新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新2301民初2426号 原告：李建新，男，1959年6月27日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。 委托诉讼代理人：李晓芳，新疆立业律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州昌吉市长宁南路88号54区3丘15栋6、7、8、9、11楼。 负责人：林雪松，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘悦，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：刘梦影，女，该公司员工。 原告李建新与被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月1日公开开庭进行了审理。原告李建新的委托诉讼代理人李晓芳，被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司的委托诉讼代理人刘悦、刘梦影到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李建新向本院提出诉讼请求：被告赔偿保险理赔款20,098.5元。事实与理由：2003年1月3日，原告与被告签订了“99型”医疗人身保险合同。2007年11月，原告被检查出患有慢性肾功能不全（尿毒症期），随后原告即定期治疗（血液透析）。2003年至2018年原告均按期交纳了保费。2019年1月3日至2019年12月25日期间原告的医疗费经社保部门报销后剩余24,818.59元自付费用。原告认为被告应按双方签订的“99型”医疗人身保险合同约定承担保险责任，但双方对保险理赔金额争议较大，无奈原告诉至法院。 被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司辩称，被告不同意原告的诉讼请求，请求法庭依法驳回原告对被告的全部诉讼请求。一、原、被告双方确于2003年1月3日签订了险种为《个人住院费用保险（99型）》保险合同。保险合同约定，原告投保该险种约定的一档保险责任。该保险合同的签订系原、被告双方自愿行为，该保险约定的相关权利义务内容对原、被告双方都应当具有法律拘束力。二、依据《平安个人住院费用99型》保险条款第三条最后一款的约定，即“对于当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，本公司不负给付保险金责任”以及所附表1“每次住院相应项目和档次的给付限额”表中对于治疗费和特殊检查治疗费的限额，根据原告所购买的档次分别为500元和1,500元，即各项费用分别适用专自的限额计算，故原告的计算方式没有任何法律依据。三、根据被告收到的有关原告住院费用票据并结合保险合同条款第三条、第六条、表一的约定，被告对于原告从2019年1月3日至2019年12月25日期间产生的费用应承担的保险责任为9,659.49元，而非原告诉称的20,098.5元。 本案双方当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的个人住院费用保险条款一份、昌州人社发（2012）97号文件一份、医疗保险结算审核表及门诊收费票据12组，被告质证后对上述证据的真实性认可，对原告主张的报销比例及计算方法不认可，本院对上述证据的真实性予以确认，合法性、关联性予以采信。对被告提交的保险条款一份，原告质证后对真实性认可、证明问题不认可，本院对该证据的真实性予以确认，合法性、关联性予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原、被告于2003年1月3日签订了险种为《个人住院费用保险（99型）》保险合同，原告投保该险种约定的一档保险责任。根据《个人住院费用保险（99型）条款》第二条的约定，被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。第三条约定：对于当地正在执行的社保医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，本公司不负给付保险金责任。第十六条释义部分对治疗费的解释为指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。对特殊检查治疗费的解释为包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。附表1中一档的给付限额标准为：每天平均药费60元（最多给付90天），治疗费500元，特殊检查治疗费1,500元，检查费500元。 2007年11月，原告被检查出患有慢性肾功能不全（尿毒症期），并治疗至今。 另查明，2019年1月3日至2019年12月25日，原告因尿毒症治疗12次，每次住院时间及住院费用为：1.2019年1月3日，住院费用总计11,367.76元，社保支付9,259.26元，个人支付2,108.28元；2.2019年2月7日，住院费用总计12,869.62元，社保支付10,407.48元，个人支付2,462.14元；3.2019年3月11日，住院费用总计14,389.35元，社保支付11,685.63元，个人支付2,703.72元；4.2019年4月12日，住院费用总计14,051.55元，社保支付11,339.59元，个人支付2,711.96元；5.2019年5月13日，住院费用总计14,015元，社保支付11,290.21元，个人支付2,724.79元；6.2019年6月14日，住院费用总计14,249元，社保支付11,508.83元，个人支付2,740.17元；7.2019年7月16日，住院费用总计12,439.97元，社保支付10,531.54元，个人支付1,908.43元；8.2019年8月16日，住院费用总计14,754.96元，社保支付12,315.49元，个人支付2,439.47元；9.2019年9月16日，住院费用总计14,807.7元，社保支付12,411.11元，个人支付2,396.59元；10.2019年10月21日，住院费用总计12,907.77元，社保支付12,051.6元，个人支付856.17元；11.2019年11月21日，住院费用总计14,062.54元，社保支付13,150.07元，个人支付912.47元；12.2019年12月25日，住院费用总计9,853.68元，社保支付8,999.28元，个人支付854.4元。以上十二次住院费用中除社保报销部分医疗费用外，原告支付医疗费用金额为22,356.45元，无全自费费用，全部为乙类先行自付和自付费用。 本院认为，原、被告签订的《个人住院费用保险（99）型》保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，属合法有效，双方均应遵照履行。在合同履行中，原告按约向被告交纳了保险费，在保险合同约定的保险事故发生后，被告应当按照保险合同约定承担相应的保险责任。原告系参加社会医疗保险人员，其住院及医疗费用先由社保给予报销，对其自付部分可依据保险合同之约定向保险公司申请理赔保险金。 一、关于乙类药品的先行支付费用，被告是否应承担保险责任的问题。原告认为乙类先行自付费用属于社保部分规定范围内的费用，被告应当承担保险责任。被告认为该部分不属于社保规定的范围，该费用应由原告承担，保险公司不承担责任。根据《基本医疗保险药品目录》及原告在医疗部门结算票据及结算审核表来看，乙类药品系基本医疗保险用药范围。根据保险条款第二条第三款的约定，原告主张的医疗乙类先行自付的费用属于社会医疗保险规定范围内实际支出的合理费用，被告对此应按合同承担保险责任。 二、关于原告自付费用的理赔计算标准。根据保险条款第二条第三款的约定，被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。该合同中，在保险费用的缴纳标准上，原告选择按保险合同附表中一档标准缴纳保险费用。因此，对原告自付的费用在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的费用，被告应按80%支付保险金，但不能超出合同约定的保险限额范围，超出限额的部分由原告自行承担。根据原、被告双方签订的保险合同，被告应当对原告所诉的12次住院费用承担的保险金分别为：第一个月2,060元（其中药品费60元、治疗费2,000元），超过了自付部分2,108.28元的80%，应按80%即1,686.62元计算；第二个月2,057.93元（其中药品费60元、治疗费1,997.93元），超过了自付部分2,462.14元的80%，应按80%即1,969.71元计算；第三个月2,343.85元（其中药品费60元、检查费296.13元，治疗费1,987.72元），超过了自付部分2,703.72元的80%，应按80%即2,162.98元计算；第四个月2,097.55元（其中药品费60元、检查费37.55元，治疗费2,000元）；第五个月2,060元（其中药品费60元、治疗费2,000元）；第六个月2,082.88元（其中药品费60元、检查费22.88元，治疗费2,000元）；第七个月1,686.01元（其中药品费60元、检查费14.27元、治疗费1,611.74元），超过了自付部分1,908.43元的80%，应按80%即1,526.74元计算；第八个月1,793.67元（其中药品费60元、治疗费1,733.67元）；第九个月1,873.24元（其中药品费60元、检查费102.58元、治疗费1,710.66元）；第十个月698.87元（其中药品费60元、治疗费538.87元），超过了自付部分856.17元的80%，应按80%即684.94元计算；第十一个月745.34元（其中药品费60元、治疗费685.34元），超过了自付部分912.47元的80%，应按80%即729.98元计算；第十二个月599.16元（其中药品费60元、治疗费539.16元）。以上原告十二次住院费用合计被告应当赔付的保险金为19,267.47元。 被告辩解对于治疗费和特殊检查治疗费应当分别适用专自限额，但从医疗机构出具的费用结算审核表及门诊收费收据中并不能区分出哪些费用属于《个人住院费用保险（99型）条款》第十六条释义中的“治疗费”还是“特殊检查治疗费”，故被告的辩解意见本院不予采信。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司向原告李建新赔付保险金19,267.47元； 二、驳回原告李建新的其他诉讼请求。 以上应付款项，被告须于本判决生效后十日内给付。逾期给付则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费151元（已减半收取），由被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院。 审判员  王天红 二〇二〇年七月七日 书记员  张雪春