安徽省淮南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖04民终1070号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司凤台县支公司,住所地凤台县城关镇农水路,统一社会信用代码:913404217049236203。主要负责人:李义，该支公司经理。委托诉讼代理人：谢晓艳，安徽新建律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吴允允，女,1993年7月9日生,汉族，住安徽省凤台县。被上诉人（原审被告）:吴明泽,男,生,汉族,居民，住安徽省凤台县。原审原告：秦士兰,女,1935年9月6日生,汉族,住安徽省凤台县。委托诉讼代理人：杨京伟，安徽淮华律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司凤台县支公司（以下简称人保凤台支公司）因与被上诉人吴允允、吴明泽，原审原告秦士兰机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省凤台县人民法院（2020）皖0421民初357号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月13日受理后，依法组成合议庭，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。人保凤台支公司的上诉请求：撤销一审对于非医保用药的判决，改判非医保用药费用28375.84元，由吴允允、吴明泽承担。事实和理由：关于非医保用药的问题。一审法院在确定人保凤台支公司提交的投保单、投保人声明的情况下，准许对非医保用药费用进行鉴定。但鉴定意见作出后，却以人保凤台支公司未履行告知义务，显然是错误的。人保凤台支公司之所以参加诉讼，是基于与投保人之间的保险合同。投保人应受到保险合同条款的约束。商业三者险应当尊重当事人的约定，保险公司亦举证证明对免责条款尽到了提示说明义务。在不违背法律的强制性规定，投保人未对合同条款提出撤销之诉的情况下，法院不能依职权直接认定合同条款显失公平。吴允允、吴明泽未发表答辩意见。秦士兰未发表陈述意见。秦士兰向一审法院起诉请求：1.依法判令吴允允、吴明泽赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金和精神抚慰金等扣除81000元后合计204705.64元；2.判令人保凤台支公司在保险赔偿范围内对第一项诉讼请求确定的赔偿金承担赔偿责任。一审法院认定事实：2018年12月12日17时45分许，吴允允驾驶皖Ｄ×××××号小型普通客车由东向西行驶至凤台县杨村镇杨新路东段超车时,与由南向北横过道路的秦士兰发生碰撞,致使秦士兰受伤，车辆受损。凤台县公安局交通管理大队于2018年12月25日作出第340421120180000229号道路交通事故认定书，认定吴允允负事故的全部责任，秦士兰无责任。事故发生后，秦士兰当日被送至淮南东方医院集团凤凰医院治疗，于2019年1月11日出院，实际住院30天，花去医疗费171882.7元,门诊花费2786.89元，按医嘱外购8800元人血白蛋白和营养品。2019年8月29日，秦士兰委托安徽思苑司法鉴定所对其颅脑外伤后精神状态及伤残等级评定，评定意见为：1.器质性精神障碍；2.构成八级伤残，花去检查鉴定费2931.2元。2019年10月22日，秦士兰委托安徽公立司法鉴定所对其伤残等级，误工期、护理期、营养期进行鉴定，鉴定意见为：1.秦士兰因交通事故致骨盆两处以上骨折，畸形愈合评定为十级伤残；2.建议被鉴定人秦士兰损伤后需护理期90日，营养期120日，花去鉴定费2000元。庭审中，人保凤台支公司申请对秦士兰的八级伤残重新鉴定和秦士兰医疗费中的非医保费用进行鉴定，凤台县人民法院依法委托安徽高诚司法鉴定所对秦士兰精神伤残等级重新鉴定和医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药及关联性文证审查，其鉴定意见分别为：被鉴定人秦士兰因交通事故致闭合性颅脑损伤，目前遗有轻度智能减退，日常生活有关的活动能力重度受限构成八级伤残；被鉴定人秦士兰伤后花去医疗费用计187789.59元，其中非医保医疗费用28375.84元及与外伤无关联性医疗费用224.1元共计28599.94元，花去鉴定费用4000元。2020年4月24日，秦士兰在重新鉴定中花去门诊费434.15元。吴允允驾驶的皖Ｄ×××××号车登记车主是吴明泽，该车在人保凤台支公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和不计免赔的50万元机动车第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）,事故发生在保险期间内。事故发生后，吴明泽垫付73000元，人保公司垫付10000元。一审法院认为：公民的身体健康权受法律保护，不受非法侵害。被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。吴允允驾驶皖Ｄ×××××号车致秦士兰受伤依法应当承担赔偿责任。由于皖Ｄ×××××号车在人保凤台支公司投了交强险和不计免赔的50万元商业三者险，故由人保凤台支公司先在交强险范围内承担赔偿责任，之后再在商业三者险范围内按吴允允的过错责任比例承担赔偿责任，如有不足部分再根据事故责任由吴允允承担。关于秦士兰的各项损失，一审法院评判如下:1.关于秦士兰主张的医疗费186834.24元，其中183678.94元有医院住院病历、发票、医嘱证据证明，符合法律规定，予以支持；其中为做精神鉴定花费检查鉴定费用2931.2元，有发票佐证，予以支持；鉴定意见中224.1元与交通事故无关联性，不予支持；关于人保凤台支公司要求扣除非医保用药费用，首先伤者虽然在医疗过程中会产生超出国家基本医疗保险标准的用药，但用药是医生依伤情而定，不是伤者、投保人能控制的，从保护伤者健康权的角度，人保凤台支公司不应通过合同约定予以限制，其次投保人投保的目的是减少风险，保费远高于国家基本医疗保险费用，人保公司免责违背了合同权利义务对等原则，有失公平。最后人保凤台支公司合同约定是格式条款，未举证证明是否履行了告知义务。综上，人保支公司的要求于法无据，不予支持；2.关于秦士兰主张的护理费27290元（90天×2人×123.48元），没有证据证明需要两人护理，应当按一人计算，计算标准应按每天123.48元，故其护理费应为11113.2元，对超出的部分，不予支持；3.关于秦士兰主张的营养费3600元(120天×30元)、住院伙食补助费870元（29天×30元），计算标准符合法律规定，予以支持；4.关于秦士兰主张交通费300元，考虑到住院实际情况，予以支持；5.关于秦士兰主张精神抚慰金17000元，结合本案的实际情况、双方过错和伤残程度，酌定为15000元；6.关于秦士兰主张残疾赔偿金53309.15元（34393元×5年×0.31），秦士兰一个八级伤残、一个十级伤残，计算标准符合法律规定，予以支持；7.关于秦士兰主张鉴定费2000元，有发票证明，予以支持。综上，秦士兰各项损失合计为272802.49元，由人保凤台支公司在交强险范围内赔偿医疗费10000元、精神抚慰金15000元、残疾赔偿金53309.15元，交通费300元，护理费11113.2元，合计89722.35元。剩余的医疗费176610.14元、营养费3600元、住院伙食补助费870元，合计181080.14元，由人保凤台支公司在商业三者险内赔偿。以上合计270802.49元，扣除人保凤台支公司已垫付的10000元和吴明泽先前垫付的73000元，还应赔偿187802.49元。吴允允、吴明泽在本案中不再承担赔偿责任。关于吴明泽先前垫付的73000元，因秦士兰起诉时未起诉，吴明泽可向人保凤台支公司另案主张。吴允允未到庭，视为放弃自己的诉讼权利，依法缺席判决。判决：1.中国人民财产保险股份有限公司凤台县支公司在交强险、商业三者险内赔偿秦士兰各项损失合计187802.49元，于判决生效后十五日内履行完毕；2.吴允允、吴明泽在本案中不再承担赔偿责任；3.驳回秦士兰的其他诉讼请求。案件受理费1324元，减半收取计662元，由秦士兰负担56元，由吴允允负担606元。鉴定费2000元，由吴允允负担。伤残等级重新鉴定及非医保用药的鉴定费4000元，由中国人民财产保险股份有限公司凤台县支公司负担。二审查明事实同一审判决书认定事实一致。本院归纳本案二审争议焦点为：人保凤台支公司主张涉案非医保用药费用应不予赔偿是否有依据，应否予以支持。本院认为，人保凤台支公司上诉认为，其已经向投保人就超出国家基本医疗保险标准的治疗费用保险人不负责赔偿问题进行了明确说明，履行了提示和告知义务。本院认为，从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，人保凤台支公司并未提供证据证明其已经尽到告知义务。因此，该条款不能发生相应的法律效力。同时，涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。且投保人投保的是不计免赔商业三者险，如果对非医保用药不予理赔，就明显减少了人保凤台支公司的义务，限制了投保人的权利。人保凤台支公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。故人保凤台支公司上诉称对非医保用药不承担赔偿责任的理由不能成立，不予支持。综上所述，人保凤台支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费509元，由中国人民财产保险股份有限公司凤台县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  江志珍审判员  郑 植审判员  代 奇二〇二〇年七月三十日书记员  丁 烁