江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0213民初9514号原告：张若兰，女，1949年7月23日生，汉族，住江苏省无锡市滨湖区。原告：王丰，男，1978年11月18日生，汉族，住江苏省无锡市滨湖区。共同委托诉讼代理人：王建新，江苏道金律师事务所律师。被告：无锡市第二人民医院。法定代表人：韩晓枫，无锡市第二人民医院院长。委托诉讼代理人：邱君思，无锡市第二人民医院员工。委托诉讼代理人：薛超悦，江苏苏秦律师事务所律师。原告张若兰、王丰诉被告无锡市第二人民医院（以下简称二院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2019年8月26日立案受理后，依法由审判员林丽华适用简易程序于2020年6月29日公开开庭进行审理。原告王丰及其与王若兰的共同委托诉讼代理人王建新、被告二院的委托代理人薛超悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张若兰、王丰向本院提出诉讼请求：1.二院赔偿其医疗费99284.87元、住院伙食补助费1350元（50元/天*27天）、营养费1350元（50元/天*）、护理费3240元（每天120元*27天）、交通费2000元、处理事故人员的误工费7281.75元（3*7*346.75）、死亡赔偿金472141.44元【（23836+5636）*1.78*9】、丧葬费43295元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费11000元，以上合计690943.06元，由二院赔偿其中的30%即207282.92元。二院承担本案诉讼费。审理中，张若兰、王丰撤回了诉讼请求中医疗费中的79396.72元。事实和理由：王为廷自2018年5月8日起因“反复活动后胸闷气喘10月余”在二院处就诊，5月15日行冠状动脉造影+支架术；6月2日出院。7月15日，王为廷突发牙龈出血急诊就医并被收住院，当晚因脑出血行“开颅血肿清除术+脑室外引流术”，术后病情无好转一直处深昏迷状态，7月15日出院后去世。现司法鉴定意见书已经明确二院存在过错且过错与王为廷的死亡存在因果关系。司法鉴定意见确认“医方在病历质控方面存在诸多不规范，存在过错”，并从医学专业角度认为该过错与患者死亡无因果关系。但从法律角度分析，二院在病历质控方面存在的不规范与王为廷的死亡之间存在因果关系，如二院的手术记录无手术医师的亲笔签名与电子签名，无法证明二院在诉争手术中按照相应管理规范为王为廷安排了合法适格的手术者；《医疗质量管理办法》和《医疗质量安全核心制度要点》明确规定，术前讨论完成后方可开具手术医嘱，但病案记载，2018年5月14日先开具了手术医嘱，再进行术前讨论和术前小结；《江苏省手术分级管理规范》规定，四级手术应由科主任审批、报医务管理部门备案，但诉争手术为四级手术，却无科主任审批和医务管理部门备案的书面材料。虽二院还存在其他诊疗过错，从法律角度分析，与王为廷的死亡亦存在因果关系，若均按规范实施诊疗行为，完全能避免术前准备评估不充分的过错，在术前准备充分后再考虑安排手术，王为廷的出血风险不恰当增加就可以得到有效避免，或许王为廷死亡的悲剧就不会如此快速发生，因此，应当调整鉴定意见的原因力大小结论，并提高二院侵权赔偿责任比例。综上，请求判如所请。二院辩称：其对王为廷的诊疗行为合法规范，不存在任何过错，故请求法院驳回张若兰、王丰的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、关于司法鉴定意见书。诉讼中，应张若兰、王丰的申请，本院委苏州市医学会对二院的医疗行为是否存在过错，以及过错与王为廷损害后果之间是否存在因果关系以原因力大小进行鉴定。2020年4月17日，苏州市医学会出具司法鉴定意见书认为：根据王为廷的病史及检查结果，二院诊断冠心病正确，有手术指征。肺动脉CTA检查即肺动脉造影CT检查并非冠脉介入手术前常规检查项目，王为廷5月9日查D-二聚体0.38ug/ml，5月11日血气分析检查：氧分压82mmHg。二院在5月11日16时29分开具医嘱肺动脉CTA平扫+增强检查，在次情形下，二院未在“经皮冠状动脉支架术+冠状动脉造影术（GAG）”手术前完成肺动脉CTA检查，术前评估不充分，存在过错。根据《江苏省手术分级管理规范》，“经皮冠状动脉支架术+冠状动脉造影术（GAG）”为四级手术，“开颅血肿清除术+脑室外引流术”为二级手术。二院在病历质控方面存在诸多不规范，存在过错，但与王为廷死亡无因果关系。根据现有资料临床推断王为廷死亡原因为脑出血致颅内高压中枢衰竭，二院未在“经皮冠状动脉支架术+冠状动脉造影术（GAG）”手术前充分评估，未在手术前完成肺动脉CTA检查的过错，使得术后在明确合并有肺栓塞、下肢静脉血栓情况下必须使用三联抗凝治疗，从而在一定程度上增加了王为廷出血风险，与王为廷死亡有一定因果关系，原因力大小为轻微因素。王为廷老年，高血压，有长期吸烟史等自身体质因素，本身冠心病冠状动脉三支严重病变，需加强抗血小板治疗，下肢静脉血栓、右肺上叶肺动脉、双肺下叶分支动脉栓塞需抗凝治疗，有较大脑出血风险，是王为廷发生脑出血进而死亡的主要因素。二院对此鉴定意见不予认可，其认为，诉前就本案诉争诊疗事实，曾由无锡市卫健委委托无锡市医学会进行鉴定，无锡市医学会出具医疗事故技术鉴定书明确该院诊疗行为未违反诊疗规范，仅存在医患沟通不充分、病历书写不规范等医疗过失，与王为廷死亡之间无因果关系，王为廷因高血压脑血管病变合并低凝状态，并发颅内严重出血，导致病情进展迅速后死亡，不属于医疗事故。无锡市卫健委是本案原告提起申请处理纠纷的官方机构，鉴定过程也是由双方共同参与，检材也是与本案医疗损害鉴定的材料一致，事实方面没有任何变化，该医疗事故技术鉴定书应作为定案依据。此外，王为廷因胸闷气促入院，结合既往冠状CTA检查结果首先诊断考虑急性冠状综合征，系高度危险的冠心病，随时面临急性心肌梗死，所以需尽快手术，而王为廷术前肺栓塞依据不充分，所以首先针对冠状病变处理，不存在术前检查不充分的状况。其在手术前进行了肺动脉增强CT的提前预约，此项检查预约可以为可能的情况进行提前准备，如术中需经股动脉途径，则右下肢制动及伤口穿刺压迫止血，术后肺栓塞风险提高。冠脉造影术中显示三支血管病变，有2支血管闭塞，开通闭塞血管需采取了股动脉路径，术后行右下肢制动及伤口穿刺压迫止血，术后王为廷仍有胸闷症状，但无明显气喘加剧、血氧饱和度降低等表现，考虑到此时肺栓塞风险提高，且已经预约到肺动脉增强CT检查，所以进行该项检查并由此明确诊断。因此，其诊疗行为符合相关指南要求，符合临床诊治原则，并且尽量解除了王为廷当时所受的最大生命威胁。因此，司法鉴定意见书的理论依据是错误的，也不符合实际情况请求免除或减轻该院的赔偿比例或进行重新鉴定。本院认为，人民法院依法进行的司法鉴定所形成的鉴定意见书，如无证据证明存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，当事人申请重新鉴定的，不予准许。本案中，二院认为司法鉴定意见的理论依据错误，其所提交的证据为诉前卫生行政部门委托的医疗事故技术鉴定书及二院的分析意见。诉前，无锡市卫生健康委员会曾委托无锡市医学会就案涉诊疗行为是否构成医疗事故进行技术鉴定，2019年3月28日，无锡市医学会出具医疗事故技术鉴定书，认定本案所涉病例不属于医疗事故。医疗侵权行为的构成要件是医疗过错、损害后果及两者间的因果关系。医疗事故鉴定的评判标准是“事故”，认定不构成医疗事故并不必然证明被告的医疗行为不存在过错，并不必然排除被告的损害赔偿责任。因此，二院以医疗事故技术鉴定意见书来主张其不存在过错，无需承担侵权责任，本院不予采信。司法鉴定意见书已经明确分析了二院的过错行为，并认定相应过错与王为廷的死亡之间存在因果关系，二院所提异议尚不足以证明医疗损害鉴定意见明显依据不足。综上，二院申请重新鉴定的申请本院不予准许，本院对苏州市医学会就本案诉争医疗行为作出的鉴定意见书予以采信。二、关于张若兰、王丰的损失情况。1.营养费，张若兰、王丰主张1350元（27天*50元/天），二院认为计算该费用应按30元/天计算，该标准符合本地客观实际，本院予以确认，故该费用为810元（27天*30元/天）；2.护理费，张若兰、王丰主张3240元（27天*120元/天），二院认为计算该费用应按80元/天计算。张若兰、王丰主张的120元/天的标准与王为廷的病情程度相适应，故其主张3240元，本院予以确认；3.交通费，张若兰、王丰主张2000元，二院认为实际发生的费用不应超过300元。本院根据王为廷住院两次，合计27天的事实确认该费用为600元；4.处理事故人员的误工费。张若兰、王为廷主张7281.75元，二院认为3人7天，每人50元较为合理。张若兰、王为廷未提交相应证据，本院采信二院的意见，确认该费用为1050元。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：张若兰之夫、王丰之父王为廷出生于1947年1月。2017年7月15日，王为廷因“反复胸闷心悸20余天”住二院治疗，7月27日出院。2018年5月8日因“反复活动后胸闷气喘10月余”再次住二院治疗，二院诊断为：冠心病、稳定性心绞痛、心功能II级、高血压病3级（极高危）、频发性室性期外收缩、肺气肿。5月9日查凝血酶原时间12.3秒，D-二聚体0.38ug/ml，5月11日血气分析检查：氧分压82mmHg，5月11日16时29分开具医嘱：肺动脉CTA平扫+增强检查。5月15日行“经皮冠状动脉支架术+冠状动脉造影术（GAG）”。手术医生未在手术记录上签名。本院结合手术影像及其他双方无争议的诊疗资料，确认手术医生为二院心内科医生董丰。肺动脉CTA平扫+增强检查显示：右肺上叶肺动脉、双肺下叶分支动脉栓塞，双肺肺气肿、左肺上叶肺大泡附见，肝囊肿、肝内胆管轻度扩张。加用低分子量肝素抗凝。5月17日双下肢B超示：右小腿肌间静脉血栓形成。予阿司匹林+波立维双联抗血小板并联合华法林（2.5mgqn）治疗。5月27日办理出入院手续，继续治疗，6月2日出院。同年7月15日4时10分因“牙龈出血1小时”至二院急诊，后收治入院，诊断为：牙龈出血、冠心病、PCI术后、心功能II级、肺栓塞、高血压病、下肢静脉血栓形成。16时行“开颅血肿清除术+脑室外引流术”。术后住ICU，予告病危。经治疗无好转，7月17日出院，当日死亡。住院期间治疗期间，王为廷支出医疗费19915.15元（不包括医保统筹支出）。应张若兰、王丰的申请，本院委苏州市医学会对二院的医疗行为是否存在过错，以及过错与王为廷损害后果之间是否存在因果关系以原因力大小进行鉴定。2020年4月17日，苏州市医学会出具医疗损害鉴定意见书认为：二院未在“经皮冠状动脉支架术+冠状动脉造影术（GAG）”手术前充分评估，未在手术前完成肺动脉CTA检查的过错，使得术后在明确合并有肺栓塞、下肢静脉血栓情况下必须使用三联抗凝治疗，从而在一定程度上增加了王为廷出血风险，与王为廷死亡有一定因果关系，原因力大小为轻微因素。为此，张若兰、王丰支付鉴定费11000元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。苏州市医学会的医疗损害鉴定程序合法，司法鉴定意见书应予采纳。张若兰、王丰认为二院存在病历质控不规范的过错，该过错鉴定机构在鉴定过程中已经关注并明确与王为廷的死亡无因果关系。医院承担医疗损害赔偿责任的前提是诊疗行为存在过错且该过错与患者的损害存在因果关系，张若兰、王丰认为病历质控不规范的过错与王为廷死亡之间存在法律上的因果关系，本院不予采信。同样，鉴定意见书已经明确二院未在“经皮冠状动脉支架术+冠状动脉造影术（GAG）”手术前充分评估，未在手术前完成肺动脉CTA检查的过错，与王为廷的死亡存在因果关系，原因力为轻微。二院辩称其无需承担责任，本院不予采信。根据司法鉴定意见书，综合考虑二院的医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与王为廷原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素，本院确定二院应对张若兰、王丰的损害后果承担10%的赔偿责任。张若兰、王丰损失如下：医疗费19915.15元、住院伙食补助费1350元、营养费810元、护理费3240元、交通费600元、处理事故人员的误工费1050元、死亡赔偿金472141.44元、丧葬费43295元、精神损害抚慰金50000元，上述损失合计592401.6元（19915.15+1350+810+3240+600+1050+472141.44+43295+50000），二院应承担10%的赔偿责任，即59240.16元。二院的诊疗行为存在过错是导致本次诉讼及医疗损害鉴定的成因之一，张若兰、王丰主张鉴定费应由二院承担30%，为3300元，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条以及最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定，判决如下：一、无锡市第二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿张若兰、王丰医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、处理事故人员误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金以及鉴定费共计62540.16元。二、驳回张若兰、王丰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费减半收取为768元，由张若兰、王丰负担512元，无锡市第二人民医院负担256元。该款已由张若兰、王丰预交，无锡市第二人民医院负担部分于本判决发生法律效力之日起十日内直接给付张若兰、王丰。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  林丽华二〇二〇年七月十五日书记员  华 菁本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》：第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》：第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。《中华人民共和国民事诉讼法》：第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。