宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院民事判决书（2020）宁02民终327号上诉人（原审原告）：吕金兰，女，1963年9月13日出生，汉族，乌海市海南区拉僧庙镇政府退休人员，住内蒙古乌海市。委托诉讼代理人：徐庆（系吕金兰的丈夫），1956年11月21日出生，汉族，乌海市海南区拉僧庙镇政府退休人员，住内蒙古乌海市。被上诉人（原审被告）：石嘴山市第一人民医院，住所地：宁夏石嘴山市。法定代表人：朱江宁，该医院院长。委托诉讼代理人：王阳、杨丽霞，石嘴山市惠农区北街法律服务所法律工作者。上诉人吕金兰因与被上诉人石嘴山市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区石嘴山市惠农区人民法院（2018）宁0205民初1180号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人吕金兰的委托诉讼代理人徐庆及被上诉人石嘴山市第一人民医院的委托诉讼代理人杨丽霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。吕金兰上诉请求：撤销一审判决，改判支持吕金兰的一审诉讼请求或发回重审。事实和理由：一审法院认定事实不清，判决错误。一、四川西南司法鉴定中心的鉴定意见明显错误，不应采信。鉴定意见简单以吕金兰在宁夏医科大学总医院住院病历中的自述就判定吕金兰在2016年12月18日就已经是局灶神经功能障碍，判定依据不足；2.鉴定意见认定石嘴山市第一人民医院存在的诊疗过错与吕金兰所述“右侧吃东西咀嚼困难没有味觉，右侧脸麻痛无知觉，说话舌头僵硬”等症状无直接因果关系的结论没有事实和医学依据，吕金兰在庭审时对鉴定意见提出了具有充分依据的异议，原审判决没有对吕金兰的异议进行审查，采信该鉴定意见错误。二、石嘴山市第一人民医院未书写并在诉讼中提供吕金兰的门诊病历，应依法推定其存在过错，并承担相应的责任。三、鉴定意见认定石嘴山市第一人民医院的医疗行为过错与吕金兰所述“右侧吃东西咀嚼困难没有味觉，右侧脸麻痛无知觉，说话舌头僵硬”等症状无直接因果关系的结论并不能涵盖吕金兰包括右上肢瘫的全部损害结果，吕金兰肢体瘫8级属于石嘴山市第一人民医院漏诊医疗过错造成的加重损害后果，应由石嘴山市第一人民医院承担责任，吕金兰的损害结果虽有自身疾病发展的一定因素，但根据现有证据和已明确的石嘴山市第一人民医院存在严重医疗过错，不能完全排除其过错给吕金兰造成损害结果有非常大的参与度的客观事实存在。石嘴山市第一人民医院辩称，请求驳回上诉，维持原判。吕金兰向一审法院起诉请求：依法判令石嘴山市第一人民医院因误诊漏诊赔偿吕金兰医疗费15222元、护理费1590元、住院伙食补助费1500元、误工费5994元、住宿费3190元（银川住院期间的陪护住宿因个人旅馆没有开发票，共住宿14天每日80元，合计1120元）、交通费2406.10元，合计29902.10元。吕金兰当庭变更诉讼请求为：1.请求石嘴山市第一人民医院赔偿其医疗费20379.73元、护理费1590元、住院伙食补助费1500元、误工费5994元、住宿费5392元、交通费7654元、鉴定费4126元，合计46635.72元;2.请求石嘴山市第一人民医院赔偿伤残补助费229830元，上述第一、二项共计276465.73元。一审法院认定事实：2016年12月20日，吕金兰因右侧脸部、舌部、嘴唇麻木在石嘴山市第一人民医院就诊，核磁共振检查显示“1.双侧侧脑室旁及大脑半卵圆中心多发缺血灶。2.侧脑室周边脱髓鞘改变。3.双侧上颌窦炎症”，医生嘱其院外服阿司匹林、维生素B1、甲钴胺。2016年12月26日吕金兰到宁夏医科大学总医院就诊，诊断为：急性脑梗死（桥脑右侧)；双耳感音神经性耳聋。并于当日住院治疗至2017年1月9日出院。出院后吕金兰于2017年3月在北京协和医院门诊治疗、2018年4月在乌海市人民医院住院治疗。2018年3月23日吕金兰诉至法院，石嘴山市第一人民医院于2018年4月8日申请一审法院委托司法鉴定机构对石嘴山市第一人民医院在吕金兰的诊疗过程中是否存在误诊、漏诊，该行为的后果与病情延误之间是否存在因果关系，因果关系的责任程度如何进行鉴定，一审法院予以准许。经诉争双方协商选定由四川西南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2018年9月19日作出川西南鉴[2018]医鉴字第0048号司法鉴定意见书，认定：石嘴山市第一人民医院对吕金兰的诊疗行为存在过错，但与患者目前所述“右侧吃东西咀嚼困难没有味觉，右侧脸麻痛无知觉，说话舌头僵硬”等症状无直接因果关系。吕金兰对该意见有异议，提出补充鉴定申请，该中心于2018年12月6日作出回复。2019年1月21日吕金兰又提出对其伤情进行伤残等级鉴定的申请，经双方协商选定武汉荆楚法医司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2019年3月15日以“经审核送检相关资料，我所在此案鉴定专业技术水平薄弱”为由作出退函，将鉴定材料退回一审法院。后双方又选定江西求实司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年5月15日作出赣求司[2019]医鉴字第04103号法医学鉴定意见书，评定吕金兰右上肢瘫伤残等级为八级。一审法院认为，根据吕金兰的诉讼请求及本案案情，本案的案由应当定为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条款，医疗机构承担赔偿责任的前提是患者有明确的损害后果、医疗机构的医疗行为存在过错、且该过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，根据四川西南司法鉴定中心的鉴定意见，石嘴山市第一人民医院的医疗行为存在“影像学资料漏诊的过错，如果未书写门诊病历则其违反病历书写基本规范，但医方对患者当时的病情采取了对症治疗，与患者吕金兰目前所述“右侧吃东西咀嚼困难没有味觉，右侧脸麻痛无知觉，说话舌头僵硬”等症状无直接因果关系。故吕金兰要求石嘴山市第一人民医院承担侵权赔偿责任的诉讼请求于法无据，一审法院不予支持。双方在本案审理过程中因鉴定产生的费用由各自承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第七条、第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决：驳回吕金兰的诉讼请求。案件受理费1682元，由吕金兰承担。二审期间，吕金兰围绕其上诉请求提交了宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会委托评鉴回复函复印件一份，证明自治区医调委经评鉴认定医方在诊疗过程中存在瑕疵的事实。石嘴山市第一人民医院认为该证据系复印件，真实性、合法性无法确认，故不予认可。对于该证据的关联性，认为在一审时四川西南鉴定中心就石嘴山市第一人民医院在诊疗过程中是否存在误诊、漏诊，该行为的后果与病情延误之间是否存在因果关系，以及因果关系的责任程度如何界定已经作出了鉴定意见结论，认定诊疗行为虽存在过错，但与患者目前造成的症状无直接因果关系，且此鉴定意见书作为一审案件认定事实的依据，故吕金兰提交的证据无任何法律效力。本院对上述证据分析后认为，该回复函在底部声明“本评鉴意见仅供调解参考，对外不具有法律效力”，故对石嘴山市第一人民医院在诊疗过程中是否存在过错以及该过错与吕金兰的损害后果有无因果关系的认定，应当结合当事人在诉讼中提交的其他证据综合予以认定。石嘴山市第一人民医院二审期间未提交新证据。本院查明的事实与一审一致，对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：石嘴山市第一人民医院对吕金兰的损害后果是否应当承担医疗损害赔偿责任。医疗损害赔偿责任的承担,是以医疗行为有无过错以及该过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本要件。因医疗行为具有相当的专业性，对医疗行为是否存在过错以及因果关系的认定需要依托专业机构作出的鉴定意见。一审法院根据石嘴山市第一人民医院的申请对“石嘴山市第一人民医院的医疗行为是否存在过错，过错与吕金兰的损害后果有无因果关系，以及如有因果关系，过错参与度”等事项委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具了鉴定意见书，并针对吕金兰提出的异议进行了回复。该鉴定程序合法,鉴定人具备鉴定资质,鉴定客观、真实,与待证事实具有关联性,故一审法院对鉴定意见予以采信并无不当。鉴定意见记载，吕金兰目前情况符合其自身疾病发展、转归所致，诊疗行为存在影像学资料漏诊的过错，如未书写门诊病历则违反病例书写基本规范，但医方对患者当时的病情采取了对症治疗，认为石嘴山市第一人民医院对吕金兰的诊疗行为存在过错，但与患者目前所述“右侧吃东西咀嚼困难没有味觉，右侧脸麻痛无知觉，说话舌头僵硬”等症状无直接因果关系，故一审法院依据鉴定意见所作出的因果关系认定判决石嘴山市第一人民医院不承担医疗损害赔偿责任正确，本院予以确认。关于吕金兰右上肢瘫8级，因吕金兰2016年在石嘴山市第一人民医院就诊时并未诉存在该症状，其提交的2017年、2018年在其他医院的病例资料也未反映存在肢体麻木、不灵或活动受限的情况，而四川西南司法鉴定中心仅是针对“右侧吃东西咀嚼困难没有味觉，右侧脸麻痛无知觉，说话舌头僵硬”等病症所委托的事项出具的鉴定意见，并不能反映右上肢瘫与诊疗行为是否存在因果关系。吕金兰要求石嘴山市第一人民医院就吕金兰的右上肢瘫承担赔偿责任，但未提交有效证据证明其右上肢瘫与石嘴山市第一人民医院之间的诊疗行为是否存在因果关系，故吕金兰应当承担举证不能的不利后果，吕金兰要求石嘴山市第一人民医院赔偿吕金兰右上肢瘫相关损失的诉求不能成立，应不予支持。综上所述，吕金兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1682元，由上诉人吕金兰负担。本判决为终审判决。审判长 王 伟审判员 安立莎审判员 孙 翔 二〇二〇年七月十三日书记员 刘晓萍附：本案相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第二百零五条当事人申请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出；有本法第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出。