湖北省五峰土家族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鄂0529民初242号 原告：陈生平，男，1968年3月6日出生，土家族，住湖北省五峰土家族自治县。 委托诉讼代理人：赵鼎，五峰土家族自治县渔洋关法律服务所法律工作者。特别授权代理。 被告：中国人民健康保险股份有限公司五峰支公司，住所地湖北省五峰土家族自治县渔洋关镇南北二路商业城4-9号1楼，统一社会信用代码91420500MA48BJK43H。 负责人：陈全理，系该支公司经理。 委托诉讼代理人：刘天宇，男，1990年6月20日出生，汉族，住湖北省武汉市武昌区。系中国人民健康保险股份有限公司宜昌中心支公司员工，为原告上级单位总经理业务室总监。特别授权代理。 原告陈生平与被告中国人民健康保险股份有限公司五峰支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月8日公开开庭进行了审理。原告陈生平的委托诉讼代理人赵鼎、被告保险公司的委托诉讼代理人刘天宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈生平向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告伤残保险金120000.00元（保险金总额60万元×20%）；2.判令被告支付原告医疗保险金50000.00元，其中前期医疗费27715.91元，后续治疗费17500.00元，护理、营养费9000.00元，鉴定费2200.00元，合计50000.00元〔（27715.91+17500.00+9000.00 +2200.00-100.00）×90%〕；3.被告承担本案的全部诉讼费用。原告当庭变更第2项诉讼请求中的医疗费27715.91元为28033.91元（增加门诊费用318.00元）。事实和理由：原告于2019年2月受雇进入宜昌富强工程有限责任公司（以下简称富强公司）施工的G351五峰升子坪至渔洋关段改建工程浆砌石砌筑工作。同年3月5日原告与富强公司签订《临时用工合同》，此前富强公司已于2018年10月18日向被告保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》及《附加建筑工程意外医疗团体医疗保险（2013版）》，保险合同号0041663XXXXXXX，生效时间2018年10月18日0时至2019年10月17日，被保险人数50人，每人身故及伤残保险金总额60万元、附加医疗保险金总额5万元。2019年5月18日上午，原告在工地进行浆砌过程中意外摔伤，随后被送进五峰县第一人民医院住院治疗，2019年6月15日出院，住院天数28天，医疗费27715.91元。原告受伤后，投保人富强公司即通知被告，被告受理。2019年12月31日，经被告委托，宜昌大公司法鉴定所鉴定原告为九级伤残、后续治疗费为17500.00元、护理、营养时限为90日。后富强公司向被告保险公司提供完整资料，积极为原告申请保险金，但被告随意定义理赔条件，以投保人不能提供所谓“安监局证明”为由不予理赔，至今未向原告支付相应的保险金，使原告急于维系生计的保险金变得遥遥无期。综上，特依法诉请人民法院判决，以维护原告及广大农民工的切身利益。 被告保险公司辩称，1、对原告受雇于富强公司及在工作期间意外受伤的事实无异议，对原告诉求的伤残赔付金数额无异议，但被保险人未按合同约定出具建筑安全主管部门的事故证明材料，理赔资料未补齐，导致公司理赔系统无法通过审核。2、医疗费理赔金额公式应为（27715.91元—不符合投保所在地社会医疗保险支付范围内费用，参照陈生平递交的五峰县人民医院费用汇总明细清单里面标注的医保等级核算为4471.76元-免赔额100.00元）×90%=20829.74元。原告诉请的后续治疗费17500.00元未实际发生，不予理赔；诉求的护理费、营养费9000元，鉴定费2200元，均不在被保险人所购买的此保险产品保险责任中，故不应由保险公司承担。 本院经审理认定事实如下：2018年9月，富强公司承包G351五峰升子坪至渔洋关段改建工程（升子坪至观坪段路基工程）施工一标段。2018年10月18日，富强公司向被告保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》，保险总额为60万元；《附加建筑工程意外医疗团体医疗保险（2013版）》，保险总额为5万元。保险期限为2018年10月18日0时起至2019年10月17日24时止。原告陈生平受雇于富强公司，自2019年2月开始到该工程施工现场进行浆砌石砌筑工作，并于同年3月与富强公司签订《临时用工合同》。2019年5月18日9时许，陈生平在现场施工时意外摔伤，当天上午被送至五峰土家族自治县第一人民医院住院治疗，入院诊断为“L1椎体爆裂式骨折并不全瘫”，住院期间在静吸复合下行后入路腰1椎体全椎版切开减压加撑开复位加三维内固定术。2019年6月15日出院，出院诊断为“1、L1椎体爆裂式骨折并不全瘫；2、右侧睾丸炎”，住院期间医疗费用共计27715.91元。2019年12月31日，宜昌大公法医司法鉴定所受被告保险公司委托，以鄂宜大公司鉴所[2019]临鉴字第1316号《司法鉴定意见书》评定原告伤残程度为9级伤残；受原告陈生平委托，以鄂宜大公司鉴所[2019]临鉴字第XXXX号《司法鉴定意见书》评定原告后续治疗费为17500.00元、护理时限为90日、营养时限为90日。事故发生后，富强公司向被告保险公司提供资料为原告申请保险金，被告保险公司以富强公司未按合同约定提供安监局的证明为由不予理赔。 本院认为，投保人富强公司为包括原告陈生平在内的职工向被告保险公司投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》及《附加建筑工程以外医疗团体医疗保险（2013版）》，该保险合同合法有效。原告陈生平因意外伤害到医院救治且造成伤残，被告保险公司应当根据合同约定履行赔付义务。 本案争议焦点为：1.保险公司能否以原告未提交安监局出具的事故证明材料为由拒绝理赔。经查，涉案《建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》及《附加建筑工程团体意外医疗团体医疗保险（2013版）条款》中，均约定保险金的申请资料包含“建筑安全主管部门出具的事故证明材料”及“所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料”。该条款的目的是在理赔时对意外伤害事故性质及原因进行确认，以及核实伤者受伤等情况。本案中，原告提交的《临时用工合同》、《农民工工资支付明细表》、五峰土家族自治县公路管理局工程建设指挥部出具的《证明》以及住院治疗的相关资料，证明原告受富强公司的雇请于上班时间在施工工地受伤的事实，足以确定涉案事故的性质和原因。且被告保险公司开庭时亦表示对原告工作期间发生意外事故的事实并无异议。上述关于提交相关部门证明的条款并非免责条款，出具安全主管部门的事故证明材料亦非申请给付保险金的必备条件。本案中，原告已经向保险人提供了其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失有关的证明材料。保险公司以未提供安监局证明拒绝赔付的理由不能成立。2.关于医疗保险金数额，保险公司辩称医疗费应当符合投保所在地社会医疗保险支付范围，对于乙类用药按照相应比例赔付，丙类用药不予赔付。经查，《附加建筑工程团体意外医疗团体医疗保险（2013版）条款》明确约定意外伤害医疗保险金为符合投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，故医疗费用应当按照合同约定计算，被告保险公司的抗辩，本院予以采纳。对于住院期间医疗费27715.91元，本院依照《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》进行核算，结合被告保险公司当庭陈述，认定为23244.15元（27715.91元-4471.76元）；对于门诊费用318.00元，发票上明确载明系放射费、卫生材料费、CT费，上述费用属保险条款约定的检查化验费，本院予以支持，保险公司以没有门诊用药清单拒绝赔付的抗辩不能成立。原告诉请的后续治疗费、营养费、护理费，被告保险公司以没有实际发生、未提交相应票据为由拒绝赔付。本院认为，后续治疗费用、护理期间、营养期间有原告提交的《司法鉴定意见书》予以证实，被告保险公司对该鉴定结果亦无异议。虽然后续治疗费系原告因涉案事故必需支出的合理费用，但应当按照合同条款约定符合投保所在地社会医疗保险支付范围，因该笔费用未实际发生，本院无法核算，原告可待实际发生后另行主张。护理费属于合同条款明文约定的赔付范围，原告未提交相关证据证实护理人员的收入情况，本院依法按照上一年度职工平均工资计算为8841.95元（35859.00元÷365天×90天）。营养费不在合同条款约定赔付范围之列，本院不予支持。综上，本案医疗保险赔付金额为29073.69元〔（23244.15元+318.00元+8841.95元-100.00元）×90%〕。3.原告当庭提交鉴定费发票证明支出鉴定费2200.00元，被告对此无异议，但认为鉴定费不在保险责任范围内。本院认为，鉴定费系查明和确定保险标的的损失程度所支付的必要、合理费用，依法应由保险人承担。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司五峰支公司于本判决生效之日起15日内支付原告陈生平建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金120000.00元； 二、被告中国人民健康保险股份有限公司五峰支公司于本判决生效之日起15日内支付原告陈生平附加建筑工程意外医疗团体医疗保险金29073.69元； 三、被告中国人民健康保险股份有限公司五峰支公司于本判决生效之日起15日内支付原告陈生平鉴定费2200.00元； 四、驳回原告陈生平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3700.00元，减半收取计1850.00元，由被告中国人民健康保险股份有限公司五峰支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。 审判员  向瑾 二〇二〇年七月二十一日 书记员  高峰