广东省罗定市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤5381民初1398号原告：林振光，男，1968年2月18日出生，汉族，住云城区云城街道宝马路11号2342室。身份证号码：441************033。原告：林秀莲，女，1970年5月10日出生，汉族，住罗定市船步镇双村委大排1号。身份证号码：442************127。原告：林翠连，女，1972年11月13日出生，汉族，住罗定市************。身份证号码：441************163。原告：林秋莲，女，1975年4月29日出生，汉族，住罗定市************。身份证号码：441************128。原告：林进才，男，1977年10月29日出生，汉族，住罗定市********龙乡楼禾麦工坊。身份证号码：441************137。原告：林美莲，女，1981年5月12日出生，汉族，住罗定市*************。身份证号码：441************122。原告林振光、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲共同委托诉讼代理人：林进才，本案原告之一。原告林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲共同委托诉讼代理人：梁义生，男，1990年2月11日出生，汉族，住罗定市****平南村委平南504号。经五原告所在村委推荐。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地：广州市荔湾区********广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。统一社会信用代码：91440********15189。负责人：刘月进，总经理。委托诉讼代理人:陈昕,中国人寿保险股份有限公司云浮分公司员工。委托诉讼代理人:李成林,中国人寿保险股份有限公司云浮分公司员工。原告林振光、林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲与被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月13日受理后，依法适用简易程序，并于2020年6月19日公开开庭进行审理。原告林进才（五原告共同委托诉讼代理人）及原告林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲的共同委托诉讼代理人梁义生，被告保险公司的委托诉讼代理人陈昕、李成林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告保险公司给付被保险人许二妹保险金32175元给原告；2.本案诉讼费由被告承担。原告诉称的事实和理由：2018年7月7日18时50分，驾驶人卓燕桃驾驶粤W*****号小型轿车由罗定市****往罗定市****泷洲车站方向行驶，行至罗定市********新车站红绿灯路口路段时，与行人许二妹发生碰撞，造成行人许二妹受伤，后行人许二妹于2018年10月25日在罗定市人民医院抢救无效死亡的交通事故。经罗定市公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》，认定驾驶人卓燕桃和行人许二妹承担事故同等责任。伤者许二妹受伤后被送到罗定市人民医院治疗，后于2018年10月25日抢救无效死亡，住院109天，花去医药费280836.24元。2017年10月19日，被告保险公司承保了被保险人为许二妹的投保单号：799********05819，计划包括：[国寿小额意外伤害保险（2013版）（保险限额22500元）、国寿附加小额意外费用补偿医疗保险（保险限额1500元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（保险限额13500元）]，保险期间为2017年10月19日0时起至2018年10月18日24时止，故被告保险公司给付被保险人许二妹保险金32175元给原告。被告保险公司辩称：一、被保险人许二妹与被告于2017年10月19日签订保险合同，合同条款包含：国寿小额意外伤害保险2013版、国寿附加小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款。二、被告依据保险合同及原告所提交的相关证据材料，被告初步核定应承担以下责任：1.根据《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条以及保险合同列明的保险金额，被告应给付身故保险金22500元。2.根据《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险条款》第四条，被告在无第三方为原告承担本案的医疗费用的情况下，最高一次性给付原告医疗保险金1500元。若第三方已向原告支付了全额医疗费用，被告依据保险合同不需再向原告支付医疗保险金。3.根据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》第四条以及保险合同特别约定，被告按保险合同特别约定每天给付住院津贴75元，最高一次住院按90天计算共6750元。为此，根据以上三项，被告应负责给付的保险金额最高为30750元。三、原告请求被告计付被保险人许二妹保险金32175元，与被告应负责给付的最高保险金额差额为1425元，原告请求被告计付此差额部分保险金缺乏事实与法律依据。四、被保险人许二妹发生意外事故后，其保险受益人至今未向被告提出索赔保险金的申请，被告也从未向其保险受益人出具过理赔保险金处理结果的通知，原告不应该在未收到被告理赔保险金处理结果通知的前提下就向被告提起诉讼。综上所述，恳请法院驳回原告诉讼请求中缺乏事实与法律依据的诉求金额，诉讼费由原告承担。本院经审理认定事实如下：2017年10月18日，许二妹为其本人向被告保险公司投保了一份意外保险，《保险单》约定了保险险种名称和保险金额，其中国寿小额意外伤害保险的保险金额为22500元；国寿附加小额意外费用补偿医疗保险的保险金额为1500元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金额为13500元。该份保险没有指定受益人，保险期间为2017年10月19日至2018年10月18日，保险费为150元。保险单特别约定：1.意外医疗每次免赔50元，按80%比例计付；2.意外住院津贴每日赔付75元，一次住院最多赔付90天，一年最多赔付180天；3.……。许二妹已按约定交付保险费，该份保险单加盖“中国人寿保险股份有限公司广东省分公司保险合同专用章”印章。《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条约定（保险责任），在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。……另查明，2018年7月7日18时50分，驾驶人卓燕桃驾驶粤W*****号小型轿车由罗定市****往罗定市****泷洲车站方向行驶，行至罗定市********新车站红绿灯路口路段时，与行人许二妹发生碰撞，造成行人许二妹受伤的交通事故。对于该次交通事故，罗定市公安局交通警察大队认定驾驶人卓燕桃与许二妹承担事故同等责任。驾驶人卓燕桃驾驶的粤W*****号小型轿车向中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司投保交强险和商业三者险，事故发生在保险期限内。许二妹因交通事故受伤被送往罗定市人民医院住院治疗，至2018年7月8日转往广东三九脑科医院住院治疗，至2018年9月3日又转往罗定市人民医院进行康复治疗，于2018年10月25日因抢救无效死亡，住院109天，用去医疗费275405.44元，其中欠罗定市人民医院医疗费80380.31元。针对许二妹的医疗费等损失，中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司先在交强险限额内赔付了10000元，剩余部分按事故责任赔偿了60%即159243.26元[（275405.44元-10000元）×60%]给原告；原告自负的40%即106162.18元[（275405.44元-10000元）×40%]。原告就已结算部分的医疗费195025.13元（275405.44元-80380.31元）向罗定市社会保障基金管理局报销，报销了33071.47元。被告保险公司对原告请求的身故保险金22500元无异议。被告保险公司提出许二妹共计住院一次，每次住院最高可以给付90天，意外住院定额保险金应赔付的金额是6750元（75元/天×90天），原告表示无意见。以上事实，有原告提交的身份证、法定继承人情况证明、国家企业信用信息公示系统、保险单、民事判决书，被告提交的保险单、保险条款以及本院的庭审笔录等证据证实。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。被告保险公司承保了许二妹投保的人身意外保险，现许二妹遭受意外事故身故，原告作为许二妹的法定继承人，请求由被告保险公司理赔人身保险合同的保险金理据充分，应依照《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同的约定予以审核。被告保险公司对许二妹于2018年7月7日发生的交通事故属于意外事故以及保险处于保险期限内没有异议，双方均认可身故保险金为22500元、意外住院定额保险金为6750元，本院予以确认，并予以支持。本案的争议焦点是被告保险公司应否向原告赔付《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险》的保险金。根据被告保险公司提交的《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》，保险人应承担赔付意外医疗费用保险金的保险责任，但应扣除已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。许二妹用去医疗费275405.44元（尚欠罗定市人民医院医疗费80380.31元未结算），已得到中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司理赔169243.26元，得到罗定市社会保障基金管理局报销33071.47元。余额按本附加合同约定给付比例（意外医疗每次免赔50元，按80%比例计付）核算，已远超过限额1500元，故被告保险公司应向原告赔付险种《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险》保险金1500元。综上所述，许二妹在保险期间内因意外伤害身故，被告保险公司应向原告给付保险金共30750元（22500元+6750元+1500元）。原告的诉讼请求，本院在上述核定的赔偿项目、责任和数额的范围内予以支持，超出部分予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条的规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金30750元给原告林振光、林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费302元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担289元，原告负担13元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审判员  欧惠庆二〇二〇年七月二日书记员  辛 婕附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。