广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤03民终10945号上诉人（原审原告）：曾素告，女，汉族，1945年2月26日出生，住广东省汕尾市城区。上诉人（原审原告）：黄晓彬，男，汉族，1970年2月7日出生，住广东省汕尾市城区。上诉人（原审原告）：黄晓新，男，汉族，1975年12月9日出生，住广东省汕尾市城区。上诉人（原审原告）：黄晓燕，女，汉族，1974年1月8日出生，住广东省汕尾市城区。共同委托诉讼代理人：贺志红，北京市盈科（深圳）师事务所律师。共同委托诉讼代理人：王业男，北京市盈科（深圳）师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市福田区。负责人：忽某甲，系公司总经理。委托诉讼代理人：赵桥梁，男，系公司职员。委托诉讼代理人：马凌，女，系公司职员。上诉人曾素告、黄晓彬、黄晓新、黄晓燕因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2017）粤0304民初683号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月12日立案后，依法组成合议庭，进行了审理，本案现已审理终结。上诉人曾素告、黄晓彬、黄晓新、黄晓燕上诉请求：1、被上诉人向四上诉人支付保险金115400元；2、被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由为：一、被保险人黄某系因摔倒致头部受到撞击，并引发脑出血，最终经抢救无效死亡，属于保险合同约定的责任范围。首先，黄某在汕尾市人民医院的病历中，外科医生检查时描述“头部少许出血”、“头皮少许血痂”，这些外伤是因为摔倒才会造成的，充分证明黄某是因摔倒导致头部受到撞击，不省人事入院治疗的。其次，庭审过程，被上诉人提交的证据只能证明被保险人黄某曾经因“脑出血”治疗过，但是每次治疗结果是好转或痊愈，上诉人提交的证据3“入院记录”可以充分的证明这一点。如果非因意外摔倒这一客观事件，黄某曾患有的疾病不足以导致其在保险期间内死亡，也就是说被保险人黄某因外来的、突发的、非本意的意外摔倒是导致其死亡的最直接诱因。再次，黄某在汕尾市人民医院的死亡记录，载明死亡原因是：右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成致心脏骤停。但并没有说明是摔倒而引起的脑出血，还是因脑出血而引起的摔倒，因此不能排除有外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所导致黄某出现意外伤害。基于以上事实与证据，可以充分的证明意外摔倒是导致黄某死亡的直接诱因，因此被上诉人应当按照意外身故予以理赔；二、上诉人、被上诉人双方对保险条款的理解存在两种不同的解释时，应当作出有利于被保险人的解释。《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案《保险合同》中保险条款第六条的“责任免除”约定了十三项免责情形，而黄某因摔倒致头部受到撞击，进而引发脑出血，最终经抢救无效死亡的情形并无在约定免责情形之列。现上诉人、被上诉人双方对保险条款中“意外伤害”的定义和范围，存在争议，保险合同中亦未明确将因摔倒致头部受到撞击，进而引发脑出血，而最终死亡排除于保险范围，故应当作出有利于被保险人的解释。因此，黄某的死亡属于保险责任赔偿范围。被上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司辩称：一、上诉人主张被上诉人赔付被保险人意外伤害死亡保险金，应按照法律规定和条款约定承担举证责任，上诉人应承担举证不能的法律后果。依据我国《民事诉讼法》“谁主张，谁举证”的原则，上诉人主张被保险人黄某因意外摔伤导致死亡，向被上诉人诉求意外伤害死亡保险金，就应承担意外伤害死亡的举证责任，但其提供的汕尾市人民医院死亡记录（证据6）显示：黄某的死亡诊断为“1、右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成；2、丘疹性荨××并感染；3、2型糖尿病；4、高血压病3级极高危组。”死亡原因为：右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成致心跳骤停。”该项诊断中没有任何外伤记录，死亡原因明确为“脑出血”。且被上诉人提供的证据显示：黄某出险时已有10年糖尿病史、3年胃病（胃出血）史、收缩压达180mmhg史，且1年前有2次脑出血史。因此，被上诉人认为，被保险人黄某因自身疾病死亡已是不争的事实。此外，上述死亡记录载明黄某的死亡时间为2016年7月5日，而为了证明黄某系因“意外摔伤”导致死亡，上诉人提供了一份香洲社区居委会的证明（证据8），该证明为手写证明，记载黄某于2016年7月3日因“工作时摔伤经送医院抢救无效死亡”，落款日期为2016年7月3日。该证据载明的死亡时间与实际不符，属于上诉人为证明黄某因意外摔伤死亡而出具的伪证。鉴于上述情况，被上诉人认为，上诉人不能提供足以证明其主张的意外伤害事实之证据，按照举证规则要求，其主张依法不应支持。二、上诉人主张黄某因摔倒导致头部受伤入院抢救无效死亡，该主张没有任何事实和法律依据，依法应不予支持。上诉人在上诉状中称：黄某在汕尾市人民医院的病历中，外科医生检查时描述“头部少许出血”、“头皮少许血痂”，证明其系因摔倒致伤头部而入院治疗。被上诉人认为，该门诊记录仅简单记录了黄某头部轻微外伤的情况，同时，更记录有：“被发现不省人事1个小时”，并且“周身散在蚂蚁及脓疱疹”，也即是说，没有人目击被保险人倒地的具体时间和经过，了解其倒地的真正原因，病历中记载“头部少许出血”、“头皮少许血痂”等轻微外伤不可能导致其死亡，即使有一定影响，也只是其自身疾病发作的诱因。现有证据足以证明被保险人是因为“脑出血”发作，既而倒地昏迷，因此，被上诉人认为，黄某本次出险不属于意外伤害事故，而是因其自身已患有的疾病所导致。三、本案纠纷所涉及的条款表述清晰，文义明确，不存在两种以上的解释，不应适用《合同法》、《保险法》中解释原则。我国《合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”我国《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”被上诉人认为，《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第二十一条释义条款第二款将“意外伤害”定义为：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”该条款表述清晰，文义明确，清楚地表明了条款责任范畴内的意外伤害需同时（使用了顿号）满足“外来的”、“突发的”、“非本意的”、“非疾病的”四个条件，不存在歧义，不应适用上述解释条款。曾素告、黄晓彬、黄晓新、黄晓燕向一审法院提起诉讼请求：1、被告向四原告支付保险金115400元；2、被告承担诉讼费用。一审法院查明：2015年7月29日，投保人深圳市典某公司为黄某等人投保新绿洲组合保险计划，其中包含：国寿团体意外伤害保险（B型）（2013版）保额10万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保额1万元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保额5400元。投保人在“投保人及被保险声明”处盖章，该部分内容为贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义务，并都责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、理解合同等规定，并同意遵守等内容。同日，投保人深圳市典某公司出具《投保声明书》载明被告已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人做了详细说明，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见。2013年2月10日至2013年2月17日期间，黄某因十二指肠球部溃疡病出血、慢性浅表性胃炎、2型糖尿病在汕尾逸挥基金医院住院治疗。2015年3月28日至2015年4月3日期间，黄某因右侧基底节区脑出血、脑梗塞、2型糖尿病、高血压（1级极高危组）、双肾多发囊肿并多发小结石在汕尾逸挥基金医院住院治疗。2015年6月22日至2015年6月30日，黄某因多发脑梗死、2型糖尿病、高血压（1级极高危组）、双肾多发囊肿并多发小结石、颈椎病在汕尾逸挥基金医院住院治疗。2015年11月21日至2015年12月2日期间，黄某因2型糖尿病、高血压病、双肾多发囊肿并多发小结石、颈椎病、双侧基底节区、背侧丘脑、辐射冠多发腔隙性脑梗死在汕尾逸挥基金医院住院治疗。2016年7月3日至2016年7月5日期间，黄某在汕尾市人民医院住院治疗，入院记录中显示主诉：被发现不省人事2小时；现病史显示患者于2小时前被家属发现躺在房间中不省人事，周身可见散在蚂蚁及脓疱疹，伴有大便失禁，无呕吐，无抽搐，无气促、气喘，呼120接入我院急诊，查CT脑出血，予脱水降颅压等初步处理及请颅脑外科等会诊后收住我科。出院诊断为：主要诊断：右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成，其他诊断：丘疹性荨××并感染、2性糖尿病、高血压3级极高危组。病历内容记载“被发现不省人事1个小时，患者1个小时前被家人发现跌倒在地，不省人事，头部少许出现，遂呼叫120送入院”。该院死亡记录显示死亡时间为2016年7月5日14:54，死亡诊断为右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成，其他诊断：丘疹性荨××并感染、2性糖尿病、高血压3级极高危组。死亡原因为右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成致心跳骤停。2016年9月1日，原告黄晓彬向被告申请理赔。2016年9月6日，被告以本次事故不属于保险合同约定的责任范围为由作出拒绝给付保险金通知书。另查，黄素告与黄某系夫妻关系，黄晓彬、黄晓新、黄晓燕为黄某儿女。黄某的父母已身故。又查，2016年7月3日，香洲社区居委会出具证明称黄某于2016年7月3日下午在下楼关水闸工作时摔倒，经送医院抢救无效死亡。再查，国寿团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险条款均规定意外伤害“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害”。一审法院认为：投保人与被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，未违反法律禁止性规定，合法有效，双方均应依约履行。由于被告保险人黄某未指定受益人，故四原告作为黄某的法定继承人有权向被告主张权利。案件争议的焦点在于被保险人死亡是否属于保险事故。根据保险合同条款的约定，被告承保的保险事故是意外伤害，该意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。四原告应对相关事故属于保险事故承担举证责任。案件中，根据黄某的死亡记录等病历资料，黄某的死亡原因为右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成致心跳骤停。四原告主张系摔倒导致，四原告虽提交了居委会的证明，但该证明落款时间为2016年7月3日早于黄某的死亡时间，却显示内容为黄某抢救无效死亡，故对该证明一审法院不予采纳。黄某在死亡之前多次因右侧基底节区脑出血、脑梗塞、2型糖尿病、高血压等疾病住院治疗，四原告主张黄某本次因摔倒导致死亡的陈述无证据证明也与之前治疗情况不符，故四原告应承担举证不能责任。故本次事故不属于保险合同约定的责任范围，对四原告的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：驳回原告曾素告、黄晓彬、黄晓新、黄晓燕的诉讼请求。案件受理费2608元（已由四原告预交），由四原告负担。二审期间，双方均未提出新证据。本院经审理查明，2016年7月3日至2016年7月5日期间，黄某在汕尾市人民医院住院治疗，入院记录中显示主诉：被发现不省人事2小时；现病史显示患者于2小时前被家属发现躺在房间中不省人事，周身可见散在蚂蚁及脓疱疹，伴有大便失禁，无呕吐，无抽搐，无气促、气喘，呼120接入我院急诊，查CT脑出血，予脱水降颅压等初步处理及请颅脑外科等会诊后收住我科。最后诊断为：1.右侧基底节区脑出血并破入脑室；2.丘疹性荨××并感染；3.2型糖尿病；4.高血压3级极高危组。汕尾市人民医院死亡记录记载死者黄某的死亡原因为：右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成致心跳骤停。一审法院查明其他事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，二审庭审期间主要争议焦点为黄某的死亡是否属于被上诉人应予理赔的保险事故。根据死者的入院记录记载，死者“被发现不省人事2小时”且“周身散在蚂蚁及脓疱疹”。由此可知，无人目击死者倒地的具体经过，上诉人主张死者因意外摔倒引发脑出血导致死亡，缺乏事实依据。香洲社区居委会出具证明称死者系在下楼关水闸工作时摔倒，经送医院抢救无效死亡。该证明内容与死者入院记录中死者系“被家属发现躺在房间”内容相互矛盾，且该证据的落款时间早于死者的死亡时间。该证据存在瑕疵和疑点，其证明力显然低于事发当时形成的一手证据——入院记录。对于香洲社区居委会出具的该证明，本院不予采信。死者的病历、汕尾市人民医院的入院记录、死亡记录等具有极高的证明力，本院予以采信。根据医疗机构的诊断记录，死者属于高血压病3级，极高危患者，长期患有糖尿病，曾数次因脑出血、脑梗塞、糖尿病、高血压入院治疗，汕尾市人民医院诊断死亡原因为右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成致心跳骤停。根据日常经验可知，一般人摔倒造成的轻微头部外伤并不必然导致死亡的后果。死者病历中记载的“头部少许出血”、“头皮少许血痂”等轻微外伤并非导致其死亡的直接原因。保险法中的“近因”原则是指对损害结果有效地、直接原因，保险责任的确认应当以导致保险事故最直接有效和主导型的原因予以确定。本案死者死亡的最直接、主导型的原因系自身疾病所致，不属于意外伤害的范畴。根据保险合同的约定，死者的死亡不属于保险事故，被上诉人无需承担保险理赔责任。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2608元，由上诉人曾素告、黄晓彬、黄晓新、黄晓燕共同负担。本判决为终审判决。审判长 李    飞审判员 黄  国  辉审判员 付  璐  奇二〇一七年八月二十九日书记员 胡旬子（兼）附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。