江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣02民终906号上诉人（原审被告）：鄢水龙，男，1968年8月25日出生，汉族，住江西省乐平市。被上诉人（原审原告）：叶喜仁，女，1952年11月20日出生，汉族，住江西省乐平市。被上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司，地址：江西省景德镇市昌江区昌南大道泰豪珑原**综合楼****。负责人：黄文军，公司总经理。委托诉讼代理人：王剑新，该公司员工。上诉人鄢水龙与被上诉人叶喜仁、华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省乐平市人民法院（2019）赣0281民初2422号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已经审理终结。鄢水龙上诉请求：请求二审法院撤销原审作出的（2019）赣0281民初2422号第三项判决，判定上诉人不承担被上诉人叶喜仁非医保用药医疗费16054.13元。上诉费由被上诉人承担。事实与理由：原审判决作出的（2019）赣0281民初2422判决书第三项是依据江西省神州司法鉴定中心出具的江西神州【2019】林鉴字第F474号司法鉴定意见书为据，然该鉴定未载明该非医疗保险费用产生的原因，原审法院也就无据认定上诉人对此承担责任。原审采信的鉴定中因所提到的非医保用药价格来源不明，引发非医保用药过错责任是谁不明，无法认定谁应承担责任。若是非医保用药针对患者适时是必须的，则肯定是属于交通事故损害赔偿范畴，也应是保险公司承担。若是非医保用药属于过度治疗费用，原审就必须查明这过度治疗的原因是谁引起的，由引起者承担该非医保用药的责任。叶喜仁答辩意见：我们作为受害者，医药费跟我们并无关系，其实是你与保险公司之间的事情。华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司答辩意见：我们认为一审法院认定事实清楚准确，判决符合法律规定，针对上诉人的上诉请求，请求法院依法予以裁决。叶喜仁向一审法院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告立即赔偿原告各项损失共计145234.68元；2、本案的诉讼费用由各被告承担。一审法院审理查明：2018年4月17日下午6点44分许，鄢水龙驾驶赣Ｈ×××**号小型轿车由乐平市区往高家镇方向行驶，行至大连路振华中学地段，未确保行车安全和同向驾驶三轮电动车的叶喜仁发生碰撞，造成叶喜仁受伤，两车受损的道路交通事故。原告受伤后被送往乐平市人民医院住院治疗100天，经医生诊断为：1、右内外踝骨折，2、右第5跖骨骨折，3、左侧耻骨下支骨折，4、腰部软组织挫伤，花费医疗费61800.68元（含乐平二医院门诊费用1430元，被告鄢水龙垫付医疗费50930元、被告华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司垫付医疗费10000元），出院时医生建议全休一个月。2018年5月2日，乐平市公安局交通警察大队对此次事故作出认定：原告叶喜仁不负此事故的责任，被告鄢水龙负此事故的全部责任。由于原告未获得赔偿，为此，原告诉至该院，提出上述诉请。赔偿费用清单：1、误工费：120元／天×130天＝15600元，2、护理费：140元／天×100天＝14000元，3、住院伙食补助费：80元／天×100天＝8000元，4、营养费：50元／天×100天＝5000元，5、车补：15元／天×100天＝1500元，6、医药费：60990.68元，7、伤残赔偿金：14460元×14年×0.1＝20244元，8、精神抚慰金：5000元，9、后续治疗费：10000元，10、财产损失：3600元，11、鉴定费：1300元；共计：145234.68元。庭审中，原告增加诉讼请求：增加医疗费4373.68元。另查明，赣Ｈ×××**号小轿车车主为被告鄢水龙，并在被告华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司投保了机动车交通事故责任强制保险和限额30万元的机动车商业保险（不计免赔率）。诉讼中，被告华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司申请对原告的伤残等级和后续治疗费重新鉴定，并对原告医疗费中“非医保用药”进行鉴定，该院委托江西神州司法鉴定中心进行鉴定，原告叶喜仁的伤残等级仍为十级，后续治疗费为10000元，叶喜仁医疗费用中不属于国家基本医疗保险范围内支付的费用金额为16054.13元，原告叶喜仁与被告华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司对此鉴定无异议，被告鄢水龙认为16054.13元的不属于国家基本医疗保险范围内支付的费用金额过高，但未提供相反证据。该院认为，被告鄢水龙驾驶小轿车与原告叶喜仁驾驶三轮电动车发生碰撞，导致原告受伤，该事故经乐平市公安局交通警察大队事故认定鄢水龙负事故全部责任，叶喜仁不负事故责任，双方当事人对该事故责任认定均未提出异议，该院也认为该认定书客观、公正，应予采信。由于被告鄢水龙驾驶的小轿车已投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险，该事故给原告造成的损失首先由被告华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司在机动车交通事故责任强制保险限额范围内予以赔偿，不足部分，由被告鄢水龙承担赔偿责任。对于被告鄢水龙承担部分，被告华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司应在机动车商业保险合同约定范围内承担赔付责任。原告叶喜仁主张费用如下：误工费：120元/天×130天＝15600元，被告保险公司抗辩称原告已经66岁，已超过退休年龄11年，不应支持误工费，该院认为，原告系农民，虽然已超过退休年龄，但其在农村仍可参加一些力所能及的劳动，应当计算误工费，但标准不宜过高，酌情按每天80元计算为宜，即80元/天×130天＝10400元；护理费：140元/天×100天＝14000元，住院伙食补助费：80元/天×100天＝8000元，营养费：50元/天×100天＝5000元，交通费：15元/天×100天＝1500元，均符合相关规定，该院应予支持；医疗费65364.36元，原告提供了乐平市人民医院住院发票金额为60370.68元，加上被告鄢水龙提供的乐平二医院门诊发票1430元，属正规发票，该院予以认定，其他费用均为农村卫生所治疗费用，且仅提供了处方笺或临时性收款收据以证明其主张，该院认为该证据不具备真实性和合法性，不应采信，故对该费用该院不予认定，即医疗费应为61800.68元，被告保险公司对原告医疗费中的“非医保用药”申请鉴定，该院委托江西神州司法鉴定中心鉴定，原告60370.68元医疗费中不属于国家基本医疗保险范围内支付的费用金额为16054.13元，此费用应该由被告鄢水龙承担；残疾赔偿金：14460元×14年×0.1＝20244元，符合相关规定，该院予以支持；精神抚慰金：5000元，原告主张偏高，酌情按3000元计算；后续治疗费：10000元，两家鉴定机构的鉴定意见均为10000元，该院予以支持；财产损失：3600元，被告保险公司虽然提供了“物损定损清单”，金额为585元，但是在事故发生后，电动车一直停在交警大队，现已基本报废，由于原告于2016年购买电动车时花费3600元，因此原告主张电动车损失为3600元，综合双方的主张，并考虑到折旧等因素，该院酌定财产损失为2000元；鉴定费：1300元，有鉴定机构的正式发票为证，该院予以支持，保险公司重新鉴定费用，因为重新鉴定未改变原有鉴定意见，该费用由保险公司承担；综上所述，原告的各项损失为：误工费10400元、护理费14000元、住院伙食补助费8000元、营养费5000元、交通费1500元、医疗费61800.68元，残疾赔偿金20244元、精神抚慰金3000元、后续治疗费10000元、财产损失2000元、鉴定费1300元，以上合计137244.68元。据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款之规定，判决如下：一、被告华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司限于本判决生效后十日内在机动车交通事故责任强制保险限额范围内赔偿原告叶喜仁误工费10400元、护理费14000元、交通费1500元、医疗费10000元，残疾赔偿金20244元、精神抚慰金3000元、财产损失2000元，以上合计61144元，扣除已付10000元，还应支付51144元。二、被告华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司限于本判决生效后十日内在机动车综合商业保险限额范围内赔偿原告叶喜仁医疗费35746.55元、住院伙食补助费8000元、营养费5000元，后续治疗费10000元；以上合计58746.55元。三、被告鄢水龙赔偿原告叶喜仁医疗费16054.13元，原告叶喜仁收到赔偿款后返还被告鄢水龙预付医疗费50930元；两项折抵，原告叶喜仁返还被告鄢水龙医疗费34875.87元。四、驳回原告叶喜仁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1602元（已减半收取），鉴定费1300元，合计2902元，由被告鄢水龙负担。二审期间，各方均无新证据提交。二审确认一审认定的事实。本院认为，争议焦点：医疗标准条款的适用问题（非医保用药问题）。医疗标准条款的适用问题（非医保用药问题）。该条款适用的前提是保险机构对该免责条款已经尽到法定明确说明义务。在此前提下，即该条款有效的前提下，才有进一步审查该条款是否适用的必要性。本案，商业保险合同虽然约定了“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”免赔的格式条款，但一审中，保险机构未尽到举证责任证明已经尽到法定明确说明义务，故该免责的格式条款不发生法律效力。此外，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定：“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证件确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，根据上述法律规定，即使在保险合同中约定了“按照基本医疗保险的标准核定医疗费用”的条款，保险机构仍然应当对超出基本医疗保险范围的医疗费用进行赔付。例外情况是，保险机构能够举证证明“支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”时，可以免赔。但是，在本案中，保险机构仅仅举证证明支出的费用超过基本医疗保险范围的费用为16054.13元，未举证证明“支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”，因此，本案中，保险机构未尽到举证责任，医疗标准条款不发生法律效力。本院认为，华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司对16054.13元应承担赔付义务，上诉人鄢水龙上诉请求成立，本院予以支持，一审法院认定事实错误、适用法律不当，本院予以纠正。综上，上诉人鄢水龙的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实错误，适用法律不当，应予改判。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持江西省乐平市人民法院（2019）赣0281民初2422号民事判决第一项。二、撤销江西省乐平市人民法院（2019）赣0281民初2422号民事判决第三项、第四项。三、变更江西省乐平市人民法院（2019）赣0281民初2422号民事判决第二项为：华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司限于本判决生效后十日内在机动车综合商业保险限额范围内赔偿叶喜仁23870.68元,向鄢水龙返还垫付的医疗费用50930元。四、驳回叶喜仁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1602元，鉴定费1300元，二审案件受理费202元，共计3104元，由鄢水龙负担。本判决为终审判决。审判长  舒振亚审判员  徐文生审判员  周寿林二〇一九年十二月十七日法官助理金勇胜书记员朱洁