河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫08民终2711号上诉人（原审原告）：邬保锋，男，1969年5月3日出生，汉族，住孟州市。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司孟州支公司。住所地：孟州市河雍大道中段南侧河阳世家楼下。负责人：李胜强，经理。委托诉讼代理人：张海，焦作市体化示范区正德法律服务所法律工作者。上诉人邬保锋因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司孟州支公司（以下简称中国人民人寿孟州支公司）保险合同纠纷一案，不服河南省孟州市人民法院（2017）豫0883民初294号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人邬保锋，被上诉人中国人民人寿孟州支公司的委托诉讼代理人张海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邬保锋上诉请求：l、撤销一审判决书；2、发回重审或改判被上诉人支付上诉人意外伤害残疾保险金30000元。事实与理由：一、一审法院判决书第7页“原告持有的保单上明确显示五类职业人员保险金额为人均保险金额的50%，由于原告曾在被告单位从事过保险业务工作，其对该约定的意义和后果应当非常清楚，另一方面，其在受伤时从事维护光纤线路的工作，属于五类职业人员，其在向被告申请理赔时有意隐瞒其属于五类职业人员的事实”是错误的。一、上诉人与被上诉人公司业务员姚艳芹2013年春节前曾经是三个月的同事，关系相处较好。2014年12月4日姚艳芹向上诉人推荐《惠民如意卡》意外保险产品，即：缴100元保费，可享有意外医疗30O0元和意外伤害30000元的保障。出于对姚的信任，上诉人交给其保费，姚帮上诉人投保了该保险，又给了一张该保险的保险卡单。二、2015年2月5日上诉人发生意外事故后，躺在病床上，第一时间告知了姚业务员意外事故发生的实情，姚帮忙报了案，又帮助上诉人向被上诉公司提出了医疗理赔申请，这个申请书是姚自己写的，并非上诉人本人所写，然后被上诉人按保险合同很快理赔了意外医疗30O0元。所以一审法院认定上诉人隐瞒受伤原因是错误的。三、上诉人在向被上诉公司提出意外伤害保险理赔时，也是首先联系了姚，姚说她对该保险这项赔偿不清楚。让上诉人打被上诉人公司全国客服电话咨询，有上诉人向一审法院提交的录音为证。但姚业务员在向上诉人推荐并办理该保险时，并没有告知上诉人发生意外伤害时按五类职业类别赔偿，且姚业务员给上诉人的保险卡内容字体小如针蚁，没有加黑加粗，什么职业类别，按比例赔付上诉人根本不清楚，被上诉人也没有就发生意外如何赔偿明确告知上诉人。四、上诉人是2013年春节前离开被上诉人公司的，本案的保险是2014年12月4日经被上诉人公司业务员推荐宣传办理并承保的。上诉人在公司时，这款保险尚未向社会推出，所以上诉人对涉案保险并不了解。一审法院以上诉人曾在被上诉人单位从事过保险业务工作，推定上诉人对该保险合同约定的意义和后果应当非常清楚，也是错误的。五、被上诉人交给上诉人的保险卡单上，既有按比例赔付的免责条款，又有投保须知和按职业类别50%赔付。一审法院认定按比例赔付的免责条款被上诉人没有告知上诉人，而投保须知和按职业类别50%赔付已明确告知。显然一审法院的认定是自相矛盾，是错误的。六、根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。而本案的免责条款，投保须知和按职业类别50%赔付等均未以区别于其他条款的加粗字体标识，且被上诉人无证据证明其已单独就该免责条款内容以书面或口头形式向上诉人明确说明，使上诉人知悉免责条款的内涵和法律效果，显然不能够认为被上诉人已尽到了提示和明确说明义务。所以本案合同的格式条款是无效的，一审法院判被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司孟州市支公司按五类职业类别赔付上诉人15000元是错误的，而理应判被上诉人按保险合同的约定赔付上诉人意外伤害残疾保险金30OO0元。中国人民人寿孟州支公司辩称：按照保险合同约定，我方应按伤残比例赔付为3000元，一审判决15000元，我方也没有表示异议，应维持原判。邬保锋向一审法院起诉请求：1、依法判令被告在承保的责任限额内赔偿原告意外伤残保险金30000元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年2月4日，原告在被告处购买一份“惠民如意卡”意外伤害保险，保险合同和投保单号为：103044015119168，保险期间自2014年12月4日至2015年12月3日止，保费100元。意外伤害医疗保险限额6000元，意外伤残限额60000元，被保险人为原告夫妇二人。原告持有的投保单上注明：“五类职业人员保险金额为人均保险金额的50%，如职业类别发生变动，按出险时被保险人职业作为赔偿标准；每位被保险人的人均保险金额=本保单载明的基本保险金额除以参加本保险的家庭成员人数；本卡为家庭共同投保（最少2人，最多6人）保险金额按照投保人数人均分”。2015年2月5日，原告邬保锋受雇在陈庄村维护光纤线路时，不慎从高处坠落受伤，致左股骨下段粉碎性骨折。住院治疗后，其伤情经焦作诚君临床司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告受伤后于2015年6月1日向被告提交了保险理赔申请书，该申请书中在表述事故详细经过时记载：“2015年2月5日，本人在家修理院墙时不慎从梯子上摔下，随即前往孟州市第二人民医院救治”。2015年6月2日，被告依照保险合同约定赔付原告医疗保险金3000元。由于双方为原告受伤后的意外伤残保险金的赔付数额发生争执，为此形成本案诉讼。一审法院认为，原告在被告处投保“惠民如意卡”意外伤害保险后，双方已依法形成保险合同关系，原被告均应按照合同约定行使权利和履行义务。本案中合同约定意外伤残限额为60000元，保险金额按照投保人数人均分，原告夫妇均为投保人，故原告的保险金额为30000元。原告受伤后致左股骨下段粉碎性骨折，经鉴定构成九级伤残，其残疾赔偿金损失应为：46786.96元（11696.74元/年×20年×20%），已超出保险限额，故被告应在限额内承担赔付保险金责任。原告持有的保单上明确显示五类职业人员保险金额为人均保险金额的50%，由于原告曾在被告单位从事过保险业务工作，其对该约定的意义和后果应当非常清楚，另一方面，其在受伤时从事维护光纤线路的工作，属于五类职业人员，其在向被告申请理赔时有意隐瞒其受伤原因，回避其属于五类职业人员的事实，也可以间接印证其明知按合同约定其作为五类职业人员，保险金额应为人均保险金额的50%的事实。关于被告辩称原告在该公司投保为组合型保险，根据约定需达到该公司残疾等级时，按照该标准比例给付的观点，本院认为，该观点的依据在于保险条款中对此有明确约定，但是，被告没有证据证明其在原告投保时向其提供了相应的保险条款，同时因按比例赔付的内容属于免责条款，被告也未提供证据证明其已就该条款向原告作出过特别提示和明确说明，故该按比例赔付的约定属无效条款。故被告辩称的按比例赔付保险金的观点，依法不能成立。综上，被告应当依据合同约定赔偿原告伤残保险金15000元（30000元÷2）。判决：一、限被告中国人民人寿保险股份有限公司孟州市支公司在本判决生效后十日内赔付原告邬保锋保险金15000元；二、驳回原告邬保锋的其它诉讼请求。如果未在本判决确定的期限内履行金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由原告邬保锋承担275元，被告中国人民人寿保险股份有限公司孟州市支公司承担275元。二审中，双方均未提交新的证据。二审认定的事实与一审认定的事实相同。本院认为，邬保锋与中国人民人寿孟州支公司形成的保险合同合法有效。合同约定意外伤残限额为60000元，按照投保人数均分，邬保锋夫妇均为投保人，邬保锋的保险金限额为30000元。邬保锋受伤经鉴定构成九级伤残，残疾赔偿金为46786.96元，已超出保险限额30000元，中国人民人寿孟州支公司应在限额内赔付。同时，保单上明确显示五类职业人员保险金额为人均保险金额的50%，邬保锋在受伤时从事维护光纤线路的工作，属于五类职业人员，另因邬保锋曾从事过保险业务工作，因此，一审确认邬保锋应当依据合同约定得到伤残保险金15000元，是正确的。综上所述，邬保锋的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由邬保锋负担。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 席东彦审判员 焦红萍二〇一七年八月三十日书记员 崔新新