广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初24551号原告：龙某坤，男，1952年7月8日出生，汉族，身份证住址广西北流市。委托诉讼代理人：龙某颖，女，1980年11月27日出生，汉族，身份证住址广西北流市，系原告龙某坤的女儿。被告：广东省人民医院，住所地广州市中山二路106号、惠福西路123号、南海平洲永安中路58号。法定代表人：余学清，职务院长。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈星权，男，1974年11月3日出生，汉族，联系地址，系该院医生。原告龙某坤诉被告广东省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依照《最高人民法院民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十六条第二款规定，本案适用独任制普通程序，公开开庭进行了审理。原告龙某坤的委托诉讼代理人龙某颖，被告广东省人民医院的委托诉讼代理人卢楚晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告龙某坤向本院提出下列诉讼请求：1.被告向原告赔偿医疗费160000元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费20000元、林某中及龙某潞的误工费20000元、住院期间林某中及龙某潞的住宿费及生活费20000元、交通费10000元、鉴定费17896元、处理医疗事故的住宿费及交通费2000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2017年8月28日因风湿性心脏病在被告处住院治疗，在诊疗过程中，由于被告的过失导致原告延长了住院时间57天并增加了相关费用，造成原告身心损害，故提起本案诉讼。被告广东省人民医院答辩称：原告因“胸闷气紧，伴双下肢水肿2年”于当地医院内科保守治疗，病情控制一般。2016年11月30日到被告处行心脏彩超提示：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄并中度返流，轻度主动脉瓣返流，中度三尖瓣返流，重度肺高压。2017年7月28日因“胸闷气紧，伴双下肢水肿2年”为进一步治疗到被告处入院。入院后查体听诊心律绝对不齐，脉率低于心律考虑心房纤颤，建议尽快完成冠脉造影。经告知造影检查相关风险并获原告及家属同意后，2017年8月2日被告为原告行冠状动脉造影检查，提示冠心病，单支病变。原告风湿性心脏病；二尖瓣狭窄伴有关闭不全；主动脉（瓣）关闭不全；三尖瓣关闭不全（中度）；肺动脉高压重度，心房纤颤。原告有明确外科手术指征，被告清晰告知原告及书病情及风险后，获得原告及家属书面同意后方行手术治疗。2017年8月3日，被告为原告行二尖瓣生物瓣膜置换术+三尖瓣成形术+二尖瓣机械瓣膜置换术，术程顺利。术后原告清醒，给予呼吸机辅助通气，抗感染等对症治疗。2017年8月15日，考虑原告肺功能较差，予气管切开；感染指标较高，大扶康抗真菌治疗。经对症治疗，2017年9月7日原告病情稳定，拨出气管切开套管，可自主呼吸，予拍背助排痰，加强呼吸锻炼。2017年8月10日、21日复查心脏彩超，心肺功能恢复良好，较术前有明显改善。2017年9月25日原告一般情况良好，生命体征平稳，恢复良好，复查无明显异常，伤口愈合，给予出院，嘱华法林抗凝治疗3月等。被告的诊疗符合规范，且效果得当，原告心肺功能较术前有极大改善，对原告无造成任何损害后果。原告入院后，被告完善各项心脏彩超、心脏造影等检查后，原告诊断明确，有行外科手术指证。被告书面告知原告其病情及手术风险后，方行手术治疗，原告术后复查无明显异常，心肺功能恢复良好，切口I/甲级愈合，期间原告出现肺部感染，被告积极予以对症治疗后好转，在原告达到出院标准后于2017年9月25日出院。被告对原告的诊疗已尽到专业、审慎的义务，并不存在任何过失，被告对原告术前术后的每一次检查都是根据其病情需要而进行的，从手术效果来看，被告对原告的治疗也确实起到了效果，其心肺功能较术前获得极大改善。综上所述，原告在获得良好治疗效果后竟将被告诉至法院，只是简单粗暴以过失、延长了住院时间作为起诉理由，实在是不可理喻。而每位病人住院时间长短是根据起自身病情不同而有所差异是非常浅显的道理，原告起诉理由并不能成立，原告此种行为更伤害被告医护人员救死扶伤积极性。为维护被告的合法权益，应驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，原告自2015年开始反复出现劳累后胸闷气紧，伴心动过速，休息缓解，活动量明显下降，双下肢水肿的症状，经内科保守治疗效果一般。原告曾于2016年11月3日在被告处做心脏超声示：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄并中度返流；轻度主动脉瓣返流；中度三尖瓣返流；重度肺动脉高压。原告于2017年7月28日因胸闷气紧，伴双下肢水肿2年至被告处入院治疗。入院诊断为风湿性心脏病；二尖瓣狭窄伴有关闭不全（MS重MI中）；主动脉（瓣）关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（中度）；肺动脉高压重度。入院查体:T:36.5℃,P:100次/分,R:20次/分,Bp:107/72mmHg，体重54kg,身高165cm。视诊:无心前区隆起,心尖搏动无异常,在第5肋间左锁骨中线内0.5cm,无其它部位搏动。触诊:心尖搏动位置:同视诊,抬举性搏动无,未触及震颤。听诊HR100次/分,心律不齐,二尖瓣听诊区可及2/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,未及心包摩擦音。周围血管征:颈动脉搏动征阴性,无枪击音,杜柔双重音未闻及,无奇脉,无水冲脉,无交替脉,毛细血管搏动征阴性。2017年7月29日D-二聚体1270ng/ml(正常:0-500)。2017年7月31日复查心脏超声结果基本同2016年11月3日检查（但中度肺动脉高压），其中于2017年07月31日16:04检查{常规心脏彩超}15:30为风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄并中度返流,轻度主动脉瓣返流,中度三尖瓣返流,中度肺高压；于2017年7月31日09:25检查心脏16LeadECG为心房颤动(心室率快)ST段改变。当天血常规检查示，中性粒细胞数6.52×10-9/L(正常:1.8-6.3)，CRP8.46mg/L(正常:0-8)。2017年8月3日行“二尖瓣生物瓣膜置换术+三尖瓣成形术，不伴置换、直视法（Kay法）+心房纤颤开胸射频迷宫转律术，双极+暂时性心外膜导线（电极）置换术”。术程顺利。术后原告持续肺部感染，予以抗感强心、利尿等治疗。原告术后于ICU内治疗,病情稳定后转入普通病房。2017年9月9日心脏彩超示，人工生物瓣功能良好，轻中度三尖瓣返流，轻度肺动脉高压。2017年9月13日心电图示窦性心律。心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清。2017年9月25日，原告出院。出院时情况：原告无发热、心慌、胸闷、气促,血压稳定,心脏听诊无杂音。手术切口I/甲级愈合。血常规、肝肾功、电解质、感染指标等基本正常。呼吸系统方面自主呼吸平顺,双肺呼吸音清,经皮氧饱和度95-99%。出院诊断：二尖瓣狭窄伴有关闭不全（MS重MI中）；主动脉（瓣）关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（中度）；肺动脉高压重度；风湿性心脏病；心房颤动。诉讼中，经原告申请，被告同意，本院依法委托广东通济司法鉴定中心就下列事项进行鉴定：就被告对原告的诊疗行为是否有过错，该过错对原告的延长住院时间的结果之间是否存在因果关系，被告的诊疗行为对原告损害后果之间过错参与度进行鉴定。为此原告已预付鉴定费17896元。2019年7月16日，广东通济司法鉴定中心出具编号为粤通司鉴中心[2018]医鉴字第47号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：（一）病情及诊疗概要被鉴定人龙某坤，男、65岁，于2017年7月28日因“胸闷气紧，伴双下肢水肿2年”就诊医方。2年前始反复出现劳累后胸闷气紧，伴心动过速，休息缓解。活动量明显下降，双下肢水肿。当地医院保守治疗效果一般。2016年11月3日在医方做心脏超声示：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄并中度返流；轻度主动脉瓣返流；中度三尖瓣返流；重度肺动脉高压。入院查体：心率100次/分,心律不整，脉率少于心律。二尖瓣区闻及2/6级收缩期吹风样杂音及2/6级舒张期隆隆样杂音。诊断：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全（MS重，MI中）；主动脉瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（中度）；肺动脉高压重度；心房颤动。医方予以完善术前检查，对症处理及择期手术等诊疗。2017年7月31日复查心脏超声结果基本同2016年11月3日检查（但中度肺动脉高压）。医方于2017年8月3日行“二尖瓣生物瓣膜置换术+三尖瓣成形术，不伴置换、直视法（Kay法）+心房纤颤开胸射频迷宫转律术，双极+暂时性心外膜导线（电极）置换术”。术程顺利。术后被鉴定人持续肺部感染，予以抗感强心、利尿等治疗。2017年9月9日心脏彩超示，人工生物瓣功能良好，轻中度三尖瓣返流，轻度肺动脉高压。9月13日心电图示窦性心律。心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清。被鉴定人9月25日出院。（二）医方诊疗行为评价1、对风湿性心脏瓣膜病的处理符合诊疗规范（1）关于风湿性心脏瓣膜病的诊断“后天性心脏瓣膜病是最常见的心脏病之一，瓣膜病约占我国心脏外科病人的30%左右。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。诊断：根据病史、体征、X线、心电图和超声心动图检查即可确诊。”审阅医方病历，被鉴定人为65岁老年男性，于2017年7月28日因“胸闷气紧，伴双下肢水肿2年”就诊医方。以下具备风湿性心脏瓣膜病的诊断依据。①病史及症状：2年前始反复出现劳累后胸闷气紧，伴心动过速，休息缓解。活动量明显下降，双下肢水肿。②体征：入院查体二尖瓣区闻及2/6级收缩期吹风样杂音及2/6级舒张期隆隆样杂音。③超声心动图：2016年11月3日及2017年7月31日2次超声心动图示：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄并中度返流；轻度主动脉瓣返流；中度三尖瓣返流；重、中度肺动脉高压。因此，根据上述病史及症状、体征，特别是心脏超声检查结果，医方予以：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全（MS重，MI中）；主动脉瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（中度）；肺动脉高压重度等诊断，具有充足可靠的依据。（2）关于风湿性心脏瓣膜病的手术治疗“手术适应症，有症状且心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。二尖瓣狭窄伴有关闭不全或明显的主动脉瓣病变，或有心房纤颤、漏斗形狭窄、瓣叶病变严重，有钙化或左房内有血栓等，应在体外循环直视下行人工瓣膜二尖瓣替换术。如合并心房纤颤，可在瓣膜手术同时加行改良迷宫手术。”医方病历显示，被鉴定人于2017年7月28日入住医方。诊断：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全（MS重，MI中）；主动脉瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（中度）；肺动脉高压重度。以下方面具有手术适应症。①症状明显，内科保守治疗效果一般：反复劳累后出现胸闷气紧，伴心动过速，活动耐量明显下降，双下肢水肿，经2年内科保守治疗效果一般。②心功能不全严重伴心房纤颤：心功能Ⅱ级以上（活动耐量明显下降，双下肢水肿）；听诊及心电图检查示心房纤颤。③超声心动图：2016年11月3日及2017年7月31日2次心脏超声示：重度二尖瓣狭窄并中度返流，瓣膜钙化严重；轻度主动脉瓣返流；中度三尖瓣返流；肺动脉高压。根据上述病情特点，被鉴定人心脏瓣膜（尤为二尖瓣、三尖瓣）病变严重，有手术适应症、无手术禁忌症。医方在手术告知及同意情况下，于8月3日行“二尖瓣生物瓣膜置换术+三尖瓣成形术，不伴置换、直视法（Kay法）+心房纤颤开胸射频迷宫转律术，双极+暂时性心外膜导线（电极）置换术”。目的是通过瓣膜置换及成形术，纠正二尖瓣、三尖瓣病变导致的心脏血流动力学紊乱，缓解肺动脉高压，改善心脏功能。考虑到有心房颤动，射频转律的目的是恢复窦性心律。术后被鉴定人病情恢复较好（2017年9月9日心脏彩超示，人工生物瓣功能良好。9月13日心电图示窦性心律。心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清），9月25日出院。医方上述处理符合风湿性心瓣膜病治疗规范。2、对肺部感染未予高度关注，存在诊疗不足（1）对术前可能存在的肺部感染未有效加以控制关于细菌性感染的实验室检查，“按病原感染的部位可以分为细胞内感染、细胞外感染。而细胞外感染多见于大部分细菌、部分寄生虫感染，多伴有白细胞、炎性指标（如：CRP、红细胞沉降率、血清铁蛋白、D-二聚体、前降钙素、白介素-8等）升高。”审阅医方病历，被鉴定人在心脏瓣膜术前，以下方面提示肺部可能存在细菌性感染。①胸部X线检查：2017年7月31日胸部X线检查示，右侧少量胸腔积液，注意排除右下肺占位，建议CT检查。②白细白胞数增高：2017年7月31日血常规检查示，中性粒细胞数6.52×109/L(正常:1.8-6.3)。③炎性指标增高：2017年7月29日D-二聚体1270ng/ml(正常:0-500)。2017年7月31日CRP8.46mg/L(正常:0-8)。因此，根据术前肺部X线检查及白细胞数、炎性指标增高等病情；结合二尖瓣重度狭窄导致肺淤血，易发生感染，以及老年××的不典型性（可不发热，白细胞升高不显著）等情况综合考虑，不排除被鉴定人术前可能存在肺部细菌性感染。医方对被鉴定人术前可能存在的肺部感染，在未及时复查CT进一步明确诊断；未予针对性抗生素处理、从而有效控制感染的情况下，即于8月3日行心脏瓣膜置换、成形术，这是医方对于存在的肺部感染未予高度关注的诊疗不足。该不足不排除与被鉴定人因初始感染未得到有效控制，导致术后仍持续存在,并进一步发展加重的损害后果相关。（2）术后病原菌血培养延迟，抗生素应用长时间缺乏针对性关于肺部感染的治疗，“抗感染治疗是××治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗”。抗菌药物的临床应用原则，“对于确定需要应用抗菌药物治疗的感染性疾病，在开始抗菌治疗前，先留取相应标本送细菌培养，进行病原体鉴定与药敏试验。如危重患者病情不允许等待，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，结合当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗。一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与患者情况调整治疗方案”审阅医方病历，被鉴定人术后长达近1个半月时间（8月3日至9月12日）内，肺部持续存在感染（白细胞计数、中性粒细胞百分比、炎性介质CRP等持续增高；X线及CT检查肺部持续渗出、胸腔积液；肺部听诊持续湿性啰音）。对此医方予以积极关注，先后多次依照经验性治疗调整抗生素（头孢呋辛钠、头孢地嗪钠、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素、亚胺培南/西司他丁钠、左氧氟沙星等）。在细菌培养、病原鉴定与药敏试验方面，医方自8月3日至8月19日的17天内，多次反复行痰培养及涂片查找细菌和真菌，以便针对××原治疗，但均未明确病原。究其原因，由于“痰液检查在老年××诊断中的作用存在争议，因痰涂片和培养易受定植菌污染，特异性较差。血培养对于住院患者应作为常规检查。”由此可见，血培养对于尽快掌握老年××病原菌种类与药物敏感性，正确选择抗菌药物治疗等，是极为重要的常规检查。因此，医方在8月3日初次行痰液检查的同时，如能结合老年××的特点，同时反复行血液检查，应存在尽早明确病原菌及针对性抗生素治疗的可能。医方直至8月19日方行血细菌和真菌培养，存在诊疗延误不足。该不足与被鉴定人肺部感染持续存在、长期缺乏针对性更换多种抗生素、治疗效果不佳、以及延长住院时间等损害后果相关。综上所述，医方广东省人民医院在对被鉴定人龙某坤的诊疗过程中，存在对术前可能存在的肺部感染未有效加以控制；术后病原菌血培养延迟，抗生素应用长时间缺乏针对性等过错。该过错与被鉴定人肺部感染持续存在，治疗效果不佳，以及住院时间延长等损害后果相关。考虑到被鉴定人为65岁老年患者，有长期吸烟史，心脏多瓣膜病变损害重、病程长，伴有心房纤颤、心功能不全、肺动脉高压等多种复杂严重疾病，是导致其肺部感染治疗效果不佳，病程延长的主要原因。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（五）款规定，医方的诊疗过错与被鉴定人的损害后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10%左右。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见：医方广东省人民医院在对被鉴定人龙某坤的诊疗过程中存在过错。该过错与龙某坤的损害后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10%左右。原告对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：《司法鉴定意见书》有偏袒被告的地方，从鉴定意见书上看，专家也明确指出被告存在多处错误，但最后得出10%的责任，故原告认为被告应当承担全部责任；鉴定意见书只是证据材料，法院是否采信，采信多少应当根据民事诉讼法的相关规定进行认定。被告对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：不认可《司法鉴定意见书》的结论，该鉴定意见书认为原告可能存在××，但实际上原告术前的××诊断依据不足，其胸片显示的胸腔积液不是由于感染引起的，是因为其原发的心功能不全导致的心衰合并肺渗出；在术后也没有相关的检查证明是××，无论是痰培养还是血培养都没有看到细菌感染的情况，胸片也没有显示××，原告术后肺功能没有及时恢复是由于长期的吸烟史加上其心功能差，导致早期术后心肺功能没有及时恢复的表现，同时根据《临床专家会诊意见书》的内容，临床专家都没有认定被告存在实体治疗的过错，其中一位专家明确医院的治疗是恰当的，另一名专家也仅仅认为医院存在病历书写、病情沟通不足的瑕疵，所谓的沟通上的不足与原告病情发展没有任何因果关系，且最重要的是原告本人及家属都确认手术治疗的效果良好，原告争议的焦点在于多花费了医疗费用，但医疗费用的支付与原告自身病情有直接的关联性，不是被告可以保证及控制的，原告以此为由起诉医院是不合理的，故被告不应当承担赔偿责任。原告认为上述司法鉴定意见中的漏检和ICU抗生素的使用不足以及原告人身损害存在因果关系是众所周知的事实，鉴定人员缺乏公正、缺乏严谨性和科学性，明显偏袒被告，故申请重新鉴定，但无证据证明鉴定程序、鉴定结论、鉴定资格存在重大瑕疵。被告虽然对上述司法鉴定意见书不予认可，但表示为避免诉累，不申请重新鉴定。诉讼中，因被告对上述司法鉴定意见书存在异议，申请调取《临床专家会诊意见书》及要求鉴定人出庭接受询问，为此预交鉴定人出庭费用3000元。其中鉴定人主要回应内容为：医院存在不足主要是在抗感染方面，被鉴定人产生的主要损害后果源于65岁高龄，长期吸烟、心脏多瓣膜病变损害严重、病程长、二尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全（多瓣膜不全）、伴有心房纤颤、心功能不全、肺动脉高压等多种复杂的严重疾病，被鉴定人自身的严重疾病是其（住院时间长）的主要原因，医院在抗感染方面应承担10%的责任，因此我方是承认原告主张的被告的不足行为，但患者术后的肺部感染的主要原因是其自身严重疾病。患者术前白细胞增高，炎性因子显示。患者在8月3日手术，8月4日就拔管说明患者手术效果较好，在8月11日再次插管是因为炎性因子造成的，医院在术后多次进行痰培养，结果都是阴性，问题的关键是按照诊疗的规范，痰培养在老年××存在检查结果不可靠性高，最为有效的方式是血液型培养，但医院直到8月19日才进行血液培养，导致抗生素应用的盲目性，疗程效果不好。原告就其主张提交了以下证据予以佐证：1.广东省医疗收费票据;2.广东省人民医院疾病诊断书;3.广东省人民医院心外成人科一区出院小结;4.广东省人民医院住院收据项目汇总表;5.北流市公安局陵城派出所出具的《证明》，证明龙某潞与原告是父女关系;6.玉林市城镇基本医疗保险住院费用结算明细（加盖北流医疗保障服务中心职工待遇审核业务专用章）;7.机票凭证、汽车票据、人身意外保险，原告称是家人为护理其产生的交通费;8.龙某潞和林某中结婚证，证明两人是原告的女儿和女婿，原告称该两人到广州陪护;9.收入证明（加盖北流xx有限公司的公章），内容为林某中在该公司工作，月固定工资为4850元;10.北流xx公司营业执照（复印件）;11.工资条，显示2017年4月-6月林某中领取工资4850元;12.收入证明（加盖北流市xx办公室公章），内容为龙某潞在该处工作，月均收入为3500元;13.北流市人民政府办公室工资明细表，显示龙某潞2017年3月-6月实发工资3505.4元。被告对上述证据的质证意见：对证据1-4的真实性予以确认；对证据5无异议；对证据6，仅凭结算明细无法核实原告自费部分费用，具体由法院核实；对证据7，患者家属在患者住院期间的交通费用应自行承担；对证据8的真实性无异议；对证据9-13的真实性、合法性无异议，但被告无需两人护理，应以一人为限，原告住院期间是57天，护理费是5700元，按100元/天计算，有护理费就不应当计算误工费，且原告提交的证据也不足以证明该二人在原告住院期间产生了实际的误工损失。被告就其抗辩意见提交了经封存并当庭拆封的原告住院病历资料一套及鉴定人出庭发票予以佐证。原告对上述证据的质证意见：对住院病历资料无异议；对鉴定人出庭发票，是被告申请鉴定人出庭，相关费用应由被告承担。原告主张医疗费160000元，因被告的过错造成原告多住院的费用，从2017年8月3日转入ICU至2017年9月8日转回普通病房的费用，根据医院每天用药清单，汇总后大约就是16万元；被告则认为无法单独计算该期间的医疗费，且报销部分应当扣除。根据被告出具的广东省医疗收据票据及住院收据项目汇总表显示，原告在2017年7月28日至9月25日住院期间共花费医疗费329273.46元，其中汇总表根据检查费、检验费、治疗费、手术费、西药费、卫生材料费等分类，无显示各项费用对应的具体日期。根据玉林市城镇基本医疗保险住院费用结算明细显示，原告在2017年7月28日至9月25日住院期间共花费医疗费总金额329273.46元、系统自费医药金额29253.07元、基本医疗统筹支付金额88174.92元、现金支付金额241098.54元，原告当庭确认已报销88174.92元的医疗费。原告主张精神损害抚慰金50000元，因原告在ICU一个多月，对原告及家属来说都受到了巨大的精神损害。被告则认为原告手术效果治疗非常好，没有伤残，支付精神损害抚慰金的前提是存在伤残等级，且原告进行的是开胸手术，可以说是手术危险等级最高的手术之一，即便被告作为在全国排名前三的心脏中心，该类型手术死亡率是1-2%，被告竭尽全力抢救病人，故被告不同意承担该费用。原告酌情主张住院伙食补助费20000元，因原告家属多次煲汤买营养品给原告。被告则认为应按80元/天计算住院期间57天的住院伙食补助费。原告主张林某中和龙某潞的误工费20000元，因当时由林某中和龙某潞在广州照顾原告。原告为此提交了林某中的收入证明（显示林某中在北流x公司担任机械维修工作，月固定工资4850元）、2017年4月至6月工资报销册、北流市xx公司营业执照及龙某潞的收入证明（显示龙某潞在北流市xx任办后勤人员岗位，月均收入3500元）、工资明细表予以佐证。被告不同意支付，认为应以护理费5700元为宜。原告酌情主张林某中和龙某潞的住宿费及生活费20000元，因原告住院期间，张林某中和龙某潞需在广州照顾原告而产生住宿费、生活费。被告不同意支付，认为没有支付凭证。原告主张交通费10000元，被告的过错延长了原告的住院期间而导致原告家属往返广州照顾原告产生的交通费。被告则认为原告本身需要做手术，原告家属本应当照顾原告，交通费与本案无关。原告主张正常15天就可以出院，但由于被告的过错导致住院57天，延长住院42天，故原告在诉讼请求中的各项费用均是按照延长住院42天计算的。被告确认原告住院57天，但认为既然原告主张延长住院42天，故相关费用应调整为按42天计算。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”同法第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”同法第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，在原、被告均同意的情形下，广东通济司法鉴定中心已对被告对原告的诊疗行为是否存在过错、其过错与原告延长住院时间的损害后果之间是否存在因果关系及过错参程度进行鉴定,该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，鉴定人员针对被告的异议意见出庭接受双方的询问，且原、被告对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,原、被告也不能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》，原告提出重新鉴定申请缺乏依据，故本院采纳上述《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。本案的争议焦点是被告对原告所实施的诊疗行为是否存在过错，如有过错，其与原告延长住院时间的损害后果是否存在因果关系及过错参与度。原告至被告处住院治疗时为65岁老年患者，有长期吸烟史，心脏多瓣膜病变损害重、病程长，伴有心房纤颤、心功能不全、肺动脉高压等多种复杂严重疾病，两年前始反复出现劳累后胸闷气紧，伴心动过速，休息缓解，活动量明显下降，双下肢水肿，当地医院保守治疗效果一般。可见，原告自身患有严重的心脏多瓣膜病、肺动脉高压等多种复杂严重疾病是导致其肺部感染治疗效果不佳、病程延长的主要原因，该因素与其住院时间延长的损害后果存在直接的因果关系，是导致损害后果的最主要因素。在原告至被告处就诊后，被告根据主诉、临床病史、症状、体征、超声心动图等相关检查结果，诊断为风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全（MS重，MI中）；主动脉瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（中度）；肺动脉高压重度。该诊断具有充足可靠的依据。此后，被告在具备症状明显，内科保守治疗效果一般及心功能不全严重伴心房纤颤等手术适应症的情况下，结合超声心动图情况，为通过瓣膜置换及成形术，纠正二尖瓣、三尖瓣病变导致的心脏血流动力学紊乱，缓解肺动脉高压，改善心脏功能，在手术告知及同意情况下对原告行“二尖瓣生物瓣膜置换术+三尖瓣成形术，不伴置换、直视法（Kay法）+心房纤颤开胸射频迷宫转律术，双极+暂时性心外膜导线（电极）置换术”，而原告术后病情恢复较好。术后，被告多次依照经验性治疗调整抗生素，在细菌培养、病原鉴定与药敏试验方面多次反复行痰培养及涂片查找细菌和真菌，以便针对××原治疗。由此可见，被告关于原告风湿性心脏瓣膜病的诊断具有充足可靠依据，在具备手术适应症的情况下，为改善心脏功能而对原告进行手术治疗，术后进行细菌培养查找细菌和真菌，符合风湿性心脏瓣膜病的诊疗规范。被告作为三甲医院应尽到与医疗水平相应的诊疗义务，然而被告在原告存在肺部感染可能性的情况下未有效加以控制，术后病原菌血培养延迟，导致抗生素应用长时间缺乏针对性，未严密观察病情并及时追踪肺部感染情况，对原告可能出现肺部感染的风险意识不足，对病情的判断和处置存在以下不足：其一，2017年7月31日血常规检查示，中性粒细胞数6.52×109/L(正常:1.8-6.3)；2017年7月29日D-二聚体1270ng/ml(正常:0-500)；2017年7月31日CRP8.46mg/L(正常:0-8)；根据术前肺部X线检查及白细胞数、炎性指标增高等病情，结合二尖瓣重度狭窄导致肺淤血，易发生感染，以及老年××的不典型性（可不发热，白细胞升高不显著）等情况综合考虑，不排除原告术前可能存在肺部细菌性感染。然而，被告对原告术前可能存在的肺部感染，未及时复查CT进一步明确诊断，未予针对性抗生素处理、从而有效控制感染的情况下，即于8月3日行心脏瓣膜置换、成形术，由此可见被告对原告可能存在肺部感染未予高度关注，存在诊疗不足，而该不足不排除与原告因初始感染未得到有效控制，导致术后仍持续存在,并进一步发展加重的损害后果相关。其二，原告在术后长达近1个半月时间内肺部持续存在感染，虽然被告对此先后多次依照经验性治疗调整抗生素，在细菌培养、病原鉴定与药敏试验方面多次反复行痰培养及涂片查找细菌和真菌，以便针对××原治疗，但均未明确病原；而血培养对于尽快掌握老年××病原菌种类与药物敏感性，正确选择抗菌药物治疗等，是极为重要的常规检查，被告在初次行痰液检查的同时如能结合老年××的特点，同时反复行血液检查，存在尽早明确病原菌及针对性抗生素治疗的可能，然而被告在8月3日初次行痰液检查后直至8月19日方行血细菌和真菌培养，存在诊疗延误不足，该不足与原告肺部感染持续存在、长期缺乏针对性更换多种抗生素、治疗效果不佳以及延长住院时间等损害后果相关。综上所述，原告自身患有严重的心脏多瓣膜病、肺动脉高压等多种复杂严重疾病是导致其肺部感染治疗效果不佳，病程延长的主要原因，该因素与原告延长住院时间的损害后果存在直接的因果关系，是导致损害后果的主要因素。被告关于原告风湿性心脏瓣膜病的诊断具有充足可靠依据，在具备手术适应症的情况下，为改善心脏功能而对原告进行手术治疗，术后进行细菌培养查找细菌和真菌，符合风湿性心脏瓣膜病的诊疗规范。但被告在原告存在肺部感染可能性的情况下未有效加以控制，术后病原菌血培养延迟，抗生素应用长时间缺乏针对性，未严密观察病情并及时追踪肺部感染情况，对原告可能出现肺部感染的风险意识不足，对病情的判断和处置存在不足和过错。上述过错行为的后果间接导致原告住院期间的延长，因而与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，是导致目前损害后果的轻微因果因素。结合本案的具体情况，本院酌情确定被告对原告承担10%的赔偿责任。至于人身损害赔偿项目及金额。本院作如下分析认定：1.医疗费。根据被告出具的广东省医疗收据票据及住院收据项目汇总表显示，原告在2017年7月28日至9月25日住院期间共花费医疗费329273.46元，其中汇总表根据检查费、检验费、治疗费、手术费、西药费、卫生材料费等分类，无显示各项费用对应的具体日期。而原告在本案中主张从原告自2017年8月3日转入ICU后的医疗费用，因双方无法单独核对具体费用，且依上所述，被告因对原告存在肺部感染可能性的情况下未有效加以控制，术后病原菌血培养延迟，抗生素应用长时间缺乏针对性，未严密观察病情并及时追踪肺部感染情况，确实导致了原告住院期间的延长和医疗费的不必要增加，被告亦未能提供详细的明细清单，故本院采纳原告的主张，认定相关医疗费为160000元，由此被告需赔偿原告医疗费16000元（按160000元×10%计）。2.精神损害抚慰金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条、第十条等规定，自然人因生命权、健康权、身体权等遭受非法侵害，可以向人民法院请求赔偿精神损害，精神损害抚慰金包括残疾赔偿金、死亡赔偿金及其他损害情形的精神抚慰金。本案中，被告的过错与原告的损害后果之间存在因果关系，确实导致原告住院期间的延长，一定程度上增加了原告的疼痛和费用负担，也给原告带来伤痛和精神损害，但原告诉请的精神损害抚慰金数额过高，本院酌情确定精神损害抚慰金按15000元赔偿。3.住院伙食补助费。原告在被告处住院57天，住院伙食补助费按100元/天计算，但原告认为被告的过错导致其延长住院42天，故该期间住院伙食补助费为4200元（按42天×100元/天），由此被告需赔偿原告住院伙食补助费420元（按4200元×10%计）。4.误工费。虽然原告就其主张陪护人林某中、龙某潞在广州照顾原告而产生误工费提交了收入证明，但未提供证明陪护人因原告住院产生误工损失的证据，无法证明确实存在误工费损失，故对原告主张上述二人误工费20000元的意见，本院不予采纳。鉴于原告确实需护理人员照顾，被告亦同意按100元/天计算住院期间的护理费，本院对此予以照准，且该费用实际应为护理费，计算天数以原告主张的延长住院天数42天为准，由此被告需赔偿原告护理费420元（按42天×100元/天×10%计）。5.住宿费、生活费。原告主张陪护人林某中、龙某潞在广州照顾原告而产生住宿费、生活费，但未提供证据予以佐证，故对原告主张住宿费及生活费20000元的请求，本院不予支持。但陪护人在广州照顾原告确实会产生相关住宿费、生活费等必要支出，结合被告的过错及原告的延长住院天数、物价水平等，本院酌情确定陪护人住宿费、生活费6000元，由此被告需赔偿原告住宿费、生活费600元（按6000元×10%计）。6.交通费。原告主张交通费10000元，但未能一一提供交通费票据予以佐证，考虑到原告延长住院时间，其家属、陪护人等必定产生相应的交通费，故本院酌情确定交通费按4000元赔偿，由此被告需赔偿原告交通费400元（按4000元×10%计）。7.鉴定费及鉴定人出庭作证费用。鉴定费及鉴定人出庭作证费用按本院确定的赔偿责任比例负担，即原告负担鉴定费16106.4元[按17896元×90%计]，被告负担鉴定费1789.6元[按17896元×10%计]，原告负担鉴定人出庭作证费用2700元，被告负担鉴定人出庭作证费用300元，抵扣后，原告还需向被告支付910.4元。8.处理医疗事故的住宿费及交通费。该费用属于原告的诉讼成本，原告亦未能提供证据予以佐证，原告该主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。由此计算得被告应赔偿原告31929.6元（按16000元+15000元+420元+420元+600元+400元-910.4元计）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第九条、第十条之规定，判决如下：一、被告广东省人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性向原告龙某坤赔偿31929.6元；二、驳回原告龙某坤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1999.48元，由原告龙某坤负担1768.6元，被告广东省人民医院负担230.88元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  吕咏欣二〇二〇年七月十七日书记员  蔡润芝