江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0281民初10229号原告：马桃洪（系死者徐国芬的丈夫），男，1954年3月2日出生，汉族，住江阴市。原告：马东明（系死者徐国芬的儿子），男，1980年11月16日出生，汉族，住江阴市。委托诉讼代理人：江晓春（受二原告共同授权委托），江苏致祥律师事务所律师。被告：江阴市人民医院，住所地江阴市。法定代表人：高恒，该院院长。委托诉讼代理人：范晓东，该院工作人员。委托诉讼代理人：张洪建，江苏信卓律师事务所律师。原告马桃洪、马东明与被告江阴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马桃洪、马东明及其共同委托诉讼代理人江晓春，被告人民医院的委托诉讼代理人范晓东、张洪建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马桃洪、马东明向本院提出诉讼请求：1.原告因徐国芬医疗损害造成的损失为：医疗费104753.89元（在人民医院花费42231.68元+在上海市第九人民医院花费54522.18元+专家会诊费8000元）、护理费9270元（61.5天×120元/天+人民医院护工费390元+上海市第九人民医院护工费1500元）、住院伙食补助费4430.80元[61.5天×50元/天+陪护人伙食费1160元（14.5天×80元/天）+有票据的伙食费195.80元]、营养费1845元（61.5天×30元/天）、死亡赔偿金846182.38元（52460.16元/年×16.13年）、丧葬费42344元、交通费5214元（救护车费用4500元+有票据的交通费214元+接送会诊专家的交通费500元）、住宿费2600元[会诊专家住宿费500元+陪护人员在上海的住宿费2100元(14天×150元/天)]、精神损害抚慰金50000元、亲属处理丧葬事宜支出的误工费2100元（100元/天×3人×7天）、打印医学影像片的费用105元，合计1068740.04元，请求被告赔偿上述损失的90%，即961960.56元；2.判令本案的诉讼费、鉴定费10800元由被告承担。事实和理由：徐国芬于2019年3月19日因“排便习惯改变一年，加重一个月”至人民医院就诊，于3月29日在硬+全麻下行“直肠根治术+肠粘连松解术”，病理示直肠腺癌，术后发生肠梗阻，予激素及对症治疗无缓解，5月5日患者转至上海交通大学医学会员附属第九人民医院（以下简称上海市第九人民医院）继续治疗，入院诊断“不完全性肠梗阻，直肠癌术后状态，肺部感染”，于2019年5月7日行胃镜检查术（小肠减压管置入术），后患者腹胀肠梗阻存在，且肺部感染严重，肠源性感染可能，呼吸功能不全，病情危重，5月20日家属决定自动出院。后患者当日死亡。原告认为，人民医院在诊疗过程中存在术前准备不充分、手术过程动作不仔细，止血不彻底，导致患者术后发生肠梗阻等过错。经鉴定，被告的诊疗行为存在过错，原告对鉴定意见没有异议。根据鉴定意见书，被告应承担主要责任，因此，被告应当对原告的损失承担90%的赔偿责任。为维护原告的合法权益，故诉至法院，愿判如所请。被告人民医院辩称：被告对徐国芬的诊疗行为经苏州大学司法鉴定中心鉴定，并经南京东南司法鉴定中心重新鉴定，被告对南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见书予以认可。根据鉴定意见，被告的诊疗行为存在过错，原因力大小在同等至主要原因之间，故被告同意按照50%的比例承担损害赔偿责任。本院经审理认定事实如下：徐国芬于2019年3月19日因“排便习惯改变一年，加重一个月”至人民医院就诊，于3月29日在硬+全麻下行“直肠根治术+肠粘连松解术”，病理示直肠腺癌，术后发生肠梗阻，予激素及对症治疗无缓解。4月25日，经徐国芬家属要求，人民医院联系了外院专家对徐国芬进行了会诊。5月5日徐国芬转至上海市第九人民医院继续治疗，入院诊断“不完全性肠梗阻，直肠癌术后状态，肺部感染”，于2019年5月7日行胃镜检查术（小肠减压管置入术），后徐国芬腹胀肠梗阻存在，且肺部感染严重，肠源性感染可能，呼吸功能不全，病情危重，5月20日家属决定自动出院。后徐国芬当日死亡。审理中，经马桃洪、马东明申请，本院委托苏州大学司法鉴定中心对人民医院的诊疗行为进行了医疗损害鉴定。该中心于2020年3月24日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见是：人民医院对患者徐国芬的诊疗行为存在过错，其过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系，建议为主要因素较为合适。马桃洪、马东明支付本次鉴定费10800元。人民医院对该鉴定意见有异议，向本院申请重新鉴定。本院委托南京东南司法鉴定中心重新鉴定。该鉴定中心于2020年6月17日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见书对人民医院的诊疗行为分析认为：1.根据患者入院时的病史（既往有高血压病史4年；一年前无诱因出现大便次数增多，每日大便1-3次，为黄色成形软便，有便条变细，有大便混有血性物，有排便不尽感，里急后重，肛门疼痛不适，曾行肠镜检查提示直肠占位，近一个月，无诱因出现便中混有血性液加重），入院查体情况（血压133/80mmhg，肛门直肠指检：直肠内距肛缘4cm直肠后壁可及3cm×3cm大小肿物，质地韧，活动度一般，指套染血），结合外院的结肠镜示“直肠肿物”及病理示“腺癌”，医方入院诊断“直肠肿物、高血压病”成立。2.根据患者的病史、症状体征，结合外院的肠镜检查及入院后的CT检查结果，医方行手术治疗有指征。术前进行医患沟通，告知了可行的治疗方案，患方要求行手术治疗，医方与患方签署手术知情同意书，告知了诊断、术式及相关手术并发症，尽到了病情的告知义务。术中医方选择Miles的手术方式可行。根据手术记录，手术操作未见明显违规之处。3.根据手术记录，术中见部分小肠肠管及其系膜与盆腔及子宫前壁致密粘连，术中出血约100ml，说明手术虽然创面较大，但术中出血不多。而患者术前血红蛋白正常，术后第一天（3月30日）血红蛋白89.0g/L，肠鸣音弱，术后第二天（3月31日）血红蛋白61g/L，较术前明显下降，加之2019年4月1日B超检查提示腹壁造瘘下方低回声结构（肠管？血肿？），分析考虑有术后活动出血。而医方对上述情况重视不够，未组织讨论积极查找原因，仅予输血等对症处理，存在不足。4.患者术后住院一个多月，医方病程记录所反映的患者的症状基本相同，如无明显腹痛贯穿始终。而2019年4月25日主任查房记载“Miles术后近一个月伴腹痛腹胀”，医方对患者病情的记录前后矛盾。5.患者直肠癌术后早期出现不全肠梗阻，医方先行保守治疗不违反治疗原则，但在4月5日CT提示明显肠梗阻时，医方在未行病因分析、查找梗阻原因，在未排除机械性肠梗阻（如内疝等）的情况下，仍继续保守治疗，且在保守治疗无效时，未尽早手术探查，对肠梗阻发生后的处理欠妥，存在过错。6.根据患者术后病情（病程记录显示患者一直有咳嗽咳痰）、化验及CT等影像检查分析，患者有肠梗阻且合并腹腔、肺部感染（5月5日外院CT显示肺部感染严重），医方于4月17日医嘱停用抗生素无指征，且后期在未用抗生素的情况下单独使用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，违背治疗原则，存在过错。鉴定意见书关于人民医院过错行为及原因力大小的意见是：就本例而言，因未行尸体解剖，患者徐国芬的病理死因不明。根据现有鉴定资料，临床推断其系肠梗阻导致内环境紊乱，肠道细菌移位重症感染，肺部感染逐渐进展为呼吸衰竭所致死亡的可能性大，但亦不排除是否存在其他致死性原因。本案中，患者系恶性肿瘤，自身病情严重，预后不佳。人民医院对患者徐国芬的诊断明确，行手术治疗有指征，术后出现肠梗阻，系该类手术可以预见但难以完全避免的并发症。就此并发症，医方在术前已预见并向患者家属进行了告知。医方的过错在于患者发生肠梗阻的并发症后，对于肠梗阻的原因探究欠缺，致肠梗阻的治疗缺乏针对性、有效性，故与患者肠梗阻病情迁延不愈，发展至腹腔、肺部感染之间有一定的因果关系，加之医方对患者的抗感染治疗不到位，故与患者最终预后之间有一定的因果关系。综合分析，医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，建议其原因力以同等至主要原因之间为宜。南京东南司法鉴定中心的鉴定意见为：人民医院在对患者徐国芬的治疗行为中存在过错，其过错行为与患者徐国芬的死亡存在一定的因果关系，建议原因力以同等至主要原因之间为宜。人民医院支付本次鉴定费11000元。审理中，人民医院对马桃洪、马东明主张的以下损失金额无异议：营养费1845元、死亡赔偿金846182.38元、丧葬费42344元、精神损害抚慰金50000元、亲属处理丧葬事宜支出的误工费2100元、两次救护车交通费4500元、自费交通费214元、徐国芬家属的住宿费2100元。马桃洪与徐国芬系夫妻关系，两人共生育一个儿子马东明。本案的争议焦点是：1.马桃洪、马东明的各项损失如何确定。2.人民医院承担赔偿责任的比例如何确定。一、关于马桃洪、马东明的各项损失如何确定的问题。审理中，双方对以下费用意见一致，营养费1845元、死亡赔偿金846182.38元、丧葬费42344元、精神损害抚慰金50000元、亲属处理丧葬事宜支出的误工费2100元、两次救护车交通费4500元、自费交通费214元、患者家属的住宿费2100元。对于上述费用，本院予以确认。对于双方存在争议的费用，本院认定如下：1.医疗费。马桃洪、马东明主张徐国芬医疗费金额为：1.在人民医院花费42231.68元；2.在上海市第九人民医院花费54522.18元；3.专家会诊费8000元。人民医院对第3项专家会诊费无异议，本院予以确认。对于第1项医疗费，人民医院认为其在发现徐国芬出现肠梗阻之日即2019年4月5日前的诊疗不存在过错，因此该部分医疗费不应纳入本案赔偿范围。本院认为，根据南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见书，人民医院在2019年3月29日术后对于徐国芬血红蛋白明显下降，活动性出血等情况重视不够，存在不足，且徐国芬自入院至手术期间的诊疗过程是一个连续的过程，无法进行割裂，肠梗阻也是手术后的并发症，因此，人民医院主张2019年4月5日前的医疗费不应纳入赔偿范围，本院不予支持。本院确认徐国芬在人民医院花费的医疗费为42231.68元。对于第2项医疗费，人民医院认为应当扣除伙食费340元，其余费用无异议。本院认为，在上海市第九人民医院出具的住院清单中第6页列明两笔伙食费共计340元，同时在伙食费的下方载明“禁食1天”扣除340元，结合上下文可知，清单中先列明了伙食费然后进行了扣除，表明该笔伙食费并未发生，人民医院主张扣除伙食费没有依据，本院确认徐国芬在上海市第九人民医院花费的医疗费为54522.18元。综上，徐国芬的医疗费总额为104753.86元。2.护理费。马桃洪、马东明主张护理费9270元（61.5天×120元/天+人民医院护工费390元+上海市第九人民医院护工费1500元）。人民医院认可护理费6150元（61.5天×100元/天）。本院根据案件实际情况，酌定护理费为7380元（61.5天×120元/天），马桃洪、马东明主张的另外两笔护理费不再重复计算。3.住院伙食补助费。马桃洪、马东明主张住院伙食补助费4430.80元[61.5天×50元/天+陪护人伙食费1160元（14.5天×80元/天）+有票据的伙食费195.80元]。人民医院认可住院伙食补助费为3075元（61.5天×50元/天）。本院根据案件实际情况，酌定住院伙食补助费为3075元（61.5天×50元/天）。马桃洪、马东明主张徐国芬在人民医院和上海市第九人民医院住院期间陪护人员的伙食费，没有法律依据，本院不予支持。4.交通费。马桃洪、马东明交通费5214元（救护车费用4500元+有票据的交通费214元+接送会诊专家的交通费500元）。人民医院认可救护车费用4500元、有票据的交通费214元，合计4714元，本院予以确认。人民医院认为马桃洪、马东明主张的接送会诊专家交通费没有相应的证据，且该费用应当由马桃洪、马东明自己承担。本院认为，专家会诊的要求由徐国芬家属自己提出，故会诊专家的交通费应由马桃洪、马东明自己承担。5.住宿费。马桃洪、马东明主张会诊专家住宿费500元、陪护人员在上海的住宿费2100元（14天×150元/天）。人民医院认可陪护人员在上海的住宿费2100元，本院予以确认。人民医院不认可会诊专家的住宿费。本院认为，专家会诊的要求由徐国芬家属自己提出，故会诊专家的住宿费应由马桃洪、马东明自己承担。6.打印医学影像片的费用。马桃洪、马东明于徐国芬出院并死亡后到上海市第九人民医院打印医学影像片花费105元，属于调取证据支出的费用，其要求人民医院赔偿，没有法律依据，本院不予支持。综上，马桃洪、马东明因徐国芬死亡造成的各项损失为：医疗费104753.86元、护理费7380元、住院伙食补助费3075元、营养费1845元、死亡赔偿金846182.38元、丧葬费42344元、交通费4714元、住宿费2100元、精神损害抚慰金50000元、亲属处理丧葬事宜支出的误工费2100元，合计1064494.24元。二、关于人民医院的赔偿责任的比例如何确定的问题。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经马桃洪、马东明申请，本院委托苏州大学司法鉴定中心对人民医院的诊疗行为进行了医疗损害鉴定。人民医院对鉴定意见有异议申请重新鉴定，本院委托了南京东南司法鉴定中心重新进行了鉴定，南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见书程序合法，依据充分，马桃洪、马东明和人民医院对此均没有异议，本院对该鉴定意见书予以采纳，可以作为本案的定案依据。人民医院在对徐国芬的诊疗过程中，诊断明确，行手术治疗有指征，徐国芬术后出现肠梗阻是可以预见但难以完全避免的并发症，医方在术前已预见并向患者家属进行了告知，上述行为符合诊疗规范。但人民医院在诊疗中存在以下过错：对徐国芬术后活动出血情况重视不够，未组织讨论积极查找原因，仅予输血等对症处理；对患者术后腹痛症状的记录前后矛盾；对徐国芬肠梗阻发生后的处理欠妥，在患者有肠梗阻且合并腹腔、肺部感染的情况下，停用抗生素无指征，后期在未用抗生素的情况下单独使用甲泼尼龙琥珀酸钠，违背治疗原则。人民医院的上述过错在于徐国芬发生肠梗阻的并发症后，对于肠梗阻的原因探究欠缺，致肠梗阻的治疗缺乏针对性、有效性，故与徐国芬肠梗阻病情迁延不愈，发展至腹腔、肺部感染之间有一定的因果关系，加之人民医院对徐国芬的抗感染治疗不到位，故与徐国芬最终预后之间有一定的因果关系。因此，人民医院的诊疗行为中存在的过错与徐国芬死亡之间存在一定的因果关系。徐国芬本身系恶性肿瘤，自身病情严重，且预后不佳也是死亡的重要因素。南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见建议原因力以同等至主要原因之间为宜。本院综合具体案情及人民医院的过错程度，酌定人民医院对马桃洪、马东明因徐国芬死亡造成的损失承担60%的赔偿责任，即赔偿638696.54元（1064494.24×60%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：一、江阴市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿马桃洪、马东明因徐国芬医疗损害造成的各项损失638696.54元；二、驳回马桃洪、马东明的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2662元（马桃洪、马东明已预交），由马桃洪、马东明负担899元，由人民医院负担1763元（马桃洪、马东明同意其预交的案件受理费中由人民医院负担的部分，由人民医院直接支付给他们，本院不再退还，由人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付给马桃洪、马东明）。鉴定费21800元（马桃洪、马东明已预交10800元，人民医院已预交11000元），由马桃洪、马东明负担7364元，由人民医院负担14436元（人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向马桃洪、马东明支付鉴定费3436元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省无锡市中级人民法院预交上诉案件受理费。审 判 员  浦 峥二〇二〇年七月三日法官助理  廖宏娟书 记 员  耿 宁附：相关法律、司法解释条文《中华人民共和国侵权责任法》：第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》：第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十一条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款、第三款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条第一款、第二款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。