四川省宜宾市叙州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1521民初5192号 原告：四川省泸州志远建筑工程有限公司，统一社会信用代码91510521749632034L，住所地泸县喻寺镇。 法定代表人：许志君。 委托诉讼代理人：黄强,系公司员工。 被告：阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，统一社会信用代码91511500678379114M，住所地宜宾市叙州区南岸商贸路紫荆花园**。 负责人：谢兴宇。 委托诉讼代理人：谢正旗，宜宾市翠屏区正言法律服务所法律工作者，执业证号××。 委托诉讼代理人：周旋,系公司员工。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司，统一社会信用代码9151000057276281X4，住所地成都市高新区天府大道中段**天府软件园****************。 负责人：邹红。 委托诉讼代理人：雷莉芸，系公司员工。 原告四川省泸州志远建筑工程有限公司与被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司、中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月26日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告四川省泸州志远建筑工程有限公司的委托诉讼代理人黄强，被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司的委托诉讼代理人谢正旗、被告中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司的委托诉讼代理人雷莉芸均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告四川省泸州志远建筑工程有限公司向本院提出诉讼请求：依法判决被告按保险合同约定赔偿医疗费、一次性残疾赔偿金、医疗补助金、就业补助金等269854.99元。事实及理由：2016年1月，原告承建了宜宾市南溪区的佰川.龙臣1号房地产开发项目的主体施工，经与被告协商一致按建筑工程团体意外伤害保险Ｃ款（2014版）保险合同，投保了100人的建筑工程团体意外伤害险（保单号1215727001600××××），并一次性缴纳保险费249605.71元。2017年2月8日8时40分左右，该项目工人、本案被保险人刘俊波在佰川.龙臣1号7号楼电梯井浇筑构造柱时，不慎踩滑摔倒受伤。经宜宾市人力资源和社会保障局认定为工伤，宜宾市劳动能力鉴定委员会鉴定九级伤残，并经劳动仲裁裁决和人民法院判决，原告应支付刘俊波医疗费、一次性伤残补助金、医疗补助金、就业补助金等各项费用249859.35元，加上原告垫付的被保险人刘俊波第一次住院的医疗费19995.64元，刘俊波意外伤害事故共产生费用269854.99元。刘俊波发生工伤后，原告向被告报了险。宜宾市南溪区人民法院（2018）1503民初1829号民事判决书生效后，原告依约向被告申请保险理赔，被告却不认可法院生效文书，以保险合同约定“以四川华西法医学鉴定中心为唯一认可的鉴定机构”和原告资料不齐等为由，拒不受理原告理赔并拒绝赔偿。原告认为刘俊波意外受伤的事实清楚，各项损失有法院判决，被告却利用保险公司的优势地位和格式条款合同免除了被告作为保险人的主要责任，排除了原告的主要权利，严重损害了被保险人的合法权益，为此，依据相关法律规定，起诉至法院。 被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司辩称：1.原告投保的事实无异议；2.合同中答辩人与被答辩人约定的唯一伤残鉴定机构为四川华西法医学司法鉴定中心；3.该保险为共保项目，我们只承担40%的赔偿；4.诉讼中答辩人回访了受害人刘俊波并未有实际收到原告支付的全部款项，因此我们认为原告的主张证据不足；5.医疗费需要符合社保报销标准，建议扣减20%之后再按责任比列承担。 中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司辩称：答辩人和被告阳光财产保险股份有限公司是共保，理赔应由被告阳光财产保险股份有限公司负责，赔偿后再按照比列由答辩人公司承担相应赔偿款，故答辩人不是本案适格主体；2.刘俊波自身有疾病，医疗费应该扣除医治自身疾病所产生的费用。 原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：营业执照、身份证复印件、建筑工程团体意外伤害保险保险单Ｃ款（2014版）保险单（保单号1215727001600××××）、四川省宜宾市南溪区人民法院民事判决书（2018）1503民初1829号、宜宾市南溪区劳动人事仲裁委员会仲裁裁决书、工伤认定决定书、医疗费发票、借条、安监部门事故报告、规划许可证、施工许可证等证据，本院组织当事人对以上证据进行了证据交换和质证。对当事人双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：四川省泸州志远建筑工程有限公司就其承建的宜宾市南溪区佰川.龙臣1号房地产开发项目向被告投保了“建筑工程团体意外伤害保险Ｃ款（2014）保险”，保险单号为1215727001600××××，该保险单载明：投保人数100人；保费合计249605.71元；保险期间自2016年1月23日0时起至2019年1月22日24时止；意外伤害身故保险金保险限额为100万元、意外伤害残疾保险金保险限额为100万元、意外伤害医疗保险金保险限额为10万元；特别约定：…2.本保单每人死亡、残疾责任限额100万元，意外医疗责任限额10万元；…4.本保单被保险人发生意外伤害残疾时，根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定，并以四川华西法医学鉴定中心为保险人唯一认可的鉴定机构；…6、本保险合同未尽事项以《建筑工程团体意外伤害保险Ｃ款条款（2014）版》…8.本保险为共保业务，主共保方为阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，共保方为中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司，阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司占40%，中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司占60%。《建筑工程团体意外伤害保险Ｃ款条款（2014）版》保险条款载明：第五条……（一）残疾保险责任，在本合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》（简称“《标准》”）或《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（简称“《工标》”）中所列残疾之一的，保险人按《标准》或本保险合同所附《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准给付比例表》（简称“《给付表》”）所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。投保人应在《标准》、《工标》中仅选择其一为标准确定残疾程度，由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。若投保人在投保时未选择残疾程度鉴定标准，保险人默认残疾程度鉴定标准为《标准》。 2017年2月8日8时40分左右，刘俊波作为四川省泸州志远建筑工程有限公司泥工组工人，在四川省泸州志远建筑工程有限公司的宜宾市南溪区佰川.龙臣1号房地产开发项目7号楼施工时，不慎跌倒受伤。刘俊波在受伤后随即被送往宜宾市南溪区中医医院治疗，被告于2017年3月30日出院，实际住院治疗50天。《住院病人出院病情证明书》载明：“出院诊断：1、脑震荡；2、头皮套脱伤；3、神经根型颈椎病”、“住院治疗经过：……C4-6各椎体骨质增生退变。4、C2-T2各椎间盘脱水变性，其中C5-6椎间盘向后膨出……”、“治疗效果：好转”、“出院注意事项：1、门诊随访，不适随诊；2、院外继续治疗；3、注意休息，休息1月；……”，原告垫付了此次住院产生的医疗费用19995.64元。 2017年5月14日，刘俊波又到宜宾市南溪区中医医院住院治疗，于2017年6月14日出院，实际住院治疗31天。《住院病人出院病情证明书》载明：“出院诊断：1、混合型颈椎病；2、椎-基底动脉供血不足;3、非萎缩性胃炎；4、焦虑状态”、“住院经过：……患者仍诉头晕、心慌、胃痛、双下肢、躯干、双下肢麻木反复发作，建议患者到上级医院进一步诊治”、“治疗效果：与入院时比较无变化”，刘俊波垫付此次住院产生的医疗费用8206.37元。 2017年6月14日，刘俊波到西南医科大学附属医院住院治疗，于2017年6月26日出院，实际住院治疗12天。《出院证明书》载明：“出院诊断：1、C3椎体水平脊髓异常信号：考虑脊髓外伤后表现（脊髓损伤变性）；2、C4-5椎间盘突出；3、C3、T9椎体血管瘤？；4、C2-7、L3-S1椎间盘变性；5、颈椎骨质增生，胸腰椎退变；6、T2-4椎体楔变形；7、L5-6椎间盘膨出”、“出院时情况：患者诉双上肢麻木感，余未诉特殊不适”，刘俊波垫付此次住院产生的医疗费用1217.46元。 2017年7月16日，刘俊波到宜宾市南溪区中医医院住院治疗，于2017年10月4日出院，实际住院治疗80天。《住院病人出院病情证明书》载明：“出院诊断：1、C3椎体水平脊髓损伤；2、C4-5椎间盘膨出；3、C2-7、L3-S1椎间盘变性；4、颈椎骨质增生，胸腰椎退变；5、T2-4椎体楔变形；6、L5-6椎间盘膨出”、“住院治疗经过：……目前诊断明确，拟进一步活血消肿，活血化瘀改善循环，营养神经，康复理疗等处理，但病院要求今日出院，经劝阻无效后予以办理”，治疗效果“好转”，刘俊波垫付此次住院产生的医疗费用14611.86元。 2017年12月27日，刘俊波到宜宾市南溪区中医医院住院治疗，于2018年3月12日出院，实际住院治疗75天。《住院病人出院病情证明书》载明：“出院诊断：1、C3椎体水平脊髓损伤；2、C4-5椎间盘膨出；3、C2-7、L3-S1椎间盘变性；4、颈椎骨质增生，胸腰椎退变；5、T2-4椎体楔变形；6、L5-6椎间盘膨出”、“住院治疗经过：……经积极治疗，病情无明显好转，多次嘱其到上级医院进一步诊治，病员于西南医科大学附属医院诊治，被告知考虑手术治疗，遂于今日转上级医院进一步诊治”、“治疗效果：与入院时比较无变化”，刘俊波垫付此次住院产生的医疗费用6185.33元。 2018年3月13日，刘俊波到西南医科大学附属医院住院治疗，于2018年3月24日出院，实际住院治疗11天。《出院证明书》载明，“出院诊断：1、创伤性C5-6间盘突出；2、颈椎退行性病变”、“治疗经过：……于2018-03-16全麻下行C5-6椎间盘切除Cage植入、钛板内固定植骨融合术……”、“出院医嘱：1.神经外科门诊随访，出院后1、3、6月复查；2,颈托固定，注意休息；……”，刘俊波垫付此次住院产生的医疗费用84778.39元。 2017年3月6日，宜宾市第二人民医院MR检查会诊报告单载明：“诊断意见：1、左侧小脑半球腔隙性脑软化灶或序贯周围间隙；2、双侧大脑皮层下少许缺血灶；3、C4-6各椎体骨质增生退变；4、C2-T2各椎间盘脱水变性，其中C5-6椎间盘向后膨出”。 2017年6月8日，宜宾市第二人民医院MR检查会诊报告单载明：“意见：此次检查，参阅2017-03-06颅脑、颈椎MRI：1、+C3、T1椎体和C7棘突陈旧性骨挫伤，椎体无明显变扁；T2、4陈旧性压缩性骨折，分别压缩28%、40%，边缘可见骨赘形成，椎管无狭窄；2、C2、3平面脊髓后分小片状长T2信号影，结合病史考虑为陈旧性损伤致软化灶形成；3、扫及椎间盘示不同程度脱水变性，其中C5-6椎间盘膨出较前相似”。 2017年12月4日，被告此次受伤经宜宾市人力资源和社会保障局以宜人社工认字[2017]1796号《认定工伤决定书》认定为工伤。2018年1月19日，宜宾市人力资源和社会保障局以宜人社工更字〔2018〕4号《工伤认定更正通知书》，将受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论一栏由“被西南医科大学附属医院诊断为：颈脊髓损伤”更正为“2017年3月30日，被宜宾市南溪区中医医院出院诊断为：脑震荡；头皮套脱伤。2017年9月25日，被西南医科大学附属医院诊断为：颈脊髓损伤”。2018年6月5日，宜宾市劳动能力鉴定委员会以宜宾市劳鉴2018年3237号《初次鉴定结论书》鉴定为玖级伤残，刘俊波垫付劳动能力伤残鉴定费300元。后原告与刘俊波发生劳动争议，经劳动仲裁委员会仲裁不服后向宜宾市南溪区人民法院提起诉讼，宜宾市南溪区人民法院于2018年12月18日作出（2018）川1503民初1829判决书，判决原告支付刘俊波249859.35元，该判决现已生效。 另查明，被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（甲方）与被告中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司（乙方）就上述项目签订了《共保协议书》，约定：甲方为本共保项目的主共保方，承保比例为40%；乙方为本共保项目的从共保方，承包比例为60%。 本院认为：四川省泸州志远建筑工程有限公司就其承建的宜宾市南溪区佰川.龙臣1号房地产开发项目在被告处投保了“建筑工程团体意外伤害保险C款（2014）保险”，双方成立保险合同关系。四川省泸州志远建筑工程有限公司泥工组工人即刘俊波在该项目中施工时发生保险事故，该保险事故发生在保险期间，阳光财险宜宾支公司应当按照保险合同约定及法律规定承担保险责任。 本案争议焦点为：一、伤残等级鉴定机构是否应当按合同约定？依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”规定，本案中，案涉保险条款中，关于评定唯一伤残鉴定机构四川华西法医学司法鉴定中心，即其他鉴定机构的结论就无效，不同鉴定机构的鉴定会导致保险人承担责任的不同，阳光财险宜宾支公司应就该保险条款的内容向投保人应尽到提示和明确说明的义务。现阳光财险宜宾支公司未能提供证据证明在签订本保险合同时已尽到了前述义务，故本案不宜适用“以四川华西法医学鉴定中心为保险人唯一认可的鉴定机构”条款，在进行伤残等级评定时有选择其他鉴定机构，现原告的该项诉讼主张，本院予以支持。 二、原告的损失共计多少，是否应由二被告按相应比例承担责任？因为此次事故，原告经生效判决其应承担相应的责任，原告在此处诉讼中诉请的金额亦是生效判决所确定的金额，且被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司对诉请金额并无异议，故原告的诉请金额269854.99元，本院予以支持。原告在被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司处投保，与其建立了保险合同关系，根据《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”的规定，原告有取得此次事故赔偿的权利，二被告之间的共保协议是二被告之间责任承担的问题，对原告并无约束力，故原告因此次事故遭受的损失，应由被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告四川省泸州志远建筑工程有限公司支付保险金269854.99元。 二、驳回原告对被告中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司的诉讼请求。 如果被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2674元（已减半收取），由被告阳光财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内通过本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员 杨 红 二〇一九年十二月二十五日 书记员 罗诗语