文书内容江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终3781号上诉人（原审原告）：姜玉松，男，1936年12月16日生，汉族，住南京市秦淮区。被上诉人（原审被告）：宏光空降装备有限公司，住所地南京市秦淮区双桥新村。法定代表人：田力，该公司执行董事。委托诉讼代理人：郭斯尔，江苏冠文律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙倩，江苏冠文律师事务所律师。上诉人姜玉松因与被上诉人宏光空降装备有限公司（以下简称宏光公司）福利待遇纠纷一案，不服江苏省南京市秦淮区人民法院（2019）苏0104民初3517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。姜玉松提出上诉请求：1.请求依法撤销南京市秦淮区人民法院（2019)苏0104民初3517号民事判决，依法改判或发回重审；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.一审判决认定“宏光公司依据《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》第十七条中‘医保规定最高限额外或超过原价格50%(含）以上的由个人自付费用不能进入补充医疗保险基金报销’的规定，个人支付金额比例达到或超过50%的药品的门诊医疗费不能进入其单位补充医疗保险基金二次报销，并无不当，与相关文字表述亦不存在明显矛盾。该规定的履行完全是用人单位单方、无偿给予劳动者的优待，并未对劳动者附加任何义务，故应充分尊重用人单位对该规定的解释权，对其文意不应做任何超出字面意思的扩大解释。”上述认定忽视了二次报销政策是基于上诉人与被上诉人之间劳动合同关系而产生的后合同义务的事实，更忽视了该政策实际上是双方劳动合同履行中的延续。在上述补充医疗管理规定第二条中明确规定二次报销的对象是核准参加南京医保的在职、内退、病退、退职、退休人员，他们之所以享受二次报销，并非纯获利的福利，而是基于其在劳动合同中履行的工作责任，从而享受相对应的二次报销待遇，既然二次报销政策已经在被上诉人厂内通过合法流程形成文件，统一实施，则应当尊重双方的权利义务，不应当曲解条文，由被上诉人任意作出解释。上诉人已反复强调争议报销项目系因患恶性肿瘤而产生的门诊特定用药“凯美纳”，该费用的报销应当适用上述补充医疗管理规定进行报销。2.退一步讲，即使套用上述补充医疗菅理规定第十七条“医保规定最高限额外或超过原价格50%(含）以上的由个人自付费用不能进入补充医疗保险基金报销”，也根本不可能得出上诉人的主张不能进入二次报销的结论。上诉人已经充分阐述，首先被上诉人没有证据证明上诉人主张的门特费用超过了医保规定的最高限额；其次，超过原价格50%指的是特殊材料可能有多个供应商，因此价格与医保名目的价格不一致，如果出现没有使用医保名目内的材料，那么价格比医保范围内价格超过50%的，不能进入补充医疗保险基金报销。由此可以看出，这与上诉人主张的门特药物“凯美纳”个人支付金额0.5并非同一概念，故套用第十七条规定也不能得出一审判决认定的事实。一审法院认定事实不清。请求二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人宏光公司答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，要求二审法院依法驳回姜玉松的上诉请求。姜玉松向一审法院提出诉讼请求：1.判令宏光公司按照其单位二次报销相关规定报销医疗费19306.15元；2.判令宏光公司给予姜玉松门诊特定病人的补充医疗保险二次报销待遇。一审法院查明，姜玉松曾系国营第五一三厂干部，于1996年12月退休。国营第五一三厂又名南京宏光空降装备厂，于2011年11月8日经工商行政管理部门核准更名为宏光空降装备有限公司。因患肺癌，经南京市社会保险管理中心核准，姜玉松自2018年11月开始享受恶性肿瘤门诊治疗特药待遇，特药名称为盐酸埃克替尼片（凯美纳），该药品系《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，个人支付金额比例为50%。2019年1月2日，宏光公司作出了“2018年度医药费二次报销的通知”，决定于2019年1月7日至11日和1月14日至18日审核退休、内退、病退人员医药费报销单据，并于2019年2月25日至3月1日报销退休、内退、病退人员医药费。2019年1月28日，姜玉松因“医药费报销报不了，单位领导称不符合要求”报警求助，经民警劝导后，宏光公司后勤部表示会仔细研究决定后于2月20日前给予姜玉松明确答复。2019年3月20日，姜玉松向南京市秦淮区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请，南京市秦淮区劳动人事争议仲裁委员会以姜玉松已达到法定退休年龄为由，决定不予受理。姜玉松不服，在法定期限内诉至本院。一审法院另查明，2009年3月6日国营第五一三厂职工代表组长会议审议通过了修订后的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》（厂人[2009]47号），其内容如下：一、总则第一条：根据南京市政府宁政办发[2001]32号和宁劳社医[2009]1号文件精神，结合本厂实际情况，在原职工基本医疗保险的基础上，对国营第五一三厂补充医疗保险基金管理规定进行适当调整，厂内二次报销按下述条款予以办理。二、厂内二次报销对象第二条：以厂医保办核准参加南京市城市职工基本医疗保险在职、内退、病退、退职、退休人员名单为准；第三条：凡进行股份制改造单位和主辅剥离的单位，从改制注册挂牌次月起，不再享受本企业补充医疗保险二次报销，由改制单位自行解决；第四条：已办理停薪留职者，在其停薪留职期间，不参加本企业的补充医疗保险二次报销。三、厂内二次报销的条件第五条：参保人员在社区医疗机构就医及在其他医疗机构就医发生的符合医保认定范围的自付部分医疗费；第六条：参保职工同时提供以下几种凭证：病历、出院小结、医保专用收费发票、双处方、住院费用结算明细清单、身份证；第七条：参保职工在医保定点药房购药者，除提供发票外，还必须提供医保购药明细清单；第八条：凡参保职工进行二次报销时，必须经部门领导在报销凭证上签字确定，否则不予报销；第九条：参保职工当年度内发生的符合医保范围内的自付医疗费（含用个人账户支付部分）。超过以下标准可享受厂内二次报销：在职职工45周岁（含）以下人员为1000元，在职45周岁以上人员及内退、病退、退职、退休、建国前参加工作的老工人为800元。四、厂内二次报销规定第十条：门诊部分：根据年龄给予不同比例的厂内二次报销比例（附表1）注：下列表中凡涉及到报销年龄跨档人员一律按到达周岁次年起开始按跨档比例计算。            年龄              报销比例（%）              每年、每人限定报销金额（元）                  30周岁以下            31-45周岁            46-55周岁            56-69周岁            70周岁以上              40            50            60            65            70              1）45周岁以下人员门诊报销每年限额为2000元；                  2）45周岁以上及内退、病退、退休人员门诊报销每年限额为3000元。      第十一条：住院部分：个人自付医疗费二次报销比例（附表2）            住院个人支付医疗费（元）              报销比例（%）              个人起付标准及每人      每年限定报销金额（元）                  10000（含）以下            10001-20000            20001以上              70            60            50              1）45周岁以上人员个人起付标准为800元，45周岁以下人员个人起付标准为1000元；      2）所有住院病人二次报销最高限额每人每年年均为20000元      第十二条：建国前参加工作的老人医疗费报销比例（附表3）            医疗费（元）              报销比例（%）              每人每年限定报销金额（元）                  5000（含）      5001-10000      10001-15000      15001以上              100      85      75      70              25000      说明：不分门诊和住院，5000元以上门诊费用每人每月限额报销1000元      第十三条：获得市级劳模称号，报销比例增加5%；获得省级劳模称号，报销比例增加10%；获得国家级劳模称号国家级专家，报销比例增加15%，同时具备两个以上称号者，以增加最高比例计算，不重复享受。第十四条：门诊特定病人，指恶性肿瘤放、化疗、重症尿毒症的血液透析（包括腹膜透析）、肾移植手术的排异治疗的医疗费，按宁政办发[2001]33号文执行，在医保范围内自付部分进入补充医疗保险基金，报销比例同上。第十五条：××医疗费补助，按宁劳医字[2001]7号文，××人的门诊医疗费用定额为120元/人、月（包括必要的检查和辅助用药费用），由定点医疗机构总额控制使用。住院费用按宁劳医字[2001]7号文执行，在医保报销范围内自付部分进入补充医疗保险基金，报销比例同上。第十六条：特殊门诊项目，指CT、MRT、SPECT、彩色多谱勒、体外碎石、高压氧等符合国家基本医疗保险项目支付范围内的，其个人支付部分可进入补充医疗基金，报销比例同上。第十七条：特殊材料指心脏起博人工晶体、人工心脏瓣膜、人工关节、血管支架等人工器官及其他一次性进口、含合资材料其费用，按宁医保办字[2001]13号文执行，在基本医疗统筹支付范围内个人自付的部分，可进入补充医疗保险基金，报销比例同上。医保规定最高限额外或超过原价格50%（含）以上的由个人自付费用不能进入补充医疗保险基金报销。第十八条：特殊适应症、急救、抢救而使用血液、蛋白制品发生的费用，按宁劳医字[2001]6号文执行，由参保人员先自付的50%不能报销。第十九条：长期住外地的人员，须到工厂医保办办理有关登记。门诊就诊除提供医疗发票外，还必须同时提供就诊病历或用药、治疗明细清单；住院病人，同时提供医疗发票、出院小结及用药、治疗明细清单。五、费用来源第二十条：工厂补充医疗保险基金，按职工工资总额的4%，从职工福利费中列支，财务部单独设专户。福利费不足的部分列入成本。六、操作方法第二十一条：每年报销一次，人力资源部医保管理员复审，财务部负责按本文规定结算报销。第二十二条：下列四种人员可以按月给予报销：1）1996年12月31日以前认定的工伤部位复发者；2）恶性肿瘤者；3）死亡者；4）建国前参加工作的老人。七、监督管理第二十三条：工厂补充医疗保险基金由职工代表、纪委、审计部、财务部定期审查、监督使用情况。在审查过程中，一旦发现弄虚作假、虚开药量、倒买倒卖者，可及时组织召开有关方面听证会，并请专家进行典型分析，提出处理意见，直至取消该同志二次报销资格。第二十四条：工厂职工补充医疗保险二次报销的审核，由职工代表、纪委、审计监察部、人力资源部、财务部将定期或不定期的对职工二次报销审核情况进行抽检或委托专家复审。在抽检或委托专家复审时一旦发现有违规审批行为、除要求违规审批人员追回款外，同时还追究违规审批人员的责任。八、处罚第二十五条：参保人员下列违反医保规定的，一经发现由厂医保办如数追回违反规定的医疗补助费用，并取消其一年厂内二次报销资格。第二十六条：参保人员将“医保卡”转借他人，为他人就诊看病而虚报冒领医疗费者；第二十七条：伪造涂改处方费用单据等凭证者；第二十八条：参保人员用自己的“医保卡”违反基本医疗保险规定的，其行为造成本厂经济损失者。九、关于工伤看病报销的有关规定第二十九条：工伤必须经技安部门书面认可。第三十条：工伤并发症、后遗症是指工伤特定部位导致的特定并发症、后遗症，且须本人申请，经市劳动局鉴定认可。第三十一条：新发生的工伤及1997年1月1日后发生的工伤并发症、后遗症专项看病医疗费，由工厂人力资源负责按工伤保险规定审核报销；1996年12月31日前工伤并发症、后遗症专项看病的医疗费，工厂医保员负责审核，按工厂原规定报销。十、附则第三十二条：本规定自2009年1月执行，原厂办[2006]133和厂办[2007]110号文件同时作废。第三十三条：本规定由厂医保办公室负责解释。本案审理过程中，经一审法院组织核对，双方当事人一致确认，2018年度双方无争议可以进入宏光公司补充医疗保险基金二次报销的姜玉松的门诊医疗费自付费用共计5798.26元、住院医疗费自付费用共计3286.62元，因（5798.26元-起付标准800元÷2）×报销比例70%=3778.78元＞门诊医疗费报销每年限额3000元、（3286.62元-起付标准800元÷2）×报销比例70%=2020.63元＜住院医疗费报销每年限额20000元，故宏光公司为姜玉松报销了门诊医疗费3000元、住院医疗费2020.63元，合计5020.63元。对上述计算方式及报销结果，姜玉松无异议。2018年度姜玉松还有所涉药品个人支付金额比例为50%的门诊医疗费自付费用5595.40元，宏光公司未予报销。2019年度，姜玉松已发生的医疗费均为门诊医疗费，自付费用金额共计21984.82元，其中21566.18元所涉药品个人支付金额比例均为50%。以上事实有双方当事人陈述、退休证、参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表、江苏省医疗保险特药待遇证、医疗费票据、“2018年度医药费二次报销的通知”、接处警工作登记表、《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》及宁秦劳人仲不〔2019〕101号不予受理通知书等证据予以证实。一审法院认为，宏光公司基于其单位制定的规章制度对作为退休职工的姜玉松应当承担的报销相关医疗费的义务，虽然不是劳动合同中约定的用人单位履行合同中的合同义务，但是在劳动合同解除或终止后，用人单位应承担的基于双方劳动关系而产生的后合同义务，双方因此产生的纠纷，属于劳动合同履行争议的延伸，性质上仍属于劳动争议，故本案应当属于人民法院劳动争议案件受案范围。职工福利待遇是企事业单位和机关团体在工资之外免费为全体职工提供的生活优待以及给予职工各项补贴的总称。用人单位有权根据本单位的生产经营特点和经济效益，依法自主确定本单位的企业补充福利。宏光公司于2009年3月6日经职工代表组长会议审议通过的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》是在法定福利基础上，额外、免费给予其单位职工的企业补充福利，宏光公司主张依据其中第九条、第十条规定，姜玉松报销医疗费需受起付标准、报销比例、报销限额等条件限制；依据其中第十七条中“医保规定最高限额外或超过原价格50%（含）以上的由个人自付费用不能进入补充医疗保险基金报销”的规定，个人支付金额比例达到或超过50%的药品的门诊医疗费不能进入其单位补充医疗保险基金二次报销，并无不当，与相关文字表述亦不存在明显矛盾。该规定的履行完全是用人单位单方、无偿给予劳动者的优待，并未对劳动者附加任何义务，故应充分尊重用人单位对该规定的解释权，对其文意不应做任何超出字面意思的扩大解释。现宏光公司已经在《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》规定的限额内为姜玉松报销了2018年度门诊医疗费3000元；2019年度姜玉松符合报销条件的医疗费仅有门诊医疗费418.64元（21984.82元-所涉药品个人支付金额比例为50%的部分计21566.18元），尚未达到当年度起付标准800元，姜玉松在此基础上，要求宏光公司继续为其报销2018年度的门诊医疗费和报销2019年度医疗费，没有事实依据，不予支持。姜玉松主张其已经发生的个人支付金额比例达到50%的药品的门诊医疗费也应进入宏光公司补充医疗保险基金二次报销，其发生的门诊特定项目的医疗费的报销不应受门诊报销每年限额3000元的限制，均缺乏事实依据，不予采纳。其相应以对其未来将发生的盐酸埃克替尼片（凯美纳）的费用，宏光公司应确认给予报销待遇为由，要求判令宏光公司给予其门诊特定病人的补充医疗保险二次报销待遇的诉讼请求，亦无事实和法律依据，亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国劳动法》第二条、第四十七条之规定，一审法院判决：驳回姜玉松的诉讼请求。一审案件受理费10元，予以免交。二审中，姜宏光称一审查明事实中所涉的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》是调整前的过时规定，并提交《的通知》及《宏光空降装备有限公司补充医疗保险基金管理规定》、2011年11月1日南京宏光空降装备厂《通知》复印件，证明：《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》是自2009年1月执行，而《宏光空降装备有限公司补充医疗保险基金管理规定》是2009年3月11日开始执行，两者相比，《宏光空降装备有限公司补充医疗保险基金管理规定》第十条后增加了“备注：王俊、管成明、李明富三人扣除800元后每年可投3000元，报销比例参照60岁以上老工人的比例，门诊65%，门慢75、42%（有慢××的可多投3000元）”的内容,这个内容不仅适用于这三个人，还适用于所有人，这个规定是参照南京市医保的规定增加的，所以所有人的医保也要随之调整。被上诉人宏光公司质证认为，姜玉松提交的《宏光空降装备有限公司补充医疗保险基金管理规定》除第十条的备注外，与一审法院查明的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》内容是一致的；2011年11月1日南京宏光空降装备厂《通知》中规定的6000元封顶是对没有参加基本医疗保险的王俊等三名职工补充医疗保险的特别规定，与本案无关联。经查，姜玉松二审提交的《宏光空降装备公司补充医疗保险基金管理规定》，除其中第十条表格后增加了“备注：王俊、曾成明、李明富三人扣除800元后，每年可投3000元，报销比例参照60岁以上老工人比例，门诊65%，门慢75、42%（有慢××的可多投3000元）”外，其他条款内容与一审法院查明的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》完全相同。姜玉松二审提交的2011年11月1日南京宏光空降装备厂《通知》内容为：“从2011年起，南京市医保中心对门诊慢××报销比例进行了调整，为此我厂对王俊、管成明、李明富三人无社会医疗保障，原社区医院报销比例由原来的75.42%调整为85%，非社区医院报销比例不变，仍为75%，每年门诊及门诊慢××报销总金额为6000元封顶，从2011年11月1日起执行。”对于一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，姜玉松于1996年12月退休，且已享受养老保险待遇，其与宏光公司之间的劳动关系终止。姜玉松本案中诉请主张的医疗费二次报销待遇，不属于《中华人民共和国社会保险法》中规定的基本医疗保险，而是属于企业补充医疗保险。企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策性鼓励，由企业自主决定或参加的一种补充性医疗保险形式。宏光公司先后制定《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》、《宏光空降装备公司补充医疗保险基金管理规定》，对厂内职工的补充医疗保险二次报销作出规定。虽然《宏光空降装备公司补充医疗保险基金管理规定》比之前的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》增加了第十条的备注，但该备注内容以及2011年11月1日《通知》，均明确载明所增加的报销比例和限额仅适用于该厂未能享受到社会医疗保障的王俊等三名职工，对其他职工的二次报销规定，上述两份文件规定完全相同。本院认为，上述文件对补充医疗保险二次报销的规定系宏光公司自主决定的事项，属于企业经营自主权范畴，人民法院无权干涉。姜玉松并不在因未能享受社会医疗保障而给予特殊照顾的三名职工之列，姜玉松已经享受了职工医疗保险待遇，并且宏光公司也已经按照上述文件中对一般职工的规定让其享受了补充医疗保险二次报销待遇。现姜玉松诉请要求按照三名特殊照顾职工的标准享受二次报销待遇，无规章制度和法律依据，本院不予支持。综上所述，姜玉松的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人姜玉松负担，本院决定免予收取。本判决为终审判决。审判长  袁奕炜审判员  王晓燕审判员  王 熠二〇二〇年七月三日书记员  王宇白