湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘01民终5597号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地：长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。负责人：刘霞，该公司总经理。委托诉讼代理人：钟玥，湖南崇民律师事务所律师。委托诉讼代理人：龙秀莲，湖南崇民律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄某，男，2012年4月26日出生，汉族，住湖南省长沙县。法定代理人：杨某（黄某之母），女，1984年4月1日出生，汉族，住湖南省长沙县。委托诉讼代理人：谌海超，湖南万和联合律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘碧云，湖南万和联合律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称人寿保险湖南公司）因与被上诉人黄某人身保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙县人民法院（2019）湘0121民初10829号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现己审理终结。人寿保险湖南公司上诉请求：依法撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，没有足够证据证明被保险人黄霞死亡原因系“自驾车意外伤害身故”。第一，黄霞发生交通事故性质尚未明确，不能以“意外”导致交通事故造成身故来定。浏阳市交通警察大队对于交通事故的定性为“无法查明交通事故原因，但交通事故确实存在”，若仅依据已经发生交通事故就认定属于“意外”发生交通事故，系事实认定错误。第二，黄霞死亡与交通事故之间的因果关系存疑，不能直接认定属于自驾车意外伤害身故。在车辆坠河的事故原因未查清的情况下，黄霞溺亡应是发生交通事故的原因以及车辆坠河两方面的共同作用，不能以其中一个因素作为判断依据，且在无法确认交通事故原因的情况下，黄霞溺水身故是否属于意外伤害导致仍存疑。需审慎判断交通事故背后的成因。第三，黄霞溺亡存在合理怀疑。被保险人黄霞身故当日，曾在事发地长时间逗留。据证人表述，黄霞在逗留期间一直不断拨打电话，当晚20点左右，黄霞驾车驶入捞刀河中。落水后，现场目击群众及时拨打电话报警，并自发组织救援。据上诉人调取笔录所述，车辆落水后，救援人员迅速前往车辆打开车门，未闻到酒味，同时确认黄霞仍保持清醒。救援人员打开车门后，黄霞很快从车内离开，离开车辆后并未随救援人员上岸，而是自行没入河中，随即，救援人员再次对黄霞进行救援，对现场救援人员提供的竹竿、绳子救援并不配合，最终溺水身亡。以上事实，可以从出警派出所案件笔录档案中得到印证。综上，黄霞对车辆坠河、自身溺亡后果有明确相当的预见性，特别是离开车辆后主动拒绝再次救援，难以确认黄霞溺亡仅由交通事故这一独立因素导致。二、被上诉人未能证明交通事故的“意外”属性，依据合同约定，上诉人不应承担保险责任。根据保险合同第九条约定，申请人应当尽可能提供与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明材料和资料。本案中，被上诉人仅提交了2019年7月1日浏阳市交通警察大队的一份《事故证明》，其中载明“无法查明交通事故原因”，该证据并不能证明本案事故属于意外。另外，被上诉人申请理赔时，曾出示一份2019年5月28日浏阳市交通警察大队出具的《证明》复印件，其中载明“在他人施救时，黄霞自行打开车门下车朝河中间游去后溺水死亡”，该份《证明》复印件中记载的内容，与目击证人王某在事发当天22时左右在永安镇派出所所作笔录反应的情况高度重合。上诉人有理由要求被上诉人提供更为详实的资料证明本案交通事故的“意外”属性，否则被上诉人应当承担举证不利的后果。三、被上诉人申请理赔时间严重滞后，导致上诉人无法确认交通事故性质，客观上存在理赔困难。2019年1月23日发生保险事故，2019年6月被上诉人才与上诉人联系办理理赔事宜。在发生事故近半年时间内，大部分能够证明事发当时情况的证据已经灭失，导致上诉人对本案保险事故的认定存在极大困难，且被上诉人提供的理赔资料完全无法证明本案的意外性。上诉人有理由依据《保险法》第二十一条规定拒赔。黄某辩称：1、本案事故性质已经明确，根据司法鉴定意见为交通事故致溺水死亡，同时派出所报案记录表载明排除他杀可能，可推断本案交通事故的原因属于意外，排除了刑事侦查可能，死者不是自杀就是意外。上诉人否认事故为意外，即认定为自杀，根据保险法司法解释三第二十一条的规定，保险人主张被保险人自杀的，由保险人承担举证责任，但上诉人没有提供死者自杀的证明，应承担举证不能的责任；2、根据保险法第二十二条规定，被上诉人提供了其能够提供的证据，从内容中能看出是否属于意外事故；3、上诉状中陈述的事实没有依据。4、发生事故后，我们是和人寿保险湖南公司销售人员王莉联系的，由于浏阳市交通警察大队2019年7月1日才出具《事故证明》，所以我们7月8日才递交理赔申请书。综上，上诉人的上诉理由均不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。黄某向一审法院起诉请求：1、人寿保险湖南公司向其给付被保险人黄霞自驾车意外伤害身故保险金1493950元；2、人寿保险湖南公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：1、2017年2月22日，黄霞向人寿保险湖南公司购买了国寿如意随行两全保险，投保人及被保险人均为黄霞，受益人为黄某。2、国寿如意随行两全保险利益条款第五条保险责任约定：（1）被保险人于本合同生效之日起一百八十日内疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾保险金；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×125%给付身故或身体高度残疾保险金；（2）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按本合同基本保险金额的2倍扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金；（3）自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金，被保险人以驾驶员身份驾驶或乘客身份乘坐私家车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金、上述第二款的给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金后，再按本合同基本保险金额的13倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金。3、2019年1月23日20时19分，黄霞驾驶湘Ａ×××××号小型轿车沿浏阳市永安镇芦塘村捞刀河北侧道路由西向东行驶至胜利片于正明家门前路段时，车辆往右驶出道路坠入捞刀河中，造成黄霞溺水死亡及车辆受损的单方道路交通事故；经浏阳市调查，因现场无直接目击证人，无法查明交通事故原因，但交通事故事实存在。4、黄某诉讼请求的计算方式为：第一项单期2420元，交满两期，再乘以125%，共计6050元；第二项基本保额两倍，并扣除第一项，基本保额100000元，共计200000元，扣除6050元，剩余193950元；第三项自驾车意外伤害身故，在第二项两倍基础上，另外再赔付基本保额的13倍，共计1300000元，再加上第二项193950元，加上第一项6050元，总数为1500000元；人寿财险湖南公司已赔付6050元，故诉讼请求计算为1493950元；人寿财险湖南公司对黄某的上述计算保险金的方式及数额均无异议。一审法院认为：本案的争议焦点为被保险人黄霞系自驾车意外伤害身故还是意外伤害身故。黄某认为，溺水是车辆坠入河中的一个合理延续，构成黄霞死亡的最基础、最本源的近因是车辆坠入河中，故应属于自驾车意外伤害身故；人寿财险湖南公司认为，黄霞在车辆坠河后当时并未死亡，而是打开车门后进入水中溺水死亡，属于意外伤害身故情形；一审法院认为，根据湖南省龙人司法鉴定中心司法鉴定意见书载明，黄霞尸表检验结果为：口鼻腔有血迹，扪及多发胸肋骨骨折，眼部周围可见少许藻类物质，双手指苍白。鉴定意见认为死者黄霞符合交通事故致溺水而死亡。本案中，黄霞驾驶车辆坠河与其溺亡之间存在因果关系，符合国寿如意随行两全保险利益条款第五条第三款中被保险人以驾驶员身份驾驶期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故的情形，人寿财险湖南公司应按第三款的约定向保险受益人即黄某进行赔付；扣除已赔付的6050元，仍应赔付1493950元。人寿财险湖南公司虽提出了抗辩理由，但未提供充分证据证明其主张，故一审法院对其抗辩理由不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：限中国人寿保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效后十日内支付黄某自驾车意外伤害身故保险金1493950元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费18246元，减半收取9123元，由中国人寿保险股份有限公司湖南分公司承担。二审期间，被上诉人黄某提交《死因鉴定通知书》复印件并称原件在上诉人人寿保险湖南公司处，拟证明事故发生第二天，被上诉人就向上诉人履行了及时通知义务。人寿保险湖南公司质证：我方不予质证，王莉是我公司的销售员，也是报案人员，我方对该事实予以认可，但该通知书并不能说明我方于事故发生时就已得知。本院认定：因该证据无原件核对，且人寿保险湖南公司对其真实性未予认可，对其真实性不予认定。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的主要争议焦点为黄霞是否系自驾车意外伤害身故。人寿保险湖南公司主张本案并非意外导致交通事故造成黄霞死亡，救援人员打开车门时，黄霞仍保持清醒，主动拒绝救援，黄霞死亡并非仅由交通事故所致。经查，本案事故发生时，目击者之一的王某即报警，浏阳市公安局永安派出所民警接到报警赶到现场后，通过现场调查及走访，已排除他杀可能。另，浏阳市交警大队给湖南省龙人司法鉴定中心的委托书记载内容及其出具的《事故证明》并未排除意外发生交通事故的可能。从目击证人彭某、罗某、王某事发当日在浏阳市的询问笔录及彭某、罗某在一审当庭陈述，结合事发当时的天气及黄霞尸检有多发胸肋骨骨折和口、鼻腔有血迹的事实，并不能确定救援人员打开车门时，黄霞仍保持清醒并主动拒绝救援。且人寿保险湖南公司未提交证据证明黄霞系自杀，而其在一审中认可黄霞系意外溺水死亡。综上，本院认为，溺水是车辆发生交通事故坠入河中的合理连续，一审法院认定黄霞系自驾车意外身故并无不当，人寿保险湖南公司上述主张没有事实依据，本院不予支持。人寿保险湖南公司还主张黄某申请理赔时间严重滞后，导致其无法确认交通事故性质，客观上存在理赔困难。经查，本案事故发生时即有人报警，公安机关及其交通管理部门接到报警马上展开了调查，并进行了相关检验鉴定，交通事故的性质已由专门机构依法作出认定，且从人寿保险湖南公司在一审提交的证据之一，其对杨某的《调查笔录》所显示的内容看，其于事发次日已经开始对本案事故进行调查，故人寿保险湖南公司上述理由没有事实依据，本院不予支持。综上所述，人寿保险湖南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费18246元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 易 颖审判员 李 芳审判员 欧旭辉二〇二〇年七月二日书记员 陈 颖附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。