湖南省桂阳县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）湘1021行初109号 原告李顺平，男，汉族。 委托代理人郭皖东，湖南民浩律师事务所律师。 被告郴州市工伤保险服务中心。 法定代表人胡江，该中心主任。 出庭行政负责人崔宪利，女，汉族，系郴州市工伤保险服务中心副主任。 委托代理人孙勇，男，汉族，系郴州市工伤保险服务中心法律顾问。 第三人郴州市龙塘人力资源服务有限公司。 法定代表人王卫东，该公司总经理。 原告李顺平诉被告郴州市工伤保险服务中心（以下简称郴州市工保中心）劳动和社会保障行政给付一案，于2020年5月14日向本院提起行政诉讼，本院依据法〔2015〕376号《最高人民法院关于同意湖南省郴州市中级人民法院开展行政案件集中管辖试点工作的批复》于同日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因郴州市龙塘人力资源服务有限公司（以下简称龙塘人力资源公司）与本案有直接利害关系，本院依法通知其为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2020年6月11日公开开庭审理了本案。原告委托代理人郭皖东，被告郴州市工保中心的出庭行政负责人崔宪利及委托代理人孙勇到庭参加诉讼，第三人龙塘人力资源公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称，2016年8月31日，原告与第三人签订劳动合同，约定在金贵银业做工。2016年9月22日，原告因下班途中遭遇车祸致伤住院28天，共用医药费33615.44元。2017年3月27日，原告该次事故伤害经郴州市人力资源和社会保障局认定为工伤。原告多次向被告及第三人主张权利，并两次提起行政诉讼，但被告至今未支付原告的工伤医药费和伙食补助金。在原告第二次提起行政诉讼要求被告给付的诉讼过程中，被告才于2019年11月19日作出了不予支付决定书，但该决定书错误。一是该决定书称第三人未在30日内提出工伤申请认定，与事实不符，第三人早在2016年9月22日事故当天即向被告提交工伤事故快报表，只是因为本次工伤事故系交通事故引发，有待交警部门的责任认定书作出后才能确定是否属工伤，而该交通事故责任书是在2016年12月5日才作出，此时已超过30天，被告以此为拒付理由显然不客观、不成立。二是该决定书以《社会保险法》第四十二条拒付是错误的。原告花费医药费33615.44元，而从交通事故另一方当事人处仅获赔8000元，即使按被告所说工伤保险基金实行项目补差以达到足额赔偿的目的，也应支付原告医药费25615.44元。据此，请求人民法院判决：1.撤销被告于2019年11月19日作出的《不予支付决定书》；2.判令被告立即支付原告工伤赔偿医药费33615.44元及住院28天的伙食补助金2800元；3.本案诉讼费由被告及第三人承担。 原告向本院提供了如下证据： 1.郴州市工伤保险管理服务中心工伤保险待遇不予支付决定书复印件，拟证明该决定书是被告作出的，是错误的，诉请撤销； 2.原告与第三人签订的《劳动合同书》复印件，拟证明原告与第三人存在劳务关系； 3.白露塘医院《转院证明》复印件，拟证明原告当时伤情严重，由该医院决定转医院治疗； 4.白露塘医院住院的门诊病历复印件，拟证明原告先就近到白露塘医院治疗； 5.郴州市第一人民医院《出院证》复印件，拟证明原告在郴州市第一医院住院治疗且伤情严重，在出院后还需回诊、复查、全休一个月； 6.白露塘医院的门诊发票三张及郴州市第一人民医院发票一张复印件，拟证明原告在白露塘医院花费总计496.84元，在郴州市人民医院花费总计33060.6元； 7.工伤事故快报表复印件，拟证明第三人在第一时间就向被告申报了原告的工伤申请，不存在未依法向被告申请原告的工伤认定的事实； 8.道路交通事故认定书复印件，拟证明原告系因下班回家途中交通事故受伤，该认定书的认定时间是2016年12月5日。 9.工伤认定申请表复印件，拟证明申报时间是2016年12月26日，距交通事故认定书不超过一个月，开始是以第三人名义申报，依被告的要求才将申请人改为由原告个人申报，且由第三人盖章同意申报； 10.郴州市中级人民法院（2020）湘10行终32号行政判决书复印件，拟证明被告逾期作出行政行为违法，且法院释明原告另行起诉； 11.湖南省公安厅交通管理局湘公交传发〔2015〕213号文件复印件，拟证明原告的住院伙食补助应按每天100元计算。 被告辩称，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。原告李顺平与交通事故另一方当事人达成交通事故损害调解协议，约定交通事故另一方当事人一次性赔偿李顺平医药费、误工费、营养费、交通费、后期治疗费伤残补助金等一切费用共计人民币8000元。由此，原告李顺平与交通事故另一方当事人已就医药费等达成赔偿调解协议，并取得上述款项，故被告作出的行政行为合理合法，请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告在举证期限内向本院提供如下证据、依据： 1.原告的身份证复印件，拟证明原告的主体适格； 2.工伤事故快报表复印件，拟证明用人单位按时进行工伤上报； 3.认定工伤决定书复印件，拟证明原告在上下班途中发生交通事故，认定为工伤； 4.工伤保险待遇申请表复印件，拟证明用人单位郴州市龙塘人力资源服务有限公司申请工伤保险待遇； 5.工伤保险待遇核定表复印件，拟证明被告依法进行伤残待遇核定； 6.工伤保险待遇不予支付决定书复印件，拟证明被告依法作出不予支付决定； 7.道路交通事故认定书复印件，拟证明原告承担交通事故同等责任； 8.协议书、调解书、收条复印件，拟证明原告与案外人就医疗费达成协议，放弃了对剩余医疗费的赔偿； 9.郴州市中级人民法院行政判决书复印件，拟证明原告的上诉请求缺乏事实和法律依据，已经经过终审判决。 第三人述称，一、第三人与原告劳动关系存续期间，依照《工伤保险条例》的规定，为原告参加和缴纳工伤保险费，作为用人单位的第三人是希望通过参加工伤保险以分散工伤风险和保障工伤员工获得医疗救治和经济补偿。原告于2016年9月22日发生交通事故，第三人于当天申报《工伤事故快报表》，且经市工保中心收件签章，充分表达了因原告事故伤害后第三人以求获得医疗救治和补偿，分散用工工伤风险的意愿。2016年12月5日郴州市公安局交通警察支队六大队作出郴公交重认字（2013）第00002号《道路交通事故认定书》，明确了原告交通事故双方的责任，但距事故发生时已达73天，超过了单位申报的工伤认定时效，而由原告以本人身份予以申请。二、原告在2016年12月15日经交警组织，事故双方达成调解，该调解书明确事故对方给原告支付含医药费在内的补偿，故符合《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款，虽然从金额上不足实际发生金额，但作为协商处理的原告从在调解书签字生效起，其事实上已经放弃了医药费等其他赔偿权利，该规定并未明确其赔偿后的差额如何处理。因此，在没有其他关于支付额度新的解释情况下，（2018）湘1021行初63号和（2018）湘10行终114号行政判决适用法律正确，应当予以支持。 第三人向本院提供如下证据、依据： 工伤快报复印件，拟证明第三人及时申报，经办机构已签收； 郴公交六重认字（2016）00002号道路交通事故认定书复印件，拟证明事故发生时间、地点、责任划分以及认定时间； 道路交通事故损害赔偿调解书复印件，拟证明肇事双方已就赔偿事项协商，含医药费、误工费、后期治疗、护理费、伤残赔偿等； 郴州市中级人民法院（2018）湘10行终114号行政判决书复印件，拟证明该判决事实清楚、适用法律准确、程序合法，本案申请事项已经终审判决。 经庭审质证，原告对被告举证期限内提供的证据发表如下质证意见：对证据1-3无异议，第三人及时向被告提交了工伤认定申请；对证据4-5的真实性无异议，但工伤保险待遇申请表只给付了原告伤残补助金，并不包括原告的医药费；对证据6的真实性无异议，工伤保险待遇不予支付决定书是在原告书面申请医药费、伙食费后，被告一直没有答复，后因原告向法院提起行政诉讼后由法院判决责令被告作出答复后才作出行政行为；对证据7的真实性无异议；对证据8的真实性无异议，原告确实领取了8000元赔偿款，但郴州市人力资源和社会保障局当时表示不认定原告为工伤，原告急需医药费才在交警队的组织下与事故另一方当事人达成和解；对证据9的真实性无异议，与本案无关。 被告对原告提供的证据发表如下质证意见：对证据1的真实性无异议，证明方向有异议，被告作出的工伤保险待遇不予支付决定书符合法律规定；对证据2-10无异议；对证据11的真实性无异议，证明方向有异议，被告逾期作出已被另案确认违法，本案无需再审；对证据12的真实性无异议，具体由法院依法核定。 原告对第三人提供的证据发表如下质证意见：对证据1-4的质证意见与对被告提交的相同证据的质证意见一致。 被告对第三人提供的证据发表如下质证意见：对证据1-4均无异议。 本院对上述证据认证如下：原告提供的证据1-12，被告提供的证据1-9，第三人提供的证据1-4，真实、合法，与本案具有关联性，能够证明案件的事实，对其效力本院依法予以采信。 经审理查明，2016年8月31日，原告李顺平与第三人龙塘人力资源公司签订劳动合同。2016年9月22日，李顺平在金贵银业综合回收厂下班回家途中，驾驶摩托车在沙西桥路段发生交通事故，第三人龙塘人力资源公司于当天向郴州市人力资源和社会保障局进行工伤事故快报。2016年12月5日，郴州市公安局交通警察支队六大队出具郴公交六重认字（2016）第00002号道路交通事故认定书，认定李顺平与案外人向积颖承担此事故的同等责任，案外人何秀芝、欧辛翠不承担此事故的责任。2016年12月9日，事故当事人李顺平、向积颖、何秀芝、欧辛翠达成协议，签订道路交通事故损害赔偿调解书，由向积颖一次性赔偿李顺平医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、后期治疗费、伤残赔偿金等一切费用共计8000元，李顺平于当天收到向积颖交通事故赔偿款8000元。 2016年12月26日，原告向郴州市人力资源和社会保障局申请工伤认定，第三人在申请表中用人单位栏签署意见并加盖公章，郴州市人力资源和社会保障局于2017年3月27日作出郴人社工伤认字〔2017〕D17号认定工伤决定书，对李顺平该次事故伤害认定为工伤。2019年11月14日，郴州市工保中心收到李顺平的工伤待遇申请后，于2019年11月26日作出不予支付决定书，载明：“经审核，不符合法定支付条件，决定不予支付。理由是：根据《工伤保险条例》第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请；用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，在此期间内发生的符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位支付；又根据《社会保险法》第42条，由于第三人原因造成工伤，第三人已支付医疗费用等相关工伤待遇的，工伤保险基金实行项目补差，不重复支付。”2020年5月14日，原告不服，向本院提起行政诉讼。 本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第一款第（四）（五）项的规定，郴州市工保中心作为社会保险经办机构，负责本行政区域内的工伤保险待遇核定、支付等工作。本案争议焦点是：被告作出的工伤保险待遇不予支付决定是否合法。 《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条第一款规定，个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。依据前述规定，职工因第三方原因导致工伤，应当由第三方在侵权责任范围内承担医疗费。工伤保险基金基于职工未向第三方主张民事赔偿或者先行支付程序支付医疗费的，社会保险经办机构享有追偿权。本案中，原告自愿放弃医疗费赔偿，导致被告丧失向第三方追偿的权利，若工伤保险基金支付其放弃部分医疗费则有损国家公共利益。原告请求被告全额支付其医疗费的主张，本院不予支持。但是，原告在其同等责任范围的医疗费，被告应当核定并支付。郴州市工保中心对原告责任范围内的医疗费决定不予支付没有法律依据。 《工伤保险条例》第三十条规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。《湖南省工伤职工住院医疗工伤伙食补助费和到外地就医途中交通食宿费支付标准规定》第三条规定，工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费实行定额支付，到统筹地区以外就医途中的交通食宿费在规定标准内凭据支付。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。由此可知，因第三方原因导致工伤可以基于工伤事故享有工伤保险待遇支付请求权，也可以基于第三人侵权享有人身损害赔偿请求权(第三方已经支付医疗费除外)。本案中，原告李顺平与第三方达成赔偿协议获得了部分民事赔偿，但依法仍然可以享受除医疗费外其他相应的工伤保险待遇。因此，原告自愿放弃向第三方向积颖主张民事赔偿的权利，不影响其从工伤保险基金获得住院伙食补助费的权利，郴州市工保中心对原告申请住院伙食补助费作出不予支付决定不符合上述司法解释的规定，故其适用法律错误。 被告作出的该不予支付决定以《工伤保险条例》第十七条为依据，认为本案第三人郴州市龙塘人力资源服务有限公司作为用人单位，未在规定的时限内提交工伤认定申请，故原告的工伤待遇等有关费用应由用人单位支付。本院认为，《工伤保险条例》第十七条第一款对用人单位规定的30日申请时限，对用人单位来说是一种作为义务，目的是为了督促用人单位及时救治受伤职工、及时进行工伤认定申请和支付应由其承担的相关费用，以保障职工的合法权益。本案中，第三人在2016年9月22日事故当天已提交工伤事故快报表进行快报，且涉案道路交通事故认定书系在2016年12月5日作出，第三人申请工伤认定需以该交通事故认定书为依据，其在2016年12月26日以其名义申请工伤认定被拒收后修改为以原告的名义进行工伤认定申请，并非系对于职工工伤的不作为，不符合该条款的立法目的，亦属于适用法律错误。 综上，被告作出的《不予支付决定书》适用法律错误，应当予以撤销，并责令其重新作出行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第（二）项之规定，判决如下： 撤销被告郴州市工伤保险服务中心2019年11月26日对李顺平作出的不予支付决定书； 责令被告郴州市工伤保险服务中心于本判决发生法律效力之日起六十日内重新作出行政行为； 驳回原告李顺平的其他诉讼请求。 本案案件受理费50元，由被告郴州市工伤保险服务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。 审 判 长  谢丰辉 人民陪审员  罗代月 人民陪审员  宋花香 二〇二〇年七月十六日 法官 助理  黄素萍 书 记 员  周思思 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为： （一）主要证据不足的； （二）适用法律、法规错误的； （三）违反法定程序的； （四）超越职权的； （五）滥用职权的； （六）明显不当的。 《中华人民共和国社会保险法》 第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付： （一）治疗工伤的医疗费用和康复费用； （二）住院伙食补助费； （三）到统筹地区以外就医的交通食宿费； （四）安装配置伤残辅助器具所需费用； （五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费； （六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴； （七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金； （八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金； （九）劳动能力鉴定费。 《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》 第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。 职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。 职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。