四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1477号 上诉人（原审被告）：利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，营业场所四川省宜宾市翠屏区天柏组团A1-4-05地块浩誉.江语城小区13幢-1-1层1号附1号。 负责人：陈亮，总经理。 委托诉讼代理人：余洁，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：李波，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：丁念方，女，汉族，1976年10月1日出生，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：张显勇，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。 上诉人利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称利安人寿宜宾中心支公司）因与被上诉人丁念方意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初291号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 利安人寿宜宾中心支公司上诉请求：1.撤销本案一审判决；2.改判驳回丁念方的诉讼请求；3.本案一审、二审诉讼费由丁念方承担。事实和理由：1.利安人寿宜宾中心支公司一审中提交了摩托车乘驾无忧意外伤害保险自助卡、保险条款、保险网络查询截图及网络激活流程等证据，已经尽到提示和明确说明义务，根据合同条款的约定，伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准与代码》，一审法院认为适用《人体损伤致残程度分级》属认定事实错误；2.意外伤保险金是根据伤残等级对应的伤残给付比例确定，并非按照保额全额给付，利安人寿宜宾中心支公司已经对赔付比例等进行加黑加粗，履行了提示和明确说明义务，即使不考虑评定标准问题，根据约定应给付的意外伤残保险金为20000元﹡10%=2000元、意外伤害医疗保险金为5000元﹡60%=3000元。 丁念方辩称，1.依据《人体损伤致残程度分级》的伤残评定应被依法采信，该标准系最高人民法院、公安部。司法部等多部门联合发布，且经丁念方所涉及的交通事故侵权案件已经判决生效，不存在利安人寿宜宾中心支公司提出的事实认定不清；2.利安人寿宜宾中心支公司未提供证据证明其向丁念方出具了保险条款，只要构成伤残，就应按照保单载明的伤残保险金全额赔付；3.交通事故侵权纠纷解决的是侵权，本案是合同，丁念方已经足额交纳了意外伤害保险费，且医疗费发票载明金额已经超过5000元，一审法院判决的意外伤害医疗保险金符合合同及法律规定；4.丁念方不会操作电脑，无论是利安人寿宜宾中心支公司是通过业务人员还是内勤人员，通过丁念方的身份号码信息在其公司内部进行的电子输入不能免除其应尽的法律义务，保险条款的视频截图不是丁念方操作，即使属于激活卡激活，也是该公司内部行为。 丁念方向一审法院起诉请求：1.判令利安人寿宜宾中心支公司赔偿丁念方25000元；2.诉讼费由利安人寿宜宾中心支公司承担。 一审法院认定事实：2018年9月3日，丁念方在利安人寿宜宾中心支公司处投保了摩托车驾乘人意外伤害保险自助卡A款意外伤害保险，保单号码993213000868223,保险期间自2018年9月7日至2019年9月6日。保险单载明：个人意外伤害保险（B款），保险金额20000元；附加个人意外伤害医疗保险,保险金额5000元。 2019年4月19日，案外人谢南波驾驶川Ｅ×××××号重型自卸货车从太平镇方向往古宋镇城区方向行驶，19时许，当该车行驶至兴文县（兴文县—江门）22ＫＭ＋100Ｍ路段处超车时，将被超越的由丁念方驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车刮擦摔倒至路边排水沟，造成丁念方受伤及车辆受损的交通事故。经兴文县公安局交通管理大队认定，丁念方无责任。事故发生后，丁念方被送往兴文县中医医院住院治疗3日，4月22日被送往西南医科大学附属中医医院住院治疗6日，6月7日到兴文县人民医院住院治疗14日，出院诊断为脑外伤综合症，用去医疗费24984.78元。2019年11月25日，丁念方委托四川中证法医学司法所进行伤残等级、后续医疗费评定，2019年11月27日鉴定所作出鉴定意见，结论为：伤残十级，续医费6000元。 一审法院认为，伤残评定适用条款的问题，因利安人寿宜宾中心支公司并未提交有效证据证明其在合同订立时向投保人履行了口头或书面的说明义务，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，利安人寿宜宾中心支公司称伤残标准适用保险条款约定的《人身保险伤残评定标准与代码》的主张依法不予支持。关于医疗费赔偿问题，本案中被上诉人所主张的医疗费系基于保险合同关系。侵权之债与合同之债属不同法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”之规定，被保险人向第三者请求后，不影响被保险人从保险人处获得保险金。故利安人寿宜宾中心支公司称医疗费赔偿应该适用保险补偿原则，不能重复报销的观点，依法不予支持。丁念方的伤情经鉴定构成十级伤残，按照保险合同约定，其应获得意外伤害保险金20000元、意外伤害医疗保险金5000元，共计25000元。丁念方的诉讼请求有事实和法律依据，对其请求予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效后十日内支付丁念方保险理赔款25000元。案件受理费213元，由利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。 二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：利安人寿宜宾中心支公司是否应当赔付丁念方意外伤害保险金，具体金额为多少。 本院认为，采用《人身保险伤残评定标准与代码》对丁念方的伤情进行鉴定的约定和按伤残等级对应伤残给付比例进行赔付的条款均为免责条款，理由如下：《人体损伤致残程度分级》属于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准与代码》属于保险行业的行业内部标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性大于《人身保险伤残评定标准与代码》。比照两个鉴定标准，《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准与代码》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故案涉保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准与代码》进行鉴定，实质是缩小了保险人责任承担范围。而按伤残等级对应伤残给付比例进行赔付实质上也是限制、减轻或免除了保险人责任。 对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔付或者减少赔付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，从被保险人遭受意外伤害依照《人身保险伤残评定标准与代码》评定伤残程度及按伤残等级对应伤残给付比例进行赔付这两个约定所产生的作用来看，减少了保险人的保险金赔付责任，应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的格式合同条款，即保险合同格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该保险条款不产生效力。故保险合同免责条款发生法律效力的前提条件，是保险人对免责条款的内容同时进行了提示和明确说明，二者缺一不可。从本案保险单内容及所附保险条款来看，被保险人遭受意外伤害要依照《人身保险伤残评定标准与代码》评定伤残程度及按伤残等级对应伤残给付比例进行赔付这两个约定未进行加粗加黑或以其他方式进行明显标识，本案也未有其他证据证明利安人寿宜宾中心支公司对该两个条款内容进行了提示，因此，该两个条款不产生法律效力，对丁念方的伤情应该采用《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，并按保险金额进行赔付。综上，利安人寿宜宾中心支公司应当依据保险合同的约定赔付丁念方保险金25000元。 综上所述，利安人寿宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费425元，由利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年七月二十八日 法官助理 陈河潘 书 记 员 李 雪