海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初3277号原告宋业顺，男，汉族，农民，户籍所在地为海城市，现居住于海城市西柳镇河树村。被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，统一社会信用代码为914105008722641182，住所地：安阳市殷都区文峰大道中段。负责人牛江良，该分公司总经理。委托代理人郝瑾，该公司工作人员。原告宋业顺诉被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下称人保安阳分公司）保险纠纷一案，本院于2020年5月20日立案受理后，依法由审判员周晓芳适用简易程序于2020年6月30日公开开庭进行审理。原告宋业顺到庭参加诉讼，因疫情防控，被告人保安阳分公司经本院准许以书面形式进行答辩、举证及质证等诉讼行为。本案现已审理终结。原告宋业顺诉称，2019年5月5日在海城市，原告购买被告无忧服务卡A，包括附加意外伤害医疗保险及意外伤害住院津贴。2020年3月13日，原告在家干活时左手环指被机器绞伤，诊断为左环指末节离断伤伴挫裂伤。在海城市中心医院住院8天，遵医嘱休息3周。为此原告支付医疗费用5583.02元，农村合作医疗报销2255.57元，尚有3327.45元医疗费未报销。根据原、被告的保险合同约定，有社保免赔100元90%赔付，意外住院津贴免赔4天后每天50元。按照原告的实际损失，被告应给原告理赔医疗费2904.7元[（3327.45元-100元）×90%]，意外住院津贴1400元[（32天-免赔4天）×50元]。原告理赔时，被告以原告未提供医疗费原件为由拒绝理赔，原告诉至法院，请求支持原告提出的如下诉讼请求：1、判令被告立即支付理赔款4304.70元（其中包括：医疗费2904.70元，意外住院津贴1400元）；2、诉讼费用由被告承担。被告人保安阳分公司辩称，1、原告宋业顺在我公司投保有一份意外无忧意外险。对于原告的合理损失依据保险合同的约定赔付，但原告应提供合法有效的医疗费治疗票据，证明其损失的合理性，对于原告提交的费用票据复印件，只有医院的收讫用章，而非医院的财务专用章，不能证明票据的合法性，不能作为本案赔付依据，且存在社保或其他保险公司重复赔付的风险。因此，我公司对原告的医疗费578.70元票据认可，意外险住院津贴1400元认可，公司同意赔付1978.70元。2、因原告的原因导致诉讼发生，对于本案的诉讼费不应由我公司承担。经审理查明，原告于2019年5月在被告处投保意外无忧意外险。2020年3月13日原告在家干农活时左手环指被绞草机绞伤，被送至海城市中心医院（以下称中心医院）进行救治，被诊断为左环指末节离断伤伴挫裂伤，住院治疗8天（2020年3月13日至2020年3月21日），花费门诊费用578.70元和住院费用5004.32元共计5583.02元；住院期间均为二级护理。另，原告住院费用为5004.32元，其中医保统筹支付2255.57元，原告个人支付金额为2748.75元。上述事实，原告除本人陈述外提供的证据有：1、中心医院急诊病历、住院病历和用药明细等诊疗材料一组，2、门诊票据一张（金额为578.70元），3、住院票据一张（金额为5004.32元。注：该住院收费票据为复印件加盖“海城市中心医院住院部现金收讫”红色印章。）；被告人保安阳分公司除陈述外未提供其他证据。以上证据，原告提供的证据1-2，经庭审质证及本院审查，具有真实性、合法性与关联性，各证据间相互印证，所证事实足资认定，本院均予采信；原告提供的证据3系加盖开具单位印章的复印件，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条“书证应当提交原件。物证应当提交原物。提交原件或者原物确有困难的，可以提交复制品、照片、副本、节录本。提交外文书证，必须附有中文译本”和《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十一条“民事诉讼法第七十条规定的提交书证原件确有困难，包括下列情形：(一)书证原件遗失、灭失或者毁损的;(二)原件在对方当事人控制之下，经合法通知提交而拒不提交的;(三)原件在他人控制之下，而其有权不提交的;(四)原件因篇幅或者体积过大而不便提交的;(五)承担举证证明责任的当事人通过申请人民法院调查收集或者其他方式无法获得书证原件的。前款规定情形，人民法院应当结合其他证据和案件具体情况，审查判断书证复制品等能否作为认定案件事实的根据”的规定，该份复印件与原件具有同等法律效力，能够作为认定事实的依据，本院予以采信。至于原、被告提供的证据是否能够支持其提出的诉讼主张或辩解意见，本院在论理部分详细阐释。综上，本院查明的案件事实有符合法律规定的证据证明。本院认为，依法订立的保险合同受法律保护，对投保人与保险人均具有法律效力，即享有合同权益亦应承担合同义务。本案中，原告宋业顺以购买保险卡的方式与被告人保安阳分公司建立保险合同关系，根据《中华人民共和国合同法》第十条“当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式。法律、行政法规规定采用书面形式的，应当采用书面形式。当事人约定采用书面形式的，应当采用书面形式”和《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”的规定，系双方当事人真实意思表示，对双方当事人具有约束力，在保险期间内符合保险合同内容的情况下，被告应当承担赔付义务。被告在答辩过程中同意赔付原告有医疗费票据原件记载的578.70元和意外险住院津贴1400元共计1978.70元，本院依法予以确认。被告拒绝赔付原告经医保报销后自行负担的2748.75元住院费用的理由为原告提供的住院费5004.32元票据系复印件以及可能存在重复报销的风险。关于该住院费用票据系复印件加盖开具单位红色印章的内容，已经符合民事诉讼法中针对书证原件丢失之后补救途径的相关法律规定，该证据具有原件的法律效力，本院依法确认该5004.32元费用中经报销后自行负担的2748.75元医疗费属于保险责任范围，被告应当履行赔付义务。关于被告提出的原告是否存在重复报销风险的辩解意见，该项意见系其提出的减轻赔付责任的内容，应由其承担举证责任。原告提供的5004.32元票据中体现医保报销金额及个人负担金额，其针对所主张的未获赔付部分的金额已经履行举证责任，而保险公司所认为原告存在重复报销风险的举证责任在于被告，其未能提供相应证据的情况属于其举证不能的诉讼行为，相应的不利后果应由其自行负担，本院对其提出的该项辩解意见不予支持。又因原告提出按照合同约定有社保医疗费免赔100元后按90%赔付，即被告应当赔付原告医疗费为2904.70元[（578.70元+2748.75元-100元）×90%]。综上，被告人保安阳分公司应在保险限额内赔付原告宋业顺4304.70元（其中包括：医疗费2904.70元、住院津贴1400元）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第十条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效后十日内赔付原告宋业顺4304.70元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元由被告人保安阳分公司负担。此款原告已垫付，被告人保安阳分公司在履行本判决确定的给付义务时，加付25元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。本判决申请执行的期间为两年（该期间从判决书规定履行期间的最后一日起计算；判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算）。审判员  周晓芳二〇二〇年七月二十二日书记员  严慧春