青海省大通回族土族自治县人民法院民 事 判 决 书(2017)青0121民初1199号原告:邓万峰，男，1971年3月5日出生，汉族。原告:邓万龙，，男，1973年9月23日出生，汉族。委托诉讼代理人：邓万峰，男，1971年3月5日出生，汉族，村民。原告:邓玉梅，女，1967年10月3日出生，汉族，村民。委托诉讼代理人：邓万峰，男，1971年3月5日出生，汉族，村民。委托诉讼代理人：樊军信，青海朔山律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司。住所地:上海市浦东新区银城中路***号交银金融大厦。委托诉讼代理人：王秀芹，女，该公司合规与风险管理部职员。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司。住所地：西宁市城西区五四西路。负责人：贺玺平，该公司副总经理。委托诉讼代理人：张倩，青海致琨律师事务所律师。委托诉讼代理人：张雪蕾，青海致琨律师事务所律师。原告邓万峰、邓万龙、邓玉梅与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太平洋保险公司”）、中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司（以下简称“青海分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月31日立案后，因本案与二审审理中的邓万峰、邓万龙、邓玉梅诉大通县人民医院医疗损害责任纠纷一案有关联，于2017年4月25日裁定中止诉讼，2017年8月9日恢复诉讼，依法适用简易程序公开开庭审理了本案，原告邓万峰及其委托诉讼代理人樊军信、原告邓万龙、邓玉梅的委托诉讼代理人邓万峰、樊军信、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人王秀芹、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司委托诉讼代理人张倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邓万峰、邓万龙、邓玉梅向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项经济损失116662.11元(其中医疗费6062.11元，身故赔偿金100000元，住院护理补贴金600元，骨折保险金10000元)；2.案件受理费由被告承担。事实和理由:2016年4月1日，原告的母亲张春梅从被告处购买了保险，合同约定被保险人身故保险金100000元，骨折保险金10000元，医疗费保险金20000元，住院护理每日补贴120元。2016年5月24日，被保险人张春梅在家门口不慎滑倒摔伤，送到大通县人民医院进行治疗，确诊为右侧股骨下端骨折，需行股骨下端内固定手术。2016年5月27日，被保险人张春梅在实施手术过程中呼吸心跳骤停，在大通县人民医院抢救两小时后送往青海省人民医院继续抢救，经抢救无效被保险人于5月29日死亡。被保险人死亡后，各原告根据保险合同的约定要求保险人予以赔偿，但保险人对身故保险金拒绝理赔。综上，原告的母亲张春梅作为被保险人在被告处投保，双方成立保险合同关系，被保险人出险，保险人理应履行保险合同义务，因被告拒绝履行保险合同义务，特此具状起诉，请人民法院依法公断。原告邓万峰、邓万龙、邓玉梅针对自己的诉求，向本院提交了下列证据：第一组：1.《大通县人民医院出院证存根》复印件1页，拟证明张春梅受伤后入住大通县人民医院的事实；2.青海省人民医院的住院病历4页，拟证明因心跳呼吸骤停后转院到青海省人民医院的情况；第二组：3.大通县人民医院出具的《居民死亡医学证明书》复印件1页，拟证明张春梅在医院治疗过程中死亡，直接导致死亡的原因是心跳呼吸骤停，引起该死亡的原因是右侧股骨髁上骨折导致，证明死亡与骨折有关联；第三组：4.青海省人民医院及大通县人民医院住院收费票据、结算单4页，拟证明张春梅在医院治疗过程中产生医疗费个人支付6062.11元；第四组：5.《团体人身保险被保险人凭证》1页，拟证明张春梅与保险公司之间的保险合同关系及保险合同内容的事实；第五组：6.将军沟村委出具的《收据》复印件1页（收据上有村委的公章），拟证明张春梅向村委缴纳了110元的保险费，统一由村委上缴的事实；7.将军沟村委出具的《证明》一份，拟证明110元的保险费由张春梅本人缴纳的事实。被告太平洋保险公司辩称：被保险人张春梅身故是由医疗过错引起，不是意外伤害直接导致身故的，因此，不属于给付身故保险金的情形。本案中投保人为大通县民政局，是保险合同的当事人，对投保人尽到了对保险合同条款的提示和说明义务。医疗费6062.11元是被保险人张春梅在大通县人民医院和青海省人民医院住院治疗期间所支付的自费的部分，根据合同条款的约定，答辩人对此不予理赔。针对住院护理补贴金600元的金额、天数与实际不符，是3天应承担360元。骨折保险金包含在意外医疗费用保险金中，不予理赔。综上所述，太平洋保险公司认为原告主张赔偿身故保险金、骨折保险金、医疗费的主张不符合保险合同的约定，不予赔偿。被告太平洋保险公司针对自己的抗辩理由提供了以下证据材料：第一组：1.营业执照复印件1页；2.法定代表人身份证明1页，拟证明被告的主体资格；第二组：3.《团体人身保险保险单》及《保单特约》打印件2页；4.《团体人身保险投保单》复印件2页及《被保险人清单》打印件1页；5.《中国太平洋人寿保险股份有限公司老年人意外伤害保险B款条款》10页；6.《团体人身保险被保险人凭证》打印件1页。拟证明老年人意外伤害保险的投保人、保险人、被保险人名称及保险人不予理赔的依据；第三组：7.《青海省政府采购项目合同书》复印件3页；8.《关于开展老年人意外伤害保险及养老机构综合责任保险工作的通知》复印件9页；9.《青海省民政厅老年人意外伤害险项目保险协议》18页；10.老年人意外伤害保险培训照片复印件2页。拟证明被告在承保老年人意外伤害保险时以书面方式告知了该保险险种的具体内容；第四组：11.（2017）青01民终586号《青海省西宁市中级人民法院判决书》打印件7页，拟证明张春梅的身故是因为在手术前没有进行麻醉风险评估，是医院的医疗事故；第五组：12.张春梅保险事故的报案记录打印件1页，拟证明原告未在规定的时间内报案，导致保险公司不能确定死亡原因无法理赔。被告太平洋保险公司青海分公司辩称：判决驳回原告主张青海分公司赔偿各项经济损失的诉讼请求，因为青海分公司并非案涉保险合同的保险人，不应承担相应的保险责任。被告青海分公司针对自己的抗辩理由提供了以下证据材料：1．《团体人身保险被保险人凭证》打印件1页，拟证明被保险人凭证上的章子是中国太平洋人寿保险股份有限公司而非青海分公司；2.《中国太平洋人寿保险股份有限公司老年人意外伤害保险B款条款》10页，拟证明保险合同的当事人是中国太平洋人寿保险股份有限公司而非青海分公司，青海分公司不应当承担相应的责任。法院依法对投保人进行了调查，制作调查笔录2份。对原告提交的证据，经庭审质证，二被告对其证据的真实性、关联性均不持异议，但认为第一组证据中出现了呼吸骤停的表述，但是没有引起的原因，不能证明张春梅是意外导致死亡的；第二组证据说明了身故的原因是心跳呼吸骤停，但没有说明引起心跳呼吸骤停的原因，可以从西宁市中级人民法院的判决书中明确是手术前麻醉引起的；第三组证据根据双方签订的合同8.6条中规定，医疗费中不包含个人支付的部分，该医疗费不在我方的支付范围内；第四组证据中能看出签订的合同是老年人意外伤害保险；第四组证据证明投保人是大通县民政局，保险费是民政局收取的，我们是针对投保人。对被告太平洋保险公司提交的证据，经庭审质证，原告对证据的真实性均不持异议；对第二组证据的关联性持有异议，认为不符合免责的事由，其中有特别约定，以正式保险合同为准，事故发生后我们才看到了正式保险合同，对免责条款均没有了解，作为附件不合法；第三组证据认为合同书与本案无关，保险人与民政局采购协议，与本案争议的焦点无关，宣传培训的照片不能证明已经尽到了告知义务，不能证明免责的事实。保险合同中有定期拜访这一项，但是保险人没有进行这项服务；第四组证据，术前麻醉与死亡之间的因果关系并没有确定，被告认为是医疗事故导致张春梅死亡没有依据；第五组证据的真实性有异议，我们是通过乡上电话报案，给的是财保电话，之后发现报错了才在网上重新报案的，不能以报案滞后不理赔。被告青海分公司提交的证据经庭审质证原告对其真实性不持异议，但认为保险凭证的章子虽然是中国太平洋人寿保险股份有限公司，但与投保人签订的保险协议都是青海分公司。对法院的调查笔录原、被告对其真实性、合法性均不持异议。本院认为，被告对原告提交的证据的证明方向提出异议，但对真实性均不持异议，应当认定为本案的有效证据。原告对被告提交的张春梅保险事故的报案记录的内容提出异议，但没有提供加以印证的材料，所以，其异议不能成立，和其他被告提交原告对真实性不持异议的证据均按有效证据使用。本院的调查笔录也按有效证据使用。以上经本院认定的证据和原、被告的当庭陈述证明以下案件事实：张春梅生前系青海省大通回族土族自治县向化藏族乡将军沟村村民，原告邓万峰、邓万龙、邓玉梅是张春梅的3个儿女，系法定受益人。2015年12月10日，青海省民政厅、中汇国际保险经纪股份有限公司青海分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司三方就老年人意外伤害险项目达成《保险协议》，盖有三方单位章；在其附件中约定“各保险公司应对所属范围内的老年人定期拜访、解决老年人提出的相关问题及要求”。2016年3月31日，大通回族土族自治县民政局根据青民发（2015）83号《关于开展老年人意外伤害保险和养老机构综合责任保险工作的实施意见》的精神，对全县乡镇民政工作人员开展保险宣传工作，在自愿的基础上逐级收取保险费后，向中国太平洋人寿保险股份有限公司交纳保险费63120元，为包括张春梅在内的877人投保，险种为“老年人团体意外伤害保险B款”。保险期间自2016年4月1日零时起至2017年3月31日24时止。保险费每份30元，个人承担20元，政府补贴10元。被保险人张春梅参保四份，个人交纳110元，政府补贴10元。《团体人身保险被保险人凭证》上标明：投保人大通回族土族自治县民政局，被保险人张春梅，盖有中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同专用章；保险金额及保险责任：身故保险金额100000元，残疾保险金额100000元，骨折保险金额10000元，医疗费用保险金额20000元，住院护理日补贴金额120元；保险责任与责任免除详见保险条款。《团体人身保险被保险人凭证》（1页）于2016年4月29日打印后保险人交付于投保人。《老年人团体意外伤害保险B款条款》8.1中标明意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”；3.2中标明投保人、被保险人或者受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司；2.3中标明被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日以内以该次意外伤害为直接原因导致身故的，保险人按保险单所载保险金额给付身故保险金。2016年5月24日，被保险人张春梅不慎滑倒，导致右大腿受伤，送至大通县人民医院治疗，以“右侧股骨髁上骨折”收住。2016年5月27日入手术室行股骨下端内固定手术，行腰硬联合麻醉，7分钟后突然出现心律下降，继而出现心跳呼吸骤停，经抢救心肺复苏，但意识未恢复，2016年5月27日转入青海省人民医院，5月28日张春梅意识未恢复，将其接回家，5月29日张春梅死亡。住院期间产生自费部分的医疗费6062.11元。后因医疗纠纷张春梅的儿女决定做医疗文书鉴定不做尸检，鉴定结论为：大通县人民医院对患者张春梅的医疗行为存在术前对麻醉风险评估不够充分的缺陷；由于未行尸检，不能在法医学查明判明患者张春梅心脑肾等脏器的确切情况以及确切死因，故无法判断该缺陷与张春梅死亡结果之间存在因果关系。2016年6月21日死者家人报案。现原告向本院起诉，要求二被告赔偿原告各项经济损失116602.11元(其中医疗费6062.11元，身故赔偿金100000元，住院护理补贴金600元，骨折保险金10000元)，并承担本案的案件受理费。本案争议的焦点：被保险人的死亡是否属于保险合同中约定的保险事故，被告应否承担赔付责任。本院认为，被保险人张春梅与被告之间的保险合同关系依法成立并生效，应受法律保护，三原告作为法定受益人，有权主张保险合同项下的保险权益。根据保险条款的规定，保险人承担的风险是外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件致使被保险人身体受到的伤害，并以该意外伤害为直接原因导致身故的，保险人赔付身故保险金。本案中查明被保险人张春梅意外骨折-行固定术-麻醉术-心跳呼吸骤停-死亡，但无法查明导致张春梅死亡的直接的决定性的原因，法庭无法判断被保险人的死亡是否属于保险事故，而受益人决定不做尸检，且事发后没有在合同约定的时间内报案，保险人失去了查明死因的时机，责任在于原告，原告应当承担举证不能的后果。但是综合全案情况，本合同是保险人与投保人大通县民政局之间签订的，虽然对投保人尽到了告知义务，但是保险人在保险单签订后没有给被保险人张春梅送达《老年人团体意外伤害保险B款条款》，也没有按照合同约定履行对被保险人进行定期拜访等义务，被保险人或者受益人根本不知道具体条款的内容，要求被保险人或受益人严格履行合同义务，有失公正，因此，保险人不承担理赔责任的抗辩理由不能成立；而且被保险人从意外骨折到死亡，期间只有6天时间，骨折并未导致死亡，但死亡是骨折引起的，骨折构成了死亡的主要诱因，所以，从公平合理的原则出发，鉴于意外骨折与死亡结果之间的有机联系，被告承担50%的身故保险金比较合理。关于医疗费的诉求，是被保险人住院期间自费的部分，按合同约定不属于理赔的范围，其诉求不予支持。关于住院护理补贴金的诉求，根据合同约定按24小时一天计算，实际天数为4天，每天120元，应当为480元。关于骨折保险金的诉求，被告的答辩意见成立，因包含在医疗费用保险金中，所以该诉求不予支持。关于被告青海分公司主体不适格的抗辩意见，虽然投保单和保险凭证中是被告太平洋保险公司的单位章，但《保险协议》是由被告青海分公司签订的，并盖有单位章；《保险协议》也是保险合同的组成部分，所以其抗辩理由不能成立。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释》第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司、被告国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司支付原告邓万峰、邓万龙、邓玉梅保险金50480元，于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告邓万峰、邓万龙、邓玉梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2634元减半收取1317元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司负担717元，原告邓万峰、邓万龙、邓玉梅负担600元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于青海省西宁市中级人民法院。审判员  张芝莲二〇一七年八月二十一日书记员  杜 雪根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，申请执行的期限为两年。附相关的法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。最高人民法院《关于适用若干问题的解释》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。