安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖03民终1640号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，该分公司总经理。委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：石峰，男，1990年9月2日出生，汉族，住安徽省蚌埠市蚌山区。委托诉讼代理人：陶万良，安徽冠亚律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙汉龙，安徽冠亚律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司）因与被上诉人石峰保险纠纷一案，不服安徽省蚌埠市蚌山区人民法院（2019）皖0303民初436号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。人寿保险河北分公司上诉请求：撤销安徽省蚌埠市蚌山区人民法院（2019）皖0303民初436号民事判决，改判驳回石峰的诉讼请求。事实和理由：石峰的父亲石思强系脑出血等疾病死亡,并非保险法意义上的意外伤害死亡,人寿保险河北分公司依法依约不应当赔付保险金。一、现有证据充分证明石思强因脑出血等疾病死亡。1.石峰提交的入院记录、死亡记录记载:2017年7月10日,石思强在家突发神志不清入院,被诊断为脑疝、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂出血、吸入性××和呼吸及循环衰竭,经抢救无效后于7月11日死亡。住院医疗证明书载明石思强患脑出血、蛛网膜下腔出血死亡。2.石峰提交的2017年10月10日蚌埠市公安局宏业村派出所出具的死亡证明载明,石思强因各种疾病死亡;3.石峰提交的居民死亡殡葬证(编号0000251)对石思强死亡原因一栏中载明“脑出血、脑疝”,死亡医学证明书(编号0000251)对石思强死亡原因一栏中载明“脑出血”以上证据充分证明石峰父亲石思强系因疾病死亡，而并非因意外伤害死亡。二、石峰父亲石思强因疾病死亡,并非意外伤害死亡,不属于其在人寿保险河北分公司处投保的意外伤害保险的责任范围。1.石思强在人寿保险河北分公司处投保《国寿综合意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险》,约定被保险人遭受意外伤害才给付保险金,并明确约定意外伤害的定义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”,被保险人石思强因疾病死亡不属于合同约定的保险责任范围,人寿保险河北分公司不应当承担保险责任。2.石思强投保的系意外伤害保险,所谓意外指主观状态而言,是被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿,其特征是非本意、外来的、突发的、非疾病的。所谓伤害,是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害,使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。意外伤害事故不包括因疾病而导致的伤害或者死亡是无可争议的。3.在一般人的普遍理解中“因疾病死亡”肯定是不属于“意外伤害”范围的,人会生病是每个人都应当能够预见到的,对绝大多数人来说也是会必然发生的,绝大部分人最终也是因为疾病而去世。如将“因疾病死亡”作为保险中“意外伤害保险”的赔付范围,将颠覆全体社会的认知并对整个保险行业造成无可弥补的破坏。石峰辩称，1.石思强投保的是意外身故伤残及意外医疗险，石思强死亡的原因在死亡医学证明书中已经明确是脑出血，原因是意外摔倒造成并不是自身疾病原因，人寿保险河北分公司所述石思强死亡各种原因应该以医院的死亡医学证明书来进行证明，石思强在医院初诊及治疗过程仅证明患者的治疗情况，不能证明其死亡的原因，死亡的原因应以医学证明书证明；2.石思强在到医院时已经死亡，其原因是突发的摔倒在地造成脑出血，这种死亡原因具有突发性，非本意的非疾病属于意外身故的范畴，符合保险理赔的条件，人寿保险河北分公司应理赔。石峰向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险河北分公司支付身故、医疗保险金120000元；2.由人寿保险河北分公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2017年7月3日，石思强在人寿保险河北分公司处投保了“国寿综合意外伤害保险（2013版）”、“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”。人寿保险河北分公司出具的《互联网短险销售电子保险凭证》上载明：投保单号为1144130000999848，交纳保费40元，保险期间为2017年7月6日至2018年7月5日。其中“国寿综合意外伤害保险（2013版）”的保险责任分为：意外身故、伤残保险金额为10万元；意外医疗保险金额为2万元。“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”的保险责任：意外住院定额给付标准为30元/天/人。第七条为特别约定，其中第4项规定：意外医疗责任的免赔额为100元，给付比例为80%。2017年7月10日，石思强在家突发神志不清入院治疗，于2017年7月11日死亡，蚌埠市第一人民医院出具的死亡记录上载明：死亡诊断1、脑疝2、脑出血3、蛛网膜下腔出血4、脑动脉瘤破裂出血5、吸入性××6、呼吸及循环衰竭。住院经过中记录在准备手术治疗时，患者出现呼吸停止，后未予手术，患者于2017年7月11日4：56宣布死亡。住院期间共花费3512.39元。死亡医学证明载明的死亡原因为脑出血。石思强死亡后石峰向人寿保险河北分公司主张支付保险金，人寿保险河北分公司拒赔，故石峰诉讼至法院。另查明：石思强的父亲石正平、母亲李桂兰均于2014年5月17日因死亡办理了户籍注销，1990年4月18日石思强与田洁办理了结婚登记，婚后生一子石峰，双方于1992年6月13日经过蚌埠市东市区人民法院调解确认离婚。之后石思强未再婚。一审法院认为，被保险人石思强与人寿保险河北分公司签订了有效的人身保险合同即“国寿综合意外伤害保险（2013版）”、“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”两险种，该保险合同合法有效。投保人石思强在保险期间因突发神志不清后意外身故，因其未指定受益人，故人寿保险河北分公司应当依法向其法定继承人给付保险金，因石思强的法定继承人现仅有石峰一人，故对石峰主张人寿保险河北分公司给付相应保险金的诉讼请求法院予以支持。其中因石思强已意外死亡，石峰主张人寿保险河北分公司给付意外身故保险金10万元的诉讼请求法院予以支持；但对石峰主张人寿保险河北分公司应给付意外医疗保险金额2万元的诉讼请求，法院审查后认为石思强住院实际支出费用仅为3512.39元，扣除免赔额100元后按80%计算的金额为2719.91元，故对其超出部分法院不予支持。人寿保险河北分公司虽辩解石思强的死亡不属于意外死亡的范围，但人寿保险河北分公司未提交相反的证据予以佐证，故其主张拒赔理由不成立。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、人寿保险河北分公司于判决生效之日起十日内支付石峰保险金102719.91元；二、驳回石峰其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。受理费2700元，减半收取1350元（石峰已交纳），由石峰负担173元，由人寿保险河北分公司负担1177，人寿保险河北分公司负担额于判决生效之日起十日内向本院交纳。二审中，双方当事人均未向本院提交新证据，且对一审判决查明事实均予以认可，本院对一审判决查明事实予以确认。本院认为，综合双方当事人举证、质证及诉辩意见，本案二审争议焦点是：石思强的死亡是否属于案涉意外伤害保险的理赔范围。根据本案案件事实和相关法律规定，分析评判如下：人寿保险河北分公司主张，石思强的死亡记录中死亡诊断为脑疝、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂出血、吸入性××和呼吸及循环衰竭,死亡原因为脑出血、脑疝，故石思强系因疾病死亡，不属于意外伤害保险理赔范围。本院认为死亡记录所载明的诊断仅为记录一种结果状态，并非对石思强脑出血、脑疝形成的具体原因作出认定，无法得出石思强系因自身疾病死亡的唯一结论。诉讼中石峰主张石思强系突发摔倒造成脑出血导致死亡，亦未提供充分的证据证实其主张。故石思强的死亡是因外来因素引发，还是因自身疾病导致，现有证据难以确定，且客观上已无法查清。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。综合本案案情，本院酌定人寿保险河北分公司按60%的比例承担保险责任，故对一审认定的人寿保险河北分公司应给付石峰保险金金额调整为61631.95元。综上所述，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销安徽省蚌埠市蚌山区人民法院（2019）皖0303民初436号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内支付石峰保险金61631.95元；三、驳回石峰的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2700元，减半收取1350元，由石峰负担540元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担810元；二审案件受理费2700元，由石峰负担1080元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担1620元。本判决为终审判决。审判长  朱怀甫审判员  秦 玉审判员  胡玉巧二〇二〇年七月二十四日法官助理沈吉梅书记员杨璐附相关法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。