河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终4323号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地，上海市黄浦区福佑路8号801、802、1301、1302、1401、1402室。 负责人：毛寄文，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李飞，中豪律师集团（上海）事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘小春，男，1981年6月23日出生，汉族，住滦州市。 委托诉讼代理人：刘景来，滦县滦州镇法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司因与被上诉人刘小春保险纠纷一案，不服河北省滦州市人民法院（2019）冀0223民初3884号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司委托诉讼代理人李飞、被上诉人刘小春委托诉讼代理人刘景来到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判意外骨折津贴按照5600元计算及改判上诉人不承担非医保费用。事实和理由：上诉人认为，一审法院判决违反合同约定缺乏法律依据，二审法院应予改判。一、一审法院关于意外骨折津贴给付日数按照住院时间计算缺乏法律依据违反合同约定，二审法院应予以改判。案涉附加意外伤害骨折津贴保险保险责任条款明确约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见4.1）并因该意外伤害而造成骨折的，保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴……”，而《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》中亦明确列明跖骨、趾骨完全折断的给付日数为14日，故本案被上诉人因跖骨、趾骨骨折根据合同约定意外骨折津贴的给付日数应为14日。前述关于意外骨折津贴给付日数的约定系在保险责任条款中，并非免责约定，一审法院仅以其自认合理而否定保险责任条款缺乏法律依据。二、根据保险合同约定，非医保费用不属于保险责任范围，应予以扣除。根据案涉《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1.3条之约定，被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，方属于保险责任范围，故非医保费用不属于保险责任范围上诉人有权拒赔。 被上诉人刘小春答辩称，中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 被上诉人刘小春向一审法院起诉请求：请求人民法院依法判令：1.被告给付原告保险合同理赔款81050.31元；2.被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年4月6日，刘小春骑电动车去本村西头自家农田的路上，不慎摔伤，导致右足及头部受伤，被送往唐山市医院住院治疗，被诊断为：右足背、足底皮肤剥脱挫裂伤并皮肤缺损，右足第2趾近节趾骨，第3跖骨骨头开放骨折，轻型颅脑损伤，头皮血肿，颜面部皮擦伤，高同型半胱氨酸血症，双侧额颞硬模下积液。刘小春住院治疗38天，支付医疗费38050.31元。另查明，自2017年刘小春受雇于郝秋刚，为其开车。2019年3月8日郝秋刚向中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，确定被保险人是刘小春（保单号：ＰＥＤＤ201931010812Ｚ00354）。保险合同约定：意外医疗费用补偿给付比例100%，限额10万元；意外骨折津贴每份每日200元总给付日数180日；意外住院津贴每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数180日，每份每日津贴给付标准200元，总给付日数180日。2019年3月8日郝秋刚向中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，确定被保险人是刘小春（保单号：ＰＥＤＤ201931010812Ｚ00349）。保险合同约定：意外医疗费用补偿给付比例100%，限额5万元；意外骨折津贴每份每日100元总给付日数180日；意外住院津贴每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数180日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日。2019年3月8日郝秋刚向中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险,确定被保险人是刘小春（保单号：ＰＥＤＤ201931010812Ｚ00344）保险合同约定：意外医疗费用补偿给付比例100%，限额2万元；意外骨折津贴每份每日100元总给付日数180日；意外住院津贴每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数180日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日。对当事人有争议的证据和事实质证和认定如下：1.刘小春主张医疗费38050.31元，向一审法院提供了医疗费票据、诊断证明、病历及用药明细。中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司认为，医疗费包含了医疗器械的费用及非医保用药，不属于本案意外保险保障范围，我们只承担医疗保险范围的数额。对此，一审法院认为，扣除非医保用药没有法律依据，不予认可。经查刘小春医疗费中外购医疗器械费用为976元，没有相应的医嘱，一审法院不予认可，应从医疗费中扣除，认定医疗费37074.31元。2.关于意外骨折津贴，刘小春主张36000元，中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司认为，根据保险条款，刘小春跖骨骨折应当按照14日，三份保单累加金额计算。刘小春认为，在刘小春投保时中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司并未提供详细的保险条款，没有履行如实告知义务，应当按照保险单所提供的保障项目计算。一审法院认为，刘小春因意外伤害住院治疗38天，按此计算天数公平，三份保单日给付标准共计400元，应为15200元。3.关于意外住院津贴，刘小春主张14000元，是按照住院38天扣除3天计35天，三份保单累加400元计算。中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司认为，根据保险条款，刘小春跖骨骨折应当按照14日三份保单累加金额计算。一审法院认为，刘小春的主张符合保险合同的约定，予以确认。一审法院认为，郝秋刚向中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，确定被保险人是刘小春，故此刘小春与中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司之间形成了人身保险合同，该合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，应当认定合法有效。刘小春因意外受伤，中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应当按照保险合同约定承担保险理赔责任。经审理认定刘小春的经济损失为：医疗费37074.31元、意外骨折津贴15200元、意外住院津贴14000元，合计66274.31元。对于上述刘小春的经济损失，中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应当予以赔偿。判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后五日内赔偿原告刘小春各项经济损失66274.31元。二、驳回原告刘小春其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交有效的新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审法院判决认定事实予以确认。 本院认为，本案保险合同有效。上诉人主张意外骨折津贴给付日数应按照《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》中明确，给付日数为14日。但该条款上诉人并未举证其履行了如实告知的义务，且被上诉人因意外伤害住院治疗时间有票据予以证明，一审法院据此认定的意外骨折津贴给付日数并无不当；上诉人主张扣除非医保费用，但该主张并无法律依据，且上诉人并未提交扣除非医保费用的明细，故上诉人该主张本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵阳利 审 判 员 毕作宝 审 判 员 吴 凡 二〇二〇年七月二十九日 法官助理 王 涛 书 记 员 李 莹