河南省舞阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1121民初536号原告:马浩亮，男，1990年2月4日出生，汉族，住舞阳县。委托诉讼代理人：张苳原，漯河市舞阳县天剑法律服务所法律工作者。被告:新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。住所地：漯河市郾城区嵩山东支路摩尔时代A座1层（101、102）、6层、7层。统一社会信用代码：91411100766222045U。负责人：危俊波，总经理。委托诉讼代理人：王冠，系被告公司员工。原告马浩亮与被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月13日立案受理，依法适用简易程序，于2020年5月22日公开开庭进行了审理。原告马浩亮的委托诉讼代理人张苳原,被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托诉讼代理人王冠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马浩亮向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险金10431.72元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告与被告签订重大疾病保险合同，原告按照合同约定缴纳了保险费。后原告住院经检查，××，符合理赔标准。原告多次向被告公司主张权利，被告均不予理赔。根据保险合同利益条款的相关规定，被告应该承担保险责任。原告为维护自己的权益，特诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告辩称，1、原、被告所签订保险合同于2019年5月份生效，原告曾分别于2017年4月9日和2019年1月15日在舞阳县中心医院住院治疗，主要诊断为2型××，原告本次申请理赔的理由也是××。原告在投保时未如实告知其身体状况，××投保，被告不应承担赔偿责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。2、对于原告提交的保险合同真实性无异议，保险合同第51页投保告知书中第9条、第15条，原告的回答均是“否”，可以证明原告对于其投保前的患病情况未如实告知。3、对于原告提交的住院病历、诊断证明、医疗费票据的真实性无异议，但根据医疗费票据显示原告属于自费，依据住院无忧医疗保险合同条款约定，如果有社保而未使用社保报销的情况下，被告对于10000元以内的部分是按照70%的比例理赔的。根据康健华贵保险条款约定，该保险免赔额为10000元，对于超过10000元的部分，如果原告参加有公费医疗或者基本医疗保险，但是未使用公费医疗或者基本医疗保险获得费用补偿，被告对于该部分的赔付比例为60%。4、被告提交原告曾于2017年、2019年因××住院治疗的住院病历，证明原告投保前患病的情况。经审理查明，马新伟（原告马浩亮父亲）作为投保人，原告马浩亮作为被保险人于2019年5月5日在被告处投保“健康无忧重大疾病保险（C1款）”，并附加投保“康健华贵B款医疗保险”及“附加住院无忧医疗保险”。投保人马新伟按照上述保险合同约定缴纳保险费用共计4270元。2019年8月21日，原告马浩亮以“发现臀部、骶尾部肿物伴疼痛1周”为主诉入住舞阳县中心医院；同日，原告马浩亮在该医院行“脓肿切开引流术”；2019年9月11日，原告马浩亮出院，出院诊断中主要诊断：右侧臀部骶尾部脓肿，其他诊断：2型××。原告马浩亮支付医疗费用10431.72元。2019年9月19日，舞阳县中心医院出具“退费证明”，以其“频谱心电图”、“彩超”检查未做，费用未退为由，退还原告马浩亮相关费用122元；原告马浩亮在该“退费证明”中签名并确认领取122元。2020年4月13日，原告马浩亮以被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司拒绝理赔侵犯其权益为由，诉至法院。另查明，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司在庭审过程中提交舞阳县中心医院住院病历两份，主张原告马浩亮曾分别于2017年4月9日、2019年1月15日因××在舞阳县中医院住院治疗，原告投保时未如实告知该两次住院情况。其中2017年4月9日的病历显示马浩亮于2017年4月9日以“发现左侧腹股沟区及左下肢大腿背侧肿块半月余”为主诉入住舞阳县中医院；2017年5月1日出院，出院诊断中主要诊断：会阴部软组织感染，其他诊断：躯干皮肤脓肿、××。2019年1月15日的病历显示马浩亮于2019年1月15日以“××病史8年，肛周痛性肿物1年余”为主诉入住舞阳县中医院；2019年1月29日，原告马浩亮在该医院行“肛瘘挂线术＋肛周脓肿切开引流术”；2019年2月3日出院，出院诊断中主要诊断：2型××，其他诊断：复杂性肛瘘、肛周脓肿。原告对以上两份病历的真实性予以认可。2020年5月15日，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司向原告马浩亮父亲即投保人马新伟送发“解约通知书”，并退还保险费用3708元。再查明，新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款第六条保险责任2中约定：“若被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70%的比例给付住院医疗费用保险金”。第八条责任免除中约定：“被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，或在6-7项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：1、……；2、……；3、……；4、基本医疗保险或公费医疗管理机构规定不予支付的费用；5、因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用”。新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款第六条保险责任第3款“医疗费用保险金计算办法”约定：“医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%”。第八条责任免除中约定：“被保险人因下列1-18项情形之一发生医疗费用的，或在19-20项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：……11.××症（详见释义），但被保险人告知本公司书面同意承保的除外”。本院认为，原告马浩亮在被告新华人寿保险股份有××保险（C1款）”并附加投保“康健华贵B款医疗保险”以及“附加住院无忧医疗保险”保险，上述保险合同双方均无异议，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，应受法律保护。××投保的情形、如实告知义务的履行情况及被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应否以及如何承担给付保险金的责任。被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司辩称原告马浩亮在投保前未履行如实告知义务，××的事实，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就合同标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，被告仅凭电子投保申请确认书中有投保人马新伟以及被保险人马浩亮的签名就认为其已经履行了询问义务，一方面被告未提供证据证明其对投保告知内容进行了询问，也未提供证据证明投保告知的结果系投保人马新伟以及被保险人马浩亮的回答；另一方面原告虽然曾于2017年4月9日、2019年1月15日住院治疗，××，但原告此次住院的主要诊断为右侧臀部骶尾部脓肿，其他诊断为2型××，且其在住院时所行手术为“脓肿切开引流术”，被告未提供足够证据证明被保险人已经知晓或应当知晓其所患××存在因果关系。同时，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”。被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司作为专门经营保险业务的部分，在原告马浩亮投保时以及合同履行过程中，可以要求但未要求其提供健康事项证明，有能力对其健康状况××，在可以知道投保人是否符合投保条件的情况下怠于履行职责，不积极履行合同义务，而在已经收取保险费后却在原告马浩亮申请理赔时以投保人未如实告知为由，通过出具“解约通知书”主张解除保险合同的行为不仅违反了上述法律规定，也违反了诚实守信的基本原则，本院对其辩称不予支持，被告应当按照合同约定对发生的保险事故承担保险责任。关于被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应当如何向原告马浩亮支付保险金的问题。庭审中，原告对于本院询问其是否参加公费医疗或者基本医疗保险的回答为“应该参加的有”，在本院给予其的期限内，其又未对该问题进行回复，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：“一方当事人对于另一方当事人主张的于己不利的事实既不承认也不否认，经审判人员说明并询问后，其仍然不明确表示肯定或者否定的，视为对该事实的承认”的规定，应当认定原告马浩亮参加有公费医疗或者基本医疗保险。依据新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款及新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款的规定，原告马浩亮作为被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，上述保险的赔付比例应分别为70%和60%”。原告马浩亮本次住院实际支付医疗费用10309.72元，针对其所投保的附加险“康健华贵B款医疗保险”的免赔额10000元，应使用其所投保的“附加住院无忧医疗保险”进行理赔，按照上述赔付比例，被告应在原告马浩亮所投保的“附加住院无忧医疗保险”理赔额度内给付原告住院医疗费用保险金7000元；对于原告支付的医疗费超过10000元的部分，即309.72元，应使用其所投保的“康健华贵B款医疗保险”进行理赔，按照上述赔付比例，被告应在原告马浩亮所投保的“康健华贵B款医疗保险”理赔额度内给付原告住院医疗费用保险金185.83元。原告马浩亮的其他诉讼请求，证据不足，理由不充分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条、第七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司自本判决发生法律效力之日起十五日内给付原告马浩亮住院医疗费用保险金共计7185.83元。二、驳回原告马浩亮的其他诉讼请求。案件受理费61元，减半收取30.5元，由原告马浩亮负担9.8元，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担20.7元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。本判决生效后,当事人必须自觉履行,一方拒绝履行的,对方当事人可在判决书确定的履行期间届满之日起两年内向本院申请执行，逾期本院依法不予强制执行。审判员 王 斐二〇二〇年七月七日书记员 李志颖