天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终2864号上诉人（原审被告）:中意财产保险有限公司，住所地北京市朝阳区建国门外大街乙12号。法定代表人：陈鹏，董事长。委托诉讼代理人：王欣，天津凌宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:何军，女，1961年4月21日出生，汉族，住天津市和平区。委托诉讼代理人：任炜，天津正忠律师事务所律师。委托诉讼代理人：任翀怡，天津正忠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:董玥，男，1985年11月6日出生，汉族，住天津市和平区。委托诉讼代理人：任炜，天津正忠律师事务所律师。委托诉讼代理人：任翀怡，天津正忠律师事务所律师。上诉人中意财产保险有限公司（以下简称中意保险）因与被上诉人何军、董玥人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2019）津8601民初186号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中意保险上诉请求：改判中意保险不承担178336元，上诉费由何军、董玥承担。事实和理由:一审法院认定事实不清。董伟民出于自身疾病死亡,不属于意外事故,亦不属于保险责任。鉴定报告明确董伟民的死亡原因非溺水,鉴定报告是在没有尸检的基础上推定的,而后法院也根据此推断的结论继续予以主观臆断,得到“心脏骤停和原发性休克属于意外”的结论,认定事实的前提与结论均为主观臆断的情形。一审期间法院并未对董伟民的自身情况做出调查,董伟民未做尸检,但死亡原因及就诊记录明确其存在严重的固有心脏疾病,而众所周知铁人三项赛事为高风险、高体能的体育竞技赛事,董伟民在明知自身年龄、身体健康情况的前提下参与此类赛事,存在主观过错。根据涉案保险合同的规定，董伟民心源性猝死属于保险责任免除范围。董伟民未如实履行告知义务，隐瞒其患有严重心脏疾病的事实，根据保险条款第十六条的规定，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任，不退还保险费。一审法院适用法律错误。董伟民的死亡原因确定属于疾病而非意外事故,并非难以确定,故一审法院适用法律错误。何军、董玥辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。董伟民从来没有看过心脏病，没有就医的记录，不存在隐瞒的情况。我们从来没接到过尸检的通知，所以正常的进行火化，所以责任在中意保险。何军、董玥向一审法院起诉请求：1.判令中意保险给付意外伤害保险金200000元、意外医疗费18000元、意外住院津贴450元、丧葬费3470元、亲属慰问探访费1000元，共计222920元；2.诉讼费由中意保险承担。一审法院认定事实：2018年9月16日，董伟民参加天津团泊湖国际铁人三项赛，赛前向中意保险投保“赛事安心”保险，该保险的保障利益为：意外伤害保额20万元，意外医疗费用（每次事故按90%赔付）保额2万元，意外每日住院津贴（50元／天）保额1500元，猝死或突发急××身故保额1万元，紧急医疗运送及送返保额5万元，身故遗体运返（其中丧葬费用以5000元为限）保额1万元，亲属慰问探访费用保额1000元，个人责任保额20000元。被保险人为董伟民，未约定受益人。当日，董伟民在参加游泳赛事中，突然身体失去知觉，经现场抢救上岸，及时送往天津市静海区医院救治，经医院抢救一小时后恢复生命体征，但在医院接受治疗九天，一直处于昏迷状态，并于2018年9月25日死亡。诉讼中，董伟民的妻子何军、儿子董玥申请对董伟民死亡是否溺水所致进行鉴定，经法院委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为：（一）排除董伟民因溺水导致死亡；（二）董伟民突发心源性休克，与入水后温差刺激导致迷走神经被抑制之间存在因果关系。后法院就第（二）条鉴定结论征询鉴定机构意见，天津市津实司法鉴定中心回复：水溺死分为湿性水溺死和非典型性水溺死，非典型性水溺死是指入水后由于体温与水温差的刺激，迷走神经被抑制，反射性引起心脏骤停和原发性休克。这种反射性引起心脏骤停和原发性休克属于意外。但在有心脏疾患的情况下，往往会加重加速病情恶化。因董伟民死亡后没有做尸体解剖，不知其是否存在心脏疾患，因此是否存在自身疾患原因无法判断。何军、董玥为此支付鉴定费6000元。一审法院认为，本案的争议焦点为被保险人的死亡是否为意外保险事故。根据鉴定结论，不排除是否存在自身疾患。关于自身疾患的认定可以通过尸检等鉴定方法予以确认，但本案被保险人董伟民死亡后，没有经过尸检等鉴定程序，故保险事故最终原因难以确定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。结合鉴定意见书及董伟民年龄、职业、死亡过程，法院酌情认定保险公司应当按照80%的比例给付意外死亡保险金。关于保险公司提出的董伟民为疾病死亡的抗辩意见，无任何证据，法院不予采纳。关于意外保险金的数额，根据每份意外伤害、意外医疗费用、意外每日住院津贴、身故遗体运返、亲属慰问探访费用的保额，中意保险对何军、董玥主张的保险金的计算，没有异议，法院予以确认。故本案意外保险的总数额为222920元（200000元+18000元+450元+3470元+1000元）。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。根据《中华人民共和国继承法》的相关规定，继承开始后，遗产由第一顺位继承人配偶、子女、父母继承。本案何军、董玥作为被保险人的法定第一顺位继承人，享有其遗产继承权，故其作为受益人主张保险金，中意财产保险有限公司应予给付。综上所述，对何军、董玥要求赔偿保险金178336（222920元×80%）元的诉请，法院予以支持，对其他诉请，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决：“一、中意财产保险有限公司给付何军、董玥保险金178336元（于判决生效后十日内给付）；二、驳回何军、董玥的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4644元、鉴定费6000元，由何军、董玥负担929元（已交纳），中意财产保险有限公司负担9715元（经何军、董玥同意，其预交的费用法院不再办理退费手续，中意保险负担的费用于判决生效后十日内直接给付何军、董玥）”。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据法院委托的鉴定机构出具的鉴定意见及回复意见，“因为董伟民死亡后没有做尸体解剖，不知其是否存在心脏疾患，所以无法判断董伟民死亡是否存在自身疾患原因”，涉案保险事故是否属于承保事故或者非承保事故难以确定，故，一审法院根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，酌情认定中意保险按照80%的比例给付意外死亡保险金的处理结果，并无不当。中意保险不承担保险责任的主张，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，中意保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3867元，由上诉人中意财产保险有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 岩审判员 赵永华审判员 刘 文二〇二〇年七月二十日法官助理单体玉书记员冯靖超附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……