南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0104民初12817号原告：陈某1，女，1950年3月1日生，汉族，住本市。原告：陈某2，女，1980年12月7日生，汉族，住本市。以上两原告的委托诉讼代理人：倪绍虎，江苏金协和律师事务所律师。被告：江苏省中医院，住所地本市汉中路***号。法定代表人：方祝元，该院院长。委托诉讼代理人：虞凯，该院医务处员工。原告陈某1、陈某2诉被告江苏省中医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈某2，原告陈某1、陈某2的委托诉讼代理人倪绍虎，被告江苏省中医院的委托诉讼代理人虞凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某1向本院提出诉讼请求，请求：1、被告赔偿医疗费11000元，死亡赔偿金334557元（37173元/年*9年），丧葬费21000（3500元*6个月），交通费1000元，共计183778.5元(367557元*50%)。2、被告支付精神损害抚慰金50000元。3、被告赔偿参加医疗事故的原告近亲属所需交通费、误工费共计2000元。4、本案诉讼费用和鉴定费由被告承担。事实和理由：陈某某（以下简称患者）系原告陈某1的配偶及原告陈志玲的父亲，因咳嗽、咳痰、胸闷气喘、睡眠差并多梦，自2010年4月20日至2016年1月18日在被告处呼吸科门诊处诊疗近百次，均诊断为哮喘、慢性肺阻。2016年2月17日，患者在南京江北人民医院被确诊为肺癌晚期，并已转移至骨髓。2016年6月10日，患者因肺癌死亡。被告的漏诊并非现有医学水平和医疗科技局限不能发现的问题，也不是医生水平所限，而是其责任心不强，没有进一步进行辅助检查所致。原告认为，医疗活动是一种高度风险的活动，被告在诊疗过程中具体诊疗行为是否规范可能会危及到患者的生命健康，故被告及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。患者疾病经诊治能否好转除了患者因本身危险程度原因外，还需依赖医师严格遵守诊疗规范和常规，以最大限度的减少危及患者生命健康安全的可能性，达到治病救人的医疗目的。被告存在的漏诊行为与患者的不良后果之间存在着必然的因果关系，其承担民事责任是合理的。综上所述，被告的医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了原告宝贵的治疗时间，从而直接导致患者死亡后果。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求法院依法裁判。被告江苏省中医院辩称：依据侵权责任法规定，医疗损害需要符合三个要件：1、医疗过错行为；2、损害后果；3、损害后果与医疗行为之间存在因果关系。只有在这三项要件同时具备才有可能构成医疗损害责任，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，庭前已经经过医学会鉴定，鉴定结论虽然认为被告在前期诊治中存在过错，但是对于患者最终病变的过程，鉴定结论中明确指出江北人民医院肺癌诊断补充分析，依据现有资料，患者虽然属于晚期恶性肿瘤，但是原发病灶尚难明确，病理学结果支持原发肺癌不足。因此被告虽然在诊疗过程中有不完善之处，但是和患者死亡没有因果关系。依据该份鉴定结论。实际上，并不足以认定被告在本案中存在构成医疗损害责任的要件，因此原告要求被告承担赔偿责任缺乏依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，患者陈某某，男，因“咳嗽、咳痰、气喘三年余”于2010年4月20日至江苏省人民医院门诊就诊，胸片示：两肺纹理增多；肺功能检查示：重度阻塞性通气功能障碍，中度弥散功能障碍；诊断：COPO（慢性阻塞性肺疾病），予沐舒坦等药物治疗；后多次复诊。2011年3月16日患者至江苏省中医院呼吸科门诊就诊，诉有“哮喘”病史二年，气喘，晨起气喘严重，活动后喘甚，喉间有哮鸣音，咳嗽、咳痰，量不多，淡黄色痰，质粘，咽部有痰滞感；予补益气阴、补益肺肾法中药治疗。至2011年8月12日患者较规律就诊，期间对症调整方剂，症状好转。2012年7月9日至11月28日患者再次较规律就诊，继予中药治疗。2013年1月7日就诊时诉夜间喉中哮鸣音稍有，气喘，胸闷不显，咳嗽不多，纳可，继原方治疗。2014年8月29日患者再次就诊，症状加重，予中药治疗；此后较规律就诊至12月15日，症状好转。2015年4月7日患者又较规律就诊至2016年1月18日，继予中药治疗。2016年2月16日患者在南京鼓楼医院查胸部CT示：右肺下叶炎症伴实变，建议治疗后复查；两肺肺气肿，肺大泡形成，两肺索条；主动脉及冠脉壁钙化；2月19日患者入住南京江北人民医院，入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作、慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级，肺部感染；予抗感染、化痰、平喘等治疗。2月23日全腹部CT平扫+增强示：右肺下叶占位，肺Ca?;肝脏右叶低密度影，考虑转移；双侧肾上腺占位，考虑转移；L1、L3-5及两侧髂骨内见环状、结节状密度影；左肾囊肿，胆囊结石，副脾。患方拒绝进一步完善肺占位穿刺检查，要求对症姑息治疗。3月3日患者出院。3月24日患者胸部CT平扫示：右肺下叶病变，占位？不张？，两肺气肿；全腹部CT平扫+增强示：肝脏右叶低密度影，双侧肾上腺占位，肾门水平腹主动脉与腔静脉之间淋巴结肿大，考虑转移，多发骨质密度增高，考虑成骨性转移？。3月25日下颌骨CT平扫示：下前牙右侧似见结节状组织影；3月28日行牙龈肿块活检，4月1日病理诊断：（牙龈）恶性肿瘤，待免疫组化进一步明确组织学分型；4月19日补充病理诊断：“牙龈肿块”活检示大细胞恶性肿瘤伴坏死，不排除间变性大细胞淋巴瘤和恶性黑色素瘤，注：免疫组化结果示CD3及CD20、CD30、CKpan、S-100、Syn、HMB45、Mel-A、TTF1、P40、CK7、CK20均阴性，可能由于组织细胞变性坏死等原因，免疫组化结果不排除假阴性。审理中，原告方向本院申请对下列事项进行鉴定：医方的医疗行为是否存在过错；如有过错，与患者的死亡之间有无因果关系及原因力大小。本院委托南京医学会进行鉴定。2017年5月25日南京医学会出具医损鉴[2017]052号医疗损害鉴定书，分析认为，根据现有病历资料及现场调查分析，患者2011年3月16日起至江苏省中医院呼吸科门诊就诊，临床主要表现为“气喘，晨起气喘严重，活动后喘甚”等，结合之前外院诊治过程，患者“慢性阻塞性肺疾病”明确；医方予中医辨证施治，符合中医诊疗常规。患者经治疗后病情好转但反复，间断就诊，最后一次就诊时间为2016年1月18日；其中2013年7月1日至2014年8月29日、2014年12月15日至2015年4月7日较长时间未就诊，考虑慢阻肺病情稳定。2015年4月7日起患者再次较频繁门诊就诊，临床表现仍为慢阻肺相关症状，医方继予中药治疗，未违反治疗原则，但在此后诊疗过程中对肺部疾病的评估意识不足，相关检查不完善。患者于2016年2月16日在南京鼓楼医院查胸部CT提示“右肺下叶炎症伴实变”，2月23日南京江北人民医院全腹部CT平扫+增强提示“右肺下叶占位，肺Ca?”,3月24日复查胸部CT提示“右肺下叶病变，占位？不张？”；根据影像学检查所示，患者右肺下叶存在病变，但“肺癌”诊断依据不足，根据现场调查及患方现场提供的病历报告单，患者于2016年3月28日在南京江北人民医院进行了牙龈肿块活检，4月1日病理诊断“（牙龈）恶性肿瘤”；进一步行免疫组化及南京军区总医院病理会诊，4月19日补充病理诊断“大细胞恶性肿瘤伴坏死；不排除间变性大细胞淋巴瘤和恶性黑色素瘤”。根据现有资料分析，患者晚期恶性肿瘤明确，原发病灶尚难确定，病理学结果支持原发肺癌的依据不足；患者于2016年6月10日死亡，考虑为自身晚期恶性肿瘤的转归。医方在诊疗过程系围绕呼吸系统疾病进行治疗，虽在诊疗后期有不完善之处，但与患者死亡无因果关系。鉴定意见为：医方存在一定过错，但与患者死亡无因果关系。原告为此支付鉴定费2200元。另查明，原告陈某1系死者陈某某的妻子，原告陈某2系死者陈某某的女儿。以上事实有门诊病历、住院报告、诊断证明、CT检查报告单、医学影像片、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、户籍证明、南京医学会医疗损害鉴定书等证据，以及当事人陈述予以证明。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案双方争议的焦点是被告的诊疗行为是否存在过错及与患者死亡有无因果关系。针对此问题，本院根据原告的申请，委托南京医学会进行了医疗损害鉴定。根据鉴定分析，被告在诊疗过程中对肺部疾病的评估意识不足，相关检查不完善。而患者死亡，考虑为自身晚期恶性肿瘤的转归。该鉴定结论明确，鉴定主体具有相应的司法鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定人员有鉴定执业资格，原告主张被告的诊疗行为与患者陈某某的死亡之间存在因果关系，缺乏证据支持，本院不予采信。但考虑到被告在诊疗后期的确存在不完善的情形，而患者陈某某的死亡必定会给予其近亲属带来巨大的精神损害，故本院根据患者自身的疾病因素及诊疗过程中的过错，依法认定其精神损害抚慰金为40000元。对于原告主张的其他诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告江苏省中医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告陈某1、陈某2精神损害抚慰金40000元。二、驳回原告陈某1、陈某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1579元，鉴定费2200元，合计3779元，由原告陈某1、陈某2自行承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（账户名称：江苏省南京市中级人民法院，开户行名称：中国工商银行南京市汉口路支行，开户行账号：43×××18）。审 判 长  陈玉峰人民陪审员  许万燕人民陪审员  王 陈二〇一七年八月十四日见习书记员  夏骏雅