石家庄铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2019）冀8601民初1225号 原告：王杏娇，女，1973年5月3日出生，汉族，住河北省石家庄市裕华区，现住河北省石家庄市长安区。 委托诉讼代理人：肖立军，男，汉族，1976年6月15日出生，住河北省石家庄市裕华区，现住石家庄市长安区。 被告：中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司，住所地河北省石家庄市桥西区自强路6号。 负责人王翔，该公司总经理。 委托诉讼代理人史妍妍，河北凌众律师事务所律师。 原告王杏娇与被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司（以下简称人保财险石家庄市公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王杏娇的委托诉讼代理人肖立军、被告人保财险石家庄市公司的委托诉讼代理人史妍妍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王杏娇向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告支付原告2019年4月20日至7月10日住院费50517.53元及原告出院后复查费及常规治疗费78000元，以上总计保险金128517.53元。2、诉讼费由被告承担。事实和理由:2018年11月10日，原告王杏娇经被告人保财险石家庄市公司员工梁胜利介绍购买一份“人人安康”百万医疗保险，保单号PWBK201813010503Z00395。2019年4月20日，原告王杏娇发现左乳肿物住院，手术后确诊为乳腺癌，在河北医科大学第二医院住院，实施治疗方案：全切手术加四次化疗加五年内分泌激素治疗。原告2019年4月20日出院后，于2019年9月5日将住院单据提交给被告,2019年10月19日收到被告拒赔通知书，拒赔理由：原告患有乳房结节，不符合承保条件。1、根据保险法第十六条：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。原告购买保险时，被告员工没有尽到询问、告知义务，没有明确告知原告乳房结节不符合承保条件，只是介绍说：“每年交500多元保费，生病住院可报销100万元。”原告投保过程中也未与被告员工见面，仅通过手机微信将保费及身份证号码发给被告员工，几天后被告员工将生效保单送达原告，保单上无原告本人签字。原告每年都去河北医科大学第一医院体检。2017年、2018年体检报告中查明左乳内象限结节BI-RADS3级，医嘱定期复查。2019年4月20日河北医科大学第二医院乳腺B超查明：1、左乳外上限实性肿块，BI-RADS4b级。2、左乳内上限结节BI-RADS3级。说明发生乳腺癌的外上限肿块跟平时体检的内上限结节不是一个位置，直到手术前左乳内上限结节依然是良性的。综上所述，被告未尽到向原告告知、询问责任，仅凭原告乳房结节作出拒赔通知是不合理的，以偏概全，严重违背契约精神。原告要求被告支付原告住院费50517.53元。2、依据省二院医嘱，手术化疗结束后要口服内分泌激素药物和定期复查。服用内分泌激素药物需要五年，每年9600元，五年总计48000元。医院要求每三个月复查一次，每年检查费用6000元，五年总计30000元。后续治疗费两项合计78000元，也应由被告向原告支付。原告诉请法院秉公而断，保护原告合法权益不受侵犯！ 被告人保财险石家庄市公司辩称，人保财险石家庄市公司认可王杏娇所述的在本公司投保“人人安康”百万医疗保险事实，保险金额100万元，免赔额10000元，事故发生在保险期间内，对王杏娇住院票据及病历、取证费等真实性无异议。但认为王杏娇2017年、2018年体检报告中显示其所患乳腺腺体层底回声结节，与王杏娇现在的治疗病症有因果关系，属于保险条款责任免除部分2.2.1列明的既往症，不予赔付；王杏娇住院治疗费应当扣除医疗保险报销的部分。对原告提出的后续治疗费有异议，该费用并未发生，本公司医疗保险责任是在保险责任范围内的住院治疗费用，并不包含原告提出的后续复查费及常规治疗医药费。故对于原告的损失不承担责任，请法院依法驳回王杏娇诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年11月10日，王杏娇通过人保财险石家庄市公司保险销售业务员梁胜利介绍为王杏娇投保了购买一份“人人安康”百万医疗保险，保单号ＰＷＢＫ201813010503Ｚ00395。投保人王杏娇（证件号码：××），被保险人王杏娇（证件号码：××），保险期间自2018年11月11日零时起至2019年11月10日二十四时止。保障内容：1、《人人安康医疗保险条款》:一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额：1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期：30日，给付比例：100%。王杏娇投保过程中未与梁胜利见面，仅通过手机微信将保费及身份证号码发给梁胜利，由梁胜利代王杏娇操作投保，后梁胜利将生效保单送给王杏娇，保单上无王杏娇本人签字。2017年9月12日，王杏娇在河北医科大学第一医院进行健康体检后，健康档案号:1709040334健康体检报告中乳腺彩超检查结果小结：“（王杏娇）1.双侧乳腺腺体回声不均匀、2.左侧乳腺腺体层低回声结节。检查医生：张莹。”2018年11月21日，王杏娇在河北医科大学第一医院进行健康体检后，健康档案号:1811190848健康体检报告中乳腺彩超检查结果小结：“（王杏娇）1.双侧乳腺腺体回声欠均匀、2.左乳腺体层低回声结节。检查医生：李丹。体检结果提示及防治建议：10、［乳腺腺体回声欠均匀］多认为其发病与内分泌失调、精神及环境因素等有关，如无明显症状，建议每年定期复查超声，如症状严重，请到腺体外科咨询诊治。11、［乳腺低回声结节］建议钼靶或核磁进一步检查，如果二者均考虑良性，请每年定期复查，如果短时间内增大，建议腺体外科咨询诊治。总检医生：张桂珍、审核签发：李瑞池、微机操作：张硕稳、总检日期：2018年11月23日。”乳腺体检报告中查明左乳内象限结节、体检报告中查明左乳内象限结节ＢＩ-ＲＡＤＳ3级，医嘱定期复查。2019年4月20日，王杏娇发现左乳肿物在河北医科大学第二医院东院区住院，该院住院病案首页及出院记录显示：病案号：Ｄ1643587，姓名：王杏娇，性别：女，身份证号：××。入院情况：辅助检查：乳腺Ｂ超：1、左乳外上限实性肿块，ＢＩ-ＲＡＤＳ4ｂ级。2、左乳内上限结节ＢＩ-ＲＡＤＳ3级。3、双侧乳腺符合乳腺增生超声表现。入院诊断：左乳肿物。诊疗经过：患者入院后，完善相关检查，积极术前准备，查无手术禁忌，于2019年4月23日在全麻下行左乳腺单纯切除＋左前哨淋巴结活检术，······术后病理回报：左乳腺浸润性癌，非特殊类型出院诊断：左乳腺癌。全切手术后加四次化疗后，2019年7月10日，河北医科大学第二医院东院区诊断证明书（住院专用）中医师严丽建议：“1、注意休息，增强营养，普食。2、口服它莫昔芬，定期复查妇科超声，积极进行上肢功能锻炼，定期复查。3、待宫颈筛查报告回报。4、有情况随诊。诊断或印象：左乳癌术后、子宫肌瘤”。2019年7月10日出院后，王杏娇于2019年9月5日将王杏娇2019年4月20日至7月10日住院费50517.53元单据提交给人保财险石家庄市公司。2019年10月19日，王杏娇收到人保财险石家庄市公司向王杏娇发来的拒赔通知书，其主要内容：“王杏娇：您提交的ＰＷＢＫ201813010503Ｚ00395号“人人安康”百万医疗保险单项下被保险人王杏娇因乳腺癌于2019年4月20日至7月10日期间在河北医科大学第二医院东院区住院医疗费用的保险赔偿申请。根据有关法律和保险合同的规定，经调查核实，因被保险人在投保前已经通过体检得知患有乳房结节，不符合承保条件。我公司决定对本次给付申请做拒赔处理，请予理解。2019年10月15日。”《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》保险责任部分2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任约定“在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的2.1.2.1-2.1.2.4中必须且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算给付保险金。······。2.1.2.1恶性肿瘤住院医疗费用：被保险人因恶性肿瘤接收符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必须且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。······2.1.4补偿原则：被保险人本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。2.2.责任免除2.2.1：“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：…（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病：…8.26既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症。”根据保险合同计算保险人应当向投保人王杏娇支付的住院医疗费等保险金应当扣除医疗保险报销的部分，实际花费医疗费数额为30817.91元。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应按照合同约定行使权力、履行义务。2017年8月21日，投保人王杏娇向保险人人保财险石家庄市公司购买人身保险，人保财险石家庄市公司向王杏娇出具保险单，王杏娇与人保财险石家庄市公司双方之间签订的人身保险合同系当事人真实意思表示，合法有效。该保险合同约定王杏娇为被保险人，王杏娇依法具有保险利益，享有保险金请求权。第一、关于王杏娇在投保前患有的乳房结节是否属于保险条款责任免除部分2.2.1列明的情形问题。根据《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》责任免除部分2.2.1约定，王杏娇2017年、2018年体检报告中查明左乳内象限结节BI-RADS3级，病历显示医生诊断其所患乳腺体层底回声结节且为良性，医嘱定期复查,医生没有明确诊断为乳腺癌。故被保险人王杏娇获得被保资格前，医生并无明确诊断，也未进行治疗，其症状并未达到明显足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。王杏娇在投保后直到2019年4月20日，原告王杏娇才发现左乳肿物住院，手术后确诊为乳腺癌。故原告在投保前患有的乳房结节不属于保险条款责任免除部分2.2.1列明的既往症情形。被告没有证据证明王杏娇在签订保险合同前就知道自己患有乳腺癌病相关既往症而故意投保，也没有王杏娇在签订保险合同前体检时知道自己患有以上疾病的证据。而且被告工作人员代王杏娇操作投保，保单未让投保人王杏娇本人在保险单上签字，被告以原告投保前体检已发现乳房结节为由拒赔，不符合合同约定及法律规定，故被告拒赔没有事实和法律依据。被告的相关抗辩意见缺乏证据支持，本院不予采纳。第二、关于原告的住院治疗费数额问题，保险合同明确约定适用补偿原则，根据保险合同约定，原告王杏娇住院医疗费应扣除医疗保险报销部分，其实际花费医疗费数额为30817.91元，故被告应当支付原告住院医疗费30817.91元。第三、关于原告提出的后续治疗费问题，原告提出出院后后续治疗费78000元，是依据医嘱，估算手术化疗结束出院后五年内需要口服药物和定期复查费用，该费用在其住院期间并未实际发生。根据保险合同约定，保险人医疗保险责任是被保险人在保险责任范围内的住院治疗费用，并不包含原告提出的出院后续复查费及常规治疗医药费。故原告要求被告承担其后续治疗费损失的诉讼请求，不符合合同约定及法律规定，本院不予采纳。综上所述，原告王杏娇要求被告人保财险石家庄市公司支付王杏娇住院医疗费保险金30817.91元的诉讼请求，符合保险合同约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第五款、第十三条、第十四条、第十六条、第三十一条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王杏娇住院医疗费保险金30817.91元。 驳回原告王杏娇其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2870元，减半收取计1435元，由被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费并提交缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员 宋 军 二〇一九年十二月二十七日 书记员 尹云婷 ——