河南省新乡市卫滨区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0703民初892号原告：张建利，男，汉族，1969年8月1日出生，住址：河南省。原告：张啸宇，男，汉族，1993年3月11日出生，住址：河南省。二原告委托代理人：董建辉，河南龙健律师事务所律师。被告：新乡市第一人民医院统一社会信用代码：1241070041708633XX法定代表人：翟成凯住所：河南省委托代理人：吴福生，河南启轩律师事务所。委托代理人：别丽蕊，该单位员工。原告张建利、张啸宇诉被告新乡市第一人民医院（以下简称：人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张建利、张啸宇及其委托代理人董建辉，被告人民医院委托代理人吴福生、别丽蕊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：诉讼请求：1.依法判令被告支付原告医药费，住院伙食补助费，营养费，误工费，护理费，死亡赔偿金，丧葬费，交通费，住宿费，精神抚慰金共计531283元；2.诉讼费，鉴定费，打印复印费等其他各项费用由被告承担。事实与理由：原告张建利与孔令霞夫妻关系，张啸宇系孔令霞儿子。2018年5月20日晚孔令霞诉身体不适，右手麻木等，家属随即送至人民医院，到达医院时几乎无法行走，人民医院以考虑为TIA（短暂性脑缺血发作）。给予输注“疏血通，长春西汀，奥拉西坦”治疗，效果不佳。5月20日晚至5月21日孔令霞情绪一直不稳定，家属感觉好像病情加重了，多次向医生及护士反映，均未引起医务人员的重视，家属认为医护人员严重不付责任，于5月21日早晨要求更换医生负责孔令霞的治疗，也未获准需。5月21日上午家属预约了MRI（核磁共振），医院告知要到等到下午，家属认为病情加重找到主管医生及科室主任，希望与磁共振室沟通一下提前做磁共振，却被告知前面排队人很多耐心等吧，直至5月21日下午5点多才被通知去做MRI(核磁共振)，但此时孔令霞病情进展加重已经昏迷，5月22日00：30分医院紧急行“左侧额颞顶去骨瓣减压术、人工硬脑膜缝合术”。而后孔令霞一直处于昏迷状态，××司法鉴定所鉴定孔令霞因患××所致精神障碍（意识障碍），无民事行为能力，2020年2月6日孔令霞死亡。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定意见：被告人民医院在对孔令霞的诊疗过程中存在过错，因果关系原因力程度建议为次要程度范畴，同时××患方拒绝溶栓治疗的客观事实，请法庭审理明确并结合审理结果以鉴定意见为基础，综合确定被告医院民事过错××民事赔偿程度。原告认为由于被告过错不但造成孔令霞身体不可逆的伤害，且给家属造成很大身心伤害××医药等费用支出。为维护原告合法权益，望依法支持原告诉讼请求。被告辩称：患者家属拒绝溶栓的事实，有充分的证据相互印证，能够明确确认，我院依法不应予承担赔偿责任。《鉴定》第5页“综上所述”中认定我医院对患者“采取相应对症治疗及外科治疗措施符合临床诊疗常规。××患者病情及静脉溶栓治疗方式的告知及实施方面的过错问题，请法庭予以审查确认：（1）若经法庭审理确认医院与患者方充分沟通静脉溶栓治疗的相应风险性及利弊，而患方拒绝，则医院在治疗方式选择方面不存在过错，提示患方依从性不良，对患者病情早期治疗具有不良影响；（2）若经法庭审理不能确认医院与患者方进行充分沟通静脉溶栓治疗的相应风险性及利弊，则医院存在过错，对患者早期医学干预方面存在一定不利影响，与患者目前状态具有一定因果关系。根据《鉴定》以上情况，《鉴定》在“鉴定意见”中第1项认为建议我医院承担“次要”责任的结论是建立在以上情况（2），即经法院审理不能确认我医院与患者方充分沟通溶栓治疗的相应风险及利弊时的责任程度范畴；“鉴定意见”中第2项认为“医院病历记载患者方拒绝溶栓治疗的客观事实，本次鉴定依据病历材料无法确认，请法庭进行审理明确”，因此说明，如审理明确病历记载患者方拒绝溶栓治疗的客观事实明确，我医院则不应承担民事赔偿责任。根据《鉴定书》载明的规范依据即《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》（下称《指南》）中相关依据，对患者进行溶栓适应症治疗的，应要求“患者或家属签署知情同意书”。患者入院治疗期间，根据患者病情，虽然需要进行溶栓治疗，但考虑到“患者1月前患症状性脑梗死并且当时应用‘肝素’阴道出血量多”，如溶栓治疗具有一定的风险，故此，根据《指南》上述规范性规定，需要征求家属意见，签署知情同意书。但是，我医院主治医师在征求家属意见时，由于家属认为溶栓风险大，以前住院溶栓治疗效果也不好，因此拒绝溶栓治疗，不同意签署溶栓知情同意书，所以主治医师在病历中记载患者“家属也不同意溶栓治疗”。根据以上事实，根据前述《指南》，只有在患者或者患者家属同意溶栓治疗时，才签署知情同意书，并没有规定在患者或者患者家属拒绝溶栓治疗时，还要签署“知情拒绝书”。而且涉案病历的真实性亦在签定之前经双方质证确认，说明我院主治医师的病历记载“家属也不同意溶栓治疗”是真实记载。鉴此，对患者家属拒绝签署知情同意书的事实，由涉案病历的以上记载与《指南》规范相互印证，足以明确确认，我院也因此依法不应当承担任何责任。原告向本院提交的证据材料有：第一组证据：原告张建利，张啸宇身份证各一份，户口簿一份。平原镇张固城村委会证明一份，派出所户籍注销证明一份。证明：原告身份，为本案适格原告。孔令霞自然死亡的事实。第二组证据：1、人民医院鉴定提供部分病历（出入院病情评估单3页，2018年6月18日病程记录单1页）复印件一份，入院评估记载：有肺部感染，上消化道出血，听理解力差，评估等级：一般，出院评估记载：意识状态清醒，2018年05月06日孔令霞视频一份，证明：人民医院未据实记载病情的事实。违反规范病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范等法规及规范要求。2、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明:人民医院在对被鉴定人孔令霞的诊疗过程中存在过错，该过错与患者病情后果具有一定因果关系，因果关系原因力程度，就依据现有病历材料建议为次要程度范畴。××患者入院后针对静脉溶栓治疗的相应医学告知内容记载，未见家属签字以及相应的医患沟通书面材料记载，医院举证存在不利影响，结合鉴定意见第二项及本组证据第一项陈述应当承担次要以上责任。3、河南省平原精神病司法鉴定所司法鉴定意见书一份（××所致精神障碍（意识障碍）的诊断标准，受其意识影响丧失了个人对日常事物处理能力），新乡市卫滨区民事判决书一份（孔令霞为无民事行为能力人），证明：孔令霞的病情后果。4、2019年11月12日孔令霞视频各一份，证明：孔令霞的病情后果。5、新乡市卫滨区平原镇张固城村民委员会证明一份，证明：孔令霞的病情后果。上述证明：1，人民医院在对孔令霞的诊疗过程中存在过错责任。2，人民医院应当承担次要以上责任。第三组证据：1、人民医院鉴定提供部分病历（出入院记录6页，长期临时医嘱单31页）复印件一份，住院费用汇总明细单一份，住院日期2018年5月20日到2018年6月18日，诊断为脑梗死，脑梗死后遗症。2、新乡市残联康复医院住院病案三份，住院费用汇总明细单三份，住院时间：2018年6月18日至2018年10月11日，出院诊断：脑梗塞后遗症，肺部感染，褥疮，继发性癫痫。证明：孔令霞在人民医院住院，新乡市残联康复医院住院治疗的情况，住院期间外购药物的情况。第四组证据：1、人民医院住院收费票据一张29766.26元；2、新乡市残联康复医院住院费用票据两张，住院费用补偿票据三张，共计11325.79元，挂号费票两张2.5元；3、外购药物丁苯酞，人血白蛋白，静注人免疫球蛋白，美罗培南发票张及销货清单一份，共计11260元；4、新乡市卫滨区平原镇王固城村卫生室处方11张共计2308元5、新乡市聚福缘医疗器械有限公司，新乡市平鑫医疗器械有限公司销售出库单共计22张，共计842.5元；6、胖东来医药（新乡爱的家园大药房有限公司）发票一张1100元；7北京国瑞百捷酒店管理有限公司住宿费一张发票214元；8、护理人员：张建利身份证一份，张啸宇身份证一份，卫滨区平原镇张固城村委会证明一份。证明：孔令霞住院期间由其丈夫张建利××儿子张啸宇护理，出院后由张建利护理。9.××司法鉴定所鉴定费票据两张共计2663.3元，北京法源司法科学鉴定中心司法鉴定费用发票一张15000元。证明原告张建利，张啸宇损失及赔偿的证据。被告向本院提交的证据：1、2018年5月20日22时52分病程记录，证明：在溶栓治疗方式的选择上，我院医护人员针对患者的病情，由于溶栓治疗会给患者造成一定的风险，所以在征求患者家属意见后，其不同意溶栓治疗，该证据已经在鉴定过程中进行过质证，所以对其关联性应当予以认可。2、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014，证明：该指南也是病历的记录规范，该指南有载明应当由患者××家属签订知情通知书，我方已告知家属，由于家属××患者不同意，所以没有签订知情通知书。所以结合我方提交的证据认为我方对溶栓的使用上没有问题。经庭审质证，被告对原告提交的证据认为：1、对第一组证据真实性无异议。2、病历已经在鉴定之前由法庭组织进行过质证，我方对病历的真实性、关联性已经发表意见，我方出示的病历之外的，我方不认可，应当依照背景法源鉴定结果进行评判。3、××院的鉴定结果真实性无异议，但与我方无关，对村委会证明无异议，对结果应当按照鉴定结果进行评判，对于在人民医院花费单、花费无异议，在残联康复的花费与我方无关。4、在院外购药没有医院的遗嘱，不能证明这些花费与本案具有关联性，在卫生所的诊断没有诊断证明，与本案无关，原告提供的销货清单、出库单等不予认可，不是正式发票，也没有处方证明与在我院治疗的疾病有关。5、其他对于患者仅提供购药发票没有院方开的处方，我方不予认可。原告对被告提交的证据认为：1、病程记录系被告方单方记录，单方记载，不能替代医患沟通记录、病情告知书及知情同意书，法律规定应当向患者说明病情及医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等，并取得书面同意，××程记录是要混淆其所要承担的医疗义务，不能证明其所要证明的目的。2、该指南在鉴定意见书中已经有论述，患者存在溶栓适用症，没有溶栓禁忌症，故其两组证据不能证明其目的。原告向本院提交的第一组证据、第二组证据的证据2、第四组证据的证据1、9的真实性、合法性、关联性，本院予以确认。第二组证据的证据1、第三组证据的证据1的真实性、关联性本院予以确认。第二组证据的证据3、4、5、第三组证据的证据2、第四组证据的证据2、3、4、5、6、7、8，因无证据证实与被告的医疗后果有必然关系，故该证据与本案的关联性，本院不予确认。被告提交的证据1真实性、关联性，本院予以确认。证据2的真实性、合法性、关联性，本院予以确认。根据上述有效证据××庭审情况，可以确认以下案件事实：2018年5月20日20:20,孔令霞身体不适，右手麻木等，原告随即送至人民医院治疗；入院诊断为：1、左侧大面积脑梗死，2、高血压，3、脑梗死后遗症。5月21日下午5时做MRI(核磁共振)，5月22日00：30分医院紧急行“左侧额颞顶去骨瓣减压术、人工硬脑膜缝合术”。2018年6月18日，孔令霞住院29天后出院，出院诊断为：1、左侧大面积脑梗死，2、高血压，3、脑梗死后遗症；出院情况：好转出院；出院医嘱：1、定期复查，2、院外治疗，3、不适随诊。2018年11月22日，××司法鉴定所鉴定孔令霞因患××所致精神障碍（意识障碍），无民事行为能力；2020年2月6日，孔令霞因病死亡。2020年2月10日，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定意见：1、被告新乡市第一人民医院在对孔令霞的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的病情后果具有一定因果关系。因果关系原因力程度，就依据现有病历材料建议为次要程度范畴；2、××患者方拒绝溶栓治疗的客观事实，本次鉴定依据病历材料无法确定，请法庭审理明确，并结合审理结果以本次鉴定技术意见为基础，综合确定被告医院的民事过错××民事赔偿程度。另查明，原告张建利系孔令霞之夫，张啸宇系孔令霞之子。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××患者说明病情××医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊医疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，关于溶栓治疗问题，被告人民医院病历中虽然显示“家属也不同意溶栓治疗”的记载，但无证据证实被告就溶栓治疗方案向原告进行释明，以及针对静脉溶栓治疗的相应医学告知内容记载，未见家属签字以及相应的医患沟通书面材料记载，并取得原告对不同意溶栓治疗的认可，故被告存在过错给原告造成的损失应承担赔偿责任。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见：被告新乡市第一人民医院在对孔令霞的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的病情后果具有一定因果关系。因果关系原因力程度，就依据现有病历材料建议为次要程度范畴。被告在对孔令霞诊疗过程中存在过错，本院酌定被告对孔令霞的医疗责任承担30%的赔偿责任。原告的损失如下：1、医药费：29766元；2、误工费：3723元（2019年河南省居民服务业××其他服务业46858元/年÷365天×29天×1人）；3、护理费：3723元（2019年河南省居民服务业××其他服务业46858元/年÷365天×29天×1人）；4、住院伙食补助费：1450元（50元∕天×29天）；：5、营养费：580元（20元∕天×29天）；6、交通费：2880元；7、住宿费：214元；8、鉴定费：15000元。以上共计57336元。被告人民医院承担30%的责任为17200.8元，结合本案实际情况，精神抚慰金酌情赔偿20000元。原告的其他诉讼请求，因无证据证实与被告的诊疗后果有必然联系，该请求本院不予支持。依据《中华人民共××国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条，《最高人民法院关于确定精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告新乡市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张建利、张啸宇医疗损失共计17200.8元；二、被告新乡市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张建利、张啸宇精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告张建利、张啸宇其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共××国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5518.5元，鉴定费15000元，由被告新乡市第一人民医院承担6155.55元，原告张建利、张啸宇承担14362.95元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于新乡市中级人民法院。审判员 ：范正阳二〇二〇年七月十五日书记员 ： 马 琳