安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0104民初4513号 原告：吴巧珠，女，1939年9月9日出生，汉族，住安徽省安庆市岳西县。 委托诉讼代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。 委托诉讼代理人：夏友飞，安徽国运律师事务所律师。 被告：安徽中医药大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市梅山路117号，统一社会信用代码12340000485004674W。 法定代表人：杨文明，院长。 委托诉讼代理人：潘栋妹，国浩律师（合肥）事务所律师。 委托诉讼代理人：汪义勇，国浩律师（合肥）事务所律师。 被告：岳西县医院，住所地岳西县天堂镇建设东路143号，统一社会信用代码123408284857485930。 法定代表人：吴南昉，院长。 委托诉讼代理人：王业强，男，1978年12月25日出生，汉族，住安徽省安庆市，系医院职工。 委托诉讼代理人：俞浩彬，安徽中辉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王业强，男，1978年12月25日出生，汉族，住安徽省安庆市，系医院职工。 被告：岳西县中医院，住所地岳西县天堂镇老街路36号，统一社会信用代码123408284857490788。 法定代表人：刘锐锋，院长。 委托诉讼代理人：周国云，副科长。 委托诉讼代理人：俞浩彬，安徽中辉律师事务所律师。 原告吴巧珠与被告安徽中医药大学第一附属医院（以下简称中医一附院）、岳西县岳西县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告吴巧珠的委托诉讼代理人陈俊福、夏友飞，被告中医一附院的委托诉讼代理人潘栋妹到庭参加诉讼，被告岳西县岳西县中医院经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告吴巧珠向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告一次性赔偿原告医疗费25644.43元、护理费15927.63元、住院伙食补助费6450元、营养费6450元、交通费10000元、丧葬费37189元、死亡赔偿金810255元，共计911916.06元中的80%即729532.84元；2、判令被告一次性赔偿原告精神抚慰金80000元；3、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2017年9月6日上午9时37分，储召仁因多关节疼痛10年余，加重伴腰痛20天入被告中医一附院处住院治疗。病程中无发热，无恶心、呕吐及腹泻。入院时专科检查：右踝关节肿胀，压痛（+），双手可见散在痛风石，双手关节尺侧畸形，双肾区叩击痛（-），腰椎各方向活动尚可，指地距20cm，枕墙距0cm。辅助检查泌尿系彩超：双肾萎缩征象、双肾结石。既往于2016年10月在岳西县中医院行“右侧股骨头置换术”、2017年2月行“左侧股骨头置换术”。初步诊断：1、腰痛待查；2、痛风；3、慢性肾脏病（CKD3期）；4、肾结石；5、贫血；6、低蛋白血症；7、双侧股骨头置换术后。入院后予止痛、对症处理，完善相关检查。9月14日15时许，原告诉便秘、腹胀，被告给原告行灌肠治疗，灌肠结束储召仁即感腹胀加剧伴明显腹痛，告知被告，被告19:15医嘱腹部正位片检查，并于19:40再次使用开塞露2支纳肛。20:30储召仁诉腹部胀痛加剧，伴有畏寒，21:00储召仁诉腹胀，寒颤，有尿意不能自解。查D二聚体2620ng/ml，请泌尿外科会诊，考虑为急性尿潴留、腹痛待查。21:30保留导尿，引流出茶色尿液600ml，急诊行全腹部CT检查，结果回示：结肠积气积粪（横结肠为主）、部分小肠壁稍增厚，右侧结肠旁沟片絮状渗出影，双肾轻度萎缩、双肾结石并轻度积水，膀胱导尿中、左侧腹股沟疝。血淀粉酶、电解质未见明显异常。22:25储召仁仍诉腹痛难忍，伴有恶心、欲吐，腰疼不适，医嘱予山莨菪碱5mg肌肉注射及针灸足三里、内关、合谷以解痉止痛。23:30仍诉腹痛，医嘱予山莨菪碱5mg肌肉注射，余未有特殊处理。至9月15日上午被告医生查房后方才考虑可能有肠穿孔，8:50医嘱全腹CT检查，提示：1、直肠壁增厚并邻近气体密度影，盆腔及右侧腹膜后脂肪间隙模糊、多发片絮影：考虑为直肠穿孔并盆腔、右侧腹膜后感染可能，其它待排，请结合临床并随访；2、双肾轻度萎缩、双肾结石并轻度积水；3、膀胱导尿中、左侧腹股沟疝；4、双侧人工髋关节置换术后。遂请普外科急会诊后转外科进一步诊治。15日13:15在全麻下行“剖腹探查术+乙状结肠造瘘术（双管）+腹腔冲洗引流术”。术中见腹腔少量稀薄脓性渗出液，后腹膜水肿、隆起，腹膜后大量积液，尤以盆腔为著。远端结肠及上段直肠壁轻度水肿。术中诊断考虑：1、直肠（下段）穿孔并急性腹膜炎；2、感染性休克。术后转ICU治疗。但储召仁一般情况仍极差，至9月29日，储召仁血压偏低，气管插管下接呼吸机辅助呼吸，反复出现肺部感染，双肺可闻及散在干湿罗音，右侧腰部有15×20cm大小的片状红肿，局部皮温高，触痛明显。病情较重，于9月29日出院。10月2日储召仁告至被告岳西县医院外一科住院予以抗炎、补液、对症、支持治疗，一般情况仍较差，10月13日出院。10月23日储召仁因切口感染、流脓入住被告岳西县中医院，入院时检查：下腹正中切口长约12cm，皮肤、皮下组织裂开，并见大量坏死组织。入院后予以抗炎、补液、局部换药处理，11月21日症状改善后出院，目前在家休养，拟适时行造瘘还纳术。 由于被告中医一附院对储召仁进行灌肠治疗的过程中，未尽合理注意义务，致储召仁直肠穿孔后腹腔感染；在储召仁治疗后即出现明显腹痛情况时，被告中医一附院也没有尽到相应的诊疗义务，延误肠穿孔的早期发现和早期手术治疗的最佳时机，20余小时后才行手术治疗，致储召仁肠穿孔后腹腔感染被迫行肠造瘘手术，不但延长病程，增加治疗护理费用，也给储召仁身体造成一定的损害。被告中医一附院的一系列过错严重侵犯了原告身体权和健康权，同时给储召仁造成了巨大的精神伤害。被告岳西县岳西县中医院对储召仁的诊疗活动也存在一定的过错。侵犯了储召仁身体权和健康权，同时给储召仁造成了的精神伤害。现依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第55条、第57条、第58条等规定应承担相应的赔偿责任。储召仁为维护自身合法权益，依法提起诉讼，请求法院依法判决。2019年10月20日，患者因为要治疗灶口感染，入住安徽省立医院，治疗到2019年12月25日，因病情严重，医院建议无抢救价值。患者家属放弃治疗。在出院的当天即2019年12月25日死亡，患者的死亡与被告中医一附院的诊疗行为存在直接的因果关系。 原告吴巧珠对其诉称提交的证据为：1、安徽中医药大学第一附属医院出院记录、入院记录、手术记录单复印件各1份；2、岳西县岳西县中医院出院记录复印件各1份；3、医疗费票据、交通费票据若干张；4、岳西县头陀镇虎行村村民委员会出具的证明1份、岳西县公安局黄尾派出所出具的死亡证明1份。 被告中医一附院辩称，1、我院给患者储召仁的诊疗行为符合诊疗规定。患者储召仁具有中药灌肠明确适应症，患者出现肠穿孔与其自身的基础疾病有关，与我院的治疗行为无关。患者储召仁于2017年9月6日入住我院，诊断为1、腰痛查因；2、痛风；3、慢性肾脏病（CKD3期）；4、肾结石；5、贫血；6、低蛋白血症；7、双侧股骨头置换术后，以上可以看出患者本身就有严重的基础病。即使我院对患者的诊疗行为存在过错，我方认为是次要责任，而不是主要责任。 2、原告主张的事实与客观不相符，且部分诉讼请求没有法律依据。即使我院对患者的治疗行为存在过错，该过错的损害后果也应该是肠穿孔而不是死亡。我院根据患者的病情给与了灌肠治疗，因患者本身基础病多且体虚，后出现肠穿孔，随即我院给与了患者积极的治疗，行剖腹探查术＋乙状结肠造瘘术（双管）＋腹腔冲洗引流术。2017年9月28日，在我院告知患者家属患者病情较重的，无出院指针，自动出院可导致患者病情加重甚至死亡的风险的情况下，患者家属仍然坚持出院。患者出院后先后在岳西县岳西县中医院进行治疗，从岳西县中医院提供的病历可以看出，2017年11月21日从岳西县中医院出院时，患者的病情已经有好转。患者于2019年12月25日死亡，从原告提供的材料无法确定患者的死亡原因，同时患者的死亡时间距离我院给其治疗的行为已有两年多，我院认为患者的死亡与我院的治疗行为是没有任何因果关系的，其死亡的损害后不应由我方承担。患者本身就患有多种疾病，没有做尸检的情况下，无法确认其的死亡原因。另外，从原告提供的病历2019年10月20日至2019年12月25日在省立医院就医，期间2019年11月4日行结肠造口闭合术，术后患者出现腹胀，半切口表面皮肤坏死，又于2019年11月11日行剖腹探查术＋回肠造口术＋直肠吻合口瘘修补术，术后恢复不佳，术后一直卧床且出现术后感染，并于2019年12月25日出现昏迷，直至死亡，以上可知，患者的死亡是与其后来治疗有关，与我院治疗无关。原告请求精神损害抚慰金80000元明显过高，没有法律依据。我院支付了鉴定费15000元，请求在本案中一并处理。 被告中医一附院对其辩称提交的证据为：住院病历复印件一份。 被告岳西县医院提交书面答辩状称，医疗损害责任是一种过错责任，行为人只有在有过错的情形下才承担赔偿责任。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心已经鉴定答辩人的诊疗行为不存在过错，因此答辩人无需承担赔偿责任。 被告岳西县医院对其辩称提交的证据为：住院病历复印件1份。 被告岳西县中医院提交书面答辩状称，医疗损害责任是一种过错责任，行为人只有在有过错的情形下才承担赔偿责任。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心已经鉴定答辩人的诊疗行为不存在过错，因此答辩人无需承担赔偿责任。 被告岳西县中医院对其辩称提交的证据为：住院病历复印件1份。 经审理查明：2017年9月6日，患者储召仁因“多关节疼痛10年余，加重伴腰痛20天”入住被告安徽中医药大学第一附属医院治疗。入院诊断：中医诊断痹症、肝肾亏虚证。西医诊断：1、腰痛查因；2、通风；3、慢性肾脏病（CKD期）；4、肾结石；5、贫血；6、低蛋白血症；7、双侧股骨头置换术后。2017年9月8日西医予抗炎镇痛、改善循环、改善骨代谢、保护肾脏、碱化尿液、纠正贫血等综合治疗。予以氨基酸葡萄糖保护关节软骨，银杏达莫注射液改善循环，予以黄苓解毒泄浊颗粒保留灌肠以促进毒素排出，保护肾脏。2017-09-14-23:55患者储召仁19:20再次诉腹部胀痛不适，自下午排气后未排气，查体:腹膨软，轻度肌卫，下腹部压痛(+)。急行腹部立位平片示部分肠管积气积粪，予以开塞露2支纳肛，大便仍未排出，对患者进行心理疏导;20:30患者诉腹部胀痛加剧，伴有畏寒怕冷，测血压130/80mmhg，心率64次/分，T36.0℃，详细询问病史，既往有肾结石、胆结石病史，急查血常规、电解质、尿素氮、血淀粉酶，并请普外科急会诊，考虑为不完全性肠梗阻;21:00患者诉少(稍)腹胀，有尿意不能自解，PE:下腹部叩诊呈浊音，伴畏寒、全身抖动不止，急查心肺功能五联及床边心电图，后心肺功能五联:二聚体2620ng/mL，心电图回示心率87次分，窦性心律，完全性左前分支传导阻滞;请泌尿外科急会诊，考虑为急性尿潴溜、腹痛待查，21:30予以保留导尿。行急诊全腹部CT检查，结果回示:结肠积气积粪(横结肠为主)、部分小肠壁稍增厚:右侧结肠旁沟片絮状渗出影，双肾轻度萎缩、双肾结石并轻度积水，膀胱导尿中、左侧腹般沟疝。患者仍诉腹痛难忍，伴有恶心、欲吐，腰痛不适，时测血压12080mHg，心率64次份，T38.7℃，血常规回示:NEUT％87.4％，WBC9.11×10L，血淀粉酶、电解质未见异常。联系外科急会诊医生阅片后电话建议继予解痉止痛原方案对症处理。综合考虑患者腹痛系泌尿系结石可能，不排除不完全性肠梗阻，鉴于患者一般情况较差，改二级护理为一级护理，嘱陪客一人，停用现口服及静滴药物，禁食水，予甲磺酸左氧氟沙星注射液静滴抗感染维生素K1解痉止痛，22：25予山莨菪碱肌注及针灸治疗解痉止痛对症综合处理。23:30诉腹胀较前缓解，仍有腹痛，予以山莨菪碱肌注解痉止痛。2017-09-14-20:30普外科会诊意见:患者系中药灌肠治疗后出现腹胀、腹痛，PE:神清精神可，腹部稍膨隆，下腹部压痛(+)，无反跳痛及肌卫。考虑为不全性肠梗阻。建议①禁食水，完善检查，全腹CT;②予以解痉止痛治疗，654-2;③中药灌肠;④我科随访。2017-09-15-08:50会诊记录:病史获悉。PE:腹稍隆，未见蠕动波，肠型全腹肌紧张，呈板样，压痛明显，伴明显反跳痛，腹水征(+)，肠鸣音未及。诊断:急性化脓性腹膜炎。建议急诊手术。2017-09-15-1:18转科诊断:1急性弥漫性腹膜炎;2感染性体克;3痛风;4.慢性肾脏病(CKD3期);5.骨关节炎、颈椎间盘突出症;6.肾结石;7.贫血;8.腔隙性脑梗死;9.双侧股骨头置换术后。手术日期:2017-09-15-13:15～15:05手术名称:剖腹探查术+乙状结肠造瘘术(双管)+腹腔冲洗引流术手术。2017年9月29日储召仁出院。出院诊断:1.直肠(下段)穿孔并急性腹膜炎;2感染性休克;3.慢性肾脏病(CKD3期);4.低蛋白血症;5.贫血;6.肾结石;7.痛风8.双侧股骨头置换术后。出院医嘱:建议继续住院治疗。储召仁支付住院医疗费131065.66元，医保统筹支付78039元、其他医保支付46026.74元，个人支付6999.92元。储召仁出院后被合肥急诊中心送往岳西县，储召仁支付急救中心3100元。住院期间，2017年9月20日，储召仁外购血小板生成素，支付5975元。 2017年10月2日，患者储召仁前往岳西县医院住院治疗。入院情况:患者以“直肠穿孔术后17天”为主诉入院。现病史记载:患者17天前因“直肠下端穿孔伴腹膜炎，感染性休克”在安徽省中医院行乙状结肠双管造瘘术，手术顺利，术后患者一般情况差一直在ICU住院治疗，病情恢复差，3天前患者要求放弃治疗，自动出院回家，3天来患者未输液，一般情况差，不能进食，偶尔呕吐，小便少，大便未解，今要求进一步治疗，入住我科，门诊收住。患者自幼体质差，有慢性肾功能不全，痛风，贫血，低蛋白血症，并有双侧股骨头置换术多年。初步诊断:直肠穿孔术后，慢性肾病，低蛋白血症，贫血，痛风。患者入院后医院制定诊疗计划:1.完善相关检查;2.抗炎，补液，对症，告知患者及家属，该患者病情重，术后恢复差，随时可死亡，建议患者转回原手术医院进一步治疗，患者及家属拒绝。2017年10月13日患者储召仁出院。出院诊断:直肠穿孔术后，慢性肾病，低蛋白血症，贫血，痛风。储召仁支付门诊费750.8元。原告陈述住院费由政府支付。 2017年10月23日，患者储召仁前往岳西县中医院住院治疗。入院情况:患者以“直肠破裂术后1月余”为主诉入院。现病史记载:患者于9月14日因直肠破裂、感染性休克在安徽中医学院附属医院行结肠造瘘术，术后患者恢复差，病情危重自行出院后回家休养，10月2日曾到县医院就诊，10月13日因病情危重再次出院回家现患者出现切口感染、流脓，今来我院要求住院治疗，遂收住入院，病程中患者可进食少许流质、半流质，既往有慢性肾病、低蛋白血症。初步诊断:1.直肠破裂术后;2.切口感染;3.慢性肾病;4.低蛋白血症;5.贫血;6.痛风。患者入院后医院制定诊疗计划:1.完善相关检查;2.加强营养，予以抗炎，补液，局部换药处理。2017年11月21日出院，出院诊断:1直肠破裂术后;2.切口感染;3.慢性肾病;4低蛋白血症;5.贫血;6.痛风。原告陈述住院费用由政府支付。 2019年10月20日，患者储召仁前往安徽省立医院住院治疗，入院诊断为：感染性多器官功能障碍综合，其他诊断：关闭结肠造口、手术后肠吻合口瘘、腹壁切口疝、手术后切口愈合不良、低蛋白血症、血小板减少、肾功能不全、高血压。2019年11月4日行结肠造口闭合术，手术顺利，术后患者出现腹胀伴切口表面皮肤坏死，予以腹腔冲洗及加强抗感染等及治疗，患者术后第七天出现腹胀伴切口脓性液体渗出，伴腹膜炎，考虑吻合口瘘，于2019年11月11日行剖腹探查术+回肠造口术+直肠吻合口瘘修补术，术后一直卧床，后出现肺部感染，并于2019年12月25日出现昏迷。2019年12月25日出院，出院诊断为：心肺功能功能衰竭、肺部感染、手术肠吻合口瘘、回肠造口术、肠造口旁疝、腹壁切口疝、手术后切口愈合不良、低蛋白血症、血小板减少症、肾功能不全、高血压、直肠术后。2019年12月25日，储召仁死亡。储召仁花费住院费127261.21元，其中新农合补偿74634元、大病保险补偿30798元、民政救助12726元、财政兜底1754元、个人支付7348.61元。住院期间患者储召仁于2019年11月13、2019年11月16日外购人血白蛋白，分别支付980元、490元，合计1470元。 另查明，原告吴巧珠与储成松（2013年死亡）育有子女：储召仁、储召义、储召花、储召华、储召宏、储晓英六人。 再查明，储召仁死亡后，其第一顺位继承人母亲吴巧珠依法参加诉讼，庭审结束后，被告安徽中医药大学第一附属医院申请追加安徽省立医院为被告，并且主张储召仁的死亡后果与被告安徽中医药大学第一附属医院是否有因果关系无法判定，要求重新鉴定，原告吴巧珠表示不同意重新鉴定。 本案在审理过程中，根据原告的申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对“1、被告安徽中医药大学第一附属医院、岳西县岳西县中医院对储召仁所实施的医疗行为是否存在医疗过错？2、若存在医疗过错，该行为与原告诉称的损害后果之间是否具有因果关系？3、若存在因果关系则原因力大小？进行鉴定。2020年5月6日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中五、分析说明部分主要内容为：（一）安徽中医药大学第一附属医院诊疗行为评价 1、查看送检病历材料，患者储召仁2017-09-06以“多关节疼痛10年余，加重伴腰痛20天”为主诉入院，医院根据其病史、查体所见及辅助检查结果，做出初步诊断并制定诊疗计划，以上措施符合临床诊疗规范要求。 2、根据送检病历记载，医嘱单显示医院于2017-09-08开始为患者进行中药灌肠治疗，2017-09-14-21:30终止。医方提交的中医期刊文献上刊发的文章显示中药保留灌肠对于慢性肾脏病或慢性肾功能衰竭具有一定的作用，但未能提供相应的诊疗指南或者专家共识。医院陈述材料显示，灌肠药物系院内制剂。本次鉴定认为，疾病的常规治疗方面一般在教科书、诊疗指南或专家共识之中有所体现，创新性的方法或者非常规治方法并非不能应用，但在应用前应当向其充分说明治疗方法的利弊及风险。本案被告医院为患者实施的灌肠治疗并非常规治疗方法，但治疗前并未签署知情同意书，存在一定不足。 3、审查送检病历材料，2017-09-14病程记录记载16：00患者诉腹胀腹痛，畏寒怕冷，汗出明显，有便意，无法自解，脐周顺时针按摩，约20分钟后症状缓解。半小时后仍诉腹痛、大便难解，给予开塞露纳肛后，腹胀稍缓解。当晚19:20患者再次腹痛，腹部立位平片示部分肠管积气积粪，医院给予开塞露纳肛，但无大便排出;至20:30患者腹胀加剧伴有畏寒怕冷，医院邀请普外科会诊，考虑为不全性肠梗阻，建议给予654-2及灌肠治疗。医院14日18:37病程记录未记载患者出现腹痛的原因，对于分析患者病情有不利影响，但当日20:30普外科会诊记录显示患者系中药灌肠后出现腹胀、腹痛症状。一般而言对于灌肠后出现的腹痛、腹胀情形，应首先考虑到肠穿孔情形，医院未能考虑该情形，存在诊疗思维局限。另外患者腹痛腹胀明显且已出现畏寒怕冷的情形下已符合急腹症诊断，该情形为灌肠禁忌症，但外科会诊仍建议给予中药灌肠治疗，存在过错。 4、查看送检病历材料，患者14晚21:00仍有畏寒，查体显示下腹部叩诊浊音，伴有畏寒、全身抖动不止，全腹部CT提示右侧结肠旁沟及盆腔片絮状渗出影，同时患者体温升高至38.7℃，中性粒细胞百分比升高，对于以上情形医院应当考虑到腹膜炎的可能性。但外科电话会诊显示医院考虑为腹痛系泌尿系统结石导致可能，不排除不完全性肠梗阻。以上判断依据不足，表明医院对于肠穿孔及腹膜炎疾病的认识存在缺陷。另外，对于腹痛病人，在未明确病情前给予镇痛治疗，虽然可缓解症状，但会掩盖病情，医院多次给予患者山莨菪碱止痛，存在不当。 5、根据送检病历，患者2017-09-15上午再次行腹部CT检查示直肠壁增厚并邻近气体密度影，盆腔及右侧腹膜后脂肪间隙模糊、多发片絮影;考虑为直肠穿孔并盆腔、右侧腹膜后感染可能。外科于08:50会诊，建议给予急诊手术。医院于当日12:45入手术室，13:15开始为患者实施手术治疗，患者明确肠穿孔及腹膜感染后近4小时为患者实施手术治疗，难以体现急诊手术的特点。手术记录显示，打开患者盆底腹膜见疏松组织间隙内积聚大量灰黄色浑浊液体，术中诊断为直肠(下段)穿孔并急性腹膜炎，感染性休克。 (二)岳西县医院诊疗行为评价 1、根据送检病历材料，患者于2017-10-02以“直肠穿孔术后17天”为主诉就诊。现病史显示，患者自安徽中医药大学第一附属医院出院后在家休息3天，未接受治疗。此次因不能进食，偶尔呕吐入院医院根据其病史、查体情况明确诊断，制定诊疗计划，符合临床诊疗常规。 2、查看送检病历，医院在病程记录中多次记载告知患者家属患者病情重，家属坚持本院治疗，但在2017-10-13家属放弃治疗出院。关于出院原因，患方在陈述会提出，医院未能控制感染即给予患者出院，存在过错。但病历显示，患者家属在病人知情同意书上签署“坚持出院，后果自负”字样，表明患者系自动出院。需要指出，本案患者曾出现严重的腹腔感染，抗感染存在相当的难度，难以在短时间能有效控制，患者的依从性不足对其抗感染治疗具有一定的不利影响。 (三)岳西县中医院诊疗行为评价 1、查看送检病历材料，本案患者于2017-10-23以“直肠破裂术后1月余”为主诉入院，此前从岳西县医院出院后回家未继续接受治疗，此次因腹部切口出现感染、流脓就诊，医院根据其病史、临床表现及查体所见明确诊断后制定诊疗计划符合临床诊疗规范。 2、病历材料显示，经对症治疗患者腹部切口出现新鲜肉芽组织生长，切口创面缩小，表明抗感染治疗措施有效，取得了积极的效果疗效肯定。 综上所述，(1)安徽中医药大学第一附属医院对患者储召仁的诊疗过程中，入院诊断明确，但在为患者实施中药灌肠治疗措施的告知程序方面存在一定不足;对于患者灌肠后出现腹胀腹痛症状，未能准确判断;患者出现急腹症表现时仍未考虑肠穿孔可能性并建议灌肠治疗，进一步说明医院对肠穿孔疾病的认识存在缺陷;在诊断不明确的情况下使用镇痛药，掩盖病情进展;在明确肠穿孔及腹膜炎病情后未及时进行手术治疗，造成患者病情进一步加重，错失最佳治疗时机，故医院的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间存在直接的因果关系。 (2)岳西县医院对患者储召仁的诊疗符合一般诊疗常规，患者的自动出院中断了治疗，在家未接受治疗10余日，该情形与其出院后出现的腹部切口感染具有相关性。 (3)岳西县中医院对患者储召仁的诊疗措施符合临床治疗常规，治疗效果确切，与患者的损害后果无明确的因果关系。 六、鉴定意见 1、安徽中医药大学第一附属医院对储召仁的诊疗行为存在过错，该过错与储召仁的损害后果之间存在因果关系，因果关系原因力大小从技术鉴定评价立场建议为主要程度作用范畴。 2、岳西县医院的诊疗行为不存在过错。 3、岳西县中医院的诊疗行为不存在过错。 原告为此支出鉴定费15000元，中医一附院支出鉴定费15000元。 以上事实，有当事人陈述及原告提供的证据1～4，被告安徽中医药大学第一附属医院、岳西县岳西县中医院各提交的住院病历复印件1份，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》1份及各方当事人的陈述在卷佐证。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告安徽中医药大学第一附属医院在对储召仁治疗过程中实施中药灌肠治疗措施的告知程序方面存在一定不足;对于患者储召仁灌肠后出现腹胀腹痛症状，未能准确判断;患者储召仁出现急腹症表现时仍未考虑肠穿孔可能性并建议灌肠治疗，对肠穿孔疾病的认识存在缺陷;在诊断不明确的情况下使用镇痛药，掩盖病情进展;在明确肠穿孔及腹膜炎病情后未及时进行手术治疗，造成患者储召仁病情进一步加重，错失最佳治疗时机，故被告安徽中医药大学第一附属医院的诊疗行为存在过错，与患者储召仁的肠穿孔损害后果之间存在主要因果关系，应当承担相应的责任，但是患者储召仁在自2017年9月29日从被告安徽中医药大学第一附属医院出院后，除了在两被告岳西县中医院、岳西县医院住院治疗，直到2019年10月20日才前往安徽省立医院治疗，并且入院诊断为：感染性多器官功能障碍综合、关闭结肠造口、手术后肠吻合口瘘、腹壁切口疝、手术后切口愈合不良、低蛋白血症、血小板减少、肾功能不全、高血压。2019年11月4日、2019年11月11日又分别行结肠造口闭合术和剖腹探查术+回肠造口术+直肠吻合口瘘修补术。2019年12月25日出院，出院诊断为：心肺功能功能衰竭、肺部感染、手术肠吻合口瘘、回肠造口术、肠造口旁疝、腹壁切口疝、手术后切口愈合不良、低蛋白血症、血小板减少症、肾功能不全、高血压、直肠术后。同日储召仁死亡，通过其病历可知，储召仁的死亡后果应系被告安徽中医药大学第一附属医院的过错诊疗行为与储召仁本身患有的基础性疾病以及后来因手术造成的感染等多方面原因造成的，鉴于患者储召仁已经死亡，未进行尸检，并且原告也不同意重新进行鉴定，本院综合考虑本案案情、损害后果及被告过错程度等，确定被告安徽中医药大学第一附属医院的过错参与度为50%。被告岳西县中医院、岳西县医院没有过错，不承担赔偿责任。 原告的各项损失，本院作如下确认： 1、医疗费：原告主张25644.43元，本院经过核对医疗费票据，原告的主张符合法律规定，本院予以支持。 2、住院伙食补助费：储召仁共计住院129天，原告主张住院伙食补助费6450元，符合法律规定，本院予以支持。 4、营养费：储召仁共计住院129天，原告主张营养费6450元，符合法律规定，本院予以支持。 5、护理费：原告主张15927.63元（129天×123.47元），符合法律规定，本院予以支持。 6、丧葬费：按照法律规定，丧葬费标准为受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张按安徽省2018年度城镇非私营单位就业人员年平均工资74378元计算，六个月为37189元，符合法律规定，本院予以支持。 7、死亡赔偿金：原告主张750800元（37540元/年×20年），原告主张符合法律规定，本院予以支持。 8、被扶养人生活费：原告主张58455元（23782元/年×5年÷2），原告吴巧珠育有六个子女，故被扶养人生活费应当为19818元（23782元/年×5年÷6人）。该赔偿项目计入死亡赔偿金项下。 9、交通费：储召仁住院129天，主张10000元过高，本院根据其住院天数、复诊次数，酌定为2500元。 上述各项合计864779元（取整）（医疗费25644.43元+住院伙食补助费6450元+营养费6450元+护理费15927.63元+丧葬费37189元+死亡赔偿金770618元+交通费2500元），由被告安徽中医药大学第一附属医院承担50%赔偿责任，即为432389.5元。 此外，原告主张的精神损害抚慰金80000元过高，本院结合患者储召仁的死亡后果、被告过错程度及本地的经济生活水平，酌定为40000元。综上，被告安徽中医药大学第一附属医院应当赔偿原告472389.5元（432389.5元+40000元）。患者储召仁的损害后果与被告安徽中医药大学第一附属医院具有因果关系，因此被告安徽中医药大学第一附属医院支付的鉴定费由其自行负担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、原告吴巧珠因医疗损害造成的各项损失：医疗费25644.43元、住院伙食补助费6450元、营养费6450元、护理费15927.63元、死亡赔偿金770618元、丧葬费37189元、交通费2500元，共计864779元，由被告安徽中医药大学第一附属医院赔偿432389.5元（864779元×50%），于本判决生效后十日内赔付给原告吴巧珠； 二、被告安徽中医药大学第一附属医院赔偿原告吴巧珠精神损害抚慰金40000元，于本判决生效后十日内付清； 三、驳回原告吴巧珠的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费11895元，由原告吴巧珠负担4941元，被告安徽中医药大学第一附属医院负担6954元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 长  洪燕 人民陪审员  曹虹 人民陪审员  陈镇 二〇二〇年七月二十一日 书 记 员  聂璇 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理： （一）生命权、健康权、身体权； （二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权； （三）人格尊严权、人身自由权。 违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵权的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。