重庆市渝中区人民法院 民 事 判 决 书 (2017)渝0103民初10658号 原告：谭浩，男，1988年10月19日出生，汉族，住四川省三合县。 委托诉讼代理人：许江林，重庆融益律师事务所律师。 被告：富邦财产保险有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路**大都会商厦第**01+02+03+04+05+**，统一社会信用代码91500103590529229P。 负责人：唐丽琛，总经理。 委托诉讼代理人：冯源，重庆志和智律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张祎迅，重庆志和智律师事务所律师。 原告谭浩诉被告富邦财产保险有限公司重庆分公司（以下简称富邦财保重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员潘登独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员王操担任法庭记录。本案原告谭浩的委托诉讼代理人许江林，被告富邦财保重庆分公司的委托诉讼代理人张祎迅到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告谭浩诉称，谭浩所在单位重庆英力钢结构有限公司（以下简称英力公司）向被告处投保了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》，保险期间为2015年1月17日零时起至2015年6月16日二十四时止。在保险期间内，谭浩于2015年5月18日14时左右在施工时从工作台摔下，导致腰4椎体压缩骨折等其他伤情。事故发生后，英力公司向富邦财保重庆分公司报案，并向其提出了理赔申请，但富邦财保重庆分公司一直未作出任何赔偿。谭浩遂起诉来院，请求判令：1、富邦财保重庆分公司赔偿谭浩保险金60000元；2、本案受理费由富邦财保重庆分公司承担。 被告富邦财保重庆分公司辩称，建筑工程施工人员团体意外伤害保险系责任险，享有保险金请求权的是英力公司，谭浩主体资格不适格；根据保险条款第二十五条第六项、第七项约定，提出索赔时应提供安监部门的工伤事故证明，以及地市级以上安监部门的回复公函，并提供能够确认保险事故性质原因等的其他证明材料，本案无任何第三方机构或安监部门出具该证明，保险事故的性质、原因无法确定，根据保险法和保险合同约定，保险人不承担赔偿责任；保险人就免责条款向投保人做了明确的告知和说明义务；鉴定意见书不是富邦财保重庆分公司委托鉴定，不认可其鉴定结论。 经审理查明，2015年1月16日，英力公司为永川紫竹花苑建材有限公司钢结构大棚工程（完成永川矸石砖厂2488平米堆料场大棚建设，以及原18米跨度厂房约1254平米屋面板更换）向富邦财保重庆分公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，被保险人为依实际建筑工程施工人员，保险金额为每人身故、残疾保险金额400000元，每人意外医疗伤害保险金额20000元，保险期间为5个月，自2015年1月17日零时起，到2015年6月16日二十四时止。免赔额为每人每次事故意外医疗保险金，对符合重庆市基本医疗保险范围内的医疗费用，在扣除100元的绝对免赔额后，按90%赔付。保单伤残保险责任适用《人身保险伤残评定标准》10级281项。2015年5月18日，英力公司员工谭浩在工作时从工作台上摔下受伤，重庆市永川区人民医院诊断为腰4椎体压缩骨折、左胫骨远端粉碎性骨折、左手第2、3、4掌骨基底部骨折、左胸第10肋骨骨折，经住院治疗，共计花费医药费36872.79元。2016年1月6日，重庆市法医学会司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，认定谭浩属10级保险残。 另查明，庭审过程中，富邦财保重庆分公司对鉴定意见书的鉴定结论有异议，但未申请重新鉴定。 上述事实，有投保单、保险单、保险条款、鉴定意见书、住院病历、入院记录、出院证明、医药费发票、庭审笔录及当事人的陈述载卷为凭，并经庭审质证，足以认定。 本院认为，英力公司为为永川紫竹花苑建材有限公司钢结构大棚工程（完成永川矸石砖厂2488平米堆料场大棚建设，以及原18米跨度厂房约1254平米屋面板更换）向富邦财保重庆分公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险等系其真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，合法有效。富邦财保重庆分公司在签发了保险单后，双方保险合同关系成立。 关于谭浩是否是本案适格原告的问题。首先，谭浩向本院举示了工资结算单、雇佣关系证明，足以证明保险事故发生时，谭浩系英力公司所雇佣的施工人员。其次，建筑工程施工人员团体意外伤害保险单载明被保险人系依实际建筑工程施工人员，建筑工程施工人员团体意外伤害保险（A）（2013）条款（以下简称保险条款）第六条约定，伤残保险金的受益人为被保险人本人。第三，恒大人寿保险公司重庆分公司向谭浩赔付了团体建筑工程施工人员意外伤害保险及附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，亦能佐证谭浩系本案适格原告。综上，虽然投保人系英力公司，但谭浩系英力公司员工，系建筑工程施工人员团体意外伤害保险的被保险人及受益人，也即谭浩享有伤残保险金请求权，系本案适格原告。 关于富邦财保重庆分公司是否应承担保险责任的问题。首先，保险条款第二十五条第六项、第七项的约定并不是免责条款，该约定仅是伤残保险金申请时应提交的证明文件和材料的约定。其次，即使该约定系免责条款，保险法规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而保险人的明确说明义务，要求保险人对保险条款中对免除、减轻保险人责任的条款的内容、含义及法律后果对投保人进行明确的提示和说明。本案中，英力公司仅在投保单和签收回执上盖章，但投保人声明及签收回执中的内容系事先打印在投保单中的内容，并不能证明富邦财保重庆分公司就免责条款的内容、含义及法律后果向英力公司进行了明确的告知和说明。因此保险条款中免除、减轻保险人责任的条款，不发生效力。第三，保险条款第二十三条约定，保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料，即使谭浩无法提交保险条款第二十五条第六项、第七项约定的县、市以上案件部门的工伤事故证明以及地市级以上安监部门回复公函，只要其提交的材料能够确认保险事故的性质、原因、伤害程度即可。故富邦财保重庆分公司应对谭浩在本次保险事故中遭受的损失承担赔偿责任。 关于重庆市法医学会司法鉴定所司法鉴定意见书的效力的问题。首先，虽然富邦财保重庆分公司在庭审过程中对鉴定结论的真实性、合法性、关联性不予认可，但富邦财保重庆分公司并未向本院申请重新鉴定；其次，重庆市法医学会司法鉴定所作出该司法鉴定的依据为《人身保险伤残评定标准》，该标准亦为保险合同约定的伤残保险责任鉴定标准。故本院对该鉴定意见书的鉴定结论予以采纳。 综上，富邦财保重庆分公司应对谭浩的损失承担赔偿责任。关于谭浩在本案中遭受的损失，应依法予以计算：其中，残疾保险金数额为400000元×10%=40000元；事故发生后，谭浩共计花费医疗费36872.79元，恒大人寿保险有限公司重庆分公司赔付了10000元，尚余26872.79元未得到赔付，依照保险合同约定，富邦财保重庆分公司应扣除100元的绝对免赔额后，按90%赔付，即为（26872.79元-100元）×90%=24095.511元，该金额已经超过保险合同约定的意外医疗伤害保险的赔偿限额，故富邦财保重庆分公司应当赔付谭浩意外医疗伤害保险金20000元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 被告富邦财产保险有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内支付原告谭浩保险赔偿金60000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人名共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费减半收取650元，由被告富邦财产保险有限公司重庆分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。 审判员  潘登 二〇一七年八月二日 书记员  王操