辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽08民终2322号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1栋。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：杨书彬，广东华埠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：中亿泰达合金（营口）有限公司，住所地大石桥市官屯镇平二房村。法定代表人：孙德俊，经理。委托诉讼代理人：宫子婵，辽宁睿智律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人中亿泰达合金（营口）有限公司保险纠纷一案，不服大石桥市人民法院(2020)辽0882民初1147号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。安心财产保险有限责任公司上诉请求：1、撤销一审判决，对本案依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人员工从事的职业超出投保时的职业类别，是上诉人拒保的职业类别。中亿泰达合金（营口）有限公司在上诉人处投保了雇主责任保险，其雇员隋玉春在保险期限内发生烧伤事故。事故发生后，上诉人通过实地走访调查发现，隋玉春虽然在中亿泰达合金（营口）有限公司中的职业类别为4类，但是事故发生时，其从事的工作内容为站在炉台上用铁锹向熔炉内添加矿石，其是在向熔炉内添加矿石时被炉内喷出的点火烧伤的。隋玉春从事的工作内容与职业类别表2017表中对法冶炼工人的职业描述是相符的。其中职业分类表2017表中对火法冶炼工人的职业描述为：操作冶金及辅助设备，将金属炉料通过高温熔炼，使金属与脉石分开，或将金属去杂质提纯的人员。火炼工包含的工种有矿热电炉熔炼工，而隋玉春发生事故时正是在从事矿热电炉熔炼的工作，其职业类别实际应该为5类，并非4类。根据保单特别约定，上诉人不承保从事5-6类职业，1-4类职业人员从事5-6类职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任范围。被上诉人在投保时申报隋玉春职业类别为4类。事故时被上诉人正从事矿热电炉熔炼工的工作即5类。二、被保险人员工因超出职业类别受到的伤害，不属于保险赔偿范围。即按投保告知，以及保险合同职业类别表和保单特别约定，被上诉人员工从事5类职业相关活动的工作，不属保险责任范围。故被上诉人要求赔偿，明显违反保险法诚实守信原则，不应获得支持。中亿泰达合金（营口）有限公司辩称，原审认定事实及适用法律正确，被上诉人反言行为与法相悖，贵院应予以维持，驳回被答辩人的上诉请求。一、被答辩人诉称答辩人员工从事职业超出投保时的职业类别，是被答辩人拒保的职业类别，无事实及法律依据。1、隋玉春投保时工作岗位与事故发生时工作岗位并未发生改变。不存在被答辩人诉称的投保时是职业类别是4类，发生事故时职业类别是5类的情形。2、被答辩人诉称的对于火法冶炼工人职业的描述与隋玉春的工作内容并不相符，隋玉春工作所处理的炉料并非金属，而且答辩人的工艺与火法冶炼描述工艺不同，隋玉春的岗位不属于火法冶炼工人。3、投保时拒保是被答辩人的权利，其对答辩人的投保要约是否作出承诺、同意承保，决定权在被答辩人自身，但按照保险法规定，一旦被答辩人同意承保，发生事故时不得以投保时已存在的事实情形拒保。结合本案，答辩人与被答辩人就投保、承保达成一致意见，投保时被答辩人认可职业类别为可承保范围，并接受答辩人支付保费，双方形成的保险合同合法有效，被答辩人承保的行为就是放弃了拒保权利。被答辩人放弃拒保的权利后，又以此为由提出抗辩、拒绝赔偿，违反保险法禁止反言的规定，与法相悖，不能成立。二、被答辩人应予以理赔。1、本案没有超过保险赔偿范围。如前所述，本案被答辩人在答辩人投保时已经对答辩人12位员工的职业类别作出划分，即包括隋玉春在内的12人的职业类别为四级，答辩人的雇员隋玉春自投保之日起至发生事故之日岗位并未改变，就应当按照投保时双方均认可的四级类别进行理赔。职业类别四级为被答辩人保险赔偿范围，被答辩人应予以理赔。2、按照保险法及司法解释的规定，订立合同时，保险人有权就保险标的有关情况提出询问，保险人未询问的责任应由保险人自己承担责任，不能以此为由拒绝理赔。本案被答辩人未举证证明答辩人存在故意或重大过失隐瞒隋玉春岗位内容的情形，故，答辩人应承担理赔责任。3、被答辩人拒绝赔偿，须根据保险法规定，证明保险事故存在免责事由，或被答辩人享有合同解除权并已经解除了合同。否则，被答辩人应当支付保险金。本案不存在保险合同免责事由，被答辩人也没有行使合同解除权解除合同。故答辩人拒绝赔偿缺乏事实依据，也不能成立。中亿泰达合金（营口）有限公司向一审法院起诉请求：1、要求被告在保险限额内给付原告保险金344247.2元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：一、原告向被告投保雇主责任保险，保险期限自2018年1月5日零时起至2019年1月4日24时止，原告投保雇员包括隋玉春，身份证号码2113191963××××××××，职业类别为四类，保障内容为：1、主险：累计赔偿限额为1080万元，每人伤亡赔偿限额80万元，每人医疗费用赔偿限额10万元；2、附加险：附加每日住院现金保障保险259200元，附加二十四小时扩展条款1080万元。2018年4月6日凌晨2点20分左右，原告的雇员隋玉春在烧12#炉时，因发生喷炉避让不及而受伤，被送至大石桥市骨科医院住院治疗5天，花销医疗费12556.7元，后于2018年4月11日转至沈阳消防烧伤专科医院住院治疗73天，花销转院救护车费2300元，医疗费130709.85元。二、2018年8月28日，大石桥市人力资源和社会保障局作出大人社工伤认【2018】330号《认定工伤决定书》，认定隋玉春受到的事故伤害为工伤。2018年12月29日，营口市劳动能力鉴定委员会作出营劳鉴字【2018】0976号《初次鉴定结论书》，隋玉春的伤残鉴定结论为：捌级。三、2019年4月24日，原告与隋玉春达成协议，原告一次性赔偿隋玉春经济损失26万元(不含前期垫付的医疗费、救护车费共计133099.85元，同事解除劳动服安息)。上述赔偿款项原告已经全部支付完毕。四、事故发生后，原告于当天向被告报案，被告于2019年9月25日向原告发出理赔告知书，以隋玉春的工作内容属于火法冶炼工，职业类别为五类而非保险合同中约定的四类为由，拒绝承担赔偿责任。一审法院认为，原、被告之间签订的保险合同合法有效，双方均应依约履行。保单中双方已明确隋玉春的职业类别为四类，被告未提供证据证明原告存在故意或者重大过失隐瞒隋玉春的职业类别且无证据证明事故发生时隋玉春的职业类别与投保时不同，故对于原告要求被告在保险限额内给付原告保险金的诉讼请求，本院予以支持，但具体理赔金额应为：1.医疗费10万元(限额)(隋玉春实际花销医疗费143266.55元)；2.交通费2300元；3.住院伙食补助费3900元(50元×78天)；4.误工费8500(每人每天100元，免赔5天，每次限90天即100元/人×85天)；5.护理费11263.2元(144.4元×78天)；6.一次性伤残补助金58036元(依据银行流水计算得出隋玉春受伤前12个月月平均工资5276元×11个月)；7.一次性工伤医疗补助金45901.13元(营口市2017年在岗职工月平均工资4172.83元×11个月)；8.一次性伤残就业补助金84416元(5276元×16个月)；9.住院现金保障9000元(每日住院现金保障为120元，免赔3天即120元×75天)。以上费用合计323316.33元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《工伤保险条例》第三十条、第三十七条、《辽宁省工伤保险实施办法》第三十三条、第三十七条、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、规定，判决：被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起五日内给付原告保险理赔款323316.33元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6464元，减半收取3232元，由被告负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实、证据与原审法院查明的事实及证据相一致。另查，原审判决第5页第16行“同事解除劳动服安息”应为“同时解除劳动关系”，本院予以更正。本院认为，本案争议焦点为：上诉人以被上诉人员工受伤时从事的职业超出投保时的职业类别为由拒赔能否成立。当事人对于其所主张的事实，有责任提供证据证明，否则应当承担举证不能的不利后果。本案上诉人上诉所称的实地走访调查属单方行为，依法不能作为认定案件事实的依据。其未举证证明其所述的实地走访调查的情况属实且被上诉人员工受伤时所从事的工作在保险范围以外。故上诉人应当承担举证不能的不利后果，原审判决上诉人承担相应保险责任并无不当。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6550元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱隆升审判员  段建勇审判员  杨名环二〇二〇年七月二十七日法官助理陆玮齐书记员宋洪峰