湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终730号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司。住所地：武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。负责人：李勇，该分公司总经理。委托诉讼代理人：石乃勤，男，1975年12月24日出生，汉族，住荆州市沙市区，泰康人寿保险有限责任公司湖北荆州中心支公司员工。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：瞿长珍，女，1975年1月20日出生，汉族，住荆州市荆州开发区。委托诉讼代理人：刘海斌，湖北利楚律师事务所律师。原审被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北荆州中心支公司。住所地：荆州市沙市区江汉北路73号华锦大厦16层、17层。负责人：喻新程，该支公司总经理。委托诉讼代理人：石乃勤，男，1975年12月24日出生，汉族，住荆州市沙市区塔桥花园3栋1单元602室，该支公司员工。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康人寿湖北公司）因与被上诉人瞿长珍及原审被告泰康人寿保险有限责任公司湖北荆州中心支公司（以下简称泰康人寿荆州公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省荆州市沙市区人民法院（2019）鄂1002民初894号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿湖北公司上诉请求：1.撤销一审判决，并改判驳回瞿长珍的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用，由被上诉人负担。其主要上诉理由为：1.瞿长珍2017年2月25日在荆州市第三人民医院住院7天，被发现双侧乳腺增生、右侧乳腺囊肿，则瞿长珍在投保之前知道自己存在双侧乳腺增生、右侧乳腺囊肿的情况。在《泰康人寿保险公司理赔询问笔录》中，瞿长珍承认投保时业务员询问过瞿长珍身体健康状况，瞿长珍回答无疾病，身体状况良好。由上述事实可知瞿长珍没有如实告知其健康状况。2.瞿长珍在健康告知书上签字，并对健康告知书上的问答全部选择否定性回答，是瞿长珍自己的意思表示，不能以其回答不符合常情常理予以否定。一审法院以保险人不能从不符合常理的回答中辨别投保人非如实告知，仍收取保费为由，认为保险公司不得解除合同，缺乏事实、法律依据。针对上诉人泰康人寿湖北公司的上诉理由，被上诉人瞿长珍答辩称：1.瞿长珍在个人寿险投保单上签字，但签名的位置位于投保单的首页顶端，对健康的询问事项位于首页之后，瞿长珍在首页签名，并不能证明其知晓、了解后面的内容。询问事项的内容属于概括性条款；为促进合同的签订，询问事项的回答均被保险公司默认的勾选否定的回答。保险公司未进行详细的询问。瞿长珍生育过一子，从出生到现在从未住院，不符合常情，保险公司应当能够辨别其回答存在问题。2.瞿长珍2017年诊断的“双侧乳腺增生、右侧乳腺囊肿”，与瞿长珍的恶性肿瘤之间并无关联，不是必然转变为乳腺癌。瞿长珍的这些病史，不足以影响保险公司的承保决定。保险公司作为专业的保险机构，在订立保险合同之前，完全可以在投保前核查投保人健康状况或者要求投保人体检，而非在发生保险事故之后，投保人要求理赔时以投保人以往的病史，认为投保人未履行如实告知义务，要求撤销保险合同。3.保险公司在2018年9月10日对瞿长珍进行理赔询问时，已经调取了相关资料，2018年10月31日作出拒赔、解除合同决定，2018年11月5日将该决定通知瞿长珍，已经超过了30天的合同解除期限。泰康人寿荆州公司以泰康人寿湖北公司的意见为准。瞿长珍向一审法院起诉请求：1.判令泰康人寿湖北公司、泰康人寿荆州公司给付瞿长珍重大疾病保险金100000.00元、住院医疗保险金21695.30元、交通费用津贴保险金400.00元；2.本案诉讼费用，由泰康人寿湖北公司、泰康人寿荆州公司负担。一审法院认定事实：2017年8月22日，瞿长珍与泰康人寿湖北公司签订了两份《保险合同》，分别为保险单号码457××××6491的《泰康全心健康保障计划》、保险单号码457××××8249的《泰康健康尊享B款医疗保险》，保险期间均为一年。2018年8月30日，瞿长珍对上述两份《保险合同》约定的保险项目进行了续保，并交纳了续保保险费合计5843.00元。2018年12月17日，泰康人寿荆州公司向瞿长珍开具了相应金额的《湖北增值税电子普通发票》。上述《泰康全心健康保障计划》中的《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》约定：保险期间保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日，保险金额为100000.00元，交费期间为15年，保险费1550.00元。同时，《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》条款第2.3条重大疾病保险金：本附加合同生效之日起180日后，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病，我们（保险公司）按本附加合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。上述《泰康全心健康保障计划》中的附加险《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（给付比例80%）》约定：保险期间为1年，保险金额为5000.00元，交费期间为1年，保险费为425.00元。该附加险《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》第2.4条交通费用津贴保险金条款约定：如果被保险人因意外伤害在二级及以上医院住院治疗，或者被保险人在等待期后非因意外伤害在定点医院治疗的，我们（保险公司）对被保险人发生的交通费用向保险金受益人给付一百元交通费用津贴保险金。同一次住院，交通费用津贴保险金给付以一次为限。上述《泰康健康尊享B款医疗保险》保单约定，投保人和被保险人为瞿长珍，保险期间为一年，自2017年8月23日至2018年8月22日，年度给付限为500000.00元，年度基础免赔额为10000.00元，保险费为928.00元。该《泰康健康尊享B款医疗保险》保险条款第2.5条医疗保险金的计算方法约定：在本合同保险期间内，我们（保险公司）对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用给付的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金＝本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用-免赔额-本合同保险期间内累计我们（保险公司）已给付的医疗保险金。本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用＝每次治疗发生合理医疗费用×给付比例。给付比例为如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例为100%。如果本同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额>年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的住院医疗费用补偿金额。上述两份《保险合同》中均附有《个人寿险投保单》，该《个人寿险投保单》与保险公司提交的《个人寿险投保单》内容完全一致，该两份《个人寿险投保单》系电脑自动生存，且由保险公司单方印制的固定格式性内容，其中询问事项部分中的健康告知书内容完全一致，具体询问事项共涉及13个问题，涵盖了人类可能患得的所有疾病，除身高和体重之外，其他问题的回答均用印刷体实心方块标注为否。2018年9月4日，瞿长珍因“右侧乳腺包块”入住荆州市第三人民医院，住院治疗34天后出院，出院诊断为右侧乳腺粘液癌I期（T1NOMO）。出院医嘱：1.注意休息、清淡饮食；2.完善相关检查，制定下一步治疗方案；3.不适随诊。此次住院费用27292.82元，其中医保报销21408.82元，瞿长珍个人负担5884.00元。2018年9月10日，保险公司就瞿长珍的理赔申请，向瞿长珍进行了询问，并制作了《泰康人寿保险公司理赔询问笔录》。2018年10月29日，瞿长珍根据2018年9月4日至10月8日在荆州市第三人民医院住院期间的《出院记录》中，出院情况记载“目前患者诊断恶性肿瘤，需完善后期基因检测，及进一步治疗”的建议，向上海阿克曼医学检验所有限公司交纳了9500元的生活服务分子检测费，上海阿克曼医学检验所有限公司向瞿长珍开具了相应金额的《增值税普通发票》。2018年11月5日，瞿长珍因“右乳腺癌术后2月”入住荆州市第一人民医院，住院治疗9天后出院，出院诊断为：右侧乳癌术后、乳腺粘液癌、胸腔积液。出院医嘱：1.1周内复查血常规，若有异常及时处理，于2018年11月27日返院诊疗；2.优质蛋白饮食、保持心情愉快；3.病情变化、随时就诊。此次住院治疗费用11595.21元，其中医保报销7934.71元，瞿长珍个人负担3660.50元。2018年11月27日，瞿长珍因“右乳腺癌术后2月”入住荆州市第一人民医院，住院治疗7天后出院，出院诊断为：右侧乳癌术后、乳腺粘液癌、底蛋白血症。出院医嘱：1.一周内复查血常规，若有异常及时处理，于2018年12月17日返院诊疗；2.优质蛋白饮食、保持心情愉快；3.病情变化、随时就诊。此次住院费用5053.56元，其中医保报销3888.33元，瞿长珍个人负担1165.23元。2018年12月18日，瞿长珍因“右乳腺癌术后2月”入住荆州市第一人民医院，住院治疗7天后出院，出院诊断为：右侧乳癌术后、乳腺粘液癌、白细胞减少。出院医嘱：1.一周内复查血常规，若有异常及时处理，于2019年1月8日返院诊疗；2.优质蛋白饮食、保持心情愉快；3.病情变化、随时就诊。此次住院费用6452.81元，其中医保报销4967.24元，瞿长珍个人负担1485.57元。2019年1月8日，瞿长珍因“右乳腺癌术后2月”入住荆州市第一人民医院，住院治疗7天后出院，出院诊断为：右侧乳癌术后、乳腺粘液癌、肝功能异常。出院医嘱：1.一周内复查血常规，若有异常及时处理。2-3月返院复查。院外予以他莫昔芬治疗；2.优质蛋白饮食、保持心情愉快；3.病情变化、随时就诊。此次住院费用12389.44元，其中医保报销8578.63元，瞿长珍个人负担3810.81元。2018年10月31日，泰康人寿荆州公司向瞿长珍出具了一份《理赔决定通知书》载明，被保险人投保时已患椎基底动脉供血不足，血脂代谢异常，冠心病、输尿管结石等病史，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《保险法》第十六条规定，决定对上述保险单号码457××××6491的《泰康全心健康保障计划》和保险单号码457××××8249的《泰康健康尊享B款医疗保险》中约定的保险不同意承担保险责任，并解除保险单号码为457××××64457××××8249的保险合同。瞿长珍认为，其所患上述疾病属于《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》重大疾病所约定的恶性肿瘤，保险公司作为承保人应承担给付重大疾病保险金的保险责任，故而成讼。瞿长珍曾于2014年2月24日在荆州市第三人民医院神经内科住院7天，出院诊断为：椎基底动脉供血不足、血脂代谢异常；曾于2017年2月25日在荆州市第三人民医院肾内科住院7天，出院诊断为：急性贤盂肾炎、双侧乳腺增生、右侧乳腺囊肿、输尿管结石、双侧胸腔积液；曾于2017年3月21日在荆州市三人民医院肾内科科住院12天，出院诊断为：急性肾盂肾炎。荆州市第三人民医院、荆州市第一人民医院系瞿长珍与泰康人寿保险有限责任公司签订的上述保险单号码457××××6491中《泰康全心健康保障计划》合同条款约定的定点医院。一审法院认为本案的争议焦点为：瞿长珍与泰康人寿湖北公司签订上述《保险合同》时，瞿长珍是否履行了如实告知义务。瞿长珍认为：1.保险公司未对瞿长珍就与保险有关事项进行询问，瞿长珍如实告知的前提不存在。本案中，保险公司提交的《个人寿险投保单》系电子保单，系瞿长珍在电脑上操作的，对于该《个人寿险投保单》中的《健康告知书》部分内容，瞿长珍并不知情，瞿长珍在电脑上操作时，在《个人寿险投保单》首页签名时并不知道该《个人寿险投保单》还有后续几页，更不知道该后续几页的内容。从保险公司提供的《个人寿险投保单》中《健康告知书》内容来看，系保险公司通过印刷方式提供的格式条款，且询问内容都已经回答为否，询问事项第五条中问：过去曾否住院？回答：否，而作为生育过一子的瞿长珍来说，明显该回答不是事实。因此保险公司并未就与保险有关的事项向瞿长珍进行过询问。关于庭审中，保险公司提交的《泰康人寿保险公司理赔询问笔录》，系由保险公司对瞿长珍进行诱导性发问后由保险公司书写，该证据材料不能作为认定事实的依据；2.瞿长珍未对自己的病史故意隐瞒或因重大过失不履行如实告知义务。本案中，保险公司所调查的瞿长珍的病史中，冠心病并不属实，其他病史也与瞿长珍恶性肿瘤之间并无关联，即使有乳腺囊肿，也不必然会转化为乳腺癌，这些病史都不足以影响保险公司的承保决定。保险公司作为专业的承保机构，在订立保险合同之前完全可以通过检测或者要求瞿长珍进行健康体检来决定是否承保或提高保费，而非在理赔时通过调取瞿长珍的病历来认定瞿长珍未履行告知义务，更何况瞿长珍在2017年投保时也并无法预知自己在一年多后，会因恶性肿瘤入院，所以瞿长珍并不存在不如实告知的主观心态。泰康人寿湖北公司认为：询问事项在《个人寿险投保单》中以书面形式进行，瞿长珍对书面询问事项故意不如实告知，且如实告知义务是保险法规定的基本诚信义务，该询问事项并不是保险公司为了逃避保险责任进行的询问，故不属于影响保险责任的实质条款。对该询问事项瞿长珍应当如实告知。根据一审法院查明的事实来看，本案中当事人提交的《个人寿险投保单》中询问事项部分《健康告知书》系电脑自动生成，且由保险公司单方印制的固定格式性内容，该内容由13个问题询问事项构成，询问的事项涵盖了人类可能患得的所有疾病，除身高和体重之外，其他问题的回答均用印刷体实心方块标注为否。一审法院认为，第一，本案《个人寿险投保单》中询问事项部分《健康告知书》，系由保险公司单方印制的固定格式性内容，且该《个人寿险投保单》中的《健康告知书》在第2—3页，瞿长珍的签名系在该《个人寿险投保单》的第1页，瞿长珍称，其在电脑上的《个人寿险投保单》首页签名时，并不知道该《个人寿险投保单》还有后续几页，更不知道该后续几页的内容，而在现实生活中习惯性的做法是在尾页落款处签名。本案中，保险公司并没有提交证据证明瞿长珍在上述《个人寿险投保单》首页处签名时，知晓该《个人寿险投保单》中第2—3页的《健康告知书》中的内容；第二，根据上述《健康告知书》内容来看，第11项为：“您的父母、子女、兄弟姐妹中，是否有人出现上述7-8项情况？”。按此《健康告知书》中全面性否定的选择，也就意味着一个42周岁（瞿长珍投保年龄）的女性，从其出生至今未患有任何大小疾病，同时其父母、子女、兄弟姐妹亦是如此，不符合常情常理，对其真实性存疑。即便该否定性选择是投保人瞿长珍做出，保险公司作为一个专业的保险机构，在审查时，也应当能够从此类不合常理的选择中，辨别出投保人的非如实告知。既然知悉投保人未如实告知，仍然接受投保并收取保险费，当出现理赔事项时，又以投保人未履行如实告知义务为由，不承担保险责任并解除保险合同，此行为不仅违反保险的最大诚信原则，也违反民事合同中的公平公正原则。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定：保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持；及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第七条规定：保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持；第三，保险公司出具的其于2018年9月10制作的《泰康人寿保险公司理赔询问笔录》，系本案所涉保险合同签订后一年、发生其承保的重大疾病之后制作，并非本案所涉保险合同签订之时制作，不能证明本案所涉保险合同签订之时，其向瞿长珍就相关保险事项进行过询问。综上所述，对保险公司主张投保人瞿长珍未履行如实告知义务的抗辩理由，该院不予支持。关于瞿长珍要求保险公司承担其支出的9500元基因检测费，保险公司认为，在出院医嘱中并未载明需要进行基因检测，且该费用属于生活服务、不属于疾病必需的费用，故对该费用不予认可。经审查，瞿长珍主张基因检测费的依据为：2018年9月4日至10月8日在荆州市第三人民医院住院期间的《出院记录》中，出院情况记载有“目前患者诊断恶性肿瘤，需完善后期基因检测，及进一步治疗”，同时该《出院记录》中出院医嘱2记载为：完善相关检查，制定下一步治疗方案。之后，上海阿克曼医学检验所有限公司根据瞿长珍交纳的9500元生活服务分子检测费，于2018年10月29日向其开具了一张相应金额的《增值税普通发票》。一审法院认为，瞿长珍主张的是保险公司在《泰康健康尊享B款医疗保险》中的住院医疗保险金项下，赔偿其支出的9500元的生活服务分子检测费，而根据《泰康健康尊享B款医疗保险》约定的保险条款中，第2.5条住院医疗保险费中的“检查化验费（见7.18）”的解释：“指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目”。而瞿长珍并没有提交证据证明，该“生活服务分子检测费”系“由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的”，故其请求保险公司在《泰康健康尊享B款医疗保险》中的住院医疗保险金项下，赔偿其支出的9500元的生活服务分子检测费主张，依据不足，该院不予支持。一审法院认为，瞿长珍与泰康人寿湖北公司之间签订的保险单号码457××××6491的《泰康全心健康保障计划》及其附加险和保险单号码457××××8249的《泰康健康尊享B款医疗保险》，系当事人实真意思表示、不违反法律和行政法规的强制性规定、未侵权他人合法权益，合法有效，当事人应当按照合同约定履行各自的义务。根据一审法院查明的事实和上述合同的约定，泰康人寿湖北公司应在其承保的泰康健康尊享B款医疗保险项下，向瞿长珍支付住院医疗保险金16006.11元（第一次住院费用中个人负担部分5884.00元、第二次住院费用中个人负担部分3660.50元、第三次住院费用中个人负担部分1165.23元、第四次住院费用中个人负担部分1485.57元、第五次住院费用中个人负担部分3810.81元）；在其承保的泰康全心健康保障计划中的附加险《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险》交通费用津贴保险金项下，向瞿长珍支付住院交通费用津贴保险金500元；在其承保的泰康全心健康保障计划中的泰康附加全心全意A款重大疾病保险项下，向瞿长珍支付重大疾病保险金100000元。关于瞿长珍要求泰康人寿荆州公司支付上述保险金的主张，该院认为，泰康人寿荆州公司并非与其签订上述保险合同的相对方，故对瞿长珍的此项主张，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款、第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司在其承保的泰康健康尊享B款医疗保险项下，向瞿长珍支付住院医疗保险金16006.11元；二、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司在其承保的泰康全心健康保障计划附加险中，泰康附加健康无忧住院费用医疗保险交通费用津贴保险金项下，向瞿长珍支付住院交通费用津贴保险金500.00元；三、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司在其承保的泰康全心健康保障计划中的泰康附加全心全意A款重大疾病保险项下，向瞿长珍支付重大疾病保险金100000.00元；四、驳回瞿长珍的其他诉讼请求。案件受理费2819.00元（2714.00元+78.00元），由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。二审中，各方当事人未提交证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实基本一致。本院认为，保险公司在个人寿险投保单中询问投保人身体健康的询问事项，基本包括了全部疾病，从吸烟、饮酒等习惯到各种疾病，投保人难以明白其重点所在；询问事项也是保险公司事先所拟定，虽然要求瞿长珍事先逐项勾选，但每项内容不少，其内容难以引起投保人注意。保险公司就全部疾病不分主次、轻重，以格式条款的方式进行询问，难谓保险公司进行了询问，要求投保人就具体事项进行告知。本案的保险合同是保险公司业务员上门推销、通过网络渠道填写信息所签，其业务人员是否就具体询问事项逐一询问、说明，要求投保人就具体问题如实告知，保险公司无证据予以证实；其询问笔录仅可以证明保险公司概括地询问过瞿长珍身体健康状况。瞿长珍2017年2月、3月住院被诊断有双侧乳腺增生、右侧乳腺囊肿，保险公司的业务员是否具体询问相关事项，并告知该事项对保险合同的影响，除上述格式内容外，并无证据。综上，本院认为仅凭个人寿险投保单中的格式内容以及瞿长珍曾被诊断有双侧乳腺增生、右侧乳腺囊肿的事实，不足以证明瞿长珍因故意或者重大过失没有如实告知相关事实，保险公司以此为由要求解除合同的上诉理由不能成立，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2819元，二审案件受理费2630元，均由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  万冀松审判员  徐 凯审判员  刘国平二〇二〇年七月十二日书记员  徐 芬