四川省西充县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1325民初1426号 原告:陈某1,女,汉族,生于2016年10月5日,住四川省西充县。 法定代理人：黄某，女，汉族，生于1978年10月27日，住四川省西充县,系陈某1母亲。 法定代理人：陈某2，男，汉族，生于1977年9月9日，住四川省西充县，系陈某1父亲。 委托诉讼代理人：李萍,四川源泉律师事务所律师，特别授权。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司，住所四川省南充市顺庆区万年西路1号春风大厦4-5楼,统一社会信用代码915113007547186842。 负责人：向俊明，经理。 委托诉讼代理人：刘青，四川英特信(南充)律师事务所律师。 原告陈某1诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司人身保险合同纠纷一案。本院于2020年6月22日立案受理，依法由审判员程本超适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈某1法定代理人陈某2及其委托诉讼代理人李萍、被告的委托诉讼代理人刘青到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告的诉讼请求：1、判令被告依约给付100000元金佑人生重大疾病保险金；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告父母于2017年9月23日在被告处为原告投保金佑人生终生寿险(分红型)A款(2017版)及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2017版)。原告已依约交纳保费3年。2020年4月21日，原告被重庆医科大学附属儿童医院诊断为房间隔缺损、三尖瓣返流、肺动脉高压、鸡胸、低蛋白血症，于2020年4月23日行开胸房间隔缺损修补术、三尖瓣成型、心包引流术。治疗终结后，原告父母于2020年5月9日找被告要求以合同约定的9.1.16心脏瓣膜手术进行重大疾病理赔，被告以原告系先天性疾病为由拒绝赔付。被告对免责条款未向投保人作书面或口头明确说明，格式条款对原告不发生法律效力。 被告在本院指定期限内未提交书面答辩意见,其委托诉讼代理人在庭审中辩称，对保险合同成立无异议；公司拒赔是因原告系先天性心脏病，属保险合同约定的免责范畴，且不符合合同9.1.16心脏瓣膜手术的赔付范围；公司与投保人签订合同时已尽说明义务。应驳回原告的诉讼请求。 原告为支持其诉讼请求向本院提交证据为：原告及其法定代理人的公民身份信息、保险合同（含保险单、首期保费发票、现金价值表、保险条款、投保单）、理赔申请书、扣缴保费记录、保险代理人钱宾的书写情况说明及其公民身份证、原告的住院病历、类案民事判决书。旨证明原告在被告处购买保险、已缴三年保费，原告因疾病行心脏手术治疗、符合附加保险合同条款9.1.16的疾病赔付约定；因被告未尽法律规定的提示和说明义务，附加合同条款的2.4条第8项的免责条款对原告无效，被告应支付保险金100000元。 被告认为原告虽提交钱宾的书面情况说明，但钱宾未出庭作证，书证应依法不予采信；类案判决非指导性案例，我国非判例法国家，类案判决不具有参考价值；投保单上投保人已明确其已阅读保险条款、产品说明书、投保提示书、了解保险特点，说明被告已尽到向投保人的说明义务，对其余证据无异议。 被告提交保险投保提示书、投保单、保险条款，旨证明被告已尽到提示和说明义务。 原告对被告证据质证意见为：投保单是9月22日签订，保险单、保险条款是20多天后才收到，投保时并未看到保险条款、未告知房间隔缺损属于先天性疾病，投保人在投保单上书写的内容仅是照抄而已；普通人对保险专业术语并不清楚，被告未举证证明向投保人进行了免责条款的明确告知。 本院对当事人无异议的证据予以确认，并认定下列事实：原告的母亲黄某于2017年9月22日为原告向被告投保金佑人生终身寿险（分红型）Ａ款（2017版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2017版），保险金额为100000元，保险期间终身，交费方式每年交纳，交费年限20年，每年保费1790元。合同生效日为2017年9月23日，保险合同的打印时间为2019年9月25日，钱宾系保险代理人。投保人黄某分别于2017年9月、2018年9月、2019年9月交纳了三期保费。附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2017版）合同条款第2.3条中约定“被保险人在本附加合同生效或最后一次复效之日起180后因意外以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金”、第2.4条责任免除中第8项为“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”、重大疾病定义中第9.1.16心脏瓣膜手术为“为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。因发现原告心脏杂音1月、气促、易感冒、汗多、外院心脏彩超示“房间隔缺损”，原告2020年4月21日入重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，诊断为房间隔缺损、三尖瓣返流、肺动脉高压、鸡胸、低蛋白血症，2020年4月23日体外循环下行房间隔缺损组织补片修补、三尖瓣成型、心包引流术，因不宜封堵，开胸手术；治疗有效，原告于2020年5月2日出院。原告法定代理人陈某2于2020年5月9日向被告申请保险赔付，被告以原告系先天性疾病为由拒绝赔付。 本院认为，原告的母亲为其不足1周岁的女儿陈某1在被告处投保人身保险，符合法律规定，原告与被告间人身保险合同关系成立。附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2017版）合同条款第2.4条属责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人应针对该免责条款内容以书面或口头形式向投保人进行明确说明。黄某虽然在个人人身保险投保单上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但黄某书写的该内容，仅属于对投保单上原文内容的照抄，不足以证明被告已向投保人尽到免责条款内容的提示或明确说明义务。免责条款中的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”不属于法律、行政法规的禁止性规定情形，被告应进行明确说明。被告未提交其他证据证明其向投保人送达了投保单及投保单所附的保险条款，“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”属于专业术语，现有证据尚不足以证明被告针对免责条款中的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的概念、内容及法律后果已向投保人尽到了常人能够理解的明确说明义务，因此，被告对该免责条款未尽明确说明义务，故该免责条款对原告不发生效力。原告接受开胸房间隔缺损组织补片修补、三尖瓣成型、心包引流术，符合保险合同中重大疾病中的心脏瓣膜手术的定义。被告应按照附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2017版）第2.3条中的约定支付保险赔偿金100000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下： 由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司在本判决生效之日起十日内一次性向原告陈某1支付保险金100000元。 如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  程本超 二〇二〇年七月二十日 书记员  赵 莎