甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终767号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司,统一社会信用代码91620900X24122360G。负责人：朱某。委托诉讼代理人：白某，甘肃玉关律师事务所律师助理。委托诉讼代理人：马某，甘肃玉关律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩某，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：胡某（韩某之妻），甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：万某，酒泉阳关律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司因与被上诉人韩某保险合同纠纷一案，不服甘肃省酒泉市肃州区人民法院（2020）甘0902民初416号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人不承担保险责任。事实和理由：1.一审法院认定事实错误。从被上诉人在酒泉市第二人民医院的诊断证明可以看出被上诉人患有先天性心脏病，而被上诉人在投保时并未告知上诉人其患有先天性心脏病的事实。故被上诉人订立保险合同时存在隐瞒既往病史的行为，上诉人不应承担给付保险金的义务。2.一审忽略主要证据，没有认定保险免责条款不当。双方当事人签订的两份保险合同中，均约定被保险人患有先天性心脏病属于保险免责事由，而一审判决上诉人承担给付保险金责任，明显忽略了诊断证明确定的事实和保险合同约定的内容。3.一审判决认定的科证司法鉴定所出具的鉴定意见书系被上诉人单方委托鉴定机构作出的结论，不能作为定案依据。韩某辩称，被上诉人在投保时并不知道患有先天性心脏病的事实，不存在隐瞒既往病史的情形。一审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决公正，请求二审维持原判。原告韩某向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告给付保险金20万元；2.请求依法判令被告给付医疗费55518.8元；3、请求依法判令被告承担本案诉讼费用（庭审时增加鉴定费用）。一审法院认定事实：2018年5月22日，原、被告签订《保险合同》，约定：原告作为投保人和被保险人在被告处投保国寿福终身寿险（至尊版）、附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保险金额均为20万，交费方式为年交，保险期间为终身，其中附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款第五条重大疾病第十六项载明“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术…第七条保险责任…被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金…第八条责任免除因下列任何情形之一导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病或特定疾病，本公司不承担给付重大疾病保险金或特定疾病保险金的责任：…八、遗传性疾病…先天性畸形（…）、变形或染色体异常”。2018年6月6日，原、被告签订《保险合同》，约定：原告作为投保人和被保险人在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险，保险期间1年，保险金额205万元，其中一般医疗费用年限额为100万元。2019年4月21日，原告因气短气喘等症状在酒泉市第二人民医院入院治疗，被诊断为：1、慢性心力衰竭；2、心脏辨膜病--二尖瓣脱垂并关闭不全（中度）全心增大心功能Ⅲ级，并支付医疗费3502.47元。2019年4月26日，原告转入酒泉市人民医院，被诊断为：1、心脏瓣膜病--二尖瓣脱垂并关闭不全（重度）--三尖瓣关闭不全（重度）；2、先天性心脏病--房间隔缺损；3、肺动脉高压（中度）；4、缩窄性心包炎；5、心力衰竭-心功能III级；6、胸腔积液。2019年5月9日，原告进行“二尖瓣置换+三尖瓣成形+房间隔缺损修补+心包剥脱术”，并于2019年5月23日出院，花费医疗费121252.41元。两次住院共计花费了124754.88元，原告通过甘肃城乡居民医保住院补偿了68185.29元。2019年10月17日，原告委托甘肃科证司法鉴定所对己方2019年4月11日所患疾病与先天性心脏病是否存在直接因果关系进行鉴定，该所出具甘科司鉴所【2019】临鉴字第164号司法鉴定意见书，载明“被鉴定人韩某于2019年4月11日所患心脏瓣膜病与先天性心脏病，两者之间没有必然联系，缩窄性心包炎是本次发病所致，与先天性心脏病无关，故被鉴定人心脏瓣膜病与先天性心脏病不存在直接因果关系”。一审法院认为，原、被告签订的《保险合同》，系双方真实意思表示，符合相关法律规定，合法有效。本案双方争议的焦点为：1、原告投保时是否未履行如实告知义务；2、原告的主张是否属于合同约定的保险责任范围。关于原告投保时的告知义务。被告认为原告投保时隐瞒了其有先天性心脏病的事实；原告对此不予认可。依据通常理解“隐瞒”的前提是知情，疾病具有不可预知性，故被告拟证实原告隐瞒病情的前提是原告对自己患有先天性心脏病知情，但被告并未提交原告之前就先天性心脏病在医院就诊的相关记录，原告对此亦表示不知情，故被告该项抗辩主张证据不足，不予采信。关于原告的主张是否属于合同约定的保险责任范围问题。本案，附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）保险条款系保险人被告提供的格式化合同，被告通过列举式“释义”的方式载明该附加合同所指重大疾病，其中第十六项为“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。原告依据该项内容认为己方实施的治疗手术与先天性心脏病无关，符合合同约定的保证责任范围，并提交了甘科司鉴所【2019】临鉴字第164号司法鉴定意见书予以证实；被告认为原告的心脏瓣膜疾病与先天性心脏病有直接关系，依据合同约定属于责任免除，不予赔付；经查，原告的心脏瓣膜疾病与先天性心脏病之间是否有直接关系是认定原告主张是否属于保险责任范围的关键，在原告提交证据后被告对自己的抗辩理由负有举证责任，但其并未提交证据予以证实，应承担举证不能的法律后果，故对原告要求给付保险金20万元、医疗费55518.8元的诉讼请求，予以确认。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司向原告韩某给付保险金200000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司向原告韩某给付医药费55518.8元。以上款项限于判决生效后10日内付清。案件受理费减半收取计2567元，鉴定费2000元，由被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司承担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议焦点：被上诉人韩某是否存在故意或重大过失隐瞒与保险事故有关的既往病史的行为，上诉人是否存在约定或者法定的保险免责事由。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人应当如实告知的内容”；第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。本案中，上诉人中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司没有提供证据证明被上诉人韩某在投保前（2018年6月6日）曾被医疗机构诊断为先天性心脏病。韩某被酒泉市人民医院确诊为先天性心脏病的时间是2019年4月26日，此期间属于合同约定的保险期间而非当事人订立保险合同的时间。因此，被上诉人韩某在投保时并不知悉其患有先天性心脏病的事实，其亦不存在故意隐瞒与保险事故有关的既往病史的行为。被上诉人韩某作为投保人并不具备医学专业知识和经验，在医疗机构作出医学诊断之前对投保时是否患有先天性心脏病并不具备专业的判断能力，其不存在因疏忽大意不知自身患有先天性心脏病而未如实告知保险人的情形。据此，本案不适用《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务、保险人有权解除合同的情形。依据本案查明的事实，上诉人中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司在订立保险合同时并未就韩某是否患有疾病进行健康检查，上诉人亦无证据证明韩某所患心脏瓣膜疾病与先天性心脏病有直接的因果关系。故上诉人中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司以韩某隐瞒先天性心脏病为由主张存在免责事由的请求，无事实及法律依据，不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5133元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 平审判员 张耀泽审判员 丁丽华二〇二〇年七月三十一日书记员 宫婷婷