江苏省南通市港闸区人民法院行 政 判 决 书（2017）苏0611行初158号原告杨海琴，女，1982年1月4日生，汉族，住如皋市。委托代理人张建东，北京汉卓（上海）律师事务所律师。委托代理人水瑞林，北京汉卓（上海）律师事务所律师。被告南通市工伤保险基金管理中心，住所地南通市崇川区工农南路***号。法定代表人王泰山，职务主任。委托代理人陆小燕，南通市工伤保险基金管理中心工作人员。原告杨海琴不服被告南通市工伤保险基金管理中心（以下简称市工伤保险中心）劳动和社会保障行政给付，于2017年5月25日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案受理后，于同年5月26日向被告南通人社局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年7月28日公开开庭进行了审理。原告杨海琴及其委托代理人张建东，被告市工伤保险中心的副主任陶波及委托代理人陆小燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2017年4月1日，被告市工伤保险中心对原告杨海琴的工伤保险待遇申请予以审核，核定原告杨海琴一次性伤残补助金49716元、劳动能力鉴定费200元，并于2017年4月24日支付至原告杨海琴的银行账户。原告杨海琴诉称：原告杨海琴于2016年9月26日在上班途中发生交通事故受伤，并于同年10月24日被认定为工伤。后因受伤部位未能痊愈，原告杨海琴前往南通大学附属医院（以下简称通大附院）就诊，医生口头建议原告杨海琴去上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称交大九附院）手术治疗。11月14日，原告杨海琴前往交大九附院治疗，并于11月29日办理住院手续。经过手术治疗，原告杨海琴的伤情痊愈，遂携带材料至被告市工伤保险中心报销医疗费用，但被告市工伤保险中心以原告杨海琴没有转院手续为由，拒绝支付医疗费用。请求判令被告市工伤保险中心支付原告杨海琴因交通事故遭受的医疗损失83726.63元，并承担本案诉讼费用。原告杨海琴向本院提交以下证据：1.如皋博爱医院门诊病历、门诊收费票据、住院收费票据、××人费用汇总清单、出院记录,证明原告杨海琴受伤后到就近医疗机构进行治疗所产生的医药费用。2.医用模型发票，证明交大九附院要求原告杨海琴购买医用模型治疗眼睛。3.通大附院门诊病历、门诊收费票据，证明原告杨海琴在通大附院治疗所发生的医疗费用。4.交大九附院门诊病历、门诊收费票据、住院收费票据、出院小结，证明交大九附院的医疗费用系原告杨海琴根据眼睛受伤的情况及通大附院医生的建议，至上海医治所发生的正当合法的费用。5.南通市第三人民医院门诊病历、门诊收费票据，证明原告杨海琴在交大九附院手术后至南通市第三人民医院进行检查的费用。6.视听资料，证明原告杨海琴于2017年6月12日到被告市工伤保险中心交涉的过程，以及原告杨海琴向被告市工伤保险中心主张医疗费用被拒绝的事实。被告市工伤保险中心辩称：1.对于原告杨海琴在上班途中发生交通事故受伤被认定为工伤，并被鉴定为伤残六级的事实，被告市工伤保险中心予以认可。2.被告市工伤保险中心对原告杨海琴的工作单位提出的工伤待遇申请进行审核后，按照规定核定原告杨海琴一次性伤残补助金和劳动能力鉴定费，并已经支付至原告杨海琴的银行账户。3.根据有关规定，工伤职工转院到统筹区外治疗的，需要提交统筹区医疗机构的证明材料。原告杨海琴的工作单位提出工伤待遇申请时，未提供我市统筹区内定点医疗机构出具的转院证明等材料。被告市工伤保险中心于2017年4月初告知原告杨海琴的工作单位的经办人员需补交转院治疗材料，经办人员于4月6日至被告市工伤保险中心要求退回材料，待材料齐全后再次申请。但材料被取回后，被告市工伤保险中心未再收到原告杨海琴的医疗费支付申请及相关材料。4.被告市工伤保险中心今后在收到原告杨海琴的工伤待遇申请后，会根据法律规定审核确认应予核报的工伤医疗费。请求驳回原告杨海琴的诉讼请求。2017年6月8日，被告市工伤保险中心向本院提交以下证据、依据：1.南通市工伤保险待遇结算（支付）凭证、财政直接支付凭证，证明被告市工伤保险中心已支付原告杨海琴一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费。2.工伤待遇受理登记表，证明被告市工伤保险中心受理了原告杨海琴所在单位的工伤医疗费的申请，并要求原告杨海琴所在单位补正相关材料以便于审核。3.情况说明，证明被告市工伤保险中心已告知原告杨海琴所在单位的经办人需补充完善材料。法律法规依据：《工伤保险条例》《工伤保险经办规程》《南通市工伤职工就诊管理试行办法》（通人社工[2011]20号）经庭审质证，原告杨海琴对被告市工伤保险中心所举证据没有异议，但认为既然被告市工伤保险中心已向原告杨海琴支付了一次伤残补助金，并认可原告杨海琴的伤残等级为六级，就应当向原告杨海琴报销医疗费用。被告市工伤保险中心对原告杨海琴所举证据1、3、5无异议；对证据2的真实性、合法性有异议，认为该证据无法确认是合理医疗所产生的费用；对证据4的关联性不予认可，认为南通市统筹地区的三甲医院未出具原告杨海琴有必要转外就医的材料；对证据6，认为原告杨海琴没有表明身份，也未介绍清楚实际情况，不排除被告市工伤保险中心的工作人员不了解情况。本院对上述证据认证如下：对当事人均不持异议的证据依法确认其证明效力。原告杨海琴所举证据2不能证明系根据交大九附院的医嘱购买医用模型；证据6与本案没有关联性，不予认定。经审理查明：原告杨海琴系南通中兴外企服务有限公司（以下简称中兴公司）的促销员。2016年9月26日上午,原告杨海琴在驾驶二轮摩托车上班的途中，与案外人濮某某驾驶的电动自行车发生碰撞，致两人受伤，交警部门认定原告杨海琴承担事故的同等责任。10月24日，南通市人力资源和社会保障局作出[2016]A第2251号《认定工伤决定书》，认定原告杨海琴所受事故伤害为工伤。原告杨海琴在受伤期间，先后到如皋博爱医院、通大附院、交大九附院、南通市第三人民医院进行治疗，从2016年9月26日至2017年2月12日共发生医疗费用83726.63元。2017年3月7日，南通市劳动能力鉴定委员会作出通劳鉴1701第265号《南通市劳动能力鉴定结论书》，认定原告杨海琴的伤残情况为六级伤残。2017年3月31日，中兴公司的工伤专办员周旭向被告市工伤保险中心申请支付原告杨海琴的一次性伤残补助金、医疗费、劳动能力鉴定费。被告市工伤保险中心的工作人员电话告知周旭需补充提供原告杨海琴转院治疗的相关材料。4月1日，被告市工伤保险中心核定原告杨海琴一次性伤残补助金49716元、劳动能力鉴定费200元。4月6日，周旭领回全部的医疗费材料，待补齐材料后送回。4月24日，被告市工伤保险中心将一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费共计49916元支付至原告杨海琴的银行账户。本院认为，本案的争议焦点是：被告市工伤保险中心未根据中兴公司的申请向原告杨海琴支付医疗费是否合法。首先，中兴公司向被告市工伤保险中心申报原告杨海琴的医疗费时提交的申请材料不符合规定。第一，《工伤保险经办规程》可以作为被告市工伤保险中心处理工伤保险事务的依据。《工伤保险经办规程》虽为人力资源和社会保障部的部门规范性文件，但文件系社会保险主管部门为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》以及相关的法规和配套政策，进一步规范、统一工伤保险经办管理工作而制定的操作规程，具有对外的法律效力，可以适用于工伤保险的具体经办工作，能够作为被告市工伤保险中心处理工伤保险事务的依据。第二，中兴公司申报原告杨海琴的医疗费的申请缺少转院治疗的相关材料。《工伤保险条例》第三十条第二款规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。《工伤保险经办规程》第四十一条规定，职工发生工伤后，应在工伤保险医疗机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。第四十五条规定，工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由经办机构指定的工伤保险协议机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，报业务部门批准。第六十一条第二项规定，用人单位申报医疗（康复）费，填写《工伤医疗（康复）待遇申请表》，批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。根据上述规定，工伤职工原则上应当在统筹地区的定点服务医疗机构治疗，但因伤情需要可以到统筹地区以外的医疗机构就医。到统筹地区以外就医的，需办理转诊转院手续，并在申报医疗费时提交《工伤职工转诊转院申请表》。本案中，原告杨海琴申请报销的医疗费用，既有在南通市统筹地区内的医疗机构就医所产生的医疗费用，也有在南通市统筹地区以外的医疗机构就医产生的医疗费用。根据上述规定，原告杨海琴应当办理相应的转院手续，并提供《工伤职工转诊转院申请表》。但是，中兴公司的工伤专办员周旭申请报销原告杨海琴的医疗费用时未能向被告市工伤保险中心提供上述材料，故被告市工伤保险中心告知其提供原告杨海琴转院治疗的相关材料，并无不当。第三，原告杨海琴在南通市统筹地区内的医疗机构进行治疗所产生的医疗费用不符合申报的前提条件。工伤保险经办机构对工伤职工医疗待遇的审核属于依申请的行政行为，《工伤保险经办规程》第六十一条第二项规定，用人单位申报医疗（康复）费，填写《工伤医疗（康复）待遇申请表》（表5-4）并提供工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告。本案中，原告杨海琴的用人单位于2017年4月6日领回了原告杨海琴的全部医疗费材料后，未能另行向被告市工伤保险中心提交，故被告市工伤保险中心对原告杨海琴在南通市统筹地区内的医疗机构进行治疗所产生的医疗费用不具有审核的依据。故被告市工伤保险中心未向原告杨海琴报销该部分的医疗费用，并无不当。其次，原告杨海琴申报医疗费用的申请不符合先行支付的前提条件。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为××被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。根据上述规定，因第三人侵权造成工伤的情况下，劳动者及其近亲属申请先行支付医疗费用的，应当符合两个条件：一是第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人；二是申请人应向社保经办机构提交先行支付书面申请并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。本案中，原告杨海琴系由于案外人濮某某的原因造成工伤，原告杨海琴在申请报销医疗费用时未提交材料证明濮某某不支付工伤医疗费用，也未向被告市工伤保险中心说明濮某某不支付医疗费用的情况。故原告杨海琴申请报销医疗费用，不符合先行支付的办理条件。本案应当指出的是，被告市工伤保险中心在审核工伤保险待遇中的受理申请、退回申请材料、告知补正材料等流程，并未通过有形载体进行记录或相关记录过于简单，希望在以后的工作中加以改进、完善。综上，被告市工伤保险中心作出的被诉行政行为事实清楚、程序合法、适用法律法规正确。原告杨海琴的诉讼请求不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告杨海琴的诉讼请求。案件受理费人民币50元，由原告杨海琴负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费人民币50元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，帐号：46×××65）。审 判 长  潘建明代理审判员  巴静涛人民陪审员  李 莉二〇一七年八月十六日书 记 员  许美燕附：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。