河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终2260号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司，统一社会信用代码：91411600761661401Y，营业场所：周口市川汇区大闸路99号。负责人：李振，该公司总经理。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾照杰，男，汉族，1983年7月17日生，住河南省太康县。系该公司员工。被上诉人（原审原告）：付翠灵，女，汉族，1978年5月1日出生，住商水县。委托诉讼代理人：王军辉、王玉莲（实习），河南碧轩律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称新华寿险周口公司）因与被上诉人付翠灵保险纠纷一案，不服商水县人民法院（2020）豫1623民初1424号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华寿险周口公司委托诉讼代理人曾照杰、李新华，被上诉人付翠灵委托诉讼代理人王军辉、王玉莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华寿险周口公司上诉请求：1、撤销商水县人民法院（2020）豫1623民初1424号民事判决，将本案发回重审或依法改判上诉人不承担责任；2、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定事实不清，被上诉人在投保前即因“腰疼”等身体不适到商水县人民医院治疗，但被上诉人在投保时蓄意隐瞒患病事实未履行如实告知义务，违反了保险合同的约定及保险法的规定，一审法院将被上诉人未履行如实告知义务的事实不予认定是错误的，二审法院应当予以纠正。根据上诉人于2019年12月27日在商水县对夏勇大夫的访谈记录以及答辩人获取的被上诉人在商水县人民医院门诊费用清单显示，2019年3月13日被上诉人在商水县人民医院因“腰疼”等疾病接受了药物治疗。被上诉人于2019年3月18日在答辩人处投保附加险（一审法院错误的将附加险健康告知时间认定为2018年3月18日，事实上2018年3月18日是主险投保时间），在被上诉人投保时，保险人对被保险人进行了如下询问“您是否患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？10……椎间盘突出，骨关节等疾病……？17是否有以上未诉及之疾病……”，被上诉人均明确表示为“否”，即被上诉人蓄意隐瞒了在投保前即因“腰疼”等身体不适到商水县人民医院治疗的事实，未履行如实告知义务。依据上述事实，显然被上诉人在投保时隐瞒了患病的情况，未履行如实告知义务，但一审法院对此却未予认定，属于事实认定错错误。二、一审法院在被上诉人仅提供护理费发票复印件，膳食费未提供发票的情况下对相关费用进行认定，违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，是错误的，应予纠正。在一审中被上诉人提供了护理费发票复印件，未提供原件。膳食费未提供证据，对于该事实双方均认可。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第90条规定，下列证据不能单独作为认定案件事实的根据：（五）无法与原件、原物核对的复印件、复制品。依据上述规定并结合案件事实，一审法院在被上诉人仅提供复印件甚至未提供任何证据的情况下，就对护理费、膳食费进行认定，违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，二审法院应当予以纠正。综上，请二审法院依法支持上诉人的上诉请求。付翠灵辩称，一、原审法院认定事实清楚，证据充分。1、被答辩人认为答辩人在投保5日前，即2019年3月13日即因“腰疼”等身体不适到商水县人民医院治疗，认为被答辩人在投保时蓄意隐瞒患病事实，未履行如实告知义务。而实际的情形是：答辩人在2019年3月13日到商水县人民医院就诊，是因妇科疾病就医，药方中的12粒瘀血痹胶囊，主治是活血化瘀阻止瘀血痹症。这一事实己在一审中经质证查明，并有明确记录，且得到法庭认可，因妇科疾病失血引起的腰疼用药治疗与此次（2019年8月）在上海住院治疗腰间盘突出所引起的手术，并无任何关联性。答辩人并不存在向被答辩人隐瞒自己病情的事实，也不存在能够解除合同的情形。2、至于被答辩人所谓的电话询问，在原审中已经查明，当时询问答辩人是××症，但答辩人当时并未有椎间盘突出疾病，回答的当然是否，并没有隐瞒病情的情形。依据上述事实，一审民事判决认定事实清楚、证据充分。二、双方所签定的保险合同有明确约定住院期间的膳食费和其他费用，所以一审根据保险合同约定和相关法律规定及客观实际情况，判决支持答辩人住院4天膳食费200元，护趣费160元于法有据，合理合法。上诉人作为保险从业者，应恪守诚实守信，事实求是，及时理赔的原则。而不应为了单位和个人利益，在发生保险理赔案件时，多方刁难，百般推诿。答辩人因妇科病失血引起的腰疼服用瘀血痹治疗，硬是被说成投保前就有椎间盘突出，故意隐瞒病情，未履行如实告知义务，借故解除合同，无理拒赔。上诉人此举不仅置保险法的最大诚信原则于不顾，而且还浪费了司法资源，增加了投保人的讼累。综上，原审判决认定事实清楚、证据充分，适用法律依据正确，应依法予以维持。付翠灵向一审法院起诉请求：1、判令新华寿险周口公司向其支付保险费用54,907元；2、诉讼费由新华寿险周口公司负担。一审法院认定事实，2018年3月13日，付翠灵向新华寿险周口公司投保了健康无忧重大疾病保险（C1款），保险合同生效日期为2018年3月14日。2019年3月18日，付翠灵新增向新华寿险周口公司投保了康健华贵A款医疗保险，保险金额为200,000元，附加住院无忧医疗保险，保险金额为5,000元，保险期间均自2019年3月18日至2020年3月13日。约定的康健华贵A产品的观察期为30天。康健华贵A款医疗保险利益条款中规定：被保险人于本合同生效之日起30日后发生疾病，并因该疾病在本公司认可医院住院治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，包括床位费及膳食费、住院手术费、住院癌症放化疗费用和其他住院费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金。医疗费用保险金的计算方法为：医疗费用保险金=保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗费用保险金。各保障计划类别对应的年度免赔额见本合同附表。保险条款中对其他住院费用的释义包含有护理费。该保险条款附表中显示年度免赔额为5,000元。2019年8月13日，付翠灵因腰部疼痛伴左下肢疼痛到上海市第六人民医院治疗，被诊断患腰椎间盘突出伴椎管狭窄。付翠灵在该医院住院治疗4天，医疗总费用为89,117.96元，其中经商水县城乡居民医疗保险补偿34,231.61元，其余54,886.35元属付翠灵自费。2019年12月3日，付翠灵向新华寿险周口公司申请理赔，2019年12月31日，新华寿险周口公司以付翠灵故意不履行如实告知义务为由作出理赔结论为不予给付医疗保险金的理赔决定通知书并向付翠灵送达。一审法院认为，本案双方间的险种名称为康健华贵A的保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行义务。付翠灵对该险种的投保生效之日为2019年3月18日，付翠灵的患病时间为合同约定的观察期30天之后，付翠灵所主张的赔偿项目也不属于保险条款规定的责任免除范围，新华寿险周口公司应按约定给付相应的保险金。本案付翠灵自费的医疗费为54,886.35元，扣除合同约定的年度免赔额5,000元，新华寿险周口公司应当赔偿付翠灵医疗费49,886.35元。付翠灵主张伙食费即膳食费每天50元符合惯常标准，住院4天计200元。付翠灵主张护理费160元，虽然提供的劳务服务公司的发票为复印件，但付翠灵住院期间接受手术治疗需要护理是客观事实，护理费也在保险条款规定的其他住院费用的范围之内，付翠灵主张护理费160元系合理请求，法院予以支持。新华寿险周口公司以上共计应向付翠灵支付保险金50,246.35元（49,886.35元＋200元＋160元）。新华寿险周口公司辩称付翠灵未履行如实告知义务，法院认为，本案付翠灵向新华寿险周口公司投保的康健华贵A医疗保险是单独的险种，并非附加险，保险期间开始的时间为2019年3月18日，新华寿险周口公司提供的保全作业申请书-健康告知日期为2018年3月18日，并非付翠灵本次投保的告知，新华寿险周口公司提供的对商水县医院医生夏勇的访谈记录上显示并未对付翠灵做相关检查，只是开了一些药品，故新华寿险周口公司提供的该访谈记录及药费清单不能支持其证明目的。综上，法院对于新华寿险周口公司所辩付翠灵未履行告知义务的辩述意见不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司向付翠灵支付康健华贵A款医疗保险保险金50,246.35元。于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回付翠灵的其他诉讼请求。当事人如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,172元，减半收取586元。由付翠灵负担58元，新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担528元。二审期间，当事人未提供证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1、付翠灵是否履行如实告知义务及新华寿险周口公司应否承担保险责任。2、一审法院认定护理费及膳食费有无依据。第一个焦点，关于付翠灵是否履行如实告知义务及新华寿险周口公司应否承担保险责任。本案中，新华寿险周口公司与付翠灵签订的康健华贵A款医疗保险合同系双方真实意思表示，合法有效。新华寿险周口公司主张付翠灵投保时未履行如实告知义务，不应承担保险责任。在本案诉讼中，新华寿险周口公司未能提供付翠灵在投保前具有××症的诊断证明。其提供的对商水县人民医院夏勇大夫的访谈记录不能证明付翠灵“腰疼”本次确诊病情具有关联。付翠灵患腰椎间盘突出伴椎管狭窄到上海市第六人民医院治疗，属于保险条款规定的保险责任范围，新华寿险周口公司应按合同约定给付相应的保险金。第二个焦点，关于一审法院认定护理费及膳食费有无依据。保险合同约定有住院期间的膳食费和其他费用（包括护理费），但应提供相应证据证明。本案中，付翠灵仅提供护理费发票复印件，膳食费未提供证据。新华寿险周口公司对此不予认可。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，一审判决支持付翠灵住院4天膳食费200元，护理费160元依据不充分，本院予以变更。综上所述，新华寿险周口公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销商水县人民法院（2020）豫1623民初1424号民事判决第二项；二、变更商水县人民法院（2020）豫1623民初1424号民事判决第一项为：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司向付翠灵支付康健华贵A款医疗保险保险金49,886.35元。于本判决生效之日起十日内履行完毕；三、驳回付翠灵的其他诉讼请求。四、驳回新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司其他上诉请求。当事人如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,172元，减半收取586元。由付翠灵负担68元，新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担518元。二审案件受理费1,172元，付翠灵负担22元，由新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担1,150元。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年七月十日法官助理何琼琼书记员刘鑫永