浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙04民终760号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司。住所地：深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、41、44、45、46层。统一社会信用代码：914403007109307395。法定代表人：丁新民，董事长。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司。营业场所：浙江省嘉兴市龙凤路45号嘉欣丝绸广场2-301、601室。统一社会信用代码：913304017477160668。负责人：杜加卫，总经理。二上诉人委托诉讼代理人：华承承，系公司员工。二上诉人委托诉讼代理人：孙骊，系公司员工。被上诉人（原审原告）：李静，女，1981年10月22日出生，汉族，住安徽省蚌埠市怀远县。委托诉讼代理人：朱泳，浙江东方正大律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安公司）、中国平安人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司（以下简称平安支公司）因与被上诉人李静人身保险合同纠纷一案，不服浙江省嘉兴市南湖区人民法院（2019）浙0402民初6932号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案审理过程中，各方当事人自愿申请庭外和解一个月。本案现已审理终结。平安公司、平安支公司上诉请求：撤销原判，改判驳回李静一审全部诉讼请求。事实和理由：一、一审中，平安公司、平安支公司举证证明李静未履行如实告知义务，一审予以认定。但一审却未认定李静未履行如实告知义务系出于故意，存在错误。本案中，平安公司、平安支公司已举证证明李静系故意未履行如实告知义务。(一)李静对于其2017年7月4日曾有过皮肤出血和1日的住院检查系明知，对该明知的事实未如实告知，应认定为故意。（二）我国保险法采用询问告知主义，平安公司、平安支公司在健康询问表中对其认为重要的事项进行有限询问，上述事项包括一定期间内的门诊就诊、检查结果异常、住院、不明原因皮肤出血等。李静作为保险代理人，理应清楚上述四项内容为重要事项，直接关系平安公司、平安支公司的承保决定，李静对上述重要事项未如实告知，应认定为故意。（三）李静未如实告知的内容系其距最近一次投保不到一年内因血液系统疾病至门诊就诊、住院进行穿刺检查的情况。从时间上看，李静2017年7月住院检查，距2018年3月27日投保P120000013886190人身保险合同（以下简称190合同）、P120000013886297人身保险合同（以下简称297合同）的时间仅间隔8个多月。李静未如实履行告知义务的系较复杂且难以治愈的血液系统疾病，检查方式为存在较大检查风险及痛苦的骨髓穿刺检查，医院已诊断为“白细胞减少症、贫血、皮肤出血”。李静对上述检查和疾病未如实告知，应认定为故意。2018年3月6日李静与平安公司签订保险代理合同，建立保险代理关系，李静在取得保险销售资格后仅间隔21天，即于2018年3月27日通过自我代理的方式带病投保，故李静未如实告知的行为系出于故意。（四）李静2018年3月6日与平安公司签订保险代理合同，上述合同对李静作为保险代理人的义务进行了约定，《中华人民共和国保险法》第一百三十一条规定了保险代理人的一系列禁止行为。李静明知其作为代理人较一般投保人对如实告知义务存在更高的注意义务的情况下，仍在五次投保、一次体检中未履行如实告知义务，系故意。（五）平安公司、平安支公司调查人员于2019年5月22日向李静核实病史情况，李静描述的病史与事实不符，其在保险事故发生后仍然隐瞒其投保前的血液系统疾病就诊史，存在故意。二、一审适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条规定错误，李静未履行告知义务，平安公司、平安支公司有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除合同。上述司法解释采用的是询问告知主义的立法模式，体检系用于过滤欺诈的辅助手段，不因体检程序而减轻投保人的如实告知义务，此为原则，例外是上述司法解释第五条第二款的规定。《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用》中将上述例外情况的理论依据定义为信赖保护，信赖保护应该仅限于法律、司法解释的明确规定，不能扩大并周延，最高人民法院明确此例外的适用范围为“保险人知道被保险人的体检结果与投保人告知不符，仍然同意承保”。李静未履行四项内容的告知义务，并非仅涉及血常规检查异常。无论是2017年7月还是2019年4、5月，李静的疾病均是通过骨髓穿刺方式住院检查的，平安公司、平安支公司的体检中不可能安排此种检查，不能认定平安公司、平安支公司已知晓李静的血液疾病就诊史。2018年8月24日体检报告中有血常规检查异常，但检查结果异常并不具有疾病诊断意义，相关指标仅略高于或略低于参考范围，无法得出“白细胞减少症、贫血、皮肤出血”的结论。平安公司、平安支公司据以主张解除合同的理由并非血常规结果异常，而系李静未如实履行告知义务。因此，一审以血常规检查轻度异常就直接免除或减轻李静的如实告知义务，系适用法律错误。此外，平安公司、平安支公司仅在2018年8月24日安排体检，体检仅涉及P120000014511301人身保险合同（以下简称301合同），不涉及其他四份保单。一审却将结果适用于四份保单，扩大了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条第二款的适用范围。三、一审认为“未有证据表明未履行如实告知义务足以影响保险人是否同意承保或提高费率”，存在错误，李静未告知的事项足以影响平安公司、平安支公司是否同意承保或提高费率，一审将不属于争议焦点的事项作为裁判理由，未向平安公司、平安支公司释明其对此是否负有举证责任，也未在庭审中引导双方辩论，变相剥夺了平安公司、平安支公司的诉讼权利。（一）2018年8月24日平安公司、平安支公司安排的体检中，李静的血常规异常程度不同于其2017年7月的检查结果，2018年8月体检结果中性粒细胞计数正常，白细胞计数略低于参考值，无法得出白细胞减少症的诊断，平安公司、平安支公司亦不知晓李静已进行过骨髓穿刺检查并诊断为“白细胞减少症、贫血”，此为平安公司、平安支公司在知晓李静血常规检查略有异常的情况下仍同意承保的原因。（二）当白细胞计数低于3.0个单位（未合并粒细胞减少）时，根据平安公司、平安支公司的核保手册，寿险、重疾险均需加费50%。当白细胞减少合并粒细胞减少时，粒细胞计数少于1.5个单位，寿险、重疾险均需延期承保。李静2017年7月4日血常规的检查结果严重影响平安公司、平安支公司是否同意承保或提高费率。（三）根据《实用内科学第15版》，中性粒细胞减少与粒细胞缺乏症是一种成因复杂且难治的血液系统疾病，保险人在核保时往往相对谨慎。四、李静投保前血液疾病就诊史等对保险事故发生存在严重影响，一审未予认定，存在错误，平安公司、平安支公司在解除合同的同时应当拒付保险金。（一）从病状对比来看，李静2017年7月病状为“皮肤淤斑2月”，2019年4月的病状为“反复皮肤瘀点瘀斑10天”，两者病状一致。（二）从骨髓穿刺报告对比分析，李静2017年7月及2019年4月的骨髓穿刺报告中均表现为细胞数增生明显活跃，粒细胞系统增生活跃或增生明显活跃，而红细胞系统增生欠活跃。上述髓像均表明造血系统出现病变，且病变机理一致，区别仅病变程度不同及在外周血中表现不同。（三）从疾病诊断看，白细胞减少症、白细胞增多症、慢性粒细胞白血病均系骨髓造血系统病变引起的难治性的血液疾病。五、一审判决的价值导向和示范作用不佳。李静作为案涉保单的保险代理人，通过自我代理的方式投保，并在投保前已患有白细胞减少症、贫血、皮肤出血等疾病的情况下，故意未如实告知。发生保险事故后，申请理赔时李静仍向平安公司、平安支公司隐瞒其投保前血液系统疾病史，投保动机不纯，行为不诚信，应予负面评价。带病投保系人身保险业最严重的不诚信投保行为。李静作为保险代理人，除应当履行如实告知义务外，还基于保险代理合同约定、人身保险投保书的承诺，承担向保险人主动报告其知晓的投保人、被保险人情况的义务，对该义务的违反，平安公司、平安支公司可向其提起违约赔偿之诉。李静辩称，一、李静并非故意不如实告知；二、一审适用法律正确，平安公司、平安支公司拒赔的理由系未告知疾病史，而非签订保险合同时隐瞒了住院、体检的情况。平安公司、平安支公司上诉状中的拒赔理由和理赔决定通知书的理由不一致。三、平安公司、平安支公司的表述与法律不相符，李静未履行告知义务适用的应是重大过失的法条，按照我国保险法的规定重大过失需要对保险事故的发生有严重影响。四、一审判决并不存在平安公司、平安支公司所称的价值导向问题，实际上，保险公司承保人身保险时对投保人较为迁就，但理赔过程却苛刻。李静并未带病投保。综上，一审查明事实清楚，适用法律正确。李静向一审法院起诉请求：一、确认平安公司做出的解除人身保险合同的通知为无效；二、平安公司、平安支公司给付基本保险金430000元；三、平安公司、平安支公司赔偿自2017年6月11日起至保险金实际给付日止的逾期给付利息损失（暂计）7000元及代理费22000元。一审法院经审理认定事实：2018年3月27日李静与平安公司、平安支公司签订了190合同，于同日10时49分生效。190合同的被保险人为李静，投保主险为平安福18（1239），附加长险为长期意外13（1120）、平安福重疾18（1240）、平安福肿瘤（1241）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248），其中平安福重疾18（1240）的基本保险金额为130000元，按该平安福重疾18（1240）保险责任约定：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。2018年3月27日李静与平安公司、平安支公司签署了297合同，于同日11时1分生效。297合同的被保险人为李静，投保主险为鑫盛17（1209）。2018年8月28日李静与平安公司、平安支公司签署了301合同，于同日12时00分生效。301合同的被保险人为李静，投保主险为平安福18（1239），附加长险为平安福18Ⅱ疾（1293）、平安福肿瘤18（1294）、长险为长期意外13（1120）、豁免C18（1297），轻症豁免C18（1299）。其中平安福18Ⅱ疾（1293）的基本保险金额为200000元，保险责任约定：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。2018年11月3日李静与平安公司、平安支公司签署了保险合同号为P120000014807395人身保险合同（以下简称395合同），于同日12时00分生效。395合同的被保险人为李静，投保主险为安鑫保Ⅱ（1310），附加长险安鑫保疾18Ⅱ（1311），基本保险金额均为50000元，按该安鑫保疾18Ⅱ（1311）保险责任约定：被保险人等待期满后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止。2018年12月2日李静与平安公司、平安支公司签署了保险合同号为P120000014912669人身保险合同（以下简称669合同），于同日9时01分生效。669合同的被保险人为李静，投保主险为安鑫保18Ⅱ（1310），附加长险为安鑫保疾18Ⅱ（1311），基本保险金额均为50000元，按该安鑫保疾18Ⅱ（1311）保险责任约定：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止。2019年5月15日李静被嘉兴市第一医院门诊诊断为患有慢性粒细胞白血病，2019年5月17日李静向平安公司、平安支公司提出理赔申请，请求平安公司、平安支公司按上述190合同、301合同、395合同、669合同约定的保险责任给付重大疾病保险金。平安分公司于2019年6月10日向李静出具理赔决定通知书，以被保险人投保190合同、297合同、301合同、395合同、669合同前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了公司的承保决定为由，解除190合同、297合同、301合同、395合同、669合同，并拒绝给付保险金。一审另查明，李静于2017年7月4日14：31入住嘉兴市第一医院，入院科别为血液病科，门（急）诊诊断为白细胞减少症、贫血、皮肤出血。主诉：皮肤瘀斑2月，诊疗经过：入院后患者只同意行骨穿检查，拒绝其他所有检查，故予以行骨髓穿刺后办理出院。李静于2017年7月5日出院，出院诊断为白细胞减少症、贫血、皮肤出血。2017年7月7日骨穿报告单诊断意见：粒细胞系统未见明显异常；增生性贫血象。2017年7月11日白血病免疫分型检验报告单分析：CD45弱表达，低SS原始细胞群占0.2%。2018年3月6日李静与平安公司签订保险代理合同书，平安公司委托李静代理人身保险业务。2018年8月24日李静应平安公司、平安支公司要求在嘉善县第一人民医院体检，体检报告检验结果异常指标：白细胞计数3.710~9/L，红细胞计数3.3110~12/L，红细胞比容0.332V/V，淋巴细胞百分比46.7%，中性粒细胞百分比41.3%等。综合健康评定：1.胆囊息肉样病变。2.尿潜血。李静于2019年4月24日入住嘉兴市第一医院，入院科别为血液病科。主诉：反复皮肤瘀点瘀斑10天，发现白细胞增多1天。2019年4月26日骨穿报告单诊断意见：形态学考虑慢性粒细胞白血病慢性期之髓象，请结合融合基因检测及染色体检查进一步确诊。2019年4月29日白细胞免疫分型检验报告单分析：骨髓标本，CD45/SS设门，检测细胞抗原表达并进行图形分析。CD45弱表达，低SS原始细胞群占非红有核细胞系0.6%，呈髓系。粒细胞系占92%，CD15、CD11b荧光强度均弱表达。李静在涉案保险合同投保人询问事项04：您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？05：您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？06：你过去5年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？07：您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或黏膜或齿龈出血，原因不明的发热、体重下降（3个月超过5公斤）、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物？以及2018年8月24日健康检查报告书中上述询问事项。李静均勾选否。2019年5月22日保险事故询问笔录中被询问何时发现身体异常，相关就诊医院有哪些？既往有无体检？李静未提及2017年7月4日的住院检查。一审法院经审理认为，保险法规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案李静、平安公司、平安支公司对保险合同关系及涉案保险金额共计430000元均无异议。根据当事人的诉辩主张，本案的争议焦点在于平安公司、平安支公司是否有权解除涉案人身保险合同并拒付保险金430000元。对此，一审认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条规定，保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。李静在2017年7月4日曾有过皮肤出血和1天的住院检查，李静在接受平安公司、平安支公司询问，在如实告知事项中均勾选“否”，未履行如实告知义务。但2017年7月的出血和1天的住院检查，检查结果并未有明显的重大疾病异常，且距离2018年3月李静向平安公司、平安支公司投保有8个月之久。李静虽为保险代理人，但上述情形并不能认定李静存在未履行如实告知义务的故意。另外平安公司、平安支公司在2018年8月在李静投保时也要求其进行了体检，并在李静按要求体检后（存在指标异常情况），仍同意承保，且李静在平安公司、平安支公司处首次投保到保险事故的发生有一年多的时间。另，本案未有证据表明李静未履行上述如实告知义务存在足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的情形，以及对保险事故的发生有严重影响。综上，本案并不符合保险法第十六条规定的平安公司、平安支公司可以解除保险合同不承担给付保险金责任的情形，保险人在保险事故发生后，无权解除保险合同，保险人对发生在保险期间内的保险事故，应按照合同约定支付保险金。双方一致认可本案保险金为430000元，一审予以照准。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案并不符合该条规定情形，李静要求平安公司、平安支公司支付利息及律师费的请求缺乏事实与法律依据，不予支持。综上，一审依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、确认平安公司、平安支公司于2019年6月10日作出的解除人身保险合同（合同编号为：P120000013886190、P120000013886297、P120000014511301、P120000014807395、P120000014912669）的行为无效；二、平安公司、平安支公司于判决生效之日起十日内支付李静保险金430000元；三、驳回李静的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4093元，由平安公司、平安支公司承担3875元,由李静承担218元,于判决生效后七日内交纳。二审中，平安公司、平安支公司提交如下新的证据：证据一、《实用内科学第15版》（节选），证明中性粒细胞减少病因复杂且难治，且李静未告知白细胞减少症、中性粒细胞减少的情况影响了平安公司、平安支公司的核保决定；证据二、平安公司白细胞水平异常核保评点建议，证明李静未告知的事项影响公司核保决定；证据三、李静2017年在浙江省嘉兴市，病史记录中显示中性粒细胞少于1.210~9／Ｌ，根据平安公司的材料，李静的情况属于应延期投保的情形。李静质证意见：证据一并非新证据，该证据系复印件，真实性无法确定，证明内容与本案无关，李静投保时无中性粒细胞减少病，投保时不能以该疾病作为评判依据；对证据二的真实性、合法性、关联性均有异议，此并非证据，系平安公司、平安支公司内部制作；对证据三的真实性无异议，对关联性有异议，虽然病史记录上存在中性粒细胞的记载，数字是否异常，其并非专家，对此不清楚，2018年8月平安公司、平安支公司组织李静体检时其白细胞计数正常，白细胞会基于很多因素而产生变化，当时的骨髓穿刺结果明确粒细胞未见异常，医院未确认李静有症状。本院认证意见：证据一系医疗专业的相关书籍，不属于证据，而且李静2017年7月7日的骨穿报告诊断意见为粒细胞系统未见明显异常，因此上述证据尚不能证明平安公司、平安支公司的证明目的，不予认定；证据二系平安公司、平安支公司单方出具，不予认定；李静对证据三的真实性无异议，本院对真实性予以认定。二审中，李静未提交新的证据。本院对一审认定的事实予以确认。另认定，根据李静2017年7月在浙江省嘉兴市第一医院的病程记录，2017年7月4日经检查李静的WBC为2.710~9/L，中性粒细胞计数1.210~9/L，2017年7月7日浙江省嘉兴市第一医院病程记录载明“粒系未见异常，增生性贫血，无血液肿瘤性疾病证据”。李静2018年8月的体检报告显示中性粒细胞计数为1.510~9/L。本院认为，关于平安公司、平安支公司是否有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除合同并拒付保险金。案涉190合同、297合同、301合同、395合同、669合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规规定，应为有效。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，李静曾于2017年7月因“皮肤瘀斑2月”入院检查，出院诊断为白细胞减少症、贫血、皮肤出血，2017年7月7日骨穿结果显示李静粒细胞系统未见明显异常，该日的病程记录并未确诊李静患血液肿瘤性疾病。后李静于2018年3月27日与平安公司、平安支公司签订190合同、297合同，签订上述合同时李静未将相关情况如实告知，其主观上是否构成故意或重大过失，对此，本院审查认为，保险合同具有风险防范的作用，投保人投保的目的在于预防和分散未来可能发生的风险，李静于2017年7月出现症状入院检查后未被确诊患有重大异常疾病，其于2018年3月投保时并未确诊患有血液肿瘤性疾病，但其基于防范之后可能出现的重大疾病风险的需要，签订了上述保险合同，不能认定为其主观上具有故意或重大过失，平安公司、平安支公司以李静故意未履行告知义务为由主张解除190合同、297合同并拒付保险金的理由不能成立。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条第二款规定，保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。2018年8月李静应平安公司、平安支公司的要求进行体检，检查结果显示李静存在异常指标，但平安公司、平安支公司仍同意承保，与李静签订301合同、395合同、669合同，故在平安公司、平安支公司明知李静体检结果的情况下，其再以李静未履行如实告知义务为由要求解除上述三份合同并拒付保险金，缺乏依据。综上，平安公司、平安支公司主张其有权解除案涉五份合同并拒付保险金的上诉理由不能成立。综上，平安公司、平安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7750元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司负担。本判决为终审判决。（本页无正文）审判长 谭 灿审判员 倪 勤审判员 王世好二〇二〇年七月六日法官助理王旖辰书记员赵婉沁