山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终3649号上诉人（原审原告）：临沂鑫泰运输有限公司，住所地临沂市兰山区临西十三路与滨河大道交汇处西南。主要负责人：薛菊，经理。委托诉讼代理人：尚金尧，山东鼎元律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司，住所地临沂市金源路35号。主要负责人：王海峰，总经理。委托诉讼代理人：公菲，山东启阳律师事务所律师。上诉人临沂鑫泰运输有限公司（以下简称鑫泰公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司（以下简称人保临沂分公司）保险纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院（2019）鲁1302民初14761号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。鑫泰公司上诉请求：1.依法撤销原判，发回重审或予以改判；2.本案的全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判决伤残赔偿金按照责任限额1%计算、工伤津贴按照最低生活标准计算，系认定事实错误。第一，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条明确规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此本案中关于伤残赔偿金比例赔付的规定明显属于“免除保险人责任的条款”而一审法院不予认定系明显错误。第二、根据《保险法》第十七条明确规定，订立保险合同时，保险人应向投保人充分提示或明确告知保险合同中的免责条款，否则不产生效力。本案中，被上诉人不能提供投保单证明其已尽到明确说明告知义务，因此该免责条款无效。第三、本案中关于认定伤残比例赔付、工伤标准及医疗费赔付等都系特别约定的免责条款。而一审法院在认定医疗费免责责任时已明确认定该条款属于免除保险人责任的条款，而认定无效。但在认定伤残比例赔付、工伤标准时又反向认定，前后矛盾。应统一认定为免责条款而无效。综上所述，请求二审法院依法支持上诉人的诉求。人保临沂分公司辩称，一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求二审驳回上诉人上诉，维持原判。鑫泰公司向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿原告各项损失共计107,658.36元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月28日，鑫泰公司向人保临沂分公司投保雇主责任险（1999版），约定被保险人为鑫泰公司，所聘用员工人数为2人，保障内容包括人身伤亡责任和医疗责任，每人人身伤亡责任限额500,000元，每人医药费用限额30,000元，保险期间自2018年4月29日零时起至2019年4月28日二十四时止。保险单特别约定主要载明：本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款（ZFG）》，不包含误工津贴；营业货车雇员只有在驾驶或乘坐投保车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任；本保险单不承担法律费用赔偿责任；出险理赔时，所需要的理赔资料必须包括车辆行驶证正本以及能够证明司机与雇主存在劳动关系的证明材料，如工资发放证明、劳动合同或其它能证明雇佣事实存在的材料；每次事故医疗费用免赔额200元，免赔率为10%，两者以高者为准；伤残赔偿比例：十级1%，九级4%，八级10%，七级15%，六级25%，五级45%，四级55%，三级65%，二级80%，一级100%；本保险单指定车辆信息为鲁Ｑ×××××，发动机号为89427721.保险条款第四条约定，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第十条约定，在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。本案在审理过程中，原告为证明事故发生事实，主要提供了加盖临沂市公安局河东分局温泉路派出所公章的出警证明一份，出警情况载明：“2018年9月14日14时，陈雷报警称：在临沂市河东区，其同事王爱军（身份证号码：）在给欧曼半挂车（车牌号：鲁Ｑ×××××、鲁Ｑ×××××）安装站桩时被掉落的站桩将左脚小脚趾砸掉。民警到达现场后，王爱军已被送医院就医，欧曼半挂车旁地面上留有一摊血迹。”“经了解，系王爱军卸货过程中将自己的脚砸伤。”被告对该份出警证明无异议。事故发生后，王爱军被送往临沂市河东区人民医院住院治疗7天，原告支付医疗费4032.96元。经王爱军委托，临沂河东法医司法鉴定所于2018年10月10日出具河东司鉴所[2018]临鉴字第752号鉴定意见书，认定王爱军的损伤构成十级伤残，误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。原告支付鉴定费1520元。被告虽对鉴定意见书有异议，但在一审法院规定的期限内未提出书面鉴定申请，亦未预交鉴定费用。原告主张已赔偿王爱军损失112,000元，并提供王爱军出具的收到条证明，主要载明“今收到鑫泰运输有限公司赔偿的医药费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等各项损失共计拾壹万零贰仟元正（110,200元正）收到人王爱军2018年10月28日”。被告对收到条有异议，主张大写的数额与小写数额不一致，且数额系原告自行承诺赔偿，原告赔偿时并未通知其公司，也未经其公司书面同意，其公司有权对赔偿金额重新核定，对不属于保险责任范围或者超出赔偿限额的其公司不承担赔偿责任；结合原告提供的证据，误工费、精神抚慰金不属于理赔范围，对该部分费用其公司不予承担；原告还需提供护理人员的身份信息及相关亲属关系证明。本案在审理过程中，原告提供了工资结算发放明细表一宗、微信转账截图一宗、证明一份，以证明其公司与王爱军之间存在劳动关系及工资发放情况。被告对以上证据均不认可。原告主张王爱军的损失包含：医疗费4032.96无，护理费6501元，误工费19,890元，营养费1800元，伤残赔偿金79,098元，伙食补助费210元，精神抚慰金1000元，交通费300元，鉴定费1520元，共计114,351.96元，其诉讼请求金额为107,658.36元。一审法院认为，原、被告签订的雇主责任保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。现原告雇员王爱军在为被保险车辆卸货过程中受伤，符合保险合同约定的保险情形，被告应当按照法律规定和保险合同的约定承担理赔责任。保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于被告提出的按照十级伤残赔偿比例1%进行理赔的辩解，一审法院予以支持。特别约定中载明，每次事故医疗费用免赔额200元或免赔率为10%，两者以高者为准，该约定属于免除保险人责任的条款，被告应当履行明确说明义务，现被告没有提供投保单，以证实向投保人就该项约定进行了明确说明，对于被告提出的医疗费用扣除免赔额或免赔率的辩解，一审法院不予支持。根据保险单约定，被告应当承担的理赔责任为人身伤亡责任和医疗责任。按照保险条款第十条约定，人身伤亡责任应当包含按照伤残比例计算的保险金和工伤津贴，按照伤残比例计算，责任限额500,000元×1%，金额为5000元；工伤津贴按照最低生活标准每月520元，自事故发生之日2018年9月14日起计算至2018年10月10日定残日，金额为468元；人身伤亡责任保险金共计5468元。医疗责任保险金应为医疗费4032.96元。上述赔偿金额共计9500.96元，被告应当予以理赔。综上所述，鑫泰公司要求人保临沂分公司支付保险金9500.96元的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持；超出部分，一审法院不予支持。一审判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司支付原告临沂鑫泰运输有限公司人身伤亡责任保险金5468元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司支付原告临沂鑫泰运输有限公司医疗责任保险金4032.96元；三、驳回原告临沂鑫泰运输有限公司的其他诉讼请求。上述一、二项共计9500.96元，被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司应于判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：临沂鑫泰运输有限公司，开户行：中国农业银行临沂市支行沂蒙路分理处，账号：62×××77）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2453元，减半收取计1227元，由原告临沂鑫泰运输有限公司负担1119元，由被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司负担108元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审相一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。本案签订的保险合同为双方真实意思表示,不违反法律法规强制性规定,为有效合同,双方均应按约履行权利义务。一审判决本院认为中对涉案争议条款并非保险公司免责条款的论述清楚正确，上诉人的上诉请求依法不能成立。综上所述，上诉人临沂鑫泰运输有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2453元，由上诉人临沂鑫泰运输有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年七月十三日书记员  张 寒