江西省信丰县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0722民初1653号原告：信丰县捷顺物流有限公司统一社会信用代码：法定代表人：钟聪文，系该公司经理。委托诉讼代理人：吴桂生，系江西灵韵律师事务所律师，特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司信丰支公司统一社会信用代码：负责人：肖承华，系该公司经理。委托诉讼代理人：胡绍林，系江西同圆律师事务所律师，特别授权。原告信丰县捷顺物流有限公司（以下简称“物流公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司信丰支公司（以下简称“财保公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告物流公司的委托诉讼代理人吴桂生、被告财保公司的委托诉讼代理人胡绍林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告物流公司向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告在保险限额内赔偿原告各项损失合计人民币305542.14元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月24日原告员工王某山驾驶赣Ａ×××××货车在江西九二盐业有限责任公司装货时不慎从车厢掖倒落地造成大脑受伤的事故。之后王某山先后在会昌县人民医院、赣州市人民医院等几家医院就医。治疗终结后经信用法医学鉴定所鉴定王某山因工作受伤致颅脑损伤，开颅术后其损伤评定九级伤残。事故发生后原告支付王某山医疗费、误工费及相关补偿费用47万多元。2018年1月9日原告在被告处投保《雇主责任险》，王某山事故发生在保险期间，被告理应进行赔偿，事后也多次与被告协商未果，为此，特向法院提起诉讼，请求依法判决。原告物流公司为证明其主张，向本院提供证据如下：1、原告营业执照复印件及法人资格证明；2、保单抄件及保单资料；3、江西九二盐业有限公司证明一份；4、会昌县人民医院出入院记录、医疗费发票复印件、用药清单、病历资料等；5、信丰县人民医院出入院记录、医疗费发票复印件、用药清单、病历资料等；6、赣州市人民医院出入院记录、诊疗证明、用药清单、医疗费发票、其他病历资料；7、信丰县人民医院出入院记录、医疗费发票复印件、用药清单、病历资料等；8、赣州市人民医院出入院记录、医疗费发票原件、用药清单、病历资料等；9、门诊发票；10、购买轮椅清单；11、住宿费发票；12、司法意见鉴定书；13、王某山户口本复印件；14、王某山身份证及驾驶证复印件；15、王某山的工资表及微信转账截图；16、赔偿协议及收条。被告财保公司辩称：1、本案原告尚未提供充分的证据证明王某山与原告之间是雇佣关系，本案只有在两者是雇佣关系的基础上，我公司才负担责任。2、原告主张的赔偿数额应当核减不合理的费用与不在承保范围内的项目，关于原告是否已经赔偿王某山的损失，应提供支付记录。原告与我方订立的合同约定了赔偿项目，而原告主张的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾辅助器费用、住宿费用均不在我公司的承保范围内。关于原告主张的医疗费，合同约定仅包含挂号费、治疗费、手术费、床位费、300元的检查费、非自费的医疗项目，我方对原告主张的医疗费需要核查是否在承保范围内，需要原告提供证据。原告主张的城镇赔偿标准证据不足，我方认为应按农村标准计算。原告主张的抚慰金数额明显过高，我方认为应按3000元一级计算。被告财保公司为证明其主张，向本院提供证据如下：1、雇主责任险保单；2、涉案事故的车辆行驶证复印件、保险单据签收单、保险条款。本院经审理，认定事实如下：2018年5月24日原告物流公司的员工王某山驾驶赣Ａ×××××货车在江西九二盐业有限责任公司装载货物时，不慎从车厢掖倒落地受伤。当天下午王某山被送往会昌县人民医院住院治疗9天，花费医疗费62875.07元，除开医保报销，实际支付26592.6元。2018年6月2日王某山转入信丰县人民医院住院治疗9天，花费医疗费19078.1元，除开医保报销，实际支付6156.31元。2018年6月10日王某山因身体不适转入赣州市人民医院,住院39天，花费医疗费39085.81元，除开医保报销，实际支付17329.02元。2018年6月22日，王某山购买了轮椅，花费了580元。2018年9月12日王某山入住信丰县人民医院治疗37天，花费医疗费31873.99元，除开医保报销，实际支付11861.24元。2019年1月2日王某山入住赣州市人民医院南昌大学附属赣州医院治疗8天，花费医疗费7555.93元。期间王某山于各医院门诊就诊共花去2695.04元。2019年11月12日，原告委托信丰信用法医学司法鉴定所对王某山伤残等级及误工期、护理期、营养期进行司法鉴定，经该所鉴定为：1、王某山因工作外伤致颅脑损伤，损伤评定为九级伤残；2、王某山误工期评定为二百七十天，护理期评定为一百二十天，营养期评定为一百二十天。事故发生后，2020年1月17日，原告与王某山签订了《赔偿协议书》，双方约定原告支付王某山住院期间的所有医疗费、误工费、护理费等共计210790.14元，并另行一次性支付王某山264000元。签订协议当日，原告向其支付了138600元。经核实王某山为城镇户口。2018年1月9日原告物流公司在被告财保公司处投保了雇主责任险，保险额为176000元，被保险人2人，其中每人医疗限额为8万元，伤残限额为80万元。另投保单上特别注明：1、本保险条款名称为《雇主责任保险条款》，不包括误工津贴；2.营业货主雇员只有在驾驶或乘坐本特别约定指定的车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任。车辆信息为赣Ｂ×××××货车。事故发生后，原告工作人员向被告公司报了案，被告亦派工作人员到达事故现场进行调查。2020年7月3日，原告物流公司以被告财保公司拒付保险赔偿款为由，向本院起诉。上述事实，有原、被告的陈述及其提供的经庭审质证的证据证实，可以予以认定。本院认为，原告物流公司向被告财保公司投保了雇主责任险，并依约缴纳保险费，被告向原告出具了保险单，双方保险合同关系成立并生效。被告应按照合同约定向原告赔偿因雇员在从事雇佣活动中受伤所造成的合理损失。本案中原告物流公司与王某山是否存在雇佣关系问题，事故发生后被告公司派人出了险，江西九二盐业有限责任公司也出具了相关证明以及王某山住院时的自述，足以证明其双方系雇佣关系及王某山系在从事雇佣活动中受伤的事实。综上，被告必须在雇主责任险的限额内向原告进行赔偿。根据雇主保险条款规定，被告只要对王某山的医疗费和残疾赔偿金进行赔偿。关于王某山的医疗费，根据本院查明，除开医保报销的费用，自付的费用为72770.14元。关于原告要求被告赔偿护理费、伙食费、营养费、交通费、医疗器具费，虽然在合同约定了不予赔偿，但该条款属于格式条款，被告应该尽提示和告知义务，但被告并未向法庭举证证实履行了该义务，该条款对原告不发生法律效力，因此该费用应计入医疗费范围内，但以上总的赔偿金额不得超过8万元。关于原告要求赔偿的残疾赔偿金金额，原告为证明其伤残等级为九级，向本院提供了信丰信用法医学司法鉴定所出具的鉴定意见书，庭审中，被告对此虽然提出了异议，但并未提出重新鉴定，本院对该鉴定机关的鉴定意见予以采纳，认定王某山的伤残等级为九级，残疾赔偿金为135276元。关于原告要求被告赔偿误工费、住宿费，不在合同约定的范围内，本院不予支持。综上，本院根据相关法律规定，对原告因王某山受伤造成的损失认定为：1、医疗费：72770.14元；2、护理费：12000元（100元/天×120天）元；3、营养费：3600元（30元/天×120天）；4、住院伙食补助费2760元（30元/天×92天）；5、交通费3000元；7、残疾赔偿金135276元（33819元/年×20年×20%）；8、轮椅费580元，以上合计人民币229986.14元，该款由被告在医疗限额内赔偿原告8万元，在伤残限额内赔偿原告135276元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条、第六十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司信丰支公司于本判决生效之日起十日内支付原告信丰县捷顺物流有限公司保险金人民币215276元；二、驳回原告信丰县捷顺物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5884元，减半收取2942元，由被告中国人民财产保险股份有限公司信丰支公司负担2256元，原告信丰县捷顺物流有限公司负担686元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院（缴纳上诉费账号：99×××88开户行：招商银行赣州长征大道支行户名：江西省赣州市中级人民法院）。审判员  曾君红二〇二〇年七月二十日书记员  邱艺薇书记员  肖婷婷