宁夏回族自治区固原市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁04民终575号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司。住所地：宁夏固原市原州区。 负责人：胡伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张向军，男，该公司职员。代理权限为特别授权。 被上诉人（原审原告）：马某1，女，2007年2月27日出生，回族，宁夏固原市人，学生，住宁夏固原市原州区。 法定代理人暨被上诉人（原审原告）：马建学(系马某1父亲)，男，1985年8月1日出生，回族，宁夏固原市人，小学文化，农民，住宁夏固原市原州区。 法定代理人暨被上诉人（原审原告）：赵红花(系马某1母亲)，女，1987年4月19日出生，回族，宁夏固原市人，小学文化，农民，住宁夏固原市原州区。 委托诉讼代理人：马宁，宁夏萧关律师事务所律师。代理权限为一般代理。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司（大地财产保险固原支公司）因与被上诉人马某1、马建学、赵红花意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2020）宁0402民初2573号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 大地财产保险固原支公司上诉请求：1.依法改判由大地财产保险固原支公司向马某1、马建学、赵红花赔偿保险金20000元；2.本案一、二审案件受理费由马某1、马建学、赵红花负担。事实与理由：一审判决适用法律不当，导致判决结果错误。理由如下：一、一审认定大地财产保险固原支公司未提供涉案保险合同的条款及对合同中的免责条款尽到特别提示义务属适用法律错误。本案未涉及到涉案意外伤害保险合同中约定的免责内容，故大地财产保险固原支公司是否对涉案意外伤害保险合同中的免责条款尽到特别提示义务及涉案的的保险免除条款是否发生效力，均与本案毫无关系。因此，一审判决依据《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》中关于保险合同保险人责任免除条款，审理本案属于适用法律错误。二、一审判决在计算大地财产保险固原支公司应赔付的保险金时，依据《人体损伤致残程度分级》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》的相关规定计算残疾保险金属于法律适用错误。一审认定人体损伤致残计算的伤残赔偿金等于涉案意外保险合同中约定的保险赔偿金。二者是两个不同的概念，两者的计算方式也不同，金额相差较大。因此，在认定大地财产保险固原支公司与马某1、马建学、赵红花之间的意外伤害保险合同依法成立并生效的情况下，双方对保险金赔付计算方式应当遵守保险合同的约定。即大地财产保险固原支公司向马某1、马建学、赵红花支付的保险金应为20000元。三、一审判决认定大地财产保险固原支公司赔偿住院及门诊医疗费用系重复赔偿，属明显法律适用错误。一审已查明事实马某1、马建学、赵红花在处理交通事故责任纠纷中已经就该医疗费用获得赔偿，在本案中又重新主张，而一审法院确依然判决大地财产保险固原支公司赔偿该部分费用，违背了损失补偿原则。 马某1、马建学、赵红花辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回大地财产保险固原支公司的上诉请求，维持原判。理由如下：1.大地财产保险固原支公司认为要按人身保险伤残评定标准（行业标准）进行鉴定并支付保险金，但是该标准是保险公司的行业标准，既不是当事人约定标准，也不是国家规定的标准，双方当事人未进行约定，对马某1、马建学、赵红花不产生效力。2.在订立合同时，大地财产保险固原支公司没有向马某1、马建学、赵红花对有关免责条款的内容及其法律后果，进行了相应的提示和详细说明。3.马某1、马建学、赵红花主张的医疗费保险金不属于重复赔偿。因此，大地财产保险固原支公司的上诉请求明显缺乏事实依据和法律根据。 马某1、马建学、赵红花一审诉讼请求：1.判令大地财产保险固原支公司向马某1、马建学、赵红花支付意外伤害保险金100000元、医疗费保险金23724元，共计123724元；2.案件受理费由大地财产保险固原支公司负担。 一审法院认定事实：马某1、马建学、赵红花提交的证据有：1.大地财产保险固原支公司状元乐学生综合保险投保确认书原件一份。证明马某1在大地财产保险固原支公司处投保意外险，其中意外伤害保险100000元，附加医疗住院保险40000元，保险期间是2018年9月2日至2019年9月1日的事实；2.固原市公安局交通警察支队直属一大队道路交通事故认定书复印件一份。证明马某1于2019年7月14日14时发生交通事故的事实；3.固原市中医院住院病案首页，出院证复印件各一份。证明马某1入院诊断为左股骨髁上髁间粉碎性移位性骨折；左肘部软组织损伤；左胫骨上段骨纤维结构不良；左膝前交叉韧带损伤；左膝后交叉韧带损伤的事实；4.固原市中医院医疗票据复印件14张。证明马某1住院期间花销医疗费23724元的事实；5.固原正源司法鉴定意见书原件一份。证明马某1的伤情因交通事故导致九级伤残的事实。一审认为马某1、马建学、赵红花提交的上述证据可以互相印证，能够证明马某1于2019年7月14日意外受伤并治疗的事实，损伤为九级伤残，及花费医疗费的事实，予以采信。大地财产保险固原支公司提供的证据有：1.保险条款一份。证明学平险在大地财产保险固原支公司投保的保险责任及免责事项的事实；2.关于审理保险合同纠纷案件若干问题的司法解答一份。证明保险合同中按照伤残等级比例赔偿保险金不应当认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款的事实。一审法院认为大地财产保险固原支公司提供的证据2与本案无关，不予认定，证据1在大地财产保险固原支公司未提供证据证实其向马某1送达并告知的情况下，一审法院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院对马某1、马建学、赵红花述称的伤情及花费医疗费事实予以认定。 一审法院认为，马某1在大地财产保险固原支公司处投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，大地财产保险固原支公司签发了保险单，双方之间的意外伤害保险合同依法成立并生效。双方应按照合同约定全面履行自己的义务。现马某1、马建学、赵红花主张大地财产保险固原支公司按保险限额承担赔付责任。大地财产保险固原支公司辩称双方合同约定以人身保险伤残评定标准评定伤残等级并按照对应的伤残等级进行赔付，及医疗费应用损失补偿原则和分级累计计付，但大地财产保险固原支公司并未提供证据证实双方合同约定的内容，也不能证明其向马某1、马建学、赵红花提供了保险条款，亦未提交证据证明其就保险条款中的免责条款向马某1、马建学、赵红花进行了明确说明和提示，故在大地财产保险固原支公司未提供有效证据证实其主张的情况下，对其辩解意见，不予采纳。因双方当事人对保险金赔付标准约定不明确，为平衡当事人之间的权利义务，根据公平原则，酌情确定按照《人体损伤致残程度分级》规定的标准计算残疾保险金。马某1系农业户，应当按照农村居民标准计算赔付的残疾保险金。马某1损伤为九级伤残，按照农村居民标准计算，残疾保险金为46830.40元（11707.60元/年×20年×20%），大地财产保险固原支公司应当在马某1意外伤害保险保险金额100000元内赔付保险金46830.40元；对意外门诊医疗保险金额8000元内赔付843.14元（1103.92-50元）×80%；对住院医疗保险金额40000元，因投保确认书中虽说明住院医疗费用超过100元的，保险人按照比例分级累进给付，但并未明确说明如何累进给付，一审判决确定应以不利于格式条款提供者一方解释的原则确定为80%，即在该保险金额内赔付保险金18062.34元(（22552.92-100）×80%+100元)。综上所述，马某1、马建学、赵红花的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第四十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司于本判决生效后十日内向马某1、马建学、赵红花赔付保险金65735.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2774元，减半收取1387元，由马某1、马建学、赵红花负担650元，中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司负担737元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，意外伤害保险合同是指以被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的的人身保险合同。本案马某1的监护人为马某1在大地财产保险固原支公司处投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，大地财产保险固原支公司签发了保险单，双方之间的意外伤害保险合同依法成立并生效。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。双方当事人应按照合同约定全面履行自己的义务。该案马某1、马建学、赵红花主张由大地财产保险固原支公司在保险限额内承担赔付责任。大地财产保险固原支公司辩称，合同约定以人身保险伤残评定标准评定伤残等级并按照对应的伤残等级进行赔付及医疗费应按损失补偿原则和分级累计计付。《中华人民共和国合同法》第十七条第一款规定，保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，大地财产保险固原支公司虽提供了保险合同条款内容，但大地财产保险固原支公司提交的证据不能证明其就保险条款中的免责条款向马某1、马建学、赵红花进行了明确说明和提示，也不能证明其向马某1、马建学、赵红花提供了保险合同条款，故该免责条款不发生效力，对马某1、马建学、赵红花不具有约束力。因此，一审法院按照《人体损伤致残程度分级》规定的标准和农村居民人均纯收入标准确定残疾保险金并无不当。故一审法院按照保险单约定的赔付比例计算医疗费和残疾赔偿金数额亦无不当，判决大地财产保险固原支公司支付医疗费用亦不属于重复赔偿。本案系意外伤害保险合同引起的诉讼，马某1是被保险人，马建学、赵红花仅为监护人，不是合同一方当事人，也不是受益人。故一审判决由大地财产保险固原支公司向马某1、马建学、赵红花赔付保险金65735.88元不当，本院予以纠正。 综上所述，大地财产保险固原支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理结果不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2020）宁0402民初2573号民事判决； 二、由中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司于本判决生效后十日内向马某1赔付保险金65735.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2774元，减半收取1387元，由马某1负担650元，中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司负担737元。二审案件受理费300元，由中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  杨忠清 审 判 员  柴鹏鹏 代理审判员  傅美源 二〇二〇年七月二十四日 书 记 员  魏 燕