河北省唐山市丰润区人民法院民 事 判 决 书(2016)冀0208民初1288号原告：宋国凤，女，1930年6月10日出生，汉族，唐山市丰润区。原告：张贵娟，女，1961年2月14日出生，汉族，住址同上。原告：郝芳芳，女，1982年10月10日出生，汉族，住址同上。原告：郝得喜，男，1988年12月20日出生，汉族，住址同上。四原告委托诉讼代理人：赵艳，河北润昌律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：唐山市丰润区人民医院，住所地唐山市丰润区曹雪芹西道456号，组织机构代码：40231017-5。法定代表人魏文生，职务院长。委托诉讼代理人李丽，河北三汇律师事务所律师。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：戴金宇，该医院医生，一般代理。原告宋国凤、张贵娟、郝芳芳、郝得喜与被告唐山市丰润区人民医院（以下简称丰润区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张贵娟、郝得喜、郝芳芳及四原告委托诉讼代理人赵艳、被告委托诉讼代理人李丽、戴金宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告提出诉讼请求：请求被告赔偿原告各项损失暂定20万元，待鉴定后确定具体损失数额（庭审过程中原告诉请变更为199806.89元）。本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2015年8月25日原告的亲属郝福云因出现肛周红肿疼痛等症到被告处就医，被告诊断以郝福云患“肛周脓肿病”收入住院，并于2015年8月26日行脓肿切开引流术，术后将患者郝福云送回病房，一直输液到11点钟，但高烧一直没退，原告多次找大夫和护士询问此事，但护士回答只是给患者多喝水，草草了事。8月27日上午和下午患者家属一直找被告的主治大夫及护士，问为何高烧不退，而且病房内弥漫着恶臭味，护士对患者家属置之不理，直到8月27日晚上6：30分医生换药时发现伤口周围及阴囊肿胀皮肤颜色紫黑，又切开了阴囊，晚上病人出现恶心呕吐，医生诊断为肠梗阻，下胃管，灌肠。8月28日上午8点，患者郝福云全身状况不佳，呈休克状态，建议到上级医院治疗，但被告明知郝福云病情严重，未予安排救护车辆，在不得已的情况下家属只得自行将郝福云送往工人医院，工人医院看病人病情凶险，考虑气性坏疽，建议到北京治疗，于2015年8月28日17点到解放军总院第一附属医院治疗，入院经诊断为“脓毒症休克；肛周脓肿清创术后；阴囊气性坏疽清创术后等”，于2015年8月29日因抢救治疗无效死亡。被告从接诊郝福云，但没有诊断出“气性坏疽”的病症，一直以肠梗阻进行治疗，不但没有减轻病情，反而加重病情，失去了治疗的最佳时机。被告存在误诊、误治、延误治疗的行为，导致郝福云错过最佳治疗时机，以致未能挽回郝福云的生命，被告对郝福云的诊疗存在过错，应承担造成郝福云死亡的全部责任，诉至法院，望判如所请。被告辩称，一、答辩人的诊疗活动没有违反医疗卫生管理法规及诊疗规范，在诊疗活动中没有过错，不应承担赔偿责任。1、诊疗经过：患者主因：“肛周肿痛10天”，于2015-8-259点入院，血常规：白细胞：17*10＾9/L，中性：87.1%，淋巴：5.6%，体温高达40℃，既往糖尿病病史多年，入院血糖15.15mmol/l，尿酮体1+，尿蛋白2+，肝功能异常，查体可见肛缘3-9时位皮肤红肿，触痛明显，皮温稍高，指诊：齿线上6时位可触及凹陷性，触痛明显。诊断为肛周脓肿。完善术前检查，次日9:40行肛周脓肿根治术，术中发现脓肿呈后马蹄型，脓腔截石位2-11时位贯通相连，引流出黄绿色脓汁样物80ml，腥臭味，手术顺利。2015年8月27日发现阴囊肿胀，考虑感染扩散波及阴囊，予以充分切开引流，引出黑灰色腥臭水120ml。当日23:00诉腹胀，经复制检查确诊为肠梗阻，因患者肝肾功能损害严重，中毒症状较重，细菌培养为大肠埃希菌感染，此菌种毒性强，发展快，限于我院为二级甲等医院，治疗此类细菌感染导致严重中毒的经验不足，建议患者转上级医院治疗。答辩人对原告整个诊疗过程没有违反诊疗规范，根据医疗条件进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了临床应尽的注意义务，诊断明确，手术符合指证，无禁忌症，手术过程顺利。答辩人自患者入院时即采取积极的抗感染治疗，直至患者出院，治疗严格遵循诊疗规范，无过错。原告的损害后果为其自身原因导致，与答辩人的医疗行为不存在因果关系。1、患者入院当日发热，体温高达40℃，白细胞高达17*10＾9/L，中性87.1%，均提示入院时感染严重，补充诊断为急性坏死性筋膜炎，患者家属所说的气性坏疽诊断无证据支持，我院脓液培养未查出产气荚膜梭状芽孢杆菌。之后患者应用过的病房及手术室仍在继续使用，均未发现产气荚膜梭状芽孢杆菌出现。所以原告方感染“气性坏疽”不成立。2、患者既往有糖尿病病史，入院血糖15.15mmol/l，尿酮体1+，尿蛋白2+，表明患者抗感染能力极差。3、患者肛周脓肿细菌培养为大肠埃希菌感染，术中发现脓肿为马蹄形，脓腔截石位2-11时位贯通相连，引流出黄绿色脓汁样物80ｍｌ，说明感染范围广，不易控制。4、患者肛周脓肿10天才入院，其发病后未及时就诊，再加上自身患有糖尿病，导致感染加重，严重影响了预后，患者家属在转院过程中耽误时间过长，一天时间未进行治疗及伤口处理，延误治疗。5、患者入院时谷丙转氨酶：276U/L，谷草转氨酶259U/L，总胆红素：99.6umol/l，直接胆红素：80umol/l，平素嗜酒，吸烟饮酒20余年，已经有肝损害，直接影响患者的预后。患者转院时各项生命体征平稳，告知患者家属转院后，患者家属未要求我院安排救护车随行。另我院无直接对口上级医院，法律和上级卫生管理部门及区卫局无文件要求转院患者必须由院方联系上级医院及救护车送治。综上所述：我院认为对患者入院后的诊断及治疗是严格按照诊疗常规规范进行的。患者入院前感染表现明显，同时患者存在糖尿病病史，严重肝损害，入院后病情发展迅速，客观上增加了疾病的诊治难度，是不良预后发生的内在因素。患者在转院后周转时间长，耽误治疗时间长，在对郝福云整个诊疗过程中我院不存在医疗过错。经审理查明，四原告系郝福云的亲属，原告张贵娟系郝福云的母亲，张贵娟系郝福云的妻子，郝芳芳、郝得喜分别系郝福云的女儿、儿子。2015年8月25日郝福云因出现肛周红肿疼痛等症状到被告丰润区医院就医，被告诊断郝福云患“肛周脓肿病”收入住院，并于2015年8月26日行脓肿切开引流术，术后郝福云出现高烧，2015年8月27日晚上6：30分郝福云伤口周围及阴囊肿胀、皮肤颜色紫黑，又切开了阴囊，晚上病人出现恶心呕吐，医生诊断为肠梗阻，下胃管，灌肠。8月28日上午8点，郝福云呈休克状态，医生建议到上级医院治疗，郝福云被家属将送往唐山市工人医院，工人医院考虑气性坏疽，建议到北京治疗。2015年8月28日17点到解放军总医院第一附属医院治疗，入院经诊断郝福云为“脓毒症休克；肛周脓肿清创术后；阴囊气性坏疽清创术后等”，2015年8月29日郝福云经抢救治疗无效死亡。2016年3月14日四原告起诉来院，并申请对郝福云的死亡进行因果关系及过错参与度的鉴定。经唐山市中级人民法院对外委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定。该中心召开听证会，并于2017年6月28日出具司法鉴定意见书。载明“五、分析说明依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会了解情况，综合分析如下：（一）关于医方的诊疗行为及过错1、被鉴定人郝福云于2015年8月25日因肛周肿痛10天至唐山市丰润区人民医院就诊，根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查等情况，医方初步诊断“1、肛周脓肿，2、2型糖尿病3、高血压2级”成立。2、被鉴定人入院后，在肛周脓肿的同时伴高热，检查提示肝功能异常及白细胞升高，医方予以局麻下肛周脓肿根治术，术后病情进一步加重并再次局麻下行切开引流术，后病情进行加重并转院治疗，虽然医方在上述诊疗过程中采取了一定的措施，但其对患者的病情评估不足，对病灶的清创引流不够彻底，存在过错。3、关于患方提出“病历记载不全面等”之问题，经听证会上了解，医方在病历书写方面确存在欠规范之处，但尚无法认定与被鉴定人死亡之间存在因果关系。4、关于患方提出“行阴囊切开引流术没有征得家属意见”之问题，仅就现有送检材料，未见到有关告知并签字的记录，听证会上医方陈述“手术已告知家属，家属同意”，因涉及事实认定，请法庭进一步审理、查明。5、关于患方提出“转院时医方没有联系上级医院，安排救护车等”之问题，因涉及当时、当时医疗技术条件及法规、规范等事实认定，已告知向法庭说明、举证。（二）关于损害后果、因果关系及关联度（参与度）1、损害后果被鉴定人郝福云于2015年8月29日死亡，因未做尸检，具体死亡原因难以明确，但根据其病程的发展及转归规律，考虑死亡原因因为重度感染导致感染休克、多器官功能衰竭而死亡的可能性大。2、因果关系问题感染是指病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应，全身感染往往属于继发性，人体抵抗力削弱、营养不良、贫血、血浆蛋白过低、正常免疫功能改变等风险因素，如果控制不当或治疗不及时，可能会危及生命。本案中，被鉴定人因“肛周肿痛10天”就诊，入院查体见肛缘3-9时位皮肤红肿，触痛明显，皮温稍高等，检查提示肝功能异常及白细胞升高，已存在感染表现且病情较为严重，同时被鉴定人存在糖尿病病史，其入院后病情进展迅速，客观上增加了医方的诊治难度，是不良预后发生的内在因素；另外，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在一定的过错，客观上未能尽早对被鉴定人病情的转归提供机会；因此考虑到医方的过错、医疗本身存在的风险、被鉴定人自身病情等因素，综合分析认为：医方的过错与被鉴定人的死亡之间存在一定的因果关系，因果关系类型可考虑为次要。鉴定意见：唐山市丰润区人民医院在对被鉴定人郝福云的诊疗过程中存在一定的过错，医方的过错与被鉴定人的死亡之间存在一定的因果关系，因果关系类型可考虑为次要。”郝福云在被告处支出住院医疗费6109.13元，原告实际交纳2000元。门诊费用341.82+109=450.82元；在解放军总医院支出医疗费20016.66元+门诊费用163.4元=20180.06，外购心脏导管费用4000元。证明上述事实的证据为双方陈述，原告的住院病历、医疗费单据、购买物品票据、北京明正司法鉴定中心鉴定意见书、村委会证明等可以证实。本院认为，北京明正司法鉴定中心系合法的有资质的鉴定机构，其在鉴定过程中符合鉴定规则,本院对其鉴定结论予以采信。郝福云到被告处就医，被告为其实施手术治疗，后郝福云去世，参照北京明正司法鉴定中心意见，被告存在过错。被告对原告合理的经济损失应负相应的赔偿责任，由被告赔偿30%为宜。本案所涉及的赔偿项目为1、医疗费6109.13+450.82+20180.06+4000=30740.01元、2、住院伙食补助费20×4=80元；3、护理费参照2017居民服务业98.04×4天=392.16元；4、交通费5000元，原告主张7580元，考虑郝福云住院、转院、原告鉴定等实际支出，本院酌情认定5000元，5、死亡赔偿金11919×20=238380元、6、丧葬费28493.5元，7、处理丧葬事宜人员误工费98.04×3人×7天=2058.84元；8、鉴定费16000元，9、被抚养人生活费，宋国凤1930年出生，其有五名子女，赔偿5年，计9798元×5年÷5人=9798元。10、关于精神抚慰金考虑被告的过错程度、后果、本地生活水平等因素，本院酌情认定为25000元。原告要求郝福云的误工费，因郝福云因生病到医院就医，且病情较重，不可能工作，对其误工费的诉请本院不予认定。1至9项合计为330942.51元，由被告赔偿30%为99282.75元，99282.75+25000=124282.75元。原告欠付被告医疗费4019.13元，应予扣除。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告唐山市丰润区人民医院赔偿原告宋国凤、张贵娟、郝芳芳、郝得喜损失124282.75元，扣除欠付被告医疗费4109.13元，余款120173.62元，于本判决生效后十日内履行；二、驳回原告的其它诉讼请求。案件受理费1300元由被告负担810元，原告负担490元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判长  杨柏树审判员  贾玉冰审判员  赵雅苹二〇一七年八月二十八日书记员  王国宏