上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0109民初29073号原告：徐成林，男，1966年9月4日出生，汉族，住上海市。委托诉讼代理人：孙乐民,北京盈科(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：范勇明,上海市中远蓝天律师事务所律师。被告：上海市第一人民医院，住所地上海市。法定代表人：郑兴东，院长。委托诉讼代理人：孙岗,职员。委托诉讼代理人：余煜欣,职员。原告徐成林与被告上海市第一人民医院(以下简称“市一医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐成林的委托诉讼代理人孙乐民，被告市一医院的委托诉讼代理人余煜欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告按照次要责任30%比例赔偿至2020年1月11日的医疗费329,862.19元(含120急救车交通费1,451元)、住院伙食补助费10,560元、营养费3,600元、残疾赔偿金1,177,840元、残疾辅助器具费6,696.05元、误工费355,988.76元、护理费264,990元、交通费2,700元、被扶养人生活费106,105元、私人康复费80,200元、尿布费7,686元、复印费122.50元,要求被告全额赔偿精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,830元、律师代理费25,000元,并要求保留后续继续治疗诉权；关于护理费，包括原告妻子李越请假照顾原告发生护理费和女儿徐文婕发生护理费；关于被扶养人生活费，包括原告的父亲徐元明和母亲徐月珍，该两人除每月有固定养老金外，应参照上年度消费性支出标准，再按照两个子女各半负担养老金不足部分；关于私人康复费，系聘请私人进行患者的康复活动，按照每日200元为标准计算401日；关于尿布费，系网购产品，未保留发票。事实和理由：2017年9月24日晚，原告在单位值班时，于21时30分左右进入厕所未出来，直至次日早晨才被发现倒地。原告认为，被告的过错包括“未及时发现员工发病情况、致延误诊治将近十小时；医方使用抗凝药物不当及过量,导致其它部位出血；医方第二次手术不及时,延误脑出血的诊治；据2017年11月8日的颅脑CT显示脑内已有积液，且已出现嗜睡、失语、半昏迷状态,医方未及时诊断及处理,致延误了病情的诊断与治疗”等。原告认为，其目前现存偏瘫、癫痫、智力减退等状况与被告的医疗损害过错有直接因果关系，故要求被告承担医疗损害赔偿责任。审理中，原告变更诉讼请求中医疗费为310,629.17元(含120急救车交通费1,305元)。原告对其主张提供证据：医院病历记录和医疗费发票，陪护费发票，购买手指康复器、吸舌器发票和其他购物订单截图，机动车加油的交通费凭证，复印费收据，鉴定费发票，律师代理费发票，原告本人部分工资发放银行账户明细和职业资格证等，原告妻子李越误工收入证明和部分工资发放银行账户明细，原告女儿徐文婕担任教师资格证及目前月收入11,441元的证明，原告妻子罹患XXX疾病历记录，徐成林的父亲徐元明、母亲徐月珍除每月有养老金外无其他收入证明及近亲属关系户籍资料，徐元明、徐月珍养老金发放银行账户明细，由徐业东对原告进行私人康复治疗收取费用的证明和徐业东的身份证件等。被告辩称，只同意按照轻微责任10%比例承担合理损失的赔偿责任。被告认为，医方对患者的诊断及时正确,治疗方法得当,医护工作符合诊疗常规；原告的病情发生变化后，因等不及家属要求的外院专家来进行手术，才由被告施行手术,故并不存在延误。被告认为，原告现存症状主要系其病情自身发展的后果，只同意按轻微责任承担赔偿责任。在原告主张的各项诉讼请求中，除对住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、交通费、复印费、鉴定费表示无异议外；关于医疗费，对有票据原件的费用均无异议，并要求将欠付费用57,396.75元一并计入处理；关于残疾辅助器具费，只认可有发票的手指康复器258元、吸舌器188元，其余均不认可；关于护理费，原告妻子护理费要求提供工资发放银行账户明细为据，原告女儿只同意按月最低工资2,480元为标准计算；关于被扶养人生活费，因被扶养人均系有固定生活来源人员，不予认可；关于私人康复费，不予认可；关于尿布费,未提供收费发票不予认可；关于精神损害抚慰金、律师代理费,认为数额过高要求调整；关于后续继续治疗诉权，不予认可。被告对其主张提供证据：住院病历记录、欠付医疗费凭证等。本院经审理认定事实如下：原告系被告的职工,担任后勤保障处副处长兼保卫科科长一职。2017年9月24日晚，原告在被告处当班值班。2017年9月25日早晨，原告被发现倒地。当日7时40分，据原告的急诊病史示被人发现倒在楼道,意识不清。经查体为血压190/162mmHg,四肢不自主运动。经行头颅CT示急性蛛网膜下腔广泛出血,伴脑室内积血。经头颅CTA示前交通动脉瘤，脑内动脉硬化。既往有高血压史,四年前有后循环脑梗病史。经诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、脑梗死后。当日收入被告神经外科,入院查体为GCS10分,双侧瞳孔直径2mm,对光反射存在。入院后急诊行脑血管造影+前交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。术后给予波立维、阿司匹林抗血小板聚集等治疗。原告神志逐步转清,双侧瞳孔直径3mm,肢体自主活动,双侧肢体肌力V级。2017年9月28日下午，原告突发神志不清,呼之不应,左侧肢体不见活动,血压180/90mmHg,双侧瞳孔直径2mm,对光反射存在。经给予甘露醇静滴,控制血压。当日14时30分许，急查头颅CT提示右侧额顶叶新发脑内血肿,中线偏移5mm。当日15时，查体为昏迷、GCS7分、鼾声呼吸。停用阿司匹林、波立维、低分子右旋糖酐。经危重病科会诊后行气管插管,呼吸机辅助通气。维持药物保守治疗过程中脑疝形成,右侧瞳孔扩大,遂急诊手术。当日18时-21时40分，原告在全麻下行右侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头置入术。术后双侧瞳孔1.5mm,对光反射未引出。2017年11月8日,经CT示蛛网膜下腔出血较10月6日大部分吸收,右侧额颞顶叶血肿较前吸收、软化;侧脑室内积血吸收;脑室系统扩张积液等。2017年11月15日，被告安排原告出院转至上海市第五康复医院。原告的出院情况为神志清,理解人言,无言语,左侧肢体偏瘫,留置胃管鼻饲,气管切开已封管,呼吸顺畅,能进食流质。2017年11月15日，原告入住上海市第五康复医院。入院查体为嗜睡状态,混合性失语,理解力、记忆力、定向力、计算力检查不配合,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,左侧上下肢肌力0级,右侧正常,左侧病理征阳性。住院中给予降压、改善脑供血、抗癫痫、鼻饲、康复等治疗。原告精神状态不佳,嗜睡状态,家属要求出院。2017年11月20日，原告再次入住被告处诊治。2017年11月22日，经复查CT示术区片状低密度影,脑积水。2017年11月28日，行脑室-腹腔分流术,术中见脑脊液压力中等。术后给予对症支持治疗。2017年12月11日，原告出院。原告出院时情况为神志清,能简单言语,左侧肢体偏瘫。出院诊断为交通性脑积水、脑室腹腔分流术后、右侧额颞顶颅骨缺损、前交通动脉瘤栓塞术后、右侧额叶脑出血术后、高血压病。2018年1月6日，原告再次入住被告处诊治,神志清,GCS15分,左侧肌力Ⅰ级。2018年1月10日，行右侧额颞顶部颅骨修补术。2018年1月26日，原告出院。2018年1月26日-2月23日，原告入住中国人民解放军第四一一医院行神经营养、高压氧及针灸理疗等治疗。住院查体为神志清,左侧肢体肌力0-I级,右侧肢体肌力V级。期间，原告的医疗费为368,025.92元，原告共支付医疗费310,629.17元、尚欠医疗费57,396.75元。另，2018年12月14日，上海市医学会接受本院委托，对本案徐成林与市一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：2017年9月25日患者因突发前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,入院后急诊行脑血管造影+前交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。术后给予波立维、阿司匹林等治疗。9月28日右侧额顶叶新发脑内血肿,当天18：00行右侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头置入术。术后患者神志改善,左侧肢体偏瘫。后续患者因交通性脑积水行脑室-腹腔分流术、颅骨修补术。目前患者仍有左侧肢体偏瘫、失语等不适。根据送鉴资料、现场阅片,专家组分析认为：1.初步诊治：根据患者入院时情况(意识不清;行头颅CT示急性蛛网膜下腔广泛出血,伴脑室内积血。头颅CTA示前交通动脉瘤;脑内动脉硬化),医方诊断“前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、脑梗死后”成立,行脑血管造影+前交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术有适应证,术后给予波立维、阿司匹林抗血小板聚集等治疗。医方上述诊治符合诊疗常规。2.用药情况：患者诊断“前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、脑梗死后”,实施前交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后需常规应用抗血小板聚集药物,根据医嘱,医方手术当日给予阿司匹林片300mg、波立维75mg口服,手术次日起每日给予阿司匹林片100mg、波立维75mg口服,至9月28日下午发生脑出血停用,用药种类及剂量符合该疾病的诊疗常规。3.存在过错：患者2017年9月28日下午病情变化,14：30许行头颅CT提示右侧额顶叶新发脑内血肿,中线偏移5mm。维持药物保守治疗过程中脑疝形成,右侧瞳孔扩大,遂急诊手术,当天18：00-21：40在全麻下行右侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头置入术。根据患者当时情况,血肿较大,为挽救生命、降低颅内压,宜尽早手术清除血肿,医方至18：00手术欠及时,不能完全排除对患者的预后有不利影响。4.脑积水诊治：患者2017年11月8日CT示脑积水,当时情况下无急诊手术指征,后续11月22日复查CT显示脑积水增多,医方11月28日给予脑室-腹腔分流术,符合诊疗规范。5.患者系脑动脉硬化,有高血压、脑梗死病史,动脉瘤术后应用抗血小板聚集药物系自身疾病治疗所需,发生脑出血是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。自身病情的发生发展是导致患者目前左侧偏瘫、失语等脑出血后遗症的根本原因。6.伤残等级：患者目前左侧肢体肌力0级,参照《医疗事故分级标准(试行)》,对应XXX伤残。鉴定意见如下：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.市一医院在医疗活动中存在第二次脑出血手术有延误的医疗过错,不能完全排除与患者左侧偏瘫及失语等人身损害结果存在一定因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者的人身损害等级为二级乙等,对应XXX伤残。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。后，原告支付鉴定费3,500元。2019年2月13日，上海市医学会出具医疗损害三期鉴定意见书，评估意见认为根据医疗损害鉴定意见结论，排除原发病所需，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，参照《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关规定，评定被鉴定人徐成林的误工期为360日、护理期为360日(评残后需大部分护理依赖、每天1-2人)、营养期为90日，医疗过失参与度为轻微责任。后，原告支付鉴定费900元。又，原告之妻李越系上海市虹口区四川北路街道社区卫生服务中心的工作人员，担任主管护师一职；李越自2016年11月至2017年10月的工资收入分别为2,437.40元、22,489.90元、31,642.70元、3,557.80元、7,751.10元、3,038.40元、21,026.20元、8,167.60元、16,643.50元、9,278.60元、12,068.40元、16,881.76元;李越于2017年11、12月工资收入分别为3,077.36元、16,497.20元，自2018年1月起病假期间的平均工资收入为2,316.49元。徐元明(出生日期为1937年8月23日)、徐月珍(出生日期为1937年12月24日)系原告父母，系按月领取养老金人员。原告为本案聘请律师支付律师代理费25,000元。上述本院认定的事实，由原告、被告提供的证据、医疗损害鉴定意见书、医疗损害三期鉴定意见书等及当事人陈述为凭，本院予以确认。审理中，经原告申请，本院委托司法鉴定科学研究院对徐成林的精神状态及民事行为能力进行评定。2020年5月20日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书，评定被鉴定人徐成林患有器质性精神障碍，目前应评定为具有完全民事行为能力。后，原告支付鉴定费3,430元。本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗争议是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市医学会组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案徐成林与市一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定，确定为对患者的人身损害。综合该鉴定书内容分析，其分析说明及其鉴定意见较为缜密和合理，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。上海市医学会的分析说明和鉴定意见对目前原告存有的左侧肢体偏瘫、失语等脑出血后遗症的损害后果与被告所行的诊疗行为是否存有因果关系进行了分析，认为被告存有的2017年9月28日下午未根据头颅CT提示的新发脑内血肿较大症状尽早手术清除血肿有过错,不能完全排除对原告的预后有一定的不利影响。被告存有的医疗过错包括当日14时30分所行头颅CT已提示右侧额顶叶新发脑内血肿、中线偏移5mm，被告仍采用维持药物保守治疗，而原告的脑疝已于此过程中形成、右侧瞳孔扩大,被告才于18时在全麻下对原告行右侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头置入术，认为该未尽早手术存有过错。另，上海市医学会的分析说明和鉴定意见还认为原告系罹患脑动脉硬化,有高血压、脑梗死病史,动脉瘤术后应用抗血小板聚集药物系自身疾病治疗所需,发生脑出血是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形；故认为原告自身病情的发生发展是导致目前左侧偏瘫、失语等脑出血后遗症的根本原因。据此，确认本例属于对原告人身的医疗损害、医疗损害等级为二级乙等、对应XXX伤残、责任程度为轻微责任。赔偿范围包括与被告的医疗过错行为相关的就医治疗支出的各项费用和因伤致残的费用及因误工减少的收入等。本案中，被告对原告主张的住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、交通费、复印费表示无异议，与法不悖，本院予以照准；关于医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，再结合本案当事人一致确定的相关的病历记录和诊断证明等相关证据，确定原告支付金额为310,629.17元、欠付金额为57,396.75元，合计为368,025.92元；关于残疾辅助器具费，根据原告提供与本案相关器具费用发票等，酌定为446元；关于护理费，根据鉴定意见确定的护理期限360日和护理依赖程度确定为2人，其中原告之妻李越按照其上年度月平均工资收入及病假期间实际工资收入发放情况，酌定李越病假期间护理费为112,243.90元，另原告主张女儿徐文婕误工的护理费，鉴于原告所提徐文婕在其治疗休息期间实际收入减少情况的依据不足和被告自愿同意按照每月2,480元计算护理费等，酌定徐文婕的护理费为29,760元，合计为142,003.90元；上述由本院确定的款项，由被告按照轻微责任20%比例承担赔偿责任。另在本案中，关于精神损害抚慰金，按照原告的伤残等级和医方的过错程度等因素，酌定为8,000元；关于律师代理费,参照相关律师收费规定，酌定为8,000元；上述由本院确定的款项，由被告承担赔偿责任。至于原告主张的被扶养人生活费，因被扶养人系指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，鉴于其父亲徐元明、母亲徐月珍系按月领取养老金人员，故因所提依据不足，本院应不予支持；关于私人康复费，因原告所提该项主张于法无据，本院应不予支持；关于尿布费,因原告所提依据不足，本院亦不予支持；关于后续继续治疗诉权，原告作为罹患脑动脉硬化症患者,并有高血压、脑梗死病史等，现因经医疗损害鉴定确定被告的过错主要存在于第二次脑出血手术有延误等，且鉴定意见亦未予保留相关后续治疗，故因原告所提依据不足，本院应不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起10日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告徐成林医疗费73,605.18元、住院伙食补助费2,112元、营养费720元、残疾赔偿金235,568元、残疾辅助器具费89.20元、误工费71,197.75元、护理费28,400.78元、交通费540元、复印费24.50元；二、于本判决生效之日起10日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告徐成林精神损害抚慰金8,000元、律师代理费8,000元；三、于本判决生效之日起10日内，原告徐成林支付被告上海市第一人民医院欠付的医疗费57,396.75元；四、驳回原告徐成林其余的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,531.35元，由原告徐成林负担5,999.95元，被告上海市第一人民医院负担5,531.40元；鉴定费7,830元，由被告上海市第一人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  杨丽萍人民陪审员  奚海蓉人民陪审员  王明祺二〇二〇年七月三十日书 记 员  李轶君附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。