四川省雅安市名山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1803民初482号 原告：郑万忠，男，1968年12月30日出生，汉族，住四川省雅安市名山区。 委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司邛崃支公司，住所地四川省成都市邛崃市。 负责人：高红，该公司经理。 委托诉讼代理人：钟波，四川华楚律师事务所律师。 原告郑万忠与被告中国人民财产保险股份有限公司邛崃支公司（下称：人保邛崃支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郑万忠的委托诉讼代理人蔡武，被告人保邛崃支公司的委托诉讼代理人钟波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郑万忠向本院提出诉讼请求：1.判令被告人保邛崃支公司支付原告郑万忠保险金110450元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年9月22日被告向原告推销“人身意外伤害保险个人保险单”一份，保单号：PEAA201951018324Z04753。保单载明：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元；意外住院津贴，每人保险金额5400元。保险期间从2019年9月23日零时起至2020年9月22日二十四时止。保险费共计100元。承保机构：中国人民财产保险股份有限公司邛崃支公司。 2019年10月24日16时11分许，蒋毅驾驶川Ｔ×××××号小型轿车由雨城区北环西路往雨城区火车站方向行驶，行驶至城区交叉口处右转弯过程中，与同向右侧行驶由原告郑万忠驾驶的川Ｔ×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成原告郑万忠受伤，两车损坏的交通事故。该次交通事故经雅安市公安局交警支队特勤大队出具的第511802120190000170号《道路交通事故认定书》认定：蒋毅负此次事故全部责任；原告郑万忠不负此次事故责任。 原告受伤后，于2019年10月24日入住雅安市名山区人民医院，医院诊断伤情为：1、急性失血性休克；2、脾破裂；3、腹腔积血；4、后腹膜血肿;5、胰尾挫裂伤；6、肠粘连；7、急性弥漫性腹膜炎；8、肺挫伤创伤性湿肺肺部感染；9、低蛋白血症。经过15天的住院对症治疗，于2019年11月8日出院。医嘱及建议：1、注意饮食，3个月内避免重体力活动；2、保持切口敷料干净，出院3天后视切口情况返院拆线；3、院外继续服用阿司匹林肠溶片；4、定期复查血常规、彩超；5、如有腹痛、腹胀等不适，请及时就诊。原告住院期间共产生医疗费33789.81元。2019年12月6日，原告的伤残经四川元鼎司法鉴定所川元鼎（2019）1临鉴字第325号《司法鉴定意见书》鉴定为：八级、十级伤残。 保险事故发生后，原告于2020年3月上旬向被告提出要求支付110450元保险金的申请，并提交了相关理赔资料。被告口头答复：原告的伤残鉴定标准不符合保险公司标准，要求原告到成都华西司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定，就算鉴定了最多只能赔付30000元，从而导致本案纠纷。 综上所述，原告认为：原告与被告之间的保险合同合法有效，应当受到法律的保护（免责条款除外）。原告因意外保险事故构成一个八级、一个十级伤残，其伤残损失为205939.2元（33216元年×20年×31%=205939.2元），已超过残疾给付保险金100000元的限额；原告产生医疗费33789.81元，已超过意外医疗费用补偿保险金10000元的限额；原告产生意外住院津贴450元，未超过意外住院津贴保险金4500元的限额。根据合同约定，被告应当支付原告残疾给付保险金100000元、意外医疗费用补偿10000元、意外住院津贴450元，共计110450元。被告不履行合同义务，构成违约，其行为违法，依法应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。为维护原告的合法权益，特根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等法律法规的规定，向贵院提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。 被告人保邛崃支公司辩称，1.原告计算意外伤残保险金适用法律错误，人保邛崃支公司承担的保险赔付金额应当按照双方保险合同中约定的标准计算，赔付金额为3万元；2.涉案意外伤害保险合同中保险责任约定的计算方式条款不属于免责条款，应当合法有效；3.关于意外医疗补偿及住院津贴的赔付，应当按照保险单上载明的方式予以计算，原告的医疗费用得到了赔付，不应当再行主张医疗费；4.原告的错误主张有违保险法立法的目的，有悖社会的公平及公序良俗原则。 本院经审理认定事实如下：2019年9月22日，原告在被告处购买了一份“人身意外伤害保险”，保单号：PEAA201951018324Z04753。保单载明：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元，适用中国人民财产保险股份有限公司条款：意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例80%每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元），每人保险金额10000元，适用中国人民财产保险股份有限公司条款：附加意外伤害医疗保险条款（2009版）；意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，没分每日津贴给付标准30元，总给付日数180日），每人保险金额5400元，适用中国人民财产保险股份有限公司条款：附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。保险期间从2019年9月23日零时起至2020年9月22日二十四时止。保险费100元。 2019年10月24日16时11分许，蒋毅驾驶川Ｔ×××××号小型轿车由雨城区北环西路往雨城区火车站方向行驶，行驶至城区交叉口处右转弯过程中，与同向右侧行驶由原告郑万忠驾驶的川Ｔ×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成原告郑万忠受伤，两车损坏的交通事故。经公安交警部门认定：蒋毅负此次事故全部责任；原告郑万忠不负此次事故责任。 原告受伤后在雅安市名山区人民医院住院治疗15天，共计花费医疗费33789.81元。2019年12月6日，原告的伤情经四川元鼎司法鉴定所鉴定为：一处八级伤残、一处十级伤残。 原告向被告提出理赔申请后，被告仅同意理赔30000元，从而导致本案纠纷发生。 上述事实有原、被告的身份信息，人身意外保险个人保险单，道路交通事故认定书，雅安市名山区人民医院出院证明、住院费发票、司法鉴定意见书，理赔资料、赔偿协议书、结业证书、失地农民证明、养老保险缴费明细、务工证明以及原、被告的当庭陈述等证据予以证实，足以认定。 本院认为，本案争议焦点：1.人保邛崃支公司在本案中就相关免责条款、赔付比例等是否已经针对郑万忠尽到提示和说明等法定义务；2.关于保险赔偿是否适用补偿原则问题；3.人保邛崃支公司的保险责任承担问题。现评判如下：1.人保邛崃支公司辩解依照合同条款并对应赔偿比例进行理赔的理由，与《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔偿或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”规定”，按照比例赔偿属于免责条款，人保邛崃支公司要由此免除自身的赔偿责任，则必须依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对责任免除条款在订立保险合同时向投保人作出提示和明确说明，且必须达到足以使投保人引起注意的程度。保险人提示义务属于主动义务并不是应投保人要求才产生的被动义务；保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在。人保邛崃支公司在本案中并未充分举证证明其已经履行提示义务，也未充分举证证明其对应的保险条款已经送达给投保人或向被保险人进行了说明并引起了注意。为此，该辩解理由不能成立，免责条款同样针对郑万忠不产生法律效力；2.关于保险赔偿金是否适用补偿原则问题，依照《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，该案不适用补偿原则，郑万忠因交通事故受伤在致害人处获得赔偿后，仍然有权依照保险合同要求人保邛崃支公司予以理赔；3.郑万忠此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，故人保邛崃支公司应当依约针对其损失进行理赔。该交通事故产生的医疗费和残疾赔偿金证据充分，所产生的各项费用超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。为此，本院确认郑万忠请求人保邛崃支公司承担意外医疗费用补偿10000元，意外住院津贴360元（30元/天x12天），意外残疾保险金100000元的主张成立，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司邛崃支公司于本判决生法律效力之日起10日内向原告郑万忠支付意外医疗费用补偿10000元，意外住院津贴360元，意外残疾保险金100000元，共计110360元； 二、驳回原告郑万忠的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1255元，由被告中国人民财产保险股份有限公司邛崃支公司负担（原告郑万忠已垫付，被告中国人民财产保险股份有限公司邛崃支公司在赔付保险金时一并支付给原告郑万忠）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审 判 员 李为民 二〇二〇年七月二十日 书记员代 欣 怡