.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}海南省海口市中级人民法院民事判决书（2017）琼01民终1909号上诉人（原审原告）：陈光瑜，女，1951年12月5日出生，汉族，住海口市。法定监护人:王楠茹,陈光瑜次女。委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：王惠茹，女，1974年11月2日出生，住海口市，系上诉人长女。被上诉人（原审被告）：海口市人民医院，住海口市人民大道**号，医疗机构执业许可证登记号：×××。法定代表人：杨毅军，院长委托诉讼代理人：吴俊学，北京康达（海口）律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁峰，海口市人民医院安全保卫处科员。上诉人陈光瑜与被上诉人海口市人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服海口市龙华区人民法院（2016）琼0106民初4275号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人陈光瑜上诉请求：1.请求撤销民事裁定书（2015）美民医初字第21号”上述原告自付医疗费（包含购买残疾辅助器具费）和被告垫付医疗费，两项相抵合计，原告还欠被告医治费23263.41元。”2.请求改判2083.02元安宫牛黄丸，199元松下搅拌机，6678.35元滴滴快车费共计8960.37元由被上诉人承担。3.上诉费及相关费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认为”上述原告自付医疗费（包含购买残疾辅助器具费）和被告垫付医疗费，两项相抵合计，原告还欠被告医治费23263.41元。”对于垫付医疗费，被上诉人在原审诉讼中没有进行反诉，且没有对该费用进行任何形式的请求，原审法院直接将被上诉人应给予上诉人的赔偿款与上诉人欠被上诉人的医疗费进行相抵，此判决���严重违反了民事诉讼法的处分原则。且原告持海口市基本医疗保险证到被告处就诊，上诉人的医疗费用系属于医保报销的，其不应该由上诉人来承担，医院有义务将该笔费用上报给社保机构。1.上诉人对于在被上诉人处医疗费用的必要性和合理性有异议。根据《侵权责任法》第五十五条，”医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、他术治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第十九条，”医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。对于其中的大额医疗费项目、特殊检查、特殊治疗等是否进行了告知原审法院没有进行调查，以及此费用是否必须发生上诉人要求对其合理性及必要性进行鉴定，对超出必要范围内的大额医疗费、特殊检查费、特殊治疗费等上诉人不应承担责任。2.安宫牛黄丸（2083.02元）系被上诉人要求上诉人购买的，应由被上诉人支付。3.因上诉人无法自主进食，必须鼻饲，食物必须由搅拌机搅拌成辅食才能鼻饲，所以松下搅拌机的费用199元与本案有关联，属于赔偿的范围。4.上诉人提交的天津客运服务费共6678.35元系滴滴快车公司总部（手机网络约车）提供的王惠茹、王楠茹两年（700多天）以来从家到海口市人民医院的往返车费等，因比出租车便宜，故多乘坐滴滴快车出行，不存在地点不符。5.对于住院期间��理费期限、住院伙食期限、营养费期限计算错误。上诉人2014年12月3日入院至2017年1月25日，共住院779天。而原审法院认定上诉人2014年12月3日入院至2017年2月20日，共住院779天，此项期间计算错误。2017年1月26日-2019年1月25日为730天，而原审法院认定起止时间为2017年2月21日-2019年2月21日，为730天，此项期间计算错误。关于护理费按一个护工每天120元计，每天120元的依据从何而来？在海口市人民医院护理两年多以来，对于这样一级伤残病人的护理，市场价早已不低于230-250元每人，以及节假日的三倍、双倍工资也未予以计算。请求法院核查。综上所述，一审法院事实认定不清，适用法律错误，请予改判。被上诉人市医院答辩称：一、一审判决将医院已经垫付的医疗费减去医院应承担的医疗费符合法律的规定。二、安宫牛黄丸、松下搅拌机、滴滴快车票据与本案无关，不属于赔偿范围。三、一审判决第17页认定：”第二、关于交通费承担的问题。原告经被告同意北京军区总医院治疗，向思奥思国际旅行援助服务（北京）有限公司付款医疗服务费119000元，双方无异议”属于认定事实错误。首先，我方没有同意陈光瑜到北京军区总医院治疗。其次，我方无异议意思是对该就医的事实没有异议，并不是认可赔偿数额按照119000元来计算，该119000元是直升飞机花费的费用，是由患者家属自己联系的，并不是我方同意患者家属使用这种昂贵的方式。当时患者的��况已经稳定，不属于需要急救急症的情况，患者家属选择专机这样的方式到北京去就医，明显是扩大了损失。对于扩大损失的部分，应该由患者自己来承担。陈光瑜向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿医疗费268341元、护理费220852元、交通费150618.35元、住院伙食补助费73000元（实际超过部分另行主张）、营养费73000元（实际超过部分另行主张）、鉴定差旅费14600元、残疾赔偿金56906元、后续治疗费2059549元（实际超过部分另行主张）、残疾辅助器具10000元（实际超过部分另行主张）、精神损害抚慰金100000元，共计2926866.34元。二、诉讼费及相关费用由被告承担。一审法院认定的事实：2014年12月3日，患者陈光瑜因”左下肢静脉迂曲20余年，加重伴肿胀1月余”至海口市人民医院住院,临床诊断为”左下肢大隐静脉曲张”收入院进一步诊治。2014年12月9日，海口市人民医院对患者陈光瑜行”左下肢大隐静脉高位结扎+激光闭锁术”治疗，术后上午11:01时，患者突然神志不清，呼之不应，经抢救患者仍神志昏迷，临床诊断：”缺血缺氧性脑病、心肺复苏后综合征、心跳呼吸骤停、继发性癫痫、急性心肌损害，继发性胰腺损害、消化道出血、肺部感染、左下肢大隐静脉曲张、低蛋白血症、电解质紊乱、贫血、尿路感染、去皮层状态、脑积水（轻度）”等。经多天治疗,未见好转。2015年2月12日下午16：00，请北京军区总医院主任医师远程会诊后考虑诊断：1.缺血缺氧性脑病，2.心肺复苏后综合征，3.心跳呼吸骤停，4.继发性癫痫，5.急性心肌损害，6.继发性胰腺损害，7.消化道出血，8.肺部感染，9.左下肢大隐静脉曲张，10.低蛋白血症，11.电解质紊乱，12.贫血，13.尿路感染，14.肝占位原因：肝囊肿？，15.陈旧性肺结核？，16.胸腔积液，17.去皮层状态，18.脑积水（轻度）。治疗建议：1.头颅MRI，2.腰穿检查，脑脊液常规、生化，3.脑电图检查，4.脑血流图检查，5.静注人血白蛋白10g1/日，静点，10天。6.维生素b12500ug肌注，1/日，22天。7.酸酸泼尼松片5mg1/早。8.碳酸氢钠片1片2/日，鼻饲管胃注。丙戊酸钠缓释片1片2/日，鼻饲管胃注。9.苯巴比妥钠1片1/晚服。10.脑室腹腔分流术。11.再次会诊。...2015年3月6日上午8：15，患者呼之不应，无自发言语。患者家属要求转北京军区总医院进一步诊治，2015年3月6日至2015年5月31日，原告从被告处通过国际SOS商业航班转运至北京军区总医院治疗(被告根据原告的申请,借款10万元用于原告转入北京军区总医院的治疗费用)。但治疗效果未见好转，2015年6月1日原告回到海口市人民医院继续住院治疗至今。在本案诉讼过程中，原告提出医疗过错的鉴定申请，本院委托了南京医科大学司法鉴定所对海口市人民医院对陈光瑜的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与陈光瑜的损害后果之间是否有因果关系与参与度进行司法鉴定。2016年11月7日，该司法鉴定中心作出南医大司鉴所[2015]书鉴字第285号《鉴定意见书》，其鉴定第四部分即”分析说明”为：根据送检资料，陈光瑜（女、1951年出生）于2014年12月3日因”左下肢静脉迂曲20余年，加重伴肿胀1月余”至海口市人民医院住院，临床诊断为”左下肢大隐静脉曲张”，于2014年12月9日行”左下肢大隐静脉高位结扎及激光闭锁术”治疗，术后突发神志不清、呼之不应，经抢救患者仍神志昏迷，临床诊断”缺血缺氧性脑病、心肺复苏后综合征、心跳呼吸骤停、继发性癫痫、急性心肌损害、继发性胰腺损害、消化道出血、肺部感染、左下肢大隐静脉曲张、低蛋白血症、电解质紊乱、贫血、尿路感染、去皮层状态、脑积水（轻度）”等。1、关于诊疗��为。据《黄家驷外科学》（第6版·人民卫生出版社）记载，下肢静脉曲张系指下肢静脉系统处于伸长、蜿蜒曲张状态。静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。对单纯性下肢静脉曲张的治疗，近年来在指导思想上有两种转变：①在治疗方法上从”根治性”转变为”选择性”，最明显的趋向是尽可能保存大隐静脉，留作血管重建术的材料；②找出静脉系统的病变部位，施行有限度的手术。主要治疗方法有以下三种：1.穿袜压迫疗法2.硬化剂注射压迫疗法3.手术治疗。《外科学》（第八版，人民卫生出版社）记载，手术和麻醉虽然结束，但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除。在此期间，病人的呼吸及循环功能仍然处于不稳定状态，各种保护性反射仍未完全恢复���其潜在的危险并不亚于麻醉诱导时。因此，应重视麻醉后苏醒室的建立和管理。在麻醉恢复期应常规监测心电图、血压、呼吸频率和SpO2，并每5-15分钟记录一次，直至病人完全恢复。本例，海口市人民医院根据陈光瑜有病史、症状及专科查体所见，诊断为”左下肢大隐静脉曲张”合理，有手术指征，采取”左下肢大隐静脉高位结扎+激光闭锁术”可行，术前进行了部分检查并告知相关手术风险，手术操作未见不当；但审阅送检病历：①院方对陈光瑜既往病史采集不仔细（2010年、2014年曾有过两次心脏疾患的记录），本次未进一步复查是否存在手术禁忌、具体不详；②术前检查缺乏血气分析报告，未发现手术中行心电监测记录；③手术结束后，未见围麻醉期在麻醉科医师护送下返回和麻醉科的回访记录，缺乏术后向病房医护人员交待麻醉后的注意事项、了解麻醉平面变化情况等；④手术结束后的恢复期内，未见该院给予患者持续监测心电图、血压。呼吸频率和SpO2的记录；⑤护理记录提示陈光瑜于手术当日10：40返回病房时四肢末梢凉，且报告了医生，但未见相应临床处理，10：50护理人员发现上述情况未好转（体温35.6℃、脉搏/心率48次/分、呼吸16次/分、血压100/65mmHg等），并再次报告，但医生仍未作出相应处理，直至11：01患者病情进一步恶化（面色苍白、口唇发绀、呼之不应、心跳、呼吸骤停，双侧瞳孔散大、对光反射消失、血压测不到），才给予胸外心脏按压、气囊辅助呼吸、心电监护、戴冰帽等抢救措施，存在对患者术后病情变化重视不够、处置不及时的诊疗过失；⑥院方在患者病情加重后采取低温脑保护措施-冰帽降温（11：02）、控温毯降温（13：30），但根据体温单记录，从12月9日11：01到12月12日11：01患者在72小时脑水肿高峰期内的体温，仍有近30个小时高于36.5度，其中有2个小时甚至高于37.5度，不能保证该院的脑保护措施到位。经抢救患者病情稳定后的诊疗未发现不当之处。2.关于因果关系及参与度。根据送检资料并结合临床专家会诊意见，本次鉴定虽不能明确陈光瑜”左下肢大隐静脉高位结扎及激光闭锁术”后病情突变的真正原因，但不排除-在术后使用有呼吸抑制作用的舒芬太尼镇痛（无单位时间用量和滴速的医嘱-药物快速大剂量进入体内、引发呼吸抑制的可能性大），直至患者心跳呼吸骤停、呈深昏迷状态才停止使用周围静脉镇痛泵，院方上述诊疗过失对患者病情变化的早期发现和及时处理存在延误；然而陈光瑜既往有冠心病、心律失常等病史，其术后病情突变、进展迅速，即使是尽早发现并救治，亦不能完全保证其病情可以得到有效控制。考虑院方的诊疗过失是陈光瑜后期缺血缺氧性脑病、多脏器损害、去皮层状态的主要因素，其参与度在56%-75%区间。其鉴定意见为：根据送检资料，海口市人民医院对陈光瑜的主要诊断正确，采取手术治疗可行，但对患者既往病史询问不详、术前检查不完善、术中缺乏心电监测，术后未见麻醉科护送及其回访记录，术后恢复期缺乏心电图，血压、呼吸频率和SpO2的监测，对陈光瑜术后出现的异常状况未予重视、处理不及时，所采取的低温脑保护措施不到位，存在诊疗过失，对患者病情变化的早期发现和尽早处理存在延误；不排除陈光瑜术后病情变化为镇痛药物舒芬太尼致呼吸抑制的可能性大，考虑院方的诊疗过失是患者后期缺血缺氧性脑病、多脏器损害、去皮层状态的主要因素，其参与度在56%-75%区间。经一审��院组织原、被告对南京医科大学司法鉴定所《司法鉴定意见书》进行质证，双方均发表了质证意见。原告对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均没有异议，被告对患者构成一级伤残没有意见，但对参与度有意见，认为医院参与度偏高,医院所做的并在病历中反映、记录的注意事项因未提交给鉴定机构，导致得出医院参与度偏高的鉴定结论。原告提出伤残等级评定的鉴定申请，本院委托了海南华洲司法鉴定中心对原告的伤残等级、后续治疗费、营养期、护理期、护理人数、残疾辅助器具费进行司法鉴定。2016年2月16日，该司法鉴定中心作出琼华洲司鉴[2016]临鉴字第77号《鉴定意见书》，其鉴定第四部分即”分析说明”为：（一）关于诊断、并发症及后遗症。根据送检材料记载、上述临床表现、治疗过程、医学影像学资料及我中心鉴定人检查所见，鉴定人认为：一、海口市人民医院出院诊断：1、缺血缺氧性脑病，2、心肺复苏后综合征，3、心跳呼吸骤停，4、继发性癫痫，5、急性心肌损害，6、继发性胰腺损害，7、消化道出血，8、肺部感染，9、左下肢大隐静脉曲张，10、低蛋白血症，11、电解质紊乱，12、贫血，13、尿路感染，14、肝占位原因：肝囊肿？，15、陈旧性肺结核，16、胸腔积液，17、去皮层状态，18、脑积水（轻度）是成立的。二、被鉴定人陈光瑜并发症及后遗症为：”左侧大隐静脉高位结扎+激光闭锁术”并发心跳呼吸骤停、缺血缺氧性脑病等导致呈”持续性植物状态”。（二）关于伤残等级。被鉴定人陈光瑜并发症及后遗症为：”左侧大隐静脉高位结扎+激光闭锁术”并发心跳呼吸骤停、缺血缺氧性脑病等导致呈”持续性植物状态”。其”持续性植物状态”，参照GB/18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.1.1.a）”植物状态；”条款之规定，综合评定为：相当”道标”一级伤残。（三）关于后续治疗费。被鉴定人陈光瑜并发症及后遗症为：”左侧大隐静脉高位结扎+激光闭锁术”并发心跳呼吸骤停、缺血缺氧性脑病等导致呈”持续性植物状态”。后续需性行呼吸道管理、抗感染、支持、对症等治疗，并行相关的检查等；因此，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2003】20号）及《海南省医疗服务价格》以及广东省司法鉴定协会关于发布《法医临床鉴定行业指引》的通知（粤鉴协（2014）12号）之相关条款规定，根据目前医疗市场价格，按我省”三甲”医院收费标准评估，其后续治疗费用评估为：每年壹万捌仟元-贰万元人民币左右。因治疗效果鉴定人难以把握，具体多少年应根据临床需要，故该意见只供法庭裁决时参考。（四）关于”营养期、护理期”。被鉴定人陈光瑜并发症及后遗症为：”左侧大隐静脉高位结扎+激光闭锁术”并发心跳呼吸骤停、缺血缺氧性脑病等导致呈”持续性植物状态”。依据中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定标准》”4.9、11.3及附录A之A.1、A.2、A.4、A.6、A.7、A.8、A.9”等相关条款之规定，结合其实际损伤、治疗及目前情况，其”护理期、���养期”综合评定为：护理期：730日，营养期：730日；护理人数为1-2人。自损伤之日起计算。（五）关于”残疾辅助器具费”。被鉴定人陈光瑜并发症及后遗症为：”左侧大隐静脉高位结扎+激光闭锁术”并发心跳呼吸骤停、缺血缺氧性脑病等导致呈”持续性植物状态”。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2003】20号）及广东省司法鉴定协会关于发布《法医临床鉴定行业指引》的通知（粤鉴协[2014]12号）之相关条款规定，其适合配置我国国产普及型医疗辅助设备（护理床、防褥疮床垫）。目前，一张护理床的价格大约为壹仟伍佰元-贰仟元人民币左右，防褥疮床垫大约为贰仟伍佰元-叁仟元人民币左右；参照《海南省医疗服务价格》等相关条款之规定，根据目前医疗市场价格，按我省”三甲”医院收费标准评估，其残疾辅助器具费用评估为：肆仟元-伍仟元人民币左右。因是否配置护理床、防褥疮床垫鉴定人难以把握，故该意见只供法庭裁决时参考。其鉴定意见为：1、被鉴定人陈光瑜”持续性植物状态”综合评定为：相当”道标”一级伤残。2、被鉴定人陈光瑜后续治疗费评估为：每年壹万捌仟元-贰万元人民币左右。因治疗效果鉴定人难以把握，具体多少年应根据临床需要，故该意见只供法庭裁决时参考。3、被鉴定人陈光瑜”营养期、护理期”综合评定为：护理期：730日，营养期：730日；护理人数为1-2人。自损伤之日起计算。4、被鉴定人陈光瑜残疾辅助器具费用大约评估为：肆仟元-伍仟元人民币左右���因是否配置护理床、防褥疮床垫鉴定人难以把握，故该意见只供法庭裁决时参考。经一审法院组织原、被告对海南华洲司法鉴定中心《鉴定意见书》进行质证，原、被告均对该意见书的真实性、关联性没有异议。但原告认为，患者已是一级伤残，呈植物人状态，鉴定却只有两年的护理、后续治疗费、残疾辅助器具费等明显不符合患者目前的实际情况。法庭经征求原、被告意见，确定只处理本案（以被告提交的原告住院2017年2月20日为时间点）后的两年护理、后续治疗费、残疾辅助器具费。两年后，如患者后续治疗、护理等仍有发生，原告再行主张，原、被告表示同意。原告在治疗过程中，目前产生的费用有：一、关于医疗费：患者于2014年12月3日至2015年3月6日在被告处住院治疗，共93日，住院医疗费总额为406526.09元（原告预交金为17200元），原告尚欠被告医疗费389326.09元。患者于2015年3月6日至2015年5月31日在北京军区总医院住院治疗，共86日，住院医疗费为223412.1元。原告提交了自2014年12月10日起至12月27日止《收据》（十六张），以证明其按被告医生的要求购买了上海莱士白蛋白药品共计26220元。被告称，只有收据，没有正规发票，对其真实性无法确认。原告提交海南源安隆药品超市连锁有限公司、北京同仁堂海口药店有限责任公司、北京惠百堂大药房有限公司、北京惠慈助康商贸中心、海南旺佳旺商贸有限公司、北京顺天府商贸有限公司、海南大润发商业有限公司分别出具的发票（共十四张），以证明其分别在这几处购买云南白药粉、安宫牛黄丸、血氧仪、药品、日用品等用品合计5124.1元；被告称，安宫牛黄丸2083.02元与本案没有关联性，不属于赔偿的范围。原告提交2015年6月26日《天津增值税普通发票》（一张）、2015年11月23日���上海增值税普通发票》（一张）、2016年1月8日《广东增值税普通发票》（一张）、2016年12月22日《海南增值税普通发票》（一张），以证明其购买成人护理垫、成人纸尿裤、用品等共计2124.8元；并提交2016年8月8日《天津增值税普通发票》（一张），以证明其购买松下搅拌机为199元，合计2323.8元。被告称，松下搅拌机的费用199元与本案没有关联性，不属于赔偿的范围。原告提交2017年2月10日《沈阳惠康医疗器械有限公司出库单》（一张），以证明其购买10根胃管，共计1400元。被告称，没有正规发票，对其真实性无法确认。原告提交《海南省国家税务局通用定额发票》（135张），以证明其购买成人护理垫共计10060元。故，原告认为，其在北京军区总医院的住院医疗费、购买上海莱士白蛋白药品以及其他药品和患者日用品、护理垫、成人纸尿裤、用品等费用合计人民币268540元。被告根据对原告的用药记录，患者于2014年12月3日至2015年3月6日在被告处住院治疗费为389326.09元；2015年6月1日回到被告处继续住院治疗，截止2017年2月20日住院医疗费共计209487.42元。因此，自2014年12月3日至2017年2月20日，患者住院医疗费加垫付10万元，共计人民币698813.51元。二、关于交通费：原告提交2015年6月9日《北京市地方税务局通用机打发票》（一张），以证明其向思奥思国际旅行援助服务（北京）有限公司付款医疗服务费119000元。2015年3月18日，原告女儿王楠茹从海口飞北京的机票为2300元；2015年5月28日，陈光瑜、王楠茹从北京飞海口的机票分别为18850元、1230元。原告还提交《海南省基层医疗卫生机构门诊收费专用票据》（一张）、《海南省医疗机构门诊收费专用发票》（一张）、《北京市救护车收费专用票据》（一张）、《北京市医疗门诊收费票据》（一张���、《中央医疗门诊收费票据》（一张），以证明其在门诊处发生的交通费合计1780元。原告提交2017年1月17日《天津增值税普通发票》（二张），以证明客运服务费共6678.35元。原告提交乘坐出租车、公交车的发票（四十四张），以证明其出租车、公交车费用为900元。被告称，对原告所提交的交通票据，有关联性且有票据的才认可。上述费用合计150738.35元。三、关于鉴定费：患者陈光瑜于2015年8月21日在海南省安宁医院进行司法鉴定费用为2100元；于2015年12月15日向海南华洲司法鉴定中心缴纳鉴定费为4000元，申请鉴定人出庭费500元；一审法院为原告垫付了南京医科大学司法鉴定费人民币8000元。一审法院认为：一、关于被告的过错参与度的问题。本案在诉讼过程中，经一审法院委托具有鉴定资质的南方医科大学司法鉴定所就被告对原告的医疗行为是否存在过错，因果关系及参与度进行鉴定，该鉴定所作出的南医大司鉴所[2015]书鉴字第285号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：根据送检资料，海口市人民医院对陈光瑜的主要诊断正确，采取手术治疗可行，但对患者既往病史询问不详、术前检查不完善、术中缺乏心电监测，术后未见麻醉科护送及其回访记录，术后恢复期缺乏心电图，血压、呼吸频率和SpO2的监测，对陈光瑜术后出现的异常状况未予重视、处理不及时，所采取的低温脑保护措施不到位，存在诊疗过失，对患者病情变化的早期发现和尽早处理存在延误；不排除陈光瑜术后病情变化为镇痛药物舒芬太尼致呼吸抑制的可能性大，考虑院方的诊疗过失是患者后期缺血缺氧性脑病、多脏器损害、去皮层状态的主要因素，其参与度在56%-75%区间。原告对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均没有异议，被告对患者构成一级伤残没有意见，但认为医院参与度偏高,医院所做的并在病历中反映、记录的注意事项因未提交给鉴定机构，导致得出医院参与度偏高的鉴定结论。一审法院认为，被告没有按时全面地向鉴定机构提交的鉴定材料，其法律后果应由其承担。该《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，”鉴定意见”具有临床支持和理论依据。一审法院依法采信”鉴定意见”，并根据本案被告过错明显、因果关系明确，以及原告受损害程度严重等情形，确定由被告向原告承担70%的医疗损害赔偿责任，其余医疗损害责任由原告自行承担。二、关于各项赔偿问题。第一、关于医疗费承担的问题。（1）有关原告自负的医疗费（包含购买残疾辅助器具费）承担的问题。患者于2015年3月6日至2015年5月31日在北京军区总医院住院治疗，共86日，住院医疗费为223412.1元，双方无异议。原告按被告医生的要求购买了白蛋白药品共计26220元，被告称，只有收据，没有正规发票，真实性无法确认。因不是正规机构出售，是被告医生的要求，一审法院予以确认。原告所购买云南白药粉、安宫牛黄丸、血氧仪、药品、日用品等用品合计5124.1元，扣除被告认为安宫牛黄丸2083.02元与本案没有关联性，不属于赔偿的范围外，尚有3041.08元，被告应按责任比例承担。原告所购买成人护理垫、成人纸尿裤、用品等共计2124.8元；并购买松下搅拌机为199元，合计2323.8元。被告认为，松下搅拌机的费用199元与本案没有关联性，不属于赔偿的范围，一审法院予以支持。原告购买10根胃管，共计1400元。被告称，没有正规发票，对其真实性无法确认。原告购买成人护理垫共计10060元，一审法院认为，这都是与原告的生存与护理有关，被告应按责任比例承担。故，原告在北京军区总医院的住院医疗费、购买上海莱士白蛋白药品以及其他药品和患者日用品、胃管、护理垫、成人纸尿裤、用品等自付的费用合计人民币266257.98元，被告应按70%责任，承担186380.6元。（2）被告垫付医疗费问题。原告自2014年12月3日至2017年2月20日期间，在被告住院医疗费加垫付10万元共计人民币698813.51元，被告应承担489169.5元。上述原告自负的医疗费（包含购买残疾辅助器具费）和被告垫付医疗费，两项相抵合计，原告还欠被告的医治费23263.41元。第二、关于��通费承担的问题。原告经被告同意北京军区总医院治疗，向思奥思国际旅行援助服务（北京）有限公司付款医疗服务费119000元，双方无异议。2015年3月18日，原告女儿王楠茹从海口飞北京的机票为2300元；2015年5月28日，陈光瑜、王楠茹从北京飞海口的机票分别为18850元、1230元。原告还提交票据证明，其在海口市、北京市门诊处发生的交通费合计1780元，一审法院均予以确认。原告提交天津客运服务费共6678.35元，因地点不符，一审法院不予采信。原告提交乘坐出租车、公交车的发票（四十四张），以证明其出租车、公交车费用为900元，一审法院予以确认。上述费用合计144060元，被告应承担100842元。第三、关于残疾赔偿金承担问题，根据海南华洲司法鉴定中心于2016年2月16日所作出的鉴定意见，原告构成一级伤残，而原告于1951年12月出生，至2015年12月为65周岁，因此，其残���赔偿金的计算是以2015年本省城镇居民人均可支配收入26356元计算十五年共395340元，被告应承担276738元。第四，关于护理费承担问题。原告2014年12月3日入院至2017年2月20日，共住院779天，其护理费按一个护工每天120元，两个护工240元计算，779天共需护理费186960元，被告应承担130872元。第五、关于住院伙食费、营养费承担问题。原告住院779天，按每天伙食费100元、营养费50元计算，住院伙食费、营养费共计116850元，被告应承担81795元。第六、关于精神损害抚慰金问题。原告诉请10万元精神损害抚慰金过高,一审法院根据本案确定8万元。第七、关于后续治疗费问题。因原告因被告过错治疗构成一级伤残，目前仍在被告医院治疗，根据海南华洲司法鉴定中心出具的[2016]临鉴字第77号《法医临床鉴定意见书》对原告的伤残等级、后续治疗费、营养期、护理期、护理人数、残疾辅助器具的鉴定结论，一审法院确定，被告应对原告承担的后续治疗费、营养期、护理期、残疾辅助器具等费用暂以二年时间来计算，起止时间为2017年2月21日-2019年2月21日。2019年2月21日后如再发生，原告另行主张。后续治疗费两年为40000元，被告应承担28000元；护理人员2人，护理费两年为120元/年×2人×730天=175200元，被告承担122640元；营养费每天50元，两年为50元/年×730天=36500元，被告承担25550元；残疾辅助器具费两年：5000元/年×2年=10000元，被告承担7000元。综上，被告应赔偿原告的医疗费、交通费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食费、营养费、精神损害抚慰金及两年后续治疗费共计830173.59元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，遂判决：一、自本判决发生法律效力之日起三日内，被告海口市人民医院应赔偿原告陈光瑜的医疗费、交通费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食费、营养费、精神损害抚慰金及两年后续治疗费共计人民币830173.59元二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费15134元，由原告承担4540元，被告承担10594元。海南华洲司法鉴定中心伤残鉴定费4000元，由原告承担1200元，被告承担2800元。南京医科大学司法鉴定所鉴定费8000元，原告承担2400元，被告承担5600元。因南京医科大学司法鉴定所鉴定费系一审法院垫付，由原、被告直接交付给一审法院。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的一致。本院认为，本案争议的焦点问题是：一、关于是否应当扣除市医院垫付的医疗费的问题；陈光瑜因病到市医院治病，市医院在诊治过程中因其过错导致陈光瑜术后致残，应承担医疗过错赔偿责任。陈光瑜除在入院时向市医院交纳押金17200元外未再向市医院交纳医疗费，而是由市医院垫付。市医院垫付的部分，应由市医院向医保机构核准报销，报销的医疗费应当归还市医院。因此，应当将市医院垫付的医疗费扣除。一审判决认定陈光瑜自付的医疗费与市医院垫付的医疗费相抵后，陈光瑜还欠市医院医疗费23263.41元，该笔费用与市医院尚应赔偿陈光瑜的残疾赔偿金、交通费、护理费、住院伙食费、营养费、精神损害抚慰金、两年后续治疗费等各项费用之和相减后，市医院尚应赔偿陈光瑜830173.59元，与事实相符，本院应予维持。二、关于陈光瑜外出购买的安宫牛黄丸、松下搅拌机以及其他交通费（滴滴快车费）等费用应否由市医院负担的问题；安宫牛黄丸虽是陈光瑜亲属遵医嘱从其他药店购买，但该药品在医嘱中注明属自备药品，不符合医保用药报销条件，应由患者负担。松下搅拌机不属于医疗辅助器械，也不属医保报销项目，应由患者负担。陈光瑜在海口和北京两地就医，却要求医院负担天津客运系统的滴滴快车费用，一审判决认为该交通费的发生与病人就医地点不符，不应由市医院负担，该理由并无不当。因此，上诉人陈光瑜提出应当由市医院负担上述相关费用的上诉请求，理由不充分，本院不予支持。综上所述，陈光瑜的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予��持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费500元，由陈光瑜负担。审判长李家林审判员黄玉臣审判员林梅二〇一七年八月八日法官助理李亮速录员李杰