福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽05民终5618号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司永春县支公司，住所地福建省永春县城关桃溪湖滨中路人寿保险大厦。 负责人：李文露，支公司负责人。 委托诉讼代理人：蔡书榕，福建磊德律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王剑斌，福建磊德律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：潘金象，男，1953年7月16日出生，汉族，住福建省永春县。 被上诉人（原审原告）：潘清河，男，1970年1月25日出生，汉族，住福建省永春县。 被上诉人（原审原告）：张根连，女，1964年2月8日出生，汉族，住福建省永春县。 被上诉人（原审原告）：潘秀梅，女，1972年4月2日出生，汉族，住福建省永春县。 被上诉人（原审原告）：潘秀清，女，1974年7月15日出生，汉族，住福建省永春县。 以上五被上诉人共同的委托诉讼代理人：陈振宙，福建习全律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司永春县支公司（以下简称人寿保险永春公司）因与被上诉人潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清保险纠纷一案，不服福建省永春县人民法院(2019)闽0525民初66号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保险永春公司的委托诉讼代理人王剑斌，被上诉人潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清共同的委托诉讼代理人陈振宙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人人寿保险永春公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判驳回被上诉人一审全部诉求；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院推定被保险人潘金枝系呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡，替代了法医的医学判定，系违法且错误。被上诉人无证据证明被保险人系意外伤害死亡，一审法院仅“从生活亲密程度上要求被上诉人能知悉公司有为潘金枝购买诉争保险合同可能性较小”，进而认定受益人不存在保险合同条款中约定的“故意或重大过失的情形”系错误。一审法院虽有陈述“对此论述本院将进一步加以说明”，却没有对判决书中有关于争议焦点“1.被保险人潘金枝死亡后保险受益人是否尽到保险事故的通知义务”的进一步说明，而要求上诉人支付保险金80000元错误，应予以纠正。一、被上诉人未在举证期内举证任何可能存在所谓被保险人潘金枝系受意外伤害死亡的证据，上诉人依法依约无需支付保险金。而一审法院根据一份工作说明的内容，推定出被保险人的死因，即“潘金枝系呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡”，应予纠正。1.上诉人依约无需支付保险金，一审法院判令上诉人支付8万元保险金错误。被上诉人并没有任何证据足以证实被保险人潘金枝系因意外伤害死亡。本案于2019年4月18日第一次庭审结束时，法院明确向被上诉人释明，要求在庭审后七日内举证证明存在因“呕吐物”死亡的证据，否则就应承担不利法律后果，但被上诉人并未提供确切的证据材料。2.一审法院以永春县公安局出具的“报警回执”及法院所作的《工作说明》内容，推定被保险人“潘金枝系呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡”错误。根据《殡葬管理条例》第十三条第(二)款及《医疗事故处理条例》第十八条的规定，判定一个人是否死亡，应当由医疗机构出具《死亡医学证明书》或公安机关出具《死亡证明书》予以证实，但是，判定一个死亡人的死因必须要由专业的机构中有资质的人员进行尸检才能确定。本案中，被上诉人主张“窒息死亡”就是“意外死亡”，却无证据佐证。在无证据的情形下，一审法院先到永春县公安局达埔派出所调查，达埔派出所出具一份《潘金枝死亡调查情况》，后法院又到永春县公安局“法医科”进行工作调查。该调查情况及工作说明均无法直接证明被保险人的确切死因，而一审法院在无尸检或其他死亡报告的情况下直接推定被保险人“潘金枝系呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡”系错误，应予以纠正。3.一审法院认定被保险人窒息死亡符合“机械性窒息”，进而认定符合保险合同约定中意外伤害的情形系错误。被保险人经公安机关认定是“窒息死亡”。庭审中，上诉人从医学常识介绍导致“窒息死亡”的情形多种多样，并简单列举主要原因有：1.机械性窒息，2.中毒性窒息，3.病理性窒息等。“窒息死亡”并不能简单等同于意外伤害死亡。在无任何法医尸检或死亡报告证明的情况下，一审法院替被保险人潘金枝选择一个“机械性窒息”的死因，这种简单选择的作法是错误的，需要经过医学判定才能得出结论。 二、被上诉人未依约通知保险公司，并拒绝进行尸检的作法导致被保险人的死因无法确定，该保险责任应由被上诉人自行承担，一审法院并未认定被上诉人有“及时通知”保险公司，被上诉人应自行承担无法确定死因的不利法律后果。1.根据保险法规定及讼争合同约定，被保险人出险后应及时通知保险公司，上诉人并没有收到任何被保险死亡的“及时通知”，且被上诉人未能举证证明其有通知上诉人，其应当承担不利法律后果。本案中，被上诉人庭审主张：被保险人于2018年10月14日死亡，隔天就进行了火化，其未向保险公司及时反映情况，所产生的一切不利法律责任应当由被上诉人自行承担。且，即便是在2018年10月15日后再告知上诉人，上诉人也无法根据法律规定及时要求对被保险人进行尸检。因此，本案之所以无法确定被保险人是否确切死于意外伤害的主要责任在被上诉人。2.一审法院认为“从生活亲密程度上要求被上诉人能知悉公司有为潘金枝购买诉争保险合同可能性较小”，进而认定“受益人不存在保险合同条款中约定的故意或重大过失的情形”，却没有认定被上诉人是否有“及时通知”上诉人系错误的。被上诉人应当在保险事故发生后及时通知上诉人，但没有及时通知。而在本案庭审过程中，根据被上诉人的陈述，其在被保险人死亡后有到被保险人工作单位去后，知道了被保险人工作单位有为被保险人购买讼争保险，在此时，其也应当通知上诉人，但被上诉人也没有立即将被保险人死亡的情况告知上诉人。3.从法院提供的调查材料、工作说明也可以看出，确系被上诉人拒绝尸检、不及时通知上诉人，导致无法确定被保险人的真正死亡原因。被上诉人应对拒绝解剖尸检及未能通知保险公司所产生的一切不利法律后果承担责任。 三、被保险人的死亡符合保险合同的免责条款，上诉人无需给付保险金。一审法院认为“醉酒直接导致死亡属于保险合同约定的责任免除情形，而未明确将酒后呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡排除于保险范围”系错误的。1.被保险人潘金枝存在因“醉酒”死亡的可能性，上诉人依约无需支付保险金。《国寿绿洲团体意外伤害保险(A型2013版)条款》约定：“第六条责任免除：因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金责任：四、被保险人猝死，但另有约定的除外；五、被保险人斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品”。在永春县公安局达埔派出所出具的《调查情况》中，达埔派出所民警除了“喝酒”外并未发现其他导致死亡的情形，被保险人潘金枝存在因“喝酒”死亡的可能性，保险人依约无需支付保险金。2.从一审法院的《工作说明》中也可以看出，法医也不排除存在醉酒死亡的可能性，一审法院直接排除醉酒死亡的情形与法医的陈述相矛盾。根据《工作说明》第二页第二段内容“因没有对尸体进行解剖分析，无法确认死者是否醉酒，只是结合案情调查，不排除有这种个可能性”可以看出，永春县公安局法医不排除醉酒死亡的可能性。但一审法院却认定“潘金枝系呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡”，直接排除了醉酒的可能性，一审法院的认定与《工作说明》中法医的陈述相矛盾。 被上诉人潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清辩称：原审判决认定事实、适用法律正确，应驳回上诉人的上诉，维持原判。一、被上诉人提供的证据、法院依法调取的证据形成完整的证据链条，足以证明潘金枝因呕吐物窒息死亡为意外死亡。潘金枝因酒后误吸呕吐物导致窒息并最终导致死亡属于保险合同约定的意外事故，依据充分。经过公安机关法医勘验，基本认定死因为因呕吐物引起的窒息死亡，结合公安机关结论、法医的工作说明及现场勘验情况(发现大量呕吐物等)，根据民事诉讼证据的高度概然性，可以认定潘金枝死亡为呕吐物引起的窒息死亡，属于意外死亡事故。而上诉人认为不是意外死亡，没有提供任何证据予以证明。 二、被上诉人已履行及时通知义务及举证责任，不存在保险条款约定的故意或重大过失、未及时通知情形。1.被上诉人在本案中及时向公安机关报案，及时通知投保人泉州超能涂料有限公司。被上诉人已尽举证责任，在本案中没有任何过错。上诉人要求被上诉人进一步举证是强人所难，明显加重被保险人的责任。2.上诉人认为必须进行尸体解剖检验没有事实和法律依据。保险合同对此并无约定，且违背公序良俗、违反法律规定。只有公安机关认为可能涉嫌刑事犯罪，才可以强制要求进行尸体解剖、检验。因此，上诉人的主张既不合约也不合法。 三、本案不符合保险合同约定的免责情形。1.本案证据显示潘金枝死亡前晚上有喝酒，但不能证明潘金枝系醉酒已经因醉酒造成死亡。依常理两杯白酒不足以致死，且经公安机关法医经尸表勘验为窒息死亡，基本确认死因为呕吐物导致窒息死亡而非醉酒造成死亡，符合常理及客观事实。2.保险合同虽约定对“醉酒情形导致身故”免责，但从该条款的字面意思来看，应当理解成被保险人因醉酒原因直接造成身故。上诉人对醉酒是否属于身故的直接原因没约定清楚。又因该条款属格式条款，在保险双方对“醉酒情形导致身故”的理解产生分歧发生争议时，法院也应按照法律规定作出有利于被上诉人的解释。因此，即使不是呕吐物引起的窒息，只要是窒息死亡，不论是疾病或其他原因(他杀、自杀除外，公安机关已予以排除)，均属于意外死亡的范畴。 四、上诉人人寿保险永春公司在本案中明显违背保险法基本原则当中的最大诚信原则及保险制度设立的初衷。只有被保险人确实有故意或重大过失，上诉人才能够主张免责，而不是抓住被保险人的一点小小的瑕疵揪住不放，尽其所能推卸责任。2.意外伤害保险被保险人死亡这类保险事故，上诉人要求被保险人家属对被保险人进行尸体解剖检验，违背尊重死者的风俗习惯。 潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿保险永春公司支付潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清保险赔偿金80000元；2.由人寿保险永春公司承担本案诉讼费用。 一审法院查明：潘金枝生前所在的单位泉州超能涂料有限公司作为投保人，于2018年5月15日为潘金枝投保了人寿保险永春公司销售的《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》团体意外伤害保险一份，保险合同约定意外伤害保险个人保额为80000元，保险期间自2018年5月16日至2019年5月15日。2018年10月13日晚21时许，潘金枝到张少龙家中与潘清河等人饮酒，期间潘金枝喝了两杯白酒，当晚22时与潘清河一同前往二楼睡觉。2018年10月14日6时许，潘清河发现潘金枝死亡。2018年10月14日6时27分，永春县公安局达埔派出所接到报警后出警，永春县公安局法医到场进行尸体表面勘验，现场死者脸上、口鼻及身上存有呕吐物，死者死因符合窒息死亡，但因何原因引起呕吐，因未对死者进行解剖分析，无法确认。2018年10月15日，潘金枝被火化，于2018年10月16日因非常死亡被注销户口。 另查明，2018年12月3日永春县公证处出具（2018）闽永证内字第254号公证书一份，证明潘金枝父母在其生前已身故，潘金枝离异且无子女，其遗产继承人仅有潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清，故根据保险合同第十二条第六款，保险单中约定身故受益人为法定，保险金作为被保险人潘金枝的遗产，由潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清享有。 一审法院认为，本案的争议焦点为：1.被保险人潘金枝死亡后保险受益人是否尽到保险事故的通知义务；2.被保险人潘金枝死亡原因是否属于保险合同所约定的责任免除情形。 关于被保险人潘金枝死亡后保险受益人是否尽到保险事故的通知义务。保险合同第十三条约定保险事故的通知条款“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案中，潘金枝生前所在的单位泉州超能涂料有限公司作为投保人为潘金枝购买了本案诉争的保险，根据保险合同的约定，受益人为法定继承人，但潘金枝生前父母已去世，其也离异且无子女，法定继承人为同胞兄弟姐妹，从生活亲密程度上要求潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清能知悉公司有为潘金枝购买诉争保险合同可能性较小。事故发生后，有及时报警和通知所在的供职公司，且其遗体于第二日已火化，客观上不具备再行尸检的条件，受益人不存在保险合同条款中约定的“故意或重大过失”情形。另外，约定保险事故通知义务的目的在于确定被保险人的事故是否符合保险合同约定的赔偿情形，对此论述法院将进一步加以说明。 关于被保险人潘金枝死亡原因是否属于保险合同所约定的责任免除情形。根据保险法的有关规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人、受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作出有利于被保险人或者受益人的解释。本案中，保险合同条款第六条责任免约定“因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：第（五）项被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品”及“第二十一条释义，醉酒指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克”。从条款字面上，应理解醉酒直接导致死亡属于保险合同约定的责任免除情形，而未明确将酒后呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡排除于保险范围。本案中，潘金枝家属发现其死亡后，有及时报警，永春县公安局也派警到现场勘查，永春县公安局出具的报警回执中载明：“经查系窒息死亡”，结合法院向公安机关了解的现场勘查说明亦可推定，潘金枝系呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡，符合人寿保险永春公司所述的“机械性窒息”，该“机械性窒息”符合保险合同约定中意外伤害的情形，被保险人潘金枝的死亡属于保险责任赔付的范围，亦不存在需要保险公司重新尸检的必要，也就不存在致使保险事故的性质、原因、损失程度无法确定的情况。 综上，潘金枝所在单位泉州超能涂料有限公司为潘金枝在人寿保险永春公司处投保了团体意外伤害保险，双方成立保险合同关系，合同合法有效。潘金枝系该保险合同约定的被保险人，且保险合同中约定，身故受益人为法定。被保险人潘金枝因酒后误吸呕吐物导致窒息并最终导致死亡属于保险合同约定的意外事故，故潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清作为被保险人潘金枝的受益人，要求人寿保险永春公司支付保险金80000元的诉讼请求，于法有据，法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第三十条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：人寿保险永春公司应于判决生效之日起十日内支付潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清保险金80000元。案件受理费1800元，由人寿保险永春公司负担，应在判决生效后五日内缴交（潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清预交的1800元予以退回）。 二审期间，当事人均未提交新证据。 对一审认定的事实，上诉人人寿保险永春公司除对认定“被保险人潘金枝系因窒息死亡”有异议外，对其他的事实没有异议。被上诉人潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清无异议。 对当事人无异议的事实，本院予以确认。对有异议的事实将结合争议焦点予以阐明。 本案二审当事人的争议焦点为：1.潘金枝是否系意外身亡？2.若潘金枝系意外身亡，上诉人人寿保险永春公司是否应承担保险理赔责任？ 上诉人人寿保险永春公司与被上诉人潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清对焦点的意见与各自上诉、答辩意见基本相同。 本院认为，一、关于被保险人潘金枝是否系意外死亡的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第73条规定：双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。本案作为民事纠纷，被上诉人潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清一审提供的报警回执、户口注销证明、火化证等证据以及一审法院向公安机关了解的现场勘查说明，达到了“高度盖然性”的证明标准，故一审法院认定本案被保险人潘金枝系因酒后呕吐物引起的窒息死亡，属于意外死亡，并无不当，本院予以维持。 二、关于上诉人人寿保险永春公司是否应承担保险理赔责任的问题。首先，关于被保险人潘金枝死亡后保险受益人是否尽到保险事故通知义务的问题。鉴于被上诉人即保险受益人与被保险人为同胞兄弟姐妹，并未一同生活，被上诉人知悉泉州超能涂料有限公司有为潘金枝购买诉争保险合同可能性较小。事故发生后，被上诉人及时向公安机关报案，并通知所在的供职公司即投保人泉州超能涂料有限公司，公安机关亦对相关事实证据进行了认定、锁定。因此，受益人不存在案涉保险合同条款中约定的故意或重大过失、未及时通知情形。其次，关于被保险人潘金枝死亡原因是否属于保险合同所约定的责任免除情形。保险合同约定“醉酒情形导致身故”免责。对此，上诉人主张，被保险人潘金枝存在因“醉酒”死亡的可能性，一审法院直接排除醉酒死亡的情形不当，故上诉人依约无需支付保险金。被上诉人主张，从该条款的字面意思来看，应当理解成被保险人因醉酒原因直接造成身故才免责。本院认为，根据《保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”案涉保险合同系上诉人提供的格式合同，当事人对合同条款的理解有争议时，应当作出有利于被保险人或者受益人的解释。因此，本院依法认定保险合同约定的“醉酒情形导致身故免责”应理解醉酒直接导致死亡属于保险合同约定的责任免除情形，而未明确将酒后呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡排除于保险范围。如一审判决所述，本案被保险人潘金枝系因呕吐物引起的窒息死亡，并非醉酒直接导致死亡。因此，上诉人人寿保险永春公司以被保险人潘金枝系醉酒死亡为由主张免责，没有事实和法律依据，本院不予采纳。综上，本案被保险人潘金枝因酒后呕吐物引起的窒息死亡，属于保险合同约定的意外事故。被上诉人潘金象、潘清河、张根连、潘秀梅、潘秀清作为被保险人潘金枝的受益人，要求上诉人人寿保险永春公司支付保险金80000元，理据充分，本院予以支持。 综上所述，上诉人人寿保险永春公司的上诉请求不能成立，应予以驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。· 二审案件受理费1800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司永春县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  郑丽阳 审判员  尹立新 审判员  刘志健 二〇一九年十二月十七日 书记员  黄钰漩 附：本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。