江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏05民终7067号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司，住所地常熟市海虞北路23-1号。主要负责人：李晓敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：邹叶锋，江苏少平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹永军，男，1974年12月2日出生，汉族，住常熟市。委托诉讼代理人:沈雪春，常熟市白茆法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：曹关元，男，1949年8月13日出生，汉族，住常熟市。委托诉讼代理人:沈雪春，常熟市白茆法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司（以下简称太保常熟支公司）因与被上诉人曹永军、曹关元意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省常熟市人民法院(2017)苏0581民初2753号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理完毕。太保常熟支公司上诉请求：撤销江苏省常熟市人民法院(2017)苏0581民初2753号民事判决，改判太保常熟支公司不承担保险理赔责任；诉讼费由曹永军、曹关元承担。事实和理由：1、本案应由曹永军、曹关元提���充分证据证明王某系意外死亡，证明其死亡属于保险责任范围，现有证据无法认定王某为意外死亡，还是疾病死亡，曹永军、曹关元未尽到相应的举证责任。2、王某的死亡原因无法明确，已为苏州大学司法鉴定中心出具的案件不予受理通知书予以证实。3、导致王某死亡原因难以查清的责任在于曹永军、曹关元，太保常熟支公司依据保险法第二十一条规定，不承担给付保险金的责任。4、本案不能排除王某为疾病死亡的合理怀疑。其生前患有糖尿病，发生猝死的概率风险比正常人高出很多。一审以太保常熟支公司未能证明王某系因疾病导致猝死，认为免责依据不足，并据此判决太保常熟支公司承担理赔责任显属错误。曹永军、曹关元辩称，一审通过事实调查，死者王某事发当日并非因疾病导致猝死，一审判决正确。请求二审依法驳回太保常熟支公司的上诉请求。曹永军、曹关元向一审起诉请求：1.太保常熟支公司支付保险赔偿金5万元、丧葬、住院津贴1400元，合计51400元；2.本案诉讼费由太保常熟支公司承担。一审经审理查明：2016年10月26日，常熟市××××村村民委员会作为投保人，曹永军一户作为被保险人，受益人为法定，保险期间自2016年11月1日零时起至2017年10月31日二十四时止，保险费为150元，意外身故、残疾的保险金额为5万元，意外伤害住院津贴为100元。特别约定条款载明：1、人身意外伤害保险仅限定于发生在中国境内且年龄在70周岁（含70周岁）以下的投保家庭成员的意外伤害事故；2、丧葬补贴：意外身故1000元/人、疾病身故500元/人，年龄超过70周岁意外身故500元/人；3、意外身故伤残：5万/人；累计赔偿10万/户；4、意外住院津贴：100元/天（累计给付20天）。中国太平洋财产保��股份有限公司家庭人身意外伤害保险（2013版）条款约定：一、除另有约定外，身体健康、共同居住的家庭成员（以户籍资料为准，在投保时注明），均可作为本保险合同的被保险人；二、投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人；三、在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的愿意致使身体受到的伤害。四、被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按照保险单所载该被保险人意外伤害保险金额及被保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付身故保险金；五、除另有约定外，每一被保险人的意外伤害保险金额等于保险单所载的意外伤害保险金��除以投保时注明的被保险人人数；六、保险人对被保险人所负身故、残疾保险金给付责任以保险单所载被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外保险金额时，保险人对被保险人的保险责任终止；七、责任免除因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任：……（五）被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不在此限）……;八、投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确认的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外，上述约定不包括因不可抗力而导致的迟延。附加意外伤害住院津贴保险条款约定：被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级（含）以上或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单约定的免赔天数后，按保险单约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴金。2016年12月15日19时许，王某驾驶电瓶三轮车前往古里镇琴东赵屯角鱼塘途中，不慎连人带车翻到至渠沟里。后于当日送至常熟市第二人民医院经抢救无效死亡。根据当日120急救中心院前急救病历和急救医生ＸＸ武陈述，120急救人员到达现场是当天23时32分，当时患者神智昏迷，对光反射无，已无呼吸心跳，无生理反射，心电图成直线，头部无出血、胸部无开放伤，腹部无穿透伤，人已死亡。��步诊断为“猝死”，猝死指突然死亡，因急救车到达后发现王某身上及头部未有明显外伤，仅作初步判断，死亡原因并不排除是意外或是自身疾病导致，且不作为最终判断，最终的死亡原因需由法医尸检证明。为此，王某家属支付急救费用260元。根据常熟市第二人民医院病历载明，2016年12月15日23：55分，患者突发神志不清，呼之不应3小时。21：30被家属发现呼之不能应，未及时送医就诊，后23：30左右联系由120送至我院时约23：55，呼之不应，四肢僵硬，瞳孔散大，大动脉搏动消失。进行气管插管，吸痰，心电图成直线。为此妙芹家属支付医疗费374.2元。2016年12月16日，常熟市古里镇中心卫生院出具居民死亡医学证明书载明王某的死亡原因系从一个平面至另一平面的其他跌落（街道和公路）。2016年12月16日，常熟市公安局古里派出所的接处警工作登���表载明报案人王惠元称王某驾驶三轮电瓶车经过古里镇琴东赵屯角鱼塘时，不慎翻车摔伤送至二院后抢救无效死亡，家属称因保险公司需要，故至派出所备案。常熟市××××村民委员会出具事故证明，载明：古里镇苏家尖22组1号（原为古里镇葑泾村17组1号），投保人曹关元，其家庭成员王某于2016年12月15日，在苏家尖曹陆垃圾房外道路因三轮车意外翻车造成死亡，两者系夫妻关系。2016年12月18日，王某的家属将王某的尸体进行了火化，并支付殡仪费用365元。曹永军、曹关元称为王某办完后事后两三天，通过村委会向保险公司报案，但未能提供相应的证明材料。一审庭审中，曹永军、曹关元向一审提交了一张加盖常熟市××××村村民委员会的空白的人身意外伤害保险理赔给付申请书，表示其向太保常熟支公司申请理赔，太保常熟支公司表示王某尸体已经由家���火化，死亡原因无法查明，不负赔偿责任。太保常熟支公司确认农家险一般通过村委会报案，保险公司认为符合保险责任的会在保险系统立案，不符合保险责任就直接把所有材料退还给申请方。曹永军、曹关元确向太保常熟支公司提交了索赔的材料，因太保常熟支公司审核后认为不符合保险责任就把所有材料退还给原告，具体时间记不清楚。另根据一审调查笔录载明：王惠元（王某的弟弟）一审证人证言：当天隔壁人家办酒，我姐姐去帮忙捡菜。当天晚上7点半左右，我姐姐带着饭去古里镇琴东赵屯角鱼塘给她孙女送饭，我姐姐骑电动的三轮车大概3、4分钟后，在苏家尖村葑××组我家门前阳家段翻车，人跟车一起掉在渠沟里，渠沟大约1米深，1米半宽。之后隔壁人家办酒的姓张的厨子路过渠沟看到我姐姐倒在渠沟里，就把我姐姐和车子一起搀起来。厨子还问我姐姐有没有事情，我姐姐说没事情之后就骑着电瓶车去了鱼塘。大约一个小时，我姐姐的孙女过来喊我说我姐姐不行了，我当时在琴东打麻将，马上打了120，时间大概在晚上11点。我和120的急救车一起到了鱼塘后，我试了试我姐姐的呼吸，已经没有呼吸了。120急救医生抢救后说我姐姐人已经不在了。我和弟弟还有一个姐姐三个人和急救车一起去了二院，二院急救室抢救了半个小时说人已经去世了，没有说死亡原因，就让我们把人拖回去办理后事。我觉得我姐姐是摔坏了内脏导致的死亡。平时我姐姐负责抓鱼、割草，除了有糖尿病，其他身体健康。2016年12月15日当天也没有异常。曹雪琴一审证人证言：王某平时一直住在鱼塘上，隔几天骑电动三轮车回家割草和种地，有时候也在我家吃饭，接触的很多。平时身体挺好的，没什么异常，出事前两天精神也很���。2016年12月15日，曹永军隔壁人家办酒，我和王某一起在他家帮忙择菜、洗菜、洗碗之类。她当天精神很好，我还和她讲我要带小孩，让她多做一点，她说好。当天晚上六点半左右，她说要去给鱼塘上的孙女送饭，就骑着电瓶三轮车开走了，晚上12点过一点，听王某妹妹说她去世了，我还觉得实在没有想到，事情太突然了。曹寅寅一审证人证言：我和王某是亲戚，她经常过来我家吃饭、聊聊天，平常她身体不错，没什么异常，也就糖尿病吃吃药，平时要割草、抓鱼、种菜、还要照顾中风的老公。出事之前几天身体也很好，还回来晒床。2016年12月15日当天，曹永军隔壁人家办酒，我和她一起都在帮忙，王某当天精神很好，干活也麻利，我们一起吃了午饭和晚饭，一天她也很正常。我当天吃完晚饭自己回家了，后来到晚上12点左右，我弟弟来说王某不行了，我���知道这个事情。张建华一审证人证言：我是厨子，我不认识王某。2016年12月15日，曹永军隔壁人家办酒，我在帮忙烧菜，当天晚上7点钟左右，我骑电瓶车从曹永军隔壁人家出来准备回家，在门口桥的西面拐弯处听见有人喊救救我，我停下电瓶车就看见一个老太太躺在渠沟里，电瓶三轮车压在她身上。我在向她确认不会怪我的情况下，就把她和车从渠沟里扶起来。当时老太太意识很清楚，我还问她要不要紧，有没有事情，要不要帮忙叫人，老太太说不要紧，还谢谢我，还让我帮忙把小菜放车上，还说她要去鱼塘上。我才骑电瓶车回家了。第二天再过来烧菜的时候，才听说昨天我扶起来的老太太去世了。曹敏（系王某的孙女）一审证人证言：2016年12月15日，我上完学直接回到古里镇琴东赵屯南的鱼塘上。晚上近9点左右，听见我奶奶王某叫我开门，���看见我说她头晕，还说摔了一跤，我看她当时脸色发白，嘴唇发白，走路歪来歪去，精神也不太好。我把她扶进房间，她上完厕所后从马桶上起不来，我把她扶起来坐在我爷爷床上，她当时坐不直，人一直往后仰，我拉她一把，她就坐着，手一松她又往后仰了。我就想把她扶起来站直，结果她站不直，人直接就瘫在地上了，大小便也失禁了。我帮她擦洗后扶她到床上躺下。她说冷还肚子痛，我帮她冲了个热水袋，过了一会，我发现她大小便又失禁了，脸色和嘴唇更加发白，说话也很艰难，还和我说头好晕，让我别吵，让她睡会，也不要我去叫人。过了大概二十分钟，我看她不太对劲就去叫人了。回到鱼塘我发现我奶奶嘴巴吐白沫，我叫她，她眼睛闭着，就嘴巴动了下，也没有发出声音。后来我两个舅公和120救护车都来了，就把奶奶送去医院了。其他事情我就不知道了。一审另查明：户别家庭户、户主姓名曹关元，户号320581038268318，住址为常熟市××××村葑泾（17）邱家坝1号的常住人口登记卡显示，曹关元生育曹永军一子，曹永军与陈学英生育曹可欣、曹敏二女，曹关元的母亲周南南已死亡。一审审理中，太保常熟支公司申请对王某的死亡原因进行鉴定，一审依法委托了苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，苏州大学司法鉴定中心于2017年6月6日出具案件不予受理说明书，载明本案中没有王某的系统病历资料，其死亡后没有进行尸检，死因无法明确，故不予受理。太保常熟支公司对上述案件不予受理说明书没有异议，亦表示举证不出王某系非意外死亡的其他证据。以上事实，有曹永军、曹关元提供的身份证、常住人口登记卡、农家险宣传材料、保险单及保险条款、人身意外伤害保险理赔给付申请书��急救病历、门诊病历、门诊收费票据、发票、居民死亡医学证明书、火化证明、殡仪馆收款收据、接警处工作登记表、事故证明、户口注销证明存根、户口注销证明、调查笔录、案件不予受理说明书以及一审庭审笔录等予以证实。一审认为：投保人为被保险人投保人身意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险，保险合同合法有效，双方当事人均应恪守履行。被保险人王某在保险期间内死亡，太保常熟支公司认为造成王某死亡的事故原因不明确也未能提供尸检报告，事发后第一时间的急诊病例载明的死亡原因为猝死，并不符合意外伤害的定义范畴，不属于涉案险种的保险责任，不承担给付保险金的义务。一审认为王某急救病历上初步诊断虽载明猝死，但急救医生ＸＸ武表示猝死指突然死亡，仅为初步判断，并不排除是意外导致或者因自身疾病导致，并不作���死亡原因的最终判断。且根据证人证言，王某事发当天并无异常，翻车摔倒至渠沟几小时后方才死亡，王某的死亡并不能认定因疾病导致的猝死，太保常熟支公司以王某符合免责条款中保险人对被保险人因疾病导致的伤害免责的依据不足，且太保常熟支公司认为王某因疾病导致死亡缺乏相应的证据证明，其抗辩意见不予采信。被保险人王某在保险期限内发生保险事故，太保常熟支公司应按保险合同的约定承担赔偿责任。因王某保险事故发生后并未住院治疗，故曹永军、曹关元请求依法判令太保常熟支公司支付保险赔偿金人民币5万元、丧葬、住院津贴1400元，合计51400元的诉讼请求，一审支持太保常熟支公司支付保险赔偿金5万元、丧葬补贴1000元。遂判决：太保常熟支公司于判决生效之日起十日内赔偿曹永军、曹关元保险金5万元、丧葬补贴1000元，合计51000元。案件受���费减半收取543元，由太保常熟支公司负担。二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，且双方当事人并无异议，本院予以确认。本院认为，本案所涉家庭人身意外伤害保险合同关系合法有效，应受法律保护。本案二审争议的焦点在于被保险人王某在保险期间身故是否属于该家庭人身意外伤害保险合同的责任范围。合同条款第二部分保险责任和责任免除部分第八条保险责任明确，在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。现王某因三轮车翻车摔倒数小时后身故的事实清楚，太保常熟支公司异议认为王某系因疾病导致死亡不属于保险责任范围的举证责任在其。同时，太保常熟���公司上诉认为，即便在保险责任范围内，王某因疾病猝死也属于免责事由。同样举证责任在太保常熟支公司。但太保常熟支公司并未提供有效证据予以证明，其理应承担举证不能的法律后果。综上，太保常熟支公司的上诉请求，不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费1085元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 唐 蕾审判员 冯月青审判员 孙晓蕾二〇一七年八月二十八日书记员 朱雯俊附：本判决适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违反缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。