四川省西昌市人民法院 民 事 判 决 书 （2017）川3401民初1296号 原告：陆满清，男，汉族，1940年12月19日出生，四川省西昌市人，住西昌市。 委托诉讼代理人：柳位禄、张英，北京市惠城（成都）律师事务所律师，代理权限为特别授权。 原告：陆洪，男，汉族，1966年10月22日出生，四川省西昌市人，居民，现住四川省西昌市。 原告：陆华，女，汉族，1971年9月21日出生，四川省西昌市人，居民，现住四川省西昌市。 原告：陆涛，女，汉族，1974年2月4日出生，四川省西昌市人，居民，现住四川省西昌市。 以上三原告的委托诉讼代理人：柳位禄、张英，北京市惠城（成都）律师事务所律师，代理权限为特别授权。 被告：凉山彝族自治州第一人民医院，地址：四川省西昌市下顺城街6号，医疗机构登记号：45270465851340111A1001。 法定代表人：曹力生，系该院院长。 委托诉讼代理人：廖桀，系该院医患沟通办公室主任，代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：马凉平，四川元航律师事务所律师，代理权限为一般代理。 原告陆满清、原告陆洪、陆华、陆涛与被告凉山彝族自治州第一人民医院（以下简称州一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月22日立案后，在诉讼中因原告陆满清死亡，本院于2019年12月9日裁定本案中止诉讼，并依法通知其第一顺序继承人陆洪、陆华、陆涛参加诉讼，适用普通程序，于2020年6月22日公开开庭进行了审理。原告陆涛及三原告的委托诉讼代理人张英、柳位禄到庭参加了诉讼，被告凉山彝族自治州第一人民医院的委托诉讼代理人廖桀、马凉平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陆满清及原告陆洪、陆华、陆涛向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院对涉案病历资料是否具有真实性、完整性、合法性，以及能否作为医疗过错责任鉴定的鉴定材料进行确认。2.请求判令被告支付原告残疾赔偿金（暂定9级），死亡赔偿金，精神损害抚慰金，以及丧葬费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费、交通费、误工费、鉴定费、复印费等共计736731.70元人民币。3.请求判令被告承担全部医药费（原告已支付的3500元医药费以及院外购药的524.58元，被告应当返还给原告，此款已包含在736731.70元中）。4.请求判令被告承担本案的诉讼费。为了便于法庭审理，原告方将具体赔偿项目列明如下：请求赔偿费用项目明细表1.残疾赔偿金（暂定9级）：36154元/年×4年×0.2=28923.2元人民币；2.死亡赔偿金：36154元/年×5年=180770元人民币；3.丧葬费：34633.50元;4.精神损害抚慰金：100000元人民币;5.护理费（已发生）：1338天×180元/天=240840元人民币;6.住院伙食补助费：1338天×50元/天=66900元人民币;7.营养费：1338天×30元/天=40140元人民币;8.残疾辅助器具费（轮椅、护理垫、座椅等）：6000元人民币9.交通费（已发生）：12000元人民币；10.误工费（家属处理相关事宜）：15000元人民币;11.鉴定费（已发生）：8000元;12.复印费（已发生）：4025（1973+852+400+400+200+200）元；13.医药费：案涉全部医药费应当由被告承担，原告已支付的3500元住院费，以及院外购药的524.58元，被告应当返还给原告。事实和理由：原告因“胆总管结石”于2016年2月18日10时16分到被告处住院治疗，该院以“1.胆总管结石；2.原发性高血压3级极高危层；3.脑膜瘤术后”收治入院。入院后，该院医生在给原告进行了入院常规检查和相关辅助检查，确认原告身体无其他躯体疾病的情况下于2016年2月22日进行ERCP取石术。然而，被告的医生违反技术操作规范，在无麻醉状况下对患者进行长达3个多小时的ERCP取石手术。术中，被告手术医生在反复操作仍不能取出结石的情况下，告知原告女儿需要安置胆道支架以缓减原告病情，因此被告又在该次手术过程中给原告进行了“胆道支架置入术”。术后第二天原告女儿到管床医生办公室要求查看原告病历资料时，发现该病历中没有胆道支架的合格证等相关材料，遂要求医生对原告手术部位进行术后复查。该院在2016年2月25日给原告进行MRCP影像学（影响号：486072）检查时发现“胆总管下段见条状低信号影，引流管？”，至此原告才知道被告医生严重不负责任违法以鼻胆引流管改造而成的引流管代替正规胆道支架，并安置进了原告的胆总管内。此后，在原告及家属的一再强烈要求下，被告才于2016年2月29日邀请院外专家将被告植入的“胆道支架”取出。虽然该次手术取出了被告置入的“胆道支架”和胆总管结石，但该两次手术给原告身体造成了严重的损伤，以致原告在术后感染了肺部炎症。然而，被告医生不但没有针对原告的病情进行积极的诊治，反而在原告的肺部感染没有得到有效控制的情况下，停止用药并要求患者出院，以致原告的肺部感染在最佳治疗期内没有得到有效治疗，最终导致原告的肺部感染不断加重，并且在长达一年多的时间内反复发作。现今原告的肺部感染不但没有治愈，反而出现肺气肿、肺大泡、心脏肥大、双下肢肿大等临床病症，导致原告自主呼吸严重困难，需要持续吸氧辅助呼吸以维持生命体征。事后，原告女儿于2016年2月29日到被告处依法复印和封存了该日之前的病历，此后又两次到被告处依法复印和封存涉案病历，但被告拒绝依法提供全部与纠纷有关的病历资料，仅复印部分病历资料给原告方。尽管如此，原告方在对被告提供的部分病历资料进行阅读之后发现被告隐匿了大量关键病历资料，并且伪造、篡改了大量关键病历资料。因此，被告提供的病历是不具有真实性的，至于是否具有完整性，由于被告尚有大量病历资料没有依法提供给原告，原告方无法确认，希望人民法院进行质证确认。综上，由于上述被告的严重不负责任的医疗过错行为给原告造成了严重的身体损害、经济损失和精神负担。为维护自身合法权益，特依法起诉，请求贵院支持原告的上述诉讼请求。补充：1、被告使用不具有手术资质的医生给患者进行ERCP手术，被告有过错；2、被告使用不具有资质的人员给患者进行治疗，使患者院内感染，长期得不到规范治疗，以致患者肺部感染未能治愈，被告有过错；3、被告在2018年12月26日、2019年7月9日就已经明确检查出患者存在血栓，但被告没有进行诊断治疗，以致患者左侧胫前胫后动脉远端闭塞伴左足坏死，被告有过错；4、被告在对患者的诊疗过程中，于2019年9月15日、9月27日开始连续发现患者存在血小板减少的情况，但没有对该病情进行诊断治疗，任由患者病情持续恶化，以致患者死亡的严重后果，被告有过错；5、被告对患者的感染治疗不当，以致患者出现严重白细胞降低、血小板减少等严重后果，最终导致患者多器官功能衰竭而死亡，被告有过错。综上，被告应当赔偿原告方包括残疾赔偿金、死亡赔偿金在内的全部相关损失。补充：被告隐瞒了胆道支架手术同意书，该手术同意书记载了为患者使用胆道支架的事实，伪造了入院记录，其事实已经经过司法鉴定确认原告陆华的签名及手印在打印的文字下面，因此被告的病历不具有真实性。该事实在2018年11月12日的庭审笔录中已经确认不再赘述。 被告州一医院辩称，针对第一项诉讼请求，对涉案病历资料是否具有真实性、完整性、合法性，以及能否作为医疗过错责任鉴定的鉴定材料进行确认。1、这一资料我们认为是真实、客观、合法、完整的，（1）患者在发生医疗纠纷后及时对这一病历进行了三次封存，因此我们认为其内容是真实的，也是完整的，这些资料在过去的庭审鉴定过程中，对于这些资料原告确认并作为鉴定资料使用。因此这些病历包括我们今天向法庭提交封存后到死亡的病历，我们认为都是真实、完整、合法的。2、关于原告要求的赔偿及第三点，到目前为止，原告所提出的75万多的赔偿是建立在被告有全部过错的情况下所主张的赔偿金额。事实上，法庭通过多次鉴定，没有证据证明被告在本次医疗行为中存在有过错，故所提出的赔偿金额依法不能成立，不应得到人民法院的支持。原告所支付的医疗费以及所欠的医疗费，依法应由原告承担，3、本案的诉讼费应由败诉方承担。针对原告的诉请和陈述意见，我们就做如下口头答辩，同时针对原告增加的诉讼请求依照相关的法律规定，我们依法向法庭提起原告死亡与被告的诊疗是否存在因果关系及过错参与度申请了司法鉴定，请法庭予以准许。补充：1、要求法院确认我院提交病历的真实性、合法性、关联性，我们认为向法院提交的病历证实、合法、客观，不存在任何伪造、篡改的事实。2、关于诉讼请求中涉及的两个赔偿（伤残、死亡）和护理费、复印费等费用到目前为止没有任何证据能够证明九级伤残与死亡赔偿与我院的诊疗存在过错及过错的参与度。因此原告主张这些费用依法不能成立。针对原告刚才补充几点事实，说我们隐匿了胆道支架和ERCP手术同意书，显然不是事实，在双方封存的病历中对于胆道手术就是一个ERCP的手术，是签了手术同意书的，因此我们认为没有隐匿手术同意书，隐匿手术同意书的提法明显不是事实。关于伪造入院病历的提法，我们认为伪造的提法明显错误。四川联合司法鉴定中心对于病历首页陆华按手印及打字的顺序做了司法鉴定，鉴定的结论是陆华签字、按手印在先，打字在后，但该鉴定没有说鉴定内容不真实，就这一点我们建议法庭结合我院向法庭申请的调取凉山州第二医院的病历所记载的事实及该病历首页所记录的事实进行客观的认定。该首页记录的是患者的病史情况，并不能够否认之后医生护理及各种检查的客观性和真实性。对于原告诉状中提到的对陆满清的全部诊疗过程存在诊疗错误、治疗错误的提法，我院不予认可。我们认为在整个诊疗过程中，我院的诊疗行符合医疗法规和医疗常规，患者陆满清在我院诊疗过程中有手术指征，履行了告知义务，手术医生执业合法，手术处理正确，患者所出现的疾病是他自身的疾病，详见2014年12月在我院的住院记录。到目前为止，除了原告要求法院确认病历真实性、合法性、关联性之外，没有其他证据能够证明我院在对陆满清诊疗过程中存在过错，请求人民法院依法驳回原告的全部诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告陆洪、陆华、陆涛提交的证据材料即：第一组证据：陆满清的身份证和户籍及州一医院的组织机构代码；陆满清治疗期间的病历在此前已经向法院提交，已在此前的庭审过程中进行举证、质证，以此前的鉴定笔录（2018年12月11、12日、2019年4月14日、2020年4月14日）的三次举证、质证意见为准。主要证明：原告被告之间存在医患关系的事实，被告提供的病历不具有真实性、完整性及合法性，被告在给患者进行手术时将鼻胆引流管改造成塑料支架代替胆道支架植入原告胆总管，违反行政法规、诊疗规范，护士加错液体的事实。现对2019年11月5日复印的病历证明观点做几个补充：在这次复印的病历中有多份痰培养和血培养、脊髓培养的报告单检查日期和报告日期是同一天的，根据诊疗规范，痰培养、血培养至少培养5天以上，当天就出报告，这既是违反诊疗规范，也能证明其报告单是不具有真实性、合法性的，尤其是2019年10月20日的脊髓培养报告单是在患者死亡3天后培养的，脊髓培养讲究的是及时性，脊髓培养在患者死亡3天后进行不具有真实性、合法性。在该次病历复印件中有一份无法核实具体年份，显示时间为1月6日至1月19日糖尿病血糖控制表记载这14天中凌晨2点、上午8点、下午14点、晚上20点四个时间的血糖记录都是由一个张姓的工作人员记录，这种记录自然是不符合诊疗常规的。按照四个时间点应当是被告医院的夜班或者是晚班，被告医院连续14天用一个工作人员长期值夜，显然不符合事实。在这次复印的病历会诊记录中第49、56、84页，有明确的页码，但是内容都是空白的，因此会诊记录也不具有真实性。关于病历补充证明如下：被告隐匿了2016年2月26日CT检查的医嘱和报告单，其病历不具有完整性。入院记录所记载的现病史内容都是与事实不符的，病历不具有真实性。被告方在法庭上多次陈述他们签署了胆道支架的手术同意书，我们希望当庭核对病历，核实是否有胆道支架ERCP的手术同意书，其目的是证明被告隐匿病历资料的事实，希望法庭允许。如果被告能够在打印的字体下面按手印、签名，请被告方当庭示范一下，以便全国人民看见。2018年11月12日输错液体被告方是承认了的，这是被告的过错。胆道支架属于第三类医疗器械，我们当庭向法庭提交几份文件，2012年第三类医疗器械目录，在该目录中第47页中明确了胆道支架是第三类医疗器械。2014年11月16日食品药品总局发布的医疗器械目录，其中载明68464的支架栏目中具有记载。国家食品药品监督管理局2015年第15号医疗器械分类第4条中明确了医疗器械按照风险程度由低到高，管理类别依次分为第一类、第二类和第三类，该文件第9条国家食品药品监督管理总局组织医疗器械分类专家制定和调整医疗器械分类目录。国家食药总局2014第13号通告，关于发布免于进行临床试验的第三类医疗器械目录的通告，这个通告附件中第44项编码是6846非血管扩张金属支架，在该文件提到胆道支架是镍钛合金等，我们向法庭举证的国家文件和目录主要是证明被告将原告签署的胆道支架手术同意书隐匿了，其目的是掩盖将鼻胆引流管改造成胆道支架的事实。因为被告的塑料的鼻胆引流管与原告签署手术同意书的金属胆道支架具有天壤之别，也就是导致原告的结石不能够取出来的原因。第二组证据：1、医疗费票据，原告在被告医院预付的医疗费票据2张，证明：原告已经预付州一医院医疗费3500元的事实。原告在凉山州第二医院买药产生的医疗费票据2张，及处方2张。证明：原告在院外产生医疗费524.58元的事实。由于被告的医疗过错导致患者二次手术、感染、肺部残疾及死亡等一系列损害后果，因此原告的所有医疗费应当由被告承担，原告预付的医疗费3500元被告应当返还，院外购药的524.58元被告也应当支付给原告。2、护理费票据，现有保存支付护理费收条30张，证明：原告方按照180元／天向护工支付护理费，现存的护理费收条金额共计187660元，因此被告应当按照180元／天向原告方支付护理费共计240840元。3、鉴定费票据2份，证明：原告方垫付鉴定费8000元的事实。4、复印费发票，证明：（1）2019年03月21日复印费发票1张证明原告方产生病历复印费用852.00元的事实。（2）2019年11月5日复印费发票1张复印费发票证明原告方产生病历复印费用1937.00元的事实。虽然原告保存的复印费只有2份，但该案审理过程原告多次到医院、法院及鉴定机构复印病历，其中法院复印产生复印费400元，因鉴定需要复印2份病历产生复印费400元，以及在医院的其他两次复印各产生复印费200元。5、交通费票据，证明：现有保存支付交通费票据31张，证明原告方为照顾死者陆满清和处理案件至少支出交通费5319.5元，住宿费322元的事实。6、陆华误工证明一张，证明：陆华为照顾陆满清误工30天，产生误工费3000元。虽然原告方只能提供一份误工证明，但原告陆涛、陆洪在陆满清住院期间及处理丧事等也必然会产生误工，因此原告方主张15000元误工费是合理的，也是事实发生了的，法院应当予以支持。第三组证据：国务院第650号文件《医疗器械监督管理条例》，该文件明确了生产医疗器械必须得到批准，被告擅自将鼻胆引流管改造成胆道支架的行为违反了行政法规的规定。 被告州一医院对原告提交证据的质证意见：对第一组证据：以此前的鉴定笔录（2018年12月11、12日、2019年4月14日、2020年4月14日）的三次质证意见为准，即陆满清的身份证户籍及医院的机构代码三性无异议，对陆满清病历的真实性、合法性、关联性无异议，对患者进行手术符合医疗法律法规和诊疗常规，护士将18AA氨基酸500误输成3AA氨基酸250体量是事实，但未对患者造成伤害针对原告的补充说明，被告质证意见：1、原告要求我们出具胆道支架的手术同意书，原告及代理人是在偷换概念，原告签订的手术同意书是ERCP介入检查（手术）同意书，家属陆涛于2016年2月22日签字并按了手印。2016年2月29日患者家属陆华再次签署了ERCP介入检查（手术）同意书，原告说我们隐匿手术同意书的提法与事实不符。2、关于司法鉴定的问题，四川联合司法鉴定中心对于病历首页陆华按手印及打字的顺序做了司法鉴定，鉴定的结论是陆华签字、按手印在先，打字在后，但该鉴定没有说鉴定内容不真实，就这一点我们建议法庭结合我院向法庭申请的调取凉山州第二医院的病历所记载的事实及该病历首页所记录的事实进行客观的认定。该首页记录的是患者的病史情况，并不能够否认之后医疗护理及各种检查记录的客观性和真实性。对第二组证据：关于原告提出所有费用的问题，医疗费3500元在我院向原告主张医疗费的诉讼中已有明确的裁判，针对院外524元的费用我院不予认可。对于护理费，由于到目前为止没有证据证明我们在对陆满清的诊疗过程中存在过错并给他造成了损害，因此这笔费用与医院诊疗行为无关。鉴定费两笔，联合司法鉴定中心的7500元是否应该由我们来承担请法庭根据案件情况作出公正客观的裁决，对于在四川旭日司法鉴定所所交的费用与本案无关。对于原告提出的复印费、交通费、住宿费及刚才在诉请中提到的死亡赔偿金、残疾赔偿金等均与我院无关。关于陆华的误工费，原告已经主张了护理费，误工费的提法不符合法律规定。对第三组证据：针对原告提出的各种文件及条例不是本案的证据，我们多次明确在诊疗过程中没有违反医疗法律法规及诊疗常规。 被告州一医院向本院提交证据：新的证据没有，以此前的鉴定笔录（2018年12月11、12日、2019年4月14日、2020年4月14日）的三次封存的病历举证、质证意见为准。证明：患者在本院治疗的所有病历均是真实合法有效的。补充举证：第二人民医院的病历资料。证明：2014年12月至2015年1月16日陆满清在我院住院的病历，陆满清在我院住院时其自身就有12种疾病，原告在诉状中所提到的是因为我们做手术后给患者造成的疾病显然与陆满清自身疾病情况不属实。1、关于2018年12月26日全腹增强ＣＴ提示:腹主动脉下段壁钙化伴附壁血栓形成；右侧髂总动脉、髂外动脉内血栓形成的相应处理:我院及时组织了科室讨论，并组织了相关科室大会诊、给予抗凝等积极治疗（详见病历）；该患者2014年在我院住院时就发现存在血栓形成。2、关于血小板减少问题相关处理:给予升白细胞治疗的同时，请血液科会诊给予了对症处理及预约输注血小板治疗并完善了骨髓穿刺（详见病历）。3、患者2014年12月21日在我院住院期间行胸部ＣＴ提示:双肺慢性间质性炎变，肺气肿，肺动脉高压，出院明确诊断“慢性阻塞性肺疾病＂。该疾病为慢××，于天气变化，季节更替时本易发病，再加上患者长期住院，更增加复发加重的机率。而每次患者以上症状的复发、反复我院均正规完善痰液检查、影像学检查、专科医师会诊等多方面综合评估后遵专科会诊意见指导治疗，有效控制病情（详见病历）。患者肺部感染反复发作系患者自身体质、其它疾病等因素导致，我院积极进行治疗、有效控制其病情。老年患者慢性阻塞性肺病在目前医疗技术水平下只能有效控制其病情，无法临床治愈。患者死亡系自身疾病发展所致，与我院诊疗行为无因果关系。患者死亡后，我院明确告知家属可以通过尸体病理解剖确定患者死亡原因，但是患者家属签字拒绝进行尸体病理解剖。4、我院肖萍医生的证件问题。我院肖萍医生于2010年12月15日就通过国家医师资格考试取得医师资格。因当时系手工注册，故网络未查询到其资格信息（具体原因不详）。四川省卫健委查实其资格信息后于2019年9月4日为其补发了《医师资格证书》、《医师执业证书》，该证证明肖萍医师取得医师资格时间为2010年12月15日起，之后其医疗执业行为属于合法行为。5、ＥＲＣＰ手术医生王登映的资质问题。我院消化内科王登映医师于1999年毕业于泸州医学院临床医学系（取得学士学位）；2001年取得《医师资格证书》、《医师执业证书》；2004年9月至2005年3月到四川大学华西医院消化内科进修，2007年5月至8月到成都军区总医院进修ＥＲＣＰ；于2013年取得副主任医师职称，于2018年取得主任医师职称；ＥＲＣＰ手术系内镜四级手术，我院已于2015年向行政主管部门申报后对王登映医师进行手术级别授权；2016年王登映医师对患者施行ＥＲＣＰ手术合法合规。 原告陆洪、陆华、陆涛对被告提供的证据质证意见：对第一组证据（2018年12月11、12日、2019年4月14日、2020年4月14日）的三次封存的病历，我们以以前的质证意见为准，针对陆满清二医院病历及2014年州一医院病历证据质证：1、二医院病历中确实写错了，他们没有ERCP手术的记录，也没有做ERCP手术的资质，只是在他的出院记录中有“术后予以抗感染解痉对症处理”的记录，该记录确实与陆满清在二医院的治疗是不符合的，但是并不代表就是被告认为在二医院进行了ERCP手术。被告医务人员在重新检查理应对陆满清是否进行了手术进行核查，被告的检查结果是已经做了ERCP手术，但是在被告的电子十二指肠检查报告单中并没有在本次手术前进行过任何腹部手术的记载。如果原告都已经在二医院做了ERCP手术，怎么会在被告医院做手术，因此被告书写的入院记录不具有真实性，也不能认为二医院的病历正确。2、2014年的病历中只能证明2014年当时患者的情况，不能证明2016年2月18日入院时患者还有2014年的疾病存在，并且在被告入院记录的初步诊断中也没有2014年入院记录所记载的疾病，因此被告以2014年的病历来证明2016年患者在被告医院入院时的情况不具有证明力。3、在2019年患者发生双侧髂前动脉血栓形成，如果2018年12月份被告第一次发现患者足动脉出现血栓的情况进行治疗，那么患者不会出现双侧髂前动脉血栓形成。如果王登映在对鼻胆引流管进行改造后进行了消毒处理，患者陆满清不会出现几天后的肺部感染，其原因是患者入院记录中显示患者肺部听诊完全正常。如果患者入院时就有肺部感染，入院记录中应该有明确的初步诊断。因此，患者的肺功能严重下降，根据2017年1月1日五部院共同发布的人体致残等级标准在九级伤残中具有明确对应。原告是否是肺部感染在被告书写的入院后病历记录中具有明确的诊断，因此被告认为原告九级伤残没有依据是没有结合病历的诊断和人体致残等级标准进行分析的结果，对此希望人民法院审查。4、在2018年12月26日发现患者有血栓形成及在2019年9月、10月多次发现血小板降低的病情，被告认为进行积极治疗请当庭向法庭出示他们向患者进行血栓、血小板治疗的相关记录、医嘱、用药以及治疗效果评估的相关记录，被告以详见病历作为证据是没有证明力和说服力的。5、对于肖萍医生及其他医务人员资质的问题我们已经于2020年5月13日下午原告代理人张英律师向法庭提交了书面的质证意见，我们就以该质证意见为准。对于被告陈述的其王登映医师在四川大学华西医院进修，在成都军区总医院进修ERCP以及在医院取得ERCP手术的授权，但是该案至起诉至今被告只提供了王登映医师作为内科医生的资格证书和执业证书，并没有提供进修ERCP并取得合格证的相应证据，也没有提供被告医院已经取得ERCP行政许可的相应证据，因此被告认为王登映医师具有从事外科手术的资质的观点不成立。被告记载2016年2月29日的ERCP手术的报告单相关记录也是不具有真实性的。关于被告申请医疗损害责任鉴定，在程序上符合法律规定，但是该案中由于缺少胆道支架置入术的手术同意书，入院前患者已经进行了手术的入院记录及陆华的签名和按手印在打印字体的下面导致了本案的病历材料不具有真实性，并且在现有的病历中被告具有多次要求患者出院的记录，由于患者的病情无法出院并在被告医院去世的事实，证明被告方对患者治疗的记录不具有真实性，其治疗方法没有按照诊疗规范。 本院受理案件后，原被告双方均要求对该案进行司法鉴定。原告申请一、对2016年2月29日及3月21日陆满清病历封存袋上是否是陆华的签名、指纹是否系陆华本人的及封存袋是否被拆封过进行鉴定。四川旭日司法鉴定所在2017年9月29日出具川旭文痕鉴所函（2017）第131号《关于2017西昌法技委字第85号终止陆华笔迹、指纹、文件拆封鉴定》的函即根据《司法鉴定程序通则》第二十九条之规定，终止鉴定处理并退回相关材料。二、就同一鉴定事项及要求在2018年4月10日又经西南政法大学司法鉴定中心鉴定并出具的西政司法鉴定中心（T20180142）号不予受理告知书即告知依据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，不予受理退回送检材料。三、2018年5月2日，原告申请对被告提供的《入院记录》首页中陆华的签名、指印及打印体文字形成的先后顺序进行鉴定。2018年6月27日经成都联合司法鉴定中心出具成联（2018）文鉴字第198号司法鉴定意见书即“2016年2月18日的凉山彝族自治州第一人民医院《住院病历》中陆华的签名、指印及打印体文字形成的先后顺序是原始书写陆华签名，按捺指印，最后打印文字。”四、2019年4月28日，原告申请对陆满清伤残等级、后续治疗费及护理依赖程度进行鉴定。被告申请对其医疗行为与病员现状是否存在因果关系？被告的医疗行为是否存在过错？如果存在过错其过错参与度进行鉴定？2019年7月25日经四川中信司法鉴定中心出具中信函（2019）第240号是否鉴定案件通知函即“依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的规定，决定对本案不予受理”五、2020年4月14日，被告申请对其医疗行为与病员死亡是否存在因果关系？被告的医疗行为是否存在过错？过错参与度？2020年6月9日经四川省人民医院医学司法鉴定所出具川省医司鉴函（2020）021号不予受理通知书即“依据《司法鉴定程序通则》第十五条第五款之规定决定不予受理。”经原告、被告双方对以上鉴定函及通知进行质证后均无异议，本院予以采信。 对原告陆洪、陆华、陆涛，被告州一医院提供的证据及本院依职权调取的凉山州第二人民医院陆满清病历，本院对各方无异议的证据予以采信，对有异议的证据本院根据案件事实予以综合认定。一、2016年2月18日，原告陆满清因“胆总管结石”入住被告州一医院。住院病历中记载“陆满清，男，75岁。主诉：因中上腹痛伴呕吐2月，复发加重10天。现病史：缘于入院前2月开始出现无明显诱因出现腹痛，疼痛位于中上腹剑下偏右，可放射至背心，呈阵法性绞痛，每次持续2小时·······在凉山州第二人民医院住院治疗，诊断为胆总管扩张，予抗感染，解痉，对症治疗，症状时重时轻······为了进一步来我科住院，完善胆道水像提示肝总管结石。并行ERCP术治疗，术后抑酸，抗感染治疗。患者症状缓解出院。10天前，感上述症状复发，腹痛部位及性质同前······今拟内镜下入院······。既往史：12年前行脑膜瘤手术，术后共济失调，行走不稳。10年前患高血压·····，余病史详见旧病历。否认传染病史、冠心病史、慢性支气管炎病史、胆结石病史、胆囊炎病史、传染病史······。”该入院病历经成都联合司法鉴定中心出具成联（2018）文鉴字第198号司法鉴定意见书即“2016年2月18日的凉山彝族自治州第一人民医院《住院病历》中陆华的签名、指印及打印体文字形成的先后顺序是原始书写陆华签名，按捺指印，最后打印文字。入院病历在程序上先签字捺印后填写入院时病情存在病史记录中在州二医院行ERCP手术与事实不符，该手术系患者在州一医院入院后做的。二、2016年2月22日，被告给原告陆满清做了ERCP手术，其家属在该手术同意书上签字。在手术中发现被告的十二指肠胆总管开口位于憩室内，又因之前手术影响，致使其解剖部位变形，取石手术无法进行。2016年2月25日在与被告家属沟通后为被告放置胆汁引流管（作用在于支撑胆道，引流胆汁、缓解梗阻），后在原告及家属要求下，在2月29日再次手术将胆管结石及引流管一并取出。术后原告陆满清肺部感染，出现咳嗽、咳痰、发热症状。5月24日及8月29日经华西医院远程会诊及州一医院大会诊后，认为原告反复引发的肺部感染与自身基础病症有关，加之在医院长期住院易发生医流性感染。9月8日州一医院对原告会诊认为，结合患者临床表现及胸部CT检查结果均显示肺部感染明显好转，在其病情得到有效控制后，建议其出院疗养门诊随访。双方由此发生纠纷，原告及家属拒绝出院，认为造成现状均系被告医院医疗过错行为导致的。被告认为在对原告的整过诊疗过程中，均按医疗规范操作，没有违法违规。患者的所有病历经原告进行了封存。期间对双方提交的证据（陆满清病历）进行举证质证后，双方争议的焦点有：1、患者陆满清病历的真实性、完整性受质疑，是否存在伪造、篡改和隐匿病情的情况存在？在此期间，原告方要求对封存的病历袋上是否是陆华的签名、指纹是否系陆华本人的及封存袋是否被拆封过进行鉴定。（四川旭日司法鉴定所、西南政法大学司法鉴定中心均不予受理）。患者入院时病历记载的内容及程序上的瑕疵是否构成伪造篡改病历？陆满清之后在州一医院的住院病历，原被告在场已封存。2、患者在手术中安装的支架是否是将鼻胆引流非法改造为胆道支架？3、手术实施过程中是否进行了充分的交流沟通？对患者是否进行了抗感染的治疗？4、医嘱的执行情况，是否按照诊疗规范进行执行？5、护理单的真实性存疑，护理人员把患者应输的氨基酸体量搞错的情形是存在，但是否对患者身体造成伤害？如果有伤害，伤害的程度？6、患者肺部感染的损害后果是否是被告的医疗行为造成的？高血压、心脏病的产生与被告的医疗行为是否具有关联性？7、2016年2月26日患者提供的一张CT片是怎样形成的？病历中为什么没有相关材料？与患者病情是否有关联性？8、医疗人员的资质问题？（被告已提供了医疗卫生行政部门颁发的资质证书）在患者治疗过程中是否存在过错？综合以上双方争议焦点及因医疗责任损害纠纷所涉及的专业性强，依法应当通过第三方鉴定，以鉴定的结论为定案依据的规定，同时本院从公平公正原则及对双方当事人负责原则出发，允许双方再次鉴定。2019年4月28日，原告申请对陆满清伤残等级、后续治疗费及护理依赖程度进行鉴定。被告申请对其医疗行为与病员现状是否存在因果关系？被告的医疗行为是否存在过错？如果存在过错其过错参与度进行鉴定？在鉴定过程中原告对病历的真实性、合法性、完整性提出质疑，认为不能作为鉴定的依据，造成鉴定不能。2019年7月25日经四川中信司法鉴定中心出具中信函（2019）第240号是否鉴定案件通知函即“依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的规定，决定对本案不予受理”。期间原告对被告州一院提供的医护人员的资质材料提出异议即肖萍、何怡丽、彭舞学、张欢、巫晓亚是否具有行医资质，被告存在非法行医的情形，该案应当适用法律推定原则，直接推定被告州一医院有过错，同时向法院申请责令被告再行提交以上医务人员合法的从医资质。（被告已提交）三、2019年10月17日原告陆满清直接死亡原因因多器官功能障碍（休克，DIC，急性肾损伤；弥漫性肺泡出血；呼吸衰竭，），引起疾病或情况慢性阻塞性肺病再发急性加重；左下肢动脉栓塞；踝关节平面，肢体远端缺血，髂动脉血栓形，胆总管结石；反复急性机械性不全性高位小肠梗阻；其他疾病诊断上消化道出血，脑梗死后遗症，巨幼细胞性贫血。死者生前病史及症状体征：慢性阻塞性肺病再发急性加重，肺部感染，血栓形。患者陆满清死亡后，在州一医院出具的尸体解剖知情同意书上患者家属不同意尸体的解剖，认为患者死亡是与医院相关人员自2016年2月18日开始发生的一系列医疗过错引起损害后果的延续，是医院医疗过错行为引起的造成患者不可逆转的身体损害必然产生的结果，因此认为没有必要进行尸解。因患者陆满清死亡，被告州一院再次要求进行医疗侵权的鉴定即本院的医疗行为与患者死亡是否存在因果关系？被告的医疗行为是否存在过错？如果有过错其过错的参与度？由于没有进行尸体解剖，2020年6月9日经四川省人民医院医学鉴定所出具川省医司鉴函（2020）021号不予受理通知书即“依据《司法鉴定程序通则》第十五条第五款之规定决定不予受理。 另查明，2014年12月21日至2015年1月6日，陆满清在州一医院住院15天，好转后出院，出院诊断1、胆总管结石伴扩张，反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，原发性高血压3级极高危层，慢性阻塞性肺病，闭塞性周围动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化性心脏病？陈旧性心肌梗死？心室壁廇？神经节母细胞瘤术后，单纯性肾囊肿，胰腺炎。2016年2月9日至2016年2月18日，陆满清在州二医院住院9天，出院诊断为急性胆管炎，胆总管结石，高血压及小脑共济失调。2016年2月18日在州一医院入院后至2019年10月17日去世，期间一直在州一医院住院治疗。2017年6月14日，州一医院以医疗合同纠纷起诉陆满清，要求被告陆满清立即支付从2016年2月至2017年11月14日前拖欠的医疗费326376.53元；2、被告继续治疗不得拖欠医疗费，经本院（2017）川3401字第1986号判决书判决：“被告陆满清于本判决书生效之日起十五日内向原告凉山彝族自治州第一人民医院支付所欠医疗费326376.53元；被告陆满清继续住院期间产生的费用按实际发生的支付。”陆满清不服上诉后维持原判，该案已进入执行程序，截止陆满清去世，欠州一医院医疗费60余万元。 本院认为，根据《中华人民共和国民法通则》规定医疗机构承担民事赔偿责任的要件“一、患者发生了损害后果，二、医疗机构的诊疗行为有过错，三、患者所发生的损害后果与诊疗行为存在因果关系。”根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定，（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。在民事赔偿责任中，以上行为的发生导致了司法鉴定机构无法对医疗机构的诊疗行为进行过错鉴定、损害行为与损害后果存在因果关系的鉴定及过错参与度的鉴定或者伪造、篡改、隐匿病历的情形造成患者损害事实存在，并且损害事实与损害结果有直接的因果关系的，可直接推定医疗机构有过错，承担赔偿责任。本案焦点：陆满清在被告州一医院治疗期间（2016年2月至2019年10月）的病历是否存在篡改、隐匿、销毁，其病历的真实性、合法性及完整性是否存疑？能否作为本案医疗赔偿的鉴定依据？（一）、2016年2月18日陆满清入院病历的书写打印经成都联合司法鉴定中心出具成联（2018）文鉴字第198号司法鉴定意见书即“2016年2月18日的凉山彝族自治州第一人民医院《住院病历》中陆华的签名、指印及打印体文字形成的先后顺序是原始书写陆华签名，按捺指印，最后打印文字。入院病历的现病史内容记录为了“进一步来我科住院，完善胆道水像提示肝总管结石。并行ERCP术治疗，术后抑酸，抗感染治疗。患者症状缓解出院。”本院认为，入院病历上的错误确实存在，但程序上的违规行为及内容记录的不实并未造成患者损害事实与损害结果的发生，不构成民事医疗赔偿纠纷中的伪造、篡改病历情形，故原告以病历伪造、篡改，应由被告承担全部赔偿责任的诉求，本院不予采信。但被告州一医院在患者陆满清入院病历上出现的两项错误已违反了《中华人民共和国病历书写基本规范》及《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，应当由相关的医疗卫生行政部门对该医疗机构及人员作出行政处理。（二）根据陆满清2014年12月至2015年1月在州一医院住院病历出院诊断记录的病情“1、胆总管结石伴扩张，反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，原发性高血压3级极高危层，慢性阻塞性肺病，闭塞性周围动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化性心脏病？陈旧性心肌梗死？心室壁廇？神经节母细胞瘤术后，单纯性肾囊肿，胰腺炎。”2016年2月9日至2016年2月18日，陆满清在州二医院住院出院诊断为“急性胆管炎，胆总管结石，高血压及小脑共济失调。”2016年2月18日在州一医院以胆总管结石，原发性高血压3级高危高血压，脑膜瘤术后入院并进行了ERCP取石手术及安置胆汁引流管后取出的诊疗过程，原被告双方均无异议。在做胆总管结石术后出现肺部感染，双方发生纠纷对“患者在手术中安装的支架是否是将鼻胆引流非法改造为胆道支架？手术实施过程中是否进行了充分的交流沟通？对患者是否进行了抗感染的治疗？医嘱的执行情况，是否按照诊疗规范进行执行？护理单的真实性存疑，护理人员把患者应输的氨基酸体量搞错的情形是存在，但是否对患者身体造成伤害？如果有伤害，伤害的程度？2014年至2016年陆满清住院期间的病历综合反映出，患者年龄较大，老年性的基础疾病多，病史时间长。那么在行ERCP取石手术后造成肺部感染是否跟患者年龄、自身的身体状况、基础疾病、长期住院易发生的医流性感染，术后感染等情形有无关系？患者肺部感染的损害后果是否是被告的医疗行为直接造成的？高血压、心脏病的产生与被告的医疗行为是否具有关联性？2016年2月26日患者提供的一张CT片是怎样形成的？病历中为什么没有相关材料？与患者病情是否有关联性？医务人员的资质及是否是非法行医？”以上问题都需要通过专业的鉴定部门通过司法鉴定来确认，原告仅因对患者病历三性存疑就要求法院直接判定由医院承担全部赔偿责任的诉求，本院不能支持。（三）、患者及家属拒绝出院后，在长期住院中，患者肺部反复感染并出现下肢动脉血栓情况及血小板减少情况，并于2019年10月死亡。被告辩称在患者住院长达三年多的时间内对其进行了基础疾病及肺部感染的治疗（详见病历），其死亡系自身疾病发展所致并要求司法鉴定。原告认为患者所有病历均涉及伪造，患者死亡系被告医疗行为所致并拒绝尸体解剖。综合以上情形，本案中医疗机构及医务人员在对患者进行的诊疗行为中有无过错？诊疗行为与患者损害结果之间是否存在因果关系？如果医院的诊疗行为存在过错，其参与度是多少？应承担全部或部分责任等情形均属医学问题，其专业性极强，都需要专业鉴定机构的鉴定结论。本案纠纷发生后被告州一医院将患者的所有病历资料全部提交原告，由原告进行了封存。州一医院已完成了举证责任。同时也一再要求通过司法鉴定来确定医院的诊疗行为是否存在过错等相关问题。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定“患者依据《中华人民共和国侵权法》第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，患者就医疗机构及医务人员有过错、诊疗行为与患者损害之间存在因果关系，也负有举证责任即申请司法鉴定。患者陆满清的病历真实的、完整的反映了其病情，应当作为鉴定材料提交鉴定机构进行鉴定，并以鉴定结论作为本案定案依据。在原被告均申请鉴定，双方选定鉴定机构进入鉴定程序后，原告再次对提交的病历材料的真实性、合法性、完整性提出质疑，不同意作为鉴定依据，最终导致鉴定不能。其次，原告主张应依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，直接推定医疗机构有过错，承担赔偿责任，也未提供充分证据证明医院存在该规定中的情形。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案原告未能完成医院存在医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系的举证责任，故应承担举证不能的法律后果。民事主体在从事民事活动中应当遵循公平、公正原则，双方的合法权益都应受到法律保护。原被告在医疗过程中发生医患纠纷，双方均应依法维权。原告以点盖面简单以患者陆满清在被告州一医院的整个诊疗过程中的所有病历均存在篡改、伪造、隐匿的情形，造成病历不真实、不合法、不完整，直接推定被告州一医院在诊疗过程中存在过错，承担全部赔偿责任的诉讼思维方式，有违法律公正公平原则，本院不予支持。 综上所述，原告陆洪、陆华、陆涛请求判令被告支付原告残疾赔偿金（暂定9级），死亡赔偿金，精神损害抚慰金，以及丧葬费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费、交通费、误工费、鉴定费、复印费等共计736731.70元人民币；请求判令被告承担全部医药费（原告已支付的3500元医药费以及院外购药的524.58元，被告应当返还给原告，此款已包含在736731.70元中）的诉讼请求于法无据，本院不予支持。为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下： 驳回原告陆洪、陆华、陆涛的全部诉讼请求。 案件受理费11312.00元，由原告陆洪、陆华、陆涛负担 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 审判长  罗昌武 审判员  吴 蓉 审判员  陈 丹 二〇二〇年七月十七日 书记员  付佳丽 附相关法律条款： 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定， （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料， （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。