重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0103民初13986号原告：帅某勤，女，1988年1月10日出生，汉族，住重庆市璧山县。委托诉讼代理人：周娱瑾，重庆远沐律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨锦，重庆远沐律师事务所实习律师。被告：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路**，统一社会信用代码12500000450405726W.法定代表人：许平，该院院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈露露，该医院职工。原告帅某勤诉被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告帅某勤的委托诉讼代理人周娱瑾，被告重医附一院的委托诉讼代理人陈启明、陈露露均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告帅某勤向本院提出诉讼请求，判令：1.原告帅某勤因本次医疗行为产生的医疗费24429.52元、伤残赔偿金279112元共计303541.52元由被告重医附一院承担50%的赔偿责任；2.被告重医附一院赔偿原告帅某勤精神损害抚慰金20000元；3.本案鉴定费9750元及诉讼费由被告重医附一院承担。事实与理由：2018年5月7日，帅某勤到重医附一院就医，诊断为妊娠36+2周，B超显示胎儿畸形，要求引产，收住入院。入院时，帅某勤告知重医附一院曾于2009年行剖宫产术，有瘢痕子宫，但重医附一院仍决定给予帅某勤行阴道分娩。2018年5月8日，重医附一院为帅某勤行利凡诺羊膜穿刺注射引产术。次日，帅某勤出现下腹腹痛，阴道流血。重医附一院提示子宫破裂可能。2018年5月10日，重医附一院在气管全麻下为帅某勤行剖宫产取胎术+次全子宫切除术+盆腔粘连松解术。帅某勤术后恢复尚可于2018年5月14日出院。帅某勤认为重医附一院的诊疗存在过失，导致帅某勤不得不切除整个子宫，丧失再次做母亲的机会，造成肉体和精神的痛苦。帅某勤为维护自身的合法权益，现起诉来院，望判如所请。被告重医附一院辩称，2018年5月7日，重医附一院对帅某勤超声检查提示胎儿颅内结构发育异常（考虑全前脑伴颅脑畸形），胎儿颜面部发育异常（单鼻孔可能），羊水偏多，建议产前诊断。帅某勤来院就诊较晚，产前诊断无法在37周前出结果，且胎儿合并多发畸形。门诊产前诊断医生与孕妇及家属进行充分沟通。孕妇及家属在充分理解病情的情况下决定不行产前诊断，要求放弃胎儿入院引产。门诊以“1.医疗性引产；2.胎儿畸形：1）全前脑伴颅脑畸形，2）单鼻孔可能；3.瘢痕子宫（前次剖宫产）；4.G2P136+2周孕待产”收入重医附一院。2018年5月7日，帅某勤入住重医附一院产科。入院后，重医附一院完善术前检查，无明显引产禁忌症，可以行引产术。考虑患者为瘢痕子宫且孕周足月，引产中发生子宫破裂的风险较大，重医附一院与患者及其家属进行充分沟通交流，告知各种引产方式利弊。孕妇及家属充分了解后选择阴道引产，并要求不行胎儿染色体及基因检查。次日，帅某勤在超声定位下行羊膜穿刺引产术，穿刺手术顺利。引产术后1天，患者无宫缩及阴道流血等临产迹象，继续观察。10日，帅某勤宫缩稍转勤，阴道流血增多，色鲜红，医生查看患者后考虑子宫破裂可能性大。超声检查提示：宫内单死胎，子宫破裂？经与患者及家属沟通建议立即剖腹探查+剖腹取胎，术中视子宫破裂情况再决定是否切除子宫；若继续保守观察，可能病情加重出血增多延误治疗，危及生命。孕妇及家属了解病情后要求手术探查，院方完善术前沟通后立即启动手术室内绿色通道行全麻下手术。术中发现子宫体部全层裂开，子宫破口大，修补非常困难，即使修补成功，术后子宫切口愈合不良及感染风险极高，且手术中有活动性出血。医生再次与患者家属交待病情及沟通手术方案，建议立即行次全子宫切除术。家属同意后行次全子宫切除术。重医附一院的诊疗行为不存在过错。患者孕期未正规产检，在36周才发现胎儿畸形，最终不得不选择引产。超过28周的晚孕引产风险高，且其是瘢痕子宫，风险更大。患者明知唐氏筛查临界值的情况下未进一步检查或产前诊断，且在应做系统超声胎儿排畸检查的孕周也未进行检查。因此，患者自身行为造成本例高风险。重医附一院在引产方式的选择符合适应症也进行相应的告知。重医附一院参照2016年中华医学会妇产科学分会产科学组发布的专家共识--剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识，逐一比对，本例具备适合症。因此，重医附一院不存在过错，不应承担赔偿责任。本院经审理查明的事实如下：帅某勤为城镇户口。2018年5月7日，帅某勤因妊娠36+2周，B超提示胎儿畸形可能，到重庆医科大学附属第一医院引产，诊断为医疗性引产，胎儿畸形:1)全前脑伴颅脑畸形;2)单鼻孔可能；3.瘢痕子宫(前次剖宫产)，G2P136+2周孕待产。2018年5月8日给予利凡诺药物引产阴道试产，5月10日考虑子宫破裂，行次全子宫切除术。此次住院，帅某勤产生住院费用24429.52元。重医附一院的住院病历载明：“入院记录帅某勤，女，30岁。主诉:妊娠36+2周，B超提示胎儿畸形可能，要求引产。现病史:孕妇入院前2天就诊于重庆金港医院行超声检查提示1.胎头过小(胎儿双顶径约5.3cm)，与孕期不符，建议进一步检查;2.羊水过多(羊水最大深度约8cm)。孕妇遂至我院就诊，门诊行彩超提示胎儿颅内结构发育异常(考虑全前脑伴颅脑畸形)，胎儿颜面部发育异常(单鼻孔可能)，羊水偏多(羊水指数232mm)，建议产前检查(染色体检查等)。孕妇现无腹痛及腹胀，无阴道流血及流液等不适，要求入院引产，门诊以“1.医疗性引产;2.胎儿畸形:1)全前脑伴颅脑畸形，2)单鼻孔可能，3.瘢痕子宫(前次剖宫产)，4.G2P136+2周孕待产”收入院。既往史:否认糖尿病病史，否认冠心病病史。2009年于重庆金港医院因“羊水过少”行剖宫产一次。专科检查腹部膨隆，未扪及宫缩;外阴发育正常，阴道检查:拒查，阴道口未见液体流出。骨盆外测量未见明显异常。辅助检查:2018-5-7我院彩超胎先露头，腹围296mm，股骨长度70mm。脊柱位置左侧。NuA为0。胎盘位置宫体前壁。成熟度2级。胎盘厚度31mm，下缘距宫颈内口尚远。胎儿颜面部及部分肢体显示不清。胎儿颅骨光环显示欠清，枕后方似见连续性中断，宽约38mm，其后方可见大片状中等不规则回声;颅内结构紊乱，颅内仅见单一脑室，丘脑融合，脑中线结构消失。胎儿鼻部呈单一鼻孔双眼眶向内凹陷，双侧眼球未满意显示。提示:宫内单活胎;头位，胎盘成熟度2级;胎儿颅内结构发育异常(考虑全前脑伴颅脑畸形);胎儿颜面部发育异常(单鼻孔可能);羊水偏多(羊水指数232mm)，建议产前检查(染色体检查等)。入院诊断:1.医疗性引产;2.胎儿畸形)全前脑伴颅脑畸形;2)单鼻孔可能;3.瘢痕子宫(前次剖宫产)；4.G2P136周孕待产。2018-05-0717:21医患沟通记录告知:今日孕36+2周，2018-5-7我院彩超提示:宫内单活胎;头位，胎盘成熟度2级;胎儿颅内结构发育异常(考虑全脑伴颅脑畸形);胎儿颜面部发育异常(单鼻孔可能);羊水偏多(羊水指数232mm)，建议产前检查(染色体检查等)。孕妇及家属要求放弃本次妊娠，与孕妇及家属沟通目前治疗方案如下：“一、药物引产，经阴道试产:拟行利凡诺羊膜腔内注射+氯化钾胎儿心脏注射引产术。告知其引产术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况:因孕妇癜痕子宫(前次剖宫产)，阴道分娩过程中可能发生子宫强直收缩致子宫破裂风险，必要时需行剖宫取胎术，如术中出血多不能有效止血则需切除子宫。二、剖宫取胎术。患者帅某勤及家属谭静(夫妻)签字表示了解，要求行药物引产阴道试产，拒绝行基因芯片染色体检查”。2018-05-07结合孕妇病史及入院查体，目前诊断:1.医疗性引产；2.胎儿畸形:1)全前脑伴颅脑畸形，2)单鼻孔可能;3.瘢痕子宫(前次剖宫产);4.G2P136+2周孕待产。告知我科治疗方案:拟行药物引产利凡诺羊膜腔内注射+氯化钾胎儿心脏注射引产术，分娩方式选择:1经阴道试产，2.剖宫取胎术。并告知两种治疗方案的利弊风险。彩超提示胎儿颅内结构发育异常和胎儿颜面部发育异常，建议产前检查：基因芯片+染色体检查。特别告知孕妇及家属，因孕妇前剖宫产，且此次孕周较大，若选择阴道分娩，过程中可能发生子宫强直收缩致子宫破裂风险，必要时需行剖宫取胎术。孕妇及家属表示理解，要求药物引产，经阴道试产，但拒绝产前检查:基因芯片+染色体检查。遵其医嘱，完善相关检查后行药物引产。注射药物后严密观察产程进展，如有异常，及时处理。2018-05-07产科彩色多普勒超声报告示:宫内单活胎，头位、胎盘成熟度2级，胎儿颅内结构发育异常(考虑全前脑伴颅脑畸形)，胎儿颜面部发育异常(单鼻孔可能)，羊水偏多，建议产前诊断(染色体检查等)。2018-05-07阴道分娩知情同意书告知:替代医疗方案:经腹子宫下段剖宫产术。患者帅某勤及家属谭静(夫妻)签字表示理解。2018-05-08孕妇昨日安静休息，现一般情况好，阴道口未见液体流出。2018-05-0809:30羊膜腔穿刺记录。2018-05-09行利凡诺羊膜腔穿刺注射引产术后第一天，查体:阴道口未见液体流出。2018-05-1009:30，行利凡诺羊膜腔穿刺注射引产术后第二天，孕妇诉昨日夜间至今晨有阵发性下腹胀痛，伴有间歇性阴道流血，色鲜红，无异味，量同月经，今晨腹痛较昨夜缓解。查体:见阴道有血性液体流出，色鲜红，约100m1，阴道检查:胎先露:头，高位-3，宫颈容受60%，质中，后位，宫口未开。孕妇阴道出血多，不能除外子宫破裂，立即复查B超，必要时剖腹探查+剖宫取胎，密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况，及时处理。2018-05-1010：15，孕妇诉仍有阵发性下腹胀痛，程度较昨晚明显缓解，阴道仍有鲜红色血性液体，量同月经，复查B超提示胎先露头，似于胎儿右下方见子宫轮廓，胎儿位于子宫左上腹。胎心、胎动无。孕妇盆腹腔液性暗区，最深104mm。急诊超声:宫内单死胎(头位)子宫破裂?孕妇盆腹腔积液，提示子宫破裂可能。与孕妇和家属沟通目前治疗方案：1.剖腹探查+剖腹取胎:建议立即行剖腹探查，明确诊断，并行剖宫取胎，如术中见子宫破裂，根据破裂口大小决定是否行子宫切除术，切除子宫后将不来月经和丧失生育能力;2.继续观察，保守治疗:现患者有持续的阴道流血，行超声提示子宫破裂可能性大，继续保守治疗经阴道分娩可能导致严重的大出血，危及孕妇生命，故不推荐。孕妇和家属要求急诊剖腹探查+剖腹取胎，如术中见子宫破裂，根据破裂口大小决定是否行子宫切除术。2018-05-1010:31医患沟通记录告知:1.剖腹探查+剖腹取胎。孕妇系瘢痕子宫，因胎儿畸形行引产术，孕妇自诉有下腹痛，查体见大量阴道流血，色鲜红，立即行超声检査提示子宫破裂可能，建议立即行剖腹探查，明确诊断，并行剖宫取胎。2.继续观察，保守治疗。患者家属廖占秀(婆媳)签字表示了解，要求行剖腹探查+剖腹取胎，必要时行子宫切除。2018-05-10经腹腔镜探查手术知情同意书告知:目前子宫破裂口大，无法修补，需切除子宫，已与患者丈夫电话告知，其丈夫同意切除子宫，患者婆婆因不会写字，同意切除子宫，以按手印为准。2018-05-10术中见:腹壁各层致密粘连，锐性分离腹直肌后，见大网膜粘连于后鞘，未见腹膜，腹腔见积血约2000m1，见羊膜囊突出子宫破口。取出一男死婴，常规处理死婴及胎盘，交由台下处理。见子宫体部切口全层裂开，延伸至左侧圆韧带以下达宫颈内口。因子宫破口大，修补困难，子宫修补术后切口愈合不良、感染风险极高，且目前有活动性出血，为挽救患者生命，与患者配偶电话联系告知病情，同意行子宫次全切除术。2018-05-1018:21，术前及术中共出血2200m1，急查血红蛋白60+g/L，术中予以红细胞悬液800m1+血浆400m1纠正贫血治疗后，复查血常规示:血红蛋白82g/L。较前明显升高，输血治疗有效。”审理过程，双方共同确定由重庆法正司法鉴定对重医附一院的诊疗行为是否存在过错、伤残等级等进行鉴定。2019年9月18日，重庆法正司法鉴定所出具鉴定意见书，结论为：“1.重庆医科大学附属第一医院在对帅某勤的治疗中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错。2.以该过错是造成帅某勤目前次全子宫切除的同等原因认定为宜。3.帅某勤伤残等级属七级。”上述鉴定意见书分析说明载明：“一、关于帅某勤所述的医疗损害后果根据超声、术中所见及术后病检等结果;帅某勤孕晚期瘢痕子宫药物引产阴道试产过程中发生子宫破裂，破裂子宫无法修补，行子宫次全切术，故其所述的子宫次全切后果予以确认。二、重庆医科大学附属第一医院对帅某勤的诊治行为及存在的未尽到谨慎注意义务的医疗过错：1.2018年5月7日，帅某勤因“妊娠36+2周，B超提示胎儿畸形可能，要求引产”入重庆医科大学附属第一医院，根据超声检查结果，其医学性引产有指征，医院方告知引产风险，患方签署知情同意书“要求行药物引产阴道试产”，在有紧急剖宫产条件下医院方给予行药物引产符合医疗原则。2.瘢痕子宫孕晚期药物引产阴道试产无相应的专家共识及指南，临床孕27周后使用利凡诺药物引产存在争议，且癞痕子宫再次发生妊娠后，在进行引产、催产时非常容易发生子宫破裂，医院方对于更为安全的引产方法未尽到充分的告知义务。3.参照剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识，对有剖宫产术后再次妊娠阴道试产意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施。2018年5月7日超声无子宫下段肌层连续性及胎盘与子宫原切口关系的描述，剖腹取胎术中亦未对胎盘附着部位的描述，据目前资料，其引产前评估欠充分，未尽到谨慎注意义务。4.2018年5月8日行利凡诺药物引产，5月10日09时30分病程记录记载“夜间至今晨有阵发性下腹胀痛，伴有间歇性阴道流血，色鲜红无异味，量同月经，今晨腹痛较昨夜缓解”，查房时考虑子宫破裂，未查见夜间相应的处理措施，且5月9日夜间护理记录单仅记录“宫缩不规律，有不规律弱宫缩”，无宫缩持续时间、间隔时间及宫口，阴道分泌物情况记录，产程观察不严密，未尽到谨慎注意义务。三、建议以重庆医科大学附属笫一院存在的医疗过错是造成帅某勤目前后果的同等原因认定为宜。1.综上，瘢痕子宫再次发生妊娠后，在进行引产、催产时非常容易发生子宫破裂，其系可以预料但存在难以避免的一面。2.患方存在瘢痕子宫自身因素，引产前签署知情同意书，发生引产并发症风险，患方理应承担一定的风险。3.医院方的过错在于引产前评估欠充分未能选择更为安全的替代方案，增加了子宫破裂发生的几率，产程观察不够仔细未能及时发现先兆子宫破裂，增加了后期治疗的难度及子宫切除的机会;难以具体区分患方自身因素、并发症风险及医院方过错对目前后果的作用大小，建议以医院方的过错是造成帅某勤次全子宫切除的同等原因认定为宜。四、伤残等级帅某勤行次全子宫切除术，目前检见腹部体表瘢痕，依照2017年月1日实施《人体损伤致残程度分级》第5.7.5.4条之规定，属七级伤残。”重医附一院申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人员进一步对鉴定意见书中的分析说明进行解析。本次鉴定，医疗过错鉴定产生鉴定费用9000元、伤残鉴定产生鉴定费用750元。上述事实，有病历、住院费用票据、鉴定意见书、鉴定费票据及当事人的陈述，载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案，针对被告的诊疗行为是否存在过错，双方共同选定由具备专业资质的鉴定机构进行鉴定。该鉴定程序合法，分析说明合理，本院对鉴定结论予以采信。帅某勤孕期未进行规律产检，致使孕晚期才发现畸形胎儿。孕晚期放弃胎儿，进行医疗性引产本身具有风险性。顺产方式引产系帅某勤作出的选择方式。结合鉴定意见结论、鉴定人员的质询意见等，本院确定由重医附一院对帅某勤的损害后果承担百分之五十的责任。关于帅某勤的损失计算如下：1.医疗费据票据确定为24429.52元；2.残疾赔偿金，按照城镇标准计算确定为279112元；3.鉴定费，据票据确定为9750元。上述损失共计313291.52元，由重医附一院承担百分之五十的责任即为156645.76元。考虑重医附一院的过错、帅某勤的损害后果，本院确定重医附一院尚应承担精神损害抚慰金10000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效后十日内赔偿原告帅某勤156645.76元；二、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效后十日内支付原告帅某勤精神损害抚慰金10000元。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1965元，由原告帅某勤负担305元，由被告重庆医科大学附属第一医院负担1660元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  王德清二〇一九年十二月九日书记员  阳 乔