湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终1761号上诉人（原审原告）：徐莉，女，1976年6月4日出生，汉族，住武汉市江岸区，被上诉人（原审被告）：长江航运总医院，住所地：武汉市江岸区惠济路特1号。法定代表人：王凯，该院院长。委托诉讼代理人：闵天舒，湖北申简通律师事务所律师。委托诉讼代理人：邵鑫垚，湖北申简通律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地：武汉市汉口解放大道1277号。法定代表人：胡豫，该院院长。委托诉讼代理人：罗敬凯，湖北忠三律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地：武汉市解放大道1095号。法定代表人：王伟，该院院长。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。原审原告：徐一之，男，1949年10月15日出生，汉族，住武汉市，委托诉讼代理人：徐莉，女，系徐一之之女，住武汉市江岸区。上诉人徐莉因与被上诉人长江航运总医院（以下简称长航医院）、华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）、华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）及原审原告徐一之医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初5548号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。徐莉上诉请求：1、撤销一审民事判决，查清事实，审核双方争议内容，依法重新作出公正判决或者将本案发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。二审当庭陈述上诉请求为支持我的一审诉讼请求，同时增加精神抚慰金3万元、会诊费75元、床位费180元。事实与理由：一、一审判决书判决协和医院应承担8%赔偿责任，上诉人对此比例没有意见，但对于赔偿金额的计算依据表示不认同。1、关于死亡赔偿金的计算问题：张建菲于1949年11月18日出生，去世时间为2018年5月12日，年龄应为68周岁，判决书上注明其死亡年龄为69岁并按11年计算死亡赔偿金的依据不对，应按12年计算死亡赔偿金。2、对于法院判决书上第三项人血白蛋白费用2880元、会诊费用1000元、鉴定费用25000元表示认同，但认为患者是因为长航及协和医院误诊才使病情发展到无法控制的程度，导致最终不得不转入同济医院住院在医院治疗过程中死亡，故认为在同济医院住院期间应医生要求在院外药店购买丙球及人血白蛋白的费用16000元及应医生要求在院外药店购买丙球的费用4720元应一并承担相应责任。二、上诉人认为一审法院仅依据湖北崇新司法鉴定中心《司法鉴定意见书》作出判决依据不足，理由不够充分。三、湖北崇新司法鉴定中心《司法鉴定意见书》中对华中科技大学同济医学院附属同济院诊疗行为的结论为：“诊断明确，治疗符合医疗规范在对被鉴定人的诊疗过程中不存在过错”上诉人认为该结论有失妥当，依据严重不足，应视为无效鉴定结论。一审已提交重新鉴定申请书，希望法院准予。若不能重新鉴定，也希望法院能够参考本人意见作出公正的判决。四、同济医院院方律师在质证时表示院方无法提供患者的输液记录，血浆置换、血液透析记录。患者在华中科技大学同济医学院附同济医院住院期间死亡，对患者已造成人身损害，医院的行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，应推定医疗机构有过错。五、一审判决不支持长航医院、协和医院、同济医院书面赔礼道歉的要求，上诉人认为是不合理的。长航医院辩称,一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。协和医院辩称,精神抚慰金可以调解，调解不成，可以另行起诉。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。同济医院辩称,一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。徐一之未发表意见。徐一之、徐莉向一审法院起诉请求：一、长航医院、协和医院、同济医院向徐莉、徐一之支付丧葬费用35295元；二、长航医院、协和医院、同济医院向徐莉、徐一之支付死亡赔偿金463704元；三、长航医院、协和医院、同济医院向徐莉、徐一之支付住院期间租床费用及陪护人员就餐交通费2000元；四、长航医院、协和医院、同济医院向徐莉、徐一之支付同济医院住院期间应医生要求在院外药店购买丙球、人血白蛋白的费用16000元及丙球的费用4720元（此项费用未记入医院账单）；五、长航医院、协和医院向徐莉、徐一之支付中南医院住院期间应医生要求在院外购买人血白蛋白费用2880元（此项费用未记入医院账单）；六、长航医院、协和医院向徐莉、徐一之支付中南医院住院期间院外邀请协和医院教授会诊费用1000元（此项费用未记入医院账单）；七、长航医院、协和医院、同济医院分别书面道歉；八、针对一、二、三、四项诉讼请求，长航医院、协和医院、同济医院承担连带责任；九、本案诉讼费由长航医院、协和医院、同济医院共同承担。一审法院查明，张建菲与徐一之系夫妻关系，张建菲与徐莉系母女关系。张建菲于1949年11月18日出生，2018年5月12日去世，年龄为69岁。张建菲去世前在武汉居住、生活。2017年12月13日，张建菲因“反复咳血、咳痰30余年，再发加重2月”入住长航医院。诊断：支气管扩张症合并感染。长航医院门诊资料：2017年12月13日我院门诊胸部正位片示：考虑右中肺野感染××变。诊疗计划：完善血常规，血凝血功能(含血D二聚体)，血C反应蛋白+超敏C反应蛋白，血降钙素原，血NT-前脑钠肽，血心梗三项，血清心肌酶谱，血脂血糖电解质肝肾功能，外周血细胞形态，痰呼吸道病原体核酸检测，痰涂片找真菌，尿常规，大便常规+潜血试验，心电图，肺纵膈CT，肺功能测定+舒张试验，进一步行支气管镜及相关检查等。抗感染，卫生宣教。出院诊断：支气管扩张症合并感染，冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛？心功能Ⅰ级，心脏瓣膜病，二尖瓣关闭不全，心律失常，窦性心动过缓或不齐，高胆固醇血症，慢性肾功能不全，CKD4期，高尿酸血症。2018年2月3日，协和医院肾内科门诊。当地诊断CRF，SCV>200μmo1/L。复查：尿常规，肾功能+电解质，肾脏B超。诊断：慢性肾炎，CKD2。嘱：控制饮食，不用损肾药，防感染，吃药。彩色多普勒超声检查报告单(超声号：120180203040)：双肾、膀胱未见明显异常，双侧输尿管无扩张。2018年4月2日，张建菲因发现肌酐升高4月余入住中南医院。初步诊断：肾功能异常，支气管扩张，胆结石，脂肪肝。出院诊断：ANCA相关性血管炎，ANCA相关性肾炎，急进性肾小球病，贫血，低蛋白血症，肝囊肿，胆囊结石，支气管扩张伴咯血伴感染，肺气肿，纵膈多发性淋巴结增大，颈动脉粥样硬化，左房扩大，子宫萎缩，宫颈囊肿。2018年4月16日，张建菲入住同济医院。初步诊断：ANCA相关性血管炎？诊疗计划：完善相关检查(血尿常规、血生化、风湿免疫全套、肺部CT、腹部B超)，暂给予抗感染、激素等治疗，告知家属病情，告病重。2018年4月29日转入ICU。目前诊断：ANCA相关性血管炎，弥漫性肺泡出血？支气管扩张，高血压3级很高危，肾功能不全，糖尿病。诊疗计划：告病危，禁食水。密切观测生命体征变化；继续完善相关检查；给予呼吸支持、抗感染及对症支持治疗。张建菲经抢救无效于2018年5月12日13时44分宣布临床死亡。死亡诊断：ANCA相关性血管炎，弥漫性肺泡出血综合征，呼吸循环衰竭；肾功能不全，维持性血透；肺部感染；DIC；高血压3级很高危；糖尿病；肝功能不全；支气管扩张。居民死亡医学证明（推断）书上载明张建菲的直接死亡原因为呼吸心跳骤停，引起呼吸心跳骤停的疾病为ANCA相关性血管炎、DIC、呼吸衰竭。2019年4月25日，徐莉向法院提交医疗过错司法鉴定申请书，申请对长航医院、协和医院、同济医院对张建菲的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在医疗过错则对过错的参与度进行鉴定。2019年10月22日，湖北崇新司法鉴定中心向法院出具[2019]医纠鉴字第63号《司法鉴定意见书》。该司法鉴定意见书分析说明部分载明：“ANCA相关性血管炎为一种系统性疾病，可累及全身任何一个系统器官，难治易复发，死亡率极高。被鉴定人年迈，自身基础疾病多，病情复杂，呈进行性加重，且发现时已累及多个器官，进一步降低ANCA相关性血管炎的治疗效果，并加重疾病的恶化，综上分析认为，被鉴定人的死亡后果为ANCA相关性血管炎疾病的自然转归，协和医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在未尽高度注意义务的过错，该过错在一定程度上延误了被鉴定人的及时诊断和治疗，与被鉴定人死亡的后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微，参与度为B级（1%-20%），建议不超过10%。”鉴定意见载明：“根据送审的文证资料，结合相关临床专家会诊意见综合分析，认为长江航运总医院及华中科技大学同济医学院附属同济医院在对被鉴定人的诊疗过程中不存在过错；华中科技大学同济医学院附属协和医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在未尽高度注意义务的过错，该过错在被鉴定人张建菲死亡后果中的原因力大小为轻微，参与度为B级（1%-20%），建议不超过10%。（以上分析意见仅供委托单位参考）”。案件审理过程中，徐莉申请鉴定人员出庭，法院依法通知鉴定人员出庭，针对徐莉的询问，鉴定人员作以下陈述：1、患者入住长航医院以后出现肺肾问题，其中肺部问题有长期咳嗽咳痰病史有30余年，医院怀疑肺部支气管扩张和感染从病史上看是没有问题的。其次肺部检查有阴影，怀疑肺部感染是没有问题的。医院也给了抗感染的治疗，在肾病方面，发现有肾功能异常，医院开了相关的检查，比如肾活检、彩超，患者都没有做，就自动要求出院，在肾病的诊疗方面也是没有问题的。患者在长航医院处治疗时并没有表现出ANCA相关性血管炎的典型症状，在这种情况下，医院是需要有相关检查来做，患者没有做，对医生来讲，不可能在没有典型症状和检查结果的情况下去怀疑存在这个病。ANCA相关性血管炎是一种自身免疫病，是一种非常罕见的病。在这种情况下，医生不可能去忽略掉常规的常见的疾病而去诊断一个非常罕见的疾病。2、关于透析，透析是有指征的，透析之前同济医院做了相关检查。徐莉提出的××、××在入院第一天都已经查过，在后面透析时就不需要再给患者查了，在医院几天也不可能得××和××，所以没必要再查了。透析的指征也是有的，虽然尿素氮没有达到肾内科会诊时所提到的指标，但患者的尿素氮一直是处于很高的值，在这种情况下，医院在给予利尿剂之后并没有缓解患者的水肿，包括肺部的水肿、全身的水肿和腹腔的积液，在这种保守治疗效果不佳的前提下，同济医院上了透析是符合医疗规范的。关于感染的问题，人体本身就含有很多细菌，在免疫功能正常的情况下是不会发生感染的，在免疫力低下的时候可能一下子就出现了。这个患者在同时存在ANCA相关性血管炎，医院又用了免疫抑制剂，在这种情况下，患者的免疫力非常低下，医院就要评估感染和ANCA相关性血管炎进展的两个风险，二者取其一。在这种情况下，医院在用了免疫抑制剂又用了大量的丙球，补充患者的免疫力。我们认为是符合医疗规范的，没有问题。至于感染引起的DIC，目前的情况下不予考虑。DIC是一种非特异性的中末期的表现，很多原因都会引起DIC。比如说各种疾病导致的凝血功能异常，巨大的创伤，中末期都会出现DIC，所以说DIC和革兰阴性菌有关联没有依据。关于用药问题，透析与使用安道生无关，主要是因为用了速尿以后患者的水肿并没有明显改善，所以才要透析。之后关于腹部CT检查、葡萄糖问题，徐莉认为医生推脱腹部检查，从病历上没有依据。至于为什么不用氯化钠而用葡萄糖，我认为没有问题，高血糖患者不等于不能摄入葡萄糖。徐莉提出护理记录和医嘱矛盾的问题，医嘱是医院用药的唯一真实性和准确性记录。护理记录并不是所有用药所有检查都会写在护理记录上，医嘱是医生开的，用药也以医嘱为准。关于执行时间的问题，有些事情在临床上，有些病人出现症状的时候，第一要务是要缓解症状，这时候是存在先用药后补医嘱的情况。用药与账单是否一致，我不清楚，因为账单不属于我们的审查范围，账单不是病历的一部分，所以是否一致不是我们的鉴定范围。另查明，张建菲在中南医院住院期间在院外购买人血白蛋白花费2880元，支付专家会诊费1000元。2019年公布的湖北省城镇居民人均可支配收入为34455元/年，在岗职工平均工资为60561元/年。一审法院认为，2017年12月13日至2017年12月20日，张建菲在长航医院住院治疗。2018年2月3日，张建菲在协和医院门诊治疗。2018年4月16日至2018年5月12日，张建菲在同济医院住院治疗。张建菲与长航医院、协和医院、同济医院均形成医疗关系。经徐莉申请，法院委托湖北崇新司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具鉴定意见：“长江航运总医院及华中科技大学同济医学院附属同济医院在对被鉴定人的诊疗过程中不存在过错；华中科技大学同济医学院附属协和医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在未尽高度注意义务的过错，该过错在被鉴定人张建菲死亡后果中的原因力大小为轻微，参与度为B级（1%-20%），建议不超过10%（以上分析意见仅供委托单位参考）。”虽然徐莉、徐一之对此鉴定意见有异议，但该鉴定意见书程序合法，作出该鉴定意见书的鉴定人员具备相应鉴定资质，且根据徐莉的申请，鉴定人员出庭接受了询问，故法院对此鉴定意见书予以采信。据此鉴定意见，法院认定长航医院、同济医院对张建菲的死亡后果不承担赔偿责任，协和医院对张建菲的死亡后果承担8%的赔偿责任。徐莉、徐一之系张建菲的女儿和丈夫。徐莉、徐一之系本案的赔偿权利人。张建菲在武汉市居住、生活，应按城镇标准计算相应损失，张建菲去世时年龄为69岁，故死亡赔偿金按11年计算。法院认定徐莉、徐一之的损失为：1、死亡赔偿金379005元[34455元/年(2019年度湖北省城镇居民人均可支配收入)×11年]；2、丧葬费用30280.50元[60561元/年(2019年度湖北省在岗职工平均工资)÷2]；3、人血白蛋白费用2880元；4、会诊费1000元；5、鉴定费25000元，上述款项共计438165.50元，协和医院应承担8%的赔偿责任，即35053.24元。徐莉、徐一之主张住院期间租床费用及陪护人员就餐交通费，因张建菲仅在协和医院门诊治疗一天，并未住院，故对该项诉讼请求法院不予支持。徐莉、徐一之主张的在同济医院住院期间应医生要求在院外药店购买丙球及人血白蛋白的费用16000元及应医生要求在院外药店购买丙球的费用4720元，因同济医院在本案中不具有过错，不承担赔偿责任，故法院对此不予支持。关于徐莉、徐一之要求长航医院、协和医院、同济医院书面赔礼道歉的诉讼请求，因长航医院、协和医院、同济医院并未对张建菲及其家属名誉造成侵害，故该项诉讼请求没有事实和法律依据，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、华中科技大学同济医学院附属协和医院于判决生效之日起五日内赔偿给徐莉、徐一之各项损失共计35053.24元；二、驳回徐莉、徐一之的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2904元，由徐莉、徐一之负担2640元，华中科技大学同济医学院附属协和医院负担264元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。对徐莉二审中提出的重新鉴定的申请，因不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定(2019修正)》第四十条“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”的规定，本院不予以准许。本院经审理查明，一审判决查明的事实属实。本院认为，经徐莉申请，一审法院委托湖北崇新司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具鉴定意见：“长江航运总医院及华中科技大学同济医学院附属同济医院在对被鉴定人的诊疗过程中不存在过错；华中科技大学同济医学院附属协和医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在未尽高度注意义务的过错，该过错在被鉴定人张建菲死亡后果中的原因力大小为轻微，参与度为B级（1%-20%），建议不超过10%（以上分析意见仅供委托单位参考）。”虽然徐莉、徐一之对此鉴定意见有异议，但该鉴定意见书程序合法，作出该鉴定意见书的鉴定人员具备相应鉴定资质，且根据徐莉的申请，鉴定人员出庭接受了询问,该鉴定意见书应作为本案处理的依据。据此鉴定意见，一审法院认定长航医院、同济医院对张建菲的死亡后果不承担赔偿责任，协和医院对张建菲的死亡后果承担8%的赔偿责任。并无不当，本院依法予以确认。徐莉、徐一之主张的在同济医院住院期间应医生要求在院外药店购买丙球及人血白蛋白的费用16000元及应医生要求在院外药店购买丙球的费用4720元，因同济医院在本案中不具有过错，不承担赔偿责任，对此不应予以支持。关于徐莉、徐一之要求长航医院、协和医院、同济医院书面赔礼道歉的诉讼请求，因长航医院、协和医院、同济医院并未对张建菲及其家属名誉造成侵害，故该项诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。张建菲于1949年11月18日出生，2018年5月12日去世，年龄为68周岁，根据法律规定，死亡赔偿金应按12年计算，一审法院计算错误，本院予以纠正。经计算各项损失为：1、死亡赔偿金413460元[34455元/年(2019年度湖北省城镇居民人均可支配收入)×12年]；2、丧葬费用30280.50元[60561元/年(2019年度湖北省在岗职工平均工资)÷2]；3、人血白蛋白费用2880元；4、会诊费1000元；5、鉴定费25000元，上述款项共计472620.50元，协和医院应承担8%的赔偿责任，即37809.64元。二审中徐莉增加精神抚慰金3万元、会诊费75元、床位费180元的诉讼请求，因调解不成，徐莉可另行起诉。故对徐莉的上诉理由，本院依法予以部分采纳。综上所述，徐莉的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初5548号民事判决；二、华中科技大学同济医学院附属协和医院于本判决生效之日起五日内赔偿给徐莉、徐一之各项损失共计37809.64元；三、驳回徐莉、徐一之的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2904元，由徐莉、徐一之负担2640元，华中科技大学同济医学院附属协和医院负担264元。二审案件受理费676.33元，由华中科技大学同济医学院附属协和医院负担。本判决为终审判决。审判长  魏兰审判员  叶钧审判员  李行二〇二〇年七月六日书记员  张璇