云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云06民终483号上诉人（原审原告）伍浪，女，汉族，1994年3月25日出生，云南省永善县人，农民，住永善县。上诉人（原审原告）杨灿超，男，汉族，1979年11月21日出生云南省永善县人，农民，住永善县。委托代理人姚昌伟，云南何国辉律师事务所律师（特别授权）。被上诉人（原审被告）永善县人民医院，统一社会信用代码125321264316328359。住所地：永善县溪洛渡镇景新社区玉泉路205号。法定代表人姜斌，该院院长。委托代理人黄春刚，永善县溪洛渡镇法律服务所法律工作者（特别授权）。上诉人伍浪、杨灿超因与被上诉人永善县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省永善县人民法院（2019）云0625民初723号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年2月14日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理，现已审理终结。原审法院经审理确认的法律事实：杨灿超、伍浪系夫妻。伍浪怀孕后，从2018年10月起，期间共8次在永善县人民医院进行产前超声检查（7次普通B超、1次四维彩超），其中2018年11月14日在行系统B超检查时，超声描述：“胎儿双侧耳廓未见”。后至产前多次B超检查均描述：“颜面显示不清”。2019年3月5日14点16分，伍浪到永善县人民医院分娩。15时40分至17时10分，在麻醉下行子宫下段剖宫产取出一男活婴，存在新生儿畸形（双侧耳廓缺失）。2019年3月10日，伍浪出院。伍浪在产检、出院时,产生门诊费用157.2元。2019年3月6日18时20分，伍浪之子转入宜宾市第二人民医院就诊，入院后诊断：1.新生儿肺炎；2.复杂性先天性心脏病：完全型大动脉转位、室间隔缺损、房间隔缺损（多孔型），肺动脉瓣狭窄，三尖瓣返流（轻度）；3.新生儿败血症？4.新生儿缺氧缺血性脑病？5.新生儿颅内出血？6.宫内感染；7.心肌损害；8.凝血障碍；9.新生儿酸中毒；10.双侧海绵肾；11.左肾积水；12.小于胎龄儿；13.染色体病？14.先天性外耳道闭锁伴耳廓缺如；2019年3月8日11时50分，伍浪之子出院,产生门诊及住院费用、救护车费11351.66元。当日,伍浪之子转入重庆医科大学附属儿童医院治疗,诊断为：1.新生儿败血症；2.新生儿肺炎；3.先天性心脏病（复杂型严重,完全型大动脉转位、室间隔缺损、房间隔缺损）；4.先天性外耳道闭锁伴耳廓缺如；5.先天性宫内感染？6.遗传代谢性疾病？7.新生儿脑损伤/脑部发育异常？8.新生儿高胆红素血症；9.潜毛窦？10.小于胎龄儿。至2019年3月9日，伍浪之子因“家属坚持放弃治疗”出院，产生医疗费2997.46元。2019年4月25日,伍浪之子（取名为杨凯晨）在永善县青胜卫生院门诊治疗，产生医疗费1200元。当日，送至永善县人民医院门诊治疗，产生门诊治疗费168.54元，后在转院至宜宾途中死亡。在诉讼过程中，经本院指定昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年9月17日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心〔2019〕（临床）鉴字第LCYL39号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.永善县人民医院在对被鉴定人伍浪的诊疗过程中存在过错。2.医方过错使被鉴定人伍浪之子丧失了疾病早期诊断时机。3.医方过错与被鉴定人伍浪之子最终治疗无效死亡无因果关系。杨灿超、伍浪支付了鉴定费11100元。原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，鉴定机构在永善县人民医院对伍浪诊疗过程中的过错，分析认为“医方在产检过程中未针对B超等级筛查范围等进行告知，在系统B超检查及后续多次超声检查过程中针对‘耳廓未见，颜面显示不清’的情况未建议被鉴定人至上级医院进行Ⅲ级B超复查，也未针对该情况与被鉴定人进行沟通告知，存在对可能存在的疾病关注度不高，医患沟通不到位，使被鉴定人之子丧失了疾病早期诊断的时机，存在过错。”“新生儿出生后，医方在新生儿存在外观畸形的情况下未进行仔细体检及时筛查其它疾病，也未进行病历记录，转院前未行相关对症治疗，存在新生儿出生后病历书写不完备、病情观察处理不全面的过错。”为此，永善县人民医院应当对伍浪及其子在接受诊疗中的过错，承担与其过错程度相适应的赔偿责任。根据本案实际，本院酌情确认永善县人民医院在对伍浪及其子诊疗中的过错，承担30%的赔偿责任。对伍浪、杨灿超要求赔偿的医疗费、误工费、住院伙食补助费、交通费的诉讼请求，根据本案实际，确定为：医疗费15874.86元、误工费1600元（5天×160元×2人）、护理费1600元（5天×160元×2人）、住院伙食补助费500元（5天×100元/天）、交通费1000元,合计20574.86元。即由永善县人民医院赔偿伍浪、杨灿超经济损失6172.5元。对伍浪、杨灿超要求赔偿的营养费、食宿费的诉讼请求，没有证据予以证明，本院不予支持。对伍浪、杨灿超要求赔偿的死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求,因鉴定机构分析认为“被鉴定人之子后期确诊所患复杂性先天性心脏病……，不属于产科B超筛查范围，医方永善县人民医院在产前B超检查中未对该病进行诊断未违反Ⅱ级B超筛查诊疗基本原则。”“被鉴定人之子先天性心脏疾病严重，同时存在多种严重的器官及系统疾病,死亡率极高，最终治疗无效死亡是其疾病发展的结果，与医方过错无因果关系。”为此，对其此部分诉讼请求，本院不予支持。对伍浪、杨灿超要求赔偿的精神损害抚慰金的诉讼请求，根据永善县人民医院的诊疗过错程度和本案实际，本院酌情确定由永善县人民医院赔偿伍浪、杨灿超精神损害抚慰金5000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、由永善县人民医院赔偿伍浪、杨灿超经济损失11172.5元。限本判决生效之日履行；二、驳回伍浪、杨灿超的其他诉讼请求；案件受理费2121元，由伍浪、杨灿超负担1500元，永善县人民医院负担621元；鉴定费11100元，由永善县人民医院负担。宣判后，伍浪、杨灿超不服，向本院提起上诉。上诉请求及事实理由：一、一审认定事实不清。一审法院不采信上诉人主张上诉人之子死亡的直接原因是由被上诉人医务人员错开救护车空调导致，属于认定错误，根据上诉人提供的光盘可以看出，上诉人之子死亡的直接原因是被上诉人医务人员错误开空调导致的。一审认定被上诉人对伍浪及其子在接受诊疗服务中的过错承担30%的赔偿责任没有依据。根据鉴定结论，被上诉人在对伍浪诊疗服务中存在产前超声检查沟通告知不全面、对可能存在的疾病关注不到位、未建议进一步复查及病历书写不规范的过错；在对伍浪之子存在出生后病历书写不完备、病情观察处理不全面的过错；故被上诉人应当对伍浪及其子在接受诊疗服务中产生的费用承担100%的赔偿责任。二、被上诉人的过错与伍浪之子的死亡存在因果关系，被上诉人对伍浪之子死亡至少应承担50%的责任。因为，１、被上诉人对伍浪早期诊断服务过程中，如果严格按照产检诊疗规范，及时告知上诉人胎儿可能存在的疾病，及时建议上诉人进一步复查，上诉人之子可能就不会出生，也就不会产生相应的损害后果。２、上诉人之子出生后，被上诉人未对上诉人之子进行规范体检，使上诉人错失就医的最好时机，丧失疾病早期的诊断可能。３、上诉人之子死亡的直接原因是被上诉人医务人员错开空调导致的。４、上诉人之子死亡后，被上诉人未按《医疗事故处理条例》第十八条的规定书面告知上诉人尸检权利的义务，导致死亡原因无法查明。三、关于鉴定机构做出“医方过错与被鉴定人伍浪之子最终治疗无效死亡无因果关系”的意见属于认定事实错误。上诉人之子死亡的直接原因是被上诉人医务人员错开空调导致窒息死亡，在没有做尸检的情况下，认定上诉人子之最终死亡是其自身疾病发展所致没有事实依据，鉴定结论前后矛盾，不符合常理。鉴定结论所说的是最终治疗无效死亡无因果关系，并不是说被上诉人在整个医疗服务过程中的行为与上诉人之子死亡无因果关系。因为被上诉人在诊疗服务过程中的错误行为直接导致患有严重疾病的婴儿出生，间接导致该婴儿最终死亡，被上诉人应当对该婴儿的死亡承担赔偿责任。四、上诉人于2015年5月5日起便从花坪搬到青坪六社新街居住至今，在计算赔偿时，应按城镇居民的标准来计算。综上所述，请求撤销一审判决，改判支持上诉人一审的全部诉讼请求，即判令被上诉人赔偿上诉人各项损失381430.05元；判令被上诉人赔偿上诉人精神抚慰金5万元；一、二审诉讼费、鉴定费等由被上诉人承担。被上诉人永善县人民医院作了服判答辩。在二审中，伍浪、杨灿超提交如下证据：１、伍浪、陈光亁、杨灿清询问笔录；证明杨凯晨的直接死亡原因是由于被上诉人救护车空调损坏后，杨凯晨在转院途中热（中署）去世的。２、李林燨、杨仁喜、胡友成询问笔录，证明被上诉人在为杨凯晨诊疗服务过程中，存诸多过错，比如未为杨凯晨建立病例档案等。被上诉人永善县人民医院质证认为：对伍浪、陈光亁、杨灿清三人询问笔录中谈到的驾驶员不开空调，还声称空调是坏的，大汉都热出来了，以及陈光乾还谈到的高速路上不能停车抢救。该内容不客观、不真实、纯属捏造，歪曲事实。首先，陈光乾在笔录中已谈到医生护士一路上也是尽心尽力的；其次，杨灿清笔录中已谈到为了抢救小孩，120车停在应急车位上，杨仁喜医生与李林燨护士对小孩实施抢救。除上述内容外，其它笔录内容无异议，但达不到上诉人所要证明的目的。李林燨、杨仁喜、胡友成的询问笔录内容无异议。另，二审中，上诉人伍浪、杨灿超申请鉴定人出庭作证，但因疫情原因，鉴定人无法出庭，为了查清案件事实，由上诉人及被上诉人对需要鉴定人说明的问题提出书面申请，鉴定人作出了《昆明医科大学司法鉴定中心关于昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴定字第LCYL39号鉴定书相关问题回函》。上诉人伍浪、杨灿超对鉴定中心的问题回函质证认为：对该回函真实性、合法性、关联性没有异议。但对具体内容上，首先，根据鉴定中心的回函，被上诉人在最初提供医疗服务的过程中，就存在“告知不全、沟通不到位及病案的不规范”等过错，最终导致伍浪之子丧失疾病早期诊断时机，以致产生伍浪之子死亡的结果，伍浪之子死亡与医方的过错存在因果关系。其次，回函中所说的医方过错与损害后果之间无因果关系是错误的，该因果关系与法律上所说的因果关系不一样，回函并不是说医方过错与损害后果之间在法律上无因果关系，事实上医方在诊疗服务中肯定是有过错的，该过错直接或间接导致了伍浪之子的出生及死亡。被上人永善县人民医院对鉴定中心的问题回函质证认为：三性均无异议。本院认为，上诉人伍浪、杨灿超二审提交的证据，不是二审新证据，该证据形式虽然真实、合法、与本案具有关联，但不能达到上诉人的证据目的，本院对该证据的证明目的不予采信。《昆明医科大学司法鉴定中心关于昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴定字第LCYL39号鉴定书相关问题回函》，该证据客观、真实、与本案具有关系性，本院予以采信。对一审查明事实，除上诉人对一审认定鉴定意见中“医方过错与被鉴定人伍浪之子最终治疗无效死亡无因果关系”提出异议外，对其余事实无异议，本院对无异议的事实予以确认。归纳双方的诉辩主张，本案争议焦点为：一、上诉人伍浪、杨灿超之子的死亡与被上诉人之间是否有因果关系；二、上诉人要求被上诉人永善县人民医院赔偿各项损失381430.05元及精神损害抚慰金5万元的理由是否成立。针对本案争议焦点，结合上诉人的上诉主张，本院评判如下：一、关于上诉人伍浪、杨灿超之子的死亡与被上诉人之间是否有因果关系的问题。首先，上诉人主张其子死亡的直接原因是由于被上诉人的医务人员错开救护车空调导致，但其未提交充分的证据予以证明，其二审提交的询问笔录亦不能证明其子是因被上诉人的医务人员错开救护车空调导致，应承担举证不能的不利后果。其次，上诉人主张被上诉人的过错与其子死亡存在因果关系。但在上诉人提交的鉴定意见书中，已经明确载明被上诉人的过错与上诉人之子的最终治疗无效死亡无因果关系。该医疗损害鉴定属于专业性领域的司法鉴定，由3名法医专家组成,并由双方当事人共同委托法院指定，上诉人虽对医疗损害鉴定意见书关于被上诉人的过错与其子最终治疗无效死亡之间无因果关系的认定提出异议，但在二审审理过程中，昆明医科大学司法鉴定中心已针对上诉人的提问，在法庭的要求下对上诉人之子可能由哪些疾病致死、如被上诉人关注到位，采取措施后对上诉人之子产生什么样的积极影响、如早期对相关疾病进行治疗后效果会怎么样等问题作出详细答复。上诉人、被上诉人对鉴定中心就相关问题的回复函的三性无异议，而上诉人提出被上诉人存在病历书写不规范、产前超声检沟通告知不全面、出生后未进行规范体检、病情观察处理不全面、延误其子的治疗时机等问题，昆明医科大学司法鉴定中心在鉴定时和作出回复函时已予以充分考虑,在回函中也进行了解释说明，在上诉人未能提供足以反驳案涉医疗损害鉴定意见的相反证据和理由的情况下，一审法院采信双方当事人均无异议且程序合法的案涉医疗损害鉴定意见作为本案的定案依据，并无不当，本院予以确认。此外,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对于上述法律规定,应理解为需要结合医疗机构及其医务人员的过错程度、过错行为对患者损害后果的发生具有的原因力大小来确定医疗机构所应承担的赔偿责任，而非上诉人主张只要医疗机构有过错，即应由医疗机构对伍浪及其子在接受诊疗服务中产生的费用承担100%的赔偿责任。因此，一审法院根据案涉医疗损害鉴定意见结论确定本案被上诉人承担相应的赔偿比例为30%并无不当，本院予以维持。上诉人主张由被上诉人对伍浪及其子在接受诊疗服务中产生的费用承担100%的赔偿责任没有法律依据，本院不予支持。二、上诉人要求被上诉人永善县人民医院赔偿各项损失381430.05元及精神损害抚慰金5万元的理由是否成立的问题。本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动专业性强，医疗技术和医疗水平仍在不断发展中，判断医疗活动是否具有过错、过错和损害后果之间是否具有因果关系以及原因力大小，以普通人的日常经验难以进行判断，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，故对于医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的专门医学鉴定机构进行司法鉴定，以作为法院认定事实的重要依据。本案中的医疗损害鉴定，程序合法，鉴定意见分析详尽，理由充分，二审中鉴定人在法庭的要求下又对上诉人提出的问题作了详尽的解释说明，应予采纳。鉴定意见认为，医方在对上诉人伍浪的诊疗过程中存在产前超声检查沟通告知不全面、对可能存在的疾病关注不到位、未建议进一步复检、病历书写不规范，对上诉人之子存在新生儿出生后病历书写不完备、病情观察处理不全面的过错。但鉴定意见同时也认为，被上诉人为二级综合医院，产前检查超声等级为Ⅱ级，伍浪之子出生后存在的新生儿畸形（双侧耳廓缺失）不属于Ⅱ级Ｂ超筛查范围，被上诉人在产前Ｂ超检查中未对该疾病进行诊断未违反Ⅱ级Ｂ超筛查诊疗基本原则；且医方过错与上诉人之子最终治疗无效死亡无因果关系，同时，鉴定中心在二审提交的相关问题回函中，也说明上诉人子之最终治疗无效死亡是其疾病发展的结果，如上诉人之子的该疾病在Ｂ超检查中确认，是否终止妊娠是由上诉人决定，医方无决定权。从鉴定意见及回函中可以看出，鉴定中心在鉴定及二审作出回函时，已经充分考虑被上诉人在对伍浪及其子诊疗过程中的过错行为，以及该过错行为对上诉人之子最终治疗无效死亡产生的原因力大小后，最终得出医方过错与上诉人之子最终治疗无效死亡无因果关系的结论。至于上诉人主张鉴定意见认定事实错误，如前焦点认定所述，上诉人未能举证证明鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，鉴定中心亦对上诉人提出的鉴定异议作出了回复，故上诉人的上述主张不能成立，本院不予采纳。关于上诉人提出的各项诉求，一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及查明的事实，结合中心医院的过错程度，认定上诉人的医疗费15874.86元、误工费1600元、护理费1600元、住院伙食补助费500元、交通费1000元，以及不支持上诉人营养费和食宿费，并最终由被上诉人承担上诉人各项损失的30%，即6172.5元并无不当，本院予以维持。对伍浪、杨灿超要求赔偿的死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求，原审依据鉴定意见载明的上诉人之子最终治疗无效死亡是其疾病发展的结果，与医方过错无因果关系，并对此部分诉讼请求不予支持并无不当，本院予以维持。对伍浪、杨灿超要求赔偿的精神损害抚慰金的诉讼请求，原审根据上诉人的诊疗过错程度和本案实际，酌情确定由被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金5000元符合本案实际，本院予以维持。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2121元，由上诉人伍浪、杨灿超负担。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力，如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若义务人不主动履行本判决，权利人可在本判决规定的履行期限届满后的二年内向原审法院申请强制执行。审判长  杨稳香审判员  王正云审判员  肖荣蓉二〇二〇年七月九日书记员  霍晨宇