四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1307号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区沿江路树高富邻金沙3-1-2-3、3-2号。 负责人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：秦新高，四川协州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：叶汉容，女，1975年出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：刘蜜蜜，四川石海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：谭勇，男，1976年出生，汉族，住四川省兴文县。 被上诉人（原审被告）：宜宾吉达运业有限公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区西郊街道白石村农场社农业经济开发联合社16号附1号。 法定代表人：郭复兰，总经理。 原审被告：中国人民财产保险股份有限公司宜宾分公司。住所地：四川省宜宾市南岸长江大道中段。 负责人：王彦，总经理。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安财保宜宾支公司）因与被上诉人叶汉容、谭勇、宜宾吉达运业有限公司（以下简称吉达运业公司）、原审被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2019）川1528民初1994号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 平安财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.改判扣减非基本医疗保险用药9128.18元；2.改判叶汉容的误工费为7000元、住院伙食补助费为2100元、营养费为1400元、护理费为7700元；3.二审案件受理费由叶汉容、谭勇、吉达运业公司负担。事实和理由：1.从叶汉容提交的病历、发票及用药清单上可以看出，大量的乙、丙类用药属于非基本医疗保险范畴，依照《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条的规定，结合本案情况，应扣减15%非医保费用；2.叶汉容挂床期间和出院后的误工费依法不应支持，误工费按150元/天标准计算缺乏依据，其实际住院天数为70天，超过的53天的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费不应支持。 叶汉容辩称，不应当扣除15%非医保费用，保险公司并未将扣除非医保费用保险条款送达投保人，未尽到明确说明义务；叶汉容一直从事建筑行业，误工费及护理费未超出建筑行业平均工资水平，且其受伤后一直在家休养。请求人民法院依法判决。 谭勇、吉达运业公司、中国人保宜宾分公司未作答辩。 叶汉容向一审法院起诉请求：1.判令谭勇、吉达运业公司、中国人保宜宾分公司、平安财保宜宾支公司赔偿因交通事故造成的各项损失295891.74元；2.诉讼费由谭勇、吉达运业公司、中国人保宜宾分公司、平安财保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实如下：2018年10月16日，唐书荣（另案）驾驶搭载有叶汉容的川Ｑ××号普通两轮摩托车从兴文县古宋镇往玉屏镇方向行驶，行驶至省道309线（古蔺—高县198ＫＭ＋300Ｍ路段处）时撞上由谭勇驾驶正在掉头的川Ｑ××号重型自卸货车，造成唐书荣、叶汉容受伤及两车受损的交通事故。经兴文县公安局交通管理大队认定，谭勇负事故全部责任、唐书荣及叶汉容无责任。叶汉容当日被送往兴文县人民医院住院治疗，经诊断为左侧额部硬膜下血肿、右侧颞部硬膜外血肿、度，颅底骨折伴脑脊液耳鼻漏等。2018年10月22日，叶汉容转入兴文光明骨科医院继续住院治疗，于2019年2月16日出院，出院诊断为颅内出血术后；颅底多发骨折、左侧上颌窦粉碎性骨折；左侧额骨骨折；左侧上颌窦积液；面部多处软组织挫裂清创缝合术后；全身多处软组织挫伤。出院医嘱：出院休息、避免再次受伤；出院后3、6、12月续进行头颅ＣＴ复查；必要时眼科及脑外科随诊治疗；患者头部部分头发缺失，必要时可专科美容进一步治疗；出院后继续营养神经及改善脑循环药物口服治疗等。叶汉容受伤后，谭勇垫付医疗费28100元、中国人保宜宾分公司垫付医疗费9999元（确定为10000元）、平安财保宜宾支公司垫付医疗费13585.5元。2019年9月18日，叶汉容自行委托四川金沙司法鉴定所对其伤情进行鉴定，经鉴定，叶汉容评定为一处九级、一处十级伤残，续医费6500元。诉讼过程中，平安财保宜宾支公司提出重新鉴定申请，经委托四川鑫正司法鉴定所重新鉴定，叶汉容伤情被评定为三处十级，续医费6500元。 另查明，谭勇为川Ｑ××号重型自卸货车实际车主，该车挂靠在吉达运业公司名下经营，川Ｑ××号重型自卸货车在中国人保宜宾分公司投保了交强险，在平安财保宜宾支公司投保了商业第三者责任险，保险限额为100万元，含不计免赔，事故发生在保险责任期间；叶汉容长期以来跟随唐书荣在建筑工地干活，本次事故是因唐书荣驾驶摩托车搭载叶汉容到兴文县大河苗族乡查看工地后在返回途中发生，也导致唐书荣在事故中受伤。 一审法院认为，公民的人身权受法律保护，侵害他人身体造成损害，依法应当承担民事赔偿责任。本案交通事故发生后，兴文县公安局交通管理大队认定，谭勇负此事故全部责任，唐书荣及叶汉容无责任，予以确认。根据法律规定和审理查明的事实，对叶汉容的各项损失分述如下：1.医疗费，根据提供的合法票据为60854.54元，予以确认；2.护理费，叶汉容住院共计123天，确认其护理费为13530元；3.住院伙食补助费，按照住院天数123天，每天30元计算为3690元；4.营养费，根据医嘱，确认其营养费为2460元；5.误工费，叶汉容长期在建筑工地干活，工资较为不固定，但其主张按照150元/天计算，未超出有关规定，根据其伤情，误工期间可自受伤之日起算至评残前一日共计335天，叶汉容主张324天，予以确认，叶汉容主张误工费48600元予以支持；6.残疾赔偿金，叶汉容经重新鉴定为三处十级伤残，其虽为农村居民，但其提交的证据能够证明其长期在建筑工地干活，其残疾赔偿金应按城镇标准计算，确认其残疾赔偿金为79718.4元；7.精神损害抚慰金，根据其伤残等级，确认其精神损害抚慰金为6000元；8.后续医疗费，根据鉴定意见确认为6500元；9.交通费，结合本案实际情况,确认交通费为1000元；10.鉴定费，叶汉容自行委托鉴定产生鉴定费2600元，鉴定项目即伤残等级、续医费、三期时限（误工、护理、营养期）评定，因平安财保宜宾支公司申请的重新鉴定的意见改变了叶汉容自行委托鉴定的伤残等级的评定意见，且其自行委托鉴定的三期时限（误工、护理、营养期）评定无法律依据，因此鉴定费中仅支持续医费项目所支出的800元，其他费用不予支持。综上，叶汉容因此次交通事故所产生的损失共计223152.94元。 谭勇系川Ｑ××号重型自卸货车实际车主，该车挂靠在吉达运业公司名下经营，根据法律规定，本次事故造成的损失应由谭勇及吉达运业公司连带承担侵权责任。 川Ｑ××号重型自卸货车在中国人保宜宾分公司投保了交强险，在平安财保宜宾支公司投保了商业第三者责任险含不计免赔。叶汉容的各项损失应先由中国人保宜宾分公司在承保的交强险限额范围内进行赔偿，不足部分，再由平安财保宜宾支公司在承保的商业第三者责任险限额范围内进行赔偿。因本次交通事故还造成唐书荣受伤，唐书荣已起诉，在处理本案时，考虑到两案伤者医疗费支出、伤残等级等有关情况，对交强险限额作出预留，即在本案医疗费用限额中预留50%、在死亡伤残限额中预留50%，以处理另案唐书荣的有关赔偿事宜。 根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，交强险中死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金；医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。据此，中国人保宜宾分公司应在承保的交强险医疗费用限额范围内赔偿叶汉容医疗费（含续医费）、住院伙食补助费等共计5000元，在承保的交强险死亡伤残限额范围内赔偿叶汉容残疾赔偿金、护理费等共计55000元，上述共计60000元，因在事故发生后，中国人保宜宾分公司已垫付10000元医疗费用，扣减后中国人保宜宾分公司应向叶汉容赔偿50000元。经中国人保宜宾分公司赔偿后，不足部分163152.94元依法应由平安财保宜宾支公司在承保的商业第三者责任险限额范围内对叶汉容进行赔偿。事故发生后，谭勇垫付医疗费28100元、平安财保宜宾支公司垫付医疗费13585.5元，扣减后平安财保宜宾支公司应向叶汉容赔偿121467.44元、向谭勇支付28100元。 关于是否应当扣除15%非基本医疗用药的问题。本案中，平安财保宜宾支公司并未提供与投保人签订保险合同时有关扣除非基本医疗用药的保险条款，亦未举证证明其已将保险条款送达投保人，并向投保人尽到提示、说明义务，故平安财保宜宾支公司关于扣除15%自费药的意见不予采纳。 谭勇、吉达运业公司经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，依法缺席判决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十七条第一款之规定，判决：一、中国人保宜宾分公司于判决生效后十五日内，在承保的交强险限额范围内向叶汉容赔偿各项经济损失共计50000元；二、平安财保宜宾支公司于判决生效后十五日内，在承保的商业第三者责任险限额范围内向叶汉容赔偿各项经济损失121467.44元、向谭勇支付28100元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取为2912元，由谭勇、吉达运业公司共同承担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，首先，关于医疗费中是否应当扣除非医保费用的问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。医保标准条款通常虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，平安财保宜宾支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 其次，关于护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费的认定是否准确的问题。本案护理费和住院伙食补助费均按照住院天数计算，平安财保宜宾支公司虽主张叶汉容住院治疗期间存在“挂床”现象，但未能提供确切证据予以证明，病历也未明确显示叶汉容存在“挂床”问题，故一审判决对于护理费和住院伙食补助费的认定准确。出院医嘱明确叶汉容需要“继续营养神经及改善脑循环药物口服治疗”，营养费系根据受害人伤残程度酌定支持的赔偿项目，一审判决认定营养费为2460元，并无不当。受伤前叶汉容长期在建设工地务工，但收入不固定，其未能举证证明最近三年的平均收入状况，一审判决按照叶汉容主张的150元/天的误工费标准予以核算，与一审法庭辩论终结前四川省建筑业上一年度职工平均工资基本相当，故本院予以确认。因叶汉容的出院医嘱明确要求“注意休息、避免再次受伤；出院后3、6、12月须定期进行头颅CT复查”，同时结合其三处十级伤残的受伤程度以及从事重体力劳动的工作性质加以分析，一审判决确认其误工时间自住院之日起计算至首次定残之日以前，符合本案实际，本院亦予以确认。 综上所述，平安财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1280元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  翟旭玫 二〇二〇年七月三日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪