山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁06民终2907号上诉人（一审被告）：青岛大学附属医院。住所地:青岛市江苏路16号。登记号：42740178637020211A1001。法定代表人：王新生，该院院长。委托诉讼代理人：高军，该院职工。委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：孙金玉，女，1968年4月24日出生，汉族，住海阳市。被上诉人（一审原告）：蓝明超，男，1993年6月9日出生，汉族，住海阳市。被上诉人（一审原告）：蓝忠太，男，1930年9月27日出生，汉族，住海阳市。被上诉人（一审原告）：姜桂英，女，1927年9月8日出生，汉族，住海阳市。四被上诉人共同委托诉讼代理人：赵桂欣，山东息相通律师事务所律师。四被上诉人共同委托诉讼代理人：沈家旭，海阳卉禾法律服务所法律工作者。上诉人青岛大学附属医院（简称青医附院）因与被上诉人孙金玉、蓝明超、蓝忠太、姜桂英医疗损害责任纠纷一案，不服山东省海阳市人民法院（2018）鲁0687民初4224号民事判决，向本院提起上诉。本案于2020年5月14日立案，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。青医附院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实不清、证据不足，一审法院指定鉴定机构的程某符合法律规定、鉴定意见所认为的基本事实错误、鉴定意见所使用的技术标准错误，鉴定意见完全错误，本案应当重新鉴定。1、原判决第四页“本院指定上海的鉴定机构，但被退鉴”没有证据支持，庭审中上诉人要求一审法院出示上海鉴定机构的退鉴函，一审法院拒绝出示，也没有解释上海鉴定机构退鉴的原因及理由，更没有在庭审中对该证据进行质证。2、一审法院直接指定烟台正禾司法鉴定所作为本案鉴定机构不符合法律规定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条第一款、第二款的相关规定，鉴定人的选择首先应当由双方当事人协商确定，其次由人民法院提出确定鉴定人的方法，最后仍然不能确定鉴定人的由人民法院指定。而一审法院的做法是完全依照被上诉人的要求，违反法律规定直接指定烟台正禾司法鉴定所为鉴定人，一审法院指定鉴定人程某公正、不透明。3、一审鉴定意见所认为的本案手术过程中的关键性基本事实“术中中转开腹”根本就不存在，鉴定人杜某“术中中转开腹”完全错误。烟台正禾司法鉴定所出具正禾司鉴[2019]医鉴字第37号《司法鉴定意见书》(简称鉴定意见)，该鉴定意见所认为的对本案具有决定性影响的基本事实“术中中转开腹”根本就不存在。这一基本事实是否存在决定着最终鉴定意见。本案没有证据证明发生过“术中中转开腹”，包括手术记录在内的全部病历资料证据中没有任何有关“术中中转开腹”的记录，而且实际手术操作过程中也没有发生过“术中中转开腹”的事实。实际情况是上诉人医生在2018年1月15日为患者实施了“腹腔镜辅助根治性全胃切除手术”，手术操作完全符合诊疗规范，手术过程顺利，手术中没有因为手术困难而进行“术中中转开腹”。4、一审鉴定意见明显依据不足，鉴定人基本没有说明其鉴定所使用的技术标准、技术规范和技术方法，仅有的唯一一处引用的“全国高等学校教材《外科学》第九版”，并原文引用了该教材第350页第5-7行。但是，该教材第一次出版的时间是2018年8月，患者于2018年6月28日死亡，患者患病期间(2018年1月12日至6月28日)该教材还没有出版。二、原判决程序违法，一审法院对本案无管辖权。一审诉讼过程中，被上诉人先后撤销了对海阳市中医医院、海阳市人民医院的起诉并变更诉讼请求，本案仅上诉人一被告，上诉人在答辩期内于2019年12月2日向一审法院提交了管辖权异议申请书，但一审法院未出具裁定书。三、原判决适用法律错误。原判决引用的《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条有关“受害人的过错”的规定显然不适用本案，患者所患疾病在法律上不能界定为当事人主观上存在过错。四、原判决中的其他错误。1、关于医疗费，原判决认为在上诉人医院产生医疗费的一半、海阳市人民医院的全部医疗费作为计算赔偿依据没有证据支持；2、住院伙食补助费项目中的“61天”没有证据支持；3、护理费按照二人计算既无证据支持也不符合法律规定；4、交通费项目既无证据支持也不符合法律规定；5、丧葬费计算所使用的标准错误；6、被抚养人生活费项目没有符合法律规定的证据支持，也不符合法律规定；7、鉴定费数额明显违反政府规定的收费标准。被上诉人孙金玉、蓝明超、蓝忠太、姜桂英共同辩称：一、一审判决认定事实清楚，鉴定程序合法，鉴定意见准确。1、鉴定程序合法。一审法院依法指定烟台正禾司法鉴定所进行鉴定符合鉴定程序。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条：“当事人申请医疗损害鉴定的，由双方当事人协商确定鉴定人。当事人就鉴定人无法达成一致意见，人民法院提出确定鉴定人的方法，当事人同意的，按照该方法确定；当事人不同意的，由人民法院指定。鉴定人应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中确定。”被上诉人就鉴定机构的选择提交了书面意见，即不同意与任何一方协商鉴定机构，申请人申请一审法院委托有鉴定资质的鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。根据山东省高级人民法院、省司法厅印发《关于建立司法鉴定管理与使用衔接机制的实施意见》(鲁司[2017]177号，以下简称《实施意见》)，《实施意见》对司法鉴定的委托、受理程序和鉴定人出庭等事项提出了规范要求。人民法院要在司法行政机关编制的名册内按照择优、就近原则，一审法院依据上述原则选择法院入围有资质鉴定机构进行鉴定并无不当，上诉人的上诉理由不成立。2、关于鉴定意见中上诉人的疑问，在一审庭审中，鉴定机构派员出庭进行了解答，被上诉人认为鉴定机构的解释合法合理，上诉人上诉意见属于重复缠诉。二、一审法院对本案有管辖权。一审被告分别为海阳市中医医院，海阳市人民医院，青岛大学附属医院。在鉴定机构出具了鉴定意见后，被上诉人认可鉴定意见，故对鉴定意见中不承担责任的另外两家医院撤回诉讼。上诉人在答辩期内未提出管辖异议。在鉴定机构出具鉴定意见后，上诉人才提出管辖异议显然不符合民诉法规定。三、本案适用法律和对相关费用认定符合法律规定，上诉人在一审中未就相关费用提出异议，二审中提出的上诉理由均不成立。四、“术中中转开腹”的事实存在，2018年1月13日临时医嘱单记录上诉人逆行腹腔镜胃病损伤病损切除术，后来手术记录中，是行开腹切除，该事实存在，鉴定意见第9页中也进行了记录说明。虽然一开始是腹腔镜不需要开腹，但后来又开腹了。一审中孙金玉、蓝明超、蓝忠太、姜桂英起诉请求：判令被告海阳市中医医院、青医附院、海阳市人民医院赔偿原告死亡补助金、丧葬费、精神抚慰金等2万元(待鉴定后另行追加)。诉讼中，原告撤回了对被告海阳市中医医院的诉讼请求，鉴定意见书作出后，原告撤回了对被告海阳市人民医院的诉讼请求，同时变更诉讼请求为：死亡补助金等共计419430元。一审法院审理查明，患者蓝田建出生于1965年12月1日，系原告孙金玉的配偶、原告蓝明超的父亲、原告蓝忠太与姜桂英的儿子。蓝田建因“胃部恶性肿瘤”于2018年1月12日入住青岛大学附属医院，于2018年1月15日在全麻下行腹腔镜辅助根治性全胃切除术，2018年2月1日行剖腹探查术+肠粘连松解术+腹腔冲洗引流术，于2018年3月26日出院，出院主要诊断为胃恶性肿瘤，其他诊断为腹腔感染。2018年3月26日蓝田建入住海阳市人民医院治疗，入院诊断为胃恶性肿瘤术后、肠瘘，4月18日出院，出院主诊断为肠瘘，次诊断为胃恶性肿瘤术后。4月19日蓝田建再次入住青医附院治疗，2018年4月28日出院，入院出院诊断均为肠梗阻、胃术后，2018年4月28日至2018年6月28日，再次转入海阳市人民医院，2018年6月28日死亡。在诉讼中，原告方认为青医附院及海阳市人民医院在对蓝田建的治疗过程中存在过错，青医附院的手术方案为腹腔镜手术治疗，术后才告知患方腹腔镜无法完成手术，开腹进行完了手术。术后对患者造成肠瘘，腹腔感染，腹部出血。青医附院隐瞒病情，术后仅进行腹腔感染治疗，对原发病胃癌未进一步治疗，2018年2月1日的手术没有解决腹腔感染和肠瘘问题；海阳市人民医院于2018年3月26日收治患者后治疗不力，形成肠梗阻，造成原发病病情恶化，故申请医疗过错鉴定，要求法院指定鉴定机构。青医附院要求指定国家级的鉴定机构。法院指定上海的鉴定机构，但被退鉴，于是根据择优、就近的原则，指定烟台正禾司法鉴定所进行鉴定。2019年11月11日，该鉴定机构出具正禾司鉴［2019］医鉴字第37号鉴定意见书，分析认为虽然患者死亡后未行尸检，但原被告对推断的死亡原因-胃恶性肿瘤晚期、恶病质、多脏器功能衰竭均无异议，青医附院认为恶病质是肿瘤本身所致，原告方认为恶病质不仅与肿瘤本身有关，又与肠瘘所致的慢性消耗、长期禁食及延误治疗有关；认为引起十二指肠残端瘘的有关因素有以下方面：①十二指肠严重瘢痕使残端闭合不完善。②十二指肠残端游离过长或缝合过密或结扎过紧而导致组织坏死。③十二指肠周围积留血凝块或炎性渗出物可诱发感染而影响愈合。④输入襻急性梗阻引起十二指肠端爆裂。⑤营养不良，低蛋白血症，伴有糖尿病、肝肾功能不全等基础疾病，同样是影响残端愈合的重要因素。关于术后化疗，引用全国高等学校教材《外科学》第九版，指出：进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗。实施化疗的胃癌病人应当有明确的病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重并发病。关于青医附院的医疗行为及过错分析，(1)通过术后病理检查分析，可以诊断患者病情相对严重，恶性程度较高，预后较差，生存期相对较短。(2)肿瘤自身特点是其恶病质、死亡的重要因素。(3)患者术后肠瘘致机体消耗严重，加之禁食时间长，导致其营养严重不良，机体抵抗力下降，这是其恶病质发生的另一个重要因素。(4)化疗可以减缓肿瘤的发展速度，改善症状，但患者术后出现严重肠瘘等严重并发病，使化疗不能进行，一定程度上影响其预后。(5)青医附院采取根治性全胃切除术符合诊疗常规。腹腔镜技术已几乎涉及外科的各个领域，但总会遇到特殊情况，限制手术中腹腔镜的使用，不得不中转开腹，比如器械设备问题，血管损伤，出血汹涌，手术操作难度大，医生熟练度不够等问题，青医附院对患者腹腔镜手术过程中中转开腹符合诊疗常规，但不排除出现上述问题。(6)青医附院违反告知义务，体现在以下几点。第一，院方手术时较长，操作时间长，一定程度上使肿瘤易于转移，对此院方未对患者进行必要的告知。第二，根据临时医嘱单可见院方在2018年1月有13日拟行腹腔镜胃病损切除术，但在2018年1月12日手术知情同意书中未见有关拟行腹腔镜手术的情况，包括采取腹腔镜手术方式的不利后果，使患方丧失选择直接开腹的机会；更未见可能需要中转开腹的告知，术中亦未告知。第三，通过目前诊疗资料分析，患者术后肠瘘诊断明确，但院方出院诊断未诊断，出院时未明确告知患方。(7)患者手术时间长(约6小时)，试进食较晚(术后13天鼻饲管泵百普力)，一直未拔除引流管(术后早期每天腹腔引流约30ml)，不符合诊疗常规。分析院方对术后十二指肠残端瘘或吻合口瘘预计出现的可能性较大，不排除院方在进行手术操作过程中存在不满意之处。(8)根据2次手术记录引流管放置位置、术后病程记录引流情况及海阳市人民医院病历记录，院方在后期记录引流管情况时存在瑕疵，肠瘘具体位置无法确定，综合分析肠瘘可能为十二指肠残端瘘，不排除结肠瘘。肠瘘(包括十二指肠残端瘘，吻合口瘘)是胃癌根治术的并发症，但其发生不外乎自身因素与操作因素。患者无腹部手术史，术前检查无糖尿病、肝肾疾病、术中探查未见十二指肠瘢痕、溃疡性结肠炎、克隆恩病、肠结核等易致肠瘘的自身因素。分析其肠瘘主要与手术或术后操作不当有关。而与操作不当所致的并发症通过谨慎操作是可以避免的。综上所述，院方在对患者的诊疗过程中，术前未告知采取腹腔镜手术方式的不利后果，不排除术中或术后操作不当致肠瘘，肠瘘后未进行必要的告知，肠瘘进而已导致严重营养不良、恶病质，延误肿瘤化疗，一定程度上缩短了病人生存期，未尽到应尽的注意义务(结果回避义务、告知义务)，存在医疗过错，该过错与患者损害后果(死亡)之间存在间接因果关系。关于海阳市人民医院医疗行为分析，认为患者在海阳市人民医院住院期间仅给予完善辅助检查及补液等支持治疗，肠梗阻的发生与术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘及肿瘤自身等因素有关，与海阳市人民医院的医疗行为不存在因果关系，故海阳市人民医院在对患者的治疗过程中不存在医疗过错。最后的鉴定意见为青医附院在对患者蓝田建的治疗过程中存在过错，该过错与患者损害后果(死亡)之间存在间接因果关系。海阳市人民医院在对患者的诊疗过程中不存在医疗过错。原告方对该鉴定意见无异议。青医附院认为该鉴定意见依据明显不足、鉴定意见错误，要求鉴定人出庭接受质询。法院要求青医附院提前提交需要质询的问题，青医附院未按法院的要求提交，当庭向鉴定人进行提问，包括的内容一是本案鉴定使用的具体技术标准、技术规范和技术方法；二是《全国高等学校教材外科学》第九版出版时间为2018年8月，而患者死亡时间为2018年6月28日，即患者在患病期间该教材并未出版，而司法鉴定却依据这个标准，从而证明该鉴定意见明显依据不足；三是鉴定机构认为中转开腹怎么解释，认为本案手术中发生了术中中转开腹的基本事实依据是什么，为什么要杜撰一个术中中转开腹。鉴定人员答复为一是依据《外科学》第九版、司法鉴定通则、山东省的司法鉴定条例、《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》。在该鉴定机构出具的《鉴定意见书》中，关于鉴定方法/规范的陈述为：按照医学科学原理、国家通用医疗常规、法医学相关规定及《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，通过审查提供的现有资料，全面分析，综合评定；关于依据问题，本案的鉴定时间为2019年，所以可以采用《外科学》第九版的观点，且第九版的这个理论观点并非新的理论观点，在《外科学》之前版本对该理论也有体现，所以鉴定的依据是充分的，没有错误的；关于术中中转开腹，首先青医附院在2018年1月15日临时医嘱中9：05手术申请记载于2018年1月15日8：00在QSMZ全身麻醉下行上腹腔镜下胃病损切除术，其次，在2018年1月12日手术通知书中并没有记载需要腹腔辅助，最后，手术记录是在手术完成后所做的记录，当中记载的手术名称为腹腔镜辅助根治性全胃切除术，术前病历中并未体现腹腔辅助，术后出现了腹腔镜辅助，因此是术中中转开腹，是临时作出的决定。青医附院认为其于2018年1月15日实施的手术为“腹腔镜辅助根治性全胃切除术”，未发生术中中转开腹，手术记录中未有记录，也无任何其他证据证明发生过术中中转开腹，患者术后腹部的切口是腹腔镜辅助根治性全胃切除术完整操作过程中的一环，其作用是配合腹腔镜完成手术操作及最终取出切除的病变组织，并非中转开腹。鉴定人员认为手术中没有记录中转开腹并不等于实际操作中不存在中转开腹，就像本病例中没有记录肠漏，而实际在出院前就存在了肠漏；且组织是有弹性的，单纯是为了组织的取出，不需要开一个12公分的口子，术前院方并未告知患者及家属系腹腔镜辅助进行手术，也未告知什么叫腹腔镜辅助，更未告知腹腔镜辅助之外还要做一个切口拿出切除的组织，这就是院方的不足，如果要开一个12公分口，不如直接开始进行开腹手术，所以院方的未告知，导致家属不能选择直接开腹的手术方式。对于按照常规腹腔镜下手术要取出切除的组织需要开多大的口，青医附院解释，腹腔镜辅助胃癌根治术其内容是通过腹腔镜完成游离后小切口辅助完成消化道重建，切口通常是6-8公分，但要根据实际情况来决定切口大小，每个病人都根据这个原则，本病例患者切除的范围比较大。原告认可鉴定人员的解释，在之前的庭审和鉴定过程中关于先行腹腔镜手术后转为开腹手术这是事实已经进行了确认，院方在手术次日曾经向我方作出过解释，因患者肥胖手术无法完成，所以转为开腹手术，之前庭审中原告也有提过。青医附院坚持鉴定意见所使用的医学标准在手术以及患者治疗期间是不存在的，鉴定意见没有鉴定标准，2018年1月15日腹腔镜辅助根治性全胃切除术中不存在中转开腹的事实，因此鉴定意见明显依据不足，要求重新鉴定。对于患者蓝田建治疗及死亡所产生的经济损失，原告提供医疗费单据、费用结算单、住院费用明细汇总表，主张医疗费113949.72元，其中在青医附院治疗个人支付88776.13元，在海阳市人民医院治疗个人支付25173.59元；主张住院伙食补助费16800元，在青医附院自2018年1月12至2018年3月26住院73天，自2018年4月19至2018年4月28住院9天；在海阳市人民医院自2018年3月26至2018年4月18日住院25天，自2018年4月28日至2018年5月29日住院31天，自2018年5月29至2018年6月28日住院30天，以上合计168天，每日按100元计；提供护理人员赵慧婷、蓝俊强的身份证明及房权证明，主张住院期间两人护理，两人系城镇居民，护理费按城镇居民标准每日108元计为36288元；提供蓝田建的身份证明及死亡证明，主张其死亡赔偿金按2018年度山东省城镇居民年收入39549元计20年为790980元；提供蓝田建母亲姜桂英的身份证明、户口簿及村委出具的亲属关系证明，主张姜桂英生于1927年9月8日，已超过75周岁，婚生子女4人，其被扶养人生活费按照2018年度山东省城镇居民年消费性支出24798元计5年为123990元÷4人=30997.50元；主张丧葬费按照2018年度山东省职工平均工资75125元计算6个月为37562元；提供交通费单据一宗，主张交通费2000元。以上共计1048577元，要求青医附院承担40%为419430元。提供鉴定费发票，主张鉴定费22500元，只要求青医附院承担12750元；主张蓝田建的死亡给其家属造成严重的精神创伤，要求精神抚慰金20000元。青医附院辩称，其在诊疗过程中不存在过错，其医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系，所以不应承担赔偿责任。另外，对于医疗费单据的真实性无异议；住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费标准由法院依法认定；对于护理费，原告不能证明护理事实的发生，主张的依据不足；对于被抚养人姜桂英生活费，户籍索引表显示系其为农业户口，应当按照农业户口性质计算；对于交通费，原告提交的证据形式不符合法律规定，不能够与案件发生的事实相对应；对于精神损害抚慰金，因被告不存在过错，不认可该项目；关于鉴定费，鉴定机构提交的收据形式上不符合法律规定，总金额22500元，已经超出了山东省所规定的司法鉴定收费标准，同时青医附院为鉴定人出庭实际支付相关费用4000元，请法庭依法处理。原告方解释：根据相关法律规定，被抚养人生活费也属于死亡赔偿金范围内，按照死者身份标准确定，本案的死者居住就是在海阳市里，是城镇居民，所以被抚养人生活费按照城镇消费支出计算。对于蓝田建的肠漏，青医附院称于2018年2月23日开始进行治疗，该日病程记录15:10分有记载。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者蓝田建因“胃部恶性肿瘤”于2018年1月12日入住青岛大学附属医院，于2018年1月15日在全麻下行腹腔镜辅助根治性全胃切除术，2018年2月1日行剖腹探查术+肠粘连松解术+腹腔冲洗引流术，于2018年3月26日出院，双方形成医患关系。审理中，青医附院对正禾司鉴［2019］医鉴字第37号鉴定意见书提出异议，鉴定人员亦出庭接受质询，经质证，可以认定的事实是，虽然手术记录中并未记录中转开腹，但手术记录中记载的手术时间长、切口长，且病历中未记载肠瘘，于2018年2月23日才开始针对肠瘘进行治疗，青医附院确存在手术并发肠瘘，也未履行告知义务，因此，鉴定机构作出的鉴定意见程序无严重违法、鉴定结论无明显依据不足，故对该鉴定意见书法院予以采信。结合鉴定意见及庭审情况，法院认为被告对因医疗过错导致的原告的经济损失承担30%的赔偿责任为宜。《中华人民共和国侵权责任法》规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告主张在青医附院个人支付医疗费88776.13元，因患者在青医附院不仅治疗胃癌根治术的并发症肠瘘，更治疗胃癌，青医附院未提供证据分清治疗两者的费用，法院支持个人支付的医疗费中的一半为治疗肠瘘的费用，即44388.06元，支持在海阳市人民医院个人支付的治疗费为25173.59元。青医附院自2018年2月23日始治疗肠瘘，因此原告方主张的住院伙食补助费应计算为(61+9)天×100元+(25+31+30)天×60元=12160元。原告方虽然未提供医院或者鉴定机构出具的护理证明，但结合患者的病情，其主张两人护理法院予以支持，护理费按城镇居民标准每日108元计为156天×108元×2人=33696元。原告主张的死亡赔偿金790980元及丧葬费37562元，于法有据，法院予以支持。关于被扶养人生活费，根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要》关于残疾赔偿金或死亡赔偿金的规定，计算被扶养人生活费时也应按照受害人的居民标准进行计算，患者蓝田建系城镇居民，因此被扶养人姜桂英的生活费也应按照城镇居民标准计算，原告主张的被扶养人生活费30997.50元于法有据，法院予以支持。原告主张的交通费2000元，虽然其票据不符，但结合其就诊情况，法院予以支持。原告主张的鉴定费12750元，有发票为据，法院予以支持。关于精神抚慰金20000元，虽然患者蓝田建的死亡给其家人造成严重的精神伤害，但在治疗过程中青医附院存在的过错与患者损害后果(死亡)之间仅存在间接因果关系，故法院酌情支持5000元。青医附院为鉴定人出庭实际支付相关费用4000元，法院予以认定。综上，原告方的合理损失为医疗费69561.65元，住院伙食补助费12160元，护理费33696元，死亡赔偿金821977.50元(包括姜桂英的生活费30997.50元)，丧葬费37562元，交通费2000元，鉴定费12750元，共计989707.15元，按30%计为296912.15元；精神抚慰金为5000元。青医附院支付的出庭费用4000元，因法院采信了鉴定机构的意见，故应由其自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，一审法院于2019年12月19日判决：一、被告青岛大学附属医院于判决生效之日起十五日内支付原告孙金玉、蓝明超、蓝忠太、姜桂英各项经济损失296912.15元；二、被告青岛大学附属医院于判决生效之日起十五日内支付原告孙金玉、蓝明超、蓝忠太、姜桂英精神抚慰金5000元；三、驳回原告孙金玉、蓝明超、蓝忠太、姜桂英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的时间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为3786元，由原告孙金玉、蓝明超、蓝忠太、姜桂英承担886元，由被告青岛大学附属医院承担2900元。本院审理查明的事实与一审一致。二审庭审中被上诉人对相关费用做了如下解释：一审法院认定我方在上诉人医院个人实际花费88776.13元，由于不仅治疗胃癌根治术的并发症肠瘘，更治疗了胃癌，所以就支持一半。死者蓝某2018年1月12日至2018年3月26日在上诉人医院住院治疗73天，被上诉人是在2018年2月23日开始治疗肠瘘，所以一审法院认定计算61天，第二次住院是2018年4月19至28日，是9天。护理费我们提交了护理人的身份证，也是按照标准，符合法律要求的。护理费我们可以要一个人的，按照33696元除以2主张，申请执行的时候我们可以少要。交通费主张2000元，我们是专门找的车送病人的。被扶养人生活费，只主张了死者母亲一个人的，根据《第八次全国法院民商事审判工作会议纪要》，残疾赔偿金或死亡赔偿金被抚养人生活费按照城镇标准计算，根据2020年3月13日最高院下发的文件，也是按照城镇标准计算。鉴定费，是法院委托的鉴定，我方交纳22550元，因本案鉴定了上诉人医院和海阳市人民医院，结论是海阳市人民医院不承担责任，故鉴定费9750元我方承担，余12750元由上诉人承担，鉴定所也出具了发票。本院认为，本案二审争议是，应否采信一审中鉴定机构的鉴定意见；一审中是否存在管辖错误，一审判决对各项费用的认定是否合理。一审审理中，被上诉人明确表示不同意与上诉人协商确定鉴定机构，主张由法院依法委托鉴定机构。一审法院依据被上诉人申请，依法委托烟台正禾司法鉴定所进行鉴定，并依据上诉人申请，要求鉴定人员出庭接受质询，烟台正禾司法鉴定所的鉴定意见，上诉人无充分证据反驳，应予采信。上诉人主张烟台正禾司法鉴定所鉴定程序违法、鉴定结论错误，依据不足，本院不予支持。从本案查明的事实及鉴定人员出庭质询情况看，上诉人确实存在手术并发肠瘘、病历记载不全、未履行告知义务等错误，导致患者无法进食、严重营养不良，延误肿瘤化疗，缩短病人生存期，上诉人的过失与蓝田建的死亡存在一定因果关系。《中华人民共和国民事诉讼法》第二十八条规定，因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或被告住所地人民法院管辖。但是，海阳市人民法院受理本案之后，被上诉人却撤回了对海阳市中医院、海阳市人民医院的起诉，上诉人于2019年12月1日向一审法院提出了书面的管辖权异议，2019年12月19日，上诉人庭审中明确提出了管辖权异议，一审法院于2019年12月2日向上诉人出具了告知书。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三十九条规定，人民法院对管辖异议审查后确定有管辖权的，不因当事人提起反诉、增加或者变更诉讼请求等改变管辖，但违反级别管辖、专属管辖规定的除外。上诉人在二审审理中提出的管辖权异议不当，本案不予采纳。一审判决已对被上诉人的各项经济损失及计算依据、标准进行充分说理，各项经济损失计算准确，适用标准合理，二审庭审中被上诉人也对各项费用的支出及一审法院的认定做了详细解释，本院不再赘述。综上，上诉人青医附院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5828.68元，由上诉人青岛大学附属医院承担。本判决为终审判决。审判长  殷连泽审判员  张莉莉审判员  刘海波二〇二〇年七月二十四日书记员  吕冠晓