河南省郑州市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）豫01行终366号上诉人（原审原告）王保民，男，汉族，1953年11月5日出生，住郑州市惠济区。上诉人（原审原告）王兰香，女，汉族，1957年11月14日出生，住址同上。上诉人（原审原告）王俊铭，男，汉族，2013年4月12日出生，住址同上。法定代理人孙爽，女，汉族，1990年2月18日出生，住址同上。三上诉人共同委托代理人冯林芳、董浩宇（实习），河南鹰与鲨律师事务所律师。被上诉人（原审被告）郑州市社会保险局，住所地郑州市中原区汝河路86号。法定代表人连书平，局长。委托代理人陈永强，该单位工作人员。委托代理人李新矿，河南正方圆律师事务所律师。上诉人王保民、王兰香、王俊铭因与被上诉人郑州市社会保险局请求先行支付工伤待遇一案，不服郑州市金水区人民法院（2020）豫0105行初36号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审查明：王建华系道客家公司职工，用工期间道客家公司未参加工伤保险，也未为王建华参保。2015年11月30日，王建华因交通事故死亡。2017年1月9日王建华所受事故伤害被依法认定为工伤，经郑州市金水区劳动人事争议仲裁委员会金劳人仲字（2017）255号仲裁裁决，道客家公司向原告支付王建华工资12600元，丧葬补助金24639.48元、一次性工亡补助金576880元，自2015年12月起按月支付王俊铭供养抚恤金1260元。2018年4月28日本院作出的（2018）豫0105执1447号终本执行裁定书，以被执行人无可供执行的财产，终结本次执行程序。原告又向被告申请先行支付工伤待遇，2019年4月15日被告向原告出具《关于对王建华同志工亡待遇暂不予以先行支付的答复》，以我省尚未出台如何对未参加工伤保险职工进行先行支付的具体细则，决定暂不予支付。原审另查明：在郑州市中级人民法院二审过程中，获知基于交通事故责任划分，2015年12月24日，经郑州仲裁委员会调解，谷曙民赔偿死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、误工费、交通费共计63万元。调解书内容已履行完毕。原审认为：《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定，职工所在单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；第十一条规定，个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。综合上述规定，《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》已对工伤保险基金先行支付的申请、受理、处理等作出了明确规定，河南省是否出台相关的实施细则并不妨碍被告履行审核给付义务的法定职责，故对于原告提出的先行支付的申请，被告仅答复因河南省未出台如何对未参加工伤保险职工先行支付的具体细则决定暂不予支付缺乏法律依据，原告请求撤销被告答复本院予以支持。因被告仅决定暂不予先行支付，但对于原告的申请并未进行实质处理，基于被告履行审核先行支付的行政职责，尚需被告调查和裁量，被告应当对原告的先行支付申请重新作出处理。双方在诉讼过程中争议的存在第三人侵权、原告从侵权第三人处已获得部分赔偿等问题，均应由被告在重新履行审核的行政程序中一并予以处理。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项，第七十一条的规定，判决如下：一、撤销被告郑州市社会保险局2019年4月15日作出的关于对王建华工亡待遇暂不予以先行支付的答复；二、限被告在本判决生效后30日内对原告的工伤待遇先行支付申请重新作出处理。案件受理费50元，由被告负担。王保民、王兰香、王俊铭上诉称：上诉人请求的工伤保险项目及数额已经生效仲裁确定，且原判决已认定王建华的工亡情形符合工伤保险基金先行支付的条件，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条之规定，原审应当判决郑州市社会保险局向上诉人履行先行支付义务，但原审却判决履行审核给付义务，故请求：撤销一审判决，改判为撤销被上诉人作出的《关于对王建华同志工亡待遇暂不予先行支付的答复》，该局于判决生效之日起30日内向上诉人履行支付工伤保险待遇义务，支付丧葬补助金24639.48元、一次性工亡补助金576880元，自2015年12月起按每月1260元支付上诉人王俊铭供养抚恤金；一、二审诉讼费由郑州市社会保险局承担。被上诉人郑州市社会保险局答辩称：《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条规定：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇”。被答辩人所申请的工伤待遇项目也需要答辩人结合被答辩人提交的如死亡证明、亲属关系证明、被抚养人的身份情况等材料做出调查处理。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条第二款“个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构”。第十一条“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼”。谷曙民已按照生效法律文书支付了被答辩人死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、误工费、交通费等费用共计63万元，被答辩人在申请时并未向答辩人提供其已经获得的赔偿证据材料。被答辩人获得的赔付情况也影响先行支付的适用范围。因此被答辩人主张直接按照仲裁裁决书向其支付待遇没有依据，也不能成立。综上，被答辩人的上诉请求没有事实和法律依据，请求驳回上诉人的上诉请求。本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为:《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》已对工伤保险基金先行支付的申请、受理、处理等作出了明确规定，被上诉人以河南省未出台相关实施细则为由拒绝履行审核给付义务的法定职责，缺乏法律依据，一审撤销该答复正确合法。由于本案系因第三人的原因造成工伤且存在上诉人已从第三人处获得相应民事赔偿情形，鉴于上诉人在申请环节并未向被上诉人先行告知该事实，而第三人赔付事实影响先行支付的适用条件与范围，故被上诉人对上诉人的先行支付申请尚需调查和裁量，一审责令被上诉人重新作出处理，适用法律正确。上诉人要求被上诉人按照生效仲裁裁决确定的工伤项目及数额直接先行支付其工伤待遇，没有法律依据，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人王保民、王兰香、王俊铭承担。本判决为终审判决。审判长  何信丽审判员  侯 贇审判员  魏丽平二〇二〇年七月三十日书记员  马 芮