山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁09民终2040号 上诉人（原审原告）：李茂平，男，1971年9月14日出生，汉族，居民，住泰安市泰山区。 上诉人（原审原告）：李茂东，男，1964年3月14日出生，汉族，居民，住泰安市岱岳区。 上诉人（原审原告）：李爱梅，女，1977年1月6日出生，汉族，居民，住泰安市岱岳区。 上诉人（原审原告）：李德强，男，1947年11月26日出生，汉族，居民，住泰安市泰山区。 以上四上诉人的委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 以上四上诉人的委托诉讼代理人：田启美，山东卫宣律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：泰安市中心医院，住所地泰安市龙潭路29号。 法定代表人：倪庆宾，院长。 委托诉讼代理人：周爱红，女，该医院职工。 委托诉讼代理人：赵建刚，山东泰山蓝天律师事务所律师。 上诉人李茂平、李茂东、李爱梅、李德强因与被上诉人泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服泰安市泰山区人民法院（2019）鲁0902民初4303号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 李茂平、李茂东、李爱梅、李德强上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的诉讼请求或发回重审；2.一、二审诉讼费用由泰安市中心医院负担。事实和理由：一、一审判决简单采信鉴定意见，没有考虑到病历记载事实，直接使用鉴定意见作为最终判决赔偿责任比例是错误的。鉴定意见书只是众多证据中的一种，是鉴定专家对于医院诊疗过错的个人评价，最终责任比例的确定不能仅仅依靠鉴定意见来确定，还要结合病历以及事实分析。本案中，泰安市中心医院存在明显的过错，从鉴定意见书第8页中对医疗行为的评价可以明显看出医院在整个诊疗过程中存在许多过错，医院没有拍胸片及时评估患者肺部的状况，针对血小板减少的病情进行骨照穿刺检查以后没有按照报告指示，及时改换穿刺部位检查，住院期间用药没有考虑到血小板的不良反应等。这些过错都足以导致病人重症××合并呼吸衰竭直至死亡，鉴定机构认定医院承担轻微责任过低，法院应该结合本案病历资料综合分析，提高医院的过错责任。从病历中可以明显看出，医院在病人入院时就收治了错误的科室，风湿科对血小板减少疾病治疗、观察及护理均不专业，势必造成延误诊治。住院期间血小板出现危急值时，未及时请血液内科急会诊，或及时转入血液内科治疗，导致未尽早确诊，延误诊治，此外还存在未尽谨慎注意义务、错误使用抗生素、未履行告知义务等多种过错，最终导致发生院内感染，后发展为××导致病情急剧进展最终死亡，因此，泰安市中心医院应当对此医源性损害结果承担侵权责任。从一审判决书第20页对泰安市中心医院责任比例的分析部分可以明显看出，一审法院完全套用了鉴定报告中鉴定人的意见，虽然写明“结合相关病历”，但是事实上并没有对病历中泰安市中心医院的过错进行任何分析，一审法院将鉴定报告作为认定责任的唯一依据，这是不全面的，对李茂平、李茂东、李爱梅、李德强也是不公平的，责任应该结合所有证据材料进行综合评价，病人入院时病情并不严重，如果能够及时进行观察、及时诊疗是完全可以在防控范围内的，是由于泰安市中心医院的疏忽大意、不负责任，才导致病情一次又一次恶化，最终导致错过了最佳治疗时机，病情已经无法控制，医院应承担全部责任。因此，泰安市中心医院在诊疗过程中严重不负责任，违反诊疗规范，具有明显过错，患者在2018年1月24日入住前，多次门诊就诊，泰安市中心医院均未诊断有肺部疾病，这次住院后，泰安市中心医院在入院诊断中也没有肺部疾病的诊断，泰安市中心医院在明明知道患者血小板低的情况下，却违规安排和上感病人同住一室，造成被传染，发生了院内感染，后发展为××，此时泰安市中心医院仍旧疏于关注，造成病情急剧发展最终死亡，因此，泰安市中心医院应当承担全部赔偿责任。二、一审判决按照农村居民标准判决赔偿数额，认定事实及适用法律错误。本案患者虽然是农村居民，但生前多年来一直在城镇跟随儿子李茂平共同生活，其消费和居住均在城镇，因此本案各项赔偿项目均应按照城镇居民标准进行计算。 泰安市中心医院辩称，一审判决采纳鉴定意见并无不当。鉴定意见是根据李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的申请，由一审法院依法组织进行的，天津明正司法鉴定中心具备相应的鉴定资质，鉴定人员是业内专家，鉴定程序合法，对李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的异议也作出了书面答复，该鉴定意见是合法有效的。一审判决对王登兰的身份定性为农村居民并无不当。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 李茂平、李茂东、李爱梅、李德强向一审法院起诉请求：1.判令泰安市中心医院赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强死亡赔偿金142376元、丧葬费11269元、医疗费18824元、住院伙食补助费900元、护理费3519元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费450元、交通费807元、住宿费44元、鉴定费15000元、精神损害抚慰金50000元，以上共计243189元；二、本案诉讼费用由泰安市中心医院负担。 一审法院认定事实：2018年1月24日，患者王登兰因“多关节疼痛30余年，间断乏力2月”入住泰安市中心医院风湿免疫科，入院诊断“类风湿关节炎，骨关节炎，骨质疏松，高血压，血糖增高，脑梗死，血小板减少症”。患者入院后完善必要辅助检查。给予抗感染、抗炎止痛、慢作用药物、改善循环及骨代谢治疗，给予亚胺培南、伏立康唑及帕拉米韦联合抗感染治疗，同时给予平喘、化痰及人血免疫球蛋白等治疗，患者憋喘、胸闷、咯血加重，血氧饱和度下降，经家属同意，于同年2月11日转重症医学科;入科后完善必要辅助检查，2月11日心电图检查：窦性心动过速Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6异常Q波，请结合临床逆钟向转位ST-T改变，2月12日胸腔彩超+双下肢静脉(含股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、肌间静脉)扫查：左侧胸腔积液，2月14日胸部平扫256：①右肺间质改变合并炎症，左侧上叶范围扩大，余较前相仿;②甲状腺及肝内多发占位××变，请结合其它检查。2月18日床边胸部正位：双××症表现双侧胸腔积液可能，心电图检查：窦性心动过速Ⅱ、Ⅲ、aVF异常Q波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段略水平型抬高，建议动态观察，2月19日心脏彩超(床边)+超声：三尖瓣返流(轻度)肺动脉高压(轻度)左室充盈功能减低，床边胸部正位床边摄片：双××症，双侧胸腔积液可能，较前进展。2月21日颅脑平扫+胸部平扫256：①双××症，与前片(2018-2-14)比，病变较前进展、部分区域实变，请结合临床;②右侧甲状腺及肝内多发低密度灶，请结合其它检查。③双侧基底节及放射冠区多发腔隙性脑梗塞。2月22日心电图检查：窦性心动过速、急性下壁心肌梗死部分导联ST-T改变。给予急救气管插管、抗真菌、抗病毒、抗细菌、输血等治疗。患者病情重，下一步出现昏迷程度加深、感染性休克、多脏器衰竭、心跳呼吸骤停、猝死等，甚至并发恶性心律失常、应激性溃疡、消化道出血等可能性极大，预后极差，死亡率极高，已将上述病情详细与家属沟通，其仍要求出院，并已签署相关知情同意文书。出院诊断：重症××，呼吸衰竭，真菌性××，电解质紊乱，类风湿关节炎，骨关节炎，骨质疏松，高血压，血糖增高，脑梗死，血小板减少症。2018年2月23日，患者王登兰出院，离院后即死亡。李茂平、李茂东、李爱梅、李德强认为泰安市中心医院的诊疗行为存在过错，故诉至一审法院要求赔偿，形成诉讼。后李茂平、李茂东、李爱梅、李德强申请进行司法鉴定，鉴定事项为：对泰安市中心医院的诊疗行为是否具有过错，如果具有过错，该过错与患者王登兰死亡后果之间是否存在因果关系，原因力大小进行鉴定。一审法院依法委托天津明正鉴定中心对上述事项进行鉴定。该中心出具津明正[2019]临床鉴字第248号司法鉴定意见书，该意见书根据委托人提供的鉴定材料，结合医患双方陈述意见及专家会诊情况，综合分析如下：1、诊疗经过及损害后果。患者王登兰于2018年1月24日因“多关节疼痛30余年，间断乏力2月”住泰安市中心医院风湿免疫科，入院诊断“类风湿性关节炎、血小板减少”等患者于住院后一周，即2018年2月1日开始出现呼吸道症状，2月4日胸CT证实××，因此给予抗生素等治疗，患者在一周之内病情逐渐加重，2月11日转至医方ICU病房抢救治疗，于2018年2月23日自动出院，离院后患者即死亡综合病历资料以及听证会上医患双方陈述，患者存在较长时间应用免疫抑制剂的基础且存在血小板减少、贫血等情况，在此基础上发生重症××，病情危重，结合抢救过程中的临床治疗情况分析认为，患者王登兰死亡原因符合重症××合并呼吸衰竭。2、对医疗行为的评价。患者王登兰类风湿关节炎诊断明确，入院风湿免疫科治疗无过错。但医方在此诊疗过程中，存在以下过错：第一，家属在入院初即拒绝医方要求进行的胸部CT检查，但医方可以拍胸片做为患者肺部情况的评估依据，而未进行的事实表明医方存在过错；第二，针对血小板减少的病情进行骨髓穿刺检查后报告明确指出建议改换穿刺部位复查，医方未能实施且在病历中没有与家属就此问题进行沟通的记录，医方存在过错；第三，患者住院期间，医方继续给患者应用存在引起血小板减少不良反应的雷公藤等药物治疗欠规范，医方存在过错。3、医疗过错与损害后果之间的因果关系。患者王登兰的最终死因：重症××合并呼吸衰竭的发生主要与其自身病情发展有关。而泰安市中心医院在患者诊疗过程中存在的上述过错，可能对患者产生不利影响。结合患者的病情特点、诊疗经过、死亡原因及医方的医疗过错综合分析认为，泰安市中心医院的医疗过错与患者的死亡后果之间存在部分因果关系，建议原因力大小为轻微。最后鉴定意见为：泰安市中心医院对患者王登兰的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者的死亡后果之间存在部分因果关系，建议原因力大小为轻微。李茂平、李茂东、李爱梅、李德强将该司法鉴定意见书作为证据提交，证明目的为泰安市中心医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者王登兰死亡之间存在部分因果关系。泰安市中心医院对该司法鉴定意见书质证意见如下：对鉴定意见真实性无异议，鉴定意见明确泰安市中心医院的原因力仅为轻微，且患者存在病情危重等情形，其责任比例，结合本案实情，不宜超过5%。针对天津明正司法鉴定中心给的司法鉴定意见书，泰安市中心医院具体质证意见如下：从第一条家属在入院初即拒绝医方要求进行的胸部CT检查，但医方可以拍胸片做为患者肺部情况的评估依据，而未进行的事实表明医方存在过错。因鉴定专家年纪偏大，是以约20年前的医疗经验来评估现在的医疗诊治的水准。因为类风湿、肺间质病变是需要做肺部CT，才能明确诊断，普通胸部X光片，不能评估类风湿肺间质病变。而且即便是医方存在过错，患方也同样存在过错，而且导致了我们不能及时评估患者的肺部病变，导致医方对于预后预估过高。第二条，针对血小板减少的病情进行骨髓穿刺检查后，他提出医方未能实施，且在病历中没有与家属就此问题进行沟通的记录，医方存在过错。这个我们在病历的病程记录2018年2月4日第六页倒数第五行，病程中有记载。建议患者行胸骨骨髓检查，患者及家属暂不同意。医方的过错仅是没有单独再签字，但是患方也同样存在过错。第三条，患者住院期间，医方继续给患者应用存在引起血小板减少不良反应的雷公藤等药物治疗欠规范，医方存在过错。就这一点我们又专门去检索了一些文献，在2004年和2015年中国实验血液学杂志上均有报道，泼尼松联合雷公藤多甙治疗，免疫性血小板减少症。且患者的主要死因是重症××，血小板减少非死因，不能证明医方在雷公藤的使用上存在过错。综合以上三点，即便医方存在轻微责任，恳请院方就低赔偿。针对泰安市中心医院的质证意见，李茂平、李茂东、李爱梅、李德强提出如下意见：天津明正的司法鉴定意见书，是由法院统一委托作出，对该鉴定意见不认可，该鉴定意见认定的责任程度明显过低，要求重新鉴定。此外该鉴定意见认定了院方三大过错，第一点过错认定，医院在患者入院之后没有行胸部的X光检查存在过错，那么这个过错直接导致的后果是患者肺部感染没有及早的发现，因为没有及早的发现和诊断，造成了治疗的延误和治疗强度的增加。此外，所有的入院病人均应行常规的胸片检查，这是医学常规。住院之后要进行胸片检查，胸片检查具有CT检查不可代替的方面，比如他的检查比较综合和便宜，并且他对肺部的检查具有整体性和直观性，是其他检查不能代替的，尤其是本案患者在没有进行CT检查的时候，更应当进行胸部的常规的X线检查，因此这个过错非常明显。我们认为即使泰安市中心医院具有该点过错，那么他的责任程度应当是主要责任程度，因为过错直接造成了患者没有及早的诊断和治疗和最终的病情加重死亡间存在因果关系。第二点，该鉴定意见书同时还认定了泰安市中心医院在提示需要更换骨髓穿刺部位的时候，没有进行更换部位穿刺。泰安市中心医院所辩称的告知事项中也没有患方签字，并且也没有告知患方需要更换穿刺部位，现于穿刺部位，没有更换造成了穿刺骨髓化验，达不到预期效果。因此对于需要血小板减少的分类和诊断造成了障碍，更加造成了病情的延误和诊断的迟延，因此他和最终的患者病情加重，死亡间具有因果关系。第三点，鉴定机构同时还认定了院方在知道患者血小板减少的情况下，还使用一些药物，比如雷公藤，它可以造成血小板减少加剧。根据鉴定意见书的分析，患者最终是因需要办案减少并发重症××，最终死亡，因此血小板减少是加重病情的根本的因素之一。综上，从鉴定意见分析的三个过错可以看出，院方在患者入院之初没有进行规范的诊断，没有及时发现肺部感染。入院之后没有立即行规范的骨髓穿刺，明确血小板减少的种类和诊断，并且在治疗过程中使用了加剧血小板减少的药物，造成了血小板继续减少。因此这些过错直接造成了患者血小板继续加剧减少，同时加重了肺部炎症的情况最终导致患者去世。另外鉴定意见书仅仅是认定了三处过错，我们认为还有其他过错没有认定。比如说在1月31日显示血小板已经进入了急危值的状态，也就是说非常危急的状态不立即处理这个病人将会大出血死亡的危机时刻。但是泰安市中心医院没有立即学科会诊，直到第二天才进行会诊，过错没有认定。此外患者在2月4日通过胸片已经显示肺部感染，该事实同时也印证了泰安市中心医院所称的胸片没有作用是错误的。这个病人诊断肺部炎症，正是在泰安市中心医院使用这个胸片，也就是胸部X光检查才查出的，也有力地证明了，如果入院之初进行胸部X光的话，就会及早的诊断患者肺部炎症，又会立即使用抗生素，会在最佳时机制止感染的发生和进展。同时患者在2月4日胸片显示感染的时候，没有告知我们患方该病情的严重性，也没有告知我方的该病情发展治疗方案以及注意事项，侵犯了我方的知情权。最为重要的是患者入院之初情况良好，包括肺部，我们没发现明显的病变症状。但是在治疗过程中，在明明知道患者血小板减少的情况下，违规了患者和其他病人同住，引发了本身具有免疫力下降的患者产生了院内感染，最终不治死亡。因此我们认为泰安市中心医院的过错非常明确，也非常明显。此外，鉴定意见书仅仅是供法庭参考的证据，而非唯一证据，希望法庭给我们重新鉴定的机会，参考病历本身以及我方的观点以及鉴定意见综合作出最终的赔偿责任。第二点，死者生前户籍地也是在街道办事处，属于城乡结合部。此后，多年来一直在城市陪同孩子一家人共同生活，因此其居住地和生活地。消费地均是这个城市。因此本案的赔偿标准应当按照城镇居民来计算，能体现公平和客观事实。其他证据，希望法庭根据法律规定结合我们作为受害者一方举证方面的局限性，以及当时发生时并不知道会进行诉讼，因此在收集证据方面具有滞后性。综合认定本案的各项数额的赔偿数额。在鉴定报告送达双方之后，李茂平、李茂东、李爱梅、李德强提出书面异议，内容为：“你院受理的李茂平等与泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，由贵院委托天津明正司法鉴定中心出具的[2019]临床鉴字第248号司法鉴定意见书，现李茂平、李茂东、李爱梅、李德强对该意见书不服，认为该份鉴定意见书不客观全面，提出如下异议，望该机构回复：一、泰安市中心医院为综合性医院，设有血液内科。患者入院主要原因是血小板低，既往有类风湿关节炎病史，分科收治病人是应当依据主诉还是既往史？泰安市中心医院将患者王登兰收入风湿免疫科治疗，对患者疾病的正确诊断和治疗是否有影响？二、患者住院期间出现危急值，泰安市中心医院未及时请血液内科急会诊，也未安排转入血液内科治疗，对患者的病情转归是否有因果关系？三、患者出现呼吸系统症状和体征，且病情危重，是否应当及时请呼吸内科会诊？四、患者是否属于院内感染？根据医院核心制度相关规定，发生院内感染是否需要组织多学科会诊？五、泰安市中心医院在对王登兰的治疗中，除了雷公藤外，还用了哪些可能引起血小板减少不良反应的药物？如何评价同时使用该类药物的叠加作用对血小板急剧减少的参与度？患者入院时仅为血小板低，住院期间出现三系均急剧下降，与泰安市中心医院用药不当是否有因果关系？患者三系明显降低，与之后出现肺部感染、重症××是否具有直接因果关系？六、2月9日之前医方与患方沟通和告知方面是否具有过错？我保证2月9日前根本没有记录相关告知文书，在2月9日前病人在危重病期医方为什么没有提出转科转院一直在风湿病房，他们根本就没做，为什么没有对此进行分析，鉴定人请你们要解释清楚。七、即便是当时拒绝CT检查，但2月4日做CT检查结果己注明右肺感染表现，此时，医方处理是否得当？按照十八项核心制度医方错在那里，鉴定机构专家你们要解释清楚。九、在疾病初期，多次门诊检查治疗中，泰安市中心医院是否存在过错。十、医生既然知道病人服用免疫抑制剂，仍旧安排和感染病人一个病房，其在服用免疫抑制剂中的风险预见、风险避免，风险预防的救治义务是否到位，评价标准是啥？十一、因果关系方面，请详细分析，一个风湿科病人如何在泰安市中心医院治疗监管下发生、发展为重症××的诊对核心问题不能一笔带过，不能认为长期服用免疫抑制剂得什么病都是病人主要因素，请对此核心问题详细分析。”一审法院将李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的异议书转交鉴定机构。鉴定机构回复书面答复函，内容为：“我中心收到贵院转来的《异议书》，现就相关问题答复如下：1、依据目前病历材料，被鉴定人王登兰以“多关节疼痛30余年，间断乏力2月”为主诉至泰安市中心医院住院治疗，该患者既往多年针对类风湿关节炎病进行治疗，此次住院前即存在血小板低。根据患者主诉(病历记录)医方将患者王登兰收入风湿免疫科治疗，符合诊疗常规，2、患者入院时病历提示血小板33×10^9/L，住院后医方立即予治疗血小板减低的药物(达那，甲泼尼龙)治疗，一周后(1月31日)复查血常规提示30×10^9/L，即邀请血液内科会诊，会诊及时，并根据会诊意见进行骨键穿刺检查，说明医方对患者的血小板减少予以重视，符合诊疗规范。3、根据病程记录，患者从2月4日出现呼吸系统症状和体征，医方当天即进行胸部CT检查，并将抗生素方案进行调整，于2月7日邀请呼吸科会诊，医方遵会诊意见进行治疗，并于2月10日再次会诊建议转ICU抢教治疗，患方拒绝，4、关于院内感染的问题，我中心出具的鉴定意见书“分析说明”部分中“2、对医疗行为的评价”中已明确说明，“虽家属拒绝胸CT检查，但医方在患者入院后未能及时拍胸片以明确本次住院的病情，医方存在过错”，由于此过错，目前无法完全肯定或否定患者入院前的肺部真实情况，但根据专家意见，结合患者的入院前发病情况分析认为，患者为杜区获得性××可能性大。5、在对王登兰的治疗中，除雷公藤外，头袍他啶、复方新诺明等均可能引起血小板减少，患者王登兰最终死因符合重症××合并呼吸衰竭，目前材料中没有证据能说明其血小板减低与其最终死亡之间存在明确因果关系。6、2月9日之前，患者病情相对稳定，医方已邀请血液内科、呼吸科会诊，并根据会诊意见调整治疗方案。2月9日晚，患者病情出现变化后，2月10日上午医方再次请呼吸科会诊，并建议转院或转ICU科治疗，患方拒绝，经沟通后，患方于2月11日转ICU科治疗，医方在此诊疗过程中进行了必要的治疗及沟通，符合诊疗常规。7、依据目前病历材料，2月4日胸CT检查后，医方的处理得当。8、医方的门诊治疗行为与患者住院后因重症××合并呼吸衰竭死亡的最终后果之间无因果关系。9、关于患者入住料室存在××病人对患者的影响问题，根据医院的级别及环境等客观条件，医方收住该患者符合当前医院的管理规定。如患者需要更好的医疗环境或者医疗条件，可自行决定转院。10、××的发生与宿主因素有很大的关系、其发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关。患者王登兰存在多年类风湿性关节炎及血小板减少等症，发生××的几率很高，结合患者此次发病的情祝，完全可以理解。此次住院过程中××的进展以致最终未能挽救的结局，详见上述第4点。”李茂平、李茂东、李爱梅、李德强对答复函质证意见如下：我们对该证据的真实性认可，但是回复意见的观点我们不认可。其中该答复函进行的相关意见的陈述，并没有书写相关的证据和依据，而是简单的进行了结果的认定，中间的分析，并没有提供相应的依据，说明了依据明显不足。此外在答复函第四项内容中可以看出，泰安市中心医院在患者入院之时没有进行胸片检查的过错是明确的，并且鉴定机构考虑患者入院之前是患者获得性××的可能性比较大，说明了患者入院之时肺部已经存在尴尬情况。如果泰安市中心医院根据规范常规的进行胸片检查，就能及时的发现患者××，就会在早期进行相应的抗炎治疗。显然泰安市中心医院没有履行该义务。此外该过错评价的标准比较低，因为任何的患者入院之后都要进行常规的胸片检查，尤其是本案患者血小板下降，病史中还记载了有风湿的情况，根据泰安市中心医院当庭的陈述，还怀疑患者具有风湿性兼职性会改变的情况，这说明了肺部检查具有非常明确的必要性和紧迫性。显然泰安市中心医院未行检查，错过了最佳的治疗时机。此外虽然血小板降低和最终患者死亡之间没有直接的证据来证明比例过程。但是鉴定意见书在分析过程中已经明确了患者是血小板降低后抵抗力降低引发了免疫力降低，形成了肺部炎症。因此血小板降低是根本性的因素。××是一个表象。所以说泰安市中心医院的所有的能够引发血小板降低的过错行为，以及没有规范治疗血小板下降的行为，均系加重该病情这个因素，最终与患者××死亡之间具有法律上的因果关系。而鉴定机构在答复函第五项中却做出了相反的观点，这说明了其在鉴定意见书中认定的行为过错的责任程度是依据不足的，减轻了泰安市中心医院的责任。因此我们希望法庭最后在确定赔偿责任比例时，要考虑到泰安市中心医院过错的多发性以及泰安市中心医院过错，对患者病情的延误以及加重均存在因果关系，均存在明确的过错，确定最终的赔偿责任。泰安市中心医院对答复函质证意见如下：首先说胸部X线片未检查耽误治疗的问题。患者1月24日入院以后拒绝所有化验检查，不仅仅是肺部CT，这个是有明确的签字，有签字为证的，就是说患者不仅仅是拒绝了一个肺部CT，他所有的化验检查都拒绝，二、虽然未完善胸部的X线的检查，但是患者在1月30日出现低热、咽部不适、咳嗽咳痰以后，就及时的加用了抗病毒，连花清瘟胶囊和抗细菌药物，左氧氟沙星。认可答复函就是再一个就是泰安市中心医院对血小板减少予以重视，符合诊疗规范。结合鉴定意见答复函相对客观分析了患者的病情发展。根据相关分析，泰安市中心医院的诊疗措施，假设存在一定过错，也与其最终死亡结果没有法律上的因果关系。鉴定意见给出轻微责任，若法院采信，泰安市中心医院责任比例也应较低。对于上述有争议的证据和主张，一审法院认定如下：一、本案中，因涉及的医疗活动具有高度的专门性，科学性和风险性，关于泰安市中心医院的诊疗行为是否具有过错，如果具有过错，该过错与患者王登兰死亡后果之间是否存在因果关系，原因力大小等问题，需委托具有资质的司法鉴定机构进行鉴定，所得出鉴定意见是对案件事实的一种证明方法。针对上述问题，一审法院依法委托天津明正司法鉴定中心进行了临床司法鉴定，并出具了司法鉴定意见书，该中心及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，司法鉴定意见书中鉴定结论的论证过程充分，泰安市中心医院虽提出异议，但未提交有效证据足以证明异议成立，对于泰安市中心医院的异议一审法院不予支持。鉴定机构针对李茂平、李茂东、李爱梅、李德强提出的书面异议出具了书面回复函，答复意见客观有据，逻辑严密，针对性强，系对鉴定意见书中的“分析说明”的详尽补充，李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的异议亦不能成立，其主张重新鉴定，一审法院亦不予支持。综上天津明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书具有合法性、客观性和关联性，该证据可以认定采信。二、关于李茂平、李茂东、李爱梅、李德强主张的各项经济损失：1、死亡赔偿金，患者王登兰出生于1949年6月24日，至死亡之日2018年2月23日，年满68周岁，赔偿年限为12年。李茂平、李茂东、李爱梅、李德强称患者生前居住地为泰安市泰山区徐家楼街道办事处前灌社区，主张死亡赔偿金应按城镇居民可支配收入标准计算，但患者就诊时门诊病历及住院病历均记载住址为山东省泰安市高新区北集坡办事处庵上村，住院病历还记载职业为农民，李茂平、李茂东、李爱梅、李德强提交的火化证明亦记载患者生前住址为山东省泰安市岱岳区北集坡镇庵上村579号。因此，死亡赔偿金应按农村居民可支配收入计算，计算方法：2018年山东省农村居民可支配收入16297元×12年=195564元。2、丧葬费数额为2018年在岗职工平均工资75125元的一半即37562.5元，一审法院予以确认。3、医疗费，患者在泰安市中心医院住院，花费143970.13元，统筹支付81224.19元，个人支付62745.94元。一审法院予以确认。4、住院伙食补助费，患者在泰安市中心医院住院30天。计算方法：100元/天×30天=3000元，一审法院予以确认。5、护理费，结合患者的病情及病历中长期医嘱为1人护理，护理费标准参照山东省城镇居民可支配收入39549元/年计算，数额为39459元/365天×30天＝3243元，一审法院予以确认。6、李茂平、李茂东、李爱梅、李德强主张亲属处理丧葬事宜产生的误工费450元于法无据，一审法院不予支持。7、交通费。结合患者的病情及治疗情况，一审法院酌定患者因治疗支出交通费为400元。8、李茂平、李茂东、李爱梅、李德强主张因鉴定产生的交通费、住宿费，于法无据，一审法院不予支持。9、因天津明正司法鉴定中心的司法鉴定意见书已作为有效证据使用，鉴定费用15000元，一审法院予以确认。10、精神损害抚慰金医院存在过错，患者的死亡必将对李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的精神和心理带来痛苦。故应对李茂平、李茂东、李爱梅、李德强进行相应的精神抚慰。其主张精神抚慰金赔偿的诉讼请求，一审法院予以支持。精神损害抚慰金的具体数额，一审法院结合考虑泰安市中心医院的过错程度、侵权行为方式、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合判定。一审法院认为，患者王登兰到泰安市中心医院处就诊，双方构成医患关系，泰安市中心医院在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意，救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任。结合天津明正司法鉴定中心的法医临床司法鉴定意见书及本案的具体情况，分析泰安市中心医院的医疗行为，患者家属虽在入院初即拒绝泰安市中心医院要求进行的胸部CT检查，但泰安市中心医院亦未拍胸片做为患者肺部情况的评估依据，表明医方存在过错;其次，针对患者血小板减少的病情进行骨髓穿刺检查后报告明确指出建议改换穿刺部位复查，泰安市中心医院未能实施且在病历中没有与患者家属就此问题进行沟通的记录，泰安市中心医院亦存在过错;再者，患者住院期间，泰安市中心医院继续给患者应用存在引起血小板减少不良反应的雷公藤等药物治疗欠规范，医方存在过错。泰安市中心医院在患者诊疗过程中存在的上述过错，可能对患者产生不利影响。结合相关病历，患者王登兰的最终死因应为重症××合并呼吸衰竭的发生，虽然主要与其自身病情发展有关。但泰安市中心医院的过错的医疗过错与患者的死亡后果之间亦存在轻微因果关系。故泰安市中心医院应当赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的合理的损失。对于李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的经济损失，一审法院结合李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的诉讼请求，并依照法律规定和查明的事实确定了具体项目及数额，李茂平、李茂东、李爱梅、李德强支出医疗费用62745.94元，考虑到患者治疗自身疾病的应付费用与医疗过失造成的实际损失难以截然区分，故参照泰安市中心医院的过错程度由双方予以合理分担，一审法院酌定泰安市中心医院应承担6274.59元。关于死亡赔偿金195564元、丧葬费37562.5元、护理费3243元、住院伙食补助费3000元、交通费400元、由泰安市中心医院承担10%的赔偿责任。本案中精神损害抚慰金的数额一审法院酌定为5000元。因天津司法鉴定中心的司法鉴定意见书已作为有效证据使用，鉴定费用15000元应由双方按责任比例承担，泰安市中心医院承担1500元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强医疗费6274.59元；二、泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强死亡赔偿金19556.4元；三、泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强丧葬费3756.25元；四、泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强护理费324.3元；五、泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强住院伙食补助费300元；六、泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强交通费40元；七、泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强精神损害抚慰金5000元；八、泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内支付李茂平、李茂东、李爱梅、李德强鉴定费1500元；九、驳回李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2743.92元，由李茂平、李茂东、李爱梅、李德强负担2323.92元，泰安市中心医院承担420元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点问题是：一、天津明正司法鉴定中心出具的鉴定意见能否作为本案的定案依据；二、王登兰的死亡赔偿金应按何种标准计算。 对于第一个焦点问题，天津明正司法鉴定中心出具的鉴定意见是一审法院根据李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的申请依法委托作出的，该鉴定机构及鉴定人员均具有相关资质，鉴定程序合法，对于李茂平、李茂东、李爱梅、李德强提出的异议，该鉴定机构给予了书面回复，因此，该鉴定意见可以作为本案的定案依据。该鉴定意见认定泰安市中心医院对王登兰的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与王登兰的死亡后果之间存在部分因果关系，建议原因力大小为轻微，一审判决据此认定泰安市中心医院承担10%的赔偿责任，符合本案实际情况和法律规定，本院予以维持。 对于第二个焦点问题，李茂平、李茂东、李爱梅、李德强主张王登兰的死亡赔偿金按照城镇居民标准计算，因我省对各类人身损害赔偿纠纷已不再区分城镇居民和农民，统一按照城镇居民标准计算相关赔偿项目数额，故本院对李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的该项上诉理由予以支持，王登兰的死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，数额为：39549元/年×12年×10%=47458.8元。至于其他赔偿项目及数额，不涉及城镇居民还是农民的计算标准问题，李茂平、李茂东、李爱梅、李德强在上诉时未提出其他异议，本院予以确认。 综上所述，李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持泰安市泰山区人民法院（2019）鲁0902民初4303号民事判决第一项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项、第八项，即泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强医疗费6274.59元、丧葬费3756.25元、护理费324.3元、住院伙食补助费300元、交通费40元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1500元等共计17195.14元； 二、撤销泰安市泰山区人民法院（2019）鲁0902民初4303号民事判决第二项、第九项； 三、泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿李茂平、李茂东、李爱梅、李德强死亡赔偿金47458.8元； 四、驳回李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件审理费2743.92元，由李茂平、李茂东、李爱梅、李德强负担2014.42元，由泰安市中心医院负担729.5元；二审案件受理费5487.84元，由李茂平、李茂东、李爱梅、李德强负担2743.92元，由泰安市中心医院负担2743.92元。 本判决为终审判决。 审判长  徐献武 审判员  屈玉涛 审判员  王 玥 二〇二〇年七月二十八日 书记员  白金金