安徽省广德市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1822民初1998号 原告：杨利群，女，1970年7月20日生，汉族，户籍地安徽省广德市，现住广德市。 委托诉讼代理人：马明华，安徽大旗律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司广德支公司，住所地安徽省广德市桃州镇太极大道东路32号，统一社会信用代码913418228533921493。 负责人：陈建东，该公司经理。 委托诉讼代理人：何杰，该公司员工。 原告杨利群与被告中国人民财产保险股份有限公司广德支公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月19日立案受理后，依法适用简易程序于2019年6月30日公开开庭进行了审理。原告杨利群及委托诉讼代理人马明华、被告的委托诉讼代理人何杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨利群向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险金45299.65元。事实和理由：应被告保险营销员推销，2019年3月6日，原告作为投保人、被保险人，向被告投保了(手机操作)《“人人安康”百万医疗保险》。被告出具了电子保单(保险单号PWBK201934252305Z00761)，保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿和一般医疗费用补偿，保险金额均为2000000元；恶性肿瘤医疗费用补偿无免赔额，给付比例100%；保险期间2019年3月7日零时起至2020年3月6日二十四时止。原告支付了保险费898元。2019年3月13日，原告在例行体检中，检验糖链抗原125偏高，建议复查，但原告无任何不适反应。2019年6月4日，原告到江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)复查，经胸部CT提示：右肺上叶尖段磨玻璃结节(img12/56)，直径约9mm，AAH-AIS可能。为进一步治疗，原告被收住在江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)胸外科。2019年6月5日，医院为原告行肺叶切除术。2019年6月10日，原告出院，出院诊断为右上肺腺癌。原告在江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)的医疗费共计67507.45元，在广德市桃州镇城乡居民新型合作医疗管理站报销22207.80元，余额45299.65元。2020年2月，原告要求被告按照《“人人安康”百万医疗保险》合同约定支付保险金。2020年2月25日，被告向原告送达《人人安康拒赔通知书》，称原告“2019年3月13日在湖州中心医院检测糖链抗原125(CA125)。检测结果42.10(参考值＜35)。体检发现CA125异常，不属于保险责任赔偿范围，对此我公司不能给与赔付”。原告认为，保险单号PWBK201934252305Z00761《“人人安康”百万医疗保险》电子保单合法有效。原告体检发现糖链抗原125偏高时，并未确诊为恶性肿瘤。被告认为“体检发现CA125异常，不属于保险责任赔偿范围”，没有合同和法律依据。原告的情形完全符合理赔条件。为此,原告具状起诉,请求法院依法支持原告的诉讼请求。 保险公司辩称，1.原告在2019年3月6日投保,该医疗保险分为一般医疗保险和恶性肿瘤医疗保险。一般医疗有10000元免赔额，恶性肿瘤无免赔。其次该保险有30天等待期，在等待期内发现或确诊疾病，本公司不予赔付，另在等待期内发现异常，延缓至等待期后治疗的，本公司也不予赔付。2.原告在首次提交理赔材料时，没有告知本公司其在2019年3月份有两次体检记录，本公司经过调查核实后，原告才将体检报告提交出来。3.原告在2019年3月13日进行有针对性的检验报告，该检验是专门针对肿瘤指标的，故其在之前肯定是有不适反应才会进行肿瘤指标类检测。4.原告一共进行两次提交报告，两次均为异常。故本公司不予赔付。 原告杨利群为证明其主张，向法庭提供如下证据： 1.保险单号PWBK201934252305200761《“人人安康”百万医疗保险》电子保单打印件1份，证明2019年3月6日，原告作为投保人、被保险人，向被告投保了(手机操作)(“人人安康”百万医疗保险》。保障项目为：恶性肿瘤医疗费用补偿和一般医疗费用补偿，保险金额均为2000000元；恶性肿瘤医疗费用补偿无免赔额，给付比例100%；保险期间2019年3月7日零时起至2020年3月6日二十四时止。 2.湖州市中心医院检验报告单1份，证明2019年3月13日，原告在例行体检中，检验糖链抗原125偏高,建议复查。 3．江苏省人民医院出院记录、门诊病历3份，证明2019年6月4日原告在江苏省人民医院(南京医科大学第一附属 医院)复查经胸部CT提示：右肺上叶尖段磨玻璃结节(img12/56)，直径约9mm，AAHAIS可能。为进一步治疗，原告被收住在江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)胸外科。2019年6月5日。医院为原告行肺叶切除术。2019年6月10日。原告出院。出院诊断为右上肺腺癌。 4.医疗费发票5份，证明原告在江苏省人民医院的医疗费共计67507.45元。 5.广德市城乡居民基本医疗保险结算单2份，证明原告的医疗费在广德市桃州镇城乡居民新型合作医疗管理站报销22207.80元。 6.人人安康拒赔告知书，证明被告拒赔。 证据2、3、4原件在城乡居民新型合作医疗管理站用于报销。 被告保险公司对原告的证据质证意见如下：均无异议。证据2检测报告应还有一份。 被告保险公司向本院提交的证据：《人人安康百万医疗保险》条款2.2.2,证据来源：投保APP，是由本公司开发，用于全部人人安康百万医疗保险，证明被告不予理赔的原因。 原告对被告保险公司提交证据的质证意见：1.在被告官网没有上传这份保险条款；2.该条款1.1，说明保险条款投保单等都是保险合同组成，且强调凡涉及保险合同约定都应采用书面形式，但是，迄今为止，被告没有将该保险条款通过书面形式提交给原告，更谈不上就免责条款对原告作出解释说明。所以我们认为被告当庭提供的手机投保APP下载的保险条款还未成为合同有效组成。 本院结合双方的质证意见，对双方提供的证据作如下认定：对原告提供的证据，经审查，具有真实性、合法性，与本案具有关联性，被告亦认可，本院予以采信。对被告保险公司提供的证据，系手机APP程序中条款，虽具有真实性、与本案具有关联性，但缺乏合法性，本院不予认可。 根据认定的证据，结合当事人的陈述，确认以下案件事实：2019年3月6日，原告在被告处投保了《“人人安康”百万医疗保险》，电子保单号PWBK201934252305Z00761，系手机操作完成，保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿和一般医疗费用补偿，保险金额均为2000000元。其中恶性肿瘤医疗费用补偿无免赔额，给付比例100%。保险期间自2019年3月7日0时起至2020年3月6日24时止。原告支付了保险费898元。2019年3月13日，原告在例行体检中，检验糖链抗原125偏高，建议复查。2019年6月4日至6月10日，原告在江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)住院治疗并手术行肺叶切除术，经诊断为右上肺腺癌。共花费医疗费用67507.45元，在广德市桃州镇城乡居民新型合作医疗管理站报销22207.80元，余额45299.65元。2020年2月，原告要求被告按照《“人人安康”百万医疗保险》合同约定支付保险金。2020年2月25日，被告向原告送达《人人安康拒赔通知书》，不予理赔，其理由是，2019年3月13日原告在湖州中心医院检测糖链抗原125(CA125)，检测结果42.10(参考值＜35)，体检发现CA125异常，不属于保险责任赔偿范围，故不予理赔。为此,原告具状起诉,请求法院依法支持原告的诉讼请求。 本院认为，一、原、被告之间的保险合同依法成立，合法有效并受法律保护，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。本案投保人在保险公司处投保了案涉保险合同，即具有法律约束力，保险人与被保险人均应按照合同约定履行各自的义务。投保人按照合同约定按时向被告交纳保险费，在保险期内被保险人因病医治，即构成保险理赔事故，被告应当依照合同约定承担保险责任。二、被告保险公司辩称，原告在30天等待期内体检发现异常，不予赔付。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。依照保险法的相关规定，投保人在投保时未尽到如实告知义务，保险人不承担赔付责任。本案所涉保险合同为被告提供的格式条款，被告未提供证据证明对该保险合同中免除其责任的条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出过明确说明，亦无证据证明其在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，故该免责条款对原告不产生效力。因被告未提供证据证明订立该保险合同前其就被保险人杨利群的有关情况提出过询问，以及就等待期30天规定进行了特别说明或声明，原告方APP中的相关免责条款也没有证据证实已经向原告释明。因此对被告辩称不承担赔付的主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司广德支公司于本判决生效之日起十日内在保险限额内赔付原告杨利群支付的医疗费用45299.65元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 已经减半收取的案件受理费470元，由中国人民财产保险股份有限公司广德支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审判员  魏家声 二〇二〇年七月二十九日 书记员  何纪伟 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同的义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 保险单保险凭证第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发或者其他。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 …… 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。