新疆维吾尔自治区墨玉县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新3222民初583号 原告：姑某，女，2006年7月7日出生，维吾尔族，住新疆维吾尔自治区喀什市。 法定代理人：古某。 委托诉讼代理人：韩全民，新疆伯仲律师事务所律师。 原告：伊某，男，2009年11月30日出生，维吾尔族，住新疆维吾尔自治区喀什市。 法定代理人：古某。 委托诉讼代理人：韩全民，新疆伯仲律师事务所律师。 原告：古某，女，1971年7月20日出生，维吾尔族，住新疆维吾尔自治区喀什市。 委托诉讼代理人：韩全民，新疆伯仲律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市吴淞路400号。 主要负责人：徐峰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：朱宇峰，上海市汇盛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱文慧，上海市汇盛律师事务所律师。 第三人：新疆新华圣树光伏发电有限公司，住所地新疆维吾尔自治区墨玉县萨依巴格乡其格勒克村。 法定代表人：张青疆，该公司经理。 委托诉讼代理人：付辉，女，锡伯族，1989年12月28日出生，住新疆维吾尔自治区巩留县，该公司职员。 原告姑某、伊某、古某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称太平洋保险公司）、第三人新疆新华圣树光伏发电有限公司（以下简称新华公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用普通程序，于2020年7月6日公开开庭进行了审理，原告姑丽齐曼．哈斯木江、伊米然．哈斯木江、古丽阿扎提．托合提及三原告的委托诉讼代理人韩全民，被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人朱宇峰，第三人新华公司的委托诉讼代理人付辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告姑某、伊某、古某向本院提出诉讼请求：1．请求判令被告赔付原告保险金10万元；2．请求判令被告支付自2019年11月8日起至本案判决生效之日止的利息损失；3．由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年7月，第三人与被告公司签订保险合同，为哈斯木江·吐尔逊等23名职工投保了团体人身意外伤害保险（主险）和附加疾病身故保险等附加险．其中身故保险金额为10万元，保险期限为2018年7月25日零时起至2019年10月14日二十四时止。保险条款规定：“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”“保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。”“保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”“保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。”2019年9月8日，哈斯木江·吐尔逊因心脑血管疾病突然死亡，第三人（投保人）依据保险条款的规定及时通知了被告（保险人），并按被告的要求提供了有关索赔的证明和资料，但是，被告至今既未按保险条款的规定对是否属于保险责任在三十日内作出核定并将核定结果通知原告，也未按保险条款的规定自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内向原告进行全部或部分赔付。为此，原告作为死者哈斯木江·吐尔逊近亲属现提出上列诉讼请求，请贵院依法裁判。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司辩称，在答辩前，我方未收到原告身份信息，对原告主体是否适格，根据保单和保险条款，被告不应该承担给付保险金责任。 第三人新疆新华圣树光伏发电有限公司述称，同意原告方的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1、原告提交的第三人签订的团体人身综合保险单及其附件（团体人身意外伤害保险条款、附加疾病身故保险条款）复印件1份共60页；证明1.2018年7月，被告与第三人签订保险合同，为哈斯木江·吐尔逊等23名职工投保了团体人身意外伤害保险（主险）和附加疾病身故保险等附加险，其中，身故保险金额为10万元，保险期限为2018年7月25日零时起至2019年10月14日二十四时止。证明2．被告未在保险合同约定时间内是否属于保险责任进行核定，也未按合同约定在三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险的通知书，据此证明本案事故因属被告保险责任，被告应该向原告赔付保险金。被告质证称，对保险单的真实性无异议，但对证明目的有异议，原告提及的保险条款第十七条与本案无关，另外被告已经向本案第三人发出案件拒赔通知书，原告的陈述与事实不符，请法庭注意保险第三页特别约定第二条、第二十六页附加身故疾病条款责任免除部分第四条第二款第一项，保险第28页在示意部分。第三人质证称，对保险单的真实性无异议，同意原告的证明目的。本院经审查，对该证据的真实性、关联性、合法性予以认可，对原告所主张证明目的予以认可，对该份证据予以采信； 2、原告提交的中国工商银行网上银行电子回单复印件1份共1页、上海增值税电子普通发票复印件1份共1页、上海增值税专用发票复印件1份共1页；证明第三人依据保险单及保险条款的约定向被告缴纳了保险费共计25,632.18元，被告向第三人开具了发票，被告与原告及第三人之间的人身保险合同合法成立并已生效；被告质证称，没有异议，对该证据三性均予以认可。第三人质证称，没有异议。本院经审查，对该证据的真实性、关联性、合法性予以认可，对原告所主张证明目的予以认可，对该份证据予以采信； 3、原告提交的和田市公安局法医学尸体检验分析意见告知单复印件1份共1页、户籍注销证明复印件1份共1页（2份证据原件在原告户籍地公安派出所），证明2019年9月8日哈斯木江·吐尔逊系心脑血管疾病死亡，其户籍已由喀什市公安局注销。被告质证称，若复印件与原告一致，我方才认可该组证据。第三人质证称，没有异议。本院经审查，对该证据的真实性、关联性、合法性予以认可，对原告所主张证明目的予以认可，对该份证据予以采信； 4、原告提交的哈斯木江·吐尔逊的家庭户口簿（去世前的复印件共5页，和去世后现在的原告家庭户口簿原件1本及复印件1页）、原告古某与哈斯木江·吐尔逊的结婚证原件1份；证明本案三原告为死者哈斯木江·吐尔逊的妻子、长女、长子，除此之外无其他成员，三原告符合保险条款受益人的规定和继承法关于继承人的规定，在本案中属适格的原告，另外哈斯木江·吐尔逊的父母早已去世多年。被告质证称，户口簿上长女的名字不一致，对该组证据真实性无异议，应该以公安机关出具的亲属关系为准，根据法律规定死者的父母、配偶、子女均为适格原告，如果死者的父母早于死者死亡，应该提交相关证据。第三人质证称，没有异议。本院经审查，对该证据的真实性、关联性、合法性予以认可，对原告所主张证明目的予以认可，对该份证据予以采信； 5、原告提交的2017年哈斯木江·吐尔逊健康体检报告原件1份共14页；证明死者哈斯木江·吐尔逊在2017年12月8日进行体检所得出的体检记录，其身体状况优于2016年，尤其高血压指数由三级降为一级，检查最后汇总的健康建议，单凭一次检测血压偏高不能认定被检测者患有高血压。被告质证称，对该份补充证据的真实性无异议，对证明目的有异议，该证据是死者2017年的体检报告，死者具有完全性左束支传导阻滞、心脏增大、高血压等心脑方面的疾病，此外心电图也显示为异常心电图。第三人质证称，没有异议。本院经审查，对该证据的关联性不予认可，该体检中心是否具有行医资格或诊疗资格无其他证据佐证，且该报告明确记载仅供临床参考，不作为诊断依据，故该报告不能作为确定死者所罹患病症的结论性意见，故合议庭合议，对该证据不予采信； 6、原告提交的电子证据（回函的电子邮件），证明1．被告是在2019年9月8日接到报案，其作出核定的时间是2019年10月17日，超过了保险合同条款关于属于保险核对责任三十天的最长时间规定，被告已无条件拒赔；证明2．被告拒赔的理由是投保前既往症2016年体检高血压，哈斯木江·吐尔逊在去世之前并没有被确认为高血压病症，其去世的原因是心脑血管疾病，被告并没有以心脑血管疾病作为拒赔理由。证明3．被告是将拒赔通知发给了第三人的股东新疆新华水电投资股份有限公司，并没有依据保险条款的规定将拒赔通知发给被保险人或收益人，即本案原告。故被告的拒赔通知是份无效的通知。被告质证称，对该证据真实性无异议，但对该证据的关联性有异议，该拒赔通知发送的时间与本案是否属于保险责任没有关联，保险责任是否赔付要看保单约定，当时以何理由拒赔属于调解中的相关意见，调解中的意见可以不带到诉讼中，故本案被告拒赔的理由以今天庭审为准，至于发给第三人的股东是由于被告关于本保险的投保、理赔等相关事宜一直与该公司的相关负责人联系，只有该公司的联系方式，故发送其后转发第三人，第三人也实际收到拒赔通知书并做了相关回复，由于被告没有死者家属（本案原告）的联系方式，故无发送给原告，拒赔通知书发送的对象，亦不能左右本案保险责任。第三人质证称，没有异议。本院经审查，对该证据的三性予以认可，对证明目的不予认可，拒赔理由是被告公司处分合同所约定权利的范围，是否符合法律规定，并不受第三人、原告、被告以及第三人公司股东的意思表示的约束。 7、被告太平洋保险公司提交证据一组，证据1、保险单复印摘抄1-3页复印件、保险条款26-29页复印件（与原告出示证据一致），证明目的同之前的质证意见一致；证据2、2016年11月9日死者哈斯木江·吐尔逊的体检报告复印件1份共6页，证明死者事发前已经患有偶发房性期前收缩、左心室高电压、ST-t改变、三级高血压等心脑血管方面的疾病，死者当时所做的心电图也被确认为异常心电图。证据3、本案第三人出具的关于疾病身故案件拒赔通知书的复函复印件1份共1页，证明被告在事发后由于无法联系上死者家属故将拒赔通知书寄给了第三人，即保险的投保人，后本案第三人对被告所提供的拒赔通知书做了回复。原告质证称，对保险单及保险条款三性予以认可，对被告证明目的不予认可；对体检报告的真实性予以认可，对关联性不认可，该报告中关于心电图的诊断意见并不能认定死者哈斯木江·吐尔逊在投保前已患有心脑血管疾病，关于一般检查血压指数三级高血压并不能认定死者身前患有高血压病，因为在报告最后总检室的健康建议1、2、3，单凭此检查并不能证明死者在投保前患有保险合同免责条款所列明的病症，不能成为被告免责的依据；关于疾病身故案件拒赔通知书的复函三性不予认可，我方掌握的情况是被告方未向第三方发过关于疾病身故案件拒赔通知，根据复函的内容被告是以死者哈斯木江·吐尔逊在2016年体检报告中有高血压病史情况判定该案属于既往病史不在保险赔付范围之内，而不涉及其他病症。第三人：同意原告方的质证意见。本院经审查，对被告出示的三份证据三性予以认可，对被告证明目的不予认可，2016年体检报告明确写明本体检报告仅供临床参考，不作为诊断依据；被告也未就该体检中心具备行医资格证和相关医疗审批文件提供证据，该报告也明确记载被告主张的病症诱发原因极多，但未确定是何种病症，而被告所提供的保险合同中释义部分未详细列明何种病症属于免责条款范围约定的既往症，故对既往症所涵盖的疾病及症状属于双方约定不明，故不能按照无诊疗资质的体检中心所出具的体检报告进行确认，被告需承担举证不能的不利后果。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年7月，第三人新华公司与被告太平洋保险公司签订保险合同，第三人新华公司为包括死者哈斯木江·吐尔逊在内的23名公司职工投保了团体人身意外伤害保险（主险）和附加疾病身故保险等附加险。其中疾病身故保险金额为100,000元，保险期限为2018年7月25日零时起至2019年10月14日二十四时止。第三人新华公司与被告太平洋保险公司约定，如发生事故被告太平洋保险公司应按保险条款约定在三十日内作出是否赔付的核定结果并通知被保险人或受益人。2019年9月8日，哈斯木江·吐尔逊因心脑血管疾病突然死亡，第三人新华公司依据保险条款的规定及时通知了被告太平洋保险公司，并按被告的要求提供了有关索赔的证明和资料。2019年10月17日，被告太平洋保险公司通知第三人新华公司因死者死亡原因属于保险条款中的既往症的规定范围，属于保险公司免责范围，不予赔偿。被告太平洋保险公司既未按保险条款的规定对是否属于保险责任在三十日内作出核定并将核定结果通知原告（保险受益人），也未按保险条款的规定自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内向原告进行全部或部分赔付。 另查明，被告太平洋保险公司在承保时未要求第三人新华公司提供被保险职工的体检报告或组织被保险人体检。被告太平洋保险公司拒赔所依据的体检报告系医疗中介服务机构出具的临床参考性质的报告，不能作为诊断依据。 再查明，原告姑丽齐曼．哈斯木江、伊米然．哈斯木江、古丽阿扎提．托合提分别系死者哈斯木江·吐尔逊的长女、长子、妻子，死者哈斯木江·吐尔逊的父母均先于死者去世。 本院认为，本案的争议焦点有两点，一、死者哈斯木江·吐尔逊所患病症是投保前还是投保后；二、死者哈斯木江·吐尔逊所患病症是否属于保险合同约定的免责条款范围内的病症。针对争议焦点一，本院认为被告太平洋保险公司在承保前未要求第三人新华公司提供被保险人体检报告，也未要求被保险人进行必要的体检，被告未尽到合理的告知义务和注意义务；被告在庭审中未向本院提交死者患有免责条款范围内的疾病的证据，也未提交死者死亡前具有免赔范围疾病的症状的证据，故被告太平洋保险公司应承担举证不能的不利后果。针对争议焦点二，本院认为公安机关关于死者死于心脑血管疾病结论，其具体含义并不明确，不能确定死者具体因什么病导致死亡，被告未提供证据证明死者死于保险免责范围内规定疾病。另外，被告太平洋保险公司未在合同约定的期限内作出是否属于保险责任的核定，也未将核定结果告知被保险人或受益人，被告保险公司违约在先。第三人新华公司与被告太平洋保险公司未约定迟延支付保险金的需承担违约责任或支付迟延给付的利息。 综上所述，原告姑丽齐曼．哈斯木江、伊米然．哈斯木江、古丽阿扎提．托合提请求被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司支付赔偿金100,000元的诉讼请求有事实和法律依据本院予以支持。原告姑某、伊某、古某请求被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司支付迟延给付期间利息的诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内向原告姑某、伊某、古某支付赔偿金100,000元； 二、第三人新疆新华圣树光伏发电有限公司不承担给负责人； 三、驳回原告姑某、伊某、古某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,300元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区和田地区中级人民法院。 审 判 长 李     新     杰 人民陪审员 麦 麦 提    库 尔 班 人民陪审员 萨伊普加玛丽麦提图尔荪 二〇二〇年七月十六日 书 记 员 邹          飞