江苏省如东县人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0623民初2739号原告：如东县广新铸造厂，住所地如东县曹埠镇冯桥村**组。统一社会信用代码：91320623061821494K投资人：陈广新，厂长。委托诉讼代理人：郁爱国，江苏ＸＸ来律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司如东支公司，住所地江苏省如东县掘港镇芳泉路1号。统一社会信用代码：91320623679802711J负责人：陈志明，总经理。委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。原告如东县广新铸造厂与被告中国人寿财产保险股份有限公司如东支公司（以下简称人寿保险如东支公司）财产保险（责任保险）合同纠纷一案，本院于2017年5月23日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年6月19日公开开庭进行了审理。原告如东县广新铸造厂陈广新及委托诉讼代理人郁爱国、被告人寿保险如东支公司委托诉讼代理人杜建国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告如东县广新铸造厂向本院提出诉讼请求：判令被告给付保险理赔款41315元。事实与理由：2014年7月15日，原告经与被告公司协商，为蒋洁林等17名员工在被告公司投保了雇主责任保险，总累计责任限额561万元。保险期限自2014年7月16日零时至2015年7月15日二十四时。2014年11月1日6时左右，蒋洁林驾驶苏Ｆ×××××号普通二轮摩托车上班途中与他人发生道路交通事故受伤，支出医药费29515元。公安机关认定将洁林承担事故同等责任。2015年8月19日，蒋洁林因该事故伤害被认定为工伤。2016年10月6日，蒋洁林被评定为工伤九级伤残。2017年1月，蒋洁林向如东县劳动仲裁委员会提出仲裁申请，要求原告公司赔偿其各项工伤保险待遇损失180000元，后经仲裁委调解，双方达成协议，由原告一次性赔偿蒋洁林各项工伤损失80000元，该款现已支付。因原告为蒋洁林在被告公司投保了雇主责任险，依据保险合同约定，应当由作为被保险人原告承担的蒋洁林工伤赔偿责任，被告应按合同约定赔偿。为此，原告先后两次去被告保险公司进行理赔，但被告未能进行赔付，故原告提起本案之诉。被告人寿保险如东支公司辩称，1、原告于2014年7月15日向人寿保险如东支公司公司投保雇主责任保险，保险期限是2014年7月16日至2015年7月15日。2014年11月1日人寿保险如东支公司公司接到报案，蒋洁林与他人发生摩托车相撞事故，期间对其进行跟踪，2016年人寿保险如东支公司公司询问原告，原告称不需要人寿保险如东支公司公司赔偿。2016年3月3日对案涉事故作结案处理。由于原告诉讼时已于事故发生超过2年以上，原告起诉超过诉讼时效，应当驳回原告诉讼请求。2、对雇主责任险伤亡责任赔偿、伤亡赔偿比例无异议。对医疗费的计算有异议，其认为应当按照29515-120（伙食费）-250（救护车费）-10000元（交强险赔付）=19145元。19145*90%*50%-200=8415.25元。医疗费用是8415.25元。本院经审理认定的事实如下：2014年7月15日，原告如东县广新铸造厂向被告人寿保险如东支公司投保雇主责任险，保险期限自2014年7月16日零时起，到2015年7月15日二十四时止。原告如东县广新铸造厂所投雇主责任险，(一)伤亡责任限额：普通员工每人责任限额300000元，人数17人，累计赔偿限额为5100000元；（二）医疗费用责任限额：普通员工每人责任限额为30000元，人数17人，累计赔偿限额为510000元。（三）每次事故每人医疗费用免赔额为200元等内容。该保险合同附中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款，保险责任第四条在保险期限内，被保险人的工作人员因下列情形导致伤残或死亡，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（六）在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害；保险人义务第二十八条约定，在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。其他事项中附伤亡赔偿比例表，九级伤残保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为4%。第三十二条约定，发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款二十八条、二十九条以及三十条项下的赔偿，仅承担差额责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付的赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多付的部分。第三十三条约定，被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已取得有关责任方取得的赔偿保险金额。保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不应当承担赔偿责任。第三十四条约定，被保险人对保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。工作人员基本情况清单：人员名单中有蒋洁林，为普通员工（生产）。2014年11月1日06时00分左右，范志勇驾驶车牌号为苏Ｆ×××××的普通二轮摩托车，沿如东县新店镇三角渡村二组水泥路由东向西行驶至施美云宅前交叉路口左转弯时，与蒋洁林驾驶的车牌号为苏Ｆ×××××的普通二轮摩托车由西向东行驶过程中发生碰撞事故，致蒋洁林和范志勇受伤，两辆摩托车损坏。2014年11月11日，经如东县公安局交通巡逻警察大队调查认定，蒋洁林、范志勇负同等责任。2014年11月1日，蒋洁林受伤后至如东县人民医院住院治疗，医疗费用共计29515元。2016年10月6日，南通市劳动能力鉴定结论书载明：××伤残等级》（GB/T16180-2014）标准，经市劳动能力鉴定专家组鉴定，对其伤残情况作出如下鉴定结论：玖级伤残。2015年6月24日，蒋洁林向如东县人力资源和社会保证局申请工伤认定，2015年8月19日，如东县人力资源和社会保障局作出东人社决字［2015］第80号认定工伤决定书，认定蒋洁林受伤害情况属实，蒋洁林同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定认定为工伤。2017年2月20日，如东县劳动人事争议仲裁委员会经调解，如东县广新铸造厂与蒋洁林达成调解协议，如东县广新铸造厂支付蒋洁林工伤保险待遇80000元。2017年3月19日，蒋洁林出具收条一份，载明：今收到如东县广新铸造厂工伤赔偿款80000元，捌万元整，以后不再与广新铸造厂有任何纠纷。上列事实，有原、被告的当庭陈述及原告提供的雇主责任保险单、雇主责任保险（A）条款、道路交通事故认定书、如东县人民医院病历、如东县人民医院医疗住院收费票据、病人费用汇总清单、出院记录、认定工伤决定书、仲裁调解书、收条、本院（2015）东岔民初字第00797号民事调解书等证据证实，并经庭审质证审核，予以确认。本院认为，原告如东县广新铸造厂向被告保险公司投保，签订雇主责任保险单，双方就此形成的保险合同关系系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定合法有效，受法律的保护。本案的争议焦点：一是原告的主张是否超过诉讼时效？二是本案医药费理赔金额应该如何认定？关于争议焦点一，案外人蒋洁林于2015年6月24日向如东县人力资源和保障局申请工伤认定，2015年8月19日，如东县人力资源和社会保障局作出东人社决字［2015］第80号认定工伤决定书。2017年2月20日，如东县劳动人事争议仲裁委员会经调解，如东县广新铸造厂与蒋洁林达成调解协议，如东县广新铸造厂支付蒋洁林工伤保险待遇80000元。2017年3月19日，蒋洁林收到如东县广新铸造厂工伤赔偿款80000元。期间原告知道或应当知道蒋洁林交通事故发生申请工伤认定，自其知道或应当知道保险事故发生起计算不超过二年。被告辩称的2014年11月1日其接到报案，以及2016年其询问原告，原告称不需要其赔偿，其于2016年3月3日对案涉事故做结案处理，被告均未能提供证据证明。因此，被告此辩称理由于法不符，认为原告的主张超过诉讼时效，本院不予采纳。双方对雇主责任险伤亡责任赔偿、伤亡赔偿比例无异议。关于本案争议焦点二，医药费理赔金额，被告保险公司抗辩认为医药费29515元中要扣减120元伙食费以及250元救护车费，以及从交强险部分赔偿的10000元，在此基础上扣减10%的非医保用药以及蒋洁林已经放弃的案外人范志勇的赔偿请求，本院认为，交强险部分赔偿的10000元是蒋洁林已经获得的赔偿，蒋洁林已经放弃的对案外人范志勇的赔偿请求，根据保险合同第三十三条约定被告保险公司不应再承担赔付责任。关于被告提出扣减10%的非医保用药保险合同没有约定，被告亦未提供证据证明哪些属于超过赔偿范围的非医保用药，故对扣减10%非医保用药的抗辩，本院不予采纳。原告对从医药费中扣减120元伙食费以及250元救护车费、200元免赔额无异议，本院照准。原、被告双方应依照约定履行合同义务并享受权利。本起保险事故发生在保险期间内，属于保险公司保险责任范围，被告应当按保险合同的约定支付原告保险赔偿金，故本案的伤亡责任赔偿：300000×4%（赔偿比例）=12000元。医疗费理赔金额：（29515-120-250-10000）元×50%-200=9372.5元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司如东支公司于本判决生效后十日内给付原告如东县广新铸造厂理赔保险金21372.5元。二、驳回原告如东县广新铸造厂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取416元，由原告负担201元，被告中国人寿保险股份有限公司如东支公司负担215元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费832元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审判员 赵 俊二〇一七年八月十四日书记员 张婧萱