河南省舞阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1121民初535号原告:李连香，女，1963年12月5日出生，汉族，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：张苳原，漯河市舞阳县天剑法律服务所法律工作者。被告:新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。住所地：漯河市郾城区嵩山东支路摩尔时代A座1层（101、102）、6层、7层。统一社会信用代码：91411100766222045U。负责人：危俊波，总经理。委托诉讼代理人：王冠，系被告公司员工。原告李连香与被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月13日立案受理，依法适用简易程序，于2020年5月22日公开开庭进行了审理。原告李连香的委托诉讼代理人张苳原,被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托诉讼代理人王冠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李连香向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险金13935.2元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告与被告签订重大疾病保险合同，原告按照合同约定缴纳了保险费。后原告住院经检查，医生诊断为乳腺癌，符合理赔标准。原告多次向被告公司主张权利，被告均不予理赔。根据保险合同利益条款的相关规定，被告应该承担保险责任。原告为维护自己的权益，特诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告辩称，1、原告所投保主险名称为××保险”，附加险分别为“康健华贵B款医疗保险”、“附加住院无忧医疗保险”，原告的上述保险在2019年11月29日答辩人将主险理赔款10万元支付原告后，保险合同已经终止。2、原告于2017年11月3日因脑缺血在舞阳县中医院住院治疗，原告的保险合同生效日期为2018年2月10日，原告投保时未如实告知该次住院情况。原告于2019年11月27日到公司申请理赔，公司经过审核后赔付了原告的主险即康健吉顺定期防癌疾病保险；附加住院无忧医疗保险和康健华贵B款医疗保险给予拒保并不予理赔。因为原告在投保时未如实告知2017年的上述住院情况，所以被告不应该承担赔付医疗保险金的责任。答辩人提交原告于2017年11月3日因患脑缺血住院的病历一份。3、对原告提供的证据的真实性无异议，但是对于原告的计算金额有异议。根据“附加住院无忧医疗保险”条款的规定，答辩人对于1万元以内的部分是应当扣除当地基本医疗保险已经报销部分再减去自费部分，剩余部分由答辩人100%报销，但是原告计算的金额是将五张发票的自费总金额相加后得出，并没有减去自费（即医保不报销）的部分。经审理查明，原告李连香作为投保人与被保险人于2018年2月10日在被告处投保××保险”，并附加投保“康健华贵B款医疗保险”及“附加住院无忧医疗保险”。2018年、2019年，原告李连香均按照上述保险合同约定缴纳保险费用。2019年10月21日，原告李连香以“体检发现左乳占位3天”为主诉入住舞阳县人民医院，2019年10月23日，原告在该院行“超声刀辅助下左乳肿块切除术＋术中快速冰冻＋左乳癌改良根治术”；2019年11月19日，原告李连香出院，出院诊断中主要诊断：乳腺恶性肿瘤。原告李连香支付医疗费用13907.59元，住院补偿金额为8876.14元，自付金额5031.45元，其中自费总金额为2583.03元。2019年12月10日，原告李连香以“左乳癌术后1月，来院行第一次化疗”为主诉入住舞阳县人民医院；2019年12月16日，原告李连香出院，出院诊断中主要诊断：手术后恶性肿瘤化学治疗。原告李连香支付医疗费用6249.17元，住院补偿金额为3156.09元，自付金额3093.08元，其中自费总金额为2080.05元。2020年1月8日，原告李连香以“左乳腺癌术后2月”为主诉入住舞钢市人民医院；2020年1月12日，原告李连香出院，出院诊断中主要诊断：乳腺术后。原告李连香支付医疗费用4470.12元，医保统筹支付2789.77元，个人支付金额1680.35元。2020年1月28日，原告李连香以“左乳腺癌术后3月余”为主诉入住舞钢市人民医院；2020年2月2日，原告李连香出院，出院诊断中主要诊断：乳腺术后。原告李连香支付医疗费用4266.86元，医保统筹支付2924.26元，个人支付金额1342.60元。原告李连香出院后，曾向被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司申请理赔，2019年11月29日，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司对原告的理赔申请作出审核结论，支付原告李连香××保险”保险理赔款100000元，对于原告所投保“康健华贵B款医疗保险”及“附加住院无忧医疗保险”予以拒保。2020年4月13日，原告李连香以被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司拒绝理赔侵犯其权益为由，诉至法院。另查明，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司在庭审过程中提交舞阳县中医院住院病历一份，主张原告李连香曾于2017年11月3日因脑缺血在舞阳县中医院住院治疗，原告投保时未如实告知该次住院情况。该病历显示李连香于2017年11月3日以“间断头晕1月余，加重3天”为主诉入住舞阳县中医院；2017年11月6日出院，出院诊断中主要诊断：过性脑缺血。原告对该病历的真实性予以认可。再查明，新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款第六条保险责任2中约定：“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金”。第八条责任免除中约定：“被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，或在6-7项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：1、……；2、……；3、……；4、基本医疗保险或公费医疗管理机构规定不予支付的费用；5、因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用”。本院认为，原告李连香在被告新华人寿保险股份有××保险”并附加投保“康健华贵B款医疗保险”以及“附加住院无忧医疗保险”保险，上述保险合同双方均无异议，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，应受法律保护。原告李连香向被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司交纳了保险费用，被告应按照合同约定时间承担保险责任。本案中，原告李连香于2019年10月21日被诊断患有乳腺恶性肿瘤并进行手术后，被告于2019年11月29日对原告的理赔申请作出审核结论，支付原告李连香××保险”保险理赔款100000元；但以原告在投保时未如实告知其于2017年11月3日住院治疗的情况而拒绝支付附加险保险理赔金。首先，原告李连香于2017年11月3日以“间断头晕1月余，加重3天”为主诉入住舞阳县中医院，住院治疗4天，主要诊断为过性脑缺血，原告于2019年10月21日被诊断为乳腺恶性肿瘤，被告无足够证据证明以上两种疾病之间存在因果关系或者原告已经知晓或应当知晓以上两种疾病存在因果关系；第二，被告就原告李连香所投保的该附加险的主险，××保险”已经进行了理赔，并支付了原告保险理赔款100000元，但对于因上述主险事故而产生的医疗费用却予以拒保；第三、从原告李连香的年龄、职业、文化程度及患病种类、程度来看，不应认定原告李连香存在故意或者重大过失未向保险人履行如实告知义务的情形。因此，本院对于被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的该答辩意见不予采信，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应当按照合同约定对发生的保险事故承担保险责任。关于被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应该如何向原告李连香支付保险金的问题。原告李连香在庭审过程中提交其分别于2019年10月21日、2019年12月10日、2020年1月8日、2020年1月28日四次住院治疗的住院病历、医疗住院收费票据（包含两份河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据）；根据原告提供的上述票据可以认定原告李连香于2019年10月21日住院治疗时共支付医疗费用13907.59元，其中住院补偿金额为8876.14元，自付金额5031.45元，自费总金额为2583.03元；于2019年12月10日住院治疗时共支付医疗费用6249.17元，其中住院补偿金额为3156.09元，自付金额3093.08元，自费总金额为2080.05元；于2020年1月8日住院治疗时共支付医疗费用4470.12元，医保统筹支付2789.77元，个人支付金额1680.35元；于2020年1月28日住院治疗时共支付医疗费用4266.86元，医保统筹支付2924.26元，个人支付金额1342.60元。根据新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款第六条保险责任2中约定，原告李连香第一次、第二次住院实际发生并支付的符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用扣除住院补偿金额后，分别为2448.42元、1013.03元，对于被告主张的原告第三次、第四次住院费用应减去自费部分，剩余部分由答辩人100%报销的主张，因被告在庭审过程中未提供证据证明原告该两次住院所产生的自费部分金额，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，因此，被告的该部分答辩意见，证据不充分，本院不予支持。原告李连香支付的该两次住院的费用扣减住院补偿金额后分别为1680.35元、1342.60元。综上所述，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应在原告李连香所投保的“附加住院无忧医疗保险”范围内给付原告李连香住院医疗费用保险金共计6484.4元。原告李连香的其他诉讼请求，证据不足，理由不充分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司自本判决发生法律效力之日起十五日内给付原告李连香住院医疗费用保险金共计6484.4元。二、驳回原告李连香的其他诉讼请求。案件受理费148元，减半收取74元，由原告李连香负担40元，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担34元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。本判决生效后,当事人必须自觉履行,一方拒绝履行的,对方当事人可在判决书确定的履行期间届满之日起两年内向本院申请执行，逾期本院依法不予强制执行。审判员 王 斐二〇二〇年七月七日书记员 李志颖