上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终6234号上诉人（原审原告）：朱敏芳，女，1954年11月19日出生，汉族，住上海市徐汇区。委托诉讼代理人：徐春海，上海市华容律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜伟昊，上海市华容律师事务所律师。被告：上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路600号。法定代表人：殷善开，院长。委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。上诉人朱敏芳因与被上诉人上海市第六人民医院（以下简称市六医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初1976号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月5日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。朱敏芳上诉请求：撤销一审法院判决，驳令市六医院承担90%的赔付责任。事实与理由：1.根据区级与市级医学会的二级医学会出具的鉴定报告,证明市六医院存在医疗损害行为，责任程度为主要责任。但鉴定报告中对于上诉人目前右下肢功能障碍系与随访及康复锻炼不足有关的结论是有误的。事实上，上诉人在术后一直右腿严重肿大,无法自行活动,是在家人朋友的帮助，在严格遵医嘱进行随访及在市八医院进行的康复,整个诊疗过程中上诉人一方并不存在过错。2.上诉人由于市六医院的失误导致右下肢无法活动,为了解决出行问题,上诉人购买车辆的费用应归属于残疾辅助器具费的范畴，一审法院未予支持属于适用法律错误。市六医院辩称，区级与市级医学鉴定会对于医院过错的认定均以推定的方式进行，该认定过错的方式缺乏科学性。为缓和与朱敏芳之间的矛盾，故医院并未提起上诉。朱敏芳的上诉请求缺乏依据，请求二审法院予以驳回。朱敏芳向一审法院起诉，请求判令市六医院赔偿朱敏芳医疗费人民币（以下币种同）80,820.53元、精神损害抚慰金100,000元、残疾车购买费9,950元、残疾车更换费25,000元、残疾赔偿金650,000元、后续治疗费648,000元、护理费756,000元。一审法院经审理，查明：2016年8月28日患者朱敏芳因右关节胀痛2年入住医方市六医院。患者2年前出现右膝关节疼痛，无外伤，疼痛呈持续性发作，慢性痛，夜间明显，无肌无力情况，同时伴有膝关节屈伸不利（力）。2014年7月28日MRI检查提示右膝关节退行性骨关节炎、游离体。患者既往有高血压病史20年，有青霉素过敏史。查体体温36.6℃，脉搏80次/分，血压110/80mmHg，双膝关节外形正常，无内外翻畸形，右关节略肿胀，积液征（++），皮温不高，髌后撞击痛（-），Shelf征（-），恐惧征（-），髌骨活动度（++），右膝关节压痛（+），膝关节活动自如，无明显活动受限，无膝关节内外不稳，Lachman试验（-），ADT（-），PDT（-），轴移试验（-），无膝关节间室压痛，无内外旋不稳。双大腿周径无差别。无腘绳肌短缩，伸屈膝抗阻试验正常。入院诊断“右膝关节骨关节炎，右膝关节游离体”。8月31日在超声引导下行“股神经+坐骨神经”阻滞复合全麻下行右膝关节镜下髁间凹成形+游离体摘除+关节清理术，手术顺利，术后予预防感染及对症处理。9月2日患者一般情况好，无不适主诉，切口外敷料干燥，周围无红肿，末梢血运及皮肤感觉正常，手术切口情况良好，予出院。2016年10月21日、11月17日、12月28日先后3次因右关节骨关节炎关节镜术后右膝运动功能障碍，右下肢感觉功能障碍入住第八人民医院康复科。10月21日入院查体右股四头肌、胫前肌轻度萎缩。右膝压痛（+），关节活动度受限，主动屈50°，伸-5°，被动屈70°，伸0°。右髌骨活动度差。右股四头肌肌力1级，右腘绳肌肌力3级，右胫前肌肌力3+级，右腓肠肌肌力4级。左下肢肌力5级，右下肢浅表感觉减退。右髌、右踝关节活动度基本正常。右膝抽屉试验（-），双膝腱反射（++），VAS评分4分。予物理治疗、运动疗法及药物等对症支持治疗。患者康复治疗后，仍有下肢无力，（11月15日）华山医院肌电图检查提示右下肢神经源性损伤，下肢L3-L4节段支配肌累及，考虑腰部神经根受损。足背伸肌力2级，伸膝肌力0-1级。诊断膝关节镜术后，腰骶神经根损伤？予康复训练和甲钴胺药物等治疗。12月15日华山医院腰椎MR平扫示腰椎轻度退行性改变。2018年9月26日华山医院肌电图报告提示右下肢部分所检肌主动募集反应减弱、CMAP波幅偏低，余右下肢神经肌电功能检测未见明显异常。11月5日华山医院颈椎MR平扫提示颈3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘轻度突出；颈椎退行性变。腰椎MR平扫提示腰3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘轻度膨出；腰椎退行性改变。上述治疗期间，朱敏芳为此支出医疗费（已扣除医保统筹支付及附加支付部分）21,462.70元。2018年8月31日，法院委托上海市长宁区医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会于2018年11月26日出具医疗损害鉴定意见书。其分析说明为：2016年8月28日患者因右膝关节胀痛2年入住医方，经2年前影像学摄片提示右膝关节退行性骨关节炎、游离体。8月31日行右膝关节镜下髁间凹成形+游离体摘除+关节清理术。术后2月余肌电图检查提示右下肢神经源性损伤，予康复训练和甲钴胺药物等治疗。根据法院送鉴资料，阅片，现场调查，专家组分析认为：1、诊断明确，手术治疗有指征。根据患者病史、临床症状、体征及影像学检查，存在骨关节炎、游离体，且保守治疗效果不佳，故医方诊断合理，行手术治疗符合诊疗常规。2、医方在诊疗过程中存在以下医疗过错：①术前准备不完善，缺近期影像学检查报告。②股神经阻滞麻醉操作不当。据现场调查和询问麻醉穿刺过程，患者术后出现疼痛、伸膝、足背伸肌力均三级以下，大腿、足背及小腿后外侧感觉障碍等，专家组讨论分析，关节镜清理手术不会造成腹股沟下感觉、运动功能改变及下肢水肿，术中使用止血带40分钟造成神经损害可能性也较小，故此，据理推断患者术后不良情况（2年不能恢复，并出现下肢持续性肿胀）与麻醉神经阻滞操作直接相关。③术后未予进一步检查。患者术后第三天，仍有下肢麻木、肌力减退、疼痛、肿胀等情况，医方未予排查出现症状的原因。3、目前情况。患者目前右下肢腹股沟以下感觉减退，下肢水肿明显，肌力三级。4、其他因素。临床上股神经阻滞麻醉操作虽然有超声引导，但也不能完全避免其血管、神经损伤可能。综上所述，医方的医疗过错与患者目前右下肢症状存在直接因果关系，故医方承担主要责任。其鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市六医院在医疗活动中存在对患者股神经阻滞麻醉中操作不当的医疗过错，与患者术后出现右下肢不良的人身损害结果存在直接因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者朱敏芳的人身损害等级为三级甲等，对应六级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。朱敏芳为此支出鉴定费3,500元。2019年1月18日，法院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会于2019年8月19日出具医疗损害鉴定意见书。其分析说明为：2016年8月28日患者因“右膝关节骨关节炎，右膝关节游离体”入院，8月31日于神经阻滞复合全麻下行右膝关节镜下髁间凹成形+游离体摘除+关节清理术，9月2日出院。11月15日外院肌电图检查提示右下肢神经源性损害，累及L3-L4节段支配肌。目前患者右下肢无力，无法正常行走。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2014年7月患者因右膝关节胀痛于医方就诊，经MRI检查，结合临床体检诊断“右膝关节骨关节炎、游离体”。虽经保守治疗（外院门诊予尼美舒利分散片、柳氮磺砒啶片），症状未缓解，本次入院查体右膝关节压痛（+），右膝关节略肿胀，积液征（++），有手术指征。2.患者术前右下肢肌力正常，术后第二天出现右下肢感觉、运动障碍，考虑可能与神经阻滞麻醉操作损伤有相关性；临床科室术后未严密观察，未及时发现神经损伤症状体征，未做相关检查而出院。以上医疗不足与患者右下肢功能障碍存在因果关系。3.医方还存在术前准备欠规范（缺近期影像学检查），术中“游离体”摘除未送病理的不足，但与患者右下肢功能障碍无因果关系。4.术前《麻醉知情同意书》告知神经损伤的可能性，神经阻滞麻醉操作不能完全避免血管、神经损伤可能，存在风险性。《手术知情同意书》告知5%关节镜手术治疗无效、术后症状不缓解甚至加剧的可能性，保守治疗的替代方案。上述风险患者均知情签字。5.患者目前右下肢功能障碍，与随访及康复锻炼不足也有关。6.现场医学检查患者右下肢肌力1-2级；右下肢周径（髌上12cm）44.5cm，左侧47.5cm，属于轻度肌肉萎缩；肌电图显示右下肢部分所检肌见少量自发电活动，主动募集反应偏弱，右下肢所检神经MNCV,SNCV均在正常范围，各神经支配肌CMAP正常范围；上述几项检查结果欠匹配。综合考虑患者人身损伤等级为三级甲等。其鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市六医院在医疗活动中存在神经阻滞麻醉操作损伤、骨科术后观察不严密的医疗过错，与患者右下肢功能障碍的人身损害存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的右下肢功能障碍的人身损害等级为三级甲等，对应六级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。市六医院为此支付鉴定费3,500元。2019年9月10日，法院委托上海市医学会对朱敏芳医疗损害所致伤残后的休息期、护理期、营养期进行评估，该会于2019年9月16日出具医疗损害三期鉴定意见书，其三期评估意见为：根据沪医损鉴[2019]140号医疗损害鉴定意见书结论（六级伤残），排除原发病所需，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款。被鉴定人的1.休息期为720日2.护理期为120日3.营养期为60日，其中医方的过失为主要责任。朱敏芳为此支出鉴定费900元。另查明，事发时朱敏芳系非农家庭户口。事发后，朱敏芳购买了一辆机动轮椅车，为此支出9,900元，并进行了残疾人购置轮椅车体检，支出体检费25元。一审法院经审理后认为，本案医疗纠纷业经上海市长宁区医学会、上海市医学会鉴定，经审查其鉴定程序合法，事实及分析说明充分详实，鉴定结论亦具有客观性和说服力，对其鉴定意见依法予以采纳，据此确认市六医院在涉案医疗纠纷中存有过错且其诊疗行为与患者朱敏芳的右下肢功能障碍的人身损害存有因果关系。同时，根据本例医疗损害医方的责任程度为主要责任的鉴定意见，判定市六医院对患者朱敏芳的损害后果承担70%的赔偿责任。本案的损害赔偿范围：医疗费，根据朱敏芳提供的医疗费票据，凭据确认为21,462.70元。精神损害抚慰金，根据朱敏芳的伤残等级确定为25,000元。残疾车购买费，因残疾车并非属于残疾辅助器具费的范畴，故不属于赔偿范围，不予支持；同理，朱敏芳主张的残疾车更换费，不予支持。残疾赔偿金，根据朱敏芳的伤残等级、定残日的实足年龄及法庭辩论终结前上海市上一年度城镇居民人均可支配收入标准，酌定为588,920元。后续治疗费，因尚未实际发生，故无法确认其金额、合理性及必要性，对此在本案中不予处理。护理费，根据本市居民服务业的平均工资标准及三期鉴定确定的护理期，酌定为13,500元。上述损失合计648,882.70元，由市六医院按责赔偿70%即454,217.89元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决：一、上海市第六人民医院于判决生效之日起十日内赔偿朱敏芳454,217.89元；二、驳回朱敏芳的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19,396元，减半收取计9,698元，由朱敏芳负担5,641元，上海市第六人民医院负担4,057元；区医学会鉴定和三期鉴定的鉴定费4,400元（朱敏芳已预缴）、市医学会鉴定的鉴定费3,500元（上海市第六人民医院已预缴），均由上海市第六人民医院负担。二审审理期间，当事人未提供新的证据材料。经本院审理查明，一审法院认定事实无误。本院认为，医疗行为妥当性的判断涉及的专业性较强，一审法院综合各方当事人的陈述及在案的证据材料，采纳具有医疗事故鉴定资质的鉴定部门的鉴定意见，确认市六医院承担70%的赔偿给付责任，于判决中查核确认的赔偿项目与数额并无不当。上诉人朱敏芳要求将市六医院应承担的责任比例予以调整，并增加相应赔偿项目的主张，因缺乏充足的证据材料予以佐证，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费3,162.60元，由朱敏芳负担。本判决为终审判决。审判长 丁 慧审判员 马 丽审判员 陈 敏二〇二〇年七月二十八日书记员 王晓翔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……