四川省宜宾市叙州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1521民初3224号 原告：蹇良肓，男，汉族，1977年3月24日出生，住四川省屏山县。 委托诉讼代理人：邓玉红，长宁县，执业证号32312081100014。 被告：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，统一社会信用代码9151150090885070X4,住所地宜宾市南岸长江大道中段。 负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师，执业证号15115201511546320。 原告蹇良肓与被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司保险纠纷一案，本院于2020年6月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告蹇良肓的诉讼代理人邓玉红、被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司的诉讼代理人童梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蹇良肓向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金88000元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年6月3日，原告驾驶川Ｑ×××××号普通二轮摩托车从屏山县太平乡中心校往太平乡火星村方向行驶。14时15分许,当车行驶至213国道1312Ｋｍ＋800ｍ路段时，与耍惹大足驾驶的川Ｌ×××××号重型自卸货车发生碰撞，造成原告受伤及车辆受损的道路交通事故。原告受伤后，被送往宜宾市人民医院抢救治疗，入院诊断为：脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑挫裂伤伴血肿形成、颅骨骨折、左锁骨骨折、左肩胛骨骨折、肋骨骨折等多处受伤。原告住院治疗35天后于2019年7月8日好转出院，产生医疗费147979.97元。2019年6月24日，屏山县公安局交通管理大队作出交通事故认定书，认定耍惹大足承担此次事故的次要责任，原告承担此次事故的主要责任。2020年3月25日，屏山县人民法院作出（2020）川1529民初28号民事判决，确认原告的损失金额为312133.31元，其中原告承担误工费、交通费、护理费、医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、后续医疗费等134493.32元。原告于2018年10月1日向被告购买“扶贫保”保险服务卡，其中：意外伤害伤残保险额80000元，意外伤害住院医疗保险金额8000元。本次事故发生在保险期间，被告应按合同约定履行支付义务。为维护原告合法权益，具状起诉。 被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司辩称，对原告意外受伤的事实无异议，对投保事实认可。根据合同约定原告的意外伤害身故应当为总金额8万元除以户口本上的总人数，意外伤害住院医疗应当为总金额8万元除以户口本上的总人数；原告的残疾保险金应当按照9级伤残所对应的20%乘以每人保险金额进行计算。在保险服务卡中明确载明了保险金额的分摊约定，该约定不属于免责条款和格式条款，不适用免责条款和格式条款的相关规定。 原告蹇良肓围绕诉讼请求依法向本院提交了身份证、户口本，道路交通事故认定书复印件，（2020）川1529民初28号民事判决书复印件，“扶贫保”保险服务卡。被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司提交了保险条款。对前述证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月1日，蹇良肓向中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司处投保一份“扶贫保”保险，保单号51001800256734。保险期限一年，保费42元，投保人（户主）为蹇良肓。保险公司给付蹇良肓一张“扶贫保”保险服务卡，该卡保险方案内容为：保障内容：意外伤害身故、意外伤害伤残，保险金额80000元/户；意外伤害住院医疗，保险金额8000元/户。该保险卡注明：本表中每户对应的每项保险金额按保险事故发生时其家庭户口簿记载成员人数进行平均分摊，即本保险约定的保险金额为投保人所属户籍下全部家庭成员保险金额之和，每人保险金额=总保险金额/保险事故发生时其家庭户口簿记载成员人数。蹇良肓投保后，保险公司未将保险条款交付投保人蹇良肓，也未就保险合同中的相关免责条款对蹇良肓进行提示与说明。 2019年6月3日14时15分许，蹇良肓驾驶川Ｑ×××××号普通二轮摩托车从屏山县太平乡中心校往太平乡火星村方向行驶。当车行驶至213国道1312Ｋｍ＋800ｍ路段时，与耍惹大足驾驶的川Ｌ×××××号重型自卸货车发生碰撞，造成蹇良肓受伤及车辆受损的道路交通事故。蹇良肓受伤后，被送往宜宾市人民医院抢救治疗，住院治疗35天后于2019年7月8日好转出院，产生医疗费147979.97元。2019年6月24日，屏山县公安局交通管理大队作出事故认定，认定耍惹大足承担次要责任，蹇良肓承担主要责任。2020年3月25日，屏山县人民法院作出（2020）川1529民初28号民事判决，确认蹇良肓交通事故伤构成九级、十级伤残，蹇良肓的损失金额为312133.31元，其中蹇良肓承担误工费、交通费、护理费、医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、后续医疗费等134493.32元。 另查明，蹇良肓户籍户号为914001648，该户籍簿上载明户籍人数有8人，分别为户主蹇良肓，妻子庄克毅，女儿蹇才雨、蹇才琴、蹇才兰、蹇才艺、蹇才玉，以及蹇良肓的父亲蹇兴财。 本院认为，原告蹇良肓在被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司处投保了“扶贫保”保险的事实存在，该保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司对原告蹇良肓投保的事实，保险事故发生在保险期内，蹇良肓因交通事故意外受伤等事实均不持异议，本院予以确认。本案争议焦点一、蹇良肓在本案中的伤残保险金额是按80000元/人、住院医疗保险金额按8000元/人计算，还是应当以户籍簿载明的人数平均分摊后分别按10000元/人、1000元/人计算；二、按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款，被告保险公司是否尽到了提示告知义务。对焦点一，本案保险险种为“扶贫保”保险，是以每户家庭为单位进行参保，被保险人包括投保人及其户籍簿载明的家庭成员。因该“扶贫保”对象为不确定的贫困家庭，每个家庭成员又不一致，故在保险服务卡列明的保险方案中，以“80000元/户”标明保险金额。在该保险方案下方，对保险金额具体该如何确定进行了明确解释，即“保险金额为投保人所属户籍下全部家庭成员保险金额之和，每人保险金额=总保险金额/保险事故发生时其家庭户口簿记载成员人数。”该解释属于对保险金额以户为投保单位所做的具体解释，属于保险内容的解释说明，该解释不属于免责条款。故本案中，原告蹇良肓意外受伤住院致残，其相应的伤残保险金为保险金额80000元/户÷8人/户=10000元/人，意外住院医疗保险金为8000元/户÷8人/户=1000元/人。对焦点二，按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款，被告是否尽到了提示告知义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案被告关于比例赔付的条款显然减轻了被告的义务，系免责条款，须尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。审理中，被告未提供证据证明交付保险条款并尽到说明、告知义务，该条款对原告蹇良肓无效。被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司应当按照保险合同载明的保险金额给付意外伤残保险金10000元，意外住院医疗保险金1000元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告蹇良肓残疾保险金、住院医疗保险金合计11000元。 如果被告未按上述判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2000元，减半收取计1000元，由原告蹇良肓负担950元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  袁洪林 二〇二〇年七月三日 书记员  汪 敏