河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终2528号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地：河南省商丘市文化路与中州路交叉口白云国际商务楼1-3层。代表人：耿涛，该公司经理。委托诉讼代理人：邝效领，该公司员工。被上诉人（原审原告）：杨范臣，男，1955年5月10日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：张川，河南言华律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋辉，河南言华律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：岳树林，男，1964年11月1日出生，汉族，住河南省夏邑县。被上诉人（原审被告）：商丘市实力建筑安装工程有限公司。住所地：河南省商丘市梁园区凯旋中路534号。法定代表人：龚亚超，该公司总经理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称太平洋财险商丘中心支公司）因与被上诉人杨范臣、岳树林、商丘市实力建筑安装工程有限公司（以下简称商丘实力建筑公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2019）豫1426民初6940号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月8日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人太平洋财险商丘中心支公司之委托诉讼代理人邝效领与被上诉人杨范臣之委托诉讼代理人张川、蒋辉到庭参加诉讼。杨范臣在一审中已撤回对岳树林、商丘实力建筑公司的起诉，本院不再通知岳树林、商丘实力建筑公司参加二审诉讼活动。本案现已审理终结。太平洋财险商丘中心支公司上诉请求：依法改判岳树林、商丘实力建筑公司承担伤残赔偿金350000元。事实和理由：1、杨范臣不是商丘实力建筑公司与太平洋财险商丘中心支公司所签保险合同的被保险人，太平洋财险商丘中心支公司不是本案适格被告，一审法院在没有认定商丘实力建筑公司承担责任的情况下，判决太平洋财险商丘中心支公司承担责任于法无据。2、太平洋财险商丘中心支公司与岳树林无保险合同关系，岳树林不是投保人，也不是保险利益人。杨范臣是否与岳树林存在雇佣关系，其损失应由岳树林承担，或者由各方当事人按过错承担相应的比例。即使岳树林与商丘实力建筑公司有劳务关系，再由岳树林转包、分包给其他人，太平洋财险商丘中心支公司与商丘实力建筑公司签订保险合同时已经尽到了解释说明义务，应当根据保险合同约定的伤残等级比例计算保险金数额。岳树林与商丘实力建筑公司本身不具有劳动关系，应当免除保险人的保险责任。杨范臣答辩称，1、杨范臣在商丘实力建筑公司承建的夏邑万锦上上城1号楼工地为岳树林承包的工程干活，商丘实力建筑公司作为投保人为该工地上的施工人员在太平洋财险商丘中心支公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险。杨范臣在该工地上施工时受伤，发生了保险合同约定的保险事故，作为保险合同的被保险人，杨范臣依法享有向太平洋财险商丘中心支公司主张保险金的权利。2、商丘实力建筑公司投保时，太平洋财险商丘中心支公司并未向投保人交付任何保险条款，亦未在保险单上以明显加黑、加粗等显著性字体明显区别于其他内容，以便足以引起投保人注意，更未将涉及“比例赔付”的免责条款向投保人履行明确说明义务。因此，“赔付比例”等免责条款不产生法律效力。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，太平洋财险商丘中心支公司的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。杨范臣向一审法院起诉请求：1、判令岳树林、商丘实力建筑公司、太平洋财险商丘中心支公司赔偿杨范臣各项损失共计980000元。2、本案的诉讼费、保全费等费用由岳树林、商丘实力建筑公司、太平洋财险商丘中心支公司承担。一审法院认定事实：杨范臣在商丘实力建筑公司承建的夏邑万锦上上城工地，为岳树林承包的工程干活。2018年12月27日，杨范臣在夏邑万锦上上城1号楼工地砌砖时不慎从二层楼跌下摔伤，被送往夏邑第三人民医院住院治疗，于2019年7月8日出院，支付医疗费79278.74元，其中由岳树林垫付79088.74元。2019年11月28日，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定：杨范臣外伤致脊髓神经损伤后遗症构成四级伤残、外伤致腰2椎体爆裂性骨折内固定术后构成十级伤残。杨范臣的后期腰椎内固定物取出术需治疗费6000元；因脊髓神经损伤所致后遗症，杨范臣需部分护理依赖。杨范臣支出鉴定费1900元。另查明，商丘实力建筑公司为施工人员在太平洋财险商丘中心支公司投有“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（约定意外伤害保险每人保险金额300000元）”与“附加意外伤害医疗保险（约定意外伤害医疗保险每人保险金额50000元，每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例给付）”。保险期间为2017年11月28日0时至2019年5月26日0时。杨范臣为非农业家庭户口，其承包的责任田已于2011年被征收，属于失地居民。杨范臣的被扶养人有其父亲杨某某1937年1月15日出生、母亲杨某某1928年3月13日出生；杨宗义夫妻共生育四个孩子：长子杨范臣、次子杨某某、三子杨某、四子杨某某。一审法院认为，杨范臣在岳树林承包的夏邑万锦上上城工地，从事砌砖作业时不慎摔伤致残，岳树林作为接受劳务的一方未提供安全防范措施，对杨范臣的受伤存在过错，应承担主要责任。商丘实力建筑公司将工程分包给没有相应资质的岳树林承建，应依法承担连带责任。杨范臣作为一个从事砌砖作业的工人，未尽到应有的安全注意义务，对其损害的发生也有一定过错，应承担次要责任。商丘实力建筑公司作为投保人与太平洋财险商丘中心支公司签订的团体险保险合同是双方真实意思表示，为有效合同。投保人投保的目的是在保险事故发生后转嫁、降低自己的风险，以保障受害人在遭受意外伤害后能得到及时的医疗救护及事后赔偿。依据保险合同约定的内容，杨范臣作为被保险人要求太平洋财险商丘中心支公司承担保险责任主体适格。结合杨范臣提交的赔偿清单，对杨范臣的损失项目和数额确定为：1、医疗费79278.74元；2、护理费24125元（125元/天×193天，参照2019年河南省居民服务业和其他服务业45677元/年计算）；3、出院后护理费用228385元（45677元/年×10年×50％，部分护理依赖按照50％，参照2019年河南省居民服务业和其他服务业45677元/年计算，护理年限暂按10年计算，10年后发生的可另行主张）；4、营养费3860元（20元/天×193天）；5、住院伙食补助费9650元（50元/天×193天）；6、残疾赔偿金31874.19元/年×16年×0.71=362090.8元（参照2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年，计算16年，杨范臣伤残一处四级，一处十级，伤残赔偿系数为71%。杨范臣起诉时要求按31874.19元/年计算，是对其诉讼权利和实体权利的合法处分）；7、被扶养人生活费（杨范臣父母）37255.74元（20989.15元/年×10年÷4×0.71。参照2019年河南省城镇居民人均生活消费支出21971.57元/年，结合杨范臣的伤残等级、兄弟人数、被扶养人的年龄，计算10年。杨范臣起诉时要求按20989.15元/年计算，是对其诉讼权利和实体权利的合法处分）；8、精神损害抚慰金酌定为30000元；9、后期治疗费6000元；10、鉴定费1900元；11、交通费3860元（20元/天×193天），以上费用共计786405.28元。按照保险合同的约定，太平洋财险商丘中心支公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险限额为300000元；意外伤害医疗保险每人保险金额50000元，每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例给付。对杨范臣的以上赔偿数额，由太平洋财险商丘中心支公司在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险范围内赔付杨范臣残疾保险金300000元（残疾赔偿金为31874.19元/年×16年×0.71=362090.8元，已超出保险限额，应按300000元赔付）；在意外医疗险范围内赔偿杨范臣医疗费50000元（医疗费79278.74元-100元×80%=63342.99元，已超出保险限额，应按50000元赔付），合计350000元。下剩款406405.28元，根据过错责任大小，由杨范臣与岳树林分担。鉴于杨范臣自愿申请撤回对岳树林、商丘实力建筑公司的起诉，已予以准许，此损失不予评判。太平洋财险商丘中心支公司称其就相关免责及伤残赔付比例条款已经向商丘实力建筑公司送达并尽到了解释说明义务。本案太平洋财险商丘中心支公司提供的商丘实力建筑公司的投保单上仅有商丘实力建筑公司的印章，没有商丘实力建筑公司的法定代表人或经办人的签字，其亦不能提供证据证明在商丘实力建筑公司投保时，已经将保险条款交付给了商丘实力建筑公司，且涉案伤残赔付比例合同条款系保险公司单方提供，在内容上有排除对方主要权利，减轻己方责任承担的意思表示，属于免责条款，在太平洋财险商丘中心支公司不能提供有效证据证实其按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，将投保单及保险条款交付给了投保人、并就免责条款的内容向投保人尽到明确说明义务的情况下，其关于残疾赔偿金按伤残比例赔付的主张不能成立，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第十九条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效之日起十日内，在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险范围内赔偿原告杨范臣残疾保险金300000元；在意外伤害医疗保险范围内赔偿原告杨范臣医疗费50000元，合计350000元；二、驳回原告杨范臣的其他诉讼请求。如果未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13600元，由原告杨范臣负担13600元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为太平洋财险商丘中心支公司应否承担本案保险责任，如应承担，其责任应如何确定。案涉夏邑万锦上上城1#、2#楼系由商丘实力建筑公司承建，为保障施工人员发生意外后能够及时得到救助和赔偿，商丘实力建筑公司在太平洋财险商丘中心支公司投保有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险。从太平洋财险商丘中心支公司在一审中提交的投保单看，投保人信息、工程名称、险种、保险限额及意外医疗费赔付方式均系人工填写，唯“投保人数”栏系打印内容“（被保险人及受益人信息及清单载明）”，但太平洋财险商丘中心支公司经本院释明后并未向本院提交该清单，且对于案涉保险的保险单中载明的“被保险人人数30人”如何进行确定未作出合理解释。太平洋财险商丘中心支公司主张被保险人应当是与投保人商丘实力建筑公司存在雇佣关系的人员，但案涉投保单、保险单中均无相应的记载，且太平洋财险商丘中心支公司未提交证据证明在订立保险合同时已就此问题向投保人作出了明确说明。因此，该团体人身意外伤害保险的被保险人界定为经投保人允许进入夏邑万锦上上城1#、2#楼工地进行施工的人员更符合商丘实力建筑公司投保目的。杨范臣在案涉夏邑万锦上上城1#楼施工过程中不慎摔伤，太平洋财险商丘中心支公司应当在其保险限额内承担相应的保险责任。太平洋财险商丘中心支公司主张其不是本案适格被告，不应承担本案保险责任的理由不能成立，本院不予支持。关于太平洋财险商丘中心支公司的责任应如何确定的问题。根据一审法院查明的事实，杨范臣因本案事故受伤住院治疗共花费医疗费79278.74元，经鉴定其伤情构成一处四级伤残和一处十级伤残，残疾赔偿金为362090.8元，按照案涉附加意外伤害医疗保险赔付比例，在扣除100元免赔额后，按照80%的比例计算仍超出保险限额，故一审法院判决太平洋财险商丘中心支公司在意外伤害保险限额及意外伤害医疗保险限额内分别赔偿保险金300000元和50000元，共计350000元正确。关于太平洋财险商丘中心支公司主张残疾保险金应当按照保险合同约定的伤残等级比例计算保险金数额的问题。案涉保险单及投保单中均未载明该赔付比例，且《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故太平洋财险商丘中心支公司应当在订立保险合同时就其所主张的该比例给付问题向投保人履行提示和明确说明义务，但本案投保单投保人声明处仅有投保人商丘实力建筑公司加盖印章，并无负责人或者经办人员签字，不能证明太平洋财险商丘中心支公司以何种方式、向何人履行的提示及明确说明义务，故太平洋财险商丘中心支公司的该比例赔付的上诉理由亦不能成立，本院不予支持。综上所述，太平洋财险商丘中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6550元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  崔海林审判员  刘一宇审判员  高纪平二〇二〇年七月三十日法官助理王颖书记员韩慧芳