山东省济南市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）鲁01行初857号 原告袁晓艳，女，1959年5月12日出生，汉族，现住济南市历城区仲宫镇西郭小学幼儿园宿舍****。 委托代理人张全生（系原告袁晓艳之夫），男，1957年3月28日出生，汉族，住址同上。 被告山东省社会保险事业中心，住所地济南市。 法定代表人亓军，主任。 委托代理人柳新伟，山东省社会保险事业中心工作人员。 委托代理人周颖，山东省社会保险事业中心工作人员。 被告山东省人民政府，住所地济南市。 法定代表人龚正，省长。 委托代理人刘佳佳，山东省人民政府工作人员。 原告袁晓艳不服被告山东省社会保险事业中心（原山东省社会保险事业局，以下简称社保中心）工伤医疗社保报销支付行为及被告山东省人民政府（以下简称省政府）作出的行政复议决定，于2019年9月23日向本院提起诉讼，本院于同日立案并依法向二被告送达了起诉状副本、应诉通知书等。本院依法组成合议庭，于2019年12月9日公开开庭进行了审理。原告袁晓艳的委托代理人张全生，社保中心的委托代理人柳新伟、周颖，被告省政府的委托代理人刘佳佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告袁晓艳认为社保中心在审核其工伤治疗费用时人为随意扣除、不予工伤报销的行为不当，向被告省政府提出行政复议申请，省政府于2019年9月9日作出鲁政复决字〔2019〕344号《行政复议决定书》（以下简称344号复议决定），维持社保中心作出的关于袁晓艳工伤保险费用核定及拨付的行政行为。 原告袁晓艳诉称，2007年其被诊断为“职业性哮喘”，2011年认定为工伤，伤残等级六级，2015年社保中心对袁晓艳的工伤再次予以确认并接收管理。根据病情治疗的需要，原告于2014年至2018年间先后多次就住于山东省职业病医院进行康复治疗，并按规定多次将住院治疗工伤的费用报送给当时的山东省社会保险事业局申请审查和报销。原告发现其并未严格按照《工伤保险条例》的规定予以审查和报销，对原属于治疗本人工伤且在《工伤用药目录》中的用药，存在想给报就给报，不想给报则随意划出的行为。经多次交涉无果，向省政府提出了行政复议。省政府并未认真审查事实和根据，片面的维持了其错误的行径，使其乱作为的行为得不到应有的纠正。为此，提起行政诉讼，请求：1.认定社保中心在审核袁晓艳工伤治疗费用时人为随意扣除工伤治疗费用不予工伤报销的行为不当，责令其纠正；2.撤销省政府344号复议决定；3.返还应按工伤支付的费用；4.诉讼费由被告承担。 原告向本院提交了以下证据： 1.344号复议决定； 2.2015年10月22日至2016年3月30日山东省职业病医院费用清单及社保局电脑提供的未予工伤报销的药物清单； 3.2016年4月18日至2016年10月19日山东省职业病医院费用清单。 4.2017年3月24日至2017年5月2日山东省职业病医院费用清单及山东大学提供的未予工伤报销的药物清单。 被告社保中心答辩称，一、核定支付袁晓艳工伤保险医疗费的具体行政行为证据充分、适用法律正确。袁晓艳为山东大学职工，2011年8月被认定为工伤（职业性哮喘），2015年进行了老工伤确认。2013年以来，原告袁晓艳正常享受省本级工伤医疗保险待遇，中心依法履行了职责。2014年9月11日到2017年5月2日袁晓艳多次入住山东省职业病医院，共有5笔工伤（职业病）住院医疗费发生。袁晓艳出院后，其所在单位山东大学依次送来她的住院工伤医疗费结算申报单、报销凭证等。我中心按照《社会保险法》第八、三十八条、《工伤保险条例》第三十条、《关于省属驻济机关事业单位工作人员参加工伤保险有关问题的通知》（鲁人社发[2014]11号）、《关于省属驻济机关事业单位参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（鲁人社发〔2012〕52号）等规定，依法履行了法定义务，从工伤保险基金中为原告袁晓艳核定支付工伤医疗费159777.30元。非工伤医疗费应报24090.68元。报销款已通过山东大学全部转袁晓艳。机构改革后，非工伤医疗费职能划归省医保中心。具体如下：2014年9月11日至2015年1月5日，袁晓艳工伤医疗费申报总额36661.05元（证据8-1），2015年6月报销支付工伤医疗费36619.05元，2015年6月16日社保中心通过银行将36619.05元拨付至山东大学账户，山东大学于2015年7月6日将此金额拨付至袁晓艳个人银行账户（证据9）。非工伤医疗费用应报销7183.68元。 2015年1月6日至2015年5月27日，袁晓艳工伤医疗费申报总额29299.70元（证据8-2），2016年1月报销支付工伤医疗费29275.50元，2016年2月5日，通过银行将29275.50元拨付至山东大学账户，山东大学于2015年3月22日将此金额拨付至袁晓艳个人银行账户（证据9）。非工伤医疗费用应报销6968元。 2015年10月22日至2016年3月30日，住院费用中工伤申报总额37,555.92元（证据8-3），2016年7月报销支付工伤医疗费32231.77元，分别于2016年7月29日和2017年11月27日通过银行将32231.77元拨付至山东大学账户，山东大学分别于2016年9月29日和2017年12月11日将此金额拨付至袁晓艳个人银行账户（证据9）。非工伤医疗费用应报销5324.15元。 2016年4月18日到2016年10月19日，住院费用中工伤申报总额50,593.50元（8-4），2017年4月报销支付工伤医疗费46,710.91元，于2017年5月9日通过银行将46710.91元拨付至山东大学账户。山东大学于2017年5月25日将此金额拨付至袁晓艳的个人银行账户（证据9）。非工伤医疗费用应报销3882.59元。 2017年3月24日到2017年5月2日，住院费用中工伤申报总额15,672.33元（8-5），2017年12月报销支付工伤医疗费14,940.07元，于2017年12月25日通过银行将14940.07元拨付至山东大学账户，山东大学于2018年1月18日将此金额拨付至袁晓艳个人银行账户（证据9）。非工伤医疗费用应报销732.26元。 治疗非工伤医疗费用合计应为24090.68元（袁晓艳复议申请书中认可），已按省本级医疗保险规定处理。 二、核定支付原告袁晓艳的工伤保险医疗费程序合法。按照《工伤保险条例》、《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）和山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位工伤生育医疗费支付有关问题的通知》（鲁人社字〔2012〕755号）规定，社保中心严格履行了审核支付程序。符合工伤（含职业病）医疗费支付范围的费用，先由参保单位或个人垫付，治疗结束后由用人单位经办人员将材料送至我中心工伤待遇结算窗口审核。审核内容包括：各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；是否符合工伤保险“三目录”规定等内容。经审核，对于合规费用通过省社会保险事业中心核心平台结算系统结算，并审核拨付至参保单位银行账户，由参保单位支付个人。工伤医疗待遇支付程序合法，不存在不当之处。工伤住院期间发生的非工伤医疗费用，由省医保中心负责结算处理。 三、核定支付原告袁晓艳的工伤保险医疗费的主体适格，无不当之处。《社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”工伤保险待遇是社会保险待遇的一项待遇。按照中共山东省委机构编制委员会《关于调整省人力资源社会保障厅所属部分事业单位机构编制事项的批复》（鲁编[2019]10号），“省社会保险事业局更名为省社会保险事业中心，主要职责是，负责养老、失业、工伤等社会保险基金的支付、管理以及参保人员经办服务”。综上，社保中心对原告的工伤医疗待遇支付事实清楚，适用法律依据准确，程序合规，无不当之处，请求法院依法维持省政府复议决定，驳回原告的诉讼请求。 被告社保中心向本院提交了以下证据： 1.《工伤保险条例》重点为该条例第30条； 2.山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位工作人员参加工伤保险有关问题的通知》（鲁人社发〔2014〕11号）； 3.山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（鲁人社发〔2012〕52号）； 4.《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）； 5.山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位工伤生育医疗费支付有关问题的通知》（鲁人社字〔2012〕755号）； 6.袁晓艳工伤保险医疗费用申报单、结算系统截图等（5次结算）； 7.拨付至原告工伤医疗费用凭证； 8.中共山东省委机构编制委员会关于调整省人力资源社会保障厅所属部分事业单位机构编制事项的批复（鲁编〔2019〕10号）。 被告省政府答辩称，省政府作出的344号复议决定程序合法。原告对省社保中心作出的工伤保险行政给付行为不服，向省政府提出行政复议申请。省政府于2019年6月25日收到该申请并依法予以受理。2019年8月26日，作出延期决定并通知各方当事人。2019年9月9日省政府作出344号复议决定，请求驳回原告的诉讼请求。 被告省政府向本院提交了以下证据： 1.行政复议申请书及邮寄单； 2.鲁政复办补字〔2019〕86号《补正行政复议申请通知书》及邮单、原告6月25日补正材料及邮单； 3.鲁政复办受字〔2019〕344号《行政复议受理决定书》及邮寄单； 4.鲁政复办答字〔2019〕344号《提出行政复议答复通知书》及邮寄单、《行政复议答复书》； 5.鲁政复延字〔2019〕344号《行政复议决定延期通知书》及邮寄单； 6．344号复议决定及邮寄单。 经庭审质证，原告对被告社保中心提交的证据1-7真实性认可，对证明目的不认可；对证据8无异议。原告对被告省政府提供的证据均无异议。二被告对原告提交的证据1真实性无异议，对证明目的不认可；对证据2至4的证明目的不认可。 本院对证据的认定如下：原、被告提交的证据均真实、合法，与本案待证事实具有关联性，可以作为本案的定案依据，本院予以采信。 经审理查明，原告袁晓艳系山东大学职工，2011年8月被认定为工伤（职业性哮喘）。2014年9月11日至2017年5月2日，袁晓艳多次在山东省职业病医院住院治疗。该院2015年9月21日、2016年3月30日、2017年5月2日分别制作的《住院病案首页》均记载：“袁晓艳主要诊断：职业性哮喘其他诊断：高血压2级（高危）、2型糖尿病、十二指肠溃疡、胃窦炎”……。 另查明，原告袁晓艳住院期间发生5笔工伤（职业病）住院医疗费，被告社保中心为其审核报销工伤医疗费159777.30元，款项分次拨付至其单位山东大学账户，山东大学均已拨付至袁晓艳的个人银行账户。庭审中，原告方认可已收到这五笔报销的钱。治疗非工伤产生的医疗费用合计24090.68元，省医保中心已按照省本级医疗保险的有关规定处理。袁晓艳认为社保中心在审核其工伤治疗费用时随意扣除、不予报销的行为不当，向省政府提出行政复议申请。收到复议申请后，省政府于2019年6月17日通知原告提交补正申请材料，6月25日收到补正材料。2019年6月28日，省政府受理原告的行政复议申请并于2019年8月26日作出延期决定的同时通知了各方当事人。2019年9月9日，省政府作出344号复议决定，维持社保中心作出的关于袁晓艳工伤保险费用核定及拨付的行政行为。原告袁晓艳仍不服，诉至本院。 又查明，根据中共山东省委机构编制委员会《关于调整省人力资源社会保障厅所属部分事业单位机构编制事项的批复》（鲁编〔2019〕10号）“省社会保险事业局更名为省社会保险事业中心，主要职责是，负责养老、失业、工伤等社会保险基金的支付、管理以及参保人员经办服务”。 本院认为，《社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；……”。被告社保中心作为负责养老、失业、工伤等社会保险基金的支付、管理、服务等工作之部门，有向原告因工作患职业病进行治疗提供社会保险服务的职责。 《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。（第一款）”、“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……（第三款）”、“工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理（第五款）”。本案中，被告社保中心依据《工伤保险条例》、《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）、《关于省属驻济机关事业单位工伤生育医疗费支付有关问题的通知》（鲁人社字〔2012〕755号）、《关于省属驻济机关事业单位工作人员参加工伤保险有关问题的通知》（鲁人社发〔2014〕11号）等相关规定，审核原告袁晓艳的各项检查治疗项目是否与其工伤部位、职业病病情相符；是否符合工伤保险“三目录”规定等于法有据，并无不当。由于原告提出需要的“舒血宁注射液和芪参益气滴丸”两味药物之使用说明中没有涉及对职业哮喘病的治疗功效，社保中心认为该药品主要适用于“冠心病、心绞痛、脑栓塞”，主要用于治疗心脑血管疾病并非治疗原告相关工伤疾病用药，费用不能从工伤保险基金列支的主张，本院予以支持。被告社保中心对袁晓艳工伤保险医疗费进行审核辨析、认定结算、报销拨付的各个环节之中没有不当之处。对合规部分的费用，也已通过结算平台，拨付至原告单位山东大学银行账户，再由山东大学支付原告个人，符合相关规定。而对原告住院治疗期间发生的非工伤医疗费用，应由省医保中心负责结算处理。故被告社保中心核定及支付原告袁晓艳工伤保险费用的行政行为不违反相关法律法规之规定。 《中华人民共和国行政复议法》第三十一条第一款规定：“行政复议机关应当自受理申请之日起六十日内作出行政复议决定；……情况复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定的，经行政复议机关的负责人批准，可以适当延长，并告知申请人和被申请人；但是延长期限最多不超过三十日。”原告向被告省政府申请行政复议，经提交补正材料后，省政府于2019年6月28日受理其复议申请。2019年8月26日，省政府作出延期决定的同时通知了各方当事人。2019年9月9日，省政府作出案涉344号复议决定，维持社保中心作出的关于袁晓艳工伤保险费用核定及拨付的行政行为并向原告送达，该复议决定的作出程序符合相关法律之规定。 综上，被告省政府作出的344号复议决定事实认定清楚、适用法律正确、程序合法。原告袁晓艳的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告袁晓艳的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告袁晓艳负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于山东省高级人民法院。 审 判 长  胡一帆 人民陪审员  张秀梅 人民陪审员  时跃荣 二〇一九年十二月十三日 书 记 员  丁 亮