江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏02民终2380号上诉人（原审被告）:安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：赵晓丹，江苏华庭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴升，男，1970年12月12日出生，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：俞乾文，浙江红邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：钱驾浩，浙江红邦律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财保公司）因与被上诉人吴升健康保险合同纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初10846号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心财保公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判。事实及理由：在投保前，其公司询问吴升有无肿瘤、癌症、息肉、囊肿、结石、肿物等，吴升均回答“否”。事实上，吴升在2018年2月的体检中就已知道患有甲状腺结节和肾结石，其未如实履行告知义务，故其不予理赔，其公司有权解除合同。此外，案件的诉讼费用不应由其公司承担。吴升辩称，1、现有证据不能证明安心财保对甲状腺、肾结石等问题进行过具体询问，也不能证明其对乳腺相关疾病进行过相关询问。因为上诉人没有在先询问，所以该公司没有理由要求其告知。2、现有证据不能证明吴升的甲状腺结节、肾结石与乳腺癌之间有因果关系，甲状腺结节只有0.2*0.2cm，左肾0.3cm结石，这些对身体没有影响，与乳癌之间也没有关系。其因为乳腺癌出险，安心财保公司应该赔付。吴升向原审法院起诉请求:判令安心财保公司支付保险金20万元、负担本案诉讼费。原审法院认定事实：2018年9月21日，投保人裴铁峰通过互联网在安心财保公司网站为被保险人吴升投保重大疾病保险，安心财保公司出具电子保险单一份，保单号1000012060170180002427607，保险期间自2018年9月22日起至2019年9月21日止，保障内容为重大疾病保险金和轻症疾病保险金，保险责任金额200000元，合同适用条款为《安心财保公司重大疾病保险条款（2017版）》。特别约定：1.首次罹患条款中约定80种重大疾病，给付保额，合同终止；2.首次罹患条款中约定30种轻症，则按保额20%给付，轻疾责任终止；3.如轻疾病已经赔付，重大疾病只赔付保额的80%，合同终止；4.本保险产品被保险人首次投保或非连续投保时，等待期为90天。2019年5月4日至同月7日，吴升至江苏省人民医院住院治疗，出院小结载明，吴升入院诊断为右乳肿块，进行了右乳肿块切除、右乳全切、前哨淋巴结活检手术，出院诊断为右乳癌。2019年5月5日，裴铁峰向安心财保公司报案，同年5月17日通过网络上传理赔申请资料，同日通过资料审核，同月19日通过复审。2019年8月21日，安心财保公司拒赔，出具理赔决定通知书，主要内容为：经核实被保险人投保前5年内存在健康检查结果异常记录且诊断出左肾结石和右侧甲状腺结节，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力，对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。一审中，安心财保公司确认，吴升被诊断为右乳癌，为恶性肿瘤，属于重大疾病。对于拒绝理赔的理由，安心财保公司提交以下证据材料：1.投保人在互联网上申请投保安心财保公司重大疾病保险“水滴成人重疾险”投保流程中“投保须知”，以及案涉保单投保时其对“健康告知信息”所作询问及答复界面的截图打印件，询问及答复界面中有以下内容：“被保险人目前或过往是否患有下列疾病：1）……结石……”“被保险人目前或过往是否患有下列疾病：1）……甲状腺或甲状旁腺疾病……”投保人在该上述询问界面答复为“否”。2.吴升于2018年2月6日在无锡市第三人民医院所作超声检查报告的电脑显示照片，检查结果为左肾结石和右侧甲状腺结节。3.《安心财保公司重大疾病保险条款（2017版）》，第十七条为：“订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。”安心财保公司依据上述证据材料认为，投保前询问界面曾询问吴升健康情况，投保人否认有结石、甲状腺结节；根据体检超声检查报告，吴升在投保前患有上述2项疾病；结节等是癌症疾病的诱因之一，该情况影响其是否承保；投保时吴升未履行如实告知义务，根据合同保险条款规定，其有权解除保险合同、拒绝赔付保险金。吴升质证认为：1.投保流程截图与询问及答复界面截图中询问内容不符，不能证明其真实性，不能证明答复界面内容为其对健康告知信息所作答复。2.对其体检报告的真实性无异议，但安心财保公司未经其授权对其体检信息进行调查，侵犯其隐私，调查材料不具有合法性。3.电子保单中虽载明适用保险条款，但其未收到该保险条款，安心财保公司未举证证明向其提交了保险条款。法院指定安心财保公司限期对下列问题作出明确答复：1.其何时得知吴升存在肾结石、甲状腺结节病史；2.吴升存在肾结石、甲状腺结节病史与其患乳房癌是否存在因果关系。在本院指定期限内，安心财保公司未作答复，也未提交相关证据。原审法院认为，双方当事人之间的保险合同依法成立，具有法律效力。当事人应当全面履行合同义务。吴升在保险期间内确诊患有癌症并进行了相应治疗，属于保险责任范围。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。对于其对吴升健康状况进行询问的范围和内容及相应答复、是否向投保人或者被保险人提交了合同条款，安心财保公司均未提供证据证明；对吴升未告知患有肾结石和甲状腺结节与保险事故的发生具有严重影响或存在因果关系，安心财保公司也未在法院指定期限内作出答复并提交证据予以证明，应当承担举证不能的法律后果。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。就其何时得知吴升存在肾结石、甲状腺结节病史即其知道有解除事由之日，安心财保公司也未作出答复、提交相关证据，应当承担对其不利的诉讼后果。安心财保公司没有证据证明双方明确约定案件受理费属于免赔范围，其为败诉方，应当负担全部诉讼费用。综上所述，安心财保公司的抗辩主张，没有事实和法律依据，不予支持。吴升的诉讼请求事实清楚，依据充分，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：安心财产保险有限责任公司应于判决发生法律效力之日起十日内向吴升给付保险金200000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元减半收取为2150元（吴升已预交），由安心财产保险有限责任公司负担。二审中，双方当事人均未提供新证据，本院对原审查明的事实予以确认。关于甲状腺结节、肾结石与乳癌之间的因果关系，本院要求安心财保公司予以举证说明，安心财保公司未予以举证说明。关于吴升的体检情况，其陈述单位是安排在第三人民医院体检，但其本人身体很好，一般都不参加体检；2018年2月到有关科室，在无意的情况下作了甲状腺和腹部B超，发现了结节和结石，并非正规体检。其是在2019年4月底洗澡时无意间触摸到乳房有肿块，然后联系了省人民医院作了进一步检查并马上治疗，之前不知情。为了查明吴升在投保前的体检情况，本院到无锡市第三人民医院体检科，接待的尤主任通过电脑系统查询告知三点情况：1.男性体检一般不作乳房检查；2.吴升2017年的体检正常；3.2018年的体检资料不完整，可能是没有完成全部体检项目，就已有的体检项目看没有异常。安心财保公司对本院调查的真实性没有异议，具体由法院依法认定。本院认为，根据吴升陈述的发现乳房患病的前后经过、就诊病历资料，以及本院调查的2017年和2018年的体检资料看，无法认定其在投保时已经知悉乳房患病的事实，即无法认定其隐瞒了乳房有关的疾病。而安心财保公司也没有证据证明吴升的甲状腺结节、肾结石与乳癌发病有关，且安心公司在投保时亦未要求吴升提供体检资料，据此应认定安心财保公司对于吴升身体状况的调查和询问没有尽到应有的强度，吴升的甲状腺结节和结石与本案理赔所涉疾病缺乏关联性。原审法院判令安心财保公司予以赔偿并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由安心财保公司负担。本判决为终审判决。审判长 薛 崴审判员 毛云彪审判员 张朴田二〇二〇年七月十四日书记员 李 蒙