吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终1485号上诉人（原审原告）：冷某，女，1967年6月26日出生，汉族；住吉林省吉林市。委托诉讼代理人：陈某，吉林中证（吉林）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司吉林市中心支公司。法定代表人：孙某。委托诉讼代理人：张某，男，该公司风险与合规管理部门负责人。上诉人冷某因与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司吉林市中心支公司（以下简称阳光人寿保险公司）健康保险合同纠纷不服吉林省吉林市丰满区人民法院（2020）吉0211民初473号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。冷某上诉请求：1.撤销（2020）吉0211民初473号民事判决；2.改判支持冷某一审的诉讼请求；3.一审、二审诉讼费由阳光人寿保险公司承担。事实和理由：一、一审基本事实认定错误。关于门诊病历问题：一审判决认定2019年6月14日就诊时，门诊初步诊断为：宫颈上皮内瘤变，阴道炎，子宫次切术后。但6月14日的诊断实际为：阴道炎，宫颈赘生物。该事实，在门诊病历中有清晰的体现，这是法院事实认定错误之一。冷某在吉林市中心医院出院时间是2019年8月29日，一审法院认定出院时间为2019年8月8日，这是入院时间。法院事实认定错误之二。本案上诉人冷某为被保险人，而非保险人。一审判决认定保险人冷某在乙方处签字，法院事实认定错误之三。二、关于法院论理认定部分存在的问题。一审法院认为，案涉保险合同系投保人与保险人真实意思表示，未违反法律法规禁止性规定，应认定合法有效，双方应按合同约定享有权利，承担责任。至此，法院的论述是正确的，也是可取的。但是遗憾的是，接下来的审理出现了偏差。既然应该按照合同约定享有权利，承担责任。接下来应该对合同内容进行审查，但法院未能审查合同内容和本案争议涉及的合同具体条款。而是仅仅以门诊病历和住院病历记载可能是同一疾病而推断出了冷某是在等待期出险的结论。这事实上是站在了保险公司的立场得出了错误的结论。法院首先应该查清不论是门诊诊断还是住院诊断，体现出来的病变是否是保险合同的中的“轻症重疾”，如果是，属于哪一定义。如果门诊和住院的诊断都不是“轻症重疾”的范围，则何谈等待期出险问题呢。我们具体来看合同条款：1.关于3.2.1合同条款保险合同3.1：轻症重疾的范围，列举了30种情况，并在接下来的3.2中，对每一种情况进行了定义。既然如此，就要完全符合其中的一种情况才能认定为出险。否则，保险公司是不会予以理赔的。保险公司在法院审理中，将冷某门诊诊断的病症定义为合同3.2.1中第（1）款：原位癌。这是保险公司为了免除其应该承担的责任，随意进行的解释。也正是这个解释，使得被保险人冷某在对保险条款和疾病的分类不专业的前提下，因为保险公司将“宫颈高级别上皮内病变”解释为原位癌，而被误导是等待期出险，无奈签订了协议书。而本案如果2019年6月14日的门诊并非等待期出险的结论被推翻，则该协议就应该撤销，甚至是无效的。首先，住院病历记载的“宫颈上皮内肿瘤，二级”与原位癌具有本质的区别。保险公司将其表述和认定为原位癌，是非常可怕的。而法院也认可了这一说法，就确实不应该了。我们看看专家的说法：医学上比较一致的观点是，低级别的宫颈上皮内瘤变包括以前的宫颈上皮内瘤变一级，轻度的不典型增生，疣状改变，挖空细胞等。高度级别的上皮瘤变包括以前的宫颈上皮内瘤变二级，宫颈上皮内瘤变三级，中度的不典型增生，重度的不典型增生以及鳞状上皮的原位癌。低级别的宫颈上皮内瘤变，大多数在一定程度上可以自然消退，回归到正常。但，宫颈癌前病变并不是原位癌，原位癌是指肿瘤仅限于皮肤或粘膜内，还未突破基底层。而宫颈癌前病变还未发生癌症，只不过局部组织出现病变，存在癌症的风险。从这里我们很容易判断出，冷某的病情，仅仅是有癌变的风险，且比例不高。而在高度级别的上皮瘤变中，属于最低等级。距离原位癌相差5个等级。将其直接认定为原位癌，确实不负责任。既然不是原位癌，就不符合“轻症重疾”的定义，保险公司绝对不会以此予以赔偿，也不会同意解除合同。这是不争的事实。2.关于3.2.4合同条款保险合同3.2.4对于双侧卵巢或睾丸切除术，定义为：“指为治疗疾病实际实施了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢或睾丸完全切除手术。部分卵巢，部分睾丸切除或变性手术不在保障范围。”从这里显然看出，对于符合该定义的“轻症重疾”要求是苛刻的。首先要实际实施了切除，并且是全部切除，否则不予理赔。既然如此，就只能按照合同条款约定，是否实际实施、何时实际实施是认定的标准。而这里对于疾病的原因并没有限制，也不应该有限制。因为只要满足了切除，就达到了赔偿的标准。对于所治疗的疾病是什么。何时发病。不应该再做扩大解释。依据《保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”所以，实际实施了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢或睾丸完全切除手术的时间是出险时间，这是唯一的解释。本案，出险时间是2019年8月15日。而本案审理中，法院应该对于理赔依据的合同条款加以明确，并进行判断。但是法院在庭审中，虽然询问了阳光人寿保险公司代理人，2019年6月14日的诊断属于保险合同中“轻症重疾”的哪一种，阳光人寿保险公司回答是“原位癌”。也即是合同条款的3.2.1。但是这是保险公司的单方说法，没有任何证据加以佐证，并与事实不符。但从一审判决来看，法院似乎认可了这一说法，却有遗憾。但是冷某代理人在庭审中也明确了，是依据保险合同3.2.4主张保险责任，但是法院对此没有态度和结论。所以，审理方向和思路存在重大问题。三、本案的实际情况。本案冷某不论是2019年6月14日的门诊，还是2019年8月8日入院。诊断的宫颈高级别上皮内病变（事实上确诊时间是在病理分析后，时间都晚于这个时间）。都不是保险合同约定的“轻症重疾”范围，并未出险。而出险的时间是2019年8月15日。因为在2019年8月8日住院期间，经过医院医生观察的建议，结合冷某年龄较大的具体情况。提出了卵巢切除的治疗方案，其目的是预防性的，而不是宫颈高级别上皮内病变必须的和唯一的治疗方案。所以，只要没有进行卵巢切除手术，就没有出险。而是否进行卵巢切除手术，在此之前没有预兆，更没有计划，也没有结论和必然。本案的出险时间是2019年8月15日。如果本案的患者比较年轻，很有可能就没有这个手术，也就没有出险，这个问题不应有争议。综上所述，本案一审法院认定事实错误。审理思路和方向存在偏差，导致适用法律不当并做出错误的判决。请求二审法院正确认定事实，改判支持上诉人的上诉请求。阳光人寿保险公司辩称，在门诊检查中对冷某诊断为宫颈上皮内瘤变，该症状在医学上可能引起原位癌，冷某也在上诉状予以承认，如冷某所述住院确诊并未达到原位癌等级，也并没有进一步的确诊就进行了切除，我方无法确定冷某是否达到原位癌等级，关于冷某所述达到宫颈上皮内瘤二级就不是原位癌说法不成立。关于合同3.2.4约定的手术确实达到了轻症重疾的标准，行该手术也是医院对于冷某病情的判断后进行的治疗手术，如果没有之前的门诊、住院也就没有行这个手术的必要，与之前的门诊是有关联的。冷某向一审法院起诉请求：1．判令撤销冷某与阳光人寿保险公司于2019年10月23日签订的协议书。2．判令阳光人寿保险公司向冷某支付轻症重疾保险金3万元。一审法院认定事实：2019年1月22日，陈晓雪作为投保人以冷某为保险人向阳光人寿保险公司投保阳光人寿臻欣终身重大疾病保险。该保险生效日期为2019年1月23日。保险合同第2.3款约定：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”（详见本条款3.2）、“重大疾病”（详见本条款3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。合同第3.2款对轻症重疾作出定义，须经阳光人寿保险公司认可的医院专科医生明确诊断。冷某于2018年11月7日至2019年7月27日先后到吉林市中心医院门诊就诊，其中在2019年6月14日就诊时，门诊初步诊断为：宫颈上皮内瘤变，阴道炎，子宫次切术后。冷某于2019年8月8日在吉林市中心医院入院治疗，住院病历中记载门诊诊断为宫颈上皮内肿瘤，病理回报宫颈高级别上皮内病变，为求手术治疗经门诊以“宫颈高级别上皮内病变”收入院。入院体检初步诊断为：宫颈高级别上皮内病变，子宫次切术后，高血压1级。冷某于2019年8月8日出院，出院记录记载出院诊断为宫颈高级别鳞状上皮内病变，子宫次切术后，高血压疾病1级。2019年10月23日，冷某与阳光人寿保险公司签订协议书，载明冷某首诊时间为2019年6月14日为等待期出险，双方达成协议，阳光人寿保险公司对冷某申请2019年8月8日因宫颈上皮内肿瘤Ⅱ级在吉林市中心医院住院，行双侧输卵管卵巢切除术，轻症理赔拒付。对冷某保单8026000118277128退还已交保费，合同终止。阳光人寿保险公司在协议甲方处盖章，投保人陈晓雪和保险人冷某在乙方处签字。2019年10月25日。阳光人寿保险公司对冷某作出理赔决定通知书，以等待期出险为由，解除8026000118277128号合同，并退还保费5021元。一审法院认为，案涉保险合同系投保人与保险人真实意思表示，未违反法律法规禁止性规定，应认定合法有效，双方应按合同约定享有权利、承担责任。据本案事实、证据及当事人的诉辩观点，本案存在如下两个争议焦点：1.关于冷某是否存在等待期内出险的问题。根据查明的事实，冷某于2019年6月14日到吉林市中心医院进行门诊治疗，诊断结果为：1.宫颈上皮内瘤变；2.阴道炎；3.子宫次切术后。据此可以确定为首次发病的时间，冷某以宫颈上皮内瘤变系可能产生的疾病，门诊确认为阴道炎，并且门诊所诊断疾病与住院所治疗疾病不是同一疾病，没有关联性进行抗辩，但其提供的住院病历中明确记载门诊诊断为宫颈上皮内肿瘤，病理回报宫颈高级别上皮内病变，为求手术治疗经门诊以“宫颈高级别上皮内病变”收入院，故对原告的抗辩主张，原审法院不予采纳。2.关于冷某与阳光人寿保险公司所签订的协议书是否存在可撤销事由的问题。冷某以该协议存在显失公平，冷某自身存在重大误解为由，要求撤销协议。根据谁主张谁举证的举证责任分配原则，冷某应当就其主张提供相应的证据予以证明，其未能举证证明案涉协议存在显失公平、自身存在重大误解，故对其主张原审法院亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第五十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回冷某对阳光人寿保险股份有限公司吉林市中心支公司的诉讼请求。案件受理费275元，由冷某负担。本院二审期间，冷某向本院提举吉林市中心医院石磊医生出具的说明及术后病理诊断报告一份，证明冷某没有患有原位癌，保险公司以其是原位癌而主张等待期出险是错误的。曾益新院士著作《肿瘤学》（第四版）中关于肿瘤的诊断与治疗的论述证明保险公司主管臆断，以冷某门诊为“宫颈高级级别病变”就得出属于“原位癌”等待期出现的结论是没有科学依据的。案中协议和拒赔通知书均未出现“原位癌”字样，该两份证据与本案无关，本院不予采信。本院认为，案中，冷某对2019年10月23日协议书首段事实部分并未提出异议，而且整段事实均未出现冷某所述“原位癌”等相关字样，故冷某以重大误解主张撤销该协议书事实依据不足，本院不予支持。冷某于2019年6月14日在吉林市中心医院门诊就诊，初步诊断为阴道炎、宫颈赘生物，2019年6月20日续诊初步诊断为宫颈上皮内瘤变、阴道炎、子宫次切术后，上述就诊行为发生在保险合同签订后180天内，符合案涉保险合同第2.3款有关等待期的约定，应当认定冷某在等待期内出险。综上，原审法院判决并无不当，应予以维持。综上所述，冷某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由冷某负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  张 铁二〇二〇年七月二十三日书记员  田乃合