湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘10民终959号上诉人（原审被告）：郴州市第四人民医院。法定代表人：吴耀军，该院院长。委托诉讼代理人：彭璞，男，该院医生。委托诉讼代理人：罗超，湖南民协律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄亚容，女，1970年7月20日出生，汉族。委托诉讼代理人：廖华文（黄亚容之夫）。委托诉讼代理人：龚和平，湖南楚瑞律师事务所律师，由郴州市苏仙区法律援助中心指派。上诉人郴州市第四人民医院（以下简称第四人民医院）因与被上诉人黄亚容医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省郴州市苏仙区人民法院（2019）湘1003民初2226号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。第四人民医院上诉请求：1、请求撤销原审判决第一项，并依法改判第四人民医院不承担赔偿责任；2、本案诉讼费由黄亚容承担。事实和理由：1、湘雅二医院司法鉴定中心作出的[2019]临鉴字第1546号司法鉴定意见书引用错误的事实及评估标准，鉴定出第四人民医院诊疗过程中存在过错，黄亚容的诊疗后果与第四人民医院有因果关系的错误结论。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，第四人民医院在法定期限内依法要求重新鉴定，但一审法院违反法定程序，剥夺了第四人民医院重新鉴定的权利。2、一审法院用错误的鉴定作为依据，导致判决错误。[2019]临鉴字第1546号司法鉴定意见书第7页第15、16行描述“根据目前多项指南，该部位出血量大于30ml方考虑手术治疗”，事实上2013年3月第八版《外科学》教科书第299页已经摒弃了以往30ml以上为手术指征的说法，2018年10月第九版《外科学》教科书第219页第13、14行更是明确了该部位血肿在10ml-30ml适于手术，因此该鉴定引用的主要依据是错误的。而鉴定黄亚荣为七级伤残所引用的事实是其刚入院时的症状，这并不是第四人民医院造成的，黄亚容所患疾病有其固有的发展规律，患者的肢体功能损害是疾病本身造成的，并非是医方的治疗造成的，鉴定书将疾病导致的伤残强加于医方，有违客观事实。并且第四人民医院提供了郴州市医学会的医疗事故鉴定，鉴定结果显示不构成医疗事故，这与一审法院采信的[2019]临鉴字第1546号司法鉴定意见书相矛盾。3、一审法院认定的交通费用没有事实依据。黄亚容辩称：1、湘雅二医院司法鉴定中心和鉴定人员都具备相关资质，是省内权威鉴定机构，第四人民医院与湘雅医院本就是长期合作伙伴，湘雅二医院司法鉴定中心没理由偏袒黄亚容，第四人民医院可以申请鉴定人出庭作证，但恳请法院驳回第四人民医院申请重新鉴定的请求。2、在郴州市医学会作出的鉴定意见书中，专家分析提出，黄亚容的脑出血量为20ml，而主治医生在术前讨论记录中却恶意将黄亚容的出血量篡改为30ml，根据《医疗事故处理条例》第五十八条规定，第四人民医院的医疗过错同样成立。3、普通百姓不懂医学知识，只知道黄亚容入院时只是行走不稳，而现状却是寸步难行，这分明是两种症状。4、第四人民医院引用的是2018年10月第九版《外科学》教科书，而黄亚容做手术的时间则为2018年4月29日，并且黄亚容脑出血的部位为右侧基底节（属于大脑深部），而该教科书在手术适应症中明确指出适用大脑半球的脑叶皮层（非深部），即处于大脑深部的右侧基底节是不能手术治疗的。5、黄亚容属于重度肢体二级残疾人，不具备上下火车的能力，只能乘坐私家车出行，故一审法院认定的交通费用有事实依据。请求二审法院驳回上诉，维持原判。黄亚容向一审法院起诉请求：1、请求人民法院确认第四人民医院在医疗过程中存在侵权过错行为，判令第四人民医院退赔医疗费自费损失21305.89元、赔偿误工费39239元、住院护理费7417元、住院伙食补助费7600元、残疾赔偿金103488元、精神损害抚慰金50000元、长期护理费213788元、鉴定费9600元、被抚养人生活费27986元、交通费2000元、后期治疗费150000元，合计632373.89元，由第四人民医院承担70%责任，计赔偿金442661.7元；2、本案诉讼费由第四人民医院负担。一审法院认定事实：黄亚容于2018年4月25日9时左右，洗衣服时出现说话不清、左侧肢体无力、行走不稳、意识模糊、头痛等症状，于同日10时许被人护送入第四人民医院住院治疗。入院专科检查：……右侧肢体肌力5级，肌张力可，左侧上肢肢体肌力3级，左侧下肢肢体肌力4级，肌张力可……。入院诊断：1、右侧基底节——外囊区出血；2、高血压病Ш级（极高危）；3、支气管疾患（炎）。2018年4月29日在局麻下行右基底节区血肿腔钻孔碎吸外引流术，于2018年5月24日出院。出院时患者左上肢肌O级、肌张力低、左下肢肌力3+级、肌张力偏低、右侧肢体肌力5级、肌张力可。出院诊断：1、右侧基底节——外囊脑出血；2、高血压病3级（极高危）；3、支气管疾患（炎）。出院医嘱：1、继续住院康复治疗；2、即时随诊。黄亚容在第四人民医院神经外科、胸外科住院治疗30天，个人支付医疗费10776.9元。同日转入第四人民医院康复科住院治疗，至2018年6月20日出院，住院治疗28天，个人支付医疗费5070.73元。2019年2月20日至2019年3月9日，黄亚容再次到第四人民医院康复科住院治疗18天，个人支付医疗费4873.26元，黄亚容、第四人民医院双方就本次医疗行为是否构成医疗事故于2019年5月30日由郴州市苏仙区卫健局委托郴州市医学会进行医疗事故技术鉴定，郴州市医学会于2019年7月10日作出郴州医鉴[2019]51号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论：不构成医疗事故。黄亚容支付鉴定费1300元。双方就赔偿事宜未达成协议，故黄亚容向一审法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。诉讼过程中，黄亚容申请对第四人民医院在涉案诊疗过程中是否存在过错；对黄亚容的诊疗后果与第四人民医院诊疗过错间的因果关系及其责任程度；对黄亚容的伤残等级进行司法鉴定。一审法院依法准许黄亚容的上述事项鉴定申请，经黄亚容、第四人民医院双方共同选定湘雅二医院司法鉴定中心为涉案司法鉴定机构。湘雅二医院司法鉴定中心于2019年10月22日受理一审法院的委托鉴定事项，于2019年12月27日作出湘雅二[2019]临鉴字第1546号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、第四人民医院对被鉴定人黄亚容的诊疗过程中存在过错，该过错与其目前后果存在因果关系，为同等至主要原因；2、被鉴定人黄亚容评定为七级伤残。黄亚容支付本次司法鉴定费8300元。开庭审理时，第四人民医院对双方共同选定的湘雅二医院司法鉴定中心作出的[2019]临鉴字第1546号司法鉴定意见不认可，申请对黄亚容的上述鉴定事项重新鉴定。一审法院审查认为，第四人民医院的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款之规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”，湘雅二医院司法鉴定中心作出的鉴定意见符合法律规定，予以采信。第四人民医院的异议不成立。另据黄亚容委托代理人廖华文陈述，黄亚容本次到湘雅二医院司法鉴定中心鉴定是乘坐私家车去鉴定的，但未提交相应的交通住宿费票据。黄亚容被抚养人有如下：一是女儿廖柔，出生于2007年8月17日；二是其父黄家红，出生于1943年12月10日，母亲段池怀，出生于1948年9月24日。黄亚容的父母亲共生育四个子女。上述被抚养人均系农村户籍。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。争议的焦点是：一、黄亚容的损失如何确认；二、本次医疗损害过错责任如何确认、划分。关于焦点一。黄亚容的损失确认如下：1、医疗费个人支付金额20720.89元（10776.9元＋5070.73元＋4873.26元）。黄亚容于2019年11月26日诉讼期间自行到郴州市人民医院进行5Ｔ磁共振平扫花医疗费585元，无医嘱和检查的部位及结论，不能证明与本案的关联性，故不予认定；另，关于黄亚容个人支付的医疗费，究竞其疾病正常性治疗的费用占比多少，因第四人民医院未向一审法院申请对黄亚容治疗的合理性医疗费进行司法鉴定，一审法院对黄亚容的个人支付医疗费无法作出合理医疗费与扩大医疗费的细分，故均认定为本次诊疗过错给黄亚容造成的损失；2、误工费39175.37元（依黄亚容诉讼请求的计算标准农业人口年收入23447元÷365天×至定残前一日610天计算，而该年度的统计数据农、林、牧、渔业年收入为38944元，视为黄亚容放弃部分诉请）；3、住院护理费7417元（依黄亚容诉讼请求的计算标准居民服务业年收入35623元÷365天×住院76天，而该年度的统计居民服务年收入为47885元，视为黄亚容放弃部分诉请）；4、长期护理费，黄亚容主张213738元（按居民服务业年收入35623元×20年×30%计算），因黄亚容未提供护理依赖程度的相关证据，不予支持；5、交通费，黄亚容主张2000元，一审法院考虑黄亚容系乘坐私家车去长沙进行司法鉴定的事实，酌定1500元；6、住院伙食补助费7600元（100元／天×76天）；7、残疾赔偿金103488元（农村居民人均纯收入12936元×20年×40%七级伤残计算）；8、被抚养人生活费合计27986元［其中被抚养人廖柔生活费应为16147.6元（11534元／年×7年÷2人×40%），依黄亚容主张的15265元计算；被抚养人黄家红生活费应为6920.4元（11534元／年×6年÷4人×40%），依黄亚容主张的6360.5元计算；被抚养人段池怀的生活费应为11534元（11534元／年×10年÷4人×40%），依黄亚容主张的6360.5元计算］；9、精神损害抚慰金依其伤残等级酌定20000元；10、鉴定费8300元。黄亚容支付的医疗事故鉴定费1300元，与本案无关联，不予认定；11、后期治疗费150000元，因黄亚容未提供证据，不予支持。上述十一项黄亚容的损失合计236187.26元。关于焦点二。湘雅二医院司法鉴定中心受一审法院委托依法对黄亚容的诊疗后果与第四人民医院在诊疗过程中有无过错及因果关系和原因力大小作出的鉴定意见，系合法证据，予以采信。该鉴定意见认定第四人民医院在黄亚容的本次诊疗过程中存在过错，其过错与黄亚容的诊疗后果具有因果关系，且原因力大小为同等至主要原因。从该鉴定意见“分析说明”栏中，可以认定被鉴定人黄亚容既往有“高血压”病史，未坚持用药治疗及监测，导致本次突发脑出血2小时后入住第四人民医院治疗。第四人民医院在其入院第四天行钻孔引流术，致其左侧肢体肌力较前下降至0级，其病情加重系多因素所致，包括病情进展中的脑水肿，不排除手术穿刺误伤脑组织及可能的继发性脑血管痉挛。因此，结合本案黄亚容自身的病史、个体差异以及诊疗过程中的风险等因素，参照上述司法鉴定意见，一审法院对涉案医疗损害过错责任酌定按黄亚容、第四人民医院4:6比例分担为宜。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第八条、第十五条第二款、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、原告黄亚容的医疗费20720.89元、误工费39175.37元、护理费7417元、交通费1500元、住院伙食补助费7600元、残疾赔偿金103488元、被抚养人生活费27986元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费8300元，合计236187.26元，由被告郴州市第四人民医院赔偿141712.36元，此赔偿款于本判决生效后十五日内支付；二、驳回原告黄亚容的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7939元，由原告黄亚容负担4805元，被告郴州市第四人民医院负担3134元。”二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院除对一审查明的事实予以确认外，另对第四人民医院就湘雅二医院司法鉴定中心作出的[2019]临鉴字第1546号鉴定意见提出的异议，即第四人民医院行钻孔引流术不存在手术适应征掌握不恰当，以及黄亚蓉的伤残与第四人民医院不存在因果关系，向该鉴定中心去函要求予以解释说明。湘雅二医院司法鉴定中心回复称：1、关于手术适应征问题。本科生教科书第9版《外科学》219页[手术治疗：大脑半球的脑叶皮层（非深部）出血，非优势半球，血肿体积中（10－30ml）适于手术；保守治疗：症状轻微，病人清醒，GCS评分＞10分，轻微偏瘫，可观察治疗]，八年制及七年制第3版《外科学》（上册）301页（手术治疗：适用于GCS评分6－12分、血肿部位浅、脑水肿和中线移位明显、神经系统功能损害进展、早期脑疝、小脑血肿≥15ml和大脑半球血肿≥30ml者）。本案黄亚蓉手术前虽复查脑出血量稍增多（约20ml），周边水肿范围稍增大，但其神志清楚，GCS评分＞10分，其症状及体征未发生明显变化，即未见脑水肿和中线移位明显、神经系统功能损害进展、早期脑疝、大脑半球血肿≥30ml，根据最新教科书及多项指南，黄亚蓉病情可以保守观察治疗，故认为第四人民医院存在手术适应征掌握不恰当。2、黄亚蓉术后神经系统功能损害较术前加重，后经康复才逐渐有所恢复，故认为不排除手术穿刺误伤脑组织及可能的继发性脑血管痉挛所致，与第四人民医院医疗行为存在因果关系。本院认为，本案双方当事人二审的争议焦点系：第四人民医院申请重新鉴定是否准许、湘雅二医院司法鉴定中心作出的[2019]临鉴字第1546号鉴定意见是否采信。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”其中，关于鉴定意见明显依据不足主要是指鉴定结论明显违反客观规律或与当事人提供的证据明显不一致。本案中，第四人民医院认为[2019]临鉴字第1546号鉴定意见明显依据不足并申请重新鉴定，但对其所提出的异议未能提供有效证据加以证明，且经对比鉴定机构的异议回复内容与第四人民医院提出异议所依据的外科学教科书内容，也尚不足以得出本案鉴定意见与教科书内容明显不一致或鉴定结论明显违反客观规律的结论。因此，在启动重新鉴定程序的证据尚不充分的情况下，依照上述司法解释的规定本院对第四人民医院的重新鉴定申请难以准许，[2019]临鉴字第1546号鉴定意见一审法院予以采信并无不当。综上所述，第四人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3134元，由郴州市第四人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 李 程审判员 许素萍审判员 欧旭敏二〇二〇年七月十七日法官助理曹钰婕书记员何佳娴附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。