黑龙江省木兰县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0127民初2259号原告：杜凤芝，女，1974年11月10日出生，汉族，无业，住黑龙江省木兰县。委托诉讼代理人：范俊杰，黑龙江孙凤英律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市郊县分公司，住所地哈尔滨市南岗区大成街199号6-8层。负责人：金英利，总经理。委托诉讼代理人：史天文，黑龙江佳旭律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇玲，黑龙江佳旭律师事务所律师。原告杜凤芝与被告中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨郊县分公司（以下简称人保财险）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年10月18日立案后，于2019年11月13日公开开庭审理了本案。经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2020年7月1日再次公开开庭进行了审理。原告杜凤芝及其委托诉讼代理人范俊杰、被告人保财险委托诉讼代理人史天文、李勇玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杜凤芝向本院提出诉讼请求：1.判令人保财险履行“人人安康”百万医疗保险合同给付杜凤芝保险理赔款20，000元；2.案件受理费由人保财险承担。事实和理由：2019年2月15日，杜凤芝听信人保财险公司宣传投保“人人安康”百万医疗保险，保险费每年578元，保险合同约定：一般医疗费用补偿，每人保险金额2,000,000元，给付比例100%；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2,000,000元，给付比例100%。2019年4月22日，杜凤芝在哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称哈医大一院）体检时被查出患有甲状腺恶性肿瘤，住院手术治疗5天，2019年5月22日、23日住院化疗，2019年9月11日、12日住院化疗。杜凤芝就去除城乡居民基本医疗保险住院结算后剩余医疗费用向保险公司申请理赔，人保财险拒绝赔付。原告诉至法院，请求判如所请。诉讼过程中，杜凤芝变更第一项诉讼请求为：判令人保财险履行“人人安康”百万医疗保险合同给付杜凤芝保险理赔款17,603.76元。人保财险辩称，人保财险与杜凤芝之间的人人安康百万医疗保险合同签订于2019年2月15日,合同约定等待期为30日,该保险条款2.2.1免责条款第6项,对于扁桃体腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病检査与治疗有120天的免赔期。该保险合同是由杜凤芝电子签名确认的,且附有对原告《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》等内容的告知,有颜色差异明显字体提示，签名处上方投保人声明，“本人己详细阅读《投保须知》、《保险条款》……，尤其对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额……）已充分理解并接受，同意以此作为订立保险合同的依据”，杜凤芝已签字确认，保险单最上面第一段也明确对相关事项进行提示,证明人保财险已尽到提示告知义务，风险应由投保人或被保险人进行承担。实践中，有保险业务员为业绩仅口头讲述保险好处，杜凤芝基于对朋友信任，放弃知晓对该条款权利，不影响保险条款的生效。综上，无论在保单还是投保时人保财险均已完成提示告知义务，人保财险对该赔偿具有免赔权利。另外，杜凤芝病历没有显示是恶性肿瘤，免赔额10,000元，此前原告已经在多家保险公司投人寿保险，此次发病已获得几十万保险赔偿金，人保财险保留对原告提起追究保险诈骗行为的权利。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。杜凤芝提交“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）一份、哈医大一院住院病案三份（病案号分别为：91688751、91711026、920038370）、病理检查报告单一份（病理号：1919427）、哈尔滨市城乡居民基本医疗保险住院结算单两份（住院号分别为0000015522、0000015523），经质证，人保财险对上述证据的真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。据上述证据，认定如下事实：2019年2月15日，杜凤芝投保“人人安康”百万医疗保险，保单号：PWBK201923012706Z00112，保险人人保财险，被保险人杜凤芝。保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额2,000,000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额￥10,000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额￥2,000,000元，等待期30日，给付比例100%。保险期间自2019年2月16日零时起至2020年2月15日二十四时止，保险费578元，缴费日期：2019年2月15日。2019年4月22日，杜凤芝经哈医大一院门诊医师以“甲状腺结节”入住该院，住院病案（病案号：91688751）住院记录显示，主诉：体检发现甲状腺结节7天。2019年4月23日，实施手术：左侧甲状腺次全切除术右侧甲状腺全切术双侧喉返神经探查术。2019年4月27日出院，主要诊断；右甲状腺癌，其他诊断：左结节性甲状腺肿。2019年4月30日，患者杜凤芝哈医大一院《病理检查报告单》，病理诊断：（右甲状腺及峡部）乳头状癌（共2灶，直径均为0.2cm）；（左甲状腺）乳头状癌（d：0.3cm）。医疗费总额26,039.34元，统筹基金支付9,157.54元，大病保险支付4,428.26元，个人现金支付12,453.54元。2019年5月22日，杜凤芝入住哈医大一院进行甲状腺术后碘131治疗，2019年5月23日出院，医疗费总额7,911.25元，统筹基金支付2,761.03元，个人现金支付5,150.22元。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、苏某、董某保险销售从业人员执业资格。杜凤芝提交苏某《保险销售从业人员执业证》一份、董某《保险销售从业人员执业证》一份、中国邮政储蓄银行股份有限公司木兰县振兴大街营业所一本通绿卡通交易明细一份（户名：苏某，以下简称银行流水）、中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称人保寿险）《培训护照》一份（姓名：苏某），用以证实苏某、董某是人保财险业务员。经质证，人保财险对苏某《保险销售从业人员执业证》真实性无异议，认为该证件体现苏某所属公司是人保寿险黑龙江省分公司，并不是人保财险；董某《保险销售从业人员执业证》是复印件，对该证真实性有异议；对苏某银行流水真实性无异议，但未体现支付工资，摘要显示消费，不能证明保险公司支付苏某工资款；对苏某《培训护照》真实性无异议，但与本案争议焦点无关。本院认定，苏某、董某《保险销售从业人员执业证》记载执业证编号、公司工号，苏某所属公司：人保寿险黑龙江省分公司，董某所属公司：人保寿险哈尔滨市中心支公司，业务范围：普通寿险、分红型寿险、万能保险、意外伤害保险、健康保险、所属保险机构授权销售的其他保险产品。经中国人民保险客服电话400××××5518查询确认，苏某、董某是人保寿险在职业务人员。杜凤芝拟证明苏某、董某系人保财险业务员之证明目的不能达到，二者是人保寿险在职业务人员，具有保险销售执业资格；二、杜凤芝投保“人人安康”百万医疗保险事实经过。1.经杜凤芝申请，证人苏某、董某出庭作证。苏某证实，2019年2月15日晚，苏某与杜凤芝等朋友、保险业务员、客户二十余人在一起吃饭；期间，大家谈论保险公司新出台人人安康保险很不错，并向杜凤芝推荐；当时介绍这个保险30天生效，保险费几百元钱，保意外、疾病啥的挺多的，没有人告知120天免责事项，因为公司开会、培训时也没有告知业务员宣传；用手机做业务时，杜凤芝没有看见手机里面的内容，当场用苏某手机输入工号出单，到签字时杜凤芝签字，没有提示，也没有人给她念，杜凤芝没有看见里面的内容。董某证实，当时大伙在一起吃饭，议论保险，之前杜凤芝买过保险，公司财险出了一款百万医疗的保险，大伙建议她买这个保险配她的重疾险，所以在朋友的建议下说了一下保险责任，她自己觉得挺好就买了；当时宣导这个产品30天生效，没人说过120天免责，培训时也没人说过，发生纠纷后才知道；只有公司业务员才能用自己代码（工号）进入平台操作,签单时手机出现的东西都是业务员翻的，最后签字就完事了，在业务员进入平台后杜凤芝签字时董某出去打电话，回来时已经结束。经质证，人保财险认为证人苏某身份无法核实，其即便可能从事保险代理人业务，并不能证明为人保财险公司员工，双方并不存在劳动关系；苏某与原告系朋友身份，明显存在利害关系，证人作证前旁听人员曾出去过，证人可证实唯一事实是原告在人保财险签订该份保单，其所述没有进行保险条款及相关事项告知无旁证予以证明，仅凭利害关系人孤证不能证实该事实；同时，并未提供是否为人保财险保险代理人身份相关证明，不能证实其是否有权限作为保险代理人开展业务，故对陈述事实不予认可。对于证人董某证言的质证意见，人保财险认为，证人董某未给原告杜凤芝投保，自述原告投保时其不在场，证明内容无法证明待证事实，与本案争议焦点无关。2.人保财险为证明其已履行保险法规定的提示告知义务，在杜凤芝投保时告知保险条款以及免责条款，提交《电子签名》一份、《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》一份、视听资料两份。（1）《电子签名》由“投保人信息”、“被保险人、受益人与方案信息”、“投保人声明”、“投保人签名”四部分组成，“投保人声明”内容，“本人已详细阅读《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》和保险公司偿付能力声明等内容，尤其对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款）已充分理解并接受，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。”其中《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》为蓝色字体，其他部分字体颜色为灰色。拟证明，原告在签订该份保单时已以明确标识对于保险条款等相关条款进行告知，原告在阅读以上告知信息后自行签名确认，故应当可以证实人保财险已履行告知义务。经质证，杜凤芝对此证据真实性、合法性、关联性均有异议，认为保险公司从来没有向投保人杜凤芝明确告知免责条款，杜凤芝只是按保险合同约定等待期30天签订的合同，保险合同属于格式合同，保险公司没有履行提前告知义务，免责条款对杜凤芝没有约束力，双方应当按照保险合同的约定履行权利义务。（2）《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.2.1条款，“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（6）在获得被保资格之日起120天内接受扁桃体腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗；……”，拟证实，杜凤芝符合该第6项的情形，故属于免赔范围。经质证，杜凤芝认为，不知道此份保险条款什么时间开始施行、是否经过修改，在原告与被告签订保险合同时被告公司及业务员没有向原告出示该保险条款，也没有告知免赔条款的规定。原告只看见一个保险单，上面写明恶性肿瘤及其他疾病保险额是2，000,000万，比例是百分之百，保险生效期为30天，其他的被告保险公司及业务员都没有告知原告，故此，免责条款对双方约定的保险单没有约束力。（3）视听资料两份，人保财险存档杜凤芝保险合同资料。通过苏某工号登录中国人保财险“意外险销售”app,登陆成功后，查询保单，已起保保单可见“投保人杜凤芝”。点击进入后可见保单信息，该页面体现“投保人信息”、“被保险人、受益人与方案信息”，有“显示投保人签名”选项。点击进入“显示投保人签名”，可见“人人安康百万医疗保险2019升级版”、“人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页”等字样，下拉，有“投保人信息”、“被保险人、受益人与方案信息”、“健康问卷”、“投保人声明”、“投保人签名”五部分内容，其中人保财险所提交《电子签名》证据就“投保人信息”、“被保险人、受益人与方案信息”部分内容、“投保人声明”、“投保人签名”内容已有所体现，不再赘述。经质证，杜凤芝认为，此证据没有显示120天的免责条款，没有提示需要投保人进行本人操作及本人必须阅读的部分。此证据不能证明2019年2月15日原告与被告订立保险合同时，保险条款需要阅读部分能够向投保人展示或者能够打开，被告保险公司保险员出庭已经证明在原告投保后患有疾病申请理赔时，被告公司才开始对该系统和条款进行升级，重新培训业务员。该证据不能证明被告向原告履行告知义务，不能免责。本院认定，苏某、董某系人保寿险在职业务人员，具有保险销售执业资格，杜凤芝人人安康百万医疗保险合同是以苏某工号登录平台签订，董某除杜凤芝签字时不在场，其他过程均在场经历，苏某、董某与杜凤芝是朋友关系，但二人同时也是人保寿险在职业务人员，且二人证言及其他证据相互佐证，具备证据的真实性、合法性、关联性，能够证明案件事实，达到证明目的，予以采信。据此认定以下事实：2019年2月15日晚，苏某与杜凤芝等人在一起吃饭，参加人员有朋友、保险业务员、客户等二十余人。期间，大家谈论保险公司人人安康保险，并向杜凤芝推荐，当时介绍了这个保险30天生效，保险费及保障内容，没有人告知120天免责事项。做业务时，是用他人手机他人操作，杜凤芝没有看见手机里面的内容，只是到签字时杜凤芝本人签字。人保财险提交《电子签名》、《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》、视听资料等证据，能够证实杜凤芝人人安康百万医疗保险合同是通过苏某工号登录中国人保财险“意外险销售”app操作办理，“投保人签名”处签名系杜凤芝本人签写，但因保险业务人员没有告知免责条款，杜凤芝除签名外，未操作阅读其他内容，故此，不能达到人保财险在投保时已向杜凤芝告知保险条款以及免责条款、已履行提示告知义务的证明目的。本院认为，依照《最高人民法院关于印发修改后的的通知》,人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同,根据其所保障的风险不同,又可将其分为人寿保险合同、意外伤害保险合同和健康保险合同等类型。健康保险合同又称疾病保险合同,它是以被保险人的患病、分娩及因此而引起的残废或者死亡为保险标的,当被保险人遭受前述疾病方面的保险事故时由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。根据涉案保险合同内容,应确定本案案由为健康保险合同纠纷。本案当事人所签订的人人安康百万医疗保险合同合法有效,双方应遵守最大诚信原则,严格履行合同所约定的义务。上述合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成,是保险公司一方事先拟制的格式合同。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为“免除保险人责任的条款”，保险人应向投保人尽提示和明确说明义务。最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力，否则，免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过加黑印刷或者口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不做进一步的解释和说明，并非明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”因此，保险公司作为保险人对免责条款向投保人履行提示及说明免责条款义务是保险合同责任免除条款生效的必备要件。本案中，双方协商投保事宜后,通过苏某工号登录中国人保财险“意外险销售”app操作办理，杜凤芝除在“投保人签名”处签名外，未操作阅读其他内容，亦未在其他保险凭证上签字，保险公司业务员亦未对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向杜凤芝作出解释。故此，人保财险作为保险人对免责条款未向投保人杜凤芝履行提示及说明免责条款义务，该责任免除条款不产生效力。杜凤芝经哈医大一院诊治，主要诊断；右甲状腺癌，其他诊断：左结节性甲状腺肿。该院《病理检查报告单》病理诊断：（右甲状腺及峡部）乳头状癌（共2灶，直径均为0.2cm）；（左甲状腺）乳头状癌（d：0.3cm）。癌是肿瘤的一种，指来自上皮组织的恶性肿瘤，在医学上是指严重危害人类健康的恶性肿瘤。人保财险关于杜凤芝病历没有显示是恶性肿瘤，免赔额为10,000元的抗辩理由不予采纳。人保财险以杜凤芝已在多家保险公司投人寿保险，此次发病获得几十万保险赔偿金为由，称保留对杜凤芝提起追究保险诈骗行为的权利。经询，人保财险并无相关证据，亦未“起诉”。本案将以查明事实作出裁判。关于恶性肿瘤医疗费用补偿数额的认定。保险公司对杜凤芝医疗费用未予理赔部分情况如下：2019年4月22日至2019年4月27日期间，医疗费总额26,039.34元，统筹基金支付9,157.54元，大病保险支付4,428.26元，个人现金支付12,453.54元；2019年5月22日至2019年5月23日期间医疗费总额7,911.25元，统筹基金支付2,761.03元，个人现金支付5,150.22元。根据双方保险合同约定及杜凤芝诉讼请求,恶性肿瘤医疗费用补偿数额应为个人现金支付部分，合计17,603.76元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨郊县分公司于本判决生效之日起十日内给付原告杜凤芝保险金人民币17,604元。案件受理费300.0元，由原告杜凤芝负担60元，由被告中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨郊县分公司负担240元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。审 判 长  柴玉柱审 判 员  刘长发人民陪审员  李 晶二〇二〇年七月七日书 记 员  于丁一