江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0102民初5618号原告：黄晓荣，男，1974年6月30日生，汉族，住浙江省乐清市。委托诉讼代理人：吴佳，南京市玄武区法律援助中心指派江苏永衡昭辉律师事务所律师。被告：温州医科大学附属第二医院，住所地浙江省温州市学院西路**、学院西路**。法定代表人：连庆泉，温州医科大学附属第二医院院长。委托诉讼代理人：王绍础，浙江海昌律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱竟业，浙江海昌律师事务所律师。被告：中国人民解放军东部战区总医院，住所，住所地江苏省南京市玄武区中山北路**div>法定代表人：苏皖，中国人民解放军东部战区总医院院长。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯啸波。原告黄晓荣与被告温州医科大学附属第二医院（以下简称温医大二附院）、中国人民解放军东部战区总医院（以下简称东部战区总院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告黄晓荣的委托诉讼代理人吴佳、被告温医大二附院的委托诉讼代理人王绍础、朱竟业、被告东部战区总院的委托诉讼代理人施清远、冯啸波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄晓荣向本院提出诉讼请求：判令两被告向原告赔偿医疗费456567.92元。事实和理由：2014年7月3日，原告因腹痛伴肛门停止排气排便4天由被告温医大二附院以“肠梗阻”收治入院接受治疗，2014年7月4日在该院接受剖腹探查术（梗阻减压术+腹腔冲洗引流术），2014年7月19日出院。手术后症状未改变，原告于2014年8月1日再次入住温医大二附院接受治疗，2014年8月20日出院，出院后症状仍未好转。2014年10月23日东部战区总院以“粪石性肠梗阻”将原告收治入院，同日行肠粘连松解、双肠双腔造口术，术后原告病情加重，院方考虑有“肠穿孔”，2014年10月27日行腹腔冲洗引流术。2014年11月14日原告转入东部战区总院汤山分院（以下简称汤山分院）疗养，2014年12月1日出院。2015年12月14日至31日原告第二次入住东部战区总院治疗。2016年5月17日原告第三次入住东部战区总院治疗，5月19日行回肠造口还纳术，6月1日出院转入汤山分院疗养，6月27日从汤山分院出院。之后原告发生消化道出血，十二指肠溃疡，于2016年7月21日入住汤山分院治疗，8月1日出院。之后因病情加重，原告于2016年9月27日第四次入住东部战区总院治疗，9月29日行肠粘连松解、末端回肠双腔造口术，11月21日出院，此后，原告长期在东部战区总院接受插管、换管治疗。原告目前存在小肠瘘，生活无法自理，系由两被告手术和插管不当所致，原告认为，两被告在对原告的诊疗过程中存在过错，直接造成了原告的损害后果，两被告应负全责。故诉至法院，望判如所请。被告温医大二附院辩称：1.我院在整个治疗过程中未违反医疗诊治规范，不存在任何过错，也没有对原告造成任何损害。首先，2014年7月3日原告黄晓荣第一次就诊，我院以“肠梗阻”收治，经保守治疗不能缓解，符合手术指征，次日经原告父亲黄某签字同意后进行手术，经治疗原告梗阻解除，病情明显好转，符合出院指征，7月19日原告出院。2014年8月1日，原告为求进一步诊治再次入院，经治疗肠梗阻症状好转，8月20日原告主动要求出院。其次，我院在出院医嘱中明确提醒原告按医嘱服药，注意休息、饮食、腹部体征及大便情况，两周内消化科门诊随访，如有不适及时就诊。但直到2014年10月23日原告前往东部战区总院治疗前的两个月时间里，原告未至我院复诊。在这两个月时间里，即使原告病情发生变化，也非我院所能把控，更不应归责于我院。2.原告无证据证明其存在损害后果、我院存在主观过错及损害后果与医疗行为之间存在因果关系。根据《侵权责任法》的相关规定，医疗纠纷归责应遵循过错责任原则，由患方就损害后果、医方存在主观过错、损害后果与医疗行为之间存在因果关系承担举证责任。原告在我院经过治疗病情好转，不存在损害后果，原告亦无证据证明我院存在主观过错及损害后果与医疗行为之间存在因果关系，应承担举证不能的责任。被告东部战区总院辩称：1.医方诊断明确，医疗行为符合诊疗规范，且已履行充分告知义务。2.医疗过程符合诊疗规范，患者损害后果与医方诊疗行为之间不存在因果关系。治疗过程中，患者拒绝符合诊断的合理手术方式，且外科手术本身存在各种并发症的风险，术前医方已多次与患者及其家属充分交流病情并签字为证。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院对案件事实认定如下：2014年7月3日，原告黄晓荣入住被告温医大二附院颈部外科治疗，主诉：腹痛伴肛门停止排气排便4天，入院诊断：肠梗阻，医方暂予禁食、胃肠减压等治疗。7月4日凌晨患者腹痛较剧，予止痛治疗后稍有缓解，当日下午行灌肠后解大便两次，量少，当日16时患者主诉腹痛，腹胀明显，急查腹部立位片示：腹部肠腔内见肠积气，全腹肠腔内可见多个长或短的气液平面，提示低位肠梗阻。当晚急诊全麻下行剖腹探查术（梗阻减压术+腹腔冲洗引流术），手术过程为“术中见距结肠脾区约20cm处降结肠段挛缩狭窄，周边未见粘连或束带，近端全段小肠、升降肠、横结肠及部分降结肠显著扩张胀大，胀气为主。···全长内可触及粪块。···狭窄以远内粪块自上而下逐步往下挤出肛门，再将狭窄以近全段小肠、升结肠、横结肠及部分降结肠内气体及肠液逐步挤过狭窄处。腹腔冲洗后，未见明显出血点，置陶氏窝引流管一条，术后安返病房。”2014年7月19日患者出院，出院诊断：肠梗阻，出院情况：生命体征平稳，腹稍膨隆，全腹无明显压痛，反跳痛，肠鸣音减弱。出院医嘱：1.消化内科门诊继续诊治，如有不适请随诊，2.建议肠镜、胃镜检查。2014年8月1日，原告黄晓荣因“肠梗阻术后20余天，腹痛、腹胀伴肛门停止排便3天”入住温医大二附院消化内科治疗，腹部立位片显示结肠梗阻，有麻痹性肠梗阻可能；初步诊断：肠梗阻。医方予禁食及抗感染、抑制消化液分泌、营养支持等治疗，患者拒绝胃肠减压。8月4日查腹部立位片示：局部肠管扩张，左中腹可见数个气液平面；临床诊断：麻痹性肠梗阻；继续保守治疗。患者于8月12日恢复流质饮食，偶有腹胀，无其他明显不适主诉，肠梗阻症状好转，8月20日出院。出院医嘱：按医嘱服药，2周内消化科门诊随访等。2014年10月23日，原告黄晓荣因“排便困难2年，肛门反复停止排气排便3月”第一次入住东部战区总院普通外科进行治疗。入院查体：腹部高度膨隆，腹壁静脉无扩张，腹部正中间一长约20cm陈旧手术瘢痕，愈合良好，腹部压痛明显。肛门直诊：直肠内可及干硬大便，腹部CT显示结肠高度扩张，积气积液，呈巨结肠改变。入院诊断：粪石性肠梗阻、顽固性功能性便秘、继发性巨结肠、剖腹探查术后。医方予灌肠、放置小肠减压管等处理，患者症状无明显改善，腹痛腹胀进一步加重。入院当晚急诊全麻下行“肠粘连松解、回肠双腔造口”手术治疗，手术过程为“术中见腹腔内淡黄色渗液约500ml，部分小肠肠管与切口下腹壁粘连，大网膜与小肠肠管、小肠肠袢间广泛粘连，肠腔内积气积液，粪便稠厚。距回盲部近端约10cm回肠肠壁戳孔置入吸引器，引流出稠厚粪便约1500ml及大量积气，回肠戳孔肠管由右下腹壁拖出行回肠双腔造口，肠系膜无血管区戳空置入支撑管。手术顺利，术后患者入监护病房监治。”术后予预防感染（头孢他啶他唑巴坦）、止痛、止血、抑酸、补液等治疗。2014年10月26日患者造口排气排便通畅，进食少量流质和饮水无明显不适，10月27日患者诉中上腹胀痛，经小肠减压管灌肠，症状加重，腹腔引流管引出黄色稀便，诊断考虑腹腔感染、肠穿孔。急诊全麻下行“剖腹探查术”，术中未探及肠瘘口，经肠造口近端置入负压吸引器吸出小肠内积气，经肠造口远端吸出结肠内稠厚粪便约2000ml，行“腹腔冲洗引流术”。术后患者出现感染性休克，医方用稳可信、泰能抗感染治疗。此后患者一般情况可，肠内营养耐受良好，11月8日嘱少量多次经口进食，11月11日拔出腹腔双套管，患者恢复良好，于11月14日转入汤山分院疗养。汤山分院予肠内营养辅以半流饮食等对症治疗，患者未诉特殊不适，一般情况良好，12月1日出院。2015年12月24日，原告黄晓荣因“回肠双腔造口术后1年余，要求还纳”第二次入住东部战区总院普通外科，患者陈述第一次入住该院手术治疗后恢复良好，出院后恢复正常饮食，回肠双腔造口排气排便通畅。医方考虑患者有巨结肠病史，且结肠废用1年余，12月29日结肠造影检查提示脾区结肠、乙状结肠冗长，仅行回肠造口还纳术，术后仍有梗阻可能，告知患者拟行“回肠造口还纳、结肠次全切除术”，患者及家属拒绝手术，于12月31日出院。2016年5月17日，原告黄晓荣因“回肠双腔造口术后1年余，要求还纳”第三次入住东部战区总院普通外科，入院诊断：回肠双腔造口术后、肠粘连松解术后、结肠冗长、剖腹探查术后。5月19日全麻下行“回肠双腔造口还纳术”，术后予抗感染、补液等治疗。之后患者诉腹胀，排气排便不畅，医方予灌肠、胃肠减压等治疗后好转，至5月31日能少量多次饮食，排便排气通畅，6月1日转入汤山分院行肠康复治疗。汤山分院查体结果显示患者腹部仍较膨隆，叩诊鼓音明显，2016年6月2日查腹部立位片见腹部肠管充气扩张及小液气平面，考虑不全性肠梗阻可能，予补液、胃肠减压、灌肠辅助排便等处理。患者反复腹痛、腹胀不适，复查腹部立位片提示左上腹积气肠管为脾区结肠。逐步过渡至全长内肠养支持，患者仍反复诉腹痛不适，后予清洁肠道并行粪菌移植治疗，患者拒绝继续行粪菌移植。医方建议患者至心理科及精神科就诊，患者于6月27日出院。2016年7月21日，原告黄晓荣因“上腹痛伴乏力7天”入住汤山分院治疗，患者陈述“2016年7月14日出现上腹部剧烈疼痛，伴呕血，至东部战区总院急诊，予禁食、补液等治疗，胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。”入院诊断：消化道出血、十二指肠球部溃疡、营养不良、回肠双腔造口还纳术后、肠粘连松解+回肠双腔造口术后、结肠冗长、剖腹查探术后。医方予禁食、补液、抑酸、止血、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正低白蛋白血症等治疗，逐渐过渡至肠内营养支持。7月29日患者诉腹胀不适，医方建议患者转至东部战区总院进一步诊治，患者及家属拒绝，要求继续观察；7月31日患者诉排洗肉水样便，混有似肉絮状物质，医方考虑消化道出血可能。2016年8月1日患者办理出院，出院医嘱：转至东部战区总院进一步就诊。2016年9月27日，原告黄晓荣因“肠梗阻回肠造口还纳术后再次发作4月余”第四次入住东部战区总院普通外科治疗，入院诊断：粪石嵌顿性肠梗阻、巨结肠、回肠造口还纳术后、顽固性功能性便秘、重度营养不良。9月29日全麻下行“肠粘连松解、末端回肠双腔造口术”，术后予抗感染、止痛、补液等治疗。患者术后胃肠功能障碍，考虑炎性肠梗阻，予胃肠减压、抑制消化液分泌、肠外营养支持等治疗。10月11日腹部CT检查提示结肠扩张，肠腔内大量积气、积粪，医方予石蜡油造口远端灌入导泻处理。10月15日患者剧烈腹痛出现感染性休克，腹腔引流管引流出黄褐色粪便样液体，考虑结肠破裂，予放置双套导管冲洗引流，转入监护病房，予加强抗感染、抗休克治疗。患者病情逐渐平稳后逐步恢复肠内营养支持。11月1日行消化道造影检查，窦道造影见结肠瘘。之后转回普通病房，肠内营养支持联合少量多次经口进食，会肠造口排气排便正常，11月21日患者办理出院。审理中，应原告黄晓荣的申请，本院于2018年10月24日委托南京医科大学司法鉴定所就下列事项进行鉴定：1.温医大二附院、东部战区总院的诊疗行为是否存在过错，2.若存在过错则过错与黄晓荣损害后果是否具有因果关系，3.若存在因果关系则原因力大小，4.若存在过错黄晓荣的伤残等级及误工期、护理期、护理等级、营养期。2019年5月7日，该所出具南医大司鉴所[2018]医损鉴字第305号司法鉴定意见书，分析认为：温医大二附院存在对患者病情重视程度不足和手术方式不当的过错；东部战区总院明知单纯行“回肠造口还纳术”后肠梗阻再发及并发症发生风险高，未能坚持正确手术方案，而应患者要求仅行回肠造口还纳术，且未向医务处报备实施该手术方案的原因，不符合诊疗常规。鉴定意见为：温医大二附院的诊疗行为存在过错，与患者肠梗阻反复发作、并发症及目前状况之间存在一定因果关系，为次要原因；东部战区总院的诊疗行为存在过错，与患者“回肠造口还纳术”后的后续治疗费用之间存在一定因果关系，为轻微原因；被鉴定人要求继续治疗，暂不宜评定伤残等级。经质证，原告对鉴定意见的真实性合法性无异议，但认为对温医大二附院认定责任比例过低，对东部战区总院的过错认定和鉴定结论有异议。原告认为，东部战区总院除行回肠造口还纳术外还存在其他过错，如擅自剪掉患者小肠且腹腔冲洗时压冲洗管过猛导致肠穿孔、误用石蜡油致患者脉搏升高引发肠瘘且放任肠瘘存在、抗感染用药不当、未及时发现感染延误治疗等。据此，原告申请重新鉴定。被告温医大二附院对鉴定程序合法性、鉴定意见真实性有异议。温医大二附院认为，本次鉴定的两位鉴定人周某、陆某仅是法医，不具备临床执业医师资格，不具备临床胃肠外科学方面的鉴定能力；鉴定意见所称温医大二附院对原告病情重视程度不足、在病因诊断不清情况下让原告出院等与事实不符，实际上原告的主刀医生系温医大二附院资深专家，参与查房注意原告病情变化；鉴定意见多处脱离实际情况、没有科学依据；原告反复出现肠梗阻、并发症及目前不良情况主要原因在于其肠道先天性疾病、不配合治疗，拒绝东部战区总院行次全结肠切除术，坚持要求做回肠造口还纳术。据此，温医大二附院亦申请重新鉴定。被告东部战区总院对鉴定意见的三性无异议。本院于2019年11月12日委托南京医学会对以下事项进行重新鉴定：1.两被告的诊疗行为是否存在过错，2.若存在过错，该过错与患者损害后果是否存在因果关系，3.若存在因果关系，则原因力大小，4.患者的伤残等级。2019年12月9日，南京医学会出具医损鉴[2019]084号司法鉴定意见书，分析认为：温医大二附院术前对患者重要病史了解不详，术中未考虑行回肠或横结肠造口手术缓解梗阻症状为进一步确诊提供机会，术式选择欠得当，术后患者仍有肠梗阻症状且再次入院，对临床高度怀疑的结肠慢性传输性疾病认识不足，相关鉴别诊断措施不完善，存在一定医疗过错行为；东部战区总院于2016年5月19日行“回肠造口还纳术”，对风险评估不充分，治疗方案不当，存在医疗过错行为。患者目前的损害后果表现为回肠造口、小肠外瘘（双套管在位）、治疗尚未终结，尚不宜评定伤残等级。就因果关系分析：患者反复肠梗阻，考虑与结肠慢传输疾病有关，自身疾病疑难复杂，且患者2015年12月拒绝合理医疗建议，是其目前损害后果的主要因素；温医大二附院的过错与患者疾病的尽早诊治及发展转归有一定不利影响；东部战区总院的过错与患者还纳术后病情反复及目前损害后果存在因果关系。鉴定意见为：两医院存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为次要因素；建议在次要因素中，温医大二附院承担30%左右，东部战区总院承担70%左右。患者目前损害后果尚不宜评定伤残等级。经质证，原告对该鉴定意见的真实性、合法性无异议，但认为鉴定意见漏查了东部战区总院其他过错，即鉴定机构对被告东部战区总院挤压腹部用力过猛导致肠穿孔的过错未予认定。被告温医大二附院对该鉴定意见的三性无异议，但认为该院术式选择并无不当，治疗手段符合常规，不存在过错。被告东部战区总院对第二次鉴定意见存在异议，认为原告第一次手术后腹腔粘连严重，增加了东部战区总院后续治疗的难度，且因原告本身病情严重，治疗不配合，才导致了目前的结果。2015年12月24日，原告为求造口还纳再次入院，东部战区总院考虑原告结肠动力差，建议原告行“金陵术”，但原告拒绝接受，后原告多次至被告处要求行造口还纳，被告向原告及家属交代还纳后会发生再次梗阻及穿孔的可能，但原告仍坚持行造口还纳，被告不能强制原告接受被告所提出的手术方案，故相应的责任不应由被告东部战区总院承担。本案审理过程中，经原、被告核对质证，对原告所支付的下列医疗费用的真实性、合法性、关联性，双方均不持异议。2014年7月3日至2014年12月1日期间在两被告处支出住院医疗费用201396.53元；2014年年度原告在被告东部战区总院支出的门诊费用4538元；2016年5月17日之前在被告东部战区总院支出的住院及门诊费用4045.1元；2016年5月17日之后在被告东部战区总院支出的住院医疗费用184453.87元；2016年5月17日之后在被告东部战区总院支出的医疗费用62135.09元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，应原告申请，本院两次委托鉴定机构对两被告的诊疗行为是否存在过错、过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小、原告的伤残等级等出具鉴定意见。两份鉴定意见虽在过错与损害后果的原因力大小上存在差别，但均认定被告温医大二附院在2014年7月的诊疗中存在过错，被告东部战区医院在2016年5月17日的诊疗活动中存在过错，两被告未有相反证据推翻两次鉴定对过错认定的结论，故本院对鉴定意见中两被告过错的认定意见予以采信。根据两份鉴定意见，温医大二附院在2014年7月的治疗过程中，术式选择欠得当，系原告此后肠梗阻反复发作、疾病发展转归不利的次要因素，故本院酌情判定温医大二附院对原告2014年7月至2016年5月17日之间治疗此疾病的费用承担30%的赔偿责任。2016年5月17日之后，原告在被告东部战区总院行“回肠造口还纳术”。被告东部战区医院虽称原告拒绝接受被告所提出的治疗方案，但被告并未举证证明该次手术之前与原告或其家属就相关方案的选择进行了告知及沟通，且对仅行回肠造口还纳术的风险评估不充分，系导致原告此后病情反复的次要因素。考虑原告2016年5月17日之后的病情，既有被告温医大二附院过错原因的参与，亦有被告东部战区总院过错原因的参与。原告自身疾病疑难、复杂且拒绝合理医疗建议是其损害后果的主要原因，故两被告应共同对原告2016年5月17日之后的医疗费用承担30%的赔偿责任。关于两被告内部对30%责任的分配，考虑被告东部战区总院过错对此后原告的病情治疗相对而言影响较大，本院对第二次鉴定意见中确定的两被告的因素比例予以采信。综合上述分析及责任比例的分配，被告温医大二附院对原告2016年5月17日之前支出的医疗费用合计209979.63元，按照30%的承担比例，应向原告赔偿62993.89元。对2016年5月17日之后原告产生的医疗费用合计246588.96元，由被告温医大二附院赔偿22193.01元，被告东部战区总院赔偿51783.68元。被告温医大二附院应赔偿的医疗费用总计85186.9元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，判决如下：一、被告温州医科大学附属第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄晓荣医疗费85186.9元；二、被告中国人民解放军东部战区总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄晓荣医疗费51783.68元。三、驳回原告黄晓荣的其他诉讼请求。如果两被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2683元，由原告黄晓荣负担1878元，被告温州医科大学附属第二医院负担501元，被告中国人民解放军东部战区总医院负担304元；第一次鉴定费10000元，由被告中国人民解放军东部战区总医院负担（该费用原告黄晓荣已预交，被告在履行判决义务时加付此款），第二次鉴定费10000元，由温州医科大学附属第二医院负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  郑 荣人民陪审员  陆雪萍人民陪审员  张苏莉二〇一九年十二月三十日法官 助理  党 权书 记 员  秦 璇