北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京02民终4783号上诉人（原审原告）：赵旭，男，1972年5月31日出生，汉族，无业，住辽宁省盘锦市。上诉人（原审原告）：马玲，女，1978年6月11日出生，汉族，无业，住辽宁省盘锦市。上述二上诉人之委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：周钧，男，该单位职工。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。上诉人赵旭、马玲因与被上诉人北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2016）京0102民初11807号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月17日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。赵旭、马玲上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判增加一审判决中所有损失的判决比例，由20%调整到40%；另请求以报销前的数额为计算标准，重新计算医疗费赔偿。事实和理由：一审法院采信错误的鉴定结论，未予准许我们的重新鉴定申请，导致人民医院的责任未客观查实，鉴定结论明显依据不足，鉴定意见是在赵某不存在肺部转移的情况下做出的肺部转移可能性的结论，及遗漏病灶对肺部转移不排除具有一定作用，导致参与度过低的鉴定结论，人民医院遗漏肿瘤病灶导致肺部转移是患者死亡主要风险因素；一审法院认定人民医院术前及术后存在一定诊疗过失为患者死亡的小部分原因缺乏事实依据；北京法源司法鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）未采用术前已经显示患儿不存在肺部转移的影像学片，鉴定参与度以及认定是以患者术前转移肺部为结论，且为单一性鉴定，没有多学科甄别；社会医疗保险和人身损害赔偿并非同一法律关系，应当按照报销钱的数额计算人民医院应当赔付我们的医药费。人民医院辩称，同意一审判决。法源鉴定中心所做的司法鉴定存在严重错误，结论并不专业，股骨近端的浓缩点与2013年11月25日所做的核磁提示没有病变，不是骨肉瘤的特点，与患者在外院接受手术时置入的髓内针尾部位置相同，应该与髓内针的局部反应形成滑膜有关，且2014年5月7日复查的核医学诊断报告中未再提及左股骨近端浓缩点的问题，我院认为对患者术前是完全明确了病变范围，达到了广泛切除的边界；患者二次入院时双肺出现多发小结节，对于多发小病灶，胸外科手术不可能完全找到病灶，不可能完全切除，且患者难以承受短期内连续接受到手术，双侧开胸手术对于患者身体状况又是打击，且第四次入院时肺部转移瘤较前有增大，左下肢也发现了新发病灶，此时进行胸部手术，术后又要修养一段时间，左下肢病灶发展可能要加快；鉴定结论中不能看出患者关于“鉴定意见是在赵某不存在肺部转移的情况下做出了肺部转移可能性的结论”，当然，从患者诊疗情况看，从医学角度看，肺部转移也是完全可能的；患者诉前的情况符合保肢的条件，不需要截肢，如果患者选择截肢，赵旭、马玲向一审法院起诉请求：要求判令人民医院赔偿医疗费114523.95元，护理费62640元，交通费8005.5元，住宿费6078元，住院伙食补助费4860元，营养费12528元，丧葬费25509.6元，死亡赔偿金634308元、精神损害抚慰金50000元，律师费30000元。鉴定费、诉讼费人民医院承担。一审法院认定事实：赵旭、马玲为患者赵某之父母。患者赵某2004年12月27日出生，非农业户口。2012年12月12日，赵某左股骨发生病理性骨折，入住沈阳盛京医院，经诊断为骨肉瘤。2012年12月18日，行左股骨病损切除术，术后予以化疗。2013年12月19日，赵某腿部骨肉瘤复发。2013年11月14日，赵旭、马玲带患者至人民医院处治疗并于2013年11月21日入住被告骨肿瘤科病房。2013年12月9日，人民医院为患者行左股骨下段肿瘤型人工假体置换术。术后赵某手术伤口迟延愈合。2014年1月2日患者出院回家休养。2014年2月26日，患者于外院行胸部CT检查为骨肿瘤肺转移。2014年3月4日，赵某上二线化疗。2014年3月27日，人民医院为患者上一线化疗。2014年9月2日至2014年11月5日患者于盘锦市中心医院住院治疗。2014年11月4日，患者死亡。案件审理中，法院组织双方当事人进行立案前医疗过错鉴定，赵旭、马玲申请对人民医院对患者的诊疗行为有无过错及因果关系参与度进行鉴定。经随机确定，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行司法鉴定。2015年11月4日，该鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析摘抄如下:本案患者因骨肉瘤在当地医院行外科手术治疗之后复发赴人民院对患者行左股骨肿瘤切除、人工假体置换术。但术后局部手术创口愈合不佳，肿瘤再次复发及肺部转移。虽然后期经医院反复住院予以化疗，但最终医治无效死亡。因此本案争议的焦点在于人民医院在诊疗过程中，其治疗方案的确定是否妥当。对此结合临床医学理论、诊疗指南要求说明如下：骨肉瘤是临床常见、好发于青少年的恶性骨肿瘤，其中大部分发生于股骨远端，胫骨上端及肱骨上端。多数骨肉瘤患者的首发症状为局部疼痛及肿胀,经影像学检查和病理学检查可以进一步明确诊断。该恶性肿瘤易发生局部浸润和远处转移例如肺转移最为常见,也是影响患者生存、以及保肢或截肢治疗方案确定的因素。骨肉瘤的外科治疗目的是彻底切除局部病灶避免局部复发和远处转移以挽救患者生命,因此在过去的年代临床上多采用截肢术来实现上述目标。但临床医学文献报道仅有10%-20%患者能够长期生存。Enneking等经过多年的临床观察发现导致患者死亡往往是因肺脏转移而并非局部复发,从而临床治疗转向开始尝试整块切除肿瘤及其周围受累的软组织,然后利用异体骨、自体骨或假体修复遗留的骨缺损,以挽救和保留肢体的功能。现代临床骨外科对于骨肉瘤的治疗是在影像、化疗、放疗等多学科共同发展的基础上所实现。对于骨肉瘤患者来说,保肢过程中外科手术的安全边缘却是极为重要的,它与患者术后的局部复发率密切相关。2000年由我国骨科专业领域院士及知名专家举行的《全国保肢回忆座谈会会议纪要》之中,已经对规范保肢手术适应症提出规范性要求。2012年中国临床肿瘤学会骨肉瘤专家委员会颁布的《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》之中,对骨肉瘤的规范性治疗包括保肢和截肢适应症等提出了进一步的专家共识观点。据送检材料记载,患者赵某时年8岁,收入人民医院之前曾因摔伤后左股骨骨折在当地医院于2012年12月18日全麻下行左股骨病灶刮除植骨内固定术,术后病理结果示骨肉瘤。遂行15周期的表柔比星+卡铂、环磷酰胺+更生霉素+平阳霉素化疗方案,但效界不佳，在化疗结束前复查左股骨X线示左股骨中下段骨肉瘤病情复发；结合人民医院在患者入院时专科查体见手术瘢痕处可及质硬、边界不清、活动度较大包块（直径约10CM），提示患者骨肉瘤病情复发、占位体积较大已存在局部扩散及化疗药物敏感性不佳特点，且术后肿瘤坏死率为44.7%，介于Ⅰ-Ⅱ级范围，表明化疗仍难以达到轻度有效地程度。对于患者骨肉瘤病情,根据《经典型骨肉瘤临床诊治专家共识》、《股骨下端骨肉瘤临床路径（2011年版）》的要求，结合其已经行手术治疗+化疗后出现局部复发的特点，应对其进行全面检查和临床分期，以查明患者是否出现远处转移及局部病变范围，为确定妥当治疗方案奠定基础。审查送检病历材料，医院在患者入院后行胸部和双下肢X线检查，胸部CT检查、左大腿MRI检查及全身骨骼核医学检查，符合临床诊疗规范和专家共识的要求。依据术前所实施的相关检查,患者胸部肺组织未见明确的转移性病灶,左股骨中下段骨质破坏及肿块形成,周围股中间、骨外肌、骨二头肌受到累及现象,表明患者骨肉瘤在既往手术的基础上并非局限于骨内,而已累及骨外软组织,未见区域性或远处转移依据,在骨肉瘤分期方面具有Ⅱb期特点。因此,本案患者骨肉瘤病情选择保肢手术,其保肢效果术前尚不能完全确定，对此医院应在术前向患者方进行全面告知，手术方案应将替代治疗方案（截肢）以及其个体化特点在预后的不佳性（例如既往已进行骨肉瘤手术后复发、局部肿瘤占位性体积较大并扩散至周围肌肉组织、经15周期化疗效果不佳，虽未见明确肺转移影像学所见但仍存在转移可能性，保肢术后仍可能预后不佳等）。据手术记录记载,医院在2013年12月9日行左股骨肿瘤切除术+人工假体重建术，术中切除股骨肿瘤以及部分附着的肌纤维组织。临床指南指出手术原则应达到广泛切除和根治性外科边界切除的要求。复阅本案术前骨路扫描检查结果示,左股骨中下段局部膨大变形,可见一较大范围的团块不均高密度放射性浓聚灶,并在该浓聚灶上方(靠股骨近端)可见一较小范围的点状放射性浓聚灶。对此,医院未能结合MRI检查结果对该左大腿靠近股骨近端的较小范围点状放射性浓缩灶进行进一步检查例如局部活检,以便确定手术广泛性切除外科边界的确定。复阅术后再次复查骨骼扫描片,该左大腿靠近股骨近端的较小范围点状放射性浓缩灶较术前更为明显,提示肿瘤的残留可能性,且不能排除在肺部转移病灶问题上具有一定的作用。因此,人民医院在术前明确病变范围、确定手术切除的广泛范围边界、防范术后恶性肿瘤远处转移方面存在过错。患者术后伤口局部愈合不良,在伤口未完全愈合即未完全拆线的情况下，予患者出院不符合住院病管理的一般性要求；患者在临出院前未例行相应的常规医学检查,特别是未行临床影像学检查,对于判断患儿术后有无肿瘤转移等问题具有不利影响。但根据《经典性骨肉瘤临床诊疗专家共识》，最初2年时每三个月进行一次随访，随访内容包括全面体检、局部X线、骨扫描、胸部影像学检查（胸部CT）和功能评分。《股骨下段骨肉瘤临床路径（2011版）》在术前检查方面要求行胸片、根据病情行CT和MRI和全身骨扫描，在出院标准要求行X线检查假体位置满意，未提及再次胸部复查X线或CT检查。因此，医院在患者2014年1月2日出院医嘱记载：1月后返院行术后化疗、定期复查、不适随诊,该出院医嘱符合临床规范要求。但患者返院时间为2014年3月4日，且在返院前2014年2月26日经外院胸部CT检查肺转移。对此分析认为，患者出院后随诊及遵照医嘱按时返院接受化疗，对于病情复查，诊疗以及控制具有重要意义。对于患者具体未能按时返院复查的原因本次鉴定不予评价。关于术后伤口愈合及肺转移相关治疗问题。审查送检材料，患者术后长期存在伤口愈合不佳的客观事实。患者住院期间曾行血培养、血厌氧菌培养＋鉴定的检验等，其检验结果未生长出细菌。由此分析认为，患者术后伤口脂肪化，化疗后一定程度的骨髓抑制，机体免疫力低下以及人工假体置入后机体产生排异反应等因素，应属于术后并发症。本案中关于化疗的问题，骨肉瘤的诊疗中化疗方法具有重要的作用和地位。人民医院在患者术后出院医嘱规定一个月后返院行术后化疗，定期复查，不适随诊，符合疾病治疗要求和医学规范。根据临床指南和实践，常用大剂量甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素和顺铂等，上述药物具有毒性高，毒副作用大的药理特点。在药物选择上专家共识认为，术前化疗反应好则维持药物种类和计量，术前化疗反应差则更换药物种类或加大剂量强度。本案患者术后肿瘤细胞坏死率评定在Ⅰ-Ⅱ级范围，表明其术前化疗反应不佳。因此，更换化疗药物种类或之前运用的一线常用药物加大剂量强度，均符合临床规范要求，但在具体运用二线联合化疗方式方面，目前全国缺乏统一标准规范化治疗方案。本案患者于2014年3月4日第二次返回人民医院接受诊疗，医院予以伊泰达＋恩度二线药物进行化疗符合临床治疗原则。但鉴于针对骨肉瘤患者出现肺转移情况下国内医学专业领域仍没有统一的二线化疗方案。临床实践是针对患者病情实际情况，选择改变原化疗方案，加大化疗剂量等个性化方案，但临床效果不理想，多发肺转移患者5年生存率不足18%。由此分析认为,在骨肉瘤术后复发特别是肺转移的药物治疗方面,临床医学存在明显的局限性。骨肉瘤术后复发和肺转移的处理。骨肉瘤患者在接受正规治疗后,仍然有约50%的患者会出现局部复发或者是肺部转移。对于这些复发和转移性患者,采取多种治疗手段联合同步进行往往能取得一定的治疗效果,特别是原位复发者效果尤为明显。对于肺转移患者,如若在保证肺功能的前提下手术能完全去除转移病灶，临床专家主张在配合全身化疗等辅助治疗的情况下积极开胸切除,此法可能延长肺转移骨肿瘤患者的生存时间。因此,临床专家共识指出骨肉瘤远隔转移也可考虑酌情手术治疗，在治疗效果上专家共识指出肺转移者经与胸外科医师分析讨论后认为可以完全切除者，预后接近未转移者。因此，本案患者第二次住院时，针对其出现双肺转移情况医院应邀请胸外科进行会诊讨论，评价是否具有手术治疗的可能性。审查送检病历，发现患者因肺转移入院后，医院未能对是否手术治疗进行会诊讨论，而单纯予以药物治疗，不符合医学治疗的程序性要求。审查送检材料，患者因罹患左股骨中下段骨肉瘤，在当地医院行肿瘤处理及化疗后，因肿瘤复发而转入人民医院住院治疗并行肿瘤切除肿瘤型人工假体置换术，术后化疗效果不满意，肿瘤进展至恶性肿瘤晚期（肺转移、胸膜转移），病情逐渐加重，营养状态差及低蛋白血症、贫血，最终呼吸循环衰竭死亡。分析认为患者的死亡主要源于骨肉瘤疾病本身特点。但人民医院在诊疗过程中医疗行为过错主要体现在对本案病情特殊性的认识、入院后治疗方案相关内容的确定和告知、术后出现肺转移的治疗方案会诊讨论等，存在告知上的不足且影响到具体治疗方案的确定和治疗效果的评价，对疾病的演变、发展、转归具有一定的不利影响。因此，医院的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人赵某的死亡后果具有一定的因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点，本次鉴定认为该因果关系程度评定的本质是建立在鉴定人内心判断基础上的学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定考虑的因素有：（1）患者罹患骨肉瘤的恶性程度高。临床具有难治性，预后不良；（2）患者在人民医院诊疗前，在当地已接受过相应外科手术及化疗,但出现复发现象,临床诊疗难度进一步加大；(3)患者骨肉瘤肿瘤细胞坏死率仅为44.7%,介于Ⅰ~Ⅱ级范围,对诸多化疗药物不敏感,反应差,疗效不确切；(4)骨肉瘤双肺多发转移瘤,病死率高；(5)现代医学在骨肉瘤的治疗方面存在明显局限性；(6)医院医疗行为存在过错等。基于以上因素分析,本次鉴定认为医院的医疗过错与赵某死亡之间的结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之同的因果关系程度,从法医学立场分析介于轻微~次要因果关系程度之同范国,是否妥当供法庭审理裁定参考。鉴定意见：北京大学人民医院在对被鉴定人赵某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微-次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。鉴定报告作出后，赵旭、马玲与人民医院双方均不认可鉴定结论，书面提出质询提纲，鉴定机构复函称双方所述问题已经在鉴定报告中详细阐述，不再再次回复。赵旭、马玲提出鉴定人出庭接受质询申请，鉴定人何颂跃出庭接受了赵旭、马玲质询，鉴定人就医院是否遗漏病灶、治疗方案选择、是否达到了手术目的、伤口愈合问题等主要答复观点本院概括如下：患者是左侧大腿股骨下端恶性肿瘤引起骨折，骨折后在沈阳盛京医院做过手术，肿瘤切除，化疗后，患者大腿肿瘤再次复发后。到人民医院，主要是针对患肢，针对患者进行保肢治疗，医院在手术前检查中，发现后原肿瘤部位有病灶，靠近大腿上端也有可疑病灶，医院做了核磁，但是手术做了保肢的手术，保肢的手术尽量把肿瘤的范围切干净。本次手术把大腿下端的复发的肿瘤给切除了，上端的可疑病灶没有进行进一步的确认，没有切除。手术之后，再次出现复发，检查时，病灶被明确，范围加大。在鉴定中我们认定人民医院存在过错。术前讨论记录中没有提及和讨论。根据骨肉瘤临床指南要求，广泛切除或根治性切除。只要能达到一个标准就是达到目的了。本案没有达到根治性切除，但是可以是广泛性切除或达到手术目的。本案达到了广泛性切除的目的。患者是再复发，到人民医院时肿瘤已经增大的比较大，将近10cm。没有包膜，容易扩散转移，即局部浸润。根治性切除有很大的困难性，涉及到是否保肢的问题。脚切除后对患者生活影响大，技术提高后能保肢就保肢，尽量保肢。即保肢又要进行根治性切除难度很大。只能把能看到的病灶尽可能切除。患者是适合保肢还是根治治疗在临床上争议最大的学术问题，专家都没有统一观点，保肢和截肢治疗在术后治疗的差异不大。怎么选择在充分告知的基础上，根据法律规定，由患者方决定治疗方案。患者在术前，患者肿瘤的化疗效果不好。截肢的适应症的第一条患者自己要求截肢,第二条是化疗无效2B期肿瘤。现在2B期肿瘤无效，化疗无效和化疗效果不好不是一个概念。化疗无效的，2B期肿瘤应当截肢。医生只能告知，最终是否截肢还是患者方同意。化疗反应好是指化疗后细胞死亡率达到50%以上，本案患者是细胞死亡率44.7%，是接近，但没有达到效果好的程度。效果欠佳。我们不认同本案患者就本案而言术前必须截肢或者必须保肢。手术刀口不愈合，化疗方面，临床指南上没有明确规定。患者入院后，经过治疗，从病历上记载：化疗过程中，伤口逐渐愈合，第四次住院时，2014年10月16日，伤口就成综合式结痂。从病历上显示，化疗没有对伤口的愈合产生影响。没有说伤口不愈合就不能做化疗，医疗规范没有明确说明。病历上看，医院应当加强局部换药。给予对症的支持治疗，给患者身体输液，补给营养。术前CT检查虽未发现明显转移病灶，但不能确认不能排除。临床上，鉴定不能单纯看报告，要结合CT片。虽然没有明确确诊，我们复阅CT可见可疑病灶，手术前有可疑病灶，但是没有办法确诊。庭审中，赵旭、马玲与人民医院对鉴定意见书所述的赵旭、马玲诊疗过程均无异议，赵旭、马玲不认可鉴定结论，认为人民医院应承担主要责任，主张人民医院按照60%的责任比例承担相应责任。人民医院不认可鉴定结论，认为诊疗过程符合医学常规，不存在过错，不同意赵旭、马玲的全部诉讼请求。本案司法鉴定费共计12000元由赵旭、马玲垫付。赵旭、马玲的各项诉讼请求提供的相应证据经法院查明如下：赵旭、马玲主张的医疗费，赵旭、马玲提交患者于人民医院处住院期间及其门诊花费的医疗费报销后的医疗保险结算单据、医疗收费单据、医疗费明细单；患者于人民医院手术后继续治疗的医疗费单据。具体数额经法院核算后，确认患者实际医疗费支出为91384.48元。赵旭、马玲主张的住院伙食补助费，患者赵某于2013年11月21日至2014年1月2日、2014年3月27日至2014年3月31日、2014年4月16日至2014年4月22日、2014年5月3日至2014年5月9日、2014年5月26日至2014年6月2日、2014年6月14日至2014年6月23日，先后多次于人民医院处住院治疗，共住院81日。赵旭、马玲主张按照每日100元主张，主张为4860元。赵旭、马玲主张的营养费未提交证据，按照每日60元标准从2013年11月21日到2014年11月4日，主张348日，营养费主张为12528元。赵旭、马玲主张的护理费未提交证据，赵旭、马玲称患者住院期间为赵旭、马玲二人护理，按照每日150元标准从2013年11月21日到2014年11月4日，主张2人护理标准计算348日，每日150元标准，护理费费主张为62640元。赵旭、马玲主张的交通费提交交通费发票、火车费票据、收据、一卡通充值记录，称赵旭、马玲为患者就诊从家乡曾多次搭乘火车及租车，主张交通费8005.5元。赵旭、马玲主张的住宿费提交130元住宿发票一张，赵旭、马玲称因患者长期在北京住院，赵旭、马玲二人在北京租房，产生住宿费，主张为6078元。赵旭、马玲主张的死亡赔偿金，赵旭、马玲为非农业户籍，主张按照北京城镇标准计算死亡赔偿金，主张为634308元。赵旭、马玲主张的丧葬费，按照2015年度北京市职工平均工资计算6个月，按照60%的比例计算为25509.6元。赵旭、马玲主张的精神损害抚慰金为50000元。赵旭、马玲主张的律师费提供律师费发票，证明赵旭、马玲为此花费律师费50000元，主张律师费30000元。一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担相应侵权责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案经当事人申请，法院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。患者赵某患骨肉瘤复发至人民医院处就诊并行左股骨病灶刮除植骨内固定术。术前骨路扫描检查结果示,左股骨中下段局部膨大变形,可见一较大范围的团块不均高密度放射性浓聚灶,并在该浓聚文生上方(靠股骨近端)可见一较小范围的点状放射性浓聚灶。对此,医院未能结合MRI检查结果对该左大腿靠近股骨近端的较小范围点状放射性浓缩灶进行进一步检查例如局部活检,以便确定手术广泛性切除外科边界的确定。复阅术后再次复查骨骼扫描片,该左大腿靠近股骨近端的较小范围点状放射性浓缩灶较术前更为明显,提示肿瘤的残留可能性,被告对此亦未针对性处理。人民医院对患者术前明确病变范围及确定手术切除的广泛范围边界、术后预防肿瘤远端转移方面存在一定过错。又因骨肉瘤为严重恶性疾病，肿瘤恶性程度高，具有难治性，预后不良等特点，结合患者在人民医院诊疗前在当地已接受过相应外科手术及化疗近一年,但出现复发进一步加大被告的诊疗难度，化疗后肿瘤死亡率较低，对药物不敏感,反应差,疗效不确切，骨肉瘤双肺多发转移瘤,病死率高等，现代医学发现的局限性也制约了该疾病的诊断、手术成功率。法院认定患者本身疾病为其死亡的绝大部分原因，人民医院的术前及术后存在的一定诊疗过失为患者死亡的小部分原因。鉴定意见书说理充分，依据客观，有理有据，法院予以认可。参考鉴定意见，法院认定人民医院对患者死亡后果承担20%的侵权责任。赵旭、马玲诉请及被告答辩意见，缺乏事实与法律依据，法院不予采纳。赵旭、马玲的各项诉讼请求法院依据双方提交的相应证据，根据法律规定予以确认：赵旭、马玲主张的医疗费，医疗费为患者于人民医院处住院期间及其门诊花费的医疗费报销后的医疗保险结算单据、医疗收费单据、医疗费明细单；患者于人民医院手术后继续治疗的医疗费单据。具体数额经法院核算后，确认患者实际医疗费支出为91384.48元，医疗费计算为18276.90元，计算公式（91384.48元×20%）。赵旭、马玲主张的住院伙食补助费，依据法院查明的原告住院天数对原告主张的81日住院天数认可，住院伙食补助费按照每日100元标准计算。住院伙食补助费计算为1620元，计算公式（81日×100元/日×20%）。赵旭、马玲主张的营养费，法院结合患者2013年11月21至人民医院住院就诊及2014年11月4日患者死亡的事实，对赵旭、马玲主张的营养期348日予以认可，营养费标准酌定为每日30元，营养费计算为2088元，计算公式（348日×30元/日×20%）。赵旭、马玲主张的护理费，法院结合患者2013年11月21至人民医院住院就诊及2014年11月4日患者死亡的事实，对赵旭、马玲主张的护理期348日予以认可。关于护理人数问题，因患者年幼，又身患严重疾病，结合就诊期间赵旭、马玲二人均一起陪护的事实，法院认定患者护理人数为2人，每人每日护理费标准为100元。护理费计算为13920元，计算公式（348日×200元/日×20%）。赵旭、马玲主张的交通费，赵旭、马玲提交的交通费票据经法院核算，结合赵旭、马玲二人为患者治疗多次至人民医院处及其他医院看病的事实情况，确定赵旭、马玲合理的交通费损失为13000元，交通费计算为2600元，计算公式（13000元×20%）。赵旭、马玲主张的住宿费，结合赵旭、马玲二人为陪护患者长期在北京的事实，酌情确定赵旭、马玲二人于患者治疗期间支出的住宿费为10000元，住宿费经计算为2000元，计算公式（10000元×20%）。赵旭、马玲主张的死亡赔偿金，赵旭、马玲为非农业户籍，死亡赔偿金标准应按照2015年度北京市城镇人均可支配收入标准主张，死亡赔偿金经计算为211436元，计算公式（52859元/年×20年×100%×20%）。赵旭、马玲主张的丧葬费，按照2015年度北京市职工月平均工资7086元计算为8503.2元，计算公式（7086元/月×6×20%）。因人民医院的一定医疗过错行为导致患者死亡，势必给赵旭、马玲造成严重的精神痛苦，为此人民医院应当赔偿赵旭、马玲一定的精神损害抚慰金，具体数额法院酌定20000元。赵旭、马玲主张的律师费无法定依据，法院不予支持。以上各项诉讼请求，赵旭、马玲主张的过高部分法院不予支持。赵旭、马玲的上述合理损失，应由人民医院承担赔偿责任。本案进行的司法鉴定认定人民医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院认定相关鉴定费12000元应由人民医院负担。综上，一审法院于2017年2月24日判决:一、判决生效之日起十五日内，北京大学人民医院赔偿赵旭、马玲医疗费一万八千二百七十六元九角、住院伙食补助费一千六百二十元、营养费二千零八十八元、护理费一万三千九百二十元、交通费二千六百元、住宿费二千元、死亡赔偿金二十一万一千四百三十六元、丧葬费八千五百零三元二角、精神损害抚慰金二万元，以上共计二十八万零四百四十四元一角。二、驳回赵旭、马玲的其他诉讼请求。如果北京大学人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。庭审中，赵旭、马玲提出2013年12月17日与24日的两张胸部X线检查报告单已经作为鉴定材料移交给鉴定单位，但是鉴定报告没有引用这两份报告单作为考量案情的依据，人民医院对该两张报告单已经作为检材提交鉴定单位予以认可；对于该意见，鉴定单位称鉴定报告中关于“患者在临出院前未例行相应的常规医学检查,特别是未行临床影像学检查,对于判断患儿术后有无肿瘤转移等问题具有不利影响”的表述，其中所指的影像学检查特指胸部CT检查，《外科学》、《内科学》教科书指出，低剂量CT是目前筛查肺癌有价值的方法，胸部X线正侧位片对于早期肺转移可能无异常征象，但胸部CT检查就可以发现一般X线检查隐藏区的病变，可以显示直径更小、密度更低的病变，故这里所指的是人民医院应当在出院前对患者进行胸部CT检查、大腿遗留浓缩灶的进一步检查。庭审中，赵旭、马玲另提出本案鉴定程序不合法，鉴定机构的选择违法，病历未经质证，不能那个作为鉴定依据。对此，经查一审庭审笔录，鉴定机构的选择系经双方代理人协商确定；另从一审庭审笔录可见，对于提交鉴定单位的病历，已经组织双方于一审庭审中予以拆封，经赵旭、马玲确认无异议后作为检材提交鉴定单位，且赵旭、马玲于一审庭审中对鉴定报告的真实性亦予以认可。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，法院依法委托法源鉴定中心进行了鉴定并出具了鉴定意见书，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。本案中，一审法院对于鉴定单位的确定程序并不违反法律法规关于选择、确定鉴定单位的有关程序性要求，赵旭、马玲关于病历未经质证的上诉意见亦缺乏依据，故赵旭、马玲关于鉴定程序不合法的上诉意见，本院难以采信。至于赵旭、马玲上诉称鉴定结论明显依据不足，鉴定意见是在赵某不存在肺部转移的情况下做出的肺部转移可能性的结论，鉴定参与度以及认定是以患者术前转移肺部为结论，导致参与度过低，人民医院遗漏肿瘤病灶导致肺部转移是患者死亡主要风险因素，对此，经查本案鉴定意见书,鉴定结论的做出并未超出术前患者胸部肺组织未见明确的转移性病灶的基础性判断；而关于因果关系程度的判断系综合整个诊疗过程、骨肉瘤病理特征、患者个体诊疗状况、医院诊疗行为的过错等状况进行的综合性判断，鉴定意见依据充分，论述详尽，一审法院予以采用并以此为基础对责任度作出认定，并无不妥，本院予以确认。赵旭、马玲要求重新鉴定的上诉意见，依据不足，本院不予采信。另，赵旭、马玲上诉称人民医院应当就已经报销部分的医疗费用予以赔偿一节，因其并未提交相关证据证明该部分医疗费已经构成其实际损失，一审法院以报销后的数额为基数确定人民医院应当承担的医疗费赔偿数额，亦无不妥。综上所述，赵旭、马玲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9500元，由赵旭、马玲负担（应赵旭、马玲申请，本院经审查后决定予以免除）。本判决为终审判决。审判长  刘慧慧审判员  白 松审判员  王 磊二〇一七年八月十六日书记员  刘梓晨-22--21-