贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)黔01民终5452号上诉人（原审原告）：李贵荣，女，1969年6月12日出生，汉族，住贵州省贵阳市南明区。委托诉讼代理人：周志惠，贵阳市市西法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：贵州医科大学附属医院，住所地贵州省贵阳市云岩区贵医街**号。法定代表人：刘健，该院院长。委托诉讼代理人：吴延馥，贵州黔坤律师事务所律师。上诉人李贵荣因与被上诉人贵州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院（2016）黔0103民初2128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李贵荣上诉请求：1、撤销一审判决，改判支持上诉人一审的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人在手术过程中需变更手术内容时，未向上诉人或家属明确阐述变更手术内容的具体理由和风险等，一审亦认定被上诉人在诊疗过程中侵犯了上诉人的选择权及知情权，但仅让其承担30%的赔偿责任，上诉人认为其与过错程度不相符，被上诉人应当承担全部赔偿责任；2、一审中上诉人新增的诉讼请求与被上诉人的过错行为之间存在直接的因果关系。因被上诉人在医疗过程中未对上诉人腹部包块进行处理，导致上诉人腹部包块至今未能得到完全治疗，因此上诉人后续仍需对腹部包块进行手术治疗，必然会产生相应的费用，一审认定无因果关系错误。贵州医科大学附属医院辩称，1、针对上诉人的第一项请求，本案已经经过两次医疗事故鉴定并且一审法院也委托进行司法鉴定，两种鉴定的鉴定意见都明确说明被上诉人对上诉人的病情诊断明确，治疗规范，没有任何过错。至于上诉人目前存在的病情，鉴定意见书中也明确指出，这是其自身病情发展所致，和被上诉人无关；2、在手术记录中已经明确记录被上诉人在手术过程中对上诉人的包块已经处理，且司法鉴定意见书也给出了专业的分析和判断，因此其腹部现在存在的包块是其自身病情发展的结果。一审法院不支持新增包块的后期治疗费用，符合法律规定。李贵荣向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告误工费131357.88元、护理费12000元、交通费5000元、住院伙食补助费750元、营养费750元、残疾赔偿金90192.84元、鉴定费10000元、精神损害赔偿金10000元，共计260050.72元；2、判令被告承担本案诉讼费、鉴定费。诉讼过程中原告新增诉讼请求误工费70792元、医疗费11694.56元、交通费15000元、精神损害赔偿金200000元、鉴定费5000元，全部赔偿金额为562537.28元。一审法院认定事实：2012年12月25日原告李贵荣到被告贵阳医学院附属医院就医，入院后被告对原告给予了对症治疗，并进行了相关检查，于2013年1月11日进行了经腹左侧输卵管切除＋囊壁活检术，术后诊断：1、盆腔炎性疾病：左侧输卵管卵巢囊肿；2、风心病：二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病变，新张扩大，房颤心律，心功能Ⅱ—Ⅲ级。探查术中发现左侧输卵管与卵巢包裹粘连形成一直径约10CM囊肿，切开见囊液清凉，切除左侧输卵管并取部分囊壁送术中冰冻，电凝止血；左侧输卵管和卵巢外观未见明显异常。冰冻回示：（左输卵管）呈慢性炎症，部分上皮呈低级别上皮内瘤变；（部分囊壁）组织，良××变，类型常规明确。在术前2013年1月6日原告在《贵阳医学院附属医院剖腹探查手术知情同意书》上补充“充分了解病情，要求剥除包块，要求保留卵巢。同意术后进ICU进行观察”。此次手术后原告李贵荣于2013年1月19日出院。2013年6月3日李贵荣再次到贵州医科大学附属医院进行超声检查，诊断意见为：盆腔左侧包裹性积液。另查明，2013年8月15日经云岩区卫生和食品药品监督管理局委托贵阳市医学会进行医疗事故鉴定，认定本病例不构成医疗事故。2013年12月16日经云岩区卫生和食品药品监督管理局委托，贵州省医学会作出的贵州医鉴（2013）117号医疗事故技术鉴定书认定本病例不属医疗事故。其中分析意见第4点载明医方存在手术记录不详细，术中、术后未与患者沟通，切除的标本也未拿给患方查看的医疗不足。患者术后再次形成的盆腔包块可能与自身盆腔炎症粘连有一定关系，但与医方的诊疗行为无因果关系。经原告申请，一审法院委托贵州警官职业学院司法鉴定中心对原告之损伤进行司法鉴定，该中心作出贵警院司鉴中心（2015）法临鉴字第413号司法鉴定意见书，认定原告李贵荣为九级伤残。经原告申请，一审法院委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心进行医疗过错鉴定，该中心作出遵医司鉴（2016）司鉴字第0032号鉴定意见书，鉴定意见为贵阳医学院附属医院在予李贵荣的诊疗中，诊断明确，行为规范，不存在医疗过错。又查明，贵阳医学院附属医院于2015年6月更名为贵州医科大学附属医院。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，贵阳市医学会作出的医疗事故技术鉴定报告鉴定结论为不构成医疗事故，但是医疗事故鉴定报告分析意见第2点中载明“医方术前对患者进行的医疗风险告知到位，并有患方签字。对输卵管切除术的医疗风险相关再次告知无文字记录”，贵州省医学会作出的医疗事故技术鉴定报告鉴定结论为不构成医疗事故，但是医疗事故鉴定报告分析意见第4点中载明“医方存在手术记录不详细，术中、术后未与患者沟通，切除的标本也未拿给患方查看的医疗不足”。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术的、特殊检查、特殊治疗的、医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，被告对原告输卵管切除术的医疗风险相关再次告知无文字记录，术中、术后未与患者沟通说明被告没有履行相应的告知义务，侵犯了原告的知情权及选择权。虽然医疗过错鉴定的鉴定结论为被告不存在医疗过错，但是被告确实侵犯了原告选择权及知情权，被告应当承担相应的赔偿责任。鉴于本案中被告确实存在侵犯原告手术的知情权及选择权，手术记录不详细，术中、术后未与患者沟通，切除的标本未拿给原告查看等不足，同时被告因遗留左侧输卵管缺如构成九级伤残，其损害客观存在，综合本案案情，故一审法院酌情确定由被告承担30%的赔偿责任。关于原告新增的诉讼请求，原告新增的诉讼请求是治疗原告自身的疾病，被告在本案中的过错是未能履行法定的告知义务侵犯了原告的选择权和知情权，并不是用于弥补因被告的过错行为造成的损害结果，且被告的过错行为与原告新增的诉讼请求没有因果关系，故对原告新增的诉讼请求不予支持。具体赔偿项目和金额为：一、误工费：原告未提交其工资收入证明，一审法院按照2014年贵州省职工平均工资3567.92元/月，误工时间25天，为3567.92元/月×12月÷365天×25天＝2932.5元。原告主张131357.88元，超出部分，一审法院不予支持。二、护理费，由于原告未提交证据证明护理人员的收入情况，故一审法院按照贵州省居民服务及其他服务业28437元/年的标准计算，为28437元/年÷365天×25天＝1947.7元。原告主张超出部分，一审法院不予支持。三、住院伙食补助费、营养费按照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元/天计算，为100元/天×25天＝2500元。原告主张住院伙食补助费、营养费各为750元，一审法院从其自愿。四、交通费：原告主张5000元过高，一审法院酌情支持3750元。五、残疾赔偿金：按照九级伤残为:22548.21×20×20%＝90192.84元。六、鉴定费，原告在审理中并未提交鉴定费票据，一审法院不予支持。七、精神抚慰金，原告伤残为九级，一审法院支持10000元。综上，赔偿金额为：误工费2932.5元＋护理费1947.7元＋住院伙食补助费750元＋营养费750元＋交通费3750元＋残疾赔偿金90192.84元＋精神抚慰金10000元＝110323.04元，被告承担30%的赔偿责任为33096.9元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术的、特殊检查、特殊治疗的、医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”之规定，判决：一、被告贵州医科大学附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告李贵荣人民币33096.9元。二、驳回原告李贵荣其余诉讼请求。案件受理费5200元，由贵州医科大学附属医院承担661.8元，李贵荣承担4538.2元（此款原被告于履行本判决时一并交到一审法院财务室）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于被上诉人在对上诉人进行诊疗的过程中是否存在告知不明确、不完全的行为，以及被上诉人应承担的责任比例。上诉人主张被上诉人在诊疗过程中存在手术记录不详细，术中、术后未与患者沟通，对输卵管切除术的医疗风险告知无文字记录等行为，应当承担本案全部的赔偿责任，被上诉人辩称已告知需切除附件，故不应承担责任。对此，本院认为，被上诉人提交的2013年1月6日《剖腹探查手术知情同意书》系术前告知，该知情同意书载明“……3、同意切除附件（切除卵巢）”，上诉人在该知情同意书上补充“充分了解病情，要求剥除包块，要求保留卵巢，同意术后进ICU进行观察”，从被上诉人告知的该内容来看，在“同意切除附件（切除卵巢）”这项将“切除卵巢”单独列明，仅能证明被上诉人在术前告知上诉人可能需要切除卵巢的风险，该手术知情同意书上并未载明“切除输卵管”的内容，被上诉人辩称附件包括输卵管，但上诉人作为患者，无法全面掌握“附件”在医学专业上的含义及内容，被上诉人对概括性医学术语应当进行具体和明确说明，故对被上诉人的该项辩称，本院不予采信。同时，前述知情同意书为“剖腹探查手术”告知，如果被上诉人在剖腹探查过程中，认为确需对上诉人的输卵管进行切除时，应再次向上诉人或其近亲属进行说明并取得其书面同意，且在手术结束后，应与上诉人进行沟通说明。本医疗纠纷经贵阳市医学会作出《医疗事故技术鉴定报告》，其中分析意见第2点中载明“……对输卵管切除术的医疗风险相关再次告知无文字记录”、经贵州省医学会作出《医疗事故技术鉴定报告》，其中分析意见第4点中载明“乙方存在手术记录不详细，术中术后未与患者沟通，切除的标本也未拿给患方查看的医疗不足”，由此证明被上诉人未履行术中术后告知的行为，虽然未构成医疗事故，但已经侵犯了原告在手术过程中的知情权与选择权，存在较大过错。本院综合考虑上诉人年龄、自身的病情、是否育有子女及再生育可能性等情况，以及被上诉人在手术过程中存在的手术记录不详细、手术方案和医疗风险未全面告知等不足，认定被上诉人应承担60%的赔偿责任。另，上诉人主张被上诉人对其腹部囊肿没有进行切除，要求被上诉人对其再次切除囊肿的相关费用进行赔偿。本院认为，根据被上诉人提交的手术记录的内容来看，被上诉人在手术中已经对上诉人左侧输卵管与卵巢包裹粘连形成的囊肿进行切除，并且冰冻进行了病理检测，对此上诉人并未提供相反证据予以反驳，且上诉人至今仍未再次进行腹部囊肿切除手术，亦未证明先由腹部囊肿与被上诉人前述医疗行为存在因果关系，故对上诉人的该项主张，本院不予采信。综上，上诉人的各项损失共计110323.04元，由被上诉人承担60%即66193.82元。上诉人的上诉请求部分成立，原判认定责任比例不当，本院依法予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项判决如下：一、撤销贵州省贵阳市云岩区人民法院（2016）黔0103民初2128号民事判决第二项；二、变更贵州省贵阳市云岩区人民法院（2016）黔0103民初2128号民事判决第一项为：贵州医科大学附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿李贵荣66193.82元；三、驳回李贵荣的其余诉讼请求。一审案件受理费5200元，由李贵荣负担4420元，由贵州医科大学附属医院负担780元；二审案件受理5200元，已予以免交。本判决为终审判决。审 判 长  刘 益审 判 员  邹爱玲审 判 员  刘 静二〇一七年十二月二十二日法官助理  邱翠雪书 记 员  周 炫