湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终2148号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司武汉市洪山支公司，营业场所湖北省武汉市武昌区武珞路671号。负责人：彭保国，该公司总经理。委托诉讼代理人：张弛，湖北得伟君尚律师事务所律师。委托诉讼代理人：张馨予，湖北得伟君尚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：叶仁杰，男，1962年8月10日出生，汉族，住湖北省安陆市，被上诉人（原审原告）：侯小芳，女，1967年7月9日出生，汉族，住湖北省安陆市，被上诉人（原审原告）：卓某，女，1990年4月7日出生，汉族，住湖北省安陆市东城经济开发区，被上诉人（原审原告）：叶晗昱，男，2015年3月8日出生，汉族，住湖北省安陆市东城经济开发区，法定代理人：卓某（叶晗昱之母），身份情况同上。被上诉人（原审原告）：叶卓希，男，2017年9月24日出生，汉族，住湖北省安陆市东城经济开发区，法定代理人：卓某（叶卓希之母），身份情况同上。以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：董玉萍，湖北立丰律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司武汉市洪山支公司（以下简称人民财产保险洪山支公司）与被上诉人叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初11836号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月27日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人民财产保险洪山支公司上诉请求：1、撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初11836号民事判决第一项判决；2、改判上诉人无需向被上诉人支付保险金；3、判令一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、叶鹏出险时的工种危险程度明显高于承保的工种，且未将这一情况告知保险公司，依保险合同，保险金应按原保险费与新工种对应保险费比例计算。上诉人将叶鹏按售后人员承保并收取保费，售后人员在职业分类中属于一类人员，是职业风险最低的一类人员，该类人员为文职，并不负责专业技术操作。而叶鹏出险时实际从事的是户外农机维修工作，该工种危险程度明显高于一般职业中的文职售后，属于三类人员。保险合同适用最大诚信原则，投保人及被保险人应如实告知被保险人真实工种。团体险的承保，保险公司无法核实被保险人的真实工种情况，如果不是发生保险事故，上诉人并不知道叶鹏的实际工种及工作内容。原审推定上诉人认可并知情叶鹏的实际工种与事实不符。保险合同3.3条约定，被保险人变更职业类别不在拒保范围内，但危险性增加的，保险人按其原保险费率和新职业或工种所对应保险费率的比例给付保险金。保险合同成立并生效，投保单证明保险人已将保险责任及责任免除事项向投保人明确解释说明。保险合同3.3条约定符合公平原则，合法有效，应当按保险合同约定履行。二、及时报案属于投保人、被保险人法定义务，非加重投保人义务的条款。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。保险事故发生后，及时通知保险人，及时报案是基本常识，也是《中华人民共和国保险法》规定的投保人、被保险人的义务。为何法律规定的法定义务在本案中被认定为加重投保人的义务，减轻保险人责任的条款。该条款在保险单特别约定事项中明确约定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案投保单可以充分证明保险人已履行明确说明义务。综上，原审认定事实不清，适用法律错误，应依据被保险人出险时维修工对应三类人员费率和承保时一类人员费率的比例来确定保险金。依照保险合同约定，上诉人的保险责任已履行完毕。叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希共同答辩称：1、上诉人一审提交的《意外伤害职业分类表》及《费率表》不是保险合同附件，未解释说明不产生效力，保费应以保险合同约定为准。2、上诉人应当知晓工程机械行业的售后就是维修，并知道相应的职业风险。3、上诉人实际上认可售后维修人员的保费。4、本案意外事故是因交通肇事导致的，与工作危险程度无关。5、免责条款不产生效力，且已及时报案，未造成损失和后果，上诉人不应免除保险责任。原审事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希共同向一审法院提出诉讼请求：1、判令人民财产保险洪山支公司向叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希支付保险金362320元；2、判令人民财产保险洪山支公司向叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希支付逾期付款利息，利息以年息4.35%为标准，以800000元基数，计算自2019年1月22日起至2019年4月16日的利息为37004元，剩余利息以年利率4.35%为标准，以362320元基数，计算自2019年4月17日起至支付完毕保险金之日止。3、判令人民财产保险洪山支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年1月3日，湖北省安陆市公证处出具编号为（2019）鄂安陆证字第8号《公证书》，证实叶鹏与卓某系夫妻关系，叶仁杰、侯小芳系叶鹏的父母，叶鹏与叶晗昱、叶卓希系父子关系。2015年7月1日，叶鹏与湖北柳瑞机械设备有限公司签订《劳动合同》，该合同约定叶鹏的工作岗位为服务人员，劳动期限自2015年7月1日起至2018年6月30日止。2018年7月1日，叶鹏与湖北柳瑞机械设备有限公司续签《劳动合同》，该合同约定叶鹏的工作岗位为售后服务，劳动期限自2018年7月1日起至2021年6月30日止。一审法院另查明，2016年3月8日，人民财产保险洪山支公司出具保单号为PEAC201642010000000150的《团体意外伤害保险保险单》，该保险单主要内容显示：“投保人湖北柳瑞机械设备有限公司；被保险人共92人，详见《被保险人及受益人名单》；保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥800000.00元；保险期间：自2016年03月09日零时起至2017年03月08日二十四时止……”该保险合同中《被保险人及受益人名单》第18项列明了叶鹏的姓名及证件号，职业岗位为售后服务。2017年2月10日，人民财产保险洪山支公司出具的保单号为PEAC201742010000000112的《团体意外伤害保险保险单》，该保险单主要内容显示：“投保人湖北柳瑞机械设备有限公司；被保险人共115人，详见《被保险人及受益人名单》；保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥800000.00元；保险期间：自2017年03月09日零时起至2018年03月08日二十四时止……”该保险合同中《被保险人及受益人名单》第93项列明了叶鹏的姓名及证件号，职业岗位为售后。2018年3月8日，人民财产保险洪山支公司出具保单号为PEAC201842010000000189的《团体意外伤害保险保险单》，该保险单主要内容显示：“投保人湖北柳瑞机械设备有限公司；被保险人共174人，详见《被保险人及受益人名单》；保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥800000.00元；保险期间：自2018年03月09日零时起至2019年03月08日二十四时止……”该保险合同的《被保险人及受益人名单》中列明了叶鹏的姓名及证件号，职业岗位为售后。再查明，2018年12月26日，湖北省南漳县公安局交通大队出具编号为第420624120180000681号的《道路交通事故认定书》，该认定书“道路交通事故发生经过”部分载明：“2018年12月13日12时30分，……后又撞到路外维修钩机的叶鹏，致陈中华伤，叶鹏死亡，两车损。”；“当事人导致交通事故的过错及责任或者意外原因”部分载明：“……廖明锋承担此次事故全部责任。叶鹏无责任。陈中华无责任。”2018年12月28日，武汉市江夏区人力资源和社会保障局出具编号为夏人社工险决字[2018]第298号《认定工伤（亡）决定书》，该决定书：“……我局调查核实情况如下：湖北柳瑞机械设备有限公司职工叶鹏2018年12月13日中午13时左右，在南漳县工地维修挖机时被一辆失控农用车撞伤，经抢救无效死亡。医疗救治和诊断：南漳县人民医院2018年12月13日临床诊断：死亡。……”还查明，人民财产保险洪山支公司非车险理赔单证接收回单载明：以上单证还需经我中心进一步审核，如需补充材料或有其他问题，我们将及时通知您；如无异议，我们将在10个工作日内结案……2019年4月22日，人民财产保险洪山支公司支付了保险赔偿金437680元。一审法院认为，湖北柳瑞机械设备有限公司与人民财产保险洪山支公司之间的保险合同依法成立并生效，双方应当遵守合同的约定，被保险人叶鹏作为湖北柳瑞机械设备有限公司员工享有保险利益。关于人民财产保险洪山支公司提出的因叶鹏的工作岗位发生变化且未履行如实告知义务故应当按比例支付保险赔偿金的主张。本案中，叶鹏作为湖北柳瑞机械设备有限公司员工，公司为其购买了自2016年3月9日起至2019年3月8日止的《团体意外伤害保险》，该三年的保险合同中的《被保险人及受益人名单》均已列明了叶鹏的工作岗位（售后）。按照常理，同时结合湖北柳瑞机械设备有限公司的单位性质理解，首先，售后工作实际上是较为宽泛的工作岗位概念，保险人作为专业的保险机构，在签订保险合同时理当尽到注意义务，对未明确的事项应当及时明确；其次，保险人在签订历年保险合同时也是按照1类职业类别承保，且并未提出异议，由此可以推定保险公司认可湖北柳瑞机械设备有限公司员工的既定工作岗位。因此，一审法院对人民财产保险洪山支公司的本项抗辩主张不予支持。关于叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希主张人民财产保险洪山支公司应支付案涉款项的各项利息的主张。首先，经一审法院核实，无论是保险合同还是保险单均未明确约定保险人应在接收《非车险理赔单证接收回单》后10日内赔偿保险金；其次，保险人出具的《非车险理赔单证接收回单》中也仅载明“以上单证还需经我中心进一步审核，如需补充材料或有其他问题，我们将及时通知您；如无异议，我们将在10个工作日内结案……”，从该约定上看，即便约定了所谓“10个工作日”也仅为“结案”而非赔偿期限；再次，因叶鹏与人民财产保险洪山支公司之间对案涉赔偿款项数额存在争议，也即“争议持续状态”，故该保险事故案件实际上处于“未结案状态”。因此，叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希主张人民财产保险洪山支公司支付相应款项的利息的请求没有事实和法律依据，一审法院不予支持。关于人民财产保险洪山支公司提出的案涉保险事故没有在约定时间内报案的主张。首先，该条款系《团体意外伤害保险保险单》中特别约定事项的内容，从条款性质上看，该条款具有明显的“加重投保人义务，减轻保险人责任”的性质，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人应当尽到提示说明义务，但现有证据无法证明人民财产保险洪山支公司已经履行该项义务。其次，从《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”规定的内容上看，法律仅要求保险事故发生时被保险人应当“及时报案”，且及时报案的目的在于便利保险人确定保险事故的相关事实。因此，人民财产保险洪山支公司的本项抗辩主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定判决：一、人民财产保险洪山支公司于判决生效之日起十日内支付叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希剩余部分保险金赔偿金362320元；二、驳回叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希的其他诉讼请求。一审案件受理费6734元，由人民财产保险洪山支公司负担。二审期间，叶仁杰、侯小芳、卓某、叶晗昱、叶卓希向本院提交如下证据：证据一、2019年保险单，投保人系案外人湖北柳瑞机械设备有限公司，拟证明叶鹏意外事故发生后，上诉人2019年新签订的保险合同中所有人员仍为一类人员，且保费仍为600元/人，说明保险公司自愿将售后归为一类人员，且认可保费600元。证据二、报案信息、95518短信，拟证明2018年12月13日案发当天叶鹏同事杨女士已及时告知保险公司；出险经过说明载明叶鹏，男，车祸，南漳县人民医院，已死亡，已提醒报警等。2018年2月-12月10个月，出险次数4，再次说明上诉人应当知晓被保险人职业风险和注意义务。2018年12月15日杨女士再次对叶鹏的意外事故报案。人民财产保险洪山支公司质证意见如下：对证据一的真实性、合法性无异议，对关联性和证明目的有异议。该保单与本案中叶鹏的意外事故没有关联性，并且人民财产保险洪山支公司对售后人员按照一类职业承保，并不表示认可叶鹏在事故发生时的工作类别属于一类职业。对证据二中短信的真实性无异议，对其他证据的真实性、合法性、关联性以及证明目的均有异议，认为均未提供原件，无法核实真实性，并且也无法达到被上诉人的证明目的。上诉人对被上诉人提交的证据一及证据二中短信记录的真实性不持异议，本院对其真实性予以确认。各方对一审法院认定事实均无异议，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案二审争议的焦点是：一、人民财产保险洪山支公司是否应向叶鹏支付全额保险赔偿金。二、被保险人是否履行了及时告知义务。关于焦点一，人民财产保险洪山支公司是否应向叶鹏支付全额保险赔偿金的问题。叶鹏作为被保险人是否应享受全额支付保险赔偿金的问题。2016年至2019年期间，湖北柳瑞机械设备有限公司为其员工购买了《团体意外伤害保险》。湖北柳瑞机械设备有限公司与人民财产保险洪山支公司之间的保险合同依法成立并生效。前述保险合同中的《被保险人及受益人名单》均列明叶鹏的工作岗位为“售后”。保险人作为专业的保险机构，在签订保险合同时理当尽到注意义务，对未明确的事项应当及时明确。保险人在签订历年保险合同时均按照1类职业类别承保，对叶鹏的工作岗位及投保性质未提出质疑，亦未释明要求投保人变更投保比例或赔付比例。保险人要求按比例支付保险赔偿金的主张没有事实和法律依据。保险人应按合同约定支付全额保险赔偿金。一审法院该项认定于法有据，本院依法予以确认。关于焦点二，被保险人是否履行了及时告知义务的问题。依据《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”之规定，仅要求保险事故发生时被保险人应当“及时报案”，且及时报案的目的在于便利保险人确定保险事故的相关事实。本案中，被保险人叶鹏发生交通事故后，已及时报警，交警大队亦出具了事故责任认定书。被保险人及投保人均不存在刻意向保险人隐瞒案件事实及情况的主观意识，亦未影响人民财产保险洪山支公司对保险事故的性质、原因、损失程度的认定。而且，叶鹏发生事故后，其同事已经向保险人上报了此次事故。人民财产保险洪山支公司关于被保险人未按约定及时报案的主张明显不符合事实。上诉人的该上诉主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，人民财产保险洪山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6734元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司武汉市洪山支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 敏审判员 胡 劲审判员 王日升二〇二〇年七月二十四日法官助理邹艳伟书记员丁洁