湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终2168号上诉人（原审原告）：李玲丽，女，1962年2月7日出生，汉族，住武汉市江岸区，委托诉讼代理人：董欣远，男，系李玲丽之子，1991年9月17日出生，汉族，住武汉市江岸区，被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司，住所地：武汉市江岸区球场路44-8号。负责人：范晓珊，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱慧生，湖北典恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹旺，湖北典恒律师事务所实习律师。原审第三人：武汉市江岸区残疾人联合会，住所地：武汉市江岸区解放大道2058号。法定代表人：张吉祥，该会理事长。委托诉讼代理人：余婷，湖北瀛楚律师事务所律师。上诉人李玲丽与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司（以下简称人保江岸支公司）、原审第三人武汉市江岸区残疾人联合会（以下简称江岸残联）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初2023号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李玲丽上诉请求：1、撤销湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初2023号民事判决第一、二、三项，改判人保江岸支公司赔偿李玲丽保险金102836元；2、本案一、二审诉讼费用由人保江岸支公司承担。审理中，李玲丽表明其第一项诉讼请求是针对一审判决中论理部分的第一、二、三点，其实质请求是主张撤销湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初2023号民事判决，且该项请求中关于人保江岸支公司赔偿李玲丽保险金102836元的主张，是请求支持其在一审所提出诉讼诉请中的第一、二、三项。事实和理由：一审法院事实认定不清，适用法律不当。1、《团体意外伤害保险保险单（抄件）》、分割单、拒赔通知书所载明单号均为“PEAC201742010000001095”，足以证明此保险单、分割单（保单号有手写）、拒赔通知书的关联性与真实性。且《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国保险法司法解释三》、《人身保险公司条款规定及费用管理办法》等，已明确意外伤害的性质与人身保险的权利义务关系。2、按照《团体意外伤害保险保险单（抄件）》保单号“PEAC201742010000001095”中的保障内容第二条、第四条，每人保险金额为26000元及21600元。但根据人保江岸支公司提供的《分割单》与《李玲丽医疗费用计算方式》显而易见是存在加重被保险人责任义务的条件。3、《中华人民共和国保险法》中已经明确规定赔付核定期限为30日内，2019年1月4日至2019年2月4日共计31天已足月。另保险行业本属特殊行业，因人保公司内部人员安排原因导致拖赔现象，该责任不应该由李玲丽承担。人保江岸支公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求驳回上诉，维持原判。1、一审判决主文并不存在一、二、三项内容，李玲丽请求撤销该判决第一、二、三项明显错误。2、人保江岸支公司在接受江岸残联的投保时，没有承保残疾赔偿项目，江岸残联也未投保该项目。3、本公司就李玲丽的住院津贴和医疗费用已按保险合同的约定全额给付，充分履行了保险合同责任，其要求继续承担赔偿责任，没有事实和法律依据。4、李玲丽以合同纠纷主张精神抚慰金，不属于合同纠纷案件审理的范围。5、李玲丽的检查费用不是因人保江岸支公司未及时理赔所导致的损失，其主张因本公司未及时理赔导致该费用的增加，无事实和法律依据。江岸残联述称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1、同意人保江岸支公司的答辩意见。2、李玲丽在本案一、二审中均未要求江岸残联承担责任。李玲丽向一审法院起诉请求：1、判令人保江岸支公司给付《团体意外伤害险》保障项目第一条意外身故、残疾伤残保险金80000元；2、判令人保江岸支公司给付《团体意外伤害险》保障项目第四条住院津贴18000元；3、判令人保江岸支公司严重拖赔、故意阻扰申请保险金所导致的李玲丽回院复查医疗费4836元；4、判令人保江岸支公司失去最大诚信、加重被保险人责任，出具事实不符或不属于李玲丽保单凭证等，补偿李玲丽及受益人精神损害18000元；5、人保江岸支公司承担本案全部诉讼费。一审法院认定事实：2017年7月24日，江岸残联以李玲丽等11307名残疾人为被保险人，在人保江岸支公司投保团体人身保险，《投保单》载明：适用条款为团体意外伤害身故条款、附加疾病身故医疗、附加意外伤害医疗、意外伤害门诊急诊、附加疾病住院医疗、附加住院补贴；保险期间自2017年8月1日0时起至2018年7月31日24止；投保人声明，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，上述填写内容及其他本人所填投保资料（包括被保险人受益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实。人保江岸支公司同意承保，于2017年8月签发《保险单》（保单号：PEAC201742010000001095），载明：保险期间自2017年8月1日0时起至2018年7月31日24时止；保险标的为持有《中华人民共和国残疾人证》并且户籍在江岸区的持证残疾人（11307人）；保险条款：团体意外伤害身故保险条款、附加疾病身故医疗条款、附加意外伤害医疗保险条款、团体住院补充医疗保险条款、附加住院津贴保险条款，均为2009版。责任范围：一、在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故的，给付保险金80000元/人；二、在保险期间内被保险人因疾病导致身故的（含既往病史），根据合同支付相应的身故保险金，给付金额7000元/人；三、在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付的部分以及本保险合同约定的每次事故100元的免赔后，对其余金额按80%比例赔付，最高赔付金额26000元（其中意外门诊费用不超过3000元，90%给付，意外门诊含武汉市社区卫生服务中心），紧急情况下的门诊可包括武汉市社区卫生服务中心，以500元为限；四、在保险期间内被保险人因疾病住院（含既往病史），在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，对符合社保范围内的合理住院费用，在社会基本医疗保险、大病保险报销后，对剩余部分先扣除200元，然后按80%进行给付，最高不超过4000元；五、在保险期间内被保险人因疾病住院及遭受意外伤害住院（含既往病史），住院期间扣除3天的免赔后，每人每天补助120元，每次不超过30天，累计不超过100天；六、因精神及行为障碍期间发生的疾病，意外事故，予以正常赔付。《附加住院津贴保险条款（2009版）》约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》（如实际住院日数减去免赔日数大于每次最高给付日数，则每次住院津贴保险金=每日住院津贴金额×每次最高给付日数）的约定给付住院津贴保险金；若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达90日的，则视为同一次住院；每日住院津贴金额、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。2017年11月6日，李玲丽因头部外伤在武汉市中心医院连续住院治疗，于2018年3月15日出院，共发生医疗费245495.71元。2019年1月2日，董欣远受其母亲李玲丽委托向人保江岸支公司申请理赔，于2019年1月4日提交理赔资料，该公司核算后于2019年2月11日赔付住院医疗保险金25032.45元、门诊医疗保险金331.29元、住院津贴3600元。李玲丽对上述理赔结果有异议，要求人保江岸支公司赔付残疾保险金，该公司于2019年3月2日出具《拒赔通知书》，均载明：我司与江岸残联签署的协议约定中无伤残的赔付保险条款，故我司不承担赔偿伤残补偿金的赔付责任。因涉案保险赔付事宜，江岸残联向董欣远出具《委托书》，委托董欣远向人保江岸支公司调取涉案保单抄件，该公司出具《保险单（抄件）》（保单号：PEAC201742010000001095），其中保障内容第1点载明，按照《团体意外伤害保险条款》，保险项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额80000元；另特别约定中保险责任的内容与前述《保险单》记载一致。李玲丽与人保江岸支公司协商未果，故诉至法院。一审法院认为，江岸残联与人保江岸支公司签订的团体意外伤害保险合同是双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。李玲丽系被保险人，享有保险金请求权，其有权提起本案诉讼。关于李玲丽的各项诉讼请求，具体评判如下：一、残疾保险金。本案团体意外伤害保险的双方为投保人江岸残联和保险人人保江岸支公司，应以其合意订立的书面合同确定双方的权利、义务关系，具体而言即由此确定保险期间、险种、保险费和保险金额。本案中，投保人江岸残联提交的《保险单》与保险人人保江岸支公司提交的《投保单》所载险种完全一致，即团体意外伤害身故保险、附加疾病身故医疗保险、附加意外伤害医疗保险、团体住院补充医疗保险、附加住院津贴保险。江岸残联并未作出对被保险人因伤致残进行投保的意思表示，人保江岸支公司不可能对投保人未作出意思表示的险种进行承保，上述《投保单》及《保险单》并结合庭审中江岸残联和人保江岸支公司的陈述，双方签订的保险期限自2017年8月1日0时至2018年7月31日24时的保险合同，并无因意外或疾病致残需承担保险责任的险种。李玲丽提交的《保险单（抄件）》，其性质系人保江岸支公司在承保后单方出具的文件，不是订立保险合同时双方合意的结果，不能作为认定保险合同权利、义务关系的依据。因此，李玲丽向人保江岸支公司主张赔付残疾保险金，无事实和法律依据，一审法院不予支持。二、住院津贴。保险合同约定，在保险期间内被保险人因疾病住院及遭受意外伤害住院（含既往病史），住院期间扣除3天的免赔后，每人每天补助120元，每次不超过30天；并约定若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达90日的，则视为同一次住院。李玲丽因本次受伤连续住院已超过30天，人保江岸支公司以120元/人/天的标准，按住院30天赔付住院津贴3600元，符合合同约定。因此，李玲丽向人保江岸支公司主张再行赔付住院津贴18000元，无事实和法律依据，一审法院不予支持。三、复查费。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。李玲丽于2019年1月4日提交理赔资料，人保江岸支公司理应于30日内作出核定，但鉴于核赔过程中确系涉及春节期间（2019年2月4日至2019年2月10日）放假调休，人保江岸支公司于2019年2月11日向李玲丽赔付医疗费及住院津贴保险金应属合理，故该公司不存在拖延赔付的情况。同时，因李玲丽主张的残疾保险金并无事实和法律依据，人保江岸支公司在核赔后作出拒赔的决定应属合理、合法，故该公司亦不存在阻扰支付保险金申请的情况。在人保江岸支公司依约理赔的情况下，李玲丽以该公司拖延赔付为由主张由此产生的复查费，无事实和法律依据，一审法院对该项诉讼请求不予支持。四、精神损害赔偿。本案系意外伤害保险合同纠纷，精神损害赔偿属于因侵权产生的赔偿项目，故对李玲丽的该项诉讼请求不予支持。综上所述，对李玲丽的诉讼请求均不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：驳回李玲丽的诉讼请求。一审案件受理费2717元，由李玲丽负担。二审期间，当事各方均未向本院提交新证据。本院审理查明，一审法院查明的事实属实，且当事各方对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，李玲丽通过江岸残联与人保江岸支公司所签订的保险合同受益，应当受该保险合同的约束。一份完整的保险合同除包含保险责任、责任免除、赔偿处理、释义等内容外，依《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”之规定，还应当存有保险人向投保人签发的保单或其他保险凭证。故，保险人与投保人之间的保险单才应是受益人作为保险理赔的依据。本案中，李玲丽从人保江岸支公司处取得的《团体意外伤害保险保险单（抄件）》，并非保险人人保江岸支公司与投保人江岸残联之间正式的保险单，该份抄件仅是人保江岸支公司内部系统的查阅文件，不能代表人保江岸支公司与江岸残联之间就团体意外伤害保险事项所达成的合意，对当事各方均无约束力。因此，在人保江岸支公司所签发的《团体意外伤害保险项目保险单》中未含有伤残险种之下，李玲丽不能仅以人保江岸支公司的内部文件资料来突破保险合同之约束，以期达到自利性目的。鉴于原审已就李玲丽所主张的残疾保险金、住院津贴及复查费均作出了详尽的论述，本院就此不再赘述。综上，李玲丽的上诉理由，不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2000元（已免），由李玲丽负担。本判决为终审判决。审判长 胡 劲审判员 陈 敏审判员 王日升二〇二〇年七月二十二日法官助理徐向云书记员褚敬