四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1472号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司，营业场所四川省宜宾市南岸长江大道中段。 负责人：熊宁，副总经理（主持工作）。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王某1，男，汉族，2004年５月26日出生，住四川省珙县。 法定代理人：王某2（系王某1之父），男，汉族，1975年1月16日出生，住四川省珙县。 法定代理人：张某（系王某1之母），女，汉族，1985年3月20日出生，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：李君才，长宁县龙头法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人寿保险宜宾市分公司）因与被上诉人王某1保险纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2020）川1526民初370号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险宜宾市分公司上诉请求：1.撤销本案一审判决，改判驳回王某1的一审全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由王某1承担。事实和理由：1.一审判决适用法律错误，无证驾驶属于法律法规所明确禁止，人寿保险宜宾市分公司将无证驾驶作为合同免责事由，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条的规定，只需对该条款尽到提示义务即生效；2.根据查明的事实，王某1收到了投保单，且也知晓投保单背面附有案涉保险条款，人寿保险宜宾市分公司对责任免除条款字体进行了加粗加黑，人寿保险宜宾市分公司将无证驾驶作为合同免责事由尽到了提示义务，不应对本案损失承担保险赔付责任。 王某1辩称，1.根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同时使用格式条款的应当附格式条款，保险人应在订立合同时在投保单和其他投保凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出说明，人寿保险宜宾市分公司未作出说明，保险条款不适用于王某1；2.被保险人系未成年人，人寿保险宜宾市分公司未履行告知义务，其法定代理人也未追认。 王某1向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险宜宾市分公司在保险责任限额内赔付王某1意外伤残保险金66432元、意外医疗费用补偿4500元、住院费用补偿9450元，共计80382元；2.本案诉讼费由人寿保险宜宾市分公司承担。 一审法院认定事实：王某1，2004年5月26日出生，系珙县孝儿镇初中2018级学生。2018年9月1日，王某1所在学校为王某1在人寿保险宜宾市分公司投保学生险一份，保单号为2048517004204029，保单的【投保情况】载明“学校：孝儿镇初中；班级：2018级；学生姓名：王某1；性别：男；出生日期：20040526。投保方案一中的保障项目包含意外、疾病身故；残疾、烧伤；意外伤害补偿；住院费用补偿，其中残疾、烧伤保险项目的保险金额为40000元。投保方案二中的保障项目包含残疾、烧伤；意外伤害补偿；住院费用补偿，其中残疾、烧伤保障项目的保险金额为80000元。保险期间：壹年，自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。投保方案一适用：被保险人为年满18周岁的成年人；被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和小于等于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和小于等于人民币50万元的未成年人。投保方案二适用：被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和大于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和大于人民币50万元的未成年人。投保方案一与投保方案二的意外伤害费用补偿医疗保险的保险金额均为4500元，住院费用补偿医疗保险的保险金额均为35000元。” 保单的【特别约定】载明“针对《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》的保险责任，本公司约定如下：……意外住院医疗，未从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为80%；已从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为85%。针对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》的保险责任，本公司约定如下：……住院医疗，未从其他途径获得给付或补偿的……，已从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为85%”。 2019年5月10日，王某1驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车在珙筠路××200Ｍ处与何良科驾驶川Ｑ×××××1号小型普通客车相撞，造成王某1受伤，该次事故经珙县公安局交通管理大队认定，王某1在事故中负次要责任。 王某1受伤后在珙县孝儿中心卫生院和珙县川洲中西医结合医院住院治疗63天，用去医疗费10498.81元。2019年7月24日，王某1经四川临港司法鉴定所鉴定，其伤残等级评定为十级；其后续医疗费评定为4200元。 2019年11月1日，王某1因机动车交通事故责任纠纷向四川省珙县人民法院诉讼，要求何良科、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司赔偿损失，四川省珙县人民法院于2019年11月26日以（2019）川1526民初1403号民事判决书，判决中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在交强险限额内赔偿王某1各项损失92464.17元、由何良科赔偿王某1损失1672.17元，王某1在该案中自己承担了医疗费149.64元【（医疗费10498.81元-交强险赔偿10000元）×30%】，现该案判决已生效。 一审法院认为，王某1在人寿保险宜宾市分公司投保学生险一份的事实清楚，双方形成了合法有效的人身保险合同关系。王某1伤残赔偿金的赔付是否适用赔偿方案二是本案的争议焦点之一，由于保险单的“投保情况”栏载明了“投保方案一”、“投保方案二”及两种方案的适用范围，因此，两种方案是根据投保人投保的保险金额不同而适用不同的险种，该“投保情况”载明的内容不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。根据“投保方案一”和“投保方案二”载明的内容，“投保方案一”的适用范围是已在人寿保险宜宾市其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于人民币500000元的未成年人，“投保方案二”的适用范围是已在人寿保险宜宾市其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和大于人民币500000元的未成年人，对于王某1适用“投保方案一”还是“投保方案二”的关键点是王某1投保的保险金额之和是否大于500000元。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，本案王某1没有提供证据证明自己投保的保险金额之和大于500000元，因此，王某1主张按“投保方案二”的保险金额计算伤残赔偿金的理由不能成立，故王某1主张的残疾赔偿金应当以“投保方案一”约定的保险限额予以确定。 残疾赔偿金是否应当按照十级伤残的赔付比例予以确定是本案的焦点之二，王某1系十级伤残，人寿保险宜宾市分公司主张以伤残等级系数10%计算残疾赔偿金，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，人寿保险宜宾市分公司没有提供证据证明对案涉保险合同履行提示说明义务，因此，该保险条款的约定对王某1不产生效力，王某1十级伤残的残疾赔偿金已超过投保方案一的保险限额40000元，故人寿保险宜宾市分公司应当按照40000元支付王某1保险金。王某1的医疗费在机动车交通事故责任纠纷一案中确定为10498.81元，王某1在该案中已获得的赔偿金额为10349.17元，王某1自己承担的金额为149.64元，故人寿保险宜宾市分公司应在住院费用补偿限额内支付王某1149.64元。因保险合同中并无按日支付住院费用补偿的保障项目，故王某1主张由人寿保险宜宾市分公司在住院费用补偿医疗保险限额内按150元／天支付补助费用的理由不能成立。王某1作为未成年人，其驾驶摩托车虽系无证驾驶摩托车，但保险单背面的保险条款中只约定了导致被保险人身故的责任免除情形，并无被保险人残疾的责任免除情形，且人寿保险宜宾市分公司并无证据证明其已就责任免除的情形向投保人作出了明确说明义务，故人寿保险宜宾市分公司认为王某1无证驾驶摩托车属法定免责情形的辩解理由不能成立。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司于判决生效之日起十日内赔偿王某1伤残保险金、医疗费40149.64元。二、驳回王某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费904元，由王某1承担504元，中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司承担400元。 二审期间，当事人未提交新证据。二审另查明：1.本案中王某1的学生险投保单及收款收据系王某1在一审中向法院提交；2.学生险投保单及收款收据背面载有《国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）》《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》；3.《国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）》在责任免除第六项中明确约定“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具”，《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》在责任免除中载明“本附加合同的责任免除事项与主合同相同”，该两个载明事项均已加黑加粗；4.《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》在责任免除第五项、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》在责任免除第八项均约定“主合同列明的其他责任免除事项”，该两个载明事项均已加黑加粗。本院经审理查明的其余事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：依照案涉学生险的约定，人寿保险宜宾市分公司是否应当向王某1支付伤残保险金及医疗费。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的格式合同条款，即保险合同格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。即对于法律、行政法规中的禁止性规定作为免责事由，保险公司提示即免责。 经本案一、二审审理已查明，王某1在2019年5月10日无有效机动车驾驶证驾驶机动车酿成交通事故受伤，后经四川临港司法鉴定所鉴定为十级伤残，本案人寿保险宜宾市分公司已将学生险投保单及收款收据交付给王某1及其法定监护人，并对免责条款进行了加黑加粗。王某1作为未成年人，未取得有效驾驶证件驾驶机动车受伤，其行为严重违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，本案人寿保险宜宾市分公司已对该免责条款进行了加黑加粗，尽到了提示义务，该免责条款已生效，根据保险合同的约定，发生该情形，人寿保险宜宾市分公司不应向王某1支付伤残保险金和医疗费。 综上所述，人寿保险宜宾市分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省珙县人民法院（2020）川1526民初370号民事判决； 二、驳回王某1的全部诉讼请求。 一审案件受理费904元，二审案件受理费840元，合计1744元，均由王某1负担（因本案二审案件受理费已由中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司预交，该款由王某1法定代理人于本判决生效后十日内直接向中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司支付）。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年七月三十一日 法官助理 陈河潘 书 记 员 李 雪