辽宁省朝阳市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）辽13行终88号上诉人（原审被告）凌源市社会保险局，住所地辽宁省凌源市市府路东段53号。法定代表人高一民，局长。委托代理人杨玲玲，凌源市社会保险局工伤科科长。委托代理人徐辉，辽宁红山律师事务所律师。被上诉人（原审原告）凌源市富源矿业有限责任公司，住所地辽宁省凌源市兴源街道（工业园区）。法定代表人李树海，经理。委托代理人尹广军，男，1979年9月28日出生，汉族，凌源市富源矿业有限责任公司办公室主任，住辽宁省凌源市。委托代理人温友利，辽宁晟昌律师事务所律师。原审第三人宫加克，男，1968年6月28日出生，汉族，凌源市富源矿业有限责任公司员工，住辽宁省凌源市。上诉人凌源市社会保险局（以下简称社保局）因履行行政职责一案，不服凌源市人民法院（2019）辽1382行初71号行政判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人社保局的委托代理人杨玲玲、徐辉，被上诉人凌源市富源矿业有限责任公司（以下简称富源矿业公司）的委托代理人尹广军、温友利，原审第三人宫加克到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，第三人宫加克系原告工伤的职工，原告为宫加克投保了工伤医疗保险。2016年3月4日下午14时许，第三人宫加克在工作作业过程中发生事故，宫加克左臂受伤。事故发生后，宫加克请求在场人员呼叫救护车，在场人员拨打120，随后凌源市中心医院救护车将宫加克送到凌源市中心医院急救室，经检查诊断为:左尺桡骨开放粉碎性骨折，左前软臂组织挫伤，皮肤剥脱伤，左前臂骨间背血管、神经束挫伤，左上肢桡侧伸腕肌、拇长伸肌、中、环、小指深屈肌断裂。根据宫加克的伤情，凌源市中心医院于当日下午为宫加克做了手术。宫加克共计住院48天花费医疗费70779.28元。2016年6月3日经劳动人事部门作出了工伤认定，认定宫加克在工作期间发生事故受伤属于工伤。2017年2月17日经朝阳市劳动鉴定委员会作出了伤残程度鉴定，结论为九级伤残。2017年3月1日经被告核定并支付了一次性伤残补助金。此后，原告多次向被告申请支付宫加克工伤医疗住院医疗费，被告方的工作人员以伤者未在定点医院治疗，不符合相关规定为由对医疗费未予核销。至本案起诉前对原告申请履行的事项未作处理。原审法院认为，依据《工伤保险条例》第五条：县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务的规定，被告凌源市社会保险局作为工伤保险的经办机构，负有工伤保险具体承办事项的法定职责，本案原告诉请的事项属于被告的职责范围。参照《朝阳市实施补充规定》第十五条第一款规定：职工治疗工伤应到定点医疗机构就医，情况紧急时可就近就医，用人单位应在14小时内向社会保险经办机构申报。在伤情稳定后需继续治疗的，应及时转入定点医疗机构治疗。第十五条第三款：用人单位未在规定时间内向社会保险经办机构申报或未及时转到定点医疗机构治疗的，其工伤医疗费由用人单位支付；由于工伤职工本人原因造成未能及时转到定点医疗机构治疗的，期间所发生的工伤医疗费，用人单位可以不予支付。根据本案的具体事实情节，第三人发生工伤致左臂骨折、神经束受损，属于情况紧急需要就近就医的情形，当年加入定点协议医院的是凌源钢城医院一家医院，该医院距离第三人工作单位较远，第三人在此情况下到凌源市中心医院就医并不违反《朝阳市实施补充规定》的规定内容，对此被告亦未提出异议；本案的争议焦点在于第三人是否存在病情稳定后仍未转入定点医疗机构治疗的情形，根据病志记载，第三人自2016年3月4日入院后，经“急诊臂丛麻醉行左尺桡骨开放粉碎骨折清创，切开复位内固定术”，术后用药治疗，至4月16日进行数字化摄影（DR）检查，此后未再用药至4月21日出院。据此可以认定第三人自2016年4月21日起属于病情稳定，自2016年3月4日入院治疗至2016年4月21日期间的医疗费用应予社保核销，被告应履行社保核销支付职责。依照《中华人民共和国行政诉讼》第七十二条、七十三条之规定，判决被告凌源市社会保险局于本判决生效后10日内履行对第三人2016年3月4日至2016年4月21日在凌源市中心医院治疗期间的医疗费用核销职责。案件受理费50元，由原告负担25元，被告负担25元。被告不服，提出上诉。上诉人社保局上诉称，一、原审认定事实错误。1.凌源市中心医院是否为就近医院。据当时客观情况，就近医院应为凌源监狱管理分局中心医院，而不是凌源市中心医院。2.情况紧急的时间及急救的时间确定。原审判决认定的2016年4月21日之后为病情稳定，其实2016年4月16日之后原审第三人已经不需要用药，与《工伤保险条例》第三十条规定的“急救”状态不相吻合。3.用人单位没有在24小时之内向社会保险经办机构进行申报，该事实原审法院没有查明。二、原审判决适用法律错误。本案应该适用《工伤保险条例》第三十条规定，该规定说明职工治疗工伤一般原则是在签订协议的医院进行，特殊情况下是就近医院治疗，在就近医院的治疗必须是进行急救，这样的必要条件满足才能享有工伤保险待遇。根据《朝阳市实施＜工伤保险条例＞补充规定》及关于印发《朝阳市工伤保险待遇审核管理办法经办规程》的规定，用人单位未及时申报，原审第三人也未在急救之后转入协议定点医院治疗，其所请求的医疗费核销不符合法律规定。原审判决将伤情稳定做扩大解释是违反《工伤保险条例》上位法的规定的。请求撤销原审判决，发回重审或者依法改判，驳回被上诉人的原审诉求。一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人富源矿业公司答辩称，1.宫加克受伤后，让人直接拨打的是120电话，当事人只知道120救护，120救护车是中心医院的，将宫加克接到中心医院治疗合情合理。2.原审法院认为伤者病情稳定时间为2016年4月21日，符合事实也不违反法律规定。在这一方面上诉人也举不出或认定病情稳定的依据，上诉人与医院没有进行沟通，也没有与伤者及被上诉人进行沟通，原审认定合情、合理、合法。3.《工伤保险条例》的规定优于朝阳市有关医疗保险方面的政策，《工伤保险条例》第三十条规定是在紧急情况下伤者可以到就近的不是医疗定点医院进行医治，当时由于伤者病情严重，加之伤者与医院不同意转院，如强行转到上诉人所谓的定点医院，是不符合救死扶伤以及人性化的原则。上诉人的上诉理由不能支持。我们认为上诉人所强调的定点医院是霸王条款，对伤者以及用人单位是不公平的。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律得当，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。原审第三人宫加克述称，同意原审判决。各方当事人未向本院提交新证据，向原审法院提交的证据材料均随卷移送本院。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，依据相关法律规定，上诉人社保局作为工伤保险经办机构具有承办其辖区内工伤保险事务的法定职权。针对原审第三人宫加克的伤情，在紧急情况下到凌源市中心医院治疗，各方无异议。本案各方当事人主要是对用人单位是否在24小时内申报和如何界定伤情稳定持不同意见。1.关于是否申报的问题。富源矿业公司电话向社保部门进行了申报，社保局以未接到事故备案表即认为富源矿业公司未在24小时内向保险经办机构进行申报，理由不充分。2.关于伤情稳定的界定问题。宫加克受伤住院，社保局认为在伤情稳定后应转入定点医院治疗。宫加克的手臂是粉碎性骨折，什么情形下符合伤情稳定，不是用人单位和伤者所应该而且能够掌握的，社保局认为伤者在做完手术后5至7天就可以转院，认为属于伤情稳定，亦应通知用人单位和伤者，交代相关规定，社保局无证据证明什么时间通知过富源矿业公司及宫加克伤情稳定后应转院治疗，宫加克虽在其出具的情况说明中称“总部的人来说应该到定点医院去治疗，不知道什么定点医院”，社保局不能用宫加克的说明推定完成了通知的义务。对病情稳定情形的界定，社保局也系个人理解，亦无相关依据予以支持。上诉人的上诉理由不充分，本院不予支持。原审判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人凌源市社会保险局负担。本判决为终审判决。审判长 孟凡芹审判员佟伦审判员 王   敏   一二〇二〇年七月二十九日书记员 孙   晓   敏（法官助理代）