河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终3282号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地：安阳高新区文昌大道与中华路交叉口西南角世贸中心A座8层。负责人：黄斌，职务经理。委托诉讼代理人：李贺耀，河南永博律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵广义，男，1985年4月4日出生，汉族，该公司员工，住安阳市殷都区。被上诉人（原审原告）：朱瑞兵，男，1990年6月21日生，汉族，住滑县。上诉人新华人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称新华寿险安阳支公司）因与被上诉人朱瑞兵人身保险合同纠纷一案，不服河南省滑县人民法院（2020）豫0526民初3115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华寿险安阳支公司上诉请求：1、请求依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人诉讼请求或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款的规定,认为上诉人未尽到明确说明义务,一审法院的该认定明显错误。对于是否尽到明确说明义务,仅适用该条的规定无法进行断,而是应当适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定,根据该规定投保人在相关文书上签字确认,就应当认定保险人履行了明确说明义务。本案一审中,上诉人提交了2份证据证明,1份是投保人亲笔签名的投保书,1份是投保人的录音,在该两份证据中投保人都明确无误的表明了上诉人己经向其进行了提示和明确说明，在电子投保申请确认书业投保人签字确认“1、请您确认:本公司已向您提供保险条款及本公司最近一期的偿付能力信息,说明保险合同内容,特别提示并明确说明了免除或者减轻保险人责任的条款”,在录音中投保人清晰的表达了已经明白了解保险合同、保险条款的内容。上诉人的证据足以证明尽到了明确说明义务,完成了法律所规定的举证义务。一审法院无限加重了上诉人的提示和说明义务及举证义务,明显有失偏颇，有失公正。被保险人从事律师职业,系法律工作者,其对保险条款的注意和理解能力明显高于普通人。二、根据保险合同约定，上诉人只承担符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。即使法院认为上诉人应当进行理赔,也只应按照保险合同的约定进行保险理赔，《附加住院无忧医疗保险条款》的第六条保险责任中约定“对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。”根据一审中被上诉人提交的证据,其住院医疗费用票据显示个人承担的11906.07元费用中,有4017.83元是自费费用,1027.59元是乙类首自付费用，该两项费用不在当地基本医疗保险基金支付的范围内,因此在理赔时应当扣除该两笔费用。朱瑞兵辩称，一、一审法院适用法律正确,被上诉人没有按照法律规定尽到明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定,投保人对保险人履行了本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字确认的,应当认定保险人履行了该项义务。本案中,投保人签字内容并非上述司法解释第十一条第二款要求保险人尽到的明确说明义务内容,故投保人签字内容不足以证明上诉人尽到了明确说明义务。另,在一审庭审中上诉人依据电子投保申请确认书第2项内容证明其尽到了明确说明义务,现二审中上诉人又以电子投保申请确认书第1项内容证明其尽到了明确说明义务,明显矛盾。上诉人针对同一事实在一审及二审中却适用不同条款,也足以说明上诉人也认为第1项内容及第2项内容均不足以证明其履行了明确说明义务,故上诉人的该上诉理由不能成立。二、一审法院认定事实清楚,上诉人主张的的4017.83元自费费用及1027.59元乙类首自负费用均在基本医疗保险基金支付范围内。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。本案中,被上诉人提交的住院医疗费用票据中的4017.83元自费费用及1027.59元乙类首自负费用显然属于基本医疗保险基金支付范围。另,被上诉人产生的医疗费用《附加住院无忧医疗保险》及《康健华贵B款医疗保险》均可以进行赔付,上诉人的理赔决定通知书中也予以了载明,《康健华贵B款医疗保险》条款中针对住院费用并没有要求符合当地基本医疗保险基金支付范围的限制。本案无论依据法律规定还是医疗保险条款约定,针对被上诉人住院医疗费用票据中个人承担的11906.07元,上诉人均应按照100%比例进行赔付。朱瑞兵向一审法院提出诉讼请求：判令被告给付原告医疗费用保险金及住院补贴保险金共计16138.33元，诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实，2019年9月20日，闫竟丹为原告朱瑞兵在新华人寿保险股份有××保险，××保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加住院补贴A款医疗保险。其中康健华贵B款医疗保险保险金额为4000000元，保险期间为2019年9月20日至2020年9月20日，交费方式为一次交清，保险费为310元，附加住院无忧医疗保险保险金额为10000元，保险期间为2019年9月20日至2020年9月20日，交费方式为一次交清，保险费为268元，附加住院补贴A款医疗保险为4份，每份住院日补贴额为50元，保险期间为2019年9月20日至2020年9月20日，交费方式为一次交清，保险费为332元。新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款中第六条对保险责任进行了规定，第八条对责任免除事项进行了规定，新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款第六条对保险责任进行了规定，第八条对责任免除事项进行了规定，新华人寿保险股份有限公司附加住院补贴A款医疗保险利益条款第六条对保险责任进行了规定，第七条对责任免除事项进行了规定。被告保险公司提供的新华人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书载明：“2.请您确认：您已认真阅读并充分理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知、保险受益人指定与变更等保险条款的各项概念、内容及其法律后果，以及投资连结保险、分红保险、万能保险等新型产品的产品说明书，并自愿承担保单利益不确定的风险。”投保人及被保险人分别在该电子投保申请确认书上签字，落款日期为2019年9月20日。新华人寿保险股份有限公司保险单签收回执载明：“3.已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除。”投保人在该回执单上签字，落款日期为2019年9月28日。新华保险客服人员对投保人闫竟丹的电话回访中客服人员问：“您对合同中保险责任以及责任免除的内容都了解吗？投保人答：了解。”2020年1月16日，原告到河南省人民医院住院，诊断为先天性色素痣，2020年1月22日原告治愈出院，实际住院6天，住院期间原告花费住院医疗费用19903.20元，新农合报销8093.93元，实际产生花费11906.07元。2020年1月22日，原告在河南省人民医院门诊花费149.98元，2020年1月28日，原告在该医院门诊花费246.25元，2020年1月30日，原告在该医院门诊花费198.23元，2020年4月3日，原告在该医院门诊花费2437.8元。2020年4月17日，被告作出理赔决定书，以原告索赔申请为合同约定的责任免除项为由不予给付医疗保险金。以上事实有原告提交的保险合同、河南省人民医院住院病历、医疗费票据、住院费用清单、门诊病历、门诊费票据、门诊消费清单、理赔决定书，被告提交的电子投保申请确认书、保险单签收回执、保险公司客服人员与投保人的通话录音及原被告的部分庭审陈述为证，上述证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。一审法院认为，本案的争议焦点为“被告是否对责任免除条款尽到提示与说明义务”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定其履行了提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，应当认定保险人履行了明确说明义务。”本案中保险人在保险合同中免除保险人责任的条款字体加黑，可以认定保险人履行了提示义务。关于保险人是否履行了明确说明义务，被告提交了投保人在电子投保申请确认单、保险单签收回执上签字内容及与保险公司客服人员与投保人通话录音内容，首先投保人虽在电子投保申请确认单、保险单签收回执上签字，但签字确认内容不是“对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明而明了”，不足以证明保险人对免责条款以常人能够理解的方式对投保人作出解释说明，其次投保人签字内容及通话录音内容中保险人并没有对免除保险人责任条款的具体内容作出解释说明，尽管投保人在电话中回答已经了解，仍不足以证明保险人对免责条款尽到明确说明义务。故本案被告提交的证据不足以证明保险人对免责条款已尽到明确说明义务，被告以原告疾病属保险合同约定责任免除情形为由不予给付医疗保险金证据不足，法院不予支持。原告2020年4月3日在河南省人民医院门诊花费2437.8元不在保险责任范围内，法院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告朱瑞兵医疗费用保险金12500.53元、住院补贴保险金1200元，两项合计13700.53元；二、驳回原告朱瑞兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费102元，由被告新华寿险安阳支公司负担86元，原告朱瑞兵负担16元。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与原审判决认定的事实相同。本院认为，上诉人主张的不应赔付及部分未纳入基本医疗保险的的医疗费应当扣除，均属于免责事由，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应当对此履行提示和明确说明义务，否则免责条款不生效。本案中保险人在保险合同中免除保险人责任的条款字体加黑，可以认定保险人履行了提示义务，关于保险人是否履行了明确说明义务，上诉人提交了投保人在电子投保申请确认单、保险单签收回执上签字内容及与保险公司客服人员与投保人通话录音内容，经审查，投保人在电子投保申请确认单、保险单签收回执上签字均不是“对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明而明了”，不足以证明保险人对免责条款作出明确说明，其次投保人签字内容及通话录音内容中保险人并没有对免责条款的具体内容作出解释说明，上诉人提交的证据不足以证实保险人对免责条款已尽到明确说明义务，一审法院确认上诉人未提交充分证据证实其已经履行明确说明义务，并据此判决新华寿险安阳支公司给付朱瑞兵医疗费用保险金12500.53元、住院补贴保险金1200元，并无不当，应予维持。综上所述，新华寿险安阳支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费142元，由新华寿险安阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李亚锟审判员  徐宏阁审判员  王 冰二〇二〇年七月二十九日书记员  王 力