湖北省襄阳市中级人民法院行 政 判 决 书(2017)鄂06行终120号上诉人（原审原告）胡春花，女，1967年3月19日出生，汉族，住襄阳市襄城区。委托代理人周相忠，襄阳市樊城区米公法律服务所法律工作者。代理权限为一般代理。被告襄阳市医疗保险管理局（以下简称襄阳市医保局），住所地：襄阳市襄城区虎头山路6号。法定代表人王耀丽，该局局长。委托代理人周杰，男，襄阳市医保局工伤生育科工作人员。代理权限为一般代理。委托代理人李建刚，湖北联帮律师事务所律师。代理权限为一般代理。上诉人胡春花诉被上诉人襄阳市医疗保险管理局支付工伤待遇法定职责一案，不服襄阳市襄城区人民法院(2017)鄂0602行初9号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。原审判决认定，2013年3月22日，胡春花在下班回家途中被襄阳市公共交通总公司的公交车撞伤，此事故经交警部门认定肇事双方负事故的同等责任。2014年11月14日本院作出（2014）鄂襄城民一初字第00857号民事调解书，对胡春花诉襄阳市公共交通总公司及中国人民财产保险公司襄阳分公司的交通事故民事侵权纠纷案件进行处理，调解书载明保险公司和公交总公司共计支付胡春花赔偿款288440.04元，现赔偿款已全部履行完毕。2013年7月2日襄阳市人力资源和社会保障局作出襄人社工伤认字［2013］420号工伤认定决定书，认定胡春花所受伤害为工伤。2014年5月28日胡春花工伤被鉴定为（工伤）伤残五级。2016年11月30日，胡春花向襄阳市医保局递交书面申请，要求被告对其应获赔偿的差额部分履行法定报销职责。2016年12月6日，襄阳市医保局作出“关于对工伤职工胡春花要求支付工伤保险相关待遇的答复”，该答复告知胡春花，因其已获得的第三方赔偿数额高于工伤保险基金应支付的金额，故工伤保险基金不再进行差额赔偿。胡春花不服上述回复，诉至法院。原审法院认为，根据《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》的规定，襄阳市医保局是襄阳市人力资源和社会保障局下属的事业单位法人，负有指导和推动全市医疗保险制度改革、支付和管理基本医疗保险基金、经办本市区基本医疗保险事务的经办机构。《湖北省工伤保险实施办法》（03版）第三十九条规定：“由于道路、航运、航空、铁路等交通事故引起的工伤，或者职工被派遣出境工作时所发生的工伤，或者职工工伤涉及其他民事赔偿的，应按照有关规定索取伤害赔偿。获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，根据用人单位是否参加工伤保险，由经办机构或所在单位补足差额部分。”2014年11月17日新修订的《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条第二款规定：职工因第三人的原因导致工伤，工伤职工或者其近亲属可以按照有关规定索取民事赔偿。经办机构不得以工伤职工或者近亲属已经对第三人提起民事赔偿为由拒绝支付工伤保险待遇，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案争议的焦点在于本案应当适用新修订的《湖北省工伤保险实施办法》还是沿用原办法。新修订的《湖北省工伤保险实施办法》第五十三条规定：本办法自2015年2月1日起施行。本办法施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本办法规定执行；本办法施行前已完成工伤认定的，本办法施行后发生的工伤保险待遇按照本办法规定执行。本案中胡春花的工伤事故、伤残等级的认定，第三方赔偿款的支付均发生在2015年2月1日之前，应当视为工伤待遇已于新办法施行前发生，故应当适用修订前的《湖北省工伤保险实施办法》的规定。襄阳市医疗保险管理局根据修订前的《湖北省工伤保险实施办法》（03版）对胡春花提出的申请作出答复，已履行了法定职责，答复认定胡春花已获得的侵权赔偿高于工伤保险基金应支付的金额，故工伤保险基金不再进行差额赔偿，该答复认定事实清楚，符合法律法规的规定，胡春花的请求于法无据，不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回胡春花的诉讼请求。案件受理费50元，由胡春花承担。宣判后，上诉人胡春花不服上述判决，向本院提起上诉称，一审法院认定事实不清，适用法律不当，表现在胡春花受伤后所支出的医疗费一共是160626.33元，保险公司在交强险内承担了一万元，剩余部分襄阳市公共交通总公司在同等责任范围内只承担了一半79413.17元，剩余71213.16元是自己承担的，不论是适用老的《湖北省工伤保险实施办法》还是新修订的《湖北省工伤保险实施办法》均应按医疗费差额补足，而不应以其他赔偿数额超过工伤保险数额予以驳回，请求依法撤销一审判决，改判襄阳市医保局履行医疗费报销的法定职责。被上诉人襄阳市医疗保险管理局答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，证据充分，程序合法，依法应予维持；上诉人的上诉理由不符合法律规定，应予驳回。二审对一审判决认定的事实予以确认。另查明，襄城区人民法院2014年11月14日作出（2014）鄂襄城民一初字第00857号民事调解书确认：一、胡春花的损失：医疗费160626.33元、误工费7838.03元、住院伙食补助费2200元、交通费1000元、伤残赔偿金238222.4元、被扶养人生活费8164元、后期治疗费6000元、鉴定费1900元、精神抚慰金8000元，共计458880.07元，由中国人民财产保险股份有限公司襄阳分公司营业部于2014年11月30日前在交强险限额内一次性向胡春花赔付119000元；余款338880.07元，由襄阳市公共交通总公司在同等责任情况下赔付169440.04元，在扣除襄阳市公共交通总公司已支付的147312.42元后，剩余22127.62元，由襄阳市公共交通总公司于2014年11月30日前一次性向胡春花支付完毕。胡春花同意并自动放弃对襄阳市公共交通总公司及中国人民财产保险股份有限公司襄阳分公司营业部的其他诉讼请求；二、本协议生效后，胡春花不得再因本案向襄阳市公共交通总公司主张任何权利；三、案件受理费减半收取658元，由襄阳市公共交通总公司负担。还查明，胡春花的工伤鉴定确定为五级，襄阳市医保局确认应支付的工伤保险基金为医疗费160626.33元加一次性伤残补助金27540元，合计188166.33元。本院认为，根据《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》的规定，襄阳市医保局是法定授权经办本市区基本医疗保险的经办机构。胡春花作为企业职工交纳了工伤保险，在发生工伤事故后，应依法享有工伤保险待遇。胡春花在上下班途中因第三人交通事故造成伤害，已确认为工伤。其有权要求襄阳市医保局履行工伤保险待遇中核定的报销医疗费用的法定职责。《湖北省工伤保险实施办法》（03版）第三十九条规定：“由于道路、航运、航空、铁路等交通事故引起的工伤，或者职工被派遣出境工作时所发生的工伤，或者职工工伤涉及其他民事赔偿的，应按照有关规定索取伤害赔偿。获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，根据用人单位是否参加工伤保险，由经办机构或所在单位补足差额部分。”2014年11月17日新修订的《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条第二款规定：职工因第三人的原因导致工伤，工伤职工或者其近亲属可以按照有关规定索取民事赔偿。经办机构不得以工伤职工或者近亲属已经对第三人提起民事赔偿为由拒绝支付工伤保险待遇，但第三人已经支付的医疗费用除外；本案中胡春花主张的是核定报销医疗费用，并未主张一次性伤残补助金，根据《工伤保险条例》的规定，胡春花工伤保险中分为医疗费及一次性伤残补助金，在胡春花对第三人襄阳市公共交通总公司的交通事故赔偿案件中，其仅获得医疗费赔付一半系按同等责任胡春花自己承担了71213.16元医疗费，不论是按照《湖北省工伤保险实施办法》（03版）补足差额部分，还是参照2014年11月17日新修订的《湖北省工伤保险实施办法》的全赔精神，均应由襄阳市医保局履行核定撤销差额医疗费的法定职责；胡春花以原审法院以适用旧法不予审核报销医疗费错误的上诉理由成立，应予改判。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（二）之规定，判决如下：一、撤销襄阳市襄城区人民法院〔2017〕鄂06**行初9号行政判决；二、襄阳市医保局于十日内对胡春花治疗产生的医疗费履行核实报销的法定职责。一、二审案件受理费各50元，由襄阳市医保局负担。本判决为终审判决。审 判 长  王杰锋审 判 员  曾建彬代理审判员  龚开宇二〇一七年八月二十九日书 记 员  卜冠玥