吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉24民终1199号上诉人（原审原告）：高某，住吉林省珲春市。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司。法定代表人：刘某，该公司董事长。委托诉讼代理人：李某，吉林天行律师事务所律师。上诉人高某因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称“新华保险公司”）人身保险合同纠纷一案，不服吉林省珲春市人民法院（2020）吉2404民初404号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人高某，被上诉人新华保险公司的委托诉讼代理人李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高某上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.保险合同释义中的“遗传性疾病、先天性畸形”是一个概括性条款，未对投保人进行明确的解释，即使进行提示也是概括性提示，对上诉人不产生效力。投保人作为普通群众，不熟悉保险业务和医学概念，不清楚遗传性疾病和先天性畸形都包含哪些，保险人应免责条款的内容以书面或口头形式作出明确说明。本案合同中对遗传性疾病和先天性畸形的定义引用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的定义，上诉人妻子投保时，保险人并未将该文件出示给投保人，也未就该疾病统计分类对投保人进行提示和明确说明，未明确告知遗传性疾病和先天性畸形包含哪些方面。2.上诉人起诉主张的是对上诉人被确诊的终末期肾病这一重大疾病进行理赔，并不是要求对多囊肾进行理赔，终末期肾病不是遗传性疾病或先天性畸形，保险公司应当予以理赔。3.保险公司在投保时应当对投保人进行体检，并根据体检结果决定是否承保，但保险人没有履行体检程序，保险合同成立后，投保人已连续缴纳保险费4年，确诊肾衰竭后，保险公司以遗传性疾病拒绝理赔，显失公平。新华保险公司辩称：1.新华保险公司已对免责条款尽到了提示、解释及说明的义务。2.一审期间上诉人否认多囊肾系遗传性疾病，否认终末期肾病及血液透析与多囊肾之间的因果关系，在新华保险公司提交书面鉴定申请后，上诉人对以上事实进行了确认。3.上诉人主张新华保险公司应进行体检没有法律依据。高某向一审法院起诉请求：要求新华保险公司立即给付重大疾病保险金10万元。事实和理由：2016年12月23日，高某的妻子徐桂艳经朋友介绍在新华保险公司为高某投保了“福如东海A款终身寿险（分红型）、附加安康提前给付重大疾病保险”，保险金额为10万元，合同生效日期为2016年12月24日，保险期间为终身，徐桂艳按照保险合同的约定支付了各期保险费。合同约定新华保险公司的保险责任是：被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。2019年9月10日，高某因乏力、恶心到珲春市人民医院住院治疗7天，被诊断为慢性肾脏病5期。2019年11月12日，高某到北京联科中医肾病医院住院治疗5天，被诊断为慢性肾衰竭尿毒症期。高某的病情符合保险合同约定的重大疾病“终末期肾病”，新华保险公司应当履行支付保险金的合同义务。高某向新华保险公司提出索赔申请并提交了全部证明材料，但新华保险公司于2019年11月29日做出《理赔决定通知书》通知不予给付重疾保险金，具体理由为遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常的规定。新华保险公司一审辩称：高某所患的疾病诊断是多囊肾，根据世界卫生组织疾病和有关健康问题，国际统计分类ACD-10，是属于第17类先天畸形、变形和染色体异常的疾病分类。根据保险合同附加安康提前给付重大疾病，保险利益条款第七条，责任免除中的第七款，遗传性疾病、先天畸形、变形或染色体、是免除保险人责任的。在释义中也对先天性畸形、变形，或染色体异常进行了解释说明，是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织疾病和有关健康问题，国际统计分类确定。高某的妻子徐桂艳是投保人，在与保险人签订保险合同的过程中保险人对于责任免除的条款足以引起投保人注意的黑体字、加粗等明显标志，作出了提示，并且以书面的形式向投保人作出了解释和说明。保险人是通过投保提示书、电子投保、申请确认书、保单签收回执、电话回访方式多次提醒投保人注意仔细阅读和确认、理解保险合同的内容，尤其是责任免除的条款的在签署保险合同投保人多次签字确认，自己已经理解保险合同，尤其是免责条款的内容，在接受电话回访时也明确表示，对于责任免除条款保险公司已经进行了提示和解释说明，自己完全了解免责条款，高某所患的是多囊肾，是属于先天性畸形、变形或染色体异常，根据保险合同的约定，免除保险人的保险责任。一审法院认定事实：2016年12月23日，徐桂艳在新华保险公司投保了“福如东海A款终身寿险（分红型）、附加安康提前给付重大疾病保险”，保险金额为10万元。合同生效日期为2016年12月24日，保险期间为终身，投保人为徐桂艳、受益人为高某。徐桂艳按照保险合同的约定支付了保险费。《新华人寿保险股份有限公司附加安康提前给付重大疾病保险利益条款》第六条内容为“本合同保险责任分为基本责任和可选责任。1.基本责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金（1）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的110%，本合同终止，主险合同继续有效。（2）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止、主险合同同时终止。如被保险人于本合同生效后因意外伤害由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，则不受上述一年的限制，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止、主险合同同时终止。本公司基于本条重大疾病保险金第2项承担重大疾病保险责任时，对于重大疾病保险金和主险合同项下的身故或身体全残保险金，本公司只给付其中一项；在给付其中任意一项后，本合同和主险合同同时终止。”；第七条内容为：“责任免除被保险人因下列情形之一发生本合同所指的重大疾病的，本公司不承担保险责任：1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；7.遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）；8.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（详见释义）（因职业行为感染艾滋病病毒或患艾滋病除外，见本合同利益条款第十四条中“本合同所指的重大疾病”第27项）。”第十四条释义中重大疾病中第6项内容为：”终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”遗传性疾病内容为：“指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征”。先天性畸形、变形或染色体异常内容为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”新华保险公司通过《新华人寿保险股份有限公司附加安康提前给付重大疾病利益条款》、《电子投保申请确认书》、电话回访等方式向徐桂艳、高某说明免责事项。2019年9月10日，高某到珲春市人民医院住院治疗7天，被诊断为慢性肾脏病5期。2019年11月12日，高某到北京联科中医肾病医院住院治疗5天，被诊断为慢性肾衰竭尿毒症期。高某向新华保险公司要求理赔，2019年11月29日，新华保险公司作出《理赔决定通知书》，决定不予给付该合同项下对应保险金，依据为遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。2020年4月30日，新华保险公司再次作出《理赔决定通知书》，决定不予给付该合同项下对应保险金，依据为合同约定的责任免除项。本案审理过程中，新华保险公司提出鉴定申请内容为：“1.被申请人高某确诊的多囊肾疾病是否是遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常进行鉴定；2.对被申请人高某申请理赔的终末期肾病和肾脏透析与所患多囊肾之间的因果关系进行鉴定”。高某表示认可其患多囊肾系遗传疾病，多囊肾与终末期肾病、血液透析治疗存在因果关系。新华保险公司撤回该鉴定申请。一审法院认为，徐桂艳在新华保险公司投保“福如东海A款终身寿险（分红型）、附加安康提前给付重大疾病保险”，徐桂艳与新华保险公司形成人身保险合同关系。该保险合同系投保人徐桂艳、受益人高某、保险人新华保险公司的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案争议焦点为新华保险公司是否按照“附加安康提前给付重大疾病保险”进行理赔。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’……”，第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，本案中，徐桂艳在《电子投保申请确认书》提示一栏中亲笔抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在投保人处签字，高某在被保险人处签字。新华保险公司工作人员对徐桂艳进行电话回访，询问投保时徐桂艳是否了解其投保产品说明书合同条款，尤其是保险责任，责任免除等相关内容，徐桂艳表示了解并确认。因此保险人对保险合同中有关免除或减轻保险人责任的条款作出了提示说明。故新华保险公司以高某属于保险利益条款第七条，责任免除中的第七款，遗传性疾病、先天畸形、变形或染色体、是免除保险人责任的情况的、通过各种方式已经向投保人说明免责条款，属于免除保险责任抗辩主张，符合法律规定，抗辩主张成立。故高某提出的责任免除条款未明确提示，对高某不产生法律效力的主张，依据不足，本院不予支持。综上，因高某患有的终末期肾病，属于因遗传性疾病符合免责条款的规定，其要求新华保险公司理赔的主张，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款规定，判决如下：驳回高某的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由高某负担。二审中，双方未向本院提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，高某与新华保险公司签订的《保险合同》，是双方真实意思表示，且高某已缴纳四年的保险费，双方保险合同关系成立。本案的争议焦点为，新华保险公司在投保时是否尽到提示说明义务，《保险合同》中的免责条款对高某是否发生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，双方诉争的保险条款系免责条款中的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，新华保险公司负有向投保人明确说明何为“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的义务，该说明义务应以一般人是否能够知晓、理解为判断标准。《新华人寿保险股份有限公司附加安康提前给付重大疾病保险利益条款》中对“遗传性疾病”仅释义为“指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代遗传至后代的垂直传递的特征”，“先天性畸形、变形或染色体异常”仅释义为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”，且投保时保险人未对遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常进行进一步详尽的解释，高某作为无医学专业知识的自然人，对于医学专业术语缺乏专业认知，即使其患有多囊肾多年，亦无法知晓多囊肾是否属于遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。新华保险公司虽抗辩已通过投保提示书、电子投保、申请确认书、保单签收回执、电话回访等多种方式提示投保人理解保险合同的内容，但此种形式实质上依然为格式条款的一部分，保险人并未对免责条款进行逐条明确的解释，不能认定投保人充分理解保险合同中关于免责条款的事项。故应认定新华保险公司未履行明确说明义务，《保险合同》中的免责条款对高某不产生效力，新华保险公司拒绝理赔的理由不予成立。综上所述，高某的上诉请求成立，本院予以支持；一审法院认定事实清楚，但适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销吉林省珲春市人民法院（2020）吉2404民初404号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司在本判决发生法律效力之日支付给高某重大疾病保险金100000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，减半收取1150元，二审案件受理费2300元，共计3450元，由新华人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 朴 美 兰审 判 员 池 东 波审 判 员 申 成 日二〇二〇年七月二十八日法官助理 （许贞兰书 记 员 朴 美 英