江西省赣州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣07民终2151号 上诉人（原审原告）：邱爱香，女，1973年11月6日生，汉族，住江西省信丰县。 上诉人（原审原告）：邱爱敏，女，1975年9月24日生，汉族，住江西省信丰县。 上诉人（原审原告）：李香连，女，1948年2月7日生，汉族，住江西省信丰县。 上诉人（原审原告）：邱文霖，男，1981年2月11日生，汉族，住江西省信丰县。 上诉人（原审原告）：邱爱华，女，1977年7月27日生，汉族，住江西省信丰县。 共同委托诉讼代理人：何玲，江西钨都律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：信丰县万隆乡卫生院，住所地：江西省信丰县万隆乡万隆圩。 法定代表人：肖德斌，系该院院长。 委托诉讼代理人：陈德胜，江西灵韵律师事务所律师。 上诉人邱爱香、邱爱敏、李香连、邱文霖、邱爱华与上诉人信丰县万隆乡卫生院医疗损害赔偿纠纷一案，双方均不服江西省信丰县人民法院（2019）赣0722民初394号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月8日立案后，依法组成合议庭，以询问调解的方式进行了审理。本案现已审理终结。 邱爱香、邱爱敏、李香连、邱文霖、邱爱华上诉请求：1.请求依法撤销一审民事判决，改判信丰县万隆乡卫生院对上诉人的合理损失承担80%的责任；2.本案一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院依据信丰县中医院的出诊记录以及万隆派出所对刘稚生、刘寿生作的询问笔录，认定“2018年11月16日晚患者邱万建有饮酒及发病前一小时摔倒的事实”不符合事实。首先信丰县中医院的出诊记录是该院事后为了逃避责任出具的不符合事实的造假记录。其次，刘稚生、刘寿生事发当晚并不在现场，其在派出所作的笔录不足以证明邱万建饮酒的事实。邱万建李香连当晚在家，可以证明事发当晚邱万建未饮酒及没有摔倒的事实。鉴定中心依据一审法院认定邱万建病情变化前有饮酒、摔跤事实的送鉴资料，作出患者邱万建自身原因与其死亡之间存在主要因果关系的结果，不具客观合法性。 信丰县万隆卫生院上诉请求：1.请求依法改判信丰县万隆卫生院对患者的合理损失承担20%。事实与理由：一审法院采信江西求实司法鉴定中心出具的司法鉴定意见明显不妥。该鉴定结论是在未进行尸检的情况下作出，故死亡原因仅为推断。根据现有证据显示，患者当天存在饮酒、摔倒的情形。鉴定意见分析说明亦认可并认为患者心博骤停系饮酒、摔倒引发的潜在心血管疾病急性发作所致。可见，患者死亡系自身疾病加外在原因所致，该原因与院方的诊疗行为无关。鉴定意见认定院方的诊疗行为与患者死亡有因果关系，缺乏医学根据，理由牵强。一审法院认定处理丧葬事宜误工费6000元，精神抚慰金20000元明显偏高。针对上诉人邱爱香等人的上诉，信丰县万隆卫生院的答辩意见与其上诉理由一致。 针对信丰县万隆卫生院的上诉，邱爱香、邱爱敏、李香连、邱文霖、邱爱华的答辩意见与其上诉理由一致。 邱爱香、邱爱敏、李香连、邱文霖、邱爱华向一审法院起诉请求：1．判令被告赔偿原告因邱万建医疗损害致死的损失计人民币246438元；2．由被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年11月14日，患者邱万建因腹痛、尿急、尿痛等症状到被告处住院治疗，住院科室：内科，住院病历号：8746，住院医师：杨国玉（执行类别：中医，执业范围：中医专业），经血常规、尿常规等相关检查后，患者邱万建被诊断为：1、急性胃肠炎；2、尿路感染；3、高血压Ⅱ级。被告先后对患者邱万建予依替米星、左氧氟沙星抗感染，炎琥宁抗病毒，奥美拉唑抑酸护胃，山莨菪碱解痉止痛，川芎嗪改善循环。2018年11月16日上午，邱万建在被告处打完针后回家。2018年11月16日晚22时47分，邱万建因病情危重由家属拨打急救电话；23时21分信丰中医院医护人员到达邱万建住所地信丰县井下围，因到达时邱万建已无心跳、呼吸及颈动脉搏动，经心肺复苏无效。2018年11月25日信丰县中医院出具邱万建居民死亡医学证明书，死后推断其死亡原因：心搏骤停。2018年11月20日，患者邱万建亲属到被告处办理出院手续。另查明，信丰县万隆乡卫生院邱万建病历中邱万建2018年11月14日尿常规示：淡黄色清，镜检（一）；住院病案首页、临时医嘱单记载患者邱万建2018年11月16日14时00分出院；江西省赣州市医疗保险住院费用结算单记载患者邱万建2018年11月16日16时06分出院。还查明，2018年11月16日晚患者邱万建有饮酒及发病前一小时摔倒的事实。死者邱万建与原告李香连育有四人：邱文霖、邱爱香、邱爱敏、邱爱华。诉讼中，经江西求实司法鉴定中心鉴定：信丰县万隆乡卫生院在为患者邱万建提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡后果存在一定的因果关系，拟定过错参与度为20%～40%，原告方因此支付鉴定费8000元。 一审法院认为，公民享有生命健康权。患者邱万建至信丰县万隆乡卫生院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，一审法院依法委托鉴定机构予以鉴定，江西求实司法鉴定中心鉴定意见为：信丰县万隆乡卫生院在为患者邱万建提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡后果存在一定的因果关系，拟定过错参与度为20%～40%。本案中，虽然患者邱万建死后未进行尸检，未能查明患者邱万建死亡的具体原因，但从以下四个方面足以说明被告存在过错：一是确认患者邱万建“尿路感染”诊断依据不足，对病情认识不足，检查不全面，医方未尽到高度注意义务；二是病历文书不规范。住院病案首页、临时医嘱单记载患者邱万建2018年11月16日14时00分出院，江西省赣州市医疗保险住院费用结算单记载患者邱万建2018年11月16日16时06分出院，与实际不符。病程记录载明嘱患者前往上级医院进一步治疗，但并未见相关转院告知医疗文书；三是住院管理不规范。在患者邱万建离院长达10余小时内医方未发现患者离院或发现后未按住院患者离院管理流程及时催促患者到院；四是住院医师超范围诊治。住院医师执业范围为中医专业，在无其他医师的指导下，从事西医诊断和西医治疗，违反《中华人民共和国执业医师法》第十四条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”以及卫生部、中医药局《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》的有关规定，属超范围诊治。综合上述因素，一审法院酌定由被告对患者邱万建的死亡承担40%的责任。 关于原告的合理损失：1.对于丧葬费31534元，符合实际情况，予以支持；2.死亡赔偿金158904元，符合实际情况，予以支持；3.对于处理丧葬事宜误工等损失6000元，该损失实际存在且亦为合理，予以支持；4.对于精神抚慰金50000元，结合本案实际情况，明显过高，一审法院酌定按20000元计算。以上损失共计216438元。综上所述，被告应当对原告的合理损失承担40%的责任，即被告应赔偿原告合理损失86575.2元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告信丰县万隆乡卫生院自本判决生效之日起十日内赔偿原告李香连、邱文霖、邱爱香、邱爱敏、邱爱华合理损失86575.2元；驳回原告李香连、邱文霖、邱爱香、邱爱敏、邱爱华的其他诉讼请求。案件受理费4998元，减半收取2499元，鉴定费8000元，合计10499元，由原告负担6000元，被告负担4499元。 二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，医疗机构及医务人员存在过错是医疗机构承担责任的前提。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的规定；…”信丰县万隆乡卫生院住院医师超范围诊治，且未如实记录病历，并在患者邱万建离院长达10余小时内未发现，住院管理存在漏洞。信丰县万隆乡卫生院的行为违反了上述规定，存在过错，依法应当承担相应的责任。但是现有的证据并不足以证明信丰县万隆乡卫生院的上述过错是导致邱万建死亡的直接原因或主要原因。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张有责任提供证据。”邱爱香、邱爱敏、李香连、邱文霖、邱爱华主张信丰县万隆乡卫生院承担80%的责任，应举证证明信丰县万隆乡卫生院的过错是造成邱万建死亡的直接原因或主要原因。确定死亡原因属于专门性问题，应由具有资质的鉴定部门通过尸检方式评定。上诉人邱爱香等人作为原告方，主张信丰县万隆乡卫生院承担主要责任，应依法及时委托具有资质的鉴定部门对死者邱万建的死亡原因进行鉴定。但上诉人邱爱香等人在本案诉讼之前即已将死者邱万建安葬，客观上已无法通过尸检方式确定邱万建的死亡原因。由此产生的举证不能的后果应由上诉人邱爱香等人自行承担。死亡原因亦是确定邱万建死亡后果与医疗机关的过错是否具有因果关系的基础和前提，在死亡原因不确定的情况下，上诉人邱爱香等人要求重新鉴定的申请本院亦不予支持。综上，一审法院认定信丰县万隆乡卫生院承担40%的责任无明显不当。 综上所述，上诉人邱爱香、邱爱敏、李香连、邱文霖、邱爱华、上诉人信丰县万隆乡卫生院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2854元，由上诉人邱爱香、邱爱敏、李香连、邱文霖、邱爱华负担1964元，上诉人信丰县万隆乡卫生院负担890元。 本判决为终审判决。 审 判 长  沈象筠 审 判 员  宋玉玲 审 判 员  林 姗 二〇二〇年七月二十二日 代理书记员  甘美玉 代理书记员  管燕梅