山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民终6429号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，组织机构代码863097207，住所地济南市泺源大街**。主要负责人：魏成和，经理。委托诉讼代理人：尚怀耀，山东衡正源律师事务所律师。委托诉讼代理人：张海燕，女，1990年6月10日生，住单位××。被上诉人（原审原告）：王进英，女，1933年5月26日出生，汉族，住临沂市兰山区。委托诉讼代理人：杜庆松，男，1969年12月28日生，住临沂市兰山区。上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）因与被上诉人王进英人身保险合同纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院(2018)鲁1302民初16951号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险山东分公司上诉请求：1.依法改判上诉人支付被上诉人保险金5080元；2.一二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定事实不清。涉案保险合同主险为小额团体意外伤害险，附加险为小额意外费用补偿团体医疗险以及绿洲意外住院定额给付团体医疗险，三个险种的保险责任、保险金额、保险条款均不相同，上诉人应当按照保险合同中关于保险责任的约定承担责任。根据被上诉人的诉请,上诉人需按照附加小额意外费用补偿团体医疗险以及绿洲意外住院定额给付团体医疗险的保险责任和条款约定支付保险额。但,附加小额意外费用补偿团体医疗险的保额为4800元。一审未查明三个险种保险责任,超出附加小额意外费用补偿团体医疗险保险限额判决明显错误。绿洲意外住院定额给付团体医疗险的保险金给付按照保险合同约定,上诉人根据被上诉人的实际住院天数,每天20元,给付保险金。被上诉人实际住院14天,应当获赔付280元,一审法院未查明该险种的保险责任以及赔款计算方式,属于事实认定不清。二、一审法院法律适用错误。依据《最高人民人民法院适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条的规定,关于免赔额、免赔率的约定属于《保险法》规定第十七条第二款的“免责条款”涉案保险合同为上诉人与投保人兰山区枣沟头镇高庄村民委员会所签订,上诉人作为保险人按照《保险法》第十七条的规定向保险合同相对人也就是投保人履行了提示、说明告知义务,该条款应当为有效条款。保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人,投保人与被保险人或受益人不一致的，被保险人或受益人主张保险人未向其履行提示或明确说明义务的，人民法院不予支持。上诉人已经就免责条款向投保人履行了提示、说明告知义务，一审法院以被上诉人不认可，对上诉人的抗辩观点不予采信明显属于法律适用错误。二审期间，上诉人变更上诉请求第一项为：依法改判上诉人支付被上诉人保险金3534.8元。补充上诉意见为：上诉人与投保人签订有保险合同，发生保险事故后应当按照合同约定赔偿，被上诉人在险种小额意外费用补偿团体医疗保险第四条保险责任约定上诉人对被上诉人因意外事故所实际发生支出的符合当地社会基本医疗保险范围内的支付费用，扣除已从当地社会基本医疗保险给付的部分以及免赔额后按照合同约定各付比例保险金，上诉人支出的费用中6855.92元，属符合当地基本医疗保险支付范围的费用，扣除医保报销部分2687.41元，扣除100元免赔额，剩余按照80%比例计算为3254.8元。王进英答辩称，6855.92元不属实，补助的事情没在合同中注明，都是保险公司私自算的，一审法院认定事实清楚，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。王进英向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令被告支付原告保险金7316.24元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：对原告主张的兰山区枣园镇高庄村村民委员会在被告处投保团体保险，其中小额团体意外伤害险，保险金额为22000元；附加小额意外费用补偿团体医疗险，保险金额为4800元；附加绿洲意外住院定额给付团体医疗险，保险金额为3600元,保险期限为一年，保单生效日期为2017年6月1日，首次交费日期为2017年7月30日，被保险人为原告王进英的事实，被告无异议，同意根据保单约定承担保险责任，对此予以确认。原告主张，投保后于2017年7月23日在家摔倒受伤，并于2017年7月23日至同年8月7日在临沂华康医院住院治疗，共计花费医疗费10003.79元，通过医疗保险报销2687.41元，余款7316.24元被告应予赔付，原告提交临沂市兰山区枣园镇高庄村村民委员会出具的证明一份；临沂华康医院出具的诊断证明书、住院病历、病人费用清单、住院收费票据及临沂市居民基本医疗保险出具的居民医疗保险费用结算单予以证实，该结算单载明，总医疗费用为10003.65元，基本医疗报销额为2687.41元。经被告质证，对村委出具证明的真实性无异议，但应由法定代表人签字确认。对诊断证明、病历真实性无异议，对费用清单，应结合清晰的收费票据来予以认定，费用结算单出具单位为临沂华康医院，应结合收费票据来认定其真实性与关联性。被告主张，根据投保单的约定，意外费用补偿团体医疗险免赔额为100元，给付比例为80%，我公司已对保险合同内容及免责条款尽到了明确提示说明义务，提交投保单、投保声明书及被保险人清单信息确认书予以证实，投保声明书由兰山区枣园镇高庄村村民委员会盖章。经原告质证，对此提出异议，不予认可，要求被告全额赔付医疗费用。一审法院认为，原告在被告处投保小额团体意外伤害险、附加小额意外费用补偿团体医疗险及附加绿洲意外住院定额给付团体医疗险,现原告因意外摔伤住院治疗，被告应当依法承担理赔责任。原告因伤在临沂华康医院住院治疗，花费医疗10003.65元，通过医疗保险报销2687.41元，有临沂华康医院出具的诊断证明书、住院病历、病人费用清单、住院收费票据及临沂市居民基本医疗保险出具的居民医疗保险费用结算单予以证实，应予认定。现原告要求赔付医疗费7316.24元，未超出被告承保的保险金额，被告应当予以赔付。被告主张，根据投保单的约定，意外费用补偿团体医疗险免赔额为100元，给付比例为80%，公司已对保险合同内容及免责条款尽到了明确提示说明义务，提交投保单、投保声明书及被保险人清单信息确认书予以证实。原告对此不予认可，且该约定减轻了投保人依法应承担的义务和被保险人依法享有的权利，该约定应认定为无效条款，故被告的答辩主张不能成立，依法不予采信。原告王进英要求被告人寿保险山东分公司支付保险金7316.24元的诉讼请求，符合法律规定，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司支付原告王进英保险金7316.24元，于判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：王进英，开户行：山东临沂兰山农村商业银行枣园支行，账号：9160********）。案件受理费50元减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院二审审理查明的事实与一审一致。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”此处的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。具体到本案而言，上诉人人寿保险山东分公司虽然提交了投保单、投保声明书及被保险人清单信息确认书以证明履行了说明和告知义务，但并不足以证明上诉人针对团体险中三份保险险种的保险条款各自约定、免赔额、赔付比例，以及需在社会医疗保险范围内支付保险费条款，履行了相应详尽的解释说明义务,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此，依据上述法律之规定,双方保险合同约定的保险赔付比例条款和范围条款，对被上诉人并不发生法律效力。一审虽然认定该条款为无效条款不当，但判决上诉人依据保险合同约定履行理赔义务并无不当。综上所述，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  李大军审判员  王海涛二〇一九年十二月十日书记员  庞韶青