湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终1252号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区解放路特52号。主要负责人：杨妮，该支公司总经理。委托诉讼代理人：徐晖，男，该支公司员工。委托诉讼代理人：王群，湖北高见律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋光萍，女，1972年9月21日出生，汉族，住湖北省宜城市。被上诉人（原审原告）：李宋婷，女，1994年12月20日出生，汉族，住湖北省宜城市。被上诉人（原审原告）：李宋玲，女，1999年10月13日出生，汉族，住湖北省宜城市。被上诉人（原审原告）：向家英，女，1948年11月3日出生，汉族，住湖北省宜城市。四被上诉人共同委托诉讼代理人：肖彬，湖北崇法律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（下称太平洋人寿保险襄阳支公司）因与被上诉人宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英保险纠纷一案，不服宜城市人民法院（2019）鄂0684民初3871号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月10日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人太平洋人寿保险襄阳支公司的委托诉讼代理人徐晖、王群，被上诉人宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英共同的委托诉讼代理人肖彬接受本院询问。本案现已审理终结。太平洋人寿保险襄阳支公司上诉请求：依法撤销宜城市人民法院（2019）鄂0684民初3871号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；一二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1.证人丁某、李某没有看到被保险人李青华“倒地”死亡全过程，一审法院采信证人证言，而未采信当地具有医学专业知识的村医出具的“心肌梗死”的书面证明，认定被保险人系摔倒导致死亡，属于认定事实错误。2.被保险人系因疾病死亡，非因意外伤害身故，故上诉人不应支付意外身故保险金。即使“心肌梗死”的书面证明没有证明力，现被保险人已被火化，其死因无法查明，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，该不利后果也应由被上诉人承担。一审法院判决上诉人承担全部费用，违反了法律规定。综上，上诉人请求支持其二审诉请。宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英共同辩称，1.李青华死亡是客观存在的事实，一审中证人虽未能目睹死者死亡全部过程，但通过证人陈述并结合日常生活经验法则可以推断出事件的全过程。至于杨湖村卫生室上报的死亡原因系医务人员徐本付的个人推断，其目的是为了公共卫生管理的需要，是为了数据统计需要。2.事故发生后，被上诉人及时通知了上诉人，依案涉保险条款的约定，被上诉人已完成了通知义务，就不应当承担事故性质、原因等无法查清的责任。上诉人作为保险经营的主体，没有及时指导被上诉人应当注意事项和保险理赔的必要程序，导致尸体被火化，其后果应由上诉人承担。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。请求驳回上诉，维持原判。宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英向一审法院起诉请求：判令太平洋人寿保险襄阳支公司支付李青华因意外伤害身故保险金21万元。一审法院认定事实：2019年2月28日，李宋婷、李宋玲的父亲李青华（47周岁）在太平洋人寿保险襄阳支公司投保个人人身保险，并签订合同于当日生效：1.投保安行宝3.0版两全保险，保险终期2049年2月27日、按年（10次交清）、保险费2388.00元/年、基本保险金额10万元、约定身故受益人及分配方式为法定；2.投保祥宁幸福保意外伤害保障计划，保期一年、一次性交纳保险费200元、意外伤害身故保险金额11万元、约定身故受益人及分配方式为法定；3.投保乐享百万医疗保险（H2018），保期一年、一次性交纳保险费924.00元。合同签订后，李青华按约交纳了保险费，太平洋人寿保险襄阳支公司于2019年3月5日打印保险合同、保险单交给李青华。2019年5月13日上午，李青华独自驾驶三轮摩托车载拖拉机头式抽水泵到离家附近田间抽水灌溉自家稻田。到后，李青华从摩托车货厢上搬下抽水泵时，不慎倒地，不省人事。十一时许，同村村民丁某到自家稻田耕作从李青华稻田经过时，发现李青华仰卧在路边的三轮摩托车旁，被抽水泵部分压致在胸腹部上，遂上前搬开抽水泵叫喊无应，见李青华嘴唇、胸腹部呈乌色，试探无鼻息后，即用手机通知同村村民李某速来帮忙救人，并将发生情况告知了李青华家人。李某接电话后，骑电动车速来到现场，见李青华无反应就赶忙与丁某将李青华抬上李青华的三轮摩托车送往宜城市人民医院抢救。途中，碰见赶来的李青华母亲向家英，一并载上前往医院。路过小河镇砖庙医院时，丁某等人将车停在医院外，找医生过来查看，经医生检查，告知李青华已死亡，未进行抢救。丁某等人继续前往宜城，途中感到李青华已无抢救机会，决定拉回家中办理后事。同村卫生室医生徐本付得知李青华死亡消息后，来到李青华家中见亲属正在为其办理后事，听说是死在田间，就怀疑是“心肌梗死”。其按照医院对村医要求必须报送村民死亡原因的工作，就向宜××小河镇中心卫生院公共卫生科报送李青华死亡原因为“心肌梗死”。该卫生科登记了李青华死亡疾病名称“心肌梗死”、最高诊断医院“砖庙医院”、最高诊断依据“彩超、心电图”等。当日下午，李青华妻子宋光萍向太平洋人寿保险襄阳支公司业务员报险，李青华已意外身故。太平洋人寿保险襄阳支公司因接险后已下班，于次日上午赶至李青华家中了解相关情况，不料李青华家属已按当地风俗习惯（家中有长辈）在天亮前已将李青华火化，立即展开保险事故调查。调查员在宜××小河镇中心卫生院公共卫生科调查时，发现上报李青华死因为“心肌梗死”，认为李青华死于疾病，后于2019年6月20日，按照安行宝3.0版两全保险依约理赔李青华41-60周岁因疾病导致身故保险金3343.20元，支付给宋光萍。宋光萍收到理赔款后，认为李青华属于意外身故，太平洋人寿保险襄阳支公司应当按照投保的险种理赔偿亲属保险金21万元。导致本案纠纷发生。一审法院认为，李青华与太平洋人寿保险襄阳支公司订立保险合同，系双方当事人自愿意思表示，符合法律规定，合同有效。李青华已按约交纳保险费，太平洋人寿保险襄阳支公司应当按约履行保险合同。本案保险事故发生后，太平洋人寿保险襄阳支公司经过调查走访，按被保险人李青华系疾病身故进行了理赔，但李青华家属认为李青华属于意外身故。产生本案的主要争议焦点为如何认定李青华死因？李青华死亡后，其家属及时通知了太平洋人寿保险襄阳支公司，可是双方均未对理赔事宜高度重视，及时采集证据。如提醒保存尸体鉴定或待保险事故原因调查确认后，再行安葬，以致错失能够客观有效地确定李青华死因，避免本案纠纷的发生。那么如何认定李青华死因？首先，我们可以分析太平洋人寿保险襄阳支公司主要依据宜××小河镇中心卫生院公共卫生科所上报来的李青华死因“心肌梗死”的证据主张李青华死于疾病理由能否成立？该证据，属于部门工作规定，由基层层层上报公民死亡原因，其目的应用于数据统计，不必定可作为定案依据。从上报李青华死因等内容来看，不难发现该内容不仅含有死因，还有其他诊断医院、诊断依据等内容。但是，查明事实上李青华仅存在被医生查看了下表示已死亡，并未经过医院采取抢救措施，也因此医院并未出具医学死亡证明。所以，可以排除诊断依据为彩超、心电图的事实。该依据，也由上报人村医徐本付证实并无诊断依据，因必须要填写死亡原因，平常就是凭听说或是推断上报，李青华的死因上报也不例外。因此，该证据一审法院不予采纳，太平洋人寿保险襄阳支公司据此主张李青华因心肌梗死疾病死亡的理由，不能成立。其次，从本案所查明的事实分析评判李青华死亡是否由意外导致？根据本案所查明的法律事实分析，可以推断被保险人李青华死因为意外伤害所造成。理由如下：1.第一目击证人丁某及参与抢救人李某出庭作证，描述现场状况及抢救过程，能够相互印证，符合客观实际，可以采纳其证言。2.从李青华倒地位置及姿势分析，可判断其是在搬运抽水泵过程中倒地，并未来得及完成抽水工作，死亡结果不能排除因劳务行为的原因所致。3.保险合同免责条款规定猝死属于免责情形，对猝死定义指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。本案无证据证明李青华存在疾病可能导致死亡结果与其劳务无关联，太平洋人寿保险襄阳支公司列举李青华有“急性根尖周炎”治疗病史，并未能证明该病情可能导致死亡的事实。4.保险合同对意外伤害定义指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。从该定义看，我们可以假设被保险人如果知道存在“心肌”问题，那么他还会不会从事与其不相适宜的体力活动？反之，该体力活动如影响“心肌”发生问题，导致死亡结果的发生，仍不排除该体力活动对其直接造成伤害。综上所述，一审法院认为，保险是当事人之间就分担意外事故损失达成的一种合意，具有其自身独有的规律和特点。无论是保险立法，还是保险审判，一贯是坚持以人为本，注重保护保险消费者合法权益为原则。本案涉险事故，在排除保险公司疑为“心肌梗死”的证据之后，在无其他直接证据证明李青华死因的情况下，如有可能依据查明事实能够推断死因，就应当予以判定，充分保护被保险人合法权益，也是太平洋人寿保险襄阳支公司恪守保险的一般原理。根据本案证据佐证，被保险人李青华在保险期内因意外身故，太平洋人寿保险襄阳支公司应当依约理赔。宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英作为被保险人的法定继承人，提请太平洋人寿保险襄阳支公司依法赔偿的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。太平洋人寿保险襄阳支公司按照自行调查结果已支付给宋光萍理赔金3343.20元，可以在本案中作为赔偿款扣减。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第四十二条规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英支付李青华因意外身故保险赔偿金210000元，已支付3343.20元，下余206656.80元，于判决生效后十日内一次性付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4450元，减半收取计2225元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。二审中，上诉人未提交新证据。被上诉人提交一份宜××小河镇杨湖村卫生室出具的《证明》一份，拟证实出于上报村民死亡原因需要，该卫生室村医凭个人推断，李青华系“心肌梗死”。上诉人质证后认为，不属于新证据；证人应出庭作证；且证明内容与徐本付一审陈述不符。本院认为，综合该《证明》内容与一审法院调查徐本付本人，其所作的陈述，可以认定徐本付在李青华死亡时未在现场，事后也没有查验尸体，凭个人推断上报了死亡原因为“心肌梗死”。一审法院认定的事实，当事人基本无异议，本院予以确认。本院认为，本案当事人对于李青华生前与太平洋人寿保险襄阳支公司存在案涉保险合同关系不持异议，但对于被保险人李青华是否系“心肌梗死”即因疾病死亡，双方存在争议。太平洋人寿保险襄阳支公司主张应以当地卫生室村医的诊断来认定被保险人的死亡原因，经查证，该村医未亲临死者倒地的第一现场，也未查验死者尸体，其上报的的死亡原因系出于数据统计需要，属于其个人推断，对于证实被保险人的死亡原因，不具有证明效力。相反，一审中第一现场目击证人的陈述，结合死者外表特征，基本可以还原当时死者摔倒致死的全过程。与此同时，保险事故发生后，被保险人家属及时履行了通知义务，但上诉人未告知理赔应注意事项，作为被保险人一方，不存在过错。从有利于被保险人一方考量，上诉人理应按意外伤害身故给付保险金。一审法院判决结果正确，应予维持。上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，太平洋人寿保险襄阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4450元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二〇年七月九日书记员 袁江龙