广东省惠东县人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1323民初6548号原告：朱福龙，男，汉族，1984年10月9日出生，户籍地江西省南康市************附1，公民身份号码360************838。委托诉讼代理人：郑勇涛，广东江畔律师事务所律师（到庭）。被告：中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司住所地惠州市***************，法定代表人：王骏。委托诉讼代理人：骆志明，广东东舟律师事务所律师（到庭）。原告朱福龙诉被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2019年10月30日立案后，依法适用普通程序进行审理。原告朱福龙的委托诉讼代理人郑勇涛，被告陈敏聪、被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司的委托诉讼代理人骆志明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告唐立民向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告的伤残金、医疗费等共计166815元【149815元（被告在驾驶员身故残疾金限额内承担责任）；医疗费共计17000元（被告在驾乘人员医疗费限额内承担赔偿责任）】；2、判令被告赔偿原告车辆损失43278元（粤L*****损失38478元、施救费3500元、拖车费1300元;以上费用由被告在车辆损失险保险金额内承担赔偿责任）3、案件受理费由被告承担。事实和理由：2018年12月16日23时10分许,原告朱福龙驾驶粤L*****号牌小型客车,由松坑往多祝方向行驶时,未充分注意路面情况,碰撞到路外树木,造成朱福龙受伤及车辆损坏的交通事故。惠东县交警大队认定：朱福龙负事故的全部责任。经司法鉴定：朱龙福的伤残等级为10级，已付出医疗费共计3万元,后续治疗费17000元。车辆损失43278元（由被告委托评估公司评估粤L*****损失38478元、施救费3500元、拖车费1300元）。原告在被告处投保了《机动车综合商业保险》（含机动车损失险、车上人员险）和车上人员的个人短期意外伤害保险（含意外伤害医疗、意外伤残）。原告依据保险合同向被告索赔时，被告竟然对原告的正当要求置之不理。被告的行为违反了《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”被告的行为违反了保险合同的约定及《保险法》的有关规定，原告为维护自身合法权益，依照《民事诉讼法》向法院提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司答辩称：1、被答辩人本案涉及的答辩人承保的险种为车损险49759元、车上人员责任险10000元、平安驾乘人员意外伤害保险项下意外伤害事故和伤残30万元（100000元+200000元）、意外伤害医疗10000元。答辩人与被答辩人在《平安驾乘意外伤害保险条款》第（二）条约定：在保险期限内，被保险人因乘坐或驾驶保修单载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为以下简称《伤残标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金。根据上述保险条款的约定，答辩人对被答辩人的受伤的赔偿责任为：在车上人员责任险上赔偿限额10000元范围内赔偿10000元；在驾乘人员意外伤害保险上，以保险金额30万元乘被答辩人10级伤残赔偿系数10%=3万元，赔偿3万元；在驾乘人员意外伤害医疗保险10000元限额内赔偿10000元。超过部分的诉求，请依法予以驳回。2、答辩人在交通事故发生后，积极按保险合同与被答辩人协商赔偿，被答辩的的要求超过保险合同的约定才导致诉讼，因此答辩人不承担案件受理费等诉讼费用。另外在保险合同特别约定中对医疗费保险每次事故有100元钱的免赔率。那么本案的话就是说实际上就是扣除免赔率以后，医疗费保险是9900元钱。原告朱福龙围绕诉讼请求依法提交了如下证据：证据1原告身份证，证明原告主体资格；证据2保单，证明保险合同关系；证据3事故认定书，证明事故发生的事实；证据4驾驶证、行驶证，证明原告合法驾驶车辆；证据5诊断书，证明原告受伤情况；证据6出院证明，证明原告治疗及全休情况；证据7鉴定报告，证明原告伤残情况及后续治疗费用情况；证据8鉴定费发票，证明原告支付鉴定费用的情况；证据9医疗发票，证明原告用药情况；证据10居住证明，证明原告居住情况；证据11工作收入证明，证明原告收入情况；证据12户口本，证明原告有被抚养人的情况；证据13评估报告。证明车辆损失情况；证据14施救发票，证明吊起车辆的费用；证据15拖车发票，证明拖车的费用。被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司对原告提交的证据的质证意见为：对原告的身份证是没有异议的；对保单事故认定书、行驶证和驾驶证没有异议；对诊断证明书、出院证明、鉴定报告、鉴定发票、医疗发票真实性与合法性是没有异议。但是原告保险公司仅仅在医疗保险的保额9900元以内承担赔偿责任；证据10、11、12关联性不予认可。因为保险合同无论是车上人员险还是驾乘险均只针对残疾金并不针对其他损失；对证据13评估报告没有异议；证据14、15施救发票和拖车发票，合法性是不予认可。因为我们看了一下从这台小车，他的施救费3500元，拖车费1300元。这个是与实际的是相差很远的，就是大大的超出了广东省道路救援费用标准，所以对它的合法性是不予认可。被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司提交如下证据予以反驳：《平安驾乘意外伤害保险条款》，证明保险公司的保险责任以及赔偿金的计算方式。原告朱福龙对上述证据的质证意见为：引用的条款并不能免除该案意外保险合同约定的应承担的责任，而且根据最高人民法院的相关规定，人身保险伤残评定标准已经废除，该伤残评定标准已经不再适用，已由人身伤害的伤残程度标准所代替。所以被告的辩解不论从事实上还是从法律上都不应当得到支持。另外补充一点：被告提交的《平安驾乘意外伤害保险条款》属于格式合同，而该合同并没有向原告方出示，也没有得到原告签字确认条款的内容，对于该合同内约定的条款不应当对原告产生约束力。本院对本案事实认定如下：2018年7月15日，原告朱福龙在被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司处投保了《机动车综合商业保险》，保险期限为2018年7月15日至2019年7月14日。该保险包含了机动车损失保险和机动车车上人员责任保险（司机），其中机动车损失保险限额为49769元，机动车车上人员责任保险（司机）限额为10000元。同日，原告朱福龙在被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司处投保了《个人短期健康保险和意外伤害保险》，保险期限为2018年7月15日至2019年7月14日，该险种包含了平安驾乘人员意外伤害保险（其中意外伤害身故和残疾保险金额100000元，意外伤害医疗保险金额10000元）和平安驾驶人员意外伤害保险（A款）（意外伤害身故、残疾保险额200000元）。其中该保险单下方特别约定……5、意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元……2018年12月16日23时10分许,原告朱福龙驾驶粤L*****号牌小型客车,由松坑往多祝方向行驶，行使至多祝镇大径村路段时,碰撞到路外树木,造成原告朱福龙受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告被送至惠东健强医院住院治疗，于2018年12月29日出院，住院时间共12天，共用去医药费27670.92元，该费用原告已经向另外保险公司进行了理赔。惠东健强医院出院医嘱为：1、不适随诊；2、定期门诊复查，患肢暂不负重，适时锻炼；3、出院带药。2018年12月17日，惠东县公安局交通警察大队作出第441************251号《道路交通事故认定书》（简易程序），认定原告朱福龙承担事故全部责任，原告及被告对该认定均无异议。原告朱福龙为农业家庭户口，原告提供由广州大台农饲料有限公司出具的《工作收入证明》，证实其在该公司任业务经理，月收入4800元；同时提供由惠东县**************住证明，证实其自2015年9月起至今一直居住在惠州市惠东县***********屋居住。需要原告抚养的人有原告儿子朱钦鸿，于2011年的1月5日出生。发生事故时7岁，女儿朱艳萍，于2013年1月22日出生，发生交通事故时5岁，均为农业家庭户口。2019年5月8日，广东信亚价格评估有限公司经被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司委托作出粤信（黄）价估【2019】013号《关于粤L*****俊逸牌DFL7180C旅行轿车损失价格评估结论书》，评定车辆损失价格为38478元。对上述鉴定结论，原、被告均无异议。2019年9月19日，广东中法司法鉴定所经原告委托作出粤中法【2019】临鉴字第09010号《法医临床司法鉴定意见书》，评定原告构成十级伤残，后续治疗费17000元。鉴定费3000元由原告支付。对上述鉴定意见，原告及被告均没有意见。2019年10月30日，原告向本院提起诉讼，提出诉称时的请求。诉讼期间，原告提交广东增值税电子普通发票二张，主张原告因拖车支付拖车费用1300元，因施救支付施救费用3500元。对此费用，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司提出异议，认为费用太高，但没有提交相反证据予以反驳。诉讼期间，被告提交一份《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘意外伤害保险条款》，辨称其中（二）伤残保险责任约定保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金。对此，原告不予认可，主张从未收到过《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘意外伤害保险条款》，被告也未提供相关证据予以证实。原告主张应按2019年度人身损害赔偿计算标准予以赔偿。本院认为，惠东县公安局交通警察大队作出第441************251号《道路交通事故认定书》（简易程序），认定原告朱福龙承担事故全部责任，原告及被告对该认定均无异议。因该认定未违反法律的规定，本院予以采信。据此，原告朱福龙承担事故全部责任。原告朱福龙虽为农村居民家庭户，但证据证实其城镇居住满一年以上，并有固定工作，有固定的收入，故。原告朱福龙的伤残赔偿金应按城镇居民标准予以计算。据此，原告朱福龙获得赔偿的费用应根据其诉请范围，依照《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条和《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》有关规定，并结合本案实际计付：1、护理费：参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬150元／天计算，计得护理费为：150元／天×12天=1800元，原告请求1200元，予以准许；2、住院伙食补助费：参照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，按每天100元计12天为1200元；3、误工费：因原告定残日是在治疗终结之日起三个月后，为此误工时间以治疗终结日后延三个月为限，按广东省2018年度全省城镇私营单位就业人员平均工资58258元计算，计得误工费为58258元／年÷12个月÷30天×102天（住院12天+治疗终结日后延90天）=16506元，原告请求16320元，予以准许；4、交通费：按住院天数每天30元计，计得交通费为360元；5、伤残赔偿金：按照广东省2018年度城镇居民人均可支配收入42066元/年计20年乘以残疾赔偿系数10%为84132元；6、营养费：结合本案实际计1000元；7、被抚养人生活费：按广东省2018年度城镇居民人均年生活消费支出28875元／年计算，其中原告儿子朱钦鸿，于2011年的1月5日出生。发生事故时7岁，计11年，女儿朱艳萍，于2013年1月22日出生，发生交通事故时5岁，计13年。计得被抚养人生活费为：【（28875元／年×1／2×2人×11年）+（28875元／年×1／2×1人×2年）】×10%=【317625元+28875元】×10%=34650元，原告请求31763元，予以准许；8、精神损害抚慰金：结合本案实际计10000元为宜；9、后续治疗费：广东中法司法鉴定所经原告委托作出粤中法【2019】临鉴字第09010号《法医临床司法鉴定意见书》为17000元；10、车辆损失费38478元；11、拖车费1300元，施救费3500元，共4800元。上述赔偿费用共206253元。关于被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司应该在个人短期健康保险和意外伤害保险范围内承担多少赔偿责任的问题。本案被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心提交的《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘意外伤害保险条款》（二）伤残保险责任中约定：保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金，被告以此辨称以保险金额30万元乘10级伤残赔偿系数10%=3万元，辨称其在驾乘人员意外伤害保险上只负责赔偿30000元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司提交的《平安驾乘意外伤害保险条款》没有送达给原告，被告也没有证据证实上述保险条款已经送达原告签收。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司提交的证据不足以证实其就上述赔偿事项已向投保人朱福龙作了提示和明确说明，也不能证实投保人朱福龙已经详细阅读并理解所投保险种的保险条款及特别约定内容。本案所涉赔偿条款对投保人朱福龙不产生效力。为此，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司辨称其在个人短期健康保险和意外伤害保险以保险金额30万元乘10级伤残赔偿系数10%即赔偿30000元，理由不充分，本院不予支持。综上，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在个人短期健康保险和意外伤害保险保险范围内承担赔偿责任。对原告朱福龙的上述赔偿款206253元，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在《机动车综合商业保险》中的机动车损失保险限额49769元的范围内负责赔偿原告车辆损失费38478元、在机动车车上人员责任保险（司机）限额10000元范围内负责赔偿原告后续治疗费10000元。合计48478元。余下损失157775元，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在个人短期健康保险和意外伤害保险的平安驾乘人员意外伤害保险中的意外伤害医疗保险金额10000元范围内负责赔偿原告后续治疗费7000元，扣除每次事故100元的免赔率，被告应赔偿原告后续治疗费6900元。剩余的损失150775元，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在个人短期健康保险和意外伤害保险的平安驾乘人员意外伤害保险和平安驾驶人员意外伤害保险中的意外伤害身故、残疾保险限额300000元（100000元+200000元）范围内予以赔付。综上所述，原告朱福龙的诉请及被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司的辩解，有理部分，予以支持；无理部分，予以驳回。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司于本判决生效之日起5日内在机动车综合商业保险的机动车损失保险限额49769元的范围内负责赔偿原告朱福龙车辆损失38478元；在机动车车上人员责任保险（司机）限额10000元范围内负责赔偿原告朱福龙后续治疗费10000元，合计48478元。二、被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司于本判决生效之日起5日内在个人短期健康保险和意外伤害保险的平安驾乘人员意外伤害保险中的意外伤害医疗保险金额10000元范围内负责赔偿原告朱福龙后续治疗费6900元；在平安驾乘人员意外伤害保险和平安驾驶人员意外伤害保险中的意外伤害身故、残疾保险限额300000元（100000元+200000元）范围内赔偿原告朱福龙余下损失150775元，合计157675元；三、驳回原告朱福龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4451元，由原告朱福龙负担151元，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担4300元；鉴定费3000元，由原告朱福龙负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审 判 长  陈光忠人民陪审员  刘火荣人民陪审员  胡瑞红二〇一九年十二月十六日法官 助理  陈美洪书 记 员  李玉康