河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫16民终2413号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地：河南省自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层，统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王银芝，女，汉族，1977年7月4日出生，住河南省太康县。委托诉讼代理人：王品基，扶沟县公信法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿豫东分公司）因与被上诉人王银芝保险合同纠纷一案，不服太康县人民法院（2020）豫1627民初1884号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月8日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人太平洋人寿豫东分公司的委托诉讼代理人董明，被上诉人王银芝的委托诉讼代理人王品基到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿豫东分公司上诉请求：1.撤销太康县人民法院（2020）豫1627民初1884号民事判决，改判太平洋人寿豫东分公司不承担给付保险金的赔偿责任；2.上诉费用由王银芝承担。事实和理由：1.双方之间的保险合同是依据《保险法》第十一条、第十二条规定订立的商业保险合同，双方权利义务在合同中有明确约定。2017年6月王银芝已在太康县××××乡卫生院诊断为××、高血压等并住院治疗，本案2019年5月9日王银芝与太平洋人寿豫东分公司的投保属于××投保，太平洋人寿豫东分公司依据保险法第十六条拒绝赔付符合法律规定。2.一审认定过于草率，事实错误。一审以王银芝病历中记载的患者联系人为王银芝儿媳姚荣荣认定××历不是王银芝错误。3.太平洋人寿豫东分公司对保险责任约定在合同中以黑体字方式醒目标示，足以引起投保人和被保险人注意，能够证明已履行了提示义务。王银芝辩称，1.王银芝投保时身体××之前也未因病住过院，保险合同签订时已明确告知。太平洋人寿豫东分公司仅凭一份冒名“王银芝”的病历就武断认定王银芝未履行如实告知义务、拒绝履行保险合同的证据不足，违规违法。2.姚荣荣的婆母冒名“王银芝”住院治疗，一审认定在太康县××××乡住院治疗的不是王银芝本人正确无误。太平洋人寿豫东分公司举证的芝麻洼乡卫生院王银芝住院病历中，除身份信息外，××均与王银芝的关键信息不符。其中记载的王银芝是陈寨村一组人，育有二子一女，联系人姚荣荣与患者是儿媳关系，而王银芝本人是陈寨村三组人，只育有一子一女，长子当年只有14岁，至今仍在校读书未婚。××历显示2017年6月王银芝诊断为2型××，××众所周知是久治不愈的顽症，而王银芝本人病发三次住院均无××的任何诊断记录。3.太平洋人寿豫东分公司应正视王银芝被冒名住院的事实，依法履行合同。请求驳回上诉，维持原判。王银芝向一审法院起诉请求：1.××保险》条款约定给付王银芝特定××额外给付保险金20000元及后续保费豁免；2.判令太平洋人寿豫东分公司依据《乐享百万医疗保险（H2018）》保险条款的保险责任赔付王银芝保险金140573.40元；3.诉讼费用由太平洋人寿豫东分公司承担。一审法院认定事实：王银芝在太平洋人寿豫东分公司投保险种名称为乐享百万医疗保险一份，保险单号为：390011945548932，保险期间自2019年5月10日零时起至2020年5月9日二十四时止，或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为1000000元。王银芝还在太平洋人寿豫东分公司投保险种名称为××保险一份，保险单号为：390011945548931，保险期间自2019年5月10日零时起至终身止，或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为100000元。王银芝按照保险公司的要求交纳了相应的保险费。王银芝于2019年12月26日突发××到太康县第二人民医院救治住院21天，被首次诊断为：1.脑出血；2.脑疝；3.××3级很高危组。左上下肢肌力4级。后转入河南省人民医院继续治疗34天，被诊断为：1.脑出血术后；2.脑积水；3.肺炎；4.右侧大脑中动脉闭塞；5.颅内感染。再后又转回太康县第二人民医院继续治疗10天，至2020年2月29日出院，三次住院共花去医疗费214925.03元，其中在太康县第二人民医院两次合计花费医疗费85358.66元，扣除医保支付后，王银芝本人支付28090.66元，在省人民医院花费医疗费总计129566.37元，扣除医保支付后王银芝本人支付42196.04元。综上，王银芝本人实际支付医疗费总计70286.70元。2020年1月14日太康县第二人民医院对王银芝诊断为1.脑出血（俗称脑中风）；2.脑疝；3.××3级很高危组。2020年4月10日太平洋保险豫东分公司向王银芝退还保单价值33.09元＋414.58元=447.67元。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，合同的双方应当遵循诚实信用的原则，按照合同约定行使权利，履行义务。本案中王银芝已经按照合同的约定支付保险费，太平洋人寿豫东分公司应当按照合同的约定履行其相应的义务。王银芝在其投保的乐享百万医疗保险的保险期间内被诊断为脑出血（俗称脑中风），且太平洋人寿豫东分公司没有提供相关的有效证据证明王银芝所患的脑出血（俗称脑中风）不符合其格式合同条款中约定的“轻微脑中风”的情形，对王银芝尚未报销的医疗费用太平洋人寿豫东分公司应当按照合同的约定赔偿70286.70元-10000元（免赔额）=60286.70元。另因王银芝还在太平洋人寿豫东分公司投保险种名称为××保险一份，××额外给付保险金”条款中的约定太平洋人寿豫东分公司应当给付王银芝20000元的特定××额外给付保险金，并豁免后续保费。根据权利与义务相一致的原则，太平洋人寿豫东分公司退还的保单价值33.09元＋414.58元=447.67元应依法从赔偿金中予以扣除。综上，太平洋人寿豫东分公司应支付给王银芝保险金共计79839.03元。太平洋人寿豫东分公司辩称王银芝因××投保未履行如实告知义务不应得到赔偿，王银芝称系××住院治疗。经审查，太平洋人寿豫东分公司提交的“王银芝”于2017年6月28日在太康县××××乡卫生院的住院病历，虽然名字是王银芝本人的，但从其病历上显示的患者的联系人系其儿媳“姚荣荣”，但王银芝并没有儿媳叫“姚荣荣”，由此看出2017年6月28日实际在太康县××××乡卫生院住院治疗的并不是王银芝本人。综上，太平洋人寿豫东分公司关于王银芝因××投保未履行如实告知义务不应得到赔偿的辩称依法不能成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条之规定，一审判决：1.被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效之日起十日内支付给原告王银芝保险金共计79839.03元，并豁免后续保费；2.驳回原告王银芝的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1556元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担774元，由原告王银芝负担782元。二审中，王银芝提交四份证据，1.户口本一份，证明王银芝一家四口的户籍信息情况；2.芝麻洼乡陈寨村委会证明一份，证明王银芝系陈寨村三组村民，王银芝育有一子一女均为成年，没有儿媳；3.太康县××××乡卫生院住院病历一份，证明冒名住院的人是陈寨村一组人，育有二子一女，月经初潮及生育史不同与王银芝本人，住院者联系人姚荣荣是患者儿媳，当时王银芝长子李昂只有14岁；4.太康县第二人民医院王银芝病历一份，证明冒名者住院关键信息与王银芝不符。太平洋人寿豫东分公司经质证认为，1.对户口本没有异议；2.对陈寨村委会证明有异议，其长子李昂正在校读书，应当提供其在校的学籍证明或者婚姻关系证明。仅以村委会所出具的证明，不能证明其现在身份状况；3.对住院病历真实性无异议，但是在两次住院病历中所显示的王银芝身份证身份证号均与其户籍所记载一致，可以证明住院人就是王银芝。对于二审争议的事实，本院认定如下：王银芝二审提交的太康县××××乡陈寨行政村村民委员会出具的证明加盖有公章，并有负责人签字。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据当事人诉辩情况，本案二审争议的焦点是：1.王银芝是××投保；2.太平洋人寿豫东分公司应承担的案涉保险合同的责任如何认定。第一，综合考虑王银芝一二审的举证，可以认定太平洋人寿豫东分公司一审提交的“王银芝”2017年6月28日至7月4日，在太康县××××乡卫生院的住院病历中记载的关键信息与王银芝本人存在明显不同，××诊断和住院人儿媳姚荣荣与王银芝在太康县第二人民医院的住院病历及家庭成员不存在关联。太平洋人寿豫东分公司依据该份病历主张王银芝××投保的理由不能成立。第二，王银芝在太康县第二人民医院2019年12月26日入院的病历显示，王银芝是因无明显诱因出现持续性头疼伴呕吐而急诊入院，诊断为脑室出血、脑疝、××3级。一审认定太平洋人寿豫东分公司未提供证据证明王银芝所患××不符合其合同约定的“轻微脑中风”而应按照合同约定，承担相应保险责任，符合案件事实，适用法律正确。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1548元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年七月二十日法官助理王永波书记员马俊婷