吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2020）吉03民终695号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司，住所地吉林省四平市铁西区站前街站前委2#楼(3层、4层、5层、6层)。负责人：初哲。委托诉讼代理人：**，吉林司评律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁国志，男，1964年4月15日出生，汉族，住吉林省四平市。委托诉讼代理人：赵丽平，吉林满誉律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司（以下简称“天安保险公司”）因与被上诉人梁国志人身保险合同纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院（2020）吉0302民初344号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人天安保险公司的委托诉讼代理人**，被上诉人梁国志及其委托诉讼代理人赵丽平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天安保险公司上诉请求：一、撤销四平市铁西区人民法院（2020）吉0302民初344号民事判决书，请求发回重审或改判上诉人按法律规定解除合同并不承担给付被上诉人保险金11万元。二、上诉费由被上诉人承担。其主要事实和理由：1.一审认定事实不清，适用法律不当，一审判决认定给付被上诉人11万元保险金错误，被上诉人在购买保险前已经在医院进行过住院与相关体检，但投保人在购买保险时经过保险人询问，故意隐瞒相关事实，足以影响保险人决定是否同意承保，上诉人依据《保险法》第十六条规定解除合同，不承担保险责任完全合法。上诉人已经通过上诉人的员工及书面形式进行过询问确认，并且在投保询问声明中，被上诉人亲笔签字，上诉人保险公司工作人员，及与被上诉人的录音，证明被上诉人早已知悉投保声明范围，因其故意隐瞒投保相关事实，保险公司解除合同不予赔偿，符合法律规定。2.一审适用法律错误。一审以保险公司仅向梁国志作出“理赔决定通知书”直接拒绝赔偿，而引用《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，作出上诉人未行使合同解除权，是对于法律适用理解错误，保险公司已经在通知书中载明是两种意思表示，其一、被上诉人故意未如实告知，而解除保险合同，这是明确双方合同的解除，其二、在解除合同前被上诉人发生的保险事故，上诉人产生拒赔的责任概念，上诉人与被上诉人解除合同的意思表示成立，合同解除合法有效。梁国志辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。1.双方签订的保险合同合法有效，被上诉人充分履行了合同义务，被上诉人的理赔属于理赔范围。2.上诉人以未尽到如实告知义务为由拒绝赔偿没有事实依据。梁国志向一审法院起诉请求：一、请求人民法院依法判令被告依照《天安保险公司爱立方终身重大疾病保险》的规定赔付原告重大疾病保险金10万元和逾期付款利息损失；二、请求人民法院依法判令被告依照医疗保险合同口头约定赔付原告医疗险1万元；三、被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年1月17日，原、被告签订一份合同编号00133602140908088《天安保险公司爱立方终身重大疾病保险》，基本保险金额为10万元，保险期间终身，交费年期20年，交费方式为年交保费4991元和《天安保险公司附加爱立方两全保险》，基本保险金额为10万元，保险期间终身，交费年期20年，交费方式为年交保费1232元。原告与被告签订保险合同后，按照合同约定被告以转账扣款方式从原告银行卡扣除保险金。被告分别出具保险单、《天安保险公司爱立方终身重大疾病保险》《天安保险公司附加爱立方两全保险》保险现金价值表及保险合同条款。2019年1月17、18日续交保险费时，原告缴纳了6745元，其中多交了522元属于新增附加医疗保险险种，期限自2019年1月17日至2020年1月16日，该险种为原告在保险期间如果有住院疾病应给付原告保险金1万元整。2019年12月3日晚9点左右，原告因身体不适到四平市第一人民医院就诊治疗。医院诊断为原告急性前间壁心肌梗死、心功能1级冠状动脉性心脏病，后经住院治疗并进行手术。原告住院花医疗费7万元左右。2019年12月4日，原告向被告申请保险理赔，被告于2019年12月16日调取了原告于2015年7月18日在四平市第一人民医院的住院病历，该病历诊断为：主要诊断：左肩开放性损伤；其他诊断为：腰2、3、4右侧横突骨折、腰外伤、头面外伤、腔隙性脑梗死。天安保险公司于2019年12月31日，给原告下达了理赔决定通知书，内容为：因投保时未履行如实告知义务，依据保险法第十六条规定，本公司决定解除保单号为00133602140908088的保险合同不承担保险金给付责任，并不退还所交保费。一审法院认为，原被告签订的《天安保险公司爱立方终身重大疾病保险》及附加医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律、法规强制性规定，合同合法有效。从被告提供的“健康告知书”上看，只有投保人的签名，没有被告单位人员的签名，不能确定被告是否针对保险条款逐条对原告进行告知，投保人虽有如实告知义务，但仅限于对保险人或者其保险业务员提问进行回答，而该健康告知书，均为表格，属于格式条款；被告提供的“理赔访谈记录”是被告单位职工一人书写，无法证明其履行了告知义务；天安保险公司未尽到逐条解释说明义务，无权要求投保人进行解释说明，故对被告抗辩“原告未履行如实告知义务”原审法院不予采信；另，即使梁国志存在带病投保未告知情况，亦应在法定的期限内行使合同解除权，否则该解除权消灭。现查明，天安保险公司在2019年12月16日调取了原告于2015年7月18日在四平市第一人民医院的住院病历，体现其已明知在投保前有病未向其如实告知事实。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超出三十日不行使而消灭。”之规定，天安保险公司应在2020年1月15日前行使保险合同解除权。然而，天安保险公司在该期间内，未能以有效的方式向保险受益人梁国志发出解除保险合同通知，仅向梁国志作出“理赔决定通知书”直接拒绝赔偿。不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”的规定，故天安保险公司抗辩主张解除合同并不予理赔的决定，原审法院不予支持；梁国志在保险期内患急性前间壁心肌梗死、心功能1级冠状动脉性心脏病并住院治疗属于保险合同中规定的重大疾病，原告依约按期交纳保费，被告应予按照合同约定赔偿原告重大疾病保险金10万元及附加医疗保险保险金1万元；梁国志主张的逾期付款利息损失因合同没有约定，原审法院不予支持。综上所述，梁国志的部分诉讼请求因有事实根据和法律依据，原审法院予以支持。遂判决：一、被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿原告梁国志重大疾病保险金10万元及附加医疗保险保险金1万元；二、驳回原告梁国志的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院二审查明的案件事实同一审法院认定的事实一致。本院认为：首先，本案中投保人梁国志在签订案涉保险合同时，没有将其投保前被诊断为左肩开放性损伤、腰2、3、4右侧横突骨折、腰外伤、头面外伤、腔隙性脑梗死的情况向天安保险公司履行如实告知义务，梁国志对未履行如实告知义务至少是存在过失的，一审法院认定梁国志已履行如实告知义务属认定事实错误，应予纠正；但梁国志系因患急性前间壁心肌梗死、心功能1级冠状动脉性心脏病而向天安保险公司申请理赔，其未履行如实告知事项对保险事故的发生没有直接影响，且案涉合同已经实际履行近两年，故不宜将梁国志未履行如实告知事项的行为认定为足以影响保险人决定是否同意投保或提高保费的情形。其次，即使因梁国志未履行如实告知义务，天安保险公司有权解除合同，也应依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，在知道有解除事由之日起30日内行使解除权。本案中，天安保险公司未在知晓解除事由之日起30日内向梁国志发出解除保险合同的通知来行使合同解除权，仅是向梁国志作出理赔决定通知书而直接拒绝理赔，天安保险公司的解除权消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，双方应当按照案涉保险合同的约定享有权利和承担义务。因此，天安保险公司在其解除权消灭后，应当按照案涉合同的约定承担给付梁国志保险金的责任，一审判决对此认定正确；关于梁国志主张的保险金利息，因没有事实根据和法律依据，一审判决不予支持并无不妥。综上，一审判决认定事实部分存在瑕疵，但裁判结果正确；对天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 任 勇审判员 谭贵林审判员 孙 鹏 二〇二〇年七月二十八日（法官助理 孙 蕾书记员 莫 冰