内蒙古自治区乌海市中级人民法院民事判决书（2020）内03民终63号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司。法定代表人：贺文华。委托诉讼代理人：赵泰祺。委托诉讼代理人：荣蕾。被上诉人（原审原告）：聂志玲，女，1975年6月12日出生，汉族，住内蒙古乌海市。上诉人新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司因与被上诉人聂志玲保险纠纷一案，不服乌海市海勃湾区人民法院（2019）内0302民初3500号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司委托诉讼代理人赵泰祺、荣蕾，被上诉人聂志玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求。事实和理由：2019年6月5日，其公司依约形式保险合同解除权解除保险合同，根据《中华人民共和国合同法》第九十六条规定，一审法院对合同解除效力未置可否，即判决给付保险金，于法有悖。一审法院否定其法定合同解除权，请求予以更正。其公司对投保人进行逐一询问、明确具体的询问，并由当事人亲笔签字确认，投保人未如实告知被保险人既往心电图检查诊断“心悸”。一审法院认定心电图检查单未显示聂志玲既往心脏疾病存在错误。聂志玲辩称，保险法司法解释二明确规定保险人的询问义务。录音是整个谈话过程，都是他们主动找其谈的，其没有强迫业务员的回答。如果上诉人非要说对其进行了逐一询问，请拿出证据来证明。保险合同他们自己填写的，而让其签字。2017年7月，其去市人民医院门诊，当时医生说并不严重，如果很严重的话，医生就会让其做一些相应治疗。聂志玲向一审法院起诉请求：1、判令新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司支付保险理赔金37205.55元；2、判令新华保险保单号为887690976369的保险合同继续有效；3、本案诉讼费用由新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司承担。一审法院认定事实：2018年3月2日，聂志玲丈夫张立柱作为投保人向新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司投保健康无忧重大疾病保险（C1款）、康健华贵A款医疗保险、附加投保人豁免保费A款定期寿险，保险合同保单号887690976369。聂志玲为该投保险种的被保险人。健康无忧重大疾病保险（C1款）保险期间为终身，交费期间20年；康健华贵A款医疗保险，保险期间至2019年3月2日，交费期间一次交清；附加投保人豁免保费A款定期寿险，保险期间至2037年3月2日，交费期间19年。聂志玲丈夫张立柱在新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司出具的电子投保申请确认书及人身保险投保提示书中签字。2018年3月10日张立柱在保险单签收回执上签字。2018年11月21日聂志玲因心率失常在首都医科大学附属北京同仁医院实施射频消融术，支出医疗费86685.01元。术后即向新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司报案。2019年5月21日聂志玲向新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司申请理赔。2019年6月5日新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司向聂志玲出具理赔决定书，以投保人故意不如实告知为由不予给付医疗保险金。聂志玲对新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司作出的拒赔决定有异议，向该院提起诉讼。一审法院认为，聂志玲丈夫张立柱作为投保人在新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司处投保健康无忧重大疾病保险（C1款）、康健华贵A款医疗保险、附加投保人豁免保费A款定期寿险，聂志玲为被保险人，双方签订保险合同，张立柱缴纳保险费，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司出具保险单，双方已形成人身保险合同关系，在保险期间对属于保险责任赔付范围内的聂志玲损失，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司应按约定予以赔付。本案双方争议焦点为投保人在投保时是否履行如实告知义务。经查明，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司保险业务员对投保人进行的投保告知事项询问中显示“您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？回答：否”“在过去2年内，您是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查、血液尿液检查及其他特殊检查并且检查结果异常？回答：否”“在过去2年内，您是否因出现症状或身体不适而接受或被医生建议治疗，或因此连续服药超过1个月，回答：否”，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司拒绝赔偿聂志玲医疗保险金是基于投保人上述回答，认为投保人在投保时未告知被保险人（聂志玲）在投保前一年内因心脏病到医疗机构进行过心电图检查，并且接受治疗。新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司为支持其辩称理由而作为证据提供的聂志玲在乌海市人民医院的心电图检查单并未显示聂志玲有告知事项中的心脏疾病，且新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司也未提供证据证实聂志玲投保前的治疗情况。同时，根据聂志玲提供的录音资料可以证实，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司业务员在与投保人聂志玲丈夫张立柱及聂志玲进行投保事项告知时，聂志玲曾告知该业务员自己的心脏不是很健康，该业务员既未进行记录，也没有要求投保人或聂志玲提交相关就诊记录。新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司陈述聂志玲请求赔偿所依据的险种为康健华贵A款医疗保险，因投保人未如实告知被保险人在投保前所患有的既往病症，属于不承担保险责任的责任免除范围，但根据康健华贵A款医疗保险的保险条款规定，既往病症是指在保单生效前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状，而本案聂志玲在投保前并无明确诊断患有比较严重的心脏疾病，且聂志玲对自己所患何种疾病是并不知晓的，2018年11月19日首都医科大学附属同仁医院住院病历显示聂志玲出现比较严重的心脏疾病症状是在住院前的2个月，即2018年9月左右，而此时保单早已生效，因此不应当属于可以责任免除的范围。综上，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司不予赔偿聂志玲的医疗保险金损失缺乏事实和法律依据，对新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司辩称主张不予支持。聂志玲因治疗疾病所支出的医疗费应属于保险赔付范围，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司应对聂志玲的合理损失予以赔付。聂志玲诉请新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司支付医疗保险金37205.55元，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司认可如进行赔付，该数额为确定应当赔付的保险金，故该院对聂志玲该项诉讼请求予以支持；聂志玲诉请保单号为887690976369的保险合同继续有效，因与该案给付之诉不属同一法律关系，故该案不予调整。根据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司赔付原告聂志玲医疗保险金37205.55元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告聂志玲其他诉讼请求。案件受理费365.07元（原告已预交），由被告承担，被告应于上述履行期限一并支付原告。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，张立柱在新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司处为聂志玲投保，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司向张立柱出具保险合同，双方之间的保险合同法律关系成立并生效。本案争议焦点为：新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司是否尽到询问、说明和提示义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。”聂志玲在一审中提供其与新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司工作人员录音记录表明其在投保前已告知了其心脏不是很健康，且新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司工作人员未对投保告知栏逐项进行具体询问，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司不能证实聂志玲存在故意未履行如实告知义务的情形，故应当按照合同约定支付聂志玲保险理赔金。另外，因双方当事人均未提供解除保险合同的书面证据，不能判断合同是否符合法定解除情形，故新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司上诉主张合同已解除的理由，本院不予支持。综上所述，新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费730.14元，由新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 周 敬审判员 张 娜审判员 张新峰 二〇二〇年七月八日书记员 尉 兰