四川省苍溪县人民法院民事判决书(2016)川0824民初1803号原告：隆文思贤,男,2015年3月12日出生,汉族，四川省苍溪县人，住苍溪县。法定代理人：隆锐，系原告父亲。法定代理人：文尧，系原告母亲。委托诉讼代理人：罗青松，广东达伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：周娟，四川天启律师事务所律师。被告：苍溪县妇幼保健院。法定代表人：孙永科，院长。住所地：苍溪县陵江镇人民东街**号。委托诉讼代理人：侯伟，单位职工。委托诉讼代理人：向本凯，单位职工。委托诉讼代理人：张鸣，四川达权律师事务所律师。原告隆文思贤与被告苍溪县妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年05月31日受理后，于2016年7月8日适用简易程序公开开庭进行了审理，在审理过程中因原告申请对被告的医疗行为是否存在过错，以及过程参与度进行司法鉴定。本院于2016年8月18日委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定。2017年4月11日，鉴定结束。因该案双方争议较大，裁定转为普通程序，依法组成合议庭，于2017年4月27日、7月26日再次公开开庭进行了审理。审理中本案当事人及诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告隆文思贤向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担原告医疗损害损失的医疗费251732.25元、护理费95000元、住宿费58262元、营养费45600元、住院伙食补助费57000元、误工费40793元、交通费7858元、精神抚慰金300000元、司法鉴定费10110元，合计866355.75元。（从2015年3月12日起至2017年4月27日止，后续治疗费等另行主张）2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2015年3月12日，原告在其母亲体内胎位不正无法正常顺产，在被告医院通过剖腹产方式出生。出生后，原告即入新生儿科病房观察治疗。2015年3月15日，被告告知原告父亲，原告出现黄疸症状。原定于当日出院的原告因出现黄疸症状未能出院。2015年3月18日，医生告知原告父亲，原告可以出院，随即，原告出院。原告出院后，到被告处洗澡、做儿保检查多次，被告均告知原告黄疸及发育正常。原告出生5个月零20天时，原告再次到被告处做儿保检查，发现其不能抬头。2015年9月7日，原告家人带原告到四川大学华西第二医院检查诊断意见为：原告隆文思贤核黄疸后遗改变带排，双侧苍白球T2WT高信号，及其他发育不良。专家解释原告的症状属于脑瘫。原告继续到重庆医科大学附属儿童医院检查治疗。诊断为：胆红素脑病（恢复期），全面性发育迟缓，继发性癫痫，共同性内斜视，肝功能损害，中耳炎。2016年3月，原告在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗诊断为：1.脑性瘫痪痉挛型。2.胆红素脑病后遗症期。3.继发性癫痫（临床下放电）。4.共同性内斜视。2016年3月23日，一周岁的原告经重庆医科大学附属儿童医院安排进行康复评估，评估结果为：患儿总DQ9.2分，不足1月龄的水平。原告的损害，系被告在治疗过程中对病情诊断不及时，延误超过24小时，诊断生理性黄疸的方法错误，违背病理性黄疸的诊断标准，造成严重误诊；对维生素K1和头孢噻肟钠两种药物超过标准剂量用药；对肝功能异常及白蛋白偏低没有采取任何治疗措施；在原告出现黄疸反复或连续不退的情况下，医方未及时监测，原告进入核黄疸的情况下，被告全然不知，也未对原告在病理性黄疸的症状下使用诱导性药物如苯巴比妥，来防止未结合胆红素对原告神经的损伤；原告出院时，皮测胆红素250umol/L，说明原告体内胆红素还没有达至正常水平，出院不符合诊疗规范，且出院时也未告知黄疸需要继续监测等存在严重的过错。被告的不当诊疗行为造成原告损害，具有因果关系，被告应当承担80%以上的主要责任。为维护原告的合法权益，起诉来院要求支持前述请求事项。被告苍溪县妇幼保健院辩称，原告隆文思贤因臀位于2015年3月12日在本被告产科剖宫出生，出生后生活能力低下转入新生儿科。入院诊断：1.早产儿适于胎龄儿。2NRDS?入院后处理：对症、持续心电监护、新生儿配方奶喂养、肌注维生素K1预防出血和观察病情变化等，并进行了医患沟通。3月15日，原告面色微黄，反应好，哭声响亮，吸吮有力，无吐呛，双肺呼吸音稍粗，心音有力，四肢肌张力正常，原始反射引出完整。继续心电监护、保暖、抗感染、观察黄疸变化情况等对症支持治疗。3月16日，原告面色黄染、经皮测试胆红素测定值321umol/L，急查肝功和血常规回示：总胆红素242.20umol/L，直接胆红素10.99umol/L，间接胆红素231.2umol/L，总蛋白51.9g/L，白蛋白27.3g/L，白细胞数4.37×109/L,红细胞数4.37×1012/L，血红蛋白浓度162g/L,血小板数172×109/L。立即给予蓝光治疗，静脉补液，口服茵栀黄口服液对症处理。3月18日，原告皮肤黄染较前明显消退，经皮测试胆红素值250umol/L，于当日下午出院。原告出院后，在我院门诊进行小儿水浴、常规进行了黄疸监测，经皮胆红素测定数值均在正常范围内。原告出现黄疸后，本被告处理黄疸的诊疗措施均符合医疗规范，虽存在超过规定剂量用药，但该用药与原告黄疸没有关系，也属于医疗常规范围内的正常误差范围。原告在本院治疗期间，总胆红素没有超过医学规定的临界值，无核黄疸的临床表现，原告自身系早产儿，早产和低体重是产生脑瘫极为重要的因素，在原告出院时，本被告已明确告知定期门诊检查、密切注意神经系统发育。原告神经发育异常符合医疗规范中关于新生儿脑病诊断时期的规定，其病变与原告系早产儿具有直接关系，自身占有重要因素，原告称其脑瘫系核黄疸后遗症依据不足。本被告的诊疗行为虽有不足，但不应承担主要责任，本被告仅在10%-20%范围内承担责任。且原告主张的损失偏高，请求依法核实。经审理查明，2015年3月12日，原告之母文尧入住被告苍溪县妇幼保健院剖宫产出原告隆文思贤。原告出生后因生活能力低下转入被告苍溪县妇幼保健院新生儿科。入院后，3月12日初步诊断：1.早产儿适于胎龄儿；2.NRDS？并进行了维生素K12mg的肌肉注射，按新生儿常规护理，入暖箱，心电监护，新生儿配方奶喂养。2015年3月13日，原告反应尚可，面色红润，进奶吸吮有力，暂无吐呛，双肺呼吸音稍粗，心音尚可，因原告系早产儿，可能因肺组织发育不完善，肺表面活性物质缺乏，而致进行性呼吸困难，故需考虑NRDS?肌肉注射维生素K12mg。按新生儿配方奶喂养。2015年3月14日，原告反应可，面色红润，进奶吸吮有力，暂无吐呛，双肺呼吸音稍粗，心音尚可，呼吸平稳未出现进行性呼吸困难症状故排除NRDS?诊断，并静脉滴注头孢噻肟钠0.15g。2015年3月15日，原告反应可，面色微黄，进奶吸吮有力，暂无吐呛，双肺呼吸音稍粗，心音尚可，脐部干燥，四肢肌张力正常，各原始反射顺引。嘱监测黄疸，必要时行蓝光治疗。2015年3月16日，原告反应可，面色黄染，经皮测试胆红素值321umol/L，嘱行蓝光治疗，复查血常规、肝功等，并口服茵栀黄口服液，维生素B2片，蓝光治疗12h，静脉滴注碳酸氢钠，5%葡萄糖注射液，0.9%氯化钠注射液，新生儿配方奶喂养。2015年3月17日，原告反应可，进奶可，偶有溢奶，经光疗后面色微黄，双肺呼吸音稍粗，心音尚可，脐部干燥，四肢肌张力正常，各原始反射引。血常规：WBC4.37×109/L,HGB162g/L,HCT42.4%,PLT172×109/L肝功：TBTL:242.2umol/L，IBTL:231.2umol/L，TP:51.9g/L，ALB:27.3g/L。结合辅检需警惕败血症可能（白细胞总数值低），总蛋白及白蛋白值均较低，需注意黄疸反复情况。补充诊断：1.早产儿适于胎龄儿；2.新生儿黄疸；3.低蛋白血症。嘱复查血常规，监测黄疸，并继续静脉滴注碳酸氢钠，5%葡萄糖注射液，0.9%氯化钠注射液，新生儿配方奶粉喂养。2015年3月18日，原告反应可，进奶可，经光疗后面色润泽，双肺呼吸音稍粗，心音尚可，脐部干燥，四肢肌张力正常，各原始反射顺引。按新生儿配方奶粉喂养蓝光治疗8h，静脉滴注5%葡萄糖注射液。病情好转，于下午16时许出院。出院医嘱：1.出院后3-7天新生儿专科随访1次。2.注意保暖、合理喂养，按时预防接种。14-30天开始补充维生素D剂、钙剂。出生满28天后再1个月、3个月、6个月、9个月、12个月儿童保健门诊进行常规体格检查、健康咨询、营养指导。3.到出生医院产科行新生儿筛查。4.进行早干预治疗和康复治疗。5.耳声发射未通过，于42天时来院复查，必要时到耳鼻喉就诊，做听性脑干诱发电位、排除听力障碍。6.如有不适表现，请随诊。7.于出生后1月内报账，过期不报，后果自负。原告出院后，经亲属发现与同龄儿发育有异，遂于2015年9月7日到四川大学华西第二医院进行相应门诊检查。2015年9月11日，四川大学华西第二医院康复评估报告显示原告：该婴儿运动认知发育明显落后于正常范围，目前头控制差，视听觉发育差。2015年9月14日，原告经四川大学华西第二医院检查诊断为：1.胼胝体大部分未见显示，侧脑室形态改变，考虑胼胝体发育不良；2.双侧苍白球T2WI高信号，核黄疸后遗改变待排，请结合病史；3.脑外间隙稍增宽。2015年9月24日，原告入住重庆医科大学附属儿童医院治疗诊断为：1.胆红素脑病（恢复期）；2.全面性发育迟缓；3.继发性癫痫；4.共同性内斜视；5.肝功能损害；6.中耳炎。住院64天于2015年11月27日出院。出院医嘱：1.随访指导：1）出院后继续正规康复治疗；2）康复专科门诊长期随访运动及智能发育情况，1-2月1次；3）2天后耳鼻喉科门诊随访中耳炎情况，2月后随访耳声发射情况，注意随访脑电图；4）如遇不适，及时随诊。2.用药指导：出院带药：开浦兰1.5ml/次，每12小时1次口服1月；1月后随访调整药物及复查脑电图。3.教育指导：返家后继续行姿势被动牵拉、俯卧位抬头及抓物训练等康复家庭作业。住院花医疗费31128.42元，苍溪县新型农村合作医疗保险报销14548.9元。2016年3月17日，原告再次入住重庆医科大学附属儿童医院住院治疗诊断为：1.脑性瘫痪痉挛型；2.胆红素脑病后遗症期；3.继发性癫痫（临床下放电）；4.共同性内斜视；5.小头畸形；6.上呼吸道感染。住院43天，于2016年4月29日出院，花医疗费17370.8元，苍溪县新型农村合作医疗保险报销4797.5元。2016年3月23日，重庆医科大学附属儿童医院粗大运动评价报告显示原告查体肌张力增高，粗大运动发育落后，建议加强功能运动训练。重庆医科大学附属儿童医院精细运动报告显示原告精细运动发育水平较同龄儿落后，建议加强手功能训练。重庆医科大学附属儿童医院智能发育诊断量表显示，原告总体智能发育水平较同龄儿明现落后，建议加强认知训练。2016年10月19日，原告经四川大学华西第二医院康复评估为：体格发育瘦小，头围43.5cm，查体配合度可，视听反应差，对陌生人和环境适应性差，主动活动度差。被动关节活动度：双侧髋关节外展受限。神经反射：ATNR(+_)粗大运动功能：不能竖头，头部常不在中线位，俯卧位不能抬头，不能抬胸，肘不能放于肩前支撑，不能翻身，不能维持坐位，仰卧时有轻微不自主运动。精细运动功能：双手不能主动伸手抓握，常呈握拳状，反射性抓握差。认知和言语发育：未引出视听觉追踪，视听反映差，可逗笑，不能有意识叫“爸、妈”。肌肉骨骼情况：四肢肌张力增高，未见继发肌肉骨骼改变。评估总结：运动认知发育明显落后，语言发育落后，四肢肌张力增高。原告出院后，继续在重庆医科大学附属儿童医院、苍溪县中医医院等地进行门诊治疗，共计花医疗费12974.9元。在重庆希望康复所和五唯健康咨询有限公司进行早教训练、PT、水疗、按摩等康复治疗，花康复费152100元。被告对原告在康复机构进行康复的事实和费用提出异议，2017年7月14日，本院前往重庆重庆医科大学附属儿童医院、重庆希望康复所和五唯健康咨询有限公司实地核实，形成调查笔录，经双方质证，原告认为重庆医科大学附属儿童医院康复费用昂贵，经济负担重，原告进行康复非常必要、支出客观真实。被告认为，原告康复治疗的必要性没有依据，且康复机构不是正规的医疗机构，没有物价部门核准的收费标准和项目，开具的也是收据，不是正规的税务发票，不予认可该康复费。通过本院实地核实，原告在重庆希望康复所和五唯健康咨询有限公司进行康复治疗的事实成立。对比原告在重庆医科大学附属儿童医院康复治疗收费情况，如原告进行水疗项目，医院20分钟收费275元，康复机构收费30元一次，如小儿捏脊治疗项目医院收费165元，康复机构按摩一节课收费120元。明显康复项目收费低于重庆医科大学附属儿童医院的收费标准。诉讼中，本院依法委托四川华西法医学鉴定中心就被告苍溪县妇幼保健院对原告隆文思贤的医疗行为是否存在过错、行为与损害后果之间的因果关系、过错的参与度进行鉴定。2017年3月27日，四川华西法医学鉴定中心出具编号为法会2016-458号的司法鉴定意见书，鉴定结论为：苍溪县妇幼保健院对隆文思贤的医疗行为存在过错；医方过错与隆文思贤患胆红素脑病后遗部分神经功能障碍的损害后果之间存在一定因果关系，医方过错参与度约30%。本院组织双方对该司法鉴定意见书进行质证，原告认为，该司法鉴定意见书漏落对医方的诊断结果是否准确，是否符合临床诊疗规范的评定，30%的过错参与度与鉴定分析的内容不对应且偏低，不认可30%的过错参与度；鉴定所依据的护理记录单未经质证，鉴定人直接受理鉴定未经办案机关的司法鉴定委托，因此，鉴定结论所依据的材料不足、鉴定程序违法、鉴定结论显失公平，要求重新鉴定。被告认为，鉴定报告真实、客观，原告提出的遗漏的问题，在报告中第六部分已经有分析和评定，原告的损伤主要是早产导致，30%的过错参与度过高。原告申请重新鉴定，但未提供鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，鉴定程序违法，鉴定结论依据不足等方面的证据。另查明，原告住院期间由其父隆锐、母亲文尧轮流护理，原告父母隆锐及文尧共同从事个体经营塑料厂，办有营业执照，居住在苍溪县城红军路东段茧站院。原告隆文思贤系农村居民，但其自出生以来与父母亲一同居住生活在苍溪县城。认定上述事实，有病历、医疗费发票、收据、司法鉴定意见书、房屋租赁合同、营业执照、调查笔录以及双方当事人的陈述等在卷佐证，足以认定。本院认为，公民享有生命健康权。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定,医疗损害责任适用过错责任归责原则,由于医疗机构及其医务人员的过错,致使患者在诊疗活动中受到损害的,医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案双方争议焦点：一是原告目前状态是否与被告的诊疗行为存在因果关系，被告的医疗行为是否存在过错？二是被告对原告因此所造成的经济损失是否合法？应当如何承担赔偿责任以及承担责任比例？关于焦点问题一：原告隆文思贤出生后入住被告苍溪县妇幼保健院接受治疗，导致胆红素脑病后遗部分神经功能障碍，成为目前“脑瘫”生存状态。根据本院依法委托，四川华西法医学鉴定中心作出的法会2016-458号《四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定结论认为“苍溪县妇幼保健院对隆文思贤实施的医疗行为存在过错；医方过错与隆文思贤患胆红素脑病后遗部分神经功能障碍的损害后果之间存在一定因果关系；医方过错参与度约为30%左右”，该鉴定结论明确、具体。四川华西法医学鉴定中心虽在《司法鉴定意见书》中对其医方过错进行了多项分析说明，但该分析说明与鉴定结论并不相悖。原告要求重新鉴定，未提供四川华西法医学鉴定中心的资质及鉴定人员资质不具备相关的鉴定资格，鉴定程序违法，鉴定结论依据不足等方面足以推翻鉴定结论的证据。故该鉴定结论本院予以采信。据此，可以认定被告苍溪县妇幼保健院的诊疗行为与原告隆文思贤的损害结果存在因果关系，理当承担相应的侵权责任。关于焦点问题二：原告认为，被告应就其过错行为承担80%的赔偿责任，被告认为仅在10—20%之间承担赔偿责任。本院认为四川华西法医学鉴定中心确定的过错参与度30%左右是法院确认医院承担多少责任的参考依据，而不是唯一依据。医方承担责任的多少，应根据其过错程度予以确定，结合本案实际情况和被告苍溪县妇幼保健院的过错程度，本院酌定被告应对原告的合理损失承担45%的赔偿责任。根据法定的赔偿范围、标准以及本案查明的事实，法院对原告隆文思贤的赔偿请求项目认定如下：1、医疗费：原告主张医疗费251732.25元。其中原告主张的第一部分费用即2015年9月7日华西医院挂号费150元；2015年9月14日，四川华西医院核磁共振费1280元；2015年四川华西医院的康复评估、指导费365元；2015年9月17日挂号费7元；2016年10月18日，挂号费40元，合计1842元，被告没有异议，本院予以确认。原告主张的第二部分费用2015年9月17日至2017年4月23日原告在重庆医疗实际发生费用224051.25元。其中重庆医科大学附属儿童医院住院、门诊治疗的费用核对有效票据为42127.72元，本院予以确认。希望康复所和五唯健康咨询有限公司进行康复治疗的费用152100元，根据原告在重庆儿童医院的出院医嘱，需进行长期康复治疗。对比原告在重庆医科大学附属儿童医院康复治疗收费情况，原告进行水疗，医院20分钟收费275元，康复机构收费30元一次，小儿捏脊治疗医院收费165元，康复机构按摩一节课收费120元。故原告因经济原因选择康复机构进行康复治疗合情合理，康复费用系实际发生，属于正当支出，本院予以确认。原告主张的第三部分2015年11月27日至2016年3月17日重庆儿童医院康复科门诊治疗费（时间三个月20天），参照2016年门诊10天的费用2871元计算9次为25839元，因未提供门诊治疗的医疗费发票，该部分费用，本院不予确认。综上，医疗费合计196069.72元。2.护理费：原告主张19个月每月5000元合计95000元。被告对计算标准提出异议，认为原告系小孩，自身就需要大人的陪护，请法院依法认定。法院认为，原告虽年幼，依据其病情一切行为均需父母代理，其生活需父母家人持续不断的照顾和关爱才能维系，原告主张1人护理计算19个月，本院予以确认。原告提供劳动合同证实护理人员文尧的月工资收入为5000元，但缺乏其它如备案登记、工资表等予以佐证，也未提供因护理减少收入的证明，因原告系父母窿锐、文尧轮流护理，文尧实际系与隆锐共同经营塑料厂，参照2016年度居民服务业年收入标准计算为100元/天，护理费计57000元。3.住宿费，原告主张58262元，2015年9月7日至8日，9月13日至17日在成都住宿6天，每天179元共计1074元。2015年9月17日至9月25日在重庆住宿9天，每天158元共计1422元。2015年9月26日至10月20日重庆住宿25天，每天100元共计2500元，2016年10月16日至10月18日成都司法鉴定住宿3天，10月26日至10月27日成都司法鉴定住宿2天，共计5天，每天179元，合计895元。以及2015年10月10日至2017年4月20日在重庆儿童医院住院期间和出院后进行康复治疗租房产生的房屋租金每月2800元，共计18个月合计50400元。另还主张水电气清洁费1971元。被告对数额提出异议，法院认为，根据原告的病情，确有必要到外地治疗，其实际发生的住宿费，其合理部分应予以赔偿。结合本案原告外地长时间就医以及需要营养的具体情况，租房用于住宿和煮饭等，原告主张的费用未超出相关差旅费标准，属于《侵权责任法》第十六条所规定的合理费用，该损失本院予以确认。4.营养费，原告主张19个月，每天30元合计45600元，被告认为原告没有医疗机构证明需加强营养，且标准过高，根据原告的病情，正处于生长发育期，需适当加强营养，本院酌定营养费标准为10元每天，据此确定原告的营养费为5700元。5.住院伙食补助费，原告主张19个月，每天100元，合计57000元，被告对住院天数和标准均持异议。原告两次住院共计107天，参照当地国家机关工作人员出差补助标准为50元每天，住院伙食补助费为5350元。6.误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。原告系幼儿，原告主张误工费40973元，没有事实和法律依据。其请求本院不予支持。7.交通费：原告主张7858.50元，被告认为交通费的发生应当对应病历认定，且其中一部分交通费系原告亲属看望产生，其合理性请法庭核实。交通费根据受害人及其陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符。据此，经核对原告提供的交通费票据交通费为4491元。8.精神抚慰金，原告主张30万元，被告请求法院大幅度核减。因被告的诊疗行为致使原告遭受损害，其家人精神上承受巨大压力，应给予必要的精神抚慰。本院综合考虑被告过错程度，行为方式、损害后果等因素，确定其精神损害抚慰金赔偿额为30000元。综上，原告隆文思贤诉请被告苍溪县妇幼保健院诊疗行为中存在过错，应当承担赔偿责任的请求成立，但其要求被告承担80%以上的责任请求并无事实依据，其要求赔偿经济损失866355.75元之请求，超出相关法律规定范围部分无事实及法律依据，不能成立。被告苍溪县妇幼保健院抗辩原告系早产儿，早产和低体重时产生脑瘫是极为重要的因素的理由并无证据支持，亦不能成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告苍溪县妇幼保健院赔偿原告隆文思贤因医疗损害的损失：医疗费196069.72元、护理费57000元、住宿费58262元、营养费5700元、住院伙食补助费5350元、交通费4491元，共计326872.72元，由被告苍溪县妇幼保健院赔偿45%即147092.72元。其余损失由原告自行承担。二、被告苍溪县妇幼保健院赔偿原告隆文思贤精神损害抚慰金30000元。三、上述费用共计177092.72元。限被告苍溪县妇幼保健院在本判决生效后十日内付清。四、驳回原告隆文思贤的其他诉讼请求。案件受理费40702元，由原告承担18315.9元，被告承担22386.1元。如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。审 判 长  赵小兰人民陪审员  孙晓艳人民陪审员  孙昌菊二Ｏ一七年八月九日书记员朱培元书记员李依静