江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏03民终3144号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市云龙区建国东路17号.负责人郭春芬，该分公司经理。委托诉讼代理人：张珊花，江苏众联成律师事务所律师。委托诉讼代理人：单琪琪，江苏众联成律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：张腾宇，男，2008年1月2日生，汉族，学生，住徐州市泉山区。法定代理人：张某（张腾宇父亲），男，1981年10月1日生，汉族，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：陈国纲，江苏红杉树律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人保财险徐州分公司）因与被上诉人张腾宇保险合同纠纷一案，不服徐州市云龙区人民法院(2019)苏0303民初3439号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险徐州分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或者发回重审。事实和理由：本案保险中涉及的医疗费用具有财产属性，应当适用损失补偿原则，本案中的学生人身意外伤害保险和监护人责任保险（以下简称学平险）是由徐州市教育局牵头办理的，具有一定的公益性，本案中张腾宇实际支付医疗费仅为11090.87，而一审法院判令保险人支付保费17324.79元，使被保险人获利6233.92元，不符合双方合同的约定以及法律的规定，故请求二审法院支持上诉，依法裁判。张腾宇辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张腾宇向一审法院诉请：请求人保财险徐州分公司支付保险金17642.79元。一审法院查明：张腾宇系徐州市云兴小学城东分校学生。2016年9月，张腾宇在学校的组织下，向人保财险徐州分公司投保了学平险，保险费为每人每月5元，年度保费60元，保险期限自2016年9月至2017年8月。张腾宇的父亲张某收到了《致学生家长的一封信》，上面附有《学生、幼儿平安保险投保回执》，另外学生、幼儿平安保险方案部分载明：1、学生、幼儿意外伤害险中意外伤害医疗保险适用《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》，保险金额为6000元，每次事故门、急诊限额为300元，每次事故免赔额为50元，给付比例为80%；意外住院保险适用《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，保险金额40000元，每次事故免赔额100元，100元以上至1000元部分，给付30%；1000元以上至5000元部分，给付40%；5000元以上至10000元部分给付60%；10000元以上至30000元部分给付70%；30000元以上部分给付80%。该《致学生家长的一封信》背面为学生、幼儿平安保险方案条款摘要，列明了学生、幼儿意外险责任免除的条款及理赔须知等，并在最后说明：以上条款摘要未尽之处，以中国人民财产保险股份有限公司《学生、幼儿意外伤害保险条款》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》、《附加意外伤害住院津贴保险条款》、《监护人责任保险条款》为准。人保财险徐州分公司提供的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》2.2补偿责任条款约定除2.1.2.2中重大疾病保险金给付方式为定额给付型的，采用保险单中约定的给付限额以外，本附加保险合同中的其他保险金给付适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。人保财险徐州分公司称因投保学平险的学生较多，上述保险条款仅交付给了学生所在学校，并未交付给学生个人。2017年6月6日张腾宇因右前臂外伤入住徐州市中心医院住院治疗，诊断为右尺桡骨骨折，并于当日行右尺桡骨骨折切开复位内固定术，于2017年6月13日出院，花费医疗费27363.99元，其中医保统筹支付16779.62元，个人支付10584.37元。出院后张腾宇分别于6月19日、7月4日、7月19日、8月5日门诊进行右尺桡骨正侧位治疗，共计花费628元（157元*4），个人支付394元；8月15日张腾宇还进行了换药，花费195元，个人支付112.5元。张腾宇认为其在人保财险徐州分公司处投保了学平险，上述费用应由人保财险徐州分公司赔付，其中门诊治疗费用共计5次合计823元，按照约定赔付，每次事故免赔50元，扣除该50元后，门诊费用是773元，按773元的80%应赔付618元。住院费用27363.99元，根据人保财险徐州分公司约定的分段赔付比例，应赔付17024.79元。人保财险徐州分公司则认为张腾宇门诊实际支出506.5元，根据合同约定，门诊医疗限额为300元，故应赔付张腾宇300元；住院部分根据合同约定，实际计算为900*0.3+4000*0.4+5000*0.6+（10584.37-10000）*0.7=5279元。一审法院认为：张腾宇通过其所在学校向人保财险徐州分公司投保学平险，双方之间成立保险合同关系。在张腾宇发生约定的保险事故后，人保财险徐州分公司应当按照保险合同的约定承担给付保险金的义务。根据学生、幼儿平安保险方案中载明的理赔方案，张腾宇的住院医疗费用应扣除免赔额100元后再按比例赔付，对此双方并无疑义。双方本案中的争议是张腾宇的住院医疗费用是否应扣除医保统筹支付的16779.62元。虽然《致学生家长的一封信》中载明意外住院保险“保险金额40000元，每次事故免赔额100元，100元以上至1000元部分，给付30%……30000元以上部分给付80%”的约定，但没有关于“被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”的约定，人保财险徐州分公司也没有提供证据证实其对该条款内容以书面或口头形式向投保人履行了明确说明义务，故保险合同中关于“被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”的条款不能产生效力。学生平安险是各个学生分别投保，一人一保单一份保险合同，所以学生平安险不属团体险，学生在保险合同订立中信息不对称的劣势地位与其他投保人无异，保险人仍然应当逐个履行明确说明义务，不能因为学生人数众多而免除或者减轻其明确说明义务。保险人仅对学校履行明确说明义务的，不能视为其对于保险人已经履行了明确说明义务。另外，虽然《致学生家长的一封信》背面有“以上条款摘要未尽之处，以中国人民财产保险股份有限公司《学生、幼儿意外伤害保险条款》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》、《附加意外伤害住院津贴保险条款》、《监护人责任保险条款》为准等条款，但该条款指明的其他保险条款并未附在《致学生家长的一封信》上，投保人在投保时无从知晓其内容，应当认定上述条款指明的其他保险条款不属于保险合同的内容，对投保人、被保险人、受益人无约束力。另外，损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则。尽管对于人身保险合同纠纷处理过程中具有损害补偿性质的医疗费是否适用补偿原则尚有争议。但是，《中华人民共和国保险法》第四十六条确立了人身保险不适用损失补偿的原则。2015年12月1日起施行的最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，也仅将人身保险中医疗费补偿型给付有条件的适用于被保险人已经获得公费医疗或者社会医疗保险的情形。因此，在人保财险徐州分公司不能证明本案纠纷符合医疗费补偿型给付适用条件的情况下，以张腾宇的部分医疗费损失已在医保中获得赔偿为由，主张张腾宇不能就该部分再向其请求赔付医疗费也缺乏法律依据。综上，本案人保财险徐州分公司要求医疗费应扣除医保统筹支付部分的抗辩主张并无依据，本院不予采纳。人保财险徐州分公司应按张腾宇住院费用27363.99元，扣除免赔额100元，再按照双方约定的住院医疗给付比例计算理赔金为17024.79元；门诊医疗限额为300元，张腾宇门诊医疗费用支出为823元，扣除该次事故免赔50元，再按80%比例计算为618元，已超限额300元，故人保财险徐州分公司应赔付张腾宇300元。综上，人保财险徐州分公司应赔付张腾宇保险金17324.79元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司徐州分公司于本判决生效后十日内赔偿张腾宇保险金17324.79元。案件受理费235元，由中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为：本案二审期间双方主要争议在于是否应当在人保财险徐州分公司赔付的保险金中扣除社保统筹支付的部分。双方合同约定：“被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”该条款属于免责条款，但是人保财险徐州分公司并不能提供证据证明已经就该条款的内容向张腾宇方尽到了提示及明确说明义务，且该公司亦不能提交证据证明在厘定保险费用时已经将社保部分予以扣除，故本院认定该条款无效，人保财险徐州分公司要求在赔付保险金中扣除社保支付部分无合同及法律依据，本院依法不予支持。综上，人保财险徐州分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费235元，由中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  秦国渠审判员  汪佩建审判员  汤孙宁二〇二〇年七月三十一日书记员  彭 璐