河南省新郑市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0184民初11182号原告（反诉被告）：刘芳芳，女，1990年6月11日出生，汉族，住河南省新郑市。委托诉讼代理人：**，河南亚太人律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋俊飞，河南亚太人律师事务所律师。原告（反诉被告）：刘圆圆，女，1988年8月15日出生，汉族，住河南省新郑市。委托诉讼代理人：**，河南亚太人律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋俊飞，河南亚太人律师事务所律师。被告（反诉原告）：新郑市中医院，住所地河南省新郑市郑新路西侧166号，统一社会信用代码12410184416229028P。法定代表人：赵培林，董事长。委托诉讼代理人：秦浩，该单位职工。委托诉讼代理人：邓宏建，新郑市新村法律服务所法律工作者。原告（反诉被告）刘芳芳、刘圆圆与被告（反诉原告）新郑市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月24日立案××，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）刘芳芳及其刘芳芳、刘圆圆的委托诉讼代理人**，被告（反诉原告）新郑市中医院的委托诉讼代理人秦浩、邓宏建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告（反诉被告）刘芳芳、刘圆圆向本院提出诉讼请求（变更××）：1、请求判令被告新郑市中医院赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金各项损失共计986840.98元；2、本案诉讼费由被告新郑市中医院承担。事实和理由：2018年4月21日，患者刘宏伟（原告父亲）由于发烧，××发作，从兰州来到被告处住院治疗。2018年7月14日由新郑市中医院泌尿科医生给病人做了膀胱造瘘手术，××人开始出现了呼之不应，无法进食的昏迷状态，造瘘口从往外渗尿等情况。2018年7月30日，被告又给病人做了分流管调整术，医生打开膀胱××，发现此前泌尿科做膀胱造瘘穿刺的过程中安放的引流管弯折、变形，随××医生进行了××。××人开始恢复意识，不再往外流尿。2018年10月10日，患者刘宏伟××做康复治疗时，因医生手法不当，导致刘宏伟腰椎当场骨折，医院采取保守治疗。2019年2月患者开始出现断断续续的高烧，原告多次反映，××因寻查，只是对症××用退烧药。2019年6月16日病人病情发生变化，转入ICU抢救。原告多次请求请专家会诊给予治疗意见，但被告拒绝对患者进行治疗，患者于2019年10月1日死亡。综上所述，病人初诊只是癫痫发作，××被告处治疗越治越严重，被告严重不负责任，违反医疗及护理常规，手术操作错误，治疗不当、抢救不力，造成患者刘宏伟死亡，为维护原告合法权益，原告依据相关法律规定特诉至贵院，请求贵院判如诉请。××诉讼中，原告向人民法院提出了医疗损害鉴定申请，因鉴定的需要，原告向法院申请调取刘宏伟××新郑市中医院住院期间电子病历建档时间、修改时间的数据信息及刘宏伟的原始电子病历。2019年12月9日法院工作人员前往被告处调取，但被告拒不提供刘宏伟的原始电子病历，只提供了病历打印件，也未提供刘宏伟××新郑市中医院住院期间电子病历建档时间、修改时间的数据信息。2020年5月份法院给被告发书面通知，要求被告提供电子病历及电子病历建档时间、修改时间的数据信息，被告依然未予提供。现被告拒不提供电子病历及有关的电子数据，依据《侵权责任法》第五十八条第二款之规定：××隐匿或者拒绝提供与纠纷相关的病历资料直接推定医疗机构有过错。”原告无需举证证明其损害结果与治疗行为的因果关系及原因力的大小，故申请变更诉讼请求。新郑市中医院向本院提出反诉请求并针对原告诉请辩称：1、请求依法判令原告刘芳芳、刘圆圆偿付其父亲刘宏伟住院期间的医疗费用115626.8元；2、反诉费用由原告刘芳芳、刘圆圆负担。刘芳芳、刘圆圆的父亲刘宏伟2011年因××脑囊虫”导致脑积水××郑州市金水区医院行××脑室—腹腔分流术”，术××反复多次分流管堵塞。曾经多次××多家医院住院治疗，并多次行××腹腔镜探查术”、××分流管调整术”、××脑室镜造瘘术”等。2017年2月24日××情复发加重来我院就诊，经诊断判断系脑室引流管下端堵塞。告知家属同意××实施手术将××脑室—腹腔分流”改为××脑室--膀胱分流”，效果满意，于2017年3月10日出院。2018年4月21日，患者分流管再次堵塞，高热抽搐，经治疗好转××于2018年6月11日出院。2018年6月13日病情再次复发加重，再次入院治疗。此次住院，病情反复加重，经诊查结合上次住院治疗情况，初步判断系尿潴留致膀胱内压力增高，脑室膀胱分流不畅通，颅内压增高。请泌尿专科会诊，经患者家属同意××“膀胱造瘘术”，术××症状改善不明显，病情加重，造成家属不理解引起纠纷，家属拒绝交纳住院治疗费用，患者滞留我院治疗近一年，治疗费用一直由我院垫付。2019年6月16日，××情再次加重，头颅CT显示：××脑积水”，结合××情，考虑分流管脑室端堵塞，医院多次组织专家组××××认为：1、××”引发的高蛋白性脑积水，病情反复加重经多家医院多次治疗病程长，病情复杂，脑室分流管放置于腹腔及膀胱均多次堵塞，此次病情加重考虑××分流管脑室端”堵塞，应重新行脑积水脑室分流术。2、患者分流管多次堵塞且长期卧床，体质差，手术治疗风险很高，现我院技术条件有限，无法给予有效治疗，建议患者家属及时转上级医院治疗。××患者家属以医患纠纷和经济困难为理由始终未及时转院，我院多次向患者家属告知了延误治疗会造成病情加重甚至死亡的严重××果，可是患者家属仍以各种理由拖延转院救治，××此情况下我院仍给予全力救治，家属非但不理解反而归咎为医院方的责任直至2019年10月1日患者抢救无效死亡。××患者刘宏伟××我院治疗的过程，我院已经尽到了救死扶伤、××救人的法定责任和义务，尽职尽责积极给予患者对症治疗，××家属不理解不配合的情况下也没有忘记医院的道义没有放弃对患者的治疗，家属拒绝交纳医疗费医院垫付，累计垫付巨额医疗费达115626.8元。而原告不但不为患者交医疗费用积极配合治疗而××我院告知需要尽快将其父亲转院治疗的情况下仍旧无动于衷，一味的闹医患纠纷和追究我院的责任，从2019年6月开始提出纠纷争议到2019年7月31日《医疗事故技术鉴定书》作出，原告始终未采取积极行动把她们的父亲转送上级医院救治，坐失救治机会、坐等不好的结果发生。她们的态度和做法让被告方无法理解。综上所述，××救人的法定责任而原告的不作为行为才是导致其父亲去世的真正原因，故此我院依法不应当承担患者刘宏伟死亡的赔偿责任。请求依法判决驳回原告××其本诉中的诉讼请求；我院为治疗患者刘宏伟的病情已经垫付医疗费用115626.8元，请求依法判令刘芳芳、刘圆圆予以偿付。针对原告的《变更诉讼请求申请书》答辩如下：原告刘芳芳、刘圆圆××其变更诉讼请求申请书中不仅仅是变更了其诉讼请求而且对诉讼的事实与理由也进行了变更。被告新郑市中医院从没有拒不向人民法院提供原告所谓的电子病历及电子病历建档时间、修改时间的数据信息，更不存××隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的事实情况，原被告之间医患纠纷发生至今新郑市中医院始终本着实事求是的态度配合医疗卫生行政机关、司法机关按照法律法规的相关规定提供相关真实的病案资料和材料，根本不存××违背法律规定隐匿伪造病案证据的事实情况，原告变更请求中的说法是对被告毫无事实依据的污蔑陷害。相反倒是原告拒不向法庭提交×新郑市××委××纠纷时双方共同申请委托进行鉴定的《医疗事故技术鉴定书》。本案被告依照国务院《医疗事故××条例》、《医疗事故纠纷预防和××条例》以及《医疗机构病历管理规定》等相关法律规定配合原告卫生行政机关及人民法院提供了相关患者刘宏伟的住院病历资料不存××举证方面的过错责任。原告毫无根据的指责被告坚决不予接受。另外1、原告诉请第一项很明确，××主张待司法鉴定结果出来××另行主张，××该案审理中，原告方已申请鉴定，××主动撤回，其所说的司法鉴定结果不能出现，为此原告增加的诉讼请求不能成立，请求法院对增加的诉讼请求不予审查××。2、退一步讲，根据本案诉前新郑市政府××该纠纷时，依据郑州医鉴（2019）012号医疗事故技术鉴定书的鉴定承担责任的结果，请求法院予以审查××。刘芳芳、刘圆圆辩称：一、刘宏伟××期医疗费增加是被告（反诉原告）新郑市中医院过错导致，原告（反诉被告）不缴纳医疗费用系事出有因。2018年4月21日，原告亲属刘宏伟因××发热待查”，初步诊断为××癫痫、脑积水、肺部感染”入住新郑市中医院治疗。医院给予对症治疗，病情有所好转。病人××拔掉导尿管以××，排尿不畅，尿吃力，医生建议回家休养。6月11日原告办理了出院手续，医疗费全部是由原告交纳。××人第二天就出现反映迟钝，原告急忙送患者又二次入院，经检查结果是脑积水。××患者出现排尿不畅时，未对病情变化及时进行××、延误治疗，导致患者回家××，因排尿不畅而引发脑积水。2018年7月14日,××患者刘宏伟做了膀胱造瘘手术，××人意识清醒，××人开始精神状态越来越不好，出现了喊不醒、无法进食的昏迷状态，××因，也未请院内、院外专家进行会诊，病人情况越来越差。新郑中医院一直没有治疗方案。原告带着患者的影像学片子到郑州大学第一附属医院会诊，专家建议抽取脑脊液做检查，看看引流管是否通畅，再根据检查结果进行下一步治疗。2018年7月30日（患者昏迷16天××）,原告将治疗方案告知新郑医生，××人做了分流管调整术，医生打开膀胱××，发现膀胱里的引流管已经弯折，变形，更换引流管××，脑脊液才通畅起来。8月6日病人分流调整术神智逐步清醒，因长期卧床，病人臀部溃烂严重，身体各项机能都很差，一直进行康复治疗。2018年10月10日，××人做腰部康复，做腰部弯曲的动作时，当场导致患者腰椎骨折，××人体质太差，只能选择保守治疗。原告认为是被告的治疗措施不当和过错，导致××情发生变化，病程延长，痛苦增加，又增加了医疗费的支出。答辩人去医院反映，对于增加的医疗费，原告认为应由医院承担，被告答复××在医院康复治疗，故原告未继续交纳医疗费。二、被告诉称原告拖延转院与事实不符。2019年2月份开始，病人出现断断续续的高烧，××来发展成持续高烧不退。因××续的医疗费一直是由医院交纳，被告为了节省费用，××人做检查，又进行了停药，只是××病人高烧时，进行退热××，××因。一直到2019年6月16号，病人又因为高烧，呼吸急促，抽搐癫痫发作，送进了重症监护室。第二天才给做了个头部CT，××人脑积水又复发了。中间一直4个月时间拖延不给治疗。答辩人从未拒绝过转院治疗，因××情严重，上级医院建议不适易转诊，并给出建议××检查引流管是否通畅，××人有没有颅内感染。被告的医生说医院领导不让做，说不做就不会有风险。原告愿意承担所有的风险，被告还是不同意做手术，只用药物维持。原告多次要求被告组织会诊，但被告一直不予理会。无奈之下，6月24日家属自己出钱邀请了郑州第五附属医院的神经外科的吴主任，××人之××，××人病情时，新郑中医院院长曹名洋带着警察进来，问专家有没有行医资格证，要把专家扣下来，说是有医疗纠纷不让院外医生专家参与病情会诊。就这样，××人说下一步的治疗方案，就被赶走了。患者就一直××重症监护室里用药维持，被告并未给予积极的治疗。查看引流管是否通畅，2分钟就可以完成的手术，却让患者家属找上级医院。因为和被告有了纠纷，被告就拒绝治疗，××人。原告一直是××病人身体允许的情况下进行转院，也多次要求被告联系转诊医院，××来被告联系到郑州大学第二附属医院同意接诊了，××人的情况，也不接诊了。被告都联系不到可以接诊的医院，作为没有医疗背景和人脉的普通百姓，又到哪能找到可以接收的医院。《医疗机构管理条例》第三十一条明确规定：××人应当立即抢救。××人，应当及时转诊。这说明医院救治和转诊是医院的义务并不是患者家属的义务。因而，被告诉称原告拖延转院与事实不符。三、原告已就双方医疗纠纷进行起诉，被告应承担全部赔偿责任。被告严重违反医疗规范，患者刘宏伟病情发生变化××，××长达几个月的时间里，医院无会诊记录；病情加重时，××例进行会诊、××例××；医方一味的进行推诿不治疗，是对患者生命的漠视，被告的医疗过错直接导致患者的死亡，双方形成医患纠纷，原告已就相关纠纷提起诉讼，被告拒不提供原始病历，根据侵权责任法相关规定应直接推定被告对患者刘宏伟的死亡负有全部过错，应承担全部赔偿责任，其中就包括医疗费，因此，原告不但不应该支付××期医疗费，被告还应当赔偿原告已支付的所有医疗费用。综上，被告对患者刘宏伟的死亡负有全部过错，反诉人的反诉理由不成立，恳请法院依法驳回反诉人的反诉请求，以维护原告的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述、证人证言和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：患者刘宏伟系原告刘芳芳、刘圆圆的父亲。2010年因××脑囊虫”导致脑积水××郑州市金水区医院行××脑室-腹腔分流术”，术××反复多次分流管堵塞。2016年12月××郑州大学第五附属医院行××脑室镜第三脑室底造瘘术”；刘宏伟曾多次××多家医院住院治疗，并多次行××腹腔镜探查术”、××分流管调整术”、××脑室镜造瘘术”等。2017年2月24日刘宏伟病情复发加重到新郑市中医院就诊，经诊查判断秀脑室引流管下端堵塞，2017年2月28日××该院实施××脑室-膀胱分流”手术。本次入院查体：T:38.2℃，P：85次/分,R：16次/分，BP：140/85mHg，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，上腹部有一纵行长约7㎝手术瘢痕未触及异常包块，四肢肌力Ⅳ级。四肢肌张力高。初步诊断：中医诊断：××，气滞痰凝症。西医诊断：1.癫痫；2.××；3.脑积水脑室-膀胱分流术××；4.脑积水。患者入院××，新郑市中医院完善相关检查，给予营养脑细胞及对症××。6月20日患者排尿不畅，尿不净，尿潴留明显。7月3日患者行膀胱检查，术中见脑室腹腔分流管××位可，末端侧孔无堵塞，术毕留置导尿。7月7日留置尿管××患者神志较前逐步好转，精神状态较前好转。院方营养外科会诊认为：长期留置尿管可能引起尿道损伤，考虑患者膀胱自身问题，建议给予膀胱造瘘。2018年7月14日经患者家属签字同意，局麻强化下行××膀胱造瘘术”。7月15日患者刘宏伟昨日精神状态不佳，较难唤醒，且不能与人交流。尿管引流通畅，造瘘口有少量渗液。7月16日至18日患者能唤醒。会阴较轻微红肿，潮湿。7月24日10时患者精神状态较前稍好转。造瘘口渗液仍存××。患者于14时46分出现癫痫大发作：牙关紧闭、四肢抽搐、意识丧失症状，持续时间约10分钟余，给予对症治疗。7月25日患者呼唤能睁眼，不能发音及对答，精神萎靡。7月29日患者呼唤能睁眼，精神萎靡。患者亲属××“分流管外置术”手术之情同意书上签字，7月30日患者××全麻下行××分流管调整术”，术中见引流管××进入膀胱前闭合变形。拔除膀胱段引流管，按压头部球阀见无脑积液流出，××弯折变形处剪开引流管，重新用连接片连接引流管，术中检查见引流管末端脑脊液流出通畅。××患者呼唤能睁眼，精神萎靡。会阴红肿明显，臀部多处散××红色丘疹。7月31日患者呼唤能睁眼，精神萎靡，不能跟人交流。全身水肿明显。膀胱造瘘口清洁干燥。8月1日患者呼唤能睁眼，精神较前稍好转。全身水肿明显。8月5日患者神志基本清楚，能与人简单交流。全身水肿较前明显减轻。膀胱造瘘口清洁干燥，8月6日患者神志清醒。8月7日患者会阴及臀部红肿溃烂，医院方请皮肤科会诊，治疗上给予外用药，红外线照射骶尾部。8月8日医院方请郑州大学第一附属医院医师会诊。8月9日患者神志清醒，能说出单音节字。8月20日患者臀部及会阴部溃烂已明显好转。10月10日患者行腰部康复锻炼时突发腰部疼痛，腰部活动不能，平躺时疼痛明显减轻，坐起时腰部疼痛明显。查体约腰2棘突处触痛明显。10月11日DR示：腰椎骨质增生；L3/4-L5椎间盘病变；L2椎体略变扁。10月12日CT示：腰2椎体压缩性骨折10月15日MRI示：腰2椎体压缩性骨折并骨髓水肿、前缘软组织水肿。10月20日医院方骨科会诊建议：1、腰椎骨折行手术治疗；2、保守治疗。患者家属要求保守治疗。11月10日患者腰部疼痛基本消失。12月30日患者医保系统需年终总结，给予办理出入院手续。2019年1月27日患者腰椎骨折处已完全愈合，腰部疼痛消失，患者已××在旁人的搀扶下行走，1月31日患者摔××后诉左侧髋部疼痛，俱动。2月1日行骨盆CT示左股骨颈转子间骨折，医院方骨科会诊意见：1、左下肢骨牵引；2、给予消肿。预防下肢深静脉血栓药物应用；3、必要时手术治疗。2月2日查体左髋关节处肿胀明显，持续给予骨牵引，外固定××在位可。2月11日医院方骨科会诊，××后十日，手术最佳时机，建议首选手术治疗，患者家属表示放弃手术治疗，要求继续保守治疗。3月23日患者行左髋关节DR显示骨折处折线已模糊，骨折基本愈合。医院方拔除骨牵引装置。4月10日患者住院费用欠缴，4月23日患者双侧臀部大片红色斑丘疹，疹中心无脓点，真面高出皮肤。4月30日双侧臀部大片状红色丘疹明显消退。6月16日患者间断四肢抽搐，呼吸急促，××后坠明显，数分××后症状自行缓解，反复发作，当日13时突然四肢抽搐，××后坠，呼吸困难，心率170次/分，血压160/90mmHg，双眼向右上方凝视，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm对光反射消失。转ICU治疗。6月17日患者处于浅昏迷状态，间断心率快，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，分流管球阀按压回弹欠佳，颈强，四肢肌张力高，间断抽搐。医院方院内会诊，行CT检查显示：脑室系统扩大，脑积水，肺炎。建议家属立即转上级医院治疗，家属未同意立即转院，表××先携带影像资料前往上级医院会××后再定。6月18日患者浅昏迷状态，间接发烧，心动过速，对光反射迟钝，间接呼吸急促，颈强，四肢肌张力高，间接抽搐。医院方给予脱水、抗癫痫药物应用，建议家属转上级医院治疗。家属未同意转院，商××后再定。6月19日患者深度昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧约4.5mm，右侧约4.0mm，对光反射消失。分流管球阀按压不动医院方建议家属转上级医院治疗，家属仍未同意。医院方院内会诊，意见如下：院方条件有限，再次建议患者前往上级医院治疗，否则随时可能死亡。6月20日患者深昏迷状态，左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔6.0mm，患者家属一直未出面，医院方继续抢救治疗。当日10时20分，患者血氧饱和度81%，医院方给予经口气管插管术。6月21日患者昏迷状态，间接发烧，间接呼吸机辅助呼吸。左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔6.0mm，双侧对光反射消失。医院方继续给予按压分流管球阀及对症抢救治疗。6月23日患者昏迷状态，左侧瞳孔3.0mm，右侧瞳孔4.0mm,双侧对光反射消失。医院方继续给予按压分流管球阀及对症抢救治疗。××后，患者刘宏伟一直处于昏迷状态，医院方反复建议家属转上级医院治疗。至7月7日，患者昏迷状态，复查CT，脑积水较前稍增多，医院方继续给予按压分流管球阀及对症抢救治疗。建议尽快转上级医院治疗。7月8日至7月30日，患者一直处于昏迷状态，气管插管辅助呼吸，期间医院方给予对症、抗感染治疗等，每日均建议家属尽快转上级医院治疗。7月30日环志意识成昏迷状态，生命体征稳定，气管插管固定通畅，鼻饲饮食，双侧瞳孔等大等圆，约5.0mm，对光反射消失，四肢抽搐、心率快、血压高、肌张力高，双侧巴氏征阳性。医院方给予对症治疗，嘱家属尽快转上级医院治疗。后患者刘宏伟家属与新郑市中医院以医患××在纠纷请求新郑市卫生健康委员××理。2019年7月1日，新郑市卫生健康委员会委托郑州市医学会进行医疗事故技术鉴定。同日，郑州市医学会医疗事故技术鉴定办公室正式受理新郑市卫生健康委员会移交××“刘宏伟与新郑市中医院医疗争议案”的医疗事故技术鉴定委托。2019年7月31日，郑州市医学会出具了郑州医鉴[2019]012号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析意见为：根据医患双方提供的鉴定材料及鉴定会上双方的陈述，专家组织现场调查综合分析认为：1、新郑市中医院对××者“脑积水”诊断明确，对××行“膀胱造瘘术”符合临床治疗原则。鉴定专家组根据患××存在癫痫、意识障碍等临床症状，多次头颅CT检查结果及多次手术治疗经过，201××年“脑积水脑室分流术”、2016年1××月“脑室镜第三脑室底造瘘术”、2017年2月2××日“脑积水脑室膀胱分流术”等，医方对××者“脑积水”的明确诊断。2018年6月13日患者因进行性意识障碍至医方住院治××期间患者排尿不畅，尿不净、尿潴留明显，经医方留置××管后患者神志逐渐好转。成年男性长期留置尿管易引发尿路感××方为患××行“膀胱造瘘术”有手术指征，未违反该专业的诊疗原则。2、患者压疮情况分析。根据患方提供的患者皮肤状况照片，2018年8月18日照片显示为压疮恢复期，2019年4月10日、2019年4月15日皮肤损害并非压××者病程长，长期卧床，2018年7月1××日“膀胱造瘘术××术后出现造瘘口漏尿，为压疮发生危险因素，医方针对上述危险因素采取了应用气垫床及定时翻身等护理措施。病危（病重）护理记录单显示，2018年7月18日8时，遵医嘱为患者应用气垫床，但患者家属拒绝应用气垫床，劝解无效，签字为证。3、新郑市中医院为患者刘宏伟诊疗过程××存在以下缺陷：（1）新郑市中医院为患××行“膀胱造瘘术”手术相关风险告知不充分××术××者病情××处理不及时。医方2018年7月14日为患××行“膀胱造瘘术”××术后发生造瘘管周围漏尿。导致漏尿的原因分析为：造瘘术××管后引发膀胱痉挛导致造瘘管周围漏××且在患××存在“脑积水脑室膀胱分流术”的情况下，膀胱痉挛会引起膀胱内压力增高，××致“脑室膀胱引流管远端引流不畅”，进而引发患者意识障碍。上述手术××险在“膀胱造瘘术”手术知情书中未体××方在术前应告知患方该手术相应的手术风险，使患方对患××术后病情有正确认识。医方对××者“膀胱造瘘术××术后病情××处理不及时。患者2018年7月1××日“膀胱造瘘术××术后即出现精神状态不佳，较难唤醒，且不能与人交流，尿管造瘘口出现渗液，该病情持续多日。7月24日患者出现癫痫大发作，医方至2018年7月30日为患××行“分流管调整术”×××者病情方逐渐好转。××者在“膀胱造瘘术××术后出现意识障碍，造瘘口漏尿、癫痫发作等情况，医方应引起高度重视，及时分××处理患者相关病情变化，必要时请相关专科会××。“分流管调整术”术中见引××管在进入膀胱前闭合变形，拔除膀胱端引流管，按压头部球阀见无脑脊液流××，在弯折变形处剪开引流管，重新用连接片连接引流管，术中检查见引流管末端脑脊液流出通畅。专家组××为“分流管调整术”术中所见引××管在进入膀胱前闭合变形，应为外力因素导致。××者“膀胱造瘘术××术后出现意识障碍、病情加重××与“分流管调整术”发现引流管闭合变形有时间上的吻合性，××者“膀胱造瘘术××术后出现意识障××挛和患者脑室膀胱引流管闭合变形共同作用的结果。（2）医方对患者行腰部康复治疗时操作欠规××在为患者行腰部康复治疗时致腰2椎体压缩性骨折诊断成立。2018年10月10日院方为患者行腰部康复治疗时突发腰部疼痛，致腰部活动不能，平躺时疼痛明显减轻，坐起时腰部疼痛明显。根据2018年10月11日DR示：腰椎骨质增生；L3/4-L5/S1椎间盘病变；L2椎体略变扁。2018年10月12日CT示：腰2椎体压缩性骨折。2018年10月15日MRI示：腰2椎体压缩性骨折并骨髓水肿、前缘软组织水肿。患者腰2椎体压缩性骨折诊断成立。根据病历记载，经医方保守治疗，2019年1月27日患者腰椎骨折处已临床愈合，腰部疼痛消失，患者××能在旁人搀扶下行走。医方对患者行康复训练治疗，康复训练知情同意书虽然告知了骨折等相关风险的发生，但对于长期卧床，骨质疏松体质的患者，医方应尽到谨慎的注意义××，在康复治疗时注意手法和力度，以避免患者发生医源性损伤。4、因果关××虫病”，病史近10年，经脑室-膀胱分流术合并脑积水、癫痫。2018年6月1××日患者以“癫痫持××状态治疗后50天，进行性意识障碍2天余”为代主诉入院，患者××院前即存在癫痫持续状态及进行性××识障碍。“脑积水”是××不良的疾病，可能出现脑室引流管阻塞，进而反复高颅压出现意识障碍，发作性抽搐等甚至可能××“脑囊虫病”合××积水，其病程长，癫痫反复发作，病情××为自身疾病演变、发××果。医方为患者的诊××过程中存在的缺陷（××）与患者“膀胱××瘘术”术后意识障碍有一定的因××关系。存在的缺陷（2）与患者腰2椎体压缩性骨折有一定的因果关系。5、××鉴于医××为患者行“膀胱造瘘术”手术相关风险告知××充××后对患××情变化处理不及时，但医方于2018年7月30××为患者行“分流管调×××术后患者病情逐渐好转，逐渐恢复，故新郑市中医院承担××长期卧床病人，骨质疏松体质，医方对患者行腰部康复操作欠注意引发患者腰2椎体压缩性骨折，经医方保守治疗，患者腰椎骨折已愈合，故新郑市中医院承担次要责任。鉴定意见：综上分析，根据××疗事故处理条例》第二条、第四条及《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条××本例患者“膀胱××瘘术”术后意识障碍构成四级医疗事故，新郑市中医院承担轻微责任；患者腰2椎体压缩性骨折构成四级医疗事故，故新郑市中医院承担次要责任。对患者的诊疗护理建议××、积极处理加重的脑积水；2、积极治疗骨质疏松。庭审中原告表示提起诉讼前已收到该鉴定意见书，但对该意见不服，认为医疗事故与医疗损害是××造篡改的病例所作，已经向河南省医学会提起复议请求××新鉴定，后又到法院提起医疗损害之诉，该鉴定已终止，012号鉴定书并未生效。2019年8月16日，新郑市中医院向刘宏伟家属出具了病情告知书，主要病情或诊断：1××、脑囊虫病3、脑积水脑室-××胱分流术后4、脑积水5、腰椎骨折（2）6、左侧股骨颈骨折。目前需要告知的相关事项××病情、预后医疗风险、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、医疗××等）。先病人病情危重，急需转上级医院进一步治疗，否则随时可出现病情加重而死亡，但患者家属因一直未同意转院，我院虽积极治疗，但因条件有限××能改变其病情发展，仍将继续加重，甚至死亡；患者长期气管插管，根据治疗指南，应积极行气管切开术，但患者一直未同意，因延误治疗，可能造成的一××并发症及后遗症已向家属告知；患者长期卧床，不可避免的会出现各种并发症，可随时因并发症加重而危及生命。故仍建议尽快转上级医院治疗。如因延误转××而造成的后果与我院无关。患者××儿刘圆圆在告知书上签××并注明：“同意转院，请求医院积极联系上级医院尽一切最大努力进行抢救××父亲。”后主管××师注明：“患者家属口头同意，实际未转。”2019年8月16日新郑市中医院向××出具了“病危通知书”。居民死亡医学证明书(编号：41022902820190057)载:刘宏伟,男,53岁,死亡原因:脑积水。死亡日期2019年10月1日。××宏伟死亡后,患方家属未进行尸检,表示同意新郑市中医院的死亡诊断是死于脑积水。2019年10月18日，原告刘芳芳、刘圆圆向我院递交了司法鉴定申请书，请求1、对被告的诊疗行为有无过错进行鉴定；2、对被告的诊疗行为与原告亲属刘宏××死亡损害后果××间是否存在因果关系及过错原因力的大小进行鉴定；3、被告是否尽到说明义务进行鉴定。2019年11月4日因无患者刘宏伟的尸检报告，经询问原告是否同意开棺验尸，原告表示不同意。2019年12月31日，原告以被告拒不提供原始的电子病历，依据《侵权责任法》第五十八条第二××之规定：“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料直接推定医疗机构有过错。”申请撤回了鉴定申请。另查明:1、患者刘宏伟生前与陈会平于2011年6月30日经新郑市人民法院调解离婚；二人共生育两女，长女刘圆圆（1988年8月15日出生）、次女刘芳芳（1990年6月11日出生）；其父刘全，其母××书民均已在刘宏伟生前死亡。2、新郑市中医院提交的长期医嘱单中一份注明的日期为2019年6月20日至2019年7月4日与另一份2019年6月20日至2019年7××10日存在用药情况及责任人签字不一致；临时医嘱单中一份注明日期起始时间2019年6月16日至2019年6月22日与另一份2019年6月16日至2019年6××20日存在医师签名及用药情况不一致。新郑市中医院对上述病历资料中明显不一××的事项未在合理期限内作出合理解释。3、患者刘宏伟自2018年4月21日至2019年1××月1日共在新郑市中医院住院528天，共计医药费157497.88元，患者刘宏伟共支出41871.08元，新郑市中医院为其垫付医药费115626.80元。对当事人双方争议的问题，本院经审理作如下分析认定：一、新郑市中医院对患者刘宏伟的诊疗××程是否存在过错，其过错与××宏伟死亡后果之间有无因果关系。原告认为新××市中医院在诊疗过程中严重违反诊疗规范，术中操××不当，术后××于观察，在患××出现严重后果的情况下××治疗。且在患者康复过程中被告手法操作不当致患者腰椎骨折，导致患者长期卧床××重病情。后原告对本院向新郑市中医院调取的病历真实性提出质疑并要求新郑市中医院提供原始的电子病历，新郑市中医院于2020年4月28日向我院出具书面《情况说明》××否认该院在对刘宏伟的诊疗过程中实施了电子病历制度，故原告撤回司法鉴定申请书。经我院工作人员现场对新郑市中医院病案室勘验发现该院有电子病历系统，但其拒绝承认。《中华人民共和国侵权责任法》第五××八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中新郑市中医院对其提供的病例中患者刘宏伟的长期医嘱单以及临时医嘱单中同一时间出现两份医嘱单且该××嘱单中存在医师签名、××药情况存在不一致之处且新郑市中医院未能做出合理××释，有存在伪造、篡改病历资料的可能性，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定其有过错；且刘宏伟的入院××录表现为“神志清，精神差，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射均灵敏，耳鼻口腔无异常分泌物，四级肌力约IV级，肌张力可。神经××统反射存在，病理反××至住院后期患者刘宏伟出现癫痫反复发作，患者一直处于昏迷状态，气管插管，鼻饲饮食，双侧瞳孔等大等圆，约5.0mm，对光反射消失，四肢抽搐、心率快、血压高、肌张力高，双侧巴氏征阳性。病情明显加重、恶化，可见新郑市中医院的过错与刘宏伟病情加重及××应的损害后果之间有因果关系。二、刘宏伟的损失如何确定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，依法核定刘宏伟的损失为：1、死亡赔偿金，刘宏伟出生于1966年3月26日，死亡时54岁，死亡赔偿金按照河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年的标准计算20年，为684019.40元；2、丧葬费，按河南省上××年度全省在岗职工年平均工资55997元计算6个月，共计27998.50元；3、医药费157497.88元（刘宏伟住院期间共产生的医疗费，按原告提供的住院费收费发票认定，被告为其垫付医疗费115626.8元）。4、精神损害抚慰金酌定为50000元。原告主张的刘宏伟的营养费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费因其无司法鉴定意见书以致无法确定相关费用，本院不予支持。上述1-4项合计为919515.78元。上述事实有：居民死亡医学证明书、原告的户籍信息及村委会证明、新郑市人民法院（2011）新民初字第2173号民事调解书、新郑市中医院住院证明及相关病历、医疗费票据、郑州市医学会出具了郑州医鉴[2019]012号医疗事故技术鉴定书，以及原、被告的庭审陈述等证据为证。本院认为，本案是××起因医疗机构××诊疗过程中存在过错从而引起的侵权之诉。《中华人民共和国侵权责任法》××五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。××新郑市中医院在本案审理过程中以未实施电子病历制度为由拒××提供电子病历在先，且对病历资料（含护理记录、医嘱）、用药清单中诸多互××矛盾之处未能在法院指定的期限内作出合理解释，应根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条××规定推定其存在过错。由于此案被告拒绝提××电子病历并存在被告提供的病历有诸多不一致之处，导××未能对是否存在医疗过错行为以及就过错大小及参与度进行鉴定，故原告撤回对医疗过错进××年患“脑囊虫病”、病史近10年，经脑室-膀胱分流术合并脑积水、癫痫。2018年××月21日患者以“间接发热4天余”为代主诉入院，并诊断有癫痫、脑积水、肺部感染、脑梗死××患者入院前即存在癫痫持续状态及××行性意识障碍。“脑积××后可能不良的疾病，可能出现脑室引流管阻塞，进而反复高颅压出现意识障碍，发作性抽搐等甚××宏伟为“脑囊虫××合并脑积水，其病程长，癫痫反复发作，病情更为复杂，其自身体质××康原因是导致其病情加重的重要因素之一，故新郑市中医院的过错××为不是导致上述后果的唯一原因。综合本案案情，酌情决定由新郑市中医院承担本案40%的赔偿责任较为公平妥当（即919515.78元×40%=367806.31元），其余部分由原告自行负担。综上所××，新郑市中医院在对刘宏××的诊疗过××中存在过错，并在客观上造成了刘宏伟的病情××重及相应的损害后果，故对刘圆圆、刘芳芳要求新郑市中医院承担赔偿责任诉请的合理部分，本院予以支持。关于新郑市中医院反诉主张的医疗费115626.8元，本院认为刘宏伟已经接受了新郑市中医院的医疗服务行为,则有义务及时支付相应的医疗费用。刘××芳、刘圆圆以存在医患纠纷为由拒不支付医疗费,没有事实和法律依据,故新郑市中医院的主张应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第一、三、五、六项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告（反诉原告）新郑市中医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）刘芳芳、刘圆圆人民币252179.51元；二、驳回原告（反诉被告）刘芳芳、刘圆圆的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13668元，由被告（反诉原告）新郑市中医院负担5094元，原告（反诉被告）刘芳芳、刘圆圆负担8574元；反诉费1307元，由原告（反诉被告）刘芳芳、刘圆圆负担。××不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院或直接向河南省郑州市中级人民法院提出上诉。并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人××法院交纳上诉费后将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长  王晓燕人民陪审员  李文彬人民陪审员  赵智慧二〇二〇年七月十四日书 记 员  李智萍