四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川01民终3729号 上诉人（原审原告）：唐某1，男，2017年1月26日出生，汉族，住成都市新都区。 法定代理人：王某（系唐某1母亲），女，1990年11月20日出生，汉族，住成都市新都区。 法定代理人：唐某2（系唐某1父亲），男，1984年4月6日出生，汉族，住成都市新都区。 委托诉讼代理人：朱红宇，四川闰则律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：成都市第三人民医院。住所地：成都市青羊区青龙街82号。 法定代表人：刘早阳，院长。 委托诉讼代理人：刘磊，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。 上诉人唐某1因与被上诉人成都市第三人民医院（以下简称第三人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初1070号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。 唐某1上诉请求：撤销一审判决，改判支持唐某1一审时的全部诉讼请求，本案鉴定费、诉讼费均由被上诉人承担。事实及理由：一审法院认定事实错误，适用法律不当。被上诉人未保留胎心监护记录违反了医疗规范；在病历中缺少胎监记录图纸情况下作出的鉴定结论不具备证据的客观性，不能作为认定案件事实的依据。对方应当承当举证不能的责任。被上诉人的《分娩记录（三）》中田莉签名不是本人所签，应当由医院承担不利后果。被上诉人没有按医嘱安排吸氧、使用头孢西丁、硫酸镁注射液等，导致患儿发生脑瘫。 第三人民医院辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。 唐某1向一审法院起诉请求：1．第三人民医院向唐某1支付医药费、护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费、精神损害赔偿金、律师费等各项费用共计50000元；2．本案诉讼费、保全费、公告费等费用由第三人民医院承担。 一审法院认定事实：2017年1月21日，王某因“停经29＋1周，阴道流液10＋小时”入第三人民医院住院，初步诊断“胎膜早破，Ｇ1Ｐ029＋1周室内孕单活胎先兆早产”，经保胎等治疗，于2017年1月26日自然分娩一男活婴（唐某1）。2017年1月28日，王某从第三人民医院出院，出院诊断为：1.Ｇ1Ｐ129＋6周宫内孕ＬＯＡ顺产壹男活婴；2．胎膜早破；3．胎膜残留？；4．脐带绕颈一周；5．早产；6．早产儿。2017年1月26日，唐某1因“早产、窒息复苏后半小时”在第三人民医院进行住院治疗，入院诊断为：早产适于胎龄儿、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎？、早发型败血症、新生儿感染？、新生儿水肿？、新生儿出血症及相关并发症？诊疗经过（包括手术名称、切口愈合）：入院后予暖箱保暖，新生儿护理常规，特级护理，下达书面病危通知单，心电监护其生命体征，动态监测血糖、胆红素水平，气管内滴入固尔苏补充ＰＳ，呼吸机辅助通气，苯巴比妥镇静、减少人机对抗，呼吸好转后逐渐过渡至ＮＣＰＡＰ、鼻导管吸氧、箱内低流量吸氧呼吸支持，维生素ｋ1联合酚磺乙胺防治出血症，存在感染，先后予以青霉素＋美罗培南（1.26-2.4）、美罗培南＋万古霉素（2.5-2.12）、万古霉素（2.13-2.20）抗感染治疗，氟康唑防治真菌感染，免疫球蛋白免疫（2.141ｇ／ｋｇ）支持，增强抗感染能力；小剂量多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，磷酸肌酸营养心肌，葡萄糖酸钙纠正低血钙，咖啡因兴奋呼吸中枢，普米克令舒雾化等减轻喉头水肿，地塞米松静注促进支气管肺发育，呋塞米利尿减轻肺水肿，神经节甘脂营养神经，口服伊可新补充维生素ＡＤ等治疗，并完善相关实验室检查。出现黄疸，且存在ＡＢ0溶血，予蓝光干预退黄，免疫球蛋白（1.3Ｌ,1ｇ／ｋｇ）输注阻断溶血；出现贫血，先后输注洗涤红细胞输注（2.432ｍ1）、悬浮红细胞（2.21、2.2230ｍ1）纠正贫血，入院时存在消化道出血，予洗胃、禁食，监测胃内无异常后予糖水微量喂养，逐渐过渡至稀释早产儿奶、早产儿奶喂养，口服金双歧调节肠道菌群，温盐水灌肠保持大便通畅，联合静脉营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素等）补充基础热卡维持血糖稳定。2017年3月3日，唐某1出院，出院诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿水肿、新生儿肺炎、低钙血症、新生儿窒息、母婴ＡＢＯ血型不合溶血病、消化道感染、新生儿贫血、呼吸道衰竭、新生儿黄疸、高乳酸血症、混合性酸中毒、心肌损害、新生儿出血症、早产适于胎龄儿、低出生体重儿、卵圆孔未闭或小房间隔缺损、支气管肺发育不良？、早产儿脑病？唐某1在第三人民医院住院16天，医疗费共计108231.68元，扣除报销，唐某1主张77590.16元。之后，唐某1先后到四川大学华西第二医院、成都市妇女儿童中心医院、重庆医科大学附属儿童医院、成都妇幼保健院、新都区妇幼保健院进行门诊或住院治疗。其中2017年9月14日，唐某1因被发现运动发育落后2＋月，进入重庆医科大学附属儿童医院住院，入院诊断为：1．运动发育落后；2．缺氧缺血性脑病恢复期；3．早产儿。后修正诊断为：1．运动发育落后；2．缺氧缺血性脑病恢复期；3．早产儿；4．上呼吸道感染。在住院期间，唐某1接受耳镜检查、关节松动训练、推拿治疗、肌电生物反馈、脑循环治疗及高压氧治疗。2017年9月30日，唐某1出院，出院诊断为：1．运动发育落后；2．缺氧缺血性脑病恢复期；3．早产儿；4．上呼吸道感染。2018年5月7日，唐某1到重庆医科大学儿童医院进行康复预估，主要诊断为脑性瘫痪。 一审案件审理过程中，唐某1申请对第三人民医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及造成损害的原因力大小进行司法鉴定。一审法院同意后，委托四川西南司法鉴定中心对上述鉴定内容进行鉴定，西南司法鉴定中心接受委托并于2019年7月23日出具《司法鉴定意见书》，认定根据送检的现有病历资料，第三人民医院违反病历书写基本规范，存在过错，但无依据证明与唐某1出生后出现的多器官功能障碍及目前脑损害后遗症具有因果关系。唐某1为此支付鉴定费10000元。一审庭审中，唐某1申请鉴定人员出庭对鉴定意见予以说明，支付了鉴定人员出庭费用330元。四川西南司法鉴定中心的鉴定人员罗宇鹏、郑娇主要陈述称本案的产妇虽然出现早产迹象，但是并没有剖腹产指征，可以进行阴道分娩，院方并不存在过错；羊水葡萄糖水平监测以及羊水白细胞数量检测并非必须要做的检测，从医学常规上而言不具有强制性；虽然在待产期间唐某1胎心率在一段时间内超过了160次／分，但是一方面胎心率可能受到多种因素影响，不能简单认为是存在宫内缺氧，另一方面在出现胎心率超过160次／分之后，第三人民医院随即进行了吸氧等处置，经过治疗后胎心率处于正常参考范围内，可以继续待产；Ｂ超监测报告中所提示的侧脑室前角锐利并不一定是不正常的表现，需要根据临床表现及其余情况综合进行判断。 一审法院认定上述事实有当事人主体身份信息、第三人民医院病历、华西医院第二医院病历、新都区妇幼保健院病历、重庆医科大学附属儿童医院病历及医疗费票据、发票、证明以及当事人陈述等证据在案为证。 一审法院认为，关于唐某1对鉴定机构出具的鉴定意见提出的异议，一审法院认为，根据医疗规范，第三人民医院对于地塞米松的用量并未违反医疗规范，硫酸镁的用量符合常规医疗规范。另，虽然王某在入院后多项检测中检测值高于参考值，但其综合指标并不能确诊宫内感染，羊水白细胞及羊水葡萄糖水平监测不属于医疗规范中必须进行的诊疗手段，第三人民医院未进行羊水白细胞及羊水葡萄糖水平监测不存在过错。其次，虽然在《贵重药品使用知情同意书》上存在空白区域，但是不能推定其他告知医患家属的书面文件存在瑕疵，也无法证明第三人民医院在告知家属风险方面存在过错。关于终止妊娠的方式，王某住院后，虽然出现胎膜早破，但是并未出现其他需要终止妊娠的情况，依照医疗规范可以维持到34周，且从当时检查所得的各项指标来看，并未达到剖腹产指征，可以进行阴道分娩，第三人民医院不存在过错。其次，胎心监测记录作为一种评估胎儿宫内状态的手段，在产前会进行长期的监护。第三人民医院主张由于监测数据量较为庞大，通常不会对其全部记录进行打印留存，而是在出现异常情况时才对监测记录进行打印留存。在本案中，第三人民医院未保留所有胎心检测记录并不违背医疗规范，不存在过错。最后，根据病例中的Ａｐｇａｒ评分显示，唐某1出生后一分钟的评分为6分，即轻度窒息，随后经过呼吸道清洁等措施后，评分上升为8分，可见第三人民医院明确唐某1出生后出现的呼吸困难情况，只是在经过相应措施后，呼吸困难情况得到缓解，对唐某1的评分并未出现错误。其次，Ｂ超监测描述中显示“双侧侧脑室前角锐利，双侧侧脑室体部不宽”，该描述为单一描述，不能直接说明唐某1脑部存在损伤，还需综合其他监测进行判断，第三人民医院超声检查结论并不存在错误。医院对于唐某1所患疾病的描述属于客观描述，第三人民医院的诊疗行为是针对上述疾病展开的医疗行为，存在疾病事实从而引起诊疗行为，并不会因此使得医院责任减轻。 一审法院认为，唐某1主张第三人民医院在诊疗唐某1过程中存在过错并申请医疗损害鉴定，四川西南司法鉴定中心接受一审法院委托出具《司法鉴定意见书》认定根据送检的现有病历资料，成都市第三人民医院违反病历书写基本规范，存在过错，但无依据证明与唐某1出生后出现的多器官功能障碍及目前脑损害后遗症具有因果关系。虽然唐某1对该鉴定关于第三人民医院对唐某1的诊疗行为的过错、因果关系及原因力的结论有异议，但第三人民医院违反病历书写规范的瑕疵不影响对病历资料真实性的认定，并且上述鉴定系经双方同意后法院依法予以委托，唐某1并未指出该鉴定机构鉴定人资质以及鉴定程序存在何种违法因素，同时结合前述一审法院对唐某1针对鉴定结论异议的认定，对该鉴定意见，一审法院予以采信。根据前述过错及因果关系认定，第三人民医院对唐某1的损害结果不承担责任。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条，参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第十三条、第十五条，以及依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，作出如下判决：驳回唐某1的全部诉讼请求。案件受理费3513元，由唐某1负担。 二审中，第三人民医院陈述王某病历中分娩记录（三）中田莉医生的签名为他人代签，第三人民医院提供了排班表，拟结合病程记录等证据证实田莉医生确实参与了对上诉人的抢救。经本院二审审理查明的其余事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审审理查明的事实和证据依法予以确认。 本院认为，本案争议焦点在于被上诉人是否存在医疗过错。针对上诉人的主要上诉理由，本院评议如下： 关于上诉人主张被上诉人未按照医嘱安排吸氧、使用头孢西丁、硫酸镁注射液的问题，本院认为，一审法院根据唐某1的申请对第三人民医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及造成损害的原因力大小进行司法鉴定，在四川西南司法鉴定中心的鉴定结论中，分析认定第三人民医院的诊疗行为未违反诊疗常规，且病历记载了医嘱的执行情况，上述医嘱均进行了执行，上诉人主张未执行上述医嘱并未提供证据予以证明，故其此项上诉理由本院不予支持。 关于上诉人所述田莉医生未参与对上诉人的抢救，第三人民医院存在伪造病历的问题。本院认为，根据二审中第三人民医院提供的排班表以及上诉人的法定代理人的陈述，田莉医生在2017年1月26日当班；上诉人的法定代理人虽陈述田莉医生中途离岗，但没有提供证据证实，该陈述也与病历中王某之子（病区：产科病区，床号：37-1）《首次病程记录》“婴儿记录及抢救记录”中记载的“参加抢救人员：田莉产科主任医师、李丽儿科住院总医师、郭亚萍助产士。”的记载不符。故现有证据证实田莉医生确实参与了对上诉人的抢救。《分娩记录（三）》中田莉的签名不是其本人所签，第三人民医院违反了《病历书写基本规范》第八条第一款“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”的规定，但此行为属于病历记录不规范，并非伪造病历，不应当据此推定第三人民医院存在过错。 关于上诉人认为第三人民医院未保留胎心监测纸存在过错的问题。本院认为，根据《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》，胎心监测纸不属于应当予以保管的病历资料，且本案病历中记载了胎心监测情况，上诉人的此项上诉理由没有法律依据，本院不予支持。 综合全案来看，唐某1出生前未足月，其母虽然存在羊水早破的情况，但第三人民医院的诊疗行为经鉴定并未违反诊疗规范，该医院虽存在病历书写不规范的问题，但不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”规定的情况，第三人民医院在本案中病历书写不规范与上诉人的多器官功能障碍及脑损害后遗症之间没有因果关系，一审判决认定第三人民医院不承担本案赔偿责任并无不当。 综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3013.76元，由上诉人唐某1负担。 本判决为终审判决 审 判 长  杨 晗 审 判 员  赫耀文 审 判 员  祝颖哲 二〇二〇年七月二十七日 书记员代  小 文