江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终1171号上诉人（原审被告）：泗洪县佳宝妇产医院，住所地江苏省宿迁市泗洪县开发大道与长江西路交叉口。法定代表人：黄俊海，该公司执行董事。委托诉讼代理人：王洪光，该公司员工。委托诉讼代理人：高士勇，江苏永明晖律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李伟，男，1982年11月8日出生，住安徽省宿州市。被上诉人（原审原告）：卞翠梅，女，1980年8月16日出生，住安徽省宿州市泗县。被上诉人李伟、卞翠梅的委托诉讼代理人：朱健，江苏钟山明镜（宿迁）律师事务所律师。被上诉人李伟、卞翠梅的委托诉讼代理人：孙北，江苏钟山明镜（宿迁）律师事务所律师。原审被告：泗洪县分金亭妇幼医院有限公司，住所地江苏省泗洪县青阳镇建设北路2号。法定代表人：胡道虎，该公司董事长。委托诉讼代理人：许刚，该公司员工。委托诉讼代理人：施学文，该公司员工。原审被告：泗洪县分金亭医院有限公司，住所地江苏省泗洪县青阳镇双沟西路1号。法定代表人：胡道虎，该公司董事长。委托诉讼代理人：陈莽，该公司员工。委托诉讼代理人：张崇练，泗洪县泗洲法律服务所法律工作者。上诉人泗洪县佳宝妇产医院（以下简称佳宝医院）因与被上诉人李伟、卞翠梅、原审被告泗洪县分金某妇幼医院有限公司（以下简称分金某妇幼医院）、泗洪县分金某医院有限公司（以下简称分金某医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服江苏省泗洪县人民法院（2018）苏1324民初1800号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。佳宝医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回李伟、卞翠梅对佳宝医院的诉讼请求。事实和理由：第一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。本案李伟、卞翠梅夫妻之女李某死亡原因经泗洪县卫计委委托南京医科大学司法鉴定所鉴定：李某的死亡符合早产、低体重，未成熟肺功能不全所致呼吸功能衰竭死亡。南京医科大学的鉴定结果依据尸检和封存的佳宝医院病案材料。这一事实，纵观本案没有任何证据可以推翻这一结论。这一结论应该就是本案的“定海神针”。第二、佳宝医院并没有篡改病案材料，认定篡改没有事实和法律依据。首先，篡改的意思是：用作伪的手段对经典、理论、政策等进行改动或曲解。本案中，佳宝医院本着实事求是精神，并没有对病案进行有利于自身的改动。经过法院审核，李伟、卞翠梅一方认为有异议的主要体现在：2018年2月17日的超声检查报告内容，不可否认B超室检查人员在制作B超单时，把臀和头因拼音相似打错了，但是手术记录很清楚是臀位。认定篡改B超单没有任何实质性意义,因为剖宫产对头位和臀位要求上没有实质意义，佳宝医院没有必要在头位和臀位上面落下篡改嫌疑，之所以改，正是本着发现问题及时改正的态度。B超检查是环节流程，对剖宫产结果不起到决定性作用。其次，关于首页记载时间7:40与李伟、卞翠梅陈述的7:04不一致问题。佳宝医院认为，关于手术时间与结束时间的记载，住院病案能够充分印证，再有卞翠梅剖宫前谈话、签订手术风险告知的时间与佳宝医院病案中记载时间一致。分金某医院急救病例记载时间相吻合。因此不能拘泥于李伟、卞翠梅的陈述。产科入院记录也载明：“卞翠梅自述于今晨5:30突然阴道大量流水；6:30出现腹阵痛，然后从泗县赶过来。泗县距离泗洪时间上需要40分钟左右，产妇在家准备工作也需要20分钟左右。因此，入院7:40完全符合客观时间。关于修改“臀位”，这正是本着实事求是原则才将B超单报告内容拼音打错的头修改成臀（庭审中佳宝医院已经做出合理解释）。关于胎心检测报告时间与实际时间不符，关于心电图孙文慧名字问题，虽然第一次主观上认为是写错了，但是后来回去发现同日到妇产医院生产的产妇中，有个孙文慧，但是孙文慧的病案中没有心电图，所以放错了。同日产妇孙文慧病案，佳宝医院已经提交法院，用以说明这个问题。第三，本案至关重要的出院记录以及产科入院记录、新生儿记录等这些证据能够证明：佳宝医院对产妇卞翠梅诊断和手术过程均不存在过错。本案中，佳宝医院对卞翠梅及李某是否承担损害赔偿责任？取决于诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系？仅仅凭借病案中细枝末叶的瑕疵，进而无视南京医科大学法医鉴定结论存在以及存在意义，主观判断佳宝医院一方存在主要过错，这一判断直接影响司法的公平公正。医疗损害纠纷案件中，只有医院在诊疗行为上存在过错且损害结果与诊疗行为存在因果关系，及损害原因力大小确定情况下，医院才会承担过错责任，但是纵观本案，不存在这样的证据。相反，产妇卞翠梅的“入院陈述”以及佳宝医院入院记录、出院记录等材料能够直接印证南京医科大学鉴定结论，说明妇产医院的诊断没有任何问题，手术过程也非常正规。发生这样的结果，归根结底是早产儿、心肺发育不成熟、胎膜早破、宫内缺氧。退一步说，即便因为病案中的小瑕疵，认定佳宝医院存在过错，也不是主要责任，毕竟还有一个南京医科大学法医鉴定结论存在。而且当时佳宝医院病案在多方在场情况下封存提交到鉴定机构的。被上诉人李伟、卞翠梅二审辩称：关于胎心监测仪的问题，如果存在时间问题，恰恰可以证明佳宝医院使用不符合医疗规范的医疗仪器对病人进行检查救治，存在重大过错。关于胎位记载的问题，佳宝医院明确承认后期进行更改，就是因为佳宝医院更改B超单，制造一份病案材料，使得病案材料错乱，失去真实性，达到掩盖事实的目的。根据侵权责任法的相关法律规定，可以直接认定佳宝医院存在过错，也由于佳宝医院伪造本案的病案材料，致使无法鉴定，所以佳宝医院应承担全部责任。根据病历管理条例规定，一人一病案，佳宝医院为了伪造病历，拼凑病历，病案中出现其他人的心电图，也可以证明佳宝医院医疗及其不规范，随意掉包病历。根据一审认定的事实，徐某在提供医疗服务时，无其他有资质的医师陪同和指导。这些种种错误的形成是佳宝医院故意掩盖事实，篡改、伪造病历形成的。综上，请求驳回上诉，维持原判。原审被告分金某妇幼医院二审发表意见为：李伟、卞翠梅答辩意见未涉及分金某妇幼医院，不发表意见。原审被告分金某医院二审发表意见为：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。李伟、卞翠梅向一审法院起诉请求：依法判令赔偿李伟、卞翠梅各项损失1047365.73元（医疗费19765.73元、丧葬费33600元、死亡赔偿金944000元、精神抚慰金50000元）。一审经审理查明：卞翠梅怀孕后，于2017年8月18日前往佳宝医院检查，并建立孕产妇保健手册，生产前长期在佳宝医院检查。佳宝医院经核准登记的诊疗科目为，妇产科：妇科专业、儿科等。佳宝医院认定卞翠梅的预产期是2018年3月22日。2018年2月17日卞翠梅停经34+6周，2018年2月17日早上，卞翠梅发现有羊水流出，肚子疼痛，遂前往佳宝医院检查，7点03分到院，7时40分办理入院，8:35分至9:20做手术，名称为：新式剖宫产，产下一女婴，取名李某。李某出生后，阿氏评分1分7分，5分评分8分，有皮肤青紫、肌张力、呼吸弱，伴吐沫等症状，佳宝医院抢救后，建议转分金某妇幼医院治疗。后联系120车予以转院，120救护车为分金某医院派出。2018年2月17日9时，李某转入分金某妇幼医院治疗，经诊断为：1.新生儿××；2.新生儿呼吸窘迫综合症；3.酸中毒；4.早产儿；5.低出生体重儿，虽积极抢救但病情趋于恶化，随时可能危及生命，于11时38分下达病危病重通知书，后抢救无效死亡，死亡原因为：呼吸循环衰竭，花费医疗费8968.73元。2018年2月21日，卞翠梅从佳宝医院出院，共花费医疗费10797元。南京医科大学司法鉴定所于2018年5月7日作出鉴定结论：李某符合早产、低出生体重、未成熟儿肺功能不全所致呼吸功能衰竭死亡，鉴定费10000元。诉讼中，经李伟、卞翠梅申请，一审法院依法委托徐州市医学会对佳宝医院、分金某妇幼医院、分金某医院的诊疗行为是否存在过错及因果关系等进行鉴定，对佳宝医院的诊疗行为，因胎心监护记录的真实性无法确定，徐州医学会认为胎心监护记录不作为鉴定检材无法得出鉴定结论，未对佳宝医院的诊疗行为进行鉴定；对分金某妇幼医院的诊疗行为，于2018年12月20日作出鉴定结论：医方在患儿入院后的医疗行为无过错，鉴定费7800元。对分金某医院的诊疗行为进行鉴定，认定其存在以下过错：（1）医方病历书写不规范；（2）医方转运救护车未配备早产儿复苏及监护设备；（3）事发时急救医师王密枝无医师资格证，但认为患儿李某死亡原因为新生儿呼吸窘迫综合征，其根本原因为早产儿肺发育不成熟所致，医方接诊后利用车载的设备对患儿进行对症处理，就当时现有设备而言，医务人员的抢救行为无过错，综合认定：医方存在过错，但鉴于120转途中患儿病情无明显变化，患儿死亡与医方的过错医疗行为无因果关系，并于2019年11月6日作出鉴定结论，鉴定费用10000元。一审法院归纳本案的争议焦点为：1.佳宝医院、分金某医院、分金某妇幼医院的诊疗行为是否存在过错及与李某的死亡之间是否存在因果关系，过错的责任比例应当如何确定；2.李伟、卞翠梅主张的损失如何确定。关于争议焦点一。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。而患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构承担赔偿责任。本案中，佳宝医院提供的病案中存在多处不一致，可以认定医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，其提交的病案存在篡改的情形，另佳宝医院也未提供证据证明无医师从业资格证的工作人员徐某是在主治医生陪同和指导下完成工作的，故佳宝医院的诊疗活动存在过错，结合李某在出生后阿氏评分情况及抢救的事实，可以认定佳宝医院诊疗行为存在过错与李某的死亡之间有一定的因果关系。虽然在责任承担上，仍应考虑过错行为对损害的参与度比例，但由于佳宝医院提供的病案中胎心监护记录早于卞翠梅的入院时间，真实性无法认定，在李伟、卞翠梅不认可的情况下，法院依法委托的鉴定机构徐州市医学会无法鉴定佳宝医院的过错及对损害的参与度，庭审中，佳宝医院也未能提供相关的证据证明其过错程度，应当承担举证不能的不利后果。而卞翠梅于2018年2月17日出院前出现羊水流出现象，李某的早产、低出生体重及未成熟儿肺功能不全有其自身一定的原因。另，经徐州市医学会鉴定，分金某妇幼医院的医疗行为并不存在过错，分金某医院虽然有过错，但患儿李某的死亡与分金某医院的诊断行为没有因果关系。综上，佳宝医院的诊疗行为存在过错，与李某的死亡之间存在因果关系，佳宝医院应当承担赔偿责任，由于李某的死亡有一定的自身原因，可以减轻佳宝医院的责任承担，综合事故发生的成因及过错程度，一审法院酌定佳宝医院承担80%的赔偿责任。李伟、卞翠梅主张分金某妇幼医院和分金某医院承担赔偿责任，没有事实依据，故对该项主张依法不予支持。关于争议焦点二。一审法院认为，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的医疗费等费用，赔偿义务人应当予以赔偿。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，卞翠梅在佳宝医院生产一名女婴，取名李某，李某出生后因呼吸衰竭死亡，因佳宝医院在诊疗过程中存在过错，故其对李某就医支出的医疗费用应当给予赔偿。对于卞翠梅在佳宝医院生产是基于双方的医疗服务合同，佳宝医院进行医疗服务收取相应的医疗费用符合法律规定，故对李伟、卞翠梅要求赔偿在佳宝医院医疗费的主张依法不予支持。李伟、卞翠梅主张的各项损失，经一审法院核定为：1.医疗费8968.73元；2.死亡赔偿金944000元；3.丧葬费33600元；4.精神抚慰金，一审法院酌定为32000元，以上各项费用共计1018568.73元，由佳宝医院赔偿821255元[32000元+（医疗费8968.73元+死亡赔偿金944000元+丧葬费33600元）×80%，取整]。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，遂判决：泗洪县佳宝妇产医院赔偿李伟、卞翠梅各项损失821255元，于判决生效后十日内履行完毕；驳回李伟、卞翠梅对泗洪县分金某妇幼医院有限公司、泗洪县分金某医院有限公司的诉讼请求。案件受理费5243元，由李伟、卞翠梅负担743元，由泗洪县佳宝妇产医院负担4500元；南京医科大学司法鉴定所鉴定费10000元，由李伟、卞翠梅负担2000元，由泗洪县佳宝妇产医院负担8000元；徐州医学会鉴定费共计17800元，由卞翠梅、李伟自行负担。二审中，上诉人佳宝医院为支持其上诉请求，向本院提供下列证据。1.泗洪县公证处（2020）苏泗洪某字第985号公证书、992号公证书各一份。旨在证明：胎心监护仪开机的时候，日期和时间与实际的日期和时间不一致，胎心监护的报告虽然出现时间误差，但是客观原因，不是故意伪造；2.江苏省手术分级目录。旨在证明：剖宫产手术是二级手术，泗洪县卫生局对当时的妇产医院在手术分级管理项目批复，是妇产科有四级手术、三级手术和二级手术，其中剖宫产是二级手术，因此佳宝医院有手术资质；3.病人费用明细单。旨在证明：2018年2月27日给患儿输氧的收费，虽然没有吸引头，但是不能否认使用氧气；4.吸引器接头使用光盘一份。旨在证明：吸引器不是用来吸氧的,吸氧器接头为零不能证明没有吸氧。对此，李伟、卞翠梅质证称：对证据1的真实性、合法性、关联性不予认可，该公证时间是2020年5月29日，而本案案发时间是2018年2月17日，该公证的胎心监护仪与当时使用的是否一致不能确定，该公证书的内容体现在1：48和10：49两次开关机过程显示的时间可以体现该仪器是故障仪器，佳宝医院使用该仪器存在重大过错，另外体现该仪器的时间需经调整，案涉的胎心监护报告载明的时间是2月17日，如果是同一台仪器，佳宝医院在为卞翠梅进行监护时，时间是经过调整的，所以不存在时间未调整发生的错误问题，恰恰可以证明该胎心检测报告系掉包伪造，并非本案使用的；对证据2由法院依法认定。对证据3的真实性、合法性、关联性不予认可，李伟、卞翠梅确实是交纳这么多钱，但是否足额享受医疗服务与该费用清单不能直接具有关联性，卞翠梅在佳宝医院进行产检并建卡建档，佳宝医院是熟悉并明确知晓患者身体和胎儿状况的，在本案案发时，佳宝医院是一级医疗资质，对卞翠梅这种高龄多胎产孕妇具有高风险的分娩，佳宝医院强行为其施行手术本身具有预估风险不足，超出救治能力，存在重大过错；对证据4中的两段视频真实性、合法性、关联性均不认可，根据第一段视频显示清理口腔用吸引器头，但是连吸引管也没看到使用，对本案受害人没有尽清理呼吸道口腔义务的救治义务，第二段视频内容介绍两款呼吸面罩，一款用于成人，一款用于婴幼儿，本案佳宝医院提供医疗服务时仅使用了一个吸氧面罩，而且是为产妇卞翠梅使用，没有证据体现为受害人李某使用。分金某妇幼医院质证称：佳宝医院提供的证据与分金某妇幼医院没有关系，不发表质证意见。分金某医院质证称：同李伟、卞翠梅质证意见。本院认证意见为：因证据1、2、3、4即使真实，也不能得出佳宝医院病案中的胎心记录真实性的认定，故与本案无关。关于一审查明事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。本案二审争议焦点为：佳宝医院应否对李某的死亡承担赔偿责任。如应承担，赔偿责任比例如何确定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。就本案而言，佳宝医院提供的胎心监测检查报告单显示的时间为“2018年2月17日6:42和6:51”，这与产妇卞翠梅7点03分后到佳宝医院就诊时间明显矛盾，且李伟、卞翠梅也不认可佳宝医院提供的胎心监护记录的真实性，佳宝医院提供的证据也不能认定该胎心监护记录正确，故该胎心监护记录的真实性不能确定。因为不能确定该胎心监护记录的真实性，鉴定机构徐州市医学会认为无法得出鉴定结论，故作为诊疗机构的佳宝医院应承担举证不能的责任，应认定佳宝医院存在诊疗过错，也与李某的死亡存在因果关系。另外，佳宝医院还存在未按规定填写病案资料，及对病案资料中部分内容涂改的情形，即佳宝医院存在篡改病案资料的情形，故应推定佳宝医院存在过错。因佳宝医院存在诊疗过错，且该诊疗行为与李某的死亡存在因果关系，故佳宝医院应对李某的死亡损失承担赔偿责任。根据佳宝医院认定卞翠梅的预产期是2018年3月22日，卞翠梅2018年2月17日出院前出现羊水流出现象，结合徐州市医学会出具的医疗损害鉴定书记载的“患儿死亡的原因为新生儿呼吸窘迫综合症，其根本原因为早产儿肺发育不成熟”内容，故李某的死亡与其自身早产、低出生体重及未成熟儿肺功能不全有一定的原因。综合佳宝医院诊疗行为过错程度及对李某死亡的介入度，一审法院酌定佳宝医院承担80%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。佳宝医院上诉称南京医科大学司法鉴定所的鉴定结论为“定海神针”。因该鉴定只是针对李某死亡原因进行的鉴定，故无论其是否正确，均不能得出佳宝医院诊疗不存在过错的结论，故与佳宝医院的上诉请求无关。佳宝医院还上诉称其没有篡改病案资料，并认为其之所以改病案资料，系本着发现问题及时改正的态度。因《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”，故本院不予支持佳宝医院该上诉主张。佳宝医院还上诉称其对产妇卞翠梅诊断和手术过程均不存在过错。因佳宝医院作为诊疗机构，其应对诊疗行为不存在过错承担证明责任，而佳宝医院本案并未尽到应证明的责任，故本院对佳宝医院该上诉主张不予支持。综上所述，上诉人佳宝医院的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。李伟、卞翠梅二审中明确表示认可一审认定的死亡赔偿金数额，故一审判决结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5243元，由上诉人泗洪县佳宝妇产医院负担。本判决为终审判决。审判长  黄亚非审判员  覃卫东审判员  庄云扉二〇二〇年七月十四日书记员  沈飞耀