四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0105民初3520号 原告：周富超，女，1957年2月11日出生，汉族，住四川省简阳市。 监护人：钟秀兰，女，1989年11月30日出生，汉族，住四川省简阳市。 原告：钟秀兰，女，1989年11月30日出生，汉族，住四川省简阳市。 原告：钟伟，男，1990年1月20日出生，汉族，住四川省简阳市。 监护人：钟秀兰，女，1989年11月30日出生，汉族，住四川省简阳市。 三原告共同委托诉讼代理人：付贤禹，四川法银律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：郑儒君，四川法银律师事务所律师。 被告：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地：成都市青羊区一环路西二段**。 法定代表人：邓绍平。 委托诉讼代理人：朱红宇，四川闰则律师事务所律师。 委托诉讼代理人：段强，四川闰则律师事务所律师。 原告周富超、钟秀兰、钟伟与被告四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，本院作出（2016）川0105民初9701号民事判决，当事人不服提起上诉，成都市中级人民法院裁定撤销原审民事判决、发回重审。本院受理后，另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周富超、钟秀兰、钟伟的委托诉讼代理人付贤禹、郑儒君，被告省医院的委托诉讼代理人朱红宇、段强均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周富超、钟秀兰、钟伟向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告各项损失共计2160482.17元（其中医疗费332249.73元、住院伙食补助费8250元、营养费8250元、护理费31950元、后续护理费548884.48元、误工费135111.95元、残疾赔偿金531456元、被扶养人生活费469680元、精神损害抚慰金50000元、残疾辅助器具费3000元、交通费5000元、鉴定费11650元、律师费25000元）；2.本案诉讼费、鉴定费、律师费由被告承担。 事实和理由：2016年3月8日，谢某某因左膝部疼痛到省医院城东病区就诊，医院建议手术治疗。2016年3月15日，谢某某行左胫骨近端骨囊肿切除手术，术后32小时突发双侧下肢感觉、运动功能丧失，下双侧失去知觉，整个下肢瘫痪。双侧股四头肌、胫前肌、趾屈肌等肌力0级，括约肌松弛，大小便失禁等。城东病区于2016年3月20日将谢某某转入省医院本部康复中心恢复治疗。康复期间引起血栓，谢某某自费治疗血栓，花费20000余元。但谢某某病情仍无好转，双下肢仍处于瘫痪状态，无法正常行走。省医院在诊疗护理过程中存在过错行为，致使谢某某下肢瘫痪损伤，生活完全不能自理。医疗与损害之间具有因果关系，省医院应承担赔偿责任。2018年9月5日，谢某某因左下胫骨巨细胞瘤术后复发转移死亡。因各方协商未果，故原告诉至本院，望判如所请。 被告省医院辩称，该院对谢某某实施的医疗行为规范，并无过错，该院已充分履行告知义务；谢某某于2018年9月5日死亡，其死亡的后果与省医院的医疗行为无因果关系；西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见书不能作为本案认定事实的依据；对原告诉请按照谢某某伤残的后果计算赔偿项目及损失，该院予以认可，但不应承担赔偿责任；本案中原告诉请的赔偿费用过高，不予认可。 根据庭审情况及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年3月8日，谢某某因反复左膝部疼痛不适伴功能障碍6个多月，遂到省医院城东创伤外科治疗，并于同日入院治疗。入院诊断为：左胫骨近端占位性病变，骨巨细胞瘤？诊疗计划为：外科护理常规，完善相关辅助检查，择期手术。 2016年3月14日，谢某某签署《肢体肿瘤切除、重建术知情同意书》，载明医院告知谢某某左侧患有肢体肿瘤，需要在麻醉下进行左胫骨近端骨肿瘤刮出活检骨缺损骨水泥或植骨内固定手术，手术可能存在的潜在风险。同日，谢某某签署《麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书》，其中第11条“术后镇痛：术后镇痛可以减轻疼痛和不适，减少术后并发症，促进术后康复，提高生活质量。术后镇痛技术是一项运用广泛的成熟技术。但有部分病人可能出现不良反应。不良反应包括：恶心、呕吐、呼吸抑制、循环抑制、全身瘙痒、尿潴留、嗜睡、下肢感觉运动异常等。停止术后镇痛后，大部分不良反应可能消失。术后镇痛会增加一定费用。”第13条“不可知因素：以上为目前医学科学所能认知的原因，仍有同意书中无法预先告知且目前科学不能解释的因素。”谢某某选择用术后镇痛。 2016年3月15日，省医院对谢某某在腰硬联合麻醉下行“左胫骨近端骨囊肿切除术”。整个手术顺利，无意外出现。术后诊断为：左胫骨近端骨囊肿。术后第1天，谢某某一般情况良好。术后第2天即2016年3月16日晚上，谢某某出现双下肢膝以下感觉障碍，双下肢不能自主活动。病程记录载明2016年3月17日早上报告护士后，“予以夹闭镇痛药进入通道，通知麻醉科”。行腰椎ＭＲＩ检查，未见明显影像学异常。2016年3月18日12时30分的《会诊记录单》载明会诊科为麻醉科，建议：1.将ＭＲＩ片送华西或本部放射科会诊；2.立即请院本部神经内科会诊协助诊疗。目前立即按神经毒性反应处理。2016年3月18日16时22分的《医疗会诊记录单》载明邀请科室为神经内科，共同研究处理意见：目前考虑急性脊髓损伤，建议改善脊髓供血、神经营养、适当康复、防止并发症；腰大池脑髓夜置换。2016年3月18日，谢某某签署《手术同意书》载明同意实施腰大池引流手术以及被告知可能出现的情况。 2016年3月18日16时00分病程记录载明：多科专家会诊，经讨论总结考虑急性马尾神经或脊髓圆锥损伤综合症，鉴于术后使用硬膜外镇痛药物—罗哌卡因，存在毒副反应可能性较大，处理意见为：严密观察双下肢感觉运动功能；药物治疗；动态监测影像学；考虑硬膜囊内药物存留，可行脑脊液置换；必要时脑脊液做药物浓度监测。 2016年3月18日19时37分的《医疗会诊记录单》载明邀请科室为康复科，共同研究处理意见：患者目前有康复治疗指征，若患者及其家属同意，康复科可配合行电针、中频等治疗促进肢体功能恢复。 2016年3月20日，谢某某办理出院手续。出院时情况：目前一般情况良好，手术切口愈合情况良好，未见渗液红肿，患肢未见肿胀，远端循环良好，目前仍有双下肢运动感觉障碍，二便失禁，术后复查Ｘ线骨肿瘤缺损填充良好，内固定良好。出院医嘱：建议注意保护，防止外伤意外，卧床休息，严禁下床活动负重，尽快到本部康复科住院治疗。治疗效果：治愈。谢某某支付住院治疗医疗费27718.25元。 2016年3月20日起，谢某某连续多次在省医院康复医学科入院治疗。康复治疗期间，谢某某共计支付5次护理费，合计金额为22950元。2016年12月19日，谢某某离开省医院康复医学科，康复期间共计产生医疗费269442.54元，谢某某仅预交8000元，尚欠医疗费用261442.54元。 双方发生纠纷，在审理中，2017年2月15日，经谢某某申请，双方一致同意委托四川华西法医学鉴定中心对省医院对谢某某的诊疗行为的诊疗过错、过错参与度、谢某某状态与省医院诊疗因果关系一并进行鉴定。2017年3月20日，四川华西法医学鉴定中心出具《不受理鉴定委托函》，载明难以依据送检材料对委托事项进行鉴定，故不受理该鉴定委托，并退还所有送检资料。 2017年5月4日，经双方一致同意，委托西南政法大学司法鉴定中心对省医院对谢某某的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2017年7月3日，西南政法大学司法鉴定中心出具西南司法鉴定中心〔2017〕鉴字第1995号司法鉴定意见书，“分析说明”部分主要载明：谢某某术后不久出现“马尾神经损害或脊髓圆锥损伤”手术操作本身不会引起该并发症，但由于“腰-硬联合麻醉”穿破“腰脊膜和蛛网膜”后，甲磺酸罗哌卡因可通过该破口进入蛛网膜下腔而直接接触脊髓神经，存在甲磺酸罗哌卡因损伤马尾神经或脊髓圆锥的极大可能性，省医院未遵照该麻醉药的使用说明书进行用药，存在过错，对由此给谢某某造成的损害要承担相应责任；术后有必要使用硬膜外镇痛药物-罗哌卡因，该药对神经有较大毒副反应，若谢某某没有发生甲磺酸罗哌卡因损伤马尾神经或脊髓圆锥，是能够耐受罗哌卡因对神经的毒副反应，但从当时客观条件看，省医院不可能预见到谢某某已经出现甲磺酸罗哌卡因损伤马尾神经或脊髓圆锥，故四川省医院可对罗哌卡因导致的神经毒副反应免责；一般麻醉药品引起的类似神经损害没有如此严重，不排除有其他医学上不能解释的自身因素。鉴定意见为：省医院对谢某某的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间有因果关系，建议法庭考虑参与度为共同因素。谢某某支付鉴定费6000元、专家费用及快递费用2550元，合计8550元。 经省医院申请鉴定人员出庭，2017年9月8日，西南政法大学司法鉴定中心〔2017〕鉴字第1995号司法鉴定意见书鉴定人何恬到庭作证。何恬陈述省医院对谢某某使用的麻醉药物甲磺酸罗哌卡因直接接触脊椎和神经或造成损伤，甲磺酸罗哌卡因不适合直接用于谢某某的腰-硬联合麻醉手术；另何恬陈述无法鉴定出省医院共同因素参与度的百分比。省医院认为其使用的麻醉药是布比卡因，术后使用的镇痛药才是甲磺酸罗哌卡因，且甲磺酸罗哌卡因可以产生脊髓神经毒素的研究并没有得到麻醉界的公认；省医院认为何恬不具备鉴定人资质，故认为西南司法鉴定中心〔2017〕鉴字第1995号司法鉴定意见书的鉴定意见是错误的，要求重新鉴定。谢某某认为鉴定机构是双方共同协商选定的，鉴定意见书合法有效，应予以采信。省医院支付证人出庭作证费用3800元。 2017年9月12日，西南政法大学司法鉴定中心作出《鉴定补充说明书》，载明谢某某术中使用的麻醉药是布比卡因，非甲磺酸罗哌卡因，布比卡因可用于腰硬联合麻醉，但对神经有毒副作用，若单由布比卡因引起的神经损害，属于术后正常并发症，但术后省医院用甲磺酸罗哌卡因为谢某某镇痛，该药被放进镇痛泵注入脊膜外腔，腰硬联合麻醉后脊膜会留下针刺的穿孔，甲磺酸罗哌卡因可渗入或直接进入脊髓腔内，从而接触到马尾神经或脊髓圆锥，甲磺酸罗哌卡因的说明书上已明确写明腰硬联合麻醉不是该药适用范围，省医院在术后镇痛泵中使用该药也不恰当，未尽到高度注意义务，现谢某某术后出现的双下肢功能障碍、大小便失禁，均系马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，综上，省医院的参与度为共同因素符合基本的案情事实。 2017年9月15日，西南政法大学司法鉴定中心作出《鉴定补充说明书二》，主要载明谢某某确实存在“急性马尾神经或脊髓圆锥损伤综合症”，但根据省医院的记载，谢某某的麻药进针部位低于尾神经或脊髓圆锥的解剖位置，药物液体不会倒流，麻药几乎接触不到尾神经或脊髓圆锥，即便因谢某某平躺造成麻药少量倒流，也不能解释长达1年以上的广泛马尾神经或脊髓圆锥损伤，目前病人是马尾神经或脊髓圆锥支配的区域全面又严重的功能丧失（双下肢的感觉、运动功能和大小便排便障碍）；故经咨询麻醉科医生，应是实际进针位置与麻醉记录不一致，这属于技术事故，推定省医院在腰1和腰2的椎间隙部位进针，此部位正好是尾神经或脊髓圆锥的解剖位置；手术发生在一年多前，通过影像学扫描还可能发现陈旧性的孔或伤疤，时间再久，痕迹就彻底消失了；谢某某的尾神经或脊髓圆锥损害不可逆转。 2017年11月1日，经谢某某申请，双方共同协商选定四川西南司法鉴定中心，对谢某某的伤残等级、后续治疗费、残疾器具费、护理依赖等及谢某某手术中麻醉进针位置进行司法鉴定。2017年11月27日，四川西南司法鉴定中心作出《关于成都市青羊区人民法院鉴定委托书（2017）青羊法委〔鉴〕字第160号相关事项的说明》，载明其不能对“对手术中麻醉进针的位置”进行鉴定。2018年2月12日，四川西南司法鉴定中心出具川西南鉴〔2018〕临鉴字第1032号司法鉴定意见书，鉴定意见为参照《人体损伤致残程度分级》标准，谢某某的伤残等级评定为三级；参照ＧＡ／Ｔ31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准及四川省司法厅《四川司法鉴定执业指引》之规定，谢某某的护理依赖程度评定为部分护理依赖；其残疾辅助器具费用共计约需3000元，目前无必然发生的后续治疗费用。谢某某支付鉴定费3100元。 2018年3月1日，本院向西南政法大学司法鉴定中心发函，要求西南政法大学司法鉴定中心对〔2017〕鉴字第1995号鉴定意见书以及两份补充鉴定意见就当事人提出的鉴定意见不客观、不严谨，未经鉴定人签字，谢某某术后双侧下肢运动功能丧失、处于瘫痪状态的原因不明确等作出说明、补充或更正意见。2018年3月8日，西南政法大学司法鉴定中心回复：虽然麻醉科会诊意见和咨询意见不一致，但鉴定人有义务把这些意见都提供给法庭考虑；鉴定意见仅作为一种证据，必须经过法庭采信才能作为判案依据；对两种不一致的证据，法庭有权作出合理、合法的选择，鉴定人尊重法庭的采信权。 谢某某认为鉴定补充意见能够佐证〔2017〕鉴字第1995号鉴定意见书，省医院对谢某某的诊疗存在过错，应承担相应赔偿责任。省医院认为2017年9月12日的补充意见否定了〔2017〕鉴字第1995号鉴定意见书的客观事实基础，2017年9月15日的补充意见又否定了〔2017〕鉴字第1995号鉴定意见书及2017年9月12日的补充意见的结论，且推定省医院在腰1和腰2的椎间隙部位进针不符合客观事实，建议法庭不予采信该鉴定意见。 审理中，未能查明省医院在谢某某腰1和腰2的椎间隙部位进针，且《麻醉医学杂志》相关研究文献载明存在腰1和腰2的椎间隙部位进针情况。 《甲磺酸罗哌卡因注射液说明书》载明有对酰胺类局麻药过敏者禁用；神经并发症：神经系统的疾病以及脊柱功能不良（如前脊柱血管综合症，蛛网膜炎马尾综合症）和区域麻醉有关，而和局部麻醉药几乎无关。急性全身性毒性：只有在高剂量或意外将药物注入血管内而使药物血浆浓度骤然上升或者是药物过量的情况下，罗哌卡因才会造成急性毒性反应。 审理中，谢某某为证明其主张，还提供：1.身份证、户口簿、结婚证及残疾人证，载明谢某某与周富超（女，1957年2月11日出生，住四川省简阳市，公民身份号码511027195702××××）于2003年4月23日登记结婚，周富超是钟伟（男，1990年1月20日出生，住四川省简阳市，公民身份号码513902199001××××）的监护人，周富超患有二级精神残疾，钟伟患有一级智力残疾。谢某某以此证明其妻子及儿子都是残疾人，需要谢某某扶养。省医院对周富超的残疾人证真实性不予认可，对钟伟的残疾人证真实性予以认可，但认为不足以证明钟伟是谢某某的继子；2.租房协议（租赁期限从2016年2月1日至2017年1月31日）、摊位租赁合同2份、摆摊照片，证明谢某某与妻子周富超在简阳市租房摆摊挣钱，应按照城镇标准予以赔偿。省医院对租赁协议及摊位租赁合同真实性不予认可，且从租赁时间上看并不能证明谢某某已在城镇连续居住一年以上。3.2017年9月12日简阳市人民政府射洪坝街道办事处园艺村村民委员会盖章的《证明》，载明周富超、谢某某自2001年3月5日起在简阳务工，租赁摊位经营干杂副食，常年在外务工；钟伟与谢某某系继子女关系，钟伟除谢某某、周富超外无其余扶养人。4.谢某某分别与四川天则律师事务所、四川法银律师事务所签订《委托代理合同》，委托前述律师事务所指派律师代理其与省医院的赔偿纠纷事宜，共支付律师费25000元。 审理中，省医院为证明其主张，还提供：1.西南司法鉴定中心〔2017〕鉴字第1995号司法鉴定意见书鉴定人何恬、唐泽英的介绍及发表的论文，证明何恬、唐泽英不是临床医学专家，不具备鉴定资格和能力，要求重新鉴定；2.论文，证明甲磺酸罗哌卡因可用于腰-硬联合麻醉及其术后镇痛。对省医院申请重新鉴定，因缺乏事实依据，本院不予准许。 2018年9月5日，谢某某因左下胫骨巨细胞瘤术后复发转移死亡。 上述案件事实，有病历资料、发票、西南司法鉴定中心〔2017〕鉴字第1995号司法鉴定意见书及补充鉴定意见、川西南鉴〔2018〕临鉴字第1032号司法鉴定意见书、委托代理合同、票据、户口薄、残疾人证、证明、当事人陈述等在案佐证。 本院认为，2016年3月8日，谢某某因左膝部疼痛到省医院城东病区住院治疗，并于2016年3月15日行左胫骨近端骨囊肿切除手术，故谢某某与省医院建立医患关系。谢某某术后出现双下肢功能障碍、大小便失禁的事实成立，省医院考虑系急性马尾神经或脊髓圆锥损伤综合症。 四川西南司法鉴定中心出具川西南鉴〔2018〕临鉴字第1032号司法鉴定意见书，鉴定意见为参照《人体损伤致残程度分级》标准，谢某某的伤残等级评定为三级；参照ＧＡ／Ｔ31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准及四川省司法厅《四川司法鉴定执业指引》之规定，谢某某的护理依赖程度评定为部分护理依赖；其残疾辅助器具费用共计约需3000元，目前无必然发生的后续治疗费用。该鉴定结论本院予以采信。 医疗侵权责任是指医疗机构的医务人员实施医疗行为存在过失，致使患者受到损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗侵权行为属于民事侵权行为的一种，其构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过失四个要件，缺一不可。医疗机构只需证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错即可免责。 《甲磺酸罗哌卡因注射液说明书》载明有对酰胺类局麻药过敏者禁用，省医院未提供在使用该药时已经尽到应有注意义务。西南司法鉴定中心〔2017〕鉴字第1995号司法鉴定意见书，载明术后有必要使用硬膜外镇痛药物-罗哌卡因，该药对神经有较大毒副反应，若谢某某没有发生甲磺酸罗哌卡因损伤马尾神经或脊髓圆锥，是能够耐受罗哌卡因对神经的毒副反应，但从当时客观条件看，省医院不可能预见到谢某某已经出现甲磺酸罗哌卡因损伤马尾神经或脊髓圆锥，故省医院可对罗哌卡因导致的神经毒副反应免责；一般麻醉药品引起的类似神经损害没有如此严重，不排除有其他医学上不能解释的自身因素。该鉴定意见为：省医院对谢某某的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间有因果关系，建议法庭考虑参与度为共同因素。对此，本院予以采信。综合省医院的诊疗以及谢某某自身疾病，本院酌定由省医院对谢某某受损损失承担40%的责任，其余责任由谢某某自行承担。 本案中，因省医院认可按照谢某某伤残的后果计算赔偿项目，故对谢某某的损失评判如下：1.医疗费，谢某某发生住院治疗医疗费用27718.5元、康复科治疗医疗费用269442.54元，合计297161.04元。康复科治疗医疗费用中，谢某某仅预交8000元，尚欠医疗费用261442.54元；2.住院伙食补助费，谢某某主张为8250元（30元／天×275天），本院予以支持；3.营养费，谢某某主张为8250元（30元／天×275天），本院予以支持；4.护理费为22950元，因有发票载明，本院予以支持；5.后续护理费，根据鉴定结论及谢某某死亡的事实，按照2016年四川省“居民服务、修理和其它服务业36218元／年”计算，结合谢某某病情本院酌定2年护理费用，计算为36218元（36218元／年×50%×2年）；6.误工费，谢某某2016年3月8日入院，2016年12月19日离开医院，其住院误工天数为287天。因谢某某与其妻子从事摊位经营，应当参照上一年度职工平均工资即2016年四川省“批发和零售业43622元／年”计算，谢某某误工费共计34300.04元（43622元／年÷365天／年×287天）；7.残疾赔偿金，因谢某某在城镇租摊经营，故应按照城镇标准计算。结合谢某某年龄及被评定为三级伤残，应计算为453360元（28335元／年×20年×80%）；8.被扶养人生活费，谢某某的妻子周富超虽患有二级精神残疾，但尚在与城南民生物管所签订《摊位租赁合同》从事经营活动，故不足以认定周富超丧失劳动能力又无其他生活来源，本院对周富超被抚养人生活费不予支持；钟伟是周富超儿子，患有一级智力残疾，丧失劳动能力，谢某某与周富超结婚后，形成继子女关系。钟伟由谢某某与周富超2人扶养，但钟伟在农村，应当按照农村标准予以计算。故应支付钟伟被扶养人生活费为81536元（10192元／年×20年÷2人×80%）；9.精神损害抚慰金，结合谢某某自身情况及省医院过错，本院酌定为15000元；10.残疾器具费，依据鉴定意见为3000元，本院予以支持；11.交通费，本院酌定为1000元；12.鉴定费11650元；13.律师费，因谢某某受到损害需要法律帮助，对该费用25000元，本院予以支持。上述费用共计997675.08元。 因精神损害抚慰金15000元应不分责任比例而直接赔付，故省医院应赔偿周富超、钟秀兰、钟伟408070.03元〔（997675.08元-15000元）×40%+15000元〕。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向周富超、钟秀兰、钟伟支付赔偿金408070.03元； 二、驳回周富超、钟秀兰、钟伟其余诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11202元（谢某某已缴纳400元），证人出庭费3800元（该款已由四川省医学科学院·四川省人民医院支付），合计15002元，由周富超、钟秀兰、钟伟负担6000元（周富超、钟秀兰、钟伟变更诉讼请求后，应补受理费5600元，由周富超、钟秀兰、钟伟于本判决发生法律效力之日起十日内直接向本院缴纳），由四川省医学科学院·四川省人民医院负担9002元（扣除证人出庭费后案件受理费5202元，由四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内直接向本院缴纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  吕丽莎 人民陪审员  吴雅林 人民陪审员  侯 波 二〇一九年十二月二十六日 书 记 员  郭 丹