湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2823民初1164号原告：杨本枝，女，1984年2月6日出生，汉族，居民，户籍所在地：湖北省巴东县，经常居住地：湖北省巴东县。委托诉讼代理人：陶忠胤（系原告杨本枝之夫），1976年7月25日出生，汉族，户籍所在地：湖北省巴东县。经常居住地：湖北省巴东县。特别授权。委托诉讼代理人：王联祚，湖北楚峡律师事务所律师。特别授权。被告：中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部。住所地：巴东县信陵镇营沱社区北京大道铜盆溪桥北侧聚宝盆客运中心D栋二楼3.4号门面，统一社会信用代码：914228236654665695。负责人：王玉泉，经理。委托诉讼代理人：谭文，湖北铄观律师事务所律师。特别授权。原告杨本枝与被告中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月3日立案后，庭审前，原告起诉将原起诉的被告中国大地财产保险股份有限公司恩施州中心支公司变更为中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部，被告中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部已到庭参加诉讼，且被告中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部提出不需要举证期限，原告杨本枝的委托诉讼代理人王联祚、陶忠胤,被告中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部的委托诉讼代理人谭文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨本枝向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗保险金24528.86元。庭审中原告将请求变更为判令被告向原告支付医疗保险金34528.86元。事实与理由：2018年11月23日，原告与被告签订《天地关爱百万医疗（新保）保险》，合同签订当日，原告依约缴纳了保险费。购买保险产品的保险责任其中有百万医疗险每人保额1000000元；一般医疗保险每人保额300000元，恶性肿瘤或重大疾病医疗险300000元等。保险适用条款为大地通达公共交通工具意外伤害保险条款，个人医疗保险条款（Ｂ款），特别约定之ｌ，“本保险所有共同被保险人的一般医疗保险责任共用免赔额1万，所有共同被保险人在中国大陆境内二级以上公立医院住院治疗而发生的合理且必要的个人支付的医疗费用，经社保统筹报销后，保险人对剩余医疗费用扣除免赔额后按100%给付保险金。之6“本保险提供针对恶性肿瘤和10种重大手术治疗而发生的保险责任范围内住院垫付及绿色通道服务．．．。”保险期间自2018年Ｉｌ月24日0时起至2019年11月23日24时止。2019年1月13日，原告感觉身体不适，遂前往宜昌市中心人民医院检查并住院，入院诊断“右侧甲状腺肿物，乳头状癌可能”。2019年1月24日出院诊断“双侧甲状腺恶性肿瘤ｐＴＩＮＩＭＯＩ期、乳头状癌、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、甲状腺术后”，出院医嘱“1.注意休息，加强营养；院外隔2日手术切口换药、保持敷料干燥；3.口服优甲乐（ＩＯＯＭＧ，每日一次），骨化三醇（1粒，每日三次），一月后复查甲状腺功能、甲状旁腺，根据甲状腺功能调整优甲乐剂量，不适随诊。4.待联系按期返院行碘131治疗”。出院报销社保后，自费14153.53元。2019年3月19日至2019年3月25日，原告第二次至宜昌市中心人民医院住院进行碘“131”治疗，入院诊断“双侧甲状腺恶性肿瘤ｐＴＩＮＩＭ01期、乳头状癌、颈部淋巴结继发恶性肿瘤，甲状腺术后”，出院诊断“1．双侧甲状腺恶性肿瘤ｐＴＩＮＩＭＯＩ期、乳头状癌、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、甲状腺术后。2、恶性肿瘤放射治疗…”。出院医嘱：“…3.终身服用甲状腺片，术后两月复查，近半年两月复查一次，后三月复查一次至两年根据结果调整甲状腺素片用量等。”经报销社保后，自费7926.03元。2019年10月11日至2019年10月18日，原告第三次到宜昌市中心人民医院住院，进行碘“131”治疗，经社保报销后自费4359.67元，并遵医嘱平时服药。另外，2019年1月16日，住院切除甲状腺手术支付辅助用药1406.8元，2019年5月23日在宜昌市中心人民医院支付复查费用792.44元，2019年8月22日在宜昌市中心人民医院支付复查费用795.89元，2019年2月至2019年5月平时服药支付药费2058元，2019年6月至10月平时支付药费3036.5元。后原告便根据双方签订的保险合同，提交住院病历及用药票据，向被告公司申请理赔。2020年3月31日被告收到原告的申请后，向原告送达《意健险案件理赔决定通知书》，被告根据“中国大地财产保险股份有限公司中端住院医疗保险条款”责任免除第十条第七款：被保险人在初次投保或连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病检查与治疗属于责任免除。被告作出不予受理决定。原告认为，根据“中国大地财产保险股分有限公司个人医疗保险条款（Ｂ款）第五条“本保险包含一般医疗保险责任和恶性肿瘤、重大手术医疗保险”；第七条“恶性肿瘤、重大责任保险，在保险期间，被保险人自合同生效之日起三十日的等待期后患疾病，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为恶性肿瘤，由此发生的下列合理费用，按合同约定计算支付恶性肿瘤医疗保险金，包括住院医疗费、特殊门诊费用、门诊手术医疗费、住院前后急诊医疗费用。”的规定，原告申请保险理赔责任属于恶性肿瘤保险责任，而非一般性医属于恶性肿瘤保险责任，而非一般性医疗保险责任，不能适用第八条第七款的一般性医疗保险责任免责条款。被告不予受理理赔申请是错误的，损害了原告的保险利益，为维护原告的合法权益，特诉贵院，请求支持。被告中国大地财产巴东营销服务部辩称：原告申请的理赔及诉讼不符合原、被告之间签订保险合同的约定，其诉讼请求不应得到支持。本院经审理认定事实如下：2018年11月23日，被告中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部承保了原告杨本枝首次投保的《天地关爱百万医疗（新保）保险》后，原告按被告保险人数2人向被告缴纳了保险费974元。该保险的保险责任有百万医疗险种，每人保额1000000元；一般医疗保险种，每人保额300000元；恶性肿瘤或重大疾病医疗险种，每人保额300000元；另特别约定：“1.本保险所有共同被保险人的一般医疗保险责任共用免赔额1万，所有共同被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院住院治疗而发生的合理且必要的个人支付的医疗费用，经社保统筹报销后，保险人对剩余医疗费用扣除免赔额后按100%给付保险金。2.本保险有100万家庭公共保额，每个共同被告保险人用完本人的医疗责任额度后，可启用家庭公共保额，公共保额累计用完100万元则该项责任终止。”保险期间自2018年Il月24日0时起至2019年11月23日24时止。该保险主险适用《个人医疗保险条款（B款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》。《个人医疗保险条款（B款）》中保险责任“第五条本保险包含一般医疗保险责任和恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任。第七条恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任，在保险期间内，被保险人自本合同生效之日起经过三十日的等待期后（连续续保的或者本合同另有约定的不在此限）患疾病，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为患恶性肿瘤或者必须接受本保险条款约定的10种重大手术，并在保险人指定或者认定的医疗机构治疗的，由此发生的下列（一）至（四）类合理医疗费用，保险人根据本合同的约定，按照‘（合理医疗费用-免赔额）×给付比例’计算给付恶性肿瘤、重大手术医疗保险金。”责任免除“第八条第七款被保险人在初次投保或非连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统病的检查与治疗。”医疗费用补偿原则和给付标准“第二十七条在保险期间内，一般医疗保险金和恶性肿瘤、重大手术医疗保险金的免赔额可在保单中分别约定，若无约定，则一般医疗保险基金的免赔额为1万元人民币，恶性肿瘤、重大手术医疗保险金的免赔额为0。被保险人为多人的，被保险人针对每一个保险责任共用一个免赔额，本合同另有约定的不在此限。被保险人从其他途径已获得医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。”2019年1月13日，原告杨本枝因身体不适，前往宜昌市中心人民医院检查并住院治疗至2019年1月24日出院，其入院诊断为“右侧甲状腺肿物，乳头状癌可能”；出院诊断“双侧甲状腺恶性肿瘤pTINIMOI期、乳头状癌、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、甲状腺术后”，出院医嘱“1.注意休息，加强营养；院外隔2日手术切口换药、保持敷料干燥；3.口服优甲乐(IOOMG，每日一次)，骨化三醇（1粒，每日三次），一月后复查甲状腺功能、甲状旁腺，根据甲状腺功能调整优甲乐剂量，不适随诊。4.待联系按期返院行碘131治疗”。原告杨本枝住院治疗共花费医疗费19902.09元，经基本医疗统筹核销5748.56元，原告自费14153.53元。2019年3月19日至2019年3月25日，原告第二次至宜昌市中心人民医院住院进行碘“131”治疗，出院医嘱：1.注意休息，合理饮食，加强营养；2.近两周避免颈部过伸过屈运动；3.终身服用甲状腺片，术后两月复查，近半年两月复查一次，后三月复查一次至两年根据结果调整甲状腺素片用量等。”共花费医疗费12895.29元，经基本医疗统筹核销4969.26元，原告自费7926.03元。2019年10月11日至2019年10月18日，原告第三次到宜昌市中心人民医院住院，进行碘“131”治疗，花费医疗费11562.13元，经基本医疗统筹核销7202.46元，原告自费4359.67元。出院诊断证明中医生建议：3.终身服用甲状腺素片，术后两月复查并甲状腺功能，近半年每两月复查甲状腺功能，后每三月复查一次至两年根据结果调整甲状腺素片用量；4.体检1次/3-6月/2年内，然后1次/年；5.血浆Tg测定，ATG测定6-12个月一次，然后每年一次；定期行颈部B超，胸片；6.定期复查，不适随诊。另外，原告于2019年1月16日在宜昌市中心人民医院住院切除甲状腺手术支付辅助用药1406.8元，2019年5月23日、2019年8月22日在宜昌市中心人民医院复查分别支付复查费用792.44元、795.89元，2019年2月至2019年5月支付药费2058元，2019年6月至10月支付药费3036.5元。原告依据双方签订的保险合同，向被告申请理赔。2020年3月31日被告向原告送达《意健险案件理赔决定通知书》，被告根据“中国大地财产保险股份有限公司中端住院医疗保险条款”责任免除第十条第七款：被保险人在初次投保或连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病检查与治疗属于责任免除。被告作出不予受理决定。为此，原告诉至诉讼，请求解决。本院认为，本案的争议焦点为：中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部是否应该承担保险责任。对此，分析评判如下：2018年11月23日，被告中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部对原告杨本枝投保的天地关爱百万医疗（新保）保险进行了承保，原告杨本枝按约定支付保险费，原、被告间的人身保险合同关系成立并有效。2019年1月24日，原告杨本枝被初次确诊为“双侧甲状腺恶性肿瘤pTINIMOI期、乳头状癌”，经治疗后向被告申请理赔，被告根据“中国大地财产保险股分有限公司中端住院医疗保险条款”责任免除第十条第七款：被保险人在初次投保或连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病检查与治疗属于责任免除。对原告的理赔申请作出不予受理决定。因原告杨本枝系初次投保，且投保超过30日后被初次确诊为“双侧甲状腺恶性肿瘤pTINIMOI期、乳头状癌”，原告杨本枝的情形符合《个人医疗保险条款（B）款）》第七条及第二十七条的约定。故本院对原告要求被告支付医疗保险金34528.86元的请求予以支持。被告作出不予受理决定适用的“中国大地财产保险股分有限公司中端住院医疗保险条款”与原告投保的天地关爱百万医疗（新保）保险约定适用的《个人医疗保险条款（B款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》不符，且原告所患病症属于恶性肿瘤保险责任，不属《个人医疗保险条款（B）款）》中责任免除第八条第(七)款的约定情形。因此，被告不予受理的理由不能成立。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条之规定，判决如下：由被告中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部支付原告杨本枝医疗保险金34528.86元。限本判决生效后10日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费414元，减半收取计207元，由中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后7日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。申请执行的期间为二年。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定义务的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员  刘汉玉二〇二〇年七月十三日书记员  薛芙蓉