山东省青州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0781民初1005号 原告：山东铭达包装制品股份有限公司，住所地山东省青州市海岱北路1968号，统一社会信用代码9137078179249081XR。 法定代表人：王雪，该公司经理。 委托诉讼代理人：张新文，青州昭德法律服务所法律工作者。 被告：平安养老保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地山东省潍坊经济开发区北海路3323号2号楼，统一社会信用代码91370700668051617H。 负责人：史进，该公司总经理。 委托诉讼代理人：邓相柱，山东博睿律师事务所律师。 原告山东铭达包装制品股份有限公司（以下至判决主文前简称铭达包装公司）与被告平安养老保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下至判决主文前简称平安养老保险潍坊公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月25日以人身保险合同纠纷受理后，依法适用简易程序，于2020年5月11日公开开庭进行了审理。原告铭达包装公司的委托诉讼代理人张新文，被告平安养老保险潍坊公司的委托诉讼代理人邓相柱到庭参加诉讼。后因涉及鉴定事宜，本案中止诉讼，中止事由消除后，本案恢复诉讼，并于2020年7月13日再次公开开庭进行了审理。原告铭达包装公司的委托诉讼代理人张新文，被告平安养老保险潍坊公司的委托诉讼代理人邓相柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告铭达包装公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金27655.45元；2、诉讼费用由被告负担。事实和理由：2015年5月22日，原告为包括刘福田在内的公司员工向被告投保了平安意外伤害团体保险，并按被告要求及时交纳了保险费。2015年12月16日，被保险人刘福田在原告淋膜车间搬料时不慎摔伤，先后到青州市人民医院、青州市东圣水医院就诊，共支付医疗费3254.02元。就其与铭达包装公司之间的工伤赔偿事宜，刘福田向青州市劳动人事争议仲裁委员会（以下简称劳动仲裁委）提起仲裁申请，劳动仲裁委经审理作出仲裁裁决，裁决铭达包装公司赔偿刘福田各项损失共计100438.92元，其中，医疗费、伤残补偿金计27655.45元。后经法院执行，铭达包装公司全部履行了仲裁裁决确定的赔偿义务。2018年9月4日，铭达包装公司与刘福田达成协议，案涉保险金归铭达包装公司所有，由铭达包装公司向被告主张权利。此后，铭达包装公司与被告协商未果，为此，原告诉至法院，请求依法判决。 被告平安养老保险潍坊公司辩称：一、铭达包装公司作为本案原告要求被告给付相应保险金，其诉讼主体资格不适格。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属之外的人为受益人。因此，享有保险金请求权的人只能是被保险人刘福田或其近亲属，而非铭达包装公司。二、案涉保险的签单单位不是被告平安养老保险潍坊公司，而是平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安养老保险山东公司），故原告起诉平安养老保险潍坊公司给付相应保险金，属于起诉对象错误。三、即使铭达包装公司与刘福田之间签订了转让保险金请求权的协议，但因该保险金请求权具有人身依附性，依法不能转让，故协议转让保险债权的行为无效。四、退一步讲，即使上述保险债权转让行为有效，但因未通知被告，该转让行为对被告不产生效力。五、本案已经超过两年的诉讼时效期间。本案所涉事故发生于2015年12月16日，被保险人刘福田及其近亲属均未在两年的诉讼时效期间内向被告申请给付保险金或者向人民法院起诉，其怠于行使保险金请求权，已超过了保险法规定的诉讼时效期间，相应法律后果应自行承担。六、原告主张的意外伤残保险金，系基于刘福田之伤情根据工伤鉴定标准构成伤残而主张，但根据案涉保险合同的约定，被保险人刘福田之伤情是否构成伤残及其伤残等级，应当根据保险条款规定的《人身保险伤残评定标准》的相关规定予以确定。综上，请求法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2015年5月13日，原告铭达包装公司以包括刘福田在内的75名公司员工为被保险人，向被告平安养老保险潍坊公司投保主险平安团体意外伤害保险（2013版）、附加险平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险、平安交通团体意外伤害保险（民航班机意外伤害）（2013版）、平安交通团体意外伤害保险（列车轮船意外伤害）（2013版）、平安交通团体意外伤害保险（汽车意外伤害）（2013版）。原告铭达包装公司作为投保人，通过其在中国工商银行青州支行开立的账户，于2015年5月21日分两笔向被告平安养老保险潍坊公司在中国农业银行潍坊市奎文区支行开立的账户汇付保险费14250元、3800元。被告平安养老保险潍坊公司于2015年5月22日向原告铭达包装公司开具金额分别为14250元、3800元的保险费发票两份，并在发票上备注上述保险费分别系9041W000356161项下的新契约保费、9041D00614215项下的新契约保费。上述险种的每人保险金额分别为：平安团体意外伤害保险，保险金额10万元；平安附加意外伤害团体医疗保险，保险金额1万元，免赔额100元，给付比例90%；平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，保险金额每份每天50元，投保5份；平安交通团体意外伤害保险（民航班机意外伤害），保险金额30万元；平安交通团体意外伤害保险（列车轮船意外伤害），保险金额15万元；平安交通团体意外伤害保险（汽车意外伤害），保险金额5万元。保险期限为12个月。投保单尾部的“团体投保人告知声明书”部分载明：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明，对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。对《职业分类表内容》我单位已知晓，理解其含义并依据其为被保险人所属的职业进行分类。如我单位提出的期限生效日期不早于保险人同意承保时间，我单位认同本保险合同将以期望生效日期开始生效。如我单位提出的期望生效日期早于保险人同意承保日期，我单位认同本保险合同以保险单所载生效日起开始生效。如本投保申请经保险人审核不同意承保，我单位认同期望生效日期无效，保险人自始不承担保险责任。本投保单填写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人‘是’的答复）、投保人告知材料、被保险人告知材料以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，我单位愿意承担由此带来的法律后果。特此声明。被授权人签章：**（签字）投保单位盖章：山东铭达包装制品股份有限公司（盖章）2015年5月13日”。 《平安养老保险股份有限公司平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条“保险责任”规定，在保险合同保险期间内，保险公司依下列约定承担保险责任：二、意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除所致《人身保险伤残评定标准》所列伤残的，视为已给付意外伤残保险金）应予以扣除。每一被保险人的意外身故保险金及意外伤残保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。 《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条“保险责任”规定，在本附加合同有效期内，保险公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次遭受意外身故而造成合理医疗费用的，保险公司均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。保险公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。被保险人如在境外就医的，本附加合同保险责任范围内的合理医疗费用按国内当地相同治疗的平均水平确定。 2015年12月16日，被保险人刘福田在原告铭达包装公司车间内搬料时不慎摔倒，致腰骶骨骨折、椎间盘突出症。刘福田伤后先后到青州省人民医院、青州市东圣水医院门诊就诊，先后支出门诊医疗费2464.02元，并于2016年8月4日从山东金通大药房股份有限公司购买药品支出790元。其因与铭达包装公司就工伤赔偿事宜未达成一致协议，刘福田向有关部门申请工伤认定、进行劳动功能障碍程度鉴定、并向劳动争议仲裁部门申请劳动争议仲裁。2016年8月1日，青州市人力资源和社会保障局认定刘福田受伤系工伤。2017年10月31日，潍坊市劳动能力鉴定委员会鉴定刘福田伤情构成劳动功能障碍程度十级。2018年1月16日，青州市劳动人事争议仲裁委员会作出（2017）青劳人仲案字（2017）第494号仲裁裁决：一、铭达包装公司自该裁决书生效之日起15日内一次性支付刘福田停薪留职期工资10009.47元（3336.49元×3）、一次性伤残补助金23355.43元（3336.49元×7）、一次性工伤医疗补助金21188元（5297元×4）、一次性伤残就业补助金42376元（5297元×8）、鉴定检查费1046元、医疗费2464.02元（3254.02元-790元），共计100438.92元；二、解除刘福田与铭达包装公司的劳动关系；三、驳回刘福田的其他仲裁请求。裁决书送达后，刘福田、铭达包装公司均未在法定期间内向人民法院提起诉讼或者申请撤销上述裁决，该裁决遂发生法律效力。2018年3月30日，刘福田向本院递交申请执行书，请求本院立案对铭达包装公司强制执行上述裁决确定的赔偿义务.本院于同日立案执行，该案执行期间，经本院强制执行，上述仲裁裁决确定的赔偿款项已全部执行到位，本院于2018年7月9日将全部赔偿款项100438.92元转付给刘福田。 2018年9月4日，铭达包装公司（甲方）与刘福田（乙方）签订协议书一份。协议约定：甲方一次性给付乙方在甲方工作期间的社会养老保险金4万元，于2018年9月4日付清，甲方付清该款后，乙方的社会保险由其本人自行缴纳；乙方在甲方工作期间内甲方为乙方在平安保险投保的人身意外险，在该协议签订后，该保险金请求权归甲方所有，无论保险公司自动赔付还是通过诉讼解决，乙方应提交相关材料予以协助，保险金的数额无论多少，均归甲方所有；如一方不履行该协议，应赔偿对方违约金2万元；甲乙双方的所有纠纷一次性处理完毕，双方互不追究。 案涉事故发生后，被保险人刘福田、投保人铭达包装公司均未及时向被告平安养老保险潍坊公司报案，但在双方就赔偿事宜产生分歧后，投保人铭达包装公司通过其闫姓工作人员于2016年8月份向被告客服电话95××1电话报案，被告平安养老保险潍坊公司通过“1069088395××1”系统平台向其回复短信，称其已收到保险理赔信息，但此后铭达包装公司或刘福田就保险赔偿事宜未与被告平安养老保险潍坊公司进行协商，并在与刘福田进行保险债权转让后，直接以平安养老保险潍坊公司为被告向本院提起本案诉讼。 本案诉讼期间，被告平安养老保险潍坊公司对原告铭达包装公司提供的潍坊市劳动能力鉴定委员会对刘福田劳动功能障碍程度所做的鉴定意见不予认可，认为应当根据案涉保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》的规定，对被保险人刘福田之伤情是否构成伤残及其伤残等级予以确定。为此，原告铭达包装公司向本院递交申请，请求本院委托有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》的规定对刘福田之伤情是否构成伤残及其伤残等级进行司法鉴定。根据其申请，本院依法委托潍坊盛泰司法鉴定所进行鉴定。2020年6月29日，该鉴定所作出潍坊盛泰司法鉴定所〔2020〕临鉴字第456号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据《人身保险伤残评定标准》的规定，刘福田之伤情不构成伤残。经庭审质证，原、被告双方对该鉴定意见均无异议。 本院认为，本案案由应为意外伤害保险合同纠纷，本院立案案由确定为人身保险合同纠纷不准确，现予以更正。案涉保险合同系缔约双方在自愿的基础上所达成，系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，合同相关各方均应严格履行。从原告提供的相应证据来看，原告铭达包装公司作为投保人，向被告平安养老保险潍坊公司开立的银行账户汇付保险费，被告实际予以收取，并向原告开具了保险费发票，其虽主张不是案涉保险合同的签单单位，称实际签单单位系平安养老保险山东公司，但其就此未提供证据予以证明，亦未就收取原告交纳的保险费作出合理说明，故本院认定被告平安养老保险潍坊公司系案涉保险合同的保险人。综合双方当事人的诉辩主张，其主要争议如下：一、铭达包装公司作为原告，其诉讼主体资格是否适格；二、本案原告向被告主张给付相应保险金，是否已经超出诉讼时效期间；三、本案所涉及的保险金数额的具体确定。 关于第一个争议问题。《中华人民共和国合同法》第七十九条规定，债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人，但有下列情形之一的除外：（一）根据合同性质不得转让；（二）按照当事人约定不得转让；（三）依照法律规定不得转让。第八十条规定，债权人转让权利的，应当通知债务人，未经通知，该转让对债务人不发生效力。本案中，被保险人刘福田与原告铭达包装公司于2018年9月4日签订协议，被保险人刘福田将其对被告平安养老保险潍坊公司所享有的保险金请求权转让给原告铭达包装公司。该债权转让事实虽在本案诉前未通知被告平安养老保险潍坊公司，但铭达包装公司在向本院递交的起诉状中列明了其受让刘福田保险金请求权的相应事实，本院受理本案后，依法向被告送达了包括起诉状副本在内的诉讼材料，已经通过送达诉讼材料的方式将案涉债权转让的相关事实通知了被告平安养老保险潍坊公司，且本案所涉及的保险金请求权不属于《中华人民共和国合同法》第七十九条但书部分所规定的不得转让之债权，根据上述法律规定，该债权转让行为对被告平安养老保险潍坊公司发生效力。被告所持的该项抗辩主张，无法律依据，本院不予采纳。 关于第二个争议问题。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。第二款规定，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。第一百九十五条规定，有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求；（二）义务人同意履行义务；（三）权利人提起诉讼或者申请仲裁；（四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第二款规定，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。从上述法律规定可以看出，就保险金请求权适用的诉讼时效期间而言，后者相对于前者来说，属于特别法的规定，应当优先适用。本案所涉及的意外伤害保险属于非人寿保险性质的人身保险，应当适用《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定的二年之诉讼时效期间，但诉讼时效中断仍应适用《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条的规定。本案中，被保险人刘福田于2015年12月16日在原告车间内搬运重物时受伤，属于保险合同约定的保险事故，刘福田及铭达包装公司虽未在第一时间向被告报案，但其伤情经过了有关行政主管部门的工伤认定、劳动能力鉴定，故不存在导致保险事故的原因、性质因未及时向被告报案导致无法查清之情形。铭达包装公司于2016年8月份向被告平安养老保险潍坊公司报告了刘福田意外受伤的保险事故，被告的系统平台向铭达包装公司报案人员的手机回复了受理其报案的信息，但被告在此后长达数年的时间内没有对保险事故进行核实，没有对被保险人的伤情进行勘查，更没有向被保险人或者铭达包装公司下达是否予以保险赔付的决定文书，导致本案所涉及的保险债权始终处于不能确定的状态。根据《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条的规定，案涉保险债权所涉及的诉讼时效，在本案诉前仍持续处于中断状态。因此，被告平安养老保险潍坊公司所持的该项抗辩主张，与本院查明的事实不符，与相关法律规定相悖，本院不予采纳。 关于第三个争议问题。本案原告主张的保险金数额包括两部分，现分述如下： 1、意外伤残保险金。本案系意外伤害保险合同纠纷，而非一般侵权赔偿纠纷或者工伤赔偿纠纷，被告是否应当承担该项保险项下的保险金给付义务，应当在充分尊重案涉保险合同相关各方当事人真实意思表示及有效约定的基础上，根据相关保险条款的规定予以确定，而非套用一般侵权赔偿纠纷或者工伤赔偿纠纷的计算标准。本案中，案涉的《平安养老保险股份有限公司平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条规定，被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。也就是说，本案被保险人刘福田是否构成案涉保险意义上的伤残及其伤残程度，应当以《人身保险伤残评定标准》的规定予以确定，而不能简单套用潍坊市劳动能力鉴定委员会对刘福田劳动能力障碍程度所作的鉴定意见。本案诉讼期间，经本院依法释明，原告铭达包装公司向本院递交申请，请求本院委托有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》的规定对刘福田伤情是否构成伤残及其伤残程度进行司法鉴定。根据原告的申请，本院依法委托潍坊盛泰司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所作出的鉴定意见为：依照《人身保险伤残评定标准》的规定，刘福田的伤情不构成伤残。本院认为，该鉴定系本院委托潍坊盛泰司法鉴定所根据案涉保险条款规定的被保险人伤残程度认定所应适用的《人身保险伤残评定标准》的规定所作，鉴定的启动程序合法，该鉴定所及具体鉴定人员均具有相应的鉴定资质，无证据证明其与案涉双方存在利害关系，鉴定程序合法，其作出的鉴定意见具有证明本案相关事实的证明力。经庭审质证，案涉双方对该鉴定意见均无异议，本院依法认定其证明效力。综上，根据《人身保险伤残评定标准》的规定，被保险人刘福田之伤情不构成案涉保险意义上的伤残，被告平安养老保险潍坊公司对本案原告无须承担给付原告该项保险项下保险金的义务。原告铭达包装公司的该项诉讼请求，本院不予支持。被告平安养老保险潍坊公司所持的不承担该项保险金之抗辩主张，符合保险条款规定及本案实际情况，本院予以采纳。 2、平安附加意外伤害团体医疗保险金。原告铭达包装公司主张，被保险人刘福田因伤支出医疗费用3254.02元，其中，医院门诊医疗费2464.02元、从药店购药支出790元。上述医疗费用2464.02元，已经发生法律效力的仲裁裁决予以确认。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条第一款第六项、第二款的规定，本院对该医疗费用2464.02元在本案中直接予以认定。但是，原告主张的其他790元，系刘福田自行从药店购买，不属于《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条所规定的医疗费用范围。本院不予支持。 保险人平安养老保险潍坊公司应当给付的医疗费用保险金，其免赔额100元，90%赔付的内容，规定在本案保险合同中，且铭达包装公司已盖章确认保险人已就包括该项免责条款在内的合同相关内容对其进行了明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用》若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款的规定，上述免除保险人责任的条款产生效力，并适用于本案。据此，原告铭达包装公司应得该项保险金数额为2127.62元〔（2464.02元-100元）×90%〕；其余部分，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第二十六条第一款、第三十一条第一款第四项、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、第一百九十五条、《中华人民共和国合同法》第七十九条、第八十条、《最高人民法院关于适用》若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十三条第一款第六项、第二款之规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司潍坊中心支公司给付原告山东铭达包装制品股份有限公司意外伤害医疗保险金2127.62元，于本判决生效之日起五日内付清（收款人：山东铭达包装制品股份有限公司；开户行：中国银行股份有限公司青州支行；账号：23×××26）； 二、驳回原告山东铭达包装制品股份有限公司的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费246元（已减半），原告山东铭达包装制品股份有限公司负担227元，被告平安养老保险股份有限公司潍坊中心支公司负担19元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时提交加盖公章的（法定）代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，并依照《诉讼费用交纳办法》的规定分别预交相应的二审案件受理费，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  孙勇 二〇二〇年七月十五日                                                                                法官助理项在亮                                                                                书记员  王凯歌