重庆市万州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）渝0101民初4798号 原告：童文宇，男，1980年4月8日出生，汉族，住重庆市万州区。 原告：童泽民，男，1955年3月26日出生，汉族，住重庆市巫溪县。 委托诉讼代理人：童文娟，女，1985年7月8日出生，汉族，住重庆市万州区，系童泽民之女。 委托诉讼代理人：童文宇，男，1980年4月8日出生，汉族，住重庆市万州区，系童泽民之子。 被告：太平财产保险有限公司上海分公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴东路166号13楼、10楼1007-1010室，统一社会信用代码91310000738134750N。 法定代表人：陈红喜，总经理。 委托诉讼代理人：余亮亮，北京市中银（重庆）律师事务所律师，特别授权。 原告童文宇、童泽民与被告太平财产保险有限公司上海分公司（以下简称太平财保上海分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告童文宇，童泽民的委托诉讼代理人童文宇、童文娟，被告太平财保上海分公司的委托诉讼代理人余亮亮均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告童泽民、童文宇向本院提出诉讼请求：1、请求确认被告作出的《理赔告知函》（解除保险合同通知）无效；2、依法判令由被告向原告支付保险金60470.69元（实际支付医疗费40470.69元+恶性肿瘤给付保险金20000元）；3、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月31日，原告与被告签订了《“医保无忧百万医疗险”合同》，保险期间自2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止。该保险保险期间届满，经被告审核同意续保。2019年12月2日，原告通过转账向被告支付了保险费，保险期间自2020年1月1日零时起至2020年12月31日二十四时止。2020年1月17日，原告被重庆三峡中心医院诊断为右肺上叶恶性肿瘤，原告按照保险合同约定及时将事故报告了被告，原告出院后向被告申请理赔。被告以原告购买保险时没有如实告知既往病史为由拒赔。同时电话与原告协商解决，2020年4月10日，原告收到被告正式的《赔付确认函》，同意赔付原告80%的保险金，赔偿责任即终止。原告认为不合理未予同意。2020年4月16日，原告收到被告正式的《理赔告知函》，以原告存在非保险责任（既往症）为由，通知原告退还全额保费，并终止《保险合同效力》。后原告与被告多次协商未果。原告之前并未注意病历上写的既往病史，也没有被诊断和治疗过胃溃疡及十二指肠球部溃疡。原告与被告在签订保险合同时，并不存在因故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形，被告应当支付原告保险金。现原告为维护合法权益，请求法院判如所请。 被告太平财保上海分公司辩称，本案中投保人在投保时未履行被保险人的健康告知义务，被保险人存在过去两年曾住院和患有胃溃疡及十二指肠溃疡的情形，足以影响保险人是否承保及提高保费，被告依法已向原告发出解除保险合同的通知，双方合同已经解除，同时原告举示的部分票据不属于条款规定可报销范围，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年12月31日，原告童文宇与其保险代理人薛敏共同在《保险师》APP上操作投保《太平财产保险有限公司》（医保无忧百万医疗险）。在操作过程中，系统会自动进入用户告知界面，要求投保人将被保险人的健康情况告知保险人，健康告知内容为（部分摘录）“投保人确认被保险人没有以下情况：……3.过去2年曾住院（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院）。4.目前或过往患有下列疾病或症状：……胃/十二指肠溃疡……投保人应在对所有被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况。若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符：（1）本公司有权同意不承保。（2）若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金责任，并有权不退还保险费。以上问题请按照被保险人实际情况填写：如其中1项问题为“是”，请选择（不符合）；如以上所有问题均为“否”，请选择（符合）!”。薛敏针对以上健康告知的内容对原告童文宇进行询问，童文宇回答童泽民没有出现过健康告知中需要确认的情况，但在2017年曾因为带状疱疹住院。薛敏当场通过拨打被告太平财保的服务电话，询问童泽民2017年因皮肤问题住院是否可以投保，得到客服答复可以。后童文宇、薛敏完成投保需要的信息填录步骤，勾选“我已认真阅读《投保须知》《产品条款》并同意上述协议”并缴纳保费1876元后，获取电子保单，保单载明“电子保单号：EP201××××××××××××05，投保人：童文宇，被保险人：童泽民，受益人：本产品的保险金受益人为被保险人本人，保险期间：12个月，由2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止。每份承保方案：百万医疗-200万（个人），保险责任一般医疗保险金每份赔偿保额100万，恶性肿瘤医疗保险金100万，恶性肿瘤给付保险金2万。投保份数：1份，保险费合计1876元。特别约定：……6、恶性肿瘤给付保险金：被保险人若确诊罹患符合条款约定的恶性肿瘤，保险人按本保单载明的保险金额给付恶性肿瘤给付保险金，且对每名被保险人终身只给付一次。 ……12、特别说明：未尽事宜，请参照保险人《太平综合医疗保险条款》，投保前，请认真阅读上述条款”。以上保险产品附有《重大疾病保险（F款）条款》、《太平综合医疗保险条款》两份产品条款。两份条款在投保人、被保险人义务中均约定“订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费”。2019年12月，原告童文宇对以上保险计划进行续保，并缴纳保费1876元。除投保期间变为由2020年1月1日零时起至2020年12月31日二十四时止、保单号变为EP2019××××××××××68外，其余内容与前次投保内容一致。 2020年1月17日，原告童泽民因病在重庆三峡中心医院住院，于2020年1月25日出院，诊断为：1、右肺上叶恶性肿瘤；2、老年性肺气肿；3、前列腺增生。住院期间共计产生医药费80361.94元，其中统筹支付39891.25元，个人支付40470.69元。 原告童文宇向被告太平财保上海分公司提出索赔申请，经双方协商未果，2020年4月17日，原告童文宇收到被告太平财保上海分公司于2020年4月3日制作并邮寄的《理赔告知函》，内容为（部分摘录）“1、经我司查勘核实到，您于投保前2017年重庆三峡医院高等专科医院住院就诊，既往史40余年胃溃疡，十二指肠球部溃疡病史，根据健康告知，您不属于我司承保对象。2、根据该产品的保险条款，对于投保人因故意或者重大过失未履行前款规定的义务足以影响保险人决定是否同意的，保险人有权解除保险合同并不承担给付保险金责任。3、根据《保险法》第16条：投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。我司非常遗憾地通知您，我司自即日起依法解除保险合同（保单号：EP2019××××××××××68），且对上述索赔案件不予赔付，请予理解”。原告童文宇于2020年4月16日收到退保保费共计3752元。 另查明，1、原告童泽民与童文宇系父子关系；2、2017年8月17日，原告童泽民因左胸背部痛1周，起水疱3天，在重庆三峡医药高等专科学校附属医院住院，诊断为带状疱疹。住院记录既往史载明（部分摘录）“平素体质一般，自述有40余年‘胃溃疡、十二指肠球部溃疡’病史，10余年‘颈椎骨增生’病史，10年前因‘痔疮’在三峡中心医院手术治疗，术后恢复好。5年前因‘胃溃疡穿孔’在三峡中心医院住院治疗，现已愈”。3、《保险师》APP平台系开放的投保平台，在投保时可以通过保险代理人出单，也可以不通过保险代理人出单。薛敏在原告童文宇投保时，是在《保险师》APP平台注册认证的保险代理人，在童文宇两次投保成功后，均收取《保险师》平台返还的出单推广费。 本院认为，原告童文宇通过《保险师》APP平台向被告太平财保上海分公司投保《医保无忧百万医疗险》并交纳保费，双方之间的保险合同已经成立并生效。投保人童文宇对被保险人童泽民具有保险利益。案件的争议焦点在于投保人童文宇在投保时是否如实履行健康告知义务。 被告太平财保上海分公司认为，通过原告2017年因带状疱疹在重庆三峡医药高等专科学校附属医院住院病历显示，原告童泽民自述有40余年‘胃溃疡、十二指肠球部溃疡’病史，且该次住院在投保前两年内，故不属于被告承保对象，不应获得理赔。原告认为，在投保时已向被告告知2017年住院情况，得到被告答复可以投保时才投保，同时被告说的既往病史自述内容系医院医生所写，不予认可，童泽民当时只是说有胃痛，且其之前并未确诊过胃/十二指肠溃疡。本院认为，薛敏作为保险代理人，在了解到童泽民于2017年曾住过院的情况下，已对该情况向被告进行告知。且童泽民作为一名不具有专业医疗知识的病人，其主观上对身体机能产生的异常感觉并不必然导致客观上病态改变，疾病的确诊应以医院的诊断为准，而被告并未提供医院的诊断证明书证明童泽民曾确诊过胃/十二指肠溃疡。根据保险合同附属条款的约定，只有在投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，保险人才有权解除合同。原告童文宇投保时未告知原告童泽民在治疗皮肤病病历上记载的既往病史，还不足以构成故意或重大过失。被告解除合同不符合法定或约定条件，其通知解除行为无效。又据合同附属条款，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。原告投保时一是没有确诊胃/十二指肠溃疡，不具有重大过失，二是即使原告曾患有胃/十二指肠溃疡，但对其保险事故发生的肺部肿瘤没有严重影响。因此被告通知解除合同并拒绝支付保险金的行为不符合合同的约定，同时也无法律规定，故对被告太平财险上海分公司的以上意见不予采纳。对原告要求确认被告作出的《理赔告知函》无效的诉讼请求本院予以支持。对原告应获得的保险金，因原告童泽民已确诊罹患恶性肿瘤，恶性肿瘤给付保险金20000元的诉讼请求本院予以支持，个人支付的医疗费40470.69元均系住院期间发生的住院医疗费用，本院亦予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十三条、第九十四条、第九十六条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条第三款、第三十一条，第一百一十四条第二款的规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、被告太平财产保险有限公司上海分公司于2020年4月3日向原告童泽民作出的《理赔告知函》（解除保险合同通知）无效。 二、被告太平财产保险有限公司上海分公司在本判决生效后三日内向原告童文宇、童泽民支付保险金60470.69元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1312元，减半收取656元，由被告太平财产保险有限公司上海分公司承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。 审 判 员  袁 新 二〇二〇年七月二十八日 法官助理  管君茹 书 记 员  熊 贤