吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉24民终789号上诉人（原审原告）：李某1，住吉林省龙井市。委托诉讼代理人：徐某，吉林杰远律师事务所律师。上诉人（原审原告）：金某，住吉林省龙井市委托诉讼代理人：徐某，吉林杰远律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李某2，住吉林省龙井市委托诉讼代理人：徐某，吉林杰远律师事务所律师。上诉人（原审被告）：龙井市龙门社区卫生服务中心。法定代表人：王某。委托诉讼代理人：李某3。委托诉讼代理人：韩某，吉林朗慧律师事务所律师。上诉人李某1、金某、李某2因与上诉人龙井市龙门社区卫生服务中心（以下简称龙门卫生中心）医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省龙井市人民法院（2019）吉2405民初104号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。李某1、李某2、金某上诉请求：一、撤销一审判决，对精神损害抚慰金、医疗费、亲属误工费、交通费、鉴定费、打印费、律师费依法改判，支持我方的诉讼请求。二、上诉费由龙门卫生中心承担。事实和理由：1、精神损害抚慰金过低:人身损害赔偿在吉林省实行统一赔偿标准，死亡赔偿金10万左右,龙门卫生中心承担75%责任，赔偿额应在7-8万元，本案判赔2万元明显过低。2、在龙门卫生中心发生的医疗费应当受到保护。3、鉴定费及鉴定人出庭费用应全额保护:鉴定费与诉讼费不同，患者一方无法限制鉴定费的发生,应适用过错归责原则，医方承担主要过错更应全额承担鉴定费及鉴定人出庭费用。4、亲属误工费、交通费、打印费按法律规定应当受到保护:这几个赔偿项目是在因死亡维权案件中必然发生的费用,按法律规定应当受到保护。5、律师费按吉林省标准应当受到保护:医疗损害责任纠纷案件是专业性很强的维权诉讼,当事人既不精通医学也无诉讼经验，聘请有医学专业和诉讼维权经验的律师是依法参加诉讼的客观要求,在司法解释和实践中，吉林省长春市保护此类案件律师费，本案没有理由不予保护。龙门卫生中心答辩称，本案所涉及的核心问题，是涉及到患者李丹明的死亡，本案的案由是医疗损害责任纠纷，在一审案件审理过程中，包括一审法院所采信的鉴定意见书，回避了一个核心问题，就是患者李丹明的具体死亡原因。在公正鉴定意见书中，第七页是对李丹明死亡后果进行分析认定，而进行医疗过错鉴定的前提，是医患双方对患者的死亡无异议。所以，一审法院法在审理过程中，对患者的死因，这个问题没有进行审理，如果死因不能确定，过错以及死亡的因果关系也将无法进行论证，更无从进行鉴定，请求二审法院驳回上诉，发回重审。龙门卫生中心上诉请求：1、请求人民法院依法撤销一审判决；2、依法请求二审法院依法委托重新鉴定，并依据鉴定结果重新改判；3、一审、二审诉讼费用由李某1、金某、李某2承担。事实和理由：一审法院对案件的审理存在认定事实不清。1.吉林公正司法鉴定中心出具的鉴定意见书鉴定检材引用错误，同时鉴定严重欠缺鉴定依据，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，依法应当准予重新鉴定。我院的诊疗不存在过错，并未延误治疗，而是患者自己延误了治疗时机，鉴定意见书记载诊疗经过错误。2018年11月15日下午15点左右，患者李丹明来我院就诊，陈泓秀医师接诊。详细询问病史，查体：体温37.5度，咽红，扁桃体无肿大；并做血常规；结果为白细胞正常，血小板轻度减低。中性粒细胞比例轻度增高考虑为细菌感染所致，血小板低考虑为肝病所导致，所以开肝功能，肝胆脾彩超，因为这两项检查需要早晨空腹进行检查。而患者是当天下午就诊，所以告诉患者第二天早上空腹来做检查。但鉴定意见书上却把此项检查结果都加在第一日里，与事实不符。2018年11月16日，患者上午9：20左右就诊，李某3医师接诊。“患者因发热2小时”，就诊查体：体温37.8度，血压110／80mmg，心率95次／分，咽部充血、红肿、发热、恶寒，无其他阳性体征，按“急性咽炎”继续治疗，并给予用药，患者肝功能及肝胆脾彩超的检查为11月16日上午检查。具体结果为肝功能：明显异常，转氨酶升高，肝胆脾彩超提示肝脂肪肝，胆囊结石。2018年11月17日，患者10：00左右来诊，陈泓秀医师接诊。患者仍有发热、头痛、体温38度，患者要求打退热药，陈泓秀医师考虑患者持续发热多日，对症治疗未见明显好转，而且出现脸红、头痛等症状，考虑有出血热的可能性。建议不要继续在我院静点，应立即转诊。因当日周六，我院化验室休息，所以要求患者立即前往市医院检查诊断出血热需要做的血、尿常规及肾功能检查，并将要做的检查醒目写在空白的化验单纸上交给患者家属，但是患者家属未在意，并拒绝前往上级医院诊疗，当日并未用退热药治疗，但是鉴定上说陈医师用了退热药，之后患者来到输液室进行输液，具体用药为第二天李医生所开的青霉素和地塞米松，在输液室我中心沈志丹护士长也叮嘱患者及家属前往上级医院诊疗，11时输液完毕，患者及家属自行离开我院，离开医院时无休克表现。患者当天下午14时许由于严重不适才前往延边医院治疗，2018年11月18日上午患者在延边医院因医治无效死亡。我院治疗符合诊疗常规，我院不存在延误治疗情形。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条《司法鉴定程序通则》第二十三条规定，吉林公正司法鉴定中心出具鉴定意见没有合法的鉴定依据。吉林公正司法鉴定中心出具的鉴定意见鉴定检材引用错误，并且没有引用合法的鉴定依据，依法请求二审法院准予重新鉴定。2、患者李丹明未做尸检，死亡原因不明，李丹明的死亡与我院的诊疗行为不存在因果关系。根据《医疗事故处理条例》第十八条之规定，医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。而在李丹明死亡后，作为死者的近亲属未对死者进行尸检，导致李丹明的死亡原因无法查明，而鉴定机构在死者死因未明的情况下，做因果关系鉴定，明显存在错误。龙门卫生中心对于原审法院判决各项赔偿项目，均不认同。李某1、李某2、金某辩称，本案一审法院在审理医疗纠纷基本事实上，经历了5次庭审，一审法院审理严谨，司法鉴定进行了两次。其中，在查明李丹明死亡原因问题上我方向法院提供了死亡病历，对肾病综合征的诊断十分明确，特别是死亡原因病历记载十分清楚，庭审中双方对此均无异议。特别是在两次鉴定过程中，双方仍然对死亡原因没有异议。龙门卫生中心上诉状中陈述的一审法院认定事实不清的几个方面都是由于本身对法庭证据规则、鉴定程序、特别是临床医疗关于医方的诊疗责任不清楚的误解。关于尸检的问题，双方对死因没有异议，不需要进行尸检，尸检也不是死亡赔偿案件的必经程序，所以龙门卫生中心的上诉理由均不成立。李某1、李某2、金某向一审法院起诉请求：请求判令龙门卫生中心向李某1、金某、李某2赔偿医疗费9589.56元（11986.95元×80％）、护理费129.54元（161.93元／日×1日×80％）、住院伙食补助费80元（100元／日×1日×80％）、丧葬费27413.20元（34266.50元×80％）、死亡赔偿金458614.40元（30172元／年×19年×80％）、亲属误工费2940.90元（262.58元／日×2人×7日×80％）、交通费2766.40元（3458元×80％）、住宿费112元（140元×80％）、打印费880元（1100元×80％）、精神损害抚慰金80000元、鉴定费14000元（第一次鉴定费7100元、第二次鉴定费6400元、鉴定人员出庭费用500元）、律师费30000元，共计626526元。一审法院认定事实：死者李丹明（1957年1月2日出生）是金某的丈夫，是李某1、李某2的父亲。李丹明于2018年11月15日因“发热、恶寒”到龙门卫生中心就诊，诊断为“急性咽炎”，并给与相关治疗（但未书写门诊手册及病志），期间支付医疗费327.22元，此后，李丹明针对门诊医疗费获得新型农村合作医疗补偿款152元，剩余部分由其自行承担，合计175.22元。2018年11月17日下午，李丹明病情恶化，到延边大学附属医院急诊治疗，急诊检查血压40／0，急性病容，临床诊断：肾综合征出血热、休克、脓毒症、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、低蛋白血症。经抢救病情没有好转继续恶化，李丹明于2018年11月18日死亡。期间支付医疗费11659.73元。诉讼过程中，李某1、金某、李某2申请1．对龙门卫生中心的医疗行为是否存在过错；2．如果存在过错，与李丹明的死亡是否存在因果关系；3．如果存在因果关系，原因力大小进行鉴定。根据李某1、金某、李某2鉴定申请，委托吉林正达司法鉴定中心作出吉正达司鉴中心［2019］医鉴字第15号鉴定意见书，鉴定意见为：“龙井市龙门社区卫生服务中心的医疗行为存在过失，医疗过错与被鉴定人李丹明死亡存在因果关系，龙井市龙门社区卫生服务中心的医疗过错行为对被鉴定人李丹明的死亡原因力与其自身疾病因素的作用力同等。”李某1、金某、李某2支付鉴定费7100元，鉴定人员出庭费用500元；龙门卫生中心支付鉴定人员出庭费用500元。一审法院认为，本案争议焦点为龙门卫生中心是否应当承担责任及责任范围。一、关于龙门卫生中心是否应当承担责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”鉴于目前医疗技术的复杂性，医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错及过错大小需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，经吉林公正司法鉴定中心鉴定，龙门卫生中心对李丹明诊疗存在医疗过错行为，该过错行为与李丹明死亡后果存在因果关系，过错责任程度为主要责任，原因力大小建议以75％左右为宜。虽然龙门卫生中心对吉林公正司法鉴定中心所作出的鉴定意见有异议，但未提交足以反驳的相关证据，故原审法院结合鉴定意见，认定龙门卫生中心应当承担75％医疗损害赔偿责任。二、关于龙门卫生中心承担责任的范围。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释》第十七条规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据赔偿医疗费外，还应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”同时，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》对各项费用的计算方式作出具体规定。李丹明在龙门卫生中心治疗期间支付的相关费用，系治疗其自身疾病所发生，应由其自行承担。对于李丹明在延边大学附属医院治疗期间所产生的相关损失，原审法院结合吉林公正司法鉴定中心作出吉公正司鉴中心［2019］医鉴定字第119号鉴定意见，根据龙门社区卫生服务中心在诊疗中的过错责任进行赔偿。原审法院对三原告主张的各项损失具体认定如下：1．医疗费。李丹明在延边大学附属医院治疗期间支付医疗费合计11659.73元，龙门卫生中心应赔偿的医疗费为8744.80元（11659.73元×75％）。2．护理费。李丹明住院1日，按照上一年度全省居民服务业职工平均工资161.93元／日标准计算，护理费应为121.45元（161.93元／日×1日×75％）。3．住院伙食补助费。李丹明在延边大学附属医院住院1天，按100元／日标准计算，住院伙食补助费应为75元（100元／日×1日×75％）。4．丧葬费。三原告提交的李丹明户口本复印件，房屋预售销售合同书复印件，能够证明其在城镇连续居住一年以上，故应当按照城镇居民标准计算，丧葬费应为25699.88元（34266.5元×75％）。5．死亡赔偿金。三原告提交的李丹明户口本复印件，房屋预售销售合同书复印件，故应当按照上一年度全省城镇居民人均可支配收入30172元／年标准计算。死亡赔偿金应为429951元（30172元／年×19年×75％）。6．关于三原告主张的处理丧葬事宜误工费，被告不予认可。原审法院认为，当事人对其主张的事实应提交相应的证据加以证明，不能提交证据加以证明的，应承担不利法律后果。三原告未提交任何收入证明、误工证明以及因处理丧葬事宜而减少收入的证明，未能证明其主张误工费数额的合理性，故对其该项主张，原审法院不予支持。7．三原告主张交通费2766.40元，但未提供充分证据加以证明，根据三原告提供的交通票据及往延边大学附属医院治疗等实际情况，原审法院酌定交通费为1350元（1800元×75％）。7．住宿费。根据住宿票据，应为105元（140元×75％）。8．三原告主张打印费880元，于法无据，原审法院不予支持。9．鉴定费。原审法院根据双方的过错程度及鉴定过程中的实际情况，认为应由龙门卫生中心承担鉴定费11900元（7100元＋6400元×75％），对于三原告主张鉴定人员出庭的费用也应由被告承担主张，原审法院不予支持。10．精神损害抚慰金。对三原告主张精神抚慰金80000元，因李丹明是在延边大学附属医院经抢救后次日死亡，这对李某1、金某等亲属在精神上造成很大伤害，故原审法院酌定精神损害抚慰金为20000元。11．律师费。对于三原告主张律师费30000元，非法定赔偿项目，且系三原告支出的合理诉讼成本，故对该项主张，原审法院不予支持。上述各项损失数额合计为497947.13元，对诉讼请求中超过该部分，原审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款之规定，判决：一、被告龙井市龙门社区卫生服务中心于判决生效后立即向原告李某1、金某、李某2赔偿497947.13元；二、驳回原告李某1、金某、李某2其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费10065元（已预交10944元），由被告龙井市龙门社区卫生服务中心负担。本院经审理对一审认定的事实予以确认。一审中龙门卫生中心提供的延边大学附属医院门诊收据明细单、龙井市新型农村合作医疗慢性病、特殊疾病门诊患者申请表、心电图、门诊诊断书均为李丹明此次在延边医院就诊检查项目及以往就诊的情况，无法证明龙门卫生中心在本次诊疗中的过错情况，本院不予采信。本院认为，1.关于医疗费问题。李丹明在龙门卫生中心的医疗费327.22元，该部分费用为龙门卫生中心为李丹明治疗急性咽炎产生的费用，而李丹明的疾病并非急性咽炎，故该治疗急性咽炎的费用为龙门卫生中心错误诊断产生的医疗费用，而非李丹明治疗自身疾病的费用，该医疗费用应由龙门卫生中心承担。该部分医疗费中农村合作医疗报销152元，李丹明自行承担的部分175.22元，故龙门卫生中心应向李某1、李某2、金某赔偿李丹明自行承担的费用175.22元。一审法院对该部分费用未予支持不当，本院予以纠正。农村合作医疗报销的部分并非李丹明支出，故该部分费用不应赔偿给李某1、李某2、金某。2.精神损害抚慰金问题。一审综合患方自身疾病情况、医方过错程度、当地经济水平等因素综合认定精神损害抚慰金20000元并无不当。李某1、李某2、金某关于精神损害抚慰金应为80000元的主张，本院不予支持。3.关于鉴定费用及鉴定人出庭费用问题。因一审中李某1、李某2、金某与龙门卫生中心均申请鉴定人出庭，在庭审中同意共同承担鉴定费用，且李某1、李某2、金某与龙门卫生中心各自承担了500元，故其主张承担的500元鉴定人员出庭费用由龙门卫生中心承担，无事实与法律依据，本院不予支持。一审法院按照过错程度认定龙门卫生中心承担的鉴定费用并无不当。故李某1、李某2、金某关于鉴定及鉴定人员出庭费用应全部由龙门卫生中心承担的主张，本院不予支持。4.关于亲属误工费问题，李某1、李某2、金某未提供充分证据证明其因处理丧葬事宜而减少收入的证明，故其关于误工费的主张，一审法院未予支持并无不当。5.交通费问题。李某1、李某2、金某一审主张交通费2766元，一审法院对医疗、鉴定、处理丧葬事宜等事项的交通费用按照医方的过错程度酌情支持了1350元并无不当，三人主张的诉讼中的交通费用，于法无据，一审法院未予支持并无不当。6.关于打印费、律师费问题。李因该费用并非赔偿项目，其三人要求赔偿于法无据，一审法院未予支持并无不当。7.关于死亡原因问题。延边大学附属医院对李丹明的死亡原因已进行了明确诊断，且在一审中，龙门卫生中心对死亡原因亦予以认可，故其以未进行尸检主张李丹明死亡原因不明，无事实与法律依据，本院不予支持。8.关于重新鉴定问题。一审中采信的鉴定结论为诉讼中委托的，符合法定程序，鉴定人员具有相关鉴定资格，鉴定人亦出庭接受双方质询，该鉴定中对龙门卫生院在诊疗过程中存在的问题进行了分析说明并出具了鉴定意见，现龙门卫生中心未提供足以充分证据证明该鉴定意见明显依据不足，故一审法院采信该鉴定意见并无不当，龙门卫生中心关于重新鉴定的主张，本院不予支持。综上所述，李某1、金某、李某2的上诉请求部分成立。本院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持吉林省龙井市人民法院（2019）吉2405民初104号民事判决第一项；二、撤销吉林省龙井市人民法院（2019）吉2405民初104号民事判决第二项；三、龙井市龙门社区卫生服务中心与本判决发生法律效力后立即向李某1、李某2、金某赔偿175.22元；四、驳回李某1、李某2、金某的其他诉讼请求。一审案件受理费10065元，由龙井市龙门社区卫生服务中心负担8771元，李某1、李某2、金某负担1294元。二审案件受理费11587元（龙井市龙门社区卫生服务中心预交8769元，李某1、李某2、金某预交2818元），由龙井市龙门社区卫生服务中心负担8819元，李某1、李某2、金某负担2768元。本判决为终审判决。审判长 宋 丹审判员 张玉石审判员 李照令二〇二〇年七月七日书记员 郑 姬