沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0103民初10843号原告：王远，男，1979年7月30日出生，汉族，住址沈阳市大**。委托代理人：金晖、韩国永，辽宁共襄律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路**。负责人：于青山，该公司总经理。委托代理人：张继洲、马晨皓，辽宁昊星律师事务所律师。原告王远与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁分公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王远委托代理人韩国永、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁分公司委托代理人张继洲、马晨皓到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王远提出诉讼请求：1、请求法院判令被告支付原告医药费44794.97元，住院伙食补助费1300元、营养费1300元、护理费3176.86元、交通费500元，共计51071.83元。2、诉讼费被告承担。事实及理由：2018年4月8日，原告与被告签订了一份国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的保险合同，合同期限为一年，到期自动续保。该份保险负责赔偿合同有效期内原告因病治疗所产生的门诊费、住院费、护理费等相关费用。2019年1月3日，原告突发疾病被送往中国医科大学附属第一医院治疗，经医院诊断原告急性脑梗死，原告住院治疗13天后出院，花费医药费44794.97元。2019年2月20日原告依合同约定向被告提出保险理赔，却遭到被告口头通知拒绝理偿。原告、被告之间签订的保险合同合法有效，应当受到法律保护。依据合同约定原告所产生的费用均属于保险责任，被告依约应当予以理赔。现原告依据民事诉讼法、保险法等相关规定诉至贵院，请求法院支持原告的诉讼请求。维护原告合法权益。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁分公司辩称，2018年4月7日，原告王远在被告业务员处投保了国寿如E康悦百万医疗保险，并与被告签订了保险合同，合同于2018年4月9日成立，保险金额为205万元，保险费为每年479元，被保险人人为原告。根据原告王远在投保时在《电子投保单》上确认的信息，在投保前，未曾患过下列任一疾病，其中包括：恶性肿瘤、心肌梗塞、高血压等。2019年1月3日至2019年1月16日，原告王远因急性脑梗死、高血压3级、血脂异常、高尿酸血症、肝功能异常在中国医科大学附属第一门诊住院治疗，而后，原告向被告申请理赔。但经被告调查得知原告王远于2015年5月12日曾在463医院因胸痛就诊，之后有医生开药“硝本地平控释片”记录。该药品是治疗高血压和心绞痛的，证明被保险人在投保前已经有高血压病史，原告在投保时并未向被告告知，系未履行投保人的如实告知义务。因此被告于2019年3月11日向原告出具了《拒绝给付保险金通知书》并向原告说明原因，被告不承担该次事故的保险责任。在原告王远投保时签署的《电子投保确认单》中第二条载明“本人确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子投保单》信息，均属本人自愿提供的真实信息且两者完全一致却无欺瞒。上述陈述将成为贵公司承保的依据，如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任”。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款及第四款的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”“投保人故意不履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。综上所述，在原告故意未履行如实告知义务的情形下，被告做出拒绝给付保险金的处理是符合保险合同的约定及相关法律规定的。原告的诉讼请求缺乏事实依据和法律根据，应当依法予以驳回。同时需要说明的是：合同约定原告所投保险年免赔额为1万元；如被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的给付比例为60%。经审理查明，2018年4月原告王远在被告处为自己投保了《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，保险合同号码：2018-210103-982-65000558-0，该保险合同保险期间为1年，保险费合计为479元,保险合同生效日期为2018年4月9日。保险金额为2050，000元。该《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》约定保险责任为：一、一般医疗费用保险金：（一）包括住院医疗保险金。（二）特殊门诊、医疗费用保险金。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金。被保险人遭受意外伤害或在本合同生效30日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因该次住院相同的原因，在该次住院前7日内以及出院后7日内所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用。本公司按照合同医疗费用保险金计算方法的约定，给付住院前后门急诊医疗费用的保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金。该合同约定的住院费用是指：被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。同时保险合在“给付比例”中约定，本合同约定的医疗费用给付比例为百分之百，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的给付比例为60%。关于“年免赔额”，本合同约定的年免赔额为10000元。2019年1月3日，原告王远因“右侧肢体活动不灵伴言语不清3小时”到在中国医科大学附属第一医院门诊就诊，后该院以原告王远“急性脑梗死”收治其住院治疗，原告在该院住院治疗13天（出院2019年1月16日）。入院诊断：“急性脑梗死”，出院诊断：急性脑梗死、高血压三级（很高危）、血脂异常（高甘油三酯血症）、高尿酸血症、肝功能异常。原告住院期间一级护理7天，二级护理6天。住院期间医嘱低糖低脂饮食。原告支付住院医疗费为26583.02元，医疗费收据上标明原告系“自费”。此外原告王远还在就诊当日在门诊支付医疗费13869.17元（14.4元+938.38元+12022.6元+893.79元），该门诊费用也标明“自费”，该两笔费用总计金额为40452.19元。此外，原告还于2019年1月28日、2019年4月分别在沈阳二四五医院、沈阳大东区盛中医院进行过门诊治疗，医疗费金额为4340.68元。后原告到被告处申请理赔，2019年3月11日被告作出《拒绝给付保险金通知书》，拒绝了原告的理赔请求。被告保险公司在本案审理过程中向本院提交了其在医院电脑上所拍图片，证明原告曾经因“胸痛”在医院就诊，并且医生给其开了药名为“硝苯地平控释片”的药品，并指出该药系治疗“高血压”，原告在投保之前即患有“高血压”。本院仔细查看了被告所提交的电脑截图，原告在2015年5月12日曾因胸痛到医院就诊，医生所开药物有消炎点滴及“硝苯地平控释片”，其所做的检查为心电图，治疗结论系：胸痛待查。上述事实，有原、被告的庭审陈述，且有《保险合同》、门诊病志、住院病志、医疗费收据、住院费用清单、护理人身份证明；被告提供的原告王远在医院就诊情况的电脑截图、“电子投保确认单、投保补充告知问卷”、拒付保险金通知书及《情况说明》等证据，经当庭质证，本院予以认证。本院认为，原告王远与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁分公司签订的《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同，系双方当事人真实意思表示，合同合法有效，双方当事人应遵照履行。现原告王远因病住院治疗，其请求被告按照保险合同的约定向其支付保险金，被告中国人寿保险股份有限公司辽宁分公司抗辩：原告在投保时未对其所患有的疾病如实告知，故被告不承担此次事故的保险责任。本院认为，原告王远在本案中治疗及住院涉及的疾病为：“急性脑梗死”、高血压三级（很高危）等，其也是保险公司在“投保补充告知问卷”中，应当回答是否曾经患过的疾病的内容，原告在问卷中对上述疾病均作了否定的回答，被告保险公司认为，原告在2015年5月12日在医院就诊时，医生曾经给其开过“硝苯地平控释片”药物，便认为原告曾经患过“高血压”，从被告提供的在医院查询到的原告的就诊记录来看，从未有一项医生的诊断确诊原告患有“高血压”。“硝苯地平控释片”同时也用于心绞痛的治疗，因此被告仅以原告服用过的药物来认定原告曾经患过“高血压”，证据并不充分，故也不能就此认为原告在投保时没有履行如实告知的义务，因此对被告的该抗辩意见本院不能采信。对原告主张被告赔付的医疗费，因被告对原告在中国医科大学附属第一医院所支付医疗费用没有异议，本院予以支持。对原告主张的2019年1月28日、2019年4月在其他医院门诊治疗所发生的医疗费，因《保险合同》中已约定“对于被保险人在与住院相同的医院因该次住院相同的原因，在该次住院前7日内以及出院后7日内所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用。本公司按照合同医疗费用保险金计算方法的约定，给付住院前后门急诊医疗费用的保险金。”原告主张的在沈阳二四五医院、沈阳大东区盛中医院继续治疗的门诊医疗费，不属于合同中约定的在医院门诊进行治疗（合同约定赔付门诊医疗费的规定：同一医院住院治疗前七天后七天门诊费用予以按合同赔付）被告应给付保险金的情况，故对原告提出的在该2家医院门诊治疗所支付的医疗费的赔付的主张，本院不能支持。对原告主张的住院伙食补助费、营养费（膳食费）因系实际发生且有医嘱，也符合合同之约定，本院予以支持。对原告主张的护理费（一级、二级护理，计算护理天数为19天），系属于合同中约定的其他费用，本院亦予以支持，因原告未提供护理费用的相关证明，但根据病志记载，原告住院期间为一级护理及二级护理，本院根据原告的护理等级并按照辽宁省服务行业的平均工资计算原告的护理费用。对原告主张的交通费，其不在保险合同约定的赔付范围，原告的该请求本院不能支持。又因原告投保的该分保险，其在合同中约定了年免赔额为10000元，故在计算原告的理赔款时应首先减去年免赔额。同时因原告已参加社会保险，但在就诊及住院时未以有社会保险的身份进行就诊及治疗，根据合同约定被告赔付的比例为60%。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条条《中华人民共和国合同法》第八条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力后十五日内给付原告王远住院医疗费保险金21148元。{（医疗费：40452.19元+住院伙食补助及营养费：2600元+护理费：115.5×19=2194.5元）-10000元×60%}二、驳回原告王远其他诉讼请求及被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的其他抗辩意见诉讼费1077元，由被告负担中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担328元，原告王远负担749元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  曲 莹审 判 员  刘 芳人民陪审员  唐占刚二〇一九年十二月二十九日法官 助理  白 杨书 记 员  徐 佳