四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1378号 上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市高新区天府二街266号富润国际广场12楼。 法定代表人：鲜丕义，副总经理。 委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘飞，男，1998年5月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师。 上诉人太平养老保险股份有限公司四川分公司（以下简称太平保险四川分公司）因与被上诉人刘飞意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初2856号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 太平保险四川分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初2856号民事判决，依法改判；2.一、二审案件受理费由刘飞负担。事实和理由：1.保险合同中关于《人身保险伤残评定标准》的约定根本不是免责条款，应当对投保人产生法律效力。案涉保险合同中，明确约定意外残疾保险金根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付，投保人和被保险人均应遵守，并以此主张权利；《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学会联合制定，适用于整个保险行业的鉴定标准，并非太平保险四川分公司自行制定的格式条款，更不是免除或减轻自身责任的免责条款；《人身保险伤残评定标准》是保险责任条款，而非免责条款；《人身保险伤残评定标准》是国家管理部门为了建立保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础而制定，与保险的基本原理和大众的通常认知相符。2.刘飞此次事故不符合支付伤残保险金和医疗保险金的条件。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，刘飞要求太平保险四川分公司向其支付意外伤残保险金和意外医疗保险金,但并未提交证据证明其伤残等级,也无证据证明其实际花费的医疗费金额。一审法院同意并依法委托四川中正法医学司法鉴定所进行鉴定,四川中正法医学司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》鉴定意见为:刘飞目前达不到伤残等级评定标准，一审法院毫无缘由不予采纳,判决太平养老保险公司全额支付意外伤残保险金,严重违背保险的基本原则,损害太平保险四川分公司的合法权益。3.损失补偿原则是保险的基本原则之一,医疗费的实质是被保险人的财产损失,保险人支付意外医疗保险金的前提是被保险人因意外伤害实际产生并支付相应的医疗费用。本案中,刘飞所提交的证据显示其医疗费均为第三方支付,刘飞本人并未实际产生并支付医疗费,一审判决太平保险四川分公司按最高限额向刘飞支付医疗保险金,属于适用法律错误。 刘飞辩称，1.《人身保险伤残评定标准》及代码具有比例赔付的内容，属于比例赔付条款，保险人应当尽到提示和明确说明义务，保险人并未提供证据证明其提供的网络投保平台具备规定的设置条件，故免责条款对投保人不发生效力；2.太平保险四川分公司未提交证据证明刘飞投保的意外伤害保险明确约定，其因保险事故所产生的医疗费用已经从其他途径获赔后不能再次获赔，故其主张不能成立，一审判决按保单载明的保险金额支付保险金并无不当。请求驳回上诉，维持原判。 刘飞向一审法院起诉请求：1.判令太平保险四川分公司支付刘飞意外伤害残疾保险金50000元、意外医疗保险金10000元、意外住院津贴5400元，共计65400元；2.本案诉讼费用由太平保险四川分公司负担。 一审法院认定事实如下：对刘飞、太平保险四川分公司无争议的投保情况、事故情况等事实，依法予以确认。 另查明，1、（2019）川1502民初3547号刘飞机动车交通事故责任纠纷案件中，一审法院委托四川金沙司法鉴定所对刘飞的伤残等级进行鉴定。2019年4月28日，四川金沙司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》标准作出《鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人刘飞颌面骨多发复杂骨折致张口Ⅰ度受限评定为十级伤残。 2、本案中，经太平保险四川分公司申请，一审法院委托四川中证法医学司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》对刘飞的伤残等级进行重新鉴定。2020年4月26日，四川中证法医学司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人刘飞因交通事故致脑震荡，颌面骨多发复杂骨折并双侧鼻腔出血，颅底骨骨折，上唇、下唇多处挫裂伤，全身多处挫伤，牙外伤等，目前达不到伤残等级评定标准。 3、保险单特别约定：投保职业类别为1-3类，若被保险人职业类别发生变化，若出险时职业类别为4类，则按照标准方案的20%赔付；意外医疗次免赔100元，按80%赔付；意外住院津贴3天免赔，最多赔付180天。 4、保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起一百八十日内，因该意外伤害导致身体伤残，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。 一审法院认为，刘飞向太平保险四川分公司投保人身意外险并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立，太平保险四川分公司应按合同约定向刘飞履行理赔义务。 本案争议的焦点:四类职业按标准方案20%赔付，鉴定标准、免赔额、免赔天数条款是否生效。分析如下： 一是从四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款的性质来看，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘除保险人责任的条款’。”四类职业按标准方案20%赔付约定系根据职业区别而划分赔付比例的约定，客观上可能会导致被保险人获赔金额减少，而保险条款中虽载明以《人身保险伤残评定标准》为准，但伤残评定标准的选择适用，客观上有可能会导致被保险人伤残等级有无的区别，由此产生是否属保险理赔范围的区别。故四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款在性质上均属于免除责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案投保过程来看，案涉保险系线上投保。网络投保过程中，太平保险四川分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此太平保险四川分公司不能证明已在网络投保中就四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款尽到了提示和明确说明义务，免除保险人责任的部分约定及条款对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，太平保险四川分公司未提供证据证明在刘飞投保时对四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款系减轻保险人责任的保险条款，太平保险四川分公司未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 对刘飞诉请的意外残疾保险金50000元，因鉴定标准条款不发生法律效力，因刘飞构成十级伤残已被生效法律文书确认，且关于条款约定的比例赔付应属免赔条款（理由同上），对刘飞不发生法律效力，故对刘飞诉请按保险限额50000元计算意外残疾保险金，予以支持。 对刘飞诉请的意外医疗保险10000元。法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。机动车交通事故责任纠纷与意外伤害保险合同系两个不同的法律关系，可以并存不悖，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于侵权法律关系与合同法律关系并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出，针对医疗费受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。刘飞购买太平吉象如意保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”同理，太平保险四川分公司应提供证据证明已将刘飞从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分保费，故应承担举证不能的法律后果。故对太平保险四川分公司辩称刘飞的医疗费已获他人赔付，对医疗费不承担赔付责任的理由，不予采纳。因刘飞实际产生的医疗费已超出10000元，故对刘飞诉请意外医疗保险金10000元，予以支持。 对刘飞诉请的意外住院津贴5400元，采信太平保险四川分公司提供的30元/天的标准，但据上述分析，3天绝对免赔约定不生效，刘飞住院26天支持为780元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第一款、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、太平保险四川分公司于判决生效之日起十日内向刘飞赔付意外残疾保险金50000元；二、太平保险四川分公司于判决生效之日起十日内向刘飞赔付意外医疗保险金10000元；三、太平保险四川分公司于判决生效之日起十日内向刘飞赔付意外住院津贴780元。如果上述义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1435元，减半收取为717.5元，由太平保险四川分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合双方当事人的二审诉辩主张和一审查明事实，对本案的争议要素确定为：1.保险合同中关于《人身保险伤残评定标准》的约定是否属于免责条款；2.医疗费用能否在交通事故侵权责任纠纷和本案保险合同纠纷中双重赔偿。 经本院审查认为，关于争议要素1，《人体损伤致残程度分级》属于多部门联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性优于《人身保险伤残评定标准》。《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款。若保险人未对该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力。关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”太平保险四川分公司提供的保险条款中虽约定“依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外伤残保险金”，但该条款部分未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故该条款未能生效，一审法院采信生效判决中认定的根据《人体损伤致残程度分级》评定刘飞因保险事故导致十级伤残的事实，于法不悖，本院予以确认。因《人身保险伤残评定标准》不适用于本案，故太平保险四川分公司应全额赔付刘飞意外残疾保险金50000元。 关于争议要素2，第三人侵权赔偿是基于侵权事实而承担赔偿责任，意外伤害保险赔偿是基于意外伤害保险关系做出的赔偿，这是两种不同的法律关系，不能相互替代。人的健康是无价的，不能和财产损失填补原则相混淆，人身意外伤害保险合同是一种给付性质的保险合同，法律上并没有禁止双重赔偿的规定，只要发生合同约定的保险事故且无免赔事由，保险人均要给付保险金，而不论被保险人是否已从其他途径得到侵权赔偿。太平保险四川分公司不能因第三人承担侵权责任而免除其保险赔付义务，本案刘飞实际产生的医疗费已超过10000元，故太平保险四川分公司应全额赔付刘飞意外医疗保险金10000元。 综上所述，太平保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1320元，由太平养老保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年七月二十一日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪