河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终1987号上诉人(原审被告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。负责人：冯金涛，总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：翟浩屹，男，2001年1月14日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：黄立新，河南龙源律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险豫东分公司）因与被上诉人翟浩屹人身保险合同纠纷一案，不服河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1660号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋寿险豫东分公司上诉请求：1、请求撤销河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1660号,依法改判或发回××审。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。本案保险单上明确记载意外伤害门急诊医疗保额限额为3000元，一审法院判决上诉人承担41029.6元的医疗费远远超出医疗保险的限额。虽然本案意外伤害保险保额为50031.5元,但该保额不属于医疗保险限额,是身故和残疾情形的保险限额,与医疗费用没有任何关系,一审法院混淆意外伤害保险和医疗保险的概念,强行将医疗费用适用在意外伤害保险限额内,没有任何事实和法律依据。医疗费用需适用医疗保险限额内是保险常识。即使一审法院认定免责条款不产生效力,不认可保险条款内关于就诊医院需具备二级以上资质的条款,但也不能因此将医疗保额与意外伤害保额混淆。保险单上明明白白约定清楚了医疗保险的限额,即使不看保险条款的约定内容,仅凭保单也能清楚的明白意外情形下的医疗保险限额为3000元，而非50031.5元。所有保险的医疗保额都是独立于其他保额的，本案保险单上也明确显示医疗保额的限额为3000元，一审法院判决上诉人承担41029.6元远远超出了医疗保险限额。翟浩屹代理人辩称，保险公司的上诉理由不能成立，根据保险单上医疗保额的全称是意外伤害门急诊医疗保额，这一句话作为一般人都会理解为在门诊期间所花费的或者在急诊期间所花费的医疗费。本案中一审法院之所以以意外伤害保额为限额判决保险公司承担理赔责任，是结合本案案情，结合该保额的字面意思，保险公司应当在意外伤害保额的限额内承担责任，之所以一审法院以及被上诉人产生混淆，并不是事实，作为普通的消费者谁都不可能知道伤害医疗保额并不适用本案，本案是因为被上诉人受伤所引起的医疗费。保险公司如果想让被上诉人以及普通人理解到保险公司的解释，保险公司应当依照保险法第17条以及保险法解释第12条的规定向投保人或者被保险人进行提示和说明。上诉状中保险公司说医疗费用适用医疗保险限额以及医疗保额都是独立于其他保额，这是上诉人认为的保险常识并不是普通人都应当具备的常识。保险公司之所以承担本案的判决数额是保险公司没有尽到法定的解释和提示的义务。在这种情况下上诉人和被上诉人之间对意外伤害保额的适用范围以及适用条件发生争议的情况下，应当按照保险法第30条的规定，以被上诉人的理解为准。而且根据保险公司的保单，上面列明有5项保险，除了双方争议的意外伤害保额外，还有意外伤害住院补贴日给付额、意外伤害门急诊医疗保额、××身故或全残保额、住院或××疾门诊医疗保额。本案争议的是第一项险种，第二项险种列明有住院二字，第三项险种列明有急诊二字，第四项列明有身故或全残，第五项列明有门诊二字。作为一般人该案只适用于第一项的险种，住院、急诊和门诊并不相同，应当按照第一项保险险种予以理赔。翟浩屹向一审法院起诉请求：1、判令被告给付原告保险理赔款41029.6元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月8日，原告母亲赵金娥在被告处为原告投保“新学平险100元”保险一份，保险期间为2019年3月8日至2020年3月7日。2019年8月11日8时许，原告与母亲去北京游玩时，在北京市××路××天府超市附近下台阶时，不慎意外摔伤，致右膝关节着地，当即出现右膝关节疼痛，下蹲受限。原告就近在北京华科中西医结合医院住院治疗，诊断结果为“右膝外侧半月板损伤”。原告为此住院5天，花费医疗费41029.6元，后原告向保险公司理赔，保险公司以原告没有就诊于三甲医院为由拒绝理赔。现为维护原告合法权益，故原告诉至法院。一审法院认定事实：原告系武陟县河朔第一中学学生。2019年3月5日，按照学校统一要求，在原告交纳100元费用后，由学校为原告购买了“新学平险100元”保险，保单号为：390471929545272，投保人姓名：赵金娥（系原告母亲），被保险人姓名：翟浩屹，被保险人学校：河朔一中，保险期间为：2019年3月8日零时起至2020年3月7日24时止。保险责任包含：意外伤害保额50031.5元；意外伤害住院补贴日给付额0元；意外伤害门急诊医疗保额3000元，××身故或全残保额30000元；住院或××疾门诊医疗保额10000元。2019年8月11日8时许，原告与母亲在北京游玩时，在位于北京市××路××天府超市附近下台阶时，不慎意外摔伤，致右膝关节着地，当即出现右膝关节疼痛，下蹲受限。原告随即被其母亲带到附近的北京华科中西医结合医院进行治疗，经诊断为：1、右膝外侧半月板损伤；2、右膝前交叉韧带损伤；3、右膝关节积液。共计住院5天，花去医疗费41029.6元。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。1、被告保险公司辩称，原告就诊的医院并不具备二级以上资质，不符合保险合同约定的医疗保险责任，且本案原告诉请的意外伤害保额系在意外身故或伤残时才进行赔偿，该项目并不包含医疗费，故本案保险公司不应赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，另根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。本案中，保险公司辩称的意外伤害保额系在意外身故或伤残时才进行赔偿系免除保险人责任的条款，庭审中，保险公司称该保险系网络购买，但其并未提供证据证明其已通过以网页、音频、视频等形式对该免除保险人责任条款尽到了提示和明确说明义务，故该免责条款不产生效力。另原告受伤系紧急情况，必须立即就近就医进行治疗，此种紧急情形下，原告及其母亲明显无法做出必须去二级以上资质医院的选择，故对被告辩称的本案原告住院治疗的医院并不具备二级以上资质，保险公司不应赔偿的辩称本院不予采纳。判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后十日内给付原告翟浩屹保险理赔款41029．6元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费826元，减半收取计413元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。关于上诉人所称“本案理赔不适用意外伤害保险保额，就诊医院需具备二级以上资质，一审法院适用法律错误，该公司只应在医疗保险3000元限额内赔付被上诉人”的上诉理由。经查，本案中，被上诉人购买的是由中国太平洋人寿保险股份有限公司承保的“新学平险100元”，该险种包括《学生幼儿短期意外伤害保险》、《附加学生幼儿短期住院医疗保险》和《附加学生幼儿定期寿险》。保险责任包括：意外伤害保额50031.5元；意外伤害住院补贴日给付额0元；意外伤害门急诊医疗保额3000元；××身故或全残保额30000元；住院或××疾门诊医疗保额10000元。其中《学生幼儿短期意外伤害保险》第四条（保险责任）中对意外伤害保险责任的规定是：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，导致身故或伤残的，本公司按以下规定给付保险金。……第二十三条（释义）中对意外伤害的解释是：指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。《附加学生幼儿短期住院医疗保险》第十六条（其他事项）规定：急、危、××人就诊不受合同约定的医院等级限制，但经急救病情稳定后，须转入卫生行政部门认定的二级以上医院治疗。从一审审理查明的事实看，被上诉人在北京游玩过程中意外摔伤，走路受限，其在北京住院5天，花费医疗费41029.6元。被上诉人受伤系突发、紧急情况，就诊可以不受医院等级限制，且只住了5天医院，被上诉人受伤后选择就近医院进行治疗符合客观实际及保险合同约定，上诉人关于就诊医院需具备二级以上资质的上诉理由不能成立，本院不予支持。但是，被上诉人遭受意外伤害并未导致身故或伤残，根据保险责任的条款约定，其不能适用意外伤害保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十二条是针对保险合同中免除保险人责任的条款，要向投保人作出提示或者明确说明，以上条款不适用本案。本案中，被上诉人因受伤所花费的医疗费，可以适用“新学平险100元”中的意外伤害门急诊医疗保额及住院医疗保额，根据该保险合同的约定，上诉人应支付给被上诉人的保险理赔款为13000元。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的部分上诉请求成立，本院予以支持。一审判决适用法律错误，导致实体处理不当，依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1660号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后十日内给付翟浩屹保险理赔款13000元；三、驳回翟浩屹的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费413元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担133元，翟浩屹负担280元。二审案件受理费826元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担280元，翟浩屹546元。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年七月二十七日法官助理周学君书记员王宜丛