上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终379号上诉人(原审原告)：薛东升，男，朝鲜族，1971年10月10日出生，住上海市奉贤区。上诉人(原审原告)：薛冰洁，女，朝鲜族，1996年10月2日出生，住上海市奉贤区。上诉人(原审原告)：薛鸿尧，男，朝鲜族，2003年9月28日出生，住上海市奉贤区。法定代理人：薛东升，男，朝鲜族，1971年10月10日出生，住上海市奉贤区泽丰路XXX弄XXX号XXX室。以上二上诉人共同委托诉讼代理人：薛东升。被上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司上海市奉贤支公司，营业场所上海市奉贤区。负责人：宋加坡，总经理。委托诉讼代理人：叶刚，上海正策律师事务所律师。上诉人薛东升、薛冰洁、薛鸿尧因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司上海市奉贤支公司(以下简称“中国人寿奉贤支公司”)人身保险合同纠纷一案，不服上海市奉贤区人民法院(2019)沪0120民初11840号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案后，依法由审判员独任审理。上诉人薛东升、被上诉人中国人寿奉贤支公司委托诉讼代理人叶刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人薛东升、薛冰洁、薛鸿尧上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判支持三上诉人原审全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.本案事故符合意外伤害事故“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”要件特征，保险人应当支付保险金。首先，被保险人王福青系“猝死”，其在事发时倒地突然，无任何前期征兆，属于“突发的”“非本意的”。其次，王福青生前身体健康，饮食生活起居规律，其历年的体检记录均显示并无心脏疾病，也无其他严重疾病，因此其猝死大概率来自外部原因，而非自身疾病。2.事发当天天气恶劣，王福青可能系摔倒。3.王福青在医院抢救时，家属只是询问“会不会有心脏病”，而并非告知医生患者以往存在心脏病史。体检报告是专业机构的专业医师结合专业科学的检查仪器做出的科学、客观、有依据支持的判断，并且该证据来源于本案事故之前，更具客观真实，可以判断事发时被保险人无疾病因素参与。4.事发后，被上诉人中国人寿奉贤支公司作为专业机构怠于查明死亡原因，也没有告知被保险人家属应当通过尸检等手段查明死亡原因，致使被保险人死亡原因不明。5.由于本案现实外在因素复杂，上诉人虽无法举出直接证据呈现伤害原因是客观条件限制所致，被上诉人中国人寿奉贤支公司也同样没有直接证据来支持其反驳意见，因此即使事故原因无法查明，被上诉人也应按比例适当承担责任。被上诉人中国人寿奉贤支公司辩称，不同意上诉人薛东升、薛冰洁、薛鸿尧的上诉请求。根据双方保险合同条款约定，意外伤害指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。本案中上诉人薛东升等没有任何证据证明被保险人是受到外来的、突发的伤害。上诉人薛东升等认为天气差、路滑等因素并不是被保险人的死亡原因，并没有证据证明被保险人系摔倒，其身上也无外伤。目前证据表明被保险人因疾病造成死亡的可能性较大。在被保险人救治过程中，家属曾向医生表述过，被保险人有心脏病史，该种表述不可能是随意说的。医生在病历中有文字记载。上诉人薛东升等提供的王福青生前体检报告也显示其至少患有XXX疾病。结合当天天气情况和王福青倒地后在医院抢救时的身体状态，因疾病导致猝死的可能性更高。据此，被上诉人中国人寿奉贤支公司请求驳回上诉，维持原判。一审中，薛东升、薛冰洁、薛鸿尧起诉请求：1.判令中国人寿奉贤支公司赔偿意外伤害保险金人民币250,000元(以下币种均为人民币)；2.判令中国人寿奉贤支公司赔偿丧葬保险金20,000元；3.判令中国人寿奉贤支公司赔偿律师费20,000元。一审法院认定事实：案外人上海凯宝药业股份有限公司组织员工黄山二日游，与上海奉浦旅行社有限公司(以下简称“奉浦旅行社”)签订《上海市境内旅游合同》，并委托奉浦旅行社办理个人投保的旅游意外保险。奉浦旅行社与中国人寿奉贤支公司签订《国寿旅游意外保险业务统保协议书(奉贤2018A版)》，其中第四条统保方案约定：“甲方(即中国人寿奉贤支公司)按照中国人寿保险公司上海市分公司《国寿旅行综合团体意外伤害保险(2013版)条款》和《国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款)条款》为乙方(即奉浦旅行社)组团的旅游者提供保险保障。”其中第五条保险责任第(一)项旅游保险责任第1点意外伤害保险金约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，甲方按本协议约定的该被保险人的意外伤害保险金扣除已给付伤残保险金后的余额给付意外伤害身故保险金。”第3条丧葬保险责任约定：“被保险人因本条第一款原因身故或患XXX疾病，并自该病病发之日起十五日内因该病身故后的身故处理及遗体遣返所实际支出的费用，甲方在丧葬保险金额范围内给付丧葬保险金。”在附件《国寿旅行综合团体意外伤害保险(2013版)条款》第二十条释义中载明：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”2018年6月20日，王福青在随团旅行过程中，突然晕倒，送至黄山管委会机关门诊部急救，后因抢救无效死亡。病历中诊断记录为猝死。既往史记录为：既往有心脏病病史。在居民死亡医学证明(推断)书中死亡原因登记为猝死。2018年7月12日，薛东升填报理赔申请书，要求中国人寿奉贤支公司按照保险合同进行理赔。2018年7月13日，中国人寿奉贤支公司发出《拒绝给付保险金通知书》，告知薛东升本次事故不属于合同约定的责任范围。另查明，王福青与薛东升系夫妻关系，王福青及薛东升同在黄山二日游的投保名单中，黄山管委会机关门诊部病历中记载有心脏病病史系薛东升向医生陈述。又查明，王福青的继承人为薛东升、薛冰洁、薛鸿尧。再查明，王福青事发当日的天气情况为：“阴天有大到暴雨，西南风4到5级，气温14-18度，日出时间5时06分，可见概率20%。”原审法院认为，被保险人王福青与中国人寿奉贤支公司的保险合同关系依法成立并生效，在发生事故后，应根据法律规定及合同约定来判断是否满足理赔条件。本案争议焦点在于王福青的猝死是否属于意外伤害的结果。《国寿旅行综合团体意外伤害保险(2013版)条款》对意外伤害的释义：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”该释义亦符合法律对于意外伤害的通常理解，没有不合理的扩张解释或限缩解释。而根据事发时的病历记录及证人证言，王福青是在旅途过程中系突然晕倒，继而抢救无效死亡，没有受外界因素影响的迹象，不能认定为系意外伤害致死。薛东升、薛冰洁、薛鸿尧主张，王福青没有心脏病病史，病历中的记录系不具有专业医学知识家属的主观认知，原审法院认为，该记录系王福青之配偶于抢救过程中陈述的既往病史，显然更具有真实性，故原审法院对薛东升、薛冰洁、薛鸿尧此点意见不予采纳。薛东升、薛冰洁、薛鸿尧又主张，在王福青是否构成意外伤害问题上，应由中国人寿奉贤支公司负担举证责任。原审法院认为，首先，该见解缺乏法律依据，薛东升、薛冰洁、薛鸿尧依据保险合同提出理赔的要求，应由薛东升、薛冰洁、薛鸿尧负担举证证明王福青系受意外伤害致死的责任；其次，薛东升、薛冰洁、薛鸿尧本可通过尸检方式进一步查明王福青的死因，但薛东升、薛冰洁、薛鸿尧未做尸检，导致死因无法查明，其责任不在中国人寿奉贤支公司；再次，现有证据(包括病史记录、证人证言等)已使原审法院相信王福青并非因外界因素而导致的猝死。薛东升、薛冰洁、薛鸿尧再主张，事发当日的客观外力对王福青产生了影响，原审法院认为，若将寻常的下雨、气温气压、风速作为王福青遭受外界因素影响的理由，显然不合理的扩大了意外伤害的外延。任何事故都发生于一定的时间及空间条件之下，因此，不能简单的将时空条件解释成王福青遭受的意外伤害。倘若此见解能够成立，则意外伤害险种的逻辑体系即将崩塌。进而言之，薛东升、薛冰洁、薛鸿尧也未对当时的天气条件与王福青猝死之间的因果关系进行举证。综上，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回薛东升、薛冰洁、薛鸿尧的全部诉讼请求。案件受理费5,650元，减半收取计2,825元，由薛东升、薛冰洁、薛鸿尧负担。二审中，当事人提交新的证据，本院组织质证。上诉人薛东升、薛冰洁、薛鸿尧提交王福青2016、2017年体检报告，证明被保险人王福青身前身体是良好的，既往没有心脏病史。被上诉人中国人寿奉贤支公司对上述证据真实性无异议，但认为仅凭体检报告不能证明被保险人意外事件发生时没有疾病，况且2017年体检报告记载被保险人有高血压和高胆固醇的疾病。两份体检报告不能证明被保险人在案发时是受到外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本院对上述证据真实性予以认可。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，系争保险为团体意外伤害保险，被上诉人中国人寿奉贤支公司承保被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害的风险事故。理赔时，保险索赔方至少应当明确被保险人曾遭受何种意外伤害并进行初步举证。本案中，上诉人薛东升等作为保险索赔一方，仅能证明被保险人王福青系在旅游途中“猝死”。本院认为，猝死是一种突发状态而非死亡原因，造成猝死的原因可能是外来的，也可能是自身疾病的。上诉人薛东升等称王福青遭受的意外伤害可能为“爬山摔倒”，但这一观点并无证据支撑。从案发经过及各位目击证人的证词中可知，王福青当时系突然倒地，口鼻大量出血，后因抢救无效死亡，并无“摔倒”的事实。相反，结合王福青抢救时的身体状态以及既往病史中关于高胆固醇血症与高血压病症的事实，可印证其猝死原因确不排除疾病可能。由此，在上诉人薛东升等无法证明被保险人曾遭受外来伤害，甚至无法提出其遭受外界伤害的合理可能性的情况下，本院认为，本案事故并不属于意外伤害保险的承保范围，本案也并非符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十五条规定的“损失系由承保事故或者非承保事故造成难以确定，可按照相应比例理赔”的情形，因为尚无证据显示存在任何符合“意外伤害”特征的承保事故。综上所述，上诉人薛东升、薛冰洁、薛鸿尧的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币5,650元，由上诉人薛东升、薛冰洁、薛鸿尧共同负担。本判决为终审判决。审判员  朱颖琦二〇二〇年七月二日书记员  印 铭附：相关法律条文一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……