广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终7908号上诉人（原审被告）：广州市花都区新华社区卫生服务中心（广州市花都区新华医院），住所地广东省广州市花都区新华街农新路8号。法定代表人：李锦。委托诉讼代理人：钟才君，广东芳华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨亮，男，1992年9月10日出生，汉族，住河南省息县。被上诉人（原审原告）：杨明明，男，1994年4月12日出生，汉族，住河南省息县。被上诉人（原审原告）：杨茹，女，2011年8月28日出生，汉族，住河南省息县。法定代理人：潘某，女，1969年2月3日出生，汉族，住河南省息县。上述三被上诉人的共同委托诉讼代理人：肖文轩，广东林轩律师事务所律师。上诉人广州市花都区新华社区卫生服务中心（以下简称新华卫生服务中心）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市花都区人民法院（2019）粤0114民初3861号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。新华卫生服务中心上诉请求：1.撤销一审判决第一项；2.依法改判。事实和理由：一、我方在一审庭审中提交的电话录音光盘可证明杨伟的工作证明和居住证明都是朱广建操办，居住证明是朱广建写好后直接拿到居委会盖章，居委会在未经核实的情况下擅自在居住证明上盖章，故杨伟的居住证明及工作证明存在严重证据瑕疵，不应直接作为证据使用。二、一审判决拒绝我方的调取证据申请书，仅依据有严重瑕疵的工作证明及居住证明以及报警记录，认定杨伟为城镇居民错误。三、杨伟的死亡赔偿标准应当按照杨伟户籍所在地县当地的农村标准计算。杨亮、杨明明、杨茹共同答辩称同意原审判决。杨亮、杨明明、杨茹向一审法院提出诉讼请求：1、请求法院判令新华卫生服务中心赔偿杨亮、杨明明、杨茹526720.5元；2、本案诉讼费由新华卫生服务中心承担。新华卫生服务中心在一审中辩称，杨伟存在精神异常，应当减轻新华卫生服务中心的责任。杨亮、杨明明、杨茹围绕诉讼请求依法提交了证据，对于杨亮、杨明明、杨茹与新华卫生服务中心无争议的事故发生经过、死者第一顺序位继承人情况的证据与事实，一审法院审核后予以认定并记录在卷。对于杨亮、杨明明、杨茹与新华卫生服务中心双方有争议的证据与事实认定如下：1、关于新华卫生服务中心对杨伟医疗过程中过错参与度的认定。鉴于（1）广东恒鑫司法鉴定所出具的鉴定意见书载明参与度为41%-60%；（2）杨亮、杨明明、杨茹自愿按照参与度45%来计算本案的责任分担；（3）新华卫生服务中心提供的证据尚不足以证明杨伟在案发前确定存在精神病史；（4）即使杨伟真实存在间歇性精神异常病史，但新华卫生服务中心对因其医疗行为过错导致杨伟精神异常恶化、加剧的后果仍应当承担过错责任，杨亮、杨明明、杨茹选择不利于自己的比例45%来计算本案过错责任划分，可以视为杨亮、杨明明、杨茹已将上述可能性考虑在诉讼请求中，不违反法律规定，且合情合理，故一审法院予以照准。2、关于死亡赔偿金、被扶养人生活费计算标准的认定，结合杨亮、杨明明、杨茹提交的工作证明、居住证明以及新华卫生服务中心陈述杨伟从事保安工作以及在花都因打架有过报警记录，可以认定应适用城镇标准，至于新华卫生服务中心庭后提交调查取证的申请，因上述证据足以认定，故一审法院不同意调取。3、双方共同确认，杨亮、杨明明、杨茹尚欠新华卫生服务中心医疗费248.42元，在分责后应予以扣减。4、关于杨伟曾在治疗过程中打伤新华卫生服务中心医疗人员产生的医疗费，双方共同确认在本案的赔偿款中扣减350元了结该纠纷，一审法院对此予以确认。一审法院另查明，杨伟法定第一顺序继承人为儿子杨亮、杨明明以及女儿杨茹。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。如前所述，新华卫生服务中心应当对杨亮、杨明明、杨茹的各项损失承担45%的赔偿责任。杨亮、杨明明、杨茹损失依合理凭据计算如下：1、医疗费总额1495.4元，双方无异议，一审法院予以确认；2、丧葬费46784.5元，双方无异议，一审法院予以确认；3、死亡赔偿金841320元，一审法院予以确认；4、家属处理丧葬事宜住宿费4000元，交通费2000元，误工费4000元，以上合计10000元，一审法院酌定；5、被扶养人生活费150390.63元（28875元/年/12月*125月/2），一审法院予以确认；6、精神损害抚慰金100000元，一审法院酌定；7、鉴定费15500元，双方无异议，一审法院予以确认。上述1-7项合计1165490.53元，按照新华卫生服务中心应承担45%的赔偿责任计为524470.74元，扣减248.42元及350元后，尚余523872.32元，该款由新华卫生服务中心赔偿给杨亮、杨明明、杨茹。为此，一审法院依照《中华人民共和国继承法》第十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定作出如下判决：一、广州市花都新华社区卫生服务中心于判决发生法律效力之日起十日内赔偿523872.32元给杨亮、杨明明、杨茹；二、驳回杨亮、杨明明、杨茹的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9067.2元，杨亮、杨明明、杨茹负担67.2元，广州市花都新华社区卫生服务中心负担9000元。本院二审查明：2019年3月2日，患者杨伟因反复咳嗽、咳痰、头晕一月前往新华卫生服务中心就诊，于当日11:10入院，入院诊断为：1.双侧胸膜炎；2.急性支气管炎；3.头晕查因：椎-基底动脉供血不足？陈旧性颅脑损伤？4.高脂血症。2019年3月2日，新华卫生服务中心予以输液治疗，患者输液数秒后出现药物过敏性反应，新华卫生服务中心施行抢救。患者在新华卫生服务中心治疗期间反复出现情绪激动，躁动不安，四肢舞动等现象，于2019年3月3日08:00私自逃离医院。2019年3月4日，患者跳楼身亡。广州市公安局花都分局城西派出所出具居民死亡医学证明（推断）书，载明杨伟死亡原因符合高坠。2019年3月15日，经杨亮委托，中山大学法医鉴定中心对患者杨伟的死亡原因进行鉴定，于2019年4月23日出具穗司鉴19010010100223号《鉴定意见书》，鉴定意见为：杨伟符合因高坠致下腔静脉根部破裂、心包破裂致左胸腔血液填塞而死亡。2019年7月5日，经杨亮、杨明明、杨茹、潘某申请，一审法院经摇珠选定广东恒鑫司法鉴定所对新华卫生服务中心对患者杨伟的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。广东恒鑫司法鉴定所于2019年10月30日出具了穗司鉴194401000218000278《司法鉴定意见书》，分析说明如下：1、关于医方的医疗行为及患者主要治疗经过（证据摘要）：①新华卫生服务中心2019-03-02门诊病历记录：患者杨伟，男，50岁。既往史：“对头孢过敏”。②2019-03-02入院主要诊断：双侧胸膜炎；急性支气管炎。（11:58）长期医嘱单：注射用头孢曲松钠他唑巴坦（0.375g：0.125g）1.5g3*qd静脉滴注。③2019-03-02-15:34抢救记录：12时30分，患者输液数秒后突然出现全身皮肤发红伴大量出汗，伴胸闷及烦躁不安，查看病人考虑为药物过敏性反应，立即停止该药。12时35分，患者嘴唇及四肢末端皮肤青紫，呼吸深慢，呼之反应迟钝。急请二线医师查看病人考虑为药物过敏性休克，立即予以肾上腺素1mg静推及苯海拉明20mg肌肉注射。12时45分患者呼之不应，瞳孔对光反应稍迟钝，四肢末端皮肤青紫及皮温低，测BP84/58mmHg、HR146bpm、RR8次/分、Sp0276%，再次予以肾上腺素1mg静推。12时53分患者仍有呼吸困难，查体喉头及舌根可见水肿。13时05分患者呼之能应，嘴唇转红，呼吸尚可，继续予以抗过敏、补液等对症支持治疗。④2019-03-02-17:36日常病程：患者现神志恢复正常，能言语，对答正常，患者心率偏快及躁动不安考虑为血管活性药物副反应。⑤2019-03-02-23:30日常病程：患者于19:54出现烦躁不安、四肢舞动，心电监护测心率150次/分。于21:00出现烦躁不安，拒绝医护人员进入病房及一切医疗行为。于23:08患者情绪激动，有被害妄想倾向，拒绝医务人员及陌生人靠近，已报警，派出所已派人员到场沟通处理。警员及其同事到场后经沟通，患者情绪渐趋稳定。⑥2019-03-03-08:30，患者于今晨08:00左右出现情绪激动，烦躁不安，四肢舞动，私自冲出病房后逃离医院。⑦2019-03-03-11:55，患者现已被城西派出所扣留。请示医务科、院领导予以自动出院。⑧出院诊断：1.双侧胸膜炎；2.急性支气管炎；3.陈旧性颅脑损伤；4.高脂血症；5.药物性过敏反应。以上几点反映医方对患者在门诊病历记录有“对头孢过敏”史的情况下使用注射用头孢曲松钠他唑巴坦静脉滴注，患者发生药物过敏反应，经及时抢救好转后患者出现情绪激动，有被害妄想倾向等精神症状，并逃离医院的医疗行为事实。2、关于医方的医疗行为事实及损害后果：（1）关于诊断和用药：①医方对患者因“咳嗽、咳痰月余”，入院主要诊断：双侧胸膜炎；急性支气管炎。急性气管-支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管粘膜炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。症状主要为咳嗽和咳痰。【治疗】a.对症治疗；b.抗生素治疗（仅在有细菌感染证据时使用）。②用药：患者入院当天（11:58）长期医嘱单记录：注射用头孢曲松钠他唑巴坦（0.375g：0.125g）1.5g3*qd静脉滴注。③护理记录单上有患者“对头孢类药物过敏史”的记录；而入院记录“既往史”中没有对药物过敏史的记录，没有用药前进行皮试的书面证据。医方有悖注射用头孢曲松钠他唑巴坦静脉滴注说明书中【禁忌】和【注意事项】的规定，存在过错。（2）医方医疗行为事实：①患者在2019年3月2日09:10在医方门诊病例中明确记载：“对头孢过敏”史。②医方在未做皮试的情况下给予“头孢曲松钠他唑巴坦”静脉滴注，输注数秒钟后患者呼之不应、胸闷、烦躁不安，考虑过敏性休克，经抢救治疗好转，但出现情绪激动、被害妄想等精神症状，打伤医务人员后逃离医院的医疗事实。（3）医疗行为损害后果：医方对患者有“对头孢过敏”史而使用“头孢曲松钠他唑巴坦”静脉滴注，致患者发生药物过敏性休克并出现情绪激动、被害妄想等精神症状所带来的不良后果。3、关于医方存在的过错与因果关系分析：（1）关于抗生素用药原则及过敏原因……（2）关于头孢曲松钠是否需作皮试的问题：①中国药典及卫生部对使用头孢曲松钠是否需作皮试没有明确规定，但中国药典《临床用药须知》说明了头孢类药物与青霉素之间存在着一定的交叉过敏反应。明确规定了使用青霉素药物之前要进行皮试，过敏者慎用；而并无头孢类药物进行皮试的规定，有青霉素过敏反映者，不宜再选用头孢菌素类药物。②上海罗氐公司根据《关于贯彻实施23号局令统一药品批准文号工作的通知》修改了产品说明书，头孢曲松（罗氐芬）说明书中“注意事项”明确列出“用药前需进行过敏试验”。③目前专家共识是：如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。如药品说明书中上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的病情严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。（3）因果关系分析：①过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器症状群。过敏性休克的表现程度因机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生而且剧烈，若不及时处理，常可危及生命。出现神经系统症状有焦虑、烦躁、意识不清等，此外，患者还会因暂时脑缺氧出现一些精神症状。②临床专家会诊分析认为：医方在使用头孢前未作皮试存在过错，虽然中国药典及卫生部对头孢类药物是否需作皮试无明确规定，但从目前国内医院在使用中发生过敏反应的病例及上海罗氐公司的规定，明确指出“用药前需进行过敏试验”。且该患者在入院前的门诊病历中明确告知对“头孢过敏”。尽管入院后的既往史中记载：“1个月前因被刀砍伤在住院中予以五水头孢唑林钠抗炎治疗”，但是存在头孢的厂家不同，所含高分子杂质不同，有发生交叉过敏的可能，因此不进行皮试而直接使用头孢曲松钠存在过错。③患者静脉滴注头孢曲松钠数秒钟后突然出现烦躁不安、胸闷、嘴唇发绀、呼吸深慢、口吐白沫。12:35P36次/分，R8次/分，血压未测，呼吸困难、喉头水肿等典型的速发型过敏性休克表现。经抗过敏等抢救治疗后逐渐好转，但患者出现情绪激动，被害妄想等精神症状，打伤医务人员并逃离医院等行为。从委托方送检资料中未见患者原患有精神病史，据此分析：说明医方对患者使用头孢曲松钠他唑巴坦静脉滴注致患者过敏性休克及精神异常带来的不良后果之间存在因果关系，医方在医疗过程中未尽到谨慎的诊疗注意义务，其医疗行为中存在过错。综上所述：新华卫生服务中心对患者杨伟的医疗过程中存在其过错与损害后果之间存在因果关系，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发【2011】56号十七条第三款为同等因素，参与度为41%-60%。广东恒鑫司法鉴定所鉴定意见：新华卫生服务中心对患者杨伟医疗过程中的过错与损害后果之间存在因果关系，为同等因素，参与度为41%-60%。本院二审查明的其他事实与一审查明的一致。本院认为：根据双方的诉辩意见，本案主要争议焦点在于医方医疗过错、承责比例的认定及患方损失的确定问题。关于医疗过错和承责比例的问题。所谓鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。本案中，医方未在上诉中对鉴定意见提出异议，但在二审庭审中主张按照涉案案情，其最多承担20%的责任。但经审查，本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。一审法院据此并结合患方具体主张就应否及如何承担医疗损害责任作出判决，在证据采纳方面并无明显不当，对一审法院认定医方就患方因涉案医疗行为所致损失承担45%的赔偿责任，本院予以确认。对医方二审中提出的重新鉴定申请，本院不予准许。关于损失确定问题。医方在本案中对一审法院采用城镇居民标准计算相应的损失数额提出异议，其依据主要为一审提交的一张电话录音光盘，其中涉及四段电话录音。但经审查，上述录音中对话人员的身份未能确定，且部分对话内容更多系对某一问题的讨论，各方并未达成肯定的一致意见。而居委会作为居民自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织，其出具的证明具有一定的公信力和证明效力，医方未循其他法律途径，而仅凭一段录音对话就否认居委会出具的证明材料，依据不足。故此，在患方不予确认，且上述录音证据无其他证据予以佐证的情况下，医方的上述证据尚不足以推翻患方在本案中提供的证据，亦不能据此认定患方相应损失应按照农村居民标准予以计算。对医方的相应上诉主张，本院不予支持。而对一审法院认定的患方各项损失数额，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费3119元，由上诉人广州市花都区新华社区卫生服务中心（广州市花都区新华医院）负担。本判决为终审判决。审判长 乔 营审判员 康玉衡审判员 李 婷二〇二〇年七月六日书记员 姚 菲陈晓微