山东省邹城市人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0883民初1384号原告：李英，女，1960年1月24日出生，汉族，住邹城市。原告：韦发林，男，1969年12月20日出生，汉族，住邹城市。原告：李翌欧，女，1971年6月16日出生，汉族，住邹城市。原告（暨原告共同委托诉讼代理人）：韦忠华，男，1974年1月28日出生，汉族，住邹城市。原告共同委托诉讼代理人：王海军，山东宸合宸律师事务所律师。被告：兖矿新里程总医院，住邹城市矿建东路560号。统一社会信用代码：12370800MB2843159L。法定代表人：张传军，院长。委托诉讼代理人：孙卫民，山东太阳石律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘志云，山东太阳石律师事务所律师。原告李英、韦发林、李翌欧、韦忠华与被告兖矿新里程总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年2月24日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告韦发林、李翌欧、韦忠华、委托诉讼代理人王海军、被告兖矿新里程总医院委托诉讼代理人刘志云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李英、韦发林、李翌欧、韦忠华向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费33,635.81元；2.护理费等待司法鉴定作出后再行确定；3.诉讼费、鉴定费由被告承担。诉讼过程中，原告又变更诉讼请求为：1.被告赔偿原告医疗费33,635.81元、护理费5760元、交通费1000元、住院伙食补助费1600元、丧葬费37,562.5元和死亡赔偿金514,616元（死亡赔偿金380,961元＋被扶养人李英的生活费133,655元）的40％即237,669.72元，赔偿原告精神损害抚慰金50,000元，合计287,669.72元；2.诉讼费、鉴定费、咨询服务费由被告承担。事实和理由：韦明德因外伤于2019年1月28日到被告急诊科就诊。诊断为：1.左侧额颞顶部硬膜下血肿；2.左侧锁骨骨折；3.多发肋骨骨折；4.肺挫伤；5.慢性肺气肿；6.肺部炎症；7.冠状动脉粥样硬化；8.肾囊肿；9.皮肤裂伤；10.2型糖尿病。被告未对患者及其家属详细介绍病情，未对手术风险进行评估，即草率对韦明德实施了左锁骨骨折切开复位内固定术。术前术后未按照诊疗规范和操作规范对患者出现的病情进行相应处理和护理。2019年2月12日，被告在没有给予患者进行任何复查的情况下就为患者办理了出院手续，没有作出任何有针对性的医嘱，也没有对患者及其家属进行告知，结果导致患者在出院后第二天病情急剧恶化，于2019年2月14日凌晨经抢救无效死亡。原告认为被告医疗行为存在重大过错，消极对待患者，侵犯了患者及其家属的知情选择权，也未采取积极有效的针对性治疗措施，给原告造成重大精神创伤。被告应当对患者的死亡承担责任。兖矿新里程总医院辩称，被告没有过失，韦明德的死亡与被告医疗行为之间没有关系，被告不应承担赔偿责任。被告对山东东岳司法鉴定中心关于被告过错程度为20-40％的鉴定意见不予认可。对原告主张被告赔偿比例按照40％计算也不予认可。法院应按照20％予以判决。本院经审理认定事实如下：韦明德1948年6月10日出生，系原告李英之夫，韦发林、李翌欧、韦忠华之父。2019年1月28日，韦明德因外伤经被告兖矿新里程总医院急诊科门诊检查和面部伤口清创缝合后，收入该院神经外科病区住院治疗（2019年2月7日转入脊柱骨科）。初步诊断：1.左侧额颞部硬膜下血肿；2.左侧锁骨骨折；3.多发肋骨骨折；4.肺挫伤；5.慢性肺气肿；6.肺部炎症；7.冠状动脉粥样硬化；8.肾囊肿；9.皮肤裂伤；10.2型糖尿病。入院后予以监护，密切观察瞳孔、意识变化，应用止血、促神经药物，预防消化道溃疡等并发症。待脑出血病情稳定后，于2019年2月8日行左锁骨骨折切开复位内固定术。手术顺利，术后安返病房，予以对症治疗。2019年2月12日出院，共住院15天。出院诊断同上。2019年2月14日8时许，韦明德突然出现意识不清，无肢体抽搐，无大小便失禁。家人呼120急救车，现场给予复苏治疗，后送至被告急诊科。转运途中给予胸外心脏按压，球囊面罩通气。入室后查体：深昏迷，两瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，无自主呼吸。处理：入室后继续胸外心脏按压，球囊面罩通气，建立静脉通路，气管插管，球囊辅助通气，肾上腺素1ml静推，多巴胺静滴，5％碳酸氢钠100ml静滴，给予胸外按压仪继续按压，反复多次肾上腺素静推，均无效，病人无自主呼吸、心跳，心电监护示一直线，抢救无效，抢救50分钟后宣布临床死亡。病人目前死因不明，可行尸体解剖进一步明确死因。家属商议中，未明确是否尸解。韦明德死亡后，双方共同对韦明德的病历进行了封存。2019年5月31日，济宁市医学会受邹城市卫生健康局委托，在组织专家鉴定组对韦明德与兖矿新里程总医院医疗纠纷案进行鉴定后，作出“济医鉴［2019］21号”《医疗事故技术鉴定书》。专家鉴定组根据医患双方提交的材料、申述、答辩及现场提问，综合分析认为：1.诊疗过程存在不足：①手术告知书签字非被授权人；②深静脉血栓，冠心病风险评估，处理病历没有体现，并没能沟通；2.因无死亡解剖结果，存在不足与死亡无确切因果关系；3.不构成医疗事故。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。2020年4月15日，李英、韦发林、李翌欧、韦忠华向本院提出对被告在韦明德的诊疗过程中是否存在过错、过错与韦明德的死亡后果之间是否具有因果关系以及原因力大小进行司法鉴定的书面申请。经双方选定，本院委托山东东岳司法鉴定中心于2020年5月15日作出“鲁东岳司鉴中心［2020］医鉴字第7号”《司法鉴定意见书》。鉴定人根据现行法律、法规、部门规章，通用医疗常规及规范，法医学原理结合提供的现有资料，双方陈述意见，听证会情况及相关专家意见，综合分析如下：韦明德、男、71岁；因“摔伤后头痛、胸痛2小时”于2019年1月28日住兖矿新里程总医院神经外科，入院诊断：左侧额颞部硬膜下血肿、左侧锁骨骨折、多发肋骨骨折、肺挫伤、慢支肺气肿、肺部炎症、冠状动脉粥样硬化、肾囊肿、皮肤裂伤、2型糖尿病。经保守治疗后，于2019年2月7日转入脊柱骨科，于2019年2月8日行左锁骨骨折切开复位内固定术，于2019年2月12日出院。出院后于2019年2月14日突发疾病而去世。医方通过病史、临床症状体征，辅助检查，诊断为左侧额颞部硬膜下血肿、左侧锁骨骨折、多发肋骨骨折、肺挫伤、慢支肺气肿、肺部炎症等，入院后经保守治疗，后转入骨科，经术前讨论、告知，行手术治疗，以上诊断及选择手术符合诊疗常规，但存在以下过错或不足。本例提供的材料，证明患者韦明德死因为“急性肺栓塞”，符合下肢深静脉血栓形成，血栓脱落所致。（一）、关于深静脉血栓形成。深静脉血栓形成（DVT）最常见于下肢。血流缓慢、血管壁损伤和血液凝血功能异常是引起静脉血栓的三个主要因素。好发人群：多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。预防：鼓励骨折、外伤及术后患者主动活动肢体，行深呼吸运动促进静脉回流，尽可能早期离床活动。在病人不能下床活动之前，病人家属应每日给病人做下肢的按摩，弹力袜或用弹力绷带包扎，定时做下肢的充气按摩。能自主活动但不能下床的病人，尽量自己活动下肢，特别是用力活动膝关节和踝关节，能加速下肢静脉血的流动速度，可以收到预防下肢深静脉血栓形成的效果。（二）、关于诊疗过错、过错与死亡后果之间的因果关系及原因力大小。医方在患者入院后给予了DVT危险因素评分，评分为7分，属于高度危险，医方在诊疗计划中注意到患者属高危组，采取预防措施，加强踝泵运动，每天至少2次，每次至少20分钟，必要时可行肢体气压治疗。经审阅病程记录、医嘱中均没有证据证明医方告知了患方并落实了以上的预防措施。患者在转入骨科进行手术治疗，医方与患者签署了手术知情同意书，在风险告知中也没有告知患者可能出现的深静脉血栓形成的风险，医方未尽到注意义务。患者于2019年2月12日出院。在出院记录中，也没有告知患者如何预防血栓形成的记载。《病历书写基本规范》第二十二条病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义等。患者2019年1月28日D二聚体明显升高、肌酐升高、肌酐测不出结果，2019年2月8日D二聚体明显升高等。医方对以上辅助检查结果的变化没有引起注意，也没有分析辅助检查结果变化的临床意义及所采取的医疗措施。2019年1月28、29日的7张化验单的报告日期均为2019年2月14日，此时，患者已出院，存在明显书写时间的错误，不符合《病历书写基本规范》第三条的要求。综上所述，医方的诊疗行为存在以上过错。由于医方对患者入院及术后可能出现下肢深静脉血栓形成的预见不足，需要采取的预防措施没有告知患者，致使下肢深静脉血栓形成脱落至急性栓塞死亡，因此，过错与死亡后果之间存在因果关系，但血栓的形成及脱落主要是自身原因所致，如果不存在过错有可能避免血栓的形成，因此，过错系导致死亡的次要原因，建议过错的原因力大小为20-40%。鉴定意见：兖矿新里程总医院对韦明德的诊疗行为存在过错，过错与死亡后果之间存在因果关系，建议过错的原因力大小为20-40％。上述事实，主要是根据当事人的陈述、双方提供的韦明德的住院病历和门诊病历、原告提供的“济医鉴［2019］21号”《医疗事故技术鉴定书》和本院委托作出的“鲁东岳司鉴中心［2020］医鉴字第7号”司法鉴定意见予以认定的；被告对“鲁东岳司鉴中心［2020］医鉴字第7号”司法鉴定意见虽有异议，但在本院指定期间内未再书面提出，本院对“鲁东岳司鉴中心［2020］医鉴字第7号”司法鉴定意见予以认定。本院认为，被告对韦明德的诊疗行为存在过错，过错与韦明德的死亡后果之间具有因果关系，应当对原告予以赔偿。根据“鲁东岳司鉴中心［2020］医鉴字第7号”司法鉴定意见，本院认为被告按照30％的比例赔偿较为适宜，故确定赔偿比例为30％。原告主张40％过高，被告主张20％过低，本院不予采纳。原告诉讼请求中包含有韦明德2019年12月28日的急诊科门诊医疗费、2019年1月28日至2月12日的住院医疗费、住院期间的护理费和住院伙食补助费。上述费用均系因韦明德原发性外伤产生，与被告医疗过错之间无因果关系，本院依法不予支持。韦明德2019年2月14日在被告急诊科发生的门诊抢救费用871.79元，因韦明德的死亡后果与被告医疗过错之间存在因果关系，被告应当按照本院确定的30％的比例予以赔偿。原告2019年2月25日在被告处支出的韦明德的病历复印工本费41.5元，非医疗费支出，应当从原告医疗费诉讼请求中剔除。因该费用系因原告为了解和明确被告过错产生，被告应当按照本院确定的30％的比例予以赔偿。原告主张按照2018年山东省城镇非私营单位在岗职工年平均工资75,125元计算丧葬费为37,562.5元，本院予以认定，被告应当按照本院确定的30％的比例予以赔偿。原告主张韦明德的死亡赔偿金按照2019年山东省城镇居民人均可支配收入计算为380,961元（42,329元／年×9年），本院予以认定；主张死亡赔偿金中再行计入李英的被扶养人生活费为133,655元（26,731元／年×20年÷4），但所提供的邹城市人民政府钢山街道办事处人力资源和社会保障所出具的未查询到李英参加职工养老保险和医疗保险的证明，无单位负责人和制作证明材料人员的签名或者盖章，不具有证据效力，原告也未提供其他证据证明李英无其他生活来源，本院不予认定。对于韦明德的死亡赔偿金380,961元，被告应当按照本院确定的30％的比例予以赔偿。原告主张交通费未提供证据证实，本院不予认定。山东东岳司法鉴定中心司法医（司法）鉴定费9750元，属于因诉讼产生的合理费用，被告应当按照本院确定的30％的比例予以负担。山东名堂法医咨询服务中心非司法鉴定机构，原告自行向山东名堂法医咨询服务中心咨询产生的咨询服务费5000元，应由原告自行负担。原告主张精神损害抚慰金50,000元过高。本院充分考虑各项相关因素，确定被告赔偿原告精神损害抚慰金20,000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告兖矿新里程总医院赔偿原告李英、韦发林、李翌欧、韦忠华（因抢救韦明德和韦明德死亡所产生的）医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、病历复印工本费、法医鉴定费和精神损害抚慰金合计148,756元［（871.79元＋37,562.5元＋380,961元＋41.5元＋9750元）×30％＋20,000元≈148,756元］,限判决生效后十日内履行。二、驳回原告李英、韦发林、李翌欧、韦忠华的其余诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2808元，由原告李英、韦发林、李翌欧、韦忠华负担1170元，被告兖矿新里程总医院负担1638元（原告已垫付，限被告于判决生效后十日内给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  韩中德二〇二〇年七月一日书记员  宋慧卿