安徽省无为市人民法院 行 政 判 决 书 (2020)皖0225行初46号 原告徐向东，男，1967年5月1日出生，汉族，住安徽省铜陵市铜官山区。 委托代理人林廷斌，安徽华律律师事务所律师。 被告无为市城镇职工医疗保险基金管理中心，住所地安徽省无为市。 法定代表人秦加文，该中心主任。 委托代理人丁英，该中心副主任。 原告徐向东因不服被告无为市城镇职工医疗保险基金管理中心作出的《关于徐大友医疗费用情况说明》，于2020年5月11日向本院提起行政诉讼。本院于2020年5月11日立案后，于2020年5月19日向被告无为市城镇职工医疗保险基金管理中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月23日公开开庭审理了本案。原告徐向东及委托代理人林廷斌，被告无为市城镇职工医疗保险基金管理中心负责人秦加文、委托代理人丁英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告无为市城镇职工医疗保险基金管理中心于2020年4月24日作出《关于徐大友医疗费用情况说明》，答复称根据《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》芜政办（2012）35号规定，因存在他方责任，对徐大友的医疗费用医疗保险基金不予支付。 原告徐向东诉称，原告父亲徐大友系在被告处享受医疗保险待遇的退休人员。2018年9月13日，原告父亲因病住院治疗，同年10月7日抢救无效去世。在治疗期间，原告先行垫付了医疗费121427.77元。后原告按规定向被告申请对垫付的医疗费用予以审定并支付，但被告于2020年4月24日作出《关于徐大友医疗费用情况说明》，以原告所反映的情况存在他方责任为由，表示对所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。原告认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，被告应当按照规定先行支付相应部分的医疗费用，故被告以本案存在他方责任为由不予支付医疗费用没有法律依据。综上，特提起诉讼，请求撤销被告于2020年4月24日出具的《关于徐大友医疗费用情况说明》，判令被告对原告父亲徐大友就医所产生的医疗费用予以核定、支付并承担本案的诉讼费用。原告在法定举证期限内向本院提交以下证据：1、原告身份证复印件、徐大友身份证复印件、徐大友社会保障卡复印件、住院病案复印件，拟证明原告的主体资格适格。2、住院收费单据复印件，拟证明原告垫付的医疗费用情况。3、《关于徐大友医疗费用情况说明》，拟证明原告提出申请但被告不予核定、支付。4、《医疗损害鉴定书》复印件，拟证明即使存在他方责任，他方责任的参与度是5%至10%而非全部。 被告无为市城镇职工医疗保险基金管理中心辩称，原告父亲徐大友系我市城镇职工医疗保险参保职工，因病于2018年9月13日住院治疗，同年10月7日因抢救无效去世，治疗期间原告替其父亲垫付了医疗费用121427.77元。原告向被告申请为其父亲垫付的医疗费用予以审核报销。被告已于2020年4月20日向原告进行回复，原告为其父亲垫付的医疗费用不予报销依据如下：根据《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》芜政办（2012）35号第七条规定，诊疗项目和服务设施管理规定：医疗保险诊疗项目范围，通过排除基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目来确定，医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目外的，按基本医疗保险的规定支付。（一）统筹、医疗救助和公务员基金不予支付费用的诊疗项目。第28条：戒烟、戒毒、打架斗殴、酗酒以及有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用。对于原告父亲徐大友发生的医疗费用存在他方责任，所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。综上，被告已就原告的投诉内容进行回复，原告向被告申请为其父亲垫付的医疗费用予以审核报销没有任何政策依据。 被告无为市城镇职工医疗保险基金管理中心未向本院提交证据。其提交的法律依据为：《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》芜政办（2012）35号。 经庭审质证，被告对原告提交的证据无质证意见。原告对被告提交的依据质证认为，该文件第28条并无“有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用”不予支付的规定，而该文件第18条规定：“戒烟、戒毒、打架斗殴、酗酒以及有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用。但医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付……”另，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条和第十二条的规定，即便本案存在他方责任，被告仍应先行支付。现被告在原告依法提出申请后，回复称对徐大友就医所产生的医疗费用一律不予支付，无法律依据。 本院对上述证据认证如下：原告提交的证据1、2、3、4，能够反映案件的真实情况，与待证事实相关联，来源和形式符合法律规定，被告亦未提供相反证据予以反驳，本院对其证明效力予以确认。 经审理查明，徐大友系原告徐向东之父。2018年9月13日，徐大友急诊在铜陵市人民医院住院治疗，当月21日出院。出院当日，徐大友再次住院并于2018年10月7日死亡。期间，徐向东为徐大友先行垫付医疗费用121427.77元。2019年8月20日，铜陵市医学会应医患双方请求，委托芜湖市医学会就徐大友与铜陵市人民医院之间的医疗争议进行医疗损害鉴定。2019年10月18日，芜湖市医学会作出芜湖医损鉴字（2019）S31号《医疗损害鉴定书》，鉴定认为：“一、铜陵市人民医院（以下简称‘医方’）提交的执业注册资料显示，该院在对患者徐大友的医疗过程中，医疗机构、医务人员具备法定资质。二、患者于2018年9月13日，因‘剑突下疼痛1天’入院治疗，医方诊断明确，有手术指征，手术方式选择正确，重症监护治疗期间基本符合诊疗规范。三、患者基础疾病较多，围手术期的准备不足，血糖、营养、电解质紊乱控制不理想。四、因患者未进行尸检，具体死亡原因无法确定，根据病历资料及临床表现，推断死亡原因为术后并发肺部重症感染，加上基础的器官功能不全，致多脏器衰竭。综上所述，患者死亡主要系自身疾病发生发展加重导致，医方的不足行为由轻微作用，建议医方诊疗行为的参与度为5%-10%。”后，原告就其垫付的医疗费用向被告提出审核报销申请，被告于2020年4月24日作出《关于徐大友医疗费用情况说明》，答复如下：“根据《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》芜政办（2012）35号，诊疗项目和服务设施管理：（一）统筹、医疗救助和公务员基金不予支付费用的诊疗项目。第28条：戒烟、戒毒、打架斗殴、酗酒以及有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用。对于您所反映的情况存在他方责任，所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。” 另查明，徐向东尚未就徐大友与铜陵市人民医院之间的医疗损害提出诉讼。《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》芜政办（2012）35号“（一）统筹、医疗救助和公务员基金不予支付费用的诊疗项目”部分并无第28条。该规范性文件中统筹、医疗救助和公务员基金不予支付费用的诊疗项目第18条规定：“戒烟、戒毒、打架斗殴、酗酒以及有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用。但医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。” 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被告属法律法规明确授权的社会保险经办机构，具有对辖区内职工的医疗保险待遇进行核定、支付及对涉及职工医疗保险事项作出行政答复的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》是医疗费用先行支付的法律规范。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”第三条规定：“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。”第十一条规定：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。”上述规定表明，在第三人侵权造成参保人伤病的情况下，参保人的医疗费用应当根据第三人的侵权责任的承担情况分别支付，其中应由参保人承担责任部分的医疗费用，由社保经办机构按规定审核后在基本医疗保险基金直接支付；对于第三人责任范围内应当承担的医疗费用，在第三人不支付或者无法确定第三人时，参保人可以申请社保经办机构按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用，社保经办机构先行支付后有权向第三人的追偿。同时，参保人从第三人处获得医疗费用后应当及时退还给基本医疗保险基金。故，基本医疗保险基金先行支付系垫付性质，是为了保障受害的参保人能够获得及时的医疗救助的社会保障制度。具体到本案中，徐大友系城镇职工医疗保险参保职工，住院治疗过程中多脏器衰竭死亡。经鉴定，徐大友死亡主要系自身疾病发生发展加重导致，医方铜陵市人民医院对徐大友死亡结果的医疗损害参与度为5%-10%。故，徐大友产生的医疗费用121427.77元，应当根据第三人铜陵市人民医院的侵权责任的承担情况分别支付，其中应当由参保人徐大友承担责任部分的医疗费用，应由被告按国家规定审核后在基本医疗保险基金直接支付；对于第三人铜陵市人民医院责任范围内应当承担的医疗费用，在铜陵市人民医院不支付时，徐大友的继承人有权申请被告按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。综上，被告作出的《关于徐大友医疗费用情况说明》，答复对徐大友发生的医疗费用医疗保险基金不予支付明显不当，原告要求撤销的理由成立，本院予以支持。 审理过程中，经本院释明，原告于2020年7月6日书面撤回原第二项“判令被告对原告父亲徐大友就医所产生的医疗费用予以核定并支付”的诉讼请求，并明确其诉讼请求为：1.撤销被告于2020年4月24日出具的《关于徐大友医疗费用情况说明》，2.诉讼费用由被告承担，与法不悖，本院予以确认。 综上所述，为防止和纠正违法的或者不当的行政行为，保护公民、法人和其他组织的合法权益，保障和监督行政机关依法行使职权和履行职责，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条的规定，判决如下： 撤销被告无为市城镇职工医疗保险基金管理中心于2020年4月24日作出的《关于徐大友医疗费用情况说明》。 案件受理费50元，由被告无为市城镇职工医疗保险基金管理中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。 审 判 长  蒋昕馨 人民陪审员  谢梦珊 人民陪审员  荣 泉 二〇二〇年七月七日 书 记 员  陈 柔 附件：本判决适用的法律条文原文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为： （一）主要证据不足的； （二）适用法律、法规错误的； （三）违反法定程序的； （四）超越职权的； （五）滥用职权的； （六）明显不当的。