广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂03民终947号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司桂林中心支公司，住所地广西壮族自治区桂林市秀峰区。 负责人：利飙，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：麻海涌，男，该支公司员工。 被上诉人（原审原告）：申小平，男，1957年10月18日出生，汉族，桂林市排水工程管理处钳工技师，住广西壮族自治区桂林市象山区。 上诉人太平财产保险有限公司桂林中心支公司因与被上诉人申小平保险纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2019）桂0302民初943号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平财产保险有限公司桂林中心支公司上诉请求：1.撤销桂林市秀峰区人民法院（2019）桂0302民初943号判决，并依法改判上诉人赔偿被上诉人伤残赔偿金1万元、医疗费1万元，；2.判决被上诉人承担一审、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院认定事实错误。一审法院认定上诉人提供的《太平财产保险有限公司非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015版）》中限定了伤残等级及伤残比例，减轻、免除了保险人的部分赔偿责任，应视为“免除保险人责任的条款”事实错误。一、《太平财产保险有限公司非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015版）》中约定赔付比例的是《保险责任》第五条（二）残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾赔定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》）所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。二、《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定，“订立保险合同应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险中关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。不同的等级应按照不同等级进行赔付，所有的等级都统一按一个限额进行赔付，无形中损害了伤残等级较高的被保险人的利益。三、《太平财产保险有限公司非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015版）》给付比例的约定，《保险法解释（二）》第九条规定的比例赔付或者给付。本案中《太平财产保险有限公司非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015版）》约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在财产保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。一审法院事实和责任认定错误，请求二审法院改判。 申小平辩称，一、双方签订的《太平“骑行无忧”电单车综合保险电子保险单》是双方真实意思的表达，未违反法律规定，系合法有效。上诉人工作人员向被上诉人推荐该保险时给了被上诉人一份《中国太平---骑行无忧（电动车险）》宣传资料，并告知被上诉人如投保后发生事故按保单上约定的条款理赔，被上诉人才购买涉案的《太平“骑行无忧”电单车综合保险电子保险单》。该保险单的所有条款都应得到履行。二、上诉人的《太平财产保险有限公司非机动车驾驶人员人身意外伤害综合保险条款（2015）版》的免除上诉人责任条款对被上诉人不产生法律效力。被上诉人在购买该电子保险单时既没见过《太平财产保险有限公司非机动车驾驶人员人身意外伤害综合保险条款（2015）版》也不知晓其内容，上诉人在签订保单时也没有向被上诉人提供过该《太平财产保险有限公司非机动车驾驶人员人身意外伤害综合保险条款（2015）版》材料。该份材料是被上诉人在一审开庭质证时才见过。如被上诉人在购买时看到或知晓该《太平财产保险有限公司非机动车驾驶人员人身意外伤害综合保险条款（2015）版》，被上诉人肯定不会购买涉案的电子保单。根据《保险法》第十七条第二款规定，上诉人主张《太平财产保险有限公司非机动车驾驶人员人身意外伤害综合保险条款（2015）版》的免除条款对被上诉人不发生法律效力。一审法院判决正确，请求维持一审判决。 申小平向一审法院起诉请求：请求判令被告赔偿原告残疾赔偿金10万元，医药费1万元。 一审法院认定的事实：原告于2018年7月11日向被告投保《太平“骑行无忧”电单车综合保险》1份，保单约定；本保险合同的受益人为原告，被保险电单车车牌号：桂林G9416，保险期间由2018年7月11日至2019年7月10日。保单在保险责任同时约定：第三者意外身故、残疾，每人每份保额/赔偿限额为：150000元/150000元，免赔/赔付比例为：0；第三者意外医疗，每人每份保额/赔偿限额为：20000元/每次事故限额10000元，累计赔偿限额20000元，免赔/赔付比例为：每次事故绝对免赔额为人民币200元；第三者财产损失，每人每份保额/赔偿限额为：10000元/每次事故限额5000元，累计赔偿限额10000元，免赔/赔付比例为：每次事故绝对免赔额为人民币200元；驾驶员意外身故、残疾，每人每份保额/赔偿限额为：100000元/100000元，免赔/赔付比例为：0；驾驶员意外医疗，每人每份保额/赔偿限额为：10000元/累计赔偿限额10000元，每次事故意外急诊费用限额500元，免赔/赔付比例为：每人每次事故绝对免赔额为100元，超过100元以上部分依照保单签发地医保标准核算的费用，在扣除免赔额后按80%比例进行给付。特别约定：9.驾驶员意外责任：在保险期限内，被保险人在驾驶电动自行车期间，因发生交通意外事故导致意外伤害身故、残疾或医疗费支出的，保险人依照约定给付保险金，其中意外医疗每人每次事故绝对免赔额100元，超过100元以上部分依照保单签发地医保标准核算的费用，在扣除免赔额后按80%比例进行给付，每次事故意外门急诊费用限额为人民币500元。 2018年9月30日9时40分许，案外人黄贺城驾驶车牌号为桂Ｃ×××××的小型客车沿桂林七星区七星路由南往北直行行驶至与五里店路交叉口由南往西左转弯时，遇申小平骑自有的桂林G9416电动自行车沿七星路非机动车道由北往南直行行驶至该地点，两车相碰，造成申小平受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。桂林市公安局交通警察支队七星区交通警察大队对该事故作出第450305420180000906号道路交通事故认定书（简易程序），认定案外人黄贺城应承担该次道路交通事故的全部责任，原告不承担该次道路交通事故的责任。 原告受伤后即于当日（2018年9月30日）入桂林市中医医院住院治疗，并于2018年11月9日出院。出院诊断为：右侧股骨颈骨折（GardenⅣ型），出院注意事项：1.注意休息，加强营养；2.卧床休息一月，拄双拐助行，避免患肢负重，剧烈活动；3.定期回院复查（2-3个月）；4.建议全休半年，陪人陪护；5.不适随诊。原告为该次治疗于2018年9月30日支出医疗费1161.8元（113.5元+1048.3元），于2018年11月9日支出医疗费30386.73元（379元+30007.73元），于2019年4月14日支出医疗费232.59元。同时原告因住院期间请人陪护支出陪护费5330元。 2019年5月8日，原告委托桂林市正兴司法鉴定所对其伤残等级、误工期、营养期、护理期、后续医疗费用评定进行鉴定。桂林市正兴司法鉴定所作出了桂正兴司鉴所[2019]临鉴字第134号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人申小平因交通事故受伤致：（一）右髋关节功能丧失程度评定为十级伤残；（二）人身损害误工期365日、护理期150日、营养期180日；（三）取出骨折内固定物的后期医疗费人民币8000元至10000元整。原告为该次鉴定支出鉴定费2000元。 另查明，原告与桂林市排水工程管理处签订了非全日制用工协议，其劳动报酬为按小时计算，每小时工资为52.5元，每日工作时间不超过四小时，每周工作时间不超过二十四小时。 之后，原告向被告口头申请理赔，要求被告赔偿原告残疾赔偿金10万元，医药费1万元，被告认为原告在该次交通事故中属于无责方，答复其先行找肇事者赔偿，不足部分再找保险公司补充赔偿。双方发生纠纷，故原告提起本案诉讼。 一审法院认为，本案的争议焦点为：原告所主张的被告支付残疾保险金10万元及医药费1万元有无相关事实及法律依据。被告提出了原告以侵权责任法相关条款提起本案主张，要求被告承担本案责任不合理，被告不是本案适格主体，原告应当先行向侵权人主张权利的辩解意见。根据该院释明，原告已经明确选择以保险合同关系向被告方主张本案相关权利，系对自身权利的合法处分，被告的上述辩解意见于法无据，该院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，因保险合同的高度专业性和技术性，保险人对格式条款中免责条款的提示和说明义务具有法定性、先合同性，保险人不得因投保人可能知晓条款内容而免除。被告在庭审时所提供的《太平财产保险有限公司非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015版）》限定了伤残等级及赔付比例，减轻、免除了保险人的部分赔偿责任，应视为“免除保险人责任的条款”。被告方作为保险人未能提供证据证明其已经以书面形式或其他方式向原告方送达保险条款，并就相应保险条款中的免责条款尽到了提示、说明义务，故该约定标准对原告不发生法律效力,被告方依据保险条款主张按伤残比例仅给付残疾保险金的辩解理由不能成立，该院仅根据电子保险单所约定的赔偿限额计算本案赔偿金。 具体金额方面：保险单所约定的驾驶员意外医疗险为1万元（绝对免赔额100元，超过100元以上部分依照保单签发地医保标准核算的费用，在扣除免赔额后按80%比例进行给付，每次事故意外门急诊费用限额为人民币500元），原告的具体损失方面，门诊费用：1161.8元+232.59元=1394.39元，已超过了约定的赔偿限额500元，其余医疗费为住院医疗费30386.73元，因被告未能提供相应证据证明其中包含应不计入医保核算部分，故该院按照实际发生的医疗费及保险单约定的核算方式计算应赔偿的医疗费为：（30386.73元-100元）×80%=24229.38元，已经超过了约定的赔偿限额10000元，故被告应赔偿原告意外保险医疗费为10000元。驾驶员意外残疾赔偿方面，保险单所约定的驾驶员意外身故、残疾保险金为100000元，被告应该按照该约定原告支付100000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告太平财产保险有限公司桂林中心支公司给付原告申小平驾驶员意外残疾保险金100000元、驾驶员意外医疗保险金10000元。本案件受理费2500元（原告已预交），由被告太平财产保险有限公司桂林中心支公司承担。 二审中，当事人围绕上诉请求提供新证据。本院依法组织当事人进行证据交换和质证。上诉人提交：《新版太平“骑行无忧”电单车综合保险电子保险单网上投保流程截图》、《太平“骑行无忧”电单车综合保险电子保险单网上投保流程截图》，主张该证据证明被上诉人在投保期间必须按一步一步同意相关条款、同意告知内容才能往下操作进行并完成。被上诉人不认可该二份证据，涉案保险不是其在网上购买，上诉人提供的此份证据之前从来没有看到过，只看到过原来一审提供的证据，该二份证据没有其签名，无法证明是其个人的投保，且被上诉人未从网上购买，是其保险业务代理人购买，其本人不懂网络操作，另该二份证据未在一审和二审举证期限内提出，并无原件，无法证明从何来。本院认证如下：虽该二份证据未在举证期限内提出，但该证据对于基本法律事实的认定具有关键作用，故本院依法要求上诉人提供。其中《太平“骑行无忧”电单车综合保险电子保险单网上投保流程截图》、《新版太平“骑行无忧”电单车综合保险电子保险单网上投保流程截图》均可以明确涉案投保在购买程序设置时，设置了同意告知内容才能往下继续进行投保操作，被上诉人在一审中称涉案保险系其委托他人代为操作购买，因其并未进行实际操作，故对上诉人提交的该二份证据予以采信。 各方当事人对一审查明的法律事实没有异议，本院依法予以确认。 根据上诉人二审提供的新证据，本院另查明，涉案的《太平“骑行无忧”电单车综合保险电子保险单》在网上投保需经过若干个人工操作的步骤才能完成，其流程设置为须先完成前一个步骤才能进入下一个步骤，其中一个步骤的电子内容显示“条款内容：《非机动车辆第三者责任保险条款》、《非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015)版》”，该界面须点勾“我已阅读并同意投保须知及条款内容”之后才能点击“下一步”继续完成投保单。《太平“骑行无忧”电单车综合保险电子保险单》中“特别约定：。12、其他未尽事宜详见保险人条款《非机动车辆第三者责任保险条款》、《太平财产保险有限公司非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015版）》。投保前，请认真阅读上述条款”。《太平财产保险有限公司非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015版）》第五条“。（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾赔定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》）所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。” 本院认为，上诉人与被上诉人形成的《太平“骑行无忧”电单车综合保险电子保险单》系双方真实意思表示，未违反法律法规的禁止性规定，属合法有效。该电子保险单中载明“特别约定。12.第二，其他未尽事宜详见保险人条款《非机动车辆第三者责任保险条款》、《非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015)版》。投保前请认真阅读上述条款。”被保险人在进行投保该电子保险单时须经历多个步骤操作，并须经过点击勾选内容才进行点击“下一步”操作，涉案投保单的完成表明被上诉人的委托代理人已为其完成该操作步骤，被上诉人作为委托人应承担该代理行为的法律后果，故《非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015)版》应视为电子保险单合同内容，被上诉人以其未看到或不知晓作为抗辩的理由不成立。一审法院将该保险条款中的“。保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”的内容作为“免除保险人责任的条款”存在不当，本院依法予以纠正。被上诉人的伤残等级经鉴定被评定为十级伤残，根据《非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015)版》第五条（二）约定，被上诉人的赔付计算方式应为人身保险伤残保险金乘以10%，即10000元（100000元×10%=10000元）。根据保险单约定，本案中被上诉人作为驾驶员享有驾驶员的意外医疗赔付限额10000元，上诉人在上诉时对该项赔付金额无异议。综上，上诉人应赔偿被上诉人的赔偿金额为20000元，即驾驶员意外医疗费10000元和驾驶员意外残疾赔偿金额10000元。 综上所述，太平财产保险有限公司桂林中心支公司的上诉请求成立，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、变更广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2019）桂0302民初943号民事判决为：上诉人太平财产保险有限公司桂林中心支公司赔付被上诉人申小平驾驶员意外残疾保险金10000元、驾驶员意外医疗保险金10000元; 二、驳回被上诉人申小平的其他诉讼请求。 一审、二审案件受理费各为2500元，合计5000元，由上诉人太平财产保险有限公司桂林中心支公司负担2500元，被上诉人申小平负担2500元。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内,向第一审人民法院申请执行。 本判决为终审判决。 审 判 长  程 锦 审 判 员  阳志辉 审 判 员  李 柳 二〇二〇年七月七日 法官助理  黄 荣 书 记 员  周 红