山东省聊城市中级人民法院行 政 判 决 书(2017)鲁15行终74号上诉人（原审被告）：高唐县城乡居民医疗保险管理中心，住所地：高唐县政通西路劳动大厦。法定代表人：朱东水，主任。委托代理人：许继航，高唐县人力资源和社会保障局副局长。委托代理人：朱宁，高唐县城乡居民医疗保险管理中心法律顾问。被上诉人（原审原告）：田中林，男，1956年12月23日出生，汉族，农民，户籍地高唐县经济开发区，现住高唐县。委托代理人：马宗政，男，1965年10月25日出生，身份证号372527196510250414汉族，高唐县清平中学教师，住高唐县。上诉人高唐县城乡居民医疗保险管理中心因被上诉人田中林诉其不履行为其报销医疗费用的法定职责一案，不服高唐县人民法院（2017）鲁1526行初3号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2017年6月13日公开开庭进行了审理。上诉人高唐县城乡居民医疗保险管理中心法定代表人朱东水及其委托代理人许继航、朱宁，被上诉人田中林及其委托代理人马宗政到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定，原告田中林系高唐县经济开发区西关村村民，参加了新型农村合作医疗保险。2014年11月21日22时20分许，袁宗辉驾驶鲁Ｐ×××××号小型轿车沿高唐县滨湖路由南向北行驶至滨湖路中段“四八”灯杆处，因未保持安全车距，车辆撞到前方顺行田中林驾驶的电动轿车尾部，造成田中林受伤，两车不同程度损坏的交通事故。高唐交警大队于2014年12月5日出具聊高公交认字【2014】第00266号道路交通事故认定书，确定袁宗辉承担事故的全部责任，田中林无责任。事故发生后，田中林被送往高唐县人民医院救治，诊断为“多发肋骨骨折、创伤性湿肺”。2014年12月1日转入山东省立医院东院重症医学科治疗，诊断为“胸部外伤、肺部感染、颅脑外伤、气管切开术后”；2015年1月17日转入山东省立医院东院呼吸内科治疗，××、胸椎骨折、颅脑外伤、气管切开术后、心功能Ⅳ级”。2015年2月10日，田中林因“突发胸闷呼吸困难3天”入住高唐县人民医院，经相关检查后诊断为“全心衰、××”，住院26天，支出医疗费10694.44元。2015年3月6日，田中林填写了被告高唐县城乡居民医疗保险管理中心制发的《聊城市高唐县新型农村合作医疗市外就医备案、反馈表》，以治疗疾病××拟到北京阜外心血管病医院就诊，被告工作人员签署了“以最后治疗病例结果为准”的意见，并加盖了“高唐县新型农村合作医疗管理委员会办公室业务专用章”。2015年3月16日田中林入住××医院行主动脉根部手术治疗，共住院9天，支出医疗费160450.35元。在民事诉讼过程中，经袁宗辉申请，高唐县人民法院依法委托山东银丰司法鉴定所对田中林所患××的花费是否与本次交通事故有关及参与度进行司法技术鉴定。该鉴定所于2015年8月12日出具【2015】临鉴字第186号鉴定意见书，认定田中林所患××中主动脉瓣脱垂并重度反流与本次交通事故有一定的因果关系，故在北京（××医院）治疗××的花费与本次交通事故有一定的因果关系，参与度拟为15%。对于2015年2月10日田中林因“全心衰、××”在高唐县人民医院住院治疗的费用，袁宗辉同意按照参与度拟为15%予以认定。2015年12月31日，高唐县人民法院对田中林与袁宗辉机动车交通事故责任纠纷一案作出（2015）高民初字第307号民事判决书，认定“田中林于2015年2月10日在高唐县人民医院的住院治疗以及2015年3月16日在××医院行主动脉根部手术治疗，均系治疗××，共住院35天，支出医疗费共计10694.44元＋160450.35元=171144.79元，因原告所患××与本次交通事故具有一定因果关系，参与度为15%”，在计算田中林的事故损失时，将该171144.79元×15%作为损失，超过部分不予认可。袁宗辉不服，提起上诉，在二审审理期间，田中林与袁宗辉达成和解协议，袁宗辉申请撤回上诉，聊城市中级人民法院于2016年6月16日作出（2016）鲁15民终569号民事裁定书，准予袁宗辉撤回上诉。原告口头申请被告对另外85%的××治疗费用予以报销，被告口头予以拒绝。原告遂提起行政诉讼。原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定，国家建立和完善新型农村合作医疗制度；新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》等规定，农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，各县（市、区）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，因此，对参合农民进行补助的范围、标准和额度，由各县（市、区）确定。但是，2013年12月30日，山东省人民政府出台《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》，提出从2014年1月1日起将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合。2014年1月27日，山东省人民政府办公厅印发《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，要求“2014年8月底前，各市制定出台统一的居民基本医疗保险政策，确保自2014年9月1日起，按统一政策组织居民参保。”2014年12月10日，聊城市人民政府发出《关于印发聊城市居民基本医疗保险暂行办法的通知》，对居民基本医疗保险基金的筹集、保险待遇、基金管理等做出了规定，该办法本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。由此可以看出，自2015年1月1日起，原先由各县（市、区）确定的农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，改为由各市制定出台统一的居民基本医疗保险政策。本案中，原告田中林申请被告报销85%的××治疗费用，提出申请的时间在《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》施行的有效期之内，应当适用《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》的有关规定对原告的申请进行审查。聊城市卫生局关于调整新型农村合作医疗补偿方案的通知，系落实上级业务主管部门有关调整补偿比例的临时性工作安排，在《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》实施后，应依照该办法的有关规定执行。《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》第十七条规定，参保居民因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元；有第三方责任人的不予支付。何谓“第三方责任人”，《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》没有规定。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第七条规定，行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。就本案而言，从侵权责任法有关规定可以得出这样的结论，第三方责任人就是相对于城乡居民基本医疗保险管理机构和受害人而言，因其过错侵害了受害人的合法权益，应当承担侵权责任的人，其归责方式为过错赔偿原则，无过错赔偿和推定过错赔偿依法律规定。本院审理田中林与袁宗辉机动车交通事故责任纠纷一案的生效民事判决明确认定，由于袁宗辉负事故全部责任，对于原告交强险限额以外的损失，应由被告袁宗辉承担。因原告所患××与本次交通事故具有一定因果关系，参与度为15%，在计算田中林的事故损失时，将该171144.79元×15%作为损失，超过部分不予认可。也就是说，原告田中林治疗××的医疗费用，只有其中15%存在“第三方责任人”，即交通事故肇事者袁宗辉，原告另外85%的损失并没有承担赔偿责任的第三方责任人。已经在（2015）高民初字第307号案件中被认定为有效证据的鲁银司鉴[2015]临鉴字第186号山东银丰司法鉴定所司法鉴定意见书显示，“被鉴定人田中林伤后多次检查证实存在××：①2014年11月22日被鉴定人田中林伤后于高唐县人民医院住院期间行胸部CT示心脏体积增大、胸7—9主动脉周围弧形液体密度影，后多次检查及术中所见证实为左心室肥厚、主动脉根部瘤，××，与本次交通事故无关。②被鉴定人田中林伤后于高唐县人民医院及山东省立医院住院期间查体均示心脏瓣膜区未闻及杂音，……其中主动脉硬化扩张变薄、××，与本次交通事故无关，主动脉瓣的右冠瓣粘液样变性是造成其脱垂的主要原因，主动脉根部扩张引起的瓣环扩张以及瓣膜赘生物会促使脱垂的发生，同时，主动脉脱垂系伤后住院期间发现，不能排除与外伤之间的因果关系。××，××的情况下，会诱发出现瓣膜脱垂等情况。因此，交通事故外伤与被鉴定人田中林伤后出现主动脉瓣膜脱垂及心力衰竭之间存在一定的因果关系。③田中林于××医院住院主要是行主动脉根部手术治疗，包括人工瓣膜置换术，手术的目的是解决主动脉瓣脱垂导致的重度反流并诱发出现的心力衰竭，而主动脉瓣脱垂由胸部外伤等因素诱发出现。因此，被鉴定人所患××中主动脉瓣脱垂并重度反流与本次交通事故有一定因果关系，其在北京（××医院）治疗××的花费与本次交通事故有一因果关系，以诱因形式存在，参与度拟为15%。”从以上内容可以看出，原告田中林存在××，在胸部外伤的诱发下，出现瓣膜脱垂等情况，原告行主动脉根部手术治疗，包括人工瓣膜置换术的目的就是解决主动脉瓣脱垂导致的重度反流并诱发出现的心力衰竭，因为基础疾病的存在，导致交通事故致伤诱发瓣膜脱垂等情况，××的治疗费用，属于新型农村合作医疗或者整合后的城乡居民基本医疗保险的补助范围。被告所称“在民事诉讼中，原告对鉴定结论并不认可，××”，本院认为，原告不认可自己有××并不代表原告没有××，根据鉴定意见可以得出原告存在××的事实。作为诱因的交通事故造成的损害，××导致的瓣膜脱垂所花的医疗费用，共同构成了原告因治疗××所造成的全部损失，让其中只有15%责任份额的第三方责任人，承担超出其过错的赔偿责任，违反过错赔偿原则。由城乡居民基本医疗保险基金对参加新型农村合作医疗的原告进行补助，符合国家新型农村合作医疗以及整合后城乡居民基本医疗保险制度的有关规定。建立新型农村合作医疗制度的初衷就是“重点解决农民因患××、××而出现的因病致贫、返贫问题”，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）规定，整合后建立的统一的城乡居民基本医疗保险制度“遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障”，“城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用”。《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》第三条也规定居民基本医疗保险制度遵循“全覆盖、××、多层次、可持续”的基本原则。本案中，原告田中林所患主动脉瓣脱垂、主动脉瓣重度关闭不全、主动脉窦部及升主动脉增宽、心脏扩大、心功能Ⅱ—Ⅲ级（NYHA分级）系××，治疗费用高达17万余元，肇事方承担参与度为15%的医疗费用后，余额仍然较大，如果不能享受基本医疗保险待遇，有违新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险制度建立的初衷，容易使本案原告田中林陷入“因病致贫、返贫”的境地，不能实现原告田中林参保的目的，违反公平原则。综上，原告田中林“请求人民法院依法判决被告履行职责，对原告因××住院所花医疗费的85%进行报销”的诉讼请求成立，其“对原告因××住院所花医疗费的85%进行报销”的表述不甚规范，其实质就是要求被告为其未从第三方责任人处获得赔偿的85%的治疗××医疗费用落实基本医疗保险待遇，鉴于被告尚需对原告的申请进行裁量，在裁量后确定原告应当享受的城乡居民医疗保险待遇，故应由被告对原告的请求重新作出处理。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第二十二条之规定，判决：被告高唐县城乡居民医疗保险管理中心于判决生效后30日内对原告田中林要求落实基本医疗保险待遇的请求重新进行处理。案件受理费50元，由被告高唐县城乡居民医疗保险管理中心负担。上诉人高唐县城乡居民医疗保险管理中心不服原审判决，上诉称：（一）原审判决认定事实有误。被上诉人田中林在民事诉讼中对鉴定结论并不认可，“认为该鉴定结论与原告（田中林）身体实际情况不符，并称原告在多次体检时没有查出有××”，在存在诸多疑点的情况下，一审法院直接以该鉴定意见作为认定事实依据不妥。在民事诉讼二审中，被上诉人田中林与肇事者袁宗辉达成和解，袁宗辉撤回上诉。其双方和解是对田中林全部损失的和解，包括袁宗辉不予承担的85%的医疗费。被上诉人通过民事和解放弃了要求赔偿其他损失的权利，而后再向上诉人主张，与理不通。（二）原审判决适用法律错误。《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》第十七条规定，参保居民因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元，有第三方责任人的不予支付。该规定并不考虑参与度或者责任大小等因素。本案被上诉人治疗××的花费与交通事故有一定因果关系，充分说明存在第三方侵权的事实，其要求报销医疗费用的请求依法不应予以支持，一审法院引用《中华人民共和国侵权责任法》对“第三方责任人”进行解读和适用不当。综上，请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人田中林的诉讼请求。被上诉人田中林辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。本院认为：《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》第十七条规定，参保居民因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元；有第三方责任人的不予支付。这里的第三方责任人，应该是指与造成参保居民意外伤害后果有因果关系的人，基本医疗保险基金不予支付的住院医疗费用也仅限于因第三方责任人的责任所造成参保居民意外伤害后果而发生的住院医疗费用。本案中，被上诉人田中林发生交通事故住院治疗，肇事方袁宗辉承担事故的全部责任，根据生效的（2015）高民初字第307号民事判决和被该生效判决认定为有效证据的鲁银司鉴[2015]临鉴字第186号山东银丰司法鉴定所司法鉴定意见，被上诉人田中林存在××，因其胸部外伤诱发××，被上诉人所患××与本次交通事故具有一定因果关系，参与度为15%。因此，虽然肇事方袁宗辉承担交通事故的全部责任，但被上诉人所患××的事实，在交通事故所造成的损害的诱发下产生。故被上诉人住院治疗必血管疾病的医疗费用的85%,并不存在所谓的“第三方责任”，属于基本保险基金应予支付的范围，应由上诉人依法核定后从基本保险基金中支付。上诉人主张被上诉人所患××存在第三方责任人，不应支付其住院医疗费用，属于对《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》第十七条规定的片面理解，本院不予支持。二审中，上诉人认为鲁银司鉴[2015]临鉴字第186号山东银丰司法鉴定所司法鉴定意见与实际情况不符，但没有提供证据予以证明，且该鉴定意见已被生效的民事判决所采信，故原审判决依据该证据作出事实认定并无不当。上诉人另称，被上诉人在民事诉讼二审中与肇事者袁宗辉达成和解，放弃了要求赔偿其他损失的权利，没有事实根据，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人上诉理由不能成立，其上诉请求依法应予驳回。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人高唐县城乡居民医疗保险管理中心负担。本判决为终审判决。审判长  孙金昌审判员  关 淼审判员  李利华二〇一七年八月二十一日书记员  路普光