山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁03民终1987号 上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院（原解放军第一四八医院），住所地山东省济南市天桥区师范路25号。 法定代表人：康万军，院长。 委托诉讼代理人：董汉江，山东长城长律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张秩勇，男，1983年8月23日出生，汉族，现住山东省淄博市张店区。 被上诉人（原审原告）：张会，女，1993年12月8日出生，汉族，现住山东省淄博市张店区。 被上诉人（原审原告）：娄学美，女，1960年6月15日出生，汉族，现住山东省淄博市张店区。 被上诉人（原审原告）：张培荣，男，1934年9月1日出生，汉族，现住山东省邹平县。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：徐海铭，山东博睿（淄博）律师事务所律师。 四原告共同委托诉讼代理人：孙凯，山东博睿（淄博）律师事务所实习律师。 原审被告：淄博市张店区中医院，住所地淄博市张店区新村西路28号。 法定代表人：张方祥，院长。 上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院（以下简称九六〇医院）因与被上诉人张秩勇、张会、娄学美、张培荣，原审被告淄博市张店区中医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省淄博市张店区人民法院（2020）鲁0303民初741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 九六〇医院上诉请求：撤销淄博市张店区人民法院(2020)鲁0303民初741号民事判决书，查明事实依法改判或发回重审。1、请求法院依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院收到北京华夏物证鉴定中心作出司法鉴定意见书后并没有通知上诉人，也没有给上诉人送达，严重违反民事诉讼的程序，致使上诉人无法对鉴定意见提出异议。2020年3月，一审法院开庭时，上诉人的代理人董汉江律师出庭，才知道北京华夏物证鉴定中心早已经作出司法鉴定意见书，但是董汉江律师并不是心内科的专业人员，庭审结束后被上诉人的代理人将这份鉴定意见书传给了董汉江律师，上诉人的相关专业人员才看到了这份鉴定意见，上诉人对该鉴定意见不服，但是庭审已经结束，上诉人无法提出主张，无法提出异议，无法申请重新鉴定，也无法申请鉴定人出庭。二、上诉人不服上述鉴定意见，申请重新鉴定，若上述要求得不到不准许，也申请鉴定人出庭作证。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十一条在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。三、鉴定意见认定上诉人有过错，并承担一定责任，上诉人不服。上诉人在治疗过程中尽到了医院的诊疗、治疗的义务并无过错。患者到上诉人处就诊时，接诊医生反复问诊，患者自述胸闷，并无有胸痛症状，胸闷症状逐步减轻。立即给予吸氧、心电监护、心电图等相关检查、建立静脉通道等措施，通过与外院第一份心电图比较St-T有所改善，心电图提示房颤，无STEMI及NSTEMI表现。九六〇医院急诊抢救室具备一切抢救条件，并且具备除颤仪等抢救措施，故先在急诊室留观。在留观期间，由急诊医师处理，一直在关注着患者的病情变化，根据首诊负责制的要求，不存在推诿患者的情况，而且在急诊科的处理都是合理的，已经尽到了医院的诊疗、治疗的义务。依据《急性冠脉综合症急诊快速诊治指南(2019)》中ACS(急性冠脉综合症)的风险评估显示高龄、心力衰竭、房颤等心律失常等多个因素独立增加心肌梗死患者死亡风险，故转复房颤是缓解病情甚至改善预后的重要措施。疾病的发展存在不可预测性，后期病情加重，属于不可预测的变化。不能要求医生是神仙，可以预知一切。更不能根据一个果，去妄推所有的因。就以目前的新冠××来讲，是不是所有的病死的患者，如果没有上呼吸机，就可以去告医院呢。四、鉴定意见书中的鉴定分析及相应意见不符合医学规定，不应采信。急性冠脉综合症包括STEMI、NSTEMI、不稳定性心绞痛三种情况。原鉴定书中混淆了三种不同情况下的迥异的合理处理方式，鉴定书中提出的急性冠脉综合征的“急性处理”的第二条不适用于该患者。根据《急性冠脉综合症急诊快速诊治指南(2019)》患者当时无急诊PCI及静脉溶栓指征。另外由于患者强直性脊柱炎无法耐受平躺，双下肢不能屈曲，只能保持高坐位下肢伸直，自身条件也不能进行手术，此点曾再三向患者家属确认。鉴定意见书中说的让患者去做CT，不合理。那么请问如果这位患者是主动脉夹层呢或者是气胸呢？是不是又要说医生该做的检查没有做呢？五、一审法院在认定死亡赔偿金、被扶养人生活费依据城镇标准是错误的，住宿费、交通费不应支持。我国法律和人身损害司法解释之所以区分城镇居民和农村居民的标准计算人身损害赔偿金额，主要是考虑到城镇居民的平均消费水平和收入水平均高于农村许多。目前我国农村居民与城镇居民的收入差别是不争的事实，这种状况在短期内难有较大改变。一审原告提交的患者暂住证的居住时间无法证明在城镇连续居住一年的事实，虽然提交房产证但该房产证只证明房产所有权也无法证明在城镇连续居住，所以依据患者农村户口性质死亡赔偿金应当按农村标准计算。依据被扶养人张培荣户口本显示的户口性质被抚养人生活费应当按农村标准计算。患者仅仅在上诉人处就诊一天的时间，未产生交通费及住宿费的损失，该损失不应计算在赔偿数额中。综上所述，上诉人在患者就诊过程中并无过错、患者死亡与上诉人诊疗行为无因果关系。一审判决是错误的，缺乏事实和法律依据，为维护上诉人的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求查明事实依法改判或发回重审。 张秩勇、张会、娄学美、张培荣未作答辩。 淄博市张店区中医院未作答辩。 张秩勇、张会、娄学美、张培荣向一审法院起诉请求：1.判令两被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定相关费用等共计717345.05元；2.本案诉讼费由两被告承担。 一审法院认定事实：原告娄学美与患者张传礼系夫妻关系，原告张秩勇、张会系原告娄学美与患者张传礼的子女，原告张培荣系患者张传礼之父。2018年9月1日，患者张传礼因胸闷伴胸痛到淄博市张店区中医院就诊，淄博市张店区中医院在经过相关检查后，诊断为急性冠脉综合症，急性心梗，建议转院行冠脉造影，PCI治疗。当日转诊于解放军第一四八医院，经过解放军第一四八医院相关治疗，患者张传礼于9月2日9时55分临床死亡，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，心源性休克。北京华夏物证鉴定中心作出司法鉴定意见书，认定在对患者张传礼的诊疗过程中，淄博市张店区中医院未及时给予抗凝、抗血小板等治疗，一定程度上延误了急性心肌梗死的治疗，解放军第一四八医院（现九六〇医院）对张传礼急性心肌梗死的明确诊断、治疗不及时，最终致患者张传礼因急性心肌缺血等死亡。综合分析认为淄博市张店区中医院、解放军第一四八医院（现九六〇医院）在对患者张传礼诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于张传礼所患主要为急性心肌梗死，疾病的发生属自身因素，医疗行为影响的仅为疾病的发展过程。但患者张传礼就诊较为及时，急性冠脉综合症的临床表现较为明显，若医院能及时诊断、治疗、一般可挽回生命，不至于死亡。综合分析认为淄博市张店区中医院、解放军第一四八医院（现九六〇医院）诊疗过程中的医疗过错行为在患者张传礼死亡损害后果形成中原因力大小与其自身因素之间为同等原因，其中淄博市张店区中医院为次要原因，解放军第一四八医院（现九六〇医院）为主要原因。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告作为专门的医疗机构，在对患者张传礼的诊疗过程中未尽到高度注意义务，北京华夏物证鉴定中心作出的司法鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定意见科学，依法予以采信。经鉴定被告的医疗过错行为与患者张传礼死亡损害后果存在一定因果关系，被告淄博市张店区中医院、解放军第一四八医院（现九六〇医院）诊疗过程中的医疗过错行为在患者张传礼死亡损害后果形成中原因力大小与其自身因素之间为同等原因，其中淄博市张店区中医院为次要原因，解放军第一四八医院（现九六〇医院）为主要原因，故一审法院综合本案事实及证据，确定被告淄博市张店区中医院承担15%的赔偿责任，解放军第一四八医院（现九六〇医院）承担35%的赔偿责任。对原告主张的经济损失认定为：1.医疗费3084.51元，2.护理费120元，3.住院伙食补助费30元，4.交通费1418元，5.死亡赔偿金846580元，6.被扶养人生活费26731元，7.丧葬费37562.50元，8.鉴定费20000元，9.住宿费1006元。以上经济损失共计936532.01元。淄博市张店区中医院承担15%的赔偿责任为140479.8元。九六〇医院承担35%的赔偿责任为327786.20元。原告为此遭受精神损害，确定其精神损害抚慰金20000元，淄博市张店区中医院承担6000元，九六〇医院承担14000元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条之规定，判决：一、被告淄博市张店区中医院于判决生效后十日内赔偿原告张秩勇、张会、娄学美、张培荣各项损失共计146479.80元；二、被告中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院于判决生效后十日内赔偿原告张秩勇、张会、娄学美、张培荣各项损失共计341786.20元；三、驳回原告张秩勇、张会、娄学美、张培荣的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11356元由原告张秩勇、张会、娄学美、张培荣负担2732元，被告淄博市张店区中医院负担2587元，被告中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院负担6037元。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。 二审查明的事实与一审认定事实一致，予以确认。 本院认为，本案双方当事人二审中的争议焦点问题是：一是涉案鉴定报告能否作为认定本案事实的依据；二是涉案死亡赔偿金、被抚养人生活费是否应按照城镇居民标准计算；三是涉案住宿费、交通费是否应支持。 关于焦点一，经核查，北京华夏物证鉴定中心出具的司法鉴定意见书，在一审期间，张店区人民法院已经在庭审期间组织双方当事人进行了质证，九六〇医院的委托诉讼代理人董汉江在一审期间亦就该鉴定报告发表质证意见，虽然九六〇医院对鉴定报告的鉴定结论有异议，但却未提交证据证实涉案鉴定报告的鉴定程序存在违法或是鉴定意见明显依据不足的情形，故一审法院采信该鉴定报告并认定相关案件事实并无不当。九六〇医院在一审期间已知悉涉案鉴定报告相关内容，在其存有异议的情况下，未提出重新鉴定或申请鉴定人员出庭作证的申请，现其又以对鉴定意见不服为由申请重新鉴定或鉴定人出庭作证，本院不予支持。 关于焦点二，本院认为，自2020年3月12日起，在民事诉讼中，山东省内关于人身损害赔偿纠纷案件，不再区分城镇居民和农村居民，统一按照城镇居民赔偿标准计算相关项目赔偿数额。且被上诉人提交的张传礼个体工商户营业执照及登记在娄学美（即张传礼之妻）名下的房屋产权证（登记时间为2012年10月9日），可以证实张传礼的经济收入非源于农业生产，且在城市居住满一年以上，故，一审法院按照城镇居民标准计算涉案死亡赔偿金及被扶养人的生活费符合法律规定。 关于焦点三，涉案交通费、住宿费系被上诉人因侵权行为产生的合理、必要的支出，且均具有相关证据予以证实，故一审法院判令九六〇医院在其承担责任范围内赔偿被上诉人相应的交通费、住宿费亦无不当。 综上所述，上诉人九六〇医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6427元，由上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  张玉杰 审判员  徐连宏 审判员  杨继生 二〇二〇年七月二十二日 书记员  周京京