黑龙江省穆棱市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黑1085民初192号 原告：李井宽，男，1969年8月16日生，住黑龙江省穆棱市。 委托诉讼代理人：冯雪岩，黑龙江冯雪萍律师事务所律师。 被告：袁树华，男，1955年3月16日出生，住黑龙江省穆棱市。 委托诉讼代理人：王东，男，住黑龙江省穆棱市八面通镇河北委。（穆棱市城乡社区工作局头雁社区居民委员会推荐） 原告李井宽与被告袁树华医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月17日立案后，依法适用简易程序进行审理。本院于2020年4月1日组织双方当事人进行了证据交换。鉴定机构作出司法鉴定意见书后，本院于2020年7月20日公开开庭对本案进行了审理。原告李井宽与其委托诉讼代理人冯雪岩，被告袁树华与其委托诉讼代理人王东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李井宽向本院提出诉讼请求：1.袁树华赔偿治疗赔偿金等10000.00元（暂定，具体损失数额待司法意见书出具后确定）；2.由袁树华承担全部诉讼费用。鉴定机构作出司法鉴定意见后，李井宽明确其诉讼请求为：要求袁树赔偿医疗费4177.47元、误工费3914.55元（45天×86.99元/天）、住院伙食补助费1050.00元（21天×50.00元/天）、营养费1000.00元（20天×50.00元/天）、护理费3580.20元（20天×179.01元/天）、交通费1000.00元，以上共计14722.22元。事实和理由：李井宽与袁树华之前就认识。李井宽咨询袁树华自己包皮过长的治疗方案，袁树华多次诱导李井宽在其开办的穆棱市八面通镇袁大夫诊所进行包皮外科手术。在袁树华的再三诱导下，2019年10月18日李井宽在该诊所进行了包皮手术，术后修养了一个月。手术之后，李井宽感觉包皮背侧皮肤过短，上弯明显，性交时疼痛。无奈之下，李井宽于2019年12月23日又到鸡西市中医医院住院进行治疗21天。李井宽认为，袁树华在对其进行第一次手术时存在瑕疵，造成其发生第二次手术，并且阴茎有可能产生残疾。为查清病情，根据法律规定李井宽提起诉讼。 袁树华辩称，不同意李井宽的赔偿请求。本案经过证据交换后，李井宽提出其所受伤害与袁树华的医疗行为之间的成伤机制及袁树华的医疗行为的过错程度进行鉴定，但该两项鉴定不知什么原因至今没有进行，也就无法证实袁树华在医疗行为中是否存在过错以及李井宽第二次手术与袁树华医疗行为间是否存在因果关系。袁树华认为李井宽擅自进行第二次手术有瑕疵。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认证如下： 李井宽向本院提交第1组证据：收条原件1份，证明：2019年11月2日，李井宽与袁树华之间形成医疗服务合同，李井宽支付了500.00元手术费。 袁树华的质证意见：没有异议。 本院认为，袁树华对份证据没有异议，予以采信。 第2组证据：鸡西市中医医院诊断书原件1份、住院病案1份17页、住院费票据及门诊费票据原件各1张，证明：李井宽在袁树华的诊所做完手术后，因生殖系统其他操作后疾而到鸡西市中医院进行就诊的住院治疗过程、诊断、治疗费用的相关情况，并以此作为依据申请进行司法鉴定。病案中已经体现李井宽因为第一次手术而发生背侧皮肤过短、上弯明显，因而才发生第二次手术。从医学查体上可以证实袁树华的手术行为和李井宽的后期治疗行为具有因果关系，符合争议焦点前两项的客观情况。另外，袁树华需对其诊疗行为无过错负举证责任。 袁树华的质证意见：对诊断书有异议，没有加盖诊断专用章。对住院病案有异议，首页中没有明确出院后的诊断，疾病代码n99.800不存在，病案中体现的李井宽查体特征无其他辅助医疗设备或报告证实，其余的没有异议。对住院费票据及门诊费票据没有异议。应该对李井宽所受伤害与袁树华的医疗行为之间的成伤机制进行鉴定，而且需要在术后3-6个月后才能进行再次手术，这个时限的要求来自于学者的论文。李井宽没有向袁树华反映过手术后包皮过短的事。 本院认为，诊断书没有加盖诊断专用章，形式要件欠缺，不予采信。住院病案虽有瑕疵，但基本内容清晰，且查体亦非均需要依靠辅助设备，予以采信。李井宽在穆棱市袁树华西医儿科诊所做包皮环切手术，之后即被鸡西市中医医院确诊为包皮环切术后包皮过短，表明袁树华的诊疗行为与李井宽受到的损害结果之间的因果关系清楚明确，并不需要进行鉴定才能确认，而且袁树华亦未举证证实对再次手术的时限要求存在着相应的医疗规范，对其辩驳主张不予采纳。 第3组证据：牡丹江市第一人民医院司法鉴定所鉴定意见书1份4页、鉴定费票据原件1张（金额600.00元），证明：李井宽被迫进行了第二次手术，按照损害赔偿要求袁树华赔偿李井宽的误工费、护理费及营养费，通过司法鉴定予以确认。因经过法医明示及根据最高院的规定，医疗行为的过错程度、因果关系应当由医方进行举证，故在鉴定过程中李井宽撤回了这两项鉴定请求。 袁树华的质证意见：对鉴定报告有异议，在李井宽申请鉴定时共有三个大项，第一项要求针对李井宽所受伤害与袁树华的医疗行为之间的成伤机制进行鉴定；第二项要求针对袁树华的医疗行为的过错程度进行鉴定；第三项要求对李井宽所受伤害的误工期限、伤后护理期限及护理人数、伤残等级、是否需要继续治疗及继续治疗的费用进行鉴定，但该鉴定申请中的前两项被莫名地取消了，袁树华不知晓。现在根据李井宽的举证目的，袁树华要求对李井宽申请鉴定的前两项进行鉴定，以明确袁树华的责任。 本院认为，在民事诉讼中，申请人有权决定对哪些事项进行鉴定，对哪些事项撤回鉴定申请。而对于证据可以直接证实的案件事实，无需通过鉴定解决，且袁树华的理由并非针对这组证据，故对这组证据予以采信。 袁树华提交的第1组证据：诊断书原件2张、处方原件5张，诊断书能证明李井宽在袁树华的诊所治疗过疱疹，处方能证实李井宽在袁树华的诊所治疗该疾病的用药和治疗情况。 李井宽的质证意见：没有袁树华所证实的事实，就算有的话，也与本案无关。 本院认为，袁树华未证实李井宽在其诊所治疗疱疹这种疾病与本案纠纷的关联性，不予采信。 第2组证据：与李井宽沟通病情与治理方案1份，证明：李井宽在袁树华的诊所看过病，袁树华和李井宽沟通过疾病的诊断、诊治、治疗等方案和费用，双方协商费用是700.00元，因袁树华与李井宽相识15年，术前他没有交费，术后20天以后经袁树华多次催缴，李井宽不情愿地交了500.00元。术后20多天手术部位没有任何炎症和不良情况。 李井宽的质证意见：袁树华说的不是事实。 本院认为，这份材料系袁树华书写，并非在对李井宽进行手术过程中形成的病历等诊疗资料，不予采信。 第3组证据：医疗机构负责人执业情况1份4页、黑龙江省卫计委文件黑卫医发（2016）130号，证明：袁树华从事的职业。袁树华的诊所是规范化的。 李井宽的质证意见：这些书证是袁树华的医疗机构申请进行执业的相关证明，与本案的医疗损害赔偿不发生冲突。至于袁树华是否为合法执业，也不是李井宽及法院审理的范围，应是由专门的行政机关认定。 本院认为，穆棱市袁树华西医儿科诊所可以开展的诊疗科目，应以主管行政部门颁发的医疗机构执业许可证登记的科目为准，对这组证据不予采信。 第4组证据：结业证书3份、论文证书2份、继续教育证书2份、医师执业证书1份、资格证书1份、医师资格证书1份、继续医学教育项目学分证书2份、任聘书3份、岗位培训证书1份，证明：袁树华的身份，袁树华都能治疗什么疾病。 李井宽的质证意见：对证件的真实性没有异议，至于袁树华从医的合法性非本案审判所能管理的范围，应当由专门的行政机关管理，与本案争议无关。 本院认为，李井宽对这组证据的真实性没有异议，予以采信。但袁树华的诊所可以从事的诊疗科目应以主管行政部门颁发的医疗机构执业许可证上登记的科目为准，袁树华的执业范围应以经过注册的医师执业证书上的记载为准。 袁树华陈述其诊所可以开展西医科和儿科诊疗科目，但其庭后提交的医疗机构执业许可证记载该诊所的诊疗科目只有儿科。李井宽当庭陈述对袁树华庭后提交的医疗机构执业许可证不需要再开庭进行质证。 本院认为，袁树华陈述其诊所可以开展西医和儿科诊疗科目，而医疗机构执业许可证记载该诊所的诊疗科目仅为儿科，对医疗机构执业许可证予以采信，该诊所的诊疗科目应以医疗机构执业许可证的记载为准。 本院经审理认定事实如下：2019年10月中旬，李井宽在袁树华为主要负责人的穆棱市袁树华西医儿科诊所进行了包皮环切手术。2019年11月2日，李井宽支付袁树华手术费500.00元。2019年12月23日，李井宽到鸡西市中医医院治疗，被诊断为包皮过短、包皮环切术后，行转移皮瓣阴茎皮肤延长修补术，实际住院治疗21天，支出医疗费共计4177.47元。经李井宽申请，本院委托牡丹江市第一人民医院司法鉴定所进行鉴定。2020年7月9日该鉴定机构作出司法鉴定意见：1.李井宽因包皮环切术后包皮过短，再次住院行转移皮瓣阴茎皮肤延长修补术，其误工损失日为45日；2.根据伤情，住院期间需一人护理20日；3.根据伤情，术后20日内需增加含钙高、含铁高、含蛋白质高的营养饮食。李井宽支出司法鉴定费600.00元。 另查明，袁树华提交的执业医师执业证书记载袁树华的执业范围为儿科专业。袁树华提交的医疗机构执业许可证记载诊所名称为穆棱市袁树华西医儿科诊所，袁树华为该诊所的法定代表人、主要负责人，诊疗科目为儿科，有效期限自2017年8月25日至2022年8月25日。 本院认为，李井宽在袁树华开办的穆棱市袁树华西医儿科诊所接受包皮环切手术，双方之间存在医疗服务合同关系，本院立案时确定本案的案由即为医疗服务合同纠纷。但李井宽明确表示其要求按照医疗损害责任纠纷审理本案，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条关于“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”的规定，本院对李井宽的此项诉讼主张予以支持，亦即本案的案由应确定为医疗损害责任纠纷。 因为医疗机构的医疗行为构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：诊疗行为存在、患者受到损害、患者的损害与诊疗行为之间存在因果关系、实施诊疗行为时医务人员主观上存在过错。对于医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定应当适用过错归责原则，在特定情形之下根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项关于“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定实行过错推定。袁树华出具的收取李井宽500.00元手术费的收条，可以证实李井宽在穆棱市袁树华西医儿科诊所接受包皮环切手术的事实。李井宽在鸡西市中医医院被确诊为包皮环切术后包皮过短，而穆棱市袁树华西医儿科诊所的诊疗科目为儿科，且执业医师执业证书记载袁树华的执业范围为儿科专业，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第一项、《中华人民共和国执业医师法》第十四条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”第十七条“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。”以及《医疗机构管理条例》第二十七条“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动”的规定，可以证实袁树华存在过错、李井宽受到损害即包皮过短与袁树华的诊疗行为之间存在因果关系，本院对李井宽要求袁树华承担赔偿责任的诉讼请求予以支持。 除李井宽提交的收条之外，袁树华承认在对李井宽进行包皮环切术过程中未再形成其他诊疗资料，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项、第六十一条第一款关于“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定，亦可推定穆棱市袁树华西医儿科诊所在对李井宽进行包皮环切手术过程中存在过错。 李井宽在鸡西市中医医院因治疗包皮过短而支出医疗费4177.47元，这是袁树华在对李井宽施行包皮环切手术中存在过错造成的损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”规定，本院对李井宽要求袁树华赔偿医疗费4177.47元的诉讼请求予以支持。司法鉴定意见确定李井宽的误工损失45天，李井宽为农村居民，未证实其有固定收入或最近三年的平均收入状况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条关于“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”的规定，李井宽要求赔偿其误工费3914.55元（45天×86.99元/天）符合上述规定和相关标准，本院予以支持。李井宽在鸡西市中医医院住院治疗21天，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款关于“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”规定，李井宽要求赔偿其住院伙食补助费1050.00元（21天×50.00元/天）符合上述规定和相关标准，本院予以支持。司法鉴定意见确定李井宽伤后20天内需增加含钙高、含铁高、含蛋白质高的营养饮食，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”的规定，本院对李井宽要求赔偿其营养费1000.00元（20天×50.00元/天）的诉讼请求予以支持。司法鉴定意见确定李井宽住院期间需一人护理20天，李井宽未证实其护理人员的收入状况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”第二款关于“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，李井宽要求赔偿其护理费3580.20元（20天×179.01元/天）符合上述规定和相关标准，本院予以支持。李井宽要求赔偿其交通费1000.00元，未提交相应的交通费票据予以证实，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，本院不予支持。但李井宽去鸡西市中医医院治疗的事实存在，而且八面通与鸡西市间长途汽车单程票价为18.00元，应当保护其交通费36.00元（18.00元×2）。李井宽支出的司法鉴定费600.00元，系为计算误工费、护理费、营养费而发生的合理、必要费用，应由袁树华承担。 双方当事人协商一致选择由牡丹江市第一人民医院司法鉴定所对李井宽申请的事项进行司法鉴定，虽然《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条第一款规定“当事人申请医疗损害鉴定的，由双方当事人协商确定鉴定人。”但在鉴定机构进行鉴定时，李井宽临时决定撤回了对损害后果与医疗行为之间的成伤机制、医疗行为的过错程度、伤残等级、继续治疗费用的鉴定请求，而仅要求对误工期限、营养期限、护理期限及人数进行鉴定，本院未采取由双方当事协商确定鉴定人的做法，并不违背法医鉴定的基本程序性要求。营养期限系李井宽在鉴定时临时申请鉴定的事项，但因不涉及当事人再单独对此事项进行举证的问题，故当即进行鉴定并无不可。 综上所述，袁树华在对李井宽实施包皮手术过程中存在过错，依法应当赔偿李井宽受到的损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第五十四条、第五十八条第一项、第六十一条第一款、《中华人民共和国执业医师法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，判决如下： 一、袁树华于本判决生效之日起十日内赔偿李井宽医疗费4177.47元、误工费3914.55元、住院伙食补助费1050.00元、营养费1000.00元、护理费3580.20元、交通费36.00元，合计13758.22元； 二、驳回李井宽的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费168.00元，减半收取84.00元，由李井宽负担7.00元，由袁树华负担77.00元。司法鉴定费600.00元，由袁树华负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。 审判员  许宗磊 二〇二〇年七月二十五日 书记员  潘 昕