杭州市滨江区人民法院民 事 判 决 书(2017)浙0108民初1262号原告：曾关根，男，汉族，1957年4月21日出生，住杭州市萧山区。原告：曾利君，男，汉族，1990年3月15日出生，住杭州市萧山区。原告：曾丽娜，女，汉���，1983年9月25日出生，住杭州市萧山区。上述三原告的共同委托代理人：俞高焕（特别授权），浙江湘湖律师事务所律师。被告：武警浙江省总队杭州医院，住所地：杭州市滨江区江南大道**号。法定代表人：马玉海。委托代理人：钟巧美（特别授权），浙江天卫律师事务所律师。原告曾关根、曾利君、曾丽娜诉被告武警浙江省总队杭州医院（以下简称武警医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月9日受理后，依法适用简易程序，于2017年4月18日公开开庭进行了审理。原告曾关根及三原告的共同委托代理人俞高焕，被告的委托代理人钟巧美到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曾关根、曾利君、曾丽娜起诉称：原告曾关根、曾利君、曾丽娜系患者张云香的丈夫、儿子、女儿。2015年10月28日，张云��因“脑转移瘤”入住武警医院治疗。入院查体，各项体征均在正常范围内。2015年11月2日上午，武警医院安排张云香进行头部伽马刀治疗。术后，张云香出现头部胀痛，次日头部胀痛剧烈，被告未采取相应措施。后发现张云香双耳听力进行性下降，直至失聪。张云香双耳失聪后，原告曾关根多次向被告反映情况，被告遂对病历进行了篡改，张云香在被告处住院至伽马刀手术之间，听力正常，被告也未安排耳鼻咽喉科会诊，但被告为撇清责任，伪造了其在2015年10月29日耳鼻咽喉科会诊记录。同时为了逃避责任，被告隐匿了自2015年10月28日至11月3日的真实护理记录以及全部医嘱单据，并且伪造了一份虚假的护理记录。手术前，被告也未告知手术风险，损害了张云香的知情同意权。综上，原告认为，因被告的医疗侵权致使张云香双耳失聪，并构成了伤残，对张云香及其家属造成了巨大的精神损害和经济负担，故为维护其合法权益，原告向法院起诉，请求判令：1、被告赔偿给原告伤残赔偿金850266元、交通费5000元、精神抚慰金45000元、医疗费98989.34元、护理费5680元、误工费51830元、营养费2000元，合计人民币1058765.34元；2、被告承担本案诉讼费用。被告武警医院答辩称：一、关于张云香的治疗情况。2015年10月28日，患者张云香因“脑转移瘤放疗后六月余”到被告神经外科入院治疗。查体：患者神志清楚，双耳听力较差，交流困难，双侧听力粗测减退。辅助检查：杭州市萧山区第一人民医院在2015年9月15日出具的头颅增强MR示“右侧小脑、左侧枕叶及额叶脑转移瘤。”初步诊断为：脑转移瘤；肺恶性肿瘤。2015年10月29日，患者的头颅增强MR示：1、右侧小脑、左侧额叶脑转移瘤；2、颅内多发腔��灶。同日，被告的耳鼻咽喉科会诊记录：右耳鼓膜陈旧性穿孔，左耳鼓膜及外耳道正常，双耳听力粗测下降。诊断为：右耳中耳炎；左耳听力下降待查。建议患者：1、声导抗检查；2、电测听检查（不能配合）；3、随诊（待MR结果再联系）。补充诊断为：贫血；右耳中耳炎。2015年11月2日，被告对张云香行头部伽马刀治疗，有术前告知。伽马刀治疗记录：1%利多卡因局部麻醉下安装LEKSELLG型立体定位头架，MRI轴位、冠位断层扫描。扫描序列为轴位T1，冠位T1。将定位图像传至工作站，以γ-Plan3.0计划系统制定治疗计划。PPV2以50%等剂量曲线包绕，给予周边计量21.0Gy，中心剂量42.0Gy；周边重要结构受量情况无。治疗过程患者无不良反应，治疗结束后拆除立体定向框架，无菌敷料包扎。2015年11月3日，张云香转入被告肿瘤科。转入情况：患者神志清��双耳耳聋。乳突CT示：右侧慢性中耳、乳突炎。被告的耳鼻咽喉科再次会诊为：右耳鼓膜陈旧性穿孔，左耳鼓膜正常，粗测听力消失，电测听检查不能配合。转入诊断：1、肺癌全身多发转移治疗后；2、耳聋待查；3、右耳中耳炎；4、贫血；5、白细胞减少症。2015年11月4日，被告的耳鼻咽喉科对张云香的病情进行会诊为：右耳慢性中耳炎，检查双耳听力消失。建议转上级医院诊治。2015年11月9日，患者张云香至浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科门诊，查体：双外耳道通畅，左鼓膜完整，右侧鼓膜穿孔伴钙化斑。耳声发射示：双耳DPOAE、TEOAE各频率均未通过。听性脑干示：双耳大于95dBnHL。考虑听神经××变可能性大。2015年11月25日，张云香的颅脑增强MR示：1、右侧小脑、左侧额枕叶脑转移瘤；2、颅内多发腔梗灶，深部脑白质脱髓鞘；3��对比2015年11月2日MR，右侧小脑、左侧额叶病灶有吸收。2015年12月8日，患者出院。2016年4月7日，患者张云香因近几日感乏力、食欲下降、时有头晕至被告门诊就诊，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住入院。查体：双耳听力消失，交流困难。2016年4月8日，患者张云香的PET/CT诊断报告示：右侧乳突炎等。被告对其行培美曲塞800mgdl静滴全身化疗，给予抑酸、护胃等对症处理，给予叶酸片、维生素B12、地塞米松等处理。2016年4月29日，患者张云香出院。二、被告对张云香的诊疗行为符合医疗规范，不存在过错，与患者损害后果无因果关系。患者张云香的肺部恶性肿瘤脑转移诊断明确，有行头部伽马刀治疗指征。术前，被告告知到位，并有患者家属签字确认。伽马刀治疗过程符合医疗规范，治疗剂量、定位无误。患者损害后果系外��肿瘤疾病放化疗所致，与被告伽马刀治疗无因果关系。患者入院时就存在双耳听力减退。患者至被告就诊前一年多曾在上海胸外科医院接受全脑化疗及有耳毒性副作用的铂类药物化疗，导致听神经受损，双耳听力进行性下降，直至耳聋。被告伽马刀治疗靶区是右脑小叶和左侧额叶，与右耳听神经区也属不同位置。另外，患者入院时右耳鼓膜陈旧性穿孔，也会导致右侧传导性耳聋。因此，患者右耳听力丧失与被告伽马刀治疗无因果关系。三、经杭州市医学会鉴定，患者张云香的损害后果与被告诊疗行为无因果关系。本案诉前，双方当事人共同委托杭州市医学会进行医疗事故技术鉴定，原告明确就患者在伽马刀手术后左耳失去听力提出医疗争议。2016年6月15日，杭州市医学会出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：患者张云香的肺部恶性肿瘤脑转移诊断明确，有行头部伽马刀治疗指征。伽马刀治疗过程符合医疗规范，治疗剂量、定位无误，治疗靶区是右侧小脑和左侧额叶，与左耳听神经相距远，左耳听力丧失与伽马刀治疗无因果关系。因此，被告认为本案中被告不存在医疗过错，不构成医疗事故。四、原告的诉请不合理不合法。原告无证据证明患者张云香构成二级伤残，残疾人证不能作为认定伤残的依据；退一步讲，即使张云香构成伤残，其在2015年11月2日行伽马刀治疗，2017年1月25日因自身肿瘤疾病死亡，其赔偿年限也应当为一年两个月，原告按20年计算伤残赔偿金缺乏事实和法律依据。此外，无论患者张云香生前是否存在伤残，应由其本人主张权利，现患者已死亡，故原告无权主张残疾赔偿金。原告无证据证明交通费的支出，即使存在该项支出，也系患者张云香治疗自身疾病所需，与被告的诊��行为无关，故原告无权主张交通费。原告要求被告支付精神损害抚慰金无事实和法律依据。综上，被告认为，其诊疗行为符合医疗规范，不存在过错，与患者损害后果无因果关系，被告不应承担民事赔偿责任，原告的各项诉请均缺乏事实和法律依据，请求法院驳回原告的全部诉请。原告为支持其主张，举证如下：1、武警浙江省总队杭州医院住院病历与浙江大学医学院附属第二医院滨江院区听力测定原件各一份，拟证明患者张云香在武警浙江省总队医院开展伽马刀手术治疗的经过及术后双耳失聪等事实。2、杭州市萧山区新塘街道曾家桥社区出具的证明原件一份，拟证明原告在2015年10月28日住院前听力正常的事实。3、同社区居民出具的证明原件一份，拟证明原告在2015年10月24日与同社区居民一起打麻将时��力正常的事实。4、论文《脑膜瘤行伽马刀术后失明伴动眼神麻痹致医疗纠纷一例》、《伽马刀治疗脑瘤的安全性研究》打印件各一份，拟证明伽马刀治疗有致患者神经损伤风险的事实。5、卫生部发布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》打印件及杭州市卫生和计划生育委员会发布的《信访事项答复意见书》原件各一份，拟证明被告违法外包伽马刀诊疗项目的事实。6、伽马刀主刀医生王孝明的医师注册信息打印件一份，拟证明主刀医生王孝明的注册范围为外科范围，而非放射肿瘤专科，没有伽马刀操作资质及其学历也只有中专，并非被告所称的专家等事实。7、青岛乳腺病医院有限公司企业登记信息、青岛乳腺病医院门户网站打印件各一份，拟证明王孝明医生在被告单位注册前在青岛乳腺病医院上班，而青岛乳腺病医院属于一家民营的从事乳腺专科治疗的小医院，该医院诊疗范围为乳腺方面的疾病，因此王孝明医生并非被告所称的放射肿瘤方面和脑外专家等事实。8、大型医用设备使用人员上岗考试打印件一份，拟证明开展伽马刀需要经岗位培训及具备上岗资格等事实。9、卫规财发（2004）474号文件打印件一份，拟证明伽马刀项目属于国家甲类大型医用设备，该项目的开展需要卫生部审批核准，且需要有上岗资质，而被告开展的伽马刀项目为非法承包给外部单位、未经卫生部门审批等事实。10、《放射诊疗管理规定》打印件一份，拟证明伽马刀属于放射治疗项目，需要有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师操作等事实。11、武警医院护理记录单、会诊记录原件各一份，拟证明被告伪造、篡改、隐匿病历的事实。12、头部伽马刀治疗告知同意书原件两份，拟证明被告未尽到足够风险告知义务的事实。13、残疾人证原件一份，拟证明患者张云香构成二级伤残的事实。14、原告的户口本、原告家庭关系的证明原件各一份，拟证明原告主体适格的事实。15、住院费用清单原件一份，拟证明患者张云香花去医药费98989.34元等事实。被告为反驳原告的主张，举证如下：1、武警浙江总队医院住院病历原件一份，拟证明被告医疗行为符合医疗规范，与患者张云香的损害后果之间不存在因果关系等事实。2、医疗事故技术鉴定书原件一份，拟证明原、被告于2016年5月共同委托杭州市医学会进行医疗事故技术鉴定及杭州市医学会于2016年6月15日出具鉴定书，鉴定意见为：伽马刀治疗过程符合医疗规范，患者张云香左耳听力丧失与伽马刀治疗无因果关系，本病例不属于医疗事故等事实。3、专项培训合格证原件三份，拟证明主治医生王孝明具备X(Y)刀医师专业操作技能的事实。4、在医学会调取的病历材料复印件一份，拟证明被告病史及病历资料真实、完整的事实。5、主治医生王孝明医师执业证、学位证、放射治疗合格证、放射岗位证、大型医疗设备配置许可证及应用许可证原件各一份，拟证明主治医生王孝明毕业于专业医学院校，获得学士学位，且接受过放射治疗专业培训，具有放射治疗的专门技能，王孝明从事放射治疗工作13年（2004年10月起于解放军三二三医院）等事实。对原、被告所提交的证据，本院认证如下：一、原告所提交的证据。对证据1，对武警浙江省总队杭州医院住院病历的真实性无异议，但认为该病历第1页所载“双耳听力减��”的“双”字被划改为“右”字，系原告单方修改，与被告所提交的病历不一致。原告所提交的病历不完整，无法全面反映诊疗事实，应以被告提供的完整病历为准。对浙江大学医学院附属第二医院滨江院区听力测定的真实性无异议。对证据1的证明对象有异议，认为患者张云香双耳失聪与被告行伽马刀治疗无关。本院认为，证据1中能与被告所提供的病历相同部分内容，本院予以采信，不同部分，本院不予采信。因被告对听力测定的真实性无异议，故本院对听力测定的真实性予以采信。对证据2-3，被告对三性均有异议，认为相关人员应出庭接受当事人的质询，社区及其他居民无权也无能力证明患者张云香的听力状况，其听力状况应以医疗机构出具的诊断证明为准。本院认为被告的质证意见合理，故本院对证据2-3均不予采信。对证据4，被告对三��有异议，认为该两篇论文是研究性文章，仅代表作者个人观点，不具有权威性和客观性，不是医疗标准和规范，与本案无关。本院认为，该证据系研究性论文，不是医疗标准和规范，故本院不予采信。对证据5，被告对证据的真实性无异议，但对关联性有异议，认为与本案无关，且信访答复意见中明确答复操作人员具备伽马刀操作资质，符合法规要求。本院认为，因被告对证据的真实性无异议，故本院对证据的真实性予以采信。对证据6，被告对三性均有异议，认为被告的医生王孝明已依法接受岗位培训。本院认为，该证据系打印件且被告对三性均有异议，故本院不予采信。对证据7-8，被告对三性均不认可，认为该证据系网络打印件，不符合证据要求。本院认为，因该证据系网络打印件，且被告有异议，故本院不予采信。对证据9-10，被告对三性不予认可，对证明对象也有异议。本院认为该两份证据均系打印件，且被告有异议，故本院均不予采信。对证据11，被告对其真实性无异议，但对证明目的有异议。本院认为因被告对证据的真实性无异议，故本院对证据的真实性予以采信。对证据12，被告对真实性无异议，但认为伽马刀手术不会造成耳朵失聪的医疗风险，故被告无需告知原告。本院认为，因被告对证据的真实性无异议，故本院对证据的真实性无异议。对证据13，被告对真实性无异议，但对关联性有异议，认为该证据不能作为患者张云香构成二级伤残的依据，患者张云香是否构成伤残等级应由医学会或司法鉴定机构进行认定。本院认为，因被告对证据的真实性无异议，故本院对证据的真实性予以采信。对证据14，被告无异议，本院予以采信��对证据15，被告对其真实性无异议，但对其关联性有异议，认为该医药费系患者张云香治疗自身肿瘤支出的费用，应由原告承担，与被告无关。本院认为，因被告对证据的真实性无异议，故本院对证据的真实性无异议。二、被告所提交的证据。对证据1，原告对真实性有异议，因为事发后被告对病历进行篡改和伪造，不能反映当时的真实情况。本院认为，该证据系原件，本院予以采信。对证据2，原告认为该份鉴定报告书是在缺失很多材料及病历封存不规范的情况下作出的，故其鉴定结论是歪曲的，原告不予认可。本院认为，该份医疗事故技术鉴定书系原、被告共同委托杭州市医学会进行的医疗事故技术鉴定，鉴定人员及鉴定程序均符合法律规定，故本院予以采信。对证据3，原告认为从有效日期看，主治医生王孝明自2013年后就不具备操作伽马刀的资质。本院认为，该三份专项培训合格证均系原件，本院对证据的真实性予以采信。对证据4，原告不予认可。本院认为，该证据系原、被告共同委托杭州市医学会进行医疗事故技术鉴定时对患者黄兰香的病历做的封存病历，且能与原、被告所提交的病历相印证，故本院予以采信。对证据5，原告对真实性有异议，不予认可。本院认为，因该证据均系原件，故本院对证据的真实性予以采信。综上，结合原、被告的当庭陈述，本院认定本案事实如下：原告曾关根、曾利君、曾丽娜系患者张云香的丈夫、儿子和女儿。2015年10月28日，患者张云香因“脑转移瘤放疗后六月余”入住被告武警医院神经外科治疗。专科检查：患者神志清楚，查体合作，患者双耳听力较差，交流困难，双侧听力粗测���退。检验及其它检查：2015年9月15日杭州市萧山区第一人民医院的头颅增强MR示“右侧小脑、左侧枕叶及额叶脑转移瘤。”据此，被告初步诊断患者张云香为:脑转移瘤；肺恶性肿瘤。2015年10月29日，患者张云香的MR诊断报告载明：右侧小脑、左侧额叶脑转移瘤；颅内多发腔梗灶。同日，被告的耳鼻咽喉科会诊记录：右耳鼓膜陈旧性穿孔，左耳鼓膜及外耳道正常，双耳听力粗测下降。诊断：1、右耳中耳炎；2、左耳听力下降待查。建议：电测听检查不能配合，随诊，待MR结果再联系。2015年11月2日，被告对张云香行头部行伽马刀治疗，并有术前告知。张云香的头部伽马刀治疗记录：1%利多卡因局部麻醉下安装LEKSELLG型立体定位头架，MRI轴位、冠位断层扫描。扫描序列为轴位T1，冠位T1。将定位图像传至工作站，以γ-Plan3.0计划系统制定治疗计划。PTV1以50%等剂量曲线包绕，给予周边计量20.0Gy，中心剂量40.0Gy；PTV2以50%等剂量曲线包绕，给予周边计量21.0Gy，中心剂量42.0Gy；周边重要结构受量情况无。治疗计划经医生及技术员反复核查后，将患者安置到伽马刀治疗床上，进行照射治疗。治疗过程患者无不良反应，治疗结束后拆除立体定向框架，无菌敷料包扎，返回病房。2015年11月3日，查房记录：患者意识清，一般情况可，昨日在局麻下行伽马刀治疗，过程顺利，术后感轻度头疼，可忍受；患者既往右耳听力减退，此次入院前出现左耳听力减退，根据本院头颅增强MR，肿瘤压迫导致左耳听力减退可能性小，继续请耳鼻咽喉科会诊，明确患者左耳听力减退原因。同日，被告的耳鼻咽喉科会诊，诊断：右耳中耳炎，左耳听力下降待查。同日，张云香被转入被告的肿瘤科会诊治疗。转入情况：患者神志清，双耳耳聋。转入诊断：1、肺癌全身多发转移治疗后；2、耳聋待查；3、右耳中耳炎；4、贫血；5、白细胞减少症。2015年11月4日，被告的耳鼻咽喉科会诊，乳突CT示：右侧慢性中耳--乳突炎。经检查，患者双耳听力消失，建议转上级医院诊治。2015年11月9日，患者张云香到浙江大学医学院附属第二医院滨江院区的耳鼻咽喉科门诊，耳声发射示：双耳DPOAE、TEOAE各频率均未通过；听性脑干示：双耳大于95dBnHL。考虑耳聋为中枢性耳聋。2015年11月25日，张云香的颅脑增强MR示：1、右侧小脑、左侧额枕叶脑转移瘤；2、颅内多发腔梗灶，深部脑白质脱髓鞘；3、对比2015年11月2日MR，右侧小脑、左侧额叶病灶有吸收。2015年12月8日，患者张云香出院，其在住院期间花去医药费98989.34元。2016年4月7日，患者张云香因“右肺癌伴淋巴结、肺、���转移多发”再次入住被告的肿瘤科治疗。查体：双耳听力消失，交流困难。2016年4月8日，患者张云香的PET/CT诊断报告示：右侧乳突炎等。被告对其行培美曲塞800mgdl静滴全身化疗，予抑酸、护胃等对症处理，予叶酸片、维生素B12、地塞米松等处理。至2016年4月28日，被告的查房记录均显示患者双耳耳聋，沟通不便。2016年4月29日，患者张云香出院。2016年5月16日，患者张云香第三次因“右肺癌伴淋巴结、肺、脑转移多发”入住被告的肿瘤科治疗，查体：双耳听力消失，沟通不便。被告对其行培美曲塞800mgdl静滴全身化疗。2016年5月19日，经患者张云香要求，被告为其办理了出院手续。2017年1月25日，张云香病亡。另查明：2016年5月11日，患者张云香与被告共同委托杭州市医学会进行医疗事故技术鉴定。2016年6月15日，杭州市���学会出具了一份《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见为：患者肺部恶性肿瘤脑转移诊断明确，有行头部伽马刀治疗指征。伽马刀治疗过程符合医疗规范，治疗剂量、定位无误，治疗靶区是右侧小脑和左侧额叶，与左耳听神经相距远，患者张云香左耳听力丧失与医方伽马刀治疗无因果关系，故本病例不属于医疗事故。本院认为：医学是一门不断发展的探索性科学，医疗行为的理论性和实践性都很强。判断医疗行为是否有过错，应当以医务人员是否尽到了与当时的医疗水平相适应的注意义务，也即医疗行为是否符合当时的诊疗规范为标准。本案中，患者张云香因“脑转移瘤放疗后六月余”到被告武警医院神经外科入院治疗，经主治医师通过询问病史、专科检查等手段，根据患者主诉、外院检查报告和本院检查报告等资料，确诊张云香患有脑转移瘤、肺恶性肿瘤、贫血、右耳中耳炎等病。因被告在患者入院查体时发现患者双耳听力粗测下降，故被告在术前安排其耳鼻咽喉科对患者的病情进行会诊，意见与查体时一致。后被告对患者头部行伽马刀治疗，并进行了术前告知。术后，患者听力消失，被告将患者转入肿瘤科予以抗肿瘤治疗，其耳鼻咽喉科再次对患者的病情会诊，发现患者双耳听力消失，建议转上级医院诊治。在住院期间，患者张云香至浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科门诊，考虑其耳聋为中枢性耳聋，听神经××变可能性大。根据上述内容并结合双方共同委托杭州市医学会进行医疗事故技术鉴定的鉴定专家组意见，本院认为，被告对患者张云香肺部恶性肿瘤脑转移诊断明确，行头部伽马刀治疗符合指征；伽马刀治疗过程符合医疗规范，治疗剂量、定位无误，治疗靶区是右侧小脑和左侧额叶，与���耳听神经相距远，患者张云香左耳听力丧失与医方伽马刀治疗无因果关系，故本院对杭州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论“本病例不属于医疗事故”予以采信。原告以患者张云香双耳失聪系被告行伽马刀治疗引起且被告术前未告知损害了患者的知情同意权为由，主张被告存在医疗过错，但原告未提交充分有效的证据予以证明，故原告提出的该意见依据不足，本院不予采信。综上，原告主张的各项诉请于法无据，本院均不予支持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告曾关根、曾利君、曾丽娜的诉请请求。案件受理费人民币12802元，减半收取人民币6401元，由原告曾关根、曾利君、曾丽娜负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉���及副本四份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。审 判 员 莫启荣二〇一七年八月四日代书记员 汤秋月