河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终3239号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市宛城区仲景路尚城国际酒店1号楼。法定代表人：孙东领，该公司总经理。委托诉讼代理人：雷晓征，该公司工作人员。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马小宇，女，2018年6月25日出生，汉族，住河南省淅川县。法定代理人：卢建巧（系马小宇母亲），女，1983年9月18日出生，汉族，住河南省淅川县。委托诉讼代理人：李成彬，河南赏春律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：卢建巧，女，1983年9月18日出生，汉族，住河南省淅川县。委托诉讼代理人：李成彬，河南赏春律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称新华人寿南阳中心支公司）因与被上诉人马小宇、卢建巧保险合同纠纷一案，不服河南省淅川县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1326民初46号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿南阳中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回卢建巧、马小宇的诉讼请求或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由新华人寿南阳中心支公司承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.马小宇未履行如实告知义务。一审法院以“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”一栏没有卢建巧的签字为由，认定保险人无法证明已经履行了对卢建巧询问的范围和具体内容的告知，属于事实认定不清。《电子投保确认书》中载明，只有在“如投保的险种中包括分红保险、万能保险或投资连结保险”时才需要书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，××保险和医疗保险，并非是“分红保险、万能保险或投资连结保险”，不需要书写上述内容。《电子投保确认书》中载明“请对本确认书右上方投保单号对应的的电子投保书内容进行逐项确认，如内容真实、准确无误，请在下列各项的方框里打‘√’，投保人对“健康告知”这一项的方框打‘√’进行了确认，另外，在该处下方保险人以红色字体载明“重要提示：您签署本确认书意味着您确认电子投保书中的全部内容，请您认真核对并完整填写本确认书各项内容后再亲笔签名。”而投保人对上述内容签名予以了确认。投保人在投保时并未向新华人寿南阳中心支公司告知过马小宇患有××综合征、婴儿肺炎”的事实，未履行如实告知义务。2.马小宇投保之前所患××，足以影响新华人寿南阳中心支公司决定是否同意承保或提高费率。××与本次马小宇所患××是否具有医学上的关联性，××是引起××因素，进而达到加重承保风险足以影响新华人寿南阳中心支公司决定是否同意承保或提高费率，新华人寿南阳中心支公司也未提供证据对上述情况加以证实”，属于法律适用错误和事实认定错误。3.保险合同遵循意思自治原则，新华人寿南阳中心支公司对于理赔条件的约定属于赔付标准的约定，不属于免除保险人责任、加重投保人被保险人责任、排除被保险人依法享有的权利的条款，为有效约定，一审法院认定为无效属于法律适用错误。马小宇所患××之一“53.××”的理赔条件，新华人寿南阳中心支公司不应承担保险责任。马小宇、卢建巧辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，新华人寿南阳中心支公司的上诉理由不能成立。1.卢建巧在投保过程中已履行如实告知义务。2.马小宇所患××符合理赔条件。保险合同中约定××需满足的条件中，受感染且被截肢的情形，××灶位于患者腕关节或踝关节端的情形，而马小宇的病灶位置在左大腿及髋部位置。马小宇、卢建巧向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿南阳中心支公司向马小宇、卢建巧支付重大××保险金270000元、医疗保险金10000元，共计280000元。2.本案诉讼费用由新华人寿南阳中心支公司负担。一审法院认定事实：2018年10月1日，卢建巧经新华人寿南阳中心支公司淅川公司业务员杨峰介绍在该公司淅川分公司与新华人寿南阳中心支公司签订了保险合同，保险合同号为887816476872，合同生效日期为2018年10月2日，该合同约定，投保人为卢建巧，被保险人马小宇，××保险（C1款）和附加住院无忧医疗保险，两个险种的保险金额分别为270000元和10000元，××保险（C1款）保险期间为终身，交费期间为20年，保险费为每年3051元；附加住院无忧医疗保险保险期间为一年，直至2019年10月1日，保险费为452元，首期保费合计3503元；合同特别约定“《附加住院无忧医疗保险》在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单。”同时，该保险合同保险条款第十八条释义规定，“53.××：指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。须满足下列全部条件：（1）细菌培养和临床表现符合××诊断标准；（2）病情迅速恶化，有脓毒血症表现；（3）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）”。另查明，卢建巧未在电子投保申请确认书上面“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”一栏中签字确认。2018年8月18日至2018年8月24日，马小宇在淅川县妇幼保健院住院治疗，出院诊断为婴儿肝炎综合症(胆红素值高)；2018年8月27日至2018年8月29日，马小宇在淅川县妇幼保健院住院治疗，出院诊断为上呼吸道感染；2018年8月30日至2018年9月4日，马小宇在南阳市第一人民医院住院治疗，出院诊断为婴儿肺炎。2019年7月24日，马小宇以主诉左侧大腿上方及左侧髋部肿痛两天，入住南阳市第一人民医院普外一科，并接受三次外科手术治疗，手术内容主要为坏死组织清除、皮肤扩张器植入、取出及皮肤缝合。2019年9月20日出院，出院诊断为：1.左大腿及髋部××，2.感染性休克，3.脓毒血症，4.支气管肺炎；共花费医疗费用19892.4元。出院后，卢建巧向新华人寿南阳中心支公司申请保险理赔。2019年10月18日，新华人寿南阳中心支公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条关于投保人故意不履行如实告知义务的规定，以卢建巧“故意不如实告知”，作出不予给付医疗保险金的理赔决定通知书，并据此向卢建巧下发了合同解除通知书。新华人寿南阳中心支公司在解除合同之后，向卢建巧退还了第二期保费共计3527元。卢建巧、马小宇认为新华人寿南阳中心支公司拒不理赔违反合同及法律规定，遂诉至一审法院。一审法院认为，卢建巧、马小宇与新华人寿南阳中心支公司签订的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,内容不违背法律、法规禁止性规定,为有效合同,双方当事人应当按照合同约定享受权利、承担义务。本案中双方的争议焦点是卢建巧是否未履行如实告知义务、新华人寿南阳中心支公司解除合同是否符合合同约定和法律规定及马小宇所患××是否符合理赔条件。一审法院对此分别评述如下：一、卢建巧是否未履行如实告知义务。根据《最高人民法院＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中,卢建巧虽然在《电子投保申请确认书》上签字确认,但“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”一栏中没有卢建巧的签字确认，因此对《电子投保书》中所涉及的有关健康的询问内容，无法证明新华人寿南阳中心支公司已经完全履行了对卢建巧询问的范围和具体内容的告知，新华人寿南阳中心支公司在本案的审理过程中也未提供其他证据加以证实，故新华人寿南阳中心支公司应当对此承担举证不能的法律后果。另外，卢建巧在投保过程中也向新华人寿南阳中心支公司业务员杨峰告知过被保险人马小宇患病曾住院治疗的相关事实，故新华人寿南阳中心支公司关于卢建巧未履行如实告知义务的抗辩不能成立。此外,根据马小宇投保前的住院记录所记载内容显示马小宇诊断为“胆红素值高”引起的婴儿肝炎综合症、上呼吸道感染和婴儿肺炎，××与本次马小宇所患××是否具有医学上的关联性，××是引起××因素，进而达到加重承保风险足以影响新华人寿南阳中心支公司决定是否同意承保或者提高保险费率，新华人寿南阳中心支公司也未向一审法院提供证据对上述情况加以证实。二、新华人寿南阳中心支公司解除合同是否符合合同约定和法律规定。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，据前（一）所述，卢建巧并未隐瞒患病事实，也不存在未履行如实告知的义务，新华人寿南阳中心支公司单方解除合同的行为缺乏合同及法律依据，因此新华人寿南阳中心支公司关于合同已经解除且马小宇、卢建巧无权要求其承担赔付责任的辩解一审法院不予支持。三、马小宇所患××是否符合理赔条件。马小宇在南阳市第一人民医院因患××接受手术治疗，但并未进行截肢。××种，但该公司将××的理赔范围限制为“（3）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）”。××是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征，至于是否需要截肢手术，对于被保险人来说，××时，往往会结合自身身体状况，选择具有死亡率小、并发症发生率低，进而更有利于自身恢复和成长，××保险金的给付条件而采取保险人限定的治疗方式。根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采取保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”的规定，保险人以限定治疗方式来限制卢建巧、马小宇获得理赔的权利，免除自己的保险责任，此保险条款应当认定为无效。因此，新华人寿南阳中心支公司关于马小宇所患××未达到其约定的理赔条件的抗辩主张，一审法院不予支持。综上所述，卢建巧、马小宇的诉讼请求,符合合同约定和法律规定,依法应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第十九条,《最高人民法院＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条、第七条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，判决：被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十五日内向原告卢建巧、马小宇支付健康无忧青少年重大××保险（C1款）保险金270000元、附加住院无忧医疗保险保险金10000元，两项保险金共计280000元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5500元，由被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审认定的基本事实本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：一、卢建巧是否履行了如实告知义务？二、马小宇所患××是否符合理赔条件，一审判决新华人寿南阳中心支公司支付保险费是否适当？一、卢建巧是否履行了如实告知义务。《最高人民法院＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。××的询问，但针对该询问的答复系打印版，且无投保人的签名。电子投保申请确认书中虽有投保人签名，却并不显示健康告知的具体内容，投保人不必阅读相关健康告知要求即可签字。因此，新华人寿南阳中心支公司所提交证据不足以证明其曾向投保人询问过马小宇投保前是××，其关于卢建巧未履行如实告知义务的上诉理由不能成立。同理，新华人寿南阳中心支公司关于投保人未如实告知足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率而要求解除合同的主张亦不能成立。二、马小宇所患××是否符合理赔条件，一审判决新华人寿南阳中心支公司支付保险费是否适当。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，马小宇的出院诊断中包括××，系案涉保险合同中约定重疾之一。虽然合同中约定××须满足“受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）”，但该条款容易理解为受感染肢体在腕关节或踝关节近端时须截肢，而马小宇所患××，从有利于被保险人的解释出发，应理解为此种情况下申请理赔并不要求受感染肢体被截肢。综上，马小宇所患××符合理赔条件，一审法院判决新华人寿南阳中心支公司按照合同约定支付保险费并无不当，本院予以支持。综上所述，上诉人新华人寿南阳中心支公司的上诉请求依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5500.00元，由新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  周 杰审判员  刘 洋二〇二〇年七月二十七日法官助理周平书记员黄花果