四川省巴中市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川19民终694号 上诉人（原审原告）：李泽芝，女，1960年3月1日出生，汉族，住四川省平昌县。 上诉人（原审原告）：赵相发，男，1934年2月12日出生，汉族，住四川省平昌县。 上诉人（原审原告）：张子必，女，1932年5月15日出生，汉族，住四川省平昌县。 上诉人（原审原告）：赵建国，男，1985年7月8日出生，汉族，住四川省平昌县。 上诉人（原审原告）：赵建军，男，1987年7月29日出生，汉族，住四川省平昌县。 委托诉讼代理人：岳雷，四川百坚律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：平昌县白衣镇中心卫生院，住所地：四川省平昌县白衣镇大河嘴在街。 法定代表人：鲜小飞，院长。 委托诉讼代理人：陈林，男，1973年7月15日出生，汉族，系平昌县白衣镇中心卫生院副院长，住四川省平昌县。 委托诉讼代理人：周黎明，四川宏坤律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：平昌县人民医院，住所地：四川省平昌县江口镇新平街145号。 法定代表人：刘学荣，院长。 委托诉讼代理人：沈智，四川万明律师事务所律师。 上诉人李泽芝、赵相发、张子必、赵建国、赵建军因与被上诉人平昌县白衣镇中心卫生院（以下简称“白衣卫生院”）、平昌县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服四川省平昌县人民法院（2019）川1923民初3034号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人李泽芝、赵相发、张子必、赵建国、赵建军上诉请求：1.撤销（2019）川1923民初3034号民事判决，依法改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.白衣卫生院在救治赵家明过程中存在过错。赵家明本身患有肺病史，长期在白衣卫生院治疗，该院应当对赵家明的病情非常了解，在各项指标高于正常值时，白衣卫生院梁清勇应当注意到患者的体质状况而未注意到，盲目大量输液和错误用药，是导致心衰竭的重要原因；2.赵家明属于重病患者，医生没有向科室反映情况，采取积极的抢救措施，而是安排120救护车将赵家明转到平昌县人民医院，120救护车不具有相应的急救配置，贻误了最佳抢救时间；3.白衣卫生院提供的病历显示，陈林电话指导梁清勇对症治疗，梁清勇不具有执业医师资格，病历资料也没有按照规范书写，应当推定白衣卫生院具有过错；4.赵家明死亡后，平昌县人民医院在打印的电子病历诊断中有手写添加内容。平昌县人民医院的病历手写添加的内容已经改变了病历整体内容，属于广义上的篡改病历。对于死亡原因不能确定，平昌县人民医院应当告知家属是否需要尸检确定死亡原因。 被上诉人白衣卫生院辩称，1.赵家明因长期在卫生院就诊，其对自身病症和身体状况是明知的，在此情况下极不配合卫生院提出的病情确诊的相关检查，其责任在于患者自身；2.2018年6月30日转院所用车辆系中国社会福利基金会援助车辆，其相关配置已定型，而非白衣卫生院可以改变的，其功能多半用于转院使用、急救运输使用；3.在患者要求立即转院情况下，白衣卫生院派医务人员护送，已经尽到了完全的义务，不存在任何的过错和错失；4.医务人员陈林、梁清勇均是通过合法程序到岗的工作人员，梁清勇虽然不具有执业医师资格，但整个诊疗过程完全是按照指导医生陈林的安排进行的，陈林具有执业医生资格证且为全科医生，因此医务人员的资格具有法律规定的条件。综上，卫生院不存在任何过错和推定过错行为，因此不应当承担责任，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 被上诉人平昌县人民医院辩称，1.平昌县人民医院在赵家明生命垂危时，尽力救治，赵家明因其自身疾病引发死亡，县医院在救治诊疗过程中没有任何过错，赵家明的死亡与县医院的诊疗行为没有任何因果关系，平昌县人民医院不应当承担任何赔偿责任；2.根据《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，医患双方发生纠纷，对死亡原因的认定有异议的，医患双方的任何一方都可要求尸检，但尸检的最终权利是死者近亲属同意，根据本案的客观的情况反映，赵家明死亡时，双方均不存在异议和医患纠纷，也没有一方要求尸检。因此，平昌县人民医院并无义务和责任向死者家属告知尸检的权利；3.没有任何法律规定医疗机构必须实施电子病历，没有任何法律规定手写急诊病因就是所谓的伪造、篡改病历。综上，请求二审法院依法驳回上诉人对被上诉人平昌县人民医院的诉讼请求。 李泽芝、赵相发、张子必、赵建国、赵建军向一审法院起诉请求：白衣卫生院、平昌县人民医院赔偿原告因医疗过错造成的损失400000.00元。 一审法院认定事实：赵家明因病长期由被告白衣卫生院副主任医师陈林为其治疗。2018年6月30日13时许，赵家明在被告白衣卫生院给陈林电话并告知：“人不舒服得很，叫其开个药”。陈林叫赵家明去找一下值班医师，赵家明随即将手机交给实习医师梁清勇，梁清勇电话向陈林汇报赵家明病情后，陈林指导梁清勇给予相关辅助检查明确病因后再拟定治疗方案，可以先对症治疗。梁清勇要求赵家明进行检查时，赵家明及其妻子即原告李泽芝拒绝检查，梁清勇按照陈林指示给赵家明进行了（平喘、止咳、化痰、退烧、抗菌）对症治疗。14时30分许，陈林在参加完党建活动后，回到白衣卫生院立即与梁清勇一起去病室看望赵家明，赵家明自述感觉好多了。至16时17分许赵家明输完液体后自行离开被告白衣卫生院。当日18时许，赵家明再次驾车到被告白衣卫生院自述“胸闷、心悸、呼吸急促、困难”，并拨打陈林电话，陈林立即到白衣卫生院问诊后安排给予办理入院手续并进行相关辅助检查。赵家明及其妻子李泽芝再次拒绝检查，陈林处方并让梁清勇取药对赵家明进行了对症治疗。18时40分许，陈林查房时，赵家明自述病情稍好转。当晚22时左右，赵家明及其亲属要求转院，梁清勇向陈林电话汇报，赵家明亲属陈薇在风险告知书签字后，梁清勇随同护士一起于当日23时41分将赵家明送到被告平昌县人民医院。被告平昌县人民医院抢救记录载明：赵家明入我科时意识丧失，呈叹气样呼吸，心率约30次/分，双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，经院内积极抢救约30分钟后，于2018年7月1日零时5分宣布临床死亡。死亡诊断：猝死（心源性）？肺大泡、自发性气胸？赵家明死亡后，原告李泽芝、赵相发、张子必、赵建国、赵建军对其进行安葬。两个多月后，听说梁清勇不是医师而是护士，遂要求被告白衣卫生院赔偿，并诉讼至一审法院。 一审法院同时查明：被告白衣卫生院工作人员梁清勇2015年7月毕业于山东杏林科技职业学院临床医学专业，2016年1月参加工作，2018年1月4日，从磴子卫生院调入白衣卫生院，同年1月20日，由被告卫生院任命该院副主任医师陈林为其带教老师指导从事临床工作，同年5月21日，平昌县人力资源和社会保障局以平人社事聘（2018）73号文件，对被告卫生院聘用梁清勇为医士专业技术十三级岗位进行了认定。经平昌县卫生健康局检查被告白衣卫生院医疗相关文书，没有发现梁清勇及其他未取得医师执业资格的人员单独执业的行为。 一审法院认为，根据《医疗机构管理条例》和卫生部的相关批复，医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习。本案中，原告方在诉讼中对实施诊疗行为的医务人员梁清勇的执业资格有异议，根据庭审查明，梁清勇为医学专业毕业的医士，可以在执业医师指导下进行临床实习，从被告白衣卫生院医师陈林在病历上签字可以证明，梁清勇的诊疗行为均在其指导医师陈林安排下开展，没有法律法规禁止性的违规操作；原告方同时认为被告白衣卫生院在治疗活动中存在过错，致患者死亡，根据推定过错原则，应当由被告白衣卫生院承担赔偿责任，原告方对此应承担举证责任，而原告方在赵家明死亡时没有提出医疗责任和过错的鉴定，审理中没有合理理由仍拒绝鉴定，致使鉴定程序无法完成，被告白衣卫生院没有适用推定过错的三种情形，其诊疗活动是否违反了法律法规及诊疗规范，无法得到鉴定机构评析，原告方的诉讼请求没有相应证据证明，其诉讼主张不能得到证实，原告方应当承担举证不能的不利后果。对原告方认为被告平昌县人民医院电子病历上有手写的字体，要求被告平昌县人民医院赔偿的诉讼请求，一审法院认为，被告平昌县人民医院在赵家明意识丧失、生命垂危的情况下不规避风险，逃避责任，仍积极救治，尽职尽责，符合治病救人、救死扶伤的工作宗旨，救治行为没有过错，虽然在病历死亡诊断“猝死（心源性）？”后边手写了“肺大泡、自发性气胸？”，但没有伪造、篡改病历，对赵家明的死亡结果没有必然的因果关系，故原告方的诉讼请求没有事实和法律上的依据，不予支持，依法驳回。综上，一审法院作出如下判决：驳回原告李泽芝、赵相发、张子必、赵建国、赵建军的诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的一致，本院予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构及其医务人员存在过错。根据双方当事人的主张，本案的争议焦点为：被上诉人白衣卫生院、平昌县人民医院在诊疗活动中是否具有过错。 一、关于被上诉人白衣卫生院在诊疗活动中是否存在过错的问题。 1.上诉人认为粱清勇无医师执业资质单独诊疗，应推定白衣卫生院有过错的理由。根据《医疗机构管理条例》和卫生部的相关批复，医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习。梁清勇为医学专业毕业的医士，可以在执业医师指导下进行临床实习，从被上诉人白衣卫生院医师陈林在病历上签字可以证明，梁清勇的诊疗行为均在其指导医师陈林安排下开展，没有法律法规禁止性的违规操作，且平昌县卫生健康局对此次诊疗活动进行调查，没有发现粱清勇及其他未取得医师执业资格的人员单独执业的行为，故对上诉人的该项理由，本院不予采信。 2.上诉人认为被上诉人白衣卫生院未尽到注意义务，错误用药导致赵家明心力衰竭的理由。通过平昌县卫生和计划生育局调查和被上诉人白衣卫生院急诊病历等材料反映，赵家明及其亲属先后两次拒绝被上诉人白衣卫生院医院要求的相关检查，赵家明及其亲属因自身原因不配合医院常规诊疗，现又以白衣卫生院未尽到注意义务，要求其承担责任，其理由不成立。上诉人认为白衣卫生院错误用药导致赵家明心力衰竭，其并未提供证据证明，且平昌县卫生和计划生育局就赵家明在白衣卫生院接受诊疗过程进行专门调查，认为赵家明的死亡系自身疾病所致，并出具办理意见书，其意见为白衣卫生院对赵家明的诊疗行为无明显过错过失，故对其该项理由，本院不予采信。 3.上诉人认为赵家明属于重症患者，医生没有采取积极的抢救措施，而是安排120救护车将赵家明转到平昌县人民医院，且120救护车不具有相应的急救配置，贻误了最佳抢救时间的理由。经查明，赵家明转院系自己及亲属要求，并非被上诉人白衣卫生院安排，被上诉人白衣卫生院在转院时已向赵家明及其亲属告知转院途中可能出现病情加重等危险情况，其亲属亦在《风险告知书》上签字确认。同时，被上诉人白衣卫生院派出梁清勇随同护士一起用医院专门运输病人的车辆将赵家明送到被上诉人平昌县人民医院，并无不当，故对上诉人的该项理由，本院不予采信。 二、关于被上诉人平昌县人民医院在诊疗活动中是否存在过错的问题。 上诉人认为被上诉人平昌县人民医院伪造、篡改病历和没有履行告知尸检义务的理由。平昌县人民医院在抢救记录和死亡记录中手写添加“肺大泡、自发性气胸？”，该添加行为，并没有改变病历整体性和完整性，也没有隐藏和改变病历内容，不属于伪造、篡改病历的情形。同时，《医疗事故处理条例》第十八条规定了医患双方对于患者死因不能确定或对死因有异议的应当在48小时内进行尸检，通过赵家明经抢救无效死亡的时间及上诉人主张权利的时间看，不能推定在赵家明死亡后，上诉人与被上诉人平昌县人民医院就赵家明死亡存在异议，亦不能证明被上诉人平昌县人民医院在抢救赵家明过程中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，存在过失造成赵家明死亡的医疗事故。故对上诉人的该项理由，本院不予采信。 综上所述，上诉人李泽芝、赵相发、张子必、赵建国、赵建军的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决事实认定清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费800元，由上诉人李泽芝、赵相发、张子必、赵建国、赵建军负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘伯梅 审 判 员 杜觐良 审 判 员 苟华林 二〇二〇年七月三十一日 法官助理 陈长育 书 记 员 郭 亭