山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终3807号上诉人（原审原告）：项世建，男，1978年11月20日出生，汉族，居民，住山东省沂水县。委托诉讼代理人：盛宗海，男，1963年3月3日出生，汉族，居民，住山东省沂水县。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司，住所地山东省青岛市市南区香港中路8号乙2号楼7、8层整层。法定代表人：杨志伟，公司经理。委托诉讼代理人：卢绪刚，该公司职工。上诉人项世建因与被上诉人太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司人身保险合同纠纷一案，不服山东省沂水县人民法院(2019)鲁1323民初5167号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。项世建上诉请求：1.撤销（2019）鲁1323民初字5167号判决，支持我方一审诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被告承担。事实和理由：一、2018年我与被告签订的人身保险合同，在合同的第47页第一部第六条，按照计划二约定每年缴费4694元并且明文规定的意外伤残保证金赔付20万元。当时双方已按照该合同与被告签订的合同，事实清楚、证据确凿，签订该合同合法有效。二、签订合同后被告将签订的内容（计划一二的规定）签订数日后被告带到总公司自行制定的保险合同增加了多数内容后才将该合同给我。明显的是该合同被告自行添加修订的合同条款。也是对保险人的内幕条款，我从未得知有这样的规定，该合同完全违反了保险合同法的六十条之规定，也与本法相对立。三、一审法院认定我和被告签订该合同时被保险人另有约定，伤残补助金应按照《人身保险伤残评定标准及代码》将与人身保险伤残等级相对应的保险金给付分为十档，该规定也是被告自行的内部规定，我和被告签订合同时未曾告知我此规定。一审法院不按照真正的事实和依据，武断裁判，真正的事实是我和保险公司签字的保险合同方案二，双方规定的投保金额每年4694元、伤残赔偿金20万（计划二）。这是真正的事实也是合法有效。而一审法院按照被告私自内部的自行规定做出判定，完全违背了《中华人民共和国合同法》六十条以及《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，正与本法相违背。一审判决书对调查按照百分比的比例赔偿没有依据。太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉人上诉，维持原判。根据山东省高级人民法院民二庭关于审理民事案件若干问题的解答第9条，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定，不应当认定为保险法第17条第二款规定的免除保险人责任的条款，被上诉人无需对该条款进行明确的说明解释。二、根据一审法院查明的事实涉案保险合同依法成立，对双方均有约束力。被上诉人将保险条款、责任免除条款等均向上诉人进行了说明，上诉人对以上事实均进行了自认，所以按照保险合同进行赔付符合法律规定和合同约定。三、人身保险伤残评定标准及代码系保监会发布的，并非上诉人在上诉状所述的被保险人内部规定，也非被上诉人自行添加。项世建向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿我保险赔偿金共计160000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年8月25日，原告项世建与被告太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司签订保险单一份，险种名称包括太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险，其中太平爱无忧综合意外伤害保险，基本保险金额为计划2，计划2的内容中意外伤残保险金基本保险金额为20万元，保险年限1年，交费年期1年，标准保费260元。原告项世建已缴纳保险费。2019年3月7日，原告项世建不慎从高处坠落摔伤，原告伤情经临沂金成法医司法鉴定所鉴定，原告双锁骨骨折术后，左肩胛骨、左髋臼骨折，参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》的规定，均构成十级伤残，根据晋级原则构成九级伤残。原告项世建要求被告太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司根据双方签订的保险合同支付保险理赔款。被告太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司于2019年6月19日赔偿了原告保险理赔款共计87762.78元，其中意外伤残保险金4万元。原告主张被告应当赔偿其意外伤残保险金20万元，而被告仅赔付4万元即拒绝赔偿，双方因此发生纠纷，为此原告诉至法院。另查明，原告提交的《保险合同》第45页太平爱无忧综合意外伤害保险条款第七条保险责任第三款意外伤残保险金中约定：“如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致伤残，我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》（以下简称“标准”）对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本项责任的基本保险金额乘以该比例给付意外伤残保险金。……当被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，我们首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。”另查明，《人身保险伤残评定标准及代码》系我国金融行业标准，由中国保险监督管理委员会发布，其第一条中规定“本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”另查明，原告提交的《保险合同》第9页《电子投保确认书》第一条载明“本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守。”原告在该《电子投保确认书》上签字。《人身保险投保提示书》第三条提示原告如下内容：“请您详细了解保险合同的条款内容。……请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容，您若对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解释”。原告在该《人身保险投保提示书》上签字。一审法院认为，原被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，合同约定未违反国家法律、行政强制性规定，合法有效，对双方当事人具有约束力。原告因意外受伤致残，被告应当按照保险合同约定支付相应的保险金。对于保险金的支付，保险合同中明确约定，被保险人因事故导致伤残，被告根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本项责任的基本保险金额乘以该比例给付意外伤残保险金。《人身保险伤残评定标准及代码》将与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告伤残程度为九级伤残，给付比例为20%，乘以基本保险金额20万元，得出应给付的意外伤残保险金为4万元，该保险金被告已赔付给原告，现原告要求被告支付相差的16万元保险金，无事实和法律依据，一审法院依法不予支持。原告辩称被告未告知其意外伤残保险金按照伤残等级及确定的给付比例计算支付，但通过被告提供的证据，被告已尽到对保险合同内容的提示和解释说明义务，故对原告的该抗辩，一审法院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条之规定，判决：驳回原告项世建的诉讼请求。案件受理费3500元，由原告项世建负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人提交银保监会官方网站下载打印的人身险备案产品目录查询。拟证明本案涉案保险条款、保险产品均在银保监会备案，并非被上诉人自行添加。上诉人质证称，对该证据真实性无异议，但对证明目的有异议，该证据无法律效力，是保监会自行内部签发的，我方也不知情。上诉人与被上诉人是按照保险法的规定我方提起的诉讼，应按保险法的规定。对被上诉人提供的该证据请求二审不予采信。本院认为，该证据与本案关联性不足，不能达到上诉人的证明目的，本院依法不予采信。本院认为，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。故上诉人关于涉案争议条款系免责条款的主张不能成立。上诉人的上诉理由，本院依法不予支持。一审综合全案举证情况认定被上诉人应按照伤残等级赔付保险金，进而判决驳回上诉人的诉讼请求，并无不当。综上所述，上诉人项世建的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由上诉人项世建负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年七月十三日书记员  张 寒