北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京01民终5698号上诉人（原审原告）：吴蕴根，男，1947年7月1日出生。委托诉讼代理人：韦辅基，北京羽泰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京世纪坛医院，住所地北京市海淀区羊坊店铁医路**号。法定代表人：徐建立，该院院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。上诉人吴蕴根因与被上诉人首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称世纪坛医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第26464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月18日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。吴蕴根上诉请求：撤销一审判决，改判支持吴蕴根一审诉讼请求或发回重审。事实和理由：一审法院虽认定世纪坛医院对吴蕴根实施的医疗行为存在过错，但认为该过错并未侵害吴蕴根的生命权、健康权，属认定事实错误；世纪坛医院在手术当天突然更改手术方案，但未就更改手术方案的原因、风险、费用等告知吴蕴根；一审法院认定世纪坛医院的过错与吴蕴根的损害后果无明显因果关系，不应承担侵权责任，属适用法律错误。世纪坛医院辩称，我院并未侵犯吴蕴根的知情权和选择权，一审法院对此认定事实清楚，当然更未侵犯吴蕴根的生命健康权；本案中我院所谓的过错与患者诉称的损害结果之间并没有因果关系，我院不构成侵权，不应承担任何责任，一审法院适用法律正确。综上，同意一审判决，不同意吴蕴根的上诉请求和理由。吴蕴根向一审法院起诉请求：1.判令世纪坛医院向吴蕴根退还医疗费35508.98元；2.判令世纪坛医院向吴蕴根支付精神损害抚慰金50000元、交通费106元；3.本案诉讼费用、鉴定费由世纪坛医院承担。一审法院认定事实：2014年11月3日，吴蕴根入世纪坛医院住院治疗，入院诊断为：双侧颈内动脉狭窄，左侧锁骨下动脉闭塞等。当月21日，吴蕴根在该院接受右颈动脉球囊扩张、支架植入术。当月27日吴蕴根出院。对世纪坛医院的医疗行为是否存在过错等问题，诉讼中法院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）进行鉴定。该中心对世纪坛医院的医疗行为作出如下分析：1.医方的诊断及手术适应症明确，相关检查提示其右侧颈内动脉狭窄相对较重，且狭窄部位混合回声及软斑块容易脱落，风险较高，具备优先治疗指征。所行手术顺利，术后复查支架通畅，未发生手术并发症，该手术未造成不良损害后果。2.医方术前临时医嘱中关于手术名称记录有误，与实际手术不符。3.医方术前知情同意书明确记载了所实施手术的名称，该知情同意书有患者家属张某签字，表明医方术前已就该手术向患方进行了书面告知，但当时患者无意识障碍，应具备民事行为能力，医方应向吴蕴根本人进行告知，要求其确认签字。本例家属张某虽已签字，但并未取得吴蕴根明确授权，因此医方知情同意书告知形式存在不当。4.医方为吴蕴根行右颈动脉支架植入，其余治疗仍可待下次入院继续进行。吴蕴根左上肢发凉、左侧血压测不出，脉弱等情况与其左锁骨下动脉闭塞有关，出院后未见好转但病情也无严重进展，仍有进一步治疗的机会。吴蕴根并未丧失到其他医院继续治疗的机会。另，锁骨下动脉闭塞治疗效果有限，即使是其进行了积极手术，最终愈后也存在相当的不确定性。5.医方病历中就其左锁骨下动脉闭塞等引起症状体征的病情治疗问题未作明确讨论记载，未见其就该病情向吴蕴根进行基本告知，出院医嘱对吴蕴根后续治疗问题也无明确告知记录，仅记录了定期复查、不适随诊，从而可以令无相关医学知识的人产生困惑与误解，上述情况也是导致本次医疗纠纷产生的重要原因。医方总体上存在沟通欠充分、告知不足的问题。6.病历中记录家属人员及自费药品使用协议问题并不影响诊疗过程，医方术前术后为吴蕴根行CT检查用以明确手术指正及判断手术效果为治疗之必须不违反常规。鉴定中心的最终意见为：世纪坛医院对吴蕴根所做手术存在手术指征，手术本身未造成不良后果，医院存在病历书写瑕疵，病情告知沟通不足，存在一定医疗过错，吴蕴根出院后仍有到其他医院就诊的自主选择权，医方对其病情治疗无明显延误，吴蕴根损害后果为其自身病情发展所致，医院医疗过错与其损害后果间无明确因果关系。吴蕴根对该鉴定意见的真实性予以认可，对上述医院存在过错亦予认可，但对鉴定意见中所述过错与损害结果间无明确因果关系不予认可。世纪坛医院对鉴定意见的真实性予以认可，但不认可其医疗行为中存在鉴定意见中所述过错。因鉴定机关具有相应的鉴定资质，所依据的鉴定材料真实有效，且双方均认可该鉴定意见的真实性。故法院对该鉴定意见予以认定。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据鉴定意见，世纪坛医院为吴蕴根实施的医疗行为确系存在过错，包括：术前临时医嘱中关于手术名称记录有误，与实际手术不符；知情同意书告知形式存在不当；总体上存在沟通欠充分、告知不足的问题。但上述问题的存在与吴蕴根的损害后果间无明确的因果关系。故法院认定，世纪坛医院的医疗行为虽有过错，但未侵害吴蕴根的生命权、健康权。现吴蕴根要求该院承担侵权责任，无事实与法律依据，故法院对其相应诉讼请求不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决：驳回吴蕴根的诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述法律规定，因医疗机构的医疗行为构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。一般情况下，应当由患者就上述构成要件承担举证责任。只有在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，才适用“过错推定”，但此时患者仍要就其所受损害与医疗机构的行为之间存在因果关系承担举证责任。本案中，吴蕴根申请对世纪坛医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错与其损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。一审法院委托鉴定中心对本案进行了司法鉴定并出具了鉴定意见书。该司法鉴定系人民法院委托进行的，鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，且本案鉴定程序不存在违法情形，故在当事人没有提供足以反驳的相反证据和理由的情况下，可以认定该鉴定意见的证明力。该鉴定意见认定：世纪坛医院对吴蕴根诊疗行为存在一定过错，其过错与吴蕴根自身病情造成的损害后果之间无明确因果关系。虽然，吴蕴根针对鉴定机构有关因果关系的鉴定意见不予认可，但其并未提供充分有效的证据推翻该鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信。根据上述鉴定意见，世纪坛医院的诊疗行为与吴蕴根自身病情造成的损害后果之间无明确因果关系，医疗损害责任认定中的因果关系要件并未满足。故吴蕴根要求世纪坛医院承担医疗损害责任的主张缺乏依据，本院不予支持。综上所述，吴蕴根的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1938元，由吴蕴根负担（已交纳969元，余款于本判决生效后七日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  高 萍审 判 员  张兰珠审 判 员  张 琦二〇一七年八月二十三日法官助理  孙雅丹书 记 员  姜雨蕾