南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0104民初10252号原告：张某1，男，1978年7月28日出生，汉族，住江苏省涟水县。原告：张某2，女，1985年12月25日出生，汉族，住江苏省涟水县经济开发区。原告：张某3，女，1992年10月22日出生，汉族，住江苏省涟水县。以上三原告共同委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。被告：南京市第一医院，住所地南京市秦淮区长乐路**号。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，该院职工。张某某（已殁）诉被告南京市第一医院（以下简称市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，张某某于2016年10月21日向本院起诉，本院于2016年10月24日立案受理。案件审理中张某某于2016年12月20日死亡，其继承人张某1、张某2、张某3表明参加诉讼，故本院将张某1、张某2、张某3列为原告继续审理。后依法组成合议庭适用普通程序于2017年7月31日公开开庭进行了审理，原告张某1、张某2、张某3的共同委托诉讼代理人胡小栋，被告市第一医院的委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某1、张某2、张某3向本院提出诉讼请求：1.原告的损失：医疗费33800元、护理费500元（100元*5）、误工费500元（100元*5）、住院伙食补助费100元（20元*5）、死亡赔偿金803040元（40152元*20）、精神损害抚慰金50000元、丧葬费33600元（67200元/2）、鉴定费4400元，合计925940元。要求被告赔偿231485元（925940元*25%）；2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年4月25日，张某某（2016年12月20日已殁）因××右颈部肿胀2天”入住市第一医院介入科治疗。B超显示××右颈内静脉血栓形成，右颈部肿块”，CT显示右侧颈根部软组织影，建议增强检查，双侧颈部及颌下多发小淋巴结。被告予抗凝治疗，2016年4月20日出院。出院后，张某某多次至被告处复诊，2016年8月9日，××理检查显示右颈部包块细胞穿刺细胞学考虑转移性癌，倾向鳞癌。2016年8月19日入住中国人民解放军南京军区南京总医院，入院诊断为××右颈部转移鳞癌”，予化疗，2016年8月24日出院。2016年12月20日，张某某死亡。被告未对××右颈部肿块”的性质进行病理学检查，未能及早明确诊断肿瘤，致使患者丧失了手术治疗机会。被告过错明显。故诉至法院请求判如所请。被告南京市第一医院辩称，1.××所导致，与被告医疗行为无关系。2.原告主张的各项费用应由其本人承担。对医疗费、鉴定费数额无异议；误工费、护理费原告未提供相应证据证明该两项费用实际发生不予认可；住院伙食补助费不予认可；患者是农村户口死亡赔偿金计算标准有误；丧葬费部分原告未提供证据证明实际支出情况。综上，请求驳回原告的诉讼请求。原告张某1、张某2、张某3围绕其诉讼请求向本院提交了暂住证、门诊病历、××诊断书、医疗费发票、鉴定费收据、合作医疗补偿结算单、检验报告单、出院记录、证明、医疗损害鉴定书等证据。被告市第一医院提交了病案材料、医疗损害鉴定书等证据。本院组织双方当事人进行了质证，对相关证据经审查确认并在卷佐证。结合双方当事人陈述及本院确认的相关证据认定本案事实如下：2016年4月25日，患者张某某至被告市第一医院门诊就诊，首诊病历记载：××右锁骨上淋巴结肿大”，××咳嗽一月，无热，无咳血，颈ca?”。后张某某又至该院介入科就诊，当日即因“××颈部肿胀2天”住院治疗。入院查体：右颈部可扪及约3CM大小囊性、无痛、活动好肿块，颈部未及淋巴结肿大，双侧甲状腺无肿大。B超示：右颈部肿块，右侧颈部颈内静脉内栓子。入院诊断：右颈内静脉血栓形成、右颈部肿块。入院后予抗凝、扩血管、活血化瘀等治疗，行肿瘤标志物等检查。2016年4月27日胸部+颈部CT平扫示：右侧颈根部软组织影，建议增强检查；双侧颈部及颌下多发小淋巴结；两肺纹理增多模糊，两××右下肺小结节；两侧胸腔少许积液。2016年4月28日甲状腺及颈部淋巴结B超示：甲状腺右侧叶滤泡囊肿，右侧颈部肿块，右侧颈部颈内静脉内栓子，建议进一步检查。张某某右颈部肿胀较前好转，于2016年4月30日出院。张某某出院后于2016年5月23日、5月30日、6月6日、6月20日至被告市第一医院介入科复诊，行血浆凝血酶原时间检查。2016年6月20日复诊行右侧颈部肿块B超检查示：右侧颈内静脉内充满等低回声团，加压探头，管腔无明显变化，其内未见明显血流信号，考虑陈旧性颈内静脉血栓形成可能，右侧颈部肿块处混合回声团，考虑血肿可能，建议结合临床及相关检查。2016年8月1日复诊又行颈部包块B超检查示：右××者自述“××块”处低回声团，性质待定，建议结合临床，必要时超声引导下穿刺活检术，右侧颈部低回声团，考虑增大淋巴结可能，建议结合临床。上述复诊在原告提交的被告市第一医院门诊病历中未见相关记载。审理中，被告陈述院方业已在门诊病历上记载了相应告知事项，但因门诊病历由原告自行保管，被告处并无相应病历提交。2016年8月10日，张某某至中国人民解放军八二医院行右颈部包块细针穿刺细胞学检查，病理诊断：考虑转移性癌，倾向鳞癌。2016年8月19日，张某某入住中国人民解放军南京军区南京总医院，入院精神可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。鼻咽部CT检查未见明显征象。自觉右颈部包块较前明显增大。入院后于2016年8月23日行紫杉醇脂质体+卡铂方案化疗，2016年8月24日出院，入出院诊断一致：右颈部转移鳞癌。2016年9月17日，张某某再次入住中国人民解放军南京军区南京总医院化疗，并予唑来膦酸抗骨转移治疗，后于2016年9月20日出院，入出院诊断一致：右颈部转移鳞癌。2016年10月24日，张某某入住涟水县人民医院，全身淋巴结肿大，2016年10月30日起予DP方案化疗一周期，2016年11月3日出院。2016年11月18日，张某某再次入住涟水县人民医院，予调节免疫、营养支持等治疗，2016年11月27日出院，入出院诊断一致：右颈部及纵膈淋巴结转移性鳞癌化疗后。2016年12月20日，张某某因病去世。张某某个人为此共计发生医疗费33801.33元。审理中，经原告方申请，本院委托南京医学会对被告的医疗行为有无过错、因果关系及原因力大小进行鉴定。2017年4月13日，南京医学会出具医疗损害鉴定书一份，分析说明如下：“××者因‘右颈部肿胀2天’于2016年4月25日入院，查体：右颈部可扪及约3cm大小囊性、无痛、活动好肿块，B超示：右颈部肿块，右侧颈部颈内静脉内栓子；根据临床表现及影像学检查，医方入院诊断‘右颈内静脉血栓形成、右颈部肿块’成立；针对‘右颈内静脉血栓形成’，予抗凝、扩血管、活血化瘀等治疗，符合医疗常规，患者颈部肿胀症状好转，治疗有效。2016年4月25日门诊查有‘右锁骨上淋巴结肿大’，当日B超提示‘右颈部肿块’，入院后在作出‘右颈部肿块’诊断，且××月27日CT平扫提示‘右侧颈根部软组织影’并‘建议增强检查’的情况下，医方关于‘右颈部肿块’的鉴别诊断措施不完善，如增强CT、活检等，存在医疗过错。根据现有资料及现场调查分析，患者出院后门诊随诊，医方于2016年6月20日、8月1日两次复查了颈部B超；在此期间，医方门诊病历记录不完善，无依据证明在8月1日B超建议‘必要时超声引导下穿刺活检术’之前考虑行活检术。2016年8月9日患者在外院行右颈部肿块穿刺活检术，8月10日病理诊断‘考虑转移性癌，倾向鳞癌’，后经多次化疗，效果不佳，于2016年12月20日死亡。患××不明，发生颈部转移，回顾性分析，2016年4月25日就诊时已为恶性肿瘤晚期，预后差，死××转归。医方在医疗过程中存在过错，在恶性肿瘤的诊断时机上有3个月余的延误，与患者死亡之间不存在因果关系，不排除对患者生存时间有轻微影响”。鉴定意见：“××方存在医疗过错行为，与患者死亡不存在因果关系，不排除对患者生存时间有轻微影响”。2017年4月27日、28日，本院将上述鉴定书分别送达原、被告，双方当事人均有异议，均同意重新鉴定。后本院委托江苏省医学会进行重新鉴定。2017年7月13日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书一份，分析说明如下：“××3、医方在诊疗行为中存在的过错：（1）患方现场陈述，2016年4月25日患者因‘右颈部肿胀2天’就诊于医方，但介入科并非第一接诊科室。4月25日首次门诊病历记载：‘右锁骨上淋巴结肿大’，‘咳嗽一月，无热，无咳血’及‘颈ca’，随后介入科门诊记载：‘右颈内静脉血栓，Rx：住院。诊断：右颈内静脉血栓’；其门诊病历书写不规范。4月27日患者住院期间的CT平扫提示：‘右侧颈根部软组织影’并‘建议增强检查’。医××者之前诊疗记录，对于‘右颈部肿块’的重视不足，鉴别诊断措施不完善，未能及时行增强CT或活检，未能尽快明确肿块性质。（2）医方在4月25日至4月30日接诊期间，只关注患者‘右侧颈内静脉血栓’的情况，对于‘右颈部肿块’未请相关科室会诊，无任何诊疗方案。（3）鉴定会现场证实患者在4月30日出院后多次至医方介入科门诊复诊，虽××门诊病历由患方保管，且××月1日B超报告建议行活检术；但现有资料无法证实医方在之前的接诊期间曾书面建议患者针对‘右颈部肿块’进一步诊治以便明确性质。4、因果关系分析：（1）2016年8月9日患者在外院行右颈部肿块穿刺活检术，8月10日病历诊断‘考虑转移性癌，倾向鳞癌’，予以化疗但效果不佳，12月20患者死亡。由于未行尸检，故患者确切死因无法明确。根据现有鉴定资料，专家鉴定组认为患者系恶性肿瘤引起脏器功能衰竭致死，鉴定会现场医患双方亦对此予以认可。（2）临床实践中，肿××预后产生重要影响；恶性肿瘤一旦发生转移，将××的生存期，死亡与其直接相关。《耳鼻喉科头颈外科学》（第7版人民卫生出版社）关于‘颈部转移性恶性肿瘤’记载：‘颈部恶性肿瘤中以转移性恶性肿瘤占多数，在转移性恶性肿瘤中大多数（70%）来自头颈部原发性肿瘤，少数来自胸、腹盆腔等处肿瘤，极少数原发部位不明。……治疗：主要是治疗原发灶，颈部转移灶可根据原发灶不同，采取不同的治疗措施……’。回顾本病例，患者8月19日入住中国人民解放军南京总医院，8月23日开始化疗。虽××入院后实验室检查提示异常，但这是患者自身病情决定；化××者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化，提示当时患者一般情况尚可。且××者在首次化××咽部CT检查后未见异常征象，故现有资料无法明确转移癌的原发灶。原发灶不明给手术治疗带来难度，结合患者一般情况，中国人民解放军南京总医院选择进行化疗。但回溯到4月25日的患者病情，在当时无法明确原发灶的情况下，结合患者当时状况，化疗仍然系当时合理的诊疗措施。（3）医方在接诊患者期间，对于‘右颈部肿块’的重视程度不足，未能尽快请相关科室会诊，未及时行影像学检查以便明确性质，对恶性肿瘤漏诊；其诊疗行为中存在的过错对患者的生存期间造成一定的影响，但××自然进展，其病情的特殊性（原发灶不明，且××性肿瘤已发生转移）对其生存期间产生重要影响，建议医方的过错对生存期限造成影响的原因力大小为轻微因素。”专家意见：“××京市第一医院诊疗行为中××者张某某的生存期限，其原因力大小为轻微因素”。两次鉴定，原告方分别发生鉴定费2200元、2200元，合计4400元。另查明，张某某的父母、配偶均已去世，张某1、张某2、张某3分别是张某某的长子、长女、次女，是张某某的法定继承人。审理中，原告提交南京市公安局雨花台分局2014年11月16日签发的暂住证一份，以证明其经常居住地位于南南京该暂住证有效期为3年。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，综合鉴定意见，被告市第一医院对患者张某某的诊疗行为中存在如下过错：（1）医××者之前诊疗记录，对于‘右颈部肿块’重视不足，鉴别诊断措施不完善，未能及时行增强CT或活检，未能尽快明确肿块性质。（2）医方在2016年4月25日至4月30日接诊期间，只关注患者‘右侧颈内静脉血栓’情况，对于‘右颈部肿块’未请相关科室会诊，无任何诊疗方案。（3）患者在2016年4月30日出院后多次至医方介入科门诊复诊，虽××门诊病历由患方保管，但现有资料无法证实医方在2016年8月1日之前的接诊期间曾书面建议患者针对‘右颈部肿块’进一步诊治以便明确性质。虽××告市第一医院在审理中陈述院方业已在门诊病历上记载了相应告知事项，但因门诊病历由原告自行保管，被告处并无相应病历提交；但据已查明事实，原告方提交的市第一医院的门诊病历上未见复诊相关记载，现也无其他证据表明被告曾在患者张某某的其他病历上有相关告知事项记载或原告存有该内容病历而故意隐匿，故本院对被告的该意见无法采信，被告市第一医院对患者张某某的诊疗行为确有过错。关于被告方的过错与患者死亡之间的因果关系，结合两次鉴定报告可得知：（1）由于未行尸检，患者张某某确切死因无法明确。（2）患者张某某于2016年8月10日被诊断为“××虑转移性癌，倾向鳞癌”，专家鉴定组认为患者系恶性肿瘤引起多脏器功能衰竭致死。（3）患者在首次化××咽部CT检查后未见异常征象，现有资料无法明确转移癌的原发灶。原发灶不明给手术治疗带来难度。但即使在无法明确原发灶的情况下，化疗仍然系当时合理的诊疗措施。（4）医方在接诊患者期间，对于‘右颈部肿块’重视程度不足，未能尽快请相关科室会诊，未及时行影像学检查以便明确性质，对恶性肿瘤漏诊；虽××者病情的特殊性（原发灶不明，且××性肿瘤已发生转移）对其生存期间产生重要影响，但被告诊疗行为中存在的上述过错直接影响了病情的确诊，延后了治疗时间，在一定程度上对患者的病情发展及最终死亡产生不利影响，故本院认为被告应当对患者的死亡结果承担一定责任。考虑到原因力大小，综合本案案情、时间等因素酌定被告对原告方的损失承担10%的赔偿责任。关于原告方的损失：1.医疗费。原告方提交的医疗费发票、出院记录、补××者个人发生了33801.33元的医疗费，现原告方主张33800元医疗费，不违反法律规定，予以认可。2.护理费、误工费。原告方分别主张500元（100元*5）、500元（100元*5）。本院认为原告方未能提交证据证明其实际发生了上述费用，又被告方不予认可，故本院无法支持。3.住院伙食补助费。原告方主张100元（20元*5）。本院认为住院伙食补助费可参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准予以确定。原告主张按照20元/天计算并未明显超出上述标准，故对该项费用予以认可。4.死亡赔偿金。原告方主张803040元（40152元*20），被告对计算标准不予认可。本院认为，原告方提交的南京市公安局雨花台分局于2014年11月16日签发的暂住证能够证明患者经常居住地位于南南京故原告方参照城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金并不违反法律规定。又张某某1956年1月7日出生，2016年12月23日死亡，故该项费用应为803040元（40152元*20）。5.丧葬费。原告方主张33600元（67200元/2），本院认为丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告方的该项主张符合法律规定，予以支持。6.精神损害抚慰金。本院认为患者张某某死亡，必对原告方造成一定精神伤害，综合本案案情，酌定该项费用为10000元。7.鉴定费。原告方主张4400元，并提交了相应票据予以证明，予以认可。以上损失：医疗费33800元、住院伙食补助费100元、死亡赔偿金803040元、丧葬费33600元、精神损害抚慰金10000元，被告应当赔偿97054元[（33800元+100元+803040元+33600元）*10%+10000元]。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：被告南京市第一医院于本判决生效之日起一次性赔偿原告张某1、张某2、张某3各项损失共计97054元。案件受理费1557元，鉴定费4400元，合计5957元，由原告张某1、张某2、张某3负担904元，由被告市第一医院负担5053元（上述费用已由原告方预交，被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内将其应负担的上述费用直接给付原告张某1、张某2、张某3）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时预交上诉案件受理费（江苏省南京市中级人民法院开户行：中国工商银行南京市汉口路支行，账号：443×××18。审 判 长  蒋 云人民陪审员  胡连霞人民陪审员  刘素贞二〇一七年八月三十一日见习书记员  石 莹