浙江省江山市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0881民初1711号 原告：江山市中医院，住所地江山市江滨路38号。 法定代表人：徐光兴，院长。 委托诉讼代理人：刘志强，浙江虎山律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周琼，浙江虎山律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司江山市支公司，住所地江山市中山路18号。 诉讼代表人：应方忠，经理。 委托诉讼代理人：李昕，男，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：吴晋，男，该公司工作人员。 原告江山市中医院与被告中国人寿财产保险股份有限公司江山市支公司（以下简称人寿江山支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江山市中医院委托诉讼代理人刘志强、被告委托诉讼代理人李昕、吴晋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 江山市中医院向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付赔偿款82000元、诉讼费1497元；2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：2015年3月3日，周某因“气压伤至全身多处肿痛”到原告处治疗，经诊断为左上肢多发骨折，气滞血瘀，住院治疗28天后出院。2017年8月14日，周某到江山市人民医院行左手掌骨内固定拆除术。手术后，周某以原告有过错为由要求处理。因周某的要求过高，原告回复通过医调委或者向人民法院起诉处理。2018年3月，周某向本院起诉，要求原告赔偿其损失约10万元。同年7月，本院委托浙江大学司法鉴定中心就原告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与周某的损害结果是否存在因果关系等进行司法鉴定。同年11月16日，浙江大学司法鉴定中心认定原告的诊疗行为存在过错，依据《医疗事故分级标准》之（三）三级丙等医疗事故，认定周某构成八级伤残，原告过错在伤残后果的参与度为25%左右。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，认定周某因原告医疗过错所致的误工期60日左右，护理期30日左右，营养期15日左右。2018年12月25日，本院作出（2018）浙0881民初5253号判决书，判决原告向周训华支付医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等合理损失92272元。原告不服一审判决向衢州市中级人民法院上诉。二审期间，经衢州市中级人民法院主持，原告与周某达成调解，原告在2019年3月5日前支付前述赔偿金合计为82000元，原告承担诉讼费1497元。2017年1月，原告的主管部门江山市卫生和计划生育局向被告投保了医疗责任险，约定原告等25家公立医院的每起医疗损害赔偿限额为40万元（含精神损害赔偿和法律诉讼费用），并约定了追溯期自2014年1月26日起。原告支付上述赔偿款后，向被告提出理赔要求，被告予以拒绝。 人寿江山支公司辩称，1.被告与江山市卫生和计划生育局于2017年1月25日签订医疗责任保险合同。合同有效期限自2017年1月26日零时起至2018年1月25日二十四时止，追溯期自2014年1月26日至2017年1月25日，赔偿限额为医疗责任累计限额500万元，每人限额40万元。并特别约定：（1）本保单医疗责任险共包含113家医疗机构，按一张保单出单，医疗责任险累计赔偿限额为500万元，25家公立医院每起40万元，紧密型一体化管理村卫生室每起医疗损害赔偿限额为18万元，包含精神损害赔偿及法律诉讼费用，免赔为1000元或赔偿额的10%，两者以高者为准，加设追溯期3年，追溯期内发生的事故累计赔偿限额40万，本项目仅承保医疗事故，不承保医疗纠纷。（2）医务人员名单详见附后清单。（3）本保单未尽事宜详见《江山市公立医疗机构医疗责任险采购项目协议书》。合同签署当日，投保人确认收到保险合同及条款，并确认知晓条款内容。2.原告主张的赔款计算有误，未扣除每次事故10%免赔率。周某医疗损害案中，原告仅在2019年3月12日报案，之后未向被告提交书面资料。根据《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十八条约定，原告未尽索赔资料提供义务，被告对无法核实部分不承担赔偿责任。3.据调查核实，周某2015年首次向原告索赔，故患者首次向医疗机构提出索赔请求时间不在本保险合同保险期限内，不符合《江山市公立医疗机构医疗责任险采购项目协议书》第五条理赔范围约定，被告不应承担原告诉讼请求的款项。（1）2019年3月12日原告报案称，周某术后神经受损2019年1月25日产生医疗纠纷。接到报案后，被告致电向周某了解核实救治过程、损害发生时间、初次向原告提出索赔的时间等。周某告知，2015年3月因左上肢骨折到原告处治疗，手术后因出现垂腕，一直不见好转，认为原告有过错，2015年第一次向原告提出索赔请求，原告让其先治疗再解决。2015年7月周某从杭州治疗回来，又多次向原告提出索赔，原告回复到时候再处理。故原告与周某产生纠纷时间是2015年而非2019年1月25日，原告谎报出险时间。（2）江山市人民法院对周某所作的谈话笔录显示，2016年周某又向原告提出索赔，同时提到江山市中医院毛某、宁主任，告知院方存在技术缺陷和过错，该笔录证明2016年周某已多次向原告提出索赔。（3）虽然周某的损害事故发生在追溯期内，但周某第一次索赔时间是2015年，非原告起诉状中所述的2017年8月14日手术后，与《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》保险责任第三条“在本保险期限内，由患者或近亲属首次向被保险人提出索赔申请”的约定不符。周某首次提出索赔是2015年，不属于保险合同的保险责任。（4）《江山市公立医疗机构医疗责任险采购项目协议书》服务内容第五条理赔范围约定：“在保险期限内发现的医疗损害案件且未超出追溯期的，由现承保公司负责理赔。发现医疗损害日期认定以患方首次向医疗机构或相关部门投诉时间为准。追溯期为保单生效之日起向前追溯三年。”，周某2015年提出索赔，根据协议约定，认定发现医疗损害的日期为2015年，故周某医疗损害案件发现时间不在保险期限内，不应由被告理赔。综上，原告诉讼请求不符合保险合同约定的保险责任，也不符合《江山市公立医疗机构医疗责任险采购项目协议书》第五条理赔范围的约定，被告不承担任何赔偿责任。 江山市中医院围绕诉讼请求向本院提交了以下证据：1.医疗责任保险单1份、保险费缴费通知书1页，证明2017年11月25日投保，追溯期自2014年1月26日至2017年1月25日，涉案医疗事故发生在追溯期内，原告作为被保险医疗机构具有诉讼主体资格。2.（2018）浙0881民初5253号民事判决书1份、（2019）浙08民终121号民事调解书1份，证明原告在承保期（追溯期）内发生医疗事故，原告因周某医疗损害责任纠纷的赔偿款为82000元、诉讼费1497元，原告二审调解赔付比一审判决少，未增加额外损失。3.付款凭证2份、诉讼费专用票据3张，证明因医疗事故原告支出赔偿款82000元、诉讼费1497元。4.（2018）浙0881立预7号2018年5月8日的谈话笔录1份，证明原告是2017年8月14日才接到周某要求医院赔付的申请。5.毛某、宁某、姜某、姜某医师执业证和周某出院记录、手术记录，证明主治医生具有从业资格。6.浙江大学司法鉴定中心司法鉴定意见书1份，证明周某诊疗情况及鉴定结果。 人寿江山支公司围绕诉讼请求向本院提交了以下证据：1.《江山市公立医疗机构医疗责任险采购项目协议书》，证明协议投保的险种、保险责任、理赔范围。2.投保单1份，证明原告投保事实。3.保单副本1份，证明保险期限、免赔约定。4.医疗责任保险条款1份，证明患者首次向医疗机构提出索赔的时间应在保险期限内。5.保险报案页面截屏1份，证明报案人确定出险时间很随意，延迟报案。6.被告工作人员与周某通话录音资料及文字整理各1份、录音使用工具和存放位置及载体照片5张，证明2015年周某已多次向原告提出索赔。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方有争议的证据，本院认定如下：原告的证据4，周某陈述的治疗过程及索赔过程，并非该案处理的要件事实，其没有作虚假陈述的动机，应认定其陈述真实客观，可以作为认定本案事实的依据。笔录中周某陈述2016年就已向主治医师毛某和科室主任宁某提出其损失怎么处理，故应认定周某首次向原告提出索赔的时间不是2017年8月14日，而是2016年。被告的证据1和证据2，真实性原告无异议，可以作为认定事实的依据。被告的证据5，被告的拟证事实与本案处理无关，不予采纳。被告的证据6，无法确认是否系周某与被告工作人员的通话，不予采纳。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 根据江山市公立医疗机构医疗责任险采购项目的竞争性谈判结果，2017年1月23日，江山市卫生和计划生育局（甲方）和人寿江山支公司（乙方）签订了《江山市公立医疗机构医疗责任险采购项目协议书》，约定了采购内容、投保人、累计赔偿限额、单例赔偿限额、免赔约定、理赔程序、理赔范围等事项。投保人约定：江山市所有公立医疗机构组成医疗责任险投保联合体，具体被保险人有公立医疗机构25家，附带紧密型一体化管理村卫生室88家，医疗机构名单附后。保险期限约定为三年，按保单生效之日起计算。理赔范围约定：在本保险期限内发现的医疗损害案件且未超出追溯期的，由现承保公司负责理赔；发现医疗损害日期认定以患方首次向医疗机构或相关部门投诉时间为准；追溯期为保单生效之日起向前追溯三年。2017年1月24日，江山市卫生和计划生育局在人寿江山支公司投保了医疗责任保险。投保单载明了投保区域范围、被保险人基本情况、医疗责任赔偿限额、实收保险费、保险期间、追溯期、特别约定等事项。特别约定载明：1.本保单医疗责任险共包含113家医疗机构，按一张保单出单，医疗责任险累计赔偿限额为500万元，25家公立医院每起医疗损害赔偿限额为40万元，紧密型一体化管理村卫生室每起医疗损害赔偿限额为18万元，包含精神损害赔偿及法律诉讼费用，免赔为1000元或赔偿额的10%，两者以高者为准，加设追溯期3年，追溯期内发生的事故累计赔偿限额40万，本项目仅承保医疗事故，不承保医疗纠纷；2.医务人员名单详见附后清单；3.本保单未尽事宜详见《江山市公立医疗机构医疗责任险采购项目协议书》。江山市卫生和计划生育局在投保人声明处盖章确认：上述所填内容属实，保险人已将《医疗责任保险条款》（包括责任内容）向投保人作了明确说明，投保人对《医疗责任保险条款》（包括责任内容）和保险人的说明已经了解。2017年1月25日，人寿江山支公司签发了医疗责任保险单，保险单载明：与本保险有关的附加条款、特别约定、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分；保险期限自2017年1月26日零时起至2018年1月25日二十四时止，追溯期自2014年1月26日起等事项。保险单特别约定的内容与投保单特别约定的内容一致。中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第三条约定：在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或者近亲属首次向保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。 2015年3月3日，案外人周某因气压致伤到原告处治疗，经诊断为左上肢多发骨折，气滞血瘀，住院治疗28天后于2015年3月31日出院。因出院后仍感不适，周某于2015年7月17日到浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，于2015年7月24日出院。2016年周某到原告处找到主治医生毛某和科室主任宁某，询问原告给其造成的损失如何处理，被告知治疗结束后再处理。2017年8月14日，周某到江山市人民医院行左手掌骨内固定拆除术。左手掌骨内固定拆除术后，周某再次到原告处提出索赔要求。2018年3月，周某在本院起诉本案原告，要求原告赔偿其因医疗损害造成的损失合计109367.50元。2018年12月25日，本院作出（2018）浙0881民初5253号民事判决，判决原告向周某支付医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等损失共计92272元。原告不服本院判决向衢州市中级人民法院上诉。二审期间，在衢州市中级人民法院主持下原告与周某达成调解协议。2019年3月5日原告按照调解协议共支付周某赔偿金合计82000元，承担该案一审、二审诉讼费合计1497元。 本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效。综合涉案医疗责任保险条款第三条以及《江山市公立医疗机构医疗责任险采购项目协议书》理赔范围的约定，属于被告保险责任范围的是在保险期限和追溯期内发生的，并在保险期限内发现的医疗损害事故，医疗损害事故的发现时间以患者或者近亲属首次向医疗机构或者有关部门投诉、提出索赔申请为准。根据本案查明的事实，涉案医疗事故虽然发生在约定的追溯期内，但案外人周某首次向原告提出索赔申请的时间是2016年。因此，原告因涉案医疗损害事故产生的损失不在涉案保险合同约定的理赔范围内，原告的诉讼请求本院不予支持。 依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告江山市中医院的诉讼请求。 案件受理费1888元，减半收取计944元，由原告江山市中医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。 审 判 员 李亿朝 二〇二〇年七月二十九日 法官助理 朱怡琳 书 记 员 项绿萍