河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终2296号上诉人（原审原告）：司贤桥，男，汉族，1970年1月8日出生，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：王文龙，河南宇言律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路52号。负责人：朱海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：郑子哲，该公司法律顾问。上诉人司贤桥因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿财险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初830号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人司贤桥委托诉讼代理人王文龙，被上诉人人寿财险河南分公司委托诉讼代理人郑子哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。司贤桥上诉请求：1.依法撤销河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初830号民事判决；2.改判被上诉人在保险限额内赔付上诉人医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费等各项费用120000元；3.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，主要表现为以下几个方面：1.投保人司晴晴并非被上诉人职工。一审庭审中，经法庭调查及询问，被上诉人明确表示其与投保人司晴晴之间并非劳动关系，双方签订的只有代理合同。在这种情况下认定司晴晴系被上诉人职工是错误的。司晴晴与被上诉人之间并不存在人身上的隶属关系，被上诉人亦认可作为此种情形下投保时符合其公司流程的，而根据法庭调查结果可知，被上诉人对保险代理人的培训并未进行严格要求，亦未纳入其工资绩效考核范围之内，这从司晴晴作为被上诉人保险代理人一个月期间仅做成自购保险一单就可看出。被上诉人以所谓保险代理人的社会关系实现销售业务，而司晴晴并非保险公司真正的员工。2.被上诉人提供的《投保补充告知问卷》《销售人员报告书》不应认定为保险合同组成部分。3.本案中的“门诊明细”不应作为认定案件事实的依据。被上诉人在一审中主张的门诊明细仅为城乡医疗保险机构出具的报销清单，而非医疗机构出具的医疗证明，该明细不具有客观真实性及合法性。二、一审适用法律错误，主要表现为以下几个方面：1.上诉人的如实告知义务，应以保险人提出询问为前提。本案中，上诉人常年在外打工，司晴晴一直认为上诉人身体健康状况××，该笔业务系被上诉人的业绩要求，投保单也为被上诉人的业务人员代签，被上诉人也认可该笔业务是由其柜面人员进行的审核，但被上诉人并未提交证据证明其对司晴晴或上诉人本人进行了询问，经上诉人一审庭审中多次询问，被上诉人均未说出其免责条款的具体位置以及询问疾病详情的具体内容。2.被上诉人无权解除保险合同。依据《保险法》第十五条规定，保险人无任意解除保险合同的权利，只有符合法定或者约定解除条件的情况下才能以通知的方式解除合同。被上诉人一审提交的《解除合同通知书》不具有合法性和真实性。首先，被上诉人在向上诉人下发通知书时没有向上诉人提交任何证据证明该通知书上所列病情及相关诊断证明、医院病历等凭证，该通知书也未说明投保人违背了保险合同哪一条哪一款，亦未能提供上诉人投保时有故意或重大过失不履行如实告知义务的证据。被上诉人不享有法定的解除权，本案保险合同依然为合法有效的合同，双方当事人均应受保险合同约束。一审法院认定保险合同已经解除缺乏法律依据。综上，一审法院认定事实及适用法律错误，请求二审法院依法查明事实，支持上诉人的上诉请求。人寿财险河南分公司辩称，投保人司晴晴作为保险公司的业务员以及上诉人的女儿，对保险业务及上诉人的患病情况都应当是明知的，被上诉人行使合同解除权于法有据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持原判。司贤桥向一审法院起诉请求：1.依法判令人寿财险河南分公司在保险限额内支付司贤桥医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费等各项费用暂定120000元；2.由人寿财险河南分公司承担诉讼费用和鉴定费用。一审法院认定事实：司贤桥与司晴晴系父女关系，司晴晴原系人寿财险河南分公司的职工。2018年3月29日，司晴晴为司贤桥在人寿财险河南分公司处办理了国寿如E康悦百万医疗保险（C款），与人寿财险河南分公司签订了保险合同，该保单投保人为司晴晴，被保险人为司贤桥，保险合同号为2018412326984650018691，投保单号1133411010245060，该保险的保险金额为6050000元，保险费为999元，保险期间一年，司晴晴依照保险合同交纳了保险费。合同约定合同生效日为2018年3月31日，合同期满日为2019年3月30日。2018年10月18日至2019年3月15日，司贤桥先后四次在商丘市第一人民医院、郑州大学第一附属医院、夏邑县第二人民医院住院治疗，××、心功能不全、心功能二级ICD插入术、××以及脑梗塞、慢性胃炎，共计花费医药医疗费96162.98元。司贤桥曾于2019年4月4日向该院提起诉讼，请求人寿财险河南分公司按照保险合同约定向司贤桥作出理赔，人寿财险河南分公司通过调查发现2017年6月份，司贤桥在夏邑县卫生院被诊断为××，同年7月和10月，××、冠状动脉痉挛。人寿财险河南分公司认为投保人司晴晴在投保前就明知被保险人司贤桥患××，其故意隐瞒病情，××投保，未按照合同约定履行如实告知义务，于2019年5月16日向司晴晴发出解除合同通知书，明确表示拒绝赔付。一审法院认为，依据人寿财险河南分公司提供的中国人寿保险股份有限公司《电子投保确认单》《投保补充告知问卷》和《销售人员报告书》，双方就保险合同“明确说明与如实告知”作出了明确规定，订立合同时，保险公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，投保人司晴晴作为人寿财险河南分公司的职工，对保险业务应是熟知的。同时，投保人司晴晴作为司贤桥的女儿，对其父亲的病情也应是熟知的，但其在为司贤桥购买国寿如E康悦百万人寿保险时，刻意隐瞒司贤桥患有××这一客观事实，又在回答被上诉人的《投保补充告知问卷》时均表示为“否”，其行为明显存在主观故意，属于保险合同规定的不承担赔偿或者给付保险金责任的情形，人寿财险河南分公司已经尽到了告知义务，且人寿财险河南分公司解除合同的通知系在法律规定的期限内作出，已经送达投保人司晴晴，司贤桥所依据理赔的保险合同已经解除，故司贤桥请求人寿财险河南分公司支付保险金的诉讼请求，没有事实和法律依据，该院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、第九十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回司贤桥的诉讼请求。案件受理费减半收取后计1350元，由司贤桥负担。本院二审期间，各方当事人均没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，投保人司晴晴作为人寿财险河南分公司的工作人员，对人身保险合同的购买、理赔流程、注意事项等具有高于一般客户的知识和经验。同时，投保人司晴晴作为司贤桥的女儿，对其父亲的病情也应是明知的，但其在为司贤桥购买国寿如E康悦百万人寿保险时，刻意隐瞒司贤桥患有××这一客观事实，又在回答被上诉人的《投保补充告知问卷》时均表示为“否”，其行为明显存在主观故意，属于保险合同规定的不承担赔偿或者给付保险金责任的情形，人寿财险河南分公司已经尽到了告知义务，且人寿财险河南分公司已经在法定期限内行使了合同解除权，故被上诉人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上所述，司贤桥的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由司贤桥负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  徐亚超审判员  陈光应二〇二〇年七月二十日书记员  杨 宁