湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘09民终717号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司，住所地益阳市。负责人：黄建清，系该公司总经理。委托诉讼代理人：薛周纯，湖南九方律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹纯玉，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：益阳市第三人民医院，住所地益阳市。法定代表人：蔡子良，系该院院长。委托诉讼代理人：潘子龙，湖南激扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘倩玉，湖南激扬律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司（以下简称中国财保公司）因与被上诉人益阳市第三人民医院（以下简称益阳三医院）财产保险合同纠纷一案，不服湖南省益阳市赫山区人民法院（2019）湘0903民初4867号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国财保公司向本院提出诉讼请求：1.撤销一审判决，改判上诉人不承担任何给付保险金责任；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.案外人文某瑜的新生儿评分及新生儿出生记录可证实其出生正常，本案没有证据证实文某瑜的损伤与益阳三医院的接生等医疗行为存在因果关系；2.一审判决认定事实错误，上诉人并未确认案外人文某瑜的损伤属于保险责任事故；3.本案已过诉讼时效，案外人文某瑜出生于2012年3月3日，益阳三医院主张其是在出生时发生的损失，但在2016年10月5日才向上诉人主张理赔申请，已过2年诉讼时效；4.即使法院不支持上诉人关于损伤与医疗行为的因果关系及诉讼时效的上诉意见，本案也只能按承保年度约定的医疗事故保险责任限额最高赔偿10万元。且未经上诉人认可的赔偿金额，上诉人均有权重新核定。益阳三医院辩称，上诉人的上诉理由和事实均不能成立。1.文某瑜的受伤与被上诉人的医疗行为存在一定的因果关系，文某瑜的受伤本身就存在，上级医院的病历及司法鉴定意见书能够证实被上诉人与文某瑜的医疗后果存在因果关系，故才作出对文某瑜进行赔偿的认可；2.本案没有超过诉讼时效，保险事故的发生是在诊疗行为造成后果进行理赔之日才视为起算之日，保监会对此有明确答复，被上诉人向文某瑜进行理赔之日起两年内已向上诉人书面申请理赔，被上诉人书面答复予以拒赔，时间上未超过诉讼时效；3.限额赔偿不是保险合同的附属条款，对被上诉人没有约束力，被上诉人每年缴纳保费三四十万，如每人每次限额10万元，违背被上诉人的投保目的，对其不公平。益阳三医院向一审法院起诉请求：1.判令中国财保公司向其理赔456652元。一审法院认定事实：2012年3月3日，案外人谢某云在益阳三医院处生产女婴文某瑜，文某瑜出生后发现左上肢功能异常并在益阳三医院的儿科治疗。之后，从2012年5月开始，文某瑜先后在益阳市中心医院、湖南省儿童医院、上海市儿童医院、复旦大学附属华山医院等医院进行了多年的治疗与康复。湖南省儿童医院在出院记录上写明的现病史部分内容为：患儿出生后即发现左上肢活动较右上肢活动减少，左上肢无力，无前屈，曾在益阳三医院的儿科治疗；19天大时因左上肢活动障碍、咳嗽在益阳市中心医院住院治疗，诊断为左锁骨骨折、肺炎，出院时仍有左上肢活动障碍；2月大时到湖南省儿童医院就诊，诊断为左臂丛神经损伤和左锁骨骨折。经过上述多家医院的治疗后，文某瑜的病情明显好转。2015年7月17日，湘雅二医院司法鉴定中心做出湘雅二医院司法鉴定中心[2015]临鉴字第1117号司法鉴定意见书，辅助检查提示文某瑜左侧臂丛神经陈旧性损伤电生理改变，现已有明显恢复；鉴定意见为被鉴定人文某瑜左侧臂丛神经损伤后遗留左上肢外展、伸肘、伸腕肌力4级，左肩关节上举受限，左上臂、前臂屈肌肌力5-级，左上肢较右侧短缩2厘米，评定为九级伤残。2016年9月8日，就文某瑜在益阳三医院所受伤残问题，经益阳市赫山街道人民调解委员会调解，益阳三医院与谢某云签署《人民调解协议书》，约定由益阳三医院一次性赔偿伤残赔偿金等费用共计456652元，即日履行。具体赔偿明细为：伤残赔偿金115352元，住院伙食补助15000元，精神损害赔偿8000元，营养费3000元，交通费、住宿费、医药费合计280000元，护理费33300元，法检费2000元。益阳三医院于调解当日即向谢某云支付456652元，并于同日向中国财保公司报案并告知上述调解结果。2016年10月5日，益阳三医院向中国财保公司书面提交了《申请医疗事故技术鉴定和医疗责任保险赔偿的报告》。2018年4月24日，中国财保公司向益阳三医院发出《关于益阳市第三人民医院医疗责任险处理意见》，认为：根据益阳三医院提交的医疗责任险索赔资料，依据双方签订的医疗责任保险合同条款（2011版）第十八条、第二十八条的规定，益阳三医院无法理赔，无法受理其索赔案件。另查明，益阳三医院在中国财保公司投保了医疗责任保险，根据保险合同约定的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》载明：“第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成”“第三条……在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害……依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”“第十八条……患者人身损害事故发生，应该……（三）立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确认的部分，不承担赔偿责任”“第十二条……保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由”“第二十四条……赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内”“第二十八条……请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。保险条款中还对保险人的义务、责任免除、投保人和被保险人的义务均进行了约定。又查明，中国财保公司未提交上述保险条款第二十四条约定的载明有医疗责任赔偿限额的“本保险单明细表”，仅提交了一份益阳市赫山区卫生局于2013年7月12日下发的赫卫发〔2013〕27号文件并附“中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险赔偿限额表”，但保险合同未明确约定该赔偿限额表属于保险合同的组成部分。一审法院认为，益阳三医院已向中国财保公司投保医疗责任保险，中国财保公司并无异议，系当事人的真实意思表示，双方之间的保险合同成立，合法有效，双方应当按约履行权利义务。中国财保公司对本案涉及的保险责任事故发生在保险期限内没有异议，予以确认。本案争议的焦点有三，一是益阳三医院的主张是否超过诉讼时效；二是中国财保公司是否应当承担保险赔偿责任；三是赔偿数额如何确定。一、关于本案的诉讼时效问题。中国财保公司认为按照保险合同条款的约定，益阳三医院“请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，故已超过双方约定的诉讼时效期间。《中华人民共和国民法总则》第一百九十七条第一款规定：“诉讼时效的期间、计算方法以及中止、中断的事由由法律规定，当事人约定无效。”本案当事人对上述诉讼时效的约定违反法律规定，应确认为无效条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条规定：“商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。”在商业责任险中，保险事故的发生之日应当理解为保险赔偿责任的确定之日。本案患者受到伤害后为避免损害进一步扩大，在湖南和上海等地多家医院进行康复治疗并取得了一定的效果，经鉴定构成九级伤残。在人民调解委员会于2016年9月8日调解达成赔偿协议后，益阳三医院应承担的民事赔偿责任才得以首次明确，本案诉讼时效期间应自调解协议达成之日起计算。益阳三医院于2016年10月5日提出请求理赔的书面报告，中国财保公司于2018年4月24日发出拒赔的书面意见等行为均产生诉讼时效中断的效力，至益阳三医院起诉之日并未超过法定的诉讼时效期间。本院对中国财保公司提出本案已超过诉讼时效的抗辩意见不予采纳。二、关于中国财保公司是否应当承担保险赔偿责任的问题。保险合同约定的“执业过失”与医疗事故属于不同的两个概念，双方并未约定益阳三医院的医疗过失行为需通过医疗事故鉴定并构成医疗事故是中国财保公司理赔的必要条件。根据湖南省儿童医院病历上写明的现病史，患儿文某瑜出生后即发现左上肢活动较右上肢活动减少，左上肢无力，无前屈，之后又因左上肢活动障碍多次就诊，患儿2月大时诊断为左侧臂丛神经损伤。可见文某瑜左侧臂丛神经损伤的临床表现自出生后就已存在，与益阳三医院采取的接生方式等医疗行为存在过失有密切的联系。因此，对于中国财保公司提出“本案没有医疗事故鉴定，无法认定患者损害系医疗事故造成，不能证实患者的伤情系益阳三医院的医疗过失行为导致”的抗辩意见，本院不予采纳。益阳三医院在中国财保公司所承保的医疗责任保险的保险期限内，因医疗活动存在过失造成患者人身损害，中国财保公司没有免责事由，应当按照约定承担保险赔偿责任。三、关于赔偿数额的确定问题。中国财保公司辩称“中国财保公司有权对益阳三医院自行支付的赔偿金额重新核定，即使判决中国财保公司理赔，应当按照2013年的医疗事故责任赔偿限额70000元内进行理赔”。益阳三医院在与患儿的母亲达成调解协议的当日即已告知中国财保公司调解的情况，之后又向中国财保公司提出书面理赔申请，但中国财保公司直至发出拒赔的书面意见时也未对赔偿数额提出异议或及时要求重新核定。该调解协议虽未经过中国财保公司认可，但协议内容系在人民调解委员会的主持下达成，中国财保公司重新核定的权利应当在合理期限内行使。中国财保公司在获知调解内容后超过1年7个月未要求重新核定，且无相反证据足以反驳调解协议的合法性和真实性，本院对该协议明确的赔偿金额予以采信。中国财保公司未提交载明有医疗责任赔偿限额的“本保险单明细表”，亦无证据证明益阳市赫山区卫生局文件所附的“中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险赔偿限额表”属于本案医疗责任保险合同的组成部分，不能证明双方之间对保险赔偿限额有其他约定，视为约定不明。故本院对于中国财保公司的上述抗辩意见不予采纳。益阳三医院已经按照上述调解协议明确的赔偿金额456652元履行，中国财保公司应当按该数额向益阳三医院支付保险赔偿金。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决：中国财保公司于本判决书生效后十日内支付益阳市赫山区人民医院（益阳市第三人民医院）保险赔偿金456652元。案件受理费8150元，减半收取4075元，由中国财保公司负担。二审中，当事人均未提供新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的一致，本院予以确认。本院认为：本案系财产保险合同纠纷。二审争议的焦点为：1.中国财保公司是否应当承担保险赔偿责任；2.保险赔偿金额如何确定；3.本案是否已过诉讼时效。一、关于中国财保公司是否应当承担保险赔偿责任的问题。本案中，《医疗责任保险条款》第三条约定“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。依据该条款，中国财保公司的承保范围是整个诊疗护理过程，而非仅指接生阶段。文某瑜的新生儿评分及新生儿出生记录仅能体现文某瑜出生时的情况，不能作为整个诊疗护理过程无过失的依据。文某瑜于2012年3月3日出生，出生后即转入益阳三医院新生儿科住院治疗10天，湖南省儿童医院病史记录文某瑜伤情出生后即发现，结合益阳三医院认可自身存在医疗过失并与患者调解赔偿的事实，一审法院认定文某瑜的损伤与益阳三医院的医疗行为有密切联系并无不当，中国财保公司以新生儿评分及出生记录无异常为由提出文某瑜的损伤与医疗行为无因果关系的上诉请求不能成立，本院不予支持。二、关于保险赔偿金额如何确定的问题。本案中，益阳三医院与患者协商确定的赔偿金额为456652元，中国财保公司提出赔偿金额应在约定的保险限额内进行赔偿，不应超过保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。案件审理过程中，因中国财保公司于诉讼期间一直未提交合同约定的保险单明细表，致使无法确定每人赔偿额度，举证不能的不利后果，应由中国财保公司自行承担，中国财保公司提交的赫卫发（2013）27号文件及附件，并非保险单明细表和批单，不属于保险合同的组成部分，与保险合同没有必然联系，中国财保公司按该文件及附件的内容提出每人10万元赔偿额度的上诉请求无依据，本院不予支持。中国财保公司提出依据保险合同约定，被保险人收到患者赔偿请求时，应立即通知保险人，对于被保险人自行支付的赔偿金额，保险人有权核定。经查明，《95518接报案登记表》显示，本案中国财保公司接报案时间为2016年9月8日，即益阳三医院与文某瑜调解协议签订之日，益阳三医院即时履行了通知义务，在获知患者赔偿金额至本案诉讼的时间段内，中国财保公司有权核定却未进行核定，一审法院按实际赔偿金额456652元确定保险赔偿金并无不当，本院予以维持。三、关于诉讼时效问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条的规定“商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算”。本案调解协议签订之日为2016年9月8日，请求理赔之日为2016年10月5日，拒赔处理意见之日为2018年4月24日，一审起诉之日为2019年10月16日，诉讼时效符合法律规定，中国财保公司提出本案已过诉讼时效的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，中国财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8150元，由中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李京伟审 判 员 蒋远军审 判 员 黎 娜二〇二〇年七月九日法官助理 张 怀书 记 员 方赛兰