广州铁路运输中级法院行 政 判 决 书（2019）粤71行终4323号上诉人（原审原告）：高丽华，女，1955年11月28日出生，汉族，身份证住址广州市越秀区×××××××××××，公民身份号码440××××××××××××622。被上诉人（原审被告）：广州市卫生健康委员会（原广州市卫生和计划生育委员会）。住所地：广州市越秀区×××××××××。法定代表人：唐小平，主任。上诉人高丽华因诉被上诉人广州市卫生健康委员会（以下简称“市健康委”）投诉处理一案，不服广州铁路运输法院(2019)粤7101行初982号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。原审法院经审理查明：高丽华分别于2018年5月7日、2018年5月29日向原广州市卫生和计划生育委员会（以下简称“市卫计委”）递交《医疗事故投诉书》《补充医疗事故投诉书》及相关材料，投诉的主要事项为质疑中山大学孙逸仙纪念医院（以下简称“中山二院”）病历的真实性和实习生陈愈彬的执业资质，同时认为：1.《知情同意书》《手术同意书》没有如实告知投诉人病情及风险；2.《耳鼻喉科内镜检查报告单》是伪造的；3.《耳鼻咽喉科学研究所听力及前庭功能检测中心》不真实；4.《医嘱单》有两份，其中一份不真实；5.《入院记录》《首次病程记录》《出院记录》不存在真实性；6.《术前小结》内容不真实；7.《手术记录》违反规范制度及不真实，请求对医院病历真实性和实习生陈愈彬的执业资质等问题进行调查。原市卫计委收到后，于2018年5月21日向中山二院发出《协查函》，要求其提交相关材料及协调陈愈彬、陈穗俊、张志钢3名医护人员接受询问调查。中山二院收到后，于2018年5月23日提交《患者高丽华诊疗经过及调查情况》，并提交了高丽华的病案资料、《医疗机构执业许可证》、张志钢的《职称证明》、张志钢和陈穗俊的《执业医师资格证书》和《医师执业证书》、邱泽恒的《职称证明》及专业技术资格证书以及结业证明、邓翠萍的《护士执业证书》等材料。上述材料显示：中山二院被核准的科目有耳鼻咽喉科等项目，张志钢自2010年12月取得主任医生专业技术职务任职资格，并自2010年12月31日任职中山二院至2018年原市卫计委调查时。张志钢、陈穗俊在2011年之前均取得了《执业医生资格证书》及《医师执业证书》，邱泽恒持有结业证明，可以证明其参加了2010年10月24日-28日在上海举办的新生儿听力筛查干预培训并结业，邓翠萍在2008年已取得《护士执业证书》。2018年6月1日，原市卫计委工作人员依法对张志钢、陈穗俊、邱泽恒、邓翠萍进行调查询问，并制作了《询问笔录》。2018年6月15日，中山二院提交《高丽华案情况说明》就原市卫计于2018年6月1日调查高丽华投诉案所提问题进行补充说明如下：1.根据其2011年5月印发的《手术分级管理办法》规定，张志钢作为主任医师，具有施行包括重大疑难手术在内的各级别手术;2.听力测试报告属于检验报告，非诊断报告，仅供医生参考，无需医生签名;3.高丽华所称“在医患调解室计算机、病案室计算机存盘分别查询的《耳鼻喉内镜检查报告单》不一致”的情况不属实;4.其2011年时听力辅助检查的书写管理参照《广东省病历书写与管理规范》执行。2018年6月13日，原市卫计委向中山二院发出《卫生监督意见书》，对其提出病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范及严格落实医院质量管理制度的意见。2018年6月27日，中山二院向提交《整改报告》。经审查相关证据、依据，原市卫计委于2018年7月26日作出穗卫群〔2018〕351-2号《广州市卫生和计划生育委员会答复函（高丽华）》，并送达给了高丽华。高丽华收到后不服申请行政复议，广州市人民政府于2018年11月1日作出穗府行复〔2018〕2146号《行政复议决定书》，以原市卫计委未就实习生陈愈彬的执业资质进行答复为由，遂撤销上述答复函。原市卫计委根据生效的《行政复议决定书》重新进行调查。中山二院于2018年11月19日出具《高丽华案补充说明》，称：陈愈彬系其耳鼻喉科学专业2009级研究生，导师为张志钢教授，其为教学医院，陈愈彬于2010年12月15日取得医师资格证，2011年时陈愈彬是其在读研究生，根据相关规定在上级医生的指导下可参与临床的诊疗。陈愈彬是在带教老师陈穗俊教授指导下参与对高丽华的耳镜检查，并非单独检查，并同时提供了其研究生科2018年11月16日出具的《证明》和陈愈彬的《执业医师资格证书》予以证实。经审查相关证据、依据，原市卫计委于2018年12月14日作出穗卫群〔2018〕351-3号《答复函》，告知高丽华基本情况，并告知：1.关于对陈愈彬执业资质问题。陈愈彬在张志钢和陈穗俊医师的指导下参与治疗工作符合卫生法律法规。经查住院病案，无陈愈彬单独签名的医疗文书，没有发现陈愈彬单独执业的证据；2.关于未如实告知病情及风险问题。经阅住院病历，暂未发现医师未向患者告知病情、手术方案、风险及医用耗材的证据。由于《手术中使用医用耗材材料知情同意书》中的‘人工听骨’字样为手写添加内容，由于双方对添加时间表述不一，建议委托有资质的机构进行笔迹鉴定予以明确，对于“右鼓室探查术”是否包括实际实施的“右完璧式乳突根治+鼓室形成Ⅲ型手术”属于医疗技术范畴，建议其申请医疗事故鉴定予以明确；3.关于《耳鼻喉科内镜检查报告单》是伪造的问题。上述报告单不存在伪造但存在报告单项目信息记录不完整问题，已向该院发出《卫生监督意见书》；4.关于《耳鼻咽喉科学研究所听力及前庭功能检测中心》不真实的问题。未发现上述报告单检查结果不真实的证据，但存在信息记录不完整的问题，已发出《卫生监督意见书》；5.关于《医嘱单》不真实的问题。上述《医嘱单》不存在不真实，但存在护理记录不准确问题，已发出《卫生监督意见书》。6.关于《入院记录》《首次病程记录》《出院记录》不真实的问题。未发现上述记录情况不属实的证据；7.关于《术前小结》不真实的问题。暂未发现《术前小结》中表述“手术者已看过病人，统一以上手术方案”是假的。关于“广州医学院第一附属医院的《CT报告单》可证明其右耳听小骨是健康的，不需实施人工听骨重建手术”属于医疗技术范畴，建议其申请医疗事故鉴定予以明确；8.关于《手术记录》违反规章制度、不真实的问题。未发现手术记录不真实的证据，《手术中使用医用消耗材料知情同意书》底部有贴人工听骨相关信息的标签，住院病历中粘贴有《病理活体组织体检报告书》，根据《中山大学孙逸仙纪念医院手术分级管理办法（试行）》的规定，“右完璧式乳突根治+鼓室成形Ⅲ型手术不属于重大、疑难、致残手术及新开展的四级手术，不需报告审批，张志钢是主任医师，具有为其实施“右完璧式乳突根治+鼓室形成Ⅲ型手术”的资质。上述被诉《答复函》于2018年12月20日送达高丽华。张志钢在《询问笔录》中称：《手术中使用医用消耗材料知情同意书》“主刀医生”和《手术同意书》“术者签名”均是其本人所签，其在术前向高丽华及其家属讲解了手术相关风险，并告知了手术可能需要使用的医用消耗材料及“人工听骨”的内容。陈穗俊在《询问笔录》中称：《耳鼻喉内镜检查报告单》中检查医生签名“陈/陈愈彬”中的“陈”是其本人签署，2011年10月31日8:50的《医嘱单》是其本人修改签名并签署日期的，在原医嘱覆盖有用红色签字笔手写的“取消陈穗俊2011-10-31陈穗俊”的字样，并称高丽华住院时其有进行查房，也有与其进行沟通。《手术中使用医用消耗材料知情同意书》中“拟行手术名称”为右鼓室探查术，“由于病情需要，患者在本次手术中可能需要使用以下另外计费的医用消耗材料”下方有手写的“人工听骨”字样，“主刀医生签名”栏有张志钢的手写签名，并在下方载有“经治医师已向患者或家属详细介绍本次手术可能需要使用的医用消耗器材，患者或家属已充分理解，同意使用并愿意承担相应的费用”，同时该同意书下方黏贴有人工听骨相关信息的标签。《手术同意书》中“拟行手术名称”为“右鼓室探查术”，手术风险告知中有“术中根据具体情况决定术式，植入人工听骨”的内容，“经治医师签名”为陈愈彬，“术者签名”为张志钢，下方载有“患者和家属对此内容已经充分理解”的字样。上述两份同意书均有高丽华及其丈夫的签名确认。《耳鼻喉科内镜检查报告单》显示：检查时间为2011年10月31日，年龄、床号、检查医生、住院号、送检医生及活检部位均为空白，“检查医生签名”栏有“陈/陈愈彬”的字样。《耳鼻咽喉科学研究所听力及前庭功能检测中心》载有“右耳听力检查提示中度混合性下降，左耳听力检查提示正常”，但有部分信息未记载。《医嘱单》显示：10月31日8:50分开具的检查项目有尿检B、乙肝三对、耳内镜等，第14行显示的医嘱有修改，原医嘱覆盖有“取消陈穗俊2011-10-31陈穗俊”的签名字样，经原市卫计委核实，在住院病案原件中是用红色签字笔书写，《免疫检验报告》及《体液检验报告》显示：乙肝三对和尿检B的采集时间、接收时间、检查时间均为2011年11月1日，但《耳鼻咽喉-头颈外科护理记录单》记录显示“11-115:00送内镜”。《病历记录》中2011年11月1日、2011年11月4日、2011年11月5日的“教授查房记录”中有陈穗俊参与查房的记录，并有陈穗俊的签名。《入院记录》“现病史”栏载明：“……脓液呈黄色稀薄液，无臭味，偶伴血丝，伴有轻微听力下降，呈缓慢加重，伴右耳持续性低调性耳鸣及耳闷塞感……”。《手术记录》显示手术名称为“右完壁式乳突根治+鼓室成形Ⅲ型”“手术过程”描述栏有“磨除部分上鼓室外侧壁，见鼓室内及上鼓室听骨链周围大量肉芽形成，听骨链受包裹……”，且在高丽华的病历中粘贴有《病理活体组织检验报告书》。《中山大学孙逸仙纪念医院手术分级管理办法（实行）》第一点“手术分级”规定：“……依据技术难度，复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术；……（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术”。第三点“手术医师分级准入的指导原则”规定：“所有手术医师均应依法取得执业医师资格证和执业医师执业证，且执业地点在本医院……（六）主任医师及高年资副主任医师可担当各级别手术的术者，也可指导下级医师进行手术……”。第四点“手术审批权限”规定：“（一）正常手术的审批。……3.四级手术由专科主任及其授权的高年资副主任医师以上医师审批。重大、疑难、致残手术、新开展的四级手术由专科主任组织本科资深专家审定，报医务科请示主管副院长审批。……（三）特殊手术的审批。凡是有下列情况之一的可视作特殊手术：1.被手术者系特殊保健对象……2.各种导致毁容或致残的手术……”《中山大学孙逸仙纪念医院急诊手术、重大手术、特殊手术报告和审批制度》规定：“特殊手术是指：可能对人体健康和生命安全、社会舆论、伦理道德、医疗质量和安全生产重大影响的手术……”。此外，《广州市机构改革方案》第二大点“调整优化市级党政机构和职能”中第（一）项第3小点“新组建和优化职责的机构”中的第（5）小项规定：“组建市卫生健康委员会。将市卫生和计划生育委员会的职责，以及市民政局的老龄工作职责，市安全生产监督管理局的职业安全健康监督管理职责等整合，组建市卫生健康委员会……不再保留市卫生和计划生育委员会。”原审法院认为：《医疗机构管理条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”《医疗机构管理条例实施细则》第六十九条规定：“各级医疗机构监督管理办公室的职责：……（四）负责接待、办理群众对医疗机构的投诉……”根据上述规定，本案中，原市卫计委有权受理高丽华的投诉，并依法作出相应的处理。《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款规定：“行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。”本案中，根据《广州市机构改革方案》的相关规定，原市卫计委的法定职权已由市健康委承接，根据上述规定，市健康委是本案适格被告。关于陈愈彬执业资质的问题。《卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》（卫政法发〔2004〕178）第三点规定：“……三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照《中华人民共和国执业医师法》第三十九条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。”本案中，陈愈彬已于2010年12月15日取得《医师资格证书》，2011年为高丽华进行手术时其尚未取得《医师执业证书》，但为中山二院的在读研究生，中山二院为其教学医院，陈愈彬在张志钢和陈穗俊医师的指导下参与诊疗工作符合上述规定，且结合高丽华的住院病案，未发现陈愈彬单独签名的医疗文书，因此，原市卫计委作出的被诉《答复函》中的第二项答复并无不当。关于未如实告知病情及风险的问题。本案中，《手术中使用医用消耗材料知情同意书》中在“由于病情需要，患者在本次手术中可能需要使用以下另外计算的医用消耗材料”下方有手写的“人工听骨”字样，主刀医生签名栏有张志钢的手写签名，《手术同意书》手术风险告知中有“术中根据具体情况决定术式，植入人工听骨”的内容，经治医师签名为陈愈彬，术者签名为张志钢。上述两份同意书中分别有“经治医师已向患者或家属详细介绍本次手术可能需要使用的医用消耗器材，患者或家属已充分理解，同意使用并愿意承担相应的费用”及“患者和家属对此内容已经充分理解”的字样，拟行手术名称为“右鼓室探查术”，且均有高丽华及其丈夫的本人签名确认，加之《手术记录》显示手术名称为“右完壁式乳突根治+鼓室成形Ⅲ型”，再结合《询问笔录》中张志钢医师所作的陈述，原市卫计委答复高丽华暂未发现医师未向患者告知病情、手术方案、风险及医用耗材的证据并无不妥。至于“右鼓室探查术”是否包括实际实施的“右完璧式乳突根治+鼓室成形Ⅲ型手术”属于医疗技术范畴，原卫计委建议高丽华申请医疗事故鉴定，“人工听骨”字样是手写上去的，在没有任何证据证实是事后添加上去的情况下，原市卫计委建议进行笔迹鉴定，均无不妥。因此，原卫计委作出的被诉《答复函》中的第三项答复并无不当。关于《耳鼻喉科内镜检查报告单》是否为伪造的问题。根据本院查明的事实，《耳鼻喉科内镜检查报告单》中存在部分信息未填写的情况，“检查医生签名”栏有“陈/陈愈彬”的字样，再结合陈穗俊的《询问笔录》，原市卫计委作出的被诉《答复函》中的第四项答复，并无不妥。关于《耳鼻咽喉科学研究所听力及庭前功能检测中心》是否真实的问题。《耳鼻咽喉科学研究所听力及庭前功能检测中心》中有记录左耳和右耳的检查情况及结论，高丽华并未提交任何证据证实当时医务人员没有分别测其左耳及右耳，但《耳鼻咽喉科学研究所听力及前庭功能检测中心》存在部分信息未书写，违反了《病历书写基本规范》第三条的规定，原市卫计委已向中山二院发出了《卫生监督意见书》。因此，原市卫计委将上述调查的情况及所作的措施告知高丽华并无不妥，即原市卫计委作出的被诉《答复函》中的第五项答复并无不当。关于《医嘱单》是否真实的问题。根据查明的事实，《医嘱单》《耳鼻咽喉-头颈外科护理记录单》记录时间与医嘱开具时间及报告单检查时间存在不相符，违反了《病历书写基本规范》第三条的规定，原市卫计委向中山二院发出了《卫生监督意见书》，责令其整改。关于开具的尿检B及乙肝项目与实际检测时间不符的问题，开具“尿检B、乙肝三对”项目的时间为2011年10月31日8时50分，检验报告单均显示采集和接受时间为2011年11月1日，即开具该医嘱的次日采集送检并未违反相关规定。至于《医嘱单A》被修改的问题，上述医嘱单虽有修改，但保留有原纪录。因此，原市卫计委作出的被诉《答复函》中的第六项答复并无不当。关于《入院记录》《首次病程记录》《出院记录》是否真实的问题。本案中，高丽华的住院病案中，2011年11月1日、2011年11月4日、2011年11月5日的病程记录中均有陈穗俊医师参与查房的记录，《入院记录》中有“脓液呈黄色稀薄液，无臭味，偶伴血丝，伴有轻微听力下降，呈缓慢加重，伴右耳持续性低调性耳鸣及耳闷塞感”的记录，因此，原卫计委作出的被诉《答复函》中的第七项答复，即告知高丽华未发现上述记录情况不真实的证据，并无不当。关于《术前小结》是否真实的问题。根据本案查明的事实，2011年11月1日的病程记录中有手术医师张志钢参与术前查房的记录，《手术同意书》和《手术中使用医用消耗器材知情同意书》有张志钢的签名，结合张志钢的《询问笔录》，加之高丽华并未向本院提交证据证实上述《术前小结》确实存在不真实的情况，而广州医学院第一附属医院的《CT报告单》能否证实高丽华的右耳听小骨是健康的，是否需要实施人工听骨重建术，属于医疗技术范围。因此，原市卫计委作出的被诉《答复函》中的第八项答复并无不当。关于《手术记录》是否违反规章制度、不真实的问题。《手术记录》中有“磨除部分上鼓室外侧室，见鼓室内及上鼓室听骨链周围大量肉芽形成，听骨链受包裹”的记载。《手术中使用医用消耗材料知情同意书》底部有粘贴人工听骨相关信息的标签，住院病历中粘贴有《病理活体组织检验报告书》。根据《中山大学孙逸仙纪念医院手术分级管理办法（试行）》（院医发〔2011〕2号）第一点“手术分级”、第三点“手术医师分级准入的指导原则”中的第（六）项、第四点“手术审批权限”第(一)项中的第3小点及第（三）项、《中山大学孙逸仙纪念医院急诊手术、重大手术、特殊手术报告和审批制度》中对“特殊手术”的定义及所列情形的规定，本案中，张志钢是主任医师，根据上述规定，其具备为高丽华实施所施行手术的资质，因此，原市卫计委作出的被诉《答复函》中的第九项答复并无不当。原市卫计委根据生效的《行政复议决定书》，对高丽华投诉事项进行补充调查后，于2018年12月14日作出被诉的《答复函》，程序并无不当。因此，被诉的《答复函》认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，高丽华主张撤销上述《答复函》并责令就其投诉事项重新作出处理的理由不能成立，不予支持。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告高丽华的诉讼请求。上诉人高丽华上诉称：一、事情经过：我在2011年11月11日出院第三天多次到医方进行医患调解，在2014年9月才封存病历。为了进行医疗事故鉴定，我提交《关于中止组织医疗事故技术鉴定的函》，但被上诉人只是答复未发现不真实的回答，没有直接明确答复和不真实的字眼，导致医学会无法恢复医疗事故技术鉴定，问题始终还未解决。同时被上诉人还未履行职责对非法行医人员、医务人员、医疗机构依法进行处罚。二、医方聘用无证人员从事医疗工作和非卫生技术人员应受处罚。三、被上诉人认定我入院前“听力下降1年余”是客观上不存在，已向一审法院撤销这一认定。四、《手术记录》（“右完璧式乳突根治+鼓室成形Ⅲ型手术”）的手术方案不真实。五、被上诉人应履行职责对医务人员违规行为进行处罚。六、本案一审开庭后被上诉人提供手写“病案室截图”的《耳鼻喉科检查报告单》是伪造。七、请求法院责令被上诉人履行职责对医方隐匿、伪造病历行为依法进行处罚。八、《耳鼻喉科学研究所听力及前庭功能检测中心》不真实。九、《出院记录》不真实。请求撤销原审判决，判决被上诉人履行职责对病历真实性依法作出明确决定和对非法行医人员、医务人员、医疗机构处罚，诉讼费由被上诉人承担。被上诉人市健康委答辩称：一审判决查明事实清楚，证据确实、充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。我委重新答复事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，内容适当。请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。经审查，本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为：上诉人因与中山二院之间的医疗事故纠纷，向原市卫计委进行信访投诉，反映医疗文书真实性及医务人员资质等问题。原市卫计委接到投诉后，依法进行了调查，经调查未发现病历记载不真实和医务人员违规执业的情况，对病历书写不规范的问题已向中山二院发出《卫生监督意见书》，并对上诉人投诉的事项逐项作出答复，已经依法履行了法定职责。上诉人所提上诉意见，基本上未超出原审诉讼意见的范围，而原审判决已针对被诉《答复函》的内容逐项进行分析并充分阐述裁判理由，本院同意原审判决意见，不再赘述。至于上诉人与中山二院之间的医疗事故纠纷，应通过民事途径解决。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院予以维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由上诉人高丽华负担。本判决为终审判决。审 判 长  丁 玮审 判 员  林 彦审 判 员  易鸣娟二〇一九年十二月二十七日法官助理  张丽敏书 记 员  苏瑛琪