河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)豫03民终6279号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司。住所地：洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭1号。负责人：侯杰夫，总经理。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王婧怡，女，汉族，2002年3月15日出生，住河南省新安县。法定代理人：韩改平，女，汉族，1975年12月4日出生，住河南省新安县，系王婧怡母亲。委托诉讼代理人：孙振，河南中冶律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋人寿公司）因与被上诉人王婧怡人身保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初3247号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿公司上诉请求：1.撤销河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初3247号民事判决，依法改判或发回重审。2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：××保险A款（2014版）保险合同（以下简称附加金佑重疾）中对错构瘤病性质认定有误。1.根据附加金佑重疾条款2.4约定，“因下列情形之一，××、××状态或进行手术的，我们不承担责任：（1）投保人……（8）遗传性××，先天性畸形、变形或染色体异常。”条款11.14约定，“先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，而根据被上诉人提供的病历显示所患××（编码Q85.909）属于ICD-10内规定的××，故被上诉人所患××属于合同约定的先天性畸形、变形或染色体异常，而非一审法院认定的良性肿瘤。2.该份保险合同签订时上诉人已将保险条款、免责条款等保险合同相关内容告知了投保人，履行了如实告知义务，保险合同是投保人在投保时表示对该条款已充分了解的情况下签订的，投保单上投保人的亲笔签名以及投保人按照合同约定缴纳保费，可以充分证明这些事实。上述条款是合法有效的，故根据上述约定上诉人不应承担支付保险金的责任。王婧怡辩称，1.答辩人与上诉人2002年7月24日和2015年8月28日，所签订的人身保险合同符合法律规定，具有法律效力，双方应当按照保险合同履行各自的权利与义务。答辩人在每年按时缴纳保费的情况下，作为被保险人，依法、××风险理赔的保险利益。根据答辩人提交的3份病历能够证明，答辩人所患癫痫、下丘脑错构瘤已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。且已经实施了头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并满足（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术条件。所以，答辩人所患××完全符合《金佑人生终身寿险A款（2014版）附加金佑人生提前给付重大××保险A款（2014版）》9.1.9约定的良性脑肿瘤，上诉人应当依法、依约承担支付保险金、住院补贴金的责任。2.本案答辩人所患癫痫、下丘脑错构瘤根本不属于上诉人责任免除事项，不属于《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）中先天性畸形、××。答辩人的住院病历及诊断证明书上根本没有将答辩人所患的下丘脑错构瘤记载、××”，恰恰相反的是，住院病历上明确记载，答辩人无高血压、心脏病史、××、××病史，无肝炎、结核、疟××史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。父母及1姐健康状况××，××，无家族性遗传病史。本案上诉人自始至终没有提供任何证据能够证明答辩人所患下丘脑错构瘤属于“先天性畸形、××”，也没有证据证明答辩人所患××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）中先天性畸形、××。答辩人所患××编码为Q85.900，无论是《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）还是一审时上诉人提供的表格中都没有答辩人所患的下丘脑错构瘤。所以，上诉人所述答辩人所患“下丘脑错构瘤为合同约定的先天性畸形、××，从而拒付保险金，没有事实与证据依据。上诉人明显混淆了保险合同2.4责任免除第（8项）“遗传性××、先天性畸形、变形或染色体异常”的定义。保险合同2.4第（8项）明明约定的责任免除是“先天性畸形、变形”，而不是上诉人所谓的“××”，因为先天性畸形和××按照通常理解，明显不是一个概念。同时，根据保险合同11.14中对先天性畸形、变形或染色体异常的释义，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。但本案答辩人入院记录明确记载，入院前答辩人发育正常，营养××，正常面容，表情自如，根本不符合保险合同11.14中对先天性畸形、变形或染色体异常释义的出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。综上，××根本不是一个概念，”上诉人人为××的概念”并以此为由拒绝履行支付保险金的义务明显没有事实与法律依据，不符合保险合同2.4第（8项）约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”免责事项。王婧怡向一审法院起诉请求：1.判令太平洋人寿公司赔付王婧怡保险金人民币10万元。2.判令太平洋人寿公司赔付王婧怡住院补贴人民币1978元。3.本案诉讼费用由太平洋人寿公司承担。一审法院认定事实：2002年7月，韩改平为王婧怡在太平洋人寿公司投保了太平盛世·长虹两全保险（分红型），同时投保附加终身住院补贴医疗保险，本保险为终身保险，缴费方式为年缴（10年限缴）。在本合同有效期内且主险合同有效的前提下，被保险人因意外伤害事故住院治疗，保险人向其给付住院治疗期间的补贴金，补贴金包含医疗补贴金（按日住院补贴金×实际住院天数）、看护补贴金（按日住院补贴金的50%×实际住院天数）、营养补贴金（按日住院补贴金的50%×实际住院天数）。本保险的保险金额按份计算，首个保单年度内每份日住院补贴金20元，每经过5个保单年度日住院补贴金按首年日住院补贴金的5%增加。被保险人因××、先天性畸形而住院治疗的，保险人不负保险金给付责任。上述保险的10期保费已全部缴完。2015年8月，韩改平为王婧怡在太平洋人寿公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），××保险A款（2014版），保险期间自2015年8月29日零时起至终身止，投保份数10份，保险金额均为100000元，韩改平是投保人，王婧怡是被保险人。韩改平一直按约缴纳保费。保险合同第2.3条约定若被保险人因遭受××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止。2.4条责任免除约定因遗传性××、先天性畸形、变形或染色体异常，××，××状态或进行手术的，太平洋人寿公司不承担保险责任。9.1.9约定重大××包括良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已引起颅内压增高，临床表现为神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，必须满足下列至少一项条件：⑴实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；⑵实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、××不在保障范围内。2019年1月14日，王婧怡因病到郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为癫痫、右额蛛网膜囊肿、鞍上区错构瘤，王婧怡于2019年1月24日出院，实际住院10天，花去医疗费11166.62元。后王婧怡病情发作，又于2019年2月12日到郑州大学第一附属医院住院，被诊断为下丘脑错构瘤、续发性癫痫，并进行了开颅切除脑肿瘤手术，王婧怡于2019年3月4日出院，实际住院20天，花去医疗费20914.19元。2019年3月5日，王婧怡到新安县人民医院住院进行了下丘脑错构瘤术后治疗，于2019年3月18日出院，花去医疗费2828.27元。上述三次住院，王婧怡均做了头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）及电子发射断层扫描（PET）等相应检查，三份病历对家族史部分的记载均为父母及一姐健康状况××，××，无家族遗传性病史。出院后，王婧怡依据保险合同向太平洋人寿公司申请理赔，太平洋人寿公司于2019年4月19日作出不予受理通知书，载明：××变，××为合同载明的责任免除事项，故本公司对本次给付申请不予受理，保险合同继续有效。”王婧怡理赔未果，遂起诉来院，引发本案纠纷。一审法院认为，王婧怡与太平洋人寿公司之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，为有效合同。合同明确约定了保险事故发生后理赔的标准与范围，王婧怡在保险期间因症状癫痫病和下丘脑错构瘤住院治疗，进行了头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）及电子发射断层扫描（PET）等影像学检查，并实施了开颅切除脑肿瘤的手术，××9.1.9条，故王婧怡要求太平洋人寿公司赔偿重大××保险金100000元，有事实依据和法律依据，本院予以支持。另，根据合同约定，太平洋人寿公司应向王婧怡支付住院治疗期间的补贴金，医疗补贴金989元【43天×（20元/天×5%×3）】、看护补贴金494.5元【43天×（20元/天×5%×3）×50%】、营养补贴金494.5元【43天×（20元/天×5%×3）×50%】，以上共计1978元。太平洋人寿公司辩称王婧怡所患××系先天性畸形，不属于良性脑肿瘤，未达到合同约定的理赔标准，证据不足，不予采信。判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于本判决生效后十日内向王婧怡支付保险金100000元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于本判决生效后十日内向王婧怡支付住院补贴金1978元。本案受理费2340元，减半收取为1170元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。涉案保险免责条款中约定,“因下列情形之一，××、××状态或进行手术的，我们不承担保险责任:……（8）遗传性××,先天性畸形、变形或染色体异常。……”保险条款释义11.14约定,“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。”上诉人主张被上诉人病历显示其所患××（编号Q85.909）属于ICD-10中规定的××，其不应承担保险责任。首先，××的表述显然与免责条款中先天性畸形、变形或染色体异常并不一致。其次，在被上诉人住院病历和出院证明书中，均未显示被上诉人所患××。上诉人并不能提供证据证明被上诉人所患××属先天性畸形、变形或染色体异常,其主张免责缺乏事实根据,其上诉理由不能成立,本院不予采纳。第三，上诉人在保险合同中并未显示ICD-10的条款内容，亦未向投保人送达该ICD-10的条款内容，不能认定其对免责条款尽到了提示、说明义务。故，一审判决上诉人根据保险合同向被上诉人王婧怡支付保险金并无不当。综上所述，太平洋人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2340元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郝丹丹审判员  焦丽娟审判员  李青青二〇一九年十二月二十日书记员  孙 妍