湖南省岳阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘06民终2311号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市天心区书院路9号安玺雅苑B2、B3栋1401-1426。 负责人：王治新，总经理。 委托诉讼代理人：张荣光，湖南五之律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘坚武，男，1964年7月26日出生，汉族，住湖南省平江县。 委托诉讼代理人：单军民，平江县弘正法律服务所法律工作者。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称大地财险湖南分公司）因与被上诉人刘坚武意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省平江县人民法院（2020）湘0626民初274号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月8日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人进行了审理。本案现已审理终结。 大地财险湖南分公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判或发回重审；二、改判大地财险湖南分公司在陈根深人身意外伤害损失范围内不承担责任；一、二审诉讼费由大地财险湖南分公司承担。事实和理由：一、《建筑施工人员团体保险单》签订时，陈根深的年龄已超过65周岁，不符合保单中约定的被保险人条件，不能成为案涉保险合同的被保险人。二、一审法院在审理中偷换概念，以陈根深年龄65岁的持续状态替代保险合同中约定的“到65周岁”保险人的时点利益，属于事实认定错误。三、即使陈根深属于被保险人，因刘坚武未及时向大地财险湖南分公司报案，大地财险湖南分公司并不承担保险责任。一审法院在审理中以不相关的材料认定刘坚武及相关人员履行了报案的义务属于事实认定不清。根据保险法第二十一条的规定，本案中，《团体保险单》约定，在保险事故发生后，投保人、被保险人应在48小时内及时向大地财险湖南分公司统一专线报案，而陈根深事故发生于2019年10月8日，但直至同年10月31日陈根深近亲属才向大地财险湖南分公司申请理赔，刘坚武严重违反合同约定，故大地财险湖南分公司依法不应承担保险责任；四、即使陈根深属于被保险人，因其既往病史复杂，故本案事故可能并不符合保险合同约定的“意外伤害事故”之条件，一审法院未结合在案证据认定事实成因，加重了大地财险湖南分公司的责任。 刘坚武辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回大地财险湖南分公司的上诉请求。一、大地财险湖南分公司在本案中关于“到65周岁”的理解与平时不一致。根据保险法的第30条之规定，被保险人没满66周岁，应该按照65周岁计算。二、大地财险湖南分公司认为事故以后投保方没有及时向保险公司报案不符合事实。投保方在发生事故后马上向保险公司报了案，是保险公司没有尽到他们责任来审查是否是意外，有现场照片、村委会证明、医院的住院病历资料等予以证实，已经形成证据链，证明陈根深是受到意外伤害致死的。 刘坚武向一审法院提出诉讼请求：1、判决大地财险湖南分公司赔偿刘坚武意外保险金200000元及意外医疗费30000元，共计23万元。2、案件诉讼费由大地财险湖南分公司承担。 一审法院认定事实：刘坚武因建设位于平江县的私人房屋，为减少建房带来的风险，于2019年3月11日在大地财险湖南分公司投保了建筑施工人员团体保险（保单号为ＰＥＧＪ201943011680000340），保险合同约定意外伤害保险金额为200000元，意外医疗保险金额为30000元。保险有效期从2019年3月12日至2019年12月11日止。2019年10月8日11时许，工人陈根深在施工过程中，不慎摔伤，当时被送往平江县第一人民医院以及湖南省人民医院抢救，最终救治无效死亡，陈根深花费医药费共计104706.47元，刘坚武垫付医药费10万元，其余费用由陈根深家属垫付。2019年10月31日陈根深家属向大地财险湖南分公司申请理赔，在2019年12月3日，大地财险湖南分公司以被保险人超年龄承保为由下达不予理赔的决定通知。刘坚武与陈根深的近亲属在2019年12月17日通过平江县安定镇人民调解委员会调解签订了《人民调解协议》，协议约定由刘坚武赔偿陈根深近亲属20万元（陈根深家属垫付的医药费在20万元内，刘坚武垫付的医药费用除外）。协议签订后，双方到平江县人民法院申请司法确认，同日，平江县人民法院下达裁定确认该调解协议合法有效。后刘坚武将按照约定给付了赔偿款，由陈根深之子陈建征向刘坚武出具收条。一审法院认为，刘坚武、大地财险湖南分公司签订了建筑施工人员团体保险合同，该合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应全面履行合同义务。双方的保险合同约定本保单被保险人年龄扩展承保到65岁，刘坚武投保时，陈根深的年龄为65周岁，尚未满66周岁，属于涉案保险合同的被保险人，大地财险湖南分公司以被保险人超年龄承包为由拒绝赔偿没有依据。关于大地财险湖南分公司主张刘坚武应当举证证明陈根深是死于意外，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件，刘坚武作为本案保险合同的投保人，提交了死者陈根深的住院病历资料，医药费发票，村委会出具的证明及户口注销证明，对于被保险人死于意外伤害完成了初步证明，无须证明陈根深是死于哪一种意外情形，同时刘坚武也履行了保险事故的通知义务。此时，应由保险人对于死因不属于意外伤害承担证明责任。保险公司作为专业机构，在接到被保险人死亡这种极端事件的报案通知后，对于是否属于保险事故有异议的，应当及时进行调查并通知被保险人家属履行查明死因的配合义务，保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定情形。但大地财险湖南分公司并未举证证明其主张，故应当认定陈根深是属于意外死亡，属于本案保险合同的理赔范围。涉案保险事故发生在合同约定的保险期内，且无法定或约定免除保险责任的情形，对于因涉案保险事故造成投保人的损失应当依约承担保险理赔责任。大地财险湖南分公司在收到被保险人刘坚武的理赔申请后应当在法律规定和合同约定的期限内进行赔偿，但大地财险湖南分公司至今未赔偿，属违约，应当承担继续履行赔偿责任的合同义务。根据保险合同第五条第一款的约定，被保险人自遭受意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。现被保险人因遭受意外直接导致身故，刘坚武已经向其近亲属赔付了20万元及支付医药费10万元，现应当由大地财险湖南分公司依据保险合同的约定向刘坚武支付意外伤害保险金额20万元及意外医疗金额3万元。综上所述，刘坚武的诉讼请求成立，依法应予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条第一款、第五十五条之规定，判决：由中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效之日起十日内赔付刘坚武保险金230000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4750元，减半收取2375元，由刘坚武负担。 二审中，当事人没有提交新证据。二审庭审中，双方当事人均确认投保方在陈根深住院期间已向大地财险湖南分公司报案。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，陈根深于2019年10月8日至2019年10月13日期间在湖南省人民医院住院治疗；于2019年10月13日至2019年10月23日期间在平江县人民医院住院治疗。平江县安定镇小茅村村民委员会出具证明载明：“……村民陈根深……，后在家于2019年10月23日早晨8点半死亡……” 本院认为，本案争议的焦点为：一、案涉事故是否属于保险公司理赔范围；二、大地财险湖南分公司能否因投保人、被保险人未及时向其报案而不承担保险理赔责任。关于焦点一，事故现场照片、湖南省人民医院病历资料、平江县第一人民医院病历资料、医疗费票据、平江县安定镇小茅村村民居委会出具的证明相互印证，已形成证据链，可以证明陈根深在案涉施工现场施工时不慎摔伤，经医院救治无效身故的事实。大地财险湖南分公司未能提供证据证明陈根深的死亡属于责任免除的范围，故大地财险湖南分公司称陈根深身故不属于合同约定的意外伤害事故的上诉理由没有事实依据，本院不予支持。双方当事人对于保险合同中“本保单被保险人年龄扩展承保到65周岁”产生争议，存在两种不同的理解和解释。按照通常理解，过了生日的当天即满一周岁，但是在某一周岁与下一周岁之间的时间段应当如何认定法律未作规定。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案既然存在两种理解和解释，应当作出不利于格式条款一方的解释，即有利于被保险人和受益人的解释，认定已满65周岁未满66周岁属于“65周岁”的范围。因此，陈根深属于被保险人的范围，大地财险湖南分公司应当承担保险责任。大地财险湖南分公司以案涉事故不属于理赔范围的上诉理由缺乏事实依据，本院不予支持。关于焦点二，刘坚武在案涉事故发生后，在陈根深住院期间通知了保险人，并未致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，故大地财险湖南分公司以投保人、被保险人未及时向其报案为由拒赔，不符合案涉保险合同的约定，本院不予支持。 综上所述，大地财险湖南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4750元，由中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  胡伏军 审判员  徐 艳 审判员  黄 昭 二〇二〇年七月九日 书记员  陈 思 附相关法条： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。