山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁09民终1312号 上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司，住所地北京市石景山区古城南街9号院1号楼19层1906。 法定代表人：陈玉龙，总经理。 委托诉讼代理人：尹睿志，新泰兴岳法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：段敏，女，1989年7月20日生，天安人寿保险股份有限公司职工。 被上诉人（原审原告）：刘悦静，女，汉族，1962年6月22日出生，住山东省新泰市。 委托诉讼代理人：安猛，山东平畴律师事务所律师。 上诉人天安人寿保险股份有限公司（以下简称天安人寿）因与被上诉人刘悦静人寿保险合同纠纷一案，不服新泰市人民法院（2019）鲁0982民初2919号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 天安人寿上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判上诉人不支付被上诉人刘悦静保险金100,000元，驳回被上诉人一审的诉讼请求；一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人未达到合同约定的重大疾病标准，一审法院判决赔付理赔金无事实依据。二、被上诉人提交的保险合同已包含投保人签字认可的投保资料，双方无异议，上诉人无需重复提交，一审法院认定证据效力错误。三、上诉人已就保险条款对被上诉人尽到明确说明及提示义务，保险合同条款应属有效，一审法院事实认定错误。四、一审法院滥用调查权，收集无效证据，为自己判决找理由。 刘悦静辩称，刘悦静的病情已经达到严重冠心病标准，上诉人应当依法依约予以理赔。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 刘悦静向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险金100000元；二、请求人民法院确认被告豁免原告天安人寿吉祥树终身寿险（分红型）、天安人寿附加吉祥树终身重大疾病两项保险续期应缴纳的保险费；2.诉讼费由被告承担。 一审法院查明，2017年2月28日，刘悦静与被告天安人寿签订人寿保险合同，原告向被告投保天安人寿吉祥树终身寿险（分红型）、天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险，保险金额各100,000元，保费合计4415元，交费期间20年，保险合同生效时间2017年3月1日。合同签订后，原告依约缴纳保费。天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险条款第2.3.2第二款载明“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本合同基本保险金额的100%给付重大疾病保险金”。该保险条款第5.7同时列举了本合同所指的85种重大疾病，其中第5.7.30为严重冠心病，指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄××变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障衡量指标；天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险条款第2.3.5第二款载明“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，我们将豁免自轻症疾病确诊之日起本合同与主险合同的续期保险费，本合同继续有效。若被保险人被确诊的轻症疾病是以其在本合同保险期间内遭受的意外伤害为直接且单独的原因所致，则不受前述90日的限制。该保险条款第5.5同时列举了本合同所指的45种轻症疾病。 2018年10月13日，原告因阵发性胸痛、胸闷入新汶矿业集团有限责任公司中心医院住院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。同年10月19日，经该院行冠状动脉造影术发现：右冠优势型，冠脉走形有钙化，左主远段可见50%节段性血管狭窄，前降支开口部位可见80%的节段性血管狭窄，D1开口可见80%节段性血管狭窄，回旋支开口可见80%节段性血管狭窄，中段可见70%的节段性血管狭窄，血流TIMI3级，右冠全程可见20%-30%弥漫性血管狭窄，前行血流TIMI3级。结论为“冠状动脉狭窄（左主干+三支血管病变）”。出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。 诉讼中，原告撤回第2项诉讼请求，即请求人民法院确认被告豁免原告投保的天安人寿吉祥树终身寿险（分红型）、天安人寿附加吉祥树终身重大疾病两项保险续期应缴纳保险费的诉讼请求。 根据原告申请，一审法院对原告住院治疗的主治医师进行了调查，主治医师诊断认为原告的左冠前降支、回旋支血管严重狭窄符合严重冠心病的症状，D1开口属于前降支的分支血管。 被告天安人寿在一审法院指定期限内未提供有原告签字的的投保单或其他证据，证实就保险合同中的重大疾病保险条款向原告尽到了提示和说明义务。 一审法院认为，原告在被告处投保了天安人寿吉祥树终身寿险（分红型）、天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险并交纳了保费，双方存在人身保险合同关系，该保险合同不违背法律规定，系有效合同。2018年10月19日，原告经冠状动脉造影术发现：右冠优势型，冠脉走形有钙化，左主远段可见50%节段性血管狭窄，前降支开口部位可见80%的节段性血管狭窄，D1开口可见80%节段性血管狭窄，回旋支开口可见80%节段性血管狭窄，中段可见70%的节段性血管狭窄，右冠全程可见20%-30%弥漫性血管狭窄。结论为“冠状动脉狭窄（左主干+三只血管病变）”。从诊断结果可以看出，原告的前降支开口部位可见80%的节段性血管狭窄，D1开口可见80%节段性血管狭窄，回旋支开口可见80%节段性血管狭窄，中段可见70%的节段性血管狭窄。原告的病情有回旋支、前降支两支主要血管狭窄符合保险合同约定指标，D1开口血管狭窄虽然达到80%比例，但D1开口血管属于冠状动脉的分支血管。原告的上述病症经调查医疗机构符合严重冠心病的症状，原告在与被告保险公司订立保险合同时，原告作为普通人，并不具备关于冠心病的医学常识和医学指标的理解，保险合同关于重大疾病条款的约定显然加重了投保人的责任。合同法第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。保险法第十九条规定，免除保险人依法承担的义务或加重投保人、被保险人责任的条款无效，故被告在保险合同中与原告约定的重大疾病条款加重了投保人的责任，保险合同中重大疾病条款第5.7.30条款约定无效；同时，被告未提交投保单以及有原告签字的任何证据，亦未提交其他证据证明其通过其他方式对该条款进行了适当的提示和说明，故保险合同中重大疾病条款第5.7.30条款对投保人原告也不产生效力。综上，原告投保的保险合同中重大疾病条款第5.7.30条款约定对原告无约束力。被告应向原告履行保险责任，向原告支付保险金100,000元。诉讼中，原告撤回请求人民法院确认被告豁免原告投保天安人寿吉祥树终身寿险（分红型）、天安人寿附加吉祥树终身重大疾病两项保险续期应缴纳保险费的诉讼请求，属于自愿处分自己的民事权利，一审法院予以准许。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第六十四条，《中华人民共和国合同法》第四十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决：被告天安人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告刘悦静保险金100,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告天安人寿保险股份有限公司负担。 本院二审期间，上诉人提交如下证据：证据一、2019年3月16日上诉人对被上诉人理赔访谈记录，该记录第十二项被上诉人明确回答以前从未住过院，从未做过检查。该证据证实被上诉人在投保时隐瞒了自己住院的事实，上诉人有拒赔的理由与事实。证据二、2017年3月1日被上诉人在上诉人处的投保单（电子投保单），该项内容均有被上诉人签字，并且已如实告知应承担的法律后果，在10.3问询中被上诉人明确否认有高血压，同时也隐瞒了自己的病情达到投保目的，该投保单由上诉人以电子版的形式签字确认。在该问询第十二项中被上诉人也否认接受过住院或诊断治疗，同时被上诉人的心脏疾病与高血压有直接的病理关系。证据三、保单条款，在5.7.30明确确定了严重冠心病的标准，并且对有关部分用粗体字标注，这一部分被上诉人均用电子版形式签字认可。证据四、2013年5月9日至2013年5月23日被上诉人在新泰市第二人民医院的住院病例，其诊断项目为主要诊断为溃疡性结肠炎，其他诊断为高血压病、胃炎，这说明了被上诉人投保时隐瞒了高血压的病情。证据五、公司解约通知书，鉴于被上诉人隐瞒病情进行投保，2019年11月份上诉人已向被上诉人发出解约通知。证据六、一审中法院调取的被上诉人在新泰市人民医院的住院病例，病案号为00659687，在既往史中明确记载被上诉人高血压3-4年一直服降压药。 被上诉人对上述证据质证称：对证据一该访谈笔录是2019年3月16日作出，与本案没有直接关联性，保险合同的核实义务应当在保险合同成立之前进行，在保险合同签订前后保险公司并没有明确告知和释明。对证据二真实性无异议，系上诉人制式保单，被上诉人并没有接到上诉人任何明确的告知和释明。对证据三质证意见同证据二质证意见。证据四是上诉人在被上诉人出险一审终结后调查的材料，不能作为上诉人免除责任的理由，上诉人与被上诉人之间的保险合同也早已超出生效时间2年，保险合同生效时间是2017年3月1日。对证据五质证意见同证据四质证意见，保险合同生效超出2年时间后根据合同约定以及法律规定，上诉人不得解除保险合同，发生保险事故的保险公司承担给付保险金的责任，现双方合同超出2年之久上诉人向被上诉人出具解约通知书，明显是逃避保险责任。证据六不是新证据，不予质证。 本院对一审判决查明的事实予以确认。 本院认为，根据一审法院对刘悦静的主治医师进行的调查，表明刘悦静的病情已经达到医学上的严重冠心病的标准，属于医学上以及一般公众所认知的重大疾病。上诉人制定的涉案保险条款第5.7.30款所界定的严重冠心病提高了严重冠心病的界定标准，限缩了医学上所认定的严重冠心病的范围，由于该条款属于上诉人单方制定的格式条款，本案没有充分有效证据证明在被上诉人投保时上诉人就该条款向被上诉人进行了明确说明，因此一审法院认定该条款对刘悦静不产生效力正确。一审法院根据查明的事实依法判令上诉人在被上诉人所投保的重大疾病保险的保险金额内承担保险责任正确，应予维持。上诉人的上诉请求依法不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李兴文 审判员  梁丽梅 审判员  魏 军 二〇二〇年七月二十九日 书记员  崔晓元