湖北省黄石市黄石港区人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂0202民初982号原告：徐传堤，男，1954年7月17日出生，汉族，住湖北省黄石市西塞山区。委托诉讼代理人：熊胜萍（徐传堤之妻），女，1952年9月4日出生，汉族，住湖北省黄石市西塞山区。委托诉讼代理人：赵文华，湖北乾首律师事务所律师。被告：黄石市第二医院有限公司，住所地黄石市黄石港区青山桥102号。统一社会信用代码91420200MA48A90X0X。法定代表人：罗洪波，董事长。委托诉讼代理人：刘健，湖北太圣律师事务所律师。原告徐传堤与被告黄石市第二医院有限公司（以下简称黄石二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐传堤及其委托诉讼代理人熊胜萍、赵文华，被告黄石二医院的委托诉讼代理人刘健到庭参加诉讼。本案经本院审判委员会讨论决定，现已审理终结。原告徐传堤向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告各项损失共计1069214.25元（其中：医疗费20237.7元、护理费154546元、误工费159600元、残疾赔偿金206730元、住院伙食补助费97300元、营养费37636.15元、残疾辅助器具费16123元、交通费3877.8元、后续治疗费300963.6元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费32200元、律师代理费20000元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2016年8月22日，因腰椎间盘突出压迫左脚坐骨神经导致疼痛，入住被告骨外科诊治，经入院检查，发现第4-5节腰椎盘突出和椎管狭窄压迫左脚坐骨神经。2016年8月25日，被告对原告进行全麻手术，手术完成后，原告原本正常的右脚不能动弹，脚趾出现麻木萎缩变形、肿胀怕冷、沉重无知觉、僵硬且时常抽筋等情形，胀得无法忍受时只能靠放血来缓解，极其痛苦难受。2016年11月29日，被告对原告进行第二次全麻手术，术后，所有疼痛没有半点减轻。2017年11月29日，被告对原告进行第三次全麻手术，术后原告右脚脚趾麻木萎缩变形、肿胀怕冷、沉重无知觉、僵硬且时常抽筋，服两颗安眠药才能睡一会儿，实在无法承受病痛折磨。原告认为，自己入院初期腰椎病症并不严重，进行三次全麻手术，而且还是治疗左脚疼痛，却导致原本正常的右脚严重残疾，并留下极其严重的后遗症，被告的医疗行为给原告的身体和精神上造成了极大的伤害和终生的痛苦。为了维护原告的合法权益，为了保障公民的生命健康安全，维护医疗卫生正常秩序，依照法律规定提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求，以抚慰原告及家人刻骨铭心的痛楚。被告黄石二医院辩称：1、原告没有举证证明被告的医疗行为有过错，理由：原告有证明被告的医疗行为存在过错的举证责任；原告阻止被告进行医疗行为过错鉴定，导致被告的医疗行为是否有过错无法查明；法院应依职权委托鉴定；电子病历有篡改的鉴定意见不能证明被告的医疗行为有过错；本案不能适用推定过错责任，因为第一次手术后原告即感觉不适，之后的病历篡改与此无关（篡改有原告长期挂床的客观原因）。2、原告没有举证证明被告的医疗行为过错与损害后果之间的因果关系，理由：从损害部位看，原告右下肢神经损伤和肌肉萎缩不是手术直接影响部位，从时间看，肌肉萎缩是长期形成，没有任何鉴定结论证明系因腰椎手术导致；根据《人体损伤致残程度分级》4.3伤病关系处理的规定，当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系，除损伤“没有作用”以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间有无因果关系。黄石市中级人民法院因此拒绝受理鉴定，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室却违规进行鉴定，原告自行委托鉴定缺乏公正性，且误工、护理、营养时间长达三年多，明显不符合情理，该鉴定意见不能作为裁判依据。3、医疗损害纠纷案件必须鉴定原发疾病对损害后果的影响和参与度，以此明确责任程度，但原告未举证证明被告的医疗行为责任程度，原告应自行承担举证不能的法律后果。4、原告请求赔偿的数额不能成立。5、原告目前拖欠医疗费258467.71元，至今未支付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年8月22日，徐传堤因左侧腰腿痛11年、加重2年，在黄石二医院骨外科住院治疗，直到2019年4月22日出院，共住院973天。出院记录记载：入院诊断：腰椎间盘突出伴椎管狭窄（L3/4、L4/5）。诊疗经过：于2016年8月25日在全麻下行L3/4椎间盘突出MED+纤维环缝合术，L4/5椎间盘突出MED+椎间融合术。术后抗炎对症支持治疗。术后发现患者双下肢肌力下降，考虑为神经根牵拉水肿所致，给予脱水，营养神经，电针刺激下肢肌肉等对症治疗，患者下肢肌力好转但诉右下肢疼痛，于2016年11月29日在连硬麻下行L3/4、L4/5MED术，术后消炎对症治疗，左下肢疼痛好转但右踝及右足背麻胀不适，右下肢肌力减弱，请中医科、康复科会诊协助康复治疗，但右下肢仍感麻胀不适，夜间明显，于2017年11月28日在全麻下行腰椎间盘突出症翻修术，术后支持对症治疗。出院情况：患者诉右小腿、足部麻木、胀痛不适，感小腿抬腿沉重，抬足无力，自诉伴抽搐感，夜间症状明显，一般情况可，大小便正常。体检见左下肢肌力正常，右足踝、足趾背伸肌力III级，生理反射存在，病理反射未引出。出院诊断：腰椎间盘突出伴椎管狭窄（L3/4、L4/5）。出院医嘱：注意休息，加强营养及下肢肌力功能恢复锻炼。徐传堤的长期医嘱单记载：2016年8月22日至2019年4月22日期间，留陪一人护理。2016年8月24日，徐传堤在《骨科病人手术前谈话及家属签字记录》中签名，该记录记载：“椎管内血管、脊髓、马尾、神经根损伤，引起瘫痪，……术后仍存在不同程度的腰、腿痛……以上内容可能，但不一定发生。如果发生并发症，医生会尽全力抢救，病人家属应该理解并配合治疗。”本院审理过程中，原告向本院申请对其在黄石二医院治疗的电子病历（住院期间2016年8月22日至2019年4月22日）的完整性、真实性及是否存在篡改进行鉴定。湖北诚实计算机司法鉴定所接受委托，从黄石二医院调取了涉案完整电子病历，并于2019年7月25日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：徐传堤在黄石二医院治疗期间的电子病历不完整，不真实，有篡改病历的行为；该院没有使用电子签名的功能，质控系统形同虚设，完全没有起到质控的作用。该《司法鉴定意见书》第29页记载：“经过分析，表Record＿data＿modified＿tab中的字段‘recoder＿sn’(记录的编号)关联着表Pat＿recoder＿tab中的字段‘recoder＿old＿sn’(旧记录的编号)，通过这种关联关系，可以找到每条病历记录修改之前的内容，以及该条病历记录的诊疗时间‘emr＿date’”本院于2019年8月5日向双方当事人送达该《司法鉴定意见书》后，原告向本院申请对原告的伤残等级、护理人数、护理期限、后续治疗费用进行鉴定。同时，被告申请对其诊疗行为是否有过错及因果关系、过错程度、修改病历对原告诊疗行为有无影响及影响程度、原告腰椎手术的合理住院治疗时间等内容进行鉴定。因原告坚决表示不同意被告进行医疗行为过错及因果关系鉴定，而鉴定机构亦不接受医院的单方鉴定申请，故法院无法委托鉴定机构进行该项鉴定。经协商，被告同意原告以黄石二医院的电子病历的原始记录作为鉴定的检查材料（其中不包含湖北诚实计算机司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中认定有篡改的内容）进行伤残等级等项目的鉴定。2019年10月10日，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室接受湖北乾首律师事务所的委托并出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人徐传堤身体伤残等级为七级，后续治疗费3000元，误工时间、护理时间、营养时间均为鉴定前一日止。但因原告坚决表示不同意被告申请医疗行为过错及过错与损害后果之间因果关系的司法鉴定，本院就原告应当协助配合司法鉴定事项多次向原告释明，并告知其不利法律后果，原告仍拒绝配合。被告的单方鉴定申请，鉴定部门未予受理。本院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条规定，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当承担证明到该医疗机构就诊、受到损害、医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害后果之间具有因果关系的举证责任。本案中，原告主张其已提交病历及伤残等级司法鉴定意见书，证明其到黄石二医院就诊及受到损害的事实；对于医疗行为过错及因果关系问题，认为应当基于电子病历被篡改的事实，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（三）项的规定，推定被告有过错并承担原告的全部损害赔偿责任。本院认为，根据法律规定，首先，原告应承担证明被告的医疗行为有过错及过错与损害后果之间有因果关系的举证责任。其次，即使依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（三）项的规定，病历被篡改即可以推定被告有过错，但“推定过错”并不代表事实上被告的医疗行为确有过错，被告仍有提供反驳证据的权利。本案电子病历经鉴定证实，病历确有篡改，但均可以通过电子计算机技术恢复至电子病历的最原始记录内容及记录时间，即本案不存在病历被篡改，无法反映真实诊疗经过，客观上无法作出鉴定意见或严重影响鉴定意见形成的情形，被告提出以电子病历的最原始记录作为鉴定的检查材料进行医疗损害鉴定具备现实可行性。现被告以申请医疗行为是否有过错及过错与损害后果之间有无因果关系的医疗损害鉴定方式履行了自己的举证责任，因原告的不配合鉴定行为，导致无鉴定机构接受委托进行鉴定，进而使本院应当查明的医疗行为是否有过错及过错与损害后果之间是否有因果关系的问题处于真伪不明状态，导致无法认定被告实施的医疗行为存在过错及过错与损害后果之间存在因果关系，对此，应由原告承担举证不能的法律后果。综上，原告认为被告的医疗行为存在过错，且过错与损害后果之间存在因果关系的证据不足，故本院对原告主张被告承担医疗损害赔偿款1069214.25元的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告徐传堤的全部诉讼请求。案件受理费14423元，由原告徐传堤负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。审 判 长  闵 丽人民陪审员  董晓慧人民陪审员  佘 亮二〇二〇年七月三十日书 记 员  钟 雯