苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0508民初5522号 原告：张月芹，女，1961年5月8日出生，汉族，住江苏省宿迁市宿豫区。 原告：陆晓亮，男，1984年7月11日出生，汉族，住江苏省苏州市虎丘区。 委托诉讼代理人：李爱平（系陆晓亮妻子），女，1986年7月10日出生，汉族，住苏州工业园区。 原告：陆艳利，女，1985年10月20日出生，汉族，住江苏省无锡市北塘区。 委托诉讼代理人：黄云翔（三原告共同委托），河南金豫律师事务所律师。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市姑苏区十梓街188号。 法定代表人：侯建全，院长。 委托诉讼代理人：鲍荣芹，江苏和合合律师事务所律师。 原告张月芹、陆晓亮、陆艳利与被告苏州大学附属第一医院（苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月3日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年11月7日、2020年6月29日公开开庭进行了审理。原告陆晓亮及其委托诉讼代理人李爱平、三原告共同委托诉讼代理人黄云翔、被告苏大附一院委托诉讼代理人鲍荣芹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张月芹、陆晓亮、陆艳利向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失20万元（暂计）；审理中，张月芹、陆晓亮、陆艳利在司法鉴定结束后明确诉讼请求为要求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费等合计938800元（其中死亡赔偿金按照江苏省高院公布的最新标准计算）。事实与理由：2018年4月13日，原告亲属陆某因患心脏病至被告处接受治疗，被告为其实施了WHEATS术，但手术后陆某死亡。后原告发现被告在实施该手术前准备不足、未作手术术前讨论、术后对陆某出现的出血不止处置不当，原告认为陆某术前检查各项指标良好，却在手术后死亡，正是被告方上述过错最终导致了陆某的死亡结果；且在陆某去世、双方发生争议后，被告方未向原告告知可以进行尸检导致陆某最终死亡的具体原因不明，侵犯了原告的相应权益。综上，原告认为被告应当对陆某的死亡结果承担主要责任，故按照己方损失的80%向法院提出上述诉讼请求，请求法院判如所请。 被告苏大附一院辩称，根据鉴定结论，被告方诊疗行为得当，仅存在病历记载不全及沟通不充分的问题，但该些行为与患者的死亡结果没有因果关系，故被告方不应当承担责任。 当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院依法组织质证，结合张月芹、陆晓亮、陆艳利提交的亲属关系证明、死亡证明、火化证明、住院证明、出院证明、诊断声明书、病案材料（检查报告单）、医学教材及论文、证明及考勤记录、住院费用票据、购药发票、现场录音、被告苏大附一院提交的住院病案，结合当事人陈述及鉴定意见书，本院认定事实如下： 陆某（1957年3月8日出生）系张月芹配偶，其与张月芹婚后生育陆晓亮及陆艳利二人。2018年4月5日，陆某在江苏省宿迁市宿城区人民医院诊疗中发现动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死等疾病。 2018年4月13日，陆某入住苏大附一院，入院诊断为“先天性主动脉瓣二叶瓣畸形伴重度主狭，升主动脉瘤样扩张”；陆某入院后，苏大附一院在4月19日为其行“冠状动脉造影术”，于5月2日行“Wheats”术，术后因凝血功能紊乱导致循环衰竭，在5月3日出现血压下降、心跳骤停，经抢救无效后在当日被宣布临床死亡。 在陆某入住苏大附一院期间，苏大附一院为其进行了相关检查，检查过程中未发现其凝血功能存在异常，经评估后苏大附一院告知可以选择手术治疗或保守治疗，陆某及其家属选择手术治疗方案。2018年4月28日，苏大附一院进行了术前讨论，其中提及该手术风险较大，但未对手术出现出血不止及凝血功能障碍等问题出现后的预案进行讨论。当日，陆晓亮签署手术知情同意书，其中告知了实施手术的相应风险(包括术中、术后大出血及凝血功能异常等其他不可预料的情况)。2018年5月2日9时50分至21时45分，苏大附一院在全麻体外循环状态下为陆某进行了手术，手术者为沈振亚，助手为黄浩岳、陈一欢、丁应龙；手术中苏大附一院在陆某心脏自主复跳后发现主动脉上下吻合口持续渗血（未见明显搏动性出血），后在吻合口加强缝合一圈并中和肝素后仍然持续渗血不止、循环血压偏低，遂再次进行体外转流，并再次仔细检查吻合口并加强缝合；之后逐渐停止体外循环并中和肝素，反复检查吻合口仍见少量渗血（未见搏动性出血），故苏大附一院应用多量止血药物及血制品，观察渗血量明显减少后关胸、缝合。手术期间，因术前备用的止血药物止血效果不佳，苏大附一院通知陆某家属自行外购“注射重组人凝血因子VII”用于止血。 上述手术的《手术记录》中未见手写签名，仅打印有“手术者黄浩岳”字样，《手术安全核查表》中手术医师处由沈振亚签名，《麻醉记录》中记录的手术医师为沈振亚、黄浩岳，《体外循环记录单》载明术者沈振亚，术后医嘱由沈振亚做出并签名。陆某住院病案材料显示手术当日18:02至22:18期间未有临时医嘱或长期医嘱，护理记录显示自当日21:50起有特级护理记录；原告方据此认为苏大附一院在上述四个多小时的时间里疏于监护，未能及时发现陆某出现危险状况，苏大附一院指该期间系手术期间，手术中陆某即出现了出血不止的状态，医生忙于抢救故无相应记录。 上述手术后，苏大附一院检查发现陆某凝血功能不佳，遂予以输血治疗，并告知家属。2018年5月3日10:10，陆某突发血压下降、心跳骤停，苏大附一院抢救无效，于11:10宣布其临床死亡。陆某死亡记录上载明其死亡原因是心跳骤停、循环衰竭，陆晓亮在死亡记录中签字，但未对尸体病理解剖与否进行勾选。陆某在苏大附一院进行上述治疗期间，共计花费医药费168445.02元，外购药花费5980元。 审理中，经张月芹、陆晓亮、陆艳利申请，本院依法委托南京医科大学附属医院司法鉴定所对苏大附一院在对陆某的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系进行鉴定（如有因果关系，对原因力大小进行鉴定）。该鉴定所于2019年5月29日作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第303号司法鉴定意见书，认为苏大附一院存在医患沟通不充分及病历书写不规范的过错（其中明确术前未对手术治疗方案及替代治疗方案的利弊、风险等向患方充分告知，尤其对手术并发症的发生、发展及预后等未与患方进行充分沟通；术中及术后患者病情发生变化后，与患方告知亦不充分；还明确手术记录未有手术者手写签名，另相关记录中记载的手术医师不一致）。另一方面，该鉴定意见书指出术中发生主动脉吻合口渗血及术后出血系大血管手术中可以预见但难以完全避免的严重并发症，患者最终死亡与凝血功能紊乱致凝血障碍有关，由于患者未进行尸体解剖，确切死亡原因不明，而苏大附一院的手术操作未见违规之处，未有材料显示术中吻合口渗血系手术操作过错导致，故虽然苏大附一院存在医患沟通不充分及病历书写不规范的过错，但上述过错与陆某死亡结果之间并无因果关系。 张月芹、陆晓亮及陆艳利对上述司法鉴定意见书不予认可，认为：1.鉴定意见书未对苏大附一院未告知其可以要求尸体解剖是否侵犯其知情权进行认定；2.鉴定意见书明确病历书写不规范，却又在分析说明部分多次指出鉴定结论作出的依据是“根据现有资料”，明显不当；3.鉴定意见书明确陆某术前检查未发现手术禁忌症，但术后出现凝血功能紊乱导致凝血障碍，关于具体是何原因造成凝血功能紊乱最终导致凝血障碍未作分析说明，其认为恰恰是苏大附一院的不当行为如过量输血导致了陆某的凝血功能紊乱；4.手术记录载明的手术人并非沈振亚。基于以上异议，张月芹、陆晓亮及陆艳利申请重新鉴定，本院经审查认为鉴定机构及鉴定人具备法律规定的资质，鉴定程序符合法律规定，本案并无司法鉴定程序通则规定的需重新鉴定的情形，故本院未准许其重新鉴定申请，但以书面形式向鉴定机构进行了补充询问并要求鉴定人出庭接受询问。鉴定机构书面答复及鉴定人出庭答复称“手术人是否为沈振亚并非司法鉴定内容，应属案件事实认定，故鉴定结论未提及；苏大附一院有无告知尸检在死亡记录上无法体现，属于案件事实认定，故鉴定意见书仅做摘录未予评价；大量输血确实会造成凝血功能紊乱，但苏大附一院在陆某大量出血的情况下予以输血治疗符合诊疗规范；司法鉴定系对医方的诊疗行为作出规范性评价，病历书写规范系由医疗卫生行政部分制定并发布，属于行政管理规范，在苏大附一院诊疗行为符合规范的情况下，鉴定结论认定虽然病历书写不规范，但是该不规范的行为与陆某的死亡结果并无因果关系。张月芹、陆晓亮及陆艳利对鉴定人答复意见不予认可，认为即便陆某手术中出现大出血需要大量输血进行治疗，但是大量输血会造成凝血功能紊乱，苏大附一院对此没有预案（如未备药，手术中要求家属自行外购），血浆输入前未作回温处理，输血过程中及之后未对凝血功能进行监测，以上过错最终导致了陆某的死亡结果。 为查明苏大附一院在陆某大量出血后的诊疗行为是否存在过错，本院依法委托南京医科大学司法鉴定所对此进行补充鉴定。该鉴定所于2020年6月12日作出南医大司鉴所[2020]医损鉴字第2号司法鉴定意见书，认定苏大附一院在对陆某手术出现渗血不止及凝血功能障碍后的诊疗行为（含术前预案）存在术前讨论和记录不规范及医患沟通不充分的诊疗过错；但其对陆某的临床输血治疗及护理符合诊疗常规，故上述过错与陆某手术中出现渗血不止及凝血功能障碍之间无因果关系。张月芹、陆晓亮及陆艳利对上述补充鉴定意见不予认可，认为根据人民卫生出版社出版的《临床输血学检验技术》教材载明的输血规范，输血必须复温到37摄氏度且要实时监测，苏大附一院未有相关行为，鉴定机构却认定其输血诊疗行为符合规范明显不当。张月芹、陆晓亮及陆艳利为上述鉴定（含补充鉴定）及鉴定人出庭共计支付鉴定费用20600元 审理中，张月芹、陆晓亮及陆艳利以其从未见过主刀医生沈振亚、手术记录显示手术人为黄浩岳医生且术后沟通都是黄浩岳医生及手术中缝合三次等事实，坚持认为苏大附一院在对陆某的手术过程中系由不具备手术资质的黄浩岳医生进行；为此，其还提交录音一份，证明黄浩岳医生手术后承认由其进行手术，然而该录音中并无相关内容。苏大附一院辩称手术确实由沈振亚医生主刀，《手术安全核查表》及术后医嘱均由其本人签字，手术记录系黄浩岳医生在自己的系统内所做，打印时默认其姓名，但苏大附一院表示沈振亚医生患者众多，确实无法出庭接受询问。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，陆某在苏大附一院治疗疾病后死亡，张月芹、陆晓亮、陆艳利作为其第一顺序法定继承人依法有权起诉主张赔偿。 南京医科大学司法鉴定所作出的两份司法鉴定意见书均认定苏大附一院存在医患沟通不充分、病历书写不规范的过错，但因其诊疗行为符合规范，故上述过错与陆某的死亡结果之间没有因果关系。本院认为，在医疗损害中，引发患者损害发生的原因往往并不完全是单一的行为或事件，常常是各种因素彼此联系、相互影响。本案中，虽然苏大附一院的诊疗行为符合规范，病历书写不规范的过错也不必然导致陆某死亡后果的发生，但是其术前沟通不充分的过错，直接导致了陆某及其家属选择了手术治疗方案，如果其充分告知手术风险，陆某及其家属可能不会选择手术治疗，同时苏大附一院术前讨论不充分可能导致在术中出现严重并发症时抢救不及充分准备情况下的顺畅，故本院认定苏大附一院的过错间接介入了陆某的死亡结果；然而，陆某最终死亡系因凝血功能障碍，而凝血功能障碍系大血管手术中可以预见但难以完全避免的严重并发症，苏大附一院术前实际也准备了多种止血药物，故本院认定苏大附一院该过错与陆某死亡结果间的原因力以轻微因素为限，并据此酌定苏大附一院对此承担10%的赔偿责任为宜。张月芹、陆晓亮及陆艳利主张手术人并非沈振亚，然手术核查记录及术后医嘱均由其签名，其系主刀医生，黄浩岳作为手术助手与患者家属沟通并制作、打印手术记录尚属合理；其还主张苏大附一院未告知可以进行尸检存在过错，《江苏省医疗纠纷预防和处理条例》确实规定医方在双方就死亡原因或责任发生纠纷时应当告知患方可以尸检，但陆晓亮在死亡记录上签字时未作勾选，无法确定苏大附一院有无告知其可以进行尸检；即便苏大附一院确未告知，该过错亦是后续双方纠纷处理过程中的过错，并非直接导致陆某死亡结果的过错；另，在双方发生纠纷时陆晓亮作为陆某家属亦应当注意留存证据、对通过尸检查明死因应有所预判，在本院已经酌定苏大附一院责任的情形下，本院对此不再予以认定。 本院对本起医疗损害给张月芹、陆晓亮及陆艳利造成的各项损失逐一认定如下： 1．医疗费。陆某在苏大附一院治疗期间共花费医药费168445.02元，外购药花费5980元，合计174425.02元，本院予以认定； 2.死亡赔偿金。陆某出生于1957年，张月芹等人要求按照江苏省高级人民法院发布的《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》确定死亡赔偿金标准，符合法律规定，本院予以支持，并据此认定为996743.04元[（23836元+5636元）*19年*1.78]； 3.丧葬费。陆某于2018年去世，按照上一年度江苏省职工年平均工资84688元的标准，计算6个月，本院认定为42344元； 4.护理费。陆某住院期间确实需要护理，张月芹等人按照214元主张两人护理20日无事实依据，本院酌定一人护理20日，按照120元每天的标准计算为2400元； 5.鉴定费。张月芹等人已经支出的20600元鉴定费系其实际损失，本院予以认定。 综上，张月芹、陆晓亮、陆艳利上述损失合计1236512.06元（174425.02元+996743.04元+42344元+2400元+20600元），由苏大附一院承担10%的赔偿责任，即123651元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，据此本院酌定精神损害抚慰金5000元，上述款项合计128651元，应由苏大附一院赔偿给张月芹、陆晓亮、陆艳利。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下： 一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张月芹、陆晓亮、陆艳利医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、护理费等合计人民币128651元； 二、驳回原告张月芹、陆晓亮、陆艳利其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5094元，减半收取2547元，由原告张月芹、陆晓亮、陆艳利负担2198元，被告苏州大学附属第一医院负担349元。被告负担部分于本判决生效之日起10日内直接支付给原告张月芹、陆晓亮、陆艳利。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，帐号：10×××76)预交上诉案件受理费。 审判员  衡晓晴 二〇二〇年七月二日 书记员  李艳婷