山东省青州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0781民初1886号 原告：高举岳，男，1974年3月8日出生，汉族，山东省临朐县人民法院工作人员，住山东省临朐县。 委托诉讼代理人：张连兵，山东惠诺律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张召洋，山东惠诺律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区文化东路29号七星吉祥大厦A座12层，统一社会信用代码91370100798861431L。 负责人：陈畅，该公司总经理。 委托诉讼代理人：邓相柱，山东博睿律师事务所律师。 原告高举岳与被告平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下至判决主文前简称平安养老保险山东公司）意外伤害保险合同纠纷一案，原告高举岳于2020年3月26日诉至山东省临朐县人民法院（以下简称临朐法院），临朐法院立案受理后，以原告系其干警，为避免使当事人产生不必要的怀疑为由，向山东省潍坊市中级人民法院（以下简称潍坊中院）报请指定管辖，潍坊中院于2020年4月7日制发（2020）鲁07民辖9号民事裁定，裁定将该案移送本院审理。本院收到潍坊中院指定管辖裁定及临朐法院移送的案卷材料后，于2020年4月30日立案受理，并依法适用简易程序，于2020年6月15日公开开庭进行了审理。原告高举岳的委托诉讼代理人张连兵，被告平安养老保险山东公司的委托诉讼代理人邓相柱到庭参加诉讼。后因涉及鉴定事宜，本院中止诉讼，中止事由消除后，本案恢复诉讼，并于2020年7月27日再次公开开庭进行了审理。原告高举岳的委托诉讼代理人张召洋，被告平安养老保险山东公司的委托诉讼代理人邓相柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高举岳向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告意外伤残保险金1万元、意外医疗保险金2万元，共计3万元；2、诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告系临朐法院工作人员，2018年4月19日，临朐法院为包括原告在内的131名工作人员向被告投保团体人身保险合同，其中，意外医疗保险金额2万元，意外伤害保险金额10万元，保险期间自2018年4月12日至2019年4月11日。2018年5月5日，原告在参加本单位组织的运动会时意外受伤，并住院治疗，支出医疗费等共计46438.32元，且构成伤残，被告应赔偿相应保险金。为此，原告诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告平安养老保险山东公司辩称：一、事故发生后，原告从未向被告申请给付保险金；二、关于意外医疗保险金，应当在扣除原告从社保部门获得的补偿数额后，按照合同约定减去免赔额100元，按照90%的给付比例给付；原告主张的意外伤残保险金，应当首先依照《人身保险伤残评定标准》的规定对其伤情进行鉴定，并按照伤残等级对应的给付比例乘以意外伤害保险金额确定该项保险金数额。综上，请求法院查明事实，依法判决。 本院经审理认定事实如下：原告高举岳系临朐法院工作人员。2018年4月19日，临朐法院以包括原告高举岳在内的131名工作人员为被保险人，向被告平安养老保险山东公司投保团体人身保险，被告同意承保，并向临朐法院签发包括保险单、被保险人名单、保险条款等在内的保险资料。被告平安养老保险山东公司承保险种的保障范围如下：团体意外伤害保险，每人保险金额10万元；附加意外医疗保险，每人保险金额2万元，每次免赔额100元，按90%的比例赔付；附加意外伤害住院现金补贴医疗保险，每人保险金额每份每天10元，承保10份。保险期间自2018年4月12日0时至2019年4月11日24时。被告平安养老保险山东公司已于承保时收取全部保险费。 《平安养老保险股份有限公司平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条“保险责任”规定，在保险合同保险期间内，保险公司依下列约定承担保险责任：二、意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除所致《人身保险伤残评定标准》所列伤残的，视为已给付意外伤残保险金）应予以扣除。每一被保险人的意外身故保险金及意外伤残保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。 《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条“保险责任”规定，在本附加合同有效期内，保险公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次遭受意外身故而造成合理医疗费用的，保险公司均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。保险公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。被保险人如在境外就医的，本附加合同保险责任范围内的合理医疗费用按国内当地相同治疗的平均水平确定。 2019年5月5日，原告高举岳在参加临朐法院举办的本单位运动会时不慎扭伤左膝，当即感觉左膝关节疼痛、活动受限，遂到临朐县人民医院急诊检查，未见明显骨折，磁共振检查显示：左膝内侧副韧带损伤、左膝前交叉韧带损伤。原告支出门诊医疗费1193元。休息后疼痛未明显好转，走路疼痛加剧，遂于当日到中国人民解放军第八十九医院住院治疗，经该医院诊断，原告高举岳的伤情为：左膝内侧副韧带损伤、左膝前交叉韧带损伤、左膝半月板损伤。同年5月9日，该医院对原告高举岳行左膝关节镜下前交叉韧带重建+内侧副韧带修复手术。原告在该医院住院治疗9天，支出住院医疗费44564.32元、门诊医疗费用178元（门诊医疗费30元+医疗器具费用148元）。2018年10月17日，临朐县社会保险事业管理中心根据相关工伤保险法规及政策的规定，对原告高举岳支出的医疗费用报销其中的38802.27元。2019年1月28日，潍坊市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，对原告高举岳的伤情进行鉴定，鉴定结论为：劳动功能障碍程度九级、无生活自理障碍。本院受理本案后，被告平安养老保险山东公司对原告高举岳据以主张意外伤残保险金的相关证据提出异议，认为根据案涉保险条款的约定，原告的伤情是否构成伤残及伤残等级的确定，均须依照《人身保险伤残评定标准》的规定进行鉴定。为此，原告高举岳向本院递交申请，请求本院委托有资质的鉴定机构，根据《人身保险伤残评定标准》的规定，对其伤情是否构成伤残及其伤残等级进行司法鉴定。根据其申请，本院依法委托山东齐都司法鉴定所进行鉴定。2020年7月16日，该鉴定所作出（鲁）齐都司法鉴定所〔2020〕临鉴字第338号司法鉴定意见书，鉴定意见为，高举岳的伤情构成十级伤残。原告高举岳为此支出鉴定费1300元。本案庭审中，经双方质证，案涉双方对该鉴定意见均无异议。 本院认为，案涉保险合同系缔约双方在自愿的基础上所达成，系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，合同相关各方均应严格履行。从本院查明的事实来看，案涉双方对临朐法院与被告平安养老保险山东公司之间缔结案涉保险合同、原告高举岳系其中的被保险人之一，本案所涉事故系保险合同约定的保险事故且发生在保险期间内，被告应当承担给付原告高举岳相应保险金的合同义务均无异议，其主要争议在于原告所主张的两项保险金的具体数额之确定。 关于该争议问题，本案原告主张的保险金数额包括两部分，现分述如下： 1、意外伤残保险金。本案系意外伤害保险合同纠纷，而非一般侵权赔偿纠纷或者工伤赔偿纠纷，被告是否应当承担该项保险项下的保险金给付义务，应当在充分尊重案涉保险合同相关各方当事人真实意思表示及有效约定的基础上，根据相关保险条款的规定予以确定，而非套用一般侵权赔偿纠纷或者工伤赔偿纠纷的计算标准。本案中，《平安养老保险股份有限公司平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条规定，被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。也就是说，被保险人高举岳是否构成案涉保险意义上的伤残及其伤残程度，应当以《人身保险伤残评定标准》的规定予以确定，而不能依据潍坊市劳动能力鉴定委员会对高举岳劳动能力障碍程度所作的鉴定意见。本案诉讼期间，经本院依法释明，原告高举岳向本院递交申请，请求本院委托有资质的鉴定机构依照《人身保险伤残评定标准》的规定对其伤情是否构成伤残及其伤残程度进行司法鉴定。根据原告的申请，本院依法委托山东齐都司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所作出的鉴定意见为：依照《人身保险伤残评定标准》的规定，高举岳的伤情构成十级伤残。本院认为，该鉴定系本院委托山东齐都司法鉴定所根据案涉保险条款规定的被保险人伤残程度认定所应适用的《人身保险伤残评定标准》的规定所作，鉴定的启动程序合法，该鉴定所及具体鉴定人员均具有相应的鉴定资质，无证据证明其与案涉双方存在利害关系，鉴定程序合法，其作出的鉴定意见具有证明本案相关事实的证明力。经庭审质证，案涉双方对该鉴定意见均无异议，本院依法认定其证明效力。保险合同约定的该项保险的保险金额10万元，根据《平安养老保险股份有限公司平安团体意外伤害保险（2013版）条款》的规定，被告平安养老保险山东公司应当给付原告高举岳意外伤残保险金1万元（保险金额10万元×给付比例10%）。 2、意外医疗保险金。从本院查明的事实来看，原告高举岳受伤后先后到临朐县人民医院、中国人民解放军第八十九医院治疗，共支出门诊医疗费用1371元、住院医疗费44564.32元，共计45935.32元。根据保险合同关于该项保险金免赔额100元、给付比例90%的约定内容，以及《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款》约定的计算方法，被告平安养老保险山东公司应当给付原告高举岳意外医疗保险金6329.75元〔（医疗费用45935.32元-社会保险报销金额38802.27元-免赔额100元）×90%〕。 综上所述，被告平安养老保险山东公司应当给付原告高举岳意外伤残保险金1万元、意外医疗保险金6329.75元；原告的其余诉讼请求，无事实依据和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第二十三条第一款、第三十一条第一款第四项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司山东分公司给付原告高举岳意外伤残保险金、意外医疗保险金共计16329.75元，于本判决生效之日起五日内付清（收款人：高举岳；开户行：中国银行临朐龙泉路支行；账号：62×××33）； 二、驳回原告高举岳的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费275元（已减半），原告高举岳负担125元，被告平安养老保险股份有限公司山东分公司负担150元；鉴定费1300元，由平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。个人上诉的，应同时提交居民身份证复印件一份；单位上诉的，应同时提交加盖公章的代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，并依照《诉讼费用交纳办法》的规定分别预交相应的二审案件受理费，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  孙勇 二〇二〇年七月二十八日 法官助理项在亮 书记员王凯歌