湖南省郴州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘10民终1533号 上诉人（原审被告）：永兴康美医院，住所地湖南省永兴县便江镇永兴大道321号。 法定代表人：李灶英，该院院长。 委托诉讼代理人：周照清，湖南天地人（郴州）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：郴州市第一人民医院，住所地湖南省郴州市北湖区罗家井102号。 法定代表人：雷冬竹，该院院长。 委托诉讼代理人：邓旸，该院法务部主任，住湖南省郴州市。 被上诉人（原审原告）：陈丁凤，女，1968年12月15日出生，汉族，住湖南省永兴县。 委托诉讼代理人：罗超锋，湖南水正兰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱晓刚，湖南郴华律师事务所律师。 上诉人永兴康美医院（以下简称康美医院）、上诉人郴州市第一人民医院（以下简称第一人民医院）因与被上诉人陈丁凤医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省郴州市北湖区人民法院（2020）湘1002民初84号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月16日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷和通知各方当事人到庭接受调查询问后，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 康美医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法将本案发回重审或改判康美医院不承担赔偿责任；2.本案诉讼费由陈丁凤负担。事实和理由：1.陈丁凤的住院天数只有110天，没有176天；2.陈丁凤自己应承担40%的责任，康美医院对陈丁凤2018年10月8日以后的损失不应承担责任；3.第一人民医院治疗陈丁凤的医疗团队欠缺谨慎；4.康美医院的主刀医师桂某某完全符合本案的执业要求；5.康美医院最多承担陈丁凤从2018年8月18日至2018年10月8日损失57,220.07元30%责任的17,166.02元。康美医院借给陈丁凤57,764.15元，陈丁凤还需归还康美医院40,598.13元。 陈丁凤辩称，1.一审判决认定陈丁凤住院176天事实清楚，依据湘雅二医院司法鉴定中心作出的湘雅二〔2019〕临鉴字第1419号司法鉴定意见书，划分本案的责任正确；2.一审判决适用法律正确。请求依法驳回上诉，维持原判。 第一人民医院辩称，因第一人民医院上诉主要是针对湘雅二医院司法鉴定中心作出的湘雅二〔2019〕临鉴字第1419号司法鉴定意见书，因此对康美医院的上诉不作答辩。 第一人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判第一人民医院不承担赔偿责任。湘雅二医院司法鉴定中心作出的湘雅二〔2019〕临鉴字第1419号司法鉴定意见书，存在重大瑕疵，严重缺乏真实性和客观性，不应被采信。理由如下：1.该鉴定结论所称的损害后果“乙状结肠吻合口瘘”系鉴定人主观推断得出的，而该瘘是否存在是客观事实，是可以通过科学手段检查明确的，不能也不应通过推断来确认，该鉴定描述违反技术鉴定科学性及客观性原则。2.陈丁凤在第一人民医院行造口还纳术后出现直肠阴道瘘，第一人民医院进行了CT、造影等多项检查，并未发现存在鉴定结论推断的“乙状结肠吻合口瘘”，故第一人民医院认为陈丁凤的直肠阴道瘘系原直肠破口愈合欠佳所致，鉴定结论对明显存在的客观证据（各项检查结果）视而不见，也未做任何描述分析。3.陈丁凤仍需再次手术对横结肠造口进行还纳。并需再次对直肠破口进行修补，如果患者存在鉴定结论所推断的“乙状结肠吻合口瘘”，必然也需进行修补，是否存在鉴定意见所称的损害后果，再次手术时必将水落石出，试问如果再次手术时未发现鉴定意见所称的“乙状结肠吻合口瘘”，又该如何对一个不存在的“损害后果”进行处理？综上，恳请二审法院查明事实后依法纠正一审判决。 陈丁凤针对第一人民医院的答辩意见与针对康美医院的答辩意见一致。 康美医院辩称，因第一人民医院的上诉不涉及康美医院，所以，康美医院对第一人民医院的上诉予以认可。 陈丁凤向一审法院起诉请求：1.判令康美医院、第一人民医院共同赔偿陈丁凤医疗损害的各项费用508,932.9元，康美医院、第一人民医院应负连带赔偿责任；2.本案诉讼费由康美医院、第一人民医院负担。 一审法院认定事实：一、双方当事人无争议的事实：2018年8月18日，陈丁凤因腹痛、发热到康美医院就诊。根据康美医院提供的2018年8月25日出院记录记载，陈丁凤出院诊断为：1.Ⅱ度子宫脱垂，2.阴道前壁膨出，3.会阴Ⅱ度陈旧性裂伤，4.子宫肌瘤，5.子宫腺肌瘤，6.急性腹膜炎。康美医院于2018年8月22日在联合腰麻下行“阴腹联合全子宫切除术+阴道前壁修补术”。术后第3天查房，患者诉全腹明显胀痛，未排气未排便，……桂某某副主任医师查房后分析，考虑急性腹膜炎，患者及家属要求转院，予转郴州市第四人民医院治疗，于09:00离院。2018年8月25日，陈丁凤转院至第一人民医院治疗。截止本案于2020年1月15日开庭审理时，陈丁凤在第一人民医院住院治疗两次，第一次住院为2018年8月25日至10月8日，诊断为：急性消化道穿孔：直肠穿孔，膀胱损伤修补术后，乙状结肠造口状态。第二次住院为2019年2月28日至7月3日。截止本案开庭审理时，陈丁凤直肠穿孔病症需从腹部的造口排便，治疗尚未终结，第一人民医院称仍需二至三次手术才可能治愈。庭审中，陈丁凤自认向康美医院借款57,764.15元用于支付医疗费及部分用于生活费，欠付第一人民医院2019年2月28日至7月3日住院期间医疗费44,196.8元（缴费15,000元），支出伤残等级，护理期、误工期、营养期，后续治疗费、鉴定费共2259元，申请医疗过错鉴定垫付鉴定费7500元。二、双方当事人有争议的事实：（一）对湘南学院司法鉴定中心湘学司鉴中心[2019]临鉴字第728号、729号、730号司法鉴定意见书的审查。728号司法鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人陈丁凤治疗后属柒级伤残等级壹个，拾级伤残等级两个。729号司法鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人陈丁凤肠修补、膀胱修补后误工期150日、护理期60日、营养期60日。730号司法鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人陈丁凤的后续治疗费正常情况下为壹万贰仟元人民币。康美医院、第一人民医院对该三份鉴定意见均不认可，认为是在治疗尚未终结时所作，缺乏客观性。一审法院认为，728号司法鉴定意见书关于子宫切除构成伤残的结论，因切除子宫是治疗的手段，治疗手段导致的后果是否构成伤残并不具有实际意义；其余部位的伤残等级是在陈丁凤尚未治疗终结的情况下进行的鉴定，明显缺乏客观性；考虑陈丁凤仍需进行二至三次手术治疗才可能治愈，现阶段重新鉴定的时机并不成熟，故对该鉴定意见不予采信。729号司法鉴定意见书系对误工期、护理期、营养期进行鉴定，该鉴定事项系在治疗未终结时出具，如何计算存在争议，应以病情参考医嘱予以确定。730号鉴定意见书对后续治疗费的鉴定意见应以实际发生的金额为准。故，对该三份鉴定意见均不予采信。（二）对湘雅二医院湘雅二[2019]临鉴字第1419号司法鉴定意见书的审查。在本案诉讼过程中，经陈丁凤申请，一审法院委托湘雅二医院对康美医院、第一人民医院及其医务人员对陈丁凤实施诊疗行为有无过错，诊疗行为与陈丁凤的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。鉴定意见书分析说明部分载明：1.被鉴定人陈丁凤50岁，因发现阴道脱出物17天入住康美医院，入院体查见阴道前壁膨出，宫颈及部分宫体脱出阴道口外，B超示子宫后壁见一大小约55×42mm的回声包块，考虑子宫肌瘤，手术中子宫前、后壁均见突出肌瘤结节，术后病理诊断子宫多发性平滑肌瘤，故临床诊断子宫肌瘤、子宫脱垂Ⅱ度成立。2.被鉴定人陈丁凤患子宫肌瘤、子宫脱垂Ⅱ度，有手术指征，康美医院对其行子宫全切术，未违反医疗原则。术中医方损伤膀胱（术中已行修补术），术后第3天出现腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛急性腹膜炎症状，在行剖腹探查术中见近腹膜折返处直肠左侧壁有一1.0cm的穿孔，其直肠穿孔系康美医院术中操作不当所致。因其手术损伤直肠，导致第二次手术，与陈丁凤行直肠修补术+乙状结肠造口术这一后果存在因果关系。3.第一人民医院对陈丁凤直肠穿孔行直肠修补术+乙状结肠造口术，术后半年行乙状结肠造口状态回纳术，符合医疗原则。术中行乙状结肠侧侧吻合、阴道残端肿瘤切除，术后第6天阴道内流出粪性液体，诊断为直肠阴道瘘。根据该瘘发生的时间（术后第六天），分析多与乙状结肠吻合口瘘，肠内容物流出，导致阴道残端摘除术创口被粪液污蚀致感染破溃有关。此瘘系第一人民医院术中操作欠谨慎所致，与陈丁凤行横结肠造口术这一后果存在因果关系。因陈丁凤腹部多次手术，腹腔粘连较重，第四次手术存在一定的难度。综上，康美医院对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作不当致其直肠损伤，与陈丁凤行直肠修补术+乙状结肠造口术这一后果存在因果关系，为主要原因。第一人民医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作欠谨慎，致其发生直肠阴道瘘，与陈丁凤行横结肠造口术这一后果存在因果关系，为同等至主要原因。鉴定意见：康美医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作不当致其直肠损伤，与其行直肠修补术+乙状结肠造口术这一后果存在因果关系，为主要原因。第一人民医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作欠谨慎，致其发生直肠阴道瘘，与其行横结肠造口术这一后果存在因果关系，为同等至主要原因。该鉴定结论系法院委托所作，鉴定程序合法，应予采信。康美医院、第一人民医院不认可该鉴定结论，但未提供足以推翻该鉴定结论的证据，不予支持。 一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：现阶段本案的处理范围；陈丁凤的赔偿项目如何确定；赔偿责任如何划分。下文分述如下：一、现阶段本案的处理范围：（一）关于陈丁凤子宫切除导致的伤残问题。湘雅二医院湘雅二[2019]临鉴字第1419号司法鉴定意见书载明“被鉴定人陈丁凤患子宫肌瘤、子宫脱垂Ⅱ度，有手术指征，康美医院对其行子宫全切术，未违反医疗原则。”故陈丁凤子宫被切除系合理的治疗的手段，子宫被切除引起的伤残及损害并不属于医疗过错赔偿范围。（二）关于陈丁凤行直肠修补术+乙状结肠造口术导致的损伤问题。陈丁凤需行直肠修补术+乙状结肠造口术系康美医院在子宫切除术中操作不当导致，第一人民医院的诊疗系对康美医院治疗过失的弥补。因陈丁凤治疗尚未终结，伤残等级暂无法确定，应待确定后再计算赔偿金额。（三）现阶段本案处理哪些范围。考虑陈丁凤的经济状况，从人道主义解决陈丁凤后续治疗的角度出发，暂处理2019年7月3日陈丁凤第二次在第一人民医院出院前，及本案开庭审理时陈丁凤因门诊、医疗过错鉴定等产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、鉴定费、营养费等费用。后续新增的费用及伤残等级赔偿待确定后再行处理。二、陈丁凤的赔偿项目如何确定：（一）医疗费：康美医院提供的费用清单显示，陈丁凤在康美医院产生的费用共3723.47元。陈丁凤提供证据证实其2018年8月25日至2018年10月8日期间产生住院费用34,319.4元，门诊费用901.8元，小计35,221.2元。陈丁凤提供的发票证实，2019年11月7日至15日在中南大学湘雅二医院门诊垫付费用为592.24元。第一人民医院提供的费用清单显示，陈丁凤于2019年2月28日至2019年7月3日期间在第一人民医院住院共产生费用59,196.8元，陈丁凤仅支付15,000元，欠缴44,196.8元。陈丁凤提供的医疗费发票证实，2019年9月11日至2020年1月3日期间的门诊费用为6325.28元。2018年8月10日的门诊费用746.86元与本案无关，不予计算。综上，截止本案开庭审理时，共产生医疗费105,058.99元（含欠缴费用）。2018年8月18日至2018年10月8日期间38,944.67元，2018年10月9日至2020年1月3日期间65,522.08元，医疗过错鉴定在湘雅二医院产生门诊费用592.24元。（二）住院伙食补助费，陈丁凤在康美医院住院7天，先后在第一人民医院住院治疗44天、125天，共计住院治疗176天。支持住院期间伙食补助费为14,080元（176天×80元/天），2018年10月8日之前4080元，在第一人民医院第二次住院治疗期间10,000元。（三）营养费，按30元每天标准支持住院期间的营养费为5280元（176天×30元/天），2018年10月8日之前1530元，在第一人民医院第二次住院治疗期间3750元。（四）护理费，陈丁凤住院期间需专人护理，暂支持住院期间的护理费为21,120元（176天×120元/天），2018年10月8日之前6120元，在第一人民医院第二次住院治疗期间15,000元。（五）误工费，陈丁凤治疗暂未终结，暂处理2018年8月18日至2019年7月3日期间的误工损失。陈丁凤未提供其在城镇居住、生活一年以上的证据，应按农村居民标准计算，故，误工损失暂支持37,813.3元（43,266元÷365天×319天），2018年10月8日之前6045.4元，2018年10月9日至2019年7月3日期间31767.9元。（六）交通费，考虑陈丁凤多次入院、检查及赴长沙鉴定，酌定支持交通费2000元，2018年10月8日之前500元，2018年10月9日至2019年7月3日期间1500元。（七）鉴定费，陈丁凤自行委托湘南学院司法鉴定中心支出鉴定费2259元因未被采信，应由陈丁凤自行承担；申请医疗过错鉴定垫付鉴定费7500元计入损失。（八）住院期间生活用品等费用，陈丁凤主张的该部分费用无发票证实，无法核实真实性，不予支持。综上，暂处理的费用合计共192,852.29元（含欠缴第一人民医院住院治疗费44,196.8元）。2018年8月18日至2018年10月8日期间的费用为57,220.07元，2018年10月9日至2019年7月3日期间的费用为127,539.98元，因医疗过错鉴定产生费用为8092.24元。三、本案的赔偿责任如何划分：参考湘雅二医院湘雅二[2019]临鉴字第1419号司法鉴定意见书鉴定意见认为，陈丁凤因病入住康美医院，自身并无过错，故对康美医院辩称陈丁凤本人需承担次要责任不予支持。康美医院根据诊疗规程摘除陈丁凤子宫这一治疗手段并无不当，故对于陈丁凤子宫摘除造成的损伤后果应由陈丁凤自行承担。关于陈丁凤在子宫切除术中的损伤，导致需行直肠修补术+乙状结肠造口术，一审法院认为，康美医院在本案中并未提供证据证实医院及相应手术医生具备进行子宫切除手术的资质，且陈丁凤后续一系列损伤的源头原因为康美医院行子宫切除术操作不当，是主要的过错方，故康美医院应对陈丁凤2018年8月18日至2018年10月8日期间的损失承担全部赔偿责任。第一人民医院在陈丁凤转院后的手术治疗过程中欠谨慎，亦存在一定的过失，致陈丁凤的病症增加了治疗费用，延长了治疗时间，系康美医院与第一人民医院共同作用的结果，故第一人民医院与康美医院应对陈丁凤2018年10月9日之后的损失各承担50%的赔偿责任。陈丁凤在本案中申请医疗过错鉴定产生的费用8092.24元，由康美医院与第一人民医院各负担一半。陈丁凤诉请康美医院、第一人民医院承担连带责任于法无据，不予支持。据此，康美医院应赔付陈丁凤67,272.03元（57,220.07元+127,539.98元×50%+8092.24元×50%-借款充抵57,764.15元），第一人民医院应赔付陈丁凤23,619.31元（127,539.98元×50%+8092.24元×50%-欠缴住院费44,196.8元）。康美医院、第一人民医院赔付到位后，陈丁凤向康美医院借支款项57,764.15元及欠缴2019年2月28日至2019年7月3日在第一人民医院住院费44,196.8元不再支付。陈丁凤治疗终结后，本案暂未处理的其他损失当事人可另案诉讼。综上所述，对陈丁凤部分诉请予以支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于适用解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、被告永兴康美医院于本判决生效之日起十日内赔付原告陈丁凤67,272.03元；二、被告郴州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔付原告陈丁凤23,619.31元；三、驳回原告陈丁凤其他诉讼请求。如果付款义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8889元，由原告陈丁凤负担5521元，被告永兴康美医院负担2184元，被告郴州市第一人民医院负担1184元。” 本院二审期间，康美医院提交下列证据：1.康美医院营业执照副本、医疗机构执业许可证，拟证明康美医院合法成立并具有相应的资质，准予执业；2.手术医师桂某某的身份证复印件、副主任医师资格证复印件、医师执业证书，拟证明桂某某具有本案手术的相应资质；3.照片3张，拟证明陈丁凤于2019年5月9日上午在康美医院闹事，一审判决认定陈丁凤住院天数事实不清。陈丁凤质证认为，对证据1的真实性、合法性、关联性予以认可；对证据2的真实性无异议，对关联性有异议。从病历上看，陈丁凤的住院医师是姓唐不是姓桂；证据3不是新证据，且该证据与本案无关。陈丁凤并没有闹事，是陈丁凤的丈夫到康美医院复印病历，康美医院不给复印。第一人民医院因康美医院的证据不是针对第一人民医院，因此没有发表质证意见。 本院结合质证情况，审核认为，对证据1、证据2的真实性、合法性、关联性予以确认，本院予以采信。对证据3，根据陈丁凤提供的康美医院、第一人民医院的住院病历，陈丁凤共计住院治疗176天，因此，对证据3不予采信。 本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：一、湘雅二医院司法鉴定中心作出的湘雅二〔2019〕临鉴字第1419号司法鉴定意见书能否作为本案的定案依据；二、本案责任如何划分。 关于争议焦点一。湘雅二〔2019〕临鉴字第1419号司法鉴定意见书是一审法院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心作出的，鉴定程序合法。第一人民医院上诉称该鉴定意见书存在重大瑕疵，不认可该鉴定结论，但未提供足以推翻该鉴定结论的证据。因此，本院对该鉴定意见书予以采信，该鉴定意见书可以作为本案的定案依据。 关于争议焦点二。湘雅二〔2019〕临鉴字第1419号司法鉴定意见书载明：“陈丁凤患子宫肌瘤、子宫脱垂Ⅱ度，有手术指征，康美医院对其行子宫全切术，未违反医疗原则。术中医方损伤膀胱（术中已行修补术），术后第3天出现腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛急性腹膜炎症状，在行剖腹探查术中见近腹膜折返处直肠左侧壁有一1.0cm的穿孔，其直肠穿孔系康美医院术中操作不当所致。因其手术操作直肠，导致第二次手术，与陈丁凤行直肠修补术+乙状结肠造口术这一后果存在因果关系。第一人民医院对陈丁凤直肠穿孔行直肠修补术+乙状结肠造口术，术后半年行乙状结肠造口状态回纳术，符合医疗原则。术中行乙状结肠侧侧吻合、阴道残端肿瘤切除，术后第6天阴道内流出粪性液体。诊断为直肠阴道瘘。根据该瘘发生的时间（术后第六天），分析多与乙状结肠吻合口瘘，肠内容物流出，导致阴道残端摘除术创口被粪液污蚀至感染破溃有关。此瘘系第一人民医院术中操作欠谨慎所致，与陈丁凤行横结肠造口术这一后果存在因果关系。因陈丁凤腹部多次手术，腹腔粘连较重，第四次手术存在一定的难度。综上，康美医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作不当致其直肠损伤，与陈丁凤行直肠修补术+乙状结肠造口术这一后果存在因果关系，为主要原因。第一人民医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作欠谨慎，致其发生直肠阴道瘘，与陈丁凤行横结肠造口术这一后果存在因果关系，为同等至主要原因”。因陈丁凤因病入住康美医院，自身并无过错，且陈丁凤后续一系列损失的源头原因为康美医院行子宫切除操作不当，损伤直肠。因此，一审判决康美医院对陈丁凤2018年8月18日至2018年10月8日期间的损失承担全部赔偿责任，对陈丁凤2018年10月9日之后的损失，由康美医院、第一人民医院各承担50%的赔偿责任，并无不当。 综上所述，康美医院、第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 永兴康美医院预交的二审案件受理费1482元，由永兴康美医院负担；郴州市第一人民医院预交的二审案件受理费1496元，由郴州市第一人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李红兵 审 判 员 陈新德 审 判 员 孟晋忠 二〇二〇年七月十日 法官助理 曹 晰 书 记 员 魏小兰 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。