广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终6164号上诉人（原审被告）：陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司广东分公司，所在地广东省广州市天河区珠江新城花城大道18号第九层901房之自编号09F01/04。负责人：黄贤辉，该分公司总经理。委托诉讼代理人：伍文伟，陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司员工。委托诉讼代理人：徐建敏，该公司员工。被上诉人（原审原告）：吴文秀，女，1954年6月21日出生，汉族，住四川省蓬安县。委托诉讼代理人：吴金阳，吴文秀的侄子。原审被告：中山市志捷鞋业技术服务有限公司，住所地广东省中山市火炬开发区沙边集中新建区敬业路新厂房第一层。法定代表人：张聪渊。委托诉讼代理人：幸胜华，该公司员工。上诉人陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司广东分公司（以下简称陆家嘴保险广东分公司）因与被上诉人吴文秀以及原审被告中山市志捷鞋业技术服务有限公司（以下简称中山志捷公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初38763号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。陆家嘴保险广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回吴文秀的诉讼请求；2.本案受理费由吴文秀承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，被保险人死于“意外猝死”，而非意外伤害事故。被保险人投保的合盛团体意外伤害保险条款3.1注释8明确约定“意外伤害事故”是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接的原因致使身体受到伤害。不包括无明确外来意外伤害导致的后果。”一审中，吴文秀主张被保险人因意外伤害事故死亡，但未提供相应证据证明死因为意外伤害事故，而依据公安机关出具的《死亡证明》载明“意外猝死”，且从《死亡证明》来看，被保险人生前未遭受任何外力，可认定被保险人死亡原因不符合条款界定的意外伤害事故的特征，同时，条款4.1责任免除明确将猝死排除在赔付的范围外，故不应按意外身故保险责任予以赔付。一审法院认为，《死亡证明》载明的“意外猝死”应按“意外”二字理解，即具备“外来的、突发的、非本意的、非疾病”特性，陆家嘴保险广东分公司认为该理解与《死亡证明》载明的“无任何外力”及“意外猝死”的结论不符。世界卫生组织（WHO）对猝死作了如下定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”由此可得出，猝死为出乎意料的因自然疾病导致的死亡，非外来原因导致的死亡。因此，《死亡证明》载明的“意外猝死”中“意外”是指出乎人意料，死亡结果发生很突然，而不是一审法院机械的从字面含义理解的意外伤害事故，且本案中，吴文秀未提供任何证据表明被保险人死于外来因素，而《死亡证明》足以证明被保险人死亡的真正原因，即为出乎意料的，无外力导致的猝死。故一审法院认定事实错误，被保险人死亡原因为猝死，非意外伤害事故，陆家嘴保险广东分公司无需承担意外伤害保险责任。二、被保险人死因为“猝死”，陆家嘴保险广东分公司已依据附加合盛团体疾病身故定期寿险合同约定向吴文秀给付疾病身故保险金10万元，已履行完毕合同义务。三、陆家嘴保险广东分公司对责任免除条款已尽到提示和明确说明义务。投保书上载明的“投保须知”和“投保单位声明”及投保单位的盖章和经办人签字及保险条款中加粗加黑提示，证明陆家嘴保险广东分公司尽到提示和明确说明义务。四、吴文秀应对被保险人死于意外伤害事故承担举证责任，否则，应承担举证不能的法律后果。一审中，吴文秀认为被保险人死于天气骤变，但未提供证据证明天气骤变与被保险人死亡存在因果关系，故应承担举证不能的法律后果。五、吴文秀违反及时通知义务，导致死亡的真正原因无法查明，应承担不利的法律后果。保险法第二十一条规定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”被保险人2016年1月24日身故，于2016年2月1日被火化，2016年4月12日吴文秀向陆家嘴保险广东分公司申请理赔，陆家嘴保险广东分公司依据吴文秀提供的死亡证明，按附加合盛团体疾病身故定期寿险合同约定给付10万元保险金。因吴文秀在保险事故发生后，未及时通知陆家嘴保险广东分公司，导致被保险人死亡的真正原因无法查证，吴文秀应承担不利的法律后果。综上，被保险人死亡为“猝死”，非意外伤害事故，陆家嘴保险广东分公司已依据附加合盛团体疾病身故定期寿险合同约定向吴文秀给付疾病身故保险金10万元，已履行完毕合同。且“猝死”不属于意外伤害保险赔付范围，陆家嘴保险广东分公司无需承担意外伤害事故保险责任。吴文秀辩称：同意一审判决。一、宏福集团证实员工马华君2016年1月23日及之前都正常上班，其行为举止身体一切正常，无任何异常。马华君是宏福集团派驻越南正川工厂的管理干部，这次下班就回家主要是结婚，其次也是休假过春节，谁能预料在路上遇难！二、保险公司庭审称，保险公司是按死者马华君另一个险种及病死赔付的10万元赔偿金，本案中的死者是1983年出生的年轻人，之前无任何病史，保险公司也未提供任何病死的证据，故保险公司对死者马华君的死因定性错误。三、亲属团在接到马华君死讯后第一时间赶到现场，经多方走访了解到，多数人反映广西凭祥地区2016年1月23日晚上至2016年1月24日早晨发生台风暴雪，狂降温天气，气温由正常20摄氏度左右降至零下10摄氏度左右，后来吴文秀又从网上查到天气变化是2016年1月23日晚上到2016年1月24日早上广西凭祥地区天气是大雪，台风12级，体感温度零下3度。证明了本地人反映的台风突变降雪冰冻恶劣天气是事实。马华君下午下班就去赶车，可能穿的衣服又少，又是晚上的火车，又有些疲惫，早晨在朋友门市部，直接睡地面上就没醒过来，朋友发现立刻拨打120急救，120急救赶到现场发现其已无生命迹象。为此，应当是恶劣天气突变冷死的。四、公安机关的死亡证明中死因系意外猝死，当时吴文秀拿到死亡证明也没在意什么是意外猝死，吴文秀认为是公安机关的习惯用语，就是遭遇意外死了。后来才知道保险公司对猝死是免责条款之一。吴文秀方又专程去了趟广西凭祥市公安局咨询，原办理此案的主要负责民警林警官仅口头解释：意外猝死就是意外死亡。本案死因完全具备“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”特性，公安机关鉴定的、认定的“意外死亡”是正确无误的。中山志捷公司述称：由法院依法判决。吴文秀向一审法院起诉请求：一、中山志捷公司按照公安机关侦查的意外死亡结论申报保险理赔事项；二、陆家嘴保险广东分公司按照中山志捷公司购买的员工团体意外死亡保险赔偿标准，赔偿给员工马华君的母亲吴文秀20万元，已赔10万元，还应赔10万元；三、全部诉讼费用由陆家嘴保险广东分公司、中山志捷公司承担。一审法院认定事实：中山志捷公司为包括马华君在内的员工向陆家嘴保险广东分公司投保合盛团体意外伤害保险等，陆家嘴保险广东分公司予以承保并出具《保险单》，载明投保人为中山志捷公司，被保险人数1043人，身故受益人为依法定继承顺序确定受益人，投保时间2015年10月31日，合同成立生效日自2015年11月1日零时起，保险项目包括陆家嘴国泰合盛团体意外伤害保险等，保险期间为1年。所附《被保险人计划别表》、《被保险人承保名册》载马华君享有团合盛意外保险等级B，保险金限额为20万元。所附《陆家嘴国泰合盛团体意外伤害保险条款》中3.1意外身故保险金约定“在本合同有效期内，被保险人因发生意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起一百八十日内事故的，我们按保险单所载明的该被保险人的保险金额给付意外身故保险金，本合同对该被保险人所承担的保险责任终止”。其中该条款“意外伤害事故”加脚注释义“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接的原因致使身体受到伤害。不包括无明确外来意外伤害导致的后果”。4.1责任免除约定“因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，我们不承担给付保险金的责任：……（五）猝死……”。其中，该条款“猝死”加脚注释义“指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因再出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”。据凭祥市公安局物证鉴定室于2016年1月30日，出具的《死亡证明》载：2016年1月24日13时40分许，凭祥市公安局技术部门接报在凭祥市××路××号添光玉器店有人死亡。2016年1月24日14时我局技术部门到达现场进行现场勘验及尸体检查，经尸体检验、现场勘验结合调查访问，排除他杀，死者系马华君，男，身份证号，死因系意外猝死。一审诉讼中，吴文秀为证明其主张，在本案中提交了以下证据材料：1.2018年4月24日，蓬安县人民法院受案交费通知书及交费单；2.被保险人承保名册中马华君，计划别为B；3.被保险人计划别表中，团合盛意外保险中B组保额是20万元；4.宏福集团对马华君的身故说明；5.陆家嘴保险公司对马华君死亡已赔10万元清单；6.2016年1月凭祥天气变化情况；7.凭祥市公安局出具的死亡证明。中山志捷公司对吴文秀证据质证意见为：对证据1-7的真实性无异议，证据7上面显示派出所的结论是意外猝死。陆家嘴保险广东分公司对吴文秀证据的质证意见为：对证据1-5的真实性、合法性、关联性无异议；对证据6的真实性予以认可，关联性不予认可；对证据7的真实性予以认可，关联性不予认可，上面写的是死因是意外猝死，非意外伤害事故导致死亡。一审法院认为：首先，各方当事人对于中山志捷公司为包括马华君在内的员工向陆家嘴保险广东分公司投保团体意外伤害保险以及被保险人马华君于2016年1月24日死亡的事实部分没有争议，一审法院予以认定，现主要争议焦点在于陆家嘴保险广东分公司以“猝死”免责事由作为拒绝赔付理由是否成立的问题。本案中，保险条款约定将被保险人“猝死”身故列为不承担给付保险金责任的事由，并未违反法律禁止性规定，依法应为有效，且从保险人对免责条款的提示说明义务来看，陆家嘴保险广东分公司亦已对“猝死”免赔条款作了加黑处理，足以引起投保人的注意。但本案中，公安机关出具的《死亡证明》记载马华君死亡原因为“意外猝死”，对此，吴文秀理解为“意外死亡”，陆家嘴保险广东分公司理解为“猝死”，鉴于“意外”二字本身具备“外来的、突发的、非本意的、非疾病”特性，吴文秀的理解更为符合通常理解，故马华君意外身故符合保险合同约定的意外伤害保险理赔范围，陆家嘴保险广东分公司以“猝死”免赔作为抗辩，理据不足，一审法院不予采信。综上，陆家嘴保险广东分公司应向吴文秀支付保险理赔款20万元，鉴于吴文秀认可陆家嘴保险广东分公司已支付的定期寿险10万元作相应扣减，可予照准，故陆家嘴保险广东分公司仍应向吴文秀支付保险理赔款10万元。另，如前所述，一审法院已判令陆家嘴保险广东分公司应向吴文秀进行理赔，故吴文秀第一项诉请要求中山志捷公司配合申报保险理赔事项的主张，实无必要，故一审法院不再予以支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、第三十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、陆家嘴保险广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内向吴文秀赔付保险理赔款10万元；二、驳回吴文秀的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案件受理费2300元，由陆家嘴保险广东分公司负担。经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。陆家嘴保险广东分公司二审提交1份通话录音，拟证明被保险人死于“猝死”，生前并未遭受任何外力，不属于意外伤害事故致死。吴文秀对该证据发表质证意见：该录音不真实，吴文秀跟林警官接触过几天，林警官在录音中讲的不真实，具体意见如答辩意见。中山志捷公司对该证据发表质证意见：因为中山志捷公司不是当事人，由法院依法认定。二审中，经本院发函，广西凭祥市公安局物证鉴定室复函称：“猝死的特点：1.发病突然、死亡急骤，2.意外性，3.病理性，4.多有诱因存在。猝死的结论：……马华君死亡事件，死者死因属于上述猝死结论的第3种情况，未发现明显器质××变的功能障碍致死，根据尸体检验尸表未见明显机械性损伤，排除他杀，因家属不同意公安机关要求对尸体解剖的建议，在不能确定猝死的诱因情况下，我鉴定室认定死者死因系意外猝死，其中的‘意外’属于猝死的意外性和猝死的诱因不明确性。‘意外猝死’本质还是‘猝死’。”陆家嘴保险广东分公司对该复函发表质证意见：可以看出凭祥市公安局物证鉴定室认为意外猝死的本质为猝死，而且排除他杀，结合两点可以得出，被保险人死亡原因为猝死，非保险合同约定的意外伤害事故，复函提到被保险人的家属不同意尸检，死亡的诱因不能确定，依据保险法第二十一条规定，因吴文秀在保险事故发生后未及时通知陆家嘴保险广东分公司，让被保险人死亡的真正原因无法查证，吴文秀应承担不利的法律后果。吴文秀对该复函发表质证意见：1.凭祥市公安局所提供的复函中猝死的特点和猝死的结论，没有依据来源，属于个人观点，个人观点无效。2.复函称因家属没有同意对尸体进行解剖，在不能确定猝死诱因的情况下，意外死亡和猝死都是一种死亡的表现形式，不是死亡原因，马华君的死亡原因至今没有找到，仅仅怀疑是意外猝死是错误的。公安部门征求解剖的时间是2016年1月30日，当时家人们认为人已经意外死亡，尸检需要一大笔费用，没有必要性，吴文秀当时并不知道涉及保险理赔案件，是2016年3月3日马华君原公司要求提供保险理赔资料才知道有保险理赔，并不是有意不同意尸检。中山志捷公司对该复函发表质证意见：对该复函没有意见。因为死者家属的理赔资料不齐全，所以四月初才向保险公司申请理赔。本院认为，本案二审的主要争议焦点是陆家嘴保险广东分公司以“猝死”免除赔偿责任的理由是否成立。本院对此分析如下：保险条款对于“猝死”的释义为“指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”，保险公司所引用的世界卫生组织对于猝死的定义，强调是因自然疾病而突然死亡，凭祥市公安局物证鉴定室的复函中也认为猝死的特点包括“发病突然”“病理性”等，因此猝死的核心在于因病突然死亡。但马华君死亡后仅进行了尸表检验，未进行尸体解剖，故没有确切证据证明马华君属于因病死亡。根据复函所载，公安部门进行的尸表检验的直接结论应为未见明显机械性损伤，排除他杀，但未见明显机械性损伤并不代表未见机械性损伤，排除他杀也不代表排除一切外部因素。《死亡证明》上记载的意外猝死，本身也强调了意外性和不明确性。因此，《死亡证明》上记载的意外猝死并非明确的死亡原因，不能据此认定马华君为因病突然死亡，故保险公司主张以“猝死”为由免赔依据不足。由于案涉保险是由用人单位为员工购买的团体意外伤害保险，吴文秀作为马华君的家属，并不了解投保情况，保险合同也未明确约定需进行尸体解剖，故吴文秀不属于故意或因重大过失未及时通知，也不应承担马华君死亡真正原因无法查证的不利后果。综上，一审法院对陆家嘴保险广东分公司的免赔主张不予采纳并认为马华君意外身故属于意外伤害保险理赔范围，并无明显不当，本院予以维持。综上所述，陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 杰审判员 王泳涌审判员 汪 婷二〇二〇年七月十六日书记员 曾 正邝俊能