山东省平邑县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1326民初5969号 原告：邱纪星,男，1988年1月15日生，汉族，居民，住山东省平邑县。 委托诉讼代理人：杨超，平邑县法律援助中心律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司。住所地：山东省临沂市兰山区成才路67号。统一社会信用代码：91371300676805511H。 主要负责人：彭学俊，经理。 委托诉讼代理人：王树亭，山东文瀚律师事务所律师。 原告邱纪星与被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邱纪星的委托代理人杨超，被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司的委托代理人王树亭到庭参加诉讼，2019年10月15日进行了开庭审理，因鉴定工作中止诉讼。2020年7月13日，鉴定机构退回鉴定材料。本案现已审理终结。 邱纪星向本院提出诉讼请求：1.被告赔付意外伤残保险金70000元；2.赔付一般住院日额保险金800元；3.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月20日平邑鑫亿木制品加工厂为原告向被告投保“福伴人身意外团体意外伤害保险”、“守护专家意外医疗团体医疗保险”、“守护专家住院定额团体医疗保险”，保险期限自2018年3月18日起至2019年3月17日止。2018年9月16日原告在劳动时右手意外受伤，次日入住平邑县人民医院进行手术治疗，于同月24日出院，2018年10月16日经临沂平邑法医司法鉴定所鉴定为十级伤残。后被告赔付了医疗费用，但未按照保险合同之约定赔付意外伤残保险金和一般住院日额保险金，协商未果后诉至贵院以判所请。 被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司辩称，对原告个人自行委托鉴定机构作出的鉴定结论使用的标准错误，福佑相伴人身意外团体意外伤害保险保险条款2.3条明确规定，被保险人遭受意外事故适用中保协的《人体保险伤残评定标准》而不是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》，我公司保留重新鉴定的重新鉴定的权利。 本院经审理认定如下事实：2018年3月20日平邑鑫亿木制品加工厂作为投保人，投保合同号为00389375000001的保险单一份。被保险人共计132人，均为投保人平邑鑫亿木制品加工厂员工。其中111人投保福佑相伴人身意外团体意外伤害保险（责任限额50万元）、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险（责任限额6万元）、守护专家住院定额团体医疗保险。其中21人投保福佑相伴人身意外团体意外伤害保险（责任限额70万元）、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险（责任限额6万元）、守护专家住院定额团体医疗保险。 守护专家住院定额团体医疗保险险种中特别约定每日住院津贴100元，住院津贴的给付方式为（实际住院天数-4天）*每日住院津贴，每次住院天数以90日为限，全年累计住院天数最高不超过180天。 福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款2.3约定了意外伤残等级的评定适用《人体保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号），约定保险金的给付计算公式：意外伤残保险金=保险金额*伤残等级对应的给付比例。 平邑鑫亿木制品加工厂共支付保费70200元。保险期自2018年3月18日0时至2019年3月17日24时。 2018年9月16日邱纪星在劳动时右手意外受伤，次日入住平邑县人民医院进行手术治疗7天。庭审中，根据原告方陈述，被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司已按保险合同约定赔付邱纪星医疗费。庭审中，邱纪星提交委托人为邱纪星本人单方委托的，由临沂平邑法医司法鉴定所针对邱纪星的伤情作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：邱纪星的损伤构成十级伤残，误工期为90日，护理期为30日，营养期为30日，住院期间1人护理。该鉴定意见书鉴定伤残等级所适用的标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014）。针对该鉴定意见书，中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司提出异议，认为适用标准错误，应该适用保险合同中约定适用的《人体保险伤残评定标准》。针对该异议，中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司提交证据保险合同送达回执一份，内容为由平邑鑫亿木制品加工厂盖章的送达回执。用来证明被告方已经就保险单、被保险人清单、保险条款、责任免除条款等作出黑体字提示和作出说明，平邑鑫亿木制品加工厂了解并认可保险合同的全部内容。同时用来证实应按照保险合同约定的分项赔偿限额、分项免赔限额承担赔偿责任和应该按照伤残等级比例给付伤残赔偿金。原告对中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司的该证据进行了质证，认为送达回执并不能证实原告已认可被告事后送达的格式条款内容，不能免除被告在订立合同时故意隐瞒该标准可能对原告及投保单位法律上的不利后果，而作为专业机构，提交的格式条款未尽到说明及提醒义务，不能适用，应当按照双方订立合同时的基础及目的来适用效力更高更广泛的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》。 中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司在本院指定期限内申请按照《人体保险伤残评定标准》对原告邱纪星的伤残等级进行鉴定，本院按法定程序通过本院技术部门对外委托，由于原告邱纪星不配合相关鉴定程序，导致鉴定无法完成，2020年7月13日，鉴定机构临沂正泰法医司法鉴定所退回鉴定材料。 上述事实，由当事人陈述、书证、司法鉴定意见书在卷佐证。 本院认为，平邑鑫亿木制品加工厂作为投保人，与被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司签订的合同号为00389375000001的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，原告作为被保险人依法依约有权向被告申请理赔。 在该保险单中的特别约定了住院津贴应扣除3天的免赔额等内容，对于保险合同约定的这些明示的内容，当事人应全面、完整地履行，因此，被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司赔付住院津贴应扣除3天的免赔额。住院津贴总数额为（住院天数7天-3天）*100元=400元。 本案的焦点问题在于原告方单方委托鉴定作出的鉴定意见能否作为合法证据适用问题。本院认为，原告邱纪星的该单方鉴定意见书不具有法律效力，对这个问题，本院简述如下：1.邱纪星的举证责任没有完成。单方委托作出的鉴定意见剥夺了利害关系方对鉴定本身的参与权，在利害关系方即本案被告提出异议后，该证据不能作为有效证据使用，原告方在庭审中也没有提出通过共同对外委托的方式完成伤残等级的鉴定工作的申请，作为对伤残等级负有举证责任的原告方，自身的举证责任没有完成。2.从保险合同本身看，福佑相伴人身意外团体意外伤害保险系平邑鑫亿木制品加工厂作为投保人与中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司签订的保险合同的一个险种，被告方提交的送达回执上明确了就保险单、被保险人清单、保险条款、责任免除条款等作出黑体字提示和作出说明。3.保险条款本身系保险合同的组成部分，约定了残疾应根据《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金，系对保险理赔内容及标准的陈述，而非免责条款，不属于保险法第十九条的内容控制条款，保险人无需对此进行提示和明确说明，即可以发生法律效力。 综上，邱纪星单方作出的伤残等级鉴定本身在被告方存有异议的情况下，不具有证据效力，且其不按照合同约定的评定标准进行伤残等级评定，在本院对外委托后又不予配合，导致对福佑相伴人身意外团体意外伤害保险险种的赔付无法完成。原告邱纪星可在申请共同委托，中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司参与的情况下，另行就伤残赔偿主张权利。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第四十六条、第六十四条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司给付原告邱纪星意外伤害住院津贴保险金400元（已扣除3天的免赔）。 二、驳回原告邱纪星主张的福佑相伴人身意外团体意外伤害保险险种项下的本次诉讼的诉讼请求和守护专家住院定额团体医疗保险险种项下的其他诉讼请求。 上述判决中所含的给付内容，应在判决生效后十日内履行（如通过银行付款应汇至用户名：平邑县人民法院，本案在中国农业银行的账户：62×××68）。 逾期不履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定办理。 案件受理费1570元，减半收取785元，由原告邱纪星负担760元，被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司负担25元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院并预交上诉费用（上诉费最迟于上诉期满后七日内到本院缴纳，本次告知为一次性告知，不再另行通知，逾期视为未上诉）。 审判员  卜永利 二〇二〇年七月十六日 书记员  马**