四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1493号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市叙州区长江大道中段。 主要负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：王雨涵，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：肖佑珍，女，1956年8月7日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：雷自容（肖佑珍之女），女，1977年9月19日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 被上诉人（原审被告）：雷勇，男，1970年2月6日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 被上诉人（原审被告）：**，男，1964年9月24日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人肖佑珍、雷勇、**机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2020)川1521民初2075号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保宜宾分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院(2020)川1521民初2075号民事判决，改判依照15%的比例扣除肖佑珍医疗费用中的非医保用药；2.案件受理费由肖佑珍、雷勇、**负担。事实和理由：根据双方签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》约定“保险人在接到医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床治疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实，对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付”，及《机动车第三者责任保险条款》约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任”，保险条款系双方当事人真实意思表示，上述约定并非责任免除条款，且在保险条款中已经加黑加粗。根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条规定，肖佑珍的医疗费用应当扣除相应的非医保费用部分。 肖佑珍辩称，本人不应当承担非医保用药部分费用，作为本案交通事故伤者，无法选择和决定用药及药品种类；扣除非医保用药保险条款属于免责条款，中国人保宜宾分公司没有证据证明向投保人**履行提示和明确说明义务；肖佑珍医疗费首先应在交强险中予以赔付，剩余部分应在商业险中赔偿；二审诉讼费用应由中国人保宜宾分公司负担。 **辩称，肖佑珍医疗费应由中国人保宜宾分公司承担。 雷勇未作答辩。 肖佑珍向一审法院起诉请求：判令中国人保宜宾分公司、雷勇、**赔偿医疗费150031.18元、续医费9200元、住院生活补助费3960元、营养费3960元、护理费（含护理依赖）36000元、误工费36900元、残疾赔偿金224154.8元、被抚养人生活费4914.86元、精神抚慰金16000元、鉴定费6200元、交通费1000元，合计492320.84元中447420.84元。 一审法院确认各方无争议的要素事实如下：公安交通管理部门认定雷勇、**负事故同等责任，雷泽西、肖佑珍不负责任。肖佑珍受伤后住院131天出院，住院病历记载鼻饲流质饮食于2019年9月9日改为普食，产生医疗费149596.88元，由保险公司支付9900元、雷勇支付20000元、**支付15000元、肖佑珍支付104696.88元。2020年3月16日，四川鑫正司法鉴定所鉴定肖佑珍因交通事故伤致轻度智能减退、日常生活有关的活动能力重度受限评定为八级伤残，盆骨畸形愈合评定为十级伤残，后期医疗费约9200元，无护理依赖，存在一定期限的护理需要，护理人数以1人为宜，护理时限以10个月为宜（自本次交通事故伤受伤之日起），肖佑珍支付鉴定费6200元（护理依赖程度＋护理时限＋护理人数鉴定费1600元）。肖佑珍之母赵树分（1929年1月21日出生）共有子女8人。川G4G942号摩托车登记车主为雷勇。川Q××号小型普通客车登记车主为**，并在中国人保宜宾分公司投保交强险、第三者责任险（责任限额150万元）及不计免赔，事故发生在保险期限内。审理中，肖佑珍提供住院期外购药发票3张计434.3元，雷泽西承诺交强险在肖佑珍案中优先赔付。 双方争议的要素：医疗费是否应当扣除自费药部分；护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费的计算标准及时间；营养费、误工费是否应当计算；交通费数额；鉴定费是否属于保险责任范围。 一审法院审理查明后认为：关于医疗费问题，因保险公司未提供证据证明对投保人进行了明确告知，请求医疗费扣除非医保用药的意见不予采纳；因肖佑珍未提供自行购药的医嘱，住院期外购药费不予支持。关于鉴定费问题，鉴定费系确定损失程度所支付的必要的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，应由保险公司承担；护理时限及护理人数应依法确定，申请鉴定无法律依据，对护理时限的鉴定意见不予采纳，所对应的鉴定费不予支持，护理时限、护理人数鉴定费酌情考虑800元。关于赔偿标准问题，肖佑珍随主要扶养人居住并生活在城镇，残疾赔偿金、被扶养人生活费可按四川省2018年度城镇居民相关统计数据计算；因肖佑珍未提供护理人员减少收入的证据，出院后不需护理依赖，护理费、住院伙食补助费标准参照本地审判实践酌情确定并计算住院时间。关于误工费问题，肖佑珍已年满63周岁，未提供因伤误工减少收入的证据，以帮女儿带小孩为由请求误工费无法律依据，不予支持。关于营养费问题，肖佑珍住院期间有鼻饲流质饮食的记载，营养费计算至2019年9月9日为57天，标准参照本地审判实践酌情确定。因就医、转院支付的交通费酌情确定。肖佑珍因本交通事故受伤的损失为医疗费149596.88元、续医费9200元、住院生活补助费3930元（30元／天×131天）、营养费1140元（20元／天×57天）、护理费13100元（100元／天×131天）、残疾赔偿金175048.31元（33216元／年×17年×31%）、被抚养人生活费4550.03元（23484元／年×5年×31%÷8）、精神抚慰金15500元、鉴定费5400元、交通费500元，合计377965.22元，由中国人保宜宾市公司在交强险医疗费用赔偿限额中赔偿医疗费10000元、在死亡伤残赔偿限额中赔偿精神抚慰金及残疾赔偿金110000元，不足的257965.22元由川Ｑ××号车车方承担并由中国人保宜宾分公司在第三者责任险赔偿限额中赔偿50%计128982.61元、雷勇赔偿50%计128982.61元。**已支付15000元应从保险赔款中扣除并由保险公司向其支付。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决：一、中国人保宜宾分公司赔偿肖佑珍233982.61元，扣除已付9900元，余款224082.61元限于判决生效后十日内支付；二、中国人保宜宾分公司赔偿**15000元，限于判决生效后十日内支付；三、雷勇赔偿肖佑珍128982.61元，扣除已付20000元，余款108982.61元限于判决生效后十日内支付；四、驳回肖佑珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取3866元（肖佑珍已预交），由肖佑珍负担718元、雷勇负担1574元、**负担1574元（于判决生效后十日内向肖佑珍支付）。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合各方当事人的二审诉辩主张和查明事实，本案争议要素为：医疗费中是否应当扣除非医保费用。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保宜宾分公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，中国人保宜宾分公司应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费361元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年七月二十七日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪