文书内容广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终3979号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司广州分公司。住所地：广东省广州市天河区天河直街30号金中环大厦写字楼首层北向商铺及18-21层。主要负责人：文子月，总经理。委托诉讼代理人：缪龙彪，北京德和衡（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁勇，男，1987年1月11日出生，汉族，住湖南省桃江县。委托诉讼代理人：陈泽伟，广东固法律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司广州分公司（以下简称新华人寿广州分公司）因与被上诉人丁勇保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初38603号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案受理后，依法组成合议进行审理。本案现已审理终结。上诉人新华人寿广州分公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回丁勇的全部诉讼请求；2.由丁勇承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、新华人寿广州分公司一直要求投保人即捷普电子(广州)有限公司(以下简称捷普公司)履行被保险人丁梦菡的健康告知义务，但捷普公司一直未予告知，隐瞒被保险人存在严重病史的情况，严重违反合同约定。然，一审法院径直否认上述事实，违反法律法规规定，违背事实，应予纠正。《团体保险投保单》中虽然明确了有一人有长期病史，但并未具体告知该人的病况，不能让新华人寿广州分公司判断是否是保障范围内的病况。根据《保险法》第176条的规定，本案投保人故意隐瞒被保险人的严重病史，新华人寿广州分公司有权根据法律规定拒绝赔付。二、《员工福利计划团体商业保险协议》的签订时间在2017年5月9日，而被保险人丁梦菡自2017年5月2日起至其去世，一直住院，新华人寿广州分公司不可能在该单保险明显100％需要赔付高额费用的情况下进行承保。保险合同是对有风险事项的一个对赌，无风险则无利益，新华人寿广州分公司及其员工作为有专业常识的保险机构或保险经办人员，不可能在100％存在赔付的情况下进行承保，除非投保人隐瞒被保险人的重大疾病事宜。否则，根据一般常理，保险公司是不会对丁梦菡进行承保。三、一审法院否认《团体保险投保单》中“参加投保的被保险人是否患有以下疾病”捷普公司的打勾行为，明显有悖事实。《团体保险投保单》中“参加投保的被保险人是否患有以下疾病”中，捷普公司明显在“否”处打钩，隐瞒被保险人不属于保障范围内的严重病史。然，一审法院否认捷普公司的打勾行为，明显违背事实。“是”和“否”前空白处必须要作出选择，此勾选并不是斜杠，更没有划去“否”的意思，亦不可能划去“否”。四、本案中医疗费用可保障的范围为36431.59元，并非丁勇主张的135289.35元。另，新华人寿广州分公司己在法定期限内就医疗费用提交质证意见书，一审法院无视我方质证意见，明显有违法律规定。根据《协议》第三点保险责任及说明的第二条第4款：门诊及住院费报销范围的依据：本协议规定的所有门诊及住院费用保险金给付范围按照相关保险条款、本补充协议及《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》《广东省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》等文件和广州市城镇职工基本医疗保险的其它相关规定执行的约定及丁勇提交的据，可知本案中医疗费用可保障的范围为36431．59元，并非丁勇主张的135289.35元，核对如下：            序号              住院期间              账单金额              社保报销金额              自费金额              责任内金额              20000元/次住院限额                  1              2017.5.2-5.2              851.86              0              0              851.86              851.86                  2              2017.5.2-6.1              12682.05              6979              3500              2203.05              2203.05                  3              2017.7.1-7.27              17992.03              10051              4451              3490.03              3490.03                  4              2017.6.2-6.30              13520.65              7731              3032              2757.65              2757.65                  5              2017.7.28-8.20              146917.62              60629              50248              36040.62              20000                  6              2017.8.21-8.25              53000              23433              22438              7129              7129                  7              合计              244964.21              108823              83669              52472.21              36431.59      单位：元备注：自费金额参照社保结算单的保外金额(即非医保目录范围内费用)责任内金额=账单金额-社保报销金额-自费金额保险合同约定：20000元／次住院限额最终理算金额：36431.59元五、投保人捷普公司与丁勇串通一气，损害新华人寿广州分公司的合法利益，新华人寿广州分公司与投保人丁梦菡的合同关系应属无效，新华人寿广州分公司有权拒绝赔付。根据法律规定，投保人在投保前有义务向保险人告知被保险人的健康状况，新华人寿广州分公司多次催促投保人告知被保险人的健康状况，投保人一直未予答复。投保人违反合同约定，联合被保险人的父亲丁勇一起实行骗保行为。综上，新华人寿广州分公司认为原审判决脱离实际、违背法律，存在认定事实错误，遗漏本案关键事实。现根据相关法律规定，特提起上诉，请二审法院查明事实，依法改判驳回丁勇的全部诉讼请求。被上诉人丁勇辩称：一审判决事实清楚，适用法律正确，其所作出的判决结果符合客观事实，请法院予以维持。新华人寿广州分公司在上诉状中提及《中华人民共和国保险法》第16条的规定，其有权解除合同，但实际上该规定上尚有第二款，明确表示该合同解除的权利必须在保险合同成立之日起两年内提出。本案中，新华人寿广州分公司与案外第三人捷普电子广州有限公司签订的保险合同日期为2017年5月2日，至今早已超过了两年的合同解除权利行使时间，新华人寿广州分公司已无权在本案中提出解除本合同。其次，新华人寿广州分公司与丁勇及第三人捷普公司所签订的保险协议，明确约定，新华人寿广州分公司承担被保险人自入职捷普公司以来的既往病史，本案中被保险人女儿丁梦菡完全符合保险协议的要求及其适用的范围。丁梦菡自2017年5月2日起入院，到其去世一直在住院的过程中，使丁勇花费了大量的医疗费用，本案中丁勇所有的诉讼请求都依据了客观的事实及法律。丁勇向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿广州分公司向丁勇支付医疗费136141.21元；2.判令新华人寿广州分公司向丁勇支付住院津贴1.3万元；3.判令新华人寿广州分公司向丁勇支付疾病身故保险金5万元；4.判令新华人寿广州分公司承担本案的全部诉讼费用。一审法院查明的事实：2017年5月9日，捷普公司为包括丁勇及其女儿丁梦菡在内的员工及其家属向新华人寿广州分公司投保员工福利计划团体商业险，新华人寿广州分公司予以承保并与捷普公司签订《员工福利计划团体商业保险协议》，其中约定如下主要内容：1.保险期间为一年，从2017年5月1日零时起至2018年4月30日二十四时止；2.投保单位为所有年龄由16至60周岁，经捷普公司正式录用或劳务派遣等（以捷普公司向新华人寿广州分公司提供的投保单为准），捷普公司所有符合条件的附属被保险人（员工配偶16至60周岁、子女60天至60周岁）均可参保；3.保险项目包括：疾病医疗团体保险（其中门诊：因疾病导致住院，且因该病在住院前30天和住院后30天的门诊医疗费用，100%给付，保额为1600元/人、次；其中住院：因疾病发生医疗费用，按100%给付，保额为20000元/人、次）；住院津贴团体医疗保险（因意外伤害、疾病、生育类到医院住院，每天按约定金额给付住院津贴，保险年度住院累计最高给付180天，保额为一般住院100元/天、人，重症监护住院200元/天、人）；疾病身故团体定期寿险（因疾病导致身故，按全额给付，保额为5万元/人、年）；公共保额保险（因疾病或意外伤害住院用完个人名下的保额，经捷普公司人力资源部审核同意后，可向新华人寿广州分公司申请公共保额保险金，赔付比例100%，保额为60万元/年）；4.被保险人参保上述险种均无免责期、观察期；5.保险责任特别约定：新华人寿广州分公司承担被保险人自入职捷普公司以来属于保障范围内的既往病史等内容。一审庭审中，丁勇表示其为捷普公司职员，其女儿丁梦菡为上述保险协议中的附属被保险人。2017年5月2日，丁勇女儿因病入院，2017年8月25日医治无效死亡，期间丁勇支出医疗费136141.21元、住院费1.3万元。2017年10月19日，丁勇向新华人寿广州分公司申请理赔。2018年9月14日，新华人寿广州分公司明确拒绝赔付。以上事实有丁勇提交的《劳动合同》、医疗费票据、农村医保结算单、住院费用分类明细表、死亡记录及《索赔申请书》、《理赔决定通知书》予以证明。新华人寿广州分公司对上述《劳动合同》不予确认，并认为该合同是倒签的；对上述《员工福利计划团体商业保险协议》、《理赔申请书》的真实性、合法性及关联性均不予认可，理由是捷普公司与丁勇恶意串通骗取保费，其与捷普公司、丁勇之间不存在保险合同关系；至于《索赔申请书》及相关医疗费票据、农村医保结算单、住院费用分类明细表及死亡记录，新华人寿广州分公司对其合法性及关联性无异议，但就认为其没有义务支付该费用。一审庭审中，新华人寿广州分公司向一审法院提交《入院记录》及《出院患者疾病证明书》，用以证明丁勇女儿2017年5月2日入院治疗，其入院前就存在相应的病史，丁勇对新华人寿广州分公司隐瞒重大病情。丁勇确认其女儿患病的情况，但就表示新华人寿广州分公司在签订涉案保险合同之初已知悉被保险人的情况，且涉案合同亦明确约定新华人寿广州分公司对被保险人及其亲属的既往病史承担保险责任。新华人寿广州分公司则认为虽然保险协议未约定健康告知义务，但该义务为行业一般要求，其曾多次要求丁勇及相关被保险人进行健康检查，但一直遭拒。新华人寿广州分公司对于其曾要求被保险人进行健康检查这一事实，未能提供任何证据加以证明。庭审查明，丁勇于2010年5月18日入职捷普公司，现仍为捷普公司的职员。诉讼期间，丁勇向一审法院提交《保险合同》节选“保险单特别约定”，其中第5条约定：该业务视为续保，无免责期、观察期，我司承担被保险人自入职后属于保障范围的既往病，“被保险人人名清单”包括丁勇在内，属性为主被保险人。新华人寿广州分公司对上述证据的真实性无异议，但就认为其承担既往病史的前提是相关疾病“属于保障范围”，而丁勇女儿所患疾病肾脏疾病不属于保障范围且丁勇存在隐瞒患病事实的情况。新华人寿广州分公司为此向一审法院提交《团体保险投保单》，其中第九条为告知事项，第2项“是否有长期病假、长期接受治疗或住院治疗人员参见本次投保？”勾选“是”，并填写“1人”；第4项“参加投保的被保险人是否患有以下疾病？”，“否”前划斜杠。新华人寿广州分公司提交该证据拟证明捷普公司在投保时隐瞒丁勇女儿的病情。丁勇对上述投保单的真实性、合法性予以确认，但就认为该投保单是新华人寿广州分公司提供的格式条款，该投保单上关于是否存在疾病的勾选并非丁勇的真实意思表示，且丁勇不存在隐瞒病情的理由。一审法院认为：捷普公司为包括丁勇在内的员工及员工家属向新华人寿广州分公司投保员工福利计划团体商业险，新华人寿广州分公司予以承保并与捷普公司签订保险协议。新华人寿广州分公司对其与捷普公司签订的涉案合同并无异议，故涉案保险合同依法成立，并合法有效，双方当事人均应依约履行。庭审中，新华人寿广州分公司以丁勇并非捷普公司员工为由主张其与丁勇之间不存在合同关系。故丁勇的女儿是否为本案适格的被保险人，是本案争议的主要焦点之一。关于上述争议焦点，一审法院认为，首先，丁勇就其为捷普公司的职员已向一审法院提供相关的《劳动合同》。根据《劳动合同》的记载，丁勇自2010年5月18日与捷普公司成立劳动关系，并先后在2013年5月18日及2016年5月18日续签劳动合同，且自2016年5月18日起与捷普公司签订的劳动合同更是采用无固定期限合同形式。由此可见，故丁勇为捷普公司的职员证据充分；其次，丁勇作为主被保险人亦明确记载于涉案保险合同所附的“被保险人人名清单”中；再者，新华人寿广州分公司就其抗辩称涉案劳动合同系倒签未提交任何证据予以证明。综上，结合丁勇、新华人寿广州分公司提供的证据及举证、质证意见，并综合本案实际情况，一审法院依法认定丁勇为涉案合同的被保险人。鉴于丁勇已提供下相应的证据丁梦菡为其女儿，根据保险合同关于附属被保险人的约定，丁梦菡亦为涉案合同的被保险人。关于丁勇是否履行如实告知义务的问题，是本案另一争议焦点。庭审中，新华人寿广州分公司向一审法院提供《团体保险投保单》，用以证明捷普公司及丁勇隐瞒丁梦菡患病的事实，并以此拒绝赔付。一审法院则认为：首先，《团体保险投保单》第九条第二项关于“是否有长期病假、长期接受治疗或住院治疗人员参加本次投保？”的询问条款中，捷普公司已经明确告知有1人。由此可见，捷普公司在与新华人寿广州分公司签订涉案保险合同时，已向新华人寿广州分公司告知其职员及附属家属的健康情况。新华人寿广州分公司理应对此进行进一步核查。在新华人寿广州分公司一直未能对此予以进一步了解核查且未提交其他证据证明该1人为丁勇女儿以外的其他人员的情况下，一审法院推定捷普公司在上述投保单中记载的“有长期病假、长期接受治疗或住院治疗人员”为丁勇的女儿丁梦菡；其次，一审法院也注意到上述投保书中“参加投保的被保险人是否患有以下疾病？”的询问条款中，“否”前划一斜杠，该选择方式与其他选择条款中打勾的选择方式不一致，反而与其他条款中表示空白的填写方式一样，故仅凭该投保书的询问条款内容无法确认该斜杠的作用是表示肯定的选择还是否定的划去。故新华人寿广州分公司认为捷普公司在此处作出的是肯定的意思表示是片面的；再次，一审法院还注意到涉案保险协议特别约定中，明确记载新华人寿广州分公司承担被保险人自入职捷普公司以来属于保障范围内的既往病史。虽然涉案保险协议签订于2017年5月9日，但根据上述特别约定，丁勇自2010年5月18日入职捷普公司且至今仍为该公司员工，在此期间丁勇女儿作为附属被保险人患病，明显属于在保范围。综上，一审法院依法认定捷普公司及丁勇均已履行如实告知的义务，新华人寿广州分公司以投保人及被保险人未履行如实告知义务而拒绝赔付的理由不成立，一审法院对新华人寿广州分公司的抗辩不予采信，并依法予以驳回。关于新华人寿广州分公司应向丁勇支付保险理赔款的金额问题。一审法院认为，丁梦菡患病导致丁勇支出医疗费136141.21元、住院费1.3万元，该事实有丁勇提交的医疗费票据、农村医保结算单、住院费用分类明细表予以证明。新华人寿广州分公司对上述医疗费及住院费的金额不予确认，但就未在一审法院限定时间内提交不予确认的理由及反证证据加以证明。根据证据规则的相关规定，其应对此承担不利的法律后果。故一审法院对丁勇提供的上述证据予以确认，新华人寿广州分公司应依约赔付。同理，根据保险协议中的疾病身故团体定期寿险的约定，因疾病导致身故的，按保额为5万元/人全额给付。丁勇就被保险人丁梦菡的死亡已经提交医院出具的死亡记录予以证明，故新华人寿广州分公司除了向丁勇赔付医疗费及住院津贴外，还应向丁勇赔付疾病身故保险金5万元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司广州分公司于判决发生法律效力之日起十日内向丁勇支付医疗费136141.21元；二、新华人寿保险股份有限公司广州分公司于判决发生法律效力之日起十日内向丁勇支付住院津贴1.3万元；三、新华人寿保险股份有限公司广州分公司于判决发生法律效力之日起十日内向丁勇支付疾病身故保险金5万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4270元，由新华人寿保险股份有限公司广州分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院二审期间查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。另查明，二审庭审中，新华人寿广州分公司确认就本案保险合同未提出解除合同。再查明，《员工福利计划团体商业保险协议》中，三、保险责任及说明，（四）保险责任特别约定：1、已参加广州市城镇职工基本医疗保险（含各地居民医保、农村医保等基本医疗保险）人员的报销原则：……2)若已参加广州市城镇职工基本医疗保险人员未将其发生的属于广州市社保统筹基金报销范围内的医疗费用先到广州市社保统筹基金保险，乙方需要先扣除按当地社保赔付标准应赔付部分后再按本协议约定给付；但满足以下条件的，可以不扣除社保应赔付部分：……（4）被保险人为附属被保险人。丁勇二审提交捷普公司出具的《情况说明》《关于妥善处理贵司与丁勇及其女儿丁梦菡保险理赔事宜的通知》以及EMS快递详情单，拟证明捷普公司已经审核同意并要求对于丁梦菡住院医疗费用超出个人名下保额的部分，使用公共保额保险金进行理赔。新华人寿广州分公司确认收到捷普公司的上述通知，其称公共保额有相关的办理程序，并未举证证明。丁勇亦提交其市民卡，证实其已参加广州市城镇职工基本医疗保险，新华人寿广州分公司对丁勇已参保事实予以确认。本院认为，本案系保险合同纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。综合当事人的诉、辩意见，本案二审的主要争议焦点为新华人寿广州分公司是否应承担保险金赔付责任以及一审认定的医疗费赔付金额是否正确。针对第一个争议焦点，新华人寿广州分公司主张投保人捷普公司未履行如实告知义务，故其无需承担保险金赔付义务。对此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，捷普公司于2017年5月9日为包括丁勇及其女儿丁梦菡在内的员工及其家属向新华人寿广州分公司投保员工福利计划团体商业险，丁勇于2017年10月19日向新华人寿广州分公司申请理赔，新华人寿广州分公司于2018年9月14日明确拒绝赔付。新华人寿广州分公司主张投保人捷普公司未履行如实告知义务，但其从未提出解除合同，保险合同成立至今已经超过二年，新华人寿广州分公司亦不得解除合同，保险期间发生保险事故，新华人寿广州分公司应当承担赔付保险金责任。新华人寿广州分公司以此理由拒赔，本院不予采纳。针对第二个争议焦点，新华人寿广州分公司主张医疗费用应扣除社保保险金额、自费金额并以每次20000元的住院限额为限，对此，根据《员工福利计划团体商业保险协议》的约定，丁梦菡属于附属被保险人，双方对于附属被保险人并无扣除自费部分的约定，甚至明确约定不扣除社保应赔付部分，而丁勇主张的医疗费136141.21元，已经扣除社保保险金额，虽然《员工福利计划团体商业保险协议》有每人次20000元的住院医疗费用限额，但亦约定用完个人名下的保额，经捷普公司人力资源部审核同意后，可向新华人寿广州分公司申请公共保额保险金，赔付比例100%，保额为60万元/年，丁勇提交证据证实捷普公司人力资源部已经同意并向新华人寿广州分公司提出本案使用公共保额，新华人寿保险广州分公司虽抗辩称审核意见应在理赔时一并申请，但其亦自认对于公共保额的办理程序无法举证双方对此有约定，故丁梦菡住院医疗费用依据保险协议可以使用公共保额，丁勇诉请的医疗费用未超过公共保额60万元/年限额，一审法院对丁勇诉请医疗费136141.21元予以支持并无不当，双方对于一审认定的住院津贴1.3万元、疾病身故保险金5万元均无异议，本院一并予以维持。综上所述，上诉人新华人寿广州分公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4270元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司广州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  庄晓峰审判员  汪 婷审判员  李 杰二〇二〇年七月十六日书记员  肖 乔肖蓉