四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1375号 上诉人（原审原告）：李朝兵，男，1971年5月10日出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：王林，四川蜀鸿律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市河东区十一经路61号。 负责人：高健，总经理。 委托诉讼代理人：雷巧，四川丰宜律师事务所律师。 上诉人李朝兵因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人民财保天津市分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院(2020)川1528民初137号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 李朝兵上诉请求：1.依法撤销四川省兴文县人民法院(2020)川1528民初137号民事判决，发回重审或依法改判人民财保天津市分公司立即支付李朝兵保险金104023.49元；2.案件一审、二审诉讼费用由人民财保天津市分公司负担。事实和理由：1.四川菲斯特司法鉴定所作出的鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定结论客观，应该采信；2.双方当事人未就适用《人身保险伤残评定标准》条款达成合意，人民财保天津市分公司也未尽到提示、说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，不应免除人民财保天津市分公司残疾保险金的赔偿责任。 人民财保天津市分公司辩称：1.李朝兵自行委托的鉴定结论程序违法，无事实依据，其参加一审法院组织的摇号选取鉴定机构应视为对鉴定标准的认可，李朝兵未书面申请重新鉴定，一审法院依法组织的司法鉴定并无过错；2.李朝兵请求赔偿全部保险金额10万元无法律依据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 李朝兵向一审法院起诉请求：1.判令人民财保天津市分公司立即支付李朝兵保险金104023.49元（残疾保险金100000元、意外医疗费用补偿3023.49元、意外住院津贴50元×20天）；2.案件诉讼费由人民财保天津市分公司负担。 一审法院认定事实：2019年3月4日，李朝兵在人民财保天津市分公司处投保“意外伤害保险”，保险单号为PEAA20191201E070E22450，被保险人为李朝兵，保险期间自2019年3月5日零时起至2020年3月4日二十四时止，保障项目包括：一、意外身故、残疾给付，保险金额100000元；二、意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额100元），保险金额10000元；三、意外住院津贴（每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数180日），保险金额9000元。保险费合计30元。 2019年4月12日，李朝兵在家作业时不慎被电锯锯伤右足，伤后被送往四川省兴文县人民医院住院治疗，经诊断为：1.右足第一近节趾骨开放性粉碎性骨折；2.右足拇指不完全离断；3.右足第1趾动脉挫伤伴微循环障碍；4.右足软组织裂伤。实际住院20天，于2019年5月2日出院。李朝兵住院期间共产生医疗费8563.42元，其中医保报销5539.93元，李朝兵个人自负3023.49元。 2019年12月27日，李朝兵自行委托四川菲斯特司法鉴定所按照《人体损伤致残程度分级》标准对其伤残等级进行鉴定，四川菲斯特司法鉴定所于2020年1月2日作出“川菲司鉴所［2019］临鉴字第863号”司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李朝兵的损伤评定为十级伤残。 审理中，人民财保天津市分公司向一审法院提出书面申请，请求按照《人身保险伤残评定标准》对李朝兵的伤残等级进行重新鉴定。在一审法院主持下，双方通过摇号确定鉴定机构为四川金沙司法鉴定所。经鉴定，四川金沙司法鉴定所于2020年4月1日作出“川金司鉴所［2020］临鉴字第098号”法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李朝兵右足拇指的损伤达不到伤残等级评定。 一审法院认为，李朝兵在人民财保天津市分公司处投保“意外伤害保险”，在保险期间内，李朝兵发生保险事故意外受伤，人民财保天津市分公司应当依法承担保险责任。 关于李朝兵伤残等级的问题，人民财保天津市分公司在诉讼中向一审法院申请按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，一审法院依法组织双方通过摇号确定了鉴定机构并依法委托四川金沙司法鉴定所进行了重新鉴定。四川金沙司法鉴定所于2020年4月1日作出的“川金司鉴所［2020］临鉴字第098号”法医临床司法鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定意见客观真实，予以采信，并作为本案的定案依据。根据上述鉴定意见，李朝兵右足拇指的损伤达不到伤残等级评定，故李朝兵请求人民财保天津市分公司赔付残疾保险金100000元，一审法院不予支持。本案系保险合同纠纷，李朝兵自行委托鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》鉴定伤残等级，没有事实和法律根据，其鉴定意见不予采信。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付比例等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，案涉电子保单上关于意外医疗费用补偿每次事故免赔额100元、意外住院津贴每次免赔日数3日的条款应当属于免除保险公司赔偿责任的责任免除条款。保险公司应当对该条款承担提示和明确说明义务，否则该责任免除条款不产生法律效力。保险人的明确说明义务，要求保险人在订立保险合同前就保险合同中关于免除或限制保险人责任的条款向投保人作出明确的说明。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，人民财保天津市分公司未能提供证据证明已就前述免责条款向投保人履行了明确说明义务，故该免责条款未生效。李朝兵住院期间共产生医疗费8563.42元，其中医保报销5539.93元，李朝兵个人自负3023.49元。李朝兵请求人民财保天津市分公司赔付意外医疗费用补偿保险金3023.49元，一审法院予以支持。根据电子保单约定，意外住院津贴每日给付标准为50元，李朝兵实际住院20天，李朝兵请求人民财保天津市分公司给付意外住院津贴保险金1000元，一审法院予以支持。综上，人民财保天津市分公司应当支付李朝兵意外医疗费用补偿保险金和意外住院津贴保险金共计4023元（取整数）。 据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、人民财保天津市分公司于判决生效之日起十日内支付李朝兵保险金4023元；二、驳回李朝兵的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1190元，由李朝兵负担1144元，由人民财保天津市分公司负担46元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、对李朝兵的伤情应该按何种标准进行鉴定；二、人民财保天津市分公司是否应赔偿李朝兵残疾保险金。 关于争议焦点一，本院认为应该采用《人体损伤程度分级》对李朝兵的伤情进行鉴定，理由如下：《人体损伤程度分级》属于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于保险行业的行业内部标准，《人体损伤程度鉴定标准》的中立性、客观性大于《人身保险伤残评定标准》。比照两个鉴定标准，《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故案涉保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围。 对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔付或者减少赔付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，被保险人遭受意外伤害依照《人身保险伤残评定标准》评定伤残程度这一约定从产生的作用来看，减少了保险人的保险金赔付责任，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的格式合同条款，即保险合同格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该保险条款不产生效力。故保险合同免责条款发生法律效力的前提条件，是保险人对免责条款的内容同时进行了提示和明确说明，二者缺一不可。从本案保险单内容及所附保险条款来看，被保险人遭受意外伤害要依照《人身保险伤残评定标准》评定伤残程度这一约定未进行加粗加黑或以其他方式进行明显标识，本案也未有其他证据证明人民财保天津市分公司对该条款内容进行了提示，因此，该条款不产生法律效力，对李朝兵的伤情应该采用《人体损伤程度分级》进行鉴定，一审法院采信依照《人身保险伤残评定标准》鉴定的结论不当，本院予以纠正。 关于争议焦点二，本院认为人民财保天津市分公司应赔偿李朝兵残疾保险金100000元。理由如下：在本案一审过程中，李朝兵出示了四川菲斯特司法鉴定所依照《人体损伤程度分级》作出的司法鉴定意见书，结论为：李朝兵的损伤评定为十级伤残。人民财保天津市分公司虽对这一鉴定意见书不予认可，但并未提供充分证据予以反驳，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，人民财保天津市分公司应当承担举证不能的不利后果，应赔偿李朝兵残疾保险金100000元。结合一审查明的意外医疗费用补偿保险金和意外住院津贴保险金共计4023元（取整数），人民财保天津市分公司共应当向李朝兵支付保险金104023元。 综上所述，李朝兵的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省兴文县人民法院(2020)川1528民初137号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内支付李朝兵保险金104023元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 二审案件受理费2380元，由中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司负担。二审案件受理费李朝兵已预交，各方当事人表示同意败诉方直接向其支付，因此二审案件受理费由中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司径行支付李朝兵。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  翟旭玫 审 判 员  陈 曦 二〇二〇年七月二十一日 法官助理  史东迅 书 记 员  邱 洁