贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔01民终8761号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司，住所地贵州省贵阳市南明区新华路**富中国际广场********************************。法定代表人:吴树举，该公司总经理。委托诉讼代理人：叶丽梅，该公司员工，特别代理。委托诉讼代理人：林云，该公司员工，特别代理。被上诉人（原审原告）：谭洪亚，女，汉族，1986年5月15日出生，住贵州省六盘水市钟山区。委托诉讼代理人：涂松松，贵州蕴诚律师事务所律师，执业证号：15204201810050806，特别代理。委托诉讼代理人：董俊靓，贵州蕴诚律师事务所律师，执业证号：15204201911083289，特别代理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司因与谭洪亚人身保险合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初8096号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司上诉请求：1.撤销贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初8096号民事判决书，依法改判为驳回被上诉人一审全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1.被上诉人在投保前已患有甲状腺右侧叶近峡部低回声包块，其投保时未履行如实告知义务；2.上诉人已在《人身保险投保书》、《投保提示书》及电话回访录音中向被上诉人询问身体健康状况并告知免责条款，已履行了提示和说明义务，上诉人有权依保险合同的免责条款拒绝赔偿；3.一审法院审理中遗漏上诉人抗辩，本案被上诉人起诉时已过诉讼时效，依法不应支持。一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，依法改判上诉人不承担赔偿责任。被上诉人谭洪亚辩称,1.上诉人并未提交证据证明“甲状腺右侧叶近峡部低回声包块”与“甲状腺癌”之间存在直接因果关系，且足以影响保险人的承保意愿或提高保费，上诉人也未提交证据证明被上诉人违反如实告知义务；2.上诉人承保时未履行提示说明义务，该免责条款未生效；3.上诉人通知解除合同时已超过保险法规定的解除期限，其不享有合同解除权，被上诉人也未收到该解除合同的通知，故被上诉人起诉时并未超过诉讼时效。谭洪亚向一审法院起诉请求：1、判令被告继续履行保险合同；2、判令被告向原告支付重大疾病保险金20万元，住院日额保险金2，400元、住院医疗保险金12，278.68元，并豁免原告平安福终身险和附加险剩余保险费（以被告实际核算为准）;3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年12月9日，原告谭洪亚在六盘水市人民医院体检后，《体检报告》载明：本次体检异常结果汇总：1.甲状腺右侧叶近峡部低回声包块；健康指导意见：建议普外科咨询及进一步相关检查。2016年9月6日，原告谭洪亚在被告处投保了安康医疗B（560）保险，保险期间为1年、交费年限1年、保险费1，612元；同日，投保了平安福（1118）主险，保险期间为终身、交费年限30年、保险金额210，000元、保险费2，562元；附加长险平安福重疾15（1146），保险期间为终身、交费年限30年、保险金额200，000元、保险费1，740元，附加一年期短险：住院日额07（516），10份、保险费206元，意外医疗B（528）,30，000元，保险费167元。生效日期为2016年9月6日。平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款约定，在保险合同生效之日起90日后，被保险人初次发病经医院确诊为恶性肿瘤的，被告需向原告支付重疾保险金200，000元；平安安康住院费用医疗保险（B）条款约定，被保险人在合同生效之日起30日后因其他疾病需要住院治疗，被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，对其实际支出的合理且必要的住院医疗费用，被告需向原告支付住院医疗保险金；平安附加住院日额医疗保险（2007）条款约定，住院日额医疗保险保险金为每份每日10元，住院日额保险金从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付，经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。原告谭洪亚按保险合同约定每年缴纳保险费和续保，2018年8月29日，原告在昆明医科大学第一附属医院住院治疗，诊断为右侧甲状腺癌，2018年8月29日至9月10日在该院住院治疗，共计住院治疗13天，产生医疗费用12278.68元,原告实付1831.16元。后原告谭洪亚按保险合同的约定向被告提出理赔申请，2018年9月28日被告作出《核保意见通知函》，以“甲状腺超声异常史投保时未告知”为由拒绝理赔，2018年11月5日被告作出《理赔决定通知书》，以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”为由解除保险合同。原告申请保险理赔未果，遂诉至本院。一审法院认为：投保人不具有对格式化合同条款进行协商的自由，法律有必要对双方之间的不平等交易地位进行司法调整从而实现公平交易，并体现对保险交易中的弱势群体——被保险人倾斜性保护的价值关怀。本案的争议焦点是原告谭洪亚在投保时未向被告中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司陈述其曾进行体检并查处患有甲状腺右侧叶近峡部低回声包块的事实是否违反《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人如实告知义务？被告中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司是否有权解除保险合同？本院认为，被保险人谭洪亚与被告中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司签订的人寿保险合同系双方真实意思表示，权利义务关系约定明确，且不违反法律法规的强制性规定，为合法有效合同，双方应当依约全面履行各自的合同义务。原告谭洪亚体检报告中显示甲状腺右侧叶近峡部低回声包块与其最终患甲状腺癌之间不存在明显的因果关系，对保险事故的发生亦不具有严重影响。被告中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司辩称原告未履行如实告知义务，被告应对投保人未如实告知的内容对保险事故发生具有严重影响承担举证责任，被告提交的证据不足以证明存在严重影响，被告主张解除合同的理由不成立，故被告应当承担给付保险金的责任。关于原告谭洪亚要求被告支付重疾保险金200，000元的诉请，符合双方保险合同的约定，本院予以支持。关于原告谭洪亚要求被告支付住院日额保险金2400元的诉请，原告共计住院13天，合同约定住院日额医疗保险保险金为每份每日10元，住院日额保险金从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付，给付天数=实际住院天数-3日，经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。故本案中住院日额为[（13-3）×10×10＋重大疾病住院日额13×10×10]=2300元，故住院日额保险金为2300元，原告诉请超过部分，本院不予支持。关于原告谭洪亚要求被告支付住院医疗保险金12，278.68元的诉请,根据合同约定扣除原告按医疗保险或公费医疗有关规定取得的医疗补偿后，原告实付1，831.16元，原告诉请住院医疗保险金超过1，831.16元部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司于本判决生效后十日内赔付原告谭洪亚重大疾病保险金200，000元、住院日额保险金2，300元、住院医疗保险金1，831.16元；二、驳回原告谭洪亚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4，520元，减半收取2，260元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司负担2，180元，原告谭洪亚负担80元。本院审理查明事实与一审判决认定事实一致，有相关证据在卷佐证并经庭审质证，本院予以确认。本院认为，本案存在两个争议焦点。焦点一，被保险人是否履行如实告知义务，该免责条款是否对被保险人产生效力；焦点二，保险人是否享有合同解除权并拒绝赔偿。关于焦点一，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。本案双方签订的《人身保险投保书（电子版）》中，中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司概括性询问事项“G：内分泌，血液系统疾病，例如：...甲状腺或甲状旁腺疾病...”，双方对甲状腺右侧叶近峡部低回声包块是否属于甲状腺或甲状旁腺疾病存在争议。谭洪亚于2014年9月4日体检结果显示“甲状腺右侧叶近峡部低回声包块”距离投保时长达1年8个月，期间如谭洪亚认识到该包块为甲状腺疾病而未就医不符合常理。中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司也并未举证证明其向投保人谭洪亚详细说明了该询问事项的范围和内容，故上诉人中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司主张谭洪亚未履行如实告知义务不能成立。另，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，2014年12月9日谭洪亚的《体检报告》载明：本次体检异常结果汇总：1.甲状腺右侧叶近峡部低回声包块；健康指导意见：建议普外科咨询及进一步相关检查。2016年9月6日双方签订订立保险合同，《人身保险投保书（电子版）》概括性询问事项“G：内分泌，血液系统疾病，例如：...甲状腺或甲状旁腺疾病...”。体检报告的指导意见“建议咨询或进一步检查”没有明确的医疗指示。投保人以一个普通人水平的医疗知识，结合体检结论不足以认定投保人知道或应当知道甲状腺包块是一种甲状腺疾病，故谭洪亚不存在故意或重大过失未履行如实告知义务。中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司也未提交证据证明甲状腺包块与甲状腺癌存在直接因果关系，且足以影响保险人承保意愿或提高保险费用。故其上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于焦点二，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”；“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案中，谭洪亚与中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司签订保险合同，该合同2016年9月6日成立并生效。2018年9月28日，中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司作出《核保意见通知函》以“甲状腺超声异常史投保时未告知”为由拒绝赔偿，2018年11月5日作出《理赔决定通知书》以投保人未如实告知为由解除保险合同。中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司作出《核保意见通知函》、《理赔决定通知书》时，距离该保险合同成立之日均已超过2年，中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司无权解除合同，其应承担赔偿责任。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司上诉理由不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4520元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘永菊审判员  唐 伟审判员  彭 攀二〇一九年十二月二十六日法官助理许维杰书记员肖绚