湖南省双牌县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘1123民初543号 原告：唐某，女，2005年6月27出生，汉族，学生，住湖南省永州市冷水滩区。 法定代理人：刘某（系唐某之母），女，1977年10月24日出生，汉族，居民，住湖南省永州市冷水滩区。 委托诉讼代理人：张海林，湖南毛旺律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司双牌支公司，住所地：湖南省双牌县泷泊镇紫金南路23号。 负责人：李帮，该公司经理。 被告：中国人寿保险股份有限公司永州分公司，住所地：湖南省永州市冷水滩区翠竹路128号。 负责人：田东侠，该公司副总经理。 二被告的共同委托诉讼代理人：肖琦。 二被告的共同委托诉讼代理人：岑生华，湖南云虹律师事务所律师。 原告唐某与被告中国人寿保险股份有限公司双牌支公司（以下简称双牌人寿）、中国人寿保险股份有限公司永州分公司（以下简称永州人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐某的委托诉讼代理人张海林、二被告的委托诉讼代理人肖琦、岑生华到庭参加诉讼。原告唐某及其法定代理人刘某、双牌人寿的负责人李帮及永州人寿的负责人田东侠经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 唐某向本院提出诉讼请求：1.请求判令二被告按保单约定支付重大疾病保险额10万元、疾病住院医疗保险额2万元，合计12万元；2.本案诉讼费由二被告承担。事实和理由：2018年8月31日，唐某与被告签订了《国寿学生保险合同》，投保了重大疾病等七个险种，2019年6月13日，唐某因患1.慢加急性肝衰竭等疾病住院治疗，花费20余万元，于2019年9月3日出院。按照保险合同的约定，被告应向唐某给付重大疾病保险金10万元、疾病住院医疗保险金2万元，合计12万元，原告多次向被告提出理赔申请，但被告均以种种理由拒绝理赔。无奈之下特向人民法院提起民事诉讼，请求依法支持诉请。在庭审中原告将事实与理由部分“签订了国寿学生保险合同”变更为“学生保险投保确认单”。 二被告辩称，一、原告唐某投保的基本情况。原告唐某系在校学生，2018年9月1日原告唐某，通过其所在学校在中国人寿保险股份有限公司双牌支公司投保了一份国寿乐学无忧定期寿险（Ａ款），保额2500元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保额25000元，国寿附加乐学无忧意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ）款，保额5000元；国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险（Ａ款），保额20000元；国寿附加乐学无忧重大疾病保险（Ａ款），保额100000元。保险期间为一年，自2018年9月1日起至2019年8月31日止。二、原告的诉讼请求依法不能成立。1.2019年6月13日原告唐某因病在中南大学湘雅二医院住院治疗，2019年9月3日出院诊断为：①慢加急性肝衰竭Ａ型肝豆状核变性肝性脑病感染消化道出血脾大腹水；②坏死后肝硬化失代偿期并脾功能亢进；③双肺多发小结节；④右肾囊肿。原告的母亲刘某于2019年9月27日携带理赔资料来被告处索赔重大疾病保险金100000元以及医疗金20000元。2.根据《国寿乐学无忧定期寿险（Ａ款）利益条款》第三条责任免除第十项：被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变性或染色体异常，保险人不承担给付保险金的责任；根据《国寿附加乐学无忧重大疾病保险（Ａ款）利益条款》第六条责任免除第七项：遗传性疾病，先天性畸形、变性或染色体异常，保险人不承担给付保险金的责任；根据《国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险（Ａ款）利益条款》第五条责任免除第八项：主合同列明的其他责任免除事项，保险人不承担给付保险金的责任。结合本案，二被告经过调查，并向专科医生了解情况，核实原告唐某所患肝豆状核变性为遗传性疾病。因此，对于原告的索赔请求，二被告不应承担保险金的给付义务。三、中国人寿保险股份有限公司永州分公司并不是本案适格的被告。本案中，对原告投保保险承担保险责任的公司系中国人寿保险股份有限公司双牌支公司，而非中国人寿保险股份有限公司永州分公司。因此，中国人寿保险股份有限公司永州分公司并不是适格的被告。综上所述，原告唐某所患疾病系遗传性疾病，根据国寿乐学无忧定期寿险（Ａ款）国寿附加乐学无忧重大疾病保险（Ａ款）以及国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险（Ａ款）的约定，中国人寿保险股份有限公司双牌支公司不承担给付保险金的责任。且被告中国人寿保险股份有限公司永州分公司并不是适格的被告。因此，二被告建议人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 原告唐某为支持其诉讼请求，向本院提交了下列证据： 证据一、《中国人寿保险股份有限公司学生保险投保确认单》一份，拟证明原、被告于2018年8月31日签订《学生保险投保确认单》。原告投保了重大疾病等七个险种，其中国寿附加学生儿童重大疾病保险（险种）、重大疾病（保险责任）、100000元（保险金额）、保险时间1年（2018年8月31日至2019年8月30日止）、保险费80元。该保险单依法成立，具有法律效力，被告应按保险支付重大疾病医疗保险金额100000元、疾病住院医疗保险20000元，合计120000元； 证据二、病案单（出院记录）、住院医药费收据等一份，拟证明2019年6月13日，唐某因患1.慢加急性肝衰竭等疾病住院治疗，于2019年9月3日出院，住院82天，所花医药费196677.75元。 二被告对上述二份证据质证认为，对证据一、二的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，不能达到原告要求被告给付保险金的证明目的。 二被告为支持自己的答辩主张向本院提交了下列证据： 证据一、汇交件承保通知书一份，拟证明1.2018年9月1日，原告唐某通过其所在学校，向中国人寿保险股份有限公司双牌支公司投保了一份国寿乐学无忧定期寿险等保险，承保人数为1667人，保险期间为一年，自2018年9月1日起至2019年8月31日，本期保险费100020元；2.特别约定：如发生保险责任内事故，理赔标准详见《致家长的一封信》； 证据二、按保单号查询团体保单信息一份，拟证明原告唐某系其所在学校团体投保保险的被保险人之一； 证据三、《致学生家长一封信》一份，拟证明给学生家长送达的《致学生家长一封信》中，对于学生投保保险的险种、保险金额、保险责任、责任免除等事项进行告知； 证据四、病历资料一份，拟证明2019年6月13日原告唐某因病在中南大学湘雅二医院住院治疗，2019年9月3日出院诊断为：1.慢加急性肝衰竭Ａ型肝豆状核变性、肝性脑病感染、消化道出血、脾大、腹水；2.坏死后肝硬化、失代偿期并脾功能亢进；3.双肺多发小结节；4.右肾囊肿； 证据五、国寿乐学无忧定期寿险（A款）利益条款、国寿附加乐学无忧重大疾病保险（A款）利益条款、国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款各一份，拟证明1.根据《国寿乐学无忧定期寿险（A款）利益条款》第三条责任免除第十项：被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变性或染色体异常，保险人不承担给付保险金的责任；2.根据《国寿附加乐学无忧重大疾病保险（A款）利益条款》第六条责任免除第七项：遗传性疾病，先天性畸形、变性或染色体异常，保险人不承担给付保险金的责任；3.根据《国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第五条责任免除第八项：主合同列明的其他责任免除事项，保险人不承担给付保险金的责任。 原告唐某对上述五份证据质证认为，对证据一，投保是事实，没有保险合同，也没有《致学生家长一封信》，只提供了保单；对证据二的真实性无异议，但不能达到被告的证明目的；对证据三的三性有异议，因为二被告没有提供给原告；对证据四的真实性、合法性没有异议，对证明目的有异议，因原告不是先天性的疾病，被告在原告投保时也没有告知免责的条款，在理赔的过程中被告双牌支公司才拿出保险合同中的免责条款告诉我方不属于理赔范围之内；对证据五的三性有异议，因为原告没有与被告签订保险合同，在投保时被告也没有告知免责保险条款。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人没有异议的证据及事实，本院予以确认，对当事人异议的证据，本院认证如下：1.原告提交的二份证据，二被告只对关联性提出“不能达到原告要求被告给付保险金的证明目的”的异议，因该二份证据与本案有关联，且被告的异议缺乏证据佐证及充分的理由相辅，故其异议空洞不能成立，本院依法不予采信。2.二被告提交的五份证据，原告对证据一提出“没有保险合同，也没有《致学生家长的一封信》，只提供了保单”的异议，因二被告在法庭上承认未与原告签订保险合同，又无证据证实其已将《致学生家长的一封信》送达给原告或其家长，故该异议成立，本院依法予以釆信。对证据二，原告的异议空洞无说服力，且该证据与本案有关联，本院对该证据依法予以确认。对证据三，因二被告无送达的证据证实，视为二被告举证不能，应承担举证不能的不利后果，故原告的异议成立，本院对该证据不予采信。对证据四，因二被告未提供原告所患之病系先天性疾病的权威鉴定结论及科学依据，故原告的异议成立，本院依法予以采信。对证据五，因原、被告未签订保险合同，二被告无证据证明其已尽告知义务，故原告异议成立，本院依法予以采信，对该份证据本院不予确认。 根据当事人陈述和经审查确定的证据，本院认定事实如下：原告系双牌县第二中学1804班学生。原告通过其所在学校，向被告中国人寿保险股份有限公司双牌支公司投保了一份国寿乐学无忧定期寿险并缴纳保险金80元，2018年8月31日，被告中国人寿保险股份有限公司双牌支公司向原告出具《学生保险投保确认单》，该确认单确认了学生保险险种及保险金额，其中约定确认为：国寿附加学生保险费用补偿医疗保险金额为20000元，国寿附加学生儿童重大疾病保险金额为100000元。保险期间为一年即2018年8月31日至2019年8月30日。2019年6月13日，原告因患慢加急性肝衰竭A型、肝豆状核变性、肝性脑病、感染、消化道出血、脾大、腹小、坏死后肝硬化、失代偿期肝功能亢进、双肺多发小结节、右肾囊肿，在中南大学湘雅二医院住院治疗，2019年9月3日出院，共住院82天，花医疗费196677.75元。原告出院后找被告中国人寿保险股份有限公司双牌支公司协商理赔未果，故诉讼本院。 另查明，被告中国人寿保险股份有限公司双牌支公司不具有独立法人资格，但有承担民事责任能力。被告中国人寿保险股份有限公司永州分公司也不具有独立法人资格。 本院认为，本案系人身保险合同纠纷，本案争议的焦点为：1.原告的诉请能否得到支持的问题；2.被告中国人寿保险股份有限公司永州分公司是否是本案适格被告的问题。针对上述两个焦点逐一作如下评析：关于第一个焦点问题，1.原告缴纳保费，被告出具投保确认单，双方之间的保险合同成立并生效，双方理应依约履行义务，享受权利，原告投保是基于自身健康需要的目的，在发生疾病时能及时得到理赔，以减轻自身经济损失和减少家庭负担，故属于合理期待。在保险合同有效期内，被告理应按投保确认单履行理赔义务。2.原告在投保时，并没有隐瞒自身健康问题，投保时，原告是健康的，二被告对此在法庭上予以认可，可视为双方在订立合同时是诚信的，也是双方真实意思表示，本院依法确认涉案保险合同合法有效。3.《致学生家长的一封信》及《国寿乐学无忧定期寿险（A款）利益条款》可否作为被告免责依据，结合本案事实，无证据证实该二份证据已向原告送达并尽了释明义务，同时《致家长的一封信》上特别声明“本信不作为投保人索赔和确认保险人身份的依据，本公司审核同意后将向家长出具并送达正式保险凭证。”据此，该信是被告单方面制作并在法庭上出示，既不能体现合同双方意思自治，更不能作为被告拒绝理赔的依据。同时《国寿乐学无忧定期寿险（A款）利益条款》是被告单方所制定，在本案中无证据证实被告在签订时出示了该条款并尽释明义务，同时该行业内部条款不能有悖法律、行政法规的禁止性规定，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款的主保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有二种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因原告投保的是所在学校统一保险，有合理理由认定被告不可能在短期内向1667名学生或家长出具该条款并尽详细释明义务，故被告的抗辩理由不能成立，本院不予采信。4.原告在投保十个月后才患病，所患之病住院时间长，花费大，需定期复查等，故本院认定原告所患之病属于保险确认单上的重大疾病保险，被告答辩提出原告所患之病系遗传性疾病，先天性畸形。变性或染色体异常，但不能提供该方面权威、有效的鉴定结论等证据来佐证自己的主张，应视为举证不能，应承担举证不能的不利后果，据此，被告的答辩主张因无事实依据及法律依据而不能成立，本院不予采信。原告的诉请于法有据，合情合理，本院依法予以支持。关于第二个焦点问题：被告中国人寿保险股份有限公司永州分公司是被告中国人寿保险股份有限公司双牌支公司的上级公司，由于其也不具有独立法人资格，且被告中国人寿保险股份有限公司双牌支公司虽不具备独立法人资格，但其具有独立承担民事责任的能力，同时其又是涉案合同的相对方，其作为本案被告并无异议，故本院认定中国人寿保险股份有限公司双牌支公司是本案的适格被告，被告中国人寿保险股份有限公司永州分公司不是本案的适格被告，故对原告对被告中国人寿保险股份有限公司永州分公司的起诉予以驳回。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十九条第二项规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司双牌支公司于本判决生效后十日内支付原告唐某重大疾病赔偿款100000元，住院费用补偿款20000元，合计120000元； 二、驳回原告唐某对被告中国人寿保险股份有限公司永州分公司的起诉。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费共2700元，减半收取1350元，由中国人寿保险股份有限公司双牌支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。 审判员  唐浩 二〇二〇年七月二十日 书记员  崔艳 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百一十九条起诉必须符合下列条件： （一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织； （二）有明确的被告； （三）有具体的诉讼请求和事实、理由； （四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。