广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤20民终3105号上诉人（原审原告）：熊某2，女，1993年9月8日出生，汉族，住贵州省余庆县。委托诉讼代理人：孟凡亮，广东洋三律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘燕锋，广东洋三律师事务所律师。上诉人（原审原告）：熊某1，男，2000年4月18日出生，汉族，住贵州省余庆县。法定代理人：熊某2，系熊某1姐姐。委托诉讼代理人：孟凡亮，广东洋三律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘燕锋，广东洋三律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市。主要负责人：冯冠华，该公司总经理。委托诉讼代理人：盛阳州，男，该公司员工。委托诉讼代理人：潘松，男，该公司员工。上诉人熊某2、熊某1因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋财保中山中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2016）粤2071民初24520号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。熊某2、熊某1上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人向其支付保险金60万元。事实和理由：一、被上诉人未就其提供的格式条款向投保人履行说明义务，亦未就其已履行说明义务进行举证，应承担举证不能的不利后果。二、法院应结合投保人的投保目的，对合同条款作出有利于被保险人和受益人的解释，认定被保险人的情形属于保险范围。三、被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故，被上诉人应给付身故保险金。太平洋财保中山中心支公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。熊某2、熊某1向一审法院起诉请求：太平洋财保中山中心支公司向其支付保险金60万元。一审法院认定事实：2014年5月8日，广东开平市三建集团有限公司（以下简称三建公司）以不记名投保的方式在太平洋财保中山中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（基本保障，保额为每人60万元）、附加法定伤残鉴定标准保险（法定十级伤残，保额为每人60万元）、附加意外伤害医疗保险（保额为每人6万元，每人每次事故扣除100元后按100%赔付）、附加意外伤害住院津贴保险（65元/天）等险种，太平洋财保中山中心支公司向三建公司签发了保险单，投保人为三建公司，承保工程名称为誉峯名门花园一期1、2、3、4栋工程，承保工程地址为中山市坦洲镇同胜村，投保方式为按建筑施工总面积（共76941.03㎡），被保险人共100人，保险期限自2014年5月9日至2015年11月16日。保险单所适用的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》（以下简称涉案保险条款）第二条约定：“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。”第十条约定：“本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类，由投保人和保险人协商后确定投保的保险责任类型。保险人按本保险合同上载明的保险责任类型承担相应的保险金给付责任。一、基本保障（一）在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任。本保险合同所称意外伤害，只以外来的、突发的、非本意的和非疾病的的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。1.身故保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。……二、综合保障（一）在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1.身故保险责任：被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，或主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。……”。2014年11月15日，熊德书在中山市坦洲镇同胜村誉峯名门花园一期1、2、3、4栋工程工地突然晕倒，经中山市南华医院救护人员到场抢救无效后死亡，死亡原因为“呼吸心跳骤停”。熊某2、熊某1分别为熊德书的女儿和儿子。熊德书死亡后，熊某2向中山市人力资源和社会保障局申请工伤认定。2015年2月5日，中山市人力资源和社会保障局作出中人社工认[2015]1626号认定工伤决定书，查明三建公司将其承建工程中的铁工工程分包给罗太均，熊德书是罗太均雇请的工作人员，罗太均未领有营业执照不具备用人单位资格，三建公司作为合法的用人单位应承担工伤保险责任，并据此认定熊德书于2014年11月15日在中山市坦洲镇同胜村之誉峯名门花园一期工程工地的死亡视同工伤。后三建公司称其受熊某2的委托向太平洋财保中山中心支公司提出人身意外险给付申请，但保险人以被保险人熊德书的情况不属于建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（以下简称建意险）基本保障的保险范围为由，拒绝赔付保险金。熊某2、熊某1遂于2016年11月21日提起本案诉讼，主张前述实体权利。一审诉讼中，为证明三建公司只投保了建意险基本保障，非建意险综合保障，太平洋财保中山中心支公司提交了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单（以下简称投保单）。投保单中列明了三建公司投保的项目包括“建意险基本保障”、“附加意外医疗”等四个项目，三建公司在投保单下方盖章确认，并确认“销售人员……已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，本人对上述解释和说明表示完全理解，没有异议……”。熊德书死亡后，熊某2曾于2015年1月28日签署委托书，委托三建公司代为办理保险理赔事宜并领取保险赔款，授权有效期自2015年1月28日至2016年1月27日。为证明在提起本案诉讼之前，其曾向太平洋财保中山中心支公司提出理赔申请，熊某2、熊某1提交了下列证据：（一）人身意外险给付申请书，其填写的申请日期为2015年8月20日；（二）三建公司出具的证明及其员工刘德的书面证言，刘德在证言中表示其曾于2015年9月份太平洋财保中山中心支公司申请办理熊某2的保险赔付事宜，但太平洋财保中山中心支公司以熊德书的情况不属于基本保障范围为由拒绝赔付，后其又于2016年10月份多次联系太平洋财保中山中心支公司人员，但均未获答复；（三）刘德手机短信记录，显示刘德分别于2015年10月17日、25日、27日致电太平洋财保中山中心支公司。一审法院认为，三建公司在太平洋财保中山中心支公司投保了建意险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险等险种，太平洋财保中山中心支公司经审核后向三建公司出具保险单，双方之间存在合法有效的保险合同关系。由查明的事实可知，熊德书在中山市XXX花园一期1、2、3、4栋工程工地的铁工班组工作，结合中山市人力资源和社会保障局出具的认定工伤决定书，应认定熊德书是涉案保险合同的被保险人之一。熊某2、熊某1作为熊德书的继承人，有权向太平洋财保中山中心支公司申请赔偿保险金。本案的争议主要焦点在于熊德书的死亡是否属于保险责任范围的事故。从涉案保险条款第十条的内容来看，其是关于该份保险责任范围的具体约定，也即其明确本保险责任分为基本保障和综合保障两类，两类的责任范围有所不同。而选取了不同的保障范围，其保险费也会有所不同，这也符合《中华人民共和国保险法》第五条所规定的公平原则。在投保单中，三建公司盖章确认其投保的是“建意险基本保障”，即太平洋财保中山中心支公司仅对因意外伤害而发生的保险事故承担保险责任。熊德书是因呼吸心跳骤停身故，而非因意外伤害身故，不属于建意险基本保障的责任范围，故熊某2、熊某1要求太平洋财保中山中心支公司承担赔偿责任的诉讼请求没有合同依据。关于本案的诉讼时效。结合熊某2的授权委托书、刘德的书面证言和短信记录，有理由相信熊某2、熊某1在熊德书死亡后两年内已经向太平洋财保中山中心支公司提出理赔申请，因此诉讼时效发生中断，熊某2、熊某1提起本案诉讼并未超出诉讼时效期间。综上所述，熊某2、熊某1的诉讼请求没有合同依据，应予驳回。依照《中华人民共和国民法通则》第一百四十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第二十三条、第二十六条、第四十二条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回熊某2、熊某1的诉讼请求。案件受理费9800元，减半收取为4900元，由熊某2、熊某1负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。三建公司在太平洋财保中山中心支公司处投保建意险等险种，太平洋财保中山中心支公司经审核后向三建公司出具保险单，双方之间存在合法有效的保险合同关系。熊德书是涉案保险合同的被保险人之一，熊某2、熊某1作为熊德书的继承人，有权向太平洋财保中山中心支公司主张保险金。结合双方诉辩意见，本案的争议焦点是：熊某2、熊某1要求太平洋财保中山中心支公司支付保险金60万元，理据是否充分。经审查，一、投保单载明三建公司投保的项目包括“建意险基本保障”等，三建公司在投保单下方盖章确认，并确认“销售人员……已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免险保险人责任的条款，本人对上述解释和说明表示完全理解，没有异议……”，保险单亦载明三建公司投保的项目为建意险（基本保障，保额为每人60万元）等，结合涉案保险条款的相关内容，本院认为，在三建公司投保时，太平洋财保中山中心支公司已就所承保的建意险险种为建意险基本保障而非建意险综合保险履行了说明义务。二、如前所述，涉案投保单、保险单、保险条款等证据形成证据链，反映三建公司投保的系建意险基本保障而非建意险综合保障。熊德书在施工现场工作过程中突然晕倒，经抢救无效死亡，死亡原因为“呼吸心跳骤停”，尽管属于建意险综合保障的“主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故的”的情形，但并不属于建意险基本保障的“被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害”的情形，换句话说，本案保险事故并不属于建意险基本保障的承保范围。综合以上两项分析，本院认为，故熊某2、熊某1要求太平洋财保中山中心支公司支付保险金60万元，理据不足，本院不予支持。综上所述，熊某2、熊某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由上诉人熊某2、熊某1负担。本判决为终审判决。审 判 长  李少民审 判 员  阮碧婵代理审判员  刘运充二〇一七年八月九日书 记 员  胡银芳