江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终1640号 上诉人（原审原告）：祝发香，男，1946年7月16日出生，汉族，住江西省南昌市南昌县。 委托诉讼代理人：付锦华，江苏臻宇律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：南昌大学第二附属医院，住所地：江西省南昌市民德路1号，统一社会信用代码：123600004910158987。 法定代表人：刘季春，系该院院长。 委托诉讼代理人：陆燕、郝长敏，江西华邦律师事务所律师。 上诉人祝发香因与被上诉人南昌大学第二附属医院（以下简称为南大二附院）医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2019）赣0102民初9248号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月24日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。上诉人祝发香及其委托诉讼代理人付锦华、被上诉人南大二附院的委托诉讼代理人郝长敏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人祝发香上诉请求：1、依法改判被上诉人承担50%以上侵权责任，赔偿上诉人医疗费用损失6250元（医疗费个人承担部分的50%）；2、依法改判被上诉人支付上诉人精神抚慰金20000元；3、判令被上诉人承担一审司法鉴定费8000元；4、判令被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院认定被上诉人的医学诊疗过程中存在过错，使得上诉人疾病未得到有效治疗并因此导致上诉人产生了新的疾病—心因性心理障碍，应当承担侵权责任。一审法院确定承担20%的侵权责任，明显过低，对于被上诉人的侵权行为产生的严重后果评估不足。同时一审法院确定的精神抚慰金1万元，明显过低，与上诉人实际受到的精神损害严重不符，也没有考虑后续精神疾病的治疗费用，该疾病完全是因为被上诉人原因、过错导致，其应当承担全部赔偿责任。相应费用应当在精神抚慰金中予以体现。司法鉴定费用是必不可少的支出，是审理此类案件的依据，应当由侵权人承担全部费用，一审法院判决上诉人承担大部分费用，显然没有依据。一审法院在责任认定上明显偏袒被上诉人，请求二审法院支持上诉人全部诉讼请求。 被上诉人南大二附院答辩称，答辩人的诊疗行为未违反诊疗常规和原则，不存在所谓侵权行为，上诉人未构成伤残，也并未造成上诉人任何损失。上诉人主张答辩人承担50%的赔偿责任和2万元精神抚慰金，没有任何法律依据。根据“谁主张、谁负担”的原则，在答辩人不存在过错的情况下，要求答辩人承担全部鉴定费，没有依据。案件受理费，上诉人虚高部分以及诉讼风险应当由上诉人自行承担，其要求答辩人全部承担，没有依据。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持一审法院判决。 原审原告祝发香向一审法院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告医药费56000元，并支付精神损害抚慰金196000元；2．本案全部诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实如下：2015年4月21日，原告因“反复心悸8年余”入被告心血管内科住院治疗，入院诊断：“心悸待查：冠状粥样硬化性心脏病？心功能I级高血压2级（高危）”。入院后完善相关检查，结合原告症状，体征，及其他辅助检查不能排外“冠心病”可能，有必要行冠脉造影术，并告知原告及其家属原告病情及冠脉造影术术中、术后可能出现的情况。经原告及家属签字同意，于2015年4月23日在局麻下为原告行冠脉造影术，术中发现前降支中段60%-70%狭窄，TIMI血流3级，术程顺利，术后给予桡动脉冠脉造影术护理及降压、控制心率等对症治疗。同年4月24日，原告运动平板心电图提示：无明显心肌缺血心电图表现，并给予抗血小板，调脂，改善心室重构、降压、控制心率等对症治疗。后原告于同年4月29日出院，住院治疗9天，住院费11164.91元，医保报销8233.27元，个人支付2931.64元，出院小结记载：前降支中段70%-80%狭窄。2016年10月19日，原告因“反复心悸9年余，加重伴胸闷1年余”再次入被告心血管内科就诊复查，入院后完善相关检查，给予抗血小板，调脂，改善心室重构等对症治疗，并于同年10月24日在局麻下为原告经右桡动脉行冠脉造影术，左主干未见明显异常，前降近中段狭窄60%，TIMI血流3级，后原告于同年10月25日出院，住院治疗7天，住院费8725.59元，医保报销5892.54元，个人支付2833.05元。原告2015年-2020年期间于被告处门诊治疗合计花费6743.06元。以上原告个人支付的医疗费合计为12507.75元。 审理中，经原告申请，一审法院依法委托江西南昌司法鉴定中心对被告诊疗行为是否存在过错，是否与原告的损害结果之间存在因果关系及被告应承担何种责任、原因力大小进行司法鉴定。江西南昌司法鉴定中心于2019年12月11日出具司法鉴定意见书。分析说明：一、对被告为原告实施的诊治行为评定：1．原告于2015年4月21日门诊拟“心悸待查”收入住院。入院后完善相关检查，结合患者症状、体征及其他辅助检查不能排外“冠心病”可能，有必要行冠脉造影术，告知患者及其家属患者病情及冠脉造影术术后可能出现的情况。经患者及家属签字同意，于2015年4月23日在局麻下行冠脉造影术，术中发现前降支中段60%-70%狭窄，TIMI血流3级，佐证原告患有“冠心病”，但狭窄程度无安装心脏支架的指征。术前、后给予降压，调脂、控制心率，术后第五天抗血小板等冠心病二级预防药物治疗及定期复查的措施医方无过错，其诊疗行为未违反相应诊疗常规和原则。2．被告在对原告行有创检查前未详尽告知原告及家属行冠脉造影、冠脉血管内超声、冠脉内压力导丝检测（FFR）各有优缺点及费用（包括自费范畴），从准确程度讲，在此三种评估方法中，冠脉内压力导丝检测（FFR）是一项更有助对前降支病变的功能学评估手段，被告存在未尽到诊疗告知义务的过错；但被告行检验费用在医保内的冠脉造影检验结果未影响和造成诊断原告“冠心病”冠脉狭窄程度的误差。3.依据2015年4月23日有创造影诊断原告“冠心病”狭窄60%-70%程度，给无安装心脏支架的指征提供了客观诊断依据。后二次复查有创造影检查术，原告仍然未选择冠脉血管内超声、冠脉内压力导丝检测方法，佐证被告2015年4月23日检查方法和措施无过错。4．进行心电图运动负荷试验属无创检查，根据WS319-2010《冠状动脉粥样硬化性心脏诊断标准》4.1.3.3指出，静息心电图无明显异常且无运动受限的不典型胸痛患者进行心电图运动负荷试验有助于明确诊断，也可用于对稳定性冠状动脉样硬化性心脏病患者进行危险分层。被告在有创检查已明确原告患有“冠心病”狭窄程度无安装心脏支架的指征后行该项检查存在一定过错，过错医疗行为未造成患者任何伤害后果。二、对原告祝发香损害后果和因果关系及相关程度评定。1．根据送鉴2015年4月和2016年10月病历医学文书记载及患方陈述，原告第二次住院再次做冠脉造影复查是显示前降支病变的狭窄程度前降支中段60%狭窄无加重且减轻；在听证会上原告诉曾在南昌大学第一附属医院也做了冠脉造影复查狭窄无加重且减轻（但原告未提供造影资料），以上佐证2015年4月医方诊疗措施无过错。但原告坚持认为2015年4月在医方诊疗期间，进行了有创血管内造影检查后明知他的血管堵塞了70%-80%，而未行血管内超声或冠脉内压力导丝检查并不植入支架有效减轻病情，病情还在一天天继续加重，听到一点响动就会心惊肉跳，喉咙经常很紧很紧，就好像有根绳子绑住喉咙一样．．．．．．有很多像我这样血管堵塞了的心脏病人，因为装了支架现在跑步打篮球什么都能做，而我呢，不但什么都不能做，就连慢走都走不了．．．．．．。这些主诉的症状缺乏医学理论和临床依据，亦不能佐证医方诊疗行为直接造成了原告存有的损害后果，因此认为原告主诉症状符合心因性（心理）障碍造成。2．被告在2015年4月23日有创造影术记录血管狭窄前降支中段60%-70%，而出院小结记载前降支中段狭窄70%-80%，存在前后描述不一致的过错；专家（包含指本鉴定聘请的相关专业临床专家和原医疗事故鉴定专家）对2015年4月23日光盘共识其心血管狭窄60%-70%，无安装心脏支架的指征。被告过错的医疗行为与患方心因性（心理）障碍推定存在一定因果关系，为轻微原因力。3．被告提供在南昌市第五医院诊断“心功能Ⅲ级”，因为NYHA心功能分级是对心功能状态的判断，主观性分级比较粗略，不是很精准，需有赖于其他的辅助检查等做出佐证。鉴定意见：1．被告在对原告祝发香诊疗过程中存在过错。2．原告祝发香主诉症状符合其心因性（心理）障碍造成，与被告过错推定存在一定因果关系，为轻微原因力。原告为此支付鉴定费8000元。 一审法院认为，原告祝发香因患冠心病入被告医院治疗，双方形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务义务。被告在对原告的诊疗过程中，虽然存在对原告行有创检查前未详尽告知原告及家属行冠脉造影、冠脉血管内超声、冠脉内压力导丝检测（FFR）各有优缺点及费用（包括自费范畴）及在有创检查已明确原告患有“冠心病”狭窄程度无安装心脏支架的指征后行心电图运动负荷试验存在一定过错，但未导致原告的任何损害，而被告在诊疗过程中对原告的血管狭窄前降支中段前后描述不一致的过错与原告心因性（心理）障碍推定存在一定因果关系，为轻微原因力。被告的上述医疗行为经江西南昌司法鉴定中心予以评定，并出具书面鉴定意见，该鉴定意见系经一审法院依法委托出具，程序合法，本院予以采信。结合本案的案情及鉴定意见，一审法院酌定被告对原告的损失承担20%的赔偿责任。原告主张的医疗费56000元，包括其在他院住院治疗的费用，但该部分医疗费未有证据证明与本案被告的侵权行为有关联，故按照被告处住院收费票据、处方及购买药品的发票，一审法院确认的医疗费为26636.56元（11164.91元＋8725.59元＋6746.06元），扣除医保统筹支付部分，一审法院予以确认的原告医疗费损失为12507.75元（26633.56元-8233.27元-5892.54元），由被告承担20%即2502元；同时，考虑到被告诊疗中对原告的血管狭窄前降支中段前后描述不一致的过错与原告心因性(心理)障碍存在轻微原因力关系，原告要求的精神损害抚慰金，一审法院酌定为1万元，故被告应赔偿原告合计12502元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告祝发香人民币12502元；二、驳回原告祝发香的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5080元，鉴定费8000元，共计13080元（原告祝发香已预交），由原告祝发香负担11230元，被告南昌大学第二附属医院负担1850元（于本判决生效后十日内支付给原告祝发香）。 二审期间，上诉人祝发香提供如下证据：祝发香本人的疾病诊断证明及门诊病历共计5份，证明其患有抑郁症，该疾病系被上诉人错误的诊疗行为导致。该疾病不容易治好，未来需要一直对该疾病进行治疗，一审判决的精神抚慰金未包括上诉人后续治疗可能发生及预见的费用，特别是心理障碍。 被上诉人南大二附院质证后认为，对疾病诊断证明书真实性无异议，关联性有异议。对门诊病历的真实性、合法性和关联性均有异议，没有医生签名，均与本案争议无关。 针对上诉人祝发香的举证并结合被上诉人的质证，本院认为，该组证据均系医院出具，有相关盖章或者医生签名，本院对其真实性予以认可，但是不能凭借该疾病诊断证明、病历来确定精神抚慰金金额。案涉鉴定意见书已经对于精神障碍与医疗行为之间的关系进行了确定，应当以此为准，故本院对该证据的证明目的和关联性，不予确认。 被上诉人南大二附院未提交新证据。本院二审查明事实与一审法院一致，本院对此予以确认。 本院认为，根据上诉人祝发香的上诉意见并结合被上诉人南大二附院的答辩意见，本院归纳本案争议焦点并分别陈述如下：一、被上诉人南大二附院在本次事故中承担的责任比例及具体金额。案涉双方当事人对于被上诉人南大二附院在本次医疗事故中是否存在过错，过错比例及责任比例均存在异议，一审法院根据上诉人祝发香的申请，委托具有合法鉴定资质的鉴定机构江西南昌司法鉴定中心对此进行了鉴定，该机构出具的鉴定意见书中明确了被上诉人南大二附院存在过错，与损害后果之间在一定因果关系，但是为轻微原因力，故相应的责任也应当是轻微责任，一审法院据此确定被上诉人南大二附院承担20%的责任，并无不当。在合法鉴定意见书确定是轻微原因力的情况下，上诉人祝发香主张被上诉人南大二附院承担50%的同等赔偿责任，没有事实和法律依据，本院对此不予支持。二、被上诉人南大二附院应当赔偿上诉人祝发香精神抚慰金的金额问题。侵权案件受害人死亡或者因伤残等造成严重精神损害的，可以请求支持赔偿精神损害赔偿。精神损害赔偿金额一般不超过五万元；一级伤残或者两人以上死亡的一般不超过十万元，最高不超过二十万元。造成伤害的主要原因归于受害人或者由受害人故意造成的，对受害人的精神损害赔偿请求，不予支持。就本案而言，上诉人祝发香因案涉医疗事故造成一定的损害后果，但是并未构成伤残，且被上诉人南大二附院仅仅承担轻微责任，不应当支持其关于精神抚慰金的诉讼请求。一审法院考虑其精神障碍等因素酌情确定1万元精神抚慰金，被上诉人南大二附院对此未提出上诉，本院对此予以维持。上诉人祝发香主张2万元精神抚慰金，于法无据，本院对此不予支持。三、关于鉴定费负担问题。医疗事故纠纷案件中，相关司法鉴定费用按照“谁提出、谁预缴”，经过鉴定，医疗机构存在过错的并应当承担责任的，应当由医疗机构根据按照承担的责任比例承担鉴定费用。就本案而言，被上诉人南大二附院在案涉医疗事故中仅仅承担轻微责任，一审法院确定其承担20%的鉴定费用，符合法律规定，上诉人祝发香主张被上诉人南大二附院承担全部8000元的鉴定费，没有依据，本院对此不予支持。 综上所述，上诉人祝发香的上诉请求不成立，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审诉讼费298元，由上诉人祝发香负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴红龙 审判员  张 燕 审判员  周朝阳 二〇二〇年七月十五日 书记员  邓 轩