湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂03民终1231号上诉人（原审原告）：王士国，男，1963年12月6日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。委托诉讼代理人：贺国春，湖北汉江源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：十堰市太和医院。住所地：湖北省十堰市茅箭区人民南路32号。法定代表人：罗杰，该院院长。委托诉讼代理人：夏明衍，湖北天颐律师事务所律师。委托诉讼代理人：谭业双，男，该院眼科副主任。上诉人王士国因与被上诉人十堰市太和医院（以下简称太和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2019）鄂0302民初4715号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭。本案现已审理终结。王士国上诉请求：依法撤销一审判决，改判太和医院赔偿王士国医药费14473.31元及其他损失（以司法鉴定意见进一步计算确定），并由太和医院承担二审诉讼费。事实与理由：一审中王士国向法院申请医疗过错司法鉴定，但鉴定机构因病历真伪不清等问题无法鉴定，一审法院判决驳回了王士国的诉讼请求。王士国认为，太和医院的病历资料书写不符合《病历书写基本规范》的规定，系伪造的病历，不能作为认定案件事实的依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应当推定太和医院有医疗过错，但一审法院在判决中故意回避王士国提出的异议，引用了依据该病历资料作出的医疗事故鉴定意见，认定太和医院无医疗过错，明显不当。请求二审法院依法予以改判。太和医院辩称，一、太和医院通过一审法院向鉴定机构提交的病历材料（鉴定材料）完全真实可靠，不存在任何造假问题。太和医院向鉴定机构提交王士国住院病历2份，其中2017年的住院病历1份（住院号为1470041），2018年的住院病历1份（住院号为1646146）。争议焦点是2017年住院病历中病程记录上医生签名的时间问题。卫生部《病历书写基本规范》第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”该规定未对医务人员的签名时间作出具体规定。因此，太和医院医务人员在该病历病程记录上的签名时间不存在问题。医院住院病历实行电子化管理是一个新生事物，有一个逐步完善健全的过程。太和医院2017年的住院病历既有电子版，也有纸质版。电子版中医生病程记录的生成时间记录于该条病程记录的左上角，正文记录医生查房意见，并锁定；医生在纸质版上手写签名，签名是在病人出院后整理病历时，一次性打印出来，手写签名。由于此前的电子版病程记录生成后即已锁定，所以手写签名时间绝不影响该病程记录内容的真实可靠性。太和医院2017年包括王士国住院病历在内的全部住院病历都是按上述流程处理的，这一签名流程符合《病历书写基本规范》第八条规定，不存在任何问题。太和医院在2018年之后只保存电子版住院病历，不再保存纸质版住院病历。此后，医生在住院病历病程记录上的签名实行电子签名，即医生在输入病程记录的内容后，即时自动生成电子签名，不再手写签名。太和医院向鉴定机构提交的王士国2018年的住院病历就是如此。太和医院向鉴定机构提交的王士国2017年、2018年两次住院病历完全真实可靠。需要强调是，苏州大学司法鉴定中心是由于“王士国对医方提供的病历资料不予认可”才不予受理鉴定。而王士国上诉称：“鉴定机构因病历真伪不清等问题无法鉴定”，这是王士国对本案司法鉴定无法进行原因的严重歪曲。综上所述，一审法院认定：“王士国主张太和医院提交的病历资料造假，应直接推定太和医院承担责任。王士国的该项主张，缺乏事实根据，不予支持”“王士国申请司法鉴定后，其在缺乏依据的情况下，坚持认为太和医院提交的病历资料造假，致使司法鉴定工作无法继续进行。对此，应当由王士国承担相应责任”完全正确。二、一审法院采信本案《医疗事故技术鉴定书》（十医鉴[2018]12号）正确。在本案进入诉讼程序之前，医患双方共同委托十堰市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。十堰市医学会对太和医院提交的病历材料的真实性进行了认真的审核，并在询问双方均认可病历真实性的情况下，才进入正式的鉴定程序；能进入医疗事故技术鉴定的正式程序本身就证明太和医院提交的病历材料的真实性得到了包括医患双方在内的各方认可。该《医疗事故技术鉴定书》认定：“医方的两次手术均未违反诊疗常规，患者的视功能损害与患者所患‘青光眼’疾病的发生、发展及个体差异有关。因此，医方的医疗行为与患者的视功能损害之间无因果关系”。鉴定结论：“本医疗事件不属于医疗事故”。三、医疗纠纷案件实行“谁主张，谁举证”的举证规则。王士国没有任何证据证明太和医院的医疗行为存在过错，没有任何证据证明太和医院的医疗行为与其损害后果之间存在因果关系。王士国向一审法院起诉请求：判令太和医院赔偿王士国因医疗过错所致的医疗费14473.31元及其他损失（根据司法鉴定意见计算确定），并承担诉讼费用。一审法院认定事实：2017年2月9日，王士国因“右眼外伤后视力下降20天余”到太和医院住院治疗。2017年2月13日，太和医院在局部麻醉下对王士国行右眼外路小梁切除术，术后行局部预防感染等相关对症治疗。2017年2月21日，王士国从太和医院出院，出院诊断为：右眼青光眼、左眼抗青光眼术后、左眼视神经萎缩、左眼翼状胬肉、双眼并发性白内障。王士国本次住院共计12天，住院期间发生医疗费用6153.42元，其中个人账户支付1243.51元，本次付现1143.98元。2018年4月12日，王士国因“发现右眼眼压高1月余”再次到太和医院住院治疗。2018年4月13日，太和医院在局部麻醉下对王士国行右眼外路小梁切除术，术后行局部预防感染、抗炎、营养角膜、营养神经等相关对症治疗。2018年4月21日，王士国再次从太和医院出院，出院诊断为：右眼青光眼术后眼压失控、左眼青光眼术后、双眼视神经萎缩。王士国本次住院共计9天，住院期间发生医疗费用8319.89元，其中个人账户支付603.08元，本次付现金2580.93元。王士国另支出了与其眼部疾病有关的部分门诊费用。王士国认为其右眼视神经萎缩、视野变小、视力低下系太和医院治疗不当所致，产生纠纷。经王士国与太和医院共同委托，十堰市医学会于2018年6月25日作出十医鉴[2018]12号《王士国医疗事故技术鉴定书》。该鉴定书鉴定分析指出：王士国“右眼青光眼术后眼压失控”主要考虑与滤过不通畅有关，滤过不通畅是手术通道组织自行生长阻塞所致，属于个体差异，与医疗行为无因果关系；太和医院的两次手术均未违反诊疗常规，王士国的视功能损害与其所患青光眼疾病的发生、发展及个体差异有关，太和医院的医疗行为与王士国的视功能损害之间无因果关系。该鉴定书鉴定结论为本医疗事件不属于医疗事故。王士国就其与太和医院之间的医疗损害责任纠纷向一审法院提起诉讼。在诉讼过程中，王士国向提出司法鉴定申请，鉴定请求为：1.对太和医院在对王士国的诊疗活动中有无医疗过错进行鉴定；2.如果存在医疗过错，对太和医院的过错参与度和王士国的伤残等级、误工时间、护理时间、后续治疗费进行鉴定。一审法院先后委托四川求实司法鉴定中心、华夏司法鉴定中心、湖南湘雅司法鉴定中心、南京医科大学司法鉴定中心、苏州大学司法鉴定中心对王士国申请的上述鉴定事项进行鉴定。上述5家司法鉴定机构对王士国申请的上述鉴定事项均不予受理。其中，苏州大学司法鉴定中心于2019年9月3日作出《案件不予受理说明书》，明确指出不予受理原因为：王士国对医方提供的病历资料不予认可，本案无法受理。2019年9月17日，经一审法院书面征询王士国意见，王士国仍然表示对太和医院提交的包括病历复印件在内的鉴定材料均不予认可，导致本案司法鉴定工作无法继续进行。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由上述规定可知，医疗损害赔偿纠纷应当适用过错责任归责原则，患者应举证证明医疗机构在医疗过程中存在过错，并且该过错与患者的损害后果之间具有因果关系。本案中，经王士国与太和医院共同委托，十堰市医学会作出《王士国医疗事故技术鉴定书》，明确指出太和医院的两次手术均未违反诊疗常规，该医院的医疗行为与王士国的视功能损害之间无因果关系。王士国主张太和医院提交的病历资料造假，应直接推定太和医院承担责任。王士国的该项主张，缺乏事实依据，不予支持。王士国申请司法鉴定后，其在缺乏依据的情况下坚持认为太和医院提交的病历资料造假，致使司法鉴定工作无法继续进行。对此，应当由王士国承担相应责任。在王士国提交的证据不足以证明太和医院在诊疗王士国的过程中存在过错，亦不足以证明太和医院的诊疗行为与王士国的视功能损害结果之间存在因果关系的情况下，王士国的诉讼请求，缺乏事实与法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回王士国的诉讼请求。案件受理费367元，减半收取计183.50元，由王士国负担。二审期间，双方当事人均未提交证据。二审经审理查明，一审判决认定的事实属实，二审予以确认。本案二审争议焦点：太和医院是否伪造病历资料，书写不符合《病历书写基本规范》相关条款能否直接认定属于伪造病历资料并直接推定太和医院有过错。针对上述争议焦点，评述如下：医疗损害侵权责任构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员有过错。即医疗损害责任纠纷归责原则是过错责任原则，患者需证明医务人员的诊疗行为有过错。根据“谁主张，谁举证”的原则，王士国应当举证证明太和医院的医务人员在诊疗过程中存在过错。一审诉讼过程中，王士国申请一审法院委托鉴定机构对太和医院在王士国的诊疗活动中有无医疗过错及过错参与度进行鉴定，一审法院先后委托五家鉴定机构，该五家鉴定机构均不予受理。其中，苏州大学司法鉴定中心于2019年9月3日作出《案件不予受理说明书》，明确指出不予受理原因为：王士国对医方提供的病历资料不予认可，导致鉴定机构无法作出鉴定。太和医院是否存在伪造病历资料的问题。王士国认为太和医院提供的2017年2月9日、2018年4月12日二份病历资料中王士国入院、出院视力均为0.4，出院后，2017年3月2日门诊复查视力为0.75，2018年5月7日复查视力为0.6，违背客观事实，与手术同意书相矛盾。同时认为太和医院提交的病历资料是一次性打印一次性签字，违反《病历书写基本规范》第三条关于病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范的规定以及《病历书写基本规范》第八条、第九条、第十六条、第十八条第十项、第二十二条第五项、第六项、第七项、第十项、第十二项、第十四项、第十五项、第十八项、第二十项、第二十三条、第二十四条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十三条规定，存在造假可能。应当推定太和医院存在过错。太和医院认为，其提交的病历资料是真实的，符合《病历书写基本规范》相关规定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项规定，伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。据此规定，医疗机构伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。王士国虽然认为太和医院违反《病历书写基本规范》的许多条款，但主要认为太和医院的病历资料是一次性打印一次性签字。根据上述法律规定，即便太和医院的病历资料是一次性打印一次性签字，也不能以此认定太和医院病历造假，更不能以此推定太和医院医务人员的医疗行为与损害后果之间的因果关系或过错无法认定，从而推定太和医院存在过错。综上，一审法院判决正确，二审予以维持。王士国的上诉理由不成立，二审予以驳回。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费162元，由王士国负担。本判决为终审判决。审判长 卢 鸣审判员 李 君审判员 祝家兴二〇二〇年七月十三日法官助理柏媛媛书记员奚悦