广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终8635号上诉人（原审原告）：孙琳，女，1979年11月1日出生，汉族，住吉林省长春市二道区。委托诉讼代理人：叶红，上海市海华永泰（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区冼村街华穗路406号之二中景大厦A座601-625房、2101-2106房。负责人：李侃。委托诉讼代理人：王泳欣，该公司员工。委托诉讼代理人：翁益富，该公司员工。上诉人孙琳因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称华夏保险广东分公司）保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初25841号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。上诉人孙琳的上诉请求：l.撤销一审判决，改判支持孙琳的诉讼请求；2.本案诉讼费用由华夏保险广东分公司承担。事实和理由：一、一审判决认定孙琳故意隐瞒过往病史，与实际情况不符。所谓故意隐瞒，指明知应当告知某项重要事实，且该事项会影响承保结果，而有意不告知。一审法院仅依据就诊记录，不考虑孙琳实际就诊和投保情况就认定为故意隐瞒病史违背事实情况不公平。第一，孙琳2016年至2018年确实曾到医院就诊，除腰椎间盘突出外，其余都是小毛病，医生说没事，也未持续用药。2016年4月17日与4月22日是一次就诊的延续，17日做了常规妇科检查和TCT(即液基薄层细胞检测，TCT为诊断宫颈上皮样瘤变CIN的常规检查)，22日拿到TCT报告，结果为无异常。医生说是宫颈糜烂，并解释宫颈糜烂不是病，有点轻微宫颈炎，仅开了一盒复方沙棘籽油栓(治疗宫颈糜烂的中成药)。之后孙琳不太放心，就在三个月后即2016年7月再次到医院进行妇科检查，医生说没有大问题，又给开了一盒复方沙棘籽油栓。事后孙琳也查了一些网上公开的医学资料，确认宫颈糜烂不是病，之后就没太在意。2017年7月孙琳去医院进行妇科常规检查，检查完毕后医生说没事，既没有建议做进一步检查也没有给开药。自2016年7月至2018年3月投保保险之间隔一年半时间，没有再对所谓的宫颈炎或宫颈糜烂用药治疗，医生也没有建议检查，因此孙琳一直认为是小毛病，已经治愈，投保时忽视了这些就诊记录。第二，华夏保险广东分公司主张孙琳未告知的情况有三项，分别是第4项“是否曾有过身体检查结果异常”；第5项“您最近两年是否有过门诊治疗?是否接受过药物治疗?或被医师建议需身体检查或治疗”；第8项“您是否患有或被怀疑患有……卵巢／子宫／乳腺疾病……”。孙琳认为这三项中的两项属于概括性问询事项，属于无限告知。第4项“是否曾有过身体检查结果异常”、第8项“您是否患有或被怀疑患有……卵巢／子宫／乳腺疾病……”，这两个问题没有具体的时间、项目及疾病名称，含义不明确，且无限扩大问询范围，华夏保险广东分公司可以借这两个问题对投保人进行无限追究，成为找借口拒赔的理由。华夏保险广东分公司作为专业保险机构，很清楚需要了解和评估的风险点，应当将问询做具体界定。第4项应当具体明示几年内的哪些检查项目?第8项中的问题前后形成鲜明对比，前面的心脏病后附括号，括号中列明了心脏相关疾病，而后面的妇科类疾病则不列明病名。如果按照华夏保险广东分公司的这种无限问询，是否二十年前的x光、CT检查异常也要告知；是否五年前的乳腺增生也要告知；是否所有的检查只要不在正常值范围内，无论是否被医生认为是异常的结果都要告知?因为问询范围和含义不明确对这些问题有不同理解，2016年4月TCT检查无异常，2017年7月医生没开药检查结果无异常，宫颈糜烂不是病，所以孙琳在投保时未告知。第三，孙琳承认在投保前曾有过医院就诊，但投保时未告知不是刻意隐瞒病史，更没有想到会影响购买保险。按照全国高等学校教材(医学本科教材)《妇产科学》(第八版、第九版)教材及网上的公开医学资料，宫颈糜烂被认为是一种“宫颈柱状上皮异位”的生理现象，不属于疾病。即便是子宫炎症、盆腔炎、阴道炎症，按照《妇产科学》讲述也都是妇科最常见疾病，是由细菌等病原体感染所致，使用抗生素即可治愈。孙琳作为普通人，站在普通人的角度认为一个被医生说没事、仅开两盒不到一百五十元外用药的小毛病已经好了，没有想到会对购买保险有影响，更没有想到之后会因为这些就诊记录导致拒赔。第四，孙琳投保时曾告知腰椎间盘突出住院的情况，这足以说明孙琳是诚信的。就普通人而言，住院要比门诊严重，孙琳不可能告知严重的情况而刻意隐瞒不严重的情况。更何况，在购买保险时孙琳的本意是为了可以报销医疗费用而购买医保通医疗险，但华夏保险广东分公司要求必须同时购买重疾险，否则不能单独购买医保通，在华夏保险广东分公司的这项限制下孙琳才购买了最低保额的重疾险，并没有故意隐瞒的意图。综上，孙琳投保前虽有多次就诊记录，但全部为小毛病，一共开了两盒不足一百五十元的药品，之后因医生未再开药，故认为已经治愈，误认为这些小毛病无需告知，更不知道可能影响承保。上诉人孙琳未告知属于疏忽，一审法院认定为故意隐瞒缺乏事实依据。二、一审华夏保险广东分公司未提供证据证明孙琳未告知的情况会增加承保风险，一审判决适用法律错误《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。保险人行使保险合同解除权必须满足两个前提条件，一是存在未告知情况，二是足以影响承保。设置询问告知的目的是便于保险人了解被保险人的情况从而评估风险，但不是所有的未告知事项或者风险都会影响承保。本案中，孙琳投保时已告知曾经因腰椎间盘突出住院，对于该情况经华夏保险广东分公司评估，腰椎间盘突出对保单中的华夏健康人生重大疾病保险没有影响，对医保通费用补偿医疗保险仅做腰椎间盘疾病除外。按照《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第六条的规定，“保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任”，一审中华夏保险广东分公司没有对孙琳未告知的就诊记录是否属于重大事实、是否影响承保提供证据予以证明，仅以宫颈炎与宫颈癌存在部分相同的症状，宫颈炎发展下去可能导致病变为由主张对承保有影响的主张是主观臆断，没有医学证据，在无证据证明影响承保的情况下，以未如实告知为由解除保险合同不符合法律规定，一审判决适用法律错误。三、一审中，华夏保险广东分公司没有提供证据证明孙琳未告知的情况与确诊的宫颈癌之间具有直接因果关系。华夏保险广东分公司主张宫颈炎与宫颈癌具有部分相同的症状，宫颈炎长期发展下去可能导致病变成为宫颈癌，这种说法没有医学依据。症状相同的病有很多，不能因症状相同，就说两者具有因果关系。从医学角度分析，宫颈炎与宫颈癌两者发病机理完全不同，一个是炎症，用抗生素可以治愈；一个是肿瘤，是组织细胞异常增生形成异于正常的新生物，一般药物无法治愈。从孙琳提交的((2018版)》中病因学分析可知，宫颈癌的主要病因是乳头状病毒(HPV)感染，其他病因中也不包括宫颈炎，宫颈癌的前期病变为子宫颈鳞状上皮内病变(CIN)。孙琳未告知的情况既不是宫颈癌的主要病因，也不是宫颈癌的前期病变。华夏保险广东分公司没有证据证明宫颈癌是由宫颈炎发展而来，也没有证据证明孙琳未告知的情况与确诊疾病之间具有直接因果关系，因此华夏保险广东分公司作出拒赔并解除合同的决定是错误的，法院不应支持该无理由拒赔的行为。被上诉人华夏保险广东分公司辩称：一、孙琳已承认其投保时故意未履行如实告知义务。孙琳在投保时，在个人情况告知书上第4项：“是否曾有过身体检查结果异常”；第5项：“您最近两年是否有过门诊治疗?是否接受过药物治疗?或被医师建议需身体检查或治疗”；第8项：“您是否患有或被怀疑患有……卵巢／子宫厚L腺疾病……?”均勾选了“否”。而根据孙琳上诉状陈述的事实，孙琳已承认在2016年至2018年期间曾因为宫颈炎及宫颈糜烂到医院就诊，也曾接受药物治疗。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(法释【2019】19号)第三条：在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。孙琳已承认本人在投保前存在相关治疗及用药情况并且其投保时的告知事项与其本人明确具体的询问内容明显不一致，即其行为已构成故意不履行如实告知义务。二、根据承保流程，华夏保险广东分公司会根据客户告知事项进行核保评估，以最终决定承保结果，孙琳故意不如实告知部分事项，已足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同。孙琳于2016年4月17日至2018年6月29日期间在广州市天河区人民医院有多次门诊治疗记录，具体记录如下：2016年4月17日门诊诊断为子宫的炎性疾病；2016年4月22日门诊诊断为女性盆腔炎；2016年6月11日门诊诊断为胃炎：2016年7月23日门诊诊断为宫颈炎性疾病、急性阴道炎：2017年7月8日门诊诊断为混合型高脂血症、宫颈外膜炎：2017年11月17日至2017年11月19日住院诊断为腰椎间盘突出：2018年1月23日门诊诊断为泌尿道感染：2018年6月23日门诊诊断为宫颈炎性疾病；2018年6月29日门诊诊断为急性阴道炎。上述情况均为孙琳治疗的真实情况，而其只是选择性地告知了其曾于2017年11月17日因腰椎间盘突出住院治疗，投保时已恢复的事项，华夏保险广东分公司最终对该保单的核保做出“华夏医保通费用补偿医疗保险：除外腰椎间盘疾病所致的保险责任”，并由孙琳亲自签名确认核保结果。华夏保险广东分公司对于客户每一项告知的事项，均会进一步根据其提供的实际资料做人工核保，以最终决定承保结果。本案中，孙琳仅告知了腰椎间盘突出的治疗情况，在核保时已就相关疾病作出了除外责任，并明确记载在保险合同中，足以证明华夏保险广东分公司对于告知事项及相关承保风险均会作出专业的判断和决定。而孙琳未告知其余治疗及用药情况，华夏保险广东分公司无法根据实际告知事项进行进一步核保以确认最终承保内容，孙琳却在上诉状中认为华夏保险广东分公司未提供证据证明其未告知的情况会增加承保风险，纯属歪曲责任与事实。另一方面，孙琳在投保前已有多次治疗子宫及宫颈炎性疾病的门诊记录，而本次出险正是因为患子宫疾病中的子宫颈癌。而宫颈癌癌前病变或宫颈癌早期的部分症状可能与此前接受门诊治疗的宫颈外膜炎、阴道炎、盆腔炎等子宫、宫颈炎性疾病的常见症状一致。因此，在投保前有多次子宫疾病治疗及用药情况，如孙琳在投保时如实告知相关情况，华夏保险广东分公司将根据正常承保流程进行进一步核保调查，以决定是否就相关疾病承保或提高保险费率。显然，孙琳不如实告知相关疾病治疗及用药情况已对华夏保险广东分公司的核保工作及承保结论有密切、直接及重要影响。综上，孙琳投保时故意不履行如实告知义务，已足以影响华夏保险广东分公司决定是否同意承保或者提高保险费率，根据《保险法》第十六条相关规定，华夏保险广东分公司有权解除合同，并不退回保险费。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审予以维持。孙琳向一审法院起诉请求：一、确认华夏保险广东分公司解除2018142278135088号保险合同的行为无效，并判令华夏保险广东分公司继续履行前述保险合同；二、华夏保险广东分公司向孙琳支付各项保险金合计126700.43元；三、本案诉讼费由华夏保险广东分公司承担。一审认定事实：2018年3月26日，孙琳作为投保人及被保险人向华夏保险广东分公司提交《个人情况告知书》，其中孙琳在第4项：“是否曾有过身体检查结果异常？”第5项：“您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗？”第8项：“您是否患有或被怀疑患有卵巢/子宫/乳腺疾病？”等问题均勾选了“否”。2018年4月19日，孙琳与华夏人寿保险股份有限公司签订《个人保险合同》，合同编号：2018142278135088；投保险种：华夏健康人生重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险；合同生效日：2018年4月21日。其中保险合同第8.2条约定：一、我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。二、若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。孙琳已交纳保险费至2019年4月21日。2018年7月22日孙琳被检查出（宫颈）乳头状鳞状细胞癌（中分化），于2018年7月27日入住广州医科大学附属肿瘤医院进行治疗，最后诊断为宫颈癌IB1期，2018年8月1日进行手术治疗，2018年8月9日出院。孙琳于2018年10月12日向华夏保险广东分公司提出理赔申请，要求华夏保险广东分公司支付理赔款120000元及治疗费用6700.43元。2018年10月31日华夏保险广东分公司作出《理赔决定通知书（客户留存）》称因孙琳故意不履行如实告知义务，华夏保险广东分公司解除保险合同，并且不给付保险金。另查明，孙琳于2016年4月17日在广州市天河区人民医院进行液基细胞学检测，2016年4月19日的报告单显示诊断结果为宫颈Ⅰ°糜烂；2016年4月22日，在天河区人民医院开药，药名为：复方沙棘籽油栓（省基）；2016年6月11日，在天河区人民医院进行门诊治疗，由医院开药，药名为：雷贝拉唑钠肠溶胶囊（雨田）、铝碳酸镁片（省基）；2016年7月23日，于天河区人民医院进行妇科检查，并开药复方沙棘籽油栓（省基）；2017年7月8日，于天河区人民医院进行妇科检查，并验血；2017年11月17日，因腰椎间盘突出在天河区人民医院住院三天；2018年1月23日在天河区人民医院进行血液及尿液检查，血液检查结果显示甘油三酯（氧化酶法）TG为1.71mmol/L，较参考值范围0.23-1.23偏高、高密度脂蛋白胆固醇（直接测定法）为1.20mmol/L，较参考值范围1.29-1.55偏低、载脂蛋白A（免疫比浊法）为1.11g/L,较参考值范围1.20-1.90偏低，尿液检查结果显示白细胞计数为61.9，较参考值0-26偏高。一审庭审中，华夏保险广东分公司提出孙琳只选择性地提交了医院出具的部分明细清单及报告单，未提交2016年7月23日和2017年7月8日进行的妇科及阴道镜检查的结果，其提供的证据并不能客观全面证明其身体健康状况。事实上，2016年至2018年间，孙琳有多次门诊治疗的记录，为证明其主张，华夏保险广东分公司提交了投保前两年孙琳的医保系统记录，记录显示：2016年4月17日门诊诊断为子宫的炎性疾病；2016年4月22日门诊诊断为女性盆腔炎；2016年6月11日门诊诊断为胃炎；2016年7月23日门诊诊断为宫颈炎性疾病、急性阴道炎；2017年7月8日门诊诊断为混合性高脂血症、宫颈外膜炎；2017年11月17日因腰椎间盘突出住院治疗；2018年1月23日门诊诊断为泌尿道感染；2018年6月23日门诊诊断为宫颈炎性疾病。孙琳则表示2016年4月17日做的液基细胞学检测结果并无异常，报告单显示为宫颈Ⅰ°糜烂，但医生表示没什么问题。其于4月22日取得液基细胞学检测报告单，当时医生开了两盒药，于同日取了一盒，另一盒药于2016年7月23日取得。孙琳认为其是根据医生的口头告知及医院出具的诊断意见来判断自己身体是否健康，在体检过程中医生口头告知其身体没有问题，并表示取药后就不用再进行检查，因此其根据医生的描述及体检结果确认自己身体健康，也不知道医生在医保系统内的登记情况。一审法院认为，孙琳购买保险时是否隐瞒过往病史没有如实告知为本案的争议焦点。经核对，2016年4月17日至2018年6月23日期间，华夏保险广东分公司提供的医保系统记录所显示的就诊医院、就诊日期均与孙琳提供的医院检查报告单及费用明细清单所显示的一致，因此可以判断华夏保险广东分公司提供的医保系统记录确属于孙琳本人。从孙琳提供的医院检查报告单及《门诊病人费用明细清单》来看，2016年4月17日，孙琳在广州市天河区人民医院进行了液基细胞学检测，该医院于2016年4月19日出具报告，报告显示孙琳患宫颈Ⅰ°糜烂，孙琳于2016年4月22日取药；2016年7月23日，孙琳在天河区人民医院进行妇科及阴道镜检查并由医生开药；2017年7月8日孙琳在天河区人民医院进行了妇科检查；2018年1月23日孙琳在天河区人民医院进行了血液及尿液检验。但孙琳并未提供2016年7月23日及2017年7月8日妇科检查的结果。结合华夏保险广东分公司提供的孙琳的医保系统记录，可以看出孙琳2016年7月23日妇科及阴道镜检查的结果为宫颈炎性疾病，2017年7月8日妇科检查的结果为宫颈外膜炎。由此可以看出，孙琳在投保前两年内存在身体检查结果异常，并且有接受门诊诊疗及药物治疗的情况，而孙琳在《个人情况告知书》第4项：“是否曾有过身体检查结果异常？”第5项：“您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗？”第8项：“您是否患有或被怀疑患有卵巢/子宫/乳腺疾病？”均勾选了“否”。因此一审法院认为孙琳显然存在故意隐瞒过往病史的事实，华夏保险广东分公司以孙琳在投保时未如实告知过往病史而拒绝理赔并解除保险合同的行为符合法律规定及合同约定，孙琳诉请确认华夏保险广东分公司解除保险合同的行为无效，要求判令华夏保险广东分公司继续履行保险合同，向孙琳支付保险金126700.43元的主张一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第九十三条第二款、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回孙琳的诉讼请求。一审受理费2830元，由孙琳负担。经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审期间，上诉人孙琳补充提交五份证据材料：证据1、门诊病历复印件；证据2、2020年3月16日天河区人民医院张小兰医生录音及录音文字版、门诊挂号截图；证据3、《上海银保监局关于保险公司健康告知问询内容风险提示的通知》及相关新闻报道；证据4、瑞再、慕再关于宫颈炎相关核保评点意见及《健康保险核保与理赔》教材中宫颈炎核保规则；证据5、医学教材关于宫颈炎、宫颈糜烂与宫颈癌的讲解。孙琳主张证明宫颈糜烂是正常的生理现象，宫颈炎系女性常见疾病，在医生看来其并没有病，且作为普通人面对概括性问题未能理解含义，投保时并非故意不告知，且其未告知的情况不影响承保。对此，华夏保险广东分公司质证认为，门诊病历资料恰恰能说明孙琳明知自己有关的治疗情况，但在投保时故意未就询问的事项履行如实告知义务，而检查结果有没有异常并不代表其有权利不如实告知保险公司询问的内容，保险公司有权就投保人的风险情况进行全面的合法评估，这是属于保险公司的权利。被上诉人华夏保险广东分公司补充提交《核保决定通知》，主张证明所有经询问后告知的事项均会进入人工核保流程，孙琳故意不如实告知的部分事项，已足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。对此，孙琳质证认为，核保是流程，核保结果是结论，有无如实告知并不影响核保的过程。本院认为，孙琳因患宫颈癌向华夏保险广东分公司提出理赔申请，本案二审争议焦点仍在于孙琳投保时是否存在故意未履行如实告知义务，华夏保险广东分公司解除保险合同并拒绝给付保证金的理由是否成立。《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”，第十六条第一款、第二款、第四款、第五款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，孙琳于2018年3月26日投保时在《个人情况告知书》中就相关询问事项的勾选答案确实存在与其过往病史及诊疗情况不符的情形，现孙琳上诉主张是因疏忽而未告知就诊记录，且未告知的情况不会影响承保。经审查，《个人情况告知书》第4项：“是否曾有过身体检查结果异常？”第5项：“您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗？”第8项：“您是否患有或被怀疑患有卵巢/子宫/乳腺疾病？”，上述询问内容浅显，并明确提及是否患有或被怀疑患有子宫类疾病，普通人应能理解而不会产生歧义，而孙琳投保之前的两年时间内有多次门诊记录且涉及子宫、宫颈部位的炎症疾病，距离投保时间也并不久远，孙琳却对上述询问均勾选了“否”，一审法院认定孙琳存在故意隐瞒过往病史的事实，有事实依据。因此，鉴于孙琳投保时没有遵循诚实信用原则履行如实告知义务，华夏保险广东分公司认为孙琳未如实告知的行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，决定解除保险合同并拒绝理赔的行为符合法律规定及合同约定，且事实上孙琳隐瞒的病史与申请理赔的病种涉及身体同一部位患病，一审判决驳回孙琳诉请确认华夏保险广东分公司解除保险合同的行为无效及要求判令华夏保险广东分公司支付保险金126700.43元的主张，并无不妥，本院予以维持。综上所述，孙琳的上诉请求不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2830元，由上诉人孙琳负担。本判决为终审判决。审判长  邹迎晖审判员  李璐思审判员  许雪芳二〇二〇年七月二十四日书记员  何贤羡林洁裕