重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终4226号上诉人（原审原告）：万学美，女，1982年7月19日出生，汉族，住湖北省鄂州市。上诉人（原审原告）：万学勇，男，1987年2月2日出生，汉族，住湖北省鄂州市。上诉人（原审原告）：万纯发，男，1956年4月14日出生，汉族，住重庆市巫溪县。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：陈勇，重庆周立太（万州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆市肿瘤医院，住所地重庆市沙坪坝区汉渝路181号，统一社会信用代码1250000045038868XM。法定代表人：吴永忠，党委书记。委托诉讼代理人：王颖，该院工作人员。委托诉讼代理人：周海娟，重庆华立万韬律师事务所律师。上诉人万学美、万学勇、万纯发因与被上诉人重庆市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院（2019）渝0106民初1568号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人万学美、万学勇、万纯发上诉请求：1．依法变更一审判决对万学美、万学勇、万纯发与重庆市肿瘤医院之间的责任比例，并以变更后的责任比例重新判决重庆市肿瘤医院应当支付的赔偿金，重庆市肿瘤医院至少承担50%的责任；2．朱得梅在重庆市肿瘤医院处住院治疗和手术费用以及死亡赔偿金不纳入责任比例分摊，该判前述费用全部由重庆市肿瘤医院赔偿给万学美、万学勇、万纯发；3．本案一、二审诉讼费用和鉴定费用由重庆市肿瘤医院承担。事实和理由：1．一审法院责任划分有失偏颇，死者及万学美、万学勇、万纯发与重庆市肿瘤医院信息知识不对等，3/7的责任比例未考虑现实情况；2．一审法院认定事实不清降低了重庆市肿瘤医院责任，重庆市肿瘤医院未基于死者病症选择手术方式且手术耗时较长，是导致患者死亡的重大原因；3．死者住院治疗及手术费用全部由重庆市肿瘤医院承担。被上诉人重庆市肿瘤医院辩称：一审认定重庆市肿瘤医院承担30%的责任已过高。患者损害后果为死亡，按照法律规定，重庆市肿瘤医院已明确告知家属进行尸检但家属拒绝，导致患者死因不明，在此情况下鉴定意见认定次要责任已十分苛刻，重庆市肿瘤医院一审时已对鉴定意见提出异议。原审原告万学美、万学勇、万纯发向一审法院起诉请求：1．判令重庆市肿瘤医院赔偿万学勇、万学美、万纯发医疗费76554.05元、护理费2000元（按每天200元每人计算2人，各计算5天）、误工费18000元（按每天200元计算3人，各计算30天）、住院伙食补助费600元（按住院5天，每人每天60元计算2人）、住院期间营养费300元（按住院5天，按每天60元计算）、住宿生活费4000元、交通费8000元、丧葬费40884元、被扶养人生活费217386元（按24154元/年＊18年除以2人）、精神损害抚慰金100000元、死亡赔偿金697780元（按34889元/年＊20年）、鉴定费8250元，合计1173754.05元，扣除重庆市肿瘤医院已支付的60000元，尚应赔偿1113754.05元。2．诉讼费用由重庆市肿瘤医院负担。一审法院认定事实：2018年9月7日，患者朱得梅在华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）进行检查，ＣＴ-小肠结肠双期增强＋体层成像诊断报告显示：肝胃间歇软组织结节，多考虑为肿大淋巴结可能，建议复查：肝右后叶下段钙化灶或肝内胆管结石；肝左内叶小低密度灶，多考虑小囊肿；左下肺软组织肿块，周围多发结节，建议胸部ＣＴ检查。2018年9月13日，朱得梅在同济医院进行ＣＴ-胸部及心脏直接增强，诊断报告单显示：左肺下叶不规则形肿块，考虑肿瘤××变可能，伴左肺下叶节段性不张等。2018年9月15日，患者朱得梅在同济医院住院治疗，因肺部病变不宜行经皮肺穿刺活检，院方建议患者进一步检查以明确诊断。朱得梅及家属要求回当地治疗，遂于2018年9月21日出院，出院诊断：肺占位××变。2018年9月25日，患者朱得梅进入重庆市肿瘤医院治疗。9月29日，肿瘤医院为朱得梅行胸腔镜探查＋左下肺叶切除术＋胸膜粘连烙断术。术中送检左下肺及肿物，病理诊断：（左下肺及肿物）慢性肉芽肿性炎伴广泛坏死，不除外结核，有待石蜡切片进一步观察。术后，朱得梅被转入ＩＣＵ监护治疗，并予呼吸机辅助通气。患者麻醉清醒后脱机拔管。同日18:20，朱得梅出现氧饱和度下降等症状，重庆市肿瘤医院采取了相应的治疗措施，朱得梅有一过性好转。19:00起，朱得梅血压存续下降，氧和明显下降，中心静脉血氧饱和度低，重庆市肿瘤医院予加大吸氧流量、快速补液等处理，并行气管插管、呼吸机辅助通气，机械通气后床旁纤支镜检查见左侧主支气管被大量血凝块阻塞。9月30日00:00左右，朱得梅出现心率下降，血压、氧饱和度仍不能测出，予推药、心肺复苏等处理未恢复自主心率，00:50朱得梅死亡。死亡原因：肺栓塞。2018年10月9日，朱得梅的病理图文诊断报告显示：（左下肺及肿物）（左下肺及肿物）慢性肉芽肿性炎伴广泛坏死，考虑结核，建议行ＴＢ核酸检测进一步协助诊断。朱得梅在重庆市肿瘤医院治疗期间共计产生医疗费76554.05元，其中医保基金支付8852.70元，医院垫付123.30元。2018年9月30日，万学勇与重庆市肿瘤医院共同封存了朱得梅的住院病历。同日，万学勇、万学美（乙方）与重庆市肿瘤医院（甲方）达成协议如下：2018年9月29日，患者朱得梅入院完善相关检查后，全麻下行胸腔镜探查＋左下肺叶切除术＋胸膜粘连烙断术，术后出现肺栓塞，最后导致呼吸衰竭死亡。家属对我院的医疗行为提出异议，考虑到患者及家属的实际情况，经双方协商后达成本协议：一、甲方一次性补偿乙方包括但不限于死亡赔偿金、医疗费等现金陆万元人民币。二、本协议为一次性终结方案，如乙方今后对本案再提出异议，则只能通过法律途径解决，本次甲方向乙方支付的补偿现金陆万元将一并纳入法院判决按责分摊。万学勇、万学美出具收条载明收到重庆市肿瘤医院支付的因母亲朱得梅在医院术后死亡补偿款人民币陆万元整。另查明，万纯发与朱得梅系夫妻关系。万学美、万学勇系朱得梅子女。朱得梅的父母已先于朱得梅死亡。朱得梅死亡前与其子万学勇一直居住在湖北省鄂州市。由于万学美、万学勇、万纯发对重庆市肿瘤医院的医疗行为存在质疑，遂向一审院提起诉讼，并同时申请对重庆市肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错，以及如有过错，该过错与朱得梅的死亡是否具有因果关系等进行司法鉴定。2019年11月20日，重庆市法庭科学司法鉴定所作出渝法庭［2019］医鉴字第0383号司法鉴定意见书，认为：1.重庆市肿瘤医院术前对朱得梅的疾病认识不足，手术难度估计不充分，手术时间长（2018年9月29日09:00开始麻醉，2018年9月29日15:45出手术室），对朱得梅身体机能的影响较大。2.重庆市肿瘤医院在对朱得梅手术方式的选择上存在一定瑕疵，胸腔镜手术，在发现胸膜粘连较重时，原则上应当中转开胸手术，以减少手术时间，从而减轻对患者身体机能的影响。3.术前检查朱得梅结核杆菌阳性，且双下肢血管彩超提示血管存在一定程度的病变，可暂缓手术，在行抗结核治疗及血管病变治疗后，再根据病情考虑是否需行手术治疗。4.重庆市肿瘤医院对朱得梅术后可能出现的病情变化估计不足，且在左侧段支气管凝块堵塞气道时，仅予以充分吸引并灌流，并未进一步深入检查是否存在远端活动性出血情况。鉴定意见：重庆市肿瘤医院对朱得梅的诊疗过程存在过错，该过错对朱得梅的损害后果起次要作用。产生鉴定费用8250元，由万学勇支付。一审审理中，万学勇、万学美、万纯发对鉴定意见的真实性及关联性无异议，但对于鉴定机构在重庆市肿瘤医院存在多种过错行为的情况下而作出负次要责任的鉴定结论，万学勇、万学美、万纯发不予认可。万学勇、万学美、万纯发认为朱得梅虽近60周岁，入院时身体基本健康，并无生命危险的疾病产生，重庆市肿瘤医院对朱得梅的疾病诊断严重错误。从重庆市肿瘤医院鉴别诊断朱得梅患有结核、良性肿瘤，直至最后认定为肺癌，先后认知度所产生的结果有天壤之别，作为一般人就可以看出，几种诊断结论所反映的病情是截然不同的，并且所采取的诊疗方式也是大不相同，并且诊疗的部门都不可能相同，而重庆市肿瘤医院作为具有专业能力的医师，严重缺乏专业能力水平，而浅显地作出错误结论，导致后面实施了一系列不应采取的手术。重庆市肿瘤医院对朱得梅的手术难度持疏忽大意的态度，继而错误估计，不计后果地进行手术，手术中行为严重错误，不加控制，放任后果的发生。手术时间严重超长，对朱得梅的身体机能影响非常大。在手术中发现朱得梅胸膜粘连严重时，按照规范应停止后面的手术，中转行开胸手术，但重庆市肿瘤医院医师却不计后果坚持作肺叶切除术及胸腔烙断术，导致朱得梅身体机能雪上加霜。重庆市肿瘤医院对朱得梅术后可能产生的病情变化判断不足，观察不力，处理不当，留下后患。重庆市肿瘤医院的诊疗过程存在严重过错，应对朱得梅的死亡承担全部赔偿责任。而重庆市肿瘤医院则认为，朱得梅死亡后，因其家属拒绝进行尸检，导致无法进一步明确死因。对于鉴定意见关于医院的过错以及因果关系的认定存在明显错误，对鉴定结论不予认可。请求法院在充分考虑该鉴定系在死因不明的情况下所作的因果关系的不准确性以及死因不明应由患者承担后果的结论，重庆市肿瘤医院认为医院的责任最多只能承担20%左右。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。重庆市肿瘤医院对朱得梅的诊疗行为是否存在过错以及该医疗过错与损害后果间有无因果关系，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，一审法院只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。在一审案审理过程中经双方共同委托，由重庆市法庭科学司法鉴定所对重庆市肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错等事项进行了鉴定。重庆市法庭科学司法鉴定所具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律的规定，其作出的鉴定意见经质证后没有不能作为证据使用的其他情形，可以作为定案依据。根据司法鉴定意见可以确定，重庆市肿瘤医院术前对朱得梅的疾病认识不足，在手术方式的选择上存在一定瑕疵，且对朱得梅术后可能出现的病情变化估计不足，重庆市肿瘤医院对朱得梅的诊疗过程存在过错，该过错对朱得梅的损害后果起次要作用。但是也应指出，患者朱得梅在同济医院以及重庆市肿瘤医院进行检查时均显示肺占位××变，且在同济医院的出院记录中也载明，朱得梅的肺部病变不宜行经皮肺穿刺活检，由于该客观原因的存在，无论患者或者医院均考虑肿瘤××变可能，为了确诊病情，对患者采取手术治疗是可行的也是必须的。在手术中发现朱得梅胸膜粘连严重，一定程度上增加手术难度，即使中途改变手术方式，客观上也可能出现手术时间较长的情况。由于朱得梅去世后没有进行尸检，无法确定准确的死因，故一审法院确认重庆市肿瘤医院应对万学勇、万学美、万纯发因朱得梅死亡产生的损害后果承担30%的赔偿责任，其余损失由万学美、万学勇、万纯发自行承担。至于赔偿的范围及标准，应根据受诉地法院执行标准和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。关于医疗费，朱得梅在重庆市肿瘤医院产生的医疗费共计75554.05元，其中医保基金支付8852.70元，医院垫付123.30元，一审法院确认主张67578.05元。对于朱得梅的护理费，朱得梅在重庆市肿瘤医院住院5天，按照每天120元计算为600元。关于误工费，关于家属处理丧葬事宜的误工费，因万学美、万学勇、万纯发未提供相应的证据证明其实际产生的误工损失，故根据具体情况按每人每天100元计算3人3天，确定为900元。关于住院伙食补助费，按照每天50元计算5天应为250元。关于住院期间的营养费，患者因自身疾病进入重庆市肿瘤医院处进行治疗，且术后不久即去世，该请求无法律依据，一审法院不予支持。对于住宿生活费，患者家属因其死亡而在重庆处理相关事宜产生的住宿费2408元属于合法支出，应予主张。关于交通费，患者家属因处理患者死亡及医疗纠纷事宜产生的合理的交通费应予主张，但万学美、万学勇、万纯发提供的证据不能证实其实际产生的交通费数额，故一审法院酌情主张3000元。对于被扶养人生活费，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。万学美、万学勇、万纯发未提供证据证明被扶养人具有属于丧失劳动能力且无经济来源的情形，故对该请求不予主张。关于丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为40882元。关于死亡赔偿金，患者朱得梅虽然系农村居民，但已在城镇居住多年，故可以按照城镇居民人均可支配收入标准计算20年，应为697780元。对于鉴定费凭票计算为8250元。关于精神损害抚慰金，因鉴定意见认为朱得梅的死亡后果与重庆市肿瘤医院的医疗行为存在因果关系，虽然重庆市肿瘤医院的过错行为只承担次要责任，但对万学美、万学勇、万纯发仍造成一定的精神损害，故一审法院酌情主张20000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的司法解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：一、原告万纯发、万学美、万学勇因朱得梅死亡产生的医疗费67578.05元、住院伙食补助费250元、护理费600元、误工费900元、死亡赔偿金697780元、丧葬费40882元、住宿生活费2408元、交通费3000元，合计813398.05元，由被告重庆市肿瘤医院赔偿244019.42元，扣除被告已支付的60000元，尚应赔偿184019.42元，此款限于本判决发生法律效力后立即付清。其余损失由原告万纯发、万学美、万学勇自行承担。二、被告重庆市肿瘤医院赔偿原告万纯发、万学美、万学勇精神损害抚慰金20000元。三、驳回原告万纯发、万学美、万学勇的其他诉讼请求。一审案件受理费14058元，减半交纳7029元（原告已预交），由原告万纯发、万学美、万学勇负担4920元，被告重庆市肿瘤医院负担2109元，被告负担部分限于本判决发生法律效力后立即向原告支付。鉴定费8250元（原告已预交），由被告重庆市肿瘤医院负担，此款限于本判决发生法律效力后立即向原告支付。二审中，当事人没有提交新的证据。二审审理查明的事实与一审相同，本院予以确认。本院认为，本案中，重庆市法庭科学司法鉴定所作出的案涉鉴定，鉴定程序合法，鉴定结论具有合理性及科学性，本院依法采信。根据该鉴定意见，重庆市肿瘤医院对死者朱得梅的诊疗过程存在过错，该过错对朱得梅的损害后果起次要作用，同时，结合死者朱得梅在同济医院以及重庆市肿瘤医院进行检查时均显示肺占位××变，且在同济医院的出院记录中也载明，朱得梅的肺部病变不宜行经皮肺穿刺活检，由于该客观原因的存在，无论患者或者医院均考虑肿瘤××变可能，为了确诊病情，重庆市肿瘤医院对患者采取手术治疗是可行的也是必须的；且由于朱得梅去世后没有进行尸检，无法确定朱得梅准确的死因。综合前述因素，本院认为，一审法院认定重庆市肿瘤医院对万学勇、万学美、万纯发因朱得梅死亡产生的损害后果承担30%的赔偿责任，其余损失由万学美、万学勇、万纯发自行承担的责任比例符合本案实际情况，并无不当。另外，本案系医疗损害责任纠纷，属于侵权之诉，而万学美、万学勇、万纯发一方支付的医疗费与朱得梅的死亡赔偿金均属于万学美、万学勇、万纯发因朱得梅死亡产生的损害后果范围，故万学美、万学勇、万纯发上诉提出前述医疗费与死亡赔偿金不应按确定的责任比例分担而应由重庆市肿瘤医院全额负担的意见无事实与法律依据，本院不予采纳。综上所述，上诉人万学美、万学勇、万纯发的上诉请求与理由均不成立。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3426.79元，由万学美、万学勇、万纯发负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年七月二十四日法官助理  王美阳书 记 员  石 依