江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏0581民初6944号 原告：李兴海，男，1966年12月9日出生，汉族，住安徽省蚌埠市五河县。 委托诉讼代理人：谢国荣，江苏俞晓华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁昱晨，江苏俞晓华律师事务所律师。 被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。 法定代表人：韩刚。 委托诉讼代理人：杜建国,江苏华庭律师事务所律师。 原告李兴海与被告安心财产保险有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月5日立案后，依法由审判员颜志明独任审判，适用小额诉讼程序，于2020年7月6日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人谢国荣和被告委托诉讼代理人杜建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李兴海向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付原告意外伤残保险金40000元；2、判令被告立即支付原告意外医疗费用8002.06元；3、判令被告立即支付原告意外住院生活津贴7600元；4、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年4月24日16时48分许，周传芬驾驶苏Ｅ×××××小型轿车在常熟市尚湖镇吉桥村村道由北向南行驶至342省道11公里500米处路口左转弯驶入342省道时，与在342省道由东向西行驶的原告所驾电动自行车相撞，致原告受伤。原告为常熟市尚湖镇银祥商业设备厂职工，随后李兴海本次事故受伤被认定为工伤，常熟市尚湖镇银祥商业设备厂为包括原告在内的12人向被告投有团体人身意外伤害保险，保险期限：2018年4月19日至2019年4月18日。现原告经鉴定为八级伤残，但因原被告调解未成，特向法院提起诉讼。 被告安心财产保险有限责任公司辩称，投保人常熟市尚湖镇银祥商业设备厂在我司投保团体人身意外伤害保险，附加意外伤害保险、医疗费用保险、附加意外住院生活津贴保险，保险期间为2018.4.19-2019.4.18。原告系常熟市尚湖镇银祥商业设备厂员工的事实及原告发生交通事故的事实无异议，原告起诉时是以工伤鉴定为标准，鉴定为八级伤残，而合同约定是根据人身保险伤残评估标准来认定，根据原告伤情，按照人身保险伤残评估标准只能构成十级伤残，附加险医疗费用保险责任的范围是事故发生之日起90天内发生的医疗费用，而原告方提交的票据是一年多后的医疗费用，不在保险责任范围内；附加险生活津贴保险，保险人是按照被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内实际累计住院日数扣除免赔天数后*每日住院津贴标准给付住院津贴，在本案中原告事故发生之日起180日内只有一次住院，住院天数为24天，扣除免赔天数3天*每日住院生活津贴标准200元/天，住院津贴应该为4200元。 经审理查明：2018年4月18日，常熟市尚湖镇银祥商业设备厂向被告投保了团体人身意外伤害保险，被告出具的保单载明：保险期间为2018年4月19日至2019年4月18日；被保险人为团体保险被保险人及受益人名单中的12人；主险为人身意外伤害，保险总金额为480万元；附加险为意外伤害医疗费用，保险总金额为72万元；意外住院生活津贴保险总金额为432000元；特别约定，意外住院生活津贴给付标准为200元/天，免赔3天，累计赔付上限180天。双方确认的团体保险被保险人及受益人名单中，本案原告也名列其中。保单所附的条款中，团体人身意外伤害保险条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十天内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，我司按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款约定：在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故发生之日起90天内，在我国境内二级以上医疗机构或保险人指定的医疗机构治疗，保险人按约给付保险金；保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗以15日为限，住院治疗者至出院之日止，最长不超过90天为限。意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款约定：被保险人因遭受意外伤害或自合同生效之日起90日后因罹患疾病，在我国境内二级以上医院住院治疗，保险人按被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内，或患病之日起180日内的实际住院日数，扣除免赔天数后乘以每日住院生活津贴标准给付住院津贴；被保险人因同一意外伤害事故或同一疾病多次住院，前次出院与后次入院日期间隔未超90日的，视为一次住院。 2018年4月24日，原告李兴海驾驶电动自行车在常熟市342省道行驶时与周传芬驾驶的苏Ｅ×××××小型轿车相撞，致李兴海受伤，二车受损。该事故经常熟市公安局交通警察大队认定，李兴海负事故次要责任，周传芬负事故主要责任。事故当日，李兴海因右股骨折受伤，进入常熟市第一人民医院治疗，并进行手术，至2018年5月18日出院。2019年3月15日，常熟市人力资源和社会保障局出具《工伤认定决定书》，认定该次事故系工伤。2019年9月2日至2019年9月16日，原告李兴海再次入住常熟市第一人民医院，实施固定取出手术，该次住院共产生医疗费用8002.06元。2019年12月11日苏州市劳动能力委员会作出《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，确认原告李兴海因骨折，符合八级伤残。 审理中，原告同意按照本案意外伤害保险条款的约定，参照《人身保险伤残评定标准》，对原告意外伤害按十级伤残标准理赔意外伤害，具体参照保单中总额480万元12人，即每人最高40万元标准，十级伤残计赔4万元。同时就意外伤害医疗费用保险部分，由于2018年间的门诊、住院治疗费用已在交通事故赔偿中处理，不再主张，但2019年9月间的治疗费用，属前次治院手术的后续治疗内容，应在本案中由被告赔偿8002.06元；同时原告要求被告对二次住院治疗期间进行住院生活津贴保险赔偿，合计住院38天，按每天200元标准，应赔7600元。被告在审理中，同意按十级伤残4万元标准赔偿伤残赔偿；对意外伤害的医疗费用，按条款规定，只赔偿意外事故发生后的90天内的费用，本案原告主张的2019年间的治疗费用已超过90天的时间范围，不再赔偿；住院生活津贴保险赔偿按条款约定，只赔偿意外事故发生后的180天内的住院治疗行为，故仅对原告2018年间的24天住院期间，并扣除3天免赔，计21天，每天200元，赔偿4200元。 以上事实，由团体人身意外伤害保险保单及条款、道路交通事故认定书、常熟市第一人民医院病历、出院记录、住院费用明细清单、医疗住院票据、苏州市劳动能力鉴定结论通知以及本案的庭审笔录等证实。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，本案原告作为常熟市尚湖镇银祥商业设备厂投保的团体人身意外伤害保险的被保险人之一，在其因交通事故受伤后，有权根据保险合同的约定，向保险人要求理赔。审理中，双方对保险合同中的人身意外伤残按《人身保险伤残评定标准》的十级伤残计付赔偿金4万元，该款应由被告向原告理赔。对于原告主张的意外伤害医疗费的赔偿请求，由于其在本案中主张内容系后续治疗费用，费用发生时间在事故发生一年之后，而保险条款明确约定以对意外伤害发生之日起90天内的医疗费进行赔偿，故原告主张赔偿请求不符合保险合同约定的赔偿范围，对该部分请求本院不予支持。对于原告主张的住院生活津贴，由于原告主张中的后续治疗期间的住院部分的津贴也不符合该部分条款约定的事故发生后180天内住院日数的约定，故本院应只计算原告在2018年间住院的日数（24天），并根据保单特别约定，扣除3天免赔天数后，按21天每天200元计算被告应理赔的金额。 综上所述，被告安心财产保险有限责任公司应当承担意外伤害伤残理赔款4万元、意外伤害住院生活津贴4200元，对原告的其他诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决如下： 一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李兴海意外伤害赔偿金44200元。 被告履行给付金钱义务，如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号（户名：李兴海，开户银行：苏州银行常熟支行，账号：62×××38）。 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取595元，由原告负担122元，被告安心财产保险有限责任公司负担473。(原告同意其预交的案件受理费中剩余的473元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付) 本判决为终审判决。 审判员  颜志明 二〇二〇年七月十五日 书记员  吴梦娇