四川省巴中市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川19民终709号 上诉人（原审原告）：蒋某1，男，生于2016年6月8日，汉族，户籍地重庆市荣昌区，现住四川省巴中市巴州区。 法定代理人：蒋某2，男，生于1981年7月4日，汉族，中专文化，巴中天河商业有限公司销售人员，户籍地重庆市荣昌区，现住四川省巴中市巴州区，系蒋某1之父。 法定代理人：吴某，女，生于1986年9月5日，汉族，大学文化，医生，户籍地重庆市荣昌区，现住四川省巴中市巴州区，系蒋某1之母。 被上诉人（原审被告）：巴中市中心医院，住所地：四川省巴中市南池河街1号。 法定代表人：徐世成，该医院院长。 委托诉讼代理人：鲜君，男，生于1979年10月20日，汉族，住四川省巴中市巴州区，系该院儿科医生。 委托诉讼代理人：陈宗元，四川宏坤律师事务所律师。 上诉人蒋某1因与被上诉人巴中市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省巴中市巴州区人民法院（2018）川1902民初4720号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 蒋某1上诉请求：1.撤销原审判决对蒋某1系自动出院的认定；2.改判巴中市中心医院未对原告转院进行医疗干预承担30%的责任。事实及理由：蒋某2是按照正常转院程序签署的《自动出院或转院同意书》，是要求转院，不是出院拒绝治疗，医院不想承担因救护配置不足的风险，以转院也需办理出院为由欺骗家属签署文书，从而要求患者独自承担医疗风险，签署《自动出院或转院同意书》只能说明医院对危重患者的救治进行了一系列推卸责任的操作，不能说明医院进行了医疗干预。2.医院方应该提供转院手续麻烦、救护人员不足的证据，不应上诉方提供。院方只有提供证据证明急救医疗设施、医疗制度完备，在患儿转诊过程中进行了充分干预，才能证明患者自动离院。3.我们是转院继续治疗不是出院放弃治疗，我们离开巴中市中心医院后立即赶往重庆医院。4.被上诉人出示的救护车记录显示国庆期间他们缺少救护车辆和值班医生，我们离开医院时孩子已经出现抽筋，但没有证据证明医院采取任何医疗措施，也没有告知患者家属风险和防范措施，他们没有任何医疗干预。5.本案应该适用《医疗机构管理条例》及《执业医师法》的规定，医院让我们签署出院或者转院同意书时候应该履行告知义务而没有，在转诊时没有进行相应的急救处理。 巴中市中心医院辩称，一审认定事实清楚，上诉人的上诉理由不能成立。2017年10月6日早上是患者家属主动要求出院转其他医院治疗，所以患者父亲在转院出院同意书上签字，我方对后果进行了明确告知，是患者家属主动要求出院，如果是转院我们会开具转院单，一审适用侵权责任法正确。只有在紧急情况下才会对病人采取抢救措施，在患者出院时，我们进行了相应的告知，所有告知的条款是说明患者出院可能出现的情况。 蒋某1向一审法院起诉请求：1.蒋某1医疗费57842.27元、住院伙食补助费4620.00元、营养费1880.00元、护理费22560.00元、交通费10000.00元、康复费1860.00元，合计98762.27元，请求判令巴中市中心医院赔偿29628.68元；2.本案诉讼费用由巴中市中心医院承担。 一审法院认定：2017年10月2日上午，蒋某1因发热、惊厥到巴中市中心医院住院治疗，入院初步诊断：1.急性上呼吸道感染;2.惊厥原因待诊:热性惊厥？修正诊断：1.急性上呼吸道感染;2.惊厥原因待诊:热性惊厥？颅内感染？3.急性荨××。2017年10月6日，蒋某1父亲蒋某2（法定监护人）签署《自动出院或转院同意书》后蒋某1出院，共计住院治疗4天，出院诊断：1.急性上呼吸道感染;2.惊厥原因待诊:热性惊厥？颅内感染？3.急性荨××。出院医嘱：院外继续正规治疗。2017年10月6日，蒋某1第1次入重庆医科大学附属儿童医院住院治疗（入院科别：神经内科二病房），入院诊断：1.病毒性脑炎？2.癫痫？3.上呼吸道感染，4.惊厥连续状态。2017年10月31日出院，实际住院25天，出院诊断：1.病毒性脑炎？2.癫痫？3.自身免疫性脑炎？4.惊厥持续状态；5.上呼吸道感染。2017年10月31日，蒋某1第2次入重庆医科大学附属儿童医院住院治疗（入院科别：康复病房），2017年12月2日出院，实际住院32天，出院诊断，主要诊断：病毒性脑炎？其他诊断1.最小意识状态；2.自身免疫性脑炎？3.癫痫？4.惊厥持续状态；5.上呼吸道感染。2017年12月16日，蒋某1第3次入重庆医科大学附属儿童医院住院治疗（入院科别：康复病房），2018年1月14日出院，实际住院29天，出院诊断，主要诊断：病毒性脑炎？其他诊断1.自身免疫性脑炎？2.最小意识状态；3.癫痫？4.惊厥持续状态。 同时认定：2018年10月10日、2019年1月21日，蒋某1两次向一审法院提交鉴定申请书，一审法院依法先后委托四川华西法医学鉴定中心、西南医科大学司法鉴定中心进行鉴定，但二鉴定中心均未受理。2019年4月20日，蒋某1再次向一审法院提交鉴定申请书，申请鉴定事项：1.被申请人在对申请人实施诊疗行为有无过错；2.被申请人的诊疗行为与申请人损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。一审法院依法委托四川西南司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，2020年2月15日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴［2019］医鉴字第0061号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：巴中市中心医院对蒋某1的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间具有一定的因果关系。由于本中心对出院前相关事实无法明确，若患儿家属自愿出院，建议参与度为5%-15%；若确因医方以转院名额超标、国庆期间救护车上没有医护人员等理由未对转院经过进行医疗干预，则医方的诊疗行为为其损害后果的次要原因力，建议参与度为20%-30%。蒋某1本次用去鉴定费10000.00元。 同时认定：蒋某1在巴中市中心医院住院医疗费为2595.45元。在重庆医科大学附属儿童医院第1次住院医疗费为27924.98元，其中病人自付20373.67元，在重庆市基本医疗保险报销7551.31元。在重庆医科大学附属儿童医院第2次住院医疗费为18503.84元，其中病人自付9541.53元，在重庆市基本医疗保险报销8962.31元。在重庆医科大学附属儿童医院第3次住院医疗费为16086.67元，其中病人自付8821.31元，在重庆市基本医疗保险报销7265.36元。另蒋某1提供南充阳光儿童康复中心2018年9月5日出具的收据一张，载明收款事由为康复训练费用一个月，收取蒋某1费用贰仟元整。另蒋某1提供三张重庆市五唯健康咨询有限公司出具的收据，载明2018年5月18日收取蒋某1早教费600元、2018年5月30日收取蒋某1早教费600元、2018年7月20日收取蒋某1早教费660元，该三张收据未加盖公章。 一审法院认为，公民享有生命权、健康权。本案系医疗损害责任纠纷，2017年10月2日上午，蒋某1因发热、惊厥到巴中市中心医院住院治疗，2017年10月6日，蒋某1父亲蒋某2（监护人）签署《自动出院或转院同意书》后蒋某1出院，共住院治疗4天。四川西南司法鉴定中心作出的川西南鉴［2019］医鉴字第0061号《司法鉴定意见书》对本案中巴中市中心医院方的诊疗行为进行了客观的分析说明，且双方均未申请重新鉴定，依法予以采信。四川西南司法鉴定中心作出的川西南鉴［2019］医鉴字第0061号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：巴中市中心医院对蒋某1的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间具有一定的因果关系。由于本中心对出院前相关事实无法明确，若患儿家属自愿出院，建议参与度为5%-15%；若确因医方以转院名额超标、国庆期间救护车上没有医护人员等理由未对转院经过进行医疗干预，则医方的诊疗行为为其损害后果的次要原因力，建议参与度为20%-30%。蒋某1方称出院是因巴中市中心医院方限制转院名额、救护车紧缺等，但未提供相关证据佐证，而蒋某1父亲蒋某2（监护人）签署了《自动出院或转院同意书》后蒋某1出院，故一审法院认定蒋某1出院系蒋某1家属（监护人）自愿出院。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，因巴中市中心医院在对蒋某1的诊疗行为中存在过错，与患者的损害后果之间具有一定的因果关系。故巴中市中心医院应对蒋某1受到的损害承担与其过错相应的赔偿责任。结合司法鉴定意见，蒋某1出院系蒋某1家属（监护人）自愿出院的情况以及本案案情，一审综合酌定巴中市中心医院对蒋某1的损害承担15%的赔偿责任，其余损失由蒋某1自行负担。 根据已查明的事实，一审法院对蒋某1提出的各项损害赔偿请求作出如下认定：1.医疗费：蒋某1在巴中市中心医院住院医疗费为2595.45元；在重庆医科大学附属儿童医院第1次住院医疗费中病人自付费用为20373.67元；在重庆医科大学附属儿童医院第2次住院医疗费中病人自付费用为9541.53元；在重庆医科大学附属儿童医院第3次住院医疗费中病人自付费用为8821.31元，医疗费（自付费用）共计41331.96元。对蒋某1在重庆市基本医疗保险报销的医疗费已由医疗保险机构实际支付，其损失已经得到补偿，故不予支持。2.住院伙食补助费：蒋某1在巴中市、重庆市共计住院90天，结合本案案情，酌定为2700.00元（90天ｘ30元／天）。3.营养费：结合本案案情，酌定为1800.00元（90天ｘ20元／天）。4.护理费：结合本案案情，酌定为9000.00元（100元／天×90天）。5.交通费：蒋某1的诉讼请求为10000.00元，但未提供相应的交通费发票，结合蒋某1治疗及必要的陪护人员实际发生交通费的情况，酌定为2000.00元。6.康复费：蒋某1在南充阳光儿童康复中心的康复训练费用2000.00元，虽然仅提供了收据，未提供发票，但结合本案实际，一审法院予以认定。另蒋某1提供的三张重庆市五唯健康咨询有限公司出具的收据，合计1860.00元，因收据未加盖公章，且收据载明系早教费，故不予认定。7.鉴定费：本案司法鉴定费10000.00元，予以认定。 综上所述，一审判决：一、蒋某1的医疗费41331.96元、住院伙食补助费2700.00元、营养费1800.00元、护理费9000.00元、交通费2000.00元、康复训练费2000.00，合计58831.96元，由巴中市中心医院赔偿蒋某18824.79（58831.96元×15%）元，其余部分由蒋某1自行负担。二、本案司法鉴定费10000.00元，由巴中市中心医院负担1500.00元，由蒋某1自行负担8500.00元。三、驳回蒋某1的其他诉讼请求。 二审中，双方当事人均没有提供新证据。二审审理查明的事实与一审认定的相同，本院予以确认。 本院认为，对巴中市中心医院在本案中的过错参与度，已经有鉴定机构出具的鉴定意见予以证明。本案二审争议焦点是患儿家属是否自愿出院，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”巴中市中心医院辩称患者系自愿出院，提供了蒋某2签署的《自动出院或者转院同意书》，根据该同意书可以看出，蒋某1出院系其监护人自动出院，且医院在该同意书中进行了出院风险告知，巴中市中心医院已经对自己的主张完成了举证。上诉人主张其并非自愿出院，系因医院限制转院名额、医疗资源配备不足等原因，但未提供证据予以证明，应自行承担举证不能的后果。 关于本案法律适用问题，本案系医疗损害责任纠纷，结合案情，本案不适用《医疗机构管理条例》及《执业医师法》的规定，一审判决适用法律正确。 综上所述，上诉人蒋某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人蒋某1负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 何奇林 审 判 员 杨璐菥 审 判 员 袁 梅 二〇二〇年七月三日 法官助理 苟绍阳 书 记 员 魏廷桓