湖南省湘潭县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0321民初1182号原告:刘莉,女，1969年8月8日出生，汉族，湘潭县人，住湘潭县。委托诉讼代理人：黄骥，湖南碧泉律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司,住所地安阳市殷都区文峰大道中段。负责人：牛江良。委托诉讼代理人：陈孝军，河南兴邺律师事务所律师。原告刘莉与中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年6月2日立案受理，适用简易程序于2020年7月20日公开开庭进行了审理。原告刘莉的委托诉讼代理人黄骥、被告保险公司的委托诉讼代理人陈孝军到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。原告刘莉向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金111500元；2、被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：被保险人刘自然于2019年3月26日向被告投保了健康福A1-A2险种，保单号为PEAC20194105000000121，该保单有效期限为2019年4月5日至2020年4月4日，保障内容为：意外身故或意外伤残保障金额10万元；意外医疗(含门诊)金额1万元；意外住院津贴50元/天(累计90天)，被告并未履行说明告知合同内容、提示免责条款等法定义务。被保险人刘自然于2019年9月6日在其住所附近行走时摔倒致头部受伤，并于当日被送往湘潭县中医医院入院治疗，因呼吸衰竭致心肺呼吸骤停于2019年10月8日被宣布死亡。其亲属已于2019年9月6日即知悉保险事故发生之日通知被告，被告已于2020年5月14日书面通知拒赔。综上，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。被告保险公司辩称：原告提供的病历显示，刘自然肺部感染2019年10月8日19时40分突发呼吸心肺骤停，因家属拒绝抢救而死亡，因此刘自然系死于疾病；根据保险条款约定，被保险人死于疾病包括但不限于高原反应、中暑、猝死，保险公司免赔；在刘自然住院及丧葬时原告对其置之不理，所有费用均由他人支付，故原告无权要求赔偿，综上所述，请求贵院驳回原告诉讼请求。事实认定如下：投保人洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司为被保险人刘自然向被告投保了团体意外伤害保险（健康福Ａ1-Ａ2险种），保单号为ＰＥＡＣ20194105000000121，该保单有效期限为2019年4月5日至2020年4月4日，适用条款为意外伤害保险条款，保障项目为：意外身故意外伤残保障金额100000元；意外医疗（含门诊）金额10000元；意外住院津贴50元／天（累计90天），每次免赔日数3天，保险特别约定：1、本保险合同只承保1-4类人员，本次投保2574人，如出险时出险人员职业类别为5-6类，则不在本保险单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。2、每次事故医疗费用免赔额为人民币100元赔付比例80%发生保险责任事故时，保险人将按照保险合同签发地政府发布的基本医疗保险报销范围审核医疗费用并进行赔偿。保险条款规定：“2.2责任免除2.2.1原因除外被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人的故意行为；（2）故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（4）妊娠、流产、分娩、药物过敏；（5）接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；（6）未遵医嘱服用、涂用、注射药物；（7）受酒精、毒品、管制药物的影响；（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见8.5）；（9）非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；（10）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（11）恐怖袭击。2.2.2期间除外被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任；（1）战争、军事行动、武装版乱或暴乱期间；（2）从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；（3）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关键康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）》为准）期间；（4）酒后驾驶（释义见8.6）、无有效驾驶证（释义见8.7）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义见8.8）的机动交通工具期间；（5）从事高风险运动（释义见8.9）期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动除外；（6）驾驶或搭乘非商业航班期间；（7）患有××（ＡＤｓ）或感染××病毒（ＨＩＶ）（释义见8.10）期间。2.3保险金额每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明若本保险合同设有每次意外伤害限额（释义见8.1）的，保险人对所有被保险人于任一次意外伤害中实际给付的保险金的总额不超过保险单所载的每次意外伤害限额。每一被保险人的保险金额和每次意外伤害限额一经确定，在保险期间内不得变更。”被告并未履行说明告知合同内容、提示免责条款等法定义务。刘自然2019年9月6日在行走时摔倒致头部受伤，当日被送往湘潭县中医医院住院治疗3天，诊断为：脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、发热查因、酒精性脑病？2019年9月9日病人要求出院，产生医疗费5222.89元。2020年9月12日再次入住湘潭县中医医院，诊断为创伤、气滞血瘀证、左顶叶脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、肺部感染、双侧额颞部硬膜下积液、酒精性脑病、双下肢皮疹查因，2019年10月8日因呼吸衰竭致心肺呼吸骤停死亡。第二次住院用去医疗费23673.41元。亲属于2019年9月6日知悉保险事故发生之日要求被告理赔，被告拒赔。2020年6月2日原告向本院起诉，提出上述诉讼请求。另查明，刘自然未婚，无父无母，无子女，仅有原告刘莉为唯一姊妹。上述事实，有原、被告身份信息、保单备案登记信息、户口注销证明及死亡医学证明、刘自然病历资料、医疗住院收费票据、保险单、投保单、保险条款、保险报案记录等证据证实，本院予以确认。本院认为：投保人洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司为被保险人刘自然向被告投保了团体意外伤害保险（健康福A1-A2险种）系双方真实意思表示，内容不违反法律强制性规定，属合法有效合同，双方均应依照合同约定履行合同义务，享有合同利益。保险事故发生时，原告刘莉作为被保险人刘自然的唯一法定继承人对刘自然生前所投保的人身保险具有保险利益的有权向保险人被告保险公司请求赔偿保险金；被告保险公司辩称，被保险人刘自然系死于疾病，根据保险条款约定：被保险人死于疾病包括但不限于高原反应、中暑、猝死，保险公司免赔辩论理由，本院认为，被保险人刘自然于2019年9月6日在行走时摔倒致头部受伤，两次到医院治疗，均是以外伤致头部疼痛为由，以治疗伤痛为主，特别是第一次住院，并未发现有致命疾病，2019年10月8日刘自然因肺部感染并呼吸衰竭致心肺呼吸骤停死亡，但并不能排除外伤致其左顶叶脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血对其死亡的作用和影响。其次原告刘莉提出被告保险公司未在投保时并就免责条款履行了明示告知义务，应依照保险合同约定支付保险赔偿金的意见。结合本案，被告保险公司系涉案格式保险合同的提供者，在保险事故发生后以保险条款2.2条的约定为由拒赔，实质上是一种减轻保险人合同义务，免除保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，其提示和明确说明应足以引起投保人注意，而其格式保险条款2.2条内容所表述的载体文字、字体与其他条款内容的文字、字体相同，未采用字体加粗、文字内容加下划线等其他明显标志足以引起投保人注意的程度，且被告未出示其他证据证明其已向投保人、被保险人进行了该条款的明示告知义务。综上所述，对被告保险公司团体意外伤害保险（健康福A1-A2险种）免赔抗辩意见，本院不予采纳，被告保险公司应在团体意外伤害保险（健康福A1-A2险种）中依约向原告支持理赔保险金111200元，其中意外身故保险金100000元，意外医疗费用补偿9900元（10000元-10元免赔），意外住院津贴1300元（50元/天×26天+3天-3天一次免赔3日）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十一条第一款、第十三条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘莉保险赔偿金111200元；二、驳回原告刘莉其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2530元，减半收取1265元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者对方代表人人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审 判 员  伍中奇二〇二〇年七月二十八日法官助理彭尚高代理书记员  严冰彬附本案适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十一条第一款保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。