北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京03民终10555号上诉人（原审被告、反诉原告）：中日友好医院，地址北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人：王辰，院长。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘红举，男，1979年8月20日出生，中日友好医院神经外科在职医师，住北京市海淀区。被上诉人（原审原告、反诉被告）：许立存，男，1960年2月23日出生，住河北省唐山市玉田县。委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务律师。上诉人中日友好医院因与被上诉人许立存医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院(2015)朝民初字第11989号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月24日立案后，依法组成合议庭,开庭进行了审理。上诉人中日友好医院的委托诉讼代理人朱丽华、刘红举，被上诉人许立存的委托诉讼代理人张天雨，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中日友好医院上诉请求：撤销北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第11989号民事判决书，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由许立存承担。事实和理由：一、许立存目前的状况是其自身疾病（格林-巴利综合症）所致，与中日友好医院的医疗行为无关。二、许立存术后第一天出现饮水呛咳、吞咽困难，血压156/106mmHg,中日友好医院给予其降压药符合诊疗规范。饮水呛咳、吞咽困难为显微血管减压术后的并发症，鉴定人并不能以此并发症来认定许立存存在缺血性卒中。因此，鉴定意见依据《神经病学》中关于急性缺血性脑卒中高血压的调控来否定中日友好医院的降压治疗的结论显然是错误的。而依据《王忠诚神经外科学》关于脑手术后监护章节所述“血压应保持在140/60mmHg左右”，中日友好医院的诊疗行为是符合规范的，因此鉴定认定该过错与损害结果存在一定的因果关系是谬误。三、电生理和影像学MRI不是该手术术前必做的检查，中日友好医院术前准备充分。依据陈孝平主编人民卫生出版社出版的卫生部“十一五”规划教材外科学（上册）关于面肌痉挛章节阐述：面肌痉挛诊断主要依靠典型的临床表现，CT、MRI和血管造影仅作为鉴别诊断手段。只有在症状不典型情况下术前才进行电生理检查，用于与其他疾病相鉴别。术前影像学检查用于排除颅内肿瘤等原因引起的继发性面肌痉挛，选择头部CT或者MRI中一种，而不是必须全部做。许立存术前已经有头部CT检查并已经排除引发继发性面肌痉挛可能，没有必要再进行影像学检查。因此，中日友好医院术前准备充分，并不存在过错。四、鉴定意见书认定的伤残等级有误。司法鉴定意见书认定许立存的双上肢肌力为3级+，中日友好医院认为应是4级。中日友好医院一审提交反映许立存真实生活状况的光盘的鉴定材料，但鉴定人并没有认真阅看研究鉴定材料，未对许立存的肌力作出正确判断，从而对伤残程度得出了错误的结论。中日友好医院认为许立存伤残等级应为6级。五、一审法院护理费计算有误，依据许立存的护理依赖程度，中日友好医院仅应赔偿80%护理费。许立存辩称：许立存同意一审判决，不同意中日友好医院的上诉请求。许立存向一审法院起诉请求：1.判令中日友好医院赔偿医疗费50468.71元、误工费120360元（2013年10月20日至2016年9月30日）、护理费184650元（2013年10月8日至2017年2月20日）、交通费10000元、住宿费110400元、住院伙食补助费123100元（2013年10月8日至2017年2月20日）、必要营养费3600元、残疾赔偿金801850元、残疾辅助器具费3926.46元、被扶养人生活费170996元、后续护理费1095000元，以上合计2674369.17元，按中日友好医院承担60%的责任比例，要求其赔偿共1604621.5元；2.判令中日友好医院赔偿精神损害抚慰金100000元。中日友好医院向一审法院反诉请求：请求判令许立存支付中日友好医院医疗费122777.14元。一审法院认定事实：2013年10月8日，许立存主因“左面部不自主抽搐3年”至中日友好医院住院治疗，经检查初步诊断为“左面肌痉挛”。2013年10月10日，中日友好医院为许立存进行“神经根显微血管减压术”。术后，许立存出现头晕、恶心、呕吐、吞咽困难等症状并逐渐加重，经治疗、及肌电图、腰穿等检查，发现许立存神经源性损害，诊断“格林-巴利综合症”。诉讼中，根据许立存的申请，商双方当事人同意，一审法院委托北京中正司法鉴定所就以下事项进行司法鉴定：许立存的损害后果是什么；中日友好医院对许立存的医疗行为是否存在过错，如有过错，与许立存的损害后果之间有无因果关系及责任程度；许立存是否构成伤残及伤残等级；许立存是否需要残疾辅助器具及费用；许立存是否存在误工及误工期间；许立存是否需要补充营养及期限、费用标准；许立存是否需要后续治疗、后续治疗项目及费用；许立存是否具有护理依赖及护理依赖程度、护理人数、护理期限。北京中正司法鉴定所经鉴定，作出中正司法鉴定所[2015]临鉴字第738号司法鉴定意见书，为此许立存支付16650元鉴定费，分析说明部分如下：“（一）关于中日友好医院对被鉴定人许立存的诊疗过程：被鉴定人许立存于2013年10月8日主因‘左面部不自主抽搐3年’就诊于中日友好医院，入院诊断：左面肌痉挛。于10月10日行‘左面神经显微血管减压术’，术后第一天出现饮水呛咳，吞咽困难，术后第五天出现右侧肢体皮肤针刺觉减退，请相关科室会诊，行MRI提示：左侧延髓背外侧低密度改变，考虑延髓背外侧综合症，脑梗塞可能，给予相关治疗。术后第十天突然出现四肢肌力下降，请神经内科会诊并完善辅助检查，诊断：格林-巴利综合征。给予积极治疗后症状稳定。（二）关于中日友好医院对被鉴定人许立存的诊疗行为评价：1.关于中日友好医院就许立存住院病历书写情况的评价根据《病历书写基本规范》记载，第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。患者许立存在中日友好医院住院期间，多次请其他科室对许立存进行会诊。而在病程记录中却缺少记录会诊意见的执行情况。甚至有病程记录中有记录会诊，却未见会诊记录的情况。医方病历书写存在不规范。2.患者许立存入住医方时有左面部不自主抽动3年病史，无明显诱因发作，呈阵发性，自眼睑开始向下发展至面部其他部位，不累及对侧面部，不伴耳鸣，无听力、视力下降，无发作性头晕及走路不稳，面部感觉无障碍，无饮水呛咳及声音嘶哑。医方根据其病史及相关检查，入院初步诊断：左面肌痉挛。该诊断成立，依据客观，诊疗行为无明显不当。3.审阅本案病历材料，医方根据患者的病情以及临床检查结果，考虑患者既往保守治疗无效，故为病人采取‘左面神经根显微血管减压术’，患者有手术适应症，医方的麻醉方式选择恰当，该诊疗行为符合规范。4.关于面肌痉挛及相关治疗方法和并发症的分析《临床诊疗指南-神经外科学分册》（2012年版）[诊断]（一）临床表现为一侧面部肌肉快速频繁，多始于一侧眼轮匝肌，逐渐扩展至其他面肌。抽搐的程度轻重不等，为不自主，阵发性，快速不规律的抽搐。痉挛强度分级0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑面肌自发轻微颤动，无功能障碍。3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍。（二）…（三）…（四）辅助检查1.应进行CT和（或）MRI检查，以明确病因，除外因小脑脑桥角肿瘤或其他疾患引起的继发性面肌痉挛。2.肌电图检查：可明确肌肉痉挛的范围及部位。（五）…（六）手术方法，行显微血管减压术是针对病因的一种治疗方法，能保留或改善面神经功能，治愈率高。并发症主要包括听力下降，面瘫，极少数产生颅内出血，感染和伤口脑脊液漏等。（一）适应症适用于症状较重的面肌痉挛病人。（二）禁忌症：1.病人高龄。全身重要器官（心、肝、肾等）严重损害，糖尿病病人。2.凝血机制障碍或有出血倾向者。《显微血管减压术治疗面肌痉挛临床操作规范》（北京协和医院神经外科）记载：[适应症]：1.面肌痉挛诊断明确；2.药物或其他治疗无效；3.病人一般情况好，心、肺、肝、肾功能代偿良好，可以耐受手术；4.排除肿瘤引起的继发面肌痉挛者；5.与患者进行充分的沟通，以良好的心态接受手术者。[禁忌症]1.高龄，心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病应谨慎考虑。2.多次MVD手术失败者。[术前准备]1.手术前行头颅CT或MRI扫描，以及显示未能发现的肿瘤，脱髓鞘病变和动静脉畸形。2.术前进行3D-MRA检查面神经与周围血管关系。3.其他同一般常规开颅术。[操作方法及程序]：1.全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10度并前屈，硬脑膜十字切开。3.显微镜下显露后组颅神经。松解后组颅神经伤的蛛网膜，再解剖桥脑前池的蛛网膜，从下向上显露面神经根及桥脑前房。4.仔细辨认和确定责任血管，发现动脉袢或异常血管压迫后，将Tellon棉放置在责任血管与脑干之间。5.彻底止血后缝合硬膜，常规关颅。[注意事项]1.需要注意显露面神经，尤其是神经根进入脑干处。2.仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。3.减压材料的放置和数量应恰当，不要因材料的植入形成新的压迫。[手术后并发症]1.手术后颅内出血，脑水肿，严重时导致死亡。2.大脑上动脉，小脑前下动脉，小脑后下动脉或基底动脉损伤，导致脑干梗死。3.后组颅神经引起声嘶，饮水呛咳和吞咽困难。4.面瘫，听力下降。5.脑脊液漏，感染。审阅病历材料，医方存在未尽谨慎的注意义务，术前缺乏充分的准备，对被鉴定人许立存面肌痉挛术前检查措施不完善，包括电生理评估及影像学评估。5.根据《神经病学》记载，‘急性缺血性脑卒中高血压的调控应遵循个体化、谨慎、适度原则。在发病24小时内，为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压非常重要，通常只有当收缩压大于200mmHg或舒张压大于110mmHg时，才需要降低血压。由于大部分患者在发病数小时内出现自发性的血压显著下降，其血压增高也可能是因为精神紧张等因素所致，此时给予降压药治疗尤其要谨慎’。本案病历显示，术后第一天（10月11日）患者出现饮水呛咳、吞咽困难，血压156/106mmHg，医方给予硝苯地平缓释片降血压。在患者术后出现相应症状后24小时内给予降压药物降低脑血流灌注，不排除加重患者的病情，医方的医疗行为存在过错。6.根据本案病历资料显示，患者于术后第一天（10月11日）出现伤口疼痛、恶心呕吐，饮水呛咳、吞咽困难，术后第二天出现饮水呛咳、进水困难，术后第三天（10月13日）停用止血药物，医嘱显示医方给予去痛片两片。于10月15日患者出现右侧偏身感觉减退，才于10月16日请神经科会诊，进行了查体及相关处置。以上过程显示医方没有重视患者病情的发生和发展，延误了患者疾病的及时诊断及治疗，医疗行为存在过错。7.关于格林-巴利综合症的评价格林-巴利综合症又称急性感染性多发性神经病或急性炎性脱髓鞘性多发神经炎，即吉兰-巴雷综合征。主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。病理改变是周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘，严重病例可出现继发轴突变性。病因尚未充分阐明。目前认为本病是一种自身免疫性疾病，由于病原体的某些组分与周围神经髓鞘的某些组分相似，机体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫答应，引起周围神经髓鞘脱失。其表现为（1）运动障碍：四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经，可从一侧到另一侧。通常在1-2周内病情发展至高峰。瘫痪一般近端较远端重，肌张力低下。如呼吸、吞咽和发声受累时，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。（2）感觉障碍：一般较轻，多从四肢末端的麻木、针刺感开始。也可有感觉减退、消失或过敏。（3）反射障碍：四肢腱反射多是对称性减弱或消失，腹壁、提睾反射多正常。少数患者可因椎体束受累而出现病理反射征。（4）植物神经功能障碍：初期或恢复期常有多汗、汗臭味较浓。部分患者可出现血压不稳、心动过速和心电图异常等。（5）颅神经症状：半数患者有颅神经损害，以舌、咽、迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多件。其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视神经乳头水肿，可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致，也可能和脑脊液蛋白的显著增高，阻塞了蛛网膜绒毛、影响脑脊液吸收有关。大多数病人脑脊液蛋白增高而细胞数正常或接近正常，称为蛋白-细胞分离，此现象为本病的特征。肌电图检查可见：发病早期可能仅有F波或H波反射延迟或消失。神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常或下降。本病可发生于任何年龄，男女发病率相似。多数患者起病前1-3周有呼吸道或胃肠道感染的症状。被鉴定人许立存术后十天出现四肢肌力异常，术后20天请神经内科会诊，依据患者肌电图和腰穿结果，明确诊断为格林-巴利综合征。患者术后第十天，10月20日突然出现四肢肌力下降，神经内科会诊建议查肌电图、腰穿进一步明确有无周围神经病变。医方直到10月29日始进行了腰穿。10月31日始进行了肌电图的检查。11月1日请神经内科会诊明确诊断为格林-巴利综合征，建议行丙球0.4g/kg/天，连续应用5天，进行冲击疗法。医方在11月5日才给予了IgG治疗。以上过程反映医方在患者出现肌力变化时未及时安排腰穿和肌电图检查，延误了患者的诊断和治疗，医方的医疗行为存在过错。8.根据本案病历材料显示，被鉴定人许立存的损害后果是医方对许立存术后所患疾病（包括格林-巴利综合征）延误诊断及治疗，以至于患者留有残疾，生活自理受限。（三）关于中日友好医院在对被鉴定人许立存诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果因果关系、责任程度的分析：1.中日友好医院在对被鉴定人许立存诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写存在不规范之处。（2）未尽谨慎的注意义务，术前却反充分的准备，对被鉴定人许立存面肌痉挛术前检查措施不完善，包括电生理评估及影像学评估。（3）在患者术后出现相应症状后24小时内给予降压药物降低脑血流灌注，不排除加重患者的病情。（4）医方未尽到高度谨慎的注意义务，没有重视患者术后病情的发生和发展，延误了患者疾病的及时诊断及治疗。（5）在患者出现肌力变化时未及时行腰穿和肌电图检查，延误了患者的诊断和治疗。2.医方上述诊疗过错行为中的第（1）项于被鉴定人许立存的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述诊疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人许立存病情复杂，所患疾病有一定的自身因素，结合本案法医学参与度的理论评定为医方负同等责任。本次鉴定主要是依据法院送鉴病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。（四）许立存的伤残等级评定：被鉴定人许立存所患疾病，经相关治疗，目前情况基本稳定，结合我所检查情况，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.4.1条规定，被鉴定人许立存的伤残程度属四级。（五）许立存的残疾辅助器具及后续治疗评价：根据被鉴定人许立存的治疗恢复情况，其所需的残疾辅助器具包括轮椅、助行架、屈指圈等。患者目前需配置必要的残疾辅助器具，具体项目、更换期限建议如下：表1编号项目名称使用年限1轮椅52助行架43屈指圈5具体配置项目的费用以专门经营医疗器械公司的价格为准。（六）根据被鉴定人许立存的目前残疾情况，后续可考虑适当的对症治疗，具体费用建议以三甲医院专家意见为准。（七）许立存的误工期、营养期评定：依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之相关规定，被鉴定人许立存的误工期可考虑为自2013年10月20日发病之日起至评残之日前一日止。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》之相关规定，营养期可考虑为60日。（八）许立存的护理依赖程度及护理人数的评定根据被鉴定人许立存目前的伤残情况，依据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》第4.2.2.2条之规定，被鉴定人许立存的伤残情况为大部分护理依赖。被鉴定人许立存的护理人数原则上为1人。”鉴定意见为：“（一）被鉴定人许立存的损害后果是医方对许立存术后所患疾病（包括格林-巴利综合征）延误诊断及治疗，以至于患者留有残疾，生活自理受限。（二）中日友好医院在对被鉴定人许立存诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写存在不规范之处。2.未尽谨慎的注意义务，术前缺乏充分的准备，对被鉴定人许立存面肌痉挛术前检查措施不完善，包括电生理评估及影像学评估。3.在患者术后出现相应症状后24小时内给予降压药物降低脑血流灌注，不排除加重患者的病情。4.医方未尽到高度谨慎的注意义务，没有重视患者术后病情的发生和发展，延误了患者疾病的及时诊断及治疗。5.在患者出现肌力变化时未及时行腰穿和肌电图检查，延误了患者的诊断及治疗。（三）中日友好医院上述诊疗过错行为中的第1项与被鉴定人许立存的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述诊疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人许立存的上述损害后果之间存在一定的因果关系，医方负同等责任。（四）被鉴定人许立存的伤残等级属四级。（五）被鉴定人许立存所需的残疾辅助器具的建议见表1，具体配置项目的费用以专门经营医疗器械公司的价格为准。（六）被鉴定人许立存后续可考虑适当的对症治疗，具体费用建议以三甲医院专家意见为准。（七）被鉴定人许立存的误工期可考虑为2013年10月20日起至评残之日前一日止，营养期可考虑为60日。（八）被鉴定人许立存的伤残情况为大部分护理依赖，护理人数原则上为1人”。许立存认可上述鉴定内容及鉴定结论。中日友好医院对上述鉴定结论有异议，并申请鉴定人出庭质证，为此中日友好医院支出鉴定人出庭费2000元。经一审法院通知，北京中正司法鉴定所指派鉴定人王某、刘某到庭质证。中日友好医院就脑部手术术后血压监护、10月20日神经内科会诊记录是否属于急诊检查项目、引用教材等问题询问鉴定人，鉴定人对中日友好医院的异议予以答复。中日友好医院还就许立存伤残等级为四级的鉴定依据询问鉴定人，鉴定人答复2015年5月15日对许立存进行法医临床学查体，双上肢肌力为III+、手握力III、双下肢肌力IV+级。中日友好医院对鉴定人上述答复有异议，主张鉴定适用的教材有误，且根据其提交的许立存日常生活的视频资料，其伤残等级应为六级，并申请就伤残等级进行补充鉴定。许立存主张视频资料显示的状况与鉴定机构查体结果一致，且视频资料仅是鉴定的参考，具体应以鉴定机构现场查体结果确定伤残等级。诉讼中，为证明医疗费主张，许立存提交了中日友好医院住院预收医疗款凭证4张，金额共计46000元；唐山市工人医院门诊收费票据4张，金额共计991.61元；北京中医药大学国医堂中医门诊部处方1页及北京金禾堂医药有限公司金蝉北路店发票2张，金额共计3495.1元。中日友好医院认可上述票据的真实性，但主张许立存仅向其支付了预收医疗款46000元，医疗费尚未实际结算，截至2017年2月20日，许立存在中日友好医院实际发生医疗费168777.14元，扣除46000元预收款，尚欠122777.14元，许立存应该支付。许立存认可上述费用金额，表示不反对本案一并处理。为证明误工费主张，许立存提交了其与玉田县亮甲店金大地塑料制品厂《劳动合同协议书》及该制品厂出具的《误工证明》（落款日期2016年11月15日），载明许立存系该单位机械维修工，自2013年10月1日起因病无法工作，单位未给其发放工资，其月工资为3400元。中日友好医院认可上述证据的真实性，但对关联性不予认可，主张许立存还应提交工资发放记录或考勤记录予以佐证。许立存还提交了《租房合同》及租金收据，证明住宿费主张。中日友好医院对该份证据真实性、证明目的均不予认可，主张许立存未能提交备案的《租房合同》及支付租金的发票。为证明残疾辅助器具费主张，许立存提交了玉田县汇仁堂药房出具的发票1张，显示购买轮椅、拐杖支出3926.46元；中日友好医院认可上述证据的真实性。玉田县民政局、玉田县无终街道办事处、玉田县无终街道办事处玉花园社区居民委员会出具了证明，证明许立存与薛某1系夫妻，二人育有两女，为许某1（出生日期1984年10月20日）、许某2（出生日期1992年5月15日），薛某1常年有病，没有劳动能力、无生活来源、生活较为困难。中日友好医院认可上述证明的真实性，但主张不能据此认定薛某1属于被扶养人。查，许立存为城镇居民户。一审法院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，中日友好医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与许立存的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，需要通过相关鉴定予以明确。根据中正司法鉴定所[2015]临鉴字第738号司法鉴定意见书及鉴定人出庭意见，中日友好医院存在的“未尽谨慎注意义务、术前缺乏充分的准备，未尽到高度谨慎的注意义务，没有重视许立存术后病情的发生和发展，延误了许立存疾病的及时诊断及治疗，未及时行腰穿和肌电图检查”等过错行为对许立存的损害后果应承担责任，考虑许立存病情复杂，所患疾病有一定的自身因素，评定为同等责任；同时明确许立存的伤残等级属四级，误工期可考虑为2013年10月20日起至评残之日前一日止，营养期可考虑为60日，许立存存在大部分护理依赖，护理人数原则上为1人等。中日友好医院虽对鉴定意见有异议，但未能提交有效证据予以推翻，故一审法院采信中正鉴定所的鉴定意见，并结合案件情况，酌定责任比例为50%，中日友好医院对许立存的合理主张应按责任比例赔偿。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入，造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。许立存主张医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、误工费、营养费，均于法有据，但许立存计算的责任比例过高，一审法院将根据许立存的证据并按责任比例调整后，判令中日友好医院予以赔偿。关于护理费及后期护理费，根据鉴定意见，许立存存在大部分护理依赖，护理人数原则上1人，故许立存的上述主张于法有据，中日友好医院应按责任比例赔偿护理费，一审法院按照五年的期限先行支持许立存一部分后期护理费的请求（150元×1人×365天×5年×50%=136875元）。关于住宿费主张，根据法律规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。许立存系外地来京就医的患者，且有护理的需要，其陪护人员存在住宿的客观需要，对该项主张，一审法院酌情予以支持。关于被扶养人生活费，许立存之女均已成年，且其未提交充分证据证明其配偶薛某1为被扶养人，故对该项主张，一审法院不予支持。关于交通费，许立存未提交证据，一审法院不予支持。许立存主张精神损害抚慰金，有事实依据及法律依据，但主张金额过高，一审法院调整后予以支持。中日友好医院举证证明许立存尚欠医疗费122777.14元，许立存亦认可，一审法院对此不持异议。因中日友好医院对许立存的医疗行为存在过错，与许立存的损害后果存在因果关系，一审法院亦酌定责任比例为50%，故对上述医疗费中日友好医院应承担50%剩余部分许立存应向中日友好医院支付。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条的规定，判决：一、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿许立存医疗费二万五千二百四十三元；二、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿许立存住院伙食补助费六万一千五百五十元；三、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿许立存误工费五万元；四、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿许立存护理费（含后期护理费）二十二万九千二百元；五、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿许立存营养费一千八百元；六、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿许立存残疾赔偿金四十万零九百二十五元；七、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿许立存残疾辅助器具费一千九百六十三元；八、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿许立存住宿费一万元；九、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿许立存精神损害抚慰金三万五千元；十、许立存于判决生效后七日内支付中日友好医院医疗费六万一千三百八十八元；[上述第一至第九项合计八十一万五千六百八十一元，与第十项折抵后，中日友好医院还应支付许立存七十五万四千二百九十三元]；十一、驳回许立存的其他诉讼请求。十二、驳回中日友好医院的其他反诉请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：中日友好医院之上诉意见中关于病症的产生、医疗行为的评价及规范等内容均系针对中正司法鉴定所[2015]临鉴字第738号司法鉴定意见书所出具之鉴定意见而提出。上述司法鉴定程序合法，已经过当庭质证。中日友好医院一审过程中对上述司法鉴定提出了异议，鉴定机构亦已针对中日友好医院提出之异议进行了答复。一审法院参考上述司法鉴定，综合在案证据判令中日友好医院的责任比例为50%并无不当。现中日友好医院针对鉴定意见所提出上诉意见，但并未提供证据足以推翻上述鉴定结论，其上诉意见缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。中日友好医院上诉称许立存经鉴定为大部分护理依赖，仅应赔偿其80%护理费。首先，根据法律规定受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。因此，护理依赖程度并非确定护理费及护理级别之唯一标准。其次，许立存现按照150元每日主张护理费，其主张之护理费标准低于市场平均护理费水平。一审法院综合在案证据，酌定护理费为150元每日并无不当。中日友好医院仅依据护理依赖程度即主张其仅应支付许立存80%之护理费，缺乏依据。综上，一审法院认定事实清楚，处理结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11200元，由中日友好医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 谷绍勇审 判 员 潘 蓉审 判 员 沈 放二〇一七年八月三十一日法官助理 魏 举书 记 员 李 峥