山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终7170号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，住所地山东省济宁市。法定代表人：李立辉，总经理。委托诉讼代理人：彭振柱，山东德衡（济宁）律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋广凯，山东德衡（济宁）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：亓银吉，男，1935年11月21日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：亓耀云（系亓银吉之子），住济南市。被上诉人（原审被告）：马文利，男，1979年10月8日出生，汉族，住山东省济宁市汶上县。被上诉人（原审被告）：山东省汶上县万瑞商贸有限公司，住所地山东省汶上县。法定代表人：王先起，经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司（以下简称财保济宁分公司）因与被上诉人亓银吉、马文利、汶上县万瑞商贸有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服济南市莱芜区人民法院（2019）鲁0116民初6043号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》、《最高人民法院民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十八条、第二十条的规定，适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。财保济宁分公司上诉请求：1.依法改判财保济宁分公司少承担21,555.48元；2.本案一、二审诉讼费由亓银吉、马文利、被汶上县万瑞商贸有限公司承担。事实和理由：一审法院认定事实部分错误、适用法律不当，判决财保济宁分公司承担赔偿有误。1、一审法院不采信财保济宁分公司提交的证据不符合法律规定。财保济宁分公司一审时提交的济祥司鉴所（2020）临非鉴字第2号司法鉴定意见书，符合《中华人民共和国民事诉讼法》证据的规定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。根据该规定，财保济宁分公司单方委托有资质的司法鉴定机构所作鉴定意见，在亓银吉、马文利、汶上县万瑞商贸有限公司没有反驳证据且无新的鉴定意见予以推翻的情况下，应当作为认定案件事实的依据。根据该司法鉴定意见书财保济宁分公司不应当承担16,741.44元的非医保费用和1086.04元的治疗癌症药物费用。在司法实践中，该费用一般由侵权人承担。另外，亓银吉提交的2019年12月14日莱城区方下镇鲁西卫生室出具的500元的报销凭证，不是山东省医疗机构正规收费票据，没有记载姓名，没有医师的诊断证明相印证，且发生在事故后三个多月，不能证明是亓银吉治疗本次事故受伤所发生的费用，一审法院采信该证据属认定事实错误。2、财保济宁分公司在签订保险合同时已尽到对免责条款的提示和说明义务。财保济宁分公司在保险单“重要提示”投保单“投保人须知”、商业三者险保险条款中，均以加黑加粗字体对免责条款进行了提示和说明，已尽到法律规定的提示和说明义务。商业三者险保险合同条款第二十六条第（六）项规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。即俗称“非医保用药不赔”条款，以“国家基本医疗保险标准”作为向被保险人理赔因道路交通事故赔偿伤者救治费用的标准，意在防范过度用药的道德风险以及减轻理赔成本，该条款即是合同的明确约定，也是保险精算的基础。且保险条款是国家保监会审核通过的在全国保险行业普遍适用的标准文本，为保险一般、普通条款，保险人有权对超出基本医保范围的医疗费用不予理赔。3、根据交强险条款第十条第（四）项规定：“下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付：......（四）因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。”，以及机动车综合商业保险条款第二十六条第（七）项规定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：......（七）律师费，未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费；”因此，财保济宁分公司不应当承担本案的保险费、保全费、诉讼费。一审法院判决财保济宁分公司承担案件受理费、保全费3088元、保函费240元，违反了当事人意思自治原则。亓银吉辩称，财保济宁分公司所称非医保用药和非外伤费用与交通事故伤情的治疗有关系，属于配合治疗。如果正常治疗的话新农合可以报销733.08元，但因亓银吉是因事故受伤入院，无法报销。亓银吉受伤后到鲁西卫生室去治疗面瘫，面瘫是交通事故导致的，因是个人诊所无法出具正规票据。财保济宁分公司应当赔付非医保用药、诉讼费、保全费等。马文利、汶上县万瑞商贸有限公司未答辩。亓银吉向一审法院起诉请求：1.依法判令马文利、汶上县万瑞商贸有限公司、财保济宁分公司赔偿亓银吉医疗费125,506.63元（按总医疗费154,383.29元减10,000元后乘以80%加10,000元）、医疗辅助材料298.3元、车损600元、伙食补助费6200元、营养费6000元、护理费16,632元、交通费1000元、鉴定费2860元、保函费300元、伤残赔偿金23,729.4元、精神抚慰金32,000元，共计215,126.33元，以上费用由财保济宁分公司依法在交强险和商业险内承担责任，剩余费用由汶上县万瑞商贸有限公司承担，马文利承担连带赔偿责任；2.后续发生的费用待实际发生后另行主张；3.本案诉讼费用及保全费用由马文利等负担。一审法院认定事实：涉案车辆鲁HW2025（鲁HAG33挂）号重型半挂牵引车在财保济宁分公司投保交强险及商业三者险，商业三者险保险限额为100万元，事故发生于保险期间内。2019年9月6日9时40分许，马文利驾驶鲁HW2025（鲁HAG33挂）号重型半挂牵引车沿莱城大道由北向南行驶至绿园小区门口时，与由绿园小区驶出向东横过莱城大道的亓银吉驾驶的人力三轮车相撞，造成亓银吉受伤，两车受损。事故经济南市公安局交通警察支队莱芜区大队作出第370116120190000251号《道路交通事故认定书》确定，马文利承担责任的主要责任，亓银吉承担事故的次要责任。事故发生后，亓银吉进入济南市人民医院住院治疗，自2019年9月6日至2019年10月20日，实际住院44天；自2019年11月18日至2019年11月30日，实际住院12天；自2019年12月30日至2020年1月5日，实际住院6天。共住院62天。出院主要诊断为脑挫裂伤，其他诊断为颅骨骨折、多发肋骨骨折、前列腺癌并骨转移、脑萎缩等。亓银吉提供医疗费发票12张，其中包括金额为370元的司法鉴定查体CT费票据和金额为500元的膏药费票据。司法鉴定查体CT费票据以外的11张票据计款154,383.46元。经亓银吉申请一审法院委托，新汶矿业集团莱芜中心医院司法鉴定所出具新矿莱医司鉴所【2019】临鉴字第316号司法鉴定意见书：亓银吉颅脑损伤构成十级伤残；眼睑闭合不全构成十级伤残；护理时间60天；营养期限60天；住院期间2人护理，出院后1人护理；构不成护理依赖。马文利驾驶的涉案车辆挂靠在汶上县万瑞商贸有限公司名下，为贾存伟所有。一审法院认为，公民的人身权和财产权受法律保护，侵害该权益造成损害的，应当依法赔偿由此造成的损失。济南市公安局交通警察支队莱芜区大队对该事故发生原因、责任进行了认定，该事故认定书与本案具有关联性，一审法院依法予以确认，马文利对亓银吉的伤害承担主要责任。马文利驾驶的涉案车辆挂靠在汶上县万瑞商贸有限公司，为贾存伟所有，在财保济宁分公司处投保交强险及商业三者险，事故发生在保险期间内，财保济宁分公司依法应对亓银吉的损失承担赔偿责任。参照法庭辩论终结前上一统计年度统计数据，亓银吉因本案事故造成的损失计算如下：（一）医疗费154383.29元。由济南市人民医院收费票据和方下镇鲁西卫生院报销凭证11张等在案佐证。亓银吉主张的金额为500元的膏药费，为非处方用药，应当计入医疗费赔偿项目。亓银吉主张的金额为370元的司法鉴定查体CT费，应当计入与司法鉴定相关的赔偿项目。（二）住院伙食补助费6200元。100元/天*62天=6200元。（三）营养费3000元。经鉴定，营养期限为60天，按照50元/天的赔偿标准，营养费为50元/天*60=3000元。（四）护理费12800元。经鉴定，护理时间60天，住院期间2人护理，出院后1人护理，亓银吉提供的证据不足以证明其主张的护理情况，护理费可按护工标准计算，护理费为100元/天/人*56天*2人+100元/天/人*4天*1人+100元/天/人*6天*2人=12800元。（五）交通费600元。根据亓银吉伤情及就医情况，一审法院酌情支持600元。（六）鉴定费2860元。该费用由鉴定费发票予以证明，予以支持。（七）保函费300元。该费用由发票予以证明，予以支持。（八）伤残赔偿金25397.4元。按照城镇居民人均可支配收入赔偿标准计算，伤残赔偿金为42329元/年*5年*12%=25397.4元。（九）精神抚慰金2000元。马文利驾驶的涉案车辆挂靠在汶上县万瑞商贸有限公司名下，为贾存伟所有，结合侵权主体、双方的过错程度及伤残等级等，一审法院予以支持精神抚慰金2000元。（十）车辆损失300元。亓银吉无证据证明车辆损失数额，一审法院酌情支持300元。（十一）司法鉴定查体CT费370元，该项损失由票据予以证明，一审法院应予支持。亓银吉主张的医疗辅助材料费，包括支付的安而康卫生垫、珍爱洁面湿巾、枫康增厚型纸杯、婴儿湿巾等，无正规发票，不足以证明为合理、必要费用，对亓银吉主张的该项费用，一审法院不予支持。亓银吉以上损失共计为208,210.69元。综上，亓银吉交强险责任限额内的损失为医疗费10,000元、护理费12,800元、交通费600元、伤残赔偿金25,397.4元、精神抚慰金2000元、车辆损失300元，共计51,097.4元，故财保济宁分公司在交强险责任限额内赔偿亓银吉51,097.4元。亓银吉剩余损失为医疗费144,383.29元、住院伙食补助费6200元、营养费3000元、鉴定费2860元、保函费300元、司法鉴定查体CT费370元，共计157,113.29元。案涉交通事故中，马文利承担事故主要责任，且其在财保济宁分公司投保100万元保险限额的商业三者险，故财保济宁分公司应在商业三者险范围内按80%的责任比例赔偿亓银吉损失125,690.63元。财保济宁分公司共计赔偿亓银吉各项损失176,788.03元。一审法院认为，财保济宁分公司提供的司法鉴定意见书为单方证据，不是《中华人民共和国民事诉讼法》规定的鉴定结论，一审法院不予采信，且亓银吉在因事故受伤后，因由其他自身性疾病，需要药物调节，而这些诊疗费用，是配合治疗伤情所需，无法排除该费用与交通事故无关联，财保济宁分公司也未提供证据证明其厘定医疗保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费，故财保济宁分公司主张扣减非医保费用和非外伤治疗药物费用的意见，一审法院不予采纳。财保济宁分公司提供的证据不足以证明诉讼费、鉴定费等免责并依法向投保人尽到提示或者明确说明义务，对财保济宁分公司辩称的诉讼费、鉴定费等免责的辩称意见，一审法院依法不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条的规定，判决：一、财保济宁分公司于判决生效之日起三日内赔偿亓银吉各项损失176,788.03元。二、驳回亓银吉对马文利的诉讼请求；二、驳回亓银吉对汶上县万瑞商贸有限公司的诉讼请求；三、驳回亓银吉的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2263元，保全费1170元，共计3433元，由原告亓银吉负担345元，财保济宁分公司负担3088元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。财保济宁分公司提交鲁HW2025保险单、投保单、保险条款，证明投保人在投保人声明栏签字，符合保险法规定，保险免责条款合法有效。非医保费用及诉讼费和其他相关费用不属于保险理赔范围。亓银吉质证意见：对证据的真实性不清楚，但保险公司应当承担保险责任。本院认证意见，财保济宁分公司提交的汶上县万瑞商贸有限公司名下鲁HW2025半挂牵引车的交强险投保单由房来利签名，商业险保险单由王义新签名，而房来利、王义新签名真实性无法确定，故对财保济宁分公司的证明观点本院不予采纳。本院对一审查明相关事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题是，本案医疗费、诉讼费用应如何承担。一、关于诉讼费用。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，财保济宁分公司提交的证据不足以证明其对保险合同中免责条款向投保人进行了提示说明，依法保险免责条款不产生效力，据此，财保济宁分公司依据免责条款主张不应承担诉讼费用的上诉理由不能成立。二、关于医疗费的认定及承担。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。一审中，财保济宁分公司提供关于非医保司法鉴定意见书系单方委托作出，证明效力不足。其委托鉴定范围为非医保费用，亦与上述司法解释规定的同类医疗费用标准不一致，不能作为认定案件事实的依据。亓银吉在因事故受伤后，所支付医疗费用客观发生，对莱城区方下镇鲁西卫生室出具的500元的报销凭证，财保济宁分公司亦无证据推翻该费用的真实性，一审法院予以认定并无不当。根据上述分析，财保济宁分公司无证据排除医疗费用与交通事故之间的关联性。对上述医疗费支出，一审判决予以支持符合本案实际情况，并无不当。财保济宁分公司关于扣减非医保费用和非外伤治疗药物费用的上诉理由证据不足，不能成立。综上所述，财保济宁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费333.89元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。本判决为终审判决。审判员  孙磊二〇二〇年七月二十三日书记员  李敏