内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2020）内2201民初1850号原告：苑某，住内蒙古自治区兴安盟突泉县。身份证号码：×××。诉讼委托代理人：刘某，内蒙古奥斯律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司兴安中心支公司。法定代表人：徐某。诉讼委托代理人：曹某，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。身份证号码：×××。诉讼委托代理人：翟某，1983年6月29日出生，该公司运用管理岗，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市林勘二院小区5号楼1单元601室。身份证号码：×××。原告苑某诉被告合众人寿保险股份有限公司兴安中心支公司（以下简称“合众人寿兴安支公司”）保险纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告苑某委托诉讼代理人刘某、被告合众人寿兴安支公司委托诉讼代理人曹某、翟某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告苑某向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告给付保险赔偿金55000.00元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年5月9日，原告在被告处投保了“合众爱心保两全保险（分红型）、合众附加爱心宝重大疾病保险”，被保险人为其儿子苑志钢，受益人为本案原告苑某，原告履行了合同义务缴纳了保费。2019年10月27日，被保险人苑志钢因病死亡，但被告拒不履行法定义务，故原告为维护合法权益，诉至贵院。被告合众人寿兴安支公司辩称，不同意原告的诉讼请求。1、原告存在故意未如实告知情况。我们调查出来2015年3月20日的病历投保前苑志钢已经做过手术了，原告与被告签订保险合同时，在个人人身险电子投保申请确认书亲自签名，因此原告存在故意未如实告知行为及事实，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；2、主合同效力终止，附加合同及其保险责任自动终止。合同条款中已明确约定，被告已经按照合同约定赔付主合同保险金，主合同爱心宝两全保险合同效力终止，附加合同爱心宝重大疾病保险及其保险责任自动终止。被告不应给付保险金的责任。本院经审理查明认定事实如下，2016年5月9日，原告苑某在被告处为其儿子苑志刚购买了“合众爱心保两全保险（分红型）、合众附加爱心宝重大疾病保险”，年保费548.41元，其中两全保险年交费355.91元，保险金额550.00元；重大疾病保险192.50元，保险金额55000.00元。合同生效日期为2016年5月12日零时。身故受益人为：苑某（100%）。合众附加爱心宝重大疾病保险约定：少儿重大疾病保险金：被保险人在年满18周岁的保单周年日之前（不含）初次发生且经专科医生（见释义6.7）明确诊断确诊患本附加合同所定义的少儿重大疾病，并且自确诊之日起30天后仍生存的，我们将按本合同的保险金额给付少儿重大疾病保险金，本附加合同终止。被保险人苑志钢分别于2017年6月21日、2017年7月19日、2017年8月15日、2017年9月14日、2017年10月11日共5次入兴安盟人民医院进行住院治疗，主要诊断均为：脑胶质母细胞瘤。2019年10月27日，被告保险人死亡，死亡原因为各种疾病死亡，并于2019年10月28日葬于突泉县宝石镇宝石村小乃林南山。后原告向被告申请理赔，被告于2020年1月14日出具理赔结案通知书，载明：保单800261181372008号下的合众爱心宝两全保险（分红型）（代码1076），赔付保险金2200.00元，给付红利31.48元，保险责任终止；保单合计给付2231.48元。该险种的保险金被告已经实际支付原告，原告亦认可收到该笔款项。理赔结案通知书中未对本案诉争的“合众附加爱心宝重大疾病保险”是否理赔做出通知。故原告诉至法院，1、请求判令被告给付保险赔偿金55000.00元；2、诉讼费由被告承担。另查明，被保险人苑志钢曾于2015年3月20日在吉林大学第一医院住院治疗，并于3月24日行幕上开颅肿瘤切除术。以上事实，有原告陈述及原告提供的保险合同一份、住院病历五份、证明一份、死亡注销证明一份、理赔结案通知书一份（以上均为原件），被告答辩及被告提供的住院病案一份（原件）、电子投保申请确认书、个人人身投保单一份、回访录音光盘一张、《合众爱心宝两全保险（分红型）条款》及《合众爱心宝重大疾病条款》两份、理赔结案通知书一份（以上均为复印件）在卷证实，本院予以确认。本院认为，原告苑某与被告合众人寿兴安支公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效。原、被告双方应当遵循诚实信用原则及公平原则，按照约定全面履行自己的义务。被告辩驳原告存在故意未如实告知情况，曾于2015年3月20日做过手术。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，该条第四款表述的文义解释，保险人拒赔的是“合同解除前发生的保险事故”，显然合同解除是保险人拒赔的先决条件，同时根据体例解释，该条各款之间存在严密的逻辑关系，可见保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果，保险人不具有合同解除权或者丧失解除权而无法解除合同的，当然不得已投保人违反如实告知义务为由拒赔，即保险人只有解除合同才能拒赔。该条七款之间的逻辑联系与法理精神已经得到《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第八条的规定予以确认。因此，被告只有在解除合同后，才可对解除合同前的保险事故不承担保险责任。结合本案，苑某已经投保4年之久，根据该条规定及双方合同约定，被告合众保险公司已经丧失了合同解除权，因此其以投保人未履行如实告知义务为由拒绝理赔的抗辩本院不予采信。被告合众保险公司抗辩，双方主合同效力终止，附加合同及其保险责任自动终止。合同条款中已明确约定，被告已经按照合同约定赔付主合同保险金，主合同爱心宝两全保险合同效力终止，附加合同爱心宝重大疾病保险及其保险责任自动终止。本院认为，合众附加爱心宝重大疾病保险第2.5条保险责任终止：“以下任何一种情况发生时，本附加合同及其保险责任自动终止：（1）......（2）本主合同其他条款所列保险责任终止或本主合同终止的情形。”该合同系保险公司提供的格式合同，该条款亦是保险公司为了重复使用预先拟定的，并在订立合同时未予对方协商的。现原被告双方对该格式条款理解发生争议，根据相关法律规定应当做出不利于提供格式条款一方的解释，即对被告保险公司对该条款的抗辩本院不予采信。同时，庭审中双方均认可如发生主险（合众爱心保两全保险（分红型））的理赔情况，同时又符合附加险（合众附加爱心宝重大疾病保险）的理赔情况下，应当同时赔付，原告亦是对主险及附加险分别交纳了保险费，现发生保险事故，且属于双方约定理赔范围，故被告保险公司应当按照合同约定给付保险金。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司兴安中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告苑某保险金55000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费588.00元（已减半收取），由被告合众人寿保险股份有限公司兴安中心支公司负担。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，上诉于兴安盟中级人民法院。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期限届满之日起二年内向本院申请执行。审判员 翟思明 二〇二〇年七月十六日书记员 李梦菲附相关条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人九拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一直的情况除外。