河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终3120号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园１１号楼南翼７－１０层，社会统一信用代码：９１１１００００７１９３３３０７Ｔ。法定代表人：缪建民，系该公司董事长。委托诉讼代理人：韩昱汀，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：王树彬，男，1982年11月5日出生，汉族，住延津县。被上诉人（原审原告）：王露露，女，1990年4月16日出生，汉族，住新乡市。被上诉人（原审原告）：王志刚，男，1985年8月10日出生，汉族，住延津县。被上诉人（原审原告）：董风梅，女，1960年7月27日出生，汉族，住延津县。四被上诉人共同委托诉讼代理人：任朋成，河南良承律师事务所律师。四被上诉人共同委托诉讼代理人：李露，河南良承律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保公司”）因与被上诉人王树彬、王露露、王志刚、董风梅人身保险合同纠纷一案，不服河南省延津县人民法院（2019）豫0726民初2９号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：１、依法撤销河南省延津县人民法院（2019）豫0726民初2９号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；２、本案一、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实和理由：１、一审判决错误的认定了案涉保险合同的性质，其认定案涉保险合同为费用补偿型医疗保险的情况下，又允许被上诉人获得双重赔付，显属前后矛盾。《健康保险管理办法》第五条对“费用补偿型医疗保险”作了明确规定，其边界是“被保险人实际发生的医疗、康复费用金额”，换言之超过实际发生的医疗、康复费用金额，保险人无需赔付。一审认为上诉人需要对“社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险”中的“等途径”进行详尽列举，实质是对费用补偿型医疗保险的概念作了不合理的缩小解释，这种解释有违现行法律，因此上述保险条款不应认定为免责条款，上诉人也无须向投保人作出特别提示。同时，本案涉及的保险合同关系与侵权关系分属不同的法律关系，但所指向的均是补偿上诉人的医疗费用，而医疗费用是既定的、不变的事实，不以法律关系的不同而转移，因此就医疗费而言，被上诉人不能获得“加害人赔偿利益”、“保险赔付利益”的双重赔付；２、案涉事故发生后，王文峰的治疗过程以及被上诉人与案外人王盼沟通协商过程，上诉人均未参与，被上诉人是否已从案外人王盼处获得赔偿，上诉人囿于举证能力不可能掌握该证据，但一审法院错误分配了双方举证责任，导致关键事实未能查清。董风梅、王树彬、王志刚、王露露辩称，1、本案法律关系为人身保险合同纠纷，此前被上诉人与案外人王盼为侵权法律关系；2、上诉人所称的保险合同填平原则仅适用于财产保险案件，不适用于人身保险合同案件；3、《保险法》第四十六条在法律层面上规定了受害人在向保险人支付保险金后，保险人不得因为受害人向侵权人索赔而没有追偿权，因此受害人有权同时向保险人和侵权人同时主张权利；4、被上诉人在本案之前通过侵权人王盼以及肇事车辆投保的保险公司获得的赔偿并未包含案涉请求的医疗费；5、关于调解书中的850000元，其中商业保险500000元加上交强险已经满额赔付，故未计算本案的两家医院的医疗费。董风梅、王树彬、王志刚、王露露向一审法院起诉请求：1、依法判令人保公司偿还董风梅、王树彬、王志刚、王露露医疗费320838.26元；2、本案诉讼费等费用由人保公司承担。一审法院认定事实：2018年10月28日，王志刚通过互联网在线投保的方式在人保公司处为其父亲王文峰投保“好医保·长期住院医疗”保险一份。××医疗保险责任，保险金额为400万元；保险期间自2018年10月29日零时起至2019年10月28日二十四时止；保险费为1399元。上述保险适用《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》等。上述保险条款第2.5.2约定，“免赔额设置免赔额由投保人与本公司在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中的免赔额，是指在本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本公司不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额”。第2.5.3条约定，“一般医疗保险责任在本合同期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院医疗费用保险金。……”。第2.5.5条约定，“补偿原则和赔付标准1）……2）若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。……”第5.3条约定，“保险金申请资料申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：一般医疗保险责任1）申请人和受益人的有效身份证件；2）医疗费用收据原件和费用清单；3）所能提供的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料……”。保障计划分为计划一、计划二、计划三，三个计划的一般医疗保险责任金额均为200万元；免赔额分别为1万元、1.5万元、2万元，赔付比例（不区分社保内外）100％。产品费率表显示计划一（免赔额为1万元），一次缴清，年龄在56-60周岁，有社会医疗保险首次或非连续投保的保险费为1399元，无社会医疗保险首次或非连续投保的保险费为4798元。上述保险条款释义部分对社会医疗保险的解释为“指城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗保险、新型农村合作医疗、××保险等”。2019年4月6日2时15分许，王盼驾驶豫Ａ×××××号小型普通客车沿郑州市嵩山路由北向南行驶至郑州市嵩山路与南三环立交桥北上桥口处时，与道路上施工作业中负责安全的人员王文峰发生碰撞，造成王文峰受伤、车辆受损的道路交通事故。该事故经当地公安交警部门处理，认定王盼负此事故的主要责任，郑州腾旭市政工程有限公司、及王文峰共同负此事故的同等责任。事发后，王文峰随即被送至弘大医院进行治疗，同日出院，期间住院花费9251.43元。王文峰自弘大医院出院当日被转院至河南省人民医院进行住院治疗，于2019年5月9日出院，住院共计33天，住院花费311586.83元。王文峰自河南省人民医院出院当日遂转院至新医一附院进行住院治疗，于2019年6月21日出院，住院共计43天，住院花费120844.66元。王文峰自新医一附院出院当日遂转院至延津县人民医院榆东分院进行住院治疗，于2019年8月20日出院，住院共计60天，住院花费20587.53元。后王文峰医治无效于2019年8月20日死亡，于2019年8月25日安葬。另查明，原告董风梅系王文峰妻子，王树彬、王志刚、王露露是王文峰的子女。王文峰父亲王学玉、母亲郑景云均已去世。又查明，郑州仲裁委员会于2019年9月19日作出（2019）郑仲调字第2309号调解书，协议如下：一、被申请人王盼（豫Ａ×××××）向第一申请人董风梅、第二申请人王树彬、第三申请人王树刚、第四申请人王露露一次性赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费等共计人民币85万元；因被申请人王盼（豫Ａ×××××）前期已垫付人民币28万元，故剩余57万元赔偿款按以下方式支付：（一）被申请人王盼（豫Ａ×××××）于本调解书生效当日向第一申请人董风梅、第二申请人王树彬、第三申请人王志刚、第四申请人王露露一次性支付人民币13万元；（二）剩余44万元赔偿款由双方一起到豫Ａ×××××号车所投保险公司进行保险理赔，理赔所得全部归四申请人所有，如赔偿款不足44万元，则差额部分由被申请人王盼（豫Ａ×××××）当即补齐；二、以上赔偿款全部履行完毕后，第一申请人董风梅、第二申请人王树彬、第三申请人王志刚、第四申请人王露露自愿放弃因本次交通事故请求原车辆所有人张臣亮（豫Ａ×××××）对其进行民事赔偿的权利；三、双方别无其他争议；四、本案仲裁费15400元由被申请人王盼（豫Ａ×××××）承担。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，王志刚作为投保人与人保公司签订的以王文峰为被保险人的健康保险合同，系双方的真实意思表示，且其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，对双方当事人具有法律拘束力，双方当事人均应按合同约定全面履行所负义务。审理中，结合双方发表的诉辩意见可知，双方争议的焦点主要集中以下两个方面，一是人身保险合同是否适用损失补偿原则，人保公司能否以董风梅、王树彬、王志刚、王露露所受损失已在第三人处获得赔偿为由而减免责任；二是董风梅、王树彬、王志刚、王露露未能提供医疗费用原件，人保公司得否据此拒赔。关于第一个方面。目前，我国立法将保险合同主要分为财产保险合同和人身保险合同两类。财产保险合同适用损失补偿原则，保险法对此已有明确规定，毋庸置疑。因损失补偿原则规定在保险法财产保险合同部分，故人身保险合同是否适用损失补偿原则，在司法实践中引起了较大争议，但可以明确的是保险法并未禁止人身保险合同适用损失补偿原则。随着经济社会生活的不断发展，保险产品特别是人身保险领域的保险产品都在不断更新。本案中，王志刚为王文峰投保的保险即为医疗费用保险。目前，商业医疗保险主要存在定额给付型医疗保险和费用补偿性医疗保险两种类型。所谓定额给付型医疗保险是按照约定的数额给付保险金的医疗保险，保险人不能要求扣除公费医疗或者社会医疗保险的赔偿金额。费用补偿型医疗保险则是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。关于费用补偿型医疗保险。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（下称保险法司法解释三）第十八条作出规定，即“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣减，并按照扣减后的标准收取保险费”。从上述规定可知，实际上在人身保险领域已有条件、有范围的放开适用损失补偿原则。这主要体现在医疗保险中。前文论及，我国立法虽未明确禁止在人身保险领域适用损失补偿原则，但亦未规定强制适用，即并未将损失补偿原则作为人身保险合同应当必须适用的原则。基于私法领域意思自治的原则，在法无禁止的情况下，人身保险合同当事人自可通过协商约定适用损失补偿原则，人民法院自无必要轻易否定其效力。至于本案，所涉保险属于个人医疗保险，保障的主要是医疗费用，而医疗费用作为因治疗疾病或意外伤害所支付的费用，体现的主要是财产利益的损失，人身属性较弱。故根据本案保险合同的属性，实质意义上可以适用损失补偿原则。进言之，本案保险合同当事人在保险合同中约定适用损失补偿原则，系双方的真实意思表示，依法应认可其效力。但基于双方当事人在缔约时知识结构和认知能力不对等的实际，该原则不能做出任意的扩大解释，应限缩于双方约定的事项范围内。故人保公司能否依据双方约定适用损失补偿原则而减免其理赔责任，尚需结合双方合同的具体约定进行论证分析。对此一审法院认为，从保险法司法解释三第十八条的规定来看，费用补偿型医疗保险，保险人得主张扣减的范围为被保险人可能从公费医疗保险或社会医疗保险取得的赔偿金额，且需以保险人在承保人已相应核减保险费率为前提。仅从该规定来看，并未将被保险人或其受益人能从第三者处获得的赔偿金额纳入其中。至于本案，涉案保险条款第2.5.5条第二项约定“若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付”。从该部分内容来看，可以确定，本案系费用补偿型医疗保险。从保险条款后附的产品费率来看，人保公司在承保时已按王文峰有社会医疗保险核减了保险费率。故若王文峰治疗期间能从社会医疗保险理赔医疗费用，则该部分费用理应扣减。但实质上，王文峰发生交通事故属于意外伤害，无法进行社会医疗保险报销，自不存在核减社会医疗保险报销费用的情况。那么，就仅需判断人保公司能否仅以上述保险条款即可主张扣减董风梅、王树彬、王志刚、王露露已在第三人处就医疗费用获得的赔偿金额。对此一审法院认为，上述保险条款对被保险人可能获得医疗费用补偿的途径进行了详尽式的列举，即社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险。可知，人保公司并未将被保险人能从第三者处获得的赔偿途径列举于内。若从第三者处获得的赔偿属于“等途径”中的内容，那么，在王志刚投保时人保公司是否已向其做了明确的提示和说明，则仍需人保公司举证证明。否则，即会超出王志刚投保时的合理预期，有违诚实信用原则。审理中，人保公司未就此举证证明，应当承担相应的不利后果。即一审法院无法确定双方在签订保险合同时确定费用补偿范围时已将被保险人可从第三者处获得的赔偿纳入其中，无法证实双方对此已有明确约定。其次，从另外一个角度看，即便被保险人从第三者处获赔属于上述条款“等途径”的范围内，但人保公司在厘定保险费率时并未核减相应的保险费用。于此场合，该条款实质上属于免责条款，依据相关法律规定，人保公司应当履行提示及说明义务。从保险条款上看，该部分内容并未采取足以引起投保人注意的方式作出提示，人保公司也未证明其尽到说明义务，依法不产生免除被告责任的效力。再者，董风梅、王树彬、王志刚、王露露就本次事故在第三者处获得赔偿是基于其与第三者之间存在的侵权法律关系，受侵权责任法等相关法律调整；本案董风梅、王树彬、王志刚、王露露提起的保险金请求权诉讼是基于双方之间存在的保险合同关系，受合同法及保险法等相关法律调整。二者之间属于不同性质的法律关系，因此产生的债非同一性质的债。在缺乏相应法律及合同依据的情况下，第三者所为赔偿并不能当然使人保公司获益，即不能当然减免人保公司所负的保险理赔责任。最后，本案诉讼中，董风梅、王树彬、王志刚、王露露仅主张了王文峰住院期间的部分医疗费用，并非主张全部，人保公司称董风梅、王树彬、王志刚、王露露已全部从第三者处获得赔偿，尚无证据证实，一审法院院亦无法采信。故人保公司以此为由拒赔不能成立，其对此发表的相关意见，缺乏依据，一审法院无法采纳。关于董风梅、王树彬、王志刚、王露露能否因此重复受偿的问题。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”故从该规定来看，法律并未禁止被保险人或受益人重复受偿，人保公司的此项意见不能成立，一审法院不予采纳。关于合同约定的免赔额问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，所涉保险合同中载有免赔额条款，依据上述规定，属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。依据保险法第十七条的规定，保险人应当举证证明在投保人投保时其已就该条款作出足以引起投保人注意的提示及对此作出明确说明。目前在案证据，不足以证实人保公司已适当履行了法律规定的上述义务，故该条款依法不发生法律效力。关于第二个方面。一审法院认为，保险合同约定在进行保险理赔时应当提供相关票据原件，这主要是为了证明被保险人支付医疗费用的真实性和确凿性。即票据原件仅起到证明的作用，并非无其必然不可。被保险人或受益人提供的证据足以证实其支付的费用客观真实时，即应视为完成举证。审理中，董风梅、王树彬、王志刚、王露露提供的相关医疗票据虽系复印件，但均已加盖了相关医院的印章，且与住院病历相互印证，已形成完整证据链条，足以证实该些票据记载的费用客观真实。故人保公司以此为由进行抗辩依据不足，一审法院不予采纳。综上，董风梅、王树彬、王志刚、王露露的合理损失如下：医疗费320838.26元（9251.43元＋311586.83元），因保险事故发生在保险期间内，人保公司应予赔偿。依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条第三款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：中国人民健康保险股份有限公司于判决生效之日起十日内给付董风梅、王树彬、王志刚、王露露保险理赔金320838.26元。如未按判决指定期间履行金钱给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的一致。本院认为，本案中上诉人称涉案保险条款第2.5.5条第二项约定“若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付”，因被保险人王文峰所花费的医疗费已由第三方侵权人予以赔偿，被上诉人的损失已经得到弥补，被上诉人再向上诉人要求赔偿案涉医疗费用缺乏事实和法律依据。但根据上诉人提供的保险条款来看，上诉人主张的保险条款第2.5.5条第二项内容并未在保险条款中进行加黑、加粗等特别提示，同时该条款内容中载明的“等途径”范围并不明确，是否包括因第三人侵权而获得的医疗费用赔偿亦不清晰，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，该条款属于免除保险人责任的条款，上诉人应就该条款对投保人尽到提示和明确说明义务，但上诉人并未举证证明其就该条款履行了上述义务，故上诉人主张适用该条款的理由不能成立；此外，王文峰住院共计花费医疗费462270.45元，被上诉人在与第三方侵权人达成调解时虽共计获得850000元赔偿，但第三方侵权人对事故负有主要责任并非全部责任，该赔偿数额同时包括多笔费用且又系经调解得出，被上诉人具体获赔医疗费的数额难以确定，上诉人以此即主张被上诉人已就全部医疗费获得赔偿缺乏依据，不应支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6112元，由中国人民健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 洁审判员 浮代飞审判员 冯艳婷二〇二〇年七月二十九日书记员 杨翠翠