四川省巴中市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川19民终741号 上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司巴中中心支公司，住所地：四川省巴中市巴州区巴州大道中段紫金阳光12号楼，统一社会信用代码：91511900789115605U。 法定代表人：曾腾，该公司经理。 委托诉讼代理人：杨陈，女，生于1989年11月20日，汉族，住四川省巴中市巴州区，系上诉人公司员工。 委托诉讼代理人：谢永忠，男，生于1971年8月24日，汉族，住四川省平昌县，系上诉人公司员工。 被上诉人（原审原告）：蒋金林，男，生于1999年8月26日，汉族，住四川省通江县。 被上诉人（原审原告）：蒋某，女，生于2015年10月3日，汉族，住四川省通江县。 被上诉人（原审原告）暨蒋金林委托诉讼代理人、蒋某法定代理人：蒋桂华，女，生于1980年4月22日，汉族，住四川省通江县。系蒋金林、蒋某母亲。 上诉人富德生命人寿保险股份有限公司巴中中心支公司（以下简称富德人寿巴中支公司）因与被上诉人蒋桂华、蒋金林、蒋某人寿保险合同纠纷一案不服四川省通江县人民法院（2019）川1921民初3321号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 富德人寿巴中支公司上诉请求：撤销（2019）川1921民初3321号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求，诉讼费用由被上诉人负担。事实及理由：1.案涉保险蒋桂华是受益人，蒋金林、蒋某不是本案适格原告。2.原判认定上诉人承担保险责任错误，应该根据保险合同的约定给付保险金。原判未对被保险人罹患的“Ⅱ型呼吸衰竭”是否属于慢性呼吸功能衰竭进行认定，仅以格式条款提供方就作出不利于上诉人的解释。被保险人罹患疾病不属于保险责任，Ⅱ型呼吸衰竭不属于保险条款中“慢性呼吸功能衰竭”的任何条款，两种疾病并不相同。保险条款没有加重对方责任、排除对方权利。上诉人已经提供了保险条款并说明了保险合同的内容。原审判决认定格式条款无效，适用法律不当。上诉人已经履行了《保险法》第17条第1款的规定，保险责任,条款是保险责任范围的约定，不属于责任免除条款。 被上诉人辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉。 蒋桂华、蒋金林、蒋某向一审法院起诉请求：请求依法判令富德人寿巴中支公司按合同约定支付重大疾病保险金5万元，承担本案诉讼费用。 一审法院认定：2010年11月29日，蒋桂华丈夫张忠礼与富德人寿巴中支公司签订保险合同，张忠礼投保该公司推出的生命吉祥三宝两全保险及生命附加定期重大疾病保险（A款），基本保险金额均为5万元，其中生命吉祥三宝两全保险每期缴费2400元、生命附加定期重大疾病保险（A款）每期缴费500元，每年合计2900元，缴费20年。约定受益人为本案蒋桂华，受益份额100%。在投保单末页尾部张忠礼注明：已阅读保险条款、产品说明书和担保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。 2013年，张忠礼出现突发胸痛、呼吸困难等状，经通江县人民医院诊断为：1、左侧自发性气胸，2、双肺炎，3、肺癌？4、结节病。后一直持续治疗，并多次住院。2019年3月24日再次入住通江县人民医院，经完善相关检查，给予吸氧、加强抗感染、祛痰、平喘对症治疗，病情无改善，持续恶性加重。2019年3月31日，因“1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，2、慢性肺源性心脏病失代偿期，3、Ⅱ型呼吸衰竭，4、呼吸性酸中毒，5、肺性脑病，6、尘肺？7、慢性胃炎，8、血小板减少，9、急性肾功能不全”，死于呼吸衰竭。后蒋桂华向富德人寿巴中支公司主张按照合同约定理赔，富德人寿巴中支公司仅赔偿生命吉祥三宝两全保险金5万元，认为不符合生命附加定期重大疾病保险（A款）条款约定，对投保的生命附加定期重大疾病保险拒绝理赔，蒋桂华交涉无果，向法院起诉。 同时认定：1、张忠礼投保的该保险连续缴费8年。2、生命附加定期重大疾病保险（A款）条款第十六条关于重大疾病的定义，第二十六项：慢性呼吸功能衰竭，慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件：（1）休息时出现呼吸困难；（2）动脉血氧反压（PaO2）＜50mmHg;（3）动脉血氧饱和度（SaO2）＜80%；（4）因缺氧必须接受持续的输氧治疗。 一审法院认为，本案双方在真实自愿原则下签订的保险合同，不违反法律规定，不损害他人利益，该合同依法成立、生效，并受法律保护。富德人寿巴中支公司坚持的本案死者死亡时部分专业指标不符合条款规定情形，本案保险合同约定的重大疾病中慢性呼吸功能衰竭，是指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。该疾病发生在投保三年后，因胸痛、呼吸困难等症状入院检查，并进行了长达七年时间的治疗，经给予吸氧、加强抗感染、祛痰、平喘等对症治疗，终因呼吸功能衰竭死亡，蒋桂华亲属死亡于慢性呼吸功能衰竭，其死亡时情形符合合同条款中必须明确诊断并满足（1）休息时出现呼吸困难、（4）因缺氧必须接受持续的输氧治疗的条件，至于条款中（2）动脉血氧反压（PaO2）＜50mmHg、（3）动脉血氧饱和度（SaO2）＜80%条件，该格式条款规定的专业性太强，非医学专门人员根本不能理解，富德人寿巴中支公司以此要求作为普通公民的投保人显失公平，依据《合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”及《合同法》第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”及第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，一审法院对保险条款中关于动脉血氧反压及动脉血氧饱和度两个指标要求的约定不予采信；同时，富德人寿巴中支公司未举出证据证明对有争议的条款尽到了充分合理的解释说明义务，条款中对涉及内容未作特别说明并标注，未尽到特别提示义务，且不同人员的身体个体差异表现指标可能不一致，富德人寿巴中支公司以投保人死亡时部分指标与条款注明指标不相符合拒赔，违反了诚实信用及公平原则，依法不予支持。作为投保人投保重大疾病保险的目的在于发生了重大疾病或死亡后，亲属可以按照合同约定获得相应的赔偿，本案投保人因患投保的疾病死亡后，蒋桂华作为法定继承人，要求保险公司承担保险责任的诉请理由成立，依法应予支持。因富德人寿巴中支公司拒赔引发诉讼，蒋桂华预交的案件受理费由富德人寿巴中支公司负担。 据此，一审法院判决如下：富德生命人寿保险股份有限公司巴中中心支公司在判决生效后十日内支付蒋桂华、蒋金林、蒋某生命附加定期重大疾病保险（Ａ款）保险金50000元。 二审中，双方当事人均没有提交新证据。二审审理中，蒋金林、蒋某于2020年7月9日向本院申请撤回对富德生命人寿保险股份有限公司巴中中心支公司的起诉，已经富德人寿巴中支公司同意，且不损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益，本院已裁定准许蒋金林、蒋某撤回起诉。 二审审理查明的其他事实与一审认定的相同，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点是富德人寿巴中支公司是否应承担保险责任的问题。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”及第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定。本案中被保险人在富德人寿巴中支公司购买了重大疾病保险，保险条款中对慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足（1）休息时出现呼吸困、（2）动脉血氧反压（PaO2）＜50mmHg、（3）动脉血氧饱和度（SaO2）＜80%条件、（4）因缺氧必须接受持续的输氧治疗的条件。案涉保险合同约定的重大疾病中慢性呼吸功能衰竭，是指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。被保险人因胸痛、呼吸困难等症状入院检查，进行了长达七年时间的治疗，终因呼吸功能衰竭死亡。从缔约目的来看,由于保险合同的缔约特点,被保险人与富德人寿在保险业务信息、经验和知识方面存在着不对称,被保险人为保障将来发生重大疾病时能够获得一份保障与富德人寿签订重大疾病保险合同,就合同的解释发生争议时,应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。富德人寿巴中支公司以被保险人死亡时部分专业指标不符合条款规定情形而拒绝理赔,不符合普通人的投保意图和合理期待。 同时，该格式条款的规定极具专业性，非医学专门人员根本不能理解，富德人寿巴中支公司以此要求作为普通公民的投保人明显不公平，且不同人员的身体个体差异表现指标可能不一致，富德人寿巴中支公司以投保人死亡时部分指标与条款注明指标不相符合拒赔，违反了诚实信用及公平原则。故富德人寿巴中支公司应承担保险理赔责任。 综上所述，上诉人富德生命人寿保险股份有限公司巴中中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；因蒋金林、蒋某撤回了起诉，故本案的保险理赔款由保险受益人蒋桂华享有。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十八条规定，判决如下： 一、撤销四川省通江县人民法院（2019）川1921民初3321号民事判决； 二、富德生命人寿保险股份有限公司巴中中心支公司在本判决生效后十日内支付蒋桂华生命附加定期重大疾病保险（A款）保险金50000元。 一、二审案件受理费各1050元，均由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司巴中中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 何奇林 审 判 员 杨璐菥 审 判 员 袁 梅 二〇二〇年七月十日 法官助理 苟绍阳 书 记 员 李彩菊