江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0311民初6519号原告：郑中勉，男，1946年6月10日生，汉族，住安徽省宿州市萧县。原告：任某，女，1984年8月7日生，汉族，住安徽省宿州市萧县。原告：郑某1，男，2009年12月30日生，汉族，住安徽省宿州市萧县。法定代理人：任某，女，1984年8月7日生，汉族，住安徽省宿州市萧县。原告：郑某2，男，2014年2月1日生，汉族，住安徽省宿州市萧县。法定代理人：任某，女，1984年8月7日生，汉族，住安徽省宿州市萧县。以上四原告共同委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。被告：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市泉山区淮海西路99号。法定代表人：王人颢，院长。委托诉讼代理人：马红雷，男，1984年5月27日生，汉族，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。原告郑中勉、任某、郑某1、郑某2诉被告徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月23日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月19日公开开庭进行了审理。原告任某及四原告的共同委托诉讼代理人张守华，被告徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人马红雷、陈士斗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑中勉、任某、郑某1、郑某2向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿医疗费等各项损失合计517058元；2、本案的诉讼费用、鉴定费用由被告负担。事实与理由：四原告是患者郑某某的近亲属。2018年7月、8月份，郑某某因感觉腹部不适、发热等相继在当地萧县人民医院、徐州矿务集团总医院门诊及住院检查治疗。8月31日，郑某某因又发热入住被告感染科。9月4日进行了PET-CT检查，医生说：郑某某小肠有淋巴瘤需要手术，9月5日郑某某被转入胃肠外科。9月10日14时50分郑某某被送入手术室，接受腹腔镜手术，19时30分手术结束回到病房。9月11日凌晨2时许，郑某某出现血压、心率、呼吸等不正常，经医生处理后白天好转。9月13日，在家人和护工的搀扶下能慢慢地下床，但小便少了（直至死亡），另外郑某某出现腹痛、腹胀、憋喘等症状，给医生反映，医生让多下床活动。14日、15日，腹痛、腹胀、憋喘等情形一直存在，郑某某难受的也比较厉害。多次给医生、护士讲，他们总说多活动，没大事。9月16日零时后，郑某某腹痛、腹胀、憋喘厉害，脸色不好看、出汗。小便次数也多了，但量很少。大便也有几次，但排便困难，需使用开塞露，排出量不多，且为液体。手术切口渗血，湿透纱布。且肚痛、肚胀、憋喘的情况越来越重。于是家人不断喊护士前来查看，但护士也无能为力，去找值班医生，值班医生也没有什么更好的办法，总是说等白天上午医生查房时告诉查房医生，因为他不是床位医生，不太了解患者情况。因此上述期间只能打止痛针暂时缓解痛苦，但打止痛针后也没能维持太久，郑某某仍然是痛苦、难受。9月16日7时最后一次打止痛针。后终于等到上午医生查房，医生看了看痛苦不堪的患者，说抓紧急诊查个CT。9时左右检查结束，一出检查室就开始呕吐。回病房后，郑某某难受憋喘的厉害，烦躁不安，脸色非常难看，出虚汗。后来家人又把医生喊来，先来的医生又陆续喊来其他医生护士，打了许多针，忙了很长一段时间，2018年9月16日11时许，被告医生宣布郑某某死亡。家人询问死亡原因，医生说是癌症，并让家人尽快把尸体拉走，有什么问题等料理完后事再说。综上，根据本案证据材料，结合法律法规、诊疗规范、医疗原则等，足以证实被告在诊治郑某某过程中，存在误诊、治疗方案违规、延误抢救时机、操作失误等严重违法、违规行为，并造成郑某某死亡结果发生，给四原告带来巨大的精神痛苦。为维护原告的合法权益，故诉至人民法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告徐州医科大学附属医院辩称，根据医疗损害鉴定意见书，被告的医疗行为存在一定的医疗过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要原因，被告认为责任比例为原告的各项损失的30%为宜。原告主张的医疗费需要原告出示相应的医疗费票据，住院伙食补助费、营养费的计算标准无异议，护理应按一人护理，交通费需要原告出示交通费票据，对于死亡赔偿金中的416900元计算标准和依据无异议，对于被抚养人生活费的计算需要原告举证，对丧葬费、精神损害抚慰金的数额无异议，对鉴定费无异议。本案的争议焦点为：原告在本案中主张的数额是否有依据以及被告在本案中侵权责任比例如何确定。四原告为支持自己的诉讼主张，向本院提交了如下证据：1、萧县圣泉乡郑腰庄社区居民委员会出具的证明2份，证明本案四原告的诉讼主体适格，郑中勉的抚养人是两人，分别是长子郑某4，次子郑某3，郑中勉无其他子女。郑某3与任某生育郑某1、郑某2，三原告需要抚养及计算被抚养人生活费的年限；2、司法鉴定意见书，证明被告的医疗行为存在过错以及与患者死亡之间存在因果关系，对该鉴定书认定的被告医疗行为存在过错的情形等均无异议，但是对鉴定书认定被告对患者的死亡承担次要责任有异议，具体理由：鉴定书第十页第一段中表述被告病案中虽然记录到患者及家人强烈要求手术，但是并没有见到这一情形的书面记录，也就是病案中记录的强烈要求手术这一内容是虚假的，在结合第十页第二段，患者最终死亡主要系手术并发症等，鉴定专家认定患者死亡原因主要为手术并发症，如果不实施手术，患者的死亡结果在很大程度上是可以避免的，但是实施这个手术是医生决定的，并不是患方的强烈要求，从上述情形来看，鉴定书在认定责任并没有考虑这一因素，在认定责任程度上是过低的，也不够客观，因此原告认为被告在本案中承担的赔偿责任比例应当不低于60%；3、医疗费用票据6张，合计金额为99789元；4、鉴定费转账交易明细，证明原告支付鉴定费10000元；5、交通费票据8张，金额为750元（含原告从南京返还萧县时丢失的一张票据，金额为45.50元），患者在住院期间的交通票据遗失，这部分费用由法院酌情确定。经质证，被告徐州医科大学附属医院对四原告提供上述证据的真实性均无异议，但认为不能证明原告要求被告承担赔偿责任比例不低于60%的观点，该鉴定报告第九页、第十页已经就医方的医疗过错进行了详细的全面的说明与阐述，就是根据长达一页的关于过错的认定，才得出因果关系及原因力大小的结论，被告认为鉴定报告是比较客观的。从该鉴定报告中可以看出，在8月31日至9月10日之间的医疗行为医方存在手术指征，该期间的医疗费用属患者治疗原发病的支出，故应将2018年8月31日至2018年9月10日之间的医药费扣除，还要将患者在医保.中报销的部分予以扣除。被告徐州医科大学附属医院未提交证据。经审理查明，2018年8月31日，患者郑某某因××标记物阳性6年，上腹部不适，发热1月入被告徐州医科大学附属医院治疗，入院诊断为：1、病毒性××（乙型）××肝硬化失代偿期；2、中腹部占位性质待定：小肠肿瘤；3、胆囊结石；4、右肺结节；5、慢性胃炎伴息肉；6、直肠息肉。后在9月10日行腹腔镜探查术+右半结肠部分切除术+小肠肿瘤切除术，在9月16日因呼之不应，呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。在郑某某住院期间，共花费医疗费92757.30元，其中农合补偿支付49696.52元，个人支付43060.78元。另花费门诊治疗费7032元。四原告向本院申请对被告的医疗行为是否具有过错、医疗行为与损害后果是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行医疗损害鉴定。南京医科大学司法鉴定所于2019年9月4日作出南医大司鉴所[2019]医损鉴字第13号司法鉴定意见书，认为医方在诊疗中存在过错：（1）对患者病情的复杂性认识不足、重视不够。患者发现××标记物阳性6年，入住医方时处于病毒性××（乙型）××肝硬化失代偿期，合并存在胆囊结石、慢性胃炎伴息肉、直肠息肉、小肠肿瘤，病情复杂，医方对此认识不足，送鉴材料中未见对患者病情的详细分析，对患者病情重视不足；（2）围手术处理不力。患者术前血生化检查定转氨酶高、白蛋白低，提示肝功能受损，医方仅予还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、复方甘草酸苷护肝治疗，未予输血、人体白蛋白等予以纠正。9月7日血生化检查示谷丙转氨酶495U/L↑，谷草转氨酶305U/L↑，总蛋白47.9g/l↓，白蛋白25.2g/l↓，9月8日医方考虑“患者实验室检查提示转氨酶较高，目前暂无手术治疗可能，继续予保肝、护胃、抗炎、抗病毒等治疗，待转氨酶降低到可以手术后拟行手术探查”，但医方在未行相关复查，在没有证据证明转氨酶降低到可以手术的情况下，于9月9日考虑患者术前检查已完善，手术指征明确，暂无手术禁忌，患者及其家属强烈要求手术，而于9月10日行腹腔镜探查术，考虑欠严谨。术后护理记录中未记录24小时出入量，一定程度上影响了对患者有效循环循环血容量的判断。术后对患者反复出现的腹痛腹胀、憋喘气促、血压低、心率快等重视不足，根据护理记录，患者术后反复出现腹痛腹胀，憋喘气促、血压低、心率快等异常状况，医方未予重视，未予相关辅助检查，未积极分析原因，未请相关科室会诊行鉴别诊断，也未积极处理（护理记录记载对患者心率快、血压低，值班医生多次暂不处理）；（3）病历书写欠规范。手术名称描述不一。9月14、15日护理记录记载患者诉憋喘伴腹胀腹痛，排便后憋闷不适，伴有呼吸急促等不适，但医方无有关病情观察的病程记录。9月9日病程记录记载患者术前检查已完善，手术指征明确，暂无手术禁忌，患者及家属强烈要求手术，但未见患者及家属强烈要求手术的书面记录。故医方对患者的诊疗过程中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，为次要原因。为此，四原告支出了鉴定费10000元。郑某某生于1979年1月9日。郑中勉为郑某某的父亲，对郑中勉负有扶养义务的人为两人，为郑某某、郑为民。任某与郑某某系夫妻关系，两人婚后生育郑某1、郑某2两人。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，四原告的亲属郑某某因××标记物阳性6年，上腹部不适，发热1月入被告徐州医科大学附属医院住院治疗，后经抢救无效死亡，双方发生医疗损害纠纷，四原告要求被告承担赔偿责任，故首先应当判断被告在诊疗行为中是否具有过错，过错与原告损害后果之间是否具有因果关系，以及过错的大小。一、被告在对郑某某诊疗过程中是否存在医疗过错，医疗过错与原告损害结果之间有无因果关系，以及过错大小如何确定的问题。通过本院的委托，南京医科大学司法鉴定所作出医疗损害鉴定意见书，明确被告的医疗过错存在三个方面，即：对患者病情的复杂性认识不足，重视不够，围手术期处理不力，病历书写欠规范，对上述被告医疗过错的具体分析可知，被告在郑某某住院的治疗期间，存在医疗过错。虽然患者郑某某死亡后，未进行尸体病理解剖，确切的死亡原因不明，鉴定机构予以临床判断的可能原因有心源性猝死，肺栓塞，肝硬化失代偿淋巴瘤后期，严重腹腔感染导致低蛋白、胸水和呼吸功能衰竭等，因此鉴定机构认为医方的医疗过错行为与患者死亡之间存在因果关系，为次要原因。综合分析被告的医疗过错行为对患者损害后果之间的原因力大小及医方在医疗行为中的过错程度，本院确定被告在本案中承担40%的赔偿责任。二、四原告在本案中主张的赔偿损失的项目和标准有无依据的问题。根据法律规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费等，结合原告所请求的赔偿项目，原告主张的各项赔偿，具体确定如下：1、医疗费，因在患者住院之时被告即发生医疗过错行为，根据四原告提供的自负部分费用的医疗费收款票据，合计款为50092.78元；2、住院伙食补助费，四原告按照患者住院17天，按照每天50元计算，计款850元，符合法律规定，本院予以支持；3、营养费，按照17天计算，每天34元，计款578元；4、护理费，患者住院17天，在没有医嘱特别要求的情况下，每天按照1人护理为宜，每天100元计算，计款1700元；5、交通费，结合四原告提供的票据及住院发生交通费的实际需要，本院酌情确定为1000元；6、死亡赔偿金，郑某某的户籍在宿州市萧县，死亡赔偿金应当以农村居民人均可支配收入为依据，根据2018年度江苏省农村居民人均可支配收入为20845元，计算20年，计款416900元；根据最高人民法院关于关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知，受害人主张的被扶养人生活费计入死亡赔偿金。同时，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。因此，被扶养人郑中勉的抚养年限为8年，郑某1的抚养年限为10年，郑某2的抚养年限为14年，三人的被扶养人生活费计款198804元（16567元/年×8年+16567元/年×2年÷2人+16567元/年×6年÷2人）。故死亡赔偿金计款615704元；7、丧葬费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”，其按江苏省在岗职工月平均工资计算6个月计款39870.50元，有法律依据，本院予以支持；8、精神损害抚慰金，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，确定精神损害抚慰金赔偿数额应考虑侵权人的过错程度，侵权的手段、行为方式，侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地的生活生平等因素综合确定，故考虑到上述因素并结合本案的具体情况，本院确定精神损害抚慰金的数额为20000元；9、鉴定费，依据票据确定为10000元。以上损失，包括医疗费50092.78元、死亡赔偿金615704元、丧葬费39870.50元、住院伙食补助费850元、交通费1000元、护理费1700元、营养费578元，上述费用合计为709795.28元，由被告负担40%，计款283918.11元。关于原告请求的精神抚慰金，本院已经单独确定为20000元，鉴定费10000元，故以上合计为313918.11元。需要指出的是，根据四原告的申请委托南京医科大学司法鉴定所开展了医疗损害鉴定，该鉴定机构出具了司法鉴定意见书。在案件审理中，本院也组织各方进行了详尽的举证和质证，充分听取各方意见，其目的在于化解医患矛盾，构建和谐的医患关系。通过本案的审判，业已确定了被告作为医疗机构应当承担的损害赔偿责任，目的在于安慰生者，告慰死者，维护生命应有之尊严，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，彰显司法的救济功能和人文关怀。然司法的救济需要程序的保障，鉴定和审判过程亦是漫长，从医患双方发生争议至今已将近一年有余，该纠纷宜早日完结，四原告应走出失去亲人的悲痛，回归正常生活，被告也应结合鉴定意见书确定的诸多不符合诊疗规范之处，完善内部管理，提升医疗服务水平，切实落实好国家制定的人民健康发展战略，满足人民群众的健康需求。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、被告徐州医科大学附属医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告郑中勉、任某、郑某1、郑某2支付各项赔偿共计313918.11元；二、驳回原告郑中勉、任某、郑某1、郑某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3785元，减半收取1892.50元，由被告徐州医科大学附属医院负担，于本判决生效后七日内交至本院（收款单位：徐州市泉山区人民法院，开户银行：中国农业银行徐州泉山支行营业部，账号：10×××78）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员  刘现伟二〇一九年十二月十日书记员  刘 文