山西省芮城县人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0830民初1107号原告：董跃红，女，汉族，1970年12月19日生，住山西省芮城县XX镇XX村XXX组，农民，（系张永东妻子）。原告：张黑马，男，汉族，1948年4月15日生，住山西省芮城县XX镇XX村XXX组，农民，（系张永东父亲）。原告：董样样，女，汉族，1951年1月22日生，住山西省芮城县XX镇XX村XXX组，农民，（系张永东母亲）。原告：张敏，女，汉族，1993年12月27日生，住山西省芮城县XX镇XX村X组，（系张永东女儿）。原告：张欢，女，汉族，1995年12月28日生，住山西省芮城县XX镇XX村X组,（系张永东女儿）。原告：张洋博，男，汉族，2000年2月8日生，住山西省芮城县XX镇XX村X组，（系张永东儿子）。六原告共同委托诉讼代理人：任帅强，山西明厚律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司。住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。法定代表人：缪建民，职务：董事长。委托诉讼代理人：居君，广东瑞霆律师事务所律师。原告董跃红、张黑马、董样样、张敏、张欢、张洋博与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称中国健康保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董跃红、张黑马、董样样及六原告共同委托诉讼代理人任帅强、被告中国健康保险公司的委托诉讼代理人居君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。六原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告六人给付保险金300000元及其损失，损失以300000元为基数，自原告提起诉讼之日起至被告实际给付保险金之日止按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年3月2日，张永东在被告处投保了“中民-人保健康惠心无忧”险种并生成一份电子保险单，保险单的记载内容包括：保险期间自2019年3月5日起至2020年3月3日止；被保险人为张永东；意外伤害保险金额为300000元；受益人类型为法定等事项。2019年12月19日，张永东从梯子上摔下后，被送至芮城县人民医院抢救。2019年12月21日，张永东经抢救无效死亡。原告作为保险合同项下的法定受益人，在得知张永东的投保事宜后，依据保险条款请求被告给付保险金300000元，但被告拒绝赔付。现原告为维护自己的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。被告中国健康保险公司辩称，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。一、答辩人认为，死者张永东的去世系自身疾病造成，不属于意外事故，不属于答辩人的承保范围。根据一般举证原则，死者张永东的死亡原因，应当由原告承担严格举证义务。并且，被告认为，从以下三个方面可以说明死者张永东并非基于意外事故死亡：首先，根据答辩人提交的公估报告可以证明：张永东生前的雇主陈丽伟以及事发现场居民原新民的家属向答辩人委托的深圳市智信达保险公估有限公司的工作人员称，张永东不具备安装铝合金门窗的技能，其从事的工作仅仅是传递工具及材料；事发时，雇主陈丽伟外出购买材料，施工工作中止，张永东一人留在现场等待陈丽伟返回，无人目击到张永东倒地的整体过程。综合各方的陈述看，由于张永东不负责施工，且事发时施工工作已经中止，因此，死者张永东从梯子上摔落的可能性极小，不符合逻辑，其更有可能因高血压引发脑出血而病发倒地。其次，芮城县人民医院出具的入院记录显示，张永东入院时，血压高达191/118mmHg，达到高血压2级（很高危），且死者张永东有两年的高血压病史，长期服用药物，有饮酒嗜好。同时，张永东的体外和五官并无外伤和流血的情况。由此可得，死者张永东因为病发倒地的可能性显然大于意外摔倒。最后，芮城县人民医院出具的死亡记录显示，张永东死亡诊断内容有六项，依次为：1、脑出血（脑干及右侧小脑）；2、高血压病2级(很高危）；3、蛛网膜下腔出血；4、低钾血症；5、脑疝；6、呼吸循环衰竭。依据医学常识可得，导致脑出血最常见的原因就是高血压，而高血压引起的蛛网膜下腔出血也是常见疾病。因此，根据该死亡记录记载，死者张永东更有可能是因为自身疾病而身故。结合上述三点，根据近因原则来判断，答辩人认为死者张永东更有可能并非在施工过程中摔伤，而是因高血压发病而倒地，故答辩人不应承担理赔责任。二、死者张永东确切的去世原因无法查明，主要系原告方的过错，故即使答辩人需要承担理赔责任，原告方也是为此分摊更多的比例的责任。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。本案死者张永东于2019年12月21日身故，原告方于2019年12月23日就进行了土葬，于2019年12月24日才向答辩人报案，断送妨碍了查明张永东去世原因的机会，导致本案关键事实无法查清。并且，原告已签署承诺，若造成无法进行尸检，将无法获得被保险人因遭受意外伤害而死亡的证据，并将因举证不能导致无法获得保险金；因此，答辩人认为原告对上述结果应当承担主要责任。综上所述，答辩人认为，张永东去世的原因并非意外事故，并且不符合意外事故的“非本意的”、“突发的”、“外来的”、“非疾病的”要件，故答辩人不应承担赔付责任，故答辩人请求贵院驳回原告的全部诉讼请求。六原告围绕其诉讼请求依法提交了以下证据，本院组织被告进行了质证:1、电子保险单打印件1份，共10页。用于证明：2019年3月2日，张永东在被告处投保了“中民--人保健康惠心无忧”险种并生成一份电子保险单，保险单的记载内容包括：保险期间自2019年3月5日起至2020年3月3日止；保险费为180元；被保险人为张永东；意外伤害的保险金额为300000元；缴费方式为趸缴；受益人类型为法定等事项。其中，保险条款2.3.1的内容为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害事故直接导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额给付身故保险金”;2、芮城县公安局古魏派出所2019年12月19日询问原明明、陈丽伟的笔录2份，共13页。用于证明：被保险人张永东在县南村原新民家做工时倒地受伤的事实;3、2019年12月30日芮城县公安局古魏派出所出具的接处警情况说明1份，共1页。用于证明：2019年12月19日21时许，原告董跃红报警称张永东在县南村干活的时候受伤的事实;4、原新民证明1份，共1页。用于证明:被保险人张永东于2019年12月19日在原新民家做工时不慎倒地的事实以及事发地现状；5、原新民家照片2张。用于证明被保险人张永东于2019年12月19日在原新民家做工时不慎倒地的事实以及事发地现状；6、芮城县古魏镇县南村民委员会出具的证明1份，共1页。用于证明：被保险人张永东于2019年12月19日在原新民家做工时不慎从梯子上摔下的事实；7、芮城县人民医院病历和居民死亡医学证明（推断）书各1份，共14页。用于证明：被保险人张永东在2019年12月19日至21日在芮城县人民医院住院治疗。死亡原因记载为：因脑出血（脑干及右侧小脑）、脑疝形成致呼吸循环衰竭死亡；8、死亡注销户口证明1份，共1页。用于证明：被保险人于2019年12月21日死亡，死亡原因为其他非正常死亡；9、保险公司制作的事故保险金受益人关系确认表1份，共1页。用于证明：六原告是涉案保险合同项下的法定受益人。没有写日期，但是向被告提出了理赔申请；10、芮城县公安局出具的户口信息1份，共1页。用于证明：被保险人张永东的家庭成员信息。被告的质证意见是：证据1、电子保险单三性予以认可，无异议。证据2、芮城县公安局古魏派出所2019年12月19日询问原明明、陈丽伟的笔录有异议，真实性无法确认，合法性不予认可，关联性不予认可，原明明并未目击张永东倒地的事实，只是推断。陈丽伟陈述张永东倒地时不是工作状态，手上持有手机，两人所陈述的内容不能证明张永东是因为意外事故死亡的。证据3、接处警情况说明对形式的真实性予以确认，对所载的内容不予认可，不能直接证明张永东就是因为意外事故倒地死亡。证据4、原新民证明该证据不能作为依据，原新民不是当时的目击证人，不能证明是因为意外事故死亡的。证据5、对照片无异议。证据6、县南村民委员会出具的证明对形式上真实性予以认可，但是对内容真实性不予认可，没有目击到张永东倒地的过程，其不能证明倒地的原因是意外事故。证据7、病历和居民死亡医学证明真实性予以认可，关联性不予认可，该证据明确表明是推断，死亡证明所记载的脑出血导致脑疝从而导致呼吸衰竭死亡，符合脑出血的表征，并不能证明是因为意外事故死亡的，并不能从事故发生证明死亡原因。证据8、死亡注销户口证明真实性不予认可，公安机关并没有相应的资质。证据9、事故保险金受益人关系确认表没有异议。证据10、户口信息没有异议。被告中国健康保险公司围绕其辩称依法提交了以下证据，本院组织原告进行了质证:1、深圳市智信达保险公估有限公司出具的调查报告及附件61页。用于证明被告委托具有保险公估资质的深圳市智信达保险公估有限公司对死者张永东保险事故一案进行调查。调查结果显示张永东更有可能系其高血压病发至死，并非意外事故;2、理赔告知书1页。用于证明被告书面告知原告，如不对死者张永东进行尸检，那么将因举证不能而无法获赔，所有原告均在该告知书上署名确认;3、理赔决定通知书1页。用于证明被告已在合同约定期限内，向原告书面告知拒绝理赔;4、银保监局网页截图1页。用于证明深圳市智信达保险公估有限公司系经合法备案的第三方公估机构，其出具的点差报告具有中立性和公信力。六原告的质证意见是：证据1、公估报告中没有营业资质说明以及营业执照，里面没有调查员和复核员的身份说明，没有调查员和复核员的签字。分析建议是根据陈丽伟的陈述认定了事实，陈丽伟由于与张永东出事存在直接的利害关系，他的陈述不排除意图免除自身责任的意图，因此陈述并不客观。依据陈丽伟的陈述出具检查建议自然没有事实依据。证据2、理赔告知书形成时间是2019年12月26日，当时张永东已经下葬，通过理赔告知书也可以反映出被告作为保险公司极其不负责任，在下葬的情况下还要求声明同意尸检。证据3、理赔决定通知书没有事实依据，不予认可。证据4、银保监局网页截图形成过程不清楚，不发表意见。经审理查明：原告董跃红系张永东之妻，原告张黑马系张永东之父，原告董样样系张永东之母，原告张敏、张欢系张永东之女，原告张洋博系张永东之子。2019年3月2日，张永东以投保人和被保险人名义在被告中国健康保险公司处投保了“中民--人保健康惠心无忧”险种，并生成一份电子保险单，该保险单载明：保险期间自2019年3月5日零时起至2020年3月3日二十四时止，保险费为180元；保险利益中的意外伤害保险金额为300000元，保险期间365日，缴费方式为趸缴；保险条款2.3.1的内容为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害事故直接导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额给付意外身故保险金”。2019年12月17日，张永东与刘亚江、陈丽伟三人在芮城县古魏镇县南村十二组原新民家用铝合金封阳台，张永东具体是给陈丽伟提个东西，打下手。2019年12月19日上午，张永东与陈丽伟二人干活至中午12点半，1点左右二人吃完饭在陈丽伟的门面店休息，2点左右二人去原新民家里干活，3点左右陈丽伟和女主人、女主人女婿去拉铝材，当时张永东还在原新民家的一楼阳台，稍后，在原新民东厢房里的原新民女儿原明明听其妹妹原冰说二楼有声音，便跑到二楼，看见张永东在二楼阳台上躺着，正在打电话，神志很清楚，但话说不清，嘴里还流口水，随后赶到的陈丽伟拨打了120，后张永东被送至芮城县人民医院抢救,初步诊断为:1、脑出血(脑干及右侧小脑)，2、高血压病2级（很高危），3、蛛网膜下腔出血，4、低钾血症。2019年12月21日，张永东经抢救无效死亡。死亡原因脑出血（脑干及右侧小脑）、脑疝形成致呼吸循环衰竭死亡。2019年12月23日，张永东被土葬。2019年12月25日，被告接到报案，2019年12月26日，被告向六原告送达理赔告知书，其中特别声明“保险人已向本人送达本告知书并进行说明，本人已理解并接受本告知书的全部内容，特别是放弃尸检的不利后果”，2020年1月14日，原告董跃红向被告提起理赔申请，当天，被告以本次出险属于非条款约定意外伤害事故拒绝赔付。本院认为:意外伤害保险合同是指被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的人身保险合同。所谓意外伤害应当同时具备“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个特征。张永东的死亡原因是因脑出血（脑干及右侧小脑）、脑疝形成致呼吸循环衰竭死亡，本案证人原明明是第一个看见投保人在二楼阳台上躺着，正在打电话，神志很清楚，但话说不清，嘴里还流口水，可认定张永东已发病，发病被送至县医院后,初步诊断结果是脑出血等病,经抢救后死亡原因仍是脑出血等病。原明明还证明没有看见投保人身上有任何外伤，县医院的体格检查也未记录投保人身体有外伤，现有证据不能认定六原告主张的投保人从梯子上摔下的事实，投保人是否是遭受意外而发病，用直接原因或近因原则现已难以认定，投保人死亡不能同时具备意外伤害的四个特征，不能认定涉案事故系意外伤害事故。对被告中国健康保险公司辩称的此事故不属于意外事故的观点，本院予以采信。鉴于本案投保人死亡的确切原因无法查清，导致保险事故的发生有其他原因并存，现六原告请求给付保险金，本院可以按照相应比例予以支持。被告中国健康保险公司答辩状中提出依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，原告方为此分摊更多比例责任的辩称，本院对适用法律观点予以采信，但被告可分摊较多比例责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司在本判决生效之日起十日内给付六原告保险金180000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，由被告中国人民健康保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员  李亚刚二〇二〇年七月二十九日书记员  裴诗琪