四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1362号 上诉人（原审原告）：赵小林，男，1979年4月3日出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：王重康，四川晏州律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区沿江路金江大厦B幢七楼。 主要负责人：李练辉，总经理。 委托诉讼代理人：郭勇，男，系该公司员工。 上诉人赵小林因与被上诉人永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称永安财保宜宾公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院(2020)川1528民初398号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 赵小林上诉请求：撤销一审判决，改判永安财保宜宾公司赔偿赵小林垫付的医疗费14985元。事实和理由：1.永安财保宜宾公司提供的“投保单”复印件上的签字有“赵小林代陈光明”、“赵小林陈光明代签”。但赵小林不认识陈光明、也未授权或追认陈光明的签字行为，该签字行为对赵小林不具有法律约束力，保险公司未就免责条款尽到提示和明确说明义务。2.本案在进入司法程序后，保险公司未提起司法鉴定申请，而是单方委托司法鉴定机构对医疗费的合理性进行鉴定，该鉴定意见提起程序违法、且明显缺乏证据支撑，不应采信。 永安财保宜宾公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回赵小林上诉，维持一审判决。 赵小林一审诉讼请求：判决永安财保宜宾公司赔偿赵小林垫付的医疗费14985元。 一审法院认定事实：2018年5月21日，案外人陈光明代赵小林为川20-×××××号运输型拖拉机在永安财保宜宾公司投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者责任保险，并投保了不计免赔率责任保险。保险期限自2018年5月22日起至2019年5月21日止。2019年3月28日，赵小林驾驶川20-×××××号运输型拖拉机从兴文县古宋镇同心村往兴文县古宋镇土红坳方向行驶，12时20分许，当该车行驶至兴文县江门）20ｋｍ＋200Ｍ处右转弯时，与曾伟驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车相碰撞，造成曾伟受伤及上述两车损坏的道路交通事故。经兴文县公安局交通管理大队出具第511528120190000070号《道路交通事故认定书》认定：当事人赵小林负此事故主要责任，当事人曾伟负此事故的次要责任。2019年7月8日，兴文县人民法院受理了曾伟与赵小林、永安财保宜宾公司机动车交通事故责任纠纷一案，并作出（2019）川1528民初1360号民事判决，确定：川20-×××××号运输型拖拉机为赵小林实际所有，曾伟在西南医科大学附属医院住院治疗费用，有住院病历、出院证明和结算票据等在卷佐证的医疗费为92707.58元，赵小林垫付医疗费48000元，永安财保宜宾公司垫付医疗费10000元。该判决书已经发生法律效力。赵小林向永安财保宜宾公司进行保险理赔时，向永安财保宜宾公司提供了四张医疗票据，共计7811.05，永安财保宜宾公司在理赔时一并予以计算，赵小林的医疗费共计垫付了55811.05元，永安财保宜宾公司扣除非医保费用部分后赔付了赵小林42910.3元。 2020年3月10日，永安财保宜宾公司委托四川中证法医学司法鉴定所对曾伟因交通事故产生的医疗费用中不属于《国家基本医疗保险》的费用进行鉴定，3月11日，该所作出川中证鉴[2020]临鉴字第114号《司法鉴定意见书》：被鉴定人曾伟不符合基本医疗保险支付范围费用的金额为21161.40元。 另查明，永安财保宜宾公司提交的投保单、条款说明书上有“赵小林代陈光明签”的签字，投保人声明处有陈光明书写的“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。”，落款人是“赵小林陈光明代签”。日期是2018年5月21日。 一审法院认为，一、关于永安财保宜宾公司是否已履行“免除保险人责任的条款”告知、说明义务。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务；保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，永安财保宜宾公司提供的投保单、条款说明书处虽系他人代签，但案外人陈光明在投保时提供了赵小林的身份信息、车辆信息等，也按约缴纳了保险费，该保险合同已经得到了履行，赵小林知道他人以本人名义实施民事行为而不作否认表示，则视为同意，应当承担因代理行为所产生的法律后果。 二、关于永安财保宜宾公司对赵小林赔偿的保险理赔款中应否扣除15%非基本医疗保险用药部分的费用。永安财保宜宾公司提供的鉴定意见书确定被鉴定人曾伟不符合基本医疗保险支付范围费用的金额为21161.40元，按照保险合约定，永安财保宜宾公司扣除该笔费用并无不当，永安财保宜宾公司要求在本案中处理鉴定费用，因系永安财保宜宾公司自身的证明责任，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第二款之规定，判决如下：驳回原告赵小林的诉讼请求。案件受理费87元，由原告赵小林负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：案涉保险合同中关于非医保用药费用是否应予扣除的问题。结合在案证据、一、二审查明事实，本案中关于非医保用药费用不应予以扣除。理由如下： 保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。 关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。” 本案中，永安财保宜宾公司据以证明其就关于非医保用药费用应予扣除的主要依据是《条款说明书》、投保人声明栏“赵小林代陈光明签”的签字行为。赵小林否认其认识陈光明并委托其代为办理投保事宜。根据举证责任的分配原则，保险人就其尽到了提示和明确说明义务举示了投保单上载明的投保人声明栏处“赵小林代陈光明签”予以证明，赵小林陈述非其本人签名，亦不认识陈光明，从未委托过陈光明代为办理投保事宜。此时保险人应就投保人声明栏签字系赵小林或赵小林委托代理人所签提供进一步的证据予以证明其主张。保险人并未提供进一步证据证明投保人声明栏的签章行为系代表赵小林的意思表示。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，永安财保宜宾公司应当承担举证不能的不利后果。永安财保宜宾公司未就其医保标准条款向投保人赵小林尽到提示和明确说明义务，该医保标准条款并未对投保人生效。一审法院对明确说明义务部分的举证责任分配不当，本院予以纠正。 另关于鉴定意见的采信问题，永安财保宜宾公司提供的鉴定意见书确定被鉴定人曾伟不符合基本医疗保险支付范围费用的金额为21161.40元，该鉴定意见系永安财保宜宾公司的单方鉴定行为，且关于非医保用药的扣除问题，前提是该条款对投保人发生法律效力。在此基础上保险人应进一步举证证明药品清单中非医保用药的明细，亦即非医保用药费用并非需要鉴定予以明确的事项。在不能提供明细的情形下，才可能存在按照15%以下酌情扣除非医保用药费用的问题。 综上所述，上诉人赵小林的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初398号民事判决； 二、永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内向赵小林支付垫付医疗费用14985元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 一审案件受理费87元，二审案件受理费175元由永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。一、二审案件受理费赵小林已预交，双方当事人同意由败诉方直接向其支付，因此品迭后由永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司径行向赵小林支付一、二审诉讼费用合计262元。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 翟旭玫 审 判 员 张力骁 二〇二〇年七月十三日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧