辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)辽03民终2206号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司鞍山中心支公司。住所地：鞍山市铁东区园林路��城花园*号。主要负责人：焦强，该公司总经理。委托诉讼代理人：易秀石，北京大成（沈阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：白云勃。法定代理人：姚静，女，1967年10月29日出生，汉族，农民。住址同上。系白云勃母亲。上诉人中华联合财产保险股份有限公司鞍山中心支公司（以下简称中华联合财险鞍山公司）因与被上诉人白云勃保险纠纷一案，不服海城市人民法院（2017）辽0381民初1638号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中华联合财险鞍山公司的委托诉讼代理人易秀石，被上诉人白云勃的法定代理人姚静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中华联合财险鞍山公司上诉请求：依法改判一审判决中判我公司赔偿的53004.42元；由白云勃承担一、二审案件受理费。事实和理由：一审法院认定事实不清，一审判决认定白云勃患有先天性心脏病属于保险责任，我公司不予认可，白云勃所患疾病为先天性心脏病，是在出生后便发现的疾病，从医学角度来看，先天性心脏病在幼儿期间无法手术治疗，幼儿身体无法承受，只有到少年阶段才可以做相关手术治疗，所以白云勃病情在这期间治疗是合理的。而该病情一审法院仅根据本次病志来确认白云勃在保险前没有该病情，显然缺少证据支持。以依法调取出生后检查医院病志或者有白云勃举证证明做手术前几年体检，心脏均无问题方可确认，如果白云勃无法证明在投保前未患该病，那就应该根据通常的先天性心脏病确认，该病是在投保前患得的，根据保险条款责任免除部分确认，“被保险人在投保前已患有重大疾病及其并发症”的不属于保险责任���所以不应该判我公司赔偿白云勃。被上诉人白云勃答辩称，服从一审判决。白云勃向一审法院起诉请求：请求判决中华联合财险鞍山公司给付白云勃保险理赔款60097.42元，其中医疗费53054.42元，护理费2543元，住院伙食补助费2500元，交通费2000元；诉讼费由中华联合财险鞍山公司承担。一审法院认定事实：2016年8月31日，海城市牌楼中心校为包括白云勃在内的700人投保学生、幼儿平安意外伤害保险，其中学生幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险：即在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在等待期30日后因患疾病的，在二级以上医院或者保险公司认可的其他医疗机构进行住院的，保险公司依约定承担保险责任，保险限额为10万元，且特别约定：有基本医疗保险的，在基本医疗保险报销后剩余部分免赔额50元。2016年11月11日，白云勃因先天性心脏病在沈阳军区总医院住院治疗25天，共计花费医药费92597.49元，新农合报销39543.07元，剩余53054.42元未报销。一审法院认为：依法成立的合同受法律保护。牌楼镇中心校、中华联合财险鞍山公司之间订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。保险合同成立后，白云勃已按合同约定支付保险费，在保险期间，白云勃患有疾病，中华联合财险鞍山公司应当按照合同约定对白云勃发生符合保险合同约定的保险事故承担保险责任。关于白云勃患有的先天性心脏病是否属于保险理赔范围一节，通过审查白云勃住院病志，载明白云勃系在住院前20天发现身体不适，再此之前并不知晓已患疾病，虽然白云勃患有疾病名为“先天性心脏病”，但不能否认该疾病系在保险期间发生的疾病，且保险合��中并未约定先天性心脏病属于免赔范围，故对于白云勃的诉讼请求该院予以支持。关于住院伙食补助费、护理费、交通费不属于该保险理赔范围，故该院不予支持。关于中华联合财险鞍山公司提出案件受理费不承担一节，根据《保险法》第六十六条的规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”同时中华联合财险鞍山公司也未提供证据证明双方签订的保险合同对案件受理费的问题有约定，故对其主张该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条、第六十五条、第六十六条之规定，判决：一、中华联合财险鞍山公司于该判决生效后7日内给付白云勃保险理赔款53004.42元；二、驳回白云勃其他诉讼请求。如果中华联合财险鞍山公司未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费651元，由中华联合财险鞍山公司承担563元，由白云勃承担88元，此款白云勃已经垫付，中华联合财险鞍山公司在履行该判决时加付563元给白云勃。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审查明的事实本院予以确认。另查明，白云勃投保学生、幼儿人身意外伤害保险及附加意外医疗保险、附加住院医疗保险、附加疾病身故保险。本院认为，上诉人中华联合财险鞍山公司二审庭审提出本案白云勃应适用三种附加险之一《附加疾病身故保险条款》，而不应适用《附加住院医疗保险条���》的问题。因《附加疾病身故保险条款》约定的保险责任是在本附加险合同的保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内自本附加合同生效之日起90日后因疾病身故的，保险人按本附加险合同的约定给付疾病身故保险金。而《附加住院医疗保险条款》约定的保险责任是在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故或者自本附加险合同生效之日起60日后罹患疾病，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构住院医疗所支出的符合保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任。从上述两个险种条款的约定可以看出，本案白云勃是在保险期间发生疾病，故应适用《附加住院医疗保险条款》，故对上诉人提出的此点理由，本院不予支持。本案争议的焦��是，中华联合财险鞍山公司对白云勃在保险期间发现患有先天性心脏病并治疗发生的住院医疗费是否承担理赔责任。按照保险合同的约定，“被保险人在投保前已存在疾病及其并发症”、以及“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”，保险公司均免除理赔责任。根据《中华人民共国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条���保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，可知对于免责条款的提示与说明，是保险人的法定义务，是免责条款生效的必要条件。故案涉免责条款是否生效，本院亦从提示与说明两方面予以考察。本案中，案涉免责条款写明先天性畸形、变形或染色体异常，在合同条款释义中明确，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有��健康问题的国际统计分类》（ICD-10确定），但中华联合财险鞍山公司未将ICD-10条款交付。本院认为，既然ICD-10条款作为确定先天性畸形、变形或染色体异常的依据，且ICD-10条款亦为专业性文件，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，中华联合财险鞍山公司理应将该条款予以交付，以更直观的方式了解免责事项。现中华联合财险鞍山公司对ICD-10条款未予以交付，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。关于解释说明方面。中华联合财险鞍山公司也并未予以释明。本院认为，先天性畸形、变形或染色体异常属于医学词汇范畴，具有极强的专业性，保险人中华联合财险鞍山公司在订立保险合同时有义务释明何谓先天性畸形、变形或染色体异常，以便明确不予理赔的范畴。现白云勃所患疾病为先天性心脏病，没有证据证明在订立合同时，中华联合财险鞍山公司的相关人员就该类疾病是否属于先天性畸形、变形或染色体异常范畴予以释明。故现有证据，不能证明中华联合财险鞍山公司就免责条款尽到了提示及说明义务，故该免责条款不生效。中华联合财险鞍山公司亦未能提供证据证明白云勃在投保前已患有该疾病及其并发症，故中华联合财险鞍山公司对白云勃在保险期间发现并治疗先天性心脏病支出住院医疗费应予以理赔。综上所述，中华联合财险鞍山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1125元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司鞍山中心支公司负担。本判决为终审判决。��判长曾桂审判员  戴艳丽审判员  王 瑶二〇一七年八月二十九日书记员  高佳辛