广东省清远市清新区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）粤1803民初79号 原告：黄继莲，女，汉族，1962年1月10日出生，住址为广东省清远市清新区************，公民身份号码441************28。 原告：成志钊，男，汉族，1984年12月24日出生，住址为广东省清远市清新区************，公民身份号码441************11。 原告：成秀丽，女，汉族，1987年5月25日出生，住址为河南省遂平县************，公民身份号码441************29。 原告：成伙勇，男，汉族，1989年8月28日出生，住址为广东省清远市清新区************，公民身份号码441************33。 原告：成伙荣，男，汉族，1992年12月29日出生，住址为广东省清远市清新区************，公民身份号码441************19。 原告：成金水，男，汉族，1995年2月2日出生，住址为广东省清远市清新区************，公民身份号码441************17。 上述六原告的共同委托诉讼代理人：刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。 被告：清远市清新区人民医院。 住所：广东省清远市清新区*********。 法定代表人：谢道远，院长。 委托诉讼代理人：黄小军，清远市清新区人民医院办公室主任。 委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。 原告黄继莲、成志钊、成秀丽、成伙勇、成伙荣、成金水与被告清远市清新区人民医院（以下简称清新人医）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月3日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告成志钊、成伙勇及六原告共同委托诉讼代理人刘健，被告清新人医委托诉讼代理人黄小军、余怀生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄继莲、成志钊、成秀丽、成伙勇、成伙荣、成金水向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费47184.8元、误工费2923.12元、护理费3819.15元、交通费2000元、住宿费2000元、住院伙食补助费2000元、丧葬费46784.5元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费19884.68元、被扶养人生活费44000元、死亡赔偿金252480元、精神损害抚慰金100000元，以上11项共计523076.25元；2.判令被告承担全部诉讼费。经司法鉴定后变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿六原告各项损失人民币578214.49元（包括医疗费47184.8元、误工费2923.12元、护理费3819.15元、交通费2000元、住宿费2000元、住院伙食补助费2000元、丧葬费53289.5元、亲属办理丧葬事宜支出的合理费用24259.92元、被扶养人生活费51370元、死亡赔偿金274688元、司法鉴定费14680元、精神损害抚慰金100000元）；2.判令被告承担本案案件受理费。 事实和理由：成继任（系原告黄继莲的丈夫，其余五位原告的父亲）于2018年10月12日因胸闷、心悸3天到被告清新人医门诊就诊，诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.高血压3级。同日，入被告心血管内科。入院后，被告对成继任行相关检查。2018年10月17日15:30，被告予成继任行冠状动脉造影术，检查显示：成继任主动脉根部血压150/90mmHg，左心室血压154/7mmHg；右冠近段弥漫性狭窄，最重约50%，中远段轻度病变，血流TIMI3级；左主干未见明显钙化、狭窄、痉挛，前降支近中段弥漫性狭窄，最重狭窄约80%，左旋支近中段、远段均见长病变，以远段为著，最严重狭窄约90%以上，顿缘支开口狭窄约70%，近段狭窄约40%，血流TIMI3级。结论：冠脉三支血管严重病变。随即，被告予成继任行左旋支PTCA及支架植入术。当日19:30，成继任突发神志不清、呼之不应，血压193/116mmHg，心率97次/分，左侧肢体肌力减弱，立即行头颅CT检查，CT检查报告示：1.蛛网膜下腔出血；2.脑室系统积血；3.右侧额叶脑出血，量约15.3ml；4.右侧额叶低密度影，腔隙性脑梗死。建议复查。被告考虑成继任病情危重，建议转上级医院进一步诊治。出院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠脉三支血管严重病变：PCI术后；2.脑出血；3.原发性高血压。 2018年10月17日22:50，成继任入清远市人民医院ICU二区。入院诊断为：1.自发性蛛网膜下腔出血破入脑室系统Hunt-Hess4级；2.右侧颞叶脑出血；3.急性梗阻性脑积水；4.右侧颞叶血管畸形；5.左侧大脑中动脉M1段动脉瘤；6.冠心病：冠状动脉支架植入术后；7.高血压3级：很高危组。入院后，清远市人民医院完善相关检查，予成继任气管插管呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持血压、解除血管痉挛、护脑、营养神经、脱水、抗感染、护胃、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。但成继任一直昏迷，甚至无自主呼吸。2018年11月1日8:15，成继任心率降低，血压监测不出，立即予持续胸外心脏按压，纠正酸中毒，静注肾上腺素等抢救措施。当日9:10，经抢救无效，成继任死亡。 被告对成继任的诊疗行为未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，违反诊疗规范，存在过错，导致成继任术后突发脑出血而死亡，给成继任及其家属造成较大经济损失和精神痛苦。现六原告为维护自己的合法权益，根据《侵权责任法》第五十四条、五十七条等规定，特诉至法院。 六原告当庭补充事实与理由称，根据本案司法鉴定意见书和最新人身损害赔偿标准，申请变更诉讼请求。成继任的死因符合医学理论，被告当时对成继任的治疗以及肝素使用是存在过错的，与成继任的死亡存在关系。尤其是在术中使用的肝素过量，导致血凝功能的降低，也是导致成继任死亡的重要原因，所以鉴定意见对于被告的医疗行为以及过错是记载明细的。对于因果关系的分析，主治医师余志国医生在做手术时还没有通过培训，2018年10月17日进行手术，获得结业证书时间是2018年12月，在被告提供的证据中有显示。根据原来卫生部所颁布的心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）第二条第二部分，医务人员基本要求第一点，心血管疾病介入诊疗医师的要求，进行心血管疾病介入诊疗的医师必须经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗基数培训基地系统培训并考核合格。所以主治医生在当时并没有经过考核合格，这点作为医疗资质方面并没有在意见书中体现，希望在判决中酌情考虑，增加在本案中的因果关系比例。 被告清新人医答辩称，一、案件基本情况。患者成继任，2018年10月12日因“心悸10余天”入院，入院后完善各项相关检查。给予改善循环、调脂、抗血小板聚集等治疗，心悸症状好转，但未能完全缓解。结合病史、体查、检查结果，建议成继任行冠脉造影术或到上级医院行心脏CTA检查以明确冠脉血管情况。成继任及家属要求在被告医院进行冠脉造影术。经成继任家属同意，于2018年10月17日15:30在介入室进行左心导管检查，冠脉造影，结论：冠脉三支血管严重病变。术中诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。经成继任家属同意，成功行左旋支PTCA及支架植入术。术后复查造影支架贴壁良好，血流TIMI3级，遂于17:11结束手术，建议可择期行前降支PCI术，术后继续予改善循环、调脂、抗血小板聚集、抗凝等治疗。当日19:30，成继任突发神志不清、呼之不应等。建议复查，考虑脑出血，告知家属病情并请神经外科会诊，经会诊后，考虑病情危重，建议转上级医院进一步诊治。经成继任家属同意，予转清远市人民医院诊治。根据原告方的起诉材料，成继任于2018年10月17日入住清远市人民医院，2018年11月1日抢救无效死亡，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。成继任家属为查找死因，同意对死者进行尸体解剖，但目前仍未收到死因鉴定意见书。 二、被告对成继任的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任。1.被告对成继任的诊断明确，不存在任何过错。根据成继任男性，64岁，心悸病史，血压165/89mmHg，心率73次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院诊断：“1、急性冠状动脉供血不足2、原发性高血压”符合诊断依据。入院后进一步完善检查，包括胸片、心电图、心脏彩超等。常规检查方面，B超提示肝、胆、脾、胰未见明显异常；前列腺增大伴钙化；双肾、输尿管未见明显异常。血常规、超敏CRP功、电解质、心肌酶、心梗三项、血淀粉酶、BNP、乙肝两对半、甲功三项、糖化血红蛋白、肝功、尿酸、空腹血糖、血脂、大便常规、尿常规大致正常。说明被告对病情充分关注，规范合理，不存在检查疏漏。关于六原告所称“术前为何没有进行脑部检查”的问题。临床检查包括症状询问、体格检查和辅助检查，本例在术前的脑部症状询问（有无头痛、头晕）中未见任何头部不适；体格检查时未见神经系统定位体征，以上均为对脑部和神经系统的临床检查内容。至于头部CT检查，由于上述症状体征均无阳性表现，根据诊疗规范，没有要求术前必须专门以头颅CT进行疾病排查。2.被告治疗方案不存在过错。成继任心悸不适，结合心电图结果，考虑冠状动脉粥样硬化心脏病，故建议行冠脉造影术。进行冠脉造影术有手术指征，并已履行知情告知义务。关于原告方所主张的“高血压状态下为何仍做手术”，成继任原发性高血压，但根据诊疗规范，高血压并不是手术禁忌症。而且，成继任从入院到术前的血压属于正常范围，手术当天血压出现波动考虑与当时手术前情绪相关，被告已及时给予降压药处理，此项无过错。关于原告方称“用药量没在医嘱单上说明，且医嘱单跟护理单药量不一样”的问题。被告医生根据成继任病情开出医嘱，护土按医嘱严格执行，不存在医嘱单与护理单上药量不一样的问题。3.被告对成继任的手术过程不存在过错。2018年10月17日，经成继任及家属同意，行左心导管检查、冠脉造影，主动脉根部血压150/90mmHg，左心室血压154/7mmHg，余未见异常。右冠开口正常，右冠近段弥漫性狭窄，最重约50%，中远段轻度病变，血流TIMI3级。左冠造影因外周动脉痉挛未能行左冠造影，改5FTIG管行左冠造影，见开口起源正常。左主干未见明显钙化、狭窄、痉挛。前降支近中段弥漫性狭窄、最重狭窄约80%，左旋支近中段、远段均见长病变，以远段为著，最严重狭窄约90%以上，顿缘支开口狭窄约70%，近段狭窄约40%，血流TIMI3级。结论：冠脉三支血管严重病变。术中诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。经成继任家属同意，成功行左旋支PTCA及支架植入术。复查造影支架贴壁良好，血流TIMI3级，遂结束手术。建议可择期行前降支PCI术。术后继续予改善循环、调脂、抗血小板聚集、抗凝等治疗。以上可见，被告在实施手术前，已完善各项检查，指征明确，无明显手术禁忌症。术中医生也结合病情发展，与成继任家属充分沟通和告知。术后被告处理得当，不存在任何过错。因此，被告手术过程中操作规范，应对突发状况，处理得当，符合诊疗常规和法律法规的要求，不存在过错。 三、成继任的死亡结果是自身原发性疾病及手术并发症导致，与被告诊疗行为不存在因果关系。本病例中，冠状动脉造影、左旋支PTCA及支架植入术存在一定的医疗风险，术中、术后可能意外和并发症，包括心律失常、血管病变、缺血、围手术期及术后使用抗凝、抗血小板药物引起出血、甚至出现致命性出血并发症。被告在成继任病情严重，手术指征明确的情况下，经成继任家属知情同意后进行手术，在经冠脉造影明确冠脉三支血管严重病变，再次向成继任家属进行告知，征得原告方同意下成功行左旋支PTCA及支架植入术。但成继任本身疾病恶化，术后出现脑出血等并发症，病情危重，故被告结合自身医疗条件，建议转上级医院治疗，可见被告处理及时、处理得当，符合诊疗规范。后成继任于上级医院进一步治疗中抢救无效死亡。因此，成继任目前不良医疗后果（死亡）系自身原发性疾病和并发症导致，与被告诊疗行为不存在因果关系。医疗是向未知领域探索的科学，不可能存在绝对理想的医疗结果。医护人员在诊疗过程中忠于职守、竭尽全力，不良的医疗后果也是医护入员不愿意看到的情形。正是基于这种医学上的特殊性，法律上对属于现代医学科学技术的不能够预见、不能完全避免、不能克服的意外情况预先做出免责规定。《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”因此，成继任的死亡结果与被告诊疗过程不存在因果关系，法律应当对医院免责。 四、被告对成继任病情和相关诊疗行为均已对原告方进行充分告知并知情同意签字，因此，该不良医疗风险应当由原告方自行承担。成继任入院后，在实施手术前，已完善各项检查，有手术指征，无明显手术禁忌症，术前医生详细告知成继任家属（成秀丽、成志钊）手术中及术后风险（如出血等），并有签字为证。术中医生也做了充分的沟通和告知，在经冠脉造影明确冠脉三支血管严重病变（最严重狭窄达90%以上，符合植入支架治疗标准）术时，再次向成继任家属（其儿子成志钊）进行告知，在征得同意（有签字为证）下行左旋支PTCA及支架植入术。以上有《冠状动脉介入手术自愿书》、《病重通知书》等知情告知书为证，被告已详细说明病情及预后，术前已将手术方式和手术风险、相应预案等告知原告方，原告方均表示理解并签字。后及时告知家属成继任病情发展，并结合自身医疗条件，向成继任家属提出转上级医院的合理建议。术后成继任出现脑出血，属于医学上不能完全避免的并发症（术前也已预见告知并签字），成继任所有诊治是在得到成继任及家属同意的情况下进行，被告不存在违反成继任知情选择权的情况。因此，可见被告对病情已充分向成继任及其家属履行知情告知义务，且被告对不良医疗风险已尽到充分的预见、告知等法定谨慎注意义务，诊疗操作规范，不存在诊疗过错。因此应当由原告方自行承担自身原发性疾病和并发症导致的不良医疗结果的发生风险。 综上所述，被告对成继任的诊治过程符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错；成继任的死亡结果系自身原发性疾病及手术并发症导致，与被告诊疗不存在因果关系；被告已履行知情告知义务，依法不应承担任何赔偿责任；因此，请求法院查明事实，正确适用法律，依法驳回原告方的诉讼请求。 被告当庭补充答辩意见称，一、完全不同意原告方的诉讼请求，包括变更后的诉讼请求。本案不能以鉴代判，被告不存在过错，更可说明成继任的死亡原因与诊疗行为没有因果关系。变更诉讼请求的基础是原告方要求按新的赔偿标准，被告不同意，因为侵权法适用的是填平原则，本案是由于进行鉴定才延长了相应的审判时间，对于该延长，被告并不存在过错，所以本案的认定节点应该是以原告方起诉状时间或第一次开庭时间为准。 二、关于原告方所称被告血压控制不当的说法，被告不予认可，因为成继任的高血压在入院时自术后脑出血之前未用降压药期间血压并未增高，说明成继任没有高血压病或者是一过性高血压，对于该高血压并没有标准的治疗标准，根据成继任的自身情况，被告已经及时处理，因此对于成继任高血压问题被告没有责任。在本次南方医鉴定中并没有相应论述，原告没有相应的证据予以支持。被告不认同原告方以及鉴定机构的相应认定，因为在术中肝素应用的实际情况是该开具的三支肝素并没有全部应用到成继任体内，开具后其中的两支肝素是用于浸泡器具使用。 三、关于原告提出的资格问题，被告在2019年2月26日提交的补充提交证据中，有相应余志国医师的介入治疗资格证。并且该心血管介入治疗是由省医学会统一管理，对每一案例都汇总信息并在线进行管理。在该补充证据三中可见，从2018年1月开始相关行政许可机关就已经认同余志国医师的介入资格，允许其作为手术医生提交相应介入信息材料，并且本次手术还有知名的介入专家李公信共同完成，所以本案不存在介入医师资格问题。 原告黄继莲、成志钊、成秀丽、成伙勇、成伙荣和成金水围绕诉讼请求提供了证据：1.成继任在被告医院的门诊病历、2.成继任在被告医院的住院病历，证明成继任在被告医院接受诊疗，被告的诊疗行为存在过错；3.成继任在清远市人民医院的住院病历，证明成继任病情发展的情况及死亡的事实；4.成继任的医疗费用票据，证明成继任的医疗费用支出；5.成继任之子成志钊的误工证明、6.成志钊的工资银行流水、7.成志钊工作单位的工商登记信息，证明成志钊因照顾父亲而误工的情况；8.房费收据，证明成继任诊疗期间的住宿费用支出；9.原告黄继莲的残疾人证，证明成继任之妻黄继莲为精神残疾人，无劳动能力；10.亲属关系证明，证明成继任的亲属关系情况；11.鉴定费发票，证明原告的鉴定支出。 被告清新人医为其主张提供了证据：1.医疗机构许可证，证明被告医院法定诊治资格；2.法人代表身份证明书，证明被告医院法定诊治资格；3.组织机构代码证，证明被告医院法定诊治资格；4.医师资格证、执业证，证明涉事医务人员有法定诊治资格；5.病历资料（全套），证明诊疗过程符合规范；6.医疗机构许可证，证明被告医院法定诊治资格；7.医疗机构许可证，证明被告医院具备冠心病导管介入治疗技术的诊治资格；8.余志国医师心血管疾病介入治疗技术培训的结业证书、9.心血管疾病介入诊疗管理信息网（截图），证明手术医师余志国具备心血管介入治疗的资格与能力；10.（李公信的全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目基地冠心病介入导师）聘书、11.（李公信与被告医院的）特岗专家聘用合同、12.珠江医院与被告医院的血管内科专科医疗联盟合作协议，证明手术医师李公信系心血管介入治疗的国家级导师，医院和医师均具备手术资格和能力；13.余志国医生执业证书，证明涉事医务人员有法定诊治资格；14.被告医院介入治疗资格的补充情况说明，证明被告医院手术医生资格；15.国家卫生计生委医院管理研究所关于公布心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地及导师名单的通知，证明被告医院手术医生资格；16.心血管疾病介入诊疗管理信息网截图，证明被告医院手术医生资格。 为查明本案事实，1.经原告申请，本院委托南方医科大学司法鉴定中心就被告对成继任的医疗行为是否存在过错，如果过错，其过错与成继任的死亡后果是否存在因果关系，过错参与度是多少进行鉴定。2020年3月30日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心[2019]医鉴字第**号《司法鉴定意见书》；2.为查明成继任的尸检情况，本院依职权向清远市人民医院调查，取得《尸体解剖知情同意书》；3.为查明手术医生余志国是否已经心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格，庭后本院向南方医科大学珠江医院发函调查，取得书面回复一份。 双方当事人提供的上述证据，以及本院调取的证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对证据效力认证如下： 六原告提供的11组证据，被告对证据1-4，9-11的真实性和合法性无异议，该7组证据与本案事实相关，予以确认并在案佐证；证据5不符合证明证据的格式，不予确认；证据6、7的真实性和合法性予以确认，关联性不予确认，证据5-7不足以达到原告的证明目的；证据8非正式发票，不予确认。 被告提供的16组证据，证据1-9原告对真实性合法性无异议，证据13真实合法，该10组证据与本案事实相关，予以确认并在案佐证；证据13-16被告在庭后提交，本院寄送原告后，原告无提供书面质证意见，但结合证据11-16和本院向南方医科大学调查取证情况，可形成证据链相互印证，予以确认并在案佐证。 本院取得的3组证据，证据1南方医科大学司法鉴定中心作出的穗司鉴204************59号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害司法鉴定意见书》，原告无异议，被告对合法性和关联性不予认可，认为程序违法、死因分析程序违法、实体认定错误等，并申请重新鉴定。对该证据是否采信问题，具体结合下文“本院认为”部分进行论述。证据2《尸体解剖知情同意书》，证据真实性和合法性当事人无异议，证据与本案事实相关，确认证据真实性、合法性和关联性。证据3南方医科大学珠江医院对本院调查的书面回复，该证据寄送双方当事人后均无发表书面质证意见，该证据真实、合法，与本案事实相关，确认真实性、合法性和关联性。 结合原告黄继莲、成志钊、成秀丽、成伙勇、成伙荣和成金水，被告清新人医的陈述，以及上述经审查确认的证据，本院认定本案事实如下： 2018年10月12日，患者成继任因胸闷、心悸3天到被告清新人医门诊就诊，诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，2.高血压3级。同日，入被告心血管内科住院治疗。入院记录记载现病史：成继任于10余天前无明显诱因出现心悸，无伴胸闷、胸痛，每次发作持续数分钟至数十分钟不等，测血压均有升高，具体不详，活动时症状明显，休息时可缓解。在当地卫生院治疗，具体不详，症状反复发作。初步诊断：1.急性冠状动脉供血不足，2.原发性高血压。入院后，被告对成继任行相关检查。胸部正位X线检查报告单提示：1.主动脉粥样硬化，2.考虑右上肺继发性肺结核，请结合临床，建议CT进一步检查；心电检查报告单提示：1.窦性心律，2.偶发性插入性室性早搏，3.T波改变（低平）；心脏彩超+左心功能测定超声检查报告单提示：心内结构及运动未见明显异常；双肾输尿管膀胱超声检查报告单提示：1.前列腺增大伴钙化，2.双肾、输尿管未见明显异常；肝胆脾胰超声检查报告单提示：肝、胆、脾、胰未见明显异常。被告对成继任给予改善循环、调脂、抗血小板等治疗。 2018年10月17日，成继任女儿即原告成秀丽签署《冠状动脉介入手术志愿书》，载明拟行手术方式：选择性冠状动脉造影，必要时PTCA及支架植入术。被告于15:30予成继任行冠状动脉造影术，检查显示成继任主动脉根部血压150/90mmHg，左心室血压154/7mmHg，余未见异常。右冠开口正常，右冠近段弥漫性狭窄，最重约50%，中远段轻度病变，血流TIMI3级。因外周动脉痉挛未能行左冠造影，改5FTIG管行左冠造影，见开口起源正常。左主干未见明显钙化、狭窄、痉挛。前降支近中段弥漫性狭窄，最重狭窄约80%，左旋支近中段、远段均见长病变，以远段为著，最严重狭窄约90%以上，顿缘支开口狭窄约70%，近段狭窄约40%，血流TIMI3级。结论：冠脉三支血管严重病变。术中诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。随即，被告予成继任行左旋支PTCA及支架植入术。当日19:30，成继任突发神志不清、呼之不应，血压193/116mmHg，心率97次/分，左侧肢体肌力减弱，立即行头颅CT检查，CT检查报告示：1.蛛网膜下腔出血；2.脑室系统积血；3.右侧额叶脑出血，量约15.3ml；4.右侧额叶低密度影，腔隙性脑梗死？建议复查。被告考虑成继任病情危重，建议转上级医院进一步诊治。出院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉三支血管严重病变，PCI术后；2.脑出血；3.原发性高血压。出院情况：患者神志不清，呈浅昏迷状。体察：BP：168/100mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射迟钝。双肺无啰音。心率：98次/分，律齐。腹软，肠鸣音正常。左侧肌体肌力3级，肌张力增高。右侧肌体肌力检查不配合。 2018年10月17日22:50，成继任入清远市人民医院ICU二区。入院诊断为：1.自发性蛛网膜下腔出血破入脑室系统Hunt-Hess4级；2.右侧颞叶脑出血；3.急性梗阻性脑积水；4.右侧颞叶血管畸形；5.左侧大脑中动脉M1段动脉瘤；6.冠心病：冠状动脉支架植入术后；7.高血压3级：很高危组。入院后，清远市人民医院完善相关检查，予成继任气管插管呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持血压、解除血管痉挛、护脑、营养神经、脱水、抗感染、护胃、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。但成继任一直昏迷，甚至无自主呼吸。 2018年11月1日8:15，成继任心率降低，血压监测不出，立即予持续胸外心脏按压，纠正酸中毒，静注肾上腺素等抢救措施。当日9:10，经抢救无效，成继任死亡。 2019年1月3日，六原告提起诉讼。本案审理过程中，六原告申请本院委托司法鉴定机构，就被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与成继任的死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定。经双方当事人选择确定，由南方医科大学司法鉴定中心作为本案的鉴定机构。2019年5月5日南方医科大学司法鉴定中心发出《告知函》，明确告知：1.该中心不就被告医疗人员的治疗资质问题进行答复；2.需核实成继任是否进行尸体解剖，若无，未行尸检则无法明确患者确切的病理学死亡原因，只能根据鉴定材料进行临床死因分析。但仅根据临床资料可能存在无法明确死亡原因的问题，导致仅能明确依法的诊疗行为是否存在过错、而无法判断医疗过错行为与患者死亡后果之间的因果关系及参与度的风险。在本院及双方当事人明确以上风险、同意继续进行鉴定且回函告知后，该中心再决定是否受理。本院对双方当事人进行询问，均表示知悉南方医科大学司法鉴定中心的提出的鉴定限制和风险，明确继续委托该中心进行鉴定。2019年6月11日，南方医科大学司法鉴定中心发出《受理告知函》，再次告知上述风险和限制、鉴定需要召开陈述会等内容。2019年7月29日，南方医科大学司法鉴定中心发送《通知函》，告知在2019年8月8日下午2:30召开鉴定陈述会，要求医方（安排经治医师、操作医生到场）、患方（安排陪诊人员到场）参加专家质证会。2020年3月30日，南方医科大学司法鉴定中心作出穗司鉴204************59号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害司法鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》）。 《鉴定意见书》的意见如下（摘录）：1.对成继任的死亡原因进行分析。成继任死亡后未行尸体解剖，但根据委托方提供的鉴定材料，结合临床专家的会诊意见，可对成继任的临床死亡原因进行分析：成继任符合在右侧颞叶血管畸形、左侧大脑中动脉M1段动脉瘤的基础上，行冠心病介入手术后并发蛛网膜下腔出血+右侧颞叶出血，破入脑室系统，致中枢呼吸循环衰竭而死亡。 2.关于医方对患者的诊疗行为。1）关于入院诊断。医方的主诉与入院诊断不符，诊断描述不符合规范，存在过错。2）关于冠心病的介入治疗。均尽到告知义务，符合临床规范。3）关于术前抗血小板治疗。术前氯吡格雷未达负荷剂量，不符合规范要求，存在过错。4）关于术中、术后肝素使用的争议。医方术中肝素钠用量及术后使用肝素钠均不符合临床技术操作规范要求，且病情变化后肝素钠停用不及时，增加患者脑出血的风险，存在过错。5）关于血压控制的争议。医方对患者血压管理不规范，存在过错。 3.关于医方的过错行为与患者死亡后果之间的因果关系。患者成继任因心悸入院，行左心导管检查、冠脉造影、PTCA及支架植入术后，出现脑出血，最终抢救无效死亡。患者冠心病明确，冠脉多支病变严重，有行PTCA及支架植入术的适应证，经患方知情同意的情况下，需承担一定的手术风险，患者术后出现蛛网膜下腔出血、右侧颞叶脑出血，转入清远市人民医院后复查头部CT明确右侧颞叶血管畸形、左侧大脑中动脉M1段动脉瘤，即患者自身存在脑血管病变基础，破裂出血的风险高，因此，患者自身疾病因素（冠心病治疗需要、手术风险、自身脑血管病变）是患者死亡的根本原因，与其死亡具有直接因果关系，系主要因素。医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错：①医方的主诉与入院诊断不符，诊断描述不符合临床规范；②术前氯吡格雷未达负荷剂量；③术中肝素钠用量及术后使用肝素钠均不符合临床技术操作规范要求，且病情变化后肝素钠停用不及时；④血压管理不规范。其中过错③和过错④有增加患者发生脑血管动脉瘤破裂及脑出血的风险，参与患者死亡的发生，与死亡存在间接因果关系，系次要因素。 南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见是：清远市清新区人民医院在对成继任的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素，参与度拟为30%-40%（仅供参考）。 六原告支付了医疗损害鉴定费14680元。上述鉴定意见作出后，六原告无异议，被告有异议，认为该司法鉴定程序违法、死因分析程序违法、实体认定错误等，并当庭申请重新鉴定。 另在本案审理过程中查明：一、原告黄继莲是成继任的妻子，持有残疾人证，是精神残疾人；原告成志钊、成秀丽、成伙勇、成伙荣和成金水是成继任的子女。六原告为成继任在被告及清远市人民医院治疗共支付医疗费47184.8元。成继任死亡后，成志钊在清远市人民医院签署《尸体解剖知情同意书》，表示同意尸检。但实际上成继任未行尸检，六原告声称当时对临床诊断的死因没有异议，且是根据当地的风俗习惯决定不予尸检。 二、被告的《医疗机构执业许可证》载明被告可开展“冠心病导管介入治疗技术”。为成继任行PTCA及支架植入术的医生余志国，持有《心血管疾病介入治疗技术培训项目结业证书》。证书载明：“余志国同志，于2015年11月至2016年11月在南方医科大学珠江医院参加全国心血管疾病介入治疗技术培训项目冠心病介入专业为期一年脱产培训，经考核合格，特发此证”，证书制发日期为2018年12月。为查明余志国医生在开展本案心血管介入治疗时是否符合经心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格要求，本院向南方医科大学珠江医院发函调查。南方医科大学珠江医院书面回复：“余志国医生于2015年按国家卫生和计划生育委员会（原国家卫生部）医学项目管理所发布的心血管介入治疗培训项目2015年（第十一期）报名简章要求完成报名，并经医学项目管理所审核报名资质后，按学院报名志愿分配到我院培训基地，并于2015年11月6日进入基地开始培训。一年的培训后，于2016年10月31日完成在我院的培训，经初期能力测评、阶段性培训测评、期末能力测评和结业测评合格后结束基地培训。既往十一期之前的学员均在培训后半年到一年内完成医学项目管理所的最终考试，但十一期所有学员拖至2018年10月与第十二期学员一起参加了医学项目管理所组织统一的计算机上考试。学员的准考证是由医学项目管理所直接发送至学员个人邮箱，经与医学项目管理所确认余志国医生是2018年10月11日参加的考试，成绩合格。”《国家卫生计生委医院管理研究所关于开展2018年心血管疾病介入诊疗技术培训项目考核工作的通知》安排冠心病介入考试在2018年10月11日及10月14日进行，成绩合格者由医院研究所发放《心血管疾病介入治疗技术培训项目结业证书》。 本院认为，结合原告黄继莲、成志钊、成秀丽、成伙勇、成伙荣和成金水的诉讼请求，以及被告清新人医的抗辩，本案的争议焦点在于：一、余志国在开展本案心血管介入治疗时是否符合经心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格的要求；二、《鉴定意见书》能否作为裁判依据及如何结合鉴定意见判定被告清新人医应当承担的具体责任。本院分析和认定如下： 一、关于余志国在开展本案心血管介入治疗时是否符合经心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格的要求。 六原告主张余志国医生的《心血管疾病介入治疗技术培训项目结业证书》在2018年12月制发，进行本案心血管介入诊疗未具备资质，并据此要求将被告的过错比例提升至50%。《卫生部办公厅关于印发的通知》第二条第（一）项第3点要求心血管疾病介入诊疗医师要“经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格”。经本院向余志国参加培训的心血管疾病介入诊疗技术培训基地南方医科大学珠江医院调查，该院确认余志国于2015年11月6日进入基地开始培训，于2016年10月31日完成培训，于2018年10月11日参加统一考试，成绩合格，方由医院研究所发放《心血管疾病介入治疗技术培训项目结业证书》。可见余志国在2018年10月11日已符合上述心血管疾病介入诊疗技术管理规范第二条第（一）项关于心血管疾病介入诊疗医师资质要求。故对六原告提出余志国医生不具备资质的主张，不予支持。 二、关于《鉴定意见书》能否作为裁判依据及如何结合鉴定意见判定被告清新人医应当承担的具体责任。 （一）被告认为《鉴定意见书》的程序违法、实体认定错误等，并申请重新鉴定。关于鉴定程序的合法性问题，本次鉴定是由本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行，三位司法鉴定人具备法医临床司法鉴定、法医病理司法鉴定资质；鉴定材料经过质证；司法鉴定人作出鉴定意见前经书面告知、组织陈述会（经治医生、操作医生、陪诊人员、临床专家到场）等程序，程序未见违法。关于实体认定问题，被告有异议的，应提出反驳鉴定意见的证据，亦可申请鉴定人出庭作证，通过鉴定人出庭陈述、接受询问等方式对有异议的实体认定问题进行分析和辩论，但被告只有口头主张，未提供异议依据。被告申请重新鉴定，应提出证据证明《鉴定意见书》符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的应准许重新鉴定的情形，但被告仅有口头主张，应承担不利后果。故对被告重新鉴定申请不予准许，并确认《鉴定意见书》合法有效，应当作为认定被告有无过错、该过错与成继任死亡后果有无因果关系及因果关系大小的主要依据。 （二）被告认为《鉴定意见书》的死因分析程序违法，提出被告主张成继任死亡后没有进行尸检，死因不明，原告应承担举证不能的责任；《鉴定意见书》进行死亡原因分析，仅为临床上的推断，不具备司法鉴定层面的死因确认效力。从举证证明责任的基本法理上看，当事人要对相应法律关系构成要件承担举证证明责任，在当事人举证证明后，有关构成要件事实仍然处于真伪不明状态时，才应按照举证证明责任分配的规则进行认定。如上文认定，《鉴定意见书》合法有效，鉴定机构通过对有关病历资料的鉴定，结合临床专家的会诊意见，认定了成继任的死亡原因，并得出被告存在诊疗过错、被告的过错与成继任的死亡存在因果关系，被告的过错原因力大小属于次要因素的意见。可见通过鉴定，本案已符合医疗损害责任构成的要件，即诊疗行为、损害后果、因果关系和过错四个要件。成继任死亡后没有尸检，未对上述要件事实造成影响，也未导致该事实真伪不明。故即使未进行尸检，本案中被告仍应承担责任。 （三）医疗机构承担医疗损害责任的大小应与其过错程度及其过错程度与损害结果之间的因果关系大小相适应。被告称应考虑其作为地区基层医院的诊疗技术和水平。被告具备开展“冠心病导管介入治疗技术”的资质，余志国医生符合心血管疾病介入诊疗技术管理规范规定的心血管疾病介入诊疗医师资质要求，且庭审中被告确认由全国心血管疾病介入诊疗培训基地的导师李公信医生共同进行手术，故被告关于其医疗技术和水平有限的抗辩，没有事实依据，不予采纳。经鉴定，鉴定机构认为被告在对成继任的诊疗活动中存在四方面的过错，与成继任的死亡后果之间存在因果关系，并将原因力大小确定为次要因素，参与度拟为30%-40%，故本院根据现有证据及本案的实际情况，依法确定被告承担民事赔偿责任的比例为35%。 关于被告因过错承担赔偿具体费用的计算问题。双方对丧葬费、死亡赔偿金的计算标准有异议，六原告主张按2018年相关标准，被告则要求按2017年标准计算。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条关于“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’……‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”规定，本案法庭辩论终结日是2020年4月23日，故应适用《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的2018年度统计数据标准。 按照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，以及《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的标准计算，本院确认六原告因成继任死亡造成的损失有：1.医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证确定六原告个人缴费部分为47184.8元。2.丧葬费按照上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为53289.5元。3.死亡赔偿金因成继任死亡时64周岁，按2018年全省农村居民人均可支配收入17168元/年计算16年为274688元。4.精神损害抚慰金因成继任死亡的后果给六原告带来严重伤害，酌情支持精神损害抚慰金50000元。5.护理费按照六原告在庭审中主张的150元/天的标准计算合理，成继任住院20天，护理费为3000元。6.住院伙食补助费因成继任住院20天，主张住院伙食补助费2000元合理，予以支持。7.交通费结合成继任住院时间，酌定为600元。8.处理丧葬事宜的误工费3561元。六原告主张按3人、10天计算误工费，但未提供误工人员资料及因误工减少收入的证据。按六原告均是农村居民，酌定参照农、林、牧、渔在岗职工上一年度年平均工资43327元计算为3561元（43327元/年÷365天×10天×3人）。至于住宿费和交通费，六原告均未举证，不予支持。9.司法鉴定费14680元有发票佐证，予以确认。另外六原告主张误工费、住宿费和被扶养人生活费。误工费因成继任已达法定退休年龄，未能举证证明确有劳动收入，不予支持。同理，被扶养人生活费亦不予支持，原告黄继莲应由成年子女扶养。住宿费因成继任并非在外地住院，不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，不予支持。六原告的上述损失合计449003.3元，被告承担35%的过错责任，应向六原告赔偿157151.16元。 综上所述，六原告的诉讼请求部分有理，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条第一款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条规定，判决如下： 一、被告清远市清新区人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告黄继莲、成志钊、成秀丽、成伙勇、成伙荣和成金水医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、住院伙食补助费、交通费、处理丧葬事宜的误工费和司法鉴定费共157151.16元； 二、驳回原告黄继莲、成志钊、成秀丽、成伙勇、成伙荣和成金水其他的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9582元，由原告黄继莲、成志钊、成秀丽、成伙勇、成伙荣、成金水负担6978元，被告清远市清新区人民医院负担2604元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。 审 判 长  温振英 人民陪审员  李振洪 人民陪审员  郑秋勤 二〇二〇年七月十七日 本件与原本核对无异 书 记 员  阮伯伦 附1：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。 被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第二十五条患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释；支付患者医疗费、丧葬费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释。 本解释所称的“医疗产品”包括药品、消毒药剂、医疗器械等。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 附2：执行提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 （注：如果当事人选择同意由法院对案件实行主动执行的，请在《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定的申请执行的期间内到本院办理主动的相关手续，否则自行承担相应的法律后果。） 附3：清远市清新区人民法院执行款账户信息 户名：清远市清新区人民法院 开户行：中国银行清新支行 账号：714657747391