山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终4032号上诉人（原审原告）：张则栋，男，1972年11月24日出生，汉族，住郯城县。委托诉讼代理人：刘荣超，郯城超越法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司郯城县支公司，住所地郯城县人民路东段101号。负责人：王鲁宏，经理。委托诉讼代理人：吕振永，该公司职工。委托诉讼代理人：胡俊莹，山东师郯律师事务所律师。上诉人张则栋因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司郯城支公司（以下简称人寿保险郯城支公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省郯城县人民法院(2019)鲁1322民初5944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张则栋上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判支持上诉人在一审中的诉讼请求或将本案发回重审。2.本案一、二审费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院认定事实不清，适用法律错误。一审法院以国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任中“实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按照本合同约定给付比例给付住院医疗保险金”及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任中“门（急）诊医疗费用，被告公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的面赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。”的约定对上诉人产生效力判决被上诉人不承担赔偿责任无事实及法律依据，该条款内容的目的就是为了免除被上诉人的保险责任，其实就是一种隐形的格式条款，根据《合同法》四十条规定提供格式条款一方免除其责任加重对方责任、排除对方主要权利的该条款无效，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法解释》（二）第九条第一款规定保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，根据以上法规及司法解释保险合同中的条款系格式免责条款，被上诉人负有向上诉人作出提示及说明的义务，被上诉人在向上诉人销售该保险时并没有向上诉人做任何的解释说明，且保险合同中并没有对此条款加黑、加粗等足以引起上诉人注意的提示，被上诉人的业务员只告诉上诉人只要受伤害了保险公司就赔偿，上诉人虽在投保人处签字但完全是按照上诉人的业务员的要求书写的，上诉人并没有就此条款作出任何解释说明，上诉人也没有证据证实就此条款向上诉人作出口头、书面的说明，该条款约定应是无效条款，对上诉人不具有约束力，一审法院依照无效条款作出的判决结果是错误的。二、《保险法》四十六条规定保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。故在人身保险合同中上诉人从侵权人处获得赔偿后，并不构成被上诉人免除责任的理由，上诉人从侵权人处获得赔偿是基于侵权纠纷得到的赔偿，上诉人要求被上诉人赔偿是基于人身保险合同而产生的赔偿，二者并不是一个法律关系，试想上诉人如果不先向侵权人主张赔偿而先向被上诉人主张赔偿后，而再向侵权人主张赔偿，侵权人也应对上诉人的医疗费等损失给予赔偿这时毋庸置疑的，若不支持上诉人的请求就会因为一个行使的顺序问题导致结果不同，失去合理性。三、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释第十八条规定：保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗取得的赔偿额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会保险部分相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费，被上诉人在一审中并没有提交该方面的证据予以证实，被上诉人收取了上诉人的保费，而以各种理由不按约定支付赔偿金，造成权利义务不对等，显示公平，失去合理性。人寿保险郯城支公司辩称，一、被上诉人对保险合同中的免责条款已经作出提示及明确说明，该条款对上诉人产生法律约束力。尽管被上诉人的保险合同条款为格式条款，但条款均是参照中国保监会公布的范本并结合中国人寿公司的实际情况制定，是为了方便亿万消费者投保而专门设计的。但格式条款并不等于免责条款和无效条款，在满足法律规定的条件下，格式条款也具备合法性，对合同当事人具有法律约束力。就本案而言，上诉人在电子投保单上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性。”根据保险法解释（二）第十一条、第十三条的规定，被上诉人对合同条款已经尽到提示和明确说明义务，条款合法有效，对上诉人产生法律约束力。上诉人称人身保险不适用损失补偿原则是对该原则的片面理解，对于被保险人因侵权行为而产生的医疗费等直接损失，则不排除损失补偿原则的适用。（一）本案保险险种为费用补偿型保险，合同约定对于被保险人从侵权人等其他途径获得的赔偿应予扣除是含法有效的。中国银保监会制定的《健康保险管理办法》第五条第一款规定：医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。第二款规定：费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。被上诉人销售的涉案保险产品就是费用补偿型保险，符合《健康保险管理办法》的规定。（二）尽管保险法第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。但该条规定并不妨碍合同当事人对自己的权利作出约定，上诉人同被上诉人约定对于上诉人发生的费用从侵权人等其他途径获得赔偿部分予以扣除系双方当事人真实的意思表示。该约定符合民法意思皇治原则，优先于法律规定。（三）目前司法实践不支持被保险人的医疗等直接费用重复赔偿。1.山东省高级人民法院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第二条第10款规定：意外伤害保险属于人身保险，人身保险以人的寿命和身体为保险标的，二者的价值无法用金钱衡量。故在意外伤害保险中死亡或者伤残保险金的给付不适用损失填补原则。意外伤害保险的被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，向保险人主张给付死亡或者残疾保险金的，人民法院应予支持。该答复明确了死亡赔偿金或者残疾赔偿金可以重复主张，而对于医疗费则没有提及，即表明医疗费可以适用损失补偿原则，不能重复赔偿。2．济南市中级人民法院民二庭发布的《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》第94款规定：投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的赔付问题，投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的，因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。上述规定同样表明，上诉人的医疗费用不能重复主张。3．山东省高级人民法院关于印发全省民事审判工作座谈会纪要的通知（鲁高法【2005】201号）第一条第（六）款关于工伤保险待遇纠纷案件的处理问题可以作为参考。该条款规定：如果劳动者的工伤系第三人侵权所致，按照我国现行法律和最高人民法院司法解释的规定，用人单位仍应承担劳动者的工伤保险待遇，但劳动者也可追究第三人的侵权赔偿责任，即劳动者可以在工伤事故中获得双重赔偿，但因工伤事故产生的直接费用，原则上不予重复计算。本案也是涉及两种法律关系，如果受害人有伤残存在而主张残疾赔偿金应无异议，但其医疗费为交通事故产生的直接费用，原则上也是不予重复计算。4．如果允许被保险人重复主张医疗费等直接费用，将会引发道德风险。举例说明，如果一个人为自己投保十份人身意外伤害保险，且在出现保险事故后该十份保险均可以足额赔付。那么该被保险人可能会铤而走险，会以营利为目的人为地制造保险事故。如果受伤住院费用产生10000元，购买的十份保险，保险公司能够赔偿10万元。而住院产生10000元的医疗费太容易了。在巨大的利益面前，很多人是无法抵制这种诱惑的。如果形成这种判例，社会上可能会出现一种新的行业。正是因为如此，《健康保险管理办法》第四十一第三款规定：保险公司不得诱导投保人为同一被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。三、上诉人提及的保险法解释三第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将夺费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后勺标准收取保险费”在本案中并不适用。本案并不涉及扣减上诉人通过公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额，而是上诉人的直接损失即医疗费应否重复赔偿的问题。故上诉人的理解错误。张则栋向一审法院起诉请求：1.依法判令被告给付原告住院费用补偿医疗保险金、意外伤害费用补偿医疗保险等保险金共计6433.64元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2013年9月12日，原告作为投保人在被告处投保了下列保险：一、国寿瑞鑫两全保险(分红型、保险金额为11186.78元)及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(2013版)、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险(2013版)，保险期间均为45年；二、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险(保险金额为7000元)、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险(保险金额为5000元)，保险期间均为一年，交费期满日均为2014年9月12日。被告向原告出具了投保单号为1132371001417530的保险单、中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款(其中包括国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款)、电子投保单、电子投保确认单，其中保险单约定：被保险人张则栋，特别约定：保险单号：2013-372804-681-01505131-9国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险：门(急)诊医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为95%；保险单号：2013-372804-682-01505130-9国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%；若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%。其中国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日内后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。其中国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门(急)诊和住院医疗费用，本公司按以下规定给付医疗保险金：一、门(急)诊医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付门(急)诊医疗保险金，但每一保单年度内门(急)诊医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之二十。门(急)医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。二、住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。在电子投保确认单下方，原告书写以下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”。原告在投保人、被保险人处签名。2017年12月26日，原告驾驶电动自行车时被孙沛刚所驾驶的鲁Ｑ×××××小型普通客车撞伤，原告因伤住院治疗支付医疗费用6433.64元。该事故经郯城交警大队认定，原告在事故中无责任，原告要求被告给付保险金，被告拒付，双方酿成纠纷，原告遂诉来一审法院。另查，在一审法院主持下，原告与第三者孙沛刚及承保孙沛刚事故车辆的中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司(以下简称人民财保临沂市分公司)就原告的医疗费等相关费用达成调解协议，内容为：“一、人民财保临沂市分公司在交强险及商业三者险限额内赔偿原告张则栋医药费、误工费、交通费、车辆损失等各项损失共计款13180元，并于2018年9月15日前付清。二、孙沛刚赔偿张则栋各项损失2000元，与已垫付的2000元相互折抵。”上述医疗费等相关费用，孙沛刚及人民财保临沂市分公司已赔付完毕。一审法院认为，本案保险合同为人身保险合同。原告张则栋在保险期间发生交通事故致受伤，属于保险合同约定的意外伤害。本案争议的焦点问题为被告是否应承担理赔责任。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”故，在人身保险合同中，被保险人从侵权人处获得赔偿，在法律规定上并不构成保险人免除责任的理由，保险人据此主张不承担理赔责任的，应当明确将其规定在保险合同中，并且保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该项条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任中“实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付住院医疗保险金”及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任中“门(急)诊医疗费用，被告公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。”的约定对原告产生效力。理由如下：根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可能认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本案上述条款虽规定在保险责任中，但其内容并非保险险种所当然具有的含义且排除了被保险人的主要权利，是格式条款，保险人虽未作出加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示，但原告张则栋在电子投保确认单下方书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”。根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条的规定，本院认定上述条款对原告产生效力。原告在郯城县第一人民医院因伤住院治疗支付医疗费用6433.64元，已由承保侵权人孙沛刚事故车辆的人民财保临沂市分公司赔付完毕，对于该部分医疗费，被告不应再予赔偿。综上，原告张则栋要求被告人寿保险郯城支公司给付住院费用补偿医疗保险金、意外伤害费用补偿医疗保险等保险金共计6433.64元的诉讼请求，于法无据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决：驳回原告张则栋的诉讼请求。案件受理费50元，由原告张则栋负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。本案中上诉人主张涉案争议保险条款因免除被上诉人责任加重上诉人的责任、排除了上诉人主要权利而不产生效力。但是经本院审查该条款后认为，保险合同本就是射倖合同，存在不确定性。各方当人事均可通过合意的形式在合同签订时对未知风险进行预防。故涉案条款系兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为属于保险法第十四条规定的情形。加之上诉人在投保时书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”的内容，上诉人作为完全行为能力人应当对自己的签字认可承担责任。一审判决驳回上诉人的诉讼请求，并无不当。上诉人的上诉理由无事实、合同及法律，本院依法不予支持。综上所述，上诉人张则栋的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人张则栋负担。本判决为终审判决。审判长  邵泽毅审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年七月二十四日书记员  张 寒