山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终720号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市槐东北路槐东文化广场东天泰文化苑南区5幢10层。 负责人：段智峰，总经理。 委托诉讼代理人：李思源，公司职工。 被上诉人（原审原告）：陈占京，男，1955年6月15日出生，汉族，住山西省垣曲县。 委托诉讼代理人：马京蓉，山西众志诚律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司运城中支公司（以下简称平安养老运城公司）因与被上诉人陈占京保险纠纷一案，不服山西省运城市盐湖区人民法院（2019）晋0802民初5546号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 平安养老运城公司上诉请求：1、撤销盐湖区人民法院（2019）晋0802民初5546号民事判决；2、驳回被上诉人的诉讼请求；3、本案诉讼费全部由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院对本案基本事实认定错误。上诉人在投保、承保环节明确向投保人说明涉案保险合同的保险责任范围、保险条款、责任免除、特别约定等内容，且投保人向上诉人发送书面回执确认保单收悉无误，上诉人作为保险人已尽到明确告知说明义务。一审法院认定上诉人未对保险责任内容作出明确说明，明显属于认定事实错误。一审庭审中，上诉人提交了《团体人身险投保单》，根据投保单中投保基本资料一栏内容显示，特别约定：被保险人遭受意外事故，本公司承担前1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%。在投保单第二页中团体投保人告知声明书一栏，山西二建集团有限公司作为投保人声明其对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款及产品说明书、投保须知、特别约定等，均已认真阅读、理解并同意遵守，并在投保单位签章处盖章。投保单内容足以证明在投保环节，保险人已将本次投保的特别约定内容明确告知投保人。但，一审法院并未查明涉案保险合同的投保流程，便错误的认定上诉人未在签订特别约定时与投保人进行协商，涉案保险合同投保流程为：上诉人承保前，首先须由投保人申请投保，即其向保险人提交投保单，保险人审核无误后方可签发保单，投保人收到保单确认无误后将回执交回保险公司，因此投保单中相关投保详情，包括投保人信息、保险期间、保险责任、特别约定等关键信息均由投保人向保险人提供，经保险人审核无误后，签发团体人身保险合同给投保人。该投保单应属投保人发出的邀约，上诉人签发保单后即为承诺，合同成立并生效，投保人对其发出的邀约内容应完全知悉，一审法院认为双方在签约时未进行协商，显然属于本末倒置。二、一审法院适用法律错误。涉案保险合同中关于保险责任的特别约定内容与投保单特别约定内容一致，完全根据投保人需求，经双方协商一致确认，并非保险人单方制作，不属于格式条款。一审法院适用格式条款规定作出对被保险人有利的解释，显然属于适用法律错误。1、《保险法》第30条之规定是指对同一条款约定存在两种不同解释情况下，应作出有利于被保险人的解释。但涉案保险合同中并非对同一合同条款存在两种以上解释。涉案保险合同中在首页中对保险责任进行了明确的特别约定，且该特别约定完全是依据保单后附的《平安建筑工程团体意外伤害保险》中的伤残保险金赔付比例及医疗费赔付比例进行特别约定。按照通常理解该特别约定内容明确且不存在任何歧义，因此一审法院适用上述法院规定作出对被保险人有利的解释，明显属于适用法律错误。2、根据《团体人身险投保单》及《团体人身保险合同》首页内容显示，上诉人作为保险人均已通过加粗加黑特别约定字体的方式提示投保人，完全足以引起投保人注意，投保人对此确认无误并交回《回执》，由此应认定上诉人尽到明确告知义务，该特别约定条款应完全有效，并约束双方当事人。综上，一审法院对本案基本事实认定错误，且适用法律错误，为维护上诉人合法权益，请求二审法院查明本案基本事实，正确适用法律，依法支持上诉人上诉请求。 被上诉人陈占京辩称：一、一审法院认定事实正确，上诉人未对保险合同的免责条款尽到提示说明义务。首先，上诉人上诉理由第一点称其在《团体人身险投保单》尽到提示说明义务与事实不符。该投保单系上诉人提供的格式投保单，内容系上诉人根据投保人山西二建集团有限公司的工商营业执照录入，投保人盖章后交回上诉人，而非上诉人与山西二建集团有限公司协商出具。其次，一审中上诉人提交了该《团体人身险投保单》的原件，关于其中投保单中的特别约定，字体极小，且没有明显的加粗加黑提示，根本不能引起投保人的注意。再次，关于上诉人提供的回执，并无任何关于赔付比例和免责条款的说明，且仅加盖了投保人山西二建集团有限公司的公章，并没有任何责任人的签字，不能证明上诉人对投保人关于保险合同的免责条款尽到了明确提示说明的义务。二、涉案保险合同系保险人单方制作，属于格式条款，一审法院适用法律正确。首先，原告提交的保险合同系上诉人自行制作的格式合同，上诉人未提供任何证据证明其与投保人山西二建集团公司对保险合同的内容进行协商。其次，根据投保人山西二建集团公司提供的保费发票，投保人于2018年11月7日交纳保费，根据上诉人提供的回执载明，上诉人于2018年11月20日向投保人送达保险合同，也可证实上诉人在收到保费后十余天才向投保人提供格式保险合同，投保人投保时上诉人对保险合同的免责条款并未明确告知，而且在提供保险合同时，保险人也未对该保险合同免责条款的概念、内容、法律后果向投保人作出通常人能够理解的解释。相反，在《平安建筑工程团体意外伤害医疗保险条款》第三页第四条中，加黑加粗部分明确约定“在扣除人民币100元免赔额后，按100%比例给付意外医疗保险金”，在该合同的第十四页，“工伤伤残程度与给付比例表”明确列明了六级伤残的赔付比例为50%，并且，保监会2013年发布的现行有效的《人身保险伤残评定标准》中也列明伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，即六级伤残的保险金给付比例为50%。最后，保险合同特别约定条款中的伤残等级赔付标准明显减轻了上诉人的赔付责任，上诉人却未对减轻保险责任的原因作出明确说明。故一审法院根据《保险法》第三十条做出对保险人和受益人有利的解释，符合法律规定。综上，应当依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 陈占京向一审法院起诉称：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、意外伤残赔偿金等各项损失共计306197.09元。2、本案的诉讼费、鉴定费等由被告承担。事实和理由：2018年12月17日，原告在夏县宏启御景项目工地施工时，左上肢被钢筋绞入受伤，被送往夏县人民医院，因伤情严重，未经诊治，当天转入运城市中心医院诊治，后被诊断为左膝后交叉韧带损伤、左膝内侧支持带损伤、左侧多发肋骨骨折等。原告于2019年1月17日出院，住院31天。2019年7月8日，经山西省盐湖司法鉴定中心鉴定，原告多发损伤综合评定为六级伤残。原告系山西二建集团有限公司的雇佣的工人，在夏县宏启御景项目工地工作时受伤。2018年11月6日，山西二建集团有限公司在被告平安养老保险股份有限公司运城中心支公司投保平安建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险合同约定工程项目名称为夏县宏启御景项目9、12号楼，保险金额为建工意外医疗保险金4万元，意外伤残保险金60万元，六级伤残的给付比例为50%。被告作为意外伤害保险的承保公司，应当在其保险责任范围内承担赔偿责任，但仅赔付原告医疗费33802.91元，剩余款项至今未予以给付。现请求法院支持原告的诉讼请求。 一审法院认定事实：2018年10月31日，山西二建集团有限公司作为投保单位在被告平安养老运城公司的《团体人身险投保单》上加盖公司公章。 2018年11月20日，山西二建集团有限公司在被告平安养老运城公司的保险合同送达回执上加盖公章，收到被告平安养老运城公司的《人身保险合同》。合同签单日期为2018年11月6日，该《人身保险合同》内没有山西二建集团有限公司公章。 该《人身保险合同》是山西二建集团有限公司为其夏县宏启御景项目工程为工人办理的团体人身保险合同。合同共31页，其中笫1页特别约定共9项，第5项为“P145001与P145002共用保额；被保险人遭受意外事故，造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）（国家质量监督检车检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国标准批准发布公告2014年第21号》）确定的伤残的，本公司承担前1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%。其中第6项意外医疗事故，每次事故产生的合理医疗费用扣除1000元免赔额后，剩余部分按80%比例赔付”。 合同第2页保险层级信息表中注明：“建工意外医疗保险金额4万元，意外伤残保险金额60万元。”合同第3页意外伤害医疗保险条款第四条保险责任中约定：“本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，按100%给付比例给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行。” 合同第9页（2017版）（Ｂ款）条款第四条保险责任中，其中约定有“……，除另有约定外，本公司按本附加合同所附‘工伤伤残程度与给付比例表’规定的给付比例乘以其意外伤残保险金额给付意外伤残保险金”。合同第14页为单页，即“工伤伤残程度与给付比例表”，其中六级伤残给付比例为50%。 该保险期间为2018年11月1日至2020年4月30日。 原告陈占京系山西二建集团有限公司投保的被保险人之一。 2018年12月17日，原告陈占京在夏县宏启御景项目工地施工时，左上肢被钢筋绞入受伤，被送往夏县人民医院，因伤情严重，未经诊治，当天转入运城市中心医院诊治，后被诊断为左膝后交叉韧带损伤、左膝内侧支持带损伤、左侧多发肋骨骨折等。原告陈占京共住院31天，花费医疗费54853.92元。2019年6月3日，被告平安养老运城公司依原告陈占京申请向其赔付了保险费33802.91元。2019年7月8日，经山西省盐湖司法鉴定中心鉴定，原告陈占京多发损伤综合评定为六级伤残。 后因原、被告就赔偿条款约定、赔偿数额等发生争议，原告诉至本院，请求法院支持其诉请。 一审法院认为，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，山西二建集团有限公司与被告平安养老运城公司签订的《人身保险合同》仅有山西二建集团有限公司的公章，没有经办人或负责人的签名。从形式上看该合同属于保险公司统一印制，故该合同应视为“保险人提供的格式条款订立的保险合同”。该合同在保险条款和特别约定中对伤残保险金给付比例作了不同的约定，特别约定的伤残等级赔付标准明显减轻保险人的赔付责任。特别约定是对原有保险合同的补充协议。被告平安养老运城公司没有证据证明其在签订特别约定时与投保人进行了协商，该特别约定亦未对减轻保险责任的原因作出明确说明。现发生争议，本院酌定采纳有利于被保险人和受益人的解释。故对原告陈占京主张被告平安养老运城公司按意外伤残保险金按六级伤残50%的给付比例向其赔偿意外伤残保险金30万元及医疗费，本院予以支持。关于原告陈占京主张医疗费，根据《人身保险合同》约定，扣除人民币100元免赔额后，被告平安养老运城公司应在医疗保险范围内赔偿原告陈占京医疗费6097.09元（40000元-100元-33802.91元）。 遂判决： 一、被告平安养老保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告陈占京医疗费6097.09元、意外伤残赔偿金30万元，两项共计306097.09元； 二、驳回原告陈占京其他诉讼请求。 本院审理查明的事实与一审一致，对一审查明的事实予以确认。 本院认为，首先可以确定的是，本案保险合同系采用格式条款订立的保险合同无异，这是非常明显的一个基本事实。而本案合同存在的问题是，作为提供格式条款的上诉人保险公司一方，其所提供的合同在合同条款和投保单的特别约定中对合同的主要内容即赔付标准作出了截然不同的约定。正如一审法院所认定：特别约定应该是对原有合同的补充，但上诉人却在特别约定中对赔付标准进行了另行约定，减轻了保险人的责任。虽然投保单中加盖了投保人山西二建公司的公章，但上诉人没有证据证明其在作出特别约定时与投保人进行了协商，并对特别约定减轻其保险责任的原因作出明确说明。故根据保险法和合同法的相关规定，在合同存在两种以上解释的情况下，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。我们认为一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉请求理据不足，不能成立，应予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5893元，由上诉人平安养老保险股份有限公司运城中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王玉林 审判员  高军武 审判员  胡 玮 二〇二〇年七月三十日 书记员  介 宁