江西省南昌市西湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0103民初11277号原告：葛金金，男，1985年9月29日出生，汉族，住南昌市西湖区。原告：顾小香，女，1984年2月12日出生，汉族，住南昌市西湖区。以上两原告共同委托诉讼代理人：佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。执业证号：14403200910896654。被告：江西省儿童医院。住所地：南昌市阳明路122号。统一社会信用代码：12360000491005913D。法定代表人：陶强，该医院院长。委托诉讼代理人：苑德闽，江西豫章律师事务所律师。执业证号：13601198610598499。委托诉讼代理人：李新平，江西豫章律师事务所律师。执业证号：13601200410236894。被告：朝阳洲街道社区卫生服务中心。住所地：南昌市西湖区团结路10号。统一社会信用代码：52360103794773768H。法定代表人：黄梅珠，该服务中心主任。委托诉讼代理人：熊朗秋，江西朗秋律师事务所律师。执业证号：13601198510800527。委托诉讼代理人：黄志伟，江西朗秋律师事务所律师。执业证号：13601202010181846。原告葛金金、顾小香诉被告江西省儿童医院、朝阳洲街道社区卫生服务中心（下简称朝阳卫生服务中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告葛金金、顾小香及其委托诉讼代理人佟长辉，被告江西省儿童医院委托诉讼代理人李新平，朝阳卫生服务中心委托诉讼代理人熊朗秋、黄志伟，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告葛金金、顾小香共同向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告各项损失571864元，其中：死亡赔偿金730920元（36546元／年×20年）、丧葬费35386元（70772元／年÷2）、精神损害抚慰金120000元、医疗费62763.21元、住院护理费536元（134元／天×4天）、住院伙食补助费400元（100元／天×4天）、营养费：400元（100元／天×4天）、处理丧葬事宜费用2702元，以上合计953107元，两被告承担60%为571864元；2、案件受理费、死因鉴定费、医疗损害责任鉴定费由被告承担。事实与理由：葛金金、顾小香之子葛弘毅因“发热”于2019年9月17日至20日先后多次到两被告处就诊。被告江西省儿童医院和朝阳卫生服务中心违反诊疗、护理常规，未尽到合理的诊治义务，导致葛弘毅病情不断加重，于2019年9月20日死亡，给两原告造成严重精神创伤。一、被告朝阳卫生服务中心的门诊病历中没有主述现病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案等，违规使用抗生素，在葛弘毅持续高热腹痛、呕吐和病情持续加重的诊疗中，没有完善心电图的检查以明确心脏病变，没有监测血常规、C反应蛋白等感染指标，漏诊葛弘毅心肌炎。在葛弘毅循环衰竭症状明显的情况下，没有积极救治转院，反而让患儿回家，使其丧失最佳救治时机。葛弘毅连续3次到朝阳卫生服务中心治疗，在治疗过程中，该中心没有进行相关的症状及体征检查，对于病情的发展变化，没有任何医学的了解，完全违背了医学规范，违规使用了转化糖电解质溶液（禁止对未成年人使用），而且是大剂量的使用。葛弘毅的父母发现葛弘毅口唇发黑、手指发灰的情况，坚决制止下才停止使用。超剂量使用阿莫西林克拉维酸钾，根据患者21千克的体重，最大剂量630毫克，而朝阳卫生服务中心超剂量使用阿莫西林克拉维酸钾，违规使用转化糖电解质溶液，在使用前没有对患者及家属进行任何告知。根据医学规范，超剂量使用药品需要与患者家属签订临床试验协议，并且该药物是救治疾病唯一的、没有其他可替代的药物情况下才能进行试验。医方的违规用药，致使已感染的患儿葛弘毅病情急速恶化；二、江西省儿童医院存在多处严重诊疗违规、延误诊治，致使葛弘毅病情严重恶化，至不可逆转，最终死亡。1、2019年9月18日入院诊断误诊为“急性扁桃体炎”，没有进行心电图、胸片等检查，鉴别排除上呼吸道感染、心肌炎等疾病，也没有根据病情建议患儿留院观察治疗，在家属要求住院治疗时，仍建议患儿回到社区服务中心治疗，致使病情进一步延误。2、2019年9月19日葛弘毅病情危重状态下，没有开启绿色通道紧急抢救，没有积极安排入住PICU，反而将其收入到不具备急救能力的“风湿免疫科”，护理为“儿内常规护理（二级护理）”，同时又下达“病危”医嘱，明知病情危重，却按常规护理，延误3个多小时后才转入PICU，严重耽误葛弘毅抢救。3、江西省儿童医院在救治葛弘毅时诊疗过程混乱，没有完善血常规、心肌酶等关键检查，严重违反会诊缺席，没有积极请“心内科”、“感染科”、“PICU”等相关科室会诊，在葛弘毅转入PICU之前长达3小时的时间内，未予以任何有效治疗，使葛弘毅错过了救治时机。4、江西省儿童医院伪造隐匿重要病历记录，掩饰其诊疗过错，根据《侵权责任法》第58条规定应推定医方过错。2019年9月18日，葛弘毅第一次到儿童医疗就诊，就诊当时的医生就应当开具门诊病历，但医生没有书写相关的门诊病历，也没有进行相关的检查。9月25日，葛弘毅的父亲向医院索要门诊病历。9月30日，院方才出具所谓的门诊病历，该门诊病历为虚假、伪造病历，没有医师的签名。在使用重要药物咪达唑仑、地西泮对葛弘毅进行镇静，但是却没有执行记录，PICU护理记录为空白，呼吸衰竭对气管插管，病历中没有对葛弘毅呼吸气管插管操作记录，使用呼吸机也没有呼吸参数记录，心跳停止后PICU予以ECMO治疗，但是儿童医院病历中没有“ECMO手术记录”，我方认为院方没有使用该呼吸机，对于我方支付的该费用，应予以退回。即使没有违反诊疗规范，也违反了医疗常规。请法院依据事实与法律公正裁决，以维护原告的合法权益。原告葛金金、顾小香提交了如下证据：证据一、朝阳卫生服务中心病历。证明该中心违反诊疗、护理常规，未尽到合理的诊治义务，导致葛弘毅病情不断加重。证据二、江西省儿童医疗病历。证明江西省儿童医院未尽到合理的诊治义务，导致葛弘毅死亡。证据三、医疗费发票。证明葛弘毅因治疗花费的医疗费用。证据四、丧葬事宜费用发票。证明原告处理丧葬事宜花费的费用。近亲属参加丧葬费不应计入丧葬费中，具体费用为2702元。证据五、尸检报告。证明葛弘毅死亡原因。证据六、被告朝阳卫生服务中心录制的视频（2019年9月18日、9月19日）。证明该中心大剂量、快速使用转化糖电解质注射液，患儿在使用过程中出现了面色发黑，在原告葛金金叫停下才停止用药。证据七、被告江西省儿童医院录制的视频。证明监护仪器报警，并非仪器出现问题，儿童医院延误治疗。证据八、尸检费用发票。证明尸检费13000元。证据九、鉴定费发票。证明鉴定费12000元。被告江西省儿童医院辩称：患者所患的是暴发性心肌炎，该病症发病快且凶险。鉴定机构对医方的过错进行了评定，认为医方没有尽到注意义务。我方认为，该过错也就是过失，并不是由于医护人员不尽职责主观造成。尊重鉴定机构出具的鉴定结论意见，但认为负担40%的上限责任过高，应按下限20%计算过错责任。原告主张的精神抚慰金过高、营养费只能按20元/天的标准计算、处理丧葬事宜的费用应包含在丧葬费中，不能再另行主张。希望法院客观公正裁决。江西省儿童医院提交了如下证据：葛弘毅的病历。证明葛弘毅的治疗过程。被告朝阳卫生服务中心辩称：我方作为社区卫生服务中心，只有能力对常规性的患者进行诊疗。对于暴发性心肌炎，该病症为突发性，发病凶险，社区服务中心条件有限，设施设备不全，不具备对该病症的诊断能力。同意江西省儿童医院就精神抚慰金、营养费计算、丧葬费的辩称意见。也尊重鉴定机构出具的鉴定结论意见，但认为负担20%的上限责任过高，应按下限10%计算过错责任。两原告作为患儿监护人，也没有尽到合理的注意义务，在患儿出现病情后没有及时将小孩送往三甲等专科医院诊治，事故的发生与两原告没有重视小孩病情、尽职履行监护义务也有一定的关系。希望法院在鉴定意见确定的过错参与度范围内从轻判决。被告朝阳卫生服务中心提交了如下证据：证据一、1、医疗机构执业许可证复印件，主要负责人身份证复印件，2、医师江建明、帅宝琰的执业资格证复印件，3、护士杨芸、熊平平、陈玮虹的护士资格证复印件，4、药剂师陈凌、朱丽的执业资格证复印件。证明朝阳卫生服务中心的医师、护士、药剂师等人均具有执业资格。证据二、9月17日体检报告单，9月17日、18日、19日处方及注射单。证明中心已尽到合理诊疗义务，根据体检报告单医生合理开具所有药物进行诊疗。证据三、江西省儿童医院9月18日检验报告单。证明患者已于9月18日去过儿童医院进行治疗，省儿童医院的临床诊断结果与该中心的诊断结果均是依据科学检验结果所作出，医疗行为与患者死亡结果并无直接因果关系。本院依据原告的申请，依法委托鉴定机构就朝阳卫生服务中心、江西省儿童医院对葛弘毅的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与葛弘毅死亡后果是否具有因果关系及因果关系参与度进行司法鉴定。江西省神州司法鉴定中心经鉴定出具了江西神州［2020］临医鉴字第12号（F）《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：朝阳卫生服务中心对患者葛弘毅的诊疗行为存在过错，未尽到注意义务，与患者的死亡后果存在一定的因果关系，建议过错参与度10%-20%；江西省儿童医院对患者葛弘毅的诊疗行为存在过错，未尽到注意义务，与患者的死亡后果存在因果关系，建议过错参与度20%-40%。鉴定人员出庭接受了询问，根据各方当事人对鉴定意见的异议，对相关质疑进行了书面回复，并建议两被告的过错参与度均取中间值。经审理查明，原告葛金金、顾小香为夫妻关系。患者葛弘毅于2012年11月1日出生，为原告葛金金、顾小香独生子。2019年9月17日，葛弘毅因发热（高烧T39.2℃）到朝阳卫生服务中心就诊。临床诊断为“上感”。朝阳卫生服务中心当日对葛弘毅采血进行了18项常规检验和青霉素皮试。给予0.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉点滴，青霉素2次/日×2次注射治疗；9月18日，给予0.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉点滴治疗；9月19日，复诊，临床诊断为“1、呕吐，2、急性胃肠（炎）”。给予5%转化糖电解质250ml、阿莫西林克拉维酸钾1.2g（注射单注明“没打”）治疗。但葛弘毅病情未好转。9月18日14时，两原告曾带葛弘毅到江西省儿童医院儿内科门诊，门诊诊断为急性扁桃体炎。医生医嘱“有不适随诊”，未收治入院。原告诉称当时接诊医生未书写病历，在其要求下数日后补出具了病历。该病历医师签名处空白。9月19日19时44分52秒，葛弘毅入江西省儿童医院住院治疗。入院记录记载：“主诉：发热3天发绀半天。现病史：患儿3天前出现发热，体温波动于38.5℃至39.4℃之间，热型不规则，伴畏寒无寒战，无抽搐。不伴咳嗽，有痰，不伴鼻塞，无流涕，无呼吸急促，无发绀，无气喘，无头痛，无恶心，昨日出现呕吐1次，今日呕吐3次，为胃内容物，非喷射状。伴腹痛，脐周痛。今日腹痛明显。下午出现口唇发绀。无胸痛胸闷心悸。当地予阿莫西林克拉维酸钾、青霉素等治疗，无好转，收入住院。患儿起病来精神差，食欲减退，睡眠正常，大便2日未解。尿色淡黄，尿量减少。入院体格检查：体温36.9℃，脉搏115次/分，呼吸30次/分，体重21㎏，血压108/68mmHg，神志清楚，呼吸急促，唇发绀，咽充血，扁桃体II度肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未及干涩啰音。心前区无隆起，心尖搏动无异常，未触及震颤，叩诊心界正常，心率115次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音。脐周压痛，无反跳痛。肝肿大，肋下5㎝，质地软，无压痛，脾无肿大，无压痛。四肢末端凉，可见花纹，毛细血管充盈时间延长。相关辅助检查：血常规。入院诊断：败血症，全身炎症反应综合症。”收入风湿免疫科住院治疗。诊疗计划：1、按儿内科常规护理；通知病危。给氧，心电监护等；2、抗感染治疗：当地已用阿莫西林克拉维酸钾、青霉素钠盐；3、退热等对症处理：多巴胺改善微循环，补液，止吐等支持对症治疗；4、血培养、呼吸四项等病原学检查，患儿有发热腹痛呕吐，带氧包完善急诊腹部彩超。葛弘毅入院后，在低流量给氧下，面色口唇、四肢末梢发绀，呻吟不安，精神反应极差，症状无缓解。院方即时对葛弘毅进行了第一次抢救治疗，发现心电图异常，考虑心肌炎，电话联系心电图室和心脏中心，向原告交代病情危重，需转入PICU进一步治疗。至22时26分56秒，本次抢救过程结束。9月19日19时56分10秒，院方向患者家属下达了《病危通知书》。22时46分，葛弘毅转入PICU病房。病程记录载明：目前诊断“暴发性心肌炎、心源性休克、败血症、全身炎症反应综合症。”病程记录载明：转入诊疗计划“1、按儿内科重症监护护理，患儿呻吟不安，血氧饱和度不能维持，立即予气管插管+呼吸机辅助通气，并予泵入咪唑镇静减轻心肌氧耗，急请江西省人民医院ECMO团队成员、我院心中心医生会诊；2、予甲强龙抗炎，血象不高，考虑病毒感染可能性大，丙种球蛋白中和病毒，并予泵入多巴胺、多巴酚丁胺强心升压，碳酸肌酸钠、大剂量维生素C营养心肌。3、反复告知家属患儿病情极危重，随时可能出现心跳骤停、死亡，并告知ECMO治疗必要性、风险及费用等问题，家属知情并签字。”第二次抢救从2019年9月19日22时50分开始至2019年9月20日02时58分结束。院方按上述诊疗计划进行抢救。并急请心脏彩超完善床旁心脏彩超检查。江西省人民医院ECMO团队成员于19日23时10分赶到救治现场。葛弘毅于23时15分在呼吸机辅助通气下，未闻及心音，心电监护提示心率呈58次/分，瞳孔扩大，血压测不出，面色口唇发绀，血氧测不出，立即予心肺复苏术，持续胸外按压，利多卡因静脉推注，阿托品静脉推注，并予反复静脉肾上腺素推注强心，完善血气分析提示酸中毒、高钾、高乳酸，予碳酸氢钠纠酸。通过抢救，葛弘毅心率听诊心音曾于19日23时20分左右恢复，却快速再次消失，瞳孔放大，但反射尚存，自主心率始终未能恢复，气道可见血性液体。20日0时5分，江西省人民医院ECMO团队其他成员也赶到救治现场。院方组织相关医生对葛弘毅病情进行会诊。会诊处理意见为：1、患者暴发性心肌炎，心跳停止，可行ECMO治疗；2、建议行V-A模式。医生按会诊意见进行救治，并告知家属行血管穿刺困难，置管成功率不高及可能无法避免死亡和遗留严重神经系统后遗症情况。家属知情并签字同意“有创性诊断、治疗操作”后，院方联系骨科、胸外科、麻醉科医师行置管术。20日1时30分成功完成股动脉置管术及颈内静脉置管术后，接通ECMO，开启V-A模式体外膜肺氧合循环治疗，运行良好，经皮血氧饱和度可上升至95%左右，但葛弘毅始终无法恢复自主心率，瞳孔散大固定。葛弘毅经抢救治疗无效，院方于20日2时58分宣布死亡。死亡诊断为暴发性心肌炎、心源性休克。2019年9月21日，江西省儿童医院对葛弘毅死亡病例组织了讨论。讨论分析意见认为：暴发性心肌炎起病急，病情进展迅速，死亡率高，是儿科急性危重症之一，临床表现多样，但无明显特性，多以心外表现为首发症状，易造成临床误诊或漏诊，起病后短时间内可发生严重的血流动力学改变等。葛弘毅入院后检查结果显示多种指标较异常，尤其乳酸异常升高，院方虽积极予以呼吸循环支持、丙球及激素等治疗，联合外院ECMO抢救，但病情不可逆转，进行性恶化，最终难以避免死亡。葛弘毅在江西省儿童医院门诊及住院过程中，院方于2019年9月18日14时27分，对葛弘毅血液采样进行了血常规＋ＣＲＰ＋ＳＡＡ检验；9月19日对葛弘毅血液采样进行了血清生化全套＋ＣＲＰ、微量元素、淀粉酶测定、抗凝血血常规＋ＡＢＯ＋ＲＨ＋网红、血清血型不规则抗体筛选、血清优四、呼五、ＥＢ病毒、血清××六项＋××、血清降钙素原检测等检查检验。2019年9月22日，原告葛金金委托江西求实司法鉴定中心对葛弘毅死亡原因进行鉴定。鉴定机构当天按照《法医学尸表检验》（ＧＡ／Ｔ149-1996）、《法医学尸体解例规范》（ＳＦ／ＺＪＤ0101002-2015）及《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（ＧＡ／Ｔ148-1996）对死者葛弘毅进行法医病理解剖检验。法医病理学诊断为：Ｉ、弥漫性心肌炎；2、脑水肿，局灶性蛛网膜下腔出血：3、肺水肿，局灶性肺出血；4、脑、肺、脾、肾等多脏器淤血。分析说明：“根据案情及病史资料，2019年9月17日葛弘毅因“高烧”在南昌市社区卫生服务中心就诊，经相关治疗后于2019年9月19日转入江西省儿童医院进行治疗，于2019年9月20日死亡。根据法医病理学尸体解剖所见，被鉴定人葛弘毅未见明显致死性机械性外伤，可排除其因机械性外伤致死可能。葛弘毅喉头、肺、心等组织器官未见明显嗜酸性粒细胞浸润，结合病例特点，可排除其因药物性过敏性休克死亡可能。根据法医病理学尸体解剖所见，大体检查见葛弘毅心外膜弥漫出血点，心肌切面呈灰黄色，镜下检查见心外膜灶性出血，左、右心室壁及室间隔外膜层、肌层间质、心内膜层见弥漫大量以淋巴细胞及浆细胞为主的炎细胞浸润，窦房结区见散在炎细胞浸润，房室结区见大量炎细胞浸润并灶性出血，心肌多灶性溶解坏死，心肌间质明显水肿增宽，间质血管充血；病历资料示葛弘毅存在心律不齐、心音低钝，血清肌酸激酶同工酶（ＣＫ-ＭＢ）、肌钙蛋白Ｉ（ＣｎＴＩ）增高；以上符合心肌炎病理-临床改变特点。此外，被鉴定人全身各脏器未检见其他致死性原发病变”。2019年10月25日，鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人葛弘毅系因弥漫性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。诉讼中，本院依法委托江西神州司法见鉴定中心就院方的诊疗行为是否存在过错、因果关系及因果关系参与度进行司法鉴定。江西省神州司法鉴定中心于2020年4月30日出具了江西神州［2020］临医鉴字第12号（F）《司法鉴定意见书》。鉴定意见书记载鉴定过程：依照《司法鉴定程序通则》、依据《侵权责任法》及参照《医疗事故处理条例》，在接受委托后，本中心鉴定人认真审查了由委托单位所提供的相关病历等材料，并组织了医患双方及相关专业临床专家、法医专家以及法医鉴定人员参加陈述会，充分听取了医患双方陈述，同时与相关专业临床专家、法医专家进行了会诊讨论。鉴定分析说明：（一）关于暴发性心肌炎1.暴发性心肌炎是一种以心脏损伤为主的凶险疾病，以儿童和青壮年多见，早期症状没有特异性，容易误诊，多以发热、乏力、咽痛、咳嗽等为首发症状，病情可发展极其迅速，于数小时或1-2d出现血流动力学障碍及严重心律失常表现，早期病死率极高，是导致儿童和青少年猝死的主要原因。暴发性心肌炎的病原体以病毒为主，故又称重症病毒性心肌炎，目前关于该病的诊断尚没有特异性诊断方法，主要依靠临床资料及试验室辅助检查综合诊断。暴发性心肌炎可有以下表现：有心源性休克、心功能不全等体征；X线或B超有心脏扩大等表现；心电图有心律失常改变；肌钙蛋白或CKMB升高。同时具备上述两项临床表现者可予以临床诊断。由于暴发性心肌炎病情凶险、进展较快、病死率较高的特点，应予以高度重视，尽早识别。治疗上以尽早转入重症监护、监测生命体征、行生命支持（如ECMO、呼吸机辅助呼吸等）、免疫调节治疗（糖皮质激素、免疫球蛋白）为主。2．根据患者9月18日、9月19日的辅助化验及9月19日患者的临床表现、病情发展经过，以及后来的尸检报告，患者葛弘毅暴发性心肌炎诊断可以成立。（二）经阅委托方所提供的病历材料和对医患三方的询问和核实，对朝阳卫生服务中心的诊疗行为作出以下分析说明：1．患者葛弘毅，于2019年9月17日因发烧39.2℃入该社区卫生服务中心，医方予以血常规辅助检查，其白细胞、C-反应蛋白均在正常范围内，医方予以使用抗菌药物阿莫西林克拉维酸钾、青霉素输液治疗无使用指征，存在医疗过错。该院多日门诊病历对患者的血压、呼吸、心率等生命体征均未记录，查体记录欠详，也未见门诊诊断，病历书写不规范。2．患者葛弘毅9月18日于该社区卫生服务中心复诊，继续予以输液治疗，医方在复诊病历中对患者症状有无好转均未描述，患者家属曾于当日下午带患者前往省儿童医院就诊，辅助化验报告C-反应蛋白、SAA升高，提示患儿病情发生变化。据悉，患者家属后又返回该社区卫生服务中心，医方未对患者的病情变化予以重视，该卫生中心未行进一步详细的心肺查体、行心电图等辅助检查，患者当日是否已有心肌损伤的体征及异常表现，目前尚未可知，但不排除存在心脏损伤的可能性，在一定程度上延误了患者病情及时发现的可能。3.9月19日患者葛弘毅继续在该院输液治疗，患者有指甲苍白表现（家属解释遗传现象，不排除存在循环不好表现），未能结合患者治疗前后病情发展变化，对此予以重视，亦未建议患者及时转诊。（三）关于省儿童医院诊疗行为：1．患者葛弘毅9月18日14:05分入省儿童医院儿内科门诊，该院门诊病历未见医师签名，亦未见关于患者体温、呼吸、血压等生命体征记载。仅对当日所做的辅助化验报告分析，提示患儿经社区机构治疗后病情有变化，医方未对患者的辅助化验结果予以一定的重视，建议患者留观做进一步检查，存在过错。2．患者葛弘毅9月19日19:44分因发热3天发绀半天入省儿童医院，入院时已有呼吸急促（30次/分）、心率较快（115次/分）、心音低钝、心律不齐、四肢末梢凉可见花纹等表现，提示患者病情危重，应尽早做心电图、血气分析、转PICU重症监护等处理，其医嘱显示其最早心电图检查时间为21:45分（所提供病历资料中未见该张心电图）；20:06分行血气分析，因血凝未见该血气分析报告，直至22:55分采血气分析患者PH7.166，血乳酸18mmol/L，患者当时酸中毒已较严重并持续一段时间，22:46分转PICU，01时30分完成ECMO操作，医方在对患者的病情严重程度预估不足，在心电图、血气分析、转重症监护行ECMO治疗等处理上均有一定的延迟，存在医疗过错。（四）关于诊疗过错与患者葛弘毅死亡后果之间的因果关系：朝阳卫生服务中心对患者的病情缺乏必要的查体、体征记录及辅助检查、未能建议患者转诊，使患者丧失了尽早诊断、救治的机会，与患者的死亡后果存在一定的因果关系，建议过错参与度10%-20%；江西省儿童医院对患者葛弘毅的病情未予以高度的重视、在病情的处理上（如心电图检查、酸中毒处理、ECMO治疗等）有延迟，与患者的死亡后果存在因果关系，建议过错参与度20%-40%。患者葛弘毅暴发性心肌炎病情发展迅速，病情凶险，结合尸检报告，患者除广泛心肌炎症细胞受累外，其重要的心脏传导系统窦房结、房室结也有较严重受累，符合患者后来发生心源性休克、严重甚至致命性心律失常的临床表现经过，故患者的死亡后果一方面与其自身的病情相关。鉴定意见：1、朝阳卫生服务中心对患葛弘毅的诊疗行为存在过错，未尽到注意义务，与患者的死亡后果存在一定的因果关系，建议过错参与度10%-20%。2、江西省儿童医院对患者葛弘毅的诊疗行为存在过错，未尽到注意义务，与患者的死亡后果存在因果关系，建议过错参与度20%-40%。原告方对该鉴定意见提出书面异议，认为鉴定意见书所依据的检材不完整，没有全面评价被告的违规行为，遗漏重要医疗过错，不能作为裁判依据。并提出要求重新鉴定或将两被告的过错责任分别调整为50%（江西省儿童医院）和40%（朝阳卫生服务中心）。具体理由为：一、鉴定人遗漏多处朝阳卫生服务中心的医疗过错，导致对该中心的过错参与度评价明显过低，该中心至少应对葛弘毅死亡承担同等责任。1、遗漏评价该中心违规应用转化糖的医疗过错。转化糖电解质注射液说明书记载：“成人用量为每次250ml～1000ml，滴注速度应低于0.5g/㎏/hr（以果糖计），根据患者年龄、体重、临床情况和实验室检测结果调整剂量。警告：使用时应警惕本品过量使用，或不正确使用，以免引起危及生命的乳酸性酸中毒，未诊断的遗传性果糖不耐受症患者使用本品时可有致命的危险。【儿童用药】未进行该项实验且无可参考文献。”从该注射液说明书要求：该项药物没有对儿童使用情况进行临床实验，对于儿童如何使用及其剂量均无指示，至于风险更无评估，由此可见，该药是不能给儿童使用。但社区服务中心按成人用量给葛弘毅注射，且快速给药，葛弘毅接受该项违规治疗时，出现口唇发黑、手指发灰等情况，说明医方的违规用药治疗与葛弘毅的病情加重、死亡有直接的因果关系。鉴定人遗漏了对该项过错的评估，严重低估了医方的责任比例；2、遗漏超剂量一倍使用阿莫西林克拉维酸钾，造成心肌抑制，病历记录混乱、矛盾。根据该药物说明书，儿童每千克体重用量30㎎，葛弘毅体重为21千克，最大剂量为630㎎，但事实上社区服务中心连续使用剂量均为1200㎎，结合葛弘毅输液后病情加重、儿童医院检查血钾异常升高、尸检报告显示其“急性心功能衰竭死亡”，有充足理由怀疑是社区服务中心配药错误、钾浓度过高导致心肌抑制，造成葛弘毅心脏衰竭死亡。该社区服务中心违背最低诊疗义务，对葛弘毅的症状缺乏应有的临床观察，没有诊断与鉴别诊断，根据第一天的仅有几项检查进行治疗，连续三天没有监测病情变化，对不断恶化的病情不作任何分析，致使葛弘毅丧失早诊断、早治疗暴发性心肌炎的最佳时机。本来社区中心诊疗能力就很弱，其对患者临床症状观察、生命体征及其他医学指标检查，更应比高等级医院细致，如对病情诊断不明或尚不知晓如何下达诊断及病情变化缺乏判断能力时，应本着审慎原则，及时转上级医院诊疗等等，但该社区中心三天内任何诊断都没有，更无任何转院治疗建议，如此严重过错与不负责任，不能认定为轻微责任。二、鉴定人遗漏江西省儿童医院多处诊疗过错，致使对其过错评价低于实际应承担的过错比例，次要责任与其在违反诊疗规范的事实及其三级甲等医院应承担的责任不符，应对葛弘毅死亡承担同等责任。1、“江西省儿童医院朱医师未积极救治并且将葛弘毅收错科室”的医疗过错未评价，严重低估江西省儿童医院的过错参与度。2019年9月19日19时葛弘毅第二次到儿童医院就诊时，门诊朱医师已经认识到葛弘毅病情危重，但却违反“抢救制度”等诊疗规范和医疗常规，没有联系相关科室紧急会诊，没有完善血氧饱和度监测，没有积极吸氧治疗，也没有将葛弘毅收入“PICU”或者“感染科”，反而将葛弘毅收入不具有急救能力的“风湿免疫科”，是江西省儿童医院耽误葛弘毅抢救的根本原因。但是鉴定人在评价儿童医院的诊疗行为时，并没有对该过错诊疗行为进行任何评价，遗漏了此项重要医疗过错，严重低估了儿童医院的过错参与度。2、鉴定人遗漏评价“江西省儿童医院伪造、隐匿重要病历记录”的医疗过错，低估江西省儿童医院的过错参与度。医方提供的9月18日“门诊病历”是伪造的；儿童医院病历中未见PICU会诊记录；PICU对葛弘毅抢救过程中，没有咪达唑仑、地西泮的执行记录，不能知道医方应用镇静药物的量和用药速度；病历中没有“气管插管操作记录”、没有“ECMO记录”。上诉病历资料直接关系到医方是否尽到合理的诊治义务，而儿童医院伪造、隐匿这些重要病历，必然导致事实难以查清，应该依据《侵权责任法》第58条，推定其过错。但是该鉴定意见书并未对此进行分析、评价，没有因此增加儿童医院的过错程度，导致最终认定儿童医院的过错参与度显著偏低。3、鉴定人未将“葛弘毅就诊过程中的监控视频”纳入鉴定检材，依据不完整的病历记录进行评价，低估了“医方延误病情诊治”严重程度。医疗纠纷发生后，原告与被告共同封存了“葛弘毅在朝阳洲街道社区卫生服务中心就诊过程的监控视频”、“葛弘毅在江西省儿童医院就诊过程的监控视频”，通过视频，可以看出葛弘毅有充足的救治机会，而医方一再的无视、迟延、误诊、误治，是导致葛弘毅的救治时机不断流失、最终不治而亡的根本原因，医方应该承担同等责任。但是，该鉴定意见书对“葛弘毅就诊过程中的监控视频”只字未提，说明鉴定人并没有将这些监控视频纳入鉴定检材。该鉴定意见书第1页“鉴定材料”中，没有“葛弘毅就诊过程中的监控视频”，也说明该鉴定意见书的鉴定依据是不完整、不全面的。监控视频能清楚、客观的展示葛弘毅的诊治经过，比医方单方面书写的病历更真实是发现案件真相的重要证据。鉴定人舍弃这些直接反映医方过错的证据，得出的鉴定结论必然是不全面的，因此，该鉴定意见书中对医方过错参与度的认定，是严重偏低的。综上所述，被告朝阳洲街道社区卫生服务中心、江西省儿童医院在对葛弘毅的诊治过程中，多处违反诊疗护理常规，存在重大过错,二家医院应该承担全部责任。江西神州［2020]临医鉴字第012号（F）司法鉴定书没有充分评价被告的违规行为，遗漏重要鉴定检材，遗漏重要的医疗过错，鉴定结论不全面、不客观、不科学，不具有可信性。鉴定人员出庭接受了庭审质询，并根据各方当事人对鉴定意见的异议，对相关质疑作了书面回复：1.转化糖电解质注射液于相关论文中显示适用于儿科，不良反应中提示大剂量快速输入才会导致乳酸中毒、高尿酸血症。2.关于阿莫西林克拉维酸钾的使用，未见明确报道不良反应导致高钾血症；患儿检查出血钾升高时，体内代谢紊乱，呈代谢性酸中毒，其血钾升高考虑系代谢性酸中毒后代偿性血钾升高。3.关于视频心电监护报警问题，结合院方陈述，分析认为患儿入院时连接的是一台使用年限相对较长的心电监护，连接后该心电监护显示屏不稳定，遂予更换另一型号的心电监护仪，更换后显示正常。从患儿首次连接心电监护至更换另一台时间不超过十分钟，更换后的心电监护一直使用至患儿转入PICU。4.关于咪达唑仑、地西泮等镇静药物的用量及速度在临时医嘱单中记载（9-1922:50分)。5.关于江西省儿童医院定次要责任范围，鉴定人商讨后建议取中间值。同时，鉴定人员在庭审中陈述，建议社区卫生服务中心的过错参与度也取中间值。庭审后，原告再次书面提出申请，要求鉴定机构对报告中遗漏的医疗过错行为重新评估鉴定或作出补充书面说明。本院依法致函鉴定机构针对原告提出的异议进行审查复议。鉴定机构回函解释了相关异议，未改变鉴定结论意见。原告提供患者葛弘毅治疗费用为：社区卫生服务中心医疗费用105元，另有210元为葛金金医保卡支出；江西省儿童医院住院治疗费12763.21元，为抢救在外购买抢救医疗器材支出50000元；殡仪服务费2702元，尸检鉴定费13000元，医疗损害责任司法鉴定费12000元。本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。江西省神州司法鉴定中心出具的司法鉴定意见明确了两被告的诊疗行为存在过错、因果关系及过错参与度。鉴定机构针对当事人各方提出的异议，派员出庭接受了质询和书面回复解答。原告方对该鉴定意见持否定态度，认为鉴定机构遗漏评估了医疗过错行为。鉴定机构就此作了对医方的过错行为进行的是综合评判的明确回复；原告方认为鉴定机构依据《医疗事故处理条例》进行司法鉴定属适用法律错误，应当依照《医疗纠纷预防和处理条例》进行鉴定。本院认为，该两部条例均为国务院公布的现行《条例》，层级相同，两部《条例》对鉴定标准、程序和专家库的规定不相抵触，《医疗事故处理条例》第三十一条第二款规定：“医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：（一）双方当事人的基本情况及要求；（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；（三）对鉴定过程的说明；（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害之间是否存在因果关系；（六）医疗过失行为与在医疗损害后果中的责任程度；（七）医疗事故等级；（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。”《医疗纠纷预防和处理条例》第三十六条规定：“医学会、司法鉴定机构作出的医疗损害鉴定意见应当载明并详细论述下列内容：（一）是否存在医疗损害及损害程度；（二）是否存在医疗过错；（三）医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；（四）医疗过错在医疗损害中的责任程度。”从上述规定可以看出，《医疗事故处理条例》鉴定意见明确的事项较多，涵盖了《医疗纠纷预防和处理条例》鉴定意见需明确的事项。江西省神州司法鉴定中心参照《医疗事故处理条例》进行鉴定，不会从实质上改变鉴定意见结论。故本院对江西省神州司法鉴定中心出具的司法鉴定意见予以认定，作为本案定案依据。综合考虑本案具体情况，本院认为朝阳卫生服务中心承担18%的赔偿责任、儿童医院承担35%的赔偿责任为宜。有关原告的损失明细，作如下认定：死亡赔偿金730920元（36546元／年×20年）、丧葬费35386元（70772元／年÷2）、医疗费62868.21元（含原告漏计的105元）、住院护理费268元（134元／天×2天）、住院伙食补助费200元（100元／天×2天）、营养费40元（20元／天×2天），以上合计829682.21元；原告主张的办理丧葬事宜费用2702元，实为殡仪馆收取的服务费，应包含在丧葬费之中，不宜另行计算；两原告主张精神损害抚慰金120000元，由两被告按过错比例分担。本院认为过高，应由两被告共同承担50000元为宜；死因鉴定费13000元、医疗损害责任鉴定费12000元，合计25000元，由两被告按过错比例承担。综上，朝阳卫生服务中心赔偿两原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院护理费、住院伙食补助费、营养费等损失合计149343元（829682.21元×18%），儿童医院赔偿两原告上述损失290389元（829682.21元×35%）。另，朝阳卫生服务中心赔偿两原告精神损害抚慰金15000元，儿童医院赔偿两原告精神损害抚慰金35000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告江西省儿童医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告葛金金、顾小香医疗费等各项损失共计人民币290389元；二、被告朝阳洲街道社区卫生服务中心于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告葛金金、顾小香医疗费等各项损失共计人民币149343元；三、被告江西省儿童医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告葛金金、顾小香精神损害抚慰金共计人民币35000元；四、被告朝阳洲街道社区卫生服务中心于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告葛金金、顾小香精神损害抚慰金共计人民币15000元；五、驳回原告葛金金、顾小香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案由原告葛金金、顾小香预交的案件受理费2959元，由原告葛金金、顾小香共同承担426元，被告江西省儿童医院承担1683元，被告朝阳洲街道社区卫生服务中心承担850元；原告葛金金、顾小香预交的死因鉴定费13000元、医疗损害责任鉴定费12000元，合计25000元，由被告江西省儿童医院承担15000元，被告朝阳洲街道社区卫生服务中心承担10000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审 判 长  何新平人民陪审员  郑 颖人民陪审员  王小会二〇二〇年七月二十二日书 记 员  黄前琴