黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初2598号原告邢淑杰，女，1970年4月14日出生,汉族,无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市讷河市。委托代理人郑大鹏，黑龙江天扩律师事务所律师。被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司，统一社会信用代码912302007726030209，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区龙华路138-2号福吉委综合楼1-6层。负责人于雷，该公司总经理。委托代理人赵卓，该公司员工。委托代理人牟善志，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。原告邢淑杰与被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平保险齐市支公司）保险合同纠纷一案，于2019年9月16日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年11月14日公开开庭进行了审理。原告邢淑杰的委托代理人郑大鹏、被告太平保险齐市支公司的委托代理人赵卓、牟善志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邢淑杰诉称：2018年8月11日，原告在被告处投保太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险及太平爱无忧综合意外伤害保险，原告交纳了保险费5640.00元，保险合同编号为006866313856008。保险合同约定，重大疾病保险基本保险金为人民币100000.00元。保险合同第七条约定，如被保险人因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患一种或多种本保险合同第三十三条所定义的重大疾病，被告按保险合同约定的基本保险金给付重大疾病保险金。2019年3月4日，因出现乏力、腹胀等症状，原告到讷河市人民医院就诊，被确诊为慢性肝衰竭、慢性重度××。后转至哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，被确诊为肝功能不全、低蛋白血症、脂肪肝，后转院至中国人民解放军总医院，被确诊为自身免疫性××。根据保险合同第三十三条第59项约定，原告所患疾病属于重大疾病，但原告向被告申请理赔后，被告于2019年7月19日做出理赔结果通知书，以未达到合同约定标准为由拒绝赔付，故原告诉至法院，请求判令：1、被告按照保险合同约定，向原告支付重大疾病保险金100000.00元；2、本案诉讼费由被告承担。被告太平保险齐市支公司答辩称：不同意原告诉讼请求。被告对原告所述合同订立的事实无异议，原告购买的保险是福禄康瑞终身重大疾病保险，其中第三十三条第59项约定，“严重自身免疫性××自身免疫性××是一种原因不明的慢性肝脏坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展成为肝硬化。必须满足所有以下条件：（1）高γ球蛋白血症；（2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如ＡＮＡ（抗核抗体）、ＳＭＡ（抗平滑肌抗体）、抗ＬＫＭ1抗体或者抗-ＳＬＡ／ＬＰ抗体；（3）肝脏活检证实免疫性××；（4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现”。邢淑杰未进行肝脏活检，不能证实存在免疫性××，不符合约定的“肝脏活检证实免疫性××”。综上，原告所患疾病不符合合同约定条件，其诉讼请求应予驳回。原告为证实自己的诉讼请求，向本院提交如下证据：1、保险合同及保险单、理赔结果通知书各一份，证实原、被告之间的保险合同关系、被告没有在合同中用特殊字体注明特殊疾病相关事宜以及被告拒绝理赔的事实。2、解放军第三〇二医院超声检查报告一份、齐齐哈尔市中医院ＭＲＩ检查报告一份、讷河市人民医院诊断书一份、讷河市人民医院病例一份、哈尔滨医科大学附属第一医院病例一份、解放军总医院门诊病历一份，证实原告经检查确定为肝脏弥漫性病变、慢性重度××、慢性肝衰竭、肝功能不全、低蛋白血症、脂肪肝，解放军医院诊断为自身免疫性××，哈医大附属第一医院检验单凝血五项中能够确定符合保险合同约定的抗体标准，高γ球蛋白血症指的就是哈医大附属第一医院病案中的低蛋白血症。被告对原告提出的证据提出如下质证意见：1、对于证据一的证明目的有异议，涉案合同是原告申请理赔的合同依据，原告又以未用特殊字体标示质疑合同条款的效力，这和原告以合同条款申请理赔、提出诉讼是冲突和矛盾的。事实上，被告已经对合同条款进行说明，无需特殊字体的特别标示，合同对双方都有约束力；2、对于证据二，对证明内容有异议，原告对于严重自身免疫性××，没有进行活检，不能证明其存在肝细胞严重坏死，原告提供的检查报告中除了抗核抗体（ＡＮＡ）为阳性之外，ＳＭＡ、抗ＬＫＭ1或抗-ＳＬＡ／ＬＰ抗体均为阴性，不存在高水平的自身免疫性抗体，哈尔滨医科大学附属第一医院与解放军总医院检查报告单一致，对于出现腹水、脾肿大等无异议，但是未出现食道静脉曲张，脾门和食道是有区别的，另外高γ球蛋白血症不是低蛋白血症，原告举证的病历中载明的疾病名称对医学诊断有意义，但对保险赔偿只有参照意义，只有医学的各项检查指标满足保险合同约定的全部指标时，方能成立保险责任。本案系保险合同纠纷，应以保险合同的约定作为衡量原告疾病是否属于约定疾病的依据，且保险合同约定的是严重自身免疫性××，非一般的自身免疫性××，原告主张与合同约定不符。被告为证实自己的答辩意见，向本院提交人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书各一份，证明2018年8月11日，原告投保并签名确认“本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任保险、免除条款、等待期间、理赔要求、相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并同意遵守”，被告以独立的人身保险投保提示书的方式向原告提示了“请您详细了解保险合同的内容”，原告签名确认收到上述提示文件。原告对被告出示的证据提出如下质证意见：保险合同的承保时间为2018年8月11日，保险合同的打印时间为2018年8月14日，投保时保险合同条款不能明示，购买时只有投保确认书，交纳首期保险费后，保险公司才出具保险合同，所以在保险合同生效时，保险合同并没有实际出现，不能用保险合同中的免责内容对投保人或被保险人进行明示，所以涉及到免责的内容应当无效，也不能说明被告在原告投保时对合同的全部条款进行明示。结合原、被告的举证、质证意见，本院对原、被告所举证据综合认证如下：原、被告提交的证据，经审查，未发现存有疑点与瑕疵,符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以确认。经审理查明：2018年8月11日，原告邢淑杰在被告太平保险齐市支公司投保了太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险及太平爱无忧综合意外伤害保险，被告向原告出示了人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书等三份格式文本，原告在文本上签名，三份格式文本中均没有体现被告承担或免除保险责任条款的具体内容。2018年8月14日，原告交纳保险费5640.00元，被告将编号为006866313856008的保险格式合同交付原告。保险合同约定，重大疾病保险基本保险金为人民币100000.00元。保险合同第七条约定，“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按保险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止”；保险合同第三十三条重大疾病的种类及定义第59项约定，“严重自身免疫性××自身免疫性××是一种原因不明的慢性肝脏坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展成为肝硬化。必须满足所有以下条件：（1）高γ球蛋白血症；（2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如ＡＮＡ（抗核抗体）、ＳＭＡ（抗平滑肌抗体）、抗ＬＫＭ1抗体或者抗-ＳＬＡ／ＬＰ抗体；（3）肝脏活检证实免疫性××；（4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现”。该第59项未以加粗加黑的方式印制。2019年3月4日，因出现乏力、腹胀等症状，原告到讷河市人民医院就诊，被确诊为慢性肝衰竭、慢性重度××；后转至哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，被确诊为肝功能不全、低蛋白血症、脂肪肝等；后转院至中国人民解放军总医院，被确诊为自身免疫性××。以上治疗的病案中显示，原告血液中存在ＡＮＡ（抗核抗体），临床已经出现腹水和脾肿大等表现，但是原告未进行肝脏活检。原告认为，根据保险合同第三十三条第59项约定，原告所患疾病属于重大疾病，故向被告申请理赔，被告于2019年7月19日做出理赔结果通知书，以未达到合同约定标准为由拒绝赔付。本院认为，原告邢淑杰与被告太平保险齐市支公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效，本院予以确认。原告邢淑杰所投太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险，保险合同采用的是被告提供的格式条款，其中对重大疾病的的理赔条件进行了限制，排除了部分被保险人获得重大疾病保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，本案，原告签署人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书等格式文本的行为发生在获得保险合同文本之前，且该三份格式文本中均没有体现被告承担或免除保险责任条款的具体内容，而被告之后给付原告的格式保险合同中，亦未对患有自身免疫性××还必须同时满足其他条件的条款进行加粗、加黑印制，故现有证据不能证明被告在保险合同订立时对免除保险人责任的条款履行了足以引起投保人注意的提示和明确说明的义务，因此按照法律规定，该条款不产生法律效力，被告应当在重大疾病保险金100000.00元范围内对原告邢淑杰进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告邢淑杰重大疾病保险金人民币100,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2,300.00元，由被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  崔 霞审 判 员  王丽环人民陪审员  宗贵和二〇一九年十二月二十三日书 记 员  邓 超附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。