山东省德州市德城区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1402民初1944号原告:宋培农，男，1948年3月14日出生，汉族，住德州市德城区。原告：宋连志，男，1981年5月2日出生，汉族，德州市住德城区。二原告委托代理人:魏俊南，德州德城坤明法律服务所法律工作者。被告：德州恒升医院法定代表人：高文圣，院长。委托代理人：李伟成，山东阳光桥律师事务所律师。原告宋培农、原告宋连志诉被告德州恒升医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告宋培农、原告宋连志的委托代理人魏俊南，被告德州恒升医院法定代表人高文圣及委托代理人李伟成到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告宋培农、原告宋连志诉称，2019年3月21日下午原告宋培农的妻子苏桂珍（原告宋连志的母亲）到被告处看病输液，由原告宋培农陪着苏桂珍输液。苏桂珍输上液后，原告宋培农告知被告离开医院，待原告儿子宋连志来到医院时，发现母亲已经跌倒于地，言语不能意识不清，有少量呕吐物，没有医护人员在场。原告宋连志赶紧呼叫医护人员，打120送至人民医院，后经15天抢救苏桂珍于2019年4月5日死亡。苏桂珍死亡是由于被告疏于管理的过失而导致，被告由重大过错过失责任。现诉至法院，请求判决被告赔偿原告各项损失611623元。被告德州恒升医院辩称，一、被答辩人亲属苏桂珍死亡与答辩人医护人员诊断、治疗之间没有法律上的因果关系。被答辩人亲属苏桂珍系老年患者，自身患有疾病，于2019年4月5日在德州市人民医院死亡系其自身所患疾病所致，有德州市人民医院住院病历、诊断证明等资料为证。被答辩人亲属患病在德州市人民医院治疗无效死亡与答辩人医务人员诊断、治疗、护理之间没有法律上的因果关系。答辩人医务人员在对被答辩人亲属苏桂珍诊断、治疗中，没有违反医疗卫生管理法律法规、部门规章、医疗操作常规，没有过错、差错。在被答辩人亲属苏桂珍输液过程中，答辩人医务人员进行了正常的巡视。被答辩人亲属苏桂珍突发疾病与答辩人医务人员巡视之间没有因果关系。被答辩人称其亲属死亡是由于答辩人疏于管理的过失导致没有证据证实，答辩人对于被答辩人的上述主张不予认可。二、本案应由被答辩人承担其亲属苏桂珍死亡与答辩人诊疗行为之间存在因果关系的举证责任。依据我国《侵权责任法》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释[2017]20号的相关规定，应由被答辩人对其主张的其亲属苏桂珍死亡与答辩人医疗行为之间具有法律上的因果关系承担举证责任。对于医疗损害责任纠纷案件应当委托有资格的鉴定机构进行鉴定。三、在被答辩人亲属住院治疗期间，答辩人经济垫付医疗费2万元。四、对于被答辩人主张的请求赔偿死亡赔偿金等各项损失611623元，答辩人不同意承担。因答辩人医务人员没有过错、差错，被答辩人亲属苏桂珍因患病死亡与答辩人治疗之间没有法律上的因果关系，答辩人不同意被答辩人主张的各项赔偿。经审理查明,患者苏桂珍先后于2019-03-12、2019-03-14、2019-03-19、2019-03-21四次至被告处就诊，主要诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、甲亢性心肌炎？甲亢复发？3、高血压病4、冠心病、心房纤颤。苏桂珍于2019年3月21日转让德州市人民医院住院治疗，至2019年4月5日，共计住院15天，诊断为：脑疝、脑栓塞（大面积脑梗死）、呼吸衰竭、循环衰竭、肺部感染、阵发性心房颤动（伴心力衰竭）、高血压病2级（极高危）、甲状腺功能亢进症、脑梗死个人史。2019年4月5日，苏桂珍因大动脉栓塞引起的脑梗死死亡。原告在德州市人民医院支出医疗费75366元,其中个人自负医疗费总额20293.03元，统筹支付额55072.97元。2019年3月25日，被告为原告垫付住院费2万元。2019年6月17日，原告提交鉴定申请书鉴定事项为：对被告在诊疗过程中是否存在医疗过错；医疗过错在医疗损害中的责任程度和因果关系进行鉴定。经本院委托北京法源司法鉴定中心进行鉴定，2020年6月19日，该中心出具司法鉴定意见书，该鉴定书分析说明内容为：依据送检材料，患者苏桂珍先后于2019-03-12、2019-03-14、2019-03-19、2019-03-21四次至被告德州恒升医院就诊，2019-03-21就诊时给予输液治疗，输液期间被发现出现言语障碍，活动障碍，后转德州市人民医院诊断脑栓塞、房颤等，2019-04-05-01:20经抢救无效死亡。现对本案患者病情特点和医院医疗行为分析说明如下：一、关于患者的病情特点依据送检材料，本案患者具有冠心病、房颤、高血压、甲亢病史多年，四次就诊被告处测量血压提示其血压控制可，外院复查甲亢三项均正常。患者2016年于德州市人民医院行冠脉造影示：冠脉呈左优势型，LM开口正常，走向正常，LAD开口弥漫性狭窄30-50%，近端60%狭窄；LCX中段70%局限性狭窄；RCA开口正常，近段可见散在斑块，PDA中段约50%狭窄。本次鉴定复阅患者2019-03-21-15:34心电图显示P波消失，出现f波，ST段压低，T波倒置/低平等异常波形，具有房颤、心肌缺血××变的心电图特点，结合患者病史，临床症状体征及辅助检查，患者2019-03-21就诊时具有房颤，急性心肌缺血，冠心病的病情特点。二、关于房颤及冠心病、急性冠状动脉综合征······。三、关于医院诊疗行为1、复阅送检材料，医院2019-03-12、2019-03-14、2019-03-19对患者先后三次诊疗行为基本符合患者病情需要及临床规范要求。2019-03-21-15:15患者第四次至被告处就诊，医院给予有关检查符合患者病情诊疗需要。但复阅病历材料，患者2019-03-21-15:34心电图具有房颤、急性心肌缺血病情特点，并具有急性冠状动脉综合征可能。就患者此时心脏病情特点而言，医院需警惕是否存在附壁血栓以及加强防范脱落栓塞可能，具有进一步完善检查、严密检测病情变化的必要性。审查送检材料，未见医院进一步针对患者心脏病情给予心脏超声检查，未见心肌损伤标志物测定等，提示医院对患者心脏病情特点认识不足，对进一步明确诊断，防范并发症发生具有一定不利影响。2、复阅送检2019年03-21-15:15医院诊疗记录及门诊处方笺，医院处理为：5%GS250ml+欣康20mg/iv;葛根素液250mliv；莫沙必利5mgtid;胺碘酮0.2bid，一周后减为0.2qd；嘱住院休息，避免劳累和情绪波动。医院以上处理内容符合患者病情治疗需要，对患者病情具有一定正向治疗作用。结合送检德州市人民医院急救站院前急救病历、住院病历及医患意见陈述会中医患双方陈述内容，患者在被告处输液期间，被家属发现跌到于地，言语不能，意识不清，有少量呕吐物。审查现有送检材料，关于本案患者跌倒及出现病情变化具体时间未见记载，关于医院对患者输液过程监护管理情况未见记载。如前所述，本案患者病情特点具有严密监测病情变化的必要性，故鉴定认为医院在病历记载方面存在一定瑕疵，对患者监管护理工作方面存在一定不足，对患者病情变化的及时发现即救治具有一定不利影响。此外，送检病历材料中关于被告医院对患者事实抢救情况未见记载，故就医院抢救情况仍需被告医院进一步举证说明，关于抢救客观事实部分问题医方若未能充分举证说明，则存在对其不利的后果，也对患者转运至外院处理时生命状态解释具有不利影响，需要说明的是，就患者本身冠心病、房颤病情特点及后续病情发展特点而言，即使被告医院及时检查发现附壁血栓，也存在难以防范血栓脱落的风险，且即使及时发现患者输液过程中的病情变化，溶栓本身亦具有相当的难度，治疗具有抢救局限性，预后不确定。3、本次鉴定复阅患者2019-03-22头颅CT片（片号100334053）示右侧额叶、顶叶、颞叶及基底节区大面积脑梗死。结合患者入院时临床症状体征，提示患者右侧大面积脑梗死可以明确。进一步复阅患者2019-03-24-09:43头颅CT片（片号100334053）示右侧脑梗死范围较前片明显增大，右侧侧脑室明显受压，中线结构左偏，提示脑干及右侧大面积脑梗死并脑疝形成。于2019-03-24-12:15-14:00全麻行颅骨去骨瓣减压术，术后患者深昏迷，病情危重，于2019-04-05-01:20经抢救无效死亡。本案患者死亡后未行尸体剖验，不能从病理学层面对患者颅脑、冠脉、心肌组织、附壁血栓等情况以及死亡原因进行准确判断，仅能依据现有临床病历资料进行分析，具有一定鉴定局限性。就现有临床病历材料而言，本案患者主要考虑中枢性呼吸循环衰竭死亡特点。综上所述，被告医院在为患者苏桂珍诊疗过程中，2019-03-21对患者心脏病情特点认识不足，入院检查方面存在一定不足，对进一步明确诊断和防范并发症发生可有一定不利影响。医院予以相应输液治疗符合患者病情治疗需要，但在对患者监管护理工作方面存在一定不足，对患者病情变化的及时发现及救治具有一定不利影响。故医院诊疗行为存在医疗过错，与患者死亡结果之间存在一定因果关系。······，本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者具有冠心病、房颤、甲亢、高血压病史，本身具有并发血栓栓塞高风险；（2）即使医院结合患者病史和心电图，进一步检查明确存在心房附壁血栓，仍难以避免和阻止附壁血栓脱落的可能性，临床防范措施具有相当局限性；（3）本案患者输液过程中并发脑栓塞，本身溶栓治疗难度大，预后不确定；（4）医院存在的医疗过错；（5）需法庭进一步审理确认的内容；（6）医院的医疗技术水准；（7）未实施尸体剖验对鉴定评价的局限性影响等。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于轻微至次要程度范围。······。鉴定意见：德州恒升医院在对被鉴定人苏桂珍的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人苏桂珍死亡结果具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于轻微至次要程度范围。······。原告支付鉴定费15000元。原告要求被告赔偿营养费1500元、差旅费500元，没提交证据予以证明。原告还要求赔偿：死亡赔偿金474588元、丧葬费39549元、医药费75366元、护理费6000元、精神损失费50000元、鉴定费15000元。以上事实有住院病案、门诊病历、医疗费用结算单、交通费及司法鉴定意见、发票及开庭笔录等在卷证实。本院认为，依据北京法源司法鉴定中心的司法鉴定意见：被告在为患者苏桂珍提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡存在一定的因果关系，医疗过错原因力程度建议介于轻微至次要程度范围，故被告应对原告的损失承担20％的赔偿责任。原告要求赔偿医疗费75366元，其中原告自负医疗费20293.03元，为原告的实际损失。原告要求被告赔偿营养费1500元、差旅费500元，没提交证据予以证明，不予认定。原告其他合理损失：死亡赔偿金474588元、丧葬费37562.5元、护理费3479.1元（115.97元×2人×15天）、鉴定费15000元、精神损害抚慰金以20000元为宜。原告以上损失共计570922.63元，被告应赔偿原告各项损失114184.53元（570922.63元×20%），扣除被告为原告垫付住院费2万元，被告赔偿原告各项损失94184.53元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告德州恒升医院赔偿原告宋培农、原告宋连志医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计94184.53元，限判决生效后十日内一次付清。二、驳回原告宋培农、原告宋连志其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4958元，原告负担4195元，被告负担763元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  王伟力二〇二〇年七月十日书记员  董晓艳