淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0812民初2695号原告：董育年，男，汉族，1956年6月28日出生，住淮安市淮阴区。委托诉讼代理人：武超平，江苏圣火律师事务所律师。委托诉讼代理人：陆春，江苏圣火律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司，住所地淮安市清江浦区健康东路67号，统一社会信用代码913208008394537858。负责人：许颖晖，职务总经理。委托诉讼代理人：朱一珠，江苏君萃律师事务所律师。原告董育年与被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司（以下至判决主文前简称“人保公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月20日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年6月10日公开开庭进行了审理。原告董育年的委托诉讼代理人武超平，被告人保公司的委托诉讼代理人朱一珠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董育年向本院提出诉讼请求：被告人保公司赔偿原告董育年保险金126395.08元。事实和理由：江苏金都建工集团有限公司（以下简称“金都公司”）为淮阴师范学院第一附属小学健康路校区校安工程总包单位，该公司于2018年3月5日向被告人保公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，约定施工人员的每人每次意外伤害的保险金为20万元。原告董育年是保险合同的被保险人。2018年8月2日，原告董育年在切割钢筋过程中左手手指受伤，随后在淮安市第二人民医院治疗，同月17日出院。经淮安市第一人民医院司法鉴定所鉴定构成十级伤残，误工期间90日，护理期间60日，营养期间60日。原告董育年认为保险金支付条件已成就，被告人保公司应当支付保险金。（2018）苏0812民初10463号民事判决书认定董育年损失共计126395.08元，其中住院医疗费14392.08元、门诊费143元、误工费11700元、营养费1800元、护理费6000元、残疾赔偿金84960元、精神损害抚慰金5000元、交通费300元、鉴定费2100元。被告人保公司辩称，1、原告董育年并非被保险人。保险合同约定被保险人是指在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员。原告董育年应提供其在承保工地工作时的劳动合同、工资表、考勤卡等来证明其与施工企业存在劳动关系，但原告董育年未能提供。并且，淮安市清江浦区人民法院（2018）苏0812民初10463号民事判决书认定原告董育年与投保人金都公司之间不存在劳动合同和雇佣关系。原告董育年也无证据证明金都公司为其投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。故而，原告董育年并非被保险人，被告人保公司不承担保险责任。2、金都公司投保时，投保单载明的保险费是按照建筑工程项目总造价计算的，并非是按照被保险人人数投保的，故而被告人保公司处不可能有被保险人名单。原告董育年称被告人保公司处有被保险人名册不是事实。3、根据保险合同约定，被保险人无有效资质操作施工设备的，保险公司免责。本案中，原告董育年系钢筋工，应当具备相应技工证，但原告董育年未提供相应的资质证书。4、建筑施工人员团体意外险保险合同约定，医疗费每人保险金2万元，每次事故免赔额100元，扣除非医保后给付比例为80%。本案中，原告存在过错承担次要责任，假设被告人保公司要承担保险责任，还应扣除20%比例。并且，医疗费适用补偿原则，原告董育年的医疗费已在（2018）苏0812民初10463号民事判决书中处理，因此，假设被告人保公司承担责任也只对原告董育年自行负担医疗费部分按约赔付。5、建筑施工人员团体意外险保险合同约定意外残疾保险金限额每人20万元，保险人按照保险合同约定的伤残等级比例给付保险金。本案中，原告董育年提供的司法鉴定意见书是按照《人体损伤致残程度分级》标准进行的伤残等级评定，并未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。并且，原告董育年的受伤不构成保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》中的伤残等级。故而，被告人保公司不予理赔。6、原告董育年主张的误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、交通费、人身损害赔偿案件中的鉴定费等，不在本案保险范围内，故被告人保公司不承担赔偿保险金的责任。7、被告人保公司不承担本案诉讼费。经审理查明，2018年3月5日，投保人金都公司在被告人保公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”。保险单载明：工程名称为淮阴师范学院第一附属小学健康路校区校安工程，计费方式为按建筑工程项目总造价，按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金20万元，每次意外伤害限额20万元，按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、急诊额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间为2018年3月6日至2020年9月22日。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2约定，年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。第2.1.2条约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。8.3条约定《人身保险伤残评定标准》是指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发【2013】88号）。第2.2.1条约定，被保险人无有效资质操作施工设备而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。4.1.2条约定，残疾保险金申请应提交“（3）被保险人身份证明；”“（4）司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；”“（5）施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明”。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》后附《人身保险伤残评定标准》。《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第1.1条约定，本条款是《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》的附加险条款。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。第2.1（1）条约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2.2条约定，本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。第2.3.1条约定，被保险人无有效资质操作施工设备，导致医疗费支出的，保险人不承担给付保险金责任。上述主险、附加险条款以及《人身保险伤残评定标准》，投保人金都公司都加盖了骑缝章。投保人金都公司在投保单中声明，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。金都公司在投保人处盖章。投保人金都公司还向被告人保公司出具投保声明书，载明：我单位以团体投保方式在贵公司为员工投保团体建筑施工人员意外伤害保险，贵公司销售人员已将被保险人必须表示知晓并同意保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容以及有关事项向我单位经办人做了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保保险之事，我单位已经将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准向贵公司投保相应保险。因此，我单位承诺：在保险有效期间内，凡发生被保险人以未经本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相应法律责任。2018年11月12日，原告董育年在本院起诉被告徐建康、被告金都公司提供劳务者受害责任纠纷一案，案号为（2018）苏0812民初10463号。原告董育年诉称，“我是钢筋工，一直跟着徐建康打工。2018年，我在徐建康分包的金都公司承建的淮安市健康西路淮阴师范学院第一附属小学健康路校区的建筑工地上做钢筋工。”徐建康辩称“我是实际施工人，董育年是我雇佣的工人”。金都公司辩称“董育年在工地上受伤是事实，其与徐建康是雇佣关系，与我公司无雇佣关系。”在案件审理过程中，原告董育年申请司法鉴定，淮安市第一人民医院司法鉴定所按照《人体损伤致残程度分级》的规定鉴定，认为“被鉴定人董育年外伤致左手指开放性粉碎性骨折伴软组织损伤，遗留手功能丧失分值20分构成十级伤残。”2019年3月18日，本院作出（2018）苏0812民初10463号民事判决书，认定事实如下：“金都公司为淮阴师范学院第一附属小学健康路校区教学楼土建安装总包单位，徐建康为工程实际施工人，董育年是徐建康雇佣的工人”，该份判决认为，“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。本案中，董育年为徐建康提供劳务，董育年在工作过程中受伤，徐建康应承担赔偿责任。董育年在工作过程中，负有审慎的注意义务，其在切割钢筋过程中，未严格按照操作流程操作，自身不够谨慎，亦是导致事故的因素之一，董育年也应对损害后果承担一定的责任。根据以上情况，本院酌情确定，对董育年本次事故的损害，由徐建康承担主要赔偿责任，董育年自行承担次要责任。金都公司将承接的工程违法转包给徐建康施工，应与徐建康承担连带赔偿责任。”该份判决判令：徐建康赔偿董育年84857元，金都公司承担连带赔偿责任，驳回董育年其他诉讼请求。以上事实，有原告提供的保险单、民事判决书、淮安市第一人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书，被告提供的保险单、投保单、投保声明书、保险条款，以及原、被告当庭陈述为证，经质证，本院予以确认。本院认为，本案保险合同系投保人金都公司与被告人保公司真实意思表示，合法有效，各方当事人应按照保险合同的约定行使权利和履行义务。保险条款明确约定，“年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。”从（2018）苏0812民初10463号民事判决中看，原告董育年与投保人金都公司之间并不存在劳动关系，原告董育年亦未举证证明其系“经保险人同意并在保险单中载明的其他人员”，故而原告董育年并非本案保险合同的被保险人，被告人保公司不负保险责任。原告董育年未能举证证明其具备相应施工资质，即便其系被保险人，被告人保公司也免责。原告董育年提供的伤残等级是按照《人体损伤致残程度分级》标准进行的鉴定，并非按照本案保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》进行的鉴定，即原告董育年未能举证证明其受伤构成本案保险合同约定的伤残等级，即便原告董育年为被保险人，其举证亦不充足。另外，原告董育年主张的误工费、营养费、护理费、精神损害抚慰金、交通费、（2018）苏0812民初10463号案件中的鉴定费，并不在本案保险合同约定的保险责任范围内。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第五款、《中华人民共和国民事诉讼法》第九条之规定，判决如下：驳回原告董育年的诉讼请求。本案案件受理费2828元，减半收取1414元，由原告董育年负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员 苗 艳二〇二〇年七月二日书记员 戴淑珺附法律条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵守诚实信用原则。第十二条第五款被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。