北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京01民终5549号上诉人（原审原告）：赵茁壮，女，1973年4月22日出生。被上诉人（原审被告）：北京市石景山医院，住所地北京市石景山区石景山路**号。法定代表人：刘鹏，院长。委托诉讼代理人：徐冉，男，石景山医院医患沟通办职工。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。上诉人赵茁壮因与被上诉人北京市石景山医院（以下简称石景山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2016）京0107民初2690号民事判决向本院提起上诉。本院于2017年7月12日立案后依法组成合议庭。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，本院经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。赵茁壮上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持在一审的全部诉讼请求。事实和理由：1.一审关于“石景山医院与医疗行为有关的治疗费用为3358.01元”的认定依据错误。鉴定机构在鉴定中没有对治疗费用中的中草药部分的关联性进行鉴定，而赵茁壮提交的中草药相关票据、处方及病历手册，均可证明中草药治疗与石景山医院治疗行为有关。治疗费用中的血清CA-125为肿瘤相关抗原检测，盆腔核磁共振检查，也均与石景山医院诊疗行为有关。2.一审法院认为（2012）石民初字第732号判决已经进行了伤残赔偿，与赵茁壮申请的后续治疗误工费性质相当，故不应赔偿，这一认定法律依据错误。在（2012）石民初字第732号案件中，赵茁壮因不孕症伤残等级为8级，并按照过错程度进行了赔偿。而双侧输卵管积脓后续治疗费用无法给予评估且无相关伤残等级鉴定，故上次的伤残赔偿金与后续治疗误工费无关。石景山医院辩称，同意一审判决。赵茁壮向一审法院起诉请求：判令石景山医院支付赵茁壮医疗费3061.53元、交通费252元、误工费8840.87元。一审法院认定，赵茁壮于2009年11月16日至石景山医院医院急诊部就诊,经诊断为:“急性阑尾炎?”，之后转入外科住院治疗至2009年11月26日。出院诊断为：1、急性盆腔炎，2、盆腔脓肿。赵茁壮于2009年11月26日至2010年1月8日至北京大学第一医院住院治疗43天。诊断为阑尾周围脓肿。2010年8月9日至2010年8月16日，赵茁壮至北京大学第一医院住院治疗，入院诊断为慢性阑尾炎。后赵茁壮以石景山医院治疗方案错误，致使其遭受各项财产损失为由诉至法院，要求石景山医院赔偿其损失。依据赵茁壮申请，法院委托北京博大司法鉴定所对石景山医院是否存在医疗过错行为进行鉴定，该鉴定机构于2013年12月30日出具鉴定报告，该鉴定报告认定：1.北京石景山医院对赵茁壮的医疗行为存在医疗过失，过失与赵茁壮损伤后果之间存在一定因果关系，参与度建议为60%。2.被鉴定人赵茁壮的伤残等级建议为八级。3.被鉴定人赵茁壮的双侧输卵管积液的后续治疗费用因缺少相关技术条款支持，无法给予评估。4.被鉴定人赵茁壮的人工辅助生殖治疗一次性费用一般认为3-4万元。建议以在公立医院医疗实际发生的合理费用为准。”后法院参考该鉴定意见，于2014年10月20日判决石景山医院赔偿赵茁壮医疗费15072.58元、伙食补助费1860元、营养费1560元、交通费600元、护理费3348元、误工21000元、残疾赔偿金145155.6元、精神损害抚慰金50000元。双方对此均未上诉，判决的实际内容已履行完毕。现赵茁壮再次诉至法院，要求石景山医院赔偿上次诉讼后新产生的医疗费3061.53元、交通费252元、误工费8840.87元（均按60%责任计算）。在诉讼过程中，石景山医院对赵茁壮本次诉讼中主张的治疗费用与其医疗行为之间的因果关系及费用的合理性提出质疑，经摇号确定北京中衡司法鉴定所对上述事项进行鉴定。后鉴定机构对上述两项事项进行说明，认为两者间的因果关系已有生效判决确认，在本次鉴定中不再进行分析，结合被鉴定人的既往病史及慢性盆腔炎的发病机制，后期输卵管积液的治疗与北京市石景山医院的诊疗行为有关。对于费用的合理性，鉴定机构对照每一次的病历材料与费用明细，逐项进行了分析。法院依此计算出与石景山医院诊疗行为有关联的治疗费用为3358.01元。法院将鉴定意见送达双方后，赵茁壮对其中一些治疗费用未认定与石景山医院行为有关提了异议，法院将上述意见反映给鉴定机构，鉴定机构对此逐项进行了复函，指明了自己的意见。在本案审理过程中，赵茁壮提供了收入证明，表明其月均收入。现赵茁壮收入与此前并无异差。一审法院认定上述事实的证据有，（2012）石民初字第732号民事判决书、门诊票据、处方、病历手册、鉴定意见书及赵茁壮、石景山医院陈述等。一审法院认为，石景山医院在为赵茁壮进行诊疗的行为过程中具有过错，已经生效判决予以确认。现赵茁壮持后续发生的治疗费用再次要求进行赔偿，经鉴定其中确有部分费用与石景山医院的诊疗行为有关，故石景山医院应参照此前过错程度对赵茁壮进行赔偿。其中虽有部分费用产生于上次诉讼期间，但石景山医院对此并未进行过赔偿，故赵茁壮本次提出并无不妥。对交通费法院酌情予以考虑。对于因治疗而产生的误工费，因误工费是指因误工实际减少的收入损失，赵茁壮所出具的证据只是表明其收入具体金额，但是否有损失并未证明，且在上一次诉讼中所赔偿的残疾赔偿金其性质为收入减少的损失，与本案赵茁壮主张的误工费性质相当，故不应再予赔偿。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，判决：一、北京市石景山医院于本判决生效后七日内赔偿赵茁壮医疗费二千零一十四元八角，交通费一百五十元；二、驳回赵茁壮其他诉讼请求。二审中，赵茁壮提交误工证明以证明其误工损失。石景山医院认为该证明没有出具人的签字，形式上不合法，且纳税单上显示其收入没有任何减少，故对该证据不予认可。本院认为，赵茁壮单位所出具的误工证明虽然表明赵茁壮曾为了后续的治疗而请假进行门诊看病，但与一审时提交的由招商银行出具的工资交易明细表及完税证明进行核对，赵茁壮工资并没有明显减少，反而显示在2016年4月赵茁壮请假一天时的月工资比2016年3月请假两天时的月工资还少。因此，本院对赵茁壮提交的误工证明不予采信。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点问题主要是：第一，治疗费用中的中草药和血清CA-125抗原检测、盆腔核磁共振检查等费用应否支持的问题；第二，误工费应否支持的问题。以下分别进行评析。第一，关于治疗费用中的中草药和血清CA-125抗原检测、盆腔核磁共振检查等费用应否支持的问题。一般而言，受害人定残后，应视为治疗结束，对受害人因丧失劳动能力所产生的收入损失，以残疾赔偿金的方式加以赔偿，故除确属对此前治疗行为的延续等特殊情形外，原则上不存在后续治疗费和后续治疗期间的误工费赔偿的问题。本案一审中，法院已经委托鉴定机构就赵茁壮后续治疗中相关费用的必要性、合理性和关联性进行了鉴定，并依法出具鉴定意见。一审法院根据鉴定意见对与石景山医院就赵茁壮治疗行为有关联的治疗费所做出的判定并无不当。第二，关于赵茁壮后续治疗中的误工费应否支持的问题。赵茁壮上诉主张，在（2012）石民初字第732号案件中，赵茁壮系因不孕症导致伤残等级为8级，而对双侧输卵管积脓后续治疗费用无法给予评估且无相关伤残等级鉴定，故上次的伤残赔偿金与后续治疗误工费无关。对此，本院认为，在（2012）石民初字第732号案件的鉴定意见中，鉴定机构就赵茁壮在石景山医院就医所发生的医疗损害的伤残鉴定是对赵茁壮遗留的腹痛、双侧输卵管积液及不孕的综合评定。并且，根据（2012）石民初字第732号民事判决书中所载明的鉴定意见，因石景山医院的过失延误了赵茁壮的有效治疗时机，导致双侧输卵管积液，进而不孕，不孕是双侧输卵管积液的结果。在鉴定时，对不孕进行伤残评价必然会把作为其原因的双侧输卵管积液同时予以考虑。因此，赵茁壮伤残8级的鉴定意见不仅仅是对不孕这一结果的评价，同时也考虑了双侧输卵管积液的因素，应该是对因双侧输卵管积液而不能生育的伤残等级鉴定。所以，（2012）石民初字第732号民事判决书中判定的伤残赔偿金是对因双侧输卵管积液而不能生育的整体的伤残赔偿，从性质上讲是对赔偿权利人赵茁壮收入损失的赔偿，在性质上与误工费相当。同时，赵茁壮提交的误工证明也无法证明其实际收入的减少。因此，一审法院综合以上因素对赵茁壮的误工费不予支持亦无不当。综上所述，赵茁壮的上诉，无事实及法律依据，依法应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费100元，由赵茁壮负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 丁宇翔审 判 员 白 云审 判 员 王国庆二〇一七年八月八日法官助理 刘雅璠书 记 员 赵倬希