湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终2160号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司武汉中心支公司，住所地湖北省武汉市武昌区中南路2号中建广场B座19-21楼。负责人：鲁登山，该公司总经理。委托诉讼代理人：董水生，湖北得伟君尚律师事务所律师。上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。委托诉讼代理人：董水生，湖北得伟君尚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：方倩，女，1988年10月24日出生，汉族，住湖北省武汉市新洲区，委托诉讼代理人：赵双剑，湖北尊而光（汉阳）律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司武汉中心支公司（以下简称新华人寿武汉公司）、上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿公司）与被上诉人方倩保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初3039号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月27日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿武汉公司上诉请求：1、撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初3039号民事判决第一项，改判案涉合同（保险合同单号为887420281940、887422692599）不应继续履行；2、撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初3039号民事判决第二项，改判新华人寿公司和新华人寿武汉公司不向方倩支付保险金；3、本案一、二审诉讼费均由方倩负担。事实与理由：一、一审法院将新华人寿公司作为保险合同当事人，并判决其承担保险责任错误。保险合同的相对方是新华人寿武汉公司，不是新华人寿公司。一审法院因保险合同及收据加了盖新华人寿公司印章而认定新华人寿公司为本案保险合同当事人。但这是新华人寿公司按照规定使用的制式保险合同和制式业务收据，并不因此改变保险合同的相对方。本案的投保人是方倩，承保人就是新华人寿武汉公司，是保险合同的相对方。新华人寿武汉公司接受投保、收取保费，与投保人直接发生关系。方倩也确认，保险人就是新华人寿武汉公司。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第七十四条之规定认定新华人寿公司为本案保险合同当事人错误。最终民事责任的承担，是执行层面的问题。如果新华人寿武汉公司不能承担民事责任，才能由新华人寿公司最终承担。二、新华人寿公司没有履行案涉保险合同的义务，一审法院判决新华人寿公司继续履行保险合同，违反合同相对性原则。新华人寿公司不是保险合同的相对方。即使案涉两份合同应当继续履行，其履行主体也应当是新华人寿武汉公司。三、案涉保险合同已经解除，保险人不应当继续履行。自保险合同成立之日（2016年10月9日首次缴纳保险费）起，至提出解除合同之日（2018年11月30日）确实超过了两年时间。但是至保险事故发生之日（2018年9月25日至29日第一次住院），并未超过两年。方倩在第一次住院结束之后，未告知新华人寿武汉公司；在第二次住院（2018年10月11日至13日）后，仍未报告出险，违反了《新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第五条“保险事故通知”中“投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生之日起10日内通知本公司”的约定。方倩显然是故意不告知发生保险事故，直到2018年10月31日提出保险索赔时才告知发生保险事故，故意延误时间、恶意拖延。实践中的通常做法是对于保险事故发生在两年之内的，支持保险公司提出解除保险合同。新华人寿武汉公司提出的解除保险合同应当发生法律效力。方倩与新华人寿武汉公司之间的保险合同已经被解除，案涉保险合同不应当继续履行。四、方倩投保时隐瞒既往病史，根据保险条款，被保险人投保前已患的疾病，属于保险人免责范围，两上诉人不应支付保险金。方倩要求支付的保险金并不涉及保险单号为887422692599的“康健吉顺定期防癌疾病保险利益”，也不涉及保险单号为887420281940的“健康无忧C款重大疾病保险利益”，只与“健康无忧C款重大疾病保险”之“附加住院费用B款医疗保险利益”相关。《新华人寿保险股份有限公司附加住院费用B款医疗保险利益条款》第七条责任免除第1项约定：“被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：……（2）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病”，该附加保险的保险期间为一年，保险金额最低为一万元，最高为五万元。方倩在2016年10月1日提出投保“健康无忧C款重大疾病保险”及“附加住院费用B款医疗保险”之前，于2013年5月20日至26日因患葡萄胎住院。方倩在《电子投保书》中“投保告知”项下“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过一个月”时，其回答是“否”。明显故意隐瞒曾因葡萄胎住院治疗的事实。葡萄胎是方倩投保之前已患的疾病，其投保后，在保险合同期限内，其于2018年9、10月又患葡萄胎疾病，完全符合“附加住院费用B款医疗保险利益条款”第七条第1项所述的责任免除情形（投保前已患疾病）。一审法院判决支付因患葡萄胎住院所产生的医疗费，违反了保险合同之约定，加重了新华人寿武汉公司保险责任。五、即使方倩因投保前已患疾病住院发生的医疗费用应由保险人支付，一审法院的计算也是错误的。“附加住院费用B款医疗保险利益条款”第六条第二款明确约定及附表一所列计算式，应当减去300元后再按90%计算。一审法院并未减去300元，直接按照方倩所主张的全部金额的90%计算不符合同约定。六、一审法院适用法律不当。《中华人民共和国保险法》第十六条共有七款，一审法院笼统适用法律有误。《中华人民共和国保险法》第七十四条第二款虽然规定“保险公司分支机构不具有法人资格，其民事责任由保险公司承担”，但保险公司为一级法人，以法人独立承担民事责任的角度进行规制，不能成为本案处理的法律依据，与司法实践中的通行做法相违背。故提出上诉，请求支持上诉请求。新华人寿公司与新华人寿武汉公司的上诉请求相同，事实和理由与新华人寿武汉公司事实和理由的第一、二、三、六项相同。方倩针对新华人寿武汉公司、新华人寿公司的上诉答辩称：1、案涉保险合同并未解除，方倩不同意解除，要求继续履行；2、被上诉人于2018年9月25日入院，当日就通知了保险业务员，不存在故意隐瞒拖延至合同签订满两年；3、案涉保险合同已生效满两年，新华人寿武汉公司、新华人寿公司不得解除合同，应当承担赔偿和给付保险金的责任；4、一审法院关于方倩费用的计算无误。综上，请求驳回上诉，维持原判。方倩向一审法院提出诉讼请求：1.判令新华人寿武汉公司、新华人寿公司继续履行保险合同；2.判令新华人寿武汉公司、新华人寿公司向方倩支付住院费用医疗保险金1165.2元；3.本案诉讼费用由新华人寿武汉公司、新华人寿公司承担。一审法院认定事实：方倩向新华人寿公司投保健康无忧C款重大疾病保险、附加住院费用B款医疗保险，基本保险金分别为20万元、1万元，保险期间分别为“终身”、“至2017年10月9日”；交费方式/交费期间分别为“年交/30年”、“一次交清”；保险费分别为“3840元/年”、“269元”；健康无忧C款重大疾病保险续期保险费交费日期/交费期满日为每年10月10日/2045年10月10日；保险合同号为887420281940，被保险人为方倩，保险公司签章处加盖“新华人寿保险股份有限公司保险合同专用章”。合同成立日期为2016年10月9日，生效日期为2016年10月10日。2016年10月12日，方倩投保康健吉顺定期防癌疾病保险，基本保险金额为2万元保险期间至2059年10月12日，交费方式/交费期间为年交/30年；续期保险费交费日期/交费期满日为每年10月13日/2045年10月13日，每年保险费为1242元；保险公司签章处加盖“新华人寿保险股份有限公司保险合同专用章”。合同成立日期为2016年10月12日，生效日期为2016年10月13日。上述两份保险合同所附保险业务收据上加盖“新华人寿保险股份有限公司保险业务收据专用章”。方倩就上述两份保险合同填写电子投保书时就保险公司“投保告知”所列事项均回复“否”，其中包括“10、您是否或曾经患有与乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器有关的疾病？”“12、在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药？”上述保险合同生效后，方倩保险费用交费记录显示其于2016年10月9日、2017年10月20日、2018年10月17日交纳分别3840元、269元，另分别于2016年10月12日、2017年10月20日、2018年10月16日交纳保险费1242元。前述交费方式均为银行代扣。方倩于2018年9月25日至9月29日在麻城市人民医院住院治疗4天，医疗费1811.39元，其中医保统筹支出840.89元，个人自费970.5元。后方倩于2018年10月11日至10月13日在麻城市人民医院住院治疗2天，医疗费696.91元，其中医保统筹金额502.19元，方倩自费194.72元。2018年11月21日，新华人寿武汉公司向方倩作出《契约内容变更通知书》，载明在保险合同有效期内，对被保险人因葡萄胎、绒毛癌达到赔付标准的，该公司不承担相应责任保险金给付的责任。新华人寿武汉公司并于2018年11月30日作出《理赔决定通知书》，载明因方倩故意不如实告知，决定对保单号为887420281940的保险合同作出解除合同不退费处理，并不予给付医疗保险金。方倩就此向新华人寿武汉公司邮寄函件表示不同意解除合同。新华人寿健康无忧C款重大疾病保险利益条款第四条载明，保险期间为终身，保险期间自本合同生效日的零时开始。新华人寿公司附加住院费用B款医疗保险第五条载明本合同保险期间为一年，自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。第六条保险责任载明在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后（保险期间届满时按本合同利益条款第九条续保以及按第十条进行险种转换的，不受本条规定的60日限制）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列规定给付保险金：（1）住院床位费保险金。本公司按被保险人每次住院（详见释义）实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金，但每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天。（2）住院前后门诊费保险金。对每次住院期间前后各30天内因同一原因而产生的门诊医疗费用，本公司按80%的比例给付住院前后门诊费保险金，每一保险期间给付限额为300元。（3）住院杂项费及手术费保险金。对被保险人每次住院发生的杂项费及手术费，本公司对其超过300元的部分，按附表一中所规定的比例给付住院杂项费及手术费保险金。发生保险事故时，如果被保险人不享有城镇职工基本医疗保险及公费医疗保障，对被保险人每次住院发生的杂项费及手术费，本公司对其医疗费用超过500元的部分，按附表二中所规定的比例给付住院杂项费及手术费保险金。杂项费及手术费指：一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。2.被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。3.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。合同第七条责任免除条款（该条款全部采用加深字体显示）载明，1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：（1）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动（详见释义）；（2）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病；（3）被保险人妊娠、安胎、流产、分娩、节育；（4）被保险人因主险合同责任免除条款所列情形之一住院的。2.被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：（1）护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；（2）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；（3）社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。合同第九条关于续保和保证续保载明，1.自本合同生效之日起，每5个保险期间为保证续保期间。在保证续保期间内，当每保险期间届满时，如投保人未做不续保声明，且已交纳了续保保险费，本合同自动续保，但生下列情形之一的除外：（1）被保险人续保时的年龄超过本合同规定的最高续保年龄；（2）主险合同保险期间届满。2.每一保证续保期间届满时，如投保人未向本公司提出不续保声明，则本公司将对被保人做续保审核。经本公司审核同意，且投保人已交纳了续保保险费，本合同将进入下一个保证续保期间。如本公司审核不同意，将书面通知投保人不再续保。3.被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，经本公司同意续保或在保证续保期间的，其住院医疗费用根据住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任；不满足本条第1、2款所述续保条件或不在保证续保期间的，本公司对其保险期间届满后30天内所发生的住院医疗费用，仍按本合同利益条款第六条规定给付保险金。4.本公司有权调整本合同的保险费率。如有调整，本公司将及时告知投保人，新费率自下次续保起适用。条款附表一载明附加住院费用B款医疗保险住院杂项费及手术费保险金给付比例表载明住院杂项费及手术费-300元，不超过4万元的部分，保险公司给付比例90%，被保险人自负比例10%，超过4万元的部分，保险公司给付比例95%，被保险人自负比例5%。该表为分档累进给付表，对于符合本合同约定的住院杂项费及手术费超过本合同约定金额即300元的部分，按照不同的金额标准适应不同的层次的赔付比例，例如被保险人申请理赔，符合合同约定的住院杂项费及手术费为4.5万元，则计算公式为4万元×0.9+（4.5万元-300-4万元）×0.95=40465元。附加住院费用B款医疗保险费率表载明被保险人21-30周岁期间保费标准为269元，30至40岁之间保费标准为415元。新华人寿公司个人保险基本条款第六条载明，本公司在收到保险金给付申请书及本合同利益条款所列的保险金申请所需证明资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，对属于保险责任的，本公司在与被保险人或受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。第七条关于明确说明与如实告知条款载明，订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。另查明，方倩在庭审中明确其合同相对人为新华人寿武汉公司。一审法院认为，保险单号为887420281940、887422692599的保险合同均系各方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效，各方均应依约履行合同义务。关于新华人寿公司辩称其与本案保险合同无任何法律关系的表述，虽然方倩在庭审中明确其合同相对人为新华人寿武汉公司，实践中也确实存在保险公司的分支机构代为向投保人推销、接受保单的情形，但涉案保险合同所涉保险单上均加盖“新华人寿保险股份有限公司保险合同专用章”，相关保险业务收据上也加盖的为“新华人寿保险股份有限公司保险业务收据专用章”，根据《中华人民共和国保险法》第七十四条“保险公司在中华人民共和国境内设立分支机构，应当经保险监督管理机构批准。保险公司分支机构不具有法人资格，其民事责任由保险公司承担”的规定，新华人寿武汉公司作为新华人寿公司的分支机构，其民事责任由新华人寿公司承担，故一审法院对于新华人寿公司该抗辩意见不予支持，应认定新华人寿公司为涉案保险合同的当事人，系涉案保险合同相关权利、义务的承受者。关于方倩要求继续履行上述两份保险合同并支付保险金的诉请，根据新华人寿公司个人保险基本条款第七条载明内容及《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”的规定，涉案两份保险合同均于2016年10月成立并生效，而涉案解除合同通知时间为2018年11月，已超过法定二年期间，新华人寿公司无权以方倩未履行告知义务为由解除合同。方倩在保险有效期内依约交纳保险费，保险合同并未失效，新华人寿公司应依约支付保险金。关于保险金数额，因方倩在保险期间因葡萄胎住院治疗，现并无证据显示有关该疾病的赔付属于免责范围，且方倩为此支出医疗费1165.22元，故根据新华人寿公司附加住院费用B款医疗保险利益条款第六条及附表一的规定，新华人寿公司、新华人寿武汉公司应给付方倩保险金1165.22元×90%=1048.7元。综上所述，依照《中华人民共和合同法》第六条、第八条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第七十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、新华人寿公司继续履行其与方倩签订的保险合同（保险合同单号为887420281940、887422692599）；二、新华人寿公司、新华人寿武汉公司于判决生效之日起七日内向方倩支付保险金1048.7元；三、驳回方倩其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费230元，由新华人寿公司负担。二审期间各方均无新证据提交。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院另查明，2013年5月20日至2013年5月26日，方倩因葡萄胎在湖北省妇幼保健院湖北省妇女儿童医院住院治疗，于2013年5月21日行可视无痛清宫术。方倩于2015年剖宫生产。2018年9月25日至9月29日，方倩因葡萄胎在麻城市人民医院住院治疗。2018年10月11日至10月13日，方倩因“葡萄胎吸宫术后”在麻城市人民医院住院治疗。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案二审争议的焦点是：1、新华人寿公司是否系本案当事人，是否应履行保险合同义务；2、案涉保险合同是否已经解除；3、新华人寿公司、新华人寿武汉公司是否因方倩2013年罹患葡萄胎而免责；4、一审法院计算保险金是否有误。一、关于新华人寿公司是否系本案当事人，是否应履行保险合同义务的问题。案涉保险合同均系各方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效，各方均应依约履行合同义务。案涉保险合同所涉保险单上均加盖“新华人寿保险股份有限公司保险合同专用章”，相关保险业务收据上也加盖“新华人寿保险股份有限公司保险业务收据专用章”，根据《中华人民共和国保险法》第七十四条“保险公司在中华人民共和国境内设立分支机构，应当经保险监督管理机构批准。保险公司分支机构不具有法人资格，其民事责任由保险公司承担”的规定，新华人寿武汉公司作为新华人寿公司的分支机构，其民事责任由新华人寿公司承担。一审法院认定新华人寿公司系本案当事人并无不当，其应依法承担履行保险合同的义务。二、关于案涉保险合同是否已经解除的问题。涉案保险合同均于2016年10月生效，新华人寿武汉公司发出解除合同通知时已超过法定二年期间。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定以及双方之约定，保险合同自成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。新华人寿武汉公司无权解除合同。三、关于新华人寿公司、新华人寿武汉公司（以下并称保险人）是否因方倩2013年罹患葡萄胎而免除责任的问题。方倩2013年罹患葡萄胎后，2015年剖宫产子，2016年10月投保案涉保险后，2018年再因葡萄胎住院治疗。妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，形成大小不一的水泡，形如葡萄故称为葡萄胎。葡萄胎是一种妊娠并发症。不属于两上诉人主张的附加住院费用B款医疗保险利益条款第七条责任免除条款中的“先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病”之情形。新华人寿武汉公司关于免除保险责任、不应支付保险金的上诉主张不能成立。四、关于一审法院计算保险金是否有误的问题。附加住院费用B款医疗保险利益条款就住院杂项费及手术费保险金给付比例举例为“被保险人申请理赔，符合合同约定的住院杂项费及手术费为4.5万元，则计算公式为4万元×0.9+（4.5万元-300-4万元）×0.95=40465元”。一审法院据此计算应支付保险金为1165.22元×90%=1048.7元，并无不当。综上，新华人寿武汉公司、新华人寿公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费230元，由新华人寿保险股份有限公司负担。新华人寿保险股份有限公司武汉中心支公司已预交230元，新华人寿保险股份有限公司已预交230元，多交部分予以退回。本判决为终审判决。审判长 陈 敏审判员 胡 劲审判员 王日升二〇二〇年七月二十四日法官助理邹艳伟书记员丁洁