江苏省常熟市人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0581民初2510号原告:徐玉英，女，1960年6月6日生，汉族，住常熟市。委托诉讼代理人：王欢，男，1986年1月21日生，汉族，住常熟市。被告:中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司，住所地常熟市海虞北路23-1号，统一社会信用代码913205817353094397。负责人：李晓敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：邹叶锋，江苏少平律师事务所律师。委托诉讼代理人：谭佳哲，该公司员工。原告徐玉英诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司（以下简称太保常熟支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月3日立案受理，依法适用简易程序于2017年3月27日、2017年8月18日公开开庭进行了审理。本案后依法组成合议庭于2017年8月21日公开开庭进行了审理，第一次开庭原告徐玉英及委托诉讼代理人王欢、被告太保常熟支公司的委托诉讼代理人谭佳哲及原委托诉讼代理人崔承倩到庭参加了庭审，第二、三次开庭原告徐玉英及委托诉讼代理人王欢、被告太保常熟支公司的委托诉讼代理人邹叶锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告徐玉英向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告赔付意外伤害保险赔款49222.8元（其中医疗保险金29222.8元，残疾赔偿金20000元）；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年8月19日，投保人智索无纺材料（常熟）有限公司以原告为被保险人，向被告投保了个人人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，保险期限为2015年8月20日0时至2016年8月20日0时止；同年9月28日，智索无纺材料（常熟）有限公司又以原告为被保险人，向被告投保了个人人身意外伤害保险及附加短期意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，保险期限为2015年9月29日0时至2016年8月20日0时止；两份保险中，意外伤害保险保额均为10万元，意外伤害医疗保险保额均为2万元，意外伤害住院津贴保险保额均为80元/天。2016年1月29日，原告驾驶电动三轮车与王旺旺驾驶的电动车相撞，致原告受伤，交警认定王旺旺负事故主要责任，原告负事故次要责任，原告住院治疗9天，花费医疗费53889.72元，2016年5月23日，经常熟市第一人民医院司法鉴定所鉴定，原告因交通事故致腰椎2椎体压缩性骨折，构成十级伤残。2016年8月1日，原告向被告申请保险理赔，被告于9月12日支付了720元住院津贴，9月18日支付了720元住院津贴和10777.2元医疗保险金。原告认为，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，被告不应当扣除第三人承担的部分，而且原告应当享受两份保险的医疗保险金和残疾赔偿金，被告赔偿金额严重不足。现原告为维护自身合法权益，特具状诉至贵院，望能查明事实，判准上述诉请。被告中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司辩称：1、对保险情况的真实性没有异议。智索无纺材料（常熟）有限公司作为投保人以原告为被保险人向我司投保了两份保险，第一份是个人人身意外伤害保险（保额10万元），附加意外伤害医疗保险（保额2万元）及附加意外伤害住院津贴保险（80/天，每人单次住院不超过90天），保险期间自2015年8月20日0时至2016年8月20日0时。第二份是个人人身意外伤害保险（保额10万元），附加短期意外伤害医疗保险（保额2万元）及附加意外伤害住院津贴保险（80/天，每人单次住院不超过90天），保险期间自2015年9月29日0时至2016年8月20日0时。2、原告主张的残疾赔偿金不成立，原告提交的伤残鉴定报告是按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行鉴定为十级伤残，鉴定报告第四页载明腰椎活动度丧失程度大于10%（不足25%），按照中保协发2013-88号文人身保险伤残评定标准不构成意外保险上的伤残等级。对于原告主张的医疗费赔偿，我司认为不成立。本案原告向被告投保的意外伤害医疗保险属于费用补偿型医疗的保险。根据保监会健康保险管理办法第4条的规定，费用补偿型医疗保险根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额。对于意外伤害医疗保险责任保险条款第5条约定的保险责任范围，为保单签发地、政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用。因此非医保用药不属于保险责任范围，这一内容不是免责条款，是对保险责任范围的界定。保险条款第5条中第3点还明确该份保险合同就是费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人还可以从其他赔偿主体获得医疗费用补偿，保险人对不能获得医疗费用补偿的差额按照合同约定给付保险金。我司根据费用补偿原则拟定该份保险的保险费用，根据权利义务相对的原则也是在扣除原告可以从肇事方获得的赔偿赔款后，并扣除非医保用药后对原告进行了理赔，向其支付了意外伤害医疗保险赔款10777.2元。我公司已经足额进行了理赔。请求驳回原告的全部诉请。经审理查明：2015年8月19日，智索无纺材料（常熟）有限公司向原告出具了人身意外伤害保险投保单，该投保单内容载明：主险为死亡残疾，保险金额为10万元，附加险为意外医疗（保险金额为2万元）及住院津贴（80元/天），保险费为350元，意外医疗为每次事故免赔50元后按90%赔付，意外住院津贴为每次住院免赔0天，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天，保险期间自2015年8月20日零时起至2016年8月19日二十四时止。2015年9月28日，智索无纺材料（常熟）有限公司向原告出具了人身意外伤害保险投保单，该投保单内容载明：主险为死亡残疾，保险金额为10万元，附加险为意外医疗（保险金额为2万元）及住院津贴（80元/天），保险费为320元，意外医疗为每次事故免赔50元后按90%赔付，意外住院津贴为每次住院免赔0天，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天，保险期间自2015年9月29日零时起至2016年8月19日二十四时止。两份《人身意外伤害保险投保单》投保人声明处均载明：投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实，本人已经知悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。智索无纺材料（常熟）有限公司在上述两份投保单上盖章。2015年8月19日，智索无纺材料（常熟）有限公司作为投保人，徐玉英作为被保险人，保险险种为：个人人身意外伤害保险（13版），保额为10万元；附加意外伤害医疗保险（2013版），保额为2万元；附加意外伤害住院津贴保险，80元/天，意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限。保险期间自2015年8月20日0时起至2016年8月20日0时止，保险费为350元，免赔事项约定意外医疗保障每人每次事故扣除50元，免赔后按90%比例给付。2015年9月28日，智索无纺材料（常熟）有限公司作为投保人，徐玉英作为被保险人，保险险种为：个人人身意外伤害保险（13版），保额为10万元；附加短期意外伤害医疗保险（2013版），保额为2万元；附加意外伤害住院津贴保险，80元/天，意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限。保险期间自2015年9月29日0时起至2016年8月20日0时止，保险费为320元，免赔事项约定意外医疗保障每人每次事故扣除50元，免赔后按90%比例给付。中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（2013版）条款约定：一、除另有约定外，年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁（含65周岁），身体健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作为本保险合同的被保险人；二、投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人；三、在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。四、被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任；四、保险人对被保险人所负身故、残疾保险及给付责任以保险单所载被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对被保险人的保险责任终止。人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发（2013）88号）约定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。其中7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍中，脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%，构成7级伤残；其中脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%，构成8级伤残；其中脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%，构成9级伤残。附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条保险责任约定：在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金……三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可以从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。上述第三项条款以加粗加黑字体显示。（2016）苏0581民初6296号徐玉英诉王旺旺交通事故责任纠纷一案，本院于2016年6月12日立案受理，该案查明：2016年1月29日7时25分许，王旺旺驾驶无号牌电动车在常熟市碧溪新区碧溪西路由南向北行至虹桥路路口左转弯时，与在虹桥路南侧机动车道内由西向东行驶的徐玉英所驾无号牌电动三轮车相撞，致徐玉英受伤、两车不同程度损坏。经常熟市公安局交通巡逻警察大队事故调查：王旺旺雨天驾驶无号牌电动车行经无交通信号灯控制的交叉路口左转弯时，未靠路口中心点右侧转弯及让直行车辆优先通行，是造成该事故的主要原因；徐玉英雨天驾驶事故后经检验制动不符合安全技术要求的无号牌电动三轮车在机动车道行至交叉路口时，对路口内情况疏于观察，遇情况措施不及，亦是造成该事故的一个原因。同年3月3日，交警部门出具道路交通事故认定书，认定王旺旺负该事故的主要责任、徐玉英负事故的次要责任。事发当日，徐玉英入住常熟市第一人民医院治疗，诊断为腰椎骨折，住院9天，于2016年2月7日出院。2016年5月23日，常熟市第一人民医院司法鉴定所对徐玉英伤情认为：被鉴定人徐玉英因交通事故致腰椎2椎体压缩性骨折（腰椎活动度丧失程序大于10%不足25%），其损伤已构成Ⅹ级（十级）伤残；建议其误工期限为伤后至定残前一日，伤后共90日给予1人护理并予以营养支持。该案认为：公民的生命健康权受法律保护。徐玉英因交通事故受伤，依法有权获得赔偿。权衡事故当事人过错程度及对发生交通事故的作用力，王旺旺应承担70％的赔偿责任。本院确认徐玉英因本起交通事故造成损失为：医疗费53889.72元、住院伙食补助费450元、营养费4500元、误工费6976.67元（按最低工资标准1820元/月计算115天）、护理费9000元（100元/天×90日×1人）、残疾赔偿金74346元、精神损害抚慰金5000元、交通费200元、鉴定费2520元，以上损失合计156882.39元，由王旺旺承担109817.67元（156882.39元×70％），其余损失由徐玉英自行负担。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，判决如下：一、王旺旺赔偿徐玉英因交通事故造成损失人民币109817.67元，于本判决生效之日起十日内履行（如采用转账方式支付，请汇入常熟市人民法院，开户银行：常熟农村商业银行金龙支行，账号：10×××79）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回徐玉英的其他诉讼请求。案件受理费减半收取481元，由徐玉英负担6元，王旺旺负担475元。该判决书生效后王旺旺未履行赔偿义务，徐玉英于2016年11月2日向本院申请执行，因执行程序中，本院依职权对王旺旺的财产进行了调查，未发现其他可供执行的财产，徐玉英对本院调查情况无异议，亦未提供王旺旺其他可供执行的财产，并同意终结本次执行程序，本院于2017年2月16日作出（2016）苏0581执7514号执行裁定书，终结了本院（2016）苏0581民初6296号民事判决的本次执行程序。徐玉英后向本院申请执行救助,本院同意于2017年救助徐玉英14000元、2018年救助徐玉英13000元。徐玉英已于2017年6月19日领取了执行救助款14000元。另查明：徐玉英向太保常熟支公司理赔，太保常熟支公司于2016年9月12日支付徐玉英720元住院津贴，同年9月18日支付徐玉英11497.20元（包含10777.2元医疗保险金和720元的住院津贴。再查明：就徐玉英因本次交通事故产生的医疗费，本院咨询了常熟市社会保险基金管理中心，常熟市社会保险基金管理中心表示涉案徐玉英因交通事故产生的医疗费尚未从社会医疗保险处获得赔偿，另徐玉英因住院产生的医疗费中非医保费用为8654.518元。审理中，被告主张徐玉英因交通事故的产生的医疗费中非医保费用金额为13677.5元，但未能举证证明上述非医保费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准，且明确表示对上述非医保费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准及金额不申请鉴定。以上事实，有身份证、常住人口登记卡、人身保险保险单及条款、道路交通事故认定书、病历、出院记录、收费票据、法医学鉴定书及发票、民事判决书、执行裁定书、明细对账单、人身意外伤害保险投保单、费用明细清单、说明、谈话笔录以及庭审笔录等予以证实。本院认为：投保人智索无纺材料（常熟）有限公司为被保险人徐玉英投保了二份个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院津贴保险，保险合同合法有效，双方当事人均应恪守履行。被保险人徐玉英在保险期间内发生意外事故，属于保险合同约定的保险责任范围，被告应按二份保险合同约定承担赔偿责任。被告徐玉英因交通事故产生医疗费53889.72元经生效判决予以认定，本院予以采信。原被告一致确认被告已给付原告涉案医疗保险金10777.2元，本院予以采信。对于被告赔偿徐玉英因交通事故产生医疗费应否扣除王旺旺应赔偿的部分，本院认为涉案保险合同虽约定为费用补偿型保险合同适用医疗费补偿原则，被保险人除本保险合同外还可以从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。但上述条款仅明确应扣除被保险人从农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、其他商业保险机构等保险计划处获得的补偿的医疗费用，并未载明应扣除因第三人侵权应赔偿给被保险人的医疗费用，经本院向常熟市社会保险基金管理中心调查，该中心表示涉案徐玉英因交通事故产生的医疗费尚未从社会医疗保险处获得赔偿，且被告并未举证证明涉案保险产品在厘定医疗费用保险费率时将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣除后的标准收取保险费，故被告要求扣除涉案侵权人王旺旺应赔偿的部分的抗辩意见本院不予采纳。对于被告赔偿徐玉英因交通事故产生医疗费应否扣除非医保用药部分，本院认为根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。即保险人对超出基本医疗保险范围的医疗费用应按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，被告主张徐玉英因交通事故的产生的医疗费中非医保费用金额为13677.5元，但未能举证证明上述非医保费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准及金额，且明确表示对上述非医疗用药对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准及金额不申请鉴定，被告应承担相应的举证不利的后果。故被告主张赔付金额中应扣除非医保费用13677.5元的抗辩意见本院不予采纳。因原告徐玉英因交通事故产生的医疗费53889.72元已超出两份附加意外伤害医疗保险限额2万元，故原告应按照保险合同约定的意外伤害保险金额为限，即被告应按照二份保险合同分别赔偿徐玉英医疗保险金人民币2万元，合计4万元，扣除被告已经支付徐玉英的10777.2元，还应支付徐玉英医疗保险金人民币29222.8元。对于原告徐玉英主张的残疾保险金2万元，本院认为被告徐玉英因交通事故致腰椎2椎体压缩性骨折（腰椎活动丧失程序大于10%不足25%）经常熟市第一人民医院司法鉴定所鉴定构成十级伤残，被告对此无异议，本院予以认定。本院认为被告徐玉英因交通事故造成的伤情按照涉案保险合同约定不构成9级伤残，但依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定标准构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。故被告对徐玉英因交通事故致腰椎2椎体压缩性骨折应按照9级标准赔付，即对应的保险金给付比例为10%，涉案两份个人人身意外伤害保险的保额分别为10万元，故被告应按照保险合同分别赔付原告伤残保险金1万元，合计2万元。被告抗辩徐玉英因交通事故致腰椎2椎体压缩性骨折（腰椎活动度丧失程序大于10%不足25%），不构成意外保险上的伤残等级的抗辩意见于法不符，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐玉英医疗保险金人民币29222.8元、残疾保险金人民币2万元，合计人民币49222.8元。（上述款项如采用转账方式支付，请汇入原告名下指定账户,户名：徐玉英；账号：62×××70；开户银行：常熟农村商业银行浒浦支行。）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1032元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司负担。（原告同意其预交的案件受理费由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。（户名：苏州市中级人民法院,开户行：中国农业银行苏州苏福路支行,账户：10×××76）审 判 员  李 丽人民陪审员  章惠玉人民陪审员  曹新华二〇一七年八月二十九日书 记 员  王晟红《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。