山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁09民终2398号 上诉人（原审被告）：中国太平洋保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地：泰安市东岳大街68号路南。 主要负责人：高琪，总经理。 委托诉讼代理人:刘星，该公司职工。 委托诉讼代理人：万晓倩，山东成顺律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨洪鹏，男，1985年6月1日出生，住肥城市。 委托诉讼代理人：张帅，肥城博远法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人杨洪鹏意外伤害保险合同纠纷一案，不服肥城市人民法院（2020）鲁0983民初293号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实错误，适用法律错误，被上诉人不属于被保险人范围，未提交保险合同约定的有关部门出具的证明材料，且团体意外险只承担医疗费和伤残赔偿金。一、被上诉人不在被保险人范围内。被上诉人一审提交其在连云港亚新钢铁有限公司的工作证一份，证实其在连云港亚新钢铁有限公司工作。本案中，投保人为山东华显安装建设有限公司。虽涉案保单标注的工程地址与被上诉人的工作地点相同，但不能证实其系山东华显安装建设有限公司的员工。保险条款约定投保范围是“凡年满16周岁至60周岁、能够正常工作或劳动，在建筑工地施工现场从事管理和作业并与施工企业建立合法劳动关系的人员”，因此，被上诉人不属于被保险人范围。二、被上诉人未提交安全生产监督管理部门出具的证明材料。保险合同第16条第2款第6项约定理赔需要提供的材料，保险金的申请需要提供事发地点有关部门出具的与确认保险事故性质、原因等有关的证明材料。现被上诉人无法提供该材料，导致无法理赔。虽保险合同中没有明确载明相关部门名称，但根据《中华人民共和国安全生产法》第八十条“生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。……并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门”之规定，保险合同中约定的“事发当地有关部门”是指当地安全生产监督管理部门。被上诉人在一审庭审中提交的保险单、保险条款、住院病历、诊断证明书，均无法证明被上诉人的受伤地点、受伤经过。被上诉人与安徽恩峰建设安装工程公司及山东华显安装建设有限公司签订的协议，系事故发生后，三方签订的赔偿协议，无法证实被上诉人的受伤经过。三、根据保险合同的约定团体人身意外伤害保险的理赔范围仅限于医疗费和伤残赔偿金。 杨洪鹏辩称，一、被上诉人系在施工工地受伤，被上诉人在保险范围内。二、上诉人要求被上诉人提供安全生产监督部门出具的证明材料，并非是我方理赔需要的前提条件。三、上诉人一审中除对交通费和精神抚慰金要求法院酌定外，对其余赔偿项目并无异议，已经认可我方的主张。四、山东华显安装建设有限公司为总承包单位，涉案工程由山东华显安装建设有限公司分包给安徽恩峰建设安装有限公司，且其购买的保险内容明确记载江苏连云港亚新钢铁有限公司180平米烟气脱硝除尘脱白一体化工程项目，其购买的保险保障的是自己总承包的整个江苏连云港亚新钢铁有限公司180平米烟气脱硝除尘脱白一体化工程项目施工人员的团险，而杨洪鹏正属于该项目的施工人员，属于被保险人。根据《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条的规定，雇员在从事雇佣活动中，因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接收发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。被上诉人属于山东华显安装建设有限公司的雇佣工，请求驳回上诉，维持原判。 杨洪鹏向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告保险金187,115元；2.诉讼费、鉴定费等由被告承担。 一审法院认定事实：自2018年11月始，杨洪鹏为案外人安徽恩峰建设安装工程有限公司临时聘用雇员，在连云港亚新钢铁集团有限公司施工工地务工，承包单位是案外人山东华显安装建设有限公司（以下简称华显建设公司）。2019年3月21日，杨洪鹏在施工时因架杆脱落自3米高处坠落致伤，被送往江苏省灌南县第一人民医院住院治疗。2018年11月23日，投保人华显建设公司为杨洪鹏等50人在被告太平洋保险公司购买工程施工人员团体人身意外伤害保险一份，被保险人人数共50人，保险单还载明：工程名称为180平米烧结烟气脱硝除尘脱白（超净排放）一体化治理工程项目；工程地址为连云港亚新钢铁有限公司；工程规模为8,590,000元；保险金额500,000元；保险期间自2018年11月25日起至2019年5月25日。保险条款第十六条：“保险金的申请保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。二、残疾保险金申请。（六）事发当地有关部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明材料。”。2019年12月27日，经一审法院委托，泰安正合司法鉴定所出具司法鉴定意见书一份，载明：被鉴定人杨洪鹏构成十级伤残；误工期限为330日；院内外护理时间为120日，伤后住院期间的护理人数为2人，余为1人护理；营养期限为180日；杨洪鹏内固定取出费用约需12,000元。庭审中，杨洪鹏主张被告太平洋保险公司赔付的具体范围是：1、营养费每天30元，营养期限为180日，合计为5400元。2、住院伙食补助每天30元，住院27天，合计810元。3、护理费参照2019年护理人员70元，护理时间120日，住院期间27天为2人护理，即3780元，剩余93天1人护理为6510元，合计10,290元。4、误工费参照2019年建筑行业日平均工资162元（全年是59,014元除以365天），误工时间330日，即为53,460元。5、伤残赔偿金是参照2019年城镇人口标准42,329元乘以10%为84,658元。6、被抚养人的生活费其子11周岁参照2019年城镇居民消费性支出26,731元乘以（18年一11年）除以承担抚养义务的人数2人乘以10%为9355元。7、交通费1000元，请法院酌定。8、精神抚慰金10,000元，请法院酌定。9、司法鉴定费2860元。10、后续治疗费12,000元。以上共计189,833元。被告太平洋保险公司辩称误工费应按照2019年城镇人口可支配收入42,329元为标准计算；交通费以实际发生为准；精神抚慰金由法院酌定；对其他费用的计算标准无异议。一审法院认为，杨洪鹏等50人为被保险人与被告太平洋保险公司签订的工程施工人员团体人身意外伤害保险合同是双方真实意思表示，合法有效，一审法院予以确认。本案争议的焦点是被告辩称的“原告需提供事发当地有关部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明材料，否则，保险公司不承担给付保险金的责任”的主张是否成立。首先，该项条款为保险公司提供的格式合同内容，免除保险人依法应承担的赔付义务，且仅约定为“事发当地有关部门”，未明确约定具体部门，应视为约定不明。第二，原告提交了保险单、保险条款、住院病历、诊断证明书、原告与用工单位及承包单位（投保人）协议书等证据，且相互印证，能够证明原告在工地受伤的事实，属于保险合同约定的意外伤害赔付范围。第三，被告未能提交证据证明原告不是保险单载明的50人被保险人范围。故，对被告的该项辩称一审法院不予采信。关于误工费，原告主张以2019年建筑行业收入为计算标准，无事实依据，应按照2019年城镇居民人均可支配收入计算，即42329=365×330=38,270元；交通费因路途较远，酌定800元；原告主张精神抚慰金，依据不足，依法不予支持。另外，鉴定费支出是确定保险金损失合理的、必要的费用，被告应予承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第三十一条、第三十九之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司泰安中心支公司于判决书生效之日起十日内支付原告杨洪鹏保险金164,443元；二、驳回原告杨洪鹏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2203元，由原告杨洪鹏承担217元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司泰安中心支公司承担1986元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提供华显建设公司投保单一份，证明涉案保险的投保人和被保险人信息相同，保险范围是与华显建设公司有劳动关系的员工，不包含被上诉人。被上诉人对真实性无异议，但对证明目的有异议。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，华显建设公司承包涉案工程后为案涉工程所涉50人向上诉人投保了团体人身意外伤害保险，保险单明确载明工程名称为180平米烧结烟气脱硝除尘脱白（超净排放）一体化治理工程项目。2019年3月21日，被上诉人杨洪鹏在该工地施工时意外受伤。上诉人虽对杨洪鹏的被保险人身份有异议，但是其并未举证证明杨洪鹏不在案涉的50名被保险人范围内，因此，本院对其该主张不予采信。华显建设公司所投保的系团体人身意外伤害保险，杨洪鹏因施工时坠落受伤，其由此意外事故所造成的损失均应属于保险赔偿范围，上诉人称承保范围仅为医疗费及伤残赔偿金没有事实依据，本院不予采纳。 综上所述，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4406元，由中国太平洋财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 陈 峰 审判员 梁丽梅 审判员 张 萍 二〇二〇年七月十四日 书记员 白金金