辽宁省沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0102民初2846号原告：孙煜，女，1982年6月19日出生，汉族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：吴泓霖，男，1990年8月23日出生，汉族，系沈阳铸造研究所有限公司工会委员会工作人员，住沈阳市铁西区。原告：沈阳铸造研究所有限公司工会委员会，住所地：沈阳市铁西区云峰南街17号，统一社会信用代码：812101056671864997。法定代表人：苏仕方，系该公司工会主席。委托诉讼代理人：吴泓霖，男，1990年8月23日出生，汉族，系沈阳铸造研究所有限公司工会委员会工作人员，住沈阳市铁西区。被告：中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司，住所地：沈阳市和平区云集街5甲3号，统一社会信用代码：91210100604724739C。负责人：于学民，系该公司总经理。委托诉讼代理人：葛越姣，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。原告孙煜、沈阳铸造研究所有限公司工会委员会与被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月29日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孙煜、沈阳铸造研究所有限公司工会委员会共同委托诉讼代理人吴泓霖，被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司委托诉讼代理人葛越姣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙煜、沈阳铸造研究所有限公司工会委员会向本院提出诉讼请求：1.判令被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司对原告孙煜医疗费用31234.65元进行理赔；2.判令诉讼费用全部由被告承担。事实和理由：原告孙煜（被保险人）于2017年7月4日通过原告沈阳铸造研究所有限公司工会委员会（原沈阳铸造研究所工会委员会，现已更名，系投保人）向被告投保团体意外伤害保险，保险期间为2017年7月8日零时到2017年7月9日二十四时，保单号为：PEAC201721010000000234。2017年7月9日上午9时许，原告孙煜在沈阳工业大学体育馆参加集团公司组织的羽毛球比赛时不慎受伤，原告进行保险报案，2017年7月9日上午9点19分得到被告回复短信报案号为REAC201721010000026654。报案后前往中国医科大学附属盛京医院就诊，医嘱需MRI检查，由于周末医院无法进行检查，当晚原告乘车回北京（共发生门诊费用6元）。2017年7月10日，原告前往北京积水潭医院进行检查，医生建议保守治疗，暂时不需要手术，3个月复查（共发生门诊费用626.16元）。2017年8月7日，原告前往北京大学第三医院进行复查，医生建议手术治疗（共发生门诊费用974.28元）（由于手术排期安排在一个月以后）2017年9月26日，原告在北京大学第三医院住院准备进行手术，但由于血象检测异常，于2017年9月27日出院调养，择期手术（共发生住院费用1648.06元），2017年10月31日到2017年11月3日在北京大学第三医院进行手术，手术成功，恢复良好（手术住院费用27980.15元）。2018年9月，为原告前去被告处进行理赔，被告答复由于只能赔付少部分门诊费用，其他费用拒绝佩服。原告人言可畏被告应按保险合同履行赔付义务，被告也未履行告知义务，故向贵院起诉，请求法院支持原告的诉讼请求，依法判令被告履行赔付义务，向原告支付发生的全部医疗费用，维护原告的合法权益。被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司辩称，根据原告起诉状事实和理由部分，我司调取了当时投保的抄单，显示投保人为机械科学研究总院，投保起止日期为2017年7月8日到2017年7月9日，投保内容为团体意外伤害保险，每人保额附加意外伤害医疗保险条款中显示，意外医疗费用补偿赔偿限额/免赔额80%，每次事故门急诊限额赔偿限额/免赔额500元，每次事故免赔额100元，我司认为1.原告主体根据抄单显示不符；2.原告主张诉求应按保险条款进行理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2017年6月29日，原告沈阳铸造研究所有限公司工会委员会（原沈阳铸造研究所工会委员会，以下简称铸造研究所）为其127名员工（含原告孙煜）在被告处投保了团体意外伤害保险。其中，意外身故、残疾给付，每人保险限额为50万元；意外医疗费用补偿，每人保险限额为5万元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免陪额为100元，赔付比例80%。保险期间自2017年7月8日零时起至2017年7月9日二十四时止。保险费9779元。附加意外伤害医疗保险条款（2009版）团体意外伤害保险条款第2.1条保险责任约定，在主保险合同有效的前提下，在本附加保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本社会医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加合同项下的保险责任终止。2.2017年7月9日，原告孙煜在参加羽毛球比赛期间受伤。当日，原告孙煜前往沈阳医科大学附属盛京医院检查，被诊断为膝关节外伤，原告孙煜自费支付医疗费6元。后原告孙煜回户籍地北京进行治疗。2017年8月1日，原告孙煜前往北京积水潭医院检查，被诊断为左膝前交叉韧带损伤，原告孙煜自费支付医疗费566.16元；2017年8月7日，原告孙煜前往北京大学第三医院检查，被诊断为建议手术治疗，原告孙煜自费支付医疗费974.28元；2017年9月27日，原告孙煜前往北京大学第三医院检查，被诊断为左膝前交叉韧带断裂，建议住院治疗，血象正常后择期手术。原告孙煜自费支付医疗费1648.06元；2017年10月31日，原告前往北京大学第三医院住院手术，并自费支付医疗费27880.15元。上述事实，除当事人陈述外，另有团体意外伤害保险保险单、附加意外伤害医疗保险条款、转账凭证、诊断书、住院病历、医疗费收据等证据证明，本院予以确认。本院认为，原告铸造研究所与被告签订的保险合同合法有效，原告铸造研究所为原告孙煜在被告处投保了团体意外伤害保险，在保险期间内，原告孙煜因本次意外事故受伤，入院治疗并支出医疗费，被告应按保险法规定及保险合同约定承担赔偿责任。根据团体意外伤害保险保险单约定，意外医疗费用补偿，每人保险限额为5万元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免陪额为100元，赔付比例80%。对原告孙煜于2017年7月9日支付的医疗费6元，被告应予全部赔偿；对原告孙煜于2017年8月1日支付医疗费566.16元，被告应以限额500元予以赔偿；对原告孙煜于2017年8月7日支付医疗费974.28元，被告应以限额500元予以赔偿；对原告孙煜于2017年9月27日入院治疗支付医疗费1648.06元及于2017年10月31日入院治疗支付医疗费27880.15元，被告应予全部赔偿。在此基础上，扣除每次事故免陪额100元，结合双方约定的赔付比例为80%，被告应赔付原告孙煜医疗费共计24342.68元[（500元+500元+1648.06元+27880.15元-100元）*80%]。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司于本判决生效之日起十日内向原告孙煜医疗费24342.68元；二、驳回原告孙煜、沈阳铸造研究所有限公司工会委员会的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取250元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  聂雪二〇二〇年七月二十日书记员  姜悦本判决所依据的相关法律《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。