江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏07民终2069号上诉人（原审原告）：朱崇智，男，1938年4月5日出生，汉族，住连云港市赣榆区。上诉人（原审原告）：王大梅，女，1960年9月22日出生，汉族，住连云港市赣榆区。上诉人（原审原告）：朱强，男，1988年1月1日出生，汉族，住连云港市赣榆区。上诉人（原审原告）：朱孟阳，女，1991年6月1日出生，汉族，住连云港市赣榆区。上述四上诉人共同委托诉讼代理人：杜家迁，京衡律师集团上海事务所律师。上述四上诉人共同委托诉讼代理人：胡洁，江苏念黎律师事务所律师。上诉人（原审被告）：连云港市赣榆区中医院，住所地连云港市赣榆区东关路22号。法定代表人：万延峦，该医院院长。委托诉讼代理人：王军，男，该医院医生。委托诉讼代理人：王昭忠，江苏榆和律师事务所律师。原审被告：连云港市第一人民医院，住所地连云港市海州区通灌北路182号。法定代表人：李小民，该医院院长。委托诉讼代理人：杨荣，江苏云台山律师事务所律师。上诉人朱崇智、王大梅、朱强、朱孟阳（以下简称朱崇智等四人）、上诉人连云港市赣榆区中医院（以下简称赣榆中医院）与原审被告连云港市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院(2017)苏0706民初5953号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王大梅、朱强、朱孟阳及朱崇智等四人共同委托诉讼代理人杜家迁、胡洁，上诉人赣榆中医院的委托诉讼代理人王军、王昭忠，原审被告市一院的委托诉讼代理人杨荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱崇智等四人上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人赣榆中医院对朱某的死亡承担全部赔偿责任。诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：第一，一审法院的判决已经就赣榆中医院存在医疗过错，且该医疗过错与患者朱某死亡之间存在因果关系予以认定。第二，基于上，上诉人现仅就一审法院酌定判令赣榆中医院对朱某的死亡承担60%的赔偿责任是否符合客观情形进行如下说理分析：一审法院判决的酌情因素为：“脑干出血死亡率极高”、“赣榆中医院对于脑外科疾病在诊疗水平、医疗设备等方面存在一定的制约因素。1、“脑干出血死亡率极高”是以“患者脑干大量出血”为基本前提。本案中，患者朱某虽系“脑干出血”，前往赣榆中医院就医。但患者朱某当时的脑部出血量极低，主观意识清醒，行动自如。且在连云港现有的医学水平下，轻微的“脑干出血”根本不会导致患者死亡。故本案不宜以病种死亡率来酌情考虑医院责任的大小；2、一审法院既已认定赣榆中医院存在“伪造、篡改病例”之客观事实，被上诉方赣榆中医院提交的病例材料所记载的内容均不应作为认定相应事实的客观证据材料。被上诉方为逃避侵权法律责任，采取了伪造、篡改病例材料行为，导致本案无法启动相应的鉴定程序，最终的不利后果亦应全部由被上诉方承担。3、即便如一审法院所说，赣榆中医院对于脑外科疾病在诊疗水平、医疗设备等方面存在一定的制约因素。既然赣榆中医院对于脑外科疾病的诊疗水平有限，相应医疗设备有限，其在第一时间知晓患者朱某存在脑外科症状时，理应立即通知上诉人安排转院，而非待患者病情严重，才“迫不得已”通知上诉人尽快安排患者朱某转院治疗，以致延误了最佳的治疗时机。综上，被上诉方不当的医疗行为是导致患者朱某死亡的唯一因素。故为依法维护上诉人的合法权益。赣榆中医院答辩称，一审认定我院涂改病历是错误的。患者入院时肢体已存在功能性障碍，入院以后我们及时进行了检查，发现患者出血较多，并不是轻微脑干出血，也并不是行动自如，诊断需要一个过程，从患者入院到转院大约不到两个小时时间，院方诊疗正确，发现CT报告出血量较多后，及时建议患者转院，在一审诉讼中我院对病历是否伪造篡改提出了申请，建议有资质的上海鉴定部门进行鉴定，但对方不予配合，不管对病历的伪造篡改的事实认定和医疗责任的认定，都应该通过相应的司法鉴定部门予以鉴定作出一个客观的依据，在整个的诊疗过程中我院不存在过错行为。市一院答辩称，我院不承担赔偿责任，其他不发表意见。赣榆中医院上诉请求：依法改判上诉人不承担赔偿责任，或撤销一审判决，发回重审。一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实错误、程序错误。一、上诉人病案无明显矛盾或可疑之处。1.关于出院时间：根据《病历书写规范》中医住院病案首页书写要求，入院时间、出院时间无需具体到分钟。与建议患者转院时间20时26分、医患沟通备忘录建议转院时间20:30,不存在时间差异。2.CT检查报告：患者所行CT检查为医院为急诊患者提供绿色通道，影像资料通过PACS及时传输影像。指导临床治疗，CT报告由上级医师会诊审核后出具。3.临床记录单所记载的检查与用药情况：(1)临时医嘱有效时间24小时，是针对一次性检查，治疗形成的医嘱，患者入院时间仅一小时余，开具常规一次性检查，护士签字执行时，因患者病情危重，得不到配合。(2)该患者入院前CT(18:08)检查和入院后临时医嘱开具常规CT(18:10)检查非同一检查，时间上并无关联。临时医嘱开具CT(18:10)检查，由于患者病情危重，未得到执行。(3)医嘱输注氨甲环酸，病程记录给予止血治疗就是对氨甲环酸输注的反映，为常规治疗，根据《病历书写规范》非特殊诊疗，护理无需明确记录。(4)醒脑静输注为脑出血急性期常规治疗，非特殊诊疗，根据《病历书写规范》护理记录也无需明确显示。一审法院毫无依据认定上诉人病案主要部分存在伪造。对于病案是否存在伪造、篡改情形应由司法鉴定部门予以确认，而一审法院没有委托，程序存在错误。二、一审法院采取推定原则认定上诉人承担60%赔偿责任更是错误。上诉人诊断患者脑干.出血正确，脑干出血极其凶险，发病急，死亡率高，就目前医学手段尚无手术治疗方案，一般釆用保守治疗，愈后较差。上诉人作为县级以中医为侧重点的医院，已尽自己的职责，没有任何过错。对于上诉人的过错责任应有法定鉴定部门予以鉴定，而一审法院没有委托法定鉴定部门予以鉴定，直接推定60%赔偿责任毫无依据。朱崇智等四人答辩称，1.对于病历是否存在篡改及伪造的情况。一审法院认定病历材料存在伪造篡改的事实是正确的，一审判决书载明的被上诉方存在伪造篡改的事实，这些伪造篡改的事实是正常人通过肉眼都能够看出来的。2.对于该事故不能鉴定的原因，一审判决明确表述，根据相关法律规定鉴定材料不真实，不完整、不合法是不能够作为鉴定检材使用的，在案证据已证实病历是存在伪造篡改的事实的情况下，该病历因已丧失了作为检材的资格。3.对于对方应该承担全部责任问题。首先我方认为被上诉人存在诊断错误的情况，虽然中医院入院病情告知书和医患沟通备忘录记载的情况是脑干出血，有患方签字确认，但是该材料均系事故发生后被上诉方找患方签字的，而非当时检查或沟通时签字的，这个情况有当时上诉人主治医生王军在一审当庭予以承认，而且事实上在患方入院检查的时候被上诉人方告知我们的是“还好没有出血”，其之后的一个用药，这两个情况都是依据其诊断错误的一个情况所采取的一系列错误的诊疗措施，另外从常理上来看，如果当时被上诉人是按脑干出血来治疗，为何被上诉人在后期会存在伪造篡改病历的一个行为，这点恰恰可以证明被上诉人方篡改病历一个最基本的目的就是为了掩饰错误用药的违法行为，因此，我方认为被上诉方应承担全部的赔偿责任。患方在医院时行为自如，意识清楚，这点也有王军在一审时庭审陈述可以证实。4.该起医疗事故纯粹是因为被上诉人病历诊断错误，将脑溢血诊断为脑梗，而脑溢血与脑梗的诊断方式是相反的。当患者到第一人民医院时，第一人民医院时医生来了句“都已经出血了，用什么丹参的”，纯粹诊疗错误，导致一个恰恰相反的诊疗方法。当天实际上患者在被上诉人处长达三个多小时，并不是被上诉人所说的两个小时。5.被上诉人认为赔偿比例60%是错误的，这一点我们认同，因为根据法律规定，应由其承担100%的责任。市一院答辩称，市一院在本案中不承担赔偿责任，其他无意见。朱崇智、王大梅、朱强、朱孟阳向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令赣榆中医院赔偿各项损失共计1039828.48元（丧葬费55139元/12×6=27569元、死亡赔偿金40152×20=803040元、精神抚慰金158598元、被抚养人生活费26433×5/4=33037.5元、殡葬费1030元、医疗费8335.98元）；2.判令赣榆中医院、市一院承担案件诉讼费。一审法院经审理查明：(一)患者就诊概要2017年6月24日18时，患者朱某主诉“突发右侧肢体无力1小时”入住赣榆中医院就诊，给予头颅CT检查，赣榆中医院向患者家属发送《入院时知情告知书》（未标明时间），主要告知患者病情情况及注意事项：患者目前的诊断为“脑血管意外，脑干出血”，还需进一步的检查包括血常规、肝肾功能、心电图、胸透等，目前主要采取的治疗措施为完善各项检查，监测生命体征，积极控制血压、止血、洗脑、脱水、激素、抑酸等对症支持治疗，病情程度重，随时发生呼吸心跳骤停、危及生命、风险大、预后极差……，患者女儿朱孟阳签字。6月24日18时30分，赣榆中医院与患方沟通病情，主要内容与《入院时知情告知书》一致。6月24日20时30分，赣榆中医院再次与患方沟通：患者病情危重，建议转院治疗，患者随时可能发生呼吸心跳骤停可能，危及生命。上述两次沟通内容形成《住院期间医患沟通备忘录》，患者女儿朱孟阳于6月25日7时30分补签。2017年6月24日21:47，朱某入住市一院，主诉“突发右侧肢体无力5小时，加重伴意识不清3小时”，现病史：患者入院5小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，伴口角歪斜，无意识不清，无肢体抽搐，家人将其送至赣榆中医院，予以CT检查提示脑干出血，具体诊治不详。3小时前患者出现病情加重，意识不清，呼之不应，伴呕吐，为胃内容物，急送我院就诊，急诊行气管插管，呼吸机辅助呼吸，复查CT提示颅内出血增多，收住院治疗。病程中患者意识不清，呕吐数次，无肢体抽搐。既往史：高血压及脑梗塞病史1年余，口服降压药治疗，血压控制不详。入院诊断为：脑干出血、高血压3级、脑梗塞，病情评估为危重型。因患者神志昏迷，无手术治疗指症，予以稳定血压、止血、呼吸机辅助呼吸、防止并发症等对症治疗，患者病情无明显好转，夜间出现自主呼吸消失、心率及血压进行性下降。6月25日3时42分，市一院病程记录显示朱某自主呼吸消失，向家属交待病情，家属表示放弃进一步抢救治疗出院。出院时间为6月25日14时26分。朱某在市一院花费医疗费3140.91元(已扣除医保统筹支付835.68元）。（二）赣榆区中医院病案的真实性问题。一审诉讼中，朱崇智等四人认为市一院的诊疗行为没有过错，对其诊疗行为不申请医疗损害鉴定。双方主要争议的是赣榆中医院病案的真实性。朱崇智等四人认为赣榆中医院的病案存在伪造、篡改，不同意将该病案作为鉴定材料启动医疗损害鉴定。该病案存在明显矛盾或可疑之处如下：1．关于出院时间：住院病案首页记录为6月24日20时，与病程记录建议转上级医院治疗时间20:26分不一致，医患沟通备忘录与家属谈话建议转院时间为20:30。2.CT检查报告单，检查日期为6月24日，报告日期6月25日。3.临时医嘱单所记载的检查与用药情况，与护理记录单、病程记录不一致，且存在不实记录：（1）18:10医嘱血常规、尿常规、大便常规、心电图等，写执行时间为19:00，但实际未执行。（2）18:10医嘱头颅CT，写执行时间为19:00，实际执行时间为18:08。（3）18:10医嘱氨甲环酸输液，写执行时间为18:40，但在护理记录和病程记录上未显示用该药。（4）18:30医嘱醒脑静写执行时间为19:20，但护理记录未显示。唯一一处与病程记录、护理记录单一致的用药：19:40甘露醇125ml+地塞米松5mg，鲁米那0.1lim。（三）脑干出血的疾病概述根据人民出版社2005年8月出版的《神经病学》（全国高等医药教材建设研究会、卫生部规划教材、全国高等学校教材），脑干包括脑桥、中脑和延髓，脑干出血约占脑出血的10%，多为脑桥出血，中脑出血少见，延髓出血更为少见。脑桥出血量较少时，患者意识清楚，可表现为一些典型的综合征，如Foville综合征、Millard-Gubler综合征、闭锁综合征等，可伴有高热、大汗、急性心肌缺血甚至心肌梗死；大量出血（大于5ml）时，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快进入昏迷，四肢瘫痪、呼吸困难，还可呕吐咖啡色胃内容物等，常在48小时内死亡。中脑出血轻症患者表现为突然出现复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、同侧肢体共济失调等；重者出现昏迷、四肢迟缓性瘫痪、去大量强直，常迅速死亡。延髓出血临床表现为突然猝倒、意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则、心率紊乱，继而死亡；轻症患者可表现为不典型的Wallenberg综合征。（四）朱某个人及其亲属情况死者朱某于1962年11月9日出生，户籍地址为连云港市赣榆区，其生前为赣榆区青口镇新东鑫旅馆的经营者。王大梅与朱某系夫妻关系，二人育有子女两人，分别为朱孟阳、朱强。朱崇智、张某系朱某的父母，共育有子女4人。朱某的母亲张某已先于朱某去世。朱崇智目前随其子朱胜利居住于连云港市赣榆区，其持有新型农村社会养老保险领取证，月均领取养老金135元。一审法院认为，本案主要争议焦点为：1.本案能否认定病历存在伪造、篡改，直接推定医方过错？2.如能推定，医方过错及与患者死亡之间的因果关系如何认定？3.四原告的损失如何认定？关于争议焦点1，一审法院认为，其一，《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在伪造、篡改病历行为的，应当推定其存在过错。对赣榆中医院的病案的伪造、篡改问题，患方通过对赣榆中医院王军医生的询问以及对病案的分析，可以证实赣榆中医院的病案存在多处不实和矛盾之处，其举证责任已完成。其二，《司法鉴定程序通则》第十二条、第十五条第二项明确规定，鉴定材料真伪由委托法院负责，鉴定材料不真实、不完整、不合法的，不予受理鉴定委托。伪造、篡改病历，属于对司法鉴定有实质性影响之情形，必然造成鉴定客观无法进行，或者鉴定结果不客观。因此，在赣榆中医院病案主要部分存在伪造的情形下，案件无法委托鉴定。鉴于朱崇智等四人已举证证明赣榆中医院的病历存在伪造情形，赣榆中医院又无法通过医疗损害鉴定证明自己对患者朱某的诊疗行为符合相关医疗规范，应当推定赣榆中医院对患者朱某的诊疗行为存在过错。关于争议焦点2，也就是过错大小及因果关系问题，一审法院认为，虽然不能通过鉴定确定，但是可以根据在案证据进行判断。首先，赣榆中医院的《入院病情告知书》和《医患沟通备忘录》上记载的主要诊断“脑干出血”，有患方签字确认，且与市一院诊断一致，患方对市一院的诊疗行为没有异议，可以证实赣榆中医院诊断正确。所以朱崇智等四人主张赣榆中医院诊断错误不成立。其次，应当考虑患者本身疾病的影响和医院的医疗水平。赣榆中医院辩称脑干出血死亡率极高，并已提供相应证据。患者所患脑干出血，本身极其凶险，发病急，死亡率高，就目前医学手段尚无手术治疗方案，一般采用保守治疗，预后较差。我国地域广阔，地区间经济发展不平衡，各地医疗技术水准存在差异。赣榆中医院作为县级以中医为侧重点的医院，对于脑外科疾病在诊疗水平、医疗设备等方面存在一定的制约因素。综合案件情况，酌定赣榆中医院对朱某的死亡承担60%的赔偿责任。关于争议焦点3，死者朱某的户籍性质为城镇户口，朱崇智等四人主张的损失应按城镇标准计算。对于该诉讼请求，根据双方诉辩意见，结合相关法律、法规核定如下：1.丧葬费27569元（55139元/12月÷×6月），朱崇智等四人主张不标准不高于2016年度江苏省在岗职工年平均工资标准，计算6个月也符合相关司法解释，予以支持；2.死亡赔偿金803040元（40152元×20年），根据患者朱某的户籍性质以及去世时的年龄，其参照2016年度江苏省城镇居民人均可支配收入标准，予以支持；3.精神抚慰金158598元过高，根据患者朱某去世的事实，核定为50000元；4.被抚养人生活费33037.5元（26433元×5年÷4人）偏高，根据朱崇智的居住地点、年龄以及负有抚养义务的人数，参照2016年江苏省城镇居民人均消费支出标准符合相关司法解释，但朱崇智每月领取135元养老金应从中扣减，核定为31016.25元[（26433元-135元×12月）×5年÷4人];5.殡葬费1030元，属于丧葬费范畴，系重复主张，不予支持；6.医疗费8335.94元过高，根据医疗费发票和市一院病案材料，核定为3140.91元，系朱某在市一院为治疗相关疾病产生，予以支持。上述费用合计914766.16元，按照60%比例计算，赣榆中医院应当承担548859.70元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条第（三）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、连云港市赣榆区中医院于判决生效后十日内赔偿朱崇智、王大梅、朱强、朱孟阳548859.70元；二、驳回朱崇智、王大梅、朱强、朱孟阳的其他诉讼请求。案件受理费14158元，由朱崇智、王大梅、朱强、朱孟阳负担6658元，连云港市赣榆区中医院负担7500元（朱强已预交，连云港市赣榆区中医院于判决生效后十日内给付朱强）。二审审理期间，各方当事人均未提交新证据。一审法院认定事实的证据已经庭审质证，本院经审查，一审法院对证据的认证意见正确，本院依法予以确认。根据确认的证据，本院二审认定事实与一审认定事实相同。本院另查明，依据江苏省统计局发布的数据，2016年全省居民人均工资性收入为18664元，全省居民人均经营净收入为4724元。依据江苏省高级人民法院关于印发《开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》的通知，本案朱某的死亡赔偿金为（18664+4724）*1.74*20=813902.40元。上述款项中包含被扶养人生活费33037.50元。本院认为，本案争议焦点为：本案是否存在病历存在伪造、篡改情形；2.责任比例如何认定。一、关于病历是否存在伪造、篡改的问题。上诉人赣榆中医院主张其病历是否篡改应通过司法鉴定程序予以确认。经审查，由上诉人赣榆中医院提供的病案村料中存在多数不实和明显矛盾之处，赣榆中医院不能就此作合理解释。该病历记载的内容属于确认赣榆中医院诊疗行为的关键内容，一审法院据此认定赣榆中医院存在伪造病历之情形并无不当。上诉人赣榆中医院主张对病历是否篡改进行司法鉴定的意见本院不予采纳。二、关于本案过错责任比例问题。由于疾病诊疗活动的复杂性及医学发展水平的局限性，对疾病的诊疗行为的过错评价应对其是否尽到与当时医疗水平相适应的诊疗义务而不仅仅是诊疗结果。即使诊疗行为存在过错，医疗机构承担的责任也应与其过错程度相当，不应过分夸大或缩小。本案中，患者患有脑干出血和脑梗塞，病情复杂，由于本案病案资料存在瑕疵，对赣榆中医院诊疗行为是否存在过错无法通过司法鉴定确认，一审法院根据侵权责任法的相关规定推定医方存在过错并无不当。但对责任承担比例，结合本案实际，不宜推定赣榆中医院承担全部过错。一审法院酌定由赣榆中医院承担60%的赔偿责任并无明显不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉主张依法均不能成立，本院不予支持。但因二审审理期间，人身损害赔偿标准调整，本院根据新的赔偿标准对判决数额予以调整。朱某死亡各项赔偿费用合计应为892591.06元，按照60%比例计算，赣榆中医院应当承担535554.64元，本院依法对赔偿数额予以变更。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：一、维持连云港市海州区人民法院(2017)苏0706民初5953号民事判决第二项；二、变更连云港市海州区人民法院(2017)苏0706民初5953号民事判决第一项“连云港市赣榆区中医院于判决生效后十日内赔偿朱崇智、王大梅、朱强、朱孟阳548859.70元”为：连云港市赣榆区中医院于判决生效后十日内赔偿朱崇智、王大梅、朱强、朱孟阳535554.64元。一审案件受理费14158元，由朱崇智、王大梅、朱强、朱孟阳负担6658元，连云港市赣榆区中医院负担7500元。二审案件受理费14158元，由上诉人连云港市赣榆区中医院承担8495元，由上诉人朱崇智、王大梅、朱强、朱孟阳承担5663元。本判决为终审判决。审判长  谢善娟审判员  林 龙审判员  朱培培二〇二〇年七月三十日书记员  孙海荣法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；