陕西省咸阳市渭城区人民法院陕西省咸阳市渭城区人民法院民事判决书    (2019)陕0404民初4610号 原告:党某某，男，1959年XX月XX日出生，汉族，陕西省富平县人，住咸阳市渭城区，公民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。原告:党某甲，男，1984年11月12日出生，汉族，陕西省富平县人，个体经营者，住咸阳市渭城区，公民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX，系党某某之子。原告:党某乙，女，1991年6月21日出生，汉族，陕西省富平县人，无业，住咸阳市渭城区，公民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX，系党某某之女。三原告共同委托诉讼代理人：安某，陕西泽届律师事务所律师。 被告:咸阳市中心医院。住所地:咸阳市渭城区人民东路78 号。 法定代表人：乔西民，该院院长。 委托诉讼代理人：杨某某，该院法务部部长。委托诉讼代理人：王某某，该院消化内科主任。原告党某某、党某甲、党某乙诉被告咸阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，于2019年3月5日作出（2018）陕0404民初1362号民事判决书。原告党某某、党某甲、党某乙不服，上诉到咸阳市中级人民法院，咸阳中院作出（2019）陕04民终1121号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。本院重新受理后，依法另行组成合议庭，适用普通程序公开开庭审理了本案。原告党某某、党某甲、党某乙及委托诉讼代理人安某，被告咸阳市中心医院的委托诉讼代理人杨某某、王某某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告党某某、党某甲、党某乙的诉讼请求为：1.请求判令被告承担医疗费2370.8元、住院伙食补助费100元、死亡赔偿金666380元、护理费120元、交通费及食宿费5000元、丧葬费37496.5元，被告应承担全部赔偿责任，合计711877.3元；2.判令被告支付原告精神抚慰金30000元；3.本案鉴定费、诉讼费由被告承担。事实理由：2017年4月8日，党某某之妻、党某甲、党某乙之母毛某某因以“呕咖啡色样物 2 小时”之主诉到咸阳市中心医院急诊科就诊，急诊科行头颅 CT 检查：双侧脑旁白质脱髓鞘改变，给予静滴“参附注射液”后，以“ 1 、消化道出血； 2 、低血压性休克”之诊断被收入咸阳市中心医院消化内科住院治疗。入院查体： P76 次 / 分， R22 次 / 分， BP105/70 ㎜ Hg ，神志清、精神差 ……心尖博动不明显，心届左下大，心率 76 次 / 分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ……初步诊断：上消化道出血原因待查：贲门撕裂症、消化道溃疡，高血压病 3 级（高危组）。入院后，咸阳市中心医院未积极查明呕血原因，未及时行相关检查予以鉴别诊断，致使毛某某因病于 2017 年 4 月 9 日 6 时许去世。毛某某去世后，为查明其死因，经咸阳市中心医院委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心于 2017 年 7 月 4 日作出法医病理司法鉴定意见书，结论为：毛某某患高血压病继发心脏破裂致急性心包填塞而死亡。原告又发现，咸阳市中心医院在其门诊病历中违法添加及修改病历，其行为符合我国《侵权责任法》第五十八条第三款规定的篡改病历的应当依法承担全部赔偿责任。综上所述，原告认为，咸阳市中心医院作为咸阳知名的三甲医院，本应充分履行注意义务，谨慎从事执业活动，但在为毛某某的诊疗活动中，存在明显过错，为维护他们的合法权益，望判如所请。 被告咸阳市中心医院辩称，原告所述毛某某因心脏破裂急性心包填塞而死亡的基本事实存在，但毛某某的死亡是其疾病发展的必然结果，与咸阳市中心医院的医疗活动没有因果关系。1.毛某某2017年4月8日凌晨3时26分入院，因“消化道出血低血压性休克”入住消化内科,2017年4月9日6时去世,时隔仅仅26小时。病人来院后入住重症室，告病重、心电监护、吸氧，入院后因化验患者有低钾血症、酸中毒，随时可出现生命危险，不易搬动，因而先纠正电解质紊乱、高糖尿、酸中毒等相关治疗。还未来得及做其他检查，病人突然发生心脏破裂猝死。2.2017年7月4日，西安交通大学法医学鉴定中心法医病理司法鉴定意见书结论为：“毛某某患高血压病继发心脏破裂致急性心包填塞而死亡”。3.心脏破裂死亡率极高，基本上抢救不过来。根据《解放军报》2015年8月12日第二版，“沈阳军区总医院诊治心脏疾病实现重大突破――我国首例心脏破裂患者被成功抢救存活”。报道中指出“据称此前文献报道，目前国内心脏破裂的死亡率为100%”，说明毛某某心脏破裂死亡率极高，基本上抢救不过来。医院已经尽到了合理诊疗义务，因此毛某某死亡和医院没有因果关系。综上，毛某某所患急性心脏破裂是突发性的，在医学上是不可逆转的，与咸阳市中心医院的治疗行为没有因果关系。二、原告补充起诉状，请求被告咸阳市中心医院按45%过错赔偿责任，合计318621.3元，缺乏法律依据，应予驳回。一是毛某某患高血压病时间较长，这次因“上消化道出血”入院，并突发心脏破裂重且急；二是在医院时隔仅仅26小时就“因高血压病继发心脏破裂致急性心包填塞而死亡”，实属原发性疾病突发而造成的死亡结果。短短26小时就让咸阳市中心医院承担巨额赔偿，缺乏法律依据，也没有事实上的因果关系。病人就是进了医院，有的病也是治不好的，不能让医院和医生承担违背科学规律的责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。三原告为支持其主张，提交以下证据：证据一：患者户口本复印件、亲属关系证明。证明对象：1、原告党某某与患者毛某某为夫妻关系，二人共育有子女二人，分别为原告党某乙、党某甲的事实。2、患者毛某某的居住地址为陕西省咸阳市渭城区XX路XX号XX号楼XX号的事实。证明目的：1、三原告为本案适格原告，有权向被告主张赔偿。2、患者毛某某系XX镇户口，本案赔偿标准应适用陕西省XX镇居民赔偿标准。证据二：门诊病历一份。证明对象：1、被告在门诊病历上违法添加“在医院呕吐物为咖啡呕吐物”，为其诊断“上消化道出血”制造虚假依据，同时掩饰其将患者错误收住“消化内科”的事实；   2、被告违法修改患者血压记录，违反国家卫生部《病历书写基本规范》第七条规定。证明目的：被告违法添加、修改病历的行为符合《侵权责任法》第五十八条第三款规定的篡改病历的行为。证据三：住院病历一份。证明对象：患者毛某某在被告处住院治疗的事实。证明目的：被告错误将患者收住入院后，错误诊疗，延误患者治疗时机，导致患者最终死亡。患者实际入院时间与病历记载不一致，主诉部分与患者所述不一致，根本没有呕吐咖啡色物。证据四：陕公正司鉴【2048】临鉴字医纠第31号司法鉴定意见书、鉴定费票据。证明对象：1、鉴定机构在鉴定意见书第五条分析说明中明确指出被告病历存在添加及涂改，且被告的理由难以自圆其说，其诊断与尸检报告结果完全不符的事实。2、被告对患者的诊疗过程中存在过错，其诊疗过错与患者的死亡结果有因果关系。3、原告花费鉴定费9160元的事实。证明目的：被告的行为属于篡改病历，意在掩饰过错，妄图逃避责任，性质极其恶劣，其应当对原告承担全部赔偿责任。证据五：居民死亡医学证明（推断）书、西交司法鉴定中心【2017】病鉴字第53号法医病理司法鉴定意见书、法医病理鉴定费票据。证明对象：1、患者毛某某于2017年4月9日死亡，死亡原因系患高血压病继发心脏破裂致急性心包填塞的事实。  2、原告花费鉴定费13000元的事实。 证明目的：患者不是瞬间死亡的，患者是有可能治疗的时间的，因被告延误治疗时机，被告应在其过错范围内对原告承担赔偿责任。 证据六：病人费用清单3张、住院收费票据1张、住院费用支出结算表1张、门诊收费票据2张。 证明对象：原告在被告处住院个人自付医疗费2370.8元，门诊花费356元的事实。 证明目的：原告共花费医疗费2730.8元，被告应在过错范围内承担相应医疗费。证据七：咸阳市中级人民法院审理笔录。证明鉴定人对因果关系答复是明确的，患者的死亡与院方是有因果关系的，患者的情况应该首先做心电图和心脏B超的，院方存在过错责任，应该承担责任。被告质证后，对证据一真实性认可，证明目的认可；对证据二的真实性认可，证明目的不认可，认为被告如果能修改，我们可以重新写一份，为何要改，病历当面封存，当面修改，不存在篡改，呕吐咖啡色物也是患者自述的，门诊病历的书写符合客观事实；对证据三的真实性认可，证明目的不认可，被告已尽到了合理的诊疗义务；对证据四的真实性不认可，证明目的不认可，认为司法鉴定人是具备司法鉴定资质，但鉴定人称从来没有从事过临床，没见过这样的病人，也未治疗过，鉴定意见不合理；对证据五的真实性认可，证明目的不认可，恰好说明患者死亡原因是高血压导致急性心脏破裂致急性心包填塞，这个临床死亡率高达100%，没有治愈的；对证据六的真实性认可，证明目的不认可，认为医院没有责任，不承担责任，对鉴定费票据的真实性认可；对证据七的真实性认可，证明目的不认可，认为鉴定意见书第6页，鉴定人说没见过心脏破裂，没见过又说是常见病，鉴定结论漏洞百出，不能采信。被告咸阳市中心医院为支持其主张提交以下证据：证据一、毛某某住院病历，欲证明患者的治疗符合治疗原则，治疗是正确的。证据二、西安交大鉴定意见书，欲证明毛某某心脏破裂1.7公分导致死亡，消化道出血。证据三、2015年8月12日解放军报报道，欲证明心脏破裂死亡率几乎是100%，西北地区目前还没有心脏破裂治疗成功的报道。疾病本身凶险，没有抢救时机。三原告质证后，对证据一的病历是毛某某的，真实性无异议，证明目的不认可，该证据也证明被告将患者错误收住，错误诊疗，延误治疗时间；对证据二的真实性认可，证明目的不认可，认为该鉴定反证被告医疗流程错误，未能根据患者情况并依据诊疗常规，考虑患者存在的问题，而是错误将患者收住消化内科，具有重大过错；对证据三的真实性不认可，证明目的不认可，认为报道不能作为证据使用，没有数据来源及支撑，不能作为审理案件的标准。根据交大的尸检报告心脏负荷持续增加导致心脏破裂，患者在院方30多小时，患者有主动脉瘤，被告能及时诊断，并查清病因，为患者做支架介入，减少心脏负荷，但院方没有这样诊治，而是将患者收住消化科。疾病的治愈率及存活率并不能代表院方可以违反诊疗常规，错误诊疗。本院对上述证据评议后认为，三原告提交的证据一、二、三、四、五、六、七及被告提交的证据一、二具有真实性、合法性、与本案具有关联性，应予采信。被告提交的证据三来源真实，内容合法。经审理查明：2017年4月8日凌晨3时26分，毛某某因“出现头晕2小时，呕咖啡色样物”到咸阳市中心医院急诊科就诊，急诊科诊断为“1、消化道出血；2、低血压性休克”，毛某某被收住咸阳市中心医院消化内科住院治疗。消化内科初步诊断为：上消化道出血原因待查（贲门撕裂症、消化道溃疡），高血压病3级（高危组）。给予治疗：1、Ⅰ级护理；2、禁饮食；3、告病重；4、给予泮托拉唑抑酸、止血合剂止血、补液等对症治疗；5、查血常规、肾功、电解质等相关检查。2017年4月9日6时30分，毛某某突然出现意识丧失、呼吸呈叹气样、心率下降，心电监护显示：血压80/40㎜Hg,心率：41次/分，氧饱和度40%。查体：双侧瞳孔散大、直径约5㎜，对光反映消失。医师立即给予心肺复苏、面罩吸氧、心电监护，对毛某某进行抢救。经抢救无效，毛某某于当日8:20宣布死亡。毛某某的丈夫党某某、儿子党某甲、女儿党某乙认为咸阳市中心医院未积极查明呕血原因，未及时行相关检查予予以鉴别诊断，致使毛某某因病去世。为查明毛某某死因，2017年4月10日，双方共同委托西安交通大学法医学司法鉴定中心进行鉴定。西安交通大学法医学司法鉴定中心经过尸体法医学解剖检验，于2017年7月4日作出西交司法鉴定中心［2017］病鉴字第53号《法医病理司法鉴定意见书》，鉴定意见为：毛某某系患高血压病继发心脏破裂致急性心包填塞而死亡。此后，双方因赔偿发生争执，党某某、党某甲、党某乙向法院起诉。原审中，原告党某某、党某甲、党某乙提出司法鉴定申请，请求鉴定：1、咸阳市中心医院对毛某某的诊疗行为是否存在过错；2、咸阳市中心医院对毛某某的诊疗行为与毛某某死亡的损害后果是否存在因果关系及原因力大小。陕西公正司法鉴定中心作出陕公正司鉴［2018］临鉴字医纠第31号《医疗损害责任纠纷司法鉴定意见》，分析认为：毛某某既往有高血压病史，2017年4月8日凌晨2:29以“头晕1小时余”为主诉到咸阳市中心医院急诊科求治，测血压80/40mHg，提示大动脉灌注下降，首先应当考虑心脏输出量减少，分析可能的原因。心电图检查是必须的，但反映的是心脏电位活动，不反映心脏的形态图样改変，心脏B超检查尤为重要，在该问题上成阳市中心医院存在检查不到位的过错。门诊病历书写不符合常规，在现病史结束语“休息后无缓解，遂来就诊”后添加“在医院呕吐物为咖啡呕吐物”。后以“上消化道出血原因待查”收住入院;血压记录有涂改痕迹，院方所述理由难以自圆其说;尸体解剖检验结果不支持上消化道出血诊断。咸阳市中心医院在对毛某某的诊疗中存在检查不到位、未及时诊断和病历书写不规范的过错;该过错延误了可能治疗的最佳时机，与毛某某死亡结果的发生有一定的因果关系(次要原因力)。鉴定人意见为：1、咸阳市中心医院在对毛某某的诊疗中存在检查不到位、未及时诊断和病历书写不规范的过错；2、咸阳市中心医院的过错延误了可能治疗的最佳时机，与毛某某死亡结果的发生有一定因果关系（次要原因力）。又查明：毛某某1957年XX月XX日出生，死亡时60岁。本院认为，本案双方争议的焦点问题为：1、被告是否对门诊病历进行了伪造篡改；2、被告在诊疗过程中有无过错，是否应当承担赔偿责任。焦点1、三原告称被告在门诊病历上违法添加“在医院呕吐物为咖啡呕吐物”，为其诊断“上消化道出血”制造虚假依据。《侵权责任法》第五十八条第（三）项规定“伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错”，被告应当承担过错责任。被告认为呕吐咖啡色物是患者自述的，不存在篡改。本院认为，原告在诉状中称“毛某某因以“呕咖啡色样物 2 小时”之主诉到咸阳市中心医院急诊科就诊”，因此毛某某当时呕吐咖啡色物是事实，医院在病历上书写的是毛某某的真实状况。原告又称被告违法修改患者血压记录。本院认为，门诊病历书写的血压“80/40㎜Hg”，在数字上确有改动痕迹，但该数据是鉴定部门认定被告具有过错的主要依据，被告如要篡改，应当改为对自己有利的证据，因此该数据的改动只能认为一般书写改动，不能认为是篡改。综上，原告称被告对病历进行了添加修改，但不能证明被告对病历进行伪造篡改，其要求被告按照《侵权责任法》第五十八条第（三）项承担过错责任，本院不予支持。焦点2：关于被告在诊疗过程中的过错，陕西公正司法鉴定中心的鉴定意见认为，被告对毛某某的诊疗中存在检查不到位、未及时诊断和病历书写不规范的过错;该过错延误了可能治疗的最佳时机，与毛某某死亡结果的发生有一定的因果关系(次要原因力)。本院认为，被告病历书写不规范虽然与毛某某的死因没有因果关系，但被告在诊疗中检查不到位、未及时诊断延误了可能治疗的最佳时机，应当对因毛某某死亡给原告造成的损失承担相应责任。原告共支付医疗费2730.8元，住院1天，按照陕西省人身损害赔偿标准，住院伙食补助费为100元×1天=100元；护理费120元×1天=120元；死亡赔偿金33319元×20年=666380元；丧葬费74993元÷12个月×6个元=37496.5元，交通费因毛某某只住院一天应酌情认定100元，原告的损失共计706927.3元。毛某某死亡系患高血压病继发心脏破裂致急性心包填塞而死亡，按照被告过错的参与度，以承担15%的损失为宜，即106040元。因被告对毛某某死亡的因果关系原因力较小，原告请求赔偿精神抚慰金，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条、第二十五条之规定，经本院审判委员会研究决定，判决如下：一、咸阳市XX某某、党某甲、党某乙各项损失106040元。 二、驳回党某某、党某甲、党某乙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6500元、法医病理鉴定费13000元、司法鉴定费9160元、合计28660元，由咸阳市中心医院负担4300元，党某某、党某甲、党某乙负担24360元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于咸阳市中级人民法院。  审  判  长   刘  瑾                                人民陪审员   藏爱萍人民陪审员   孙银霞  二〇二〇年七月六日                                           书 记 员  张文汇  附相关法律条文：   《中华人民共和国侵权责任法》第十六条  侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条  侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条  患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条  患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条  患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应当准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。第十六条  对医疗机构及医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。第二十五条  患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释；支付患者医疗费、丧葬费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释。本解释所称“医疗产品”包括药品、消毒药剂、医疗器械。