河南省濮阳县人民法院民 事 判 决 书（2017）豫0928民初289号原告：苏艳阳，男，汉族，1989年10月27日出生，住濮阳县。委托代理人：马青云，濮阳市经济技术开发区皇甫街道中心法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司濮阳县支公司。统一社会信用代码：91410928715629179w。负责人：乔闰五，该公司经理。委托代理人：董彦军，河南董彦军律师事务所律师。委托代理人：刘先先，河南董彦军律师事务所律师。原告苏艳阳诉被告中国人寿保险股份有限公司濮阳县支公司（以下简称：人寿保险濮阳支公司）人身保险合同纠纷一案，原告苏艳阳于2017年1月11日提起诉讼，本院当日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年5月26日公开开庭进行了审理。原告苏艳阳委托代理人马青云，被告人寿保险濮阳支公司委托代理人董彦军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告苏艳阳诉称：2014年12月31日，原告在被告处购买了国寿综合意外伤害保险，并向被告支付保险费100元。被告公司业务员交付原告吉祥B卡手册，但未告知原告保险条款内容。2015年10月22日，原告驾驶豫Ｊ×××**号中型仓栅式货车行驶至大林线南乐谷金楼乡三坡路口西段处，与申志江驾驶的豫Ｊ×××**、豫Ｊ×××**号重型半挂牵引车相撞，造成原告受伤和车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告被送入南乐县人民医院、濮阳市总医院住院治疗，共花去医疗费一万多元。2015年11月4日，南乐交警大队下发了道路事故责任认定书，认定原告方承担事故次要责任。2016年6月26日，经濮阳清风法医临床司法鉴定所鉴定，原告构成九级伤残。原告认为被告未明确告知保险条款内容，意外伤害保险金不应按行业标准给付，故诉至法院，要求被告支付原告意外伤害医疗保险金3000元、意外伤害保险金50000元，以上共计53000元，诉讼费用由被告承担。被告人寿保险濮阳支公司辩称：1、原告的诉讼中所述事实中陈述为该险条款明确约定“如在保险期间为保险人发生意外身故或者致残被告支付意外伤害保险金50000元和医疗保险金3000元…”，明显与保险条款约定不符，属于虚假陈述，应当不予采信。2、按照公序良俗及常识情况，原告所购买的该险种，明确约定保险限额上限50000元，被告所受伤残为9级，却依身故的标准要求全部赔偿，明显是不恰当的不合适的，明显与保险合同约定条款不相符，原告所诉应当不予支持。原告投保时，被告业务员向原告讲解条款后代原告激活了保险卡，故应依据原、被告之间的保险合同约定给付保险金，即：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”3、原告诉求的医疗费应提供证据原件，否则应当予以驳回。经审理查明：2014年12月31日，原告苏艳阳在被告人寿保险濮阳支公司处购买《吉祥卡（B款）》意外伤害保险一份，并缴纳保险费100元。被告人寿保险濮阳支公司业务员为原告苏艳阳办理了该险种投保手续，代原告苏艳阳激活该卡，并交付给原告苏艳阳《中国人寿保险股份有限公司吉祥卡B》手册一份。该手册载明：保险金额：意外伤害50000元，意外伤害医疗3000元。保险期间为1年。保险责任：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。等等。2015年10月22日01时50分许，在大林线南乐谷金楼乡三坡路口西，原告苏艳阳驾驶豫Ｊ×××**号中型仓栅式货车发生故障后，头西尾东在道路北侧停放修车时，与申志江驾驶豫Ｊ×××**号重型半挂牵引车带豫Ｊ×××**重型仓栅式半挂车由东向西行驶相撞，造成双方车辆不同程度损坏、豫豫Ｊ×××**中型仓栅式货车所载货物部分损坏、苏艳阳受伤的交通事故。事故当日，原告苏艳阳被送至南乐县人民医院治疗，经诊断为：1、多发性骨折左侧上肢骨折左侧股骨粉碎性骨折2、右腰部挫伤3、左手掌挫伤4、多处软组织损伤。原告苏艳阳住院1天共支付医疗费5619.58元。2015年10月23日，原告苏艳阳转至濮阳市中医医院住院治疗22天，于2015年11月14日出院，支付医疗费39549.99元（住院费39019.99元+门诊费530元）。以上共计45169.57元。本院在审理过程中，被告人寿保险濮阳支公司对原告苏艳阳提供的濮清风临鉴所[2016]临鉴字269号司法鉴定意见书有异议，经双方协商，本院委托濮阳腾龙法医临床司法鉴定所对原告苏艳阳的伤残等级进行重新鉴定，结论为原告苏艳阳左下肢损伤伤残程度为九级。另查明：2016年10月12日，关于原告苏艳阳与申志江、南乐恒风运输有限公司、中国人民财产保险股份有限公司郑州分公司、河南万里运输集团有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，南乐县人民法院作出（2016）豫0923民初102号民事判决书，该判决书已生效。该判决书中认定：原告苏艳阳经常居住地为城镇，并按照河南省城镇居民人均年可支配收入标准计算残疾赔偿金。又查明：2016年度，河南省城镇居民人均可支配收入为27233元/年。本院认为：原告苏艳阳在被告人寿保险濮阳支公司处购买《吉祥卡（B款）》意外伤害保险，原、被告之间的人身保险合同依法成立。原告苏艳阳按约缴纳保险费，被告人寿保险濮阳支公司对于原告苏艳阳在保险期间发生的事故应承担保险责任。被告人寿保险濮阳支公司辩称应按保险条款约定给付保险金，即：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。但该条款系被告提供的格式文本中的格式条款，根据相关法律规定，保险合同采用保险人提供的格式条款的，应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力；对于保险合同的条款，保险人与投保人有争议的，应当作出有利于被保险人的解释。另根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，该保险卡系被告公司业务员代原告苏艳阳激活，且被告公司业务员交付于原告苏艳阳的“吉祥卡B”条款中未显示有原告苏艳阳的签字，被告人寿保险濮阳支公司未提供证据证明订立保险合同时关于“适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》给付伤残保险金”的条款向原告苏艳阳作了明确说明，据此，对被告人寿保险濮阳支公司提出的按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》给付伤残保险金的辩解理由，本院不予采纳。原告苏艳阳支付医疗费45169.57元的事实，已由南乐县人民法院作出的（2016）豫0923民初102号生效民事判决书所确认，现原告苏艳阳要求被告人寿保险濮阳支公司按照保险限额3000元支付意外伤害医疗保险金，符合法律规定，本院予以支持。根据相关法律规定计算，原告苏艳阳的残疾补偿金为108932元（27233元×20年×20%），其诉求的意外伤害保险金50000元未超过保险限额，本院予以支持。案经本院调解无效。故依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司濮阳县支公司支付原告苏艳阳意外伤害医疗保险金3000元、意外伤害保险金50000元，以上共计53000元。限判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1125元，由被告中国人寿保险股份有限公司濮阳县支公司负担。如不服本判决，应自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。审 判 长  张秀林代理审判员  郭丽丽人民陪审员  张玉池二〇一七年八月七日书 记 员  马新亚