四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0105民初1586号 原告：王渝珍，女，1945年8月15日出生，汉族，住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：车忠河，四川文典律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏巍，四川文典律师事务所实习律师。 被告：中国人民解放军成都军区八一骨科医院，住所地：成都市武都路3号。 法定代表人：何天佐。 委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张喻，女，1985年8月27日出生，住成都市青羊区。系该医院工作人员。 原告王渝珍与被告中国人民解放军成都军区八一骨科医院（以下简称“八一医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王渝珍及其委托诉讼代理人车忠河、魏巍，被告八一医院的委托诉讼代理人米仁金、张喻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王渝珍请求本院判令：1.八一医院赔偿王渝珍损失847745.68元；2.本案诉讼费用由八一医院承担。 事实和理由：2012年6月5日，王渝珍在成都市曹家巷附近行走时不慎摔倒导致右肩受伤，右肩关节剧烈疼痛，后至八一医院就诊。当日13时34分，八一医院给王渝珍拍片后，王渝珍将片子及检查报告交给院方工作人员牟小林，牟小林阅片后在门诊病历上书写诊断为：右肩关节部分脱位。牟小林欲给王渝珍行闭合手法复位治疗，因王渝珍经历过手法复位带来的痛苦，故强烈拒绝进行手法复位。但牟小林以“在医院患者要听医生的”为由强行给王渝珍行闭合手法复位。手法复位失败后，八一医院于14时09分再次给王渝珍拍X光片，X光检查报告显示：右侧肩关节脱位合并肱骨外科颈及大节结骨折，肱骨头向内下方移位。手法整复后，肩关节脱位未纠正，外科颈远折端向外上方移位。牟小林收到该检查报告后将13时09分的检查报告撕毁，并将已经书写好的门诊病历撕毁，重新将门诊病历书写为“诊断：1.右肩关节脱位；2.右外科颈及大节结骨折”。当日，王渝珍住院治疗。2012年6月6日CT检查报告单诊断为：1.右肱骨外科颈及大节结骨折；2.右肱骨解剖颈骨折；3.右肩胛骨关节孟内下撕脱可能；4.右肩关节脱位，肱骨头内下前移位。院方在入院记录中记载：患方右肱骨解剖颈骨折、右肱骨外科颈骨折、右肱骨大节结骨折、折块分离移位明显。2012年6月7日，八一医院对王渝珍行肱骨近端骨折切开复位内固定术、髂骨取骨植骨术。2012年8月24日，王渝珍出院。此后两年均在八一医院进行康复训练但未见好转。八一医院未收取王渝珍康复费用亦未向王渝珍出具任何康复病历。因在八一医院康复训练未见好转，王渝珍于2014年3月开始到四川大学华西医院（简称“华西医院”）求医治疗，华西医院诊断王渝珍右肱骨近端骨折内固定术后肱骨头坏死，2014年4月14日至2014年5月9日期间在华西医院住院治疗，并于2014年4月22日行右肱骨近端内固定取出术。此后近一年时间均在华西医院进行康复训练。因康复效果不佳，加之骨折愈合不良并出现肱骨头坏死等严重后果，王渝珍及亲属四处求医，花费大量费用。2015年，王渝珍至北京积水潭医院（简称积水潭医院）就医，积水潭医院主要诊断为：肱骨头无菌坏死（右）。2015年8月4日，积水潭医院对王渝珍行反球型人工肩关节置换术进行右肩关节置换。王渝珍出院后定期在积水潭医院进行康复训练。王渝珍认为：八一医院医务人员在此次诊疗过程中在没有明确确诊的情况下随意进行诊疗行为，没有提示王渝珍相应诊疗风险，侵犯王渝珍的知情同意权，事后撕毁已经写好的病历及初始检查报告，重新书写病历资料的行为足以证明八一医院的诊疗行为存在过错。其错误的诊疗行为致使王渝珍的生命健康权和身体权受到极大的伤害，造成王渝珍形成医疗依赖，增加了其生存成本及生存风险，严重影响王渝珍晚年的生活质量，构成医疗损害侵权行为，应当予以赔偿。 八一医院辩称，医院的过错在于手法复位造成的骨断端移位，八一医院只应承担该部分的责任，其余伤情系王渝珍摔伤造成，并非八一医院的医疗行为造成，手法复位不会造成骨折，仅可能造成移位，王渝珍本身摔倒受伤造成的伤情构成现有的伤残等级，八一医院仅应承担次要责任。关于门诊病历，如医生销毁病历，王渝珍当时为什么不报警也未提出异议？可见王渝珍陈述医生将病历销毁不是事实。关于7月16日清创问题，可能是出院记录上记载错误，因为从病历看王渝珍此时的伤口已经完全好了，没有必要再做清创手术，王渝珍陈述八一医院销毁清创病历资料不属实，王渝珍自己清楚做了几次手术。综上，八一医院不存在王渝珍所述销毁病历的情形。在王渝珍到华西医院及北京治疗时，八一医院支付王渝珍25.5万元医疗费用，应当予以抵扣。请求依法判决。 根据庭审情况及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2012年6月5日，王渝珍因“右肩伤痛半小时”至八一医院门诊就诊。门诊初诊为“右肩关节脱位，右外科颈及大结节骨折？”，并对王渝珍行手法复位。手法复位后，王渝珍X光检查报告单显示：右侧肩关节脱位合并肱骨外科颈及大结节骨折，肱骨头向内下方移位，手法整复后，肩关节脱位未纠正，外科颈远折端向外上方移位。八一医院告知王渝珍及家属病情，王渝珍及家属选择保守治疗，若保守治疗效果不理想，则选择手术治疗，王渝珍的配偶陈铨章签字确认。当日，王渝珍入院治疗，入院诊断：右肱骨近端骨折（四部分）。同日，王渝珍的女儿陈湘怡签署了《手术同意书》，载明：拟手术名称为右肱骨近端骨折切开复位内固定术、髂骨取骨术、骨移植术；手术中、手术后可能出现的情况交待包括术中损伤邻近血管至肢体血循环障碍甚至肢体坏死等17项。在完成术前各项检查后，2012年6月7日，王渝珍在臂丛神经麻醉下行肱骨近端骨折切开复位内固定术、髂骨取骨植骨术。2012年7月16日，八一医院为王渝珍在臂丛神经阻滞麻醉下行清创缝合术。经多次切口换药、抗感染、抗骨质疏松等治疗后，王渝珍于2012年8月24日出院，出院诊断：1.右肱骨近端骨折（四部分）；2.颈椎病；3.骨质疏松症。出院医嘱：1.出院3月内患肢避免负重及剧烈运动；2.术后满6月、12月来院复查，待骨折愈合后取出内固定物；3.其他用药、锻炼等。王渝珍共计住院80天，产生医疗费40002.73元，其个人支付13642.39元。 2014年4月14日，王渝珍至华西医院住院治疗，入院诊断：右肱骨近端骨折内固定术后肱骨头坏死。2014年4月22日，王渝珍行右肱骨近端内固定取出术。2014年5月9日，王渝珍出院，出院医嘱及建议：1.术后2-3周视切口愈合情况决定拆线，期间换药处理；2.术后1、2、3、6、9月复诊，3月内禁止负重；3.术后全休3月；4、主动行右肩关节功能训练；5.不适随诊。王渝珍共计住院25天，产生医疗费11300.54元，其个人支付5459.88元。 2015年7月29日，王渝珍因“右肩关节骨折后疼痛，活动受限3年”至北京积水潭医院治疗。入院诊断：肱骨头缺血坏死（右），肱骨近端骨折（右，术后）。2015年8月6日，王渝珍在全麻下行反球型人工肩关节置换术。术后进行功能康复锻炼。2015年8月10日，王渝珍出院，出院诊断：肱骨头缺血坏死（右），肱骨近端骨折（右，术后）。出院建议：1.术后3周门诊复查；2.休息1个月；3.不适门诊随诊；5.术后患肢支具保护、功能锻炼。 2015年9月2日，王渝珍至北京积水潭医院复诊并进行术后康复治疗，康复病历记载：康复部位右肩；康复方案康复治疗8（按摩手法治疗（复杂），一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练（四部位），康复咨询，康复评定，徒手医疗体操（个人））；根据医保要求，医保患者每次最多开五次治疗，从手术之日起三个月内产生的康复费用可以医保报销，逾期自费。 另，2012年8月至2019年12月期间，王渝珍先后至八一医院、成都体育学院附属体育医院、华西医院、北京积水潭医院等门诊及康复治疗，共花费门诊及康复医疗费40888.08元。 在本院审理过程中，王渝珍申请对八一医院在为王渝珍治疗过程中是否存在过错，如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及原因力，王渝珍的伤残等级进行鉴定。2019年5月9日，本院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对此进行鉴定。2020年6月5日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具复医[2020]临鉴字第1961号《司法鉴定意见书》。鉴定意见：1.中国人民解放军成都军区八一骨科医院在被鉴定人王渝珍的诊疗过程中存在过错，与其损害后果之间存在一定的因果关系，建议过错原因力为主要原因（建议参与度60%左右）。2.被鉴定人王渝珍经行右侧人工肩关节置换术后评定为九级伤残。王渝珍支付鉴定费17150元。 上述事实有当事人身份信息、病历及发票、机票、住宿费发票、购药发票、司法鉴定意见书及发票、当事人陈述等证据在案为证。 庭审中，王渝珍提交北京安贞医院的急诊病历及医疗费发票，拟证明2015年10月8日，王渝珍因右肱骨头坏死引起的眩晕进而晕倒而在北京安贞医院进行治疗，支付医疗费2737.01元。急诊病历记载：患者6小时前无诱因出现左前胸刺痛，伴胸闷，无汗出、恶心、吐，持续3-5小时自行好转，与体力活动无关；初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压，并进行了超声心电图、血液等项目的检查。八一医院质证认为该项证据与本案无关联性，不能证明是肱骨头坏死引起的晕倒，与本案无关。 王渝珍提供了北京康夫娜企业管理有限公司出具的收据，拟证明其在该公司康复治疗花费75000元。八一医院质证认为北京康夫娜企业管理有限公司出具的是收据，而不是发票，财务印章名称与公司名称不一致，且王渝珍未举证证明该公司系医疗机构，对其三性均不认可。 王渝珍提交陈浩的在职及收入证明、陈湘怡的收入证明、卫旭辰的银行流水、陈铨章的银行流水、陈文涛的收入证明，拟证明王渝珍在北京治疗期间，陈文涛陪护费用68024.16元、陈浩陪护费32704元、陈湘怡陪护费11600元、卫旭辰陪护费17600元、陈铨章陪护费14040元。八一医院质证认为王渝珍已单独主张了护理费，该组证据与本案无关联性。 王渝珍提交2015年8月至2020年6月18日期间购买药物的发票，其中2015年8月10日在北京积医健元医药中心购买脑苷肌肽注射液475.8元、盐酸帕洛诺司琼注射液376.1元、一次性医用水凝胶眼贴198元，共计1049.9元；2017年11月15日购买氨糖软骨素钙片1998.2元；2014年至2017年11月20日期间购买云南白药、肩痛贴、消炎镇痛膏等共计4352.15元；2020年6月18日购买钙尔奇2646元；2015年8月10日购买矫形器350元。八一医院对其真实性无异议，但认为不能证明系用于本案伤情的治疗，与本案无关。 王渝珍提交2015年7月27日至2020年5月31日期间成都至北京、北京至成都、成都至上海、杭州至成都的机票、火车票、出租车票、公交车票等，用以证明其因到北京治疗、到上海鉴定产生的交通费。八一医院对王渝珍本人往返的费用认可，但认为家属的交通费用属于扩大的损失，该部分不应由八一医院承担。 王渝珍提交2015年7月27日至2017年12月9日期间北京的住宿费发票、房屋租金收条，2020年5月26日至2020年5月30日期间的住宿费发票，用以证明其因到北京治疗、到上海鉴定产生的住宿费用。八一医院不认可收条的真实性，并认为住院期间在医院不应产生住宿舍费，且并非直接损失，不应由八一医院承担。 王渝珍提交委托代理合同及发票，拟证明其支付律师费33000元。八一医院质证认为与本案无关。 王渝珍主张医疗费310898.82元（其中八一医院住院医疗费40002.73元、门诊医疗费3121.36元；华西医院住院医疗费11300.54元、门诊医疗费18840.3元；成体医院门诊医疗费9元；北京积水潭医院住院医疗费132036.21元、门诊医疗费18926.42元；安贞医院门诊医疗费2737.01元；北京康夫娜企业管理有限公司康复费用75000元；购药费用8925.25元）、住院伙食补助费11700元（100元／天×117天）、营养费5850元（50元／天×117天）、护理费176018.36元（150元／天×80天+150元／天×25天+150元／天×6天+1000元+陈文涛68024.16元+陈浩32704元+陈湘怡11600元+卫旭辰17600元+陈铨章14040元）、残疾赔偿金79538.8元（36154元/年×11年×20%）、精神损害抚慰金100000元、住宿费72065元（其中2015年7月28日至2015年12月17日住宾馆31875元、2016年4月5日至2016年8月7日期间租房15200元、2016年11月9日至2017年1月12日期间租房8000元、2017年4月23日至2017年8月8日期间租房13300元、2017年11月24日至2017年12月9日期间住宾馆3690元）、交通费27574.7元（其中八一医院住院及门诊交通费5300元；华西医院住院及门诊交通费7000元；陈湘怡、陈铨章、王渝珍往返北京机票、火车票20536元，飞机意外保险180元、到机场费用256元，北京室内出租车费1298.7元、公共交通及出租车费333元、金堂到成都、机场到市内、到火车站4971元；上海鉴定听证交通费4129元）、矫形器350元、鉴定费17150元、律师费33000元，并主张由八一医院承担100%的责任。八一医院认可住院医疗费，门诊票据能够确认系治疗案涉伤情的认可，其余不认可，王渝珍未证明北京康夫娜企业管理有限公司系医疗机构，不认可该费用，安贞医院的急诊系治疗王渝珍其他疾病，不认可该部分医疗费；护理费认可住院天数，标准由法院裁决，其余亲属的护理费属重复主张不予认可；营养费无遗嘱证明不认可；残疾赔偿金依法计算；精神损害抚慰金认可10000元以内；交通费认可王渝珍第一次到北京手术治疗的交通住宿费，其后的康复治疗并非必须去北京治疗，故后期康复治疗产生的交通住宿费均系扩大的损失，不予认可，但认可康复治疗实际发生的医疗费；律师费系其为主张权利而产生，与八一医院无关，不予认可。 八一医院陈述其已向王渝珍支付255000元，王渝珍认可其收到了八一医院支付的255000万元。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构在为患者进行诊疗行为时，造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。而承担损害赔偿责任需同时满足以下条件：医疗机构的诊疗行为存在过错、患者存在损害后果、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。 本案中，根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书，八一医院对王渝珍的诊疗行为存在未及时明确诊断骨折程度并选择合适的治疗方案，在手法复位过程中亦存在不足的过错，以上过错进一步加重了王渝珍原有的骨折损伤并延长病程，对其治疗不良预后（肱骨头坏死等）存在因果关系，故八一医院应当承担相应的赔偿责任。王渝珍提出八一医院应当承担100%的责任，但王渝珍确因摔伤后至八一医院治疗，根据病历及鉴定意见书，八一医院虽在治疗中存在过错与不足，但骨折确系王渝珍摔伤所致，其要求八一医院承担100%责任的主张无事实依据，本院不予支持。参照复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，本院酌定由八一医院承担60%的赔偿责任。 关于王渝珍的损失，本院评判如下：1.医疗费：233161.81元。北京安贞医院的医疗费用，因并非治疗案涉伤情所发生的费用，故不予支持。北京康夫娜公司出具的收据，因无相关病历以及无付款凭证予以佐证，不能证明系治疗案涉伤情产生并已实际支付，故不予支持；2.住院伙食补助费：3510元（30元/天×117天）；3.营养费：本院酌定为3510元；4.护理费：14040元（120元／天×117天。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别”之规定，王渝珍主张陈文涛、陈浩、陈湘怡、卫旭辰、陈铨章的陪护费用，但未提交证据证明该5人因护理王渝珍产生了误工费以及误工费的金额，故本院按照一般规定支持王渝珍住院期间的护理费；出院后无证据证明其需专人护理，故不予支持；5.残疾赔偿金：43384.8元（36154元/年×6年×20%）。王渝珍于2020年6月5日定残，伤残等级为9级，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定，王渝珍定残之日为74周岁，故应计算6年；6.交通费：8423元（740元+740元+680元+680元+553元+30元+1000元+酌定4000元）。王渝珍因伤情需到北京积水潭医院手术治疗，根据出院病情证明，建议术后3周门诊复查，王渝珍确于2015年9月2日进行了术后复查并进行了康复治疗，王渝珍、陈铨章于2015年10月17日从北京返回成都，故该次往返北京的交通费用应属本案损失范围。根据北京积水潭医院的病历记载，并无要求王渝珍在该医院进行康复治疗的医嘱，王渝珍亦未提交证据证明其确有必要到北京积水潭医院进行康复治疗，故王渝珍其后至北京积水潭医院进行康复治疗发生的往返交通费用，系其自愿选择，并非必须发生的费用，不应作为本案的损失范围。因交通费系受害人及其必要陪护人员就医或者转院治疗实际发生的费用，而王渝珍未提交证据证明其必须2人陪伴其就医以及至上海鉴定，故本院仅支持一名陪伴人员的交通费用，因王渝珍提交的2020年5月31日杭州返回成都的机票系3人的费用，而又未提交具体的明细，故本院按照三分之二予以支持；根据王渝珍在八一医院、华西医院就诊情况，以及王渝珍即便不到北京积水潭医院进行康复治疗，在成都也会发生康复治疗，故本院另酌定交通费4000元；7.住宿费：19302元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”之规定，王渝珍在2015年7月29日至2015年8月10日期间在北京积水潭医院住院治疗，该期间王渝珍并未发生住宿费，故对该期间的住宿费不予支持；王渝珍在住院前和出院后复诊，至2015年10月17日返回成都，该期间的住宿费予以支持；王渝珍在其后至北京进行康复治疗发生的住宿费，因未提交证据证明其确有必要到北京治疗，故本院不予支持；王渝珍至上海鉴定期间产生的住宿费，因鉴定日期为2020年5月27日，故对王渝珍及其陪伴人员陈文涛在2020年5月26日、2020年5月27日、2020年5月28日的住宿费予以支持；8.残疾辅助器具费：350元；9.鉴定费：17150元；10.王渝珍主张的律师费33000元，于法无据，本院不予支持。以上损失共计342831.61元。11.精神损害抚慰金：本院酌定为10000元。根据本院对责任比例的划分，八一医院应向王渝珍赔偿215698.97元（342831.61元×60%+10000元）。但因八一医院已自愿向王渝珍支付255000元，品迭后，八一医院无需再向王渝珍支付费用。 综上，王渝珍的主张不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定判决如下： 驳回王渝珍的诉讼请求。 案件受理费4639元，由王渝珍负担。 如不服本院判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  刘小琼 人民陪审员  李 瑛 人民陪审员  海宇碧 二〇二〇年七月十四日 法官 助理  赵劲菘 书 记 员  童学翠