南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0104民初6075号原告：张某某，男，汉族，1967年7月7日生，住安徽省霍山县。委托诉讼代理人：唐小进，江苏爱信律师事务所律师。被告：南京市红十字医院，住江苏省南京市白下路***号。法定代表人：张革，该院院长。委托诉讼代理人：朱翔，该院员工。委托诉讼代理人：郑江宏，江苏同大律师事务所律师。原告张某某诉被告南京市红十字医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张某某，被告南京市红十字医院的委托诉讼代理人朱翔、郑江宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某某向本院提出诉讼请求，请求：1、退回原告手术费、治疗费、住院费，共计一万元；2、赔偿人身受损精神损害三万元；3、赔偿肝肾损害四十万元；4、赔偿神经受损三十万元；5、被告承担全部诉讼费用。事实和理由：原告张某某于2013年1月29日去被告处就诊，诊断为胆囊息肉，且已变小，但被告并未告知原告缩小情况，当时原告无手术指征。但被告却伪造原告患有胆石症的B超报告单和病历中原告部分签名，为原告进行了手术，并导致术后三年多来，肝肾、眼睛、神经受损。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求法院依法裁判。被告南京市红十字医院辩称：依据侵权责任法规定，医疗损害需要符合三个要件：1、医疗过错行为；2、损害后果；3、损害后果与医疗行为之间存在因果关系。只有在这三项要件同时具备才有可能构成医疗损害责任，由医疗机构承担赔偿责任。本案已经经过医学会鉴定，鉴定结论为被告不存在医疗过错行为。因此原告要求被告承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告张某某于2013年1月29日因“右上腹不适七年”入住被告外科。患者既往于2006年有××”史，后恢复良好。外院2012年4月B超示：胆囊息肉；入院诊断为：胆囊息肉。入院当日查B超示：脂肪肝浸润伴肝囊肿，胆囊结石，胆囊息肉，副脾。同年1月31日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，手术过程顺利，胆囊标本剖开后见一枚结石，约0.8CM，并可见息肉样改变。术后予抗感染、补液等治疗，病理诊断：慢性胆囊炎伴固有膜内类脂质细胞沉积，胆囊结石。患者一般情况良好，无特殊不适主诉，伤口愈合良好，于同年2月6日出院。同年3月11日，原告在南京南京总医院复查B超示：脂肪肝，胆囊切除术后，胰脾声像图未见占位；右肾皮质钙化灶，前列腺增生伴钙化，左肾、膀胱声像图未见占位。同年5月17日原告再次复查B超示：轻度脂肪肝，肝囊肿，胆囊切除术后，胰脾声像图未见占位；右肾皮质钙化灶，左肾声像图未见占位。同年8月19日，查肌电图示：左上肢深感觉通路周围段受损，右上肢深感觉通路颈髓段受损，双下肢深感觉通路受损。2014年4月9日查MRI示：胆囊术后缺如，肝左叶外段囊肿可能，脾门处圆形异常信号，考虑副脾，右肾中极小囊肿。2015年8月7日至中国人民解放军第八一医院查肌电图示：上下肢周围神经受损。因原告对于其在被告处住院期间病案中数处签名的真实性不予认可，经原告申请，本院委托南京康宁司法鉴定中心对被告提供的病案中的《南京红十字医院医患沟通记录》上第3次沟通时间患方签名处“张某某”签名字迹、《南京市红十字医院麻醉同意书》上患者、家属意见处“同意”字迹、签字处“张某某”签名字迹、《南京市红十字医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上患者（家属）签名处“张某某”签名字迹及落款日期处“2013131”字迹是否为原告所书进行笔迹鉴定。该中心于2017年1月4日作出鉴定意见：1、倾向认为《南京红十字医院医患沟通记录》上第3次沟通时间患方签名处“张某某”签名字迹不是原告所写；2、倾向认为《南京市红十字医院麻醉同意书》上患者、家属意见处“同意”字迹不是原告所写；3、无法判断《南京市红十字医院麻醉同意书》上签字处“张某某”签名字迹是否原告所写；4、倾向认为《南京市红十字医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上患者（家属）签名处“张某某”签名字迹是原告所写；5、《南京市红十字医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上“2013131”字迹不是原告所写。原告为此支付鉴定费6960元。因被告认为其在为原告诊疗过程中不存在医疗过错行为，经其申请，本院委托南京医学会就被告诊疗行为是否存在过错及与原告所受伤害是否存在因果关系进行鉴定。该会于2017年6月20日作出鉴定意见。该会认为，患者2013年1月29日入院主诉“右上腹不适7年”，外院B超（2012年4月）提示胆囊息肉（多发、较大约11CM），曾有××”病史，医方初步诊断“胆囊息肉”成立，有手术指征；入院后进一步查B超提示“肝脂肪浸润伴肝囊肿、胆囊结石、胆囊息肉”，××理检查，证实存在“胆囊结石、胆囊息肉”。医方行“腹腔镜下胆囊切除术”，有手术指征，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，手术过程顺利。患者2013年1月29日B超提示“肝囊肿”，3月11日外院B超虽未提示（考虑与超声检查局限有关），但5月17日B超提示“肝囊肿”；××，与医方手术不存在因果关系，且患者目前状况无手术指征。根据现场调查，患者诉术后1月余出现手脚发麻症状，2013年8月19日肌电图检查提示“左上肢深感觉通路周围段受损，右上肢深感觉通路颈髓段受损，双下肢深感觉通路受损”，××变可能；根据其部位及症状，不考虑与胆囊手术有关，病因有待进一步探查。患者存在右腹胀痛，不排除胆囊切除术后综合症可能，属于胆囊切除术难以防范的并发症。患者存在右肾中极小囊肿与医方手术不存在相关性。鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。以上事实有门诊病历、住院病案、检查报告单、南京康宁司法鉴定中心司法鉴定意见书、南京医学会医疗损害鉴定书等证据，以及双方当事人陈述予以证明。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案双方争议的焦点是被告的诊疗行为是否存在过错及与患者目前症状有无因果关系。对于原告所称被告存在伪造B超检查报告单，从而将原告诊断为××症的主张，本院经审查认证如下：1、被告于2013年1月29日上午对已住院原告进行B超检查，作出相应报告并由主治医生将之归入病案保存，虽然B超检查报告单中缺少检查医生亲笔签名，但该检查医生经询问称，该报告由其出具，并有电子资料存档备查，至于为何未签名，可能是工作疏忽。2、手术过程中，被告将结石取出并告知原告家属，××理切片保存并检查，结论与B超提示相符，即原告术前存在胆囊息肉、××症。3、被告在庭审中也称，病案都是原始记载，并不存在修改、伪造等情形，若要伪造，检查医生未签字这种明显瑕疵，肯定是会补正的。4、在质证过程中，被告明确告知原告结石病理切片尚存，但原告拒绝对该病理切片的真实性进行鉴定。5、原告所称其不存在××症，提供的证据仅是将病情记载为胆囊息肉的入院记录、护理记录、麻醉记录等病案材料。而上述病案材料中并未排除原告患胆囊结石症状，将病情仅记载为胆囊息肉，更多可能是原告以此入院，书写简略所致。6、病案中的手术同意书、手术记录、出院记录、检查报告等均记载原告术前即患胆囊结石症。终上，本院确认原告术前患有胆囊结石症，其认为不存在该症的主张，缺乏证据佐证，且与事实不符，本院不予采信。因而胆囊结石、胆囊息肉的症状经鉴定符合被告所施行手术的指征，原告称其没有手术指征的主张，也缺乏事实依据，本院亦不予支持。但需要指出的是，原告于2013年1月29日入院，诊断为胆囊息肉，但当日上午入院后即行B超检查，检查结果提示为胆囊息肉、××症，而原告表示术中才由家属得知这一结果；被告主张早已告知原告患有胆囊结石、胆囊息肉的病情，但从住院病历中的术前小结、护理记录、麻醉记录等记录中仍可看出，术前诊断为胆囊息肉；提示胆囊结石的手术同意书虽有原告签名,但缺少原告签收的记录；提示胆囊结石的麻醉同意书中原告签名无法判断；提示胆囊结石的B超报告单缺少检查医师亲笔签字。上述事实可以说明被告在与原告沟通病情等方面存在不充分、不及时、不规范情形。对于原告所主张的被告伪造病历中原告签名问题，本院认为，根据笔迹鉴定意见，《南京红十字医院医患沟通记录》上第3次沟通时间患方签名处“张某某”签名字迹不是原告所写，前两次沟通时签名，原告予以认可，沟通事由及内容分别为：入院事由，完善各项检查、择期手术、健康宣教；术前事由，详见术前同意书；第3次沟通事由为出院事由，沟通内容详见出院小结，此时原告已经手术治疗，符合出院情形，沟通时内容主要是出院注意事项，而该事项均已在出院记录中注明，并不实质上影响原告的相关权利，更不会导致原告现在所述病情。对于《南京市红十字医院麻醉同意书》上患者、家属意见处“同意”字迹不是原告所写的鉴定意见，本院认为，该同意是否由原告本人所书，对于原告的权利并不构成实质性影响，关键是签名处签字，而根据鉴定意见，尚无法判断《南京市红十字医院麻醉同意书》上签字处“张某某”签名字迹是否原告所写，也即并不能否认原告亲笔所书，原告主张并非其本人所写，缺乏证据，本院不予支持。对于《南京市红十字医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上患者（家属）签名处“张某某”签名字迹是原告所写的意见，原告不予认可，但并未提出证据予以反驳，本院予以认定；对于《南京市红十字医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上“2013131”字迹不是原告所写，该时间是否原告所写，实质上并不影响原告的相应权利，与前述“同意”两字一样，有可能是被告工作中所存在不规范操作所致。上述行为并不会导致原告所述现在所患病症。综上，原告所称被告伪造检查报告、谎称原告患有胆结石症、违反诊疗常规为原告手术并造成损伤的主张，缺乏事实依据，本院不予支持；此外，虽然原告病案中存在部分签名及签字字迹并非原告本人字迹、部分检查报告未有检查医师签名，但属于病历瑕疵，尚达不到伪造病历程度；更退一步说，即使上述瑕疵如原告所述属于造假，也与原告目前所述症状缺乏因果关系。因而对其要求被告退回原告医疗费一万元、赔偿诊疗行为所造成肝肾损害四十万元、神经受损三十万元的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。但考虑到被告确实存在沟通不及时、不充分、操作不规范的事实，损害了原告的相应权利，再综合本案情况，从公平合理的角度出发，被告对原告因其过错行为所导致的精神伤害需承担一定的责任，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市红十字医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张某某精神损害抚慰金20000元。二、驳回原告张某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费700元，笔迹鉴定费6960元、医疗损害责任鉴定费2200元，合计9860元，由被告南京市红十字医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（账户名称：江苏省南京市中级人民法院，开户行名称：中国工商银行南京市汉口路支行，开户行账号：43×××18）。审 判 长  陈玉峰人民陪审员  胡纪宇人民陪审员  王四辈二〇一七年八月三十一日法官 助理  蒋子翘见习书记员  夏骏雅