天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津02民终1336号上诉人(原审原告)：天津市北辰医院，住所地天津市北辰区北医道7号。法定代表人：许某，院长。委托诉讼代理人：何宁，天津张盈律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵旭善，天津张盈律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：刘某，女，1935年6月3日出生，汉族，住天津市北辰区。委托诉讼代理人：王军（系刘某之子），住天津市红桥区。被上诉人（原审被告）：王军，男，1974年8月3日出生，汉族，住天津市红桥区。被上诉人（原审被告）：王某，男，1968年7月13日出生，汉族，住津市红桥区。委托诉讼代理人：王军（系王军之弟），住天津市红桥区。上诉人天津市北辰医院（以下简称北辰医院）因与被上诉人刘某、王军、王某被继承人债务清偿纠纷一案，不服天津市北辰区人民法院（2019）津0113民初6243号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月7日立案后，依法组成合议庭，于2020年5月25日公开开庭进行审理。上诉人的委托诉讼代理人何宁、赵旭善，被上诉人王军暨被上诉人刘某、王某的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。北辰医院上诉请求：1.请求依法撤销(2019)津0113民初6243号民事判决书；2.请求依法改判三被上诉人在患者王德智遗产范围内支付自2016年9月26日至2018年9月20日所欠缴的医疗费共计1854249.86元,遗产不足部分由三被上诉人连带承担并支付自2018年9月21起至实际给付之日止的利息;3.本案一审、二审诉讼费用由三被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清,适用法律错误,应当予以纠正，理由如下：第一,患者实际欠缴医疗费用1854249.86元。本案基础的法律关系为医疗服务合同纠纷,患者王德智(已故)自2016年9月26日开始入上诉人处治疗,直至2018年9月20日经抢救无效死亡。截止至2018年9月20日患者共产生医药费1871249.86元,患者家属已缴纳17000元患者仍欠缴医疗费用1854249.86元。以上事实由医方提供的病历、住院费用清单、每日清单等证据予以佐证够证明患者实际欠缴医疗费用1854249.86元。第二,一审法院认为上诉人仅有权向继承人追索王德智个人应自行负担部分的医药费用金额属于认定事实错误。患者与医院系医疗服务合同法律关系,患者与天津市社会保险基金管理中心系社会保险合同法律关系,两者本属不同法律关系。为了便民,天津市于2017年开始推行“持卡就医,实时结算”的惠民政策,患者可以在医保定点医疗机构仅支付自费金额部分,医保基金管理中心按照医保协议向医院支付医保统筹支付部分。但是,如果患者由于各种原因(包括但不限于外地就医等)不能做到实时结算时,患者的医疗保险待遇并不会丧失,患者仍可以先行全部自费垫付，然后持票据到当地医保部门另行报销医保统筹支付部分。第三,患者与天津市社会保险基金管理中心系社会保险合同法律关系也应当是以医疗服务合同为前提的,不产生医疗费用就不可能享受医疗保险待遇。一审法院也已经认定本案的基础法律关系是医疗服务，再掺杂患者与天津市社会保险基金管理中心系社会保险合同法律关系必然会导致本案事实混乱。其实,患者不产生医疗费用就不可能享受医疗保险待遇,故,一审法院应当先厘清基础的医疗服务合同关系,在患者享受医疗保险待遇之前,患者欠费金额应当为实际欠费总金额(包括个人承担部分和医保统筹支付部分)。北辰法院在(2018)津0113民初8162号判决书中已经明示:“患者的社会保险法律关系不属于民事诉讼审查范畴,其可通过其他途径解决。”而发回重审一审阶段,北辰法院将医方与患方的医疗服务合同和社保局与患者的保险合同混为一谈,使本来简单的事实变的复杂混乱,属于适用法律错误。第四,患者王德智的医药费用未能完成医疗保险报销手续系被上诉人自身原因所致,应当承担不利后果。根据天津市社会保险基金管理中心与上诉人签署的《定点医疗机构医疗服务协议》第三章第八十三条:乙方应于参保人员出院后5个工作日内进行结算并将住院医疗费用明细向甲方申报。在此所谓的“结算”,是指由患方持其医疗保障卡到天津市医保中心设于上诉人处的计算机终端进行刷卡原告才能够将患者住院期间所发生费用的数据上传至医保局计算中心,并进而计算出需要医保支付与患者个人自负的费用。也就是说,患方的刷卡结算是费用划分的前置条件也是患者享受医保报销的必要条件。如患方不能按时刷卡结算,医疗保险机构无法了解准确的费用信息,当然就无法为其报销相关的医疗费用。本案中,三被上诉人一直拒绝进行刷卡结算,故上诉人无法将王德智住院医疗费用明细向医保中心申报,因此被上诉人应当为其拒绝刷卡结算而导致王德智医疗费用无法报销的结果承担相应的责任。天津市医保障基金管理中心的回复中也明确了如需核算相关费用,需在参保人员家属同意且对上传治疗费用无异议的情况下,在医院上传。被上诉人在庭审期间明确表示不同意配合医院上传信息,对此应承担不利的法律后果。第五,一审法院判决导致本案陷入无解的境地,不利于化解矛盾。天津市医疗保障局对王军信访投诉的答复:“医院上传或撤销《住院资格确认书》均属医院主观行为,与您父亲享受医保报销待遇无关。如您与北辰医院矛盾纠纷解决后,您父亲住院期间发生的医疗费用,按照有关医保政策规定仍能予以报销。”根据以上答复,本案可以通过分步处理的方式解决问题,先解决医疗服务合同欠费问题,再解决患者医保报销问题。本案由于患方不配合上传医药费用数据信息,导致无法分清患者个人自负部分和社保统筹支付部分。如果患方持续不配合医方上传数据,医方就无法追缴欠缴的医药费用,如果其他患者均以此效仿,医疗机构将无法追缴类似欠款,国有资产将严重流失,也不利于化解矛盾。刘某、王军、王某辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。北辰医院向一审法院起诉请求：1．判令三被告在患者王德智遗产范围内支付自2016年9月26日至2018年9月20日所欠缴的医疗费用共计1854249.86元，遗产不足部分由三被告连带承担；2．本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告增加一项诉讼请求，要求判令三被告以1854249.86元为基数，向原告支付自2018年9月21日起至实际给付之日止的利息（截止2019年12月10日，按照中国人民银行同期贷款利率4.75%为标准，计算欠款利息为108872.80元；后续利息主张按照中国人民银行发布的LPR贷款基础利率计算）。一审法院认定事实：刘某与王德智（已死亡）原系夫妻关系，王军、王某系其二人之子。王德智因病于2016年9月26日到北辰医院住院治疗，该院入院记录中“初步诊断”载明“1．不全性肠梗阻、2．便秘、3．强制性脊柱炎、4．前列腺增生、5．高血压、6．糖尿病、7．脑梗塞后遗症”。该院死亡记录中“治疗及抢救经过”部分详细记载了王德智入院后的治疗时间、会诊经过、用药情况、化验结果等治疗经过及抢救情况；王德智于2018年9月20日被该院宣布临床死亡；“死亡原因”载明为“呼吸心跳骤停”；“死亡诊断”载明为“1．感染性休克、2．多脏器功能衰竭、急性肾损伤、凝血功能异常、3．呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、4．气切术后、5．贫血、6．低蛋白血症、7．电解质紊乱、8．冠心病、慢性心功能不全、9．不完全肠梗阻、10．伪膜性肠炎、11．代谢性酸中毒、12．高血压、13.2型糖尿病、14．泌尿系感染、15．脑梗塞后遗症、16．压疮伴感染、17．强直性脊柱炎、18．前列腺增生、19．湿疹。”根据天津市北辰医院预收款收据显示，王德智于2016年9月26日入院时，曾以银行卡（自费）方式向原告预交住院押金3000元；又分别于同年10月8日、10月23日、10月28日、11月2日、11月9日以现金（医保）方式向原告预交住院押金3000元、2000元、3000元、2600元、3000元；同年11月2日，还以银行卡（医保）方式向原告预交住院押金400元，以上合计17000元。除预交上述费用外，王德智于2016年9月26日至2018年9月20日在北辰医院住院期间未再交纳其他费用，其住院期间的医疗费用至今未结算。原告提交其自行打印的王德智在其医院住院治疗期间的费用清单显示全部医疗费总计1871249.86元。又查，被告王军曾因其父亲王德智在北辰医院住院期间医保卡被停用等问题多次向相关部门进行投诉反映。2019年8月23日，天津市医疗保障局作出信访事项处理意见书，答复如下：“经北辰医院反馈，您父亲王德智在北辰医院住院期间，未能如期缴纳相关治疗费用，故北辰医院自行将您父亲《住院资格确认书》撤销，取消上传相关记录。医院上传或撤销《住院资格确认书》均属于医院主观行为，与您父亲享受医保报销待遇无关。如您与北辰医院矛盾纠纷解决后，您父亲住院期间发生的医疗费用，按照有关医保政策规定仍能予以报销”。案件审理中，原告申请法院向有关部门调取王德智自2016年9月26日至2018年9月20日在原告处就医期间应纳入医保统筹支付金额及患者个人应自费负担费用的金额信息。2019年12月2日，天津市医疗保障基金管理中心向一审法院出具书面回复，载明“因北辰医院未上传王德智的医疗费，尚不能提供有关金额。如需核算相关费用，需在参保人家属同意且对上传治疗费用无异议的情况下，在医院上传”。经询，被告王军在庭审中明确表示不同意配合北辰医院办理医疗费用上传进行医保结算，理由为被告对全部治疗费和医药费存有异议。另查，原告北辰医院（乙方）与案外人天津市社会保险基金管理中心（甲方）于2016年4月1日签订的《定点医疗机构医疗服务协议》中，第二十三条约定“乙方与参保人员就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，在医疗事故鉴定委员会界定是否属于医疗事故认定前发生的费用，甲方暂不予支付。经认定属于医疗事故的，由于医疗事故及后续治疗所产生的医疗费用甲方不予支付；属于责任事故的，甲方可暂停乙方的医疗费结算”。第三十五条“参保人员享有知情同意权，乙方应及时向参保人员提供门诊清单、住院费用计算清单和住院日费用清单。乙方向参保人员提供自费医疗服务时，须经本人或其家属同意并签字。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药”等。再查，2017年11月17日，北辰医院曾作为原告起诉三被告王德智、刘某和王军医疗服务合同纠纷，要求被告连带支付原告截止至2017年9月22日欠缴的医疗费、床位费等共计896334.36元。一审法院于2018年10月18日作出（2017）津0113民初7728号之二民事裁定书，以被告王德智已死亡、不具备有明确被告的条件为由，裁定驳回北辰医院的起诉。2018年1月19日，一审法院立案受理申请人天津市北辰医院与被申请人王德智申请宣告公民无民事行为能力一案，后北辰医院于同年10月16日向一审法院提出撤回申请，一审法院于同日作出（2018）津0113民特4号民事裁定书，裁定准许北辰医院撤回申请。2019年6月18日，刘某作为原告在一审法院起诉被告王某、王军继承纠纷，要求判令原、被告继承王德智名下的天津市北辰区朝阳里83-201-204号房屋，归刘某所有。同日，一审法院出具（2019）津0113民初5252号民事调解书，确认“一、登记在王德智名下的坐落于北辰区房屋归原告刘某所有；二、案件受理费减半收取计6900元，由原告自愿负担”。其后，原王德智名下的北辰区房屋被过户至刘某本人名下。2019年9月5日，刘某与案外人刘彩霞签订《天津市存量房屋买卖协议》和《自愿放弃资金监管服务确认书》，该协议载明刘某将北辰区朝阳里83-201-204号房屋以50万元价款出售给刘彩霞。一审法院依职权调取的《天津市不动产登记簿查询证明》显示，北辰区朝阳里83-201-204号房屋现登记在刘彩霞名下，登记日期为2019年9月9日。一审法院认为，本案系被继承人债务清偿纠纷，前提为被继承人生前应负有明确的未清偿债务且继承人继承了被继承人的遗产，依照权利义务相一致原则，继承人才须向债权人负清偿责任。本案争议焦点为：1．被继承人王德智生前个人应负担的医疗费债务金额；2．被告刘某、王某、王军作为继承人是否应当清偿债务以及应承担的债务范围。关于争议焦点1．被继承人王德智生前个人应负担的医疗费债务金额一节。本案的基础法律关系是医疗服务合同关系，患者王德智到医院就医，北辰医院作为医疗服务的提供者，应当向患者提供良好正常的医疗服务，享有收取医疗费用的权利。根据相关法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。首先，患者王德智于2016年9月26日至2018年9月20日期间在北辰医院住院治疗直至去世，原告提供了医疗服务，并主张按照王德智在其医院住院治疗期间的全部医疗费用1871249.86元扣减已交住院押金17000元后，要求其继承人进行支付1854249.86元。而被告对于原告自行制作的医疗费用清单及要求支付全部医疗费数额不予认可，且认为原告主张的全部医疗费用中未减除医保应负担部分金额，如原告向参保人员王德智提供自费医疗服务，须经本人或其家属同意并签字，但原告并未提交相关证据证实。其次，原、被告提交的王德智入院时的缴费票据均能够证实，王德智作为医疗保险参保人员，按照医保住院方式缴纳了住院押金。但北辰医院在王德智住院治疗过程中，自行将其《住院资格确认书》撤销并取消上传相关记录，后经天津市医疗保障局答复上述行为属于医院主观行为。被告抗辩因王德智享有基本医疗保险待遇并在入院时进行过医保住院资格确认，故原告仅有权向继承人追索王德智个人应自行负担部分的医疗费用金额。现已查明，原告系因其自身行为导致现无法确认王德智住院期间个人应自行负担部分的医疗费用金额。故一审法院对于被告的抗辩意见予以采信。再次，一审法院依原告申请已向天津市医疗保障基金管理中心查询王德智应负担的医疗费中医保负担部分和自费部分金额，该中心书面回复现无法提供具体数额。而被告提交的信访投诉回复等相关证据证实，因与医院之间尚存纠纷，被告作为参保人家属也不同意配合北辰医院上传治疗费用。而原告所签订的《定点医疗机构医疗服务协议》中的相关约定亦能够与上述医保管理部门暂停医疗费结算的事实相印证。综上，一审法院认为，原告现提供的证据不足以证明患者王德智生前个人应负担的医疗费用债务数额，举证不能的不利后果应由北辰医院自行承担。原告现主张三被告作为王德智的继承人清偿王德智住院期间扣除住院押金部分的全部医疗费用1854249.86元债务事实和法律依据不足。因被继承人王德智生前应自行负担的医疗费用债务数额目前并不明确，故对于原告的诉讼请求，一审法院难以支持。关于争议焦点2．被告刘某、王某、王军作为继承人是否应当清偿债务以及应承担的债务范围。被告刘某、王某、王军系王德智的法定继承人，根据现已查明的事实，被继承人王德智去世后，其继承人刘某、王某、王军三方达成调解协议，将王德智的遗产其名下坐落于北辰区房屋确认归刘某所有。该房屋已办理了过户登记手续，后被转售他人。原告本案中未再提供其他证据证实王德智除上述遗产外尚有其他遗产。但是基于原告现有证据无法证实王德智个人应负担部分的医疗费的具体数额，债务范围并不具体明确，故一审法院现亦不能据此确认被告应当清偿的债务范围及数额。综上，对于原告的全部诉讼请求，一审法院难以支持。原告可待证据充分后另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：“驳回原告天津市北辰医院的全部诉讼请求。案件受理费20000元，保全费744元，共计20744元，由天津市北辰医院负担。”本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交封存病历的照片打印件一份，被上诉人对该份证据的真实性不持异议，本院对该份证据的真实性亦予以认可，但该份证据与本案的争议焦点不具有关联性，本院对该份证据不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。本案围绕医疗费给付问题成讼。二审期间的争议焦点是：被继承人王德智在北辰医院治疗期间的医疗费用数额以及刘某、王军、王某是否应在王德智遗产继承范围内对上述费用承担清偿责任，围绕争议焦点阐述如下：本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人北辰医院主张被继承人王德智住院期间的医疗费用总计为1871249.86元，扣除住院押金17000元后数额为1854249.86元。根据查明事实和在案证据，王德智2016年9月26日至2018年9月20日在上诉人处住院治疗，上诉人确为其提供了医疗服务，但王德智住院治疗期间，分别于2016年10月8日、10月23日、10月28日、11月2日、11月9日以现金（医保）方式预交住院押金，还于2016年11月2日以银行卡（医保）方式预交住院押金，说明王德智是医保参保人员，而上诉人主张的医疗费用根据其自行制作的医疗费用清单计算，并不区分医保部分和自费部分，三被上诉人对北辰医院自行制作的医疗费用清单不予认可，上诉人向三被上诉人主张1854249.86元医疗费用，依据不足，本院不予支持。关于上诉人主张王德智的医疗费用未能完成医疗保险报销手续系被上诉人自身原因所致，上诉人主张口头通知了王德智及其家属撤销王德智《住院资格确认书》，但就其主张未提供充分证据予以证实，亦未提供证据证实王德智或其家属同意上诉人撤销王德智《住院资格确认书》，根据上诉人与案外人天津市社会保险基金管理中心于2016年4月1日签订的《定点医疗机构医疗服务协议》第三十五条的内容：“参保人员享有知情同意权，乙方应及时向参保人员提供门诊清单、住院费用计算清单和住院日费用清单。乙方向参保人员提供自费医疗服务时，须经本人或其家属同意并签字。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。”以及天津市医疗保障局于2019年8月23日作出信访事项处理意见书的内容：“经北辰医院反馈，您父亲王德智在北辰医院住院期间，未能如期缴纳相关治疗费用，故北辰医院自行将您父亲《住院资格确认书》撤销，取消上传相关记录。医院上传或撤销《住院资格确认书》均属于医院主观行为，与您父亲享受医保报销待遇无关。如您与北辰医院矛盾纠纷解决后，您父亲住院期间发生的医疗费用，按照有关医保政策规定仍能予以报销”。上诉人自行撤销王德智《住院资格确认书》，导致王德智在2016年9月26日至2018年9月20日住院期间应纳入医保统筹支付金额及患者个人应自费负担费用的金额信息无法在医疗保障机构的系统中予以显示，上诉人关于王德智的医疗费用未能完成医疗保险报销手续系被上诉人自身原因所致的主张，依据不足，一审法院驳回了上诉人的诉讼请求，并无不当，本院予以维持。综上所述，北辰医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费20000元，由上诉人天津市北辰医院负担。本判决为终审判决。审判长  吴文琦审判员  庞 艺审判员  曹 静二〇二〇年七月九日书记员  陈 玥