河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民再77号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：李斌，男，汉族，1962年8月31日出生，住河南省洛阳市西工区。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：洛阳市中心医院。住所地：河南省洛阳市西工区中州中路288号。法定代表人：李亚伟，该医院院长。委托诉讼代理人：孙强强，河南广文律师事务所律师。再审申请人李斌与被申请人洛阳市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市中级人民法院（2018）豫03民终5613号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院于2019年3月19日作出（2018）豫民申764号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人李斌、被申请人洛阳市中心医院委托诉讼代理人孙强强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李斌再审请求，撤销一二审判决，依法改判。理由如下：1.原审法院按照八级伤残来确定申请人的伤残等级没有事实依据。河南金剑司法鉴定中心豫金剑司鉴中心【2017】临鉴字第1054号司法鉴定意见书，是经过法定鉴定资质的司法机构依法定程序所做，尽管被申请人对鉴定不服，但未提出重新鉴定申请，更没有足以推翻该鉴定意见书的证据。应当根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》第二十五条之规定，《侵权责任法》第十六条规定认定残疾赔偿金。2.原审判决确定被申请人赔偿申请人精神损害赔偿数额过低，没有充分考虑医院医疗过错的过错程度。3.原判认定的医疗费错误，被申请人的病例当中记载有医嘱需要外出购买，时间紧病情急并未考虑到日后会发生医疗纠纷，且该人血白蛋白不属于医保范围，部分费用申请人虽然没有发票但现有票据能够认定，申请人住院时完全根据医方的医嘱外出购药，相应票据证实购买药物事实已发生，应予以认定。洛阳市中心医院辩称，请求依法驳回申请人的再审申请，理由如下：1.最高人民法院审理人身损害司法解释第25条第二款明确规定，受害人因伤至残，但实际收入没有减少，可以对残疾赔偿金作出相应的调整。本案李斌因病住院，收入未曾减少，一二审法院把伤残等级按照八级计算，符合本案的实际情况。2.精神抚慰金属于法官自由裁量范围，其需要结合相关的因素，认为一、二审法院认定1万元精神抚慰金，符合本案实际情况。3.申请人在一审、二审中并未提交关于购买人血白蛋白的相关证据，在再审阶段所补充提交的证据，不应作为推翻原判决的依据。李斌向一审法院起诉请求：1.请求人民法院依法判令洛阳市中心医院赔偿李斌各项损失10万元；2.本案诉讼费由洛阳市中心医院承担。诉讼中，李斌变更诉讼请求为：1.请求人民法院判令洛阳市中心医院赔偿李斌各项损失共计332190.58元；2.本案诉讼费由洛阳市中心医院承担。一审法院认定事实：2013年12月2日，李斌以“大便形状改变半月余”为主诉入住洛阳市中心医院，入院诊断为：1.降结肠肿瘤；2.2型××。2013年12月4日，洛阳市中心医院对李斌行“左半结肠癌根治术+右半结肠癌根治术”，××理诊断为：升、降结肠粘液癌。2013年12月10日，临床病历记载“手术切口稍红肿，有少量分泌物渗出，腹腔引流出淡黄色引流液”，洛阳市中心医院考虑存在结肠吻合口瘘，予行引流、抗感染等治疗数日后效果不佳，又于2013年12月14日对李斌行“剖腹探查+横结肠切除+末端回肠造瘘术”，术中确诊为：结肠吻合口瘘。2014年1月14日出院，实际住院43天，出院诊断为：1.结肠腺癌；2.2型××。2016年门诊病历记载，李斌右下腹造瘘袋仍留置中。本案在诉讼过程中，李斌先后申请对洛阳市中心医院诊疗过程中是否存在医疗过错、与李斌损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错参与程度、伤残程度、住院期间护理人数、出院后护理期限及人数进行鉴定。经本院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2016年11月23日作出司鉴中心[2016]临鉴字第1856号鉴定意见书，分析认为：一、医方作出“降结肠肿瘤”的临床诊断成立，但不够全面、完整，医方术前未行纤维结肠镜等进一步检查，没有注意到李斌结肠其他部位也有肿瘤生长，应属漏诊。术前充分的肠道准备是保证手术后吻合口一期愈合的关键。医方术前对李斌全结肠的病情缺乏了解，以致于在手术中发现升结肠、结肠肝曲等处均有肿瘤生长时，临时决定更改手术方案，术中亦未见医方就手术方案的变更与患者家属充分沟通的病历记载。此外，李斌术前的低蛋白血症不利于大范围结肠切除术后吻合口的愈合，在术前应先补充白蛋白，而本次手术术前未见医方纠正低蛋白血症的相关治疗。据此，医方术前检查不够完善、术前肠道准备不足、手术时机略显仓促，术中亦没有充分履行手术风险告知义务，存在过错。二、全结肠切除术适用于大肠癌中直肠内无癌变的病历。李斌升结肠、结肠肝曲及降结肠多发肿瘤已侵犯结肠深肌层至全层结肠，直肠内并无肿瘤生长。因此，较为有效的治疗方案可考虑选择实施“全结肠切除+回肠直肠吻合术或末端回肠造瘘术”，一方面可使治疗效果更为彻底，另一方面还可以大大降低甚至避免吻合口瘘等不良后果的发生。根据病历记载分析，医方实施的“左、右半结肠切除术”已无法保留大段横结肠，术中将横结肠残端与远端直肠吻合，同时又行回肠结肠侧吻合术，必然会因两侧吻合口的牵拉作用至吻合口张力过高，增加了吻合口瘘的发生机会。事实上，术后出现吻合口瘘后，医方最终还是选择实施“横结肠切除+末端回肠造瘘术”。据此，医方的手术方式欠佳，既不利于肿瘤的根治，亦不利于吻合口的愈合，存在过错。三、吻合口瘘是胃肠道手术较为常见的并发症之一，特别是肠道术后1周内较为高发。吻合口瘘的发生固然与手术方式和手术操作密切相关，同时与患者的自身条件亦有一定的关联性，××、低蛋白血症、贫血以及组织水肿等。本例为结肠多发肿瘤，手术切除范围较大，术后李斌血糖持续升高，××、低蛋白血症。上述自身不利因素也是结肠大部分切除术后吻合口瘘发生的原因之一，其与术后吻合口瘘的发生并再次手术治疗之间亦存在一定的因果关系。综上所述，洛阳市中心医院在对李斌实施的诊疗过程中存在术前检查不够完善、术前准备不足、手术时机略显仓促，手术方式选择不当以及术中没有充分履行手术风险告知义务等医疗过错，该过错与其术后发生吻合口瘘、××程并再次手术治疗等损害后果之间存在直接因果关系，系主要因素，过错参与度拟为60%左右。鉴定意见为：洛阳市中心医院在对李斌的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与其损害后果之间存在因果关系，系主要因素（过错参与程度拟为60%左右）。2018年1月24日，河南金剑司法鉴定中心出具豫金剑司鉴中心[2017]临鉴字第1054号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.2013年12月4日，李斌在洛阳市中心医院行“左半结肠癌根治术+右半结肠癌根治术”，术后出现肠瘘，于2013年12月14日行“横结肠切除+末端回肠造瘘”，后经康复治疗恢复至今，病情稳定。目前复查影像资料见右下腹可见造瘘口影，法医临床查体见其腹部右侧遗留回肠造瘘口，××、低蛋白血症等病史，再次行手术治疗的条件欠佳，且手术至今已四年余，依据目前情况，依据《人体损伤致残程度分级》附录Ａ．４比照第5.4.4.6条“永久性回肠造口”之规定，评定李斌的伤残等级为四级。２．李斌在住院期间的护理人数为２人，出院后６０日内需１人护理。洛阳市中心医院对该鉴定结论有异议，要求鉴定人书面答复：1.申请鉴定人明某永久性回肠造口”的事实及医学依据；2.如果经过查证，“永久性回肠造口”的事实不存在，那么伤残等级应为几级；3.申请鉴定人依照《人体损伤致残程度分级》4.3“伤病关系处理”规定来明确损伤与伤残后果之间的因果关系。2018年5月10日，河南金剑司法鉴定中心作出书面答复：1.洛阳市中心医院认为“永久回肠造瘘”缺乏事实和医院依据，李斌目前术后康复治疗已经结束，可以行回肠造瘘还纳术，恢复期肠道的连续性，李斌因心理原因及个人意愿问题致使造口未行还纳手术，造成的回肠造瘘状态及后果不应完全由医院承担问题。李斌虽存在××及低蛋白血症，但不是造瘘还纳术的绝对禁忌，可在住院后进行调整，从而使患者达到手术条件，结束回肠造口状态。2.关于“永久性造瘘”的认定，结肠全切除术的结果有以下几种，即术后当时行回肠直肠吻合术，另外一种是前期先行临时回肠造瘘口，后期择期行回肠还纳术，第三种是遗留回肠永久造瘘。本案中李斌2013年12月4日因病在洛阳市中心医院行“左半结肠癌根治术+右半结肠癌根治术”，12月10日出现结肠吻合口瘘，于2013年12月14日再次行“横结肠切除+末端回肠造瘘术”，后经康复治疗恢复至今，已四年余。目前法医临床查体见右下腹可见造瘘口存留，四年来李斌一直留置造瘘口，对其日常生活、人际交往方面的影响甚大。后期行回肠还纳术治疗的条件，本案李斌自身存在××、××，经住院药物调整后可能会有所改善，但李斌上次造瘘术至今已经四年余且首次治疗术后已出现过吻合口瘘的情况，其目前直肠状况是否具备再次手术治疗的条件不得而知，手术本身存在较大风险，若此次行还纳术治疗其术后对李斌生活质量的提高是否能达到预期效果无法预测，且目前李斌对再次手术已失去信心，明确表示放弃再次手术治疗。鉴定部门基于上述，依据相关规定，综合评定李斌的伤残程度为四级。至于李斌目前所遗留伤残情况是否由洛阳市中心医院完全承担以及承担责任大小，不在本次鉴定范围。李斌本次诉讼的赔偿费用清单为：1.医疗费55523.42元；2.营养费1320元（30元/天×44天）；3.住院伙食补助费2200元（50元/天×44天）；4.交通费1000元；5.护理费30880元，李斌之妻王晓若258元/天×104天=26832元，李斌弟弟92元/天×44天=4048元；6.残疾赔偿金381260.88元（27232.92元×20年×70%）7.鉴定费14800元；8.精神损害抚慰金40000元。上述1-7项费用合计485044.3元，按60%计算为292190.58元，加上精神损害抚慰金共计332190.58元。一审法院判决：一、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿李斌物质损害赔偿金159995.75元；二、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿李斌精神损害抚慰金10000元；三、驳回李斌的其他诉讼请求。本案受理费6257元，李斌负担3000元，洛阳市中心医院负担3257元。李斌不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，依法改判，诉讼费用由洛阳市中心医院承担。本院二审查明的事实与一审一致。本院二审认为，李斌的伤残等级系因病、因伤两方面原因所致，一审法院综合考虑二者关系，对残疾赔偿金进行相应调整，确认比照八级伤残赔偿金计算并无不当，对于李斌要求按四级伤残等级计算残疾赔偿金及洛阳市中心医院要求按十级伤残计算残疾赔偿金的上诉请求，因均缺乏充分证据，均不予支持。关于李斌购买人血白蛋白的支出，因证据不足，一审法院不予认定并无不当。此外，一审法院确定的精神抚慰金系综合本案实际情况作出，亦无不当。故对于李斌的其他上诉请求，亦不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4611元，由李斌负担1311元，由洛阳市中心医院负担3300元。围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据和事实认定如下：再审查明的事实与一、二审查明的事实一致，另查明，李斌在治疗期间外购医嘱用药人血白蛋白共计花费13160元。本院再审认为，李斌因病到洛阳市中心医院治疗，后因洛阳市中心医院的医疗过错致使李斌受到损害。2016年11月23日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出鉴定意见：洛阳市中心医院在对李斌的诊疗过程中存在医疗过错，该过错的与其损害后果之间存在因果关系，系主要原因，过错参与度拟为60%左右。经鉴定李斌伤残等级为四级，该伤残鉴定等级综合了李斌的自身疾病（××、低蛋白血症、贫血以及组织水肿）及医疗过错二者作用力的大小。原判比照八级伤残并以医院60%的过错程度计算伤残赔偿金，缺乏事实和法律依据，再审予以纠正。关于李斌再审中主张人血白蛋白的费用13160元应予支持的再审理由，李斌在再审中提交的购买人血白蛋白的发票与原审中提交的药店结算清单能够对应，根据李斌原审提交的洛阳市中心医院的临时医嘱，人血白蛋白确系医嘱用药，对于该项费用本院予以支持。另，关于李斌要求增加精神抚慰金的再审理由，原审酌定精神抚慰金10000元并无不当，本院予以维持，该再审理由不能成立。综上，本案医疗损害赔偿项目如下：1.医疗费55523.42元；2.营养费1290元；3.住院伙食补助费2150元；4.交通费400元；5.护理费28309元；6.残疾赔偿金381260.88元（27232.92元×20年×70%）；7.鉴定费14800元；8.精神抚慰金10000元。上述1-7项费用合计483733.30元，洛阳市中心医院应按照参与度60％的过错程度承担290239.98元，洛阳市中心医院应支付李斌赔偿金共计300239.98元。综上所述，李斌的再审理由部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销本院（2018）豫03民终5613号民事判决及河南省洛阳市西工区人民法院（2017）豫0303民初1624号民事判决；二、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内支付李斌赔偿金共计300239.98元；三、驳回李斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费受理费6257元，李斌负担750元，洛阳市中心医院负担5507元。二审案件受理费4611元，由李斌负担550元，由洛阳市中心医院负担4061元。本判决为终审判决。审判长  郝丹丹审判员  焦丽娟审判员  李青青二〇一九年十二月二十六日书记员  孙一鸣