山西省大同市中级人民法院民事判决书（2020）晋02民终963号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司。负责人：董某。委托诉讼代理人：牛某，该公司合规与风险管理部负责人。委托诉讼代理人：厚某，山西立明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：封某，住大同市。被上诉人（原审原告）：谢某1，住大同市。被上诉人（原审原告）：谢某2，住大同市。三被上诉人委托诉讼代理人：晋某，天津云创律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司因与被上诉人封某、谢某1、谢某2意外伤害保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2020）晋0213民初858号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司委托诉讼代理人牛某、厚某，被上诉人封某、谢某1、谢某2委托诉讼代理人晋某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司上诉请求：1、请求二审撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。2、一审案件受理费，二审上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1、原审法院查明认定事实不清，没有合法有效的依据，违法错误。本案保险合同、理赔通知书、照片、《居民死亡医学证明(推断）书》、大同市急救中心派车单，没有一个能证明“2019年6月9日下午3时许，谢金平在邻居家串门，不慎从炕上掉在地上，头撞在锅台上，当场昏迷”的事实。谢金平的死亡如属于意外死亡的范畴，应属于非正常死亡。根据《国家卫生计划委、公安部、民政部关于进一步规范人口死亡医学证明信息登记管理工作的通知》相关规定，谢金平的死亡只能由公安司法部门调查询问确认，不能由公民个人出庭作证，村委会也无权出具这种证明，且该证明形式不合法，与证人证言相互矛盾。证人陶某、陈某系孙女与祖母的关系，证人陈某系脑梗病人，不会写字，其个人证明是孙女(陶某）代写的，二证人是孙女与祖母关系，证言与认定事实相互矛盾，村委会证明、证人证言依法不能做为认定事实的证据。其次，大同市急救中心派车单仅限于司法鉴定用，不能做为认定事实的诊断书，去现场人已死亡，去的医护人员无法确定死亡原因。最后，大同煤矿集团有限责任公司总医院恒安院区医务科事隔近一个月出具的《居民死亡医学证明(推断）书》，恒安院区医务科医师既不是事发当日120救护车医生和护士，也不是负责调查的医师，无权出具《死亡证》，该证也没有填写死亡记录、行政区代码和编号、致死的主要疾病诊断等，“死亡原因”一栏中填写的是“死亡(摔伤）”，对“摔伤”都有疑问，该证属无效的《死亡证》，不能做为认定事实的根据。《户口注销证明》为“其他原因死亡”，也否定了从炕上摔到地上死亡。仅靠村委会证明、证人证言认定相关事实，违反前述通知的相关规定。2、原审法院没有认定谢金平于2019年3月7日，被大同市第三人民医院门诊诊断为“慢性阻塞性肺病、双房内径增大、二尖瓣三尖瓣少量反流”疾病的事实，以上疾病随时可能会造成猝死。3、本案谢金平投保意外伤害保险，只有意外伤害身故才能获得保险金，与免责条款无关，保险合同有详细的条款内容，谢金平在声明授权栏中已签字。保险合同明确规定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同意外伤害导致的身故不包括猝死。根据常识，从炕高60-70公分摔在地上，根本不会造成意外死亡。证人证实谢金平死亡没有外部因素造成，不属于意外伤害。被上诉人封某、谢某1、谢某2答辩称，1、本案合同符合法律规定，依法成立并生效。2、上诉人认为死者非意外死亡与事实不符，现场人员证实，本案死者系在邻居家串门，因不慎从炕上掉在地上，头撞在锅台边上，把头碰伤，当场昏迷，后拨打120急救电话，经抢救无效意外死亡，属于突发偶然形成身体的伤害，其本人并不能预见，也非本人意愿的不可抗力事件，完全符合保险条款所定义的意外伤害情况。死者虽经检查诊断多种疾病，但该疾病并不会必然导致死亡的结果。大同市云冈区拖皮村村委会证明是对意外的发生进行了客观的描述，证明事故的发生与死亡的后果。并不属于上诉人所称的死亡医学证明。死亡医学证明（推断）书说明了死亡原因，常州市公安局东城派出所作为死者户籍地公安部门加注了意见，认可该死亡原因的结论。被上诉人各项证据已形成完整证据链，应当作为定案依据。证人陶某、陈某均系事故发生时现场人员，亲身经历了事故的全过程，出庭作证时对该事实进行了客观陈述，二人的亲属关系并不能排除证人证言的效力。大同煤矿集团有限责任公司总医院作为三甲医院，其依据120急救中心的指令到达现场并进行救治，在抢救无效后出具医学死亡证明系履行其法定职责，该医学死亡证明合法有效。3、上诉人未能尽到提示与说明义务，其免责条款应属无效。综上，上诉人上诉理由均为推测，无证据证实死者的死亡原因非意外，其上诉请求无事实和法律的依据，依法应当驳回上诉，维持原判。封某、谢某1、谢某2向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告意外伤害保险金220000元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定，原告封某系谢金平（男，1962年4月12日出生）的妻子，原告谢某1、谢某2系谢金平的子女。谢金平生前于2018年7月9日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司投保险种“祥宁幸福保意外伤害保障计划”保险一份，该保险合同约定:投保人、被保险人均为谢金平；保险金额中意外伤害身故、残疾的保险金额220000元(适用《个人人身意外伤害保险(99）》条款；保险期间一年自2018年7月9日零时起至2019年7月8日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止；一次性交纳保费300元；合同生效日为2018年7月9日；保险条款第2.4条保险责任中身故保险金为若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，按保险金额给付身故保险金；第7.2条意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。2019年6月9日下午3时许，谢金平在邻居家串门，不慎从炕上掉在地上，头撞在锅台边上（炕高60-70公分，锅台高50公分），当场昏迷。原告亲属到场后拨打120急救电话，并将谢金平抬回家中。大同煤矿集团有限责任公司总医院120急救车至现场抢救，诊断为“死亡(去现场人已死亡），心电图无电活动”。2019年7月4日，大同煤矿集团总医院恒安院区出具《居民死亡医学证明(推断）书》，载明谢金平死亡原因为死亡(摔伤），常州市公安局东城派出所加盖公章。被保险人谢金平死亡后，原告向被告提出保险理赔申请，被告于2019年11月11日作出拒绝理赔的通知书。原告提起本案诉讼。另查明，谢金平父母谢木林、陈菊英已故，法定继承人为本案三原告。一审法院认为，谢金平与被告的保险合同关系不违反法律、法规的禁止性规定，依法成立并生效。保险期间，被保险人谢金平死亡。本案的争议焦点是被保险人谢金平的死亡是否属于意外伤害导致，是否属于保险人的保险责任，是否符合猝死而免责的情形。从合同约定及对意外伤害、猝死的释义内容看，猝死属于保险责任免除的情形，该种免责情形下的猝死虽然属突发的、非本意的，但属于因疾病原因死亡。本案中，谢金平从炕上掉在地上，头撞在锅台边上，整个事件的发生具有突发性，非被保险人的意志所能控制。大同煤矿集团总医院恒安院区出具的《居民死亡医学证明（推断）书》写明谢金平死亡原因为“（摔伤？）”。被告认为谢金平因疾病死亡，不属于保险责任，提供谢金平曾于2019年3月20日在大同市第三人民医院的诊疗手册及检查报告单予以证明谢金平患有“慢性阻塞性肺病、双房内径增大、二尖瓣、三尖瓣少量反流”疾病。庭审中被告未能举证证实被保险人谢金平死亡原因属于保险合同中免责条款规定的情形。且被告未举证将相关保险免责条款向投保人谢金平进行明确告知。综上，本案现有证据不能明确谢金平死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成的猝死，谢金平的死亡属于意外伤害的范畴，被告应当赔付保险金。故原告诉求有事实及法律依据，予以支持。判决被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司于本判决生效后十日内支付原告封某、谢某1、谢某2意外伤害保险金220000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审法院认定的事实，除上诉人对被保险人谢金平死亡事发过程及死亡证明有异议外，对其他事实双方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，保险条款约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。本案被上诉人主张谢金平从炕上掉在地上，头撞在锅台边上后死亡，并提交了陈某、陶某、李智军的证人证言，大同市云冈区平旺乡拖皮村村委会证明，居民死亡医学证明（推断）书，常州市公安局东城派出所户口注销证明等证据，上述证据能够相互印证，形成完整的证据链。上诉人主张谢金平不属于意外伤害死亡，有因疾病猝死的可能性，应就其该主张承担举证责任。上诉人提交谢金平生前在大同市第三人民医院诊断彩超检查报告单、检验报告单及诊疗手册，欲证明其存有相关疾病，存在引起猝死可能性，但没有证据证明此次谢金平死亡系猝死或由该疾病直接导致。在上诉人亦无其他证据证明谢金平死亡不属于意外伤害死亡或其他属于免责条款规定的免责情形的情况下，根据上述法律规定及优势证据原则，上诉人应承担不利后果，承担本案的保险赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4600元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司负担。本判决为终审判决审判长 王 琴审判员 李志钢审判员 杨 彬二〇二〇年七月三十日书记员 刘 涛