浙江省金华市婺城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0702民初1462号 原告：丰梅香，女，汉族，1979年11月5日出生，户籍在浙江省金华市婺城区。 委托诉讼代理人：潘建云，浙江训和律师事务所律师。 被告：金华市中心医院，住所地浙江省金华市婺城区明月街351号。 法定代表人：杜金林，院长。 委托诉讼代理人：许博，金华市中心医院医生。 委托诉讼代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。 原告丰梅香与被告金华市中心医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，于2020年3月6日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月14日公开开庭进行了审理。原告丰梅香的委托诉讼代理人潘建云，被告金华市中心医院委托诉讼代理人方笋玉，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告丰梅香向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告经济损失191173.06元。2.判令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2016年4月16日，原告因“体检发现前纵隔占位5天”前往被告处就诊，拟“前纵隔占位”收住入院。后被诊断前纵隔胸腺瘤，并于2016年4月22日进行纵膈肿瘤切除术。术后，原告发现声音嘶哑，前往被告处询问，被告知系术后正常现象，将于术后1个月内恢复正常。1月后原告再去被告处询问，又被告知可能在半年内恢复正常。但术后过三月，原告声带依旧未有好转迹象，故原告前往浙江大学医学院附属第二医院就诊，被诊断左声带活动不良，神经损伤导致声带麻痹。原告提起诉讼后，经法院委托温州医科大学司法鉴定中心鉴定，2019年7月3日作出司法鉴定意见。原告因此造成损失：医疗费用70059.31元，误工费59176.8元，营养费2700元，护理费4500元，残疾赔偿金183360元，住院伙食补助费1650元，交通费3100元，精神抚慰金50000元，鉴定费7800元，合计382346.11元，要求被告承担50%责任赔偿191173.06元。 原告丰梅香围绕诉讼请求依法提交的证据有： 1.原告身份证复印件1份证明，原告主体资格。 2.住院等病历材料2份证明，因被告过错导致原告损伤的事实；被告存在明显过错，过错比例较高。 3.住院发票2份、费用清单2份证明，原告住院产生医疗费用的事实。 4.浙江省人民医院门诊病历1份、医疗发票8份证明，原告因损伤产生医疗费用的事实。 5.温州医科大学司法鉴定中心温医大司鉴中心（2018）临鉴字第1289号司法鉴定意见书证明，（1）金华市中心医院对丰梅香诊断正确，手术指征明确，术前知情同意告知到位，采取的手术方式恰当，手术疗效尚好，但金华市中心医院在对诊疗过程中存在术中对丰梅香喉返神经保护不够到位、喉返神经损伤发生后存在延误诊疗之未尽专家高度注意义务，存在对喉返神经损伤发生后病情观察记录不全之未尽注意义务、未尽及时履行有关“喉返神经损伤”病情告知和获得患方知情同意义务之侵犯“知情同意告知权”的医疗过错行为。（2）日前医疗损害后果是后遗喉返神经损伤所致的声音嘶哑、发声及言语困难。其医疗损害后果与金华市中心医院在对诊疗过程中存在的部分医疗过错行为存在一定的因果关系。医方存在的医疗过错行为对丰梅香目前医疗损害后果承担轻微责任，评估其参与度大约为5%-10%左右。（3）丰梅香目前后遗喉返神经损伤所致的声音嘶哑、发声及言语困难之医疗损害后果构成三级丁等医疗事故，对应九级伤残。（4）丰梅香的误工期评定为180日，护理期评定为30日，营养期评定为30日（上述期限均自2016年4月22日起计算）。温州医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书1份证明，伤残等级为九级，误工期180日，护理期30日，营养期30日的事实。（5）丰梅香无后续治疗费。同时提出医方过错责任应为40%。 6.劳动合同书1份、工资表1份、社会保险电子单2份、发放工资说明、银行流水等证明，原告误工费标准的事实。 被告金华市中心医院辩称，一、患者丰梅香，因“体检发现前纵隔占位5天”于2016年4月16日入院呼吸科，同月21日转入胸外科，患者肿瘤较大，有周围组织侵犯可能，包括心包、心脏、大血管、胸膜、神经等，术前充分告知患者及家属病情，术中可能出现的意外和风险如大出血、肿瘤无法切除、姑息性切除、喉返神经、喉上神经损伤等，及术后可能出现的感染、肿瘤转移复发、声音嘶哑、心肺功能衰竭、术后需放疗等意外和并发症，患者及家属表示理解，选择手术治疗，并签署手术知情同意书。4月22日在全麻下行纵隔肿瘤切除术，术中见肿瘤位于胸腺左下叶，质中，约7cm，侵犯胸膜、心包、左隔神经、无名静脉、左肺，完整切除全胸腺和前纵膈脂肪及受侵犯的心包、左膈神经、左侧胸膜，部分左肺，术中标本送家属过目后送病理检查，并再次告知术中情况，术毕病人安全返回病房，观察病人情况后再次谈话，告知术后有声音嘶哑等意外及并发症，家属理解在术后谈话单签字。术后病理：胸腺瘤（B1型），3×8x8cm大小，Masaoka分期IIA期。术后患者有声音嘶哑、饮水少量呛咳，其余恢复顺利，2016年5月3日出院。6月3日入住放疗科，诉左侧胸壁肌肉牵拉痛，伴乏力，声音嘶哑，6月6日开始行胸部放射治疗，期间耳鼻咽喉科会诊，间接喉镜示左侧声带运动受限，右侧声带运动良好，闭合有裂隙，建议行动态喉镜检查，后患者在耳鼻咽喉科门诊就诊及治疗，按计划完成放疗疗程，于7月11日放疗结束出院。二、医院给患者的诊疗符合诊疗规范，不存在过错，患者术后出现声音嘶哑系自身肿瘤疾病手术造成的并发症，临床中难以避免。原告及鉴定报告认定医院的诊疗存在过错与事实不符，要求赔偿缺乏依据。1.患者胸腺瘤位于胸腺左下叶，质中，约7cm，侵犯胸膜、心包、左膈神经、无名静脉、左肺，且为恶性。医院给予完整切除全胸腺和前纵膈脂肪及受侵犯的心包、左膈神经、左侧胸膜，部分左肺，手术指征明确，手术方案符合诊疗原则，并不存在过错。2.完整切除患者胸腺瘤难度大，对邻近组织和神经损伤临床中难以避免。医院在术中已经按照胸腺瘤诊疗规范顺利切除完整肿瘤，说明已经尽了最大努力和高度注意义务。患者术后出现永久性喉返神经损伤并非术中误伤或不慎造成，是完整切除胸腺瘤不可避免的结果。要保护喉返神经等部分神经不受损伤，只能对患者的肿瘤采取部分切除，这对患者的肿瘤疾病预后是留有隐患的。鉴定报告认为医院手术过程中存在对患者喉返神经保护不够到位的过错，与事实不符。3.医院在术前、术后均对患者的病情、手术方式、并发症包括喉返神经损伤、声音嘶哑等均进行了明确的告知，有患者家属签字确认。医院的告知是到位的，不存在过错。且知情告知与损害后果不存在因果关系。4.患者术后出现的为永久性喉返神经损伤，医院在术前病情告知、手术审批表、术后谈话单中均明确注明了喉返神经损伤、声音嘶哑等后果，充分说明医院医务人员及患者均是对该后果知情的，且永久性喉返神经损伤临床中也没有相应的诊疗措施可以弥补，为此，不存在延误诊疗，鉴定报告认定该过错与事实不符，且与损害后果之间并不存在因果关系。综上，鉴定报告认定医院诊疗存在过错，且该过错与损害后果存在因果关系是不妥当的。医院给予患者的手术指征、手术方式的选择及围手术期的处理都符合相关规范，患者目前的声音嘶哑系肿瘤较大，侵犯神经，且扩大切除术损伤神经不可避免，系自身肿瘤疾病手术造成的并发症，临床中难以避免。根据侵权责任法第60条规定限于当时的医疗水平难以诊疗，医疗机构不担赔偿责任，为此，原告要求医院承担赔偿责任缺乏依据。三、原告主张的赔偿项目存在计算错误，应当予以调整。1.第一次住院医疗费39155.88元，医保报销21083.39元，实际支付18072.49元，该医疗费为治疗原发肿瘤产生的医疗费，与治疗声音嘶哑无关联，应当由原告自行承担。第二次住院医疗费28895.07元，医保报销11691.65元，实际支付17203.42元，该医疗费胸腺瘤术后放疗产生，与治疗声音嘶哑无关联，应当由原告自行承担。医疗费中可能与声音嘶哑有关联的，仅仅为浙二医院的几次门诊医疗费，且根据鉴定报告认定本案不存在后续治疗费，为此鉴定日2018年12月20日之后产生的医疗费与本案的声音嘶哑诊疗亦无关联。要求医院赔偿第一、第二次住院医疗费、2018年12月20日之后产生的医疗费缺乏依据。2.伤残赔偿金为45840元/年×20年×20%=183360元。3.护理费150元/日×30日=4500元，从2016年4月22日起计算，显然为治疗原发疾病产生，要求赔偿缺乏依据。4.考虑喉返神经损伤、失血情况、原发情况，营养费60元/日×30日=1800元。从2016年4月22日起计算，显然为治疗原发疾病产生，要求赔偿缺乏依据。5.误工费，从2016年4月22日起计算，显然为治疗原发疾病产生，要求赔偿缺乏依据。患者为声音嘶哑的损害后果，除几次门诊诊疗可能有关联外，其他即便有误工时间也是与自身肿瘤疾病有关，为此，认定180日误工时间显然与实际创伤程度不相符，其合理的误工时间15日较为合理。且因患者有固定收入，误工费损失应当按实际减少的数额计算，但患者并未提供之前的工资清单，无法证明有误工损失，其主张缺乏依据。6.主张精神损害抚慰金要求过高，我们认为总额按6000元计算较为合理，再按过错比例承担。7.交通应当凭票据，主张交通费缺乏依据。综上，医院对患者的诊疗基本符合诊疗规范，患者术后出现声音嘶哑系自身肿瘤疾病手术造成的并发症，临床中难以避免。鉴定报告认定医院承担5-10%的责任过重，要求医院承担赔偿责任缺乏依据。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告金华市中心医院围绕主张依法提交的证据有：金华市中心医院住院病历1份证明，诊疗经过合理，术前和术后谈话笔录均对原告的声带损伤有告知，手术造成喉返神经损伤不可避免，认定医院承担5-10%的责任过重等。 上述证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.被告对原告提交医疗费用有异议，提出医疗费用应扣除医保费用、第二次住院治疗为胸腺瘤术后放疗产生费用，与治疗声音哑无关联等。本院认为，原告要求被告赔偿医疗费损失的基础法律关系是侵权法律关系，即被告的侵权行为致原告产生的实际损失，虽原告住院期间花费的医疗费中，有部分医疗费用由原告的医疗保险账户支付，但医疗保险账户支付该部分费用的前提是原告参加了医疗保险并支付了相应的医疗保险费，因侵权赔偿与保险赔偿是两个基于不同法律关系而形成的独立并行的债务，故医保账户对原告医疗费用的给付不抵消被告的赔偿责任；第二次住院原告以“胸腺瘤术后放疗”入院，但同时针对原告术后声音嘶哑进行会诊等治疗；相关的门诊发票治疗费用均是针对喉镜检查、营养神经的用药等。故原告主张的住院期间和门诊的医疗费用与本次术后出现声音嘶哑等治疗有关，于法有据，本院予以支持。 2.被告对原告提供的劳动合同的年薪12万元报酬有异议，本院认为劳动合同载明年薪12万元明确，有提交的银行代发的前一年工资流水、社保交纳情况、工资单、发放工资说明等证据相互佐证，本院予以综合确认相关证据的证明力。 3.被告对原告主张营养费90元/天过高问题，本院认为依原告的手术及治疗情况，原告的主张并无不当，应予支持。 4.原、被告对住院病历的真实性均无异议，予以确认，对于医疗过错的责任问题，本院综合其他证据予以综合确认。 5.原、被告对本院委托温州医科大学司法鉴定中心温医大司鉴中心作出的司法鉴定意见书医疗过错责任均提出异议，原告认为确定医院的医疗过错责任过低，被告认为确定医院的医疗过错责任过重等意见，本院结合司法鉴定人出庭作证的陈述，认为作出该鉴定意见的鉴定程序合法，鉴定意见科学、客观公正，原、被告双方虽有异议，但均未提供足以反驳证据，本院对该鉴定意见的证明力予以确认。 根据上述确认有证明力的证据，原、被告委托诉讼代理人的当庭陈述，本院认定事实如下： 2016年4月16日，原告丰梅香因“体检发现前纵隔占位5天”前往金华市中心医院就诊，以“前纵隔占位”收住呼吸科。经胸部增强CT、PET-CT检查提示前纵膈占位，胸腺瘤可能，拟诊为“前纵膈占位，胸腺瘤可能”。4月21日转入心胸外科，术前诊断为前纵膈占位，胸腺瘤可能，术前检查无异常和手术禁忌征，当日术前小结记录：拟行全麻胸腔镜下纵膈肿瘤切除术，病情和手术风险、并发症告知患者家属。4月22日，家属签署手术知情同意书，该同意书中载明，手术中可能出现的意外和风险性有不可避免的邻近器官、血管、神经损伤等内容，同日在全麻下行胸骨正中劈开纵膈肿瘤切除术，探查：胸腺左下叶一约7cm大小质中的肿块，侵犯胸膜、心包、膈神经、无名静脉及左肺，完整切除包块、心包、膈神经及左侧胸膜、部分左肺在内的完整肿瘤，修补无名静脉，手术顺利。术后谈话单中告知术后可能出现声音嘶哑等并发症。术后病理诊断：B1型胸腺瘤；术后醒来声音即嘶哑，饮水呛咳；经抗炎、对症及支持等治疗，切口愈合，但音调降低，饮食呛咳而于术后5月3日出院。出院诊断：B1型胸腺瘤。出院时，嘱注意休息，加强营养；1月后复诊放疗；带药出院。6月3日再次入住金华市中心医院，声音仍嘶哑，易呛咳，6月6日-7月11日行胸部放射治疗，期间间接喉镜、电子喉镜示左侧声带麻痹等。之后，原告声带依旧未有好转，到浙江大学医学院附属第二医院就诊，诊断为左声带活动不良，神经损伤导致声带麻痹。本院依法委托温州医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为：金华市中心医院在对丰梅香诊疗过程中存在术中对丰梅香喉返神经保护不够到位、喉返神经损伤发生后存在延误诊疗之未尽专家高度注意义务，存在对喉返神经损伤发生后病情观察记录不全之未尽注意义务、未尽及时履行有关“喉返神经损伤”病情告知和获得患方知情同意义务之侵犯“知情同意告知权”的医疗过错行为；丰梅香后遗喉返神经损伤所致的声音嘶哑、发声及言语困难与金华市中心医院存在的部分医疗过错行为存在一定的因果关系，医疗过错行为对医疗损害后果承担轻微责任，参与度大约为5%-10%左右；丰梅香后遗喉返神经损伤所致的声音嘶哑、发声及言语困难等构成九级伤残；丰梅香的误工期评定为180日，护理期评定为30日，营养期评定为30日（上述期限均自2016年4月22日起计算）；无后续治疗费。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在过错的，应承担相应的赔偿责任。被告金华市中心医院在对丰梅香的诊疗活动中存在一定的医疗过错，且与丰梅香的喉返神经损伤所致的声音嘶哑、发声及言语困难的损害结果存在一定的因果关系，结合案情及被告的医疗过错参与度，本院酌定被告应对丰梅香治疗胸腺瘤造成的损害后果承担10%的民事赔偿责任。关于原告丰梅香主张的交通费问题，原告虽没有提供相应的交通费发票凭证，但原告在治疗期间确实需要交通费支出，且原告曾多次到浙江大学附属第二医院诊治必然发生交通费用，据此本院根据原告治疗的情况，酌定确定交通费2200元。关于原告主张的精神损害抚慰金，因原告的喉返神经损伤后造成声音嘶哑，并构成九级伤残，必然给原告造成明显的精神损害，本院对精神损害抚慰金额度酌情确定为10000元。综上，原告因此造成损失合计343806.11元，其中医疗费用70059.31元、误工费59176.8元、营养费2700元、护理费4500元、残疾赔偿金183360元、住院伙食补助费1650元、交通费2200元、精神抚慰金10000元、鉴定费7800元、鉴定人出庭费2360元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告金华市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丰梅香的残疾赔偿金、医疗费、误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等合计33364.61元。 二、驳回原告丰梅香的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2062元、鉴定费7800元、出庭费2360元（均由原告丰梅香预交），由原告丰梅香负担1685元，被告金华市中心医院负担10537元，限本判决生效后七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 包大进 二〇二〇年七月八日 代书记员 卢梦青