山西省阳泉市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋03民终496号 上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司。住所地：阳泉市。 负责人胡彦红，总经理。 委托代理人李欢欢，山西晋然岭律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）冯海元，男，1967年6月15日出生，汉族，现住阳泉市。 委托代理人杨秀琴，山西硕明律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）平定县长青物流有限公司。住所地：平定县。 法定代表人张渊源，经理。 委托代理人赵和明，该公司员工。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司因与被上诉人冯海元、被上诉人平定县长青物流有限公司保险纠纷一案，不服阳泉市城区人民法院（2020）晋0302民初96号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司的委托代理人李欢欢、被上诉人冯海元及其委托代理人杨秀琴、被上诉人平定县长青物流有限公司的委托代理人赵和明，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 冯海元向一审法院起诉请求：1、判决被告赔偿原告各项损失300000元。2、保险公司在保险范围内承担赔偿责任。3、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：被告平定县长青物流有限公司系晋×号货运车辆的车辆所有人，原告冯海元系该车司机。该车在被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司投保有机动车辆驾乘安心意外伤害保险（保险单中显示“销售机构：阳泉市××集团有限公司”），保额为300000元，保险期间自2017年11月29日0时起至2018年11月28日24时止。该保险单特别约定：“发生保险事故后，若根据条款被保险人伤残程度符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》所列残疾之一的，保险人按该被保险人的意外伤害保额与各级残疾等级对应的给付比例给付保险金：伤残等级依次为一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级的，对应的给付比例依次为：100％、75％、50％、30％、20％、15％、10％、7.5％、5％、2.5％……”。（庭审中，原告认为该特别约定为格式条款，被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司未尽到提示和说明义务，且内容与相关法律不符，明显低于法律规定的计算标准，该条款属于无效条款）。 另查明，2018年2月25日，原告冯海元驾驶晋×号货运车辆在平定县长青物流有限公司门口下车过程中不慎掉下摔伤，事故发生在保险期间内。上述事故发生后，原告于当日入住阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院治疗，经诊断为：右股骨干骨折、糖尿病、糖尿病末梢神经炎。于2018年3月19日出院，共住院22天，花费住院医疗费34364.12元，复查门诊费169.3元，以上共计34533.42元。 又查明，被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司于2018年12月24日委托阳泉市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，阳泉市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心于2019年1月8日对原告进行第一次鉴定时，经体格检查和辅助检查，发现其骨折线仍清晰，断端部分骨质吸收，骨折未完全愈合，治疗未终结，建议被鉴定人继续治疗，故终止鉴定。于2019年8月6日再次对被鉴定人进行鉴定。阳泉市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心于2019年8月30日出具阳院司法鉴定中心[2019]临鉴字第×号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“被鉴定人冯海元因摔伤致右股骨干骨折行内固定术后骨折不愈合的损伤评定为八级伤残”。为此，原告支付鉴定检查费1410.5元、鉴定费1500元，以上共计2910.5元。 庭审时，原告提供的户口本首页户别为“家庭户”，欲主张其赔偿应按上一年度城镇居民的标准执行。原告请求的赔偿项目为：医疗费34533.42元、住院伙食补助费2200元、营养费2200元、误工费136407.7元、护理费2853.5元、交通费1000元、鉴定费1500元、鉴定检查费用1410.5元、残疾赔偿金186210元、精神损害抚慰金15000元、被抚养人生活费20779.5元，以上共计404094.62元。庭审后，被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司对其委托阳泉市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心作出的阳院司法鉴定中心[2019]临鉴字第×号《司法鉴定意见书》持有异议，要求重新鉴定。 一审法院认为，2018年2月25日，原告冯海元驾驶晋×号货运车辆在平定县长青物流有限公司门口下车过程中不慎掉下摔伤的事实存在。因晋×号货运车辆在被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司投保有机动车辆驾乘安心意外伤害保险（保险单中显示“销售机构：阳泉市××集团有限公司”），保额为300000元，保险期间自2017年11月29日0时起至2018年11月28日24时止，事故发生在保险期间内，故被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司应在机动车辆驾乘安心意外伤害保险责任限额范围内对原告承担赔偿责任。本案中，根据原告的诉请、本案所查明的事实和相关法律规定，确认原告应得的各项赔偿项目如下：一、医疗费34533.42元，因有票据佐证，予以确认；二、住院伙食补助费2200元（100元／天×22天），符合相关法律规定，予以确认；三、根据原告的实际状况，其误工费应按山西省上一年度交通运输业平均工资的标准计算至定残日前一天，误工费为134539.1元（89123元/年÷365天×551天）；四、因原告的户口为“家庭户”，故应参照山西省上一年度城镇居民的标准计算残疾赔偿金；本案中，被告平定县长青物流有限公司为晋×号货运车辆投保的“机动车辆驾乘安心意外伤害保险”是通过销售机构阳泉市××集团有限公司办理的，被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司未有证据证明其对保险单中的“特别约定”已尽到提示或说明义务，故该条款不产生效力，原告对其残疾赔偿金的请求符合法律规定，予以支持，原告的残疾赔偿金为186210元（31035元／年×20年×30%）；五、护理费2814元（46693元/年÷365天×22天）符合法律规定，予以确认；六、交通费220元，原告虽未提供交通费票据，但被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司在庭审中认可原告发生交通费220元，故酌情认定原告的交通费为220元；七、鉴定费1500元及鉴定检查费1410.5元，因有相关票据佐证，予以确认。综上，原告应得的各项赔偿共计363427.02元。原告的其他诉讼请求，因证据不足，理由不充分，不予支持。因上述机动车驾乘安心意外伤害保险每人保额为300000元，故被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司在机动车辆驾乘安心意外伤害保险责任限额范围内赔偿原告300000元。因本案的案由为保险纠纷，被告平定县长青物流有限公司并非保险合同的相对方，故被告平定县长青物流有限公司在本案中不承担责任。被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司作为原告伤残等级评定的委托人，未在举证期限内提出重新鉴定的申请，且其申请理由不充分，故对其重新鉴定的申请，不予准许。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第二款之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯海元各项损失共计300000元;二、驳回原告冯海元的其他诉讼请求。案件受理费2900元，由被告中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司负担。 中国大地财产保险股份有限公司阳泉中心支公司上诉请求：一、依法撤销一审法院（2020）晋0302民初96号民事判决书，改判上诉人不承担保险赔偿责任或者发回重审；二、上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1、本案中被上诉人受伤原因不明，无法确认其伤情系在下车过程中摔伤所致，保险责任成立的条件尚不具备，一审法院直接认定上诉人承担全部赔偿责任明显存在事实不清、证据不足的情形。2、被上诉人的伤情与本次交通事故是否存在因果关系无法确认，且其自身原有疾病与现有伤情明显存在因果关系，一审法院认定上诉人承担全部赔偿责任明显有误。鉴定机构没有对骨折不愈合与被上诉人自身疾病的因果关系作出说明，明显加重了保险人的赔付责任，一审法院未准许上诉人重新鉴定，剥夺了上诉人的合法权利。3、一审法院违反合同约定错误判令上诉人承担保险赔偿责任，严重损害了上诉人的合法利益。保险合同中关于各项费用的赔付约定内容应当作为依据，一审法院依据鉴定结论计算100%的意外伤残保险金，违反合同约定。 冯海元辩称：第一，事故发生在长青物流公司门口，事故发生后，长青公司就将冯海元送到医院，并告知保险公司，出院后，与保险公司协商赔偿，保险公司给冯海元出具作伤残的委托书，2019年8月30日鉴定结论确定冯海元是八级伤残，保险公司收到八级伤残鉴定意见后，没有提出任何异议，冯海元还和保险公司进行协商，没有协商成功，才提起诉讼。第二，冯海元受伤的事实清楚，不存在任何的矛盾之外，上诉人上诉状所述与事实不符。理由：冯海元下车不慎掉下摔伤的事实，鉴定书有明确记载事故发生的时间、地点、原因，至于上诉人所提供的交通集团的证据，因为事故发生时交通集团不在现场，交通集团证据不能反映事故的真实情况。第三，鉴定意见应当作为定案依据，首先鉴定意见书委托人是上诉人，鉴定机构作出的鉴定结论及时送达了上诉人，上诉人没有提出异议。双方在鉴定结论作出后，协商不成冯海元才起诉，从起诉到开庭前上诉人没有提出重新鉴定申请，只是开庭后提交了一份重新鉴定申请，从时间和法律上不符合重新鉴定的条件。第四，保险合同当时是在××集团签订的，××集团是保险公司一个代理的销售机构，在签订合同时，保险公司没有履行告知义务，对于保险合同条款是格式条款不应当生效，一审判决是正确的。 平定县长青物流有限公司辩称：事故发生地和我们送到医院的事实都是真实的。当时我们在家里面，听到门口喊有人掉下来，因为是以××集团名义上的保险，所以我们报了××集团，送到医院。 经二审审理，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，被上诉人冯海元系下车过程中不慎掉下摔伤，该受伤原因明确，上诉人在自己的鉴定委托书中也予以认可，现又认为受伤原因不明的理由不能成立。在被上诉人冯海元伤残鉴定报告做出后，上诉人未在举证期限内提出重新鉴定的申请，其之后递交的重新鉴定申请，因为理由不充分也被一审法院驳回，故上诉人关于鉴定机构对被上诉人冯海元伤残情况及自身疾病的因果关系未作出说明、一审法院未准许其重新鉴定、剥夺了其合法权利的上诉理由本院不予采纳。被上诉人平定县长青物流有限公司作为投保人通过销售机构阳泉市××集团办理了“机动车辆驾乘安心意外伤害保险”，保险合同中“关于保险人按被保险人的意外伤害保额与各级伤残等级对应的给付比例给付保险金的约定”属于特别约定，上诉人不能证明就特别约定向投保人履行了提示或说明义务，故该特别约定条款不发生效力，一审法院判令上诉人在保险责任限额内承担赔偿责任并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2900元由上诉人负担。 本判决为终审判决。 审判长  张敏芳 审判员  任晓辉 审判员  郭严旻 二〇二〇年七月七日 书记员  任怀青