黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0203民初2097号原告：杨立强，男，1979年7月22日出生，汉族，无职业，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江之信律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区万达广场大商业3单元5至9层。统一社会信用代码912302007496539786负责人：郑培永，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，该公司法律顾问。原告杨立强（下称原告）与被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人杨平平、被告委托诉讼代理人孙羽男均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告向原告支付意外残疾保险金58,382.00元、意外医疗保险金6062.76元、住院费用保险金6000.00元、住院日额保险金900.00元、鉴定费910.00元，共计72,254.76元。2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告在保险公司业务员的推荐下，在被告处投保了一份“平安智悦人生终身寿险（万能型）”保险产品，附加一年期短险，约定无忧意外保险金额为100,000.00元，医疗B保险金额为30,000.00元、住院费用B2份含可选、住院日额10份（每份10元）。投保人、被保险人系原告。保险合同自2016年3月27日零时起生效，附加一年期短险随主险每年附加并生效。保险合同订立过程中，被告未向投保人、被保险人出示任何保险条款，合同订立后被告也未向投保人、被保险人出具正式的保险合同，更未就免除或者限制保险公司责任的免责格式条款尽法定的提示和明确说明义务。2019年3月5日，原告干活时不慎被锯划伤左前臂。事故发生后，原告被送往龙江第一人民医院进行治疗，经诊断确诊为：“左前臂软组织开放伤并尺侧屈腕肌肌腱断裂、左腕豆骨撕脱骨折”等，花费医疗费6062.76元，共计住院9日。后经鉴定，原告被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出了理赔申请，被告拒赔。故诉至法院请支持原告的诉讼请求。被告辩称，原告投保的保险产品根据保险条款的约定，伤残赔偿金应根据人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定，同时依据鉴定结论按照比例给付意外伤残保险金，原告在本案审理过程中已向法院提出鉴定申请，根据鉴定结论伤残等级为十级所对应的赔付金额应为保险限额的10%即10,000.00元，原告此次所花费医疗费用为6062.76元,根据保险条款的约定，实际赔付金额应当扣除社会医疗保险报销所应当赔付的部分，此外原告所主张的住院费用保险金，由于其意外医疗费用已经在意外医疗保险金险种的约定范围内进行了赔付。故住院费用保险金不应获得重复赔付。鉴定费未约定在保险合同项下赔付范围内，故针对此项费用我公司不同意赔偿。原告为支持自己的诉讼请求提交以下证据：身份证复印件一份，保险单一份、医疗费票据、费用明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书，证实了原告与被告之间形成了保险合同关系，双方约定无忧医疗保险金额30,000.00元，无忧意外保险金额100,000.00元，住院费用两份含可选，每份金额3000.00元，住院日额十份，每份10.00元，保险期间在2016年3月27日起每年随主险附加。原告于保险期间内因意外受伤，医疗费花费共计6062.76元，共计住院9天，经鉴定评定为十级伤残。被告质证：对上述证据的真实性无异议，对所要证明的问题有异议，针对原告所花费的医疗费部分，其实际自费金额为2142.24元，根据合同约定意外医疗保险金仅针对该部分费用进行赔付，关于意外伤残保险金由于合同约定应按照伤残等级按照比例进行赔付，原告所主张的金额没有合同及法律依据。被告为支持自己的诉讼请求提交以下证据：1.人身保险投保书、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书各一份，证实了本案投保人在投保时已经在保单上亲笔签名，保险合同的投保人对于保险合同中所列明的所有条款已经明确知晓，在明确条款的各项约定后，同意与我公司签订保险合同，合同中的各项约定对投保人及被保险人应当产生法律上的效力。2.平安附加无忧意外伤害保险条款一份，证实了根据该条款第2.3项中保险责任的约定意外伤残保险金给付的原则是被保险人因遭受意外伤害在事故发生之日起180日因该意外造成合同中所附加的人身保险伤残评定标准所列明的伤残等级按照相应的伤残等级对应的给付比例×基本保险金额给付该项费用，证明如果被保险人如遭受意外伤害，意外伤残保险金给付的标准是依据人身保险伤残评定标准所得出的鉴定结论，综合基本保险金额进行赔付，而不适用其他伤残鉴定标准及计算方式，该条款中有关内容已经进行了字体加黑处理，并对于伤残等级所对应的保险金给付比例同时进行了阴影提示，足以引起投保人的注意，应视为对该条款我公司已经尽到了提示说明义务。3.平安附加无忧意外伤害医疗保险条款一份，证实根据该条款第2.2项保险责任的约定，意外伤害医疗保险金给付的标准是根据被保险人因发生意外伤害所产生的医疗费用在社会医疗保险报销范围内进行赔偿，并同时适用补偿原则，并非是依据被保险人所投保的险种相应的保险限额进行全额赔付。4.平安附加住院费用医疗保险条款一份，证实根据该条款第2.2项目保险责任的约定，如果被保险人已从我公司取得了医疗费补偿，我公司仅针对剩余部分进行赔付，本案原告的意外医疗费用我公司仅针对意外伤害医疗保险条款的约定进行赔付，没有剩余部分则住院费用保险金我公司无需承担保险责任。原告质证：对以上的证据的真实性均无异议，保险条款本身不能证明保险公司免责条款说明义务的履行，并且投保书、电子申请投保确认书均未载明本案所涉保险条款名称也未载明具体内容，同时本案所涉保险高达四种，保险公司也应举证如何就该四种条款均逐一进行解释。人身保险投保书以及提示书为根据保监会人身保险新型产品信息披露管理办法规定，系保险公司在承保时要求投保人必须填写内容，内容系对新型保险产品特点的了解，并以此来证明保险公司已完成新型保险的信息披露，但不能据此得出系投保人对涉案保险条款的认可。投保提示书及申请确认书签订的时间是2016年3月26日，而保险合同的生效时间是2016年3月27日，根据保险单显示保险单打印时间是2016年3月29日，无法确定保险合同订立时保险公司向原告出示了涉案保险合同条款，保险条款本身也不能证明保险公司已经将免除或限制其责任格式条款，向原告进行明确出示及说明，原告所保险种分别缴纳了保险费用，不应适用损失补偿原则来履行医疗费用赔付，且涉案保险产品属于人寿保险产品，根据保险法规定，人寿保险不适用与损失补偿原则。本院组织双方当事人进行了庭审质证，双方提交的证据符合证据的真实性、关联性、合法性，能够证实自己的主张，本院予以认定并附卷佐证。根据原、被告以上陈述及有效证据，确认以下事实：原告在保险公司业务员的推荐下，在被告处为原告投保了一份“平安智悦人生终身寿险（万能型）”保险产品，附加一年期短险，约定无忧意外保险金额为100,000.00元，医疗B保险金额为30,000.00元、住院费用B2份含可选、住院日额10份（每份10元）。投保人、被保险人系原告。保险合同自2016年3月27日零时起生效，附加一年期短险随主险每年附加并生效。保险合同订立过程中，被告未向投保人、被保险人出示任何保险条款，合同订立后被告也未向投保人、被保险人出具正式的保险合同，更未就免除或者限制保险公司责任的免责格式条款尽法定的提示和明确说明义务。2019年03月5日，原告干活时不慎被锯划伤左前臂。事故发生后，原告被送往龙江第一人民医院进行治疗，经诊断确诊为：“左前臂软组织开放伤并尺侧屈腕肌肌腱断裂、左腕豆骨撕脱骨折”等，花费医疗费6062.76元，共计住院9日。后经鉴定，原告被评定为十级伤残。另查明，被告未提供有效证据证明在签订保险合同时，向投保人、被保险人出示保险条款，及就免除或者限制保险公司责任的免责格式条款尽到了法定的提示和明确说明义务。本院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告处投保了涉案保险产品，双方之间的保险合同成立。在保险期间内原告发生保险事故，被告应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。被告虽主张意外伤害保险金应依据保险条款中的《残疾程度与给付比例表》对应比例予以赔付，住院费用及意外医疗保险金适用补偿原则予以赔付，但上述约定均属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，且被告未向法庭提供证据证实其针对上述赔付原则尽到提示或者明确说明义务，故此比例表对原告不产生效力。况且，该保险合同及保险条款均是被告提供的格式条款，按照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。因此，原告请求被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金58,382.00元的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持；被告对原告的伤残等级进行给付的抗辩意见，没有法律依据，本院不予支持。关于意外伤害医疗保险金的数额问题，被告抗辩的原告所主张的住院费用保险金，由于其意外医疗费用已经在意外医疗保险金险种的约定范围内进行了赔付，住院费用保险金不应获得重复赔付的理由成立，本院予以采纳。因原告自费支付医疗费为2142.24元，未超过保险金限额，故原告就该保险应获得的意外伤害医疗保险金内全额赔付。关于住院日额保险赔偿的数额问题，原告的诉讼请求符合合同约定，该项诉请，本院予以支持。另根据《诉讼费用交纳办法》规定，诉讼过程中因鉴定、公告等发生的依法应当由当事人负担的费用属于诉讼费用，诉讼费用由败诉方负担，因鉴定费是当事人在保险赔偿纠纷中的必要支出的诉讼费用，故本案鉴定费由被告承担的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，对原告的部分诉讼请求本院应予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十九条、第二十三条、《诉讼费交纳办法》第二十九条、第六条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告杨立强无忧意外保险金58,382.00元、无忧意外医疗保险金2142.24元，住院日额保险赔偿金900.00元，鉴定费910.00元，以上保险金合计62,334.24元。二、驳回原告杨立强的其他诉讼请求。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费803.00元（已减半），由原告杨立强负担124元,由被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担679.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动放弃上诉处理。审 判 长  谭永辉人民陪审员  高雅君人民陪审员  李 伟二〇一九年十二月十日法官助理曹姗姗书记员江珊