福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)闽05民终5130号 上诉人（原审原告）：梁春明，男，1971年12月28日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：马文忠，福建秦剑律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路**。 代表人：江龙海。 委托诉讼代理人：吴俊猛，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈林，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 上诉人梁春明因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿保险福建分公司）保险合同纠纷一案，不服福建省永春县人民法院（2019）闽0525民初1775号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 梁春明上诉请求：一、撤销原审判决，并依法改判人寿保险福建分公司在保险责任限额内支付梁春明伤残保险金22000元；二、本案一、二审诉讼费用由人寿保险福建分公司承担。事实和理由：一审法院认为保险条款中关于伤残程度比例赔付条款不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。该认定是查明事实不清，适用法律错误的。首先，购买保险时，人寿保险福建分公司并未提示并解释过伤残等级必须按照比例赔付。梁春明作为一个普通人，认为只要是因意外伤害造成了被保险人残疾的，保险公司就应当按照伤残进行赔付，至于赔付金额就是保险金额22000元。因此，人寿保险福建分公司未依法履行提示及告知义务，应承担不利后果。其次，保险合同中的按照比例给付的条款属于隐性的免责条款，该条款应当认定属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”，且实践中，人民法院也均倾向于认定该伤残比例给付系第九条规定的“比例赔付或者给付’。因此，人寿保险福建分公司未能提供证据，证明其履行了提示及告知义务，该比例条依法应属无效条款。再者，判处人寿保险福建分公司因未履行了提示及告知义务承担伤残保险金22000元，有利于规范保险秩序，促进保险市场的健康发展。保险公司在签订合同之时，单纯以收取保费就出具保单，其没有认真全面履行对免责条款的法定义务，从而产生了大量的保险纠纷。保险业属于特殊的金融服务行业，销售的是对今后预期风险的一种有偿责任，由于合同双方利益不同、掌握的信息不对称，也决定了在保险合同中诚信尤为重要。保险法对保险人的诚信义务特别是对免责条款的提示和明确说明义务进行了严格的规定。人民法院在这类案件的审理中，既要注重个案正义，又要注重民事裁判的教育、规范、指引等功能；有助于规范和减少此类保险纠纷的发生，促进保险市场的健康发展。本案人寿保险福建分公司完全有能力也有义务对每份保险进行提示及告知，但其未按规定规范履行对投保人的提示及告知义务的行为，人民法院在审理案件时应给予明确的否定。如其能按规范履行提示及告知义务的话，根据约定按比例赔付的，梁春明也毫无异议。希望借此裁判促进保险公司强化诚信意识，规范合同行为，全面履行对免责条款的法定义务，以进一步减少纠纷发生，促进保险市场健康发展。本院审理过程中，梁春明补充上诉事实和理由如下：从一审诉讼开始人寿保险福建分公司不承认保险合同成立，没有将任何保险凭证交付给梁春明，除收取保险费外，人寿保险福建分公司没有将任何凭证给梁春明，梁春明发生保险事故后构成了伤残，人寿保险福建分公司应该按照22000元赔付。一审判决按照10%计付是错误的，只要构成伤残就应该全额赔付，并且人寿保险福建分公司提供的是格式合同，应该按照不利于人寿保险福建分公司的赔付标准赔付。人寿保险福建分公司收到了保险费，但是没有按照保单赔付，在理赔时都是违规操作的，没有提供理赔的凭证。 人寿保险福建分公司辩称：梁春明的上诉请求不能成立，应该驳回上诉，维持原判。原审是依据双方约定的保险责任认定人寿保险福建分公司的赔偿责任，并没有任何责任免除条款，不需要特别告知。 梁春明向一审法院起诉请求：1.人寿保险福建分公司在农村小额团体意外保险责任限额内支付梁春明保险金30000元及鉴定费1000元；2.本案诉讼费用由人寿保险福建分公司承担。一审法院庭审中当庭变更第一项诉讼请求为：人寿保险福建分公司在农村小额团体意外保险责任限额内支付梁春明保险金22000元及鉴定费1000元。 一审法院认定事实：2018年1月7日，永春县桃城镇桃溪社区居民委员会由汇交人周建泉为包括梁春明在内的桃溪社区居民（共计2687人）办理集体投保，向人寿保险福建分公司申请汇交保费（保费每人20元），投保国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险期限为2018年1月1日起至2018年12月31日止。其中农村小额意外伤害保险（2013版）的保费为13.5元，保险责任限额为22000元。 2018年9月7日9时10分，梁春明从家里要出去买菜时下楼梯踩空不慎摔伤。事故发生后，梁春明前往永春县中医院进行治疗，经医院诊断伤情为：1.右锁骨骨折，2.糖尿病。于2018年9月24日出院，共住院17天。 2019年5月23日，梁春明委托福建安泰司法鉴定所对其伤残程度参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年5月24日作出闽安泰司鉴[2019]临鉴字420号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人梁春明伤残程度评定为10级。梁春明为此支付鉴定费1000元。事故发生后，梁春明于2018年10月16日已从人寿保险福建分公司理赔医疗费、住院津贴等费用3646.84元。 中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任第2项约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。附表《人身保险伤残评定标准》（行业标准）说明：1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2.本标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位。 一审法院认为：因本案保险系政策性保险，由村居组织指派人员统一汇交保险费用办理保险业务，虽然梁春明无法提交保单，但结合梁春明提供的理赔核定通知书、中国建设银行个人活期账户交易明细、永春县桃城镇桃溪社区居民委员会证明书及人寿保险福建分公司提供的汇交申请书（乙）、客户尽职调查表（个人）、系统保单截屏，可以认定本案的保险合同成立。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款的规定可知，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。本案中，依据中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任第2项约定可知，该条款将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是给付伤残保险金的条件及相应的保险金计算方式，是人寿保险福建分公司的保险责任，并未排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，亦未在人寿保险福建分公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失，故该条款的约定内容不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。本案中，梁春明因遭受意外事故导致伤残，伤残等级为10级，故伤残保险金为22000元×10%＝2200元。另，关于鉴定费的诉讼请求，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。根据该条规定，鉴定费用1000元是梁春明为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该笔费用依法应由人寿保险福建分公司承担。综上，人寿保险福建分公司应支付梁春明的保险赔付款项为伤残保险金2200元、鉴定费1000元，合计3200元（梁春明对于医疗费和住院津贴已经向人寿保险福建分公司理赔），梁春明超过上述金额的诉讼请求，不符合合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、人寿保险福建分公司应于判决生效之日起十日内支付梁春明伤残保险金2200元、鉴定费1000元，合计3200元；二、驳回梁春明的其他诉讼请求。案件受理费375元，减半收取计187.5元，由人寿保险福建分公司负担25元，应在判决生效后五日内缴交，由梁春明负担162.5元（多预交的412.5元予以退回）。 本院二审中，当事人均未提交新的证据。对于一审法院查明的事实，当事人均无异议，本院予以确认。 本案二审当事人的争议焦点为：梁春明主张人寿保险福建分公司在保险责任限额内支付伤残保险金22000元是否有依据。 本院认为，本案中，涉案国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任第2项，将被保险人不同伤残程度等级和保险人给付保险金的多与少相对应，涉案条款是否属于上述法律规定的“比例赔付或给付”的免责条款，当事人就此产生争议。对此，本院认为，上述比例给付条款属于免责条款，保险人未向投保人进行说明，故保险公司应当根据保险金额全额赔付给被保险人。具体理由如下：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据现有的证据，人寿保险福建公司未能提供证据证明已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款。因此，关于案涉保险所涉给付比例的免责条款，应该作出不利于人寿保险福建公司的解释，认定案涉保险单中所涉给付比例的免责条款不产生效力。根据人寿保险福建公司提供的系统保单截屏显示，梁春明投保的国寿农村小额意外保险的保额为22000元。本案中，梁春明因遭受意外事故导致伤残，伤残等级为10级，故人寿保险福建公司该险种应赔付的伤残保险金为22000元。 综上所述，梁春明的上诉请求成立，予以支持。一审法院认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销福建省永春县人民法院（2019）闽0525民初1775号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付梁春明伤残保险金22000元、鉴定费1000元，合计23000元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费375元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担；二审案件受理费350元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郑丽阳 审 判 员 尹立新 审 判 员 刘志健 二〇一九年十二月二十九日 法官助理 林良楷 书 记 员 金雅琳 一、引用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；