河南省新蔡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1729民初2857号原告：王谷歌（曾用名王禹棋），女，2015年5月17日生，汉族，住河南省新蔡县。法定代理人：谷小敏，女，1990年9月20日生，汉族，住河南省新蔡县。系原告王谷歌的母亲。委托诉讼代理人：李运华，河南良策律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市天中山大道与置地大道交叉口向北200米路东。统一社会信用代码：914117006846261933。负责人：谢云川，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，该公司法务。原告王谷歌诉被告中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称驻马店保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王谷歌的法定代理人谷小敏及其委托诉讼代理人李运华，被告驻马店保险公司的委托诉讼代理人刘梅芝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王谷歌向本院提出的诉讼请求：1、判令被告给付原告重大××保险金12万元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年7月26日原告母亲谷小敏作为投保人为原告（××）投保，与被告签订保险合同。投保主险为智能星（842）、附加长险：智能星重疾（843），重疾保险金额12万元，保险期间终身，保险费5000元。原告履行合同按期缴纳保费。2016年10月25日原告就诊于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，诊断为：室间隔缺损，进行了开胸手术。原告在向保险公司申请理赔重大××保险金时，被告以不属于保险责任范围内而拒绝理赔，原被告就理赔事宜未达成一致意见。为此原告诉至法院要求依法判决。被告驻马店保险公司辩称：1、本案原告是2016年10月患病，诉状为2020年7月1日，根据保险法26条规定，人寿保险以外的其他保险的××诉求保险金的诉讼时效期间为两年，原告已经超过保险法规定的两年诉讼时效，应判决驳回；2、原告所患××为室间隔缺损，属于先天性畸形中的一种，根据合同约定属于责任免除范围，保险公司不应承担保险责任，且被告对该责任免除条款通过加粗加黑及灰色背景标注尽到了明确的提示义务，本案的投保人谷小敏在投保材料中签字确认，对保险条款清楚了解，并在合同回访录音中亲口回答对保什么不保什么清楚了解，亲口回答对保险条款进行了阅读，根据保险法第17条及保险法司法解释2第11和12条的规定，被告已经尽到了明确的提示说明义务，本案应依据合同约定执行，且原告至今未向被告提出任何理赔材料，根据合同约定，原告患××时该保险合同终止，请求法院判决合同终止；3、根据保险法第2条及保险合同原理也可知道保险所保的是投保之后发生的保险事故，××不应负赔偿责任，原告所患××自其出生就有，综上，对原告的诉求不应支持。根据当事人的陈述和庭审审查认定的证据，本院认定事实如下：原告王谷歌曾用名为王禹棋，2015年7月26日谷小敏作为投保人，王禹棋作为××，与被告驻马店市保险公司签订了一份人身保险合同，投保主险为智能星（842）、附加长险：智能星重疾（843），重疾保险金额12万元，保险期间终身，年交保险费5000元。××保险条款1.1保险责任约定××经医院确诊初次发生本附加合同约定的重大××，××保险金，本附加合同终止。2016年10月25日原告就诊于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，被诊断为：室间隔缺损，并于2016年10月27日进行了室间隔补片修补术及体外循环辅助开放性心脏手术。原告出院后多次要求被告按照合同约定赔付保险金，被告以原告所患××为由拒绝赔付。为此原告诉至法院。本院认为：原、被告双方所签订的人身保险合同，是双方的真实意思表示，原告按合同约定缴纳了保险费用，保险合同合法有效，双方均应遵守。本案的争议焦点有两个：一是原告的起诉是否超过了法律规定的诉讼时效；二是原告所患××是否属于保险合同约定的免责范围且被告是否尽到了明确说明义务；关于焦点一，人寿保险的××或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2016年10月25日，原告在医院就诊被诊断为室间隔缺损，原告在2016年10月25日就应当知道保险事故已经发生，故应自2016年10月25日起计算诉讼时效，计算五年，至2021年10月25日诉讼时效届满，现原告于2020年7月1日起诉，并未超过法定诉讼时效期间，故被告关于原告的起诉超过诉讼时效的辩称，本院不予采信。关于焦点二，原告所患××是否属于保险合同约定的免责范围及被告是否尽到了明确说明的义务。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定和《保险法司法解释二》第十一条第二款、第十三条第一款的规定，保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任，应就保险合同有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中，“先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款，被告保险公司虽在××保险条款2.1责任免除条款明确是要依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定，但被告公司并未将世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类和定义提供在上述合同中，也并未提供证据证明其向原告出示或者以口头形式向投保人就此问题作出常人能够理解的解释说明。因此应当认定被告保险公司并未就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款向投保人尽到明确说明的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对免除责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依此，“先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款对原告没有约束力。其次，××种，亦非医学上的专门术语，××，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大××的理解，应按《合同法》第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应指病情严重，××。其次，××的进行限定，符合保险行业的惯例。但是，××保险条款第1.1条是保险责任条款，××时，被告给付重大××保险金额，××做具体说明，而是将重大××限定为45种重大××，××。这种条款是通过释义、××范围，其实质是免除保险人责任的条款，对该条款被告负有向原告明确说明其所承保的重大××种类的义务。第三，××时，能从保险人出获得相应的赔偿以弥补或减轻××因重大××治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，××内涵进行了限定，××是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，××释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得的保险责任的合理期待。虽然本案中投保人在投保单上签字，但该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，被告亦未举证证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，本案中该免责条款不产生效力。原告所患××被诊断为室间隔缺损并进行了手术，被告对此事实并无异议。××已严重危及身体××××，故被告应当向原告赔偿重大××保险金12万元。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内支付原告王谷歌保险理赔款120000元,本附加险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1350元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  张国清二〇二〇年七月二十七日书记员  金 杰