辽宁省凤城市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0682民初1146号 原告：李胜贵，男，1970年7月16日出生，满族，农民，现住凤城市。 委托诉讼代理人：齐增君，凤城市通远堡法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司广州分公司，住所地：广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。 法定代表人：陈业雄，系该公司负责人。 委托诉讼代理人：王鑫平，辽宁中天律师事务所律师。 原告李胜贵与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李胜贵的诉讼代理人齐增君、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司的诉讼代理人王鑫平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告李胜贵向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告给付保险理赔金18664元(其中医疗费10000元、护理费8664元)、残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、交通费等理赔金待鉴定后另行追加诉讼请求。二、诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年3月10日，原告在维修烟囱中不慎从房顶滑落，造成椎体爆裂性骨折。原告在凤城市第二人民医院住院治疗22天，现已出院在家休养。合作医疗报销后原告个人仍自付医疗费11621元。原告在被告处投保人身意外伤害保险，保险期间为2019年11月15日至2020年11月14日，原告受伤事故处于保险责任期间。根据《保险法》有关规定，原告住院期间个人支付的医疗费及残疾赔偿金等损失，被告应予以理赔。在诉讼过程中，原告增加诉讼请求，请求被告赔偿残疾赔偿金10万元、医疗费9900元，增加后各项请求合计109900元。 被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司辩称，2019年11月15日，原告李胜贵通过保网平台在我公司投保了意外伤害险，保单约定，意外身故、残疾保险限额为10万元，意外医疗费用补偿保险限额为1万元，每次事故免赔100元。保单特别约定，本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/TO083-2013)，本保险中意外医疗费用需符合被保险人医保目录范围，已参加社保的被保险人，其医疗费用需先在社保部门索赔。因此，对原告主张的医疗费部分，超过医保范围的用药，我公司不承担赔偿责任，并应扣除社保报销部分及免赔额100元的基础上予以赔付，对于原告主张的伤残赔偿金，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/TO083-2013)进行司法鉴定，如构成伤残，则我公司依据伤残等级对应的保险给付比例予以赔偿。原告主张的误工费、护理费、交通费等费用不属于我公司的赔偿范围。我公司认为原告应获得的医疗费用为9900元。补充一点，经鉴定原告的伤情构成九级伤残，被告对原告的伤残等级没有异议，但依据意外伤害保险条款2.1.2的规定，保险人按照评定标准所对应给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金，依据人身伤害保险评定标准，前言部分第三条的规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例，分为十档，伤残等级第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，具体到本案，原告构成九级伤残，其所对应的伤残赔偿金给付比例为20%，乘以伤残限额10万元，原告的伤残赔偿金应当为2万元。 本院经过审理认定事实如下：原告李胜贵于2019年11月11日与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司在保网上签订悦享人生保之力-如意人生（B款）意外伤害保险保险单（电子保单），保障项目：在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾适用中国人民财产保险股份有限公司营运交通工具乘客意外伤害保险条款，每人保险金额80万元；意外身故、残疾给付适用中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款，每人保险金额10万元；意外医疗费用补偿（补偿比例100%，每次事故免赔额100元），适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版），每人保险金额10000元；救护车费用补偿（每次事故赔偿限额300元），适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害救护车费用保险条款（2009版），每人保险金额1000元。保险期间自2019年11月15日零时起至2020年11月14日24时止，保险费100元。 该意外伤害保险保险单特别约定：1、根据中国保监会(保监发(2015)90号文)相关规定，对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和按以下限额执行：被保险人不满10周岁的，不超过人民币20万元；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，不超过人民币50万元。但合同约定的航空意外死亡、重大自然灾害意外死亡以及投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值(账户价值)等不计入前述规定限额，具体以中国保监会关于未成年人死亡保险金额的有关规定为准；2、（1）被保险人年龄限1至65岁，同一被保险人最高投保3份。（2）保险人不累加赔付被保险人的航空意外伤害保险金和意外伤害保险。（3）本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)(由中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014)6号)。（4）本保险仅限于根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害职业分类表》属于1-3工种的自然人投保。如发生保险事故时被保险人的职业类别变更为四类以上的，则保险公司按照以下公式计算并给予保险赔偿金：保险金=按条款约定给付的保险金X职业变更后对应的给付系数(变更为四类职业的，给付系数为0.4，变更为五类职业的，给付系数为0.25，变更为六类职业的不承担保险责任)。（5）本保险中意外医疗费用需符合被保险人所在地医保目录范围。（6）本保险的医疗机构范围限中华人民共和国境内(不包含香港、澳门、台湾)二级及以上公立医疗机构，且不包括河北全省、江苏徐州地区、北京平谷地区、北京密云地区以及辽宁铁岭地区的所有医院，并不予赔偿被保险人在上述地区所有医院发生的医疗费用损失及相关费用。（7）本保险使用《附加约定或调整保障区域保险条款》，本保险方案不在河北省地区进行销售。3、产品销售人员姓名。4、本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)(由中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014)6号)。5、已参加社保的被保险人，其医疗费用需先在社保部门索赔。《人身保险伤残评定标准及代码》规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例，分为十档，伤残等级第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，保险人按照评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。原告投保后缴纳了保险费100元。 2020年3月10日，原告在维修烟囱中不慎从房顶滑落，造成椎体爆裂性骨折。原告在凤城市第二医院住院治疗22天，合作医疗报销后原告个人自付医疗费11620元。原告受伤事故处于保险期间内。原告为请求赔偿诉讼至本院。在诉讼过程中，原告向本院申请伤残等级鉴定。本院委托丹东市中心医院法医司法鉴定所进行鉴定。2020年7月9日，丹东市中心医院法医司法鉴定所作出丹中司法鉴定所（2020）临鉴字第157号司法鉴定意见书，认为原告腰椎损伤，构成玖级伤残。原告增加诉讼请求，请求被告赔偿残疾赔偿金10万元、医疗费9900元，增加后各项请求合计109900元。 本院确认的上述事实，有原告提供的悦享人生保之力-如意人生（B款）意外伤害保险保险单、住院病历、诊断书、医疗费用清单、医疗费收据、司法鉴定意见书，被告提供的意外伤害保险条款、投保流程介绍、悦享人生意外保险投保流程下载的电脑网页截图等证据材料以及当事人的当庭陈述在卷为凭，这些证据已经开庭质证和本院审核，可以采信。 本院认为，原告在与被告签订悦享人生保之力-如意人生（B款）意外伤害保险保险单过程中，被告已经特别提示本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/TO083-2013)，本保险中意外医疗费用需符合被保险人所在地医保目录范围，已参加社保的被保险人，其医疗费用需先在社保部门索赔，该保险单是双方当事人的真实意思表示,不违反法律法规的强制性规定,属于有效合同,双方当事人均应依约履行各自的权利和义务。合同签订后,原告已履行了给付保险费的义务,保险事故发生后,被告应当依照约定承担相应的保险赔偿责任。原告腰椎损伤，构成玖级伤残，按照约定被告应当给付原告伤残保险金20000元、医疗费用9900元，合计29900元。原告超过该部分的诉讼请求，缺乏事实根据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告李胜贵伤残保险金20000元、医疗费用9900元，合计29900元。 二、驳回原告李胜贵的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2500元，减半收取1250元，由原告李胜贵负担975元，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担275元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。 审判员 单 文 二〇二〇年七月三十日 书记员 张章成