湖南省永州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘11民终1361号 上诉人（原审原告）：李兴贵，女，1970年8月29日出生，汉族，住祁阳县。 委托诉讼代理人：邓忠义，男，1969年2月1日出生，汉族，住祁阳县，系原告李兴贵丈夫（特别授权）。 委托诉讼代理人：朱颖，湖南湘天律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：祁阳县文明铺镇中心卫生院，住所地祁阳县文明铺镇人民路242路。 法定代表人：曾劲松，院长。 委托诉讼代理人：何名盛，湖南博大律师事务所律师（特别授权）。 上诉人李兴贵因与上诉人祁阳县文明铺镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省祁阳县人民法院作出的（2019）湘1121民初3145号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 李兴贵上诉请求：1、依法撤销湖南省祁阳县人民法院作出的（2019）湘1121民初3145号民事判决，依法改判；2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：祁阳县人民法院事实认定错误。“第一阶段的赔偿问题已经解决，不再赔偿”的事实结论逻辑牵强附会，推导出该结论的法官自由裁量认定的事实不合常理。实际损失为限原则在人损侵权赔偿纠纷中一般适用在够不上伤残等级的情形，重大7级的伤残等级竟也来适用。一审法院生搬硬套把两个毫无内在因果关联逻辑的事实联系在一起，强行剥夺上诉人也是医疗损害行为中的弱势受害人主张合法赔偿的权利。具体项目费用的认定出现错误。将上诉人支付给被上诉人21,800元医疗费认定为鉴定费明显错误，鉴定费应为19,200元。 祁阳县文明铺镇中心卫生院辩称，一审法院判决认定对被答辩人第一阶段的损失不再赔偿是正确的。签订协议后，答辩人却一次性支付被答辩人赔偿款58,000元，可见远远超过了司法鉴定意见确认答辩人应承担被答辩人第一阶段的赔偿义务，多赔了27,000多元。一审法院认定被答辩人的鉴定费为2100元是正确的。各方当事人均未主张对2013年8月15日之前的损失协议赔偿无效，故一审法院将2013年8月15日之前的鉴定费不纳入第二阶段的赔偿范围是正确的。 祁阳县文明铺镇中心卫生院上诉请求：1、上诉人对湖南省祁阳县人民法院作出的（2019）湘1121民初3145号民事判决中判决上诉人赔偿给被上诉人损失117,161元不服，恳请二审法院依法改判上诉人不再赔付被上诉人的任何损失；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院划分上诉人承担被上诉人第二阶段15%的赔偿责任明显过高。上诉人对被上诉人因疾病复发即2015年3月2日再次住院后的损失依法仅能承担10%以下的轻微责任，不应当按15%的次要责任来划分。一审法院按城镇居民的标准计算赔付给被上诉人的伤残赔偿金及小孩扶养费明显错误。一审法院计算赔偿给被上诉人的护理依赖费明显存在错误。本案明显超过了诉讼时效，被上诉人的诉讼主张不应再受法律支付。 李兴贵辩称，一审法院认定文明铺卫生院对李兴贵7级伤残的损失结果的赔偿“超过了应当计算的实际损失”，“第一阶级的赔偿问题已经解决，不再赔偿”，既与事实不符，也违背了法律的规定；文明铺卫生院对李兴贵7级伤残的损害结果应当依法进行足额赔偿。第二阶段（4级伤残）赔偿总额中少算了6286.8元医疗费。文明铺卫生院主张对李兴贵第二阶段损失的仅能承担10%的赔偿责任没有法律依据，事实说理也不充分；一审法院判令文明铺卫生院第二阶段（4级伤残）承担15%的赔偿责任过低，应当按照30%的责任份额。一审法院认定“李兴贵的生活来源于非农收入，其伤残赔偿金按城镇标准计算”，事实认定正确，且有法律依据，根本不存在文明铺卫生院上诉状中所谓的“明显错误”。一审法院支持第二阶段（4级伤残）的护理期为20年，系在实事求是的基础上发挥的自由裁量权，且符合法律规定。关于未过诉讼时效的阐述和法律依据，一审法院已充分说明，完全正确，本案根本不存在过诉讼时效的问题。 李兴贵向一审法院起诉请求：要求被告文明铺卫生院赔偿原告损失522,736元。诉讼过程中，原告变更诉讼请求，要求被告文明铺卫生院赔偿原告损失872,627.4元，重审时变更为887,830.2元。 一审法院认定事实：2011年8月9日，原告因右下肢疼痛在祁阳县中医院经磁共振检查诊断考虑为髓外占位性病变，脊膜瘤可能性大，经人介绍到被告医院住院，被告以原告患脊膜瘤并不全截瘫于同年8月11日对原告进行了椎板切除术+椎管形成术+椎管减压术+脊膜瘤摘除术+AF内定术。15日，因原告双下肢肌力无好转，被告将原告转入南华附一医院进行进一步治疗至2011年9月26日出院。2012年5月28日至2012年6月6日，原告在南华附一医院进行了胸腰椎硬膜外肿块摘除内固定术。以上医疗费用绝大部分由被告支付。2012年8月24日原告委托湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定，结论为原告李兴贵双下肢下降构成7级伤残，一人护理一年，伤后休息18个月，后期治疗费20,000元。2013年8月15日原、被告双方达成调解协议，签订了《医疗争议调解协议书》，协议约定：1、甲方（被告）一次赔偿乙方（原告）医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等费用58,000元；2、对于患者李兴贵以后可能性的疾病复发、疾病转归或者其他后遗症，由乙方全部承担，甲方不再负任何责任。3、乙方自愿放弃其他一切民事诉讼请求，也不得再以其他任何方式另行主张权利和以此为由干扰甲方正常工作秩序。4、此协议一式三份，甲、乙双方各持一份，县卫生局存档一份，签字生效，同具法律效力，永无反悔异言。协议签订后，原告领取了被告的58,000元，另收取了被告通过农合报帐款30,000多元。2015年原告因双下肢又开始疼痛，于同年3月2日至5日在南华附一医院住院治疗花医疗费3302.81元，因病情加重，原告在医生的建议下于2015年5月3日转至广州华侨医院住院治疗至同月21日出院，花医疗费50,334.98元，同年6月3日原告在广州华侨医院购药开支244.5元，6月9日在南华大学附一医院购药开支27元。2017年7月，原告在湖南省第二人民医院进行检查，花医疗费1115.5元，2018年6月，原告在湘雅医院检查开支4899.8元。2015年6月10日原告委托湖南省衡阳市衡州司法鉴定所鉴定，构成六级伤残。同时，祁阳县卫生局就本次医疗事故先后委托永州市医学会和省医学会进行鉴定，原告上述四次鉴定花鉴定费22,900元。2017年原告诉至祁阳县人民法院后，经本院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心作出了（2017）临鉴字第627号法医学鉴定意见书。鉴定书全面分析了原告所有有关医院医疗行为，认为：一、被告在本次诊疗行为中存在以下过错：1.医方手术资质不够；2、手术中止血不彻底，术后引流不畅，致血肿形成，压迫脊髓是导致术后截瘫症状加重的直接原因；3、手术中肿瘤切除不彻底；4、术后未将术中切除组织标本送病检以明确诊断及进一步治疗。其他医院的医疗行为均无医疗过错。二、诊疗行为与损害后果的因果关系：1、根据原告的诊疗过程，损害后果分两个基本阶段，第一阶段为原告在被告医院2011年8月11日手术后至原告在南华大学附一医院第二次住院拆除内固定于2012年6月6日出院时止；第二阶段为自2015年3月2日再次住院治疗后。2、第一个阶段，原告的损害后果为脊膜瘤术后双下肢截瘫症状加重，需再次手术，造成原告医疗期延长，医疗费用增加，但经治疗，原告双下肢肌力恢复正常，说明被告的医疗行为给原告造成的损害并非不可逆的永久性伤害，因此与目前伤残后果不存在直接关联。被告的医疗过错行为在此期损害后果中的原因力大小为主要原因。其误工期评定为12个月，2011年8月11日手术后至2012年6月6日出院住院期间需营养支持。3、第二阶段为原告在双下肢肌力恢复3年后再发肢体感觉运动障碍，经检查和手术证实为T12-L1脊膜瘤术后蛛网膜粘连及囊肿所致，由此产生的损害后果（包括目前残情）主要是患者原发性脊膜瘤术后病情的自然转归，但不排除祁阳县文明铺中心卫生院的医疗过错行为致多次手术在蛛网膜粘连及囊肿形成中起轻微作用。4、原告目前双下肢截瘫肌力3级，肌张力高，评定为四级伤残，存在部分护理依赖。原告目前症状体征已基本固定，后续无继续治疗指征。2019年1月25日，原告李兴贵向本院提起民事诉讼，请求确认双方签订的《医疗争议调解协议书》第二、第三条无效。本院作出（2019）湘1121民初461号民事判决，判决确认原、被告签订的《医疗争议调解协议书》第2、3条无效。文明铺卫生院不服，提起了上诉，湖南省永州市中级人民法院作出（2019）湘11民终2659号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。另查明，原告在第一阶段三次住院共计60天，医疗费大部分由被告医院垫付，且已在农合报账，原告仅垫付了547.5元门诊费未报，另原告垫付了鉴定费21,800元。第二阶段两次住院共计22天，原告支付了南华大学附一医院的住院费3302.81元，广州华侨附一医院住院费50,334.98元，鉴定费2100元。还查明，原告母亲邓月娥1948年4月6日出生，生育3个子女，领养了一位精神病女儿，原告女儿邓某生于2001年12月28日，均系农村户口。 一审法院认为，原告李兴贵在被告文明铺卫生院的诊疗活动中受到损害，被告在诊疗过程中存在过错，应承担民事赔偿责任。湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定意见是本院委托鉴定所作的结论，双方对此均予以认可，因此处理本案的依据是本院委托的湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定意见。根据湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定意见原告的损害后果分为两个基本阶段，根据该鉴定被告对原告第一阶段（2011年8月11日-2012年6月6日）的损害承担的赔偿责任范围为，医疗期的延长所发生的医疗费、误工费12个月、住院期间护理费、营养费、交通费等，对于原告的伤残所引起的损失与被告没有因果关系。第一阶段的医疗费绝大部分由被告支付，被告另行支付了农合报帐款32,000多元，赔偿58,000元，已经超过了应当计算的实际损失。2013年8月15日原、被告双方达成调解协议，是当时的卫生行政主管部门组织调解，双方经充分协商达成的协议，该协议基于被告有合格的医疗资质的认识而达成，该协议部分有效，即协议第一条有效，第二条、第三条无效。该合同的效力问题已经被本院及湖南省永州市中级人民法院的生效裁判文书确认。因此，第一阶段的赔偿问题已经解决，不再赔偿。被告对原告第二阶段的损害起轻微作用，应当承担相应责任。第二阶段造成了原告伤残等级加重，其损失包括实际支出的费用和加重的伤残等级差额损失。其伤残等级从七级（赔偿级差为40%）加重至四级（赔偿级差为70%）二者相差为30%。原告丈夫于2015年4月办理了工商营业执照，原告的生活主要来源于非农收入，其伤残赔偿金按城镇标准计算。本案初审法庭辩论终结是2018年，此案应按照2017年湖南省城镇居民人均可支配收入33,948元/年的标准计算。原告2012年8月已经是七级伤残人员，原告没有提供证据证明其误工损失，不宜计算误工费。其门诊费6286.8元发生在2018年6月份，是在法医鉴定和向本院起诉之后，不予计算。原告第二阶段损失包括：1、医疗费53,637.79元，2、住院22天计伙食补助费2200元，3、伤残赔偿金203,688元（33,948×20×30%），4.被扶养人生活费为16,161元（其母亲11,534元×11×30%÷3人+其子女23,163元×1×30%÷2人），5、住院期间护理费2886元（47,885元居民服务业÷365×22），6、终生护理依赖478,850元（47,885元居民服务业×20年×50%），7.交通费根据原告提供的票据确定为3102元，8、住宿费，原告向法庭提交住宿费收据金额875元确认为875元，9、鉴定费2100元，10、精神抚慰金15,000元，11.残辅器具费2580元，以上合计781,079.79元。鉴于被告在此阶段的诊疗行为是造成原告的损害后果的轻微作用，故被告应对原告的损害后果承担15%的责任，即被告赔偿原告117,161元（保留至整数）；原告主张被告伪造、虚构病历。庭审中原告并未提供经被告伪造、虚构的病历，对其主张本院不予支持。被告辩称，原告诉请超过诉讼时效。人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算，伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。原告李兴贵的损害后果先后于2012年、2015年分别进行鉴定，直到2018年1月24日才经湖南省芙蓉司法鉴定中心确认，故原告的诉请没有超过诉讼时效。据此。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：由被告祁阳县文明铺镇中心卫生院在本判决发生法律效力后十日内赔付原告李兴贵损失117,161元。上述款项限被告在本判决发生法律效力后五日内付清。如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9027元，原告李兴贵承担6500元，被告祁阳县文明铺镇中心卫生院承担2527元。 本案二审期间，李兴贵向法庭提交以下证据：证据一：企业信用信息报告，拟证明李兴贵在医疗事故前就以服务行业电器经营为生，应当按照城镇标准赔偿。证据二：凤凰村委会2020年5月22日出具的证明，拟证明邓忠义1997年开始经营家电至今。 祁阳县文明铺镇中心卫生院质证认为：证据一：1、该证据不属于二审新证据，不是二审期间才能收集的到的证据。2、该证据不符合证据的形式要件，没有加盖任何部门的公章，对证据的真实性有异议。3、对该证据的证明目的有异议，按照原审原告所提供的不符合证据规则的证据来看，家电行2011年已经注销，在原告未到医院做手术之前就已经注销，已经没有从事家电经营了。并不是到医院手术后才导致的注销。4、从家电经营的信息来看，经营形式是个人经营而不是家庭经营，经营者是邓忠义，而不是李兴贵。邓忠义的经营不能证明李兴贵的共同经营，缺乏关联性。虽然提供了邓忠义的执照但没有提供的证据证实是否实际经营。5、从2015年4月17日重新注册的营业执照来看，明显是原审原告李兴贵住院出院以后补办的营业执照，为了主张赔偿。证据二：对证据的形式要件有异议，按民诉法的规定，单位出具的证明需要出具证明的人的签名。证明的内容明显不属实，1997年开始邓忠义就开始经营电器，但提交到法院的证据是2011年，并不是1997年开始，与自己提交的书证自相矛盾。证明目的有异议，并且凤凰村不属于城镇。并且法院的地址确认书也是写的凤凰村村组。 本院认证认为，证据的三性予以确认，可以认定李兴贵的丈夫邓忠义从事家电经营的事实。 对原判认定的事实，本院予以确认。 本院认为，审查双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：一、对于第一阶段的损失，李兴贵是否有权再主张损害赔偿；二、本案责任划分；三、相关赔偿项目及标准；四、李兴贵起诉是否超过诉讼时效期间。现评析如下： 一、依据芙蓉司法鉴定中心（2017）临鉴字第627号法医学鉴定意见，李兴贵损害后果分为两个基本阶段。第一阶段截止时间为2012年6月6日，对于第一阶段的损害赔偿，医患双方签订了《医疗责任调解协议书》，对该协议书李兴贵曾起诉，请求确认其中的第二、三条无效，经本院终审判决，支持了李兴贵的诉讼请求。由此可知，该协议书第一条属有效条款，对双方均有法律约束力。祁阳县文明铺镇中心卫生院已履行完毕，故李兴贵不能再就本人第一阶段的损害赔偿主张权利。 二、法医学鉴定意见指出，第二阶段的损害后果形成不排除祁阳县文明铺镇中心卫生院的治疗行为起轻微作用。原判据此认定，祁阳县文明铺镇中心卫生院承担15%的赔偿责任，属正当行使自由裁量权，本院予以支持。 三、关于城乡标准的确定，李兴贵提供证据证实，本人长期以来在城镇从事家电经营。原判以城镇标准确定李兴贵的相关赔偿标准并无不当。关于长期护理费，虽然衡州司法鉴定所鉴定意见指出，一人护理三年，但在此时李兴贵伤残等级为6级，此后芙蓉司法鉴定中心评定李兴贵伤残等级为4级。可以认为在李兴贵伤残等级加重的情况下，原判确定其护理年限为20年并无明显不当。 四、李兴贵的最终损害后果的确定依据是芙蓉司法鉴定中心于2018年1月24日作出的鉴定意见，李兴贵于此时才明确其权利受到侵害的具体情况。以此时作为诉讼时效期间的起算点，李兴贵起诉并未过诉讼时效。 综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费维持不变，二审案件受理费9143元，由祁阳县文明铺镇中心卫生院负担2643元，李兴贵应负担6500元予以免收。 本判决为终审判决。 审判长  唐向东 审判员  刘久平 审判员  周文静 二〇二〇年七月七日 书记员  陈奕静 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。