河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终2383号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司。营业地：河南省周口市川汇区大庆路经贸服务中心综合楼1-2楼。负责人：李新，该支公司经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，该公司法务。被上诉人（原审原告）:王志国，男，汉族，1973年3月8日生，住周口市商水县。委托诉讼代理人：胥丽娜，河南众望律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称平安人寿保险周口公司）因与被上诉人王志国保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初1375号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险周口公司的委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人王志国的委托诉讼代理人胥丽娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿保险周口公司上诉请求：1、撤销河南省周口市川汇区人民法院(2020)豫1602民初1375号民事判决书第一项,改判平安人寿保险周口公司不承担50000元保险金,或者发回重审。(争议金额50000元)2、一二审的诉讼费用由王志国承担。事实与理由：1、一审法院认定王志国所患××范围,但以平安人寿保险周口公司限制了其治疗方式为由判决该公司承担50000元保险金没有合同依据,判决错误。根据双方签订的安鑫保重疾保险合同1.1保险责任的约定:其中,合同保障的破裂脑动脉瘤夹闭手术是指:因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,王志国已经实施了在全麻下进行的开瘤动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤(未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。××通过加粗加黑及灰色背景标注尽到了明确的提示义务。该合同条款的制定并未违反法律的强制规定,××名称、××定义、除外责任和术语释义的规定,对合同双方均有约束力。王志国只实施了主动脉造影、颅内动脉瘤栓塞,颅内支架植入术,不属于保险条款中××释义条款的80种××范围。本案的争议焦点并不是采用何种治疗方式的争议,对患者采用何种治疗方式,并不是患者本人可以决定的,而是其主治医生根据患者所患病情决定采用何种治疗方式。本案保险合同虽然规定了保障范围,××患者采用何种方式进行治疗。合同之所以保障的是破裂脑动脉瘤夹闭手术,而是因为其所带来的风险较高,所以,才被列入保障范围。2、医学诊疗技术虽不断发展,但至今为止动脉瘤夹闭手术依然是治疗破裂脑动脉瘤的一种重要方式,其它治疗方式并未将其取代。首先,××,××。其次,××”,并不是一个医学的术语,而是一个保险学的术语。××保险时,通常会在保险合同条款中专门设立一章,××的范围、××症程度作出描述。事实上,保险公司是经营保险事业的企业法人,在法律许可的范围内,拥有自主的经营权。其经营什么险种、对什么样的保险事故承担保险责任,应当由保险公司自主决定或者与其对方当事人协商确定。除法律与行政法规的强制性规定外,任何单位和个人都不能干涉保险公司的经营活动。对于保险公司制定的保险条款,只要不违反法律的强制性规定,就应当认定为有效条款并尊重其对当事人的约束力。如果以介入手术代替开颅手术是医学的进步为由,要求保险公司为介入手术承担保险责任,事实上是在法律与合同之内,为保险公司设定了义务,干涉了保险公司的经营行为,是不恰当的。此外,任何保险产品都是依靠专业性极强的保险精算设计出来的,如果自行调整保险合同的责任范围,也应当完成精算工作以调整保险合同的保险费率。因此,××保险项下,保险合同的保险责任范围应当由保险合同条款加以约定,××,保险公司均不承担给付保险金的义务。3、××治疗方式的保障认定为无效条款没有理论基础,无视了在一审中提交的含有王志国亲笔签名的投保材料、含有特殊字体标注的合同条款及王志国亲口承认对保障范围清楚了解的回访录音等证据,属于事实认定不清,法律适用错误,应予改判。一审中保险公司已提交下列书面证据材料及电话回访录音光盘及文本,并当庭质证,王志国对真实性均予以了认可,具体内容如下:(1)人身保险投保书(电子版)投保人王东东及被保险人王志国亲笔签名确认；(2)人身保险(个险渠道)投保提示书投保人王东东再次亲笔签名确认。(3)保险合同回执王东东亲笔签名确认其已经收到个人寿险保险合同一份。(4)保险合同条款中对破裂脑动脉瘤夹闭手术进行了明确的释义说明,××通过灰色背景标注尽到了明确的提示义务。(5)合同回访录音光盘及录音文本:投保人王东东认可对保障范围也就是保什么不保什么清楚了解。结合以上证据,××”含“脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内”等均采取了灰色背景标注的方式予以提示,而王志国也在投保人声明栏也签字确认,其已经认真阅读保险责任、责任免除、险种说明等保险条款的各项内容,并在电话回访中亲口承认对保障范围清楚了解,平安人寿保险周口公司对这一格式条款已经尽到了明确的提示说明义务。一审法院判定该格式合同条款无效的基础不存在。综上,王志国所患××范围,平安人寿保险周口公司已对保障责任尽到了明确的提示说明义务,一审法院将保险合同对治疗方式的约定直接认定为无效条款没有法律依据。请求贵院依法改判,以维护平安人寿保险周口公司的合法权益。王志国辩称，1、请求二审法院依法维持周口市川汇区人民法院(2020)豫1602民初1375号民事判决书判决内容，驳回平安人寿保险周口公司的上诉请求；2、上诉费由平安人寿保险周口公司承担。1、2019年11月27日,王志国无明显诱因发病,不省人事,被家人及时送到广州市花都区人民医院进行抢救，经医院诊断,王志国患××,××属于脑动脉瘤(该事实已经经广州市花都区人民医院予以认定)。事故发生后,王志国向平安人寿保险周口公司申请理赔,但平安人寿保险周口公司以王志国所患××为由拒绝理赔,无奈王志国只得提起诉讼。在双方签订的保险合同第30页第61项已经明确说明:破裂脑动脉瘤夹闭手术是指脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血而行手术。王志国突发病症正是因为脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血所致。所以王志国所患××与合同相符,平安人寿保险周口公司主张王志国所患××不属于保险合同范围无事实依据，平安人寿保险周口公司以王志国未实施全麻下进行开颅动脉瘤夹闭手术，以自己尽到提示义务为由抗辩王志国保险金请求权,实则是不想理赔、拒绝承担保险责任的表现。2、平安人寿保险周口公司扩大自身权限,降低被保险人社会地位,该行为与《保险法》立法精神相悖,平安人寿保险周口公司利用自身优势地位拒绝理赔损害了王志国的合法权益，平安人寿保险周口公司诉称其经营行为不受他人及单位干涉,并声称“其有自主经营权，经营什么险种、对什么样的保险事故承担保险责任,均由保险公司自主决定,且任何保险产品均是依靠专业性极强的保险精算设计出来的,所以任何人不得违背保险合同约定”。此种言论已经明显提高了平安人寿保险周口公司的优势地位，对于弱势群体一方的王志国无权选择其行治疗方案，××治疗方式,并且不遗余力、坚决选择保险公司要求的治疗方式去治病,一旦违背保险合同约定的义务,必须做好得不到保险公司任何保险金的心理准备。所以,按照平安人寿保险周口公司的思维,王志国违反了合同约定，将得不到任何保险理赔金。众所周知,保险公司建立的初衷是为他人分担风险，其自身具备公益性质,王志国购买保险的目的是××保险公司能分担风险,王志国购买的是一份保障而非一份负担。根据《保险法》第19条、第30条。《健康保险管理办法》(该法是2019年10月31日发布,2019年12月1日实施)第22条、第23条,两项法律均规定:保险公司应当考虑医疗技术条件发展趋势,不得以诊断标准与保险公司约定不符为由拒绝给付保险金。所以，平安人寿保险周口公司的上述言论明显与此法律规定相悖,不能得到法院支持。3、对于一审平安人寿保险周口公司提交的有王志国签名材料等证据,实则是想拒赔王志国保险金。双方签订人身保险合同,双方具有保险合同关系,王志国在保险有××,并且实际产生了医疗费用,王志国具有诉讼主体资格,所以根据保险合同约定和相关法律规定,应判决平安人寿保险周口公司承担保险金责任。王志国向一审法院起诉请求:1、依法判令平安人寿保险周口公司给付王志国保险金50000元；2、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年1月18日,投保人王东东为王志国在平安人寿保险周口公司处投保了平安安鑫保18II(1310)、安鑫保疾18II(1311)两全保险,保险缴费年限为20年,保险期限为终身,保险金额为50000元。《平安附加安鑫保18II提前给付××保险条款》第1.1条保险责任中约定,××,××保险金”。其中,××进行了详细列举。2019年1月8日,王志国以“无明显诱因发病”入住广州市花都区人民医院治疗,诊断为双侧后交通动脉瘤(裂、右侧未破裂),后确诊为动脉瘤。另查明,安鑫保人身保险的受益人为被保险人本人即本案王志国。保险合同签订后,投保人按照保险合同的约定按时交纳了保费。一审法院认为,投保人王志国与平安人寿保险周口公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示,符合法律规定,真实有效,对双方当事人具有约束力,予以认定。王志国作为安鑫保保险的被保险人和受益人,具有本案的诉讼主体资格。安鑫保保险约定及保险条款均作出了种种限制性规定,该限制性规定免除或减轻了保险人的责任,保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款作出足以引起投保人注意的提示,并向投保人作明确的说明或特别的解释,若保险人未作出明确说明,该条款对投保人不生效。本案中,对王志国没有采取开颅动脉瘤夹闭手术是否属于保险责任范围产生争议,××的保障范围有:脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,但对于是否被保险人实施在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术针对现行的医疗水平和技术有待研究。××治疗方式的限制,××治疗方式的选择权,按照通常理解,××并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说,××时,往往会结合自身身体状况,选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方案而使自己所患××得到有效治疗,××保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制王志国获得理赔的权利,免除自己的保险责任,根据保险法的规定该条款应当认定为无效。而且随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展,许多原先需要开颅或开腹的手术,已经被腔镜或介入手术所取代,××的保险期间很长甚至终身,因此保险人限制被保险人患××的治疗方式不符合医学发展规律。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。所以,保险人应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。根据王志国所确诊的××、症状及治疗方式和治疗效果来看,该行为符合合理期待,故平安人寿保险周口公司的辩解不予支持。综上,依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决:中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效后十日内支付王志国保险金50000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元,由中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为,本案争议焦点：平安人寿保险周口公司是否应承担王志国的赔偿责任。王志国与平安人寿保险周口公司所签订的保险合同中，保险责任1.1表格中44良性脑肿瘤，王志国因双侧后交通动脉瘤(裂、右侧未破裂)住院,后确诊为动脉瘤，××释义中61项破裂脑动脉瘤夹闭手术，王志国突发病症正是因为脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血所致。王志国投保的是××保险，××险的目的,××时,可得到一定的经济保障,而保险条款释义内容对治疗方式的限定过于专业,显然超越一般民众的理解能力且不符合投保人的合理期待。而保监会制定的《健康保险管理办法》第21条规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××，××设置并不合理,××而是救治方式,××范围，但仅在“行开颅手术”作为理赔条件,××治疗方式的限制,排除了王志国享有××治疗方式的选择权，明显属于免除自己责任的限缩条款。故，平安人寿保险周口公司以限定治疗方式来限制王志国获得理赔的权利,免除自己的保险责任的理由不能成立,本院不予支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年七月二十七日法官助理何琼琼书记员周坚