广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初40350号原告：陈某1，男，1975年11月26日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市南山区。原告：陈某，男，2000年10月20日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市南山区。原告：陈某2，女，1996年7月6日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市南山区。原告：陈某3，男，1942年12月20日出生，汉族，身份证住址江西省南昌市。原告：汤某，女，1948年2月14日出生，汉族，身份证住址江西省南昌市。五原告的共同委托诉讼代理人：刘东冬，广东中屹行杰律师事务所律师。被告：**医院，住所地广州市*路**。法定代表人：肖某，职务：院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。原告陈某1、陈某、陈某2、陈某3、汤某与被告**医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈某1、陈某、陈某2、陈某3、汤某的委托诉讼代理人刘东冬律师，被告**医院的委托诉讼代理人周辉律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某1、陈某、陈某2、陈某3、汤某向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿五原告各项损失合计人民币802704.57元（1、医疗费392766.85元；2、护理费4800元；3、误工费3883.87元；4、住院伙食补助费2400元；5、交通费500元；6、住宿费10800元；7、死亡赔偿金1150880元；8、精神损害抚慰金10万元；9、被扶养人生活费214497.71元；10、丧葬费86233元；11、处理丧葬事宜人员误工费、交通费、差旅费1万元；12、死因鉴定费1万元；13、律师费20000元；以上合计2006761.43元，被告承担40%赔偿责任802704.57元）；二、被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2016年8月3日，原告等的近亲属徐某因“卵巢癌术后化疗7年余，肌酐升高2年，规律透析5个月”应被告通知住院，2016年8月4日行“同种异体肾移植术”，术后因大量失血发生失血性休克及DIC最终多器官功能衰竭而离世。被告对徐某的诊疗存在严重医疗过错，并导致徐某死亡。一、被告在“同种异体肾移植术”前对术后出血的风险预估不足，又术中对血管吻合口处理不当导致术后吻合口漏而大出血。二、徐某术后出现腹痛等吻合口瘘症状，被告医务人员处置不当二次手术迟延是重大过错。1、手术迟延。2016年8月10日19:40“患者诉伤口处疼痛难忍，腹肌稍紧张，拒按，NRS评分8分”，被告医师对此明显、强烈、突然出现的出血后腹膜刺激征未进行分析、检查、查找原因，却简单予以“曲马多”肌注止痛，显然违反了腹痛治疗原则，该止痛掩盖了症状，导致急诊剖腹探查延迟，增加了出血量，明显与此次术后意识恢复差最后因失血性休克、DIC致多器官功能衰竭相关。2、手术操作不当、致术后再次出血。徐某二次手术后一直存在红细胞、血红蛋白、血小板剧降（特别是二次手术当日及8月11日11:50血红蛋白量123g/L，17:36降至106g/L,8月12日10:10至69g/L），可见手术操作不当导致术后早期出血。三、被告对徐某二次手术后的保守治疗不力，三次手术迟延。徐某二次手术后一直存在红细胞、血红蛋白、血小板剧降，必须依靠不断输血维持生命，在引流量不增加且B超显示右下腹混合回声肿块考虑血肿可能的情况下，明显存在创口内出血，由此术后的保守治疗不力，而在此保守治疗无效的情况下，被告直至8月19日才行三次手术，显然该次手术又有迟延。四、三次手术诊治不当，徐某经过三次大手术打击及反复大出血后，全身各脏器功能下降，由此长期大量输血及应用血管活性药物，血液系统、循环系统功能障碍尤为严重，在此情况下心肌受损、泵功能衰竭应当为考虑多器官功能障碍的表现之一，并予以积极治疗，被告考虑心肌梗死，显然违反了诊断学“一元论”原则，是明显的头痛医头脚痛医脚，以及一系列其他过错导致徐某最终不治身亡。被告**医院答辩称，1、被告对徐某的诊疗过程是符合医疗原则，整个诊疗措施尽到了注意义务，不存在明显的过错行为；2、徐某是做了肾移植手术，存在手术风险，而且移植的供体是小孩，相对的风险更大，术后的移植效果也差一点，这是患者愈后不良的直接原因，与医疗行为并没有因果关系；综上，请求法庭驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：患者徐某因“卵巢癌术后化疗7年，肌酐升高2年，规律血液透析5个月”于2016年8月3日17:52入住**医院治疗，根据病历记载，主诉：卵巢癌术后化疗7年，肌酐升高2年，规律血液透析5个月。现病史：患者于7年余前因卵巢癌在外院行“全子宫+双附件切除术”，术后行规律辅助化疗后复查发现尿蛋白（++)，未予重视，后每半年定期复查一次，未发现肿瘤复发及其他异常情况，尿蛋白波动于（+)-(++)，肌酐等肾功能指标无异常。2年前患者常规复查发现肌酐开始升高，最初约130umol/L，于深圳市**医院就诊，考虑不排除药物性肾损伤可能，予护肾等对症支持治疗，但疗效不佳，肌酐持续升高，至2016年3月份最高达900umol/L，遂开始予规律血液透析治疗，透析后肌酐可稳定在500umol/L左右。今患者为行“肾移植”收入我院，门诊拟“尿毒症”收入我科，起病以来，患者无头痛头晕，无腹泻便秘，无鼻腔、牙龈出血，胃纳、睡眠、精神可，大便正常，无尿，近来体重无明显变化。既往史：2009年12月因卵巢癌于外院行“全子宫+双附件切除术”，术程顺利，术后予辅助化疗，具体方案不详，末次化疗时间2009年7月，定期复查无异常。专科情况：腹平坦，未见蜘蛛痣，未见异常肠型及蠕动波，腹式呼吸，脐正常，无凸出及分泌物，未见腹壁静脉曲张，腹软，中上腹压痛（-)，反跳痛（-)。肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛（-)，墨菲氏征（-），移动性浊音（-),双肾区叩击痛（-)，双输尿管走行区压痛点（-)。肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。肠鸣音正常，2-4次/分，未闻及气过水声，未闻及血管杂音。辅助检查：肌酐CREA824umol/L,尿素UREA16.5mmol/L。初步诊断：1.尿毒症2.全子宫+双附件切除术后。2016年8月3日18:06查房记录：…血小板计数（PLT)103.00×109/L，红细胞压积（HCT)41.20%，血红蛋白（Hb)136.00g/L，红细胞计数（RBC)4.48×1012/L，凝血酶原时间PT11.1秒，纤维蛋白原Fbg3.81g/L，凝血酶时间TT17.2秒，活化部分凝血酶时间APTT22.9秒，白蛋白ALB47g/L。副教授查房后指出：患者病情平稳，尿毒症诊断明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，现有一小儿供体，询问患者及家属意见后，患者及家属要求行同种异体肾移植术。手术记录：手术日期：2016年8月4日4时05分至8时35分，手术名称:同种异体肾移植术。手术步骤：1.供肾情况：小儿双肾，使用腹主动脉及下腔静脉分别与受体髂动静脉进行吻合，双侧肾大小约3.0×2.0×2.0cm…剪开髂外动脉鞘筋膜，显出髂内外动脉连接区，选用髂外动脉吻合，游离髂外动脉至足够长度，向下游离髂外静脉，近侧至髂内静脉连接处，远侧平腹股沟韧带水平，结扎小分支，从冷冻盒中取肾，认清动静脉排列位置和理想的吻合口位置，将肾与碎冰放入塑料袋，袋下端剪一小口引出下腔静脉，先作下腔静脉髂外静脉端侧吻合，髂外静脉用Salinsky钳作血管部分阻断，纵行切开管壁，用6-0尼龙线褥式缝合吻合口两端，再联合缝合吻合口前后壁，游离髂外静脉，用Salinsky钳阻断髂外动脉远端，在已游离的髂外动脉前壁切开长约22mm，供体腹主动脉与髂外动脉端侧吻合。血管吻合完毕，用哈巴狗阻断吻合口远端肾动静脉，去除原先血管阻断钳，观察吻合口无漏血，开放全部阻断钳，见肾供血良好，触之搏动感明显，输尿管见尿流出…彻底止血，切口内置入肢管引流条1条，清点器械纱块无误，逐层缝合切口，术中顺利，出血约300ml，术中麻醉效果好，术毕安返病房。2016年8月5日17:28查房记录：今早查房，患者神志清楚，对答尚切题，较疲劳…总尿量660ml，伤口引流65ml…腹肌软，无压痛、反跳痛…肌酐CREA1013umol/L…血小板计数(PLT)53.00×109/L，红细胞压积（HCT)27.10%，血红蛋白（Hb)92.00g/L，中性粒细胞百分率97.10%…目前生命体征平稳，神志恢复，该患者尿量少，肌酐水平较前升高，PCT水平高，予行床边CRRT治疗。2016年8月6日16:04查房记录：…患者昨日CRRT之后体温正常，CVP不高，肌酐下降，但PCT>200.00ng/ml，考虑哌拉西林/他唑巴坦2.5ql2h抗感染欠佳，目前合并小儿供肾术后恢复不良，请示主任指出升级抗生素为美平1.0q8h抗感染治疗。2016年8月11日01:14抢救记录：抢救时间2016年8月10日23:10，患者于晚上22点左右诉右下腹部刀割样疼痛，伴轻度腹胀，查体：腹肌稍紧张，右下腹拒按，有明显的压痛及反跳痛，余腹部查体无特殊；请示教授指示急查血常规，明确是否存在肾移植术后出血可能，复查结果回报Hb77g/L，比较今晨结果95g/L，考虑肾移植术后出血可能性大，即予低流量吸氧、心电监护，并申请输注红细胞悬液4U，后病人诉疼痛及腹胀继续加重，烦躁不安，伴冷汗，四肢稍冰冷，脉搏细速，血压呈下降趋势，考虑患者出现肾移植出血性休克前期表现，予积极对症处理，并联系ICU转科，并做剖腹探查准备，遂于凌晨1:10转ICU进一步监护治疗。手术记录：手术日期2016年8月11日上午6时45分至上午9时15分，手术名称：剖腹探查术+移植肾切除术+血管成形术，手术程序：…3、探查发现移植肾周大量血凝块，并见鲜红色血液涌出，4、迅速清除血凝块，量约300ml，见肾动脉与受体右髂外动脉吻合口处有长约3mm裂口，阻断吻合口远近两端动脉，因动脉裂口处血管壁组织水肿，质脆，不宜再次缝合,遂决定切除移植肾，5、切除受体吻合口处髂外动脉长约3cm，用科室留存同型血管置换，远近两端分别与受体髂外动脉用6-0predine缝线吻合，完成血管成形术。2016年8月11日14:34术后记录：…转回移植科后，患者一直诉右下腹部不适，下午18点开始诉手术切口区域疼痛，予舒敏对症处理后可稍缓解…于2016年8月11日6:10送至手术室出现心率慢至33bpm，血氧测不出，予心肺复苏、输血、输液、静脉推注肾上腺素、阿托品等抢救，约10分钟后恢复自主心率，但神志未恢复，术中出血400ml，输血600ml，血浆1000ml，术中入量4800ml，出量400ml，术后带气管导管转回ICU继续监护及治疗，转入时仍处于BP150/104mmHg，HR99bpm，SP0299%，气管导管接呼吸机辅助通气，昏迷状态，间有抽搐发作，双侧瞳孔不等大，左侧4.0mm，右侧3.5mm，对光反射迟钝，有吞咽反射及咳嗽反射，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心率99bpm，腹部引流管引流通畅，引流暗红色液，尿管见少量淡红色血性液，上下肢有轻度水肿，下腹壁及会阴部可见瘀斑，四肢肌张力升高，双侧巴氏征阳性，APACHEII评分：26分，RR54.98%，转入诊断：1.尿毒症；2、卵巢癌术后；3、腹腔出血；4、失血性休克。2016年8月12日11:47查房记录：今早查房，患者有睁眼，但对呼叫无反应，有不自主活动，无遵嘱动作，间中烦躁及躁动…凝血酶原PT50.5秒，纤维蛋白原Fbg2.15g/L，活化部分凝血活酶时间APTT49.9秒，白细胞计数9.53×109L，血小板计数PLT20.00×107L，红细胞压积HCT19.7%，血红蛋白Hb69.00g/L，中性粒细胞百分率85.4%，肿瘤坏死因子TNA27.lpg/ml，白介素-8(IL-8)96pg/ml，白介素-2R(IL-2)1940U/ml，白介素-6IL-647.7pg/ml，B超提示：右中下腹可见混合回声肿块，范围约13.3cm×8.5cm，彩超未见明显血流信号，胆囊窝可见少量液性暗区，范围约3.6cm×2.7cm。2016年8月18日10:30查房记录：今早查房，患者神志模糊，能回答简单问题…患者无发热，痰液较前减少，可自行咳出，复查炎症指标较前下降，抗感染治疗美平1.0q8h+米凯敏150mgqd+稳可信0.5qd联合抗感染治疗，2、患者昨日完善头颇MR检查提示：脑梗塞…继续甲强龙40mgqd、白蛋白50mgql2h减轻脑水肿等神经营养。2016年8月19日04:00抢救记录：患者于1:40出现右侧腹部切口渗血不止，患者烦躁不安，查体：心率127次/分，R22次/分，BP142/104mmHg,SP0299%，右侧腹部敷料渗血不止，敷料已渗透，为鲜红色，当即予局部用力按压，配输A型Rh(+)浓缩红细胞4U，血浆400ml,以及请移植科会诊，移植科二值王小平医师会诊后指出：予局部缝扎止血联合加压包扎，注意观察血压、神志等情况；4：00观察患者，意识模糊，勉强可对答，面色苍白，查体：心率134次/分，R20次/分，BP120/94mmHg，SP0298%，腹部沙袋按压加腹带加压包扎，右侧腹部肿胀明显，伴有瘀斑，继续观察血色素、生命体征情况。2016年8月19日23:22术后记录：患者考虑仍存在腹腔出血，今日送手术室在全麻下行剖腹探查+止血术，术程尚顺利，术中出血200ml，输CRBC300ml，血浆600ml，术中清除右髂窝积血800ml，并给予止血，术后带气管导管返回ICU监护治疗，患者目前生命体征尚平稳。2016年8月23日11:51查房记录+心内科会诊记录：…尿量60ml，髂窝引流30ml，液体平衡-3137ml,查体：神志淡漠，有自主睁眼，可循声，不能配合遵嘱动作…腹部皮肤及会阴部、腰部及四肢抽血部位瘀紫明显…床边心电图提示：II、III、AVF导联ST段抬高…患者心电图提示下壁心肌缺血改变，心肌酶学较前升高，注意急性心肌梗塞可能，请心内科会诊，会诊意见为不排除尿毒症心肌炎。2016年8月27日04:45死亡抢救记录：抢救时间2016年8月27日02:15至2016年8月27日4:02，患者于2:15出现心率慢，心率约72次/分，血压及血氧饱和度测不出，口唇发绀，点头样呼吸，四肢冰冷，即予阿托品、肾上腺素等注射，立马接呼吸机辅助呼吸…患者于2:25出现心跳停止，即予心脏按压、快速补液、补碱、应用肾上腺素等处理，患者心率、血压无恢复，持续心脏按压、呼吸机辅助呼吸，2:55心电监护提示室颤，即予120J电击除颤一次，患者心率恢复，约56次/分，血压及血氧饱和度测不出，继续抗休克、呼吸机辅助呼吸、对症处理，3:02再次心跳停止，双侧瞳孔散大固定，再次持续心脏按压、电击除颤、静注肾上腺素等抢救，患者心跳无恢复…患者于4:02心跳仍无恢复，血压及血氧饱和度测不出，大动脉搏动消失，心电图监护提示一长直线，四肢冰冷，宣告临床死亡。本院于2018年7月5日委托南方医科大学司法鉴定中心就被告对患者徐某的诊疗行为进行医疗损害鉴定，鉴定事项：被告**医院对徐某的诊疗行为是否存在过错，如有过错，其过错与徐某的损害后果是否有因果关系，过错参与程度。该中心于2019年9月9日作出南方医大司法鉴定中心[2019]医鉴字第1号鉴定意见书，认为：根据法医病理检验结果，结合委托方提供的病历资料以及临床专家的意见，认为被鉴定人徐某系因同种异体肾移植术后大量失血，致失血性休克及DIC，最终因多器官功能衰竭而死亡。8月10日22时患者腹痛、腹膜刺激征典型，血色素明显下降，保守治疗无效还出现疼痛、腹胀加重，甚至休克症状，结合患者术后血色素反复下降、9日病程记录“昨晚诉腹痛、腹胀”，患者腹腔活动性出血、肾移植术后出血病情诊断较为明确，具备充分的手术指征，应行剖腹探查。医方虽然在8月10日晚即已意识到患者病情严重及手术的必要性，但是未能积极采取手术措施，直至次日6时10分才送入手术室，此时患者病情危重，表现为意识障碍、心率减慢及血氧测不出等，手术治疗效果差。综上医方在8月10日23:10患者肾移植术后出血病情诊断较为明确，具备充分的手术指征，却延误手术时机，至8月11日6时发现患者意识障碍，呼之不应，才急行剖腹探查术，存在过错。患者自身疾病方面：①患者患有尿毒症，因疾病治疗需要，不得不接受手术治疗并应承担手术风险；②尿毒症可引起全身多器官的损害，可通过抑制骨髓等机制引起贫血，通过影响血小板功能等凝血生理机制产生出血倾向，故一旦发生术后出血，较难控制病情；③同种异体肾移植术，在临床上属于难度较大的手术，且本次移植肾的供体为儿童的双肾，儿童和成人血管管径粗细不一致，完成肾血管重建需要更高的技术，手术难度增大，相应地手术风险也会提高；④术后发生移植肾血管吻合口裂口致出血，属于手术并发症，目前该类并发症在临床上尚难以完全避免；⑤病历资料显示患者于7年余前曾罹患卵巢癌，曾接受“全子宫+双附件切除术””及术后规律辅助化疗，上述癌症及治疗措施致使其身体基础条件差。综合上述，患者自身疾病和必需接受手术等治疗所必需承担的风险与其死亡有直接因果关系，是导致其死亡后果的主要因素。医方在诊疗过程中存在上述过错，相应于同等诊疗机构的当前诊疗水平，医方延误了患者的第二次手术时机，医方的过错与患者死亡后果之间存在间接因果关系，是导致其死亡的次要因素。**医院在徐某的诊疗过程中存在过错，其过错行为在徐某的死亡后果中的原因力大小属次要因素，建议参与度拟21%-40%（仅供参考）。被告已预付上述鉴定的鉴定费16990元。五原告对南方医科大学司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》质证认为：经鉴定已确定被告对徐某的诊疗存在过错，但原告认为该过错参与度过低，应该至少是50%以上，但因本案迁沿时日，原告等为了尽早从痛苦中走出，因此认可该鉴定报告。被告**医院对南方医科大学司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》质证认为：没有异议，但对分析及鉴定结论有异议。1、徐某是术后出现出血的并发症，已经通过第二次手术明确了诊断，但徐某术后出现出血，从其出血的时间及出血的特点是和徐某本身有直接关系，徐某是术后第6天出现了出血，该时间移植后一般是不会出现出血，徐某术后没有按照医嘱的要求，在晚上进餐时坐着进餐，导致吻合口撕裂后出现出血，由于徐某自身的原因导致医疗损害后果不应该由被告承担；2、关于手术时间的选择问题，从鉴定看是事后进行判断，但一个疾病的发生、发展都有一个过程，医生也要根据当时患者的症状、检查来考虑处理的方案，一般来说有可能怀疑出血的病人会采取保守治疗，然后再根据病情情况调整治疗方案，所以该鉴定单纯从手术时间的点来认定被告在治疗中存在过错行为不准确；3、徐某是肿瘤的术后患者，已经出现了肾功能衰竭，其自身情况应该比较差，对其术后出现并发症后病情的逆转会产生很多负面的影响。综上，鉴定结论认为被告过错参与度为次要因素不具客观性，故该鉴定报告的结论希望合议庭能全面把握。另查明，原告陈某1系徐某丈夫，两人婚后生育陈某、陈某2两名子女；原告陈某3、汤某是徐某的父母，两人婚后生育徐某、徐某1、徐某2、徐某3共4名子女。上述五位原告均是城镇户口。徐某于2016年8月3日在被告处就诊至2016年8月27日死亡，医疗期为24天。五原告主张以下赔偿项目：1、医疗期间产生医疗费用348258.85元（自费），另根据临时医嘱购买人血白蛋白等药物支出的费用44508元，原告提供从2016年8月3日至9月12日药房出具的发票，被告对2016年9月12日出具的发票有异议，因系在徐某去世之后产生的费用不予认可；原告认为按照医嘱在院外购买相关药品，药房未能及时开具发票，该发票为事后开具，但与临时医嘱单相对应。2、医疗期间的护理费以原告陈某1的工资标准6000元/月计算，护理费用为6000元/月÷30天/月×24=4800元，提供深圳市**出租有限公司出具的《收入证明》证实：兹有我公司出租车驾驶员陈某1月收入人民币陆仟元整。被告认为徐某住院期间基本在ICU病房，有专人护理，该期间的费用已计算在医疗费用中，不应重复计算，原告等对徐某入住ICU病房没有异议，但认为在非生活护理期间需要家属随时候命协助医护人员作出医疗决策。3、误工费按照广东省高级人民法院公布的2019年人身损害赔偿标准计算徐某可能获取的收入损失，即58258元/年÷360天/年×24天=3883.87元；被告认为徐某的误工损失应提供证据，原告称徐某没有工作不存在误工损失。4、住院伙食费按照广东省高级人民法院公布2019年人身损害赔偿标准计算，即100元/天×24天=2400元；被告没有异议。5、原告等需要照顾徐某，产生必要的交通费酌定为500元，没有相应票据；被告不予认可。6、徐某住院期间需要家属陪护产生住宿费，按照广东省高级人民法院公布2019年人身损害赔偿标准计算，即450元/天×24天=10800元；被告认为原告未能提供相应票据证实，不予认可。7、对徐某直系亲属的死亡赔偿金，按照广东省高级人民法院公布2019年人身损害赔偿标准计算，即57544元/年×20年=1150880元；被告认为应按2018年度的标准计算。8、被扶养人生活费按广东省高级人民法院公布2019年人身损害赔偿标准计算，原告陈某：26个月×40535元/年÷12月/年÷2人；原告陈某3：76个月×40535元/年÷12月/年÷4人；原告汤某：126个月×40535元/年÷12月/年÷4人，其中原告陈某2已成年未计算在内。被告认为：按照城镇标准计算，原告的计算方式有误，人均可支配收入计算是按照年计算，如果有多个扶养人是不能超过人均扶养的标准。计算方式应为：可支配收入×26÷12+可支配收入×50÷2÷12+可支配收入×50÷4÷12。9、丧葬费按照广东省高级人民法院公布2019年人身损害赔偿标准计算，即172466元/年÷2（半年）=86233元，被告无异议。10、考虑到徐某身故后需要办理丧事，至少需要3个成年人参与，故按照陈某1的工资标准计算了3个人的误工费，公式为：误工费6000元/月÷30天/月×10天×3人；交通费及食宿费考虑到徐某原籍江西，其兄弟姐妹参与丧事支出的相应费用，交通费为2000元、食宿费为2000元，但未有相应票据提供；被告认为未有证据证实不予认可。11、精神损害赔偿费按司法实践主张，被告认为对徐某的死亡不具过错，不同意支付。12、原告等为了查明徐某死亡真相进行死因鉴定支付鉴定费10000元、为诉讼支付律师费20000元，要求被告负担；被告不同意支付。原告陈某1、陈某、陈某2、陈某3、汤某为证实其主张的诉求，提供以下证据：证据1、病历；证据2、尸体解剖知情同意书、尸检鉴定意见书，证据1-2证实被告存在医疗过错，且与徐某死亡之间存在因果关系；证据3、医疗费发票，证实医疗费计算依据；证据4、陈某1收入证明，证实护理费计算依据；证据5、死因鉴定费，证实死因鉴定费计算依据；证据6、结婚证、户口迁移证、亲属关系证明，证实各原告适格及被扶养人生活费计算依据；证据7、委托代理合同、律师费发票，证实律师费计算依据；证据8、徐某的身份证；证据9、律师费发票。被告**医院质证认为：对证据1-2没有异议；对证据3的医疗费票据显示的医疗费数额予以确认，但原告没有提供医疗费票据的原件，要求提供原件进行核对，原告提供医疗费发票原件证明患者医疗费有否通过医保报销，如果有则医疗费应计算患方自费的部分；对证据4原告只提供了证明，没有提供出具证明主体的相关资质或者合同、收入流水进行佐证，故对该证据的不予确认；对证据5-6没有异议；对证据7、9真实性没有异议，但与本案无关，在医疗损害纠纷中是不包括律师代理的费用；对证据8没有异议。被告**医院提供医疗损害鉴定费用的凭证，证实被告预付医疗损害的鉴定费16990元。五原告认为真实性没有异议，但被告的过错导致徐某身故，被告应全额承担鉴定费用。本院认为，本案的争议焦点为被告对徐某的诊疗是否存在医疗过错、过错与徐某的损害后果是否有因果关系、责任比例应如何确定。本院就上述问题已委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该中心就此出具了相应的《鉴定意见书》作为依据。审查上述鉴定机构具有相应的鉴定资质、鉴定程序合法，且鉴定机构根据双方认可的病历资料为依据而作出结论，故上述鉴定意见应可作为本案的定案依据。徐某到被告处就诊并住院手术时，被告存在以下过错行为：在2016年8月10日23:10患者（即徐某）肾移植术后出血病情诊断较为明确，具备充分的手术指征，却延误手术时机，至8月11日6时发现患者意识障碍，呼之不应，才急行剖腹探查术，存在过错。继而分析得出结论：患者自身疾病和必需接受手术等治疗所必需承担的风险与其死亡由直接因果关系，是导致其死亡后果的主要因素。医方在诊疗过程中存在上述过错，相应于同等诊疗机构的当前诊疗水平，医方延误了患者的第二次第手术时机，医方的过错与患者死亡后果之间存在间接因果关系，是导致其死亡的次要因素。**医院在徐某的诊疗过程中存在过错，其过错行为在徐某的死亡后果中的原因力大小属次要因素，建议参与度拟21%-40%（仅供参考）。综合本案的具体情况，本院认定被告的诊疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度是次要的，应承担40%的赔偿责任。五原告均是死者徐某的近亲属，主张按照侵权责任法的相关规定确定本案的赔偿项目及数额，徐某自2016年8月3日住院至8月27日死亡医疗期间为24天。本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿司法解释》）的相关规定，对原告诉求的赔偿项目认定如下：一、医疗费。根据五原告提供的医疗费单据、病历、购买人血白蛋白的发票等，徐某在上述医疗期内产生医疗费348258.85元（自费），根据医嘱购买人血白蛋白共计医疗费44508元，被告对2016年9月12日人血白蛋白的发票有异议，认为已在徐某去世之后产生的费用，五原告解释为药房事后出具，根据被告提供的病历材料中的《临时医嘱单》显示医疗期间使用人血白蛋白，具有连贯性，且上述药品为手术治疗必备药物，结合双方提交的证据判断认可原告等的主张，故医疗费赔偿数额为348258.85元+44508元=392766.85元。二、护理费。被告表示徐某自住院后一直在ICU病房中，有专人护理，五原告对此无异议，被告主张护理费用已在上述医疗费中计算，不得重复计算应予准许，五原告要求另行支付护理费依据不足，本院不予接纳。三、误工费。五原告未能提供证据证实徐某生前有工作收入，因此主张误工费用依据不足，本院不予接纳。四、五原告诉请要求给付住院伙食补助费2400元，被告无异议，本院予以准许。五、根据《人身损害赔偿司法解释》第二十二条规定：交通费根据受害人及其必要陪护人因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，五原告诉请给付交通费500元未能提供相应票据，被告不予认可，本院不予接纳。六、住宿费。徐某及其家属为外地人，来广州就医需家属陪护，产生住宿费用，根据广东省高级人民法院公布的《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，五原告主张住宿费按450元/天×24天=10800元，本院予以照准。七、死亡赔偿金。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十条规定：赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。徐某死亡时未满六十周岁，生前居住深圳市，根据广东省高级人民法院公布的《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，2018年全省城镇居民人均可支配收入深圳市标准为57544元，五原告主张给付死亡赔偿金：57544元×20年=1150880元符合上述规定，应予支持。八、丧葬费。五原告诉请要求给付丧葬费86233元，被告没有异议，予以照准。九、被扶养人生活费。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十八条规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。徐某去世后遗留未成年儿子即原告陈某（年满15周岁未满16周岁）、需赡养的父母陈某3、汤某，根据广东省高级人民法院公布的《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，2018年全省城镇居民人均年生活消费支出深圳市标准为40535元，原告陈某自徐某死亡时起至18周岁时止为2年2个月，徐某与陈某1共同负有抚养陈某的义务，则抚养费：40535元/年×26个月÷12月÷2=43912.92元，原告陈某3至徐某去世时差4个月届满74岁，汤某至徐某去世时年满68周岁零6个月，因其与配偶汤某包括徐某在内有四名子女，故徐某对陈某3及汤某负有1/4的赡养义务，扶养费：陈某3为40535元/年×76个月÷12月÷4=64180.42元，汤某为40535元/年×126个月÷12月÷4=106404.37元，合计214497.71元。十、处理丧葬事宜人员误工费、交通费、差旅费。五原告主张办理徐某的丧葬事宜，至少需要3个成年人参与，故按照陈某1的工资标准计算了3个人的误工费，公式为：误工费6000元/月÷30天/月×10天×3人；交通费及食宿费考虑到徐某原籍江西，其兄弟姐妹参与丧事支出的相应费用，交通费为2000元、食宿费为2000元，被告不予认可，五原告就此未能提供除陈某1之外其他参与人员的具体人员姓名及与徐某的关系，也未能提供该参与人员的收入证明，就按照陈某1的收入进行计算缺乏依据，另五原告未提供因办理丧葬事宜产生食宿、交通费用的相关票据，故原告等上述请求依据不足，本院不予接纳。十一、精神损害赔偿费：因被告的过错行为对徐某的死亡负有次要责任，五原告主张精神损害赔偿应予支持，酌定为40000元。十二、死因鉴定费、医疗损害鉴定费。死因鉴定费系五原告为了查明徐某死亡原因及固定证据需要而支出的费用，该费用应由被告负担；医疗损害鉴定费16990元是五原告为确定被告与其损害有否因果关系及损害程度进行鉴定而产生的必要费用，被告已预付，则原告等负担16990×40%=6796元，在被告应付赔偿款中扣除。十三、律师费。五原告聘请律师产生的律师费，不属于明确为赔偿方必需承担的费用，被告不认可，对该请求本院不予接纳。综上所述，本院确定的赔偿项目及金额为医疗费392766.85元、住宿费10800元、住院伙食补助费2400元、死亡赔偿金1150880元、丧葬费86233元、被扶养人生活费214497.71元、死因鉴定费10000元。根据上述分析确定的承责比例，被告应当承担医疗费、住宿费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、鉴定费总额的40%即747031.02-6796=740235.02元、精神损害赔偿费40000元，合计780235.02元。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条之规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起十日内，被告**医院一次性向原告陈某1、陈某、陈某2、陈某3、汤某赔偿医疗费、住宿费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、死因鉴定费、精神损害赔偿费合共人民币780235.02元。二、驳回原告陈某1、陈某、陈某2、陈某3、汤某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费11827元（原告陈某1预付），由原告陈某1、陈某、陈某2、陈某3、汤某共同负担332元；被告**医院负担11495元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服判决部分的上诉请求数额向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  伍利群人民陪审员  邓秋婵人民陪审员  黄诗欣二〇一九年十二月二十六日书 记 员  范丽华邓玉莲