.安徽省临泉县人民法院民 事 判 决 书（2017）皖1221民初4247号原告:马玉真，女，1965年9月3日出生，汉族，住安徽省临泉县，委托诉讼代理人：李英，安徽文瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：张芳玲，安徽文瑞律师事务所实习律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司临泉支公司，住所地安徽省临泉县城关镇前进西路55号，组织机构代码341221000000438（1-1）。负责人：张向东，任经理。委托诉讼代理人：王影，该公司职工。委托诉讼代理人：佟宇，北京大成（合肥）律师事务所律师。原告马玉真与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泉支公司（以下简称为太平洋人寿临泉支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年6月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马玉真的委托诉讼代理人李英及被告太平洋人寿临泉支公司的委托诉讼代理人王影到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马玉真向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金20000元；2、诉讼费用由被告负担。事实与理由：2013年2月24日,投保人刘怀文为原告在被告太平洋人寿临泉支公司办理个人人身保险，险种为金佑人身终身寿险（分红型）、附加金佑人身提前给付重大疾病保险，保险费为每年8960元，保险金额为10万元。交费期限10年。2016年4月4日，原告因右侧肢体乏力，右上肢抬举困难，不能行走、站立，经遵义医学院第五附属（珠海）医院诊断为脑梗死、高血压病3级。原告住院治疗10天。原告所患脑梗死符合附加金佑人身提前给付重大疾病保险2.3条款规定的理赔范围，被告应提前给付保险金2万元。原告随后多次向被告申请理赔，但被告均拒绝理赔。原、被告协商未果，原告诉讼来院。被告太平洋人寿临泉支公司辩称，被告与投保人刘怀文签订的保险合同合法有效。原告确实在被告处投保了金佑人身终身寿险（分红型）、附加金佑人身提前给付重大疾病保险，但签订保险合同时，被告就保险合同的条款内容等向投保人进行了说明，并就免责条款进行了明确的提示和告知。投保人刘怀文对投保单、投保提示书、保险合同回执的内容进行了签字确认。根据附加金佑人身提前给付重大疾病保险2.3之轻微脑中风的规定“……头颅断层扫描（CT)、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶、确诊为脑出血、脑血栓或脑梗塞……”，被保险人的CT头颅扫描未诊断出对应病灶，故原告所患的疾病不属于特定疾病范围，保险公司不应承担保险责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告马玉真与投保人刘怀文系夫妻关系。2013年2月16日,投保人刘怀文为原告在被告太平洋人寿临泉支公司签订《人寿保险合同》，刘怀文为投保人，原告马玉真为被保险人。合同号码为110081300430884,投保险种为金佑人身终身寿险（分红型），保险期限为终身止、每年交纳保险费7120元、交费年限为10年、保险金额：100000元；附加金佑人身提前给付重大疾病保险、保险期限为终身止、每年交纳保险费1840元、交费年限为10年、保险金额：本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额；保险合同生效日期为2013年2月24日。其中附加金佑人身提前给付重大疾病保险条款第2.3条“保险责任”约定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病，或在本附加险合同生效后或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人……”第10条“特定疾病的定义”本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”，其中轻微脑中风指实际发生脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍变现，头颅头颅断层扫描（CT)、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶、确诊为脑出血、脑血栓或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病脑中风后遗症的给付标准。合同签订后，原告按约定已缴纳了四年的保险费。2016年4月4日，原告因身体不适到遵义医学院第五附属（珠海）医院就诊，诊断为脑梗死、高血压病3级并住院治疗，术后原告病情逐渐好转，于同年4月14日出院。后双方因理赔问题协商未果，诉讼来院。另查明，被告公司的业务员马兰在为原告办理本案诉争的保险合同时，仅仅依据被告公司提供的宣传单为原告介绍该款保险合同，当时投保人并没有见到保险条款，双方是先签订电子保单之后等待公司审批后再给投保人出具保险合同。本院认为，原告马玉真及亲属刘怀文向太平洋人寿临泉支公司投保人身保险，双方成立人身保险合同关系，该合同是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方应按合同约定行使权利，履行义务。投保人刘怀文已按合同约定履行了交费义务，其在保险期间内发生保险事故，被告太平洋人寿临泉支公司应当按照合同约定承担责任。本案中原告于2016年4月4日被诊断为脑梗塞，符合保险合同关于特定疾病提起给付保险金的约定，原告依据合同的约定请求被告给付特定疾病保险金20000元，于法有据，本院依法予以支持。被告认为原告所患疾病不属于双方签订保险合同重大疾病保险10.1.3之轻微脑中风的规定为由予以拒赔。而被告在保险合同第10条释义中对“特定疾病”的定义是“合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态”为后果，而保险合同的10.1.3对脑中风的定义“头颅头颅断层扫描（CT)、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶”该条款实际上实际上是对保险责任范围的一种缩小，即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，那么关于合同中的限责条款，被告就应当向原告进行特别提醒、解释，要提请投保人特别注意。庭审中，被告虽提供“人身保险投保书”，称该投保书中有投保人亲笔签名，能够证明在投保时被告已履行了告知内容。但被告无证据证明原告在投保书上签名时，被告的业务员确实已就责任免除或限责条款向原告进行了详细、特别、单一的解释和告知，使原告对免责或限责条款有了充分的理解。综上，本案中被告无证据证明签订合同时已就限责条款向原告进行了明确地说明，故该限责条款对原告不产生效力，原告所患疾病“脑梗塞”应属于特定疾病“脑中风”的一种，被告以此为由不给付原告重大疾病保险金依据不足。现原告要求被告给付保险金20000元，理由正当，符合法律规定，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泉支公司于本判决生效之日起十日内支付原告马玉真保险金20000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元。由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泉支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员 张 静二〇一七年八月十四日书记员 张晨露附：判决所依据的有关法律条文《中华人民共和国合同法》第8依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。第8依法成立的合同，受法律保护。第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格条式款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。