江苏省东台市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0981民初5553号原告：陈兆祥，男，1944年12月21日出生，汉族，居民，住东台市。原告：陈军，男，1973年10月12日出生，汉族，居民，住东台市。委托诉讼代理人：孙建军，江苏天全律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜惠兵，江苏天全律师事务所律师。被告：东台同仁医院，住所地在东台市三灶街十字路口东200米。法定代表人：梅沛生，该院院长。委托诉讼代理人：吴小春，该院副院长。委托诉讼代理人：钱炳华，江苏东亭律师事务所律师。原告陈兆祥、陈军与被告东台同仁医院（以下简称同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月1日立案后，于2019年1月4日、2019年3月21日、2019年4月29日、2019年8月6日进行质证，依法组成合议庭于2019年7月24日、2019年12月18日公开开庭进行了审理。原告陈兆祥、陈军及其委托诉讼代理人孙建军、姜惠兵，被告同仁医院的委托诉讼代理人吴小春、钱炳华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈兆祥、陈军向本院提出诉讼请求：同仁医院赔偿陈兆祥、陈军因近亲属冯某死亡造成的损失584779.19元。事实和理由：陈兆祥、陈军分别是冯某的丈夫、儿子。2018年7月4日21时左右，冯某不慎滑倒致左臂受伤。2018年7月5日上午，冯某到东台市北海医院摄片检查，下午至同仁医院鼓楼门诊部咨询就诊。同仁医院诊断为左侧肱骨外科颈骨折伴肱骨大结节撕脱性骨折，并住院治疗。期间，同仁医院采取保守治疗方案，不顾冯某伤情，且可能有药物过敏史，大量使用违禁且有极大毒副作用的药剂，长时间通电理疗。因被告治疗不当，2018年7月11日晚冯某出现头眩晕、胸闷、口吐白沫等药物反应，生命垂危。同仁医院抢救措施不当，且延误救治的最佳时机。120将冯某送至东台市人民医院抢救，在东台人民医院急诊室门前冯某不幸辞世。封存病案时，同仁医院篡改、隐匿了部分病历。随后，陈兆祥、陈军向东台市卫生和计划生育委员会（以下简称东台）申请医疗事故技术鉴定。2018年8月3日，医疗事故鉴定时，因同仁医院未出具全部原始病案且病案造假，致使鉴定不能。同仁医院诊治冯某期间，医疗行为不当，直接造成冯某不治而亡，过错明显。事后隐匿、伪造病案致鉴定不能，应认定其医疗行为是导致冯某死亡的直接原因，并承担全部责任。同仁医院辩称，对冯某在同仁医院治疗骨折的事实无异议。冯某死亡的原因是心源性猝死，系自身原因导致。同仁医院的诊疗和用药符合规范，与患者及其家属进行了充分的沟通，履行了告知义务，未隐匿或者伪造病历。在整个治疗过程中同仁医院没有过错，在冯某突发疾病时已尽合理的诊疗义务。陈兆祥、陈军为证明其主张向本院提供了冯某的病案资料、死亡医学证明书、火化证、盐城医学会医疗事故鉴定通知、终止医疗事故技术鉴定函、东台市人民医院门诊收据、盐城市医学会收据、户籍信息等证据。同仁医院提供了病案资料等证据。双方当事人对上述证据进行了质证，本院依法进行了审查。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：冯某因左上肢外伤疼痛于2018年7月5日16时入同仁医院住院治疗。入院诊断为左侧肱骨外科颈骨折伴肱骨大结节撕脱性骨折、高血压病、脂肪肝、双肾小结石。当天20时，医方与患者家属陈兆祥进行首次医患沟通，交代病情、完善相关辅助检查，告知治疗方案：入院后行小夹板固定左上臂颈前吊带悬挂，继续治疗高血压。可能出现的并发症：畸形愈合，创伤性关节炎。因高血压病可能出现的严重并发症，甚至危及生命。等等。陈兆祥在《入院首次医患沟通记录》患方签字处签名。2018年7月11日21时40分，冯某在上厕所时晕倒、伴小便失禁，一分钟后清醒。冯某感觉胸闷、心慌，表现躁动不安，浑身虚汗。医方考虑心肌梗塞，给予吸氧、含服速效救心丸、注射盐酸吗啡，并呼叫120，建议患者转院治疗，可能随时发生心跳骤停、猝死。医方再次与患者家属就治疗方案进行了沟通，但未告知使用盐酸吗啡的情况。医方提供的病案资料中缺少抢救时的床边心电图。临时医嘱单记载，22时8分东台市人民医院120接走冯某，继续抢救。护理记录单又记载22时30分冯某的脉膊为138次/分、呼吸21次/分、血压82/65毫米汞柱。后东台市人民医院进行了抢救，22时50分冯某的心电图显一直线，呼吸、心跳骤停，死亡不可逆转。东台市人民医院门诊病历记载死亡原因初步诊断为呼吸、心跳骤停。在东台组织下，医方及患方家属对冯某的部分病案资料进行封存。冯某尸体未经尸检于2018年7月14日火化。东台委托盐城市医学会对冯某医疗事故争议进行鉴定。盐城市医学会于2018年9月4日出具关于终止组织医疗事故技术鉴定的函，载明：因患方坚持认为“病历中入院首次医患沟通、再次医患沟通共三处“陈兆祥”签字不实，非本人所写，对病历真实性提出质疑。另外，医方在鉴定会现场未提供冯某住院病历原件，鉴定现场提供的封存材料袋经拆封为部分住院病历等资料复印件。鉴于上述情况，专家组认为本案目前难以进行医疗事故技术鉴定，故对本案的鉴定程序予以终止。陈兆祥、陈军向盐城市医学会缴纳医疗事故鉴定费1700元。审理中，陈兆祥、陈军认为同仁医院提供的资料中《入院首次医患沟通记录》《入院再次医患沟通记录》中笔迹“陈兆祥”并非陈兆祥本人所签。同仁医院为此申请笔迹鉴定。本院委托南京东南司法鉴定中心就上述问题进行笔迹鉴定。该中心于2019年2月28日作出鉴定意见，认为《入院首次医患沟通记录》《入院再次医患沟通记录》中字迹“陈兆祥”均为陈兆祥所写。同仁医院预交鉴定费4400元。陈兆祥、陈军申请鉴定人出庭接受质询，并向该中心预交鉴定人员出庭费2000元。鉴定人宋某于2019年4月29日出庭接受质询，就陈兆祥、陈军提出的疑问进行了答复。庭审中，陈兆祥、陈军认为，医方伪造病案资料应承担全部责任。同仁医院认为，其治疗冯某的行为无过错，不应承担责任。陈兆祥、陈军与同仁医院均表示不申请医疗损害鉴定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条第二款的规定，当事人未申请鉴定，人民法院对医疗损害责任纠纷中的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。依据该规定，本院依职权启动对同仁医院的医疗行为是否存在过错、医疗行为与冯某死亡之间是否存在因果关系及原因力大小的鉴定程序。陈兆祥、陈军与同仁医院随机选择盐城市医学会作为首先鉴定机构，苏州大学司法鉴定中心、南京医科大学司法鉴定所依次作为备选鉴定机构。2019年9月16日，盐城市医学会回函给本院，函件记载：“经审查，该案曾由东台市卫生计生委委托我会进行医疗事故技术鉴定。经专家组审议，因病历资料等问题予以终止鉴定。且原告在质证材料中提出：盐城市医学会鉴定流程已经结束；不同意鉴定，如果法院启动鉴定，必须启用高级别鉴定机构等意见。鉴于上述情况，我会对此案不予受理，建议贵院通过其他鉴定机构进行鉴定。”2019年10月10日，苏州大学司法鉴定所向本院出具案件不予受理说明书，不予受理原因为：“经审查现有送检资料，本案未进行尸体解剖，且患方对医方提供病历资料不认可，故本案无法受理，现予作退案处理。”2019年10月23日，南京医科大学司法鉴定所向本院出具不予受理告知书，记载：“本案材料已收悉。审阅送检材料，本案已超出我所的鉴定能力。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第五项的规定，不予受理此案。”另查明，冯某出生于1946年12月27日，为退休职工。陈兆祥、陈军、陈进分别是冯某的丈夫、儿子。本院曾通知陈进作为本案原告参加诉讼，但其明确表示放弃其在该案的实体权利，不参加本院诉讼，本院不再将陈进列为本案原告。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，患者有权向医疗机构主张权利。一、关于同仁医院是否存在伪造病案资料的问题。陈兆祥、陈军对《入院首次医患沟通记录》《入院再次医患沟通记录》及封存病历中手写部分真实性有异议，认为上述记录中字迹“陈兆祥”并非陈兆祥所签，且该资料并未封存；封存病历应当打印，不应手写。医方病历缺失，病历资料存在造假，应承担全部赔偿责任。同仁医院认为，其提供的病历资料是在诊疗过程中客观形成的，不存在病历资料造假情形。关于《入院首次医患沟通记录》《入院再次医患沟通记录》中字迹“陈兆祥”是否为陈兆祥本人所签的问题。南京东南司法鉴定中心作出的鉴定意见认为上述材料中字迹“陈兆祥”均为陈兆祥所写，鉴定人员出庭接受询问。本院认为，该鉴定意见依据充分，程序合法，应予采信，对《入院首次医患沟通记录》《入院再次医患沟通记录》的真实性予以确认。陈兆祥、陈军申请再次对笔迹进行鉴定，依据不足，本院不予准许。关于封存病历资料的真实性问题。同仁医院当庭提供医方与患方家属签字确认的封存病案资料，经法庭及陈兆祥、陈军查看，封存完好。本院对该封存的病案资料真实性予以确认。关于陈兆祥、陈军对手写部分的封存病案资料持有的异议。本院认为，《病历书写基本规范》第四条规定，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。因此可见，病历可以手写，也可以打印。本院对陈兆祥、陈军提出的该异议不予采信。虽然，同仁医院提供的封存资料及陈兆祥签名的病历资料存在护理时间记录错误、缺少抢救心电图等瑕疵，但该资料能够反映冯某的病情及治疗过程，本院对该病历资料的真实性予以确认，对陈兆祥、陈军主张的该资料系伪造的意见不予采信。二、关于冯某死亡原因、同仁医院诊疗的行为是否存在过错及医方责任的问题。1.关于冯某死亡原因的问题。为查清患者死亡的具体原因，有必要通过独立的第三方司法鉴定机构中有资质的法医工作人员进行尸体病理学解剖。国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。本案冯某死亡后，尸体病理解剖是明确其死亡原因的主要手段，近亲属陈兆祥、陈军未进行尸体病理解剖，即火化尸体，对不能明确冯某的死亡原因存在责任。人体四肢长骨、骨盆骨折后，局部脂肪细胞破裂，形成脂肪流进入血循环，阻塞毛细血管和小血管，临床医学称之为脂肪栓塞综合征，病变的主要部位在脑、肺等，易出现意识障碍、尿失禁、呼吸困难等症状，发病突然，进展迅速，病情极为严重，死亡率较高。冯某，女性老年患者，患高血压病六年余，2018年7月11日在同仁医院晕倒后未行心电图检查，速效救心丸含服后未明显缓解症状，心肌梗塞诊断依据不充分；其原发性损伤为左侧肱骨（属上肢长骨）外科颈骨折伴肱骨大结节撕脱性骨折，断端错位、成角，骨折程度较重，发生脂肪栓塞综合征的机率较高，晕倒时伴小便失禁、感觉胸闷、心慌等，与脂肪栓塞综合征症状相似。2.医方是否存在过错行为及责任的问题。医方在治疗过程中与患方家属沟通时，对静脉血栓、脂肪栓塞综合征等骨科常见并发症的预防、预后等未充分告知；2017年7月11日21时冯某的病情发生变化后，有执行床边心电图的临时医嘱，但医方未提供相应的心电图，诊断为心肌梗塞诊断依据不充分，医方在治疗过程中存在过错。脂肪栓塞综合征发病突然、进展迅速、死亡率较高，系自身骨折后脂肪进入血流引起的并发症，死亡后果与医疗行为之间无直接因果关系。医方对静脉血栓、脂肪栓塞综合征等骨科常见并发症的预防、预后等未充分告知，抢救时诊断依据不充分，对冯某的预后可能有一定的影响，与冯某死亡的后果存在一定的相当因果关系。根据医方在治疗中的过错行为、因果关系、现行医疗发展水平、医疗风险状况因素，本院酌定由同仁医院承担15%的赔偿责任。三、关于陈兆祥、陈军主张的损失是否合理的问题。1．医疗费。冯某在东台市人民医院抢救时支付医疗费用634.19元，该费用与同仁医院的医疗行为有因果关系，本院予以支持；2．丧葬费。丧葬费应按照职工月平均工资六个月总额计算，丧葬费为36342元。陈兆祥、陈军另外主张的公墓及办理丧事开支50080元，缺乏法律依据,本院不予支持;3、死亡赔偿金。冯某为退休职工，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金，死亡赔偿金为424800元（47200元/年*9年）；4.办理丧葬事宜交通费、误工费。本院根据办理丧葬事宜的实际需要，酌定1000元；5.关于住院伙食补助费、营养费、护理费。住院期间6天，按伙食补助费30元/天、营养费15元/天、护理费80元/天的标准计算，住院伙食补助费180元、营养费90元、护理费480元；6、精神损害抚慰金。根据医方的过错程度、冯某可能的死亡原因以及其两者之间的原因力大小，本院认为不应支持精神损害抚慰金。陈兆祥、陈军因其近亲属冯某死亡产生的合理损失为463526.19元。同仁医院承担15%的赔偿责任，应赔偿陈兆祥、陈军69528.93元。此外，关于鉴定费用的问题。为明确医方对冯某的死亡是否存在不当行为，陈兆祥、陈军向盐城市医学会缴纳鉴定费1700元。医方在抢救中存在瑕疵，本院酌定由同仁医院承担850元；本院对南京东南司法鉴定中心出具的笔迹鉴定意见予以采信，由陈兆祥、陈军承担笔迹鉴定费4400元及鉴定人出庭费2000元。扣减上述款项后，同仁医院还应赔偿陈兆祥、陈军损失65978.93元。关于陈兆祥、陈军主张的其余部分诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。关于陈军要求同仁医院在东台日报赔礼道歉的主张。本院认为，同仁医院并未侵害其名誉权，其要求赔偿道歉无事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条、第八条、第十六条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告东台同仁医院于本判决生效之日起15日赔偿原告陈兆祥、陈军损失65978.93元；二、驳回原告陈兆祥、陈军的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9648元，由陈兆祥、陈军负担8559元，被告东台同仁医院负担1089元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 长  王 彦审 判 员  吴海燕人民陪审员  袁 琴二〇一九年十二月二十六日法官 助理  周晶晶书 记 员  仇秋果