广西壮族自治区桂林市七星区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0305民初1534号 原告：周某，男，2016年10月15日生，汉族，住广西桂林市七星区。 法定代理人：廖某（系原告之母），女，1985年5月20日生，汉族，住广西桂林市七星区。 委托代理人：刘爱军，桂林市七星区诚泰法律服务所服务工作者。 被告：北部湾财产保险股份有限公司桂林分公司，住所地：广西桂林市七星区漓江路28号中软现代城4区12楼，统一社会信用代码：91450300086537211E。 法定代表人：罗春雷，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李善军，该公司法务。 原告周某诉被告北部湾财产保险股份有限公司桂林分公司（以下简称北部湾保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周某的委托诉讼代理人刘爱军、被告北部湾保险公司的委托诉讼代理人李善军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出的诉讼请求：l、判决被告赔付原告保险金10701.54元；2、本案全部诉讼费用由被告负担。事实及理由：2018年9月，原告母亲向被告投保了一份学生、幼儿意外伤害保险，该保险被保险人为原告，保险期间为2018年9月25日零时起至2019年9月24日二十四时止，住院医疗保险额度为20000元。2019年3月l3日至2019年3月l6日，原告因腺样体肥大在桂林医学院附属医院住院治疗，期间共花费医疗费l0701.54元(其中医保统筹支付3867.82元，个人支付6833.72元)。原告出院后，即向被告申请理赔，但被告拒不按约向原告赔付。为维护原告合法权益，原告依法提起诉讼，请求法院判如所请。 被告辩称，原告患病已有半年多，属于既往疾病，根据学生、幼儿住院医疗保险条款第七条：“由于下列原因导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险责任：（六）既往病症及其并发症”，故保险人不承担保险金责任。 原告为证实其主张在举证期限内提供如下证据：1、户口本，证明原告主体适格；2、《病历本》、《住院收费票据》、《桂林市基本医疗保险结算单》、《出院记录》、《出院证》、《疾病证明书》，证明原告因患腺样体肥大住在桂林医学院治疗的情况；3、《学生、幼儿住院医疗保险单》（抄件）、《意外健康险出险通知书》、《意外险索赔资料清单》、《保险责任核定书》，证明被告拒绝赔付保险金。 被告对原告提交的证据的质证意见：对证据1的真实性无异议；对证据2的真实性无异议；对证据3的三性无异议。 被告对其主张提供的证据有：《学生、幼儿住院医疗保险条款》，证明原告属于既往疾病，根据学生、幼儿住院医疗保险条款第七条：“由于下列原因导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（六）既往病症及其并发症”，故被告不承担保险责任。 原告对被告提交的证据的质证意见：对学生、幼儿住院医疗保险条款真实性无异议，但对证明内容有异议，首先保险条款没有交给原告，也未对原告进行释明，且被告无法证明原告有既往病症及并发症的情况，被告是保险人，并不是医疗机构，其无法判断原告在投保前就患有既往病症。 本院结合双方举证和质证，认证如下：对原告提交的证据《病历本》、《住院收费票据》、《桂林市基本医疗保险结算单》、《出院记录》、《出院证》、《疾病证明书》、《学生、幼儿住院医疗保险单》（抄件）、《意外健康险出险通知书》、《意外险索赔资料清单》、《保险责任核定书》等书证予以采信。 综合全案证据以及庭审笔录，本院确认以下法律事实：2018年9月，投保人廖某（即原告母亲）为原告向保险人北部湾保险公司投保《学生、幼儿意外伤害保险》（保险单号码：806114503182018000123），约定：被保险人为周某，保险名称：1、学生、幼儿意外伤害保险；2、附加学生、幼儿疾病身故保险条款；3、附加学生、幼儿住院医疗保险、附加学生；4、幼儿意外伤害医疗保险；其中附加学生幼儿住院医疗保险的保险金额20000元，保险期间为：2018年9月25日00:00:00起至2019年9月24日24:00:00止；保险费100元。2019年3月13日，原告因患腺样体肥大在桂林市医学院附属医院住院治疗，住院3天，共支付医疗费10701.54元，其中医保统筹支付3145.22元，个人支付6833.73元（含超范围支付3084.67元）。2019年12月7日，原告母亲向被告申请理赔。2020年1月3日，被告向原告家属出具《保险责任核定书》一份，载明：关于2019年3月13日周某（身份证号码：），保单号8061145003182018000123，因睡眠打呼半年住院案件，我司根据保险合同约定做出如下核定：根据附件学生、幼儿住院医疗保险条款责任免除第七条“由于下列原因导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（七）先天性疾病和先天性畸形”，故我司无法进行赔付。原告认为其向被告要求支付保险金，被告拒不按约向原告赔付，有违保险合同的约定，为维护合法权益，遂诉至本院，提出前述诉讼请求。 另查明，附加学生、幼儿住院医疗保险条款第五条约定：对于被保险人因每次住院（如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊）所支出的必要且合理的，符合本附加险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的赔付比例给付住院医疗保险金（如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊保险金）。免赔额、赔付比例根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。附加学生、幼儿住院医疗保险条款第七条约定：由于下列原因导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（一）主险合同责任免除条款所列情形；（二）被保险人健康护理等非治疗性行为；（三）被保险人在家自设病床治疗；（四）被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；（五）被保险人投保前已有残疾的治疗和康复；（六）既往病症及其并发症；（七）先天性疾病和先天性畸形。” 再查明，《学生、幼儿意外伤害保险保险单》（抄件），其中载明住院医疗费用分级累进赔付比例：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分；10000元以上至30000元部分，给付80%；30000元以上部分给付90%。 本院认为：原告母亲为原告向被告北部湾投保《学生、幼儿意外伤害保险》，并按约定交纳保险费，双方的保险合同成立并有效。原告作为被保险人在保险合同期限间因患疾病住院治疗产生医疗费10701.54元，故原告享有按照附加学生幼儿住院医疗保险的保险金额要求支付保险金的请求权。本案中，原告是否享有保险金额的请求权：首先，《学生、幼儿意外伤害保险》是基于被保险人人身发生意外伤害、因疾病或遭受意外需要治疗为给付保险金条件的保险,其性质属于人身保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定,人身保险合同不适用补偿原则，故原告对社保统筹支付的医疗费仍有权要求被告进行理赔；其次、《学生、幼儿意外伤害保险条款》、《学生、幼儿意外伤害保险单》（抄件）上载明的关于疾病住院医疗费用需扣减社保已补偿费用、分级累计比例给付等特别约定，属于免除保险人责任的条款。在订立合同时应对投保人进行提示，并对该条款的内容向投保人进行明确说明，但被告未举证证明其对该免责条款尽到了提示或明确说明的义务，该条款对原告不产生效力。综上，对原告要求被告赔付原告保险金10701.54元的诉讼请求，本院予以支持。被告以原告患有既往疾病不承担保险责任的辩解意见，本院不予采纳。为此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、第四十六条之规定，判决如下： 被告北部湾财产保险股份有限公司桂林分公司赔付原告周某保险金10701.54元。 本案收取案件受理费132元，因适用简易程序减半收取66元（原告已预付本院），由被告负担。 上述应付款项，义务人应于本判决生效之日起十五日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或者本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费132元（收款单位：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行），上诉于桂林市中级人民法院，递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审判员  李立峰 二〇二〇年七月九日 书记员  颜 榕