江西省鄱阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣1128民初4384号 原告张丽娟，女，1980年5月7日出生，汉族，江西省鄱阳县人，住江西省鄱阳县，系被保险人占宸曼（已故）母亲。 委托代理人程业权，男，住江西省鄱阳县，系江西省鄱阳县四十里街镇青龙村委会推荐。 被告中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司，统一社会信用代码：913611280768793495，住江西省鄱阳县鄱阳镇人民北路**望湖御景小区**商铺**。 负责人李清，公司经理。 委托代理人游松沛，公司法务专员。 委托代理人沈沁，公司员工。 原告张丽娟之女占宸曼诉被告中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月4日作出（2019）赣1128民初1667号民事判决，原告张丽娟不服本院判决，向上饶市中级人民法院提出上诉（上诉期间，占宸曼死亡）。二审法院于2019年9月30日作出（2019）赣11民终1181号民事裁定，以原审判决认定事实不清为由发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张丽娟委托代理人程业权、被告中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司委托代理人游松沛、沈沁到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告张丽娟向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告少儿特定重大疾病保险金30万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年2月13日，原告为女儿占宸曼在被告处购买“平安福”终身保险。2017年9月13日，占宸曼因重症癫痫痉挛昏迷在江西省儿童医院ICU重症病房住院，出院后一直抗癫痫治疗仍每天抽搐，智力为0，肌力为0，生活能力完全丧失。被告于2017年农历年底理赔原告女儿深度昏迷保险30万元，拒绝赔偿严重癫痫保险金和智力障碍保险金30万元。占宸曼已符合严重癫痫的理赔条件，被告明知占宸曼可能达到严重癫痫却终止合同，存在不诚信的行为。2019年6月14日，占宸曼因严重癫痫等引发呼吸循环衰竭死亡，原告为维护自身合法权益向本院提出诉讼。 原告为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据：1、人身保险合同，证明原告为其女儿占宸曼在被告公司购买了平安福少儿终身保险；2、占宸曼2017年9月至2019年的住院病历，证明原告之女占宸曼的疾病情况；3、居民死亡医学证明（推断）书，证明占宸曼因严重癫痫反复持续发作，最终导致不治而亡，其癫痫症状符合合同约定的少儿特定重疾关于严重癫痫的标准。 被告中国平安人寿保险公司鄱阳支公司辩称： 一、答辩人已按合同约定全额支付被答辩人重大疾病保 险金，附加险少儿重疾保险合同已履行完毕并终止效力，被答辩人诉请无法律依据。被答辩人因被保险人占宸曼2017年9月罹患重症病毒性脑炎、惊厥性癫痫持续状态等诊断结果向答辩人申请理赔，因其未达到保险合同约定的严重癫痫理赔标准，答辩人于2017年10月11日作出拒赔决定并向被答辩人寄送理赔决定通知书，被答辩人不服该理赔决定，授权本案被答辩人代理人程业权于2018年1月向答辩人提起申诉，要求答辩人根据其新提交的病历材料按照重大疾病深度昏迷赔付重大疾病保险金30万元。此时程业权系公司保险代理人，整个赔付过程及赔付保险金的选择，均由其与被答辩人确定并完全知晓，后答辩人作出同意给付被保险人重大疾病保险金及重大疾病赔护金的决定，并于2018年3月支付全部保险金，故附加险合同效力终止，答辩人与被答辩人之间无任何法律规定的保险合同赔付关系，被答辩人诉请无法律依据。 二、答辩人2018年1月31日作出理赔决定，被答辩人在收悉所有保险金后，未在法定三个月异议期内对答辩人的理赔决定及附加险合同效力终止的决定提出异议，该合同已经终止。根据最高人民法院《合同法》解释（二）第24条之规定，被答辩人在解除合同通知到其之日起三个月内未向法院起诉，涉案保险合同已终止效力。本案中，2018年3月，答辩人支付完所有保险金后，明确电话告知了被答辩人的代理人程业权保险金支付完毕、合同保费豁免及合同效力的情况，并于3月20日，将涉案合同效力终止的理赔决定通知书寄送至被答辩人。而被答辩人于2019年4月4日因被答辩人2018年1月所做的理赔决定向法院提起诉讼，超过法定三个月的异议期，涉案附加险合同终止决定已生效且符合法律规定，被答辩人无权依据涉案保险合同要求答辩人支付保险金。 三、公司业务员在投保人投保时已尽逐项询问义务，投保流程符合法律规定。被答辩人投保时，业务员占国良根据《人身保险投保书》健康告知栏中的内容逐项询问，并根据其回答的内容进行勾选或由投保人本人进行勾选，填写后经投保人核对签字确认。合同条款书面清楚载明并多次提示投保人要认真阅读并理解保单内容，提示了应对疾病史予以告知，并对合同条款、责任免除条款认真阅读并理解，否则将影响自身权益。且总部客服中心于2017年2月14日对被答辩人进行投保后回访录音，其在回访中明确表示人身保险投保书系由其本人亲笔签名，其对该保险产品的保险责任、责任免除、犹豫期内的权益以及退保方面的内容均已阅读并了解。答辩人已尽到保险合同条款的提示和说明义务。综上所述，原告诉请无法律依据，请法院在查明本案事实的情况下，依法驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益及法律公正。 被告中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司为支持自己的答辩主张，向本院提供了以下证据： 第一组，营业执照（副本）、负责人身份证明书，证明被告诉讼主体适格；第二组，新契约投保档案、回访录音光盘（张丽娟），证明我司业务员在原告投保时已逐项询问、人身保险投保书系由客户本人亲笔签署，且其在新契约回访录音中也表示对合同内容均已认真阅读并了解，我司已尽提示和说明义务；第三组，理赔档案、重大疾病保险金理赔决定记录、保单现状记录、理赔款转账回单，证明我司已按约定支付保险款项、附加险合同已终止，原告未在法定期间提出异议；第四组，少儿平安福、少儿重疾、豁免C加强版、少儿豁免备案报送材料，证明我司上述保险产品符合法规及监管规定；第五组，程业权在职记录、微信聊天记录、保险代理合同书，证明申请理赔过程系由原告代理人全权处理和催办，原告代理人时任公司代理人，对案件的理赔处理及结果非常清楚，其催办、影响理赔案件处理的行为严重影响我司正常的理赔流程处理；第六组证据，客户报案信息、理赔申请书及相关材料、理赔决定通知书。 经质证，被告对原告提交的1号证据无异议，对2号证据的关联性与证明目的有异议，对3号证据真实性、合法性无异议，对关联性有异议。原告对被告的第一组、第六组证据三性无异议，对被告第二组、第三组真实性、合法性无异议，对关联性有异议；对第四组证据的三性均有异议，对第五组证据的关联性有异议。经本院审核，本院对原告提交的1号证据及2号证据的真实性，对被告提交的第一组、第二组、第三组、第四组、第六组的证据三性及证明力予以确认。 经审理查明，2017年2月13日，原告张丽娟为其女儿占宸曼（生于2015年12月13日）在被告中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司购买了“少儿平安福终身寿险”（主险）及“附加少儿重疾险”（附加险）。其中附加险包括少儿重疾基本部分（该基本部分提供重疾、少儿特定重疾、特定轻度重疾保障，基本保险金额为30万元）、少儿重疾可选部分（该可选部分提供重疾陪护、少儿特定重疾陪护、特定轻度重疾陪护保障，其中重疾陪护金2份，金额为2.4万元）、少儿长期意外（基本保险金额为20万元）、豁免Ｃ加强版、少儿豁免。2017年7月22日，占宸曼因发热咳嗽被送往江西省儿童医院住院治疗，同年7月25日出院，诊断为支气管××。2017年9月13日，因占宸曼出现抽搐病情被送往江西省儿童医院住院至同年11月17日出院。出院诊断为：1、重病病毒性脑炎并癫痫持续状态；2、肺部感染；3、感染后脑炎并非惊厥性癫痫持续状态。2017年9月21日，原告以占宸曼已在江西省儿童医院重症监护室八天且一直处于癫痫持续状态为由向被告中国平安人寿保险股份有限公司鄱阳支公司申请理赔，被告认为根据保险合同条款，占宸曼不符合合同约定的严重癫痫与智力障碍少儿特定重疾理赔条件，于2017年10月11日作出拒赔决定，并于次日用快递将拒赔决定邮寄给原告（原告于2017年10月14日收到快递）。原告不服该拒赔决定于2018年1月24日向被告提出申诉，并提供江西省儿童医院出院小结、疾病证明及ＧＣＳ评分表（3分），要求被告按照深度昏迷赔付重大疾病保险金。被告根据原告提供的上述诊断材料，认为占宸曼病情符合深度昏迷重大疾病保险金给付条件，遂于2018年1月31日决定理赔，并于2018年1月31日、2018年3月6日、2018年3月21日三次共计向原告账户支付325486.11元。其中少儿重疾保险金300000元、重疾陪护保险金24000元、退还该保单下保费余额1486.11元。2018年3月20日，被告向原告发出理赔决定通知书，告知原告重疾理赔、豁免保险费用、重疾陪护理赔款项及附加险合同终止等事项。原告收到上述通知与相关款项后未向被告提出异议。原告之女占宸曼自2017年9月中旬后，多次因患癫痫被送往江西省儿童医院等处住院治疗。2019年4月15日，占宸曼向本院提出诉讼。2019年6月14日，占宸曼因癫痫持续状态、难治性癫痫引发的呼吸、循环衰竭及重症××、脑性瘫痪死亡。占宸曼法定继承人系其父亲占国良及母亲原告张丽娟，本案审理过程中，占宸曼父亲表示放弃相关继承权利。 另查明，原、被告双方所约定的人身保险合同之《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险条款》，该附加险分为基本部分与可选部分，基本部分包括重大疾病保险金、少儿特定重疾保险金、特定轻度重疾保险金；可选部分包括重大疾病陪护保险金、少儿特定重疾陪护保险金、特定轻度重疾陪护保险金。其中上述保险条款载明其所保障的“重大疾病”共有45种（深度昏迷位列其中），该条款关于重大疾病释义，深度昏迷，“指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”。而上述条款载明的“少儿特定重疾”共有10种（疾病或外伤所致智力障碍及严重癫痫亦包含其中），该条款关于少儿特定重疾释义，疾病或外伤所致智力障碍，“因严重头部外伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态）。根据智商（IQ）智力低常分为轻度（IQ50-70）；中度（IQ35-50）；重度（IQ20-35）和极重度（IQ 上述事实，有原、被告当庭陈述及所提交的证据予以证实，证据充分，足以认定。 本院认为，原、被告双方自愿签订的少儿平安福人身保险合同不违反法律规定，双方形成了人身保险合同关系，应按法律规定与合同约定履行各自的义务。本案原告首次以严重癫痫及智力障碍向被告申请理赔，根据双方《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险条款》之约定，严重癫痫须提供6个月以上的相关病历记录……；智力障碍被保险人须为五周岁以后……。因原告女儿占宸曼首次申请理赔时未满5周岁，并仅在江西省儿童医院住院治疗8天（2017年9月13日入院至2017年9月21日申请理赔），不符合少儿特定重疾理赔条件，被告拒赔。原告对上述拒赔决定不服以深度昏迷再次向被告申请理赔，被告认定被保险人占宸曼深度昏迷符合重大疾病理赔条件，遂决定理赔并将重大疾病保险金（基本部分）及重大疾病陪护金（可选部分）分三次向原告支付完毕，并向原告发出理赔通知，告知其重疾理赔、豁免保险费用、重疾陪护理赔款项及附加险合同终止等事项。原告收到上述理赔款项及理赔通知后未提出异议。综上，根据原、被告双方签订的人身保险合同，因基本部分重大疾病保险金及可选部分重大疾病陪护金，被告均已给付，本附加险合同终止。且合同终止时被告已履行必要的通知义务，双方在附加险部分已无保险合同赔付关系，原告要求被告支付附加险少儿特定重疾30万元保险金的诉讼请求，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第九十一条、第九十二条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条之规定，判决如下： 驳回原告张丽娟的诉讼请求。 案件受理费5800元,由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。 审 判 长  雷瑞甫 审 判 员  胡禄明 人民陪审员  桂付英 二〇一九年十二月二十六日 书 记 员  陈筱筱