辽宁省抚顺市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽04民终927号上诉人（原审原告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司。住所地辽宁省抚顺市顺城区新华大街16甲号楼10层。负责人：戴军，该公司经理。委托诉讼代理人：姚军、田诗园，辽宁明格律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：赵淑华，女，满族，1964年2月9日出生，住辽宁省清原满族自治县。委托诉讼代理人：赵纯东，辽宁满诚律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）与被上诉人赵淑华人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省清原满族自治县人民法院（2019）辽0423民初2750号民事判决向本院提起上诉，本院于2020年5月7日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了开庭审理。上诉人太平洋人寿保险公司的委托诉讼代理人田诗园，被上诉人赵淑华的委托诉讼代理人赵纯东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿保险公司上诉请求：1、撤销原判发回重审或改判支持太平洋人寿保险公司的诉讼请求；2、诉讼费由赵淑华承担。事实及理由：一、一审法院适用法律错误。1、太平洋人寿保险公司一审没有主张解除合同，而是要求赵淑华返还保险公司已经赔付的保险金及续交豁免的保费继续履行保险合同。2、《中华人民共和国保险法》第16条第三款，“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同”，不得解除合同的前提应理解为保险合同成立两年后新发生的保险事故。对于保险合同成立前已经发生的保险事故，不应机械地适用。若机械适用将变相鼓励恶意骗保行为。因此赵淑华作为太平洋人寿保险公司的寿险业务营销员，故意不履行如实告知义务，带病投保且不告知的行为属于恶意骗保行为，不应得到支持。二、一审判决违反了保险合同法理，也不符合保险合同条款的约定。保险合同是射幸合同，双方订立保险合同的目的是对将来可能发生的保险事故进行投保，保险事故的发生具有不确定性，而本案中保险合同成立前保险事故已经发生，赵淑华利用自身便利恶意隐瞒已经发生的投保疾病，带病投保的行为违反了保险合同法理，《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》10.1条约定“本附加险合同所保障的特定疾病是指被保险人在主合同有效且附加险合同有效期间内，经专科医生明确诊断，初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态，或在医院初次接受下列手术。”该条款的初次患、初次达到、初次接受就是指保险事故的不确定性。因此赵淑华在本案中以得到理赔的疾病显然不属于该条款约定的初次患有的疾病，其主观恶意骗保明显，应退还保险金及支付已豁免的保险费。赵淑华辩称，坚持一审的答辩意见，认可一审法院本院认为的论述部分，请求二审法院维持一审判决，驳回太平洋人寿保险公司的诉讼请求。太平洋人寿保险公司向一审法院诉讼请求：1、判令赵淑华退还保险金12563.49元；2、判令赵淑华按合同约定方式支付2019年已豁免保险费4356元；3、诉讼费用由赵淑华承担。事实与理由：2014年6月21日，太平洋人寿保险公司与赵淑华签订《个人代理合同》，赵淑华开始在太平洋人寿保险公司处做寿险营销员。2015年1月4日赵淑华为自己投保了自己所销售险种《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》、《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》，基本保险金额60000元，保险费4356元，交费年限15年。2018年10月30日至2018年11月5日赵淑华因脑梗塞、脑萎缩在清原满族自治县人民医院住院治疗。出院后，赵淑华在2018年12月10日向太平洋人寿保险公司申请理赔，太平洋人寿保险公司向其给付保险金12563.49元并豁免了赵淑华2018年以后的保险费。2019年8月下旬太平洋人寿保险公司发现赵淑华曾分别于2013年9月4日至2013年9月13日、2013年12月1日至2013年12月9日在清原满族自治县人民医院住院治疗，两次住院诊断均为脑梗塞。由此可见，赵淑华投保时在明知金佑人生保险条款相关规定情况下，故意未将健康情况如实告知，带病投保，骗取保险公司赔偿。根据《保险法》第16条规定及个人人身保险投保单第七部分第2条赵淑华的声明，太平洋人寿保险公司不应给付保险金，赵淑华也不符合保险费豁免的约定。一审法院认定事实：2014年6月21日，太平洋人寿保险公司与赵淑华签订《个人代理合同》，赵淑华开始在太平洋人寿保险公司处做寿险营销员。2015年1月4日赵淑华为自己投保了《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》、《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》，基本保险金额60000元，保险费4356元，交费年限15年。《个人人身投保单》记载的健康告知事项“5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接收治疗”，被保险人、投保人均选择“否”。2018年10月30日至2018年11月5日赵淑华因脑梗塞、脑萎缩在清原满族自治县人民医院住院治疗。出院后，赵淑华在2018年12月10日向太平洋人寿保险公司申请理赔，太平洋人寿保险公司向其给付保险金12563.49元并豁免了赵淑华2018年以后的保险费。赵淑华曾分别于2013年9月4日至2013年9月13日、2013年12月1日至2013年12月9日因脑梗塞在清原满族自治县人民医院住院治疗。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，保险合同签订日期为2015年1月4日，赵淑华入院时间为2018年10月30日，保险合同履行已超过2年，故保险人主张赵淑华退还保险金、支付已豁免的保险费，已超过解除合同的除斥期间。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，太平洋人寿保险公司太平洋人寿公司明确表示不解除保险合同，即使赵淑华存在故意隐瞒病情的情况下，太平洋人寿公司仍应承担赔偿责任。因此，对于太平洋人寿保险公司的诉讼请求，无法支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条规定，判决：驳回中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司的诉讼请求。案件受理费111.00元，由太平洋人寿保险公司负担。二审审理期间，双方均未提供新证据。本院对一审法院审理查明的事实予以确认。赵淑华因2018年10月30日至2018年11月5日脑梗塞、脑萎缩在清原满族自治县人民医院住院治疗。依据双方的诉辩主张，本案二审争议的焦点可归纳为：依据双方签订的人身保险合同，本次医疗费用是否应由太平洋人寿保险公司予以理赔；本次疾病发生后是否适用该保险合同中对保险金豁免的约定。赵淑华与太平洋人寿保险公司于2015年1月4日签订《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》的人身保险合同，附加提前给付重大疾病保险条款9.1重大疾病的定义：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内，经专科医生明确诊断，初次患下列疾病或初次到达下列疾病状态，或在医院初次接受下列手术。赵淑华签订该保险合同前，曾分别于2013年9月4日至2013年9月13日、2013年12月1日至2013年12月9日因脑梗塞在清原满族自治县人民医院住院治疗，其在签订保险合同时未如实填写其最近五年内接受诊疗、住院治疗及曾患脑梗塞住院治疗的健康告知事项，其作为太平洋人寿保险公司的保险代理人，应具有基本的专业知识，对其自己代理的保险公司出售的保险合同及相关保险条款，应明确了解保险合同条款的相关内容，知晓投保人应履行保险合同义务，其在签订保险合同时未履行以上告知义务，应承担相应的合同责任。赵淑华于2018年10月30日至2018年11月5日因脑梗塞、脑萎缩在清原满族自治县人民医院住院治疗发生的医疗费用，不符合保险合同对重大疾病予以理赔的约定，太平洋人寿保险公司在理赔后发现赵淑华不符合保险合同约定的理赔条件，其主张赵淑华退返理赔的保险金12563.49元，本院予以支持。附加提前给付重大疾病保险条款2.3保险费豁免：被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同基本附加险合同当期应支付的保险费。赵淑华本次脑梗塞疾病不属于该合同条款约定的保险费豁免的情形，太平洋人寿保险公司主张赵淑华按合同约定支付2019年已豁免保险费4356元，本院予以支持。太平洋人寿保险公司在一审期间未主张解除保险合同，一审法院以保险公司未在签订保险合同后两年内主张解除合同为由，驳回太平洋人寿保险公司的诉讼请求不适当，本院依法予以改判。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销辽宁省清原满族自治县人民法院（2019）辽0423民初2750号民事判决；二、赵淑华于本判决生效之日起30日内返还中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司保险金12563.49元；三、赵淑华于本判决生效之日起30日内给付中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司2019年的保险费4356元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费111元，由赵淑华负担；二审案件受理费223元，由赵淑华负担。本判决为终审判决。审判长 韩 强审判员 梁馨月审判员 李雪慧二〇二〇年七月二十一日书记员 付 晶