江苏省常州市武进区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0412民初4067号原告：常州精尔盾护栏网业制造有限公司，统一社会信用代码913204123137564821，住所地常州市武进区洛阳镇瞿家村瞿杨路15号。法定代表人：靳贺林，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈轶斌，江苏东鼎律师事务所律师。被告：长安责任保险股份有限公司常州市武进支公司，统一社会信用代码913204006902810648，住所地常州市武进区延政中大道7号经纬大厦17层东北侧1701、1703、1705室。负责人：李雪锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘博，该公司员工。原告常州精尔盾护栏网业制造有限公司（以下简称精尔盾公司）诉被告长安责任保险股份有限公司常州市武进支公司（以下简称长安保险武进支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月23日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年7月20日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人陈轶斌，被告委托诉讼代理人刘博到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告在雇主责任险范围内向原告赔付保险金105809.92元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告作为被保险人为其公司员工在被告处投保了雇主责任险，保险期限自2016年10月31日0时起至2017年10月30日24时止。2017年1月20日，原告公司员工荀某在工作时发生事故，送常州市武进人民医院治疗。经常州市武进区人力资源和社会保障局认定为工伤，经常州市劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为九级。后原告与荀某协商一致，由原告支付荀某各项工伤保险待遇125000元。工伤事故发生后，原告通知了被告，但被告无故不依据双方合同履行理赔义务，为维护自身合法权益，原告起诉来院，请求判如所请。被告辩称，原告提供的医疗费票据系打印件，不能排除原告以就该医疗费用进行了工伤保险的理赔，故对该部分费用我公司不予认可；另因事发时荀某已经54岁，按照2015年江苏省工伤赔偿标准之相关规定，工伤职工与用人单位解除劳动合同距法定退休年龄不足两年的，一次性医疗补助及就业补助按照全额的百分之二十支付；诉讼费我司不承担。原告为证明其主张，提供了：1.原被告双方于2016年10月28日签订的《雇主责任险保险单》1份，证明双方存在保险合同关系；2.常州市武进人民医院住院收费票据存根2张，出院记录2份，证明伤者荀某受伤之后由武进人民医院治疗，总计产生医药费45809.92元；3.工伤认定决定书及劳动能力鉴定结论通知书各1份，证明荀某所受伤为工伤，评定伤残等级为九级；4.劳动合同1份，解除劳动协议书1份、和解协议书1份以及账户交易明细回单，证明原告与荀某解除劳动关系并支付各项工伤赔偿金共计125000元，医药费用系原告另外垫付；5.原告公司制作的荀某的工资单及武进人民医院出具的建休证明，证明荀某的平均工资为4113.75元，工伤后医院出具证明建休的时间为7个月。被告质证认为：原告应提供住院费原始票据，现原告提供该票据存根打印件，不能排除原告另行对该费用进行工伤保险理赔的可能，故对于常州市武进人民医院住院收费票据存根不予认可，但对于荀某因工伤进行住院治疗共花费医疗费用45809.92元这一事实无异议；对于其它证据的真实性无异议。结合原被告双方的当庭陈述及被告的质证意见，对于原告提供的上述证据的真实性、关联性、合法性，本院予以认定。经审理查明，原告与荀某于2015年3月签订《劳动合同书》1份，由荀某作为原告员工为原告提供劳动，合同期限为无期限，试用期从2015年3月20日至同年3月30日，试用期月工资标准为3000元，试用期满后月工资为4000元。2016年10月28日，原被告签订《雇主责任险保险单》1份，保险期限自2016年10月31日0时起至2017年10月30日24时止，原告作为被保险人，为其15名员工进行投保，其中包括了荀某，保险项目为伤亡责任限额每人30万元，医疗费用责任限额每人5万元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，同时在保单第十二条“特别约定”中约定了附加扩展工伤残疾评估比例赔偿表，明确九级伤残赔偿比例为20%。2017年1月20日，荀某在工作过程中摔伤，被送往常州市武进人民医院救治，至2017年2月9日出院，共计花费医疗费用39672.94元。2018年10月15日，荀某再次住院进行内固定取出术，于2018年10月18日出院，共计花费医疗费用6136.98元，两次住院，荀某共花费医疗费用45809.92元。在此过程中，常州市武进人民医院出具疾病诊断证明书，共建休7个月。2018年3月16日，常州市武进区人力资源和社会保障局出具武人社工认字[2018]第0372号认定工伤决定书，认定荀某所受之伤为工伤，同时确认荀某未参加工伤保险。2018年3月20日，原告与荀某签订《解除劳动合同协议书》，解除了双方的劳动关系。2018年12月20日，常州市劳动能力鉴定委员会出具常劳鉴（初）通[2018]33657号常州市劳动能力鉴定结论通知书，评定荀某伤残等级为九级。2020年5月12日，原告与荀某签订《和解协议书》1份，约定原告除已垫付的医疗费用45809.92元外，另行赔偿荀某125000元，双方因本次事故所产生的纠纷作一次性处理。同日，原告向荀某支付了125000元。事后，因原告向被告要求理赔未果，原告遂起诉来院。另查明，原告诉讼请求标的105809.92元由两部分组成：1、两次住院医疗费共计45809.92元；2、按保单约定，伤亡责任限额每人30万元，九级伤残赔偿比例为20%，故伤亡责任限额为60000元。在庭审中，原告明确伤亡责任限额60000元部分由一次性的医疗补助金、一次性就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪7个月的工资四部分组成，荀某月平均工资为4113.75元，上述四项计算总额已超过60000元限额，故要求被告按60000元进行赔付，被告对此予以认可。另经原被告双方协商，一致同意对医保不可报部分按医疗费用总额10%进行扣除，该部分由原告自行承担。本院认为，原告在被告处投保了雇主责任险，原告已交纳保险费用，被告同意承保并签发了保险单，保险合同依法成立并生效，被告应按保险合同的约定对发生在保险期间的保险事故承担保险责任。被告因原告不能提供医疗费原始票据，认为原告有可能就该费用另行获得工伤保险理赔为由，对医疗费45809.92元应由其进行理赔不予认可，但被告并未提供相关证据证明其观点，且根据武人社工认字[2018]第0372号认定工伤决定书，已确认荀某未参加工伤保险，而该笔医疗费用确用于荀某工伤救治，且未超过保单中每人5万元的医疗费用责任限额，故对于被告这一辩称意见，本院不予支持。双方在庭审中对医保不可报部分按医疗费用总额10%进行扣除协商一致，本院予以确认，扣除后的医疗费用41229.02元，再扣除每次事故每人医疗费用免赔额100元，余款41129.02元应由被告进行理赔。综上，被告应向原告支付保险理赔款共计101129.02元（伤残部分赔偿60000元+医疗费用部分赔偿41129.02元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告长安责任保险股份有限公司常州市武进支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告常州精尔盾护栏网业制造有限公司支付保险赔偿款101129.02元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1209元由常州精尔盾护栏网业制造有限公司负担53元，被告长安责任保险股份有限公司常州市武进支公司负担1156元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员 徐 锟二〇二〇年七月二十日书记员 蒋晓妍