吉林省东丰县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0421民初526号 原告王洪涛，男，汉族，1950年1月1日生，干部，住吉林省东丰县。 委托诉讼代理人王恩明，男，满族，1975年1月20日生，住吉林省东丰县。 原告李桂琴，女，汉族，1952年11月4日生，工人，住吉林省东丰县。 委托诉讼代理人王恩明，男，满族，1975年1月20日生，住吉林省东丰县。 原告王晶，女，汉族，1981年7月25日生，医生，住吉林省东丰县。 委托诉讼代理人王恩明，男，满族，1975年1月20日生，住吉林省东丰县。 原告王多睿，男，满族，2009年1月5日生，学生，住吉林省东丰县。 委托诉讼代理人王恩明，男，满族，1975年1月20日生，住吉林省东丰县。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司，住所地吉林省辽源市龙山区。 法定代表人杨延海，该公司副总经理。 委托诉讼代理人徐丽，北京盈科（长春）律师事务所律师。 委托诉讼代理人郝适，该公司职员。 原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿的委托诉讼代理人王恩明与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司委托诉讼代理人徐丽、郝适到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告赔偿四原告关于王恩夺医疗费用近200,000.00元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年11月30日早晨王恩夺因头晕去东丰县中医院治疗，医生诊断为脑出血，当天上午王恩夺转入长春吉大一院救治，在吉大一院住院治疗17天，吉大一院大夫在2019年12月16日通知家属王恩夺病危，当天下午王恩夺又转回东丰县中医院。当天在东丰县中医院抢救无效死亡。王恩夺在2019年1月1日在太平洋人寿保险股份有限公司东丰支公司购买了乐享百万医疗保险,王恩夺的父亲多次找被告索要赔偿医疗费，被告以种种理由拒不赔偿，四原告出于无奈，今日诉至贵院，请求贵院支持原告的诉讼请求。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司辩称，一、关于王恩夺所患脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血的概念，依据有关规定，原告所患脑动静脉畸形破裂蛛网膜下隙出血属先天性畸形疾病的一种，属于合同约定的责任免除事由。二、王恩夺的所患疾病不属于条款约定的赔付范围。本案属于保险合同的免责事由，依据双方签订的《保险合同》条款中对先天性疾病、先天性畸形或缺陷导致被保险人接受治疗的，保险公司不承担责任。被保险人所患疾病属于先天性疾病导致的，故答辩人不应向被答辩人承担赔偿保险金的责任。投保人对保险人履行了保险法规定的明确说明义务，并在相关文书上签字、盖章或以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该项义务。三、被保险人带病投保，违反了“诚实信用原则”。答辩人调查处吉大一院病例描述既往史：描述一年前当地医院诊断2型糖尿病。被保险人明知身体患病，为得到保险金而带病投保，违反诚实信用原则，存在重大过错，因此不应当得到赔付。四、被保险人死亡与投保时所患先天性疾病具有直接因果关系。吉大一院出院主要诊断为被保险人脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血和东丰县医院出院诊断载明被保险人脑动静脉血管记性均能证明先天性疾病是导致被保险人本次出险的主要原因，被保险人死亡与所患先天性疾病具有直接因果关系，不应得到赔偿。 原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿围绕诉讼请求依法提交了六份证据即证据一、个人人身保险保险单一份，证明王恩夺在被告处投保，签订保险合同的相关事实。证据二、王恩夺在东丰县中医院住院病例二份、长春吉大一院住院病例一份，证明王恩夺在发病期间住院及救治的过程。证据三、东丰县中医院住院发票二份、长春吉大一院住院发票一份，证明王恩夺住院所花费用438960.59元。证据四、东丰县医疗保险经办中心医疗、工伤、生育保险报销凭证一份，城镇职工补充医疗保险个人结算单一份，证明两处住院医药费报销共计240281.46元的事实。证据五、交通费票据一份，证明救护车费用为3660元的事实。证据六、户口本一份，证明王恩夺、王晶系夫妻关系，育有一子王多睿的事实。 庭审中经质证，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司对原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿提供的证据一、证据二、证据三、证据四、证据六的真实性圴无异议，但对证据二认为，被保险人所患疾病属于先天性畸形疾病的一种，属于保险合同免责事由；对证据四认为计算数额有异议；对证据五有异议，认为不属于保险合同理赔范围。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司为了支持自己的主张向本院提交了三份证据即证据一、王恩夺在东丰县中医院住院病例、长春吉大一院住院病例部分章节，证明被保险人王恩夺所患脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血属于先天性畸形疾病的一种，属于合同免责事由的事实。证据二、国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册一份，第33页、第311页中证明被保险人王恩夺所患疾病属于先天性畸形疾病，与保险合同第9.25条所指的先天性疾病释义吻合的事实。证据三、个人人身保险保险单、投保单、保险条款、保险合同回执各一份，证明保险条款第2.7条已经将先天性疾病、先天性畸形或缺陷所患的疾病列为保险公司免除责任条款，同时根据第9.25条，先天性疾病的定义足以说明被保险人所患属先天性疾病的一种，另外保险合同回执以及投保单被保险人本人签字确认，被告已经对保险条款以及免责条款进行解释说明。 庭审中经质证，原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司提供证据一、证据三圴有异议，对证据一认为，我们家属及本人也不知道他有这种疾病，并且保险期间被告也没有要求具体的检查；对证据三认为，我们对合同也不懂，王恩夺也根本没看保险条款，只是保险业务员让他签字他就签了，把保险费交了。对证据二的真实性无异议，但看不懂。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告王洪涛、李桂琴之子、原告王晶之夫、王多睿之父王恩夺（已故）于2019年1月1日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司购买了《乐享百万医疗保险》,并交纳保险费用。合同条款明确约定若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日后因意外伤害以外的原因患病，在指定医疗机构普通病房接受治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用等，保险人以本合同基本保险金额为限给付保险金……。2019年11月30日早晨，投保人王恩夺因头晕去东丰县中医院治疗，诊断为自发性蛛网膜下腔出血、左侧颗叶脑内血肿、脑动静脉血管畸形脑出血，于当天上午转入吉林大学第一医院救治，在吉林大学第一医院住院治疗17天，2019年12月16日因王恩夺病危，又转回东丰县中医院，当天在东丰县中医院因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。吉林大学第一医院诊断为：脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血,左倒颗叶血肿,脑疝,休克,多器官功能障碍综合征（脑、肾脏、呼吸、肝脏、心脏、凝血),急性肾损伤（AKI3期），双肺肺炎,II型呼吸衰竭,急性肝损伤，低白蛋白血症,急性心肌损伤,二型糖尿病,电解质紊乱一低钾血症高钠血症,酸碱平衡失调-代谢性酸中毒,泌尿系感染,心律失常-预激综合征,脂肪肝。王恩夺先后花掉医疗费用438316.95元，在东丰县医疗保险、城镇职工补充医疗保险报销54861.82元及185419.64元，剩余部分为198035.49元。支出救护车交通费3660元。因双方就理赔问题没有达成一致意见，故原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿诉讼来院，请求法院判令被告赔偿四原告关于王恩夺医疗费用及交通费202039.13元，并承担本案的诉讼费用。 另查明，本案投保人王恩夺的法定第一顺位继承人为原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿四人。 本院认为：原告王洪涛、李桂琴之子、原告王晶之夫、王多睿之父王恩夺（已故）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司签订的《乐享百万医疗保险》是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，合法有效，本院予以确认。且投保人王恩夺已履行了合同缴费义务。合同双方均应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务。本案系保险合同纠纷，双方签订的保险合同均为被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司提供的制式、格式条款，依据《保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。一、本案中，针对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司提出投保人王恩夺所患脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血，依据有关规定，王恩夺所患脑动静脉畸形破裂蛛网膜下隙出血属先天性畸形疾病的一种，属于合同约定的责任免除事由的辩解，本院认为，投保人在投保前，保险人即被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司并没有证据证明要求原告进行相应的体检。即便投保人王恩夺所患疾病为先天性的，保险人应在核保期间内及时发现并予以解除合同，这说明被告没有承担充分的审查义务。而被告根据证据二即国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册当中的论述，证明被保险人王恩夺所患疾病属于先天性畸形疾病，主观推断出投保人所患疾病为先天性的是不客观的。也就是说在没有权威机构认定的情况下，仅凭国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册提出此观点，责任不在投保人王恩夺，而是被告本身存在过错，且投保人王恩夺本人也不知晓本身患有该类疾病，因此，就不存在王恩夺带病投保，违反诚实信用原则。故本院对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司提出的辩解不予采信。二、双方在签订保险合同时，所有操作均由保险人的工作人员操作，投保人王恩夺在投保时，均是在电子保单上按工作人员的要求，进行签字，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司并未举出有效证据证明其工作人员尽到对合同权利义务内容，特别是对免责条款进行充分解释和说明的义务，因此，被告认为原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿不应得到赔偿的观点，本院不予支持。三、对于原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿救护车交通费用的诉讼请求，因该项费用不属于医疗费用之内，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司的反驳意见成立，本院不予支持。综上，原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿诉讼请求基本符合法律规定，本院予以支持。故依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司在本判决生效后十日内向原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿支付保险金人民币198035.49元。 二、驳回原告王洪涛、李桂琴、王晶、王多睿其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2150元（原告均已垫付），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辽源中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。 审判员  杜景伟 二〇二〇年七月三十一日 书记员  卜 宁