北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京02民终8470号上诉人（原审原告）：侯利勇，女，1977年1月31日出生，汉族，北京大有天润科技发展有限公司财务总监，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：高航（侯利勇之夫），1976年10月10日出生，北京德高伟业科技发展有限公司总经理，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园*号。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市言采律师事务所律师。上诉人侯利勇因与被上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2015）东民初字第10540号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月8日立案后，审阅了一审卷宗，询问了双方当事人，在双方就本案争议事实没有提供新证据的情况下，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。侯利勇的上诉请求为：请求撤销一审判决，依法改判协和医院赔偿我一审诉请的各项损失共计267600元或将本案发回一审法院重审，并由协和医院承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：1.本案已经北京盛唐司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）进行过司法鉴定，有明确的鉴定意见，认定协和医院有责任。一审判决认定协和医院无责，系认定事实错误。2.本案一审庭审结束后，法官在未通知我的情况下，另行组织所谓“专家论证”，未采纳盛唐鉴定所出具的合法鉴定意见书，违反法定程序。3.一审法官不具备医学专业知识，却不依据专业鉴定意见进行判断，而是自行组织身份不明的专家、追求倾向性的“事实”，不符合法律规定，也有违法官职责。4.“专家论证”属未公开的“证据”，不能作为判案依据。5.病历书写存在过错，与损害后果有关。6.一审判决拘泥于鉴定意见的文字表述，未看到本案诉争的焦点和实质。7.2016年4月27日庭审笔录中记载，协和医院申请重新鉴定，被一审法院驳回，故鉴定意见应该是合法的，但一审法院又不采信，显然是错误的。协和医院答辩称：侯利勇的上诉是围绕着一审法院没有采信鉴定意见书认定事实这一问题提出的，其上诉意见成立的前提是所有的鉴定意见书都应该被法院采信，但这显然是没有法律依据的。司法鉴定意见书属于证据，应最终由法官决定是否被采信。一审法院未采信盛唐鉴定所出具的司法鉴定意见书不是因为其违法，而是因为其缺乏依据。故我院认为一审判决正确，不同意侯利勇的上诉请求。侯利勇向一审法院起诉请求判令：协和医院赔偿医疗费80000元、误工费80000元、护理费52600元、交通费5000元及精神损害抚慰金50000元，并承担诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：侯利勇已婚，育有1子，曾流产1次。2013年9月15日至2013年9月23日，侯利勇多次至协和医院门、急诊就诊，并于2013年9月23日入协和医院进行住院治疗，入院诊断为子宫剖宫产瘢痕妊娠、剖宫产史、甲状腺功能减退史。2013年9月24日下午，侯利勇至彩超室行超声引导下甲氨蝶呤胎囊内穿刺术，彩超室医生蔡胜再次行超声检查，超声提示子宫增大，宫腔内见妊娠囊，内可见胎芽，可见胎心搏动，胎囊下缘与剖宫产瘢痕距离较近，绝大部分胎囊向宫腔内生长，浆膜层较前次彩超比外凸不明显，诊断剖宫产瘢痕妊娠可疑（未发报告）。蔡胜再次询问侯利勇病史，得知侯利勇第一个孩子患ITP；且侯利勇高龄，要孩子的需求强烈，并询问医生有无继续妊娠可能。蔡胜与侯利勇及家属沟通，告知其现诊断剖宫产瘢痕妊娠可疑，若有继续妊娠要求，只能观察，定期复查彩超，但观察过程中随时有发生子宫破裂可能，诱发大出血、休克、DIC，有手术可能，必要时切除子宫，甚至危及生命。侯利勇及家属表示理解病情，要求商量后决定下一步治疗方式。随后,医生金力、彭萍及胡惠英共同对侯利勇进行会诊，侯利勇无腹痛及阴道流血，亦无其他不适，查体基本正常。协和医院再次将病情及上述风险告知侯利勇及家属。协和医院向侯利勇及家属征求意见，侯利勇及家属表示：理解病情风险，要求观察等待，要求继续妊娠，并在住院病历中签字予以确认。2013年9月25日，侯利勇无腹痛及阴道流血，无其他不适，查体基本正常。医生金力、彭萍及胡惠英再次对侯利勇进行会诊，并告知侯利勇及家属病情及上述风险。侯利勇及家属签字确认“理解病情风险，要求观察等待，要求继续妊娠”。鉴于病情稳定，协和医院嘱其当日出院，并嘱其注意观察腹痛及阴道流血情况，出院后2周复查，如有不适及时急诊就诊。此后，侯利勇多次至协和医院复诊。2013年10月10日复查B超，报告单显示：胎囊大部分位于宫腔内，似着床于子宫下段瘢痕处，此处可见胎盘回声。胎盘前方肌层厚约0.6cm。2013年10月23日复查胎囊上缘距离宫底宫腔1.6cm，宫腔内见妊娠囊，位于宫腔下段，大小8.2×5.2×3.1（内缘），胎盘位于子宫前臂下段瘢痕处，覆盖于宫颈内口，下缘达到子宫下段后壁，范围约10×5cm，厚1.2cm，局部肌层菲薄，厚度0.18cm，子宫下段明显向外突，胎囊伸入瘢痕处范围5.4×2.9cm。门诊建议拟子宫瘢痕妊娠收入院进一步治疗。2013年10月28日，侯利勇至协和医院国际医疗部住院治疗，入院诊断为：子宫瘢痕妊娠、剖宫产史、甲状腺功能减退史。侯利勇入院后，协和医院为其完善术前化验及检查，于2013年10月29日为其行子宫动脉栓塞术，并于翌日为其行“子宫瘢痕妊娠病灶清除+子宫瘢痕修补+盆腔粘连松解+清宫术”。术程顺利，术后予预防感染对症处理。2013年11月4日，侯利勇出院。一审审理过程中，经侯利勇申请，法院依法委托盛唐鉴定所就协和医院对侯利勇的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在医疗过错，该过错与侯利勇的损害后果之间是否存在因果关系、过错程度进行鉴定。侯利勇垫付鉴定费11000元。鉴定过程中，盛唐鉴定所向一审法院发送《通知函》，表示：鉴定人在审查鉴定材料后认为，侯利勇于2013年9月15日、2013年9月17日、2013年9月18日、2013年9月23日、2013年9月24日多次行超声检查，但是病历材料中未见2013年9月17日、2013年9月23日的超声检查结果及2013年9月23日、2013年9月24日的超声诊断报告。经审查现有鉴定材料，无法明确侯利勇的就诊事实。请法院回函明确侯利勇的就诊事实，并提供经质证的上述材料。若无法明确侯利勇的就诊事实并提供上述材料，本所将无法得出明确鉴定意见，终止该鉴定。一审法院收到《通知函》后，就盛唐鉴定所提出的问题进行调查并确认：2013年9月17日侯利勇交纳了B超检查费用并进行B超检查，但由于当时B超检查无法看清，故医生建议其过几天后再来检查，因此2013年9月17日无B超检查结果。2013年9月23日，侯利勇再次至协和医院做B超检查，且未再次交纳检查费用，协和医院使用了侯利勇2013年9月17日B超检查报告的模版，故病历材料中2013年9月17日的B超检查结果实际为2013年9月23日的检查结果。另，因笔误造成侯利勇2013年9月23日至2013年9月25日期间的住院病历中“现病史”记载的2013年9月23日的B超检查结果实际系侯利勇2013年9月18日的B超检查结果。随后，一审法院将上述情况告知盛唐鉴定所。盛唐鉴定所继续鉴定，并于2015年9月28日出具京盛唐司鉴所[2015]临鉴字第1990号法医临床学鉴定意见书，其中分析说明部分记载：“协和医院在诊疗过程中存在以下过错：一、病历书写不规范，门诊病历中病案记录混乱，未严格按照就诊日期顺次排列；超声诊断报告（超声号：B1309170377）检查日期错误，实际检查日期应为2013年9月23日；住院病历中超声检查所见内容与超声诊断报告单记载不一致，首次住院病历的入院记录、出院记录、急诊首次病程记录及二次入院的入院记录、出院记录中2013年9月23日超声描述均与该次超声诊断报告中描述不一致，二次入院的入院记录辅助检查中2013年10月15日的B超实际应为2013年10月10日的B超。二、辅助科室医生过于干涉临床医生的诊疗计划。被鉴定人在拟行超声引导下甲氨蝶呤胎囊内穿刺术时，术前彩超室医生蔡胜行超声检查提示诊断剖宫产瘢痕妊娠可疑，此时应该与临床医生沟通，调整诊疗方案，辅助科室医生干扰临床医生的工作应为不当。三、由于剖宫产瘢痕妊娠随着妊娠进展，发生子宫破裂和大出血的危险逐渐增加，甚至危及生命。在已经确诊为子宫瘢痕妊娠并拟行超声引导下甲氨蝶呤胎囊内穿刺术的情况下，虽然超声提示诊断剖宫产瘢痕妊娠可疑、被鉴定人要求继续观察，院方也不应嘱其出院，应及时复查超声，明确诊断，再决定是否继续妊娠。”鉴定意见为：协和医院在对侯利勇的诊疗行为中存在医疗过错，其医疗过错与侯利勇的损害后果之间存在因果关系，建议其医疗过错行为应对被鉴定人损害后果负次要责任。经对上述司法鉴定意见书质证，侯利勇表示无异议，协和医院认为病历书写不规范不能对诊疗行为产生实质性影响、认定辅助科室干扰临床科室工作缺乏依据、患者要求出院的情况下医方亦不能强留患者接受治疗，并申请鉴定人出庭接受质询。2015年12月8日，在一审法院主持下，鉴定人闫荣出庭接受质询，质询中鉴定人称：病历书写不规范与损害后果没有直接因果关系，但综合考虑整个诊疗行为，病历书写不规范与损害后果存在一定的因果关系；由于蔡胜医生凭个人意见否定了之前超声医师的诊断，未能按照诊疗计划行穿刺术，从而干扰了临床医生的工作，导致侯利勇现在的损害后果，实际上B超操作医生在看到情况后不应发表意见，应遵从临床医生的意见直接行穿刺术；在危及患者生命的情况下，医生不能仅仅以患者要求出院、拒绝手术为由评价医疗行为，医方享有手术的选择权和决定权，且患者是否出院决定权亦不在患者，而应在医方。就本例而言，由于侯利勇情况特殊，医方不能随意让其出院、嘱其复查，而应及时复查B超以便明确诊断。质询过程中，鉴定人未能明确说明鉴定意见的具体依据，故一审法院要求该鉴定所庭后提交补充说明函。随后，一审法院向盛唐鉴定所再次发出函件，要求其进行补充说明。2016年3月16日，该鉴定所答复称：本例患者侯利勇原本仅需行超声引导下甲氨蝶呤胎囊内穿刺术（该手术创伤小、危害轻），因医方诊疗过失的影响，实际行子宫瘢痕妊娠病灶清除+子宫瘢痕修补+盆腔粘连松解+清宫术，由此导致侯利勇身体遭受更多的手术创伤及精神伤害、额外增加了侯利勇的医疗费用等。鉴定意见书中所载“辅助科室医生过度干涉临床医生的诊疗计划”这一内容，并无明确的规定。本例中，侯利勇在超声科行超声引导下甲氨蝶呤胎囊内穿刺术之前已明确诊断为剖宫产瘢痕妊娠，协和医院妇产科医师已经下了“子宫瘢痕处孕囊彩超引导穿刺引流术（会诊）”的医嘱，超声科医师应按照产科医师的医嘱执行，如需停止穿刺引流术，应出具相应会诊意见。而且，超声科医生蔡胜在穿刺引流术前的超声显示，胎囊下缘与剖宫产瘢痕距离较近（这与侯利勇之前及以后的诊断矛盾，事实证明侯利勇确系瘢痕妊娠），影响了产科医生对侯利勇病情的判断。因此，鉴定意见书中做出了“辅助科室干扰临床医生的工作应为不当”的意见。2016年4月27日一审法院再次开庭，并组织双方当事人就该鉴定所出具的答复进行质证。侯利勇对该答复无异议。协和医院认为该答复没有明确相关规定，亦没有相关规范性的意见，故对该答复不予认可。由于辅助科室医生的行为是否构成对临床医生工作的干扰、在医方进行告知的情况下患者拒绝手术要求出院医方能否嘱其出院是本案需要查明的两个问题，经过司法鉴定、质询和补充说明，盛唐鉴定所均未能就上述问题作出清晰、合理、具有说服力的分析、判断，且亦未就其作出的鉴定意见所依据的相关规定进行解释说明。为了维护当事人的合法权益，查清案件事实，一审法院力争穷尽一切手段确定协和医院的医疗行为是否存在过错以及相应的过错程度，故而组织除协和医院之外的北京市多家三级甲等医院妇产科专家、超声科专家、北京市司法鉴定机构鉴定人组成专家小组，专门就本案进行了专家论证。一审法院认为，协和医院对侯利勇的诊疗过程中是否存在过错、且该过错与侯利勇的损害后果是否存在因果关系是本案争议的焦点。本案审理过程中，经法院委托，盛唐鉴定所鉴定后认为协和医院的过错有：1.病历书写不规范；2.辅助科室医生过于干涉临床医生的诊疗计划；3.在已经确诊为子宫瘢痕妊娠并拟行超声引导下甲氨蝶呤胎囊内穿刺术的情况下，虽然超声提示诊断剖宫产瘢痕妊娠可疑、侯利勇要求继续观察，医方也不应嘱其出院，应及时复查超声，明确诊断，再决定是否继续妊娠。对此，法院根据查明的事实认为：首先,虽协和医院存在病历书写不规范的情形，但该情形与侯利勇所称的损害后果之间并无因果关系。其次，辅助科室与临床医生之间是相互配合、相互衔接的关系。临床医生根据患者的病情决定采取何种治疗手段和方法，辅助科室经过对患者的检查，如有不同看法应给予临床医生意见和建议。辅助科室的意见只是对今后采取何种治疗手段的一种方向性指导，不可能干扰临床医生的诊疗计划。临床医生仅对辅助科室的意见进行参考，最终决定对患者采取何种治疗手段、治疗方法系临床医生做出，辅助科室的医生并无决定权。就本案而言，病历中无法体现辅助科室医生过于干涉临床医生的诊疗计划。从侯利勇的病历中可以看出，B超医生进行B超检查是在观察病人的病情，但是最终决定是否进行穿刺术的系临床医生，而非辅助科室医生。盛唐鉴定所认定“辅助科室医生过于干涉临床医生的诊疗计划”确有不当。再次，根据侯利勇的病历显示，协和医院多次与侯利勇及家属沟通，告知其病情及风险，但侯利勇及家属仍要求观察等待，要求继续妊娠，并签字予以确认。在此种情况下，协和医院无法将患者强行滞留于医院。盛唐鉴定所认定“虽然超声提示诊断剖宫产瘢痕妊娠可疑、侯利勇要求继续观察，医方也不应嘱其出院”确有不妥。综上，协和医院抗辩理由充分，法院予以采信；由于盛唐鉴定所作出的京盛唐司鉴所[2015]临鉴字第1990号法医临床学鉴定意见书缺乏相关依据，法院对该鉴定意见不予采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。从该条规定可以看出，医疗机构承担赔偿责任需同时具备如下要件：一是医疗机构及其医务人员对患者实施了诊疗行为；二是患者存在损害后果；三是医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错；四是医疗机构及其医务人员的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。就本案而言，协和医院对侯利勇实施了诊疗行为，其诊疗行为中存在病历书写不规范的情形，但病历书写不规范与侯利勇所称的损害后果之间并无因果关系。故法院对侯利勇提出的协和医院的诊疗行为存在过错，且对其造成损害应承担相应赔偿责任的主张不予采信。需要指出的是，虽协和医院病历书写不规范与侯利勇主张的损害后果之间不存在因果关系，但其影响了诊疗行为的严谨性。作为全国著名三甲医院，协和医院更应在病历书写方面严谨规范，真正起到引领、示范作用。望协和医院进一步加大病历管理力度，并与全国医疗机构共同努力，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。据此，一审法院判决：驳回侯利勇的全部诉讼请求。本院二审期间，双方对于一审判决认定的事实均无异议，也均未提供新的证据，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。但鉴定意见的作出应当有充分的依据，评价某一诊疗行为是否存在过错，应审查医务人员是否尽到审慎的注意义务，是否符合学科理论、诊疗规范、职业经验等等。本案经盛唐鉴定所进行了鉴定，该所虽出具了司法鉴定意见书，认定协和医院存在3个过错，且与侯利勇的损害后果有一定因果关系，但并未在分析意见中给予充分说明，且在鉴定人出庭接受质询过程中及出具的补充说明中，仍未能就其鉴定结论提供具体依据，明显缺乏科学理论支持。一审法院在此情况下，对上述鉴定意见书未予采信，是法院行使裁判权的体现。现侯利勇在没有提供新证据的情况下，坚持认为上述司法鉴定意见书是合法的，应被采信，显然依据不足。至于侯利勇上诉提出的一审法院无权组织专家论证，并以此“秘密证据”否定鉴定意见书的效力，系违法裁判一节。本院对此认为，目前法律并未禁止法院为查清事实、分清责任，对于案件中涉及的专业问题向专业人士咨询，以帮助法官内心形成确信。一审法院就专门问题组织专家论证仅是帮助合议庭形成内心确认的一种方式，最终裁判结果是合议庭根据案件事实及双方证据情况作出的，故对侯利勇持上述意见，本院不予采信。综上所述，侯利勇的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5311元，由侯利勇负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  白 松审 判 员  王 磊审 判 员  刘慧慧二〇一七年八月二十一日法官助理  袁 芳书 记 员  孙春玮