安徽省凤台县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖0421民初306号 原告：**飞，男，1984年6月29日生，汉族，住安徽省凤台县。 委托诉讼代理人：常贵鑫，女，1987年3月19日生，住安徽凤台县，系凤台县人。 被告：中国平安财产保险股份有限公司淮南中心支公司，住所地安徽省淮南市山南新区淮河大道东侧，南纬五路南侧，南经十二路西侧，规划十三路北侧金融世家5#A区110-113、210-213。 负责人：温晓东，该公司经理。 委托诉讼代理人：程功，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：周荣静，安徽俊诚律师事务所律师。 原告**飞与被告中国平安财产保险股份有限公司淮南中心支公司（以下简称“平安财险淮南支公司”）保险纠纷一案，本院于2020年1月13日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告**飞未到庭，其委托诉讼代理人常贵鑫到庭参加诉讼；被告平安财险淮南支公司的负责人温晓东及其委托诉讼代理人程功未到庭，其委托诉讼代理人周荣静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 **飞向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险赔偿金14000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2017年2月28日从被告处购买了一份“个人短期健康保险和意外伤害保险”。该保险约定险种包括平安附加意外伤害医疗保险,保险金额为10000元;平安附加意外伤害住院收入保障保险,保险金额为18000元:平安个人意外伤害保险200000元。2017年7月14日,原告在淮南东方医院集团凤凰医院进行膝关节平扫检查,花去费用440.9元。原告于2017年7月18日,因右膝半月板撕裂入住淮南东方医院集团凤凰医院治疗,但由于入院时,原告出现头晕症状,医生建议先在心血管内科进行治疗,经心内科积极治疗后,原告血压控制稳定,之后被转进骨科进一步治疗右膝半月板损伤。期间被告处工作人员陈波对原告伤情进行了确认。2017年7月26日原告出院,共花费医疗费6189.26元。原告回家休养一段时间伤情没有好转,于2017年8月16日再次入院,2017年8月28日出院,共花费16166.68元,两次住院共20天,共花去医疗费22355.94元。事后,原告多次找被告要求履行保险合同,保险公司却总是以各种理由推脱拒不履行，为维护自身合法权益，故诉至法院。 平安财险淮南支公司在庭审中辩称：原告诉请无事实及法律依据，原告因疾病住院不属于保险公司承保的意外伤害，保险公司无需理赔；即使属于意外伤害，第一次住院是治疗高血压，赔偿金应当打折；保险公司于2017年10月11日已经足额赔付给原告6749.9元；综上，请法庭驳回原告的诉讼请求。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：**飞购买中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险一份，保险期限自2017年2月28日00时至2018年2月27日24时止，险种为：1.平安附加意外伤害医疗保险（2004），承保责任为意外住院和门急诊，保险金额为10000元；2.平安附加意外伤害住院收入保障保险，承保责任为医疗误工津贴9000元、住院护理津贴9000元；3.平安个人意外伤害保险，承保责任为意外伤害身故、残疾，保险金额为200000元。特别约定：1.本保险合同同时投保一年期综合意外二档，共1份，保费280元；2.本产品之意外伤害医疗保险金对被保险人发生意外伤害事故并入院治疗发生的社保范围以内合理且必要的医疗费用超出100元部分给付医疗保险金；3.被保险人因意外伤害住院治疗，保险公司按100元/天额度分别支付医疗误工津贴与住院护理津贴，累计给付天数以90天为限；4.本产品使用条款为《平安个人意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院收入保障保险条款》，未尽事宜以条款约定为准。 2017年7月14日，**飞到淮南东方医院集团凤凰医院做膝关节MR平扫，花去440.9元，为个人支付。2017年7月18日，**飞因头晕到淮南东方医院集团凤凰医院就诊，被诊断为：1.高血压病2级；2.右膝半月板损伤，住院治疗9天，花去医疗费6189.26元，其中统筹支付4692.92元，个人支付1496.34元。2017年8月16日，**飞因右膝疼痛一月加重一周到淮南东方医院集团凤凰医院就诊，被诊断为：1.右膝半月板损伤；2.高血压病，住院治疗13天，花去医疗费16166.68元，其中统筹支付10982.04元，个人支付5184.64元。 2017年7月20日，平安财险淮南支公司工作人员对**飞的伤情信息进行了查勘，2017年10月11日，平安财险淮南支公司核定**飞保险理赔金额为6749.9元并转入**飞中国建设银行卡号为62×××36的账户内。**飞对保险理赔金额有异议，引起本案诉讼。 本院认为，**飞在平安财险淮南支公司投保了个人短期健康保险和意外伤害保险，缴纳了保险费。平安财险淮南支公司收取了**飞缴纳的保险费出具了保险单，双方形成保险合同关系。根据保险合同的约定，**飞在保险期间内发生保险事故，平安财险淮南支公司应在承保的责任限额内承担赔偿责任。平安财险淮南支公司辩称**飞两次住院均因为疾病，而非意外事故，不属于保险理赔范围，本院认为**飞购买的是个人短期健康保险和意外伤害保险，包含个人短期健康和意外伤害，**飞因疾病入院治疗属于保险公司承保范围，且该辩解与平安财险淮南支公司实际赔付保险金的行为不符，故对该抗辩本院不予采信。平安财险淮南支公司辩称两次住院均有治疗高血压的费用，保险赔偿金应当打折，本院认为平安财险淮南支公司没有提供证据证明治疗高血压产生的费用属于不合理、不必要的费用，故对该抗辩本院不予采信。平安财险淮南支公司在庭审中辩称保险事故已理赔完毕，但保险理赔通知书没有**飞签字确认，在双方对保险理赔未达成一致的情况下，保险公司单方将自己核定的保险金打入被保险人账户的行为，不能认定为保险责任履行完毕的依据，对平安财险淮南支公司的辩称意见本院不予采信。根据保险合同的约定，平安财险淮南支公司应当支付**飞门诊医疗费440.9元，住院医疗费6480.98元（1496.34元+5184.64元-200元），误工津贴2200元（100元/天×22天），护理津贴2200元（100元/天×22天），合计11321.88元，扣除平安财险淮南支公司已经支付的6749.9元，平安财险淮南支公司还应支付**飞保险金4571.98元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定,判决如下: 一、被告中国平安财产保险股份有限公司淮南中心支公司向原告**飞赔付保险金4571.98元，于本判决生效后十日内履行； 二、驳回原告**飞的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费150元，由原告**飞负担100元，由中国平安财产保险股份有限公司淮南中心支公司负担50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于淮南市中级人民法院。 审 判 长  康 健 审 判 员  王晓亚 人民陪审员  许 君 二〇二〇年七月八日 书 记 员  张君利 附相关法律条文 1、《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当依照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位或者个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 2、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。