失调……投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的。保险公司有权解除合同、并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。2019年12月22日,原告因右乳肿块伴左下肢活动障碍到阜阳市人民医院诊治,后被诊断为:右侧乳腺癌、骨继发恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤等。原告经过四次住院治疗,医疗费用29918.72元,经过新农合保险报销15762.62元后,原告实际开支医疗费用14156元。2020年1月18日，刘国芳向中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司提出理赔申请；2020年2月4日，中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司作出了理赔决定通知书：中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司以被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响本公司承保决定为由解除P250000037798268号保险合同并退还保险费1575元。2020年2月18日中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司将上述理赔决定通知书邮寄给刘国芳，其于2020年2月20日签收。本院认为：本案的争议焦点为：一、中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司是否就健康告知事项向投保人刘国芳询问，刘国芳是否履行如实告知义务；关于刘国芳在投保时是否履行了如实告知义务的问题，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”的规定，投保人刘国芳如实告知的范围是以保险人中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司询问的事项为限，投保人刘国芳仅在保险人中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司询问的情况下才承担告知义务。由于刘国芳购买涉案人身保险，是通过电子投保，电子投保书未有本人书面签字确认，且中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司提供的阜阳市人民医院刘国芳的病例中记载原告既往史平素健康状况良好，对于其陈述五个月前无意发现乳房右侧有肿块，并非双方合同中约定“有医生或休检医师告知过被保险人有乳腺囊肿/结节”情形，因此，不能认定投保人刘国芳未履行如实告知义务存在故意或重大过失。二、中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司解除保险合同的行为是否合法有效，是否应当承担给付保险金的责任。保险合同约定了投保人明确说明与如实告知义务：“投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同、并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。”保险法第十六条第二款亦规定投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。而“未如实告知的事项是否足以影响承保或提高保险费率”作为保险人因投保人违反告知义务而解除合同的事由的构成要件，应由中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司承担举证责任。本案中，中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司以被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响本公司承保决定为由解除合同，中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司未提交刘国芳在投保前已患相关疾病的证据，故本院认定中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司无权解除保险合同。另外，中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于2020年1月18日收到刘国芳的理赔申请，虽于2020年2月4日作出了理赔决定通知书，但于2020年2月18日才将上述理赔决定通知书邮寄给刘国芳，其于2020年2月20日签收，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司行使合同解除权的通知邮寄发出到达时已经超过三十日。故本院认定中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司不发生解除保险合同的法律后果，保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果，本案保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有拘束力，保险公司不得以投保人违反如实告知义务为由拒赔。综上所述，刘国芳与中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。刘国芳在保险期限内被诊断为恶性肿瘤，中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司应当按照保险合同的约定给付保险金;刘国芳的诉讼请求，本院予以支持，但中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司退还的保险费1575元应从赔付保险金中予以扣除。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第九十五条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下:中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付刘国芳保险金22581元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取202元，由中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员  徐河东二〇二〇年七月十五日书记员  王高元附:本判决所依据法律条文:《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第九十五条法律规定或者当事人约定解除权行使期限，期限届满当事人不行使的，该权利消灭。法律没有规定或者当事人没有约定解除权行使期限，经对方催告后在合理期限内不行使的，该权利消灭。第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。