文书内容江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终9011号上诉人（原审原告）：蔡甜甜，女，1995年1月25日生，汉族，住南京市溧水区。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京市溧水区人民医院，住所地南京市溧水区永阳镇崇文路86号。法定代表人：嵇振岭，该院院长。委托诉讼代理人：王贤伟，江苏全衡律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路321号。法定代表人：韩光曙，该院院长。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。上诉人蔡甜甜因与被上诉人南京市溧水区人民医院（以下简称溧水医院）、南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市溧水区人民法院（2018）苏0117民初675号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月10日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人蔡甜甜的委托诉讼代理人范俊杰，被上诉人溧水医院的委托诉讼代理人王贤伟，被上诉人鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。蔡甜甜上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：1、一审法院直接采信鼓楼医院的答辩意见，认定“鼓楼医院充分考虑了蔡甜甜的实际情况（子宫破裂再妊娠风险高、已育有二子）且在征得了蔡甜甜本人及家属的同意下施行了手术，鼓楼医院的诊疗行为并无过错”存在明显不当。首先，鼓楼医院术前的病程记录、病情沟通考核表及重大治疗与检查批准书，均没有涉及双侧输卵管结扎事宜。其次，鼓楼医院未对蔡甜甜明确何种情况下实施子宫修补+双侧输卵管结扎。再次，蔡甜甜不具备输卵管结扎的手术适应症，鼓楼医院违反诊疗规范实施手术，存在过错。最后，鼓楼医院在术前未向蔡甜甜说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意，违反了医疗卫生管理的法律法规，应当承担赔偿责任；2、一审法院对部分损失的认定存在错误。一是未支持被抚养人生活费，二是精神抚慰金明显过低。另外，综上，一审法院事实认定错误，应当予以撤销并依法改判。被上诉人溧水医院辩称，1、一审法院认为上诉人没有举证证明其丧失或者部分丧失劳动能力，对于其主张的被抚养人生活费没有支持，是正确的。2、关于精神抚慰金，一审法院对精神抚慰金结合案情已经充分考虑，同意一审法院认定的精神抚慰金。综上，请二审查明事实以后驳回上诉人对溧水医院的上诉请求。被上诉人鼓楼医院辩称，一审判决符合事实和法律规定。上诉人的上诉请求没有相应的依据，而且前后矛盾。1、在手术同意书当中，医院明确载明手术剖腹探查可能产生两种情况，一个是子宫修补加双侧输卵管结扎，另一个是直接行子宫结扎或子宫切除。如果患者保留子宫的情况下，就不适合再继续怀孕了，所以要进行双侧输卵管结扎，这个情况是跟患者解释过的。替代方案就是子宫摘除，两种选一个，这个是医生在手术当中，根据患者具体情况来判断的，这两种方案实际上患者都是同意，并且在手术同意书上签字的。鼓楼医院已经尽到了告知义务。2、关于手术适应症，实际上输卵管结扎是一个普遍的常见的避孕的手术，所以在已婚妇女自愿要求做手术，在没有其他禁忌症的情况下，医方可以进行手术，本案中医方跟患者沟通以后，患者在手术同意书上签字，同意做手术，就具有了手术适应症。所以医方也不存在像上诉人所说的违反医疗规范，不具备患者适应症的情况下进行手术的。综上，请求二审法院驳回上诉人对鼓楼医院的上诉请求。蔡甜甜向一审法院起诉，请求判令：一、要求溧水医院赔偿蔡甜甜各项损失合计276028.52元，由鼓楼医院赔偿蔡甜甜损失合计304159.60元【1、医疗费13530.37元；2、住院伙食补助费6400元（100元/天×64天）；3、营养费2700元（30元/天×90天）；4、护理费7200元（80元/天×90天）；5、误工费28467.95元（86590元/年÷365天×120天）；6、交通费3000元；7、残疾赔偿金283200元（47200元/年×20年×30%）；8、被扶养人生活费427199元（徐长瑞：13年×29462元/年×0.5=191503元，徐长柯：16年×29462元/年×0.5=235696元）；9、精神损害抚慰金40000元。其中，1-6项合计61298.32元，由溧水医院赔偿70%计42908.82元；7-8项合计710399元，由溧水医院赔偿30%计213119.70元，由鼓楼医院赔偿40%计284159.60元；第9项，由溧水医院和鼓楼医院各赔偿20000元】。二、鉴定费24400元（第一次鉴定费12900元，第二次鉴定费11500元）和诉讼费由溧水医院和鼓楼医院共同负担。一审法院认定事实：1、2017年6月13日，蔡甜甜因待产到溧水医院住院，次日，产下一名男婴，但因腹胀腹痛加剧等，于2017年6月15日被送往鼓楼医院抢救。鼓楼医院诊断为腹腔出血：盆腹腔血肿、顺产后、脂肪肝，拟行剖腹探查+输尿管导管置入术（备子宫切除，备DSA子宫动脉栓塞）手术，蔡甜甜及其近亲属徐友富在手术同意书上签字。手术同意书其中载明：“手术仍有可能发生如下医疗风险：术中根据情况行子宫修补+双侧输卵管结扎或子宫切除术。”后鼓楼医院行“输尿管镜检查+双侧输尿管导管置入术+剖腹探查术+子宫修补术+双侧输卵管结扎术”，蔡甜甜于2017年6月29日出院。出院当日，蔡甜甜又入住溧水医院，于2017年8月15日出院。蔡甜甜在溧水医院合计花费医疗费14381.64元，其中医保统筹支付9411.39元，个人支付的4970.25元，没有支付【因蔡甜甜在庭审中也认可没有支付，故对其预缴的3000元在此抵扣其小孩个人产生的医疗费用（小孩的医疗费为3215.49元）】。蔡甜甜在鼓楼医院合计花费医疗费40314.38元，通过医疗保险报销29999.50元，个人支付10314.88元。期间，蔡甜甜被送往鼓楼医院治疗，花费救护车使用费268元、院前危急重症抢救费138元，在南京鼓楼大药店有限公司购买“抗血栓压力梯度带”花费368元。2、法院根据蔡甜甜的申请，委托南京康宁司法鉴定中心就下列事项进行鉴定：1、溧水医院在对蔡甜甜的医疗过程中是否存在过错；2、溧水医院的过错与蔡甜甜的损害后果之间是否有因果关系以及原因力大小；3、蔡甜甜子宫破裂及双侧输卵管结扎术等损害后果的伤残等级以及护理期限、营养期限、误工期限。南京康宁司法鉴定中心作出康宁司鉴中心[2018]临鉴字第426号司法鉴定意见书，意见为：“1、据现有鉴定资料，医方过早人工破膜，产程中未仔细监护、产后未及时检查和处理产妇腹腔内出血均存在过错；产程中监护不力的过错与被鉴定人蔡甜甜子宫破裂行双侧输卵管结扎的损害后果存在因果关系；建议过错的参与程度以次要因素（参与度20%-30%）为宜。2、被鉴定人蔡甜甜行双侧输卵管结扎术后构成七级残疾；3、被鉴定人蔡甜甜误工期限共计以120日为宜、护理期限共计以90日为宜、营养期限共计以90日为宜。”蔡甜甜交纳鉴定费12900元。3、蔡甜甜对上述鉴定意见中的第1项不服，溧水医院对第2项不服，均要求重新鉴定。法院根据双方的申请，重新委托南京医科大学司法鉴定所对鉴定事项中的第1项、第2项及伤残等级进行重新鉴定。南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第340号，就因果关系表述为：“根据医方剖腹CT和B超所示及鼓楼医院手术所见，患者蔡甜甜子宫破裂的损害后果明确，子宫破裂系产时并发症。蔡甜甜……自身因素与子宫破裂有一定因果关系；但医方在产程中未能规范使用催产素，在宫缩过强、过频时，未能适时予减慢催产素滴速或停滴催产素的诊疗过错与产妇子宫破裂的发生有因果关系，为主要原因。患者蔡甜甜因子宫破裂，在鼓楼医院行‘输尿管镜检查+双侧输尿管导管置入术+剖腹探查+子宫修补术+双侧输卵管结扎术’,术前鼓楼医院告知患者‘术中根据情况行子宫修补术+双侧输卵管结扎或子宫切除术’，患者签字后行手术治疗。对破裂子宫行修补术的同时，行双侧输卵管结扎术，对避免术后再妊娠、疤痕子宫可能并发的妊娠、生产风险有防范作用，故患者选择同意在行‘子宫修补术’的同时，行‘双侧输卵管结扎术’，与子宫破裂有一定的相关性，但鉴于术中见患者‘双侧输卵管及卵巢外观正常’，子宫破裂行修补的同时行双侧输卵管结扎，属临床避险性医疗措施，而非因修补破裂子宫所不能避免，且术前经患者本人同意，综合考虑，医方过错与患者‘双侧输卵管结扎’的损害后果之间存在一定程度的因果关系，为次要原因。”鉴定意见为：“1、溧水医院对患者蔡甜甜的诊疗过程中存在行0CT后在宫颈评分3分情况下人工破膜、过早人工干预，不符合诊疗规范，未能规范使用催产素，对产后出血观察及积极处理有延误的过错，医方的诊疗过错与患者子宫破裂之间存在因果关系，为主要原因。2、溧水医院的诊疗过错与患者‘双侧输卵管结扎’的损害后果之间存在一定程度的因果关系，为次要原因；被鉴定人（患者）蔡甜甜子宫破裂修补术、双侧输卵管结扎术后，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等20‘育龄已育妇女双侧输卵管缺失’之规定，构成八级伤残。”蔡甜甜支付鉴定费11500元。4、蔡甜甜在南京溧水大润发商业有限公司工作，2017年1月-2017年6月，月平均工资为2846.30元。蔡甜甜产后享有128天产假，领取生育津贴。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，蔡甜甜要求溧水医院和鼓楼医院分别承担赔偿责任，对两家医院的责任问题，法院也予以分别论述。关于溧水医院的责任问题。蔡甜甜与溧水医院对南京医科大学司法鉴定所对溧水医院的医疗行为与蔡甜甜损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小的鉴定意见没有异议，法院也予以确认，即对因子宫破裂产生的损失由溧水医院承担70%的赔偿责任，因伤残导致的损失由溧水医院承担30%的责任；而伤残等级，溧水医院对此虽提出异议，但南京医科大学司法鉴定所系法院依法委托，具有鉴定资质，更重要的是，该鉴定所在对伤残等级进行认定时，结合了蔡甜甜子宫破裂修补术和双侧输卵管结扎术后情况，以此参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等20‘育龄已育妇女双侧输卵管缺失’之规定，认定八级伤残合理，法院亦予以采信。关于鼓楼医院的责任问题。鼓楼医院虽在术前没有明确“行双侧输卵管结扎术”，但在蔡甜甜及其家属签字的手术同意书中，载明的医疗风险包括“术中根据情况行子宫修补+双侧输卵管结扎或子宫切除术”。鼓楼医院充分考虑了蔡甜甜的实际情况（子宫破裂再妊娠风险高、已育有二子）且在征得了蔡甜甜本人及家属的同意下施行了手术，鼓楼医院的诊疗行为并无过错。法院采信鼓楼医院的辩称意见，蔡甜甜要求鼓楼医院承担责任，证据不足，法院不予支持。对蔡甜甜主张的各项损失，法院依次认定如下：1、医疗费16059.13元；2、住院伙食补助费1600元（25元/天×64天）；3、营养费2250元（25元/天×90天）；4、护理费7200元（80元/天×90天）；5、误工费，蔡甜甜因生育小孩享有产假且领取了生育津贴，蔡甜甜并未提交收入减少的证据，故对误工费，不予支持；6、交通费，酌定2000元；7、残疾赔偿金283200元（47200元/年×20年×30%）；8、被扶养人生活费，结合蔡甜甜的实际情况（子宫破裂修补术和双侧输卵管结扎术后）且蔡甜甜并未提交证据证明其丧失或部分丧失了劳动能力，故对被扶养人生活费，不予支持。上述费用，第1-6项，合计29109.13元，由溧水医院赔偿70%计20376元（小数点后四舍五入，下同）；第7项，由溧水医院赔偿30%，计84960元；由溧水医院承担精神损害抚慰金5000元；两次鉴定费合计24400元，由溧水医院承担70%，计17080元。综上所述，溧水医院赔偿蔡甜甜各项损失合计127416元，扣除蔡甜甜欠付的医疗费4970元，溧水医院还应赔偿122446元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、南京市溧水区人民医院于判决生效之日起十五日内，赔偿蔡甜甜各项损失合计122446元。二、驳回蔡甜甜的其他诉讼请求。本院经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。二审中，经上诉人蔡甜甜申请，本院依法委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，委托事项：1.鼓楼医院的医疗行为是否存在过错；2.如果存在过错，其与蔡甜甜损害后果之间有无因果关系，以及原因力大小。蔡甜甜交纳鉴定费10000元。南京东南司法鉴定中心于2020年4月1日作出东南司鉴中心【2020】医损鉴字第15号司法鉴定意见书。鉴定意见为：鼓楼医院的医疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人蔡甜甜双侧健康输卵管结扎的后果之间有一定关系，建议原因力为轻微原因。上诉人蔡甜甜质证认为：对南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见完全不认可，该鉴定意见依据不足，并提交要求南京东南司法鉴定中心进行异议答复申请书，要求南京东南司法鉴定中心予以解释、说明或补充，并列明事实或规范依据。“1、鉴定意见书分析说明（二）之1认定医方行“双侧输卵管结扎术……不违反诊疗常规”，有何诊疗规范常规依据？患方认为上述与鉴定书第4页所称“本鉴定以《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、一般诊疗常规、相关卫生管理法律法规等作为主要评价依据”背道而驰。2、分析说明（二）之2认定医方“为防范因妊娠给患者带来疤痕子宫再次破裂的风险，遂按常规在子宫修补术后又行双侧输卵管结扎术”有何依据？患方认为鉴定书认定实施双侧输卵管结扎术目的是“为防范因妊娠给患者带来疤痕子宫再次破裂的风险”，没有任何病历记录加以证明、即使医方的理由客观存在，也不能由其仅对损害后果承担轻微责任。”蔡甜甜认为鼓楼医院医疗行为存在无手术适应症实施手术及侵犯知情同意权的过错，应与上诉人蔡甜甜双侧输卵管结扎的损害后果之间存在直接因果关系，且过错是损害后果的主要原因。上诉人诉请鼓楼医院承担40%的责任，具有充分的事实及法律、诊疗规范依据，故上诉人坚持原诉讼请求，决定不予变更。溧水医院质证认为：1.对该鉴定意见书的真实性无异议。2.因蔡甜甜以双侧输卵管结扎构成伤残等，一审判决溧水医院承担相应赔偿责任，但根据本次鉴定意见，鼓楼医院存在过错，司法鉴定建议原因力轻微因素，因此请求二审判决时改判减轻溧水医院的相应责任。鼓楼医院质证认为：对该鉴定书的真实性和合法性予以认可，对该鉴定书认定的内容相互矛盾，不应作为医方承担责任的依据。1.鉴定认定告知不充分依据不足。对于医方如何告知，是否告知的问题，在鉴定听证会时上诉人蔡甜甜及其丈夫陈述已经记不得医生讲的是什么，同时起诉前并没有觉得鼓楼医院有过错，是代理律师告知要求追加鼓楼医院。在上诉人本人都不确定的情况下，认定医院没有告知结扎双侧输卵管的异议没有依据；2.鉴定结论认定的因果关系与诊疗行为分析内容矛盾。首先，鉴定书认可医方在完善相关检查及签署手术知情同意书的情况下结扎双侧输卵管，不违反诊疗常规。其次，鉴定意见也认可医方所行双侧输卵管结扎属于防范疤痕子宫再次妊娠可能发生破裂风险所实施的相应措施；3.根据鉴定意见鼓楼医院所行双侧输卵管结扎属于防范疤痕子宫再次妊娠可能发生破裂风险所实施的相应措施，也就是说手术应当做，那么也就不存在损害后果。综上，鼓楼医院认为该鉴定意见书的结论不应当作为认定医方承担责任的依据，双侧输卵管结扎并没有给上诉人造成损害后果，故鼓楼医院不应承担赔偿责任。针对南京东南司法鉴定中心作出的东南司鉴中心【2020】医损鉴字第15号司法鉴定意见书，本院于2020年4月27日去函就本案所涉鉴定问题进行咨询。南京东南司法鉴定中心于2020年5月6日回复“患方所提‘输卵管结扎术’的适应症是单纯针对计划生育而言，而本例中，产妇蔡甜甜系因‘子宫破裂’至鼓楼医院就诊，根据《中华妇产科学（第3版）》子宫破裂的相关章节记载：‘在子宫破裂的手术治疗中,根据情况判断孕妇是否可以继续妊娠,进而选择合适的手术方式,最大限度地减少对母婴的损害。子宫破裂在12小时以内,裂口边缘整齐,子宫动脉未受损伤,无明显感染,需保留生育功能者,可考虑修补缝合破口。破裂口较大或撕裂不整齐且有明显感染者,考虑行子宫次全切术。前次剖宫产瘢痕裂开,入产妇已有活婴,应行裂口缝合术,同时行双侧输卵管结扎术。’产妇蔡甜甜子宫破裂口大，破裂较为严重，且已逾21个小时，有继发感染可能，考虑该次外院分娩系二胎、既往有两次流产史，医方在尽力保全子宫的情况下，在子宫修补术后又行双侧输卵管结扎术，且在术前在手术同意书列项中记载‘术中根据情况行子宫修补+双侧输卵管结扎或子宫切除术’，患方已签字确认。故在此情况下，医方所行输卵管结扎并不违反医疗常规。另关于原因力大小亦是综合的客观的评定。”对该答复函，上诉人认为：依据答复函以及南京东南司法鉴定中心鉴定意见“医方行输卵管结扎符合诊疗常规”说明，鼓楼医院行子宫修补后又行双侧输卵管结扎具有临床适应症，因此产妇被送往鼓楼医院后，无论鼓楼医院行子宫修补后行输卵管结扎，还是行子宫切除，输卵管结扎都是必然发生的。但是南京医科大学司法鉴定所鉴定意见依据“子宫破裂行修补的同时行双侧输卵管结扎，属临床避险性医疗措施，而非修补破裂子宫所不能避免”，认定溧水医院的过错是患者损害后果双侧输卵管结扎的次要原因，显然不符合诊疗常规。既然输卵管结扎是必然发生的，并非是临床避险性措施，而是患者子宫破裂的必然结局，那么患者双侧输卵管结扎的损害后果，是溧水医院的过错以及延误子宫破裂治疗所导致的，溧水医院应承担主要责任。故上诉人申请变更诉讼请求如下：1.溧水医院赔偿蔡甜甜各项费用的80%，共计49038.66元；2.溧水医院对蔡甜甜残疾赔偿金（含被抚养人生活费）承担80%的赔偿责任，共计568319.2元，并赔偿蔡甜甜精神损害抚慰金20000元；3.鼓楼医院对蔡甜甜残疾赔偿金（含被抚养人生活费）承担20%的赔偿责任，共计142079.8元，并赔偿上诉人精神损害抚慰金20000元；4.被上诉人承担本案全部诉讼费用（含鉴定费）。被上诉人溧水医院、鼓楼医院对该答复函没有意见。由于上诉人变更上诉请求内容超出一审诉讼请求范围，本院不予准许。二审中，蔡甜甜支付南京东南司法鉴定中心鉴定费10000元。另查明，一审中上诉人表示对南京医科大学司法鉴定所出具的南医大司鉴所[2018]医损鉴字第340号鉴定意见书予以认可。以上事实有鉴定意见书、答复函、双方当事人陈述等证据证明。经各方当事人确认，本案二审争议焦点为：1、鼓楼医院进行诊疗过程中是否存在过错，与损害后果是否存在因果关系及应否承担相应的赔偿责任。2、蔡甜甜的被扶养人生活费应否得到支持、精神损害抚慰金的认定是否适当。本院认为，关于争议焦点一，鼓楼医院进行诊疗过程中是否存在过错，与损害后果是否存在因果关系及应否承担相应的赔偿责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。在医疗损害纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小问题，专业性较强，医疗损害司法鉴定意见，是具有临床医学知识的专业鉴定人员依照法定程序所作出，具有较强的证明力，因此在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。一审法院根据蔡甜甜及溧水医院申请，依法委托南京医科大学司法鉴定所就“溧水医院在对蔡甜甜诊疗过程中是否存在过错、溧水医院的过错与蔡甜甜损害后果之间是否有因果关系及原因力大小、蔡甜甜子宫破裂及双侧输卵管结扎术构成的伤残等级”重新鉴定。南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第340号鉴定意见书，鉴定意见为：“1、溧水医院对患者蔡甜甜的诊疗过程中存在行0CT后在宫颈评分3分情况下人工破膜、过早人工干预，不符合诊疗规范，未能规范使用催产素，对产后出血观察及积极处理有延误的过错，医方的诊疗过错与患者子宫破裂之间存在因果关系，为主要原因。2、溧水医院的诊疗过错与患者‘双侧输卵管结扎’的损害后果之间存在一定程度的因果关系，为次要原因；被鉴定人（患者）蔡甜甜子宫破裂修补术、双侧输卵管结扎术后，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等20‘育龄已育妇女双侧输卵管缺失’之规定，构成八级伤残。”经一审质证，蔡甜甜表示对该鉴定意见书予以认可。二审中，经蔡甜甜申请，本院依法委托南京东南司法鉴定中心就“1.鼓楼医院的医疗行为是否存在过错；2.如果存在过错，其与蔡甜甜损害后果之间有无因果关系，以及原因力大小”进行鉴定，鉴定意见为：鼓楼医院的医疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人蔡甜甜双侧健康输卵管结扎的后果之间有一定关系，建议原因力为轻微原因。南京医科大学司法鉴定所、南京东南司法鉴定中心对案涉病例进行医疗损害司法鉴定，上述鉴定机构具备进行医疗过错鉴定的资质，双方当事人共同抽取的专家听取了双方陈述，患方和医方亦回答了专家们的提问，鉴定程序合法；专家鉴定组根据医患双方陈述及患者就医时的病历资料，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理及规律进行了客观分析和充分讨论，形成专家鉴定意见，该鉴定意见依据客观，理由合理充分。对于蔡甜甜针对南京东南司法鉴定中心鉴定意见书提出的异议答复申请所列明的相关问题，南京东南司法鉴定中心回函进行了答复，蔡甜甜、鼓楼医院对该鉴定意见有异议，但其并未提供足以反驳的相反证据和理由，故本院依法对上述鉴定结论予以采信。蔡甜甜子宫破裂修补术、双侧输卵管结扎术后，构成八级伤残，鼓楼医院的医疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人蔡甜甜双侧健康输卵管结扎的后果之间有一定关系，原因力为轻微原因。据此，本院酌定鼓楼医院赔偿蔡甜甜残疾赔偿金28320元（47200元/年×20年×30%×10%）。关于争议焦点二，蔡甜甜的被扶养人生活费应否得到支持、精神损害抚慰金的认定是否适当。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。本案中，蔡甜甜子宫破裂修补术、双侧输卵管结扎术后，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等20‘育龄已育妇女双侧输卵管缺失’之规定，构成八级伤残。蔡甜甜主张被扶养人生活费，但其在一、二审期间均未能提交有效证据证明蔡甜甜全部或部分丧失劳动能力并且因此工资减少，故对于其主张被扶养人生活费的上诉请求，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度……（三）侵权行为所造成的后果……”。一审法院依据溧水医院的过错程度、与蔡甜甜致残的因果关系及原因力大小，酌定溧水医院承担精神损害抚慰金5000元并无不当。对于鼓楼医院承担的精神损害抚慰金，本院依据鼓楼医院的过错程度、与蔡甜甜致残的因果关系及原因力大小，酌定鼓楼医院承担精神损害抚慰金2000元。综上所述，因二审出现的新证据，补充了部分一审未查清的事实，蔡甜甜的上诉请求有事实基础，部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、维持南京市溧水区人民法院(2018)苏0117民初675号民事判决第一项；二、撤销南京市溧水区人民法院(2018)苏0117民初675号民事判决第二项；三、南京鼓楼医院于本判决生效之日起十五日内，赔偿蔡甜甜30320元。四、驳回蔡甜甜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费3341元，由蔡甜甜负担1829元，由南京市溧水区人民医院负担1112元，南京鼓楼医院负担400元；二审案件受理费1820元，由蔡甜甜负担1420元，南京鼓楼医院负担400元，二审鉴定费10000元，由南京鼓楼医院负担。本判决为终审判决。审判长  何建华审判员  冯婧雅审判员  宛洪顺二〇二〇年七月二十二日书记员  储 娜