吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉01民终4133号上诉人（一审原告）：吕学生，男，1959年6月15日出生，汉族，住长春市宽城区。委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。上诉人（一审被告）：吉林大学第二医院，住所地长春市南关区自强街***号。法定代表人：张学文，该院院长。委托诉讼代理人：王天策，该医院医生。上诉人吕学生因与上诉人吉林大学第二医院（以下简称吉大二院）医疗损害责任纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2016）南民初字第1363号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。吉大二院上诉请求：依法改判驳回吕学生诉讼请求。事实与理由：一审法院仅依据吉林信达司法鉴定中心（以下简称信达鉴定中心）出具《司法鉴定意见书》就断定吉大二院在对吕学生的诊疗过程中存在医疗过失，并认定医疗过失与术后出现截瘫的损害后果存在直接的因果关系，属事实认定不清，依据不足。信达鉴定所出具的《司法鉴定意见书》不具有科学性，也没有事实依据。理由为：1.吉大二院临床诊断明确，手术适应症明确。主动脉重度扩张的Ⅲ型主动脉夹层，随时有夹层破裂导致病人死亡的可能性。胸腹主动脉置换手术是治疗主动脉严重扩张的Ⅲ型主动脉夹层的唯一有效办法，但由于此种手术出血量较大，吻合困难，并会影响脊髓及腹腔重要脏器的供血。所以目前仍是一种高危手术，围手术期仍有3%—15%死亡率，并且有5%左右的病人会出现相应的并发症，这是现有医疗技术及条件所无法避免的。吕学生在术前、术中及术后的诊断、治疗过程中吉大二院均按医疗诊治规范给予及时正确的诊断治疗，不存在医疗过失行为。2.胸腹主动脉置换手术，手术风险较大，并发症较多。手术之前吉大二院与患者家属进行了充分的沟通。包括治疗及手术方式、手术的风险及各种并发症的可能性。家属反复商量长达1个月后慎重决定了同意手术治疗，并签署了手术知情同意书。术前充分告知患者的病情及手术的风险性。但该份鉴定意见书中，无视客观事实上存在的风险及现有的医疗水平认定吉大二院存在过失并负主要责任于法无据。3.截瘫是主动脉置换术后最常见的并发症，大多数报导其发生率约为5%左右，尤其在胸腹主动脉置换的患者，可高达6.3%。脊髓缺血损伤是主动脉夹层术后出现截瘫的主要原因。手术当中重建胸8至腰1肋间动脉是减少脊髓并发症的最有效方法，但由于脊髓血供的变异，仍无法完全避免脊髓缺血的发生。在针对吕学生的治疗中，吉大二院已采用最大程度重建肋间动脉，以避免脊髓并发症的发生。根据《主动脉外科学》中指出：脊髓的缺血性损伤一旦发生，大多不可逆转，缺乏明显有效的治疗方法。吕学生术后9小时全麻清醒后，下肢肌张力低，考虑有截瘫的可能。吉大二院立即请神经科、康复科会诊，并遵会诊意见积极的给予激素、脱水、康复等治疗措施，这在病程记录及相关科室会诊记录单中均有明确记载，并没有错失对病人的有效治疗，故原审法院据此认定吕学生截瘫的损害后果与吉大二院的医疗行为直接因果关系欠缺科学性、客观性。综上，一审法院据以认定案件事实的证据《司法鉴定意见书》具有明显的不科学性、不客观、不合理，请求二审法院依法撤销一审判决。吕学生对吉大二院上诉答辩称，一审法院认定事实清楚，程序合法，请求二审法院依据吕学生的上诉请求，依法予以改判。吕学生上诉请求：改判支持护理医疗按照80%比例计算；医疗依赖与护理医疗、残疾器具辅助费均按照20年标准保护；纠正一审判决残疾赔偿金赔偿数额应为298810.32元；精神损害抚慰金赔偿7万元。事实与理由：1.一审判决保护大部分护理依赖为70%适用法律错误。依据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》附录B的规定，吕学生的大部分护理依赖的计算比例应为80%，一审判决的计算比例为70%，属适用法律错误。2.一审法院认定吕学生医疗依赖、护理依赖、残疾器具费赔偿年限为10年，而吕学生的年龄仅为58岁，而上述三项费用赔偿的基础系吉大二院对吕学生造成的一级伤残引起的损害后果，故上述三项费用赔偿年限过短，应与残疾损害赔偿金的赔偿年限一致，保护20年。3.一审判决认定残疾赔偿金为298810.32元，属计算错误。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，结合吕学生的一级伤残及城镇户口的事实，案涉残疾赔偿金应为498017.20元（24900.86/年×20年），一审判决按照60%责任比例计算为298810.32元，但在判决主文中又在298810.32元的基础上再按60%计算残疾赔偿金。4.一审判决划分责任比例、精神损害抚慰金的给付金额过低。根据鉴定意见，吉大二院的医疗过失在后果过程中的参与度为大部分。因此一审判决吉大二院仅承担60%的赔偿责任比例过低。另因吉大二院的医疗过失给吕学生造成了巨大的伤害，一审判决仅保护3万元的精神损害赔偿金过低，应改判保护7万元的精神损害赔偿金。吉大二院对吕学生上诉答辩称，一审判决仅依据司法鉴定意见，而没有充分考虑吉大二院的陈述及证据，该判决缺乏客观及公正性，要求二审法院依法改判。吕学生向一审法院起诉请求：要求吉大二院赔偿吕学生医疗费126572.23元、护理费103663.56元、护理依赖费504560元、住院伙食补助费85800元、残疾损害赔偿金498017.20元、医疗依赖费105916.67元、残疾辅助器具费20000元、营养费72000元，复印费200元,以上合计：1516729.66元，按责任比例为1137547.25元，鉴定费8000元、精神损害抚慰金70000元、律师代理费27000元，以上合计：1242547.25元。事实与理由：吕学生因体检发现主动脉夹层，于2014年8月25日入吉大二院心血管外科治疗，入院诊断为；主动脉夹层（III型）。2014年9月25日在全麻“不降温”体外循环下行主动脉夹层人工血管置换术，术后57小时查体，双上肢肌力正常、双下肢肌力为0。于2016年1月7日在吉大二院的（MR14673）3.0T胸椎平扫加增强检查报告显示椎管内及脊髓内未见确切的异常信号。于2016年1月12日吕学生在吉林大学第一医院（以下简称吉大一院）的（R03980049）3.0胸椎平扫加增强显示胸8-12椎体水平脊髓内见条状长T1、长T2异常信号。吕学生委托吉林立民司法鉴定所（以下简称立民鉴定所）进行司法鉴定，认定吉大二院在吕学生的诊疗过程中存在医疗过失行为，此医疗过失行为与吕学生的截瘫后果存在因果关系，参与度为主要；被鉴定人T8以下截瘫，大小便失禁已构成一级伤残；护理依赖程度为大部分护理依赖；医疗依赖费1000元/月；T8以下截瘫需要应用双下肢助力器具协助康复训练，此费用为5000元，每5年更换一次。营养期限24个月，营养费日均标准参照住院伙食补助费标准；康复费每月需4500元，给付周期为2年。一审法院认定事实：2014年8月25日吕学生入吉大二院治疗，入院诊断为主动脉夹层（III型）。2014年9月25日，在全麻“不降温”体外循环下行主动脉夹层人工血管置换术，术后57小时查体双上肢肌力正常、双下肢肌力为0。2016年3月14日，吕学生委托立民鉴定所进行司法鉴定，认定吉大二院在吕学生的诊疗过程中存在医疗过失行为，此医疗过失行为与吕学生的截瘫后果存在因果关系，参与度为主要；被鉴定人T8以下截瘫，大小便失禁已构成一级伤残；护理依赖程度为大部分护理依赖；医疗依赖费1000元/月；T8以下截瘫需要应用双下肢助力器具协助康复训练，此费用为5000元，每5年更换一次。营养期限24个月，营养费日均标准参照住院伙食补助费标准；康复费每月需4500元，给付周期为2年。2016年4月18日，吕学生提起诉讼，诉讼中吉大二院提起鉴定申请，吉大二院是否存在医疗过失行为，如存在过失，与吕学生的损害后果是否存在因果关系及参与度；伤残等级鉴定；医疗依赖；护理依赖程度；营养费；康复费及康复周期；护理备品费用进行鉴定。经吉林信达司法鉴定所（以下简称信达鉴定所）鉴定，意见为：1.吉大二院在对吕学生的诊疗过程中存在医疗过失；医疗过失与术后出现截瘫的损害后果存在直接的因果关系；医疗过失的后果中参与度以大部分为宜；2.被鉴定人吕学生截瘫（双下肢肌力为0级）伴大小便失禁，已构成壹级伤残；3.被鉴定人吕学生因截瘫长期卧床，客观存在医疗依赖，约需人民币伍佰圆/月；4.被鉴定人吕学生因截瘫长期卧床，为大部分护理依赖；5.被鉴定人吕学生术后截瘫长期卧床，营养期以24个月为宜，营养费以壹佰圆/日为宜；6.被鉴定人吕学生截瘫（双下肢肌力为0级），需行康复治疗，康复周期以两年为宜，康复费难以确定，按实际发生为宜；7.被鉴定人吕学生护理备品费用难以确定，按实际发生为宜。吕学生实际支付医疗费124515.18元，门诊费2057.05元，共计住院858天，支付鉴定费8000元、支出律师代理费27000元、出诊费200元。一审法院认为：吕学生入吉大二院进行治疗后导致截瘫，经吕学生诉前委托鉴定立民鉴定所鉴定，及根据诉中信达鉴定所鉴定，结论为：1.吉大二院在对吕学生的诊疗过程中存在医疗过失；医疗过失与术后出现截瘫的损害后果存在直接的因果关系；医疗过失的后果中参与度以大部分为宜；2.被鉴定人吕学生截瘫（双下肢肌力为0级）伴大小便失禁，已构成壹级伤残；3.被鉴定人吕学生因截瘫长期卧床，客观存在医疗依赖，约需人民币伍佰圆/月；4.被鉴定人吕学生因截瘫长期卧床，为大部分护理依赖，5.被鉴定人吕学生术后截瘫长期卧床，营养期以24个月为宜，营养费以壹佰圆/日为宜；6.被鉴定人吕学生截瘫（双下肢肌力为0级），需行康复治疗，康复周期以两年为宜，康复费难以确定，按实际发生为宜；7.被鉴定人吕学生护理备品费用难以确定，按实际发生为宜，同时对于立民鉴定所关于残疾辅助器具鉴定意见，吉大二院没有提出重新鉴定，故残疾辅助器具的费用计算方式依据立民鉴定所意见书。对吉大二院提出的重新鉴定的申请，鉴于二次鉴定的结论不相矛盾，对吉大二院提出重新鉴定的请求不予支持，参照全程病例及鉴定意见，吉大二院虽对事故负主要责任，但其医务人员在医疗过程中并无明显过失，按60%的比例承担责任为宜。故对吕学生的各项损失如下：医疗费126572.23元、护理费103663.56元、住院伙食补助费85800元、残疾损害赔偿金298810.32元（24900.86元/年×20年）、营养费72000元（100元/天×12个月×2年），复印费200元；参照吕学生年龄、伤残程度等因素，护理依赖、医疗依赖、残疾辅助器具费按照10年保护较为合理，十年之后由吕学生另行主张，即护理依赖费441490元（31535元/年×20年×70%）、医疗依赖费60000元（500元/月×12个月×10年）、残疾辅助器具费10000元（5000元/年×2次），以上合计：1198536.11元，按责任比例60%吉大二院应赔偿719121.67元，精神损害抚慰金保护30000元为宜。吕学生为此次诉讼花费鉴定费8000元、律师代理费27000元，合计：811671.67元。对吕学生的其他诉讼请求不支持，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决：一、吉大二院赔偿吕学生医疗费126572.23元、护理费103663.56元、住院伙食补助费85800元、残疾损害赔偿金298810.32元、营养费72000元、复印费200元、护理依赖费441490元、医疗依赖费60000元、残疾辅助器具费10000元，合计1198536.11元，按责任比例60%为719121.67元；二、吉大二院给付吕学生鉴定费8000元、律师代理费27000元、精神损害抚慰金予以保护30000元；三、驳回吕学生的其他诉讼请求。案件受理费15983元由吉大二院承担10440元，其余5543元由吕学生承担。二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，一、关于吉大二院医疗行为是否存在过错及应否承担赔偿责任的问题。吉大二院主张其已履行告知义务，且相关手术是在吕学生及其家属同意情况下实施，因此不应承担赔偿责任。但依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”的规定，吉大二院不仅应向吕学生说明其病情，同时应告知治疗措施以及各种治疗措施的优缺点与相关的风险，吉大二院主张已尽告知义务的书面依据均是本案采取手术治疗措施的，而对于手术治疗措施外其他的替代医疗方案等并无相关的书面材料。而吕学生并不认可吉大二院已充分履行告知义务，尤其是未全面告知与之病情相适应的治疗措施，致使其未能作出合理的治疗选择。本院认为，即使由吕学生签字的手术治疗知情同意书第12项告知事项“大血管手术后神经系统并发症：昏迷、苏醒延迟、定向力障碍、抽搐、偏瘫、截瘫等”风险，但并未告知手术出现并发症的概率，一审鉴定人出庭证实此类手术出现并发症不低于3.5%，吉大二院上诉状亦认可并发症为5%。事实上，上述并发症概率已非小概率事件，对于患者是否选择手术治疗具有重大影响。又因吕学生就诊时并非处于生命危急时刻，吉大二院更应向吕学生全面告知各类治疗措施的风险，以供吕学生根据自身条件、生活需求等方面作出其认为合理的治疗措施，而非他人认可的合理治疗措施。至二审时，吉大二院亦未提供其已详细告知吕学生各类治疗措施的利弊以及手术治疗出现并发症的概率等事项的证据。无论是吕学生自行委托的立民鉴定所出具的鉴定意见还是依吉大二院诉讼中申请由法院委托的信达鉴定中心出具的鉴定意见，吉大二院均存在相应的过失，故一审法院判决由吉大二院承担60%赔偿责任依据充分、比例适当，本院予以维持。二、关于一审判决保护医疗依赖、护理依赖、残疾器具辅助、精神损害抚慰金等费用数额是否适当的问题。1.护理依赖费的赔偿。吕学生因截瘫残疾状况已符合大部分护理依赖标准，依照《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147—2014）》关于“大部分护理依赖”的赔偿比例80%的规定，吕学生上诉主张一审判决按70%保护过低应调整为80%的请求合理，本院予以支持。关于赔偿年限的问题，虽然一审判决论述确认保护10年，但在计算赔偿数额时一审法院系以20年为限予以保护。因此，对于护理依赖赔偿年限问题，鉴于吉大二院未提出上诉主张，故本院仍以一审法院实际保护年限为准。调整后的护理依赖费数额为504560元（31535元×20年×80%）；2.医疗依赖与残疾器具辅助费的赔偿年限。一审法院根据吕学生伤残状况以及吉大二院的赔偿能力，一审法院对上述两项费用赔偿年限确定为10年并无不当。到期后，吕学生可另行向吉大二院主张此两项费用，一审法院确定的的该两项赔偿年限对吕学生亦未造成不利的后果，故本院对吕学生该项上诉主张不予支持；3.精神损害抚慰金数额是否适当。本案系医疗损害赔偿责任纠纷，考虑医疗行为的特殊性，以及本案中吉大二院过失内容、过失程度、侵害权益类型与损害后果间的关系等因素，一审法院酌定精神损害抚慰金数额为3万元并无不当，本院予以确认。三、一审判决保护残疾赔偿金数额是否有误的问题。一审判决确认按比例分配前的赔偿总额为1198536.11元，该赔偿总额组成中的残疾赔偿金为298810.32元，系残疾赔偿金498017.2元（24900.86元×20年）的60%，而判决第一项的赔偿金额719121.67元系以上述赔偿总额的1198536.11元为基数的60%计算，因此一审法院确认的赔偿金额719121.67元确实存在对残疾赔偿金重复分配比例的情况，对此本院予以调整。吕学生除鉴定费、律师代理费以及精神损害抚慰金外的其他各项损失为：医疗费126572.23元、护理费103663.56元、住院伙食补助费85800元、残疾损害赔偿金498017.2元、营养费72000元、复印费200元、护理依赖费504560元、医疗依赖费60000元、残疾器具辅助费10000元，共计1460812.99元，按一审确认的责任比例60%计，吉大二院对上述项目应赔偿的数额为876487.8元（1460812.99元×60%）。综上，吕学生部分上诉主张成立，本院予以支持；吕学生不成立部分及吉大二院的上诉主张，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持长春市南关区人民法院（2016）南民初字第1363号民事判决第二项，即“被告吉林大学第二医院给付原告吕学生鉴定费8000元、律师代理费27000元、精神损害抚慰金予以保护30000元”；二、撤销长春市南关区人民法院（2016）南民初字第1363号民事判决第三项，即“驳回原告吕学生的其他诉讼请求”；三、变更长春市南关区人民法院（2016）南民初字第1363号民事判决第一项“被告吉林大学第二医院赔偿原告吕学生医疗费126572.23元、护理费103663.56元、住院伙食补助费85800元、残疾损害赔偿金298810.32元、营养费72000元、复印费200元、护理依赖费441490元、医疗依赖费60000元、残疾器具辅助费10000元，合计1198536.11元，按责任比例60%为719121.67元”为：上诉人吉林大学第二医院赔偿上诉人吕学生医疗费126572.23元、护理费103663.56元、住院伙食补助费85800元、残疾损害赔偿金498017.2元、营养费72000元、复印费200元、护理依赖费504560元、医疗依赖费60000元、残疾器具辅助费10000元，合计1460812.99元的60%为876487.8元；四、驳回上诉人吉林大学第二医院的上诉请求与上诉人吕学生的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费15983元、二审案件受理费17768元，合计33751元，由上诉人吕学生负担4000元；由吉林大学第二医院负担29751元。本判决为终审判决。审 判 长  陈海彪代理审判员  吕玉玉代理审判员  李知博二〇一七年八月二十八日书 记 员  王艳秋