四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川01民终4017号 上诉人（原审原告）：陈正良，男，1957年7月9日出生，汉族，住四川省崇州市 委托诉讼代理人：张敏,四川华敏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：何聪,四川华敏律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：竹俊芳，女，1956年1月20日出生，汉族，住四川省崇州市。 委托诉讼代理人：张敏,四川华敏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：何聪,四川华敏律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：潘某，女，1981年2月15日出生，汉族，住四川省崇州市。 委托诉讼代理人：李博文,四川华敏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曾春丽,四川华敏律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：陈某1，男，2002年10月4日出生，汉族，住四川省崇州市。 法定代理人：潘某（系陈某1之母），女，1981年2月15日出生，汉族，住四川省崇州市。 上诉人（原审原告）：陈某2，男，2012年9月10日出生，汉族，住四川省崇州市。 法定代理人：潘某（系陈某2之母），女，1981年2月15日出生，汉族，住四川省崇州市。 被上诉人（原审被告）：崇州二医院有限公司。住所地：四川省崇州市崇阳街道唐安西路431号。 法定代表人：朱志忠，董事长。 委托诉讼代理人：何丽芳，四川锦沐律师事务所律师。 委托诉讼代理人：向阳，四川锦沐律师事务所律师。 上诉人陈正良、竹俊芳、潘某、陈某1、陈某2（以下简称陈正良方）因与被上诉人崇州二医院有限公司（以下简称二医院）医疗服务合同纠纷一案，不服四川省崇州市人民法院（2019）川0184民初1721号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月18日受理本案后，依法组成合议庭于2020年7月14日公开开庭进行了审理。上诉人潘某及其委托诉讼代理人曾春丽、李博文，上诉人陈正良、竹俊芳委托诉讼代理人张敏，被上诉人二医院委托诉讼代理人向阳、何丽芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈正良方上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人在一审时的全部诉讼请求。事实及理由：1.一审法院未正确认定二医院应承担的义务；2.一审法院认可二医院关于陈天洪系精神类疾病的结论是在陈天洪坠楼后作出的，以及对陈天洪系自杀的认定，是没有尊重基本事实；3.本案被上诉方存在主治医生与值班医生不在岗的情形，导致没有及时对陈天洪进行专业的诊断和采取应急措施；4.被上诉方的病历和用药证明了，被上诉方在一开始就明知陈天洪存在精神类疾病需要随时使用镇静药物的情形下，枉顾注意事项，存在超量使用药剂的重大过失，严重违反了诊疗义务；5.被上诉方的医生未在陈天洪需要使用镇静剂的时限内对陈天洪使用镇静剂，属严重失职；6.重症监护室护理人数未达到特级护理的要求，未对陈天洪提供全面、系统、持续、严密的监护和救治；7.被上诉人提供的重症监护室8号病床区面积不符合规定，床区窗户未按照规定安装行程限位装置、窗户高度不符合规定等问题是陈天洪坠楼的直接原因；8.被上诉方病历封存时间不符合规范，违反医疗服务合同中治疗记录做成及保管义务；9.陈天洪生前，其与上诉人的土地已被征收，上诉方的收入来源系城镇经商，故被上诉人应当按城镇标准赔偿上诉人丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、住宿费、误工费；10.被上诉人预付上诉方200000元是预估自己将承担责任的体现。 二医院辩称：1.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由无事实、法律依据，其请求不成立，应当驳回，现有证据能够证明陈天洪被诊断为“抑郁症？精神分裂症？被害妄想症？”的结论系在其跳楼后得出，陈天洪跳楼前并未发生任何相应的征兆，达不到使用镇静剂的条件；2.被上诉方已经落实了相关的预防措施，病房使用面积也符合相关规定，陈天洪的直接死因系其违反配合治疗义务，故意跳楼；3.从一审时的视频证据可以看出，陈天洪跳楼时值班医生立即从值班室出来，因此上诉方称值班医生不在场的上诉理由不成立；4.医方的护理人数充足、相应的设施、床区面积符合标准；5.医方对病历按照严格要求进行了保存；6.预支付200000元的协议系本着安抚家属的原则签的；7.患者家属在就医过程中并未告知医方患者有精神疾病。 陈正良方向一审法院起诉请求：判令二医院赔偿以下损失：1.丧葬费：29335元；2.死亡赔偿金：614540元；3.被扶养人生活费：417829元；4.交通费、住宿费、误工损失：3000元，合计：1064704元。扣除二医院已预付的200000元后，还应当支付864704元。 一审法院认定事实：崇州市120指挥调度中心于2019年4月2日9：46分接到呼叫，原因：创伤，平地摔伤；发病地址及接车地址均为：街子石线街129号；管辖医院：街子镇中心卫生院。崇州市街子镇卫生院于9：47分接到指令，9：51分发车，9：54分到达现场，将伤者陈天洪接入救护车，其妻潘某随车同行，在救护车上对伤者陈天洪采取如下救治措施：1.严密观察患者生命体征；2.根据医嘱给予吸氧；3.建立静脉通路；4.给予舒适体位，保持呼吸通畅。鉴于病人病情危重，转上级医院，并与上级医院对接。潘某签字同意。救护车于10：29分到达二医院，二医院对陈天洪进行急诊，急诊病历载明：主述：突发意识障碍60＋分钟。现病史：入院前60＋分钟，突发意识障碍。无恶心、无呕吐、无大小便失禁、无发热、无抽搐等症状，由街子镇卫生院救护车转入我院救护车接回。既往史：否认外伤、手术史。体格检查：浅昏迷，精神差，查体不合作。双侧瞳孔等大、等圆约2.5ｍｍ光反射迟钝，双侧鼻腔、口腔内无出血性液体流出。颈软，无压痛，双侧对称，气管居中……。辅助检查：头颅ＣＴ：颅内未见确切异常。处理：1.急诊监护。2.完善相关检查。3.输液、吸氧。急诊诊断：1.意识障碍原因待查？2.癔症。转归：入院转ＩＣＵ住院治疗。离开急诊时间：10：45分。 重症医学科（ICU病房科）门前监控视频显示（显示时间与实际时间可能有2分钟左右的出入）：10时54分20秒，陈天洪被平车送入ICU病房科。10时56分38秒，主管医生马考经通道进入，11时00分00秒，马考医生经通道出去18秒后返回；11时35分43秒，马考医生外出，于39分34秒时返回，11时42分51秒，马考医生手拿文件再次外出，45分16秒时与陈天洪妻子、母亲一起进来，随后陈天洪父亲也通过通道进入； 11时56分32秒，陈天洪父亲从通道出去，11时57分45秒，陈天洪母亲从通道出去，12时2分35秒，陈天洪妻子边打电话边从通道出去，一直在门口打电话，于3分3秒时再次进入并挂断电话； 12时4分40秒，马考医生从病房经通道转向医护办，12时7分08秒，马考医生从医护办经通道转向病房，12时7分44秒，马考医生从病房经通道转向医护办，12时11分57秒，马考医生从医护办经通道转向病房，12时12分51秒，马考医生从病房经通道转向医护办； 12时13分58秒，陈天洪母亲从通道进入，12时16分00秒，陈天洪亲属从通道进入，随后跟护士说“陈天洪的片子出来了”并经通道去向医护办，12时17分28秒，马考医生手拿检查报告从医护办经通道转向病房，12时18分7秒，陈天洪母亲从通道外出，12时18分10秒，马考医生从病房经通道转向医护办，12时18分35秒，陈天洪亲属从通道外出，12时24分48秒，陈天洪妻子边打电话边经通道外出，12时31分34秒，马考医生从医护办经医务人员通道转向病房，12时32分51秒，马考医生经通道外出。 12时45分20秒左右，监控开始传出“你做啥子，快点睡到，哟喂，快点睡下去”“你做啥子，XX，喊一下马考”“马考”“你不要扯……”“马考”“他要做啥子嘛”“喊一下家属”“哎……哎……哟喂……”；12时46分09秒左右，护士罗跃红边打手机边走到病员通道门前喊“陈天洪家属”，另一边跟手机里说“快点，你的病人那个……”边往病房走；监控又传出“快点”“做啥子”“跑了”；12时46分15秒，陈天洪光着下身从医务人员通道跑出，直冲阳台通道（医废通道），12时46分16秒，跑到阳台通道；“哟喂，你做啥子，你做啥子”，护士罗跃红发现后返回并追向陈天洪，12时46分18秒，跑到阳台通道，另两名医护人员紧跟其后经通道准备出去，跟在后面的护士看向阳台通道，并于12时46分20秒返回跑向阳台通道，同时听到“砰”的一声响后，传出女声尖叫，及“快点快点快点，跳（掉）下去了，快点快点”12时46分31秒-33秒，三护士返回通道门口，情绪非常激动（其中一名护士哭了），12时46份42秒，传出“报警没有”“报警报警”“报110”的声音。 12时46分51秒左右，几名穿手术服的医生经通道进入询问情况，12时47分45秒，一名医生经过通道去阳台通道查看情况。 13时2分左右，警察到达ICU病房，并查看现场，14分左右站在病员通道门口（正对监视器）询问“在这个位置（通道门口空位）是哪个在？”“跟到撵出去的，朝那个门（阳台通道）”“我跟罗大姐跟到撵到那儿（手指阳台通道），他从那间屋（8号病床房）”。 14时50分左右，马考医生与陈天洪母亲沟通“你们走的时候我都又跟他沟通，跟他摆龙门阵、安慰他，说一哈四点过你们又来看他，他都答应好了，都听话睡下去了……当时人都清清醒醒的，用不用药是有规定的，该用的时候我们肯定会用，不该用的，如果来的时候就情绪烦躁，比较狂躁，我们肯定会药用起……大家都很惊讶……现在这个事情我们走正常途径……我就去吃饭10来分钟就……”“你们该把门关到，把门关到就不会，这些门就应该关到……”“他醒了都说他没得事的，要走，我跟他说要再检查一下，查清昏倒的原因……” 二医院住院病历中的《入院记录》载明：姓名：陈天洪；入院时间：2019年4月2日10时50分；记录时间：2019年4月2日11时30分；病史叙述者：家属；主诉：突发昏迷1小时；现病史：入院前1小时，患者无明显诱因突发昏倒，呼之不应，无恶心、呕吐，无明显肢体抽搐等不适，无大小便失禁，家人发现后立即拨打120送本院治疗；急诊科行头颅ＣＴ示：颅内未见明显异常，收入ＩＣＵ住院进一步诊治；既往史：平素未监测血压及血糖，否认××、结核等传染病史……；个人史：生于原籍，已婚。育有子女2人……无特殊不良嗜好，否认化学毒物及放射物质接触史；体格检查Ｔ36.5℃，Ｐ62次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ145／71㎜Ｈｇ；一般情况：发育正常，营养中等，深昏迷，平车病房；全身检查：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆约2.5ｍｍ，光反射迟钝，双侧鼻腔及外耳道未见脑脊液漏……初步诊断：昏迷待诊1.短暂性脑缺血发作？2.癫痫发作？3.癔症？补充诊断（2019年4月2日）1.抑郁症？2.精神分裂症？3.被害妄想症？二医院向陈天洪家属发出《病危通知书》《住院病人提供信息确认书》《住院病人授权书》《高危告知书》等，潘某于11时30分签字。12时21分首次病程记录，病例特点：1.病员青年男性，起病急，病程短，无外伤史；2.以突发昏迷为主要临床表现，不伴恶心、呕吐，无明显肢体抽搐及精神行为异常，无大小便失禁。鉴别诊断：自发性脑出血，病员突发昏迷；头颅ＣＴ显示：颅内未见明显出血，可排除；病情评估：病员青年男性，突发昏迷，目前病员昏迷原因可考虑1.短暂性脑缺血发作？2.癫痫发作？3.癔症？不排除其他心血管系统疾病可能，警惕脑出血、脑梗塞等危及生命情况发生；诊疗计划：神经外科护理常规，重症监护室，特级护理，持续氧气吸入；2.积极完善三大常规、生化、感染疾病筛查、心电图等相关检查；3.给予严密脑外观察，予以“泮托拉唑80ｍｇｑｄ”保护消化道、避免应激性出血、“胞二磷胆碱注射液0.5ｇ”营养神经、“丙戊酸钠0.8ｇ微泵”预防癫痫发作、对症补液，并给予物理康复治疗和对症治疗；4.注意观察患者意识，生命体征，病情变化。马考医生作出《长期医嘱单》医嘱：特级护理、持续心电监测、持续ＳＰ02监测、脑电治疗等。马考医生作出《临时医嘱单》对陈天洪进行各项检查、用药及坠楼后进行抢救。 抢救记录：抢救时间：10时50分；抢救地点：ICU病房；参加抢救人员：卓越主治医师、陈蓉主治医师、马考主治医师、李敏护师等。抢救过程：病员突发昏迷1小时入院，GCS评分3分，查体：生命体征平稳，双瞳等大等圆，对光反射灵迟钝，颈软，四肢肌张力不高，神经系统检查未见阳性体征。辅查：头颅CT示：颅内未见明显异常。入院后以胞二磷胆碱注射液0.5givgttqd，甲氯酚脂0.5givgttbid，兰索拉唑30mgivgttbid，补液等对症治疗，病员意识明显好转，GCS评分15分。 12时30分主治医师卓越查房记录载明：病员意识清楚，GCS评分15分，诉无头痛、头昏，无恶心、呕吐……主治医师卓越查房示：病史无补充，结合入院检查及临床表现目前病员突发昏迷考虑1.短暂性脑缺血发作？2.癫痫发作？3.癔症？不排除抑郁、精神分裂等情况，积极完善相关辅助检查，进一步明确诊断，密切观察病情变化。 13时20分记录：病员于今日12时43分突然狂躁发作，我科医护人员劝阻、约束无效，病员强行从监护病房跳楼而下，急诊科及我科立即予以胸外心脏按压，利多卡因、阿托品、肾上腺素强心，尼可刹米、洛贝林兴奋呼吸等抢救治疗，于13时20分抢救无效，临床死亡。 13时50分抢救记录：患者姓名:陈天洪；床号：8；抢救时间：12时50分；抢救地点：ICU病房；抢救人员：卓越主治医师、马考主治医师、余红梅主管护师、李敏护师等。抢救经过：患者于今日12时43分突然狂躁发作，我科医护人员劝阻、约束无效，病员强行从监护病房跳楼（6楼）而下，病员呼吸、心脏骤停，立即给予气管插管、简易呼吸机支持呼吸，静推肾上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因100mg、洛贝林3mg、尼可刹米0.375mg，持续胸外心脏按压，病员心跳未恢复，于12：55静推肾上腺素1mg，13：00静推肾上腺素1mg，13：05静推肾上腺素1mg，13：10静推肾上腺素1mg，13：15静推肾上腺素1mg，13：20静推肾上腺素1mg，13：20病员呼吸、心跳仍然未恢复，大动脉搏动消失，心电图呈等电位线，患者临床死亡。 其间，护理人员林小梅填写了《入院护理评估、计划表》，潘某在第3页患者或家属签名处签名。重症医学科护理记录单记载的内容显示：10：50病员男性，38岁，经急诊处理后于10：50平车带液、带氧护送入ＩＣＵ（病房）,昏迷状，格拉斯哥评分3分，双侧瞳孔等大等圆2.5ｍｍ对光反射均迟钝，口鼻腔及双侧外耳道清洁，胸廓对称腹软，四肢肌张力不高。处理：抬高床头30度，头置冰帽，吸氧，心电监护，禁食、置保留尿管，坠床系高危，已与家属沟通并签字，床栏保护，严密观察；11：10病员格拉斯哥评分8分，双侧瞳孔等大等圆约2.5ｍｍ，对光反射均迟钝，有效吸氧；11：15病员呼唤睁眼，格拉斯哥评分11分，遵医嘱继续严密观察，对症治疗；11：30病员精神差、意识模糊，格拉斯哥评分12分，无呕吐、抽搐，保持呼吸道通畅；12：10病员神志清楚，精神差，格拉斯哥评分15分，双侧瞳孔等大等圆约2.5ｍｍ，……病员诉无胸闷气紧，诉无乏力等不适；12：30病员神志清楚，精神好，静脉补液通畅顺利无不良反应；12：43病人突然情绪激动，自行拔除心电监护，留置针，尿管及尿袋，立即通知主管医生，经劝阻、阻拦、拉病人无效，病员挣脱并打伤护理人员，从病房窗户翻出，从六楼跳下，并立即报警；12：50病员由急诊科平车送入ＩＣＵ（病房），病员无呼吸、无心跳，无意识，立即给予胸外心脏按压，立即建立静脉通路，遵医嘱给予利多卡因0.1（ｇ），阿托品1ｍｇ，洛贝林3ｍｇ，尼可刹米0.375（ｍｇ）静脉注射，医生给予简易呼吸器呼吸，于12：55遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，于13：05遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，于13：10遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，于13：15遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，于13：20遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，病员双侧瞳孔散大固定约5.0ｍｍ，对光反射消失，心电图呈一等电位直线，血压0／0ｍｍＨｇ，医生宣布临床死亡。 崇州市公安局滨河路派出所于12时48分接到报警，报警方式：110（120、122）接转；接警内容：一女子报警称在崇州市。经调查，二医院120接诊一男××人入住ＩＣＵ病房，该男子名叫陈天洪，35岁，街子镇天顺村人，该男子在治疗过程期间从6楼病房跳下，抢救无效死亡；处警情况：制作询问笔录、调取监控。 崇州市公安局刑事侦查大队出具的《尸检原始记录》载明：检验时间：2019年4月4日12：10；检验地点：崇州市殡仪馆；法医：尹鹏；现勘：段杰；死者姓名：陈天洪；检验记录：上身穿黑色长袖体恤，下身赤裸，发育正常，身长169ｃｍ……分析意见：尸表已检验，符合高坠致伤特点，建议进一步解剖等相关检验明确死因。潘某在家属意见处签署：同意上述分析意见。 崇州市公安局刑事侦查大队出具的《公安机关尸体解剖检验工作程序告知书》载明：死者陈天洪的家属或者其法定监护人：陈天洪于2019年4月2日在二医院被发现死亡，其死亡原因分析为特重型颅脑损伤的可能性较大，若确证死亡原因必须解剖尸体进一步检验。根据现有证据，其死亡可以排除他杀嫌疑……”。死者父亲陈正良、妻子潘某签署“经慎重考虑，我们不同意尸体解剖检验，并由我们承担不同意尸体解所产生的法律后果及责任”。 崇州市公安局滨河路派出所询问医护人员的笔录。 询问马考笔录（4月2日23时30分--4月3日0时30分；地点：滨河路派出所；询问人：杨懿、李龙）问：你把收治这个病人的情况详细讲一下？答：我是二医院神经外科的医生，早上10点过，救护车从街子镇卫生院接了一个男××人来急救，来的时候是昏迷的，我就在急诊科等着，这个病人到了后经过检查就把病人转到ＩＣＵ病房，住8床，当时检查了头部ＣＴ，没有发现什么明显异常，并量了血压，测了血糖，生命体征是平稳的，在ＩＣＵ病房里，因为这个病人是昏迷的，护士就给插了尿管，插完尿管后，病人慢慢的意识好转，我就问这个病人叫什么名字，他回答我了，说的清楚我提出的问题，我就到ＩＣＵ病房外面叫这个病人的妻子去ＣＴ室取片子，等她回来的时候，由于病人已经清醒了，我就让他妻子进来和这个病人交流，这个时候，其他家属也来了，四五个人的样子，这时候病人已经坐了起来，给他的家属说自己没有什么问题了，想回家，这时候病人有点想扯身上的输液管子，他家属就安慰他，让他安心在医院检查治疗，我也在旁边安慰病人，我也和家属交流了，我给家属说病人已经昏迷过一个小时，脑细胞可能会缺氧和缺血，需要进行一些检查和治疗，还要检查昏迷的原因，我给家属说过如果病人出现烦躁的情况，可能会用镇静药，因为当时这个病人要求要出院，我当着病人和他家属的面告诉家属，如果病人要求出院，需要家属签字确认，当时他们没有说什么，这个时候我就开始写病历，病人继续和家属交流，隐约听到病人说自己压力大，他老婆就让他先安心治病，交流了20分钟的样子，这个时候病人已经完全清醒了，因为ＩＣＵ家属不能长时间停留，就让家属先离开了监护室，家属走后，我又和这个病人交流，告诉他因为人昏迷后大脑会缺氧和缺血，需要进行一些检查和治疗，到下午4点家属探视时间，他的家属还可以来看他，第二天早上还要做一些检查，如果确实没有什么问题就可以办理出院手续。我又劝了这个病人安心检查和治疗，当时他也答应了，自己躺在了病床上，当时病人一直没有出现烦躁的情况，没有出现用药（镇静药）的指征，所以就没有用药（镇静药）。到了中午12点过的样子，我就到二楼办公室吃饭了，大概过了几分钟的样子，监护室的护士给我打电话，说我的病人出事了，让我马上到监护室，我跑到5楼的时候，听周围的人说有病人跳楼了，我猜想可能是我的那个病人，于是马上跑下楼，在急诊科救护车停车棚那里，我看到上午接诊的那个病人躺在地上，已经有急诊科的医生开始抢救了，我就和急诊科的医生一起参与了抢救，初步处置后就把病人送病房继续抢救，大概抢救了有半个小时的样子，呼吸心跳都没有恢复，才宣告病人死亡。问：这个病人开始是怎么昏迷的你知道吗？答：病人来的时候我问过他老婆，他老婆说她老公平时很开朗，这两天情绪有点低落，早上在家中上厕所的时候突然昏迷倒地了，家人发现后打了120。问：你在和病人交流的过程中，他表达过自己有想轻生的想法吗？答：没有说过有轻生的想法，完全没有这方面的征兆。问：这个病人入院后和家人、护士、医生是否有过口角或者发生过矛盾？答：都没有。问：这个病人清醒后是否有狂躁的表现？答：没有。问：病人在和家属交流的过程中说过“压力大”，你是否能说具体一点？答：说这个话的时候他和她老婆挨的很近，我只听清楚了“最近压力大”的内容，他们两口子说的很小声，所以其他内容我没有听清楚。问：讲一下8号床所在病房的情况？答：8号床是在ＩＣＵ病房里隔出来的一个单间，只有一张床，一道门一扇窗户，一台医生用的电脑。问：8号床所在的病房是否有护士一直在场监护？答：有的，那个病房一直都应该有护士的，我离开ＩＣＵ病房的时候，还给护士李敏交代过注意病人情况。 罗跃红询问笔录（4月2日15时30分--16时10分；地点：滨河路派出所；询问人：杨懿、李龙）问：你把当时的情况详细讲一下？答：我是二医院重症监护室的护士，是今天的当班护士之一，负责配药，今天中午12点40分多点的时候，我正在配药室配药，我就听8床的病房里有个病人和护士李敏、刘鑫培在大声的说话，李敏喊我马上给主管医生马考打电话，告诉他病人有点烦躁，喊医生马上上楼来，我就拿出电话开始打给马医生，我喊马医生快点上楼来，就在这个时候，我看到一个光着下身，赤脚的病人从8床病房的窗户那边通道跑了出来，直接往第二治疗室的阳台方向跑过去，我就追过去了，护士李敏、刘鑫培也跟着追，那个病人跑到阳台上，左腿脚掌踩到了窗户沿上，右腿也往窗外迈，我就去抓他左腿，刚挨到他的腿，他的右腿就往上迈，就这样就跳到窗外去了，然后我们听见楼下发出了很大的响声，人应该是落到了急诊科救护车车棚的位置，我当时吓傻了，我就打了110报警，然后通知病房的领导出来，过几分钟的样子，急诊科的人就用推车把病人推上6楼ICU抢救，经过抢救还是死了。问：这个病人是什么时候入院的？答：大概是早上10点过的时候收到ICU病房的，听说是昏迷送来的。问：他到ICU后是什么时候清醒的？答：我没有负责这个病人，所以不清楚。问：他在ICU和其他人是否发生争执？他之前是否说过轻生吗？答：没有。问：他跳楼的时候为什么没有从8号床的病房正门出来？答：8号床是单独的一间病房，当时护士李敏和刘鑫培都在8号病房里劝他，这个病人从门口就出来不了，于是他翻窗户跑到走廊上来，再跑到阳台上往下跳的。 刘鑫培询问笔录（4月2日15时30分--16时10分；地点：滨河路派出所；询问人：林志勇、李杨）问：你从事什么工作？答：我是二医院重症监护室的护士。问：你把这名男子跳楼的具体经过讲一下？答：今天上午10点左右，我所在的重症监护室接收了一名处于昏迷状态的病人，这名病人入院后就开始接受治疗，入院不到半个小时这名男子就清醒了，当时他家属很多人在场，这名男子就提出要回去，他的家属就劝他既然来了就接受检查和治疗，这名男子就躺在床上输液，他的家属就离开了。到了12时30分左右，我就发现这名男子把输液线拔掉准备离开，我就走过去问他干什么，他回答我说他要出去，因为当时这名男子没有穿衣服，还插了输尿管。我就告诉他不能出去，他没有穿裤子，出去别人笑他。我同事李敏听到以后就进来看是怎么回事。这名男子就不愿意配合，从床上起来就要离开。我去拦他，他把我手挡开。李敏告诉这名男子说我是“大肚皮”，别伤到我了。这名男子说了一句不想伤害你们，他就从病房的窗户翻到外面的过道上去了，我同事罗跃红当时在治疗室，她看见以后就去拦这名男子。我和李敏也冲出去追那名男子，那名男子直接就冲向过道边的窗户翻上去就跳到楼下去了。罗跃红和李敏两个人追到窗户边上去拉这名男子都没有把他拉住。问：这名男子为什么要跳楼你清楚吗？答：我不清楚具体原因。问：这名男子是因为什么疾病住院接受治疗的？答：在我们科室抽了血，检查结果还没有出来，具体什么病只有问医生才清楚。问：这名男子入院有没有家属陪同？答：刚入院的时候有家属陪同，在中午的时候家属就离开了，直到跳楼以后他家属才回到医院。问：这名男子跳楼之前，有没有明显精神上的异常？有没有和别人发生过争吵？答：我没有发现他有明显的异常表现，从入院到跳楼前都没有和别人发生过争吵。 李敏询问笔录（4月2日15时30分--16时33分；地点：滨河路派出所；询问人：两名警察，签名字迹潦草不能辨别）问：你是否清楚今天二医院一男病人跳楼的事情？答：知道，我当时就在病房里面。问：你讲一下事情的详细经过？答：2019年4月2日12时40分许，我当时正在监护室上班，我当时在配药的那间屋拿液体，然后我就听到我同事刘鑫培在叫上午刚转过的一个姓陈的男病人不要起来，男病人就在问他的裤子和他的家属在哪里，我感觉没有对，我马上就来到男病人的病房，去了我就看到男病人身上输液的留置针和监护设备等都已经扯下来了，应该是男病人自己扯下来的，刘鑫培就站在男病人的病床旁边。我刚过去，男病人马上就从病床上起来，站在病床旁边。由于他昏迷了后被送到我们医院的，当时他还在输液，我感觉他是要走，于是我就过去把男病人拉住，我应该是拉着他的衣服。中途我叫我同事罗大姐打电话通知马考。男病人被我拉住，旁边又有病床挡住，他无法出去，男病人就开始挤病床，准备把病床挤开，然后出去。当时刘鑫培就站在病床的另一边，由于刘鑫培正处于怀孕期，我担心男病人挤病床把刘鑫培挤伤了，我就对男病人说，叫他不要挤，我们旁边那个护士是大肚皮，男病人听了就说他不想伤害我们。我又重复了那句话，男病人还是重复他不想伤害我们。我继续把男病人拉住，男病人就把我推开，跳上病房窗户旁边的那个抢救车上，从抢救车上跳出了病房的窗户，跳到了外面走廊上。男病人跳出病房窗户后，马上就朝着污物通道（阳台通道）那边跑。罗大姐当时就在旁边，她看到情况，马上就往男病人跑的方向跑过去，我们也跟了过去。我跑过去的时候，就看到男病人正朝着污物通道的窗户跳下去了，罗大姐马上就用双手抱住男病人的一只脚的腿部，大概是小腿部。但男子的脚还是在往下滑，罗大姐抱不住男病人的脚了，男子就掉下去了。问：你们监护室病房的具体位置？答：二医院的六楼。问：男病人在跳楼之前情绪是否稳定或神志不清？答：我中午12点钟接班的时候，我去问过男病人的情况，我当时问他有没有哪里不舒服，出的赢气不，身上痛不痛。男病人就回答我说他没有哪里不舒服，也出的赢气，感觉没得啥子问题。我就对男病人说，既然生病来到医院，就该观察一下，找到原因。当时我感觉男病人神志都很清醒。问：是否有人和男病人发生过争吵等情况？答：没有，男病人的家属来病房看过男病人几次，他们说话都很平和，没有争吵过。我们医务人员也没有和男病人发生过争吵。 2019年4月3日，死者父母、妻子与二医院签署《关于陈天洪坠楼死亡事件的协议书》，因陈天洪坠楼身亡，医患双方通过卫生行政部门、医调办的调解，在公安部门的见证下达成协议，双方约定：二医院预付综合费用200000元，待本次事件责任认定通过法院判决后，并根据费用计算结果再对院方预付综合费用进行多退少补。2019年4月4日，二医院转款200000元给潘某，潘某出具收条。同日。二医院退还陈天洪住院预缴费用2000元给潘某。 另查明，一、陈正良、竹俊芳是陈天洪的父母，潘某是陈天洪的妻子，陈某1、陈某2是潘某、陈天洪的儿子；二、2009年11月23日崇州市第二人民医院填写《医疗机构申请变更登记注册书》申请变更登记理由：增加科目（重症医学科）增加床位（6张），同日崇州市第二人民医院向成都市卫生局申请成立重症医学科。2009年12月11日成都市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》载明：结构名称：崇州市第二人民医院；诊疗科目：“……重症医学科……”；2012年1月31日成都市卫生局下发成卫医政﹝2012﹞10号文件《关于转发》的附件载明，崇州市第二人民医院被评审为二级甲等综合医院。四川省卫生和计划生育委员会于2016年2月5日发布川卫办发﹝2016﹞26号文件《四川省卫生和计划生育委员关于公布2015年医院等级评审与复查结果的通知》载明崇州市第二人民医院为二级甲等。2019年5月17日，崇州市行政审批局颁发《营业执照》载明：名称：二医院；成立日期：2015年10月22日，营业期限：2015年10月22日至永久；法定代表人：朱志忠；经营范围：……重症医学科……；2015年10月崇州市第二人民医院改制，更名为二医院。 2017年2月20日，崇州市行政审批局颁发《医疗机构执业许可证》载明：机构名称：二医院；有效期限：2017年2月20日至2028年2月19日；法定代表人：栾远东；主要负责人：朱志忠；诊疗科目：……重症医学科……； 2013年12月18日，马考取得《执业医师资格证》；2014年6月23日取得《执业医师执业证书》；并于2017年3月29日将执业地点变更为二医院，执业类别：临床；执业范围：外科专业；2018年6月3日取得神经外科学《卫生专业技术资格》证书； 二医院ICU护理人员花名册（2019）载明有19名护理人员。其中李敏在2015年获得四川省护理学会颁发的“重症监护护理”专科护士培训合格证、桂晓静在2017年获得四川省护理学会颁发的“重症监护护理”专科护士培训合格证、余红梅在2010年7月获得四川省护理学会颁发的“重症监护”专科护士培训合格证、黄庆蓉于2009年10月8日获得重庆医科大学附属第二医院“中心ICU护理”专业进修结业证书、祁俊于2010年4月13日获得重庆医科大学附属第二医院“重症医学科（ICU）”专业进修结业证书、仲秀玲在2010年4月13日获得重庆医科大学附属第二医院“中心ICU（重症医学）”专业进修结业证书、屈燕在2010年5月26日获得重庆医科大学附属第二医院“ICU护理”专业进修结业证书、陈曦在2012年12月15日获得四川省护理学会颁发的“重症监护护理”专科护士培训合格证，上述八名护士均在二医院ICU护理人员花名册内。刘鑫培、李敏、罗跃红三人均取得《护士执业证书》，均于2017年3月21日到二医院执业。《重症医学科排班表》载明，4月2日有12名护理人员上班，其中责任班：祁俊、屈燕、林晓梅、王莉上班时间为8：00-12：0014：00-17：50；上夜班：岳丹、肖迎春02：00-08：0017：30-3/402：00；下夜班：李敏、刘鑫培08：00-15：003/402：00-08：00；总务班：陆思宇08：00-12：0014：00-17：50；办公班：罗跃红（11：00临时调配办公班带中班）08：00-15：00；行政班：余红梅08：00-12：0014：00-17：30；机动班（随时到岗）：仲秀玲、桂晓静、仲秀玲18：00到岗支援；起班陈曦、黄霞1/417：30-2/402：00；休息：黄庆蓉、赵叶、王延平；病假：王萍。事发当天ICU有3名医生上班，其中2名全天，1人半天；三、ICU病房8号病床紧挨医生办公室，8号病床窗户净高为1.08米，8号病床窗户离医生办公室窗户距离为5米，离通道阳台窗户距离为14.25米，通道阳台窗户净高为1.12米。在受理本案后，承办法官及法官助理组织双方委托诉讼代理人到二医院ICU病房现场查勘，虽ICU病房正在进行装修，但其主要结构未发生改变，8号病床窗户净高为1.08米，通道阳台窗户净高为1.12米得到证实；四、事发当日下午19：49，马考医生通过微信向二医院党委书记、神经外科主任陈富涛汇报说：“我给家属说病人昏迷时间1个多小时，大脑细胞缺血缺氧，需要用神经营养药，需要进一步检查尽量明确昏迷原因，病人自己说没事想出院，我说只要你们家属签字随时可以出院，病人当时清醒了，病人自己签字出院也行，家属跟病人沟通后病人基本平静了，我跟家属说如果病人烦躁可能会用点镇静药，但家属走后，我又跟病人沟通，他还是听话睡下了”。陈富涛回答：好。马考：“我看他清醒的，又安静休息了，就没有用镇静药。”。 一审法院认为，一、关于二医院在诊疗服务过程中有无违约行为问题。医院的责任在于提供科学完善的医疗服务，对患者采取医疗、护理措施的目的是观测患者生命体征，和提供足以保障陈天洪人身、财产安全的就医环境，承担保障陈天洪人身、财产不受非法侵害的义务，而不是对病人进行看管，限制病人活动自由，对病人的人身安全并不负有监护义务。二医院对陈天洪在住院期间的人身没有法定或约定的监护责任和义务。马考医生及当时在ICU病房的三名护士在公安机关所作的询问笔录中陈述基本一致，且与监控视频内容相吻合。陈天洪10：29分到达二医院，二医院首先对其急诊后于10：54分左右转入ICU住院治疗，二医院向陈天洪的妻子送达了《病危通知书》《高危告知书》，并进行了医患沟通，在陈天洪进入ICU后，马考医生多次进入其病房，陈天洪的妻子、父母和其他亲属均进入看望，卓越医生进行了查房，马考医生并下达了临时医嘱单和长期医嘱单。医嘱是特级护理，根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》第二条规定“分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。”。第十三条规定“对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。”，护理人员完全按照特级护理的要点对陈天洪进行了护理。二医院在陈天洪急诊治疗及在ICU住院期间以及在陈天洪坠楼后，均履行了医疗服务合同中应当履行的医护职责，没有发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，陈天洪在入院时，其亲属也没有告诉医生陈天洪有轻生的倾向，入院后陈天洪并无轻生行为的征兆，其自行坠楼属于意外事件，与医院的诊疗行为不存在因果关系。故，确认二医院诊疗服务过程中无违约行为。对于陈正良方认为陈天洪在入院后被诊断为1.抑郁症？2.精神分裂症？3.被害妄想症？而不对陈天洪采取约束、镇静措施，但结合二医院的病历记载，在陈天洪坠楼前从来没有类似的内容，确认该补充诊断是在陈天洪坠楼身亡后作出的。陈天洪的病情不符合使用镇静的要求，陈正良方主张二医院在为患者陈天洪诊疗服务中存在没有采取镇静、约束等违约行为，但陈正良方未能举证证实二医院有违约行为的事实。故对陈正良方的该主张不予支持。二、关于二医院的ICU是否符合相关标准、且是否验收合格及医生和护士人员是否符合特殊学习和考核要求问题。二医院更名前的崇州市第二人民医院在2009年12月11日成都市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目就包含了ICU，到至今的《营业执照》《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目均包含了ICU，故二医院的ICU经卫生行政部门许可，并经核准登记，具备治疗本案患者陈天洪疾病的资质。ICU19名护理人员中有8名通过ICU专科护理培训，符合《四川省护理质量控制中心护理质量评价标准（试行）》中要求的专科护士比例≥30%的要求。二医院ICU，床位设置数量为6张，重症医学科建筑面积为131.46平方米，每床使用面积为21.90平方米，床间距为1.13米，符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十二条“重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。”的规定。ICU医护人员的配备要视病房内患者的具体情况确定，众所周知，ICU实行倒班制，24小时均有医护人员上班，但不是所配备人员要同时在岗。事发当日，ICU病房共有病人8名（原有病人7名，当日新入病人1名即本案患者陈天洪），麻醉复苏病人4名,其中骨科术后患者3名，1名4月1日做子宫肌瘤切除手术的患者当日即转出了ICU病房科，麻醉复苏病人由麻醉护士进行专科护理。当日二医院根据ICU病房病人的危重症程度和护理工作量制定了《重症医学科排班表》《医生排班表》。根据排班记录显示，当日上班护士人数为12名（分为不同时段），医生3名，从监控视频来看，事发前ICU病房内相对平静和稳定，当班医护人员数量能够完全满足当时患者治疗和护理的要求。即使ICU病房病人超过6位，也是医院为救死扶伤时常见的加床行为，与陈天洪坠楼没有因果关系。三、关于二医院ICU的安全设施是否符合国家标准问题。2014年12月01日起实施的《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》（国家卫生和计划委员会发布）4.3.1条规定“3层以上建筑的窗户宜安装行程限位装置，开启行程≤300mm。”，该条款为推荐性条款，并非强制性条款。《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》4.3.2条规定“开向公共走道的窗扇，其底部至楼地面的高度应≥2000mm。”指的是窗扇，而不是窗户。4.3.3规定“临空的窗台与地面之间的高度≤900mm时，应安装护栏。”，陈天洪坠楼的窗户离地面净高是1120mm，并不需要安装护栏。《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》4.13.6条规定“阳台、屋顶平台应有护栏，且高度≥1300mm,护栏间距≤160mm，座椅离护栏距离≥1000mm。”，因该条款属室外场所的规定，二医院重症医学科的阳台通道为全封闭式阳台，并不适用该规定。因此，二医院的ICU病房的建筑设计符合规范要求，二医院作为病房的管理人，已经尽到审慎的安全保障义务且法律、行政法规没有对高层建筑窗户是否要设置限开器作出强制规定，一般理性的人在上述区域内就诊，并无坠楼发生的可能。故陈正良方的上述主张一审法院不予支持。四、陈天洪坠楼身亡造成的损失由谁承担。陈天洪及其亲属均未向医生陈述过陈天洪有精神疾病或有坠楼的可能。陈天洪入院时虽然处于昏迷状态，但生命体征平稳，在经过治疗后已逐渐苏醒，监控视频在事发前没有听见任何异常声音，直至12时45分20秒左右此时正值午餐时间，距离马考医生外出吃饭约14分钟，陈天洪突然开始拉扯输液管、心电监护等身上的医疗设备时至其坠楼仅一分钟左右的时间，当时当班护士刘鑫培在其病房内，李敏听到异常声音后也进入陈天洪所在的病房进行劝阻、阻拦，罗跃红在听到叫喊后用手机通知医生，由于事发突然，二医院对其行为无法预见和进行有效的控制，二医院作为普通的综合性医院，其医护人员也没有接受过类似的专业培训，该悲剧的发生显然已不属于合理范围内可以预见的风险，不应过分苛求二医院承担超出其合理防范和制止能力范围的义务。陈天洪坠楼身亡，是其对自己生命健康权的放弃，与二医院诊疗护理、安全保障中有无过错没有必然联系。即使二医院在日常的管理和护理过程中存在某些瑕疵，也不是陈天洪坠楼身亡不可或缺的构成条件。二医院已经尽到安全防范义务，综上所述，陈正良要求二医院承担陈天洪坠楼身亡产生损失没有事实根据和法律依据，一审法院不予支持，该损失应由陈天洪亲属即本案陈正良方自行承担。 综上，陈天洪基于什么原因选择坠楼，现在不得而知，对陈天洪坠楼身亡感到遗憾和惋惜，但二医院具有开展重症医学科的资质，且在对陈天洪的诊疗、护理过程中全面履行了医疗服务合同的义务，提供的医疗场所符合规范，对陈天洪尽到了相应的安全保障义务，一审法院遂依照《中华人民共和国合同法》《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回陈正良、竹俊芳、潘某、陈某1、陈某2的诉讼请求。案件受理费12448元，由陈正良、竹俊芳、潘某、陈某1、陈某2承担。 经二审审理查明的事实和证据与一审法院一致，本院对一审法院审理查明的事实和证据依法予以确认。 本院认为，本案争议焦点在于二医院是否应当对本案损失承担违约责任以及责任大小；如二医院应当承担违约责任，本案损失如何计算。 关于第一个争议焦点，本院认为，医疗服务合同并非《中华人民共和国合同法》规定的要式合同，医疗机构与患者之间也没有签订书面合同，判断医疗机构是否履行医疗服务合同义务，要从医疗机构是否实施规范诊疗行为、提供合格诊疗环境、提供必要安全保障等方面来判断。根据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”的规定，违约方对另一方的损失承担赔偿责任的前提，是违约责任与损失之间具有法律上的因果关系。 在本案中，死者陈天洪在案发当日10时50分许收入二医院重症医学科，收入时系昏迷，至12时10分意识逐步恢复，在治疗期间并未出现明显异常。至12时43分许陈天洪拒绝输液并自行拔出相关医疗设备，执意立即离开，二医院护士及时予以制止，先后有三名护士对其进行拦阻，但陈天洪不顾护士的极力阻拦，跳楼身亡，监控视频显示，从陈天洪出现异常至跳楼身亡，时间仅一分钟，从其冲出病房至跳楼身亡仅数秒钟，纵观整个事发经过，二医院采取的应急措施及时、适当，作为医疗单位对陈天洪已经尽到了相应的安全保障义务。《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》虽然在4.3.1条规定“3层以上建筑的窗户宜安装行程限位装置……”但该规范前言部分明确4.3.1条款为推荐性条款，并非强制性条款，因此二医院未在阳台窗户安装行程限位装置，不违反强制规定。上诉人虽然主张二医院病床使用面积、护士人员配备以及用药违反诊疗规范，但并未提供相应的证据予以证实，鉴于医疗行为系专业行为，在本院释明后，上诉人不要求专家辅助人出庭，又不申请对二医院是否违反诊疗规范进行鉴定，故对上诉人的此项上诉理由本院不予采纳。本案中陈天洪系自主坠楼，上诉人没有证据证实系二医院履行医疗服务合同的行为导致陈天洪坠楼，即不能证实二医院履行医疗服务合同的行为与本案损失之间具有因果关系，二医院对陈正良方因陈天洪死亡遭受的损失不承担赔偿损失的违约责任。 综上，二医院履行医疗服务合同的行为与本案陈正良方因陈天洪自主坠楼死亡遭受的损失之间不具有因果关系，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。 一审法院认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费12448元，由陈正良、竹俊芳、潘某、陈某1、陈某2负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 祝颖哲 审 判 员 赫耀文 审 判 员 何春梅 二〇二〇年七月二十九日 书记员代 小 文