四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初3595号 原告：成万林，男，1992年7月27日出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区，现住宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师，执业证号：15115201511702904。 被告：中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司,住所地：黑龙江省哈尔滨市南岗区赣水路21号,统一社会信用代码：9122301997028368656。 负责人：李臻，总经理。 委托诉讼代理人：秦新高，四川协州律师事务所律师，执业证号：15115201010692934。 原告成万林与被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安黑龙江分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告成万林的委托诉讼代理人张利萍，被告平安黑龙江分公司的委托诉讼代理人秦新高到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告成万林向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告向原告支付保险赔偿金114500元（含意外伤残100000元、意外医疗10000元、住院护理津贴4500元）；二、请求判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实理由，2018年3月30日，原告向被告平安黑龙江分公司投保意外伤害保险。保险单号为：11937001900429959966、保险起期：2018年03月31日00时00分00秒、保险止期：2019年03月30日00时00分00秒。该保单载明：“意外身故／残疾：10万元、意外医疗：1万元，住院护理津贴：4500元”。2018年4月12日00时17分，原告成万林在宜宾市翠屏区（城市主干道）平交道横过马路时与刘东林驾驶的川Ｑ×××××小型普通客车发生碰撞，造成成万林受伤的交通事故。原告被送往宜宾市人民医院住院治疗，经诊断其伤情为：左侧髂骨、髋白、耻骨粉碎性骨折；右侧额叶脑挫裂伤；失血性贫血；双侧额窦壁及右眼眶骨折等。原告于2019年1月25日出院。2018年4月28日宜宾市公安局交通警察支队交管三大队作出道路交通事故认定书：“刘东林承担此事故主要责任；成万林承担此事故次要责任”。原告与刘东林等机动车交通事故责任纠纷案件在审理过程中，法院委托四川鼎城司法鉴定所对原告车祸损伤进行鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人成万林的伤残等级鉴定为九级、十级、十级……”，2020年1月19日宜宾市中级人民法院做出（2020）川15民终140号民事判决书，该判决书确定：成万林住院288天、伤残等级为九级、十级、十级，残疾赔偿金146150.4元、医疗费为187265.94元。综上所述，原、被告形成了合法有效的保险合同关系，被应按照保险合同约定以及《保险法》的规定给予保险金，故原告根据《中华人民共和国保险法》等法律的规定依法向贵院提起诉讼，敬请依法判决支持原告的诉讼请求。 被告平安黑龙江分公司辩称，1、原告依据人体损失致残标准鉴定与保险合同约定不符，应当以保险合同行业标准进行评定伤残；2、原告起诉的保险赔偿金应当按照伤残等级对应的系数比例赔付，意外医疗费免赔额100元，超过部分按照80%比例予以赔付。对原告事故情况和投保情况无异议。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况和事故情况等诉称事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 一、鉴定事宜。 2019年5月16日，四川鼎诚司法鉴定中心受本院委托对成万林的伤残等级鉴定，后期医疗费评定，护理依赖程度评定，护理期评定进行鉴定。2019年8月9日，四川鼎诚司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》标准作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人成万林的伤残等级鉴定为九级、十级、十级……。该鉴定意见已被本院生效判决（成万林机动车道路交通事故责任纠纷）采信确认。 二、投保单及保险条款约定情况。 保单特别约定：在被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支付的社保范围内的合理医疗费用，有社保报销的报销后超过人民币100元部分按90%比例赔付，无社保的超过人民币100元部分按80%的比例赔付。意外住院津贴免赔3天，从发生住院医疗第4天起按实际住院天数给付住院津贴50元/天，最高不超过90天。 保险条款约定：1.在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。2、被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。 本院认为，原告向被告投保人身意外险，双方人身保险合同关系成立。原告在保险期间发生了交通意外事故，被告应在保险限额内向原告进行理赔。本案争议的焦点为鉴定标准、比例赔付及免赔额条款是否发生法律效力，具体分析如下： 一是从鉴定标准、比例赔付及免赔额条款的性质来看。保险条款中虽载明以《人身保险伤残评定标准》为准，但伤残评定标准的选择适用，客观上有可能会导致被保险人伤残等级有无的区别，由此会产生是否属保险理赔范围的区别。而比例赔付条款、免赔额是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，故鉴定标准、比例赔付及免赔额条款在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，鉴定标准、比例赔付及免赔额条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系网络投保。被告应提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网络投保时网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容或电话投保时已将条款送达当事人，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序或电话激活时告知阅读事宜并给予阅读时间，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。被告提交光盘证明在投保过程中其已尽到明确说明和提示义务，但从光盘中显示的投保流程来看，保险须知及保险条款需经投保人点击查看且没有强制阅读时间，且该投保流程并不确定为案涉保险合同的投保流程。因此被告提供的证据不能证明其已满足上述5个网络投保条件，不能证明其就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告未提供证据证明在成万林投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉鉴定标准、比例赔付及免赔额条款系减轻保险人责任的保险条款，被告未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 对原告诉请的意外伤残保险金100000元，因原告构成九级、十级、十级伤残的鉴定意见已被生效法律文书确认，故本院予以采信，另因鉴定标准条款不发生法律效力，故被告提出的原告鉴定标准不属条款约定的标准免赔的辩称意见本院不予采信。关于被告提出的按条款约定比例赔付的辩称意见，据上述分析，因关于比例赔付条款对原告不发生法律效力，故对该辩称理由本院不予采信。 综上，对原告诉请按保险限额100000元计算意外残疾保险金，因原告意外受伤且因伤构成伤残，属意外残疾保险金理赔范围，故本院予以支持。 对原告诉请的意外医疗10000元，因免赔额及医疗费比例赔付条款对原告不发生法律效力，且原告提供的证据证实其实际产生的医疗费已超出10000元，故本院依法予以支付。 对原告诉请的住院护理津贴4500元，因原告住院288天，按照保险合同约定的50元/天，已超过住院护理津贴的最高限额，故本院依法予以支付。 综上，被告应向原告赔付保险金共计114500元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款之规定，判决如下： 中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内向成万林赔付意外保险金114500元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2590元，减半收取为1295元，由中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年七月八日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪