沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书(2020)辽0102民初10330号原告：丛新，女，1970年11月22日出生，汉族，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：孙宁，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：田雪，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司,住所地沈北京市西城区太平桥大街丰汇园11号南翼7-10层，统一社会信用代码：91110000710933307T.负责人：缪建民.委托诉讼代理人：韩昱汀，系单位员工一职。委托诉讼代理人：陈淑婷，系单位员工一职。原告丛新与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月5日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告丛新委托诉讼代理人孙宁、被告中国人民健康保险股份有限公司委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丛新向本院提出诉讼请求：1.请求确认2019年9月6日张弛与被告签订的《好医保健康金福优享保个人医疗保险（2018款)》保险合同有效；2.请求判令被告向原告赔付已产生的医疗保险金81242.09元，并按照保险合同约定承担保险责任，对原告后续的医疗费用进行赔付；3.请求判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2019年9月6日原告女儿张弛通过支付宝“好医保”程序为其母亲丛新（本案原告）投保了被告的“保健康金福优享保个人医疗保险(2018款）’保险，获得电子保险单（以下简称“保险合同”），保险期限为一年，从2019年9月7日至2020年9月6日。投保人每月按照合同约定缴纳保费63.25元，至2020年5月。2020年2月29日原告开始在中国医科大学附属盛京医院接受检查，2020年3月经过诊断最终被确诊为双卵巢浆液性癌，并在中国医科大学附属盛京医院、辽宁省肿瘤医院以及东北国际医院住院及门诊治疗。至2020年4月15日，花费诊疗费、治疗费、医药费等总计81242.09元。根据原告与被告的保险合同，原告所患病症属于保险范围，2020年4月17日原告向被告请求保险赔付。2020年5月22日，被告向投保人张弛发出《理赔决定通知书》认为原告曾经在2017年9月26日沈阳市第七人民医院超声提示：子宫平滑肌瘤；2017年5月27日门诊诊断子宫平滑肌瘤，违反了健康告知第2条，解除双方签订的保险合同，并拒绝理赔。原告认为被告“健康告知”免责条款因缺少明确的告知程序而不产生效力，不能成为主张解除合同的理由。而且原告患有“子宫平滑肌瘤”的情况不足以影响到被告是否签订保险合同或者提高保费，更何况子宫平滑肌瘤并非导致原告确诊的疾病的直接原因。因此原告认为被告的拒赔理由不成立，与被告协商未果，诉至贵院，恳请法院判令原被告之间的保险合同有效，被告按照保险合同赔付原告的医疗保险金。被告保险公司辩称，一、原告被告处投保情况：原告丛新系本案被保险人本人，投保人张弛（被保险人女儿）于2019年9月6日在支付宝上为原告投保了被告的好医保.长期住院医疗（健康金福悠享保个人医疗保险（2018款））保险产品，电子保单号：20190906050446E，保险期间为2019年9月7日至2020年9月6日，保费为每月63.25元。保险责任为一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金。二、投保人未履行如实告知义务，且足以影响被告的承保决定：好医保.长期住院医疗为互联网保险产品，由投保人在网上自助进行投保，根据保险的最大诚信原则，相比传统的线下投保过程由人工进行核保和要求投保人如实告知，互联网线上投保要求投保人自行认真阅读《保险条款》、《健康告知》以及《投保须知》的内容，并确认不存在《健康告知》列举的情形以保证符合投保条件。（一）本案中，根据被告调取的原告于2017年9月26日、2019年8月28日在沈阳市第七人民医院的超声检查报告单，2次超声检查均提示原告患有“子宫平滑肌瘤”。子宫平滑肌瘤属于肿瘤的一种，原告在投保前已患有肿瘤投保时并未对被告的询问如实告知。（二）被告在好医保.长期住院医疗《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果作出说明：如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。对《健康告知》进行确认是强制性流程，无法跳过。询问内容包括：请如实告知被保险人是否存在以下情况：2、被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：肿瘤，瘫痪，××甲乙类法定××；如果投保人选择“有部分问题，将会进行智能评估核保环节，将会根据被保险人存在的具体疾病进行审核，被告由此作出将告知疾病作为除外责任或者直接不能通过核保的承保决定，且在投保完成后生成的电子保单中会有告知记录及相应的核保结论。这一过程等同于被告对被保险人身体健康情况提询问并进行核保，投保人应当如实告知。但是本案所涉电子保单中并没有告知记录及相应的核保结论，投保人实属未履行如实告知义务。三、被告作出解除保险合同并拒赔的决定于法有据：根据《保险法》第十六条的规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。电子保单中，《健康告知》明确提示说明：如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，被告基于投保人未如实告知，且足以影响被告同意承保的事实，而依法行使保险合同解除权并退还了保险费，符合法律规定。综上：原告要求被告承担保险赔付责任于法无据请求法院将原告的诉讼请求全部驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对双方没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并对本案事实确认如下：中国人民健康保险公司在支付宝平台投放“好医保.长期住院医疗”险种。2019年9月6日，张弛（丛新之女）作为投保人为被保险人丛新在支付宝平台投保该险种。电子保险单号为：20190906050446E。电子保险单载明：保险期间为2019年9月7日00时-2020年9月6日24时，保费为每月63.25元。保险责任为：1.一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险责任，保险金额为4000000元；2.质子重离子医疗保险金责任，保险金额1000000元。适用条款：健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险。健康告知：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上；2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：(1)肿瘤，瘫痪，××，甲乙类法定××；脑梗死，脑出血，脑血管畸形，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg），心脏疾病，慢性阻塞性肺病；糖尿病，慢性肾炎，肾病综合征，多囊肾，肾功能不全，骨髓增生异常，再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎；××（××病毒携带者），肝硬化；癫痫，帕金森氏病。投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）2.5.3条一般医疗保险责任载明：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担给付住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金、住院前后门急诊医疗费用保险金的保险责任。4）住院前后门急诊医疗费用保险金被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）7天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗，发生的合理且必须的门急诊医疗费用，本公司根据与投保人胡约定在扣除约定的免赔额后按照约定给付住院前后医疗费用保险金。2.5.4条重大疾病医疗保险责任载明：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确认初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，本公司承担给付重大疾病住院医疗费用保险金、重大疾病特殊门诊医疗费用保险金、重大疾病门诊手术医疗费用保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金的保险责任。2020年2月29日，丛新于中国医科大学附属盛京医院接受检查，2020年3月经过诊断最终被确诊为双卵巢浆液性癌，并在中国医科大学附属盛京医院、辽宁省肿瘤医院以及东北国际医院住院及门诊治疗。2020年3月8日，原告丛新因双卵巢浆液性癌入住中国医科大学附属盛京医院治疗，于2020年3月26日出院。至2020年4月15日，花费诊疗费、治疗费、医药费等总计81242.09元。2020年5月22日，丛新向保险公司申请理赔，保险公司于当日向原告丛新下达《理赔决定通知书》，因丛新2017年6月26日于沈阳市第七人民医院超声提示：子宫平滑肌瘤2017年5月27日门诊诊断子宫平滑肌瘤，违反告知第2条，保险公司解除合同并退回全额保费，对本次事故不予理赔。本院认为，本案的争议焦点为；1、关于投保人是否未履行如实告知义务。2、关于被告保险公司是否可因原告患“子宫平滑肌瘤”而拒绝赔偿原告“双卵巢浆液性癌”的保险金。3、关于原告2019年3月1日产生的7615.15元门诊费用，是否属于保险理赔范围。关于第一个争议焦点。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。互联网投保作为新兴的保险营销模式，与柜面投保等传统保险销售模式在保险合同的订立流程和形式上存在显著差异，但是保险人仍应秉持最大诚信原则，按照法律规定履行格式条款的交付和说明义务。第一，保险公司负有问投保人交付保险条款的义务，这是其履行格式条款说明义务的必要条件和重要形式。从系争保险的网络投保过程看，保险公司仅在投保网页上提供了保险条款的地址链接，须投保人点击后方能跳转至保险条款全文阅览页面，没有设置嵌入式网页等能够在投保必经流程的网页上全文显格式保险条款的模块和功能。而保险人交付条款应当主动为之，并非应投保人的要求方才作为。即便投保人勾选了载有已阅读投保须知和保险条款等内容的投保人声明，如果保险人没有主动在网页上出示保险条款的全文供投保人在网络投保过程中阅览，就不能免除保险人的条款交付和说明义务。保险公司没有证据证明投保人在系争保险网络投保过程中曾点击保险条款全文的链接地址，应当认定其未尽到保险条款交付和说明义务。第二，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，保险公司免责依据是原告违反了“健康告知”义务第二条（1），其表述为“肿瘤，瘫痪，××，甲乙类法定××；……”。本院认为，健康告知第二条的询问义务应是全面、具体、明确，不能以省略遗漏的方式简而概之，而且这种询问必须使投保人能够知道并理解。投保人对保险人的询问是问什么答什么，不问不答。作为普通人对于肿瘤的通常认识和理解更多倾向于恶性肿瘤。而子宫平滑肌瘤作为女性常见妇科病患，并未被理所当然认知为“肿瘤”。本案中的“肿瘤”即为一种概括性的条款，保险人并没有对“肿瘤”的性质、类型进行提示和合理的解释说明。因投保人询问事项不具体、明确。故本院认为，本案原告在投保过程中已经履行了如实告知义务。关于第二争议焦点，本院认为，第一、“好医保长期住院医疗”投保过程，即使投保人选择“子宫平滑肌瘤”也并不必然导致保险人不承保保险。经本院审查，“好医保”最新版本投保过程中，可以选择“肿瘤;恶性肿瘤（含原胃癌）、良性肿瘤、宫颈上皮内癌变”的选项，而进入选项后亦可以选择有子宫平滑肌瘤的选项，选择后依然可以投保，只是投保后保险人基于该部分基础疾病产生的赔付可以拒赔。现保险公司未举证证明投保人的该种情况在当时的投保流程中属于拒绝承保的情形。第二，关于“子宫平滑肌瘤”与“双卵巢浆液性癌”是否存在因果关系，原告提交中国医科大学附属盛京医院三维彩超报告单（2020年2月29日），用以说明子宫平滑肌瘤依然存在，并未发生恶变，并非导致原告患双卵巢浆液性癌的原因，不构成被告据以解除保险合同的理由。被告未向法庭提交“子宫平滑肌瘤”与“双卵巢浆液性癌”存在因关系的相应证据及理由。故本院认为，被告拒绝赔付该案保险金，没有事实和法律依据，对原告要求被告支付保险金的诉讼请求，本院予以支持。关于争议焦点三，本院认为，跟据《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》2.5.3第4项约定“住院前后门急诊医疗费用保险金被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）7天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗，发生的合理且必须的门急诊医疗费用，本公司根据与投保人胡约定在扣除约定的免赔额后按招约定给付住院前后医疗费用保险金。”原告于2020年3月8日于中国医科大学附属盛京医院办理住院手续，根据合同约定，门诊费用报销的时间为住院前7日（含住院当日），故原告2020年3月1日产生的门诊费用，不在保险公司承保范围，故对原告该部分诉讼请求，本院不予支持。关于原告丛新要求被告保险公司支付后续治疗费用的诉讼请求,因请求事项未实际发生,故对丛新该项诉讼请求,本案不予审理.综上所述，中国人民健康保险公司以投保人未尽到如实告知义务而解除合同的理由不成立，进而不产生合同解除的效力。双方签订的“好医保长期住院医疗”保险合同继续有效。丛新在保险期间内被确诊双卵巢浆液性癌，中国人民健康保险公司应按合同约定给付保险金。根据丛新提交的医疗费凭证，丛新要求中国人民健康保险公司支付医疗费81242.09的请求，依法对其中69877.9元予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、张弛与中国人民健康保险股份有限公司于2019年9月6日签订的《好医保健康金福优享保个人医疗保险（2018款)》保险合同有效；二、中国人民健康保险股份有限公司于判决生效之日起十日内给付丛新医疗费用保险金69877.9元;三、驳回原告丛新其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费916元，减半收取458元，由被告中国人民健康保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  李学佳二〇二〇年七月月十六日书记员  宋娇娇本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。