辽宁省沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0103民初3971号原告：吕庆怀，男，1964年4月19日出生，汉族，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：杨淑芬，住沈阳市和平区，系原告吕庆怀妻子。委托诉讼代理人：蔻艳，系辽宁贺中律师事务所律师。被告：平安健康保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区友好街10号37层01-04号。负责人：张楠，系该公司总经理。委托诉讼代理人：赵微微，系该公司员工。委托诉讼代理人：高丹妮，系辽宁明格律师事务所律师。原告吕庆怀与被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日立案受理后，依法适用普通程序，由审判员班蕊担任审判长，与人民陪审员陈绪文、杜宜卓依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吕庆怀的委托诉讼代理人杨淑芬、蔻艳，被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人赵微微、高丹妮均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕庆怀向本院提出诉讼请求：1、判令被告给原告报销医药费用153009.23元、护理费69000元、交通费1000元、复印650元、餐费的60%计600元，以上共计220259.23元；2、被告承担本案诉讼费用及其他费用。事实与理由：2017年4月23日原告在被告处购买保险，原告每年按期交付保险费用，以后每年原告按期交付被告医疗费。原告2018年8月7日经中国医科大学盛京医院确诊为急性淋巴细胞白血病，并住院治疗。2017年、2018年被告为原告报销除了护理费之外的其他费用。其中2019年10月9日至12月20日的医疗费被告没有给原告全额报销，被告应该给原告报销的医药费用110644.67元，2020年2月13日至2月26日的医药费用被告也没有给原告报销，被告应该给原告报销的医药费用为42364.56元，以上合计153009.23元。被告从2018年开始一直没有按照保险合同的规定给原告报销护理费用，原告的特级护理81天，一级护理30天，二级护理234天，原告要求被告报销护理费用69000元，交通费用1000元，复印费用650元。被告没有按规定为原告报销餐补费用600元。以上共计220259.23元，原告今后的医药费用等待发生时另行主张，被告承担本案诉讼费用及其他费用。被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安健康保险公司）辩称，原告在起诉状中所述的投保情况属实，原告是2017年4月23日开始在被告处购买的保险，保险名称在2017年时为“平安e生保医疗保险”，2018年度我公司已经赔付原告保险金额266051元，2019年度我公司已经赔付原告保险金额851013.2元。依据双方的保险合同第2.3条保险责任的约定，原告本次主张的2019年度的理赔天数即原告的住院天数已超过180天，故超过180天之后的住院发生的医疗费用保险公司不负责赔偿。2019年度原告的实际住院天数已经达到了236天，已超过了合同约定最高的住院天数180天的约定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月23日原告吕庆怀的配偶杨淑芬以原告吕庆怀为被保险人在被告平安健康保险公司处购买“平安e生保plus”保险，保险年限及支付周期均为1年，基本保险金额为600万元。原告每年按期交付保险费用。2018年8月7日原告经中国医科大学盛京医院确诊为急性淋巴细胞白血病并开始住院治疗。2018年度被告已经赔付原告保险金额266051元，2019年度被告已赔付原告保险金额851013.2元。在2019年4月23日至2020年4月23日的保险期间内，被告于2020年1月21日审核原告理赔申请，对原告报案号尾号5355的理赔申请的请求数额，以原告住院天数已超过一般医疗保险金180天限制为由，对其中110644.67元作出拒赔决定；于2020年3月5日审核原告理赔申请，对原告报案号尾号7022的理赔申请中的请求数额，以同样的理由对其中29996.56元作出拒赔决定。另，原告于2020年1月6日、2月13日花费急救车费用共计212元（109元＋103元）。原告于2020年2月24日遵医嘱购买“艾曲泊帕乙醇胺片”花费11936元，于3月6日遵医嘱购买“清培消炎丸”及“拜复乐”花费160元；于3月31日自行购买“阿奇霉素分散片”及“复方氨酚烷胺片”花费60元。另查，平安e生保（2017）医疗保险条款第2.3条保险责任约定：在本主险合同保险期间内，我们按照下列方式承担保险责任：一般医疗保险金。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后患疾病，在医院接受治疗的，我们依照下列约定给付保险金：1．住院医疗费用，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。在每一保单年度内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日，累计疾病或意外住院超过180日发生的医疗费用，不属于保险责任范围。对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并给付一般医疗保险金，但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。2．指定门诊医疗费用。被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：（1）门诊肾透析费；（2）门诊恶性肿瘤治疗费；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费；（4）门诊手术费。3．住院前后门诊急诊费用。被保险人在住院前后各7日内，与该次住院相同原因而发生的门诊意诊医疗费用。恶性肿瘤医疗保险金。在保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，我们依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：1．恶性肿瘤住院医疗费用。被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤医疗保险金。在每一个保单年度内，恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日，累计恶性肿瘤住院超过180日发生的医疗费用，不属于保险责任范围。对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金，但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。2．恶性肿瘤特殊门诊医疗费用。被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理必要的医疗费用：（1）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤分泌疗法、肿瘤靶向疗法费用。3．恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用。被保险人在住院前后各7日内，因恶性肿瘤而发生的门诊急诊医疗费用。保险条款中保险金计算方法（5）项约定赔付比例，如投保时被保险人有社会医疗保险或公费医疗的身份参保，但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%；其他情况下，该赔付比例为100%。保险条款第7条释义第7.8条对住院医疗费用所包括费用定义如下：（1）床位费；（2）加床费；（3）重症监护室床位费；（4）护理费，指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。（5）膳食费，指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内，根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。（6）检查检验费。（7）治疗费，指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术服务费和器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目计划为准。（8）药品费，指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品费用。不包含中草药费用。（9）医生费。（10）手术费。（11）救护车使用费，指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。第7.17条门诊急诊医疗费用，指被保险人在医院门诊急诊治疗发生的医疗费用，包括：（1）医生诊疗费。（2）治疗费。（3）检验检查费。（4）药品费，被保险人每次门急诊发生的，合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。不含中草药费用。（5）救护车使用费，指为抢救生命由急救中心派出的救护车运送被保险人至医疗机构的费用，救护车的使用仅限于同一城市中的医疗转运。第7.18条恶性肿瘤住院医疗费包括床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费。各项费用释义同“7.8住院医疗费用”。现被告以原告住院天数超过180天为由拒赔原告部分医疗费用，原告诉至本院。本院认为，根据原告陈述和被告答辩，本案的争议焦点为被告以原告于一个保险年度内住院超过180天为由拒赔原告部分费用是否有据。本案中，原告的配偶作为投保人为原告在被告处投保“平安e生保plus”保险，并按期缴纳保费，原告在保险期间内被诊断患有急性淋巴细胞白血病，被告应在保险合同约定的范围内向原告承担赔付责任。现被告的拒赔理由为原告在一个保险年度内住院超过180天，对超过住院天数的医疗费用不予赔偿。本院认为，根据平安e生保（2017）医疗保险条款的约定，被告承担保险责任的方式包括一般医疗保险金及恶性肿瘤医疗保险金，两者项下分别约定了180天的住院时长。同时，保险条款中并未约定两份保险金的住院时长一并计算以180天为限。上述保险条款，系被告事先拟定且重复使用的格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。结合本案，保险条款中在一般医疗保险金及恶性肿瘤医疗保险金项下均约定180日的住院时长，根据上述解释的规则，应作出对原告有利的解释，即原告在享受一般医疗保险金180天住院时长的赔付之后，还应该再享有恶性肿瘤医疗保险金项下180天的住院时长的相应保险金的赔付。现原告在一个保险年度内花费的医疗费数额并未超过保险金额的上限，故被告拒赔的理由不成立，其应向原告承担保险合同约定的赔付责任。对医疗费用的主张。根据双方认可的两份理赔通知书显示，被告拒赔的住院保险金数额为140641.23元（110644.67元＋29996.56元），对此金额被告应予赔付。同时，根据保险条款约定，医疗费用包含药品费，即“被保险人每次门急诊发生的，合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产货进口药品的费用，不含中草药费用”。现原告遵医嘱购买金额12096元（11936元＋160元）的药物，根据上述约定，亦属于被告应赔付的范围。同时，根据保险条款的约定，原告的救护车使用费亦是保险赔付范围，故对救护车使用费212元（109元＋103元），被告亦应赔付。综上，被告应赔付原告医疗费用共计152949.23元。对复印费的主张。原告因被告拒绝理赔提起本案诉讼而复印以往病历并花费复印费650元，原告亦提供相应病历及复印费票据佐证其观点，上述费用系原告实际发生的损失，本院予以支持。对护理费的主张。根据保险条款的约定，护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。现原告每次住院费用均包含相应护理费用，被告于以往的赔付及本院上述医疗费确认的数额中已包含，原告另行主张护理费缺乏合同依据，本院不予支持。对原告主张的交通费，缺乏合同依据，本院不予支持。对原告餐费600元的主张。现原告住院期间的合理餐费在医疗费部分已经处理完毕，故对其此项请求不再重复支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，判决如下：一、被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告吕庆怀医疗费用152949.23元；二、被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告吕庆怀复印费650元；三、驳回原告吕庆怀的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4421元，由被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  班 蕊人民陪审员  杜宜卓人民陪审员  陈绪文二〇二〇年七月二十八日书 记 员  徐明月本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国合同法》第六十条规定：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百二十五条规定：当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。合同文本采用两种以上文字订立并约定具有同等效力的，对各文本使用的词句推定具有相同含义。各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的目的予以解释。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释