内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终1206号上诉人（原审被告）：通辽市精神卫生中心，住所地内蒙古自治区通辽市。法定代表人：孙洪军，职务：院长。委托诉讼代理人：宋志青，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。被上诉人（原审原告）：徐丽平，女，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：李桂霞，内蒙古蒙鑫律师事务所律师。上诉人通辽市精神卫生中心因与被上诉人徐丽平医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院（2017）内0502民初7360号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。通辽市精神卫生中心上诉请求：1.请求撤销原审判决并依法改判上诉人赔偿被上诉人502971.19元；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、徐丽平患脑脊髓膜炎后遗症致高位截瘫是其神经系统演变必然结果，与上诉人诊疗过程无必然联系。二、原审法院认定上诉人承担责任比例为50%过高，上诉人认为承担30%责任为宜。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见中，鉴定人提出法官在审理案件时需注意的内容，对此上诉人进一步说明：1.被上诉人及其家属不配合，拒绝进一步检查，尽管没有书面签字材料，但病例多次记载。2.2014年7月24日病例记载，被上诉人转院时，医生建议到综合医院进一步检查有无其他病因。3.被上诉人曾在2014年6月7日到沈阳精神病医院治疗，诊断为抑郁症，极有可能其已患急性播散性脑脊髓炎。4.被上诉人多次住院、出院，治疗不彻底。5.被上诉人所患急性播散性脑脊髓炎是难治愈疾病。三、对医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、交通住宿费五项基数无异议，但系数应为30%。四、对治疗期间护理费、长期护理费、误工费、营养费、精神损害抚慰金的基数和系数均有异议。1.治疗期间护理费。不是法律术语，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见认为治疗期间护理期24个月，不符合法律规定，因有长期护理依赖费，该费用应为住院期间护理费，应以被上诉人起诉时2017年公布的2016年标准按照30%责任比例计算住院期间74天的护理费。2.长期护理费。该费用应按照本地司法实践每5年的第一年先付5年，基数按照2017年公布的服务行业标准按照系数30%计算。3.误工费。同意按照北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见24个月计算。法律规定误工期可以计算至定残前一日，并非必须，且第一次定残日为2017年9月29日。原审计算至被上诉人退休没有法律依据。被上诉人一审提交的《劳动合同》有假，当时被上诉人正在治疗，生活不能自理。误工费应按24个月依据被上诉人自认工资按照30%比例计算。4.营养费。北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定的营养期不符合法律规定，应按住院期间按照30%比例计算营养费。5.精神损害抚慰金。被上诉人是二级伤残，原审认定精神损害抚慰金50000元未计算伤残系数，应以50000元为基数乘以伤残系数90%及责任比例30%计算精神损害抚慰金。徐丽平辩称，原审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，划分责任比例适当。徐丽平向一审法院起诉请求：1.判令被告通辽市精神卫生中心赔偿原告各项损失1348176.46元（医药费137425.47元、康复费80000.00元、护理费596097.49元、住院期间伙食补助费3700.00元、营养费36500.00元、误工费54902.00元、残疾赔偿金344745.00元、多功能护理床费4250.00元、防褥疮气垫费4990.00元、轮椅费3000.00元、鉴定费5165.00元、交通费1210.25元、住宿费160.00元、出差伙食补助费750.00元、护理依赖用品费75281.25元）。2.判令被告赔偿精神损害抚慰金50000.00元。3.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年7月12日，原告因病入住被告通辽市精神卫生中心，入院诊断为分离性障碍，2014年7月24日，原告出院。2014年8月12日，原告再次入住被告通辽市精神卫生中心，入院诊断为分离（转换）障碍（癔症性瘫痪），2014年9月10日出院，住院期间29天。2014年9月12日，原告入住吉林大学第一医院，于2014年9月24日出院，出院诊断为急性播散性脑脊髓炎可能性大，住院期间12天。2014年9月24日，原告入住科左后旗人民医院，于2014年10月10日出院，出院诊断为急性播散性脑脊髓炎？住院期间16天。2016年2月29日，原告入住武警北京市总队第三医院，门诊诊断为脑脊髓炎，于2016年3月7日出院，出院诊断为脑脊髓膜炎后遗症，住院期间7天。2017年5月15日入住通辽市医院，入院诊断为双侧臀部褥疮、高位截瘫、贫血（极重度），于2017年5月19日出院，出院诊断为双侧臀部褥疮、高位截瘫、贫血（极重度）。出院医嘱建议转入上级医院进一步治疗。住院期间4天。2017年6月10日，原告再次入住科左后旗人民医院，入院诊断为慢性贫血、脑脊髓膜炎后遗症、Ⅳ期压疮。于2017年6月16日出院，出院诊断为营养性贫血、脑脊髓膜炎后遗症、Ⅳ期压疮。住院期间6天。在本案审理过程中，被告申请对原告的伤残等级、护理依赖程度、护理期、营养期、误工期进行鉴定；对原告的损害后果与被告的诊疗措施之间是否存在因果关系及其过错参与进行司法鉴定，经一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，（京）法源司鉴【2018】医鉴字第55号《司法鉴定意见书》中认定，被告对原告的诊疗过程中存在过错，其医疗过错行为与原告的损害后果之间存在次要-同等程度因果关系；原告的致残程度为二级，其现有情况为完全护理依赖；原告的病情综合评定误工期、护理期、营养期为24个月。另查明，原告因被告诊疗过错产生的损失为：医疗费105895.13元、住院期间伙食补助费7400.00元（参照2019年度内蒙古自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100.00元每天计算74天）、营养费73000.00元（参照2019年度内蒙古自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100.00元每天计算730天）、残疾赔偿金689490.00元（参照2019年度内蒙古自治区城镇居民人均可支配收入38305.00元/年×20年×90%）、治疗期间的护理费94660.00元（参照2019年度内蒙古自治区居民服务、修理和其他服务业职工年平均工资47330.00元计算730天）、完全护理依赖费产生的护理费用946600.00元（参照2019年度内蒙古自治区居民服务、修理和其他服务业职工年平均工资47330.00元计算20年）、误工费109804.20元（按原告徐丽平月工资2882.00元自2014年8月12日计算至2017年9月30日，2882.00元÷30天×1143天）、鉴定费6700.00元、交通费及住宿费1744.50元，合计2035293.83元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，患者接受诊疗服务，医疗机构及其医务人员在提供诊疗过程中是否有过错及医疗机构是否应承担赔偿责任，应以其诊疗行为与患者损害结果的发生是否存在因果关系为依据。本案中，鉴定机构出具鉴定意见书认为通辽市精神卫生中心在对徐丽平的诊疗行为中存在过错，过错行为与损害后果之间存在次要-同等程度因果关系。因此原告要求被告对其所受损失承担赔偿责任的诉讼请求符合法律规定，予以支持。依据鉴定机构出具的意见，并结合被告在诊疗中的行为，认定被告承担责任的比例为50%。对于原告主张的医疗费，其提供了吉林大学第一医院、武警北京市总队第三医院、通辽市医院的相关住院费单据及用药明细证明。其中原告在吉林大学第一医院的住院及检查所发生的费用89931.59元、在武警北京市总队第三医院治疗期间自行负担的12085.64元、在通辽市医院治疗期间自行负担的3877.90元，合计105895.13元，系因原告诊断过程行为给原告造成的损失，原告要求被告按50%的比例承担该部分医疗费的请求符合法律规定，予以支持。对原告在武警北京市总队第三医院治疗期间经医保部门核销的33714.60元、在通辽市医院治疗期间核销的14012.71元，系医疗保险部门根据相关社会保险法律规定预先支付的费用，在医疗保险部门支付后根据法律规定，医疗保险机构依法取得对被告的追偿权，因此原告要求被告支付该部分费用不符合法律规定，不予支持。对于原告主张的后续的医疗费用、康复费用等，因原告提供的通辽市秉信司法鉴定所出具的鉴定报告所依据的标准《人身损害医疗费的审核与评定准则（试行）粤鉴协指【2012】2号》为广东省的标准，并非国家标准，并且原告在案件审理过程中并没有提供证据证明其购买轮椅、多功能护理床的花费情况，对于原告依据该鉴定报告所主张的医疗依赖费用、康复费用、护理依赖用品费、轮椅及多功能护理床费用暂不予支持，原告可在实际发生后另行主张权利。对于原告依据该鉴定报告所支出的鉴定费3630.00元不予支持。原告为确认被告的治疗行为是否存在过错自行委托吉林津科司法鉴定中心进行鉴定所产生的鉴定费用，系其为举证所支出的合理费用，且该鉴定机关作出的鉴定结论与北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定结论相同，该鉴定费用应由被告承担。对于原告主张的误工费，因原告患病期间一直未能工作，其工作单位未向其发放工资直至其办理退休，因此对于原告主张将误工费计算至2017年9月30日其退休时的主张予以支持。原告在被告申请鉴定期间为进行鉴定产生的交通费用及住宿费用是其产生的合理支出，予以确认。原告主张的护理费经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定护理费为24个月，因此对于治疗期间的护理期依据鉴定报告确认的时间计算，其他护理费应计入护理依赖期间的费用。对于原告所主张的各项损失中所依据的计算标准问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，原告要求按照2018至2019年度的标准计算相关损失的请求符合该法律规定，予以支持。因被告的诊疗过错，导致原告二级伤残且完全护理依赖，对于原告要求被告承担精神损害赔偿金50000.00元的请求予以支持。判决：一、被告通辽市精神卫生中心赔偿原告徐丽平医疗费105895.13元、住院期间伙食补助费7400.00元、营养费73000.00元、残疾赔偿金689490.00元、治疗期间的护理费94660.00元、完全护理依赖费产生的护理费用946600.00元、误工费109804.20元、鉴定费6700.00元、交通费及住宿费1744.50元，合计2035293.83元的50％，即1017646.92元，并给付精神损害抚慰金50000.00元，以上共计1067646.92元，限于本判决发生法律效力后立即执行。二、驳回原告徐丽平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7491.00元，由原告徐丽平负担1654.00元，由被告通辽市精神卫生中心负担5837.00元。二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，一、关于上诉人应否承担赔偿责任的问题。原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行的伤残等级、护理依赖程度、护理期、营养期、误工期及被上诉人徐丽平的损害后果与上诉人诊疗行为之间是否存在因果关系及过错参与度鉴定，鉴定意见为：上诉人对被上诉人的诊疗过程中存在过错，其医疗过错行为与被上诉人的损害后果之间存在次要-同等程度因果关系；被上诉人的致残程度为二级，其现有情况为完全护理依赖；被上诉人的病情综合评定误工期、护理期、营养期为24个月。该鉴定意见的作出机构及人员具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，上诉人并未提出推翻该鉴定意见的证据，原审法院采信该鉴定意见确定上诉人的诊疗行为与被上诉人的损害后果存在因果关系，符合法律规定，上诉人应当对被上诉人的损害后果承担相应的赔偿责任。二、关于确定赔偿责任比例问题。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书中分析说明部分显示，鉴定人在作出鉴定意见时考虑因素中涵盖了被鉴定人既往精神病史、病历资料中未见患方拒绝临床检查相关签字材料的情况、医方诊疗过错行为的影响以及被鉴定人自身神经系统病变的致残率，且在本案诉讼中，上诉人没有提供充分证据证明被上诉人在上诉人处诊疗期间拒绝上诉人提出的临床检查及转院治疗建议，被上诉人对此亦予以否认，故原审法院结合本案现有证据情况并参考上述鉴定意见，确定上诉人对被上诉人的损害后果承担50%的赔偿责任并不违反法律规定，亦无不当，对上诉人提出的按30%承担赔偿责任的主张不予采纳。三、关于确定赔偿基数、赔偿标准的问题。上诉人对医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、交通住宿费的赔偿基数、赔偿标准未提出异议，对治疗期间护理费、长期护理费、误工费、营养费、精神抚慰金的计算提出异议。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定，“上一年度”是指一审法院辩论终结时的上一统计年度。本案一审法院辩论终结时间是2019年11月19日，故原审法院参照2019年公布的内蒙古自治区居民服务、修理和其他服务业职工年平均工资标准确定治疗期间护理费、长期护理费计算标准符合法律规定。因被上诉人自2014年7月12日至2017年6月16日期间多次住院治疗，且根据被上诉人病历记载2014年8月份被上诉人开始出现双腿软无力，并逐渐不能行走，结合（京）法源司鉴【2018】医鉴字第55号《司法鉴定意见书》认定被上诉人护理期为24个月，原审法院按照24个月计算被上诉人在住院期间产生的护理费，符合客观事实。至2019年10月11日，被上诉人经过鉴定确定其伤残程度为二级，护理依赖程度为完全护理依赖，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定“受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”，原审法院结合被上诉人年龄、病情及鉴定意见，按照二十年计算被上诉人长期护理费于法有据。对上诉人提出的原审法院计算住院期间护理费、长期护理费基数和标准错误的意见不予采纳。根据被上诉人提交的某自来水有限责任公司的证明、被上诉人退休证复印件，能够证明被上诉人自2014年8月12日起因病误工无工资收入，至2017年9月份病退，上诉人对误工费计算标准为被上诉人工资标准没有异议，故原审法院按照上述误工期间和工资标准计算误工费客观、合理，对上诉人提出的误工期按照住院天数进行计算的主张不予采纳。虽被上诉人伤残等级鉴定为二级，但根据其护理依赖程度、患病情况及诊疗经过，被上诉人精神损害程度巨大，原审法院支持被上诉人50000.00元精神损害赔偿金并无不当，对上诉人针对精神损害赔偿金数额提出的异议主张不予采纳。综上所述，通辽市精神卫生中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14982.00元，由上诉人通辽市精神卫生中心负担。本判决为终审判决。                                                                                                             审判长 师国亮                                                                                                             审判员 张雷                                                                                                             审判员 董明华二〇二〇年七月八日法官助理 张佳琪书记员 李同亮