河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终3906号 上诉人（原审原告）：王某某，女，1970年8月1日出生，汉族，住河北省井陉县。 上诉人（原审原告）：蔡某某，男，1995年12月14日出生，汉族，住河北省井陉县。 二上诉人共同委托诉讼代理人：王瑞涛，河北东尚律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：井陉县医院，住所地河北省井陉县微水镇建设南路20号。 法定代表人：李计东，该院院长。 委托诉讼代理人：郭润丽，该单位职工。 委托诉讼代理人：杨毓庭，河北佳宝律师事务所律师。 上诉人蔡某某、王某某与上诉人井陉县医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省井陉县人民法院（2019）冀0121民初44号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王某某、蔡某某及其委托诉讼代理人王瑞涛、上诉人井陉县医院的委托诉讼代理人郭润丽、杨毓庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王某某、蔡某某的上诉请求：1.请求撤销一审法院关于被上诉人井陉县医院应承担60%责任的认定，改判被上诉人承担完全责任100%一一即改判被上诉人赔偿上诉人各项损失745941元（不服一审判决数额为327764.4元);2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人井陉县医院未书写门诊病历，提供的住院病历部分也不真实，导致司法鉴定机构以鉴定材料不完整、不充分而不受理鉴定委托，其应承担完全责任，应予100%赔偿。一审法院认定责任比例严重错误，依据《民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，贵院应予改判。患者蔡国田在井陉县医院就诊及住院后死亡，上诉人对病历提出的异议成立，司法鉴定又因病历问题不予受理，本案应直接判决被上诉人承担不利的诉讼后果，即完全责任，100%赔偿。参与度是鉴定项目，一审法院划分责任比例没有法律依据，属于认定事实明显错误，贵院依法应予改判。二、一审判决划分赔偿参与度，违反既往的医疗事故处理规则，依据《民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，贵院应予改判。《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担责任的批复》（卫政法发[2005]28号）明文指出，医疗机构不配合医疗事故鉴定，应承担完全赔偿责任。卫生部政策法规司指出，该《批复》判定为“完全责任”是强制性规定，不属于自由裁量情形。被上诉人井陉县医院不配合医疗事故鉴定，导致河北省医学会医疗事故技术鉴定终止，其系法定的完全责任。一审判决划分责任比例，属于适用法律错误，应予改判。三、一审判决不符合贵院既往判例，属于适用法律明显错误，应予改判。随着依法治国、司法改革的深入，贵院既往判决应作为下级法院判案的参考。不书写、不如实提供病历导致鉴定无法进行的，贵院有依法判决完全责任的既往判例。一审法院判决与贵院既往判决不一致，出现同案不同判，应认定为适用法律错误，应予改判。既往案例：案例一、石家庄市新华区人民法院(2014)新民初字第164号民事判决书。案例二、河北省石家庄市中级人民法院（2016）冀01民终451号民事判决书。四、一审法院死亡赔偿金计算错误，死亡赔偿金应为659940元，贵院应予改判。本案在2019年一审辩论终结，应按2018年城镇居民人均年可支配收入32997计算死亡赔偿金，计659940元。一审法院死亡赔偿金计算标准错误，贵院应予改判。综上，一审法院判决免除被上诉人40%责任明显违法，贵院应予改判100%完全责任。 井陉县医院答辩称：见上诉状（略），是由于上诉人王某某一方故意不配合、不同意法院委托司法鉴定机构对医疗损害过错责任进行鉴定，对此应当承担举证不能的法律后果，应当判决驳回原审原告的诉讼请求。 井陉县医院的上诉请求：1、请求依法撤销河北省井陉县人民法院作出的(2019)冀0121民初44号民事判决书，依法驳回原审原告对上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：上诉人的诊疗行为不构成医疗损害责任，原审法院认定上诉人存在过错没有证据，上诉人不应承担任何赔偿责任。原审判决认定事实不清，适用法律错误，应依法撤销原判决，依法改判驳回原审原告对上诉人的诉讼请求。一、上诉人及上诉人的医务人员在诊疗活动中不存在违法诊疗行为，对于患者蔡国田的死亡也没有过错或过失。原审认定对患者诊断出胃炎、胃痉挛，在没有考虑蔡国田有心脏病的情况下使用阿托品药品，致使其因冠状动脉粥样硬化性心脏病死亡，这种认定违反了医学理论，没有法律依据。1、上诉人对患者的诊断是正确的。患者蔡国田在就诊时主诉为“主因间断上腹憋胀痛30小时，再发1小时入院”。从一开始患者未诉胸部不适，且病历也没有胸部不适的记录。入院后，上诉人即对患者进行了相关常规检查，均未显示其有心脏病、心梗等病症。2014年12月6日13时01分的检查报告显示心肌酶检查结果在正常范围内，患者未患有心脏病；患者入院前一天开始腹痛，入院后进行了心电图检查，心电图显示窦性心律，正常心电图，所以医务人员考虑冠心病不成立。患者在做完造影后进食了两个煎饼果子，后来与家人在维明逛街，胃部疼痛加重再次返院，上诉人医务人员对患者蔡国田进行了抢救。2、鉴定死因结果与患者入院诊断的病情是两个不同概念，上诉人医务人员对患者的诊疗行为不存在违法的诊疗行为，患者因腹痛在门诊行上消化道造影检查提示胃炎，入院后依据心电图检查显示窦性心律，心肌酶检查结果正常，诊断胃痉挛、胃炎。患者在胃部疼痛的情况下饱食后又运动导致猝死，是正常的疾病所致，故上诉人对于患者的突发猝死也没有过错或过失。3、使用阿托品符合医学规范，原审认定使用药品错误不能成立。门诊医生根据其主诉诊断其为胃炎。根据《药典临床用药须知》的规定，临床用药按照药品说明书用药（14年批号），而阿托品药品说明书中适应症包括各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。患者蔡国田主诉胃痛，给予阿托品治疗胃痛，不存在治疗无误。二、上诉人病历资料并无不当，不存在伪造、篡改或者销毁病历的行为，也未违反法律等诊疗规定。原审法院在未进行医学司法鉴定的情况下，推定上诉人存在过错，证据不足，没有法律依据。1、上诉人提供的病历资料真实可信，病历中由于患者家属反复要求进行抢救而出现的死亡时间记录并不矛盾，原审判决认定病历不真实明显错误。关于门诊病历的问题，《医疗机构病历管理规定》第十条规定“门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。”故上诉人并不负责保管患者蔡国田的门诊病历，上诉人没有义务提供门诊病历。关于死亡时间记录的问题，患者死亡后，医师反复向家属交代患者已死亡，但家属要求继续抢救，病程中P2，2014-12-6病程有记载，根据终止心肺复苏的条件，病历中出现的死亡时间2014年12月6日13时30分。由于向家属交代尸检相关事宜，家属不理解、不签字、不配合，并强烈要求继续抢救，14时24分监测显示患者心跳呼吸未恢复，家属仍强烈要求继续抢救，并在病房吵闹阻挠医务人员的正常工作，一直持续到16时42分才强行终止抢救。以上为病人抢救的客观过程均记载在病历中，出现多个死亡时间，是因为患者家属强烈要求医护人员抢救，医护人员在每次抢救后对患者家属宣称死亡的时间，并非医学上、也非法法律意义上的死亡时间。原审法院推定上诉人存在过错，适用法律不当，认定事实不清。三、医疗纠纷案件，应适用过错责任原则。本案中原审原告没有证据证实上诉人在诊疗中存在过错行为，而且不同意以现有病历进行鉴定为由阻挠鉴定程序依法进行，对此原告应承担举证不能的法律后果。原审法院凭主观推断认定上诉人存在误诊承担60%的责任，没有事实及法律依据。《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据《侵权责任法》第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间县有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。在诉讼中，原审原告开始提出医疗过错责任鉴定，但又以病历资料不完善为由不同意进行司法鉴定，直接导致鉴定机构不能作出结论。关于病历资料双方开始均无异议，现原审原告不同意用现有资料为由阻挠鉴定，对此后果理应由举证人承担责任。原审法院仅根据病历书写记载不规范等为由推定医院有过错，并推定属误诊，认定医院承担60%的责任更是没有任何依据，显然不符合医学理论。四、为准确查明案情，分清责任，根据《医疗纠纷解释》，请求法院依据职权启动司法鉴定程序，根据鉴定结论划分责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条，当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要签定的，应当依职权委托签定。医疗纠纷案件其专业性较强，人民法院单凭当事人的主观认识及病历资料很难准确分清责任。为此请求人民法院主动启动司法鉴定程序，根据现有病历资料进行鉴定。五、在赔偿标准上，原审法院认定受害人按城镇标准计算死亡赔偿金证据不足，受害人属于农村居民，并以农村居民参加农合医保，故其死亡赔偿金应按农村标准计算。受害人在办理住院手续时，住院证上的现住址为蔡庄，职业是农民，在本村，为新农合病人，受害人住院时陈述在工作日于井陉家中发病，病历载明已在家疼痛多日，住院证上有其原审原告蔡某某对真实性进行确认签名。庭审中原告又称在城镇居住，但未提交其在城镇工作、居住的证据，仅凭有争议的居委会出具的一纸证明认定按城镇标准计算，明显证据不足。综上，原判决认定事实不清，适用法律错误，为维护上诉人合法权益特提起上诉，请求贵院撤销原判决，依法改判驳回原审原告对上诉人的诉讼请求。 蔡某某、王某某答辩称：井陉县医院上诉状所陈述的事实与客观事实相悖，所依据的法律是明显不当的。该上诉状依法不应当作为定案的依据。针对井陉县医院上诉状第一条所涉及的患者疾病及阿托品使用等医学技术问题，都属于医疗技术规范。按照相关规定，应当在医疗鉴定中解决。如果鉴定不能根据鉴定不能的原因进行判决，一审法院引用医疗技术问题，说明一审法院在该案的处理过程中使用了法学理论中的动因分析，事后分析理论。我们认为一审法院适用事后(分析理论对案件进行判决，与现行的法律规定和法学理论是相悖的。本案应当适用事前分析理论，对全案进行综合的评价与认定。针对上诉状的第二条，上诉人井陉县医院所主张的事实与客观事实明显相悖。第一点，本案中关于住院病历不真实的问题，在贵院(2018)冀01民终8587号判决作出以后，该判决明确认定如果认定不真实的，由医院承担相应的责任。根据该份民事裁定书，答辩人在2016年2月15日向井陉县卫生健康局申请了政府信息公开申请，该局作出了答复书编号为2019-1号，所公开的内容是责令限期改正通知书，针对的是井陉县医院，该限期责令通知书明确认定了住院病历中描述蔡国田死亡时间分别出现六项，依据《中华人民共和国行政处罚法》第23条和病历书写基本规范第三条，《医疗事故处理条例》第56条的规定，责令你单位在8月25日十时前限期改正，并杜绝此类问题的出现，认真贯彻病历书写基本规范。该份答复书及相关的责令限期改正通知书，明确说明了上诉人井陉县医院存在违反法律和行政法规的违法行为。根据侵权责任法第58条第一条第一项的规定，本案应当直接推定过错。关于法律的适用，侵权责任法规定的是因下列情形之一的推定过错在下一年度实行的民法典规定是由下列情形之一的推定过错，本案存在明显的有违法违规的情形，实质上推定过错的条件是成立的。关于门诊病历的记录不实的问题。或者没有门诊病历记录的问题，与对患者作出诊疗的医师为上诉人井陉县医院的医师张拉柱。张拉柱在就诊过程中历次不书写病历，从来没有书写门诊病历的习惯。在本案患者就诊过程中，同样存在不开具处方不填写门诊病历的问题，井陉县卫生局在2015年2月11日作出了关于井陉县医院不开具处方等问题的答复中明确认定了上述问题。针对井陉县卫生局的认定，答辩人申请了行政复议。河北省卫生和计划生育委员会在2016年12月30日作出的行政复议决定书，冀卫复决2016-12号中第二页有明确的认定，被申请人是石家庄市卫计局作出的认定是井陉县卫计局已在2015年2月11日对申请人投诉井陉县医院不书写处方、不填写门诊病历进行了调查处理。2016年9月20日根据申请人的投诉又再次进行了调查。根据属地原则，申请人要求被申请人在井陉县卫计局作出行政处理之前对同一事项进行行政处理无法律依据。因此2015年2月11日井陉县卫计局作出的答复，是针对本案的一个答复。上诉人井陉县医院属于历次不填写门诊病历，故意将不填写门诊病历的责任转嫁给患方。其在本案中的情节极其恶劣。另外经过答辩人调查井陉县医院属于电子病历系统。电子病历包括两部分，第一部分是门诊病历，第二部分是住院病历，可以调查井陉县医院相应的电子病历中的门诊病历记录，蔡国田就诊两次就诊的门诊记录全部都是空白的，没有任何填写，没有填写任何内容。第三项，关于法律的适用，我方同样认为本案将医疗过错的责任划分为60%是错误的。相关的法律依据和相应的指导性案例，我们找到了中华人民共和国最高人民法院民事判决书，(2016)最高法民再285号，抗诉机关是中华人民共和国最高人民检察院该判决书与本案案情完全相似。一审法院判定分责，二审判定全责，省高院判定分则最高检和最高法认定应当承担完全责任。法律依据是如果依据病历没有办法得出鉴定结论，那么法律的适用，对于病历问题，最高点的认定是对于病历问题导致鉴定结果不能作出责任比例无法认定，那么责任如何承担的问题。卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担责任的批复，明文规定，医疗机构违反《医疗事故处理条例》有关规定，不如实提供相关资料或不配合相关调查，导致鉴定不能进行的，应承担责任，责任程度按照完全责任判定。中华人民共和国侵权责任法虽然没有明确责任如何划分的情况，但是应当参照卫生部的规章，认定医疗机构承担完全责任，最高人民法院认定为在医患双方对医方的诊疗行为是否有过错，死亡后果是否与诊疗行为存在因果关系意见不一致的情况下，只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行确定而客观、全面规范完整的病历资料，是进行医疗鉴定最基本最重要的素材。医疗机构应当为鉴定机构患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。就案件而言，医疗机构如果提供了不真实虚假的材料，那么性质恶劣了，导致鉴定无法做出各方责任无法确定的情况下，判令医疗机构承担不利的法律后果和完全民事责任。不仅符合卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担责任的批复，有利于医疗机构规范管理，更能体现对患方家属精神抚慰和合法权益的有力保护。据此一审法院将责任划分四六分是没有法律依据的，而且与现行的法律规章相违背。关于第四点，本案确实不属于职权委托鉴定的情形。依职权委托鉴定的法律情形。在2019年修订的民事证据规则有明确规定，本案不属于该情形，但是在本案中原一审法院委托了北京明正组织鉴定，鉴定机构以鉴定材料不完整、不真实等原因不予鉴定。在重审一审阶段，答辩人也从来没有配合医疗鉴定。虽然井陉县卫计局责令井陉县医院改正，病历存在真实性等问题。答辩人在一审阶段也明确向一审法官表示同意进行鉴定一审法院也委托技术室组织了鉴定，但因为没有门诊病历，住院病历不真实。尤其是死亡时间有六个，鉴定机构不予受理鉴定委托。上诉人仅凭医院将鉴定不能的责任转嫁为答辩人是明显与事实相悖的。关于第五项，在赔偿标准问题，患者蔡国田在城市居住，收入来源也在城镇，属于客观事实。一审法院不仅责令出具城镇居住证明的居委会的相关工作人员出庭接受了法官的询问，而且对收入来源的情况也进行了实质性调查。一审判决蔡国田按城镇标准计算，符合中院的司法精神。综上，上诉人井陉县医院上诉事实明显与客观事实相停，上诉适用法律不当，应当驳回其上诉。 蔡某某、王某某向一审法院起诉请求：一、请求判令被告赔偿给原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金等损失745941元；二、本案诉讼费用由被告负担。 一审法院认定事实：死者蔡国田，男，生前系河北省石家庄市井陉县天长人，身份证号1301211972××××××××。原告王某某系死者蔡国田之妻，原告蔡某某系原告王某某与死者蔡国田的儿子。2014年12月6日上午，蔡国田因胸腹疼痛到井陉县医院就诊，门诊医生张拉柱给予上消化道造影检查，诊断为胃炎并予治疗，门诊收费票据载明开具阿托品一支予以肌注，井陉县医院的陈述材料中认可“门诊医生予以阿托品肌注治疗后，疼痛不缓解...”。当日中午左右，蔡国田入井陉县医院住院，当日下午蔡国田经抢救无效死亡。住院病历载明入院诊断为胃痉挛、胃炎，死亡记录诊断为猝死、胃痉挛、胃炎。经河北医科大学法医鉴定中心鉴定，蔡国田符合冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致死。现原告认为被告在诊疗过程中存在严重过错，造成了患者蔡国田死亡的损害后果。 原一审时，原告申请对被告是否存在医疗过错、医疗过错与患者蔡国田死亡之间的因果关系及责任程度进行医疗纠纷司法鉴定。井陉县人民法院依法委托鉴定后，北京明正司法鉴定中心于2017年9月14日以“此案的鉴定材料不完整、不充分，无法完成贵院的鉴定委托”为由作出不予受理鉴定委托。本次庭审时，被告申请对“1、申请人的诊疗行为有无过错；2、如存在过错，诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及诊疗过错行为在损害后果中的责任程度”进行医疗纠纷司法鉴定。井陉县人民法院依法委托鉴定后，被法院司法鉴定室退回。 原告为证实其主张，提供了如下证据： 井陉县医院数字胃肠检查报告单和阿托品处方，证明蔡国田于2014年12月6日上午就诊； 《井陉县卫生局关于井陉县医院不开具处方等问题的答复》（证明2015年2月11日，井陉县卫生局以现场检查发现张拉柱在患者就诊时存在不填写门诊病历问题，给予被告井陉县医院不良记分1分处罚，给予张拉柱警告的行政处罚）、冀卫复决[2016]12号《河北省卫生和计划生育委员会行政复议决定书》（证明2016年10月28日，原告王某某、蔡某某向河北省卫生和计划生育委员会提出行政复议申请，请求判定井陉县医院未书写处方、不填写门诊病历、不如实书写患者死亡时间属于不配合医学会医疗事故技术鉴定；石家庄市卫生和计划生育委员会向河北省卫生和计划生育委员会答复称，井陉县卫计局已在2015年2月11日对原告投诉井陉县医院不书写处方、不填书写门诊病历进行了调查处理，原告要求石家庄市卫生和计划生育委员会在井陉县卫计局作出行政处理之前对同一事项进行行政处理，无法律依据；河北省卫生和计划生育委员会于2016年12月30日驳回了原告的该项复议请求）。 （3）住院病历，证明入院时间和死亡时间记录不一致，其中《住院病案首页》入院时间为2014年12月6日11时，《24小时内入院死亡记录》入院时间为2014年12月6日12时05分；以及《24小时内入院死亡记录》《尸检告知书》死亡时间为2014年12月06日13时30分，《24小时内入院死亡记录》载明14:24心电显示：心电直线；石家庄市医学会出具的石家庄医鉴2015-035号医疗事故技术鉴定书载明的患者蔡国田死亡时间为14:24，《病程记录》载明2014年12月6日16：42临床死亡、停止抢救，及《河北医科大学法医鉴定中心法医学鉴定意见书》死亡时间为2014年12月06日16时42分，《临时医嘱单》《体温单》记载2014年12月6日16时42分出院及17：00医嘱“大抢救”。 （4）《河北医科大学法医鉴定中心法医学鉴定意见书》（证明患者蔡国田死于冠状动脉粥样硬化性心脏疾病）、住院病历首次病程记录、住院病案首页、24小时内入院死亡记录（证明门诊诊断治疗是胃炎，且错误的使用了心脏病禁忌药品阿托品，入院诊断和治疗是胃炎、胃痉挛，死亡诊断为猝死、胃炎、胃痉挛，证明被告井陉县医院存在误诊误治的医疗过错）。 （5）河北省医学会《医疗事故技术鉴定终止通知书》、《政府信息公开申请书》、《石家庄市医疗事故技术鉴定审核记录表》《关于对冀医鉴2016-005号的意见》、《国家卫生计生委关于医疗事故争议有关问题的批复》（证明井陉县医院病历问题导致河北省医学会医疗事故技术鉴定终止鉴定，医疗事故行政处理程序尚未终结；河北省医学会终止鉴定是对石家庄市医学会鉴定程序的否定；石家庄市医学会鉴定程序非法、鉴定结论错误等）。 被告井陉县医院提出如下质证意见：认可患者蔡国田2014年12月6日上午就诊的事实，但认为诊疗经过应以门诊病历记录为准；主张依据《医疗机构病历管理规定》第十条之规定患者保存门诊病历，被告井陉县医院已将书写门诊病历交患者保管；患者实际死亡时间为12月6日13：30；提出入院时间是电子系统自动形成。死亡事件发生后，双方同意由河北省医科大学，根据病历做出了尸检报告，双方对病历也没有异议。2015年7月1日双方共同委托石家庄市医学会对是否构成医疗事故进行鉴定，鉴定时双方都签字，对病历的真实性予以认可。限期改正通知书，说明医院存在未按照病历书写规范的情形，没有说明病历是不真实的。相反，根据原告向卫计局反应病历的问题，卫计局答复，医院的病历不存在伪造、篡改的行为。死亡时间是抢救过程的一个客观记载，不是死亡时间不真实。 被告提供了鉴定资料认同书、病历情况说明书、2017年5月18日井陉县卫生和计划生育局的调查结果（结论为：井陉县医院不存在对病历伪造、篡改行为；2014年12月6日13：30，蔡国田在县医院内三科抢救无效死亡，因患者家属不能接受患者死亡的现实，并强烈要求医务人员给予抢救，医务人员继续给予抢救；14：42，医务人员再次向家属交代患者死亡，家属仍不能接受，仍要求医务人员抢救，医务人员继续16：42，医务人员商量后强行停止抢救：17：00，医务人员在临时医嘱补记抢救医嘱）、2017年7月18日石家庄市行政复议决定书（结论为：撤销井陉县卫生和计划生育局的调查结果；责令井陉县卫生和计划生育局60日内重新作出答复）、蔡国田居住情况说明（石家庄市公安局新华分局石岗大街派出所民警孙亚军2018年5月28日出具的“2013年5月底，蔡国田通过妻子王某某表妹过来与马慧忠合租，直到2014年的7.8月份蔡国田和妻子王某某搬走为至”的说明）等。原告认为在医疗事故首次鉴定中和河北医科大学尸检过程中，被告不允许原告复制全部的病历资料，鉴定机构也不允许原告对被告提交资料质证，该两次鉴定中，原告均没有看到病程记录和告知书等病历资料，原告签署的认同书只是对看到的部分客观病历认可，不是对全部病历的认可；被告提供的调查结果已经有石家庄市卫生和计划生育委员会2017年003号复议决定，予以撤销。最终认定以立即改正通知书为准；对病历完整性、充分性、真实性，河北省医学会在2017年2月6日出具了医疗事故技术鉴定终止通知书，号码是2016-005号，认定死亡时间不一致，对医疗事故鉴定有实质性影响。北京明政司法鉴定中心在2017年9月14日因为鉴定材料不完整、不充分，不予受理鉴定。死亡时间记录不一致，不仅是病历记录不具有真实性，根据不同的死亡时间，医疗鉴定机构没有办法确定唯一的死亡时间，导致了鉴定材料不充分。根据司法鉴定程序通则第16条第2项，本案属于法定的不予受理的情形。 原告现主张误工费166元（原告提供了石家庄市德赢文化传播有限公司出具的“兹证明蔡国田同志系我单位员工，身份证号1301211972××××××××”的工作证明和“兹证明蔡国田同志系我单位员工，身份证号1301211972××××××××，于2013年6月9日至2014年12月4日在我公司任职，岗位为司机，2014年10月、11月、12月工资分别为2600元、2400元、600元”的工资证明以及驾驶证、从业资格证、营业执照等；主张住院一日的误工费166元）、护理费102元（原告要求按河北省2018年交通事故人身损害赔偿标准中居民服务业年平均收入计算护理费）、住院伙食补助费100元、死亡赔偿金659940元（原告提供了石市新华区车辆厂第三家属委员会和石家庄市公安局新华分局石岗大街派出所出具的“蔡国田同志于2013年6月至今在石市新华区居住，身份证号1301211972××××××××”的证明、2013年5月28日房屋转租协议；经向居委会主任马欢阳调查，马欢阳陈述2013年6月-2015年1月13日蔡国田在小区居住，要求按河北省2019年度交通事故人身损害赔偿标准中城镇居民人均年平均收入计算死亡赔偿金）、丧葬费32633元（原告要求按河北省2018年交通事故人身损害赔偿标准中在岗职工年平平均收入计算丧葬费）、尸检费3000元（原告提供了河北医科大学出具的鉴定费票据）、精神损害抚慰金50000元（原告称因被告的诊疗行为致蔡国田死亡，主张相应的精神损害抚慰金），上述损失共计745941元。被告对原告提供的证据，主张的损失数额提出如下质证意见：原告提供的居住证明在原庭审中，法院让原告说明证明是谁开的，原告当庭答复不知道，根据民诉法解释115条规定，本案的原告的证明都是单位出具的，只是加盖了公章但是没有负责人签字，证据不符合法律规定。租房协议不真实，经过被告方查询，原告证明中的房屋，房主不是马慧忠，马慧忠只是在派出所暂住系统中登记2013年9月在本房屋中租住，经向马慧忠打电话核实，其称不认识蔡国田，马慧忠也早就不在那里居住了。对蔡国田的居住情况，被告到居委会调查，居委会称不认识蔡国田。派出所的暂住系统也没有蔡国田的登记。派出所警务人员孙亚军也是听马慧忠家属称，原来蔡国田老婆和他们一起合租，在2014年7.8月份就搬走了，有关房租都是马慧忠家缴纳。受害人蔡国田在2014年12月6日去世，石岗大街派出所证明和居委会证明说直到2015年1月13日在此居住，不真实。居委会主任马欢阳是否是居委会工作人员没有证据，其证实2013年6月-2015年1月13日蔡国田在此居住，明显与事实不符。蔡国田居住地就在天长，该事实在病历中有记载。蔡国田本人参加了蔡庄村的农村合作医疗，单位出具的误工证明不真实，被告到单位登记的住所地，经过现场考察，没有该单位。护理费、伙食补助费，请求法院依法酌定。死亡赔偿金应该按照2018年农村标准核定，原告主张2019年数据至今还没有公布，不成立。丧葬费计算方式没有异议。精神抚慰金没有证明医院的侵权事实，所以不成立。 一审法院认为，蔡国田在被告处诊疗时死亡，有病历等可证，予以认定。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。国家卫生部《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要中“关于医疗损害赔偿责任问题，对于当事人所举证据材料，应根据法律、法规、及司法解释的相关规定进行综合审查，制作方对于病历资料内容存在明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写的形式瑕疵的，不影响对病历资料的真实性的认定”，可见病历是医疗损害责任纠纷诉讼中的核心证据。井陉县卫生局已对被告井陉县医院及医生张拉柱不填写门诊病历的行为予以行政处罚，被告井陉县医院没有对行政处罚提出异议，其现又主张已书写了蔡国田的门诊病历并交患方保管，但没有提供证据证明其主张。住院病历中蔡国田入院时间和出院时间多处记录不一致，且死亡时间记录相互矛盾，作为病历制作方的井陉县医院对病历资料内容存在明显矛盾或错误不能做出合理解释，应承担相应的不利后果。被告井陉县医院未能提供门诊病历以及提供的住院病历死亡时间记录不真实，导致法院两次委托的司法鉴定机构不受理鉴定委托。被告井陉县医院对患者蔡国田诊断出胃炎、胃痉挛，在没有考虑蔡国田可能患有心脏病的情况下就使用阿托品药品，致使蔡国田因冠状动脉粥样硬化性心脏病死亡，诊疗行为存在过错，应承担相应的赔偿责任。冠状动脉粥样硬化性心脏病系患者自身疾病造成的，原告也应承担一定的责任。综上，法院确定井陉县医院承担主要责任即60%，原告负次要责任即40%。根据原告提供的证据，确定原告损失为住院伙食补助费100元、误工费166元、护理费102元、丧葬费32633元，尸检费3000元、精神损害抚慰金50000元。原告提供的蔡国田生前居住情况证明、工资证明、房屋租赁证明等可证实蔡国田生前在城镇居住，收入来源于城镇，死亡赔偿金可按照河北省2018年度交通事故人身损害赔偿标准城镇居民年可支配收入标准确定为30548元/年×20年=610960元，上述损失共计696961元。被告井陉县医院应赔偿给原告696961元×60%=418176.6元。原告自负278784.4元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条之规定，判决：一、被告井陉县医院于本判决生效后十日内赔偿原告王某某、蔡某某418176.6元；二、驳回原告王某某、蔡某某的其他诉讼请求。案件受理费10242元，由原告王某某、蔡某某负担3414元，由被告井陉县医院负担6146元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实基本一致。 本院认为，上诉人王某某、蔡某某称根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担责任的批复》（卫政法发[2005]28号），医疗机构不配合医疗事故鉴定，应承担完全赔偿责任，根据查明的案情，本案不能认定被上诉人井陉县医院存在不配合医疗事故鉴定的事实，王某某、蔡某某主张井陉县医院承担完全责任的主张依据不足，本院不予采信。原审法院综合井陉县医院诊疗行为中存在的过错、蔡国田自身疾病情况等，酌情认定本案诉争双方承担的责任比例，并无明显不妥。本案一审法庭辩论终结的时间为2019年4月1日，原审按照2018年度交通事故人身损害赔偿标准计算死亡赔偿金，于法不悖。王某某、蔡某某主张按照城镇居民标准计算蔡国田的死亡赔偿金，提供了蔡国田生前居住情况证明、工资证明、房屋租赁证明等证据佐证，原审予以支持，并无不当，井陉县医院抗辩称应按农村居民标准计算死亡赔偿金，但未能提供有效证据证实，故应由井陉县医院承担不利后果。本案一审期间，王某某、蔡某某曾申请对井陉县医院是否存在医疗过错、医疗过错与患者蔡国田死亡之间的因果关系及责任程度进行医疗纠纷司法鉴定，北京明正司法鉴定中心以“此案的鉴定材料不完整、不充分，无法完成贵院的鉴定委托”为由作出不予受理鉴定委托，后井陉县医院申请对“1、申请人的诊疗行为有无过错；2、如存在过错，诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及诊疗过错行为在损害后果中的责任程度”进行医疗纠纷司法鉴定，原审法院依法委托鉴定后被法院司法鉴定室退回，现井陉县医院请求二审法院依职权启动司法鉴定程序，理据不足，本院不予受理。 综上所述，蔡某某、王某某、井陉县医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。经调解无效。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费16459元，由上诉人蔡某某、王某某负担6217元，上诉人井陉县医院负担10242元。 本判决为终审判决。 审判长  褚玉华 审判员  李 伟 审判员  杨根山 二〇二〇年七月二十日 书记员  高亚楠