湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘09民终1221号 上诉人（原审原告）：刘雨晴，女，汉族，1999年10月13日出生，住湖南省沅江市。 上诉人（原审原告）：龚连香，女，汉族，1976年4月12日出生，住湖南省沅江市。 上诉人（原审原告）：孙春阳，女，汉族，1948年9月16日出生，住湖南省沅江市。 上诉人（原审原告）：刘某，男，汉族，2007年11月14日出生，住湖南省沅江市。 四上诉人共同委托诉讼代理人：刘学武，湖南滨湖律师事务所律师。代理权限为特别授权。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司益阳中心支公司，住所地为益阳市。 负责人：石劲松，系公司总经理。 委托诉讼代理人：刘畔，湖南光韵律师事务所律师。代理权限为特别授权。 上诉人刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称太平洋保险公司）保险合同纠纷一案，不服湖南省沅江市人民法院（2019）湘0981民初3363号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，通过阅卷、调查询问当事人等方式对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。 刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某上诉请求：一、撤销一审判决，改判太平洋保险公司承担全部保险责任。二、太平洋保险公司承担本案的一、二审诉讼费用。事实与理由：刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某对原审判决书认定的事实没有异议，且表示认同。原审判决针对太平洋保险公司应当承担支付保险金的责任的事实和证据及部分法律依据进行了认真的剖析，有理有据。但判决结果以按照相应比例予以支持令刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某大感不解。投保人刘某在太平洋保险公司购买了人身意外伤害保险，并出具了相关保险依据，保险合同依法成立，合同成立后，太平洋保险公司并未将保险合同发送给投保人，更不存在就免责条款进行说明解释。因此，所有免责条款不对投保人产生效力。投保人刘某意外摔倒致伤，经某镇卫生院抢救无效死亡。某镇卫生院就抢救过程进行了证实，太平洋保险公司认为是因疾病导致死亡无任何证据。原审按比例50%判决显失公平。 太平洋保险公司答辩称：刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某的上诉请求不应得到法庭支持，请求二审法院驳回其上诉，支持太平洋保险公司的上诉请求。具体意见同太平洋保险公司的上诉理由。 太平洋保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某对太平洋保险公司的诉讼请求；二、由刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某承担本案的一、二审诉讼费用。其事实与理由：一、一审法院认定被保险人系摔倒后死亡的证据不足。被保险人刘某生前就患肝硬化等多种严重疾病，其身故就发生在最后一次住院治疗出院后的第三天。本案焦点是，是否发生了被保险人意外伤害的保险事故。一审法院依据村委证明及村委座谈资料认定被保险人系摔倒后身故。但上述证据均系传来证据，没有现场监控视频、没有被保险人尸表状态的照片或医检记录佐证，证人的证言形成不了证据链，最终不能形成证据逻辑体系证明所针对的事实。故村委的证明、座谈资料不具备证据的三性，从而认定被保险人系摔倒死亡的证据不足。二、被保险人身故属于意外保险责任范围举证不能的不利后果应由刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某承担，但一审法院判决由刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某、太平洋保险公司按比例承担，系适用法律错误。（一）意外险指在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按合同约定给付保险金。即意外险只赔意外伤害。意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致的伤害，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条第一款规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，请求保险人赔偿或者给付保险金时，还应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某在被保险人身故后一个多月且尸体已经被火化后才向太平洋保险公司申请理赔，导致无法确认被保险人的死亡原因。根据上述规定，该责任在刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某一方。（二）根据《最高人民法院关于适用 刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某答辩称：1、刘某因意外摔倒致死的事实清楚，证据充分。2、刘某虽身患疾病，但其身亡符合意外死亡的特征。3、一审判决认定的事实清楚，但判决仅赔偿50%的结果显失公正。 刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某向一审法院起诉请求：判令太平洋保险公司支付刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某保险金100000元，并承担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年7月10日，刘某在太平洋保险公司代办处所中国邮政储蓄银行购买了个人人身意外伤害保险，保费为200元，保额100000元。向刘某出具了保单，保险单上约定受益方式为法定继承，另载明太平洋保险公司按保险条款及所附批单列明的事项，承担保险责任。其中，保险条款第四条约定本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；第十一条责任免除约定被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死直接或间接造成被保险人身故的，保险人不负任何给付保险金的责任；第十四条保险事故通知约定投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确认的，保险人对无法确认的部分，不承担给付保险金责任。2019年9月22日，刘某外出散步时因地面高低不平摔倒并致呕血，家属当即将刘某送至沅江市某中心医院治疗。刘某经抢救无效于当日死亡，沅江市某中心医院出具的疾病诊断证明载明“1、呕血查因（1）包含外伤？（2）胃食管静脉出血？2、肝硬化”。刘某于2019年9月24日火化，于2019年9月25日办理了户口销户手续。龚连香于整理刘某遗物时发现保单，于2019年10月24日向太平洋保险公司报案索赔。2019年11月6日，太平洋保险公司以“故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的行至、原因、损失程度等难以确认的，保险人无法确定的部分，不承担给付保险金责任”为由拒赔。另查明，龚连香、刘雨晴、孙春阳、刘某均系被保险人刘某的第一顺位继承人，孙春阳系刘某的母亲、龚连香系刘某的配偶、刘雨晴系刘某的女儿、刘某系刘某的儿子。2018年4月19日至2018年4月28日，刘某在沅江市人民医院住院治疗9天，出院诊断载明：晚期血吸虫病，病毒性肝炎，原发性肝癌，右肝囊肿等。2019年1月26日至2019年1月30日，刘某又因上述病症住院治疗。2019年7月9日至2019年9月20日，刘某再次住院，沅江市人民医院于2019年9月7日向刘某出具了病危通知书，载明病情有可能进一步恶化出现并发症，包括心功能衰竭、心肌梗死、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死等。刘某出院时，出院情况处载明“患者病情好转，腹胀有所缓解，双下肢轻度浮肿。患者要求今天输液后回家治疗”等；诊断处载明“1、混合型肝硬化失代偿期，脾大，腹腔积液，低蛋白血症；2、原发性肝癌”；出院医嘱包含继续护肝等治疗内容。 一审法院认为：依法成立的合同受法律保护。刘某在太平洋保险公司中国邮政储蓄银行代办点为自己投保了个人人身意外保险，支付保费后由保险公司出具了保单，刘某与保险公司之间的保险合同依法成立，该合同对双方当事人均具有约束力。保险单上约定的受益方式为法定继承，龚连香、刘雨晴、孙春阳、刘某系被保险人刘某的第一顺位继承人，在被保险人发生保险事故后，有权向保险人太平洋保险公司索赔。本案的争议焦点为被保险人身故是否属于意外保险责任范围，太平洋保险公司拒赔的抗辩事由是否成立。一、关于太平洋保险公司以“故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确认的，保险人无法确定的部分，不承担给付保险金责任”为由拒赔的主张，因龚连香在整理遗物时发现保单后即向保险公司报案，并无故意或者重大过失的行为，故太平洋保险公司的主张，应不予采信。二、关于太平洋保险公司提出的被保险人未尽如实告知的义务，不承担保险责任的主张，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，因太平洋保险公司未提供证据证实其进行了询问，应当承担举证不能的责任，故对太平洋保险公司的主张，不予采信。三、关于被保险人身故是否属于意外保险责任范围。意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某提供的证据能够初步证实被投保人摔倒后经抢救无效死亡的事实，但因被保险人已经火化，无法提供更充分的证据证实导致被保险人死亡的直接且单独的原因，且刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某对此不存在过错。太平洋保险公司主张被保险人系疾病死亡并提供了被保险人住院的证据，但被保险人最后一次住院时，出院情况载明了病情好转等内容，太平洋保险公司提供的证据亦无法证明疾病系导致被保险人死亡的直接原因。据此，根据最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，酌情认定由保险公司承担50%的责任。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：由中国太平洋财产保险股份有限公司益阳中心支公司于判决生效之日后十日内支付龚连香、刘雨晴、孙春阳、刘某保险金50000元。案件受理费1150元，由龚连香、刘雨晴、孙春阳、刘某共同负担575元，太平洋保险公司负担575元。 二审中，当事人双方均未提供新的证据。 二审查明的事实与一审查明的一致。 本院认为，本案系保险合同纠纷。二审争议焦点是被保险人刘某身故是否属于意外保险责任范围。 刘某在太平洋保险公司中国邮政储蓄银行代办点为自己投保了个人人身意外保险，支付保费后由保险公司出具了保单，刘某与保险公司之间的保险合同关系依法成立，且合法有效，应受法律保护。刘某死亡被火化后，龚连香在整理刘某的遗物时发现保单后即向保险公司报案，并无故意或者重大过失的行为，太平洋保险公司主张以故意或者重大过失未及时报案，不承担给付保险金责任的上诉理由，本院不予支持。刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某在一审中提供的《门诊病历》、《疾病诊断证明》、沅江市某镇宪成垸村委出具的《证明》、《关于刘某同志因意外死亡的座谈材料》等证据，主张投保人刘某因系摔倒致死，符合意外伤害（指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害）的特征。刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某要求太平洋保险公司承担全部保险责任的上诉请求，本院予以支持。太平洋保险公司主张刘某系自身疾病导致死亡，但并未提供足够充分证据予以证明，太平洋保险公司应当承担举证不能的法律后果。故太平洋保险公司上诉所提刘某系因疾病死亡的上诉理由，因证据不足，本院不予采信。本案被保险人刘某因意外摔倒致死的事实清楚，一审法院根据最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条规定，酌情认定由保险公司承担50%的责任不当，本院予以纠正。 综上，刘雨晴、龚连香、孙春阳、刘某的上诉理由成立，本院予以支持。太平洋保险公司的上诉理由不能成立，二审应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下： 一、撤销湖南省沅江市人民法院（2019）湘0981民初3363号民事判决； 二、由中国太平洋财产保险股份有限公司益阳中心支公司于本判决生效之日后十日内支付龚连香、刘雨晴、孙春阳、刘某保险金100000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理费1150元；二审案件受理费1100元，共计2250元，由中国太平洋财产保险股份有限公司益阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  曾艳红 审判员  周佑明 审判员  彭 青 二〇二〇年七月十三日 书记员  吴 娟