广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初24552号原告：陈某1，男，2017年4月27日出生，汉族，住广东省中山市。法定代理人：陈某2，男，1991年11月2日出生，汉族，住广东省信宜市，系原告陈某1父亲。法定代理人：陈某3，女，1995年2月9日出生，汉族，住广东省中山市，系原告陈某1母亲。委托诉讼代理人：陈继荣，广东洋三律师事务所律师。委托诉讼代理人：李国园，广东洋三律师事务所实习律师。被告：新华人寿保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区中山四路57号宏宇大厦1座1301、1302、2座1303，统一社会信用代码91442000739886786M。主要负责人：陈韶华，该公司总经理。委托诉讼代理人：单爱明，该公司员工。委托诉讼代理人：杨振，该公司员工。原告陈某1与被告新华人寿保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称新华寿险中山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月12日立案受理，由审判员陈春华独任审判，于2019年11月4日公开开庭进行了审理。原告陈某1的法定代理人陈某3、委托诉讼代理人陈继荣、李国园，被告新华寿险中山支公司的委托诉讼代理人单爱民、杨振到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某1向本院提出诉讼请求：一、判令被告继续履行保险单号887671637816的保险合同；二、判令被告向原告支付保险金39996.39元和利息（自2019年6月6日起按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算至清偿之日止,暂计至2019年9月2日的利息为586.7元），以上合计40583.09元。事实与理由如下：2018年1月4日，原告父亲陈某2作为投保人并以原告为被保险人向被告投保多倍保障青少年重大疾病保险、康健华贵Ａ款医疗保险（计划一）和住院费用医疗保险（2007），同时附加投保人豁免保费Ａ款定期寿险。原告从2018年4月开始因患疾病多次住院进行康复治疗，原告向被告提出支付保险金的请求，但被告却以投保人未履行如实告知义务为由拒赔。陈某2在投保涉案保险时已向被告如实告知原告身体的实际情况，被告是完全知悉并同意承保。现被告不但拒绝履行合同的赔偿义务，而且在2019年6月6日向原告邮寄《合同解除通知书》、《理赔决定通知书》，单方作出解除合同不退费和不予给付医疗保险金的决定。被告新华寿险中山支公司辩称，1.原告的法定代理人在投保前未如实告知原告在投保前有异常脑电图和双颞部脑膜异常，以及有因肺炎入院治疗的记录。根据保险法的规定，被告做出的理赔结论合法。2.根据康健华贵A款医疗保险条款第8条责任免除第13点的约定，康复治疗属于合同约定的免责事项，因此原告主张支付保险金39996.39元和利息没有合同依据。同时，根据原告提供的证据显示，被告业务员多次向原告的法定代理人提及，在投保前已经告知原告的法定代理人康复治疗是不能赔付的。3.住院费用医疗2007保险条款第1页约定的保险金额在保险单上载明，住院费用医疗保险2007保险金额为10000元，所以即使法院认定被告应当承担住院费的保险赔偿责任，限额也应该为10000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2018年1月1日，陈某2通过电子投保方式向新华寿险中山支公司投保多倍保障青少年重大疾病保险（保险金额200000元，保险期间为终身，交费时间20年，每年保费3440元）、康健华贵Ａ款医疗保险（保险金额200000元／计划一，保险期间2018年1月5日至2019年1月4日）、住院费用医疗保险（2007）（保险金额10000元，保险期间2018年1月4日至2019年1月4日）、附加投保人豁免保费Ａ款定期寿险（保险期间2018年1月5日至2037年1月4日），保险合同号为887671637816，保险单特别约定：“……本保险单的险种‘多倍保障青少年重大疾病保险’的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种‘康健华贵Ａ款医疗保险’、‘住院费用医疗保险（2007）’的效力同时终止，且不再接受续保。本保险单的附加险种‘附加投保人豁免保费Ａ款定期保险’仅为险种‘多倍保障青少年重大疾病寿险’的附加险，其效力不受本保险单的其他险种效力的影响……”。电子投保申请确认书载明：“……1.请您确认：本公司已向您提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款……”陈某2在该确认书中的“投保人”一栏签名，并代陈某1在“被保险人”一栏签名。新华保险对陈某2的回访录音显示，陈某2在新华保险投保一份康健吉顺定期防癌疾病保险、一份多倍保障青少年重大疾病保险，投保时已阅读并理解两份保单投保提示书的内容，知道两份保单保险责任和责任免除的内容。2.多倍保障青少年重大疾病保险条款第3.2条规定：“本合同续期保险费应按保险单所载明的交费方式和交费日期交纳，您应该在所选择的交费期间内每年交纳保险费，交纳保险费的具体日期为当年的保单生效对应日，并在保险单上载明。如到期未缴纳，自保险单所载明的交费日期的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生保险事故的，本公司承担保险责任，但在给付保险金时将扣减您欠交的保险费。除另有约定外，您逾宽限期仍未交纳续期保险费的，本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。”第5.1条明确说明与如实告知条款规定：“……您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还保险实际交纳的保险费。本公司在订立合同时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”第5.2条本公司合同解除权的限制条款规定：“前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”康健华贵A款医疗保险利益条款第六条第二款规定：“……被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院住院治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，包括床位费及膳食费、住院手术费、住院癌症放化疗费用和其他住院费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金。”第七条规定：“本公司在向受益人给付医疗保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。”第八条第1款第13项规定：“被保险人因疗养、康复治疗、心理治疗、包皮环切、非医学必须的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、戒酒或戒毒治疗、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整形整容手术发生的医疗费用，本公司不承担保险责任。”第十六条释义“康复治疗：指在康复医疗机构、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。”前述条款以加黑加粗字体予以标示。康健华贵A款医疗保险利益条款附表为新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗保险保障计划表，其中计划一：认可医院（不含其特需医疗、国际部医疗），年度免赔额为5000元，医疗费用保险金年限额200000元。住院费用医疗保险（2007）利益条款第三条规定：“本合同保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的保险金额将在保险单上载明。本合同的保险金额最低为人民币一万元。”第四条规定：“本合同的保险期间为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。”第五条规定：“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列规定给付保险金……被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。”3.2017年6月5日，陈某1因肺炎入住中山市中医院接受治疗，住院6天后出院。2017年11月30日，陈某1在广州市妇女儿童医疗中心（珠江新城院区）经影像学诊断为双颞部脑膜强化稍明显，请结合临床并随诊复查。2018年3月9日，陈某1在中山市博爱医院治疗，支付门诊医疗费135.2元。2018年4月9日至2019年5月27日期间，陈某1先后12次在中山市博爱医院、中山市中医院接受康复治疗，诊断为脑瘫，共支付住院医疗费28742.87元。2019年11月27日，广东省中山市残疾人联合会出具《关于陈某1领取残疾人康复训练补助的说明》，称中山市残联于2019年10月29日给予陈某1康复训练补助19915.08元，该款已打入陈某1母亲陈某3于农业银行中山城区支行开立的账户（账号：62×××77）。新华寿险中山支公司回应称，根据对陈某1提供的发票进行核算，扣除社保后的剩余金额应为29698.62元，根据康健华贵Ａ款医疗保险利益条款第七条、住院费用医疗（2007）利益条款第五条第三款的约定以及医疗保险的补偿原则，还应当扣除中山市残联给予陈某1康复训练补助19915.08元，故新华寿险中山支公司需支付的保险金金额为9783.54元（29698.62元-19915.08元）。4.2019年5月14日，新华寿险中山支公司对陈某3进行理赔访谈，“问：投保时业务员有无询问陈某1身体情况？投保时身体情况如何？答：有，身体无异常。问：您在投保时业务员是否就投保单上的健康告知项逐一询问被保人的健康情况呢？答：有询问。……问：业务员是否就合同的相关内容向您详细解释并说明？答：是。问：您本次提交的申请住院医疗的赔偿经总公司审核后，被保人于投保前因肺炎和发育障碍诊疗过，未如实告知。二核结论整单延期，故本案拒付解约不退费处理，请问您是否理解？答：好吧。”陈某3与新华寿险中山支公司员工汤友容于2019年5月14日的微信聊天记录显示，“陈：你问他有没有住过院，我说过就是2个多月住过一次院，肺炎。……汤：那个时候你就是说他曾经有发过烧。住院这样说的，没有说有肺炎之类的。……汤：我也跟你说过几次，你老公有问过我，你也问过我嘛，我说康复治疗这一块，他没得报的，因为它毕竟不是说，如果是疾病啊，住院啊，或者说意外住院呢，那种他就会有报的。汤：我之前呢，也是问过我的上司的，我就说像这种情况，他能不能投保，他说投保了，你先投上去，如果说他过了几年以后如果没发生什么事清，如果真的住院，那肯定他的保险公司要陪的，因为保险公司有这些规定，不管他，就算他有些人是说身体上买保险之前就有一些问题的，如果说过了三年，或是她就在有发生这个事情发生什么疾病和住院的话，他是要赔钱的。……汤：其实说呢，如果是说之前我也不清楚那个宝宝有肺炎这一块，如果有肺炎这种情况，那不能买保险的。……”5.2019年6月6日，新华寿险中山支公司向陈某2、陈某1出具合同解除通知书，载明根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于投保人故意不履行如实告知义务的规定，解除保单号887671637816保险合同，且不退费。同日，新华寿险中山支公司以相同理由对陈某2、陈某1的理赔申请作出不予给付医疗保险金的决定。庭审中，新华寿险中山支公司称陈某2分别在投保时交纳了第一期保费4421.17元、2019年1月交纳第二期保费4421.17元，2018年4月出险，新华寿险中山支公司作出拒赔决定的同时发出解除合同通知，故向陈某2退还第二期保费。陈某1向新华寿险中山支公司申请理赔，但新华寿险中山支公司拒绝理赔，陈某1遂起诉至法院，主张前述实体权利。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案中，陈某2向新华寿险中山支公司投保，并支付了相应保费，新华寿险中山支公司也出具了相应保单，那么保险人新华寿险中山支公司与被保险人陈某1之间成立合法有效的人身保险合同，对双方均具有约束力。《中华人民共和国保险法》第十二条第五款规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。陈某1作为涉案保险的被保险人，发生保险事故后，有权请求新华寿险中山支公司支付相应保险金。本案双方争议的主要焦点在于：一、投保时，投保人陈某2是否履行了如实告知义务？二、新华寿险中山支公司应否继续履行保险合同？关于焦点一。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”从陈某1的母亲陈某3与新华寿险中山支公司员工汤友容的谈话可知，在陈某2投保前，新华寿险中山支公司已经向陈某3了解陈某1的身体情况，也知道陈某1曾经住院以及在做康复治疗的事实，而且投保前汤友容也曾向其上司请示是否可承保，足见陈某2在投保前已向新华寿险中山支公司告知陈某1的相关身体情况，履行了如实告知义务。新华寿险中山支公司在陈某1出险后又以投保人未履行如实告知义务而拒绝理赔，显然有违保险合同约定，故就其抗辩意见本院不予采信。关于焦点二。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，陈某2投保时已经履行了如实告知义务，新华寿险中山支公司关于因为陈某2投保时未履行如实告知义务而解除涉案人身保险合同的抗辩，缺乏事实和法律依据，本院不予采信，新华寿险中山支公司无权据此解除涉案人身保险合同。而且，陈某1已经向新华寿险中山支公司缴纳了第二期保险费，故陈某1诉请判令新华寿险中山支公司继续履行涉案人身保险合同，理据充分，本院予以支持。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，虽然新华寿险中山支公司的康健华贵Ａ款医疗保险利益条款第八条用加粗加黑字体予以标示，在回访录音中也提及“陈某2知道两份保单保险责任和责任免除的内容”，但是这并不足以证实新华寿险中山支公司已就前述条款向投保人履行明确说明义务，因此本院认为前述免责条款对陈某1不发生效力，新华寿险中山支公司应向陈某1履行赔付义务。本案中，陈某1住院治疗所支付的医疗费28742.87元并未超过保险合同所约定的保险金限额，故新华寿险中山支公司需向陈某1支付的保险金为28742.87元。涉案保险合同是人身保险合同，不适用损失补偿原则，新华寿险中山支公司抗辩扣减中山市残联已支付的康复训练补助19915.08元，于法无据，本院不予采信。保险事故发生后，陈某1向新华寿险中山支公司申请理赔，但是新华寿险中山支公司却于2019年6月6日出具拒赔通知书，怠于给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款的规定，陈某1要求新华寿险中山支公司赔偿利息损失，于法有据。根据前述认定，利息计算应以28742.87元为基数，自2019年6月6日起至2019年8月19日止，按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算；自2019年8月20日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第五款、第十六条第二款、第十七条第二款、第二十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司中山中心支公司继续履行与原告陈某1之间的人身保险合同（保险合同号：887671637816）；二、被告新华人寿保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告陈某1支付保险金28742.87元以及利息（利息计算方式：以28742.87元为基数，自2019年6月6日起至2019年8月19日止，按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算；自2019年8月20日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算）；三、驳回原告陈某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费814元，减半收取为407元（原告陈某1已预交），由原告陈某1负担119元、被告新华人寿保险股份有限公司中山中心支公司负担288元（该款被告新华人寿保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告陈某1）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陈春华二〇一九年十二月六日书记员  叶丽敏钟金花