河南省范县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0926民初1000号原告：魏青臣，男，1960年9月13日出生，汉族，农民，住范县。委托诉讼代理人：林旭，河南振鹭律师事务所律师。委托诉讼代理人：马静，河南振鹭律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市花园路52号。负责人：朱海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：程鹏飞，男，1986年1月11日出生，汉族，住范县，系中国人寿保险股份有限公司濮阳范县支公司职工。委托诉讼代理人：程伟东，河南振鹭律师事务所律师。原告魏青臣与被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称人寿保险河南分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年5月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人林旭、马静、被告委托诉讼代理人程鹏飞、程伟东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告魏青臣向本院提出诉讼请求：1.继续履行合同号为2019-410900-984-65011520-1的保险合同；2.判令被告向原告支付保险理赔款40833.66元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2019年3月8日从被告投保了险种代码为984的国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险金额为6050000元、保费为1576元。保险责任为一般医疗费用（包括医疗保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金）保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金等。原告依约缴纳了2019.3.8－2020.3.8的保费，又于2020.3.9划扣了2020.3.9－2021.3.8的保费。原告因××于2020年3月30日住院，经诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，××、心功能I级、高脂血症、慢性胃炎，经过手术治疗后于2020年4月12日出院，出院诊断为：1、××、急性心肌梗死、心功能I级；2、高脂血症；3、慢性胃炎；4、双肾囊肿。住院期间为12天，支出医疗费90429.91元，××报销完毕后，原告个人支付金额为40833.66元。原告于2020年4月份申请理赔，被告于2020年5月15日向原告送达《解除保险合同通知书》一份，通知书载明：“经核实，被保险人投保前已患颈部转移瘤，且投保人在投保时故意未履行如实告知义务，且未如实告知事项足以影响公司是否承保，根据《保险法》相关规定，公司对此事故不承担保险责任，同时解除合同，并不退还保险费。自2020－05－15起解除上述保险合同，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任”。根据《保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”之规定，原告认为，被告没有证据能够证实投保人在投保时故意未履行如实告知义务、被告没有证据能够证实未如实告知事项足以影响公司是否承保；故被告解除保险合同理由不能成立。根据合同约定，被告应当继续履行保险合同，并向原告支付保险理赔款40833.66元。被告人寿保险河南分公司辩称，根据原告投保的保险条款，在基本条款第二条第三项明确约定“原告应当对其病情履行如实告知义务”、第五项明确约定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同”，原告在2010年7月27日，因患有颈部转移瘤、胃炎、××在范县人民医院住院治疗，但原告在投保时并未如实告知被告的工作人员，因此被告于2020年5月15日对原告送达了解除保险合同通知，即使被告承担理赔责任，应当依据《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第五条第三项约定，免于赔偿原告医疗费10000元，原告诉请违反了保险合同约定，应依法予以驳回。原告围绕其诉讼请求，提交如下证据：合同号为2019-410900-984-65011520-1的保险合同一份（共计22页），证明原告对保险合同具有保险权益，同时，根据合同约定，在原告住院的情况下，被告应承担支付一般医疗费用保险金的义务。住院病历（共计42页）、收费票据、补偿票据各一份，证明原告住院期间，支出医疗费90429.91元，城乡居民医疗保险住院补偿后，个人承担40833.66元。住院发生在保险期间，应由保险人承担保险责任。解除保险合同通知书一份，证明被告于2020年5月15日拒绝理赔，被告拒赔不当。被告围绕其答辩意见，提交如下证据：营业执照复印件一份，证明被告是适格主体。范县人民医院住院病历一份，证明原告曾因病住院治疗，但未如实告知被告，自身存在重大过失，属于被告的免责范围。投保情况调查问卷二份（共计3页），证明在原告投保时，被告已明确告知了原告相应的保险条款内容及免责条款，并由魏广景代原告签字予以认可。中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款合同一份，证明被告如应予以赔偿则应当依据该合同约定免赔数额10000元。对于原、被告提交的上述证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证，对于当事人无异议的的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有异议的证据，本院认定如下,1、原告提交的证据1，经被告质证，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议。被告认为根据该保险合同约定及被告所举证据，足以证实原告存在故意或者重大过失，其对2010年住院治疗的事实未向被告如实告知，被告应当予以免责。本院经审查认为，该证据来源合法，客观真实，虽被告对其证明目的有异议，但未提供有效证据证明其主张，故本院对该证据予以确认。2、原告提交的证据2，经被告质证，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议。被告认为原告没有履行如实告知义务，该部分费用被告不应承担。本院经审查认为，该证据来源合法，客观真实，能够证明本案的基本事实，虽被告对其证明目的有异议，但未提供有效证据证明其主张，故本院对该证据予以确认。3、被告提交的证据2，虽为病历复印件，但其加盖了范县人民医院病案管理专用章，故对其真实性予以确认。因该证据不能证明原告在投保时故意隐瞒其住院事实，故本院对该证据的证明目的不予采信。4、被告提交的证据3、4，本院经审查认为，该证据来源合法，客观真实，与本案有关联，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：魏广景与原告魏青臣系父子关系,魏广景与人寿保险河南分公司于2019年3月8日签订了编号为2019-410900-984-65011520-1的《保险合同》，保险合同生效日期为2019年3月8日,保险金额为6050000元、保费为1576元。保险责任为一般医疗费用（包括医疗保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金）保险金（金额3000000元）、恶性肿瘤医疗费用保险金（金额3000000元）、恶性肿瘤住院定额给付年限额为500000元。原告依约缴纳了2019年3月8日－2020年3月8日及2020年3月9日－2021年3月8日的保费。该保险合同基本条款第二条第三项约定“原告应当对其病情履行如实告知义务”、第五项约定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同”。案涉投保单附件《投保补充告知问卷》第5项为:您是否曾患有或接受××括：消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、…哮喘、肺结核、肺气肿、××（××范围），投保人均勾选“否”。投保人魏广景、被保险人魏青臣分别在投保单投保人签名处、被保险人签名处予以签名确认。原告因病于2020年3月30日住院，经诊断原告所患××为：1、××，（1）急性心肌梗死，（2）心功能I级；2、高脂血症；3、慢性胃炎；4、双肾囊肿。住院期间为12天，支出医疗费90429.91元，××报销完毕后，原告个人支付金额为40833.66元。原告所患××属于合同约定的保险责任范围，住院治疗期间亦在合同约定的保险期限内，原告于2020年4月份申请理赔，被告于2020年5月15日向原告下达《解除保险合同通知书》，通知书载明：“经核实，被保险人投保前已患颈部转移瘤，且投保人在投保时故意未履行如实告知义务，且未如实告知事项足以影响公司是否承保，根据《保险法》相关规定，公司对此事故不承担保险责任，同时解除合同，并不退还保险费。自2020－05－15起解除上述保险合同，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任”。原、被告在保险合同利益条款约定年免赔额为10000元。另查明，原告魏青臣曾于2010年7月27日在范县人民医院因患病进行住院治疗，××为：颈部转移瘤、支气管炎、胃炎。本院认为:投保人魏青臣与被告人寿保险河南分公司所签订的编号为2019-410900-984-65011520-1的《保险合同》符合法律规定,应为有效合同。被告人寿保险河南分公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》的规定,订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,并向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者说明的,该条款不产生效力。订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。本案中,被告人寿保险河南分公司提供的《投保补充告知问卷》为格式条款,是由被保险人选择“是”或“否”,没有详细询问过程的反映，同时提示事项内容繁多、问题复杂,包含有很多涉医学专业的问题,××中找不到范县人民医院所诊断的“颈部转移瘤”、“支气管炎”、××名称，仅以原告魏青臣投保时对所提示内容选择为“否”而认定其未履行如实告知义务，理由不足，被告人寿保险河南分公司所举证据并不足以证明魏青臣在投保时存在故意或重大过失未履行如实告知义务，并足以影响人寿保险河南分公司是否同意承保或提高保险费率，故对被告人寿保险河南分公司关于魏青臣在投保时故意不履行如实告知义务、被告有权解除合同的辩称理由,本院不予采纳，对原告诉请被告继续履行合同，依法应予支持。原告因病于2020年3月30日住院，经诊断原告所患××为：1、××，（1）急性心肌梗死，（2）心功能I级；2、高脂血症；3、慢性胃炎；4、双肾囊肿。原告所患××属于合同约定的保险责任范围，住院治疗期间亦在合同约定的保险期限内，且被告庭审中对此也予以确认,故对原告要求被告支付保险金的诉请应予支持。原告住院治疗期间共支付医疗费90429.91元，××报销完毕后，原告个人承担金额为40833.66元，因双方在保险合同利益条款中约定年免赔额为10000元，被告实际应支付的保险赔偿金为30833.66元，原告主张被告支付赔偿40833.66元,对于超出部分,本院不予支持。综上所述，原告魏青臣诉请被告人寿保险河南分公司继续履行合同及支付保险赔偿金为30833.66元，事实清楚，证据充分，法律关系明确，本院依法予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十六条第一款、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条第一款、第十三条第一款之规定,判决如下：一、原告魏青臣与被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司继续履行合同编号为2019-410900-984-65011520-1的保险合同；二、被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内向原告魏青臣支付保险金30833.66元；三、驳回原告魏青臣的其他诉讼请求。如果未按判决书规定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费410元，原告魏青臣负担125元，被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司负担285元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。审判员  张永立二〇二〇年七月三十日书记员  刘 州