福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)闽05民终5629号 上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路233号，统一社会信用代码：913500008581453828。 主要负责人：江龙海，该公司总经理。 委托诉讼代理人：吴俊猛，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈林，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄**安，男，1962年2月16日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：马文忠，福建秦剑律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿保险福建公司）因与被上诉人黄**安保险合同纠纷一案，不服福建省永春县人民法院（2019）闽0525民初1006号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险福建公司上诉请求：1.依法撤销原判，改判由上诉人按照保险合同约定向黄**安支付保险赔偿款5000元。2.本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案保险合同所涉《人身保险伤残评定标准》(标准编号为JR/T0083-2013)系由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定、中国保险行业协会以及中国法医学会联合发布的强制性行业规范，所有的人身保险意外伤害产品均需适用该评定标准评定及确定赔偿比例，并非保险公司制定的条款，不属于免除保险人责任的条款，无需进行释明。“比例赔付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，《人身保险伤残评定标准》将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。“比例赔付条款”不包括保监会等国家机关颁布的部门规章、行业标准，如上所述，本案所涉的“按伤残的级别进行比例赔付”系中国保险监督管理委员要求全行业执行的评定标准，按比例赔付的条款也是该标准中制定的，而非保险公司与投保人在保险合同及条款中约定的“保险条款”。该规定属于赔款计算方法，按一级至十级的伤残标准进行赔付，因此，该规定将伤残等级按比例赔付的内容置于全文最前部，作为行业通用的基本计算方法，要求各保险公司按照该规定确定的伤残等级进行认定，并按比例支付赔款，而不是将该条款以“免责条款”的形式要求各保险公司在保险条款中进行约定。本案中所涉“按伤残的级别进行比例赔付”条款不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”条款，不应当认定为免除保险人责任的条款，也不应适用经提示、明确说明才生效的相关规定。二、原审认定的保险赔偿金额有误，应予纠正。黄**安家庭共有三人投保，则被保险人三人均分意外伤害保险金额15万元，每一家庭成员为5万元保险金额。本案被保险人被评定为10级伤残，根据《人身保险伤残评定标准》规定，应按保险金额10%的比例赔付，上诉人在意外伤害保险金项下应赔付被上诉人黄**安5000元。本案被保险人进行鉴定的1000元不应计算在赔偿范围内。 黄**安辩称，其购买保险时，人寿保险福建公司并未向其提示并解释过伤残等级必须按照比例赔付，其认为只要是意外伤害造成其本人残疾，保险公司就应当按照伤残进行赔付，赔偿金额就是保险金额所载的5万元或者参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，按照十级伤残确定赔偿金，即84242元。一审判决人寿保险福建公司赔付保险金5万元，并无不当。案涉保险条款中关于伤残比例赔付条款依法属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”条款，人寿保险福建公司未履行提示及告知义务承担伤残保险金5万元，有利于规范保险秩序，促进保险市场健康发展，也有利于人寿保险福建公司强化诚信意识，规范合同行为，全面履行对免责条款的法定义务。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。 黄**安向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险福建公司在保险责任限额内支付黄**安保险金154374.02元及鉴定费1000元；2.本案诉讼费用由人寿保险福建公司承担。 一审法院认定事实：2017年9月9日，黄**安为其自身及谢清眉、黄培城向人寿保险福建公司投保国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版），保险单载明：被保险人为黄**安、谢清眉、黄培城；保费合计100元（该保费交给汇交人黄**金，再由黄**金统一交给保险公司）；保险期间为2017年9月9日零时起至2018年9月8日二十四时止；意外伤害保险金额150000元（家庭成员均分注1），意外伤害医疗保险金额12000元（家庭成员共享注2）；注：1.家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数。2.家庭成员共享是指本公司对每一被保险人的意外伤害医疗保险金额以本家庭保险单载明的意外伤害医疗保险金额为限，对所有被保险人一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本合同对所有被保险人的该项保险责任终止。同时在保险单上特别约定：国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）意外伤害保险金额每一家庭150000元，由家庭成员均分，意外伤害医疗保险金额每一家庭12000元，由家庭成员共享，被保险人均无医保，被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用不扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险已报销的费用。意外伤害医疗保险金免赔额100元，给付比例80%。最高赔付以发票金额扣除从其他渠道获得补偿或给付的金额为限。《利益条款》第四条中关于意外伤害保险责任第二项约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；第四条中关于意外伤害医疗保险责任的第一项约定，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会基本医疗保险的情况在保险单上载明。该利益条款的附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2018年6月23日20时15分，郭小王驾驶闽ＣＢ××××号小型轿车从永春县岵山镇方向沿西厦线往桃城镇方向行驶，行至西夏线180公里150米（德风小学门口路段）与黄**安驾驶后载黄燕蕊的无牌号电动车发生碰撞，造成黄**安、黄燕蕊受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经福建省永春县公安局交通警察大队认定，郭小王承担本事故主要责任，黄**安承担本事故次要责任，黄燕蕊不承担本事故责任。 事故发生当天，黄**安即前往永春县医院进行治疗，经医院诊断黄**安的伤情为：1.右侧第4、5肋骨多处骨折；2.右侧第6、7、8肋骨骨折；3.两肺多发挫裂伤；4.右侧创伤性胸腔积液；5.脑外伤性反应；6.头皮挫擦伤伴头皮血肿。黄**安经治疗后于2018年7月23日出院，共住院30天。 2018年12月26日，黄**安委托福建安泰司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年1月2日作出闽安泰司鉴[2019]临鉴字第009号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人黄**安伤残等级为10级，黄**安为此花费鉴定费1000元。2019年1月21日，黄**安就本案交通事故对林金生、郭小王、华安财产保险股份有限公司泉州中心支公司提起交通事故责任纠纷诉讼，由泉州市鲤城区人民法院受理，案号为（2019）闽0502民初654号，在该案审理过程中，双方当事人达成调解协议，由华安财产保险股份有限公司泉州中心支公司一次性支付黄**安因2018年6月23日的交通事故而造成的各项损失共74500元。 一审法院认为：黄**安与人寿保险福建公司订立的国寿计划生育家庭意外伤害保险的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按照合同约定全面履行义务。黄**安在保险期间发生交通事故遭受意外伤害，依法享有按照合同约定要求赔偿的权利，人寿保险福建公司应当按照保险合同约定履行赔偿义务。1.关于意外伤害保险问题。《利益条款》第四条约定“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”上述条款属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的情形，即保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，人寿保险福建公司应当向黄**安说明合同的内容，对于免责条款应当进行释明。人寿保险福建公司未提供《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所载明的内容已向黄**安进行了告知，也未提供其已向黄**安送达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的证据，特别是未提供对“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的给付比例”已向黄**安作出足以引起投保人注意的提示和说明及已将该给付比例送达给黄**安的证据，故该条款所涉给付比例的免责条款不产生效力，人寿保险福建公司抗辩其向汇交人黄**金释明，也未提供证据，且黄**金不是本案的投保人，其抗辩理由不能成立，不予采信。双方约定意外伤害保险金额（家庭成员均分）150000元，家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数，保险单载明被保险人共3人，因此，每一被保险人的意外伤害保险金额为50000元，人寿保险福建分公司应支付给黄**安意外伤害保险金50000元。现黄**安主张人寿保险福建公司支付意外伤害保险金150000元，超出部分不予支持。2.关于意外伤害医疗保险金的给付问题。根据保险单和《利益条款》的约定，人寿保险福建公司在扣除从其它途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。黄**安已就本案交通事故向泉州市鲤城区人民法院提起交通事故责任纠纷即（2019）闽0502民初654号一案，并且得到赔偿。在本案中，黄**安无法提供证据证实其意外伤害的医疗费在（2019）闽0502民初654号案件仍有多少未得到赔偿，故对于其在本案中提出的由人寿保险福建分公司向其支付意外伤害医疗保险金额4374.02元的请求，依据不足，不予支持。鉴定费用1000元是黄**安为查明自身伤残程度所支付的必要费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，该笔费用依法应由人寿保险福建公司承担，人寿保险福建公司关于其不用承担鉴定费的辩解意见，不予采纳。综上，人寿保险福建公司应支付意外伤害保险金50000元、鉴定费1000元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、人寿保险福建公司应于判决生效之日起十日内支付黄**安意外伤害保险金50000元、鉴定费1000元，合计51000元；二、驳回黄**安的其他诉讼请求。案件受理费3408元，由黄**安负担2333元（黄**安预交的案件受理费1075元予以退回），由人寿保险福建公司负担1075元（应于判决生效后五日内缴交）。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。对一审认定的事实，当事人均无异议，本院予以确认。 本案二审的争议焦点是，人寿保险福建公司应当承担的赔付责任是多少？ 本院认为，关于涉案国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任第2项，将被保险人不同伤残程度等级和保险人给付保险金的多与少相对应的条款，是否属于法律规定的“比例赔付或给付”的免责条款，是否有效的问题。本院认为，上述比例给付条款属于免责条款，保险人未向投保人进行说明，故保险公司应当根据保险金额全额赔付给被保险人。具体理由如下：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据现有的证据，人寿保险福建公司未能提供已向黄**安作出了足以引起黄**安注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款。因此，关于案涉保险所涉给付比例的免责条款，应该作出不利于人寿保险福建公司的解释，认定案涉保险单中所涉给付比例的免责条款不产生效力。 关于应赔付黄**安意外伤害保险金为多少的问题。根据黄**安提供的《国寿计划生育意外伤害保险单》（NO.11303505255BE134764）显示，黄**安投保的意外保险的保额为150000元（家庭成员均分），保单上显示家庭成员为3人，因此，每一被保险人的意外伤害保险金额为50000元，一审认定黄**安的意外保险金额为50000万元，并无不当。本案中，黄**安在保险合同有效期内因遭受意外事故导致伤残，伤残等级为10级，故人寿保险福建公司该险种应赔付给黄**安的意外伤害保险金为50000元。 关于黄**安请求的鉴定费1000元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。根据该条规定，鉴定费用1000元是黄**安为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该笔费用依法应由人寿保险福建公司承担。人寿保险福建公司主张其不应承担鉴定费缺乏依据，本院不予支持。 因此，一审认定人寿保险福建公司应支付黄**安的保险赔付款项为意外伤害保险金50000元、鉴定费1000元，并无不当。 综上，人寿保险福建公司的上诉请求不能成立，予以驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1075元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 庄希文 审 判 员 庄丽娜 审 判 员 谢火生 二〇一九年十二月二十九日 法官助理 何淑婷 书 记 员 张秋萍 附注：本案适用的主要法条及执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。