海南省海口市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）琼01民终1831号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司海南省分公司，住所地海南省海口市国贸大道40号长城大厦2楼。负责人：杨海健，该司总经理。委托诉讼代理人：苏彪，该司职员。委托诉讼代理人：陈戈，海南瑞来律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：熊花得，女，汉族，1949年10月2日出生，身份证号3601211949********，住江西省南昌县塘南镇新联街。委托诉讼代理人：俞伟，江西博太律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：刘义强，男，汉族，1968年3月19日出生，身份证号4290011968********，住湖北省随州市曾都区新街镇梓树湾村*组。委托诉讼代理人：周兴源，海南金裕律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司海省分公司（以下简称人寿财险公司）因与被上诉人熊花得、刘义强机动车交通事故责任纠纷一案，不服海口市龙华区人民法院（2016）琼0106民初13073号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司海省分公司上诉请求：撤销海口市龙华区人民法院（2016）琼0106民初13073号民事判决书，并依法改判或发回重审。事实及理由：(一)一审未处理人寿财险公司对熊花得医疗费用合理性及非医保范围医疗费数额的鉴定申请，违反法定程序，有违公正。1.根据最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释，医疗费的确定应根据医疗票据，结合病历资料来确定。但熊花得一审中仅提供了医疗费发票和费用清单、出院记录，并没有提供病历资料，根本无法确认其实际伤情及治疗内容。2.本案系机动车交通事故责任纠纷，人寿财险公司并非本案的道路交通事故侵权人，只是作为本案所涉交通事故肇事车辆的保险人参加诉讼，在保险责任范围内承担相应的保险责任。因此，本案应当严格按照保险合同的约定来判断人寿财险公司该如何承担保险责任。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款的规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。即人寿财险公司对医疗费的赔偿范围仅限于符合国家基本医疗保险标准的部分用药和治疗费，对于不适于国家基本医疗保险范围内的费用保险公司不负赔偿责任。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条明确规定：“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”因此，熊花得起诉主张发生的医疗费用高达194811.1元，没有病历资料，无法证明与本案的关联性，况且其中存在与治疗本交通事故无关的费用，也有大量费用是超过基本医疗保险同类医疗费用标准的。为查明超出部分的具体数额，人寿财险公司向一审法院提出了鉴定申请，但是一审法院对此未做处理，在判决书中只字未提。而该鉴定与查明本案事实，确定人寿财险公司的保险赔偿责任具有直接关系。一审法院直接按照熊花得的主张全额认定其医疗费，违背客观事实和公平，损害人寿财险公司的合法权益，应予以纠正。（二）一审法院不同意人寿财险公司对赣正一司鉴2016医鉴字第132号《司法鉴定意见书》的重新鉴定申请，并直接依据原鉴定意见书作出认定和判决，有失公正。一审中熊花得用以证明其伤残程度及护理期、营养期和后续治疗费的证据为江西正一司法鉴定中心司法鉴定意见书，但是该鉴定意见为熊花得单方面委托鉴定，人寿财险公司及其他相关当事人均不知情也没有参加。根据鉴定意见书反映鉴定的依据主要是熊花得原住院期间的CT片，而这些CT片只能反应熊花得住院期间的情况，对于鉴定时的情况应在鉴定时重新检查，根据实际情况进行判定;同时，对于熊花得脑挫裂伤的鉴定表述简单，明显依据不足。故熊花得提供的鉴定意见显然不能作为认定本案事实的依据。人寿财险公司在一审中也提出了重新鉴定申请，但未获准许。一审法院仍坚持按上述程序不合法、鉴定依据不足的鉴定意见认定并判决，显然错误。（三）本案肇事车辆事发时属于超约定区域行驶，在确定属于被保险人赔偿责任的数额后，人寿财险公司具有10%的免赔额，一审未将该免赔部分予以扣除，判决人寿财险公司全额赔偿，违反约定。人寿财险公司并非侵权人，承担的是保险责任，理应依据保险合同的约定判定人寿财险公司的赔偿责任。在保险合同《机动车第三者责任保险条款》第九条中明确约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔：（四）投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。”本案所涉肇事车辆在人寿财险公司投保时约定的行驶区域为海南省内，但本案所涉交通事故发生在江西省南昌县境内，属于保险约定的行驶区域以外，故人寿财险公司在履行保险赔偿责任时理应扣除10%的免赔额。（四）熊花得属于农业户口，一审法院按照城镇标准判决其残疾赔偿金缺乏事实和法律依据。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上，按五年计算。本案熊花得为农业家庭户口，其也未提供证明其在城镇居住并有固定收入满一年，而且其事故发生时已经67岁，也明显不会存在固定收入。因此，应当按照上一年度农村居民人均纯收入标准计算残疾赔偿金，一审按照上一年度城镇居民人均可支配收入计算显然依据不足。（五）一审判决的精神损害抚慰金明显过高。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等相关法律法规的规定，当侵权行为致受害人精神损害，并造成严重后果的，可以向侵权人主张精神损害。但本案系交通事故案件，并不是故意侵权行为，且被保险车辆一方仅承担事故同等责任。并且在事故发生后，熊花得已经得到了积极救治，同时结合造成的伤害后果、当地经济发展水平等综合因素，一审判决16000元的精神损害抚慰金明显过高。综上所述，请求作出公正判决。被上诉人熊花得辩称：（一）扣除非医疗保险用药费用没有依据。机动车交通事故受害人在住院治疗中，其自身并不能选择如何用药以及用药的范围。人寿财险公司扣除非医保用药的保险条款属于免责条款，其明显加重了合同相对方的义务，免除了自身的责任，应属于无效条款。（二）熊花得伤残等级合理且经有合法资质的鉴定机构出具鉴定意见，依法应予认定。熊花得主要伤残为八级伤残，系因为交通事故导致脾切除，根据《道路交通事故受伤人员评定准则》第4.8.6.b评定为八级伤残。其他两处伤情亦有医院的入院诊断、出院小结、诊断证明等予以佐证，从治疗产生了19万余元医药费亦可反映熊花得确实受伤较重。人寿财险公司提起上诉并无充分证据，应驳回其主张。（三）超区域行驶扣除10%的免赔属于免责条款，但人寿财险公司未尽提示和告知义务，且明显加重了合同相对方的义务，免除了人寿财险公司自身的责任，该条款无效。人寿财险公司在收取保险费的时候没有区别对待，均收取了高额保费，其在与投保人签订保险合同时并未告知车辆只能在海南省本省驾驶，也没有对超越区域驾驶免赔的概念、内涵、法律后果等对投保人、被保险人尽到提示和告知义务，故该条款无效。法律、法规并未规定本案肇事车辆不能行驶至江西境内，且作为货车，其主要功能就是长途货物运输，这一事实在保险合同签订时人寿财险公司已经知情；况且机动车的行驶区域与本次交通事故没有因果关系。故行驶区域不能成为人寿财险公司免赔的依据，其主张的免赔条款无效，其请求应予以驳回。（四）熊花得已经在城镇居住十余年，提供了集体土地建设使用证、派出所居住证明、契税完税证明、房屋过户缴费发票、契税缴税发票、售房协议、收条等证据证明答辩人居住在城镇的事实，事实清楚、证据充分，足以达到证明目的。人寿财险公司没有证据反驳熊花得主张的事实，其上诉请求应不予支持。被上诉人刘义强辩称：《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定了保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或减轻保险人责任的条款属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。人寿财险公司的《机动车第三者责任保险条款》第九条第（四）约定的“投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%”，该条款属于格式条款中的免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定了保险公司应在订立保险合同时，对保险合同中免除保险人责任的条款向投保人作出足以引起其注意的提示，并对该条款向投保人作出明确说明。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定了保公司对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中人寿财险公司在一审诉讼中并不能举证其依法履行提示和明确说明义务的任何证据，依法应认定该免责条款不产生效力。一审诉讼中人寿财险公司也没有主张肇事车辆应自行承担10%免赔率，根据保险的弃权和禁止反言原则，应认定人寿财险公司已经认可肇事车辆不再承担10%免赔率。因此，人寿财险公司在二审诉讼中才主张扣减10%免赔率没有依据。同意人寿财险公司提出的其他上诉意见。熊花得向一审法院起诉请求：1.判令刘义强赔偿熊花得各项损失共计人民币182630.55元；2.人寿财险公司在保险限额内承担保险赔付责任（在交强险内优先赔付精神损害抚慰金）；3.诉讼费用由刘义强、人寿财险公司承担。一审法院认定的事实：2016年1月4日15时8分左右，案外人史某驾驶鄂SE02**号重型牵引车牵引鄂SE8**号挂车由东向西方向行驶至江西省南昌市××县口时，与相对方向由受害人涂相右驾驶、后载熊花得的两轮踏板摩托车发生碰撞，造成受害人涂相右当场死亡、熊花得受伤的交通事故。2016年2月3日，江西省南昌市南昌县公安局交通管理大队作出南公交认字[2016]第Z0009号《道路交通事故认定书》，认定受害人涂相右、案外人史某承担事故同等责任，熊花得不承担事故责任。本案肇事鄂SE02**号重型牵引车、鄂SE8**号挂车系刘义强所有，案外人史某系刘义强雇佣的司机，事故发生时正在执行工作任务。人寿财险公司承保了鄂SE02**号车的交强险及商业第三者责任险（限额1000000元，含不计免赔），本次事故发生在保险期间内。事故发生后，刘义强向熊花得垫付医疗费50000元，人寿财险公司在交强险医疗费用限额内向熊花得垫付医疗费10000元。事发当日，熊花得被送往解放军第九四医院住院治疗，2016年3月7日出院，住院63天。出院诊断的主要内容为：1、闭合性腹部损伤；2、闭合性颅脑损伤；3、闭合性胸部损伤；4、失血性休克。出院医嘱的主要内容为：1、注意休息，加强营养，近期避免剧烈活动；2、出院后复查；3、门诊随访。熊花得因本次交通事故产生住院医疗费192966.5元、门诊医疗费2892.1元，合计195858.6元。事故发生后，熊花得自行委托江西正一司法鉴定中心对其所受损伤进行司法鉴定。2016年4月7日，该中心作出赣正一司鉴[2016]医鉴字第132号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：1.被鉴定人熊花得伤残等级评定为一项八级伤残、二项十级伤残；2.后续治疗费伍仟元整；3.护理期90日，营养期90日（均自受伤之日起计算）。鉴定费2500元已由熊花得支付。人寿财险公司对上述鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，但未提交证据支持其抗辩意见。另查，熊花得户籍所在地为农村，因本次交通事故定残时年满66周岁，其自2001年1月起与其丈夫涂相右共同居住在江西省南昌市××县。诉讼中，熊花得主张交通费1000元，但未提交交通费票据；熊花得主张司法鉴定费为2600元，但仅提交了2500元的鉴定费发票。刘义强在诉讼中主张其另行支付给交警部门现金20000元作为熊花得的医疗费用，但熊花得未认可收到该款项。本次交通事故受害人涂相右的民事赔偿一案已由一审法院另案处理，经审理后一审法院认定该案的赔偿项目及金额为：属于交强险死亡伤残赔偿限额内赔付的金额343173元。一审法院认为：（一）对民事赔偿责任的认定。江西省南昌市南昌县公安局交通管理大队作出的道路交通事故认定书，认定受害人涂相右、案外人史某承担事故同等责任，熊花得不承担事故责任，该认定书对本次交通事故的事实认定清楚，责任的认定准确、合法，予以采信，故一审法院认定史某承担50%的民事赔偿责任。史某系刘义强雇佣的司机，事故发生时正在执行工作任务，其民事赔偿责任依法应由刘义强承担。依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业第三者责任保险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿……”的规定，鄂SE02**号车在人寿财险公司投保机动车交通事故责任强制保险及100万元商业第三者责任险，应由人寿财险公司在交强险及商业险限额内向熊花得先予赔偿。（二）对熊花得主张的赔偿项目及数额的认定。依据双方当事人提交的证据，一审法院经审查后，认定本案赔偿项目及金额为：属于交强险医疗费用赔偿限额内赔付的金额208811.1元、属于交强险死亡伤残赔偿限额内赔付的金额144750元、鉴定费2500元（详见附表）。人寿财险公司对赣正一司鉴[2016]医鉴字第132号《司法鉴定意见书》提出异议并申请重新鉴定，但未提交证据予以证明，故一审法院不予支持。熊花得虽系农业家庭户口，但其自2001年1月起与其丈夫涂相右共同居住在江西省南昌市××县，熊花得长期在城镇地区居住，其主张按照其经常居住地的城镇居民标准计算残疾赔偿金为117130元，符合法律规定，一审法院予以支持；熊花得虽未提交交通费票据，但其住院治疗63天，交通费必然产生，其主张交通费1000元合理，一审法院予以支持；熊花得主张鉴定费2600元，但仅提交了2500元的鉴定费发票，超出部分缺乏法律依据，一审法院不予支持。人寿财险公司已在交强险医疗费用限额内向熊花得垫付医疗费10000元，故其仅应在交强险死亡伤残赔偿限额内向熊花得赔偿32633元[144750元÷（144750元+13072号案343173元）×110000元]。超出交强险限额的部分313428.1元（144750元+208811.1元+鉴定费2500元－10000元－32633元），由人寿财险公司在商业三者险限额内承担156714元（313428.1元×50%）。刘义强向熊花得垫付的50000元医疗费应予扣减，扣减后，人寿财险公司应在保险限额内向熊花得共计赔付139347元（32633元+156714元－50000元）。刘义强另外支付给交警部门的20000元现金，未有证据证明已交付给熊花得，故一审法院不予认定熊花得已收到该笔款项。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第二十二条、第三十五条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、限人寿财险公司于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险赔偿限额内赔偿给熊花得139347元；二、驳回熊花得的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币1413元（已由熊花得全额预缴），由熊花得负担216元，人寿财险公司负担1197元。二审审理中，人寿财险公司提交如下证据：1.机动车保险投保单；2.区域说明书；3.保险单副本；4.机动车第三者责任保险条款及不计免赔率特约条款；拟证明内容：本案肇事车辆事发时属于双方保险合同中约定的超出区域行驶，在确定属于被保险人的赔偿数额后，人寿财险公司具有10%的免赔额。熊花得的质证意见：证据不属于新证据，对其合法性均有异议。对投保单的三性均有异议，没有刘义强的签字，也没有尽到明确的提示和告知义务。因人寿财险公司未尽到提示和告知义务，故对其他证据的真实性、关联性和合法性均有异议。刘义强的质证意见：对保险单的真实性、关联性和合法性没有异议，但在其中并无提示被保险人注意条款的事项，也没有被保险人的签名。区域说明书未加盖人寿财险公司的印章也无刘义强的签名，应该属于事后制作的，没有经过双方确认。对保险条款的质证意见与保险单的质证意见一致。被上诉人熊花得与刘义强二审中均未提交新证据。当事人对人寿财险公司二审提交的证据及人寿财险公司对免责条款是否尽到说明提示义务、熊花得是否居住生活在城镇的事实存在争议，对此，本院认为：（一）首先，人寿财险公司在一审中未提交证据，而其二审中提交的证据均属于一审中已经存在，并由人寿财险公司保管和持有的证据，故该证据不属于二审的新证据，人寿财险公司在二审中提交证据的行为属于逾期举证行为。人寿财险公司主张因其一、二审的委托诉讼代理人不相同而未能在一审提交前述证据，理由不充分，本院不予支持。其次，从证据内容来看，人寿财险公司提交的机动车商业保险附加保险条款对约定的免责事由采取加黑加粗的方式进行了提示，在机动车保险投保单中亦签有“杨某”以及“经保险人明确说明，本人了解免除保险人责任的条款内容”的手写字样，但上述签名及手写内容未书写在投保单相应的签字栏和书写栏。“经保险人明确说明，本人了解免除保险人责任的条款内容”的内容书写在投保单地脚空白处，且无投保人的签名确认，无法确认是否投保人所书写。此外，该投保单中的落款日期、初审人签名、验车验证责任人签名均为空白，无法认定上述手写内容的形成时间。据此，人寿财险公司提交的证据虽然是原件，但其内容存在明显瑕疵，不能证明人寿财险公司已经对免责条款向投保人履行充分说明义务，故本院对人寿财险公司主张其已就免责条款向投保人履行充分说明义务的事实不予支持。（二）熊花得在一审提交了南昌县公安局新联派出所和南昌县塘南镇新联街居民委员会的证明、售房协议、付款凭证、集体土地建设用地使用证、契税完税证等证据，以佐证其居住在城镇的事实。人寿财险公司一审中虽然对熊花得主张的证明内容有异议，但对证据的真实性并无异议。由于熊花得提交的上述证据与待证事实相关联，内容互相印证，形成证据链，一审采纳该证据的证明效力，并认定熊花得已在城镇居住生活多年正确，本院予以确认。二审审理中，经本院询问，刘义强认可涉讼车辆是其向案外人杨某受让取得。人寿财险公司承认其在一审中未申请对熊花得的伤残等级及护理期、营养期等进行鉴定，而只申请对医疗费用进行鉴定。经查阅一审案卷，亦未发现人寿财险公司提交对熊花得的伤残等级及护理期、营养期等进行鉴定的申请书。因此，本院对一审查明人寿财险公司申请对伤残等级重新鉴定的事实不予确认。除此之外，二审经审理对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.一审对熊花得医疗费的认定是否恰当以及一审未准许人寿财险公司对熊花得医疗费合理性及非医保范围医疗费数额提出的鉴定申请是否违反法定程序？2.一审采信赣正一司鉴2016医鉴字第132号《司法鉴定意见书》是否恰当？3.本案在确定人寿财险公司的保险责任时应否扣除10%的免赔数额？4.一审根据城镇标准确定熊花得的残疾赔偿金是否正确？5、一审关于精神损害抚慰金的判决是否恰当？（一）关于医疗费的问题。首先，熊花得作为不具有医学专业知识的患者，其入院后接受医院提出的治疗方案和治疗项目，符合普通群众对医学知识和治疗方式的认识。熊花得一审提交的医疗费清单、发票及出院记录记载其入院治疗的经过、治疗内容及支出的相应费用，可以据此认定熊花得的伤情、治疗过程及支出的医疗费。人寿财险公司以熊花得未提交病历资料主张无法确认其伤情及治疗内容的理由不充分，本院不予支持。其次，人寿财险公司认为熊花得的医疗费中包括与涉案交通事故所致伤情无关的费用及大量超出基本医疗保险同类标准的费用，却未能指出存疑的具体项目及费用，故人寿财险公司申请对医疗费进行鉴定的理由不够充分，一审在开庭审理中当庭答复人寿财险公司不予支持其鉴定申请，并无不当。人寿财险公司主张一审未处理其鉴定申请而程序违法没有事实依据，本院不予支持。再次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，即使熊花得接受治疗的用药超出基本医疗保险的范围，人寿财险公司仍需按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付熊花得的治疗费。因此，人寿财险公司关于医疗费用的上诉意见理据不足，本院不予支持。（二）关于赣正一司鉴2016医鉴字第132号《司法鉴定意见书》的采信问题。人寿财险公司一审中虽然对熊花得提交的《司法鉴定意见书》有异议，却未提供反驳证据，也未申请重新进行鉴定，故其主张一审未同意其鉴定申请，程序违法，没有事实依据，本院不予支持，一审采信该鉴定意见书并无不当，本院予以维持。（三）关于免赔率的问题。免赔率作为保险条款的内容，属于免责条款，人寿财险公司应举证证明其已就此免责内容向投保人进行提示并充分说明，举证不能的，应承担不利后果。由于人寿财险公司无正当理由逾期提交证据，且证据内容存在较多瑕疵，故本院对人寿财险公司主张其已就10%免责率的免责条款履行充分说明义务的事实不予采信。人寿财险公司主张应扣减其10%的保险责任，证据不足，本院不予支持。（四）关于应适用何种标准确定残疾赔偿金的问题。残疾赔偿金根据受害人的住所认定适用的赔偿标准。熊花得虽然是农村户籍，但其居住生活在城镇已超过一年以上，应按其经常居住地确认住所，故一审按城镇标准确定熊花得的残疾赔偿金正确，本院予以维持。人寿财险公司上诉主张应按农村标准确定熊花得残疾赔偿金的理由不成立，本院不予支持。（五）关于精神损害抚慰金是否恰当的问题。熊花得因交通事故导致多处残疾，精神上受到严重创伤，其主张精神损害抚慰金符合法律规定。一审就精神损害抚慰金作出的判决符合法律规定和司法实践，本院予以维持。上诉人主张精神损害抚慰金过高的理由不充分，本院不予支持。综上，人寿财险公司的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第十一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1413元由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司海南省分公司负担。本判决为终审判决。idx1uuz4oj6bqu4gyf案件唯一码审 判 长 何姿玲审 判 员 陈文红审 判 员 陈 璐二〇一七年八月十一日法官助理 范 晨书 记 员 梁 静审核：何姿玲撰稿：何姿玲校对：范晨印刷：何宗谦海南省海口市中级人民法院2017年8月16日印制（共印14份）