四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0105民初12808号 原告：周学琼，女，1966年3月21日出生，汉族，住四川省彭州市。 委托诉讼代理人：温玉婵，四川法翼行律师事务所律师。 被告：成都市第三人民医院，住所地：成都市青羊区青龙街82号。 法定代表人：徐俊波。 委托诉讼代理人：刘磊，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。 原告周学琼与被告成都市第三人民医院（以下简称市三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告周学琼及其委托诉讼代理人温玉婵，被告市三医院的委托诉讼代理人刘磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 周学琼请求本院判令：1.市三医院支付周学琼医疗费4728.06元，误工费73405元，护理费2640元，营养费1320元，住院伙食补助费1650元，残疾赔偿金199296元，精神抚慰金20000元，鉴定费1000元，交通费500元，共计304539.06元；2.本案的诉讼费由市三医院承担。庭审中，周学琼将鉴定费变更为9000元，要求市三医院承担60%的赔偿责任。 事实和理由：2018年4月9日，周学琼因子宫肌瘤到市三医院就诊，入院诊断为“子宫肌瘤；异常子宫出血；宫颈息肉；高血压病”。周学琼于2018年4月16日在全麻下行“腹腔镜下子宫全切+右侧输卵管切除术”。由于市三医院在腹腔镜手术中操作不当导致周学琼术后右侧输尿管损伤，出现阴道漏尿。后于2018年5月3日在市三医院全麻下行“右侧输尿管下段探查、右侧输尿管下段粘连松解、膀胱瓣右侧输尿管下段成形术、右侧输尿管支架管植入术”，于2018年7月30日在市三医院处局麻下行“经膀胱镜右侧输尿管支架管取出术”。2019年5月29日经成都蓉城司法鉴定中心评定周学琼右侧输尿管损伤行输尿管改道术后为八级伤残。市三医院在为周学琼治疗过程中存在过失，未尽到勤勉注意义务，该过失与周学琼的术后阴道漏尿及患处伤残具有直接因果关系，致使周学琼尿路长期反复感染右肾肾盂扩张，给周学琼及其家属带来了沉重的心理负担和经济负担，应予赔偿。 市三医院辩称，周学琼肌瘤增大，于2018年4月9日至市三医院进行就诊，市三医院对周学琼的诊疗行为符合医疗常规，在手术过程中选择双极电凝和相应的剪刀进行处理，没有违反操作规范，周学琼的损伤为电能或热能所致，临床症状出现较晚，易被忽视，且输尿管下段的损伤，属于腹腔镜手术难以避免的损伤，属于手术并发症，难以避免。市三医院在2018年4月26日建议周学琼做CTU了解有无输尿管阴道漏，其未做，在4月28日入院当天告知应做手术，但其未做，直到5月3日才做手术，存在延误病情治疗的行为，其自身也存在过错。市三医院不存在过错，与周学琼的伤残之间无因果关系，不应承担赔偿责任，请求驳回其诉讼请求。 根据庭审情况及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年4月9日，周学琼因“发现子宫肌瘤10年，绝经后阴道流血2月，肌瘤增大10+天”到市三医院治疗，入院诊断：1.子宫肌瘤；2.异常子宫出血；3.宫颈息肉；4.高血压病。2018年4月12日，市三医院向周学琼告知了手术的必要性及危险性，包括术中损伤神经、血管及器官（输尿管、膀胱、肠管），伤口并发症及手术并发症（如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等），周学琼签署了《手术知情同意书》。2018年4月16日，周学琼在全麻下行“腹腔镜下子宫全切+右侧输卵管切除术”手术治疗。术后病检报告：“子宫加右侧输卵管”子宫平滑肌瘤，子宫内膜呈萎缩性改变，子宫颈管炎性息肉，子宫颈轻度慢性炎，右侧输卵管未见特殊。2018年4月23日，因术后一般情况良好，饮食、大小便正常，复查血常规正常，伤口Ⅱ/甲级愈合，目前无后续治疗，无特殊，周学琼出院，出院诊断：1.子宫肌瘤；2.宫颈息肉；3.高血压。出院医嘱：1.出院后全休息三月，禁性生活两月；2.一月后门诊随访；3.禁重体力活动及过度活动；4.妇科门诊随访。周学琼预交住院费2000元。 2018年4月28日，周学琼因“子宫右侧输卵管切除术后12天，阴道漏尿9天”到市三医院治疗，入院时病史：周学琼于2018年4月16日在市三医院行腹腔镜下子宫全切及右侧输卵管切除术，术后留置导尿管3天，4月19日取导尿管，取出导尿管3天出现阴道漏尿，近3天持续阴道漏尿明显加重，呈持续性、伴尿频尿不尽。2天前门诊建议行CTU检查了解有无输尿管阴道瘘，但患者及家属不愿行检查治疗；今晨患者再次门诊就诊，经查CTU考虑右侧输尿管阴道瘘，故入院治疗。在告知周学琼手术的必要性及危险性后，2018年5月3日，周学琼在全麻下行“右侧输尿管下段探查、右侧输尿管下段粘连松解、膀胱瓣右侧输尿管下段成形术、右侧输尿管支架管置入术”。2018年5月16日，周学琼出院，出院诊断：1.右侧输尿管阴道瘘；2.复杂性尿路感染；3.高血压1级；4.子宫切除术后状态；5.右输卵管切除术后；6.便秘。出院医嘱：三月内不要从事重体力活动级剧烈运动，术后一月返院泌尿外科门诊复查泌尿彩超或CT等；术后3月门诊预约拔出右侧输尿管支架管。如有不适（血尿、腰腹痛加剧、发热等）及时就诊。长期泌尿外科门诊随访（每周一下午陈永江主治医师，每周一上午何犇主治医师），门诊随访其他疾病。 2018年7月30日，周学琼为取出右输尿管支架管再次至市三医院治疗，于膀胱镜下在局麻下行“经膀胱镜右侧输尿管支架取出术”，并于2018年7月31日出院，出院诊断：右输尿管支架置入术后，右侧输尿管阴道瘘术后，泌尿系感染，子宫肌瘤，高血压病。出院医嘱：一月后泌尿外科门诊复查；定期复查泌尿系彩超了解有无肾积水，若出现不适及时就诊；长期泌尿外科门诊随访（每周一下午陈永江主治医师，每周一上午何犇主治医师），门诊随访其他疾病。 2019年5月17日，周学琼委托成都蓉城司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》对周学琼进行致残等级鉴定。2019年5月29日，成都蓉城司法鉴定中心出具成蓉司鉴[2019]临鉴517号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：周学琼右侧输尿管损伤行输尿管改道术后其致残等级为八级。周学琼支付鉴定费1000元。 在本院审理过程中，周学琼申请对市三医院的医疗行为是否存在医疗过错，如存在过错与周学琼损害后果是否存在因果关系以及参与度进行司法鉴定。本院依法委托成都清源司法鉴定中心对此进行鉴定。2020年1月20日，成都清源司法鉴定中心出具成清司鉴【2020】法医字第3号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见：成都市第三人民医院对周学琼医疗过程中存在医疗过错，该过错与周学琼损害后果之间存在因果关系，鉴于被鉴定人术前腹腔内粘连严重，手术本身难度较大，涉及的范围较广，据此认为，医方医疗过错与被鉴定人自身因素系共同因果关系作用，过错参与度拟定为41%-60%。后因成都清源司法鉴定中心在鉴定中未查阅全部病历原件，本院委托其依据全部病历进行补充鉴定。成都清源司法鉴定中心于2020年6月10日出具《关于对周学琼医疗过错鉴定意见的补充说明》，认为前次移送复印病历已反映诊治的全过程，虽然本次移送病历的页数与前次移送复印病历的页数有差异，但病历记载内容是一致的，多余的页数记录的是其他内容，不影响之前的过错分析以及鉴定结论作出判断。周学琼支付鉴定费8000元。 2018年4月24日至2019年11月5日期间，周学琼支付门诊医疗费2728.06元。 另查明，周学琼尚欠市三医院医疗费25130.33元，其中2018年4月28日-2018年5月16日住院治疗期间，住院医疗费用共计25870.48元，周学琼预交2000元，欠费23870.48元，2018年7月30日-2018年7月31日住院治疗期间，住院医疗费用共计1259.85元，欠费1259.85元。 上述事实有住院病案、入院记录、出院记录、出院证明书、成蓉司鉴[2019]临鉴517号《司法鉴定意见书》及发票、成清司鉴【2020】法医字第3号《司法鉴定意见书》及发票、收据、情况说明及费用汇总清单、当事人陈述等证据在案为证。 庭审中，周学琼提供营业执照、结婚证、彭州市人民政府出具的证明，拟证明周学琼的损失应当按照城镇标准计算。市三医院质证认为，根据周学琼的户口本复印件记载其为四川省彭州市，说明其为农村户口，其残疾赔偿金应当按照农村标准计算。对于结婚证、营业执照及证明，真实性、合法性予以认可，关联性不予认可，不能达到周学琼的证明目的。仅能反映周学琼与梅龙超系夫妻关系，且梅龙超为个体工商户，营业范围为农户产品的收购销售属于农林牧渔行业，营业场所也位于四川省彭州市，其收入来源于农村，营业执照不能证明周学琼的工作情况，周学琼也未提供主张城镇的依据及工作情况，其伤残应当按照农村标准来计算。 市三医院请求法院在本次医疗纠纷中一并解决周学琼所欠费用，周学琼认为本案所处理的是医疗纠纷侵权的案件，欠费的情况与本案无关，周学琼的社保卡已经被市三医院冻结了。 市三医院申请成都清源司法鉴定中心鉴定人兰继才出庭就本案鉴定问题接受质证，并申请蔡春华作为专家辅助证人出庭，就本案中涉及的医学专业的问题向鉴定人进行了询问。 本院认为，关于成都清源司法鉴定中心的鉴定意见是否采信的问题。虽然鉴定机构在鉴定中，存在未充分查阅病历的瑕疵，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请”之规定，鉴定人在查阅了全部病历后进行了补充鉴定，并出具了补充说明，且出庭接受了专家辅助证人的质询，且鉴定人具有鉴定资格，亦不存在鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足的情形，故对该鉴定意见，本院予以采信。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构在为患者进行诊疗行为时，造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。而承担损害赔偿责任需同时满足以下条件：医疗机构的诊疗行为存在过错、患者存在损害后果、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。 本案中，市三医院在为周学琼诊疗过程中，存在术前讨论欠充分、手术风险评估不到位、对术中可能损伤邻近器官防范措施欠缺，未充分注意右侧输尿管与子宫动脉间的解剖关系，保护好输尿管，在严重致密粘连的情况下采用组织剪锐性分离、双极电凝、剪断、手术操作欠稳妥，诊疗中未能尽到高度注意义务，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗注意义务，术后医患双方沟通不足，观察病情欠仔细等医疗过错，且与周学琼损害后果之间存在因果关系，故市三医院应当承担相应的赔偿责任。参照鉴定意见书，结合本案实际情况，本院酌定由市三医院承担50%的赔偿责任。 对于周学琼的损失，本院认定如下：1.医疗费：29858.39元。市三医院提出在本案中就周学琼尚欠医疗费一并解决，为减轻当事人诉累，本案中予以一并处理；2.误工费：因周学琼未提交充分的证据证明其存在误工损失及金额，故不予支持；3.护理费：2640元；4.营养费：本院酌定为990元；5.住院伙食补助费：990元（30元/天×33天）；6.残疾赔偿金：199296元（33216元/年×20年×30%）。周学琼提交的个体工商户营业执照，虽并非周学琼本人，但个体工商户往往系家庭经营，虽然其居住生活在农村，但其收入来源并非主要来自农业劳动，且彭州市亦系成都近郊，其生活水平亦和城镇相差无几，故按城镇标准计算其残疾赔偿金；7.鉴定费：9000元；8.交通费：本院酌定为300元。前述损失共计243074.39元。9.精神损害抚慰金：根据本案实际情况，酌定为7500元。根据本院对责任比例的划分，市三医院应向周学琼赔偿129037.20元（243074.39元×50%+7500元）。因周学琼尚欠医疗费25130.33元，品迭后，市三医院还应向周学琼支付103906.87元。 综上，周学琼的主张部分成立，本院对于成立的部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定判决如下： 一、成都市第三人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向周学琼支付103906.87元。 二、驳回周学琼的其余诉讼请求。 如成都市第三人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1923元，由成都市第三人民医院负担656元，由周学琼负担1267元。 如不服本院判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  刘小琼 人民陪审员  蒋 蓉 人民陪审员  王琳琳 二〇二〇年七月六日 法官 助理  赵劲菘 书 记 员  童学翠