湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘01民终7654号上诉人（原审原告）：谭玉英，女，1957年7月17日出生，汉族，住湖南省衡东县。委托诉讼代理人：李爱军，男，1980年5月5日出生，汉族，住湖南省衡东县，系谭玉英之子。委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南华大学附属南华医院，住所地湖南省衡阳市东风南路336号。法定代表人：汤永红，院长。委托诉讼代理人：齐向潮，湖南天戈律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭斌，男，1988年2月10日出生，住广东省广州市白云区。被上诉人（原审被告）：湖南省人民医院，住所地湖南省长沙市解放西路61号。法定代表人：李小松，院长。委托诉讼代理人：何迎健，湖南金顺达律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄婉萍，湖南金顺达律师事务所律师。上诉人谭玉英因与被上诉人南华大学附属南华医院（以下简称南华医院）、湖南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2019）湘0102民初6095号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。谭玉英上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决,并按上诉人在一审中变更后的诉讼请求依法改判；2、本案的全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:一审法院认定被上诉人南华医院承担70%的赔偿责任比例过低，被上诉人南华医院应当承担80%的赔偿责任。一审法院认定湖南省人民医院不承担赔偿责任属于认定事实不清，被上诉人湖南省人民医院应当承担20%的赔偿责任。一审法院以农村标准计算上诉人的残疾赔偿金系认定事实不清，适用法律错误，应当按城镇标准计算谭玉英的残疾赔偿金。另一审法院对上诉人的护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费等损失认定过低，对医疗费、鉴定费和精神损害抚慰金判赔金额过低，且未认定上诉人的误工费损失。南华医院辩称，一审认定上诉人不仅是农村户籍且长期在农村居住生活，其收入来源于农村，故适用农村标准计算其残疾赔偿金符合事实。关于各项赔偿项目一审计算无误，但我方对上诉人的伤残赔偿金有异议。上诉人提出应当按其一审提出的诉求判决，我方认为其一审提出的变更诉讼请求，有很多不符合事实与理由，不能予以支持。湖南省人民医院辩称，一审已经过司法鉴定程序，该鉴定意见认定我方不存过错，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。谭玉英向一审法院提出诉讼请求：1、南华医院、湖南省人民医院向谭玉英赔偿50,000元；2、南华医院、湖南省人民医院承担连带赔偿责任；3、南华医院、湖南省人民医院承担本案全部诉讼费用。庭审过程中，谭玉英变更第1、2项诉讼请求，即南华医院向谭玉英赔偿418,121.8元，湖南省人民医院向谭玉英赔偿104,530.4元。具体计算方式为：1、医疗费用199,802.62元；2、住院伙食补助费14,900元；3、护理费24,994元；4、交通费10,000元；5、住宿费10,000元；6、残疾赔偿金151,399.6元；7、营养费21,600元；8、误工费55,456元；9、鉴定费14,500元；10、精神损害抚慰金20,000元，以上共计522,652.2元。南华医院应当按80%进行赔偿，即418,121.8元；湖南省人民医院应当按照20%进行赔偿，即104,530.4元。一审法院认定事实：2018年4月8日10点01分，谭玉英因上腹部疼痛前往南华医院住院，入院检查：体温36.4度，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压120／70ｍｇ，神志清楚，肝病面容、自主体位，检查合作，皮肤、巩膜无明显黄染，未见蜘蛛痣，无肝掌，专科情况：腹平软，未见胃肠型、蠕动波，右上腹可见弧形手术疤痕，腹平软，上腹部近剑突下有轻度压痛，无反跳痛，未及腹内包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次／分。入院诊断：1.腹痛待查：胆管炎？2、左肝叶切除术后；3、胆道引流术后；4、慢性胃炎。予解痉止痛、护肝利胆、护胃、支持等治疗，4月8日上腹部ＣＴ：1、肝左叶外侧段、胆囊切除术后；2、胆系轻度扩张伴肝内胆管炎；3、肝右叶胆管小结石。4月10日胰胆管水成像（ＭＲＣＰ）磁共振：1、ＭＲＣＰ提示胆总管末端呈鸟嘴样改变伴肝内外胆管扩张；炎性狭窄可能，其他待排，请结合临床及必要时ＥＲＣＰ检查；2、肝左叶外侧段及胆囊术后。4月10日上腹部磁共振：1、胆总管末端显示不清，其以上肝内外胆管扩张，伴胆管炎可能性大；2、肝左叶外侧段、胆囊切除术后；3、某腰椎椎体右侧份血管瘤可能。4月11日胃镜：慢性非萎缩性胃炎（胃窦）。经与患者家属沟通于4月13日行“ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ（十二指肠乳头切开）＋ＥＮＢＤ（鼻胆管引流）”，术中见胆管上段显影并扩张，约2ｃｍ,胆总管中下段长约6ｃｍ未见显影，行胆道支架置入胆管下段，扩开胆管下段后，见大量胆汁及胆泥涌出。术后诊断：胆管狭窄查因：胆管癌？术后予生长抑素抑酶、继续予抗感染、护肝、对症等治疗。患者术后病情平稳，腹痛症状逐渐消失，复查肝功能恢复正常，要求出院回家休养。2018年4月23日出院。出院诊断：1、胆管下段狭窄：胆管癌？2、肝右叶胆管小结石；3、左肝叶切除术后；4、胆道引流术后；5、慢性非萎缩性胃炎（胃窦）。谭玉英在南华医院住院34天，花费医疗费共计27158.01元（其中自费15589.17元，报销11568.84元）。2018年5月1日至5月9日，谭玉英因胆囊结石在衡东县恒盛中医医院住院8天，花费医疗费1860.4元。2018年6月6日至6月13日，谭玉英因胆总管狭窄及胃溃疡在衡东县恒盛中医医院住院7天，花费医疗费2197.6元。2018年8月15日至9月18日，谭玉英因反复右上腹疼痛30余年，再发伴畏寒发热，皮肤巩膜黄染4月在湖南省人民医院住院。查：体温37.2度，脉搏81次／分，呼吸20次／分，血压117／80ｍｍＨｇ。2018年7月9日，湖南省人民医院ＣＴ:肝胆术后，肝内外胆管扩张积气：胆管炎；胆总管内支架植入术后；肝内胆管小结石。2018年7月9日，湖南省人民医院Ｂ超：肝胆术后，肝内胆管结石，积气声像；胆总管炎症声像改变，其内强光团，考虑结石；脾大。腹部超声：胆总管内支架置入术后声像，支架内透气差，胆泥聚集？肝内胆管扩张并肝内部分胆管内胆泥形成，泥沙结石不排；肝内外部分胆管积气；肝内钙化灶形成。结合既往ＣＴ考虑，1、返流性胆管炎；2、肝胆管结石；3、胆道支架植入术后。有手术指征，积极完善术前准备，请相关科室会诊后，无明显手术禁忌症，于9月13日在全麻下行开腹肠粘连松解、再次胆探、十二指肠切开、十二指肠乳头切开成形、胆道金属支架取出、长臂Ｔ管支撑引流、胃隔断、胃空肠引流术，术中见右上腹较为明显粘连，以肝下间隙为甚，左肝外叶及胆囊均已切除，扪及胆总管内支架……四边法纵行切开胆总管，可见胆总管内金属网状支架，支架内附着较多结石，予以取出部分支架内及胆总管内结石，将胆总管向下劈开至胰腺上缘，以0-4摄氏度冰水降温支架，试图拔除胆总管内支架，但阻力大，难以拔出，遂行Ｋｏｃｈｅｒ切口，游离十二指肠水平部及降部，直至可以将胰头及胆总管下段握在左手之中，再次试图拔除支架，仍不能拔除，遂扪及支架下段所在处（位于十二指肠肠腔内），在其表面四边法纵行切开十二指肠降段支架所在处，边切开边薇荞线悬吊牵开，此时可见支架过十二指肠乳头处支架与乳头相互嵌顿，难以移动，遂以盐水纱布将支架与乳头处予以逐渐剥离，变剥离边通过胆总管打开处予以牵扯移动，但仍难以将支架取出，遂继续讲胆总管向十二指肠方向予以地位劈开，并进一步劈开十二指肠肠壁及切开狭窄的乳头，并进一步以盐水纱布将支架与乳头处予以逐渐剥离，直至支架完全脱离十二指肠壁，并顺利取出支架……术后予1、监测生命体征、遥测心电监护、遥测血氧饱和度、吸氧、禁食；2、观察腹腔引流管及Ｔ管引流情况、观察伤口敷料情况、观察精神状态；3、因手术时间长，术中切开消化道感染风险高，术后予抗感染、制酸护胃、护肝、补液、止血、改善微循环等对症治疗。复查ＣＴ无明显积液等异常。今术后第15天，伤口甲级愈合，已拆线，请示上级后指示交待出院主义事项，予办理出院。出院情况：全身皮肤巩膜无黄染，腹部平，腹肌软，全腹无压痛和反跳痛，肝肋下未及，脾肋下未及，莫非氏征阴性，肝区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。出院诊断：1、返流性胆管炎；2、胆总管下段狭窄；3、胆道支架植入术后；4、胆囊切除，胆道探查，左肝外叶切除术后。谭玉英在湖南省人民医院住院期间，共计花费医疗费55283.98元（其中自费20619.11元，报销34664.87元）。2018年9月30日至10月7日，谭玉英因胆管结石在衡东县恒盛中医医院住院，花费医疗费2414.08元。2018年10月12日至10月22日，谭玉英在衡东县中心卫生院住院11天，花费医疗费2202.84元。2019年1月14日至2月2日，谭玉英因反复右上腹疼痛30余年，再发伴畏寒发热，皮肤巩膜黄染3月在湖南省人民医院住院。谭玉英在湖南省人民医院住院19天，花费医疗费共计18940.16元（其中自费10837.56元，报销8102.6元）。2019年2月8日至2019年2月15日，谭玉英因肝胆管结石在衡东县恒盛中医医院住院7天，花费医疗费2501.6元。2019年8月3日至8月15日，谭玉英因肝内胆管结石并胆管炎、胆道积气、脾大及胆道术后在南方医科大学第三附属医院住院12天，花费医疗费用共计8288.79元。2019年12月16日至2020年1月14日，谭玉英因肝内胆管结石、急性胆管炎、脾大及胆道术后在上海东方肝胆外科医院住院29天，花费医疗费48955.16元。以上，谭玉英共计住院149天，花费医疗费169802.62元。另，谭玉英主张自行购买中药花费3万元，但仅提供了部分医院的医药费票据，共计9024.77元。本案审理过程中，谭玉英向一审法院申请鉴定：1、湖南省人民医院、南华医院对谭玉英的诊疗过程中是否存在医疗过错，如存在医疗过错，该过错与谭玉英的损害后果是否存在因果关系以及参与度；2、谭玉英的残疾等级、后续治疗费用、护理依赖人数和期限、误工期限和营养费。一审法院依法委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。湖南省芙蓉司法鉴定中心依法出具湘芙蓉司鉴中心［2019］临鉴字第1377号《司法鉴定意见书》。鉴定意见：1、南华医院在对谭玉英的诊疗过程中，医疗行为存在过错，与谭玉英的损害后果存在因果关系，原因力大小为主要原因。医疗损害致残程度为九级，后续治疗费难以评估，建议按实际发生计算。误工期自医方南华医院错误地置入胆管内金属支架时起算至本次评残前一日止。住院期间1人护理，营养期12个月。2、湖南省人民医院的医疗行为无明显过错。谭玉英为此支付了鉴定费14500元。另查明：谭玉英系湖南省衡东县村民，谭玉英系农村户口。一审法院认为，本案的争议焦点为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经谭玉英申请，一审法院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行鉴定，湖南省芙蓉司法鉴定中心依法出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为南华医院在诊疗过程中存在过错，与谭玉英的损害后果存在因果关系，原因力大小为主要原因，湖南省人民医院在诊疗过程中不存在过错。结合本案案情，根据鉴定结论酌情确认南华医院承担70%的赔偿责任，湖南省人民医院不承担赔偿责任。根据查明的事实和证据规定，对谭玉英主张的医疗损害赔偿项目及数额，认定如下：1、医疗费：ａ、谭玉英支架取出前在南华医院、湖南省人民医院住院治疗费用应由南华医院按责任比例承担（南华医院医疗费27158.01元、湖南省人民医院医疗费55283.98元），即57709.39元（82441.99元＊70%）；ｂ、谭玉英主张自行购买中药花费3万元，因多家医院在出院记录中建议谭玉英定期复查并服药，但谭玉英仅提供部分自行购药票据，一审法院认定该费用由南华医院按责任比例承担，即6317.34（9024.77元＊70%）；2、住院伙食补助费：谭玉英住院149天，按60元／天的标准计算为8940元；3、护理费：按2018年度全省居民服务、修理和其他服务业平均工资为61227元／年，谭玉英住院149天，计算护理费24994元（61227元÷365天×149天）；4、交通费、住宿费：因谭玉英提交证据无法证明实际发生的交通费及住宿费的数额，一审法院酌情认定交通费5000元、住宿费5000元；5、残疾赔偿金：因谭玉英提供的户籍证明及社区居住证明没有经办人签名，不符合证据形式要件，且房屋买卖合同也无法证明谭玉英城镇居民户口，故残疾赔偿金应根据2019年度的全省农村居民人均可支配收入15395元计算，鉴定意见书评定谭玉英肢体残疾为9级伤残，残疾赔偿金为58501元（15395元×19年×20%）；6、误工费：虽鉴定意见中写明误工期，但谭玉英未提供收入状况的证据，故对误工费不予支持；7、营养费：鉴定意见书上已经写明营养期12个月，按60元／天计算为21600元。8、鉴定费：14500元；上述损失共计230001.76元，由南华医院承担161001.23元（230001.76×70%）。另，谭玉英在多家医院住院治疗费用，因谭玉英未提供证据证明系南华医院治疗存在过错导致的必要治疗费用，且治疗费用无法进行区分是否仅为治疗本案争议病症，一审法院酌情认定该费用的50%由南华医院承担（衡东县恒盛中医医院8973.36元，衡东县中心医院医疗费2202.84元，湖南省人民医院住院治疗费用18940.16元，南方医科大学第三附属医院医疗费8288.79元，上海东方肝胆外科医院医疗费48955.16元），即43680.32元（87360.63元＊50%）。以上损失共计204681.55元。南华医院在诊疗过程中存在过错，谭玉英受到精神痛苦是必然的，故还应获赔精神损害抚慰金，具体金额一审法院酌情认定为15000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第三十条、第三十五条的规定，判决：一、南华大学附属南华医院于本判决生效后十日内赔偿谭玉英各项损失204681.55元；二、南华大学附属南华医院于本判决生效后十日内赔偿谭玉英精神损害抚慰金15000元；如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回谭玉英的其他诉讼请求。本案案件受理费2913元，由南华大学附属南华医院负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，有庭审笔录在卷为凭。对当事人提交的证据，本院认证如下：对谭玉英提交的衡东县洣水镇洣江社区居民委员会出具的《证明》，对《证明》内容是否属实，本院尚需结合其他证据进行综合分析。本案二审查明的事实与一审法院一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、本案的责任划分问题。根据湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，南华医院在诊疗过程中存在过错，与谭玉英的损害后果存在因果关系，原因力大小为主要原因，湖南省人民医院在诊疗过程中不存在过错。本案各方对上述鉴定意见并无异议，一审法院参照鉴定意见酌情确认南华医院承担70%的赔偿责任，湖南省人民医院不承担责任并无不当，本院予以维持。二、谭玉英残疾赔偿金的计算标准问题。根据相关规定，受害人为农村户籍，事故发生时已随父母、子女一方在城镇连续居住一年以上，应按城镇居民标准计算赔偿数额。本案中谭玉英主张其虽系农村户籍，但是在事故发生时，其已随其子李爱军在衡东县连续居住一年以上，并提供其子李爱军的《商品房买卖合同》、衡东县洣水镇洣江社区居委会出具的《证明》予以佐证。本院认为，上述证据应可以证明谭玉英在城镇连续居住1年以上，故应按城镇标准计算其残疾赔偿金。湖南省2019年度的城镇居民人均可支配收入39842元／年，谭玉英被评定为9级伤残，故其残疾赔偿金为151399.6元（39842元／年×19年×20%）。三、谭玉英的误工费是否应予支持。本案中谭玉英已经年满60周岁，其并未提交证据证明其工作情况和收入状况，一审不予支持并无不当。四、一审对谭玉英其他损失的认定是否正确。经审核，本院认为，一审对谭玉英护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、医疗费、鉴定费、精神损害抚慰金的认定并无不当，本院予以确认。综上，结合一审法院认定的谭玉英的其他损失，谭玉英在本案中的损失总额为425,260.99元（322,900.36元+87,360.63元+15,000元），应当由南华医院负责赔偿284,710.57元（322,900.36元×70%+87,360.63元×50%+15,000元)。综上所述，谭玉英的上诉理由部分成立，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2019）湘0102民初6095号民事判决第二项、第三项；二、变更湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2019）湘0102民初6095号民事判决第一项为：限南华大学附属南华医院于本判决生效后十日内赔偿谭玉英各项损失269,710.57元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费2,913元，由南华大学附属南华医院负担；二审案件受理费2,613元，由南华大学附属南华医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘应江审判员  高 进审判员  常晓华二〇二〇年七月二十七日书记员  梁 樱附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。