北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终6100号上诉人（原审原告）：张结，男，1976年3月12日出生，汉族，住河北省唐山市乐亭县。委托诉讼代理人：魏小坤（张结之妻）。被上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：洪雷，男，该医院医生。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。上诉人张结因与被上诉人北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初14463号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人张结及其委托诉讼代理人魏小坤、被上诉人北京积水潭医院之委托诉讼代理人洪雷与郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张结上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审诉讼请求；一、二审诉讼费由北京积水潭医院承担。事实和理由：1.一审判决在本案审理中存在程序性错误。我对北京通达首诚司法鉴定所出具的鉴定意见提出了异议，该鉴定意见明显存在错误，但一审法院却适用简易程序审理本案，北京积水潭医院只委托了诉讼代理人参与庭审，一审法院未组织当事人对鉴定意见质证，未回应我对鉴定意见提出的异议，也未阐述采信该鉴定意见的理由，回避了鉴定意见与本案其他证据存在矛盾的问题，一味采信了该鉴定意见，并据此作出了错误判决。2.一审法院对本案焦点事实没有查清。我术后出现前交叉韧带失效并非自身因素所致，而是北京积水潭医院术式选择错误导致手术必然失败。2017年8月22日的病程记录记载“目前患者无膝关节不稳定的主观症状，其膝关节蜕变较重，多发骨折后愈合过程中产生下肢力线异常，不适宜行前交叉韧带翻修术及接骨矫正手术”，据此，2016年术前我就已经存在下肢力线异常情况，北京积水潭医院对我术前检查不到位，未发现该问题，直接选择前交叉韧带重建术，属于术式选择错误，诊疗行为存在过错，导致手术失败。一审判决认定术前医方已尽到必要告知义务错误，如果北京积水潭医院在术前对我进行充分必要检查，当时就发现我存在自身因素问题，并明确告知不适宜行前交叉韧带重建术的话，我就不会同意进行手术，也不会出现手术失败的情况，因此北京积水潭医院未尽到必要的告知义务。3.一审审理中北京积水潭医院辩称“经全科会诊认为，患者下肢力线正常”，与2017年8月22日的病程记录相矛盾。4.鉴定意见明显错误，不应采信。告知书为格式条款，没有考虑我的特殊情况，北京积水潭医院未尽到告知义务，我在第一次手术前根本不知道将来前交叉可能会失效。术后我的情况确实有好转，但是因副韧带重建术成功的作用，前交叉重建术是失败的。北京积水潭医院诊断失误、不到位，未告知我前交叉韧带重建术后可能失效的情况，导致进行该项手术未能征求我的意见。鉴定意见给出的下肢力线基本正常的结论缺乏依据。我第一次手术前交叉重建术失败，未能达到治疗目的。鉴定意见未能体现鉴定听证会上专家提出的问题，未真实反映诊疗和听证会的过程，鉴定结论错误。一审法院漠视了我的合法权益，北京积水潭医院诊疗过程存在明显错误，损害了我的合法权益。北京积水潭医院辩称，同意一审判决，不同意张结的上诉请求，上诉理由完全系其个人观点，缺乏依据。张结向一审法院起诉请求：判令北京积水潭医院赔偿我1、医疗费123720元；2、矫形器费485元；3、护理费750元；4、输液费1017元；5、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费合计60000元。一审法院认定事实：2016年3月18日，张结因“左膝内侧、前方弹响、不稳感5年”入住北京积水潭医院，医方完善辅助检查，并于3月23日行“关节镜下前交叉韧带重建术、内侧副韧带重建、异体肌腱植入、关节镜下滑膜部分切除手术。”2017年8月21日患者因“左膝前交叉韧带重建术后1年要求取出内固定”再次就诊于北京积水潭医院，发现前交叉韧带失效。张结认为北京积水潭医院在其诊疗过程中存在过错，与其前交叉韧带失效的损害后果存在直接因果关系。2019年6月12日，北京通达首诚司法鉴定所出具鉴定意见书，分析：1.2016年3月18日被鉴定人张结因“左膝内侧、前方弹响、不稳感5年”就诊于北京积水潭医院诊治。患者曾于1998年及2011年两次行左膝内侧副韧带损伤修补术，2011年行内侧半月板部分切除术，半年前逐渐出现左膝关节弹响，缓解不明显。本次就诊专科查体见Lachmtest（＋），轴移实验（＋＋），McMurrytest（＋）；影像显示左膝前交叉韧带损伤，内侧半月板损伤。结合患者的病史、专科查体及影像学检查结果，被鉴定人张结手术治疗指征明确，完善相关辅助检查，无明确手术禁忌症，医方择期予患者行“关节镜下前交叉韧带重建术、内侧副韧带重建术”，术式选择正确，阅手术记录未发现违规，术前与患方签署了《手术知情同意书》，尽到了必要的告知义务，医方的上述诊疗行为不存在过失。2.2016年3月23日医方予患者行“关节镜下前交叉韧带重建术、内侧副韧带重建术”，术后予以抗生素预防感染，患肢支具固定，指导患者功能康复锻炼，患者病情稳定后出院。直至2017年8月21日患者因“左膝前交叉韧带重建术后1年要求取出内固定物”再次就诊于被告医院，期间未见患者关于关节不稳的主诉，专科查体情况也较术前好转，表明医方的手术治疗对于缓解关节不稳具有一定效果。3.2017年8月2日被鉴定人张结影像资料显示左膝关节前交叉韧带信号异常，内侧副韧带完整。8月21日入院专科查体见Lachmantest(+)，轴移试验(+)，医方考虑前交叉韧带失效。前交叉韧带术后失效有赖于多种因素的综合作用，目前国内外学者未达成一致意见，影响前交叉韧带重建效果的因素仍在进一步探索中。本例被鉴定人张结左下肢既往多次手术史，关节状况较差，此为发生前交叉韧带重建后失效的重要因素，故难以认定与医方的操作行为有关。4.2017年8月23日医方予患者行双下肢全长正侧位片检查，患者下肢力线基本正常，胫骨平台前倾增大，胫骨前移，前交叉韧带重建后失效。依据影像资料分析，医方不存在患方所述的“明知患者下肢力线异常，术前(2016年3月23日手术)没有分析风险，也没有给予纠正骨不正”的情况。患者目前胫骨平台前倾增大，胫骨前移，前交叉韧带重建后失效，如果进行下一步的手术治疗，手术难度会比较大，首先需要先纠正胫骨平台前倾的问题，其次再行前交叉韧带重建，期间还需手术取出内固定物，手术风险大。听证会上骨科专家对被鉴定人张结左膝关节进行了检查，目前关节不稳定症状不明显，可暂不予手术治疗，观察随诊。故医方在患者2017年8月21日入院后,未行前交叉韧带重建术，在征得患者同意后，仅行“内固定取出术”未违反医疗规范。综上分析，北京积水潭医院在患者张结的诊疗过程中，诊断明确，手术适应症明确，手术方案合理，手术操作未见违规，患者术后症状缓解，达到了治疗目的。患者术后复查见前交叉韧带失效，多系自身因素所致，难以认定与医方的医疗行为存在因果关系。鉴定意见：北京积水潭医院在患者张结的诊疗过程中诊疗行为得当，不存在违规。患者术后复查见前交叉韧带失效，多系自身因素所致，与医方的诊疗行为无明确因果关系。另查，2016年3月22日手术知情同意书记载，手术风险：如果术中发现前交叉韧带部分裂断，可能不必进行一期重建；如果出现肌腱松弛或失效，可能需要再次手术治疗；术中进行内侧副韧带修补，如果无法修补，需要使用自体或或异体肌腱进行内侧副韧带重建。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张结术后出现前交叉韧带失效多系其自身因素所致，与北京积水潭医院的诊疗行为无明确因果关系，且术前医方已尽到了必要告知义务，现张结要求北京积水潭医院赔偿医疗费、矫形器费、护理费、输液费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费的诉讼请求，依据不足，法院不予支持。综上，一审法院判决：驳回张结的诉讼请求。本院与一审查明的事实无异。本院二审期间，张结申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人表示目前临床上关于下肢力线正常的定义有不同的说法，鉴定意见系根据患者2017年8月23日的双下肢全长正侧位片进行测量后得出患者下肢力线正常的结论，同时也指出了患者存在胫骨平台前倾增大，胫骨前移的情形，鉴定意见与北京积水潭医院2017年8月22日的病程记录并不矛盾，二者系测量方法的不同而已，且对患者病情的诊断及后续诊疗方案的制定不存在影响；鉴定人另就张结提出的其他问题予以回复，并坚持其已经作出的鉴定意见。张结支付鉴定人出庭质询费用2000元。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京通达首诚司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，二审庭审中鉴定人亦已就鉴定意见给出的患者下肢力线基本正常的鉴定意见给予了明确说明，本院对鉴定意见书的效力予以认定。现张结不认可鉴定意见，以其在重建术前即已存在下肢力线异常为由，主张北京积水潭医院术式选择错误，导致其前交叉韧带失效，张结未能提供相应的证据证明其重建术前的下肢力线情况，亦未就重建术前需要评价下肢力线提供必要性依据，本院对鉴定意见给出的张结手术治疗指征明确，无明确手术禁忌症，医方择期予患者行“关节镜下前交叉韧带重建术、内侧副韧带重建术”的术式选择正确的鉴定意见予以采纳。张结术前已经签署了手术知情告知书，告知内容符合规范要求，北京积水潭医院尽到了必要的告知义务。至于张结上诉称一审程序违法一节，经查一审庭审笔录，一审法院已经组织双方就鉴定意见进行了质证，不存在违反法定程序之情节。综上所述，张结的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定人出庭质询费2000元，由张结负担（已交纳）。二审案件受理费4020元，由张结负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二〇年七月七日法官助理 孙春玮书 记 员 赵鸿飞