湖南省平江县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0626民初1789号原告：李升霞，女，1965年2月5日出生，汉族，农民，住湖南省平江县。委托诉讼代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师，特别授权代理。被告：平江县第一人民医院，住所地：湖南省平江县城关镇北街431号，统一社会信用代码：44635538343062611A1001。法定代表人：皮杨德，院长。委托诉讼代理人：湛赛男，湖南湘才律师事务所律师，特别授权代理。原告李升霞诉被告平江县第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李升霞及其委托诉讼代理人王振兴、被告平江县第一人民医院的委托诉讼代理人湛赛男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李升霞向本院提出诉讼请求：1、依法判决由被告平江县第一人民医院赔偿原告损失263665.1元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年4月4日，原告因饭后腹痛，大便次数增多到被告处就诊，该院让原告带药回家。4月6日早上，原告腹痛难忍，排便困难，再次到被告处就诊，该院急症科医生为原告止痛，但原告情况没有好转，医生再次给原告止痛，然后检查。全腹部CT平扫示：1.胆囊切除术后改变；2.乙状结肠局部肠壁增厚，建议结合肠镜及增强CT扫描检查。此后，将原告收住院。入院诊断为腹痛待查：结肠癌？下消化道出血？该院予以止痛，护胃、营养等治疗。原告病情未见好转，却持续加重，当天晚上，原告腹痛剧烈，大汗淋漓，呕吐等，同病房的病人因忍受不了原告的状态而要求搬离。此后原告一直腹痛难忍，腹胀等。医院未采取有效检查和治疗措施。一直拖到4月8日，医生为原告进行X片检查，发现原告已经乙状结肠肠穿孔等。转外科行乙状结肠肿块切除+结肠造瘘手术治疗。4月11日，病检乙状结肠中分化腺癌，癌组织侵犯肠壁浅肌层。4月25日，患者出院。为进一步治疗，原告到湖南省肿瘤医院救治，该院医生告知原告因其乙状结肠肠穿孔，腹膜炎等，需要接受10-12个疗程化疗，医疗费用等就需要二十万。另，李升霞婚后生有一子，已经成年，一家人一直居住生活工作在城镇，李升霞父母健在，由4个女儿抚养。原告认为被告在治疗过程中存在过错，导致原告乙状结肠切除和造瘘，而且还需要接受长时间治疗，被告应承担赔偿责任。故向法院提起诉讼，诉讼中法院依法委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行鉴定，根据司法鉴定意见书的鉴定意见，原告构成九级伤残，护理期60天，营养费120天，误工费120天，医院对肠穿孔及肠穿孔所致的弥漫性腹膜炎有直接因果关系，医院承担同等及主要责任，术后化疗与结肠穿孔后防止肿瘤扩散有一定因果关系，医院承担次要责任。医院的过错造成了原告身体损害和精神痛苦，特别是造瘘和多次的化疗让原告精神几乎崩溃，到目前为止，原告已经进行了6次化疗，因身体无法承受持续的化疗不良反应，不得不暂时终止，到目前为止，原告还需要至少6次化疗，家里也早就债台高筑，严重侵犯了原告的身体健康，给原告及家庭造成了重大的财产损失和精神痛苦。原告为维护自己的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关规定，特据诉状诉至法院，恳请依法支持原告的诉讼请求。被告平江县第一人民医院辩称：一、湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书是一份有缺陷的鉴定结论，答辩人仅认可湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中答辩人承担被答辩人肠穿孔及肠穿孔导致的弥漫性腹膜炎同等责任的鉴定意见；二、答辩人认为鉴定意见书中术后化疗与结肠穿孔后放置肿瘤扩散存在次要因素原因力大小的鉴定意见不客观不公正，有失偏颇，不能作为案件判决依据；三、被答辩人的损失不应当计算误工费，护理期和营养期的损失应当计算至术后化疗损失内；四、答辩人为处理本案支付了鉴定费用10716元，应当计入到被答辩人的损失总额，从答辩人应当承担的份额中予以抵减。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。另对有争议的证据本院作如下认定：1、对原告提供的鉴定意见书，被告平江县第一人民医院质证对真实性、合法性无异议，对认定的乙状结肠癌病肠梗阻和癌细胞脱落至腹腔的陈述真实性有异议，对术后化疗与防治肿瘤扩散有一定因果关系医院承担次要责任及原告将三期归为肠穿孔病状切除术的损失证明目的有异议。本院庭审查明，被告在鉴定机构组织听证时，已就答辩陈述存在问题向组织听证的鉴定专家提出，鉴定专家在出具鉴定意见时已对被告所提出的问题进行了考虑，本院认为原告提供的鉴定意见书，系有资质的社会鉴定人员及鉴定机构所出具，被告不能提供相反的证据予以推翻，本院予以采信；2、对原告提供的平江县第一人民医院、湖南省肿瘤医院、湘雅二医院等病历资料及发票，证明原告在该院治疗情况及医疗费花费情况，（附原告提供所有的医疗费发生费用及住院情况明细表），确认原告治疗住院过程中化疗与非化疗费用划分明细。被告质证对医疗费发生总金额无异议，但认为2019年4月18日湖南省肿瘤医院的费用是对原告自身疾病的病灶进行切片检查，不应计算到本案损失中，2019年6月3日入院费用与本案无关，是原告治疗肠梗阻的费用，2020年1月12日在平江县中医院的334元及278.22元票据关联性有异议，该费用是原告为治疗下肢静脉所产生，认为与本案无关不予认可，对10月14日在肿瘤医院的的50元和9月9日的125元、15元费用发生不能确认，在平江县中医院医院门诊费用与本案无关。对化疗费和非化疗费用划分有异议。本院认为原告李升霞从住院开始至后段发生门诊检查及治疗费用都与治疗肠穿孔、肠梗阻有关，应认定为原告的损失，庭审查明6月3日-7日出现肠梗阻是因为肠子切除的并发症，对4月18日的肿瘤门诊诊断，原告在平江县中医院诊疗系鉴定机构在鉴定过程中，要求原告门诊检查所产生，因被告对发生医疗费事实没有异议，本院予以确认。对费用划分非化疗与化疗，根据庭审查明，本院采信原告所提供的证据作为定案依据；3、对原告提供的交通费票据，被告对部分票据关联性有异议。本院认为，原告所提供的交通费票据部分系高速公路通行费用，该证据单一，不能作为认定依据，但原告治疗在长沙、平江往返治疗属实，本院将酌情认定交通费；4、对原告提供的住宿费票据，被告提出异议，认为原告提供的医保结算单中能看出原告治疗已经由医院收取了床位费。本院认为原告往长沙进行就医，不能住院的住宿费应予采信，对其中四张共计1590元的住宿费予以支持；5、对原告提供的居委会证明、租赁合同、店面照片、营业执照、结婚证等，被告部分提出异议，经过本院庭审落实，本院认为原告提供的店面照片、营业执照能够证实原告与其丈夫宋卫明在平江县城关镇从事布匹加工及销售，收入来源于城镇已有多年的事实，本院予以采信。根据上述已采信的有效证据，结合当事人的庭审陈述，本院查明如下事实：双方当事人协商申请，本院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对原告李升霞在平江县第一人民医院的诊疗行为是否存在过错、过错程度与其所受损害后果关系及参与度进行鉴定，同时对原告的伤残等级、误工期、营养期、护理期、后续治疗费用进行了鉴定。2020年4月27日湖南省芙蓉司法鉴定中心根据鉴定材料分析并经专家会诊认为：1.被鉴定人（患者）李升霞因大便次数增多、形状改变于2019年4月4日入医方平江县第一人民医院门诊治疗，后于4月6日因“腹痛、黑便3天”再次就诊于医方并收治入消化内科，于4月8日因乙状结肠癌、消化道穿孔行乙状结肠肿瘤切除+结肠造瘘术，目前造瘘口已还纳。2.医方平江县第一人民医院的诊疗行为存在以下过错或不足之处：（1）被鉴定人因腹部阵发性胀痛、大便次数增多、血便及肛门坠胀入院，医方未行肛门指检，违反诊疗操作常规。（2）被鉴定人系54岁中老年人，因中下腹部胀痛，伴大便次数增多、解暗红色血便、肛门坠胀3天就诊，门诊CT提示：乙状结肠局部肠壁增厚，周边筋膜增厚，综合其年龄、临床表现、影像学检查、诊断首先考虑为乙状结肠肿瘤并结肠梗阻。结肠肿瘤合并肠梗阻系外科急腹症，医方将被鉴定人收入消化内科治疗，不利于对其病情观察和及时处理。（3）结肠梗阻因回盲瓣的存在，易发展成闭袢性梗阻，如不及时诊断处理，因梗阻近端肠腔压力持续增高容易发生肠坏死、肠穿孔。被鉴定人于2019年4月6日12:46入院，医方于2019年4月7日09:37请普外科会诊，会诊建议行全腹三维CT+增强，而实际于4月8日09:13方进行，此时检查即见乙状结肠Ca(突破浆膜层)，距病变近侧约35mm处肠壁穿孔，腹部盆腔液积气、粪渣。另，被鉴定人入院后2019年4月7日09:50至2019年4月8日10:00之时段，医方在长达24小时无病程记录。以上显示医方对被鉴定人结肠肿瘤并结肠梗阻的病情发展预估不足，病情观察不仔细，延误诊断和治疗结肠梗阻的最佳时机，导致发生肠穿孔和弥漫性腹膜炎。（4）被鉴定人入院后第2天使用曲马多注射剂阵痛，表明患者腹痛剧烈，病情持续加重，医方对该病情未引起足够的重视。而且，考虑在结肠癌并肠梗阻时使用镇痛剂，可能掩盖病情，影响对病情的观察。3.医方诊疗行为与被鉴定人损害后果的关系：（1）关于肠穿孔：医方对被鉴定人结肠肿瘤并结肠梗阻的病情发展预估不足，病情观察不仔细，延误诊断和治疗结肠梗阻的最佳时机，诊疗行为存在过错，与被鉴定人最终出现肠穿孔及由肠穿孔所致的弥漫性腹膜炎存在因果关系，原因力大小为同等或主要因素。（2）关于术后化疗：被鉴定人乙状结肠肿瘤大小约为4cm×4cm，病理学检查显示为中分化腺癌，肿瘤侵犯肠壁固有肌层达浆膜下层，区域淋巴结未受累，未见远处转移，系T3NOMOⅡA期中度恶性肿瘤，辅助化疗能提高II-III期结肠癌的5年生存率，因此术后化疗主要系自身病情治疗、提供生存率所需。医方手术中探查见被鉴定人结肠穿孔距肿瘤病灶近端约5cm，由于结肠腔内存在脱落的癌细胞，结肠穿孔后癌细胞随肠内容物进入腹膜腔，可能导致腹膜腔内的扩散，术后需行化疗，因此，术后化疗亦与结肠穿孔后防止肿瘤扩散存在一定关系，原因力大小为次要因素。4.被鉴定人乙状结肠穿孔行病灶切除术后，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.4.6），致残程度为九级。医疗过错所致损害后果目前已达临床稳定，无后续治疗指征。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.6.2、A.2，其误工期为120日，护理期为60日，营养期为120日。另经庭审核实，原告自2019年4月6日往平江县第一人民医院住院治疗，而后分别于6月3日、10月14日在被告处住院治疗发生医疗费，于2019年5月7日起分七次在湖南省肿瘤医院住院治疗共计32天，其中化疗六次、检查一次。后于2019年9月17日、9月19日在湖南湘雅二医院发生住院治疗及门诊检查费用，于2020年1月12日在平江县中医院发生门诊检查费，上述治疗剔除已经医保报销费用外，确认原告因非化疗治疗住院45天，自行支付医疗费45958.1元，因化疗治疗住院32天，自行支付化疗医疗费29213.61元。原告李升霞父亲李众明于1944年出生，母亲于1946年出生，至原告定残时均已年满75周岁，生育原告兄妹四人。在医疗损害处理过程中，被告已垫付原告鉴定费10716元。根据湖南省统计局公布的统计年报，2019年湖南省城镇人均可支配收入为39842元/年，全年城镇居民人均消费性支出为26924元/年，2018年度国民行业收入中居民服务业行业收入为61227元/年。原告李升霞的损失经庭审核实为：一、非化疗产生的费用：1、医疗费45958.1元；2、住院伙食补助费2700元（60元/天×45天）；3、营养费3600元；4、误工费20129.4元（61227元/年÷365天×120天）；5、护理费10064.7元（61227元/年÷365天×60天）；6、残疾赔偿金172830元[159368元（39842元/年×20年×20%）+计入残疾赔偿金中被扶养人生活费13462元（26924元/年×2年×20%×2÷4）]；7、交通费3000元；8、住宿费1590元；9、司法鉴定费10716元。共计270588.2元。另有精神损害抚慰金6000元。二、化疗产生的费用：1、医疗费29213.61元；2、住院伙食补助费1920元（60元/天×32天）。共计31133.61元。本院认为：一、原告的损失应当如何计算；二、本案民事责任如何承担责任。关于焦点一，原告的损失应依法审核计算，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。”原告依据湖南省统计局发布的2019年度湖南省国民经济和社会发展统计公报提供的数据，原告主张的医药费均有正式的票据予以支持，原告所主张的均已剔除在医保中心核减报销的费用，且经庭审核实，原告所主张的费用包含其化疗所发生的费用及非化疗费用，本院已经进行了分类划分，因此对原告该项主张本院予以支持；原告主张的住院伙食补助费，本院根据岳阳住院生活水平、市场状况、消费水平等因素予以支持60元/天计算住院期间，因原告所主张的该项费用包含其化疗住院及非化疗住院，本院已经进行了分类划分，其中化疗住院为32天，非化疗住院45天；原告主张的营养费，根据鉴定结论原告住院期间需加强营养，本院酌情予以支持3600元；原告主张的误工费，原告系城镇居民，根据原告所提供的证据，原告在事故发生前以从事布匹加工及销售作为其劳动来源，原告参照湖南省2018年度居民服务业平均收入标准61227元/年计算符合相关规定，本院予以支持；原告主张的护理费，根据司法鉴定结论，原告需护理60天，原告以2018年度居民服务或其他服务行业标准收入61227元/年予以计算，其主张符合规定，本院予以支持；原告主张的残疾赔偿金，原告伤情分别构成九级伤残20%，系城镇居民，其主张以2019年度城镇居民人均可支配收入39842元/年计算，符合法律规定，本院予以支持，原告主张的计入残疾赔偿金中的被扶养人生活费，其父母的主张符合法律规定，本院予以支持，其主张再计算2年未有依据，本院不予支持；原告主张的交通费，根据原告就医情况，本院酌情予以支持3000元；原告主张的住宿费，原告多次往返长沙治疗检查，本院对原告所提供的住宿费票据四张计1590元费用予以支持；原告主张的精神损害抚慰金，根据当事人在本次事故中的过错、残疾等级及当地生活水平，本院酌情予以支持精神损害抚慰金6000元。鉴定费，系原告损失确定所必然发生的费用，原告未列入赔偿总额，该费用系被告垫付，应当计算在总赔偿额内。原告上述主张的费用，分成两部分，其中非化疗损失为270588.2元，其化疗损失为31133.61元。关于焦点二，本院认为：本案原告主张的是医疗损害赔偿责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。可见对医疗损害责任的归责原则实行的是过错责任原则，根据双方确认湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定意见书，该鉴定中心出具的鉴定意见认为“医方与被鉴定人最终出现肠穿孔及由肠穿孔所致的弥漫性腹膜炎存在因果关系，原因力大小为同等或主要因素；术后化疗亦与结肠穿孔后防止肿瘤扩散存在一定关系，原因力大小为次要因素”。因双方当事人对上述鉴定结论不持异议，本院予以采纳。本院根据原因力比例和过错，结合侵权法的归责原则，因被告对“出现肠穿孔及由肠穿孔所致的弥漫性腹膜炎存在因果关系，原因力大小为同等或主要因素”，本院确定由被告平江县第一人民医院对原告医疗行为中非化疗部分承担60%民事责任的，其余40%由原告自负，本案原告诊疗行为中非化疗部分所造成的损失为270588.2元，应当由被告承担该部分损失中的270588.2元×60%＝162352.92元。被告对原告“术后化疗亦与结肠穿孔后防止肿瘤扩散存在一定关系，原因力大小为次要因素”，本院确定由被告平江县第一人民医院对原告诊疗行为中化疗部分损失承担35%的民事责任，应当由被告承担该部分损失中的31133.61元元×35%＝10896.8元，上述两项共计由被告平江县第一人民医院承担损失为162352.92元+10896.8元＝173249.72元，另认定精神损害抚慰金6000元也应当由被告赔偿，共计由被告赔偿173249.72元+6000元＝179249.72元，被告已经垫付的鉴定费10716元从中抵减后，被告还应予以赔偿168533.72元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、由被告平江县第一人民医院赔偿原告李升霞因诊疗行为造成的损失179249.72元，被告已经垫付的鉴定费10716元从中抵减后，被告还应予以赔偿168533.72元；二、驳回原告李升霞的其他诉讼请求。以上给付内容，限赔偿义务人在本判决发生法律效力之日起十日内履行。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5255元，减半收取2627.5元，由被告平江县第一人民医院负担1927.5元，由原告李升霞负担700元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  严奇志二〇二〇年七月十五日法官助理尹盼盼书记员熊咪咪