山东省冠县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1525民初2051号原告：王德明，男，1970年2月17日出生，汉族，住吉林省公主岭市。委托诉讼代理人：王珂，山东遐迩律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地成都市高新区天府大道北段966号5栋。委托诉讼代理人：张泽强，山东群创律师事务所律师。委托诉讼代理人：张晓倩，山东群创律师事务所实习律师。原告王德明诉被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王德明的委托诉讼代理人王珂，被告人寿公司的委托诉讼代理人张泽强、张晓倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王德明向本院提出诉讼请求（变更后）：判令被告支付原告医疗费保险金21746.69元。事实与理由：2018年11月13日19时12分，李志伟驾驶车牌号为鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××的解放/尹超牌重型仓栅式半挂列车行驶到青兰高速公路兰州方向668KM+500M时，在第一行车道内尾随撞击前方由机动车驾驶人于治斌驾驶的车牌号为鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××的解放/尹超牌重型仓栅半挂列车，造成机动车驾驶人李志伟和同车乘车人原告受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故，后经交警部门认定李志伟负事故主要责任，于治斌负事故次要责任，王德明无责任。鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××车辆在被告处投保国寿通泰交通意外伤害保险，保险金额1500000元，每人保险限额500000元；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，保险金额150000元，每人限额50000元；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，保险金额81000元，每人最高保额27000元，上述保险保险期间1年，保险生效时间2017年12月25日，事故发生导致原告受伤严重，在冀中能源峰峰集团有限公司总医院住院治疗23天，共计支付医疗费72932.04元，经委托吉林衡德司法鉴定中心鉴定原告因外伤致脾切除伤残等级为八级，事故发生后原告通过向侵权方以诉讼方式解决部分医疗费，但仍尚有医疗费47552.43元尚未得到赔偿，按照国寿通泰交通意外上海保险赔偿标准，原告所受伤情为八级伤残，应当按照每人保险限额500000元的30%支付伤残赔偿金150000元，按照国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险住院期间每天补贴住院津贴150元，应当支付原告住院津贴3450元，按照国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，医疗费每人限额50000元，剩余原告尚未得到赔偿医疗费应当在该保险限额内支付，原告因交通事故受伤发生在保险期间，被告应当按照保险合同约定在保险限额内支付原告上述保险金，为了维护原告的合法权益，特诉至法院。被告人寿保险公司辩称，对原告诉讼中陈述的投保情况无异议，但原告应提供证据证明其诉求符合保险合同的约定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交保险单一份，证明涉案车辆鲁Ｐ×××××在被告处投保“国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险”保险限额50000元，事故发生在保险期间。被告质证称，对该份证据的真实性无异议，但该份证据特别约定部分第5条约定已获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为200元，赔付比例为95%,对原告主张的医疗费损失应当按照保险合同约定计算。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保险单特别约定部分第5条载明的内容为免除人寿保险公司责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，人寿保险公司应当对该免除责任条款尽提示及明确说明的义务，不能证明已尽到提示及明确说明义务的，该条款对原告不产生效力。在本案中，人寿保险公司未提供对该免除责任条款尽到提示及明确说明义务的证据，无法认定该免除责任条款对原告产生效力。对被告该质证意见，本院不予采纳。2.原告提交《理赔核定通知书》一份，证明被告认可原告本次交通事故医疗费金额为72932.04元，通过其他方式获得赔偿25379.6元，被告支付原告25805.75元，原告仍有21746.69元未获得赔偿。被告质证称，对该证据的真实性无异议，但原告仍应提供证据证明其未从第三方处获得医疗补偿。本院认为，根据举证责任分配原则，被告应当对原告从第三方处获得其他补偿提供证据。3.被告提交保险单一份，出示手机上的通泰交通团体意外费用补偿医疗保险2017版条款电子版，其中条款第四条第二行载明对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除免赔额后按照合同约定的给付比例给付保险金。原告质证称，对被告提交的手机电子版证据不予质证，无法证明与本案有牵连，被告也无法证实对其中的格式条款尽了提示及说明义务。本院认为，当事人应当对自己的主张提供证据，否则应当承担举证不能的不利后果。本案中，被告未当庭提交保险条款的纸质版证据，庭后也未在合理时间内提交，且原告对被告的电子版证据不予质证，被告应当承担对自己不利的法律后果。对于保险单和保险条款中免除人寿保险公司责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，因人寿保险公司不能举证证明对该免除责任条款尽提示及明确说明的义务，故该条款对原告不产生效力。4.被告提交保险流程打印件一份，其中步骤二三明确显示涉案的通泰交通团体意外费用补偿医疗保险2017版条款投保流程，证明被保险人对于保险条款中约定的内容为明知我公司已尽到法定的提示告知义务，双方保险条款已经生效，且保险单最下方及重要提示部分均显示要求被保险人仔细阅读保险产品中有关免责条款的内容。原告质证称，被告无法证明向原告尽到了提示说明义务。本院认为，因被告提交的保险流程载明的车牌号、车架号、保险期间、被保险人的证件号码、车辆类型、保费等信息均与原告本人的信息、涉案车辆信息、保险单信息不一致，无法证明该证据与本案具有牵连性，本院不予采纳。5.被告提交王德明的“结算病人费用清单”，证明经保险公司仔细核对原告的医疗费中有20188.49元不属于社会基本医疗保险范围，根据保险合同约定该费用保险公司不承担。原告质证称，被告提交的是复印件，无法证明其真实性，无法证明应当免除向原告支付20188.49元的主张，区分医保用药与非医保用药是不公平的。本院认为，鉴定医疗花费中哪些属于社会基本医疗保险的范围无法查明，且被告也未进一步提供证据证明原告的医疗花费中哪些属于社会基本医疗保险的范围，被告要求扣除原告的社会基本医疗保险的花费缺乏法律依据，对于被告的证明意向，本院不予采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：涉案保险车辆鲁Ｐ×××××号车在被告处投保国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）（总保额1500000元，每人最高保额500000元）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）（总保额150000元，每人最高保额50000元）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）（总保额81000元，每人最高保额27000元），保险期间自2017年12月25日起至2018年12月24日。2018年11月13日19时12分，李志伟驾驶鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××重型仓栅式半挂列车行驶到青兰高速公路兰州方向668KM+500M时，在第一行车道内尾随撞击前方于治斌驾驶的鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××重型仓栅半挂列车，造成李志伟和同车乘车人原告王德明受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故。后经交警部门认定，李志伟负事故主要责任，于治斌负事故次要责任，王德明无责任。事故发生后，原告王德明因伤在冀中能源峰峰集团有限公司总医院住院治疗23天，共支出医疗费72932.04元。另查明，本案原告王德明以冠县国人汽车销售有限公司、中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司为被告向本院提起机动车交通事故责任纠纷之诉，请求被告赔偿其医疗费等损失。我院经审理，于2019年6月14日作出（2019）鲁1525民初3061号民事判决书，判决：中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司在交强险责任限额内赔偿原告王德明损失60000元，在第三者责任险限额内赔偿原告王德明损失97733.32元，共计157733.32元。经计算，该判决结果判决的中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司赔偿原告王德明的医疗费用为25379.6元[交强险责任限额内5000元+第三者责任险限额内（72932.04元-5000元）*30%]。再查明，原告王德明通过向被告人寿保险公司申请理赔，被告给付原告意外费用补偿医疗保险保险金25805.75元。本院认为，涉案保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立，合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。车辆在保险期间发生交通事故，被告人寿保险公司应在保险范围内进行赔偿。在本案中，原告的医疗费实际损失为72932.04元，已经通过其他诉讼方式和向被告理赔获得医疗费赔偿款51185.35元（25379.6元+25805.75元），故被告应当赔付原告的保险理赔款为21746.69元（72932.04元-51185.35元），对于王德明要求人寿保险公司承担支付21746.69元保险金的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效之日起十日内给付原告王德明保险金21746.69元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费172元（已减半），由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东聊城市中级人民法院。审判员  王利二〇二〇年七月六日法官助理任召兵书记员徐俊超