安徽省蚌埠市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖03民终2157号 上诉人（原审原告）：胡林陈，男，1969年8月7日出生，汉族，住安徽省蚌埠市禹会区。 委托诉讼代理人：成娟，安徽国梦律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司，住所地安徽省蚌埠市经济开发区东海大道2609号新能大厦裙楼1-3层。 法定代表人：石爱民,总经理。 委托诉讼代理人：段吉洋，公司员工。 原审第三人：怀远县金鑫物流有限公司，住所地安徽省蚌埠市荆山镇健康路西段万景翠庭A1号楼506室。 法定代表人：刘义赵。 上诉人胡林陈因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司（以下简称人寿财保蚌埠公司）、原审第三人怀远县金鑫物流有限公司（以下简称金鑫公司）保险纠纷一案，不服安徽省蚌埠市蚌山区人民法院（2020）皖0303民初670号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年7月2日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 胡林陈上诉请求：1.撤销一审判决,依法改判支持胡林陈的全部诉讼请求或将本案发回重审;2.本案的一审、二审诉讼费用由人寿财保蚌埠公司承担。事实和理由：1.一审法院认为人寿财保蚌埠公司庭上提交的《雇主责任保险(A)条款》中的免责条款有效属事实认定、法律适用错误,投保人并未收到《雇主责任保险(A)条款》。该免责条款不产生效力,应按照相关法律法规的规定计算残疾赔偿金。2.一审法院认定胡林陈主张的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神抚慰金、交通费、被扶养人生活费、鉴定费等不符合合同约定也没有法律依据,不予支持，明显错误。 人寿财保蚌埠公司辩称，一审法院判决依据保险合同，合法合理，我公司与金鑫公司签订的雇主责任保险合同合法有效，该保险合同报险的范围是伤亡责任限额和医疗责任限额，且在保险条款中对该两个项目的赔偿进行了具体的约定。关于死亡伤残的限额50万元，若出现死亡事故，我公司赔偿金额为50万，伤残等级依据保险金额逐渐递增，不存在免除和减轻保险人责任的情形，且在条款中，我公司对伤残进行了具体的约定。关于医疗费限额，我公司对医疗费的赔偿及免赔率及免赔额的约定均以特别约定的形式在保险单的特别约定中进行了详细的约定，且特别约定效力高于一般条款，由保险当事人双方共同确定，在投保单和保险单中均已载明，所以免赔率和免赔额合法有效。关于金鑫公司是否收到保险条款，首先金鑫公司在一审中违反了禁止反言的原则，前后论述不一致，应当做出对其不利的判决；其次，我公司举证投保单、保险条款时，金鑫公司并无相反证据证明投保单和保险条款不生效。本保险合同由保险单、保险条款和投保单共同组成，且本案属于保险纠纷，一审法院以保险合同为依据作出合法判决，胡林陈依据侵权责任法及相关司法解释，要求保险人承当侵权责任没有事实及法律依据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回胡林陈的上诉请求。 金鑫公司未陈述意见。 胡林陈向一审法院起诉请求：1、判令人寿财保蚌埠公司赔偿胡林陈医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币318652.2元(具体费用详见赔偿清单)；2、后续治疗费待二次手术后另行主张；3、本案诉讼费由人寿财保蚌埠公司承担。 一审法院认定事实：2019年7月12日金鑫公司与人寿财保蚌埠公司签订的《雇主责任保险单》载明被保险人的工作人员人数：1人，保险期限自2019年7月13日0时起至2020年7月12日24日止，保险项目：（一）伤亡责任限额500000元，（二）医疗费用责任限额60000元……（五）每次事故每人医疗费用免赔额200元，特别约定：本保险使用保险条款名称为〈雇主责任保险（Ａ）条款〉，不包括误工津贴。……3.保险人认可的医疗机构诊疗所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次理赔时在扣除人民币200元免赔额后，在医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。……本保单指定车辆信息为车牌号皖Ｃ×××××。《雇主责任保险（Ａ）条款》责任免除第七条约定下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（四）精神损害赔偿……，赔偿处理第二十八条……（二）伤残：Ａ.依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；第三十三条……被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额……其他事项附录2：伤亡赔偿比例表（九）伤害程度九级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比4%。2019年8月8日，胡林陈驾驶金鑫公司所有的车牌号为皖Ｃ×××××的重型半挂牵引车，沿阜涡路由北向南行驶至周棚涵洞南侧时发生交通事故，造成胡林陈受伤。胡林陈于事故当天被送入阜阳市人民医院后当天转入蚌埠医学院第一附属医院进行治疗，经诊断为腰椎骨折，于2019年8月18日出院，住院11天，花去医疗费39656.5元。2019年11月19日经安徽民正司法鉴定所鉴定胡林陈因道路交通事故致Ｌ1椎体骨折构成九级伤残，所需误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。人寿财保蚌埠公司没有按照《雇主责任保险单》进行赔偿，故胡林陈诉讼至法院。另查明，中国人民财产保险股份有限公司蚌埠分公司与胡林陈及金鑫公司的赔偿协议（调取件）载明赔偿项目：医疗费31999.99、护理费60天×100元＝6000、误工费120天×100元＝12000，残补费0.01，合计费用50000元。2019年12月13日中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司向胡林陈赔付理赔款50000元。2019年7月12日金鑫公司在保险告知书投保人签章处盖章，告知书载明：“本人已收到贵公司提供的保险单、保险条款、保费发票，贵司工作人员已向本人明确说明保险合同内容尤其是免除保险人责任的条款，本人已完全理解本人的权利和义务及法律后果。”当日，人寿财保蚌埠公司在《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（Ａ）投保单》特别约定处加盖公章。金鑫公司当庭陈述其与胡林陈系雇佣关系，胡林陈刚上班三天，没有发过工资。 一审法院认为，人寿财保蚌埠公司与金鑫公司签订的保险合同是双方真实意思表示，合法有效。金鑫公司在人寿财保蚌埠公司处投保的工作人员在保险期限内工作发生事故，人寿财保蚌埠公司应予赔付。关于胡林陈与金鑫公司之间是否存在雇佣关系，一审法院经审查后认为雇佣关系可以是口头的也可以是书面的，现胡林陈与金鑫公司均口头认可双方存在雇佣关系，且胡林陈按照金鑫公司提供的条件，在金鑫公司的指示下，以自身的技能为金鑫公司提供劳务，虽因胡林陈刚上班三天还未支付报酬，但不影响双方之间雇佣关系的成立，故对胡林陈与金鑫公司之间存在雇佣关系，一审法院予以认可。保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，本案为责任保险合同纠纷，当事人的权利义务受合同约束。关于医药费的赔偿数额问题，中国人民财产保险股份有限公司蚌埠分公司已经向胡林陈支付医药费31999.99元，依据《雇主责任保险单》和《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款》的规定，被告应赔付的医药费为【（39656.5-31999.99-200）×80%=5965.2】5965.2元，故对胡林陈主张医药费的数额一审法院依法予以核减。关于伤残赔偿金，《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款》第二十八条（二）关于伤残的约定及原告胡林陈被鉴定构成九级伤残的事实，保险人需赔付伤亡责任限额的4%，即500000×4%=20000元。胡林陈主张残疾赔偿金的数额，一审法院按照合同约定相应予以核减。原告主张鉴定费用1430元包括伤残鉴定费770元、三期鉴定费660元，一审法院经审查后认为，伤残鉴定费系为查明和确定保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险人承担。故对胡林陈主张的鉴定费770元，一审法院予以支持。三期鉴定与本案无关，一审法院不予支持。胡林陈还主张住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神抚慰金、交通费、被扶养人生活费，不符合合同约定亦没有法律依据，一审法院不予支持。人寿财保蚌埠公司关于其不承担保险责任的意见，没有事实和法律依据，一审法院不予采纳，人寿财保蚌埠公司关于其与胡林陈系保险纠纷不是侵权责任，应根据合同约定进行赔偿，医疗费已经得到赔偿，不应当进行重复赔偿的意见，一审法院予以采纳。第三人在第一次庭审中对人寿财保蚌埠公司所举证据没有异议，第二次庭审时又称没有收到《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款》，但保险告知书明确载明其收到条款，其盖章确认收到，第二次庭审中第三人未提供证据予以反驳第一次陈述，对其关于没有收到条款的意见与法庭查明的事实不符，一审法院不予采信。综上，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司于本判决生效之日起十日内给付胡林陈医疗费5965.2元、伤残赔偿金20000元及鉴定费770元，合计26735.2元；二、驳回胡林陈其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6080元，减半收取3040元，由胡林陈负担2806元，由中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司负担234元，于本判决生效之日起七日内向一审法院交纳。 本院二审期间，各方当事人未提交新证据。各方当事人对一审法院审理查明的事实无异议，本院予以确认。 另查明，2019年8月11日，金鑫公司为胡林陈垫付医药费20000元。投保单载明，出险时由保险人对司机进行赔付。 以上事实各方当事人均认可，本院予以认定。 本院认为，公民的健康权、身体权受法律保护。人寿财保蚌埠公司对胡林陈属于金鑫公司的雇员，应予以赔偿无异议，分歧在于赔偿的范围及金额。综合各方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：1.本案是否存在免责条款，人寿财保蚌埠公司对免责条款是否尽到提示及明确说明义务；2.本案雇主责任险理赔的范围。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。按照司法实践及通常理解，九级伤残的赔偿系数应为20%，《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款》中关于九级伤残按照伤亡责任限额50万元的4%赔偿的条款，应认定为比例赔付条款，即免责条款。人寿财保蚌埠公司提供的投保单及保险告知书上仅有金鑫公司签章，无经办人签名，不能证明在投保时人寿财保蚌埠公司已就比例赔付、精神损害赔偿不负责赔偿等免责条款尽到了提示和明确说明义务，免赔条款不产生效力。雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇主责任保险作为责任险的一种，承保的是雇主应当承担的经济赔偿责任，雇员的各项损失需予以赔偿。本案中人寿财保蚌埠公司称除医疗费、伤残赔偿金外均不予赔偿的辩解，没有法律依据，不能成立。2019年11月19日，经安徽民正司法鉴定所鉴定，胡林陈因道路交通事故致L1椎体骨折构成九级伤残，所需误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。中国人民财产保险股份有限公司蚌埠分公司已向胡林陈支付医疗费31999.99元，金鑫公司已为胡林陈垫付医药费20000元。胡林陈花费的医疗费为39656.5元，另住院伙食补助费为550元，营养费为4500元。因上述费用已经赔偿和垫付，胡林陈要求人寿财保蚌埠公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费的诉讼请求，本院不予支持。胡林陈因本起交通事故产生的护理费为90天*123.18元/天=11086.2元，中国人民财产保险股份有限公司蚌埠分公司已向胡林陈支付护理费6000元，本案支持金额为11086.2元-6000元=5086.2元。误工时间可以计算至定残日前一天，胡林陈因本起交通事故产生的误工费为103天*221.62元/天=22826.86元，中国人民财产保险股份有限公司蚌埠分公司已向胡林陈支付误工费12000元，本案支持金额为22826.86元-12000元=10826.86元。胡林陈因本起交通事故产生的其他损失分别为，残疾赔偿金137572元（34393元*4），精神抚慰金10000元，鉴定费1430元，交通费110元，被扶养费生活费10761.5元（5年*21523元/年*2÷4*20%）。以上共计175786.56元。人寿财保蚌埠公司应在雇主责任保险限额内赔偿胡林陈护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费、被扶养费生活费等共计175786.56元。 综上所述，胡林陈的上诉请求部分成立。依据《中华人民共和国侵权责任法》第七条、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十一条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销安徽省蚌埠市蚌山区人民法院（2020）皖0303民初670号民事判决； 二、中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付胡林陈护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费、被扶养费生活费等共计175786.56元； 三、驳回胡林陈其他的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费6080元，减半收取3040元，由胡林陈负担1363元，由中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司负担1677元；二审案件受理费6080元，由胡林陈负担2726元，由中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司负担3354元。 本判决为终审判决。 审判长 庞 玲 审判员 穆 莉 审判员 石克链 二〇二〇年七月二十七日 法官助理沈吉梅 书记员荣子玲 附：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第七条行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件 适用法律若干问题的解释》 第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。 本条所称"赔偿权利人"，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。 本条所称"赔偿义务人"，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。 第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。