湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0106民初19561号原告：湖北鸿信家居有限公司，住所地湖北省红安县经济开发区新型产业园。法定代表人：刘志强，董事长。委托诉讼代理人：黄蓉，湖北尊而光（汉阳）律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：鄂露露，湖北尊而光（汉阳）律师事务所实习律师，特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司武汉市直属营业部，住所地武汉市武昌区中北路158号商通大厦7楼。负责人：杨浩斌，总经理。委托诉讼代理人：曾鼎，湖北法辉律师事务所律师，特别授权。原告湖北鸿信家居有限公司（以下简称鸿信家居公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市直属营业部（以下简称人民财险公司）保险纠纷一案，本院于2019年11月18日立案受理后，于2020年6月15日依法由审判员张冰担任审判长，与人民陪审员周鸣、陈银灵组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告鸿信家居公司的委托诉讼代理人黄蓉、被告人民财险公司的委托诉讼代理人曾鼎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鸿信家居公司诉称，祝立新系原告聘请的员工，原告在被告人民财险公司投保了雇主责任险，祝立新包含在保险单的“雇员清单”中。2019年7月26日18时30分左右，祝立新用餐后上楼至5楼走廊时突发昏倒在地，同事发现时其已意识不清，立即送往红安县人民医院就诊，诊断为“热射病”，住院治疗16天后死亡。原告与祝立新的家属达成赔偿协议，除已支付的医疗费5.5万元外，再向其赔偿26.7万元，已全部支付完毕。原告认为该事故属于雇主责任险的理赔范围，被告应予理赔，但被告于2019年9月6日出具拒赔通知书，原告认为被告拒赔的行为严重侵犯其合法权益，特诉至法院，请求判令：1.被告支付原告雇主责任险理赔款24万元（其中人身伤亡责任金额20万元，医疗费用责任金额4万元）；2.本案诉讼费用由被告承担。被告人民财险公司辩称，原告在其司投保雇主责任险为事实，保险的责任限额为每次事故每人伤亡限额20万元、医疗费限额4万元，且约定医疗费的免赔率为10%，免赔额为100元，两者以金额高的为准；本次保险事故中，原告的雇员祝立新系下班期间出险，且在病发14天后死亡，根据合同约定，不属于保险赔付范围，其司已在原告申请理赔后出具拒赔通知书；请求依法驳回原告的诉讼请求。审理查明，2019年7月26日下午18时20分左右，鸿信家居公司的员工祝立新突发身体疾病，被送至湖北省红安县人民医院救治，急诊科完善颅脑CT后拟“热射病”收重症医学科进一步治疗，于2019年8月11日0时25分宣布临床死亡，死亡诊断：热射病、多器官衰竭、脑水肿、肺部感染、代谢性酸中毒等；祝立新治疗期间共产生医疗费104423.46元，其中医保统筹金额62892.94元，自费金额36600.15元。鸿信家居公司多次向医院及祝立新的家属支付费用共计55599.15元。2019年8月12日，鸿信家居公司与祝立新的妻子秦小燕及祝立新的女儿祝愿签订《死亡赔偿协议书》，双方协商一致，鸿信家居公司向秦小燕、祝愿支付包括但不限于丧葬费、供养亲属抚恤金、死亡补偿金等共计26.7万元，不包括治疗期间鸿信家居公司已支付的医疗费5.5万元；鸿信家具公司于2019年8月13日分两笔共计向秦小燕转款26.7万元。另查明，2019年3月18日，鸿信家居公司为包括祝立新在内的17名雇员，在人民财险公司投保雇主责任保险，保障内容为人身伤亡责任及医疗费用责任，保险期间自2019年3月19日零时起至2020年3月18日二十四时止；《保险单》特别约定一栏载明，本保险合同累计责任限额为408万元，每次事故责任限额200万元，每次事故每人伤亡责任限额20万元，每次事故每人医疗费用限额4万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元或损失金额的10%，二者以高者为准。《雇主责任保险条款》（2015版）第三条载明保险人应当赔偿的情形，第五条载明保险人免除赔偿责任的情形。鸿信家居公司于事故发生的次日，即2019年7月27日向人民财险公司报案，人民财险公司于2019年9月6日作出《拒赔通知书》，以“祝立新为下班期间出险”为由不予赔付。上述事实，有原告鸿信家居公司提交的《保险单》、雇员清单、住院病历、《死亡赔偿协议书》、医疗费票据、支付业务回单、《拒赔通知书》等及被告人民财险公司提交的《雇主责任保险条款》（2015版）以及双方当事人陈述在卷佐证。本院认为，原告鸿信家居公司以其于被告人民财险公司处投保雇主责任保险为由，要求被告人民财险公司对案涉事故所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，故本案属于保险合同纠纷。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款“依法成立的合同，自成立时生效”及《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效”的规定，本案中，原告鸿信家居公司与被告人民财险公司签订保险合同，此系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的效力性强制性规定，保险合同依法成立并生效，人民财险公司应依约承担保险责任。本案的争议焦点为案涉事故是否属于被告人民财险公司应当承担赔偿责任的情形。本院认为，祝立新上下班的时间为上午8时30分至12时、下午14时30分至18时，其于下班后20分钟左右突发疾病昏倒在地，入院诊断为热射病（别称重度中暑），且祝立新在湖北省红安县人民医院救治的《住院病案首页》载明，损伤、中毒的外部原因系“暴露于人为原因的过热环境下”，结合祝立新的工作内容、工作场所以及季节因素，虽其发病时间及地点非“工作时间及工作岗位”，但具有内在连续性及因果关系，被告人民财险公司据不赔付缺乏事实和法律依据；此外，依据《工伤保险条例》第十四条“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：……（四）患职业病的；……”及《职业病分类和目录》载明的中暑系“物理因素所致职业病”，祝立新突发热射病住院治疗并最终导致死亡结果，应当认定为工伤，依据《雇主责任保险条款》（2015版）第三条第（九）项的规定，被告人民财险公司也应当承担赔偿责任。关于免责条款是否应当作为定案依据的问题。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，如果订立保险合同时保险人未向投保人明确说明保险人在何种情况下免责，那么保险合同中关于保险人免责的条款将不产生法律效力。该“明确说明”除保险人在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义及法律后果；且是否尽到“明确说明”义务的举证责任在保险人一方。本案中，被告人民财险公司辩称应当适用保险合同中免责条款免除其赔偿责任，但其未能举证证明其就免责条款向原告鸿信家居公司尽到明确说明义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条的规定，依法由其承担相应的不利法律后果，该免责条款不能作为免除其赔偿责任的依据。关于被告人民财险公司应当向原告鸿信家居公司赔付数额的问题。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”的规定，本案中，原、被告之间签订的保险合同约定，每次事故每人伤亡责任限额20万元，每次事故每人医疗费用限额4万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元或损失金额的10%，二者以高者为准；本院查明原告鸿信家居公司实际支付医疗费36600.15元，扣除免赔金额3660元（36600.15元×10%），被告人民财险公司应当向原告赔付医疗费32940.15元（36600.15元-3660元）以及伤亡责任限额20万元，共计232940.15元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《工伤保险条例》第十四条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市直属营业部于本判决生效之日起十日内向原告湖北鸿信家居有限公司赔偿保险金232940.15元；二、驳回原告湖北鸿信家居有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4900元，由被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市直属营业部承担（此款原告湖北鸿信家居有限公司已预交，被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市直属营业部随上述应付款项一并向原告支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至武汉市中级人民法院。户名：湖北省武汉市中级人民法院，账号17×××67，开户行农行武汉民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 张 冰人民陪审员 周 鸣人民陪审员 陈银灵二〇二〇年七月二十七日法官助理王聪书记员刘亚迪