山东省曹县人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1721民初3196号原告：胡某。法定代理人：武历平（系胡某之母），女，1979年9月20日出生，汉族，住曹县。委托诉讼代理人（特别授权代理）：智德学，曹县磐石法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司曹县支公司，住所地曹县曹城街道办事处青菏路西107号。负责人：曹爱芳，经理。委托诉讼代理人（特别授权代理）：李红国，男，该公司员工。委托诉讼代理人（特别授权代理）：赵超群，山东诚维律师事务所律师。原告胡某与被告中国人寿保险股份有限公司曹县支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年6月16日立案后，依法适用简易程序于2017年7月26日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人智德学，被告委托诉讼代理人李红国、赵超群到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡某诉称：请求人民法院依法判令：1、被告支付原告保险理赔金65000元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2015年5月份，原告胡某的父亲胡自成从被告处购买了一份全家福意外保险，保险期限间自2015年5月6日至2016年5月5日，2016年2月17日17时30分许，刘海景驾驶的鲁Ｒ×××××五菱牌小型普通客车与由南向北横过道路的原告胡某发生交通事故，此事故造成原告受伤。原告受伤后在曹县人民医院住院治疗，经诊断，左股骨干骨折，右枕骨骨折等，2016年4月原告就交通事故赔偿事宜向曹县人民法院提起诉讼，并通过曹县人民法院委托进行了伤残鉴定，2016年6月8日司法鉴定所出具了2016年临鉴字第264号司法鉴定意见书，该报告鉴定意见为原告因交通事故受伤后为十级伤残，2016年7月29日，曹县人民法院对交通事故进行判决，认定原告的各项损失为94208.54元，2016年10月份，原告就这次的意外伤害多次向被告要求按保险合同进行进赔，被告以各种理由拒赔偿。被告辩称：对原告陈述的事实经过没有异议，法院判决的各项支付数额出没异议。1、保险合同金额共11万元，是原告胡某全家四人的共同保险金额，胡某仅占保险金额的四分之一；2、其中意外伤害住院保险金和意外医疗保险金合同是有明确约定，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金，胡某所受伤害已有另案刘海景赔偿，因此医疗费用保险公司不再承担。3、意外伤害保险金额，根据合同保险责任第二条规定，保险人应当提供《人身保险伤残评定标准》行业标准的规定提供伤残认定书，由此来认定保险公司赔偿数额。原告为支持其诉讼请求，提供以下证据：1、（2016）鲁1721民初1782号民事判决书，证明原告因交通事故造成的各项损失为94208.54元；2、胡自成投保单信息，证明被告发生意外在保险期限间。原告提供证据，经被告质证，对证据的真实性没有异议，对证明目的有异议，保险金额应按保险合同约定，不应按另一案判决中的保险金额规定，原告提供的证据2，明确显示胡某的总保险金额为27500元，其中17500元包括合同责任中保险的第一、二条，其中10000元是保险责任中的第四、五条。被告为支持其诉讼请求，提供以下证据：1、保险合同一份，证明合同中明确约定当对被保险人的赔偿。2、伤残评定标准，原告应根据《人身保险伤残评定标准》行业标准提供伤残认定书。被告提供的证据，经原告质证，对被告提供证据的真实性无异议，证明目的有异议，证据1是条款并非合同，该条款在投保时并没交付原告方，原告方并不了解条款内容，另外该条款属于格式条款，对于其中的免责条款应当作出提示或者明确说明，否则该条款不产生效力。被告方并没提供证据证明已经向原告方提供说明或提示。该条款中相关的免责条款对原告方并不适用。对第2证据真实性没有异议，对证明目的有异议，该标准是行业标准，不具有法律效力，原告的伤残等级根据国家标准评定，且被法院生效的判决书认定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，当事人对对方提供的证据真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：原告起诉中陈述的事实及法院判决的各项支付数额医疗费31241.65元，后续治疗费8000元，住院伙食补助2520元，护理费22386.89元，残疾赔偿金25860元等共计94208.54元没有异议。2015年5月5日胡自成在被告处投保全家福卡。原、被告均未提供胡自成投保全家福卡的原件，被告提供全家福制式卡，原告认可，但认为是格式条款。全家福卡中有签名处，请签名确认如下事项：本人已仔细阅读、理解本激活卡内容和条款内容，贵公司已经对条款内容特别是责任免除条款、特别约定履行了明确说明义务，本人愿意接受并遵守相关内容，自愿投保；全家福卡明确提示，1、本卡供投保使用，保险合同生效后方能享受保险保障；2、根据中国保险监督管理委员会……（此条是加黑的）；3、投保人激活时须经被保人同意并认可保险金额；4、本激活卡须由投保人本人完成激活流程，一切凭本激活卡密码完成激活流程，本公司均视为投保人本人行为，由此产生的一切法律后果由投保人本人承担；投保人在投保激活时须确保“投保人已阅读了本激活卡内的内容和条款内容，……”。对此条款，被告没有说明或者也没有标注能够足以引起投保人的注意。全家福卡采用《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟外伤费用医疗保险利益》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。合同约定，意外伤害保险金额7万，意外伤害住院医疗保险3万元，意外医疗保险金额1万元。以上各项保险金额均为本卡所有被保险人的总额，本公司所承担给付各项保险金的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保额除以本卡被保险人个数。胡某的意外伤害保险金额为17500元，意外伤害住院医疗保险金额为7500元，意外医疗保险金额为2500元。对有争议的事实，1、被告是否将全家福卡交由投保人胡自成，原告方否认，被告称，没有全家福卡，被保险人的信息无法输入。原告方未提供证据证明，应认定胡自成收到全家福卡。2、被告是否履行免责任条款明确说明义务。全家福卡有请签名确认如下事项等，在被告为原告提供的证据保单信息中有投保人、被保人签名影像字样，被告未提供证据证明明确说明材料，不能证明被告对责任免除条款、特别约定履行了明确说明义务。原告提供的保单信息载明，被保人姓名：胡自成、武历平、胡雨婷、胡某4人；投保人签名影像、被保人签名影像。本院认为，2015年5月5日胡自成与被告签订的全家福意外伤害保险合同，是格式合同，被告应有明确说明的义务，而此格式合同，并没有胡自成的签字，不能认定被告向胡自成说明了本激活卡内容和条款内容。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险格式条款合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，为免除保险人责任条款。对被告主张的伤残等级及赔付比例与医疗费扣除及赔付比例条款应认定为免除保险人责任条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，保险人应对免除责任条款向投保人以书面或者口头形式作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中被告向原告提供的是格式条款，原告与被告争议的条款，被告没有证据证明已向投保人说明，合同中也没有特别标注能够引起投保人的注意。另外，全家福卡有投保人签名处，被告也没有提供出投保人的签名证据或者影像资料。因此，被告主张的伤残等级及赔付比例与医疗费扣除及赔付比例条款不能作为其减轻或者免除赔付责任的依据。关于意外伤害保险金额，被告主张的定残及赔付标准依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，符合合同约定，原告未能提供出依据该标准评定确认的伤残等级，原告要求被告赔偿伤残保险金，证据不足，本院不予支持。关于意外伤害住院医疗保险金及意外医疗保险金，合同规定赔付金额为1万元，原告已支付医疗费31241.65元，住院伙食补助2520元，护理费22386.89元等，因扣除及赔偿比例条款不产生效力，因此，被告应赔偿原告医疗保险金1万元。关于后续治疗费，保险公司承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗费以保险期间届满的次日起15日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起90日为限。保险期届满为2016年5月5日，在保险期限内及保险期届满后90日，原告没有进行后续治疗，对原告要求被告支付后续治疗费8000元，不予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司曹县支公司于本判决生效后十日内赔偿原告胡某意外伤害医疗费1万元；二、驳回原告胡某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1424元，减半收取712元，由原告胡某负担687元，被告中国人寿保险股份有限公司曹县支公司负担25元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。审判员  韦娟二〇一七年八月四日书记员  刘杰附：权利人应于本判决确定的履行期限届满之日起二年内申请执行。