陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）陕01民终7777号上诉人（原审被告）韩城矿务局总医院，住所地陕西省韩城市金塔路。法定代表人孙文学，该院院长。委托代理人殷鹏星，陕西行天律师事务所律师。委托代理人王新红，女，1969年2月1日出生，汉族，该医院医务科科长，住陕西省韩城市新城区。被上诉人（原审原告）张某，男，2013年9月3日出生，汉族，住陕西省韩城市新城区。法定代理人郭某，女，1986年4月18日出生，汉族，无业，住陕西省韩城市新城区，现住雁塔区，系被上诉人张某之母。被上诉人（原审被告）西安市儿童医院，住西安市西举巷**号。法定代表人李安茂，该院院长。委托代理人孙武民，男，汉族，1962年10月16日出生，该院医患办主任，住西安市莲湖区。上诉人韩城矿务局总医院（以下简称“矿务局医院”）与被上诉人张某、被上诉人西安市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，原审被告韩城矿务局总医院不服西安市莲湖区人民法院(2014)莲民初字第03237号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，公开开庭审理了本案，上诉人韩城矿务局总医院的委托代理人殷鹏星、王新红，被上诉人张某的法定代理人郭某，被上诉人西安市儿童医院的委托代理人孙武民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人韩城市矿务局总医院上诉请求：1、撤销西安市莲湖区人民法院作出的（2014）莲民初字第03237号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉请；2、案件上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院认定事实不清，作为定案依据的司法鉴定意见书缺乏事实依据，鉴定结论模糊且不具有排他性。上诉人向一审法院申请重新鉴定，一审法院无正当理由裁定不予重新鉴定；2、一审法院在审理中对证据的采信没有法律和事实依据，判决结果有失公允；一审法院直接按照建议意见的最高责任划分有失公平；被上诉人在西安市莲湖艳丽诊所治疗费125527的费用票据均系《收款收据》，不符合证据的形式要求；被上诉人因病于2014年7月至2016年4月在西安租房康复治疗，产生的住宿费高达45000元，该费用远远超过实际应当花费的范围，但一审法院未经核实即认定有失公允。被上诉人张某答辩称，答辩人之母入院时羊水就少，胎儿窘迫，当时医生只是让一天吸三次氧，病历上没有医嘱，胎心记录单上也没有。医院存在过错，答辩人在儿童医院治疗时，头竖不起来，之后别人给介绍了一位儿童医院的退休医生，一直在那扎针。请求法院公正判决。被上诉人西安市儿童医院答辩称，答辩人对一审法院委托作出的司法鉴定没有异议，原审判决认定事实清楚，判决正确。原审原告张某诉称，2013年9月2日，原告之母郭某以“停经9+月，无产兆”主诉入住矿务局医院产科，当日14:46分，B超检查所见羊水深度33MM，羊水量少。由于此情况存在危险，为防止胎儿宫位窘迫，产妇家属与主治医师协商请求当日行剖腹宫产手术，但该医师予于拒绝。次日上午8时，矿务局医院为产妇行子宫下段剖宫产输卵管结扎术，术中娩出一男婴，即为原告。原告出生后，哭声显著微弱，应急反应底下。出生第一天，不哭闹、未进食、未排便，次日进食后出现呕吐，该院未给予任何意见及预后建议。9月10日，郭某出院，出院诊断为“剖宫产一男活婴、瘢痕子宫、足月小样儿”，院方未对产妇进行健康指导，出院后未回访。出院后，原告家长发现其精神、运动发育明显异常。至6个月时，竖头仍不稳，不会翻身，不会独坐，主动抓物欠佳。遂于2014年3月7日，将原告送往儿童医院住院治疗，儿童医院医师未制定充分有效诊疗方案，未给予任何有效诊治，导致原告之精神运动发育迟缓症状未见任何改善。矿务局医院在给产妇医疗行为过程中，没有严格监控胎儿情况，没有及时实施手术，出生后也未给予任何治疗，导致原告精神发育迟缓。儿童医院在原告四次住院治疗过程中，未制定有效诊疗方案，导致原告丧失最佳康复时机。现请求：1、判令被告赔偿原告医疗康复费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、后续护理费、住院伙食补助费、精神损害赔偿金等合计498431.6元。2、判令被告承担本案的鉴定费、诉讼费。原审被告矿务局医院辩称，其在诊疗过程中不存在过错，原告申请鉴定，鉴定意见所依据的材料事实错误，将超越医疗规范的诊疗义务强加给医方，也没有让原告进行全面检查来排除医疗过错行为外因素，鉴定意见模糊且不具有排他性。鉴定意见提及“精神运动发育迟缓”属于小儿常见的一种发育障碍，智力低下的病因复杂，各种遗传疾病、获得性疾病、损伤均可以引起精神运动发育迟缓。鉴定意见认为医方未尽到明确的告知义务，缺乏事实依据，故不同意原告的诉讼请求。原审被告儿童医院辩称，我院对原告实施的诊疗行为，严格按照诊疗规范进行，诊断明确、治疗措施适当、各项告知义务履行完善，不存在任何过错。对于原告所述治疗效果差的原因完全属自身疾病预后不良及持续治疗不够所致，与我院诊疗活动无因果关系。原告于出生六月后曾以“精神发育迟缓”分别在我院神经内科及康复科四次住院治疗属实。住院治疗期间我院严格按照诊疗规范给予“神经节苷脂、维生素B6等药物”营养神经治疗，并积极给予物理、推拿等综合康复治疗，经治疗患儿感觉和运动功能较前明显进步，患儿出院后医生均嘱门诊继续康复训练并定期复诊。在该患儿的住院期间，医务人员已经履行相关的告知义务，对其所患疾病存在预后不良，治疗仅能达到部分缓解症状，提高患儿的生存质量为目的进行告知。对于原告所患疾病，在现代医疗条件下，我院的诊断是明确的，治疗方案是符合相关诊治规范的。不存在原告所说的使其丧失最佳康复时机之错诊行为。本案中原告治疗疗效不显著系自身疾病导致神经中枢功能受损所致，从原告出生来看，出生时本身为“足月小样儿”，这本身就提示患儿在宫内发育迟缓，存在先天性发育不良，这也决定了后天的治疗仅为康复治疗，部分恢复功能。另外原告来我院就诊时已过半岁，就诊年龄已不是治疗最佳时机，如果延误，未及时就诊也是疗效较差的原因之一。故原告诉称我院存在过错主张赔偿没有事实及法律依据，不应支持其诉讼请求。一审法院查明，2013年9月2日，原告之母郭某以“停经9+月，无产兆”主诉入住矿务局医院产科，当日14:46分，B超检查提示羊水深度33mm、羊水指数50、脐动脉血流RI0.64。超声提示：单胎，头位，胎儿成活，羊水量少。住院病历长期医嘱：观察产兆及胎心、吸氧机，每日3次。9月3日上午8时，矿务局医院为郭某行子宫下段剖宫产术及输卵管结扎术，术中分娩原告张某。张某出生后，Apgar评分3平均10分，体重2400克，院方诊断为足月小样儿，并给予保暖、预防感染及初学等治疗。同年9月10日张某出院。2014年3月7日张某父母以患者“发现竖头不稳3月”在儿童医院检查后，诊断为精神运动发育迟缓。此后，张某先后在儿童医院、西安莲湖艳丽诊所、陕西省第四人民医院、陕西卓恩康复中心、金色阳光康复中心、西安蓝精灵婴幼儿康复中心进行相应治疗、康复。其中在儿童医院住院四次计34天。2014年8月5日张某诉至原审法院，要求赔偿，并申请医疗过错、医疗过错与张某所受损害之间是否存在医疗过错及责任，伤残等级和护理依赖程度及费用进行法医学鉴定。2016年6月10日，西北政法大学司法鉴定中心西法大司鉴中心【2015】医鉴字第712号《法医学鉴定意见书》结论为：1、矿务局医院在对张某的诊疗行为中存在未尽到明确告知义务和相应诊疗注意义务的过错，不能除外该过错行为与被鉴定人张某精神运动发育迟缓的损害结果之间存在一定因果关系。建议：过错参与度评定为10-30%。儿童医院在被鉴定人张某的诊疗过程中，未发现存在医疗过错。2、被鉴定人张某伤残等级评定为六级伤残。3、被鉴定人张某护理依赖程度评定为大部分护理依赖。产生鉴定费8000元由张某支付。经质证，张某、儿童医院无异议。矿务局医院认为：一、医疗病历没有记载“哭声显著微弱，应激反应低下”，但鉴定意见书上出现上述症状描述，与事实不符。二、鉴定意见认为，“院方未尽到羊水（可疑）过少孕妇相应诊疗注意义务，存在过错”。《妇产科学》（谢幸、苟文丽主编）第八版P139对羊水过少的处理原则是“对妊娠已足月、胎儿可宫外存活者，应及时终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，或破膜时羊水过少且胎粪严重污染者，估计短时间不能结束分娩的，应采用剖宫产术终止妊娠，以降低围产儿病死率。对胎儿贮备功能尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜羊水清亮者，可以阴道试产。若选择阴道试产，需密切观察产程进展，连续监测胎心变化”。产前B超显示患者之母羊水（可疑）过少时，采取了吸氧、密切监测胎心及观察产兆等措施。实施剖宫产后，可以看到羊水清亮，胎心也一直在正常范围内。医方对产妇实施观察产兆，进行胎心监测的医疗行为不但符合医疗规范，而且并无任何过错。相反，在没有出现胎儿窘迫的情况下，鉴定部门提出的应该行持续胎动观察、胎儿监护仪检查、孕妇相关实验室检查等明显超越了诊疗规范。三、鉴定意见提及“精神运动发育迟缓，也称为智力落后，是小儿常见的一种发育障碍。智力低下的病因复杂，各种遗传病、获得性疾病、损伤等生物性原因均可以引起精神运动发育迟缓”。鉴定部门鉴定时检查不全面，检查存在漏项，应对被鉴定人进行染色体和分子遗传检查分析等以排除各种遗传病等原因的影响，得出唯一性结论。四、鉴定意见认为“院方应该就被鉴定人张某足月小样儿可能存在的潜在的疾病及其远期并发症如脑瘫、智力障碍、行为异常、神经功能性障碍等给予其家属必要的告知与说明。院方未尽到明确告知义务，存在过错”，缺乏依据。《妇产科学》、《儿科学》均未提起足月小样儿存在上述情况，更谈不上必须予以告知。五、鉴定意见认定过错参与度，不符合客观事实。首先院方不存在过错；其次，被鉴定人的检查不全面；最后，鉴定机构不能确定过错与疾病后果有一定的联系。矿务局医院申请再次鉴定。针对矿务局医院的异议，张某认为：一、鉴定意见书案检摘要不仅包含矿务局医院病案，还包括其他医院病历。儿童医院2014年5月29日住院病历查房记录记载患儿出生后哭声低弱（具体不详）。二、《妇产科学》第八版P138“胎儿窘迫”记载，临床表现及诊断中（慢性胎儿窘迫）脐动脉多普勒超声血流异常的处理方法。2013年9月2日，矿务局医院B超中脐动脉血流提示为RI0.64，正常值应小于0.55，但超声波报告中仅提示羊水量少，未提示脐动脉血流异常。如果脐动脉血流异常，就存在胎儿窘迫，所以对羊水过少、胎儿窘迫应及时分娩，应根据《妇产科学》P139的规定及时剖腹产，但医方在18小时候才行剖腹产术。三、张某出生时羊水过少、胎儿窘迫，出生时体重2.4千克、身长48厘米、头围34.4厘米，结合《妇产科学》P114规定，外因性不均称型FGR最容易发生缺氧。医方所称未进行染色体和分子遗传学检查分析属于唐氏综合症，唐氏综合症属于《妇产科学》P114中规定：内因性不均称型FGR。所以可以排除唐氏综合症。四、医方发现原告出生时存在上述情况应及时告知，但没有告知，导致原告错失最佳的治疗时机。针对矿务局医院的异议，鉴定部门作出“关于对西法大司鉴中心【2015】医鉴字第712号《法医学鉴定意见书》提出异议的说明”内容为：关于“一、医学鉴定意见书中检案摘要中记载的部分与事实不符”的说明：鉴定意见书中也明确表明：据送检材料记载：……。上述内容仅仅是陈述本次医疗纠纷的基本案情介绍。另外，鉴定意见书中的案情摘要陈述内容也不是法医学鉴定意见的事实依据。该部分内容的真实性、合法性由法院依据相关法律规定的规定进行确定。关于“鉴定意见书中要求申请人进行的医疗措施明显超越诊疗规范和医学教程”的说明。被鉴定人张某母亲存在羊水（可疑）过少，根据院方异议书所陈述内容，“……对胎儿贮备功能尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜羊水清亮者，可以阴道试产，需密切观察产程进展，连续监测胎心变化”。该医疗纠纷案例中，被鉴定人张某母亲行子宫下段剖宫产术结束分娩前，院方并未行完整胎儿贮备功能评判，以判断或排除胎儿是否存在胎儿慢性窘迫等情况。同时，请问院方异议书中所陈述“密切监测胎心”的具体措施？我们认为：根据被鉴定人张某母亲入院后B超检查结果，院方应该按照羊水（可疑）过少处理原则，在行剖宫产术结束分娩前，应该行持续胎动观察、胎心监护仪检查连续监测胎心变化、孕妇相关实验检查等以明确或排除被鉴定人张某母亲及宫内胎儿是否存在相应异常。以明确其分娩方式的选择（是否需要及时行剖宫产术结束分娩或选择阴道试产过程中是否需要及时转剖宫产结束分娩）。关于“鉴定中心未能尽到鉴定检查义务以排除其他合理怀疑，院方应该就被鉴定人张某足月小样儿可能存在的潜在疾病及其远期并发症如脑瘫、智力障碍、行为异常、神经功能障碍等给予其家属必要的告知与说明。院方未尽到明确告知义务……等”的说明。精神运动发育迟缓，系本案被鉴定人张某的损害结果。本次鉴定事项主要目的是判断精神发育迟缓的损害结果与院方过错的诊疗行为之间存在的因果关系及参与度等，而不是穷尽判明精神运动发育迟缓的可能的所有原因。针对本案精神运动发育迟缓的可能原因，我们需要结合关于该疾病的目前现有医学理论及临床实践认识及循证医学等相关医学研究，重视高概率事件，而不是穷尽所有低概率事件的可能。此外，法医学鉴定时也考虑了经济因素，节约诉讼成本，维护社会和谐等因素。同时，现有医学理论认为胎儿生长受限的近期及远期并发症发病率较高。关于并发症的描述具体见鉴定意见书相关陈述及医学相关教材。我们认为：根据现有送检材料，结合被鉴定人张某出生后经治医院的诊疗过程，如果异议人仍然认为有必要，经法院许可，可以考虑被鉴定人张某行染色体核型分析、分子细胞遗传学检查、血液氨基酸和尿有机酸分析等，病毒学检查、神经影像学、生化代谢等所有相关检查，以穷尽精神运动发育迟缓的所有可能原因，包括所有低概率事件的判断。待上述所有检查结果出来后，可以作为补充材料。根据上述检查结果再对被鉴定人张某精神运动发育迟缓的损害结果与医院诊疗过错之间的因果关系行补充说明或补充鉴定。经质证，张某、儿童医院无异议，矿务局医院认为：鉴定部门认为现有的病历资料和检查没有穷尽造成精神运动发育迟缓的所有原因，如要确定需做进一步检查。张某患有精神运动发育迟缓，是小儿常见的一种发育障碍。引起该病情的原因多种，遗传性疾病是首要病因，唐氏综合症等其他单基因遗传病均可以引起。根据临床表现及必要的染色体核型分析、分子细胞遗传学检查可以诊断。故应对张某进行染色体核型分析和分子细胞遗传学检查，用以诊断张某是否患有21-三体综合症、18-三体综合症、13-三体综合症等染色体疾病。张某代理人认为，染色体核型分析和分子细胞遗传学检查不是每个正常治疗过程中必须进行的检查，从逻辑上讲也不存在对这些情况证明的必要性。张某的哥哥、父母、祖父母家族情况正常，可以排除遗传学的问题。孕期对胎儿检查包括唐氏综合症检查均属正常。2013年9月2日14：46分B超显示当时胎儿处于慢性胎儿窘迫、羊水过少的危险提示，脐血流指数异常升高、胎心每分钟156次，孕妇觉得异常，在15时询问大夫是不是应当剖腹产，大夫说第二天就要剖腹产，大夫当日18时下班，此后一直到21时护士测过胎心，告知胎心为120，并让孕妇吸氧一次，此后再未测过胎心。院方发现危险提示后没有采取正确的医疗措施及干预措施，耽误病情，使原告在宫内持续缺氧，出生时在宫内窒息。张某为居民家庭户籍，在儿童医院治疗期间，产生住院费12382.6元、门诊费7875.27元；在陕西省第四人民医院产生治疗费431元；另提供西安莲湖艳丽诊所《收款收据》，证明其在该诊所产生综合治疗、康复费125527元；提供西安泰生医药连锁有限公司发票，证明其治疗期间产生外购药物费用20985元；西安金域医学检验所《收款收据》，证明在该所进行遗传代谢检测，产生检测费700元。张某提供韩城、西安、商洛等地高速车票，证明其治疗、护理产生的交通费7003元；提供2014年7月至2016年4月《房屋租赁合同》及租金收据，证明其在西安治疗期间租房居住，产生住宿费45000元。上述事实，有门诊病历、住院病历、医疗费票据、《收款收据》、一审法院认为，本案争议的焦点是张某精神运动发育迟缓与医方医疗行为之间是否存在因果关系。2013年9月2日张某之母入住矿务局医院后，当日14：46分院方B超检查提示：羊水深度33mm、羊水指数50、脐动脉血流RI0.64。超声提示：单胎，头位，胎儿成活。羊水量少。脐动脉值反映了胎盘中养分的输送情况，该值异常升高，最主要的后果是造成胎儿宫内缺氧。矿务局医院B超提示脐动脉血流RI0.64偏高后，应根据《妇产科学》规定羊水过少、胎儿窘迫及时分娩。但院方未尽到羊水过少、脐动脉血流RI0.64偏高孕妇相应的诊疗义务，存在过错。胎儿出生后院方应就张某足月小样儿可能存在的疾病及其远期并发症给予家属必要的告知说明义务，但矿务局医院无证据证明其履行上述告知义务，存在过错。故《法医学鉴定意见书》及说明客观真实，原审法院予以采信。矿务局医院抗辩事项证据不足，其申请重新鉴定原审法院不予支持。因张某无证据证明儿童医院在诊疗过程中存在过错，其要求儿童医院承担赔偿责任，没有事实依据。张某因医疗损害产生的损失为：在儿童医院治疗期间住院费12382.6元、门诊费7875.27元，在陕西省第四人民医院产生治疗费431元及外购药物费用20985元、西安金域医学检验所遗传代谢检测费700元，均属于治疗费用，应予确认。在西安莲湖艳丽诊所治疗费125527元虽系《收款收据》，根据张某的实际情况，属于合理的康复治疗费用，也应予以确认。住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天80元计2720元。护理费结合鉴定结论及张某心理、生理状况，参照当地家政服务业陪护人员护理标准确定为每月3000元，其中从2014年4月至2017年3月计36个月为108000元。后续护理费暂定为五年，从2017年4月至2022年3月计60个月为180000元。残疾赔偿金以受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配年收入26420元为标准，结合伤残等级、赔偿系数计算为264200元。张某因病于2014年7月至2016年4月在西安租房康复治疗，产生住宿费是必然的，其主张此间的房屋租金45000元，系本人及陪护人员实际发生的合理费用，应予支持。其主张韩城、商洛、西安交通费应按照就医地点、时间、次数，并扣除在西安租房居住期间的时间，原审法院酌定为4000元。上述费用按照过错参与度矿务局医院承担30%。张某致残，对其精神造成巨大精神痛苦，精神损害抚慰金参照鉴定结论、过错程度确定为10000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条之规定，判决，一、本判决生效后十五日内，韩城矿物局总医院赔偿张某医疗费、康复费50370.26元（167900.87元×30%）、护理费32400元（108000元×30%）、后续护理费54000元（180000元×30%）、交通费1200元（4000元×30%）、住宿费13500元（45000元×30%）、残疾赔偿金79260元（264200元×30%）、住院伙食补助费816元（2720元×30%）、精神损害赔偿金10000元；二、本判决生效后十五日内，韩城矿物局总医院赔偿张某鉴定费8000元；三、驳回张某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4145元（原告已预交），由韩城矿物局总医院承担。本院二审期间，被上诉人张某向法庭提交一组证据：1、西安市莲湖区艳丽诊所出具的证明；2、经营许可证、李鸿超及诊所的照片四张。用以证明其在该诊所治病及花费医疗费125527元的情况。上诉人韩城矿务局总医院不认可该组证据，认为张某的花费必须有正式发票来证明；西安市儿童医院同意上诉人韩城矿务局总医院的意见。本庭前去西安市莲湖区艳丽诊所核实该证明材料，该诊所主治医生李鸿超承认该证明是诊所所开，并认可张某的病情和花费情况。各方当事人对于法院核实记录的真实性不持异议。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案双方争议的焦点是对于张某的损害责任的承担及赔偿范围和数额。被上诉人张某在上诉人矿务局医院出生后半年发现竖头不稳，在儿童医院检查，被诊断为精神运动发育迟缓。对于张某的损害，医疗过错经鉴定上诉人的过错参与度为10%-30%。上诉人上诉称作为定案依据的司法鉴定意见书缺乏事实依据，鉴定结论模糊且不具有排他性，一审法院驳回上诉人的重新鉴定申请，直接按照建议意见的最高责任判决其承担有失公平之上诉理由，经查，被上诉人张某在一审法院审理期间申请司法鉴定，经合法程序，西北政法大学司法鉴定中心作出西法大司鉴中心【2015】司鉴字第712号法医学鉴定意见书，对该意见书，张某、儿童医院均无异议，上诉人矿务局医院提出异议，针对矿务局医院提出的异议，鉴定部门作出了具体的说明。上诉人要求重新鉴定的依据不足，一审法院驳回其重新鉴定的申请正确。鉴定部门依照全部的送检材料，认为矿务局医院在对张某的诊疗行为中存在未尽到明确告知义务和相应诊疗注意义务的过错，并将过错参与度评定为10%-30%，有事实依据和法律依据，一审法院按照30%的过错度来认定赔偿数额不违反法律规定，上诉人的该上诉请求，本院不予支持。上诉人上诉称一审法院认定张某在西安莲湖艳丽诊所的治疗费及住宿费的证据不足，赔偿数额错误之上诉理由，被上诉人张某提供了其在西安莲湖艳丽诊所看病的照片、收款收据及诊所给出具的证明来证明其在西安莲湖艳丽诊所治疗花费125527元，虽然西安莲湖艳丽诊所给张某开具的是收款收据，形式要件不合法，但是通过其补充的证明材料及本庭前去核实的情况，能够形成一个有效的证据链，证明张某在艳丽诊所看病及花费的事实，故本院对于治疗费125527元予以认可。关于住宿费，张某提供了租赁合同予以证明数额，上诉人虽提出该费用远远超过实际应当花费的范围，但是却未提供任何证据予以证明张某所应该的花费及实际花费数额，故本院对于上诉人的该上诉请求不予支持。一审法院对于张某损害的责任划分及赔偿数额认定有事实依据和法律依据，本院予以确认。综上，原审判决认定事实清楚，判决正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4145元，上诉人韩城矿务局总医院已预交，由上诉人韩城矿务局总医院承担。本判决为终审判决。审 判 长 雷 雯审 判 员 刘 溪代理审判员 马 玺二〇一七年八月十六日书 记 员 范姗姗