海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初3955号原告：赵维成，男，汉族。委托诉讼代理人：安颖，辽宁鑫熹律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司海城支公司，营业场所，海城市环城西路23号。负责人：赵旭峰，职务，总经理。委托诉讼代理人：吴祥非，辽宁浩扬律师事务所律师。原告赵维成诉被告中国人民财产保险股份有限公司海城支公司保险纠纷一案，本院于2020年6月8日受理后，依法适用简易程序，实行独任审判，于2020年7月8日公开开庭进行了审理。原告赵维成委托诉讼代理人安颖，被告中国人民财产保险股份有限公司海城支公司委托诉讼代理人吴祥非到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵维成诉称：2019年9月20日，原告赵维成在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，原告赵维成为被保险人，保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额2,000,000.00元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10,000.00元。保险期限为2019年9月21日0时起至2020年9月20日24时止。保险费为1,490.00元。2019年11月26日，原告赵维成因病入院诊断：左肺上叶，右肺中叶占位病变。入院后完善检查，出院诊断：1、左肺上叶炎性假瘤样病变伴肺泡上皮细胞非典型增生；2、右肺中叶炎性假瘤样病变伴肉芽肿。原告经手术治疗出院。出院后依据保险合同请求保险公司按合同给予理赔，遭拒赔，并下拒赔通知书。故原告诉至法院。请求法院判决被告给付原告赵维成保险赔偿款94,273.56元（庭审变更后金额）；案件受理费由被告承担。被告中国人民财产保险股份有限公司海城支公司辩称：原告在我司投保情况属实，免赔额1万元，但对原告诉请我司不同意赔偿，不属于保险条款约定的保险责任。原告在投保时没有尽到如实告知，违反保险约定。原告投保时，被告已经向其尽到了说明和告知的义务。经审理查明，2019年9月20日，原告赵维成在被告中国人民财产保险股份有限公司海城支公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，一般医疗费用补偿，每人保险金额￥2,000,000.00元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额：￥10,000.00元。保险期间自2019年9月21日零时起至2020年9月20日二十四时止。《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.1.1规定，一般医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于累计支出的必需且合理的医疗费用，保险人按照保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金；第2.1.1.1规定，住院医疗费用，被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括膳食费、护理费、治疗费等；第2.1.3规定，保险金给付标准，若被保险人从其他途经已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途经已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例。若被保险人从其他途经已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例。2019年11月21日，原告赵维成因冠心病、心绞痛在海城市第二人民医院住院治疗4天，诊断为冠心病、肺病、肺结节（性质待查），二级护理4天，产生医疗费1,876.67元，其中，个人支付金额为613.20元，医保统筹支付1,263.47元。2017年11月25日，原告赵维成因肺部疾病转往北部战区总医院住院治疗17天，诊断为左肺上叶炎性假瘤样病变伴肺泡上皮细胞非典型增生；右肺中叶炎性假瘤样病变伴肉芽肿。二级护理6天，一般护理和三级护理为11天，产生医疗费89,168.59元，其中，个人支付金额为60,067.06元，医保统筹支付29,101.53元。原告赵维成在北部战区总医院住院病志既往史处记载三年前因心绞痛外院行冠脉CT检查，冠脉狭窄75%。原告为支持其诉讼请求向本院提供的证据有：1、保险单抄件、拒赔通知书、保险条款各一份，证明保险合同关系存在，原告投保百万医疗，保险赔偿项目2.1.1.1包括医疗费、护理费、膳食费。2、海城市第二人民医院住院病志、费用清单、转诊审批表、北部战区总医院住院病志、费用明细清单各一份，医疗费票据3张，证明原告因病在海城市第二人民医院门诊产生检查费195.9元，住院费1,876.67元，其中自付用药613.2元，剩余为医保用药。在北部战区总医院产生医疗费89,168.59元，其中自付60,067.06元，医保统筹支付29,101.53元。上述证据，经庭审质证，被告对原告提供的证据1、2的真实性没有异议。但认为原告提供证据1中的保险单仅能证明原告和被告存在保险合同关系；拒赔通知书记载了拒赔理由是原告有冠心病，原告在承保前没有履行如实告知义务；保险条款可以证明原告违反如实告知的保险条款。综上，原告提供的证据能证明本案不属于保险责任，不能证明原告主张。原告提供的证据证明现在治疗的病症是发生在保险期间内，但什么时间得病被告不能确定。被告对原告提供的证据2中北部战区病例，认为入院记录显示原告三年前因心绞痛进行CT冠状检查狭窄75%，患有冠心病。被告为支持其诉讼请求向本院提供的证据有：1、拒赔通知书、保险条款各一份（同原告提供的证据一致，称不另外提供了），证明原告没有如实告知义务违反合同约定，被告对保险条款已经尽到了说明和告知的义务。上述证据，经庭审质证，原告对被告提供的证据真实性没有异议，但认为被告没有就保险条款对原告进行告知和询问。经审查，原告提供的证据1可以证明原告在被告处投保的案件事实，被告对其真实性未提出异议，本院予以采信。被告关于该份证据可以证明不属于保险责任，不同意赔偿的质证观点，因无证据证明，本院不予支持。原告提供的证据2中门诊票据195.90元，日期为2020年3月13日，发生在原告出院后，与本案没有关联性，本院对该证据不予采信。原告提供的证据2中的其他证据可以证明原告住院治疗的过程，本院予以采信。原告提供的证据2中北部战区总医院住院病志记载原告3年前因心绞痛行冠脉CT检查，冠脉狭窄75%，可以证明原告3年前即患有心脏疾病。被告关于原告投保前即患有冠心病的质证观点成立，本院予以支持。被告提供的证据不能证明其主张的事实，本院不予采信。原告的质证观点成立，本院予以支持。本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告赵维成与被告中国人民财产保险股份有限公司海城支公司之间签订的“人人安康”百万医疗保险是双方当事人真实的意思表示，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告赵维成在保险期限内因病住院治疗21天，被告理应依照保险合同约定给付原告一般医疗费用补偿保险金，个人承担医疗费60,680.26元（91,045.26元-30,365.00元）、护理费1,444.00元（144.40元×10天），共计62,124.26元中的52,124.26元（扣除免赔额1万元）。被告已经在收取保费时对有社会医疗保险的保费进行相应扣减，原告要求被告全额赔付医疗费，无事实及法律依据，本院不予支持。原告赵维成在海城市第二人民医院住院治疗4天，二级护理4天。在北部战区总医院住院17天，其中，住院期间医嘱为一般护理和三级护理为11天、二级护理6天。原告要求按照二级护理给付全部住院21天给付护理费，无事实及法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，原告赵维成与被告中国人民财产保险股份有限公司海城支公司签订的“人人安康”百万医疗保险中，虽约定了投保人应如实填写投保单并回答保险人的询问，履行如实告知义务，但未约定投保人不如实告知的法律责任，且被告未向本院提供对原告进行询问的证据，亦未向本院提供原告投保时已经向其尽到了说明和告知的义务的证据。故，被告关于原告在投保时没有尽到如实告知义务，违反保险约定，原告的诉请不属于保险条款约定的保险责任，原告投保时已经向其尽到了说明和告知的义务的辩解观点不成立，本院不予支持。综上，本院对原告合理部分52,124.26元的诉讼请求予以支持；对超出合理部分42,149.30的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司海城支公司于本判决生效后十日内赔付原告赵维成保险理赔款52,124.26元；二、驳回原告赵维成的其它诉讼请求。案件受理费1,025.00元，由原告赵维成承担473.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司海城支公司承担552.00元。此款已由原告垫付，被告中国人民财产保险股份有限公司海城支公司在履行本判决确定给付义务时加付552.00元给原告。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状和上诉费并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  赵威二〇二〇年七月二十七日书记员  杨松