山东省邹城市人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0883民初608号原告:刘德峰，男，1972年8月8日出生，汉族，农民，住邹城市。委托诉讼代理人：韩鹏，山东中评和律师事务所律师。委托诉讼代理人:张光明，山东德衡（济宁）律师事务所律师。被告：兖矿新里程总医院。住所地：邹城市矿建东路560号。法定代表人：张传军，院长。委托诉讼代理人：孙卫民，山东太阳石律师事务所律师。原告刘德峰诉被告兖矿新里程总医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，于2020年6月23日公开开庭进行审理。原告刘德峰的委托诉讼代理人韩鹏、张光明、被告兖矿新里程总医院的委托诉讼代理人孙卫民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘德峰向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神伤害抚慰金等共计50000元；2.诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。诉讼过程中，原告将诉讼请求赔偿数额变更为：100000元。事实和理由：2019年6月3日，原告因左足受伤红肿在被告处治疗。被告于2019年6月10日、6月14日前后两次给原告进行左足坏疽清除术，原告术后感染。原告术后高烧不退随即转院至济南中国人民解放军联勤保障部队第九六○医院治疗，进行了左小腿截肢手术。被告在给原告治疗过程中存在过错，导致原告手术感染并多次进行左足、左小腿截肢手术，且手术截除肢体位置不断上移，伤害程度不断加大。被告的过错给原告身体和精神造成到极大伤害。为维护原告的合法权益，请人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告兖矿新里程总医院辩称，一、被告诊断准确。患者刘德峰系糖尿病（II型）病人，诊断和总的治疗原则正确。二、对刘德峰行左小腿截肢术，主要是由于原告刘德峰的病情糖尿病及患肢外伤感染导致的，而不是答辩人的医疗行为导致的，答辩人的医疗行为与原告刘德峰的截肢不存在直接因果关系。刘德峰到答辩人就诊时，已经发生患足坏疽，就应当截肢。三、被告已沟通到位，有相应患者家属的签字，尽到了告知义务。四、在刘德峰入院当天，答辩人就已经告知手术禁忌症，后手术治疗，不存在延误手术治疗问题。在刘德峰住院期间，答辩人的医务人员多次与病人及家属沟通，告知已无可能保留肢体，必须进行截肢治疗，但病人及家属拒绝手术，要求转院治疗，于是，答辩人按规定办理了转院手续。五、关于感染的治疗。被告对患者的治疗不违反诊疗常规。刘德峰的病情和感染，不是答辩人的治疗行为造成的，糖尿病人的伤口存在易感染、难愈合的常识。六、医疗过错与损害后果之间的因果关系。在济宁祥诚法医司法鉴定所司法鉴定意见书[济祥司鉴所（2020）临医鉴字131号]分析说明以及鉴定结论中有明确表述，被告兖矿总医院过错与患者刘德峰的截肢之间不存在因果关系。因此，对刘德峰的截肢所构成的七级伤残，被告不承担任何责任。综上所述，作为医疗责任纠纷案件，认定医疗机构承担责任的必备要件就是，医疗机构在诊疗过程中的诊疗行为与患者的损害结果是否存在因果关系，如果不存在因果关系，就不应当承担任何责任。被告的治疗行为不构成对患者进行赔偿的构成要件，不应对患者及其家人进行任何赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告刘德峰因左足红肿破溃流脓1月余，于2019年6月3日入被告兖矿新里程总医院检查治疗，诊断为：糖尿病足湿性坏疽；糖尿病（Ⅱ型）。原告住院治疗22天。原告在被告处住院期间，被告于2019年6月10日为原告进行“左足糖尿病足湿性坏疽清除术”，6月14日被告为原告进行了“左足糖尿病足湿性坏疽清创+VSD负压吸引术”。2019年6月24日，被告主治医师查体见原告伤口边缘暗黑色，局部分泌物，异味重，主治医师向原告及家属交代考虑截肢治疗，原告及其家属拒绝截肢，要求转院治疗，被告同意转院。原告在该院花费医疗费26529.33元，其中医保统筹支付12302.72元，原告实际支付14226.61元。2019年6月25日，原告转入中国人民解放军联勤保障部队第960医院住院治疗，诊断为：左足截肢术后感染；糖尿病。该院于2019年7月1日在全麻下行左小腿截肢术。原告住院治疗14天，花费医疗费16865.99元，其中医保基金统筹支付11258.35元，原告实际支付5607.64元。中国人民解放军联勤保障部队第960医院出院医嘱记载：1、注意休息，加强营养及护理；2、院外继续当前治疗，预防静脉血栓、止痛、促进骨折愈合、预防感染等，严格控制血糖……6、如有不适，及时随诊。根据原告刘德峰的申请，本院依法委托济宁祥诚法医司法鉴定所对被告对原告的医疗行为是否存在过错、刘德峰的损害后果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系以及因果关系参与度、刘德峰的伤残程度进行了鉴定，2020年5月9日，该鉴定所出具济祥司鉴所[2020]临鉴字第131号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：兖矿新里程总医院在被鉴定人的本次疾病的治疗过程中，存在一定的过错，与被鉴定人的截肢不存在因果关系，但与被鉴定人的截肢位置高低、延期康复存在一定的因果关系，其参与度为次要责任。被鉴定人左下肢膝下截肢，构成七级伤残。原告支付鉴定费11050元。原告对该鉴定意见存在异议，请求鉴定机构对相关异议问题作出解释、补充说明。济宁祥诚法医司法鉴定所对原告提出的问题进行了解释，并进行了补充说明。被告主张，鉴定机构鉴定意见中，“与被鉴定人的截肢位置高低、延期康复存在一定的因果关系”，是鉴定机构未了解原告在被告处诊疗的全部实际情况下而推定的结论，该结论存在瑕疵。原告对该鉴定意见存在异议，申请重新鉴定，因其在本院指定的期限内未提供证据证明鉴定意见存在错误。另查明：原告患病住院治疗前系农民工，无固定收入。原告未提供证据证明其护理人员劳动收入证明及因护理而减少的收入。本院认为，本案争议的焦点问题为：一是被告对原告的医疗行为是否具有过错；二是被告应否承担损害赔偿责任；三是原告所请求的赔偿项目及数额应如何确定。关于被告对原告的医疗行为是否具有过错的问题。济宁祥诚法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见分析认为：1、被鉴定人刘德峰因“左足红肿疼痛破溃流脓1月余”入住兖矿新里程总医院，经两次手术治疗后仍未见好转，然后转往中国人民解放军第960医院住院治疗，病情痊愈，事实存在，给予认可。2、被鉴定人刘德峰因“左足红肿疼痛破溃流脓1月余”入住兖矿新里程总医院，住院后查体：左足至小腿下段肿胀明显，踇趾及第一跖趾关节部位暗紫色，多个窦道溢脓，恶臭味，关节屈伸活动因疼痛受限。被诊为糖尿病足湿性坏疽，糖尿病(Ⅱ型)。给予应用抗菌素，控制血糖，在完善术前检查后分别于2019年6月10日8点45分在硬膜外麻醉下行左足糖尿病足湿性坏疽清创术。2019年6月14日12点50分在硬膜外麻醉下行左足糖尿病足湿性坏疽清创+VSD负压吸引术。院方诊断、总的治疗原则正确，无异议。但在被鉴定人住兖矿新里程总医院治疗过程中有一些不足之处：入院之初其沟通记录中未见有具体的治疗方案及替代方案，被鉴定人对院方的治疗有何反馈意见及要求，只有院方记录，未见患者及家属签字；行手术治疗时其知情同意书存在不全，告知不完善：在行第一次清创术关闭伤口时原则感染灶清创面应予放置引流或负压引流管，但院方在未控制住感染的情况下直接缝合封闭。3、被鉴定人入住兖矿新里程总医院时已经存在软组织坏死及骨质破坏的情况，且感染较重，根据医学常识行截肢术是治疗该病的第一选择治疗方案，但是治疗的目的应该是在治愈被鉴定人疾病的情况下尽量保留患肢的功能及长度。现代医学告诉我们，糖尿病人的伤口存在易感染，难愈合的常识。因此被鉴定人刘德峰在中国人民解放军第960医院住院行左小腿截肢术，主要是由被鉴定人的病情糖尿病及患肢外伤感染导致的，而不是兖矿新里程总医院的治疗行为导致的，与被鉴定人的截肢不存在直接因果关系，但是与被鉴定人的截肢位置高低存在一定的因果关系。兖矿新里程总医院的清创治疗是在未能控制住感染的情况下去除部分病变骨质进行地，如果兖矿新里程总医院是在理想降血糖的情况下又控制住感染，再进行清创术就可能存在不是小腿膝下截肢的情况。虽然兖矿新里程总医院本意是想尽量保留被鉴定人的患肢长度，但是其治疗行为确实存在一定的不足，延长了被鉴定人治愈的过程。在听证会上双方对其截肢部位的谈话各有争执，但未有书面材料证明，因此兖矿新里程总医院在被鉴定人的本次疾病的治疗过程中，未尽到完全告知义务，延长了疾病的治疗过程，存在一定的过错，与被鉴定人的截肢位置高低及治愈时间存在一定的因果关系，其参与度为次要责任；而与被鉴定人的截肢结果没有直接因果关系。本院认为，该鉴定意见，鉴定程序合法，对被告的诊疗行为分析客观、公正，由鉴定意见书为证，本院予以采信。根据该鉴定意见，可以认定被告对原告的诊疗行为具有一定过错，其因果关系参与度，本院确定为40%。被告主张，鉴定机构鉴定意见中，“与被鉴定人的截肢位置高低、延期康复存在一定的因果关系”，是鉴定机构未了解原告在被告处诊疗的全部实际情况下而推定的结论，该鉴定结论存在瑕疵，因被告未提供证据证明，故对于被告的该项诉讼主张，本院不予支持。原告申请重新鉴定，因其在本院指定的期限内未提供证据证明鉴定意见存在错误，故对于原告重新鉴定的申请，本院不予准许。关于被告应否承担损害赔偿责任的问题。虽被告的医疗行为与原告的截肢不存在因果关系，但对原告截肢位置的高低、延期康复存在一定的因果关系，因被告对原告的医疗行为存在一定过错，故被告应承担相应的损害赔偿责任。关于原告所请求的赔偿项目及数额应如何确定的问题。对于原告所请求的赔偿项目及数额，本院确定如下：1、关于医疗费。原告在被告处住院治疗花费医疗费26529.33元，其中医保统筹支付12302.72元，原告实际支付14226.61元元，由原告的住院治疗病历、医疗费用结算明细单、费用清单及医疗费票据为证，本院予以确认。因被告对原告截肢位置选择不当，其治疗行为无效，故原告请求被告赔偿其个人支付的医疗费14226.61元，本院予以准许。原告在中国人民解放军第960医院住院治疗支付医疗费是其截肢治疗必然产生的费用，原告请求被告赔偿其在中国人民解放军第960医院住院治疗个人支付的医疗费，本院不予支持。2、关于护理费。原告两次住院治疗36天，因被告为原告截肢位置较低，客观上导致住院时间延长，故原告请求赔偿住院期间的护理费，本院予以支持。因原告截肢是由于其自身疾病所致，其出院后是否需要护理及护理期限均不是被告的医疗行为所致，故原告请求赔偿出院后的护理费，本院不予支持。因原告未提供证据证明护理人员的收入及因护理而减少的收入，其护理费可参照当地同等级别护理人员的劳务报酬标准予以确定，其护理费数额为3240元（90元×36天）。原告请求赔偿数额过高，对于高出部分，本院不予支持。3、关于住院伙食补助费。原告住院治疗36天，其住院期间的伙食补助费，按照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准计算为2500元（50元×22天+100元×14天）。原告请求赔偿数额过高，对于高出部分，本院不予支持。4、关于残疾赔偿金。根据鉴定机构出具的鉴定意见书，原告截肢与被告的医疗行为之间无因果关系，原告因截肢导致七级伤残是由原告自身疾病导致的，故原告请求赔偿残疾赔偿金的诉讼请求，本院不予支持。5、关于营养费。因被告为原告施行截肢手术位置较低，导致需再行手术，根据中国人民解放军第960医院的出院医嘱，原告需加强营养，故原告请求赔偿住院期间营养费的诉讼请求，本院予以支持。根据原告的伤情，其营养费，本院酌定为1080元（30元×36天）。原告请求赔偿数额过高，对于高出部分，本院不予支持。6、关于精神抚慰金。被告对原告的医疗行为存在一定过错，且截肢位置较低，导致原告需再行手术治疗，延长了原告的康复期限，客观上给原告造成了严重的精神痛苦，故原告请求赔偿精神抚慰金的诉讼请求，本院予以支持。根据被告在医疗行为中的过错程度等有关情况，本院酌情确定精神抚慰金为30000元。7、关于交通费。原告延长住院期限、转院治疗及护理人员必然产生一定的交通费用，因原告未提供交通费票据，其交通费，本院酌定为2000元。8、关于误工费。因被告为原告截肢选择位置不当，导致原告再行手术治疗，延长了原告的康复期限，给原告造成了一定误工损失，故原告请求赔偿误工费的诉讼请求，本院予以支持。其误工期，本院酌定为100天，原告请求期限过长，本院不予支持。原告系农民工，无固定收入，其误工费，本院酌定按照每天100元计算，数额为10000元（100元×100天）。原告请求赔偿数额过高，对于高出部分，本院不予支持。9、关于住宿费。原告请求赔偿其住宿费，因其未提供证据证明，故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。10、关于鉴定费。原告进行医疗损害因果关系等鉴定，支付鉴定费11050元，该费用是了明确被告的医疗行为是否具有过错及过错程度而必然发生的费用，由鉴定费票据为证，本院予以确认。11、关于残疾器具费。原告请求对于残疾器具费保留诉权，因原告未提供证据证明其截肢与被告的医疗行为具有因果关系，故对于原告的该项诉讼请求，本院不予支持。综上，原告因医疗损害造成的损失为：医疗费14226.61元、护理费3240元、住院伙食补助费2500元、营养费1080元、交通费2000元、误工费10000元、精神抚慰金30000元、鉴定费11050元，合计74096.61元。根据被告的过错程度，由被告赔偿原告医疗费、精神抚慰金、护理理费、住院食补助费、营养费、交通费、误工费合计51754.61元[14226.61元+30000元+(3240元+2500元+1080元+2000元+10000元)×40%];剩余损失费11292元，由原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条规定，判决如下：一、被告兖矿新里程总医院赔偿原告刘德峰各项损失费合计51754.61元，限被告于本判决生效后十日内给付；二、驳回原告刘德峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由原告负担603元、被告负担547元；鉴定费11050元，原、被告各负担5525元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  苗家瀛二〇二〇年七月二日书记员  孙三妮