四川省宜宾市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川15民终1419号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司,住所地四川省成都市成华区建设路55号华联东环广场23层。负责人：刘志辉，总经理。委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师被上诉人（原审原告）：万涛，男,1987年8月出生,汉族，住四川省江安县。委托诉讼代理人：黄六生，四川景上律师事务所律师。原审第三人：江安县公路路政管理大队，住所地四川省江安县客运站*楼。法定代表人：杜伟明,大队长。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）因与被上诉人万涛、原审第三人江安县公路路政管理大队意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院(2017)川1523民初225号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险四川分公司上诉请求：1.撤销四川省江安县人民法院(2017)川1523民初225号民事判决，改判驳回万涛的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由万涛承担。事实和理由：1.本案已经超过诉讼时效，万涛已丧失本案胜诉权。一审法院擅自将“保险事故发生之日”曲解为“被保险人各项损失确定之日”，没有法律依据。2016年10月12日四川鑫正司法鉴定所作出的鉴定报告系参照道路交通事故受伤人员评定标准进行鉴定，鉴定的目的也只是为了处理万涛与案外人的交通事故案件，与本案没有关联。本案中保险事故发生时间是2014年5月21日，万涛起诉时间是2017年1月13日，已经超过诉讼时效；2.保险合同关于给付残疾保险金的约定属于保险责任条款，而非免责条款，《保险法》第十七条第二款对其不适用；3.案涉保险合同中按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付的条款应当发生法律效力。人寿保险四川分公司已经就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》尽到了提示义务和明确说明义务；4.万涛此次事故未达到支付保险金的条件。案涉保险合同条款明确约定人寿保险四川分公司向被保险人支付保险金的前提是被保险人的伤残达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的伤残程度之一，一审法院委托四川求实司法鉴定所对万涛伤残按照合同约定的标准进行鉴定，鉴定结论为未达到评残标准。综上，人寿保险四川分公司无需向万涛支付保险金。万涛辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。1.上诉人提出的“本案已过诉讼时效，万涛已丧失本案胜诉权”的观点不成立；2.案涉《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免责条款，在保险合同中包括两部分条款，第一部分是保险责任条款，即合同中约定保险人承担保险责任的条款，第二是免责条款，即合同中约定对保险人未来理赔责任的免除或减轻的条款；3.上诉人并没有对《给付比例表》以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，其没有尽到提示义务；4.上诉人并没有对《给付比例表》的内容、概念和法律后果向投保人进行明确说明，案涉合同的免责条款对被上诉人不生效；5.被上诉人参照实际损失计算保险金合法、合理，也符合司法实践。被上诉人对残疾的理解就是按照《人身损害鉴定标准》鉴定后就属于残疾，对保险金给付的理解就是参照实际损失计赔。江安县公路路政管理大队未作陈述。一审法院认定事实：万涛系江安县公路路政管理大队聘用人员，住江安县江安镇环城路东段（竹海商城7号楼）。2013年7月5日，江安县公路路政管理大队在人寿保险四川分公司处投保了团体保险,其中人寿保险团体意外伤害保险(B款)-I类残疾保险保险金额为每人100000元,人寿保险附加意外伤害团体医疗保险(A款)保险金额为每人10000元。保险期间自2013年07月06日零时起至2014年07月05日24时止。万涛系被保险人之一。2014年5月21日20时49分，杨泽银（搭乘肖启兵、万涛）驾驶川Ｅ×××××号重型货车，沿江红路行驶至江红路7KM+500M处时，因操作不当致该车侧翻，造成三人受伤、车辆部分受损的道路交通事故。万涛受伤后先后在江安川南医院、宜宾市第二人民医院、泸州医学院附属医院进行治疗。宜宾市中级人民法院（2016）川民终2354号民事判决书确认万涛在本次交通事故中医疗费为178002.91元，其中160202.62元由袁登容、何国喜赔偿。2016年10月12日，万涛之伤经四川鑫正司法鉴定所评定为九级伤残。本案审理过程中，人寿保险四川分公司申请对万涛的伤残等级以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为依据重新进行鉴定。一审法院依法委托四川求实司法鉴定所对万涛伤残等级进行鉴定。2017年5月31日，四川求实司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定万涛的损伤未达评残标准。一审另查明，江安县公路路政管理大队签订的团体保险投保单(A款)载明：第四条特别约定书写有“免赔额100元，赔付比例80%”，该处有江安县公路路政管理大队盖章确认。第八条投保单位声明与授权1.本单位已收到所投保险钟的保险条款，中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称“人保寿险”）销售人员已向本单位说明保险合同内容，并就责任免除事项向本单位进行了单独说明……该内容未进行加黑加粗。该处有江安县公路路政管理大队盖章及其法定代表人杜伟明签字确认。人保寿险团体意外伤害保险（B款）条款第2.4保险责任约定：“在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任……I残疾保险金（可选）被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表一，简称附表一）所列残疾程度之一者，本公司按附表一中所列给付比例乘以该被保险人的残疾保险金额给付残疾保险金……”。该条款中“I残疾保险金”、“《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》”字体进行了加黑,但未加粗。上述事实有万涛提供的身份证复印件、人寿保险四川分公司工商信息复印件、保险合同书、司法鉴定意见书、江安川南医院、宜宾市第二人民医院出院证明书、泸州医学院附属医院病历资料、交通事故认定书复印件、医疗费发票复印件、（2017）川15民终2354号民事判决书、居住证明、路政大队证明4份；人寿保险四川分公司提供的团体保险投保单原件、被保险人名单以及万涛、人寿保险四川分公司、江安县公路路政管理大队当庭自述在卷佐证，足以认定。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，人寿保险四川分公司与江安县公路路政管理大队之间的保险合同真实、合法、有效，万涛系该保险合同的被保险人，在保险事故发生后，享有保险金请求权，且本次事故发生在保险期间。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，人寿保险四川分公司应当按照保险合同约定履行承担保险责任的义务。人寿保险四川分公司辩称本案已超过诉讼时效期间，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”之规定，该条文中的“保险事故发生之日”应当理解为“被保险人各项损失确定之日”。本案中，2016年10月12日，万涛之伤经四川鑫正司法鉴定所评定为九级伤残，此时，万涛的损失程度能够确定，诉讼时效至此起算。本案于2017年1月20日立案，万涛的起诉未超过二年诉讼时效。依照《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”之规定，江安县公路路政管理大队购买的保险中涉及到残疾赔偿金给付比例属于免责条款，人寿保险四川分公司应当对投保人尽到提示或明确说明义务。人寿保险四川分公司称投保单中第八条投保单位声明与授权条款下有投保人签字盖章确认，其已对保险合同中的格式条款尽到提示或明确说明义务。实践中这类声明多是保险人印制好的格式条款，且该条款未使用黑体字等醒目字体予以标识、提示，仅依据该声明尚不足以认定保险人履行了明确说明义务。虽然保险条款中对“I类残疾保险金”、“《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》”字体进行了加黑，但《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的具体内容未使用黑体字等醒目字体予以标识、提示。本案中，人寿保险四川分公司提供的证据不能充分证明其对江安县公路路政管理大队作出了明确的提示告知说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，人寿保险四川分公司未提供证据证明按照法律规定向投保人作出明确说明，该条款不产生法律约束力，人寿保险四川分公司辩称万涛主张保险金无合同依据及法律依据的意见本院不予以采纳。万涛经法医学鉴定构成九级伤残，故其请求人寿保险四川分公司赔偿保险金符合法律规定，一审法院依法予以支持。万涛的伤残等级赔偿金为113340元（28335元/年×20%×20年），故一审法院依法确定人寿保险四川分公司给付万涛残疾赔偿保险金100000元。万涛请求人寿保险四川分公司赔偿医疗费保险金10000元，因医疗费赔偿适用补偿原则，万涛在本次交通事故中医疗费为178002.91元，经宜宾市中级人民法院（2016）川民终2354号民事判决书确认获得赔偿160202.62元，其余17800.29元未获得赔偿。投保单上约定的附加意外伤害医疗（A款）“免赔额100元，赔付比例为80%”系格式条款，虽然投保人在该约定处有盖章确认，但人寿保险四川分公司未提供证据证明其对该约定尽到了明确告知义务，该条款不产生法律约束力，故对万涛请求赔偿医疗费保险金10000元一审法院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内赔偿万涛保险金110000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元，由中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。二审中，当事人没有提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.本案是否已过诉讼时效；2.案涉保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否产生法律效力；3.本案是否可以参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》计算保险金；4.万涛诉请的10000元医疗保险金能否支持。针对争议焦点1，关于本案是否已过诉讼时效的问题。依照《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款的规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。本院认为，交通事故发生之日不等于保险事故确定之日，本案是人身保险合同纠纷，涉及残疾赔偿，只有待伤残等级评定后才能确定是否属于保险事故，所以以司法鉴定伤残等级评定之日为诉讼时效的起算日较为妥当。本案中，万涛于2016年6月13日经四川鑫正司法鉴定所鉴定残疾程度为九级，此时万涛的损伤程度才被确定，本案诉讼时效应至此起算。万涛于2017年1月20日向一审法院提起诉讼，因此其诉讼并未超过二年时效期间。故人寿保险四川分公司提出的本案已过诉讼时效的上诉理由不成立，本院不予支持。针对争议焦点2，关于案涉保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否产生法律效力的问题。本院经审查认为，《中国人民人寿保险股份有限公司人保寿险团体意外保险（B款）》、《中国人民人寿保险股份有限公司人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》系人寿保险四川分公司单方提供之文本，系格式合同。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”的规定，案涉保险合同中（B款）2.4保险责任条款、（A款）2.3保险责任条款均是属于免责条款，人寿保险四川分公司应当就上述免责条款对投保人江安县公路路政管理大队尽到提示和明确说明义务。提示义务和明确说明义务是相互独立的，且提示义务是前提，只有尽到了提示义务，明确说明义务才有对象。本案中，虽然保险条款中对“I类残疾保险金”、“《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》”字体进行了加黑，但《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的具体内容未使用黑体字等醒目字体予以标识、提示；保险合同（A款）2.3保险责任条款中关于免除保险人责任的“在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金”等关键内容未使用黑体字等醒目字体予以标识、提示。本院认为，人寿保险四川分公司在案涉保险合同中对上述免责条款未加黑加粗，应当认定其未尽到提示义务。虽有投保人在投保单（A款）第四条和第八条投保单位声明与授权条款下签字盖章，但实践中这类声明多是保险人印制好的格式条款，且该条款未使用黑体字等醒目字体予以标识、提示，仅依据该声明尚不足以认定保险人针对上述免责条款履行了提示义务和明确说明义务，人寿保险四川分公司也未能提供其他证据予以证明。因此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，案涉保险合同中（B款）2.4保险责任条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》与（A款）2.3保险责任条款均不产生法律效力。针对争议焦点3，关于本案是否可以参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》计算残疾保险金的问题。在争议焦点2中，本院已经认定案涉保险合同（B款）2.4保险责任条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》与（A款）2.3保险责任条款及《团体保险投保单（A款）》第四条特别约定均不产生法律效力，故一审法院不予采信四川求实司法鉴定所以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为标准得出的鉴定结论，并无不当。且在另案（2016）川15民终2354号的生效判决确定万涛构成九级伤残，再无其他证据推翻生效判决确定的伤残等级的情形下，一审法院适用以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为标准得出的鉴定结论，并作出判决，并无不当，应予支持。针对争议焦点4，关于万涛诉请的10000元医疗保险金能否得到支持的问题。本院认为，《团体保险投保单（A款）》第四条特别约定系免除保险人责任的条款，对于免责条款，保险人应当提供充足的证据证明其已针对该免责条款尽到了提示和明确说明义务。人寿保险四川分公司仅以签字栏有投保人的盖章为由欲证明其已经尽到提示和明确说明义务，本院认为其证据不充分，故认定《团体保险投保单（A款）》第四条特别约定不产生法律效力。万涛在本次交通事故中尚有17800.29元未获得赔偿，一审法院在附加意外伤害医疗保险金限额范围内判决人寿保险四川分公司给付万涛意外伤害医疗保险金10000元并无不当，应予支持。综上所述，人寿保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈西苓审判员  张力骁审判员  罗 润二〇一七年八月三十一日书记员  吴邓强