河北省承德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀08民终1739号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路18号。 负责人：王吉山，职务经理。 委托诉讼代理人：李大超，北京市东元（沧州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：兴隆县万和商贸有限公司，住所地河北省承德市兴隆县兴隆镇东关村（倪树忠宅）。 法定代表人：倪树忠，职务经理。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北省分公司）因与被上诉人兴隆县万和商贸有限公司（以下简称万和商贸公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省兴隆县人民法院（2019）冀0822民初3447号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月12日立案后，依法组成合议庭，通过互联网法庭进行了审理。上诉人人寿保险河北省分公司的委托诉讼代理人李大超，被上诉人万和商贸公司的法定代表人倪树忠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 人寿保险河北省分公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判上诉人不承担26432.90元的赔偿责任；本案一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1．本案不属于上诉人的保险责任。上诉人的保险责任是在承保的车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或维护车辆继续运行临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害时进行理赔，另外，发生交通事故，需要出具交通事故认定书或交通事故证明书，否则上诉人不承担责任。本案中并未发生交通事故，而是司机摔伤造成的损失，与我公司承担的保险责任不符。被上诉人没有保险利益，不是适格主体。2．原审法院认定上诉人没有按照《保险法司法解释二》第六条中足以引起对方注意的文字等进行特别标识的义务，上诉人也没有尽到提示说明义务而认定上诉人承担责任属于适用法律错误。上诉人与被上诉人的合同中明确了上诉人的保险责任，并且该内容是承保责任的内容，并非减免保险责任的内容，该条不应适用。 万和商贸公司辩称，一审法院认定事实清楚，请求驳回上诉，维持原判。 万和商贸公司向一审法院起诉请求：一、请求判决被告依据保险合同向原告赔偿冀Ｈ×××××号欧曼牌重型半挂牵引车的驾驶人李广山的意外伤害伤残、意外伤害医疗、意外住院定额给付等各项损失50000.00元。二、判决被告承担案件全部诉讼费及鉴定费。 一审法院认定事实：2018年7月12日，原告万合商贸公司为自己所有的冀Ｈ×××××号重型半挂牵引车在被告人寿保险河北分公司处投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），保险责任为意外伤害身故／意外伤害伤残／意外伤害烧伤，保险金额为50万元／人；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）保险责任为意外伤害医疗，保险金额为5万元／人；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），保险责任为意外住院定额给付，保险金额为150.00元／天／人。保险期间自2018年7月12日至2019年7月11日。《中国人寿保险股份有限公司互联网短险销售电子保险凭证》特别约定第3条约定：“本保险方案保险期间为一年，承担保险单所列车牌号或车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障维修、换胎等）临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。投保时，投保人指定车辆具备有效行驶证，如新车，可使用车辆识别代码投保。出险时，必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证、驾驶员驾驶证。如发生交通事故，需出具的交通事故责任认定书或交通事故证明书，否则本公司不承担保险责任”。该部分字体为机打字体，未区别于其他部分机打字体。特别约定第4条约定：“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或者其他途径获得补偿或给付，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的给付比例给付保险金”。庭审中，原告方称，被告方在让原告方投保时并没有明确告知上述保险责任的具体情况，存在欺诈行为。被告方未能提供证据证实其履行了明确告知义务，并且原告方办理涉案保险的业务人员庭审出庭作证称涉案李广山的伤后损失，被告方应予赔偿。2018年11月22日19点01分，原告所有的车辆冀Ｈ×××××号半挂牵引车在兴隆县福成水泥厂院内装车时，驾驶员李广山检查水泥罐车关罐口时不小心脚滑从罐车上掉落下来，导致身体不同程度受伤。李广山伤后被送往兴隆县人民医院进行救治，在该院住院治疗8天，花去医疗费4049.20元，兴隆县人民医院诊断结论为：1、左桡骨远端闭合性、粉碎性骨折。2、腰1椎体压缩性骨折。3、左踝关节软组织受伤，建议到上级医院进一步治疗。2018年11月30日，李广山转进北京积水潭医院继续住院治疗7天，花去医疗费48754.04元，该院诊断结论为：左桡骨远端骨折，期间在2018年12月5日进行了手术治疗，12月7日李广山出院回家疗养至今。李广山住院期间的上述医疗费用52803.24元已由原告方全部支付。2018年7月14日，原告万合商贸公司法定代表人倪树忠为冀Ｈ×××××号重型半挂牵引车在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险。保险期间为2018年7月14日至2019年7月13日，每车合计意外伤害住院医疗保险金额为150000.00元。中国太平洋人寿保险股份有限公司已向原告方支付医疗费用23333.36元。 一审法院认为，原告万合商贸公司作为投保人为自己所有的冀Ｈ×××××号重型半挂牵引车与被告人寿保险河北分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，系合法有效的保险合同，双方均应依据保险合同的约定享有权利、承担义务。根据双方签订的保险凭证特别约定第3条的约定，被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任，须出具交通事故认定书或交通事故证明书，否则被告不承担保险责任，该内容应属于免除或限制责任条款。关于免除或者限制被告责任部分的条款是否发生效力。本案中，《保险单》属被告提供的格式合同，该合同中相关免除或限制责任的条款并未按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等进行特别标识；被告亦未能提交任何证据证明其已尽到合理提示及说明义务。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，相关免除及限制责任的条款不产生法律效力。但是，鉴于《保险单》中“保障利益及保费类”部分已经以表格方式明确了意外伤害医疗补偿的保险金额，并在特别约定内容中约定了若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或者其他途径获得补偿或给付，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的给付比例给付保险金”。因此，该表格中的保障内容，及特别约定中的部分内容对双方具有约束力。本案中，鉴于原告方为李广山实际支付的医疗费用为52803.24元，扣除中国太平洋人寿保险股份有限公司已向原告方支付医疗费用23333.36元，再扣除100.00元免赔额后，被告应按余额的90%向原告支付的医疗费为26432.90元。原告方未能提供证据证实按照《投保单》中关于意外住院定额给付，保险金额为150.00元／天／人，已实际给付李广山住院15天的补助，故对原告诉讼请求中涉及的该项内容不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应于本判决生效之日起十日内向原告兴隆县万和商贸有限公司支付保险金26432.90元。二、驳回原告兴隆县万和商贸有限公司其他诉讼请求。 二审审理中，双方当事人均未向本院提供新的证据。本院对一审法院查明认定的事实予以确认。 本院认为，本案中被上诉人所有的车辆冀Ｈ×××××号半挂牵引车在上诉人处投保国寿通泰交通团体意外伤害保险，国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险的事实清楚，该车驾驶员李广山在检查水泥罐车关罐口时不小心脚滑从车上掉落下来，导致身体不同程度受伤，其受伤是因为对该交通工具的操作，上诉人作为该车的保险人，应当履行赔偿责任。上诉人与被上诉人签订的《中国人寿保险股份有限公司互联网短险销售电子保险凭证》特别约定第3条，“被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任，须出具交通事故认定书或交通事故证明书，否则不承担保险责任”，该条约定给被保险人理赔设置了前提条件，免除了保险公司在被保险人无法完成该条件的情况下的保险责任，属于格式合同中相关免除或限制责任的条款，上诉人未对该条款履行明确告知说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，相关免除及限制责任的条款不产生法律效力，上诉人依据此条款认为不应理赔的上诉主张于法无据，本院不予支持。据此，一审法院判决上诉人支付被上诉人保险金26432.90元，并无不当。 综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费460.00元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 冉雪芳 审 判 员 罗乐平 审 判 员 张喜艳 二〇二〇年七月一日 法官助理 于 一 书 记 员 陈 铖