河南省镇平县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1324民初2308号原告：杨喜群，男，1970年1月6日出生，汉族，住河南省南阳市镇平县。委托诉讼代理人：王芬杓，河南荣祥律师事务所律师。特别授权。原告：黄喜风，女，1967年5月3日出生，汉族，住河南省南阳市镇平县。委托诉讼代理人：王芬杓，河南荣祥律师事务所律师。特别授权。原告：李晓晶，女，1989年8月15日出生，汉族，住河南省南阳市镇平县。委托诉讼代理人：王芬杓，河南荣祥律师事务所律师。特别授权。原告：杨紫嫣，女，2014年7月7日出生，汉族，住河南省南阳市镇平县。法定代理人：李晓晶，系原告杨紫嫣母亲，住河南省南阳市镇平县贾宋镇下户杨村11组。委托诉讼代理人：王芬杓，河南荣祥律师事务所律师。特别授权。原告：杨紫晴，女，汉族，生于2019年6月20日，住河南省镇平县。法定代理人：李晓晶，系原告杨紫晴母亲，住河南省南阳市镇平县贾宋镇下户杨村11组。委托诉讼代理人：王芬杓，河南荣祥律师事务所律师。特别授权。被告：中国人寿财产保险股份有限公司济南市中心支公司，住所地山东省济南市历下区经十路1101号。统一社会信用代码：9137010055374406153。负责人：陈红梅，任该公司经理。委托诉讼代理人：刘璐璐，河南大为律师事务所律师。特别授权。原告杨喜群、黄喜风、李晓晶、杨紫嫣、杨紫晴与被告中国人寿财产保险股份有限公司济南市中心支公司（以下简称人寿财险济南支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月28日公开开庭审理了本案。原告杨喜群、黄喜风、李晓晶、杨紫嫣、杨紫晴的委托诉讼代理人王芬杓，被告人寿财险济南支公司的委托诉讼代理人刘璐璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨喜群、黄喜风、李晓晶、杨紫嫣、杨紫晴向本院提出诉讼请求：1、请依法判令被告赔付原告人身保险金100000元；2、诉讼费、律师费由被告负担。事实和理由：2018年12月25日，杨小康在山东省务工的公司,在中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司处给杨小康等人投保了团体人身意外伤害保险,每人保额为10万元。2019年10月4日1时40分许,杨小康回到河南省镇平县居住地后，在外出办事乘坐汽车时发生道路交通事故造成死亡。该交通事故经河南省镇平县公安交通警察大队认定，杨小康在该事故中不承担责任。因杨小康在被告处投保的团体意外伤害保险，且交通事故又发生在该团体意外险的保险期间内，原告方作为杨小康的近亲属便向被告提出理赔申请。被告受理后,多次协商只愿意赔付8万元,原告方不同意，最后被告拒赔。被告人寿财险济南支公司辩称，事故发生时，受害人杨小康醉酒，属于保险免赔，我公司不应承担赔偿责任。根据保险合同特别约定，我公司有100元绝对免赔额，后再保险金额范围内按80%比例赔付医疗保险金。本案应当先由交通事故中其他车辆保险公司赔付后，不足部分，我公司在保险责任范围内赔付。我公司不承担诉讼费。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于参加质证的当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、对原告提供的身份证、户口簿复印件，被告有异议，请求法院核实本案团体险被保险人的受益人，确定本案主体资格。经核实本保单未指定受益人，本院对原告提供证据的真实性予以采信。2、原告提供的保险信息单、保险理赔告知函，被告有异议，认为保险单应补缴团体意外险员工名单，核实被保险人和受益人信息。原告庭后补充被保险人名单，本院对该组证据的真实性予以采信。3、原告提供的事故认定书、鉴定意见书，被告对事故认定书无异议，但认为事故发生时经调查受害人杨小康存在醉酒的免责情形，故不应赔偿。由于被告对证据的真实性无异议，本院对该组证据的真实性予以采信。4、对被告提供的保险单抄件，原告对其真实性无异议，但对证明目的有异议，该证据不能证实保险公司对保险合同下的免责条款进行解释和说明及对被保险人提醒义务。本院对该组证据的真实性予以采信。5、被告提供的对黄闹、张豪杰询问笔录及照片，原告对询问笔录的内容真实性有异议，对于是否饮酒应当以交警部门事故发生时，对交通事故参与人员的血液酒精含量检测为准，根据道路交通事故认定书可以证实事故发生时受害杨小康以及车辆驾驶人张豪杰均不存在醉酒情形，故该组证据不能证实受害人杨小康存在醉酒情形，根据笔录所述内容，仅仅能够证实杨小康当晚喝了少量啤酒，达不到醉酒标准，且事故发生在饮酒后8个小时，事发时其酒精均已被消化吸收，不处于醉酒状态。由于证人未出庭作证，本院对此证据不予采信。6、被告提供的保险条款，原告有异议，认为保险条款与本案无关联性，不属于本案的合同条款，因为保险公司未提供证据证实该保险条款在投保人投保时作为保险合同的一部分送达给投保人，且将保险条款中的免责条款对投保人及被保险人进行解释、说明及提醒义务，因该条款属于格式条款，根据法律规定，保险公司未尽上述义务，属于无效条款，所述的免责条款，对投保人和被保险人没有约束力。对保险人所述的免责条款第七条第三项指的是被保险人醉酒或受毒品、管制药品约束期间发生的事故免责，但本案中被保险人不存在醉酒情形，也不存在醉酒影响期间发生事故情形，杨小康因交通事故意外死亡，杨小康死亡结果与当晚是否饮酒无任何因果关系，不属于该免责条款情形，保险公司拒赔理由错误。本院对该组证据的真实性予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月25日，杨小康在山东省务工的山东中品一禾餐饮有限公司在人寿财险济南支公司处给杨小康等人投保了团体人身意外伤害保险。保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日，其中主险团体人身意外伤害保险为每人保额为100000元，意外伤害医疗费用每人保额为10000元，住院津贴每人50元/天。该保险特别约定：1、保险人已就本保险合同中责任免除条款做出明确说明,投保人对此无异议,收到保单后请立即核对，如保单内容与投保事实不符或存在疏漏，请在七天之内通知本公司办理书面变更或补充，否则视同接受本保单所载承保条件。2、被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿。3、本保单承保食堂工作人员407人，其中食堂保洁60人，食堂厨师347人，意外伤害每人保定额100000元,意外医疗每人保额为10000元，住院津贴每人50元/天。4、对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。5、本公司仅对县级以上公立医院的合理医疗费用给予赔偿,被保险人从本保单及其他途径(含社会统筹医疗保险金)所获得的医疗费用补偿金额之和以被保险人实际支出的符合国家基本医疗保险管理规定范围的医疗费用金额为限。2019年10月4日，杨小康回到河南省镇平县居住地后，在外出办事乘坐汽车时发生道路交通事故造成杨小康当场死亡。该交通事故经河南省镇平县公安交通警察大队认定，杨小康在该事故中不承担责任。经鉴定杨小康死亡原因推断为颅脑损伤，胸部损伤。杨小康的亲属向被告申请理赔，被告人寿财险济南支公司告知原告本次事故不属于该保单的保险责任赔偿范围。中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第七条规定：被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任:（一）战争、军事行动、暴动或其他类似的武装叛乱期间；(二)被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;(三)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;（五）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保险费。另查，杨小康与李晓晶系夫妻关系，生育两个女儿，长女杨紫嫣、次女杨紫晴。杨喜群系杨小康父亲，黄喜风系杨小康母亲。本院认为，山东中品一禾餐饮有限公司在被告处投保团体人身意外伤害保险，被告同意承保并收取了保险费、签发保险单，双方当事人之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是对保险条款中免责条款的适用。被告辩称杨小康醉酒，属于保险合同约定的免责情形，符合保险条款中第七条规定的被保险人醉酒导致身故的情形，不应当进行理赔。而原告认为杨小康因交通事故意外死亡，且交通事故中未认定杨小康醉酒，杨小康在该事故中也不承担责任，且杨小康的饮酒行为与死亡无因果关系。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人寿财险济南支公司主张依据保险条款约定，杨小康醉酒，人寿财险济南支公司不应当承担赔偿责任。但人寿财险济南支公司未提交证据证明其在订立保险合同时向投保人交付了保险条款及以何种方式向投保人提示和说明了涉案免责条款的内容。综上，本案应认定人寿财险济南支公司未对相关免责条款尽到提示说明义务，免责条款不产生效力。且被告未提供证据证实杨小康醉酒。故被告的辩解理由不能成立。被告辩称根据保险合同特别约定，有100元绝对免赔额，后再保险金额范围内按80%比例赔付医疗保险金。该条约定针对被保险人产生医疗费情形下才使用，由于杨小康当场死亡，并未发生医疗费用，故被告的辩解理由不能成立。被保险人杨小康在交通事故中死亡，保险合同中未指定受益人，按照保险法的规定，此时保险金应当作为被保险人的遗产，由保险人按照继承法的规定履行给付义务。原告要求被告承担律师费没有法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十二条之规定，判决如下：限被告中国人寿财产保险股份有限公司济南市中心支公司于本判决生效后十日内支付原告杨喜群、黄喜风、李晓晶、杨紫嫣、杨紫晴保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由中国人寿财产保险股份有限公司济南市中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  刘文岗二〇二〇年七月二十日书记员  张江浩