天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津02民终9号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司静海支公司，地址天津市静海区静海镇朝阳道西侧，东方红路东段南侧金海园S-17。负责人：邵海忠，总经理。委托诉讼代理人：孙麟，天津津瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭连军，男，1978年10月22日出生，汉族，住天津市西青区。委托诉讼代理人：丁宏子（郭连军之妻），住天津市西青区。委托诉讼代理人：丁维，天津盈冠律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司静海支公司因与被上诉人郭连军健康保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2019）津0118民初6895号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依照法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国大地财产保险股份有限公司静海支公司上诉请求：1.撤销天津市静海区人民法院（2019）津0118民初6895号民事判决，发回重审或依法改判不承担责任134404.03元；2.一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：一审判决事实认定不清，适用法律错误。一审查明被上诉人就医时间有误，被上诉人诉请不属于保险责任范围。根据保险条款约定的保险责任，被上诉人发病时间在等待期30日内，因此不应当属于保险责任范围。故请求二审法院予以改判。郭连军辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。郭连军向一审法院起诉请求：一、请求人民法院依法判令被告给付医疗费155844.03元、营养费4200元、护理费10365.60元、交通费4000元、住院期间膳食费8400元，以上共计182809.63元；二、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：郭连军作为投保人在中国大地财产保险股份有限公司静海支公司处投保天地关爱百万医疗保险，该保险包括的险种有意外伤害及医疗保险。保险期间为一年，自2018年11月12日0时起至2019年11月11日24时止，其中大地中端住院医疗责任保险条款约定：保险金额为人民币3000000元，年所有医疗保险责任共用免赔额为10000元。住院医疗保险责任是指，在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日（在本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必需的医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算住院医疗保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。释义中膳食费是指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品；护理费是指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。责任免除第一款为被保险人在投保前已有的伤害或疾病，该字体进行了加黑加粗。郭连军当庭陈述投保过程为通过保险公司业务员陶峰松进行的投保，由于是电子投保的方式，完全为陶峰松自行操作完成。对保险系电子网站投保的事实，被告予以认可，并提供了电子投保的流程截图。经庭后询问，被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司认可陶峰松为静海大地员工。天津市社会保险个人权益记录公务查询结果中2018年1月至2018年11月门诊就诊记录为：2018年7月10日原告在天津市第一中心医院皮肤科门诊挂号，门诊诊断为荨麻疹；2018年10月13日在天津市南开医院挂号，支付普通门诊诊察费。2018年11月22日在天津市第一中心医院门诊挂号，门诊诊断为“肝血管瘤？”。自2018年12月4日至2018年12月29日，原告在天津市第一中心医院住院治疗，出院诊断为1、肝转移癌2、结肠癌。此后原告陆续在该院住院11次，计84天，共支付医疗费144404.03元（不包括启东领星医学检验所有限公司出具的基因检测及咨询服务费8800元及天津德信行大药房有限公司第五店出具的两张票据各为1320元）。一审法院认为，郭连军与被告形成了保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，合法有效，予以确认。关于是谁实际操作手机进行投保问题，根据原告提交的保费转账记录中转款280元的操作手机为中国联通，转款468元的操作手机为中国电信，被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司认可陶峰松为静海大地员工，同时被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司也未在规定的补充举证期间调取APP后台的转账信息，可以认定由被告员工陶峰松操作手机进行投保。本案的争议焦点是被告是否应当承担保险金赔偿责任。对此分析如下：涉案保险合同所包含的保险责任有住院医疗保险责任，赔偿的费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。本案原告在保险期间内发生住院治疗产生费用的情况，属于上述保险责任范围，应由被告承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”对被告提出的因在投保前原告已经患病及在等待期内患病等不予赔偿的抗辩意见，一审法院认为，被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司提交的证据不足以证实原告在投保前已患病，同时也没有提交已对等待期内患病不予赔偿的免责事由尽到提示或者明确说明的证据，故被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司应承担赔偿责任。关于是否扣除年免赔额10000元问题，因其属于特别约定部分，同时原告委托被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司员工陶峰松代为投保，从常理推断，原告也应知悉年免赔额10000元的约定，故原告医疗费中合理部分在扣除10000元免赔额后剩余部分由被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司承担。关于原告主张的营养费、交通费、护理费、膳食费，原告提交的相关证据不足以证实其相关诉讼请求，故对于原告主张的营养费、交通费、护理费、膳食费，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释（二）》第十三条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司于本判决生效后十日内给付原告郭连军医疗保险金134404.03元（给付款及案件受理费直接打入本院保管款专用账户，户名：天津市静海区人民法院账号：90×××43；开户行：天津农村商业银行股份有限公司静海徐庄子分理处行号：40×××05）。如未按判决指定的期间履行给付金钱之义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1978元，已减半收取，由被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司负担1454元，由原告郭连军负担524元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人郭连军作为投保人在上诉人中国大地财产保险股份有限公司静海支公司处投保天地关爱百万医疗保险，保险包括的险种有意外伤害及医疗保险。双方的保险合同系真实意思表示，符合法律规定，应依法确认合法有效。该保险合同所包含的保险责任有住院医疗保险责任，赔偿的费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。被上诉人在保险期间内发生的住院治疗费用，按照合同约定属于保险责任范围，上诉人应当承担相应责任。关于上诉人提出被上诉人在等待期内患病，不予赔偿问题，上诉人对该条款，未向投保人说明合同的内容，同时亦未提交已对等待期内患病不予赔偿的免责事由尽到提示或者明确说明的证据，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上诉人请求免责的主张不能成立。一审法院判决上诉人给付被上诉人医疗保险金134404.03元，并无不妥，本院予以维持。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司静海支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2988元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司静海支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孟 夏审判员 李 静审判员 房利甲二〇二〇年七月十日法官助理韩笑书记员李昭钰