西 安 市 碑 林 区 人 民 法 院西 安 市 碑 林 区 人 民 法 院 民 事 判 决 书 （2019）陕0103民初13911号原告:许成，男，1984年10月1日出生，汉族，阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司员工，住咸阳市秦都区。 被告:阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地：陕西省西安市碑林区。法定吴海萍，代表人：，系该公司负责人。委托诉讼代理人：程都，男，系该公司员工，住该公司。委托诉讼代理人：吴毅西，女，系该公司员工，住该公司。原告许成与被告阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告许成与被告阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司之委托诉讼代理人程都、吴毅西出庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告许成向本院提出如下诉讼请求: 1.被告按照合同对应的保险金额35万元人民币进行理赔；2.被告赔偿金额自拒理赔之日起至判决日期对应的利息损失；3.本案诉讼费用由被告承担。审理中，原告自愿放弃利息的诉讼请求。 事实与理由：原告许成在阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司购买了3份臻逸重疾保单。2017年11月1日购买两份保费3000元、保额100000元，保单号分别为XXXXXXXXXXXX3878、XXXXXXXXXXXX7068的保单。2017年11月11日购买一份保费4500元、保额150000元，保单号为XXXXXXXXXXXX4208的保单。此三份保单为同一保险产品，其产品全称为《阳光人寿臻逸两全保险》与《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》组合产品，购买地点为阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司，理赔通知书署名阳光人寿咸阳中心支公司。原告许成于2018年3月22日在咸阳215医院体检发现肾功能指标异常，遂于2018年3月23日在西安交通大学第二附院（简称交大二附院）就诊检查病因并确定病情，确诊为慢性肾脏病5期，住院时间为2018年3月23日至2018年4月4日，当时并未达到透析水平。2018年7月11日在咸阳市陕西中医药大学附属医院进行腹膜置管手术，开始腹膜透析，透析至2018年10月24日止。于2018年12月25日在西安交通大学第一附属医院进行肾脏移植手术。原告于2018年11月6日前向被告递交了此三份保单关于重大疾病理赔的申请，后收到了《阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》告知原告因等待期出险，拒赔保额，赔付了所缴保费（累计10500元人民币）。原告为维护自己合法权益，诉至贵院，望判如所请。被告阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司辩称：不同意原告的诉请。（一）根据保险合同约定条款，拒绝理赔事由为合同约定事项。原告提供的证据“保险合同”，被告方对其三性无异议。其中2.3保险责任项条款注明:“自本附加合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发现下列情形之一的:1、本附加合同约定的“轻症重疾”或“重大疾病”；2、因导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加合同效力中止，主合同效力同时终止，我们将无息退还您所缴纳的主合同与本附加合同的保险费。这180天的时间称为等待期。”根据条款内容，被告方在收到原告理赔申请书后，按照合规流程进行理赔调查时发现，在保单等待期（2017年11月1日至2018年4月30日）内，原告就诊记录显示其于2018年3月23日在西安交通大学第二附属医院因肾功能异常住院医治，2018年4月4日出院，医生诊断为慢性肾脏病5期、慢性肾衰竭等综合病症，原告后就腹膜透析、肾脏移植等治疗产生的费用申请理赔。因慢性肾脏病5期及慢性肾衰竭与理赔主张的重大疾病—终末期肾病（慢性肾功能衰竭）具有关联性，被告方理赔人员按照流程进行现场查勘记录，得出拒赔结论符合合同约定的免责事项“因导致‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊”，故此，被告方予以拒赔。（二）、慢性肾脏病5期即慢性肾衰竭与终末期肾病（慢性肾功能衰竭）有实质的关联性。（1）原告等待期医院确诊为患有肾脏疾病。原告于等待期内在西安交通大学第二附属医院住院确诊患有慢性肾脏病5期及慢性肾衰竭（详见2018年4月4日西安交通大学第二附属医院出院记录），而非病理过程，出院记录中详细记录疾病的恶性程度:例如，原告的检查指征中eGFR-EPI（肾小球滤过率）14.34mL/min/1.73m2，根据医学定义，该指症如小于15，即定义为肾衰竭，医学说明为透析前准备及透析治疗，人民卫生出版社《慢性肾脏病管理手册》第二章第一节P20内容显示估算肾小球滤过率（eGFR）（mL/min）＜15，属于分期CKD5期，肾功能损害程度为重度。综上该病情已经可确定为肾衰竭无误。（2）原告等待期患有导致重大疾病的相关疾病。根据大众一般理解及通用文法解释，相关性均指内容的事实与结果事实之间存在某种联系。“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”，按通常理解，“导致”为引起、致使，“就诊”为治疗、就医，包括检查、开药等各种不同措施，该条款的意思即为某疾病引起重大疾病，且该疾病经过医院诊治。根据北京市第三中级人民法院民事判决书（2019）京03民终7535号二审审判意见：“从字面意思理解，导致重大疾病的相关疾病是指会导致患有“重大疾病”的相关症状。....无论是该当事人应医生要求做甲状腺检查还是其他原因，客观情况就是该当事人在保险等待期内进行了检查，并且服用相应的药物进行治疗...”，可以判断原告为等待期出险。慢性肾脏病5期及慢性肾衰竭与原告主张理赔的重大疾病终末期肾病（慢性肾功能衰竭），发病属同一人体器官，从一般大众常识认知及通用文法解释上讲，已可判断为具有关联性；从医学上讲，慢性肾脏病5期医学定义为“需要进行透析前准备或透析治疗的肾脏疾病，腹膜透析是终末期肾脏病患者替代治疗的主要方式之一，绝大部分慢性肾衰竭患者适合做腹部透析。”由此可知，原告在等待期确诊的慢性肾脏病5期及慢性肾衰竭与常见肾脏器官疾病有本质区别，与终末期肾病的关联程度一致，而原告在等待期确诊后立即在陕西中医药大学附属医院进行住院治疗并开始规律性透析亦可印证“关联性”这一结论。（三）我方已履行明确告知义务。一是根据《保险法》第十七条:对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在保险合同2.3条中对因导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任。在我方与原告签订的合同中，对争议的免责条款采取了特别的形式:印刷明显区别其他条款，字体亦加以底纹，进行特别标识，一目了然，从形式上看，合同布局清楚，字体易于辨认、打印清晰，并按照生活习惯，将此内容排列在前面，使投保人更容易被关注。以上可认定我方对原告已进行了明确提示，根据保险法，该条款对保险合同双方均发生效力。二是根据《保险合同司法解释二》第十二条:“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”原告在购买保险后，我方于2017年10月31日、2017年11月10日两次通过电话回访方式再次就是否本人购买保险、保险期间、签收保单、保障内容等进行明确说明和提示确认，其中两次提问“您在微信端投保时否已经阅读过并理解这两份合同条款并理解产品说明书和投保提示书内容，对这两份产品的保险责任和责任免除等相关权益基本都清楚了吗？”代表了我公司履行了提示和说明义务。原告前期在两次录音中均表示不存在任何异议，后期又主张对合同理解存疑，与事实相悖，且作为保险行业从业多年的人员，对相关保险常识理解的准确性低于普通金融消费者的说法难以成立。（附回访录音）。（四）原告对格式合同争议解释理解有误。《合同法》第四十条规定:“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”案中，当事人对“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”的理解产生争议，依照上述法律规定，应当首先按通常理解予以解释，而不是直接作出不利于保险公司一方的解释。（详见北京市第三中级人民法院民事判决书（2019）京03民终7535号二审审判意见）依据通常理解，己成立相关性，此处不应抛弃大众正常认知和通用文法解释直接进行不利于被告方公司的不合理解释。综上被告方认定原告符合在等待期内出险，予以拒赔有据可查。鉴于此，原告的诉讼请求不合理，我方依法不予承担。特请贵院依法驳回被答辩人的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告就其主张提交了如下证据：证据一、《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款》。原告2017年11月1日购买两份保险金额为10万的保险单，交了保费各3000元，保单号分别为XXXXXXXXXXXX7068、XXXXXXXXXXXX3878。2017年11月11日购买一份保险金额为15万的保险单，缴纳保费4500元，保单号为XXXXXXXXXXXX4208，总保额35万，证明原告与被告有保险合同关系。证据二：许成与阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司理赔部门程先生和陕西分公司运营监督罗立功关于此案的相联系对话记录，证明对方有涉嫌刻意避免责任，曲解保险条款。证据三、原告在交大一附院、二附院、陕西中医医药大学附属医院病历及诊断证明复印件。2018年3月23日-2018年4月4日于交大二附院住院，诊断为慢性肾脏病5期，没有透析。2018年7月11日在陕西中医药大学附属医院进行腹膜置管术手术，当天开始透析，透析满90天是2018年10月10日，交大一附院2018年10月25日做了肾移植手术。在2018年11月6日申请保险公司理赔，被告未赔付，证明原告达到理赔条件。证据四：被告提供的《理赔通知书》。证据五：《内科学》第524页、525页、471页、260页相关内容，（《内科学》是本科的教材用书），证明《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款》的2.3的（二）为加重投保人责任，该条款应为无效。同时该条款原告方还持有异议。在这个条款中约定“相关疾病”，这是不明确的表述，且加重原告方责任，根据保险法是无效的。在这个条款中约定“重大疾病”，被告所说的本合同约定的重大疾病，3.3中也说可能与临床不同，但要以本合同为准，这也应该约束被告。证据六与被告申诉、以及和罗立功及对方负责人程主任的微信沟通情况。罗立功是被告运营的负责人，证明对方在庭审中主张拒赔是因为在等待期内第二项责任，但在和程主任沟通是观察期在自保险合同起180天以内罹患疾病，说明对方拒赔理由是不一致的，所以我认为不成立。我和罗立功的沟通，他都没有给我明确回复，按照合同法和保险法被告没有尽到对格式条款的解释义务。被告阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司发表了如下质证意见：对证据一的真实性、证明目的认可。对阳光人寿保险投保单，证明双方存在保险合同关系及根据合同生效日期确定各保险等待期期间，证明我公司已履行告知义务。对证据二的真实性认可，证明目的不认可。电话回访录音（光盘）及文字版，证明我公司已经履行提示和说明义务。对证据三的真实性认可，证明目的不认可。我方认为未达到赔付条件；西安交通大学二附院2018年4月就诊记录、2018年4月后治疗记录，证明被保险人在等待期患有重大疾病：1、就诊记录显示于2018年3月23日在西安交通大学第二附属医院因肾功能异常住院治疗，2018年4月4日出院，医院诊断为慢性肾脏病5期、慢性肾衰竭等综合病症，且在出院记录中明确诊断为肾衰竭。2、慢性肾脏病5期的医学定义为肾衰竭且需透析。证据四、对拒赔通知书的真实性认可，证明目的不认可。证明我方在2018年11月4日做处理案号为XXXXXXXXXXXX2468的理赔决定，由于被保险人在等待期出险，因此退还所交保费，三份合同效力终止，并将拒赔通知书送达被保险人。证据五、真实性认可、证明目的不认可。北京市第三中级人民法院民事判决书，证明：1、相关疾病的含义为：“因重大疾病”的相关疾病就诊，按通常理解、导致为引起，就诊为治疗、就医，包括检查、开药等不同措施，该条款的意思即为疾病引起重大疾病，且该疾病经过医院治疗；2、当事人对“因导致”重大疾病的相关疾病就诊的理解产生争议，依照上述法律规定，应当按照通常理解予以解释，而不是直接做出不利于保险公司一方的解释。证据六，真实性认可，证明目的不认可，对方是在180天患终末期肾病，我们就是以这个理由拒赔，我方就进行沟通，我方回复是在等待期内患病，对方说和条款不一致，肾移植在180天以后才做的，我方据此也认为应当拒赔。被告阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司为证明其主张提交了如下证据：证据一、阳光人寿保险投保单，证明双方存在保险合同关系及根据合同生效日期确定各保险等待期期间，证明我公司已履行告知义务。证据二、电话回访录音（光盘）及文字版，证明我公司已经履行提示和说明义务。证据三、西安交通大学二附院2018年4月就诊记录、2018年4月后治疗记录，证明被保险人在等待期患有重大疾病:1、就诊记录显示于2018年3月23日在西安交通大学第二附属医院因肾功能异常住院治疗，2018年4月4日出院，医院诊断为慢性肾脏病5期、慢性肾衰竭等综合病症，且在出院记录中明确诊断为肾衰竭；2、慢性肾脏病5期的医学定义为肾衰竭且需透析。证据四、拒赔通知书，证明我方在2018年11月4日做处理案号为8060000082468的理赔决定，由于被保险人在等待期出险，因此退还所交保费，三份合同效力终止，并将拒赔通知书送达被保险人。证据五、北京市第三中级人民法院民事判决书，证明：1、相关疾病的含义为:“因重大疾病”的相关疾病就诊，按通常理解，“导致”为引起，“就诊”为治疗、就医，包括检查、开药等不同措施，该条款的意思即为疾病引起重大疾病，且该疾病经过医院治疗；2、当事人对“因导致”重大疾病的相关疾病就诊的理解产生争议，依照上述法律规定，应当按照通常理解予以解释，而不是直接做出不利于保险公司一方的解释。原告许成发表了如下质证意见：对证据一的真实性认可，证明目的不认可，我不存在相关疾病，此项不能作为判断理赔的依据，对证据二的真实性认可，证明目的认可，对证据三的真实性认可，证明目的不认可，合同当中关于重大疾病有约定，我认为我就是这个合同的重大疾病的范围，我认为我确诊的时间在2018年10月10日是我的确诊日是在陕西中医药大学附属医院。对证据四的真实性认可，证明目的不认可，我的确诊时间为2018年10月10日，已经超过180天，被告的相关疾病约定过于笼统，我认为相关疾病指的是合同约定的轻症以外的，不是相关的疾病，对证据五与本案无关。本院经审理认定事实如下：2017年11月1日，被告阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司向原告许成出具2份保险单，险种名称为《阳光人寿臻逸两全保险》、《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》组合产品，保险单号分别为XXXXXXXXXXXX7068、XXXXXXXXXXXX3878，保费分别为3000元、3000元，共计6000元。2017年11月11日，被告阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司向原告许成出具1份保险单，险种名称为《阳光人寿臻逸两全保险》、《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》组合产品，保险单号为XXXXXXXXXXXX4208，保费4500元，三份保险单保费共计10500元，上述保险单对应保险金额分别为100000元、100000元、150000元，共计保额人民币35万元，保险期间至80周岁保单周年日，交费期间为20年。《阳光人寿臻逸两全保险》保障责任为：“2.4在本合同有效期内我们承担如下保险责任：自本合同生效（或最后复效）之日起90天内，若被保险人身故，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的本合同与附加疾病合同的保险费。这90天称为等待期...... ”。 《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款》2.3保险责任条款内容如下：“......自本附加合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的:（一）本附加合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’:（二）因导致‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加合同效力终止，主合同效力同时终止，我们将无息退还所交纳的主合同与本附加合同的保险费。这180天的时间称为等待期。”“......3.3重大疾病范围中3.4.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析或实际实施了肾脏移植手术”。2018年3月22日原告在咸阳215医院发现肾功能指标异常，遂于次日在西安交通大学第二附属医院就诊检查病因并确定病情，确诊为慢性肾脏病5期，于2018年3月23日至2018年4月4日在该院住院治疗，治疗方式为注射液与药物，未进行透析。2018年7月6日至2018年7月23日原告于陕西中医药大学附属医院住院治疗共住院17天，并于2018年7月11日进行腹膜透析置管手术开始透析腹膜透析，透析满90天为2018年10月10日。2018年10月25日原告于西安交通大学第一附属医院进行供肾修整术（肾脏移植手术）。2018年11月6日原告向被告递交了此三份保单理赔申请，被告出具赔案号为XXXXXXXXXXXX2468的《阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》，告知原告因等待期出险，拒绝理赔并终止保险合同，保费10500元予以退还。现已履行。本院认为，本案为健康保险合同纠纷。被告与原告签订的《阳光人寿臻逸两全保险》与《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》，其内容是双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效，双方均应当按照合同履行自己的义务。根据双方当事人诉辩意见，本案争议的焦点为：原告是否在等待期内确诊所患疾病。根据案涉合同约定，“自本附加合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发现下列情形之一的:1、本附加合同约定的“轻症重疾”或“重大疾病”；2、因导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病就诊，不承担保险责任，……这180天的时间称为等待期。”对此约定第一条，《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》“重大疾病”中的终末期肾病指：双肾功能慢性不可逆性衰竭达到尿毒症期、经诊断后进行了至少90天的规律性透析治疗或已经实际实施了肾脏移植手术的条件。本案中2018年03月23日原告在西安交通大学第二附属医院（西北医院）住院治疗至2018年4月4日，未进行透析治疗，未实施肾脏移植手术。2018年7月7日原告于陕西中医药大学附属医院进行腹膜透析。对此约定第二条， “因导致‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊，不承担保险责任....”，被告主张原告前述疾病系相关疾病，其不应承担保险责任。对此原告不认可。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被告未向原告明确说明相关疾病，故该条对原告不发生效力。本案中2份保单的等待期自2017年11月1日起算180天至2018年4月30日届满， 1份保单的等待期自2017年11月11日起算至2018年 5 月10 日届满。故上述3份保险合同原告均不符合在等待期内确诊所患疾病情形。综上本院依法对原告要求被告支付保险金的诉讼请求予以支持。由于被告已经将保险费10500元退还给原告，故应对此款项予以扣除，被告应给付339500元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司在本判决生效之日起十五日内赔付原告许成保险金339500元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民 事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6550元，由原告许成负担158元 ，由被告阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司负担6392元（此款原告已预交，被告在支付上述款项时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审  判  长  崔  春   人民陪审员 王学丽                        人民陪审员  李宗秀       二〇二〇年七月二日                               书  记  员  李刘玉       12   1