广西壮族自治区南宁市西乡塘区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0107民初2430号 原告:胡文钧，男，汉族，1963年10月19日出生，住南宁市。 被告：南宁市西乡塘区新阳中兴社区卫生服务中心，住所地：广西南宁市西乡塘区西耐路178号，统一社会信用代码：124501073273321976。 法定代表人：林伟颖，职务：中心主任。 委托诉讼代理人：骆兴国，广西广合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曾伟芳，广西广合律师事务所实习律师。 原告胡文钧与被告南宁市西乡塘区新阳中兴社区卫生服务中心（以下简称“中兴卫生服务中心”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月8日受理后，依法适用普通程序于2020年6月24日公开开庭进行了审理。原告胡文钧，被告中兴卫生服务中心的委托诉讼代理人骆兴国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡文钧向本院提出诉讼请求：一、判令被告承担因给原告造成医疗损害的死亡赔偿金暂定15万元(丧葬费，原告精神损害抚慰金及治疗费误工费等其他合理费用，待鉴定结论确定过错后另行计算)。二、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：因家母脑出血，出院后拔了胃管进食困难，在我多次信访要求社区医院上门插胃管的情况下，西乡塘区人民政府指派被告于2019年11月1日下午到我家为家母进行治疗，但被告医生刘钦在粗略检查后告知我家母一切正常，作出不需要插胃管、不会堵气管的结论。我听信了被告的错误诊断建议，结果第二天晚上喂家母流食时家母因气管堵塞身亡。 被告中兴卫生服务中心辩称：一、我方是受西乡塘区人民政府指派到原告处理信访事项的，并未收取费用，我方与原告没有建立医疗服务合同关系；二、我方的诊疗行为与被告母亲的死亡不存在因果关系，其母亲的死亡是在家里喂食过程中发生的，并不是在医疗机构，也不是在医务人员的医疗活动中死亡的；三、我方诊疗后给出的书面建议是“到上级医院或转送养老院诊疗”，我方医生从未作出不需要插胃管、不会堵塞气管的结论，该诊疗结果也交原告并签字确认。 本案事实上的争议焦点为：被告医生刘钦是否向原告告知其母亲“不需要插胃管、不会堵气管”。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了质证。对于各方没有异议的证据，本院予以确认并在卷作证。对于双方有异议的被告医生刘钦是否向原告告知“不需要插胃管、不会堵气管”的事实，本院认定如下：原告主张被告医生刘钦做出过上述结论，唯一有证明力的证据是其在事后到南宁市塘区卫生健康局与被告的协商过程中，其称述“你告诉我我妈不用插胃管、不会堵塞气管，是不是”，刘钦回答“对、对……”。但综合分析各方对话的情形是原告到南宁市塘区卫生健康局反映问题，整个交涉过程中以原告说话为主，而且情绪较激烈，刘钦至始至终以倾听为主，基本上没有主动反驳过原告的任何说辞，他回答“对、对……”，更像是对原告倾诉的回应和附和。被告对此的解释是刘钦医生当时在原告家里对原告建议的大概意思是你母亲年事已高，重病卧床许久，插管会对身体造成很大的损伤，存在较大医疗风险，而且插胃管需要24小时陪护，所以并不建议一定插胃管，但喂食的时候要尽量小心注意；如果你认为有插胃管的必要，被告没有插胃管的权限和能力，需要到上一级医疗机构进行。而被告给出原告的书面建议是“建议患者家属考虑转送上级医院就诊处理，经建议后患者家属要求住家治疗，嘱家属注意定时翻身防褥疮，喂食时注意有无窒息，主要防止感染”、“患者出现昏迷窒息时，建议转上级医院抢救、处置”。根据日常生活经验，原告的母亲已经卧床许久，进食困难非常明显，之前也插过胃管，医生去检查了以后，不可能明确的告知原告“不插胃管喂食绝对不会导致窒息”这一极端的结论，反而是从被告的书面告知书可以看出，医生反复建议原告到上级医院进行治疗，喂食时要注意有无窒息。所以，本院有足够理由相信被告医生刘钦确实告知了原告插胃管存在众多风险，并不是他认为的最佳治疗手段，但是如果原告需要插胃管，需要到上一级医疗机构进行。但被告对刘钦医生建议的理解出现了偏差，自己得出“不插胃管喂食绝对不会导致窒息”这一结论。 本案法律适用上事实上的争议焦点为：被告是否应当对原告母亲的死亡承担医疗过错责任。 本院认为：本案被告医生刘钦接受西乡塘区人民政府的指派，到原告家中为原告的母亲提供诊疗服务，被告虽未收取费用，但基于上门医疗服务具有公益性的特点，及刘钦医生已实际为原告母亲提供检查、诊断等诊疗服务的事实，由此双方建立无偿医疗服务合同关系。而认定被告是否应当对原告母亲的死亡承担医疗过错责任，关键在于认定刘钦医生的诊疗行为是否存在过错及其诊疗行为与损害结果之间是否具有因果关系。 对于刘钦医生的诊疗行为是否存在过错的问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，认定医务人员的诊疗行为是否存在过错，是以医务人员是否尽到“与当时医疗水平相应的诊疗义务”为考量标准。“当时医疗水平”是一个医师通常所具有的正当技术水平和注意义务，医务人员是否尽到“与当时医疗水平相应的诊疗义务”，应当根据相关的法律、法规、规章及相关的诊疗技术规范所规定的义务进行判断，并适当考虑医疗机构的资质、级别及其医务人员的知识、技能等相应专业、资质及地区差异等因素。本案被告中兴卫生服务中心属于基层卫生服务机构，相较于其他层级的医疗机构，基层卫生服务机构提供的是一般常见病及多发病的初级诊疗服务。而本案医生提供的诊疗服务方式又为上门服务方式，相对于医院的常规诊疗方式，上门医疗服务的对象主要为社区中高龄、重病、失能、部分失能等行动不便或确有困难的弱势群体，而上门医疗服务的诊疗场所位于患者家中，治疗和护理环境相对简单，不具备抢救设施及特殊检查和治疗的条件，受条件所限，上门医疗服务的项目和内容也因此受到限制，上门医生提供的医疗服务多为一些基础性、康复性的服务，以及根据患者的病情需要，及时做好会诊和转诊等协调性服务。因此对于超出上门医生自身诊治资质所能处理的范围的，则主要强调其有无及时告知转诊或转院，以及转诊、转院前必要的治疗和协助的注意义务，而不宜以一般医疗机构中提供常规诊疗服务的医生的注意义务标准，来要求社区医院中提供上门医疗服务的医生。 另外，从上门医疗服务政策发展的角度考量，发展上门医疗服务，可为社区居民尤其是高龄、重病、失能、部分失能等行动不便或确有困难的弱势群体提供便捷的医疗服务，有效缓解群众“看病难，挂号难”等问题，对于完善公共卫生体系发挥积极的作用。如不考虑上门医疗服务的自身特点及政策意义，而对提供上门医疗服务的医生苛以过高的注意义务，一方面，对于提供上门医疗服务的医生而言，会使医务人员承担过高的个人安全和执业安全的风险；另一方面，对于享受上门医疗服务的患者来说，因上门医疗服务的高风险会打击医生上门的积极性，使医生在提供上门医疗服务过程中存在诸多顾虑，从而使服务项目和服务能力及效果大打折扣，对医患双方均造成负面影响，不利于上门医疗服务政策的良性发展。因此，在要求上门医生严格遵守相关法律、法规及诊疗规范的前提下，应当根据上门医疗服务的特点，对上门医生设置适当、合理的注意义务，合理划分上门医疗服务的医疗责任风险，才更利于社区上门医疗服务政策的良性发展。 在本案中，根据现有的医疗设备以及条件，当时刘钦医生对患者的诊疗并不违反相关规定，在病历中均有相关记载。刘钦医生在病历中明确建议患者家属考虑转送上级医院就诊处理，在经建议后患者家属仍要求住家治疗，医生也已嘱家属喂食时注意有无窒息等，刘钦医生在诊疗过程中已尽到上门医生合理的注意义务，原告诉称刘钦医生对其作出了错误的诊断建议，系原告对刘钦医生建议的理解出现了偏差，不能因此认定刘钦医生的诊疗行为存在过错。 对于刘钦医生的诊疗行为与损害结果之间是否具有因果关系的问题。原告的母亲系在喂食过程中因流食堵塞气管导致窒息死亡，发生于刘钦医生诊疗行为结束后，在刘钦医生已建议患者家属考虑转送上级医院就诊，患者家属未听取医生建议的情况下，患者因自身身体状况等客观因素发生的无法预料或不能防范的后果，非刘钦医生所能控制，根据现有证据，不能认定刘钦医生的诊疗行为与原告母亲的损害结果之间具有因果关系。综上所述，刘钦医生在诊疗过程已尽到合理的注意义务，其诊疗行为不存在过错，其诊疗行为与损害结果之间亦不具有因果关系，原告要求被告中兴卫生服务中心承担医疗过错责任，没有法律和事实上的依据，本院不予支持。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 驳回原告胡文钧的诉讼请求。 案件受理费3300元（原告已预交），由原告胡文钧负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  魏 超 人民陪审员  张敏毅 人民陪审员  黄艳荣 二〇二〇年七月二九日 法官 助理  黄晓依 书 记 员  何 婷