吉林省延吉市人民法院民 事 判 决 书（2020）吉2401民初3472号原告：延边中医医院延吉市中医医院，住所地：吉林省延吉市梨花路2177号。法定代表人：李世明，该院院长。委托诉讼代理人：陆树俭，吉林由正律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司延边中心支公司，住所地：吉林省延吉市友谊路793号1号楼5001。负责人：金波，该公司经理。委托诉讼代理人：刘东军，该公司职员。原告延边中医医院延吉市中医医院（以下简称“延吉中医院”）与被告阳光财产保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称“阳光保险延边支公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案后，依法适用简易程序，于2019年7月6日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陆树俭，被告委托诉讼代理人刘东军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。延吉中医院向本院提出诉讼请求：1.要求阳光保险延边支公司在医疗责任保险的责任限额内向延吉中医院承担赔偿责任，向延吉中医院支付保险金x元；2.要求阳光保险延边支公司承担诉讼费用。事实与理由：延吉中医院于2018年2月14日在阳光保险延边支公司处投保《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险（B款）》（2017版），保险单号为：1275318032018000003，保险期为2018年2月24日0时起至2019年2月23日24时止，保额如下：累计赔偿限额x万元、每次事故赔偿限额x万元、每次事故每位患者赔偿限额x万元、每次事故每位患者特别会诊费用赔偿限额x万元、每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额x万元、累计法律费用赔偿限额x万元。保费：x元。合同签订后，延吉中医院依约向阳光保险延边支公司交付了全额保险费。2018年6月19日，患者徐明花因患子宫腺肌症在延吉中医院处接受住院治疗。后患者徐明花以延吉中医院对其诊疗过程存在过错为由向延吉市人民法院提起诉讼。延吉市人民法院经审理，于2019年8月19日作出判决，判令延吉中医院向患者徐明花支付赔偿款x元、承担案件受理费x元。后延吉中医院因不服一审判决向延边朝鲜族自治州中级人民法院（以下简称“延边州中院”）提出上诉。延边州中院经审理，于2019年11月11日作出判决：驳回上诉，维持原判，二审案件受理费x元由延吉中医院承担。2019年11月28日，延吉中医院按照生效法律判决文书的要求，已向患者徐明花支付了x元，自行承担了x元二审诉讼费。上述两项费用共计x元。医疗损害责任纠纷发生后，延吉中医院向阳光保险延边支公司报险，且提出了索赔，阳光保险延边支公司于2020年2月28日作出拒赔通知书，以“伤残鉴定不合理，医方为患者切除经阴式次全子宫，双侧附件切除术属于原发病治疗（根据2018年6月14日延边医院西区医院B超示双侧附件均有问题），医疗过错只是漏诊漏治从而增加患者需要再次治疗的负担，并没有造成患者伤残（评残只是对术后结果评残没有考虑实际已经病变需要摘除的必要性）”为由，不予赔付。延吉中医院认为，上述医疗损害责任纠纷发生在保险期间内，系《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险（B款）》（2017版）中约定的发生在保险责任范围内的损失，符合保险赔偿要求，故阳光保险延边支公司应在保险责任限额范围内向延吉中医院承担赔偿责任。故诉至法院。阳光保险延边支公司辩称，患者徐明花属于原发病的治疗，根据延吉中医院的手术记录患者拟行手术为经阴式子宫次切术＋双侧附件切除术，根据以上手术记录显示，徐明花的治疗为原发病治疗。且患者徐明花在手术治疗知情同意书患者本人及家属均已签字，足以证明患者徐明花知道手术的所有后果。且医院已经履行告知义务，足以证明患者徐明花所有的手术及治疗都是原发病。原发病不属于保险理赔范围。经审理查明：2018年2月，延吉中医院向阳光保险延边支公司投保医疗责任保险B款条款（2017版），并交纳保费x元，保险期间为2018年2月24日零时起至2019年2月23日二十四时止。累计赔偿限额x万元、每次事故赔偿限额x万元、每次事故每位患者赔偿限额x万元、每次事故每位患者特别会诊费用赔偿限额x万元、每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额x万元、累计法律费用赔偿限额x万元。2018年6月19日，徐明花因患子宫腺肌症到延吉中医院接受住院治疗。经延吉中医院诊断需做双侧卵巢摘除和子宫次切术。2018年6月21日，延吉中医院对徐明花行阴式子宫次切除和单侧附件切除术。同年11月23日徐明花在延边儿童医院延边妇产医院B超检查，结论为子宫切除术后；宫颈多发囊肿；右卵巢囊性病变。同年12月26日在长春市妇产医院行阴道三维彩色超声检查，诊断为宫颈炎、盆腔炎、右卵巢囊肿。2018年12月26日，徐明花自行委托吉林瑞光司法鉴定中心进行法医临床司法鉴定，该鉴定中心作出司法鉴定意见书，结论为“1.延吉中医院对被鉴定人徐明花的医疗行为存在过错。2.徐明花目前患有右侧卵巢囊肿，慢性宫颈炎，宫颈囊肿与医方手术失误存在因果关系。3.医方过错责任参与度为主要责任。4.徐明花左侧附件缺失为九级伤残，子宫部分切除为九级伤残。5.徐明花术后误工90日为宜。6.徐明花术后需1人护理60日为宜。7.徐明花后续治疗费约需x元，若宫颈发生恶变及右侧卵巢手术费可根据实际发生费用给予保护。8.徐明花术后营养费约需x元。”本院依徐明花申请对本次医疗行为进行补充鉴定。延边州中院委托吉林延平司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所于2019年7月16日作出司法鉴定意见书，结论为“1.延吉中医院违反了《临床诊疗指南.妇产科学分册》子宫腺肌病的治疗中应行‘全子宫切除术、尽量保留卵巢’的治疗原则，手术过程中保留了宫颈（B超示患有囊肿）、切除了健康的左侧附件。术后病历书写与手术操作结果不符，违反了《病历书写基本规范》。2.延吉中医院的过错与损害后果（健康的左侧附件被切除-9级伤残、患有囊肿的宫颈仍在体）之间存在直接因果关系，其参与度评定100%为宜。”2019年3月，徐明花将延吉中医院诉至本院，要求赔偿住院费、门诊费、伤残赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、护理费等共计x元。本院于2019年8月19日作出（2019）吉2401民初1120号民事判决，判决：延吉中医院自本判决发生法律效力之日起立即向徐明花支付赔偿金142816.08元，并由延吉中医院负担该案诉讼费用x元。延吉中医院不服该判决，上诉至延边州中院，延边州中院于2019年11月11日作出（2019）吉24民终1636号民事判决，判决：驳回上诉维持原判，二审案件受理费x元，由上诉人延吉中医院负担。该判决于2019年11月15日生效。2019年11月28日，延吉中医院向徐明花转账x元。后延吉中医院向阳光保险延边支公司申请理赔，阳光保险延边支公司于2020年2月28日作出拒赔通知书，原因为徐明花住院病历显示医方术中未尽到高度注意，漏切一侧附件。属于漏诊漏治延误治疗。伤残鉴定不合理，医方为患者切除经阴式次全子宫，双侧附件切除术属于原发病治疗（根据2018年6月14日延边医院西区医院B超示双侧附件均有问题），医疗过错只是漏诊漏治从而增加患者需要再次治疗的负担，并没有造成患者伤残（评残只是对术后结果评残没有考虑实际已经病变需要摘除的必要性），故此案件不予赔付，承担后续治疗费（以实际发生为主）。认定上述事实的主要证据有：投保单、保险单、保险责任条款、医疗责任保险保单明细、保险费发票、（2019）吉2401民初1120号民事判决书、（2019）吉24民终1636号民事判决书、延边州中院出具的证明书、银行转账凭证、拒赔通知书、吉林瑞光司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书、吉林延平司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、彩超报告单、手术记录、手术治疗知情同意书及当事人陈述。本院认为，延吉中医院向阳光保险延边支公司投保医疗责任保险，并交付保费，阳光保险延边支公司出具保单，双方形成责任保险合同关系。保险期间内，案外人徐明花在延吉中医院诊疗过程中，因延吉中医院在对徐明花手术治疗过程中，未能严格遵守医疗操作规范，导致医疗过错事故的发生。阳光保险延边支公司提出患者徐明花系因治疗原发病，费用不应予以赔偿。在徐明花诉延吉中医院案件中，延吉中医院提出部分费用系徐明花治疗原发病费用，不应由其承担。该案经延边州中院审理认为，虽然徐明花自身患有疾病，但由于延吉中医院的过错行为，未能消除患者的疾患，因此，延吉中医院应当承担徐明花在其治疗的全部治疗费用，并维持本院一审判决。现延吉中医院已经按照生效判决向徐明花赔付x元，并负担上诉案件受理费x元。故阳光保险延边支公司应当对延吉中医院对徐明花赔付的费用进行理赔。对延吉中医院要求阳光保险延边支公司支付保险金x元的主张，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十五条、第六十六条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司延边中心支公司于本判决发生法律效力后立即向原告延边中医医院延吉市中医医院支付保险金x元。如被告未按本判决指定时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条，《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费x元、减半收取x元（原告已预交，退还原告x元），由被告阳光财产保险股份有限公司延边中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。审判员  张妍妍二〇二〇年七月七日书记员  刘婷婷