新疆维吾尔自治区喀什地区中级人民法院民 事 判 决 书（2020）新31民终841号 上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司喀什中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区喀什市新城南路5号(东城花园小区35幢)。负责人：冯增喜，该公司负责人。委托诉讼代理人：陈旭，新疆叶尔羌律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：庞学忠，男，1964年1月2日出生，汉族，住青海省大通回族土族自治县。委托诉讼代理人：马静，新疆朱玉杰律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司喀什中心支公司因与被上诉人庞学忠保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区喀什市人民法院（2020）新3101民初328号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2020年6月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司喀什中心支公司上诉请求：1、撤销新疆维吾尔自治区喀什市人民法院（2020）新3101民初328号民事判决书，依法改判。针对被上诉人的意外伤害事故和残疾保险金的赔偿应当严格适用《保险法》的规定，上诉人应向被上诉人赔付290000元（其中意外伤害医疗保险金50000元，意外伤害身故和残疾保险金240000元）；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人与被上诉人双方形成的系保险合同法律关系。被上诉人享有的系保险金请求权，具体理赔标准应当依据《保险法》及《建筑工程团体意外伤害保险条款》的规定。被上诉人的用工单位为其投保的建筑工程团体意外伤害保险属于人身保险范畴，理赔范围只包含两个部分：意外伤害身故和残疾保险金、意外伤害医疗保险金，误工费、交通费、护理费、营养费等均不属于理赔范围，意外伤害身故和残疾保险金的计算方式也有明确的规定：残疾保险金=保险限额×残疾程度百分比（10级为10%，每个等级按10%递增，多处构成残疾以最高级别予以认定）。因此，一审法院认定的基本事实不清，适用法律错误，请求二审法院支持上诉请求，依法改判。被上诉人辩称，上诉人未向投保人履行送达本案投保单的义务，因而上诉人上诉理由中所使用的保险条款对被上诉人及投保人均不产生法律效力，在此情况下一审法院按照人身损害解释和侵权责任法计算赔偿标准，由上诉人负担理赔义务是完全正确的。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。请求二审法院依法驳回中国平安财产保险股份有限公司喀什中心支公司的上诉请求，维持原判。原审原告庞学忠向一审法院起诉请求：1、被告在意外伤害医疗责任保险限额范围内向原告支付医疗费50000元；2、被告在意外伤害事故和残疾保险限额范围内向原告支付赔偿款合计398254.1元，以上两项共计人民币448254.1元；3、被告承担本案诉讼费等相关费用。事实和理由：2017年4月21日，新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司在被告处就新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司中标承建的“喀什大学施工工程（二标段）”投保了平安建筑工程团体意外伤害保险、意外伤害医疗险，并投保了平安建筑工程团体意外伤害保险意外伤害身故和残疾险。原告系该标段工地施工的工人，在2017年8月3日上午13时许，原告在施工时，因安全带断裂导致其从操作平台摔落地面，后送往喀什地区第一人民医院治疗，经诊断原告胫骨、髌骨等多处骨折，通过手术住院治疗，因此花费医疗费209596.02元。后经喀什地区第一人民医院司法鉴定所鉴定，原告因受伤致其损伤的后遗症已构成人体损伤七级、八级、十级伤残。原告后续取出体内固定物所需费用在26000元左右，原告误工期为270日，护理期为150日，营养期为180日。原告在受伤后多次找被告协商保险理赔事宜，被告一直不予赔付，原告诉至法院，请求法院予以支持诉讼请求。一审法院认定事实：新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司就喀什大学施工工程二标段在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害医疗险，保险金额500万元，责任限额每人5万元，并投保了平安建筑工程团体意外伤害身故和残疾险，保险金额6000万元，责任限额每人60万元。原告庞学忠为新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司投保施工处木工班组的施工工人。2017年8月3日原告在施工时因安全带断裂导致其从操作平台摔落地面，后送往喀什地区第一人民医院治疗，经诊断原告胫骨、髌骨等多处骨折，因此花费医疗费209596.02元。喀什地区第一人民医院司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：庞学忠因工作时受伤致其损伤的后遗症已构成人体损伤七级、八级、十级伤残。原告后续取出体内固定物所需费用在26000元左右，误工期为270日，护理期为150日，营养期为180日。因该次意外，原告共产生医疗费209596.02元，医疗保险责任限额50000元，原告在限额内主张赔付50000元。产生残疾赔偿金30775元/年×20年×（40%+4%+2）=283130元，误工费68641÷365×270天=50775.5元，护理费68641÷365×150天=28208.6元，营养费25×180天=4500元，住院伙食补助费120×47天=5640元，后续治疗费26000元，共计398254.1元（不含医疗费）。该398254.1元未超过残疾保险限额范围的60万元，原告主张被告全部理赔。以上事实，有当事人陈述、《中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》复印件、喀什市安全生产监督管理局出具的《证明》、医疗费票据、诊断证明、新喀临鉴字【2018】第198号《司法鉴定意见书》等证据在案佐证，一审法院予以确认。庭审中，被告提交《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》一份，辩称理赔范围和数额应该以保险条款为准；同时条款约定意外伤害残疾保障金计算方式为意外伤害保险金额乘以残疾程度百分率，意外伤害医疗保险金的计算方式为实际支出的合理医疗费超过100元部分按80%的比例给付，且在第4条责任免除约定被保险人的营养费、护理费、伙食费、误工费等不属于保险金给付范围。原告质证后对该证据不认可，称保险条款并未送达至投保人，且在保险中保险条款的约定和保单不一致。一审法院对该证据的证明力不予认定。一审法院认为，原、被告之间订立保险合同，是双方的真实意思表示，且不违反法律相关规定，应为合法有效。被告辩称理赔范围和数额应该以保险条款为准，而在《中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险》的保单回执处，并无投保人签字、盖章予以确认，视为被告未向投保人送达《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》并尽告知义务。同时据法律规定，“免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，被告亦未提交证据证实签订合同时其已就免责条款向投保人进行了提示并作出明确说明。因被告无有效证据予以佐证，故一审法院对被告主张依据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》确认理赔范围和数额的意见不予采纳，被告不应据此拒绝承担保险责任。同时依据《中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险单》，原告的诉讼请求未超过保险合同约定的责任限额。综上所述，对原告的诉讼请求，该院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，遂判决：被告中国平安财产保险股份有限公司喀什中心支公司向原告庞学忠赔付448254.1元（其中意外伤害医疗保险金50000元，意外伤害身故和残疾保险金398254.1元）；案件受理费8023.82元，减半收取计4011.91元，由被告中国平安财产保险股份有限公司喀什中心支公司负担。宣判后，中国平安财产保险股份有限公司喀什中心支公司不服该判决提出上诉，庞学忠服从该判决。二审期间，上诉人围绕其上诉请求提交新证据，2017年4月18日新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司向上诉人投保的《中国平安财产保险股份有限公司意外伤害险和健康保险投保单（团体）》一份，此保险单加盖投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司公章，证明被上诉人的用人单位投保时，上诉人在团体投保人告知声明书一栏中对保险责任条款、免除保险人责任的条款进行了说明并向投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司进行送达，投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司盖章予以确认。经质证，被上诉人对该份证据不予认可。本院对该保险单的三性予以确认。本院二审经审理查明的法律事实与一审查明的法律事实基本一致，本院对一审认定的法律事实予以确认。本院认为：关于上诉人主张其应当依据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》约定的理赔范围、意外伤害身故和残疾保险金的计算方式进行赔付的上诉请求。上诉人与投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司之间订立保险合同，是双方的真实意思表示，且不违反法律相关规定，应为合法有效。虽然二审期间上诉人提交了投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司盖章的《中国平安财产保险股份有限公司意外伤害险和健康保险投保单（团体）》，用于证明就该保险合同的保险责任条款、免除保险人责任的条款已向投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司履行了说明和告知义务。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人免除保险责任的前提为其就该免责条款尽到了提示、明确说明义务。根据最高人民法院《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，虽然上诉人提交的投保单上加盖了投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司的公章，但该投保单上没有法定代表人或授权人的签字，“团体投保人告知声明书”一栏内容的字体没有明显加大标示，且投保单中未显示具体保险责任条款、免除保险人责任的条款，上诉人并未举证证明其在投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司投保时已将相应的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》交付给投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司，且从一审诉讼至今，上诉人也未能提供涉案保险合同的业务员或经办人确认该保险条款交付情况的相关证据，上诉人提交的证据不足以证明其向投保人新疆建工集团第六建筑工程有限责任公司履行了说明和告知义务，依法应由上诉人承担举证不能的法律后果。因此上诉人的上诉请求无事实依据和法律依据，本院不予支持。一审判决认定上诉人中国平安财产保险股份有限公司喀什中心支公司向被上诉人庞学忠赔付448254.1元，并无不当。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司喀什中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8023.82元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审  判  长   努  尔 阿 里 亚审  判  员   艾克拜尔 ·阿不来提审  判  员   尼亚孜艾 力·吾不力二 〇 二 〇 年 七 月 七 日（法 官 助 理   常   新    雪书  记  员   先木西卡门·阿布都甫