广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终11452号上诉人（原审被告）：广州市通恒货物运输有限公司。住所地：广东省广州市番禺区南村镇坑头村工业区西线路43号之一101。法定代表人：陈志文，该公司经理。委托诉讼代理人：高小娜，广东上兵律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈君达，广东上兵律师事务所实习人员。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司。住所地：广东省广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：陈业雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：李恋恋，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：范小强，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈彩媚，女，1993年4月2日出生，汉族，身份证住址：广东省电白县。委托诉讼代理人：马晨，广东胜伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚伟铄，广东胜伦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吴高兵，男，1983年1月5日出生，土家族，身份证住址：湖南省石门县。委托诉讼代理人：高小娜，广东上兵律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈君达，广东上兵律师事务所实习人员。上诉人广州市通恒货物运输有限公司、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司因与被上诉人陈彩媚、吴高兵机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初10203号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决发生法律效力之日起五日内在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿陈彩媚110000元；二、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决发生法律效力之日起五日内在第三者商业责任保险范围内赔偿陈彩媚951113.56元；三、广州市通恒货物运输有限公司于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿陈彩媚11240.53元；四、驳回陈彩媚的其他诉讼请求。如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审案件受理费15214元，由陈彩媚负担1114元，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担13952元，广州市通恒货物运输有限公司负担148元。上诉人广州市通恒货物运输有限公司（以下简称通恒公司）不服原审判决，向本院提起上诉请求：一、撤销原审判决第三项，改判由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司(以下简称保险公司)赔偿陈彩媚医疗费11240.53元，通恒公司无需支付陈彩媚赔偿费用；二、本案的原审、二审诉讼费用由保险公司承担。事实与理由：一、保险公司对免责条款未能履行明确说明义务，免责条款应为无效。保险公司没有证据证明在签订保险合同时在保单上提示投保人、或用口头或者书面的方式向投保人对非医保用药保险公司不赔偿的含义做出明确说明。因保险公司订立保险合同时对国家基本医疗保险标准的具体内容、非医保用药的概念、非医保药品目录和限额及非医保用药免责法律后果等均未能明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，该条款应为无效。本案中医疗费有相应的发票等，所有用药是医生根据伤者病情开具的治疗伤者所需用药，均是合理用药，保险公司的“非医保用药”免赔主张不成立。二、保险公司未能证明陈彩媚在本次事故中存在过度医疗情况，保险公司对医疗费不应免赔。根据粤高法【2018】39号文附件1赔偿项目计算标准序号1的说明3规定，”对于医疗措施必要性、合理性的争议由侵权人或者保险公司承担举证责任”。保险公司在庭审中未能举证医院对陈彩媚存在过度医疗等情况，应当承担举证不能的后果，故无论医保或者非医保用药费用，保险公司不能免赔。三、广东衡正司法鉴定所不具有审核医疗费的资质，对该鉴定所出具的《司法鉴定意见书》不应予以采信。根据通恒公司在原审所提交的鉴定报告中所附的《司法鉴定许可证》复印件显示，广东衡正司法鉴定所的业务范围包括：法医临床司法鉴定(视觉功能鉴定、听觉功能鉴定、性功能鉴定除外)、文书司法鉴定(污损文件鉴定、文件制作时间鉴定除外)、痕迹司法鉴定，可见其业务范围不包括医疗费审核，保险公司也不能提供司法行政主管部门准许该鉴定所进行医疗费审核的证明。上诉人保险公司不服原审判决，向本院提起上诉请求：一、依法撤销原审判决第二项关于商业三者险承担部分，改判由吴高兵和通恒公司赔偿陈彩媚951113.56元；二、本案原审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定保险公司需在商业三者险承担赔偿责任缺乏事实及法律依据，因吴高兵事故发生时无有效道路运输从业人员从业资格证，根据商业三者险合同约定保险公司免除赔偿责任，故超出交强险限额赔偿部分应当由吴高兵和通恒公司承担，请求法院依法改判。首先，根据《机动车第三者责任保险》第二十四条第二款第六项约定，驾驶人驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书，保险人不负责赔偿。前述约定不违反法律、行政法规的强制规定或者违背公序良俗，承担保险赔偿责任属于保险人依合同约定，而非依法承担的义务，驾驶出租机动车或者营业性机动车应当先取得许可证书或者其他必备证书是交通运输行业的制度规定，不构成加重投保人、被保险人责任，故该条款不属于保险法规定的无效格式条款。保险公司已提交由投保人加盖公章的投保单原件证明其已就《机动车第三者责任保险》上述免责条款向投保人履行了提示、说明义务。通恒公司作为一家具有民事行为能力的法人组织，理应知道加盖公章的法律效力，其在《投保人声明》处加盖公章，即确认内容为其真实意思表示，因此根据保险法规定，故该免赔条款对双方有效。其次，根据《中国人民共和国道路运输条例》第二十二条、《道路运输从业人员管理规定》第六条、第十条、第二十四条的规定，从事经营性道路货物运输的驾驶员应当经考试合格，取得道路运输从业人员从业资格证，方可从业。这是道路运输管理部门为规范道路货运行业秩序、维护道路运输安全所作的制度规定，凡从事货运经营业务的公司、人员均应知悉并遵照知悉。因此该条款约定内容明确、法律后果明确，吴高兵及通恒公司作为专业从事货运的正规单位亦应当知悉上述规定情形。综上，本案事故发生时，吴高兵在未取得道路运输从业人员从业资格证的情况下，驾驶涉案货车从事货运业务，符合商业三者险免责情形，故应当支持保险公司商业险免赔。超出交强险部分由吴高兵及通恒公司承担，原审法院适用法律错误，请二审法院予以改判。针对通恒公司的上诉，被上诉人保险公司辩称，不同意通恒公司的意见，保险公司已经提交了保险单和投保单，因此应该由陈彩媚、吴高兵、通恒公司承担责任。原审被告陈彩媚、吴高兵均述称，同意原审判决。针对保险公司的上诉，被上诉人陈彩媚辩称，一、吴高兵无从业资格证，不影响保险公司在商业三者险限额内承担赔偿责任。（一）本案作为格式条款的保险条款中的“交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书”的表述过于笼统，并没有明确交通运输管理部门所核发的许可证书或其他必备证书的名称以及类型，没有对具体哪些部门、何种许可证书和必备证书作出明确说明。在没有明确约定的情况下，交管部门核发的许可证书或其他必备证书不等于运输从业资格证。从业资格证没有明确指向道路运输从业资格证。因此不能认定保险公司对该驾驶人应取得道路运输从业资格证履行了明确的说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该免责条款不发生法律效力。（二）保险公司提供的免责条款约定需提供被保险车辆驾驶员营业性机动车从业资格证书方才赔偿的额外要求，显然属于“免除保险人依法应承担的义务、加重被保险人责任、排除被保险人依法享有的权利”的情形。因此，根据保险法规定，该格式免责条款应为无效条款。（三）从业资格证只是运输行业的从业资质，旨在提高道路从业人员综合素质，属于行政法规范约束的行业管理性规定，无从业资格证驾驶运营车辆属于行政处罚范畴。换言之，该事项由行政法律关系进行调整，不由保险合同关系调整。事故车辆驾驶员吴高兵驾驶证准驾车型与涉案车辆相符，证明其具有驾驶与准驾车型相符车辆的资格。交通运输管理部门核发的从业资格证书是对从事相关运输行业驾驶人职业素养的基本评价，不涉及对驾驶人驾驶能力的考核，无从业资格证并不代表其失去了驾驶准驾车型的资格，不影响吴高兵在本案事发时已具有合法的驾驶资格，也没有证据证明无从业资格与本案事故具有因果关系以及无从业资格显著增加了承保车辆运行的危险程度。综上，保险公司要求在商业三者险内免除赔偿责任没有依据，请求二审法院驳回保险公司的上诉请求，维持原审判决。被上诉人通恒公司辩称，同意陈彩媚的答辩意见。被上诉人吴高兵辩称，与通恒公司的意见一致。经审查，各方对原审法院已查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院主要对当事人上诉请求的有关事项进行审查。关于保险公司对经鉴定机构审核的医保不予支付医疗费即非医保项目费用是否可以免除赔偿责任的问题，原审中，保险公司提交的广东衡正司法鉴定所出具的司法鉴定意见已经就非医保项目费用进行了归类审核，已完成了对涉案非医保项目费用的举证责任，各方对审核结果没有提出反驳的依据，原审法院采纳上述第三方出具的意见，确定非医保项目费用的数额并无不妥，本院予以维持。保险公司对于医疗措施的必要性、合理的异议，与保险公司是否举证证明非医保项目费用并非同一问题，而且原审法院对于非医保项目费用之外的医疗费均认定为可以计入保险赔付范围，故通恒公司认为保险公司应承担证明陈彩媚存在过度医疗的举证责任否则不能免除医疗费的赔偿责任的理由不成立，本院对此不予采纳。保险公司在原审中已经提交了投保单及保险条款等证据，证明其已经就非医保项目费用的免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，原审法院据此认定非医保项目费用保险公司可以免除赔偿责任论理充分，结论正确，本院不予赘述。关于保险公司在商业三者险范围内的赔偿责任问题。第一，保险公司提交的《机动车综合商业保险条款》第二十四条第（二）项第6点约定，驾驶人驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定，保险公司提交的《机动车综合商业保险条款》第二十四条第（二）项第6点的免责条款属于保险公司提供的格式条款，保险公司负有提示和明确说明的义务。取得道路运输从业人员从业资格证方可从业，是道路运输管理部门为规范道路货运行业秩序、维护道路运输安全所作的制度规定，保险公司引用《中华人民共和国道路运输条例》第二十二条等规定，认为凡从事货运经营业务的公司、人员均应对此知悉并遵照执行，免责条款内容具体明确依据充分，本院予以采纳。本案中，吴高兵驾驶营业货车发生交通事故，当时未取得道路运输从业人员从业资格证，符合上述免责条款关于驾驶营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书的约定。保险公司在原审中提交了投保单，其上有投保人通恒公司在投保人声明处盖章，确认保险公司已对免责条款作了明确说明，可以认定保险公司已向投保人通恒公司就免责条款履行了提示和明确说明义务，该条款发生法律效力。第二，《机动车综合商业保险条款》第二十四条第（二）项第6点约定不违反法律、行政法规的强制性规定，保险公司认为驾驶营业性机动车应先取得许可证书或其他必备证书是交通运输行业的制度规定，并未加重投保人、被保险人责任，不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效格式条款理由成立。《机动车综合商业保险条款》第二十四条第（二）项第6点约定没有将驾驶人未取得从业资格证的情形与事故发生存在因果关系作为保险公司免责的前提条件，因此，陈彩媚、通恒公司及吴高兵以此为由抗辩保险公司不应免责，缺乏合同依据和法律依据，本院不予采信。因此，保险公司的上诉理由成立，其无需在商业三者险内承担赔偿责任。原审对此认定和处理错误，应予更正。原审判决认定的除上诉意见之外的具体赔偿项目和金额、垫付款情况，各方当事人没有提出上诉，本院对此予以维持。即陈彩媚在本次事故中造成交强险医疗费用损失合计140499.82元（仅计医保支付费用），死亡伤残赔偿项目损失合计1338233.84元，总损失共计1478733.66元。由保险公司在交强险医疗费用限额内赔偿医疗费损失10000元（保险公司已先行垫付，无需再行赔偿），在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿110000元。超出交强险责任限额部分1358733.66元（1478733.66元-120000元），原审法院核定应由吴高兵一方按照责任比例70%赔偿951113.56元计算正确，本院予以维持。对于医保不予支付的医疗费24048.28元，原审法院核定应根据吴高兵一方按事故责任比例70%承担16833.8元计算正确，本院予以维持。因吴高兵在履行通恒公司职务过程中发生事故，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条第一款规定，上述赔偿责任由通恒公司承担。扣除通恒公司已垫付的5593.27元，通恒公司仍需向陈彩媚赔偿962354.09元（951113.56元+16833.8元-5593.27元）。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条第一款、《中华人民共和国道路运输条例》第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持广东省广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初10203号民事判决第一项；二、撤销广东省广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初10203号民事判决第二项、第四项；三、变更广东省广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初10203号民事判决第三项为：广州市通恒货物运输有限公司于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿陈彩媚962354.09元；四、驳回陈彩媚的其他诉讼请求。如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审案件受理费15214元，由陈彩媚负担1114元，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担1446元，广州市通恒货物运输有限公司负担12654元。广州市通恒货物运输有限公司及中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司上诉的二审案件受理费共计13392元，由广州市通恒货物运输有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  王汇文审判员  余军梅审判员  潘志刚二〇二〇年七月二十八日书记员  卢燕清李霞妹