四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1314号 上诉人（原审原告）：韦康娜，女，2002年7月出生，汉族，住四川省高县。 法定代理人：陈某（系韦康娜之母），住四川省高县。 委托诉讼代理人：陈德银，四川竹都律师事务所律师。 上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地四川省宜宾市南岸长江大道中段。 主要负责人：熊宁，副总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 上诉人韦康娜、中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人寿保险宜宾市分公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省高县人民法院(2019)川1525民初1385号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 韦康娜上诉请求：1.撤销一审判决第一项、第二项，改判中国人寿保险宜宾市分公司增加给付韦康娜残疾保险金40000元；2.本案一、二审诉讼费由中国人寿保险宜宾市分公司承担。事实和理由：一审法院判决中国人寿保险宜宾市分公司给付意外伤害保险40000元，系认定事实不清和适用法律错误。中国人寿保险宜宾市分公司在投保单投保情况中“投保方案一适用、投保方案二适用”条款，导致投保人无论如何都不会得到8万元伤残保险金，该条款系排除投保人、被保险人依法享有权利的免责条款，按照保险法第十九条规定，应该认定为无效条款，同时根据保险法第三十条规定，对于格式条款作有利于被保险人的解释，应支持韦康娜对于8万元残疾保险金的请求。 中国人寿保险宜宾市分公司辩称，投保方案一、二进行了明确的适用条件规定，不属于免责条款或格式条款。 中国人寿保险宜宾市分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判中国人寿保险宜宾市分公司给付韦康娜残疾保险金4000元；2.本案一、二审诉讼费由韦康娜承担。事实和理由：一审法院认定比例赔付为免除保险人责任的条款，这让保险公司与被保险人之间的权利和义务完全不对等，显失公平，在2020年1月15日四川省高级人民法院作出的（2019）川民再708号生效判决书中明确认定“比例赔付条款”属于保险合同的责任条款，而非免除保险人责任的条款，保险公司对该条款无需承担提示说明义务。 韦康娜辩称，比例赔付条款属于免责条款，保险公司需要就该条款尽到提示和明确说明义务。 韦康娜一审诉讼请求：1.判令中国人寿保险宜宾市分公司支付韦康娜保险金94679.33元，其中伤残保险金80000元，住院费用补偿医疗保险金14679.33元；本案诉讼费由中国人寿保险宜宾市分公司承担。 一审法院认定事实：韦康娜系沙河中学学生。2018年9月1日，韦康娜所在学校为其在中国人寿保险宜宾市分公司投保国寿学生儿童定期寿险（A款）和附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），投保单号为2048517004177737，保险费70元，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。保单的投保情况载明：投保方案一的保障项目包含意外、疾病身故，残疾、烧伤（保险金额4万元），意外伤害补偿（保险金额4500元），住院费用补偿（保险金额35000元）；投保方案二的保障项目包含残疾、烧伤（保险金额8万元），意外伤害补偿（保险金额4500元），住院费用补偿（保险金额35000元）。保单投保情况的下方载明：被保险人为已满10周岁但未满18周岁的，若在被告公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A款）”保险金额之和小于等于人民币50万元，则适用投保方案一，若上述保险金额之和大于人民币50万元，则适用投保方案二。保单特别约定（条款字体未加重、加粗）：被保险人已从其他途径获得给付或补偿的，意外门诊医疗费用、意外住院医疗费用、住院医疗费用给付比例为85%，且保险给付金额与其他途径获得给付或补偿金额之和，不得超过被保险人实际发生的医疗费用。保单背面，附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第一条为“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，该条款的字体未加重、加粗。 2019年5月24日，韦康娜因发生交通事故导致受伤，随即被送往宜宾市矿山急救医院住院治疗，入院诊断为：尺骨骨折、桡骨骨折等。住院治疗13天后好转出院，用去医疗费25783元。出院后，韦康娜门诊治疗用去132.45元。2019年6月26日，经四川临港司法鉴定所鉴定，韦康娜因交通事故致左尺桡骨下段骨折，现遗留左腕关节功能丧失48%，符合《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定，被鉴定为十级伤残。 2019年8月27日，一审法院（2019）川1525民初1010号民事判决书(已生效)采信了四川临港司法鉴定所出具的鉴定意见，认定韦康娜各项损失中的医疗费为25783元、后续医疗费为13000元（其中复查费为132.45元），上述费用，中国人民财产保险股份有限公司高县支公司在交强险医疗费限额内支付10000元，在商业三者险限额内（保险限额100万元）承担余额部分的40%。 审理中，中国人寿保险宜宾市分公司申请对韦康娜的伤残等级进行重新鉴定，经一审法院委托，宜宾新兴司法鉴定中心于2019年11月27日出具《法医学鉴定意见书》，认为韦康娜左腕关节丧失功能45%，符合《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定；但因骨折未累计关节面，韦康娜的伤情参照《人身保险伤残评定标准》未构成伤残等级。中国人寿保险宜宾市分公司垫付鉴定费1000元。 一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方均应遵守合同约定并按约履行权利义务。韦康娜作为案涉保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的中国人寿保险宜宾市分公司理应按合同约定履行赔付保险金的义务。 关于中国人寿保险宜宾市分公司称应适用投保方案一支付韦康娜的伤残保险金，韦康娜对适用投保方案二的主张应承担举证责任的抗辩意见，一审法院审查认为，涉案保单在投保情况下方载明：被保险人为已满10周岁但未满18周岁的，若在被告公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A款）”保险金额之和小于等于人民币50万元，则适用投保方案一，若上述保险金额之和大于人民币50万元，则适用投保方案二。两个方案是根据投保的保障项目及保险金额不同而适用不同的险种，不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条的规定，原告韦康娜主张适用投保方案二，则应当提供证据证明自己在被告公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A款）”保险金额之和大于人民币50万元，但原告韦康娜未提供证据证明，故对韦康娜主张适用投保方案二的请求不予支持，中国人寿保险宜宾市分公司的该抗辩意见成立，一审法院予以支持。 关于中国人寿保险宜宾市分公司称应当按照《人身保险伤残评定标准》对韦康娜伤情进行鉴定，并按伤残等级比例赔偿伤残保险金的抗辩意见，一审法院审查认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，对保险合同中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，涉案保单系中国人寿保险宜宾市分公司提供的格式条款，中国人寿保险宜宾市分公司应当就保单背面的附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第一条关于按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的伤残等级按比例给付伤残保险金的条款向投保人作提示或者明确说明，但本案中国人寿保险宜宾市分公司未提供证据证实其已向投保人就上述条款作了提示或者明确说明，故涉案保单中的上述条款对韦康娜不产生效力。根据生效裁判文书确定的事实，以及四川临港司法鉴定所、宜宾新兴司法鉴定中心的鉴定意见，韦康娜的伤情符合《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11之规定，构成十级伤残。 关于中国人寿保险宜宾市分公司称对韦康娜的医疗费承担补偿责任，韦康娜的医疗费已获得赔偿，中国人寿保险宜宾市分公司不再赔偿的抗辩意见，一审法院审查认为，中国人寿保险宜宾市分公司未提供证据证明其对涉案保单中医疗费承担补偿责任的条款已向投保人作提示或者明确说明，该条款对韦康娜同样不产生效力。同时，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人不享有代位追偿权，但被保险人或者受益人有权向第三者请求赔偿，且保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险，中国人寿保险宜宾市分公司不能以韦康娜已在案外人处获得赔偿为由拒绝赔付医疗费。根据查明的事实，韦康娜受伤住院产生的医疗费为25783元，因韦康娜未对涉案保单特别约定中对住院医疗费用给付比例为85%的条款提出异议，且诉讼请求中的住院费用补偿医疗保险金仅为14679.33元，该项诉讼请求金额在涉案保单的住院费用补偿保险金限额内，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十二条的规定，一审法院对韦康娜主张的该项诉讼请求金额予以确认。 综上，根据涉案保单方案一的理赔条款，本案认定韦康娜的伤残意外伤害保险金为40000元、住院费用补偿医疗保险金为14679.33元。中国人寿保险宜宾市分公司申请重新鉴定产生的鉴定费1000元，由中国人寿保险宜宾市分公司自行负担。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第四十六条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司给付原告韦康娜保险金54679.33元；二、驳回原告韦康娜的其他诉讼请求。上列一项，限期于本判决生效后10日内履行清结。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费956元，由原告韦康娜负担404元，由被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担552元；重新鉴定产生的鉴定费1000元由被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、本案应适用投保方案一还是投保方案二；二、比例赔付条款的性质是保险责任条款还是限责免责条款。 针对本案的争议焦点一，即本案应适用投保方案一还是投保方案二的问题。本案韦康娜与中国人寿保险宜宾市分公司签订的《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》已经依法成立并生效，协议对双方当事人具有法律约束力。该保险单载明“投保方案一”“投保方案二”的适用范围:对10周岁不满18周岁的被保险人，“投保方案一”适用在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A）款”保险金额之和小于等于人民币500000元的未成年人；“投保方案二”适用在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A）款”保险金额之和大于人民币500000元的未成年人。两个方案的适用范围，不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。对于韦康娜适用“投保方案一”还是“投保方案二”的关键点是韦康娜投保的保险金额之和是否大于人民币500000元，本案韦康娜主张适用“投保方案二”应当提供证据加以证明，韦康娜作为投保人是能够也应当提交相应的保单证明自己的主张。若其提供了相应的证据证明其符合适用投保方案二情形，则在投保方案二项下的相应条款性质才具有进一步分析的必要性。本案韦康娜没用提供证据证明自己投保的保险金额之和大于人民币500000元，因此对其主张适用“投保方案二”的请求不予支持。 针对本案的争议焦点二，即比例赔付条款的性质是保险责任条款还是限责免责条款的问题。比例赔付条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 关于保险人明确说明和提示义务的判断标准，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。在司法实践中，由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。本案中，中国人寿保险宜宾市分公司并未提供相应证据证明其对相应的限责免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务。故相应的条款对投保人韦康娜不发生法律效力。 综上所述，中国人寿保险宜宾市分公司、韦康娜的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1500元（中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司预交700元，韦康娜预交800元），由中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担700元，韦康娜负担800元。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 翟旭玫 二〇二〇年七月六日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧