四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1468号 上诉人（原审被告）：珠峰财产保险股份有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市锦江区东大街芷泉段6号1栋1单元35号3503-3506号、32层3208号。 法定代表人：王睿，总经理。 委托诉讼代理人：杜强，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：胡英，女，1985年5月7日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：苟江（胡英丈夫），男，1985年12月20日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 上诉人珠峰财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称珠峰财保四川分公司）因与被上诉人胡英意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初2603号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 珠峰财保四川分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初2603号民事判决，依法改判；2.二审案件受理费由胡英负担。事实和理由：胡英购买的团体意外伤害保险，保险公司已经对保险条款尽到提示说明义务，根据保险合同约定，伤残应当按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，伤残赔偿金应当按照伤残比例赔付表进行赔付，即使认可其九级伤残，伤残赔偿金也应当按20%进行计算。 胡英辩称，投保人购买保险时，未收到保险人提供对应保险条款、伤残鉴定标准和比例赔付表内容，保险公司主张按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定及比例赔付的约定，属于减轻或免除保险人责任的格式条款，保险公司未尽到提示和明确说明义务，免责条款不生效；投保单不是原件，无法核实真伪，应由保险公司承担举证不能的不利后果。请求驳回上诉，维持原判。 胡英向一审法院起诉请求：1.判令珠峰财保四川分公司连带赔偿胡英各项损失合计101400元（残疾赔偿金100000、住院津贴1400元）；2.本案全部诉讼费用由珠峰财保四川分公司负担。 一审法院认定事实如下：对双方无争议的投保情况、事故情况等事实，依法予以确认。 胡英发生事故后，与致其受伤车辆的投保公司即中国平安财产保险股份有限公司大邑支公司协商交通事故理赔事宜未果，诉至四川省宜宾市叙州区人民法院。案件审理过程中，四川省宜宾市叙州区人民法院委托四川西南司法鉴定中心对胡英的伤残等级、续医费、护理时限鉴定进行鉴定。四川西南司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人胡英脑外伤后精神智力障碍伤残等级评定为九级。庭审中，胡英认可住院津贴按照投保单列明的30元/天计算。 另查明，保险条款约定：1、除另有约定外，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。2、责任免除：第六条因下列原因造成被保险人身故、残疾，保险人不承担给付保险金责任：（一）未在《人身保险伤残评定标准》列明的伤残等，但由此引发的医疗费用不在此限……。3、《人身伤残评定标准》约定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 一审法院认为，胡英向珠峰财保四川分公司投保人身意外险并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立，珠峰财保四川分公司应按合同约定履行理赔义务。 本案争议焦点为鉴定标准、比例赔付条款是否发生法律效力。保险条款中虽载明人身伤残评定标准以《人身保险伤残评定标准》为准、构成伤残按伤残等级比例赔付等，但伤残评定标准的选择适用，客观上有可能会导致被保险人伤残等级有无的区别，由此会产生是否属保险理赔范围的区别。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，认定上述鉴定标准、比例赔付条款约定均属保险人免除责任的条款。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，珠峰财保四川分公司既未提供证据证明其已向胡英送达了保险条款，也未提供证据证明在其投保过程中其就免责条款尽到了明确说明和提示义务，故认定珠峰财保四川分公司对其免责条款未尽到提示、明确说明义务，该条款不生效，对珠峰财保四川分公司抗辩胡英按《人体损伤致残程度分级》标准鉴定的伤残等级不符合合同约定，以及要求伤残保险金按伤残等级比例赔付的理由，不予采纳。对胡英诉请的残疾保险金100000元，予以支持；对其诉请的住院津贴1400元，因其认可按照投保单列明的30元每天计算，故住院津贴支持为840元（28天×30元/天），合计保险金额100840元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：珠峰财保四川分公司于判决生效之日起十日内向胡英赔付保险金100840元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费800元，减半收取为400元，由珠峰财保四川分公司负担。该款胡英已垫付,珠峰财保四川分公司自愿直付胡英。 二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合双方当事人的二审诉辩主张和一审查明事实，本案争议要素确定为：保险合同中关于鉴定标准以及按照对应伤残等级给付残疾保险金的条款是否生效。 《人体损伤致残程度分级》属于多部门联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性优于《人身保险伤残评定标准》。《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损致残伤程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款。依据伤残等级给付残疾保险金的条款属于比例赔付条款，应归于免责条款之范畴。保险人需就上述条款向投保人尽到提示和明确说明义务，否则条款不生效。本案中，珠峰财保四川分公司提供加盖有投保人宜宾市翠屏区苏式农产品经营部公章的投保单，拟证明其就免责条款已履行提示和明确说明义务。因该投保单系照片件，珠峰财保四川分公司在一、二审中均未能提供存档原件予以核实，胡英对该份证据真实性亦不予认可，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条第五项之规定，无法与原件、原物核对的复制件、复制品不能单独作为认定案件事实的根据。因此，本院对该团体投保单不予采信，珠峰财保四川分公司亦未能提供其他证据证明已向投保人交付、出示保险条款并针对前述免责条款履行了明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，前述免责条款未能生效，一审判决关于残疾保险金的认定，于法不悖。 综上所述，珠峰财保四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1800元，由珠峰财产保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年七月二十八日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪