福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽08民终970号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地福建省龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。 负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：林冰华，福建正廉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王某1，男，2002年12月10日出生，汉族，学生，住福建省漳平市。 法定代理人：王某2（王某1之父），农民，住福建省漳平市。 法定代理人：邓某（王某1之母），农民，住福建省漳平市。 委托诉讼代理人：饶小艳，福建博益律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄海燕，福建博益律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：钟莉红，女，1984年3月16日出生，汉族，居民，住福建省漳平市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称人保公司）与被上诉人王某1、钟莉红机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2020）闽0802民初165号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保公司、被上诉人王某1的委托诉讼代理人,被上诉人钟莉红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保公司上诉请求：撤销新罗区人民法院（2020）闽0802民初165号《民事判决书》中有关医疗费的判决，并依法予以改判。 事实和理由：一审法院判决上诉人赔付的医疗费未扣减超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，不符合上诉人与投保人之间的保险合同约定。 首先，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第16条明确规定“同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。” 根据上述规定，保险人承担保险金赔偿责任是根据保险合同的条款约定进行赔付的，法律依据明确。 其次，上诉人与投保人签订的由保监会制定、全国统一适用的《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条明确约定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。 上诉人与投保人签订的《机动车第三者责任保险条款》第26条第1款第6项明确约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……。”第36条明确约定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。” 因此不论是《机动车交通事故责任强制保险条款》的约定，还是《机动车第三者责任保险条款》约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，上诉人不予赔付，即不属于上诉人的保险赔偿范围。 第三，被上诉人钟莉红就本案涉案车辆向上诉人投保时，上诉人已向被上诉人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并就保险条款，特别是责任免除条款向投保人作了明确说明，投保人签字确认，且保险条款中的责任免除条款均有加粗加黑，对投保人起到了提示的作用，符合保险法的规定，保险条款中的责任免除条款发生法律效力，能够作为本案的定案依据。 基于上述理由，上诉人认为一审法院关于医疗费用的判赔不符合法律规定和合同约定。请求撤销新罗区人民法院（2020）闽0802民初165号《民事判决书》中有关医疗费的判决，并依法予以改判。 王某1辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》及《机动车第三者责任保险条款》的约定，保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分，并未约定保险人不负责赔偿非医保费用。且保险合同中约定的“国家基本医疗保险的同类医疗费用标准”无明确具体含义，与“医保费用”是不一样的概念，不能等同。 虽然上诉人有举证证明答辩人的医疗费中含有非医保费用10575.2元，但上诉人并未提供证明该非医保费用超过《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准，上诉人提出非医保费用不属于上诉人的保险赔偿范围没有依据。 《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”答辩人认为，上诉人所主张的保险条款属于格式条款，该条款限制了投保人钟莉红作为被保险人主要权利，与保险单本质不相符，减少了上诉人的义务，且上诉人也未提供证据已就该保险条款向投保人钟莉红尽到提示或明确说明义务，该条款不产生效力。 综上所述，答辩人认为，一审法院关于医疗费的判赔符合法律规定，上诉人提出的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。 王某1向一审法院提出诉讼请求：判令二被告赔偿原告各项损失共计232846.64元中的199561.15元［医疗费95943.86元、后续治疗费5000元、住院伙食补助费3700元（50元／天×74天）、营养费10000元、护理费12267.78元（60510元／年÷365天×74天）、交通费2000元、残疾赔偿金91240元（45620元／年×20年×10%）、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1800元、补习费4000元、车辆维修费1895元，共计232846.64元，其中由被告人保公司在机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）范围内赔偿121895元，剩余部分110951.64元的70%即77666.15元由被告人保公司在机动车第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）范围内承担赔偿责任，不足部分再由被告钟莉红予以赔偿］，扣除已支付的10000元，还应赔偿189561.15元。 一审法院认定事实： 一、事故发生概况：2018年8月20日15时30分许，被告钟莉红驾驶闽Ｆ×××××号小型普通客车，沿漳下线行驶至漳下线343公里200米处，与原告王某1驾驶的无号牌普通摩托车会车时发生碰撞，致原告王某1受伤、两车不同程度受损的交通事故。 事故发生后，原告即被送往龙岩市医院治疗，共住院70天（2018年8月20日至2018年10月28日），花去医疗费91453.81元，诊疗经过为：急诊在腰硬联合麻醉下行“左足清创，血管神经探查修复，骨关节复位内固定，伸肌腱修复，皮瓣成型，ＶＳＤ引流，石膏托外固定术”；于2018年9月14日在腰硬联合麻醉下行“左足清创，皮瓣成型，ＶＳＤ引流术”；于2018年9月22日在神经阻滞麻醉下行“左足清创，ＶＳＤ引流术，血管探查术”；于2018年9月30日在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行“左足清创，腓动脉皮瓣转移修复创面，血管神经探查，石膏托外固定术”。经该院诊断，原告的主要伤情为：左足压砸伤（血管神经断裂，多发骨折脱位、伸肌腱及关节囊断裂、皮肤撕脱）；创伤性失血性休克；失血性贫血。出院医嘱为：骨科随诊，出院后保持术口干燥，定期术口换药至术口完全愈合，若有术口红肿热痛，及时就诊；患肢禁止负重行走，每月返院复查，根据复查情况决定再次手术时间；出院后适当增强营养。2018年12月18日，原告至龙岩市医院门诊复查，花去医疗费105.62元。2019年7月11日，原告以“左足多发骨折脱位术后1年，返院取内固定装置”为主诉至龙岩市医院治疗，共住院4天（2019年7月11日至2019年7月15日），于2019年7月12日在腰硬联合麻醉下行“左足内固定取出术”，手术过程中，由于一枚克氏针多段断裂位置较深，如拔除创伤较大，故原告放弃拔除，花去医疗费4384.43元。另，原告花去车辆维修费1895元。 2019年7月30日，经福建闽西司法鉴定所鉴定，评定原告王某1左足足弓结构部分破坏的伤残等级为十级；左足见二段克氏针深部存留，内固定物拆除的后续治疗费约5000元。原告为此花去鉴定费1800元。 二、漳平市公安局交通警察大队的责任认定结果：王某1负次要责任；钟莉红负主要责任。 三、受害人概况：原告王某1为福建省漳平第二中学2018级的学生。2018年8月12日（事故发生前）原告到校参加入学军训。 四、车主、车辆投保情况：闽Ｆ×××××号小型普通客车的车主为被告钟莉红，该车在被告人保公司投保交强险，以及含不计免赔率、限额为1000000元的商业三者险，保险期限自2018年1月14日起至2019年1月13日止，事故发生在保险期限内。 保险条款约定：保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。诉讼过程中，被告人保公司未向本院提供投保单证明已就上述约定向投保人钟莉红尽到提示或明确说明义务。 五、受害人获赔情况：事故发生后，被告人保公司已支付原告10000元。 六、非医保情况：根据被告人保公司提供的福建益科司法鉴定所的鉴定意见书，原告的医疗费中的非医保费用为10575.2元。被告人保公司未提供证据证明上述非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。 七、其他情况：根据原告提供的体温单，原告在龙岩市医院第一次住院期间，有11天无体温记录。 被告人保公司于2020年3月17日向一审法院申请对原告受伤后的合理住院天数进行鉴定，理由为：按原告伤情住院治疗74天超过必要及合理限度，不合理的挂床期间应剔除。经审查，一审法院认为，鉴定申请应当在举证期限内提出，被告人保公司于2020年3月17日提出鉴定申请，已超过举证期限，虽然原告第一次住院期间的体温记录有11天无记录，但并不代表原告未实际住院，本案原告的伤情严重，第一次住院期间共进行4次手术，原告住院治疗74天合理、有据，对被告人保公司的合理住院天数鉴定申请，不予支持。 诉讼中，原告要求本案的赔偿款汇入原告的法定代理人邓某的账户中，即户名为：邓某，开户行为：中国农业银行福建漳平永福支行，账号为：62×××73。 根据上述事实，结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、福建省人身损害赔偿有关数据，以及原告的诉讼请求等具体情况，一审法院对原告的损失核定如下： 一、医疗费：原告因本事故治疗共花去医疗费95943.86元，该费用合理、有据，予以确认。 二、后续治疗费：原告第二次住院进行左足内固定取出术后，仍然有克氏针深部存留，原告主张内固定物（存留克氏针）拆除的后续治疗费5000元，有福建闽西司法鉴定所的鉴定结论为依据，予以确认。 三、住院伙食补助费：原告共住院74天，主张住院伙食补助费3700元（50元/天×74天）符合规定，予以确认。 四、营养费：结合原告的伤情及所花去的医疗费情况，酌情确定原告的营养费为9000元。 五、护理费：原告共住院74天，结合原告的伤情及住院天数，一审法院认为原告主张护理期按74天计算合理，原告主张护理费标准按60510元/年计算，依据不足，参照当地护工从事同级别护理的劳务报酬情况按150元/天计算护理费，即原告的护理费为11100元（150元/天×74天）。 六、交通费：交通费属于必然发生的费用，结合原告就医的实际情况，酌情确定原告的交通费为1000元。 七、残疾赔偿金：原告因本事故致十级伤残，原告为福建省漳平第二中学2018级的学生，2018年8月12日（事故发生前）原告到校参加入学军训，故原告主张残疾赔偿金按城镇居民人均可支配收入标准45620元/年计算，予以支持，即原告的残疾赔偿金为91240元（45620元/年×20年×10%）。 八、精神损害抚慰金：原告因本起交通事故致十级伤残，给原告造成严重的精神损害，原告要求赔偿精神损害抚慰金，符合法律规定。结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地的平均生活水平等情况，酌情确定原告的精神损害抚慰金为3500元。 九、鉴定费：原告主张鉴定费1800元，有原告提供的鉴定费发票证明，予以确认。 十、补习费：原告主张补习费4000元，没有依据，不予确认。 十一、车辆维修费：原告主张车辆维修费1895元，有原告提供的维修费发票、损失情况确认书、代询价单证明，予以确认。 一审法院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷案件，漳平市公安局交通警察大队认定原告王某1负次要责任、被告钟莉红负主要责任，该认定可作为本案当事人划分责任的依据。同时投保交强险及商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同的约定予以赔偿，仍有不足的，依照相关规定由侵权人予以赔偿。本案肇事车在被告人保公司投保交强险及商业三者险，故原告的损失，先由被告人保公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分由被告人保公司根据商业三者险合同的约定予以赔偿，仍有不足的，由被告钟莉红承担赔偿责任。 原告的损失有：医疗费95943.86元、后续治疗费5000元、住院伙食补助费3700元、营养费9000元、护理费11100元、交通费1000元、残疾赔偿金91240元、精神损害抚慰金3500元、鉴定费1800元、车辆维修费1895元，共计224178.86元。据此，被告人保公司应在交强险范围内赔偿原告医疗费95943.86元中的10000元、护理费11100元、交通费1000元、残疾赔偿金91240元、精神损害抚慰金3500元、车辆维修费1895元，共计118735元，扣除已支付的10000元，还应赔偿原告108735元。交强险赔偿后的不足部分为：医疗费95943.86元中的85943.86元、后续治疗费5000元、住院伙食补助费3700元、营养费9000元、鉴定费1800元，共计105443.86元，因本事故中被告钟莉红负主要责任，故被告人保公司应在商业三者险范围内赔偿原告73810.7元（105443.86元×70%）。保险条款约定：保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。诉讼过程中，被告人保公司未向一审法院提供投保单证明已就上述约定向投保人钟莉红尽到提示或明确说明义务，且该条款仅约定保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，并未约定保险人不予赔偿非医保费用，被告人保公司虽有举证证明原告的医疗费中含有非医保费用10575.2元，但未提供证据证明该非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故被告人保公司提出不予赔偿非医保费用，理由不能成立，不予采纳。被告人保公司主张鉴定费不属保险赔偿范围，没有依据，不予采纳。关于诉讼费负担问题，诉讼费根据“谁败诉、谁负担”的原则予以确定，与保险赔偿范围无关，被告人保公司以诉讼费不在保险赔偿范围以及没有过错为由拒绝承担诉讼费，理由不能成立，不予采纳。由于原告的损失均在保险赔偿范围，故被告钟莉红在本案中无需承担赔偿款。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条；《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款，第十八条第一款，第十九条，第二十一条，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条第一款；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条；《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿原告王某1118735元，扣除已支付的10000元，还应赔偿原告王某1108735元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十五日内将该款汇入原告王某1的法定代理人邓某在中国农业银行福建漳平永福支行的账户中，账号为62×××73）；二、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应在机动车第三者责任商业保险范围内赔偿原告王某173810.7元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十五日内将该款汇入原告王某1的法定代理人邓某在中国农业银行福建漳平永福支行的账户中，账号为62×××73）；三、驳回原告王某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4091元，减半收取为2045.5元，由原告王某1负担75.5元，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担1970元。 二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 人保公司提交的证据有机动车交通事故责任强制保险条款、机动车第三者责任保险条款，经查，该证据人保公司在一审时已提交并进行了质证，本院不再重复认定。 钟莉红提交的证据有2018年8月21日其存入邓宝琴的银行账户6500元、2018年8月23日通过其银行账户转入邓宝琴银行账户3500元的有关银行业务凭证，证明在发生交通事故后为王某1垫付了10000元的费用。经质证，人保公司表示不发表质证意见，王某1对该证据的真实性无异议，认为钟莉红确实在交通事故发生后垫付了10000元。本院经审核认为，对该证据予以确认。 当事人对一审判决查明的事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，关于一审判决认定人保公司应赔付非医保医疗费用是否正确的问题。王某1因本次事故在医院治疗期间,由医院根据受害人的伤情决定用药，人保公司未提交证据证明王某1非医保医疗费用属于不合理、不必要的治疗开支，故原审判决认定上诉人应赔付非医保医疗费用是正确的。关于钟莉红在本次事故发生后垫付费用10000元，可另行主张权利。 综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2199元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 杨志炜 审 判 员 詹跃忠 审 判 员 许培清 二〇二〇年七月二十三日 法官助理 卢丰华 书 记 员 庄 鹂 附：主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；