四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1498号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市叙州区长江大道中段。 主要负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：张雪，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曹某1，女，2011年出生，汉族，住四川省珙县。 法定代理人：曹某2（曹某1之父），男，1980年出生，汉族，住四川省珙县。 法定代理人：严某（曹某1之母），女，1985年出生，汉族，住四川省珙县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人曹某1保险合同纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2020）川1526民初365号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保宜宾分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省珙县人民法院（2020）川1526民初365号民事判决，改判中国人保宜宾分公司支付保险金8000元；2.案件受理费由曹某1负担。事实和理由：1.保险合同合法有效，对双方具有约束力。根据《中华人民共和国保险法》第十八条“投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项”规定，本案特别约定中关于保险金按照伤残等级对应比例支付，不违反法律禁止性规定，合法有效。2.根据《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定，并非只要发生保险事故，无论保险事故的性质大小、投保人或被保险人伤情轻重，保险人均应当按照保险合同约定的保险金额全额赔付给被保险人，故保险合同中约定不同的伤残等级对应不同的赔付比例，并据此计算保险金，不属于免除保险人责任的条款。3.对特别约定的内容已经尽到明确告知义务。在保险单中，特别约定内容字体加黑加粗，明显与其他内容存在区别，特别约定中对保险金按照伤残等级对应比例支付进行了详细的解释和说明，履行了明确说明义务。 曹某1辩称，1.中国人保宜宾分公司在保单特别约定中保险金应当按照伤残等级对应的比例支付，但其并未尽到告知义务，该条款不产生效力，其要求按照对应比例支付保险金的上诉理由不成立；2.答辩人此次意外损失共计17878.24元，已远超过保险限额（40000元），中国人保宜宾分公司在保险限额内赔偿，既没有加重其保险责任，也符合答辩人实际所遭受的损失的情况；3.中国人保宜宾分公司提供的保单既无保险条款，也未载明具体的赔偿比例，仅依靠保单上特别约定的内容，常人根本无法理解该保险的赔偿标准及相关条款代表的含义，保单上也没有答辩人或其监护人的签字，恰好印证其未尽到告知义务的事实。 曹某1向一审法院起诉请求：1.判决中国人保宜宾分公司在保险限额内赔付意外残疾赔偿金40000元、意外医疗费用补偿4500元、住院费用补偿2100元，共计46600元；2.本案诉讼费由中国人保宜宾分公司负担。 一审法院认定事实如下：曹某1系珙县巡场第二小学校学生。2018年8月31日，曹某1的监护人在中国人保宜宾分公司为曹某1投保了学生、幼儿安康保险，保险单号为PECL201851250000000676-011103，其中意外身故、残疾给付每人保险金额40000元，附加意外医疗费用补偿每人保险金额为4500元、附加意外住院费用补偿每人保险金额35000元，保险期限自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止。2019年6月10日18时10分，周飞驾驶渝C××号轿车在巡场镇安民路1KM＋500M处撞到曹某1，造成曹某1受伤。曹某1受伤后，被送珙县中医院治疗14天，产生医疗费16414.24元。2019年7月26日，经四川金沙司法鉴定所鉴定，曹某1的伤残等级为九级、需后续医疗费14500元。在曹某1诉周飞、赵磊、中国太平洋财产保险股份有限公司彭水支公司机动车交通事故责任纠纷一案中，经四川省珙县人民法院委托宜宾新兴司法鉴定中心重新鉴定，曹某1的伤残等级评定为九级。2019年11月19日，四川省珙县人民法院以（2019）川1526民初1391号民事判决书，判决中国太平洋财产保险股份有限公司彭水支公司赔偿曹某1各项损失178078.24元，曹某1的医疗费、后续医疗费已全部获得赔偿。 一审法院认为，曹某1于2019年6月10日因交通事故受伤的事实清楚，曹某1受伤前在中国人保宜宾分公司购买了学生、幼儿安康保险，双方对此并无异议，予以确认；曹某1的伤残等级在四川省珙县人民法院以（2019）川1526民初1391号生效判决中确认为九级，故中国人保宜宾分公司申请重新鉴定的理由不能成立，不予采纳，中国人保宜宾分公司应当按照保险合同的约定给付曹某1伤残保险金。由于中国人保宜宾分公司既未举证证明其公司在投保前已就“特别约定”的内容向曹某1的监护人尽到了提示和告知义务，也未举证证明其公司已向曹某1的监护人送达了保险条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，故对中国人保宜宾分公司要求按曹某1的九级伤残对应的保险金给付比例计算保险金8000元的主张不予采纳。因曹某1受伤致九级伤残的损失已超过保险限额40000元，故曹某1要求中国人保宜宾分公司在保险限额内支付伤残保险金40000元的理由成立，予以支持。保险项目中的意外医疗费用补偿是针对被保险人意外伤害所产生门诊医疗费，住院费用补偿是针对被保险人意外伤害所产生的住院医疗费，而曹某1的医疗费已在诉前从中国太平洋财产保险股份有限公司彭水支公司获得全部赔偿，故其主张按4500元计算意外医疗费用补偿，并按150元／天计算住院费用补偿，并不符合保险合同的约定，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款之规定，判决：一、中国人保宜宾分公司于判决生效之日起十日内给付曹某1残疾保险金40000元；二、驳回曹某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费483元，由中国人保宜宾分公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：按照伤残等级给付残疾保险金的条款是否生效。 依据伤残等级给付残疾保险金的条款属于比例赔付条款，应归于免责条款之范畴。保险人需就前述免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务，否则条款不生效。关于免责条款的明确说明义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，保险单上虽载有通过加黑予以标注提示的争议比例赔付条款，但该保险单上无投保人曹某1的监护人签字确认保险人已履行明确说明义务的内容，中国人保宜宾分公司应当承担举证不能的不利后果，其未能就争议免责条款履行明确说明义务，故该条款未能生效。一审判决全额支持残疾保险金，于法不悖。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费600元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年七月二十八日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪