安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖13民终1850号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司宿州中心支公司，住所地安徽省宿州市拂晓大道与胜利路交叉口西北角华龙大市场西区8#楼0110、0111室。 负责人：牛巧，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵月星，女，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：朱强，男，1991年1月27日出生，汉族，住安徽省泗县。 被上诉人（原审原告）：李玉美，女，1962年6月11日出生，汉族，住安徽省泗县。 上列二被上诉人共同委托诉讼代理人：张辉，泗县刘圩镇法律服务所法律工作者。 上诉人平安养老保险股份有限公司宿州中心支公司（以下简称平安保险宿州公司）因与被上诉人朱强、李玉美人身保险合同纠纷一案，不服安徽省泗县人民法院（2020）皖1324民初506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安保险宿州公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回朱强、李玉美的诉讼请求。事实和理由：1.平安保险宿州公司与朱强、李玉美之间系保险合同的法律关系，保险合同的内容是厘定双方权利义务的重要依据，一审判决无视合同约定判决平安保险宿州公司承担保险责任，违背了合同的约定，扩大、加重了平安保险宿州公司的负担，彻底改变了合同各方的权利义务关系，造成了严重的利益失衡。2.案涉保险合同合法有效，平安保险宿州公司依法已经履行了相关提示说明义务，保险合同中有关残疾赔付比例等内容，平安保险宿州公司在投保单特别约定以手写的方式做了明显区分提示，足以引起投保人的注意。3.朱志亚为自己购买意外伤害保险，保单上明确了保险责任为意外事故或者是意外伤残，根据保险单上投保须知第二项承保范围和保险条款第四条，保险责任关于对意外身故保险金的约定明确被保险人因遭受意外事故身故的，保险人承担保险责任;投保人须知第五条和保险条款第二十一条，对意外事故释义的约定是指外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据上述约定保险人的保险责任范围仅针对发生保险合同约定的意外事故，而本案中朱强、李玉美的一审诉状明确描述了被保险人朱志亚因突发疾病死亡，其明显不属于意外事故，一审法院认定被保险人为意外死亡，此事实认定明显错误，该案中被保险人因突发疾病死亡不属于被保险人的保险责任范围，根据保险法第十六条第七项的规定，保险人仅对保险责任范围内的事务承担保险责任，而被保险人的情节不属于保险责任范围，因此，平安保险宿州公司拒绝赔付保险金合情合理合法。4.一审判决适用法律错误，一审法院认为被保险人死亡后未对尸体做尸检，导致死亡原因查不清，非朱强、李玉美故意不提供，就此认定朱强、李玉美不承担举证责任，而将举证责任分配给平安保险宿州公司，违背了公平正义的原则，按照民事诉讼法的谁主张谁举证的原则，朱强、李玉美应当提供相应的证据证明被保险人死亡属于保险条款约定的意外事故。根据朱强、李玉美2019年7月21日向平安保险宿州公司报案表示被保险人于2019年7月15日死亡，尸体已火化，确实已无法查清被保险人死因，该事实已不可逆转，作为证据提供的有力方没有第一时间将证据固定，更没有第一时间向平安保险宿州公司报案，错过了证据固定的最佳时间，一审法院不能以朱强、李玉美自行错过提供证据的机会就认定其不承担举证责任，而因朱强、李玉美没有及时报案，平安保险宿州公司无法获知事实的发生，其客观上无法提供证据，亦无法查清此事实，一审法院将不可逆、不可能再查清的举证责任分配给平安保险宿州公司明显违反民诉法的相关规定及公平正义的原则，而且保险法第二十三条相关的规定根本没有规定相应的举证责任规定的限度问题，一审法院的做法适用法律错误。保险法第二十二条规定了被保险人或者受益人请求保险人赔偿或给付保险金时应当向保险人提供相应的证据材料，这是法定的义务，而保险条款第十三条和保单投保须知第四条也明确规定了理赔相关材料，但朱强、李玉美自报案后并未向平安保险宿州公司提供相应的材料，其不仅违背了合同约定的义务，又违背了法定的义务，平安保险宿州公司拒赔合情合理合法。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判。 朱强、李玉美辩称，2019年7月15日朱志亚死亡，2019年7月21日朱强、李玉美向平安保险宿州公司报案，该公司没有按照保险条款的约定及保险行业的规范进行调查取证，自己应承担不利的举证责任。从朱强、李玉美一审提供的证据看，朱志亚的死亡属于意外伤害死亡，是因摔倒致死。至于免责条款问题，该保险系村委会代售保险，平安保险宿州公司并没有告知或向投保人说明了免责条款，其辩称已经向投保人告知免责条款但未提供任何证据，故此平安保险宿州公司称已经尽到了说明义务与事实不符。请求二审法院维持原判。 朱强、李玉美向一审法院起诉请求：1.依法判令平安保险宿州公司支付朱志亚意外身故理赔金20000元；2.本案诉讼费由平安保险宿州公司承担。 一审法院认定事实：朱强系朱志亚之子，李玉美系朱志亚之妻。李玉美于2019年6月17日在泗县刘圩镇邮政储蓄银行平安养老宿州支公司代理网点处,购买了一年期综合意外险，投保人朱志亚，被保险人朱志亚，保单号码为PC2500A212904781,保险期间为2019年6月18日至2020年6月17日。朱志亚于2019年7月15日夜间在家意外死亡，朱强、李玉美在朱志亚死亡后拨打95511向平安保险宿州公司报案，该公司以材料不齐为由没有进行理赔，朱强、李玉美遂诉讼至一审法院，要求平安保险宿州公司支付朱志亚意外身故理赔金20000元。 一审法院认为，1.涉案保险合同合法有效且保险事故发生在保险期间内，保险金应由朱志亚的法定继承人享有。2.关于意外死亡死因的举证责任，保险法第23条关于举证责任规定的限度为“其所能提供的”，朱志亚死亡后，因未对其尸体做尸检，导致死亡原因无法查清，但该结果并非朱强、李玉美得知朱志亚曾投保的事实后故意造成的，本案中朱强、李玉美已经提供其能力范围内能够提供的证据，故朱强、李玉美对此不承担责任。朱志亚在家意外身故，若平安保险宿州公司认为不负赔付责任，应承担举证责任，证明保险事故属于除外责任确定的情形。3.即便朱志亚的死因属于保险合同内免责条款规定的免责事项，平安保险宿州公司也未能举证证明就保险合同内的免责条款在投保时向投保人履行了说明义务，致使免责条款无效，故平安保险宿州公司拒付保险金于法无据。对于朱强、李玉美要求平安保险宿州公司支付朱志亚意外身故保险金20000元的诉讼请求，予以支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：平安保险宿州公司于判决生效后十日内支付朱强、李玉美保险金20000元；(收款单位全称：泗县人民法院执行专户，开户行：徽商银行股份有限公司泗县支行，账号：2510701021000106055005977。转账时请注明裁判文书案号及当事人的姓名）。案件受理费150元，由平安保险宿州公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交新证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。平安保险宿州公司提供证据1.保险条款及保险单，以证明条款内容及保险单中的投保须知内容真实有效；证据2.报案记录，以证明朱强、李玉美报案时候朱志亚已经火化，无法查清死亡的真实原因。朱强、李玉美质证认为，对证据1保险单真实性、合法性均无异议，能证明朱志亚意外身故和伤残保险金额20000元，但对于保险单载明的投保须知并没有告知朱志亚，朱志亚也并没有在投保须知上签字，属于平安保险宿州公司事后制作，无证据效力；朱志亚对保险条款不知情，在投保时平安保险宿州公司并没有将保险条款交给朱志亚，且该保险条款是平安保险宿州公司自行制定，并没有经过投保人确认，不能作为证据使用，同时不能达到其证明目的。对证据2报案记录的真实性无异议，但达不到平安保险宿州公司的证明目的，同时证明该公司没有履行理赔调查取证的义务。朱强、李玉美提供村卫生室补充说明一份，与村卫生室出具的朱志亚系摔倒致死的证明相互印证，以证明朱志亚系因意外伤害死亡。平安保险宿州公司质证认为，该补充说明无村卫生室负责人的签字，形式上不合法，内容上不真实，既不能证明刘振生是职业助理医师的事实，也不能证明其在2019年7月15日夜晚值班的事实，更不能证明刘振生所陈述的朱志亚死亡的经过，而真正能反映朱志亚死亡的事实应该体现在客观记载的卫生室的病例上，不应当是一份补充的说明；医疗机构出具死亡原因证明应有正规死亡诊断确认书，而不是以说明的形式出具；即使朱志亚脑后有皮下血肿也不能证明其是因颅内出血导致死亡，从一审诉状以及火化证记载朱志亚均为因病死亡，该证明内容与其诉状以及火化证记载相悖，显然不是事实。本院认证意见为：朱强、李玉美对平安保险宿州公司提供证据1中保险单的真实性不持异议，本院对真实性予以认定；保险条款系平安保险宿州公司制定的制式条款，无需合同相对方确认，本院予以认定；朱强、李玉美对证据2报案记录的真实性、合法性均无异议，本院予以认定。朱强、李玉美提供的证据无负责人或经手人签字，证据形式不合法，本院不予认定。一审查明事实属实，本院予以确认。 本院认为，案涉保险合同系当事人真实意思表示，无法律、行政法规规定的无效情形，该合同合法有效。投保人朱志亚按照保险合同约定支付保费后，在保险期间内，如果发生保险合同约定的赔付情形，平安保险宿州公司应向朱志亚或其身故保险金受益人履行支付保险金的义务。本案中，案涉保险合同系经由平安保险宿州公司合作单位邮储银行签订的一年期综合意外险，二审期间，平安保险宿州公司依据保险单及保险条款的约定主张免责，并称投保告知单仅需要投保人确认，无需投保人签名，与朱强、李玉美一审提供的投保告知单设有“投保人签名”栏的内容不符，其亦未提供案涉保险系通过线上销售还是线下销售及投保人应通过何种方式确认投保并了解保险合同内容中免除其责任的证据，故平安保险宿州公司上述主张与常理不符。二审期间，虽平安保险宿州公司提供保险单及保险条款，但其并未提供证据证明已经将保险条款交给朱志亚，并将保险单中应特别留意保险条款中的“责任免除”部分及相关条款的释义向朱志亚予以明确说明，故一审认定免责条款无效正确。在现有证据无法确定朱志亚死因，亦不具备死因鉴定条件的情况下，平安保险宿州公司主张免除赔偿责任依据不足，本院不予支持。 综上所述，平安保险宿州公司的上诉理由及上诉请求均不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由平安养老保险股份有限公司宿州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王玲玲 审判员  杨俊举 审判员  李 震 二〇二〇年七月二十八日 法官助理王珊珊 书记员夏春秋 附本案相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。