江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终11213号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司南京市江宁支公司，住所地南京市江宁区湖山路388号香江豪庭2幢122—123室。主要负责人：滕碧清，公司经理。委托诉讼代理人：徐龙，男，公司员工。被上诉人（原审原告）：章美英，女，1975年10月11日出生，汉族，住南京市溧水区。委托诉讼代理人：施慧，江苏恒山律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司南京市江宁支公司（以下简称大地保险公司）因与被上诉人章美英人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市江宁区人民法院（2019）苏0115民初12145号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回章美英的诉讼请求。事实和理由：1.章美英前期索赔时提交的材料中含有2018年8月6日的甲胎蛋白报告单一份以及2017年12月开始的病历，甲胎蛋白的检验多与恶性肿瘤的检查有关，故大地保险公司认为章美英于投保我司“百万医疗家庭版”保险之前已发现自身患有乳腺肿瘤。一审法院在未调取章美英相关就诊记录及体检报告的情况下选择直接相信章美英的陈述，有失妥当。2.本案中章美英于药店购买的药品应当按比例报销，一审该部分医药费由保险公司给付，不符合条款约定。《大地中端住院医疗保险条款》第二十九条约定若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则保险人根据保险单上单独约定的给付比例进行赔付。双方当事人对此约定的给付比例为60%，章美英于“江苏德轩堂药业有限公司省肿瘤医院药房”购买药品均未使用医保结算，依据条款应当按60%比例报销。章美英辩称：1、2018年8月6日，其在南京市溧水区人民医院进行甲胎蛋白检查是基于在例行检查过程当中根据医嘱所做的，当时章美英身体是健康的，并没有任何不适状况，做该检查完全是作为身体隐性疾病的筛查，而且根据该甲胎蛋白检查报告单的检查结果显示章美英健康状况是正常的，因此大地保险公司提出要求调取该方面的相应资料根本没有必要。章美英乳房感觉不适是从2018年12月初开始的，首次就诊的时间是在2018年12月2日，在2018年12月14日经病理切片检查被确诊为乳腺癌，因此大地保险公司称章美英在投保之前就已发现自身患有疾病根本与事实不符。2.针对从肿瘤医院药房购买药物的问题，当时章美英是根据医嘱要求购买上述药物，但江苏省肿瘤医院自己的药房里没有该药，故章美英根据医嘱到同样设在该肿瘤医院内的德轩堂药房购买了此药。在购买时章美英也是在第一时间拿出医保卡来结账，但是药房的工作人员称这种药品不可以刷卡只能现金购买，因此章美英购买该药品并非是其本人的过错没有使用医保身份结算，而是药房不能使用该医保结算，因此章美英没有任何过错。大地保险公司所称的按照60%比例赔付条款，章美英自始至终从未见过，也没有任何人向章美英解释过该条款的任何内容，因此该条款对章美英不产生法律效力。综上，请求驳回上诉，维持原判。章美英向一审法院起诉请求判令：1.大地保险公司支付保险赔偿金123274.14元；2.大地保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年9月29日，章美英在大地保险公司投保百万医疗家庭版保险，保险期间：自2018年9月30日0时起至2019年9月29日24时止，被保险人数3人，保险责任中中端住院医疗责任为保障计划一每人保额3000000元，保障计划二每人保额1000000元。该保单特别约定：本保单所有共同被保险人共用免赔额1万元，所有医疗保险责任共用免赔额，所有共同被保险人在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，经社保统筹报销后，保险人对剩余医疗费用扣除年免赔额1万元后按100%给付保险金。责任免除：被保险人在投保前已有的伤害或疾病，保险人不承担给付保险金的责任等。2018年12月10日，章美英经江苏省肿瘤医院诊断（左）乳腺肿瘤并住院手术治疗，同年12月24日出院。章美英花去医疗费用60131.55元，其中：社保统筹报销35470.88元，个人支付24660.67元。另，章美英根据医瞩在该医院药房购药，分别于2018年12月13日个人支付2596元、于同年12月21日个人支付14778元。2019年1月11日，章美英因（左）乳房恶性肿瘤住院治疗，同年1月14日出院。章美英花去医疗费用14411.94元，其中：社保统筹报销8331.35元，个人支付6080.59元。另，章美英根据医瞩在该医院药房购药，于2019年1月11日个人支付14778元。2019年1月25日，章美英因（左）乳房恶性肿瘤住院治疗，同年1月28日出院。章美英花去医疗费用13960.53元，其中：社保统筹报销7807.14元，个人支付6153.39元。另，章美英根据医瞩在该医院药房购药，于2019年1月25日个人支付14778元2019年2月22日，章美英因（左）乳房恶性肿瘤住院化学治疗，同年2月25日出院。章美英花去医疗费用14230.62元，其中：社保统筹报销7779.5元，个人支付6451.12元。另，章美英根据医瞩在该医院药房购药，于2019年2月22日个人支付14778元。2019年3月13日，章美英因（左）乳房恶性肿瘤住院化学治疗，同年3月15日出院。章美英花去医疗费用18982.62元，其中：社保统筹报销11254.79元，大病保险支付3019.25元，个人支付4708.58元。2019年4月1日，章美英因（左）乳房恶性肿瘤住院化学治疗，同年4月3日出院。章美英花去医疗费用17404.87元，其中：社保统筹报销10818.26元，大病保险支付3888.37元，个人支付2698.24元。2019年4月26日，章美英因（左）乳房恶性肿瘤住院化学治疗，同年4月28日出院。章美英花去医疗费用16513.83元，其中：社保统筹报销10474.57元，大病保险支付3447.05元，个人支付2592.21元。2019年5月17日，章美英因（左）乳房恶性肿瘤住院化学治疗，同年5月20日出院。章美英花去医疗费用17675.9元，其中：社保统筹报销11260.04元，大病保险支付3921.94元，个人支付2493.92元。综上，章美英因（左）乳房恶性肿瘤住院治疗，个人支付117546.72元。一审法院另查明，2018年8月6日，章美英在南京市溧水区人民医院做了血液中的甲胎蛋白检查，检验结果：3.2，参考范围0.0—15.00,单位ng/ml。2018年12月28日至2019年6月8日期间，章美英因治疗左乳腺肿瘤在溧水区人民医院门诊13次，共花去医疗费用8274.52元。2019年2月12日，大地保险公司向章美英发出拒赔通知书，以被保险人在投保前已有的疾病不属于保险责任范围为由，不予赔偿。案件审理中，大地保险公司坚持认为章美英上述项甲胎蛋白检查与恶性肿瘤检查密切相关，章美英在投保前已经知道自己患有恶性肿瘤，故应当拒赔。章美英不予认可。一审法院认为：合法的保险合同关系受法律保护。章美英与大地保险公司之间的人身保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，合法有效。章美英在保险期间内患病住院治疗，属于双方人身保险的保险责任范围，大地保险公司应依保险条款的约定负责赔偿。大地保险公司保险拒赔的理由与事实不符，故对大地保险公司的抗辩意见，一审法院不予采信。根据保险合同约定，被保险人在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，经社保统筹报销后，保险人对剩余医疗费用扣除年免赔额1万元后按100%给付保险金。本案中，章美英在江苏省肿瘤医院住院医疗，个人支付117546.72元。扣除年免赔额1万元，余款107546.72元，依法应由大地保险公司支付。章美英因门诊花去医疗费8274.52元，不属于住院医疗责任保险范围，一审法院对该项经济损失不予认定。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条规定，一审法院判决：大地保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付章美英保险赔偿金107546.72元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1383元，由章美英负担277元，由大地保险公司负担1106元。本院二审期间，大地保险公司提交电话通话录音一份，拟证明投保前章美英就知道自己患有乳腺癌。章美英质证认为，对证据真实性予以认可，但该证据能证明章美英在投保前身体是健康的，并没有患大地保险公司所列举的相关疾病。本院认证意见：对证据的真实性予以确认，能否达到证明目的应结合在案证据予以综合评判。经审理查明，双方当事人对一审判决认定的案件事实均无异议，本院予以确认。本院另查明：案涉《百万医疗家庭版保险单（抄件）》特别约定处记载：任一共同被保险人未以由社保身份就医并结算的，在二级及以上社保定点医疗机构住院治疗而发生的合理必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除免赔额后给付保险金。该内容未加粗加黑。经双方当事人一致确认，二审归纳本案争议焦点为：1.章美英主张的本案赔偿责任是否属于案涉保险责任范围。2.如属于保险责任范围，章美英所主张的未使用医保结算的医疗费是否应当按60%比例赔付。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。案涉中端住院医疗保险条款中住院医疗保险责任约定，在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起三十日的等待期患疾病，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需要个人支付的、医学必需的医疗费用，保险人根据合同约定按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付住院医疗保险金。章美英于投保案涉保险等待期后被江苏省肿瘤医院确诊为乳腺肿瘤并住院手术治疗并支付了相关医疗费用，其本案主张保险赔偿符合保险合同约定的保险责任范围。大地保险公司应当按照合同约定向章美英支付保险赔偿金。大地保险公司关于章美英于2018年8月6日所作血液中的甲胎蛋白检查可以证明其英在投保之前就知道自己患有乳腺肿瘤的上诉意见，从甲胎蛋白检查报告单显示，章美英的检查结果处于参考范围的正常值，并不能得出章美英在投保之前即患有肿瘤的结论，大地保险公司的该项上诉意见，理据不足，本院对此不予支持。关于章美英所主张的未使用医保结算的医疗费是否应当按60%比例赔付的问题，大地保险公司主要依据案涉《百万医疗家庭版保险单（抄件）》特别约定处载明的对未经医保结算的医疗费保险人按60%比例赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据前述法律规定，保险人对未经医保结算的医疗费按60%比例赔偿的条款减轻了保险人的责任，属于法律规定的免除保险人责任条款。大地保险公司应对上述按比例赔付条款在章美英投保时尽到提示和明确说明义务承担举证证明责任，但本案中大地保险公司提交的证据不足以证明其已尽到了提示和明确说明义务，故该按比例赔付条款不产生效力。大地保险公司的该项上诉意见，依据不足，本院不予支持。综上，大地保险公司的上诉请求不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2451元，由大地保险公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱永刚审判员  夏奇海审判员  陈 戎二〇二〇年七月二十二日书记员  杨文艳