文书内容江苏省涟水县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0826民初320号原告：刘桂平，女，汉族，1962年8月2日出生，居民，住涟水县。原告：刘桂林，女，汉族，1966年3月20日出生，居民，住涟水县。原告：刘琴，女，汉族，1971年11月29日出生，居民，住涟水县。原告：刘勇，男，汉族，1969年6月11日出生，居民，住涟水县。四原告委托诉讼代理人：辛立建，涟水县中心法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地在江苏省南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该分公司总经理。委托诉讼代理人：徐霖霖，中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司涟水支公司员工。委托诉讼代理人：孙婕，江苏淮宁律师事务所律师。原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇诉被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下至主文前简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告刘勇及其原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇的委托代理人辛立建，被告人寿公司委托代理人徐霖霖、孙婕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇向本院提出如下诉讼请求：1、请求判令被告赔偿意外伤害保险100000元、意外伤害补偿费用10000元、意外综合保险50000元、意外住院定额给付医疗保险900元，合计160900元；2、被告承担本案的诉讼费用。审理中，原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇变更诉讼请求为：1、请求判令被告赔偿意外伤害保险100000元、意外伤害补偿费用10000元、意外住院定额给付医疗保险900元，合计110900元，意外综合保险50000元不再主张；2、被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2019年1月20日，四原告的母亲叶某通过互联网购买被告销售的国寿保一老年版电子保险单，意外伤害保险，2019年6月5日，叶某在收割小麦时，左手食指被镰刀割伤，当时因皮外伤未注意未就医，2019年6月12日病情严重，先住涟水县人民医院治疗二天，后又转淮安第一人民医院住院一天，又转入淮安第四人民医院治疗6天，无力回天，死亡原因，破伤风，四原告作为叶某的法定继承人，按照被告的要求整理了相关资料，被告审查了相关资料，给四原告的答复是拒赔，为此，四原告遂决定诉至法院，请求法院支持原告的诉求！被告人寿公司辩称：2019年1月21日，叶某向我司投保国寿保老年版保险计划一份，双方成立保险合同关系，该合同被保险人为叶某本人，身故保险金受益人为其法定继承人，我司在合同约定的保险责任范围内承担相应的理赔责任，现叶某因疾病身故，而非遭受外来突发非本意、非疾病的客观事件直接导致身体受到伤害而身故，不符合涉案合同的理赔条件，故原告诉请无事实和法律依据，请求依法驳回其诉请。原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇为证明自己的主张提供如下证据：1、电子保险单及拒赔给付保险金通知书，证明原被告双方存在保险关系；2、村委会证明及死亡医学证明，证明被保险人叶某死亡的原因是破伤风；3、涟水县人民医院病案资料及医疗费清单，证明叶某受伤后住院治疗情况；4、淮安市第一人民医院病案资料及医疗费清单，证明叶某伤后治疗情况；5、淮安市第四人民医院病案资料、诊断证明书及医疗费清单，证明叶某死亡原因系破伤风。被告人寿公司质证意见：对证据1真实性无异议，拒赔通知已经载明拒赔理由；对证据2真实性无异议，死亡医学证明书明确载明死亡原因系破伤风，与意外伤害无关，属于疾病死亡，不符合理赔条件；对证据3、4、5真实性无异议，但无法证明叶某是因受到意外伤害直接导致死亡，其在涟水县医院的病案中，未诊断出破伤风，反而记载其他多种疾病，且也未记载其手部存在外伤，淮安市第一人民医院病案资料显示叶某在一年前就开始无明显诱因的出现胸闷、气短等症状，第四人民医院的病案资料却忽然新增了病者自行叙述的约11天前左手指被镰刀割伤的陈述，虽然其出院记录诊断其左手指有外伤，但并未医学资料证明其左手指外伤的具体情况、具体原因以及治疗情况，也没有证据证明死亡证明中载明破伤风与该处左食指外伤有直接因果关系，故综观全部就医资料，不能显示叶某系因受到意外伤害致死，至于具体医疗费用，原告没有提出具体数额。被告人寿公司为反驳原告的主张提供如下证据：涉案保险的利益条款三份，保险责任在利益条款里。在电子保单中的特别约定部分约定了免赔额、赔付比例等，本次涉案的相关利益条款代码是852、D2A-1、645。852是国寿夕阳红意外伤害保险2013版利益条款，第四条载明了保险责任，在保险合同期间内，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，本公司按合同约定的保险金额扣除已给付的伤残保险金给付身故保险金，合同的保险责任终止，合同第十二条：意外伤害的定义为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，直接致使身体受到的伤害，依据该定义，叶某的身故原因不符合理赔条件。保单约定该险种保险金额限额100000元；对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同附加合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付医疗保险金，保险单特别约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额*实际住院日数给付保险金，每次住院天数以90日为限，保单特别约定：每日标准为100元。该组证据证明：我方认为叶某的身故原因不符合保险责任的范围。原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇的质证意见：对被告提供的852、D2A-1、645，对其赔付的比例原告无异议，关于被告称遭受外来突发、非本意、非疾病的客观事件，原告的直系亲属叶某符合该条款的约定，叶某死亡的原因系破伤风，不是疾病引起的死亡，故被告应当按照保险合同约定给付保险金。根据原、被告举证质证，本院认定如下事实：原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇系兄弟姐妹关系，叶某系四原告的母亲。2019年1月20日，四原告的母亲叶某通过互联网购买被告销售的国寿保-老年版（61-80岁）电子保险单，投保意外伤害保险。保险单载明：被保险人为叶某本人；受益人：身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人；国寿附加新绿舟意外费用补偿医疗保险金限额10000元，国寿老年人特定意外伤害保险的保险金限额100000元；特别约定：国寿附加新绿舟意外定额给付医疗保险利益按100/日乘以实际住院日数给付医疗保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。2019年6月5日，叶某在收割小麦时，左手食指被镰刀割伤，当时因皮外伤未注意、未就医，2019年6月12日叶某感觉身体出现不适，入住涟水县人民医院治疗，2019年6月14日出院。出院记录记载：出院情况：好转，出院医嘱：上级医院继续治疗。2019年6月14日当日叶某又转入淮安市第一人民医院住院检查治疗,出院诊断及住院病案上已有破伤风记载。出院医嘱：出院后转传染病院（第四人民医院）进一步治疗。2019年6月15日叶某转入淮安市第四人民医院治疗，出院记录记载：入院诊断为：破伤风，左食指外伤等；出院诊断为：破伤风，左食指外伤等；入院情况：患者约于10余天前，左食指被镰刀割伤，未做处理，于5天前开始出现颈部活动障碍，6-11晚间开始出现胸闷、气喘，到涟水县人民医院住院治疗，6-13上午出现下肢抽搐，下午出现全身抽搐，予“安定等”治疗，病情渐加重，6-14晚间开始抽搐加重，为进一步诊治来我院，拟“破伤风”收住我科。后因心脏，呼吸功能差，家属放弃治疗，于2019年6月20日出院，出院情况：未愈。出院医嘱：签字放弃治疗，自动出院，回当地，叶某于出院当日去世。淮安市第四人民医院出具诊断证明书：检查意见：“因外伤10余天颈部活动障碍5天，抽搐2天”门诊入院。诊断：破伤风，治疗予抗感染、抗毒素、止咳化痰、利尿、支持对症治疗，后因心脏、呼吸功能差，家属放弃治疗。四原告作为叶某的法定继承人，按照被告的要求整理了相关资料，被告人寿公司审查了相关资料，并于2019年8月29日出具了《拒绝给付保险金通知书》，内容为：“2019320826852650022199号国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险合同，非意外出险，本次事故不属于合同约定的责任范围，我公司不承担本次事故的保险责任”。被告人寿公司拒赔后，原告即向本院起诉要求人寿公司赔偿。另查明：2019年09月09日，四原告向本院起诉江苏中军电力工程有限公司、涟水红日电力实业开发有限公司生命权、健康权、身体权纠纷，案号为(2019)苏0826民初6475号，该案中对死者叶某死亡原因，本院依法委托苏州同济司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：因本病例未行尸体解剖及病理组织学检验，故无法明确确切死因。但根据现有材料分析，叶某因破伤风导致抽搐、窒息等引发呼吸衰竭等多器官功能衰竭的可能性大。破伤风是导致死亡的主要原因。还查明：被告人寿公司提供了叶某治疗费用具体明细旨在证明：叶某在涟水县人民医院、淮安市第一人民医院、淮安市第四人民医院总计支付医疗费用40074.89元，报销金额22688.54元，剔除金额7499.49元，可报金额9886.86元，应赔金额8898.17元，原告质证意见：对被告人寿公司治疗费用计算方式、结果无异议。上述事实，有电子保险单、拒赔给付保险金通知书、村委会证明、死亡医学证明、涟水县人民医院病案资料及医疗费清单、淮安市第一人民医院病案资料及医疗费清单、淮安市第四人民医院病案资料、诊断证明书及医疗费清单、苏州同济司法鉴定所司法鉴定意见书及庭审笔录等载卷证实，本院予以确认。本院认为，原、被告之间订立的互联网销售电子保险合同不违反国家法律和行政法规的禁止性规定，系有效合同。原、被告均应按照合同的约定行使自己的权利，履行自己的义务。原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇系叶某的第一顺序法定继承人，且是保险单中指定的受益人，其有权依据保险单约定获得受益。保险条款对意外伤害作出了明确定义：即指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。死者叶某在收割小麦时，左手食指被镰刀意外割伤，属于突发的、非本意的客观事件，符合意外伤害确定的标准。虽然叶某在涟水县人民医院治疗期间没有被诊断为破伤风，但病情加重，后转入淮安市第一人民医院检查，其已被初步诊断为破伤风，又转入淮安市第四人民医院治疗，淮安市第四人民医院确诊为：破伤风，治疗予抗感染、抗毒素、止咳化痰、利尿、支持对症治疗。叶某在收割小麦时，左手食指被镰刀意外割伤而引发破伤风，破伤风是意外伤害引起的，非本意的、也非疾病引起的。淮安市第四人民医院入院记录中的入院诊断：破伤风、左食指外伤等，出院诊断：破伤风、左食指外伤等能够印证叶某已被确诊为破伤风。淮安市第四人民医院《诊断证明书》与《死亡医学证明书》，亦证实叶某的死亡原因系破伤风。被保险人叶某在投保的国寿-老年版保险期间发生意外伤害，形成破伤风死亡，而非疾病引起的死亡，且叶某的死亡原因在另案中亦得到苏州同济司法鉴定所鉴定意见所证实，即破伤风是导致叶某死亡的主要原因，而被告人寿公司没有提供证据证实叶某死亡主要原因非破伤风所致。故被告人寿公司应当在保险合同约定的范围内向原告承担赔偿责任。被告人寿公司抗辩叶某的破伤风明显属于一种疾病，而非遭受外来突发非本意、非疾病的客观事件直接导致身体受到伤害而身故，不符合涉案合同的理赔条件的理由没有事实和法律依据，对其抗辩理由，本院不予采信。对原告要求被告赔偿意外伤害保险100000元、被告人寿公司在规定的期限内未表异议。关于国寿附加新绿舟意外定额给付医疗保险利益问题，叶某住院9天，保险合同约定每天100元，9天为900元，被告亦不表异议。对伤害补偿费用保险金额问题，被告人寿公司提出其应赔金额为8898.17元，对此原告亦不表异议。故被告人寿公司应支付原告意外伤害保险费100000元、特定意外保险费8898.17元、意外住院定额给付医疗保险费900元。综上，经调解未果。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十一条，第三十九条、第四十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效后一个月内给付原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇意外伤害保险费100000元，意外伤害补偿医疗费用8898.17元，意外住院定额给付医疗保险费900元，合计109798.17元。二、驳回原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3518元，由原告刘桂平、刘桂林、刘琴、刘勇负担1078元，被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担2440元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院；同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（收款人：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司淮安清江浦支行，账号：62×××22）审 判 长  刘立卫人民陪审员  张 煦人民陪审员  沈启玉二〇二〇年七月一日书记员黄金鹏附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。第四十条被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。