山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终2329号 上诉人（原审原告）：吴秀贵，女，1951年11月29日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：傅文仁，山东仁通律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张晓晓，山东仁通律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：冯学美，女，1925年10月16日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：傅文仁，山东仁通律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张晓晓，山东仁通律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：卢清江，男，1979年1月9日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：傅文仁，山东仁通律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张晓晓，山东仁通律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：青岛市黄岛区人民医院，住所地青岛市黄岛区灵山湾路287号。 法定代表人：丁宝国，院长。 委托诉讼代理人：吕贤荣，男，系青岛市黄岛区人民医院工作人员。 委托诉讼代理人：李德华，山东光浩律师事务所律师。 上诉人吴秀贵、卢清江、冯学美因与被上诉人青岛市黄岛区人民医院（以下简称黄岛区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院(2018)鲁0211民初12416号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 吴秀贵、卢清江、冯学美上诉请求：1.要求依法撤销青岛市黄岛区人民法院（2018）鲁0211民初12416号民事判决书，发回重审或依法改判；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。一审判决片面依据天津津实司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》进行判决是错误的。1.鉴定意见书遗漏了重要事实，没有排除亚胺培南西司他丁过敏可能性，没有排除感染性休克引起死亡的因素。被上诉人病历（出院记录）记载，“给予亚胺培南西司他丁钠抗感染，……，考虑亚胺培南西司他丁过敏性大”。天津津实司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书），遗漏了这一重要事实。2.卢某感染性休克死亡，是被上诉人在治疗、抢救、护理过程中措施不当，外部因素造成的，被上诉人负有责任。被上诉人病历出院诊断证明，卢某死亡的原因之一是“感染性休克”，能够导致感染性休克死亡的的唯一因素，就是外部原因造成。足以证明卢某的死亡，是被上诉人在治疗、抢救、护理过程中措施不当造成的。3.经庭审质证和专门人员的意见证明，天津津实司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，严重违背医学科学，不仅鉴定程序错误，而且鉴定意见书依据的事实严重错误。卢某的死因，是因为美洛西林舒巴坦过敏和亚胺培南西司他丁交叉过敏及多重菌感染休克死亡，鉴定意见书没有依据这一重要事实，一审法院也没有查明这一事实。众所周知，单纯的静脉曲张，是不会死人的。卢某身体健壮，无其他疾病，简单的静脉曲张，经被上诉人治疗后却死亡了，不符合一般常理。二、天津津实司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》存在严重错误。1.该鉴定意见书不符合2016年11月21日发布的《司法鉴定文书格式》的要求为贯彻执行《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和修订后的《司法鉴定程序通则》，司法部制定了《司法鉴定委托书》等7种文书格式。2.《司法鉴定意见书》亦不符合2017年《司法鉴定文书格式》规范，文书规范要求在编号处应加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用章钢印，而不是司法鉴定专用章。3.该文书鉴定程序不符合《司法鉴定文书规范》的要求根据《司法鉴定文书规范》第七条规定，不符合《司法鉴定文书规范》之要求。4.《司法鉴定意见书》鉴定结论错误，（1）该鉴定书第8页记载，2016年2月16日对患者进行了青霉素皮试，结果为阴性后，于16日40分钟开始静脉点滴美洛西林舒巴坦，约10秒突然出现呼吸、心跳骤停情况。但是，在病历摘要中没有记载如何判断皮试结果为阴性的情况，是否存在把阳性结果错判为阴性的情况，这种情况没有被排除；皮试的阳性率差异在10--50%。（2）被上诉人如何选择皮试液、如何配制皮试液、皮试液的浓度如何都没有记载，这些决定了皮试结果阳性或阴性的判断，决定了患者的死亡后果。“专家共识”中明确提出皮试液必须使用原药配制，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢菌素类抗菌药物的皮肤过敏试验，浓度为300-500ug/ml，注射量为0.1ml。医方是否按照要求去做，都没有记载，医方没有做到谨慎的注意义务。（3）病历记载患者为过敏体质，对青霉素、碳青霉烯类抗生素过敏。按照“专家共识”规定，如果患者对青霉素类严重过敏，应禁止用头孢类抗菌素药物。医方明知患者对青霉素类严重过敏，给患者静脉点滴美洛西林钠舒巴坦钠，结果造成约10秒突然出现呼吸、心跳骤停，医方严重违规。5.《鉴定意见书》将卢某的死亡定义为“医疗意外”是错误的。上诉人认为，医疗意外是指，在现有医学水平下不可预见，不可避免，发生之后不可挽救的行为。本案患者使用药物出现过敏反应，此是日常生活中都可以预见的事情，而且现有药物的说明书中都会提到要注意过敏的情况，所以，本案的过敏反应是可以预见的。患者此次使用的抗菌药物其副作用已经提到对本药物存在过敏情况的要禁止使用，而且患者所患疾病，此药物不是唯一的药物，可以被替代。而且，发生患者过敏反应后，被上诉人仍然未尽到注意义务，又违规使用亚胺培南西司他丁，加重了患者的病情，造成患者死亡，被上诉人负有不可推卸的责任，本案根本不是什么医疗意外。三、被上诉人对卢某注射亚胺培南西司他丁导致交叉过敏，和在治疗、抢救、护理过程中造成感染性休克，是导致卢某死亡的直接原因。1.《司法鉴定意见书》，对使用亚胺培南西司他丁过敏这一重大事项遗漏，没有描述、论证、说明，做出的鉴定结论必然是错误的。病历记载，14：40时患者突然出现喘憋明显，面色死灰，频死感，考虑亚胺培南西司他丁过敏可能性大。被上诉人上述行为造成卢某二次过敏，导致卢某死亡。根据“亚胺培南西司他丁说明书”的要求，本品与其它β-内酰胺类抗生素、青霉素类和头孢菌素类抗生素有部分交叉过敏反应。因此，在使用本品前，应详细询问患者过去有无对B-内酰胺类抗生素的过敏史，若在使用本品时出现过敏反应，应立即停药并作相应处理。该患者已经出现美洛西林舒巴坦药物过敏，身体内已经产生变态反应，医方仍然使用亚胺培南西司他丁，违反了该药物说明书的要求，医疗行为存在过错。2.天津津实司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，没有对“感染性休克”死亡这一重要事实进行描述、论证说明，必然做出错误的鉴定结论。诊断证明卢某死亡的原因之一是“感染性休克”，导致感染性休克的唯一因素，就是外部原因造成，是被上诉人在治疗、抢救、护理过程中措施不当造成的（如未依规定实施隔离措施等）。天津津实司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，遗漏了这一重要事实。《司法鉴定意见书》，对使用亚胺培南西司他丁交叉过敏和感染性休克死亡，这一重大事项没有描述，做出的结论必然是错误的。四、被上诉人对卢某的治疗存在过错，司法鉴定意见书，鉴定结论依据不足1.被上诉人使用药物存在错误黄岛区医院长期医嘱单记载：2月19日11：31亚胺培南西司他丁粉针1000mg输液，患者发生过敏性休克。根据中华人民共和国药典药物临床用药须知化学药和生物制剂品卷，2005年、2010年、2015年版，都对亚胺培南西司他丁钠的使用做出了明确规定，【禁忌证】对亚胺培南、西司他丁或其他碳青霉烯类药物过敏者，或对其他β-内酰胺类药物有过敏性休克史者禁用。被上诉人违反规定，在患者输注美洛西林舒巴坦（开林）发生过敏性休克后又使用亚胺培南西司他丁钠，造成患者二次过敏性休克。医疗行为存在过错。2.抢救措施不当，未实施隔离措施，导致多重耐药菌感染。被上诉人违反《抗菌药物临床应用管理办法》之规定，特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职资任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。五、医学专门人员证实被上诉人对卢某的治疗存在医疗过错。（1）根据民事诉讼法的规定，原告申请了医学专家（北京正中司法鉴定所主任）王岩副主任法医师，和医学专家（北京民生物证科学司法鉴定所）倪李伟副主任法医师，作为专门人员出庭进行了质证，他们均认为被上诉人对卢某的治疗存在医疗过错。（2）原告委托了北京维众医学研究院，咨询被上诉人对卢某的治疗是否存在医疗过错行为，如果存在医疗过错行为与卢某的损害后果之间是否存在因果关系，责任程度多少。北京维众医学研究院的咨询答复意见是：（一）青岛市黄岛区医院在对被鉴定人卢某的诊疗过程中存在诸多医疗过错行为；（二）青岛市黄岛区医院的医疗过错行为于被鉴定人卢某死亡之间存在因果关系参与度为主要原因。六、本案应当依法重新鉴定，天津津实司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足，经过质证认为不能作为证据使用。一审原告经过申请，未被准许，不符合法律规定。 黄岛区医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 吴秀贵、卢清江、冯学美向一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金908989元，2.被告承担诉讼费。事实和理由：原告吴秀贵系原告卢清江之母亲，原告冯学美系原告卢清江之奶奶。2016年2月16日，卢某因“左下肢静脉蚯蚓状突起5年，伴局部肿痛两天”，入住被告胃肠外科治疗。根据病历记载，卢某入院后，被告对卢某进行检查后，予以注射美洛西林舒巴坦药物治疗，输液后约10秒钟左右，呼吸困难，随即呼吸心跳骤停，后经抢救自主呼吸，心跳恢复。2016年2月19日，患者在抢救过程中，于13：00开始行静滴亚胺培南西斯他丁，14:00静滴完毕，于14:40患者突然出现喘憋明显、面色死灰、濒死感，气道喷出血性泡沫样痰，双肺可闻及大量干湿性噪音，排出暗红色水样便，考虑亚胺培南西斯他丁过敏性可能性大。2016年2月25日卢某经抢救无效死亡。原告认为，卢某的死亡与被告的治疗行为存在因果关系，被告不能提供注射美洛西林舒巴坦皮试为阴性的直接证据（如果皮试为阴性，是不可能出现如此过敏反应，证明皮试的观察评估不正确）。被告在明知使用美洛西林舒巴坦药物过敏的情况下，再次使用同样性质的亚胺培南西斯他丁药物，造成重复交叉过敏，加重了病情（亚胺培南西斯他丁对过敏性体质属禁用药物，无须皮试），直接导致卢某死亡。加之被告抢救措施不当，卢某死亡的结果是必然的。因此，被告医疗错误明显。另外，卢某死亡后，被告既未进行尸检，也未依规适时封存病历，并未将卢某完整的全部病历提供给原告。要求对卢某的病历的真实性、完整性和病历是否进行过修改进行司法鉴定。虽然天津市津实司法鉴定中心出具了“不存在过错，不存在过错参与度”的鉴定意见。但该鉴定意见书，严重违背客观事实和医学科学，颠倒黑白，做出了违背客观事实和医学科学的极其错误的鉴定意见，该鉴定意见书依法不能作为证据使用，不能采信。证据表明，被告存在医疗过错，天津市津实司法鉴定中心出具证据的鉴定意见书错误，不能采信。被告应承担侵权责任。为维护原告的合法权益，请依法判决。 一审法院认定事实：2016年2月16日，卢某因“左下肢静脉蚯蚓状突起5年，伴局部肿痛两天”，入住被告胃肠外科治疗，入院检查后，予以注射美洛西林舒巴坦抗感染治疗，输液后约10秒钟患者出现恶心、呼吸困难，随即呼吸心跳骤停，给与积极心肺复苏抢救后，自主呼吸，心跳恢复，后转入ICU继续治疗。2016年2月19日抢救记录记载：患者于12:00行亚胺培南西斯他丁钠皮试，12:20看皮试结果阴性，13：00开始行静滴亚胺培南西斯他丁，14:00静滴完毕，14:40患者突然出现喘憋明显、面色死灰、濒死感，气道喷出血性泡沫样痰，双肺可闻及大量干湿性噪音，排出暗红色水样便，考虑亚胺培南西斯他丁过敏性可能性大，立即给予抢救。2016年2月20日10:40患者心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、过敏性休克、多器官功能衰竭，目前痰培养示大肠埃希菌，为多重耐药菌，10:22接检验科报危急值示血培养为革兰氏阴性杆菌，病情极其危重，需强化抗感染治疗，但患者为过敏体质，对我院多种抗生素过敏，建议转上级医院治疗，患者家属拒绝转院。2016年2月21日10:10危急值记录记载：患者血培养提示大肠埃希菌，为多重耐药菌，患者肝肾功能不全，无法应用氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素，对青霉素、碳青霉烯类抗生素过敏，向家属交待，患者家属拒绝转院，继续目前抗生素治疗。2016年2月22日10：00病程记录记载：建议给予替加环素100mg入液静滴*3天，3天后减量，并建议行气管切开治疗，病人儿子表示知情，暂不同意气管切开及购买替加环素。2016年2月24日16:00病程记录记载：患者病情危重，昏迷状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，大剂量去甲肾上腺素、多巴胺泵入维持血压。2016年2月25日11:00病程记录记载：心、肝、肾多器官损害，较前加重，电解质紊乱，患者白蛋白极低。2016年2月25日13:30抢救记录（补记）：患者于12:50突然出现心跳停止，血压测不到，大动脉博消失，双侧瞳孔散大固定，立即给予心肺复苏术，持续胸外心脏按压，肾上腺素反复静推，抢救无效，13:20临床死亡。 法院根据原告的申请委托天津市津实司法鉴定中心对被告在对卢某的治疗过程中是否存在医疗过错，如有过错与损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，该所于2017年4月12日出具司法鉴定意见书，认为卢某过敏性休克的发生，以及由此导致的过敏性休克死亡，与静滴美洛西林舒巴坦钠之间存在因果关系，但是，这种过敏性休克的发生，以及由此导致的患者卢某因过敏性休克死亡属于医疗意外。鉴定意见：1.青岛市黄岛区医院在对被鉴定人卢某诊疗过程中不存在过错，不存在过错参与度。2.被鉴定人卢某因静滴美洛西林舒巴坦钠引发的过敏反应，以及过敏反应与导致其死亡的损害后果之间存在因果关系。 原告对司法鉴定意见书有异议，申请专门人员王岩（北京中正司法鉴定所副主任法医师）、倪李伟（北京民生物证科学司法鉴定所副主任法医师）出庭与天津市津实司法鉴定中心的鉴定人宋某进行质询，提出以下几个问题：一、鉴定文书的格式不符合2016年11月21日发布的《司法鉴定文书格式》的要求。二、文书在分析说明中存在错误，表现在以下几个方面：1.鉴定文书在病历摘要中没有记载如何判断青霉素皮试结果为阴性的情况，是否存在把阳性结果错判为阴性的情况，因为皮试的阳性率差异在10-50%；2.医院如何选择皮试液、如何配制皮试液、皮试液的浓度如何都没有记载，这些决定了皮试结果阳性或阴性的判断，决定了患者的死亡结果。医院是否按照专家共识中要求的皮试液配制要求去做，都没有记载，医生没有做到谨慎的注意义务；3.病历记载患者为过敏体质，对青霉素、碳青霉烯类抗生素过敏，按照专家共识规定，如果患者对青霉素类严重过敏，应禁止用头孢类抗菌素药物。医院明知患者对青霉素类严重过敏，但在青霉素皮试结果显示为阴性后，静滴美洛西林舒巴坦，结果造成约10秒突然出现呼吸、心跳骤停，医院严重违规；4.医疗意外的前提是在现有医学水平下不可预见，采取相关措施不可避免，发生之后可以挽救。本案患者使用药物出现过敏反应，是日常生活中可以预见的事情，而且现有药物的说明书中都会提到要注意过敏的情况，患者此次使用的抗菌药物其副作用已经提到对本药物存在过敏情况的要禁止使用，而且患者所患疾病，此药物不是唯一的药物，可以被替代，所以医院完全可以使用其他的药物替代该药物来对患者进行药物治疗，不存在耽误患者病情的情况，所以，采取相关措施完全可以避免过敏情况的发生，医院在治疗过程中明知患者存在过敏的情况且该药物有禁止的情况，但没有给予谨慎的注意义务，固执地使用该药物，造成不良的后果，而且在患者发生过敏反应后，医院仍然未尽到注意义务，又违规使用亚胺培南西斯他丁，加重了患者的病情，造成患者死亡，医院负有不可推卸的责任，本案根本不是医疗意外；5.该文的医疗意外是从百度中引用的，没有相关医学文献的支持，是不恰当的；6.该患者已经出现美洛西林舒巴坦药物过敏，身体内已经产生变态反应，医生仍然使用亚胺培南西斯他丁，违反了药物说明书的要求，医疗行为存在过错；7.《医疗事故处理条例》第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。但什么是医疗意外，并没有明确规定。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。以上三条未提到患者体质特殊的情形，所谓的医疗意外不属于免责的情况。三、该医疗损害案件存在的问题。1.医院使用药物存在错误，医院违反规定，在患者静滴美洛西林舒巴坦发生过敏性休克后又使用亚胺培南西斯他丁，造成患者二次过敏性休克，医疗行为存在过错。2.医院违反《抗菌药物临床应用管理办法》之规定，特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或者具有高级专业技术任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。病历中2月20日10:20记载：目前痰培养示大肠埃希菌，为多种耐药菌。医疗机构应当对所有患者事实标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或者定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。 经过双方质询，鉴定人员回答如下：一、《司法鉴定文书格式》新版的要求的确是七项，但根据新版注一的规定，司法鉴定机构包括鉴定部门可以按照实际情况作合理的增减，据此鉴定机构增减项目是有依据的。二、1.皮试阴性是根据病历记载，都以原始病历记载为主，不能臆断，病历中描述皮试阴性，司法鉴定审查病历，医院对皮试情况都是这样描述，病历中没有观察多长时间之类的，不会对此作病程描述。作鉴定时不可能对每一项内容都作评价，在鉴定中认为有问题的才作解释，不可能每项内容都作解答。整体分析并不完全认可过敏问题，不排除自身疾病包括心脏病，被告认为过敏性休克，但鉴定中心认为必须有相关指征才能认定过敏性休克，由于没有做解剖，鉴定人员不认为可以认定过敏性休克，也不认为完全是因过敏性休克引起死亡。对美洛西林舒巴坦用药，鉴定中心认为2月16日用美洛西林舒巴坦产生过敏性休克，病情逐渐加重，从整个过程看，鉴定中心认为还是由于这个药物导致的。鉴定中心对2月19日的用药不完全认为是过敏性休克，没有依据证明，无法排除心脏疾病等因素。在2018年最高法出台关于医疗纠纷的等级标准之前，我国没有关于医疗纠纷责任程度等级划分的依据，各地采取的标准不一样，天津各机构采取的是参照医疗事故鉴定等级标准，但该标准不全，故当时采用的标准较杂，现在都改了，最高法出台后鉴定中心按最高法的标准。鉴定中心对19日的用药过敏性休克持怀疑态度，认为19日用药后病人病情恶化，处于高敏状态，整个状态很凶险，临床用药即使不用抗生素也有可能出现状况，故无法评价第二次用药就是过敏性休克。 一审法院认为，天津市津实司法鉴定中心出具的鉴定意见表明青岛市黄岛区医院在对被鉴定人卢某诊疗过程中不存在过错，不存在过错参与度；被鉴定人卢某因静滴美洛西林舒巴坦钠引发的过敏反应，以及过敏反应与导致其死亡的损害后果之间存在因果关系。原告申请具有专门知识的人员与天津市津实司法鉴定中心的鉴定人进行质询，通过他们的质询可以看出，2016年2月16日被告对患者美洛西林舒巴坦输液仅10秒即发生过敏性休克，此时患者处于高敏状态，而2016年2月19日在静滴亚胺培南西斯他丁前的皮试显阴性，并且在静滴1小时40分后患者突然出现喘憋明显、面色死灰、濒死感等症状，虽然被告当时考虑亚胺培南西斯他丁过敏性可能性大，但天津市津实司法鉴定中心认为在没有进行解剖的情况下，不认为是对亚胺培南西斯他丁过敏，导致卢某死亡的损害后果是因为美洛西林舒巴坦引发的过敏反应。天津市津实司法鉴定中心据此作出的鉴定意见并不违反法律规定。原告主张上述鉴定意见错误，没有事实和法律依据，对其主张法院依法不予支持。现原告要被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金908989元，没有事实和法律依据，法院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回原告吴秀贵、冯学美、卢清江的诉讼请求。案件受理费12890元，由原告吴秀贵、冯学美、卢清江负担。 二审期间，黄岛区医院提交青岛西海岸临床合理用药暨抗菌药物监测质控中心出具的分析报告和落款人为市立医院曲彦的文字材料各一份，证明被上诉人用药不违反用药说明。药物选择、用法用量、滴注时间上不存在不合理情况。用亚胺培南是根据病情需要，不是用亚胺培南引起的过敏反应。上诉人质证认为，市立医院文字材料是书证，属于证人证言，证人未到庭不符合证据规则的规定，我方不予认可，不能作为证据使用，无法证明其真实性合法性。分析报告真实性不认可，是对方单方作出，不具有权威性和科学性、公正性，属于无效证据。上诉人明确表示证人不能出庭。本院认为，黄岛区医院提交的证据种类上属于证人证言，证人未出庭作证，本院不予采信。 经审理查明，1.注射用亚胺培南西司他丁钠说明书在注意事项载明：本品与其它β-内酰胺类抗生素、青霉素类和头孢菌素类抗生素有部分交叉过敏反应。已报道，大多数β-内酰胺类抗生素可引起严重的反应（包括过敏性反应）。因此，在使用本品前，应详细询问病人过去有无对β-内酰胺类抗生素的过敏史。若在使用本品时出现过敏反应，应立即停药并做相应处理。2.注射用美洛西林钠舒巴坦说明书载明：本品含β-内酰胺酶抑制剂-舒巴坦。3.中国医药科技出版社出版的《中华人民共和国药典临床用药须知》2015年版化学药和生物药制品卷/国家药典委员会编（2017年9月第1版）第686页载明：亚胺培南西司他丁【禁忌症】对亚胺培南、西司他丁或其他碳青霉烯类药品过敏者，或对β-内酰胺药品有过敏性休克者禁用。 一审期间上诉人申请增加诉讼请求，原诉讼标的额为908989元，增加后的诉讼标的额为10413319元。具体诉讼请求是：1.死亡赔偿金863889元（50817元×17年）；2.丧葬费31523元（63047元÷2）；3.丧葬误工费2055元（137元/天×3天×5人）；4.住院陪护费2740元（137元/天×10天×2人）；5.被扶养人生活费41112元（32890元/年×5年÷4人）；6.精神损害抚慰金100000元。 本院对一审法院查明的其他事实予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点是：黄岛区医院的诊疗行为是否存在过错。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。具体到本案，注射用亚胺培南西司他丁钠说明书的注意事项明确载明，大多数β-内酰胺类抗生素可引起严重的反应（包括过敏性反应）。注射用美洛西林钠舒巴坦说明书载明本品含β-内酰胺酶抑制剂-舒巴坦。根据上述两份说明书可以认为，美洛西林钠舒巴坦与亚胺培南西司他丁钠极有可能会引起严重反映。卢某因注射美洛西林钠舒巴坦产生过敏性休克，经抢救后送在ICU治疗。卢某已经对美洛西林钠舒巴坦产生强烈反映，不应再注射亚胺培南西司他丁钠。无需按照说明书载明的“在使用本品前，应详细询问病人过去有无对β-内酰胺类抗生素的过敏史。若在使用本品时出现过敏反应，应立即停药并做相应处理。”流程处理。另，根据中国医药科技出版社出版的《中华人民共和国药典临床用药须知》对美洛西林钠舒巴坦过敏者应禁用亚胺培南西司他丁钠。本院认为，黄岛区医院在患者卢某注射美洛西林钠舒巴坦已经产生过敏性休克后注射亚胺培南西司他丁钠，违反注射用亚胺培南西司他丁钠说明的注意事项，属于违反药品说明书使用药物，推定黄岛区医院存在过错。黄岛区医院对用药没有过错申请鉴定，山东大舜司法鉴定所以“本案案情复杂、疑难，超出本机构鉴定能力范围”为由退鉴。因黄岛区医院不能证明没有过错，应承担举证不能的不利后果。 天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书并未对医院使用亚胺培南西司他丁钠是否存在过错予以论述，在一审质证时鉴定人员认为，医院使用亚胺培南西司他丁钠不存在过错，同时认定注射亚胺培南西司他丁钠也没有发生过敏性休克。黄岛区医院病历载明：考虑亚胺培南西司他丁过敏性可能性大，立即给予抢救。 本院认为，鉴定人的观点与注射用亚胺培南西司他丁钠说明注意事项相矛盾，也与黄岛区医院的抢救诊断矛盾，鉴定人在鉴定意见没有论述，质证时也没有给予充分合理的解释。本院认为，天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的“鉴定意见明显依据不足”的情形，对该鉴定意见书本院不予采信。 关于责任比例。黄岛区医院明知患者卢某因注射美洛西林钠舒巴坦已经产生过敏性休克，应知道患者体质特殊，不能按照通常诊疗方案选择用药，但黄岛区医院并未采取更加小心、谨慎的方法进行治疗，反而在选择用药时违反药品使用说明使用药物，造成严重后果，应承担主要的责任。卢某去世后，其家人在黄岛区医院已经明确告知不进行“尸检”的后果后，仍然坚持不进行“尸检”，造成医疗过错行为与损害后果的参与度难以量化，具有过错，应承担次要责任。本院综合考虑患者体质的特殊性和双方当事人的过错程度，酌定黄岛区医院承担70%的责任，上诉人承担30%的责任。 上诉人的损失情况本院认定如下：1.上诉人主张死亡赔偿金863889元（50817元×17年）符合法律规定，予以支持；2.上诉人主张丧葬费31523元（63047元÷2）符合法律规定，予以支持；3.上诉人主张丧葬误工费2055元（137元/天×3天×5人）并未提交证据证明，本院酌定1500元（100元/天×3天×5人）；4.上诉人主张住院陪护费2740元（137元/天×10天×2人）过高，本院酌情支持2000元（100元/天×10天×2人）；5.上诉人主张被抚养人（卢清江）生活费41112元（32890元/年×5年÷4人）；上述损失由青岛市黄岛区医院按照70%的比例承担赔偿责任。6.上诉人主张精神损害抚慰金100000元过高，本院酌情支持50000元。 综上，上诉人吴秀贵、卢清江、冯学美的上诉理由部分成立，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销山东省青岛市黄岛区人民法院（2018）鲁0211民初8787号民事判决； 二、青岛市黄岛区人民医院赔偿吴秀贵、卢清江、冯学美死亡赔偿金604722元（863889元×70%）； 三、青岛市黄岛区人民医院赔偿吴秀贵、卢清江、冯学美丧葬费22066元(31523元×70%)； 四、青岛市黄岛区人民医院赔偿吴秀贵、卢清江、冯学美误工费1050元(1500元×70%）； 五、青岛市黄岛区人民医院赔偿吴秀贵、卢清江、冯学美陪护费1400元（2000元×70%）； 六、青岛市黄岛区人民医院赔偿吴秀贵、卢清江、冯学美被扶养人生活费28778元（41112元×70%）； 七、青岛市黄岛区人民医院赔偿吴秀贵、卢清江、冯学美精神损害抚慰金50000元； 上述费用，青岛市黄岛区人民医院于本判决生效之日起10日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 八、驳回吴秀贵、卢清江、冯学美的其他诉讼请求。 一审案件受理费12890元，由吴秀贵、卢清江、冯学美负担3867元，由青岛市黄岛区人民医院负担9023元。二审案件受理费12890元，由由吴秀贵、卢清江、冯学美负担3867元，由青岛市黄岛区人民医院负担9023元。 本判决为终审判决。 审判长  杨海东 审判员  鲁 宇 审判员  于水清 二〇二〇年七月二十四日 法官助理 吕菲 书记员刘云龙 书记员李勇