江西省兴国县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0732民初1887号原告：曾凡照，男，1978年11月1日生，汉族，江西省兴国县人，住江西省赣州市兴国县。委托诉讼代理人：吴佑官，江西国兴律师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司，住所地：江西省赣州市章贡区赣江源大道8号云星中央星城11号楼一、十三、十四层。负责人：谢水泉，系该公司总经理。委托诉讼代理人：阙耀红，系该公司职工，特别授权。委托诉讼代理人：刘澜，系该公司职工，特别授权。原告曾凡照诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曾凡照及其委托诉讼代理人吴佑官和被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司的委托诉讼代理人阙耀红、刘澜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾凡照向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告支付原告意外伤害伤残保险金170000元。二、依法判决被告支付原告意外伤害医疗保险金7000元；三、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年3月份，原告向被告投保了两份意外伤害保险。原保单载明保险期已过。而被告每年依然在原告的银行卡扣保险费，却没有向原告签发保单。其中，第一份首年保单号150081703711642的意外伤害医疗保险金是2000元，意外伤残保险金是6万元。被告出具的发票载明的保险期间2019年3月27日至2020年3月26日止，保险费3593.3元每年。第二份首年保单号150491709250391的意外伤害保险医疗保险金是7000元，意外伤残保险金是11万元。发票载明的保险期间2018年5月21日至2019年5月21日止，保险费2200元。2019年4月10日8时30分，原告在兴国县将军大道罗马假日酒店门口路段道路右侧行走时，案外人曾兴驾驶电动车逆向行驶撞伤原告。原告伤后在兴国县人民医院住院治疗22天，诊断左髌骨粉粹性骨折，行左髌骨粉粹性骨折切开复位内固定手术。该交通事故赔偿事宜，已诉讼经兴国县人民法院调解处理[案号（2019）赣0732民初2070号]。原告除医疗费外获得了6.5万元赔偿款。原告的伤残等级经法院委托至江西赣州司法鉴定中心评定为10级伤残。原告认为，原告每年向被告缴纳了5700余元的保险费，在保险期内发生交通意外事故，经法院委托鉴定为10级伤残，被告应按原保险单载明的保险金向原告支付7万元+11万元的伤残保险金和5000元+2000元的医疗保险金。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司辩称：一、原告并未按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》做鉴定。根据我司与原告方签订的《祥宁幸福保意外伤害保障计划》保险条款第2.4条规定：若被保险人遭受意外，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；而原告提供的证据材料中关于赣州司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，可以看出原告所做鉴定为《人体损伤致残程度分级》标准，并非保险合同约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）》，不符合保险合同的约定。二、本案原告方要求我司向其支付保险金17万元是没有任何法律或者合同依据的。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定：人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。即只有原告方依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定伤残程度为一级，原告方才能向我司要求全部的保险赔偿金17万元。通过比对原告的医疗诊断记录与司法鉴定结果，原告未达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的十级伤残等级，故我司无需承担保险责任。三、原告与我司签订的《附加个人意外伤害医疗保险》属于费用补偿性医疗保险。根据原告与我司签订的《附加个人意外伤害医疗保险》条款第2.6条规定：本附加险合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付意外医疗保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用为限。我司仅在原告实际发生的医疗费用金额扣除从其他渠道获得的赔偿或补偿范围内承担保险责任。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院驳回原告诉讼请求，以维护我司的合法权益。本院经审理认定事实如下：2017年3月28日，作为投保人的刘壬凤（原告曾凡照之妻）为被保险人曾凡照在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司投保了《祥宁幸福保意外伤害保障计划》，交付了保险费100元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司出具了首年保单号150081703711642的格式个人人身保险单，该保险单载明有：“投保人：刘壬凤；被保险人：曾凡照；保险期间自2017年3月28日零时起至2018年3月27日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；保险金额：意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB2000元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）RMB60000元；保险责任与责任免除详见条款；特别约定：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款中不再附该标准全文。续保详见投保人签署或通过电话、网络、手机、微信等其他合法有效的方式确认的续保特约。本保险医疗保险责任的相关约定仅在中华人民共和国境内有效，港、澳、台地区除外。”。同年5月23日，作为投保人的曾凡照为自己在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司投保了《祥宁幸福保意外伤害保障计划》，交付了保险费200元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司出具了首年保单号150491709250391的格式个人人身保险单，该保险单载明“投保人：曾凡照；保险期间：自2017年5月23日零时起至2018年5月22日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；保险金额：意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB5000元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）RMB110000元”以外，其余内容与上述被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司出具给刘壬凤的保险单内容相同。上述两份保险单保险期间届满后，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司根据双方约定每年在原告的银行卡内扣收保险费，保险期间续延，未再出具保险单；2019年5月15日，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司出具给刘壬凤的保险费用发票内载明：保单号150081703711642，缴费期间：2019-03-27至2020-03-26；同日出具给曾凡照的保险费用发票内载明：保单号150491709250391，缴费期间：2018-05-22至2020-05-21。2019年4月10日，曾凡照在兴国县将军大道罗马假日酒店门口路段被案外人曾兴驾驶的电动车撞伤后，在兴国县人民医院门诊、住院治疗23天，发生医疗费15423.77元（门诊费116.8元、住院费15306.97元）；就上述交通事故赔偿事宜，曾凡照于2019年6月诉讼本院；本院受理后，依法委托江西赣州司法鉴定中心对其伤残程度等进行了鉴定；江西赣州司法鉴定中心于2019年10月15日依据《人体损伤致残程度分级》作出了原告损伤构成十级伤残、后续医疗费为10000元的赣虔司鉴中心[2019]（伤）鉴字第1044号司法鉴定书；该交通事故赔偿，经本院调解达成协议后曾凡照获得了65000元的赔偿（不包括医疗费）；另查明，曾凡照于2017年5月至2018年8月在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司兴国营销服务部从事保险业务员工作；《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》“2.4保险责任在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金…残疾保险金若被保险人遭受意外，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。…”。《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款》“2.3保险责任在保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，因发生属主险合同责任范围内的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出医疗、医药费用，我们对被保险人负下列保险金给付责任：被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为辅限）、手术费、药费，我们对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，至保险期满仍未结束的，我们继续承担上述所列保险责任，最长至意外伤害发生之日起180天止，但累计给付金额达到保险金额时，本附加合同终止。若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付意外医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。”。本院认为，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司对上述出具给刘壬凤、曾凡照的保险险种为《祥宁幸福保意外伤害保障计划》的保险单和2019年5月15日的保险费用发票并无异议，双方的保险合同成立且生效，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司应当按照约定在条件成就时向原告曾凡照履行给付保险金的义务。曾凡照经本院委托的江西赣州司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》作出的赣虔司鉴中心[2019]（伤）鉴字第1044号司法鉴定书评定为损伤构成十级伤残，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司对此虽有异议，但其没有提出对曾凡照依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）进行伤残程度鉴定的申请，也没有提供足以推翻该司法鉴定书的相应证据，故本院采信于该司法鉴定意见书，确认事故造成曾凡照伤残十级；曾凡照交通事故伤残，保险合同约定的条件已成就，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司应按保险合同约定给付曾凡照伤残保险金170000元（保单号150081703711642保险金额60000元+保单号150491709250391保险金额110000元）；由于被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司提供的保险合同属格式合同，作为提供格式条款订立保险合同的被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司，在订立保险合同时，应依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。而如何认定免除保险人责任的条款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任人的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，负有举证责任的被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司，没有提供证据证明在订立保险合同时其已就免除保险人责任特别是保险金比例赔付的条款履行明确说明义务，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司依法应承担举证不能的法律后果，其主张的免除保险人责任的条款，对投保人不产生效力。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司以曾凡照未达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的十级伤残等级其公司无需承担保险责任和以保险金比例赔付的抗辩主张不能成立。因曾凡照在交通事故赔偿中并未获得医疗费赔偿，而被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司又没有提供曾凡照从其他渠道已获得赔偿或补偿医疗费的证据，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司应按保险合同约定向曾凡照给付意外伤害医疗保险金7000元（保单号150081703711642保险金额2000元+保单号150491709250391保险金额5000元）。综上所述，原告曾凡照的诉讼请求，有事实和法律依据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司给付原告曾凡照意外伤害残疾保险金计人民币170000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司给付原告曾凡照意外伤害医疗保险金7000元；三、本案所涉履行内容，限判决生效后二十日内履行完毕。案件受理费1920元（已按简易程序减半收取），原告曾凡照已预交，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审判员  谢文程二〇二〇年七月二十一日书记员  饶 京