江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏04民终4270号上诉人（原审原告）：曹萍，女，1966年7月7日生，汉族，住常州市武进区。上诉人（原审原告）：王学民，男，1964年5月3日生，汉族，住常州市武进区。上诉人（原审原告）：汪道辰，男，1988年7月2日生，汉族，住常州市武进区。三上诉人共同委托诉讼代理人：陈良，上海锦天城（南京）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：常州市武进区前黄人民医院，住所地江苏省常州市武进区前黄镇景德西路72号，登记号160503320421710143。法定代表人：邹唯杰，院长。委托诉讼代理人：刘盛，江苏日月泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：左新建，江苏日月泰律师事务所律师。上诉人曹萍、王学民、汪道辰因与上诉人常州市武进区前黄人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服常州市武进区人民法院(2017)苏0412民初8501号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。曹萍、王学民、汪道辰一审提出诉讼请求：一、判令被告常州市武进区前黄人民医院赔偿医疗费41372.62元，住院伙食补助费1700元，误工费5882元，交通费2100元，丧葬费63289元，被扶养人生活费331340元，死亡赔偿金944000元、精神抚慰金50000元，共计1439683.62元。二、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年4月24日，患者曹晔因咳嗽并发热，前往被告处就诊。当日被告诊断为“支气管炎，肝功能异常，糖尿病”，患者无严重病症。住院期间，被告对患者进行抗感染治疗。后被告认为患者症状缓解，肝功能好转，于同年5月1日出院。但患者出院后仍感不适，于出院当日再次至被告处门诊治疗。后患者病情恶化，又于5月9日前往常州第三人民医院肝科就诊，诊断为药物性肝炎、急性肝功能衰竭。患者又于同月16日至复旦大学附属华山医院就诊，诊断为不排除药物性肝损，后经该院抢救无效，患者于同月18日去世。患者系民警，身体一向健康，并未患有重大疾病。由于被告的错误诊断、错误用药，导致药物性肝损伤并最终死亡，被告应当承担全部医疗损害责任。常州市武进区前黄人民医院一审辩称，被告在诊疗过程中虽然存在一定的不足，但该不足之处与患者的死亡之间不存在因果关系，对于原告的损失不应当由被告赔偿。目前无任何证据证明被告的过错与患者的死亡之间存在因果关系，导致患者急性肝衰竭的原因都无法明确，不能确定是被告的原因导致患者的肝衰竭，更不能确定被告的过错是导致患者肝衰竭的作用因素，也不能确定被告过错的原因力为次要因素。因此苏大鉴定报告有重大缺陷，鉴定结论缺乏相关的事实和医学理论依据。即使采信该鉴定报告，也应当考虑该鉴定报告中存在的重大缺陷，被告认为最多只能按照10-15%的责任比例计算，但是被告认为应当按照南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定的鉴定结论来处理。原告主张部分医疗费、交通费依据不足，原告曹萍不符合被扶养人的条件，原告主张的丧葬费标准有误，应为36342元。请求法庭依法驳回原告的诉请。原审法院经审理认定事实：患者曹晔（以下简称患者），女，1989年10月14日生,系原告汪道辰之妻。原告曹萍、王学民共生育二女，患者曹晔系其长女。患者生前系在常州市武进区南夏墅街道保安联防队从事暂住人口管理工作。2014年11月30日，患者因身体不适至常州中诚中医药研究院名医馆门诊后，服用中药汤剂治疗，该门诊处方笺上未记载患者的主诉内容及诊断结论。2016年4月24日，患者至被告处门诊治疗。门诊病历记载患者近二周咳嗽、发热头痛。当日患者被收治入院治疗，并对患者进行肝功能、血糖等检查，检查报告显示肝功能、血糖异常，诊断为支气管炎，予头孢唑肟钠、金荞麦片、安乃近、阿奇霉素等抗炎、抗感染、平喘化痰治疗，并予天晴甘美保肝治疗。住院期间，被告未对患者进行B超检查肝功能损伤原因。同年5月1日，被告认为患者症状缓解，患者在被告的建议下出院。患者出院后仍感不适，于出院当日再次至被告处门诊治疗。同年5月9日，患者病情恶化，至常州第三人民医院肝科住院治疗，诊断为药物性肝炎、急性肝功能衰竭、非酒精性脂肪性肝炎等。同年5月16日，患者自动出院，出院时患者呈昏迷状态，刺痛反应差。同年5月16日患者至复旦大学附属华山医院就诊，诊断为患者多器官功能障碍综合症，肝性脑病，缺氧缺血性脑病，后经该院抢救无效，于同年5月18日去世。双方对被告对患者的诊疗行为是否存在过错及赔偿责任未能协商一致，原告起诉来院要求解决争议。诉讼中，原告申请对被告（医方）的医疗行为是否存在过错、过错行为与死亡后果之间是否有因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。法院依法委托南京东南司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定，原告支付鉴定费10000元。2018年5月7日，该中心作出[2018]第5号司法鉴定意见书，认为被告（医方）对患者的诊疗行为无明显过错，医方在患者出院时相关告知及注意义务存在一定不足，该不足与患者急性肝损害后死亡无因果关系。原告以其中一名鉴定人员不具有鉴定资质、鉴定意见书不符合法定形式和实质要件、鉴定结论明显依据不足为由，申请重新鉴定。法院再委托苏州大学司法鉴定中心进行重新鉴定，原告支付鉴定费9500元。2019年8月19日，该中心作出[2019]第61号鉴定意见书，认为：患者死亡未进行尸体解剖，确切死因难以明确。根据临床资料及病程发展特点，结合患者曾有肝功能异常及自服药史等情况，患者死亡符合因急性肝功能衰竭所致。同时分析认为：入院当日化验结果提示患者肝功能异常，医方在使用“安乃近、乙酰氨基酚、阿奇霉素”等药物时应慎重，需要严密观察药物的不良反应，医方后期未能再复查肝功能、未行肝脏B超等一系列检查，以评估肝损程度，明确肝损原因，存在过错。出院时，医方未明确书面告知患者疗程不足，未建议针对性的复查肝功能。在出院当日的门诊中，医方体格检查记录不详，未进行必要的辅助检查等，诊疗行为存在一定不足。综合分析认定：医方对患者的诊疗行为存在过错，过错行为与患者死亡的后果之间存在一定的因果关系，建议为次要因素。患者原有病情、自身特殊体质、出院后劳累、复诊不及时等是导致其病情恶化以至于出现急性肝衰竭死亡的主要原因。上述事实，由身份关系证明、病历、费用发票、鉴定意见书及当事人的陈述等予以佐证。原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对医疗机构及其医务人员的过错，应当根据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地医疗水平、医疗机构与医务人员的资质等因素。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，原告认为东南司法鉴定中心一名鉴定人员不具有鉴定资质，法院进行了复核。该中心书面函告法院，鉴定人员均具有相应的资质。两份鉴定意见书均认为患者死亡未进行尸体解剖，确切死因难以明确，法院对此也予以确认。综合考虑两份鉴定意见书的分析说明事实与理由，认为苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见书更详尽，更具有说服力，故采信该鉴定意见，以此作为认定被告过错、因果关系、原因力大小的主要依据。针对该鉴定意见建议认定被告的过错行为对患者损害后果的原因力大小为次要因素，考虑到患者原有病情、自身特殊体质等因素，特别是患者在至被告处就诊前的身体状况、自行用药成分、自行用药过程不明，先前是否存在肝损害以及损害程度，认为认定由被告承担25%的赔偿责任是恰当的。希望双方当事人对此给予充分的理解，共同及时化解医患纠纷。对原告请求赔偿的项目作如下认定：1、医疗费43254元，其中包括急救救护费2100元，被告处门诊无票据，则不予认定。2、住院伙食补助费，住院15天，50元/天，计750元。3、误工费，患者就诊到死亡25天，根据其用工性质，按上年度城镇非私营企业年平均工资84688元计算，计5800元。4、丧葬费36342元，原告计算依据有误，应予以更正。5、死亡赔偿金944000元。6、精神抚慰金50000元。7、被扶养人曹萍系患者的母亲，已满53周岁，无正常退休收入，按江苏省上一年度城镇居民人均生活消费支出标准29462元计算17年，因曹萍有二名子女，应由二人分担，即为250427元。8、鉴定费19500元。综上，原告的各项损失总额为1350073元。按上述确定的责任承担比例，被告应赔偿原告损失337518.25元，对原告的其余诉讼请求则不予支持。本案因调解未成，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出判决：一、常州市武进区前黄人民医院于本判决生效之日起三十日内支付曹萍、王学民、汪道辰赔偿款337518.25元。二、驳回曹萍、王学民、汪道辰的其余诉讼请求。案件受理费6406元，由常州市武进区前黄人民医院负担2188元，由曹萍、王学民、汪道辰负担4218元。上诉人曹萍、王学民、汪道辰不服原审法院判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清，责任分配不当，适用法律错误，没有体现人性的温度，对生命的敬畏和政府的诚信。请求：1、撤销常州市武进区人民法院（2017)苏0412民初8501号民事判决书并依法改判。2、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。上诉人常州市武进区前黄人民医院不服原审法院判决，向本院提起上诉称：原审判决违反重新鉴定的法定程序，严重影响本案正确判决，原审判决采信苏州大学司法鉴定中心的鉴定报告，完全排除南京东南司法鉴定中心的鉴定报告依据不足，属于重大事实认定错误，原审判决认定的赔偿项目和计算标准存在错误。请求：1、撤销常州市武进区人民法院（2017)苏0412民初8501号民事判决书。2、依法改判驳回被上诉人一审的全部诉讼请求或者发回重审。3、本案一审、二审诉讼费用均由被上诉人承担。二审中，上诉人常州市武进区前黄人民医院答辩称：一、正如前黄人民医院的上诉状所称，一审判决在不符合重新鉴定的条件下，违反相关法律规定启动重新鉴定，本身存在程序违法，苏州大学出具的鉴定报告不具有合法性，其鉴定结论缺乏依据。因此该份鉴定报告不能作为法院认定前黄人民医院承担责任的证据，而第一次鉴定由东南鉴定机构出具的鉴定报告，程序合法，结论正确，根据该鉴定结论前黄人民医院不应当承担侵权赔偿责任。因此上诉人主张要求前黄人民医院承担主要责任，按照70%的比例承担赔偿责任，没有任何的事实和法律依据。二、本案曹萍不应当计算被扶养人生活费，最高人民法院相关规定计算被扶养人生活费的法定条件是既无经济来源，同时又无任何的劳动能力，曹萍未满55周岁，明显具备劳动能力，虽然村委出具了证明，证明曹萍因身体原因不能从事重体力劳动，但并不否认其可以从事其他轻体力的劳动，该证据不能证明曹萍彻底丧失劳动能力，因此一审判决支持扶养费存在错误。三、上诉人在一审中以东南鉴定机构的一名鉴定人员不具备鉴定资质为由提起重新鉴定，但当时并没有提供充足的证据加以证明，而且一审法院在上诉人提出质疑后，向鉴定机构发出书面征询，鉴定机构已经书面回复明确该名鉴定人员具有鉴定资质，而且前黄人民医院在官方网站上也查询到了该名鉴定人员具有相应的资质。因此一审法院在不符合重新鉴定的条件下重新鉴定，程序违法。四、前黄人民医院的诊疗行为不存在实质性错误，与患者的死亡结果之间不存在因果关系。综上，恳请驳回上诉人的上诉请求。二审中，上诉人曹萍、王学民、汪道辰答辩称：一审法院启动二次鉴定程序合法，理由充分。一审法院审理期间由南京东南司法鉴定中心做了鉴定，但是东南司法鉴定中心的鉴定报告合法性有问题，鉴定程序违法，鉴定人员不符合相关资质，因此一审法院启动重新鉴定程序合法。主要理由：首先，在东南司法鉴定中心出具的报告中的三位鉴定人员中有两位鉴定人不具备相应的鉴定资质，按照江苏省医疗损害鉴定管理办法的规定，司法鉴定机构进行医疗损害鉴定库应当从专家库中选择具有相关二级学科三名以上单数的专家参加鉴定听证会。医疗损害鉴定涉及多学科专业的，主要学科专业的专家，不得少于专家组成员的1/2，而东南司法鉴定中心的鉴定人员刘某某、高某某均不具备相关二级学科专家的条件。第二，东南司法鉴定中心出具的鉴定意见书，不符合法律规定的形式和实际要件。出具的报告不包括医患双方各自陈述的主要观点，理由也没有相应的鉴定过程的梳理。第三，东南司法鉴定中心的鉴定报告，认为医方诊疗行为无过错，该结论显然与事实不符。因为患者在前黄人民医院入住以后，医方一直是把患者当作气管炎治疗的，直到出院也是诊断为气管炎，而且在5月1日患者出院的当天，患者因为感到身体严重不适，再次入院治疗，这说明前黄人民医院在为患者办理出院手续的时候根本没有认识到患者完全不具备出院的条件，因为医方错误诊断导致在治疗过程中错误用药，医方使用了抗感染药以及其他的抗生素药物，这其中使用的部分药物均可能诱发患者肝损伤，因此东南司法鉴定所的鉴定报告是错误的。关于曹萍的扶养费，在医疗事故发生之前，患者的母亲曹萍已经多年不能从事生产劳动，主要原因是因为腰椎间盘突出非常严重，曹萍并非本次事故发生以后才不能从事劳动，所以医方应当承担曹萍的扶养费。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，上诉人常州市武进区前黄人民医院在对患者曹晔诊疗过程中，患者曹晔的入院当日化验结果提示肝功能异常，医院方在使用“安乃近、乙酰氨基酚、阿奇霉素”等药物时应慎重，需严密观察药物的不良反应，但医院方后期未能再行复查肝功能、未进行肝脏B超等一系列检查，以评估肝损程度，明确肝损原因，存在一定过错；同时在患者曹晔出院时，医院方未明确书面告知患者疗程不足，未建议针对性的复查肝功能，在患者曹晔出院当日的门诊中，医院方体格检查记录不详，未进行必要的辅助检查等，医院方的诊疗行为存在一定不足；原审判决综合南京东南司法鉴定中心和苏州大学司法鉴定中心两份鉴定意见书的阐述分析说理，认为苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见书更详尽，更具说服力，从而采信该鉴定意见，并以此认定上诉人常州市武进区前黄人民医院的过错行为对患者曹晔损害后果的原因力大小为次要因素，并考虑到患者曹晔原有病情、自身特殊体质等因素，在至上诉人常州市武进区前黄人民医院就诊前的身体状况、自行用药成分、自行用药过程不明，先前是否存在肝损害以及损害程度等情形，认定由上诉人常州市武进区前黄人民医院承担25%的赔偿责任，并无不当。原审判决依据事实和本案实际等情形，在上诉人曹萍、王学民、汪道辰的损失中计算被扶养人曹萍的生活费，并无不妥。但二审期间因人身损害赔偿计算标准进行了调整，被扶养人生活费不再作为单独的赔偿项目，结合本案应在死亡赔偿金中列支。其中，上诉人曹萍、王学民、汪道辰请求赔偿的项目应为：1、医疗费43254元；2、住院伙食补助费750元；3、误工费5800元；4、丧葬费36342元；5、死亡赔偿金973090元；6、精神抚慰金50000元；7、鉴定费19500元；总额为1128736元。按确定的责任承担比例，常州市武进区前黄人民医院应赔偿曹萍、王学民、汪道辰损失282184元。综上所述，各上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持常州市武进区人民法院(2017)苏0412民初8501号民事判决第二项“驳回曹萍、王学民、汪道辰的其余诉讼请求”和诉讼费负担部分；二、变更常州市武进区人民法院(2017)苏0412民初8501号民事判决第一项“常州市武进区前黄人民医院于本判决生效之日起三十日内支付曹萍、王学民、汪道辰赔偿款337518.25元。”为“常州市武进区前黄人民医院于本判决生效之日起三十日内支付曹萍、王学民、汪道辰赔偿款282184元。”三、驳回上诉人曹萍、王学民、汪道辰、常州市武进区前黄人民医院的上诉请求。二审案件受理费6406元，由上诉人曹萍、王学民、汪道辰负担3203元，由上诉人常州市武进区前黄人民医院负担3203元。本判决为终审判决。审 判 长 耿华东审 判 员 龙孝云审 判 员 熊 艳二〇二〇年七月十五日法官助理 汪杏芬书 记 员 潘佳雨