辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽07民终745号上诉人（原审被告）：锦州医科大学附属第一医院，住所地锦州市古塔区人民街五段2号。法定代表人：李振兴，该院院长。委托诉讼代理人：周宏斌，该院医生。委托诉讼代理人：王丹妮，辽宁古塔律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：赵春峰，男，1986年7月25日出生，汉族，农民，住辽宁省义县。被上诉人（原审原告）：刘某某，女，1964年1月14日出生，汉族，农民，住辽宁省义县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：钟卉芳，辽宁同宇律师事务所律师。上诉人锦州医科大学附属第一医院因与被上诉人赵春峰、刘某某医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2019）辽0702民初908号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人锦州医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人周宏斌、王丹妮，被上诉人刘某某，被上诉人赵春峰、刘某某的委托诉讼代理人钟卉芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。锦州医科大学附属第一医院上诉请求：1、撤销古塔区人民法院(2019)辽0702民初908号民事判决书，依法改判驳回原审原告的诉求，我方无责任，不同意赔偿，或发回重审；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、原审判决认定事实不清：1、北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心【2019】医鉴字第571号司法鉴定意见书，认定上诉人与被上诉人的损害后果的过程参与度系次要至同等原因力，鉴定意见书认定我院诊疗行为存在过错主要是三点：医院存在贫血、低蛋白等全身情况未有效纠正；2、左下肢感染未有效控制；3、手术时机延误。这三点与患者的死因——低血容易休克，多发脏器功能障碍之间缺乏明确的因果关系。一审庭审时，上诉人申请鉴定人员出庭接受质询，对于第一点过错，医院存在贫血、低蛋白等全身情况未有效纠正,这一情况，患者赵某某在2018年10月3日时相关化验数值己经在合理范围内（化验提示血红蛋白75.9g/L,根据人民卫生出版社出版外科学最新版第九版第21页输血的适应症：“Hb>100g/L不需要输血，Hb赵春峰、刘某某答辩称，一、对方关于鉴定机构一节，鉴定机构在一审庭审时已经充分回答了上诉人的相关问题。上诉人强调按课本理论完全违反了临床的实践。二、鉴定结论未涉及2018.9.15-10.1此期间12天根本无人护理，有10天无医嘱。三、鉴定结论只是法院参考依据，法院综合所有相关证据作出判决，无任何瑕疵。四、法院有权决定诉讼费分担数额。五、被上诉人共获得调解给付款47万元，给付款的性质无法确定，在交通肇事一案没有确定因果关系参与度。原告赵春峰、刘某某向一审法院起诉请求：1、请求判令被告赔偿因医疗过错致原告刘某某之配偶以及原告赵春峰之父亲赵某某死亡赔偿金14656×20年=293120元、丧葬费4546.50元、门诊等医疗费25920.39元、护理费8400元、误工费69093-12-21.5×28=7498.50元、伙食补助费2800元、交通费1000元、精神抚慰金26448×6=158688元，共计531973.39元。按这个数的80%主张赔偿。2、案件受理费、鉴定费由被告承担。经原审查明：原告赵春峰系赵某某之子，原告刘某某系赵某某之妻。2018年9月5日2时40分许，高某驾驶辽Ｇ×××××、辽Ｇ×××××号重型半挂牵引车沿鞍羊线公路由东向西行驶至187KM+150M义县大榆树堡镇东砖城子村路段时驶入逆向车道，与相对方向赵某某驾驭的畜力车相撞，造成赵某某、刘某某受伤，双方车辆损坏的交通事故。辽宁省义县公安交通警察大队认定高某负此起事故的全部责任，赵某某、刘某某无责任。赵某某受伤后，经120急救车送至锦州医科大学附属第一医院治疗，该院急诊行X线检查以“左胫腓骨开放性粉碎骨折”收入该院骨创伤病房住院治疗。入院诊断为：1、失血性休克；2、左胫腓骨开放性粉碎骨折；3、左侧股骨内、外髁骨折；4、右侧腓骨近端骨折；5、左足部分跖趾关节脱位；6、腔隙性脑梗塞；7、左侧大腿血肿；8、左膝关节积血；9、左膝关节周围软组织挫伤。2019年9月5日，该院为赵某某行左下肢外固定+清创缝合术；2019年10月3日该院为赵某某行左大腿截肢术。术后患者血压较低，转ICU继续康复治疗。当日21时02分赵某某死亡。死亡诊断：休克、代谢性酸中毒、高钾血症、凝血功能障碍、低蛋白血症、血小板较少、心肌损伤、肾功能异常等。赵某某共住院28天，花费医疗费有票据的部分为4140元、护理费8400元。2018年10月16日，经义县公安交通警察大队委托锦州辽希司法鉴定中心对赵某某死亡原因及死亡与交通事故因果关系进行鉴定。2019年1月2日，锦州辽希司法鉴定中心作出辽希司法鉴定中心[2018]尸解鉴字第022号关于赵某某死亡原因法医司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、赵某某符合交通事故致失血性休克，离子紊乱，酸碱平衡失调致多脏器功能衰竭死亡。2、赵某某2018年9月5日交通事故受伤与死亡后果之间存在因果关系。2019年1月22日辽宁省义县人民检察院以义检公诉刑诉(2019)16号起诉书指控被告人高某犯交通肇事罪向辽宁省义县人民法院提起公诉。2019年4月23日，辽宁省义县人民法院作出(2019)辽0727刑初XX号刑事判决，结果为“被告人高某犯交通肇事罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年”。刘某某、赵春峰与案外人高某达成一次性赔偿协议。二原告认为被告锦州医科大学附属第一医院在诊治赵某某过程中存在医疗过错等，故诉至本院，要求被告赔偿赵某某死亡赔偿金、丧葬费、门诊等医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、精神抚慰金。在本案审理过程中，依二原告申请经本院委托，北京华夏物证鉴定中心针对“1、被告医疗机构的医疗行为是否符合医学常规，是否符合诊疗规范，是否存在医疗过错。2、被告从事医疗的过错行为是否与患者死亡之间存在因果关系。3、应承担的责任系数。”的委托鉴定事项出具了华夏物鉴中心[2019]医鉴字第517号司法鉴定意见书。分析说明如下：(一)对医院诊疗行为的分析。1、2018年9月5日5时26分，被鉴定人赵某某因“车祸后左下肢疼痛出血2小时”到锦州医科大学附属第一医院急诊科就诊，体格检查：T36.1℃、P112次/分、R19次/分、BP94/64mmHg、SPO2100%等。初步诊断：多发伤；创伤性休克。后于9月5日8时46分收住入院。现病史：左小腿疼痛肿胀伴左小腿活动性出血。体格检查：体温36.2℃、脉搏145次/分、呼吸20次/分，血压93/56mmHg。神志清楚，查体合作。专科检查：左小腿多处开放伤口，活动性出血，左小腿肿胀畸形，反常活动，触压痛明显，可触及骨擦音及骨擦感，左足背动脉扪及不清，末梢循环尚可。X线检查提示：左胫腓骨开放性粉碎性骨折，左股骨髁骨折，右腓骨近端骨折，左足部分跖趾关节脱位。9月5日血常规示：红细胞计数0.59×1012/L、血红蛋白20.90g/L。初步诊断：失血性休克、左胫腓骨开放性粉碎性骨折、左侧股骨内外髁骨折、右侧腓骨近端骨折、左足部分跖趾关节脱位、腔隙性脑梗塞、左侧大腿血肿。根据被鉴定人赵某某的临床表现以及辅助检查结果，医院诊断失血性休克、左胫腓骨开放性粉碎性骨折、左侧股骨内外髁骨折、左足部分跖趾关节脱位、左侧大腿血肿等诊断成立。2、早期截肢的最理想和最佳适应证是排除了肢体成功存活的可能性，并且最终造成晚期截肢的结果。但是，在临床实践中，对于严重创伤的肢体是进行保肢还是截肢是经常摆在创伤外科医师面前的一个最困难的问题，即使有经验的骨科医师对很多损伤肢体要立即做出是否截肢的正确判断也是十分困难的。在临床上，肢体末端碾压综合征指数及肢体末端碾压综合征分烽(MESS)记分系统比较常用。但是，记分系统不能代替临床医师的经验和临床判断，并且伤者的希望与要求、伤者的生活状况等社会因素在初期的保肢还是截肢的选择上也起着重要作用。本案被鉴定人赵某某因车祸导致左侧胫腓骨开放性粉碎骨折，失血性休克等，但其左下肢开放伤为非大面积软组织撕脱伤；且清创缝合术、外固定架固定术后查体见左足背动脉可扪及，左足感觉活动尚可等，说明其左下肢伤情采取保肢以及外固定架固定术等诊部措施得当。综上，被鉴定人赵某某左胫腓骨开放性粉碎骨折的诊断明确，其伤情采取保肢、外固定架固定术的诊疗措施符合临床原则、常规。3、根据送检材料：2018年9月5日行左下肢外固定术+清创缝合术。9月9日护理记录单：术肢足趾可活动，欠灵活，足背动脉扪及不清。9月10日病程记录：左下肢术区大量淡黄色液体渗出，左足背动脉扪及不清，左足趾感觉活动稍差。9月14日病程记录：左下肢术区大量淡黄色液体渗出，左小腿皮肤破溃，肿胀严重，开放伤口皮肤坏死，皮肤表面少许脓性分泌物，左足背动脉扪及不清，左足趾感觉活动稍差。9月16日、9月19日、9月22日、9月25日记录的左下肢情况与9月14日基本相同。10月3日病程记录：左下肢持续血性液体渗出，左足背动脉扪及不清。2018年10月3日13时00分行左大腿截肢术，15时50分结束。术后转入ICU，转入情况：休克、酸中毒、高钾血症、凝血功能严重异常等，病情危重。10月3日21时02分经抢救无效，宣布临床死亡。开放性骨折的主要潜在危险为感染。预防感染主要依靠彻底的清创，同时应尽早使用抗生素预防感染。术后严密观察患肢的血循环和有无感染发生。本案被鉴定人赵某某为开放粉碎性胫腓骨骨折，需彻底清创、应用抗生素预防感染，并严密观察左下肢的血液循环、感染情况，以便及时采取有效的治疗措施。被鉴定人9月9日、9月10日出现左足背动脉扪及不清等临床表现，此时医院应积极评估左下肢软组织情况，及时行清创、探查，并考虑、准备截肢手术。但是，医院在被鉴定人9月14日出现左下肢皮肤破溃、开放伤口皮肤坏死，左足背动脉扪及不清等临床表现时仍未考虑实施左大腿截肢术等诊疗措施，而是直到10月3日被鉴定人出现左下肢持续血性液体渗出，左足背动脉扪及不清的情况下才实施截肢术。在上述诊疗过程中，医院对被鉴定人的病情存在治疗延误的情况，诊疗过程中未尽到谨慎注意义务。(二)因果关系分析。1、根据病历记载的整个诊疗过程，并结合尸体解剖检验鉴定意见，分析认为：被鉴定人赵某某的死亡原因为低血容量性休克、酸碱平衡失调等致多脏器功能衰竭死亡。2、被鉴定人赵某某于10月3日行左大腿截肢术，术后血压低，转入ICU治疗，转入情况：麻醉未醒，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，P130次/分、BP87/45mmHg(去甲肾上腺素持续泵入)、血小板25.00×10'/L等，病情较重，经治疗无效死亡。被鉴定人赵某某入院时即存在创伤性休克，且左下肢为开放性损伤，骨折为多发、粉碎性骨折，自身损伤情况较重。但在整个治疗过程中，医院存在贫血、低蛋白等全身情况未有效纠正、左下肢感染未有效控制以及手术时机延误等不足之处，上述过错导致被鉴定人截肢术后出现低血容量性休克，多脏器功能障碍，并最终治疗无效死亡的后果。(三)原因力大小(责任系数)分析。关于过错参与度(原因力大小)问题，是法医学鉴定的难点，在科学技术层面和法律实务层面有不同的观点。具体到本案，考虑到被鉴定人赵某某因交通事故致失血性休克、左胫腓骨开放性粉碎骨折等，自身伤情较重，存在病情进展以及死亡的风险。并且考虑到医疗行为的高风险性、治疗效果不确定性等特点。从法医学司法鉴定的技术角度分析，认为锦州医科大学附属第一医院过错的诊疗行为与被鉴定人赵某某死亡损害后果的原因力大小为次要至同等原因。鉴定意见：锦州医科大学附属第一医院对被鉴定人赵某某的诊疗过程中存在过错；该过错的诊疗行为与被鉴定人死亡的损害后果之间存在因果关系；原因力大小为次要至同等原因。二原告支付司法鉴定费15000元。北京华夏物证鉴定中心司法鉴定人李某、韩某到庭参加庭审并接受质询。原审认为,根据侵权责任法规定，患者赵某某在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔责任。患者赵某某与被告锦州医科大学附属第一医院的医患关系成立，经鉴定机构鉴定锦州医科大学附属第一医院的诊疗过程中存在过错，该过错的诊疗行为与被鉴定人赵某某死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要至同等原因。该鉴定结论具有合法性、客观性，本院予以采纳。故被告锦州医科大学附属第一医院对患者赵某某造成的经济损失，应承担赔偿责任。赔偿的责任比例综合考虑被告锦州医科大学附属第一医院的过错程度确定为40%为宜。至于被告抗辩称，二原告的损失已经因交通事故得到了赔偿，已赔偿部分不应再由其赔偿一节，关于二原告因交通事故纠纷与高某经协商，得到高某的赔偿，系高某自愿行为，且赔偿内容并未分项，不能确认赔偿内容与本案二原告主张的内容重复，确认本案中二原告主张的损失内容，系基于医疗侵权责任而由被告承担的赔偿比例部分，故被告该抗辩理由，无事实和法律依据，本院不予采信。关于原告主张的医疗费，以原告提供的医疗机构收费票据为准予以保护，超过的医疗费主张，因无相关医疗机构票据，本院不予支持。护理费，以原告提供的票据所主张的数额予以保护。伙食补助费，应按每天50元的标准予以保护，超出部分不予支持。关于原告主张的误工费，参照辽宁省2019年农村常住居民人均可支配收入结合治疗时间(据病历记载为准)予以保护。关于原告主张的丧葬费、死亡赔偿金，参照辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准中丧葬费及农村常住居民人均可支配收入标准计算予以保护。交通费，根据原告治疗的实际情况酌定500元为宜。鉴定费，系本次医疗纠纷发生的合理必要费用，予以保护。关于原告主张的精神抚慰金，因患者赵某某在治疗过程中死亡，给患者家属造成了极大的精神创伤，应由被告赔偿原告一定的精神损失赔偿。但原告主张的精神损失费过高，以保护80000元为宜。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告锦州医科大学附属第一医院于判决生效后10日内赔付原告赵春峰、刘某某各项费用152292.20元(详见赔偿明细)；二、被告锦州医科大学附属第一医院于判决生效后10日内赔付原告赵春峰、刘某某精神抚慰金80000元；三、驳回原告赵春峰、刘某某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3764元(已减半收取)，由原告赵春峰、刘某某负担1648元，由被告锦州附属第一医院负担2116元。二审中，当事人没有提交新证据。原审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其工作人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”现上诉人锦州医科大学附属第一医院提出的医院无责任，不同意进行赔偿的上诉理由。因患者赵某某系因交通事故造成伤害而住院治疗，其死亡后经北京华夏物证鉴定中心鉴定，认为上诉人的诊疗过程中存在过错，该过错的诊疗行为与赵某某死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要至同等原因。可见，赵某某的死亡非单一原因造成。本案中，上诉人虽主张鉴定意见缺乏科学性，不应作为定案依据，但未提交充分证据推翻该鉴定意见，故一审采信该鉴定意见并据此确定的责任比例并无不当，上诉人应承担相应的赔偿责任。关于上诉人主张的被上诉人的经济损失己经由交通肇事责任人予以赔偿，被上诉人无权再要求赔偿，因一审是在确定上诉人对赵某某的死亡存在过错且划分了责任比例后确定的上诉人应负担部分，计算损失数额亦基于双方之间的医疗侵权行为，并未超出上诉人应负担的责任比例。案外人高某的赔偿系发生在刑事附带民事诉讼的过程中的自行和解，并不影响本案上诉人的赔偿责任，故上诉人该主张缺乏事实及法律依据，不应予以支持。关于上诉人提出的鉴定费等诉讼费用应当由被上诉人承担的上诉理由，依据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。故上诉人主张不承担诉讼费用缺乏法律依据，不予采纳。关于上诉人主张的精神损害抚慰金80000元过高的上诉理由，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第三款、第六款规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（三）侵权行为所造成的后果；（六）受诉法院所在地平均生活水平。因赵某某的死亡非单一原因造成，依据上诉人在诊疗过程中的过错程度，结合本地区的平均生活水平等综合因素，原审判决给付80000元精神损害抚慰金过高，本院酌情予以调整，确定2万元为宜。综上，上诉人的上诉请求部分成立。本院依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第三款、第六款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，拟判决如下：一、维持辽宁省锦州市古塔区人民法院（2019）辽0702民初908号民事判决第一项、第三项；二、变更辽宁省锦州市古塔区人民法院（2019）辽0702民初908号民事判决第二项为锦州医科大学附属第一医院于判决生效后10日内给付赵春峰、刘某某精神抚慰金2万元。三、驳回上诉人锦州医科大学附属第一医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3764元(已减半收取)，由原告赵春峰、刘某某负担1648元，由被告锦州附属第一医院负担2116元。二审案件受理费7528元，由锦州附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长  李宇辉审判员  王 广审判员  王金业二〇二〇年七月二十九日法官助理田稷书记员郭立萍