河南省商水县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1623民初3012号原告：郭子鹏，男，汉族，生于2006年10月6日，住商水县。法定代理人：李巧云，女，汉族，生于1977年2月9日，住商水县，系原告之母。委托代理人：朱会臣，河南明辩（商水）律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托代理人：高朋，河南明辩（商水）律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司周口分公司。统一社会信用代码：914116008754282293。住所：周口市川汇人民路东段3号。负责人：庞朝辉，该公司总经理。委托代理人：杨小燕，河南旺庆律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告郭子鹏诉被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2020年7月3日向本院提起诉讼，本院立案后，依法适用小额诉讼程序，于2020年7月20日公开开庭进行了审理。原告郭子鹏的委托代理人高朋、被告人寿财保公司的委托代理人杨小燕到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告郭子鹏向本院提出诉讼请求：依法判决被告赔偿原告医药费15000元；本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年9月26日晚，原告在校园内玩耍时摔倒受伤，造成上颚一颗门牙脱落及旁边一颗门牙折断，在老师等人的陪同下到周口人合医院就医。经诊治，原告牙告还需要修复、种植及日后更换。原告在第一次的诉讼中已委托法院对牙齿的修复、种植及日后更换进行鉴定，被告也参与了鉴定程序，由于原告在被告处投保了人身意外伤害保险，原、被告就赔偿事宜，不能达成一致意见。被告人寿保险公司辩称：1、被告认可与原告之间有保险合同法的关系，也认可原告在校园内与同学玩耍时，折段一颗半门牙的事实；2、原告在我公司投保的意外保险合同规定，牙齿美白，洗牙，种植牙，烤瓷牙或镶牙等牙齿保健项目属于合同约定的免除保险人责任的条款，顾对原告的因修复牙齿所产生的医疗费不予理赔；3、原告若能举证证明事故发生在保险合同期限内，且其所负伤属于保险公司应当支付医疗费支付范畴情况下，我公司也应按照保险合同约定在扣除当地基本医疗保险，××保险或者其他途径已经补偿，给付部分及本附加合同约定的免赔额，未报销部分，按照附加合同约定比例给付医疗保险金。综上本案，原告在校园中折段牙的事故应认定为保险合同约定了免除保险人责任范畴，对于其请求支付15000元医疗费的主张，保险公司不予理赔。原告郭子鹏向本院提交的证据材料有：第一组、1、郭子鹏常住人口登记卡及法定代理人李巧云身份证复印件各一份及商水县人民法院民事调解书原件一份。证明目的：（1）原告及其法定代理人诉讼主体资格适格；(2）原告于2019年9月26日晚牙齿受损伤的事实及经过。2、人寿财保公司《保险合同》原件一份。证明目的：(1）原告向被告投保了人身意外保险；(2）被告主体资格适格；(3）保险期间1年，自2019年2月1日至2020年1月31日止，原告牙齿受损伤的事实发生在保险期间内，被告应在保险限额内承担保险责任；（4）保险合同没有在2020年1月9日前，没有向投保人和被保险人交付保险合同，更没有将合同中免责条款向投保人和被保险人解释和说明。依据合同法该免责条款是无效的。第二组、1、周口人合医院住院病历、费用清单、费用发票原件各一份。证明目的：原告牙齿受损伤住院5天，共花费3730.27元事实。2、郑州义齿听力康复辅助器具鉴定有限公司《鉴定意见书》原件一份及鉴定费发票原件一份。证明目的：原告因牙齿受损伤需要修复费用63000元，及为了确定具体的修复数额而花费必要鉴定费用5000元。被告人寿保险公司未向本院提交任何相关证据材料。经过庭审举证、质证及当事人陈述，本院确认以下案件事实：原告郭子鹏就读于商水县姚集镇第一初级中学。2019年9月26日晚，郭子鹏与同班同学王凯、七（三）班学生王怡慷三人在校园内玩耍时，被正在打闹的文浩和王俊豪绊倒，造成郭子鹏上颚一颗门牙脱落及旁边一颗门牙折断。郭子鹏于2019年9月26日到周口人合医院住院治疗，2019年10月1日出院，实际住院5天，出院诊断为口腔颌面部外伤；门齿缺失，住院花费2048.32元。2019年11月2日在周口中心医院门诊花费1530.27元。经本院委托，对郭子鹏植牙费用、牙齿修复费用及周期更换费用进行鉴定，郑州义齿听力康复辅助器具鉴定有限公司于2019年12月12日出具【2019】第26号鉴定意见书，鉴定意见为：郭子鹏牙齿修复费用为人民币63000元。原告花费鉴定费5000元。商水县姚集镇第一初级中学在平安财保公司投保有校方责任险，在人寿保险公司为郭子鹏投保有国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额为15000元，该保险合同于2019年2月1日生效，该事故发生在保险期间内。2020年1月9日，郭子鹏以文浩、王俊豪、商水县姚集镇第一初级中学、中国平安财产保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称平安财保公司）、人寿保险公司为被告向本院提起诉讼，要求依法判决商水县姚集镇第一初级中学、文浩、王俊豪、平安财保公司赔偿原告医药费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、牙齿修复和种植及更换费、鉴定费等共计72621.67元；依法判令人寿保险公司在意外险种中赔偿原告医药费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、牙齿修复和种植及更换费、鉴定费等共计72621.67元；由被告承担本案的诉讼费用。诉讼中，双方达成协议，本院于2020年5月11日出具（2020）与1623民初207号民事调解书，双方自愿达成如下协议：1、被告中国平安财产保险股份有限公司周口中心支公司一次性赔偿原告损失45000元，被告文浩、王俊豪各赔偿原告损失7500元，10日内履行完毕，其余原告放弃；2、原告郭子鹏与被告文浩、王俊豪、中国平安财产保险股份有限公司周口中心支公司、姚集镇第一初级中学概无其他纠缠；3、原告郭子鹏与被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司之间纠纷另行起诉。2020年7月3日，郭子鹏遂向本院提起诉讼，要求被告人寿保险公司赔偿原告医药费15000元。本院认为，原告与被告之间的保险合同系双方当事人真实意思的表示，合法有效，合同双方均应完整履行合同义务。原告依约履行了交纳保险费的义务，被告应在收到原告的赔偿或给付保险金的请求后，依照保险合同的约定，履行赔偿或给付保险金的义务。被告不依约定完整履行向原告赔偿或给付保险金的行为，对原告构成违约，应承担向原告赔偿或给付保险金的民事责任。被告辩称“被保险人的牙齿美白、洗牙、种植牙、烤瓷牙或镶牙等牙齿保健和修复”属于合同约定的免除保险人责任的条款、对原告的因修复牙齿所产生的医疗费符合免责条款的约定，不应承担责任，本院认为，人寿保险公司无证据证明其就免责条款向原告履行了明确的说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。另外参考《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的答复》(法研(2000)5号)：保险法“所规定的‘明确说明’，是指保险人在与被保险人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示被保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”。且原告表示被告对于免责条款未给予明确说明，所以被告格式条款中免责条款对原告不具有约束力，故被告的该辩解理由不足，本院不予支持。另外，对于被告辩称的应扣除当地基本医疗保险、××保险或者其他途径已经补偿、给付部分及本附加合同约定的免赔额，未报销部分，按照附加合同约定比例给付医疗保险金的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”原告的牙齿修复费用，是原告的必然花费，被告应承担按保险合同所约定的保险金数额支付原告保险金。所以被告的该辩解于法无据，且原告要求被告赔偿的医药费15000元，未超过被告的保险金额，故原告要求被告按照人身意外伤害保险合同的约定，赔偿原告保险金15000元的诉讼请求，理由正当，应予支持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司于判决生效后十日内赔偿原告郭子鹏医药费15000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取，计87元，由被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司负担。本判决为终审判决。审判员  胡海山二〇二〇年七月二十日书记员  郭婷婷