广西壮族自治区钦州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂07民终1505号 上诉人（原审原告）：翟成，男，1964年12月19日出生，汉族，务农，住广西钦州市钦**。 上诉人（原审原告）：王家文，女，1962年4月5日出生，汉族，无业，住广西钦州市钦**。 委托诉讼代理人：陈华，广西万通律师事务所律师。 委托诉讼代理人：伍贤钊，广西万通律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：钦州市第一人民医院，住所地广西钦州市前进路**。 法定代表人：符春晖，该院院长。 委托诉讼代理人：苏明伦,系该院职工。 委托诉讼代理人：苏纯，系该院职工。 上诉人翟成、王家文因与被上诉人钦州市第一人民医院（以下简称一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服钦州市钦南区人民法院（2019）桂0702民初774号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年12月10日公开开庭进行了审理。上诉人翟成、王家文及其委托诉讼代理人陈华、伍贤钊，被上诉人一医院的委托诉讼代理人苏明伦、苏纯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人翟成、王家文上诉请求：一、请求撤销钦州市钦南区人民法院作出的（2019）桂0702民初774号民事判決；二、请求支持上诉人在一审中的诉讼请求；三、请求法院判令被上诉人承担本案一、二审诉讼费。事实与理由：一、原审法院所认定的事实不清，只是对一医院出具的患者翟华明的《24小时内入院死亡记录》进行的简单归纳。原审法院在一审判决书中认定事实不清，没有结合患者的其他门诊病历资料来查明具体事实经过，也没有体现出一医院在诊疗过程中存在的一系列的具有过错的诊疗行为，认定事实不严谨。案件的客观真实情况：2018年8月12日早上六时许，上诉人的儿子翟华明因感觉头晕、胸闷，当日早上七点45分的时候，翟华明在其父母的陪同下到被上诉人处就诊。一医院在对翟华明进行了心电图检查后，心电图报告上显示出患者很可能存在急性心肌梗塞的情况，此时主治医师认为患者翟华明可能患有主动脉夹层或者是急性冠脉综合症而没有考虑到患者存在心梗的可能性，被上诉人方误诊的行为导致了其仅仅作出了诊断而没有对患者采取其他有针对性的治疗手段和检查措施，比如给予镇痛药物或者是准备采取溶栓等措施，没有对患者进行血液指标等相关检查来进一步确定患者的具体病情，也没有采取防止患者病情进一步恶化的相关措施，导致了患者在当日早上十时许发生了死亡的结果，没有尽到医务人员的合理诊疗义务。同时，被上诉人在对患者翟华明进行了检查之后，并没有向患者本人以及上诉人说明患者的详细病情，也没有向其说明病情的严重程度，更没有说明告知医院方打算采取的医疗措施、治疗计划以及医疗风险。患者翟华明的突发性胸痛属于严重的急××，可能随时需要开展手术或是采取溶栓等其他特殊治疗措施，但是被上诉人并没有告知患者以及上诉人在治疗过程中可能存在的风险以及其他替代医疗方案等情况，没有向患者以及家属告知对患者采取溶栓治疗的必要性和存在的风险，同时也未通知住院病房做好溶栓治疗的准备，被上诉人存在过错。综上，被上诉人在诊疗过程中，没有尽到医务人员的诊疗义务，导致了损害结果的发生，更没有尽到说明病情和告知义务，损害知情权，存在过错，由于被上诉人未尽到前款义务，造成患者发生了死亡的后果，因此，根据《侵权责任法》第五十四、五十五条的规定，被上诉人应当承担赔偿责任。二、原审法院适用法律不当。原审法院在一审判决书中认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条和九十一条第（一）项的规定认为上诉人应当对诊疗行为是否存在过错承担证明责任，但是根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。所以上诉人只需要对损害赔偿请求权成立的证明达到表见真实的程度即可，证明责任就向医疗机构转移，由被上诉人来证明自己的诊疗行为符合诊疗规定，不存在过错，而不是由上诉人来证明被上诉人的行为是否存在过错，因此原审法院适用法律不当。三、原审法院仅凭鉴定报告就认为被上诉人对于造成患者的死亡无过错，这是不正确的。原审法院在判决书中认为，原告曾向其申请委托广西金桂司法鉴定中心进行鉴定，其中鉴定事项为:“钦州市第一人民医院对患者翟华明实施的诊疗行为是否存在过错；如医方存在过错，其过错与患者死亡是否具有因果关系，其过错参与度以及患者死亡原因鉴定。”原审法院根据该鉴定报告，认为由于报告无法得出明确的鉴定结论，因此，被上诉人对于患者实施的诊疗行为不存在过错，无需承担侵权赔偿责任。但事实上，根据广西金桂司法鉴定中心出具的［2019］病鉴字第132号的司法鉴定书上所记载的委托事项是“尸体解剖，死因鉴定。”其并没有对一医院对患者翟华明实施的诊疗行为是否存在过错及其过错参与度进行鉴定，说明该鉴定报告只是针对患者的死亡原因进行鉴定，而没有证明被上诉人在诊疗过程中是否存在过错。同时，上诉人在一审庭审结束后也向原合议庭提供了《2001年中华医学会心血管病学分会急性心肌梗死诊断和治疗指南》以及临床上治疗心梗的诊疗措施等相关医学诊疗规范材料，上述材料规定了医疗机构在处理心梗患者应当采取的处理措施，结合患者的病历资料可以证明被上诉人在诊疗过程中存在过错，但是原审法院并没有参考上诉人提供的相关材料，只以鉴定报告无法确定患者死因而认定被上诉人无过错而无需承担责任，这是不合理且不负责任的行为。综上，一审判决认定事实不清、适用法律错误，望法院依法改判，支持上诉人的上诉请求。 被上诉人一医院辩称，1、被上诉人对患者病症的诊断及时正确。2、对患者的诊疗及时对症，完全符合医疗规范。3、患者发生意外时，被上诉人全力抢救，在现有条件下尽了最大努力。4、患者疾病的严重性、就诊时病情发展的程度，及医疗技术水平的局限性，是不良后果无法避免的主要原因，死亡与被上诉人诊疗行为无关。5、患者延误及家属不配合诊疗的行为，减小了患者恢复的可能性。6、被上诉人于诊疗过程中及患者病故后，及时将病情告知患者家属，充分尊重了其知情权。7、被上诉人本身及参与诊疗的医务人员均具有合法执业资格。8、被上诉人向法院提交了全部病历文书等直接证据及相关医学文献（医疗规范），并申请了鉴定，履行了举证义务。9、上诉人的主张无事实与法律依据。（1）上诉人主张，一审法院依病历文书认定事实不够严谨，不能成立。被上诉人已向法院提交了患者翟华明的全部原始病历文书，病历文书种类齐全、内容完整。符合卫生部颁发的《病历书写基本规范》(卫医发[2002]190号)规定的要求，也符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中对病历的全部要求，作为直接证据，已可证明全部诊疗行为合规无过错。（2）上诉人主张被上诉人未告知诊疗措施及风险，违背事实。依病历文书记载，患者到病房后，医务人员将患者病情告知上诉人：病情严重，需做“胸腹主动脉CTA”检查，以明确胸痛病因，病因不明导致抢救难度极大，患者猝死风险极高，上诉人知悉后拒绝。被上诉人的会诊意见、处理建议、病情预后等，均及时告知上诉人，检查及治疗，获其同意后才实施；患者发生意外时，立即下达病危通知，告知上诉人，充分尊重了其知情同意权。患者死亡后，被上诉人医师反复多次向上诉人说明，只有对尸体进行解剖，才能明确其死亡的真正原因，强调了尸检的必要性，但上诉人坚决不同意。（3）上诉人主张，被上诉人存在重大过错，无事实依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”由此，上诉人的举证责任含：受到损害，被上诉人有过错，行为与受损害后果相关。上诉人未能证明死亡这一后果的原因，只能是被上诉人诊疗行为所致，也无任何证据可证明被上诉人诊疗行为有过错。同时，因上诉人拒绝尸检，失去了以尸检结论为依据、查明死因，并以此认定被上诉人行为有无过错的唯一条件。10、上诉人的赔偿诉请，无事实及法律依据。11、一审判决事实清楚、认定正确、适用法律恰当，应予维持。为此，请求法院驳回上诉人的诉请。 翟成、王家文向一审法院起诉请求：1、请求法院判令被告向原告支付死亡赔偿金226500（11325*20）元；2、请求法院判令被告向原告支付丧葬金33228（5538*6）元；3、请求法院判令被告向原告王家文支付抚养费94370（9437*20÷2）元；4、请求法院判令被告向原告支付精神损害赔偿金50000元；5、请求法院判令被告向原告支付误工损失6000元；6、请求法院判令被告向原告支付交通费2000元；7、请求法院判令被告向原告支付医疗费2000元；8、请求法院判令被告向原告支付殡仪馆费用47890元；9、请求法院判令被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年8月12日07时47分，原告之子翟华明因头晕、胸痛来到被告一医院进行就诊，在急诊科进行心电图检查，心电图检查提示：1、窦性心律；2、前壁心外膜下心肌损伤。随后进行胸部ＣＴ检查，ＣＴ检查提示：1、两肺感染（结核？），建议进一步检查；2、两肺肺气肿；3、右胸部分肋骨骨质形态异常，陈旧骨折？建议结合临床。为进一步治疗于同日08时32分将翟华明分在被告心内二科住院，入院初步诊断为：1、胸痛查因（主动脉夹层？急性冠脉综合征？）；2、高血压2级；3、两肺感染？；4、两肺肺气肿；5、陈旧××；6、右胸部分肋骨陈旧骨折。于2018年8月12日10时12分经抢救无效死亡。最后死亡诊断为：1、心跳呼吸骤停；2、主动脉夹层破裂？3、急性冠脉综合征？4、高血压2级；5、两肺感染？6、两肺肺气肿；7、陈旧××；8、右胸部分肋骨陈旧骨折。2019年4月23日，原告向该院申请医疗过错鉴定、死因鉴定，经该院委托，广西金桂司法鉴定中心于2019年7月17日作出［2019］病鉴字第132号司法鉴定意见书，鉴定意见认为：由于翟华明器官组织腐败自溶失去组织细胞结构表现，已失去组织病理学检验及诊断客观条件，无法做出确切结论。 另查明，翟华明生前因为吸毒，被钦州市公安局南珠派出所、红阳派出所抓获。 翟华明死亡后，为确定患者翟华明的死因，被告一医院于2018年8月12日向原告建议进行尸检，原告没有签署《钦州市第一人民医院尸检同意书》。 一审法院认为，本案的争议焦点为：一、广西金桂司法鉴定中心作出的[2019]病鉴字第132号《司法鉴定意见书》能否作为本案的定案依据；二、被告对患者翟华明实施的诊疗行为是否存在过错，如被告存在过错，其过错与患者死亡是否存在因果关系，及其过错参与度；三、原告是否存在合理期限内拒绝对死者进行尸检的行为，这个行为是否影响对死者死亡原因的鉴定。 关于焦点一。广西金桂司法鉴定中心作出的[2019]病鉴字第132号《司法鉴定意见书》，鉴定主体资质合法，鉴定程序正当，鉴定分析认定全面客观，鉴定结论合法有效，具有较高的科学性、公正性，故该司法鉴定意见书可以作为本案的定案依据。 关于焦点二。该院依原告的申请，委托广西金桂司法鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为：一医院对患者翟华明实施的诊疗行为是否存在过错；如医方存在过错，其过错与患者死亡是否具有因果关系，及其过错参与度，患者死亡原因鉴定等进行鉴定。2019年7月17日，广西金桂司法鉴定中心作出[2019]病鉴字第132号《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：由于翟华明器官组织腐败自溶失去组织细胞结构表现，已失去组织病理学检验及诊断客观条件，无法做出确切结论。该院认为，该鉴定意见书程序合法，结论合法有效，予以确认。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，被告一医院在诊疗行为中是否有过错是其承担赔偿责任的前提，而诊疗行为是否有过错是医学方面的专门性问题，需经专门性的医疗过错鉴定进行认定。鉴定机构无法做出确切鉴定结论，无法证实被告对患者翟华明实施的诊疗行为存在过错，因此该院不予认可原告主张一医院对患者翟华明实施的诊疗行为存在过错的说法。 关于焦点三。被告一医院曾于2018年8月12日向原告建议进行尸检，原告没有签署《钦州市第一人民医院尸检同意书》，也没有在合理期限内委托专业的司法鉴定机构对翟华明进行尸检。该行为导致经该院委托的司法鉴定机构无法对被告对患者翟华明实施的诊疗行为是否存在过错、其过错与患者死亡是否具有因果关系及其过错参与度、患者死亡原因鉴定进行鉴定。因此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条和第九十一条第（一）项“人民法院依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法院另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任”的规定，原告所举证据无法证明被告一医院对患者翟华明实施的诊疗行为存在过错，也无法证明被告的诊疗行为与患者死亡是否具有因果关系，应承担举证不能的不利后果。 综上所述，原告要求被告对翟华明的死亡结果承担侵权赔偿责任，缺乏事实和法律依据，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条和第九十一条第（一）项的规定，判决：驳回原告翟成、王家文的诉讼请求。案件受理费7512元，由原告翟成、王家文负担。 本案二审中，当事人均没有提交新证据。对一审查明的事实双方无异议，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1、被上诉人对患者翟华明的诊疗是否有过错、是否尽到合理诊疗和说明、告知义务；2、被上诉人应否承担赔偿责任以及承担多少赔偿责任。 一、关于被上诉人对患者翟华明的诊疗是否有过错、是否尽到合理诊疗和说明、告知义务的问题。 经二审审理查明，被上诉人出具的《急诊科院内抢救记录表》、《关于翟华明诊疗经过说明》证明，2018年8月12日上午7时47分，患者翟华明以胸痛为由在被上诉人的急诊科院治疗，被上诉人对患者翟华明进行一系列检查和治疗，并建议对患者翟华明进行胸部CT及胸腹主动脉CTA检查，但患者翟华明的家属暂不同意进行CTA检查，被上诉人随后对患者翟华明进行胸部CT检查。被上诉人出具的《钦州市医疗机构住院患者入院证》证实，同日上午8时15分，患者翟华明入院治疗。同日8时38分，被上诉人出具《病危通知书》，告知上诉人患者翟华明的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时的救治措施，上诉人翟成在该《病危通知书》上签字。同日9时45分，被上诉人出具《病情告知书》，告知上诉人患者翟华明目前诊断为：心跳呼吸骤停、主动脉夹层？目前经积极抢救后未能恢复自动心跳、呼吸，心电图示室颤，本病抢救难度大，猝死风险高，上诉人翟成在该《病情告知书》上签字并且注明“了解病情，配合治疗”。根据上述事实，患者翟华明入院后，被上诉人在诊疗过程中，已及时采取相关医疗检查，在现有医疗条件下已采取恰当措施作了积极治疗，尽量避免损害结果发生，因此，上诉人主张被上诉人未尽到合理诊疗义务，没有事实依据，本院不予支持。另外，在对患者翟华明诊疗过程特别是在患者病情危重的情况下，被上诉人已及时与患者亲属进行必要沟通并已按有关规定尽到说明、告知义务，上述《病危通知书》、《病情告知书》和上诉人的签字注明足以证实，因此，上诉人主张被上诉人未尽说明与告知义务，本院不予支持。 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案是医疗损害责任纠纷，根据上述规定，被上诉人应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一、三款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”本案中，被上诉人为查明患者死因，在患者翟华明于2018年8月12日上午10时12分去世后，在向阳派出所民警、卫生计生委代表、医院总值班室值班人员、医患办公室主任在场见证的情况下，出具《尸检同意书》并将尸检的原因、必要性相关事宜告知上诉人，建议对患者翟华明进行尸检，但是，上诉人就《尸检同意书》拒绝作出书面表态，未予同意，致使无法进行尸检。直至2019年4月23日上诉人才向一审法院申请医疗过错鉴定、死因鉴定。一审法院根据规定委托广西金桂司法鉴定中心进行鉴定，但因患者翟华明死亡时间过长，广西金桂司法鉴定中心无法查明患者死因。死因不明，医疗过错无法确定。为此，上诉人应就患者无法及时进行尸检以及鉴定机构无法查明患者死因承担责任，该责任不应由被上诉人承担。一审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条和第九十一条第（一）项规定，在上诉人对尸检拒绝作出书面表态并迟延鉴定后，将医疗行为是否存在过错以及医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的举证责任转由上诉人承担，依法有据，合法公平。上诉人上诉认为一审法院举证责任分配错误，适用法律错误，本院不予支持。 二、关于被上诉人应否承担赔偿责任以及承担多少赔偿责任的问题。 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案中，上诉人向一审法院申请司法鉴定，一审法院委托有鉴定资质的广西金桂司法鉴定中心进行鉴定并出具《司法鉴定意见书》。广西金桂司法鉴定中心鉴定意见认为由于翟华明器官组织腐败自溶失去组织细胞结构表现，已失去组织病理学检验及诊断客观条件，无法做出确切结论。上诉人未能提供证据推翻上述鉴定意见，因此，一审法院将鉴定意见作为本案定案依据，并无不当。 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中，没有充分证据证明被上诉人存在医疗过错以及被上诉人的医疗行为与患者翟华明的死亡损害结果之间存在因果关系。因此，上诉人应承担举证不能的后果，其请求被上诉人承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。 综上所述，上诉人上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7512元，由上诉人翟成、王家文共同负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄国彪 审 判 员 宁 盛 审 判 员 钟凌意 二〇一九年十二月三十日 法官助理 杨雯民 书 记 员 郭杨兴