江苏省睢宁县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0324民初3094号原告：白书侠，女，1967年8月19日生，汉族，住睢宁县。委托诉讼代理人：陈艳秋，江苏千秋业律师事务所律师。委托诉讼代理人：李赋宁，江苏千秋业律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司睢宁支公司，统一社会信用代码913203247035916281，住所地睢宁县府前西路28号。负责人：郭刘阳，该公司经理。委托诉讼代理人：史再静,江苏盈灿律师事务所律师。原告白书侠与被告中国人寿保险股份有限公司睢宁支公司（以下简称人寿保险睢宁支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2020年6月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年7月6日公开开庭进行了审理。原告白书侠及其委托诉讼代理人陈艳秋、被告人寿保险睢宁支公司的委托诉讼代理人史再静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告白书侠向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险合同约定向原告支付鲍从民的伤残保险金30万元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：盐城市圣大拆除有限公司于2016年11月21日在被告处为鲍从民等人投保了建筑工程团体人身意外险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，并支付了保险费4000元，保险合同成立并生效。根据合同约定，每人的意外保险金额为30万元，医疗费用为20000元。鲍从民于2017年2月10日在睢宁县拆迁房屋过程中被彩钢瓦的铁片划伤眼睛。后被告仅理赔了医疗费用11790.88元，但拒绝就鲍从民伤残费用进行赔付。盐城市圣大拆除有限公司作为投保人，在被告拒绝理赔后向睢宁县人民法院提起保险合同纠纷之诉。被告应诉后，以鲍从民未按其指定标准进行鉴定，且鲍从民已经将理赔权益转让给原告为由，要求原告委托司法鉴定机构根据其指定的人身保险伤残评定标准(行业标准)对鲍从民的伤残进行评定后再进行理赔。原告遂委托连云港正达司法鉴定中心对鲍从民的伤残进行鉴定：被鉴定人鲍从民受伤致左眼球破裂伤等，目前左眼视力盲目5级，构成人身保险七级伤残。原告和鲍从民持司法鉴定意见书等材料去被告处进行理赔时，被告仍拒绝理赔，为此原告提起本案诉讼。被告人寿保险睢宁支公司辩称，该案的保险金额为30万元，即一级伤残或身故的保险金额为30万元，而原告及被保险人提交的伤残鉴定报告为伤残七级。根据保险合同约定，伤残程度一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度十级对应的保险金比例为10%，每级相差10%，则七级伤残对应的保险金比例为40%，被告同意按照七级伤残的比例向原告支付保险金，即30万元乘以40%为12万元，但原告不同意，遂诉至法院，此为浪费司法资源。另外，被告不承担诉讼费用。即使法院认为被告应承担相应的诉讼费用，承担比例也应按照不超过40%的诉讼费比例。本院经审理认定事实如下：2016年11月21日，盐城市圣大拆除有限公司在被告人寿保险睢宁支公司投保了一份国寿建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为30万元，附加国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额为2万元。保险期间自2016年11月21日至2017年11月20日。建筑项目工程为睢宁县睢城镇四里村拆迁项目。被保险人60人，其中包含案外人鲍从民。该保险投保单投保人及被保险人声明处载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。盐城市圣大拆除有限公司在投保人盖章处加盖了印章，并由代办人鲍从奎在“投保人或授权人签名”处签字。案涉国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款第五条第二项约定：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。保险条款附有《人身保险伤残评定标准》，说明部分载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2017年2月10日，鲍从民在案涉保险项目处从事房屋拆除工作时，左眼被铁片划伤，被送至徐州市第一人民医院治疗，出院诊断为左眼球破裂伤。2017年4月11日，盐城市圣大拆除公司向被告报险后，被告向鲍从民调查时，鲍从民称已将保险金权益转让给了原告白书侠。盐城市圣大拆除有限公司因要求被告理赔未果，遂于2019年11月1日向本院提起诉讼。被告人寿保险睢宁支公司以鲍从民已将保险金权益转让给白书侠、盐城市圣大拆除有限公司主体不适格、鲍从民的伤情未按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定为由，拒绝理赔。后盐城市圣大拆除有限公司申请撤回起诉。2020年3月25日，原告的委托诉讼代理人所在的江苏千秋业律师事务所作为委托方，委托连云港正达司法鉴定中心对鲍从民的伤情按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》标准进行鉴定，该鉴定机构于2020年4月8日出具司法鉴定意见书，鲍从民受伤致左眼球破裂伤等，目前左眼视力盲目5级，构成人身保险七级伤残。上述事实，有原、被告的当庭陈述，投保单、理赔申请书、调查笔录、（2019）苏0324民初7887号案件开庭笔录、徐州市第一人民医院病历、司法鉴定意见书、保险条款等证据在卷证实，本院依法予以确认。本院认为，盐城市圣大拆除有限公司向被告人寿保险睢宁支公司投保，人寿保险睢宁支公司出具投保单，双方之间成立合法有效的意外伤害保险合同关系。被告对于原告白书侠享有涉案保险金请求权无异议，本院予以确认。原、被告双方对鲍从民的伤残等级构成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应的七伤残均无异议，本院亦予以确认。本院认为，被告应当按照七级伤残对应的保险金赔付比例40%赔偿原告保险金12万元。理由如下：首先，涉案保险合同中约定了保险人在何种情况下承担残疾保险金的给付责任，并按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，符合保险合同的公平原则。不同于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条中规定的责任免除条款、比例赔付或给付等免除或减轻保险人责任的条款，该条款并未减轻或排除保险人应当承担的保险责任，故而不属于免责条款。保险人亦无需就该条款向投保人进行明确说明义务，仅需履行提示义务即可。其次，保险合同中的格式条款系指保险人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与投保人协商的条款，格式条款的应用符合保险交易经济、高效的原则，并不必然违反法律规定。案涉保险合同残疾保险责任的约定，虽系保险人事先拟定，但明确了残疾程度的评定依据是《人身保险伤残评定标准》，并附在了案涉保险条款之后。第三，根据保险法司法解释二第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的明确说明义务。投保人盐城市圣大拆除有限公司在投保人声明栏处加盖了公章，并由经办人鲍从奎签字，庭审中白书侠也自认“他（鲍从奎）给了我一个保险合同的本子，在家里，没带来”，而实践中，保险合同的“本子”通常会包含投保单、保险条款等内容。原告主张被告未向其交付保险条款，与本案查明的事实不符，本院不予采信，故应认定盐城市圣大拆除有限公司知悉并了解保险条款的内容。鲍从民的伤情构成七级伤残，对应《人身保险伤残评定标准（行业标准）》40%的赔付比例，故被告应在国寿建筑工程团体意外伤害保险限额内赔偿原告伤残保险金12万元（保险金额30万元×40%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于修改的决定》第三条之规定，判决如下:被告中国人寿保险股份有限公司睢宁支公司于本判决生效后十日内赔偿原告白书侠保险金12万元；驳回原告白书侠的其他诉讼请求。如果义务人未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2900元，由原告白书侠负担1550元，被告中国人寿保险股份有限公司睢宁支公司负担1350元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 员 冯代群二〇二〇年七月二十七日法官助理 吴皓月书 记 员 邢 伟附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《最高人民法院关于修改的决定》第三条在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。在证据交换、询问、调查过程中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，当事人明确承认于己不利的事实的，适用前款规定。