江苏省苏州市虎丘区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0505民初5181号原告：苏州宝罗机械工程有限公司，住所地苏州市相城区太平镇工业园中兴路1号。法定代表人：季尧军，该公司董事长。委托诉讼代理人：张建东，江苏苏合律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州高新区运河路8号。负责人：沈丽敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：何新刚，上海恒量律师事务所律师。原告苏州宝罗机械工程有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2016年11月10日立案后，依法适用简易程序，于2016年12月20日公开开庭审理了本案。原告的委托诉讼代理人张建东，被告的委托诉讼代理人何新刚到庭参加诉讼。经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2017年7月3日、8月8日公开开庭审理了本案。原告的委托诉讼代理人张建东，被告的委托诉讼代理人何新刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏州宝罗机械工程有限公司与向本院提出诉讼请求：1、被告支付理赔款298343.53元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：2013年5月23日，原告向被告购买雇主责任保险保单一份，投保人、被保险人均为原告，具体向被保险人的23名员工提供雇主责任保险。该保险条款约定员工每人伤亡赔付限额为400000元。保险责任期限自2013年5月27日零时至2014年5月26日二十四时止。2014年4月5日被保险的23名员工之一的浦某某发生工伤事故，后经工伤认定及劳动能力鉴定为六级伤残。2015年10月21日，浦某某与原告经友好协商达成处理协议，原告一次性赔偿浦某某460000元，其中社保支付161656.47元，差额298343.53元依法应由被告在400000元的限额内予以赔付，但被告不予理会，故原告诉至法院。被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司辩称，原告主张的460000元的构成是用人单位自行向浦某某支付的相关费用，其中按照法律规定属于用人单位应当支付的费用才属于保险责任范围，原告主张的被告承担这些费用不合理，被告不认可。根据保险条款约定，被告应承担的是被保险人依据劳动合同和法律法规应承担的医疗费及经济赔偿责任，关于医疗费，工伤职工医疗费由工伤基金支付，而非所在单位的责任范围，且本案浦某某花费的医疗费已由社保基金支付，故被告无需再支付医疗费。按照工伤保险条例和江苏省实施工伤保险条例办法第25、27、28条的规定，被告应承担的停工留薪期间的福利为53天减去5天免赔及假期18天，金额为1800元，应当支付的一次性伤残就业补助金六级伤残为85000元，因浦某某在与原告解除劳动关系时离退休年龄不足三年，因此应乘以40%计算一次性就业补助金为34000元，因此被告最终赔偿总额为35800元。本案原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的雇主责任保险（1999版）保险单、保险条款、保险单抄件、投保人员清单、记账凭证、发票、身份证、事故调查报告、工伤认定决定书、劳动能力鉴定书、住院记录、用药清单、医疗费发票、病历、出院记录、解除劳动合同证明书、社保赔偿金凭证、赔偿计算清单、说明、工资明细的真实性无异议，本院对上述证据的真实性予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的劳动合同，证明浦某某是原告的员工。被告要求原告出具由社保出具的确认劳动合同关系的文件，并由法院依法认定。本院认为，原告提交的劳动合同系复印件，无原件予以核对，但是结合工伤认定决定书、劳动能力鉴定书等证据，能够认定浦某某系原告的员工，被告也未提交相反证据予以推翻，故本院对该证据的真实性予以认可。2、原告提交的一次性了断协议、打款凭证，证明原告共赔偿浦某某各项损失460000元，并已经全部履行。被告对一次性了断协议是否真实无法确认，不排除原告对保险合同错误理解，而与浦某某特别签署的协议，而且即便该协议属实，也不能认定其属于原告的工伤责任，不能作为保险赔偿的依据，另外其提供的记账凭证及付款回单，即便属实也不能认定其属于原告的工伤责任，不能作为保险赔偿的依据。本院认为，原告提交的一次性了断协议系原件，且与工伤认定决定书、解除劳动合同书等证据能够印证，在被告并无相反证据推翻的情况下，本院对其真实性予以认可。本院对原告提交的打款凭证的真实性予以认可，但对其是否属于工伤责任，需在下文中进一步分析。3、原告提交的浦某某工资表8页，证明浦某某实际工资情况。被告认为此系原告自行盖章的表格，从表格形式看应该是为了本次诉讼临时树立的表格，表格上的日期有改动的痕迹，其对该证据的真实性不予认可，且双方在保险合同中有约定过误工费60元/天，应以此为准计算相关赔偿金额。本院认为，该工资表系原告单方制作，且只有浦某某一人签字，故本院对其真实性不予认可。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告于2013年5月23日向被告投保雇主责任保险，被告向原告出具保单号为PZFG201332050000001747的雇主责任保险（1999版）保险单一份，该保险单载明的投保人及被保险人均为原告，保险项目中，每人伤亡的每人赔偿限额为400000元，每人医疗费的每人赔偿限额为20000元。保险费为23100元，保险费交付日期为2013年5月27日。保险责任期限自2013年5月27日零时起至2014年5月26日二十四时止。备注中注明人员名单详见清单。在特别约定清单中再次明确人员名单详见清单，另注明，如有人员变动，每月变更一次，期间如有新增人员也包括在保险责任范围，误工补助标准每人按60元/天。在后附的原告投保人员清单中，浦某某即为33名员工中的一人。后原告向被告缴付保险费23100元。被告的雇主责任保险条款（1999版）中第四条“保险责任”约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第十条约定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、忘的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用，除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。注：保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。第二十条约定：被保险人收到雇员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对雇员或其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。伤残赔偿额度表中，六级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分比为25%。被告向原告出具的保单号为PZFG201332050000001747的雇主责任保险（1999版）保险单（抄件）中载明：鉴于本保险单明细表中列明的被保险人向被告即保险人提交书面投保申请和有关资料（该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分），并向保险人缴付了本保险单明细表中列明的保险费，保险人同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任，并特立本保险单为凭。本保险单内容主要包括明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款等。本保险单还包括投保申请书及其附件，以及本公司今后以批单方式增加的内容。在该保险单抄件的备注中将六级伤残的赔偿比例约定为40%。另查明，浦某某系女性，出生于1967年9月8日。2012年5月1日，原告（甲方、用人单位）与浦某某（乙方、劳动者）签订《全日制劳动合同书》一份，约定：双方签订的为有固定期限的劳动合同，期限自2012年5月1日起至2015年4月30日止，试用期自2012年5月1日起至2012年8月1日止。甲方对乙方实行基本工资和绩效工资相结合的内部工资分配方法，乙方的基本工资确定为每月1140元，以后根据内部工资分配办法调整其工资；绩效工资根据乙方的工作业绩、劳动成果和实际贡献按照内部分配办法考核确定。双方依法参加社会保险，按时足额缴纳各项社会保险费，其中依法应由乙方缴纳的部分，由甲方从乙方工资报酬中代扣代缴。乙方发生工伤事故或患职业病的，甲方应负责及时救治，或提供可能的帮助，并在规定时间内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，为乙方依法办理劳动能力鉴定，并为乙方享受工伤保险待遇履行必要的义务。2014年4月5日，浦某某在原告处工作中发生机械伤害事故，造成右手外伤。受伤当日，浦某某即被送往苏州大学附属瑞华医院住院治疗，并分别于当日及4月15日进行手术，于2014年4月28日出院，期间住院共计23天，共花费医疗费51557.27元。2014年4月28日，苏州大学附属瑞华医院向浦某某开具疾病诊断证明书，处理与意见处载明“建议休息一个月”。2014年9月22日，苏州市人力资源和社会保障局出具苏（相）工伤认字[2014]第01176号工伤认定决定书，载明经其调查核实，2014年4月5日，浦某某在工作中所发生的机械伤害事故中受伤，经苏州大学附属瑞华医院于2014年4月5日诊断为右手外伤，其据此作出决定：认定浦某某的右手外伤属于工伤。2015年2月26日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2015）工（相）第00167号苏州市劳动能力鉴定结论通知，核准浦某某的伤残等级为六级。2015年4月，苏州市相城区社会保险基金管理中心向原告拨付97656.47元，其中51557.27元系拨付的浦某某的医疗费，46099.2元系拨付的浦某某的一次性伤残补助金。2015年10月8日，原告与浦某某签订《解除/终止劳动合同证明书》一份，约定：解除/终止劳动合同日期为2015年9月29日，原因为个人解除。2015年10月21日，原告与浦某某签订《关于苏州宝罗机械工程有限公司与员工浦某某右手伤害处理协议》一份，约定：员工浦某某之前在医院的治疗费用全部都由原告承担，在此基础上，原告与员工浦某某及其家人协商一致决定，一次性赔偿现金肆拾陆万元整。并且浦某某及其家人同意，后期浦某某右手再遇到任何相关的问题，都不再追究原告的任何责任，和原告无任何关系。2015年10月22日，原告向浦某某支付赔偿款230000元。2015年12月15日，苏州市相城区社会保险基金管理中心向原告拨付64000元，该款系拨付浦某某的一次性医疗补助金。2016年8月22日，原告向浦某某支付赔偿款230000元。2017年7月10日，原告向本院出具说明一份，明确浦某某的医药费已经全部由社保中心报销。庭审中，原告在其提供的赔偿计算清单中明确其赔偿浦某某的460000元的组成：1、医疗费51557.27元；2、一次性伤残补助金46099.2元（2881.2×16）；3、一次性医疗补助金160000元；4、一次性就业补助金85000元；5、误工费51388.9元；6、护理费14400元（80×180）；7、营养费4500元（25×180）；8、被抚养人生活费47054.63元。其中社保已支付161656.47元，余额298343.53元由原告支付。原告就其支付部分向被告理赔，但双方未达成一致意见，故原告诉至本院。本院认为，原、被告之间存在合法有效的保险合同关系，原告的员工在工作中受伤致残，原告已向其员工进行了赔偿，被告应当依据保险单的规定，对原告根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，在约定的赔偿限额内予以赔付。本案中，根据《中华人民共和国社会保险法》及《工伤保险条例》的规定，原告依法为其员工浦某某缴纳了社会保险费，浦某某在工作中受伤，经苏州市人力资源和社会保障局认定为工伤，故治疗工伤的医疗费用和康复费用由工伤保险基金支付。浦某某受伤后于2014年4月5日住院治疗，并于2014年出院，出院时，医院向其开具疾病诊断证明书，建议休息一个月，该期间浦某某需要暂停工作接受工伤医疗，在该停工留薪期内，其原工资福利待遇不变，由所在单位即原告按月支付。后浦某某经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残，其享受的工伤待遇包括从工伤保险基金按六级伤残向其支付一次性伤残补助金，即16个月的其本人工资，并自原告处按月领取的伤残津贴。2015年9月29日，经浦某某提出，其与原告解除劳动关系，应由工伤保险基金支付一次性医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准有省、自治区、直辖市人民政府规定。根据《江苏省实施办法》第二十五条的规定，工伤职工的停工留薪期应当凭职工就诊的签订服务协议的医疗机构，或者签订服务协议的工伤康复机构出具的休假证明确定。浦某某于2014年4月28日出院时，由医院开具疾病诊断证明书，建议休息一个月，之后未再有医疗机构开具的证明，故上述住院期间及出院后医院建议休息的一个月期间，系浦某某的停工留薪期。第二十七条规定，职工因工致残被鉴定为五至十级伤残，按照《条例》规定与用人单位解除或者终止劳动关系时，由工伤保险基金一次性支付工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的基准标准为：……六级16万元……。一次性伤残就业补助金的基准标准为：……六级8.5万元……。第二十八条规定，工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按照下列标准执行：……不足3年的，按照全额的40%支付……。基于上述分析，浦某某的医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金应由工伤保险基金支付，其停工留薪期的工资福利待遇、一次性伤残就业补助金由原告支付。其中医疗费51557.27元、一次性伤残补助金46099.2元、一次性医疗补助金64000元，苏州市相城区社会保险基金管理中心已拨付原告，已包含在原告向浦某某的赔偿款中。鉴于浦某某向原告提出解除劳动合同关系时，其距法定退休年龄不足3年，故其一次性伤残就业补助金应为34000元（85000×40%），此与苏州市相城区社会保险基金管理中心拨付的一次性医疗补助金64000元（160000×40%）能够相印证。关于原告应支付的浦某某的停工留薪期的工资福利待遇，原告并无按月支付的相应凭证，但在原告的赔偿计算清单中包含了误工费一项。根据原、被告之间的保险单及保险条款的约定，被告仅对原告根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，在约定的赔偿限额内予以赔付。根据前述分析，因原告为浦某某依法缴纳社会保险，故浦某某因工伤产生的医疗费应由工伤保险基金支出，社保部分已将该部分医疗费向原告拨付，原告出具说明予以确认，并在其赔偿计算清单中明确包含在其赔偿的460000元内，故该部分医疗费并非原告依法应当承担的费用，不属于原、被告约定的应由被告赔付的费用，同理，一次性伤残补助金及一次性医疗补助金也不属于原、被告约定的应由被告赔付的费用。关于其他经济赔偿责任，根据前述分析，原告依法应支付浦某某一次性伤残就业补助金34000元及浦某某停工留薪期内的原工资福利待遇、以及按月支付伤残津贴，关于浦某某停工留薪期内的原工资福利待遇及伤残津贴，根据原、被告在保险条款中约定，被告仅对暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过一年，故在浦某某经鉴定为六级伤残后，其按月领取的伤残津贴并不属于上述条款中约定的工伤津贴，故不属于被告应当赔付原告的范围。另，保险单的特别约定中的约定误工补助标准为每人按60元/天计算，浦某某自2014年4月5日受伤住院治疗至2014年4月28日出院，并由医院出具诊断证明书建议休息一个月，此后未再有医疗机构出具的证明，故本院认定其停工留薪期为53天，因此，被告应就该部分费用向原告赔付3180元，关于被告要求扣除5天免赔及18天假期的意见，无事实和法律依据，本院不予采纳。至于原告在其赔偿清单中所列的其他赔偿费用，并不属于其依法应当赔偿浦某某的款项，其作出承诺及支付赔偿款前，并未及时通知被告，故根据双方条款的约定，该承诺及付款赔偿对被告并无约束力，原告就该部分费用要求被告赔偿不符合双方合同约定，也无法律依据，本院不予支持。综上，被告应赔付原告37180元，该金额未超过双方约定的最高额度赔偿比例即160000元（400000×40%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第三十九条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十六条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告苏州宝罗机械工程有限公司37180元。当事人如果未按本判决书指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5776元，由原告苏州宝罗机械工程有限公司负担5056元，由被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担720元。（如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户银行：新区农行商业街支行，账号：6228400407001692262）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号10555301040017676。审 判 长  徐兴华代理审判员  刘志华人民陪审员  朱维贤二〇一七年八月三十一日书 记 员  朱 凤附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。二、《中华人民共和国社会保险法》第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。三、《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。第三十三条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。第三十六条职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。