北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终6208号上诉人（原审原告）：罗俊义，男，1982年11月12日出生，汉族，北京伟仕天成科技有限公司职员，住河北省固安县。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号15层。法定代表人：王兵，总经理。委托诉讼代理人：张岩，北京盈渊律师事务所律师。上诉人罗俊义因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安公司）责任保险合同纠纷一案，不服北京市大兴区人民法院（2020）京0115民初875号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。罗俊义上诉请求：1.依法改判本责任保险合同纠纷案件中，罗俊义、平安公司第三者各应承担第三者医疗费用的数额；2.平安公司拟不计免赔险名不副实，欺骗消费者，平安保险公司赔偿本次车险给罗俊义带来的经济和精神损失；3.判决平安公司赔偿33972元的第三者医疗费用（已扣除交强险1万元）给第三者受害人，判决平安公司向罗俊义支付误时费300元、交通费500元、诉讼材料和诉状稿费3000元、精神损害抚慰金5000元共计45427元；4.本案诉讼费由平安公司负担。事实和理由：1.罗俊义于2018年3月25日购买了由平安公司承保的3年连保车险商业险，该商业险内含第三者责任险保额100万，含不计免赔险等投保险项。罗俊义于2018年11月27日驾车上班途中，发生追尾全责事故。事故无责任方车内乘车人反馈因此次事故脱位根折牙齿2颗，有交通事故责任认定书及医院证明。罗俊义去平安公司理赔，理赔员以牙齿不保为由只愿理赔50%，并非100%。合同与电子保单中，平安公司对“不计免赔险（机动车第三者责任保险）”没有明确定义，合同内容由平安公司编写，罗俊义不能修改，依照合同法中对于格式条款的规定，对于格式条款理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，只要罗俊义投保了不计免赔险，平安公司再以任何免赔条款为由不100%赔偿本次植牙费，都是违反合同法的。2.合同责任免除条款第26条第六项指出，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，平安公司不负责赔偿。根据《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》牙损伤基本治疗原则，认定牙损伤可行牙再植，因此牙再植在理赔范围内。本保险合同是一份商业性保险合同，平安公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险。按照平安公司主张“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准”不予100%赔偿的主张，明显降低平安公司的风险，减少平安公司义务，限制投保人权利。另外，平安公司在本合同签订时，并没有明确向罗俊义说明植牙相关国家基本医疗保险同类费用标准，且植牙不属于国家基本医疗保险报销范围，因此罗俊义也无标准去约束第三方按何种标准去修复或种植牙齿。平安公司未对免责条款内容进行提示或说明，合同中的责任免除条款不产生效力。3.一审判决认定事实错误。首先，一审判决载明“罗俊义认可其尚未向第三者赔偿上述医疗损失费，因为要等保险公司将钱赔给其本人后，其再行赔偿第三者”是无根据的。首先，罗俊义没有在庭审中说过“要等保险公司将钱赔给其本人后，本人再行赔偿给第三者。”其次，罗俊义在诉状中并未要求保险公司把第三者的医疗费用赔给罗俊义，诉状理由的全文主旨是保险公司有责任100%全额赔偿第三者医疗费用，无免赔。这类案件一般应当由受害人起诉，但本案受伤人员年纪较大，懒于起诉，罗俊义便代为起诉。罗俊义并无个人占得医疗费的动机。4.罗俊义购买的是不计免赔险，并非合同中倒数第3页倒数11行解释的不计免赔率险，二者一字之差，但意思不同。不计免赔险字面可以理解为合同中相关标粗黑的都要赔，因为标粗黑的就是合同中申明的免赔项，粗黑体中包括第26项超医保之外的免赔及精神损害抚慰金等。平安公司以偏概全，夸大产品功能，以不计免赔率险解释不计免赔险，欺骗消费者。5.罗俊义要求赔偿误时费3000元，指罗俊义去营业厅及法院索赔所占用的时间，以罗俊义税后三万一千元每月计算，日时值1000元。交通费500元，是指罗俊义四次去法院，第二次去平安保险营业厅，罗俊义河北固安的住址距法院单程约50公里，燃油车损等交通费共2.5元/公里，高速费15元单程。诉讼材料、讼状稿费3000元指用时3日完成这些，精神损害抚慰金5000元指买了不计免赔，且长达半年的诉讼及受伤人的打扰带来精神损害，平安公司不计免赔险名不符实，欺骗消费者带来精神损害。平安公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，同意一审判决，请求驳回罗俊义的上诉请求。罗俊义向一审法院起诉请求：1.平安公司赔偿43972元的第三者医疗费用（扣除交强险1万元）、误工费3000元、交通费500元、诉讼材料及诉讼稿费3000元、精神损害抚慰金5000元，共计45472元；2.诉讼费由平安公司承担。一审法院认定事实：2018年3月25日，罗俊义在店内购车后通过APP为车辆投保了平安公司机动车综合商业保险(投保单号:50118043900574695596，被保车辆车牌号为×××)，投保人与被保险人均为罗俊义，含机动车损失保险（限额为90100元）、机动车第三者责任保险（限额为100万元）、不计免赔险(机动车第三者责任保险)等险别，保险期间为2018年3月26日00时起至2019年3月25日24时止。罗俊义称保单及保险条款均发至其邮箱了。另称该车辆在中国人保投保交强险。2018年11月27日，罗俊义驾驶被保险车辆×××在大兴区京开高速进京方向海子角出口2公里处，发生追尾事故，致使金秀江、蒋泽祥受伤。事故发生后，经北京市公安局大兴分局交通支队认定，罗俊义负全部责任。事故无责方车内乘车人蒋泽祥因此事故脱位根折牙齿2颗。罗俊义提交受伤人蒋泽祥的口腔医院诊断书、检查照片、门诊诊断证明书以及门诊收费票据多张，主张该事故造成第三者蒋泽祥牙齿脱位，蒋泽祥为了治疗花费医疗费用43972元。一审庭审中，罗俊义认可其所主张的医疗费用43972元为第三者蒋泽祥自行支付，其尚未赔付第三者。并称要等平安公司把钱赔付给其本人以后，其再支付给第三者蒋泽祥。一审法院认为，罗俊义与平安公司之间的综合商业险保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，双方之间成立合法有效的保险合同关系。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第一条的规定，保险法施行后成立的保险合同发生的纠纷，适用保险法的规定。故罗俊义与平安公司之间的保险合同适用于《保险法》的规定。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金，被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案中，罗俊义以其在平安公司投保的机动车第三者责任保险以及不计免赔险（机动车第三者责任保险）为依据，要求平安公司将第三者因事故支付的医疗费43972元赔偿给罗俊义，但庭审中，罗俊义认可其尚未向第三者赔偿上述医疗费损失，因为要等平安公司把钱赔付给其本人以后，其再行赔偿第三者。故因罗俊义尚未向第三者赔偿损失，其向平安公司行使保险金请求权的条件尚未成就。另外，《若干问题的解释（四）》第十四条规定“具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；（二）被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致；（三）被保险人对第三者应负的赔偿责任能够确定的其他情形。前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。”一方面，罗俊义提交的证据不足以认定其具有《保险法司法解释（四）》第十四条规定的情形；另一方面，适用该条款要求被保险人“请求保险人直接向第三者赔偿保险金”，本案中，罗俊义明确表示要求平安公司把相应赔偿赔付给其本人，故本案不适用该条款。综上，对于罗俊义要求平安公司向其赔偿第三者医疗费用43972元的诉讼请求，一审法院不予支持。关于罗俊义主**安公司赔偿其误工费3000元、交通费500元、诉讼材料及诉讼稿费3000元、精神损害抚慰金5000元的诉讼请求，因其提交的证据不足以证明该部分损失，故一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回罗俊义的诉讼请求。双方当事人在二审期间均未提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条规定：“具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；（二）被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致；（三）被保险人对第三者应负的赔偿责任能够确定的其他情形。前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。根据上述法律规定，被保险人应当在符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条规定的前提下，直接向保险人主张赔偿责任。本案中，罗俊义要求平安公司赔偿第三者因事故支付的医疗费43972元，但罗俊义并未提交证据证明符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条规定的情形，且罗俊义未向第三者赔偿上述医疗费损失，故罗俊义要求平安保险公司赔偿第三者医疗费用43972元的主张缺乏事实依据，本院不予支持。对于罗俊义上诉主张要求平安保险公司赔偿误工费、诉讼材料及诉讼稿费、精神损害抚慰金的请求，无相应证据予以证明，故罗俊义的该部分上诉请求缺乏事实依据，本院不予采信。综上所述，罗俊义的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费936元，由罗俊义负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 饶林生审 判 员 李 琴审 判 员 卫 华二〇二〇年七月十六日法官助理 祁哲洋书 记 员 于明洁-8-