河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终2624号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，营业场所：河南自贸实验区郑州片区（郑东）创业路9号1号楼54层5401-5404、55层5501-5504、56层5601部分。负责人：许健，职务：总经理。委托诉讼代理人：徐帅举，男，1991年1月4日生，汉族，住河南省郏县。系该公司职工。被上诉人（原审原告）：周智芳，女，1980年11月17日生，汉族，住河南省内黄县。委托诉讼代理人：管文太，河南高陵律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安人寿河南分公司）因与被上诉人周智芳人身保险合同纠纷一案，不服河南省内黄县人民法院（2019）豫0527民初6979号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月21日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，因当事人没有提出新的事实，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿河南分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：投保人的如实告知义务是法定义务，不属于免责条款。上诉人对被上诉人进行了书面健康询问，被上诉人已签字确认。被上诉人投保时故意不如实告知，上诉人不承担给付保险金责任。根据约定，每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理及必要医疗费用，自费费用不属于合同约定的保障范围，扣除医保统筹报销、自费费用的金额是10415.96元，一审判决赔付医疗费18000元无依据。周智芳辩称，被上诉人是通过与上诉人的业务员王省会电话联系建立的保险合同，双方并未谋面，在电话联系中，王省会只是简单询问是否住过院，并未涉及是否进行健康检查。王省会让被上诉人通过手机下载软件后在投保人处签名，交纳保费，其余内容均不是被上诉人所为。按照上诉人投保书中投保人、被保险人声明及授权之要求，必须对标注内容由被上诉人进行抄写确认，上诉人却没有告知。上诉人的业务员没有对被上诉人进行健康询问，被上诉人不存在不如实告知的情形。被上诉人患病后花费医疗费近4万元，被保险人所投险种为商业险，并非补偿性的。周智芳向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告保险金200000元；2.判决被告给付××住院日额保险金4000元；3.判决被告给付原告住院费用18000元；4.判决免除原告的后期保费缴费义务；5.诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：原告周智芳于2018年3月5日在被告处投有平安平安福（2018）终身寿险，投保主险为平安福18（1239），保险期间为终身，保险金额为210000元；附加长险有：平安福重疾18（1240），保险期间为终身，保险金额为200000元；豁免C16（1185）险。附加一年期短险有：健享人生A（521）险4份、住院日额07（516）险20份、意外医疗A(527)。其中平安福重疾18（1240）规定：××，××保险金，本附加险合同终止。健享人生A（521）保险条款第2.2基本部分约定了住院费用保险金：被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，本附加险的每份保险限额为：医疗费用给付限额3000元，非器官移植手术费用给付限额1500元。住院日额07（516）保险条款第2.2约定住院日额保险金：被保险人因××经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日；××住院日额保险金为：被保险人因××或意外伤害，××”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，××住院日额保险金”。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。2019年3月18日，原告在安阳地区医院就诊，经超声检查印象为甲状腺左叶结节（考虑TI-RADSIVa级）。后原告于2019年4月13日在郑州大学第一附属医院住院治疗，于2019年4月16日进行了左侧甲状腺癌改良根治术+右侧甲状腺近全切除术+双侧喉返神经探查术，实际住院13天，花费医疗费38127.80元。出院诊断意见为：甲状腺乳头状癌并颈部淋巴结转移（pT1N1M0）。原告分别于2016年5月27日、2017年9月11日在安阳地区医院进行超声检查，检查印象均为：甲状腺左叶结节，建议进一步检查。原告向被告提出理赔申请，被告于2019年7月12日作出理赔决定通知书，决定解除本案保险合同并退还原告部分保险费用，并于同日退还原告银行卡保险费用3301.09元。一审法院认为，原告在被告处投有平安平安福（2018）终身寿险，原告向被告缴纳了保险费用，双方的保险合同已经成立，原告所患××发生在保险期间内，且原告所患××保险金给付条件，故被告应当按照保险合同的约定履行自己的义务。被告辩称的原告在投保时未履行如实告知的义务，被告拒绝理赔并解除保险合同的意见，因被告平安人寿河南分公司不能提供证据证明该公司业务员对原告进行了书面、具体的健康询问，投保单上需要投保人或者被保险人本人抄录的部分，被告并未按照规定要求原告本人进行抄录，仅凭投保单上投保人处有原告周智芳的签名无法证明被告平安人寿河南分公司就免责条款对原告履行了明确的告知义务，且原告在投保时并未发现自己患有甲状腺乳头状癌也没有住院进行治疗，原告在投保时不存在不如实告知的故意或者重大过失，被告不能因此解除该保险合同并不承担保险责任。关于原告的损失项目和数额，依照原告提供的有效证据和相关规定应当包括：1、××保险金：200000元；2、住院费用保险金：（3000元+1500元）×4份=18000元；3、住院日额保险金：（13天-3天）×10元/天×20份+13天×10元/天×20份=4600元，以上共计222600元。原告诉请被告给付住院日额保险金为4000元，是原告对自身权利的处分，符合法律的规定，予以支持，原告的上述诉请数额共计222000元应当由被告平安人寿河南分公司予以赔偿，被告已经退还给原告的保险费用3301.09元应当抵作保险金在被告履行赔偿义务时予以扣除。原告要求被告给付保险金并豁免保费的请求，符合法律规定，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第二款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司应于本判决生效后30日内赔付给原告周智芳××保险金200000元、住院费用保险金18000元、××住院日额保险金4000元，共计222000元（被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司在履行赔偿义务的时候应当扣除已经退还给原告周智芳的3301.09元）；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司应当豁免原告周智芳平安福18（1239）、长期意外13（1120）和豁免C16（1185）自2019年4月13日起保险期间内剩余的各期保险费。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，上诉人认为投保人的如实告知义务是法定义务，不属于免责条款，上诉人对被上诉人进行了书面健康询问，被上诉人已签字确认，被上诉人投保时故意不如实告知，上诉人不承担给付保险金责任的上诉理由，根据上诉人自认的书面健康询问流程，要求面晤投保人和被保险人，询问方式是本人勾选或一边问一边选，被上诉人主张上诉人的业务员并未当面进行询问，而是电话联系，且只是简单询问是否住过院，并未涉及是否进行健康检查，上诉人自认并未就本案健康询问情况对其业务员进行调查了解，且不能提供证据证明对被上诉人进行了书面、具体的健康询问，投保单上需被上诉人抄录部分，也未按规定要求被上诉人抄录，上诉人主张其已进行书面健康询问，被上诉人故意不如实告知，其不应承担给付保险金责任的上诉理由不能成立，本院不予采纳。上诉人主张一审判决认定住院费用保险金18000元没有依据问题，双方合同约定“被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理及必要医疗费用”，上诉人并未举证证明被上诉人的医疗费用存在不合理及非必要的情况，一审判决根据合同约定判令上诉人承担18000元医疗费并无不当。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4630元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  闫学海审判员  张利平审判员  彭立辉二〇二〇年七月九日书记员  王甜甜