江苏省泗洪县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1324民初1425号原告：泗洪县孙园医院，统一社会信用代码证号52321324469824621F，住所地泗洪县孙园镇孙园街5号。法定代表人：朱永楠，系该医院院长。委托诉讼代理人：朱殿康，男，系该医院职工。委托诉讼代理人：杜伟，泗洪县朱湖法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司，统一社会信用代码证号91321300704018049M，住所地宿迁市宿城区黄河路222号。法定代表人：于利民，系该公司总经理。委托诉讼代理人：伍梦妮，江苏瀛玺律师事务所律师。原告泗洪县孙某医院（以下简称孙某医院）诉被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司（以下简称人民财保宿迁分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月26日公开开庭进行了审理。原告孙某医院委托诉讼代理人朱殿康、杜伟，被告人民财保宿迁分公司委托诉讼代理人伍梦妮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙某医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金85000元；2.被告负担本案诉讼费用。事实与理由：2018年11月9日，原告在为产妇石某接产过程中，由于存在医疗方面的过失，致石某昏迷，经120急救无效死亡。后经泗洪县医患纠纷人民调解委员会调解，原告赔偿死者亲属385000元，原告在被告处投保了相关保险，但被告拒绝理赔。故诉至法院，望判如所请。被告人民财保宿迁分公司辩称，首先，对于原告在被告处投保及事故发生无异议，但双方约定了赔偿限额：医疗责任每人赔偿限额100000元，医疗责任每次赔偿限额限额100000元，医疗责任累计赔偿限额300000元；医疗意外每人赔偿限额10000元，医疗意外每次赔偿限额20000元，医疗意外累计赔偿限额50000元，免赔2000元或损失清单15%，二者以高者为准，赔偿标准以《医疗事故处理条例》为准；其次，涉案医疗纠纷未经过医疗事故技术鉴定机构鉴定，原告与死者亲属达成的赔偿协议也未经被告书面同意，被告不受其约束，故本案无法确定是否为保险赔偿范围，被告不应当承担保险责任；再次，被告不承担本案讼诉费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即原告提供的医疗责任保险单一份、石某住院病案一组、泗洪县孙某镇刘庄村村民委员会出具的证明一份、医学资质证书两份，被告提供的医疗责任险参保名单，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：（一）原告提供的证据1.泗洪县卫生健康局孕产妇死亡个案约谈记录表，可以证明原告孙某医院在治疗和抢救石某方面存在如下过错：一、未按照24项高危管理制度执行，发现风险未转诊（贫血：血红蛋白87g/L，按风险评估为黄色）;二、未按照孕产妇急救绿色通道正常运转，病人转诊不及时，转诊时未与孕产妇急救中心联系，对病情判断不准确，贻误抢救时机；三、临床医生思想不重视，明知病人有贫血史，且病人从入院到发生病情变化后没有相应的实验室检查，产后观察出血量估计不足，未使用聚血用具，处理不到位，未能第一时间补血；四、医疗机构救治能力差，缺乏基本的转运工具，如救护设备、救护车、宫腔内球囊堵塞器等，足以证明孙某医院存在医疗过错责任，对其证明效力，本院依法予以认定；2.赔偿明细、医疗纠纷调解协议书、（2018）苏1324民特68号民事裁定书、收条、银行电子交易回单，相互结合并相互印证，可以证明原告孙某医院在石某因其医疗过错死亡后，与石某亲属就民事赔偿等事宜通过泗洪县医患纠纷人民调解委员会进行诉前调解，后本院对诉前调解达成的协议依法进行了司法确认，原告孙某医院已按照调解协议履行了赔偿款385000元，对其证明效力，本院依法予以认定；3.证人李某,4证言，证人与原告孙某医院存在利害关系，且其证言无其他证据佐证，对其证明效力，本院依法不予认定。（二）被告提供的证据1.医疗责任保险投保单及特别约定清单，可以证明原、被告双方约定赔偿限额：医疗责任每人赔偿限额100000元，医疗责任每次赔偿限额限额100000元，医疗责任累计赔偿限额300000元；医疗意外每人赔偿限额10000元，医疗意外每次赔偿限额20000元，医疗意外累计赔偿限额50000元，免赔2000元或损失清单15%，二者以高者为准，赔偿标准以《医疗事故处理条例》为准，也即无论是医疗责任还是医疗意外，被告均需在相应的赔偿限额内承担保险责任。2.医疗责任保险条款，其中第十九条、第二十四条等条款相结合，可以证明被告对每位患者的赔偿金额，以患者或其近亲属与原、被告协商确定的金额为准，未经被告书面同意，原告对患者或其近亲属作出的赔偿，被告不受其约束。对于原告自行支付的赔偿金额，被告有权重新核定，不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的，被告不承担赔偿责任；但经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或者调解的，以应由原告偿付的金额为准，同时不得超过赔偿限额。第二十一条第六项仅约定经医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应当提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或者调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书，并未约定必须经医疗事故技术鉴定机构进行鉴定。原告主张其未收到上述特别约定清单和医疗责任保险条款，但保险单中已载明与保险有关的任何附加条款、特约条款、批单以及投保单等是保险合同不可分割的组成部分，而其已收到保险单，在原告未提供相应证据的情况下，应当认定其已收到特别约定清单和医疗责任保险条款。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月11日，原告在被告处投保医疗责任保险，双方约定：医疗责任每人赔偿限额100000元，医疗责任每次赔偿限额限额100000元，医疗责任累计赔偿限额300000元；医疗意外每人赔偿限额10000元，医疗意外每次赔偿限额20000元，医疗意外累计赔偿限额50000元，免赔2000元或损失清单15%，二者以高者为准，赔偿标准以《医疗事故处理条例》为准，保险期限自2018年4月12日起至2019年4月11日止。其中医疗责任保险条款第十九条约定，未经被告书面同意，原告对患者或其近亲属作出的赔偿，被告不受其约束。对于原告自行支付的赔偿金额，被告有权重新核定，不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的，被告不承担赔偿责任；第二十一条第一款第（六）项约定，经医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应当提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或者调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书；第二十四条约定，被告对每位患者的赔偿金额，以患者或其近亲属与原、被告协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或者调解的应由原告偿付的金额为准，但不得超过赔偿限额。2018年11月9日，石某因分娩需要到原告孙某医院住院，在分娩过程中出现昏迷，后经抢救无效死亡。2018年11月15日，经泗洪县医患纠纷人民调解委员会调解，原告与石某亲属达成调解协议，原告同意赔偿石某亲属385000元，分别于2018年11月16日、11月30日前各支付185000元、200000元。2018年11月16日，本院依原告及石某亲属申请，依法对上述调解协议进行了司法确认。后原告分别于2018年11月16日、11月29日各支付石某亲属185000元、200000元，共计385000元。2019年1月11日经泗洪县卫生健康局认定，原告在治疗和抢救石某过程中存在如下问题：一、未按照24项高危管理制度执行，发现风险未转诊（贫血：血红蛋白87g/L，按风险评估为黄色）;二、未按照孕产妇急救绿色通道正常运转，病人转诊不及时，转诊时未与孕产妇急救中心联系，对病情判断不准确，贻误抢救时机；三、临床医生思想不重视，明知病人有贫血史，且病人从入院到发生病情变化后没有相应的实验室检查，产后观察出血量估计不足，未使用聚血用具，处理不到位，未能第一时间补血；四、救治能力差，缺乏基本的转运工具，如救护设备、救护车、宫腔内球囊堵塞器等。本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效。被告提供的证据不能证明双方约定涉案医疗纠纷必须经医疗事故技术鉴定机构进行鉴定确定原告是否存在医疗责任，也不能证明原告经诉前调解和法院司法确认后对石某亲属所作的赔偿对其无约束力，相反其提供的证据可以证明被告对每位患者的赔偿金额，如经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或者调解的，以应由原告偿付的金额为准，同时不得超过赔偿限额。而原告提供的证据足以证明其在涉案医疗纠纷中存在医疗过错责任，且其已依法对石某亲属进行了赔偿，被告应当按照约定向原告支付保险金85000元【100000×（1-15%）】。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司支付原告泗洪县孙园医院保险金85000元，于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1926元，减半收取963元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省宿迁市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  李叙叙二〇二〇年七月七日书记员  卜金凤附录一：本案证据目录原告提供下列证据：1.医疗责任保险单一份，欲证明原告在被告处投保医疗责任保险；2.石雪梅住院病案一组，欲证明石雪梅在原告处住院后经抢救无效死亡；3.医疗纠纷调解协议书一份，欲证明原告与石雪梅亲属就民事赔偿等事宜通过泗洪县医患纠纷人民调解委员会进行调解并达成了调解协议；4.（2018）苏1324民特68号民事裁定书一份，欲证明法院对经泗洪县医患纠纷人民调解委员会调解达成的调解协议进行了司法确认；5.收条一份，欲证明原告向石雪梅亲属履行了赔偿义务；6.赔偿明细一份，欲证明原告向石雪梅亲属赔偿款的构成；7.泗洪县孙园镇刘庄村村民委员会出具的证明一份，欲证明石雪梅的亲属信息8.银行电子交易回单一份，欲证明原告向石雪梅亲属履行了赔偿义务9.泗洪县卫生健康局孕产妇死亡个案约谈记录表一份，欲证明原告存在医疗过错责任10.医学资质证书两份，欲证明涉事医生具备相关资质。11.证人李宏伟证言，欲证明原告未收到特别约定清单和保险条款，原告在涉案事故发生后及时通知了被告。被告提供下列证据：1.医疗责任保险投保单及特别约定清单，欲证明原、被告双方约定赔偿限额：医疗责任每人赔偿限额10万元，医疗责任每次赔偿限额限额10万元，医疗责任累计赔偿限额30万元；医疗意外每人赔偿限额1万元，医疗意外每次赔偿限额2万元，医疗意外累计赔偿限额5万元，免赔2000元或损失清单15%，二者以高者为准，赔偿标准以《医疗事故处理条例》为准；2.医疗责任保险条款，欲证明未经被告书面同意，原告对患者或其近亲属作出的赔偿，被告不受其约束。对于原告自行支付的赔偿金额，被告有权重新核定，不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的，被告不承担赔偿责任，同时证明医疗责任的认定应经医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，并提供医疗事故技术鉴定书；3.医疗责任险参保名单，欲证明涉案保险的参保人员。附录二：本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。