河南省平顶山市卫东区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0403民初851号原告：罗青香，女，1969年11月24日出生，汉族，住河南省平顶山市卫东区。委托诉讼代理人：曹延龙，河南前行律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼，统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：刘少川，男，1984年1月17日出生，汉族，住河南省平顶山市石龙区。原告罗青香与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称人寿豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告罗青香的委托诉讼代理人曹延龙，被告人寿豫南分公司的委托诉讼代理人刘少川到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告罗青香向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险赔偿金64000元；2、依法判令被告退还原告保费3604元；3、依法判令被告继续履行合同，并确定原告对剩余保费享有豁免权；4、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年9月30日，原告在被告处投保主险金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)及附加险金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)，主险及附加险保险金额为80000元。2017年2月23日，经被告处工作人员极力推荐，原告增加投保为主险金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)、××保险A款(2014版)附加安心住院费用医疗保险(B款)，主险及附加险保险金额为250000元，后原告退出附加险安心住院费用医疗保险(B款)。2019年9月23日，原告身体不适前往平顶山市第二人民医院进行治疗，经诊断为脑梗死。原告出院后向被告申请理赔，2020年3月18日，被告向原告出具理赔决定通知书，拒绝了原告的理赔申请。另外，在原告事故发生后，又向被告缴纳了21008160699564保险合同的保费3604元。为了维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请贵院判如所求。被告人寿豫南分公司辩称，原被告双方保险合同依法成立已经生效，双方均应当依照保险合同条款履行各自义务，并承担相应的责任，保险公司在原告缴纳保费后，向其制作并发放完整的合同文本，其中包含保险单、保险条款、个人人身投保单，在保险条款中已经详细约定双方的权利义务，且被保险人罗青香本人已在合同条款中有本人签字的地方进行了亲笔签字确认，用于证明其本人对本次投保行为及该份合同的权利义务的认可。我公司在收到原告理赔申请后，经调查发现原告在投保之前曾在漯河市第六人民医院因短暂性脑缺血性发作高血压、脑梗塞于2016年3月14日至3月21日住院一次，又于2017年2月24日至3月6日以同样××在漯河市医院住院，这两次住院××间均在其2017年投保前及投保后不足180天内，且被保险人提出理赔申请于2019年9月23日至9月30日以脑梗塞、高血压在平顶山市第二人民医院住院，××，因此被保险人存在带病投保且未如实告知投保前住院信息，足以影响保险公司是否决定对其承保。结合保险合同条款11.1明确说明告知事项，明确记载如果故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的事故我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，据此我公司于2019年11月25日向原告下达理赔决定书，并邮寄了该份决定书，处理结论为保险合同继续有效，但本次非本次保险起见内首次确诊，因此我公司请求法院驳回原告的诉请，依照保险公司根据条款的约定双方继续履行保险合同。对原告起诉的保险金额有异议。原告罗青香围绕其诉讼请求向本院提交以下证据：证据一、《人身保险合同》二份，证明2016年9月30日,原告在被告处投保主险金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)及附加险金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版),主险及附加险保险金额为80000元。2017年2月23日,经被告处工作人员极力推荐,原告增加投保为主险金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)、××保险A款(2014版)附加安心住院费用医疗保险(B款),主险及附加险保险金额为250000元。证据二、住院病历一份，证明2019年9月23日，原告身体不适前往平顶山市第二人民医院进行治疗，经诊断为脑梗死，原告的症状符合特定疾病提前给付保险金和保险费豁免的情形。证据三、理赔决定通知书一份，证明原告保险事故发生后，按照合同约定向被告处申请理赔，被告无故拒绝承担保险合同保险金给付责任。证据四、谈话录音二份，证明因原告无力承担高额保费，曾去被告公司协商退保，并且在投保××和协商退保××，在被告未向原告提出询问的情形下，原告已多次且明确告知被告之前存在的健康状况，被告仍极力推荐原告向被告处投保并收取保费，在原告告知被告工作人员之前存在的健康状况××，被告处工作人员没有继续向被告提出询问，而是明确表示没有影响后续如出现保险事故被告应当理赔。被告人寿豫南分公司对原告罗青香提供的证据的质证意见是：对证据一真实性无异议，对保险金计算方法及数额有异议；对证据二真实性无异议，从该份证据可以看出原告诊断为脑梗塞，××原告早于2016年3月已经在漯河医院确诊；对证据三真实性无异议，证明保险公司及××向原告发放理赔决定书；对证据四无法确定谈话中业务人员的身份，根据合同约定，投被保险人享有合同的解除权，在其投保后随××可持本人有效证件到公司对面进行保单的退保，但是原告并未向公司提成正式的退保申请不能证明原告向公司提出合同解除的申请，因此双方均应当按照合同约定履行义务，原告继续缴纳保费，保险公司继续承担保险约定的责任。被告人寿豫南分公司围绕其答辩意见向本院提交以下证据：证据一、原告于2016年、2017年在漯河医院的住院病历，证明原告在投保前患有高血压、脑梗塞，且原告2019年在平顶山市第二人民医院所诊断××同投保前××一样。证据二、理赔决定书及邮寄单，证明保险公司依照合同条款向原告作出的理赔决定就其本次疾病因其投保前及患有××，并非本次首次确诊，对被保险人本次申请不予赔付，合同效力继续有效，保险公司继续承包被保险人今后非因脑梗塞出现保险事故的保险责任。原告罗青香对被告人寿豫南分公司提供的证据的质证意见是：对证据一对两次住院的事实无异议，因原告在投保前有轻微的血压高，每年会去医院输水缓解，且该两次住院并没有进行拍CT具体诊断，诊断内容也是短暂左脑缺血发作高血压，没有明确诊断为脑梗塞，且在原告进行投保××在被告未向原告提出询问的情况原告告知被告在投保前存在健康状况，被告仍收取原告保费，该两份住院病历与本案无关。对证据二真实性无异议，从被告提交的理赔决定书作出××间显示为2019年11月25日，说明被告在2019年11月25日之前对原告的投保前的健康状况××，根据保险合同11.2条款我们合同解除权的限制本保险条款11.1明确说明已如实告知规定的合同解除权自我们知道解除××日起不超过三天，本案中被告未行使合同解除权，发生保险事故被告应当承担保险责任，且原告所主张的两份合同自投保之日起均已超过两年，被告不得解除合同，并因保险事故承担保险责任。被告提理赔决定书与给原告下发的理赔决定书××间不一致。本院对以上证据分析和认定如下：对原、被告提供的证据的真实性本院均予以确认，对其证明的内容本院结合原、被告的陈述、质证意见及辩论情况进行认定。根据原、被告的陈述及举证、质证和法庭辩论，本院对本案事实作如下认定：2016年9月29日，原告罗青香（投保人、被保险人）在被告人寿豫南分公司处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），××保险A款（2014版），双方签订《人身保险合同》，保险合同编号为：210081606995564。其中主险为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），约定保险期间为自2016年9月30日零××起至终身止或合同列名的终止性保险事故发生××止，保险限额为40000元。××保险A款（2014版）约定保险期间为自2016年9月30日零××起至终身止或合同列名的终止性保险事故发生××止，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。在附加险合同第2.3保险责任特定疾病提前给付保险金和保险费豁免中约定：“若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种）或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付”。附加险合同第10.1.3中约定了轻微脑中风属于特定疾病，轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表示，头颅断层扫描CT、××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确认180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。2017年2月22日，原告罗青香（投保人、被保险人）在被告人寿豫南分公司处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（B款）双方签订《人身保险合同》，保险合同编号为：410081701884854。其中主险为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），约定保险期间为自2017年2月23日零××起至终身止或合同列名的终止性保险事故发生××止，保险限额为110000元。××保险A款（2014版）约定保险期间为自2017年2月23日零××起至终身止或合同列名的终止性保险事故发生××止，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。在附加险合同第2.3保险责任特定疾病提前给付保险金和保险费豁免中约定：“若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种）或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付”。附加险合同第10.1.3中约定了轻微脑中风属于特定疾病。轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表示，头颅断层扫描CT、××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确认180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。另查明，2019年10月14日，原告罗青香因脑梗死、高血压、大脑动脉硬化等在平顶山市第二人民医院住院治疗，于2019年9月30日出院。后原告罗青香向被告人寿豫南分公司提出理赔申请，被告人寿豫南分公司称原告罗青香于2016年3月14日至3月21日因短暂性脑缺血性发作高血压、脑梗塞在漯河市第六人民医院住院一次，又于2017年2月24日至3月6日以同样××在漯河市医院住院，以原告罗青香在投保××未进行如实告知义务，××为由不予理赔，双方形成纠纷，原告罗青香诉至本院。本院认为，当事人应按合同约定全面履行自己的义务。关于被告人寿豫南分公司是否应当承担保险责任，原告罗青香在被告人寿豫南分公司处投保，双方签订了人身保险合同，该合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，为合法有效，双方均应按照合同的约定履行自己的义务。原告罗青香已按约向被告人寿豫南分公司支付了保险费，被告人寿豫南分公司应在发生保险事故××依约履行自己的保险理赔责任。原告罗青香在2019年10月14日因脑梗死、高血压、大脑动脉硬化等在平顶山市第二人民医院住院治疗，××属于附加险合同第10.1中约定的特定疾病。被告人寿豫南分公司称原告罗青香在投保××未进行如实告知义务，××，根据合同11.1条款，故不予理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同××应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告人寿豫南分公司未提供证据证明在原告罗青香投保××对保险人免除责任的格式条款履行了明确提示或说明义务，因此被告人寿豫南分公司应承担举证不利的后果，该格式条款不发生法律效力，故原告罗青香主张被告支付保险赔偿金的诉讼请求，理由正当，本院予以支持。关于原告罗青香主张的保险赔偿金的数额，在原、被告双方签订的在附加险合同第2.3保险责任特定疾病提前给付保险金中约定，××，按附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予保险金受益人。原告罗青香于2016年9月29日投保的附加险合同的保险金额为主险合同的有效保险金额即40000元，2017年2月22日投保的附加险合同的保险金额为主险合同的有效保险金额即110000元，原告罗青香本次所患××，故被告人寿保险公司应根据双方的合同约定按附加险合同有效保险金额的20%即（40000元＋110000元）×20%=30000元支付保险赔偿金，原告诉求过高部分，本院不予支持。关于原告主张剩余保险费豁免权和退还保险费3604元的诉讼请求，在附加险合同第2.3保险费豁免中约定××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人豁免主险合同及本附加险合同的保险费，直至附加险合同终止，被豁免的保险费视为已支付，因此原告罗青香主张被告人寿豫南分公司继续履行合同并对剩余保费享有豁免权的诉讼请求，符合双方约定，理由正当，本院予以支持。在保险事故发生后，原告罗青香又缴纳了一期保费3604元，因此原告主张被告人寿豫南分公司退还保费3604元的诉讼请求，理由正当，本院予以支持。被告人寿豫南分公司的抗辩理由，因其提供的证据和理由不足，且与本院查明的事实不符，本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内赔偿原告罗青香保险金30000元。二、原告罗青香与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于2016年9月29日签订的《人身保险合同》（保险合同编号为：210081606995564）和2017年2月22日签订的《人身保险合同》（保险合同编号为：410081701884854）继续有效，原告罗青香享有对剩余保费的豁免权。三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内退还原告罗青香保费3604元。四、驳回原告罗青香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼费》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费745元，由原告罗青香承担375元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担370元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  徐 奕审 判 员  李 超人民陪审员  陈晓林二〇二〇年七月十六日法官助理齐茜婵书记员齐婉娣附:相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立××，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生××，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的××间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同××应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。