湖北省黄石市黄石港区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0202民初861号原告：朱志高，男，1967年10月31日出生，汉族，住湖北省黄石市黄石港区。委托诉讼代理人：方正、方贤根，湖北方式律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司（以下简称人保财险黄石公司），住所地湖北省黄石市湖滨大道117号，统一社会信用代码914202008784251466。负责人：黄志香，总经理。委托诉讼代理人：郭天华，湖北人本律师事务所律师。原告朱志高与被告人保财险黄石公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱志高及委托诉讼代理人方正，被告人保财险黄石公司的委托诉讼代理人郭天华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱志高向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付2019年9月-2020年4月7日共计7次住院费用的保险金28855.81元；2.判令被告继续履行合同，并不得单独提高费率等加重原告负担的条件为原告每年续保；3.判令案件受理费由被告承担。诉讼中，原告明确第二项诉讼请求为：判令被告继续履行双方签订的人身保险合同。事实与理由：2018年9月11日，原告在被告处购买《“人人安康”百万医疗保险》，并缴纳了保险费860元。次日，被告为原告出具了保险单、保险合同等材料。其保险条款第二条2.1—2.1.3款分别约定了被告在投保人发生保险事故时，应承担保险责任。2.5款约定：“…保险人不会因为某被保险人的健康状况发生变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率”。保险单约定的赔付总额为100万元。2019年5月16日，原告被查出患有乙状结肠癌并多发肝转移病，后在黄石市中心医院住院治疗，共花费医疗费69849.61元。原告于2019年6月至2019年9月依保险合同约定分三次向被告申请理赔，并获其赔付款分别为1934元、1468.9元、15256.27元，合计18659.17元。尔后，原告住院化疗等又用去医疗费等共157779.85元，依保险合同约定，被告应赔付28855.81元。2019年11月15日，原告向被告申请支付。2020年1月3日，被告出具《拒赔/拒付通知书》，以原告未如实告知既往病史、原告的赔偿申请不属于保险责任的范围为由拒付。原告购买保险时在汽车4s店工作,被告的车险续保团队工作人员在动员原告投保时,从未要求原告回答健康问卷问题，因此，其拒赔理由不能成立。2019年9月21日，原告支付了保险费1008元进行了续保，被告出具了保险单。现被告拒赔，原告有理由认为被告不继续履行合同。人保财险黄石公司辩称，1、被告经了解得知，原告的2015年8月11日-2015年8月18日在黄石普仁医院住院病案中记载原告存在高血压病史3年。原告投保前未如实告知既往病症，该病症不符合承保条件，如发生保险事故被告不予赔付；2、原告在被告处投保了人人安康百万医疗保险，保险期间为2018年9月12日-2019年9月11日，后经续保，期间为2019年9月12日-2020年9月11日，该保险为两部分医疗费补偿，一是一般医疗费用补偿，保险金额100万元，赔付比例100%，免赔额1万元，二是恶性肿瘤医疗费补偿，保险金额100万元，赔付比例100%，发生保险事故先在一般医疗费用补偿部分先行赔付。同时，还约定被保险人以参加社保身份投保，但未以该身份结算的，赔付比例为60%，被告并未解除或中止保险合同。3、原告应提供病历票据证实产生的相关费用，且结合病历及用药清单，被告认为原告的医疗费1044.86元及空调费32元不属于赔偿范围。本院经审理认定事实如下：2018年9月11日，原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险，保险单号为PWBK201842020043Z01827，双方约定：保险期间为2018年9月12日至2019年9月11日，保险费为860元，缴费日期为2018年9月11日，未指定受益人；保障内容为一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例为100%，免赔额1万元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。该保险所适用的《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中约定：保险人在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内给付保险金，医疗费用包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用、住院前后门急诊医疗费用；必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费；保险人先按约给付一般医疗保险费，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人按约在恶性肿瘤医疗保险金额范围内给付保险金，包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用；投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。2019年9月3日，原告续保并支付保险费1008元，保险单号为PWBK201942021300M00004，保险期间为2019年9月12日至2020年9月11日。2019年5月16日，原告被确诊患有乙状结肠癌并肝内多发转移，于黄石市中心医院住院治疗，并先后三次向被告申请赔付，被告给付保险金共计18659.17元。尔后，原告因手术前乙状结肠恶性肿瘤化学治疗，于2019年9月9日至2019年9月12日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费1642.9元；因乙状结肠癌并肝内多发转移，于2019年10月8日至2019年11月3日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费12572.1元；因结肠癌术后化疗，于2019年11月19日至2019年11月28日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费1416元；因结肠癌术后化疗及靶向治疗，于2019年12月16日至2019年12月20日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费1361元，于2020年1月6日至2020年1月9日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费6415.9元，于2020年3月24日至2020年3月31日在黄石市中心医院治疗，支付医疗费5779.4元，于2020年4月2日至2020年4月7日，在黄石市华新医院住院治疗，支付医疗费486.01元。原告向被告申请赔偿，被告于2020年1月3日出具《拒赔/拒付通知书》，以原告首次投保时身体状况不符合健康问卷所有条件，且未如实告知既往病史，不能投保涉案保险为由拒赔。本院认为，原告在被告人保财险黄石公司投保人身保险，并缴纳了保险费，原、被告之间的保险合同不违反法律、行政法规的效力性禁止性规定，合法有效并生效。原告已按约足额缴纳了保险费，被告在被保险人发生涉案保险合同约定的保险事故后，应当按约履行支付保险金的义务。关于投保人在投保时是否不符合健康问卷所有条件或未如实告知既往病史的问题，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释》（二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据上述法律的规定，投保人如实告知的义务仅限于保险人询问的范围和内容。本案中，被告作为保险机构，在投保时应当在对被保险人进行必要的审查。但被告未举出证据证明在签订保险合同时询问过原告的身体状况或既往病史，亦未举出证据证明被告在首次投保时要求原告填写健康问卷或对健康问卷的内容作出具体解释说明。故对被告的答辩意见，本院不予采纳。被告应继续履行涉案保险合同。当事人有权依法处分自己的民事权利及诉讼权利。原告主张的保险金低于其实际支付的医疗费用，符合涉案保险合同约定且不违反法律规定，故按照涉案保险合同（保险单号为PWBK201942021300M00004）的约定扣减免赔额1万元后，被告还应支付原告保险金18855.81元（28855.81-10000=18855.81）。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司继续履行与原告朱志高签订的《“人人安康”百万医疗保险合同》。二、被告中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告朱志高保险金18855.81元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费520元，减半收取计260元，由被告中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。审判员 阮 珊二０二０年七月二十八日书记员 田也塬