文书内容江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0582民初3639号原告：李显忠，男，1986年7月26日出生，汉族，住所地福建省仙游县。委托诉讼代理人：徐聪，江苏推诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙青，江苏推诚律师事务所实习律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。原告李显忠与被告众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同（以下简称众安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月13日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年5月12日公开开庭进行审理。原告李显忠的委托诉讼代理人徐聪、孙青到庭参加了诉讼，被告众安保险公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席进行了审理。本案现已审理终结。原告李显忠向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险金30000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年7月11日，张家港市大新兴海五金工具厂(以下简称兴海五金厂)向被告投保团体人身意外伤害保险，被保险人为其单位20名职工，保险金额为30万元/人，伤残鉴定标准按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，赔付比例为：一级100%，二级90%……，十级10%，保险期间为2018年7月12日至2019年7月11日。2018年7月19日，兴海五金厂作为投保人增加原告为被保险人。2018年9月27日，原告在工作中左手被机床致伤，2019年8月16日，张家港市人力资源和社会保障局认定属于工伤，2019年10月29日，苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为十级。2019年12月1日，原告向被告申请理赔，2019年12月20日，被告出具理赔通知书，拒绝理赔。故提起诉讼。被告众安保险公司辩称：原告的证据无法证明承保期内发生了保险事故，保险责任不成立。即使原告存在保单约定的意外事故，但因其工种超出承保的1到4类工种，所以该案保单责任不成立。原告应对其主张的事实依法进行举证。请求法院依法驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定如下事实：2018年7月，兴海五金厂为20名员工向众安保险公司投保了团体人身意外伤害保险，保险期间为2018年7月12日起至2019年7月11日止。团体人身意外伤害保险每人的保险金额为30万元。特别约定处载明：1、……。投保人需根据被保险人实际职业类别对应选择保险计划，如被保险人实际职业类别超出计划要求的类别范围，保险人不承担赔偿责任，本计划仅承保1-4类职业。2、本计划伤残鉴定标准按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，赔付比例为：一级100%，二级90%，三级80%，四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%。团体人身意外伤害保险条款第五条第二款中约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因事故造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残的，保险人根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。”。2018年7月19日，众安保险公司发出保全信息变更表，内容为经投保人兴海五金厂申请，其审核同意，对保险合同做如下变更：批增李显忠为被保险人。2018年9月27日，李显忠左手受伤，随即至张家港市第一人民医院住院治疗，于2018年10月7日出院，其门诊病历现病史栏载明“患者1小时前被重物砸伤，当即感左示指疼痛……”，出院记录中入院诊断为“左示指开放性指骨骨折、左食指外伤”，手术名称为指骨骨折切开复位内固定术。2019年7月24日，李显忠再次至张家港市第一人民医院住院治疗，于2019年7月29日出院，其出院记录中入院诊断及出院诊断均为“左示指指骨骨折内固定术后”，手术名称为钢板内固定取出术。2019年8月16日，张家港市人力资源和社会保障局作出苏（张）工伤认字[2019]02371号《认定工伤决定书》，认定李显忠左手外伤属于工伤。2019年10月29日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2019）工（张）第02557号《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》，认定李显忠因上述伤情导致的伤残等级为拾级。嗣后，兴海五金厂出具了《意外事故证明》，主要内容为李显忠于2018年9月27日在工作中不慎左手指被机床压伤。2019年12月1日，李显忠向众安保险公司提交了《团体保险医疗理赔申请书》。同年12月20日，众安保险公司作出理赔通知书，赔付结论为拒付，备注栏为“根据您所提供的工伤认定书，您本次出险在从事冲床操作工工作，属合同约定的5类职业时出险，不符合本单承保职业范畴，歉难给付保险金”。为此，李显忠向本院提起了诉讼。以上事实，有保险单、保险条款、《认定工伤决定书》、《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》、门诊病历、用费清单、赔付协议书、情况说明、工商登记信息及本院庭审笔录等予以证明。审理中，原告李显忠陈述其是机床致伤，病历上记载的不慎被重物砸伤，是因为其在入院治疗时情况紧急，可能当时跟医生讲述不清楚。被告众安保险公司提供了《众安职业分类表》，该表中将车床、冲床、铣床等工人划分为职业类别5。原告李显忠则认为，其与投保人兴海五金厂从来不知道也没有收到过《众安职业分类表》，该表是被告众安保险公司单方制作的，而且在兴海五金厂投保时，被告众安保险公司也没有告知，因此应属于无效。本院认为，原告李显忠的门诊病历、出院记录及兴海五金厂的《意外事故证明》、《认定工伤决定书》，可以证实原告李显忠于2018年9月27日在工作中左手被机床致伤的事实，该事故发生在案涉保单的保险期间内，因此，被告众安保险公司认为原告不能证明其承保期内发生了保险事故，保险责任不成立的抗辩，理由不能成立，其应当按约承担保险责任。关于被告众安保险公司认为原告李显忠的工种不属于其承保的1到4类工种的抗辩意见。本院认为，根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。虽然保单上载明涉案保险仅承保1-4类职业，被保险人实际职业类别超出计划要求的类别范围的，保险人不承担赔偿责任。但根据被告众安保险公司在审理中提供的职业分类表，该分类表涉及39种大类行业，200多种小类行业，1000多种职业名称，不同的职业名称对应的职业类别不同，如没有保险公司专业人员的详细说明，投保人无法判断其员工属于哪个职业名称，对应的是几类职业。被告众安保险公司未提供证据证明其已向投保人就如何根据职业分类表确定职业类别作了详细说明，也未有证据证明存在投保人故意隐瞒被保险人职业导致被告错误承保的情形。保险公司承保时对被保险人的职业类别未尽审核义务，在接受投保、收取保费后，又以被保险人职业类别超出保险类别范围为由，不符合诚信原则，本院对被告的该项抗辩不予支持。综上，原告李显忠作为被保险人在保险期间内发生了保险事故，被告众安保险公司理应给原告李显忠保险金。原告李显忠的伤残等级为10级，保险金额为30万元，按照保单约定，应给付保险金额的10%，故被告众安保险公司应给付的保险金为30000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：被告众安在线财产保险股份有限公司应给付原告李显忠保险金30000元，限于判决生效后10日内履行。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。被告负担部分应于本判决发生法律效力之日起十日内交纳至本院。逾期不交，本院将移交执行部门强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  施沈东二〇二〇年七月二日书记员  常 煜本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。