江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终1992号上诉人(原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司，住所地常州市新北区龙锦路1590号5号楼20-22层。负责人：刘碧原，该分公司总经理。委托诉讼代理人：牛强，江苏苏正律师事务所律师。被上诉人(原审原告):周秋萍，女，1974年8月1日生，汉族，住常州市金坛区。委托诉讼代理人：李燕，江苏剑群律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司（以下简称太保人寿常州分公司）因与被上诉人周秋萍健康保险合同纠纷一案，不服江苏省常州市金坛区人民法院（2019）苏0413民初5245号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太保人寿常州分公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回周秋萍的诉讼请求。2.诉讼费由周秋萍承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1.投保人缪亚军存在故意或重大过失未履行如实告知义务。周秋萍在投保前，自2015年连续三年经检查具有甲状腺疾病，投保人缪亚军作为周秋萍的丈夫，应当知晓妻子的身体状况。缪亚军在为妻子周秋萍投保时，负有如实告知义务，了解周秋萍的健康情况是其应当承担的义务。不论缪亚军是否知情，其未能履行如实告知义务，应认定为故意不履行或者因重大过失未履行告知义务。同时，周秋萍在起诉状中明确表示其在尾页签名，已构成自认，周秋萍对缪亚军的告知情况是清楚的，也未提出反对或异议。缪亚军因故意或重大过失未履行如实告知义务事实清楚、证据充分，一审判决以“不能认定投保时缪亚军知道周秋萍患有甲状腺疾病，缪亚军否定该事实，不构成故意或重大过失”，属认定事实不清，适用法律错误。2.周秋萍的疾病足以影响保险公司是否承保。周秋萍2015年10月12日体检报告示“甲状腺峡部内实质病变，性质待查，建议复查或进一步检查”，2016年11月08日体检报告示“甲状腺轻度弥漫性病变”，2017年9月11日体检报告检查示“甲状腺轻度弥漫性病变，右侧甲状腺结节，建议随访复查”，甲状腺病变、甲状腺结节等均有一定的比例为癌症，周秋萍提供的医学资料“甲状腺结节与甲状腺癌”一文中指出：5%-10%的甲状腺结节为恶性肿瘤，恶性结节绝大多数为甲状腺癌，少数为原发性甲状腺淋巴瘤或转移性甲状腺癌（乳腺癌、肾癌等），由上可见周秋萍的甲状腺疾病与癌症具有一定的关系，具有发生的概率，已足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费用。并且根据太保人寿常州分公司的核保规定，周秋萍多次B超检查发现的疫病，结节及占位病变性质不明，无法预估疾病后续发展，不能判断承保风险，保险公司将不能承保。同时，周秋萍也正是因在体检中发现“右侧甲状腺结节”而作进一步检查时诊断为甲状腺癌，周秋萍的甲状腺癌与前期的甲状腺疾病具有一定的关联。一审判决认为周秋萍的甲状腺疾病与癌症“无必然联系，不足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高费率”无任何依据，认定事实错误。周秋萍二审答辩称：1.投保人缪亚军不存在故意或重大过失未履行如实告知义务。投保人与周秋萍虽系夫妻关系，但投保人对周秋萍的体检报告不清楚。因为体检有问题的，单位和体检中心会电话通知本人尽快复查，周秋萍从未收到过电话，所以周秋萍也未曾在意体检报告的内容，单位发了体检报告就随手丢在单位没有带回家，也未告知投保人。周秋萍认为投保人应当如实告知的内容限于投保人“明知”的事实，而不包括应知的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。另外，投保人在基本告知事项中，所有的告知选项保险公司均未要求投保人在“是否”中选择。太保人寿常州分公司认为投保人缪亚军存在故意或重大过失未履行如实告知义务，应当提交相应的证据予以佐证。2.周秋萍的疾病不足以影响保险公司是否承保。甲状腺峡部内实质性占位病变和甲状腺轻度弥漫性病变中的所谓病变是一种医学描述，与癌症并无必然联系。太保人寿常州分公司与周秋萍签订重大疾病险种之前，完全可以通过要求投保人进行健康体检，或者要求周秋萍提供体检报告等方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或提高保费的决定。本案中，周秋萍每年均体检，但保险公司从未提出要求提供体检报告，这种因投保人可能骗保的道德风险完全可以在与投保人签订保险合同之前予以避免，而保险公司为减少其运营成本，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然片面加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身“健康体检“的责任。综上，请求法院依法驳回太保人寿常州分公司的上诉请求，维持一审判决。周秋萍一审请求：太保人寿常州分公司给付保险金人民币20万元。一审查明案件事实：2017年10月24日，缪亚军向太保人寿常州分公司投保了4份“爱无忧两全保险（2.0版）”及“附加爱无忧防癌疾病保险（2.0版）”，被保险人为缪亚军之妻周秋萍，保险期限自2017年10月25日至2054年10月24日。保险合同生效时间为2017年10月25日。“附加爱无忧防癌疾病保险（2.0版）”保险合同约定，基本保险金额为5万元；若被保险人在合同生效之日起180日以后，被确诊初次发生本附加险合同约定的癌症，保险公司按以下两项中金额较大者给付癌症保险金：1.根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和；2.基本保险金额乘以该类癌症所对应的倍数；原发于甲状腺组织的恶性肿瘤的保险金对应倍数为1倍。2019年5月30日，周秋萍被江苏省人民医院确诊患（甲状腺右叶及峡部）乳头状癌。周秋萍向保险公司申请支付保险金。保险公司于2019年7月2日向周秋萍送达了理赔决定通知书，以“投保前疾病投保时未如实告知，依据保险法第十六条”为由，通知解除保险合同，不承担保险金给付责任。另外，投保单的“健康告知事项”的被保险人是否患有甲状腺疾病栏内注明为否。该投保单的投保人栏内有缪亚军签名。因此，认定投保人缪亚军对保险公司询问周秋萍是否患有甲状腺疾病的回答为否，即未患甲状腺疾病。周秋萍经常州市金坛区人民医院体检，常州市金坛区人民医院分别于2015年10月15日、2016年11月8日、2017年9月11日出具报告单，结论分别为周秋萍患有甲状腺峡部内实质性占位病变、甲状腺轻度弥漫性病变、甲状腺轻度弥漫性病变。周秋萍2019年6月24日向太保人寿常州分公司申请支付保险金。太保人寿常州分公司已退还保险费20120元。一审法院认为，缪亚军为周秋萍在太保人寿常州分公司投保了癌症疾病保险，保险合同有效，保险期限内发生保险事故，保险公司应按约定支付保险金。一审的争议焦点:太保人寿常州分公司是否有权解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，首先，周秋萍在体检时，分别于2015年10月15日、2016年11月8日、2017年9月11日被查出患有甲状腺峡部内实质性占位病变和甲状腺轻度弥漫性病变。保险公司未举证证明缪亚军知道周秋萍患该疾病。虽然缪亚军与周秋萍是夫妻，因为该疾病是普通疾病，周秋萍不一定会将该患病情况告知缪亚军，所以不能当然认定缪亚军知道。因此，不能认定投保时缪亚军知道周秋萍患甲状腺疾病，缪亚军否定该事实，不构成故意或者重大过失。其次，甲状腺峡部内实质性占位病变和甲状腺轻度弥漫性病变中的所谓病变是一种医学描述。该疾病属于普通疾病，与癌症无必然联系，不足以影响保险公司决定是否同意承保癌症疾病保险或者提高保险费率。因此，太保人寿常州分公司解除合同不符合上述法律规定，无权解除合同，合同未解除。周秋萍在合同生效之日起180日以后，被确诊初次发生（甲状腺右叶及峡部）乳头状癌，是保险合同约定的原发于甲状腺组织的恶性肿瘤，属于给付保险金的疾病，太保人寿常州分公司应给付保险金。按每份保险金5万元、4份保险计算，保险金为20万元，扣除太保人寿常州分公司以合同解除为由退还的保险费20120元，太保人寿常州分公司尚应给付保险金179880元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条第一款规定，一审遂判决：太保人寿常州分公司于判决生效之日起10日内给付周秋萍保险金人民币179880元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币4300元，由太保人寿常州分公司负担。二审中，太保人寿常州分公司提交一份核保内部作业处理备忘录，关于甲状腺结节的核保处理规定（打印版），太保人寿常州分公司内网可以查阅。甲状腺只有寿险，以死亡为条件的特约投保可以赔偿，其他的重疾医疗险都是无法投保或是延期至甲状腺性质明确后另行处理的。证明甲状腺结节是我司进行核赔考虑的重要因素。周秋萍对此质证称：对于这份证据的三性均不认可，并且对于该份证据的证明对象也有异议，太保人寿常州分公司提交的这份系打印件，并且该备忘录也是长沙运营中心核保室于2016年11月的备忘录，与本案太保人寿常州分公司和周秋萍无关，并且这也只是一个内部资料，并不能对抗周秋萍与太保人寿常州分公司之间的合同。本院经审理，对一审查明的案件事实予以确认。本院另查明：在案涉投保单告知事项部分，被保险人部分均为“否”，周秋萍二审陈述其不在现场，都是业务员徐欢欢填的，如果是其本人填写，不可能都填否，因为单位还帮其办了其他商业保险，其本人还有社保。案涉人身保险的投保系由太保人寿常州分公司的业务员徐欢欢在手机上进行操作，操作时未对投保人或被保险人进行视频确认，太保人寿常州分公司也未提供充分证据证明就告知事项向投保人或被保险人作了详细询问。投保单最后有“周秋萍”签名字样，但是否为周秋萍本人签名不能确认。周秋萍的丈夫缪亚军已按约交纳案涉人身保险两年的保险费用。本案二审的争议焦点：太保人寿常州分公司解除案涉保险合同的主张能否成立；太保人寿常州分公司是否应当向周秋萍支付理赔保险金。本院认为，案涉人身保险合同合法有效，对当事人具有法律约束力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条的规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，第一，从一、二审当事人的陈述和投保单填写来看，案涉人身保险的投保系由太保人寿常州分公司的业务员徐欢欢在手机上进行操作，太保人寿常州分公司未能提供充分证据证明其就被保险人周秋萍的健康事项向投保人缪亚军或被保险人周秋萍进行询问。第二，体检属于对身体状况的常规或专项检查，体检结论系对生理健康情况的描述，一般不涉及针对性治疗方案，“体检”与“治疗”明显具有重大差异。太保人寿常州分公司主张周秋萍“甲状腺病变、甲状腺结节”与申请理赔时患的甲状腺癌有着直接的因果关系,但未提供充分证据证明；“甲状腺峡部内实质性占位病变、甲状腺轻度弥漫性病变”并不必然导致癌症，二者之间不能同等对待。第三，周秋萍患甲状腺癌也是在投保近两年之后，没有证据证明投保人缪亚军在投保时就知道周秋萍患有或可能患有甲状腺癌。综上，太保人寿常州分公司以投保人未尽如实告知义务而解除案涉保险合同的主张不能成立，被保险人周秋萍的合法权益应得到法律保护，太保人寿常州分公司应当向周秋萍支付理赔保险金。综上所述，太保人寿常州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人太保人寿常州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  邹玉星审判员  王 佳审判员  张 梅二〇二〇年七月二十七日书记员  宋 琪