湖北省利川市人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂2802民初2180号原告：朱清华，男，1974年4月29日出生，汉族，农民，住利川市，委托诉讼代理人：董永福，利川市东城法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司利川支公司，住所地利川市龙船大道129号，统一社会信用代码91422802764108687N。负责人：蒋涛，经理。委托诉讼代理人：王军、洪清锋，湖北施南律师事务所律师。原告朱清华与被告中国太平洋财产保险股份有限公司利川支公司（以下简称太保利川支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年6月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱清华及其委托诉讼代理人董永福、被告委托诉讼代理人洪清锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱清华向本院提出诉讼请求：⒈判令被告向原告支付医疗保险费、投保意外伤残保险金120000元；⒉本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告向原告支付医疗保险费23885.16元、意外伤害保险金116000元，合计136000元。事实和理由：2015年11月14日，原告在被告投保一份价值600000元的团体意外伤害险。2016年6月13日下午1时许，被保险人王某在谋道镇更新村一组陈文、陈顺清、陈顺明私人住宅建筑工地上做工时，因高空坠物致其头面部及左侧锁骨骨折。原告当天报告中国太平洋财产保险公司，2016年6月14日被告派员到现场勘查出险并签字确认，同时报谋道镇人民政府安全生产管理办公室，证明被保险人王某因工意外受伤。王某住院26天，出院后经司法鉴定，其伤残程度评定为九级伤残，伤后误工时间需120日，护理时间需60日，营养时间需60日，后期治疗费用需18000元。原告向被告索要保险金，被告拒不支付，故提起诉讼。太保利川支公司辩称，⒈原告投保单上的签章为太保恩施中心支公司而不是被告，本案被告不适格；⒉王某出险时间为2016年6月13日，但谋道镇政府安全生产办公室出具的证明中出险时间与实际不符，该证据有瑕疵，在原告不能提交补充证据的情况下，不能作为王某出险地点的证据使用；⒊原告报案时距事故发生已超过48小时，根据保险条款的约定应增加15%的免赔率；同时，医疗保险金应在原告计算的费用基础上减去100元免赔额后再按80%赔付，残疾保险金应按九级伤残对应的比例即保险金额的5%计算。本院经审理认定事实如下：2015年11月13日，原告朱清华在被告太保利川支公司处投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）（以下简称建工团意险）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）、附加意外伤害医疗保险（2013版），被告同意承保并出具了《人身保险保险单》，其中载明：被保险人人数共10人，投保方式为建筑施工总面积，工程名称为陈文、陈顺清、陈顺明私人住宅，工程地址利川市谋道更新村一组，保险期间自2015年11月14日00∶00∶00起至2016年11月14日00∶00∶00止；保额每人为建工团意险（基本保障）580000元、附加意外伤害医疗保险20000元，免赔部分为意外医疗保障每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例给付；保费合计人民币10000元；本保单伤残赔付采用法定伤残标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行；发生保险责任事故后必须在24小时内通知保险公司，被保人若未按安全管理规定作业导致的意外事故增加10%的免赔率，超过48小时报案的增加15%的免赔率。同日，原告向被告支付了保险费10000元。《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》载明：本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人，除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含）、身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员；附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员；除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人；基本保障残疾保险责任，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》载明，在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金；主险合同的残疾程度鉴定标准失效。该条款所附《残疾程度与保险金给付比例表》载明，残疾程度九级，给付比例5%。2016年6月13日13时许，王某在修建原告承揽的陈文等人的房屋过程中，被一木方砸伤左面部及左侧肩部，同日即被送往利川市人民医院。经该院诊断，王某的伤情为左侧面部皮肤裂伤并左上颌骨骨折，左侧锁骨骨折，23、22外伤性脱落。王某在该院住院治疗26天，支出医疗费23885.16元。王某出院后，委托湖北利川腾龙法医司法鉴定所对其伤残程度等进行鉴定。该所于2016年10月14日作出利腾司鉴［2016］临鉴字第489号司法鉴定意见书，鉴定意见为：参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）之规定，被鉴定人王某之伤残程度最终评定为九级伤残。2017年2月15日，本院立案受理王某与朱清华、陈文提供劳务者受害责任纠纷一案，后经本院主持调解，双方达成调解协议：一、朱清华、陈文连带赔偿王某医疗费等各项损失共计126000元，扣除已垫付的医疗费43000元，朱清华、陈文还应支付王某83000元，此款于2017年5月10日前付清；二、王某自愿放弃其他诉讼请求；三、案件受理费978元，依法减半收取489元，由王某承担。此后，原告要求被告给付保险金遭拒，故诉至本院。上述事实，有《人身保险保险单》、《湖北省保险业统一网络发票》、《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》、利川市谋道镇人民政府安全生产监督办公室出具的《证明》、《利川市人民医院诊断证明书》、《利川市人民医院住院志》、《利川市人民医院出院记录》、《湖北省医疗单位住院收费票据》、《湖北利川腾龙法医司法鉴定所司法鉴定意见书》、本院（2017）鄂2802民初587号民事调解书、双方当事人陈述等证据材料在卷佐证，足以认定。本院认为，原告作为投保人，以其承揽的工程项目向被告投保建工团意险，被告同意承保并出具了保险单，双方之间订立的保险合同合法有效。王某系案涉工程项目的施工人员，应为该保险合同的被保险人。保险期间内，王某在施工过程中因意外事故受伤致残，被告应当按约承担保险责任。事故发生后，原告赔偿了王某的相关损失，王某将其医疗费票据、司法鉴定意见书等保险索赔材料交与原告，可视为其同意将与本次保险事故相对应的保险金请求权转让给原告，该转让行为应属有效。根据保险单的约定，意外医疗保障的保额为20000元，每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例给付，故本案中被告应给付的意外伤害医疗保险金为15920元［（20000元－100元）×80%］。王某的伤残程度评定为九级伤残，按照保险条款的约定，被告应给付的残疾保险金为29000元（580000元×5%）。原告要求被告给付保险金于法有据，但其主张的保险金数额没有相应依据，其诉讼请求本院予以部分支持。被告关于其不是本案适格被告的抗辩意见，虽涉案保险单加盖的印章为“中国太平洋财产保险股份有限公司恩施中心支公司保单专用章”，但打印的签单公司地址为被告住所地，且保险费由被告收取，故该保险合同应系原、被告所订立，本案被告适格，该抗辩意见本院不予采纳。利川市谋道镇人民政府安全生产监督办公室出具的《证明》，虽将王某受伤日期写错，但其关于王某受伤地点的证明内容，有医院诊断证明、司法鉴定意见书等证据进行印证，具有真实性，且被告没有提交足以推翻该《证明》的相反证据，故被告关于该《证明》不能作为王某出险地点的证据使用的意见，本院不予采纳。保险单虽约定“超过48小时报案的增加15%的免赔率”，但被告提交的《报案登记表》中记录的报案时间仅有日期“2016年06月15日”而没有具体时间，故被告关于原告报案时距事故发生已超过48小时的意见，本院亦不予采纳。被告关于保险金计算方法的意见，符合保险合同的约定，本院予以采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下:一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司利川支公司于本判决生效后十日内向原告朱清华给付意外伤害医疗保险金15920元、残疾保险金29000元；二、驳回原告朱清华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3020元，减半收取计1510元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司利川支公司负担500元，由原告朱清华负担1010元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  黄忠富二〇一七年八月十一日书记员  何 爽