陕西省汉中市中级人民法院民事判决书 (2020)陕07民终615号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司汉中中心支公司，住所地：陕西省汉中市汉台区。负责人：冯扬群，该公司经理。委托诉讼代理人:赵龙，该公司法务。被上诉人（原审原告）：汉中市第二建筑工程公司,住所地：陕西省汉中市汉台区。法定代表人：龙宏海，该公司经理。 委托诉讼代理人：李军，男，生于1975年12月23日，住陕西省汉中市汉台区，系公司职工。委托诉讼代理人：方力，陕西汉钟律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：黑来石布，男，生于1990年1月6日，住四川省雷波县。上诉人中华联合财产保险股份有限公司汉中中心支公司（以下简称“联合财保汉中中心支公司”）因与被上诉人汉中市第二建筑工程公司（以下简称“二建司”）、原审第三人黑来石布保险纠纷一案，不服汉中市汉台区人民法院(2019)陕0702民初1367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月28日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人联合财保汉中中心支公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、一审认定赔偿金额95000元缺乏事实及法律依据。1、城固县人民法院（2016）陕0722民初2165号民事调解书中，被上诉人与陈某某、尤某某连带赔偿黑来石布各项费用180306元。连带责任人的责任份额根据各自责任大小确定，难以确定责任大小的平均承担责任。上诉人实际只需承担六万余元，如被上诉人依据调解书向其余两自然人追偿，将导致被上诉人获利，违反了“保险不可获利”原则；2、本案为保险合同纠纷，依据保险条款约定，被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工费、护理费等上诉人不承担赔付责任。一审认定的95000元赔偿款是否包含误工费、营养费等保险合同约定的不予赔付的项目及相关金额，一审均未查明；二、一审中上诉人就黑来石布的伤残等级提出了重新鉴定，虽然一审中双方对鉴定标准不能达成一致，但是一审法院应当按照法律规定确定一个鉴定标准，而非剥夺上诉人重新鉴定的权利；三、被上诉人并非本案适格的诉讼主体。1、黑来石布系尤某某雇佣到工地上干活的，并非被保险人也没有保险金请求权，其更无权向被上诉人转让保险金请求权；2、即使黑来石布与二建司存在劳动关系，其转让保险金请求权的行为也是无效的；四、上诉人不应承担保险责任。1、本案的保险合同已过保险期间。2、黑来石布的伤残等级、项目、残疾程度均不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列范围内。被上诉人二建司答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判驳回上诉。一、答辩人是适格的诉讼主体。1、答辩人和上诉人签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险》及《补充协议》，合法有效；2、根据城固县人民法院（2016）陕0722民初2165号民事调解书查明的事实，黑来石布为答辩人提供劳务，黑来石布在施工中受伤，属于保险受益人，在理赔的范围内；3、黑来石布出具的《保险金请求权转让书》系真实、自愿的，符合《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十三条的规定。二、上诉人应当承担保险责任。答辩人购买《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险》并于同日签订《补充协议》，根据该协议答辩人在2016年1月13日递交了延期申请，保险期限应当截止2016年7月16日止，黑来石布2016年3月25日在投保工地干活时受伤，在保险期限内。原审第三人黑来石布未进行答辩。二建司向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告人身意外伤害事故损失180306元；2、依法判令被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年原告汉中市第二建筑工程公司承建了城固一号院A区新建工程（一标段），2015年7月24日原告在被告公司就案涉工程购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（每人600000元）、附加意外伤害医疗保险（每人60000元），保单号为114610001779；保险期间自2015年7月25日起至2016年1月16日止，保险费43989.45元；保单特别约定：“1、建筑工程施工人员团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限；2、出险后请在24小时内报案，未及时报案致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金的责任；3、工程因故延长工期的，需在保险合同终止前提前30天办理保险期间顺延手续，并按条款规定缴纳延期保险费。同日，原被告签订《补充协议》一份，载明：因原告承建的XX城XX号XX区新建工程原定开工日期为2015年4月16日，竣工日期为2015年10月13日，日历天数180天。因土地、拆迁、雨季等原因未能按时进场开工，本工程投保日为2015年7月25日，因此，原告特申请：1、贵公司的保险生效日期为投保缴费后的零时起至180天（大约为2016年1月16日）；2、如果到期未能正常交验竣工，可免费顺延六个月，期限不得超过两次，即延期不能超过十二个月；3、如果其他原因使工程暂时停工、停建，该停工停建时间由我方向贵公司写书面说明，其保险时间自动顺延；……”2016年1月13日，原告二建司向被告递交了《延期申请》，“……因与当地矿山公司产权赔偿纠纷，与老百姓房屋搬迁、土地赔偿等原因出现纠纷未协调好，导致工地不能正常开工，根据保险合同补充协议的约定：如果未能正常交验竣工，可免费顺延六个月……特向贵公司提出申请，该工程建工险暂顺延六个月，即2016年1月17日0时起至2016年7月16日止。”2016年3月25日中午12时许，伤者黑来石布在案涉工地干活时不慎从5米高的挡墙上摔下，导致身体受伤，后被送往汉中市中心医院进行救治，被诊断为“腰椎体骨折、右根骨骨折、双肺挫伤等伤情”，住院治疗52天，2016年5月16日出院后回四川老家休养。2016年7月18日，经四川临港司法鉴定所进行鉴定，黑来石布伤情被鉴定为“八级伤残，部分丧失劳动能力，继续治疗费为17000……元”。黑来石布住院期间共产生医疗费49396.38元，门诊费及外固定支具费计6811.48元。2016年11月3日，本次事故发生的损失经城固县人民法院主持调解，确定由二建司、案外人“陈某某、尤某某”连带赔偿黑来石布医疗、误工、交通、护理、伙食补助、营养、残疾赔偿金、鉴定费、后续治疗费及精神抚慰金共计180306元，扣除陈某某已垫付的医疗、生活、交通、住宿等费用85306元后，实际赔偿伤者黑来石布95000元（该款项由二建司先行支付）。2016年11月27日二建司将上述赔偿款全部支付给了黑来石布。之后，黑来石布向原告出具《保险金请求权转让书》一份，载明：“2016年3月25日，我在为汉中市第二建筑工程公司承建的XX城XX号XX区新建工程劳务的过程中不慎从5米高的挡墙上摔下致伤……汉中市第二建筑工程公司已经向我赔付了此次事故的全部损失180306元，故作为保险合同中享有保险金请求权的受益人，我自愿将本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给汉中市第二建筑工程公司，由汉中市第二建筑工程公司直接向中华联合财产保险股份有限公司汉中市中心支公司请求保险金权益。”二建司据此向被告进行理赔，被告拒赔后原告诉至法院。庭审中，被告向一审法院提出重新鉴定申请，请求对黑来石布的伤残等级进行重新鉴定，一审法院委托《陕西西安中恒法医司法鉴定所》进行鉴定，因双方当事人对鉴定所用标准各持己见，导致鉴定机构无法出具鉴定结论，因此将鉴定材料退回。一审法院认为，原被告签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险》是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律规定，法院予以确认。黑来石布为XX城XX号XX区新建工程（一标段）提供劳务，双方构成雇佣关系。黑来石布在提供劳务过程中受伤，经城固县人民法院主持调解，二建司支付了黑来石布伤残赔偿金等损失95000元，现黑来石布将保险金请求权转让给二建司即本案原告，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第二十三条第二款“保险事故发生后，受益人将与本次事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给受让人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。……”的规定，原告二建司诉讼主体适格。对于被告联合财保汉中中心支公司应承担的保险责任，XX城XX号XX区新建工程（一标段）在被告处投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（每人600000元）、附加意外伤害医疗保险，被告联合财保汉中中心支公司作为保险人，应按照保险合同的约定对案涉项目工程的施工人员因在施工过程中发生的损害承担给付医疗保险金和伤残保险金的义务。关于黑来石布的伤残等级应采用哪个标准进行鉴定的问题，因保险单特别约定栏未对此进行特别约定，被告也没有证据表明对其辩称意见向投保人尽到了明确的告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》属于免除保险人责任的约定，联合财保汉中中心支公司虽然在保险条款中对伤残评定标准作出了提示，但并未能证明其尽到明确说明的义务，故该约定不产生效力。根据四川临港司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，黑来石布因外伤致腰2椎（压缩1/2以上）爆裂性骨折，腰3椎体性骨折，行胸12-腰4椎体内固定术后，属八级伤残，原告二建司实际支付黑来石布伤残赔偿款项为95000元，未超过建筑工程团体意外伤害保险伤残保险金的伤残等级赔付标准，予以确认。原告二建司实际支付伤者黑来石布伤残赔偿款95000元，根据保险法相关规定，保险有不可获利的原则，故对原告超出95000元范围的请求，不予支持。根据原被告签订的《补充协议》，“……特申请：1、贵公司的保险生效日期为投保缴费后的零时起至180天（大约为2016年1月16日）；2、如果到期未能正常交验竣工，可免费顺延六个月，期限不得超过两次，即延期不能超过十二个月；3、如果其他原因使工程暂时停工、停建，该停工停建时间由我方向贵公司写书面说明，其保险时间自动顺延；……”被告辩称，原告未在保险期限届满前30天申请办理保险顺延手续，保险期间不能自动顺延，因此此次事故未发生在保险期间，被告不承担保险责任的辩解理由与上述《补充协议》内容不符，被告的辩解理由不能成立，不予采信。综上所述，原告的诉讼请求部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、由被告中华联合财产保险股份有限公司汉中中心支公司于本判决书生效后十日内赔偿原告汉中市第二建筑工程公司保险赔偿金95000元；二、驳回原告汉中市第二建筑工程公司的其他诉讼求情。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3906元，由被告中华联合财产保险股份有限公司汉中中心支公司负担1953元，原告汉中市第二建筑工程公司自行负担1953元。二审中，被上诉人提交视频及照片资料一份，欲证明与黑来石布达成保险金请求权转让的过程以及转让系黑来石布真实、自愿的意思表示。经质证上诉人提出异议不予认可，认为从照片和视频中无法看出黑来石布签署的就是请求权转让书。结合本案已查明其他事实，本院对该视频及照片予以采信。二审经审理，查明事实与一审认定事实一致。二审另查明，被上诉人二建司在向黑来石布履行赔付义务后，未曾向陈某某、尤某某主张过追偿权。本院认为，本案现主要争议焦点在于：1、二建司是否是保险金请求权的适格主体；2、一审认定赔偿金额为95000元是否正确；3、本案保险事故是否已经超出保险期间，上诉人所主张的免责理由能否成立。关于争议焦点1。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给受让人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。”本案中，黑来石布的损失已经在另一案中获得足额赔偿，其将赔偿金的请求权转让给二建司的意思表示真实、合法、有效，二建司据此提起诉讼主张权利并无不当，上诉人称二建司并非本案适格诉讼主体的上诉意见于法无据，本院不予支持。关于争议焦点2。在伤者黑来石布主张权利的另一案中，经法院主持调解，达成了二建司与陈某某、尤某某连带赔偿黑来石布损失180306元的调解意见，扣除陈某某已垫付费用85306元后，二建司实际赔偿伤者黑来石布95000元。依据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》合同约定，被保险人因发生人身意外伤害所造成的损失均属于保险赔付范围，但因被保险人的损失已经得到赔付，且另一案中并未直接认定各责任人之间的责任份额，各连带责任人也未另行提起诉讼来确认其责任份额并追偿，故二建司实际承担的赔偿责任可以认定为本案上诉人承担保险责任的范围，现上诉人认为95000元超出连带责任份额、应赔偿数额为60000元的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于争议焦点3。依据一审已查明事实，2016年1月13日，二建司向上诉人递交了《延期申请》，符合2015年7月24日双方签订的《补充协议》的要求，故此次事故发生在保险期间内，上诉人应当承担保险赔付责任。上诉人另称双方保险合同约定赔偿范围仅限于伤残赔偿金及医疗费，不包含误工费、营养费等损失，医疗费应扣除100元免赔额外按照80%比例赔付，同时认为黑来石布的伤残等级不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列范围内，本院认为上诉人该主张依据为中华联合财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》，以上条款具有保险合同中免责条款的性质，且属格式条款，依照法律规定，保险格式条款中约定的免责条款，保险人未对投保人、被保险人或者受益人作提示或明确说明的，该条款不产生效力。根据本案查明的事实，现不能证实在订立保险合同时上诉人将上述涉案“比例表”交给投保人，也未对该比例表或其他免责条款履行明确说明义务，故上诉人认为应当将误工费等费用予以剔除以及不在比例表范围内不应予以赔付的主张依据不足，本院不予支持。综上，上诉人上诉请求依据不足，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3906元，由中华联合财产保险股份有限公司汉中中心支公司负担。本判决为终审判决。审  判  长   李小艳                       审  判  员   陈耀斌                       审  判  员   李  晓 二〇二〇年七月十日                           法官 助 理   刘  鹤书  记  员   王希萌