黑龙江省牡丹江市东安区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黑1002民初694号 原告：王静，女，1977年9月出生，汉族，个体业主，住黑龙江省海林市。 委托诉讼代理人：吕鹏（系原告王静丈夫），男，1978年10月出生，汉族，××职员，住黑龙江省海林市。 被告：中国人民财产保险股份有限公司牡丹江市分公司，住所地黑龙江省牡丹江市东安区爱民街156号。 负责人：李伦，该公司经理。 委托诉讼代理人：关宇，黑龙江曦晖律师事务所律师。 原告王静与被告中国人民财产保险股份有限公司牡丹江市分公司（以下简称人民财产保险牡丹江分公司）保险纠纷一案，本院于2020年6月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王静及其委托诉讼代理人吕鹏、被告人民财产保险牡丹江分公司的委托诉讼代理人关宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王静向本院提出诉讼请求：1.要求被告人民财产保险牡丹江分公司给付保险理赔款18311.42元；2.要求被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年6月25日，原告在被告公司所属的海林支公司柴河营业部投保了“人人安康”百万医疗保险，当时保险业务员依据保险健康问卷上的问题，详细询问了原告是否患病的情形，原告如实告知，除了曾有卵巢手术之外，无其他病症。经被告审核符合投保条件，并给原告办理了保险手续，原告交纳了保险费。2019年9月16日，原告在北京游玩时，腿部疼痛，在北京世纪坛医院入院治疗，诊断为：膝半月板撕裂，发生医疗费31405.16元。当时原告及时通知了被告，被告同意住院治疗。出院后，被告却以原告病历上体现的“右膝疼痛伴活动受限两年”的字样为由拒赔。原告在投保时，被告已详细调查了原告的身体健康状况，原告未患健康问卷上的任何疾病。原告在投保前两年内没有因腿部疾病入院治疗过，被告只提供了一份保险单，其他的保险条款及拒赔事项均未向原告明确告知。病历是医生所写，从医生的角度出发，与实际情况有偏差，并不代表原告本人真的具有两年活动受限的情况存在。综上，原告为维护自身合法权益，故诉至法院。 被告人民财产保险牡丹江分公司辩称：一、被告认为原告王静的伤情是在投保之前就已经存在的，原告的伤情不属于保险责任，被告不应承担保险赔偿责任；二、退一步讲，原告的伤情属于保险责任的情况下：1.关于原告提出的各项赔偿请求项目待原告举证，被告进一步质证和答辩，由法庭确认其合法性后予以确认；2.原告因保险事项遭受的损失，被告根据《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》的约定，被告仅能在保险责任限额内赔付；3.根据《“人人安康”百万医疗保险保险单》的约定，原告主张的诉请应当扣除免赔额10000元。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告王静所举有争议的证据，本院认定如下： 1.证据一，中国人保“人人安康”百万医疗保险单一份。意在证明：原告拥有合法的保险身份，被告审核符合保险条件，并给原告办理了保险手续，原告缴纳了保险费用。 被告人民财产保险牡丹江分公司质证认为，对该份证据的形式要件无异，对证明问题有异议，保单中记载免赔额为10000元，应从原告主张的诉请中扣除。 本院认为，该份证据系合法有效的书证，具有客观真实性，本院予以确认。 2.证据二，“人人安康”百万医疗保险健康问卷一份。意在证明：保险公司工作人员已经对原告进行保险前的问卷调查，原告就问卷调查内容已如实回答，原告未有健康问卷上的任何疾病。 被告人民财产保险牡丹江分公司质证认为，对该份证据有异议，该问卷中没有投保人的签字，也没有对问卷中的问题进行回答，该问卷是一个空白的问卷，无法证实原告所述的事实。 本院认为，该份证据结合法庭调查，可以认定原告投保时配合被告如实回答了健康问卷的事实，本院对该事实予以确认。 3.证据三，光盘一张。意在证明：原告并没有真的具有两年活动受限的情况存在，病历是医生所写，从医生角度出发，与实际情况有偏差。 被告人民财产保险牡丹江分公司质证认为，对该份证据的形式要件无异议，对证明问题有异议，照片和视频所记载的原告具有行动力，不能证实医学上所认定的活动受限，因此不能仅以原告能走路而认定原告的膝盖活动不受限，该组证据无法证实原告所要主张的事实。 本院认为，此份证据不能证明原告王静所要证明的问题，故在本案中对此份证据所要证明的问题不予采信。 4.证据四，北京市医疗住院收费票据复印件一份、省森工地区城乡居民基本医疗保险结算单复印件一份、住院病历和诊断证明书各一份。意在证明：原告已经减去社保核销，扣除免赔额，剩余18311.42元需要被告理赔。 被告人民财产保险牡丹江分公司质证认为，对北京市医疗住院收费票据形式要件有异议，该收据为复印件，虽然经黑龙江省柴河林业地区社会保险局加盖公章，但黑龙江省柴河林业地区社会保险局不是出具该医疗票据的单位，不能证实票据中的内容，因此被告对该票据有异议；对省森工地区城乡居民基本医疗保险结算单形式要件有异议，没有单位负责人、财务负责人、医疗科负责人、医疗结算员、领取人的签字和公民身份证号，因此从形式要件和证明问题均不符合民事诉讼证据的要求；对首都医科大学出具的诊断书和病历形式要件无异议，病案第二页出院总结，原告入院情况中记载原告主因右膝疼痛伴活动受限两年，该诊断足以证实原告在被告处投保之前其右膝病症已经发生，在被告对其投保时问卷调查中隐瞒了真实的健康状况，其属于投保不实，因此其主张的诉讼请求不应当得到法庭的支持。 本院认为，该组证据可以证实原告王静因右膝半月板撕裂在北京世纪坛医院住院进行治疗，发生医疗费用31405.16元，社保核销金额3093.74元的事实，本院对该事实予以确认。 对被告人民财产保险牡丹江分公司所举有争议的证据，本院认定如下： 1.证据一，中国人民财产股份有限公司中高端医疗保险条款复印件一份。意在证明：原告投保的保险条款中，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任的范围，条款的8.7对一般医疗保险责任的范围进行了界定，结合原告举示的病历，可以认定原告的病症早就存在，并非是外来的、突发的、非本意的客观事件所导致，因此不属于保险责任范围。 原告王静质证认为，被告提供的保险条款，原告并不知情，被告在保险之前应有义务先告知原告有此条款，被告没有询问，所以原告不存在隐瞒病情。 本院认为，此份证据不能证明被告人民财产保险牡丹江分公司所要证明的问题，故在本案中对此份证据所要证明的问题不予采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年6月24日，原告王静在被告人民财产保险牡丹江分公司所属的海林支公司柴河营业部投保了“人人安康”百万医疗保险，保险单号为××××，保险期间自2019年6月25日零时起至2020年6月24日二十四时止，保险费578元，其中一般医疗费用补偿每人保险金额2000000元，等待期30日，免赔额10000元。合同签订后，投保人按约交纳了保险费。2019年9月16日，原告王静在北京游玩时，腿部疼痛，在首都医科大学附属北京世纪坛医院入院治疗，经诊断为：膝半月板撕裂（右），花费医疗费31405.16元，社保核销金额3093.74元。之后，原告向被告申请理赔，被告拒绝赔偿。 本院认为，关于原告王静要求被告人民财产保险牡丹江分公司给付保险理赔款18311.42元的诉讼请求，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。……依法成立的保险合同，自成立时生效……。”《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，原告王静在被告人民财产保险牡丹江分公司投保了“人人安康”百万医疗保险，并按约定交纳了保险费，投保与承保行为均系双方真实意思表示，双方之间保险合同关系成立，保险合同合法有效。原告王静在投保时，按照保险人被告人民财产保险牡丹江分公司提供的健康问卷，履行了如实告知义务，被告人民财产保险牡丹江分公司应承担相应的保险责任，被告人民财产保险牡丹江分公司辩称投保人王静的伤情在投保前已经存在，不属于保险责任，原告不予认可，被告人民财产保险牡丹江分公司亦未提供充分证据予以证实，本院对此辩解不予采信。原告王静投保的“人人安康”百万医疗保险中约定有10000的免赔额，原告王静住院实际发生的费用为31405.16元，社保核销金额3093.74元，扣除免赔额10000元，被告人民财产保险牡丹江分公司应给付原告王静保险理赔款18311.42元（31405.16元-3093.74元-10000元）。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司牡丹江市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王静保险理赔款18311.42元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费250元，减半收取计125元，由被告中国人民财产保险股份有限公司牡丹江市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。 审判员  杜有梅 二〇二〇年七月二十七日 书记员  樊佳欣