广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0304民初43336号原告关桂兰，女，满族，1971年2月5日出生，住址吉林省磐石市，委托代理人曾海波，广东华文律师事务所律师。委托代理人叶永康，广东华文律师事务所律师。被告易安财产保险股份有限公司，住所地深圳市前海深港合作区前湾一路******（入驻深圳市前海商务秘书有限公司）（实际经营地址：深圳市福田保税区市花路5号长富金茂大厦2801、2802室），统一社会信用代码91440300360007791K。法定代表人李军，系该公司董事长。委托代理人杜传康，广东鹏乾律师事务所律师。原告关桂兰诉被告易安财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月26日受理后，依法由审判员周显榕，人民陪审员戴自琳、罗祝红组成合议庭，适用普通程序，于2019年11月12日公开开庭进行了审理，原告委托代理人叶永康，被告委托代理人杜传康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告通过支付宝在被告处投保《中老年恶性肿瘤保险》（保单号：8G2023118201800000004671），保额10万，年交保费330元，保险期间为2018年6月5日至2019年6月4日。2018年11月19日，原告因右侧前庭大腺脓肿入住磐石市医院治疗，住院检查发现甲状腺多发结节，于2018年11月21日出院。经外院检查后，考虑为甲状腺癌，原告于2018年12月5日再次入住磐石市医院，并于2018年12月7日行手术，最终确诊为甲状腺双叶微乳头状癌以及桥本甲状腺炎。原告于2018年12月1日通过电话向被告报案并申请理赔，被告于2019年1月4日作出拒绝赔付并对保单进行解约的结论，拒付原因为原告投保前存在既往疾病未如实告知。原告核实后得知被告作出拒付结论依据为原告2018年11月19日入院记录既往史中记载“甲状腺结节6个月”，该处记录为主治医生记录错误所致，原告投保前并没有任何有关“甲状腺结节”就诊记录，且原告于2019年1月10日就该次住院的住院病历首页及入院记录中的错误记录信息向就诊医院提出更正申请，相关记录错误的病历于2019年1月11日己更正。然而，被告仍维持拒付结论，为维护原告合法权益，诉请法院判令被告：1、支付重大疾病保险金10万元；2、承担本案诉讼费用。被告答辩称，一、原告于投保前患有防癌险保险单健康告知限定疾病，且未如实告知被告，未履行如实告知义务，且对保险事故的发生有严重影响，符合保险法第十六条规定的保险人不承担责任的情形。原告的投保日期为2018年6月5日。原告2018年11月19日住院病历显示“现病史：于1年前发现患有右侧前庭大腺脓肿；既往史：甲状腺结节6个月”，这些疾病都是发生在原告投保之前，甲状腺结节与本次甲状腺癌有密切联系。根据保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同：发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。因此，保险人不承担赔偿责任。二、原告是完全民事行为能力人，其签署的《易安财产保险股份有限公司客户放弃索赔声明书》是原告的真实意思表示，该声明书合法有效，原告已自愿放弃向被告索赔。综上所述，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院在查清事实的基础上，依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告于2018年6月3日通过支付宝在被告处投保一份中老年恶性肿瘤保险（保险单号：8G2023118201800000004671）,保险期间自2018年6月5日至2019年6月4日；恶性肿瘤保险金为10万元。该保险条款约定：在本合同保险期间内，保险人承担如下保险责任：在等待期后，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的恶性肿瘤，保险人按本合同约定的保险金额向恶性肿瘤疾病保险金受益人给付恶性肿瘤疾病保险金，本合同终止；【初次确诊】指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病；【恶性肿瘤】指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的围际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴；因下列情形之一导致被保险人发生本合同定义的恶性肿瘤的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）被保险人在投保本合同时已患有恶性肿瘤；……；订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同……。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。原告已支付保费330元。2018年11月19日，原告主诉因“发现右侧外阴肿物1年，再次复发伴疼痛2天”，前往磐石市医院诊治。该院入院记录显示，现病史为：于1年前发现右侧外阴有一囊性肿物约鸡蛋黄大小，自行破溃，在家中自涂抗炎药膏后好转,于半年前肿物又再次增大破溃后好转……，于2天前又再次增大至鸡蛋黄大小，办有疼痛，遂于今日来我院，经门诊检查考虑为“右侧前庭大腺囊肿”，建议其手术治疗，门诊以“右侧前庭大腺囊肿”收入院治疗等。既往史为：肾结石5年碎石治疗、甲状腺结节6个月等。原告于2018年12月8日在该院甲状腺外科进行病理检查，病理检查报告单显示：（左叶及峡部）甲状腺微乳头状癌直径0.5cm伴桥本甲状腺炎（左下棘结节）桥本甲状腺炎（右侧）甲状腺微乳头状癌直径0.4cm另见一枚腺瘤直径0.4cm;2018年12月11日病理检查报告单显示：（左叶及峡部）甲状腺微乳头状癌（直径0.5cm）伴桥本甲状腺炎（右侧）甲状腺微乳头状癌直径0.4cm另见一枚纤维钙化结节直径0.4cm等。原告遂向被告申请理赔，被告于2019年1月31日出具理赔结果通知书拒绝理赔，拒赔原因系认为，原告投保前就诊患有相关涉案保单健康告知限定疾病，且投保时原告未对上述既往疾病做如实告知。原告对该拒赔结果不服，遂诉至本院。被告对原告的投保情况予以确认，但抗辩称，原告在投保前已经患有甲状腺结节6个月及右侧前庭大腺脓肿，且在投保时未将该病史如实告知被告，故被告作出拒赔决定符合保险合同的约定。对此，被告提供如下证据予以证明：1、原告于2018年11月19日入住磐石市医院的住院记录，该记录中现病史记载为：于1年前发现右侧外阴有一囊性肿物约鸡蛋黄大小等，既往史记载为：肾结石5年碎石治疗、甲状腺结节6个月。2、涉案保险健康告知，该健康告知第五条载明：……是否有体表或体内肿块、息肉、结节、黑痣增大、淋巴结肿大？3、2019年1月3日对原告的询问笔录，问“平时身体如何有没有其他疾病？”原告回复“平时身体很好，只是因为大腺脓肿在磐石市医院住过院”，问“本次发现疾病的经过是怎样的？”原告回复“在一年前发现外阴有脓肿，自己在家涂消炎药，脓肿便自行消除，后来又犯了一次也是涂消炎药后好转，在2018年11月19日前两日左右又开始犯病，于是去磐石市医院进行治疗，医生诊断为大腺脓肿。之后在磐石市医院住院治疗，在住院治疗期间进行全身检查时发现甲状腺多发结节……确诊为甲状腺乳头状癌”等。该询问笔录有原告在落款处被询问人栏签名按手印，但其余询问人、记录人、见证人栏均为空白。4、原告于2019年1月7日签名的《客户放弃索赔声明书》，该声明书显示，原告于2018年6月5日在被告处投保（保单号：8G20311820180000004671），于2018年12月5日因确诊为甲状腺双叶微乳头状癌（事故原因）而向被告申请恶性肿瘤理赔，由于投保前病史未告知，本次所有损失由原告承担，原告自愿放弃向被告索赔的权利。该声明系被保险人本人真实意思表示，自签字之日起，上述保单号保险合同效力终止。5、被告委托大童保险公估有限公司作出公估报告，经调查吉林省人民医院、吉林省中医院、吉林大学附属第一医院、吉林大学第二医院、吉林大学中日联谊医院、吉林省肿瘤医院、磐石市中医院、磐石市博仁医院，均未能查到原告的具体住院及就诊信息，对于磐石市人民医院的检查报告调查及对原告面访后，出具调查结论称：原告在一年前便患有右侧前庭大腺脓肿，经比对健康告知第五条，原告本次既往病史属不如实告知，不符合理赔条件，建议拒赔。原告对被告提交的上述证据均不予认可。针对磐石市医院的入院记录，原告提交了一份磐石市医院电子病历修改申请表称，该磐石市住院记录存在多处笔误已予以更正，原告所患甲状腺微乳头状癌确为初次诊断。该申请表显示，修改前主要内容为“汉族肾结石5年碎石治疗甲状腺结节六个月”，修改后主要内容为“满族5年前肾结石已行碎石治疗”。该申请表有磐石市医院的盖章及修改医师、科室领导、主管院长的签字确认。针对询问笔录和《客户放弃索赔声明书》原告主张，该询问笔录并无相关人员签字，该声明书的保单号并非原告保单号，不应对原告产生效力，且原告文化水平较低，该文件并非原告真实意思表示。另外，被告曾于2019年1月4日通过电子邮件方式，向原告发送《拒赔及不予受理通知书》，以原告在投保时未对既往疾病和医疗情况做如实告知，违反了保险法第十六条的规定为由，不予承担保险赔偿责任，并在30个工作日内对该保单进行解决、退还保费处理。被告该份通知书的处理意见与《客户放弃索赔声明书》的处理意见存在矛盾。针对公估报告，原告认为，该公估报告对于多家医院进行了调查，均未查及原告投保前有诊疗记录，仅以2018年11月19日在磐石市人民医院的入院记录认定原告存在既往病史未如实告知，拒付依据不足。以上事实有保单、保险条款、入院记录、病理检查报告单、电子病历修改申请表、理赔结果通知书、健康告知书、公估报告等证据及庭审笔录为证。本院认为，原告与被告之间达成的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方均应如约履行各自的义务。原告主张其所患的甲状腺癌符合保险条款定义的初次确诊的恶性肿瘤，符合理赔条件，被告应予以理赔。现被告抗辩原告投保前患有甲状腺结节六个月、1年前发现外阴脓肿，均未如实告知被告，且甲状腺结节与甲状腺癌的发生有密切关联，故被告不承担保险责任。对此，本院认为，如实告知是指投保人的陈述应当全面、真实、客观，不得隐瞒或者故意不回答，也不得编造虚假情况用来欺骗保险人，但如实告知的范围仅限于被告询问的问题。本案中，关于原告既往病史甲状腺结节的问题，本院认为，原告提交的磐石市入院记录更改申请表载明“甲状腺结节6个月”系笔误并予以更正，该申请表有磐石市医院盖章及修改医师、科室领导、主管院长的签字确认，且原告当庭对此进行了合理说明，被告亦未能提交其他证据证明原告在投保时已经确切知晓其患有甲状腺结节却故意隐瞒。故本院对于原告主张其所患的甲状腺癌系初次确诊的恶性肿瘤予以确认。其次，关于原告1年前发现囊性肿物的问题，本院认为，原告被确诊为“右侧前庭大腺脓肿”系发生在投保后，即便原告在投保时已知晓其右侧外阴有囊性肿物，但该囊性肿物并未经过确诊且原告通过自涂抗炎药膏有所好转。在进行投保时，原告作为不具备专业医学知识的一般人，要求其对于健康告知第五条的“体表或体内肿块、息肉、结节”限定疾病提示具有高度敏感，已经超过了对一般投保者的合理期待，对于不具备医学专业知识的一般投保者而言，囊性肿物是否属于“体表或体内肿块、息肉、结节”这类概念或该囊性肿物是否属于“疾病”范围，均应由被告主动进行说明解释和询问，被告无证据证明就此问题向原告进行过说明解释，不应当将该责任归责于原告，或在保险事故发生后依据原告主诉“1年前发现囊性肿物”而反推原告在投保前已知其患有右侧前庭大腺脓肿。再次，被告提交的询问笔录并无被告工作人员签名，不符合证据的形式要件，《客户放弃索赔声明书》的保单号记录错误，且被告对于询问笔录制作经过以及出具声明书的经过，均无法回答。而结合公估报告，除磐石市人民医院入院记录中“既往史”项下的记载外，均无法核实到原告在被告处投保涉案保险之前，就本案疾病有过相关诊断和医治记录。综上，原告提交的证据足以证明，其所患甲状腺癌符合本案保险条款定义的初次确诊的恶性肿瘤，符合本案保险合同约定的理赔条件，故原告请求被告依约支付10万元重大疾病保险金，有合同及法律依据，本院予以支持。被告的抗辩无事实和法律依据，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：被告易安财产保险股份有限公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告关桂兰保险金10万元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2300元（已由原告预交），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。(此页无正文)审 判 长 周  显  榕人民陪审员 罗  祝  红人民陪审员 戴  自  琳二〇一九年十二月十二日书 记 员 梁  裕  梅书 记 员 莫睿斯（代）