广东省江门市新会区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0705民初6551号原告：吴松，男，1990年4月20日出生，汉族，住四川省叙永县。委托诉讼代理人：王启星，系广东古谷律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司江门市新会支公司，住所地：广东省江门市新会区冈州大道**君悦豪庭103商铺首层**。统一社会信用代码：91440705894147318G。负责人：杨威，系该公司经理。委托诉讼代理人：李坚强，系广东秉铨律师事务所律师。第三人：范可友，男，1976年10月24日出生，汉族，住重庆市云阳县。原告吴松诉被告中国平安财产保险股份有限公司江门市新会支公司（以下简称“平安新会公司”）、第三人范可友人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月8日受理立案后，依法适用简易程序于同年11月20日公开开庭进行审理。原告吴松及其委托诉讼代理人王启星、被告平安新会公司的委托诉讼代理人李坚强到庭参加诉讼，第三人范可友经本院合法传唤没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴松向本院提出诉讼请求：1、判令平安新会公司向吴松赔偿医疗费50000元、住院费津贴18000元、意外伤残费200000元，合计268000元；2、本案诉讼费用由平安新会公司承担。事实和理由：吴松与平安新会公司成立保险合同关系，范可友作为投保人为被保险人吴松投了一份个人意外伤害保险，保险期间为2017年11月3日0时0分至2018年11月2日24时0分，承保责任额度为：医疗费50000元、住院护理津贴18000元、意外伤害身故和残疾200000元。2018年1月16日，被保险人吴松在工作时不慎割伤右手，伤后经江门市新会区中医院诊断为右指多处骨折、损伤，其于2018年2月14日出院，住院的时间为29天。吴松又于2018年5月9日再次到江门市新会区中医院住院进行复查，于2018年5月21日出院，住院时间为12天。吴松因事故造成的损失如下：医疗费55912.2元、护理费24600元、住院伙食补助费4100元、营养费2000元、伤残鉴定费1950元、残疾赔偿金163900、被扶养人生活费154009.8元。后吴松向平安新会公司提出理赔，平安新会公司却无理拒赔所有费用。吴松以及范可友曾向江门市新会区人民法院进行诉讼，后法院以范可友不具备保险利益为由，驳回范可友的诉讼请求。吴松作为受益人，现为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼，请求判如所请。平安新会公司辩称：一、经查明，保单上特别约定中第2点约定“被保险人的职业类别以投保时选择的为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任”。范可友在投保时，选择吴松的职业类别为木材厂之现场职员，出险时，吴松为木工（四类职业），高于投保时木材厂之现场职员这个职业类别，明显增加保险标的的危险程度，因此保险人应当免除保险责任。二、依据我国《保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”之规定，保单上的特别约定属于保险合同的一部分，系投保人与保险人协商一致的结果，效力高于格式条款。三、即使法院认定我司承担保险责任，范可友提出的诉求也过高，具体如下：1、意外伤害医疗费应依照保单特别约定第3点扣减非社保用药，我司的拒赔通知书以及住院用药清单已明确吴松的医疗费应当扣减部分自费药865.33元、全额自费药3942.63元，请法院予以认可。2、住院护理津贴18000元有异议，保单上明确，被保险人在住院期间，需要特级或一级以上护理，保险人按100元/天支付护理津贴（以180元为上限）。吴松两次住院分别为29天、12天，其只有第一次住院需要一级护理7天，第二次住院只需要二级护理，所以吴松的护理津贴应为700元。3、意外伤害身故和残疾200000元有异议。第一，范可友主张吴松人身保险九级伤残（鉴定报告显示鉴定标准为人身保险标准并非交通事故的评残标准），其却根据交通事故的赔偿标准主张全额的死亡赔偿金，明显与日常的理解不符。实际上，意外伤害身故和残疾全额为200000元，共分为十级，十级为20000元，每增加一级增加20000元，死亡或一级伤残领取全额200000元。吴松人身保险伤残九级，其最多领取40000元赔偿金。第二，保监会（2013）46号文《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，明确“保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明‘行业标准’字样。”并对应保险金给付比例。第三，鉴定报告依据的JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》正文明确说明：“1、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2、本标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位”，所以依据行业标准及鉴定报告，九级伤残赔偿金为200000×20%=40000元。四、范可友购买的保险系《平安个人一年期综合意外险》，其是通过手机网络购买的本次保险，具体的渠道为“创保网ＡＰＰ”。2017年11月2日，范可友通过本人电话159××******投保创保网ＡＰＰ，我司于同日11：25分57秒发送保单给159××××7928号码的电话。在“创保网ＡＰＰ”投保的界面，有相关的阅读条款以及投保须知界面，只有确认已阅读条款才能进入到下一步投保，所以范可友是通过电子方式投保，我司已履行提示和告知义务。范可友已收到我司提供的电子保单，但其可以修改打印，请法院要求范可友提供其手机接收到的电子保单，如其不能提供，则以我司提供的保单为准。五、平安个人意外伤害保险条款（B款）第五条第（二）项已经明确《人身保险伤残评定标准》，并且也明确了住院护理津贴金需要一级护理以上才能获赔，范可友在投保时是知晓该种情况的。综上，请法院依法查明事实，作出公正判决。范可友经本院合法传唤没有到庭参加诉讼，也没有向本院提交证据及书面答辩意见，视为其放弃本案答辩、举证、质证及辩论的权利。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、关于吴松提供的证据。1、对于保险单以及理赔信息查询资料。平安新会公司对该证据的证明内容有异议。本院认为，该证据显示范可友为投保人，保险人为平安新会公司，可以证实范可友与平安新会公司之间存在人身保险合同关系，以及范可友已通知该公司发生保险事故的事实，因此本院对该证据的证明内容予以认可。2、对于医疗费发票、出院记录、费用清单以及病历、疾病证明书。平安新会公司对该证据的真实性有异议。本院认为，该证据已在（2019）月0705民初912号案当中进行质证，平安新会公司对证据的真实性没有异议，本院在该案中亦对该组证据的真实性予以认可，因此本院在本案中对该组证据的真实性亦予以认可。3、伤残鉴定意见书、鉴定费发票。平安新会公司对于该组证据的关联性不予认可，对此本院将在下文详细予以论述。二、关于平安新会公司提供的证据。1、保险单以及保单抄件。该证据可以证实范可友与平安新会公司之间存在人身保险合同关系，本院对该证据的真实性、合法性和关联性予以确认。对于该证据的证明内容，本院将在下文详细予以论述。2、拒赔通知书。虽然吴松对该证据的真实性有异议，但其没有提供证据对其主张予以证明，因此本院对该证据的真实性、合法性予以确认。对于该证据的关联性、证明内容，本院将在下文详细予以论述。3、创保网APP平安一年综合意外险投保界面。吴松对其真实性、合法性和关联性均有异议。本院认为，该客户终端界面没有显示投保时间，并且保险费为1360元，与涉讼保险的保费不一致，不能证明范可友通过客户终端投保涉讼的保险，更不能证明其以及吴松已阅读相关的保险条款，因此本院对该证据的真实性、合法性、关联性以及证明内容均不予认可。4、保险条款。该条款反映的是平安个人意外伤害保险（B款）条款的内容，与范可友投保的险种一致，本院对该条款的真实性、合法性和关联性予以确认。至于吴松称其没有收到该保险条款，本院认为此为案件事实认定的问题，不属于证据审查范畴，故在此不予论述。5、两份电子邮件，吴松对其真实性、合法性和关联性均有异议。本院认为，该电子邮件没有显示发送人员、接收人员的身份，并且邮件发送时间为2019年3月29日，收件人不是本案的投保人、被保险人，投保渠道、保单的具体内容、保单是否发送成功均未显示，因此本院对该证据的真实性、合法性、关联性以及证明内容均不予认可。6、《意外险投保界面演示》、《团险职业分类表》。吴松对该证据的真实性、合法性和关联性均不予确认。本院认为，吴松并未提供证据对以上证据的真实性、合法性予以推翻，因此本院对该中证据的真实性、合法性予以认可。对于该证据的关联性，本院将在下文结合其他证据详细予以论述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：江门市新会区大泽镇新渝古典家具厂（以下简称“新渝家具厂”）为加工、维修家具的个体工商户，范可友为该家具厂的经营者。2017年9月10日，吴松经范可友招聘进入新渝家具厂工作，担任该厂的木工。2017年11月2日，范可友作为投保人在平安新会公司处投保了平安个人一年期综合意外保险。同日，平安新会公司出具了《中国平安财产保险股份有限公司个人意外伤害和短期健康险通用保单》（保单号：14402143900321793445），该保单载明：1、产品名称为平安个人一年期综合意外保险；2、被保险人为吴松，方案名称为方案一，购买分数为1份，受益人类型为法定，职业代码为木材工厂现场之职员；3、保险期间为2017年11月3日0时0分0秒至2018年11月2日24时0分0秒；4、险种名称为平安个人意外伤害保险（B款），其中住院护理津贴每人/份保额为18000元、意外伤害身故和残疾每人/份保额为200000元、意外伤害医疗每人/份保额为50000元；5、特别约定：（1）本保险在生成保单后的次日0时生效；（2）被保险人职业类别以投保时选择的为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任；（3）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十六条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可以报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金；（4）同一被保险人限投一份，多投无效；（5）无其他特别约定。《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第（二）项“伤残保险责任”约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金；第（三）项“医疗保险责任”约定：保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任；第（五）项“住院护理津贴保险金”约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗，经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的，保险人就被保险人接受护理的合理天数，按照保险单载明的住院护理津贴日额给付住院护理津贴保险金。2018年1月16日，吴松因操作机器导致右示指受伤，被送往江门市新会区中医院接受治疗，于2018年2月14日出院，住院时间为29天，其中一级护理7天，住院期间花费医疗费44408元。出院时，江门市新会区中医院出具《疾病证明书》，证明吴松住院期间留陪人一名，建议出院后休息3个月。出院后，吴松于2018年2月16日到江门市新会区中医院进行复诊，花费医疗费44元。2018年5月21日，吴松再次到江门市新会区中医院住院治疗，于2018年5月21日出院，住院时间为12天，住院期间花费医疗费11460.20元。出院时，江门市新会区中医院出具《疾病证明书》，证明吴松住院期间留陪人一名，建议出院后休息1个月。吴松委托广东天地方正法医临床司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对其伤残程度进行鉴定。广东天地方正法医临床司法鉴定所于2018年9月3日出具司法鉴定意见书，认定吴松的伤残等级为九级伤残。吴松为此支付鉴定费1950元。后吴松向平安新会支公司申请理赔。平安新会支公司经审查后出具《意外险及健康客户理赔通知书》，决定不予给付保险金，理由是被保险人为木工，高于投保时木材工厂现场之职员，属合同约定的责任免除事由。另《意外险及健康客户理赔通知书》载明，平安新会公司核算吴松的医疗费总额为55912.20元，部分自费药费用为865.33元，全额自费药费用为3942.63元。另查明，《人身保险伤残评定标准（中保协发【2013】88号）》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。又查明，2018年9月8日，范可友与吴松签订《赔偿协议书》，主要约定吴松因本次事件的所有损失合计280000元由范可友赔偿。2018年9月8日，吴松出具《收条》，载明：今收到范可友工伤赔偿金280000元整。庭审中，吴松确认其医疗费由范可友支付，但认为范可友已将追偿的权利让渡给吴松。再查明，范可友于2019年1月30日以平安新会公司为被告、吴松为第三人向本院提起诉讼【案号：（2019）粤0705民初912号】，请求判令：平安新会公司向范可友赔偿医疗费50000元、住院费津贴18000元、意外伤残费200000元，合计268000元。本院于2019年4月28日出具（2019）粤0705民初912号《民事判决书》，认为范可友不具备向平安新会公司主张保险金的权利，判决驳回范可友的全部诉讼请求。该判决已发生法律效力。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。一、关于平安新会公司应否承担保险责任的问题。平安新会公司为依法成立的保险公司，具有经营保险业务的资格。吴松为范可友经营的新渝家具厂的员工，范可友经平安新会公司同意承保，以吴松作为被保险人，在该公司投保意外伤害保险。本院认为，范可友与平安新会公司成立的人身保险合同为双方的真实意思表示，没有违反法律规定，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。”、第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”之规定，该合同具有法律效力。平安新会公司以吴松是木工，职业类别高于投保时选择的职业类别“木材工厂现场之职员”为由，主张无须承担保险责任。对此，本院不予认可，理由如下：首先，《保单抄件》为平安新会公司自行保存的资料，故即使《保单抄件》载明“渠道来源”为“创保—线上”，该资料也不能单独证明范可友通过“创保网APP”投保。况且平安新会公司并未提供范可友的人像识别认证、电子签名等证据佐证其通过“创保网APP”投保，因此本院对于平安新会公司的相关主张不予采信。在平安新会公司未能提供其他证据证明其已向范可友送达《投保须知》、《职业分类表》并作出解释说明的情况下，本院不予认定范可友知悉和了解“木工”的职业类别不属于并且高于“木材工厂现场之职员”。其次，《个人意外伤害和短期健康险通用保单》中载明的“被保险人职业类别以投保时选择的为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任”，显然属于免除保险人责任的条款。平安新会公司没有提供证据证明其对该条款进行提示、解释和说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，该免责条款不发生法律效力。再次，“木材工厂现场之职员”可以从广义上理解为包括锯木工人在内的所有在木材工厂现场工作的人员，亦可以从狭义上理解为木材工厂中不直接具体作业的人员，前者为“木材工厂现场之职员”的直接字面解释，是通常的理解，故在平安新会公司不能提供证据证明其已对“木材工厂现场之职员”的含义作出特别解释的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，应作出有利于吴松的解释，即其投保时说明的职业类别属于“木材工厂现场之职员”。综上，平安新会公司主张免除保险责任的理由不成立，其应按照保险合同之约定承担相应的保险责任。二、关于吴松主张的医疗费50000元的问题。《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第（三）项“医疗保险责任”中“保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”的约定为普通保险合同条款，并非免责条款。尽管吴松称范可友并未收到保险条款，但范可友选择投保个人意外伤害保险，并且缴纳了相应的保险费，即表明其知晓并同意保险合同中的条款，其应受保险合同条款的约束。吴松在庭审中已确认，医疗费已由范可友予以支付，而从范可友曾经提起（2019）粤0705民初912号案的诉讼，并主张**安新会公司赔付医疗费，亦可知其已为吴松支付了医疗费，因此根据上述条款的约定，平安新会公司已无需再向吴松赔付医疗费。对于吴松主张范可友已将追偿医疗费的权利予以让渡，本院认为范可友与平安新会公司之间成立的是人身保险合同，并非责任保险合同，范可友或新渝家具厂对吴松进行赔付后，并不享有对平安新会公司的追偿权，故吴松的主张缺乏事实依据。综上，本院对于吴松主张**安新会公司赔付医疗费50000元不予支持。三、关于吴松主张的住院护理津贴18000元的问题。如上所述，《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第（五）项“住院护理津贴保险金”中“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗，经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的，保险人就被保险人接受护理的合理天数，按照保险单载明的住院护理津贴日额给付住院护理津贴保险金。”的约定普通合同条款，范可友应受该保险合同条款的约束。对于平安新会公司主张住院护理津贴按照100元/天计算，但由于范可友所持保单上并无载明住院护理津贴日额，故本院酌定按照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准150元/天予以计算。吴松实施一级护理的天数为7天，计得其住院护理津贴为1050元（150元/天×7天）。四、关于吴松主张意外伤残费200000元的问题。吴松主张按照人身损害赔偿标准计算伤残费，但本案为人身保险合同纠纷，双方的权利义务应按照保险合同的约定履行。吴松在进行伤残等级评定时，亦要求鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，由此可见，吴松、范可友是知晓并认可相应的保险条款。依照《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第（二）项“伤残保险责任”中“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”的约定以及《人身保险伤残评定标准》之规定，吴松的意外伤残费应当根据其伤残等级对应的比例予以计算。吴松为九级伤残，保险金的给付比例为20%，由此计得其意外伤残费为40000元（200000元×20%）。综上，平安新会公司应向吴松赔付住院护理津贴1050元、意外伤残费40000元，合计41050元。范可友经本院合法传唤没有到庭参加诉讼，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。”的规定，本案应依法缺席判决。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十七条第二款、第三十条、第三十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司江门市新会支公司应于本判决发生法律效力之日十日内向原告吴松赔付41050元。二、驳回原告吴松的其他诉讼请求。若当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费因适用简易程序减半收取2660元（已由原告吴松预交），由原告吴松负担2252.56元，由被告中国平安财产保险股份有限公司江门市新会支公司负担407.44元。原告吴松多预交的一审案件受理费407.44元，由本院予以退回。被告中国平安财产保险股份有限公司江门市新会支公司应向本院补缴一审案件受理费407.44元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审判员  温艳清二〇一九年十二月三十一日书记员  李焜怡