山东省菏泽市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁17民终3752号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司。住所地：菏泽市牡丹区道碑街**。 负责人：宋红亚，该分公司经理。 委托诉讼代理人：任永华，山东两仪律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李彦方，女，1971年10月25日出生，汉族，住郓城县。 委托诉讼代理人：葛会良，郓城志达法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司（以下简称人民财险公司）因与被上诉人李彦方健康保险合同纠纷一案，不服山东省郓城县人民法院（2019）鲁1725民初2984号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人民财险公司的委托诉讼代理人任永华、被上诉人李彦方的委托诉讼代理人葛会良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人民财险公司上诉请求：依法改判人民财险公司不承担李彦方医疗费36036.32元；一、二审诉讼费由李彦方承担。事实和理由：（一）一审判决人民财险公司承担李彦方医疗费36036.32元，没有法律依据。李彦方于2018年6月26日与人民财险公司签订了“人人安康”保险合同。在投保时，对人民财险公司的问卷调查没有如实回答。根据李彦方一审提交的病例显示，其本人于10年前无明显诱因出现阵发性心慌，双下肢静脉曲张手术10余年，但是李彦方故意隐瞒了上述病情。根据合同约定，投保人在投保罹患的既往症，保险人不承担赔付保险金的责任。一审判决人民财险公司承担李彦方医疗费36036.32元，没有事实依据和法律依据。同时，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故判决人民财险公司赔付李彦方医疗费36036.32元适用法律错误。（二）一审认定事实不清，判决结果错误。人民财险公司与李彦方签订的“人人安康”保险合同条款约定：一般医疗费用补偿，等待期30天、免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿等待期30天，给付比例100%，无免赔。一审判决没有扣除免赔额10000元。李彦方提供了居民医疗保险单，证明李彦方参加了居民医疗保险。依据保险合同，参加居民医疗保险的，免赔额10000元后赔付60%。因此，一审判决人民财险公司赔付李彦方医疗费36036.32元，于法无据。 李彦方辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 李彦方向一审法院起诉请求：1.依法判令人民财险公司在保险责任限额内赔付李彦方医疗费36036.32元；2.本案诉讼费由人民财险公司承担。 一审法院认定事实：2018年6月26日，李彦方在人民财险公司处投保了“人人安康”百万医疗保险并缴纳保险费860元，保险金额1000000元，保险期间自2018年6月27日零时起至2019年6月26日二十四时止。2019年2月11日，李彦方因身体不适在济宁市第一人民医院住院治疗。入院诊断结论为心律失常、阵发性室上性心动过速、静脉曲张术后。李彦方所患疾病在保险承保范围内，治愈后于2019年2月24日出院。出院记录载明李彦方双下肢静脉曲张手术10余年，李彦方10余年前无明显诱因出现阵发性心慌、自觉心跳快而强、无法数清心跳次数。李彦方本次入院治疗共花费48278.84元，经新农合报销12242.52元，个人自费36036.32元。 一审法院认为，李彦方与人民财险公司签订的涉案保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，为有效合同，双方应依法履行义务。关于保险条款中免除保险人责任条款的效力问题，虽然该条款采取字体加粗加黑的方式进行了表明，但人民财险公司并未提交证据证实其已向李彦方就该条款内容作出了明确说明，故该免责条款不产生法律效力。李彦方在保险期内罹患涉案保险合同应予赔付的疾病，要求人民财险公司赔付其入院治疗个人自费部分医疗费36036.32元的诉讼请求，符合法律规定，依法予以支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款之规定，判决：人民财险公司于判决书生效之日起十日内支付李彦方医疗费36036.32元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费701元，减半收取计350.5元，由人民财险公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 另查明，李彦方在提起一审诉讼时，所列被告为“中国人民财产保险股份有限公司菏泽中心支公司”，中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司参加了一审诉讼并提交了营业执照等证明身份的材料。李彦方持有的“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）亦为中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司承保。一审判决书根据李彦方的起诉状，将被告列为“中国人民财产保险股份有限公司菏泽中心支公司”，应属笔误，本院对诉讼主体依法予以纠正。 又查明，在李彦方持有的“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）中，载明：“保障内容：1.《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额￥1,000,000.00元，等待期：30日，给付比例：100.00%；免赔额：￥10,000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额￥1,000,000.00元，等待期：30日，给付比例：100.00%。”“特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。” 再查明，在人民财险公司一审提交的“人人安康”百万医疗保险健康问卷中，末尾“对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合”处，“是”及“否”后的方框均未作出勾划。 本院二审查明的其他事实同一审查明的事实一致。 本院认为，（一）关于李彦方是否故意或者因重大过失未履行如实告知义务的问题。在人民财险公司一审提交的“人人安康”百万医疗保险健康问卷中，末尾“对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合”处，“是”及“否”后的方框均未作出勾划。人民财险公司在李彦方并未告知健康状况的情况下，同意承保并收取李彦方的保险费，应当视为人民财险公司认可李彦方的身体状况符合承保条件。根据现有在案证据，不足以认定李彦方故意或者因重大过失未履行如实告知义务。 （二）关于人民财险公司给付保险金是否应扣除免赔额10000元的问题。在李彦方持有的“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）中，保障内容处明确载明，一般医疗费用补偿的免赔额为10000元。该免赔额10000元的条款在保险单“保障内容”处明确列明，而“保障内容”是界定保险责任的重要依据，其性质属于保险责任条款而非责任免除条款，对于合同双方均具有法律上的约束力。人民财险公司依此要求免赔10000元，应予支持。 （三）关于人民财险公司给付保险金的比例问题。“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）中，保障内容处明确载明，一般医疗费用补偿的给付比例为100%。人民财险公司所主张的60%出现在“特别约定”处，其适用的条件有两个，一是“被保险人以参加社会医疗保险身份投保”，二是“未以参加社会医疗保险身份就诊并结算”。本案中，李彦方的住院费用经新农合报销12242.52元，并非“未以参加社会医疗保险身份就诊并结算”，故人民保险公司根据该特别约定，要求按照60%比例给付保险金，没有合同依据，该项主张不能成立。 综上所述，人民财险公司关于免赔额10000元的上诉请求成立，本院予以支持。人民财险公司依法应当承担的保险责任变更为26036.32元（36036.32元-10000元）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销山东省郓城县人民法院（2019）鲁1725民初2984号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司于本判决生效之日起十日内支付李彦方医疗费26036.32元； 三、驳回李彦方的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费701元，减半收取350.5元，由中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司负担253.2元，李彦方负担97.3元；二审案件受理费701元，由中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司负担506元，李彦方负担195元。 本判决为终审判决。 审判长  陈淑梅 审判员  王媛媛 审判员  姜 健 二〇一九年十二月十三日 书记员  杨 曼