福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)闽05民终5015号 上诉人（原审原告）：林秀珠，女，1962年12月2日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：俞伙金，福建秦剑律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福州市五四路**。 负责人：江龙海，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈林，福建世礼（泉州）律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：吴俊猛，福建世礼（泉州）律师事务所执业律师。 上诉人林秀珠因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称中国人寿福建分公司）保险合同纠纷一案，不服福建省永春县人民法院（2019）闽0525民初1660号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 林秀珠上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判；2.本案诉讼费由中国人寿福建分公司承担。事实和理由：林秀珠与中国人寿福建分公司保险纠纷一案，一审认定事实不清，适用法律错误。在中国人寿福建分公司提供证据目录序号1-3中，《中国人寿保险股份有限公司汇交申请书》《客户尽职调查表》《反洗钱尽职调查表》可以明确以下事实：1.在国寿农村小额意外伤害保险(2013版)、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险期为1年，申请日期为2018年1月5日，保险人数共1384人，每人保费20元。2.另国寿计划生育家庭意外伤害保险(2013版)保险人数为366人，每户100元，共118户，保费合计11800元。3.另在中国人寿福建分公司提交的《按保单号查询团体保单信息》共6张截图信息，在第2张截图信息中明确显示被保险人林秀珠、身份证号码与林秀珠身份信息一致、险种代码为867-2和867-1，生效日期为2017年6月25日，子要约终止日期为2018年6月24日。第五张保单截图信息显示：林秀珠、身份信息与林秀珠身份信息一致，险种代码：847、676-1和645、生效日期为2018年1月1日，子要约终止日期为2018年12月31日。4.以上证据可证明保险人已经交了保险费用给中国人寿福建分公司，中国人寿福建分公司也收到了林秀珠的保费，中国人寿福建分公司全国保险系统上也有林秀珠的保险合同相关信息，林秀珠与中国人寿福建分公司之间的保险合同已成立、生效并且标注着生效日期及失效日期。林秀珠2018年2月13日5时许与案外人周志鑫在永春西夏线174公里200米处发生交通意外事故的事实，以上证据足以证明林秀珠在保险期内容发现的保险事故，林秀珠与中国人寿福建分公司存在保险关系，而且中国人寿福建分公司未将保险合同不利的格式条款及免责条款告知林秀珠，所以该不利条款对林秀珠没有约束力，现中国人寿福建分公司拒不支付相应的保险赔偿款项，一审法院无视中国人寿福建分公司提交的证据及庭审查明的事实，违背事实及法律作出一审判决。 中国人寿福建分公司辩称，原审判决事实清楚、证据充分，请求驳回上诉。 林秀珠向一审法院起诉请求：1.中国人寿福建分公司在国寿计划生育家庭意外伤害保险责任限额内支付林秀珠保险金150000元；2.中国人寿福建分公司在农村小额团体意外保险责任限额内支付林秀珠保险金30900元及鉴定费1000元;3.本案诉讼费用由中国人寿福建分公司承担。 一审法院认定事实：2018年2月13日，周志鑫驾驶闽ＣＺ××××号轻型货车，行驶至西厦线174公里200米时不按规定掉头，与同方向直行由林秀珠驾驶的闽Ｃ4××××普通摩托车发生碰撞，造成林秀珠受伤及两车不同程度损坏的交通事故。永春县公安局交通警察大队于2018年2月15日出具第3505250201800163号道路交通事故认定书（简易程序），认定周志鑫承担本事故的全部责任，林秀珠不承担本事故的责任。事故发生后，林秀珠前往永春县医院进行治疗，经诊断为：一、右膝损伤：1.右胫骨平台骨折，2.右股骨内侧髁骨挫伤，3.软组织挫伤；二、脑外伤性反应；三、右肩袖冈上肌肌腱损伤；四、右膝关节退行性变。住院治疗30天。2019年3月9日，林秀珠委托福建万鸿司法鉴定所对林秀珠的伤残程度进行鉴定，福建万鸿司法鉴定所于2019年3月ｌ4日作出闽万鸿司鉴［2019］临鉴字0095号司法鉴定意见书，分析说明“被鉴定人右胫骨平台骨折，本次法医临床学检查其右膝关节活动受限，参照《人身保险伤残评定标准》的7.5之规定，将其损失评定为10级伤残。”鉴定意见为：被鉴定人林秀珠的损伤评定为10级伤残。 一审法院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任。林秀珠未提供证据证明其向中国人寿福建分公司投保国寿计划生育家庭意外伤害保险、农村小额团体意外保险，故其主张中国人寿福建分公司支付保险金及鉴定费，依法无据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条规定，判决：驳回林秀珠的全部诉讼请求。案件受理费3938元，减半收取计1969元，由林秀珠负担。 本院二审中，当事人均未提交新的证据。对于一审查明的事实，当事人均无异议，本院予以确认。 本案当事人的争议焦点为：林秀珠与中国人寿福建分公司是否存在保险合同关系？如存在，中国人寿福建分公司应当承担的赔付责任是多少？ 本院认为，因本案保险系政策性保险，由村居组织指派人员统一汇交保险费用办理保险业务，虽然林秀珠无法提交保单，但林秀珠个人的身份证地址信息体现其住址为“永春县石鼓镇卿园村”，结合中国人寿福建分公司提供的客户尽职调查表(个人)、反洗钱尽职调查表可以认定、两份汇交申请书(乙)，可以认定永春县石鼓镇卿园村负责汇交涉案保险费用的黄爱珍，已将包含林秀珠在内的该村村民出资的保费支付给中国人寿福建分公司，且根据中国人寿福建分公司提供的系统保单截屏显示，中国人寿福建分公司已经接受了林秀珠的投保，因此，应认定林秀珠与中国人寿福建分公司的国寿计划生育家庭意外伤害保险、国寿农村小额意外保险、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险共4份保险合同成立并生效。一审法院认定保险合同未成立，与事实不符，本院予以纠正。根据林秀珠提供的道路交通事故认定书、疾病证明书、出院记录相关证据显示，林秀珠发生意外伤害的时间在保险合同有效期内，因此中国人寿福建分公司应当按照保险合同承担相应的保险责任。 林秀珠主张中国人寿福建分公司应在国寿计划生育家庭意外伤害保险责任限额内支付保险金150000元，但汇交申请书(乙)（编号尾号5587）明确注明“意外伤害保险金额每一家庭15万元，由家庭成员均分”，本案双方当事人均认可林秀珠家庭共计三人，故林秀珠本人保险金额为50000元，这也与中国人寿福建分公司提供的系统保单截屏一致。虽然国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第一项第（二）款规定，“按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，但《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据现有的证据，中国人寿福建分公司未能提供已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款。因此，关于案涉保险所涉给付比例的免责条款，应该作出不利于中国人寿福建分公司的解释，认定案涉保险单中所涉给付比例的免责条款不产生效力。本案中，林秀珠因遭受意外事故导致伤残，伤残等级为10级，故中国人寿福建分公司该险种应赔付的伤残保险金为50000元。 林秀珠主张中国人寿福建分公司应在农村小额团体意外保险责任限额内支付林秀珠保险金30900元，包含意外伤害身故、伤残保险金30000元，及住院误工补贴900元。根据中国人寿福建分公司提供的系统保单截屏显示，林秀珠投保的国寿农村小额意外保险的保额为22000元，虽然照国寿农村小额团体意外保险（2013版）利益条款第四条第二项规定，“按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，但如前所述，中国人寿福建分公司未能提供已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款，故应认定案涉保险单中所涉给付比例的免责条款不产生效力。本案中，林秀珠因遭受意外事故导致伤残，伤残等级为10级，故中国人寿福建分公司该险种应赔付的伤残保险金为22000元。林秀珠主张的住院误工补贴900元，保险合同没有约定，故本院不予支持。 关于林秀珠请求的鉴定费1000元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。根据该条规定，鉴定费用1000元是林秀珠为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该笔费用依法应由中国人寿福建分公司承担。 综上，中国人寿福建分公司应支付林秀珠的保险赔付款项为伤残保险金72000元（50000元+22000元）、鉴定费1000元，林秀珠超过上述金额的诉讼请求，不符合合同约定，本院不予支持。 综上所述，林秀珠的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。一审法院认定事实错误，处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条第二款、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、撤销福建省永春县人民法院（2019）闽0525民初1660号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付林秀珠保险金72000元、鉴定费1000元，合计73000元； 三、驳回林秀珠的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3938元，减半收取1969元，由林秀珠负担1179元，中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担790元；二审案件受理费3938元，由林秀珠负担2358元，中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担1580元。 本判决为终审判决。 审 判 长 郑丽阳 审 判 员 尹立新 审 判 员 刘志健 二〇一九年十二月二十九日 法官助理 林良楷 书 记 员 黄钰漩 一、引用的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百七十条第一款第（二）项 第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。