广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0902民初2248号 原告：顾开容，女，1967年11月11日出生，汉族，住广西北流市。 委托诉讼代理人：黄永梅，广西三益律师事务所律师。 委托诉讼代理人：姚雨朋，广西三益律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司，住所地：广西玉林市人民东路660号，统一社会信用代码：91450900983452939C。 负责人：晏强，总经理。 委托诉讼代理人：陈胜钧，广西振祺律师事务所律师。 原告顾开容与被告中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司（以下简称人民保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告顾开容委托诉讼代理人黄永梅、姚雨朋，被告人民保险公司委托诉讼代理人陈胜钧到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告顾开容向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付保险金39665.46元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年5月30日，原告丈夫池昭忠为原告投保“人人安康”百万医疗保险，保险到期后，原告续保一年。2019年8月23日，原告因腰部疼痛前往广西区人民医院检查，经诊断为腰椎滑落症，经手术治疗，共花费医疗费55156.48元，除去医保，剩余的39665.46元系原告支付，原告认为自己在被告处投保有人人安康医疗保险，被告应当对原告个人支付的医疗费承担保险责任，为此原告向被告提出理赔，但被告拒绝赔偿。原告为此向本院提起诉讼。 被告人民保险公司辩称，答辩人认为原告的诉讼请求不应支持，法院应驳回原告的诉讼请求。1、投保情况。本案涉案的险种为“人人安康”百万医疗保险，保险单号：PWBＫ201945090314E00031，投保人为池昭忠，被保险人原告顾开容，答辩人作为承保人，保险期间自2019年6月19日至2020年6月18日止，保险内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额200万元，给付比例100%，免赔额1万元。2、原告投保时有既往症的事实，属于免赔范围。根据《人人安康医疗保险条款》第2.2.1条第（5）款“在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）”，属于答辩人不承担给付保险金责任；再根据《人人安康医疗保险条款》第8.26条对既往症定义为“指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病或症状”。包括但不限于以下情况：第三种情况为“被保险人获得被保资格之前，未经医疗诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。根据该条款明确规定，对照本案事实，足可认定原告顾开容有“既往症”：其对自己的身体状况有足够的认知水平，其提供的资料也明确其在2019年8月23日因“腰痛10年，再发加重伴双下肢麻痛”到广西区人民医院治疗。亦即有腰痛症状发生的时间是2019年6月16日获得被保资格前的2009年6月份，完全符合保险条款8.26条所列足可认定为“既往症”的第三种情况。而原告在投保时有意隐瞒这一事实，根据《保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定及前述保险条款的约定，完全符合免赔的条件。知道有病而有意隐瞒事实投保，这在人身保险合同中并不少见，并且属于骗保的一种典型行为，故答辩人对原告诉请不承担保险责任。 综合全案证据，本院确认以下法律事实：2018年5月30日，池昭忠为顾开容向人民保险公司投保“人人安康”百万医疗保险一份，保险期间为一年。保险到期后，池昭忠申请续保，人民保险公司在做健康问卷进行调查后按流程为顾开容办理续保手续，并于2019年6月18日出具一份保单号为PWBK201945090314E00031的保险单给顾开容。保险单载明：投保人为池昭忠，被保险人为顾开容，保障内容为：一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%，免额赔10000元，保险期间自2019年6月19日零时起至2020年6月28日二十四时止，保险费为1116元。保险单第一段载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或者减轻保险人的责任条款），愿意以上述保险条款的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。保险条款第2.1.1条一般医疗保险责任项约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用、住院前后门急诊医疗费用中必需且合理的医疗费用，保险人按照约定的保险金给付标准，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。第2.2.1条约定：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（1）、。；（5）、在获得被保资格前所患既往症及保险单特别约定的除外疾病。既往症是指在被保险人获得被保险资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，包括但不限于以下情况：1、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断有药情况；3、被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。池昭忠按规定支付了保险费。 2019年8月23日，原告顾开容因腰痛、双下肢麻痛到广西区人民医院住院治疗13天，用去医疗费55156.48元，其中医保报销15491.02元，自费39665.46元。原告治疗完毕后，向人民保险公司申请索赔。人民保险公司以原告顾开容入院时主诉“腰痛10年，再发加重伴双下肢麻痛2月”，在首张保险合同投保前有既往症，属于带病投保为由拒绝赔偿。为此，原告向本院提起诉讼。 另查明，人民保险公司提供有一份有“赖学佳”签名的投保人签名截图，欲证明其公司就免责情形明确告知原告和投保人，但原告存在不完全举证的事实。从投保人签名这张截图来看，投保人签名的上面载有免除投保人责任的条款。庭审时，本院向保险公司询问在第一次投保时，投保人是否有在免责条款上签字，其公司回答是有的，既有电子签名也有书面签名，但资料找不到了。 本院认为，池昭忠与被告人民保险公司的签订的“人人安康”百万医疗保险健康保险合同是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行合同义务。池昭忠按人民保险公司的要求支付了保险费，人民保险公司对顾开容健康状况进行了问卷调查。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案保险合同，采用的是人民保险公司的格式条款，但人民保险公司未能提供证据证明其公司已经向投保人说明了合同的内容，也没有证据证明人民保险公司对保险合同中的免除保险人责任的条款，以口头或书面的形式向投保人池昭忠作出明确说明，履行了提示说明义务，故该免责条款不发生法律效力。人民保险公司应按合同约定向原告支付保险费。顾开容治疗支出的医疗费55256.48元，医保已报销15491.02元，还有39665.46元，应人民保险公司支付给顾开容。 综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十二条第一款的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司支付保险金39665.46元给原告顾开容。 上述金钱给付义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费791元，减半收取为396元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院。 审 判 员 李良敏 二〇二〇年七月十八日 法官助理 黄贵海 书 记 员 黄承柱