福建省建宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0430民初408号 原告：艾宝忠，男，1976年6月23日出生，汉族，住福建省厦门市翔安区。 委托诉讼代理人：戴继平，福建建联律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郑淑媛，福建建联律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司，住所地福建省三明市梅列区。 负责人：赖少强，总经理。 委托诉讼代理人：曾水旺，福建闽中律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张坚刚，福建闽中律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司建宁营销服务部，统一社会信用代码91350430MA345X5T25，住所地福建省建宁县濉溪镇荷花东路2号商会大厦A幢12层西北侧。 负责人：郑华英，经理。 原告艾宝忠与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称“太保寿险三明公司”）、中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司建宁营销服务部（以下简称“太保寿险建宁营销部”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告艾宝忠的委托诉讼代理人戴继平、被告太保寿险三明公司的委托诉讼代理人曾水旺到庭参加诉讼，被告太保寿险建宁营销部经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 艾宝忠向本院提出诉讼请求：1.要求二被告给付艾宝忠保险金15万元；2.诉讼费由被告承担。事实及理由：太保寿险三明公司系本案的保险合同落款单位及拒赔单位，太保寿险建宁营销部系保险合同签订办理及接受投保单位。2014年12月30日，艾宝忠向太保寿险建宁营销部投保《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》（以下简称“金佑寿险”），每期保费6870元；《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》（以下简称“金佑附加险”），每期保费1845元。保险金额均为15万元。其中金佑附加险条款第2.3条约定“在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止”；条款第9.1.1条约定“重大疾病包括恶性肿瘤”。艾宝忠从2014年至2020年1月均按约定支付保险费。2019年12月13日起，艾宝忠在福建医科大学附属第一医院住院治疗，住院号089****，出院诊断：右面部恶性肿瘤（隆突性皮肤纤维肉瘤）。该病症属于恶性肿瘤。根据金佑附加险条款第2.3条、第9.1.1条，被告应当给付艾宝忠保险费15万元。艾宝忠向被告提出索赔，被告于2020年2月27日作出《理赔决定通知书》，表示拒赔。艾宝忠认为，根据保险法的规定及保单的约定，被告应当承担保险责任。故诉。 太保寿险三明公司对与艾宝忠签订的两份保险合同及艾宝忠按约缴纳了保险费、艾宝忠在保险期间患右面部隆突性皮肤纤维肉瘤并手术治病的事实无异议,但认为：一、太保寿险建宁营销部是太保寿险三明公司的一个工作站，其财产全部由太保寿险三明公司享有和承担，太保寿险建宁营销部没有独立的行为能力，对外不能独立承担民事责任。二、艾宝忠所患疾病不符合“重大疾病保险金”的支付条件，本案应当驳回艾宝忠的诉讼请求。（一）金佑附加险条款第2.3条第（1）项约定“……或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金……”，依据该条款约定“被确诊初次发生”是保险公司支付重大疾病保险金的条件之一。本案根据艾宝忠提供的2015年12月9日及2020年1月3日的出院记录等病历资料来看，艾宝忠所患疾病约发生于2012年1月23日、并于2015年11月23日在厦门市第三医院进行治疗，艾宝忠所患本案疾病不符合“被确诊初次发生”的条件。（二）艾宝忠所患疾病不属于金佑附加险条款第9.1.1条约定的恶性肿瘤。第一，第9.1.1条约定的恶性肿瘤是指“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”，显然，约定的“恶性肿瘤”系恶性细胞具有不受控制、浸润和破坏、转移等特征。从艾宝忠提供的病历资料所记载的病情及病情变化情况来看，艾宝忠所患本案疾病不符合条款约定的恶性肿瘤的特征，不属于条款约定的恶性肿瘤。第二，第9.1.1条约定的恶性肿瘤是指临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，本案艾宝忠主张的隆突性皮肤纤维肉瘤（右面部恶性肿瘤）不在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）所列明的恶性肿瘤的范畴。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第二章肿瘤（C00-D48）其中恶性肿瘤（C00-C97）共列明98种恶性肿瘤，98种恶性肿瘤当中未包括本案艾宝忠主张的隆突性皮肤纤维肉瘤。第三，艾宝忠主张的本案疾病，虽然在病历资料上冠以“恶性肿瘤”之名，但根据艾宝忠提供的全部病历资料所记载的信息判断，艾宝忠所患的本案疾病不属于重大疾病，理应不在金佑附加险合同所约定的保障范围，理由在于：1.根据病历资料记载，一系列指标如情绪、饮食、睡眠、张口度、开口型、舌体运动、伸舌、咽旁咽后、扁桃体等均为正常；2.从病历资料记载的内容来看，艾宝忠所患本案疾病，未见对艾宝忠的生活、工作造成明显的不利影响，未见已采取或应采取放疗、化疗等恶性肿瘤通常治疗措施，未见恶性肿瘤所常见的扩散、转移、破坏等病理记载等等。（三）艾宝忠约于2012年1月23日发现右面部无痛性肿物，艾宝忠在投保时有义务如实告知该足以影响保险公司决定是否承保的重要情况，但艾宝忠签字确认的《个人人身保险投保单》第四部分告知事项中第二部分健康告知事项第5.L项表明艾宝忠在投保时没有如实告知其存在右面部无痛性肿物的症状的事实。而且，艾宝忠为避免发生保险公司依据保险主合同金佑寿险第11条的约定行使解除权，还故意隐瞒2015年11月已确诊疾病的事实，若艾宝忠在2015年11月由厦门市第三医院确诊疾病后，向保险公司提出理赔的要求，因当时尚在保险公司享有合同解除权的2年期限内，保险公司有权依据保险主合同第11.1条约定，以艾宝忠没有履行如实告知义务为由解除本案保险合同。因艾宝忠的故意隐瞒行为，造成保险公司在不了解艾宝忠真实的身体状况的情况下承保，显然，艾宝忠的投保行为及履约行为，是很不诚信的。保险公司对艾宝忠所隐瞒的疾病不应当承担保险赔付责任。综上，艾宝忠主张的本案疾病，不属于被确诊初次发生、不属于重大疾病、不在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）所列明的恶性肿瘤的范畴、不属于金佑附加险条款第9.1.1条约定的恶性肿瘤，且艾宝忠在投保时故意隐瞒已患本案疾病的事实，艾宝忠所患疾病不符合“重大疾病保险金”的支付条件，本案应当驳回艾宝忠的诉讼请求。 太保寿险建宁营销部未作答辩。 艾宝忠、太保寿险三明公司围绕各自主张提交了证据，本院组织双方进行了举证、质证，对双方无争议的事实本院予以确认，对双方无异议的证据本院予以采信并在案佐证。 经审理查明事实如下：2014年12月30日，艾宝忠由太保寿险建宁营销部经办，向太保寿险三明公司投保了金佑寿险（保单号140081444527***、险种代码EM1511）、每期保费6870元；金佑附加险（保单号140081444527***、险种代码AL9411）、每期保费1845元；保险金额均为15万元、保险期间自2015年1月1日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止。后艾宝忠按约定支付了保险费。2019年12月13日至2020年1月3日，艾宝忠因患右面部恶性肿瘤（隆突性皮肤纤维肉瘤）在福建医科大学附属第一医院住院治疗，为此，艾宝忠向太保寿险三明公司提出索赔，2020年2月27日太保寿险三明公司以“投保时未如实告知”为由，向艾宝忠发出“保单合同继续有效、不承担保险合同保险金给付责任”的《理赔决定通知书》。 艾宝忠、太保寿险三明公司对下列问题存在争议，本院予以分析认定如下： 一、艾宝忠投保时是否履行如实告知义务及为此产生的法律后果。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；第五款规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。据此，对投保人故意不履行如实告知义务或因重大过失未履行如实告知义务的，法律规定保险人未行使合同解除权而以投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的不予支持。本案，太保寿险三明公司提出艾宝忠没有履行如实告知义务，故意隐瞒2015年11月份已确诊疾病的事实，指出艾宝忠的行为不诚信，但并未主张解除保险合同，太保寿险三明公司以艾宝忠投保时是未履行如实告知义务拒赔，理由不成立。《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。则艾宝忠主张的保险事故是否是保险合同中约定的保险责任范围内的事故才是本案的实质焦点。 二、艾宝忠所患的“右面部隆突性皮肤纤维肉瘤”是否属保险合同约定的重大疾病、是否属约定的重大疾病意义中的恶性肿瘤、是不是保险合同约定的保险责任范围内的疾病。 本院认为，本案涉讼保险合同约定的险种为“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”,采用太保寿险三明公司提供的格式条款,即附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2014版）条款。附加险保险单中没有约定何种疾病或病患程度为“重大疾病”,在附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2014版）条款第9项释义中9.1重大疾病的定义：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中9.1.1恶性肿瘤注释：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：⑴原位癌；⑵相当于Ｂｉｎｅｔ分期方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病；⑶相当于ＡｎｎＡｒｂｏｒ分期方案Ｉ期程度的何杰金氏病；⑷皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；⑸ＴＮＭ分期为Ｔ1Ｎ0Ｍ0期或更轻分期的前列腺癌；⑹感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。本院认为，（一）太保寿险三明公司认为艾宝忠所患的右面部隆突性皮肤纤维肉瘤，不符合附加险合同第9.1.1条款对“恶性肿瘤”的定义和特征，为此，本院书面提示太保寿险三明公司是否对“艾宝忠所患的右面部隆突性皮肤纤维肉瘤”是否属附加险合同第9.1.1条款所定义的“恶性肿瘤”予以医学鉴定，但太保寿险三明公司未提出鉴定申请。（二）太保寿险三明公司抗辩艾宝忠所患的右面隆突性皮肤纤维肉瘤不在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）列明的98种恶性肿瘤范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容”的规定,太保寿险三明公司应当向艾宝忠明确说明保险合同约定的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）所列明的98种恶性肿瘤范围的疾病才是属于保险范围并承担保险责任的“恶性肿瘤”,但保险单及金佑附加险条款中未见提示哪98种恶性肿瘤范围。太保寿险三明公司没有提供其已经履行了法律规定，向艾宝忠“明确说明”保险条款第9.1.1释义中载明的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）所列明的98种恶性肿瘤范围,太保寿险三明公司提出“恶性肿瘤”范围有明确约定的主张，不符合法律规定,理由不成立,本院不予支持。（三）艾宝忠认为金佑附加险合同第9.1.1条约定“恶性肿瘤”属被保险的重大疾病之一，医生诊断其所患右面部隆突性皮肤纤维肉瘤属恶性肿瘤，而太保寿险三明公司认为艾宝忠所患疾病只是冠以“恶性肿瘤”之名，该疾病不具有“重大”的特征，不属于附加险合同第9.1条约定的重大疾病。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”的规定，本院认为，日常生活中人们对“重大疾病”的理解应当是指病情严重且严重危及患者生命健康和生活的疾病。金佑附加险合同系格式条款，艾宝忠与太保寿险三明公司对第9.1.1项条款理解不一致，而日常生活中人们对“恶性肿瘤”的理解即为重大疾病；同时该条款解释属对非保险术语所作的解释，并非有利于投保人、被保险人艾宝忠。2019年12月艾宝忠因病在福建医科大学附属第一医院住院治疗，该治疗机构系专业治疗机构，2020年1月3日该治疗机构出具了疾病证明书，诊断内容“艾宝忠右面部恶性肿瘤（隆突性皮肤纤维肉瘤）”，该诊断定性“恶性肿瘤”，在此之前未见定性“恶性肿瘤”之诊断，因此，太保寿险三明公司抗辩艾宝忠所患的右面部隆突性皮肤纤维肉瘤不属于被确诊初次发生、不属于重大疾病、不在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）所列明的98种恶性肿瘤的范畴、不属于金佑附加险条款约定的恶性肿瘤的意见不能成立。 综上事实，本院认为，艾宝忠向太保寿险三明公司投保了金佑寿险及金佑附加险，并按约缴纳了保险费，艾宝忠与太保寿险三明公司间形成保险合同法律关系，双方订立的保险合同为有效合同,受法律保护。艾宝忠按约履行了合同义务。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）条款第2.3条第（1）项约定“……或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金……”。金佑附加险条款第9.1.1条“重大疾病包括:恶性肿瘤”。现艾宝忠因患恶性肿瘤（右面部隆突性皮肤纤维肉瘤），主张太保寿险三明公司依据保险合同予以赔偿，符合法律规定及保险合同的约定，应予支持。保险单号140081444527553的《个人人身保险保险单》载明的投保人及被保险人是艾宝忠，保险人是太保寿险三明公司，太保寿险建宁营销部系保险合同的经办单位，对外不能独立承担民事责任，太保寿险三明公司系本案承担责任的主体。太保寿险建宁营销部未到庭，本院依法缺席审理和判决。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第七款、第二十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下： 一、中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司应当于本判决生效后十五日内支付艾宝忠人身保险费15万元； 二、驳回艾宝忠的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3300元，减半收取1650元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担，于本判决生效后七日内向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  赵建敏 二〇二〇年七月七日 书记员  林 静 附：法律条款及申请执行提示 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二) 第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 告知：案件受理费请到建宁农行濉城分理处交纳。填写《一般缴款书》并将缴款收据复印件提交给本院民事审判庭。逾期未缴，将移送执行。