山西省阳泉市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋03民终358号 上诉人（原审原告）：刘兰风，女，1948年8月20日生，汉族，住阳泉市。 委托诉讼代理人：石玉山，男，1944年1月25日生，汉族，住阳泉市，与刘兰风系夫妻关系。 委托诉讼代理人：石北斗，男，1971年7月15日生，汉族，住阳泉市，与刘兰风系母子关系。 上诉人（原审被告）：阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院，住所地阳泉市矿区北大街218号。 法定代表人：段宝山，院长。 委托诉讼代理人：郭润青，男，1973年6月3日生，汉族，住阳泉市，系该院职工。 上诉人刘兰风因与上诉人阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院（以下简称阳煤总医院）医疗损害赔偿纠纷一案，山西省阳泉市矿区人民法院于2019年4月26日作出（2018）晋0303民初356号民事判决，宣判后，刘兰风、阳煤总医院均不服，向本院提起上诉。本院经审理后作出（2019）晋03民终515号民事裁定，裁定撤销原判，发回原审人民法院重审。一审法院另行组成合议庭后，重新对本案进行了审理，于2020年1月16日作出（2019）晋0303民初981号民事判决，宣判后，刘兰风、阳煤总医院均不服，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人刘兰风的委托诉讼代理人石玉山、石北斗，上诉人阳煤总医院委托诉讼代理人郭润青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘兰风上诉请求：撤销一审判决，依法改判阳煤总医院承担因医疗过错给其造成的各项损失共计32156.84元（其中医疗费1116.84元、康复费20000元、交通费1040元、精神损害赔偿费用10000元）；并赔礼道歉。本案诉讼费由阳煤总医院承担。事实和理由：1、一审法院认定事实不全面。阳煤总医院对刘兰风构成侵权及侵害：一是刘兰风就诊时阳煤总医院不书写病历及不按规定书写病历、术前未与其签署知情同意书。二是阳煤总医院故意隐瞒造成牙齿“底穿”的损害事实。三是阳煤总医院消极治疗造成其长达5年的身体及精神损害。2、一审法院有法不依。一审判决虽然认定阳煤总医院有过错，但判决却对主张的精神损害赔偿及赔礼道歉不予支持。3、一审法院审理事实不完整，切割了事实的连续性和完整性。一审判决只认定刘兰风2012年10月10日之前及2017年4月19日之后的经历，对其2012年10月10日到2017年4月19日之间长达5年的看病经历故意遗漏。4、从大夫不写病例，不明确诊断结果这么一个最简单、最基本的事情，可见阳煤总医院不作为的程度及责任大夫治疗过程中的消极态度，对刘兰风造成身体和精神的伤害。5、康复费、交通费应当予以赔偿。6、一审法院审判程序违法。 阳煤总医院上诉请求：撤销原判，改判医院不需支付刘兰风经济补偿款。本案诉讼费由刘兰风承担。事实和理由：原判决认定事实不清。刘兰风提供的证据为非法证据，不应当被采信。一审法院据以认定双方之间医患关系存在的证据是病历、收费票据，同时也认为刘兰风未以自己的名义挂号、就诊，而是以其丈夫石玉山的名义挂号、交费。刘兰风以石玉山名义挂号、用石玉山的医保卡交费，其行为实质是在骗取医保费用。刘兰风实施骗取医保费用违法行为时，就应当预见到不仅要承担受法律处罚的风险，也应预见到可能造成的其它不利影响，比如票据在主张权利时的证据能力问题。2、“底穿”的后果未被查明。2017年刘兰风到山西省医科大学口腔医院就诊时，仍未明确是否已经“底穿”，而且此次作了拔牙处理，病牙离体后更容易看到是否已经“底穿”，但是病例没有记载，刘兰风更未提及。这个最重要的证据就此灭失。无法推断出五年前刘兰风的牙齿已经“底穿”，更不能推断出是由阳煤总医院造成。3、适用法律错误。本案案由为医疗损害责任纠纷，并依据《侵权责任法》第五十八条规定推定医院存在过错，但刘兰风没有证明此过错和后果之间因果关系的存在，故不能认定构成侵权责任。 刘兰风向一审法院提出诉讼请求：1、确认被告阳煤总医院在整个治疗过程中存在医疗过错，判令阳煤总医院赔偿刘兰风各项损失共计32156.84元，其中医疗费1116.84元、康复费20000元、交通费1040元、精神损害赔偿10000元；2、由阳煤总医院承担本案的全部诉讼费用；3、赔礼道歉。 一审法院经审理查明，诊疗经过：1、2012年8月25日，原告刘兰风因牙疼到被告阳煤总医院处就诊，病历记载：右下6根尖炎，3根管，15＃，CP棉引流三日复诊（50元）； 2、2012年8月27日，病历记载：右下6根尖炎，3根管，双氧水盐水冲洗，扩管30＃，CP棉引流三日复诊； 3、2012年9月1日，病历记载：右下6换药，CP棉引流，不适随诊； 4、2012年9月5日、9月12日、9月19日、9月26日、10月3日、10月10日期间，刘兰风以其丈夫石玉山（石玉云）的名义在阳煤总医院口腔科先后六次复诊（未记载病历）； 5、2012年11月18日，刘兰风到山西齿科医院问诊。主诉：右下后牙在外院治疗，未治好，现来就诊。经查：右下6颌面已开髓，叩（一）无松动，无其他不适，髓腔内棉球，暂无其他不适。诊疗计划：建议患者照X光片后，再定疼痛原因。刘兰风不同意上述治疗方案，未进行后续诊疗； 6、2017年4月16日，刘兰风至山西医科大学口腔医院诊疗，拍摄口腔X线一次成像（RVG）； 7、2017年4月19日，刘兰风返至阳煤总医院口腔科复诊，阳煤总医院出具诊断证明书，诊断：46慢性根尖炎，46牙内吸收。建议及注意事项：1、建议拔除46患牙；2、建议上级医院诊治。病历记载：右下6复诊，经查右下6远中邻颌面龋洞，可及充填材料，予去除充填物，探查近远中根管粗大，予生理盐水冲洗，可及有少量血性渗液。X线片：右下6根管系统严重内吸收，牙槽骨吸收。给予：（1）予根管冲洗，换药，封CP棉捻。（2）建议即刻拔除右下6（其前复诊多次，曾建议拔除，患者拒绝）； 8、2017年5月4日，刘兰风至阳煤总医院口腔科复诊，病历记载：右下6复诊，病史同前。查右下6充填体在位，去除充填物，取出棉捻，及血性渗出。处置：1、予根管冲洗、消毒，封CP棉捻，2、建议拔除患牙或上级医院就诊。 9、2017年5月16日，刘兰风再次到山西医科大医院口腔医院就诊。主诉：要求检查右下后牙。检查：右下6DO洞型，可见原封物，叩痛（一）不松动，局部牙龈无红肿瘘管。牙龈萎缩，根分叉暴露，可探及深牙周袋，无牙周溢脓。……右下6去原充物，可见髓腔及根管内有棉球、棉捻，无渗出。可探及髓底破坏，探痛不明显，无出血。CBCT示：右下6矢状位，根分叉至近中根尖周有大面积透射影像，髓底骨质不连续，轴状位示，近中根管远中中部从髓底至约根中部骨质不连续，舌侧骨板消失。接口内科转诊。检查：右下6颌面可见白色填充物，探痛（一），无松动。CBCT示：右下6髓室底骨质不连续，其他同前。处理：常规粘膜消毒，局麻下拔除右下6，搔刮牙槽窝，置胶质银，压迫止血。山西医科大医院口腔科遂针对右下6患牙作出转口外科拔除的治疗措施。 刘兰风认为阳煤总医院对其实施的“根管治疗术”导致刘兰风牙齿“底穿”而被拔除，在诊疗过程中侵犯了刘兰风知情权及掩盖医疗过失等行为造成其身体及精神损害，遂诉至法院请求维护其合法权益。 一审法院认为，1、关于原、被告之间是否存在医疗关系的问题：患者一方请求医疗机构承担侵权责任的前提是双方存在医疗关系，应综合挂号单、交费单、病历、出院证明、当事人陈述以及其他能够证明存在医疗行为的证据加以认定事实。本案中，刘兰风虽未以自己姓名挂号就诊，但根据2012年的病历记载与2017年诊断证明书及病历记载内容可以看出阳煤总医院医务人员均对刘兰风实施了针对右下后患牙的诊疗行为。另病历记载和医疗费票据记载的时间相互吻合，可以认定为刘兰风病历和医疗费票据，经查明2012年8月25日至10月10日期间，刘兰风以其丈夫石玉山（石云玉）的名义在阳煤总医院口腔科先后九次就诊。刘兰风与阳煤总医院存在医疗关系。2、关于本案的诉讼时效问题：诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。本案中，刘兰风于2012年8月25日第一次至阳煤总医院处就诊，后又多次就同一部位到阳煤总医院处就诊，又于2017年5月16日至山西医科大口腔医院就诊时被告知须拔除右下患牙。刘兰风认为其身体所遭受的损害后果与阳煤总医院的医疗行为存在因果关系，于2018年3月20日诉至法院要求赔偿损失。故本案以2017年5月16日“知道或应当知道权利被侵害时”为诉讼时效的起算点，即本案诉讼时效未超过。3、关于应否追加山西医科大学口腔医院为共同被告或第三人的问题：刘兰风于2012年8月25日至10月10日期间至阳煤总医院接受诊疗，后于2017年5月16日转院至山西医科大学口腔医院接受诊疗。在转院诊疗过程中，追加其他医疗机构为共同被告必须符合不同医疗机构对同一患者实施诊疗造成医疗损害的条件。阳煤总医院未提供证据证明山西医科大学口腔医院对刘兰风实施了共同侵权行为，其辩称追加山西医科大学口腔医院的意见不予支持。4、关于阳煤总医院是否应当承担侵权责任的问题：本案系医疗损害责任纠纷，属于侵权法律关系。刘兰风于庭审中提交2017年5月16日山西医科大学口腔医院出具的病历中CBCT示：右下6矢状位，根分叉至近中根尖周有大面积透射影像，髓底骨质不连续，轴状位示，近中根管远中中部从髓底至约根中部骨质不连续，舌侧骨板消失。接口内科转诊。检查：右下6颌面可见白色填充物，探痛（一），无松动。CBCT示：右下6髓室底骨质不连续，其他同前。该病历对右下6牙的诊断内容证实了刘兰风右下6牙牙齿出现“底穿”的损害后果。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条及第六十一条规定，医护人员在诊疗活动中应当将病情、医疗措施和医疗风险等如实告诉患者或家属，并取得书面同意。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并保管相关病历资料，书写病历应当符合《病历书写规范》的相关规定。本案阳煤总医院在刘兰风的整个诊疗过程中，不写病历和不按规定书写病历，病历并未做到全部记载；在诊疗过程中也未履行告知义务，违反有关诊疗规范的规定。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项规定，推定阳煤总医院在实施医疗行为中存在过错。因此，阳煤总医院违反相关诊疗规范实施医疗行为，造成刘兰风损害的，应当承担赔偿责任。依据医疗费票据认定刘兰风医疗费1116.84元，酌情确定交通费500元，阳煤总医院应予赔偿。5、关于刘兰风主张的精神损害赔偿和赔礼道歉，因患者并未造成严重后果，不予支持。6、关于刘兰风主张的康复费20000元，因无证据加以证明，在本案中不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：1、被告阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿原告刘兰凤医药医疗费1116.84元，交通费500元，共计1616.84元；2、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费604元，由被告阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院负担。 经本院二审公开开庭审理查明，一审法院认定事实基本清楚，本院予以确认。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人刘兰风以石玉山的名义于2012年8月25日开始前往上诉人阳煤总医院口腔科就诊的事实，根据刘兰风提供的以石玉山名义挂号就诊的病历记载内容（2012年8月25日、同年8月27日、同年9月1日）与2017年4月19日、同年5月4日阳煤总医院为刘兰风本人书写的病历记载内容以及出具诊断证明书内容可以认定，上诉人阳煤总医院为上诉人刘兰风实施了针对右下6患牙的诊疗行为。阳煤总医院针对刘兰风的诊疗行为与刘兰风此后于2017年5月16日，前往山西医科大学口腔医院针对“右下6髓室底骨质不连续”的诊断结果以及对右下6患牙予以拔除的后果，是否存在因果关系，由于刘兰风在本案诉讼中，未申请司法鉴定，加之刘兰风就诊时年岁较大、诊疗前后时间跨度较长，故本院对于该损害后果及与阳煤总医院诊疗行为二者是否存在因果关系无法予以认定。但是，上诉人刘兰风以石玉山名义在上诉人阳煤总医院口腔科就诊过程中，阳煤总医院书写病历违反了《病历书写规范》相关规定，存在不写病历和不按规定书写病历、病历未做到全部记载的情形，故本院认为阳煤总医院在对刘兰风诊疗过程中存在一定的过错，本院对一审判决阳煤总医院一次性赔偿刘兰风诊疗费1116.84元、交通费500元予以支持。上诉人刘兰风主张康复费20000元、交通费1040元、精神损害赔偿费用10000元并赔礼道歉以及要求对刘兰风2012年10月10日到2017年4月19日之间长达5年的看病经历故意遗漏的事实予以确认的主张，因证据不足，其上诉主张不予支持。关于上诉人阳煤总医院主张刘兰风以石玉山名义挂号、用石玉山的医保卡交费，其行为实质是在骗取医保费用，进而所提供的证据不应当采纳的主张，本院认为，刘兰风以石玉山名义挂号、交费行为违反国家医保相关规定，其行为应当受到相关部门行政处罚。但是，从阳煤总医院病历记载内容及过程来看并不能否认刘兰风在阳煤总医院诊疗的事实，故其上诉理由亦不予支持。综上，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费604元，由上诉人刘兰风、上诉人阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院各半负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 翔 审判员 谷守乾 审判员 郝丽琴 二〇二〇年七月一日 书记员 刘梦娇