浙江省余姚市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0281民初8795号 原告：李勇，男，1964年7月2日出生，汉族，住贵州省黔西县。 委托诉讼代理人：谭刚，浙江维知律师事务所律师。 被告：余姚斗门卫生所。住所地：浙江省余姚市马渚镇斗门村黄巷6号。统一社会信用代码：52330281MJ9063218E。 负责人：黄科。 委托诉讼代理人：方海平，浙江民邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈琳，浙江民邦律师事务所律师。 原告李勇与被告余姚斗门卫生所医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月10日立案受理后，依法适用简易程序进行审理。根据原告的申请，本院依法委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定，因原告对病历的真实性有异议，浙江大学司法鉴定中心根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，退回鉴定。本院于2020年5月12日公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人谭刚，被告的委托诉讼代理人方海平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李勇向本院提出诉讼请求（变更后）：1.判令被告赔偿原告各项损失合计97724.49元（包括医疗费12641.49元、住院伙食补助费210元、营养费210元、护理费10171元、误工费73492元、交通费1000元）。事实与理由：2019年3月24日，原告在室外钓鱼，因天气寒冷，便喝了两口小酒，随后原告略感身体不适，就到被告处去看病，接待原告的是被告处的负责人黄科医生，原告陈述了喝酒的事实，讲明了自己的症状，但黄科医生既未给原告做任何检测、也未量血压，随即就给原告配置了双氯酚酸钠缓释胶囊和舒经活血片两种药。原告配好药后，继续去钓鱼，但吃完配的药后便浑身无力、坐卧不安，还疼得满地打滚。原告经人护送再次来到被告处，黄科医生量血压后表示爱莫能助，因形势危急遂呼叫120将原告送至余姚市人民医院，余姚市人民医院诊断为胸椎肿瘤，建议上一级医院治疗。原告考虑到医药费太贵，遂回到贵州省人民医院住院治疗，被诊断为胸2-3水平椎管内占位，血肿，经行“后路胸2-3全椎板切除、脊髓减压、病灶清除术”后，原告病情好转。原告遭此事故后，身体活动不便，劳动能力下降，生活能力受限，给原告造成巨大损失，原告多次向被告索赔，但被告拒不承担，故原告依法起诉。 被告余姚斗门卫生所答辩称：2019年3月24日下午2点50分左右，原告因钓鱼“突发背部疼痛约半小时”来答辩人处就诊，因原告是首次来就诊，且诉称胸背部疼痛，所以答辩人详细询问了疼痛发生的部位、性质、持续时间、伴随症状、诱发缓解因素，然后答辩人对原告进行了体格检查，包括胸背部视诊、听诊和触诊，原告发病特点是疼痛突发，部位位于背部，疼痛为持续性钝痛，和呼吸活动无关，无胸前区压榨样疼痛，无其他部位放射痛，无背部撕裂样疼痛，无呼吸困难，无畏寒发热，有长期饮酒史，此次发病前喝了白酒，无胸前区烧灼样疼痛，否认有高血压糖尿病史、外伤史。查体，神清，全身皮肤黏膜无黄染、未见紫绀，生命体征稳定，呼吸平稳，未闻及明显干湿罗音和胸膜摩擦音，心律齐，未闻及病理性杂音，未发现心，肺胃食管肝胆系统等重要脏器疾病的阳性体征和病史，后来追问病史，原告说他去年也有类似发作史，当时未做处理，过几天就自然好了，答辩人当时建议原告去大医院检查，以明确诊断，但是原告表示时间已晚，不想去大医院检查，要求给他输液治疗，答辩人说输液没有必要，并说“你实在不想去的话，我可以给你先开点药”，考虑到原告长时间钓鱼，肌肉劳损或者肌筋膜撕裂伤的可能性较大，所以给原告开了双氯芬酸钠缓释胶囊和舒筋活血片。后来大概4点左右，原告的侄子用电瓶车把原告驮来，说原告服药二十分钟左右后，疼痛加剧，胸段以下失去知觉，下肢不能直立行走，原告急××容，呼吸急促，答辩人立即让原告平躺在诊室硬板长诊椅上，量血压有150／102，考虑有主动脉夹层和脊髓损伤可能，原告立即拨打120急救，并安慰原告，保持平静，不要活动。后来救护车到后，答辩人和原告侄子一起把原告抬上救护车，后经余姚市人民医院磁共振检查和胸外科、神经外科专家会诊，原告被诊断为胸椎2—3占位，考虑神经源性肿瘤。答辩人在诊疗过程中已经尽到了应尽的诊疗义务，完全履行了告知义务和注意义务，不存在过错。理由在于，第一，问诊和体格检查均未发现原告有严重内脏疾病的征象；第二，根据问诊，原告外伤可能性大，有用药指证；第三，原告后来出现明显神经系统疾病，与答辩人的诊断治疗无相关性；第四，原告诉状中提到“血肿”，余姚市人民医院检查时并未发现“血肿”，贵州省人民医院入院诊断时也没有，手术后，出院小结上记录有血肿，应该是手术所致，与答辩人无关。 关于药物作用，答辩人给原告开的第一种药是双氯芬酸钠缓释胶囊（商品名澳芬，规格50MG/粒），根据中国药品食品管理局公布的说明书显示该药的药物动力学，100MG经口服吸收需要4-6小时血药浓度达到峰值，50MG的规格达到血药浓度峰值时间更长，而原告服药后二十分钟左右即出现急性症状，从时间上来看，并非是该药导致，与原告的疾病发生无相关性；从药效学来看，该药是邻甲基苯甲酸类非幽体类抗炎镇痛药，机制是通过对环氧化酶抑制而减少前列腺素的合成，来发挥抗炎镇痛作用，本药对环氧化酶2的抑制明显高于对环氧化酶1的抑制，环氧化酶1主要表达与血小板、胃、血管、肾等绝大多数组织，参与血小板凝聚、血管收缩、胃和肾的血流调节，而环氧化酶2主要引起前列腺素的释放，对血小板凝聚的作用十分有限，不影响血小板的凝血功能，况且只是单粒药物，从药效学来分析对原告的病情也没有相关性，也不可能加重病情，临床文献也未见服用单粒双氯芬酸钠导致脊柱或者脑部血管内出血报道；答辩人开的第二个药物是舒筋活血片，这是一种中成药，主要成分为红花、香附（制）、狗脊（制）、香加皮、络石藤、伸筋草、泽兰叶、撇寄生、鸡血藤、自然铜（煅），毒副作用比较小，无明显不良反应，是一种比较安全的药品，关于该药的药代动力学，由于并未进行相关实验，也无可靠参考文献可查，但国内外文献也没有该药导致脊柱或者脑部血管内出血或其他重大副作用的相关报道。 综合上述意见，答辩人正确执行了诊疗和转诊制度，帮助原告及时得到救治，避免严重后果的发生。原告的病情是自身疾病发展的结果，并非答辩人的诊疗行为导致。 原告李勇围绕诉讼请求向本院提交如下证据，经质证，本院认定如下： 1.费用清单及收费票据各一份，用于证明原告在2019年3月24日第一次去被告处就诊，被告开的药是双氯芬酸钠缓释胶囊（澳芬）和舒经活血片。被告对此无异议，本院予以采信。 2.余姚市人民医院急诊抢救室病历记录，用于证明原告椎体剧烈疼痛，入院和后续监测中血压一直很高的事实。被告对该组证据的真实性无异议，认为医院的诊断结论是胸椎肿瘤，说明原告自身有疾病，并非是被告的诊疗行为导致。本院对该组证据予以采信。 3.余姚市人民医院检验报告单7张，用于证明原告当时的身体状况。被告对该组证据的真实性无异议，本院予以采信。 4.余姚市人民医院心电图和计算机图文报告各1张，用于证明初步诊断结论为原告的T2-3水平椎管内占位。被告对该组证据的真实性无异议，本院予以采信。 5.贵州省人民医院住院病案首页（1张）、入院记录（3张）、手术记录（1张）、出院记录（2张）、检验科报告单（12张）、麻醉记录单、CT检查报告单、心电图报告单1张、肌电图／诱发电位报告单（2张）、病理学检查报告单、长期医嘱执行单（1张）、医嘱单（4张）、诊断证明书（1张），用于证明原告在贵州省人民医院被确诊为水平椎管内占位后行“后路胸2-3全椎板切除、脊髓减压、病灶清除术”后，病情好转。被告对该组证据的真实性有异议，具体理由是，第一，住院病案首页中只注明了“病理号19-07968”，并无手术切除物的病理报告；第二，入院记录没有患者的签名，也没有规培医师的签名，不符合规范；手术记录没有说明内固定情况，医生的签名是打印上去的，并非医生签名，不符合规范；第三、出院诊断是“符合血肿改变”，但在出院医嘱第二页第5点和第6点，却记载着有肿瘤，原告还需定期复查。本院认为，本组证据盖有贵州省人民医院的“病历复印专用章”，且该组证据反映了诊疗的全过程，被告认为缺乏手术切除物的病理报告或有些签名不规范，不足以否定证据的真实性，至于出院医嘱第二页第5点和第6点，其实是建议原告定期复查，看肿瘤是否复发，并建议原告出院后到肿瘤科就诊，明确是否需要后续治疗，并非是认定原告还有肿瘤，故本院对该组证据予以采信。 6.贵州省人民医院MR检查报告单1张（2019年5月2日）、黔西县人民医院MRI检查报告单（2019年6月19日），用于证明原告术后复查的情况。被告对该组证据的真实性无异议，本院予以采信。 7.医学影像学片一组（2019年3月24日的6张、2019年4月2日3张、2019年5月2日1张、2019年6月19日影像学片2张），用于证明原告的病情。被告对证据的真实性无异议，本院予以采信。 8.医疗费用票据一组，用于证明原告在余姚市人民医院以及贵州省人民医院就诊支出的医疗费用。被告对该组证据的真实性无异议，本院予以采信。 9.原告代理人对江达军、何明兴所作的谈话笔录以及何明兴的身份证复印件一份，用于证明原告是在吃了被告开的药之后出现身体剧烈疼痛、不能行走等症状。被告对该组证据有异议，认为这是原告亲戚、朋友的相关陈述，与原告存在利害关系，不能客观反映当时情况。本院认为，虽然该组证据不符合证据的形式要件，但江达军的陈述与被告在答辩中陈述的内容能相互印证，再就是根据被告开药的时间、被告陈述第二次接诊原告的时间以及原告被送到余姚市人民医院的时间来看，何明兴对时间节点的陈述符合客观实际，对前后情况的陈述也与被告以及江达军的陈述相一致，故本院对该组证据予以采信。 被告余姚斗门卫生所围绕诉讼请求向本院提交处方笺36张，用于证明被告在2019年3月24日当天对所有接诊病人开具的处方，包括了原告的。原告对证据的真实性无异议，本院予以采信。 经审理，本院认定如下事实：2019年3月24日，原告与案外人何明兴在斗门菁江渡钓鱼，在钓鱼过程中，原告喝了白酒。到了下午14点50分左右，原告因身体不适到被告处看病，原告向被告陈述其在钓鱼过程中喝了酒之后，感觉胸闷、胸疼，背部也疼，当时被告未给原告量血压，也未记录病历，在15点16分开了双氯芬酸钠缓释胶囊（规格为50mg×24s）和舒经活血片（规格为0.37g×60s）给原告。原告拿好药后又回到钓鱼的地方并服用了被告开的药，服药后过了二十分钟左右，原告胸背部疼痛加剧，胸段以下失去知觉，下肢不能直立行走，呼吸急促等症状，原告侄子江达军用电瓶车把原告带回被告处，被告为原告量了血压，显示高血压，随后被告拨打120急救电话，原告在下午18点15分被送到余姚市人民医院，余姚市人民医院骨科和神经内科医生进行了会诊，并对原告进行了验血、胸椎MR平扫检查，胸椎MR检查的诊断意见为“1.T2-3水平椎管内占位，神经源性肿瘤？建议胸椎MR增强检查；2.胸椎退行性变”，余姚市人民医院医生认为需要手术治疗，但因条件不具备，建议转上级医院，原告在当晚23点05分左右出院。原告在2019年4月1日到贵州省人民医院住院治疗，在2019年4月4日接受了“后路胸2-3全椎板切除、脊髓减压、病灶清除术”，在2019年4月8日出院，出院时被诊断为“胸2-3水平椎管内占位：血肿”。另，原告出院后到被告处要求查看病历资料，被告为原告补写了病历，但原告认为病历资料不真实，故拒绝作为证据提供。 本院认为，依照我国侵权责任法第五十四之规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”原告主张被告在接诊时，未为原告量血压，也未制作病历，事后补写的病历与当时就诊实际情况不符，且正是因病历不真实导致本案鉴定无法进行，因此本案应适用过错推定原则。被告从其所开药物的药理以及原告的病情进行分析，认为原告的损害是其自身疾病所致，而非被告导致，本院对被告的辩称意见予以采纳，理由在于：1.原告最终被确诊为“胸2-3水平椎管内占位：血肿”，根据查询公开医学资料可知，胸椎管占位这个病有一个发展过程，初期症状不明显，发展到一定程度会出现疼痛、下肢无力、大小便障碍等症状，临床极易被误判为腰椎病等，需要详细的临床查体和核磁共振检查才能作出诊断，手术全切是胸椎管占位最好的治疗方式，原告在服用被告开的药之前，已经出现了胸、背部疼痛的症状，说明当时病情已经发作，而被告作为诊所，其诊疗条件有限，原告在去被告处就诊之前，对自己的病情毫无察觉，也未进行过相关诊断、治疗，在此情况下，被告根据原告陈述的病情开药，而且所开药物的药效，与原告陈述的病情能对症，并无不妥之处；2.关于未量血压，从公开的医学资料可知，被告所开药物并不是高血压患者绝对不能服用的药物，而且根据原告在庭审中的陈述，其并无高血压病史，虽然后来查出血压高，但从公开资料查询可知，身体的疼痛也会引发血压升高，至于原告主张这些药物会导致毛细血管破裂、引发其急性症状，但根据第1点的分析意见，在当时的诊疗情况下，被告无法对原告的病因和当时的身体状况作出准确诊断，这也符合医学诊断活动的客观实际，对于一些复杂病因，往往需要通过多次诊疗并辅助于科学的检查手段才能做出正确判断，从原告提供的病历资料也可以看出，贵州省人民医院对原告实施手术前的诊断意见还是“胸2-3水平椎管内占位：神经鞘瘤？”，即诊断意见还不能完全明确，在手术后才是明确诊断为“胸2-3水平椎管内占位：血肿”；3.被告开给原告的是口服药，原告在服药二十分钟左右即出现了急性症状，虽然药物的消化吸收、发挥效用因个体差异时间长短有所不同，但从一般情况考虑，这两种药在二十分钟内能起的药效作用有限，而且也有公开报道显示，在无任何预兆的情况下，有人因该病突发瘫痪症状，说明该病是会突发急性症状；4.关于未制作病历和补写病历，被告接诊时未制作病历，的确不符合诊疗规范，但根据前三点分析意见，未制作病历并不是造成原告损害的原因，且被告在庭审中并未否认接诊时未制作病历一事，至于补写病历，被告是因原告要求查看病历资料的情况下进行了补写，并将补写的病历交给了原告，原告认为补写的病历资料并不真实，特别是在未量血压的情况下，补写的病历资料中写有量血数据，本院认为，即使补写的病历内容不能如实反映被告第一次接诊的情况，但被告在应诉答辩环节中并未主张其在第一次接诊时给原告量了血压，也并未将补写的病历资料作为其诊疗或用作原告后续治疗的依据，即被告并未以补写的病历资料来混淆视听、为自己开脱。综合上述意见，本院认为，原告的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。但被告应以本案为鉴，今后必须严格按照诊疗规范接诊。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告李勇的诉讼请求。 本案案件受理费2198元，减半收取1049元，由原告李勇负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审判员 裴 丹 二〇二〇年七月十五日 书记员 史钟林