浙江省衢州市柯城区人民法院民 事 判 决 书(2017)浙0802民初3454号原告：何志华，男，1967年8月6日出生，汉族，户籍地：浙江省衢州市柯城区，现住衢州市。委托诉讼代理人：蒋利刚，浙江天口律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司衢州中心支公司，住所地：衢州市柯城区新元路88号。诉讼代表人：王建，总经理。委托诉讼代理人：刘芝平，中国大地财产保险股份有限公司衢州中心支公司职工。原告何志华与被告中国大地财产保险股份有限公司衢州中心支公司（以下简称为大地保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月18日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告何志华的委托诉讼代理人蒋利刚及被告大地保险公司的委托诉讼代理人刘芝平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何志华向本院提出诉讼请求：判令被告大地保险公司支付保险赔偿金189878.35元。事实与理由：原告系衢州柯城远程交通设施厂员工。2016年11月25日15时55分许，原告乘坐余飞驾驶的车牌号浙Ｈ×××××轻型普通货车（车辆所有人××××市柯城远程交通设施厂），沿沪瑞线西向东行驶至沪××线衢州市××航埠镇××号门口路段时，与傅新友驾驶的车牌号为浙Ｈ×××××大型客车发生碰撞，造成双方车辆受损、原告等人受伤的交通事故。该事故经衢州市公安局交警支队柯城大队认定，余飞负事故全部责任。事故发生后，原告到柯城区人民医院进行治疗。浙Ｈ×××××轻型普通货车在被告大地保险公司处投保了机动车商业综合险，其中车上乘客责任险限额为5万元。衢州柯城远程交通设施厂实际经营人郑雪良为原告在被告处投保了团体人身意外伤害险，保险限额为30万元。原告治疗结束后，向被告理赔，遭被告拒绝。被告大地保险公司答辩称：1、对原告诉称的事故的真实性没有异议，属于被告座位险和意外险的保险责任。座位险的投保人是衢州柯城远程交通设施厂，保额是每个座位5万元，但未承保不计免赔，本案事故的驾驶员余飞负全部责任，原告诉请损失已经超出保险金额，因为没有投保不计免赔，所以要增加20%的免赔率。座位险愿意给原告赔付4万元，但前提是获得衢州柯城远程交通设施厂授权同意。2、人身保险的保险金额是意外伤害的医疗保额是3万元，意外伤害住院补贴医疗保险是每天50元，意外伤害保险金额的保额是30万，按照原告提供的医疗费票据，按照合同约定，医疗费要剔除医保外用药，剔除100元的免赔额，再按照80%赔付，总共医疗费是9189.35元，剔除非医保1378.4元，被告应赔付医疗费6168元，住院补贴赔付750元（15天*50元）。关于伤残赔偿金，按照保险合同约定，意外伤残保险责任鉴定标准是参照《人身保险伤残评定标准及代码》的约定进行赔付，现原告提供的鉴定报告是按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对按照此鉴定标准赔偿座位险被告没有意见，但不符合意外险、人身险保险合同约定的伤残鉴定标准，应该参照合同约定进行赔付，所以这份鉴定报告够不上《人身保险伤残评定标准及代码》的赔偿项目，人身险的赔偿项目只有医疗费6168元和住院补贴750元。综上，被告愿意赔付原告的保险金额是46918元。经审理，本院认定事实如下：原告何志华系衢州柯城远程交通设施厂员工。2016年11月25日，案外人余飞驾驶衢州柯城远程交通设施厂所有的车牌号为浙Ｈ×××××轻型普通货车，沿沪瑞线西向东行驶至沪××线衢州市××航埠镇××号门口路段时，因未注意观察道路情况，车辆前侧与傅新友由东向西驾驶的车牌号为浙Ｈ×××××的大型客车前侧发生碰撞，造成轻型普通货车上乘客（何志华、徐金根）以及大型客车上乘客（黄美女、赖建敏、余邵珠）受伤，两车受损的交通事故，该事故经认定余飞负事故全部责任，其余人无责任。事故发生后，原告何志华在衢州市柯城区人民医院住院治疗15天，共产生医疗费用9189.35元。2017年5月19日，何志华委托浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所司法鉴定中心按GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对其进行伤残评定。2017年5月26日，何志华被评定为X级伤残，误工期限为150日，护理期限为60日，营养期限为60日。另查明，2016年6月8日，投保人郑雪良为包括何志华在内的12名道路工程机械操作员向被告大地保险公司投保团体人身意外伤害保险，意外伤害每人保额30万元，意外住院补贴每人保额50元/日*180天，意外医疗每人保额3万元。保险单上特别约定：被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。再查明，2016年9月1日，衢州柯城远程交通设施厂在被告大地保险公司为浙Ｈ×××××轻型普通货车投保交通事故责任强制保险、机动车综合商业保险。其中车辆损失险、第三者责任保险投保了不计免赔特约险，但车上人员责任保险未投保不计免赔特约险，车上人员责任保险（乘客）每人责任限额5万元。投保人衢州柯城远程交通设施厂确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》，手写“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。”《机动车综合商业保险免责事项说明书》第二部分免赔额和免赔率第四十三条：被保险机动车一方负次要事故责任的，实行5%的事故责任免赔率；负同等事故责任的，实行10%的事故责任免赔率；负主要事故责任的，实行15%的事故责任免赔率；负全部事故责任或单方肇事事故的，实行20%的事故责任免赔率。以上事实，有原、被告陈述及双方提交的道路交通事故认定书、门诊病历、出院记录、医疗费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票、工作证明、大地团体人身意外伤害保险单及抄件、大地团体意外伤害保险条款、人身险被保险人清单、机动车综合商业保险单、机动车辆保险报案记录、大地保险公司机动车综合商业保险免责事项说明书、投保人声明书、大地保险公司机动车综合商业保险条款等证据所证实，本院予以确认。本院认为，本案的主要争议焦点有二，一是被告对原告主张的车上人员责任保险（乘客）赔偿金额实行20%的事故责任免赔率能否成立；二是《人身保险伤残评定标准及代码》能否适用于本案，原告要求被告按照人身损害赔偿标准赔付有无依据。关于第一个争议焦点，本院认为从机动车综合商业保险单、机动车辆保险报案记录可以看出，衢州柯城远程交通设施厂投保车上人员责任保险（乘客）时未投保不计免赔特约险，按照《机动车综合商业保险免责事项说明书》有关机动车车上人员责任保险免赔的条款，被保险机动车一方负全部事故责任的，实行20%的事故责任免赔率，投保人声明收到《机动车综合商业保险免责事项说明书》，确认被告对免责条款内容及法律后果明确说明，且涉案交通事故中被保险机动车一方的驾驶员余飞负全部事故责任，综合以上分析，被告抗辩按照20%的事故责任免赔率计算免赔额，支付原告何志华4万元座位险理赔款，有事实和法律依据，本院予以支持。关于第二个争议焦点，团体人身意外伤害保险的保险范围明确，即意外伤害、意外住院补贴、意外医疗，并且合同特别约定被保险人每次发生的符合保单约定的合理医疗费用，在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付，被保险人遭受以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按照伤残等级对应的保险金给付比例赔付。可见，按照保险合同约定，被保险人因意外导致伤残的，保险人系按照《人身保险伤残评定标准及代码》的伤残标准按比例赔付。从原告提交保险单、保险条款以及双方的陈述来看，原告对这一特别约定是清楚的，但仍未按约定标准进行鉴定，被告对原告按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出的鉴定意见不予认可，原告又无其他证据证明其因意外导致了《人身保险伤残评定标准及代码》中所列的伤残，故对原告按照十级伤残主张意外伤害赔偿不予支持。对原告主张的意外医疗费用赔偿，被告抗辩需剔除非医保用药，无事实和法律依据，本院不予支持。按照保险合同约定，扣除免赔额100元，给付比例为80%，被告实际应支付原告医疗费用赔偿金及住院补贴赔偿金共计：（9189.35-100））×80%+750=8021.48元。原告认为团体意外伤害保险单上虽有特别约定，但被告并未向其告知《人身保险伤残评定标准及代码》的具体内容，本院认为伤残评定标准并非针对特定对象，是公开可查的，被告未告知具体内容不能说明原告不知情，对原告的意见不予采纳。综上，按照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司衢州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告何志华车上人员责任保险（乘客）赔偿金40000元；二、被告中国大地财产保险股份有限公司衢州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告何志华团体意外伤害保险赔偿金8021.48元；三、驳回原告何志华其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4098元，减半收取2049元，由原告何志华负担1531元，由被告中国大地财产保险股份有限公司衢州中心支公司负担518元，限于本判决生效之日缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。审 判 员 童小平二〇一七年八月二十九日法官助理 沈发玲书 记 员 童旭峰