天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终2199号上诉人（原审被告）：天津市第一中心医院，住所地天津市南开区复康路24号。法定代表人：沈中阳，院长。委托诉讼代理人：杨涛，男，该医院职工。委托诉讼代理人:于庆文，天津长丰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘国龙，男，1950年11月8日出生，汉族，天津市总医院退休员工，住天津市南开区。被上诉人（原审原告）：刘未，女，1988年11月8日出生，汉族，氪空间（北京）信息技术有限公司投资总监，住天津市南开区。委托诉讼代理人：刘国龙（刘未之父），男，1950年11月8日出生，汉族，天津市总医院退休员工，住天津市南开区。被上诉人（原审原告）：刘英，女，1957年4月17日出生，汉族，外贸畜产品公司退休员工，住天津市南开区。委托诉讼代理人：刘国龙，男，1950年11月8日出生，汉族，天津市总医院退休员工，住天津市南开区。被上诉人（原审原告）：刘忠，男，1959年7月10日出生，汉族，天津广电总局退休员工，住天津市南开区。委托诉讼代理人：刘国龙，男，1950年11月8日出生，汉族，天津市总医院退休员工，住天津市南开区。上诉人天津市第一中心医院与被上诉人刘国龙、刘未、刘英、刘忠医疗损害责任纠纷一案，不服天津市南开区人民法院(2018)津0104民初1979号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人天津市第一中心医院的委托诉讼代理人杨涛、于庆文，被上诉人刘国龙，被上诉人刘未、刘英、刘忠共同委托诉讼代理人刘国龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津市第一中心医院（以下简称一中心医院）上诉请求：1.撤销一审法院判决,发回重审或改判驳回被上诉人全部诉讼请求;2.本案两审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.我方不存在隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历材料的行为。被上诉人一方向法院提供的未装订进病历的检查报告,是我方提供给被上诉人的,只是因为客观原因未装订进病历,上述检查报告数值在病程记录中有所记载可以印证。我方向被上诉人提供了前述检查报告,我方也认可将前述检查报告作为鉴定依据,我方何来隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历材料的行为?一审法院判决关于此部分关键事实的认定明显属于基本事实认定不清和法律适用错误。2.一审法院判决以被上诉人认为病历存在隐匿,不同意以此病历为依据进行鉴定,并经询问鉴定机构如患方对病历真实性不认可,则鉴定部门不予受理鉴定,进而直接推定我方有过错,如此认定明显违反《民事诉讼法》、《侵权责任法》等法律法规关于医疗损害纠纷案件举证责任的规定,属于适用法律错误、程序违法,并必然导致事实认定不清。本案无任何初步证据显示我方存在医疗过错,且病历具备鉴定条件,而适用举证责任倒置的前提是医疗机构拒绝提供病例,造成患方无法举证,且有初步证据证明医疗机构有过错,本案明显不存在这个前提条件。3.《侵权责任法》第58条仅是对医疗过错的推定,不包括损害后果、医疗行为与损害后果的因果关系及参与度的推定。患者本身患有系统性红斑狼疮等严重疾病,在未有证据证明我方存在医疗过错、且医疗行为与患者死亡存在因果关系的情况下,即认定我方对患者的死亡承担全部责任,明显没有事实和法律依据。被上诉人变更诉讼请求超过法定时限，不能在本案合并审理。刘国龙辩称，认可一审法院判决。一审法院经过两轮质证，上诉人陈述都是虚假的，其上诉状也是延续了虚假陈述。一审最后辩论之前都可以变更诉请。请求法庭维持一审判决，驳回上诉人上诉请求。刘未辩称，同意刘国龙的答辩意见。刘英辩称，同意刘国龙的答辩意见。刘忠辩称，同意刘国龙的答辩意见。刘国龙、刘未、刘英、刘忠向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿四原告各项损失包括医药费5625元、死亡赔偿金859520元、丧葬费35226元以及精神抚慰金150000元；2.判令被告承担案件受理费。一审法院认定事实：患者刘荣系原告刘国龙之妻，原告刘未之母。患者刘荣之父刘振岭于2019年9月22日去世，之母孙树香于1987年5月25日去世。刘振岭生前育有三个子女即刘英、刘荣和刘忠。因刘振岭在本次诉讼过程中去世，故依原告刘国龙申请，法院追加原告刘英和刘忠为本案原告。刘英和刘忠均表示放弃继承刘振岭应得的赔偿款项，将该笔赔偿款项赠与刘国龙和刘未。2017年8月4日，患者刘荣以发烧不退入住被告一中心医院。入院主述：患者主因“周身肌肉疼痛6年余，发热伴憋气4天”入院。患者于入院前6年余无明显诱因出现周身肌肉疼痛，于我院住院诊疗，诊断：系统性红斑狼疮，院外规律服药，定期随诊，目前强的松2片控制原发病。住院前4天着凉后出现高热，Tmax40摄氏度，伴咳嗽，伴咳痰，痰黏不易咳出，伴畏寒，不伴皮疹，不伴腹泻、腹痛，不伴关节痛。前往我院急诊，查血常规：白细胞（WBC）8.30*10＾9/L、血红蛋白（HGB）115g/L、血小板（PLT）238.00*10*10＾9L、中性粒细胞比例92.30%↑、中性细胞数7.66*10＾9/L↑；尿常规：尿胆红素（BIL）+、尿酮体（KET）+、尿潜血（ERY）++++、尿白蛋白（PRO）++++、尿胆原（UBG）4mg/dl↑、尿白细胞酯酶(LEU)++、红细胞(RBC)249.4/uL↑、白细胞(WBC)116.3/uL↑、细菌(BACT)36827.8/uL↑、未受损红细胞Undamaged-RBC67.3%；考虑：肺炎、泌尿系感染；间断予哌拉西林舒巴坦、舒普深治疗，体温较前有所下降，但仍有憋气加重，为进一步诊治入我科。患者自发病以来，睡眠及饮食欠佳，大小便如常，体重无明显变化。入院时诊断：1、肺炎；2、呼吸衰竭；3、泌尿系感染；4、系统性红斑狼疮；5、肺间质病变。治疗及抢救经过：入院查肺CT提示肺炎。予甲强龙减少局部炎性渗出，泰能抗感染。患者心率偏快，予倍他洛克控制心室率，密切监测心率、血压、呼吸、血氧。后因病情逐渐加重转ICU继续治疗。转入ICU后，立即给予无创机械通气，并给予泰能、莫西沙星、伏立康唑抗感染，并辅以祛痰、补液等治疗，于2017-08-0722:10患者突发意识不清，呼吸浅慢，心率下降，心电监护示：HR47次/分，R8次/分，Bp91/24mmHg，S0293%。王兵主任医师组织抢救，立即给予肾上腺素静脉注射，胸外心脏按压，气管插管、有创机械通气，22:12患者自主心跳消失，再次给予肾上腺素静脉注射，5%碳酸氢钠纠酸，并持续胸外心脏按压，于22:34心电监护示室颤，给予电除颤，于22:37心电监护示室速，先后给予利多卡因、可达龙静脉注射，以及电除颤，患者自主心跳未恢复，之后间断给予肾上腺素静脉注射及胸外心脏按压，持续抢救超过30分钟，患者始终未恢复自主心律，双侧瞳孔散大并固定，心电图呈一直线，于2017-08-0723:03抢救无效，宣布临床死亡。死亡原因：重症肺炎、呼吸衰竭。原告方另表示，向被告主张医药费5265元（住院费4525元、急诊费1100元）；死亡赔偿金按42976元/×20年计算；丧葬费35226元；精神抚慰金150000元。再查，被告承认未将原告提交的生化全项、血常规、血气分析、凝血功能的四张检验报告单放入医方住院病历中。且被告认可原告提交的上述检验单是从被告处取得。原告认为被告的病历资料存在隐匿，故不同意以此病历为依据进行鉴定，被告辩称因患者情况紧急才没有将上述报告单放入病案。另，经法院向相关司法鉴定部门询问，如医患双方一方对病历真实性不认可，则鉴定部门对法院的委托鉴定不予受理；或病历资料不全，则不能确保鉴定结论的客观性。一审法院认为，本案的争议焦点为被告是否应当承担赔偿责任。对此，法院认定如下：原告刘国龙、刘未和刘振岭均为刘荣的法定继承人，刘振岭死于刘荣之后，故刘振岭之子女即原告刘英和刘忠作为代位继承人。刘荣在被告医院就诊，双方形成了医疗服务合同关系，依据《中华人民共和国合同法》的相关法律规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求承担侵权责任。”因刘荣死亡，原告刘国龙、刘未和原告刘英、刘忠作为权利人诉请被告对原告方承担医疗损害赔偿责任，符合此法律规定，法院准予。另依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料；患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。本案中，医患双方产生纠纷后，医方将应入病历的检查报告予以隐匿，使原告方对整个病历的真实性提出异议，亦造成此纠纷无法通过司法鉴定程序客观的评判被告在对刘荣的诊疗过程中是否存在过错、其过错行为与刘荣死亡的损害结果是否具有因果关系及参与度，故推定被告具有过错，应对刘荣死亡的损害后果承担赔偿责任。关于原告方的经济损失，法院认定如下：一、医疗费：原告方现有医疗费票据4525元，证据确实充分，予以支持，刘荣发生的急诊费因无证据，不予支持；二、丧葬费：参照2018年度本市职工年平均工资标准及相关法律规定，丧葬费认定为35226元（70452元/年÷12个月×6个月）；三、死亡赔偿金：依据相关法律规定，认定死亡赔偿金为859520元（42976元/年×20年）；四、精神损害抚慰金：因刘荣死亡，酌定被告赔偿四原告精神损害抚慰金100000元。上述费用合计999271元。因原告刘英和刘忠将赔偿款赠与原告刘国龙和刘未，属当事人自由处分之权利，依法照准。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百二十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、本判决生效后三十日内，被告天津市第一中心医院赔偿原告刘国龙、刘未各项经济损失999271元（含医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金）；二、驳回原告刘国龙、刘未、刘英、刘忠其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13953.34元，原告刘国龙、刘未负担700元，被告天津市第一中心医院负担13253.34元。二审中，各方当事人均没有提交新证据。经本院审理查明，一审法院认定的事实无误，本院予以确认。二审查明，上诉人于2018年4月23日向法院提交住院病历一册及护理记录两页作为案件鉴定的材料，因护理记录未与住院病历统一装订成册，被上诉人对此提出质疑，认为不符合《医疗机构病历管理规定》的要求，该护理记录不能作为鉴定的依据。被上诉人对装订成册的住院病历内容的真实性及完整性提出质疑，主张临时医嘱中记载的超声心动检验报告及肝胆B超病历材料没有置放在上诉人提交的住院病历中；同时，作为鉴定材料的住院病历中缺少生化全项、血常规、血气分析、凝血功能的四张检验报告单等相关材料，并向法院提交了上述四张检验报告材料的复印件。上诉人认可四张检验报告材料的真实性，同意将该材料作为鉴定依据，但被上诉人主张上诉人存在隐匿与纠纷有关病历材料的行为，因此被上诉人不同意将上诉人提交的住院病历作为鉴定的依据。被上诉人认为上诉人一方作出的医嘱存在书写不规范行为，没有按照《病历书写基本规范》要求准确、完整书写医嘱。本院认为，本案争议焦点1.一审法院是否存在程序违法。上诉人主张被上诉人在法庭辩论终结后增加诉讼请求，增加的诉讼请求超过法定期限，法院不应就该增加的诉讼请求进行审理。本案在一审诉讼期间，因当事人刘振岭去世，需要追加其继承人参加诉讼，故一审法院在依法追加刘英、刘忠为本案当事人后，传唤本案当事人再次到庭参加诉讼，说明法庭辩论并未终结，在庭审中原告方提出新的诉讼请求，符合法律的规定，故上诉人关于被上诉人在法庭辩论终结后增加诉讼请求的主张不成立。焦点2.上诉人是否应当承担赔偿责任。依据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上诉人在医疗活动中是否存在过错需要通过司法鉴定予以参考认定。因被上诉人对上诉人提交的鉴定材料提出质疑，鉴定机构无法作出鉴定意见。上诉人提交的鉴定材料存在缺失检验报告，未统一装订的情形，从患者病故至提交鉴定材料长达八个月的时间，仍未形成完整规范的病案，违反了《医疗机构病历管理规定》关于医疗机构应当在收到住院患者检查、检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历的相关规定，且上诉人也未就其上述行为作出合理的解释，一审法院推定上诉人有过错符合法律规定，认定上诉人承担赔偿责任并无不当。上诉人关于不承担赔偿责任的上诉请求没有事实及法律依据，本院不予支持。一审法院确认的各项赔偿数额，经审核无误。综上所述，上诉人天津市第一中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13253.34元，由上诉人天津市第一中心医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘应红审判员  姜海宽审判员  纪曼丽二〇二〇年七月二日书记员  史文芳附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……