内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院民事判决书（2019）内0402民初7936号原告：梁玉峰，男，1969年11月12日出生，汉族，住内蒙古自治区赤峰市红山区。委托诉讼代理人：史建军，赤峰市长青法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区。主要负责人：张为民，总经理。委托诉讼代理人：陆春光，公司员工。委托诉讼代理人：成晓净，公司员工。原告梁玉峰与被告中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月19日立案受理，依法由审判员杨宁宁适用简易程序，于2019年12月13日公开开庭进行了审理。原告梁玉峰的委托诉讼代理人史建军及被告人寿保险公司的委托诉讼代理人陆春光、成晓净到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁玉峰向本院提出诉讼请求：请求判令被告按保险合同约定给付重大疾病保险金14万元并免交以后各期保险费。事实与理由：原告自2002年至2009年期间，先后为其在被告人寿保险公司处投保了七份康宁终身保险（保险单号：2002-150402-S42-00001537-9、2005-150402-S42-00007241-8、2005-150402-S42-00006348-7、2007-150402-S42-01507219-9、2008-150402-S42-01506051-1、2009-150402-425-01502435-4、2009-150402-425-01502549-2），基本保险金额总计7万元。根据保险合同约定，若被保险人在合同有效期间内,患得重大疾病,按基本保额的2倍给付重大疾病保险金,若重大疾病保险金的给付发生在缴费期内,免交以后的保险费,保险合同继续有效。2018年1月23日，原告突感手脚不能自主，同时口角歪斜，遂入住赤峰松山医院住院治疗，经CT、核磁共振检查，确诊为脑梗死。原告出院后，多次向被告申请索赔，被告以各种理由推脱不予赔付，原告为维护自身合法利益，无奈具状人民法院，请求人民法院保护其诉讼请求。被告人寿保险公司辩称：对投保事实无异议。2018年1月24日，原告因脑梗死在赤峰松山医院住院治疗。原告患病后来我公司申请理赔，经我公司的相关调查人员与被保险人接触后，发现被保险人思路清晰，言语功能正常，四肢活动稍欠灵活，但可以正常活动，不影响生活，肢体能力和病历所述一致。随后我公司将原告理赔资料退回，并通知原告所患疾病未达到“重大疾病”的脑中风后遗症（即脑中风后遗症需符合诊断180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍的：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自助生活能力完全丧失。）并告知原告继续履行缴纳保险费义务。2019年9月原告再次来公司申请理赔，我公司调查人员接待被保险人后，查看了被保险人身体状况与2018年时的身体状况基本一致，仍不符合理赔标准。根据原告提供的病历及我公司了原告了解的情况，原告不符合保险合同条款约定“重大疾病”的脑中风后遗症，故无法进行赔付。目前原告投保在我公司投保的7份保单中，其中4份保单因2017年至今未交费导致保单失效，而且原告用保单进行借款后，尚有借款未还。需要说明的是，保险条款记载的脑中风后遗症指因脑血管的突发病变导致脑出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者所谓永久机能障碍，是指故发生六个月后，经脑神经专科医生，认定仍遗留上列残障之一者。根据原告提供的保险合同、住院病历、被告提供的保险条款及双方当事人的当庭陈述，经本院审理认定案件事实如下：2002年6月至2009年4月期间，原告梁玉峰陆续为其在被告人寿保险公司处投保了康宁终身保险（保单号与诉状一致），总计保险金额为70000元，保险期间终身，缴费期间为10、20年不等。原、被告均认可，上述七份保险合同均适用于1999年版及2007年修订版《中国人寿保险公司康宁终身保险条款》（以下简称保险条款）。上述保险条款中的保险责任条款约定，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。1999年版保险条款所列重大疾病包括脑中风后遗症，保险条款记载的脑中风后遗症指：因脑血管的突发病变导致血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生后六个月后，经脑神经专科医生认定留下残障之一者：1、植物人状态；2、一肢以上机能完全丧失；3、两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者；4、丧失言语或咀嚼机能。2007年版保险条款无“植物人状态”的要求，其他给付条件与1999版一致。2018年1月24日，梁玉峰进入赤峰松山医院住院治疗至2018年1月31日出院，诊断为脑梗死、高血压3级（很高危）冠心病不除外，左室舒张功能减低不除外，高尿酸血症等。原告描述在患病后，造成其大脑反应迟钝、语言表达有障碍，右腿走路不便，但尚未达到上述残障之任意一种情形。现原告要求被告给付重大疾病保险金，被告以原告所患疾病没有完全满足保险合同约定的给付条件为由拒赔。为此，原告诉至本院，诉请同前。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效，对双方当事人均具有法律约束力。本案的争议焦点为原告的病情是否已达到合同所约定的“重大疾病”，是否符合重大疾病保险金的给付条件。所谓“重大疾病”，在医学领域内并没有明确含义的术语；在生活经验的范畴内，公众通常将某些较为严重的疾病理解为“重大疾病”。但是，这些生活经验就其内容而言同样具有不确定性，不同的人对于重大疾病的理解显然存在差异，因此所谓“重大疾病”即便在生活常识的范畴内也不存在明确的通行认知。上述情形意味着，无论依据医学领域内的专业性认知，或者依据普通公众日常生活经验范畴内的非专业性认知，对于本案所争议的“重大疾病”均不能形成社会公认的通行概念。基于上述情形，为避免争议的产生，由保险合同对“重大疾病”做出较为明确的定义是恰当的。本案原告所患疾病确认为脑梗死，该病症对于患者的身体机能所造成的影响存在很大的差别，症状轻微者可以正常地学习、工作或者参加其他社会活动，症状严重者则可能导致丧失生活自理能力。因此，将一切患有脑梗死均认定为患有重大疾病并认定其符合获得保险金的条件，将在事实上造成“损害结果不同但获得保险赔偿一致”的不公平局面。故涉案保险合同为构成“重大疾病”的脑中风后遗症应为脑血管出血、栓塞、梗塞至永久性神经机能障碍，未达到永久性神经机能障碍的并不构成重大疾病，并以此作为判定保险人是否给付保险金依据，具有合理性。根据原告描述的患病后的身体状况，尚未达到上述保险合同所约定残障之任意一种情形。根据《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”据此，保险公司向被保险人给付保险金的条件在于，合同所约定的保险金给付条件成就。而本案中依保险合同约定的被告向原告给付保险金的条件尚未成就，故原告要求被告给付保险金并免交后续保险费的诉讼请求，本院不予支持。至于，被告辩称，原告尚有借款未予清偿，并非本案审理范围，可另案主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条的规定，判决如下：驳回原告梁玉峰的诉讼请求。案件受理费1550元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 杨宁宁 二○一九年十二月二十七日书记员 张仲妍