浙江省金华市婺城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0702民初4870号 原告：沈鹏飞，男，1987年7月21日出生，汉族，住金华市婺城区。 原告：楼秋君，女，1962年10月6日出生，汉族，住金华市婺城区。 两原告共同委托诉讼代理人：鲍建娥，浙江泽大律师事务所律师。 两原告共同委托诉讼代理人：戴晨宇，浙江泽大律师事务所律师。 被告：金华市中医医院，住所地金华市婺城区双溪西路439号。 法定代表人：李成伟，院长。 委托诉讼代理人：赵瀛，男，该院医生。 委托诉讼代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。 原告沈鹏飞、楼秋君与被告金华市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月9日公开开庭进行了审理，并当庭宣告判决。原告沈鹏飞及其与楼秋君的共同委托诉讼代理人鲍建娥、戴晨宇、被告金华市中医医院的委托诉讼代理人赵瀛、方笋玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告沈鹏飞、楼秋君向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿死亡赔偿金997980元、丧葬费36039元、误工费4784.85元、护理费17550元、伙食费3510元、营养费7020元、交通费2340元、医疗费432233.76元，共1501457.61元中的20%，另赔偿精神损害抚慰金50000元，合计350292元；2.本案诉讼费、鉴定费等由被告承担。事实与理由：2018年8月，两原告之亲人沈根明因右侧丘脑出血，在金华市中心医院行右侧去骨瓣减压术＋开颅血肿清除术，术后恢复尚好。2019年1月2日，患者沈根明从金华中心医院转入被告处康复治疗，拟脑出血恢复期收住院。查体：ＢＰ156／86，全身皮肤完好。入院诊断脑出血右侧丘脑出血、意识障碍等。入院后医方护理违反诊疗规范，导致患者压疮出现溃破、化脓、渗液等严重损害；生化报告2月23日培养××克雷伯菌少量、铜绿假单胞菌2＋；3月3日铜绿假单胞菌2＋。4月4日医方开始予患者多巴酚丁胺针、肝素钠针；4月5日患者出现异常时医方未予关注；4月6日12:02《病程记录》患者右侧肢体活动不能，瞳孔对光反射迟钝，急诊头颅ＣＴ左侧丘脑出血，部分破入脑室。4月6日10:47头颅ＣＴ左侧丘脑可见斑片状高密度影，直径约37ｍｍ，周围可见低密度水肿带，双侧侧脑室旁可见斑片状低密度影，左侧侧脑室后角可见条片状高密度影，脑室系统扩大。诊断左侧丘脑血肿溃入左侧脑室、脑积水考虑。《临时医嘱》4月5日21:26卡托普利片鼻饲25ｍｇ，4月6日1:12可乐定75ｕｇ鼻饲；4月6日8:58ＣＴ平扫。4月7日13时，患者转往金华市中心医院进一步治疗，尾骶部3度压疮，未愈。入院诊断：左侧脑出血、脑积水等。《死亡记录》患者持续性高热，最高体温39度，白细胞及炎性指标有所上升，降钙元素高，给予替加环素、多粘菌素等抗感染治疗；4月29日2:08患者心率0，血压测不出，宣布临床死亡。死亡原因：左侧脑出血、肺部感染、感染性休克、呼吸衰竭、脑积水等。 原告认为，4月5日患者病情变化时，无医生查房，家属向护士反应患者右侧肢体无力，但医方未予关注，延误诊治；患者脑出血后医方未按诊疗规范监测颅内压，存在明显过错；医方对患者的脑出血评估出现偏差，延误诊治，以致患者出现高热、脑积水、感染等严重损害后果；住院期间用药违反诊疗规范，多巴酚丁胺针、肝素钠针使用前后均未予监测；医方护理违反规范，造成患者压疮化脓，长期不愈；院内交叉感染，侵犯患者知情权。以上被告的过错导致患者死亡的严重损害后果，被告理应赔偿原告的全部损失。 被告金华市中医医院答辩称，一、诊疗经过。患者沈根明，因意识障碍肢体活动不利4月余，于2019年1月2日由金华市中心医院转入被告康复科。入院查体：神志不清，气管切开，双肺呼吸音降低，可闻及明显湿性罗音，左足跟2×2cm皮肤结痂，尾骶部2期压疮10×10cm。专科情况：神志不清，高级脑功能无法检查，GCS评分9分，右侧肢可见不自主活动，疼痛刺激无逃避，功能状态：翻身、卧坐转移、坐站转移均完全依赖，ADL完全依赖。入院诊断：1.脑出血、右侧丘脑出血、意识障碍、运动障碍、ADL完全依赖；2.气管切开、呼吸衰竭、胸腔积液；3.高血压病3级，极高危组；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭；5.2型糖尿病；6.低蛋白血症；7.高尿酸血症；8.继发性癫痫；9.肾功能异常。入院后予抗感染，化痰，促醒，降压，降糖，强心，利尿及压疮换药等对症支持治疗。4月4日查体：神志不清，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反应迟钝，四肢健反射减弱，右侧改良Ashworth评分（上肢0级，下肢0级），左侧巴氏征（-），ADL完全依赖，给予多巴酚丁胺针强心，并检测血压；给予依诺肝素钠针预防血栓。4月5日，患者尾骶部4期压疮，清创后继续予VSD负压引流。4月6日查房发现患者右肢不能活动，予头颅CT检查提示脑出血，立即请神经内科，脑外科会诊，考虑出血量10ml左右，未达到手术指征，建议先保守治疗，次日复查头颅CT，密切观察生命体征。给予止血、脱水降颅压等对症治疗，告病危、心电监护。16时因CT报告有新鲜出血灶，与患者家属沟通后，家属要求转金华市中心医院治疗，后转至金华市中心医院，给予抗感染、营养神经、补液等对症支持治疗，经治疗无效，于4月29日2:08分宣布临床死亡。 二、被告给患者的诊疗基本符合诊疗规范，患者死亡系自身疾病严重发展造成，与被告的诊疗行为之间不存在因果关系。原告及鉴定报告认定被告的诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系与事实不符，要求赔偿缺乏依据。1.被告给予患者脑出血、气管切开、呼吸衰竭、肺部感染伴胸腔积液、心力衰竭、继发性癫痫、肾功能不全等诊断明确，不存在过错。2.患者入院时已经处于多脏器功能不全状态，脑、心、肺、肾极度营养不良，病情危重预后差。被告及时向家属告知了患者病情、风险、诊疗措施等，并有家属签字，已经履行了相应的告知义务，原告诉称侵犯知情权与事实不符。3.患者长期卧床、神志不清，伴低蛋白血症，出现褥疮临床中难以避免，且患者入院时就已存在多处大面积褥疮。被告对患者的褥疮处理与金华市中心医院一致，护理符合医疗规范。4.考虑患者心力衰竭症状，给予多巴酚丁胺针强心，给予患者依诺肝素钠针预防血栓。经鉴定用药指征明确，用法、用量符合诊疗规范，并密切监测血压变化，不存在原告诉称的用药违反诊疗规范、未予监测等过错。5.4月5日晚患者出现血压变化，被告已经给予降压等对症处理。4月6日CT显示10ml左右出血，请神经内科，脑外科会诊，给予保守治疗，救治措施与之后转金华市中心医院的诊疗措施基本一致，不存在过错，更不存在原告诉称的延误治疗。6.患者死亡的根本原因为基础疾病严重、长期昏迷、营养严重不良并感染，致心肺功能衰竭，是自身疾病发展造成，与诊疗行为之间不存在因果关系。7.原告及鉴定报告认定被告的诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系与事实不符。第一，鉴定报告认定被告4月4日给予多巴酚丁胺使用未在病历中注明理由，存在过错。被告认为病历中已经能反映出因心力衰竭而使用该药，有没有注明用药理由不会导致患者脑出血或加重患者病情，更不会导致患者死亡的后果发生；第二，鉴定报告认定被告4月4日使用依诺肝素，未进行风险告知存在过错。被告认为使用该药物有没有告知的过错，不会影响患者的预后，显然与死亡无因果关系；第三，鉴定报告认定4月5日患者血压波动，被告没有病程记录，没有进行神经系统检查记录，缺乏早期颅内情况的评估，存在过错。被告认为护理记录已经能反映诊疗经过，且病程有无记录不会影响或改变患者的病情进展，更不会导致患者死亡。同时，鉴定报告已认可被告4月6日给予患者出血的保守治疗处理是正确的，不存在过错。退一步讲，即便按鉴定报告认定4月5日晚采取神经系统检查、颅内情况评估等措施，最后也是保守观察治疗处理，为此，该过错并没有造成不良预后，与死亡无因果关系。鉴定报告认定不能完全排除被告过错与患者死亡之间的因果关系，不具有唯一性，不能作为认定案件事实的依据，请求法院依法不予采纳或予以重新鉴定。 三、原告主张的赔偿项目存在计算错误，应当予以调整。医疗费为治疗患者原发疾病产生，应当由原告自行承担，且医疗费中存在医保报销，并非原告实际支付的医疗费损失，要求赔偿缺乏依据。患者为长期昏迷，没有工作收入，且入院时已经60周岁，为此不存在误工费损失，家属办理丧事的误工费已经包含在丧葬费中。患者原发疾病导致长期昏迷、营养不良，原发疾病本身需要他人护理、营养支持和伙食费支出。为此，相应损失应当由原告自行承担。交通费原告未提供票据。丧葬费主张过高，应当为33216元。精神损害抚慰金过高，被告认为按30000元计算，再按过错比例承担较合理。 综上，被告对患者的诊疗基本符合规范，患者死亡系自身疾病危重发展造成，临床中难以避免。鉴定结论不具有唯一性，存在严重的瑕疵，不能作为认定案件事实的依据。请求法院依法驳回原告的诉讼请求，或重新进行医疗损害鉴定。 为证明其主张，原被告双方均向本院提供了相关证据材料，在审理过程中，本院依法组织到庭当事人及代理人对上述证据材料进行了当庭质证，根据质证意见和证据审核认定的有关规定，本院认证如下： 一、原告提交的证据材料 1.户口本、关系证明、房产证、退休证、死亡证明、火化证明各一份，拟证明两原告与患者沈根明的关系，沈根明现已去世，两原告系其法定第一顺序继承人；沈根明生前系退休职工，且在城镇居住的事实。被告对此无异议，本院予以确认。 2.金华市中医医院及金华市中心医院的部分住院病历，拟证明被告在患者的诊疗过程中存在过错，未关注病情，延误诊治；用药、护理违反规范，造成患者压疮化脓、感染、高热；侵害知情权；患者在住院期间因医嘱需大量使用自费药物；被告的诸多过错与患者死亡之间有直接因果关系。被告对该证据的真实性无异议，但认为其对患者的诊疗不存在延误，用药合理规范，患者压疮系长期昏迷卧床的并发症，且入院时已经有压疮，被告的诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系；被告已履行告知义务，且有患者家属签字。本院对该组证据的真实性予以确认，对该组证据能否证明原告就此所主张的待证事实，本院在后论述。 3.沈根明的部分医疗费及自费药发票，拟证明沈根明在两个医院住院治疗的费用为347811.76元，部分自费药60180元，共计407991.76元的事实。被告对医院住院发票真实性及医疗费金额无异议，但认为医疗费均为治疗患者原发疾病产生的费用，应当由原告自行承担，且费用中存在医保报销，非原告实际医疗费损失；对自费药发票真实性有异议，认为票据是患者死亡以后开的。原告对此补充解释，自费药60180元是依被告医嘱的用药剂量去院外购买的，并事后去补开的发票，补开发票的金额未超过医嘱应自行购买用药的金额。本院认为原告的补充解释合理，本院对该组证据的真实性予以确认，该组证据对原告就此所主张的待证事实具有证明力。 4.杭州市医学会鉴定报告及鉴定费发票，拟证明被告对患者的诊疗存在过错，应承担轻微责任；原告支付鉴定费5200元的事实。被告对证据的真实性无异议，但对部分分析意见及被告承担轻微责任的鉴定结论有异议。理由：一、鉴定报告认定被告4月4日给予多巴酚丁胺使用方式符合说明书、有医嘱、有监测等没有过错，但认定病历中未记录用药理由存在过错。被告认为病历能反映出患者沈根明因心力衰竭而使用该药，且有没有注明用药理由不会导致患者脑出血，更不会导致患者死亡的后果发生。二、鉴定报告认定被告4月4日给予使用依诺肝素未进行风险告知存在过错，但没有说明该过错会导致患者死亡的依据和理由。使用该药物有没有告知的过错与死亡无因果关系。患者复发脑出血为其自身原因，与用药无关。告知与否并不会影响或改变用药后果和预后。三、鉴定报告认为被告4月5日患者血压波动，没有病程记录，没有进行神经系统检查记录，缺乏早期颅内情况的评估，存在过错。被告认为：护理记录已经能反映诊疗经过，病程记录有没有记录不会影响或改变患者的病情进展，更不会导致患者死亡。鉴定报告已认可被告4月6日给予患者出血的保守治疗是正确的，不存在过错。退一步讲，即便按鉴定报告认定4月5日晚采取神经系统检查、颅内情况评估等措施，最后也是保守观察治疗处理，为此，该过错并没有造成不良的预后，与死亡无因果关系。四、鉴定报告认定不能完全排除被告的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系的鉴定结论不具有唯一性，为此该鉴定报告不能作为认定案件事实的依据。本院对杭州市医学会的鉴定报告、鉴定费发票及原告支付鉴定费的真实性予以确认，对鉴定意见是否合理，应否被采纳问题，本院在后论述。 二、被告提交的证据材料 患者沈根明在金华市中医医院的病历一份，拟证明患者入院时已经处于多脏器功能不完全状态，脑、心、肺、肾极度营养不良，长期昏迷，病情危重，预后差等病情，且入院时已有压疮；病历中有4月5日医生查房及会诊记录。原告质证认为，对4月5日会诊记录及医嘱单的真实性有异议，原告在鉴定时才得知有这份会诊记录，有会诊就应当有医嘱，被告没有医嘱。4月5日当天家属发现患者右侧肢体异常，多次与护士沟通，但没有医生来看，被告方白天没有查房，也无病程记录。患者入院时褥疮情况尚好，皮肤完整，没有破溃、化脓等情况，护理记录有记载褥疮变化情况，也可以证明被告护理存在问题。本院认为患者沈根明在金华市中医医院的病历先前是封存的，经确认后开拆，故对该证据的真实性予以确认，该证据能证明被告就此主张的患者沈根明入院时的情况及2019年4月5日有医生查房及会诊记录。 本院根据已确认具有证明力的上述证据以及到庭当事人及代理人的当庭陈述，对本案事实认定如下： 沈根明，男，1958年8月27日出生。2018年8月11日下午5时左右沈根明因突发头痛、呕吐，继而出现左侧肢体麻木活动不利，被急送至金华市中心医院，送医院途中病情逐渐加重出现昏迷。查头颅ＣＴ显示：右侧丘脑出血。当日全麻下行右侧去骨瓣减压术，开颅血肿清除术＋脑室引流术，予降低颅内压、降血压、醒脑等抢救治疗，术后因肺部感染行经皮环甲膜气管切开，10余日后出现自主睁眼，肢体可见不自主活动，气管封管，转康复科治疗。11月3日因吸入性××再次气管切开，并再次昏迷，头颅ＣＴ：幕上脑积水，沈根明近一月多次误吸。沈根明因意识障碍肢体活动不利4月余，为求进一步康复治疗，于2019年1月2日转入被告处，当时气管切开，留置胃管。初步诊断：1.脑出血右侧丘脑出血、意识障碍、运动障碍、ＡＤＬ完全依赖；2.气管切开、呼吸衰竭、胸腔积液；3.高血压病3级，极高危组；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭；5.2型糖尿病；6.低蛋白血症；7.高尿酸血症：8.继发性癫痫；9.肾功能异常。1月2日护理记录记载：左足跟2×2ｃｍ皮肤结痂，尾骶部10×10ｃｍ，2期压力性损伤。沈根明自金华市中心医院转入被告处时，处于多脏器功能不全、脑、心、肺、肾极度营养不良状态。入院后予抗感染、化痰、促醒、降血压、控制血糖、预防癫痫等治疗。予运动疗法，维持关节活动度，右侧肌体肌力训练；电动起立床训练；物理因子治疗：低频神经肌肉电刺激，经皮神经电刺激；进一步言语、评估和训练等康复治疗。至2019年4月3日期间，沈根明病情相对稳定。两原告自认期间被告对沈根明翻身等护理措施与金华市中心医院基本相同。4月4日查体：神志不清，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，两肺低呼吸音降低，可闻及明显湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肾区叩痛（-），双下肢无浮肿，尾骶部压力性损伤处持续ＶＳＤ负压引流。4月4日长期医嘱记载：11:21多巴酚丁胺针20毫克＋5%葡萄糖10ｍｌ静滴ＱＤ，4月6日6:51停止。18:17依诺肝素钠针40毫克皮下注射ＱＤ，4月6日11:16停止。 4月5日护理记录记载患者尾骶部4期压疮，无卷边，无脓性分泌物，可见新鲜肉芽组织，清创后继续予VSD负压引流。右侧压力性皮损处继续予聚酯泡沫敷料保护。21:28遵医嘱予卡托普利1颗鼻饲。 4月6日1:00护理记录记载：血压179/96mmHg，报告医生，医嘱予可乐定1#鼻饲。9:00家属诉患者精神较前差，查体四肢瘫软，无自主睁眼。汇报值班医生，医嘱予颅脑CT平扫。11:00颅脑CT平扫显示：左侧丘脑血肿溃入左侧脑室，双侧侧脑室脑白质变性。脑积水考虑。右侧额部部分缺损。11:50脑外科医师会诊后考虑出血量在10ml左右，为达到手术指征，建议先保守治疗，次日复查头颅CT密切观察生命体征。同时给予止血药静脉输液治疗2天。神经内科医师会诊后，建议甘露醇脱水降颅压等对症治疗。12:00医嘱予停二级改一级，心电监护，告病重。12:10危（重）患者护理记录记载：患者昏迷，精神软，舌暗红，苔薄白，脉细涩，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反应迟钝，颈前气管切开，硅胶套管固定妥，气囊压力放空，持续面罩吸氧3L/分，呼吸平稳，偶有咳嗽咳痰，痰黄粘，部分能咳出，右上臂PTCC置管固定妥，输液畅，穿刺点周围皮肤完好，右侧肢体可见不自主活动，小便保鲜袋外接，尾骶部4期压疮处持续VSD负压引流，医嘱予心电监护，密切关注患者生命体征变化，予卡托普利1片鼻饲，甘露醇、氨甲环酸氯化钠对症治疗，嘱家属Q2h，翻身拍背。长期医嘱记载：12:38持续血压监测QH。16:00因CT报告有新鲜出血灶，家属要求转金华市中心医院进一步治疗，医嘱予出院。 2019年4月7日患者转入金华市中心医院，初步诊断：1.左侧脑出血；2.右侧脑出血个人史；3.脑积水；4.肺部感染；5.褥疮等，入院后予抗感染，营养神经，补液等对症支持治疗，经治疗无效，4月29日2:08宣布患者临床死亡。 患者沈根明于2019年1月2日至4月6日在被告处住院，花费医疗费218108.22元；2019年4月7日至4月29日在金华市中心医院治疗，花费医疗费129703.54元；沈根明在上述两医院共住院117天，花去医疗费347811.76元，其中医保报销309885.57元。沈根明在被告处住院治疗期间，依被告医嘱购买自费药（白蛋白、多粘菌素、替加环素等）60180元，事后补开相应金额发票。 沈根明入院时已年满60周岁，死亡时间为2019年4月29日，火化后于同年5月1日安葬。 另沈根明与原告楼秋君系夫妻，双方育有一子沈鹏飞。沈根明父母沈滨风、余小鱼分别于1993年1月、1989年5月死亡，楼秋君与沈鹏飞系沈根明的法定第一顺序继承人。沈根明生前未立有遗嘱和遗赠抚养协议。 经原告申请，本院委托杭州市医学会对被告的诊疗行为是否符合临床诊疗规范，是否存在过错、与损害后果是否存在因果关系等进行鉴定。杭州市医学会为此出具杭州医鉴【2020】0030号《医疗损害鉴定书》，认定：因未行尸体解剖，沈根明确切死因无法明确，根据其入院情况及诊治过程中各项检查结果，考虑为多脏器功能不全，后肺部感染加重，感染性休克致心肺功能衰竭而死亡的可能性大。患者死亡主要与其自身疾病严重性有关，被告在对患者沈根明的诊疗过程，予盐酸多巴酚丁胺针稀释后静脉滴注，但病历中未记录用药理由；使用依诺肝素钠预防血栓有指征，用量用法符合规范，但未告知使用该药物的风险；2019年4月5日夜间患者血压升高后，医方及时给予降压药后血压恢复正常，但医方病程无该记录，血压波动后医方无神经系统检查记录，缺乏早期对颅内情况的评估，存在医疗过错，不能完全排除该过错与患者死亡之间的因果关系，医方应当承担轻微责任。原告为此支付鉴定费5200元。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者沈根明因病于2019年1月2日至4月6日在被告处治疗，双方的医患关系明确，医院应当对患者进行积极妥善的治疗。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，应由医疗机构承担与其过错程度相适应的民事责任。现沈根明已死亡，在其未立有遗嘱、遗赠扶养协议的情况下，由其法定第一顺序继承人即本案的两原告来主张医疗损害赔偿，主体适格。 判定被告承担医疗损害责任的前提是，其医疗行为存在过错，且与患者沈根明的人身损害后果之间具有因果关系。两原告应就被告及其医务人员有医疗过错以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系承担相应的举证责任。因医疗损害责任纠纷案件多涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就医院诊疗行为是否符合常规，是否存在过错、过错与损害后果的因果关系以及医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度等进行鉴定。该鉴定意见是法院审理此类案件的重要参考依据。因案件审理需要，经原告申请，本院委托杭州市医学会对医疗损害的过错程度、因果关系、责任程度等进行了鉴定。该医学会根据患者沈根明的病历资料等对相关问题进行了鉴定，出具了《医疗损害鉴定书》，给出了鉴定意见，被告既未提供反驳证据证明、也无充分理由说明本次鉴定存在有需要重新鉴定的情形及鉴定结论存在瑕疵。该鉴定意见客观、公正、合理，本院对此予以采纳，对被告要求重新鉴定的申请不予准许。 本案的主要争议焦点为，一、被告的医疗行为是否存在过错；二、被告的诊疗行为与患者人身损害的后果之间，是否存在因果关系；三、被告因否承担损害赔偿责任及责任的大小。 对于争议焦点一，患者沈根明右侧丘脑出血，在金华市中心医院行去骨瓣减压术+开颅血肿清除术后，意识障碍肢体活动不利，长期卧床，伴低蛋白血症；2019年1月2日入住被告处治疗，至2019年4月3日期间，病情相对稳定。褥疮为长期卧床、营养不良患者难以完全避免的并发症；原告亦自认被告翻身等护理措施与金华市中心医院基本无差别，被告对褥疮的护理符合医疗规范。2019年4月4日因患者BNP升高，被告予盐酸多巴酚丁胺针稀释后静脉滴注，但病历中未记录用药理由，存在医疗过错。同日，被告使用依诺肝素钠预防血栓有指征，用量用法符合规范，但未告知使用该药物的风险，存在医疗过错。护理记录及医嘱证明，2019年4月5日夜间患者血压升高后，医方及时给予降压药后血压恢复正常，但医方病程无该记录，血压波动后医方无神经系统检查记录，缺乏早期对颅内情况的评估，存在医疗过错。2019年4月6日患者意识反应较前差，健侧肢体活动减少，予全脑CT检查，结合患者全身状况，被告的保守治疗符合医疗规范。后患者转至金华市中心医院复查CT，血肿大小较前无明显增大，说明保守治疗有效，被告在患者出血后的处理及时正确。患者多脏器功能不全及右侧为去骨瓣术后颅骨缺损，可通过观察骨窗情况了解颅内压，颅内压监测非该患者必需项目，被告的处理未见违规。原告所称患者出血后被告未按诊疗规范监测颅内压，被告对患者的脑出血评估出现偏差、延误诊治，与事实不符。 对于争议焦点二，因未对沈根明行尸体解剖，其确切死因无法明确，根据患者沈根明入院情况及诊治过程中各项检查结果，考虑患者为多脏器功能不全，后肺部感染加重，感染性休克致心肺功能衰竭而死亡的可能性大。患者死亡主要与其自身疾病的严重性相关，但也不能完全排除医方上述的医疗过错与患者死亡之间的因果关系。 对于争议焦点三，在原告已举证证明被告对患者沈根明诊疗过程中存在一定的医疗过错，且不能完全排除被告上述医疗过错与患者死亡之间因果关系的情况下，被告未能提供反证证明其医疗过错与患者死亡之间不存在任何因果关系，且亦未能举证其有免责情形，故被告应当承担轻微责任。综合患者沈根明入院时的情况及诊治过程中各项检查结果，本院认定患者死亡后果主要系其自身疾病的严重性导致，根据被告的过错程度及对损害后果的原因力大小，酌定被告对两原告的合理损失承担10%的赔偿责任。 原告的损失问题：2019年1月2日至4月6日患者沈根明在被告处住院及2019年4月7日至4月29日在金华市中心医院治疗，共花医疗费347811.76元，其中医保报销的为309885.57元。另原告依医嘱购买自费药60180元，事后补开相应发票，金额未超过医嘱用药的范围，属合理，本院予以确认。患者沈根明涉案的医疗费用，虽已在其享受的城镇职工（居民）基本医疗保险待遇中报销部分，但这系其与有关社会保险机构之间的保险关系，这与基于侵权所致的赔偿责任无关，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。被告辩解应从损害赔偿费用总额中扣除已报销部分的医疗费的意见，本院不予采纳。本院事后将向社会医疗保险机构通知本案的诉讼情况，支持其就已实际支付医疗费行使追偿权。原告主张误工费，因患者沈根明长期昏迷，入院前未再从事工作，且入院时已年满60周岁，沈根明不存在误工损失，但因沈根明死亡，其亲属办理丧葬事宜确实存在误工损失，结合沈根明的死亡和出殡时间，本院酌情认定5人3天的合理误工损失为2050.65元（136.71元/日×3日×5人）。护理费为17550元（150元/日×117日）。原告主张交通费，但未能提交相应的票据，本院对此不予确认。住院伙食补助费为3510元（30元/日×117日），营养费7020元（60元/日×117日）；丧葬费应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算为33216元（5536元/月×6个月），而非原告主张的36039元；死亡赔偿金997980元（49899元/年×20年）。二原告因沈根明的死亡给其造成了一定的精神痛苦，综合考虑被告侵权过错程度、损害后果等因素，酌定精神损害抚慰金为5000元。综上，原告的合理物质损失包括：医疗费407991.76元、误工费2050.65元、护理费17550元、住院伙食补助费3510元、营养费7020元、丧葬费33216元、死亡赔偿金997980元，合计1469318.41元。对于上述物质损失，按照10%计算，赔偿金额为146931.84元，加上精神损害抚慰金5000元，共计151931.84元。原告因本案纠纷申请医疗损害鉴定，先行支付鉴定费5200元，酌定由原被告双方各半负担较为合理。 综上，对被告辩解的不应由其承担赔偿责任的意见，与事实不符，于法无据，本院不予采纳；对两原告诉请的合法有据部分依法予以支持，其余不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第十条规定，判决如下： 一、被告金华市中医医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告沈鹏飞、楼秋君各项损失共计151931.84元； 二、驳回原告沈鹏飞、楼秋君的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6554元，减半收取计3277元，鉴定费5200元，共计8477元，由原告沈鹏飞、楼秋君负担4319元，被告金华市中医医院负担4158元，限于本判决生效之日起七日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 杜小媛 二〇二〇年七月九日 代书记员 杨雅倩