湖南省长沙市开福区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0105民初4069号 原告：湖南盈辉电力建设有限公司，住所地湖南省湘潭市雨花区羊牯村北二环路口（湘潭市羊古电镀厂二号综合楼2楼）。 法定代表人：罗志飞。 委托诉讼代理人：黎威，湖南融源律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段442号新湖南大厦产业楼14楼。 负责人：桂奋。 委托诉讼代理人：裴泽妍，系该公司员工。 委托诉讼代理人：唐智良，系该公司员工。 原告湖南盈辉电力建设有限公司（以下简称“盈辉公司”）与被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“人民健康湖南公司”）保险纠纷一案，本院于2020年5月14日立案后，依法适用简易程序，由审判员解钢独任审判，公开开庭进行了审理。原告盈辉公司的委托诉讼代理人黎威、被告人民健康湖南公司的委托诉讼代理人裴泽妍、唐智良到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告盈辉公司向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险赔偿款820757.34元；2、被告向原告支付未及时支付保险赔偿款导致的损失，暂计至起诉日为28136元，计算至清偿完毕；3、诉讼费用由被告承担。审理过程中，原告将第1项诉讼请求数额变更为790214元。事实和理由：2018年5月10日，原告和被告签订了保险合同，购买建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，保险期间为2018年5月10日0时起至2019年5月9日24时止，承保项目为贵州电网有限责任公司2018基建配网及营销工程施工（贵阳、凯里）/丹寨供电局项目。2018年9月1日起，因天气原因导致工程无法正常施工，原告于2018年9月10日向被告申请保险暂停及延期，暂停期间为2018年10月1日至2019年2月28日，暂停期间发生的任何保险事故无须被告承担保险责任。2019年3月1日，原告申请保险合同复效，保险合同终止日期为2019年8月9日。被告同意并盖章认可上述保险暂停及延期申请。保险合同有效期间，上述承保项目发生施工事故，分别造成何堂均死亡、谢高久受伤、钟志君受伤的三起事故，原告向被告申请索赔被拒。原告故诉至法院，请求判如所请。 被告人民健康湖南公司辩称，一、根据现有证据资料显示，原告并未在停工前按要求及时进行保单延期的业务申请并办妥相关事宜，且原告提交的2018年9月10日延期申请是后补的资料；二、何堂均身故保险金应为500000元，谢高久伤残保险金应为123305.99元，钟志君伤残保险金及医疗费应为53810.23元，合计677116.22元；三、原、被告应共同承担本案诉讼费用，被告不应承担其他费用。 原告盈辉公司围绕本案争议焦点依法提交了保险单、保险条款、委托书、建工险暂停申请、疾病临时证明书、门诊收据、居民死亡证明、殡葬证、户口注销证明、触电身亡事故报告劳务合同等证据材料，被告提交了保险条款作为证据材料。经本院组织原、被告举证质证，对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年5月10日，原告盈辉公司于被告人民健康湖南公司处为100人投保了建设工程团体意外伤害保险（2013版），承保项目名称和地址为贵州电网有限责任公司2018年第一批基建配网及营销工程施工保险金额为50万元；并投保了附加建筑工程意外医疗团体医疗保险（2013版），保险金额为5万元，免赔额100元，给付比例为80%。上述保险的保险期间为2018年5月10日0时起至2019年5月9日24时止。后承保项目无法正常施工，原告向被告申请暂时中止保险合同，向人民健康湖南公司提交《建工险暂停施工申请》，载明自2018年9月1日起，承保项目无法正常施工，特向被告申请从2018年10月1日起至2019年2月28日期间暂时中止保险合同，合同中止期间内所发生的任何保险事故被告不承担给付保险金责任。原告将于2019年3月1日开工，向被告申请于2019年3月1日保险合同复效，保险终止日为2019年8月9日。原告及原告丹寨项目部在申请书上加盖公章，申请书上亦有人民健康湖南公司业务专用章。 《中国人民健康保险股份有限公司附加建筑工程意外医疗保险（2013版）条款》第2.3条载明：被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或者普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的、符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用和手术费用），本公司扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。该条款中社会医疗保险、床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用和手术费用均使用加黑加粗字体印刷。第5.4条载明，对属于保险责任的，被告在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。被告未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。第7.9条载明，护理费用，指被保险人在医院治疗期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用。第7.13条载明，手术费不包括诊断性手术（活检、穿刺、造影等）、介入治疗、放射性治疗和康复性手术，该句使用加黑加粗字体印刷。 2019年5月11日，工人钟志君在丹寨供电局10kV排雅线排结变改造工程施工过程中坠落，同日被送入丹寨县人民医院治疗，住院5天，产生医疗费5192.31元。丹寨县人民医院出院记录载明诊断钟志君：1）重型颅脑损伤：①脑挫伤？②蛛网膜下腔出血？③左侧硬膜下血肿？2）鼻骨骨折；3）左侧胫腓骨中下段骨折；4）左上眼睑、左小腿皮肤裂伤。2019年9月26日，盈辉公司与钟志君达成《补偿协议书》，约定盈辉公司一次性补偿钟志君51800元。2019年9月26日，原告向协议约定的账户转账51800元。原告认为钟志君构成十级伤残，向本院提交了中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，被告对钟志君的伤残等级无异议。 2019年7月21日，工人谢高久在丹寨供电局10kV丹汞线牛王变改造工程施工过程中坠落，同日被送入丹寨县人民医院治疗，住院32天，产生医疗费36365.03元。2019年11月18日，经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心鉴定，谢高久构成九级伤残，误工期为120-180日，护理期为60-90日，营养期为60-90日，胸11-腰2椎体内固定术后需费用8000元。2020年3月27日，丹寨县人民法院出具（2020）黔2636民初88号民事调解书，载明盈辉公司向谢高久赔偿残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费等共计14万元。2020年3月30日及6月18日，原告向谢高久分别转账4万及10万元。 2019年7月29日，工人何堂均在丹寨供电局10kV丹茶线平寨变改造工程施工消缺工程中触电坠落，经抢救无效死亡。2019年8月2日，何堂均的亲属与原告达成《赔偿协议书》，约定原告一次性赔付何堂均亲属108万元。2019年8月2日及9月4日，原告向何堂均的亲属何希涛分别转账48万及60万元。 被告向本院提交了《关于人保健康分公司唐军客户投诉处理情况的报告》，拟证明原告提交的《建工险暂停施工申请》系后补的资料。《关于人保健康分公司唐军客户投诉处理情况的报告》载明唐军系湖南盈辉电力建设有限公司等四家公司的保险联系人……经核实，被告于2019年5月8日收到四家公司的延期证明……处理结果，经过被告与客户协商，同意在补齐保单中止合同书面申请及保单合同效力恢复书面申请后办理延期并承担相关责任。湖南盈辉电力建设有限公司出具《委托书》，载明兹委托唐军全权代理原告办理建工险暂停施工的申请及延期事务事宜。 被告向本院提交了《团体建筑工程投保书》及保险合同送达回执，以证明其已就保险合同的条款尽到提示说明义务。《团体建筑工程投保书》投保人声明处载明：投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意。下方投保人单位盖章处由原告加盖公章。保险合同送达回执投保单位盖章、经办人员处由唐军签名。 本院认为，本案系保险纠纷。原告盈辉公司于被告人民健康湖南公司处投保了建设工程团体意外伤害保险、工程意外医疗团体医疗保险，故双方已订立保险合同，形成保险权利义务关系。综合本案事实与陈述，本案争议焦点为：一、本案三起事故是否发生于保险期间内；二、被告应支付的保险理赔金数额。 关于焦点一。被告主张原告并未在停工前按要求及时进行保单延期的业务申请并办妥相关事宜，且原告提交的2018年9月10日延期申请是后补资料，故保单效力存在问题。原告对此不予认可，原告认为其已提交中止保单及恢复保单效力的申请，保险合同期间延迟至2019年8月9日。经本院审查，被告于《关于人保健康分公司唐军客户投诉处理情况的报告》中已经向湖南银保监局说明经过双方协商，被告同意在补齐保单中止合同书面申请及保单合同效力恢复书面申请后办理延期并承担相关责任。现原告提交的《建工险暂停施工申请》内容为申请中止保单、申请恢复保单合同效力，已满足补齐资料条件，被告亦在《建工险暂停施工申请》上加盖业务专用章，故应当按照《建工险暂停施工申请》中载明的中止的时间及延期时间确定保险期间，即本案所涉保险的保险期间为2018年5月10日起至2019年8月9日，其中2018年10月1日起至2019年2月28日期间系中止保险合同期间。本案所涉事故分别发生于2019年5月11日、2019年7月21日、2019年7月29日，均发生于保险期间内，故对于被告的主张，本院不予采信。 关于焦点二。对于原告主张的钟志君及谢高久受伤所产生的伤残保险金5万元及10万元，被告无异议，故本院予以支持。对于原告主张的因何堂均身故所产生的保险理赔款50万元，被告无异议，故本院予以支持。 对于原告主张的钟志君受伤所产生的医疗费4074元、护理费9000元、谢高久受伤所产生的医疗费35412元、护理费13500元，被告有异议，认为医疗费均应扣除自费部分、护理费不应计算。经本院审查，《中国人民健康保险股份有限公司附加建筑工程意外医疗保险（2013版）条款》第2.3条载明，本案所涉意外医疗保险的赔付范围为意外伤害事故发生之日起180天内产生的、符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用和手术费用），手术费不包括诊断性手术（活检、穿刺、造影等）、介入治疗、放射性治疗和康复性手术。被告使用加黑加粗字体印刷了如下内容：“社会医疗保险”“（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用和手术费用）”“手术费不包括诊断性手术（活检、穿刺、造影等）、介入治疗、放射性治疗和康复性手术”。根据被告提交的投保单可知，投保单中投保人声明处载明投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意。在该种情形，原告作为商事主体，加盖单位公章，应视为原告已同意被告对保险责任、责任免除等内容所做出的说明与解释。被告亦向本院提交了保险合同送达回执，虽该回执未加盖原告公章，仅由唐军签名，但由原告提交的授权委托书可知，原告就本案所涉保险事宜与唐军有较为密切的联系。综合上述证据，被告主张其对本案所涉保险条款尽到了提示、说明义务，本院予以采信。被告主张钟志君医疗费中应扣除329.53元，谢高久医疗费中应扣除7132.54元及胸11-腰2椎体内固定术后需费用8000元，但并未向本院提交上述费用不属于社会医疗保险支付范围的相应依据，故对于被告的该项主张，本院不予采信，对于原告诉请的该两项医疗费用，本院予以支持。对于护理费，根据保险条款约定，被保险人在医院治疗期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用属于本案所涉意外医疗保险的赔付范围，现根据钟志君及谢高久的入院记录及出院记录可知，住院期间其确有护理的必要，原告主张的150元/日之标准具有合理性，故本院认定被告应在保险范围内向原告赔付钟志君的护理费750元（150元/日×5日）、谢高久的护理费4800元（150元/日×32日），对于原告主张的超出该范围的护理费，缺乏合同依据，本院不予支持。 对于原告主张的迟延支付利息、律师费、差旅费等其他损失，经本院审查，保险条款第5.4条约定被告在与受益人达成给付保险金的协议后未及时履行给付保险金义务的，支付受益人因此受到的损失。本案中，被告并未与三事故中所涉的受益人达成给付保险金的协议，故原告的该项主张，缺乏事实根据和法律依据，本院不予支持。 综上，被告共计应就本案所涉三起事故向原告支付保险理赔金695036元（50000元+100000元+500000元+4074元+35412元+750元+4800元）。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，判决如下： 被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起七日内向原告湖南盈辉电力建设有限公司支付保险理赔款695036元； 驳回原告湖南盈辉电力建设有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费12288元，因适用简易程序减半收取6144元，由原告湖南盈辉电力建设有限公司负担1144元，被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司负担5000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。 审 判 员  解钢 二〇二〇年七月二十四日 本件与原本核对无异 法官 助理  李杰 代理书记员  沈沙 附法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百四十八条人民法院对公开审理或者不公开审理的案件，一律公开宣告判决。 当庭宣判的，应当在十日内发送判决书；定期宣判的，宣判后立即发给判决书。 宣告判决时，必须告知当事人上诉权利、上诉期限和上诉的法院。 宣告离婚判决，必须告知当事人在判决发生法律效力前不得另行结婚。