山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终4275号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，住所地济南市市中区经七路156号国际财富中心6层、20层、21层。法定代表人：夏胜斌，总经理。委托诉讼代理人：徐进龙，该公司员工。委托诉讼代理人：张学英，山东创序律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王剑峰，男，1979年9月6日出生，汉族，住郯城县。上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司（以下简称泰康人寿山东分公司）因与被上诉人王剑峰人身保险合同纠纷一案，不服山东省郯城县人民法院(2020)鲁1322民初1905号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月11日立案后，依法组成合议庭行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿山东分公司上诉请求：1.查明事实，撤销一审判决发回重审或改判决上诉人不承担支付被上诉人王剑峰医疗保险理赔偿金8899.34元的责任；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定上诉人未尽到询问义务，并认定王剑峰于2018年7月26日住院就医行为不属于保险条款中的保险事故是完全错误的。1.2017年8月9日王剑峰在上诉人处购买医疗保险并选择了《泰康健康尊享B款医疗保险》，该保险投保形式为自动续保，每期保费从王剑峰预留的银行帐户中扣留，对此王剑峰在投保时已知晓，保险合同及保单中已明确约定，一审法院也予以认定。基于双方选择自动续保及该保险险种的特点，双方保险合同4.3条对续保条款专门约定了（1）首两次续保：“保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同”的规定，王剑峰于2018年7月26日发生住院就医行为，该时间是在保险期第一年（2017年8月9日至2018年8月8日），2018年8月9日为第二年保期开始日也是首两次续保的第一次，王剑峰的该次就医行为未如实告知应视为上诉人与王剑峰在投保时未履行如实告知义务，保险合同法规定如实告知系投保人必须的义务，不能以未到保险金额或保险公司未进行询问为由而免除。如王剑峰主张第二年（2018年8月9日至2019年8月8日）及第三年（2019年8月9日至2020年8月8日）的保险合同成立并有效，而王剑峰未如实告知的行为将直接影响上诉人是否作出继续投保条件或者解除该续保合同的决定，显然对上诉人显失公平，并违反了合同平等主体之间的自愿原则，因此，王剑峰未履行如实告知义务其主张及诉求均不能成立，一审法院认定理由第一认定错误。2.王剑峰于2018年7月26日发生住院就医行为事实清楚，王剑峰也予以认可。从王剑峰该次就医的病历来看，入出院均是以冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗，王剑峰入院时自称15天前活动时胸部疼痛，医嘱出院继续口服药物治疗，上诉人做了一系列的医疗检查，且王剑峰也在经皮冠状动脉造影检查知情同意书上签字，但未继续进行检查确诊，对于王剑峰是何原因要求出院并中止检查确诊的并不影响王剑峰身体已经出现的病症，而该病症直接影响上诉人是否继续签订合同，在第二年保险合同续保时王剑峰未告知已患病曾住院的事实，该保险合同第二年续保的开始时间前应为在投保前，一审法院以王剑峰仅住院--天，亦无明确诊断及两次住院的时间间隔而推断性的认为上诉人的主张依据不足是错误的，一审法院认定理由第二认定错误。3.本案王剑峰投保的是医疗保险，保险事故的范围应包括通常的就医诊疗行为，王剑峰虽住院一天，但只要再做一项检查即可确诊，王剑峰是因自己的原因而放弃的，且从出院医嘱、入院前15天出现疼痛症状及该次住院确诊病情与第一次为同一病情来看，王剑峰对自己的病情应为明知，是否确诊并不影响认定本案为保险事故，更不能以王剑峰对自己身体健康的放任态度而免除其如实告知义务，因此，一审法院认定理由第三认定错误。二、一审法院在事实认定错误的基础上，适用保险法第十条、第十六条、第十七第二款、第三十条及证据规则第二条的相关规定属适用法律错误。一审法院认定上诉人在投保时未进行询问，从而王剑峰无需如实告知身体状况，并认定没有确诊的病症不属于保险事故，王剑峰的第一次住院行为不属于投保前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病是完全认定错误的，一审法院在认定错误的基础上适用关于保险法支持王剑峰诉求的相关法律规定属适用法律错误。本案不应适用保险法第十七条第二款的规定，上诉人答辩主张的保险合同条款第4.3款不属于保险法规定的免责条款事项，而属于合同续签的前提条件或附条件生效的合同条款，不属于上诉人的明确说明义务，但上诉人仍对该条款进行了加黑加粗做到充分提示，因此，一审法院适用法律错误。王剑峰辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。王剑峰向一审法院起诉请求：1.确认被告单方面作出的解除保险合同的行为无效；2.判令被告赔偿原告医疗保险金8899.34元；3.案件受理费由被告承担。案件审理过程中，王剑峰向一审法院提交申请，请求撤回第一项诉讼请求。一审法院认定事实：2017年8月8日，原告在被告处购买了《泰康健康尊享B款医疗保险》，原告通过手机操作，填写了电子个人投保单。保险期间自2017年8月9日至2018年8月8日止，到期自动续保。2018年8月9日、2019年8月9日，被告分别从原告尾号6670的中国农业银行账户扣划下一保险期间的保险费748元，保险期间分别为2018年8月9日至2019年8月8日、2019年8月9日至2020年8月8日。2018年7月26日，原告在郯城县第一人民医院就诊，其入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病？临床未确诊，住院一天，2018年7月27日出院。2019年10月30日即第三个投保期内，原告因胸部不适到郯城县人民医院就诊，诊断为冠心病，遂按医嘱住院治疗，原告共住院11天，支出医疗费40041.33元，其中职工医疗保险报销31141.99元，剩余医疗费8899.34元为个人支付。原告患病后向泰康人寿山东分公司申请理赔，泰康人寿山东分公司于2019年12月13日向原告送达了《理赔决定通知书》，以不符合保险合同中的保险责任约定为由拒赔，原告遂诉至一审法院。一审法院认为，被告以原告在投保时未告知已患冠状动脉粥样硬化性心脏病的理由拒赔，依法不应予以支持。理由如下：第一，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，该条明确规定了投保人的如实告知义务，但投保人如实告知的前提和范围是保险人提出询问及询问的事项范围，即投保人投保时只有义务对保险人询问的问题进行回答，对未询问的问题，投保人无义务进行告知。本案中，被告以投保人未如实告知足以影响其决定承保为由，拒付保险金，应提供证据证明其对合同约定的询问事项逐一进行了询问。经查，原告作为投保人仅在投保单第一页的“投保人签名”处签名，投保单“保险人健康及职业声明”第4点“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有高血压、糖尿病，或其他上述未提及的疾病”位于投保单第2页，并无原告签名，原告本人表示并不知道要告知以往病史，被告亦未证实其已履行了就有关问题的询问义务，故尚不能依据保险法第十六条认定原告未履行如实告知义务。第二，被告认为原告投保前患冠状动脉粥样硬化性心脏病未告知的依据是其提交的原告在2018年7月26日郯城县第一人民医院的住院病历：入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病？临床未确定。一审法院认为，原告此次就诊，仅住院一天，2018年7月27日出院亦无冠状动脉粥样硬化性心脏病的明确诊断，且自出院后直至原告再次住院并确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病中间隔了两个保险期，直至第三个保险期间才明确出现相关病症。现被告单凭入院诊断时的怀疑病症记载欲证明原告在投保前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，依据不足。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，被告应承担举证不能的不利后果。第三，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，原、被告之间签订的《泰康健康尊享B款医疗保险合同》条款3.2保险事故通知中关于“保险事故”的范围未作明确约定，其即可以扩大解释为被保险人的一切医疗问诊行为，也可按通常理解为被保险人因疾病确诊后的就医行为，在此应按通常理解；且，按照生活常理，原告作为普通人，在自身缴纳了职工医疗保险的情况下，如果第一次就诊即确定患有疾病，没有理由放任自身健康状况恶化，在第一次就诊2年后才再次就诊，故，原告2018年7月26日，在郯城县第一人民医院就诊，诊断为：“冠状动脉粥样硬化性心脏病？临床未确诊”的就医行为不能明确为属于保险条款中的“保险事故”的范围。综上所述，被告以原告发生保险事故未通知其为由，拒不支付原告保险理赔金的抗辩主张，于法无据，一审法院不予采纳，原告支出的医疗费8899.34元，被告应予赔付，一审判决：被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司支付原告王剑峰医疗保险理赔款金8899.34元，限于判决生效后十日内履行完毕。案件受理费50元，减半收取25元，由被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审相一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”根据上述法律规定，上诉人若主张因被上诉人未履行如实告知义务而解除保险合同，应当举证证明投保人在投保时存在故意或重大过失隐瞒之情形。本案中，被上诉人第一次住院病历并未将被上诉人的病情进行确诊。上诉人据此以推定的方式认定被上诉人存在故意或重大过失，证据不足。加之，上诉人主张条款中关于“保险事故”并未明确说明，也无证据证明其在投保时进行了主动明确询问涉案病情，均应承担不利后果。综上所述，上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  邵泽毅审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年七月三十日书记员  庞邵青