山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁11民终1033号 上诉人（原审被告）：中路财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市东港区秦皇岛路18号地矿鑫园1号楼17层，统一社会信用代码91371100MA3D2QYQ5W。 主要负责人：陈军，总经理。 委托诉讼代理人：巩雪，山东中展律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张伟，男，1976年10月26日出生，汉族，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：王桂军，山东律苑律师事务所律师。 上诉人中路财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称中路财险日照公司）因与被上诉人张伟责任保险合同纠纷一案，不服日照经济技术开发区人民法院（2020）鲁1191民初19号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年5月13日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 中路财险日照公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实和理由：一、一审遗漏必须参加诉讼的当事人，程序违法。本案系保险合同纠纷，被保险人青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司（以下简称五莲中劳联劳务公司）是涉案保险合同的重要当事人，却没有参加本案诉讼。五莲县盛安石材有限公司（以下简称盛安石材公司）是造成张伟人身伤害的保险事故的责任人，需要作为诉讼主体参与本案才能查清案件基本事实。一审法院未追加五莲中劳联劳务公司和盛安石材公司为当事人参加诉讼，漏列必须参加诉讼的当事人，程序违法，导致保险事故基本情况不清。二、一审对保险事故认定不清。首先，保险法第六十五条第二款规定的第三人请求权前提是被保险人给第三人造成损害，而本案事故中张伟损害的加害方是未参与诉讼的盛安石材公司，不是被保险人五莲中劳联劳务公司，一审认定张伟有权直接向保险人请求保险赔偿金，是将被保险人五莲中劳联劳务公司错误的认定为加害方。其次，没有证据证实涉案事故发生在保险合同期限内。涉案保险合同的期限是2018年3月1日至2018年3月31日，根据张伟的单方陈述，事故发生于合同到期的前一日即2018年3月30日，但是直到事故发生后九个多月的2019年1月18日才向保险公司报险，故事故是否发生在保险合同期限内没有证据支持。即使根据一审关于事故发生于2018年3月30日、2019年1月18日才报险的认定，一审已经认定了涉案事故存在延迟报案，该延迟报案严重影响了保险人的勘查定损，但一审却认为没有影响查勘定损的证据，明显错误。三、提交保险条款一份，依据双方之间的劳务派遣责任保险条款第三十四条第二款第二项关于永久丧失部分工作能力一次性伤残补助金的计算方法，张伟的一次性伤残补助金应按照条款附录二的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。 张伟辩称，原审法院事实认定清楚，适用法律正确，请求驳回中路财险日照公司的上诉请求。1.张伟和五莲中劳联劳务公司在进行工伤认定时已经提供了相应的劳动合同和劳务派遣协议，只有提供以上证据五莲县人力资源和社会保障局才会于2019年4月1日依法认定张伟的伤情构成工伤。2.在事故发生之后，五莲中劳联劳务公司已经将出险信息告知了保险公司的查勘员韩立强，所以不存在延迟报案的说法。涉案的事故事实清楚，损失程度确定，并没有影响保险公司的查勘定损。3.张伟的伤残程度认定是日照市劳动能力鉴定委员会依法所做的劳动能力评残认定，程序合法有效。4.关于伤残补助金，合同约定的赔偿比例限额是十级伤残乘以10%，涉案保险的保额是800000元，也就是说十级伤残的限额是80000元。本案中劳动仲裁的伤残补助金是62183.31元，没有超过限额。5.张伟将中路财险日照公司起诉到法院时，五莲中劳联劳务公司和盛安石材公司对于张伟的赔偿责任已经确定，因此在本案中并没有必要将以上两公司列为被告。6.五莲中劳联劳务公司作为劳务派遣公司和用人单位，其派遣职工在工作过程中所受到的伤害已经经过工伤认定和劳动能力鉴定和劳动仲裁依法确认五莲中劳联劳务公司具有赔偿责任，而涉案保险是劳动派遣责任险，五莲中劳联劳务公司在没有赔偿伤者的情况下，伤者有权直接向保险公司主张保险权益。7.工伤认定、劳动能力鉴定、劳动仲裁已经确定了事故发生时间是2018年3月30日，处于保险期限之内。 张伟向一审法院起诉请求：1.判令中路财险日照公司支付保险赔偿金119503.06元；2.诉讼费用由中路财险日照公司负担。 一审法院认定事实如下： 2018年2月28日，日照杰出人力资源有限公司作为投保人在中路财险日照公司处投保劳务派遣责任险，被保险人为五莲中劳联劳务公司，保单号为202370400282018000084，赔偿限额为死亡伤残每次事故每人限额800000元、医疗费用每次事故每人限额200000元、误工费用每人36000元，保险期间自2018年3月1日零时起至2018年3月31日二十四时止。在中路财险日照公司向投保人出具的承保方案明细所附雇员名单中张伟在列。承保方案明细所附“特别约定”有如下内容：“1.投保人或被保险人应在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率；……3.本保单项下每次事故医疗费用每人绝对免赔额为0元，无绝对免赔率；……6.被保险人职工发生工伤，医疗费用花费在2000元以内的（含2000元），保险人按照花费金额全额赔付给被保险人（需提供医疗费发票原件），医疗费用在2000元以上的，保险赔付标准按照被保险人职工所在地工伤保险规定的医疗费用报销范围赔付；经保险人认可的医疗机构或伤残鉴定机构证明，暂时丧失工作能力5天（不包括5天）的，在超过5天的治疗期间，按照100元／人／天的标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为准，最长不超过365天……”中路财险日照公司向投保人出具的格式性保险条款第二十七条第（四）项“误工费用”的内容为“被保险人对派遣员工因本保险合同列明的原因导致其暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，保险人负责赔偿被保险人暂时丧失工作能力的派遣员工的误工费用。误工费用的计算方式为：暂时丧失工作能力的派遣员工的申报月工资标准/30×（暂时丧失工作能力的派遣员工的实际暂时丧失工作能力天数-5天），实际暂时丧失工作能力的天数以该派遣员工医疗期满日和确定伤残程度日起的先发生者为限，最长不超过365天。”本案中，中路财险日照公司提交加盖投保人日照杰出人力资源有限公司印鉴的投保单予以证明已就保险单中所列“特别约定”内容向投保人履行了告知和明确说明义务。张伟对投保单无异议。 张伟系五莲中劳联劳务公司派遣至盛安石材公司工作的劳务派遣工，从事石材加工工作。2018年3月30日6时许，张伟在工作时被突然破裂的石材砸伤，当日到日照市中医医院诊治，诊断结论为右上臂、胸部软组织伤，左侧第2-5肋骨骨折，住院时间2018年3月30日至2018年4月11日，医疗费7962.12元。 2019年1月18日，五莲中劳联劳务公司就上述事故发生向中路财险日照公司报案。 2019年4月1日，五莲县人力资源和社会保障局出具莲人社工认字〔2019〕086号认定工伤决定书，认定张伟受到的事故伤害为工伤。2019年5月15日，日照市劳动能力鉴定委员会出具日劳鉴〔2019〕187号初次鉴定结论书，认定张伟劳动功能障碍程度为10级，无生活自理障碍。2019年6月4日，张伟向五莲县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要求确认其与五莲中劳联劳公司自2019年5月28日解除劳动关系，要求五莲中劳联劳公司支付其医疗费7976.12元、停工留薪期待遇35533.32元、护理费1440元、一次性伤残补助金62183.31元、一次性工伤医疗补助金30605元、一次性伤残就业补助金61210元，共计198947.75元。2019年7月31日，五莲县劳动人事争议仲裁委员会出具莲劳人仲案字〔2019〕第174-1号仲裁裁决书，裁决确认张伟与五莲中劳联劳公司自2019年6月4日已解除劳动关系；出具莲劳人仲案字〔2019〕第174-2号仲裁裁决书，裁决由五莲中劳联劳公司支付张伟医疗费用7976.12元、护理费1440元、一次性伤残补助金62183.31元（受伤前月平均工资8883.33元×7个月）、一次性工伤医疗补助金22693.64元（2017年度山东省职工月平均工资5673.41元×4个月）、一次性伤残就业补助金计45387.28元（2017年度山东省职工月平均工资为5673.41元×8个月）、停工留薪期待遇26649.99元（受伤前月平均工资8883.33元×3个月），共计166330.34元，该仲裁裁决书中还裁决对一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金待2018年山东省职工月平均工资数额公布后再补足差额。上述两份仲裁裁决均已发生法律效力,但五莲中劳联劳公司并未向张伟支付上述费用，亦未向中路财险日照公司申请案涉保险的理赔。 中路财险日照公司认为张伟在2018年3月发生事故，被保险人在2019年1月才向其报案，符合特别约定中的延迟报案情形，中路财险日照公司有权对张伟的损失拒绝赔偿。张伟认为中路财险日照公司无权拒赔，因被保险人虽然迟延报案，但本案事故的真实性和损失程度均明确，并没有影响中路财险日照公司查勘定损和对事故真实性及损失程度的确认，不符合拒赔的条件。 中路财险日照公司对张伟提交的五莲县人力资源和社会保障局莲劳人仲案字﹝2019﹞第174-1号和莲劳人仲案字[2019]第174-2号仲裁裁决书的真实性无异议，但主张仲裁时张伟月工资过高，仲裁双方无异议，且中路财险日照公司未参与仲裁程序，仲裁裁决书可能影响其合法权益，但未提交任何证据证明其上述主张。中路财险日照公司还认为，张伟主张的一次性伤残补助金和误工损失计算标准过高，应根据“特别约定”扣除15%的非医保用药及按每人每天100元、在实际误工天数扣除5天但不超365天的基础上计算张伟的误工费用。 一审法院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，投保人日照杰出人力资源有限公司以被保险人五莲中劳联劳务公司对职工张伟所负的赔偿责任为标的在中路财险日照公司处投保劳务派遣责任险保险，系双方当事人的真实意思表示，且不违背法律及行政法规的规定，合法有效。张伟在保险期限内发生事故，五莲中劳联劳务公司的赔偿义务已经生效的仲裁裁决确定，在五莲中劳联劳务公司未按仲裁裁决向张伟履行赔偿义务且怠于向中路财险日照公司请求赔偿的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定的“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”，张伟有权向中路财险日照公司主张其相关权益。中路财险日照公司关于张伟无权单独向其主张的抗辩不成立，一审法院不予采信。 案涉保险事故发生在2018年3月，被保险人于2019年1月才报案，确构成延时报案，但根据劳务派遣责任险保险合同的“特别约定”，保险公司有权拒赔的条件是“因延迟报案而影响保险公司的查勘定损”，案涉保险事故事实清楚，责任明确，受害人损失确定，中路财险日照公司亦未提交证据证明因被保险人延迟报案而影响其查勘定损，故中路财险日照公司拒绝赔偿的条件不成就，对其拒赔的抗辩意见一审法院不予采信。 对中路财险日照公司所抗辩医疗费应当扣除15%非医保用药的问题。因保险合同中没有关于医疗费需要扣除非医保用药的约定，中路财险日照公司亦未提交证据证明张伟所支出的医疗费用中非医保用药的情况，故对应扣除15%非医保用药的抗辩，不予采信。张伟实际支出医疗费7976.12元，中路财险日照公司应在医疗费用限额内支付医疗费用赔偿金7976.12元。 《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案系基于“保险条款”与“特别约定”中误工费用的计算标准不同、应适用哪个约定的标准而产生的争议，并非系对条款的理解产生的争议，不适用上述法律规定。案涉“特别约定”内容已经投保人盖章确认，对投保人产生法律效力，且根据“特别约定”优于一般约定的原则，案涉误工费用计算的标准应根据“特别约定”的标准计算。即中路财险日照公司应支付张伟的误工费用为8500元[（90天－5天）×100元/天]。 中路财险日照公司虽对张伟主张的一次性伤残补助金的数额不认可，认为所依据的张伟的工资过高，并以其未参与仲裁程序、仲裁裁决可能影响其合法权益为由对张伟提交的仲裁裁决提出抗辩，但未提交有效证据证明，且仲裁裁决为生效法律文书，一审法院予以确认。中路财险日照公司应按照该仲裁裁决的内容62183.31元支付张伟一次性伤残补助金。中路财险日照公司对张伟主张的一次性工伤医疗补助金22693.64元无异议，一审法院予以确认。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条，《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条的规定，一审法院判决：一、中路财险日照公司于判决生效之日起十日内在死亡伤残赔偿责任限额内赔偿张伟一次性伤残补助金62183.31元、一次性工伤医疗补助金22693.64元。二、中路财险日照公司于判决生效之日起十日内在医疗费用责任限额内赔偿张伟医疗费7976.12元。三、中路财险日照公司于判决生效之日起十日内在误工费用赔偿限额内赔偿张伟停工留薪期工资8500元。如果中路财险日照公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2690元，减半收取1345元，由中路财险日照公司负担。 本院审理期间，中路财险日照公司提交涉案保险合同条款一份，张伟对该条款未提出异议，故对该条款本院予以采信。根据该条款，以及双方当事人在一审中提交的证据，本院查明事实如下： 《中路财产保险股份有限公司劳务派遣责任保险（国内）条款》第三条约定：“在保险期间内，被保险人之派遣员工在劳务派遣期间从事用工单位工作而遭受意外伤害或罹患与工作有关的国家规定的职业疾病或致伤残或死亡，或视同工伤行为所致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定在赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用。”另条款约定十级伤残赔偿金的赔付比例为10%。 五莲县人力资源和社会保障局出具莲人社工认字〔2019〕086号认定工伤决定书、五莲县人力资源和社会保障局莲劳人仲案字﹝2019﹞第174-1号和莲劳人仲案字﹝2019﹞第174-2号仲裁裁决书均载明涉案事故发生于2018年3月30日6时许。张伟在日照市中医院的入院记录载明入院时间为2018年3月30日上午10:30。 本院查明的其他案件事实与一审相同。 本院认为，本案争议焦点为是否应当追加五莲中劳联劳务公司和盛安石材公司作为当事人参与诉讼、一审是否将被保险人五莲中劳联劳务公司错误的认定为加害方导致错误认定张伟有权索赔、涉案事故是否发生于保险期间内、延迟报案是否严重影响了保险人的勘查定损、一审对张伟的一次性伤残补助金是否计算错误。 一、关于是否应当追加五莲中劳联劳务公司和盛安石材公司作为当事人参与诉讼。根据涉案保险合同的约定，中路财险日照公司作为劳务派遣责任保险的保险人，理赔的是被保险人所派遣的员工因劳务遭受伤害后被保险人应当对其员工承担的赔偿责任，通过一审查明事实看，被保险人五莲中劳联劳公司对其派遣员工张伟的工伤赔偿责任已经生效仲裁裁决所确认，无需再追加五莲中劳联劳务公司和盛安石材公司作为当事人对张伟因劳务所遭受损害之事实进行重新审查，因此中路财险日照公司关于应当追加该两公司为当事人的上诉意见不能成立，本院不予支持。 二、关于一审是否将被保险人五莲中劳联劳务公司错误的认定为加害方导致错误认定张伟有权索赔。本案中张伟索赔的依据是《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款，而适用该条的前提是五莲中劳联劳务公司作为被保险人有权向中路财险日照公司请求索赔，五莲中劳联劳务公司向中路财险日照公司索赔的是合同约定的其作为派遣单位应对被派遣员工承担的因与劳务相关的事故带来的赔偿责任，五莲中劳联劳公司不一定是侵权人，其向保险公司转移的损失是作为派遣单位承担的损失，而不是作为侵权事故中侵权方所承担的损失，因此不存在一审将被保险人五莲中劳联劳务公司认定为加害方的问题，中路财险日照公司的该上诉意见不能成立，本院不予支持。 三、关于涉案事故是否发生于保险期间内。根据已生效的五莲县人力资源和社会保障局出具的莲人社工认字〔2019〕086号认定工伤决定书、五莲县人力资源和社会保障局莲劳人仲案字﹝2019﹞第174-1号和莲劳人仲案字﹝2019﹞第174-2号仲裁裁决书，结合张伟在日照市中医院的入院记录，一审认定涉案事故发生于2018年3月30日6时许正确，涉案事故处于保险期间内，中路财险日照公司的该上诉意见不能成立。 四、关于延迟报案是否严重影响了保险人的勘查定损。已生效的莲人社工认字〔2019〕086号认定工伤决定书、莲劳人仲案字﹝2019﹞第174-1号和莲劳人仲案字﹝2019﹞第174-2号仲裁裁决书已对涉案事故进行了查明，中路财险日照公司并未举证证实该生效文书中确实存在保险人的勘查定损受到严重影响、存在尚未查明且影响保险人理赔的事项，因此即使本案确实存在延迟报案情形，中路财险日照公司也不得以延迟报案主张其不予承担理赔责任。 五、关于一审对张伟的一次性伤残补助金是否计算错误。根据涉案保险合同条款的约定，十级伤残赔偿金的赔付比例为10%，涉案保险的伤残保险金限额是800000元，即十级伤残的赔付最高限额是80000元，本案中劳动仲裁确定的、张伟诉求的伤残补助金是62183.31元，并未超过保险合同约定的限额，因此一审认定中路财险日照公司应当依据该数额进行理赔并无不当。 综上所述，中路财险日照公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定部分事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2690元,由上诉人中路财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  田玉斌 审判员  滕聿江 审判员  田仕杰 二〇二〇年七月十七日 书记员  武德娟