湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终738号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司。住所地：宜昌市高新区发展大道57-6号三峡云计算大厦产业大楼16层1605号。负责人：易仁锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨瑜，湖北邦理律师事务所律师。委托诉讼代理人：郁鸿生，湖北邦理律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：熊本奇，男，1965年9月1日出生，汉族，住湖北省秭归县。委托诉讼代理人：张光龙，湖北峰峦律师事务所律师。委托诉讼代理人：马会，湖北峰峦律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称天安财保宜昌公司）因与被上诉人熊本奇意外伤害保险合同纠纷一案，不服秭归县人民法院（2019）鄂0527民初1873号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月26日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，经阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。天安财保宜昌公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，诉讼费由熊本奇负担。事实和理由：1、一审判决按人身保险伤残程度等级与保险金给付比例相对应没有事实及法律依据。保险适用损失补偿救济原则。秭归县人民法院（2019）鄂0527民初213号民事判决对熊本奇诉孙大志、湖北中八建设工程有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，认定熊本奇的损失为150332.75元。2、前述民事判决已判令医疗费由孙大志、湖北中八建设工程有限公司承担，就算其与熊本奇达成和解协议，该判决也仍具备执行效力。一审法院以熊本奇尚未实际取得保险金为由判令天安财保宜昌公司承担熊本奇医疗费用，理由不充分，且于理不合。熊本奇辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。熊本奇向一审法院起诉请求：判令天安财保宜昌公司承担保险责任，向熊本奇支付保险理赔款225421.54元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年5月15日，湖北中八建设工程有限公司向天安财保宜昌公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险、建筑工程团体意外伤害医疗保险，投保工程总造价1300005.59元，建筑工程地址位于秭归县××镇槐树××村，建筑工程项目为土地平整工程、农田水利工程、田间道路工程、农田防护与生态环境保持工程、其他工程，保险期限自2018年5月16日至2018年10月12日止。建筑工程团体人身意外伤害保险的保险责任是意外身故、残疾、烧烫伤每人保险金额为500000元，建筑工程团体意外伤害医疗保险的保险责任是意外医疗每人保险金额30000元（免赔额50元，给付比例90%）。在湖北中八建设工程有限公司缴纳保险费后，天安财保宜昌公司给湖北中八建设工程有限公司签发了《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》。该保险单还特别约定：出险时必须提供建筑工程施工合同和工程量清单。若保单中建筑工程总造价小于实际建筑工程总造价，出险时保险人按比例赔付；本工程追加工程款时必须以书面形式通知保险人，同时增加相应保费，保险人书面同意后方承担保险责任，否则按承保时提供的工程总造价与实际总造价的比例承担赔偿责任。本保单适用条款为《天安建筑工程团体人身意外伤害保险条款》《天安建筑工程团体意外伤害医疗保险条款》，《天安建筑工程团体意外伤害医疗保险条款》为本保单附加险；本保单适用的伤残等级评定标准是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）。2016年9月12日，湖北中八建设工程有限公司与秭归县九畹溪镇人民政府签订《工程施工合同》，承建秭归县2015年度高标准基本农田土地整治项目（4标段、槐树坪项目片），后又将部分工程劳务分包给孙大志，2018年5月20日下午1时许，熊本奇在该工地砌培时用大锤敲击石头，石头碎屑飞入左眼，导致左眼受伤，在宜昌市中心人民医院三峡大学第一临床医学院住院治疗26天出院，经秭归县人民医院法医司法鉴定所鉴定其左眼视力严重下降，为盲目四级，其损伤程度为八级伤残。熊本奇于2019年1月向秭归县人民法院提起赔偿诉讼，秭归县人民法院于2019年4月8日作出（2019）鄂0527民初213号民事判决，认定熊本奇伤后的经济损失为150332.75元（其中医疗费28296.16元），由湖北中八建设工程有限公司、孙大志连带赔偿126266.20元。湖北中八建设工程有限公司不服此判决，向宜昌市中级人民法院提起上诉，宜昌市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。2019年9月18日，熊本奇与孙大志达成协议，其主要内容为：孙大志和湖北中八建设工程有限公司协助熊本奇向保险公司理赔，若保险公司支付给熊本奇的理赔款超过116266.2元，熊本奇不再要求孙大志和湖北中八建设工程有限公司履行（2019）鄂0527民初213号民事判决书确认的义务。若理赔款低于116266.20元，则由孙大志补足其差额。在理赔过程中，因天安财保宜昌公司只同意按法院判决确认的数额进行赔偿，双方产生争议后，熊本奇提起诉讼。同时查明，熊本奇于2019年9月23日向秭归县人民医院法医司法鉴定所申请鉴定，该所根据《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）的规定，对熊本奇所受伤进行评定，其左眼视力严重下降，现左眼视力为盲目五级，其左眼损伤构成七级伤残。天安财保宜昌公司对此提出异议，但不申请重新鉴定。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的被保险人死亡、伤残、疾病等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。湖北中八建设工程有限公司为其承建的工程向天安财保宜昌公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，并支付了保险费，天安财保宜昌公司给其签发了《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》，双方的保险合同成立，对双方当事人具有法律约束力，双方应按合同约定履行各自的义务。熊本奇是在投保的工程项目中受伤，现依据湖北中八建设工程有限公司与天安财保宜昌公司订立的保险合同向天安财保宜昌公司申请索赔，符合保险法相关规定和保险合同约定，予以支持。本案保险金额如何确定是双方争议的焦点。熊本奇主张按保险合同支付保险金，天安财保宜昌公司抗辩应以法院判决确认的赔偿数额支付保险金。熊本奇是依《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》提起的支付保险金之诉，是典型的保险合同纠纷案件，与熊本奇起诉孙大志、湖北中八建设工程有限公司提供劳务者受害责任纠纷案是两个不同的案件，两个案件分别涉及两类不同的民事法律关系，二者不能混同，故天安财保宜昌公司的抗辩主张不予支持，本案应以《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》为依据，按该保险单的约定支付保险金。一是医疗保险金的支付问题，熊本奇以秭归县人民法院（2019）鄂0527民初213号民事判决认定的医疗费28296.16元为基础，减除免赔额50元，按约定的90%比例计算为25421.54元，有事实和法律依据，且没有超过合同约定的最高额30000元，秭归县人民法院虽然判决由孙大志和湖北中八建设工程有限公司予以赔付，但因双方另行达成了和解协议，熊本奇的该项赔偿金并没有实际取得，故熊本奇的该项请求予以支持。二是残疾保险金的支付问题，双方约定本保险单适用的伤残等级评定标准是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号），熊本奇向鉴定机构申请鉴定，鉴定机构依上述标准对熊本奇所受伤作出七级伤残等级的评定，符合保险单的约定，天安财保宜昌公司虽提出异议，但不申请重新鉴定，故该鉴定结论可作为计算残疾保险金的依据。保险单上虽然写明每人保险金额500000元，但对给付比例没有约定，天安财保宜昌公司又拒不提供该保险的保险条款，故根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级,与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。故熊本奇的七级伤残等级对应的残疾保险金为200000元（500000元×40%）。综上，天安财保宜昌公司应支付熊本奇残疾保险金额200000元、意外医疗保险金额25421.54元,合计225421.54元。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：天安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司在本判决生效后二十日内给付熊本奇保险金额225421.54元。案件受理费4682元，减半收取计2341元，由天安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实，与一审查明的一致。本院认为，本案二审争议焦点其一，天安财保宜昌公司是否应当支付保险金。天安财保宜昌公司向湖北中八建设工程有限公司出具了建筑工程团体人身意外伤害保险保险单，约定了出险后天安财保宜昌公司的保险理赔范围,因此天安财保宜昌公司应按合同约定在保险限额内承担给付保险金的责任。意外伤害保险是指被保险人因遭受外来伤害造成身故或残疾,由保险人按照保险合同约定在保险限额内承担给付保险金责任的险种，不适用损失补偿原则,被保险人从保险人处获得的赔偿额不以实际损失为限,即可得到额外收益。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。”根据该条规定可知，即使熊本奇获得孙大志、湖北中八建设工程有限公司赔偿在先，亦不免除天安财保宜昌公司支付保险金的责任。天安财保宜昌公司上诉提出熊本奇诉孙大志、湖北中八建设工程有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，人民法院已判决认定熊本奇的损失为150332.75元，该案虽已达成和解协议，该判决仍具备执行效力而主张免除支付保险金的责任，显无法律依据。争议焦点其二，如何计算残疾赔偿金。2013年6月8日中国法医学会、中国保险行业协会发布、实施的《人身保险伤残评定标准》规定，“人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”一审中，天安财保宜昌公司对熊本奇向鉴定机构申请就受伤作出的七级伤残等级评定鉴定结论提出异议，但不申请重新鉴定，又拒不提供该保险的保险条款，一审法院计算熊本奇七级伤残等级对应的残疾保险金为200000元（500000元×40%）并无不妥。综上，天安财保宜昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4682元，由天安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘乾华审判员  刘 俊审判员  黄孝平二〇二〇年七月一日书记员  张 翌