辽宁省沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0103民初2035号原告:张延华，女，1951年11月10日出生，汉族，住辽宁省宽甸满族自治县。法定代理人：桑文发（系张延华丈夫），男，1947年1月20日出生，汉族，住辽宁省宽甸满族自治县。委托诉讼代理人:宋作江,辽宁颂世蓬勃律师事务所律师。被告：中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路83号。法定代表人：陆辉，该院院长。委托诉讼代理人：肖永宁，中国人民解放军北部战区总医院法律顾问。委托诉讼代理人：文亮，中国人民解放军北部战区总医院工作人员。原告张延华诉被告中国人民解放军北部战区总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月15日立案受理后，依法由审判员张莹莹担任审判长并主审，与审判员陈明，人民陪审员郑秀丽组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张延华的法定代理人桑文发及委托诉讼代理人宋作江，被告中国人民解放军北部战区总医院的委托诉讼代理人肖永宁均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张延华向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿出院后发生的医疗费用38407.26元、护理费333426元，包括住院期间护理费69891元（52707元/年/人÷365天/年×484天×2人×50%）及出院后护理费263535元（52707元/年×10年×50%）、住院伙食补助费24200元（484天×100×50%）、精神抚慰金50000元、交通费2000元、鉴定费32850元、营养费5000元、残疾护理必须用品费20000元、残疾赔偿金224052元（37342元/年×12年×50%）。事实及理由：原告因患“双侧下肢活动障碍伴四肢麻木”到被告处就诊，被告以“左侧大脑前动脉瘤及缺血性脑血管病”为诊断，将原告收入神经外科。体格检查为“慢××容，自动体位,推入病房,神志清楚，言语正常，声音正常，对答切题，查体合作。”入院院断为：1.缺血性脑管病2.左侧大脑前动脉动脉瘤3.双侧多发腔隙脑梗塞。被告于2016年6月27日对原告施行支架辅助左侧大脑前动脉A1段动脉瘤栓塞手术。术后，原告呈现神志淡漠、不语、查体不合作、伸舌不合作等状态，被告给予抗血小板、抗脑血管痉挛、保护脑神经、支持治疗。6月30日，原告病情加重搬入监护室治疗，给予气管切开。至2017年4月28日，被告要求原告出院，转回当地医院继续康复治疗。此时，原告的状态是意识不清，言语丧失，肢体瘫痪、正常肌力丧失，全天需要人员进行护理。被告在医疗过程中存在过错，依法应当承担赔偿责任。被告中国人民解放军北部战区总医院辩称，1、不同意不认可北京法源的鉴定结果；2、我院医疗行为无过错；3、请求法官按照法律相关规定作出判决。条目4.病历材料显示，医院于2016-06-27为患者实施大脑前动脉动脉瘤栓塞术，手术记录记载术中全身肝素化，尼莫同泵入尼莫同(即尼莫地平)可预防和治疗脑血管痉挛，本案患者具有应用指征。患者术中影像资料显示患者术中大脑前动脉血管分支显影异常，不能排除出现了脑血管痉挛情形，但麻醉记录单及医嘱单中均未见尼莫同药物使用的时间、剂量等具体参数的相关记录致本次鉴定难以评估医院在防治脑血管痉挛措施方面的有效性。针对第4条鉴定存在的问题为虽然医嘱记录和麻醉记录为记录尼莫同药物使用情况及计量，但在手术治疗中存在下口头医嘱的情况，且病志记录中也存在使用尼莫同的记录，难以估计评估治疗血管痉挛的效果不能代表治疗血管痉挛无效。条目5.根据送检病历，本案患者2016-0627日13:38结束手术，12:40苏醒，13:00出手术室。2016-06-2上午08:25查房记录记录记载患者右侧肢体0级。但患者术后麻醉恢复期间及当晚的肢体肌力情况不明，术后观察记录、病程记录及护理记录均无肌力情况的描述。复阅送检影像片，2016-06-27患者头颅CT显示左侧额顶叶可见半暗带形成，结合其血管腔内治疗因素，应考虑急性脑梗的可能，但影像报告单对该情形未予描述，病历中亦未见临床医生的相关讨论分析记录。患者病情早期尽早选用最佳治疗方案，可有效挽救缺血半暗带，医院未能及时发现患者的体征异常及影像异常表现，错失早期干预的时间窗，对患者的病情治疗具有不利的影响。针对第5条中鉴定存在的问题为，从患者术后到2016年06月28日上午08:25,我科监护室护理记录单上明确写出患者的肢体活动情况为刺痛定位(健侧肌力),结合之后病志记录情况(健侧肌力2级相符),患者的肌力情况可以明确表现于病例记录中，并且病历记录时间为严格按照术后每日查房记录的标准书写，该项鉴定存在严重疏忽。且于术回监护病房后我科临床用药的医嘱记录，临嘱中有替罗非班静脉泵入，长嘱中有低分子肝素钠(抗凝)皮下注射，阿司匹林(抗血小板)及硫酸氢氯吡格雷(抗血小板)口服，右旋糖酐40葡萄糖注射液(活血扩容)静脉滴入，法舒地尔注射液(活血，预防血管痉挛)静脉滴入，单唾液酸神经节苷脂钠(营养神经)静脉滴入，以上药物均为针对挽救缺血半暗带的有效措施，在影响报告未提示的情况下我科针对术中情况合理用药，并未错失早期干预缺血病情的时间窗。条目6送检病历材料记载，医院2016-06-2为患者行全脑血管造影，术中见左侧大脑前动脉瘤栓塞完全、载瘤动脉(左侧大脑前Al段)通畅。复阅该影像片，载瘤动脉可显影，但大脑前动脉分支血管显影不佳。2016-06-29脑CT显示患者左侧额顶叶出现大面积脑梗塞，同时伴有脑中线移位。患者脑梗病情已经错过早期干预窗口，后续治疗措施效果有限。第6条的鉴定基础是根据第5条的错误鉴定而提出，且我科在6月29日脑CT显示左侧额叶出现大面积梗塞伴有中线移位后于2016年6月30日已提出建议行去骨瓣减压手术治疗对病情进行外科干预，患者家属拒绝，所以我科在药物治疗及手术指证的把握上不存在任何过错。综上所述，医院在对患者张延华的诊疗过程中，诊断明确，采取手术治疗符合其病情治疗需要，在围术期预防脑血管痉挛的措施方面也未存在鉴定所提及的缺陷，所以我院对“北京法源司法科学证据鉴定中心”出具的鉴定意见提出质疑，其作为司法鉴定机构在鉴定过程中有此类明显的疏漏表示怀疑，并保留其追究该机构法律责任的权利。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年6月20日原告张延华以“双侧下肢活动障碍伴四肢麻木2个月，近来加重一个月”为主诉到被告医院就诊，入院初步诊断为缺血性脑血管病，左侧大脑前大型动脉瘤等。2016年6月27日，行支架辅助左侧大脑前动脉A1段动脉瘤栓塞术，术后出险大面积脑梗。此次住院312天，自2016年6月20日至2017年4月28日，住院期间一级护理2天，二级护理51天，重症监护259天，流食2天。2017年4月28日，原告到宽甸满族自治县中心医院住院治疗，主要诊断为脑动脉瘤术后。住院149天，自2017年4月28日至2017年9月24日，期间一级护理12天，二级护理137天，住院期间为流食，花费医疗费55601.79元。2017年11月6日，原告再次到宽甸满族自治县中心医院住院治疗，住院23天，自2017年11月6日至2017年11月29日，住院期间二级护理，花费医疗费21213.2元。在诉讼中，原告申请对被告诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度、责任比例及伤残程度、护理依赖及护理期限进行鉴定。我院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2020年6月8日出具鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明中阐述：医院在对患者张延华的诊疗过程中，诊断明确，采取手术治疗符合其病情治疗需要，但在围术期预防脑血管痉挛的措施方面存在缺陷，患者术后病情观察不到位，影响分析亦存在不足，错失脑梗早期积极干预窗口期，患者最终出现大面积脑梗并遗留相应并发症，故医院的诊疗行为存在过错，与张延华的损害后果之间存在一定因果关系。鉴定结论为：1、中国人民解放军北部战区总医院对张延华的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与张延华的损害后果之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为次要～同等程度作用范畴。2、被鉴定人张延华评定为一级伤残，完全护理依赖，护理期限为长期。原告花费鉴定及查体费用32850元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告在被告处就医，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定被告中国人民解放军北部战区总医院对被鉴定人张延华的诊疗过程中存在一定的过错，医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，责任程度建议为次要～同等。根据本案实际情况，本院酌定由被告承担40%的赔偿责任。关于医疗费，经核实，原告自行花费医疗费76815元，故应由被告中国人民解放军北部战区总医院向原告赔付医疗费30726元（76815元×40%）。关于原告住院伙食补助费，根据法律规定，此款系对受害人实际住院治疗期间饮食支出的补偿，现原告住院治疗484天,故被告应向原告赔偿住院伙食补助费19360元（100元×484天×40%）。关于营养费，原告住院期间流食151天，原告主张营养费5000元合理，本院予以支持。关于住院期间护理费，原告住院期间一级护理14天，二级护理211天，重症监护259天，故本院对其需有人护理的标准和期限核定为一人757天，对于护理费数额，原告按2019年辽宁省居民服务业平均工资标准主张合理，本院予以认可。故对住院期间护理费认定为43725元（52707元÷365天×757天）×40%。另考虑到张延华的实际情况，其出院后仍需人护理，本院认定出院后护理费计算至定残前一日（2017年11月30日至2020年6月7日）为53140元（52707元÷365天×920天）×40%。关于护理依赖，根据鉴定结论及结合原告年龄、病情等实际情况，酌情判令从2020年6月8日至2023年6月8日止三年的护理费63248元（52707元×3年×40%），到期后原告可继续主张该项权利。关于残疾赔偿金，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉地法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。结合原告的伤残级别、年龄等，本院认定伤残赔偿金为179241.6元（37342元×12年×40%）。关于原告精神抚慰金，本院酌定由被告中国人民解放军北部战区总医院赔偿精神抚慰金20000元。关于鉴定费，系原告因本此事故产生的合理损失，应由被告中国人民解放军北部战区总医院承担鉴定费13140元（32850元×40%）。关于交通费，原告主张2000元合理，本院予以支持。关于辅助器具费，系原告因本次事故产生的合理必要支出，本院酌定由被告中国人民解放军北部战区总医院承担3000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告张延华医疗费30726元；二、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原原告张延华住院伙食补助费19360元；三、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告张延华营养费5000元；四、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告张延华护理费160113元；五、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告张延华伤残赔偿金为179241.6元；六、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告张延华精神抚慰金20000元；七、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告张延华鉴定费13140元；八、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告张延华辅助器具费3000元；九、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告张延华交通费2000元；十、驳回原告张延华的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4150元，由原告张延华负担1487元，由被告中国人民解放军北部战区总医院负担2663元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  张莹莹审 判 员  陈 明人民陪审员  郑秀丽二〇二〇年七月十九日书 记 员  吴秀娟