湖北省老河口市人民法院行 政 判 决 书（2017）鄂0682行初14号原告陈本龙，男，汉族，1952年4月15日生。被告老河口市医疗保险局，住址:老河口市胜利路。法定代表人侯继平，系该局局长。委托诉讼代理人陈辉，系该局工作人员。一般授权代理。委托诉讼代理人郑琦红，湖北正音律师事务所律师。一般授权代理。原告陈本龙因要求被告老河口市医疗保险局履行新型农村合作医疗保险待遇一案，2017年5月18日向本院提起行政诉讼。本院2017年5月18日立案后，于2017年5月22日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年7月28日公开开庭审理了本案。原告陈本龙，被告老河口市医疗保险局法定代表人侯继平及委托诉讼代理人陈辉、郑琦红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告医疗费已按城镇居民医保报销165564.70元，剩余88314.60元，请求继续按新型农村合作医疗报销剩余医疗费。被告答复：依据《老河口市新型农村合作医疗制度实施方法》已经享受城镇医保的，不属于合作医疗保险基金补偿范围，不能重复报销。原告诉称：1.请求依法支付新型农村合作医疗保险待遇；2.一审诉讼费用由被告承担。原告2016年4月19日在老河口市第一医院就诊，被诊断为肺癌，当月21日转至襄阳中心医院治疗，住院54天，共计花费医疗费253879.30元。原告自新型农村合作医疗出台开始，以户口为单位已经连续多年购买了新农合医保，至2016年结束。原告自2010年至今也在持续缴纳城镇居民医疗保险，已经履行了二种医疗保险费的缴纳，理应享受医疗保险规定限额内的医疗保险待遇。原告的医疗费，被告老河口市医保局仅支付报销城镇居民医保165564.70元，剩余88314.60元没有继续在新型农村合作医疗限额内报销剩余医疗费用。原告就此争议，向老河口市信访局反映，经过信访局转交并咨询医保局，2016年11月18日收到的答复是，依据《老河口市新型农村合作医疗制度实施方法》已经享受城镇医保的，不属于合作医疗保险基金补偿范围，不能重复报销。原告继续向被告医保局反映要求支付新农合的医疗保险待遇报销，但一直没有得到解决。2017年5月9日原告以履行新型农村合作医疗保险待遇支付申请书的书面形式向被告快递邮寄要求答复，2017年5月17日被告电话告知信访部门答复了，不再重复答复。原告认为，二份医疗保险费用依法购买并缴纳，2016年底城镇与农村医保的合并，并不能改变二份保险均在有效的保险期限内的事实，二份医疗保险属于不同的保险关系，而且报销的比例不同，只要在各自医疗保险比例范围限额内，均属有效的行政保险合同关系。原告要求剩余医疗费报销，不存在重复报销的事实，所以，被告理应履行新农合的医疗保险支付，其以参保重复不予报销，属于行政行为违法，人民法院理应纠正。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第十项规定依法提起行政诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。被告辩称：一、原告已享受了医疗保险待遇。2016年4月21日原告因十二指肠溃疡伴出血在襄阳中心医院住院治疗，共花费253879.30元。后原告选择报销额较高的城镇居民医疗保险经办机构报销，居民医保统筹支付88319.40元，大病支付77245.30元，共报销165564.70元，个人自付88314.60元。被告已经按相关法律政策为原告支付了相关保险待遇。二、原告依法不能重复报销、重复享受待遇，其诉讼请求不合法。原告住院的费用已按照政策享受了城镇居民基本医疗保险的报销，其还要求个人自付的88314.60元到原新型农村合作医疗经办机构报销，根据人力资源和社会保障部、卫生局、财政局《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发【2009】191号）文件第二条“城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇”以及《老河口市新型农村合作医疗制度实施办法》（河合管会【2016】1号）第二十六条：“对于已参加两种以上社会保障制度的参合患者，只能从中自行选择一种医疗保障制度予以补偿（补偿时必须出具原始住院医疗发票）”；第二十八条：“属于城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险对象的住院费用不属于合作医疗基本的补偿范围。”综上所述，原告诉讼请求不合法，依法应当驳回。原告所举的证据有：证据1.陈本龙新型农村合作医疗卡复印件一份，证明原告已经缴纳农村合作医疗的费用。证据2.老河口市酂阳办事处童营社区居委会出具证明复印件一份，证明原告已经缴纳农村合作医疗保险的费用。证据3.陈本龙医保本复印件一份（共计3页），证明原告的城镇居民医疗保险已经缴纳。证据4.2016年6月14日，襄阳中心医院出院记录证明复印件一份，证明原告已经在襄阳中心医院住院，并治疗完毕出院。证据5.2016年6月14日襄阳中心医院出院证明复印件一份，证明原告已经在襄阳中心医院住院，并治疗完毕出院。证据6.2016年6月14日，襄阳中心医院诊断证明书复印件一份，证明原告已经在襄阳中心医院住院，并治疗完毕出院。证据7.襄阳中心医院医疗保险住院费用结算单复印件一份，证明支付的医疗费用及报销情况。证据8.2016年11月16日，酂阳办事处出具的信访处理意见书复印件一份，证明原告找过信访局，信访局将该情况交由酂阳办事处回复，原告认为该情况应该由信访局办理。证据9.韵达快递邮寄单复印件一份，证明原告邮寄了证据10给医保局。证据10.2017年5月8日，陈本龙向医保局提交要求履行新型农村合作医疗保险待遇支付的申请书，证明原告想要医保局给我一个答复。证据11.陈本龙手机拨打接听电话记录，证明原告在继续找医保局。被告所举证据有：证据1.2016年优抚对象缴费凭证。证据2.2016年优抚对象参保名单。以上证据证明陈本龙系优抚对象。证据3.陈本龙住院发票。证据4.陈本龙住院结算单。证据5.陈本龙出院记录。以上证据证明陈本龙住院记录及报销清单。证据6.陈本龙居民医保参保信息，证明原告参保信息（居民医保）。证据7.陈本龙农合参保信息，证明原告参保信息（合作医疗）。证据8.2017年5月23日，童营社区出具的证明。证据9.童营社区集体参合名单。以上证据证明社区原告陈本龙参加了新农合医疗保险。证据10.人社部发（2009）191号关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知。证据11.鄂卫通（2012）472号关于做好2013年新农合农民个人筹资工作的通知。证据12.鄂卫生计生通（2014）120号关于印发2014年全省新农合基金规范管理年活动实施方案的通知。证据13.关于进一步加强新农合审计发现问题整改工作的通知鄂卫生计生通（2016）63号。证据14.关于印发《老河口市2016年新型农村合作医疗制度实施办法（试行）的通知》河管会（2016）1号。证据15.关于整合全市城乡居民基本医疗保险职责的通知河机编（2016）15号。经庭审质证，原被告对对方证据真实性均无异议。本院对双方证据的真实性均予采信。经审理查明，原告2016年4月21日因病入住襄阳中心医院治疗，同年6月14日出院，住院54天，共计花费医疗费253879.30元，出院诊断为1.十二指肠球部溃疡出血、十二指肠残端造瘘术后；2.右肺中上叶癌；3.双肺结节、左肺大疱；4.××；5.肺部感染；6.右上肢活动受限待查。原告选择报销额较高的城镇居民医疗保险，经被告报销居民医保统筹报销88319.40元，大病报销77245.30元，共165564.70元，个人自付88314.60元。因原告要求个人自付医疗费88314.60元部分，继续在新型农村合作医疗报销无果而提起信访，老河口市信访部门答复：依据《老河口市新型农村合作医疗制度实施方法》已经享受城镇医保的，不属于合作医疗保险基金补偿范围，不能重复报销。2017年5月8日，原告就要求履行新型农村合作医疗保险待遇支付，向被告提出了申请书。被告告知原告已通过信访部门答复，不再重复答复。另查明，2016年，原告属于优抚对象由民政部门直接为原告交纳费用参保居民医疗保险，被告老河口市医疗保险局负责居民医疗保险职责。同年，原告陈本龙在住所地老河口市赞阳办事处童营村（现改为老河口市赞阳办事处童营社区居民委员会）交纳了120元参保费，参保了新型农村合作医疗保险，老河口市新型农村合作医疗保险由新型农村合作医疗管理委员会办公室负责经办职责。此前，原告数年同时参保居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。2016年8月9日，老河口市机构编制委员会河机编（2016）15号文件将新型农村合作医疗管理委员会办公室划入被告老河口市医疗保险局,由老河口市医疗保险局负责统一经办医疗保险职责。庭审中，被告陈述在两个医保管理机构没有合并之前，因为信息不共享，导致重复参保情况。被告还陈述医疗保险是社会福利性质，不是商业保险合同性质，医保是按照国家政策来履行。本院认为，原告选择按城镇居民基本医疗保险标准，报销其2016年因病住院所支出的医疗费用，被告依照工作程序落实原告的医疗保险待遇，符合《中华人民共和国社会保险法》第二十六条，职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中发（2009）6号文件决定，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。为落实中发（2009）6号文件，关于做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接的文件精神。国务院有关部门制定的《人力资源和社会保障部卫生部财政部流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》人社部发（2009）191号文件第二条规定，城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇。民政部门以陈本龙为优抚对象的身份，为其交纳城镇居民基本医疗保险的费用参保城镇居民基本医疗保险，同时陈本龙又在本村（现为居委会）以农村人口身份参保了新型农村合作医疗。原告要求在享受城镇居民基本医疗保险待遇后，再享受新型农村合作医疗保险待遇，没有政策和法律依据。原告参保医疗保险，是由民政部门及原告按照国家医疗保障制度的规定办理参保手续，待遇标准按照国家规定执行。双方关系不是行政部门为行使管理职责与相对人经过协商，相互意思表示一致所达成协议而形成的行政合同关系，原告请求被告按行政合同约定报销医疗费，不符合事实及法律规定，本院不予支持。综上，原告要求被告报销新型农村合作医疗待遇的请求，理由不成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告陈本龙的诉讼请求。案件受理费50元由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，预交上诉案件受理费人民币50元，款汇湖北省襄阳市中级人民法院。开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账号17×××56。上诉人在上诉期限届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  栗建伟人民陪审员  吴锦江人民陪审员  杨大河二〇一七年八月七日书 记 员  周雪琳