江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终2183号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717室，3-801至3-817，统一社会信用代码：91370100787176519J。负责人：涂平，该公司总经理。委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蒋永超，男，1964年8月2日出生，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：于洪芳，江苏序阳律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东公司）因与被上诉人蒋永超保险合同纠纷一案，不服沭阳县人民法院（2020）苏1322民初65号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿山东公司上诉请求：撤销一审判决，依法驳回蒋永超的起诉，将本案移送公安机关处理。事实与理由：本案投保人山东产联企业咨询股份有限公司德州分公司（以下简称山东产联公司）因涉嫌非法经营犯罪被公安机关立案侦查，该公司是否存在保险诈骗行为，公安机关正在进一步调查核实。因本案涉及刑事犯罪，故应该裁定驳回起诉。蒋永超二审辩称，本案系保险合同纠纷，投保人涉嫌非法经营犯罪与本案并无直接关联，公安机关并未查明涉案保险合同存在保险诈骗情形，故本案保险合同应认定合法有效，农银人寿山东公司应按照保险合同约定履行赔付义务。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。蒋永超向一审法院起诉请求：判令农银人寿山东公司支付伤残保险金80000元及利息（利息自起诉之日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至付清款之日止），并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年3月3日，山东产联公司为包含蒋永超在内的多人在农银人寿山东公司处投保农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。后农银人寿山东公司出具团体人身保险保险单，被保险人包含蒋永超。保险单载明：合同成立、生效时间2018年3月3日零时，合同效力终止时间：2018年3月31日二十四时止；险种名称农银团体意外伤害保险，保险责任意外伤害，保险金额800000元；险种名称农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任意外伤害医疗保险责任，保险金额200000元；险种名称农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任意外伤害住院津贴，保险金额160元/天。评残标准按照劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级评定，定残后赔付比例按条款中人身保险伤残评定标准理赔。人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。2018年3月3日，蒋永超在沭阳县八集木业制品厂工作期间受伤。沭阳县八集木业制品厂委托沭阳县中医院司法鉴定所对蒋永超的伤残等级进行了鉴定。沭阳县中医院司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准于2019年10月16日作出沭中医司鉴所[2019]临鉴字第357号鉴定意见书，载明：2018年3月3日至2018年3月29日沭阳建陵医院住院病历摘录（住院号18000648），出院诊断：右手挤压伤、右环指末节部分皮肤软组织骨缺损。鉴定意见为：蒋永超意外受伤致右手挤压伤、右环指末节部分皮肤软组织骨缺损，目前右手环指末节缺失，构成工伤十级伤残。事故发生后，农银人寿山东公司依约向蒋永超赔付了医疗费和伤残津贴。蒋永超向农银人寿山东公司理赔伤残保险金未果遂成讼。一审法院认为，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案蒋永超同意山东产联公司为其订立案涉保险合同，山东产联公司与农银人寿山东公司农银人寿山东公司签订的团体人身保险合同依法成立，合法有效。蒋永超作为被保险人之一，在工作时受伤并致伤残，农银人寿山东公司应按约定进行赔偿。蒋永超所受损伤经沭阳中医院司法鉴定所鉴定构成十级伤残，根据合同约定，农银人寿山东公司应赔偿伤残保险金80000元。农银人寿山东公司辩称蒋永超不具有保险利益，拒绝理赔的理由不成立，对其辩解理由，不予采信。农银人寿山东公司又辩称鉴定意见的伤残等级非劳动保障部门作出的伤残等级，故不予认可。一审法院认为，沭阳县中医院司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准对蒋永超的伤残进行评定。涉案保险合同附件一特别约定第2条载明：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。该条款下方附有定残等级赔付标准，载明：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）为一至十个等级，我司此业务定残等级十级，我司此业务赔付比例为10%。根据上述特别约定，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残并未设置任何前置条件，因此蒋永超依照沭阳县中医院司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准对蒋永超评定为十级伤残而主张伤疾保险金80000元，予以支持。蒋永超于诉前向农银人寿山东公司申请理赔，农银人寿山东公司予以拒赔致蒋永超提起诉讼。农银人寿山东公司未及时履行赔偿义务，应赔偿蒋永超损失。对蒋永超要求自起诉之日起支付利息的诉讼请求，依法予以支持。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条之规定，一审法院判决：农银人寿山东公司应于判决发生法律效力起十日内给付蒋永超保险金80000元及利息（自2020年1月2日起至实际履行之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取计900元，由农银人寿山东公司负担。二审中，农银人寿山东公司提供以下证据：第一组：济南市公安局《受案回执》、《立案告知书》，内容主要为：山东产联公司因涉嫌非法经营犯罪已被济南市公安局立案侦查；第二组：济南市公安局经济犯罪侦查支队《对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》、《关于山东产联企业管理咨询股份有限公司已立案侦查的函》，两份函的发送对象分别为济南市中级人民法院、济南市历下区人民法院和济南市历下区人民法院，内容主要为：山东产联公司因涉嫌非法经营犯罪被立案侦查，关于是否涉嫌保险诈骗犯罪，正在进一步调查中；第三组：山东省保险行业协会《关于山东产联等公司向辖内会员公司投保情况的说明》，内容主要为：山东产联公司无证经营保险经纪业务，涉嫌非法经营犯罪，已被公安机关立案侦查。山东产联公司经手的保险业务出险率畸高，很多案件存疑，存有道德风险；中国保监会辽宁保监局《辽宁保监局关于对跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知》，内容主要为：山东产联公司在各地非法开展保险经营业务，存在骗取保险理赔款、保险金差价等行为，要求各保险公司对涉该公司业务进行风险排查；中国保监会北京保监局《关于排查涉嫌非法商业保险活动线索的通知》，内容主要为：山东产联公司涉嫌非法经营保险业务，要求各保险公司对涉该公司业务进行风险排查；第四组：济南市中级人民法院（2020）鲁01民终4845号、（2020）鲁01民终6089号民事裁定书两份，证明因涉嫌违法犯罪，济南市中级人民法院对部分涉山东产联公司投保的案件已裁定驳回起诉。上述证据全部系复印件。蒋永超质证意见：对上述证据的真实性全部不予认可。即使上述证据为真实，与本案亦无关联。1.《立案告知书》和《受案回执》所载犯罪行为系涉嫌非法经营，与本案的保险合同无关联性。2.关于济南市公安局经济犯罪侦查支队的两份函与本案无关联，该两份函中所涉的保险诈骗系山东产联公司谎称被保险人是其劳务派遣员工，通过被保险人名义进行理赔将款项打入山东产联公司账户，与本案并不一致。3.对山东保险行业协会、辽宁和北京保监局的通知，与本案没有关联性。4.对济南市中级人民法院的两份裁定书，亦与本案无关联。本院认证意见：上述证据均系复印件，未提供原件供核实比对，本院对上述证据的真实性不予认可。即使上述证据为真实，也并未涉及本案事实，与本案无关联（具体分析内容在下文阐述）。本院经二审审查，对一审判决认定的事实予以确认。本案二审争议焦点：本案是否涉嫌违法犯罪，是否应当驳回起诉。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，农银人寿山东公司上诉称因投保人山东产联公司涉嫌犯罪，本案应当裁定驳回起诉，移送公安机关立案侦查。二审中，根据农银人寿山东公司提供证据，不能确认本案存在涉嫌犯罪情形。首先，农银人寿山东公司向本院提交由济南市公安局、济南市公安局经济犯罪侦查支队的有关文件均系复印件，真实性本院无法核实。即使上述文件为真实，所载内容也均为山东产联公司涉嫌非法经营犯罪，不能证明山东产联公司涉嫌的非法经营罪与本案保险合同的订立存在关联，不能证明本案投保、保险事故发生、主张理赔等案件事实本身亦涉嫌刑事犯罪。其次，虽然上述文件中表述山东产联公司可能存在保险诈骗行为，但根据该文件记载，山东产联公司的可能存在的保险诈骗行为以虚构被保险人为其劳务派遣员工并要求将保险金打入公司账户的方式实施。本案保险金请求权人系被保险人本人，被保险人亦真实发生符合合同条款约定的保险事故，并无证据证明存在保险诈骗的可能。再次，即使各地保险行业监督管理机构及人民法院对涉及山东产联公司经手的保险业务或保险案件进行排查和裁定驳回起诉，但诉讼个案存在事实区别，裁判结果具有个案性，不应完全照搬套用，农银人寿山东公司主张本案涉嫌犯罪，仍然应当提供针对本案事实本身的证据证明。在无证据证明案涉保险合同的主体及内容违反保险法及相关法律规定涉嫌违法犯罪的情况下，农银人寿山东公司主张驳回起诉，将本案移送公安机关处理的上诉主张，不能成立，本院不予支持。综上，上诉人农银人寿山东公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 魏良军审 判 员 吴振环审 判 员 王冬冬二〇二〇年七月十四日法官助理 王桂禄书 记 员 陈 扬附录相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。