山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终27号 上诉人（一审原告）：牛红琴，女，汉族，1974年10月14日出生，住闻喜县。 委托诉讼代理人：李明杰，男，1971年9月23日出生，汉族，闻喜县郭家庄镇西阜村87号居民，系牛红琴丈夫。 被上诉人（一审被告）：国华人寿保险股份有限公司，住所地武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1210-1211室。 法定代表人：刘益谦，董事长。 委托诉讼代理人：支旭金，山西方立律师事务所律师。 委托诉讼代理人：金鹏，山西方立律师事务所律师。 上诉人牛红琴因与被上诉人国华人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，不服山西省闻喜县人民法院（2019）晋0823民初2256号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 牛红琴上诉请求：依法撤销一审判决，改判被上诉人终止合同的通知无效；判决被上诉人继续履行保险合同并按照合同的约定赔偿上诉人轻症疾病保险金36000元；由被上诉人承担本案的一、二审诉讼费。 事实与理由：一审判决认定事实不清。上诉人病情的确诊时间并不在保险合同约定的等待期内，而是已经超出等待期，被上诉人理应继续履行合同并依法予以理赔。具体理由如下：一审判决中有关“原告牛红琴于2019年5月28日向被告保险公司申请理赔时，在理赔申请书上明确写明：2019年4月8日在妇幼保健院下乡筛查癌症时确诊高度鳞状上皮内病变，5月13日在五四一总医院住院治疗，其明确患有疾病的时间距投保期尚不足180天，符合原、被告双方签订的保险合同中等待期的约定。”的认定明显错误，不符合实院情况。首先，上诉人从来没有在理赔申请书上签过名；在一审庭审时也没有对理赔申请书进行质证。其次，上诉人从来没有说过4月8日在妇幼保健院下乡筛查癌症时确诊高度鳞状上皮内病变这一情况，该情况系被上诉人的工作人员断章取义的结果。本案的实际情况是闻喜县县妇幼保健院下乡检查的时候怀疑上诉人可能患有该种疾病，而不是确诊上诉人患有该疾病，如果当时已经确诊，其也不会于2019年5月7日安排上诉人“建议活检”。以上事实可以证实，上诉人所患疾病确诊的时间不是4月8日而是5月8日或者上诉人到五四一医院住院时才确诊，该时早已超出保险合同约定的等待期间。更何况闻喜县妇幼保健院的化验结果与五四一医院的诊断名称完全不一样！上诉人要特别说明的是，保险合同2.4第二款明确记载：“因意外伤害导致身故，或者患本合同约定的重大疾病或轻症疾病的无等待期”，根据本款规定，被上诉人保险公司依据等待期拒赔上诉人的抗辩理由不能成立。上诉人还需要说明的是：根据保险合同条款的约定被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊本合同约定的轻症疾病，上诉人认为初次发生和专科医生确诊二者应缺一不可，不能割裂开来。另外合同约定的医院必须是二级或二级心个的公立医院，闻喜县妇幼保健院是行政事业单位而不是合同约定的专科医院。因此，上诉人认为自已于2019年5月13日入住五四一总医院，确认为“宫颈上皮肉瘤变Ⅲ”才应是最终的确诊。也符合保险合同关于医院的约定。基于以上理由，上诉人认为保险合同属于格式合同，根据合同法第41条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。据此，上诉人提出上诉，请求二审法院依法支持上诉人上诉请求。 被上诉人国华人寿保险股份有限公司辩称：1.本案涉案保险合同第2.4约定，“在本合同生效后或最后复效（以较迟者为准）起180日内，被保险人因意外伤害事故（见9.6）以外的原因导致身故、或患本合同约定的重大疾病（见9.7）或轻症疾病（见9.8）的，我们（国华人寿保险股份有限公司）不承担保险责任，我们（国华人寿保险股份有限公司）向你退还已交保险费，本合同终止。”本案上诉人牛红琴系在合同约定的等待期内出险。2.一审中被上诉人国华人寿保险股份有限公司提交的上诉人的理赔资料中，上诉人在申请理赔书中自述其2019年4月8日在妇幼保健院下乡筛查癌症时确诊高度高度鳞状上皮内病变。且2019年4月11日山西迪安医学检验中心病理诊断报告诊断意见明确上诉人病情为高度鳞状上皮内病变（HSIL）。而上诉人在被上诉人公司投保前确认未患有该疾病，且其随后入院治疗、出院诊断均为宫颈上皮瘤变。该疾病不属于案涉保险合同中载明的被上诉人应承担保险责任的相关疾病的情形，属于我公司拒赔的情形。3.上诉人在上诉状中也明确说明，其不认为2019年4月8日妇幼保健院下乡筛查时确诊了该疾病。仅仅是怀疑可能患有该种疾病，而过之后的一系列治疗诊断证实，上诉人确这患上了该种疾病，符合保险合同条款约定的在等待其内患上该种疾病的约定。综上所述，确定上诉人就是在等待期内罹患了合同约定的不属被上诉人承但保险责任的疾病，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审判决驳回上诉人的诉讼请求。 牛红琴向一审法院起诉请求：依法判决被告终止合同的通知无效；判决被告继续履行保险合同并按照合同的约定赔偿原告轻症疾病保险金36000元，并判决被告承担本案的诉讼费、律师费。 一审法院认定事实：2018年10月16日原告丈夫李明杰同被告在闻喜的公司签订保险合同，投保被告保险公司的“国华康运一生重大疾病保险A款”，被保险人为原告牛红琴，保险期间为终身，基本保险金额为18万元，交费年限20年，期交保险费6019.20元。2019年4月9日闻喜县妇幼保健院在原告村里举办义诊活动并对原告的身体进行了初步检查，2019年4月11日山西迪安医学检验中心的脱落细胞报告的报告意见明确为:高度鳞状上皮内病变（HSIL）建议活检。2019年5月8日经山西迪安医学检验中心病理诊断报告诊断意见原告的病情为：（宫颈）HSL/CINIII级。原告于2019年5月13日入住五四一总医院，确诊为“宫颈上皮内瘤变III”进行了“宫颈冷刀锥形切术”，于2019年5月18日出院，共住院5天。后原告于2019年5月28日向被告保险公司进行理赔，保险公司于2019年7月3日作出理赔不予立案通知书，2019年7月8日被告保险公司退还保费6019.20元到原告牛红琴卡里。以上事实有原告提交的保险合同、山西迪安医学检验中心病理检验报告、不予立案通知书、退费通知书，被告提供的投保流程、人身保险单、保险A条款、回访材料、理赔资料、脱落细胞为学报告、五四一医院病历、理赔决定通知书及当事人当庭陈述在卷予以佐证。一审法院认为，当事人对自已提出的主张，有责任提供证据，当事人未能提供证据证明或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。本案中，原告牛红琴主张被告保险公司终止合同的通知无效，判决被告继续履行保险合同并按照合同的约定赔偿原告轻度病症疾病保险金36000元，但根据双方签订的保险合同内容来看，国华康运一生重大疾病保险箱梁款2.4条中明确约定：“在本合同生效后或最后复效（以较迟者为准）起180日内，被保险人因意外伤害事故（见9.6）以外的原因导致身故、或患本合同约定的重大疾病（见9.7）或轻症疾病（见9.8）的，我们不承担保险责任，我们向你退还本合同已交保险费，本合同终止。这180日的时间称为等待期。”原告于2018年10月16日投保，10月17日合同生效，2019年4月11日山西迪安医学检验中心的脱落细胞学报告意见明确为：高度鳞状上皮内病变（HSIL）建议活检。且原告牛红琴于2019年5月28日向被告保险公司申请理赔时，在理赔申请书上明确写明：2019年4月8日在妇幼保健院下乡筛查癌症时确诊高度鳞状上皮内病变，5月13日在五四一总医院住院治疗，”其明确患有疾病时间距投保期尚不足180天，符合原、被告双方签订的保险合同中等待期的约定，故，对于原告要求被告保险被告保险公司终止合同的通知无效，判决被告继续履行保险合同并按照合同的约定赔偿原告轻度病症疾病保险金36000元的诉讼请求本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决“驳回原告牛红琴的诉讼请求。”案件受理费700元，减半收取350元，由原告牛红琴负担。 二审审理期间，双方当事人没有提交新的证据。本院查明的事实与一审基本相同。另查明，《国华康运一生重大疾病保险A款条款》2.4保险责任等待期共三款内容，其中第二款记载的内容为：“因意外伤害事故导致身故、或者患本合同约定的重大疾病或轻症疾病的无等待期”。 本院认为，上诉人牛红琴所患疾病（HSIL/CINIII）属于被上诉人提供的《国华康运一生重大疾病保险A款条款》9.8约定承保的轻症疾病（一）非危及生命的（极早期的）恶××变的范围.依《国华康运一生重大疾病保险A款条款》2.4保险责任等待期第二款之约定该疾病无等待期。被上诉人国华人寿保险股份有限公司以上诉人牛红琴在等待期内患上述疾疾病为由，拒绝承担保险责任并终止合同行为违反合同约定。原审判决驳回原告牛红琴的诉诉请求不当。综上所述，上诉人上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，改判如下： 一、撤销闻喜县人民法院（2019）晋0823民初2256号民事判决； 二、国华人寿保险股份有限公司自本判决生效之日起十五日内按照合同约定赔偿牛红琴轻症疾病保险金36000元； 三、国华人寿保险股份有限公司继续履行与牛红琴签定的《国华康运一生重大疾病保险A款条款》双方继续履行。 一审案件受理费50元，二审案件受理费700元，共计1050元，由被上诉人国华人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 胡 玮 审判员 高军武 审判员 王玉林 二〇二〇年七月六日 书记员 陈 瑶