湖北省嘉鱼县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1221民初40号原告：孟宪泽，男，1968年7月12日出生，汉族，住湖北省嘉鱼县。委托诉讼代理人：耿协洲，湖北宁华律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司；住所地：湖北省武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场22层2203号23层。统一社会信用代码：9142000070680457XA。负责人：李勇，系该公司总经理。委托诉讼代理人：廉炜，系该公司员工。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：黄洪波，北京市京师（武汉）律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告孟宪泽与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟宪泽及其委托诉讼代理人耿协洲、被告泰康公司的委托诉讼代理人廉炜、黄洪波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告孟宪泽向本院提出诉讼请求：请求法院依法判令1、被告泰康公司出具的《保险合同解约函》无效，何文珍与被告在2016年5月31日签订的《泰康健康尊享医疗保险》继续履行；2、被告泰康公司赔偿原告保险金29818.02元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年5月16日，原告孟宪泽的妻子何文珍作为投保人与被告泰康公司签订了主险《泰康鑫瑞人生两全保险》（保险单号为：37108456）。同年5月31日何文珍作为投保人又与被告泰康公司签订了一份附加险《泰康健康尊享医疗保险》（保险单号为：37442593），该合同约定原告为被保险人，保险期间为一年，自2016年6月1日起至2017年5月31日止。2019年8月5日，原告突发心脏病到咸宁市中心医院住院治疗，经检查，诊断为：急性心肌梗死，并做了冠状动脉支架植入手术，花费医疗费共计21886.46元。原告住院后当即向被告通知了本次保险事故。2019年8月23日，被告以原告未履行如实告知义务为由，向原告出具《保险合同解约函》，决定自解约函发出之日起，单方解除之前签订的保险合同，并不退还保险费。原告认为，被告出具的《保险合同解约函》无效，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担支付保险金的责任。而本案《泰康健康尊享医疗保险》已成立三年之久，原告按照被告的要求在指定的医院进行了体检且各项指标均显示正常，被告已经知道被保险人的体检结果，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释三第五条的规定，被告拒绝履行保险合同约定的赔偿义务并单方解除保险合同的行为违反法律，损害了原告的合法权益，故原告诉至法院，并提出上述诉讼请求。被告泰康公司辩称，虽然何文珍与被告于2016年5月签订保险合同，原告在2016年6月3日体检过程中，在体检告知书第三项中，关于是否患有高血压、脑出血等疾病，明确填写否，该疾病属于被告泰康公司拒保范围，原告的隐瞒行为，影响了被告泰康公司是否做出承保的决定，故被告依法解除保险合同。本院经审理认定事实如下：2016年5月16日，原告孟宪泽的妻子何文珍作为投保人与被告泰康公司签订了主险《泰康鑫瑞人生两全保险（分红型）》（保险单号为：37108456），该保险合同约定被告泰康公司在保险期间内承担生存保险金、祝寿保险金、身故保险金，保险合同成立日与生效日均为2016年5月16日，保险期间为至被保险人年满99周岁后的首个年生效对应日，每期保险费15000元，交付期间15年，每年5月16日交费。同年5月31日，何文珍作为投保人又与被告泰康公司签订了一份附加险《泰康健康尊享医疗保险》（保险单号为：37442593），该合同约定原告为被保险人，保险期间为一年，自2016年6月1日起至2017年5月31日止，本合同保险期间届满，投保人若继续投保本保险，则新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为一年，自新续保合同的生效日零时开始，至新续保合同的保险期间期满日24时止。每次续保，均依此类推。如果被告未调整保险费率或者投保人同意接受保险费率调整继续投保本合同，则自本合同期满次日起60日为新续保合同交费宽限期，投保人需要在此期间按照被保险人续保时的实际年龄交纳该新续保合同的保险费。宽限期内发生保险事故的，被告承担保险责任，但在给付保险金时会扣除投保人欠交的保险费，其数额按照投保人选择的保障计划、被保险人的年龄、社会基本医疗保险身份确定。如果宽限期结束之后投保人仍未交纳新续保合同的保险费，则被告视同投保人自动放弃新续保合同的权利，新续保合同自宽限期期满日的24时起效力终止。保险金额三百万元，保险费依据泰康健康尊享医疗保险费率表交纳。保险条款第2.5条约定，在本合同保险期间内，被告承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。住院医疗保险金：如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院（见7.11）确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的且经医学必须的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费（见7.12）、重症监护室床位费、药品费（见7.13）、材料费（见7.14）、医生费（诊疗费）（见7.15）、治疗费（见7.16）、护理费（见7.17）、检查化验费（见7.18）、手术费用（见7.19）、器官移植费（见7.20），被告按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示。如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗，且在本合同期满日治疗仍未结束的，对于被保险人在该次住院治疗在本合同期满日次日起30日内发生的上述医疗费用，被告仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任，对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30天后发生的医疗费用，被告不再承担给付医疗保险金的责任。同时约定了医疗保险金的计算方法，医疗保险金=保险期间内累计合理医疗费用-免赔额-保险期间内累计被告已给付的医疗保险金。免赔额按照以下方法确定：（1）如果保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额≤年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；（2）如果保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额＞年度基础免赔额，那么免赔额等于保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额。年度基础免赔额为1万元。合同签订后，原告孟宪泽于2016年6月3日在被告工作人员的陪同下在被告指定的嘉鱼县中医医院进行了体检，体检结论为血压略高、两肺纹理增粗，未进行血糖检测，原告填写了一份被体检人健康告知书，原告在“3.请问你是否在过去患有以下疾病：A高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病及其他心血管疾病？F.糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等内分泌系统疾病”均勾选的“否”。何文珍已按照约定交纳了四年保险费。2019年8月5日，原告因急性心肌梗死到咸宁市中心医院住院治疗，入院记录记载原告有“高血压”病史10余年，“糖尿病”病史5年，此次治疗花去住院医疗费48298.09元，报销29684.55元，自费18613.54元。原告住院后向被告通知了其住院情况并提出了理赔申请。2019年8月23日，被告以原告未履行如实告知义务为由，向原告出具《保险合同解约函》，决定：解除原告名下保险合同（保险单号：37442593，不退费），自本解约函签发之日起，保险合同效力终止。原告向本院起诉，本院于2020年1月2日立案。在本院审理期间，2020年2月25日，原告孟宪泽因冠心病在嘉鱼康泰医院门诊检查治疗，花去医疗费691.88元，后转入咸宁市中心医院住院治疗，花去住院医疗费7966.87元，其中，报销3493.04元，自费4473.83元。2020年4月15日因肝功能不全等在嘉鱼县人民医院住院治疗10天，花去住院医疗费7190.92元，其中，报销4425.07元，自费2765元。原告变更诉讼请求如前所述。以上事实，有原告提供的原告的身份证、户口薄、结婚证、被告的企业公示信息报告、《泰康鑫瑞人生两全保险（分红型）》、《泰康健康尊享医疗保险》投保单、保险单、保险条款、保费交纳收据四份、嘉鱼康泰医院、嘉鱼县人民医院和咸宁市中心医院的住院病历、住院费发票、保险合同解约函、体检报告复印件各一份，被告康泰公司提供的嘉鱼县人民医院住院病历档案（2014.5.16-5.26）、嘉鱼县人民医院住院病历档案（2015.3.7-5.1）复印件各一份及双方当事人的陈述经庭审质证后在卷予以证实。本院认为，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条规定，“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”本案中，原告虽然在被告工作人员的陪同下在指定医疗服务机构进行了体检，但常规的体检不可能穷尽所有检查项目，原告并不因根据被告的要求在指定医疗服务机构进行体检而免除如实告知义务，其仍应就被告进行询问的除体检项目以外的健康情况履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案中，虽然原告孟宪泽在被体检人健康告知书中未告知其患有高血压、糖尿病的情况，但《泰康健康尊享医疗保险》合同成立已经超过二年，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，被告泰康公司的解除权消灭，其向原告发出的《保险合同解约函》无效，被告泰康公司仍需继续履行其与投保人何文珍于2016年5月31日签订的《泰康健康尊享医疗保险》，对原告在保险期间发生的保险事故承担保险责任，故被告对原告在保险期间发生的住院医疗费用应予赔付。根据《泰康健康尊享医疗保险》的约定，因原告报销的金额大于合同约定的年度基础免赔额，被告应赔付原告住院医疗保险金为原告自费部分，为25852.37元（18613.54元+4473.83元+2765元）。因门诊医疗费用不在保险责任范围内，故对原告要求被告赔付门诊医疗费用691.88元的诉讼请求本院依法不予支持，主张的其他费用未提供相关证据，本院依法不予支持。因何文珍与被告签订的《泰康健康尊享医疗保险》合同已于2020年5月31日终止，故对原告要求被告继续履行该保险合同的诉讼请求本院依法不予支持。但根据该合同4.3续保的规定，投保人在宽限期内续保的，双方可按照新续保的合同继续履行合同约定的权利义务。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于2019年8月23日向原告孟宪泽发出的《保险合同解约函》无效；二、限被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司自本判决生效之日起三日内一次性向原告孟宪泽赔付住院医疗保险金25852.37元；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取计150元，由原告孟宪泽负担20元，被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担130元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省咸宁市中级人民法院。开户行：中国农业银行咸宁市金穗支行。账号：17×××04-550。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  邓继民二〇二〇年七月十六日书记员  陈 洁附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。