文书内容江苏省高邮市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1084民初2171号原告：唐慧萍，女，2002年8月12日出生，汉族，住高邮市。法定代理人：唐某，男，1971年9月11日出生，住址同上，系原告父亲。法定代理人：栗某，女，1974年3月14日出生，住址同上，系原告母亲。委托诉讼代理人：陈顺海，江苏金飞达律师事务所律师。被告：大家财产保险有限责任公司江苏分公司，住所地南京市中山北路30号名人城市广场39层。负责人：魏炜，系该公司副总经理。委托诉讼代理人：朱南方，系该公司员工。被告：中国人民财产保险股份有限公司高邮支公司，住所地在高邮市文游中路135号。负责人：许永慧，系该公司总经理。委托诉讼代理人：赵华俊，系该公司员工。原告唐慧萍诉被告安邦财产保险股份有限公司扬州中心支公司高邮营销服务部、中国人民财产保险股份有限公司高邮支公司（以下简称人保高邮支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日受理后，在诉讼过程中，大家财产保险有限责任公司江苏分公司（以下简称大家财保江苏分公司）申请将安邦财产保险股份有限公司扬州中心支公司高邮营销服务部变更为大家财保江苏分公司，本院依法准许。本案依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈顺海、被告大家财保江苏分公司的委托诉讼代理人朱南方、人保高邮支公司的委托诉讼代理人赵华俊到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求二被告一次性支付学生意外伤害保险理赔款53855.4元以及逾期利息（从诉讼之日起按银行同期贷款计算，直至付清为止）；2、本案案件受理费等由被告承担。在诉讼过程中，原告将第1项诉讼请求明确为：要求二被告一次性支付学生意外伤害保险理赔款53855.4元。事实和理由：原告唐慧萍现为江苏省高邮中学的学生，2018年9月26日至2019年9月25日，由高邮中学统一参保被告大家财保江苏分公司《学生幼儿意外伤害险》，险种约定可理赔原告疾病住院医疗费。原告也曾于2017年9月1日至2018年8月31日由高邮市汤庄镇教育中心校统一参保被告人保高邮支公司的《学生幼儿意外伤害险》，险种同样约定可理赔原告疾病住院医疗费。2019年1月7日，原告因身体不适被南京鼓楼医院诊断为脊柱侧弯，并入院手术治疗，行后入路胸腰椎融合术，2019年1月15日出院，共花费医疗费133029.3元，后经高邮农村大病医疗保险报销79170.97元。对未能报销的医疗费53855.4元，被告大家财保江苏分公司以入院记录反映原告的疾病发生在承保期之前为由拒赔，被告人保高邮支公司又以医疗费发生在承保期之后为由拒赔，两被告相互推诿拒绝履行保险理赔责任，原告多次交涉未果，遂诉至法院。被告大家财保江苏分公司辩称，原告唐慧萍于2018年9月26日至2019年9月25日由高邮中学统一在我公司参保了学生幼儿意外保险，附加学生幼儿疾病住院医疗保险，保额为6万元，该附加幼儿疾病住院医疗保险条款第二条约定，在保险期间内，被保险人自保险合同生效之日起九十日后（续保者不受90日的等待期的限制）因疾病住院医疗，保险人给付保险金，同时约定医疗费用必须符合当地的医疗保险管理规定，保险人每次扣除100元免赔额后，按照分级累进比例给付的约定进行赔付，100元至1000元部分给付50%，1000元以上至5000元部分给付60%，5000元至1万元给付70%，1万元至3万元部分给付80%，3万元以上赔付90%，根据高邮市社会保险基金管理结算中心出具的报销单，其中65374.96元属于非医保用药，原告符合医保范围内未报销金额实际为27660.56元；保险条款责任免除中第三条第三项明确规定，被保险人投保前所患未治愈疾病，其已有残疾住院治疗所产生的医疗费用保险人不承担给付保险金的责任，本案原告南京鼓楼医院的出院记录显示患者在一年前出现背部不对称，隆起一年有余，入院日期是2019年1月7日，也就是在2018年1月份甚至在2018年前就已经出现了背部、腰椎不对称，隆起的疾病，出院记录也记载原告在2018年进行过相关的检查和治疗，2018年8月14日南京鼓楼医院就进行过摄片，而2018年8月14日原告还未在我公司进行投保，故原告的本次所主张的医疗费用是属于投保前的既有病史，不属于我公司赔偿范围。被告人保高邮支公司辩称，我公司与大家财保江苏分公司的保险金额以及赔偿方法基本一致，另外我公司保险条款中明确约定保险期间，本案原告在2018年在南京鼓楼医院进行摄片，显示腰部隆起不对称，但当时并未进行住院治疗，后于2019年1月7日病情加重，在南京鼓楼医院进行手术治疗，手术时间不在我公司保险期限内，我公司的保险期限是2017年9月1日至2018年8月31日，所以我公司无法赔偿原告的医药费。经审理查明：2017年9月20日，高邮市汤庄镇沙堰初级中学为原告唐慧萍等人在中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司投保学生、幼儿意外伤害保险和附加学生、幼儿住院医疗保险等险种，保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。2018年9月25日，江苏省高邮中学为原告唐慧萍等人在安邦财产保险股份有限公司江苏分公司投保学生幼儿人身意外伤害保险和附加学生幼儿疾病住院医疗保险等险种，其中附加学生幼儿疾病住院医疗保险保险金额为6万元，保险期间自2018年9月26日零时起至2019年9月25日二十四时止，同时保险单中特别约定：1、意外住院和疾病住院医疗，给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%，5000元以上至10000元部分给付70%，10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%；2、上述医疗费用赔偿标准适用于未参加公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的被保险人。已参加的被保险人，每次事故免赔额为0，每段给付比例提高5个百分点；3、已参加公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险结算后再到公司索赔，才能按照已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的方案获得赔付。大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司截至2019年12月31日签署的非理财类保单和截至2020年1月31日之后到期的理财类保单及相关资产、负债。2019年1月4日，原告唐慧萍经高邮市人民医院诊断为特发性脊柱侧凸（弯），于2019年1月7日转入南京鼓楼医院，入院诊断为脊柱侧弯，行后入路胸腰椎融合术，2019年1月25日原告出院，期间产生医疗费133026.36元。2019年4月19日，高邮市社会保险基金管理结算中心为原告报销79170.97元。原告因向被告理赔遭拒而提起诉讼。以上事实有原、被告当庭陈述，原告提交的学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书一份，学生、幼儿意外伤害保险单一份，高邮市机动车保险单一份，高邮市汤庄镇沙堰初级中学出具的证明一份，转诊申请单一份，南京鼓楼医院入院记录、出院记录、医疗费发票、用药清单各一份，高邮市社会保险基金管理结算中心出具的扬州医疗保险医疗费用报销单一份，两被告分别提供的附加学生、幼儿住院医疗保险条款各一份予以证实。因原、被告调解方案分歧较大，致本案调解不成。本院认为：原告与安邦财产保险股份有限公司江苏分公司签订的附加学生幼儿疾病住院医疗保险合同依法成立，原告按照约定支付了保险费，安邦财产保险股份有限公司江苏分公司应按照保险合同约定履行赔付义务。被告大家财保江苏分公司受让了上述保单，应承担安邦财产保险股份有限公司江苏分公司所负赔付义务。本案原告作为被保险人，因脊柱侧弯住院治疗时间发生在保险期间，故住院治疗产生的医疗费损失，被告大家财保江苏分公司依约应向原告承担保险责任。关于原告要求被告人保高邮支公司承担赔付责任的主张，因本案住院治疗费用并非发生在被告人保高邮支公司保险期限内，故对原告该项主张不予支持。被告大家财保江苏分公司辩称原告疾病医疗费用属于投保前的既有病史，依据保险条款中责任免除的约定，被保险人投保前所患未治愈疾病的住院治疗不属于理赔范围，对此原告认为被告未就保险条款中的责任免除部分作出解释和说明，本院认为，该条款属于免责条款，而被告大家财保江苏分公司仅提供了《安邦财产保险股份有限公司附加学生幼儿疾病住院医疗保险条款》，但未提供相关证据证明其在签订保险合同之前或者签订保险合同之时已经就免责条款向投保人履行了提示义务，故本院对被告大家财保江苏分公司的免责抗辩不予支持。被告大家财保江苏分公司辩称高邮市社会保险基金管理结算中心报销单中范围外金额2708.03元、自理先付金额62666.93元，属于非医保用药范畴，应予以核减，原告符合医保内未报销金额27660.56元。对此本院认为，保单约定被保险人必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险结算后，才能按照已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的方案获得赔付，而医疗保险的报销方式是对非医保金额不予报支，经咨询范围外金额2708.03元属于非医保部分，该部分应予核减；对于自理先付费用62666.93元并非属于被告所主张的非医保用药范围，故对被告大家财保江苏分公司的该项抗辩不予支持。被告大家财保江苏分公司承保的附加学生幼儿疾病住院医疗保险保险金额为6万元，原告因疾病住院治疗花费医疗费133026.36元，已从高邮市社会保险基金管理结算中心报销79170.97元，余额53855.39元，范围外金额2708.03元予以核减后，再根据双方保险合同约定的免赔额及给付比例计算理赔数额，经核算被告大家财保江苏分公司应向原告赔付保险金43989.99元。综上所述，为维护当事人的合法权益，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十三条，《中华人民共和国行政诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告大家财产保险有限责任公司江苏分公司应于本判决生效后十日内赔付原告唐慧萍保险金43989.99元；二、驳回原告唐慧萍的其他诉讼请求。案件受理费1146元减半收取计573元，由原告唐慧萍承担113元，被告大家财产保险有限责任公司江苏分公司承担460元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定向江苏省扬州市中级人民法院预交上诉案件受理费（江苏省扬州市中级人民法院开户行：工商银行扬州分行汶河支行，户名：江苏省扬州市中级人民法院，账号：11×××57）。审 判 员 徐玉荣二〇二〇年七月二十八日法官助理 张 玮书 记 员 冯晓艳附相关法律条款：《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定：法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。