重庆市大足区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0111民初1968号原告：杜廷秀，女，1970年7月11日出生，汉族，住重庆市大足区。委托诉讼代理人：龙会祥，重庆泰升律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市大足支公司，住所地重庆市大足区。负责人：姜勇。被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区。负责人：高玲春。二被告共同委托诉讼代理人：胡明，重庆渝锦律师事务所律师。二被告共同委托诉讼代理人：袁媛，重庆渝锦律师事务所律师。原告杜廷秀与被告阳光财产保险股份有限公司重庆市大足支公司（以下简称“阳光财险大足公司”）、阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称“阳光财险重庆公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月8日立案后，依法适用简易程序，由审判员宋云祥独任审判，于2020年6月1日公开开庭进行了审理。原告杜廷秀及其委托诉讼代理人龙会祥，二被告共同委托诉讼代理人胡明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杜廷秀向本院提出诉讼请求：1.判令二被告连带支付恶性肿瘤医疗保险金50102.52元、住院津贴保险金800元，共计50902.52元；2.本案诉讼费由二被告承担。诉讼过程中，原告对已在阳光人寿保险股份有限公司重庆市永川中心支公司（以下简称“阳光寿险永川公司”）获得补偿的6000元医疗费，放弃在本案中进行主张，仅要求二被告在恶性肿瘤医疗保险金项下赔付44102.52元。事实和理由：2018年1月25日，原告在被告阳光财险大足公司投保了“爱健康个人中高端医疗保险”，其中主险为“一般医疗保险金责任（保额1000000元）、恶性肿瘤医疗保险金责任（保额1000000元）和恶性肿瘤住院津贴保险金责任（保额18000元）”，赔付比例100%，保险费778元，保险期间从2018年1月25日00：00:00至2019年1月24日23:59：59，被告阳光财险大足公司未向原告交付“爱健康个人中高端医疗保险电子保单”，也未向原告交付电子保单上面列明的《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017版）、《健康管理服务项目条款》。上述事实和依据，系原告在2019年10月被告阳光财险大足公司拒赔后，被告阳光财险大足公司才向原告出具并知悉。在2018年1月25日至2019年1月24日的保险期内，原告未住院，也未申报保险金。上述合同到期之前，原告又续保一年，续保的保险种类以及保费与2018年投保的一致，保险期间为2019年1月25日00:00:00至2020年1月24日23:59:59，保险电子保单注明以《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017版）为准，被告阳光财险重庆大足公司仅向原告交付了一份“爱健康个人中高端医疗保险电子保单”，未向原告交付《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017版）。2019年7月21日，原告因病到重庆市大足区人民医院治疗，住院过程中被诊断为结肠腺癌，后又于2019年7月30日到重庆医科大学附属第一医院住院治疗8天。原告在重庆市大足区人民医院住院治疗产生的医疗费已通过原告在阳光寿险永川公司购买的保险进行了理赔，其中住院医疗费赔偿金额为6000元。2019年9月23日，原告向被告阳光财险大足公司申请赔付在重庆医科大学附属第一医院住院期间产生的医疗费50102.52元和住院津贴保险金800元，被告阳光财险大足公司以原告2017年1月23日在重庆市大足区棠香社区卫生服务中心门诊诊断疑似患“冠心病”为由，口头拒绝向原告进行保险理赔。原告为应对诉讼，于2020年1月15日要求被告阳光财险大足公司将《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017版）及缴纳保险费的发票调取给原告。原告发现“爱健康个人中高端医疗保险电子保单”载明的保险人为被告阳光财险重庆公司，而保险费发票载明的销售方及印章为被告阳光财险大足公司，二被告应当承担连带赔偿责任。原告申请理赔的医疗费50102.52元和住院津贴保险金800元，发生于保险期间，二被告未将《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017版）交付给原告，在电子保单上未附责任免除的格式条款，也未以书面或口头的形式向原告提示或说明责任免除的合同内容，保险条款里也无冠心病可以免除责任的约定，保险条款里责任免除条款对原告不发生效力。即使“冠心病”为责任免除事由，被告阳光财险大足公司在拒赔后三十日内也未解除与原告签订的保险合同，更何况原告并未患有“冠心病”。根据电子保单内容，二被告应向原告进行理赔，现原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。被告阳光财险大足公司、阳光财险重庆公司共同辩称，“爱健康个人中高端医疗保险”投保方式为网络投保，投保人进行投保时需要对健康告知进行确认，同时勾选已阅读保险条款并明确理解后，特别是对免责条款明确理解后，才能进入保险费支付界面。涉案保险属于补偿性险种，被保险人通过社保和其他保险已经获得的赔偿应当予以扣除。原告投保时没有如实告知其存在冠心病的事实，被告阳光财险大足公司已经解除与原告的保险合同关系，只是未书面通知原告，被告阳光财险大足公司不承担赔偿责任。被告阳光财险大足公司系被告阳光财险重庆公司的下属分支机构，具有独立的承保和应诉资格，原告要求被告阳光财险重庆公司承担连带责任没有事实和法律依据，请求驳回原告的全部诉讼请求。本院认定事实如下：2018年1月25日，原告通过被告阳光财险大足公司投保了“爱健康个人中高端医疗保险”，其中主险为“一般医疗保险金责任（保额为1000000元）、恶性肿瘤医疗保险金责任（保额为1000000元）和恶性肿瘤住院津贴保险金责任（保额为18000元）”，赔付比例为100%，保险费为778元，保险期间从2018年1月25日00：00:00至2019年1月24日23:59：59。在上述保险到期前，原告又续保一年，在原告缴纳了保险费778元后，被告阳光财险大足公司向原告交付了保险单号为8819012619270513472的《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》纸质件，保险人签章一栏印章为“阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司保单专用章”，销售机构一栏载有“重庆分公司大足支公司综合开拓部QL”打印字样。该保单中载明：“投保人杜廷秀，被保险人杜廷秀，主险包括一般医疗保险金责任（保额1000000元）、恶性肿瘤医疗保险金责任（保额1000000元）和恶性肿瘤住院津贴保险金责任（保额18000元），其中一般医疗保险金责任免赔额10000元，赔付比例100%；恶性肿瘤医疗保险金责任无免赔额，赔付比例为100%；恶性肿瘤住院津贴保险金责任日给付金额为100元。保险期间2019年1月25日00：00:00至2020年1月24日23:59：59。具体保险责任、责任免除及其它未尽事宜以《阳关财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017版）条款为准。特别约定第4条补偿原则和赔付标准约定，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照应赔付金额的60%进行赔付。”。2019年7月30日，原告因直肠腺癌在重庆医科大学附属第一医院住院治疗8天，共产生住院医疗费56342.55元，扣除社会医疗保险统筹支付6240.03元后，原告自付医疗费50102.52元。原告于2019年9月23日向被告阳光财险大足公司提交了理赔申请书，被告阳光财险大足公司以“原告于2017年诊断患有冠心病，2018年曾住院治疗冠心病”为由，口头拒绝理赔。后经原告索要，被告阳光财险大足公司于2020年1月15日向原告开具了金额为778元的阳光意健险组合产品保险增值税电子发票。原告于2020年3月19日到重庆市大足区人民医院进行肠癌术复查，其中冠状动脉CT三维成像检查结果未见明显异常。原告于2020年5月8日向本院提起诉讼，并提出如上诉讼请求。以上事实，有爱健康个人高端医疗保险电子保单、《爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017版）、重庆增值税电子普通发票、重庆医科大学附属第一医院住院病历、住院医疗费专用收据、重庆市大足区人民医院CT诊断报告单、申请理赔书、阳光寿险保险单、阳光寿险永川公司理赔决定通知书、当事人陈述等证据在卷佐证，经当庭质证，本院予以确认。本院认为：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。当事人对自己的主张有责任提供证据。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，二被告是否已就涉案保险合同免责条款向原告尽到了提示说明义务，仅有口头辩解意见，并未举证予以证明；其次，二被告主张原告曾患有冠心病，也仅提供了“个人待遇综合信息表”复印件予以佐证，在来源不明且无法与原件核对的情况下，因原告不予认可，不能确认其证明力，且原告举示的冠状动脉CT三维成像检查结果未见明显异常；再次，二被告主张的免责依据即《爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017）版第九条第七款，该条款也仅是对“被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症，等待期内出现的疾病、症状或体征，等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病，在该期间发生的或因该情形导致被保险人支出医疗费费用的，保险人不承担保险金给付责任”，故即使原告曾诊断患有冠心病，但原告在本案中主张的恶性肿瘤医疗保险金系因治疗直肠腺癌产生，而非治疗冠心病所产生的医疗费用，亦不属于免赔情形；此外，二被告对涉案保险合同的解除，也未提供证据予以佐证。鉴于此，对二被告拒赔的辩称意见，本院不予采纳，保险人应当根据保险合同约定承担赔付责任。涉案保险虽然由被告阳光财险大足公司销售，但电子保单保险人一栏的签章为被告阳光财险重庆公司，而被告阳光财险大足公司系被告阳光财险重庆公司的下属分支机构，涉案保险具体由谁经办和销售，属于阳光财险重庆公司内部工作的安排管理范畴，加之电子保单中也载明保险责任的承担者为保险人，故保险责任仍应由保险人一栏签章的被告阳光财险重庆公司承担，原告要求二被告承担连带责任无法律依据。原告起诉主张的恶性肿瘤医疗保险金50102.52元，已经扣除了社会医疗保险统筹支付的6240.03元，另原告已在阳光寿险永川公司获得6000元医疗费补偿，原告在诉讼过程中自愿从主张的恶性肿瘤医疗保险金50102.52元中扣减6000元，不违反法律规定，本院予以确认。根据涉案保险合同条款及电子保单约定，原告最终主张的恶性肿瘤医疗保险金44102.52元及住院津贴保险金800元属于涉案保险赔付范围，被告阳光财险重庆公司依法应当进行理赔。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效之日起十五日内向原告杜廷秀支付恶性肿瘤医疗保险金44102.52元、恶性肿瘤住院津贴保险金800元，共计44902.52元；二、驳回原告杜廷秀的其他诉讼请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1072.56元，减半收取计536.28元，由原告杜廷秀负担75元，被告阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司负担461.28元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  宋云祥二〇二〇年七月二十三日书记员  谷 行