河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终3045号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地河南省南阳市张衡路中段。负责人：丁海洋，任该公司总经理。委托诉讼代理人：王天培，河南英泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：程雪蕊，女，1976年3月9日出生，汉族，户籍地河南省邓州市。委托诉讼代理人：王征，河南花洲律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称大地财险南阳公司）因与被上诉人程雪蕊人身保险合同纠纷一案，不服河南省邓州市人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1381民初1368号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地财险南阳公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判大地财险南阳公司不承担赔偿责任，不服金额为442329.57元；2.上诉费用由程雪蕊负担。事实和理由：1.2018年5月31日，程雪蕊在大地财险南阳公司投保了“天地关爱百万医疗保险”，根据保险合同约定，程雪蕊负有××的义务，但程雪蕊未如实告知。依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，程雪蕊未履行如实告知义务，大地财险南阳公司不应承担赔偿责任。2.诉讼费用属于间接损失，不应由大地财险南阳公司承担。程雪蕊辩称，程雪蕊是在2019年2月18日突发××，2019年3月29日向大地财险南阳公司报险，大地财险南阳公司在2019年9月19日做出拒赔及解除保险合同通知书，通过以上时间节点可以说明两个问题:一是程雪蕊不存在不如实告知的情形；二是大地财险南阳公司在知道保险事故发生之日起30日内没有解除合同。在2019年5月31日，程雪蕊已经报险后再次续保成功，此保险截止时间是2020年5月31日，基于上述事实，程雪蕊认为一审判决正确，应当驳回大地财险南阳公司的上诉请求。程雪蕊向一审法院起诉请求：1.判令大地财险南阳公司在保险限额内赔偿程雪蕊医疗费等各项损失444574.57元，后在一审中当庭变更赔偿金额为454574.57元；2.诉讼费及其他费用由大地财险南阳公司承担。一审法院认定事实：2018年5月31日，程雪蕊在大地财险南阳公司处投保了“天地关爱百万医疗保险”。约定保险期间自2018年6月1日至2019年5月31日止。总保费470元。个人医疗保险一般医疗保险责任每人保额为1000000元。2019年5月25日，程雪蕊向大地财险南阳公司续行投保了“天地关爱百万医疗保险”。约定保险期间自2019年6月1日至2020年5月31日止。总保费558元。个人医疗保险（B款）一般医疗保险责任每人保额为3000000元。该保单特别约定（系黑体字加粗）：一般医疗保险责任年免赔额1万元，有社保被保险人……，保险人扣除年免赔额后按100％给付保险金。在保险期间，因无诱因出现头疼，程雪蕊于2019年2月18日入住南阳医学高等专科学校第一附属医院住院治疗。支付医疗费26579.54元，其中医保统筹报销14870.47元，自付11709.07元。于2019年3月1日转诊至郑州大学第一附属医院住院治疗。于2019年7月9日出院，共计支付医疗费389142.12元，其中医保统筹报销135129.53元，医保大额报销114159.33元，自付139853.26元。于2019年7月9日转诊至河南中医药大学第一附属医院住院治疗，于2019年9月16日出院。支付医疗费96098.26元，其中医保大额报销20861.56元，自付75236.70元。于2019年9月16日转诊至郑州大学第一附属医院住院治疗，于2019年10月11日出院。支付医疗费207191.38元，其中医保大额报销73906.75元，自付133284.63元。于2019年10月11日转诊至河南中医药大学第一附属医院住院治疗，于2019年12月11日出院。支付医疗费62782.66元，其中医保大额报销15831.19元，自付46951.47元。于2019年12月11日转诊至南阳南石医院住院治疗，于2020年1月20日出院。支付医疗费16110.64元，其中医保大额报销4216.20元，自付14139.44元。在治疗期间，为助于病情康复，程雪蕊购置了踝足矫形器、腕肘固定器、髋膝踝瘫痪助行器等医疗康复器具，支付费用33400元。上述医疗费用合计831304.60元，其中医保统筹报销合计150000元，医保大额报销合计228975.03元，自付452329.57元。程雪蕊患病住院后，其丈夫孙建涛于2019年3月份向大地财险南阳公司报案并申请理赔。大地财险南阳公司以程雪蕊未履行如实告知义务为由，于2019年9月19日作出拒赔通知书。综上，程雪蕊诉至一审法院，请求判如所请。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。程雪蕊于2018年5月份和2019年5月份两次向大地财险南阳公司缴纳保费，大地财险南阳公司予以接受并向程雪蕊出具保险单，双方的保险合同成立。双方应按照保险单约定享受权利和履行义务。程雪蕊在保险期间因患病住院治疗产生的医疗等费用，根据天地关爱百万医疗保险单中约定的个人医疗保险条款载明的内容，大地财险南阳公司应在程雪蕊投保的保险限额内对程雪蕊自付的费用予以理赔。对保险单中载明“免赔额1万元”事项，双方于2019年度签订的保险单中特别约定部分大地财险南阳公司用黑体字予以提示，而2018年度的保险单中未予以提示或明释，故2018年度免赔额1万元的条款对程雪蕊不具有约束力。对大地财险南阳公司辩称程雪蕊未履行如实告知义务的理由，因涉案条款系格式条款，其未向一审法院举证出就其向一审法院提交的个人医疗保险条款中涉及的相关免责条款已向程雪蕊进行提示或明释的证据，也未举证出程雪蕊在2018年投保前已患××和要求程雪蕊进行体检等证据，且结合案情，程雪蕊于2019年5月份续保前，已经患病住院治疗，也向大地财险南阳公司进行了报案并申请理赔，而大地财险南阳公司仍接受续保，另大地财险南阳公司也未举证出投保时要求程雪蕊就与保险标的有关的事项进行询问的证据。故根据诚信原则对其辩称理由不予采纳。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第七条，《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条之规定，判决：中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内一次性支付程雪蕊保险理赔金442329.57元。如未按判决指定期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8118元，减半收取4059元，由中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，1.关于程雪蕊是否尽到如实告知义务的问题。2018年5月31日，程雪蕊在大地财险南阳公司处投保了“天地关爱百万医疗保险”，双方之间的保险合同关系合法有效，双方均应按照合同约定行使权利履行义务。大地财险南阳公司主张程雪蕊在投保时未履行如实告知义务，对此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。因此，程雪蕊的如实告知义务限于大地财险南阳公司询问的范围和内容。大地财险南阳公司主张程雪蕊未尽到如实告知义务，就应当举证证明存在对程雪蕊进行了询问以及程雪蕊对询问事项未如实回答的事实，但大地财险南阳公司对此未能举证证明，应当承担相应的不利后果。故大地财险南阳公司以程雪蕊未尽到如实告知义务为由拒绝理赔缺少事实依据，本院不予支持。2.关于诉讼费承担的问题。《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”大地财险南阳公司主张诉讼费用为间接损失不应由其承担，缺少法律依据，本院不予支持。综上所述，大地财险南阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8118元，由中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 卢国伟审判员刘洋审判员周杰二〇二〇年七月二十六日书记员 李     龙     飞