北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京01民终4695号上诉人（原审原告）：章明华，男，1961年4月16日出生，汉族，个体工商户，住浙江省绍兴市。被上诉人（原审被告）:中国人民解放军总医院第一附属医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。法定代表人：石青龙，院长。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京急救中心，住所地北京市西城区前门西大街***号。法定代表人：张文中，主任。委托诉讼代理人：王立，男，北京急救中心主治医师。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市言采律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京市海淀区医学救援中心，住所地北京市海淀区海淀路***号。法定代表人：王大力，主任。委托诉讼代理人：杨爱松，女，北京市海淀区医学救援中心医疗组长。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。上诉人章明华因与被上诉人中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称304医院）、北京急救中心、北京市海淀区医学救援中心（以下简称海淀救援中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2016）京0108民初10226号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月6日立案后，公开开庭进行了审理。上诉人章明华，被上诉人304医院之委托诉讼代理人韩茵，被上诉人北京急救中心之委托诉讼代理人王凯戎，被上诉人海淀救援中心之委托诉讼代理人杨爱松、孔俊楠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。章明华上诉请求：撤销一审法院判决，改判支持我的全部诉讼请求。事实和理由：1．一审判决认定事实不清，事发当天，我吃完千层饼，走了两三百米时出大汗，后晕倒，这是吃完千层饼后的反应，而不是我自身存在疾病，海淀救援中心认为我是心脏病是没有依据的；2．120急救车，违背我的意愿，将我送到304医院，而不是将我送达就近的医院，是错误的，存在重大过错；3．304医院给我安排的手术，是未经检查，直接决定的，并骗我让我的好朋友签字，让我做手术；4．我后来又发病，吃了304医院开的药物，但没有起作用，可见我不是304医院诊断的病症，故304医院对我的手术、治疗是错误的；5．我吃的千层饼内藏有不可告人的致病物质，304医院隐匿了我的血液化验单，足以证明该事实;6、304医院伪造病历，应当承担伪造证据罪。304医院辩称，我们医院的病历是真实的，没有伪造，如果章明华认为我们医院需承担责任，其应提供相应的证据予以证明。希望法院驳回上诉，维持原判。北京急救中心辩称，同意一审法院判决，希望法院驳回上诉，维持原判。海淀救援中心辩称，我们的院前诊断依据的是心电图，我院的转诊也是依据转诊基本原则并且有当事人的签字，不存在过错。章明华向一审法院起诉请求：要求赔偿损失30万元。一审法院认定事实：2015年4月19日20时许，章明华途径北京理工大学东校门时，因感身体不适晕倒，校保安将其扶至路边，待其苏醒后，经章明华同意后拨打了120。北京急救中心在接到救治来电后于21时16分指令海淀救援中心前往，救护人员于21时25分到达现场，对章明华进行血压测量、心电图等常规急救检查，心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVFS-T段抬高，并告知初步印象为急性冠脉综合征，需送医进行进一步检查。后海淀急救中心于21时40分将章明华送至304医院，途中采取吸氧及心电监护等医疗措施，在与304医院办理完交接手续后离开。304医院急诊对章明华进行常规及辅助检查（21时45分）后，考虑其病情为急性下壁心肌梗死，建议行急诊PCI术，章明华拒绝进行手术，304医院遂给予阿替普酶溶栓治疗。溶栓半个小时后，查心电图（22时33分）示Ⅱ、Ⅲ、aVFS-T段回落，章明华胸闷、胸痛症状明显缓解，为进一步治疗，收入CCU科室，并发出病（重）通知书，认为章明华目前病情危重，病情随时可能进一步恶化，章明华在该通知书上签字。章明华在CCU科室治疗期间，304医院完善各项检查，其中超声心动影像诊断报告诊断阳性所见结合临床考虑、左室后下壁运动减弱、二尖瓣反流（少量）、左心收缩功能尚可；心电图诊断报告单意见为1.窦性心动过缓、2.异常Q波（不除外急性下壁心肌梗死）、3.ST段抬高（下壁）、4.ST段压低（前间壁、前壁、前侧壁）。304医院根据检查结果建议行冠脉造影，章明华表示拒绝，304医院给予抗凝、降脂稳定斑块及改善循环等治疗，章明华亦在溶栓药物治疗知情同意书上签字。章明华病情稳定后于4月28日转入心内科，后于次日要求出院，经请示上级医生，准许出院，出院诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死，医嘱：1、注意饮食，适当运动；2、胸痛发作时含服硝酸甘油治疗；3、按医嘱用药；4、不适随诊。章明华出院后，先后于2016年3月13日和5月23日在大庆油田总医院（以下简称大庆医院）和宁夏回族自治区中宁县人民医院（以下简称中宁县医院）进行心电图检查和DR检查。其中，大庆医院的心电图结论为：窦性心律、ST-T改变、不正常心电图；中宁县医院的心电图显示为：1.窦性心律HR：91次/分、2.异常“q”波，DR检查报告单诊断结论为：心、肺、膈未见异常。章明华就其诉请向法院提供如下证据：证据1.304医院关于章明华的出院小结、诊断证明书、出院介绍信，证明诊疗经过；证据2.304医院的收费票据、病人费用清单；证据3.海淀救援中心急救明细清单、门诊收费票据、救护车收费收据；证据4.理财金账户历史明细清单；证据5.大庆医院心电图报告单；证据6.黑龙江省医疗门诊费票据；证据7.大庆医院诊疗材料；证据8.中宁县医院的检查报告单。证据7、8证明章明华的主张。304医院对证据1-4的真实性无异议，但不认可证明目的，对证据5真实性无异议，但心电图可以说明章明华得过前壁心肌梗死，图形中的大R处有一个很深的波，对证据6认为没有相关病历对应，与本案无关；对证据7仅认可心电图；对证据8认为检查报告单没有签章，真实性不认可，认可片子的结果。北京救援中心对证据1-8的真实性均认可，但认为与其医疗行为无关。海淀救援中心对证据1、2、4认为与其没有直接关系，不发表质证意见；对证据3真实性认可；对证据5、6没有原件，无法核实其真实性；对证据7、8认可其形式上的真实性，但内容上的真实性由法医鉴定确定。304医院就其所述提供章明华就诊病历1套。章明华认为病历记载送诊时间有误，其他未仔细阅读，我不是学医的，这与我没有关系，不发表质证意见。北京急救中心对该证据真实性、合法性及关联性均认可。海淀救援中心对该证据真实性认可，但记载送至304医院急诊时间应为21时40分。海淀救援中心就其陈述提供救护章明华的病历（北京院前病案记录、北京院前知情同意书、心电图粘贴单及院前急救机构与医院患者交接单）。章明华发表质证意见如下：心电图纸张颜色不一致，北京院前知情同意书签字虽是我签字，但“304”是后补的，我的意愿是去海淀医院，海淀救援中心对我有欺骗行为。304医院对该证据无异议。北京急救中心认可该证据真实性，但认为与己方无关。海淀救援中心就北京院前知情同意书选择填写304医院一节陈述，在对章明华病情初步作出判断后，考虑到304医院具备随时进行PDCI（支架）术能力，而海淀医院不确定随时进行，为避免再次转院延误救治时间，遂在征询章明华前往304医院后，由章明华在该同意书上签字。审理期间，根据章明华的申请，法院先后两次委托北京天平司法鉴定中心和北京民生物证科学司法鉴定所对医疗单位的医疗行为是否有过错进行鉴定，上述两司法鉴定单位均以超出鉴定能力范围予以退回或不予受理。另查，北京急救中心系由市政府出资设立、用于协调各区县急救部门的调度指挥部门，与各区县设立的急救单位无隶属关系，具体实施急救措施由各区县急救部门负责。上述事实，有双方当事人陈述、上述证据在案佐证。一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案为医疗损害责任纠纷，章明华作为患者应就医疗单位的医疗行为存在过错承担举证责任。章明华此次医疗行为分为两个阶段，分别是海淀救援中心的前期急救措施和304医院的医疗行为，而北京急救中心作为急救调度部门，在接电后即指令就近的海淀救援中心进行救治，其行为并无不当，且未采取实际的医疗行为，故章明华要求北京急救中心承担责任的请求，没有事实根据，法院不予支持。从章明华所述及海淀救援中心提供的前期救治病历等证据，海淀救援中心对当时身体不适的章明华进行了必要的检查，并作出初步印象判断，在章明华签字确认后，将其送至304医院进行救治，其已履行了相关急救措施，尽到了急救职责，其整个急救过程并无不当。章明华所述其曾指示急救单位前往海淀医院治疗，但对此未提供证据，且北京院前知情同意书上亦有其签字确认，故法院无法采信章明华所述内容。对章明华的医疗措施真正始于304医院，该医院在完善各项检查后作出诊断，该诊断来源于医疗仪器检测的数据，主治医生根据该数据，结合其临床医疗知识和经验，对章明华当时的病情作出判断，该诊疗行为并无不当；在章明华拒绝304医院提出的手术方案后，该院针对其病情给予药物治疗，使得其病情稳定出院。而从在大庆医院和中宁县医院的心电图亦显示，章明华心脏有ST-T改变、不正常心电图及异常“q”波等现象，这从另一个侧面印证了其心脏确实存在疾病隐患；DR检查仅是对脏器的显影图片，反映的是各器官在印象中是否出现异常，而血流的舒缓、血液的回流等现象需通过血压测量和心电监护等仪器，上述检查所反映的结论与304医院根据仪器检查的结果基本一致，并太大出入。章明华申请的医疗责任鉴定，因超出相关鉴定单位鉴定范围，故在章明华没有相关证据证明304医院的诊疗行为存在瑕疵的情况下，法院对章明华所述不予采信。章明华认为该案涉及刑事犯罪，法院并未查证出，在其仅依据主观判断而无证据支持的情况下，法院对此亦不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：驳回章明华的全部诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查，一审审理期间，根据章明华的申请,法院委托北京市盛唐司法鉴定所对304医院及海淀救援中心的医疗行为是否存在过错进行鉴定，该所以章明华拒绝行冠脉造影检查，无法判断其冠状动脉狭窄的情况，且章明华于2016年4月29日于304医院出院后亦未做冠脉造影及其他检查为由，终止鉴定。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，认定医疗损害责任，应具体审查侵权责任的基本构成要件，具体到本案而言，首先在于审查章明华因医疗行为导致了何种损害后果。本案中，章明华在病发后，海淀救援中心、304医院均对其进行了救治，但章明华在庭审中并未明确上述医疗机构给其造成了何种损害。章明华主张其食用的千层饼存在毒素的问题，与本案中医疗机构的诊疗行为并无关系，且对于该事实章明华并未举证予以证实，故本院不予采信。另外，还要审查医疗机构的医疗行为是否存在过错。本案中，章明华申请的医疗责任鉴定，因超出鉴定机构鉴定范围以及章明华拒绝行冠脉造影检查，无法判断其冠状动脉狭窄的情况等原因无法进行,故无法借助鉴定手段来判断医疗机构的医疗行为是否存在过错，对此，章明华作为负有举证责任的当事人应承担不利后果。对章明华的医疗行为分为两个阶段，海淀救援中心的前期救援和304医院的诊疗。从本案现有证据来看，海淀救援中心接到指派到达现场后，对章明华进行了必要的检查，并根据章明华的临床症状及心电图等检查结果作出初步判断为急性冠脉综合症，符合医疗常规和规范。304医院接诊后，针对章明华的临床表现完善了必要检查和辅助检查，大部分检查结果系来源于医疗仪器的检测数据，临床医生结合检查结果运用自身的医疗知识及经验，对章明华的病症进行了诊断，并在章明华拒绝手术方案后，对症给予药物治疗，使其病情稳定后出院。章明华提交的其从304医院出院后在大庆医院和中宁县医院做的心电图结果显示其心脏有ST-T改变、不正常心电图及异常“q”波等现象，印证了304医院对其进行的诊断。从现有证据来看，304医院对章明华的诊疗行为亦不存在过错。综上，章明华既不能明确自己因医疗行为导致何种损害，又不能证明医疗机构的医疗行为存在过错，故其要求海淀救援中心、304医院赔偿其30万元损失，无事实及法律依据，本院不予支持。海淀救援中心和304医院，在章明华晕厥后，根据章明华当时发病的状态，对章明华进行急救及诊疗的行为，不应被追究法律责任。北京市急救中心系急救调度部门，在接电后指令海淀救援中心前往救治并无不当，该中心并未对章明华实施医疗行为，故章明华要求北京市急救中心承担医疗损害赔偿责任，并无事实依据，本院不予支持。关于海淀救援中心将章明华送往304医院是否适当的问题，章明华在北京理工大学附近发病，海淀救援中心根据章明华的症状，在其签字确认并对其告知接诊医院后将其送往304医院进行救治，该中心的转诊行为符合“就近、救急、就救治能力并兼顾患者意愿”的原则，并无不妥。章明华关于海淀救援中心违背其前往海淀医院治疗的意愿将其送到304医院，存在重大过错的上诉主张，证据不足，不能成立。章明华上诉主张304医院伪造证据，证据不足，本院不予采信，其以304医院伪造病历为由要求304医院承担赔偿责任，本院不予支持；章明华据此认为本案涉及刑事犯罪，本院并未查证出，对章明华的该项主张，本院不予采信。关于章明华提出请求法院传唤赫建宁出庭为其作证的申请，首先，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人因客观原因不能自行收集的证据或者人民法院认为审理案件需要的证据，由人民法院调查收集。章明华提出由法院传唤的证人不属于当事人因客观原因不能自行收集的证据也不属于法院依职权应调查收集的证据，章明华自己应当承担举证责任。其次，章明华自述申请赫建宁出庭可证明304医院让章明华做手术的目的。而本案中由于章明华本人拒绝进行手术治疗，304医院仅对其给予药物治疗，并未对其施行手术，章明华所申请证人出庭的证明事项与本案待证事实之间缺乏关联，对本案待证事实无证明作用，故无通知赫建宁到庭之必要。综上，本院对于章明华所提此项申请，不予准许。综上，章明华的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由章明华负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 陈 伟审判员 白 云审判员 王国庆二〇一七年八月十八日书记员 赵倬希