湖南省长沙市开福区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0105民初1578号原告：张启才。委托诉讼代理人：李水华，湖南金鸥律师事务所律师。委托诉讼代理人：李飞，湖南金鸥律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市开福区芙蓉中路一段442号新湖南大厦产业楼。负责人：桂奋，职务总经理。委托诉讼代理人：裴泽妍，系该公司员工。第三人：昆山万佳皓机电有限公司，住所地江苏省昆山市花桥镇绿地大道258号-1-1-566室。法定代表人：陆建忠。第三人：华康保险代理有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市天心区芙蓉中路三段380号汇金苑9栋1031、1037-1042号。法定代表人：陈赞。委托诉讼代理人：谢立波，系该公司员工。委托诉讼代理人：乔虎，系该公司员工。原告张启才诉被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“人民健康保险湖南分公司”），第三人昆山万佳皓机电有限公司（以下简称“万佳皓公司”）、华康保险代理有限公司湖南分公司（以下简称“华康保险代理湖南分公司”）保险纠纷一案，本院于2020年3月19日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员解钢独任审判，公开开庭进行了审理。原告张启才的委托诉讼代理人李水华、被告人民健康保险湖南分公司的委托诉讼代理人裴泽妍、第三人华康保险代理湖南分公司的委托诉讼代理人谢应江、乔虎到庭参加诉讼，第三人万佳皓机电公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告张启才向本院提出诉讼请求：一、被告支付原告保险赔偿金192768元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系第三人万佳皓公司员工，2017年5月5日，第三人万佳皓公司为原告在被告处投保了团体意外伤害保险，2017年9月24日，原告驾驶电动自行车发生交通事故，第三人万佳皓公司向被告进行报案。原告经治疗结束后，就交通事故导致的损失向上海闵行区人民法院提起诉讼。2018年10月15日，该院作出（2018）沪0112民初18498号民事判决书，经该院强制执行，原告仍有205114.1元的损失未获得赔偿。2019年11月25日，原告依据保险合同约定的评定标准对伤残进行鉴定，结果为十级伤残。原告与第三人多次要求被告按照保险合同约定理赔，遭到拒绝，为维护自己的合法权益，特向法院起诉，望判如所请。被告人民健康保险湖南分公司辩称：事故发生后，原告及第三人万佳皓公司并未向被告报案。第三人万佳皓公司仅为原告等十名被保险人投保福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，并未投保其他医疗险及住院津贴，原告仅有一项保障项目，即意外身故伤残保险金，保额为20万元。因此，原告要求192768元赔偿金并无事实依据。若事故真实，且原告提供的鉴定书真实有效，被告认为应根据原告的伤残鉴定结果10级伤残，按照保险合同约定应判决意外伤残保险金给付比例是所涉保单20万保险金额的百分之十，即20000元。被告对于本案的争议无过错，因此，被告不应承担本案诉讼费用。第三人万佳皓述称：第三人万佳皓公司以投保人身份在被告处购买团体意外险，原告在第三人万佳皓公司处主要负责安装脚手架等事务，具体原告是否符合保险合同约定的职业分类、原告能否根据保险合同来理赔及理赔数额的问题，由被告根据保险合同予以确认，与第三人万佳皓公司无关。第三人华康保险代理湖南分公司述称：此份保险系从2017年5月4日开始接洽和提交资料，业务员曾小平将单子交过来后，第三人华康保险代理湖南分公司将资料交给保险公司就承保了，第三人华康保险代理湖南分公司系在2017年5月8日将电子保单给到曾小平，前两天第三人华康保险代理湖南分公司代理人打电话给曾小平，落实是否将保单给投保人，曾小平说她是团队长，她把保险单给下面叫陈艳君的业务员，陈艳君直接把保单打印出来给到了万佳皓公司的法定代表人陆建忠，保单及保险条款均尽到了投保前告知义务及投保后的义务，对于业务员系亲手将保单送到陆建忠手上的事实，投保单位万佳皓公司愿意开具证明。经审理查明，2017年5月6日，第三人万佳皓公司通过第三人华康保险代理湖南分公司在E家保险网络平台为包括原告在内的10人在被告处投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，保险合同号为：00347094000001，保障名称为意外身故及意外伤残，保险金额为200000元。保险期间自2017年5月6日零时至2018年5月5日24时止。2017年9月24日17时20分许，案外人吉从国驾驶沪DC1819重型厢式货车沿昆山市花桥镇花集路由西往东行驶至迪卡侬公司门口路段右转弯驶入迪卡侬公司时，车辆车头右侧部位与在其右侧非机动车道内由西往东行驶的由张启才驾驶的无号牌电动自行车（乘员：李庆杰）左侧部位发生碰撞，造成张启才、李庆杰受伤及二车不同程度损坏的道路交通事故。经昆山市公安局交通警察大队认定吉从国负该起道路交通事故的全部责任；张启才、李庆华不负该起道路交通事故的责任。事故发生后，原告张启才被送至昆山市第一人民医院住院治疗，于2017年11月12日出院，后于2017年12月24日再次住院治疗，于2018年1月13日治愈出院。原告治疗期间，花费医疗费253852.1元，外购药品费19154元，购买医疗器械费30元，针对原告的损伤，苏州同济司法鉴定所出具了苏同司鉴所[2019]临鉴字第1617号鉴定意见书，认定，张启才因外伤致颅脑损伤行开颅手术治疗，颅骨缺损面积超过6.0cm²构成十级伤残。此次鉴定花费鉴定费2160元。针对本次事故，张启才向上海市闵行区人民法院起诉了吉从国、上海宣坤包装材料有限公司、长安责任保险股份有限公司上海市分公司要求损害赔偿，上海市闵行区人民法院经审理作出(2018)沪0112民初18498号民事判决书，判决长安责任保险股份有限公司上海市分公司赔偿原告张启才610300元；吉从国与上海宣坤包装材料有限公司连带赔偿原告张启才205114.1元。另被告向本院提交了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款，保险条款第二条关于保险责任及责任免除约定，在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任即意外身故保险金、意外伤残保险金。意外伤残保险金=保险金额*伤残等级对应的给付比例。保险条款附录的说明部分载明与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险条款中上述内容字体均加黑，并添加有下划线。第三人华康保险代理湖南分公司向本院提交了微信聊天记录，拟证明其已将保险单等交给业务员曾小平。第三人万佳皓公司于2020年5月22日出具了保险合同签收情况证明，该证明书载明，该单位已收到人民健康保险湖南分公司的保险合同（保单号码：00347094000001），包括投保单、被保险人清单、保险条款等相关保险合同资料，并已了解保险责任相关内容。该证明中加盖有第三人万佳皓公司的公章，并有法定代表人陆建忠的签名。原告对于该证明有异议，认为该证明形式上合法，但不能证明陆建忠是否为第三人万佳皓公司的管理人员。以上事实有保险单、道路交通事故认定书、门诊病历、出院记录、医疗费发票、处方笺、医疗器械发票、鉴定意见书、鉴定费收据、民事判决书、执行裁定书、保险合同、微信聊天记录、证明照片等证据及庭审笔录在卷佐证。本院认为：综合原被告诉辩观点，本院的争议焦点为保险合同中所约定的关于按比例给付意外伤害保险赔偿金的条款是否有效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案所涉保险条款中约定意外伤残保险金的赔付金额为保险金额乘以伤残等级对应的给付比例，属于减轻保险人责任的条款需要对投保人以书面或者口头形式作出明确说明，未作提示说明的，该条款不产生效力。根据被告提供的保险合同显示上述免责条款使用了黑色加租字体，并附有下划线以引起注意。第三人万佳皓公司出具的保险合同签收情况证明，载明万佳皓公司已收到保险条款等相关合同资料，并已了解保险责任相关内容。第三人万佳皓公司向本院提交的答辩状亦载明原告能否根据保险合同来理赔及理赔数额的问题，应由被告根据保险合同内容予以确认，可见第三人万佳皓公司认可保险合同的效力。以上证据相互印证，可以证明原告已就免责条款向第三人进行了提示说明，因此，本院认为该免责条款有效。在本案中，原告张启才为十级伤残，根据保险合同约定，对应的保险金给付比例为10%，因此，被告应当给付的意外伤残保险金为20000元（200000*0.1），对于原告主张的超过部分，本院不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效之日起十日内向原告张启才支付保险理赔款20000元；二、驳回原告张启才的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4156元，适用简易程序减半收取2078元，由被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司负担150元，原告张启才负担1928元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 员  解 钢二〇二〇年七月十五日本件与原本核对无异法官 助理  李 杰代理书记员  周梦瑶附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定的义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条人民法院对公开审理或者不公开审理的案件，一律公开宣告判决。当庭宣判的，应当在十日内发送判决书；定期宣判的，宣判后立即发给判决书。宣告判决时，必须告知当事人上诉权利、上诉期限和上诉的法院。宣告离婚判决，必须告知当事人在判决发生法律效力前不得另行结婚。