文书内容广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)粤06民终5122号上诉人（原审原告）：冯燕秋，女，汉族，1989年2月10日出生，住广东省云浮市新兴县，委托诉讼代理人：李忠板，北京市盈科（佛山）律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁运武，北京市盈科（佛山）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：佛山市第一人民医院，住所地广东省佛山市岭南大道北81号,组织机构代码45607379-3。法定代表人：王跃建。委托诉讼代理人：李文心，广东连通律师事务所律师。委托诉讼代理人：张春，广东连通律师事务所律师。上诉人冯燕秋因与被上诉人佛山市第一人民医院（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2014）佛城法民一初字第1039号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。冯燕秋向一审法院起诉请求：1.判令市人民医院赔偿冯燕秋各项损失158089.70元；2.诉讼费、鉴定费由市人民医院承担。一审法院认定事实：冯燕秋于2013年8月2日因“全身红斑、风团伴瘙痒2天”至市人民医院就诊，被诊断为急性荨××、急性咽炎。在诊疗过程中冯燕秋自述婚育史：已婚已育，20天前顺产1男婴，儿子体健，配偶体健。入院后，市人民医院予以糖皮质激素、抗感染等治疗。2013年8月2日，冯燕秋在市人民医院皮肤科糖皮质激素治疗知情同意书上签名，该同意书载明“……1.糖皮质激素治疗可能达到的疗效及应用指征糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、移植细胞分裂等作用，现已经广泛应用于多种皮肤病的治疗，成为治疗多种重症皮肤病及急性皮肤病（如药物疹、接触性皮炎、急性荨××……）的首选，挽救了许多患者的生命……；2.糖皮质激素可能引发的不良反应糖皮质激素可能影响糖、蛋白质的代谢。长期或大剂量应用糖皮质激素可能出现下述不良反应：出现或加重糖尿病、高血压、向心性肥胖、痤疮、多毛、低血钾、浮肿；诱发或加重各种细菌、病毒、真菌感染；诱发消化道溃疡、出血；引起骨质疏松和无菌性股骨头坏死；引发情绪异常等精神症状。部分病例可出现眼压增高、青光眼等眼并发症及影响创口愈合。这些副作用的发生于药物剂量、用药时间有关，同时很大程度上取决于患者的个体差异性……”。冯燕秋于2013年8月27日出院，诊断为药物性××、胆系感染、急性荨××、急性咽炎、抑郁状态、高尿酸血症。2014年3月17日，冯燕秋因“左髋疼痛2月余”就诊于广州中医药大学第一附属医院，诊断为左侧股骨头坏死。冯燕秋入院后于2014年3月25日行左股骨头坏死病灶清除，打压植骨腓骨支撑术。冯燕秋于2014年3月31日出院，出院诊断为左侧股骨头坏死。后冯燕秋认为市人民医院在其就诊过程中存在使用激素药物过量、未充分告知冯燕秋使用激素药物的风险及可替代医疗方案、未尽到相当的诊疗义务，对冯燕秋造成了损害，遂诉至法院要求市人民医院赔偿冯燕秋损失。诉讼中，经冯燕秋申请，法院依法委托广东通济司法鉴定中心就市人民医院对冯燕秋的诊疗行为是否存在过错;市人民医院的过错行为与冯燕秋的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度；伤残等级、后续治疗费进行鉴定。该鉴定机构于2017年1月19日出具粤通司鉴中心[2014]医鉴字第118号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人冯燕秋的左下肢功能部分丧失评十级伤残；2、被鉴定人冯燕秋尚不确定股骨头坏死能达到何种程度，因此目前无法确定被鉴定人的后续治疗费用；3、市人民医院对被鉴定人冯燕秋的诊疗过程中，已经高度注意义务、危险后果避免义务，在予以糖皮质激素治疗的过程中无存在诊疗过错行为，被鉴定人的目前后果为应用糖皮质激素治疗后的不良反应，为医学局限性、高风险性及不可预测性所致，与医方的诊疗行为不存在因果关系，原因力为无因果关系，建议过错参与度为0。为此，冯燕秋、市人民医院各垫付鉴定费6800元。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条规定，在医疗损害责任纠纷中，损害后果、医疗机构及其医务人员具有过错行为以及损害事实与过错行为有因果关系，是医疗机构承担赔偿责任所必须具备的构成要件，其中，损害事实的存在，是确定各方责任的首要条件。本案中，冯燕秋申请进行医疗损害鉴定，而受委托鉴定机构的意见为市人民医院的诊疗行为无过错。基于医疗活动的专业性和复杂性，第三方鉴定机构出具的判断意见，其权威性远大于冯燕秋、市人民医院各自的陈述意见，故对于上述鉴定机构的判断意见法院予以采纳。冯燕秋对鉴定结论有异议，但未能提供相反证据反驳上述鉴定意见书作出的结论，法院对冯燕秋的上述意见不予采纳。据此，本案中冯燕秋并未提供证据证实冯燕秋的损害结果是由于市人民医院的过错行为所致，应承担举证不能的不利后果。庭审中冯燕秋认为市人民医院在实施医疗行为的过程中未充分向患者说明医疗风险及替代医疗方案等情况。对此，法院认为，市人民医院举证了多份由冯燕秋本人或其亲属签名的知情同意书、沟通记录。而医疗知情同意书、沟通记录是在施行医疗行为之前充分告知患方相关医疗信息，征得患方同意后与其签订的医疗文书；是医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和承担医疗风险的证明文件。市人民医院举证的上述知情同意书、沟通记录可证实医方履行了告知说明义务，冯燕秋主张市人民医院在实施医疗行为的过程中未充分向患者说明医疗风险及替代医疗方案等情况，依据不足，法院不予支持。综上，冯燕秋提出的要求市人民医院承担医疗损害赔偿责任的诉请，缺乏依据，法院不予支持。一审法院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：驳回冯燕秋的诉讼请求。本案适用简易程序审理，案件受理费减半收取645元、鉴定费13600元，由冯燕秋承担（市人民医院于鉴定时已预付鉴定费6800元，冯燕秋应于判决发生法律效力之日起三日内迳付市人民医院）。冯燕秋上诉请求：1.撤销原审判决，改判市人民医院赔偿冯燕秋各项损失158089.70元2.本案一审、二审诉讼费用由市人民医院承担。主要事实与理由：一、市人民医院未充分合理地履行风险告知义务，且未告知冯燕秋可替代性治疗方案，明显存在过错。首先，冯燕秋在“市人民医院皮肤科糖皮质激素治疗知情同意书”上的书面签字，并不构成市人民医院充分合理的履行医疗风险告知义务。冯燕秋产后20天因突发急性荨××入住市人民医院，入院后，市人民医院予以糖皮质激素、抗感染等治疗。2013年8月2日，冯燕秋在市人民医院皮肤科糖皮质激素治疗知情同意书上签名。该同意书虽载明该治疗可能引发的不良反应，但由于其医学上的专业性，不为一般人所掌握和了解。医方主管医务人员应当当面向患方及家属解释及说明，患方表示了理解与同意之后，在同意书上签名确认才符合常规及相关法律规定的。然而，事实是冯燕秋签名确认前，市人民医院仅由护理人员口头向冯燕秋简单告知了激素治疗荨××会引起身体的略微肥胖，其他不良反应根本就没有提及。直至冯燕秋股骨头坏死病发，冯燕秋根本就想不到使用激素会染上股骨头坏死之灾。其次，市人民医院未告知急性荨××的可替代治疗方案。根据侵权责任法第五十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。即便是在冯燕秋签字的“知情同意书”上，也没有任何有效的替代医疗方案内容的反映。二、市人民医院未尽到合理的监管注意义务，冯燕秋发生股骨头坏死的结果与市人民医院的行为之间存在直接的因果关系。冯燕秋是刚刚生育完一男婴后不久入住市人民医院治疗的。众所周知，此时的冯燕秋还处在“坐月”期间。身体较为虚弱，抵抗力、免疫力都较低。在市人民医院明知糖皮质激素治疗有诸多副作用的前提下，其在对冯燕秋的治疗过程中更应尽到合理、周全的监管和注意义务。市人民医院仅依据冯燕秋身体中的钙离子来判断冯燕秋的身体指标是极不合理的。这也就直接导致了冯燕秋股骨头坏死的严重后果。三、本案一审中《司法意见》的鉴定结论明显依据不足。对于医方使用糖皮质激素的情况，鉴定书里的：“四、分析说明（三）医疗损害2、急性荨××治疗原则”仅提到了医方结合护肝、补钙治疗，作为医方在使用糖皮质激素治疗急性荨××，己经高度尽到了严密监控与预防使用糖皮质激素不良反应发生的义务，这明显是不足够的。病历资料显示，市人民医院在监测是否存在或者引起骨质疏松及股骨头坏死方面没有任何作为。另外，激素使用引起的不良反应可能是长期的，没有告知患者在激素治疗出院后一段时间内定期复查、监测并预防不良反应的发生。比如，定期复查骨质疏松或者股骨头坏死的情况，坚持补钙等。市人民医院的以上过错与患者使用激素引起股骨头坏死存在直接关联。因此，司法鉴定意见书认定市人民医院在使用糖皮质激素治疗患者急性荨××时己尽“高度注意义务”，这是主观而没有事实和法律医学规范依据的。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第二十五规定：“当事人对人民法院委托的鉴定机构作出的医疗损害鉴定结论有异议，申请重新鉴定，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的，人民法院应予准许。人民法院依照前款规定决定重新鉴定的，应当报省高级人民法院司法委托管理部门备案。”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定咨格的：(二)鉴定程序严重违法的：（三）鉴定结论明显依据不足的：（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”鉴定机构的鉴定违反了民诉证据规定的第三种情形的规定，冯燕秋在一审庭审时就提出，请求法院依法不予采信，或者另行委托其他鉴定机构进行重新鉴定。总之，关于司法鉴定意见，一审时冯燕秋已列举了大量的事实证明鉴定结论明显依据不足。一审法院依法应不予采信，或至少应支持冯燕秋的重新鉴定申请。市人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院维持原审判决，驳回冯燕秋的上诉请求。各方当事人未向本院提交新的证据。本院审理查明，原审判决认定事实正确，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，围绕着冯燕秋的上诉请求，二审争议的焦点为市人民医院对冯燕秋的诊疗是否存在过错，以及应否承担未尽告知说明义务赔偿责任问题。关于市人民医院医疗措施过错认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”依照上述规定，医疗损害责任的承担，以医疗机构及其医务人员于诊疗过程中存在过错为要件。因医疗损害责任涉及医学专业性问题，对医患争议的医学问题，民事诉讼一般应借助临床医学专业意见，对医疗机构及其医务人员的诊疗活动是否存在违反法律、法规、诊疗规范及医疗常规进行判断。具体到本案中市人民医院诊疗活动是否存在过错问题，法院为查明该事实，依法委托广东通济司法鉴定中心对此进行鉴定。接受委托的鉴定机构主体适格；鉴定所依据的鉴定资料，均来自患者与医疗机构提供的病历及相关检查资料，且业经质证，来源合法;另就鉴定中冯燕秋提出的鉴定人专业技术问题，病理原因及治疗措施和时机、其目前的损害后果与医方的行为有无因果关系等医患争议事项给予了充分的说明与分析，鉴定意见论述有据。冯燕秋对该《司法鉴定意见书》持有异议，但不足以证实该鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定情形之一：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形……”此外，从冯燕秋出院时身体状况来看，已无皮肤瘙痒，全身未见风团、红斑，各方面未见异常，治疗效果达到预期目的。再者，对于冯燕秋出院后用药问题，医嘱明确其在感染内科随诊，三天后至皮肤科就诊调整激素用量。冯燕秋并无证据证实其出院后身体出现异常与用药、医嘱治疗方案不当具有关联。基于上述事实，原审法院对《司法鉴定意见书》效力予以确认，认定市人民医院对冯燕秋的损害不具有诊疗方面的过错合法有据，冯燕秋上诉主张的市人民医院对其诊疗过程中存有过错，应承担诊疗过错赔偿责任缺乏依据，本院不予采纳。关于市人民医院应否承担未尽告知说明义务赔偿责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”根据市人民医院提交的由冯燕秋本人或亲属签名的知情同意书、沟通记录等材料来看，市人民医院对冯燕秋进行治疗时，就所涉的医疗风险等医疗信息已以书面方式告知冯燕秋并取得其同意，履行法律上的告知说明义务，冯燕秋亦无证实证明其治疗期间需要特别监管。冯燕秋以市人民医院在实施医疗行为的过程中未充分履行向患者说明医疗风险及替代医疗方案等情况为由，要求市人民医院承担该项法律责任同样缺乏依据，本院不予支持。综上所述，在冯燕秋缺乏有效的证据证明市人民医院在诊疗过程中存在过错，市人民医院存在未尽告知说明义务的过错责任情形下，其上诉要求市人民医院承担侵权损害赔偿责任依据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1290元，由上诉人冯燕秋负担。本判决为终审判决。审判长  徐立伟审判员  陈 文审判员  翁丰好二〇一七年八月七日书记员  黄金红