河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终7976号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司，住所地郑州市金水区黄河路11号豫粮大厦15、16层及东配楼1层。负责人：贾国军，该公司总经理。委托诉讼代理人：段黎勇，该公司员工。被上诉人（原审原告）：郑州市兴东市政建设管理有限公司，住所地郑州市郑东新区郑开大道136号801室。法定代表人：李清震，该公司总经理。委托诉讼代理人：张光辉，河南豫龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：李瑞华，河南豫龙律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：韦耀先，男，汉族，1969年7月20日出生，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：庞德振，河南洪旭律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司（以下简称人寿保险）因与被上诉人郑州市兴东市政建设管理有限公司（以下简称兴东市政）、韦耀先劳动争议一案，不服河南省中牟县人民法院（2020）豫0122民初1779号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依据全国人大常委会《关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》和最高人民法院《民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十八条的规定适用独任制公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险上诉请求：1.撤销河南省中牟县人民法院（2020）豫0122民初1779号民事判决，并依法改判人寿保险不承担韦耀先各项赔偿费用263176.47元。2.二审诉讼费由兴东市政、韦耀先承担。事实和理由：1.兴东市政在我司投保有雇主责任险，但兴东市政没有提供雇员名单，经我司查询，也没有在此保单内查询到韦耀先的姓名，故我司不能承担韦耀先的各项损失。因一审中兴东市政提交的保单号并非是韦耀先所在的保单号，导致我司未查到韦耀先投保记录。经后期核查现已查到韦耀先的投保记录，放弃上诉状中的第一项理由。2.韦耀先因交通事故受伤，根据雇主责任险A条款32条规定，仅应当承担差额责任。3.韦耀先构成八级伤残，根据雇主责任险A条款28条A款之规定，按照保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。4.兴东市政与我司的合作协议约定了保险条款且加盖双方公章，说明兴东市政知晓并理解我司条款内容及含意。兴东市政辩称，我司与跟人寿保险长期合作，连续投保，保单应该属实，且人寿保险已经承认明确查到保单。兴东市政属于国有企业，按照国有企业操作规范，我司必须给不能缴纳社保的人员，缴纳雇主责任险。人寿保险的业务人员和承保单位明确表示，只要属于工伤，雇主责任险都能按照限额进行赔偿。我司只是按时缴纳保费，对条款内容我司不知情。综上所述，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。一审认定事实清楚，适用法律正确。韦耀先辩称，第一、根据最高人民法院关于第三人造成工伤的职工或者近亲属在获得民事赔偿之后，是否还可以获得工伤保险赔偿问题的答复明确指出，员工因第三人造成的工伤的职工或者近亲属，从第三人处获得民事赔偿之后可以依照《工伤保险条例》向工伤保险机构申请工伤保险赔偿。在交通事故的审判中，韦耀先的医疗费已经得到赔偿，在本次诉讼中韦耀先并未主张医疗费等财产损失。本次的判决均是与韦耀先人身相关的损害赔偿，故人寿保险的第二条上诉理由不成立。第二，人寿保险依法减轻自己的责任，加重投保人的责任属于格式条款，其应当对格式条款的进行明确的提示和解释说明义务。在一审中我方并未见到人寿保险对格式条款尽到明确提示、解释说明义务的相关任何证据，故人寿保险第三条的诉讼请求依法不予成立。第三，我方认为兴东市政的盖章仅仅是对保险合同达成的合意，并不能证明人寿保险对格式条款尽到了提示和明确的解释说明义务。兴东市政向一审法院起诉请求：1．请求判令兴东市政不向韦耀先支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、停薪留职期工资、鉴定费、伙食补助费等共计263176.47元；2．判令人寿保险对兴东市政的赔偿承担替代责任。一审法院认定事实：韦耀先于2016年7月9日入职兴东市政，任环卫工人，双方未签订书面劳动合同，兴东市政未依法为韦耀先缴纳社会保险费。2017年9月20日韦耀先在工作中受伤，后被认定为工伤，其伤残等级被认定为捌级伤残，停工留薪期为自受伤之日起壹拾贰个月整。韦耀先支付鉴定费600元。韦耀先2016年9月至2017年8月期间的月平均工资为2157.33元。2017年郑州市在岗职工年平均工资为70486元，月平均工资为5873.83元。韦耀先受伤后未再到兴东市政工作，共住院60天。庭审中，韦耀先主张其与兴东市政解除劳动关系的时间为其提起仲裁要求工伤赔偿的时间即2019年11月18日，兴东市政主张双方解除劳动关系的时间为韦耀先受伤之日即2017年9月20日。另查明，2016年12月19日，兴东市政在人寿保险投保雇主责任险，保险期限自2016年12月20日0时起到2017年12月19日24时止，投保雇员包括韦耀先等11人，伤亡责任限额500000元，医疗费用责任限额30000元。雇主责任险保险单中特别约定：死亡伤残按照保单载明的每人保险金额赔付，不高于被保险人与事故方协商赔付的金额。韦耀先于2019年11月18日申请劳动仲裁，仲裁请求：请求兴东市政依法支付其一次性伤残补助金24935.57元、一次性工伤医疗补助金58738.3元、一次性伤残就业补助金152719.58元、停工留薪期工资27202.44元、住院伙食补助费3000元、护理费11334.35元、交通费1200元、鉴定费600元，共计279730.24元。郑州市郑东新区劳动人事争议仲裁委员会于2019年12月18日作出郑东劳人仲案字［2019］1932号仲裁裁决书，裁决如下：一、自本仲裁裁决书生效之日起十五日内，被申请人郑州市兴东市政建设管理有限公司支付申请人韦耀先一次性伤残补助金23730.63元、一次性工伤医疗补助金58738.3元、一次性伤残就业补助金152719.58元、停工留薪期工资25887.96元、鉴定费600元、伙食补助费1500元，共计263176.47元；二、驳回申请人的其他仲裁请求。兴东市政不服上述仲裁裁决，向一审法院提起诉讼。一审法院认为，劳动者因工伤致残依法享受工伤保险待遇。《工伤保险条例》第六十二条规定，依照本条例应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案中，兴东市政未为韦耀先缴纳社会保险，韦耀先于2017年9月20日在兴东市政工作中受伤，被认定为工伤，故兴东市政应按照上述规定向韦耀先承担工伤赔偿责任。关于双方劳动关系的解除时间，双方对此陈述不一致，但均未提供证据予以证明，结合韦耀先的停工留薪期为12个月，一审法院认定韦耀先停工留薪期满次日即2018年9月21日双方解除劳动关系。关于韦耀先的各项损失。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条，《河南省工伤保险条例》第二十七条之规定，韦耀先为八级伤残，停工留薪期为12个月，受伤前月平均工资为2157.33元，故兴东市政应支付韦耀先停工留薪期工资25887.96元（2157.33元／月×12个月）、一次性伤残补助金23730.63元（2157.33元／月×11个月）、一次性工伤医疗补助金58738.3元（5873.83元／月×10个月）、一次性伤残就业补助金152719.58元（5873.83元／月×26个月）、鉴定费600元、伙食补助费1500元{根据《河南省关于工伤保险基金支付工伤人员住院伙食补助费等有关待遇标准的意见》（豫人社工伤［2012］1号）之规定，省会城市工伤人员住院伙食补助费每天25元，韦耀先共住院60天}，上述损失共计263176.47元。因兴东市政在人寿保险投保了雇主责任险，本案保险事故发生在保险期间内，人寿保险应当按照保险合同的约定对兴东市政应承担的工伤赔偿责任向韦耀先予以赔偿。故人寿保险应在雇主责任险赔偿限额内赔偿韦耀先263176.47元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第三十八条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条、第六十二条，《河南省工伤保险条例》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，参照《河南省关于工伤保险基金支付工伤人员住院伙食补助费等有关待遇标准的意见》（豫人社工伤［2012］1号）之规定，判决：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司于本判决生效之日起十日内在雇主责任险赔偿限额内赔偿韦耀先停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、鉴定费、住院伙食补助费共计263176.47元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取计5元，由中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，兴东市政在人寿保险投保雇主责任险，保险期限自2016年12月20日0时起到2017年12月19日24时止，伤亡责任限额500000元，医疗费用责任限额30000元。兴东市政在人寿保险为韦耀先投保雇主责任险，本案保险事故发生在保险期间内，因此人寿保险应当承担本案赔偿责任。人寿保险未向法庭提交保险条款，亦未提交证据证明其就相应的免责条款尽到了提示和说明义务。人寿保险上诉称应当按照合同约定的比例计算残疾赔偿金的请求不能成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5248.00元，由中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  马清来二〇二〇年七月八日书记员  杜佰玲