天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津02民终1663号上诉人（原审被告）：天津市肿瘤医院，住所地天津市河西区体院北环湖西路。法定代表人：王平，院长。委托诉讼代理人：张佳庆，男，该院职工。被上诉人（原审原告）：周荐，男，1957年4月4日出生，汉族，澳门理工大学教授，住澳门特别行政区。委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。上诉人天津市肿瘤医院因与被上诉人周荐医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2018）津0103民初6173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月13日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。天津市肿瘤医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或将本案发回重审；2.全部诉讼费由对方承担。事实和理由：第一，本案审理中主要依据的是医疗损害鉴定意见，但天津市医学会出具的医损【2017】119号（补充）《医疗损害鉴定意见书》存在依据不足的情形。该补充意见定案依据为《医疗事故分级标准》（试行），但该标准已于2018年1月由国家卫生健康委明文予以废止，不应作为鉴定依据，因此该鉴定意见依据不足，不能作为定案依据；第二，本案中被上诉人主张的住宿费并未提交国家法定费用票据，虽在提供的日文病历中有相关的收据，但该收据存在个人手写情况，无法确定该收据的真实性，且住宿费中包括护理人员的住宿支出，应该予以剔除。另外，被上诉人存在过度医疗情形，该部分费用不应由上诉人承担。周荐辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。周荐向一审法院起诉请求：1.判令天津市肿瘤医院赔偿周荐医疗费61429.82元、交通费14213.59元、住宿费15967.01元、误工费17613元、住院伙食补助费1700元、护理费11264元、残疾赔偿金644640元、精神损害抚慰金97965元、顾问及公证费用14847.66元、两次鉴定费用7000元、营养费18250元，以上损失904890.08元的90%即814401.07元；2.本案诉讼费由天津市肿瘤医院承担。一审法院认定事实：2013年3月31日，周荐主因“双侧甲状腺肿物术后17年，发现双侧甲状腺肿物2个月”入住天津市肿瘤医院，入院诊断为双侧甲状腺瘤术后，双侧甲状腺肿物：结节性甲状腺肿？腺瘤？癌？炎症？2013年4月3日，在全麻下行双侧甲状腺次全切除术，术后周荐出现声音嘶哑，于2013年4月8日出院，出院诊断为双叶亚急性甲状腺炎。后周荐至澳门镜湖医院等医院就医，2015年4月3日至2015年4月10日周荐在日本京都大学医学部附属医院住院治疗8天，行声带横切开手术，产生医疗费合计695054日元，2015年4月6日，周荐支出住宿费88236日元，2015年4月12日，周荐支出住宿费42120日元。2016年2月7日，周荐支出住宿费159030日元，2016年2月10日，周荐至日本京都大学医学部附属医院治疗，产生医疗费用合计8024日元。2016年2月11日，周荐依据日本京都大学医学部附属医院的处方笺购买药品支出13467日元。2017年11月15日，天津市医学会作出天津医鉴（损害）【2017】119号《医疗损害意见书》，分析意见为：1、患者，男，55岁，主因甲状腺肿物术后复发再次入住天津市肿瘤医院。术前诊断甲状腺肿物，经术前超声检查提示结节性甲状腺肿物（ＴＩ-ＲＡＮＤＳ2级），行手术治疗。患者术后出现声音嘶哑，病人辗转多家医院均提示双侧声带麻痹，并于国外某医院进行补救手术，术后症状缓解。2、医方在诊疗过程中对甲状腺手术适应症掌握过宽。3、患者术后出现声音嘶哑等症状，与医方术中喉返神经损伤有相关性，造成喉返神经损伤的原因：①与病人二次手术局部解剖困难有关；②与双侧甲状腺为多灶××变有关。4、关于甲状腺次全切与全切手术的界定，医患双方均未提交甲状腺核素扫描，故专家组无法界定。结论为：医方的诊疗行为存在一定过失，与患者术后出现的喉返神经损伤的后果存在一定因果关系，其原因力为主要因素。患者目前伤残等级为六级伤残。周荐支出鉴定费3500元。2018年5月5日，周荐至天津医科大学总医院进行检查，印象为：1、颈部未见甲状腺组织显影。2、结合病史，符合术后改变。2019年6月4日，天津市医学会出具天津医损【2017】119号（补充）《医疗损害鉴定意见书》，补充分析意见为：根据2018年5月5日患者ＳＰＥＣＴ检查报告书检查结果：静脉注射99Ｔｃｍ04-8ｍＣｉ后30ｍｉｎ行甲状腺静态显像，于双叶甲状腺正常解剖位置处未见清晰完整的甲状腺显像。印象：1.颈部未见甲状腺组织显影2.结合病史，符合术后改变。证实患者双侧甲状腺符合全切术后表现。根据《医疗事故分级标准》（试行）“二级医疗事故（三）二级丙等医疗事故5、双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失”条款，患者双侧甲状腺缺失符合四级伤残。根据《医疗事故分级标准》（试行）“三级医疗事故（一）三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理”条款，患者术后出现的喉返神经损伤符合六级伤残。依据天津医鉴（损害）【2017】119号医疗损害鉴定意见书，医方的诊疗行为存在过错，与患者术后出现的喉返神经损伤及双侧甲状腺缺失的损害后果存在因果关系，其原因力为主要原因。根据患者病情，考虑目前患者需要长期口服左旋甲状腺素钠片。周荐支出鉴定费3500元。一审法院认为，当事人合法的民事权益应予保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于鉴定机构的鉴定结论。天津市医学会作为具有相应资质的医疗损害鉴定机构，对本案纠纷进行的相关鉴定，一审法院予以认可。天津市肿瘤医院虽不认可该鉴定结论，但未提供充足证据推翻该鉴定结论，对其抗辩意见一审法院不予采信。根据该鉴定结论，天津市肿瘤医院的诊疗行为与周荐的损害后果存在因果关系，其原因力为主要原因，天津市肿瘤医院应对周荐的损失承担赔偿责任，考虑其过错程度，一审法院酌定天津市肿瘤医院承担70%的赔偿责任。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，一审法院对周荐主张的损害赔偿范围及数额作如下评判：1.医疗费，周荐仅就其在日本京都大学医学部附属医院就医的费用提交了证据，根据采信的证据，折合当日日元与人民币汇率，周荐共支出医疗费用36694.54元，一审法院予以支持，关于周荐在其他医疗机构就医的费用，并无证据证实，一审法院不予支持，由天津市肿瘤医院按照责任比例赔偿25686.18元。2.交通费，周荐提交的证据不能证实其交通费的支出情况，考虑其就医情况，一审法院酌情支持5000元，由天津市肿瘤医院按照责任比例赔偿3500元。3.住宿费，周荐提交证据证实其在日本就医期间产生了住宿费，根据采信的证据，折合当日日元与人民币汇率，周荐共支出住宿费15738.13元，一审法院予以支持，由天津市肿瘤医院按照责任比例赔偿11016.69元。4.住院伙食补助费，周荐在天津市肿瘤医院处住院治疗9天，在日本京都大学医学部附属医院住院8天，共计17天，其主张未超出法律规定的范畴，一审法院予以支持，由天津市肿瘤医院按照责任赔偿周荐1190元。5.护理费，应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。考虑周荐的病情及治疗情况，一审法院参照2018年度天津市居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准酌情支持4个月的护理费，即45056元／年÷12个月×4个月＝15018.67元，由天津市肿瘤医院按照责任比例赔偿10513.07元。6.残疾赔偿金，根据鉴定意见，周荐构成四级和六级伤残，至定残之日，已年满62周岁，参照2018年度天津市城镇居民人均可支配收入标准，残疾赔偿金应为42976元／年×（70%＋5%）×（20-2）年＝580176元，由天津市肿瘤医院按照责任赔偿406123.20元。7.精神损害抚慰金，考虑周荐的伤残等级，一审法院酌情支持37500元，由天津市肿瘤医院按照责任比例赔偿26250元。8.鉴定费，周荐为进行医疗损害鉴定支出7000元，该项费用与本案相关，且有证据证实，一审法院予以支持，由天津市肿瘤医院按照责任比例赔偿4900元。9.营养费，周荐在接受治疗后适当加强营养是必要的，但周荐主张过高，参照其治疗及恢复情况，一审法院酌情支持5000元，由天津市肿瘤医院按照责任比例赔偿3500元。10.误工费，周荐在治疗期间造成误工是合理的，但其已达成法定退休年龄，且其未就实际减少的收入提交证据证实，其误工损失一审法院无法确定，对该项诉讼请求，一审法院不予支持。11.顾问及公证费用，没有证据证实，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决:“一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告周荐医疗费25686.18元、交通费3500元、住宿费11016.69元、住院伙食补助费1190元、护理费10513.07元、残疾赔偿金406123.20元、精神损害抚慰金26250元、鉴定费4900元、营养费3500元；二、驳回原告周荐的其他诉讼请求。案件受理费4172元，由原告周荐负担1648元，被告天津市肿瘤医院负担2524元。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，医疗损害作为专业领域，法院在认定医疗责任时，主要依据专业医疗鉴定机构的鉴定意见。就被上诉人的伤情，天津医学会于2017年11月15日出具了鉴定意见书，并于2019年6月4日出具了补充意见，上诉人虽主张上述鉴定意见所依据的《医疗事故分级标准》（试行）于2018年1月废止，故补充意见依据不足，但被上诉人提供的现有证据仅能证明该标准不再纳入规范性文件管理，并不等同于废止，同时，被上诉人亦未举证证明鉴定意见因参照该标准导致鉴定结果明显不当或有误，或者依据其他标准能够得出不同的鉴定结论，故对上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。关于住宿费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”。本案中，双方当事人对被上诉人去日本治疗的客观事实均无异议，二审期间，被上诉人明确了其主张的住宿费包括陪护人员在日本的住宿费用及被上诉人本人未住院期间的住宿费，并提供了诊疗记录及相应的住宿票据，上诉人并未举证证明上述费用有不合理之处，依据上述司法解释的规定，上诉人应予赔付。另，上诉人主张被上诉人存在过度医疗情形，但其既不能明确过度医疗的具体部分及数额，亦未就存在过度医疗的事实提供任何证据，对其该项上诉请求，本院不予支持。综上所述，天津市肿瘤医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4172元，由上诉人天津市肿瘤医院负担。本判决为终审判决。审判长 胡 浩审判员 王丽平审判员 庞 振二〇二〇年七月二十日法官助理唐彬皓书记员张彤