吉林省吉林市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）吉02行终35号上诉人（原审原告）单某，女，1960年5月27日生，住磐石市。委托代理人徐某，男，1958年10月22日生，满族，住磐石市，系单某丈夫。被上诉人（原审被告）磐石市医疗保险经办中心。法定代表人鲍某，主任。委托代理人赵某，吉林洁廉律师事务所律师。委托代理人孙某1。被上诉人（原审第三人）吉林吉恩镍业股份有限公司。法定代表人于某，董事长。委托代理人孙某2。委托代理人王某。上诉人单某因诉被上诉人磐石市医疗保险经办中心、吉林吉恩镍业股份有限公司不履行法定职责一案，不服磐石市人民法院（2019）吉0284行初28号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人单某的委托代理人徐某，被上诉人磐石市医疗保险经办中心的委托代理人赵某、孙某1，被上诉人吉林吉恩镍业股份有限公司的委托代理人孙某2、王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审审理查明：单某是吉林省腾达镍业实业公司职工。单某1999年11月4日在吉林省腾达镍业实业公司工作期间发生中毒后，按照有关程序已经对其认定为工伤、确诊为职业病，评定了伤残。2007年2月吉林昊融公司决定，将单某治疗费及工伤待遇纳入吉镍集团工伤职工管理范围一并移交医保中心，并由医保中心负责原告单某所有医疗费及其他费用。吉林省腾达镍业实业公司改制后不再承担原告任何责任，对此决定单某的法定监护人徐某表示同意。单某于2011年5月再次起诉被告吉林吉恩镍业股份有限公司、吉林省腾达镍业实业公司破产管理人吉林华伦会计事务所，要求二被告补偿原告各项经济损失合计180,000元，经调解原审法院于2011年5月16日作出（2011）磐民一初字第514号民事调解书，吉林省腾达镍业实业公司破产管理人同意并一次性补偿了单某各项经济损失80,000元。原告表示放弃其他诉讼请求，保证今后不再就本案争议的事实与企业发生纠纷。2013年原告第三次起诉，要求人民法院判令被告吉林昊融公司、被告医保中心给付原告单某伤残补助金、护理费、医疗费、交通费、伙食补助费，并为原告单某的职工基本医疗卡充值。（2013）磐民一初字第1203号裁定书认为，原告单某的起诉不属于人民法院民事案件受案范围，亦违背了“一事不再理”的民事诉讼原则，依照《中华人民共和国民事诉讼法》及《工伤保险条例》的有关规定，驳回了原告单某的起诉。原告不服上诉至吉林市中级人民法院后，吉林市中级人民法院裁定驳回了其上诉请求。2016年4月5日，原审法院又作出了（2015）磐民一初字第1276号民事裁定书，驳回原告单某的起诉。2018年7月2日，原告单某向原审法院提起行政诉讼，要求被告按照《社会保险法》第三十八条之规定核算原告自2017年12月29日至2018年2月28日的职业病待遇并给付。2018年10月15日，原审法院作出了（2018）吉0284行初16号行政判决书，判决驳回原告单某的诉讼请求。原告单某不服提起上诉，2019年1月28日，吉林市中级人民法院作出了（2018）吉02行终259号行政判决书，判决驳回上诉，维持原判。现原告诉至原审法院要求人民法院判决被告履行职责支付原告2013年1月1日至2019年8月31日六年的职业病待遇（医疗陪护费和六年间少支付住院伙食补助费）合计469,193.45元，并承担本案的诉讼费。原审法院认为：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定：“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。”本案中，原告单某就相同的诉讼请求已经提起诉讼并已发生法律效力。被告磐石市医疗保险经办中心对原告单某诉求的职业病待遇的伙食补助费已经给付至2019年6月12日，护理费已经给付至2018年12月30日，其未给付部分应承担继续给付。依照《工伤保险条例》第三十四条、第三十五条、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十三条之规定，判决：一、被告磐石市医疗保险经办中心于判决发生法律效力后10日内依法履行法定职责，给付原告单某职业病待遇的伙食补助费及护理费；二、驳回原告单某其他诉讼请求。上诉人单某上诉称：原审判决结果不明确，上诉人无法申请执行，请求二审对原审判决结果予以确认。被上诉人磐石市医疗保险经办中心答辩称：上诉请求无事实及法律依据，请求驳回。被上诉人吉林吉恩镍业股份有限公司答辩称：请求维持原审判决。上诉人单某除原审提交的证据外，在二审庭审中向本院提供如下证据：1.《劳动和社会保障部关于新旧劳动能力鉴定标准衔接有关问题处理意见的通知》，证明该政策在2007年就有，单某2013年要求鉴定，但在2019年1月3日才给鉴定，即单某在2013年就应该享受待遇但是没有享受，责任不在单某；2.《关于老工伤人员纳入统筹管理有关待遇问题的通知》，证明依照该通知第三条的规定，磐石市医疗保险经办中心应该向单某补发从2013年1月1日至今的待遇费用，按月支付。且经过鉴定单某的级别提高了，现在有护理依赖；3.2019年10月8日至2019年11月7日住院明细单原件，证明单某在住院期间属于二级护理；4.吉林市职业病防治院出院病情介绍，证明单某住院期间需要护理；5.吉林市职业病防治院长期医嘱记录单，证明单某需24小时陪护，是二级护理；6.吉林市第六人民医院出具的单某陪护情况说明，证明单某住院期间被收取了陪护床费；7.吉林市第六人民医院住院费用清单，证明该医院收取了陪护床费；8.基本医疗保险转外诊治待遇审批表，证明转诊去向吉林市职业病防治院，为异地；9.《工伤事故认定与赔偿指南》复印件三页以及《工伤保险实务精解》复印件一页，证明医疗陪护费和残疾生活护理费不是同一项目，应该分别支付；10.（2019）吉0284行初31号行政判决书，证明生效判决支持上诉人2013年1月1日以来的交通费，（2019）吉0284行初32号行政裁定书，证明单某起诉要求支付医药费一案经原审法院诉前调解，被上诉人部分支付，上诉人撤诉。经庭审质证，被上诉人磐石市医疗保险经办中心对上诉人在二审中提供的证据质证意见：对证据1-2，答辩人不是劳动能力鉴定机关，故该两份证据与本案没有关联性；对证据3-7，答辩人给付护理费是依据《工伤保险条例》第三十四条及《吉林省工伤保险条例实施办法》第四十一条，只有在职工经过劳动能力鉴定评定为有需要护理依赖时才可支付护理费，故上诉人是从2019年1月开始享受护理待遇；对证据8已经在一审提交过，质证的意见与一审一致；证据9不是本案适用的依据，另外该指南第一百六十七条已经明确说明没有护理依赖，工伤职工不能获得工伤保险基金按月支付的生活护理费；对证据10真实性无异议，但与本案无关联性。被上诉人吉林吉恩镍业股份有限公司对上诉人在二审中提供的证据质证意见与磐石市医疗保险经办中心一致。本院对各方在原审提交的证据的认定与原审相同。上诉人在二审提交的证据1-2客观真实，且与本案有关联性，本院予以确认；证据8一审已经提交，不属于新证据范畴；其他证据与本案无关联性，不予确认。经审理查明：2019年1月3日，吉林市劳动能力鉴定中心作出20190400001号《工伤职工劳动能力鉴定表》，认定单某的疾病与工伤存在因果关系。同日，吉林市劳动能力鉴定中心作出20190500002号《工伤职工劳动能力鉴定表》，认定单某护理依赖为“部分生活自理障碍”。本案诉讼期间，被上诉人于2019年10月18日向上诉人补发了2019年1月至2019年10月的生活护理费共计14,843.5元。本院查明的其他主要案件事实与一审相同，不再赘述。本院认为：第一，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。依据上述法律第二项、第五项的规定，被上诉人负有向上诉人核算并发放住院伙食补助费及生活护理费的法定职责。上诉人所主张的医疗陪护费不属于工伤保险中的概念，该项诉请实质上是主张被上诉人向其支付生活护理费。第二，关于住院伙食补助费。被上诉人已经向上诉人发放2013年1月至2019年6月的伙食补助费，对于2019年6月之后的伙食补助费应当继续予以核算并发放。关于住院伙食补助费的标准，本院生效判决（2018）吉02民终1341号民事判决及（2018）吉02行终259号行政判决已经确认，由于磐石市与吉林市属同一统筹范围内，故上诉人单某不享受异地住院伙食补助双倍领取的待遇，被上诉人对上诉人单某的伙食补助费标准计算无误。第三，关于生活护理费。首先，根据《工伤保险条例》第三十四条第一款的规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。上诉人单某于1999年发生工伤事故，于2004年被评定为四级伤残，其劳动能力鉴定结论于2019年1月3日方作出，过错不在上诉人本人，上诉人应从被评定伤残之日起享受该项待遇。2013年1月前被上诉人已依法向上诉人发放生活护理费，而其于2013年1月之后拒绝发放该项待遇的行为不当。根据吉林省《关于老工伤人员纳入统筹管理有关待遇问题的通知》第三条第二款的规定，未进行劳动能力鉴定的老工伤人员，经鉴定有伤残等级的，由用人单位按照政策规定补发有关待遇费用。根据该通知第四条的规定，老工伤人员纳入统筹管理的待遇标准，执行地区同类工伤人员的现行标准。生活护理费等费用同步执行法规政策规定的调整办法。本案中，由于被上诉人对2019年1月以后应为上诉人发放护理费的问题无异议且已经实际发放，故被上诉人应对上诉人自2013年1月至2019年1月的护理费进行核算并补发。关于已经发放部分的标准，被上诉人按照吉林地区上年度职工月平均工资予以核算并无不当。综上，原审判决认定事实及适用法律错误，依法应予改判。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十二条、第七十三条、第八十九条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销磐石市人民法院（2019）吉0284行初28号行政判决；二、被上诉人磐石市医疗保险经办中心于本判决发生法律效力后10日内依法对上诉人单某2019年6月12日至2019年8月31日的伙食补助费予以核算并发放；三、被上诉人磐石市医疗保险经办中心于本判决发生法律效力后10日内依法对上诉人单某2013年1月1日至2019年1月3日的生活护理费予以核算并发放；四、驳回上诉人单某其他诉讼请求。一审、二审案件受理费各50元，由被上诉人磐石市医疗保险经办中心负担。本判决为终审判决。审判长 张 薇审判员 张海啸审判员 郭娟娟二〇二〇年七月二十七日书记员 隋雨桐