江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终3903号上诉人（原审被告）：温州医科大学附属第二医院，住所地浙江省温州市学院西路109号、学院西路82号。法定代表人：褚茂平，该医院代院长。委托诉讼代理人：盛佳文，浙江六和（温州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗洋，浙江六和（温州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄晓荣，男，1974年6月30日出生，汉族，住浙江省乐清市。委托诉讼代理人：潘翔，江苏宁通律师事务所律师。原审被告：中国人民解放军东部战区总医院，住所地江苏省南京市玄武区中山北路305号。法定代表人：苏皖，该医院院长。委托诉讼代理人：冯啸波，该医院医生。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。上诉人温州医科大学附属第二医院（以下简称温医大二附院）因与被上诉人黄晓荣、原审被告中国人民解放军东部战区总医院（以下简称东部战区总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2018）苏0102民初5618号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。温医大二附院上诉请求：一、依法撤销南京市玄武区人民法院作出的（2018)苏0102民初5618号民事判决，并改判驳回被上诉人黄晓荣针对上诉人的全部诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.原审法院同时采纳南医大司鉴所[2018]医损鉴字第305号《司法鉴定意见书》和医损鉴[2019]084号《医疗损害鉴定意见书》，并以此酌情判定上诉人承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。两份鉴定意见系由不同的鉴定机构作出，鉴定结论又显著不同。作为由不同的鉴定专家秉承独立自主的原则形成的各自独立的两份鉴定意见，根据司法实务规则，人民法院可择一适用，但不能同时采纳。自2014年10月23日起，被上诉人已入住东部战区总医院进行治疗，上诉人与原审被告的诊疗行为不存在关联，不应当承担赔偿责任。一审判决同时采纳两份鉴定意见的不同鉴定结论部分，判定上诉人需要单独对“黄晓荣2014年7月至2016年5月17日之间治疗此疾病的费用承担30%的赔偿责任”错误。2.原审法院酌定上诉人需要承担的损害赔偿责任区间和责任比例错误，故其判决上诉人对“黄晓荣2016年5月17日之前支出的医疗费用合计209979.63元，按照30%的承担比例，应向黄晓荣赔偿62993.89元”亦错误。上诉人至多仅需要对被上诉人于2014年8月20日前在上诉人处就诊治疗期间产生的医疗费用按照医损鉴[2019]084号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定结论酌情确定赔偿比例。黄晓荣辩称，1.两份鉴定报告均指出上诉人在诊疗过程中存在过错，且两份鉴定报告均是一审法院委托，委托程序合法，只是在一审过程中双方对鉴定意见存有异议申请重新鉴定，但这并不影响第一份鉴定报告的效力。一审法院采信两份鉴定意见符合法律规定。综上，一审适用法律正确，请求二审法院维持原判。东部战区总医院述称，愿意按照一审判决执行。黄晓荣向一审法院提出诉讼请求：判令温医大二附院、东部战区总医院赔偿医疗费456567.92元。一审法院认定事实：2014年7月3日，黄晓荣入住温医大二附院颈部外科治疗，主诉：腹痛伴肛门停止排气排便4天，入院诊断：肠梗阻，医方暂予禁食、胃肠减压等治疗。7月4日凌晨患者腹痛较剧，予止痛治疗后稍有缓解，当日下午行灌肠后解大便两次，量少，当日16时患者主诉腹痛，腹胀明显，急查腹部立位片示：腹部肠腔内见肠积气，全腹肠腔内可见多个长或短的气液平面，提示低位肠梗阻。当晚急诊全麻下行剖腹探查术（梗阻减压术+腹腔冲洗引流术），手术过程为“术中见距结肠脾区约20cm处降结肠段挛缩狭窄，周边未见粘连或束带，近端全段小肠、升降肠、横结肠及部分降结肠显著扩张胀大，胀气为主。···全长内可触及粪块。···狭窄以远内粪块自上而下逐步往下挤出肛门，再将狭窄以近全段小肠、升结肠、横结肠及部分降结肠内气体及肠液逐步挤过狭窄处。腹腔冲洗后，未见明显出血点，置陶氏窝引流管一条，术后安返病房。”2014年7月19日患者出院，出院诊断：肠梗阻，出院情况：生命体征平稳，腹稍膨隆，全腹无明显压痛，反跳痛，肠鸣音减弱。出院医嘱：1.消化内科门诊继续诊治，如有不适请随诊，2.建议肠镜、胃镜检查。2014年8月1日，黄晓荣因“肠梗阻术后20余天，腹痛、腹胀伴肛门停止排便3天”入住温医大二附院消化内科治疗，腹部立位片显示结肠梗阻，有麻痹性肠梗阻可能；初步诊断：肠梗阻。医方予禁食及抗感染、抑制消化液分泌、营养支持等治疗，患者拒绝胃肠减压。8月4日查腹部立位片示：局部肠管扩张，左中腹可见数个气液平面；临床诊断：麻痹性肠梗阻；继续保守治疗。患者于8月12日恢复流质饮食，偶有腹胀，无其他明显不适主诉，肠梗阻症状好转，8月20日出院。出院医嘱：按医嘱服药，2周内消化科门诊随访等。2014年10月23日，黄晓荣因“排便困难2年，肛门反复停止排气排便3月”第一次入住东部战区总医院普通外科进行治疗。入院查体：腹部高度膨隆，腹壁静脉无扩张，腹部正中间一长约20cm陈旧手术瘢痕，愈合良好，腹部压痛明显。肛门直诊：直肠内可及干硬大便，腹部CT显示结肠高度扩张，积气积液，呈巨结肠改变。入院诊断：粪石性肠梗阻、顽固性功能性便秘、继发性巨结肠、剖腹探查术后。医方予灌肠、放置小肠减压管等处理，患者症状无明显改善，腹痛腹胀进一步加重。入院当晚急诊全麻下行“肠粘连松解、回肠双腔造口”手术治疗，手术过程为“术中见腹腔内淡黄色渗液约500ml，部分小肠肠管与切口下腹壁粘连，大网膜与小肠肠管、小肠肠袢间广泛粘连，肠腔内积气积液，粪便稠厚。距回盲部近端约10cm回肠肠壁戳孔置入吸引器，引流出稠厚粪便约1500ml及大量积气，回肠戳孔肠管由右下腹壁拖出行回肠双腔造口，肠系膜无血管区戳空置入支撑管。手术顺利，术后患者入监护病房监治。”术后予预防感染（头孢他啶他唑巴坦）、止痛、止血、抑酸、补液等治疗。2014年10月26日患者造口排气排便通畅，进食少量流质和饮水无明显不适，10月27日患者诉中上腹胀痛，经小肠减压管灌肠，症状加重，腹腔引流管引出黄色稀便，诊断考虑腹腔感染、肠穿孔。急诊全麻下行“剖腹探查术”，术中未探及肠瘘口，经肠造口近端置入负压吸引器吸出小肠内积气，经肠造口远端吸出结肠内稠厚粪便约2000ml，行“腹腔冲洗引流术”。术后患者出现感染性休克，医方用稳可信、泰能抗感染治疗。此后患者一般情况可，肠内营养耐受良好，11月8日嘱少量多次经口进食，11月11日拔出腹腔双套管，患者恢复良好，于11月14日转入汤山分院疗养。汤山分院予肠内营养辅以半流饮食等对症治疗，患者未诉特殊不适，一般情况良好，12月1日出院。2015年12月24日，黄晓荣因“回肠双腔造口术后1年余，要求还纳”第二次入住东部战区总医院普通外科，患者陈述第一次入住该院手术治疗后恢复良好，出院后恢复正常饮食，回肠双腔造口排气排便通畅。医方考虑患者有巨结肠病史，且结肠废用1年余，12月29日结肠造影检查提示脾区结肠、乙状结肠冗长，仅行回肠造口还纳术，术后仍有梗阻可能，告知患者拟行“回肠造口还纳、结肠次全切除术”，患者及家属拒绝手术，于12月31日出院。2016年5月17日，黄晓荣因“回肠双腔造口术后1年余，要求还纳”第三次入住东部战区总医院普通外科，入院诊断：回肠双腔造口术后、肠粘连松解术后、结肠冗长、剖腹探查术后。5月19日全麻下行“回肠双腔造口还纳术”，术后予抗感染、补液等治疗。之后患者诉腹胀，排气排便不畅，医方予灌肠、胃肠减压等治疗后好转，至5月31日能少量多次饮食，排便排气通畅，6月1日转入汤山分院行肠康复治疗。汤山分院查体结果显示患者腹部仍较膨隆，叩诊鼓音明显，2016年6月2日查腹部立位片见腹部肠管充气扩张及小液气平面，考虑不全性肠梗阻可能，予补液、胃肠减压、灌肠辅助排便等处理。患者反复腹痛、腹胀不适，复查腹部立位片提示左上腹积气肠管为脾区结肠。逐步过渡至全长内肠养支持，患者仍反复诉腹痛不适，后予清洁肠道并行粪菌移植治疗，患者拒绝继续行粪菌移植。医方建议患者至心理科及精神科就诊，患者于6月27日出院。2016年7月21日，黄晓荣因“上腹痛伴乏力7天”入住汤山分院治疗，患者陈述“2016年7月14日出现上腹部剧烈疼痛，伴呕血，至东部战区总医院急诊，予禁食、补液等治疗，胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。”入院诊断：消化道出血、十二指肠球部溃疡、营养不良、回肠双腔造口还纳术后、肠粘连松解+回肠双腔造口术后、结肠冗长、剖腹查探术后。医方予禁食、补液、抑酸、止血、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正低白蛋白血症等治疗，逐渐过渡至肠内营养支持。7月29日患者诉腹胀不适，医方建议患者转至东部战区总医院进一步诊治，患者及家属拒绝，要求继续观察；7月31日患者诉排洗肉水样便，混有似肉絮状物质，医方考虑消化道出血可能。2016年8月1日患者办理出院，出院医嘱：转至东部战区总医院进一步就诊。2016年9月27日，黄晓荣因“肠梗阻回肠造口还纳术后再次发作4月余”第四次入住东部战区总医院普通外科治疗，入院诊断：粪石嵌顿性肠梗阻、巨结肠、回肠造口还纳术后、顽固性功能性便秘、重度营养不良。9月29日全麻下行“肠粘连松解、末端回肠双腔造口术”，术后予抗感染、止痛、补液等治疗。患者术后胃肠功能障碍，考虑炎性肠梗阻，予胃肠减压、抑制消化液分泌、肠外营养支持等治疗。10月11日腹部CT检查提示结肠扩张，肠腔内大量积气、积粪，医方予石蜡油造口远端灌入导泻处理。10月15日患者剧烈腹痛出现感染性休克，腹腔引流管引流出黄褐色粪便样液体，考虑结肠破裂，予放置双套导管冲洗引流，转入监护病房，予加强抗感染、抗休克治疗。患者病情逐渐平稳后逐步恢复肠内营养支持。11月1日行消化道造影检查，窦道造影见结肠瘘。之后转回普通病房，肠内营养支持联合少量多次经口进食，会肠造口排气排便正常，11月21日患者办理出院。审理中，经黄晓荣申请，法院于2018年10月24日委托南京医科大学司法鉴定所就下列事项进行鉴定：1.温医大二附院、东部战区总医院的诊疗行为是否存在过错；2.若存在过错则过错与黄晓荣损害后果是否具有因果关系；3.若存在因果关系则原因力大小；4.若存在过错则黄晓荣的伤残等级及误工期、护理期、护理等级、营养期。2019年5月7日，该所出具南医大司鉴所[2018]医损鉴字第305号司法鉴定意见书，分析认为：温医大二附院存在对患者病情重视程度不足和手术方式不当的过错；东部战区总医院明知单纯行“回肠造口还纳术”后肠梗阻再发及并发症发生风险高，未能坚持正确手术方案，而应患者要求仅行回肠造口还纳术，且未向医务处报备实施该手术方案的原因，不符合诊疗常规。鉴定意见为：温医大二附院的诊疗行为存在过错，与患者肠梗阻反复发作、并发症及目前状况之间存在一定因果关系，为次要原因；东部战区总医院的诊疗行为存在过错，与患者“回肠造口还纳术”后的后续治疗费用之间存在一定因果关系，为轻微原因；被鉴定人要求继续治疗，暂不宜评定伤残等级。法院于2019年11月12日委托南京医学会对以下事项进行重新鉴定：1.温医大二附院和东部战区总医院的诊疗行为是否存在过错；2.若存在过错，该过错与患者损害后果是否存在因果关系；3.若存在因果关系，则原因力大小；4.患者的伤残等级。2019年12月9日，南京医学会出具医损鉴[2019]084号司法鉴定意见书，分析认为：温医大二附院术前对患者重要病史了解不详，术中未考虑行回肠或横结肠造口手术缓解梗阻症状为进一步确诊提供机会，术式选择欠得当，术后患者仍有肠梗阻症状且再次入院，对临床高度怀疑的结肠慢性传输性疾病认识不足，相关鉴别诊断措施不完善，存在一定医疗过错行为；东部战区总医院于2016年5月19日行“回肠造口还纳术”，对风险评估不充分，治疗方案不当，存在医疗过错行为。患者目前的损害后果表现为回肠造口、小肠外瘘（双套管在位）、治疗尚未终结，尚不宜评定伤残等级。就因果关系分析：患者反复肠梗阻，考虑与结肠慢传输疾病有关，自身疾病疑难复杂，且患者2015年12月拒绝合理医疗建议，是其目前损害后果的主要因素；温医大二附院的过错与患者疾病的尽早诊治及发展转归有一定不利影响；东部战区总医院的过错与患者还纳术后病情反复及目前损害后果存在因果关系。鉴定意见为：两医院存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为次要因素；建议在次要因素中，温医大二附院承担30%左右，东部战区总医院承担70%左右。患者目前损害后果尚不宜评定伤残等级。2014年7月3日至2014年12月1日期间在两家医院处支出住院医疗费用201396.53元；2014年年度黄晓荣在东部战区总医院支出的门诊费用4538元；2016年5月17日之前在东部战区总医院支出的住院及门诊费用4045.1元；2016年5月17日之后在东部战区总医院支出的住院医疗费用184453.87元；2016年5月17日之后在东部战区总医院支出的医疗费用62135.09元。各方当事人对黄晓荣所支付的上述医疗费用均不持异议。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，法院两次委托鉴定机构对医院的诊疗行为是否存在过错、过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小、患者的伤残等级等出具鉴定意见。两份鉴定意见虽在过错与损害后果的原因力大小上存在差别，但均认定温医大二附院在2014年7月的诊疗中存在过错，东部战区总医院在2016年5月17日的诊疗活动中存在过错，两医院未有相反证据推翻两次鉴定对过错认定的结论，故法院对鉴定意见中两医院过错的认定意见予以采信。根据两份鉴定意见，温医大二附院在2014年7月的治疗过程中，术式选择欠得当，系患者此后肠梗阻反复发作、疾病发展转归不利的次要因素，故法院酌情判定温医大二附院对黄晓荣2014年7月至2016年5月17日之间治疗此疾病的费用承担30%的赔偿责任。2016年5月17日之后，黄晓荣在东部战区总医院行“回肠造口还纳术”。东部战区总医院虽称黄晓荣拒绝接受其所提出的治疗方案，但东部战区总医院并未举证证明该次手术之前与黄晓荣或其家属就相关方案的选择进行了告知及沟通，且对仅行回肠造口还纳术的风险评估不充分，系导致黄晓荣此后病情反复的次要因素。考虑黄晓荣2016年5月17日之后的病情，既有温医大二附院过错原因的参与，亦有东部战区总医院过错原因的参与。黄晓荣自身疾病疑难、复杂且拒绝合理医疗建议是其损害后果的主要原因，故温医大二附院和东部战区总医院应共同对黄晓荣2016年5月17日之后的医疗费用承担30%的赔偿责任。关于温医大二附院和东部战区总医院内部对30%责任的分配，考虑东部战区总医院过错对此后黄晓荣的病情治疗相对而言影响较大，法院对第二次鉴定意见中确定的温医大二附院和东部战区总医院的因素比例予以采信。综合上述分析及责任比例的分配，温医大二附院对黄晓荣2016年5月17日之前支出的医疗费用合计209979.63元，按照30%的承担比例，应向黄晓荣赔偿62993.89元。对2016年5月17日之后黄晓荣产生的医疗费用合计246588.96元，由温医大二附院赔偿22193.01元，东部战区总医院赔偿51783.68元。温医大二附院应赔偿的医疗费用总计85186.9元。一审法院判决：一、温州医科大学附属第二医院于判决生效之日起十日内赔偿黄晓荣医疗费85186.9元；二、中国人民解放军东部战区总医院于判决生效之日起十日内赔偿黄晓荣医疗费51783.68元；三、驳回黄晓荣的其他诉讼请求。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。上述事实，由黄晓荣的病历资料、医疗费发票、南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书、南京医学会医疗损害鉴定意见书及双方当事人陈述等证据证实。二审中，上诉人温医大二附院陈述，对南京医学会医疗损害鉴定意见书的效力予以认可。被上诉人黄晓荣陈述，对南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书和南京医学会医疗损害鉴定意见书的效力均予以认可。原审被告东部战区总医院陈述，对南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书和南京医学会医疗损害鉴定意见书的效力均予以认可。本案二审的争议焦点为，一审认定被上诉人黄晓荣在2016年5月17日之前支出的医疗费由上诉人独自承担30%的赔偿责任是否适当。本院认为，本案所涉纠纷先后经南京医科大学司法鉴定所和南京医学会进行医疗损害鉴定，各方当事人均明确表示对南京医学会的鉴定意见予以认可。根据该鉴定意见的分析说明，患者在温医大二附院治疗期间，医方术前对患者重要病史了解不详，术中未考虑行回肠或横结肠造口手术以缓解梗阻症状并为进一步明确诊断提供机会，术式选择欠得当。在患者术后仍有肠梗阻症状且再次入院后，医方对临床高度怀疑的结肠慢传输性疾病认识不足，相关鉴别诊断措施不完善，医方存在一定的医疗过错行为。温医大二附院所存在的过错，对患者疾病的尽早诊治及发展转归有一定不利影响。对于东部战区总医院的医疗过错，南京医学会鉴定意见认定，医方在2016年5月19日对仅行回肠造口还纳术的风险评估不充分，指征不足，治疗方案不当，存在医疗过错行为，东部战区总医院所存在的过错，与患者还纳术后病情反复及目前损害后果存在因果关系。而在之前南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见中，同样认定东部战区总医院仅在2016年5月17日之后的诊疗行为中存在过错。据此，可以认定东部战区总医院在2016年5月17日之前的诊疗行为中不存在过错，温医大二附院在2014年10月23日之前对患者的诊疗行为中存在过错。南京医学会鉴定意见认为，两医院存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为次要因素。因此，在2016年5月17日之前，东部战区总医院不存在医疗过错行为，对于该时间点之前患者的损害后果，不应当承担赔偿责任。温医大二附院在2014年对患者治疗期间存在诊疗过错行为，且该诊疗过错行为与患者疾病的发展转归和目前损害后果存在一定因果关系，故对于该阶段患者的损失应当由温医大二附院独自承担次要责任。据此，一审认定温医大二附院对黄晓荣于2016年5月17日之前支出的医疗费用209979.63元承担30%的赔偿责任妥当。综上，上诉人温医大二附院的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费530元，由上诉人温州医科大学附属第二医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 贡永红审 判 员 赵珺珉审 判 员 胡庆东二〇二〇年七月十七日法官助理 王 千书 记 员 陈思羽