江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终4116号上诉人（原审被告）：南京仁品耳鼻喉专科医院有限公司，住所地江苏省南京市秦淮区中华路528号。法定代表人：于峰，该公司执行董事。委托诉讼代理人：陈伟，福建闽鹭律师事务所律师。委托诉讼代理人：欧阳立威，福建闽鹭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姬传军，男，1969年10月2日出生，汉族，住江苏省邳州市。被上诉人（原审原告）：姬娜娜，女，1989年9月2日出生，汉族，住江苏省南京市江宁区。被上诉人（原审原告）：姬长宇，男，1990年11月17日出生，汉族，住江苏省邳州市。上列三被上诉人共同的委托诉讼代理人：辛晓东（系姬传军大舅哥，姬娜娜、姬长宇舅舅），男，住江苏省邳州市。上诉人南京仁品耳鼻喉专科医院有限公司（以下简称仁品耳鼻喉医院）因与被上诉人姬传军、姬娜娜、姬长宇医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2018）苏0104民初49号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人仁品耳鼻喉医院的委托诉讼代理人陈伟、被上诉人姬传军、姬娜娜及与被上诉人姬传军共同的委托诉讼代理人辛晓东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。仁品耳鼻喉医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回姬传军、姬娜娜、姬长宇的一审全部诉请；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.江苏省医学会出具的[2019]052号医疗损害鉴定意见书鉴定结论明显依据不足，重新鉴定程序违法，该鉴定意见不应当作为本案的定案依据。本案的送检材料是经过双方充分发表质证意见且由法院进行确认后移送的，对于鉴定遗漏的事项，原鉴定机构南京金陵司法鉴定所已经进行了书面说明，其理由符合客观事实，况且法院即便认定鉴定事项有遗漏，也可以通过补充鉴定实现，完全不需要重新鉴定。一审法院认定的南京金陵司法鉴定所对送检材料采信存在问题，也不属于可以准许重新鉴定的合法理由；2.南京金陵司法鉴定所以及江苏省医学会出具的鉴定意见均认为仁品耳鼻喉医院的初步诊断、手术指征、术式选择、术后治疗及在辛立梅病情发生变化时的急救应对措施符合医疗常规。现有的诊疗规范并未明确高血压患者禁止施行该手术及应当经过多长时间的血压控制才能施行手术，且辛立梅在施行手术前的血压已经维持在合理范围内，故鉴定机构认定仁品耳鼻喉医院术前准备不充分依据不足。术前使用白眉蛇毒凝血酶是为发了避免或减少手术部位及手术后出血，具有使用适应症。案涉手术根据《江苏省手术分级目录》属于二级手术，并非四级手术。根据护理记录单显示，辛立梅在术后至2017年12月8日上午神志清醒，医方不存在术后观察不仔细的情形。由于医疗行为在实际施行过程中存在诸多的不确定性，故本案两份鉴定报告对于仁品耳鼻喉医院存在的过错与辛立梅最终损害后果之间的责任比例存在争议，在两份鉴定意见相差悬殊的情况下，一审法院未综合考量双方各自的过错程度，判令仁品耳鼻喉医院承担80%的责任，比例过重，应当予以调整；3.辛立梅的死亡赔偿金标准按照城镇居民标准进行计算依据不足。此外，并无证据证明辛立梅的收入状况以及其实际存在误工损失，故对误工费不应支持；4.辛立梅于2017年12月8日12：43转入南京市第一医院抢救，直至48小时后该院才进行手术治疗，存在诊疗延误，对辛立梅损害后果的加重具有原因力，本案应当发回重审，追加南京市第一医院为本案当事人并判令其承担相应的责任。二审庭审中，仁品耳鼻喉医院放弃了对辛立梅误工费损失的异议。姬传军、姬娜娜、姬长宇辩称，仁品耳鼻喉医院的上诉理由不能成立。辛立梅在仁品耳鼻喉医院手术当晚就已经出现了脑梗症状，但其值班医生不仅没有医疗资质，观察不细致，且存在脱岗情况，导致辛立梅病情进一步恶化，直至第二天早晨8点查房时才发现其病情严重，经头部CT检查发现大面积脑梗。辛立梅在被送往第一医院急救后，该院根据辛立梅的病情已经进行了及时的抢救和治疗。故一审判决事实认定清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。姬传军、姬娜娜、姬长宇向一审法院起诉请求：判令仁品耳鼻喉医院赔偿医疗费269403.75元、住院伙食补助费1260元（20元/天×63天）、营养费19960元（2017年12月28日-2019年4月21日期间40元/天×499天）、误工费115768元（232元/天×499天）、护理费386226元（274元/天×499天×1人=136726元、250元/天×499天×2人=249500元）、死亡赔偿金944000元（47200元/年×20年）、丧葬费42344元（84688元/年工资标准÷2）、精神损害抚慰金100000元、交通费6000元、住宿费20000元（辛立梅病情特殊，三个家属照料）、亲属处理丧葬事宜交通费4000元、住宿费5600元（200元/天×7天×4人，没有票据，酌情主张）、误工费6496元（84688元/365天×7天×4人），合计16096元、亲属处理医疗纠纷交通费4000元、住宿费2800元（200元/天×7天×2人）、误工费3248元（84688元/365天×7天×2人），合计10048元；上述合计1931105.75元；并承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年12月7日辛立梅（女，1972年9月8日出生，汉族，居民身份证号，户籍地江苏省邳州市宿羊山镇辛家村辛东组22号）因咽异物感、声嘶6月入住仁品耳鼻喉医院。查既往史：高血压病史6年，最高血压250/150mmHg，既往有脑梗塞病史2年，既往有左肾上腺嗜铬细胞瘤切除术病史。查体：血压175/117mmHg，咽反射敏感，咽腔粘膜慢性充血，咽后壁可见淋巴滤泡增生，双侧咽侧索肥厚，喉部慢性充血，舌根部可见淋巴滤泡增生，会厌右侧舌面可见淡红色豆状隆起，表面光滑，双侧杓状软骨活动对称，杓见区粘膜无水肿，双侧声带水肿，双侧声带前中1/3处可见灰白色对称性突起，双侧声带运动可，声门闭合不全。内窥镜示：声带小结、会厌囊肿、慢性喉炎、慢性咽炎。诊断：会厌囊肿；声带小结(双)；慢性喉炎；高血压III级(很高危)；脑梗塞。12月7日14时手术患者接送交接记录单显示：血压156/103mmHg，予白眉蛇毒凝酶1KU肌注。12月7日14时25分在全麻下行经直达喉镜下会厌囊肿切除术+咽后壁及舌根部淋巴滤泡低温等离子消融术，术中见会厌舌面右侧囊性肿物，黄豆大小，表面光滑，显淡黄色，使用等离子刀切除囊性肿物；舌扁桃体肥大，使用杰西等离子消融过度肥大舌扁桃体组织和咽后壁过度增生淋巴滤泡组织。12月7日14时45分结束手术。12月7日16时整手术患者接送交接记录单示：血压128/82mmHg。12月7日19时查房，辛立梅诉胃部不适，查体：神志清，精神稍差，对答切题，张口压舌未见血性分泌物，测血压130/98mmHg，测指尖血糖示13.2mmol/L。考虑患者既往有高血压病史，暂不需处理。12月8日3时辛立梅家属诉辛立梅术后不愿说话，辛立梅昨夜8点左右进食一碗米粥，昨晚9点左右喝约50ml白开水，半小时后呕吐，呕吐物为水样物，量约50ml，无喷射样呕吐。查体：神志清，精神略差，口角无歪斜，无头痛，考虑麻醉药物代谢慢，麻醉药物未完全代谢有关。12月8日8时30分辛立梅家属代诉辛立梅言语不清，右侧肢体活动障碍，神志欠清。查体：BP175/105mmHg，神志欠清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，约3mm左右，对光反射存在，口角稍歪向左侧，左侧肢体、肌力肌张力均正常，右侧肢体肌张力减弱，右侧肌力2-级，右下肢巴宾斯基症(+)，奥本海姆症(+)，余病理征未引出。CT检查示：左侧大脑一片密度减低区，CT值25HU，右侧有密度减低区，侧大脑半球对称，灰白质对比正常。未见局灶性密度异常。各脑室、脑池、脑沟、脑裂大小形态正常。中线结构居中。幕下小脑、脑干无异常。组织麻醉科、内科等会诊后，诊断：大面积脑梗塞急性发作；会厌囊肿；慢性肥厚性咽炎；声带小结(双)；高血压病III级(很高危)。予甘露醇静滴、地塞米松静滴，并联系上级医院予转院等。12月8日12时43分转往南京市第一医院，诊断：脑梗死(左侧颈内动脉系统)；高血压病3级(很高危)；肺部感染。12月10日行左侧额颞顶开颅去骨瓣减压术。2018年2月9日出院，出院时神志呈浅昏迷，双瞳不等大，左侧瞳孔直径4.5mm，右侧瞳孔直径5.0mm，光反射消失，刺痛左侧肢体可回缩，右侧肢体无反应，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。2019年2月18日-19日辛立梅在邳州市人民医院进行急救、检查、治疗。2019年4月21日辛立梅在家中死亡。2017年12月19日，南京市秦淮区卫生和计划生育局（以下简称秦淮卫计局）接投诉人辛晓东来访举报后查明仁品耳鼻喉医院使用未取得医师资格的医学专业毕业生邱芳玲独立值夜班，并独立书写病程记录。秦淮卫计局认为前述行为违反《医疗机构管理条例》第二十八条‚医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生工作的规定，依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第一款的规定，作出宁秦卫[医]罚决字[2018]第3号行政处罚决定书，对仁品耳鼻喉医院作出罚款2000元的行政处罚，同时责令立即改正。2018年5月根据姬传军、姬娜娜、姬长宇的申请，一审法院摇号确定委托南京金陵司法鉴定所对仁品耳鼻喉医院的医疗行为是否存在过错、与辛立梅当时的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级及误工、护理、营养期进行鉴定。2018年6月15日该鉴定所向法院出具退卷函，原因为：经本所鉴定人员审查送检材料发现医患双方对病历资料、录音等材料存在较大疑义，本所无法在此基础上进行鉴定工作。一审法院组织质证、认定后再行向该鉴定所送检。2018年12月13日该鉴定所向本院出具受理决定书，认为委托事项和送检材料符合鉴定要求，予以受理。2019年1月29日南京金陵司法鉴定所作出[2018]医损鉴字第155号司法鉴定意见书，鉴定意见为‚南京仁品耳鼻喉专科医院有限公司的诊疗行为存在过错，与患者辛立梅肢体功能障碍的损害后果之间存在一定因果关系，原因力大小介于轻微因素与次要因素之间。关于伤残等级、三期的评定，该鉴定所认为，因患者现在在家中继续治疗，未能来本所进行法医学检查，本次鉴定对患者的伤残等级、误工、护理、营养期暂不予评定。姬传军、姬娜娜、姬长宇为此支出鉴定费10000元。根据对南京金陵司法鉴定所鉴定结论的庭审质证以及鉴定人出庭的情况，姬传军、姬娜娜、姬长宇提出对鉴定意见不服要求重新鉴定，一审法院经审核认为金陵司法鉴定所做出的鉴定不全面，对送检材料的采信有问题，对姬传军、姬娜娜、姬长宇的第二项伤残等级及三期的鉴定有遗漏，故对姬传军、姬娜娜、姬长宇重新鉴定申请予以准许，双方当事人一致认可江苏省医学会作为重新鉴定的机构，2019年4月一审法院委托江苏省医学会对仁品耳鼻喉医院的医疗行为有无过错，如有过错，其过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小，护理期、误工期、营养期进行鉴定。2019年9月18日江苏省医学会作出医损鉴[2019]052号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为主要原因。由于患者辛立梅在鉴定过程中死亡，三期不再鉴定，相关期限计算至患者死亡时止。仁品耳鼻喉医院对该鉴定结论不服，申请专家出庭接受质询，一审法院予以准许。一审另查明，在本案庭审辩论终结前，辛立梅的父亲辛怀玉、母亲王玉兰均已死亡。姬传军系辛立梅丈夫，姬娜娜系辛立梅女儿，姬长宇系辛立梅儿子。辛立梅自2010年1月起在邳州市社会劳动保险管理处参加城镇企业基本养老保险，最后缴费时间为2019年4月，单位名称为灵活就业参保人员（自由职业者的虚拟单位）。宁夏石嘴山市昊恒煤业有限公司（以下简称昊恒煤业公司）于2016年4月10日出具收入证明，该证明载有‚兹有辛立梅女士，女，身份证号码：，电话号码：134××××1138，为我单位在职员工，在我单位工作八年，月收入7000元。年薪84000元。姬传军持有石嘴山市质量技术监督局签发的计量员证，任昊恒煤业公司大磴沟洗煤厂厂长和负责人，该公司出具的《聘用员工协议》显示姬传军工资为6000元/月。再查明，手术实施者孟超的资格级别为中级，类别为耳鼻咽喉科学，批准日期为2016年5月。在一审法院2019年12月5日向江苏省医学会所发函件中明确‚请专家答复名称为在全麻下行经直达喉镜下会厌囊肿切除术+咽后壁及舌根部淋巴滤泡低温等离子消融术的手术分别对应《江苏省手术分级目录》中什么级别。专家在出庭接受质询中答复为四级手术。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见书能否被采信；二、本案赔偿责任比例应如何认定。关于第一个争议焦点，一审法院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案所涉的医疗损害鉴定书是法院依法委托，由具有医疗损害鉴定资质的江苏省医学会根据专家合议意见出具的，意见书由全体专家签名并加盖江苏省医学会医疗损害鉴定专用章。医患双方在鉴定前均提供了书面陈述意见，在鉴定过程中亦由患方和医方分别陈述并回答了专家的提问，保障了医患双方陈述意见的权利。仁品耳鼻喉医院对江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见书不服，申请重新鉴定，但未能举证证明该医疗损害鉴定意见书存在上述四种情形，本院对其重新鉴定申请不予准许。江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见书鉴定程序合法，法院依法予以采信。关于第二个争议焦点，一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，首先，关于诊疗过程。2017年12月7日辛立梅因咽部异物感、声嘶6月到仁品耳鼻喉医院就诊。仁品耳鼻喉医院根据辛立梅病史、主诉、临床体征及辅助检查情况，初步诊断：会厌囊肿、慢性肥厚性咽炎、声带小结明确，有行会厌囊种切除治疗的手术指征，经直达喉镜下会天囊肿切除术+咽后壁及舌根部淋巴滤泡低温等离子消融术术式选择正确，手术操作未见明显违规之处，术后予抗炎、补液等对症治疗符合诊疗规范。2017年12月8日8时30分，仁品耳鼻喉医院根据辛立梅言语不清，右侧肢体活动障碍，神志欠清等病情，急查头颅CT，组织院内专家会诊，大面积脑梗塞急性发作诊断明确，给予脱水、降颅内压等治疗，并建议和联系将辛立梅转三甲综合医院进一步诊治，符合诊疗常规。其次，关于仁品耳鼻喉医院在诊疗过程中存在的过错。第一，手术时机不恰当，术前准备不充分，医患沟通不到位。辛立梅会厌囊肿切除属择期手术，非急诊手术。辛立梅既往有高血压病、嗜铬细胞瘤切除和脑梗塞病史，属高血压病Ⅲ级---很高危，对围手术期的心脑血管恶性事件等严重并发症缺乏警惕性和颈见性。第二，术前对既往有脑梗塞病史的辛立梅使用了禁用药物白眉蛇毒血凝酶。第三，麻醉前、麻醉中对辛立梅高血压病史未能引起足够重视。第四，术后观察不仔细：术后不久辛立梅即已出现中枢神经系统功能障碍的症状、体征，未能引起足够重视；术后上级医师未在岗在位；管床医生和值班医生均无执业医生资质，亦无独立管床和独立值班的资格，且辛立梅病情变化时未及时向上级医师汇报。第五，手术实施者孟超的资格级别为中级，类别为耳鼻咽喉科学，批准日期为2016年5月，手术实施日期为2017年12月，根据《江苏省手术分级管理规范（2010版）》的规定，当时孟超担任主治医师尚在三年以内，为低年资主治医师。低年资主治医师的手术权限为熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术，而仁品耳鼻喉医院为辛立梅实施的手术为四级手术，不在该医生的手术权限范围之内，且手术记录中也未见有符合规定的级别的医生的参与和指导。最后，关于因果关系和原因力大小。辛立梅2017年12月8日转外院后，于12月10日在全麻下行左侧额颞顶去骨瓣减压术，2018年2月9日出院。辛立梅出院时神志浅昏迷，双瞳孔光反射消失，刺痛左侧肢体可回缩，右侧肢体无反应，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。鉴定现场调查，辛立梅出院后一直处于半昏迷或昏迷状态，平时以流质鼻饲，间或因肺部感染等异常情况在当地医院治疗，最终于2019年4月21日死亡。辛立梅死亡后未行尸体病理解剖，具体死亡原因不能明确。省医学会专家鉴定组根据既有鉴定资料结合现场调查，临床分析考虑辛立梅死亡原因与大面积脑梗塞后引起的中枢性功能衰竭相关，辛立梅脑梗塞的发生与血压骤降和较长时间的低水平维持引起的脑血流灌注不足有关，亦不排除术前使用白眉蛇毒血凝酶以及手术创伤的刺激对脑血管血栓事件的发生、发展有诱发、促进和加重作用。高血压患者的择期手术，血压需要平稳降压至正常高界才能进行。辛立梅长期处于高血压状态，2017年12月7日入院时血压为175/117mmHg，14时整测血压156/103mnHg，根据高血压病的临床处理原则，通常需要一周左右的缓慢调控过程。根据麻醉记录单显示，手术过程中辛立梅血压基本控制在收缩压130mmHg左右、舒张压80mmHg左右，与术前相比，血压维持水平偏低。白眉蛇毒血凝酶的说明书中有血栓病史者禁用的警示。辛立梅术前并不存在大面积脑硬塞的症状、体征。由于仁品耳鼻喉医院在辛立梅血压未得到有效控制时即进行手术，因此手术时机选择存在不当，加之血压骤降、幅度过大，且术前违规使用了血栓病史者禁用药物，故与辛立梅脑梗塞的发生、发展存在一定的因果关系。辛立梅术后不久即已出现中枢神经系统功能障碍的临床表现，由于仁品耳鼻喉医院未能在第一时间加以重视，也使辛立梅的大面积脑梗塞丧失了最佳的临床诊治时间。综上，由于仁品耳鼻喉医院未能重视和警惕并正确规避围手术期的脑血管恶性并发症，故与辛立梅大面积脑梗塞的发生、发展和导致中枢系统功能障碍并最终死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于辛立梅自身基础疾病也是其大面积脑梗塞易于发生的高危因素和疾病发展的不良因素之一，江苏省医学会酌定仁品耳鼻喉医院的医疗过错行为的原因力大小为主要原因。根据本案具体情形，一审法院酌定由仁品耳鼻喉医院承担80%的赔偿责任。一审法院认定姬传军、姬娜娜、姬长宇各项损失为：1.医疗费110183.92元；2.住院伙食补助费1260元；3.营养费14970元；4.误工费32576.67元；5.护理费99800元；6.死亡赔偿金944000元；7.丧葬费42344元；8.交通费、住宿费、亲属处理丧葬事宜、医疗纠纷的费用10000元；9.精神损害抚慰金40000元，以上共计1255134.59元（不含精神损害抚慰金40000元）。根据上述确认的责任比例，仁品耳鼻喉医院应当赔偿姬传军、姬娜娜、姬长宇1044107.67元（1255134.59元×80%+精神损害抚慰金40000元）。综上，一审法院判决：一、南京仁品耳鼻喉专科医院有限公司于判决生效之日起十日内赔偿姬传军、姬娜娜、姬长宇各项损失合计1044107.67元；二、驳回姬传军、姬娜娜、姬长宇的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提供新证据。二审查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。二审中，《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》施行，根据该实施方案，当事人可以选择适用新的赔偿标准和计算方式变更死亡赔偿金的诉讼请求。经本院向姬传军、姬娜娜、姬长宇释明，姬传军、姬娜娜、姬长宇均当庭表示不变更诉讼请求。以上事实，有住院病案、行政处罚决定书、南京金陵司法鉴定[2018]医损鉴字第155号司法鉴定意见书、江苏省医学会[2019]052号医疗损害鉴定意见书、常住人口登记表、村委会证明、死亡证明、户口注销证明、房产证、土地使用权证、社保缴费证明、社保缴费清单以及当事人陈述等证据证实。二审中，本案的争议焦点为：1.一审应否准予重新鉴定；2.仁品耳鼻喉医院的医疗行为是否存在过错以及应当承担的责任比例；3.辛立梅的死亡赔偿金应当按城镇居民标准还是农村居民标准进行计算；4.本案应否追加南京市第一医院为被告。关于争议焦点1，一审应否准予重新鉴定的问题。仁品耳鼻喉医院上诉称，本案已由南京金陵司法鉴定所作出鉴定，该鉴定并不存在法定重新鉴定的事由，一审法院准许本案重新司法鉴定，程序违法。对此，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本院经审理查明，本案一审中，法院根据姬传军、姬娜娜、姬长宇申请，委托南京金陵司法鉴定所对仁品耳鼻喉医院的医疗行为是否存在过错以及与辛立梅目前的损害后果是否存在因果关系及原因力大小、辛立梅的伤残等级及三期进行鉴定。2019年1月29日南京金陵司法鉴定所作出[2018]医损鉴字第155号法医临床司法鉴定意见书，经双方当事人的质证结合鉴定机构鉴定人到庭接受质询时的陈述，该鉴定报告存在鉴定内容不全面，对送检材料采信不当、对委托鉴定事项存在遗漏等问题，符合上述法律规定的应当重新鉴定的情形。据此，一审法院准许本案重新鉴定，并无不当。此外，根据一审中2019年4月2日、5月15日两次质证笔录显示，仁品耳鼻喉医院均明确表示同意本案选择江苏省医学会进行重新鉴定。故仁品耳鼻喉医院上诉称一审法院准许重新司法鉴定，程序违法，明显与事实不符，本院不予支持。关于争议焦点2，仁品耳鼻喉医院的医疗行为是否存在过错以及应当承担的责任比例问题。本案中，仁品耳鼻喉医院上诉称，江苏省医学会出具的鉴定意见认定仁品耳鼻喉医院存在手术时机不恰当、术前对患有脑梗塞病史的辛立梅使用禁用药物，且术后观察不仔细等过错依据不足。对此，本院认为，根据辛立梅的病史资料显示，辛立梅既往有高血压、嗜铬细胞瘤切除和脑梗塞等病史，属于高血压Ⅲ级很高危的病人，会厌囊肿切除手术亦非属急诊手术，仁品耳鼻喉医院在辛立梅血压未得到有效控制的情况下即在其入院当天下午进行了手术，术前所用的“白眉蛇毒血凝酶”药物说明书中明确载有“血栓病史者禁用”的禁示，且在辛立梅术后不久出现中枢神经系统功能障碍的症状和体征时，其管床医生和值班医生均未引起足够重视，也未及时向上级医师汇报，导致辛立梅的大面积脑梗塞丧失了最佳的临床诊治时间。江苏省医学会据此认定仁品耳鼻喉医院存在手术时机不恰当、术前对患有脑梗塞病史的辛立梅使用禁用药物，且术后观察不仔细等，存在过错，具有事实依据。仁品耳鼻喉医院虽对该鉴定报告不认可，但未能提供足以推翻上述事实的相反证据，故一审法院对该鉴定报告予以采信，并无不当。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据江苏省医学会出具的鉴定意见，仁品耳鼻喉医院未能重视和警惕并正确规避围手术期的脑血管恶性并发症，与辛立梅大面积脑梗塞的发生、发展和导致中枢系统功能障碍并最终死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力为主要原因。一审法院综合本案的实际情况及司法鉴定意见，确定由仁品耳鼻喉医院对辛立梅死亡承担80%的赔偿责任，并无不当。仁品耳鼻喉医院认为江苏省医学会出具的鉴定意见依据不足，其不应当承担80%的赔偿责任的上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。关于争议焦点3，辛立梅的死亡赔偿金应当按城镇居民标准还是农村居民标准进行计算的问题。本案一审中，姬传军、姬娜娜、姬长宇提供了房产证、土地使用权证、辛立梅的城镇养老保险缴费证明以及缴费明细、收入证明等证据证实辛立梅长期居住在城镇，其死亡赔偿金标准应当按照城镇居民标准进行计算；二审期间，《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》施行，死亡赔偿金的计算已经不再区分农村居民标准或城镇居民标准。据此，一审法院按城镇居民标准计算辛立梅的死亡赔偿金，并无不当。仁品耳鼻喉医院主张辛立梅的死亡赔偿金应按农村居民标准进行计算的上诉意见，于法无据，本院不予采信。关于争议焦点4，本案应否追加南京市第一医院为被告的问题。本院认为，仁品耳鼻喉医院在一审诉讼期间并未提出要求追加南京市第一医院为本案被告的申请，现仁品耳鼻喉医院在二审中提出申请，要求追加南京市第一医院为本案被告，已经超出了二审审查范围。且仁品耳鼻喉医院认为南京市第一医院对辛立梅的损害后果存在过错，但并未提供充分的证据加以证明。据此，南京市第一医院并非属于本案必要的共同诉讼当事人，仁品耳鼻喉医院关于申请追加南京市第一医院为本案被告的上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，仁品耳鼻喉医院的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5620元，由南京仁品耳鼻喉专科医院有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  栗娟审判员  朱莺审判员  沈廉二〇二〇年七月二十一日书记员  魏璇