浙江省台州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙10民终3261号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司天台支公司。住所地：天台县赤城街道人民东路65号。 负责人：陈双玉。 委托诉讼代理人：蔡辉强，浙江利群律师事务所律师。 委托诉讼代理人：叶萍，浙江利群律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周香恋，女，1930年1月27日出生，汉族，住天台县。 被上诉人（原审原告）：陈桂凤，女，1962年10月1日出生，汉族，住天台县。 被上诉人（原审原告）：叶茵，女，1990年10月27日出生，汉族，住天台县。 上列三被上诉人的共同委托诉讼代理人：许从容，浙江同元律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司天台支公司因与被上诉人周香恋、陈桂凤、叶茵人身保险合同纠纷一案，不服天台县人民法院（2019）浙1023民初4941号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。2020年2月7日，双方申请庭外和解二个月，到期后未能达成和解协议。本案在审理过程中，因浙江省采取了突发事件应对措施，诉讼活动不能正常进行。2020年7月1日恢复审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司天台支公司上诉请求：一、撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一审法院判决上诉人向被上诉人赔付团体意外险附加疾病身故保险金5万元，住院津贴1740元，缺乏法律依据。被保险人叶明凡因患胃恶性肿瘤死亡，属于“既往病症及其并发症”死亡，按照团体意外险附加疾病身故、附加住院津贴保险条款中的责任免除条款，上诉人有权不承担给付保险金责任。具体如下：一、根据天台县人民法院《死亡记录》：叶明凡因“胃癌术后化疗后3年余”入院，死亡原因“恶性肿瘤”；《死亡医学证明书》：死亡原因“胃癌”。根据《附加疾病身故保险条款》4.1条、《附加住院津贴保险条款》4.4条：“既往病症是指被保险人在保险开始之日前已患有的疾病”。因此，被保险人叶明凡因胃癌死亡，属于保险条款约定的“既往病症及其并发症”死亡。二、按照《附加疾病身故保险条款》“2.2条责任免除（6）”、《附加住院津贴保险条款》“2.2条责任免除（10）”条款之约定：因“既往病症及其并发症”而致身故／入住医疗机构的，保险人不承担给付保险金的责任”。因此，上诉人有权拒赔。三、上述免责条款合法有效，一审未予认定、采信，程序违法。1、本案保险合同的投保人为天台县坦头镇中心小学，被保险人叶明凡系该校教师。上诉人己就本案保险条款向天台县坦头镇中心小学进行明确说明。2、按照《中华人民共和国保险法》第17条，上诉人履行明确告知义务的对象是“投保人”而非“被保险人”。上诉人没有法定义务与被保险人叶明凡进行协商明确参保条件，被保险人叶明凡对于保险条款知晓与否并不影响免责条款的效力。3、上诉人在一审时己提交《团体意外伤害保险投保单》等证据证明明确告知事实，一审判决将上诉人提交的证据排除在外，明显属于程序违法。四、被保险人叶明凡死亡原因不属于团体意外险及附加疾病身故、附加住院津贴保险的保险责任范围。1、被保险人叶明凡参保的团体意外险及附加险，其保险责任范围为“意外伤害导致的身故”，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件作为直接、单独原因所导致的伤害。显然，被保险人叶明凡因患胃癌死亡，属“疾病”，不属于“意外伤害”。2、投保人天台县坦头镇中心小学并非针对被保险人叶明凡患有“胃癌”而向上诉人投保，团体意外险及其附加险也并未排除被保险人叶明凡因“胃癌”原因以外的其他意外事件理赔的权利。因此，保险条款不存在“排除保险人责任，限制被保险人权利”的情形。 周香恋、陈桂风、叶茵答辩称，一、上诉人提供的保险合同是格式条款，其中《附加疾病身故保险条款》2.2（6）、《附加住院津贴保险条款》2.2（10）既往病症及其并发症属免责条款，根据其释义既往病症“是指被保险人在保险期间开始之日前或自保险期间开始之日起在保险合同约定的等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。”那么头痛、咳嗽、感冒等都可理解为既往病症，上诉人都可以以既往病症及其并发症的理由拒赔，该条款免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该格式条款无效。二、上诉人未履行明确说明的义务。上诉人提交的《团体意外伤害保险投保单》上特别约定处是空白的，该“投保人声明”是上诉人提供的格式条款，仅仅是形式上的一个告知，不能提供证据证明上诉人已经清晰明白、准确无误地向投保人及被保险人叶明凡就胃癌是既往病症，对胃癌及其并发症不承担保险金履行了明确说明的义务，应承担不利的法律后果。三、上诉人在一审庭审中陈述其公司业务员在办理此类保险时是不需要向投保人询问被保险人的相关情况，允许被保险人带病投保，投保人天台县坦头镇中心小学自2014年12月18日至2019年12月17日连续5年在上诉人公司投保该险种，叶明凡是被保险人之一、2015年9月25日上诉人曾对叶明凡因患胃恶性肿瘤进行了理赔。上诉人明知叶明凡不符合投保条件，默认了对经营风险的承担，在合同履行过程中，投保人及被保险人并没有蓄意隐瞒病情，本身并不存在过错，双方应按合同约定履行义务，在发生保险事故后，上诉人应信守保险合同中所作的承诺，向被保险人支付保险金。四、被保险人叶明凡参保的团体意外险及附加险保障项目包括意外身故、残疾、意外医疗、疾病身故、重大疾病、住院津贴保险，上诉人并未约定对叶明凡只承保意外身故、残疾及意外医疗而将叶明凡排除在疾病身故、住院津贴保险范围外，并收取了全部项目的保险费。叶明凡因胃癌住院、后死亡在疾病身故、住院津贴保险的保险责任范围内，上诉人应按合同履行义务。 周香恋、陈桂风、叶茵向一审法院起诉请求：1、依法判决被告立即给付原告疾病身故保险金人民币5万元及逾期利息（利息从起诉日始按年利率6%计算至判决实际履行日止）；2、依法判决被告立即给付原告住院津贴保险金人民币1740元；3、本案诉讼费由被告承担。在诉讼过程中，原告自愿放弃要求被告支付逾期利息的诉讼请求。 一审法院认定事实：2018年11月29日，天台县坦头镇中心小学在被告公司为其140名教职员工投保了团体意外伤害保险，包括《附加疾病身故保险条款（2009版）》、《附加住院津贴保险条款（2009版）》等保险。其中疾病身故给付保险金额为5万元，住院津贴每人每日给付标准为60元，每次最高给付津贴日数为180日，最高给付金额为10800元。保险期间自2018年12月18日零时至2019年12月17日二十四时止。天台县坦头镇中心小学自2014年12月18日开始连续5年在被告公司投保该险种，合同每年一签，叶明凡系被保险人之一。2019年2月6日，叶明凡因患胃恶性肿瘤在天台县人民医院接受治疗，住院29日，于2019年3月7日死亡。三原告因未能与被告协商解决理赔事宜，于2019年10月10日提起诉讼。另查明，2015年9月25日被告曾对被保险人叶明凡患胃恶性肿瘤进行理赔支付了保险金30960元。同时查明周香恋、陈桂凤、叶茵系被保险人叶明凡法定第一顺序继承人。 一审法院认为，被保险人叶明凡参加的中国人民财产保险股份有限公司的团体意外伤害险是由天台县坦头镇中心小学投保，被保险人受益的保险。投保人天台县坦头镇中心小学与保险人（即本案被告）订立保险合同，被保险人叶明凡对于保险条款和对于被保险人的要求并不知晓。但被告在2018年11月29日办理续保时，对被保险人叶明凡曾患胃恶性肿瘤，在2015年9月25日进行过理赔并支付了保险金30960元这一事实是知晓的，却没有采取措施弥补续保可能存在的漏洞，更未与被保险人就合同条款进行充分协商，以确保被保险人明确参保条件和应履行义务，而仅仅在保险合同中与投保人约定了免责条款，即允许被保险人参保。在发生保险事故时，又以被保险人叶明凡患胃癌复发病属于既往病症及其并发症这一免责条款拒绝承担保险责任，是利用保险公司合同优势地位排除保险人责任，限制被保险人权利，消极承担合同义务的行为，该合同的免责条款对被保险人不具约束力。被保险人有权享受保险合同利益。案涉保险合同没有指定受益人，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照我国继承法的规定履行给付保险金的义务。周香恋、陈桂凤、叶茵系被保险人叶明凡法定第一顺序继承人，有权要求被告支付保险金。按照保险合同的规定，团体意外伤害险附加疾病身故保险金为5万元，住院津贴给付标准为每人每日60元。被保险人叶明凡前后住院两次共29天，住院津贴为1740元，即三原告应取得的保险金合计为51740元。该院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第五十六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决：限被告中国人民财产保险股份有限公司天台支公司于本判决生效之日起十日内给付原告周香恋、陈桂凤、叶茵保险金51740元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取545元，由被告中国人民财产保险股份有限公司天台支公司负担。 本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，上诉人与天台县坦头镇中心小学之间存在保险合同关系，上诉人提供的保险单内容为投保人信息、被保险人信息、保障内容、保险期间、保险费以及投保须知、投保人声明等。在投保人声明中，有黑体加粗字体，内容为投保人对责任免除条款已充分理解并接受。投保人天台县坦头镇中心小学在投保单上投保人处盖章。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人并没有证据证明其已向投保人提供了保险人责任免除条款的内容，以及单独就该责任免除条款向投保人作了明确的说明。保险单是格式合同，投保人在保单上盖章的行为，是作为合同相对方签署合同，不能作为保险人对责任免除条款作明确说明的依据。特别是上诉人在明知被保险人叶明凡存在既往癌症病症的情形下，没有就保险合同中的附加险《附加疾病身故保险条款（2009版）》、《附加住院津贴保险条款（2009版）》等责任免除事由向投保人进行明确说明。因此，根据上述规定，保险人责任免除条款对被保险人不产生效力，保险人仍应当按照保险合同的约定承担赔偿责任。 综上，中国人民财产保险股份有限公司天台支公司的上诉主张及理由均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1090元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司天台支公司安负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 阮丹军 审 判 员 王安安 审 判 员 胡精华 二〇二〇年七月十五日 代书记员 张 跃