甘肃省武威市凉州区人民法院民 事 判 决 书（2016）甘0602民初7166号原告：叶成年，男，1956年3月17日出生，住武威市。原告：叶雪梅，女，1981年9月27日出生，住址同上，叶成年长女。原告：叶雪峰，女，1983年5月11日出生，住址同上，叶成年次女。原告：叶生俊，男，1985年3月7日出生，住址同上。共同委托诉讼代理人：骆世奇，甘肃靖申律师事务所律师。被告：甘肃省武威肿瘤医院，住所地：武威市凉州区海藏路卫生巷**。法定代表人：叶延程，该院院长。委托诉讼代理人：张雁山，男，1975年9月17日出生，汉族，大学文化，住武威市凉州区海藏路卫生巷**。该院副院长。委托诉讼代理人：张育兰，女，1965年4月2日出生，汉族，大专文化，，住武威市凉州区海藏路卫生巷**该院医务科代理主任。原告叶成年、叶雪梅、叶雪峰、叶生俊与被告甘肃省武威肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，于2016年11月21日向本院起诉，本院受理后，依法适用普通程序，于2017年7月21日公开开庭进行了审理，原告叶成年、叶雪梅、叶雪峰、叶生俊及其共同委托诉讼代理人骆世奇，被告甘肃省武威肿瘤医院委托诉讼代理人张雁山、张育兰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告以下经济损失：医药费66595.7元、陪护费4475.59元、死亡赔偿金475340元、丧葬费27226.5元、处理尸体费用2040元、处理丧葬事宜人员的误工费3164.55元、伙食补助1200元、交通费600元、医疗事故鉴定费2000元、精神抚慰金104706元，共计687348.34元。事实与理由：2016年8月4日，患者潘菊兰生前因“腹部不适”于被告处就诊，入院查体心肺未见异常；胃镜检查患有胃角溃疡，病检中分化腺癌。诊断结果：胃癌、慢性萎缩性胃炎、慢性乙型病毒性肝炎、双膝骨性关节炎。并于2016年8月9日在气管插管全麻下行“胃癌根治术、胃肠造瘘术、腹腔引流术、胆囊切除术”。2016年8月11日，患者潘菊兰生前心率波动在125次/分左右，胃管内引出咖啡色胃液930ml，腹腔内大量血性溶液总量约800ml，因腹腔内出血，即刻在气管插管全麻下行“剖腹探查术、十二指肠造瘘术”，术中见腹腔内大量暗红色液体，十二指肠残端有一约1cm瘘口，有大量胆汁及暗红色血性液体及血凝块流出，空肠侧侧吻合口出血形成大血凝块致肠道梗阻，将空肠吻合口血凝块挤压至空肠远端；十二指肠残端放“蘑菇头”引流管。术后给予输血，血浆及补液治疗，但其发热、烦躁症状明显，腹腔引流管仍有血性渗液1000ml，病情危重，并给予CRRT治疗。2016年8月13日17时，患者潘菊兰生前出现间断嗜睡、间断烦躁，呼吸困难，昏迷，血压渐下降等不适症状。2016年8月14日凌晨3时出现循环、呼吸衰竭，经抢救无效而死亡。在患者潘菊兰生前诊疗过程当中，被告出现重大失误，在首次术后即2016年8月10日，患者潘菊兰生前血压86/67mmHg，血红蛋白下降至96g/L，谷丙转氨酶升高至2143.6U/L，谷草转氨酶至1407.6U/L；白蛋白25g/L，被告没有全面分析患者病情变化，仅考虑患者急性肝损伤，对患者失血情况估计不足，采取措施不当。2016年8月11日，患者血红蛋白下降至74g/L，病情逐渐加重、心率明显增快，腹腔内因出血性渗液约480ml后，被告才考虑到有腹腔出血，遂急诊剖腹探查。在术中，见腹腔内大量暗红色液体，十二指肠残端瘘，有大量胆汁及暗红色血性液体及血凝块流出，但仅行残端造瘘术，将空肠吻合口血凝块挤压至空肠远端，并没进行相应的止血处理。二次手术术后第一天，即2016年8月12日，患者腹腔内仍然有大量血性渗液约1000ml，并输大量血浆及红细胞，但患者病情并无好转，Hb86g/L，且肝功凝血功能较差。患者经两次手术，均因被告严重失误，手术止血不彻底，术后并发症处理不当，肠道吻合处出血并梗阻、腹腔感染，导致患者因出血过量使全身组织缺血缺氧，加重肝损害使肝功受损，再加上二次手术未采取止血措施，最终造成患者潘菊兰因呼吸循环衰竭而死亡，其死亡与被告诊治、处理不当具有直接的因果关系。根据上述事实，原告向武威市医学会申请就患者潘菊兰在被告处治疗过程中诊疗行为是否构成医疗事故进行技术鉴定，武威市医学会于2016年9月22日作出武威医鉴[2016]第06号医疗事故技术鉴定书，认定被告负此次医疗事故主要责任的结论。原告认为被告对患者潘菊兰在诊疗过程严重失误，病情分析、判断不足，手术止血不彻底，采取措施不当，术后并发症处理不当而造成的，其患者潘菊兰的死亡与被告的诊疗过失具有直接的因果关系，被告应当对此次医疗事故负全部责任，而非主要责任。故此，原告为维护合法权益，提起诉讼。被告辩称：一、患者直接死亡原因系手术后并发症所致。具体死亡原因系胃癌根治手术后并发肠肠吻合口腔内出血引起吻合口梗阻，致使十二指肠内胆汁、胰液排出受阻，导致十二指肠内压力过高，形成十二指肠残端瘘，引发腹腔严重感染、感染中毒性休克、多脏器功能衰竭，经抢救无效而最终导致了患者死亡。二、我院学术委员会讨论认为对患者诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌症，整个诊疗过程符合医疗技术操作规范，手术治疗得当、及时，整个医疗过程不存在医疗差错。三、治疗过程中，完善术前检查后，积极与患者本人及家属沟通告知手术的风险及可能的并发症后，患者及家属愿意承担手术风险及意外等并发症后，谈话签字按手印，于2016年8月9日行胃癌根治术、胆囊切除术、空肠营养管置入术、腹腔引流术。患者于术后第二天2016年8月11日出现腹腔引流管引流液不正常，考虑十二指肠残端瘘，积极引流、抗炎、支持治疗等综合处置，未见明显好转，该并发症导致了患者腹腔感染，经观察患者病情不见好转，与患者家属及时沟通后，于8月11日当晚急诊行二次手术。术中实际情况为“患者第一次手术后并发空肠侧侧吻合口腔内出血，形成凝血块，导致十二指肠胆汁、胰液排出受阻，残端压力过高而形成十二指肠残端瘘”，根据术中情况并结合患者感染性体克、病情较重等症状，行“十二指肠残端造瘘、置管引流，解除空肠吻合口梗阻、腹腔引流”，原告认为我院术中未对患者进行止血，系原告不清楚医学专业问题的无端指责。术后患者出现感染中毒性休克及多脏器功能衰竭，经积极抢救治疗，效果不佳，于2016年8月14日临床死亡，患者死亡原因“胃癌术后，十二指残端瘘，腹腔感染，多脏器功能衰竭”，治疗期间我院医务人员多次向患者家属沟通并交代病情，患者家属表示理解。但患者死亡后，家属不愿将患者尸体搬离重症监护室，后经多次沟通后将患者尸体搬至太平间办理后事。四、对患者家属质疑的答复：1.私自拆封病历问题，病人死亡后医患双方封存了病历，但在复印病历时，病历被医院私自拆封，原告认为医院篡改了病历。首先，医院私自拆封病历并不等同于篡改病历，只是违反了病历保管的管理规定，不能推定拆封病历便是篡改病历；其次，原告无医院篡改病历的依据；再次，医院拆封病历事出有因，主观与客观上都是应患者家属叶成年的要求导致的上述结果，院方出于同情和信任患者家属，准备配合做好患者的医疗报销工作，但因报销费用需要病历，医务科工作人员在患者家属不在场情况下拆封了病历，交医保科，不存在篡改病历，如果篡改了病历，就不会有原告挑出的所谓“问题”。2.医院手术不当致二次手术，医护人员处理不及时致患者死亡问题。术中发生出血的部位是空肠侧侧吻合口，因当时患者发生了腹腔感染并伴有严重休克症状，术中发现较严重的十二指肠瘘，对于出现这种情况，处置的最佳治疗方案便是二次手术充分引流，且二次手术是在第一次术后第二天发现后即刻进行的，不存在手术处理不当和不及时的情况。3.未经同意，医护人员为患者和家属代签字问题。依照有关法律法规规定，医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。我院严格按照规范执业，患者潘菊兰的各类签字书均由患者丈夫叶成年本人签字并按了指印。而原告提出的患者住院48小时告知谈话书、廉洁行医责任书等未签字，该谈话书、责任书是院内为了加强医患沟通而规定的自律性文书，并不是法律法规规定的必须要履行的知情同意文书，主管医生代签，与本医疗行为无关。被告在潘菊兰的诊疗过程中，诊断明确，诊疗方案准确及时，但因医疗行为有各种不可预知和局限性，发生严重并发症的情况不可能完全避免。五、对鉴定结果的质疑，我院对武威市医疗事故鉴定书武威医鉴[2016]第06号、甘肃科信司法医学鉴定意见书的鉴定结果均有所质疑：1、医疗事故技术鉴定书认定医方私自在患方不在场的情况下启封了病历，医院认为是原告采取欺骗手段所致。2、参与医疗事故技术鉴定的专家是肝胆外科和普通外科的专家，没有肿瘤外科的，不能得出正确的结论。3、甘肃科信司法医学鉴定所做的医疗过失参与度鉴定中，依据医院拆封病历而推定我方负主要责任，这一结论有失客观和公正。六、对原告索赔费用的质疑：1、医药费：66595.7元与实际所花费用不符，按照医疗赔付标准，不赔付患者原发病医疗费用，只赔付二次手术后医疗费用报销后自付部分即6925.47元，另外赔付患者住院期间输血费及蛋白费用8613.42元，总计为15538.89元；2、陪护费4475.59元与实际不符，患者在ICU期间，陪护人员一直为我院医护人员，且按照医疗赔付标准，此项费用最多不可超过2人，应为2983元；3、死亡赔偿金475340元与实际不符，按照医疗赔付标准，患者就诊提供的户籍信息为农村户口，应按照农村户口居民平均生活费用赔付标准计算；4、处理尸体费用2040元与实际不符，此项费用已在丧葬费中包含，属重复计算；5、误工费3164.55元与实际不符，按照医疗赔付标准，最多按2计算，应为2109元；6、伙食补助1200元与实际不符，应为400元；7、交通费600元存在连号问题，应以实际必需的交通费用单据为准；8、精神损害抚慰金104706元与实际不符，按照医疗赔付标准，应按照农村户口居民人均消费性支出赔付标准计算；9、丧葬费27226.5元与实际相符。综上，被告认为，造成医院被动局面的根源在于原告不光彩的手段致使医院拆了病历，医院治病救人没错，同情帮助没错，医院可以承担责任，但不能承担主要责任，作为医务工作者，总是希望并尽最大努力解除患者疾苦，延长患者生命，但客观上医疗技术有其局限性，手术风险和并发症不能完全避免，请求法院在查明事实的基础上驳回原告的诉讼请求，以维护医院的合法权益。原、被告围绕诉讼请求和辩解理由提供了证据，法庭组织当事人进行了证据交换和质证，被告对原告提交的武威市××区办事处证明、房屋产权复印件、武威肿瘤医院住院病历及报告单、住院收据、武威市中医院报告单及出院证明、甘肃迪安同享医学检验中心病理诊断报告单、武威市医学会医疗事故技术鉴定书、甘肃科信司法医学鉴定所鉴定意见书的真实性无异议，对证明目的提出异议，对原告提交的医药费票据、尸体处理费票据、交通费票据、鉴定费收条、火车票、病历复印费票据中2016年11月份开具的医药费票据5张、交通费票据120张、尸体处理费收据、复印费用、火车票时间提出异议；原告对被告提交的病历书写规范复印件的真实性无异议，对证明目的提出异议，对被告提交的病人家属签字书复印件、新型农村合作医疗住院补偿凭证复印件提出异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据及其证明目的，本院认定如下：原告提交的街道办事处证明、房屋产权证，结合被告提交的潘菊兰新型农村合作医疗住院补偿凭证，能够证明死者潘菊兰系农村户籍，自1996年开始与原告叶成年在武威城区居住生活，其经济收入、生活来源已与农村和农业生产相分离，赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，医药费按照潘菊兰在被告医院的费用52611.89元计算，扣除在新农合报销但未领取的39496.46元，实际为15783.57元，另外，潘菊兰在被告门诊和便民药店花医疗费6303.81元，属实际花费，亦应计入赔付范围，对原告提供的2016年11月在蓉宝堂药店购买药品7694.4元的发票，因时间在潘菊兰死亡之后，不予赔付；护理费按照甘肃省2016年度居民服务业日平均工资（42725元/年÷365日）为标准，按2人各10日计算；死亡赔偿金以甘肃省2016年度城镇居民人均可支配收入23767元/年为标准，计算20年；丧葬费按照甘肃省2016年度职工月平均工资（54453元/年÷12月）为标准，计算6个月，原告主张的处理尸体费用和处理丧葬事宜人员的误工费包括在丧葬费中，不再重复计算；误工费按照甘肃省2016年度职工日平均工资（23767元/年÷365日）为标准，计算10日；伙食补助费参照甘肃省2016年度国家机关一般工作人员的出差伙食补助40元/天计算；交通费结合原告鉴定的地点、时间、人数、次数，酌定为500元；医疗事故鉴定费2000元，被告无异议，予以确认；病历复印费与原告赴兰州鉴定的车费，系原告为证明被告的诊疗行为存在过错而支出的费用，原告尽管提供了票据，但未在诉讼请求中主张，故该费用由原告自负；精神抚慰金，参照最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《医疗事故处理条例》的规定，按照甘肃省2016年度城镇居民人均消费支出17451元/年为标准，计算6年，按80%赔付。武威市卫计委委托武威市医学会对潘菊兰在被告医院治疗过程中诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，参照《医疗事故处理条例》第四十二条“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故鉴定不符合本条例规定的，应当要求重新鉴定”，该医学会作出的鉴定结论已经生效，结合甘肃科信司法医学鉴定所的鉴定结论，均应作为对发生医疗事故的医疗机构进行医疗事故赔偿的依据。根据原、被告的陈述及本院确认的具有证明效力的证据，查明下列事实：死者潘菊兰系原告叶成年之妻，系原告叶雪梅、叶雪峰、叶生俊之母。2016年8月4日，潘菊兰因腹部不适到被告医院就诊，入院查体心肺未见异常；胃镜检查患有胃角溃疡，病检中分化腺癌。诊断结果：胃癌、慢性萎缩性胃炎、慢性乙型病毒性肝炎、双膝骨性关节炎。住。住院后告医务人员给潘菊兰丈夫叶成年告知患者病情，叶成年在手术知情同意书上签字后，被告医务人员于2016年8月9日在气管插管全麻下对潘菊兰行胃癌根治术、胃肠造瘘术、腹腔引流术、胆囊切除术。术后第二天（2016年8月11日），潘菊兰出现腹腔引流管引流液不正常，被告医务人员进行综合处置后，病情未见好转，被告医务人员与患者家属叶成年沟通，叶成年再次在手术知情同意书上签字后，于当晚对潘菊兰急诊行二次手术，术中发现患者第一次手术后并发空肠侧侧吻合口腔内出血，形成凝血块，导致十二指肠胆汁、胰液排出受阻，残端压力过高而形成十二指肠残端瘘，根据情况，对患者行十二指肠残端造瘘、置管引流，解除空肠吻合口梗阻、腹腔引流术，术后潘菊兰出现感染中毒性休克及多脏器功能衰竭，经抢救治疗无效，于2016年8月14日死亡。潘菊兰住院10日，由2人陪护，花医疗费52611.89元，符合在新农合报销但未领取的医药费39496.46元，另外，潘菊兰在被告门诊和便民药店花医疗费6303.81元。原告认为被告医务人员严重失误，手术止血不彻底，术后并发症处理不当，与被告形成医患纠纷，原告向武威市医学会申请就患者潘菊兰在被告处治疗过程中诊疗行为是否构成医疗事故进行技术鉴定，花鉴定费2000元，武威市医学会于2016年9月22日作出武威医鉴[2016]第06号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：1、医方违反了医疗事故处理条例第二章第十六条：私自在患方不在场的情况下启封了病历；2、患者死亡与手术止血不彻底，过量出血及术后并发症处理不当有因果关系；3、虽然患者为乙肝，但术前肝功基本正常，由于患者大量出血使全身组织缺血缺氧加重肝损害使肝功受损，再加上再次手术未采取止血措施，最终患者死亡；4、根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条规定，本病例属一级甲等医疗事故，医方负主要责任。后双方协商处理无果，原告提起诉讼，审理中，被告申请对潘菊兰的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、被告的过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定，本院委托甘肃科信司法医学鉴定所进行鉴定，2017年6月19日，该鉴定所作出的甘科信[2017]司鉴字第1053号审查意见书，鉴定结论：1、甘肃省武威肿瘤医院的诊疗行为与潘菊兰的死亡后果之间存在因果关系；2、甘肃省武威诊疗医院的过错行为在损害后果中的责任程度评定为80%。另查明，死者潘菊兰系农村户籍，自1996年开始与原告叶成年在武威城区居住、生活。本院认为，医疗损害责任是指因医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因过错导致患者遭受人身损害和财产损害，医疗机构对此应当承担的赔偿责任。原告亲属潘菊兰生前因腹部不适到被告医院就诊，诊断结果为胃癌、慢性萎缩性胃炎、慢性乙型病毒性肝炎、双膝骨性关节炎，被告医务人员对其进行手术治疗，根据武威市医学会作出的武威医鉴[2016]第06号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论：1、医方违反了医疗事故处理条例第二章第十六条：私自在患方不在场的情况下启封了病历；2、患者死亡与手术止血不彻底，过量出血及术后并发症处理不当有因果关系；3、虽然患者为乙肝，但术前肝功基本正常，由于患者大量出血使全身组织缺血缺氧加重肝损害使肝功受损，再加上再次手术未采取止血措施，最终患者死亡。4、根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条规定，本病例属一级甲等医疗事故，医方负主要责任。甘肃科信司法医学鉴定所作出的甘科信[2017]司鉴字第1053号审查意见书的鉴定结论：1、甘肃省武威肿瘤医院的诊疗行为与潘菊兰的死亡后果之间存在因果关系；2、甘肃省武威诊疗医院的过错行为在损害后果中的责任程度评定为80%，因此，被告的诊疗行为存在过错，原告要求被告承担医疗损害赔偿责任的诉求，符合法律规定，本院予以支持。被告认为患者直接死亡原因系手术后并发症所致、对患者诊断明确、手术指征明确、无明显手术禁忌症，整个诊疗过程符合医疗技术操作规范，手术治疗得当、及时，整个医疗过程不存在医疗差错的抗辩理由，与生效的武威市医学会作出的鉴定结论和甘肃科信司法医学鉴定所作出的鉴定结论相悖，其辩解理由不予采纳。潘菊兰身患胃癌等疾病，并非是其本次医疗事故中致死的主要原因，根据甘肃科信司法医学鉴定所作出的鉴定结论，被告承担80﹪的过错责任，对原告所花合理费用，被告应按80﹪承担赔偿责任。根据民法通则、侵权责任法及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，参照《医疗事故处理条例》的相关规定，本案的赔偿项目及费用为：1、医药费，按照潘菊兰在被告医院的费用52611.89元计算，扣除在新农合报销但未领取的39496.46元，实际为15783.57元，另加门诊和便民药店医药费6303.81元，共计22087.38元；2、误工费，潘菊兰系农村户籍，但自1996年开始在武威城区居住生活，其经济收入、生活来源已与农村和农业生产相分离，赔偿费用应当根据城镇居民的相关标准计算，因原告未能提供潘菊兰收入状况，按照甘肃省2016年度职工日平均工资（23767元÷365日），误工10日，为651.15元（23767元÷365日×10日）；3、护理费，按照甘肃省2016年度居民服务业日平均工资（42725元/年÷365日）为标准，护理人员按2人计算，护理期限10日，为2341.1元（42725元/年÷365日×10日×2人）；4、住、住院伙食补助费照甘肃省2016年度国家机关一般工作人员的出差伙食补助40元/天计算，为400元（10日×40元）；5、交通费，结合原告鉴定的地点、时间、人数、次数，酌定为500元；6、丧葬费，按照甘肃省2016年度职工月平均工资（54453元/年÷12月）为标准，计算6个月，为27226.5元（54453元/年÷12月×6月）；7、死亡赔偿金，根据甘肃省2016年度城镇居民人均可支配收入23767元/年，计算20年，为475340元（23767元/年×20年）；8、鉴定费，以原告实际支付的费用2000元计算。上述赔付费用共计530546.13元，应由被告承担该费用的80﹪，即424436.9元，其余损失由原告自行承担。精神抚慰金，参照最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《医疗事故处理条例》规定，按照甘肃省2016年度城镇居民人均消费支出17451元/年为标准，计算6年，结合被告的医疗过错程度，按80%赔付，为83764.8元（17451元/年×6年×80%）。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告甘肃省武威肿瘤医院赔偿原告叶成年、叶雪梅、叶雪峰、叶生俊医药费、护理费、误工费、丧葬费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金共计424436.9元（不包括尚未领取的新农合报销费用39496.46元）；二、被告甘肃省武威肿瘤医院赔偿原告叶成年、叶雪梅、叶雪峰、叶生俊精神损害抚慰金83764.8元；三、驳回原告叶成年、叶雪梅、叶雪峰、叶生俊的其他诉讼请求。以上一、二项于本判决生效后十日内履行完毕。案件受理费3940元，由原告叶成年、叶雪梅、叶雪峰、叶生俊负担788元，被告甘肃省武威肿瘤医院负担3152元。如不服本判决，可在判决书送达后的十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于甘肃省武威市中级人民法院。审 判 长  吕忠永人民陪审员  樊生万人民陪审员  许德红二〇一七年八月二十一日书 记 员  窦 蓉