江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣11民终628号上诉人（原审原告）：张丽娟，女，1980年5月7日出生，汉族，江西省鄱阳县人，住江西省鄱阳县，系被保险人占宸曼（已故）的母亲。委托诉讼代理人：程业权，男，1976年2月12日出生，汉族，江西省鄱阳县人，住江西省鄱阳县，系鄱阳县四十里街镇青龙村民委员会推荐。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司，住所地：江西省鄱阳县鄱阳镇人民北路63号望湖御景小区3#商铺3楼，统一社会信用代码：913611280768793495。负责人：李清，公司经理。委托诉讼代理人：游松沛，中国平安人寿保险股份有限公司江西分公司法务专员。上诉人张丽娟因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司人身保险合同纠纷一案，不服江西省鄱阳县人民法院（2019）赣1128民初4384号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人未提出新的事实、证据和理由，合议庭决定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。张丽娟的上诉请求为：1.撤销一审判决，改判支持被上诉人支付上诉人少儿特定重疾保险金30万元（严重癫痫和智力低下）；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.合同是2018年3月20日终止，而占宸曼2017年9月13日因癫痫持续入住江西省儿童医院，其中多次在儿童医院住院，至2018年3月13日再次入院出院，诊断为癫痫持续状态。至此已完全具备了合同基本部分第26页第（2）项的要求，因此对于合同2018年3月20日终止前发生的保险事故，被上诉人应当承担保险责任。2.被上诉人已理赔的是重大疾病保险项下的45种中的深度昏迷保险金和护理金，而本次上诉请求是10种少儿特定重疾项下的严重癫痫和少儿智力低下这两种少儿特定重疾，被上诉人也多次承认少儿特定重疾严重癫痫、智力低下与重大疾病深度昏迷是并列的关系。二者的保额分别是30万元。3.一审法院认为合同终止后，上诉人未提出异议，明显与事实不符。2017年9月份，被保险人发生保险事故就通知被上诉人要求对严重癫痫进行理赔。可见上诉人一直未放弃此病理赔。由于保险条款晦涩难懂且又疾病保险需要专业知识，上诉人一直又忙于给被保险人治病。因此多次整理住院病历后发现被保险人在保险有效状态期间己完全符合合同约定的少儿特定重疾。于是向被上诉人申请理赔，被上诉人予以拒绝。上诉人没有办法才提请法院裁决。再者根据保险法的规定，人寿保险有5年的诉讼时效。也就是说，被保险人有5年的时间向被上诉人申请理赔。因此被上诉人终止合同并不能成为他免除自身依法应当承担保险责任的理由。上诉人已经用诉讼的方法提起异议。怎么能说终止合同后就没有提出异议呢？4.合同终止仅使合同关系发生将来消灭的效力，不具有溯及既往的效力。因此本合同的终止是对终止以后发生的保险事故不承担保险责任，而不能对终止之前发生的保险责任达到予以免除的法律效果。合同约定的理赔责任没有完全履行完毕就终止合同不符合合同法的规定。5.合同终止后被上诉人并未告知异议期。法律也并没有规定异议期。上诉人并没有违反法律强制性规定。因此保险法规定的5年诉讼时效就是法定议异期。综上所述，请二审人民法院依法审查本案的争议焦点，依法公正裁决。中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司辩称，一审认定事实清楚，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张丽娟向一审法院起诉请求：1.判决被告支付原告少儿特定重疾保险金30万元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年2月13日，原告张丽娟为其女儿占宸曼（生于2015年12月13日）在被告中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司购买了“少儿平安福终身寿险”（主险）及“附加少儿重疾险”（附加险）。其中附加险包括少儿重疾基本部分（该基本部分提供重疾、少儿特定重疾、特定轻度重疾保障，基本保险金额为30万元）、少儿重疾可选部分（该可选部分提供重疾陪护、少儿特定重疾陪护、特定轻度重疾陪护保障，其中重疾陪护金2份，金额为2.4万元）、少儿长期意外（基本保险金额为20万元）、豁免Ｃ加强版、少儿豁免。2017年7月22日，占宸曼因发热咳嗽被送往江西省儿童医院住院治疗，同年7月25日出院，诊断为支气管××。2017年9月13日，因占宸曼出现抽搐病情被送往江西省儿童医院住院至同年11月17日出院。出院诊断为：1.重症病毒性脑炎并癫痫持续状态；2.肺部感染；3.感染后脑炎并非惊厥性癫痫持续状态。2017年9月21日，原告以占宸曼已在江西省儿童医院重症监护室八天且一直处于癫痫持续状态为由向被告中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司申请理赔，被告认为根据保险合同条款，占宸曼不符合合同约定的严重癫痫与智力障碍少儿特定重疾理赔条件，于2017年10月11日作出拒赔决定，并于次日用快递将拒赔决定邮寄给原告（原告于2017年10月14日收到快递）。原告不服该拒赔决定于2018年1月24日向被告提出申诉，并提供江西省儿童医院出院小结、疾病证明及ＧＣＳ评分表（3分），要求被告按照深度昏迷赔付重大疾病保险金。被告根据原告提供的上述诊断材料，认为占宸曼病情符合深度昏迷重大疾病保险金给付条件，遂于2018年1月31日决定理赔，并于2018年1月31日、2018年3月6日、2018年3月21日三次共计向原告账户支付325486.11元。其中少儿重疾保险金300000元、重疾陪护保险金24000元、退还该保单下保费余额1486.11元。2018年3月20日，被告向原告发出理赔决定通知书，告知原告重疾理赔、豁免保险费用、重疾陪护理赔款项及附加险合同终止等事项。原告收到上述通知与相关款项后未向被告提出异议。原告之女占宸曼自2017年9月中旬后，多次因患癫痫被送往江西省儿童医院等处住院治疗。2019年4月15日，占宸曼向原审法院提出诉讼。2019年6月14日，占宸曼因癫痫持续状态、难治性癫痫引发的呼吸、循环衰竭及重症××、脑性瘫痪死亡。占宸曼法定继承人系其父亲占国良及母亲原告张丽娟，本案审理过程中，占宸曼父亲表示放弃相关继承权利。另查明，原、被告双方所约定的人身保险合同之《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险条款》，该附加险分为基本部分与可选部分，基本部分包括重大疾病保险金、少儿特定重疾保险金、特定轻度重疾保险金；可选部分包括重大疾病陪护保险金、少儿特定重疾陪护保险金、特定轻度重疾陪护保险金。其中上述保险条款载明其所保障的“重大疾病”共有45种（深度昏迷位列其中），该条款关于重大疾病释义，深度昏迷，“指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Ｇｌａｓｇｏｗｃｏｍａｓｃａｌｅ）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”。而上述条款载明的“少儿特定重疾”共有10种（疾病或外伤所致智力障碍及严重癫痫亦包含其中），该条款关于少儿特定重疾释义，疾病或外伤所致智力障碍，“因严重头部外伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态）。根据智商（ＩＱ）智力低常分为轻度（ＩＱ50-70）；中度（ＩＱ35-50）；重度（ＩＱ20-35）和极重度（ＩＱ一审法院认为，原、被告双方自愿签订的少儿平安福人身保险合同不违反法律规定，双方形成了人身保险合同关系，应按法律规定与合同约定履行各自的义务。本案原告首次以严重癫痫及智力障碍向被告申请理赔，根据双方《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险条款》之约定，严重癫痫须提供6个月以上的相关病历记录……；智力障碍被保险人须为五周岁以后……。因原告女儿占宸曼首次申请理赔时未满5周岁，并仅在江西省儿童医院住院治疗8天（2017年9月13日入院至2017年9月21日申请理赔），不符合少儿特定重疾理赔条件，被告拒赔。原告对上述拒赔决定不服以深度昏迷再次向被告申请理赔，被告认定被保险人占宸曼深度昏迷符合重大疾病理赔条件，遂决定理赔并将重大疾病保险金（基本部分）及重大疾病陪护金（可选部分）分三次向原告支付完毕，并向原告发出理赔通知，告知其重疾理赔、豁免保险费用、重疾陪护理赔款项及附加险合同终止等事项。原告收到上述理赔款项及理赔通知后未提出异议。综上，根据原、被告双方签订的人身保险合同，因基本部分重大疾病保险金及可选部分重大疾病陪护金，被告均已给付，本附加险合同终止。且合同终止时被告已履行必要的通知义务，双方在附加险部分已无保险合同赔付关系，原告要求被告支付附加险少儿特定重疾30万元保险金的诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第九十一条、第九十二条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条之规定，判决：驳回原告张丽娟的诉讼请求。案件受理费5,800元,由原告负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。经审理查明，二审法院认定的事实与一审认定的一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，二审案件的审理应当围绕当事人的上诉请求进行。综合本院查明事实及双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司是否应向张丽娟赔付少儿特定重疾保险金？张丽娟向中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司购买了《平安少儿平安福终身寿险》和《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险》，交纳保费后，双方即建立了保险合同法律关系，并且是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应确认有效。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”之规定，双方当事人均应按照合同约定和法律规定履行各自的义务。《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险条款》少儿特定重疾保险金之条款约定：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“少儿特定重疾”，但此前未发生本附加险约定的“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付少儿特定重疾保险金；少儿特定重疾保险金给付以一次为限；保险人给付少儿特定重疾保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变等。张丽娟为其女占宸曼投保平安附加少儿重疾保险后，2017年9月13日占宸曼因突发抽搐入江西省儿童医院住院治疗，2017年11月17日出院诊断占宸曼患重症病毒性脑炎、惊厥性癫痫持续状态、肺部感染、感染后脑炎、边缘性癫痫持续状态等疾病。2017年9月21日张丽娟以被保险人符合少儿特定重疾中的“严重癫痫”为由向中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司申请理赔少儿特定重疾保险金，但保险公司以被保险人尚不符合少儿特定重疾中严重癫痫的理赔标准而拒赔。张丽娟在保险公司拒赔后，又重新提交材料，以满足重大疾病中的“深度昏迷”为由提出申请理赔。中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司在审核被保险人占宸曼在江西省儿童医院的住院病历资料以及由江西省儿童医院出具的格拉斯哥昏迷分级评分表（3分）等材料后，认为被保险人占宸曼的状况符合平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险条款约定的45种重大疾病之一“深度昏迷”的赔付标准，故同意赔付重大疾病保险金（深度昏迷）30万元并终止附加险合同。本院注意到，张丽娟为其女占宸曼购买本案保险时，该单业务由中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司的业务员占国良办理，而占国良系占宸曼的父亲，张丽娟的丈夫。本院认为，占国良作为保险公司的业务员和被保险人父亲的双重角色，理应知悉案涉保险条款的相关内容，也应清楚其妻子张丽娟向保险公司申请理赔重大疾病保险金的相关后果。现张丽娟在保险公司赔付重大疾病保险金后，主张被保险人占宸曼在去世前的疾病状态还符合少儿特定重疾中的“严重癫痫”和“智力低下”条款，要求保险公司再行赔付少儿特定重疾保险金30万元。根据案涉少儿特定重疾保险金之条款约定，满足“被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘少儿特定重疾’，但此前未发生本附加险约定的‘重大疾病’”之条件，方能在少儿特定重疾中予以赔付少儿特定重疾保险金。而本案中被保险人占宸曼此前已经发生本附加险约定的“深度昏迷”重大疾病，且张丽娟此前已经申请理赔重大疾病保险金30万元，故其再行要求赔付少儿特定重疾保险金不符合双方保险合同的约定，因此，本院对张丽娟的上诉请求不予支持。一审法院处理并无不当，应予维持。综上所述，张丽娟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,800元，由上诉人张丽娟负担。本判决为终审判决。审判长  李少琴审判员  夏旭莉审判员  姜一珉二〇二〇年七月六日书记员  谢雅婷