浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)浙01民终3034号上诉人（原审原告）王发林，男，1997年12月23日出生，汉族，住贵州省织金县。委托代理人张立恒，浙江剑正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）浙江萧山医院，住所地浙江省杭州市萧山区育才北路***号。法定代表人殷建木，院长。委托代理人荣继祥，浙江智仁律师事务所律师。上诉人王发林因与被上诉人浙江萧山医院医疗服务合同纠纷一案，不服杭州市萧山区人民法院（2016）浙0109民初7610号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月25日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审判决认定：2015年8月16日下午，王发林因“机械挤压致左上臂流血畸形活动障碍1小时”被送至浙江萧山医院救治，经检查初步诊断为左上臂挤压离断伤、右手挤压伤，右手中指、环指远节开放性骨折，指甲损伤。急诊行左上肢挤压伤清创血管神经肌腱探查+左肱骨骨折复位外固定支架固定+左肘屈肘功能重建+血管吻合+神经吻合+软组织修复+左前臂切开减压+左上肢VSD引流术；术后患者左上肢创面出血量大，左上肢高度肿胀，8月17日行左上肢静脉危象探查修复术+上肢术后筋膜间室综合征切开减压术+VSD引流术，8月27日行左上肢挤压伤清创+VSD引流术，9月15日行左上肢清创术，因左上肢组织仍大面积坏死，9月21日行左上肢截肢术，术后经抗感染等治疗。后王发林于12月3日出院，住院期间共产生医疗费用172486.9元。2016年5月20日，王发林诉至原审法院，请求判令：1、浙江萧山医院赔偿王发林152486.9元（总医疗费为172486.9元，王发林认为截肢手术只需要费用20000元）；2、浙江萧山医院赔偿王发林精神损害抚慰金100000元。审理过程中，王发林自愿放弃第2项诉讼请求。另查明，审理过程中，王发林、浙江萧山医院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，2016年12月26日该医学会作出浙江医鉴（2016）133号医疗损害鉴定意见书，鉴定组认为：本例医方诊断明确，急诊行保肢手术是许可的，根据手术记载，手术操作未见违规。由于患者肢体损伤严重，当时医方使用目前较为成熟的VSD持续封闭负压引流进行过渡性治疗是正确的。之后，因患者自身病情行截肢术，此为患者自身严重损伤转归，与医方的诊疗行为无关。分析认为，在现有医学条件下，医生只能根据患者当时的病情及病情变化采取相应的治疗措施，事先预判成功比例有一定的难度。医方在诊疗过程中与患者及家属沟通告知欠到位，病历书写欠规范，存在不足，但与患者的最终后果无因果关系。综合鉴定意见为浙江萧山医院对患者王发林的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系，医方无医疗损害责任。原审法院认为：王发林、浙江萧山医院之间的医疗服务合同依法成立并有效，浙江萧山医院作为医疗机构应当按照合同的性质、目的履行相应的通知义务。本案经医疗鉴定机构认定：浙江萧山医院在对王发林的诊治过程中不存在医疗诊治行为的过错，而存在与患者及家属通知欠到位，病历书写欠规范的过错。原审法院依据上述鉴定意见并结合庭审查明事实后认定，浙江萧山医院作为医疗机构，在王发林及其家属文化程度很低、医疗知识完全缺失的情况下，仅采取常规的书面告知方式，而未全面、及时的告知王发林关于患者病情发展的具体情况，并及时提出医疗建议，在一定程度上导致王发林长时间住院治疗，产生了部分额外医疗费用，浙江萧山医院的上述行为虽与王发林最终截肢的人身损害后果之间不存在因果关系，然该行为与王发林产生额外的医疗费用的财产损失之间存在一定的因果关系，故浙江萧山医院应承担相应的违约责任。然上述医疗费用的产生，其主要原因仍出于王发林自身的保肢愿望，故王发林应承担上述医疗费用的大部分。鉴于额外产生的医疗费用的具体明细及金额，王发林、浙江萧山医院均无法明确，故原审法院考虑到王发林的自身原因、浙江萧山医院的违约程度以及浙江萧山医院违约行为与王发林财产损失之间的关联度等因素，酌情认定由浙江萧山医院承担王发林产生的医疗费用总额172486.9元的25%，即43121.73元。综上，王发林合理部分的诉讼请求，原审法院予以支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条第一款、第一百二十二条之规定，判决:一、浙江萧山医院于判决生效后十日内支付王发林医疗费43121.73元；二、驳回王发林的其余诉讼请求。如浙江萧山医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3350元，减半收取1675元，由王发林负担1235元，由浙江萧山医院负担440元。王发林于判决生效之日起十五日起向原审法院申请退费；浙江萧山医院判决生效之日起七日起向原审法院交纳应负担的诉讼费。宣判后，王发林不服，向本院提起上诉称：原审法院适用法律错误（具体表现为归责依据方面），对上诉人严重不公。原审法院虽承认被上诉人履约时对上诉人一方未及时正确尽到通知义务，但原审法院认定上诉人被迫支出如此巨额医疗费源于患方“自身的保肢愿望”首先与事实不符。被上诉人自始也承认，作为医方，保肢同时也是被上诉人的期待和追求。一审法院只把保肢愿望加于上诉人，淡化削减了被上诉人因违法行为所需承担的法律责任。上诉人较特别的伤情、事发时特定天气情况、医方技术条件及能力合力形成了本案特殊性，被上诉人拒绝依法及时正确履行其通知这一合同附随义务必将导致严重后果。原审法院无视合同法确立的合同当事人均有遵循诚信及公平原则，判令被上诉人仅减收43121.73元医疗费，明显不公。上诉人提交的相关医疗文献可证，及时完全离断的上肢，段肢再植技术上可行，也能达到治疗目的。该证据也可证明上诉人作为患方，被上诉人作为医方，一开始的保肢期待正常合理，但诸多证据可证明被上诉人违背医疗服务合同一方应当遵循的诚实信用及公平原则。根据实情研察，上诉人最后不得不决定截肢，被上诉人拒不如实相告，被上诉人毫无诚信的违法行为无疑是导致上诉人被迫花费17余万元巨额医疗费后终于仍被截肢的唯一法律事由。上诉人如入院当日或次日即被截肢，所需医疗费不过几千块，加上术前术后需抗感染治疗，至多2万元足够。根据合同法规定，被上诉人必须为其针对上诉人的系列违法行为承担减少大部分医疗费的法律责任。特别指出，浙江省医学会组织的鉴定，三鉴定人全某视本案具体情形及上诉人数次书面陈述的鉴定希望达到的目的，其出具的鉴定意见明显缺乏职业伦理，无专业水准，对本案裁判没有价值。被上诉人无视上诉人患处的骨骼及软组织遭到极大机械力严重轧伤，完全不同于一般锐器离断伤，伤情极端严重，事发时天气炎热，患处已被严重污染，被上诉人自己虽有条件但医疗干预并不及时且清创不彻底，尤其上诉人入院第二天即被发现患处已发生坏死，即使再努力，以现有技术能力，已无法恢复患处血运，进而重新培植起致密组织时，依据被上诉人的专业能力，其在急诊时就有能力进行研判，能否保肢治疗或成功性有多少，浙江萧山医院明知继续给上诉人施行“VDS持续封闭负压引流术”已不可能奏效，但被上诉人为了牟取非法财产利益，拒不将重大研判及时告知患方，致使上诉人无法作出正确决策，根据合同法规定，被上诉人应承担减少医疗费的法律责任。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求。上诉人王发林在二审中未提交新的证据。被上诉人浙江萧山医院辩称：1、上诉人入院时为复合性挤压伤，伤势严重，保肢的风险大、费用高。考虑到上诉人年轻及家属、单位强烈要求，采取保肢的治疗方式。入院时无法判断保肢是否能存活，不可能给予100%的保证。在经过被上诉人医护人员的抢救和清创后，无法保全上诉人的肢体，故上诉人的损害后果是其病情自身发生、发展的结果。2、患者从急诊到手术前、手术后的整个治疗中，被上诉人尽到了充分的告知义务。上诉人的家属在告知书、病历上签字，表示理解和同意。被上诉人尽到及时、认真、规范的治疗，并遵守了治疗的规范，并不如上诉人所说存在治疗错误、没有尽到告知义务的情形。请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人浙江萧山医院二审中未提交新的证据。本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。本院认为：浙江省医学会根据原审法院的委托，对浙江萧山医院医疗行为是否存在过错，医疗过错行为与患者的损害后果间是否存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后中的责任程度进行鉴定。浙江省医学会鉴定程序合法，鉴定依据客观真实，其作出鉴定意见书可以作为本案定案依据。该鉴定意见书明确，在现有医学条件下，医生只能根据患者当时的病情及病情变化采取相应的治疗措施，事先预判成功比例有一定的难度。现王发林上诉认为浙江萧山医院根据王发林的伤情、环境条件可以判断保肢治疗不具有成功性，为牟取非法利益，拒不告知判断结果的理由，缺乏相应依据，本院不予采信。鉴定意见书同时明确，浙江萧山医院在诊疗过程中与患者及家属沟通告知欠到位，病历书写欠规范，存在不足。由于王发林及其家属文化程度很低、医疗知识完全缺失，作为医方，浙江萧山医院应当全面、及时地将关于患者病情发展的具体情况告知患者及家属，并及时提出医疗建议。然而浙江萧山医院仅采用常规的书面告知方式，在一定程度上导致王发林长时间住院治疗。虽然浙江省医学会认为浙江萧山医院沟通告知欠到位、病历书写欠规范的不足与患者最终截肢的损害后果之间无因果关系，但浙江萧山医院的上述不足确实一定程度上造成了王发林产生额外医疗费用。原审法院考虑到保肢手术的进行系征得了王发林及家属的同意，且双方当事人均无法明确额外产生医疗费用的具体明细及金额等因素，根据浙江萧山医院的违约程度、违约行为与财产损失的关联度，酌情确定浙江萧山医院承担王发林产生的医疗费用总额的25%，并无不当之处。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2487元，由王发林负担。本判决为终审判决。审判长  周志军审判员  朱小萍审判员  韩 昱二〇一七年八月二十八日书记员  潘晓玲