宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院民事判决书（2020）宁0104民初3274号原告:李超，男，汉族，1982年6月6日出生，个体从业人员，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。委托诉讼代理人:刘金祥，宁夏回族自治区凤凰北街法律服务所法律工作者。原告:白雅洁，女，土族，1986年11月12日出生，个体从业人员，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。委托诉讼代理人:刘金祥，宁夏回族自治区凤凰北街法律服务所法律工作者。被告：银川市第一人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区利群西街2号。法定代表人：马瑞霞，该医院院长。委托诉讼代理人：王国宁，北京市盈科（银川）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李玉婷，北京市盈科（银川）律师事务所律师。原告李超、白雅洁与被告银川市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月24日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李超、白雅洁及其委托诉讼代理人刘金祥，被告银川市第一人民医院的委托诉讼代理人王国宁、李玉婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿因医疗行为过错致李壬泷死亡所造成的各项经济损失883652.5元（医疗费4180元、住院伙食补助费100元、陪护费500元、死亡赔偿金637900元、丧葬费40972.5元、精神损害抚慰金200000元）；2.本案诉讼费、代理费、鉴定费由被告负担。诉讼中，原告申请将第一项诉讼请求中医疗费变更为1890.75元、精神损害抚慰金变更为185000元，并在该项诉讼请求中增加鉴定费15000元。事实和理由：原告李超、白雅洁系李壬泷的父母。2019年2月24日，李壬泷因腹痛在被告处就医，接诊医生未行实验室的相关检查及诊断和鉴别诊断，给予口服双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊、蒙脱石散、醒脾养儿颗粒。李壬泷回家服药后出现恶心、呕吐，遂于次日8时再次到被告处就医，诊断为急性肠胃炎，于10时收入院，查血气分析后，考虑急性肠道感染（脓毒症），遂行抗感染、止吐、纠酸等治疗，治疗中李壬泷出现皮肤发花、寒战，心电监护示心率180-210次/分，心电图示：1.窦性心动过速；2.T波高尖CITTV3-V5，转PICU治疗。当日14时15分，李壬泷出现意识障碍，大小便失禁，双侧瞳孔散大，对光反应迟钝，全身皮肤发花，出冷汗并四肢末端凉。请上级医师检诊后，考虑：1.急性肠道感染；2.脓毒症；3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；4.脓毒症休克，经抢救无效后于当日18时40分死亡。原告认为李壬泷的死亡与被告的误诊、误治、违反诊疗常规及规范的医疗行为具有直接因果关系，应当承担相应的赔偿责任。综上，原告为维护自身身体健康和合法权益，故诉至法院，请求依法判如所请。被告辩称，关于李壬泷在被告的诊疗及抢救经过，被告经多次讨论、分析认为：李壬泷初次以腹痛就诊，由于接诊医师考虑为急性肠胃炎，对患儿病情评估为轻症，遂未给予血常规检查；因患儿病情发展快，同时由于被告对患儿病情发展及恶化的认识不足，虽然被告对患儿进行了积极救治，仍未能挽救回患儿生命。综上，被告认为被告对于李壬泷的诊疗行为存在一定过错，考虑到李壬泷病情初期具有一定的隐匿性和不典型性，对其进行明确诊断具有难度，故被告认为过错参与度为次要。本院组织双方当事人进行了举证和质证，对双方提交的证据，本院认定如下：原告提交的银川市第一人民医院病历、门诊病历、死亡证明、急诊病例、B超检查报告单、检验报告单、鉴定费票据、医疗费票据、司法鉴定意见书、被告提交的第一人民医院病历保存完整，内容清楚，符合证据真实性、合法性、关联性，本院予以采信。本院经审理认定事实如下：李壬泷，2010年4月14日出生，系原告李超、白雅洁之子。2019年2月24日上午，李壬泷因腹痛在原告白雅洁陪同下前往被告处就医，腹部B超检查未见异常后，临床处理为：给予蒙脱石散、双岐三联活菌胶囊、醒脾养儿颗粒、随诊。次日8时，李壬泷因复查、夜间呕吐，原告白雅洁再次带李壬泷前往被告处就医，被告行临床检查后，初步印象为急性胃肠炎，收住院。后原告李超到达被告医院陪护李壬泷。李壬泷住院后，被告行相关检验检查，初步诊断为：1.急性肠道感染；2.脓毒症；诊疗计划为：1.完善相关检查；2.请示上级医师给予头孢曲松钠抗感染、维生素B6止吐及补液，支持治疗；3.密切观察患儿病情变化。当日10时35分，李壬泷报告危急值，PCO217.2mmHg，被告考虑与其呕吐有关，血气示代酸合并呼碱，给予纠酸、补液等支持治疗，注意复查，继续观察患儿病情变化。李壬泷入院后给予头孢曲松钠抗感染，给予维生素B6止吐治疗，查血气分析示：PH7.310，PCO217.2mmHg，PO279.1mmHg，实测剩余碱-14.5mmol/L，生化示钾4.58mmol/L，纳132.2mmol/L，氯95.6mmol/L，钙2.20mmol/L，葡萄糖10.45mmol/L，尿素15.30mmol/L，肌酐242.3umol/L，尿酸952.3umol/L，肾功异常；肌酸激酶158U/L，肌酸酶同功酶20.5U/L，心肌酶不高，丙氨酸氨基转移酶45.0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶87.0U/L，总胆红素41.1umol/L，白蛋白45.0g/L，肝功无异常；C反应蛋白89.5mg/L偏高，提示感染。后李壬泷给予纠酸、补液支持治疗后，逐渐出现皮肤发花，寒战，被告给予心电监护、鼻导管吸氧，心电监护示心率180-210次/分，心电图示：1.窦性心动过速；2.T波高尖（ⅠⅡV3-V5），被告向家属告知相关病情，并告病危，建议转PICU进一步监护治疗。当日14时15分，李壬泷逐渐出现神志不清，意识模糊，大便失禁，主任医师查看后示：目前考虑：1.急性胃肠道感染；2.脓毒症；3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；4.脓毒症休克；5.急性肾功能不全；6.颅内感染；被告再向家属告知相关病情后于14时30分转PICU，查体见李壬泷神志不清，刺激后无反应，双侧瞳孔散大，直径约4mm，对光反射迟钝，全身皮肤发花、出冷汗，四肢末端发凉，CRT4秒，被告给予生理盐水扩容、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、抗休克等支持治疗，并给予多巴胺改善微循环，复查心电图示：1.窦性心动过速；2.T波高尖（ⅠⅡV3-V5）；于15时10分行心电监护示心率60次/分，SPO267%，被告给予胸外心脏按压、1:10000肾上腺素6ml静推、心率、血氧饱和度无改善，被告再次向家属告知相关病情，给予气管插管、正压人工通气，持续胸外心脏按压等抢救治疗，心电监护示心率65-200次/分，SPO273%-92%，给予1:10000肾上腺素6ml，q5min×3次抢救治疗，心率100次/分，给予肾上腺素0.1ug/kg.min持续维持中，持续心肺复苏抢救治疗中；于16时6分查心电图示心脏停博，给予电除颤3次、呼吸机辅助呼吸；李壬泷腹胀明显，予以留置胃管、胃肠减压，可减出多量的气体及少量血性液体，腹胀较前有所缓解；持续心肺复苏抢救治疗中，再次向家属告知相关病情，病情危重，随时出现心跳、呼吸停止，危及李壬泷声明，且遗留神经系统严重后遗症；于18时再次向家属交代李壬泷心脏骤停，但家属表示要求继续抢救，故再次性心电图示心脏停博；19时01分，李壬泷仍意识不清，双侧瞳孔散大固定，气囊加压给氧及胸外按压下心率维持在152次/分，血氧维持在92次/分，但停止按压及气囊加压给氧后仍无自主心率，血样不能维持逐渐下降至40%以下，反复给家属交代病情，李壬泷自主呼吸及心率经复苏无法恢复；18时20分经家属同意后，被告停止心脏胸外按压，李壬泷心跳停止，心电图提示心脏停博；18时40分，被告停止抢救，拔出气管插管，宣布李壬泷临床死亡。被告向原告李超、白雅洁询问是否进行尸检，原告李超、白雅洁表示不进行尸检。最后诊断结果为：1.急性胃肠道感染；2.脓毒症；3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；4.脓毒性休克；5.急性肾功能不全；6.颅内感染？。李壬泷该次就医产生医疗费3180.39元，其中李壬泷个人支付1890.75元，统筹支付1289.64元。现原告以被告的诊疗行为存在过错对其身体造成损害为由诉至法院。诉讼中，本院依原告申请，委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告对李壬泷生前实施的诊疗行为有无过错以及诊疗行为与死亡后果是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定，该鉴定中心于2020年1月3日召开医患陈述会，于2020年3月3日作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第367号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析认为：1.李壬泷于2019年2月24日上午以腹痛半天为主诉就诊于被告门诊，经腹部B超检查未见异常后，医生给病人带药：蒙脱石散、双岐三联活菌胶囊、醒脾养儿颗粒，嘱病人回家服用，随诊。对于此次门诊就医，被告书写不规范，对于腹泻程度及性状未有描述，亦未进行大便常规检查及血常规检查；仅根据临床经验判断予以一般胃肠炎药物进行对症治疗，对李壬泷病情的早期诊断和处理存在不利，以致其病情进一步加重。2.李壬泷因夜间呕吐于2020年2月25日8时再次赴被告处就医，查血常规后，临床诊断急性肠胃炎，于当日9时57分收入住院。住院部检查见李壬泷发热，无脱水貌，血压临界值范围（90-60mmHg），呼吸急促；腹部柔软，中上腹及脐周轻压痛、无反跳痛，临床初步诊断：急性胃肠道感染、脓毒症。入院后临床化验检查结果于10时35分报告危急值PCO217.2mmHg,且10时50分肝肾功能结果显示血糖升高（10.45mmol/L）、肌酐升高（242umol/L）以及乳酸脱氢酶升高（369U/L）以及间接胆红素升高等。以上入院检查提示李壬泷病情重、发展迅速，以腹部消化系统症状为主，并出现脓毒血症、中毒性感染性休克（代偿期）的特点。被告对李壬泷病情指定诊疗计划符合临床要求，但被告对其病情程度和发展迅速特点未能引起足够重视，虽记载李壬泷存在频繁呕吐症状，入院后予以Ⅱ级护理，普通饮食，长期医嘱仅予0.9%氯化钠注射液250毫升（+头孢曲松钠2g），临时医嘱仅见予以5%葡萄糖注射液100毫升（+维生素B6100mg），以及碳酸氢钠注射液150毫升；此外，未能及时请普外科进行会诊，考虑是否需要进行胃肠减压，以及针对抗感染、抗休克综合性治疗。对此，被告的诊疗工作存在不足。3.李壬泷入院当日13时30分出现四肢冰冷、全身皮肤发花、寒颤症状表现，心率显著增快至183次/分，呼吸频率增至49次/分，表明其感染性中毒性休克发展致失代偿期，其病情进一步恶化加重。在临床处理方面，仅见予以鼻导管吸氧（1L/min），未见血压测量和针对休克的及时治疗；至14时30分李壬泷心率、呼吸频率显著增快未有改善，且逐渐出现神志不清、意识模糊、大便失禁等；被告临时医嘱见14时43分予以激素、多巴胺、利尿等药物；15时10分进行抢救治疗包括心肺复苏、气管插管书等，但最终因病情严重抢救无效而死亡。对此，可以反映李壬泷入院后被告对其病情的观察、处理存在不足，由其在发展至严重休克状态的病情处理不及时、不充分。4.李壬泷早期以腹痛特点起病，但缺乏明显腹膜刺激症状；后期腹痛出现明显的频繁呕吐，以及血常规白细胞显著增加、肝肾功能损害、血小板显著升高特点，在考虑胃肠道感染的同时，需要考虑或排除（1）原因不明性肠道感染；（2）肠系膜血管血栓形成所致小肠缺血坏死、并发展至脓毒血症、感染性中毒性休克，最终多脏器功能衰竭死亡的病情可能性。由于李壬泷死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度对李壬泷确切死亡原因，由其是否过敏及输液反应，以及是否存在其他重要脏器致死性病变等问题予以明确，仅能在现有临床资料基础上进行有限分析，对本次鉴定完整评价医院的诊疗行为以及诊疗行为与李壬泷死亡的因果关系和因果关系程度具有不利影响。李壬泷死亡后未尸检的责任归属需由法庭审理明确。医患陈述会时原告陈述李壬泷使用维生素B6药物后出现烦躁不适，发现腹部皮肤局部有少量暗红色改变，无隆起，但原、被告均未提供相关影响学资料，就李壬泷的病情临床发展特点而言，尚缺乏维生素B6过敏的充分临床依据。2020年2月25日13时40分检查心电图已经显示窦性心动过速和多导联T波高尖，此后14时59分检查心电图变化仍同前，存在或应排除高钾血症的可能性。对此，被告未能给予高度重视，未能及时复查血常规、血离子浓度（由其是血钾浓度）以及采取相应的治疗措施。综上所述，被告对李壬泷门诊和住院时期的病情诊疗过程中，对其腹痛病情的特点了解不充分，门诊病历书写不规范，临床检查不足；李壬泷收入住院后对其病情的严重性重视不足，未能密切观察病情变化和及时采取对症治疗措施，对于心电图变化未能予以相应分析和处理，因此，被告的诊疗工作存在过错，该过错与李壬泷死亡结果具有因果关系。鉴定机构认为本案因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）李壬泷病情初期具有一定隐匿性和不典型性，明确诊断具有难度；（2）被告存在诊疗过错；（3）李壬泷出现异常心电图（多导联T波高尖）对死亡的影响；（4）李壬泷死亡后未经尸体解剖检验的因素等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：被告医疗过错与李壬泷损害结果的因果关系程度，从技术鉴定立场分析建议为同等至主要因果关系范围。该司法鉴定意见书的鉴定意见为：被告对李壬泷的诊疗行为中存在医疗过错，该医疗过错与李壬泷死亡结果具有一定的因果关系；从技术鉴定立场评价，被告过错诊疗行为原因力程度建议介于同等至主要因果关系范围。原告预付该次鉴定费用15000元。本院认为，李壬泷因腹痛在被告处就医后，病情发展迅速，最终因抢救无效死亡，原告李超、白雅洁作为李壬泷的父母，是本案的适格主体，有权提起本案诉讼。关于被告对李壬泷的诊疗行为是否存在过错及责任承担，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书对被告诊疗行为的评价，被告对李壬泷诊疗过程中，对病情的特点了解不充分，门诊病历书写不规范，临床检查不足，对李壬泷收入住院后对其病情的严重性重视不足，对于李壬泷心电图变化未能予以相应分析和处理，故被告对李壬泷的诊疗行为存在过错，该过错与李壬泷死亡结果具有因果关系，本院结合专业机构的鉴定意见，认定被告承担本案65%的赔偿责任。关于原告主张的各赔偿项，本院依照相关法律规定及标准认定如下：1.医疗费：以原告提交的医疗费票据为准为1890.75元。2.护理费：李壬泷系未成年人，于2020年2月24日、2月25日在被告处就医时由原告白雅洁、李超陪同，原告李超、白雅洁主张护理费500元符合法律规定，本院予以认定。3.住院伙食补助费：李壬泷住院1日，住院伙食补助费为100元。4.死亡赔偿金、丧葬费：原告李超、白雅洁主张死亡赔偿金637900元（31895元/年×20年）、丧葬费40972.50元（81945元/年÷12月×6月）符合法律规定，本院予以认定。5.精神损害抚慰金：李壬泷尚年幼，其死亡对原告李超、白雅洁造成了严重的精神打击，故本院根据被告对李壬泷诊疗行为的过错、原因力大小，酌情认定本案精神损害抚慰金为30000元。6.鉴定费：以原告李超、白雅洁提交的鉴定费票据为准为15000元。7、代理费：该费用不是侵权案件赔偿范围，故本院不予支持。综上，根据本院认定的责任承担比例，被告应当赔偿原告李超、白雅洁各项经济损失共计482636.11元[(1890.75元+100元+500元+637900元+40972.50元+15000元）×65%+30000元]。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：被告银川市第一人民医院于本判决生效之日起七日内向原告李超、白雅洁赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费共计482636.11元。案件受理费4708元，减半收取计2359元，由原告李超、白雅洁负担1070.55元，由被告银川市第一人民医院负担1288.45元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审判员 宋 乔 二○二○年七月二十三日（法官助理 田进花书记员 吴 钊附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费用和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的若干规定》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让予或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：（一）生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务，是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施。1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出入境;4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施;5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取，希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。