福建省福州市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0102民初2740号 原告：张厚基，男，1962年7月16日出生，汉族，住江西省上饶市上饶县。 委托诉讼代理人：郑建华，福建凯峰律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司福州中心支公司，住所地福建省福州市鼓楼区水部街道六一北路558号金三桥大厦2#楼9层0203A单元、3#楼11层04单元。 负责人：刘道钦，总经理。 委托诉讼代理人：林燕锋，福建闽众律师事务所律师。 第三人：四川熠垚建设工程有限公司，住所地四川省成都市武侯区洗面桥街18号1栋2层附2号。 法定代表人：魏成仕，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：金麟，北京市盈科（福州）事务所律师。 委托诉讼代理人：邱逸，北京市盈科（福州）事务所律师。 原告张厚基与被告中国太平洋财产保险股份有限公司福州中心支公司（以下简称太平洋财保公司）、第三人四川熠垚建设工程有限公司（以下简称熠垚公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用普通独任程序公开开庭进行了审理。张厚基委托诉讼代理人郑建华、太平洋财保公司委托诉讼代理人林燕锋及熠垚公司委托诉讼代理人金麟、邱逸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋财保公司向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋财保公司向张厚基赔付意外伤害残疾保险金45万元；2.判令太平洋财保公司向张厚基赔付意外伤害医疗保险金5万元。 事实和理由：张厚基系熠垚公司分包施工的国道Ｇ104线蕉城区八都岙村至金涵苗圃段改扩建工程一标段公路工程工地的普工，与熠垚公司建立劳动关系。2019年4月12日下午3时许，张厚基在上述工地ＢＱ0＋100—ＢＱ0＋500处进行锚杆浇灌作业的工程中，不慎从2米高的生态墙站立点坠落至沟底，致头部、颈肩部等处受伤。张厚基随即被送往宁德市医院门诊治疗，因伤情严重，于当晚被送往福州市医院住院治疗。宁德市医院诊断为“高处坠落伤：1.颈6椎体前脱位；2.高位截瘫”；福州市医院诊断为：1.颈椎脱位（颈6-7）；2.颈椎骨折（颈6-7）；3.颈部脊髓损伤”。之后张厚基转院至宁德市中医院进行康复治疗。2019年10月30日张厚基的伤情经福建南方司法鉴定中心鉴定为：张厚基的损伤达二级伤残。 2018年8月30日，熠垚公司作为投保人在太平洋财保公司为其分包承建的国道Ｇ104线蕉城区八都岙村至金涵苗圃段改扩建工程一标段公路工程工地（地址：宁德市蕉城区）的施工人员投保人身保险，保险单号为ＡＦＵＺＩ15Ｅ0818Ｂ000012Ｈ。该保单的险种为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），综合保障每人保额50万元”和“附加意外伤害医疗保险（2016版），意外医疗每人保额5万元”，保险期间自2018年8月31日起至2020年2月29日止。根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条中关于残疾保险责任的约定及人身保险伤残评定标准（中保协发［2013］88号）的说明，太平洋财保公司应按照伤残二级的程度支付对应的保险金，即：50万元×1人×90%＝45万元；根据《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》，张厚基在福州市医院治疗的医疗费用为199101.97元，故太平洋财保公司应在5万元限额内赔付意外伤害医疗保险金。 事故发生后，熠垚公司已向太平洋财保公司报案理赔，张厚基亦多次找太平洋财保公司及熠垚公司协商保险理赔，但太平洋财保公司一直以熠垚公司未提交完整的理赔手续为由拒绝理赔。 综上所述，熠垚公司与太平洋财保公司签订的人身保险合同合法有效，张厚基的本次意外伤害发生在投保工程的施工过程中，并发生在保险期间内，张厚基作为该人身保险的被保险人，有权依照保险约定获得保险金。太平洋财保公司拒不赔付的行为严重侵犯张厚基的合法权利，张厚基为维护自己的合法权利，特向法院起诉，望判如所请。 太平洋财保公司辩称，其承认张厚基的第一项诉讼请求。关于张厚基第二项诉讼请求，其认为案涉保险合同为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则，张厚基必须排除其通过工伤或者农村医疗合作及其他的商业保险计划所获得的赔付；案涉保险条款中明确非医保部分不予以理赔，该部分费用应予扣除；另，张厚基应当按照合同约定的赔付程序向其交付相应金额的医疗发票原件及医疗费用清单，以排除其通过其他途径或者保险计划获得赔偿。 熠垚公司述称，张厚基系其员工，在工地施工时受伤。2018年8月30日，其作为投保人在太平洋财保公司为位于福建省宁德市蕉城区区配套基础设施工程（国道Ｇ104线公路扩改建工程）的50名施工人员投保人身保险，保险单号为ＡＦＵＺＩ15Ｅ0818Ｂ000012Ｈ。保险的险种为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），综合保障每人保额50万元”和“附加意外伤害医疗保险（2016版），意外医疗每人保额5万元”，保险期间自2018年8月31日起至2020年2月29日止。张厚基与其存在劳动关系，属于上述人身保险的被保险人。2019年4月12日，张厚基系在案涉工程的ＢＱ0＋100--ＢＱ0＋500处进行锚杆浇灌施工作业时不慎从生态墙站立点跌落沟底致使多处受伤。其愿意配合太平洋财保公司与张厚基完成保险理赔手续。 当事人围绕诉讼请求向本院依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。结合当事人的庭审陈述及经本院审查确认的证据，本院对张厚基所主张的事实予以确认。 另查，《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》第十条释义第二款第三项规定：“合理且必要的医疗费：指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当地适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用”。 本院认为，熠垚公司向太平洋财保公司投保建设工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2016版），太平洋财保公司签发保险单，双方之间的保险合同依法成立并生效，双方当事人均应按照合同约定行使权利、履行义务。根据已确认的事实，张厚基与熠垚公司在保险合同指向的工程项目中成立劳动关系，张厚基在保险期间发生保险事故，故太平洋财保公司应在保险责任限额范围内向被保险人张厚基的人身损害承担赔付责任。太平洋财保公司对张厚基主张其赔付意外伤害残疾保险金45万元的诉请予以承认，没有违反法律规定，本院予以确认。 关于张厚基主张太平洋财保公司赔付意外伤害医疗保险金5万元的诉请，太平洋财保公司抗辩张厚基的医疗费用清单上均显示为100%自付，属于非医保范围支出，其不予赔付。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，保险人负有举证证明被保险人医疗支出超出基本医疗保险范围且超过基本医疗保险同类医疗费用标准的义务，据此方可依保险条款主张免责，但太平洋财保公司在本案中并没有对此尽到举证责任，其仅以医疗清单上显示为100%自费便推定为非医保支出，没有依据，对其抗辩意见不予采纳。另，太平洋财保公司抗辩张厚基的医疗费损失已通过工伤渠道获得赔付，但没有提供书面证据予以证实，且张厚基不予认可，故本院不予采纳。本案中，张厚基提供了编号为03329245、00293903、00288258的医疗发票原件（发票金额分别为20568.32元、13030.43元、17019.15元）在案涉保险关系中予以理赔，本院予以确认，太平洋财保公司应在保险责任限额内向张厚基赔付意外伤害医疗保险金5万元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、中国太平洋财产保险股份有限公司福州中心支公司于本判决生效之日起十日内向张厚基赔付意外伤害残疾保险金450000元； 二、中国太平洋财产保险股份有限公司福州中心支公司于本判决生效之日起十日内向张厚基赔付意外伤害医疗保险金50000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8800元，由中国太平洋财产保险股份有限公司福州中心支公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审判员 林 振 二〇二〇年七月二日 书记员 黄淑婷 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》 第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。