江苏省兴化市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1281民初1551号原告：葛琴，女，1969年11月8日出生，汉族，住兴化市。委托诉讼代理人：陈普杰（系原告葛琴之夫），住兴化市。被告：华夏人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，统一社会信用代码91321200678993480C，住所地泰州市税务桥东街9号。负责人：王玉梅，总经理。委托诉讼代理人：李思梦，华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司员工。委托诉讼代理人：顾晨，华夏人寿保险股份有限公司泰州中心支公司员工。原告葛琴与被告华夏人寿保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称华夏人寿保险泰州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月13日立案后，依法适用简易程序，于同年6月11日公开开庭进行了审理。原告葛琴的委托诉讼代理人陈普杰，被告华夏人寿保险泰州支公司的委托诉讼代理人李思梦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告葛琴向本院提出诉讼请求：判令华夏人寿保险泰州支公司立即给付保险金144454.76元及利息损失（自2019年3月20日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算），并承担诉讼费用。事实与理由：2017年11月6日，我与华夏人寿保险泰州支公司签订保险合同，险种为华夏常青树重大疾病保险（2016)、华夏医保通费用补偿医疗保险。该合同于2017年11月7日生效，至今持续有效。2018年5月21日始，因罹患急性髓系白血病、颈淋巴结结核，我多次赴苏州大学附属第一医院住院治疗。因上述疾病及治疗发生在保险合同有效期限内，就治疗费用，我向华夏人寿保险泰州支公司提出理赔申请，但华夏人寿保险泰州支公司对部分不是医疗机构出具的就诊发票拒绝给付保险金，拒赔金额计144454.76元。我认为，被华夏人寿保险泰州支公司拒赔医药费虽非医疗机构出具发票，但系医疗必须使用且就诊医院无此药，医嘱外购，属于合同约定理赔范围，华夏人寿保险泰州支公司拒赔之举没有合同依据。在自行协商不能的情形下，今特具状起诉，盼判如所请。被告华夏人寿保险泰州支公司辩称，1、保险合同为商事合同，应当遵循契约原则。本案中，保险合同明确约定，我司的保险责任为“被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用”，但葛琴提供的票据属于药店购药，不属于保险责任范围，据此，我司下发理赔拒付通知书符合保险合同约定，请求法院依法判决驳回葛琴的全部诉讼请求。2、即便外购药属于保险责任范围，但葛琴的部分外购药并无医院医生开具的处方及外购药证明予以对应，还有部分外购药证明的时间晚于购药时间数月，极不合理，我司对该部分外购药不应承担保险责任。对其余外购药，根据保险合同约定，我司仅应按照补偿原则进行赔付，即扣除免赔额部分的费用，同时如没有通过社会医保报销的，则我司的给付比例为60%。3、葛琴诉请的利息损失既不符合保险合同的精神，也无法律依据，同时，葛琴虽称其申请理赔的时间为2019年2月20日，但其提供的证据材料中，数张票据时间为2月，有一张金额为5755元票据的时间为2019年2月28日。因此，葛琴的该项诉请无事实及法律依据，依法应予驳回。经审理查明，2017年11月6日，葛琴与华夏人寿保险泰州支公司签订编号为8808112282944588的个人保险合同，投保人、被保险人均为葛琴，投保险种为华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏医保通费用补偿医疗保险，保险份数为1份，其中前者的保险金额为300000元，保险期满日分别为终身、2018年11月7日0时。华夏医保通费用补偿医疗保险条款第2.2条保险责任约定，“在本合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任：一般医疗保险金一、住院医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金。二、特殊门诊医疗保险金……。重大疾病医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们首先按照一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金年度给付限额后，我们将按以下约定给付重大疾病医疗保险金：一、重大疾病住院医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付重大疾病住院医疗保险金。二、重大疾病特殊门诊医疗保险金……”。第2.3条补偿原则及给付标准约定，“一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在本合同保险期间内，一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金共用同一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元；（三）在本合同保险期内，被保险人通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿的免赔额与未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿的免赔额可相互累计使用。被保险人在本合同保险期间内的免赔额上限为人民币2万元。三、对于被保险人在保险责任范围内的每次住院或特殊门诊的就诊，本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%。”第2.5条年度给付限额及终身给付限额约定，“一、本合同一般医疗保险金年度给付限额、重大疾病医疗保险金年度给付限额终身给付限额根据投保份数计算确定。二、本合同一般医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元，重大疾病医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元，终身给付限额每份为人民币500万元。……”。第8.7条对药品费进行了释义，指在住院期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。2018年5月，葛琴因“血细胞减少”至苏州大学附属第一医院行骨穿检查，被诊断为急性髓系白血病。为此，葛琴先后在苏州大学附属第一医院、苏州弘慈血液疾医院住院治疗。住院治疗期间，根据苏州大学附属第一医院医生开具的处方，葛琴自2018年5月23日起至2019年2月28日止先后在苏州市博兴药店、苏州寿益康大药房有限公司、苏州市新鸿基药房有限公司、苏州市佳发大药房有限公司购买了地西他滨（达珂）6支（50㎎／支）、意美2盒（3粒／盒）、替加环素（泽坦）22支（50㎎／支）、司莫司汀2盒（50㎎﹡5粒／盒）、复宁20支（25㎎／支）、优思弗1盒、复锐（伏立）5盒（200㎎×6），计128035元。对前述外购药，苏州大学附属第一医院医生医务处均出具了外购药证明，主要内容为，患者葛琴在住院治疗期间，因病情需要，需使用上述药品，因本院无药，需要外购。另住院治疗期间，根据苏州弘慈血液疾医院医生开具的处方（盖有苏州弘慈血液疾医院外配处方专用章），葛琴自2019年1月17日起至同年2月1日止还在苏州寿益康大药房有限公司先后购买了麦考1盒（0.18ｇ×50s／盒）、泊沙康唑口服液4瓶（105ml／瓶），计11895元。又葛琴于2019年2月25日、3月28日分别在苏州弘慈血液疾医院、苏州大学附属第一医院住院治疗各1天，花费医疗费6269.56元、5720.94元，其中通过城镇职工个人医疗保险报销的为4329.37元、3136.37元，个人自负1940.19元、2584.57元，个人支出总计4524.76元。后葛琴就上述外购药产生的医疗费及个人支出的医疗费计144454.76元（128035元＋11895元＋4524.76元）向华夏人寿保险泰州支公司申请理赔。2019年10月31日，该公司以“此次相关就诊发票非合同约定的医疗机构出具”为由，拒绝给付保险金。2020年4月13日，葛琴诉至本院。庭审中，葛琴陈述，其为治疗急性髓系白血病共花费医疗费130多万元，其中通过城镇职工个人医疗保险报销80多万元，从华夏人寿保险泰州支公司理赔90000元（不含两年的免赔额各10000元，另本次诉讼的14万多元，还有约8万元的医疗费，因为没有医生开具的处方及医院外购药证明，未提起诉讼。华夏人寿保险泰州支公司对葛琴所述保险赔付情况无异议。以上事实，有葛琴提供的保险合同文本1册，苏州弘慈血液疾医院24小时入出院记录、苏州大学附属第一医院24小时入出院记录、江苏省医疗住院收费票据、苏大附一院住院病人费用分类汇总报表、苏州弘慈血液疾医院病人住院费用清单、住院收费收据、理赔拒付通知书各1份，兴化市城镇职工医疗保险费用报销单（住院类）2份，苏州弘慈血液疾医院处方笺4份，外购药证明5份，苏州大学附属第一医院门诊处方16份，江苏省增值税普通发票26份，以及当事人当庭陈述等证据予以证实。本院认为，葛琴与华夏人寿保险泰州支公司签订的个人保险合同，是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，依法成立并有效。葛琴在保险期间内因意外伤害以外的原因导致患案涉合同所列重大疾病，并因此产生医疗费用，华夏人寿保险泰州支公司应当依照合同约定进行理赔。1、关于住院医疗保险金。葛琴主张要求华夏人寿保险泰州支公司支付住院医疗保险金计144454.76元，其中属于外购药产生的医疗费用为139930元，均未报销，其余4524.76元为报销后而由葛琴个人支出的医疗费用，均为葛琴自行承担的医疗费用。现华夏人寿保险泰州支公司以上述外购药产生的医疗费用不属于保险责任范围为由拒绝理赔，并认为，即便属于理赔范围，但因部分外购药无对应的处方及外购药证明，另有部分外购药证明的时间晚于实际购药时间数月，其也不应承担保险责任，而其余外购药，其仅应按照补偿原则予以赔付。对此，本院认为，华夏人寿保险泰州支公司的上述抗辩，依法不能成立，理由为：首先，由案涉个人保险合同第8.7条对药品费的释义可知，合同双方并未约定将被保险人在住院期间根据医生处方外购药品发生的费用排除在保险人保险责任范围之外。其次，由案涉处方及外购药证明可知，讼争外购药均为葛琴依据医院医生开具的处方而购买，购买的目的是葛琴病情需要，原因是医院无药。再次，虽然葛琴提供的部分外购药证明在时间上较晚于实际购药时间，但由此并不能改变与之相对应的外购药为葛琴实际购买的客观事实，况且医院在外购药证明中已明确载明，其本身无此类药品。最后，虽然葛琴主张的外购药品费未通过社会医疗保险获得补偿，但葛琴除此以外的医疗费用均已通过社会医疗保险获得补偿，且华夏人寿保险泰州支公司在此前理赔时扣除的免赔额已达合同约定的上限20000元，现华夏人寿保险泰州支公司要求再行扣除免赔额，并在此基础上按60%的给付比例予以赔付，系对保险合同第2.3条补偿原则及给付标准条款的理解有误。因此，对于葛琴本次主张的住院医疗保险金144454.76元，华夏人寿保险泰州支公司应当全额赔付给葛琴。2、关于利息损失。华夏人寿保险泰州支公司未及时履行赔付保险金的义务，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款的规定，应当赔偿葛琴因此而受到的损失。葛琴主张其于2019年2月20日即向华夏人寿保险泰州支公司申请理赔，但华夏人寿保险泰州支公司不予认可，葛琴又无其他证据予以证明，故本院将计收利息损失的起算日确定为华夏人寿保险泰州支公司拒付之日即2019年10月31日。葛琴主张的损失计算标准，与法不悖，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后30日内付给原告葛琴重大疾病住院医疗保险金144454.76元，并赔偿利息损失（自2019年10月31日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。）。二、驳回原告葛琴的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1595元（已减半收取），由被告负担，于本判决生效后10日内付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时按《诉讼费用交纳办法》预交上诉费（户名：江苏省泰州市中级人民法院；开户行：中国银行泰州分行营业部；账号：47×××53；行号：104312800123）。审 判 员 陈丙荣二〇二〇年七月十日法官助理 李 敏书 记 员 吉 庆