福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)闽05民终5309号 上诉人（原审原告）：颜玉雪，女，1981年5月27日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：马文忠，福建秦剑律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福州市五四路233号。 主要负责人：江龙海，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈林，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴俊猛，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 上诉人颜玉雪因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称中国人寿福建公司）保险合同纠纷一案，不服福建省永春县人民法院(2019)闽0525民初1829号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人颜玉雪的委托诉讼代理人马文忠，被上诉人中国人寿福建公司的委托诉讼代理人陈林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人颜玉雪上诉请求：1.撤销原审判决，并依法改判；2.本案的诉讼费用由被上诉人中国人寿福建公司承担。事实与理由：一审认定事实不清，适用法律错误。被上诉人中国人寿福建公司提供的证据《中国人寿保险股份有限公司汇交申请书》《客户尽职调查表》《可疑交易分析表》可以明确以下事实：1.国寿农村小额意外伤害保险(2013版)、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险期为1年，申请日期为2018年1月5日，保险人数共2704人，每人保费20元。2.被上诉人中国人寿福建公司提交的《按保单号查询团体保单信息》共3张截图信息，截图信息中明确显示被保险人颜玉雪、身份证号码与上诉人身份信息一致、险种代码为847、676-1和645，生效日期为2018年1月1日，要约终止日期为2018年12月31日。3.以上证据可证明上诉人已经交了保险费用给被上诉人，被上诉人中国人寿福建公司也收到了上诉人保费，被上诉人在全国保险系统上也有上诉人的保险合同相关信息，上诉人与被上诉人之间的保险合同已成立、生效并且标注着生效日期及失效日期。4.上诉人颜玉雪一审时也向法院提供了保险收款收据，该收据上加盖着被上诉人的收款章，该证据也可以证明上诉人已将保险缴纳给被上诉人。 一审举证责任分配错误，根据保险法第13条的规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，保险合同成立不以出具保险单才成立，只要投保人将款项交给保险公司，保险合同就依法成立。上诉人颜玉雪已经举证向保险公司缴纳保险费，保险公司也同意并收取了保险费，并出具了收费收据，上诉人颜玉雪提供了这份证明就完成了举证责任，一审认定的举证责任不应该由上诉人承担，应该由保险公司承担该举证责任。上诉人颜玉雪于2018年8月29日13时左右意外摔伤，以上证据足以证明上诉人在保险期内容发现的保险事故，上诉人与被上诉人存在保险关系。而且，被上诉人未将保险合同不利的格式条款及免责条款告知上诉人，所以该不利条款对上诉人没有约束力。现被上诉人拒不支付相应的保险赔偿款项，一审法院无视被上诉人提交的证据及庭审查明的事实，违背事实及法律。综上所述，一审认定的事实不清，适用法律错误，恳请二审法院对本案依法改判。 被上诉人中国人寿福建公司辩称：本案中，上诉人颜玉雪只是提出了有缴纳保费,但是没有提供保险公司同意，收据上没有明显写出保险公司出具的保险凭证，只是要约，没有成立合同 颜玉雪向一审法院提出诉讼请求：1.判令中国人寿福建公司在保险责任限额内支付颜玉雪保险金及鉴定费36370元；2.本案诉讼费用由中国人寿福建公司承担。 一审法院查明：颜玉雪提供的《中国人寿保险股份有限公司新单收款收据》记载：交款人颜玉雪等6人，收款日期2017年11月20日，险种名称意外险，交费期间2018.1-2018.12，交费方式6×20元。 2018年10月12日，颜玉雪前往永春县中医院治疗，经诊断为：1.腰部损伤；2.左桡骨远端骨折。 2019年3月13日，颜玉雪向一审法院提起提供劳务者受害责任纠纷之诉，请求好帮手公司（以下简称“好帮手公司”）赔偿颜玉雪各项经济损失40359.91元[医疗费5801.91元、营养费600元、护理费3591元（住院19天×189元/天）、误工费28917元（153天×189元/天）、住院伙食补助费950元（住院19天×50元/天）、交通费500元,合计40359.91元]等，本院于2019年4月24日作出（2019）闽0525民初858号民事调解书，调解：好帮手公司同意一次性赔偿颜玉雪医疗费、营养费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费等各项经济损失22268.95元，扣除已支付的2268.95元，好帮手公司当庭支付颜玉雪20000元等。 2019年3月15日，颜玉雪委托福建安泰司法鉴定所对伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年3月18日作出闽安泰司鉴［2019］临鉴字178号司法鉴定意见书，分析说明“1.被鉴定人颜玉雪诉称：2018年8月29日，被雇佣工作中，从高处摔到地面受伤。临床诊断为：腰部损伤，左桡骨远端骨折。行外固定术等治疗后，目前临床体征稳定。2.被鉴定人颜玉雪左桡骨远端骨折，行外固定术等治疗后，目前左腕关节活动受限，与健侧比，功能丧失54%，符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.5规定中的10级伤残。”鉴定意见为：被鉴定人颜玉雪伤残程度评定为10级。 一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任。颜玉雪提供的《中国人寿保险股份有限公司新单收款收据》背面记载：“我公司收到款项后，将根据投保资料进行核保处理。如同意承保，我公司将向您签发保险合同或保单生效确认函，并自保险合同或保单生效确认函载明的生效日期开始承担保险责任；如不同意承保，将无息退还您所交付的暂收费。”颜玉雪陈述中国人寿福建公司未向其签发保险合同和保单生效确认函，因此颜玉雪主张其与中国人寿福建公司的保险合同关系成立并生效，因未提供证据证明，不予采信。颜玉雪主张中国人寿福建公司支付保险金及鉴定费，依法无据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条规定，判决：驳回颜玉雪的全部诉讼请求。案件受理费709元，减半收取计354.5元，由颜玉雪负担。 二审中，当事人均未提交新证据。 对一审认定的事实，上诉人颜玉雪与被上诉人中国人寿福建公司无异议。 对当事人无异议的事实，本院予以确认。 另查明，被上诉人中国人寿福建公司一审提交的汇交申请书(乙)具有汇交人黄青兰的签字，载明：国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险意外伤害门诊最高给付金额500元，意外住院最高给付金额4000元。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险免赔额100元，给付比例90%；若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险免赔额200元，给付比例70%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴25元。 国寿农村小额意外保险（2013版）利益条款第四条第二项规定：……按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 又查明，本案中，上诉人颜玉雪住院19天，住院费为3553.13元；另门诊医药费为1080.78元。诉讼中，颜玉雪陈述没有通过当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付。 本案二审当事人的争议焦点为：上诉人颜玉雪要求被上诉人中国人寿福建公司理赔是否有依据？ 上诉人颜玉雪与被上诉人中国人寿福建公司对争议焦点的意见与各自的上诉、答辩意见基本相同。 本院认为，因本案保险系由村居组织指派人员统一汇交保险费用办理保险业务，虽然上诉人颜玉雪无法提交保单，但上诉人颜玉雪个人的身份证地址信息体现其住址为“永春县石鼓镇桃场社区”，结合被上诉人中国人寿福建公司提供的汇交申请书(乙)、可疑交易分析表、客户尽职调查表（个人），可以认定永春县石鼓镇桃场社区负责汇交涉案保险费用的黄青兰，已将包含上诉人颜玉雪在内的该村村民出资的保费支付给中国人寿福建公司。且，根据被上诉人中国人寿福建公司提供的系统保单截屏显示，中国人寿福建公司已经接受了上诉人的投保。因此，应认定上诉人颜玉雪与被上诉人中国人寿福建公司的国寿农村小额意外保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险共3份保险合同成立并生效。一审法院认定保险合同未成立，与事实不符，本院予以纠正。上诉人颜玉雪提供的疾病证明书、出院记录、医疗费发票等相关证据显示，上诉人颜玉雪发生意外伤害的时间在保险合同有效期内，因此被上诉人中国人寿福建公司应当按照保险合同承担相应的保险责任。 关于被上诉人中国人寿福建公司依法应向上诉人颜玉雪赔付的金额问题。 首先，关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿农村小额意外保险（2013版）比例给付的约定是否有效的问题。本院认为，上述比例给付条款属于免责条款，保险人未向投保人进行说明，故保险公司应当根据保险金额全额赔付给被保险人。具体理由如下：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据现有的证据，中国人寿福建公司未能提供已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款。因此，案涉保险中关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿农村小额意外保险（2013版）所涉给付比例的免责条款，应该作出不利于中国人寿福建公司的解释，认定案涉保险单中所涉给付比例的免责条款不产生效力。 本案中，上诉人颜玉雪起诉主张被上诉人中国人寿福建公司依法应在保险责任限额内支付颜玉雪意外伤害伤残保险金30000元、外伤门诊补偿800元，外伤住院补偿4000元，外伤住院误工补贴570元及鉴定费1000元。 1.关于意外伤害伤残保险金理赔问题。根据中国人寿福建公司提供的系统保单截屏显示，上诉人颜玉雪投保的国寿农村小额意外保险的保额为22000元。本案中，上诉人因遭受意外事故导致伤残，伤残等级为10级，故中国人寿福建公司该险种应赔付的伤残保险金为22000元。 2.关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险理赔问题。关于根据被上诉人一审提交的汇交申请书(乙)载明的内容，上诉人颜玉雪投保的国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险意外伤害门诊最高给付金额500元，意外住院最高给付金额4000元；……国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴25元。本案中，上诉人颜玉雪住院19天，住院费为3553.13元；另门诊医药费为1080.78元。故中国人寿福建公司应赔付的国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金为：（1）门诊医药费500，实际发生的门诊医药费为1080.78元超过最高给付金额500元，故按500元赔付；（2）住院费3553.13元；以上两项合计4053.13元。中国人寿福建公司应赔付的国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金为：475元[（25元×19天）＝475元]。 3.关于上诉人颜玉雪请求的鉴定费1000元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。根据该条规定，鉴定费用1000元是上诉人颜玉雪为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该笔费用依法应由被上诉人中国人寿福建公司承担。 综上，被上诉人中国人寿福建公司应支付上诉人颜玉雪的保险赔偿金为：伤残保险金22000元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金4053.13元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金475元以及鉴定费1000元，合计27528.13元。上诉人颜玉雪主张的超出上述金额的伤残保险金、住院补偿、外伤门诊补偿、外伤住院误工补贴等，不在保险合同范围内，于法无据，本院不予支持。 综上所述，上诉人颜玉雪的上诉请求部分成立，合理合法部分，本院予以支持。一审法院认定事实不清，处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条第二款、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项，参照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、撤销福建省永春县人民法院(2019)闽0525民初1829号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付颜玉雪伤残保险金22000元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金4053.13元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金475元以及鉴定费1000元，合计27528.13元； 三、驳回颜玉雪的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费709元，减半收取计354.5元，由颜玉雪负担86元，中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担268.5元，应于本判决生效之日起五日内向法院交纳；二审案件受理费709元，由颜玉雪负担172元，中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担537元，应于本判决生效之日起五日内向法院交纳。 本判决为终审判决。 审判长  郑丽阳 审判员  尹立新 审判员  刘志健 二〇一九年十二月二十六日 书记员  金雅琳 一、裁判文书引用的主要法律条文 1.《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 2.《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 3.《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 4.《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。 5.《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。