辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽08民终1992号上诉人(原审原告):王国福，男，1988年4月20日出生，汉族，住盖州市。委托诉讼代理人：孙大为,盖州市兴辰法律服务所法律工作者。上诉人(原审被告):平安养老保险股份有限公司辽宁分公司,住所地沈阳市沈河区北京街51号（14-3、14-4、18层）。负责人:关北一，公司总经理。委托诉讼代理人：武晓彬，女，1981年6月20日出生，公司职员，住沈阳市铁西区。被上诉人(原审被告)：孙立东，男，1985年2月28日出生，汉族，个体业主,住盖州市。委托诉讼代理人：陈玉成，男，1951年8月27日出生，汉族，住辽宁省盖州市，系孙立东雇员。被上诉人(原审被告)：辽宁美耐金属建筑系统有限公司，住所地辽宁（营口）沿海产业基地新联大街东1号。法定代表人:班超，公司董事长。委托诉讼代理人:闵忠宇，男，1980年10月4日出生，公司职员，住辽宁省盖州市。委托诉讼代理人:邓红岩，辽宁绿洲律师事务所律师。上诉人王国福、平安养老保脸股份有限公司辽宁分公司因提供劳务者受害责任纠纷一案，不服盖州市人民法院（2019)辽0881民初4477号民事判决书,向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王国福的委托诉讼代理人孙大为，上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人武晓彬，被上诉人孙立东及其委托诉讼代理人陈玉成，被上诉人辽宁美耐金属建筑系统有限公司的委托诉讼代理人闵忠宇、邓红岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王国福上诉请求：1、依法改判保险公司赔偿医疗费限额项下赔偿王国福10万元(一审判决8万元，差额2万元);伤残范围内赔偿王国福全部损失(一审差额2362076元）;2、本案上诉人误工损失应计算至定残前一日;3、本案王国福不应承担责任，本案应当依法改判或发回重新审理；4、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:1、依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条雇员在从事雇佣活动中致人损害的雇主应当承担赔偿责任。本案,王国福系受雇于孙立东、辽宁美耐金属建筑系统有限公司到施工工地工作，在从事受雇活动中,因安全网松动导致受伤应当由赔偿主体承担全部赔偿责任。一审庭审中,无任何证据证明王国福对损害的发生存在主观、客观过错。本案孙立东为上诉人王国福购买了人身意外保险,该保险不是责任保险,应当由保险公司在各赔偿范围内支付全部保险责任,80%赔偿明显错误。3、误工赔偿计算错误，应当依法予以纠正。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一日,结合本案,王国福受伤后伤情严重，并因为伤残导致持续误工,应当依法计算至定残前一日。王国福因伤导致9级伤残，伤后2年多才进行的二次手术，计算300天误工费，显然与事实和法律相不符。4、精神抚慰金不应分责任。5;被上诉人孙立东、辽宁美耐金属建筑系统有限公司尚欠上诉人受伤前工资4247元应当一并判决支付。孙立东辩称：一、被上诉人不是用工主体，上诉人是被上诉人工程队的员工，并由被上诉人为其投保了人身意外伤害保险，但此上诉人是为了辽宁美耐金属建筑工程有限公司提供劳务，由该公司支付给上诉人日工资。被上诉人只负责介绍。与该公司没有签订任务承包工程合同，没有收取该公司工程款，也不从王国福处受益，因此，王国福的意外伤害与被上诉人无直接的利益关系。被上诉人的垫付款是出于王国福本是安装工程队的员工，出于人道和有保险考虑所为。二、被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司在保险单中特别约定部分是属于保险人的责任免除格式条款，其条款内容是没有加粗加黑的小字，并不能引起被上诉人的注意，对于拒赔免赔事项也为向投保人尽到合理告知提示义务，根据《保险法》第十七条的规定,该条款不产生法律效力。另根据《保险法》第十九条的规定，保险人提供的格式条款订立的保险合同中下列条款无效。“(一）免除保险人依法应担的义务或者加重投保人被保险人责任”可见，平安养老保险股份有限公司辽宁分公司用格式所立的特别约定，即不承担8-10级保险责任，完全属于没遵循公平原则确定双方的权利义务，免除自身的责任，加重对方责任，排除对方的主要权利，该条款无效。另外，保险的免责条款多达几十项又都是小字，保险公司未向投保人宣读就让签字，所以称不上意思表示真实，又称不上自主约定，保险公司也没有证据证明履行了明确的告知义务，保险公司理应予以赔偿。保险霸王条款第一案九江市湖口县人民法院宣判格式条款未明确告知投保人无效。此案例现提供法庭。另外鲅鱼圈一审法院因九级伤残因格式条款免赔无效的审判营口中院予以维持。三、平安养老保险有限公司辽宁分公司应当全额承担保险责任，因本人身险的性质属于意外险不是责任险，当被保险人因意外而受伤害时，保险公司应当在赔偿限额内承担全部赔偿责任。四、被上诉人认为，盖州市一审法院的判决是公平而公正的，请求中级人民法院予以维持一审法院的判决。综上，被上诉人并不是王国福的实际雇主，与王国福不存在劳务关系，王国福的意外伤害是在保险期内发生，理应由被告平安养老股份有限公司辽宁分公司承担全部保险赔偿责任，请求法院查明事实，依法判决。辽宁美耐金属建筑系统有限公司辩称,一、鉴于上诉人的上诉请求中，没有涉及答辩人权利义务，所以答辩人仅就上诉状中与答辩人有关的事实表述,做如下答辩：1、2015年，答辩人将兴城市顺兴针织厂的钢结构部分尾部工程发包给孙立东，孙立东雇佣王国福等进行施工，同时给其雇员投保团体险，所以答辩人与王国福之间不存在雇佣关系，对其所受伤害不承担雇主责任。一审认定答辩人与孙立东之间是承包关系,答辩人与王国福之间不存在雇佣关系，认定事实清楚。因答辩人与王国福之间不存在雇佣关系，因此答辩人没有给付工资义务。二、其他上诉内容，服从一审判决。平安养老保险股份有限公司辽宁分公司辩称：第一，我方就本次受伤已对王国福赔付完毕。也按照合同约定全部履行完毕，不应再要求我公司进行赔付；第二，误工费、精神抚慰金工资等不属于我公司承保的险种范围。第三，剩余医疗费用因不属于应理赔的范围以及超出保险期间已不再属于保险责任，不应要求我方来赔付。第四，我方提供的是人身意外伤害保险，而不是责任保险，不对侵权赔偿人承担替代责任。本案为侵权赔偿之诉，不应要求我方对责任人承担替代的赔偿责任。第五，本案应当按照合同的约定来确定我方的保险责任。平安养老保险股份有限公司辽宁分公司上诉请求：一、依法撤销(2019)辽0881民初4477号民事判决书中的第一项及第二项，依法改判或发回重审。二、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:一审第一、二项判决要求上诉人承担超出保险合同约定以外的责任，违背合同签订人的意思自治，遗漏审查诉讼时效届满情况，实属认定事实不清、适用法律错误，损害了上诉人的合法权益。一、一审判决第一项要求上诉人“在附加意外医疗范围内赔偿原告王国福医疗费88917.40元，已付63150.04元，尚应赔偿25767.36元”，实属认定事实、适用法律错误，上诉人已按合同约定理赔完毕医疗费用，不应再要求上诉人理赔，理由如下:2017年10月31日再次住院发生的医疗费用不属于保险责任，案涉保单中意外医疗险种约定保险责任为“意外事故发生之日起180日内发生的医疗费用”，被保险人王国福于2015年11月19日高坠，至其再次住院早已超过180日，按合同约定再次住院的医疗费用已不再属于保险责任。而且再次住院时保险期间已届满，相应医疗费用亦不应属于保险责任。二、一审判决第二项要求上诉人“在可调行标残疾范围内赔偿原告王国福各项经济损失100086.24元”，实属认定事实不清、适用法律错误，上诉人不应对此承担理赔责任，理由如下:1、判决中的费用项目已超出承保险种,要求上诉人理赔没有法律依据。案涉保单承保的险种包括意外身故、意外残疾、意外医疗、意外住院现金补贴，一审判决中的救护车费、住院伙食补助费、护理费、被抚养人生活费、误工费、精神抚慰金、交通费明显不属于承保险种，已超出合同约定的保险责任范围，且再无要求上诉人理赔前述费用的其他法律规定，一审判决上诉人理赔超出承保范围的费用没有法律依据。2、被上诉人王国福伤情未达到合同约定的最低理赔级别，残疾部分不属于保险责任。案涉保单已特别约定上诉人仅承担1-7级伤残保险责任，不承担8-10级伤残保险责任，被上诉人王国福为九级伤残，按合同约定明显不属于保险责任，不应由上诉人理赔。3、应当按照保险合同约定确定上诉人理赔责任的范围、确定被上诉人应享有的保险合同权利，应当尊重合同签订人的意思自治，不应要求上诉人承担超出约定的责任。案涉保单为团体保险合同，合同的签订人是上诉人与投保人，合同的内容也是上诉人与投保人约定的，被上诉人均不是合同签订人，均未与上诉人协商合同内容，只有权按合同约定主张权利，无权改变合同约定，无权要求上诉人承担超出约定以外的责任。4、一审判决混淆了上诉人承保的意外伤害保险与责任保险，要求上诉人替代侵权人赔偿，既没有查清本案主要事实，也违反了《保险法》第六十五条的规定，适用法律错误。三、一审判决遗漏本案重要事实，未审查被上诉人要求保险理赔的诉讼时效已届满的情况，实属认定事实不清。理由如下：《保险法》第二十六条对保脸理赔的诉讼时效有特别规定，即应为知道或应当知道保险事故发生之日起二年,王国福于2015年11月19日发生保险事故,上诉人于2016年2月理赔完毕，至被上诉人2018年8月起诉，其主张保险理赔的诉讼时效已届满，保险合同中实体权利不应再获得法律保护。本案中，无论是保险责任约定的实质方面，还是诉讼时效已届满的程序方面，上诉人均不应再对被上诉人进行理赔。综上，上诉人认为一审判决认定事实、适用法律均存在错误，恳请二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。王国福辩称：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司承保了王国福的意外险应按照医疗费限额和保险限额予以赔偿。其上诉状中所提到的相关拒赔免赔内容，提供的保单当中的特别约定项目下，投保人孙立东并未签字。从保险合同的内容来看，及特别约定内容，并没有对自己加黑加粗的提示。所以依照保险法第17条规定，保险公司据此依据合同内容提出的拒赔免赔理由不能成立。第二点意见，本案保险公司承保的保险系孙立东购买保险人应承担被保险人王国福的损害赔偿以及保险责任，并且双方签订的保险合同并非责任保险。一审判决当中判令保险公司按照80%的责任进行赔偿，显然与事实不符，应当依法予以改判。合理部分，望二审法院维持改判部分，望二审法院依法改判。孙立东辩称，一、被上诉人不是用工主体，上诉人是被上诉人工程队的员工，并由被上诉人为其投保了人身意外伤害保险，但此上诉人是为了辽宁美耐金属建筑工程有限公司提供劳务，由该公司支付给上诉人日工资。被上诉人只负责介绍。与该公司没有签订任务承包工程合同，没有收取该公司工程款，也不从原告处受益，因此，原告的意外伤害与被上诉人无直接的利益关系。被上诉人的垫付款是出于原告本是安装工程队的员工，出于人道和有保险考虑所为。二、被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司在保险单中特别约定部分是属于保险人的责任免除格式条款，其条款内容是没有加粗加黑的小字，并不能引起被上诉人的注意，对于拒赔免赔事项也为向投保人尽到合理告知提示义务，根据《保险法》第十七条的规定,该条款不产生法律效力。另根据《保险法》第十九条的规定，保险人提供的格式条款订立的保险合同中下列条款无效。“(一）免除保险人依法应担的义务或者加重投保人被保险人责任”可见，平安养老保险股份有限公司辽宁分公司用格式所立的特别约定，即不承担8-10级保险责任，完全属于没遵循公平原则确定双方的权利义务，免除自身的责任，加重对方责任，排除对方的主要权利，该条款无效。另外，保险的免责条款多达几十项又都是小字，保险公司未向投保人宣读就让签字，所以称不上意思表示真实，又称不上自主约定，保险公司也没有证据证明履行了明确的告知义务，保险公司理应予以赔偿。保险霸王条款第一案九江市湖口县人民法院宣判格式条款未明确告知投保人无效。此案例现提供法庭。另外鲅鱼圈一审法院因九级伤残因格式条款免赔无效的审判营口中院予以维持。三、平安养老保险有限公司辽宁分公司应当全额承担保险责任，因本人身险的性质属于意外险不是责任险，当被保险人因意外而受伤害时，保险公司应当在赔偿限额内承担全部赔偿责任。四、被上诉人认为，盖州市一审法院的判决是公平而公正的，请求中级人民法院予以维持一审法院的判决。综上，被上诉人并不是王国福的实际雇主，与原告不存在劳务关系，王国福的意外伤害是在保险期内发生，理应由被告平安养老股份有限公司辽宁分公司承担全部保险赔偿责任，请求法院查明事实，依法判决。辽宁美耐金属建筑系统有很公司辩称,答辩人认为一审法院判令保险公司承担理赔责任认定事实清楚，适用法律准确。根据《保险法》第17条的规定，保险公司在投保人投保时，应对保险合同内容进行告知，对于合同中的免责条款应进行特别提示，在没有特别提示或说明时，条款对投保人不发生法律效力，而本案一审中保险公司并没有提供证据证明其已经履行了提示告知义务，因此原审法院判令其承担赔偿责任符合法律规定。王国福向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失264366.93元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2015年辽宁美耐金属建筑系统有限公司在兴城市顺兴针织厂承包了针织厂的钢结构工程，2015年11月份，有部分尾部工程未有完工，辽宁美耐金属建筑系统有限公司找到孙立东，让孙立东完成尾部工程。孙立东带领王国福等人到工地开始施工，2015年11月19日，王国福在施工过程中从高空坠落摔伤，当日在兴城市中心医院检查后，回盖州市中心医院治疗，2015年11月20日，王国福转到中国医科大学附属盛京医院住院治疗32天，经诊断为：胸椎骨折、棘突骨折，住院所花医疗费87378.17元由孙立东已支付完毕。2017年10月31日，王国福再次入住中国医科大学附属盛京医院二次手术，住院治疗14天，经诊断为：取出内固定装置，慢性××，花费医疗费23768.58元。支付救护车费1000元。孙立东完成辽宁美耐金属建筑系统有限公司交付的尾部工程后，辽宁美耐金属建筑系统有限公司支付给孙立东工时费33600元。孙立东为王国福等15人在平安养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了团体人身险，其中附加意外医疗100000元，团体意外定寿600000元，可调行标残疾600000元。事故发生后平安养老保险股份有限公司辽宁分公司对王国福在2015年住院期间的合理费用87378.17元理赔了63150.04元，此款孙立东领取，未有支付给王国福。王国福诉至本院后申请伤残等级鉴定，经营口市中级人民法院委托到营口经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2018年12月5日作出法鉴（2018)临鉴字第225号鉴定意见书，鉴定意见为王国福高处坠落致胸12椎压缩骨折及椎板骨折以及多椎体附件骨折手术治疗后为九级伤残。王国福支付鉴定费1000元。王国福系农业家庭户口，王国福的女儿王馨笛，2014年4月22日出生。辽宁美耐金属建筑系统有限公司提供了该公司与孙立东2016年1月19日签订的工程安装结算单，辽宁美耐金属建筑系统有限公司用于证明尾部工程承包给孙立东。孙立东称对该结算单上的签字不是本人所写，并申请文字鉴定，经营口市中级人民法院委托到辽宁正大司法鉴定中心进行文字鉴定，2019年3月26日作出鉴定报告，鉴定“承包方”处的“孙立东”签名与样本中“孙立东”签名不是同一人书写。孙立东支付鉴定费2400元。一审法院认为，王国福在兴城市顺兴针织厂院内从事工作过程中受伤属实。从辽宁美耐金属建筑系统有限公司支付工程款情况看，是直接支付给孙立东，由孙立东发放给工人，孙立东同时为自己相对固定的工人（含王国福）投保了团体人身险，王国福受伤后并领取了平安养老保险股份有限公司辽宁分公司的理赔款，故辽宁美耐金属建筑系统有限公司与孙立东之间系承包关系，孙立东与王国福系雇佣关系，对王国福造成的合理经济损失，应由孙立东给予赔偿。王国福在施工过程中有安全注意义务，自己应负一定责任，即20%,孙立东承担80%的责任。孙立东为王国福等15人在平安养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了团体人身险，故对王国福治疗期间的合理医疗费及伤残赔偿金，应由平安养老保险股份有限公司辽宁分公司在投保限额内予以赔偿，超出保险限额部分，应由雇主孙立东予以赔偿。辽宁美耐金属建筑系统有限公司作为发包方，将案涉工程发包给不具有相应资质的孙立东施工，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第二款的规定，雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。综上，辽宁美耐金属建筑系统有限公司应与孙立东承担连带赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。孙立东为王国福等15人在平安养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了团体人身险，平安养老保险股份有限公司辽宁分公司虽然提出团体人身险中有特别约定，“P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任”，同时，保险条款第四条约定，被保险人每次遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该此意外事故发生之日起180日内发生的医疗费用给予赔偿，超出此期间的治疗费，不予理赔。但是其提供的保单中的特别约定项下没有孙立东签字，从保险合同文本容看，其特别约定内容并没有对字迹有加黑加粗的提示，但合同中其它免责条款字体有明显的加黑加粗提示，保险公司未有提供证据证明履行了明确的告知义务，故平安养老保险股份有限公司辽宁分公司拒赔的抗辩理由，本院不予釆信。王国福系农业家庭户口，计算伤残赔偿金时应按农村常住居民人均生活消费支出计算，对其女儿王馨笛的抚养费应根据王国福伤残等级评定报告的年份起开始计算，即2018年。王国福要求给付的误工费，按建筑业标准计算300天为宜；对王国福的护理费，按照居民服务业标准计算；精精抚慰金本院酌定为6000元;结合王国福的伤情和住院情况，交通费酌定为1000元。辽宁美耐金属建筑系统有限公司提供了工程安装结算单证明尾部工程发包给孙立东施工，该结算单上的孙立东签字，经辽宁正大司法鉴定中心鉴定，不是本人书写，故该证据本院不予釆信。综上所述，对王国福的符合法律规定的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国保脸法》第十七条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，判决：一、被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内在附加意外医疗范围内赔偿原告王国福医疗费111146.75元的80%，即88917.40元，已付63150.04元，尚应赔偿25767.36元；二、被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内在可调行标残疾范围内赔偿原告王国福各项经济损失125107.80元的80%,即100086.24元;三、原告王国福于本判决生效后十日内返还被告孙立东垫付款24228.13元（87378.17元-63150.04元）；四、伤残鉴定费1000元，由被告孙立东负担。笔迹鉴定费2400元，由被告辽宁美耐金属建筑系统有限公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5265元，由原告王国福负担1185元，被告孙立东负担4080元。二审期间,当事人没有提交新证据。本院查明的其它事实与一审判决认定的事实基本一致。本院认为，各方当事人对上诉人王国福在兴城市顺兴针织厂院内从事工作过程中受伤的事实均予认可，故本案不再重复论处。上诉人辽宁美耐金属建筑系统有限公司承包了兴城市顺兴针织厂的钢结构工程后将部分尾部工程交由被上诉人孙立东完成施工。被上诉人孙立东雇用上诉人王国福等人进行施工，上诉人王国福在施工过程中从高空坠落摔伤。一审法院据此认定被上诉人孙立东与上诉人王国福系雇佣关系，进而确定被上诉人孙立东对被上诉人王国福的合理经济损失承担赔偿责任正确，应予维持。因此被上诉人孙立东为上诉人王国福等在上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了团体人身险，该团体人身险附加意外医疗100000元、团体意外定寿600000元、可调行标残疾600000元。上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司确对上诉人王国福在住院期间的合理费用87378.17元理赔了63150.04元，但上诉人王国福伤残等级经营口经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所进行鉴定为九级伤残，上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司并未对该伤残部分的损失予以赔付。案涉的团体人身险中虽有特别约定“P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任”及“第四条约定被保险人每次遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该此意外事故发生之日起180日内发生的医疗费用给予赔偿，超出此期间的治疗费，不予理赔”，但该特别约定项下没有被上诉人孙立东签字，内容中亦未对字迹有加黑加粗的提示，而合同中其它免责条款字体有明显的加黑加粗提示，一审法院认定上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司未有提供证据证明履行了明确的告知义务及判决其承担上诉人王国福九级伤残相应损失的赔偿责任并无不当，上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司提出的前述上诉理由不予采信。上诉人王国福在施工过程中从高空坠落摔伤后，确实产生了相应的损失，但其在高空作业中自身未尽充分的注意义务，一审法院确认其自负20%的损失比例份额适当。上诉人王国福提出的改判保险公司赔偿医疗费限额项下赔偿王国福100000元(一审判决80000元，差额20000元)及伤残范围内赔偿王国福全部损失(一审差额2362076元）的上诉理由，经本院审查，其未提供相应证据加以证明，不予支持。综上所述，二上诉人的上诉理由不成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉,维持原判。二审案件受理费3707元，由上诉人王国福承担890元,上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司承担2817元。本判决为终审判决。审判长 崔 卿审判员 盖世非审判员 栾 娜二〇二〇年七月十三日法官助理狄荣书记员张莹