山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1003民初2755号原告：颜建军，男，1964年8月1日出生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南郑州市花园路52号。负责人：朱海涛，总经理。委托诉讼代理人：董小丽，河南法本律师事务所律师。委托诉讼代理人：程华，河南法本律师事务所实习律师。原告颜建军与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告颜建军之委托诉讼代理人鞠传胜，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿河南分公司）之委托诉讼代理人董小丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告颜建军向本院提起诉讼请求：一、判令被告支付医疗费20000元、伤残保险金169316元、住院津贴1600元，合计190916元；二、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年1月原告通过保险代理公司在被告处投保了两份保险卡单，卡号分别为20×××75、20×××76，其中每份保险项目为意外身故、伤残10万、意外医疗1万、意外住院津贴50元/天。2019年8月17日5时34分许，李绪征驾驶车牌号为鲁Ｇ×××××号小型轿车，沿滨海路由西向东左转弯行驶至南海新区滨海路与龙泰路路口时，车辆先后与沿滨海路由东向西行驶的颜某驾驶的无牌二轮机动车、颜建军驾驶的无牌二轮机动车相碰撞，致使颜某、颜建军二人受伤，三车损坏的交通事故，颜建军承担此次事故的次要责任。原告受伤后住院20天花费医疗费20336.44元，治愈后到被告处理赔，被告以应由交通事故肇事方赔偿为由拒绝赔偿，故诉至法院，请求判如所请。被告人寿河南分公司辩称，一、原告发生交通事故是因为驾驶无证机动车上路，属于法律禁止的情形，且是我方责任免除的情形，故被告不应当承担保险责任；二、原告的损失是因交通事故侵权导致，而案涉保险险种为《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，是费用补偿型保险，即被保险人的费用无法得到补偿时，被告才在保险限额范围内依据保险合同承担保险责任，现原告的医疗费损失70%由侵权人承担，对于不足部分，才可以依据保险合同向我方主张，同时，因其无证驾驶，对于剩余部分，被告也不应承担保险责任。综上，原告存在违反法律强制性规定的行为，因此构成免赔事由，被告不应当承担保险责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月原告向保险代理公司缴纳保费200元，保险代理公司向原告出具保险卡单两张，卡单载明：互联网+代投服务100元年龄1-65周岁，每人限3分，期限1年，限1-4类职业，意外身故/伤残10万，意外医疗1万（含1千元门诊），由医保免赔100元，按90%赔付，无医保免赔100元，按80%赔付，意外住院津贴50元/天（免赔4天，单次90天，全年180天），最终以保险公司承包内容为准，限国家公立二级（含）以上医院。保险代理公司向原告提供一份《团体保险个人凭证》，凭证载明：投保人名称山东同大元辰企业管理咨询有限公司被保险人颜建军编号：53合同生效日期2019年1月24日保险单保险期间1年；【险种1】险种名称国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），险种代码818保险期间1年保险金额200000；【险种2】险种名称国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险险种代码632保险期间1年保险金额20000；【险种3】国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险险种代码635保险期间1年保险金额18000；交费方式趸本期保费合计：200.00首期交费日期：2019-1-24；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险不承担动物咬伤事件医疗费，被保险人有医保，免赔额100，赔付比例90%，未经医保保险，免赔额200，赔付比例80%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，免赔天数为4天，81人，每人50元/天，每次最多给付90天；凭证还记载了其他内容。该《团体保险个人凭证》保费金额200.00处有涂改的痕迹。被告人寿河南分公司提供的《团体保险个人凭证》中载明的保费金额为70.00。2019年8月17日李绪征驾驶车牌号为鲁Ｇ×××××号小型轿车，沿滨海路由西向东左转弯行驶至南海新区滨海路与龙泰路路口时，车辆先后与沿滨海路由东向西行驶的颜某驾驶的无牌二轮机动车、颜建军驾驶的无牌二轮机动车相碰撞，致使颜某、颜建军二人受伤，三车损坏的交通事故。威海市公安局文登分局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》，认定李绪征因不按规定让行，负主要责任；颜某因无证、无牌，颜建军因准驾不符、无牌，各自承担此次事故的次要责任。原告于当日被送往威海市中心医院，其伤情诊断为：脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、皮肤擦裂伤、窦性心动过缓、C2、3椎间盘突出肝血管瘤？胆囊息肉。2019年9月6日出院，住院20天。花费门诊费303.04元、住院费20033.40元，合计20336.44元。2020年5月14日原告委托威海鉴通司法鉴定所对其伤残等级、误工时间、护理时间及人数进行鉴定，威海鉴通司法鉴定所于2020年5月18日作出鉴定意见为：一、颜建军的损伤脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血遗留脑软化灶形成构成十级伤残；二、其误工时间为150天；三、其伤后60天需要1人护理。本院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，原告通过保险代理公司缴纳保费200元，取得团体意外伤害保险的《团体保险个人凭证》，对于凭证中载明的投保人山东同大元辰企业管理咨询有限公司，原告虽然表示不知道为什么投保人会是该公司，但是未明确表示反对，且原告依据该保险凭证申请理赔并提起诉讼，应当推定原告同意山东同大元辰企业管理咨询有限公司作为投保人为其投标，山东同大元辰企业管理咨询有限公司对原告具有保险利益，山东同大元辰企业管理咨询有限公司与被告人寿河南分公司的保险合同成立且生效。对于原告持有的两份保险卡单和《团体保险个人凭证》，保险卡单上并未有被告保险公司的标志，无法证实系由被告制作，而《团体保险个人凭证》中的保费金额200元，亦存在涂改的痕迹，因此应当以被告提交的《团体保险个人凭证》作为双方成立且生效的保险合同，原告在保险期间内发生意外伤害事故，被告应当按照保险合同的约定向原告支付保险金。原告要求被告按照保险卡单赔偿双份赔偿金，本院不予支持。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告驾驶无牌二轮机动车发生交通事故，因准驾不符、无牌承担事故的次要责任，而被告未提交证据证实就该免责条款向投保人进行说明，故该免责条款不发生效力。而被告亦未提交证据证实就比例赔付等免责条款对投保人进行明确说明，故依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定，并参照威海鉴通司法鉴定所出具的鉴定意见书，计算原告意外伤害保险金，即42329元×20年×10%=84658元。原告住院发生医疗费20336.44元，扣除200元免赔额并按80%赔付为16109元，超出医疗费10000元限额，故被告应按10000元赔付。原告住院20天，其意外住院津贴，扣除4天免赔天数，按50元/天，计算为800元[（20-4）×50元]。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（二）第九条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内支付原告颜建军意外伤残保险金84658元、意外医疗费10000元、意外住院津贴800元，合计95458元（被告将上述款项直接支付至原告在中国农业银行账户：62×××69）；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2060元，由原告负担1030元、被告负担1030元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  汪渤清二〇二〇年七月二日书记员  吴冰玉