河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终2639号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市金水区花园路52号。法定代表人：朱海涛，任公司总经理。委托诉讼代理人：武会彩，河南鼎新律师事务所律师。委托诉讼代理人：贺玉平，河南鼎新律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王乔燕，女，2008年9月26日出生，汉族，住河南省南阳市卧龙区。法定代理人：王太昌，男，1974年11月17日出生，汉族，住河南省南阳市卧龙区。系王乔燕父亲。法定代理人：乔德瑞，女，1974年10月16日出生，汉族，住河南省南阳市卧龙区。系王乔燕母亲。委托诉讼代理人：李铁良，河南书选律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿河南公司）因与被上诉人王乔燕人身保险合同纠纷一案，不服河南省南阳市卧龙区人民法院（以下简称一审法院）（2019）豫1303民初9785号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿河南公司的委托诉讼代理人武会彩，被上诉人王乔燕的委托诉讼代理人李铁良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿河南公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判驳回王乔燕的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由王乔燕承担。事实和理由：1.投保人投保时未尽如实告知义务。2016年5月21日，王乔燕父亲为××保险，保险金额90000元。2017年4月21日，王乔燕母亲又为其投保国寿康悦医疗保险，保险金额600000元。2019年8月8日，王乔燕向一审法院提起诉讼，××保险金90000元。该案审理中查明，王乔燕于2016年5月6日至2016年5月10日在郑州大学第一附属医院住院，××。2019年11月5日，一审法院作出（2019）豫1303民初7030号民事判决，该判决认定了投保人在投保时故意隐瞒王乔燕的病情及住院治疗的事实。××保险后不到一年的时间，王乔燕的母亲为××类保险，仍然故意隐瞒被保险人王乔燕的病情及住院治疗的事实，因此，投保人投保时未尽如实告知义务，一审法院认定投保人在投保时不存在未如实告知的情况是错误的。二、王乔燕因××导致住院治疗，中国人寿河南公司不应当承担赔付保险金的责任。国寿康悦医疗保险条款第六条约定：“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗或特殊门诊治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……九、××或既往症……十四、××、先天性畸形、变形或染色体异常……”。虽然王乔燕是因摔伤引起多次住院治疗，但摔伤只是一个突发诱因，其住院治疗的根本原因在于王乔燕自身所患××。根据保险条款的规定，对于保险合同生效时王乔燕身患的既往症导致的住院费用，保险公司不承担给付保险金的责任；对于王乔燕所患××，保险公司也不承担给付保险金的责任。王乔燕辩称，1.投保人不存在未履行如实告知义务的情形。依照保险法司法解释的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，××，因此，投保人不存在未如实告知的情形。其次，本案系正当投保行为。王乔燕父母在王乔燕意外摔伤获赔后逐渐接受保险，在中国人寿河南公司业务员的推荐下陆续投保，××险和住院医疗险，保险责任并不重叠。本案与中国人寿河南公司起诉王乔燕给付重大疾病保险金一案本质不同，不能类推适用。××，据此认定投保人未尽如实告知义务。××，投保人不构成未如实告知。2.中国人寿河南公司始终未解除涉案保险合同，即使其享有解除权，也因怠于行使而消灭。3.王乔燕因意外发生保险事故，××无关，符合保险合同约定的保险责任范围。4.涉案的保险合同条款系中国人寿河南公司单方制作的格式条款，其未尽免责条款的提示和明确说明义务，免责条款不产生效力。综上，中国人寿河南公司的上诉理由不能成立，依法应驳回上诉，维持原判。王乔燕向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿河南公司支付王乔燕医疗保险金399875.44元；2.一审诉讼费由中国人寿河南公司承担。一审法院认定事实：2017年4月21日，王乔燕母亲乔德瑞作为投保人，王乔燕作为被保险人，在中国人寿河南公司处投保了一份国寿康悦医疗保险（A款），交费方式为一次交清，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，保险期间为2017年4月26日起至2018年4月25日止，保险费为553元，保险金额为600000元。××：恶性肿瘤、心肌梗塞、恶性淋巴瘤、××、脑出血、脑梗塞、肾功能衰竭、高血压、××、肝炎、肾炎、××；是否接受过下列任一项手术或治疗：器官移植、肾透析、冠状动脉搭桥手术、冠状动脉支架植入术”，投保人乔德瑞均回答为“否”，并在电子投保确认单上签名确认。2017年11月24日，王乔燕在中光学集团家属院内的操场上玩耍时，被别人撞倒后受伤。2017年11月25日，王乔燕到郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为：“1双肾挫裂伤；2．双侧多囊肾；3．慢性肾功能不全；4．肾性高血压；5．肾性贫血；6．尿毒症脑病；7．高血压性心脏病；8．电解质紊乱。”2018年1月12日，王乔燕出院，出院医嘱为：“院外继续治疗”。王乔燕住院48天，花费医疗费276430.63元，河南省城乡居民医疗保险医疗补偿58344.3元，实际花费218086.33元。2018年1月12日，王乔燕到河南省人民医院住院治疗，被诊断为：“1．抽搐待查；2．左肾切除术后；3．尿毒症脑病；4．慢性肾功能不全；5．肾性高血压；6．肾性贫血；7．高血压性心脏病；8．电解质紊乱。”2018年2月10日，王乔燕出院，出院医嘱为：“患儿家属要求出院，建议院外继续规律药物及透析治疗”。王乔燕住院29天，花费医疗费156989.17元，河南省城乡居民医疗保险医疗补偿91655.7元，实际花费65333.47元。2018年2月12日，王乔燕到南阳市中医院住院治疗，被诊断为：“中医诊断：××证型：脾肾亏虚，水湿淤血浊毒内蕴。西医诊断：1．慢性肾衰竭、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压；2．多囊肾、左肾切除术后。”2018年2月24日，王乔燕出院，出院医嘱为：“不适随诊”。王乔燕住院12天，花费医疗费26785.33元。2018年2月26日，王乔燕到南阳市中医院住院治疗，被诊断为：“中医诊断：1、××、脾肾亏虚、气滞血瘀；2、头痛、气血亏虚、瘀血阻窍。西医诊断：1．慢性肾衰竭、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压；2．多囊肾、左肾切除术后。”2018年4月15日，王乔燕出院，出院医嘱为：“1．不适随诊；2．及时复查”。王乔燕住院48天，花费医疗费48410.16元。2018年4月16日，王乔燕到河南省人民医院住院治疗，被诊断为：“1．慢性肾功能不全；2．右侧多囊肾；3．左侧切除术后；4．心功能不全。”2018年2月10日，王乔燕出院，出院医嘱为：“1.注意休息，避免着凉，预防感冒，合理饮食；2.规律行血液透析，遵医嘱定期来院复查；3.××患者病情，不适随诊”。王乔燕住院24天，花费医疗费51260.15元。2019年8月8日，王乔燕向一审法院提起诉讼，××保险支付保险赔付金90000元。在该案审理中，中国人寿河南公司向一审法院申请调取了王乔燕于2016年5月6日至2016年5月10日在郑州大学第一附属医院的住院病历，该病历显示王乔燕在出院时被诊断为××。2019年11月5日，一审法院组织双方对上述证据进行了质证。一审法院经审理后于2019年11月5日作出豫（1303）民初7030号民事判决，判决：中国人寿河南公司支付王乔燕保险金63000元。其后，王乔燕不服提出上诉，本院经审理作出（2019）豫13民终7787号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第四条约定，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。第五条约定，每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。本合同约定的医疗费用给付比例为100％；如果被保险人以由社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60％；本合同约定的年度免赔额为10000元；医疗保险金计算方法为医疗保险金=（保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金）×给付比例。第十四条约定，其他途径是指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。王乔燕、中国人寿河南公司双方订立的保险合同系各方真实意思表示，且不违反法律、行政法规效力性强制性规定，应为有效的合同，保险人应按照合同约定承担保险责任。关于王乔燕在投保时是否未尽到如实告知义务的问题。一审法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，根据一审法院调取的2016年5月6日至2016年5月10日王乔燕在郑州大学第一附属医院的住院病历，王乔燕在出院时被诊断为××，××，仅包括肾功能衰竭、肾炎，而肾功能衰竭、××是否系同一概念，中国人寿河南公司并未对投保人作出明确说明，故投保人乔德瑞在投保时不存在未如实告知的情况。此外，即便投保人未尽到如实告知义务，也并不一定免除保险人的保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。具体到本案，第一，本案保险合同于2017年4月21日成立，那么至本案王乔燕起诉已超过两年，中国人寿河南公司也未提出解除合同。第二，2019年8月8日，王乔燕起诉中国人寿河南公司人身保险合同纠纷一案中，中国人寿河南公司向一审法院申请调取了王乔燕于2016年5月6日至2016年5月10日在郑州大学第一附属医院的住院病历，该病历显示王乔燕在出院时被诊断为××。2019年11月5日，一审法院组织双方对该证据进行了质证。也即如果投保人未尽到如实告知义务，中国人寿河南公司于2019年11月5日也应知道解除事由，但其至今未提出解除合同。那么即便本案存在合同解除事由，因保险人怠于行使该权利，解除权也已经消灭，保险人不得解除合同，并仍应承担给付保险金的责任。王乔燕在保单年度内花费医疗费用共计559875.44元，扣除河南省城乡居民医疗保险医疗补偿150000元，实际支出医疗费用409875.44元，减去年度免赔10000元，中国人寿河南公司还应支付王乔燕保险金399875.44元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内支付王乔燕保险金399875.44元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7298元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本院二审期间，××百度词条解读一份，以证明王乔燕所患××。经质证，王乔燕认为，中国人寿河南公司提供的该份证据不足以说明王乔燕所患××，王乔燕在住院期间医生分析了病因系药物过度所致，××，××。综合双方举证、质证情况，本院认为，××词条解读不属于新证据，也无其他证据印证其权威性，本院不予采信。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定；“依法成立的合同，对当事人双方具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”王乔燕与中国人寿河南公司之间的保险合同关系合法有效。双方均应按照合同约定行使权利，履行义务。中国人寿河南公司主张投保人乔德瑞在投保时未尽到如实告知义务，对此，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，现双方对询问范围和内容产生争议，中国人寿河南公司应当承担举证责任。××，中国人寿河南公司未提供证据证明“健康告知事项”中的“肾功能衰竭”“肾炎”包括“××”的情况，也未提供证据证明中国人寿河南公司在投保时通过其他方式针对被保险人是否患有××进行了询问，因中国人寿河南公司未对此进行询问，故中国人寿河南公司主张王乔燕在投保时没有尽到如实告知义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。中国人寿河南公司主张依据国寿康悦医疗保险利益条款第六条的规定，对“在合同生效时未如实告知的现患疾病或既往××、先天性畸形、变形或染色体异常”的情况下发生的住院治疗或特殊门诊治疗的，不承担给付保险金的责任。上述条款属于免除保险人责任的格式条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”中国人寿河南公司未能提供证据证明就上述免责条款的内容及法律后果，在投保时已经向投保人尽到明确说明义务，故上述条款不产生效力，中国人寿河南公司主张其不应当承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7298元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  刘 洋审判员  周 杰二〇二〇年七月二十三日书记员  侯 通