河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1328民初1371号原告：张付生，男，汉族，1957年5月12日出生，住唐河县。委托诉讼代理人：尹群才，南阳市唐河县鸿源法律服务所法律工作者（一般代理）。原告：张旭（张付生长子），男，汉族，1979年10月7日出生，住唐河县。原告：张专良（张付生次子），男，汉族，1984年6月15日出生，住唐河县。上列二原告委托诉讼代理人：张付生，男，汉族，1957年5月12日出生，住唐河县（特别授权）。被告：中国人民人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地：南阳市宛城区仲景路与范蠡路交叉口东南角恒方广场2号楼1单元22、23层。负责人：寇春晓，任总经理。委托诉讼代理人：赵志果，男，回族，1980年10月25日出生，住南阳市卧龙区，系该公司员工（特别授权）。原告张付生、张旭、张专良与被告中国人民人寿保险股份有限公司南阳中心支公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月12日公开开庭进行了审理。原告张付生、张旭、张专良的委托诉讼代理人尹群才及原告张付生、被告中国人民人寿保险股份有限公司南阳中心支公司的委托诉讼代理人赵志果均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张付生、张旭、张专良向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告亲属陈书芝意外伤害死亡保险金60000元、人身意外伤害医疗费6000元、人身意外伤害津贴120元，共计66120元；2.诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年4月6日，原告张付生的妻子陈书芝（二原告张旭、张专良的母亲）向被告中国人民人寿保险股份有限公司唐河支公司缴纳了安祥意外伤害保险，其保险责任有效期自2019年4月6日零时起至2020年4月5日24时止。2020年2月29日晚，陈书芝上厕所过程中不慎摔倒，头颅磕碰柜子倒地昏迷，后被送往唐河县中医院抢救治疗。经医院诊断：头面部外伤、脑积水、昏迷。2020年3月3日，因陈书芝仍昏迷，呼之不应，生命体征不稳定，格拉斯哥评分低于5分，无法继续治疗出院。2020年3月6日晚去世。因陈书芝意外伤害在保险期间内，陈书芝安葬后，原告多次找被告要求按照保险合同规定支付陈书芝意外伤害死亡保险金等费用，但被告推诿拒付，故原告诉至法院，请求判如所请。被告中国人民人寿保险股份有限公司南阳中心支公司辩称，投保人的投保情况属实，但被保险人陈书芝死亡原因并非因意外伤害所致，根据保险合同约定，被告不应承担意外伤害身故、意外医疗费用及意外住院津贴保险金的赔付责任。请求驳回原告诉讼请求，诉讼费由原告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据被告的异议为：对证据2中的村委证明有异议，不能证明陈书芝直接死因；诊断证、住院证及病历真实性无异议，但仅证明陈书芝在该医院治疗，不能证明直接死因。对证据3保险单真实性无异议，但证明方向有异议，意外医疗费仅按实际支出数额理赔。对被告提交的证据原告的异议为：对投保保单复印件、人保寿险安详意外伤害保险条款、医院CT检查单的真实性均无异议，证明方向有异议，不能证明陈书芝死因非意外所致。对申通快递票据有异议，拒赔通知书系单方做出，拒赔通知书中应当明确若对拒赔通知书有异议可起诉；对新农合报销记录（手机照片出示）系电子版且无公章，对真实性有异议，不能作为证据使用。对证人方某证言有异议，证言中提到陈书芝的磕碰痕迹及送往医院救治，但医院仪器检测结果显示陈书芝无任何颅脑外伤痕迹，证言无任何法律和医学依据不能证明陈书芝死因。经原、被告质证，对有争议的证据本院认定如下：对原告提交的2020年3月11日村委出具证明中的陈书芝死亡时间及土葬时间予以确认。原告提交的病例首页、诊断证明、出院证均显示陈书芝被诊断为××头面部外伤、脑积水、昏迷”，故可以初步确认外伤系陈书芝住院治疗原因（之一）。被告提交的拒赔通知书快递单，证实被告已向原告发出拒赔通知的事实，本院予以确认。被告提交的新农合报销记录显示入院时间为2019年3月19日，入院诊断为脑梗死，被告以此证明原告未尽到如实告知义务。本院认为，被告在原告投保时仅交付原告一份保险卡单，原告并未举证证实是否向原告交付完整保险条款，是否对被保险人的病史进行询问以及询问结果，因原告没有主动告知的义务，故该证据的证明方向本院不予采信。证人方某证言中××陈书芝头上有××例中记载的××头面部外伤”一致，证言中表述的报险时间与被告陈述一致，对该证言予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月6日陈书芝通过被告业务员方某购买了被告保险组合产品—新版人保惠民卡A款。主要条款：1.【安祥意外伤害保险（新标准版）】，保额60000元，该保险条款2.4身故保险金××被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180元内因该意外伤害导致身故，我们按身故保险金额给付身故保险金，本合同终止”。【附加安祥意外伤害医疗保（A款）】，保额6000元，保险卡第（9）条规定：××对意外伤害医疗责任，在保险金额和条款规定的医疗费用责任范围内，被保险人先在社会医疗保险、农村合作医疗保险及其他第三方完成报销或理赔，再向本公司申请理赔的，免赔额为零，按100%比例赔付；其他情形向本公司申请理赔的，在扣除100元免赔额后，按90%比例赔付。”【附加安祥意外住院定额给付医疗保险】，住院治疗每天30元。陈书芝为此支付保费100元，保险责任起止时间为2019年4月6日零时起至2020年4月5日24时止。陈书芝与张付生于1979年结婚，其父母已去世多年，婚后育有二子，分别为张旭、张专良。陈书芝在保险合同中未指定受益人。2020年2月29日21:19，陈书芝被家人急送至唐河县中医院住院治疗，经诊断为××头面部外伤、脑积水、昏迷”。住院期间一直昏迷，大小便失禁。病历中出院记录记载：××患者昏迷，呼之不应，面部肿胀稍有减退，生命体征不稳定，格拉斯哥评分低于5分，患者家属要求出院，经劝无效，于2020年3月3日8:00办理出院。陈书芝住院期间，张付生电话告知方某陈书芝因摔伤住院。方某到医院看望陈书芝时发现其头上有磕碰痕迹。在陈书芝出院回家后，方某到其家中，看到柜子上有凹陷痕迹。2020年3月6日晚陈书芝身故，3月10日上午下葬。后方某和张付生一起去被告处报案并递交理赔资料。被告在原告报案后派人到事故现场进行了勘验拍照。本院认为，本案中，原、被告双方签订的人身保险合同系双方真实意思表示，未违反法律强制性规定，真实有效，双方均应严格履行。被告辩称陈书芝死亡并非意外伤害所致，对此，原告出具了村委证明、病历记载、保险公司业务员方某证言等一系列证据加以证实。××防疫期间，当地道路封锁，出行管制，就医不便，这与病历中记载的家属代诉陈书芝于就诊前两天已经摔伤的情况相印证。病例中××摔伤”虽为原告自述，但与医院诊断的××头面部外伤”相吻合。陈书芝住院后病情未见好转，原告即电话联系业务员告知其事故情况，符合××保险事故发生后及时通知”的情形，在此原告并无任何过错。在医院治疗期间，患者情况一直处于深度昏迷，未有好转，被判定为生命体征不稳定，格拉斯哥低于5分，即临近死亡，加之疫情严峻，综合考虑后原告要求出院也在情理之中。方某证言证实原告家中柜子有明显磕碰痕迹，而被告并未就此向法庭提供勘验结果进行反驳。××猝死”在合同中属免责情形，但被告并未证实陈书芝系因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。陈书芝在医院所做的CT虽然查明存在脱髓鞘改变、××，但均为慢性旧疾，××因所做的辅助性检查，不能说明此次昏迷系旧疾引发。因此，原告已对陈书芝系意外死亡这一事实尽到举证责任，而被告却并未对自己的反对主张提供任何证据，根据优势证据原则，本院认定陈书芝系发生意外伤害导致死亡，符合【安祥意外伤害保险（新标准版）】保险条款2.4理赔条件，被告的抗辩理由不能成立，被告应按身故保险金额给付身故保险金60000元。对原告请求的人身意外伤害医疗费6000元，根据保险卡第（9）条约定可以看出，意外医疗费应按实际支出的医疗费数额理赔。本次诉讼中原告并未提供任何医疗费票据，故该项请求本院不予支持。根据【附加安祥意外住院定额给付医疗保险】约定，人身意外伤害住院津贴每天30元，住院3天，为90元。综上，原告请求被告支付陈书芝身故保险金60000元，人身意外伤害住院津贴90元，共计60090元，本院依法予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下:被告中国人民人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决书生效之日起十五日内支付原告张付生、张旭、张专良保险金60090元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1452元，减半收取726元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院，同时依据《诉讼费用交纳办法》第十七条的规定，预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未缴纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理，本院不再另行送达缴费通知。审判员  贾钟爽二〇二〇年七月二十八日书记员  李子涵