江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏07民终1587号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该公司经理。委托诉讼代理人：陆刚，男，该公司员工。委托诉讼代理人：杨马兵，男，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：王一涵，男，2001年1月11日出生，汉族，住江苏省灌南县。委托诉讼代理人：周达华，江苏海西律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称人寿保险江苏分公司）因与被上诉人王一涵人身保险合同纠纷一案，不服江苏省灌南县人民法院（2019）苏0724民初4706号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人人寿保险江苏分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审认定部分事实不清，适用法律不当。首先，被上诉人在2018年9月9日投保前有过住院史。2018年6月4日因鼻出血控制不住在灌南县人民医院住院治疗，2019年6月11日因为代谢综合症在江苏省人民医院住院治疗，病历记载其体重进行性增加十年，为代谢综合症，故属带病投保，不符合保险法相关规定以及保险合同约定的理赔条件。其次，保险合同中有特别约定，第三条和免责条款中提示《中国人寿附加学生儿童费用补偿医疗保险A款》第三条第二段：被保险人累计发生并实际支出的医疗费用需在扣除其他途径已经补偿或给付部分按照约定的免赔额来计算医疗保险金。故一审法院计算有误。三、被上诉人投保方式通过被上诉人父亲参加互联网电子销售方式购买的保单，被上诉人完全有理由认知网上保险条款和相关内容，其每一步操作在系统中都有提示让其确认后才能进行下一个环节，上诉人互联网销售模式是经过中国保监会核准的，其使用也是合法的。所有线上销售的过程均需投保人即被上诉人进行验证授权方可进行操作，保险条款在互联网上都可以浏览或详读，所以不存在保险人没有说明或告知的情形。故依据《保险法》以及最高人民法院适用保险法的解释等相关规定，保险人已履行说明与提示义务。四、被上诉人的病情属于投保前未治愈疾病，按照保险合同约定，该理赔不符合理赔条件。涉案保险费用也是由被上诉人父亲所支付，上诉人对被上诉人父亲做了告知。被上诉人王一涵辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决没有不当，上诉人的上诉理由均不能成立。一、被上诉人不存在带病投保问题，虽然2018年9月9日有过住院史，但与本案的病症没有关联，被上诉人在投保时肥胖的状态是明确的，被上诉人自己也不知道自己是代谢综合症，本案所涉及的住院也是初次诊断为代谢综合症，上诉人的业务员没有针对肥胖问题以及是否有过住院向被上诉人进行询问。二、保险合同中的免责条款对被上诉人不生效，被上诉人除了拿到电子保单外，没有收到过任何文件，也没有得到上诉人的相关提示和说明，双方在电子保单中有明确的特别约定，在该特别约定中并没有上诉人所称的扣除非医保用药及用其他渠道获得的补偿，特别约定应优先适用。三、被上诉人投保时是按上诉人业务员要求缴纳了相应的保费，投保过程由业务员操作，上诉人现主张相关免责必须提供充分证据证明向被上诉人或被上诉人的法定代理人进行了提示说明义务，否则其抗辩不成立。请求依法驳回上诉，维持原判。一审法院审理查明事实：2018年9月9日，王一涵父亲王某为王一涵向人寿保险江苏分公司投保了国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、保险金额50000元，国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险、保险金额9000元等险种，保险费为365元。2019年6月11日，王一涵被江苏省人民医院诊断为代谢综合症，在该院住院手术治疗，于2019年6月20日出院，花去医疗费52225.14元，其中医保统筹支付31167.52元，个人支付21057.62元。定额给付医疗保险金为450元（9000元/180×9天）。一审法院认为，双方争议的焦点：1、王一涵是否在投保前隐瞒病史。王一涵在投保前就处于肥胖状态，未经医院诊断，王一涵不可能知道其患有代谢综合症，是在投保后9个多月在医院被检查确诊。且人寿保险江苏分公司在承保前，王一涵肥胖状态是可以看到。故王一涵不存在隐瞒病史情况。2、关于对保险单特别约定的理解问题。特别约定第三条：本合同《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》，等待期为30天（续保0天），住院医疗和特定门诊（指依照江苏省当地学生儿童基本医疗保险有关规定，由统筹基金支付医疗费用的大病门诊等特殊疾病门诊）医疗费用在扣除免赔额后按照约定比例给付保险金。若被保险人参加学生儿童基本医疗保险，住院医疗保险金和特殊门诊保险金免赔额为100元、给付比例为70%；若未参加，免赔额为200元、给付比例为60%。王一涵认为该条款已明确，是住院医疗费52225.14元减去免赔额100元乘以70%，即36487.6元【（52225.14元-100元）×70％】,就是人寿保险江苏分公司应当支付的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险金。对此，一审法院予以支持。人寿保险江苏分公司辩称是住院医疗费减去非医保用药再减去已统筹支付部分后，按照70%支付。因该条款明确约定是住院医疗和特殊门诊医疗费用扣除免赔额后按照比例支付，并未要求扣除非医保用药再扣除已统筹支付部分，故对人寿保险江苏分公司辩解不予支持。一审法院认为，王一涵父亲为王一涵在人寿保险江苏分公司投保国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险等保险，保险合同依法成立。现保险合同约定的保险事故发生，人寿保险江苏分公司应当按照保险合同的约定履行赔付义务，故对王一涵的诉求，予以支持。人寿保险江苏分公司对王一涵在投保前隐瞒病史及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险金应当扣除非医保用药再扣除已统筹支付部分的辩解，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，一审法院判决如下：人寿保险江苏分公司于判决生效之日起十日内赔付给王一涵国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险金36487元、定额给付医疗保险金450元，合计36937元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半362元（王一涵已预交），由人寿保险江苏分公司负担。二审期间，双方均未提交新证据。经审查，一审法院查明事实属实，本院予以确认。二审争议焦点：1、本案被上诉人是否为投保前已患未治愈疾病，上诉人以此免责是否成立；2、上诉人主张的免赔额及扣除医保用药相关主张是否具有合同依据，对涉案合同相应的免责条款是否履行了提示说明义务。关于争议焦点一。本院认为，被上诉人2019年6月20日的出院记录虽载明患者10年前无明显诱因出现进行性体重增加，但无法直接得出本案被上诉人或其法定代理人明知被上诉人身患代谢综合症，该出院记录也载明当时住院时也是门诊拟代谢综合症收住入院，此前并未确诊。被上诉人2018年6月4日诊断因右侧鼻腔反复出血20天住院，出院记录载明诊断为右侧鼻出血，并未出现代谢综合症，印证被上诉人投保前不明知患有代谢综合症，且在投保时，被上诉人体重系外观感知的事实，人寿保险江苏分公司亦不能作出外观区分并予以承保，故涉案保险依法成立生效，本院对上诉人关于被上诉人带病投保的上诉主张不予采纳。关于争议焦点二。本院认为，根据人寿保险江苏分公司提供的涉案保险条款第三条关于保险责任确有“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”，但涉案《互联网销售电子保险单》特别约定栏第3条载明“住院医疗和特定门诊（指依照江苏省当地学生儿童基本医疗保险有关规定，由统筹基金支付医疗费用的大病门诊等特殊疾病门诊）医疗费用在扣除免赔额后按约定比例给付保险金。若被保险人参加学生儿童基本医疗保险，住院治疗保险金和特定门诊医疗保险金免赔额为100元、给付比例为70%；若未参加，免赔额为200元、给付比例为60%”，该特别约定仅是对特殊疾病的门诊费用以括号的形式进行注明，其效力不涉及住院医疗费用，而住院医疗费用在此并未明确扣除基本医疗保险的费用或其他途径已经补偿或给付部分，与涉案保险条款相关约定不相符，鉴于保险条款是格式条款，在本案特别约定条款比较明确且与格式条款内容产生分歧时，应由提供格式条款一方即人寿保险江苏分公司承担由此产生的不利后果，故上诉人关于扣除医保用药相关主张，不符合涉案保险合同特别约定，本院不予采纳，一审法院对上诉人住院医疗费用的裁判并无不当，对特别约定的认定不涉及对免责条款履行“提示说明义务”问题，故本院对所涉相关上诉主张亦不予采纳。综上所述，人寿保险江苏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费724元（人寿保险江苏分公司已预交），由上诉人人寿保险江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 任 慧审 判 员 周文元二〇二〇年七月三十日法官助理 杨 冲书 记 员 张 敏法律条文附录一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…….