浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终3998号 上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市上城区馆驿后2号万新大厦6楼。 负责人郭军，总经理。 委托代理人虞凯榕，女，1995年4月21日出生，汉族，住浙江省东阳市，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）刘喜珍，女，1965年4月30日出生，汉族，住浙江省淳安县。 委托代理人李琴，女，1991年1月26日出生，汉族，住浙江省淳安县，系刘喜珍女儿。 被上诉人（原审被告）杭州市公共交通集团有限公司，住所地浙江省杭州市下城区朝晖路1号。 法定代表人沈勇，董事长。 委托代理人金力鸣，杭州市金剑法律服务所法律工作者。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称大地财产保险公司）因与被上诉人刘喜珍、杭州市公共交通集团有限公司（以下简称杭州公交公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2020）浙0102民初467号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月8日受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员俞建明适用普通程序独任审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，2019年1月29日8时37分许，杭州公交公司公交车驾驶员**驾驶浙Ａ×××××号公交车途径杭州市梅灵北路立马回头，与骑行助动车的刘喜珍相撞，造成刘喜珍受伤、车辆受损、衣物鞋子损坏的道路事故。经杭州市公安局交通警察支队景区大队认定，公交车驾驶员**负全部责任，刘喜珍无责任。事发后，刘喜珍于当日到联勤保障部队第九〇三医院急诊检查治疗，经检查诊断刘喜珍伤情为：头面部软组织伤；全身多处软组织伤；闭合性胸腹部外伤；肺挫伤。刘喜珍因伤致口腔内部分牙齿松动，经牙科检查后诊断为左上三颗牙松动。后刘喜珍先后又到浙江大学医学院附属邵逸夫医院、杭州市中医院、杭州市富阳中医骨伤医院、浙江大学医学院附属口腔医院、浙江大学医学院附属第二医院门诊检查治疗。刘喜珍经治疗终结后因与杭州公交公司、大地财产保险公司就赔偿事宜无法协商一致，遂诉至原审法院，请求：1、判令大地财产保险公司就保险责任范围内的部分，杭州公交公司就保险责任范围外部分赔偿其各项经济损失共计61146.71元；2、杭州公交公司、大地财产保险公司承担本案所有诉讼费用。另查明，浙Ａ×××××号车辆在大地财产保险公司处投保交强险及商业保险，本案事故发生在上述保险的责任期间内。再查明，事故发生时刘喜珍在本市餐饮服务企业从事服务员工作。刘喜珍提交银行流水证明其2018年12月20日工资收入3424元；2019年1月18日工资收入3260元；2019年2月1日工资收入370元。2月20日工资收入3356元；2019年3月20日工资收入2967元；2019年4月19日工资收入2600元。刘喜珍主张的损失构成为：医药费35426.71元、误工费13920元（116元／天×120天）、营养费3000元（50元／天×60天）、护理费5400元（180元／天×30天）、交通费1000元、手机经济损失1000元、电动车经济损失1000元、衣物鞋袜经济损失400元。审理中，刘喜珍向原审法院提交的医疗费发票合计医疗费用为35213.71元。杭州公交公司向原审法院提交了已支付刘喜珍2019年1月29日至6月3日产生的医疗费7962.74元票据，刘喜珍对此无异议。杭州公交公司要求对其已支付费用在本案中一并处理。 原审法院认为，杭州公交公司的驾驶员在执行职务工作中因过错导致刘喜珍损害，依据法律规定相关的责任应由杭州公交公司承担。因国家实行机动车第三者责任强制保险制度，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。本案杭州公交公司向大地财产保险公司投保了交强险，故刘喜珍的损失应先由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由保险公司在第三者责任商业险范围内赔付。仍有不足或不属保险赔偿范围的，由杭州公交公司承担。本案审理中，双方主要争议为：1、刘喜珍主张的误工费、护理费、营养费等损失是否应当支持？2、刘喜珍的医疗费损失杭州公交公司、大地财产保险公司如何承担？原审法院认为，刘喜珍因交通事故致身体及相应车辆、衣物损害有事故责任认定书及刘喜珍就医诊断证明书证实。因双方当事人均未就刘喜珍伤情所需合理误工、护理、营养期限申请司法鉴定。故原审法院根据刘喜珍伤情参照相关规定认为可以酌定刘喜珍的误工期90日、护理期20日、营养期30日。但因刘喜珍向原审法院提交的银行流水反映刘喜珍自受伤后至2019年4月均有工资收入，杭州公交公司、大地财产保险公司抗辩刘喜珍因伤未实际减少损失，不应支付误工费。审理中，刘喜珍陈述工资流水中2月份发放的系1月份工资，3、4月发放的是刘喜珍因伤离职的补偿。刘喜珍于庭后提交了其代理人与刘喜珍务工的公司人事部经理短信聊天记录证明其陈述事实。杭州公交公司、大地财产保险公司对刘喜珍提交的证据证明效力不予认可。原审法院认为，本案刘喜珍属于已届退休年龄的农村人口，具有劳动能力，其以提供劳务方式从事劳动获取相应报酬符合情理。但就刘喜珍与务工单位签订的聘用协议可见，刘喜珍因自身原因提前解除合同并无合同约定或法定的补偿。故原审法院认为刘喜珍主张3、4月发放的工资是刘喜珍因伤离职的补偿缺乏依据。但因刘喜珍在1至3月份有就医记录，该几月工资明显低于之前月份，故原审法院以刘喜珍实际就医天数计算刘喜珍该两月的实际误工时间。综上，原审法院确认刘喜珍伤后实际误工期应认定为共39天，据此确认刘喜珍主张的误工损失为4524元（39天×116元）。刘喜珍主张的护理费原审法院支持3600元、营养费支持1500元。刘喜珍主张交通费损失1000元，但未向原审法院提交依据，故原审法院根据刘喜珍就诊次数、时间、地点，酌情确定500元。刘喜珍主张手机损失1000元、电动车损失1000元、衣物损失400元。其中手机损坏无相应依据，原审法院不予支持。电动车、衣物鞋袜虽有损坏依据但无相应定损依据，故原审法院酌定为500元。关于刘喜珍的医疗费损失，根据双方提交的有效票据原审法院确认刘喜珍因伤产生的医疗费共计43176.45元。大地财产保险公司对刘喜珍非医保费用不予认可。杭州公交通公司对保险公司免责抗辩理由不予认可。因大地财产保险公司未就其与杭州公交公司保险合同约定的免责事项举证，故原审法院对大地财产保险公司抗辩意见不予采纳。杭州公交公司要求本案中一并处理垫付医疗费，不违反法律规定，原审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十四条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司杭州中心支公司于判决生效之日起10日内赔付刘喜珍因道路交通事故造成的各项损失45837.71元；二、中国大地财产保险股份有限公司杭州中心支公司于判决生效之日起10日内向杭州市公共交通集团有限公司理赔7962.74元；三、驳回刘喜珍的其他诉讼请求。如中国大地财产保险股份有限公司杭州中心支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。预交案件受理费1329元，减半收取664.5元。由刘喜珍负担191元；杭州市公共交通集团有限公司负担473.5元。 宣判后，大地财产保险公司不服，向本院提起上诉称：一审法院存在事实认定不清、适用法律错误的情形，判决有误，具体理由如下：本案所涉保险合同是在双方平等、自愿的基础上签订的。根据《机动车第三者责任保险条款》第二十六条第六项，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。保险条款明确约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，杭州公交公司多次在上诉人处投保，签订保险合同并在投保单上盖章确认，清楚并知悉非医保为免责事项，双方已达成合意，上诉人主张扣除非医保费用，符合合同意思自治原则。综上，一审判决事实认定不清，法律适用错误，请求二审法院：1、撤销杭州市上城区人民法院（2020）浙0102民初467号民事判决书，并依法改判上诉人不承担36225.93元非医保赔偿责任。2、本案一审、二审诉讼费均由被上诉人承担。 被上诉人刘喜珍在二审中答辩称：一、原审判决刘喜珍应当享有的交通事故赔偿部分判决正确，不应当予以改判。上诉人的上诉请求实际上是上诉人与被上诉人杭州公交公司之间的保险合同纠纷，对刘喜珍本身作为受害人应当享受的赔偿部分未提出异议，故而原审判决部分中刘喜珍应当享有的交通事故赔偿部分不应当予以改判。二、上诉人与被上诉人杭州公交公司之间的保险合同纠纷与刘喜珍无关。刘喜珍作为弱势一方的受害人，有权向法院提起诉讼要求杭州公交公司和大地财产保险公司承担相应的责任。至于保险人与被保险人之间的保险合同关系，属于杭州公交公司和大地财产保险公司之间的内部责任分担问题，与被上诉人无涉。因此如若上诉人大地财产保险公司对原审判决提出异议的，具体的责任分担改判也与被上诉人无关。至于杭州公交公司和大地财产保险公司之间的责任分担问题，被上诉人认为法院可以依法裁判。综上，恳请人民法院依法裁判，以维护被上诉人的合法权益。 被上诉人杭州公交公司在二审中答辩称：一、一审法院对本案认定事实清楚，法律关系定性准确，适用证据恰当，责任确定合理，审判程序合法。因此，原审判决合理合法，请求二审法院依法予以维持，以维护被上诉人的合法权益。二、关于上诉人非医保用药的抗辩。1、首先保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式向投保人作出说明，未作提示及明确说明的，该条款不产生效力，上诉人至今没有全面提供该组证据，应当承担举证不利后果；2、上诉人大地财产保险公司认为依据双方订立的保险合同约定超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费不予赔偿。杭州公交公司则认为“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，大地财产保险公司将其定义为“医保外用药的范围”无法律依据。3、涉案机动车辆保险合同第二十七条约定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。”对于以上约定，双方当事人有不同的理解。被上诉人杭州公交公司认为“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，大地财产保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。大地财产保险公司认为该条款的含义是超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费不予赔偿。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于格式条款提供方大地财产保险公司的解释。4、即使涉案保险合同争议条款可以被理解为“医保外用药不予赔偿”，该条款的效力也应当结合相关法律规定全面加以分析后作出判断。从保险合同的性质看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保的根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据《保险法》第十七条规定“保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险公司在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单提示投保人特别注意，更重要的是要对免责条款内容作出明确解释。如果合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任。即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该条款不产生效力。上诉人保险公司为证明已尽到告知义务，提供了涉案保险单上有提示投保人仔细阅读字体加粗部分内容即争议条款内容，以及被上诉人声明和盖章。但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明大地财产保险公司已经向杭州公交公司陈述超出“国家基本医疗保险标准”不予赔偿即部分免除保险人责任的含义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外医疗费不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有社会福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人的投保利益也远远高于国家基本医疗保险。因此，按上诉人“医保外用药”不予赔偿的主张对争议条款进行解释，明显降低上诉人保险公司的风险，减少上诉人保险公司义务，限制投保人的权利。保险公司按商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险标准理赔，有违诚信。综上所述，上诉人的上诉请求无理，一审法院适用法律正确，实体判决妥当，恳请二审法院依法予以维持。 二审中，大地财产保险公司向本院提供下列证据：投保单、送达确认单、免责事项说明书，欲证明杭州公交公司第六汽车分公司的其他车辆亦在上诉人处投保，签订保险合同并在投保单上盖章确认，清楚并知悉非医保为免责事项，扣除非医保费用，符合保险合同约定。经质证，被上诉人刘喜珍对上述证据的真实性、合法性没有异议，但对证明目的和关联性有异议，认为与受害人的损失没有关系。被上诉人杭州公交公司对投保单的三性及证明对象均有异议，认为案涉事故的公交车车号为浙Ａ×××××号，而该投保单记载的车号为浙Ａ×××××号，且盖章处没有负责人签名，不符合证据的实质要件；对送达确认单的三性及证明对象均有异议，认为确认单上无时间、无车号、无保险期限，没有负责人签名，不符合证据的实质要件；对免责事项说明书，认为不是原件，不符合证据的形式和实质要件，对三性及证明对象均有异议。本院对大地财产保险公司提供的投保单、送达确认单的形式真实性予以确认，对关联性不予确认，对免责事项说明书的真实性不予确认。被上诉人刘喜珍、杭州公交公司没有向本院提供新的证据。 经审理，本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为，本案二审中争议的焦点为：大地财产保险公司是否应当对刘喜珍的医疗费承担赔偿责任。大地财产保险公司上诉认为根据《机动车第三者责任保险条款》第二十六条第六项的约定，其对刘喜珍非医保部分的医疗费36225.93元不予理赔。本院认为，该条款属于保险人的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。而本案中，大地财产保险公司并没有举证证明其向投保人就上述免责条款作出了提示和明确说明，因此，该条款不发生效力，该上诉理由本院不予支持。综上所述，原审法院对本案的事实认定清楚，适用法律得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费706元，由中国大地财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。中国大地财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起十日内来本院退费。 本判决为终审判决。 审判员  俞建明 二〇二〇年七月七日 书记员  刘小敏