湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂2823民初1983号原告：湖北兴盛建筑有限公司，住所地：湖北省巴东县信陵镇朝阳路**。统一社会信用代码：914228230554368056。法定代表人：商平，公司执行董事。委托诉讼代理人：谭贤学，湖北必胜律师事务所律师。特别授权。委托诉讼代理人：谭静，湖北必胜律师事务所实习律师。特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司，，住所地：湖北省恩施市东风大道**统一社会信用代码：9142280088301187X4。法定代表人：王辉，公司经理。委托诉讼代理人：洪清锋，湖北施南律师事务所律师。特别授权。原告湖北兴盛建筑有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年6月19日立案受理后，2019年8月5日适用简易程序公开开庭进行了审理，原、被告同意继续适用简易程序审理。原告湖北兴盛建筑有限公司及其委托诉讼代理人谭贤学、谭静，被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司的委托诉讼代理人洪清锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告湖北兴盛建筑有限公司向本院提出诉讼请求：1、被告依据建筑施工行业安全生产从业人员责任保险合同的约定，在每人医疗责任限额内赔付原告医疗费人民币23220元，在每人伤亡责任限额内赔付原告伤残赔偿金等人民币55000元；2、被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2016年11月5日，原告湖北兴盛建筑有限公司与巴东县鼎盛机动车驾驶员培训学校签订《湖北省建设工程施工合同》，约定：由原告承建巴东县鼎盛机动车驾驶员培训学校综合楼项目，建设工期为2016年11月8日至2017年4月8日。同月15日，原告就该工程的安全生产责任向被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司投保了“建筑施工行业安全生产责任保险”，约定：该保险的从业人员责任保障项目每次事故责任限额为人民币1500000元，每人医疗费用责任限额为50000元，每人伤亡责任限额为400000元（未约定免赔率）；保险期间为一年，即2016年11月24日零时起至2017年11月23日二十四时止。上述《湖北省建设工程施工合同》签订后的2017年2月13日上午，原告所属职工李光松在该项目施工工地内清理350搅拌机时，不慎被机械绞伤左小腿，当日被送往巴东县中医医院抢救，经住院治疗40天后，于2017年3月25日出院继续休息治疗。其伤情诊断为:1、左腓骨远段开放性粉碎性骨折；2、左胫骨前肌完全断裂；3、左趾长伸肌部分断裂；4、左小腿外侧皮肤坏死；5、左髋部软组织伤。2017年4月7日，李光松因“左小腿外皮肤坏死发黑1月余”再次入住巴东县中医医院治疗66天，李光松前后两次住院供开支医疗费23220.91元，均由原告垫付。2018年1月14日，李光松就其工伤保险待遇事宜与原告协商后签订《工伤事故赔偿协议书》，确认原告已为李光松支付医疗费23220.91元，并约定原告应另向李光松赔付工伤待遇55000元（包括误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要营养费、被抚养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金）。该协议签订当日，原告向李光松支付了约定的赔偿款55000元，后原告多次要求被告给予理赔无果，现诉讼法院。原告认为，原被告之间的保险合同合法有效，双方发生的保险关系应受法律保护，故被告应当依法在建筑施工安全生产从业人员责任保险每人医疗费用责任限额50000元和每人伤亡责任限额400000元内向原告承担赔付责任。而被告无理拒赔的行为显属违约行为和失信行为。因此，根据《民法总则》《合同法》及《保险法》等相关法律规定，请求法院公正裁判。被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司辩称，1、本案原告应当举证证实与被告建立了保险合同关系，并证实投保的险种；2、原告应当举证证实李光松的工伤事故发生在保险期间之内，且在原告所投保工程的施工场所之内；3、原告与李光松达成的赔偿协议只能约束协议双方，对保险公司不具有约束力，该协议是否符合保险合同约定以及法律规定，保险公司有权重新核对；4、根据原被告建立的保险合同关系，原被告双方应当受对应保险合同的约束，被告所承担的赔偿责任以及责任承担方式，应当根据保险条款的约定进行确定。原告湖北兴盛建筑有限公司围绕诉讼请求依法提交了如下证据：湖北兴盛建筑有限公司营业执照复印件、湖北兴盛建筑有限公司建筑业企业资质证书复印件、湖北兴盛建筑有限公司安全生产许可证复印件；2016年11月5日湖北省建筑工程施工合同复印件；建筑施工行业安全生产责任保险保险单（抄件）原件以及保险条款复印件；李光松居民身份证复印件、2016年12月11日湖北兴盛建筑有限公司与李光松签订的劳动合同原件；原告职工李光松因工受伤后两次入住巴东县中医医院的诊断证明书、住院发票、住院病历、用药清单、出院记录等资料（2017年3月25日巴东县中医医院出院记录原件，2017年3月24日巴东县中医医院诊断证明书原件，2017年3月25日巴东县中医医院住院费用汇总清单原件及巴东县中医医院住院发票原件，住院号为51701026巴东县中医医院临时医嘱单原件，住院号为51701026巴东县中医医院长期医嘱单原件，住院号为51701026巴东县中医医院出院记录原件，2017年2月13日巴东县中医医院手术记录原件，2017年2月13日巴东县中医医院X线检查报告单原件，2017年6月12日巴东县中医医院出院记录原件，2017年6月12日巴东县中医医院诊断证明书原件，2017年6月12日巴东县中医医院住院费用汇总清单原件及巴东县中医医院住院发票原件，住院号为51702109的临时医嘱单原件，住院号为51702109的长期医嘱单原件，2017年6月12日巴东县中医医院出院记录原件，2016年11月28日巴东县中医医院手术记录原件，2017年4月20日巴东县中医医院X线检查报告单原件）；2017年6月20日兴盛公司事故调查证明书原件；巴东楚峡法医司法鉴定所司法鉴定意见书原件，法医鉴定费发票原件；靳永胜（案涉工程建设单位的法定代表人及原告的保险理赔代理人）居民身份证复印件，李光松中国工商银行卡（卡号：62×××88）复印件，2018年1月14日工伤事故赔偿协议书原件，2018年1月14日李光松领条原件；2018年7月6日索赔申请书原件。被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司围绕其辩解理由提交了如下证据：建筑施工行业安全生产责任保险条款打印件。本院组织当事人进行了举证和质证。对原、被告提交的证据，双方认可的证据，予以认定。对于双方有异议的证据，本院将按照证据的真实性、合法性、关联性予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年11月5日，湖北兴盛建筑有限公司与巴东县鼎盛机动车驾驶员培训学校签订《湖北省建设工程施工合同》，约定：由湖北兴盛建筑有限公司承建巴东县鼎盛机动车驾驶员培训学校综合楼项目，建设工期为2016年11月8日至2017年4月8日。同月15日，湖北兴盛建筑有限公司就该工程的安全生产责任向中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司投保了“建筑施工行业安全生产责任保险”，约定：该保险的从业人员责任保障项目每次事故责任限额人民币为1500000元，每人医疗费用责任限额50000元，每人伤亡责任限额400000元（未约定免赔率）；保险期间为一年，即2016年11月24日零时起至2017年11月23日二十四时止。中国人民财产保险股份有限公司的《建筑施工行业安全生产责任保险条款》共40条，其中第第五条“在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中国人民共和国法律应由保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿”第十六条“保险事故发生后，被保险人因表现事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意的其它必要的、合理的费用（以下简称法律费用），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿”第十八条“下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿…(三)精神损害赔偿，但有法院判决的不在此限；”第三十四条“发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付；（三）发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；…(四)受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金标准，按照每人/天补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过一年；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金以及误工费的赔偿以第(二)款计算的责任限额为限；…”附残疾赔偿比例表规定九级伤残的限额赔付比例为4%。2016年12月11日，湖北兴盛建筑有限公司与李光松签订《劳动合同》，从事瓦工岗位，合同期限自2016年12月11日起至从事的岗位工作任务完成时止。2017年2月13日上午，李光松工地清理350搅拌机时，不慎被机械绞伤左小腿，当日被送往巴东县中医医院抢救，住院治疗40天后，于2017年3月25日出院继续休息治疗。其伤情诊断为:1、左腓骨远段开放性粉碎性骨折；2、左胫骨前肌完全断裂；3、左趾长伸肌部分断裂；4、左小腿外侧皮肤坏死；5、左髋部软组织伤；6、双肾结石并左肾积水。2017年4月7日，李光松因左小腿外皮肤坏死发黑1月余再次入住巴东县中医医院治疗66天，李光松前后两次住院开支医疗费23220.91元，均由湖北兴盛建筑有限公司垫付。2017年6月20日的《事故调查证明书》，由巴东县东壤口镇焦家湾村民委员会支部书记陈世科签字证明，并加盖印章予以证实。2018年1月14日，李光松就其工伤保险待遇与湖北兴盛建筑有限公司协商后签订《工伤事故赔偿协议书》，湖北兴盛建筑有限公司承担并支付李光松医疗费23220.91元、工伤待遇55000元（包括误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要营养费、被抚养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金，不包括伤残鉴定等级的赔偿金）。该协议签订当日，由鼎盛驾校代湖北兴盛建筑有限公司向李光松支付赔偿款55000元。2018年7月6日，湖北兴盛建筑有限公司向中国人民财产保险股份有限公司恩施州公司申请赔偿遭拒绝。2019年7月29日，湖北必胜律师事务所委托巴东楚峡法医司法鉴定所对李光松的伤残程度进行鉴定，2019年7月31日，巴东楚峡法医司法鉴定所依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准出具鄂巴东楚峡鉴【2019】临鉴字第131号司法鉴定意见书，认定李光松的伤残程度为九级。原告多次要求被告给予理赔无果，现诉讼法院，请求处理。另查明，巴东县人民政府公布的2019年度农村居民、城镇居民最低生活保障金分别为4380元/年、7200元/年，湖北省2019年度居民服务业和其他服务业年工资标准为38897元/年、住院伙食补助费参照一般工作人员（县内）出差生活补助为70元/天。本院认为，原、被告签定的《建筑施工行业安全生产责任保险合同》是双方当事人的真实意思表示，符合保险法、合同法的相关规定，属合法有效的合同，案涉保险事故发生前，原告作为投保人已经支付对价，履行了合同义务，当发生保险责任以后，原告作为被保险人应当享有保险收益的权利。因此，保险合同约定的权利义务及违约责任对保险合同双方均有约束力；本案保险事故发生后，原告按保险合同的约定向被告提供了其所能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明文件和资料，被告作为保险人应当遵守诚实守信的原则，依照合同约定向原告及时理赔。被告作出拒赔的决定，违反保险合同约定及保险责任条款规定，应向原告承担继续履行支付保险理赔款的违约责任。依据被告提供的“建筑施工行业安全生产责任保险条款”规定，发生保险责任必须满足该条款第五条、第七条、第九条、第十六条、第十八条第一款第（三）项、第三十四条第一款第（二）（三）（四）项规定的条件，被告承担保险责任的范围仅限医疗费用（包括医疗费、陪护费、伙食费、就诊交通费、急救车费）、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、法律费用等5项。现原告为工人李光松支付的医疗费23220.91元（原告主张23220元）不包含陪护费、伙食费、就诊交通费、急救车费。原告自行支付李光松的55000元包含残疾赔偿金（审理中原告申请将残疾赔偿金纳入其中，被告同意按限额赔付16000元）、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被抚养人生活费、康复护理费、继续治疗实际发生的康复费和后期治疗费、精神损害抚慰金等。因上述赔付项目中只有残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、伙食费、精神损害抚慰金符合保险合同约定的项目，其余项目不属赔偿范围。现分别认定符合保险合同赔偿项目的数额：1、残疾赔偿金。按保险条款及合同约定只能按每人伤亡责任限额400000元的4%计算九级伤残的费用为16000元；2、误工费。保险责任条款规定按事故发生地政府公布的最低生活保障金计算至定残的前一日，最长可计算一年，经查巴东县农村、城镇最低生活保障金分别为4380元/年、7200元/年，保险条款未指明适用农村或城镇标准，按照格式条款争议须作出有利于被保险人的解释的原则，本院确定按城镇最低生活保障金7200元/年计算。因伤者李光松的鉴定时间为2019年7月29日，已经远远超出一年时间，故应按一年计算误工费为7200元；3、伙食费及陪护费。依据保险条款第三十四条第一款第（三）项第2目约定的伙食费和陪护费，应当理解并归类为工伤保险规定的住院伙食补助费费和护理费。护理费可以2019年度居民服务和其他服务业年工资标准38897元/年计算106天为11296.12元。住院伙食补助费可以一般工作人员县内出差标准标准70元/天计算106天为7420元；4、转诊车费和急救车费。因原告未提供伤者支出交通费的合理说明，亦未提供交通费发票予以佐证，本院不予认定转诊车费和急救车费；5、精神损害抚慰金。依据保险条款第十八条第一款第（三）项约定，本院作出判决时精神损害抚慰金不属于免赔项。对于精神损害抚慰金本院依据伤者的残疾程度、保险人的履行能力等因素酌情确定10000元。综上，原告自行赔付给伤者李光松55000元中可认定符合保险合同约定的数额为51916.12元。关于保险条款第十六条约定的法律费用，在本案中属于诉讼费，由本院予以确定。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十一条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、第二十条之规定，判决如下：原告湖北兴盛建筑有限公司因李光松工伤事故支付给李光松的医疗费23220元、各项损失费51916.12元，由被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司予以赔偿。限本判决生效后立即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1754元，减半收取877元，由被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定之义务的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员  宋骁宇二〇一九年十二月二日书记员  覃娇艳附：与本案相关的法律条文《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。最高人民法院《关于适用若干问题的解释》（二）第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。第二十条保险公司依法设立并取得营业执照的分支机构属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定的其他组织，可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼。