天津市南开区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0104民初1368号原告：聂晨悦，女，1995年11月13日出生，汉族，无职业，住湖北省十堰市张湾区。委托诉讼代理人：尤永霞（原告之母），1966年11月26日出生，汉族，住湖北省十堰市张湾区。被告：天津市南开医院，住所地天津市南开区长江道6号。法定代表人：王西墨，院长。委托诉讼代理人：翟伟，男，该院职工。委托诉讼代理人：王海东，男，急诊科主任。原告聂晨悦与被告天津市南开医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告聂晨悦的委托诉讼代理人尤永霞，被告天津市南开医院的委托诉讼代理人翟伟、王海东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。聂晨悦向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金805560元、丧葬费33642元、被扶养人生活费151420元、亲属误工费21800元、交通费20700元、住宿费26000元、医疗费3301.61元、住院伙食补助费2000元、营养费1000元、精神损害抚慰金100000元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：死者聂晶品与原告聂晨悦系父女关系。聂晶品于2018年2月10日2时10分，因昏迷由天津市南开区广开派出所民警送往被告医院进行救治，于2018年2月19日中午12时死亡。聂晶品住院期间被告没有采取及时正确的治疗措施，导致聂晶品死亡。故原告为维护合法权益起诉，望判如所请。天津市南开医院辩称，患者聂晶品因昏迷由天津市公安南开分局广开派出所民警送至被告处急诊，后期手术治疗。患者住院期间被告本着救死扶伤的原则，开通绿色通道，医护人员积极救护患者，在其家属不缴纳医药费的情况下依然仍积极救治，终因患者自身伤情过重于2018年2月19日死亡。经被告院内专家分析认为，在对该患者诊疗过程中被告医护人员无任何医疗过错，且对原告方所欠的47979.98元医药费被告依法主张权利。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：患者聂晶品因昏迷于2018年2月10日2:10分由公安民警送至被告医院急诊科就诊。入院后被告对患者进行查体，并请神经外科会诊。2月11日转至神经外科，诊断为:特重型闭合性颅脑损伤，左侧额颞顶部硬膜下血肿，弥漫性轴索损伤，继发性脑干损伤，脑疝。同日12:00行开颅去骨瓣减压+血肿清除术。2月19日12:00患者死亡。死亡诊断:1、特重型闭合性颅脑损伤、左侧额颞顶部硬膜下血肿、弥漫性轴索损伤、继发性脑干损伤、脑疝，2、多脏器功能衰减，3、呼吸衰竭，4、休克，5、急性肾衰竭。患者急诊就医期间支付医疗费3301.61元，后被告为患者开通绿色通道，故患者尚欠被告医疗费47979.98元。庭审中，原告表示同意所欠的医疗费在本案中一并解决。患者就医后曾有清醒时期，在清醒期间患者两次表示拒绝住院治疗,要求自动出院,并由患者本人签字确认。患者死亡后，天津市公安局物证鉴定中心作出津公技鉴字（2018)第01433号法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见为:聂晶品符合头部以一定速度与大面积物体作用(如摔跌)致颅脑损伤死亡。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托天津市医学会对被告对患者聂晶品的医疗行为是否存在诊疗过错、如存在过错与患者死亡的损害后果是否存在因果关系及参与度进行医疗损害鉴定。2019年6月18日，天津市医学会作出津医会医损鉴[2019]051号《医疗损害鉴定意见书》。分析意见为：一、患者在急诊就诊的诊疗行为分析:1、患者聂晶品,男性,56岁,主因昏迷2小时于2018年2月10日2:10由警察送至天津市南开医院急诊科就诊。当时查体:昏迷,血压135/88mmHg,双侧瞳孔1.5:1.50mm,对光反射消失,心率92次/分,律齐,双肺可闻鼾音,腹软,双侧巴氏征(士)。查头颅CT(2月10日3:23):头CT示左额颞顶硬膜下血肿,脑挫裂伤,外伤性蛛网膜下腔出血,给予纳洛酮促醒治疗。神经外科会诊(2月10日3:50),会诊意见:监测患者生命体征,完善相关检查,明确诊断,予改善脑代谢、止血等药物治疗,建议患者住院治疗,变化随诊。2月10日5:50,患者神志转清,自述因饮酒所致,要求离院,反复劝阻,告知相关病情,继续给予观察治疗,再次联系总值班、保卫科相关人员、联系家属、备案。2月10日8:30,患者神志清醒,无呕吐,无发热,无肢体偏瘫、活动自如、无胸闷、无憋气、无头晕。复查头颅CT,请脑外科会诊。2月10日10:15,头颅CT示硬膜下血肿较前略增多，中线结构居中,脑室大小结构正常。2月10日11:30,神经外科会诊,神志清醒,查体合作,双瞳等大等圆3:3mm,双侧鼻唇沟对称不浅,伸舌居中,四肢活动可,肌力5级,双侧巴氏征阴性,建议患者住院治疗,患者拒绝,且表示因此造成一切意外后果,责任自负并有患者本人签字。2月11日0:54,患者及家属拒绝继续留观,要求自动出院,离开我院后出现任何意外责任自负。患者本人签字。2月11日6:30,患者再次昏迷,血压200/10mmHg,瞳孔左:右=4.5:1.5mm,对光反射消失,颈稍抵抗,四肢肌张力高,双侧巴氏征阳性,查头颅CT(2月11日7:07),显示左侧额颞顶硬膜下血肿明显增多,脑室受压,中线结构明显移位,脑沟脑池消失,考虑脑疝。根据上述就诊经过,医方诊断明确,急诊处置符合流程。神经外科医生会诊建议止血治疗,但重症护理记录未见用药记载。二、患者在神经外科病房就诊的诊疗行为分析:2月11日7:37转至神经外科病房住院治疗。查体:P122次/分,R25次/分,BP65/50mmHg,血氧饱和度25%,深昏迷,GCS:3分,双侧瞳孔散大,左:右=5:5mm,光反应(-),双巴氏征(+)。诊断:特重型闭合性颅脑损伤、左侧额颞顶部硬膜下血肿、继发性脑干损伤、脑疝。行气管插管给予呼吸机辅助呼吸,并给予多巴胺及羟乙基淀粉升压,告病危,予脑保护及改善脑代谢、化痰、止血抑酸等药物治疗,经神经外科术前讨论后,于2月11日9:34行硬膜下血肿锥孔引流术,2月11日12:00(根据麻醉记录)行开颅去骨瓣减压+血肿清除术,2月11日14:08转入ICU,昏迷,高热,体温40℃,呼吸机辅助呼吸,双瞳孔散大,对光反应(-),四肢不动,双巴氏征(-)。给予冰毯、冰帽降温,保护脑细胞及抗感染、补液、抑酸、止血、营养支持等治疗。2018年2月19日12:00患者死亡。患者在转入神经外科后,诊断明确,手术治疗措施恰当。三、医方诊疗行为与患者死亡因果关系分析:根据尸检报告及病历记载,患者诊断为急性硬膜下血肿,脑挫裂伤,继发脑干损伤,符合颅脑损伤所致死亡。患者死亡与病情进展迅速、严重有关,加之医方与患者本人及家属等相关人员沟通存在困难。医方在急诊治疗期间,曾请神经外科医生会诊建议止血治疗,重症护理记录未见用药记载,但与患者病情恶化导致死亡无直接因果关系。鉴定结论为：医方的诊疗行为存在缺陷,但与患者死亡无直接因果关系。注:医患双方如对本鉴定有异议,可向人民法院申诉,人民法院根据相关法律规定决定是否重新鉴定等。鉴定费3500元，由原告预付。因原告对此《医疗损害鉴定意见书》持有异议，本院遂就原告申请，委托北京华夏物证鉴定中心对被告在对患者的诊疗过程中存在过错行为与患者的死亡后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2020年1月15日，北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心[2019]医鉴字第827号《司法鉴定意见书》。分析说明为：审阅送检材料,天津市南开医院对被鉴定人聂晶品的诊疗行为是否存在过错,如存在过错,与其死亡等损害后果之间是否存在因果关系及其参与度(原因力大小)问题,具体分析如下:1、天津市南开医院的诊疗行为评价:(1)神经外科重症患者颅内压增高的控制策略“合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。体位:头位抬高30°,保持颈部和躯干轴线,通过增加静脉回流来降低颅内压。”(中华医学会神经外科学分会《神经外科重症管理专家共识(2013版）》来源中华医学会编著《临床诊疗指南-神经外科学分册》人民卫生出版社2013年10月第1版第312-316页)。审阅送检材料,2018年2月10日聂晶品就诊时为昏迷状态、呼之不应,压眶、对光反射均不存在;行头颅CT示硬膜下血肿、脑挫裂伤等;属于重症患者。但2月10日至11日急诊科就诊期间未见头位抬高的相关记载。参照相关医学理论,分析认为相关医师诊疗过程中护理不到位。(2)据送检材料记载,2018年2月10日3时50分病程:头CT:硬膜下血肿、脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血等;11时30分病程:头CT:硬膜下血肿较前略增多。2月11日6时45分病程:6时30分许意识不清、呼之无反应,PE:昏迷,左瞳4.5mm,右瞳1.5mm,对光、压眶反射消失。急性硬脑膜下血肿治疗“①非手术治疗:a.出血量较少,无进行性意识恶化;b.血肿厚度分的急性硬脑膜下血肿,可暂行非手术治疗,但应严密观察病情及动态CT复查,必要时手术治疗。手术治疗适应证:①急性硬脑膜下血肿>30m1、颞部>20m1、血肿厚度>10mm,或中线移位超过5mm,应行手术治疗。②硬脑膜下血肿2分,应立即手术治疗。③手术方法:具有手术指征的急性硬脑膜下血肿(尤其是昏迷病人),应采用骨瓣或标准大骨瓣开颅清除血肿。根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬脑膜原位缝合或减张缝合。”(中华医学会编著《临床诊疗指南-神经外科学分册》人民卫生出版社2013年10月第1版第20-21页)。审阅送检材料,聂晶品为急性左侧额颞顶部硬膜下血肿患者,需严密观察病情变化、行动态CT检查等。但从2018年2月10日聂晶品就诊至2月11日病情突然加重,未见有GCS评分的相关记载;且自2月10日10时行颅脑CT(血肿较前略有增多)后至2月11日6时30分病情突然加重,期间未见有行颅脑CT检查的相关记载。参照相关医学理论,分析认为相关医师在诊疗过程中对病情观察不够严密。入院初,聂晶品酒后神志转清,双侧瞳孔等大等圆,四肢活动正常等,相关医师暂为其行非手术治疗,选择得当。但伤情存在发展变化的过程,相关医师未观察左侧额颞顶部硬膜下血肿大小、未考虑GCS评分变化情况。直至聂晶品意识不清、对光反射及压眶反射消失,处于昏迷状态,且脑疝已形成,相关医师方决定为其实施手术治疗。参照相关医学理论,分析认为相关医师存在为聂晶品实施手术治疗不够及时的医疗过错行为。2、因果关系:被鉴定人聂晶品主要为急性左侧额颞顶部硬膜下血肿、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等,既往史不详。就诊后有约24个小时的清醒期,且四肢活动可,肌力V级。诊疗过程中医院护理不到位,未及时为其实施开颅手术治疗,一定程度未有效阻止被鉴定人聂金品伤情的发展,使脑疝形成,继发脑干损伤,最终因颅脑损伤死亡。综合分析认为,天津市南开医院在被鉴定人聂晶品诊疗过程中的医疗过错行为与其死亡等损害后果之间存在一定因果关系。3、参与度(原因力大小)：关于因果关系的原因力大小(责任参与度)问题是法医学鉴定的难点之一,在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。鉴于被鉴定人聂晶品所受损伤较为严重,损伤的发生与医院的诊疗行为无关,医院诊疗行为影响的仅为伤情的发展过程,并且诊疗过程中被鉴定人聂晶品医从性较差,一定程度上也会影响医院的诊治。参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第12条之规定,综合考虑认为,天津市南开医院的医疗过错行为在被鉴定人聂晶品死亡等损害后果形成中原因力大小为轻微至次要原因之间;仅供法庭审理裁量参考。鉴定意见为：天津市南开医院在被鉴定人聂晶品的诊疗过程中存在医疗过错行为,该过错行为与其最终死亡等损害后果之间存在一定的因果关系,医疗过错行为在其死亡等损害后果形成中原因力大小为轻微至次要原因之间;仅供法庭审理裁量参考。鉴定费15000元，由原告预付。原告对《司法鉴定意见书》无异议。被告对《司法鉴定意见书》持有异议，并提出书面《质询意见》，北京华夏物证鉴定中心予以书面答复，被告对其答复意见仍持异议。另查，原告系患者聂晶品之女。聂晶品于1962年12月9日出生，其父聂焕英已旱年去世，其母张翠兰生于1934年12月11日，于2018年7月11日去世。聂焕英与张翠兰有一子二女，即聂晶品、聂春芳、聂春芬。本案审理期间，经询，聂春芳及聂春芬均表示，本案相关权利均归原告享有。本院认为，患者在被告医院就医，双方形成了医疗服务合同关系，结合《医疗损害鉴定意见书》及《司法鉴定意见书》，可认定被告对患者的诊疗行为存在过错。《医疗损害鉴定意见书》未排除被告的过错行为与患者的死亡结果是否存在因果关系，故本院对《司法鉴定意见书》作出的“原因力大小为轻微至次要原因之间”的鉴定结论予以认定。因被告的过错行为与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，依据《中华人民共和国合同法》的相关法律规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求承担侵权责任。”现原告诉请被告承担医疗损害赔偿责任，符合此法律规定及《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，本院准予。关于原告的经济损失，本院认定如下：一、医疗费：患者在被告处就医后自行支付医疗费3301.61元，原、被告对此无异议，本院予以认定；二、护理费：原告主张的亲属误工费21800元中含因护理患者导致误工损失的费用，该项亲属误工损失应认定为护理费，结合患者伤情，本院酌定护理期限为9天（2018年2月11日至同年2月19日），护理人员为二人，护理费参照本市上一年度居民服务业标准认定为3045.60元（60912元/年÷12个月÷30天×9天×2人）；原告主张的其他亲属误工费，本院不予支持；三、交通费：因患者系湖北省来津人员，其亲属亦来自湖北省，考虑其亲属为陪护患者及处理患者后事往返于津鄂，故本院酌定原告方发生的交通费为4000元；四、住院伙食补助费：依据患者在被告处自2018年2月10日至2018年2月19日实际就医天数，本院认定住院伙食补助费为900元（100元/天×9天）；五、营养费：结合原告病情，本院酌定营养费为450元；六、丧葬费：参照本市上一年度职工年平均工资标准认定为37938元（75876元/年÷2）；七、被扶养人生活费：因原告已成年，其主张被扶养人生活费于法无据；结合张翠兰有一子二女及其年龄，参照本市上一年度城镇居民人均消费支出标准认定为58018.33元（34811元/年÷3人×5年）；八、死亡赔偿金：参照本市上一年度城镇居民人均可支配收入标准认定为922380元（46119元/年×20年）；九、住宿费：考虑患者亲属均在湖北省，其处理患者死后事宜确需发生住宿费，故本院酌定住宿费为2000元；十、鉴定费：原告主张的鉴定费18500元，与此纠纷均具有关联性，本院予以认定。上述费用合计1050533.54元。关于被告应承担的责任比例，本院认为：依据《司法鉴定意见书》评定的被告诊疗行为所存在的过错与患者死亡的损害后果之间存在的“原因力大小为轻微至次要原因之间”的鉴定结论，本院酌定被告承担30%的损害赔偿责任，即315160.06元。另，根据患者死亡的事实，本院酌定被告一次性赔偿原告精神损害抚慰金15000元。原告方所欠医疗费47979.98元，由原告承担33585.99元。综上所述，被告在对患者诊疗过程中的过错行为对患者的死亡后果具有原因力，原告的合理损失被告应承担30%的赔偿责任，并赔偿原告相应的精神损害抚慰金，原告同时向被告支付其应承担的医疗费。本院依照《中华人民共和国合同法》第一百二十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、本判决生效后三十日内，被告天津市南开医院赔偿原告聂晨悦315160.06元；（含医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、住宿费、鉴定费）二、本判决生效后三十日内，被告天津市南开医院赔偿原告聂晨悦精神损害抚慰金15000元；三、本判决生效后三十日内，原告聂晨悦给付被告天津市南开医院医疗费33585.99元；四、驳回原告聂晨悦其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6127元，原告聂晨悦负担43991元，被告天津市南开医院负担1736元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  郝春杰人民陪审员  李智育人民陪审员  王俊萍二〇二〇年七月三十一日书 记 员  马晓雯附相关法条：最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国合同法》第一百二十二条因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。