贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终3395号上诉人（原审被告）：正安民自医院。住所地:贵州省正安县土坪镇土坪村段。法定代表人：陈艳，该医院院长。委托诉讼代理人：朱栋，贵州元璋律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄漫铃，贵州元璋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：牟高珍，女，1936年2月12日出生，汉族，住贵州省正安县。被上诉人（原审原告）：黄吉昌，男，1963年11月14日出生，汉族，住贵州省正安县。被上诉人（原审原告）：黄天芬，女，1984年1月10日出生，汉族，住贵州省正安县。被上诉人（原审原告）：黄艳，女，1986年10月8日出生，汉族，住贵州省绥阳县。被上诉人（原审原告）：黄天华，男，1985年1月28日出生，汉族，住贵州省正安县。五被上诉人共同委托诉讼代理人：沈春宇，重庆伟豪律师事务所律师。原审被告：遵义医学院附属医院。住所地:贵州省遵义市汇川区大连路149号。法定代表人：余昌胤，该医院院长。上诉人正安民自医院因与被上诉人牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华及原审被告遵义医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省遵义市汇川区人民法院（2019）黔0303民初6265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。正安民自医院上诉请求：1.请求撤销原判，发回重审或改判正安民自医院承担轻微责任;2.本案一审、二审诉讼费按合理的责任比例进行分担。事实和理由：一、正安民自医院作为基层医疗机构，诊疗设备设施有限、诊疗条件较差、诊疗水平低，一审判决未能考虑医方的诊疗水平对本案医疗行为在损害后果中的原因力参与度的影响，加重了医方的责任程度。死者窦永春的自身疾病是导致现在损害后果的最主要因素，医方只是自身诊疗能力有限而对疾病的凶险程度估计不足。且死者窦永春心脏发病的诱因为其上厕所摔倒，其摔倒是因为黄天芬在现场护理不力导致，因此，医方不应承担主要责任，而是承担不超过10%的责任。二、重庆法医学会在《病理学尸体解剖鉴定报告书》未诊断感染导致患者窦永春死亡的情况下，采用医方的“影像报告”认定其死亡时感染导致的不符合诊疗原则。因此，该鉴定意见书主要事实认定错误，该鉴定结论依法不应采信。牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。医方收治患者，其作为专业的医疗机构，在收治过程中并未表示其医疗水平不足，其应该有相应的能力进行救治。该司法鉴定报告系经双方一致同意决定的鉴定机构作出的，程序合法，应当采纳，且医方提出的二审诉讼意见，在一审庭审中，鉴定人员出庭已经做出了详细的解答。本次鉴定是在死因鉴定的基础上作出的，法医对医疗过错的比例划分是在详细的病历资料基础上作出的。遵义医学院附属医院二审未提交书面意见。牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华向一审法院起诉请求：1.判令正安民自医院、遵义医学院附属医院赔偿其医疗费3420元、护理费342元、交通费2000元、死亡赔偿金568656元、被抚养人生活费18709.2元、丧葬费31516元、精神抚慰金50000元，共计674643.2元；2.判令牟高珍等五人为实现债权产生的诉讼费、鉴定费12000元由正安民自医院、遵义医学院附属医院承担。一审法院认定事实：窦永春系牟高珍之女，黄吉昌之妻，黄天芬、黄艳、黄天华之母。窦永春有兄弟姐妹5人。窦永春因“右腰腰部疼痛2天”于2019年3月13日10：10分入住正安民自医院。入院查体：Ｔ36.5度，Ｐ85次／分，ＢＰ118／76ｍｍＨｇ；神志清楚，心肺阴性，腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右侧腰腹部轻压痛，左侧输尿管走形区及麦氏点无压痛、反跳痛及肌紧张。Ｍｒｐｈｙｓ（一），肝脾肋下扪及，右肾区叩击痛明显，移动性浊音（一），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检本阴性。辅查：门诊泌尿系Ｂ超：双肾结石（右肾重度积水），右输尿管上段扩张。入院诊断：1.右肾尿管结石并右肾积水；2.双肾结石。2019年3月14日病历显示：入院查血常规、血脂血糖、肝肾功、××表抗、××、××艾滋、凝血功能、电解质等未见异常。心电图示：窦性心率63ｂｐｍ，胸片示：双肺××，尿液分析：白细胞＋3，上级医师查房指示结合患者病史，查体及辅查目前考虑诊断：1.右肾重度积水；2.双肾结石；3.右输尿管梗阻查因？4.双肺××。今晨患者诉起时有单声咳嗽，咳少量白色泡沫痰，结合患者胸片提示考虑肺部感染。今加用复方甘草片止咳化痰。2019年3月16日病历显示：窦永春在腰硬联合麻醉下行经输尿管镜右输尿管探查＋气压弹道碎石取石术＋ＤＪ管置入术。术后予抗感染、止血、预防应激性溃疡、膀胱冲洗等对症治疗。2019年3月17日12：40时因上厕所摔倒后出现意识障碍，呼之不应，面色发绀，双侧瞳孔稍微大，对光反射迟钝，心电监护示：心率：136次／分，ＢＰ65／44ｍｍＨｇ、氧饱和度62%；立即组织抢救，给予心电监护、持续面罩吸氧，留置导尿，胸外按压心肺复苏，心电监护显示提示心室纤库，立即予电除颤仪除颤等抢救约30分钟后心电监护显示：心率36次／分，ＢＰ65／44ｍｍＨｇ，氧饱和度62%，尿量约10ｍｌ，再次予肾上腺素1ｍｇ静推维持体循环，持续心肺复苏，于13：45时观察患者仍处于昏迷状态、呼之不应，呼吸心跳微弱，鉴于患者病情危重，交代家属相关病情后立即转遵义医学院附属医院治疗。出院诊断：1.右输尿管结石并右肾重度积水；2.双肾结石；3.尿路感染；4.双肺××。送至遵义医学院附属医院后发现死亡1个多小时。2019年3月18日，贵州省遵义市汇川区卫生和计划生育局委托遵义医学院附属医院对窦永春尸体进行解剖。2019年4月26日，该院出具遵医病解［2019］尸鉴字第013号病理学尸体解剖鉴定报告书，分析说明：死亡者双肺广泛急性肺淤血、水肿伴肺出血，急性肺淤血提示死者存在急性左心衰竭。尸体解剖发现死亡者心脏假性肥大，右心室、心尖部重度脂肪浸润，左心室中度脂肪浸润，窦房结及房室结构周围均见脂肪组织浸润。脂肪组织可破坏正常心肌纤维，使心肌细胞萎缩、变性，收缩及舒张功能受限，代偿机能下降，特别是传导如有脂肪浸润，可出现严重的心律失常，如急性左心衰。急性左心衰致急性肺淤血、水肿，使肺泡腔含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增高，机体缺血、缺氧，引起患者急性呼吸衰竭而死亡。另外，尸检发现死者右侧肾脏出血并被膜下血肿形成，输尿管镜下取石术后肾脏出血是较为严重的并发症，可引起患者失血性休克死亡，本案中右侧肾脏被膜未见破裂，肾脏下极血肿大小约为9.0ｃｍ×7.0ｃｍ×5.0ｃｍ,内见血凝块，出血量约200ｍｌ，尚在代偿范围，故不考虑失血性休克引起死亡。鉴定结论：死亡者心肌重度脂肪浸润可引起猝死。2019年3月19日，窦永春之子黄天华与正安民自医院签订《协议书》，约定医方先行垫付36000元用于尸检及安葬费用。此垫付款在司法鉴定结果出来后，根据鉴定结果，如医方负有责任需对患方进行赔偿，则垫付款作为赔偿款的一部分。如医方无责任，则垫付款患方应全额返还给医方。之后，牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华以正安民自医院、遵义医学院附属医院为被告向一审法院起诉。审理过程中，牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华申请就正安民自医院对窦永春的诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，过错与损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，一审法院委托重庆市法医学会司法鉴定所鉴定。该所于2019年12月9日出具渝法医所［2019］临床Ｇ鉴字第158号《司法鉴定所鉴定意见书》。分析说明：1.正安民自医院对窦应春的医疗行为中存在过错：1.1手术时机选择不当，存在过错：患者术前不仅有泌尿系感染，还存在双肺感染等，且心电图异常，医方应先行抗感染治疗，待治疗后复查各项指标在正常范围后再考虑手术。1.2未尽术后病情观察的注意义务，存在过错：医方术后护理级别仍为2级，和未行心电监护，存在术后观察不力，且术后第1天患者诉腹痛腹胀，脉搏下降，医方仍未引起重视。1.3生命体征不平稳，实施转院，存在过错：患者生命体征不平稳，不应实施转院，医方违反了根据卫生部颁布的《医院工作制度》的规定，存在过错。2.因果关系：手术时机选择不当，从而加重感染并诱发了心源性猝死，未尽术后病情观察的注意义务，使之错过了早期发现早期治疗心脏病的机会，生命体征不平稳，实施转院，使患者进一步丧失心源性猝死的治疗机会。医方的过错与患者的死亡有因果关系存在。3.原因力大小：患者的双肾结石系自身疾病，可行手术治疗，心源性猝死存在一定的危险性，故疾病自身与危险发生有一定的参与度。医方的过错行为是：手术时机选择不当，从而诱发了心源性猝死，使其病情加重，未能避免该病的发生；和未尽术后病情观察的注意义务，早期发现心脏基础疾病和早期治疗，有效的控制心源性猝死，和生命体征不平稳，实施转院，使患者丧失最后的救治机会。医方的过错行为与患者的死亡有因果关系存在，是主要原因致患者死亡。鉴定意见：正安民自医院对窦永春的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者死亡的主要原因。正安民自医院垫付鉴定费12000元。正安民自医院不服该鉴定意见，申请鉴定人员出庭接受质询，并申请医学专门知识的人对鉴定意见提出意见，认为不能仅凭影像判断病人存在××，尸检报告未载明死者患有××，心源性猝死多数情况下无明确先兆症状，鉴定意见依据不足。鉴定人答复：医方的影像及尿检白细胞增加说明有感染，医方未对炎症考虑和排查进行会诊。泌尿科手术应先抗感染治疗，治疗后复查各项指标后再考虑手术，故手术时机不对。术后医方未进行病情观察，Ｔ波有改变的情况下未检查心脏问题，导致未能早期发现心脏基础疾病和早期治疗，有效的控制心源性猝死。医方抢救了40分钟，生命体征不平稳，在此情况下对患者实施转院，违反了根据卫生部颁布的《医院工作制度》的规定。本案审理过程中，正安民自医院提出术前进行三天进行盐酸左氧氟沙星的抗炎治疗，无手术绝对禁忌症，手术时机并无不当。重庆市法医学会司法鉴定所作出的司法鉴定意见书严格不符合法律规定，不具备依据，申请重新鉴定。一审另查明，窦永春于2019年3月14在正安民自医院发生医疗费636.7元。窦永春在遵义医学院附属医院花费医疗费1472.3元。前述合计2109元。另查明，正安民自医院向重庆市法医学会司法鉴定所支付鉴定人员出庭费4000元。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者窦永春在正安民自医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构及其医务人员是否有过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由鉴定机构进行鉴定。本案鉴定机构根据正安民自医院的病历记载分析说明患者术前不仅有泌尿系感染，还存在双肺感染等，且心电图异常，医方应先行抗感染治疗，待治疗后复查各项指标在正常范围后再考虑手术。手术时机选择不当，存在过错；医方术后护理级别仍为2级，和未行心电监护，存在术后观察不力，且术后第1天患者诉腹痛腹胀，脉搏下降，医方仍未引起重视，未尽术后病情观察的注意义务，存在过错；患者生命体征不平稳，不应实施转院，医方违反了根据卫生部颁布的《医院工作制度》的规定，在生命体征不平稳的情况下实施转院，存在过错。医方的过错行为与患者的死亡有因果关系存在，是主要原因致患者死亡。该鉴定意见书合法有效，一审法院予以采信。正安民自医院申请重新鉴定，但未提交证据证明本案存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于重新鉴定的情形，原审法院不予准许。根据现有证据及本案的实际情况，一审法院确认正安民自医院承担民事赔偿责任的比例为70%。对于具体赔偿项目，一审法院确认如下：1.关于医疗费，经核算相应的票据材料，窦永春在正安民自医院的医疗费为636.7元，在遵义医学院附属医院的医疗费为1472.3元，合计2109元。故确认医疗费为1476.3元（2109元×70%）。2.关于护理费，牟高珍等五人主张按34214元/年后计算护理费为342元，庭审中正安民自医院表示对此无异议，一审法院予以确认。3.关于交通费，牟高珍等五人虽未提供证据，客观上必然会发生，一审法院根据本案情况酌情支持500元。4.关于丧葬费，根据法律规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为23783.2元（33976元×70%）；5.关于被扶养人生活费，患者之母在患者死亡时年满75周岁，计算5年，按5名子女计算后被扶养人生活费为14551.6元（20788元×5年÷5人×70%。6.关于死亡赔偿金，根据法律规定，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。因贵州省实行户籍改革，不再区分“农业户口”与“非农业户口”，统一登记为居民户口，按贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，死亡赔偿金为442288元（31592元/年×20年×70%）。7.关于精神损害抚慰金，受害人在本次事件中死亡的事实必然会给牟高珍等五人造成极大的精神痛苦，一审法院综合考虑侵权行为的具体情节、所造成的后果等因素，酌情支持20000元。综上，正安民自医院应赔偿牟高珍等五人502941.1元，因正安民自医院在事故发生后已垫付了36000元，故还应赔偿466941.1元。鉴于司法鉴定意见书认定正安民自医院存在一定的医疗过错，故本案鉴定费12000元由正安民自医院承担。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条判决：一、正安民自医院于本判决书生效后十五日内赔偿牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华医疗费、护理费、交通费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神抚慰金、鉴定费共计466941.1元；二、驳回牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华其他诉讼请求。案件受理费1870元（已依法减半收取），鉴定人出庭费用4000元，合计5870元，由牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华负担1670元，正安民自医院负担4200元。本院二审期间，双方未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，鉴定意见作为法定证据之一，对案件的裁决具有非常重要的影响。正安民自医院上诉认为重庆法医学会作出的鉴定意见书主要事实认定错误，该鉴定结论依法不应采信。并提出异议理由：1.根据正安民自医院的医疗水平，要早期发现心脏基础疾病和早期治疗是不可能的。在心电图没有异常的情况下，要早期发现死者的心脏病，只能在三级以上医疗机构进行心血管造影才能明确诊断，正安民自医院作为基层医疗机构，根本不可能完成。2.根据患者病历中的长期医嘱单的相关记载，医方连续4天使用左氧氟沙星，该药物是治疗泌尿系统感染的常用药物，连续4天的抗感染治疗是控制了患者的感染，而非加重感染。同时尸检报告中得出的结论是心肌重度脂肪浸润导致心源性猝死，尸检报告中未提到有患者有感染的情况。心源性猝死的原因有多种，本案死者是体位改变即摔倒，是极有可能导致其猝死。从本案的现有证据来看，首先，正安民自医院仅提出患者窦永春可能系摔倒导致其心源性猝死，但未提交证据予以佐证。其次，根据《重庆市法医学会司法鉴定所司法鉴定意见书》中陈述会摘录“专家组问：你院级别？医方答：一级”以及分析说明部分的记载，可知，鉴定机构是在知晓正安民自医院为一级医疗机构的前提下，通过分析病历资料以及医患双方的陈述等，认定“医方术后护理级别仍为2级，和未行心电监护，存在术后观察不力，且术后第1天患者诉腹痛腹胀，脉搏下降，医方仍未引起重视，故属未尽术后病情观察的注意义务，存在过错。”同时，司法鉴定人葛某出庭作证时进一步说明“术后脉搏是下降的，手术前是高的，没有重视，那就是没有尽到早期诊断和治疗。死亡之前脉搏下降，Ｔ波是改变的，表示心脏是有问题的，是什么问题时需要进行相应的检查的，都没有检查……”。最后，从该司法鉴定意见书分析部分载明的内容可知，专家组根据《临床技术操作规范》泌尿外科分册的相关内容以及尸检报告关于“右肾巨大血肿”等论述，通过分析患者窦永春的病史资料，认定“医方的手术时机选择不当，存在过错”。并在因果关系部分明确“手术时机选择不当，从而加重感染病并诱发了心源性猝死”。针对正安民自医院提出的“尸检报告中未提到有患者有感染的情况”的问题，司法鉴定人葛某一审庭审中陈述“尸检报告是查明死亡原因的报告，并不是罗列了所有的疾病原因，如果要把所有疾病写上去，就需要一一的分析，死亡原因很明确就是心源性猝死，所以死亡尸检报告就没有提到××的问题，解剖已经明确提到双肺的问题。”葛力当庭还进一步详细阐述了专家组认为是感染诱发心源性猝死的依据。医方的影像及尿检白细胞增加说明患者有感染的情况，医方未作尿路细菌培养，未对炎症考虑和排查进行会诊。“该病人是择期手术，没有必要在检查不清的情况和没有进行抗感染达到水平的时候进行手术。”从上述内容来看，专家组在鉴定中并未否认正安民自医院进行了抗感染治疗，只是其认为治疗后应复查各项指标后再考虑手术，由此认定手术时机不对。据此，现有证据不能证明正安民自医院提出的上述异议理由成立。故，一审采信该司法鉴定意见书，综合考虑本案客观实际，确认正安民自医院承担70%责任，并无不当，本院予以认定。对于正安民自医院上诉认为重庆法医学会作出的鉴定意见书主要事实认定错误，该鉴定结论依法不应采信的理由，本院不予采纳。综上所述，正安民自医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3740元，由正安民自医院负担。本判决为终审判决。审判长  蔡一雷审判员  李玉振审判员  罗小龙二〇二〇年七月二十九日法官助理陶晓梅书记员黎雪梅