云南省华宁县人民法院行 政 判 决 书（2020）云0424行初3号原告：王权印，男，1981年10月25日生，汉族，住云南省华宁县。委托代理人：王家强，云南王家强律师事务所律师，特别授权代理。被告：华宁县社会保险局。住所地：华宁县宁州街道宁康街。统一社会信用代码：125304244320400306。法定代表人：胡军伟，局长。委托代理人：高旭东，云南溪南律师事务所律师，特别授权代理。原告王权印因要求被告华宁县社会保险局（以下简称华宁社保局）支付工伤保险待遇（1、医疗费149077.31元、一次性伤残补助金106681元、住院伙食补助费20800元、护理费20800元、交通费2000元、鉴定费300元；2、按照工伤赔偿标准报销今后二次手术相关费用），于2020年4月8日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2020年4月13日向被告华宁社保局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年5月19日公开开庭审理了本案。原告王权印及委托代理人王家强，被告华宁社保局法定代表人胡军伟局长及委托代理人高旭东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王权印于2020年1月6日向被告华宁社保局提出工伤保险待遇支付申请，华宁社保局于2020年1月8日作出的《关于王权印工伤支付说明》载明：由于保险公司在本次交通事故中已赔偿王权印医疗费146446.4元；残疾赔偿金241113.6元，根据计算，扣除第三方支付部分后应支付医疗费0元；残疾赔偿金0元；工伤鉴定费300元。原告王权印诉称，原告系华宁县职业中学教师，于2004年8月参加工作，华宁县职业中学依据相关规定在被告处为原告交纳了相关社会保险费。2018年8月21日11时16分，原告下班后驾驶无号牌电动自行车沿华宁县泉乡路由西向东行驶至泉乡路与华宁县中间车道遇直行灯变为绿灯时左转欲驶入宁锦路过程中，其所驾驶的车辆左侧与杨某驾驶在左转车道起步直行的云Ｄ×××××重型自卸货车车头相撞，造成原告受伤及两车不同程度损伤的道路交通事故。此事故经华宁县公安局交通警察大队于2018年8月22日作出道路交通事故认定书，确认原告与杨某负同等责任。事故发生后原告被送玉溪市医院住院治疗，后转入成都军区昆明总医院住院治疗，先后住院治疗208天，用去治疗费共计149077.31元。2018年9月11日，玉溪市人力资源和社会保障局作出（2018）1181号《认定工伤决定书》，认定原告此次损伤系工伤。2019年9月5日，玉溪市劳动能力鉴定委员会对原告的损伤作出玉劳鉴字（2019）8-044号玉溪市劳动能力鉴定委员会（通知），确定原告因工伤致残程度达到工伤六级。原告收到伤残评定通知后多次向被告要求给予支付各项工伤待遇，被告均以种种理由拒绝。2020年1月6日，原告向被告提出书面申请，2020年1月8日，被告作出《关于王权印工伤支付说明》，明确拒绝给付相关费用。故，要求判如所请。原告王权印针对其诉讼主张，向法庭提交以下证据：一、身份证、机关事业单位工伤保险参保证明、关于王权印工伤支付说明，以证明原告的诉讼主体资格情况；原告自2018年12月至2019年12月在华宁县职业中学参保，单位足额缴费；原告发生事故前月平均工资为6656.33元；被告没有履行工伤赔偿行政职责，拒绝按照工伤赔偿支付原告工伤费用，所作出的支付说明构成具体行政行为，原告依据该行政行为提起行政诉讼符合法律规定；二、认定工伤决定书、关于王权印因工伤残鉴定结论的通知、鉴定结论送达回证，以证明2018年8月21日原告在下班回家途中发生的交通事故系工伤事故，损伤达工伤六级，原告提出的工伤赔偿符合规定；三、道路交通事故认定书、民事调解书，以证明2018年8月21日王权印在下班回家途中发生交通事故，原告与杨某承担同等责任；在交通事故中原告获得赔偿款300000元，原告主张的费用符合法律规定；四、中国人民解放军医疗住院收费票据、门诊收费票据，玉溪市人民医院住院收费票据、门诊收费票据，华宁县人民医院医疗门诊收费票据，医疗保险定点药店收费明细，鉴定费发票，以证明原告受伤后共住院208天，用去医疗费149077.31元；支付劳动能力鉴定费300元。经庭审质证，被告对原告所举第一、二、四组证据均无异议；对第三组证据的真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的有异议，认为被告按照相关法律依据对王权印的费用进行审核，符合法律规定。被告华宁社保局辩称，本案事故发生后，原告向华宁社保局提交了142953.68元的医疗费发票（含300元的鉴定发票）、道路交通事故认定书、法院调解书、保险公司理赔单据、劳动能力鉴定结论通知书、认定工伤决定书，华宁社保局经审查后对原告发生交通事故，认定为工伤，由保险公司承担了保险赔偿责任，没有异议。经审核，华宁社保局认为医疗发票中的医疗器械和鸿翔一心堂的购药发票不符合报销要求，符合报销金额为142352.88元；根据《工伤保险条例》第三十条及玉溪市人民政府办公室关于明确工伤职工住院伙食补助费统筹地以外就医食宿标准和调整工伤保险基准费率的通知，伙食补助费应按每天35元计算；根据《工伤保险条例》第三十三条、第三十四条规定，原告的伤残鉴定不符合需要护理的规定，不存在护理费；交通费的支付必须有正式发票作为依据；对一次性伤残补助金的计算金额没有意见；可以支付鉴定费。事故发生后，原告已通过交通事故得到了保险公司的实际赔偿，根据云政发[2011]255号《云南省人民政府关于印发云南省实施办法的通知》第四十六条，本案既属于交通事故，也构成工伤，云南省实行的是有限制的双重赔偿，即社保部门承担的是交通事故不能进行赔偿时进行的补足。此事故中，保险公司已经赔偿了原告医疗费146446.4元、残疾赔偿金241113.6元、伙食补助费15500元，按照相关法律规定，扣除支付部分，社保局只应当承担第三方没有赔付的工伤鉴定费300元。关于原告诉请的第二项，工伤职工在后续过程中旧伤复发的，可到人社局进行认定。因此，华宁社保局是严格按照相关规定对原告进行答复，涉及第三方支付的，只能补差额，请求驳回原告的诉讼请求。被告华宁社保局向本院提交了以下证据、依据：一、组织机构代码证、法定代表人身份证明，以证明被告为适格诉讼主体；二、医疗费发票，以证明原告的医疗费用；三、道路交通事故认定书，以证明原告此次事故构成交通事故，与杨某承担交通事故同等责任；四、民事调解书，以证明原告发生交通事故后通过民事诉讼获得赔偿；五、保险公司理赔单据，以证明原告在事故发生后取得的保险赔付；六、认定工伤决定书、关于王权印因工伤残鉴定结论的通知，以证明王权印工伤的事实和因工致残等级以及没有关于护理的鉴定意见；七、关于王权印工伤支付说明、工伤申请书、工伤保险参保证明、回执，以证明原告提出工伤赔偿申请后，被告依职权作出不予支付的说明。经庭审质证，原告对被告所举第五组证据真实性、合法性、关联性不予认可，认为系保险公司内部进行的审核认定，与民事调解书的协议内容不相符；对第七组证据的真实性、关联性无异议，对合法性有异议，认为程序上不符合发文规范，审核的法律依据不准确；对其余证据没有异议。本院对上述证据认证如下：原、被告所举证据中，各方均无异议的部分，本院予以确认。原告所举第一组证据中的《关于王权印工伤支付说明》、被告所举第七组证据，系相关审核依据，本院对真实性予以采信；被告所举第五组系赔付意见，本院予以采信；关于证明目的，本院综合全案在说理部分进行评判。经审理查明，原告系华宁县职业中学教师。2018年8月21日11时16分许，原告下班后骑电动自行车沿华宁县泉乡路由西向东行驶至泉乡路与华宁县中间车道遇直行灯变为绿灯时左转欲驶入宁锦路过程中，不慎与杨某驾驶的重型自卸货车相撞，导致原告受伤。经交警部门认定原告与杨某负同等责任。事故发生后原告在玉溪市人民医院住院治疗，后转入成都军区昆明总医院住院治疗，先后住院治疗208天。2019年9月5日，本院就该事故民事赔偿事宜作出的（2019）云0424民初790号民事调解书载明：中国人寿财产保险股份有限公司弥勒市支公司自愿于2019年9月30日前一次性赔偿原告300000元，即在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿120000元，在第三者责任商业保险限额内赔偿180000元；原告自愿于2019年9月30日前一次性返还杨某垫付费用1000元。2018年9月11日，玉溪市人力资源和社会保障局作出（2018）1181号《认定工伤决定书》，认为原告受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第六项规定，认定为工伤。2019年9月5日，玉溪市劳动能力鉴定委员会作出玉劳鉴字（2019）8-044号《关于王权印因工伤残鉴定结论的通知》，鉴定结论为：王权印因工伤致残程度达到工伤六级。原告所在单位华宁县职业中学依法参加了社会保险，并为原告缴纳了工伤保险费。2020年1月6日，原告向被告提出工伤保险待遇支付申请，被告进行了核定，其《关于王权印工伤支付说明》主要内容如前所述。2020年4月8日，王权印诉至本院，要求判如所请。另查明，原告的缴费工资2017年度为7185元，2018年度为6298元，其受伤前12个月平均月缴费工资（即本人工资）为（7185元×5个月+6298元×7个月）÷12个月=6667.58元。归纳双方当事人诉辩主张，本案争议焦点是：一、被告应否向原告支付工伤保险待遇；二、原告主张的工伤保险待遇如何认定。关于焦点一，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第五项规定，华宁社保局系其辖区内的社会保险经办机构，依法承办本案工伤保险事务，按照规定核定工伤保险待遇，具有依法支付工伤保险待遇的职责，是适格的执法主体。参加工伤保险的单位职工，因工伤事故受到人身伤亡的，有权依法享受工伤保险待遇。本案中，王权印因交通事故受伤致残，玉溪市人力资源和社会保障局已作出(2018)1181号《认定工伤决定书》，认定王权印受到的事故伤害为工伤。同时，王权印所就职单位已依法参加了社会保险，并为王权印缴纳了工伤保险费，有权要求华宁社保局支付工伤保险待遇。《工伤保险条例》第三十六条规定：“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。……。”该条对职工因工致残的工伤保险待遇并没有作出其他限制性规定。华宁社保局在处理因工致残职工的工伤保险待遇问题上理应适用《工伤保险条例》的规定。另外，最高人民法院(2006)行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补助问题的答复》规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿”。该“答复”的精神仍然适用于2010年《工伤保险条例》修订后处理因工伤残职工的工伤保险待遇问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。根据该规定，除医疗费用以外的其他工伤保险待遇，社会保险机构的给付行为，并不以当事人是否选择通过民事救济途径向侵权第三人求偿及是否获得第三人民事赔偿为前提。据此，华宁社保局于2020年1月8日作出的《关于王权印工伤支付说明》与上述规定不符，依法应予撤销；王权印要求华宁社保局支付工伤保险待遇的请求有法律依据，华宁社保局应向王权印支付相应的工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费用除外）。关于焦点二，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；……；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；……；（九）劳动能力鉴定费。”本案中，原告要求被告支付医疗费149077.31元、一次性伤残补助金106681元、住院伙食补助费20800元、护理费20800元、交通费2000元、鉴定费300元的主张，因被告依法享有对工伤保险待遇的法定核定职责，本院不宜直接认定具体的支付金额，应由被告依法重新核定支付；关于原告主张要求被告按照工伤赔偿标准报销今后二次手术相关费用，因该费用尚未实际发生，本案不作处理。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条、第七十二条、第七十三条规定，经本院审委会讨论决定，判决如下：一、撤销被告华宁县社会保险局于2020年1月8日作出的《关于王权印工伤支付说明》；二、由被告华宁县社会保险局于判决生效之日起十五日内重新核定支付原告王权印工伤保险待遇；三、驳回原告王权印的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告华宁县社会保险局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。审 判 长  汪庆福审 判 员  文 琼人民陪审员  杨秀华二〇二〇年七月三日书 记 员  张丽玲