浙江省桐庐县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0122民初4203号 原告：杜银珠，女，1958年10月29日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 原告：张秋萍，女，1982年9月3日出生，汉族，住湖南省常德市武陵区。 原告：张丽萍，女，1984年11月17日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 原告：张鑫平，男，1986年4月24日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 四原告共同委托诉讼代理人：章敏,浙江合强律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地：浙江省杭州市下城区庆春路196号一楼B区、二楼、三楼、八楼。 负责人：杨旻，总经理。 委托诉讼代理人：陈依、孙旭权，浙江伦和律师事务所律师。 原告杜银珠、张秋萍、张丽萍、张鑫平与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称太平洋人寿保险杭州支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月11日立案后，依法适用简易程序于2019年12月11日公开开庭进行了审理。原告张秋萍、张鑫平以及四原告的共同委托诉讼代理人章敏，被告太平洋人寿保险杭州支公司的委托诉讼代理人陈依到庭参加诉讼。后本院裁定本案转为普通程序，依法组成合议庭，于2020年5月14日公开开庭进行了审理。原告张秋萍以及四原告的共同委托诉讼代理人章敏，被告太平洋人寿保险杭州支公司的委托诉讼代理人陈依到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杜银珠、张秋萍、张丽萍、张鑫平向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔款430000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年12月2日中午11时左右，四原告的被继承人张玉明（系原告杜银珠丈夫，原告张秋萍、张丽萍和张鑫平父亲）在桐庐县蟹坑口潜庐民宿装修工地背运沥青瓦上山，因天雨路滑，不慎摔倒，被重物压伤头、颈部，当即不省人事。后被送往桐庐富春江医院（原富春江职工医院），经医务人员抢救无效确认张玉明已经死亡。另查，张玉明于2018年3月28日在被告处投保了两份“如意宝”个人人身意外伤害保险，保险期限自2018年3月29日起至2019年3月28日止，保单约定意外伤害最高身故保险金额为每份200000元。此外，张玉明又于2018年11月8日向被告投保了“Ｅ锦囊”个人意外伤害保险一份，保险期限自2018年11月8日起至2018年12月7日止，意外身故保险金额为30000元。嗣后，原告向被告提出保险理赔申请，被告于2019年2月19日以张玉明非意外身故，不属于保险责任范围为由作出书面拒赔通知。原、被告间的个人人身意外伤害保险合同关系合法有效，原告的被继承人在保险责任期间因遭受意外而身故，被告作为保险人理应依法赔偿。为此，向法院提起诉讼。 原告为支持其诉讼主张，在庭审中出示并陈述证据如下： 1.居民死亡医学证明书复印件1份，证明2018年12月2日投保人张玉明在工地意外死亡的事实，其并非因冠心病死亡。 2.公安机关出具的调查意见告知书复印件1份，证明张玉明意外死亡，没有证据证明系刑事案件。 3.公安机关出具的公民死亡证明书复印件1份，证明张玉明的死亡事件排除刑事案件，是意外死亡。 4.火化证明复印件1份，证明张玉明于2018年12月13日火化的事实。 5.桐庐县富春江镇建鹏装饰材料商行出具的意外事故证明复印件1份，证明张玉明的工种为小工，2018年12月2日干活时摔伤导致死亡，见证人为吴健。 6.张玉明同事吴杭云出具的证人证言复印件1份，证明当天下雨路滑，张玉明在山路上背着重物摔倒，沥青瓦压在其头颈部，其发现时张玉明已经僵硬死亡。 7.意外伤害保险单复印件3份，证明本案所涉投保人、保险期限、险种、保险金额、受益人、保险责任范围等情况。 8.拒赔通知书复印件1份，证明被告拒绝赔付的事实。 9.家庭情况登记表、户口簿复印件，证明四原告的诉讼主体资格以及户籍信息情况。 10.体检报告2份，证明投保人张玉明投保时的身体状况是好的。 11.有关病历资料，证明桐庐富春江医院对张玉明入院后诊断的初步结果是死亡，病例记载“否认既往有重大病史”。 12.公安机关对吴健的询问笔录复印件，证明发现吴玉明的时候，其已倒在地上，重物压在其头部、颈部，人已经不行了。 被告太平洋人寿保险杭州支公司答辩称：张玉明有冠心病史，被告不认可张玉明系滑倒，其并无外伤出血，没有遭受意外伤害，不属于保险责任范围，且原告存在不配合被告调查的情形，原告的诉请无事实和法律依据。本案“如意宝”个人人身意外伤害保险是按一类职业承保，张玉明出险时系装潢工作人员（其女儿张秋萍在保险公司上班），职业类别为二类职业。即便被告需承担保险责任，亦应当按“二类职业”即按照80%比例赔付。 被告为支持其答辩意见，在庭审中出示并陈述证据如下： 1.职业分类表打印件，证明被保险人出险时的职业为装潢人员，意外险的职业等级为二级，若法院认为被告应予理赔，则应当按80%赔付。“如意宝”个人人身意外伤害保险属于电子保单，张玉明投保时，被保险人信息是勾选的，是一类还是二类会告知的。 2.桐庐县急救中心富春江急救点转送交接记录单复印件1份，证明张玉明是突发晕倒而不是摔倒。 3.投保人声明打印件1份，证明投保人进行投保时提示投保人看一些条款进行打勾后，才能进行下一步投保。 4.桐庐县院前急救病例1份（手机截图照片打印件），证明张玉明无明显出血及外伤痕迹，其有冠心病既往史的事实。 5.住院病例首页、出院记录复印件，证明张玉明在2016年多次因冠心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、入院治疗以及医院甚至建议行心脏支架术的事实。 原、被告提供的证据经庭审质证，本院作如下认证： 被告对原告提供的证据经质证认为：对证据1有异议，抢救医院为桐庐富春江医院，而出具死亡证明的医院为桐庐县富春江中心卫生院，无法理解该证明是如何出具的。该证明不能确定是诊断后出具还是根据家属描述出具，该证明所载死亡原因为意外死亡，而不是意外伤害死亡。对证据2、3形式真实性无异议，但不能证明张玉明系意外死亡及意外伤害死亡。对证据4、7、8、9无异议。对证据5的真实性、关联性有异议，不能证明张玉明与该商行有劳务关系。原告陈述事发时没有人看到，该商行如何推断系摔伤所致。对证据6有异议，证人应出庭作证，该证据不能证明张玉明因意外伤害导致死亡。对证据10的真实性、关联性均有异议。对证据11的形式真实性无异议，据调查，2016年3月29日，张玉明在富春江职工医院诊断为冠心病，且每年都有就诊记录。对证据12的形式真实性无异议，对证明目的有异议，吴健没有看到事发经过，其陈述张玉明的身体上没有东西压着。 经审核，本院对原告提供的证据1，这份证明所载死亡原因为“意外死亡”，因原、被告对死亡原因存在争议，对张玉明是否意外死亡，在本院认为部分再作综合分析认定。对证据2、3、4、7、8、9、10、11的真实性，本院予以认定。对证据5、12，本院认定对本案有相应的证明作用。对证据6，吴杭云系最先发现张玉明倒在地上的现场人员，其所作证言对本案有相应的证明作用（吴杭云在本案中虽未出庭作证，但其在本院审理的另一起意外伤害保险合同纠纷案件中曾出庭作证）。 原告对被告提供的证据经质证认为：对证据1，投保时并不清楚有这份材料，亦没有作为合同附件。对证据2形式真实性无异议，对证明主张有异议，被告的证明主张属推断，该证据不能证明张玉明系因冠心病死亡。对证据3有异议，张玉明没有在投保材料上进行签名确认，即便有投保人声明，也应是被告业务员操作的，应由被告来证明是否已明确告知投保人。对证据4形式真实性没有异议，对证明主张有异议，吴杭云是第一发现人员，医生没有办法检查出有冠心病既往史，当时，张玉明是趴下去的，肩、颈部压有重物，也有窒息导致死亡的可能性，不一定有外伤，被告的推断不能证明张玉明是疾病死亡而不是意外死亡。对证据5的真实性没有异议，对证明主张有异议，三份医院资料的时间在2016年2月至4月期间，距离本案保险事故发生将近3年，两者没有必然关联性，不能以投保人在几年前曾经患有疾病来推断本次事故是因疾病死亡，而不是意外死亡。经审核，对被告提供的证据1、3，本院认为尚不能证明张玉明在办理保险业务时已知悉“职业类别”事宜；对证据2、4、5的真实性，本院予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 杜银珠系张玉明妻子，张秋萍、张鑫平、张丽萍系张玉明和杜银珠的子女。桐庐县富春江镇建鹏装饰材料商行（经营者为吴健）在桐庐县蟹坑口承包了潜庐民宿装修工程，张玉明在该装修工地做工。2018年12月2日上午（10至11时间），张玉明在背沥青瓦时发生事故倒在地上。最先发现该情况的吴杭云称张玉明身体朝下趴着，沥青瓦压在其头部和颈部。后张玉明被送往桐庐富春江医院抢救。医院病例记载：中午12时20分，医院经与家属沟通，停止抢救，宣布死亡，全程无生命体征。桐庐县公安局富春江派出所经调查，于2018年12月2日出具公民死亡证明书，载明：尸体保存于富春江镇芝厦村溪南家中，该起事件排除刑事案件，可对尸体予以火化。尸体实际火化时间为2018年12月13日。 张玉明于2018年3月28日在被告处投保了两份“如意宝”人身意外伤害保险，保险期限自2018年3月29日起至2019年3月28日止，其中险种为“个人人身意外伤害保险（一类职业）（99）意外伤害身故或残疾”的保险金最高额为每份20万元。若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险公司按保险金额给付身故保险金，身故受益人为“法定”。原告提供的如意宝（A款）保险单打印件载明：意外伤害及意外伤害医疗保险金理赔时，保险公司根据《职业分类表》，按照被保险人出险时的职业类别赔付，给付比例分别为：一类100%，二类80%，三类50%，四类30%，拒保与特案类5%。2018年11月8日，张玉明（被保险人）又向被告投保了一份“E锦囊”个人意外伤害保险（产品名称为个人全能意外卡），保险期限一个月，即自2018年11月8日起至2018年12月7日止，意外身故保险金额为30000元，保险受益人为被保险人本人或其法定继承人。张玉明死亡后，其家属向被告提出理赔。被告以张玉明非意外身故，不属于保险责任范围为由，于2019年2月19日发出拒赔通知。 本院认为，张玉明与被告形成的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应确认有效。对本案的争议焦点作如下分析：一、张玉明的死亡是否属于意外伤害的保险责任范围。张玉明在潜庐民宿装修工程中背沥青瓦时发生事故，被告否认张玉明死亡系意外伤害保险的理赔责任范围。根据案涉保险合同条款解释，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。张玉明在装修工地背沥青瓦时倒地，后死亡，该情形符合保险合同中有关突发和非本意等约定。至于是否属于非疾病的情形，被告虽提供了张玉明的住院病历、出院记录资料、急救记录单、急救病历，但因2016的病历资料所记载的是2016年的就诊情况，不足以证明张玉明死亡与冠心病有关联，2018年12月2日的急救记录单、急救病历所记载的内容亦不能有效证明张玉明死亡与疾病有关联。在张玉明家属已尽通知义务的情况下，被告应当举证证明张玉明死亡是有其自身的疾病原因所致，但被告并未积极采取措施。被告称其工作人员于12月3日联系张玉明女儿，要求其提供材料并作相应调查，但对方以要先处理后事没有时间接待为由予以拒绝。原告认为，其家里需处理后事，没有时间接待，于情于理实属正常，不能成为原告没有报案或撤案的理由，原告方的态度不影响被告从事相应的调查。本院认为，被告并未提供证据证明原告存在故意阻挠以至于无法查明死亡的真正原因的情形，被告应当承担举证不能的法律后果。本院认定张玉明死亡系意外伤害保险的责任范围，被告应承担保险理赔责任。二、本案保险责任赔付比例问题。被告认为原告系装潢工作人员，属“二类职业”，如需承担保险责任，应按“二类职业”80%比例赔付。原告称，2018年3月28日办理“如意宝”人身意外伤害保险时，均由被告公司业务员办理，办理过程中没有提示条款中的责任免除事项，也没有解释保单中赔付比例的特别约定和职业类别的区分，原告对被告主张的赔付比例不予认可。关于职业类别对应的保险金给付比例条款，可以认定为免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告未能提供有效证据证明其曾就按职业比例赔付向投保人履行了提示和明确说明义务，故按职业比例免除保险人责任的条款对投保人不产生效力。综上，张玉明在保险期间意外伤害身故，四原告系张玉明的法定继承人，系本案所涉三份保险合同的受益人，四原告有权要求被告在保险限额内进行赔偿。原告的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条第一款、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告杜银珠、张秋萍、张丽萍、张鑫平保险金430000元。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7750元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 原告杜银珠、张秋萍、张鑫平、张丽萍于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起七日内向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院，并向杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审 判 长  俞明荣 人民陪审员  柴柳发 人民陪审员  杨晓屏 二〇二〇年七月十日 书 记 员  孙 洁 本案引用的法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。