辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终5621号上诉人（原审被告）：光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市和平区。负责人：王福金，该公司总经理。委托诉讼代理人：张贺南。委托诉讼代理人：王凡，辽宁沈鑫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：霍锡福。委托诉讼代理人：刘德峰，系沈阳市辽中区肖寨门镇三南村村民委员会推荐。上诉人光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司因与被上诉人霍锡福保险纠纷一案，不服沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初4315号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司委托诉讼代理人王凡、被上诉人霍锡福委托诉讼代理人刘德峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司上诉请求：1.依法改判上诉人不承担保险责任，驳回被上诉人全部诉讼请求；2.被上诉人承担本案诉讼费、鉴定费等费用。事实与理由：原审判决认定事实错误、适用法律不当，严重侵犯了上诉人的合法权益，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》：原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。一、原审未依据鉴定结论作出裁决错误。原审中依上诉人的委托中国医科大学司法鉴定中心对被上诉人的颈椎伤残程度及伤病关系进行了鉴定，该中心作出的【2019】临鉴字第1375号法医鉴定意见书结论为1、霍锡福颈部脊髓损伤是在原颈椎退行信改变基础上受伤一定的外力所致，但其具体的伤病比例我们无法确切判断。该鉴定结论意见确定的事实是被上诉人的颈部脊髓损伤不是单独该次意外所致，该伤残有其他因素介入。从而可见不符合双方合同中保险责任的约定。《光大永明团体意外伤害保险（2014版）》第八条约定：“一、意外伤残保险金被保险人遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内，因该事故为直接且单独原因导致身体伤残，且伤残程度符合本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残等级项目之一的，本公司按该标准所列给付比例乘以保险单载明的保险金额，向被保险人给付意外伤残保险金。”中国医科大学司法鉴定中心具有相应的资质，所做出的鉴定结论程序合法，已经确定被上诉人的损伤系“原颈椎退行性改变”的原因介入后导致伤残，……产生的外力作用不是导致伤残的唯一原因，这和保险合同约定的“直接且单独”原因导致的伤残属于保险事故的约定不符。原审法院应当依鉴定结论认定此意外不是造成被上诉人损伤的“直接且单独原因”。依据双方的保险合同条款，被保险人未发生符合保险合同约定的保险事故，上诉人不应当给付被上诉人意外伤残保险金。二、原审判决认定事实错误，上诉人已经完成了举证责任，应该驳回被上诉人诉求。一审判决书认定“上诉人未提供其他相应证据证明原告的伤残是否因本次事故或其他情况导致”，与事实不符。一审中，上诉人提交《中国医科大学司法鉴定中心法医鉴定意见书》证据，该鉴定结论系上诉人委托中国医科大学作出的，该鉴定意见书载明，被保险人损伤是在原颈椎退行性改变基础上受伤一定的外力作用所致。上诉人已经举证证明，被保险人的损失有其他因素介入，意外并非损失的单独原因。被上诉人未在进一步举证证明其损伤属于保险合同约定的保险责任范围。被上诉人应当承担举证不能的法律后果，其诉讼请求没有法律依据和合同依据，不应得到支持。综上所述，上诉人已举证证明被上诉人的损伤不属于保险合同约定的保险责任范围，上诉人依法不应承担保险责任。恳请二审法院依法查清事实，正确适用法律，依法改判，驳回上诉人的诉讼请求。霍锡福辩称，1.霍锡福事故发生前身体健康，是其驾驶脚蹬式两轮自行车去往辽中区肖寨门镇三台子颗粒厂的途中发生意外保险事故受伤，无其他疾病，意外事故发生后造成霍锡福四肢瘫痪，卧床不能自理，故其伤残是保险事故直接所致。2.鉴定报告说明分析中，确定霍锡福于2019年4月16日骑车摔倒受伤，颈椎受到一定外力作用造成脊髓损伤，且符合新鲜损伤，鉴定意见颈部脊髓损伤致四肢瘫痪的伤残程度为一级，故原审认定伤残赔偿金符合法律规定。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律适当，请求贵院依法维持原判。霍锡福向一审法院起诉请求：1.要求判令被告立即赔偿原告医疗费、住院补贴共计1万元；2.请求法院委托鉴定部门对原告伤残等级进行鉴定，鉴定后另行增加诉讼请求；3.要求被告承担诉讼费。诉讼过程中原告变更诉讼请求为要求被告赔偿：1.意外医疗费2万元。实际花销21020.35元，因意外医疗费保险金2万元，故此主张2万元；2.意外住院补贴1000元，原告在沈阳市辽中区人民医院门诊及沈阳市中国医科大学附属第一医院门诊住院治疗3天，在中国医科大学附属第一医院住院治疗7天，按合同约定每天赔偿100元；3.意外伤残20万元。经鉴定一处一级伤残，按合同约定赔偿20万元。共计：221000元。一审法院认定事实：沈阳众安尊享人力资源服务有限公司为包括原告在内的382人在被告公司投保了团体险，其中原告的保险如下：1.光大永明团体意外住院津贴医疗保险（保险金额为100元）；2.光大永明团体意外医疗保险（2018版）（保险金额为20000元）；3.光大永明团体意外伤害保险（2014版）（保险限额为200000元），保险期间自2019年3月9日起至2020年3月8日止。2019年4月16日，原告在骑自行车过程中意外跌倒造成了伤害，入住沈阳市辽中区人民医院后转入中国医科大学附属第一医院治疗，经诊断为颈椎骨折C5、颈部脊髓损伤、右侧鼻骨骨折、右侧颧弓骨折。期间在沈阳市辽中区人民医院门诊产生医疗费4782.78元，在中国医科大学附属第一医院门诊住院两天，产生医疗费10938.1元，在该医院住院7天，产生医疗费7912.99元。经新型农村合作医疗报销2613.52元，剩余21020.35元。现双方因保险理赔产生争议，故原告诉至法院，请求判令被告赔偿1、意外医疗费2万元；2、意外住院补贴1000元，按合同约定每天赔偿100元；3、意外伤残20万元，共计：221000元。诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告要求在另案中向被告主张医疗费和住院津贴。另，被告于2019年8月22日委托中国医科大学司法鉴定中心对原告的颈椎伤残程度及伤病关系进行了鉴定，该中心于2019年9月16日作出了中国医大司鉴中心【2019】临鉴字第1375号法医鉴定意见书，结论为1.霍锡福颈部脊髓损伤是在原颈椎退行性改变基础上受伤一定的外力作用所致，但其具体的伤病比例我们无法确切判断；2.霍锡福颈部脊髓损伤致四肢瘫的伤残程度为一级。一审法院认为，因被告已经为原告承保了光大永明团体意外住院津贴医疗保险（保险金额为100元）、光大永明团体意外医疗保险（2018版）（保险金额为20000元）、光大永明团体意外伤害保险（2014版）（保险限额为200000元）。现原告在保险期间内发生保险事故造成意外伤害，被告应该按照合同约定履行赔偿责任。关于被告主张的村委会没有调查和取证的权利一节，因该村系原告住所地，且原告所受伤害的事实经本院已经发生法律效力的（2019）辽0115民初4316号判决书所确认，故对该主张，本院不予支持。关于鉴定结论中记载的“霍锡福颈部脊髓损伤是在原颈椎退行性改变基础上受伤一定的外力作用所致，但其具体的伤病比例我们无法确切判断”一节，该鉴定结论系被告委托所做出，且被告并无其他证据证明具体原因，而鉴定结论中亦载明“霍锡福颈部脊髓损伤致四肢瘫的伤残程度为一级”，故被告应该按照合同约定进行理赔。关于原告要求在另案中向被告主张医疗费和住院津贴的申请，是对其自身权利的处分，未损害他人的利益，故法院予以准许。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条第三款、第十四条规定，判决：一、被告光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起三日内给付原告霍锡福伤残赔偿金20万元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元由被告光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司承担并随上款一并给付原告。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交保险合同一份，拟证明该合同第八条明确约定意外伤残保险金的给付标准是因为该事故为直接且单独原因导致身体伤残，而本案中上诉人已经完成举证，被保险人所受伤残并非直接且单独原因。被上诉人质证认为，三性均有异议。本条款属于格式化条款，未向保险人尽到告知义务，根据保险法相关条款规定不应具有法律效力。另，保险公司提供的条款非本案保险合同条款，不具有关联性。被上诉人提交村民委员会证明及霍锡福事故发生前的工厂证明、营业执照、法人身份证复印件，证明霍锡福事故发生前在颗粒厂工作，身体健康无其他疾病史。上诉人质证认为，工厂出具的证据三性有异议，不符合证据条款，不具有证明力；村委会证据，真实性无异议，关联性有异议。村民委员会不具备知晓被保险人身体是否健康的职责范围，达不到被上诉人的证明目的。当事人对一审查明的相关事实均无异议，故本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人霍锡福与光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司之间形成意外伤害保险合同关系，被上诉人霍锡福在保险合同生效期间发生意外事故，保险人理应在保险合同约定的数额和范围内支付保险赔偿金。关于上诉人光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司是否可以依《光大永明团体意外伤害保险（2014版）》第八条约定以及自行委托鉴定的《中国医科大学司法鉴定中心法医鉴定意见书》而免除保险责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人所依据的用以支持其免除保险责任的保险条款第八条并未通过加粗、黑体等足以引起投保人注意的方式向投保人进行提示，该条款“直接且单独原因导致身体伤残”属于限制被保险人权利、免除保险人保险责任的重要条款，理应以足以引起投保人注意的方式进行提示并加以明确说明；上诉人提交的中国医科大学出具的鉴定意见载明：霍锡福颈部脊髓损伤是在原颈椎退行性改变基础上受伤一定的外力作用所致，但其具体的伤病比例我们无法确切判断。上诉人提交的团体意外伤害险对意外事故的描述为外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。上诉人提交的鉴定意见无法证明被保险人存在“颈椎退行性改变”这个介入因素直接导致本次保险事故的发生，本次事故的发生系被保险人身体先存在“颈椎退行性改变”，后发生意外致使产生脊髓损伤。因此，在无法区分二者具体的伤病比例的情况下，上诉人没有充分证据证明本次事故是由疾病导致而产生损伤，故上诉人不能因此而免除保险赔偿责任。综上所述，光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司承担。审判长 葛 钧审判员 林晓楠审判员 宋 喆二〇二〇年七月二十一日法官助理陈凯书记员孙爱博本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。