河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终2958号 上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地河北省沧州市运河区光荣路与朝阳大街交叉口朝阳门小区5号楼财富壹号写字楼6层。 负责人：周金萍，总经理。 委托诉讼代理人：王晓龙，公司员工。 委托诉讼代理人：王彦武，河北决策律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：于俊琴，女，1975年1月20日出生，汉族，住河北省黄骅市。 委托诉讼代理人：王心竹，河北傲宇律师事务所律师。 上诉人百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称百年寿险沧州公司）因与被上诉人于俊琴保险合同纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2019）冀0983民初3939号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 百年寿险沧州公司上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案一、二审案件受理费由被上诉人全部承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，程序违法，具体如下：一、一审法院判决上诉人赔付30万重大疾病保险金，超出双方合同约定范围，并且在判决中没有核实和认定，认定事实严重错误。被上诉人于2015年12月和2016年1月分别签订的《百年安康一生终身重大疾病保险合同》，基本保额分别为20万和10万，保障范围均为40种重大疾病，在保险合同中已进行明确列举，被上诉人所患的“甲状腺癌”并不在合同约定40种疾病范围之内。那么上诉人就不应当承担给付20万和10万保险金责任。在庭审中及庭后代理词中上诉人一再强调这一点，但一审法院却不予查明和认定，超合同范围判决上诉人承担赔付保险金责任，认定事实严重错误。二、一审法院认定“甲状腺结节”不属于疾病，属于普通人认知，不符合事实，为一审法院的主观认定，不应作为定案依据。首先，根据国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网对“甲状腺结节”定义，甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随呑咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。一审法院在法院文书中认定“甲状腺结节”一般不认定为疾病的说法，显然是没有科学依据，也不属于普通人认知，据此作出被上诉人主观无故意或重大过失的认定缺乏依据。其次，本案被上诉人具有明显故意。从其发现并确诊为甲状腺结节时间为2015年11月13日，然后就在2015年12月、2016年1月先后两次购买了保额20万、10万的保险，其主观故意己较为明显。而一审法院认定原告主观没有故意的理由明显不成立，并且该理由为法院自行认定，不属于被上诉人的意见。最后，上诉人认为法院作为的审判机关，认定的每个事实必须明确有依据，本案一审法院认定被上诉人主观不属于故意或重大过失的依据明显不足。三、一审认定“保险合同条款属于格式条款，未尽到提示说明义务，对投保人不发生法律效力”，适用法律错误，认定事实不清。首先，根据《保险法》第十七条规定，保险人向投保人尽到提示说明义务的前提是涉及到保险合同责任免除的条款，而本案中并没有涉及免责条款，投保人如实告知义务属于《保险法》第16条规定的法定义务，不属于免除保险人责任的合同条款。其次，格式合同条款并非当然不发生法律效力，一审法院理解错误。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。本案中，一审法院没有明确保险合同条款中哪一条的理解发生争议，也没有按照通常理解予以解释，直接认定对投保人不发生法律效力，明显是错误的，应当予以纠正。最后，投保人未履行法定义务，违反法律规定，上诉人据此解除保险合同不退还保费符合法律规定和合同约定，应当予以支持。四、一审法院凭借“证人证言”否认书面证据，认定事实不清，适用法律错误。首先，一审法院已经查明，被上诉人提供的投保书、电子投保申请确认书、询问笔录等书面证据中己能够认定：1.合同条款中、电子投保申请确认书中己多次以区别于其他字体的文字对合同责免条款进行提示说明，投保人也多次签字确认投保时上诉人业务员己经告知保险合同条款，尤其免责条款。2.保险合同己送达投保人，并且投保人在犹豫期没有提出异议。3.保险代理人也签字确认：已经面见投保人，并进行健康询问，告知合同条款，尤其是免责条款。其次，一审法院凭证人“仅让投保人签名，其他都没有讲”的证言，就否认投保人签署的合同文本，明显违反最高院的证据规则规定,应当予以更正。另外，本案一审法院是上诉人平安人寿沧州中心支公司、中英人寿公司三案件合并审理，但在庭审时三公司投保事实和答辩理由均不一致，应当分别审理，但一审法院坚持审理，上诉人认为程序违法。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，应当予以纠正，恳请二审法院能够详细查明本案事实，正确适用法院，依法撤销一审法院错误判决，维护司法公正权威。 于俊琴辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，首先被上诉人所患病症明确属于保险合同3.2.1恶性肿瘤的保障范围。且上诉人出具的系拒赔通知书，如若不属于保险责任，何来拒赔？其次上诉人并未尽到提示义务，本案中上诉人并未就保险合同等格式条款尽到提示义务。保险人负有主动说明义务和如实说明义务，不仅要主动向投保人说明，对于保险人的询问也要如实告知，而且也要向投保人说明不如实告知的法律后果。然而本案中保险人并未进行主动说明，没有尽到提示义务。再者，《保险法》第十六条明确规定投保人仅在保险人提出询问时才承担告知义务，且告知范围以询问内容为限，而且不能是概括式询问。投保人如实告知的前提应当是保险人进行问询，而本案中，通过对证人询问可知，我方在上诉人处投保时，上诉人并未就保单内容、保险条款以及我方当事人身体状况等事项进行问询及告知，也没有进行相关调查，那么也就不存在我方违反如实告知义务。综上，上诉人未对投保单中健康告知书栏目中询问事项进行询问，也就是被上诉人并未违反理赔决定通知书中所述的“因故意不履行如实告知义务”。上诉人上诉于法无据，请法庭依法驳回上诉，维持原判。 于俊琴向一审法院起诉请求：1.请求被告给付原告保险金330000元；2.诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告于2015年12月9日在被告处投有百年安康一生终身重大疾病保险及附加险二份，该险种的基本保险金额为100000元。2016年1月2日原告在被告处投有百年安康一生终身重大疾病保险及附加险二份，该险种的基本保险金额为200000元。2016年3月13日原告在被告处投有百年关爱癌症疾病保险，该险种的基本保险金额为30000元，原告按时交纳了保费。原告提交黄骅市人民医院的住院病案，证实原告2017年2月13日入院治疗，被诊断为右侧甲状腺癌。原告依据保险合同约定要求被告给付保险金330000元。原告提交保单三份、病历、诊断证明、拒赔决定书及证人刘某、王某出庭作证。被告质证意见：对三份保单的真实性无异议，但是三份保险合同已经于2017年4月13日全部解除，并且原告及投保人陈磊均对合同解除在三个月内没有提出异议，被告单方作出合同解除的决定发生法律效力。保额为10万、20万的合同中没有约定甲状腺癌在重大疾病范围内，3万元的合同明确约定了甲状腺癌在保障范围，但是由于原告投保时故意隐瞒了投保前检查及住院治疗的事实，保险合同被予以解除。对拒赔决定书没有异议，三性均没有异议。病历真实性无异议，但不属于双方签订合同保障范围。对证人证言不认可，刘某的证人证言其在被告的保险合同中均有签名，其陈述不是本人所签，其对合同所有内容均不不清楚，是虚假的，因为刘某当时确实是百年人寿的代理人，对王淑琴的证人证言不认可，王某与百年人寿没有任何关系，并且其陈述对合同签字及是否询问均是由内勤或其他人员代为办理，显然是虚假的，合同中明确显示签订地点是在百年人寿，而不是王某的代理机构。证人王某与原告姐姐有亲戚关系，其证人证言不具有公正性，证人王某出庭作证陈述在投保时未对原告就健康状况进行询问，而根据被告百年人寿公司对原告本人作出的询问笔录，原告本人承认投保时对健康状况进行了询问。被告保险公司提交如下证据：提交理赔申请书、理赔决定通知书及邮寄凭证，证明双方签订的保险合同已全部解除，原告对被告单方解除合同决定在三个月内没有向人民法院提起诉讼，双方的保险合同已全部解除，原告诉讼请求没有合同依据。提交2014年4月11日到4月15日原告在黄骅市人民医院住院病案，2015年11月13日原告在黄骅市人民医院超声诊断报告单，证明原告在投保前进行过住院治疗和医学检查，并且在投保前被确诊为甲状腺右叶实质性回声结节。提交2017年3月3日被告向原告于俊琴、陈磊的询问笔录，证明二位投保人在投保时被告对其健康情况进行询问，投保人自认投保进很健康，所以投保人在2014年做的手术没有如实告知。提交百年安康重大疾病保险条款，证明原告所患的疾病不属于合同条款约定的40种重大疾病的任何一种，不在保险赔偿范围。提交百年关爱癌症疾病保险条款，证明原告未如实告知，被告有权拒付解约，不退费。提交三份电子投保申请确认书，人身投保提示书和电子保险合同回执，证明投保人、被保险人签字确认已经知晓了保险合同全部内容，并且该部分在上述文件中均以红色加粗字体，区别其他字体，引起投保人、被保险人注意；证明保险营销员刘某声明，本人已面见了被保险人并且询问了其健康状况，亲自面见了投保人、被保险人在确认书上签名的事实。原告对被告提交证据的质证意见：对拒赔和解除的通知是被告方单方作出的，不具有法律效力，被告方提到解除合同三个月内不主张权利问题，本案我们要求被告赔偿保险金，没有对于被告方解除合同的行为表达过诉求，被告的说法与本案没有关联性。对询问笔录不认可真实性，均没有于俊琴和陈磊的手印，同样没有在场见证人，询问笔录的取得不合法，同时该笔录证明不了原告方未尽到如实告知义务，从整个内容来看没有涉及这一块。对本案所涉疾病是否是保险范围同以上意见。对收到合同回执与本案没有关联性，证明不了原告方未尽如实告知义务。对于合同中刘某的声明，其已作为证人出庭，她对保险不知情，因此这个声明不真实。对原告因为腱鞘炎住院与本案没有关联性，不会导致被告是否决定承保。甲状腺结节实际上在黄骅或沧州这个区域属于沿海，大部分人都存在甲状腺结节，被告把它作为拒赔的理由，显然是故意夸大问题，不想承担赔偿的责任，并且从被告的业务人员当庭的证言可以证实这笔业务是业务人员主动找到原告及家人来上保险的，被告业务人员的证言凡是对我方有利的应当采信，至于有问题的部分也应由被告承担不利的法律后果，在法律上来讲被告的业务人员和被告是属于整体的部分。上述事实由以上证据及原被告双方陈述在案予以证实。 一审法院认为，原告在被告处投保百年安康一生终身重大疾病保险及附加险二份、百年安康一生终身重大疾病保险及附加险二份、百年关爱癌症疾病保险，系双方真实意思表示，一审法院确认上述保险合同合法有效；原告在保险期间内发现患有甲状腺癌并住院治疗，要求被告赔付保险金330000元，被告拒绝赔付，并以原告不实告知原因整案拒付，上述两份百年安康一生终身重大疾病保险合同做解约处理，并不退还保费。被告提交的电子投保单、保险条款、特别提示等均为格式条款，不能证实其对原告已进行了明确提示告知义务，依据《保险法》第十七条规定，对投保人不发生法律效力；原告申请证人出庭证实，原告在投保过程中仅在需要签名处予以签字确认，相关的免责条款、特别提示等并未得到保险公司的告知及提示。被告所提交的相关证据不能充分证明已尽到相应的提示告知义务。原告在2015年11月13日检查出甲状腺结节，根据普通人的认知，甲状腺结节在本地区是很普遍的，一般不认为是疾病。结合当事人陈述，可以认定原告主观认知上并不认为甲状腺结节是疾病，即原告在主观上不存在故意或重大过失不予告知的情形。客观上来说，对于疾病的确诊，应当按照医院专业的住院病历或检查报告的记载为准。原告作为普通老百姓，对于疾病确诊及治疗这种专业性较强的知识，如果医生不告知，其不可能了解；同时，被告保险公司在与原告签订保险合同时，采用的是格式条款，对其中的重要事项，被告并未向原告进行明确说明或进行注意提示。综上所述，对于被告主张原告未履行如实告知义务，一审法院不予采信。因此，被告保险公司不得以原告未履行如实告知义务为由解除合同，现原告发生保险事故，被告应当依据保险合同约定承担给付保险金的责任。综上，被告抗辩理据不足，一审法院不予采信。被告应赔付原告保险金330000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告于俊琴保险金330000元。上述给付的内容限被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司自本判决生效之日起五日内按期将款交（汇）至黄骅市人民法院。开户行：民生银行黄骅支行，账号：69×××59。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3125元，由被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担（限本判决生效之日交纳） 二审庭询中，当事人围绕上诉请求进行陈述，未有新证据提供。本院二审查明的案件基本事实及证据与一审相一致。 本院认为，关于上诉人应否向被上诉人支付保险金问题。首先，2015年11月13日被上诉人在黄骅市人民医院检查被诊断为甲状腺右叶实质性结节，一审法院认为根据普通人的认知，甲状腺结节在本地区是很普通的，一般不认为是疾病，据此并结合当事人的陈述确定被上诉人主观认知上并不认为甲状腺结节是疾病，符合日常经验法则且不违背常理，并无不妥。其次，根据合同法第三十九规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。根据在案证据加以分析与判断，可以确定上诉人在订立案涉保险合同时，采用的是格式条款，而对其中的重要事项并未向投保人进行明确说明或进行注意提示。故，本案上诉人主张被上诉方在订立保险合同时具有明显故意，违反法定如实告知义务，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。另，上诉人的百年安康一生终身重大疾病保险条款3.2.1项将“恶性肿瘤”列为重大疾病的理赔范围，并未将甲状腺癌排除在外。综上所述并结合本院类案的裁判结果，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6250元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 李 霞 审 判 员 付 毅 二〇二〇年七月六日 法官助理 尹 昊 书 记 员 李志敏