山东省平原县人民法院行 政 判 决 书(2017)鲁1426行初5号原告王淑芹，女，1959年11月26日出生，汉族，住址山东省平原县。委托代理人陈仲春，山东宏论律师事务所律师。被告平原县城乡居民医疗保险处，住所地平原县人力资源和社会保障局。法定代表人刘燕，主任。委托代理人何红庆，山东智点律师事务所律师。原告王淑芹诉被告平原县城乡居民医疗保险处社会保险待遇一案，于2017年2月14日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告王淑芹的委托代理人陈仲春、被告平原县城乡居民医疗保险处（以下简称平原医保处）副职负责人王磊及委托代理人何红庆到庭参加诉讼。因法律适用问题需向上级法院请示，本案于2017年7月27日中止诉讼。2017年8月10日，本案恢复审理，现已审理终结。被告平原医保处于2017年2月3日向原告作出《关于申请报销交通事故医药费报销申请的答复》，内容为：德政发[2014]13号文件《德州市人民政府关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》第二十三条第五款规定“参保对象因交通事故、医疗事故等发生的医疗费用统筹基金不予支付”、第六款规定“有第三者等赔偿的医疗费用医保统筹基金不予支付”。根据以上政策文件，被告认为王淑芹住院费用是交通事故的医疗费用，不属于居民医保报销范围，对于原告申请报销交通事故自费部分医疗费不予报销。原告王淑芹诉称，2015年11月22日19时许，杨立超驾驶的别克牌小型轿车与原告王淑芹的自行车发生交通事故，造成原告受伤，原告承担事故的同等责任。2016年5月3日，平原县人民法院作出(2016)鲁1426民初256号民事判决书，判决杨立超在交强险限额范围内承担医疗费10000元、对超过交强险限额范围的医疗费承担60%的赔偿责任。原告主张尚有51535.39元医疗费用是因个人原因所致，被告应当按照法定标准报销原告部分医疗费用。2016年7月5日，原告通过邮寄方式向被告递交了医疗费报销申请书及相关证据材料，被告拒不履行法定报销责任，原告起诉至平原县人民法院。2016年12月28日，平原县人民法院作出(2016)鲁1426行初33号行政判决书后，被告于2017年2月3日作出答复，拒不为原告报销医疗费用，原告对此答复不服，起诉至法院，请求法院依法判决被告按照规定标准报销原告医疗费用。原告为证明其主张，提供证据如下：证据1、交通事故认定书，证明交通事故发生的具体时间、地点、事实经过，王淑芹、杨立超均承担事故的同等责任。证据2、门诊病历2份，证据3、住院病历，证据4、诊断证明，三份证据证明事故发生后，致原告双侧开放性股骨骨折、胁骨骨折、面颌部软组织挫伤，以及治疗情况。证据5、医疗费单据19张，证明原告共计支出医疗费用138838.47元，其中住院期间128092.97元。证据6、医疗费明细，证明原告支出医疗费的详细情况。证据7、民事判决书，证明原告支出的医疗费138838.47元，杨立超应当承担87303.08元，尚有51535.39元的医疗费是原告自身过错造成的。证据8、农村合作医疗卡，证据9、户口本，证据10、村委会证明，三份证据证明原告参加了农村合作医疗，被告应当按照标准报销医疗费用。证据11、医疗费报销申请书，证据12、13、邮寄凭证，该三份证据证明2016年7月6日原告向被告提出了报销医疗费申请，被告没有在法定期限内履行法定职责。证据14、行政判决书，证明被告应当为原告审查处理。证据15、被告答复意见，证明被告拒绝为原告报销医疗费用。证据16、与本案有关的法律条文，证明根据山东省农村医疗保险报销范围及报销比例规定，被告应当为原告报销30%的医疗费用，行政诉讼法规定行政审判的法定依据，被告提供的德州市政府和德州市人社局的文件，只是地方政府和工作部门的文件，与法律相抵触，不能作为审判的依据。被告平原医保处辩称，1、原告王淑芹没有按照医保规定流程办理申报手续。原告住院期间没有按照医保报销流程填写住院告知书和外伤调查表，在齐鲁医院住院没有按规定办理转外就医手续，出院后没有到其户籍所在地开发区居民医保办报送相关资料。2、根据原告提供的德州市公安局交通警察支队平原大队道路交通事故认定书，原告住院费用是因交通事故产生的医疗费用，不在居民医保报销范围。原告的医疗费用不符合德州市人民政府及德州市人力资源和社会保障局文件规定，因此不予报销。被告平原医保处针对其主张提供证据为：证据1、答复，证据2、德政发[2014]13号文，证据3、德人社[2014]100号文，证据4、社会保险法第三章复印件。被告主张依据德州市人民政府和德州市人力资源和社会保险局的文件，原告的诉讼请求没有相关的法律及文件规定应当予以报销，根据行政行为必须有法律依据的原因，所以我们决定不予报销。经庭审举证、质证，被告对于原告提交的证据质证意见为：对于证据的真实性没有异议，对于原告证据8被告认为医疗卡现在已经作废，不能作为原告报销的依据，但是被告认可原告在其处参保的事实。原告的证据证实其医疗费用的产生是由第三方造成的，原告没有提交被告应给其报销的相关法律依据，虽然保险法第三十条用排除法说了三项规定，但作为被告方作出行政行为必须有明确的法律授权，所以不光原告没有提供，被告也没有找到相关的法律依据，原告提供的证据无法证实所申请的费用属于被告报销的范围。原告对于被告的证据质证意见为：对于原告证据1认为答复不符合法律规定。对于证据2、3与社会保险法第三十条的规定相冲突，并且该两份文件不属于法律、行政法规、地方性法规，也不属于部门规章，不能作为行政诉讼认定事实的依据。对于证据4社会保险法第三章规定的内容没有异议，该条规定了不予报销医疗费的范围，原告医疗费中的5万多元是由于自身过错造成的，并未排除出报销范围。对于原被告提交的证据，本院认证如下：对于原被告提交证据的真实性本院予以确认。结合原被告提交的证据及庭审查证的事实，经审理本院认定事实如下：原告在被告处参加有新型农村合作医疗保险。2015年11月22日19时许，原告骑自行车与杨立超驾驶的鲁N6N5**号别克牌小型轿车发生交通事故，原告承担事故的同等责任。(2016)鲁1426民初256号民事判决书(已生效)认定原告自己承担51535.39元的医疗费用。2016年7月5日原告向被告通过邮寄方式递交了医疗费报销申请书及相关证据材料，请求依法按照法定标准报销申请人的部分医疗费用，被告未予答复。原告起诉，本院作出(2016)鲁1426行初33号行政判决书，判决被告对原告的申请审查处理。2017年2月3日，被告针对原告的报销申请作出答复，依据德政发[2014]13号文件《德州市人民政府关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》第二十三条第五款、第六款的规定，答复如下：原告住院费用是交通事故的医疗费用，不属于居民医保报销范围，不予报销。原告对此答复不服，起诉至本院。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”中华人民共和国人力资源和社会保险部令第15号《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”本案中原告王淑芹发生交通事故后，因第三人杨立超的侵权行为造成了伤病，在法院生效判决确认杨立超按照责任大小承担的医疗费用以外，原告王淑芹自己承担了部分医疗费用。该部分医疗费用属于超过了第三人应承担的医疗费用，不属于《社会保险法》第三十条规定的“医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”的情形，因此应该由基本医疗保险基金按照国家规定支付。被告作出的不予报销的答复不符合以上法律及部门规章的规定，应当予以撤销。综上所述，原告主张被告应当按照规定标准予以报销原告的医疗费用，应予支持。本案经审判委员会研究决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一款第（二）项、第七十三条之规定，判决如下：一、撤销被告平原县城乡居民医疗保险处于2017年2月3日针对原告王淑芹作出的关于申请报销交通事故医药费报销申请的答复；二、责令被告平原县城乡居民医疗保险处在法定期限内按照规定标准报销原告王淑芹2016年7月5日向其申请的医疗费用。案件受理费50元，由被告平原县城乡居民医疗保险处负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审 判 长  王晓彤审 判 员  李红艳人民陪审员  田桂军二〇一七年八月十六日书 记 员  张 京