湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂08民终484号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市西湖区教工路88号7-9楼，统一社会信用代码913300008429218504。负责人：苏东，该公司经理。委托诉讼代理人：李高林，湖北法之星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：荆门志远环保设备有限公司，住所地荆门高新区·掇刀区麻城镇楚岭大道厂房1幢，统一社会信用代码91420800MA4906RX0A。法定代表人：黄伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：王红艳，湖北邦伦律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称平安财保浙江公司）因与被上诉人荆门志远环保设备有限公司（以下简称荆门志远设备公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省荆门市掇刀区人民法院于2020年4月3日作出的（2019）鄂0804民初1602号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年6月2日立案后，依法组成合议庭审理。本案于2020年7月8日组织当事人询问，上诉人平安财保浙江公司的委托诉讼代理人李高林，被上诉人荆门志远设备公司的委托诉讼代理人王红艳到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。平安财保浙江公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判其按照合同约定承担支付限额3万元赔偿责任；2、荆门志远设备公司承担本案诉讼费。事实和理由：1、原判认为平安财保浙江公司未对荆门志远设备公司就免责条款进行提示和说明错误。（1）案涉保险合同通过网络订立，是双方无争议的事实。众所周知，通过网络签订合同的顺序是先阅读并正确理解协议所适用的条款并同意，才能进行下一步，最终缴费合同成立。因为是网络自助保险，用户随时可以查阅电子保单信息及条款内容。签约成功便代表接受所有条款约束。根据目前网络签约的基本事实和采用方式可推定出所有条款均对荆门志远设备公司送达并经其确认，据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款第二项、第四项，属于免证事实，因此，平安财保浙江公司无须另行举证证明。（2）即使网络投保并非荆门志远设备公司操作，并不影响本案合同的效力。荆门志远设备公司提供了企业全部信息，在确认合同后依照约定缴纳了保险费，依《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条，视为对签订保险合同的追认，保险合同中涉及的免责条款及适用何种标准赔付的特别约定对双方均有约束力。2、荆门志远设备公司提交的司法鉴定意见书适用的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》标准，为司法鉴定机构进行人体损伤致残程度鉴定的统一标准，并不适用于本案。本案应适用双方特别约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为定案依据。3、原判适用法律不当。本案应适用《中华人民共和国保险法》第五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条的规定，才能得到更公正的审理。4、被保险人的损伤按照中保财发第88号文件鉴定不构成伤残，但本公司也可以让一步，承担30万限额10%也就是3万元的责任。荆门志远设备公司辩称，1、本案保险合同是网络保单，通过网上购买。荆门志远设备公司在本案开庭的时候才知道是通过网络购买，平安财保浙江公司至今无法提供有荆门志远设备公司签字的保单。按照保险公司人身损害的赔偿标准和限额进行赔偿，有损荆门志远设备公司利益。若平安财保浙江公司未履行告知免责条款内容的义务，免责条款对荆门志远设备公司不产生效力。2、荆门志远设备公司只对保险合同成立予以认可。平安财保浙江公司的业务员为荆门志远设备公司办理保险，保险合同成立。业务员代办投保与所涉及的免责条款告知是两个法律关系，不能混同。关于免责条款的效力，应适用法律规定，免责条款的内容应让荆门志远设备公司加盖印章。荆门志远设备公司向一审法院起诉请求：1、判令平安财保浙江公司支付荆门志远设备公司保险金105914.25元（残疾赔偿金68910元、鉴定费2280元、后续治疗费25000元、护理费9724.25元）；2、本案诉讼费由平安财保浙江公司承担。一审法院认定，2017年12月1日，荆门志远设备公司为王彬彬等在内的员工投保人身意外保险，向保险业务员李翠萍转账支付保险费5020元，后由平安财保浙江公司开具了保险费用发票。2018年3月8日上午10时许，王彬彬在荆门志远设备公司处维修设备时，被链条致伤右前臂，伤后在荆门市第一人民医院住院治疗。后经荆门腾飞法医司法鉴定所鉴定，确定其右尺骨开放性骨折，右前臂骨筋膜室综合症，右第2、5掌骨粉碎性骨折，遗有右手功能部分受限，依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.19条之规定，伤残程度属十级（鄂荆门腾飞鉴[2019]临鉴字第55号）。2019年5月6日，荆门志远设备公司与王彬彬就本次事故产生的医疗费、相关补偿金进行了协议处理，并已履行约定义务。期间，荆门志远设备公司在保险业务员手中拿到电子保险单（短期健康保险和意外伤害保险单）申请理赔，经平安财保浙江公司审定，认为依照《人身保险伤残评定标准》，王彬彬2018年3月8日外伤及其后遗症未达到伤残等级（鄂荆门腾飞鉴[2019]临鉴字第83号）。后于2019年5月17日向王彬彬发出意外险及健康险客户理赔通知书，告知其本次事故所致未达到《人身保险伤残评定标准》伤残等级，不予给付保险金。荆门志远设备公司则认为所购买保险为业务员推荐，只知道保险金额为30万，购买后无纸质保单，相关免责条款未作解释说明，因此应予赔付。2019年6月10日，王彬彬出具1份保险权益转让声明，其主要内容为“2018年3月8日发生的意外伤害事故，荆门志远设备公司已先行赔付医疗费、残疾赔偿金，同意将荆门志远设备公司为其在中国平安财产保险股份有限投保的团体意外伤害保险和医疗保险的所有赔款直接支付给投保人荆门志远设备公司”。另查明，本案所涉保险单主要内容为，投保人名称：荆门志远设备公司；保险期间：2017年12月02日00时起至2018年12月01日24时止；投保险种：平安团体意外伤害保险300000元、平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）40000元、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险18000元；保险费合计2080元；特别约定事项：意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发(2013)88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%--10%（与本案争议相关）等其他六项约定。以上事实有荆门志远设备公司提交的短期健康保险和意外伤害保险单、被保险人清单、保险费发票、微信转款凭条，工伤事故处理协议书、付款回单、收据，荆门腾飞法医司法鉴定所出具的鄂荆门腾飞鉴[2019]临鉴字第55号《司法鉴定意见书》，王彬彬身份证复印件及其出具的保险权益转让声明，平安财保浙江公司出具的意外险及健康险客户理赔通知书；平安财保浙江公司提交的荆门腾飞法医司法鉴定所出具的鄂荆门腾飞鉴[2019]临鉴字第83号《司法鉴定意见书》等证据证实，一审予以确认并在卷佐证。一审法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予以支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”。本案中，被保险人王彬彬于2019年6月10日出具保险权益转让声明，将本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给荆门志远设备公司不违背法律规定，荆门志远设备公司因此享有向保险人平安财保浙江公司主张保险金的权利。荆门志远设备公司与平安财保浙江公司就保险合同所涉的意外伤害残疾赔付条件及标准产生争议，因此平安财保浙江公司在订立合同时，是否对免责条款进行了提示和明确说明，是本案争议的主要焦点。本案所涉保险为通过网络订立，平安财保浙江公司对其是否履行了明确说明义务应负举证责任，但其未提交以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和说明的证据，且荆门志远设备公司不予认可，因此平安财保浙江公司不能证明其履行了提示和明确说明义务，保险合同中的免责条款对被保险人王彬彬不生效。王彬彬发生意外事故，经鉴定，其伤残程度属十级，故对于荆门志远设备公司主张的残疾赔偿金，平安财保浙江公司应在30万元限额内进行赔付，即68910元（34455元/年×20年×10%）。对于荆门志远设备公司主张的鉴定费2280元、后续治疗费25000元、护理费9724.25元，因该赔付项目不在平安财保浙江公司承担保险责任的范围内，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司于判决生效之日起十五日向原告荆门志远环保设备有限公司支付保险金68910元；二、驳回原告荆门志远环保设备有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，减半收取1200元，由原告荆门志远环保设备有限公司负担400元，被告中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司负担800元。二审中，双方均未提交证据。经向其本人核实，王彬彬认可2019年6月10日出具的保险权益转让声明系其自愿签署。双方对一审认定的事实均无异议，予以确认。本院认为，荆门志远设备公司依据保险单所记载的险种及保险金额提出索赔；平安财保浙江公司依据保单中特别约定第四项拒绝赔付；双方均认可该项内容属免责条款；争议在于，该免责条款是否对荆门志远设备公司生效。保险单中特别约定第四项约定：“意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发〔2013〕88号）》中意外伤害残疾一至十级对应比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。”此外，中国平安财产保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款（以下简称格式条款）在保险责任项下第五条第二项约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。双方在本案中均未提交《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及附表。从格式条款看，相关内容置于保险责任项下，具有确立保险责任范围的意义，但其中适用特定伤残评定标准、赔付比例的内容，也同时具有免责的意义。除格式条款外，该内容也同时被置于保险单特别约定之中。就此，相关内容作为免责条款的意义更为明显。依《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，前述争议条款中具有减轻或免除保险人给付责任的内容，可认定为免责条款。而且，双方也均将之理解为免责条款。据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》（法研[2000]5号），在订立保险合同的过程中，为使格式条款中的免责条款生效，保险人须（1）向投保人提供包含免责条款的格式条款；（2）就免责条款的存在向投保人作出提示；（3）对有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。就争议的条款，比较通常理解而言，订立保险合同时，平安财保浙江公司在提供条款的同时，应对适用特定伤残评定标准及赔付比例进行提示和明确说明，以使投保人注意相关条款的存在、了解其含义，从而最终决定是否以相关条款内容订立保险合同。既然对免责条款的提示及明确说明，是保险人的义务，平安财保浙江公司主张其履行了该义务，因此使免责条款生效，则应就其主张举证证明。平安财保浙江公司陈述，其保险业务员李翠萍曾向荆门志远设备公司的人员发送过平安金管家APP的链接，荆门志远设备公司的人员下载该APP，注册后登录，通过该APP投保本案保险。所购买的保单在该平台上都有显示，包括保险单、格式条款。在进入投保页面时，先填写被保险人的信息，确定后有个方框显示的是合同条款的内容，打开并勾选后才能进行下一步，最后进入缴费页面，保险合同才能成立。通过此种投保方式，网络页面显示了格式条款的内容。本案保单投保时，荆门志远设备公司的工作人员在场，提供了所有需要的投保材料，观看格式条款后，才勾选“确定”栏到下一步。平安财保浙江公司认可，除此种方式外，本案中并未以其他方式提示和说明争议条款的含义。荆门志远设备公司反驳称，本案投保由平安财保浙江公司业务员李翠萍操作，其工作人员没有和李翠萍在一起，仅于2017年12月1日晚上10点多给李翠萍转款，保单于2017年12月2日零点20分生效，这个时间其工作人员也不可能跟李翠萍在一起。李翠萍也没有向其工作人员发送平安金管家APP的链接。本案保险单是事故发生后，荆门志远设备公司去平安荆门公司打印的。平安财保浙江公司没有提供证据证明本案投保过程，因此，没有证据表明其业务员向荆门志远设备公司的工作人员推送了平安金管家APP的链接，没有证据表明网上投保时，荆门志远设备公司的工作人员与平安财保浙江公司的业务员共同操作并阅读了格式条款，也没有证据表明保险合同成立后，平安财保浙江公司及时向荆门志远设备公司送交了保险单、格式条款。据此，使免责条款生效的第一项要件未满足。既然平安财保浙江公司于投保时未向荆门志远设备公司提供免责条款，则提示和明确说明的义务更无从履行。平安财保浙江公司也未就其如何履行提示和明确说明义务作进一步的说明。按其陈述，除网页显示格式条款内容外，其并未以其他方式提示免责条款的存在并说明免责条款的含义。可见，使免责条款生效的其他两个要件也未能满足。保险法第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，本案相关免责条款对荆门志远设备公司不生效力。平安财保浙江公司以该条款主张免责或按比例赔付，不能成立。被保险人王彬彬因意外受伤，事故属于保险责任范围。因免责条款中关于伤残程度评定适用特定行业标准的约定，以及按保险金额的比例赔付的约定，未生效力，故在被保险人的损伤依人身损害一般鉴定标准被评定为伤残十级的情形下，荆门志远设备公司依通常理解在保险金限额内主张赔付残疾赔偿金，可予支持。就平安财保浙江公司要求适用的法律，（1）保险法第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。法律原则通常作为解释、适用法律规则的指导，以及欠缺规则时的补充，在有具体规则可予适用时，不能迳行适用法律原则。（2）据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款第二项、第四项，众所周知的事实、根据已知的事实和日常生活经验法则推定出的另一事实，当事人无须举证证明。据平安财保浙江公司陈述，本案保险需经下载平安金管家APP并注册后投保及查阅保险单、格式条款，保险单及相关条款并非可于互联网任意搜索获得。免责条款依法需经保险人提示和明确说明才能生效，并非众所周知的事实，也不能由已知事实或日常生活经验法则推定。因此，对于其已就本案所涉免责条款，向荆门志远设备公司进行提示和明确说明，平安财保浙江公司应举证证明，不能适用前述关于免除证明责任的规定。（3）《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款规定，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。该规定系关于保险合同成立的规定，并不适用于免责条款的生效。就免责条款的订入及生效，应适用保险法第十七条及与该条相关的司法解释。平安财保浙江公司另对一审按城镇居民可支配收入标准计算残疾赔偿金提出异议，认为直接按城镇标准计算赔偿金缺乏事实依据。但既然被保险人发生保险事故时在城镇工作，一审依城镇居民可支配收入标准计算残疾赔偿金，并无不当。综上，平安财保浙江公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费773元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司负担。中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司已预交二审案件受理费2400元，判决生效后，本院应退还其1627元。本判决为终审判决。审判长  王源渊审判员  马晶晶审判员  熊 蓓二〇二〇年七月十七日法官助理刘雪苹书记员肖洋