四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1379号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区戎州路东段2-4号2层A区。 主要负责人：杨涛，总经理。 委托诉讼代理人：白勇，男，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：何细英，女，1982年3月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称中华联合财保宜宾支公司）因与被上诉人何细英意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初2604号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中华联合财保宜宾支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法对本案残疾赔偿金及医疗费用予以改判；2.本案一、二审诉讼费由何细英承担。事实和理由：1.提示和明确说明义务针对的是保险合同中免除保险人责任的条款，本案争议的保险条款是确定保险责任的条款，非责任免除条款。2.一审法院对于医疗费的判决违反保险法的损失填补原则，依法应予纠正。 何细英辩称，意外伤害保险属于人身保险，不适用保险损失填补原则，中华联合财保宜宾支公司就免责条款未向何细英尽到提示和明确说明义务。 何细英一审诉讼请求：一、请求判令中华联合财保宜宾支公司向何细英支付保险赔偿金60000元（含意外伤害保险金50000元、意外伤害医疗保险金10000元）；二、请求判令中华联合财保宜宾支公司承担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年1月何细英作为投保人，在中华联合财保宜宾支公司处投保“中华驾无忧意外伤害保险”，保险单约定：“保险责任：驾车时意外伤害保额金额50000元；驾车时意外医疗保险金额10000元……保险期间：自2018年1月10日零时起至2019年1月9日二十四时止”。2018年9月29日18时30分许，林香驾驶川Ｑ×××××小型轿车至长江××东段时，与何细英驾驶的川Ｑ×××××摩托车相撞，造成何细英受伤的交通事故。何细英的伤情经诊断为：左尺骨鹰嘴粉碎性骨折；双上肢多处皮肤软组织挫裂伤等，何细英于2019年1月31出院，产生住院医疗费58575.09元。2018年9月29日宜宾市交管二大队作出道路交通事故认定书认定：“林香承担此事故全部责任，何细英无责任。”何细英与林香等机动车交通事故责任纠纷案件在宜宾市叙州区人民法院审理过程中，经法院委托四川求实司法鉴定所对何细英车祸伤进行鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人何细英的致残程度为九级”，叙州区人民法院作出（2019）川1521民初3940号民事判决书，该判决书确定何细英为九级伤残、残疾赔偿金132864元、医疗费为59230.09元，因案件当事人上诉，2019年12月30日宜宾市中级人民法院做出（2019）川15民终2843号“驳回上诉，维持原判”的终审判决书。 另查明，保险说明书载明：1、评残标准：保险期间内，被保险人遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，各残疾程度对应的给付比例以条款约定比例为准。2、意外医疗：保险期间内，对于被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上医疗机构治疗所支出的符合当地社会医疗保险政策规定可报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除100元免赔额后，按80%比例给付意外医疗保险金。3、本激活卡中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在意外医疗保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。 保险条款载明：十级残疾程度与保险金给付比例表：残疾程度一级、二级……、九级、十级分别对应的给付比例为100%、75%……、5%、2.5%。 一审法院认为，何细英向中华联合财保宜宾支公司投保人身意外险并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立，中华联合财保宜宾支公司应按合同约定履行理赔义务。 本案争议的焦点:一、比例赔付条款是否发生法律效力；二、本案中意外医疗是否应得到赔付。 争议一：比例赔付条款效力，分析如下： 根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，一审法院认定比例赔付条款约定均属保险人免除责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”。 本案中，中华联合财保宜宾支公司既未在保单中对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，又未向一审举证证明已向投保人对免责条款尽到了明确说明义务，故一审法院认定中华联合财保宜宾支公司对其免责条款未尽到提示、明确说明义务，该条款对何细英不生效，对中华联合财保宜宾支公司抗辩要求伤残保险金按伤残等级比例赔付的理由，不予采纳。对何细英诉请的意外伤害保险金50000元，予以支持。 焦点二、本案中意外医疗是否应得到赔付，分析如下： 一审法院认为，人的健康也是无价的，不能和有价值的财产损失填补原则相混淆，目前法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿；机动车交通事故责任纠纷与意外伤害保险合同系两个不同的法律关系，可以并存不悖，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于侵权法律关系与合同法律关系并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第46条和人身损害赔偿相关司法解释的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。 何细英购买的中华驾无忧（C款）为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。但本案保险说明书约定意外医疗适用补偿原则，即使该约定有效，本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，中华联合财保宜宾支公司辩称“何细英已从机动车交通事故责任纠纷中获得足额的医疗费赔付，中华联合财保宜宾支公司不应承担赔偿”，应提供证据证明已将何细英从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。 何细英就医疗费可以得到双重赔偿，故对中华联合财保宜宾支公司辩称何细英的医疗费已获足额赔付，中华联合财保宜宾支公司对医疗费不承担赔付责任的理由，一审法院不予采纳。对何细英诉请的意外医疗保险金10000元，一审法院予以支持。中华联合财保宜宾支公司应赔付何细英意外伤害保险金50000元，意外医疗保险金10000元，以上合计保险金60000元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内向何细英赔付意外保险金60000元。如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取为650元，由中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。 二审中，当事人未提交新证据。 二审另查明：庭审中双方认可案涉保险系通过网络投保方式进行的投保。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、比例赔付条款是保险责任条款还是限责免责条款；二、医疗费用的赔偿是否适用损失填平原则。 针对本案的争议焦点一，即比例赔付条款的性质是保险责任条款还是限责免责条款的问题。比例赔付条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。对条款性质的认定要根据条款本身是否具有减轻保险人责任的性质，并不局限于条款本身出现在合同的章节位置。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 关于保险人明确说明和提示义务的判断标准，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。在司法实践中，由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。中华联合财保宜宾支公司并未提供相应证据证明其对相应的限责免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务。故相应的条款对投保人何细英不发生法律效力。 针对本案的争议焦点二，即医疗费用的赔偿是否适用损失填补原则的问题。本案中何细英购买的中华驾无忧（C款）为人身保险合同，与交通事故侵权纠纷系不同的法律关系。人身保险合同纠纷一般不适用补偿原则。但本案保险说明书约定意外医疗适用补偿原则，即使该约定有效，本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”中华联合财保宜宾支公司诉称“何细英已从机动车交通事故责任纠纷中获得足额的医疗费赔付，保险人不应承担赔偿”，应提供证据证明已将何细英从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，应承担举证不能的法律后果。另结合前述分析，关于医疗费用补偿原则的约定应属减轻保险人责任的限责免责条款，在保险人未向投保人就交付保险条款、提示和明确说明来看，该条款约定亦对投保人不发生法律效力。故一审法院对此未予支持并无不当。 综上所述，上诉人中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元由中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年七月十六日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧