天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终2602号上诉人（原审被告）：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道154号。法定代表人：雷萍，院长。委托诉讼代理人：卢超，天津中百律师事务所律师。委托诉讼代理人：董丽霞，该医院呼吸科主任医师。被上诉人（原审原告）：吕以全，男，1950年11月1日出生，汉族，天津市理工大学退休教师，住天津市南开区。委托诉讼代理人：王滨，天津景元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕以玲，女，1954年2月2日出生，汉族，天津市机电工业大学退休教师，住天津市和平区。委托诉讼代理人：王滨，天津景元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕以强，男，1956年8月20日出生，汉族，无职业，住天津市和平区。委托诉讼代理人：王滨，天津景元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕以光，男，1959年2月2日出生，汉族，无职业，住天津市和平区。委托诉讼代理人：王滨，天津景元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姚力，男，1970年5月26日出生，汉族，无职业，住北京市东城区。委托诉讼代理人：王滨，天津景元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姚盛，男，1974年10月20日出生，汉族，无职业，住北京市东城区。委托诉讼代理人：王滨，天津景元律师事务所律师。上诉人天津医科大学总医院因与被上诉人吕以全、吕以玲、吕以强、吕以光、姚力、姚盛医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2018）津0101民初8198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人天津医科大学总医院委托诉讼代理人郑健、被上诉人吕以光及吕以全、吕以玲、吕以强、吕以光、姚力、姚盛委托诉讼代理人王滨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津医科大学总医院上诉请求：撤销天津市和平区人民法院（2018）津0101民初8198号民事判决书，改判上诉人对被上诉人只承担经济补偿金71525元或发回重审；第二审案件受理费全部由被上诉人承担。事实和理由：上诉人不服天津市和平区人民法院（2018）津0101民初8198号民事判决书，应依法改判发回重审。一、原审诉讼期间法院委托天津市医学会对医患双方所争议的事实进行了医疗损害责任鉴定，鉴定书中分析意见与鉴定结论相互矛盾，故鉴定结论不客观、不公正，且依据不足，不能作为原审定案依据。二、原审法院确定上诉人对被上诉人的损失承担40%的责任即赔偿被上诉人精神损害抚慰金属于适用法律错误。上诉人与被上诉人共同所认可的病历资料可以说明患者疾病严重程度。其实鉴定专家也认为该患者治疗非常棘手。在此情况下，原审法院在未充分考虑患者所患原发疾病以及疾病的愈后情况，擅自扩大上诉人在诊疗行为过程中的过错程度，由上诉人承担40%的赔偿责任，依据不足。上诉人本着人道主义原则同意给被上诉人经济补偿金71525元。综上所述，请二审法院依法改判或发回重审。吕以全、吕以玲、吕以强、吕以光、姚力、姚盛辩称，同意原审判决，请求法院依法驳回上诉人的上诉请求。事实理由：这个案子一审判决是完全根据天津市医学会的鉴定结论做出的判决，上诉人承担40%的责任，是依据天津市医学会的医疗损害鉴定意见书所得。虽然对鉴定意见书我们也有一部内容不太接受，在原审审理过程中我们也申请了鉴定人出庭以及补充鉴定等。最终法院还是按照这个鉴定结论进行了判决。我们这边也是考虑这个案子从2013年开始到现在已经近八年的时间，时间过长了，所以我们也就不再提其他的了。因此没有上诉，只能接受这个判决。恳请法院依法驳回上诉人全部上诉请求。维持原判完毕。吕以全、吕以玲、吕以强、吕以光、姚力、姚盛向一审法院起诉请求：1、请求法院判令被告医院赔偿六原告各项经济损失共计人民币535917.53元（其中包括医药费85153.53元、住院伙食补助费4200元、护理费10332元、丧葬费35226元、交通费300元、死亡赔偿金214880元、精神损害抚慰金184926元）；2、本案鉴定费、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告吕以全、吕以玲、吕以强、吕以光系刘德华的子女，原告姚力、姚盛系刘德华的外孙子。患者刘德华于2013年3月21日就诊于被告医院，在急诊治疗8天，于3月29日入住被告呼吸科治疗，于5月2日死亡。六原告来院申请医疗损害鉴定，法院委托天津市医学会对此进行鉴定。2018年1月24日，天津市医学会作出天津医鉴（损害）［2018］005号医疗损害意见书“诊治概要：患者刘德华，女，1919年9月8日出生，既往10年前患脑梗死病（共三次发病），遗留失语、进食呛咳、肢体瘫痪后遗症。此次因活动后气喘1年余加重9天，于2013年3月21日就诊于天津医大总医院，先急诊治疗8天，前3天应用头孢克洛、氨曲南，后五天在急诊观察室治疗，诊断：1）冠心病；2）肺感染等，应用头孢哌酮舒巴坦3.Ｏ／ｂｉｄ以及多索茶碱、氨溴索、欣康、潘南金、甲强龙等药物共5天。为求进一步诊治，患者于2013年3月29日入住该院呼吸科病房，首次病程显示初步诊断为：1）肺炎；2）冠心病、心衰（ＮＹＨＡ4级）；3）高血压3级（极高危）；4）陈旧性脑梗死；5）陈旧性××。诊治计划：吸氧、导尿、留置胃管和一些必要的检查，抗感染、平喘利尿、强心、扩血管药物以及美罗培南0.5／ｑ6ｈ治疗。患者入院后表现为憋喘、低氧血症，医方应用了托拉塞米、西地兰、吗啡硝酸甘油以及地戈辛等药物并对患者进行了病原学检查。患者仍持续发热，反复咳喘发作，细菌学检查先后回报霉菌、葡萄牙念珠菌、革兰氏阳性球菌、酵母样孢子，鲍曼不动杆菌复合菌，尿培养光滑念珠菌，组织多科会诊，结合病原学检查先后给予莫西沙星、伏立康挫、特治星、替考拉宁、替加环素、利奈唑胺、卡泊芬净等加强抗感染治疗，并经气管镜行气道清理及间断给予丙种球蛋白及白蛋白等对症支持治疗。患者病情危重呈进行性发展，持续高热，呼吸衰竭、心力衰竭进一步恶化，血氧饱和度持续下降，出现休克、少尿，医方给予多巴胺、尼可刹米等药物后患者病情仍无缓解，于死亡当日血氧饱和度、血压、心率持续下降，予升压、呼吸兴奋剂、阿托品、肾上腺素等药物并高频机械通气抢救，呼吸心跳无恢复，于2013年5月2日02:26宣布临床死亡。死亡诊断：1.重症肺炎；2.呼吸衰竭；3.冠状动脉性心脏病；4.心力衰竭；5.高血压病；6.陈旧性脑梗塞；7.陈旧性××；8.上消化道出血；9.贫血；10.低蛋白血症；11.肾功能异常；12.电解质代谢紊乱；13.休克；14.胃炎。分析意见：一、患者刘德华，女，1919年9月8日出生，既往10年前患脑梗死病（共三次发病），遗留失语、进食呛咳、肢体瘫痪后遗症。本次因活动后气喘1年余加重9天，于2013年3月21日就诊于天津医大总医院，急诊治疗8天，前3天应用头孢克洛、氨曲南，后五天在急诊观察室治疗。查胸部ＣＴ示：两肺可见斑片状磨玻璃密度、实变及索条影，右中叶不张，考虑两肺感染××变。诊断：1）冠心病；2）肺感染等，应用头孢哌酮舒巴坦3.0／ｂｉｄ以及多索茶碱、氨溴索、欣康、潘南金、甲强龙等药物共5天。为求进一步诊治，患者于2013年3月29日入住该院呼吸科病房，首次病程显示初步诊断为：1）肺炎；2）冠心病、心衰（ＮＹＨＡ4级）；3）高血压3级（极高危）；4）陈旧性脑梗死；5）陈旧性××。诊治计划：吸氧、导尿、留置胃管和一些必要的检查，抗感染、平喘利尿、强心、扩血管药物以及美罗培南0.5／ｑ6ｈ治疗。专家组认为医方的诊疗行为基本符合规范，但对美罗培南的应用持异议观点。二、专家组结合上述病情分析，认为医方存在以下过错：1.关于诊断的分析：1）重症肺炎的诊断依据不充分，依据2007年美国感染病学会／美国胸科学会，成人社区获得性肺炎的诊治指南以及现代实用医学。医方在病程记录的第四天（3月30日9:30）医生根据病情分析考虑“有重症肺炎的可能”，但按入院时患者症状体征，用“ｃｕｒｂ65”和“严重ＣＡＰ标准”衡量，应分别为2分和2分，故不符合重症肺炎的诊断。2）①缺乏高钠血症的诊断。根据血液化验证实患者存在高钠血症，但病程记录从未对此进行过描述。导致高钠血症的主要原因是与利尿剂的频繁使用有关。脱水状态对中枢神经系统产生极其严重的后果。脑细胞脱水，加重神经功能障碍。临终前出现的低血压、休克状态也高度考虑低血容量休克而并非感染性休克。②二重感染（抗生素相关性腹泻）的诊断。鉴定会上家属反复强调病人一直腹泻，而与病程体温单记录不一致。查阅病历，急诊留观时即己开始“双歧三联活菌”治疗，住院长期医嘱中也有一段时间服用活菌治疗，病程中不止一次描述腹泻症状（病程第5-7页）。对于大便培养报告显示的“大肠埃希菌40%、粪肠球菌60%”的结果，只给予三联、二联活菌以及思密达治疗而忽略二重感染的诊断，也没有停用抗菌药物的医嘱。对发热不退的原因只考虑呼吸道感染，没有进一步进行相关方面的检查，如Ａ、Ｂ毒素的测定等。【依据：成人艰难梭菌感染临床实践指南：美国卫生保健流行病学会与感染学会2011年更新，中国感染与化疗杂志2011年11月20日第11卷第6期】2.抗菌药物治疗不规范：①入院当天医方并未考虑到患者在急诊观察期间己应用5天头孢哌酮舒巴坦治疗，也没针对当时的病情（无发热，气喘为主，经利尿剂、强心治疗症状有所缓解）进行分析，立即应用美罗培南欠妥当。头孢哌酮舒巴坦与美罗培南均属“特殊使用级抗菌药物”，如果等待某些细菌等结果后再更换抗生素则更合理。【依据：卫生部医政司关于征求《抗菌药物临床应用管理办法》征求意见稿，卫生部司（局）便函，卫医政疗便函（2011）75号】②美罗培南治疗第5天，联合莫西沙星治疗，病程第6页描述“不除外非典型××原体感染可能”。专家组认为，如果考虑这种可能，应该在刚入院时单独应用更为合理，因为入院前的9天治疗中从未使用呼吸喹诺酮类药物。③痰涂片报告找到革兰氏阳性球菌（病程第8页2013.4.811:00），医方在应用抗真菌药物伏立康唑的同时先与哌拉西林／他唑巴坦联合用药3天，欠规范。④医方病程记录“考虑可能存在ＭＲＳＡ感染”（病程第10页2013.4.1116:00），使用伏立康唑联合哌拉西林／他唑巴坦治疗3天后即改为与替考拉宁联合，在此二药联合期间的4月17日，又加用替加环素，构成三药联合治疗，欠规范。⑤替加环素单药治疗，痰培养报告为多耐药的鲍曼不动杆菌（病程第13页2013.4.1712:00）,药敏显示对替加环素是“中介”。按照指南即使应用必须联合治疗。【依据：中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，中华医学杂志2012年1月10日第92卷第2期】⑥由替考拉宁换为利奈唑胺，没有阳性细菌的具体菌种报告，也无相关的药敏报告。病程第21页2013.4.258:40记录描述：“本次支气管镜无菌毛刷刷片及肺泡灌洗液中可见阳性球菌口头报告，考虑肺感染仍未控制，将替考拉宁改为利奈唑胺抗球菌治疗”。⑦所用的抗菌药物均为常规剂量，没有考虑患者94岁高龄，即使血肌酐在正常范围，也应适当减量。【依据：2004卫生部抗菌药物临床应用指导原则】综上分析，医方抗菌药物应用种类过多，联合治疗欠合理，更换抗菌药物理由不够充分。面对患者体温持续得不到控制的同时，结合陆续回报较多细菌涂片、培养等结果后，急于不断叠加各种抗菌药物，而缺乏详细分析可能的感染部位，分清主次，不应把注意力全部集中在肺部感染，忽略其他感染或非感染的可能，甚至是否有药物热的可能而暂停抗菌药物观察。3.沟通不足。医方在患者入院开始未就留置胃管、导尿管与家属进行充分的沟通，也未有相关文字记录。三、关于患者死亡原因与参与度的分析：患者94岁，高龄，具有明确诊断的基础疾病：高血压、冠心病、慢性心力衰竭、脑梗死和诸多后遗症以及重度营养不良（贫血、低蛋白血症等）。在此基础上，由于急性呼吸道感染导致心衰加重，呼吸衰竭。入院时的ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分（急性生理和慢性疾病评分系统）结果为30分（预测死亡率为75%）,提示死亡风险极高，虽经50天（急诊和住院）积极治疗，但患者对治疗反应极差是导致患者死亡的重要原因。医方治疗期间存在不规范之处，与患者病情加重至死亡有一定因果关系，应为次要因素。结论：医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡有一定的因果关系，其原因力为次要因素。”原、被告均不服鉴定意见，要求鉴定专家出庭质证。鉴定专家组成员田卓民、哈孝圣出庭对原、被告的问询进行了答复。原告仍不服，认为[2018]005号医疗损害意见书未对患者感染鲍曼不动杆菌的原因及因果关系进行分析，要求进行补充鉴定。2019年11月25日，天津市医学会医疗损害鉴定办公室向法院回函如下：1、我会出具的《医疗损害意见书（天津医鉴2018005号）》中已经明确分析患者刘德华的死亡原因为高龄、且患有多种疾病，虽然经过医方积极治疗，但患者对治疗反应极差。医方在诊疗的过程中也存在不规范之处，故与患者死亡有一定因果关系，为次要因素。2、我会专家组两位专家于2019年1月16日到贵院接受医患双方出庭质询，并在庭上明确回答了患者感染鲍曼不动杆菌的原因，并且记录在案。综上，经我会研究决定，不再受理此补充鉴定。一审法院认为，患者刘德华与被告医院形成医患关系，被告医院应当按照诊疗规范从事诊疗行为。经原告申请，法院委托，天津市医学会作出天津医鉴（损害）[2018]005号医疗损害意见书，该鉴定意见书真实、客观，对鉴定结论本院予以采信。根据鉴定意见，患者刘德华高龄，具有多种明确诊断的基础疾病，由于急性呼吸道感染导致心衰加重，呼吸衰竭。入院时的APACHEII评分结果为30分（预测死亡率为75%),提示死亡风险极高，且患者对治疗反应极差是导致患者死亡的重要原因。而被告医院存在重症肺炎诊断依据不充分、缺乏高钠血症的诊断、多处用药不规范、留置胃管、导尿管告知不规范等过错，与患者病情加重至死亡有一定因果关系，为次要因素。因此，被告对六原告提出的各项损失应承担次要责任。关于原告提出的医疗损害意见书未对患者感染鲍曼不动杆菌的原因及因果关系进行分析一节，鉴定组专家出庭对此进行了答复，答复为鲍曼不动杆菌是院内感染，住院就有可能发生感染，鲍曼不动杆菌不是患者的直接死亡原因。天津市医学会对此进行了回复，且不再进行补充鉴定，并无不当。鲍曼不动杆菌的感染系多种因素造成，现原告不能证明被告医院未采取有效隔离、消毒措施导致患者被同病房其他患者传染造成鲍曼不动杆菌感染，并直接造成患者死亡的损害后果，故对于原告主张被告承担全部赔偿责任的诉讼请求，法院不予支持。综合本案案情，被告医院应对六原告提出的全部损失承担40%的责任。关于六原告提出的各项主张：1、医药费85153.53元，经法院核算为81750.43元，对此提供了医药费票据，本院予以支持。2、住院伙食补助费4200元，符合法律规定，法院予以支持。3、护理费10332元，按照2017年居民服务业平均工资44898元/365天×42天×2人计算，考虑患者高龄、基础疾病较多，2人护理亦不违反法律规定，法院予以支持。4、丧葬费35226元，符合规定，法院予以支持。5、交通费300元，亦属合理，法院予以支持。6、死亡赔偿金214880元，符合法律规定，法院予以支持。7、精神损害抚慰金184926元，显系过高，法院确定为40000元，不再按比例计算。鉴定费3500元由被告负担。鉴定人出庭费3500元，原、被告已各自支付1750元，均按此比例负担。判决：一、本判决生效之日起十五日内，被告天津医科大学总医院赔偿六原告医疗费81750.43元、住院伙食补助费4200元、护理费10332元、丧葬费35226元、交通费300元、死亡赔偿金214880元，合计346688.43元的40%计138675.37元以及精神损害抚慰金40000元，共计178675.37元；二、驳回六原告的其他诉讼请求。案件受理费2980元，由六原告负担1986元，由被告负担994元；本案鉴定费3500元由被告负担；鉴定人出庭费3500元（原、被告各交付1750元），由原、被告各负担1750元（本判决生效后十五日交付本院）。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于本案责任比例承担一节，一审法院委托天津市医学会对双方争议事实进行了鉴定，上诉人虽对鉴定书持异议，但未能提交鉴定意见不能作为定案依据的相应证据。一审法院对该鉴定意见予以采纳并基于鉴定意见分担责任比例并不违反法律规定，上诉人上诉请求依据不足，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2980元，由上诉人天津医科大学总医院负担。本判决为终审判决。审判长  姜海宽审判员  纪曼丽审判员  李 芳二〇二〇年七月三十日书记员  宋丽娜附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；