江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2018）赣0102民初6417号原告:范玉洪，男，汉族，1964年3月9日出生，住江西省南昌市青山湖区。原告：徐金云，女，汉族，1969年4月6日出生，住江西省南昌市青山湖区。以上两原告委托诉讼代理人：李凤阳，系江西求正沃德律师事务所律师，执业证号：13601201721782153。以上两原告委托诉讼代理人：涂妍妍，系江西求正沃德律师事务所律师，执业证号：13601201011826452。被告：南昌大学第一附属医院，住所地:南昌市永外正街**，统一社会信用代码：1236000049101588X7。法定代表人：张伟，系该院院长。委托诉讼代理人：张磊，江西国风律师事务所律师，执业证号：13601201410454327。原告范玉洪、徐金云诉被告南昌大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月31日立案后，依法组成合议庭，于2019年11月28日公开开庭审理了本案。原告范玉洪、徐金云及共同委托诉讼代理人李凤阳、被告南昌大学第一附属医院的委托诉讼代理人张磊、鉴定人赵晓东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告范玉洪、徐金云向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等费用共计5万元；2.诉讼费由被告承担。案件审理过程中，原告变更第一项诉讼请求：判令被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等费用共计812902.067元。事实和理由：2017年8月7日，患者范盛东因“急性淋巴细胞白血病（中危）--完全缓解”入被告儿科行长春新碱化疗，该次化疗系按计划维持治疗及强化化疗，但由于被告医护人员工作疏忽，未按诊疗规范定期对患者体重测量及剂量调整，一直按照入院时预估体重（比实际体重轻20%左右）过量使用化疗剂量。诊疗期间，患者出现口腔溃疡、腰骶椎、双侧髋部、大腿及膝部剧痛现象。同年8月29日，患者心区疼痛、心跳过速，原告为患者测脉搏，且床边心电图显示心跳过速（心率144次/分），并告知医生，但医生看后未说明任何情况。后患者起身如厕晕倒，原告找到医生说明情况，医生下医嘱：进行大量快速输液（三路输入）。由于输液量大、急，患者的血氧饱和度开始逐渐下降，出现胸闷、心跳过速（心率140-150次/分）现象，后转入ICU救治，但于当天19时45分抢救无效，宣布死亡。患者死亡当天，被告未告知原告若对患者死因有异议，应当进行尸检及尸检的作用、具体程序。8月31日，患者死亡记录显示，直接死因：感染性休克，原告对此感到疑惑，遂查阅病历档案，发现作为死因推断依据的微生物检验单竟无“检验者、审核者”签字。经仔细核对，发现诸多记录与事实不符，且反映患者死亡当天输液前心率情况的床边心电图遗失。原告认为儿童急性淋巴细胞白血病是儿童最常见恶性肿瘤，随着诊疗水平的提高及诊疗方案的改进，目前儿童急性淋巴细胞白血病5年生存率已经提高到90%左右，依据被告医院现有的诊疗水平，患者不应当因该病而死亡，现被告为掩盖死因隐匿重要的床边心电图病历资料，伪造及篡改相应的病历记录，且未履行相应的尸检告知义务导致患者死因不明，依法应承担全部赔偿责任，故原告诉至法院，要求被告赔偿：医疗费24558.067元（住院费14705.467元+药品费9852.6元）、营养费460元（20元/天×23天）、住院伙食补助费2300元（100元/天×23天）、护理费3128元（136元/天×23天）、交通费690元（30元/天×23天）、丧葬费35386元、亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费1万元、死亡赔偿金676380元（33819元/年×20年）、精神损害抚慰金5万元、鉴定费1万元，以上合计：812902.067元。被告辩称，被告医院对患者范盛东的诊疗行为符合诊疗规范，患者患急性淋巴细胞白血病2年，于2017年8月7日再次入被告医院化疗，入院诊断:急性淋巴细胞白血病(中危)完全缓解。患者系缓解T-ALL,本次入院为巩固治疗，被告对患者的诊疗方案及使用的药物毒副反应进行了风险告知，患者家属亦签字同意治疗。由于医学是一门探索科学，存在固有的局限性，患者在住院期间出现药物毒性反应引起的并发症是现代医学水平所不能避免与克服的，故患者的死亡结果是自身疾病发展的转归，不是诊疗行为造成的后果，与被告的诊疗行为无法律上的因果关系，请求法院依法公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对原告提交的身份信息、户口簿、被告医院统一社会信用代码证、住院病历首页、入院记录、死亡记录、江西省医疗门诊收费票据、江西黄庆仁栈华氏大药房票据、X线检查报告单、鉴定费发票等证据，本院对真实性予以确认并在卷佐证。对于双方有争议的证据和事实，本院认定如下:1、被告提交的病历材料，原告认为2017年8月29日床边心电图患者名字存有涂改及2017年8月31日微生物检验单无检验者、审核者签名，本院在庭前质证时已从证据规则角度对2017年8月29日床边心电图及2017年8月31日微生物检验单的真实性予以排除不作为鉴定检材。对于原告提出临时医嘱、长期医嘱、护理记录病床号紊乱，以此证明被告对病历材料存在篡改、伪造情况。因病床号的紊乱与阅览电子病历的次数和保存方式有关，故原告提出的观点证据不充分，本院不予采信；2、原告提交的南昌大学第二附属医院影像中心DR报告单，被告对该证据的三性均有异议，因该报告单系原告在患者死亡后单方委托他院出具的，且该报告单注明仅供临床医师诊断时参考，故本院不予采信。3、原告提交的司法鉴定意见书，原告认为在法院排除2017年8月31日微生物检验单的前提下，鉴定机构依然认定患者肺部感染，并确定患者病情系脓毒症，且未对病历存在的问题及药物剂量问题予以评价，该鉴定意见明显依据不足。为此，原告申请鉴定人赵某出庭就鉴定的相关问题作出陈述，本院予以准许。鉴定人赵某认为，患者的影像学检查反映患者肺部有感染，且29号的C反应蛋白是严重感染的体现，所以患者胸片上的阴影部分一定是感染，而脓毒血症的判断是建立在感染的基础上。因被告未提交患者体重消瘦的数据，鉴定机构亦无法核实，即便是掉秤，用药剂量也是在标准范围内，不会产生不良后果。本院就该争议焦点充分听取了鉴定人员的意见，综合分析认为江西神州司法鉴定中心作出的鉴定意见书，理据充分、程序合法，本院予以采信。根据当事人陈述和经过审查确认的证据，本院认定事实如下：患者范盛东因患急性淋巴细胞白血病2年，于2017年8月7日8时30分遵医嘱返被告医院住院行长春新碱化疗，入院诊断：“急性淋巴细胞白血病（中危）完全缓解”。入院后完善相关检查，拟于同年8月14日开始行VDPaD化疗方案（具体为：长春新碱2mgd1、8，柔红霉素48mgd1、8，培门冬酶3750Ud2，，地塞米松9mgd1-14减量1周）治疗，密切注意患者有无化疗药物毒副作用。同年8月23日，VDPaD方案化疗第10天，患者口腔粘膜可见较多溃疡面，加用罗氏芬抗感染及核黄素促进粘膜修复等治疗，密切关注患者口腔溃疡情况。同年8月25日，VDPaD方案化疗第12天，患者皮肤稍黄，口腔粘膜可见较多溃疡面，较前好转，修正诊断：急性淋巴细胞白血病，口腔溃疡，化疗后骨髓抑制。同年8月27日，VDPaD方案化疗第14天，患者昨出现发热表现，伴腰背部及双侧大腿疼痛，皮肤苍黄，查体：口腔粘膜可见溃疡面，考虑病情进展，停用罗氏芬抗感染，升级为泰能抗感染治疗。同年8月29日9时许，患者心率131次/分，9时45分许，患者上厕所起立后全身乏力，头晕，立即平卧，予持续流量给氧，心率约140-150次/分。经主任医师指导抢救，考虑感染性休克，改中流量给氧，予生理盐水500ml快速扩容。急诊床边胸片提示右肺野似见斑片状密度增高影，考虑感染可能，请结合临床。因血氧维持仍欠佳，改高流量给氧。12时20分许，患者心率140-150次/分，四肢回暖。家属为求进一步治疗，于15时30分转入重症医学科诊治，转入时患者神志模糊，血氧差，心率快，转入后立即给予气管插管，机械呼吸机辅助呼吸，抗感染，补液扩容，抗休克等对症支持处理。19时10分，患者神志昏迷，双侧瞳孔散大，无对光反射，立即行胸外心脏按压，通知值班医师到场抢救。19时45分，抢救无效，宣布死亡，死亡原因：直接死因：感染性休克。主要原因：真菌败血症，肺部感染，多器官功能障碍综合征（MODS），呼吸衰竭，肝功能异常，急性淋巴细胞白血病（中危）完全缓解，化疗后骨髓抑制。辅助原因：感染性黄疸，口腔粘膜溃疡，肺栓塞？患者死亡后，未做尸检。至此，患者在被告医院住院23天，花费住院费用14705.467元（未结算）、门诊费5252.6元。2017年8月15日，原告在江西黄庆仁栈华氏大药房购买培门冬酶注射液（艾阳）花费4600元。审理中，经法院委托江西神州司法鉴定中心对被告诊疗行为是否存在过错，是否与患者范盛东的损害后果之间存在因果关系以及原因力大小、被告应承担何种责任进行司法鉴定。江西神州司法鉴定中心于2019年11月13日出具司法鉴定意见书，作出分析说明：（一）患者范盛东患急性淋巴细胞白血病2年,于2017年8月7日再次入被告处行化疗。入院诊断:急性淋巴细胞白血病(中危)完全缓解。患者系缓解T-ALL,本次入院为巩固治疗。被告对患者的诊疗方案及使用的药物毒副反应告知患者家属,患者家属签字同意治疗(详见儿童血液肿瘤抗癌药物治疗知情同意书)。被告对患者治疗履行了告知义务。被告按T-ALL诊疗符合诊疗常规,为患者制定的治疗方案中药物使用剂量在合理范围内。(二)被告病历书写不规范,如出院修正诊断不应放在抢救记录中。(三)1、患者在住院期间化疗出现药物毒性反应引起的相关并发症,如黏膜炎、骨髓抑制、肝功能损害、粒细胞缺乏,使用糖皮质激素增加细菌、病毒、真菌感染机会,且感染进展快,易发生感染性休克。患者出现发热,口腔感染,呼吸急促,心率快,血压下降,降钙素原及C-反应蛋白高,短期内病情急转直下,符合脓毒血症、感染性休克、多脏器衰竭的临床经过。2、2012、2016等各版拯救脓毒症运动国际国内指南均认为,脓毒症和脓毒症休克(感染性休克)是医学急症,一经诊断需即刻进行治疗和复苏,早期有效的液体复苏对脓毒症引起组织低灌注或脓毒症休克的稳定至关重要。一旦发现有脓毒症或脓毒症休克病人,应立即开始初步的液体复苏,并在确认后6小时甚至3小时内完成(“黄金6小时",“白金3小时"),静脉液体输注量至少达30m1/Kg,初始液体复苏后,后续是否需要继续补液则需要仔细评估患者的液体反应性来决定。3、8月29日上午患者出现病情变化,符合严重脓毒症、脓毒症休克的病理生理过程,早期进行充分的液体复苏符合诊疗常规,经复苏后当日下午16时25分测中心静脉压为6cmH20,胸片报告提示右肺野似见斑片密度增高影,考虑感染,并未提示有典型肺水肿的影像学表现,心脏彩超提示左室射血分数62%,综合考虑因短时间内快速大量补液导致急性左心功能衰竭证据不够充分,综合患者乳酸检查情况(16时30分血气分析提示乳酸5.5mmol/L),患者包括呼吸循环等全身系统器官功能衰竭可能与严重感染致多器官功能损伤微循环灌注障碍等因素有关。4、被告在对患者脓毒血症、感染性休克处理过程中是积极的,符合诊疗原则,但在对相关并发症处理方面也存在缺陷,如使用护肝药较晚,护心药及黏膜保护剂预防性使用不够及时,因此不排除对患者病情加重起一定作用。被告在诊疗中未尽到注意义务,存在一定的过错,与患者死亡损害结果之间存在一定的因果关系,但患者死亡损害结果绝大部分由自身急性淋巴细胞白血病、化疗并发症因素造成,医疗过错行为在患者死亡的损害结果发生过程中起轻微作用,原因力大小为轻微原因,被告承担轻微责任。原告为此支付鉴定费1万元。另查明，患者范盛东为城镇居民家庭户，2001年6月13日出生，系在读学生，住江西省南昌市青山湖区上坊路********。原告范玉洪系其父亲，原告徐金云系其母亲。本院认为：患者因“患急性淋巴细胞白血病2年”遵医嘱返被告处住院行长春新碱化疗，双方形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务义务。被告对患者诊疗过程中，虽然在对患者脓毒血症、感染性休克处理过程中是积极的,符合诊疗原则,但在对相关并发症处理方面存在缺陷,如使用护肝药较晚,护心药及黏膜保护剂预防性使用不及时,不排除对患者病情加重起一定作用，且病历书写不规范，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，负轻微责任。被告上述的医疗过错行为经江西神州司法鉴定中心进行司法鉴定予以认定，且出具书面鉴定意见，该鉴定意见程序合法，本院予以采信,原告申请重新鉴定，不予支持。结合本案的案情及鉴定意见，本院酌定被告承担20%的赔偿责任。原告主张的丧葬费35386元、营养费460元（20元∕天×23天）、住院伙食补助费2300元（100元∕天×23天）、死亡赔偿金676380元（33819元∕年×20年），符合法律规定，本院予以支持。原告主张的门诊费5252.6元及外购药品培门冬酶注射液4600元与患者的诊疗情况相吻合，且原告提供了相应的票据，本院予以支持，因原告主张的住院治疗费用14705.467元未提供医疗发票，本院不作处理；原告主张的护理费赔偿基数应为102.54元/天，故本院予以支持的护理费2358.42元（102.54元∕天×23天）；原告主张的交通费，本院酌定为500元；原告主张的亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费1万元，原告未提交证据佐证，本院不予支持。原告因本案损害共计损失如下：医疗费用9852.6元、护理费2358.42元、交通费500元、住院伙食补助费2300元、营养费460元、丧葬费35386元、死亡赔偿金676380元，共计727237.02元，被告承担145447.4元(727237.02元×20%)，原告主张的精神损害抚慰金，本院酌定为1万元，故被告应赔偿原告各项损失155447.4元（145447.4元+1万元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告范玉洪、徐金云人民币155447.4元；二、驳回原告范玉洪、徐金云的其他诉讼请求。本案案件受理费11930元，鉴定费1万元，合计21930元（原告已预交），由原告承担17630元，被告承担4300元（被告于本判决生效之日起十日内支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院，在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院缴纳上诉费，逾期视为放弃上诉。本院判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为2年，该期限从法律文书规定的履行期限的最后一日后起计算。审 判 长  胡振艺人民陪审员  周 亮人民陪审员  秦海鹰二〇一九年十二月十九日书 记 员  邓亚棋附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、住宿费和误工损失等其他合理费用iv>第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费、住院费等收款凭证历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。