河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1423民初805号原告:郭某，女，汉族,1979年7月4日出生，住河南省宁陵县。委托诉讼代理人:乔瑞莲，河南世金律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地商丘市民主路329号,统一社会信用代码：91411400737403787A。负责人:冯金涛，该分公司总经理。委托诉讼代理人:柳一丁，上海市光大(商丘)律师事务所律师。原告郭某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月22日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告郭某及其委托诉讼代理人乔瑞莲、被告委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险金额23279.84元；2.请求法院确认解除合同无效，判令被告继续履行保险合同；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年7月14日，原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司投保乐享百万医疗保险。原告按照合同约定缴纳了保险费（2017年、2018年、2019年三年的保费）。2019年10月26日，经商丘市第一人民医院诊断原告患有左侧甲状腺癌（乳头状癌）、右侧结节性甲状腺肿。出院后原告向被告主张理赔权利，被告不予理赔，并退回了原告缴纳的2019年的保费，单方解除了保险合同。根据合同约定及《保险法》第十六条规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。原告为维护自身的合法权益，特提起诉讼。被告辩称，第一，原被告之间签订的保险合同是依据保险法第十一条、十二条的规定，基于双方意思自治的基础上订立的商业保险合同，是双方意思真实的表示，双方的权利义务在合同中有明确的约定，应当严格按照合同的契约精神，各自履行；第二，在投保时被告已经对合同条款及相关事项依法尽到询问提示和明确说明义务，投保人也作出了对保险产品的肯定性说明，签字予以确认；第三，原被告签订的保险合同，住院费用医疗保险在保险合同第2.4条，保险责任明确约定了保险金的赔付和计算公式（对于投保时已经参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费补偿的，应当给付的保险金等于被保险人在指定的医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总和减去被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和减去被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费补偿金额总和减去约定的免赔额乘以百分之百），因此原告诉求23279.84元无事实及法律依据；第四，原告投保前因甲状腺良性肿瘤住院治疗，××投保，过失不如实告知不予理赔，保险公司依法退还原告全额保险费541元，保险合同终止。第五，根据保险法的相关规定，原告在投保两年内保险公司查证有不如实告知的情形，保险公司根据保险法第十六条规定，保险人有权解除合同，解除权是形成权，单方作出即可生效，无需对方同意，××例显示，其身体存在异常系其过失不如实告知，而不是故意不如实告知，所以我们退还全额保费，不予理赔。根据诉辩双方的意见，本院归纳本案庭审争议的焦点为：原告要求被告继续履行乐享百万医疗保险合同，赔偿原告保险金额23279.84元，有无事实及法律依据，其诉讼请求是否应当得到支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的商丘市第一人民医院诊断证明书、出院证、住院病历、医疗结算清单，被告提出异议，认为根据保险合同医疗费补偿原则，原告在第三方获得赔偿或补偿的费用，应当予以扣除。本院经审查认为，被告所提异议成立，被告辩称原告的医疗费用应当扣除在第三方获得的赔偿或补偿，本院予以支持；被告提交的个人人身保险投保单、个人人身保险保险单、乐享百万医疗保险（H2017A）条款、客户权益保障确认书暨保险合同回执，以此证明投保时被告已经对合同条款及相关事项依法尽到询问提示和明确说明义务，原告郭某也作出了对保险产品的肯定性说明并签字确认。原告对被告的证明目的提出异议，认为根据保险法规定，如实告知是以保险公司询问为前提，保险公司没有询问，原告无需告知。原告作为被告的业务员报名培训两天就上班办理业务，没有经过考核考试，不能仅依原告业务员的身份，就证明原告对合同条款有正确完整的认知。本院经审查认为，原告郭某既是本案保险合同的投保人又是被告保险公司的业务员，在订立合同时郭某具有双重身份，即使郭某作为客户未如实告知自身有关情况，但作为业务员，其代表被告保险公司订立合同时，完全知道作为客户的自身情况。被告保险公司未禁止其业务员投保人身保险，因此，被告保险公司作为保险人在本案人身合同订立时，已经知道投保人郭某自身真实情况，故不能解除合同，在保险事故发生时，应当承担给付保险金的责任。故被告主张其已尽到明确提示说明义务理由不成立，本院不予支持。对被告提交的原告病历和理赔决定通知书，原告提出异议，认为原告所患××是投保前所得，且在投保时被告并未以此拒绝受理，××并不影响保险合同的参保和继续履行，且原告在2016年所患××没有任何关系，所以被告不应以××投保解除合同。本院经审查认为，原告2016年在宁陵县人民医院被诊断为“腮腺良性肿瘤”住院治疗，非甲状腺癌住院治疗，且腮腺良性肿瘤与其所发生的甲状腺癌之间无必然联系，不能确定原告患有××，无法说明原告郭某在投保时隐瞒病情，故被告辩称原告××投保，被告有权依法解除合同，拒付保险金的理由不成立，本院不予采信。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告郭某作为被保险人于2017年7月13日在被告处投保乐享百万医疗保险（H2017A）一份，2018年、2019年原告按照合同约定在保险期间届满时分别进行了续保。2019年原告与被告签订的乐享百万医疗保险由（H2017）升级为（H2018）（保险单号：390081905496922），约定基本保险金额为1000000元，保险期间自2019年7月13日0时起至2020年7月12日24时止，交费方式为一次性支付，保险费为541元。合同约定:2.4保险金计算方法：对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）*100%。6.1明确说明与如实告知：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”2019年10月29日，原告郭某因病入住商丘市第一人民医院，入院诊断：“1.左侧甲状腺癌（乳头状癌）；2.右侧结节性甲状腺肿”。住院诊疗经过：“入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2019年11月1日在全麻下行左侧颈甲联合根治术+右侧甲状腺切除术+双侧喉返神经探查术，手术顺利。××理：（左侧甲状腺）乳头状微癌，（右侧甲状腺）结节性甲状腺肿。未见肯定的脉管内癌栓及神经侵犯。出院诊断：“左侧甲状腺癌（乳头状癌）；2.右侧结节性甲状腺肿”。原告住院期间共花费医疗费23279.84元（其中医保统筹支付8636.74元，个人支付金额14643.10元）。之后，原告依据其投保的乐享百万医疗保险（H2018）险种向被告提出理赔申请，被告于2019年12月20日向原告作出《理赔决定通知书》一份，该《通知书》载明：“保单处理意见：退还全额保费，退还金额：541.0元，处理依据：客户未如实告知，保单效力：保险合同终止，理赔决定依据：未如实告知，2019年12月20日被告向原告退还保险费541元”。另查明，2016年6月16日，原告郭某因左耳前肿物二周余在宁陵县人民医院住院治疗，入院诊断“腮腺良性肿瘤”，出院诊断“腮腺多形性腺瘤”。本院认为,原告郭某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。原告郭某既是本案保险合同的投保人又是被告保险公司的业务员，在订立合同时郭某具有双重身份，即使郭某作为客户未如实告知自身有关情况，但作为业务员，其代表被告保险公司订立合同时，完全知道作为客户的自身情况。被告保险公司未禁止其业务员投保人身保险，因此，被告保险公司作为保险人在本案人身合同订立时，已经知道投保人郭某自身真实情况，故被告保险公司不能解除合同，在保险事故发生时，应当承担给付保险金的责任。故原告郭某要求被告太平洋保险公司豫东分公司赔付医疗费的诉讼请求,本院予以支持。本案原告郭某被确诊为甲状腺癌，符合保险合同约定的理赔情形,被告太平洋保公司豫东分公司应在保险合同约定的保险理赔限额内履行赔付的义务。按照保险合同约定的费用补偿原则，被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险人应在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。故被告应赔付原告的医疗费应为：14643.10元（医疗费23279.84元-医保统筹支付8636.74元）。原告2016年在宁陵县人民医院被诊断为“腮腺良性肿瘤”住院治疗，非甲状腺癌住院治疗，且腮腺良性肿瘤与其所发生的甲状腺癌之间无必然联系，不能确定原告患有××，故无法说明原告郭某在投保时隐瞒病情，恶意投保。被告太平洋保险公司豫东分公司辩称原告郭某故意隐瞒病史、××投保，被告有权依法解除合同，拒付保险金的理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司赔付给原告郭某保险金14643.10元,被告已退还原告的保费541元,由原告返还给被告,上述款项折抵后,由被告支付给原告14102.10元,于本判决书生效后十日内履行完毕（被告可直接将理赔款汇入开户行：中国建设银行股份有限公司宁陵支行；账户名：郭某；账号：62×××04）；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司继续履行原、被告签订的本案所涉乐享百万医疗保险合同(合同编号:390081905496922)；三、驳回原告郭某的其他诉讼请求。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取191元，由原告郭某负担71元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担120元。本判决为终审判决。审判员  马建学二〇二〇年七月十日法官助理路聪科书记员赵凯