山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁09民终2582号   上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。   法定代表人：韩刚，该公司董事长。   委托诉讼代理人：张守迎，山东铭星律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：刘某，女，1978年3月5日出生，汉族，住山东省泰安市泰山区。   委托诉讼代理人：李登，山东兴峰律师事务所律师。   上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）与被上诉人刘某人身保险合同纠纷一案，不服山东省泰安市泰山区人民法院（以下简称一审法院）（2020）鲁0902民初404号民事判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   安心财险公司上诉请求：撤销一审判决，驳回刘某的诉讼请求。事实和理由：一审判决部分事实认定错误，适用法律不当，判决结果错误。1.刘某于2018年10月11日在泰安市中医院门诊进行多普勒检查，且检查结果为颈动脉硬化，一审判决对于该事实未给予认定是错误的。安心财险公司在接到刘某的理赔申请后，根据工作流程依法委托了专业的保险公估机构江苏乐凡保险公估有限公司对于刘某所患疾病及在投保之前情况进行调查了解，调查人员在泰安市中医院门诊及CT彩超，经工作人员协助以“刘某+身份证号码”检索，发现2018年10月11日一次多普勒检查记录，诊断结果为颈动脉硬化。在一审庭审过程中刘某对于该事实予以认可，而一审判决竟然认定为“另查明，原告曾于2018年10月11日在泰安市中医院做超声检查，但未做诊断”。一审判决这一认定既与客观事实不相符，也违背常理，既然刘某曾进行过超声检查，无论结果如何均应当由各诊断结论，而一审判决却认定未做诊断显然是错误的。2.一审判决认定刘某在投保的过程中不存在故意不如实告知的情况与客观事实不相符是错误的。安心财险公司在一审庭审过程中曾当庭向法庭出示了本案涉及的保险的电子投保流程，在电子APP投保流程中“健康告知栏第3条被保险人在过去一年内是否做过以下一项或几项检查并且检查结果异常?X光、B超、彩超、CT、核磁共振等等”，接下来投保流程需要投保人回复对于以上健康告知内容“以上询问内容部分是”、“以上询问内容全部为否”，投保人只有在回复了该问题之后才能进行下一步，如果投保人回复“以上询问内容部分是”接来会显示“您不符合投保条件谢谢”字样，如果回复“以上询问内容全部为否”会接着进行下一个环节。刘某作为投保人在投保的过程中故意隐瞒了在投保之前曾进行CT检查且检查结果异常这一事实。如果安心财险公司在投保时如做到如实告知曾在过去一年之内曾做过检查且检查结果异常，该电子保单则无法投保成功。投保人在投保的时候为了达成投保的目的，故意隐瞒了投保前一年曾进行检查且检查结果异常的事实，安心财险公司认为投保人的这一行为显然是故意行为，而一审判决却认定“刘某不存在故意不如实告知的情况”，明显袒护刘某是错误的。3.投保人在投保时未尽到如实告知义务，且投保人隐瞒的事实足以影响本保险合同的成立，因此根据保险法的规定安心财险公司作为保险人不应当承担赔偿责任。保险法第16条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”在本案中刘某在投保的过程中对于安心财险公司询问的健康事项内容没有如实告知，该内容直接决定本案涉及的保险是否签订，而根据保险法的规定，无论是投保人是基于故意还是基于重大过失而导致未履行如实告知义务，安心财险公司均有权对刘某的理赔申请作出拒绝赔偿的决定。一审判决明显袒护刘某，适用法律错误，导致判决结果错误。综上所述，原审法院部分事实认定错误，适用法律不当判决结果错误。   刘某辩称，一、一审法院认定事实正确，安心财险公司称一审法院部分事实认定有误，没有任何依据。因安心财险公司在一审时所提交的超声检查报告单无医生签字确认，且无明确的诊断为“颈动脉硬化”的记载，故一审法院根据刘某提交的超声检查报告，认定刘某于2018年10月11日在泰安市中医院行超声检查的事实，但不能证实具体病症。一种疾病的确诊，不是单纯的一项超声检查就可以确诊的，还要结合相关的临床经验，由相关医师确诊。本案中结合刘某在山东大学齐鲁医院的住院病历，其出院诊断无颈动脉硬化的诊断，显然可以证明刘某无颈动脉硬化的明确诊断。本案中即使刘某在投保前确诊“颈动脉硬化”，因颈动脉硬化与甲状腺癌之间不具有直接必然的因果关系，安心财险公司也不具有拒付解除合同的权利，根据《保险法》第十六条第五款的规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中刘某投保前所患疾病，并不直接必然的会导致甲状腺恶性肿瘤的确诊，刘某所患疾病与甲状腺恶性肿瘤之间不具有直接必然的因果关系，在两种疾病不存在直接必然的因果关系的情况下，安心财险公司就无权拒付，安心财险公司应当按照《保险法》第十六条第五款的规定予以正常给付保险理赔金。且《山东省高级人民法院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见（试行）的通知》第7条规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”在投保前疾病与投保后疾病之间不存在直接必然的因果关系的情况下，安心财险公司也应当承担给付保险理赔金的责任。按照安心财险公司提交的《重大疾病保险条款（2017版）》第三条的规定“凡投保时身体健康，能正常工作或正常生活的自然人均可作为本保险合同的被保险人。”本案中刘某投保时没有任何的身体不适感，且能正常工作、正常生活，符合保险合同约定的被保险人条件，安心财险公司应当按照合同履行保险责任。二、一审法院认定原告在投保时不存在故意不如实告知的情况，这是正确的。在一审时，安心财险公司向法院提交的投保流程截图，非刘某本人的投保轨迹截图，与本案不具有关联性。根据自2015年10月1日起施行的《互联网保险业务监管暂行办法》第十五条的规定“保险机构应完整记录和保存互联网保险业务的交易信息，确保能够完整、准确地还原相关交易流程和细节。交易信息应至少包括：产品宣传和销售文本、销售和服务日志、投保人操作轨迹等。第三方网络平台应协助和支持保险机构依法取得上述信息。”安心财险公司作为经营互联网保险业务的公司，应当保存完整的投保人操作轨迹，而在本案中其向法院提交的非刘某本人的操作轨迹截图，其应当承担举证不能的法律后果。且根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”安心财险公司负有就其向刘某是否进行询问的举证责任。安心财险公司向法院提交的非刘某本人的操作轨迹截图，因与本案不具有关联性，不被一审法院所认可，这是正确的。安心财险公司向刘某所下达的《理赔决定通知书》中的理赔结论为“不承担给付保险金责任，并退还保险费。”安心财险公司的理赔结论，也认定刘某为过失未履行如实告知义务，而非故意不履行如实告知义务。因为《保险法》第十六条第四款、第五款规定为“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”安心财险公司退还刘某1900元保险费的行为，也从侧面认定了刘某在投保时不存在故意不如实告知的情况。一审法院认定无误。三、一审法院关于刘某申请理赔的日期，及安心财险公司出具理赔结论的日期认定正确，安心财险公司丧失拒赔权。一审法院认定刘某在2019年9月24日向安心财险公司申请理赔，2019年10月30日安心财险公司向刘某下达拒付保险金解除合同的通知，在2019年9月24日刘某已经向安心财险公司上传了完整的理赔资料，按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条的规定“保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。”本案中安心财险公司的理赔时效为36天，已经明显超过了《保险法》第23条的规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”在安心财险公司丧失拒赔权的情况下，安心财险公司应当按照《保险法》的规定予以正常给付保险理赔金。四、一审法院适用法律正确。一审法院完整理解和把握了《保险法》第十六条的规定，《保险法》第十六条并非如安心财险公司所言“无论是投保人是基于故意还是基于重大过失而导致未履行如实告知义务，安心财险公司均有权对刘某的理赔申请作出拒绝赔偿的决定。”这无限放大了保险公司的合同解除权与拒付权，不利于保险合同的稳定性和投保人的信赖利益保护，也与《保险法》的立法本意相违背。《保险法》第十六条对于保险公司的合同解除权及拒付权做了明确的限制：1.《保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”在未履行的如实告知义务不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情况时，保险公司无权解除合同，如发生保险事故，保险公司应当承担相应的保险责任。本案中安心财险公司未提出明确证据，证明刘某的投保前疾病足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，安心财险公司应承担举证不能的不利后果；2.《保险法》第十六条第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中安心财险公司未提出明确证据，证明刘某所患投保前疾病对甲状腺癌的发生有严重影响（直接必然的因果关系），在不能证明刘某所患投保前疾病与甲状腺癌之间存在直接必然的因果关系的情况下，安心财险公司也不得解除合同，其应当依合同向刘某正常给付保险理赔金。且《山东省高级人民法院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见的通知》：第7条规定了“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”故一审法院适用法律正确。《保险法》第十七条也明确规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”安心财险公司也未提交相关证据，来证明其向刘某就免责条款作了提示或者明确说明，其也应当承担举证不能的不利后果。一审法院认定安心财险公司未在收到理赔申请后30日内对涉案保险合同行使解除权，依《中华人民共和国保险法》第23条的规定，安心财险公司已丧失合同解除权，并且即使刘某存在未履行如实告知的情形，安心财险公司也依法不得与刘某解除保险合同。综上所述。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，判决合法、合理，请求驳回上诉，维持原判。   刘某向一审法院起诉请求：安心财险公司按照合同约定给付重大疾病保险理赔金50万元。   一审法院认定事实：2018年12月23日，刘某向安心财险公司投保“重大疾病保险”，保单号为×××××，保险期间为2018年12月23日至2019年12月22日止，被保险人为刘某，重大疾病保险金50万元，保险费1900元。2019年6月16日至23日，刘某因甲状腺恶性肿瘤在山东大学齐鲁医院住院治疗。2019年9月24日，刘某向安心财险公司索赔。2019年10月8日，安心财险公司向刘某发出理赔通知书并转账3426.61元，10月9日刘某应安心财险公司要求向安心财险公司退还3426.61元。2019年10月30日安心财险公司向刘某再次发出理赔通知书，告知刘某自2019年10月30日起解除合同，对合同解除前发生的保险事故不承担保险金，并退还保险费。2019年11月6日，刘某收到安心财险公司退还的保险费1900元。另查明，刘某曾于2018年10月11日在泰安市中医院做超声检查，但未作诊断。庭审中，一审法院询问刘某在投保时，是否详细阅读电子投保流程中的“健康告知”事项，尤其是是否看到健康告知的第3项“被保险人是否在过去1年内做过以下一项或几项检查且检查结果有异常？X光、B超、彩超、CT……”，刘某主张在投保时，投保操作程序较为简单，不到两分钟就操作完毕了，对于健康告知及投保流程事项未进行详细阅读，刘某不存在故意不如实告知的情况。   一审法院认为，刘某与安心财险公司人身保险合同纠纷一案，刘某、安心财险公司签订的重大疾病保险合同不违反法律规定，合法有效，双方理应恪守。刘某投保后，在2019年6月16日至23日在山东大学齐鲁医院因甲状腺肿瘤治疗，按照双方合同约定，可以确认保险事故发生，安心财险公司应按照合同约定予以理赔。对于安心财险公司提出的刘某曾于2018年10月11日在泰安市中医院做超声检查，未履行如实告知义务为由拒绝理赔的抗辩意见，一审法院认为，首先，刘某虽在泰安市中医院做超声检查，但安心财险公司提交的检查报告单上未有医生签字确认，只能证实刘某曾检查的事实，但不能证实具体病症；其次，即使刘某在泰安市中医院做超声检查的报告确认刘某所患疾病为颈动脉硬化，该疾病与刘某实际申请理赔的甲状腺肿瘤也不是同一病症。刘某在投保时不存在故意不告知安心财险公司在过去1年内曾做过超声检查且有异常的情况，根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第二条第7项的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。刘某现在的病患主要是甲状腺肿瘤，医院也是针对恶性肿瘤来治疗的，即使认定本案投保人未履行如实告知义务，因未告知的内容与保险事故发生之间不具有因果关系，安心财险公司亦应承担保险责任。综上，对安心财险公司的该抗辩，一审法院不予采信，安心财险公司应按照合同约定向刘某支付重大疾病保险金50万元。扣除安心财险公司于2019年11月6日向刘某退还的保险费1900元，安心财险公司还应向刘某支付保险金498100元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第三十一条规定，判决：一、安心财险公司于一审判决生效之日起十日内，赔付刘某重大疾病保险金498100元；二、驳回刘某其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400元，由安心财险公司负担。   二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。   本院认为，本案二审争议焦点为：安心财险公司主张的刘某故意不履行告知其2018年10月11日超声检查结果这一拒赔理由是否成立。本院评析如下：一、《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，从安心财险公司2019年10月30日出具的理赔决定通知书内容进行分析，并未明确记载刘某未履行如实告知义务系出于故意还是重大过失，但从其明确告知解除合同、不承担给付保险金责任、退还保险费的内容来看，安心财险公司系基于上述法律规定的投保人因重大过失未履行告知义务而行使的相应权利。安心财险公司现主张刘某从事上述行为的主观心态系故意，与其解除合同时通知内容所依据的法律规定不符。一审认定刘某不存在故意未告知情形，并无不当。二、投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。本案中，安心财险公司并未举证证实其主张的刘某颈动脉硬化与甲状腺肿瘤具有因果关系，其仍应对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。一审处理并无不当。   综上所述，安心财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费8800元，由安心财产保险有限责任公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 阎 鹏 审判员 朱 峰 审判员 邢友峰 二〇二〇年七月八日 书记员 白金金