北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京02民终6282号上诉人（原审原告）：王志萍，女，1965年8月18日出生，汉族。上诉人（原审原告）：戴奉甫，男，1990年1月30日出生，汉族，住内蒙古呼和浩特市回民区。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军火箭军特色医学中心，住所地北京市西城区新街口外大街16号。法定代表人：赵军，主任。委托诉讼代理人：金旻，男，中国人民解放军火箭军特色医学中心医生。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。原审原告：赵月兰，女，1938年10月2日出生，汉族。委托诉讼代理人：王志萍（赵月兰之儿媳）。上诉人王志萍、戴奉甫因与被上诉人中国人民解放军火箭军特色医学中心及原审原告赵月兰医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院(2020)京0102民初10265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。上诉人及原审原告赵月兰之委托诉讼代理人王志萍、上诉人戴奉甫，被上诉人中国人民解放军火箭军特色医学中心之委托诉讼代理人金旻、王仰玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王志萍、戴奉甫上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判中国人民解放军火箭军特色医学中心（下称火箭军医学中心）赔偿我方医疗费98250.78元,护理费2265元，住院伙食补助费1900元，交通费3585元，住宿费1699元，丧葬费33994元，死亡赔偿金1359800元，被扶养人生活费35771元，精神损害抚慰金257556元，救护车费22000元，鉴定费12000元，鉴定人员出庭费2000元，总计1830820.78元。二、一、二审的诉讼费用由火箭军医学中心承担。事实和理由：一、北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（下称红十字鉴定中心）认定的事实与客观事实严重不符，鉴定方法不当、鉴定程序违规、鉴定结论错误，请求二审法院重新鉴定。1.红十字鉴定中心出具的《法医学司法鉴定意见书》（2018临鉴字第1881号，下称《鉴定意见书》）未对脑血管造影术加左侧颈内动脉C6段狭窄成形术影像资料进行比对，也未对手术影像资料进行逻辑推理，就做出火箭军医学中心的诊疗行为是造成损害后果“同等原因”的结论，鉴定结论所依据的原理不明确，明显依据不足，一审法院依据错误的鉴定结论作出的判决当然错误。2.红十字鉴定中心不具备影音材料的鉴定资质，并且承认对介入手术影像资料只是在鉴定过程中做了参考，未做鉴定，故鉴定结论无效。3.红十字鉴定中心出具的《关于代少林补充材料相关问题的回复》未对录音和手术影像资料二者进行同源性比对鉴定，未对录音内容作出任何说明，无鉴定过程的叙述和记录，无鉴定人盖章和签名，缺乏司法鉴定意见应当具备的合法有效的要件，鉴定程序严重违法。一审法院对此不予审查、认定，明显不当。二、我方对鉴定意见提出异议且提出了反驳的理由和证据，一审法院认定我方“未能提供足以反驳的相反证据和理由”显然错误。我方于2018年10月28日收到《鉴定意见书》后，坚决不认可“脑血管破裂为并发症”的结论，向一审法院递交了《受害人家属与医生宋泽的谈话录音及文字版》光盘、《患者家属补充录音资料的说明》及《鉴定意见异议书》，并委托红十字鉴定中心进行补充鉴定。在《鉴定意见异议书》中，我方详细列明了反驳鉴定意见的理由和证据，但一审法院不予审查，草率认定我方未能提供足以反驳的证据和理由。三、一审法院根据鉴定意见酌定火箭军医学中心只承担50%赔偿责任有失公允。即使如鉴定意见，火箭军医学中心的诊疗行为是造成损害后果的“同等原因”，但必须确认火箭军医学中心的诊疗行为存在重大过错，且火箭军医学中心的重大过错是造成代少林损害后果的直接原因，应承担绝大部分责任，而非50%。火箭军医学中心重大过错包括：（1)术前准备阶段，未尽到告知义务；（2)术前准备阶段材料违规；（3)术前准备阶段程序不规范；（4）诊疗过程中用药、检查的必要性及作用未告知；（5）手术中产生血管破裂可能的风险未告知；（6）对已预见的手术风险没有制定应急措施；（7)存在过度治疗行为，手术程序违规；（8)未尽到注意义务，手术操作违规，手术资料与事实不符；（9)手术过程中导丝穿破血管，没有进行合理的抢救措施等，而其中最为重大的过错是火箭军医学中心强行将导丝通过遇阻处，尝试数次导丝通过后才选择做造影，发现造影剂外溢后才知道血管壁已经破裂，但为时已晚,最终患者颅内大出血死亡。火箭军医学中心应当就其诊疗中的重大过错对损害后果承担主要责任。而鉴定意见中只是说不排除被害人血管壁薄、弹性差而出血，加之鉴定意见中对并发症错误定义。在这种情况下，一审法院简单依据“同等原因”，判定火箭军医学中心只承担50%的责任，而让被害人对仅仅是“可能性”的原因承担50%的责任，显失公平。四、一审法院庭审程序缺漏。1.一审法院对红十字鉴定中心无资质鉴定的行为没有做出严谨的判断；2.一审庭审取消了陈述、辩论环节。五、代少林因手术突然离世，对我方而言无异于晴天霹雳，所受精神打击之沉重非常人所能受，一审法院对精神损害抚慰金的判赔标准过低，不足以弥补给我方造成的精神损害。综上，一审法院认定事实不清、证据不足，请求二审法院查明事实后依法改判支持我方的上诉请求，维护我方合法权益。火箭军医学中心辩称，同意一审判决，不同意王志萍、戴奉甫的上诉意见。王志萍、戴奉甫主要对鉴定结论有意见，首先，鉴定机构是有资质的，其次，一审期间王志萍、戴奉甫对鉴定意见提出了质疑，并申请了鉴定人出庭质询，双方充分表达了自己的意见，最后，关于一审庭审，双方主要观点都反复陈述。王志萍、戴奉甫没有新的证据和新的事实提供，我院不同意王志萍、戴奉甫的上诉意见。赵月兰未提起上诉。王志萍、戴奉甫、赵月兰向一审法院起诉请求：判决火箭军医学中心赔偿王志萍、戴奉甫、赵月兰医疗费98250.78元、护理费2265元、住院伙食补助费1900元、交通费3585元、住宿费1699元、丧葬费33994元、死亡赔偿金1359800元、被扶养人生活费35771元、精神损害抚慰金257556元、救护车费22000元、鉴定费12000元、鉴定人员出庭费2000元。一审法院认定事实如下：代少林（1965年5月4日出生）与王志萍系夫妻关系，生有一子戴奉甫。代文华（已死亡）与赵月兰（1938年10月2日出生）系代少林之父母，二人生有子女六人。根据相关病历记载，代少林主因“左侧颈内动脉狭窄球扩术后3年余”于2017年4月18日至火箭军医学中心住院治疗,2017年4月20日行全脑血管造影示左侧颈内动脉C6段狭窄,狭窄率80%,于2017年5月2日行“经皮穿刺脑血管造影术+左侧颈内动脉C6段狭窄成形术”,术中出现造影剂外溢,gateway(3.5m×15mm)球囊阻断颈内动脉,充盈球囊后卸去球囊造影剂外渗明显减少,后转重症监护室继续治疗,2017年5月3日转入杭锦后旗医院,2017年5月6日死亡，死因“脑出血”。现王志萍、戴奉甫、赵月兰认为火箭军医学中心在对代少林的诊疗过程中存在过错，导致代少林死亡，火箭军医学中心不认可王志萍、戴奉甫、赵月兰该事实主张。法院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，王志萍、戴奉甫、赵月兰申请就火箭军医学中心对代少林的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错行为与代少林死亡后果之间有无因果关系及其原因力程度等事项进行司法鉴定。经北京市高级人民法院电脑系统随机确定，由红十字鉴定中心进行本案司法鉴定，后红十字鉴定中心向法院出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：火箭军医学中心对代少林的诊疗行为中存在过错,与损害后果之间存在因果关系;其诊疗行为系造成代少林损害后果的同等原因。上述鉴定意见书就火箭军医学中心相关诊疗行为、诊疗行为与代少林死亡损害后果之间因果关系等做出如下分析说明：1、代少林于2017年4月18日再次入火箭军医学中心,完善相关体格检查及辅助检查，初步诊断为左侧颈内动脉狭窄球囊扩张术后,高血压3级(很高危),高脂血症,动脉粥样硬化,医方诊断明确,符合诊疗常规。2、查阅病历提示,火箭军医学中心患者授权委托书无代少林本人授权其家属的签字,而脑血管成形术和/或支架植入术手术签字单也无代少林本人的签字,只有家属签字。3、代少林入院时体格检查示右上肢肢体肌力V,NIHSS评分1分,mRS评分0分,余未见明显异常。脑血管造影检查提示左侧颈内动脉C6段狭窄,狭窄率80%。火箭军医学中心决定行经皮穿刺脑血管造影术+左侧颈内动脉C6段狭窄成形术。按当时的体格检查情况,该疾病存在保守治疗和手术治疗两种方案,手术治疗并不是唯一选择。查阅病历提示,医方在行治疗方案的选择时,未向患者家属明确告知有两种方案可以选择,并分别明确说明两种方案的利弊以及分别导致的后果等,但是,该病例的手术治疗方案是医方直接决定的,而不是经患者以及其家属慎重考虑后自主决定。另外,医方在术前讨论已经考虑患者存在局部血管壁薄弱,术中有血管破裂可能,但在手术签字单中,未予相关记载。故医方存在告知不充分、不完善。导致的最终损害后果,其诊疗行为存在过错。4、结合医方的病历以及影像片、光盘等材料显示,医方在行经皮穿刺脑血管造影术+左侧颈内动脉C6段狭窄成形术过程中,经导引导管造影显示造影剂外溢,考虑血管壁破裂,此时的血管壁破裂不能明确其破裂原因,因代少林存在动脉粥样硬化,导致血管壁较正常血管壁薄,且弹性差,故不能排除为微导管通过或者退出狭窄段的过程中导致血管破裂出血。血管破裂出血为左侧颈内动脉C6段狭窄成形术的严重手术并发症之一。综上所述,火箭军医学中心对代少林的诊疗行为中,未向患者家属明确告知有手术和保守治疗两种方案可以选择,并分别明确说明两种方案的利弊以及分别导致的后果等,而是由医方直接决定手术治疗,存在告知不充分、不完善。此外,因患者自身存在动脉粥样硬化,致血管壁较正常血管壁薄,且弹性差,故不能排除为微导管通过或者退出狭窄段的过程中导致血管破裂出血,且血管破裂出血为手术并发症之一,故医方对代少林的诊疗行为中存在过错,与损害后果之间存在因果关系;其诊疗行为系造成代少林损害后果的同等原因。诉讼中，针对上述鉴定意见，王志萍、戴奉甫、赵月兰质证认为：鉴定意见认定责任程度过轻，医方应当承担全部责任。认可鉴定意见中关于医方手术风险告知不足认定意见。火箭军医学中心质证认为：虽然鉴定意见的分析和结论都有较大的片面性，但是还是认可鉴定意见最终结论。庭审中，应王志萍、戴奉甫、赵月兰申请，法院通知鉴定人杜新增、金子波出庭作证。鉴定人就王志萍、戴奉甫、赵月兰关于鉴定意见的相关异议进行了陈述。经出庭作证，鉴定人明确坚持其鉴定意见。王志萍、戴奉甫、赵月兰支付鉴定人员出庭费2000元。法院对上述鉴定意见审查认定如下：根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，应王志萍、戴奉甫、赵月兰申请，法院依法委托相关鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。王志萍、戴奉甫、赵月兰虽然对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对王志萍、戴奉甫、赵月兰的相关异议主张，法院不予采纳。法院认为，鉴定意见在逐项分析评价火箭军医学中心诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了火箭军医学中心诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与患者死亡后果之间的因果关系及其具体原因力等本案关键问题，鉴定意见理由、依据充分，制作程序合法，故法院对上述鉴定意见予以采纳。关于王志萍、戴奉甫、赵月兰主张各项损失，法院结合王志萍、戴奉甫、赵月兰提交的证据、双方质证意见等认定如下：1、代少林生前至火箭军医学中心住院治疗及回原籍住院治疗医疗费合计98250.78元，其中部分医疗费经代少林生前所在单位报销，火箭军医学中心认为该部分医疗费不应计入本案医疗费；对此，法院认为代少林所在单位为其支付医疗费属于代少林基于其职务、身份所享受的单位福利待遇，不是火箭军医学中心减轻赔偿责任的依据，该部分医疗费应计入本案医疗费，故本案医疗费确认为98250.78元。2、结合代少林生前病情及治疗情况，王志萍、戴奉甫、赵月兰主张的护理费金额并无不当。3、患者生前两次住院累计18天，住院伙食补助费核定为1800元。4、考虑患者生前来京就医、后事处理等实际情况，王志萍、戴奉甫、赵月兰主张的交通费、住宿费数额并无不当，法院予以确认。5、根据相关司法解释规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。王志萍、戴奉甫、赵月兰主张的丧葬费金额并未高于法定金额，法院不持异议。6、结合患者死亡时年龄、户别等情况，王志萍、戴奉甫、赵月兰主张的死亡赔偿金数额符合法律规定，法院予以确认。7、结合赵月兰年龄、子女情况及其关于收入来源情况的陈述意见，王志萍、戴奉甫、赵月兰主张的被扶养人生活费数额符合法律规定，法院予以确认。8、救护车费22000元有相关票据佐证，且与本案具有关联性，法院予以确认。9、王志萍、戴奉甫、赵月兰支出本案鉴定费12000元、鉴定人出庭费2000元，法院予以确认。一审法院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。根据上述鉴定意见及其他案情可以确认火箭军医学中心在对代少林的诊疗过程中存在一定过错，且诊疗过错与代少林死亡的损害后果之间存在同等程度的因果关系，故法院综合案情酌定火箭军医学中心对王志萍、戴奉甫、赵月兰相关合理损失承担50%的赔偿责任。法院确认的王志萍、戴奉甫、赵月兰其他各项合理损失同上述查明认定意见。代少林已经死亡，故王志萍、戴奉甫、赵月兰关于精神损害抚慰金的主张具有合理性，法院予以采纳，具体数额由法院综合考虑损害后果、火箭军医学中心诊疗过错情况、因果关系程度等因素酌定。王志萍、戴奉甫、赵月兰支付的鉴定费由火箭军医学中心按照上述责任比例予以赔偿。王志萍、戴奉甫、赵月兰申请鉴定人出庭作证发生的费用，根据鉴定意见及鉴定人出庭意见，应由王志萍、戴奉甫、赵月兰自行承担。综上所述，一审法院于2020年3月判决：一、判决生效之日起十日内，中国人民解放军火箭军特色医学中心赔偿赵月兰、戴奉甫、王志萍医疗费49125.39元、护理费1132.50元、住院伙食补助费900元、交通费1792.50元、住宿费849.50元、丧葬费16997元、死亡赔偿金679900元、被扶养人生活费17885.50元、精神损害抚慰金50000元、救护车费11000元、鉴定费6000元。二、驳回赵月兰、戴奉甫、王志萍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院查明的事实与一审基本一致。二审庭审中，王志萍、戴奉甫主张火箭军医学中心在术前未充分告知手术风险，未明确说明手术可能导致血管破裂，否则代少林及家属将会选择保守药物治疗，火箭军医学中心称保守治疗的情况下代少林脑缺血的程度比较高，脑梗死的几率会居高不下，代少林具备手术治疗指征，且由王志萍签字的《脑血管成形术和/或支架植入术手术签字单》上已载明“操作过程中，导管、导丝等器材与血管壁接触，可以造成血管内膜损伤（动脉夹层）……引起不可恢复的神经功能障碍或缺失（如……甚至危及生命等）”，对手术可能造成血管破裂的风险进行了充分告知。二审期间，王志萍、戴奉甫主张血管破裂系医生操作不当导致，并非手术并发症，并以红十字鉴定中心不具备影音材料的鉴定资质，且未对录音和手术影像资料进行同源性比对，未对录音内容作出任何说明为由，要求就火箭军医学中心对代少林的诊疗行为是否存在过错进行重新鉴定。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。王志萍、戴奉甫上诉以红十字鉴定中心不具备影音材料的鉴定资质为由认为鉴定程序存在瑕疵，本案委托鉴定的事项系火箭军医学中心的诊疗行为是否有过错，影音材料仅是鉴定的检材，火箭军医学中心基于检材得出鉴定结论，并非对影音材料的同源性、完整性进行鉴定，不涉及鉴定机构对影音材料是否有鉴定资质的问题，本院对王志萍、戴奉甫的该项上诉意见不予采纳。王志萍、戴奉甫虽然对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对王志萍、戴奉甫要求重新鉴定的意见，本院不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。火箭军医学中心对患者的诊疗行为中,未向患者家属明确告知有手术和保守治疗两种方案可以选择,并分别明确说明两种方案的利弊以及分别导致的后果等,而是由医方直接决定手术治疗,存在告知不充分、不完善。代少林及其家属享有对治疗方案的知情权，并在此基础上权衡利益轻重，决定是否选择接受手术治疗。火箭军医学中心侵犯了代少林及其家属的选择手术与否的权利，客观上与患者损害后果的发生存在因果关系，应对患者的损害后果承担赔偿责任。至于赔偿责任的比例，火箭军医学中心告知了患者家属手术并发症发生的可能性，而手术中血管破裂出血为手术并发症之一,从医学角度分析，脑出血并发症的发生是导致患者死亡的直接原因。考虑火箭军医学中心存在告知不充分、不完善的医疗过错，原审法院认定火箭军医学中心的诊疗过错与代少林死亡的损害后果之间存在同等程度的因果关系，并无不妥，本院予以确认。原审法院基于同等责任比例作出的各项赔偿费用并无不当，本院予以维持。综上所述，王志萍、戴奉甫的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13752元，由王志萍、戴奉甫负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二〇年七月二十三日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥