江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏13民终1316号上诉人（原审被告）：宿迁市中医院委托诉讼代理人：沈家泰，该医院骨科主任。委托诉讼代理人：倪宿宁,江苏剑辉律师事务所律师。上诉人（原审原告）:卢林委托诉讼代理人：吴大惠，江苏鑫焱律师事务所律师。上诉人宿迁市中医院、卢林因医疗损害责任纠纷一案，不服宿迁市宿豫区人民法院（2016）苏1311民初3758号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。宿迁市中医院上诉请求：撤销一审判决，改判宿迁市中医院赔偿卢林残疾赔偿金、精神抚慰金等各项费用计77423.65元。事实与理由：1.卢林的医疗损害后果，经江苏省医学会鉴定属于三级戊等医疗事故，对应的是十级伤残。而一审法院却错误地委托伤残等级鉴定，并且系按《人体损伤致残程度标准（试行）》进行鉴定，而对此，宿迁市中医院是不同意再行伤残等级鉴定的。2.一审对医疗损害后果进行两个标准鉴定，无视医疗行为本身无法避免的人身侵害性，主观臆断出医疗损害新“二元论”标准并进行判决，故而一审判决错误。3.对于卢林未经鉴定，单方安装的假肢，宿迁市中医院不予认可。在不能查明卢林安装假肢的依据，且安装的假肢是否为法律规定的范围，一审对安装假肢费用确定，有失公允。针对宿迁市中医院的上诉请求，卢林辩称，一审认定的伤残等级正确，假肢费用系残疾辅助器具的组成部分，为必要支出，请求驳回宿迁市中医院的上诉请求。卢林上诉请求：请求二审法院在维持一审判决基础上，增判：宿迁市中医院给付卢林医保已报销的医疗费13973.06元、第二次住院医疗费14719.89元、后期假肢更换及维修费48620元。事实与理由：1.医保报销是基于医疗保险关系，与本案的医疗损害责任纠纷是不同的法律关系，一审未予支持卢林的医保已报销费用错误。2.后期假肢更换及维修费用是必然需要支出的费用，应由宿迁市中医院承担。3.江苏省医学会鉴定意见称宿迁市中医院在第一次手术中存在告知不完全，术前准备不充分等过错，因此卢林术后感染与第一次手术存在因果关系，宿迁市中医院应当对卢林第二次在宿迁市中医院住院的医疗费承担赔偿责任。4.江苏省医学会鉴定认为宿迁市中医院存在医疗过错行为，且与卢林损害后果具有因果关系。而卢林在诊疗过程中，都是按照宿迁市中医院的医嘱进行治疗，卢林没有过错，故宿迁市中医院应对卢林的损害后果承担全部赔偿责任。针对卢林的上诉请求，宿迁市中医院辩称，卢林要求给付医保已报销费用没有依据，假肢更换及维修费用尚未发生故不应支持，对一审判决的双方责任也无异议，请求驳回卢林的上诉请求。卢林向一审法院起诉请求：判令宿迁市中医院赔偿卢林医疗费47137.36元、残疾赔偿金178430.4元{37173×（20-8）×0.4}、护理费12120元（101元/天×120天）、营养费1200元（10元/天×120天）、住院伙食补助费3690元（18元/天×120天）、交通费3279元、食宿费1841元、鉴定费4610元、精神抚慰金30000元、残疾辅助器具79180元（22000元×3次+22000元×7%×7+80×30天），合计361487.76元。一审经审理查明：2014年8月18日，卢林因右足马蹄内翻足入住宿迁市中医院住院治疗，入院诊断：右足马蹄内翻足畸形、右踝外侧韧带松弛伴皮肤破损。2014年8月21日，宿迁市中医院医生为卢林在腰麻下实施右足三关节融合术+右跟腱延长术+伸趾肌腱紧缩术，2014年9月2日，卢林出院。2015年3月6日，卢林因右足术后伤口流脓三月余再次至宿迁市中医院治疗，经诊断为右足矫形术后感染。2015年3月10日，宿迁市中医院医生为卢林在腰麻下实施右足扩创+切开引流术，术后卢林要求转院治疗，遂于2015年3月23日出院，出院时右足引流口通畅仍有分泌物，出院医嘱：继续治疗、不适随诊。卢林出院后至南京江宁应天医院治疗，住院治疗3天后，卢林出院。2015年3月26日，卢林又至宿迁市东方医院住院治疗，于2015年5月11日出院。2015年5月11日，卢林自宿迁市东方医院出院后又至江苏省人民医院治疗，经诊断为右足矫形融合术后伴发感染，江苏省人民医院为卢林实施右小腿截肢术进行治疗。2015年5月29日，卢林治愈出院，出院医嘱：1.注意休息，注意切口干洁，门诊换药，术后二周拆线，定期我科门诊复诊；……2.加强营养及护理，预防并发症；4.建议康复科门诊进一步治疗；5.不适随诊。2015年8月6日，宿迁市中医院、卢林共同经宿豫区卫生和计划生育委员会委托宿迁市医学会对卢林与宿迁市中医院之间的医疗事故争议进行技术鉴定。2015年9月30日，宿迁市医学会出具宿迁医鉴[2015]037号医疗事故技术鉴定书，××例属于三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。卢林不服该医疗事故技术鉴定意见，申请江苏省医学会重新鉴定，江苏省医学会于2016年3月7日出具江苏医鉴[2015]136号医疗事故技术鉴定书，××例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任，双方对该鉴定意见均无异议。卢林为此支付鉴定费2200元。诉讼中，卢林申请对其伤残等级及护理期、营养期进行司法鉴定，一审法院委托宿迁东院司法鉴定所对上述事项进行鉴定，宿迁东院司法鉴定所出具宿东院司鉴所[2016]临鉴字第144号司法鉴定意见书，认为卢林一下肢在踝关节以上缺失，构成六级伤残，但因卢林存在先天性右足马蹄内翻足畸形，对其右下肢功能影响也达到十级伤残，故综合认定卢林右小腿截肢，构成七级伤残；卢林的营养期限以120日为宜、护理期限以120日为宜。卢林为此支付鉴定费2360元。一审另查明：卢林系城镇居民。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，卢林到宿迁市中医院就医，宿迁市中医院作为医方，应当对卢林进行正确全面及时的诊断治疗并在诊疗过程中根据患者病情采取恰当合理的处治措施。虽然宿迁市中医院对卢林所患××的入院诊断成立，但其在为卢林实施治疗过程中存在操作不当的行为，致使卢林身体受到伤害，且卢林、宿迁市中医院间的本次医疗事故经医学会鉴定，属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任，故宿迁市中医院应当对卢林因宿迁市中医院医疗行为所受的损害承担赔偿责任，根据宿迁市中医院的过错程度，酌定宿迁市中医院应对卢林的损失承担70%的赔偿责任。对宿迁东院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，因宿迁市中医院提供的证据不能证明鉴定程序严重违法，故对该份鉴定意见书予以采信。对于卢林主张的损失，一审法院认定如下：1.医疗费，根据其提供的医疗费票据及相对应的住院病历，确定卢林的医疗费为31361.97元（江宁医院3250.7元+东方医院9531.48元+江苏省人民医院18532.39元+宿迁市人民医院47.4元），卢林主张的第二次在宿迁市中医院治疗的费用，因该费用系卢林为治疗术后感染产生的费用，该术后感染并非宿迁市中医院第一次手术行为造成，且卢林身体遭受损害的后果主要因宿迁市中医院第二次手术造成，故对卢林主张的该部分费用，不予支持；另因31361.97元医疗费中的13973.06元卢林已通过医保进行了报销，故该部分费用应当予以扣除，据此确定医疗费为17388.91元；2.营养费，卢林主张1200元，符合法律规定，予以支持；3.住院伙食补助费，卢林主张按18元/天计算，符合法律规定，予以支持，但其计算的天数与其实际住院天数不一致，按其实际住院67天计算，数额为1206元；4.卢林主张的交通费、住宿费、餐费，结合卢林提供的发票、诊疗记录等证据，同时考虑到卢林的病情且有到外地医院就医的情形，酌定卢林为治疗××所支出的交通费为1000元、餐费400元，住宿费，因无与住院病历所对应的票据，不予支持；5.护理费，卢林主张按101元/天计算，没有事实依据，按一般护工标准70元/天，计算120天，数额为8400元；6.假肢费用，对于卢林主张的假肢安装及维修费用，宿迁市中医院以系卢林单方委托鉴定为由不予认可，对此一审法院认为，卢林因宿迁市中医院医疗过错行为致小腿截肢，卢林为行走方便安装假肢系合理行为，卢林的假肢虽系自行至相关机构安装，但因卢林已经安装了假肢，且提供了假肢安装机构出具的证明文件及发票来证实其为此支出的费用，故将根据卢林提供的证据来计算假肢费用，包括初次安装费22000元及食宿费2400元，至下次更换前的维修费6160元（22000元×7%/次×4次），合计30560元，对于更换假肢及更换后假肢的维修费用，因未实际产生，不予支持，卢林可待更换后再行起诉；7.残疾赔偿金163561.2元{37173元/年×（20年-9年）×0.4）；8.精神抚慰金16000元；9.鉴定费4560元。综上，卢林的损失合计为244276.11元，宿迁市中医院应承担170993.28元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，遂判决：一、宿迁市中医院于判决生效之日起十日内赔偿卢林医疗费等各项费用合计170993.28元；二、驳回卢林其他诉讼请求。案件受理费2307元，由卢林负担1216元，由宿迁市中医院负担1091元。关于一审查明事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。本案争议焦点为：1.卢林的伤残等级如何确定。2.卢林主张其医保已经报销费用、后期假肢更换及维修费用、在宿迁市中医院第二次住院治疗费用应作为本案赔偿数额能否成立。3.本案中，卢林的假肢费用赔偿数额如何确定。4.宿迁市中医院的赔偿责任比例如何确定。关于第一争议焦点。本院认为，医疗损害行为致人伤残的，参照《医疗事故分级标准（试行）》评定伤残等级。一审法院另行委托宿迁东院司法鉴定所作出伤残等级鉴定不当，不应以该鉴定结论作为确定卢林因医疗事故造成伤残等级的依据。卢林的医疗事故等级，经宿迁市医学会鉴定为三级丁等医疗事故，经江苏省医学会鉴定为三级戊等医疗事故。对此，本院采信宿迁市医学会的医疗事故鉴定等级,理由如下：1.根据《医疗事故分级标准（试行）》规定，“三级丁等医疗事故”列举的“例如造成患者下列情形之一的”包含有“17.单侧下肢膝上缺失，可以手术重建功能或装配假肢”。本案中，卢林“右小腿截肢后安装了假肢”特征比较符合该列举的患者损害情形;2.《医疗事故分级标准（试行）》中的“三级戊等医疗事故”列举的“例如造成患者下列情形之一的”不包含有“截肢”情形。《医疗事故分级标准（试行）》规定：医疗事故一级乙等至三级戊等（一级乙等，二级甲、乙、丙、丁等，三级甲、乙、丙、丁、戊等）对应伤残等级一至十级。卢林的医疗事故等级为三级丁等医疗事故，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者卢林的伤残等级为九级。关于第二争议焦点。本院认为，卢林本案主张的赔偿应为其损失费用，因其部分医疗费用已经通过医保进行报销，故该部分费用不应作为赔偿数额，一审未予支持该部分费用正确。卢林主张赔偿后期假肢及维修费用，因该部分费用未实际发生，故本案中对该部分费用一审未予支持并无不当。卢林第二次到宿迁市中医院住院治疗，系因其第一次到宿迁市中医院住院治疗后出现的“右足术后伤口流脓三月余”，故卢林的该第二次治疗与第一次治疗有因果关系，该第二次治疗费用应作为本案的赔偿费用，本院对卢林主张的宿迁市中医院赔偿其第二次在宿迁市中医院住院治疗费用予以支持。关于第三争议焦点。本院认为，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准。本案中，卢林右小腿截肢后，安装了假肢。关于安装假肢费用，卢林提供的南通市假肢修配站出具的鉴定意见书载明：装配价格为22000元；假肢每四年更换一次；初次安装因生理萎缩需更换接受腔一次价格为2500元；假肢每年维修费约为安装价格的7%；食宿费用80元每人每天（需陪护一名），初次安装大约需30天左右。故卢林的安装假肢费用即残疾辅助器具费可以参照该鉴定意见书确定。考虑到卢林一审关于残疾辅助器具费的主张中并不涉及“更换接受腔”费用，故一审确定卢林的残疾辅助器具费损失为30560元并无不当。对于江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书，宿迁市中医院无异议，卢林对该鉴定书确认的“医方承担主要责任”无异议，故双方一致认可“医方承担主要责任”，据此应认定宿迁市中医院对卢林的医疗损害后果承担主要责任。综合本案案情，一审确定由宿迁市中医院赔偿卢林伤害损失的70%并无不当。本案中，卢林的损失为：营养费、住院伙食补助费、交通费、餐费、护理费、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、医疗费、残疾赔偿金。双方当事人对于一审确定的营养费、住院伙食补助费、交通费、餐费、护理费、精神损害抚慰金数额均未提起上诉，对此本院予以确认，并认定：营养费1200元；住院伙食补助费1206元；交通费1000元；餐费400元；护理费8400元；精神损害抚慰金16000元。残疾辅助器具费已经本院确定为30560元。医疗费为卢林在宿迁市中医院第二次住院医疗费用及在江宁医院、东方医院、江苏省人民医院、宿迁市人民医院的医疗费。卢林在宿迁市中医院第二次住院医疗费为14719.89元，因已经通过医保报销7847.14元，故卢林在宿迁市中医院第二次住院医疗费损失为6872.75元。由于卢林在江宁医院、东方医院、江苏省人民医院、宿迁市人民医院的医疗费损失已经确定为17388.91元，故卢林的医疗费损失为24261.66元（6872.75+17388.91）。关于卢林的残疾赔偿金，由于卢林出生于1947年，故至其“右小腿截肢术”治愈出院（2015年）时为68岁，应赔偿12年。卢林的伤残等级为九级，其为城镇居民，2015年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入37173元，故卢林的残疾赔偿金为89215.2元（37173×12×0.2）。综上，卢林本案的损失为172242.86元（1200+1206+1000+400+8400+16000+30560+24261.66+89215.2），由宿迁市中医院赔偿损失的70%，即宿迁市中医院应赔偿卢林120570元。综上，一审关于“卢林的伤残等级认定”及“未予支持卢林在宿迁市中医院第二次住院治疗医疗费损失”均属错误，对此本院予以纠正，并变更一审判决的赔偿数额为120570元。上诉人宿迁市中医院、卢林其他上诉理由不能成立，本院依法予以驳回。本案调解不成。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销宿迁市宿豫区人民法院（2016）苏1311民初3758号民事判决；二、宿迁市中医院于判决生效之日起十日内赔偿卢林医疗费等各项费用合计120570元；三、驳回卢林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2307元，鉴定费4560元，二审案件受理费1536元，由上诉人卢林负担3513元，由上诉人宿迁市中医院负担4890元。本判决为终审判决。审判长 王 静审判员 庄云扉审判员 孙 泳二〇一七年八月十日书记员 吴 刚第12页/共12页