辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽10民终1317号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司,住所地辽阳市白塔区青年街65号,统一社会信用代码：9121100070169691XM。负责人：李峰，该公司经理。委托诉讼代理人：王冰，辽宁德远律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：灯塔市敬寿轩老年公寓，住所地灯塔市兆麟西路168号,统一社会信用代码：52211081395655377Q。法定代表人：张明慧，该单位院长。委托诉讼代理人：徐长生，灯塔市旺盛法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司（以下简称人保辽阳分公司）因与被上诉人灯塔市敬寿轩老年公寓保险合同纠纷一案，不服灯塔市人民法院（2020）辽1081民初31号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保辽阳分公司的委托诉讼代理人王冰，被上诉人灯塔市敬寿轩老年公寓的委托诉讼代理人徐长生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保辽阳分公司上诉请求：请求二审法院依法改判上诉人向被上诉人赔偿房桂春的医疗费2760.85元（生效判决确认数额）、住院伙食补助、护理费（即住院津贴）计400元（100元/天*4天）、伤残赔偿金12000元（120000元*10%)、交通费900元（生效判决确认数额）。事实与理由：一审法院按（2019)辽1081民初96号判决书内容判决上诉人承担保险合同给付责任是错误的。本案是保险合同纠纷，法院应按双方签订的保险合同（养老服务机构责任保险条款）约定内容进行赔偿。1、关于被上诉人赔偿房桂春的住院伙食补助费、护理费问题。根据双方签订的保险合同特别约定条款：住院伙食补助费、护理费及营养费三项称为住院津贴，每天赔偿总额为100元。因此，上诉人对于房桂春的住院伙食补助费、护理费，每天赔偿总额为100元，房桂春住院4天，因此上诉人应赔偿100元/天*4天=400元。2、关于被上诉人赔偿房桂春的伤残赔偿金问题。《养老服务机构责任保险条款》第33条约定：“发生保险责任范围内的事故，被保险人对其服务对象死亡、伤残所依法应承担的经济赔偿责任，依照保险人认可的机构出具的伤残程度和死亡证明，保险人在本保险合同所付伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内据实赔偿。”。而本保险条款最后附录2附有《伤亡赔偿比例表》，表中已明确八级伤残对应的每人伤亡责任限额的百分比为10%。按照此条约定，伤残赔偿金应按照如下计算方式赔付：每人死亡责任限额120000元*10%(八级伤残对应的百分比）=12000元。因此，上诉人按保险合同约定给付的伤残赔偿金为12000元。3、鉴定费和邮寄费不属于保险责任，不应判决赔偿。4、被上诉人赔偿房桂春的精神抚慰金不属于保险责任，不应判决上诉人给付。《养老服务机构责任保险条款》第8条约定：“下列损失责任费用，保险人不负责赔偿”。其中第五项：“精神损害抚慰金。”一审庭审时，上诉人提供了投保单及投保人声明和《养老服务机构责任保险条款》及特别约定条款。投保单和投保人声明中均有被上诉人加盖公章及法定代表人的签字。这些证据能够证明保险公司对投保人就保险条款及免责条款尽到了明确说明的义务，格式化保险条款和免责条款均产生法律效力。灯塔市敬寿轩老年公寓辩称：一审判决结果正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。灯塔市敬寿轩老年公寓向一审法院起诉请求：1、判令被告给付原告住院治疗费等损失款77，900.45元；2、诉讼费由被告承担。一审法院经审理查明：原告灯塔市敬寿轩老年公寓在被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司处投保养老服务机构责任保险，保险单记载：保险期限自2015年8月14日零时起至2016年8月13日二十四时止，保障项目：养老服务机构责任，保险金额：1，960，000元，累计责任限额2，000，000元，每次事故责任限额1，000，000元，每人伤亡责任限额120,000元，每人医疗费用责任限额20，000元，每次事故免赔额500元。特别约定：法律费用累计赔偿限额为90万元，每次事故赔偿限额为15万元，就转诊交通费、急救车费用责任限额为：2，000元，住院伙食补助、护理费和营养费100元/天，最长补贴180天，骨折补偿金为2，000元。原告养员房桂春于2016年7月10日15时不慎从床上摔到床下，事发后入住灯塔市中心医院入院治疗，诊断为：右股骨粗隆间骨折，二级护理4天,经手术治疗后，房桂春于2016年7月13日出院，住院期间医疗费为2，680.77元。经房桂春申请，灯塔市人民法院通过辽阳市中级人民法院技术处委托鉴定，辽宁大学司法鉴定中心于2017年4月7日作出辽大司鉴【2017】法医临鉴字第0366号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：房桂春右下肢损伤评为八级伤残。经灯塔市人民法院（2019）辽1081民初96号判决书判决，灯塔市敬寿轩老年公寓向房桂春支付医疗费2，760.85元，住院期间伙食补助费200元、护理费400元、伤残赔偿金46，689元、精神损害抚慰金15，000元、交通费900元，共计支付人民币65，949.85元，原告承担案件受理费1，449元、邮寄费30元、鉴定费1，000元。据此，原告经法院执行局将上述款项共计人民币68，428.85元分三次支付给原告养员房桂春的家属。一审法院认为，原告灯塔市敬寿轩老年公寓在被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司处投保养老服务机构责任保险，被告予以承保并出具保单，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，双方之间的保险合同关系，应为合法有效，当事人均应按约定全面履行义务。原告的养员房桂春在保险期限内摔伤，保险合同约定的保险事故发生，被告应依据保险合同承担赔偿责任。现原告已依据灯塔市人民法院（2019）辽1081民初96号生效民事判决向养员房桂春支付了赔偿款人民币68，428.85元。因原告灯塔市敬寿轩老年公寓在被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司投保了养老服务机构责任保险,案涉保险合同设立的目的在于最大程度保护老年人的合法权益,是为特定群体专门设立的保险,功能在于分担风险，本案被告保险公司应在保险限额内予以理赔。原被告双方提供的保险单均明确记载每人伤亡责任限额120,000元，每次事故免赔额500元，故在原告向其养员支付的68，428.85元基础上扣除500元，剩余款项67，928.85元应由被告保险公司予以理赔。对被告辩称保险条款附表列明以每人伤亡责任限额120,000元按10%比例计算伤残赔偿保险金，保险条款已明确告知原告，并有原告盖章签字,不同意原告主张数额等答辩意见，经查，原告交纳保险金的时间为2015年1月6日，保险单打印时间为2015年6月8日，被告所述的免除保险人责任条款在投保单、保险单中均未列明，在特别约定事项中亦未载明，被告保险公司提供的投保人声明的时间为2015年7月7日，即是在原告交纳保险金后约半年的时间被告才告知原告免除保险人责任条款的相关概念、内容及法律后果，且该条款为格式条款，其内容极大免除了被告保险公司的赔偿责任、加重了原告的赔偿责任，该格式条款对原告不具有约束力，故被告的上述答辩意见，本院不予支持。保险法第六十四条:“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担”的规定,鉴定费、诉讼费由被告保险公司承担并无不当，故对被告提出鉴定费、邮寄费、诉讼费不属于保险责任，不同意赔付的答辩意见本院不予支持。对原告主张超出生效民事判决书确定数额的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第五十一条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司于本判决生效后十日内向原告灯塔市敬寿轩老年公寓支付保险理赔款人民币67，928.85元;二、驳回原告灯塔市敬寿轩老年公寓的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1，748元，减半收取874元，由被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担。本院经审理查明：一审判决认定事实属实。本院认为，投保人投保责任险的目的是向保险人分担风险，灯塔市敬寿轩老年公寓已向房桂春赔偿的医疗费、住院期间伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等费用属于养老服务机构责任险的保险责任，人保辽阳分公司应在保险限额内予以赔偿。人保辽阳分公司举证的“投保人声明”系格式条款，不能证明其就保险合同中的免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，因此，保险合同中的免责条款对灯塔市敬寿轩老年公寓不发生法律效力，人保辽阳分公司关于伤残赔偿金应按保险合同约定比例赔偿的上诉理由不能成立。鉴定费和邮寄费系为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,应由人保辽阳分公司承担。综上，人保辽阳分公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1109.00元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 范丹丹审判员 张连杰二〇二〇年七月十六日法官助理孙丽杰书记员高莹