江苏省常州市天宁区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0402民初4164号原告：戴龙顺，男，1952年10月11日生，汉族，常州市人，住常州市武进区。委托诉讼代理人：戴宏才（系原告戴龙顺之子），男，1977年11月27日生，住常州市天宁区。委托诉讼代理人：**，江苏益同盛律师事务所律师。被告：常州市武进人民医院，住所地常州市永宁北路2号。法定代表人：周培根，该院院长。委托诉讼代理人：李俊波，男，该院员工。委托诉讼代理人：马强，北京市盈科（常州）律师事务所律师。第三人：常州市社会保险基金管理中心，住所地江苏省常州市天宁区锦绣路2号市政务服务中心1-2号楼7-9层。法定代表人：彭伟中，主任。委托诉讼代理人：吴卫琴，公职律师。委托诉讼代理人：张辰欢，该中心员工。原告戴龙顺与被告常州市武进人民医院（以下简称武进医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月4日立案受理后，于2019年2月20日作出（2018）苏0402民初125号民事判决。武进医院不服该判决，向江苏省常州市中级人民法院提起上诉，江苏省常州市中级人民法院于2018年5月5日立案受理，于2019年6月10日作出（2019）苏04民终1796号民事裁定，裁定：一、撤销常州市天宁区人民法院（2018）苏0402民初125号民事判决；二、本案发回常州市天宁区人民法院重审。2019年7月19日，本院重新立案受理，并依法适用普通程序，另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。审理中，根据常州市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）的申请，本院依法追加其为有独立请求权的第三人参加诉讼。原告戴龙顺的委托诉讼代理人戴宏才、**，被告武进医院的委托诉讼代理人马强、第三人社保中心的委托诉讼代理人吴卫琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告戴龙顺向本院提出诉讼请求，要求判令被告武进医院向原告戴龙顺赔付：1.医疗费9582.23元；2.护理费，鉴定前508天已赔付，主张2016年7月15日至2019年12月31日，共计1264天×145元/天×0.4，计73312.00元；3.交通费500元、营养费400元、住院伙食补助费950元，合计1850元×0.4=740元；4.本案诉讼费由武进医院承担。审理中，戴龙顺变更诉讼请求，请求判令武进医院赔偿：医药费17288.53元、护理费67932元/年*10年=679320元、交通费500元、营养费400元、住院伙食补助费19*100元=1900元、替加环素药品购买费用14595元、人体白蛋白药品购买费用6500元、残疾赔偿金（23836+5636）*1.78*0.5*5=131150元，以上合计851653元，被告承担40%共计340661元。后戴龙顺又撤回对替加环素药品购买费用14595元的诉讼请求，本院依法予以准许。事实和理由：戴龙顺于2015年2月28日因高血压至武进医院治疗中突发脑出血。后经江苏省医学会鉴定为医疗事故，戴龙顺构成6级伤残，武进医院负次要责任。经法院判决后，一期赔偿款已履行，现产生后续医疗费用，故原告诉来本院，请求判如所请。被告武进医院辩称，1.根据江苏省医学会的鉴定结论，武进医院的过错是增加了诱发其脑出血的因素，戴龙顺经治疗后脑出血早已停止，武进医院只应当承担其脑出血导致的肢体偏瘫的康复费用，对戴龙顺治疗自身疾病，如治疗高血压、阿尔茨海默病（即老年痴呆），预防脑梗塞，改善心肌缺血、治疗心绞痛、帕金森病以及前列腺增生等疾病的费用应当剔除；2.护理费应当按60元/天的标准计算，且鉴于原告为部分护理依赖，应乘以50%的系数；3.原告主张的残疾赔偿金、营养费均不予认可，上述赔偿项目均已经在（2017）苏04民终2242号案件中予以处理，根据一事不再理的原则，原告不得重复主张；4.住院伙食补助费，应当为18天×50元/天计算，共900元；5.在责任比例方面，武进医院负次要责任，应当按照30%的比例计算；6.戴龙顺医嘱需要人体白蛋白数量小于其购买的数量，戴龙顺提供的购买凭证的时间与医嘱不一致，且该笔费用亦在（2017）苏04民终2242号案件中予以处理，不得重复主张；7.被告对原告支出的医疗费用的合理部分进行了鉴定，苏州同济司法所出具了鉴定报告，该鉴定费用由被告支付2592元，要求在本案中按比例予以处理。第三人社保中心向本院提出诉讼请求，请求判令：1.戴龙顺因就诊而通过基本医疗保险基金（含大病保险、困难群众救助）统筹支付的医疗费，按照苏州同济司法鉴定所作出司法鉴定意见予以拆分后，与武进医院医疗过错行为有关的医药费共计3553.43元，按法院认定的比例予以返还；2.诉讼费由原、被告承担。对第三人的诉讼请求，原、被告均认可其统筹支付的医疗费部分，由法院依法判决，按比例予以返还。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据各方当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年2月28日，戴龙顺因“右侧脑梗塞、高血压”先后至武进医院、常州市第一人民医院、常州市康复医院诊疗，共计住院治疗111天，花费医疗费125131元。2016年5月24日，戴龙顺向本院提起（2016）苏0402民初第2581号诉讼。该案在审理过程中，根据戴龙顺的申请，本院依法委托常州市医学会进行司法鉴定。2015年9月24日，常州市医学会出具《医疗损害鉴定书》，该鉴定机构认为：医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，过错行为与患者人身损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，患者人身损害构成七级伤残。2016年5月4日，经江苏省医学会重新鉴定后，作出《医疗损害鉴定书》，该鉴定机构认为：医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，原因力大小为次要因素，患者构成六级伤残。2016年7月21日，常州市德安医院司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，认为戴龙顺病后需设置的护理期以病后至评定前一日为宜，营养期以150日为宜，现其为部分护理依赖，评定后需长期设置1人护理。本院对该案经审理后认为：1、责任比例酌情确定由武进医院对戴龙顺的损害后果承担35%的赔偿责任；2、戴龙顺提供了药店出具的发票，但未提供病历和诊断证明等相应就诊依据，故不予认定。2017年3月31日，本院作出（2016）苏0402民初第2581号民事判决：“一、戴龙顺的损失为：医疗费125131元、住院伙食补助费5550元、营养费1800元、护理费30480元、交通费1000元、残疾赔偿金223038元、精神损害抚慰金25000元、鉴定费6580元，合计418579元，由武进医院承担146502.65元。武进医院于本判决发生法律效力之日起十日内向戴龙顺支付146502.65元。二、驳回戴龙顺的其他诉讼请求。”戴龙顺不服该民事判决，提起上诉。江苏省常州市中级人民法院经审理后认为，关于医疗费问题，戴龙顺认为还有38164.44元系其按医嘱自行从药店购买药品产生的费用，应当计入总的医疗费用中。但戴龙顺提供的医院处方、医药费发票、在住院期间的用药记录、用药清单等未能形成完整的证据链，故其主张的医药费38164.44元，不予支持；关于残疾赔偿金问题，戴龙顺认为一审法院未按现行的城镇常住居民人均可支配收入40152元/年的标准计算残疾赔偿金，但戴龙顺在一审的诉讼请求系按37173元/年主张残疾赔偿金，一审法院据此计算戴龙顺的残疾赔偿金并无不当；关于责任比例问题，本案经江苏省医学会鉴定，认定武进医院在对戴龙顺的诊疗过程中存在过错，该过错与戴龙顺的伤残后果之间存在一定的因果关系，其原因力为次要因素。戴龙顺据此主张武进医院承担40%的赔偿责任并无不当，予以支持；关于护理费问题，依照法律规定，护理费根据护理人员的收入和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。2015年度江苏省分细行业在岗职工平均工资中居民服务业的年平均工资为53136元，约每天145元。戴龙顺主张护理费按120元/天计算并未超过该标准，故予以支持。2017年9月28日，江苏省常州市中级人民法院作出（2017）苏04民终第2242号民事判决：“一、撤销常州市天宁区人民法院（2016）苏0402民初2581号民事判决；二、武进医院于本判决生效之日起十日内向戴龙顺支付损失179623.60元；三、驳回戴龙顺的其他诉讼请求。”此后，至2017年11月17日，戴龙顺在常州市德安医院等医疗机构继续门诊及住院治疗，发生医疗费共计17288.53元。戴龙顺对其曾自费购买人体白蛋白支出的6500元，再次向本院提出诉讼请求。审理中，根据武进医院的申请，本院委托苏州同济司法鉴定所对戴龙顺使用的药物与武进医院医疗过错行为之间的因果关系，原因力大小进行鉴定。2018年9月12日，苏州同济司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》对委托方提供的病历等进行文证审查，经分析如下：戴龙顺于2015年2月28日因左侧肢体无力入院，临床查体见“神志清，反应迟钝，口齿含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25ｃｍ，光反应灵敏，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性”，予以抗血小板聚集，稳定斑块，活血化瘀，醒脑开窍等对症支持治疗，病程中突发右侧肢体活动障得、失语，ＣＴ示左侧基底节区出血，脑室系统积血，双侧基底节及半卵圆中心腔梗，立即予以心电、血压、指脉氧监测、监控血压、止血、脱水降颅压、醒脑开窍及抑酸护胃等对症支持治疗，出院时神志昏睡，诊断为“左侧脑出血破入脑室，右侧脑梗塞，高血压病，××，肾功能不全”；后多次转院治疗及门诊复诊。针对委托事项，对戴龙顺常州市德安医院的住院费用清单及门诊收费票据进行审查，分析如下：第一、住院治疗费用。（1）诊断费用。此为明确诊断、排除其他疾病，以及观察和反映病情转归的手段。首先是影像学检查费用，如ＣＴ费用，超声检查费用等；其次常规化验费，如血常规、尿常规、粪便常规、生化检查等，以上诊断方法均为必需，属合理检查项目。（2）康复治疗费用。首先是医药费，降压药物，如倍他乐克，缬克；改善心脏供血药物，如单硝酸异山梨酯片；改善认知功能药物，如盐酸美金刚片，盐酸多奈哌齐片；尼膜同用于缓解神经症状；泰嘉用于预防动脉粥样硬化的血栓形成；哈乐用于改善前列腺增生引起的排尿障碍。其次是治疗费，包括常规的康复治疗和耗材，如采血等。（3）其他。如住院诊察费、护理费、床位费等。上述入院治疗的医药费中，倍他乐克、缬克、泰嘉用于治疗高血压，脑缺血等原发疾病，单硝酸异山梨酯片用于改善心脏供血，哈乐用于改善前列腺增生引起的排尿障碍，与本次医疗过错行为无关；除外的治疗费系康复治疗所必需，与本次医疗过错行为有关。第二、门诊治疗费用，戴龙顺于2016年10月27日至2017年10月7日门诊治疗，期间所配药物中倍他乐克，缬克系降压药物，鲁南欣康系改善心脏供血药物，西洛他唑片系预防脑梗死药物，以上药物均用于治疗原发疾病，与本次医疗过错行为无关；其他药物如多奈哌齐用于改善认知功能、森福罗用于改善运动障碍等，与本次医疗过错行为有关。综上，戴龙顺于常州市德安医院住院期间的医药费中，倍他乐克、缬克、泰嘉、单硝酸异山梨酯片、哈乐与本次医疗过错行为无关；门诊治疗费用中倍他乐克、缬克、鲁南欣康，西洛他唑片与本次医疗过借行为无关。除外的治疗费系康复治疗所必需，与本次医疗过错行为有关。武进医院支出鉴定费2592元。依据上述《司法鉴定意见书》，戴龙顺、武进医院、社保中心一致确认，至2017年11月17日，戴龙顺又发生的医疗费17288.53元中，与本次武进医院医疗过错行为有关的医药费为14514.21元（不包含替加环素、人体白蛋白费用），其中，医保统筹支付3553.43元。2019年7月30日，戴龙顺请求对其护理人数及护理依赖程度的现状重新进行补充鉴定，2019年11月27日，原、被告首选的鉴定机构南京医科大学司法鉴定所向本院出具《不予受理告知书》，因“本机构无司法精神病鉴定资质，本案鉴定可能涉及精神因素对其状态的影响，超出本机构能力范围”，对本案予退案处理；2020年3月24日，原、被告备选的鉴定机构南京东南司法鉴定所向本院出具《终止函》，因“戴龙顺目前临床体征较首次鉴定时发生明显变化，现距首次鉴定已3年余，其病情进展因果关系我中心无法具体明确，针对贵院委托事项，无法得出明确鉴定意见”，故将本案做终止处理；此后，戴龙顺要求对其伤残等级、伤残现状与原医疗行为的因果关系、护理人数及护理依赖程度的现状一并进行重新鉴定，2020年6月19日，南京东南司法鉴定所再次向本院出具《终止函》，因“目前距前次鉴定已四年余，被鉴定人戴龙顺的临床体征较首次鉴定时有明显变化，病情进展的因素可复杂多样，我中心鉴定人员讨论后认为受技术条件所限，无法具体明确因果关系，针对贵院委托事项，无法得出明确鉴定意见”，故对本案作终止处理。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据江苏省常州市中级人民法院（2017）苏04民终第2242号民事判决确定，武进医院对戴龙顺的相关损失以40%的比例承担责任。（2017）苏04民终第2242号民事判决裁判后，戴龙顺继续治疗期间产生的相关费用，属裁判发生法律效力后，发生新的事实，当事人再次提起诉讼的，人民法院应当依法受理。关于戴龙顺的相关损失，本院认定如下：至2017年11月17日的医药费14514.21元（不包含替加环素、人体白蛋白费用），其中，医保统筹支付3553.43元；关于护理费，依据2016年7月21日常州市德安医院司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，认为戴龙顺病后需设置的护理期以病后至评定前一日为宜，现其为部分护理依赖，评定后需长期设置1人护理。该鉴定程序合法，出具的司法鉴定意见书，分析客观真实，被告虽对鉴定意见有异议，但其提供德安医院的出院记录、戴龙顺的现况照片等证据不足以反驳上述结论，故对该鉴定意见本院予以采纳。护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。2016年度江苏省分细行业在岗职工平均工资中居民服务业的年平均工资为58345元，本院以此标准支持5年（从2016年7月21日起计算），部分护理依赖以50%比例计算，护理费共计58345*5*50%=145862.50元；2017年10月30日至2017年11月17日，戴龙顺于常州市德安医院住院治疗18天期间，营养费、住院伙食补助费依法予以支持，营养费12元/天*18天=216元，住院伙食补助费以50元/天*18天=900元；交通费本院酌情认定500元；关于残疾赔偿金部分，（2017）苏04民终第2242号民事判决中已对此部分损失作出处理，现未有新的事实出现，对上述损害结果产生影响，原告不得重复主张；原告在本案中主张人体白蛋白药品购买费用6500元，在（2017）苏04民终第2242号民事判决中亦经处理，原告主张在本案提供了新证据《长期医嘱单》9页，属新的事实，要求对该笔费用再次提起诉讼，经查，原告提供的《长期医嘱单》证据，在（2017）苏04民终第2242号民事判决的一审案件（2016）苏0402民初2581号案件审理过程中，已经作为证据出示，并在该案卷宗正卷（一）第63至71页附卷，未有新的事实，原告对上述损失不得重复主张。综上，戴龙顺的损失是医疗费14514.21、护理费145862.50元（从2016年7月21日起计算五年）、住院伙食补助费900元、营养费216元、交通费500元，共计161992.71元，武进医院赔付其中的40%，计64797.08元，其中医药费3553.43元的40%，计1421.37元，赔付给社保中心。武进医院支付的鉴定费2592元，由武进医院承担40%计1036.80元，戴龙顺自理60%计1555.20元，戴龙顺自理的1555.20元可在武进医院赔付的部分中予以抵扣，经折算，武进医院共需向戴龙顺赔付61820.51元，向社保中心赔付1421.37元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第二百四十八条之规定，判决如下：一、常州市武进人民医院于本判决发生法律效力之日起十五日内向戴龙顺赔偿各项损失合计61820.51元。二、常州市武进人民医院于本判决发生法律效力之日起十五日内向常州市社会保险基金管理中心支付1421.37元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。三、驳回戴龙顺的其他诉讼请求。案件受理费2104元，由戴龙顺负担1104元，常州市武进人民医院负担1000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。审 判 长  陈廑瑜人民陪审员  朱明敏人民陪审员  刘伟东二〇二〇年七月十八日书 记 员  顾隽隽