山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁08民终3363号上诉人（原审原告）：王某，男，2014年5月16日出生，汉族，居民，住山东省汶上县。法定代理人：王红雷（系王某之父），男，1977年2月16日出生，汉族，居民，住山东省汶上县。法定代理人：刘琴（系王某之母），女，1989年3月2日出生，汉族，居民，住山东省汶上县。委托诉讼代理人：孙大庆、田启美，山东卫宣律师事务所律师。上诉人（原审被告）：汶上县人民医院，驻所地：山东省济宁市汶上县德惠路1号。法定代表人：张耀臣，理事长。委托诉讼代理人：郑玉铮，山东中都剑律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵森，男，汶上县人民医院职工。上诉人王某与上诉人汶上县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服汶上县人民法院（2019）鲁0830民初5148号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。王某上诉请求：1、请求二审法院依法将汶上县人民法院(2019)鲁0830民初5148号民事判决书中的判决第4项:“定残前护理费135662元”改判为156934元;第5项:“定残后护理费906066元”改判为1048141元;第10项:“残疾辅助器具费1056元”改判为3485元。三项增加165776元；2、一、二审诉讼费用由汶上县人民医院承担。事实与理由：一、一审法院对定残前护理费和定残后护理费的标准认定错误,应将标准认定为一人护理标准为山东省批发零售业平均年工资63413元,另一人护理标准为山东省居民服务业年平均工资55694元。首先,一审认定的护理标准错误。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，其在一审中主张的王某伯母郭怀英的护理标准为居民服务业年平均工资符合法律规定,一审法院以王某主张无依据为由将标准降低为人均可支配收入,是极其错误的。其次,从护理任务难度和实际情况看,一审法院认定的护理标准存在明显不公平,王某具有严重的运动障碍和智力障碍,需要借助护理人员进行辅助,并且平时还要进行康复,如果身边没有护理人员将非常危险,此外王某的一日三餐、大小便、穿衣洗澡等都需要人护理,除了白天外,夜间也得需要人护理,按照一审判决的每天的护理费标准根本无法找到护理人员,显失公平。二、一审法院没有支持王某儿童尿裤、尿布、纸尿裤以及购买矫正鞋、木板等器具的费用是错误的。王某虽然已经6岁,但是因患有脑瘫并且具有严重后遗症,因此跟同龄孩子相比,需要大量的儿童尿布、尿裤、纸尿裤,平时走路也需要穿矫正鞋,带木板,这些都是王某生活中的必要性支出,我方提供了收款收据、淘宝截图等证据加以辅助,足以证明王某的主张。综上,一审法院对王某定残前和定残后的护理费的标准认定存在错误,对残疾辅助器具费的计算存在错误,不符合法律规定,也不符合实际需要,因此,希望二审法院予以纠正。汶上县人民医院上诉请求：撤销一审判决第一项中有关定残后护理费的判决内容，重新计算赔偿数额并予以改判。事实与理由:一审判决对王某的护理期限认定错误。1、司法鉴定对于王某的护理期限综合评定为自出生至评残前一日。本案经法定程序,通过汶上县人民法院委托北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定,在委托鉴定事项中,第2项就是护理期限,并没有说明是针对评残前还是评残后的护理期限进行鉴定,从字面及本案情况来看,就是针对王某全面需要护理的期限进行鉴定。且在该鉴定的第五条分析说明内容中第2条明确表述:“被鉴定人王某缺血缺氧性脑损伤等多发伤病,依照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》3.2条、附录A,2、A.4原则规定,参照⒋7,3条、4,9条规定,结合王某伤病情程度、诊疗经过及恢复情况,其护理期综合评定为自出生日至评残前一日。”同时,在第六条鉴定意见的第2条中得出“被鉴定人王某缺血缺氧性脑病损伤等多发伤病的护理期为自出生至评残前一日”的结论,并没有针对评残后的护理单独进行说明。从前述评残规范引用的GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》内容中可以看出,鉴定机构得出这个最终的意见是考虑到王某的自身情况、损伤情况、临床治疗、恢复等因素，并且对于王某这样的外伤性智力缺损或者精神障碍者,根据临床情况确定具体护理期限。对于这个鉴定意见双方均没有异议,人民法院应当依据这个鉴定意见得出结论。2、一审判决第5项关于王某的定残后护理费,认为:“根据鉴定意见,原告为完全护理依赖,护理人数为2人,护理标准同定残前护理费计算标准,计算20年。被告承担44%的赔偿责任为906066元。”其中的护理依赖和护理人数符合鉴定意见,但是护理期限却不是按照鉴定意见确定的,一审法院按照定残后护理期限为20年计算护理费用显然与鉴定意见严重矛盾,超出了鉴定意见“护理期限从出生至评残前一日”的范围。原因在于对护理期限理解上的偏差,完全护理依赖并不是指护理终生,而是在护理期之内的护理依赖程度,是建立在护理期基础上的,一审判决错误。3、假如鉴定结论对于评残后的护理没有涉及,而法院需要支持定残后的护理期的话,王某的护理期也应当是合理的期限。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款规定:“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。”王某已经被鉴定机构确定为二级伤残,与其同时出生并确定为同类疾病的同胞兄弟王天恩已于2017年12月因该疾病去世,那么依据其病情,王某合理的护理期限也绝不会按照一个正常人确定为20年。一审判决显失公平。综上,请求二审法院依法改判。王某向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告残疾赔偿金、新发医疗费、交通费、护理费、营养费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金暂定10000元。2、诉讼及相关费用由被告承担。诉讼中，原告明确诉讼请求，1、要求被告赔偿原告残疾赔偿金372495元、医疗费6585元、住院伙食补助费1056元、定残前护理费156934元、定残后护理费1048141元、营养费14652元、交通费1822元、复印费101元、住宿费1656元、残疾辅助器具费3485元、鉴定费8000元，共计1614927元；2、诉讼及相关费用由被告承担。一审法院查明：1、原告王某的母亲刘琴于2014年5月11日入住被告汶上县人民医院待产，原告王某于2014年5月16日剖腹产出生。出生后被诊断为：1、新生儿缺氧性脑损伤；2、新生儿吸入性××；3、青紫原因待查；4、低出生体重儿。为此，双方产生医疗纠纷。因为此纠纷，王天恩、王某曾以原告身份于2014年10月20日诉至汶上县人民法院，在审理过程中，王天恩、王某申请司法鉴定，本院依照法定程序委托泰安泽宇司法鉴定所进行了鉴定，后发现该鉴定所没有鉴定资质，该鉴定所撤回了鉴定意见书，并退还了原告交纳的鉴定费。本院依据原告的申请，又委托了山东大舜司法鉴定所，原被告双方当事人均到鉴定机构参加了听证，山东大舜司法鉴定所于2016年1月21日出具了鉴定意见书，鉴定意见为：汶上县人民医院在对被鉴定人王天恩、王某及其母的诊疗过程中对被鉴定人之母刘琴的重度子痫前期诊断不明确、对其孕产异常情况未予足够重视、未尽早的终止妊娠，存在过错。上述过错与被鉴定人王天恩、王某新生儿缺血缺氧性脑病等损害后果之间存在间接因果关系，起次要作用，参与度16-44%，参考均值25%。本院将鉴定意见送达当事人后，在双方均未提出异议的情况下，王天恩、王某于2016年3月7日提出撤诉申请，撤诉理由：“要求与被告协商解决，申请撤回起诉，若与被告协商不成，再向被告主张权利”。经审查后，本院予以准许，并于2016年3月7日当天做出了准予原告王天恩、王某撤诉的裁定。原被告在协商未果的情况下，原告王天恩、王某又于2016年3月21日诉至法院，庭审前，原告王天恩、王某认为山东大舜司法鉴定所出具的鉴定意见存在严重的错误，申请重新司法鉴定，本院于2016年4月21日对双方当事人进行了询问，两原告法定代理人王红雷及委托诉讼代理人孙大庆、被告的诉讼代理人郑玉铮均同意司法鉴定，并在询问笔录上签字。本院委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，委托鉴定事项：要求对汶上县人民医院的医疗行为是否具有过错，过错医疗行为与王天恩、王某目前的损害后果是否存在因果关系，过错参与度是多少进行鉴定。山东金剑司法鉴定中心于2016年7月4日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：汶上县人民医院的医疗行为具有过错，过错医疗行为与王天恩、王某目前的损害后果存在因果关系，过错参与度是40-60%。被告汶上县人民医院对此鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定，以重新作出的鉴定结论为依据和标准，两原告法定代理人王红雷表示同意被告的重新鉴定申请，并表示以这次的鉴定结论为依据，保证不再申请重新鉴定。本院又委托了司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对“被鉴定人王天恩、王某（双胎之母刘琴）医疗损害赔偿纠纷”进行法医学鉴定，该中心于2017年3月16日以“依据现有材料无法明确被鉴定人目前损害后果的原因，且康复费用等鉴定要求超出本中心司法鉴定业务范围”为由作出不予受理本案鉴定委托的决定，并向本院发出了退卷函。法院又委托了北京天平司法鉴定中心，但也因种种原因未作出鉴定结论。一审法院认为，原告王天恩、王某在第一次起诉，案号为（2014）汶民一初字第2778号审理过程中，申请山东大舜司法鉴定所司法鉴定时，原被告双方当事人均到鉴定机构参加了听证，本院将鉴定意见送达当事人后，在双方均未提出异议的情况下，原告于2016年3月7日提出撤诉申请，本院予以准许，但该《鉴定意见书》的公信力依然存在。原告在第二次起诉后认为：山东大舜司法鉴定所的《鉴定意见书》存在错误，“硝苯地平缓释片”为孕妇禁用药，该鉴定所认为此药为产科常用降压药，用药剂量符合原则，申请重新鉴定，但原告提供的证据及陈述意见不足以动摇该山东大舜司法鉴定所《鉴定意见书》作出的鉴定结论，也不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条申请重新鉴定的条件。故本院对该山东大舜司法鉴定所《鉴定意见书》中的鉴定意见予以采信。综合参照山东金剑司法鉴定中心作出的鉴定结论参与度40-60%的结论，本院认定参与度为44%，被告汶上县人民医院对于原告王天恩、王某的经济损失承担44%的责任。汶上县人民法院于2017年5月10日作出一审判决，二原告不服，上诉于济宁市中级人民法院，二审法院于2018年1月30日作出终审判决，驳回上诉，维持原判。且已履行完毕。后原告王天恩、王某向山东省高级人民法院申请再审，山东省高级人民法院以（2018）鲁民申7064号民事裁定书，指令山东省济宁市中级人民法院再审。济宁市中级人民法院以（2019）鲁08民再65号作出终审判决。再次确认汶上县人民医院对于原告王天恩、王某的经济损失承担44%的赔偿责任，判决汶上县人民医院赔偿王天恩、王某医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾辅助器具费、交通费、邮寄费、复印费、鉴定费、精神损害抚慰金共计227686.24元。2017年12月25日，王天恩不幸去世。王红雷、刘琴以原告的身份向汶上县人民法院提起诉讼，案号为（2018）鲁0830民初2707号，要求汶上县人民医院赔偿因王天恩去世造成的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、交通费、护理用品费、复印费共计835043元。汶上县人民法院于2019年1月30日作出一审判决，二原告不服，上诉于济宁市中级人民法院，二审法院于2019年8月13日作出终审判决，案号为（2019）鲁08民终2890号。该终审判决认定王天恩的死亡系因汶上县人民医院医疗过错行为导致后果的延续，故，汶上县人民医院仍应对王红雷、刘琴的损失承担44%的赔偿责任。因王天恩的死亡给王红雷、刘琴造成极大的精神伤害，汶上县人民医院对王天恩的死亡存有医疗过错，死亡赔偿金为物质性赔偿，而精神抚慰金系精神性赔偿，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条之规定，二者并不重合。故，一审法院根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，酌定汶上县人民医院赔偿王红雷、刘琴精神损害抚慰金10万元本院予以维持。根据王红雷、刘琴一审提交的房屋租赁合同、房屋租赁合同协议书及房东刘树伦的证言，能够证明自2014年6月份起，王红雷、刘琴就在城镇居住。根据王红雷、刘琴一审提交的刘琴个体工商户营业执照及二审提交的王红雷医生执业证书，能够证明王红雷的家庭生活来源并非源于农业生产。综合以上案件事实，王天恩的死亡赔偿金变更为按照城镇居民人均可支配收入标准计算。判决一、维持汶上县人民法院（2019）鲁0830民初2707号民事判决书的第二项（即被告汶上县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告王红雷、刘琴精神损害抚慰金100000元）；二、变更汶上县人民法院（2019）鲁0830民初2707号民事判决书的第一项为限王某汶上县人民医院于本判决生效后十日内赔偿王某王红雷、刘琴死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、交通费共计354550.24元；三、驳回王某王红雷、刘琴的其他诉讼请求。上述事实有被告提交的汶上县人民法院（2016）鲁0830民初1365号民事判决书、（2018）鲁0830民初2707号民事判决书，济宁市中级人民法院（2017）鲁08民终5632号判决书、（2019）鲁08民再65号民事判决书、（2019）鲁08民终2890号民事判决书，山东省高级人民法院（2018）鲁民申7064号民事裁定书为证，证据来源合法，本院依法予以认定。对当事人有争议的事实和证据认定如下：1、原告王某在上次诉讼终结之后的治疗情况：（1）原告王某于2015年5月10日到汶上县中医院接受检查治疗，花费54元。原告提交门诊收费票据2张、门诊病历一份予以证实，对本组证据，本院予以认定。（2）原告王某于2016年7月8日至2016年7月25日在汶上县康复医院接受住院治疗17天，原告共提交门诊收费票据38张、汶上康复医院住院病案1份、门诊病历9份。本院认为，原告提交的证据能够证实原告在汶上县康复医院接受住院治疗、多次门诊康复治疗，门诊票据均符合证据的形式要件且来源合法，本院予以认定。（3）原告王某于2015年7月25日、2015年11月23日、2015年11月24日、2015年11月25日、2015年11月26日在山东省立医院儿科接受治疗，有山东省立医院门诊西药处方价格单7份为证，本院依法予以认定。（4）原告王某主张在济宁医学院附属医药门诊花费265元，但是原告提交的4张门诊收费打印票据由于时间长久，字迹已完全分辨不出，呈空白状。对该组证据，本院不予认定。（5）原告王某主张在汶上县军屯卫生院门诊花费262元，但是原告提交的门诊收费票据姓名系王红雷。对该项证据，本院不予认定。（6）原告王某主张在药店购买药品花费282元，但是原告提交的是网上订单截图及订单详情，没有相应的医院处方佐证。对该组证据，本院不予认定。2、原告王某主张住院伙食补助费1056元，其中汶上县惠康康复医院住院17天，济宁医学院附属医院住院7天，共24天，100元/天×24天=2400元。本院认为，对在汶上康复医院住院17天，有汶上康复医院住院病案、收费票据为证，予以认定。对济宁医学院附属医院住院部分，因原告没有提交证据证实，本院不予支持。3、原告王某主张残疾赔偿金为372495元，脑性瘫痪构成二级伤残，语言功能障碍构成八级伤残，右侧颞顶枕叶软化灶、局部脑萎缩伴神经症状构成十级伤残。综合系数为一级伤残。2019年度山东省城镇居民人均可支配收入42329元×20年×伤残系数1=846580元，44%的赔偿责任为372495元。被告有异议，本院认为，根据鉴定结论，原告有一处二级残、一处八级残、一处十级残，根据《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》规定，应以二级残90%为基数，每增加一处八级和十几，各增加赔偿比例2%，伤残系数应为94%。原告王某的残疾赔偿金应为2019年度山东省城镇居民人均可支配收入42329元×20年×伤残系数94%=795785.2元，44%的赔偿责任为350145元。4、原告王某主张定残前护理费1056元，护理期为从出生日至定残前一日，即2014年5月16日至2020年3月29日共2144天，减前诉已判决的1051天，共1093天；原告还主张两人护理，一人按山东省批发零售业年平均工资63413元计算，另一人参照护工平均工资，即2018年度山东省居民服务业年平均工资55694元计算。护理费共356668元，被告承担44%的赔偿责任为156934元。对定残前护理部分，本院认为，根据鉴定意见，原告为完全护理依赖，护理人数为2人。关于护理标准问题，山东省济宁市中级人民法院（2019）鲁0830民终2890号民事判决书中确认护理费标准参照的是山东省批发和零售业年均工资计算，死亡赔偿金按照城镇居民人均可支配收入标准计算。本案中，原告王某系由原告母亲刘琴、原告伯母郭怀英护理。因此，本案一人护理标准仍应继续延续按山东省批发零售业平均工资计算，另一人护理标准应按照山东省城镇居民人均可支配收入，原告主张按照山东省居民服务业年平均工资没有依据，本院不予支持。5、原告王某主张定残后护理费1048141元，根据鉴定意见，原告为完全护理依赖，护理人数为2人，护理标准同定残前护理费计算标准，计算20年。护理费共2382140元，被告承担44%的赔偿责任为1048141元。被告有异议，本院认为，护理标准应同上述定残前护理费计算标准；因原告伤残较重，年龄尚幼，护理期限应计算20年。6、原告王某主张营养费14652元，营养期限从第一次起诉法庭辩论终结之次日2017.4.2至本次起诉法庭辩论终结之日2020.4.16。30元/天×1110天=33300元，被告承担44%的赔偿责任为14652元。本院认为，原告提交的门诊病历、住院病案，均没有加强营养的医嘱说明，对该笔营养费，本院不予支持。7、原告王某主张交通费1822元，提供了交通费发票20张，其中13张是王红雷在加油站加油的发票，4张为自东平往返济南西的高速公路通行费发票，2张为山东省黄河航运局有限责任公司路桥通行费，1张为济南市出租车打车发票。对加油站加油的发票、高速通行费发票、路桥通行费、打车费均不能直接证实系原告王某就医或者转院治疗实际发生的费用，对该组证据本院不予认可。但是根据原告王某的康复治疗情况，本院将酌情认定交通费的支出。8、原告王某主张复印费101元，提供了收款收据条4张。原告四处就医康复治疗，复印病历合理必要，且原告提供的票据加盖有印务公司公章，总数额合情合理，对该组证据本院予以认定。9、原告王某主张住宿费1656元，提供了济南历下千湖宾馆收据1张。原告提供的发票不是正式发票，且入住时间与原告提供的就诊省立医院的医疗收费票据时间不吻合，对该份证据，本院不予认可。10、原告王某主张残疾辅助器具费3485元，因原告伤残，需要进行踝足矫形，购买矫正鞋和小木板，常年使用尿裤、尿布、纸尿裤，费用共7922元，被告承担44%的责任为3485元。原告提交的山东曦泽康复辅具开发有限公司出具的医疗仪器器械发票600元、山东曦泽康复辅具开发有限公司出具的踝足矫形器1600元、足托200元，结合原告目前的伤残情况，能够证实系原告残疾辅助器具费用的支出，对该组证据本院予以认可。对原告提交的网上订单详情、儿童尿裤收据，不能证明系原告必要性支出，对该组证据，本院不予认定。11、原告王某主张鉴定费8000元，北京华夏物证鉴定中心鉴定费发票1张为证。被告无异议，本院予以认定。上述事实，有庭审笔录，当事人陈述，汶上县中医院病历、医疗票据，汶上县康复医院住院病案、医疗票据，山东省立医院收费票据、济宁医学院收费票据、汶上县军屯卫生院门诊收费票据，药店购买清单，网上订单截图，医疗器械发票及收款收据，复印费收款收据，加油发票，过路过桥收费票据，北京华夏物证鉴定中心鉴定意见书，汶上县人民法院（2016）鲁0830民初1365号民事判决书、（2018）鲁0830民初2707号民事判决书，济宁市中级人民法院（2017）鲁08民终5632号判决书、（2019）鲁08民再65号民事判决书、（2019）鲁08民终2890号民事判决书，山东省高级人民法院（2018）鲁民申7064号民事裁定书为证，经庭审质证，均在卷佐证。一审法院认为：本案原告王某与被告汶上县人民医院医疗损害责任纠纷一案，与（2014）汶民一初字第2778号、（2016）鲁0830民初1365号原告王天恩、王某与被告汶上县人民医院医疗损害责任纠纷一案，均系2014年5月16日刘琴在被告汶上县人民医院处生产王天恩、王某时，被告汶上县人民医院的医疗行为对王天恩、王某造成损害引起的纠纷，系同一法律事实和同一法律关系，只是王某与王天恩损害结果不同，本案系因王某因医疗行为造成伤残引起的诉讼。因此，（2014）汶民一初字第2778号、（2016）鲁0830民初1365号、（2019）鲁08民再65号案件中，关于原告王天恩、王某与被告汶上县人民医院医疗损害责任纠纷中有关被告的诊疗行为是否具有过错，王某的损害后果与被告的诊疗是否存在因果关系、及过错参与度的鉴定意见均可作为本案定案的依据。因被告汶上县人民医院的过错医疗行为导致王某在出生后即主要诊断为新生儿缺氧性脑损伤，其他诊断为新生儿吸入性××、青紫原因待查、低体重出生儿。进而又导致王某脑性瘫痪构成二级残，语言功能障碍构成八级残，局部脑萎缩伴神经症状构成十级残。被告汶上县人民医院的过错医疗行为与王某的伤残后果存在因果关系。被告汶上县人民医院应赔偿王某伤残引起的损失。因前诉判决被告过错医疗行为的参与度为44%，按照法院裁判相一致的基本原则，所以本案被告仍应按44%的比例赔偿原告损失。对原告的赔偿范围和数额，根据审理查明的事实，本院认定如下：1、关于原告主张的伤残赔偿金，本院认为，根据鉴定结论，原告有一处二级残、一处八级残、一处十级残，根据《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》规定，应以二级残90%为基数，每增加一处八级和十几，各增加赔偿比例2%，伤残系数应为94%。原告王某的残疾赔偿金应为2019年度山东省城镇居民人均可支配收入42329元×20年×伤残系数94%=795785.2元，被告承担44%的赔偿责任为350145元。2、关于原告主张的医疗费，本院认为，（1）原告王某于2015年5月10日到汶上县中医院接受检查治疗，花费54元。原告提交门诊收费票据2张、门诊病历一份予以证实，对此54元，本院予以认可。（2）原告王某于2016年7月8日至2016年7月25日在汶上县康复医院接受住院治疗17天，原告共提交门诊收费票据38张、汶上康复医院住院病案1份、门诊病历9份。本院认为，原告提交的证据能够证实原告在汶上县康复医院接受住院治疗、多次门诊康复治疗，门诊票据均符合证据的形式要件且来源合法，本院予以认定，原告在汶上县康复医院花费医疗费10099元。（3）原告王某于2015年7月25日、2015年11月23日、2015年11月24日、2015年11月25日、2015年11月26日在山东省立医院儿科接受治疗，有山东省立医院门诊西药处方价格单7份为证，共花费医药费4006.12元，本院依法予以认定。（4）原告王某主张在济宁医学院附属医药门诊花费265元，但是原告提交的4张门诊收费打印票据由于时间长久，字迹已完全分辨不出，呈空白状。对该项费用本院不予支持。（5）原告王某主张在汶上县军屯卫生院门诊花费262元，但是原告提交的门诊收费票据姓名系王红雷。对该项费用本院不予支持。（6）原告王某主张在药店购买药品花费282元，但是原告提交的是网上订单截图及订单详情，没有相应的医院处方佐证。对该项费用本院不予支持。综上，医疗费共计54元＋10099元＋4006.12元＝14159.12元，被告承担44%的赔偿责任为6230元。3、关于原告主张的住院伙食补助费，本院认为，原告王某在汶上县康复医院住院17天，住院伙食补助费每天应按60元计算，共计1020元（60元×17天），被告承担44%的赔偿责任为449元。对原告主张的济宁医学院附属医院住院7天，因原告没有提交相应的住院病案、收费票据，本院不予支持。4、关于原告主张的定残前护理费，本院认为，护理期为从出生日至定残前一日，即2014年5月16日至2020年3月29日共2144天，减前诉已判决的1051天，共1093天；根据鉴定意见，原告为完全护理依赖，护理人数为2人。关于护理标准问题，山东省济宁市中级人民法院（2019）鲁0830民终2890号民事判决书中确认护理费标准参照的是山东省批发和零售业年均工资计算，死亡赔偿金按照城镇居民人均可支配收入标准计算。本案中，原告王某一直由原告母亲刘琴、原告伯母郭怀英护理。因此，本案一人护理标准仍应继续延续按山东省批发零售业平均工资计算，另一人护理标准应按照山东省城镇居民人均可支配收入，原告主张按照山东省居民服务业年平均工资没有依据，本院不予支持。原告定残前护理费标准应为2018年度山东省批发零售业平均工资63413÷365天×1093天×1人+2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元÷365天×1093天×1人=308321.8元，被告承担44%的赔偿责任为135662元。5、关于原告主张的定残后护理费，本院认为，根据鉴定意见，原告为完全护理依赖，护理人数为2人，护理标准同定残前护理费计算标准，计算20年。护理费应为63413×20年×1人+39549元×20年×1人=2059240元，被告承担44%的赔偿责任为906066元。6、关于原告主张的营养费，本院认为，原告提交的门诊病历、住院病案，均没有加强营养的医嘱说明，对该笔营养费，不予支持。7、关于原告主张的交通费，本院认为，提供了交通费发票20张，其中13张是王红雷在加油站加油的发票，4张为自东平往返济南西的高速公路通行费发票，2张为山东省黄河航运局有限责任公司路桥通行费，1张为济南市出租车打车发票。对加油站加油的发票、高速通行费发票、路桥通行费、打车费均不能直接证实系原告王某就医或者转院治疗实际发生的费用，根据原告王某的住院及其陪护人员往返的客观情况，必然发生交通费用，原告主张交通费酌定500元，被告承担44%的赔偿责任为220元。8、关于原告主张的复印费，本院认为，原告四处就医康复治疗，复印病历合理必要，且原告提供的4张票据均加盖有印务公司公章，总数额合情合理，对原告主张的共计101元的复印费，本院予以认定，被告承担44%的赔偿责任为45元。9、关于原告主张的住宿费，本院认为，原告提供的发票不是正式发票，入住时间与原告提供的就诊省立医院的医疗收费票据时间不吻合，对该笔费用，本院不予认可。10、关于原告主张的残疾辅助器具费，本院认为，根据原告目前的伤残情况，原告使用残疾辅助器具必要合理，根据原告提交的山东曦泽康复辅具开发有限公司出具的医疗仪器器械发票600元、山东曦泽康复辅具开发有限公司出具的踝足矫形器1600元、足托200元，本院予以认定。上述费用共计2400元，被告承担44%的赔偿责任为1056元。对原告提交的网上订单详情、儿童尿裤收据，不能证明系原告因伤残造成的必要性支出，对该笔费用，本院不予认定。11、关于原告主张的鉴定费8000元，本院认为，原告鉴定系为查明案件事实的必要性支出，对该笔费用本院予以认定，被告承担44%的赔偿责任为3520元。综上，被告应赔偿原告伤残赔偿金350145元、医疗费6230元、住院伙食补助费449元、定残前护理费135662元、定残后护理费906066元、交通费220元、复印费45元、残疾辅助器具费1056元、鉴定费3520元，共计1403393元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：一、限被告汶上县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告王某伤残赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、定残前护理费、定残后护理费、交通费、复印费、残疾辅助器具费、鉴定费共计1403393元；二、驳回原告王某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19335元，由被告汶上县人民医院负担17431元，原告王某负担1904元。二审时双方当事人均未提交新证据。二审审理查明事实与一审审理查明事实相一致。本院认为，本案二审争议的焦点问题为一审对于定残前护理费标准、定残后护理费标准和期限、残疾辅助器具费的认定是否合法有据。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的、可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过20年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案中，北京华夏物证鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、被鉴定人王某脑性瘫痪构成二级残，语言功能障碍构成八级残，右侧颞顶枕叶软化灶，局部脑萎缩伴神经症状构成十级残；2、被鉴定人王某缺血缺氧性脑损伤等多发伤病的护理期为自出生日至评残前一日；3、被鉴定人王某脑性瘫痪构成完全护理依赖，护理人数为贰人。根据上述鉴定结论，一审结合王某的年龄、健康状况等因素，确定王某定残后的护理期限为20年合法有据。汶上县人民医院上诉称不应支持定残后的护理费及护理期限过长与鉴定结论及客观事实不符，本院不予支持。本案中，王某上诉称其中一位护理人员的护理标准应按照山东省居民服务业年平均工资计算，但是王某在一审中并未提交充分有效的证据予以证明，一审法院对于定残前护理费及定残后护理费标准的认定符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，王某该项上诉请求本院不予支持。根据民事诉讼的举证规则，王某对其提出的诉讼请求应提交有效证据予以证明，现王某提出一审没有支持其购买儿童尿裤、矫正鞋等物品的花费，应予改判。但是王某一、二审中均未提交有效证据予以证明，该项主张无事实依据，依法不应支持。综上，王某及汶上县人民医院的上诉请求本院均不予支持，一审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16477元，由上诉人王某负担3616元，由汶上县人民医院负担12861元。本判决为终审判决。审判长  张阿梅审判员  王衍琴审判员  张 婕二〇二〇年七月二十九日书记员  黄 灿