山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）鲁0202民初3532号 原告：丁某，女，汉族，1957年6月17日出生，住青岛市市南区。 委托诉讼代理人：杨宁，女，汉族，1985年11月25日出生，住青岛市市南区。系原告之女。 委托诉讼代理人：孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市江苏路16号。 法定代表人：王新生，院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：苗阳光，山东瑞康律师事务所律师。 原告丁某诉被告青岛大学附属医院（以下简称青大附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭审理了此案。原告委托诉讼代理人杨宁、孙春宁，被告青大附院委托诉讼代理人苗阳光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 丁某向本院提出诉讼请求：要求青大附院赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计1003886.02元。事实与理由：2013年1月14日，丁某因“查体发现甲状腺占位4年余”在青大附院处入院，入院诊断为：1、甲状腺肿物（双侧）；2、高血脂症；3、高血压病。于2013年1月16日在青大附院处行甲状腺癌右侧改良颈部廓清术+左叶甲状腺切除术。术后丁某出现手足麻木、抽搐，低血钙症等严重健康损害。丁某多次前往北京、上海等多家医院治疗均未得到改善。丁某认为青大附院在治疗过程中存在严重隐瞒事实，应对丁某目前造成的损害后果承担相应责任。现向法院提起诉讼，请求法院依法审理。 青岛大学附属医院辩称，丁某的损害是其自身疾病转化产生的，与医院的诊疗没有关系，青大附院不应承担丁某的损失。 当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院依法组织当事人进行了质证，对双方当事人提交的证据本院依法予以确认并在卷佐证。根据上述证据，本院依法对能够查明的事实确认如下： 2013年1月10日，丁某因“甲状腺肿物4年余”到青大附院门诊检查治疗。查体：颈软，气管居中，右侧甲状腺可触及一肿物，质地硬，随吞咽上下移动。处置：甲状腺彩超。当日超声提示：甲状腺右叶结节，考虑甲状腺Ca；甲状腺左叶结节，考虑结节性甲状腺肿。2013年1月14日，丁某再次到青大附院门诊检查治疗，病历显示：查体发现甲状腺占位4年余。4年前，病人查体时行B超发现甲状腺占位，未行特殊治疗，定期复查，无明显变化。复查。PE:颈软，气管居中，右侧叶可触及2×1.5cm质硬肿块，随吞咽上下运动。PX：①颈部彩超提示：甲状腺Ca，结节。②建议住院手术（普外二科）。当日，丁某即在青大附院普外二科住院治疗，入院诊断为：“甲状腺肿物（双侧），高血脂症，高血压症”。2013年1月16日在完善相关检查无手术禁忌后青大附院在全麻下为丁某行甲状腺癌右侧改良颈部廓清术+左侧甲状腺切除术，术后给予钙剂对症治疗。术后第二天病程记录显示：患者诉四肢麻木，偶有手足抽搐，无声音嘶哑、饮水呛咳等症状。丁某在青大附院治疗至2013年3月5日出院。出院诊断为“1.甲状腺肿物（双侧），2.高血脂症，3.高血压症”。上述在青大附院住院治疗50天共计花费医疗费22572.34元。 后丁某因手足麻木，肢体抽搐等症状多次到青大附院、上海市第六人民医院、北京协和医院、青岛市立医院等多家医院治疗。其中于2014年12月1日至12月6日到上海住院治疗，入院诊断为：“甲状腺癌术后碘-131治疗、继发性甲状旁腺功能减退症，”住院期间给予100mlCi（131）Ⅰ治疗，出院诊断同入院诊断。该治疗花费医疗费10903.86元。于2017年2月6日至2017年2月15日在青岛市立医院住院治疗，入院诊断为“1.高血压3级，极高危；2.甲状腺恶性肿瘤术后；3.继发性甲状旁腺功能减退症；4.低钙血症；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级”。入院后给予各种治疗好转后出院。出院诊断为“1.高血压3级，极高危；2.甲状腺恶性肿瘤术后；3.继发性甲状旁腺功能减退症；4.低钙血症；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；6.肺大泡；7.慢性胃炎；8.脂肪肝；9.子宫萎缩；10.耐糖量异常；11.双侧感音神经性耳聋”。上述住院治疗花费医疗费12350.13元。上述在青大附院、上海市第六人民医院及青岛市次住院治疗花费医疗费45826.33元。其他在青大附院门诊治疗花费医疗费67178.82元（含大病统筹医疗费共计23309.59元）、北京协和医院门诊治疗花费医疗费7373.31元、青岛市立医院门诊治疗花费50元、上海市第六人民医院门诊治疗花费300元，中国人民解放军第401医院门诊治疗花费740.08元、中国石化集团胜利石油管理局胜利医院门诊治疗花费37.4元，在青岛市温而馨诊所购买西药花费7504元（经查上述西药为：系遵2017年4月25日北京协和医院医嘱购买左洛复、奎硫平药物及葡萄糖酸钙片）。上述各医院及诊所门诊治疗花费医疗费共计83183.61元。另外，丁某在药店购买葡萄糖酸钙、碳酸钙片（协达利）、钙尔奇D、盖诺真等药品花费25753.2元，在药店购买蛋白质粉花费3664元，购买乳清蛋白粉花费5024元。上述本院查明丁某花费的医疗费共计163451.14元（含购买蛋白质粉及乳清蛋白质粉的费用共计8688元）。 庭审中，丁某认为青大附院在对其治疗过程中存在术前沟通告知不准确、不完全，对患者发生的严重损害后果没有任何提示告知；术前准备不足、对手术可能损伤甲状旁腺和喉返神经没有预见和避免，风险评估流于形式；手术粗暴，手术记录不实，不能反映手术治疗过程，手术时间记载自相矛盾；术后对患者观察不及时，护理人员对家属反映的异常情况不重视、不处理；术后没有做甲状旁腺功能的检测和监测，没有对甲状旁腺损伤作出明确诊断，影响患者进一步诊断和治疗的机会；隐匿有关检查记录，规避有关敏感检查指标；病历不实记录，病程记录不真实，对待病人不严谨不认真，处置不当及重复收费等过错，导致丁某甲状旁腺损伤及伤残后果，日常生活需要有人护理；饮水呛咳，声音嘶哑，声带活动差、声带松弛、闭合欠佳及后续治疗和医疗费的支付，终生医疗依赖等损害后果。故向本院递交鉴定申请，要求对青大附院对丁某的医疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错行为与目前损害后果的因果关系及参与度进行鉴定。本院审查后依法组织双方对鉴定材料进行质证并通过摇号方式确定了鉴定机构为法大法庭科学科学技术鉴定研究所。2017年3月4日，该鉴定机构根据本院委托依法作出法大2016]医鉴字第1013号鉴定意见书对于青岛大学附属医院的诊疗行为与被鉴定人丁某的损害后果的因果关系进行了分析，分析认为： 被鉴定人丁某目前自诉仍时有肢体抽搐，并存在言语障碍。 被鉴定人丁某目前肢体抽搐应与永久性甲状旁腺功能低下有关。甲状旁腺功能低下后神经肌肉应激性增加继而出现肢体抽搐的表现。实验室检查结果显示甲状旁腺素均低于正常值，血钙水平偏低可以印证。 被鉴定人丁某目前自诉存在语言障碍。2016年7月12日电子喉镜检所见：左声带活动略差，左声带松弛、闭合欠佳。我们考虑被鉴定人丁某存在一侧声带不全麻痹。回顾被鉴定人丁某的青岛大学附属医院住院病历、青岛市基本医疗保险特殊疾病门诊病历、北京协和医院病历和上海市第六人民医院病案未见言语障碍方面的记载，并且其症状和体征的表现及出现时间与甲状腺手术可能导致的神经损伤不符；依据现有资料不全解释其一侧声带不全麻痹与青岛大学附属医院医疗行为存在因果关系。 综上所述，我们认为，被鉴定人丁某存在永久性甲状旁腺功能低下，与青岛大学附属医院的手术行为有关；基于目前医疗条件以及被鉴定人丁某本次手术具体情况，综合考虑，青岛大学附属医院的医疗行为的不当在被鉴定人丁某出现永久性甲状旁腺功能低下的后果中占次要作用。 在上述分析基础上，鉴定机构作出鉴定意见认定： 被鉴定人丁某永久性甲状旁腺功能低下与青岛大学附属医院的手术行为有关；基于目前医疗条件以及被鉴定人丁某本次手术具体情况，考虑青岛大学附属医院的医疗行为的不当在被鉴定人丁某出现永久性甲状旁腺功能低下的后果中占次要作用。 上述在法大法庭科学科学技术鉴定研究所鉴定花费鉴定费10000元。 上述鉴定作出后，丁某对于上述鉴定意见存在异议，向本院递交重新鉴定申请，本院对其重新鉴定的申请进行了审查，经审查其不符合重新鉴定的程序，故本院不予进行重新鉴定。 上述鉴定做出后，丁某向本院递交鉴定申请，要求对其伤残等级、护理依赖（护理人数及护理期限）、后续治疗费进行鉴定。经双方协商一致到青岛万方医学司法鉴定所鉴定，本院审查后依法委托该鉴定所进行鉴定。2017年4月10日，该鉴定机构作出青万方司[2017]临鉴字第559号鉴定意见书认定：1.被鉴定人丁某手术后所致甲状旁腺功能重度损害评为四级伤残。2.被鉴定人丁某护理期限需长期护理。护理人数为1人。3.被鉴定人丁某护理依赖程度评为部分护理依赖。4.被鉴定人后续治疗费评为每年9998.16元（833.18×12）。 根据上述鉴定意见，丁某按照2016年青岛市城镇居民人均可支配收入主张残疾赔偿金610372元，按照2016年青岛市城镇居民平均工资主张住院护理费16141.64元（按照2人计算），主张自2013年3月6日至2023年3月5日的后续护理费589170元，精神损害抚慰金60000元。 上述在青岛万方医学司法鉴定所鉴定花费鉴定费4420元。 庭审中，丁某还提交如下的证据证明其相关的花费： 1.丁某提交超市购物发票19张，共计2113.11元；购买牛奶单据6张，共计12472.14元。为此主张营养费15000元。 2.丁某提交交通费发票126张，其中市内公交票据36张，共计2040元；加油发票4张，共计2550元；出租车票6张，共计79元；滴滴客运服务发票1张，205.5元；北京市内地铁、一卡通、出租车发票共计69张，共计671元，青岛至北京来回火车票10张共计3160元，证明其在市内就医及到北京就医花费的交通费，主张25723元。 3.丁某提交住宿费发票38张，共计金额13196元，证明其到北京、上海就医产生的住宿费。现主张住宿费42400元。 4.丁某提交复印费单据4张，证明复印病历等医疗材料花费720元。现主张复印费720元。 5.丁某提交《劳务合同》原件一份，工资单两份，情况说明一份。证明丁某治疗前在青岛市北区美来特家具经营店工作，每月工资3300元。因病自2013年1月起未发放工资。故主张误工费22个月的误工费72600元。 庭审中，丁某对于青大附院的住院收费，病理诊断缺失，病历记录、手术记录等存在异议。其异议如下： 一、术前沟通告知不准确、不完全，手术准备不充分就冒然实施，对手术可能损伤甲状旁腺和喉返神经没有预见和避免，造成手术扩大化，对患者目前发生严重后果没有任何提示告知。 丁某自述：术前B超提示为（双侧病灶）：“右侧甲状腺结节考虑甲状腺Ca，左叶中部偏后方钙化结节，手术时一并活检。”院方术前未进一步检查确定左侧甲状腺的具体情况，没有充分的研究手术操作方案，也没有针对手术中左侧甲状腺的不同情况做好应对方案，就按照单侧（右侧）病灶实施手术(阶段××程记录、全身麻醉知情同意书等均为单侧甲状腺切除预备），造成当日二次全麻及手术扩大化，以及术后患者严重的终身麻木、抽筋的后果。由于医师经验不足，对于左侧剩余一半甲状腺错误判断并建议家属进行切除，经病理结果显示，第二次手术切除左侧腺体部分为结节性甲状腺肿，未见癌。 术前医生交流：“小手术，三至五天就可出院…”,据1月14日青医附院《患者病情评估表》也能看出：是否属于住院超过30天患者-院方填写“否”,结果住了50天。 1月16日院方的《手术风险评估表（NNIS分级）试行》，手术持续时间为T1：手术在3小时内完成。实际手术时间远超过3小时，根据手术风险评估要求，应术后再次进行修正评估，为最终评估结果。 院方未告知患者方甲状旁腺会完全丧失功能及需要终身大量补钙，以及由此导致的即使终身用药也不能维持正常生活的重大伤害。 经查虽然上述丁某提及的住院病历中的《患者病情评估表》及手术记录时间存在不准确之处，但该问题系具体诊疗活动过错问题，应由鉴定机构通过专业的医疗过错鉴定确认。而本院已通过鉴定的方式确认了青大附院在诊疗过程中存在的过错。 二、对待病患不严谨不认真，处置不当，隐匿敏感检查报告及收费不明。根据住院期间根据医嘱记录单及住院费用明细汇总表查对超收费用如下： 1、住院期间开具的单次化验并收费，但报告缺失，其中包括：（1）1月14日血型鉴定血清检查报告缺失，计费金额133元；（2）1月14日××全套＋hiv+tp血清检查报告缺失，计费金额405元；（3）1月14日甲胎蛋白AFP+人免疫缺陷病毒抗体、××螺旋体特异抗体、癌胚抗原CEA+糖类抗原CA199血清检查报告缺，计费金额250元；（4）1月14日胸部、颈部两部位CT平扫检查报告缺失，计费金额共计500元（250元×2次）； 2、住院期间开具的多次化验并收费，报告缺失，其中包括： （1）1月14日电子结肠镜检查报告缺失，计费金额共计340元；（2）1月14日、2月15日、3月3日生化全套血清检查记录缺失三次，计费金额共计888元（296元×3次）；（3）1月14日十二导心电图检查报告缺失，计费金额为10元；（4）1月15日电子喉镜检查报告缺失，计费金额为120元；（5）1月16日血常规（含网织红）检查报告缺失，计费金额44元；（6）1月31日、2月8日、2月22日、2月27日以上四次钙测定（干化学法）血清检查记录缺少4次，青大附院隐匿此敏感指标检查结果未放入档案。计费金额60元（15元*4次=60元）；（5）1月27日甲功五项血清检查报告缺失，计费金额210元；（6）1月27日甲状腺球蛋白（TG）血清测定缺失，计费金额80元；（7）2月28日甲状腺超声（含双颈部淋巴结）检查报告缺失，计费金额122元；（8）3月4日尿液分析+尿沉渣定量检查报告缺失，计费金额共计33.8元（8.8元+25元）。 以上缺失各类检查费用合计：3195.8元。 3、患者每日只泵钙，没有正式床位后，仍按二级护理收费，护理记录缺失： 丁某陈述：患者自1月14日办理住院至3月5日出院，实际住院观察的时间仅到1月27日，1月27日医院安排退床位，自1月28日起患者已没有了床位，床位号由留院期间的39床转为代码A03（从检查报告中就能看出床位号的变化《2月1日生化全套-床位号A03》）。患者未得到普通病房对住院病人的正规照顾，仅在换药室进行泵钙之后就回家休息，而病程记录自入院至出院竟然仍记有医生查房情况并按照Ⅱ级护理收取费用37天，根据院方的《表格式护理记录》，只有1月14日-1月19日和3月5日，共计6次护理记录。（根据《分级护理制度》，Ⅱ级护理护理要求“每1-2小时巡视一次，协助病人做好晨、晚间护理…”），多收取普通病房床位费37天*23元=851元，Ⅱ级护理费用37天*6元=222元，合计1073元。院方的《病程记录》显示：2013年2月8日血钙危急值报告，血钙1.53mmol/L（正常范围2.1-2.55mmol/L），住院期间更有血钙低至1.0-1.2的在医师电脑上看到过并打印，并未存入档案，在病程记录中未予记录并危机预警。住院后从未进行过甲状旁腺血清此项敏感指标检查。 对于上述检查及化验单据等各类检查化验单据缺失的情况，本院逐一核实了青大附院提交本院的丁某在2013年1月14日至2013年3月5日的住院病历原件，该住院病历临时医嘱确系记载医生下达了上述化验检查的医嘱且临时医嘱记录单明确记录的医嘱执行时间，而住院病历中也确系缺少了上述提及的化验单及诊断报告。对上述单据的缺失本院要求青大附院作出合理的说明及解释。青大附院经核查向本院补充提交了大部分的检查单据，对于丁某所称的2013年1月14日胸部、颈部CT报告单当天检查完毕后，片子和报告单都出具给患者，上述合计500元；2013年1月14日电子结肠镜检查报告单，十二导心电图检查报告单，1月15日电子喉镜检查报告单，2月28日甲状腺超声（含双颈部淋巴结）检查报告单因设备不具有事后再打印的功能，现在无法打印，上述合计592元。并称上述材料属于客观病历材料，这类病历材料在检查完成时，即出具给患者自己持有。另外，青大附院称，医院实行电子病历，化验结果可在电脑查询，也可以打印放入病历中，此病人所有化验单在电子病历中均可查询，不存在丢失现象。庭审中，丁某补充提交其到青大附院病历档案保管部门调取住院病历资料的视频资料，证明青大附院未将上述后补交的检查化验报告单放入电子病历中，上述的检查化验报告单并不在电子病历中。本院对此要求青大附院庭后7日内作出书面说明，但青大附院在上述期限内未作出说明。 对于上述丁某提及的护理收费，护理记录缺失及没有床位仍按照普通病房收取床位费的情况，本院根据丁某陈述进行核实，通过青大附院病历不能反映其多收取了费用。 三、病理诊断报告缺失。 《手术记录》中描述的：“清除Ⅴ区淋巴结…清除前上纵膈淋巴结及脂肪组织，打开右侧颈动脉鞘，将血管鞘内（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）区淋巴结连同脂肪组织一并切除…”,在病理报告中，并没有上述部分清扫淋巴结的病理检验记录。经查青大附院提交的病历原件，青大附院于2013年1月16日手术当日送检四份材料，其中两份甲状腺，一份淋巴结，一份甲状腺左叶，并出具了诊断报告。 四、病历记录不真实，医疗处置方式与病程记录自相矛盾。五、手术记录不实，不能反映手术治疗过程，手术时间记载自相矛盾。六、手术记录内容和患者实际症状及刀口形状不符。 经查上述三、四项丁某提及的住院病历中的存在的问题，应由鉴定机构通过专业的医疗过错鉴定确认。而本院已通过鉴定的方式确认了青大附院在诊疗过程中存在的过错。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，因过错侵害他人身体的，应当承担相应民事责任。经庭审查明双方争议的焦点如下：1.青大附院在对丁某的诊疗过程中是否存在过错及过错大小；2.青大附院对于丁某住院期间的病历有无隐匿敏感检查报告及收费不明的问题。 首先，我国《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗机构的责任是基于医疗机构及其医务人员在诊疗活动造成患者受到损害而承担的责任。因此，考虑到本案涉及医疗专业知识的特殊性及专业性，本院依法委托法大法庭科学科学技术鉴定研究所就青大附院对丁某的医疗行为是否存在过错及过错的参与度进行了鉴定。鉴定部门根据双方当事人提交的鉴定材料进行了综合评定，认为被鉴定人丁某永久性甲状旁腺功能低下与青岛大学附属医院的手术行为有关；基于目前医疗条件以及被鉴定人丁某本次手术具体情况，考虑青岛大学附属医院的医疗行为的不当在被鉴定人丁某出现永久性甲状旁腺功能低下的后果中占次要作用。虽然丁某对于上述鉴定意见存在异议，但上述鉴定系专业鉴定机构根据双方当事人质证确认的鉴定材料依据鉴定规则作出的，因此对于鉴定机构上述对于青大附院在对丁某的诊疗过错中存在过错与其现存的损害后果占次要作用的鉴定意见应予以采纳。 其次，青大附院对于丁某住院期间的病历有无隐匿敏感检查报告及收费不明的问题。一方面，经查丁某在庭审中提出的青大附院住院病历中单据缺少的情况属实。对此，本院要求青大附院作出说明。其按照提交了部分相关的化验、检查报告单，从其补交的相关的化验、检查报告单看，虽涉及敏感检查报告，但检查报告单及化验报告单显示的结果与丁某的病情吻合，因此就上述补充提交的检查化验报告单来看，不能查证青大附院有隐匿敏感检查报告单的行为。 另一方面，根据青大附院所称的医院实行电子病历，化验结果可在电脑查询，也可以打印放入病历中，此病人所有化验单在电子病历中均可查询，不存在丢失现象；但根据本院核实，其补充的相关单据并不在其已经提交本院的全套病历中。我国《侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”而我国《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”《电子病历基本规范》第二十一条规定：“住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后的电子病历不得修改。”第二十三条规定：“归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。”第三十二条规定：“发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。”结合上述规定，青大附院自称其实行的是电子病历形式，虽然双方没有预先封存病历，但在发生纠纷后，无论其实行的是电子病历还是纸质病历的归档保存方式。其都理应向本院递交住院期间的全套完整病历，且该住院病历应客观、真实、准确、完整、规范的记录其在丁某住院期间所实施所有的诊疗行为。现经查其提交的全套病历中缺失大量的检查化验报告单，虽然经本院核查后其补充提交了部分化验、检查报告单，但仍有部分未提交，对于该部分未提交的检查报告单，确系无法确认其是否实施了收取费用所对应的检查、诊疗活动。而且虽然其补充提交的化验单、检查报告单属实，但上述其补充提交的化验单、报告单并未随丁某出院放入丁某的归档住院病历中。因此综合上述的实际情况，虽然不能认定青大附院有隐匿敏感检查报告单的行为，但应当认定其在诊疗活动中及诊疗活动结束后违反了我国对于住院病历资料和电子病历的书写、管理、归档的要求，并且导致在发生诉讼后无法查证上述补充提交的检查报告单及缺失的检查报告单是否对于青大附院医疗过错的认定存在影响，对此应当青大附院承担相应的责任。 再次，丁某自身存在疾病亦是属实，在现有的医疗水平情况下，疾病的正常治疗是存在风险的。而由于医疗损害后果的发生往往又同时与患者自身疾病有直接或者间接的关系，即最终的损害后果由患者自身的疾病及医院的诊疗行为等多种原因综合造成。故丁某自身存在疾病到医院就医治疗，疾病本身及在现有医疗条件下治疗所采取措施均具有风险，因此结合鉴定机构的鉴定意见应当认定丁某自身疾病及治疗的风险对现有的损害后果亦具有一定的参与因素。 综合上述情况，本院认为青大附院在对丁某的住院治疗过程中不仅存在医疗过错，而且存在住院病历资料管理混乱、归档不完整、不规范、不准确的情况，导致在鉴定时提交鉴定材料不完整，无法查证上述缺失的检查报告单是否对于青大附院医疗过错的认定存在影响，同时激化了医患双方的矛盾，故根据上述鉴定机构对于青大附院医疗过错认定、本院查证青大附院在病历资料管理、归档等方面存在的问题、产生的影响及丁某自身疾病和治疗的风险因素，本院依法认定青岛大学附属医院对于丁某的损害后果造成的损失承担45%的赔偿责任。 需要指出的是：在现行的医疗科学水平发展状况下对于某些疾病的治疗可能会伴随着对患者自身身体的损害，而这些对患者自身身体的损害虽然有时是破坏性和不可逆的，但对于挽救患者生命或者保护患者身体健康又是必须的，在此情况下，医疗机构在告知患者相应治疗风险的基础上会为患者实施相应的治疗措施，对于上述疾病治疗所带来的对身体损伤，患者应当理解与信任医疗机构。同时，医疗机构应当以本案中住院病历的缺失和归档不完整引以为戒，在提高医疗服务水平的同时，加强病历资料的科学管理，以防出现病历资料缺失，导致矛盾激化。 根据上述的责任认定，对于丁某的损失本院确认如下： 1.医疗费丁某主张163469.14元。经本院查证丁某主张的医疗费为163451.14元，其中包含了购买蛋白粉及乳清蛋白粉的费用共计8688元，因蛋白粉及乳清蛋白粉不属于药物，属于保健品，因此且根据本院查证的事实，丁某提交的证据不足以证明其需要食用该保健品，故对于该部分本院依法不予确认。其他的住院费用、在门诊治疗的费用系其治疗花费的费用，及在药店购买的盖诺真、迪巧、钙尔奇D葡萄糖酸钙口服溶液均系因甲状旁腺功能低下而必须服用的药物，能够认定与本次损害后果的关联性，故对于上述的医疗费共计154763.14元（163451.14元-8688元）本院予以确认。对于上述本院确认的医疗费，因丁某在住院期间收取的部分化验检查费用共计3195.8元，因青大附院提交的住院病历没有上述化验检查的单据，虽然经补充，但仍然缺少项目金额为1092元的CT报告单及检查化验报告单，故对于该部分经本院释明后仍没有补充提交相关检查化验报告单对应的收费确认为多收取的费用，应当退还丁某，对于青大附院已补交的化验检查报告单，能够证实其实施该检查化验，丁某要求予以退还该部分检查化验费用，本院不予支持；对于丁某提及的多收取的住院期间的床位费、护理费1073元，因丁某提交的证据不能证明上述费用系多收取的，故对于其该项请求本院依法不予支持。综上，对于医疗费中的1092元，青大附院应退还丁某，对于其他的医疗费共计153671.14元（154763.14元-1092元）应由青大附院按照民事赔偿责任比例进行赔偿； 2.误工费72600元。丁某提交的劳务合同，营业执照复印件、工资条及情况说明能够证明其收入状况。结合丁某术后甲状旁腺功能重度损伤，极易引发严重低血钙、抽搐等症状的具体情况，且经鉴定其生活自理存在障碍，生活部分不能自理，上述证据结合能够认定其无法再继续正常工作。故其按照22个月，每月3300元主张误工费符合法律规定，本院依法予以确认； 3.护理费共计主张605311.64元。丁某主张的护理费由两部分构成，第一部分系住院期间按照两人护理主张50天共计16141.64元；第二部分系后续护理费，主张从2013年3月6日至2023年3月5日），共计589170元。对此，本院认为，丁某的护理人数及护理期限经鉴定机构鉴定意见确认为：长期护理，1人护理，双方对于上述护理期限及护理人数均无异议，故对于上述的鉴定意见本院予以采纳。另外，青大附院质证称因丁某确认为部分护理依赖：按完全护理依赖费用的50%计算，丁某的护理费用应按照50%计算。对此本院认为，护理人数一般分为一人护理或两人护理，护理依赖程度的确认主要是依据进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动等影响生活功能的因素确定的，分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖。虽然完全护理不等同于两人护理，大部分或部分护理依赖不等同于一人护理。但本案中，丁某在上述部分生活自理障碍的基础上确认为部分护理依赖，其关键问题在于由于甲状旁腺功能重度损伤，极易引发严重的低血钙症状如抽搐等，上述症状的发生具有不定期、不确定性，导致不能自主走动（易发生抽搐），因此需要家人的随时陪伴，以防发生意外。故其对护理的需求及依赖并不仅限于生活自理的照顾，而且需要在自主走动时的随时陪伴，故鉴定机构在作出部分护理依赖的同时也确认了需要1人护理。在此情况下确认一人护理后再对丁某按照50%确认部分护理依赖，不符合丁某实际病情对于护理的需求。因此根据上述情况本院按照1人确认护理，护理期限从2013年1月14日起算。对于2013年1月14日至2017年8月13日的护理费，该时间系实际已经实际发生护理的期间，因丁某未提交具体支付护理费的数额，故本院参照近几年的社会经济发展水平、一般护工的工资状况酌情按照每日140元确认为233800元（140元×365天×4年+140元×7月×30天）；对于后续的护理费，结合丁某病情，社会经济水平不断发展等的情况，本院认为时间不宜过长，故酌情按照青岛市2016年城镇居民平均工资确认5年（时间从2017年8月14日至2022年8月13日），共计294585元（58917元×5年）。如上述期满仍需护理，丁某可根据实际情况另行起诉主张。综上，本次确认的护理费共计为528385元； 4.交通费丁某主张25723元。首先，对于丁某在青岛市治疗所花费的交通费，丁某提交的公交充值卡、加油发票、出租车票无法与其治疗的时间相对应，故对于丁某在市内住院期间的交通费本院按照三次住院64天每天10元确认为640元；对于丁某在青岛多次复诊来往医院的交通费用，本院查证其提交的青岛市内门诊治疗的9本门诊病历，根据其门诊治疗的次数酌情确认其交通费为1000元。其次，对于丁某提交的在北京市就诊乘坐地铁、公交、出租所花费的671元，本院依法予以确认；对于其从青岛至北京的交通费，本院根据其到北京协和医院就诊的7次记录按照每次一人陪同来回乘坐高铁的票价酌情确认为8792元（7次×2人×314元×2（来回））；再次，对于其到上海就诊的交通费。对于来回往返青岛至上海的交通费，本院根据其两次到上海市第六人民医院两次就诊（一次门诊、一次住院治疗）的实际情况按照每次一人陪同来回乘坐高铁的票价酌情确认为4144元（2次×人×518元×2（来回）），其次对于就医在上海市内产生的交通费，本院酌情确认300元。综上，本院确认的在青岛市内、到北京及上海花费的交通费共计15547元； 5.住院伙食补助费丁某主张6400元。丁某因病住院64天，其该项主张符合法律规定，数额合理，本院依法予以确认； 6.住宿费丁某主张42400元。丁某到北京及上海就医住宿费系必然产生的费用，但其提交的单据无法反映住宿的时间。但其到北京及上海看诊住宿费系必然的支出。故结合上述实际情况对于北京就诊的住宿费本院酌情按照其7次到就诊每次就诊花费3天，参照公务人员出差住宿补贴每晚500元确认为10500元（500元×3天×7次）；对于2次到上海就诊，第一次因系门诊治疗，本院酌情按照就诊花费3天，每晚500元确认为1500元，对于其第二次就诊在上海市第六人民医院住院治疗花费的住宿费，按照其住院5天，每天500元，确认为2500元。综上，上述本院确认的住宿费共计14500元； 7.营养费丁某主张15000元。青大附院及北京协和医院2014年7月1日及2017年4月24日的医嘱其确系需加强营养，结合丁某确因甲状旁腺功能重度损伤，极易引发严重低血钙等症状，对于其于2014年7月起订购牛奶的费用共计12472.14元，本院予以确认，对于其提交的超市购物发票19张，共计2113.11元，因无法证明系丁某本人因甲状旁腺功能损伤所需要花费的费用，本院依法不予确认； 8.残疾赔偿金丁某主张610372元。丁某因甲状旁腺重度损伤，构成四级伤残，其该项主张符合法律规定，本院依法予以确认； 9.复印费丁某主张720元。复印费系非法定赔偿项目，本院依法不予确认； 10.鉴定费丁某主张14420元。上述费用系丁某因鉴定实际支出的费用，根据本案的实际案情及青大附院的过错程度，本院酌情确认由青大附院负担6500元； 11.精神损害抚慰金丁某主张60000元。丁某因在青大附院手术造成甲状旁腺重度损伤，甲状旁腺功能永久的低下，且经鉴定部门确认为四级伤残，对其术后的生活、工作、精神均产生较大的影响，故其该项主张符合法律规定，但数额过高，本院结合丁某的医疗损害后果及青大附院的过错程度酌情支持丁某精神抚慰金30000元。 本院确认的医疗费153671.14元、误工费72600元、护理费528385元、交通费15547元、住宿费14500元、住院伙食补助费6400元、营养费12472.14元、残疾赔偿金610372元，上述共计1413947.28元，由青大附院按照45%的赔偿责任比例赔偿丁某636276元，对于医疗费中的1092元，应由青大附院退还丁某；鉴定费6500元、精神损害抚慰金30000元，由青大附院直接赔偿丁某。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决如下： 一、青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿丁某医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计672776元； 二、青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内退还丁某医疗费1092元； 三、驳回丁某其他的诉讼请求。 如果青岛大学附属医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 丁某预交的案件受理费13835元，由丁某负担4335元，青岛大学附属医院负担9500元。由青岛大学附属医院负担的部分其应于本判决生效之日起十日内支付丁某。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  孙 瑛 人民陪审员  王玉芝 人民陪审员  王连美 二〇一七年八月三十日 书 记 员  李 靖