北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终6145号上诉人（原审被告）：中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东长安街1号东方广场东方经贸城东二办公楼12层。负责人：谢玉伟，总经理。委托诉讼代理人：王雪雷，北京安杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：王海波，北京安杰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：耿悦，女，1982年5月16日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。委托诉讼代理人：朱颖，北京市京广律师事务所律师。上诉人中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司（以下简称中美联泰北京分公司）因与被上诉人耿悦意外伤害保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2019）京0101民初11495号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中美联泰北京分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判中美联泰北京分公司不承担保险责任。事实和理由：一、耿悦未举证证明发生了保险合同约定的意外伤害事故，意外伤害保险索赔条件未成就，一审判决认定“被保险人韩平朋系进食噎亡”属于认定事实不清。1.涉案保险合同的适保范围为“意外伤害事故”。涉案《短期意外伤害保险（A）条款》第十九条约定：“在本合同保险期间内，我们将承担下列保险责任：一、意外身故保险金。若被保险人发生意外伤害事故，且……因该意外伤害事故导致身故的，我们将……给付意外身故保险金……”。保险条款第二十四条进一步约定“意外伤害事故：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果，如……猝死等。”根据上述约定，涉案保险合同为意外伤害保险合同，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害并因此致残或死亡为保险责任的人身保险合同。中美联泰北京分公司承担保险责任的前提条件为韩平朋的身故符合保险合同约定的意外伤害事故的情形，即韩平朋遭受了外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，该客观事件直接且单独导致其身体受到伤害而死亡。2.耿悦一审提供的证据不能证明韩平朋发生“意外伤害事故”并因该事故导致死亡。根据《短期意外伤害保险（A）条款》第五条的约定、《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，耿悦负有证明涉案事故的性质为“意外伤害”的义务。耿悦未举证证明韩平朋发生了何种意外伤害事故，以及该意外伤害事故导致了韩平朋的死亡。虽然耿悦称韩平朋在“外出用餐过程中因食物噎住无法进食”，但瓦房店市中心医院出具的急救病历记载，急救医务人员现场所见患者“患者40分钟前用餐过程中出现突发意识丧失，伴抽搐……口腔未见异物……初步诊断：心跳呼吸骤停、心源性猝死？”，说明韩平朋并未发生“进食噎亡”的意外伤害事故。一审法院依职权调取的120急救电话录音内容为：“现有一个病人需要救护车，患者吃着吃着饭就抽搐了，现在什么知觉都没有了”，可见事发当时亦未有“吃饭发生噎食”的情况，这也与瓦房店市中心医院急救病历显示的“口腔未见异物”能够相互印证，能够证明韩平朋并未发生“进食噎亡”的意外伤害事故。关于瓦房店市中心医院李科长针对一审法院调查的反馈属于言辞证据，需要其他证据予以佐证才能具备应有的证明效力。虽然李科长陈述了“经过专家会诊”，但是李科长并未提供证据证明，而是简单口头陈述，故一审法院针对李科长的调查无法证明“韩平朋系进食噎亡”。二、韩平朋系因自身疾病原因导致了心源性猝死，心源性猝死不属于意外伤害，进而不属于保险合同的适保范围。“猝死”是指自然发生、出乎意料的突然死亡。《中华人民共和国公共安全行业标准——猝死尸体的检验》（GA/T170-1997）对猝死的界定为：“4.1猝死。一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或机能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡（自然死亡）。猝死的时间限度，目前一般指从开始发病（或病情突变）到死亡在24小时以内者。”其特点有三，一是死亡急骤，二是死亡出人意料，三是自然死亡或非暴力死亡。猝死虽具有“突发的”“非本意的”特征，但不具备“外来的”“非疾病的”要素。因此不属于意外伤害事故。本案中，韩平朋之夫耿心志在急救电话中表述的“吃饭的时候突然抽搐、丧失意识了”，该情形符合心源性猝死的特征，即韩平朋的死亡原因为“心源性猝死”，一审法院已查明有急救中心院前急救病历、居民死亡医学证明等多个医学诊断证明文件予以证明。也就是说韩平朋系因身体原因引起的自发性死亡，而不是遭受外来因素介入的意外伤害事故导致死亡，当然不属于保险合同约定的保险责任范畴。三、一审法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定判决中美联泰北京分公司承担15万元赔偿责任属于适用法律错误。该规定的本意是当事故原因难以确定时，采取各原因在事故中所占的比例程度或原因作用力大小方式确定保险人承担的责任范围，其中的原因包括承保事故、非承保事故以及免责事由。但是，该条适用的前提有三：一是不能免除被保险人或受益人就保险事故发生性质、原因的举证责任；二是保险赔案中的承保事故、非承保事故以及免责事由在一定程度上均已有证据有效证明，且对损失的造成具有一定的影响；三是人民法院根据现有证据仍难以确定事故原因。只有在满足前述三个条件下，人民法院才能按照承保事风险所占事故原因的比例或程度来判定保险人承担责任的比例。本案中，中美联泰北京分公司拒赔并非依据心源性猝死构成保险责任免除，而是由于未发生意外伤害事故。故，中美联泰北京分公司与耿悦之间的争议为“是否发生了意外伤害事故”，而非事故原因是否属于“免责事由”以及二者之间的原因大小是否难以确定。也就是说，本案不存在适用该条规定的基础和前提。如前所述，耿悦并未举证证明发生了何种意外伤害事故，即使是主张“进食噎亡”的，其也未提供相关证据证明。在此情况下，一审判决应驳回耿悦的全部诉讼请求。综上所述，一审判决存在基本事实认定不清、认定事实错误和适用法律错误，请求二审法院依法查明案件事实，支持中美联泰北京分公司的上诉请求。耿悦辩称，同意一审判决。事实和理由：受益人耿悦在保险事故发生后已经尽到了举证的义务，证明韩平朋是出于意外死亡，中美联泰北京分公司应当按照保险合同理赔。中美联泰北京分公司亦未提供证据证明韩平朋的死亡原因是心源性猝死，应当承担举证不能的责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。耿悦向一审法院起诉请求：要求中美联泰北京分公司支付耿悦意外伤害保险赔付金30万元。一审法院认定事实：2015年2月10日，耿悦为其母韩平朋以电话投保的方式在中美联泰北京分公司投保了福来保意外保障计划，其中包括短期意外伤害保险（A款）、附加意外伤害医疗保险（B款，2012版）、附加航空意外伤害保险、附加自然灾害意外身故定期寿险、附加水陆公共交通意外伤害保险；（基本）保险金额分别为30万元、3万元、60万元、60万元、30万元；每期保险期间均为1年，交费期间为1年，每期保费为2040元；身故保险金的受益人为耿悦。其中短期意外伤害保险（A款）条款载明，保险期间内，若被保险人发生意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身故的，保险人将按合同载明的保险金额扣除累计已给付的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金。因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付合同约定的各项保险金的责任：……二十、被保险人猝死；被保险人因精神错乱或失常而导致的意外。另，释义条款部分对“意外伤害事故”的表述为“是指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果，如过敏、原发性感染、细菌性食物中毒、猝死等。”2015年2月12日，耿悦在投保单中签字。投保单中“投保人陈述与声明”中载明“1.本人在此确认贵公司已向本人明确说明并解释保险合同的各项内容。2.本人在此亲笔签名确认以示对投保书（特别是被保险人情况告知事项及不予承保的症状或疾病和投保须知部分）之全部内容理解和认可，且与本人投保时所陈述、告知的内容相同。3.本人已收到保险合同，阅读并认可保险合同的各项内容，特别是保险责任、责任免除以及保险费的支付等条款的内容。”之后，耿悦一直按约交付保费至2018年2月12日。2018年6月5日，韩平朋在辽宁省瓦房店市蔡房身老爷庙死亡。根据瓦房店市中心医院的急救病历显示“主诉：突发意识丧失40分钟；观病史：患者40分钟前用餐过程中出现突发意识丧失，伴抽搐，家属予拍背，清除口腔内食物后急诊120……头颈部：头颅无畸形，口唇紫绀，口腔未见异物……初步诊断：心跳呼吸骤停、心源性猝死？”瓦房店市中心医院出具的居民死亡医学证明（推断）书显示韩平朋死亡原因为“心源性猝死”。2018年8月30日，耿悦向中美联泰北京分公司提交个险理赔申请书，称“出险人旅游晚饭时，出险人在吃粗粮饼时突然感觉干，噎着就要喝水，并拍打前胸等水期间很快出现了嘴唇发紫，手脚抽搐、脸色苍白现象，家人马上对她进行抢救，并拨打120急救电话，整个事情发生在几分钟内，120赶到时出险人已身故”，并称“事故原因或疾病诊断：吃完饭噎着引起，120诊断心源性猝死”，故要求保险公司进行理赔。2018年9月17日，中美联泰北京分公司出具理赔通知书，以韩平朋死亡原因系心源性猝死，属于保险条款责任免除项中“被保险人猝死”的范畴，拒绝给付保险金。一审庭审中，耿悦表示在事故发生的第一时间即2018年6月6日其便告知中美联泰北京分公司事故发生情况，且明确表示韩平朋系噎食死亡，对方工作人员便发送邮件要求其准备理赔材料；另，耿悦表示因事故发生在外地，按照要求韩平朋遗体在当地已进行火化。中美联泰北京分公司表示耿悦确实第一时间报案，但当时就表示韩平朋系心源性猝死，虽并非理赔范围，但理赔系投保人的权利，故其便按照正常程序告知耿悦需准备的材料；另，中美联泰北京分公司表示无法提交报案录音。对此，耿悦不予认可，表示报案时其还未拿到病历，不可能说死亡原因是心源性猝死。对有争议的证据和事实，双方举证内容及对方质证意见如下：1.耿悦提交的韩平朋病历一份，证明韩平朋在2015年曾患口底腺样囊性癌，已治愈，事故发生时身体健康。中美联泰北京分公司的质证意见为真实性无法确认，即使是真实的，不认可证明目的，无法证明韩平朋是因噎食导致意外死亡。2.耿悦提交的2018年11月2日瓦房店市中心医院出具的证明，耿悦称系其持前述病历，告知瓦房店市中心医院韩平朋生前患病的情况后，医院重新出具的证明，并不排除韩平朋是窒息死亡的可能。证明的内容为“患者韩平朋……2018年6月5日在瓦房店死亡，我院急诊医生出具的死亡诊断考虑‘心源性猝死?’”患者家属对我院急诊院前病志死亡诊断存在异议，故我院于2018年11月2日组织专家讨论，结论如下：“患者于2018年6月5日因‘进餐过程中抽搐’呼120，院前医生到达现场后患者已无生命体征，因患者未行尸检，且患者家属病史介绍不详，院前急诊医生考虑患者从呼叫120到发病现场时间很短，患者便死亡，诊断‘心源性猝死？’是没有异议的。患者家属于2018年11月1日提供韩平朋2015年住院病历，提示既往舌癌诊断明确。结合以上，我院专家讨论认为：患者进餐过程中突然出现抽搐，短时间内死亡，不能排除食物窒息死亡的可能，特此证明。”中美联泰北京分公司的质证意见为：真实性、合法性认可，对关联性、证明目的不认可，韩平朋系猝死，且认为即使病历是真实的，韩平朋的舌癌已经痊愈，进一步证明死亡原因与食物无关。3.耿悦申请韩平朋之夫耿心志出庭作证，证明韩平朋确因食物噎食造成窒息意外死亡。耿心志的证言主要内容为：当时我与韩平朋在瓦房店吃饭，吃的是玉米面饼子，韩平朋吃了一小口就噎住了，喝了口水后，我就用手帮她催吐，清理食物，但发现她开始抽搐，没有心跳，我就把她平躺，然后呼叫120。医生赶到后，进行了常规检查，称抢救没有意义，就宣布死亡，并且让我在空白单据中签字，收取费用后即离开。急诊病历及死亡证明都是第二天医院才给我的，我精神状态不好，并未注意到死亡原因写的是“心源性猝死”。中美联泰北京分公司的质证意见为：真实性、合法性、关联性均不认可。4.中美联泰北京分公司提交的保险事故调查报告，系其在收到耿悦的理赔申请后，委托第三方机构到医院和韩平朋死亡现场进行的相应调查结果，证明韩平朋死亡原因并非因噎食造成的窒息死亡，确系心源性猝死。耿悦的质证意见为：该报告系保险公司单方作出，真实性、合法性、关联性均不认可。一审庭审过程中，一审法院依职权前往瓦房店市中心医院调取了事故发生时120急诊电话录音并核实急诊病历及证明的相关情况。电话录音中耿心志称“你好，现在有一个病人需要救护车……患者吃着吃着饭就抽搐了，现在什么知觉都没有了，好像脉搏都没有了”。经询，该医院医务科工作人员表示事故发生后接诊人员到达现场时，韩平朋已经死亡，当时并未采取急救措施和进一步诊断，只是根据家属的描述怀疑韩平朋为心源性猝死，故在急诊病历上注明“心源性猝死？”，但并非确诊，因医院死亡证明中不允许有问号的表示，故死亡证明上标注为“心源性猝死”；后韩平朋家属来院对此提出异议，故医院专家会诊后，出具了不排除食物窒息死亡可能的证明。耿悦对一审法院调取的电话录音及核实情况不持异议；中美联泰北京分公司对一审法院调取的电话录音及核实情况真实性不持异议，但表示并不能证明韩平朋系噎食死亡，根据耿心志的描述，韩平朋突发抽搐，并非噎食的特征，医院会诊系在事故发生后，亦缺乏科学依据，故对内容不予认可。一审法院认为：耿悦作为投保人，以韩平朋为被保险人，与保险公司订立的保险合同，经审查未发现有违反国家法律法规的强制性规定，应属合法有效，当事人各方均应依照合同行使权利、履行义务。根据投保单的记载，耿悦系身故保险金的受益人，故耿悦行使保险金请求权，主体适格。该案经审理确认双方当事人的争议焦点在于：1.被保险人韩平朋是否因意外伤害导致的死亡；2.保险公司是否应当赔付保险金以及赔付保险金的数额。针对第一个争议焦点。按照案涉保险条款记载，“意外伤害”是指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。现根据瓦房店市中心医院出具的急诊病历、死亡证明及证明，并结合一审法院的调查结果，急诊人员当时并未对韩平朋进行进一步检查，对韩平朋的死亡原因并不确定，之后医院亦表示“不排除食物窒息死亡”的可能，故对于韩平朋的死亡原因医院方面并没有给出明确的意见。现韩平朋的遗体已经火化，无法对死亡原因进行鉴定，双方提交的其他证据亦不足以证明韩平朋的死亡原因，因此本案既无法排除被保险人死亡系意外伤害所致，也不能排除非意外伤害的其他原因导致。关于保险公司是否应当赔付以及赔付金额的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。一审法院根据现有证据以及前述分析，尚不足以排除韩平朋系意外伤害所致，同时考虑双方对无法确定死亡原因的责任、被保险人系曾患疾病的老人等因素，一审法院酌情考虑保险公司向耿悦支付保险金的数额。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：一、中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司于判决生效后十日内支付耿悦保险金十五万元；二、驳回耿悦的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是被保险人韩平朋是否因意外伤害导致的死亡。根据已查明的事实，本案中，瓦房店市中心医院先后出具急诊病历、死亡证明及证明，急症病历中注明“心源性猝死？”的表述带有问号，并非确定性判断；死亡证明中虽然载明为“心源性猝死”，但结合后续瓦房店市中心医院出具的“不排除食物窒息死亡可能”的证明及一审法院前往瓦房店市中心医院调查中医院医务科工作人员对死亡证明不能载明问号的解释，韩平朋的死亡原因存在不能排除食物窒息死亡的可能性。中美联泰北京分公司虽主张韩平朋的死亡原因并非“意外伤害”，但未能提供充分的证据证明。就韩平朋的死亡原因，根据现有的证据，既存在心源性猝死这一非保险合同承保事故范围造成的可能性，亦存在食物窒息死亡这一保险合同承保事故范围造成的可能性。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。一审法院依据上述规定，酌定中美联泰北京分公司向耿悦支付保险金15万元具有事实和法律基础，应予维持。综上所述，中美联泰北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  石 磊审 判 员  罗 珊审 判 员  郭 菁二〇二〇年七月三十日法官助理  姜 源书 记 员  杨丽丽