浙江省云和县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）浙1125行初3号 原告吴明秀，女，1952年6月27日出生，汉族，住浙江省龙泉市。 原告吴建香，女，1971年2月16日出生，汉族，住浙江省龙泉市。 原告吴建平，女，1976年8月4日出生，汉族，住浙江省龙泉市。 原告吴晓萍，女，1979年6月19日出生，汉族，住福建省漳州市芗城区。 四原告共同委托诉讼代理人叶茂青，浙江泽厚（丽水）律师事务所律师。 被告龙泉市医疗保障局，住所地浙江省龙泉市新华街36号，统一社会信用代码11332502MB18497949。 法定代表人陈正成，该局局长。 出庭应诉负责人沈又红，该局副局长。 委托诉讼代理人刘明，该局医保中心主任。 委托诉讼代理人季明环，浙江金言律师事务所律师。 原告吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍诉被告龙泉市医疗保障局（以下简称龙泉医保局）要求撤销不予先行支付决定一案，于2020年3月6日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2020年4月15日公开开庭进行了审理。原告吴明秀、吴建香、吴建平及四原告委托诉讼代理人叶茂青，被告龙泉医保局出庭应诉负责人沈又红及委托诉讼代理人刘明、季明环到庭参加诉讼。现已审理终结。 2019年12月31日，被告龙泉医保局作出龙医保行[2019]1号《不予先行支付决定书》，决定对李元运经审核后符合基本医保金额的99598.12元医疗费用不予先行支付。 四原告诉称，原告吴明秀系李元运的妻子，原告吴建平、吴建香和吴晓萍系李元运的女儿。2016年，李元运参加了龙泉市新型农村合作医疗保险。2016年12月8日，第三人王家其驾驶电动三轮车，撞伤步行的李元运，王家其负事故的全部责任，李元运无事故责任。事故发生后，李元运被送到龙泉市人民医院、丽水市中心医院等地住院治疗，后因伤势过重于2017年1月29日去世，经龙泉市人民法院判决认定，李元运受到伤害去世，产生各项经济损失共计689233.2元（其中医疗费为238612.7元），王家其已付111000元，尚应支付578233.2元，后经申请法院强制执行，2018年6月19日，龙泉市人民法院以王家其无可供执行的财产为由，裁定终结该次执行程序。 2018年9月5日，龙泉市社会保险事业管理局受理了原告先行支付医疗费用的申请，但未作出书面处理决定。之后，因政府机构改革，城乡居民基本医疗保险的相关行政职责划归被告龙泉医保局，原告故向莲都区人民法院起诉，要求被告履行先行支付法定职责。2019年11月22日，莲都区人民法院判决被告履行法定职责。2019年12月31日，被告作出“龙医保行[2019]1号”不予先行支付决定，认为原告提交的住院医疗费中符合基本医保基金支付范围的金额为99598.12元，而王家其已付111000元，超过了基本医保基金可支付的金额，故根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款的规定，决定不予先行支付李元运医疗费用。原告认为，被告该决定缺乏事实和法律依据。法律文件未就第三人支付的部分赔偿款是否应优先认定为第三人支付的符合基本医疗保险基金范围内的医疗费用，作出明确规定。本案中，生效判决认定原告的各项损失为689233.2元（其中李元运的医疗费为238612.7元），王家其已付111000元。被告将王家其支付的11.1万元款项，全部认定为王家其支付的医疗费，而且优先认定为支付住院医疗费用当中的符合基本医疗保险基金范围内的医疗费用，显然缺乏明确的法律依据。其次，先行支付制度，目的是为了扩大基本医疗保险的保障范围，切实解决人民群众“因病致贫、因病返贫”的社会焦点问题。李元运按照国家基本医疗保险制度规定缴纳了保险费，理应享受基本医疗保险待遇。被告所作决定致使原告根本无法享受到基本医疗保险待遇，显然违背了社会保险法的立法精神，侵害了原告的合法权益。原告故向法院起诉，请求：一、判决撤销被告龙泉医保局作出的“龙医保行[2019]1号”不予先行支付的具体行政行为；二、责令被告龙泉医保局对原告的先行支付申请重新作出处理决定；三、本案诉讼费用由被告龙泉市医疗保障局承担。 原告提交了以下证据：1、原告身份证、被告统一社会信用信息，待证原、被告诉讼主体资格；2、道路交通事故责任认定书，待证李元运于2016年12月8日发生交通事故及交警部门认定王家其负事故全部责任，李元运无事故责任；3、出院记录、住院费发票，待证李元运住院治疗及花费医疗费情况；4、刑事附带民事判决书、执行裁定书，待证龙泉市人民法院判决认定原告各项损失为689233.2元（医疗费用为238612.7），王家其已支付原告111000元，该案经申请执行后，龙泉市人民法院以王家其无可供执行的财产为由已裁定终结该次执行程序；5、医疗费用报销受理单、不予先行支付决定书，待证被告受理原告先行支付医疗费用的申请及作出不予先行支付医疗费用的决定。 被告龙泉医保局答辩称：一、被告作出不予先行支付决定符合法定职责且程序合法。1、根据“龙委办发[2019]59号”《龙泉市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》文件，被告具有作出案涉不予先行支付决定的行政职责；2、根据丽水市莲都区人民法院（2019）浙1102行初46号《行政判决书》确定，被告于2019年12月31日作出“龙医保行[2019]1号”《龙泉市医疗保障局不予先行支付决定书》，系在判决确定的60日期限内作出，程序合法。二、被告作出不予先行支付的决定，具有事实和法律依据，原告的申请不符合先行支付的条件。1、依照《中华人民共和国社会保险法》第二十八条及丽政办发[2013]185号文件《丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》中基本保险待遇第(2)点的规定，原告如果符合先行给付条件的，从基本医疗保险基金中支付的金额也只有99598.84元，而并非所有医疗费用属先行支付范围。2、依照《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款的规定，申请先行支付的前提是第三人不支付或者无法确定第三人的情形。但本案第三人明确，并且第三人已经向原告方赔偿了111000元，已超过基本医疗保险的金额，因此，原告的申请不符合先行支付的条件。三、依据龙泉市人民法院(2017)浙1181刑初153号《刑事附带民事判决书》第5页最后一段认定的事实，被害人李元运的医疗费共计238612.7元，期间被告人王家其已赔付111000元。据此，被告认为，该11.1万元系用于赔付受害人医疗费用。综上，被告作出的不予先行支付决定，认定事实清楚，程序合法，且法律政策依据明确，请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告龙泉医保局提交了以下证据、依据：1、不予先行支付决定书，待证被告具体行政行为；2、邮寄送达凭证，待证已依法向原告送达行政决定；3、龙委办发【2019】59号文件，待证被告行政职责；4、（2019）浙1102行初46号行政判决书，待证被告作出行政决定符合法定期限；5、先行支付医疗费用受理单，待证原告提出先行支付的医疗费金额；6、医疗费单据，单据内住院费用合计金额是177311.56元，待证住院医疗费金额；7、医疗费用审查单，待证被告审查后确认原告符合基本医疗保险的金额是99598.12元；8、道路交通事故责任认定书，待证本案有明确第三人的事实；9、刑事附带民事判决书，待证第三人已经支付医疗费111000元的事实；10、丽政办发【2013】185号文件，待证原告医疗费用中应自行承担起步费用及报销比例；11、法律法规依据说明。 经庭审质证，对原告证据，被告质证认为：证据1、5三性无异议；证据2三性无异议，但对第三人是否已履行了义务存在争议；证据3，医疗费数额存在异议；证据4三性无异议，对待证事实有异议；对被告证据，原告质证认为：证据1，被告方未调查已经支付的111000元的性质，而是根据其主观笼统归入医疗费的范围；证据2、3、4、5、6、7、8、10三性均无异议；证据9三性无异议，对被告方待证的事实有异议，刑事附带民事判决书，并没有表明这个期间是受害人的住院期间，还是刑事附带民事做出判决前的时间，不足以证实王家其所支付的款项就是医疗费用；对于11法律法规依据方面，原告认为规定并未就第三人支付部分费用是否应认定为医疗费用，或者即便认定为医疗费，是否应认定是统筹可报销的医疗费用，还是认定为自理医疗费用，没有明确规定。故被告应就第三人已经支付的111000元的性质进行调查。 本院对原、被告提供的证据认证如下：原告证据5中《不予先行支付决定书》暨被告证据1系本案被诉行政行为，不作为证据评价，原、被告其余证据三性均予以确认；各证据待证事实及证明力部分，本院结合全案证据作综合评定。 经审理查明，原告吴明秀系李元运的配偶，原告吴建香、吴建平、吴晓萍系李元运的女儿。2016年12月8日，案外人王家其驾驶电动三轮车与对向行走的李元运发生碰撞。后经交通事故责任认定，王家其承担事故的全部责任，李元运无责任。2017年1月29日，李元运经医院抢救无效死亡。2017年11月8日，龙泉市人民法院作出（2017）浙1181刑初153号刑事附带民事判决书，认定四原告各项损失共计689233.2元，其中李元运的医疗费为238612.7元，扣除被告人王家其已赔付的111000元，判决被告人王家其赔偿附带民事诉讼原告人吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍包括医疗费在内等共计578233.2元；款限判决生效后一个月内付清。判决生效后，王家其未按期赔付，经原告申请龙泉市人民法院强制执行。2018年6月29日，龙泉市人民法院作出（2018）浙1181执12号之一执行裁定书，认为未发现王家其有可供执行的财产，裁定终结本次执行程序，并决定给予四原告司法救助金10000元。 2018年8月14日，原告向龙泉市社会保险事业管理局邮寄先行支付医疗费用的申请材料，该局于2018年9月5日受理后，因机构改革职能划转，由被告口头答复原告其申请不符合先行支付医疗费用的条件。原告不服，于2019年6月10日，向丽水市莲都区人民法院提起行政诉讼，要求被告龙泉市医疗保障局履行先行支付医疗费用的法定职责。2019年11月22日，丽水市莲都区人民法院作出（2019）浙1102行初46号行政判决，责令被告龙泉市医疗保障局在判决生效后60日内依法履行法定职责。2019年12月31日，被告龙泉市医疗保障局作出龙医保行[2019]1号《不予先行支付决定书》，决定对李元运经审核后符合基本医保金额的99598.12元医疗费用不予先行支付。四原告不服，遂提起本案行政诉讼。 另查明，根据原告方庭审中自认，王家其现已共计履行赔偿款133800元，加上司法救助金10000元，四原告尚有545433.2元损失未实际获得赔偿。 本院认为，本案原、被告双方对被告职责主体及死者李元运参加了基本医疗保险的事实无争议。双方争议在于本案被告是否仍应对李元运的医疗费用履行基本医疗费用先行支付义务。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付……”的规定。本案经生效的（2017）浙1181刑初153号刑事附带民事判决认定，李元运的医疗费共计238612.7元，且确定由第三人王家其负担。被告履行先行支付义务需以第三人王家其不支付为前提。本案经法院判决执行，在被告作出案涉不予先行支付决定时，第三人已履行111000元，该111000元即便未明确是否用于支付医疗费，但鉴于费用产生的顺序和需求的急迫性，理应优先认定为赔付医疗费。另，由于先行支付属于垫付性质，被告以第三人赔付的款项是否已超过原告申请先行支付的医疗费中符合基本医疗保险统筹可报销金额来判定是否应当履行先行支付义务，并无不当。综上，本案被告在对其受理的原告申请的177311.56元医疗费进行审核后，计算出其中符合基本医疗保险统筹可报销的金额为99598.12元，结合第三人已履行111000元，已超过该可报销金额的事实，作出不予先行支付决定，符合法律规定。故原告诉请撤销案涉不予先行支付决定的理由不能成立，其诉请本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍的诉讼请求。 本案案件受理费50元，由原告吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍共同负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 长  吴晓明 人民陪审员  马清芳 人民陪审员  叶国锋 二〇二〇年七月九日                                                                                                            法官助理   梅婷婷                                                                                                             书记员  邱百和 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条第二款医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 《社会保险基金先行支付暂行办法》 第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。 前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。