海拉尔铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）内7103民初53号原告：佟巴拉，1986年4月10日出生，蒙古族，无固定职业，住内蒙古呼伦贝尔市。原告：陈淑仙，女，1993年5月25日出生，蒙古族，无固定职业，住内蒙古呼伦贝尔市。二原告共同委托诉讼代理人：贺春英桂，内蒙古圣泉律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司。负责人：闫继业，经理。委托诉讼代理人：崔力智，该公司工作人员。原告佟巴拉、陈淑仙与被告中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司（以下简称人保财险呼伦贝尔分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告佟巴拉、陈淑仙的共同委托诉讼代理人贺春英桂，被告人保财险呼伦贝尔分公司的委托诉讼代理人崔力智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔付佟巴拉医疗费10,000.00元、残疾赔偿金100,000.00元、住院津贴2200.00元，共计112,200.00元；2.请求依法判令被告赔付陈淑仙医疗费10,000.00元、残疾赔偿金100,000.00元、住院津贴750.00元，共计110,750.00元，上述两项合计222,950.00元；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：二原告系夫妻关系，2019年3月2日佟巴拉所有的蒙ELXXX号小型轿车在被告处购买驾乘人员意外伤害保险，保险合同约定驾驶或乘坐蒙ELXXX号小型轿车发生意外事故，对驾乘人员受伤住院的赔付医疗费每人限额10,000.00元和住院津贴每人50元/天，构成伤残每人残疾赔偿金额100,000.00元。2020年1月8日12时30许，在保险期限内，佟巴拉车载陈淑仙驾驶蒙ELXXX号小型轿车至海拉尔松山路发生交通事故，佟巴拉受伤住院44天，陈淑仙受伤住院15天，后经兴安盟博广司法鉴定所司法鉴定认定佟巴拉构成九级伤残、陈淑仙十级伤残。据此二原告依据保险合同约定要求被告赔付二原告共计222,950.00元。被告辩称，一、投保人投保时已经阅读条款并知晓保险责任范围，保险条款对投保人及被保险人具有约束力。保单载明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，…特立本保险单为凭。”根据该内容，有理由相信投保人即本案原告，在投保时已经明确知晓保险条款的相应内容和保险责任范围。该条款属于保险保障内容的范围，即承保目的，属于一般性条款，无需特别说明。二、原告主张的损失金额有误，应按照条款约定进行计算。根据保险条款2.2.2残疾保险责任约定：被保险人伤残评定标准应以《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（以下简称《人身保险伤残评定标准》）为准。按照该评定标准及代码所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。据此，采用《人身保险伤残评定标准》标准计算，佟巴拉残疾赔偿金应为20,000.00元，陈淑仙残疾赔偿金应为10,000.00元。针对原告主张的医疗费，因二原告受伤系交通事故所致，存在实际侵权人，应首先剔除对方车辆交强险医疗费限额，同时按照事故认定书载明的责任比例，剔除对方商业险限额内的赔付金额，剩余医疗费金额扣减100元免赔额之后按照80%比例进行给付。若医疗费已在侵权人一方获得足额赔偿，在本案中不应重复主张，否则有违保险的损失补偿原则。住院津贴给付标准为每人50元/天，每次免赔日数3天，住院天数以本次交通事故所致损伤入院治疗的实际天数为准。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。有原告提交的道路交通事故认定书、驾乘人员意外伤害保险单、呼伦贝尔市人民医院住院病历、出院诊断证明书、医疗门诊收费票据等，被告对上述证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。有原告提交的兴安盟博广司法鉴定所司法鉴定意见书，证明因本次交通事故经司法鉴定佟巴拉伤残为九级，陈淑仙伤残为十级。经被告质证，对该证据的真实性及证明目的均有异议。该组证据采用的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》，并非保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》。同时该证据除前两页有钢印为原件外，其余为彩印件，与案件事实的关联性有待核查。经本院审查，确认该证据真实性及与本案关联性。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》的规定，该司法鉴定意见书适用标准合法。经本院认定，对该证据予以采信。有被告提交的交通出行人身意外伤害保险条款（A款）、附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款、中华人民共和国金融行业标准人身保险伤残评定标准及代码，证明残疾赔偿金、医疗费、住院津贴三项的具体计算方式及采用的相应标准。经原告质证，对交通出行人身意外伤害保险条款（A款）、附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款真实性、合法性、关联性均有异议。因该条款为复印件，且签订保险合同时被告并未向原告出示及送达该条款。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，被告主张的赔付比例为免责条款，原告并没有在该条款上签字，因此，被告未对该免责条款尽到明确说明义务，被告两份保险条款中规定的赔付比例、医疗费相关条款属于无效条款。对中华人民共和国金融行业标准人身保险伤残评定标准及代码的真实性无异议，对关联性有异议。依据最高人民法院发布《人体损伤致残程度分级》的公告，自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，不应当适用被告提供的行业标准。经本院审查，原告否认收到上述保险条款及评定标准，并否认被告对其中免责条款尽到提示及明确说明义务。被告作为保险人，应对履行明确说明义务负有举证责任，被告未能证明其将保险条款送达了原告且对其中免责条款进行了明确说明。经本院认定，对上述证据不予采信。有被告提交的驾乘人员意外伤害保险单（抄件），证明投保时投保人已清楚条款内容，应按照条款约定进行伤残评定及赔偿数额的计算。经原告质证，对该证据的真实性及证明目的均有异议。该证据系复印件，保单抄件中对保险人免责内容笼统说明并未进行明确说明，保险人应当明确说明相关条款并由投保人每页签字确认。经本院认定，该证据无法证明被告就条款约定及免责事由进行了明确说明。据此，对上述证据本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月28日原告在被告处为蒙EL×××号家庭自用汽车投保驾乘人员意外伤害保险。保险合同约定：1.驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额100,000.00元，总保险金额500,000.00元；2.意外医疗费用补偿，每人保险金额10,000.00元，总保险金额50,000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%；3.意外住院津贴，每人保险金额9000.00元，总保险金额45,000.00元，每日津贴给付标准50.00元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。保险期间自2019年3月2日0时起至2020年3月1日24时止。2020年1月8日12时30分，佟巴拉驾驶蒙EL×××号锋范牌小型轿车（车载乘员：陈淑仙、佟阿苏如）沿海拉尔区松山路由西向东行驶，行驶至松山街粮库前路段时因操作不当致使车辆发生侧滑，驶入对向车道，与由东向西在有限速标志的道路上，郭峰超速驾驶的×××号解放牌重型半挂牵引车，牵引×××号中集牌重型集装箱半挂车相撞，致佟巴拉、乘员陈淑仙、佟阿苏如受伤、双方车辆损坏的交通事故。该事故经呼伦贝尔市公安局交通管理支队海拉尔大队做出道路交通事故认定书认定佟巴拉负事故的主要责任，郭峰负事故的次要责任，陈淑仙、佟阿苏如不负事故责任。佟巴拉于事故当日被送入呼伦贝尔市人民医院，经住院治疗44天后，于2020年2月21日出院。住院期间花费医疗费用64,409.61元。陈淑仙于事故当日被送入呼伦贝尔市人民医院，经住院治疗15天后，于2020年1月23日出院。住院期间花费医疗费用33,942.45元。事故发生后，二原告自行委托兴安盟博广司法鉴定所对佟巴拉伤残程度、二次手术费、误工费、护理期、营养期评定，对陈淑仙伤残程度、面部祛瘢美容治疗费、误工费、护理期、营养期评定等事项进行司法鉴定。2020年4月8日，兴安盟博广司法鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》作出司法鉴定意见书，对佟巴拉鉴定意见：1.佟巴拉的伤残为九级；2.二次手术费需40,000.00元左右人民币；3.误工期为120日，护理期为60日，营养期为90日。对陈淑仙鉴定意见：1.陈淑仙的伤残为十级；2.面部祛瘢美容治疗需6000.00元左右人民币；3.误工期为120日、护理期为50日、营养期为50日。本院认为，原告在被告处为涉案车辆投保驾乘人员意外伤害保险，被告承保，保险合同成立、有效。对本案原、被告双方涉及的争议及有关问题，论述如下：一、关于被告是否应按《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）确定给付比例赔付二原告残疾保险金的问题。被告辩称，原、被告双方签订的保险合同明确约定，发生保险事故，对驾乘人员伤残等级应适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。因原告未按合同约定标准进行鉴定，故被告不应承担残疾赔偿金的给付义务。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”被告要求适用《人身保险伤残评定标准》评定佟巴拉、陈淑仙伤残等级，属于保险人提供的格式合同中的免除保险人责任的条款，该标准应由保险人在订立合同时在相关保险凭证上向投保人作出提示或明确说明，否则该条款不产生效力。本案中，原告在被告处投保驾乘人员意外伤害保险时，被告出具的保险单未载明有关免责条款具体内容，且原告否认投保时被告向其送达了保险条款并履行了免责条款的提示及明确说明义务。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”被告主张其已经对免责条款履行了提示及明确说明义务，但并未举证证明，应承担不利后果。故被告的《人身保险伤残评定标准》对佟巴拉依法不产生效力。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部颁布的《人体损伤致残程度分级》自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，原告鉴定意见依据《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级并无不当。二、关于二原告医疗费用是否能重复主张的问题。被告辩称医疗费属于经济损失范畴，应该按照损失补偿原则进行处理，不能重复主张。本案交通事故双方为主次责任，原告应首先向实际侵权人郭峰主张其应承担的赔偿金，侵权人不足以赔付医疗费损失再向被告主张。本院认为，本案所涉驾乘人员意外伤害保险属于人身保险，附加意外伤害医疗保险亦属于人身保险范畴。损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，但不适用人身保险。依据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”之规定，人身保险的被保险人或者受益人可以重复受偿。本案双方为合同法律关系，保险人作为格式合同的提供方，若认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而获得额外的不当利益，违反公平原则，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此明确说明义务负有举证责任。对于合同条款中没有明确说明不予赔付的保险责任，保险公司应当予以赔偿。本案所涉驾乘人员意外伤害保险，明显与车辆保险类险种可能存在重复投保及重复赔付情形，但保险公司在保险合同条款中并未明确约定发生上述情形的理赔方法，据此，依据双方保险合同及相关法律规定，被告称发生事故时先由侵权人赔付医疗费用，不足部分再由保险人赔付的抗辩主张无事实及法律依据。原告向被告主张医疗费用符合法律规定，在保险金额范围内本院予以支持。三、关于被告应赔付的保险金额的问题。根据本案事实及相关赔偿标准，原告诉请赔偿项目的具体金额本院核定确认如下：1.残疾赔偿金：本案为道路交通事故造成原告人身损害，因此依据《内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿项目和计算办法》以及内蒙古自治区居民人均可支配收入40,782.00元计算二原告残疾赔偿金。佟巴拉伤残等级为九级，残疾赔偿金应为40,782×20%×20年=163,128.00元，超出合同约定每人保险金额100,000.00元，应按最高限额100,000.00元赔付；陈淑仙伤残等级为十级，残疾赔偿金应为40,782×10%×20年=81,564.00元。2.医疗费：保险单中明确载明意外医疗费用“每人保险金额10,000.00元，总保险金额50,000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%。”，根据上述标准计算医疗费。佟巴拉医疗费共计64,409.61元，有发票证实，按照合同约定计算（64,409.61-100.00）×80%=51,447.688元，超出意外医疗费用补偿限额10,000.00元，按最高限额10,000.00元赔付；陈淑仙医疗费33,942.45元，有发票证实，按照合同约定计算（33,942.45-100.00）×80%=27,073.96元，超出意外医疗费用补偿限额10,000.00元，按最高限额10,000.00元赔付。3.意外住院津贴：保险单中明确载明意外住院津贴“每人保险金额9000.00元，总保险金额45,000.00元，每日津贴给付标准50.00元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。”根据上述标准计算意外住院津贴。佟巴拉住院44天，按照合同约定计算50×（44-3）=2050.00元；陈淑仙住院15天，按照合同约定计算50×（15-3）=600.00元。综上所述，对二原告请求被告赔付佟巴拉医疗费10,000.00元、残疾赔偿金100,000.00元、住院津贴2200.00元；赔付陈淑仙医疗费10,000.00元、残疾赔偿金100,000.00元、住院津贴750.00元，上述合计222,950.00元的诉讼请求，本院对其中合理部分204,214.00元予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司于本判决生效后十日内给付原告佟巴拉医疗费10,000.00元、残疾赔偿金100,000.00元、住院津贴2050.00元，共计112,050.00元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司于本判决生效后十日内给付原告陈淑仙医疗费10,000.00元、残疾赔偿金81,564.00元、住院津贴600.00元，共计92,164.00元；三、驳回原告佟巴拉、陈淑仙的部分诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2322.00元（原告已预交），由原告负担195.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司负担2127.00元，同上述款项一并给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审 判 员 陈春香二〇二〇年七月十五日法官助理 小 荣书 记 员 曹 娜附：本案裁判所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。