北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京01民终4095号上诉人（原审被告）：北京市延庆区妇幼保健院，住所地北京市延庆区延庆镇庆园街*号。法定代表人：李怀震，该院院长。委托诉讼代理人：于淑兰，女，北京市延庆区妇幼保健院妇产科主任。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张金龙，男，1986年10月12日出生。被上诉人（原审原告）：李亚楠，女，1986年1月14日出生。以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。上诉人北京市延庆区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）因与被上诉人张金龙、李亚楠医疗损害责任纠纷一案，不服北京市延庆区人民法院（2016）京0119民初5678号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人妇幼保健院的委托诉讼代理人于淑兰、聂学，被上诉人张金龙、李亚楠及其共同委托诉讼代理人王冰，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。妇幼保健院上诉请求：撤销一审判决第一项，将本案发回重审或依法改判。事实和理由：1.一审判决妇幼保健院赔偿死亡赔偿金明显错误，李亚楠所怀的胎儿在脱离母体前就已经死亡，不是法律意义上的自然人，依法不享有民事权利能力，张金龙、李亚楠主张的胎儿死亡赔偿金不应支持；2.一审判决妇幼保健院赔偿护理费、误工费、交通费、医疗费、住院伙食补助费等明显错误，上述损失均是李亚楠的损失，并非胎儿的损失；3.一审判决精神损害抚慰金数额明显过高；4.侵权责任法实施以后，医疗损害责任纠纷案件应当适用侵权责任法，而不应再适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》关于举证责任倒置的规定，一审判决认定妇幼保健院存在过错的法律依据明显错误；5.鉴定意见认定的过错是建立在假设基础上的，该鉴定意见不应当作为定案依据。张金龙、李亚楠辩称：1.一审法院判决30％的责任比例低、酌定数额少，但张金龙、李亚楠尊重鉴定机构和一审法院的酌定，患方的损害后果是明确的，鉴定机构认定了医方的法律责任，医方就应承担相应的赔偿责任；2.医方的当值医师不在岗、家属多次呼叫护士被拒之门外的情况是实际发生的，且是造成孩子死亡的直接原因，从安抚死者家属、平息纠纷、化解社会矛盾的角度看，一审法院的处理和决定更好的维护了患方的合法权益，合法、合理、合适；3.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》并没有宣布失效，一审法院引用该规定不存在任何问题，“举证责任倒置”的规范并没有错误；4.妇幼保健院在鉴定意见作出后既未提出重新鉴定申请，也未申请鉴定专家出庭接受质询，只是口头提出了医疗技术异议，一审法院程序合法，不存在任何违法事实。综上，不同意妇幼保健院的上诉请求和理由，请求维持原判。张金龙、李亚楠向一审法院起诉请求：1.判令妇幼保健院赔偿医疗费3005元、护理费13600元、误工费13600元、交通费2000元、住院伙食补助费800元、丧葬费38778元、死亡赔偿金1057180元，上述各项损失合计1128963元，按照过错责任比例40％计算为451585元；2.判令妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金50000元；以上合计501585元。一审法院认定事实：张金龙与李亚楠系夫妻关系。2015年11月25日，李亚楠在妇幼保健院建档产检且一直在妇幼保健院处产检。2016年6月21日1:25，患者因不规律腹痛急诊收入院，入院诊断为：1.先兆临产；2.妊娠期糖尿病。入院后完善相关检查，履行告知义务，拟阴道分娩。后检测李亚楠胎心突然下降，医院告知剖宫产终止妊娠，当日7:26取出一男性胎儿，交给儿科医师抢救至9:42，胎儿仍无呼吸、无心跳，妇幼保健院停止抢救。李亚楠于2016年6月29日出院，支付住院医疗费768.47元、材料费205.01元、门诊医疗费1766.8元（2016年8月底前），共计2740.28元。2016年7月27日，北京市尸检中心针对李亚楠之子出具了尸体解剖报告书，结论：胎儿因宫内窘迫导致呼吸循环衰竭而胎死宫内。张金龙、李亚楠对于尸检报告中认定胎儿是宫死胎内存疑；妇幼保健院认可尸检报告的结论。妇幼保健院支付尸检费用1.5万元。2016年7月19日，张金龙诉至法院要求妇幼保健院赔偿经济损失。诉讼中，李亚楠申请作为本案原告参加诉讼。庭审中，张金龙、李亚楠提出申请，要求对妇幼保健院医疗行为是否存在过错及医疗过错行为与损害后果（患儿死亡）之间的因果关系及责任程度进行鉴定。经双方当事人同意，法院依法委托双方共同选定的北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。2016年12月15日，北京华夏物证鉴定中心向法院出具华夏物鉴中心[2016]医鉴字第759号的司法鉴定意见书，认为“结合被鉴定人李亚楠的住院经过及尸检结论分析，应认定李亚楠之子的死亡主要为疾病所导致。但根据目前的鉴定材料，认为妇幼保健院在李亚楠进入第一产程后，在观察和处置方面存在不足。……无法证实胎儿是否存在一过性心率变化，如发生脐带受压、胎盘供血不足等病情。如存在该病情并早期发现，及时手术，或可避免李亚楠之子死亡的发生。”鉴定意见：“北京市延庆区妇幼保健院对被鉴定人李亚楠的医疗行为存在违反诊疗规范之处，应对被鉴定人李亚楠之子的死亡承担一定的赔偿责任，责任程度以次要责任为宜。”张金龙、李亚楠支付鉴定费7600元。张金龙、李亚楠虽认为妇幼保健院承担次要责任偏轻，但仍认可该鉴定意见书。妇幼保健院认为华夏物证司法鉴定意见明显错误，本案胎儿死亡后果完全是李亚楠自身疾病胎盘早剥导致，妇幼保健院救治及时，不存在任何延误并且妇幼保健院的及时正确手术避免了李亚楠的损害后果，故妇幼保健院不应当承担任何责任。另查明，张金龙是非农业户口，其在北京佳益顺达货运有限公司担任司机工作，月工资3400元；李亚楠是农业户口，其在北京海湖物业管理有限公司担任文员工作，月工资3400元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理中，张金龙、李亚楠明确表示主张医疗损害责任赔偿，故法院审查焦点在于以下三方面：一、张金龙、李亚楠是否具有损害事实；二、医疗机构的医疗行为是否有过错；三、医疗行为与损害结果之间的因果关系。在分析上述焦点前，法院首先确定相关核心证据效力问题。北京市尸检中心针对李亚楠之子出具了尸体解剖报告书，虽张金龙、李亚楠主观上对胎儿是否宫死胎内存疑，但因其未提交任何证据证明上述机构程序违法或结论错误，故法院认定北京市尸检中心的尸体解剖报告书具有证明力。医疗事故技术鉴定机构及其鉴定人员具备相关鉴定资格，该鉴定机构为双方当事人共同选择，且未能证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，故法院认定北京华夏物证鉴定中心所作的医疗鉴定书具有证明力。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。虽妇幼保健院认为鉴定建立在假设基础上，但由于医疗行为对患者生命健康的重大影响，医院在针对每一个患者采取的医疗行为中都应负有与之相对应的注意义务，严格履行注意义务，合理的医疗行为才可能避免不良后果或损害的发生，反之，医院因未尽到注意义务，不符合常规医疗水准的医疗行为则造成患者损害。故在医院未提供李亚楠进入第一产程相应宫缩强弱、间隔及持续时间观察记录且未见有每小时检测胎儿胎心记录的证据的情况下，法院认可鉴定意见书中认定的妇幼保健院在李亚楠进入第一产程后，在观察和处置方面存在不足。李亚楠所怀婴儿因宫内窘迫导致呼吸循环衰竭而胎死宫内，经手术其于2016年6月21日7时26分，分娩一死男婴属于损害事实。依据鉴定意见“李亚楠之子的死亡主要为疾病所导致。”但根据妇幼保健院提交的病历鉴定材料，“无法证实胎儿是否存在一过性心率变化，如发生脐带受压、胎盘供血不足等病情。如存在该病情并早期发现，及时手术，或可避免李亚楠之子死亡的发生。”法院认为妇幼保健院第一产程中应认真观察和处置（观察李亚楠宫缩强度、间隔及持续时间以及每小时检测胎儿胎心记录等），而妇幼保健院未履行上述义务。表明胎儿或剖宫产后的新生儿可能不能避免死亡，但也可能避免死亡，故不排除妇幼保健院按照诊疗规范要求在第一产程加强观察和处置治疗有救治患儿的可能。妇幼保健院在医疗活动中未尽到注意义务，致使患儿因此而丧失救治的机会，故妇幼保健院的医疗行为具有过错，其医疗行为与损害结果之间有一定因果关系。考虑到患者自身内在原因，以及造成胎儿不能存活原因的不确定性和损害的多因一果性，故医院仅应承担次要民事责任，法院酌定责任比例为30％。就张金龙、李亚楠的各项诉讼请求，法院确认如下：1.医疗费：依据李亚楠的医疗费收据确定为2740.28元×30％＝822元(取整)；2.护理费：根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的规定，结合张金龙的工资收入确定为3400元/月×1个月×30％＝1020元；3、误工费：根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的规定，结合李亚楠的工资收入确定为3400元/月×4个月×30％＝4080元；4.交通费：法院综合考虑相关实际情况，酌定为1000元×30％＝300元；5.住院伙食补助费：根据李亚楠的住院天数，参考相关标准确定为100元/天×8天×30％＝240元；6.丧葬费：根据受诉法院所在地上一年度职工月平均工资（6463元）为标准，以6个月总额计算为6463元/月×6个月×30％＝11633元（取整）；7.死亡赔偿金：胎儿的死亡与妇幼保健院的医疗行为存在一定程度的因果关系，故张金龙、李亚楠主张的死亡赔偿金应予以赔偿，李亚楠系农业户口，但张金龙系非农业户口，且二人主要生活来源于非农业收入，故此死亡赔偿金应以受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（52859元）为标准，按20年计算应为52859元/年×20年×30％＝317154元；8.精神损害抚慰金：法院认为，胎儿的死亡与妇幼保健院的医疗行为存在一定程度的因果关系，给张金龙、李亚楠造成了巨大的精神痛苦，张金龙、李亚楠要求妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金符合法律规定。法院根据妇幼保健院的过错程度、造成的后果、承担责任的经济能力等因素，酌定妇幼保健院赔偿张金龙、李亚楠精神损害抚慰金40000元。经鉴定，胎儿的死亡与妇幼保健院的医疗行为存在一定程度的因果关系，故此鉴定费及尸检费应由妇幼保健院承担。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定，判决：一、被告北京市延庆区妇幼保健院赔偿原告张金龙、李亚楠医疗费八百二十二元、护理费一千零二十元、误工费四千零八十元、交通费三百元、住院伙食补助费二百四十元、丧葬费一万一千六百三十三元、死亡赔偿金三十一万七千一百五十四元、精神损害抚慰金四万元，共计三十七万五千二百四十九元，判决书生效后七日内履行。二、驳回原告张金龙、李亚楠的其他诉讼请求。三、驳回被告北京市延庆区妇幼保健院要求原告张金龙、李亚楠分担尸检费的诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院补充查明，华夏物证中心[2016]医鉴字第759号司法鉴定意见书第12页“分析说明”中指出：“正常分娩：第一产程：第一产程是指临产到宫口全开的过程。……[诊断要点]规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。[处理]……6.胎儿监护：（1）听胎心：至少1小时一次，注意宫缩前、后的变化，有高危因素者增加次数。（中华医学会编著《临床诊疗指南妇产科学分册》人民卫生出版社2012年7月第一版第162-163页）”，该鉴定意见书第14页“分析说明”中认为：“2016年6月21日3时10分，被鉴定人李亚楠进入第一产程，至6时宫口开大3cm进入活跃期，入待产室待产。查阅此期间的病历记录，未见有被鉴定人李亚楠宫缩强弱、间隔及持续时间的观察记录，未见有每小时检测胎儿胎心的记录，与诊疗规范要求不符。”另查，该鉴定意见书作出后，各方当事人均未申请鉴定人出庭接受质询，也未申请重新鉴定或补充鉴定。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点在于以下四个问题，就此分别论述如下：第一，妇幼保健院的医疗行为是否存在过错，鉴定机构出具的鉴定意见是否可以作为定案依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，经张金龙、李亚楠申请，一审法院委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称鉴定机构）对本案进行了司法鉴定。鉴定机构在鉴定意见书中指出，李亚楠进入第一产程后，病历中未见有李亚楠宫缩强弱、间隔及持续时间的观察记录，未见有每小时检测胎儿胎心的记录，与诊疗规范要求不符，妇幼保健院在观察和处置方面存在不足。鉴定机构的鉴定意见认为：妇幼保健院对李亚楠的医疗行为存在违反诊疗规范之处，应对李亚楠之子的死亡承担一定的赔偿责任，责任程度以次要责任为宜。虽然，妇幼保健院不认可该鉴定意见，认为鉴定机构认定的过错是建立在假设上的错误认定。但是，根据相关诊疗规范以及李亚楠的病历记录，妇幼保健院确实存在未按照诊疗规范的要求对李亚楠进行胎儿胎心监测的事实，其在对李亚楠观察和处置方面存在过错。故妇幼保健院在没有足以反驳该鉴定意见的相反证据的情况下，一审法院采信该鉴定意见，并以此作为认定案件事实的依据正确。妇幼保健院主张该鉴定意见不应被采纳的依据不足，本院不予支持。第二，张金龙、李亚楠主张的死亡赔偿金、护理费、误工费、交通费、医疗费、住院伙食补助费、丧葬费是否应予支持。死亡赔偿金，是死者因他人致害死亡后由加害人给其近亲属所造成的物质性收入损失的一种补偿。《中华人民共和国民法通则》第九条规定，公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。该法第九十八条规定，公民享有生命健康权。根据上述法律规定，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。出生是胎儿脱离母体并生存的法律事实。出生须具备两项要件：一是胎儿与母体分离，与母体分离之前为胎儿，分离之后即成为法律上的人；二是与母体分离之际保有生命。分离之际保有生命的，即是“出生”，而不论其出生后生命延续的时间长短。胎儿在与母体分离时已经没有生命的，其不是法律意义上的自然人，没有民事权利能力，不享有民事权利。承担死亡赔偿金的前提是自然人死亡，而自然人死亡的前提是自然人出生。胎儿与母体分离时无生命的，是死体，没有生命，就无所谓生。没有生就无所谓死。故近亲属主张胎儿的死亡赔偿金无法律依据。本案中，根据尸检解剖报告书的结论，胎儿未脱离母体时即已无生命。故张金龙、李亚楠要求胎儿死亡赔偿金的主张不应支持。一审法院判决支持该项诉讼请求错误，本院予以纠正。关于张金龙、李亚楠主张的医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费，均是李亚楠在住院生产期间产生的费用。本案中，虽然胎死宫内，但胎儿未出生时，是母体一部分，造成胎儿死亡就是对母体健康权的侵犯，故上述费用应作为李亚楠的损失由妇幼保健院按照责任比例予以赔偿。关于丧葬费，虽然胎死宫内，但是作为父母的张金龙、李亚楠仍要对胎儿的尸体进行安葬，故一审法院支持其主张的丧葬费并无不当。妇幼保健院针对上述费用提出的上诉主张依据不足，本院不予支持。第三，一审法院认定的精神损害抚慰金的赔偿数额是否适当。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。如前所述，胎儿在未出生时是母体的一部分，胎儿受损在法律上就是对母体健康权的侵犯。根据上述法律规定，公民的健康权受到侵犯是可以要求精神损害赔偿的。故胎儿未出生即死亡的情况下，孕育胎儿的母亲可以作为主体主张精神损害赔偿。而且，经过十月怀胎的艰辛，张金龙、李亚楠欲为人父母的美好愿望最终落空，对张金龙、李亚楠夫妻二人心灵造成的创伤是显而易见的。故在本案中，张金龙、李亚楠主张的精神损害抚慰金应予以支持。对于具体的赔偿数额，一审法院结合损害后果、过错程度、侵害方式、当地的生活水平等因素综合予以考虑，酌定为4万元并无不当。妇幼保健院就此提出的上诉主张依据不足，本院不予支持。第四，一审法院适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称民事诉讼证据规定）第四条第一款第八项规定的“举证责任倒置”是否正确。2002年4月1日施行的民事诉讼证据规定作为司法解释明确将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，客观上起到了实体法上医疗过错推定和因果关系推定的效果。但是，2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本条是关于医疗损害责任归责原则的规定。该法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本条是关于在什么情况下推定医疗机构有过错的规定。根据侵权责任法的规定，对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上由原告承担过错的举证责任。只在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医学资料，才适用过错推定责任原则，发生举证责任倒置。由此可见，民事诉讼证据规定虽然未被废止，但是其中有关医疗损害责任的“举证责任倒置”的规定，已经与侵权责任法中有关医疗损害责任的归责原则规定相抵触，故在审理医疗损害责任纠纷案件时，不应再适用民事诉讼证据规定第四条第一款第八项的规定。一审法院适用该司法解释的上述规定存在错误，本院予以纠正。此外，张金龙并非是本案医疗损害责任纠纷中的直接受害人，一审法院认定的医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费，均属于李亚楠的损失，妇幼保健院针对上述损失仅对李亚楠承担赔偿责任。妇幼保健院针对尸检费1.5万元要求一审法院一并处理，但并未作为反诉向法院主张，一审法院径行在判决主文中作为诉讼请求予以驳回错误。本院按照妇幼保健院的责任比例在本判决书的尾部对尸检费重新进行分担。综上所述，妇幼保健院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民法通则》第九条、第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销北京市延庆区人民法院（2016）京0119民初5678号民事判决；二、北京市延庆区妇幼保健院于本判决生效后七日内赔偿李亚楠医疗费822元、护理费1020元、误工费4080元、交通费300元、住院伙食补助费240元，合计6462元；三、北京市延庆区妇幼保健院于本判决生效后七日内赔偿张金龙、李亚楠丧葬费11633元、精神损害抚慰金40000元，合计51633元；四、驳回李亚楠的其他诉讼请求；五、驳回张金龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。尸检费15000元，由张金龙、李亚楠负担10500元（本判决生效后七日内交纳），北京市延庆区妇幼保健院负担4500元（已交纳）。鉴定费7600元，由张金龙、李亚楠负担5320元（已交纳），北京市延庆区妇幼保健院负担2280元（本判决生效后七日内交纳）。一审案件受理费4408元，由张金龙、李亚楠负担3897元（本判决生效后七日内交纳），北京市延庆区妇幼保健院负担511元（本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费6929元，由张金龙、李亚楠负担5856元（本判决生效后七日内交纳），北京市延庆区妇幼保健院负担1073元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  张 琦审 判 员  白 云审 判 员  王国庆二〇一七年八月九日法官助理  孙雅丹书 记 员  姜雨蕾