江苏省南京市中级人民法院行 政 判 决 书(2017)苏01行终515号上诉人（原审原告）张美红，女，1964年7月4日生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。委托代理人李发全，江苏李允治律师事务所律师。被上诉人（原审被告）南京市社会保险管理中心，住所地江苏省南京市水西门大街61号。法定代表人钱国荣，南京市社会保险管理中心主任。委托代理人韦祁昊，南京市社会保险管理中心工作人员。委托代理人汪桂荣，江苏德序律师事务所律师。上诉人张美红因诉被上诉人南京市社会保险管理中心（以下简称市社保中心）劳动和社会保障行政管理行政给付一案，不服南京铁路运输法院（2016）苏8602行初1321号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张美红的委托代理人李发全，被上诉人市社保中心的委托代理人韦祁昊、汪桂荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2015年2月25日，南京市人力资源和社会保障局认定张美红于2014年11月10日在上下班途中发生本人无责的交通事故，构成工伤。张美红为参保职工，于2016年6月15日向市社保中心申请工伤医疗费用报销。市社保中心同日受理张美红的申请，于2016年6月20日作出《关于工伤医疗费用报销的答复》，认为依据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，张美红与肇事方伏太勇的交通事故赔偿已一次性解决，无权要求市社保中心先行支付医疗费，决定不予报销张美红的医疗费用。张美红不服，诉至原审法院。另查明，南京市玄武区人民法院（2015）玄民初字第1415号民事案件（以下简称1415号案件）的2015年9月14日调解笔录中载明，张美红在调解意见中增加了向伏太勇主张医疗费的诉讼请求。1415号案件的民事调解书经审理查明：2014年11月10日7时30分许，案外人伏太勇驾驶小客车，行至新庄广场在驶出广场时不慎将骑电动自行车正常行驶的张美红带倒，致使张美红受伤，造成交通事故。经交警部门认定伏太勇负事故的全部责任。最终达成的调解方案为：一、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京公司）于调解书送达之日起三十日内赔偿张美红605000元；二、伏太勇于调解书送达之日赔偿张美红125000元（已给付）；三、本次交通事故至此一次性处理完毕，张美红不得就此交通事故再次向伏太勇主张任何赔偿权利。该调解书现已生效。原审法院认为，市社保中心作为南京市社会保险经办机构，具有在辖区范围内依法履行社会保险待遇支付工作的法定职责。针对张美红的申请，市社保中心履行了受理、审核、答复的义务，符合法定程序。《社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为××的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，××的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。本案中，张美红的工伤系案外人伏太勇造成，伏太勇负全部责任，张美红的医疗费用应由伏太勇承担。1415号案件的2015年9月14日调解笔录可以证明，张美红在该案中已经主张了医疗费用，并且已经得到了赔偿，不符合《社会保险法》第四十二条所规定的“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的”情形。至于张美红主张的其虽主张了医疗费，但因伏太勇无力支付，故最终的调解协议中伏太勇承担的125000元不包括医疗费的意见，原审法院认为，既然张美红在该案中主张了医疗费用，最终和伏太勇及人保南京公司达成了调解协议，表明最终的赔偿款系双方自愿达成的，已经包含了医疗费用。对于张美红该主张，原审法院不予采纳。市社保中心作出的《关于工伤医疗费用报销的答复》认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，对于张美红要求市社保中心报销工伤医疗费的诉讼请求，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六条、第六十九条的规定，判决：驳回张美红的诉讼请求。案件受理费50元，由张美红负担。张美红不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、原审认定张美红医疗费用已经得到赔偿事实认定错误。原审法院依据1415号案件的2015年9月14日的调解笔录，作出张美红的医疗费用已经得到赔偿的认定。在1415号案件的2015年8月11日开庭笔录中，张美红主张赔偿项目共计十项，总金额为889635.8元，其中并不包括医疗费。在调解过程中，张美红先提到医疗费261510.29元，由于肇事方伏太勇没有赔偿能力，医疗费并没有纳入调解金额中。1415号案件的调解协议约定张美红不得再向伏太勇主张任何赔偿权利，是协议当事人之间的约定，并没有涉及到不再向市社保中心主张报销医疗费；二、原审认为不符合《社会保险法》第四十二条规定是法律适用错误。由于原审法院错误认定张美红医疗费已经得到赔偿，从而认为张美红不符合主张医疗费的情形也是错误的。综上，请求二审法院撤销原审判决，发回重审或依法改判支持张美红的一审诉讼请求；一、二审诉讼费用由市社保中心承担。被上诉人市社保中心辩称，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，张美红的上诉理由不能成立。一、张美红的医疗费已经得到充分赔偿，其要求市社保中心再支付工伤医疗费，无事实和法律依据。张美红依据1415号案件的民事调解书，已从肇事方伏太勇和人保南京公司获得730000元的赔偿（此款不包括调解前人保南京公司及肇事方伏太勇已经垫付的费用）。该案2015年9月14日的调解笔录中明确记载，张美红在该案中没有诉讼医疗费，但在调解时增加医疗费261510.29元的诉讼请求。该调解笔录足以证明民事调解书已经涵盖了1415号案件的所有医疗费用。张美红关于肇事司机没有支付医疗费的说法不能成立；二、根据《社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，只有在第三人不支付或者无法确定第三人时，才能申请工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付工伤职工医疗费属于垫付性质，第三人并不能因此而免除赔偿责任。本案中，张美红与肇事方伏太勇及人保南京公司就交通事故赔偿问题已达成一致意见，双方均表示一次性解决,再无争议，表明本起交通事故的赔偿问题已处理终结，张美红已无权再行向第三人伏太勇主张医疗费用的赔偿，也就无法将追偿权转让给工伤保险经办机构。因此，即使张美红未从第三人处获得任何医疗费用的赔偿，但其放弃权利后也无权要求工伤保险经办机构先行支付工伤医疗费。综上，请二审法院依法驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院另查明，在1415号案件2015年9月14日的调解笔录中，张美红称：“我在本案中没有诉讼医疗费用，现增加该项诉讼请求，医疗费261510.29元。现要求人保南京公司在保险范围内赔偿张美红605000元（人保南京公司垫付的医疗费10000元已扣除），伏太勇一次性赔偿张美红186000元（扣除伏太勇已垫付的61000元），伏太勇还得支付张美红赔偿款125000元。该起事故至此一次性处理完毕，张美红不得再就此交通事故再次向伏太勇主张任何赔偿权利。”本院认为，根据《社会保险法》第八条的规定，市社保中心作为南京市社会保险经办机构，具有在辖区范围内依法履行社会保险待遇支付工作的法定职责。《社会保险法》第四十二条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为××的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，××的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”根据上述规定，用人单位已经依法缴纳工伤保险费用，由于第三人的原因造成职工工伤的，由第三人根据责任大小承担支付医疗费用的责任。在第三人不支付或者无法确定第三人的情况下，社会保险经办机构应以基本医疗保险基金先行支付第三人应支付的部分，且在支付后有权向第三人追偿。在工伤职工的全部医疗费用均由第三人支付的情况下，职工无权再向社会保险经办机构申请工伤医疗费用报销。本案中，张美红所受工伤系由第三人伏太勇造成，伏太勇负全部责任，故伏太勇应该承担张美红的全部医疗费用。1415号案件的调解笔录显示，张美红在调解过程中增加了诉讼请求，主张医疗费261510元。民事调解书所确认的人保南京公司以及伏太勇所赔偿的数额中亦扣除其先行垫付的医疗费等费用，且民事调解书中亦确认此次交通事故至此一次性处理完毕，张美红不得就此交通事故再次向伏太勇主张任何赔偿权利。综合上述证据可以认定，张美红的医疗费在1415号案件已经全部了结，张美红无权再向社会保险经办机构申请工伤医疗费用报销。市社保中心所作《关于工伤保险费用报销的答复》认定事实清楚，适用法律正确。张美红虽称伏太勇没有赔偿能力，医疗费并没有纳入1415号民事调解书所确认的调解金额中，但该理由与1415号案件的开庭笔录、调解笔录及民事调解书的内容相悖，故对张美红的该上诉理由，本院不予采纳。针对张美红的申请，市社保中心依法履行了受理、审核、答复的义务，符合法定程序。综上，市社保中心所作《关于工伤保险费用报销的答复》认定事实清楚、适用法律、法规合法、程序正确。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人张美红负担。本判决为终审判决。审判长  郝莉坤审判员  谢宇飞审判员  魏法永二〇一七年八月二十三日书记员  赵和玉