广西壮族自治区柳州市柳南区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0204民初1719号 原告：李杰，男，1973年7月11日生，汉族，无业，桂林市人，高中文化，住广西桂林市象山区。 被告：柳州市柳铁中心医院，住所地：广西柳州市飞鹅路利民区**，统一社会信用代码：12450200498597464J。 法定代表人：张其顺，职务：院长。 委托诉讼代理人：段礼平，广西银正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈奕平，女，该医院院职工。 第三人：李郭卿，男，1978年8月23日生，汉族，个体，户籍地：广西柳州市，现住广西柳州市。 原告李杰诉被告来了柳州市柳铁中心医院（以下简称柳铁医院），第三人李郭卿医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2018年5月30日受理后，依法适用普通程序，分别于2018年10月17日、2019年5月21日、2019年12月2日公开开庭进行了审理。原告李杰、被告柳铁医院委托诉讼代理人段礼平、陈奕平到庭参加诉讼，第三人李郭卿经本院依法传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告李杰向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿死亡赔偿金：172,332元，抚慰金：50,000元，住院费14,470元，复印费：438元，伙食费3,600元,护理费4,500元,交通费2,000元,参加丧葬事宜人员费用5,000元，共计279,451元。 事实和理由：我父亲李连明（原身份证号:4502031941××××××××）于2016年6月7日到2016年7月6日在柳铁医院住院并于2016年7月6日18时39分死于医院，我父亲在住院期间被医院注入大量的舒芬太尼注射剂（下称舒芬）、咪达唑仑注射剂（下称咪达）。下面是我根据医院提供的临时医嘱里面找出来的医院给我父亲注入舒芬和咪达的时间和剂量（时间均在2016年内的执行时间）：6.7／18：21舒芬50ｕｇ咪达20ｍｇ,6.8／05:20舒芬50ｕｇ咪达20ｍｇ,6.15／09:46舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.16／15:14舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.20／02:26舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ，19:54舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.21／17：10舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.22／11:45舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.23／11:22舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.24／07:40舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.25／06:05舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.26／00:25舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,21:18舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.27／21:30舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,6.28／17:26舒芬50ｕｇ咪达10ｍｇ,7.4／16:53舒芬50ｕｇ咪达30ｍｇ,7.5／02:49舒芬50ｕｇ咪达30ｍｇ,14:59舒芬50ｕｇ咪达30ｍｇ,23:08舒芬50ｕｇ咪达30ｍｇ,7.6／07:53舒芬50ｕｇ咪达30ｍｇ,16:53舒芬50ｕｇ咪达30ｍｇ。以上是我父亲在住院期间被注入的舒芬和咪达这两种药的时间和剂量，其中6.20到6.28日是连续注入的，并且6.20和6.26日是以平时两倍的量注入；7.4日咪达是以平时3倍的量注入的；7.5日舒芬是以平时3倍量注入，咪达是以平时9倍量注入的；7.6日舒芬是以平时2倍量注入，咪达是以平时3倍量注入。由于舒芬和咪达这两种药无法买到，我只有从各个网站查询其适应症、药理和各项功能打印出来并自己装订好提供给法院，请详见我提供的复印本《舒芬太尼注射液和咪达唑仑注射液的功能和作用》。根据我的查询结果知道，舒芬和咪达分别是麻醉药和镇静剂药，我对医院连续给我父亲连续麻醉9天之后并在最后两天分别以3倍和2倍的量麻醉我父亲的正确性表示怀疑，同样我对医院给我父亲连续9天注入镇静剂并且在最后3天以3倍9倍和6倍的量给我父亲注入镇静剂的正确性表示怀疑。我父亲是个有肺病、呼吸不畅的74岁老人，医生是知道的，我认为医院对我父亲这样用药严重阻碍了我父亲的正常康复。另外，我父亲在住院期间其中在6.13日到6.23日没有排大便，当时我问医生，医生说我父亲一天吃4餐我对这个说法有怀疑，所以我在我父亲去世那天在公安的帮助下录下我父亲在住院期间的所有监控视频，现在存放在柳州市医患纠纷调解委员会，这个委员会说要法院给我看我才能再看视频，第一次因为时间问题没仔细看也没想到这个委员会的人会这样说，现在我恳请法院准我看视频，让我把事情弄清楚。最后，我根据我平时到医院看我父亲的情况和以上医院的用药情况认为医院在给我父亲用药和治疗上有严重的错误，所以我恳请法院保留我追加赔偿金的权利。证据：长期医嘱、临时医嘱、化验报告单、体温单，来源于柳州市，《舒芬太尼注射剂和咪达唑仑注射剂的功能和作用》来源于网上查询并打印自行装订。还有一些不完整的用药清单条是我父亲在住院期间病房里的医务人员给的。证人姓名及地址：曾广志（我只知道这个人是我父亲的主治医生）。 原告于第二次庭审时增加诉讼请求：1.增加死亡赔偿金153006元、精神抚慰金319783元；2.医院领导或者涉事医务人员到我父亲的5兄妹家和我家登门道歉或者到我父亲坟前上香，三鞠躬；可以接受第三种合理的道歉方式，但是不接受登报的道歉方式。 增加诉讼请求的理由为:1.在2016年6月9日10:24分柳铁医院给我父亲注射了一支2.5g的硫酸镁注射剂，这个硫酸镁注射剂是治疗早产产妇的药，我父亲是男人，在生理结构上与妇女是完全不同的，医院的行为对我父亲构成侮辱，对我父亲的名誉和尊严构成了无法弥补的损害。2.医院在对我父亲的整个医疗过程中不尊重病人，不讲医德不讲卫生，乱用药，并且给我父亲注入过量的麻药和镇静剂，使我父亲长期处于昏睡状态，耽误了最佳康复时间，导致我父亲病情慢慢加重最终死亡，从7月1日和7月3日的查房记录看，医院至少删除了2016年6月29日到2016年7月3日给我父亲注入咪达唑仑和舒芬太尼的记录。我增加诉请的计算方式为：死亡赔偿金按柳州市2015年平均工资54,223元×6=325,338元，之前已起诉172,332元，因此增加153,006元；起诉时漏写诉请丧葬费27,111元（2015年柳州平均工资54,223元÷3=27,111元），该金额已经累加进诉请中，但漏写丧葬费的赔偿项目。精神抚慰金根据医院伤害我父亲至死后的总收入123,261元×3倍-起诉时要求的50,000元=319,783元，增加精神抚慰金的理由为：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；侵权行为所造成的后果；侵权人的获利情况；侵权人承担责任的经济能力；受诉法院所在地平均生活水平，得出以下理由：一是侵权人的过错程度，侵权致人死亡应该视为最高的过错程度；二是医院以违背公序良俗的方式侵害我父亲的身体，以侮辱的方式侵害我父亲的名誉权和人格尊严，而且是在广大民众都认为是救死扶伤的公共场合的大医院，其侵权行为的手段可谓非常卑劣；三是医院的侵权行为所造成的后果是使我父亲死亡并且造成了我父亲名誉权、人格尊严受到无法弥补的损害，同时我的家庭和家族产生不良巨变，我奶奶是个101岁能生活自理的老人，当她无意间知道我父亲去世的消息后当场昏厥，第二天就从一个完全能生活自理的人变成起不来床的病人，然后在接下来的20天左右去世；四是医院以违背公序良俗的方式侵权后依然获得了123,261.28元的收入，收入丰厚而容易；五是侵权人有着强大的经济承受能力，像我父亲这样一个被医院里的医生乱用药、乱治病，乱填乱写病历，被护士以违反公序良俗和职业道德的方式来护理的病人在医院住一个月就需要123,261.28元的费用，可想而知这家医院是一家成本低廉利润丰厚的医院，承担责任的经济能力绝对大到平民百姓想象不出来；六是医院的收入丰厚又不是自然人，所以受诉法院所在地的平均生活水平的因素我觉得不适用于本案；七是法律在立法原则上有震慑违法，预防、阻止违法的作用，同时也有惩罚违法行为的作用，医院是个救死扶伤的公共场合，像医院对我父亲用这些医疗行为不加以惩罚，将很难起到法律的震慑、预防等作用，最重要的是今后还会伤害到其他人并且产生无法想象的后果，至少我父亲成了这种医疗行为的直接牺牲品。 原告于第三次庭审时增加诉讼请求：1.要求医院真诚的赔礼道歉，道歉方式：医院领导或涉事医务人员到我父亲的5个兄妹家和我家登门道歉或者到我父亲坟前上香，三鞠躬并且说30秒道歉的话，可以接受第三种道歉方式但不接受登报的道歉方式。理由为医院的造假行为使我父亲失去生命，我的家人无比的难过和震惊。2.要求医院赔偿我父亲去世至今三年多我为弄清父亲在医院的真实医疗情况所产生的费用：交通费、通讯费、住宿费、伙食费共计24,000元，误工费184,256元，精力损耗费30,000元。24,000元的计算方法：从我父亲去世后至今共计40个月，按每月600元计算；184,256元的计算方法：从我父亲去世至今共计40个月，按广西2018年的月平均工资4,606.4元计算。3.要求医院退回医药费70,860元。该费用的计算方式为：我父亲在医院期间的总费用123,261.28元中有23,620.32元为自付费用，根据消费者权益保护法的规定，经营者提供商品或者服务，造成消费者财产损害的，应当按照法律规定或者当事人约定承担修理、重做、更换、退货、补足商品数量、退还货款和服务费或者赔偿损失等民事责任，经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍。我父亲在医院住院属于有偿消费，所以他是病人同时也是消费者，而他在这次消费中遭到了严重的欺诈，因此医院应根据上述规定赔偿我父亲自付医疗费三倍的费用。4.要求医院赔偿律师咨询费3,000元，医疗咨询费5,000元。5.要求医院增加赔偿精神抚慰金369,783元。理由为随着真实情况慢慢出现，医院的行为让我的精神处于崩溃的边缘，法院应当严惩医院的造假行为，判决医院按照我父亲住院期间医院的总收入123,261.28元的6倍赔偿我的精神抚慰金。 原告两次增加诉讼请求后，其诉请中有金额的请求标的共计为1,439,139元。 被告柳铁医院答辩称，患者李连明是因为呼吸衰竭休克，通过120出诊接诊我院治疗，患者病情极其危重，入院时即进入ICU重症病房，我院经过对患者检查及相关处理，将患者病情对患者家属进行详细告知，家属签字拒绝和放弃一切抢救。我院出于人道主义，仍然对患者进行相关的诊疗，我院各项诊疗行为均不存在过错，对患者的死亡后果不应当承担任何责任，原告各项的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院驳回。 第三人李郭卿未到庭参加诉讼，亦未向本院提交书面意见。 原告为证明其主张的事实，向本院提交了如下证据： 柳州市公安局鸡喇派出所于2017年1月10日作出的身份关系证明一份，复印件（与原件核对一致），拟证明原告的家庭情况，其具有本案诉讼主体资格。 医院检查报告单1组118页，复印件（与查档件核对一致），拟证明医院乱用药以及违规用药的事实。 长期医嘱单5页、临时医嘱单32页，均为复印件（与查档件核对一致）； 原告就此当庭提交2016年6月29日的住院费用清单复印件1份； 该组证据拟证明医院修改过病患的医嘱单，根据医院2016年6月29日向患方出具的住院费用清单显示，医院在6月29日对患者使用舒芬太尼注射剂和咪达唑仑注射剂，但是在医院的医嘱单中没有显示该用药。 体温单5页，复印件（与查档件核对一致），拟证明该证据显示从2016年6月19日至6月29日共计11天患者没有大便，但是实情是患者从6月19日至7月2日都没有大便，2016年7月2日原告到医院询问医生情况，医生在电脑中将患者的情况显示给原告看，原告与医生核对患者未大便的天数是14天，医生跟原告说患者每天吃4餐，原告当时就怀疑医院没有做到，在患者死亡后，原告要求医院调取监控录像查验医院是否按每天4餐的标准给患者用餐，当时医院没有准许原告调取录像，是原告报警后才给原告查看的，但是由于录像很长，当时只是挑选了用餐时段的录像进行查看，只是查看到有喂饭的动作，也看到几餐没有喂，还有喂了一点就倒掉的情况，从录像看，护理人员所喂的食物中有部分与我们在医院购买的食物颜色不同，因此，要求调取医院录像进行查验。 入院记录、死亡记录共7页，复印件（与查档件核对一致），拟证明医院修改患者的病例，入院记录中的“咳嗽、气紧半月余”这句话是为了加重患者的病情，这个情况并非原告或者第三人陈述的病情，第三人只是送患者到医院而已，患者生病以来一直是原告夫妻照顾，第三人没有照顾过，对患者的病情不知情。 拒绝或放弃医学治疗告知书3页，复印件（与查档件核对一致），拟证明虽然签署了该告知书，但是医院治疗仍然在继续，没有遵从患者家属的放弃治疗的意愿，同时也没有遵从患者本身的意愿，因此该放弃治疗告知书是无效的。第三人并无患者的授权就直接签字是无效的。 民事调解书、生效证明书、送达回证各1页，复印件（与原件核对一致），拟证明死者李连明与原告母亲离婚的事实。 收据、发票3页（在医院复印资料，医院收取的复印费），均为复印件（与原件核对一致）；费用总单1份，复印件（与查档件核对一致；拟证明患者接受治疗的相关费用以及原告因本案支出的复印费的事实。 柳医患人调字（2016）第1号受理通知书1份、柳医患调（2016）1号调解协议书1份、柳医调通（2016）第1号开庭调解通知1份，均为复印件，拟证明患者住院期间有视频真实存在，当时在医患调解委员会进行封存，但是法院到医患调解委员会调取该视频资料时，根据该封条上的痕迹原告认为有人为撕开过的情况。 舒芬太尼注射剂和咪达唑仑注射剂的功能与作用资料1组，均为复印件（来源于网络），拟证明医院乱用药的事实。 被告对原告提交的证据质证意见如下：对证据1无异议；对证据2、3的真实性予以认可，但不认可证明目的，医嘱单记录的是真实的治疗过程，被告不存在修改或者篡改的行为，原告也无任何证据证明该医嘱单存在虚假或者不真实的情况，对于原告当庭出示的费用清单因无原件核对，真实性由法院认定；对证据4真实性无异议，但不同意证明目的，体温单所记载的是医院的真实诊疗行为，原告方认为医院未喂食或者患者出现的情况进行质疑，没有任何根据；对证据5的真实性认可，但不认可证明目的，患者入院时是第三人随同120到医院办理入院手续和陈述相关病史，原告并不在场，原告对医院的质疑毫无根据，包括签署拒绝或放弃医学治疗告知书的患者家属均为第三人，原告是否对其父亲进行过护理，医院不清楚，但是第三人一直在医院陪护其父亲医院是清楚的；对证据6的真实性予以认可，但不认可证明目的，医院的诊疗行为都是经过患方同意的；对证据7无异议；对证据8中费用总单无异议，对原告在医院进行病历相关资料复印所产生的费用真实性认可，但不同意其主张，根据相关规定，复印资料是可以收费的，而不管患方复印资料的目的，原告的该项主张不应得到支持，对该组证据中的4016602号收据因并非真实发票，不认可原告的主张；对证据9的真实性认可，但不认可患方认为该封条被人为开封的观点，该封存件存放在医患调解委员会，被告也不清楚封存件是否受到损害；对证据10的真实性认可，但不同意其证明目的，原告并非完全理解该两种药物的药理作用，该药物主要是镇静，而非麻醉，患者入院时，因需要上呼吸机，为避免人机对抗而使用，该药物可以使用至达到适当的镇静效果，就该患者而言，被告使用该药物是符合医疗常规的，不存在剂量过大的问题。 被告为证明其抗辩意见，向本院提交了患者李连明在该院的病历资料一组，复印件（与原件核对一致），拟证明被告在对患者李连明的诊疗行为无过错，患者的死亡后果与被告的诊疗行为没有因果关系。 原告对被告提交证据的质证意见为：根据原告提供的医院2016年6月29日费用清单可以证明医院在治疗过程中篡改了医嘱单，对于被告提交的病历真实性不认可，对于被告是否存在过错以及过错程度需要进行鉴定，这些资料在鉴定之后就可以判定被告的过错，原告认为被告对患者的诊疗有过错，应当承担赔偿责任。 经原告方申请，本院向柳州市医患纠纷人民调解委员会调取了双方封存于该委员会的李连明2016年6月7日至2016年7月6日住院期间的视频资料。被告对该视频资料无意见。原告认为该视频资料中6月13日9：10-10:00、14:00、22：14、23:56的视频，6月15日8:30-10:00的视频，上述两段视频显示患者李连明当时非常清醒，与查房记录不符，说明医生乱写病历；6月21日22:13的视频,6月24日16:27的视频,6月26日8:02、12：08的视频，6月28日7:52的视频，6月29日21:54的视频，7月5日12:10的视频，这几段视频证明医院的护士用不道德、不卫生的方式，在护理患者过程中让患者吃不卫生的食物，护士不洗碗或者洗得不干净；7月6日18:20至18:50的视频显示医院在患者离世前没有采取任何抢救措施。对于原告提出质疑的视频资料时段，本院已经当庭播放，并由医院方当庭作出解释。对原告提出2016年6月13日的视频资料与查房记录不符的问题，被告答复：医生在查房时临床上病情变化产生特殊性差别需要处理时是必须形成病情记录的，在患者不产生显著性变化时可以在日常巡视中记录，在本案从视频中可以看到患者当时是在ICU病房，患者各种情况变化都可以通过中心控制台得以显示，医生可以通过观测数据视病人情况决定对患者进行处置。查房记录是根据患者整天的状态进行综合记录。患者在ICU病房说明患者的病情是严重且随时均有变化甚至危及生命的，患者意识处于昏迷状态，通过处置可以使患者转为清醒，这符合患者的病情特征。6月15日8：30-10：00的视频可清晰看到有医护人员两次到患者旁边查房。 对于原告提出7月6日18:20至18:50的视频显示被告在患者离世前没有采取任何抢救措施的问题，被告答复：在医学上抢救的过程跟常人的看法不一致，我们根据床边监护仪所显示的数据调整患者给药，监护仪本身就有各种急救药物的附随，在监控中也可以看到医生在抢救过程中观察监护仪和调整监护仪的过程，实际上也就是抢救过程；医学上宣布临床死亡时间是患者无生命征时，经过抢救生命征无法恢复才宣布临床死亡，因此原告方对抢救过程和宣布临床死亡存在误解。再且患者出现危急时我方已将该情况告知患方，患方拒绝进行抢救；医学上抢救患者是一个很复杂连续的过程，要根据患者所出现的症状选择适当的药和药量，如呼吸兴奋剂、强心剂等不一而足。 对于其余时段的视频，被告答复：在视频中确实没有看到洗手盆内明显有食物残渣的痕迹，在为患者喂食时，因为是流质且喂完时常规都用温开水冲洗器皿和胃管干净，这也与个人习惯有关，因此不能因为护士用自来水冲洗器皿时间短就认为清洗器皿达不到要求，本案中也未见患者因食物问题导致胃肠炎症的发生。 对双方提交的证据及本院调取的视频资料的认定问题，本院认为，双方对真实性无争议的证据，本院予以确认证据的真实性，对各证据的证明目的，本院将结合案件查明的事实予以综合认定。对原告当庭提交的2016年6月29日的住院费用清单复印件，因原告无法提交原件核对，该证据复印件字迹模糊，无法完整辨识其内容，故对该证据本院不予采纳；对被告提交的病历资料，原告认为被告存在造假、篡改病历的情形，结合患者住院期间的视频资料，被告对原告提出有异议的各时段视频资料均作出了合理解释，在原告未能提出其他证据证明病历虚假或被告存在篡改病历的情形，本院对该病历的真实性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定法律事实如下： 柳州市公安局鸡喇派出所于2017年1月10日出具《证明》，原告李杰、第三人李郭卿、李静系患者李连明生前生育的子女，李静的户口于2008年7月23日因各种疾病死亡办理死亡注销，郭金花系李连明的妻子。另根据（2015）江民初字第1470号民事调解书，郭金花与李连明于2015年6月15日经法院调解离婚。 李连明于2016年6月7日18:00到柳铁医院重症监护室住院治疗，根据入院记录记载，李连明入院病史陈述为家属代述，“主诉：咳嗽、气紧半月余，发热2天，加重伴意识障碍1小时余，现病史：患者家属代述患者于入院前半个月受凉后出现咳嗽、气紧不适，咳嗽不剧，有痰，不易自行咳出，无咯血，无畏寒，无发热，无胸闷、胸痛及心慌，可平卧休息，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无腹胀、腹痛及腹泻，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，伴饮食呛咳，无抽搐，无意识障碍，无大小便失禁，无纳差、盗汗，无皮疹及关节肿痛等不适，2天前出现发热，体温未测，偶感胸闷，无心悸、胸痛、出冷汗，夜间尚可平卧休息，家属自行予‘布洛芬’降温处理，症状反复，今晨6时许患者气紧加重，无端坐呼吸、大汗淋漓，无昏厥、抽搐，无胸闷、胸痛等，未予特殊处理，症状无好转，家属遂送至矿建医院诊治，予强心、利尿、平喘等治疗针状未见明显好转，下午17时许气紧明显加重，呈点头样呼吸，伴意识障碍，无大汗淋漓、昏厥、抽搐、二便失禁，无恶心、呕吐等，为进一步诊治，家属遂呼我院120出诊接回，现场测血压80／50ｍｍＨｇ，急诊拟‘呼吸衰竭、休克’收住我科，自发病以来患者精神、睡眠差，食欲可，大小便如常，近半月来体重下降约5Ｋｇ。既往史：平素身体欠佳，患者近半年因肺炎反复在我院住院治疗，有多次脑梗塞病史，遗留左侧肢体偏瘫，近半年来出现言语含糊，长期卧床，生活不能自理；有跌导致左股骨骨折病史；有高血压病史，未规律服药治疗，检测血压正常，否认糖尿病史、冠心病史；否认××、结核等××病史，否认手术史，否认精神病史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，是否按期接种疫苗，提供病史不详。”入院初步诊断“1.肺部感染；2.呼吸衰竭；3.休克（感染？心源性？）；4.意识障碍查因：再次脑血管意外？5.高血压病3级极高危组；6.脑梗塞后遗症；7.左股骨骨折。”原告自认李连明原在矿建医院治疗，后因矿建医院停电经120转院至被告处继续治疗，转院时李连明由第三人陪同，李连明病情由第三人代述，其当时不在场，其是李连明入院后第二天才拿洗漱用品到医院。 根据柳铁医院出具的李连明死亡记录记载，李连明入院时间为2016年6月7日，死亡时间为2016年7月6日18:39，其上记载：李连明“入院后予气管插管呼吸机辅助呼吸，先后予哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、比阿培南、氟康唑抗感染治疗，同时予花坛、抑酸护胃、护肝、营养支持等治疗，人血白蛋白低，血红蛋白低，建议输人血白蛋白及输血纠正，但患者家属签字拒绝。由于患者感染控制不佳，培养出曲霉菌及多重耐药鲍曼氏不动杆菌。建议更换为替加环素、卡泊芬净抗感染治疗，但患者签字拒绝，并于7月2日签字拒绝使用抗生素，感染逐渐加重，于7月6日18时05出现心跳停止。在张治坤副主任医师组织指导下进行抢救，患者心跳为0，呼吸机辅助通气，血压、指脉氧测不出，但患者家属拒绝一切抢救措施，观察患者，但患者呼吸、心跳仍未能恢复，血压、指脉氧测不出，大动脉搏动消失，生理放射消失，双侧瞳孔固定，心电图呈一直线。于18时39宣布临床死亡。死亡原因为：1.重症肺炎；2.呼吸衰竭；3.感染性休克。” 李连明住院期间的诊疗费用共计123,261.28元，其中统筹支付99,640.96元。 另查明，2016年6月8日16时0分，第三人在《拒绝或放弃医学治疗告知书》上签字，该告知书载明在对李连明治疗时患方拒绝院方提出的以下医疗措施：输注人血白蛋白。2016年6月10日18时0分，在《拒绝或放弃医学治疗告知书》上签字，该告知书载明在对李连明治疗时患方拒绝院方提出的以下医疗措施：输血治疗（包括输血小板、红细胞等）、一切抢救措施（包括静推阿托品、肾上腺素等抢救药品及心肺复苏、心脏电除颤等抢救措施）、使用限制级抗生素（如比阿培南等）、重组人白介素-11注射剂。2016年7月2日8时0分，第三人李郭卿在《拒绝或放弃医学治疗告知书》上签字，该告知书载明在对李连明治疗时患方拒绝院方提出的以下医疗措施：抗生素使用（包括抗细菌用药及抗真菌用药）。上述《拒绝或放弃医学治疗告知书》中均已列明拒绝上述医疗措施的相关风险，包括：“1.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有的疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4.拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5.拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预测的风险及不良后果。” 李连明死亡后，原告对李连明在医院重症监护室住院期间医院的治疗行为持怀疑态度，要求查看李连明住院期间的监控录像，因涉及同室病人的隐私，故医院不同意，双方因此产生医患纠纷，后经原告申请柳州市医患纠纷人民调解委员会调解，双方于2016年7月13日达成如下协议：一、柳铁医院同意在柳州市医院纠纷人民调解委员会主持下，与李杰共同观看其父亲在医院重症监护室接受治疗期间的监控录像。二、由调解员在双方到场的同时，当面拆开2016年7月6日由双方当事人共同封存的李连明在医院重症监护室接受治疗期间的监控录像。由医调委人员播放录像。观看完毕，调解员组织双方封存录像，交由市医调委保管，内容封存两年。三、李杰观看过程中有权利提出对录像有疑问的地方，柳铁医院有义务提供证据说明情况。四、李杰观看过程中不得录像、录音、拍照，不得对外传播、泄露该监控录像涉及其他医务人员和患者的个人隐私。李杰如有泄露承担由此产生的一切后果。五、本协议经双方签字后生效。随即在柳州市接受治疗期间的监控录像、六、本协议一式三份，李杰一份，柳铁医院一份，本调委存一份。原告与柳铁医院的委托代理人陈奕平均在该调解协议上签名、捺印，两名调解员亦签名并加盖柳州市医患纠纷人民调解委员会公章。 2018年5月30日，原告向本院提出本案诉讼。本案审理过程中，原告认可柳铁医院在李连明死亡的当天晚上询问过其是否尸检，其答复医院不着急尸检，要求先看李连明在医院住院治疗期间的录像再说，因为其当时一心想弄清楚李连明是因为什么原因死亡，一心想看医院的视频资料，其当时搞不清楚为什么尸检，让什么人来尸检，在当时的情况下其不可能签字尸检，后来其经咨询医调委员会才知道如何尸检，其一开始就问医院要病历资料，医院隔了5天才向其提供病历资料，待其得到病历资料到医调委员会立案后，询问医调委员会是否需要尸检，医调委员会未答复，只答复可以组织双方看视频资料，医调委员会向其提供了尸检单位的电话，其咨询后才知晓尸检的最佳时间是死亡3天之内，最长不能超过7天，当时其是看完视频资料后才咨询尸检问题的，距李连明死亡已经超过7天，已经错过了最佳尸检时机，因此最后没有进行尸检。本案审理过程中，原告对医院病历中推断的李连明的死因不予认可，其认为李连明的死因存在以下几种原因：1.医院违规对李连明注射了过多的舒芬太尼和咪达唑仑这两种药物，舒芬太尼是国家管制一类麻醉药物，国家有明确规定，舒芬太尼只有在动手术和插管术的时候才可以使用，李连明在住院期间只有一次插管术，但医院在李连明住院期间连续用了20多天的舒芬太尼，而且最后几天是加倍注射；咪达唑仑是国家管制二类精神类药物，舒芬太尼是芬太尼的衍生品，医院在用舒芬太尼时同时用了咪达唑仑。2.医生没有查房没有给病人看病就下处方，也是导致李连明死亡的原因。3.护士不讲卫生，长期让李连明吃下不卫生变质的食物，也是导致李连明死亡的原因。4.医院减少了李连明的食量，医院为了赚李连明的口粮钱，李连明是经历过饥荒的，最害怕自己或者别人挨饿，他对饥饿是有条件反射的，医院调换李连明的食袋，李连明在医院挨饿，可能产生了当年挨饿的恐惧感，这种恐惧感极有可能导致他死亡。原告提出，医院在病历上记载李连明有高血压高危三组病，但李连明在住院前绝对没有这个病，在其死亡时是否有这个病不清楚，但既然医院在入院诊断时就已经诊断李连明有高血压病，为何在治疗时又使用了升血压的药，这肯定是错误的；2016年7月1日、7月3日的查房记录记载“病人处于药物镇静状态”，说明当天或者之前病人被注射了舒芬太尼、咪达唑仑，但医院的医嘱单中并没有注射记录，说明医院篡改病历。 双方均认可李连明的病历资料未进行封存，原告表示因当时被告方的代理人陈奕平向其说明解封病历时间的问题，并告知原告病历在7天之内是可以修改的，其为了节省时间去医调委员会立案，最终没有要求封存病历。被告则表示是因原告未提出封存病历要求。 在本案审理过程中，原告李杰于2018年10月17日第一次庭审时申请司法鉴定，内容为：1.原被告双方于本案诉讼前在柳州市医患纠纷人民调解委员会封存的“李连明2016年6月7日至2017年7月6日在被告处住院治疗期间视频资料”（封存的视频载体为U盘4份，封条处加盖有柳州市医患纠纷人民调解委员会公章）是否存在人为拆封的情况；2.原告2018年10月17日开庭时向法院提交的《柳州市柳铁中心医院费用清单》（时间为2016年6月29日）复印件，因原告将该证据原件进行过塑导致原件字迹模糊，被告对该证据不予认可，故申请对该证据的复印件与原件的同一性进行鉴定（原件在李杰处）。本院移送柳州市中级人民法院司法技术管理科进行鉴定，后因原告李杰撤回上述鉴定申请，柳州市中级人民法院司法技术管理科于2018年11月20日对本案作退卷处理。退卷后，原告李杰在本院2019年2月26日的谈话笔录中明确表示要求对柳州市医患纠纷人民调解委员会封存的李连明2016年6月7日至2016年7月6日期间住院视频资料是否存在被拆封的情况进行鉴定，被告对此亦无异议，本院重新移送鉴定后，原告又于2019年3月撤回该项鉴定申请，柳州市中级人民法院司法技术管理科对本案作退卷处理。 随后，原告于2019年5月21日第二次庭审时提出对李连明于2016年6月7日至2016年7月6日在柳铁医院住院期间，医院的诊疗行为是否存在过错，以及过程程度进行司法鉴定，经柳州市中级人民法院司法技术管理科释明，原告于2019年6月12日变更其此项鉴定申请为：1.患者李连明于2016年6月7日至2016年7月6日在柳铁医院治疗期间，医院的诊疗行为是否存在过错？2.如果医院存在过错，该过错是否与患者李连明的死亡结果存在因果关系？3.如果存在因果关系，医院的诊疗行为过错参与度是多少？本院移送鉴定后，柳州市中级人民法院司法技术管理科于2019年6月20日向本院退卷称，由于本案无尸检报告，鉴定材料不齐，不予受理。 经本院向原告释明，医院的诊疗行为是否存在过错需经鉴定机构出具专家意见，现因医疗行为过错鉴定无法进行，可参考医疗事故鉴定意见对医院诊疗行为的分析认定医院的诊疗行为是否有过错，原告故于2019年8月12日提出要求对本案是否构成医疗事故进行司法技术鉴定，本院移送鉴定后，柳州市中级人民法院司法技术管理科于2019年9月30日作出退卷函，理由为鉴定机构退卷，并附柳州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2019年9月23日作出的《关于中止患者李连明与柳州市柳铁中心医院医疗事故技术鉴定的函》，其中载明：由于在2019年5月21日的民事庭审笔录中患方（原告）明确提出医方（被告）提交的病历是虚假的，患方不认可病历的真实性，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第二款的规定，在无法明确病历资料真伪的情况下无法组织开展后续的医疗事故技术鉴定工作，故中止本次鉴定。退卷后，原告在本院2019年12月6日的谈话笔录中明确表示不同意指定柳铁医院提交的病历资料作为鉴定依据，理由是医院提交的病历资料是虚假的。 本院组织双方就李连明2016年6月7日至2016年7月6日在柳铁医院重症监护室住院治疗期间的视频资料进行拆封并观看，被告就原告提出的各视频时段的质疑进行了答复。具体情况如前所述。 原告主张，2016年6月13日的查房记录中第一句话”患者深昏迷状态”被视频录像证明是医生乱写的，“气管导管固定通畅，可吸出少许粘痰”这句话表明医生需要到病人的身边才能看到和做到，被告代理人陈述医生在医院的数据监控中心进行查房，录像上看被告所指的监控中心离病人的病床只有4米远，医生查房不到床边反而在几米距离的监控中心让人费解，而且在监控中心查房，医生不可能知道气管导管是否固定和通畅，也不可能做到吸出少许粘痰，以上证明医生根本没有进行查房却写下2016年6月13日有700多字的查房记录；其余大多数的查房记录都是如此；李连明住院期间的视频资料可以直接证明被告存在伪造、篡改病历的行为，因此应当由被告承担其不存在过错的举证责任。原告在本案审理过程中表示，由于其并未完整保存医院发放的“每日对账清单”，故要求被告在本案中提供李连明住院期间的“每日对账清单”，医院答复该清单在患者住院期间每天均已发放给患方，医院没有留存，医院只有医嘱单和病历，患者的诊疗情况均在病历中有记载。原告认为医院在本案中拒不提供“每日对账清单”无依据。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据侵权责任法的规定，医疗侵权责任适用过错责任原则，在无侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构存在过错的情形下，由患方承担医疗机构存在过错的举证责任。 关于原告提出被告拒不提供“每日对账清单”的问题，根据侵权责任法第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”，被告已经提供了上述规定的病历资料，“每日对账清单”并非法律强制要求医院保存、提供的资料，而该对账清单为医院在治疗过程中向患方发放、用于费用对账的清单，且原告亦认可被告在治疗过程中存在向患方发放“每日对账清单”的事实，说明医院并未刻意隐瞒“每日对账清单”的内容，原告主张医院的医嘱单与“每日对账清单”上记载的用药情况不一致，但其未能提交证据证明，本院不予采纳。 关于原告主张患者入院时情况与入院记录不符、视频资料显示的患者状态与查房记录不符等，从而主张被告存在伪造、篡改病历，认为本案应适用举证责任倒置的问题。本院认为，原告自认在患者李连明转院时，系由第三人陪同经120接入被告处治疗，患者的病情由第三人代述，原告并不在场，而在本案诉讼过程中，第三人自始至终未出具意见否认医院记录的真实性，原告主张入院记录与患者家属实际陈述不符的意见无根据，本院不予采纳。对于原告提出的李连明住院期间视频资料的各时间段的质疑问题，本院组织双方当事人当庭观看视频时，被告已经向原告逐项作出合理说明，在原告未能提交其他证据证明被告伪造、篡改病历的情况下，本院对其主张被告存在伪造、篡改病历的意见不予采纳。在此情形下，原告要求本案适用举证责任倒置，由被告承担自身医疗行为无过错的举证责任，无法律依据，本院不予支持。故原告应就被告的诊疗行为是否存在过错承担举证责任。 本案为医疗损害赔偿纠纷，医院的诊疗行为是否存在过错、医院是否应当承担损害赔偿责任是本案审理的核心，医疗行为的评判极具专业性，本院需借鉴司法鉴定机构作出的专家意见作出科学评判。经本院向原告释明后，虽然原告先是申请对医院诊疗行为是否存在过错及与李连明死亡的因果关系进行鉴定，但由于原告在李连明死亡后，经被告询问其意见，其并未进行尸检，而原告对李连明的死因无法与被告达成一致意见，最终导致鉴定无法进行；随后，原告又申请对本案是否构成医疗事故进行鉴定，但其明确表示认为被告提交的病历资料虚假，导致鉴定被退回，在本院再次询问其意见时，其明确表示不同意指定被告提交的病历资料作为鉴定依据。至此，本案穷尽途径，在原告拒绝指定被告提交的病历资料作为鉴定依据、不认同患者死因的情况下，无法通过司法鉴定的方式对被告的诊疗行为是否存在过错作出专家意见。 在此情形下，本院无法对被告诊疗过程中的治疗方案的正确性、合理性（包括用药及用量等）作出科学评判，根据本案现有证据及法律规定，考量被告在诊疗过程中是否尽到相关说明、提示义务如下：患者在进入被告处治疗时因病情危重，一开始即进入重症监护室治疗，在患者治疗过程中，被告的医务人员根据患者的病情变化，提出各项治疗建议，并向患者近亲属即患者儿子第三人说明情况，告知了拒绝或放弃治疗的相关风险，但第三人仍向被告签字确认拒绝接受被告医务人员就患者病情变化所提出的相关治疗方案，则因其拒绝或放弃治疗所产生的相关风险应由患方自行承担。对于原告主张第三人未经患者授权，无权签字拒绝或放弃治疗的意见。本院认为，根据侵权责任法第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”上述规定说明，在患者病情不宜向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况时，医务人员应向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，医院未尽该义务造成患者损害的，医疗机构才应承担赔偿责任。本案中，患者入院时意识模糊，病情危重，入院后即在重症监护室行插管术治疗，且其在入院前近半年来就已经言语含糊，在此情形下，被告就患者的治疗方案征求其近亲属第三人的意见并无不当。原告主张第三人所签署的拒绝或放弃治疗告知书无效的意见无事实和法律依据，本院不予采纳。 综上所述，原告主张的被告伪造、篡改病历的理由不成立，在其未能提交其他证据证明被告在本次诊疗行为中存在过错的前提下，应由原告承担举证不能的不利后果。原告以被告存在过错所主张要求被告承担的各项赔偿责任无依据，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告李杰的全部诉讼请求。 案件受理费17,752元（原告已预交），全部由原告李杰自行承担。 如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于柳州市中级人民法院，并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（收款单位：广西壮族自治区柳州市中级人民法院，账号：20×××09，开户银行：中国农业银行柳南支行潭中分理处）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长  蔡坤宏 人民陪审员  覃柳娟 人民陪审员  兰学军 二〇一九年十二月十八日 法官 助理  潘 乐 书 记 员  黄璐瑶 附本判决援引法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 履行告知书 依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。 如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施： 1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产； 2.将被执行人纳入失信人员名单； 3．对被执行人限制高消费、限制出境； 4．采取罚款、搜查、拘留等强制措施； 5．情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。 以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。 柳州市柳南区人民法院 地址：柳州市柳南区航生路20号 邮政编码：545007