河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终3455号 上诉人（原审原告）：刘天锁，男，1960年1月28日生，汉族，住邢台市邢台县。 委托诉讼代理人：游志强，河北鸿翔律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)：太平财产保险有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路北区学院路西侧、翔云道北侧金融中心D座。 负责人：史礼，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王宇璇，该公司员工。 委托诉讼代理人：卢丽新，河北钰烁律师事务所律师。 上诉人刘天锁因与被上诉人太平财产保险有限公司唐山中心支公司（以下简称太平财险唐山支公司）保险纠纷一案，不服河北省唐山市路北区人民法院（2020）冀0203民初115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 刘天锁上诉请求：依法撤销唐山市路北区人民法院(2020)冀0203民初115号民事判决书,并将本案依法改判或发回重审。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原判决认定合同中的“特别约定”有效，属于事实认定错误。根据我国保险法的规定：投保人、被保险人或者受益人，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，应提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明材料。本案的投保人二十二冶集团装备制造有限公司向被上诉人投保的是《建设工程施工人员团体人身意外伤害保险》，并且该保险第五条规定“在保险期间内，被保险人从事建筑施工及建筑施工相关的工作，或在建设工程施工现场或施工期限内指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。”无论是从所投保险的名称，还是合同条款的约定上，均是针对建筑施工或施工期限内指定生活区域的意外伤害事故而言，但被上诉人却在条款中增加了投保人的义务，即要求在请求赔偿时，提供建筑安全主管部门出具的事故证明材料，否则拒赔。综上，这一“特别约定”系被上诉人的格式条款，客观上构成了被上诉人的免责条款和拒赔理由。而根据我国保险法的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该保险条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。对于“特别约定”被上诉人在签订合同时并未履行法律规定的提示和明确说明义务，所以，一审法院认定“特别约定”有效是错误的。二、原审法院适用法律错误。本案中，《建设工程施工人员团体人身意外伤害保险》的当事人为投保人二十二冶集团装备制造有限公司和保险人，根据合同相对性原则，合同条款内容只能约束合同当事人双方，对合同之外的人无约束力，更不能为合同之外的人设定没有法律依据的义务。三、该保险针对的是意外伤害保险，而非工伤事故，保险人在未作出足以引起投保人注意的提示或明确说明的情况下，按照处理工伤情形的要求，要求投保人和被保险人申请理赔时提供建筑安全主管部门出具的事故证明材料明显有失公允。合同法也明确规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。综上，一审认定事实不清、适用法律错误。 太平财产保险有限公司唐山中心支公司答辩称，一审法院判决认定保险合同中“特别约定”有效，认定事实正确，适用法律正确。上诉人的上诉理由不成立。根据被上诉人与投保人二十二冶集团装备制造有限公司双方签订的保单号为68205111520180000001的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第12条特别约定第2.1明确约定“鉴于二十二冶集团有限公司对安全生产管理有着严格的管控制度，在其他手续齐全的前提下，除群死群伤（3人及3人以上外），每个工程保险期限内给予2人免安监部门证明”。投保人二十二冶集团装备制造有限公司与被上诉人订立的保险合同的用词、相关条文的文义、合同目的约定通俗易懂，未产生歧义且合情合理，而且符合诚实信用原则，投保人作为法人对该约定应该有清醒的认识及对由此产生的法律后果应有所预见。在被上诉人已经依据保险合同为2名被保险人在免安监部门证明的情况下赔付了相应的保险金，上诉人再请求理赔保险金时应当按照保险合同的约定提供相关材料。上诉人在一审中明确表示不能提供安监部门证明，上诉人应当承担由此产生的不利后果。所以一审认定事实正确。中国二十二冶集团有限公司与太平财产保险有限公司唐山中心支公司签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同，系依法成立的保险合同受法律保护，上诉人作为中国二十二冶集团有限公司的员工，是本保险合同的被保险人，应该遵守合同约定，并未突破合同相对性，所以一审法院适用法律正确。请二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。 刘天锁向一审法院起诉请求：1、判决被告按照保险条款的约定给付原告197923.44元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告刘天锁作为乙方与甲方唐山菲斯克人力资源服务有限公司签订《劳动合同书（适用劳务派遣用工）》，约定合同期限自2017年8月28日至2019年8月27日，派遣期限自2017年8月28日起至2019年8月27日止，并约定甲方派遣乙方到二十二冶集团装备制造有限公司从事电焊工岗位工作，乙方的工作地点为河北省唐山市曹妃甸。2018年1月5日，二十二冶集团装备制造有限公司与被告太平财险唐山支公司签订了《建设工程施工人员团体意外伤害保险合同》，被保险人为北京平安金融中心Ｅ06项目地上部分钢结构工程的施工人员；工程地址在唐山市加；保险期限为2018年1月6日零时起至2018年12月31日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止；保险责任为意外身故、残疾及意外医疗费。该合同“特别约定”载明：鉴于中国二十二冶集团有限公司对安全生产管理有着严格的管控制度，在其他手续齐全的前提下，除群死群伤（3人及3人以外死亡）外，每个工程保险期限内给予2人免安监部门证明。2018年4月11日下午16：30左右，原告刘天锁作业时不慎被吊运的型材撞倒，右腿别在型材上导致右腿受伤。后原告前往唐山市丰润区第二人民医院进行治疗，经医院诊断为右胫骨平台骨折，原告主张其支出医疗费34923.44元。2018年11月22日，被告太平财险唐山支公司委托唐山市法医鉴定中心对原告评定伤残，鉴定意见为10级伤残。原告对该份鉴定意见不予认可，要求按照保险条款约定的ＧＢ／Ｔ16180-2014《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准重新鉴定。被告太平财险唐山支公司对此同意。经原告申请，本院委托天津市天意物证司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所出具鉴定意见，即被鉴定人刘天锁工伤致残程度符合工伤九级。原告支出鉴定费3000元。现原告要求被告对其各项损失进行理赔，被告太平财险唐山支公司提交承保理赔查询记录一份，证明其已按照保险合同特别约定在免安监部门证明的情况下对2名被保险人进行了赔付，要求原告提供相关安监部门证明。庭审中，原告明确表示不能提供安监部门证明。因原被告各执己见，故本案未能协议。一审法院认为，依法成立的保险合同受法律保护。二十二冶集团装备制造有限公司作为投保人与被告签订的《建设工程施工人员团体意外伤害保险合同》系其双方真实意思表示，合法有效。该保险合同中“特别约定”一项已对相关理赔事项进行了明确约定，且表述通俗易懂、未产生歧义，故双方应按照该约定履行。因被告已为2名被保险人在免安监部门证明的情况下进行了理赔，本案原告在请求赔偿时应提供相关安监部门证明。因原告未能提供上述材料，故对其诉讼请求，本院不予支持。遂判决：驳回原告刘天锁的诉讼请求。案件受理费人民币4258元，减半收取计2129元，由原告刘天锁负担。 本院二审查明，建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表显示，意外事故、残疾赔偿限额为800000元，九级伤残赔付比例为20%；意外医疗费限额为80000元，每人每次事故绝对免赔额100元人民币，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，本案涉案《建设工程施工人员团体意外伤害保险合同》中“特别约定”条款系保险人提供的格式合同文本中的减轻或者免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。一审被上诉人虽然提交了加盖二十二冶集团装备制造有限公司公章的投保单，但被上诉人仅在投保单的投保人及被保险人声明处对免责事项进行了笼统的约定，不足以证明就特别约定内容对投保人进行了明确解释和说明，故被上诉人主张依据特别约定条款对上诉人不承担赔偿责任理据不足，一审法院对此认定有误，本院予以纠正。现被保险人刘天锁受伤，太平财产保险有限公司唐山中心支公司应赔付其医疗费27858.75元[（34923.44元-100元）*80%]、残疾赔偿金160000元（800000*20%），以上共计187858.75元。综上所述，刘天锁的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省唐山市路北区人民法院（2020）冀0203民初115号民事判决； 二、太平财产保险有限公司唐山中心支公司于本判决生效之日起十日内给付刘天锁医疗费、伤残赔偿金共计187858.75元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2129元，由太平财产保险有限公司唐山中心支公司负担2020元，由刘天锁负担109元;二审案件受理费4258元，由太平财产保险有限公司唐山中心支公司负担4041元,由刘天锁负担217元。 本判决为终审判决。 审判长  赵君优 审判员  孙光军 审判员  韩美荣 二〇二〇年七月十日 书记员  徐铭悦