江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏05民终3287号上诉人（原审原告）：王某1，男，1969年1月26日出生，汉族，住江苏省昆山市。上诉人（原审原告）：王某2，女，2003年10月29日出生，汉族，住江苏省昆山市。上诉人（原审原告）：王某3，男，1943年6月20日出生，汉族，户籍地福建省浦城县。上诉人（原审原告）：黄某，女，1948年11月19日出生，汉族，户籍地福建省浦城县。上诉人（原审原告）：孙某，男，1983年3月6日出生，汉族，户籍地福建省浦城县。委托诉讼代理人（五原审原告共同委托）：易宜群，江苏沉浮律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市平海路899号。法定代表人：侯建全，院长。委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。上诉人王某1、王某2、王某3、黄某、孙某因与被上诉人苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，江苏省苏州市姑苏区人民法院（2019）苏0508民初9844号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人王某1、王某2、王某3、黄某、孙某上诉请求：1、请求二审法院依法改判，支持上诉人的全部诉讼请求或者发回重审。2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决未查明案件最重要的事实。本案有两个最重要的事实，一个是被告的手术医生在给患者王某4做脑动脉瘤栓塞术时，手术操作是否有失误的事实没有查清；第二个是手术医生是否按法律规定及时、充分的向患方履行了告知义务的事实没有查清。1、手术是否有过错的事实没查明。本案手术是谁操作的，是手术医生李吻操作的，还是没有手术资质的助手王德发操作的，手术是怎么操作的，是否违规操作或不细心不谨慎操作，这些事实，应以证据来证明。脑动脉瘤栓塞术，是在全程录像监控下施行手术的。手术的录像视频，就是查明以上事实的证据。这个证据，就在被上诉人(医院)手上。被上诉人就是始终坚持拒不提交该证据。2、医方是否依法履行了告知义务的事实没查明。《侵权责任法》第55条对告知义务作了明确、具体的规定。本案患者王某4的病历中，有患方签字同意的《手术知情同意书》两份，《输血血液制品治疗知情同意书》一份，《麻醉同意书》一份，《术前医患沟通记录》两份，术后的《医患沟通记录》四份。术前的任何一份知情同意书和沟通记录中，都没有对王某4“右侧大脑中动脉M1段动脉瘤”的病情进行说明，都没有对“右侧大脑中动脉M1段动脉瘤”的医疗风险和替代医疗方案进行说明。只是在术后的医患沟通记录中，提到了可对王某4的右侧大脑中动脉M1段的动脉瘤由“动脉瘤柱塞术”改为“动脉瘤夹闭术”(替代医疗方案)。“M1段动脉瘤瘤体不规则，此类动脉瘤的动脉壁较薄，有破裂倾向”(见南通三院司法鉴定书第6页)。医疗风险是本案鉴定书送达后，上诉人从鉴定书中知道的。此前，要对患者做“右侧大脑中动脉M1段动脉瘤栓塞术”，没有医务人员告诉过患者或其家属，该手术的风险、替代医疗方案，并取得其书面同意。原审法院怠于调查以上事实，把医院陈述的术前曾找患者家属，口头介绍过有两个瘤要一并做手术的一面之词，作为医院已履行了告知义务的事实来认定。医生是否充分向患者家属介绍M1段动脉瘤的大小形状、具体的手术风险、有何替代医疗方案，具体谈了什么内容，法庭没有查明。二、原审理解和适用法律错误，推定法律事实错误。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意实施手术、特殊检查、特殊治疗的证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。患者在医疗损害责任案件中，只需要提交到医疗机构就诊、受到损害的证据，医疗机构主张不承担责任的，由医疗机构承担举证证明责任。原审法院理解和适用法律错误，具体表现为：第一，原审法官越权否定侵权责任法第55条对医方告知义务和患者知情同意权作出的强制性规定，把未取得患者书面同意的违法手术，认定为合法的无过错的手术。同时推翻了侵权责任法第58条的强制性规定，把医院隐匿、拒绝提供手术操作视频的违法行为，判定为无过错行为。第二，违反侵权责任法第54条、最高法院司法解释第4条的规定，把“医疗机构主张不承担责任”应由医疗机构“承担举证证明责任”的强制性规定否定掉了。第三，原审判决适用《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第5条第1款，是违法分配举证证明责任，是对最高法院司法解释的歪曲。在医院无患者书面同意做“M1段动脉瘤”手术的情形下，给患者做了“M1段动脉瘤”手术，并造成患者死亡。患者死亡后，医院又拒绝向法院提交当时的手术视频的情况下，法院应当适用侵权责任法第58条的规定，推定医院有过错。原审判决错误“推定”法律事实。1、被告在术前发现了两个动脉瘤，并不能证明被告就把M1段动脉瘤的危险性质、大小形状、该动脉瘤的手术风险、适合做动脉瘤栓塞术还是适合做动脉瘤夹闭术的内容告知了患方。2、对两个动脉瘤的手术治疗方案进行了讨论，这一点与医方是否依法履行了告知义务无关，讨论了不等于告知了患方。3、患者家属签的《手术知情同意书》，是患者“右侧大脑后动脉P2段动脉瘤”的手术知情同意书，不是M1段动脉瘤栓塞术的同意书。该《手术知情同意书》与致人死亡的M1段动脉瘤栓塞术无关。4、被告要求王某1预交了两个动脉瘤手术的费用，也不能证明被告就把M1段动脉瘤的危险性质、大小形状、该动脉瘤的手术风险、适合做动脉瘤栓塞术还是适合做动脉瘤夹闭术的内容告知了患方。上诉人和鉴定人在一审中，书面和口头多次请求法院去调取手术视频，法院就是不去调取，以致手术操作是否有过错的案情始终查不清，却最后搞了个医院无过错的事实推定，这是违反事实推定规则。三、上诉人认为，电脑是由人来编程控制的，电脑犯下的错误，就是医院的人犯下的错误。把未将M1段动脉瘤的病情、风险、手术方案告知患者并取得其书面同意的过错，推给电脑来承担责任，这是没有法律依据的。综上，原审判决事实不清，适用法律错误，违规推定“案件事实”。请求二审法院将案件发回原审法院重审，或二审依法改判。被上诉人苏大附一院辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，服从原审判决。原审原告王某1、王某2、王某3、黄某、孙某向一审法院起诉请求：1、判令原审被告赔偿原审原告已经发生的医疗费206094.15元、误工费1200元、护理费960元、住院伙食补助费400元、营养费400元、处理丧事家属交通费误工费1000元、死亡赔偿金944000元、丧葬费43295元、鉴定费9000元、被抚养人生活费145438.17元（王某251558.5元、王某333134元、黄某60745.67元）、精神抚慰金50000元，以上合计1401787.32元。2、诉讼费由原审被告承担。一审法院认定事实：2018年3月21日，王某4因“发作性头晕一周”至昆山市中医医院就诊。2018年3月29日在昆山市第三人民医院行颅脑影像检查，影像诊断右侧大脑后动脉P1纤细，P2段动脉瘤。为进一步治疗，王某4于2018年4月8日至苏大附一院治疗。2018年4月9日下午，苏大附一院对王某4进行脑血管造影术，术中造影显示右侧大脑后动脉P2段起始部狭窄伴远端囊性突起，大小为3.6mmx2.3mm，考虑夹层动脉瘤，右侧大脑中动脉M1段有一囊性突起，大小为2.7mmx2.0mm，考虑动脉瘤，右侧椎动脉较细，余造影血管未见明显异常。术后诊断：右侧大脑后动脉P2段动脉瘤、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤。2018年4月10日上午，苏大附一院的医生对王某4的手术治疗方案进行讨论，讨论过程中提及两个动脉瘤不规则，有发生破裂的风险。同日晚，苏大附一院医生与王某1针对王某4的手术进行术前沟通。王某1并签署了《手术知情同意书》，同意书载明：医生已告知我患有右侧大脑后动脉P2段动脉瘤，需要在全麻下进行动脉瘤栓塞术。我已知晓手术的操作方式、此次操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并解答了我此次操作的相关问题等等。2018年4月11日手术前，王某1向苏大附一院预交手术费用约15万元。2018年4月11日，苏大附一院对王某4行动脉瘤栓塞术，术中右侧大脑中动脉M1段动脉瘤破裂，经多次抢救无效，王某4于2018年4月15日死亡。王某4死亡后，王某1、王某2、王某3、黄某、孙某认为苏大附一院未将王某4M1段动脉瘤栓塞术的风险、替代医疗方案告知王某4的家属并取得家属的书面同意，苏大附一院的前述行为存在过错，并直接导致了王某4死亡这一损害结果的发生，故向一审法院提起本次诉讼。审理过程中，一审法院委托南通三院司法鉴定所对苏大附一院在对王某4的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，该过错与王某4的死亡之间是否有因果关系进行鉴定。南通三院司法鉴定所作出鉴定，鉴定结论：如果委托方认定医方告知了M1段动脉瘤栓塞手术，则医方存在病历书写不规范，其诊疗行为与患者的死亡之间没有因果关系；如果委托方认定医方没有告知M1段动脉瘤栓塞手术，则医方侵犯了患者知情同意权，医方的过错与患者的死亡之间存在直接因果关系，医方承担全部责任。王某1支付鉴定费9000元。五原审原告收到上述鉴定结论后，对苏大附一院是否履行了告知义务不属于司法鉴定的鉴定范畴、手术操作者的资质、手术视频医方过错认定等提出异议。南通三院司法鉴定所进行了明确的回复。本案开庭审理过程中，五原审原告仅认为苏大附一院未向患者家属书面告知M1段动脉瘤，对该段动脉瘤进行手术未取得原审原告方的书面同意，故苏大附一院存在过错，应当承担侵权责任。对于苏大附一院对王某4进行M1段动脉瘤栓塞术时是否向王某4的家属告知了该段动脉瘤的存在、相关手术的风险以及替代治疗方案、是否取得了王某4家属的书面同意的问题。苏大附一院认为，1、手术知情同意书及4月11日手术记录的术前诊断系由于电子病历系统电脑自动生成，包括后面“需要在全麻麻醉下进行动脉瘤栓塞术”，而且仅生成第一诊断，医生无法修改，病人完整的诊断在电子病历中可全部找到(请委托方进一步查证)。2、术前曾两次就两个动脉瘤的手术风险告知患者家属，一次是李金泉医师在查房期间向患者家属告知脑血管造影术后诊断P2段动脉瘤、M1段动脉瘤，并将手术相关情况告知患者家属，另一次是李吻医师于4月10日晚上(手术前一天)亲自向患者家属详细沟通，沟通过程中通过手机中所拍两个动脉瘤的图片及画图的方式将两个动脉瘤所采用的手术方式及相关手术风险均进行了告知，同时告知了相关的手术费用，一个瘤一般8-10万元，两个瘤16万元，家属完全知道是两个瘤，在完全知情后签署了知情同意书。第3、术前讨论中专门讨论了两个动脉瘤的手术问题。另查明：王某3与黄某婚后生育长子王某5、次子王某6、长女王某4（2018年4月15日死亡）。王某4与案外人曾生育一子孙某。王某1与王某4于2002年12月23日结婚后生育一女王某2。因本次手术治疗，王某1共向苏大附一院支付医疗费用206094.15元。以上事实由原审原告提交的昆山第三人民医院门诊病历、苏州大学附属第一医院的病历、居民死亡医学证明书、收费收据、夫妻关系证明书、户口注销证明书、出生医学证明、关系证明、南通三院司法鉴定所的司法鉴定意见书和答复函，原审被告提交的病案及双方当事人的陈述予以证实。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向其近亲属说明并取得其书面同意。医务人员未尽到欠款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，双方的争议在于原审被告是否向王某4的家属告知了M1段动脉瘤的存在、手术风险及替代治疗方案、是否取得了患者家属的书面同意。对于该争议，一审法院审查后认为，原审被告在术前发现了两个动脉瘤、对两个动脉瘤的手术治疗方案进行了讨论、患者家属签署了《手术知情同意书》、原审被告要求王某1预交了两个动脉瘤手术的费用。根据前述四点，一审法院推定原审被告向原审原告告知了M1段动脉瘤的存在、手术风险及替代治疗方案、取得了王某1的同意。五原审原告在脑血管造影术中明确显示有两个动脉瘤并预交了两个动脉瘤手术的费用后认为原审被告未履行相关告知义务不符合常理，一审法院不予采信。对于“书面”告知的问题，本案中的情形不同于完全未取得患者家属书面同意的情形。原审被告提交了原审原告王某1签署的关于P2段动脉瘤手术的《手术知情同意书》也对《手术知情同意书》为何不能显示M1段动脉瘤的原因作出了基本合理的解释，一审法院对原审被告作出的解释予以采信。综上，原审被告在对患者王某4的医疗过程中无过错，不应承担侵权责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第一款之规定，判决如下：驳回原审原告王某1、王某2、王某3、黄某、孙某的诉讼请求。案件受理费7510元，减半收取3755元，由原审原告王某1、王某2、王某3、黄某、孙某承担。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，虽然医方提交的王某1签署的《手术知情同意书》仅仅提到P2段动脉瘤的诊断，未能显示M1段动脉瘤的诊断，但医方对该原因作出了基本合理的解释，同时结合苏大附一院在术前检查发现了两个动脉瘤，王某4家属也知道存在两个动脉瘤、医方对该两个动脉瘤的手术治疗方案术前进行了讨论、王某1按照医方的要求预交了两个动脉瘤的手术费用，故综合以上证据分析，王某4家属应当知道医方将对两个动脉瘤进行手术。另外，两个动脉瘤的性质是一样，医方即便要告知患者M1段动脉瘤的医疗风险、替代医疗方案等情况，告知的内容基本上与P2段动脉瘤告知的内容也是一样的。因此，上诉人认为医方进行M1段动脉瘤手术未履行告知义务，侵犯了其知情权，依据不足，本院不予支持。上诉人认为，医方持有P2段动脉瘤、M1段动脉瘤整个手术过程的录像视频资料，但被上诉人始终坚持拒不提交该证据。被上诉人苏大附一院辩称有关P2段动脉瘤、M1段动脉瘤的诊断、治疗的视频资料已经在一审中全部提交一审法院，现在不存在尚未提交的手术视频录像资料。由于整个手术过程时间太长，手术太多，视频占据仪器设备的容量太大，故手术医生对患者进行P2段动脉瘤、M1段动脉瘤进行手术时未保存当时的视频，无法提交。现有法律法规、医疗规范也未要求医生必须保存整个手术过程的视频录像。本院认为，现有法律法规、医疗规范并未要求手术医生必须保存整个手术过程的视频录像，上诉人也未提供证据证明被上诉人苏大附一院事实上保存了P2段动脉瘤、M1段动脉瘤手术时的视频录像资料，故上诉人要求医方提交P2段动脉瘤、M1段动脉瘤整个手术过程的录像视频资料，依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人王某1、王某2、王某3、黄某、孙某的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7510元，由上诉人王某1、王某2、王某3、黄某、孙某负担。本判决为终审判决。审判长 姜 彦审判员 黄文杰审判员 张珍芳二〇二〇年七月二日书记员 汤莹莹