四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1356号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区南岸长江大道中段11号。 负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：唐明武，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈龙根，男，1974年12月出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：金德贵，男，1979年5月出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：高县星月汽车运输有限公司。住所地：四川省高县罗场镇大桥街415号。 法定代表人：阳学功，执行董事兼总经理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人陈龙根、金德贵、高县星月汽车运输有限公司（以下简称星月运输公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省高县人民法院(2020)川1525民初464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保宜宾分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省高县人民法院(2020)川1525民初464号民事判决，改判按医疗费金额的15%扣除非基本医疗用药费用17389.44元；2.一、二审案件受理费由陈龙根、金德贵、星月运输公司负担。事实和理由：1.一审提交了星月运输公司盖章的《机动车商业保险/机动车交通事故责任强制保险投保单》，保单“投保人声明”第一条写明“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款向本人作了明确说明”，一审判决认为中国人保宜宾分公司没有履行明确说明义务错误；2.根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条、交强险条款第十九条及商业三者险条款第二十七条规定，中国人保宜宾分公司有权按照国家基本医疗保险标准核定医疗费赔偿金额。 陈龙根辩称，中国人保宜宾分公司主张依据保险合同扣除自费药的上诉请求不能成立，其没有提交保险条款证明其主张，应承担举证不能的不利法律后果；陈龙根并非保险合同相对方，系事故无责方，即使应扣除非基本用药费用，扣除金额应由星月运输公司与金德贵承担连带赔偿责任。 金德贵辩称，保险合同由星月运输公司办理，合同上面写了不计免赔，全部费用均应由中国人保宜宾分公司承担。 星月运输公司未作答辩。 陈龙根向一审法院起诉请求：1.判令金德贵、星月运输公司、中国人保宜宾分公司赔偿陈龙根因交通事故产生的各项损失共计275956.54元，中国人保宜宾分公司在保险合同范围内承担赔偿责任并直接支付给陈龙根；2.本案诉讼费由金德贵、星月运输公司、中国人保宜宾分公司负担。 一审法院认定事实如下：2019年6月29日9时55分，金德贵驾驶川Ｑ××号小型普通客车由月江镇川新村往沙河镇方向行驶，当车行至宜威路24公里＋300米处左转弯时，与陈龙根驾驶的川Ｑ××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成陈龙根受伤及两车受损的交通事故。2019年7月6日，高县公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书，认定金德贵在此次事故中承担全部责任，陈龙根不承担责任。陈龙根受伤后，被送至宜宾市第二人民医院抢救，住院治疗32天，产生医疗费86945.58元（其中金德贵垫付5000元，中国人保宜宾分公司垫付9900元），后转入宜宾蜀南医院住院治疗114天，产生医疗费28984元（其中金德贵垫付2900元，中国人保宜宾分公司垫付26084元）。2019年11月22日，陈龙根好转出院，出院医嘱载明：右下肢骨折未完全愈合前禁止伤肢完全负重，定期4-6周复查ＤＲ片。2019年6月29日至2019年7月8日，陈龙根雇请成都擎浩医院管理有限公司护理人员进行护理，支出护理费1696元。2019年9月，陈龙根购买拐杖支出98元。出院后，陈龙根产生复查费用653.76元。金德贵另垫付陈龙根生活费1000元、护理费1600元、川Ｑ××号车维修费1225元。本案诉讼过程中，陈龙根申请对其伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度及护理时限进行鉴定，2020年3月3日，四川金沙司法鉴定所出具鉴定意见：1.陈龙根右胫腓骨双踝骨折行内固定术后，右足跟部脱套伤评定为十级伤残；2.行右胫骨骨折内固定取出术，约需12000元；3.陈龙根日常生活能力为部分护理依赖，护理期综合评定为90天。陈龙根支出鉴定费3400元。 金德贵系川Ｑ××号小型普通客车实际所有人，该车挂靠在星月运输公司运输经营，并在中国人保宜宾分公司投保交强险和商业三者险（保险限额1000000元），保险期间自2018年11月起至2019年11月。陈龙根自2016年9月起一直在宜宾市天顺建材集团股份有限公司工作。2018年7月至2019年6月，陈龙根月平均工资为3186.56元。陈龙根之父陈昌贵于1936年7月18日出生，陈龙根之母梁元分于1946年4月7日出生。陈昌贵、梁元分共生育三个子女。陈龙根与王小丽于2003年8月3日生育一女陈莹，2006年2月27日生育一女陈雨鑫，2007年8月6日生育一子陈禹柯。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民由于过错侵害他人人身、财产权利的，应当依法承担民事责任。金德贵在本次事故中承担全部责任，其应当对陈龙根因本次事故产生的合法损失承担赔偿责任。陈龙根的损失，应首先由中国人保宜宾分公司在川Ｑ××号车交强险责任限额内承担赔偿责任，超出部分在商业三者险限额内进行赔付。关于本案的赔偿项目及计算标准：陈龙根主张的宜宾市第二人民医院医疗费77699.34元、后续医疗费12000元、住院伙食补助费4380元、精神抚慰金5000元、拐杖费用98元，符合法律及司法解释规定，予以支持；陈龙根虽系农村户籍，但长期在城镇务工，主要收入来源于非农业生产，其主张残疾赔偿金、被扶养人生活费按城镇标准计算，予以支持，但年限计算有误，予以更正（陈昌贵计算5年，梁元分计算6年，陈莹计算1年5个月，陈雨鑫计算4年，陈禹柯计算5年5个月）；结合陈龙根伤情及宜宾蜀南医院出院医嘱，对陈龙根主张误工时间计算至定残前一日予以支持，参考其受伤前一年月平均工资，其误工费计算为26182元（247天×106元／天）；陈龙根主张住院期间护理费按170元／天计算，但仅提供了10天的护理费用票据，对其剩余住院期间的护理费，未提交证据证明护理人员及其收入状况，结合本案实际及审判实践，对陈龙根住院期间的护理费酌定为18016元（1696元＋120元／天×136天）；对陈龙根主张的护理依赖费用，其未提交证据证明护理人员及其收入状况，结合宜宾蜀南医院出院医嘱、四川金沙司法鉴定所鉴定意见以及审判实践，酌定为4950元（110元／天×50%×90天）；陈龙根主张交通费，但未提交相应证据，酌情支持500元。综上，本案赔偿项目及金额确定为医疗费77699.34元、后续医疗费12000元、住院伙食补助费4380元、精神抚慰金5000元、拐杖费用98元、残疾赔偿金66432元、被扶养人生活费21331.3元、误工费26182元、护理费（含护理依赖费用）22966元、交通费500元，合计236588.64元。为减少诉累，金德贵已垫付的生活费1000元、护理费1600元、宜宾市第二人民医院医疗费5000元，应从上述赔偿总额中予以扣减。金德贵垫付的川Ｑ××号车维修费1225元、宜宾蜀南医院医疗费2900元，陈龙根予以认可，该费用由中国人保宜宾分公司在川Ｑ××号车保险限额内直接向金德贵支付。金德贵主张的川Ｑ××号车上牌费300元，无相应证据，不予支持。中国人保宜宾分公司提出扣减非基本医疗保险费用，但未提交证据证明保险合同对相应内容进行了约定并且保险人已履行明确说明义务，故对该主张不予采纳。《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担。”中国人保宜宾分公司提出不承担案件受理费、鉴定费，于法无据，不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第十六条、第二十五条第一款第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款第二款、第十八条第一款、第十九条第一款第二款、第二十条第一款第二款第三款、第二十一条第一款第二款第三款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条第一款、第二十八条第一款第二款的规定，判决：一、中国人保宜宾分公司在川Ｑ××号车交强险责任限额内赔偿陈龙根各项损失110100元，在商业三者险限额内赔偿陈龙根118888.64元。二、中国人保宜宾分公司在川Ｑ××号车交强险责任限额内支付金德贵垫付款1225元，在商业三者险限额内支付金德贵垫付款10500元。上列一、二项于判决生效之日起十日内履行清结。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2720元，由陈龙根负担265元，由中国人保宜宾分公司负担2455元；鉴定费3400元，由中国人保宜宾分公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：中国人保宜宾分公司提供交强险和商业三者险条款，拟证明保险合同约定医疗费依照国家医疗保险的标准进行赔付。陈龙根质证认为，真实性无异议，但是该条款未明确医疗费扣除比例。金德贵质证认为，对条款真实性无异议，已购买不计免赔率险，无违规操作，应由保险人在保险限额内承担全部赔偿责任。星月运输公司未予质证。本院认证意见为，对条款真实性予以采信，对其证明目的，将在下文予以评述。 本院对一审判决认定的事实予以确认。 本院另查明：案涉保险投保单中“投保人声明”栏载明：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”投保人星月运输公司在声明栏中加盖单位印章。 本院认为，关于医疗费中是否应当扣除非医保费用的问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。对于提示义务的履行标准,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定：“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”案涉投保单的“投保人声明”栏中明确保险人已向投保人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，星月运输公司加盖公章予以确认，保险条款中的医保标准条款部分则用黑体字予以标注提示。因此,中国人保宜宾分公司就医保标准条款作出的提示符合上述法律规定的提示义务履行标准。关于明确说明义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，结合中国人保宜宾分公司提供的投保单中“投保人声明”栏内容分析，星月运输公司盖章确认保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果，符合明确说明义务阐述之限度。因此，中国人保宜宾分公司已就医保标准条款向投保人星月运输公司履行了提示和明确说明义务，该条款已经生效，中国人保宜宾分公司关于扣除非基本医疗用药费用的主张，于法有据。金德贵主张星月运输公司已投保不计免赔率险，故中国人保宜宾分公司应全额赔付医疗费用。本院认为，不计免赔率险是针对投保险种中约定的免赔率条款，而医保标准条款不属于免赔率条款范畴，两者虽均属于免责条款，但仍有所区别，故星月运输公司投保的不计免赔率险不能排除医保标准条款的适用。 就本省司法实践而言，当事人就非医保费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保费用扣除比例，扣除比例最高不超过15%。本院结合本案实际情况，酌定非医保费用扣除比例为5%，即5829.17元【（86945.58+28984+653.76）×5%】，该部分费用应由侵权人承担。金德贵将案涉车辆挂靠于星月运输公司名下，以该公司名义运营，依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条“以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任，当事人请求由挂靠人和被挂靠人承担连带责任的，人民法院应予支持”之规定，前述非医保费用应由星月运输公司和金德贵承担连带清偿责任。鉴于各方当事人对于医疗费之外的其他费用未提出异议，本院予以确认，故中国人保宜宾分公司应赔偿陈龙根各项损失总计223159.47元，［（86945.58+28984+653.76）?95%-9900-26084-5000-2900-1000-1600+12000+4380+5000+98+66432+21331.30+26182+22966+500］以及支付金德贵垫付款11725元（1000+1600+1225+2900+5000）。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省高县人民法院（2020）川1525民初464号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿陈龙根各项损失合计223159.47元； 三、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内支付金德贵垫付款11725元； 四、高县星月汽车运输有限公司和金德贵于本判决生效之日起十日内连带赔偿陈龙根医疗费5829.17元。 一审案件受理费2720元，鉴定费3400元，总计6120元，由陈龙根负担265元，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担5855元；二审案件受理费235元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。一、二审案件受理费和鉴定费由陈龙根预交6120元，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司预交235元，品迭后由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司径行支付陈龙根5855元。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  翟旭玫 二〇二〇年七月十六日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪