江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1323民初1415号原告：吴连芹，女，1982年10月5日出生，住泗阳县。委托诉讼代理人：陈雅，江苏民卫律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司宿迁市分公司，统一社会信用代码913213007040160194，住所地宿迁市洪泽湖路148号。负责人：宋海棠，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨东，该公司员工。委托诉讼代理人：高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。原告吴连芹与被告中国人寿保险股份有限公司宿迁市分公司（以下简称人寿保险宿迁分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴连芹的委托诉讼代理人陈雅、被告人寿保险宿迁分公司的委托诉讼代理人杨东和高锦旗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴连芹向本院提出诉讼请求：1、确认原、被告双方的保险合同于2020年2月15日起至2021年2月14日延续有效；2、被告支付原告保险金121673.43元。事实与理由：2019年2月14日，原告在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险期限为2019年2月15日起至2020年2月14日，保险金额为6050000元。2020年2月13日，被告公司短信通知原告保险合同将于2020年2月15日进入续保期，并于2020年2月16日收取原告续保费用554元。2019年11月7日，原告因病至淮安市第一人民医院检查。2019年11月11日，原告经上海东方肝胆医院医生建议，至上海全景医学影像诊断中心检查，检查结果为乳腺癌晚期。后原告多次至江苏省肿瘤医院治疗及遵医嘱购买药物。原告在确认后于第一时间与被告公司沟通，但双方对于理赔数额没有达成一致意见，故原告诉至法院，请求依法判决。被告人寿保险宿迁分公司辩称，原告在被告处投保案涉保险属实，保险期限自2019年2月15日起至2020年2月14日止。在保险到期后，原告未向被告公司如实反映治疗情况，公司系统自动续保，续保期限为2020年2月15日起至2021年2月14日。因原告未向被告如实陈述患病的事实，故被告公司有权解除保险合同。如果法院认定续保的保险合同有效，保险责任的范围为住院前后七天内的门诊费用和住院期间的费用是赔付的，超出部分不予理赔。同时，根据保险合同约定，两次保险各应扣除10000元。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2019年2月14日，原告吴连芹与被告人寿保险宿迁分公司签订《保险合同》，保险险种为国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险金额为6050000元，投保人和被保险人均为原告吴连芹，合同生效日为2019年2月15日，合同期满日为2020年2月14日。基本条款第二条约定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同”。利益条款第三条第二款约定：“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；……”。第四条第二款第（一）项约定：“被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金”；第（二）项约定“被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金”。第五条第二项约定：“本合同约定的医疗费用给付比例为100%”。第五条第三项约定：“本合同约定的年免赔额为10000元”。二、原告治疗过程。1、2019年11月7日，原告在淮安市第一人民医院磁共振成像检查，产生诊疗费2273元。2、2019年11月11日，原告至上海全景医学影像诊断中心有限公司检查，支付检查费7000元。3、2019年11月14日，原告在江苏省肿瘤医院住院治疗至2019年11月28日，经诊断为乳房恶性肿瘤，除医保统筹支付外原告个人支付医疗费5311.95元。2019年11月27日，原告按医嘱在江苏省医药有限公司购买注射用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗注射液，费用为52140.32元。2019年12月19日、2020年1月9日、2020年2月5日、2020年2月26日、2020年3月26日、2020年3月27日、2020年4月20日，原告先后七次在江苏省肿瘤医院住院化疗，个人支付医疗费共计20202.87元。在住院治疗期间，原告按医嘱在江苏省医药有限公司购买注射用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗注射液，共计费用为62390.16元。自购药品费用中，经泗阳县医疗保险基金管理中心统筹支付和商保大病支付30346.81元。4、2020年4月8日，原告在江苏省中医院门诊治疗，支付医疗费595.71元。5、2020年4月25日，原告在泗阳县人民医院住院治疗，个人支付医疗费410.32元。6、2020年5月4日，原告在泗阳县人民医院住院治疗，个人支付医疗费391.05元。7、2020年5月12日，原告在江苏省中医院门诊治疗，支付医疗费589.95元。8、2020年5月12日，原告在江苏省肿瘤医院门诊治疗，支付诊察费35元，并购买卡培他滨片679.91元。三、2019年12月19日，原告配偶与被告人寿保险宿迁分公司的理赔员李某某微信聊天。原告配偶发送信息：“李经理你好，上次跟你请教的靶向药赫赛汀与帕捷特，请问一下南京有没有人寿的指定地点呀？麻烦了。我是吴连芹爱人。因为今天第二次化疗，又要用这两种药，还请关心下”。李某某回复：“您好，这边用药您正常使用，省公司回复是后期您把材料交来我们需要与相关部门及医院核实您说的情况，只要您说的属实，就可以纳入理赔范围”。2020年2月13日，被告人寿保险宿迁分公司向原告发送信息，主要内容为：“尊敬的吴连芹客户：您尾号为6063的国奉如E康悦百万医疗保险（C款）于2020年2月15日进入续保基，保费合计554元”。2020年2月16，被告向原告出具554元的电子普通发票，收款名称为“保险服务”一年期以上的返还性人身保险和健康保险服务。本案争议焦点为：一、案涉保险合同在2020年2月15日至2021年2月14日期间是否有效；二、原告主张的各项费用是否在保险范围内；三、被告人寿财保宿迁分公司是否可以扣除年免赔额10000元。关于第一争议焦点。2019年12月19日，原告配偶与被告单位理赔人员在微信聊天就治疗用药问题进行交流。2020年2月13日，被告公司短信通知原告案涉保险于2020年2月15日进入续保期。2020年2月16日，被告公司向原告出具保费发票。本院认为，在原保险合同约定的交费宽限期内，被告公司通知原告续保，原告于次日缴纳了续保保险费，符合法律规定和双方约定，原保险合同自保险期间届满次日起延续有效一年，即在2020年2月15日至2021年2月14日期间内有效。关于第二争议焦点。原告在江苏省肿瘤医院住院治疗费用、按医嘱自购药物费用共计109698.49元（治疗过程中第3项费用），符合保险合同中约定的“恶性肿瘤住院医疗费用保险金”，本院予以支持。原告在泗阳县人民医院、泗阳县中医院、江苏省肿瘤医院门诊治疗费用共计2666.94元（治疗过程中第4-8项费用），符合保险合同中约定的“恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金”，本院予以支持。治疗过程中第1-2项费用，未在保险合同约定的理赔范围之内，本院不予支持。关于第三争议焦点。保险条款文本第五条第三项约定“本合同约定的年免赔额为10000元”。该条款在字体格式、大小等方面，与其他条款内容字体完全相同，并未以加黑、加粗方式显示，不具有突出显示的特征，不具备引起投保人注意的效果。同时，保险条款文本第六条责任免除部分所有字体均加黑，但并未提及年免赔额事宜，此种情形更会让投保人疏于注意第五条的年免赔约定。因此，本院认为，不能认定被告公司对于年免赔额条款履行了提示义务，该条款不发生效力。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、原告吴连芹与被告中国人寿保险股份有限公司宿迁市分公司于2019年2月14日签订的《保险合同》在2020年2月15日至2021年2月14日期间内继续有效；二、被告中国人寿保险股份有限公司宿迁市分公司于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告吴连芹保险金112365.43元；三、驳回原告吴连芹的其他诉讼请求。案件受理费已减半收取1198元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司宿迁市分公司负担，于本判决发生效力后十日内支付原告吴连芹。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 杨露露二〇二〇年七月六日法官助理 陈小明书 记 员 翟晨景