内蒙古自治区阿尔山市人民法院   民事判决书   （2020）内2202民初350号   原告：申庆芬，女，1962年1月8日出生，汉族，XXX退休职工，现住内蒙古自治区兴安盟阿尔山市。   委托诉讼代理人：申庆萍，女，1972年12月19日出生，汉族，个体，现住内蒙古自治区兴安盟阿尔山市。   被告：中国人民人寿保险股份有限公司阿尔山支公司，地址：内蒙古自治区兴安盟阿尔山市。   负责人：李淑波，女，1974年3月31日出生，汉族，该公司负责人，现住内蒙古自治区阿尔山市。   原告申庆芬与被告中国人民人寿保险股份有限公司阿尔山支公司（以下简称“人寿保险阿尔山支公司”）一案，本院于2020年5月12日受理后，依法适用简易程序，由审判员包凤莲独任进行了审理。原告申庆芬及委托诉讼代理人申庆萍、被告人寿保险阿尔山支公司负责人李淑波到庭参加诉讼，本案现已审理终结。   原告申庆芬向本院提出的诉讼请求：一、判令被告根据保险合同约定给付原告保险金20000.00元；二、案件受理费由被告负担。事实和理由：2010年5月21日，被告单位工作人员向原告推广人保寿险康宁人生终身寿险、人保寿险附加康宁人生重大疾病保险项目，经双方协商后原告同意投保，并签订了保险合同，此后原告按保险合同履行交付保费义务至今。2017年12月13日，原告经哈尔滨医科大学附属第二医院确诊患后慢性阻塞性肺病伴有急性加重、睡眠呼吸暂停综合征、呼吸衰竭2级、肺炎、高血压、糖尿病、肾病、肝功能异常疾病，经住院治疗后出院。2020年3月9日，上述病因加重再次住院，经兴安盟人民医院确诊原告患有冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定型心绞痛、心功能2-3级、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、肺炎（重症）、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、2型呼吸衰竭、体癣疾病。现经兴安盟人民医院再次住院治疗后2020年3月17日出院，出院后按医嘱对症治疗至今。因原告所患肺部疾病符合双方签订保险合同中《人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）条款》中第24条规定。原告出院后持保险合同、病历等材料要求被告依据保险合同约定给付保险金，但被告未能按保险合同约定赔付。原告多次与被告协商未果，故原告诉至法院。   被告人寿保险阿尔山支公司辩称，不同意原告的诉请。原告因慢性阻塞性肺病伴有急性加重，并不符合我公司与原告签订的《人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）条款》中第24条规定终末期肺病所必须满足的条件，且无论从确诊重疾名称及必须满足四项条件，均在病历中无体现。   根据原被告的陈述及答辩，本庭总结本案的争议焦点为：原告所得的病情是否符合与被告签订的保险合同中约定的索赔条件。   原告申庆芬向本院提交如下证据：   1、中国人民人寿保险股份有限公司保险单一份（出示原件提交复印件，共2页），证明原告与被告存在保险合同关系，原告患病符合保险合同中第24条关于重大疾病的约定。   2、兴安盟人民医院住院病案复印件一份（复印件，共29页），哈尔滨医科大学附属第二医院病历一份（复印件，共59页），证明原告病情符合涉案保险合同中的约定应当予以理赔的重症疾病种类。   3、中国人民人寿保险公司拒绝理赔的通知书一份（复印件，1页），证明被告没有按保险合同约定履行理赔义务。   被告人寿保险阿尔山支公司质证认为，对上述证据证据真实性无异议，对证明的目的有异议，原告所得的病不符合被告公司理赔范围内，没有满足涉案合同的第24条规定。   被告人寿保险阿尔山支公司对原告申庆芬向本院所提交的证据真实性均无异议，本院均予以采信。   被告人寿保险阿尔山支公司向本院提交如下证据：   中国人民人寿保险公司拒绝理赔的通知书（复印件，1页）一份、中国人民人寿保险公司人身保险投保单（复印件，4页）一份，证明原告诉请不符合人寿公司阿尔山支公司理赔范围内，没有满足涉案合同的第24条规定。   原告申庆芬质证认为，对上述证据真实性无异议，对所证明的目的有异议，原告的病情符合保险合同第24条规定。   原告申庆芬对被告人寿保险阿尔山支公司向本院所提交的证据的真实性均无异议，本院均予以采信。   根据当事人的陈述及提交的有效证据，本院经审查认定以下事实：   2020年5月21日，原告申庆芬在被告人寿保险阿尔山支公司投保了人保寿险康宁人生终身寿险（A款）、人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款），保险合同号为：150006199851008，重大疾病基本保险金额为10000.00元，缴纳保费期限为20年，原告每年已按时缴纳保费1120.00元。2017年12月13日，原告因呼吸困难到哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，经哈尔滨医科大学附属第二医院确诊患慢性阻塞性肺病伴有急性加重、睡眠呼吸暂停综合征、呼吸衰竭2级、肺炎、高血压、糖尿病、糖尿病肾病、肝功能异常疾病，经住院14天治疗后出院。2020年3月9日，原告因病情加重到兴安盟人民医院住院治疗8天后出院。原被告签订的保险合同第24条终末期肺病是指被保险人必须由被告公司认可的医院的呼吸科专科医师确诊患有慢性终末期肺病而出院慢性呼吸功能衰竭，必须满足以下条件：1、肺功能测试其FEV持续低于1升；2、病人血氧不足必须持续的进行输氧治疗；3、动脉血气分析输氧分压等于或低于55mmHg；4、休息时出现呼吸困难。现原告依据病历，其病情满足合同约定的第24条为由向被告申请理赔后，遭到拒绝，故原告诉至法院。   本院认为，投保人申庆芬与人寿保险阿尔山支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规禁止性规定，依法成立并有效。原被告签订了保险合同，原告已按时缴纳了保费。2017年、2020年原告先后两次因呼吸困难住院治疗，经检查，兴安盟人民医院出具了检查报告单，报告单记载肺功能测试其FEV值为0.59L，动脉血气分析输氧分压为43mmHg，日常生活出现呼吸困难且佩戴呼吸机辅助呼吸，符合保险合同双方约定的重大疾病情形。现被告拒绝理赔属违约在先，被告人寿保险阿尔山支公司应按照原被告双方签订的《人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）》合同第二条第三款第三项承担保险责任，并按基本保额的两倍给付重大疾病保险金20000.00元（10000.00元×2=20000.00元）。被告未向法院提交有效证据证明其反驳主张，故本院不予支持反驳意见。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的司法解释》第九十条之规定，判决如下：   被告中国人民人寿保险股份有限公司阿尔山支公司于本判决生效后三日内一次性给付原告申庆芬保险理赔款20000.00元。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费150.00元（原告已缴纳），由被告中国人民人寿保险股份有限公司阿尔山支公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及上诉费，并按对方当事人人数提交副本，上诉于兴安盟中级人民法院。   审判员 包凤莲     二〇二〇年七月十六日   书记员 杨 帆   附本判决所依据的法律条文：   《中华人民共和国合同法》   第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。   第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。   《中华人民共和国保险法》   第十四条保险合同成立后，保险人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。   第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被告现人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。   保险人未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。   任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。   《最高人民法院关于适用的司法解释》   第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。   在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。