大连市沙河口区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0204民初3111号原告（反诉被告）：崔智华，男，1971年8月12日出生，满族，住大连市沙河口区。委托诉讼代理人：周楠（原告妻子），住大连市沙河口区。委托诉讼代理人：蔡宝银，辽宁阳光律师事务所律师。被告（反诉原告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司，住所地大连市沙河口区白山路75-2号。负责人：任晓东，副总经理。委托诉讼代理人：袁金川，中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司法务。原告崔智华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月5日受理后，本院依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告崔智华的委托诉讼代理人周楠、蔡宝银、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司（以下简称太平洋保险公司）委托诉讼代理人袁金川到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付伤残保险金190000元。事实和理由：原告崔智华于1997年1月24日向被告太平洋保险公司订购福禄寿增额还本养老保险，约定保险期限自1997年1月25日至2026年1月24日，购买份数为20份，每年缴费4880元。根据合同的第六条：5、被保险人因意外伤害事故致伤残，保险人根据“中国太平洋保险公司人身意外伤害保险金额给付表”的规定给付无论被保险人一次或多次遭遇意外伤害事故，保险人均分别给付伤残保险金，但每一保险年度内累计伤残给付金额以10000元为限，保险责任继续有效。原告于2011年6月23日在工作岗位发生意外伤害，申报工伤，大连市劳动能力鉴定委员会于2016年10月13日出具鉴定结论伤残二级。后原告到被告处进行理赔被拒，理由是不是意外伤害，不能进行理赔。原告与被告多方交涉后，被告要求原告进行伤情的司法鉴定。2020年2月25日，大连科华司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结果：被鉴定人崔智华外伤后脑出血，符合《人身保险意外伤害残疾给付标准修订办法》。2020年2月28日，被告在未告知原告的情况下向原告保险预留账户打款10000元。之后拒绝支付剩余的保险金。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。被告对原告提供的理赔申请材料以及大连科华司法鉴定中心出具司法鉴定意见书进行了形式的审查，认为原告于2019年7月2日意外摔倒导致的脑出血后遗症，左侧偏瘫，符合原告投保的福禄寿增额还本养老保险、第五条第5款的规定，被告向原告作出给付本保险年度内累计伤残给付金额的最高限额10000元的决定，并于2020年2月28日作出理赔领款通知书，向原告给付保险金10000元。后被告进行了实质性审查发现，原告崔智华2019年7月2日意外摔倒导致的疾病是左股骨大转子骨折，而其脑出血后遗症，左侧偏瘫的伤残是由2011年6月23日导致的，原告崔智华2019年7月2日意外摔倒的保险事故与其患有脑出血后遗症，左侧偏瘫的伤残之间并无因果关系，故原告崔智华以2019年7月2日意外摔倒导致脑出血后遗症申请理赔不符合事实，被告以2019年7月2日意外摔倒导致脑出血后遗症进行赔付原告10000元是基于对事实的误解，系基于重大误解实施的行为。原告取得的被告基于重大误解给付的10000元构成不当得利，原告需向被告返还10000元。原告崔智华在2011年6月23日发生导致脑出血后遗症，左侧偏瘫的伤残的保险事故已过保险事故诉讼时效，不予赔偿。反诉原告向本院提出反诉请求，1.判令撤销反诉人向被反诉人给付保险金10000元的行为；2.判令被反诉人向反诉人给付不当利益10000元。事实与理由：被告对于原告2019年7月2日意外摔倒导致的疾病左股骨大转子骨折无伤残赔付责任，向其赔付10000元系重大误解行为，请法院予以撤销。原告获得被告基于重大误解给付的10000元构成不当得利，原告须向被告返还不当利益10000元。反诉被告辩称，不同意被告的反诉请求。原告的反诉已经超过诉讼时效，因重大误解提出反诉应当在三个月之内向法院提出；被告认为其有重大误解的情形，应当提供其内部对于原告进行理赔审批的所有材料，被告作为一个成立数十年的国有控股的上市公司，有充分的能力对原告的理赔申请进行审查，其所称的重大误解与其自身的能力、经营的期限不符，其以重大误解为由提起反诉，无非是逃避保险责任，违反法定的诚信原则。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1997年1月24日，原告崔智华在被告太平洋保险公司投保“福禄寿”增额还本养老保险，保险条款第三条约定，本保险按被保险人的不同年龄分别设置A、B、C三个组别以供投保人选择：A组投保年龄男性为0-45周岁。第六条第5款约定，被保险人因意外伤害事故致伤残，保险人根据“中国太平洋保险公司人身意外伤害保险金额给付表”的规定给付无论被保险人一次或多次遭遇意外伤害事故，保险人均分别给付伤残保险金，但每一保险年度内累计伤残给付金额以10000元为限，保险责任继续有效。第八条约定，本保险单以份为单位，投保人可以投保多份，但累计以20份为限。第十七条约定，被保险人或者受益人自知道保险事故发生之日起五年不向保险人行使保险金请求权，则该权利消灭。同时，被告向原告出具《福禄寿增额还本养老保险单（A）》，保单号：fa00001260，保险金额60000元，约定年缴保费4880元，缴费期自1997年1月24日至2026年1月24日，起保日期1997年1月25日，自2027年1月24日起年龄生存现金标准20000元，以后每年递增1000元，在缴费期内每五年享有生日祝贺金标准4880元。被告出具的个人人身保险保险单显示交费方式按年（30次交清），投保份数20份。原告按期交纳保险费。2011年6月23日，原告在工作时因头部外伤住院被诊断为右基底节区脑出血，高血压3级。2016年9月12日大连长兴岛经济区劳动人事局以长人社工伤认字第1416012号工伤认定决定书对原告2011年6月23日的事故摔伤认定为工伤。2016年10月13日，大连市劳动能力鉴定委员会对原告作出因工伤残鉴定结论：右基底节区脑出血，左侧偏瘫。伤残二级（生活大部分不能自理）。2014年、2015年原告岳父周家枝曾向被告理赔人员咨询原告伤情是否属于保险理赔范围，被告未给予明确答复。2019年7月2日，原告在家中摔倒，被诊断为左股骨大转子骨折，高血压病，脑出血后遗症。2020年2月25日，大连科华司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，意见书对原告2011年原告因头部外伤及2019年摔倒的病情分别进行了分析说明，作出鉴定意见为：原告外伤后脑出血，符合《人身保险意外伤害参加给付标准修订办法》二、神经系统（二）脑残疾30、脑外伤后遗留重度偏瘫所规定的标准。原告于2020年2月28日向被告提出理赔申请。被告于2020年2月28日向原告支付保险金10000元。上述事实有原告提供的起诉状、福禄寿增额还本养老保险单（A）、“福禄寿”增额还本养老保险条款、个人人身保险保险单、领取通知书、大连科华司法鉴定中心司法鉴定意见书、门诊病志、被告赔付系统电脑截图（复印件）、因公伤残程度初次鉴定结论通知单，被告提供的大连医科大学附属第一医院病案、大连市第二人民医院病案、委托劳动鉴定结论通知单、工伤认定决定书、人身保险理赔申请书、领款凭证、人身保险意外伤害给付标准等证据在案为凭，且经庭审质证，应予采信。本院认为，原告在被告处投保了福禄寿增额还本养老保险（A），且已实际交纳了保险费，其行为系双方真实意思表示，保险合同合法有效。双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。原告已经按照约定交纳保险费，被告应承担相应的保险责任。本案的争议焦点为：一、本案原告的起诉是否超过诉讼时效？二、本案被告是否构成重大误解？三、若需理赔，赔偿款应当如何计算？争议焦点一：原告的起诉是否超过诉讼时效？原告投保的《福禄寿增额还本养老保险》属于人寿保险，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第二十二条，诉讼时效期间届满，当事人一方向对方当事人作出同意履行义务的意思表示后，又以诉讼时效期间届满为由进行抗辩的，人民法院不予支持。《“福禄寿”增额还本养老保险条款》第十七条约定，被保险人或者受益人自其知道保险事故发生之日起五年不向保险人行使保险金请求权，则权利消灭。本案中，保险事故发生之日应当确定为2011年6月23日，以此计算5年的诉讼时效。但因为2020年2月28日，被告又向原告发出《理赔领款通知书》，并实际支付了理赔款，视为被告作出了同意履行保险赔偿义务的意思表示。且原告方在保险事故发生后5年内曾向被告咨询过保险理赔，被告并未明确拒绝理赔。因此根据《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第二十二条的规定，对于被告主张的诉讼时效及2011年是否属于保险事故的抗辩，本院不予采纳。争议焦点二：被告支付的保险金是否构成重大误解？首先，被告于2020年1月16日将大连医科大学附属第一医院住院病案（案例号527525，住院日期于2011年6月23日起）和大连市第二人民医院住院病案（病案号133677，住院日于2019年7月2日起）共两份病案进行鉴定。而2011年的6月23日事故按照保险合同已经超过保险时效，被告作为具有多年从业经验的专业的保险公司，在明知已经超过时效的情况下，依然进行委托鉴定。其次，鉴定意见中载明，被鉴定人原告崔智华外伤后脑出血，大连医科大学附属第一医院的出院诊断写明原告存在“右基底节区脑出血”，大连市第二人民医院的DR显示原告左股骨大转子骨折，行左股骨大转子骨折切开复位内固定术。因此鉴定意见可以看出，原告脑外伤后遗留重度偏瘫与2011年6月23日事故具有因果关系。被告在明知鉴定结论情况下，依然作出了理赔领款通知。关于重大误解中的误解是受误解一方因自己的原因造成的，一般是指必要知识、技能、经验、信息的缺乏。本案被告作为一个专业的保险公司，在审核赔付保险案件中具有必要的知识和经验。保险公司在审核保险赔付时，应当尽到审查义务，若仅以未经实质审查成立重大误解则会破坏交易秩序，有违诚实信用原则。故对被告抗辩其支付行为系重大误解，不予采信。对被告反诉请求不予支持。争议焦点三：本案被告应当给付理赔款的数额。根据《“福禄寿”增额还本养老保险合同》第六条第5项约定“被保险人因意外伤害事故致伤残，保险人根据“中国太平洋保险公司人身意外伤害保险金额给付表”的规定给付。但每一保险年度内累计伤残给付金额以10000元为限，保险责任继续有效。”根据《人身保险意外伤害残疾给付标准表》第30条，本案原告所受脑外伤后遗留重度偏瘫，应当按照80%进行赔偿，计算基数以10000元计算，因此每份保险合同需向原告赔付8000元。本案原告购买了20份“福禄寿”增额还本养老保险，根据保险合同第六条中以列举的方式约定了全部的保险金给付的适用情形，其中包括因意外伤害事故致伤残。第八条“本保险单以份为单位，投保人可以投保多份，但累计以20份为限”。第八条并未明确排除不适用20份给付保险赔偿金的情形，因此根据保险条款的整体解释，可以认定第八条中的20份保险，同等适用第六条的全部情形。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或则会反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”本案被告并未提供证据证明已经向原告明释在意外伤残保险金时不因份数取得不同保险金，因此本院认为被告应当按照20份保险合同赔付原告保险金。综上，应当按照每份保险合同赔付8000元，共20份保险合同，总计应当赔付原告160000元，被告已支付原告10000元理赔款，实际应当再支付原告150000元。原告请求按每份10000元支付，总计支付190000元，与合同约定不符，不予支持。被告提供的计算依据为人身保险意外伤害伤残给付标准，虽然与保险条款约定的中国太平洋保险公司人身意外伤害保险金额给付表的名称不同，但现没有证据证明两项标准存在差异，人身保险意外伤害伤残给付标准是被告对人身保险理赔的通用标准，故对被告提供的该标准予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条、《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第二十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效后十日内向原告崔智华支付伤残保险金150000元；二、驳回原告其他诉讼请求；三、驳回反诉原告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费2050元（原告已预付），由原告负担533元，由被告负担1517元。反诉费25元（被告已预付），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大连市中级人民法院。审判员  吴红岩二〇二〇年七月十五日书记员  王 璐《中华人民共和国保险法》第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第二十二条诉讼时效期间届满，当事人一方向对方当事人作出同意履行义务的意思表示或者自愿履行义务后，又以诉讼时效期间届满为由进行抗辩的，人民法院不予支持。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后