黑龙江省绥化市北林区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑1202民初3665号原告周越，男，1978年2月18日出生，汉族，事业单位工作人员，现住绥化市北林区。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司，统一社会信用代码：912312007396526485，地址绥化市北林区恒基福源小区****。负责人田辉，职务经理。委托诉讼代理人王鸿睿，黑龙江良治律师事务所律师。原告周越与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司（以下简称太平洋人寿保险绥化公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周越到庭参加诉讼，被告太平洋人寿保险绥化公司的委托诉讼代理人王鸿睿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周越诉称，2018年6月30日原告在被告太平洋人寿保险绥化公司以本人作为被保险人投保每份基本保险金额10000元的主险《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》及附加险《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》均为30份，每份基本保费主险353元，附加险154元。保险期间为终身，交费年限为19年。原告于投保时交付首期上述主险及附加险的30份保费共计15210元。双方签订的保险合同《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》2.3项中约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，保险公司按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金给予重大疾病保险金受益人。本附加保险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加保险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。2019年6月5日原告被查出初患腔隙性脑梗塞，原告向被告提出理赔申请，被告派其单位工作人员陪同并指定绥化肿瘤医院对原告的疾病进行重新检查，检查结果为原告患双额叶多发腔隙性脑梗塞。后原告向被告公司申请理赔，但被告于2019年7月12日依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出理赔决定通知书，处理意见为拒绝赔付并终止本案诉讼的主险和附加险合同。现原告为维护合法权益，诉讼至法院，要求被告按照双方签订的保险合同《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》2.3项及10.1.3项履行给付保险金的义务即原告要求被告立即给付保险金共计60000元；主险《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》及附加险《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》保险合同继续有效；诉讼费由被告承担。被告太平洋人寿保险绥化公司辩称，原告所述情况与事实不符。根据《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行驶权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。对于投保人和被保险人而言，遵守最大诚实原则的最基本要求就是在签订时要履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”原告以自己为被保险人于2018年6月30日向答辩人投保《金佑人生终身寿险B款（2017版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017）》。答辩人收到原告的投保申请后，向其提供了投保提示书及投保单。投保提示书中对投保人的如实告知义务进行了明确说明，原告在提示书中进行了签字确认。在投保单中，公司对其健康情况进行询问，询问内容包括是否存在高血压等心血管系统疾病，原告对上述问题均作出否定性问答，答辩人根据其告知的身体状态等因素进行综合考量评估，最终同意承保。本案事故发生后，答辩人通过调查核实，得知原告在投保前于2014年7月16日至7月19日期间在绥化市第一医院住院治疗并被检测出高血压，而原告在投保时对这些状况均未如实告知，如答辩人在承保前知悉被保险人患有高血压疾病，则不可能同意承保该险种。因此，原告未如实告知的内容影响答辩人是否决定承保的决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，答辩人做出解除合同退还原告全额保费不予支付保险金的理赔决定，该决定符合法律规定，人民法院依法应当予以支持。综上，原告的诉讼请求无相关法律规定，请求人民法院予以驳回。本案争议的焦点是：原告的诉讼请求是否有理。原告周越为支持其诉讼主张，提供了如下证据：证据一、原告在绥化市第一医院的住院病案首页复印件一张和绥化市第一医院住院病案出院记录复印件一张（原件在保险公司存档)，证明原告于2014年7月16日因为受到暴力伤害住院治疗，检查诊断没有高血压。即证明原告在投保前并未患有高血压疾病。被告对该证据的真实性没有异议，对证明问题有异议。认为原告的出院诊断虽然没有检测出有高血压等心血管疾病，但是在原告提供的该项证据中，住院病案首页的背面入院记录中的体格检查一项，原告的血压被检测出为143mmHg，超出正常血压规定的140mmHg临界值，故该体检结果确定原告为高血压。本院对该证据真实性予以采信。证据二、人民卫生出版社出版的全国高等学校教材中内科学第八版第261页中载明关于高血压的诊断和鉴别诊断的诊断标准是一般需非同日测量3次血压值，收缩压均大于等于140mmHg和（或）舒张压均大于等于90mmHg可诊断为高血压的教材复印件4张（复印于原教材）。证明原告在2014年7月16日入院时做过的一次血压检查，该检查结果不能认定原告患有高血压疾病。被告对该证据的真实性没有异议，对证明问题有异议。认为该证据为教材中的内容，仅供学术上参考。本院对该证据真实性予以采信。证据三、2019年6月5日绥化市人民医院出具的原告MRI检查报告单一份及诊断书一份（当庭与原件核对无异，为了理赔原件返还），诊断书证明原告患有腔隙性脑梗塞，符合附加险保险条款特定疾病提前给付保险金的约定。被告对该证据的真实性没有异议，但是认为原告投保时未尽到如实告知义务，所以被告依据保险法第十六条解除保险合同，不予理赔。本院对该证据真实性予以采信。证据四、2019年7月9日绥化肿瘤医院出具的MR检查报告单一份（当庭与原件核对无异，为了理赔原件返还），证明原告在保险公司陪检人向红鹰（内勤）陪同下，复检结果仍然是双额叶多发腔隙性脑梗塞，该疾病符合附加险保险条款载明的特定疾病提前给付保险金的约定。被告对该证据的真实性没有异议，但是认为原告投保时未尽到如实告知义务，所以被告依据保险法第十六条解除保险合同，不予理赔。本院对该证据真实性予以采信。被告太平洋人寿保险绥化公司为支持其诉讼主张，提供了如下证据：证据一、投保文件（包括：1、个人人身保险产品投保提示书；2、个人人身保险投保单；3、个人人身保险保险单），证明在投保单中被告对原告是否患有高血压等心血管系统疾病进行询问，原告作否定性回答，在投保单尾部显示本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，投保人进行了签字确认。即证明被告已经向原告进行了询问。原告对该证据的真实性没有异议，对证明问题有异议。认为他在被告处投保时，被告没有向他进行询问。被告向他提供的投保单是事先制作好的格式条款，直接让他签的字，也没让他看格式条款的内容。本院对该证据真实性予以采信。证据二、住院病历复印件一张，证明2014年7月16日至7月19日期间，原告在绥化市第一医院住院治疗并被检测出高血压，但原告在投保时对这一病情并未如实告知，违反《中华人民共和国保险法》第十六条规定，因此被告与其解除保险合同，不承担给付保险金的义务。即证明原告在投保时未履行如实告知义务。原告对该证据的真实性没有异议，对证明问题有异议，认为其受到暴力伤害，处于情绪不稳状态、血压升高属于正常情况，不属于高血压等心血管疾病，所以医院的出院诊断中没有高血压疾病。证据三、理赔决定通知书一份，证明2019年7月12日被告向原告下达理赔决定通知书，以原告投保前患有疾病未如实告知为由，与原告解除保险合同，退还全额保费，不承担给付保险金义务。原告对该证据的真实性没有异议，对证明问题有异议，认为他于2014年因受到伤害住院被检测出的血压升高，不属于保险投保单中要求的健康告知事项。本院根据确认的证据及双方当事人的陈述，查明案件事实如下：2018年6月30日原告周越在被告太平洋人寿保险绥化公司以本人作为被保险人投保主险《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》附加险均为30份（每份保险金额均为10000元），每份基本保费主险353元，附加险154元。保险期间为终身，交费年限为19年。原告于投保时交付首期上述主险及附加险的30份保费共计15210元。其中原告在被告处投保主险《金佑人生终身寿险B款（2017版）》，保险金额为30万元（30份，每份保险金额1万元），保险责任为：（一）身故或者全残，或者在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：（1）被保险人未满18周岁的，保险公司按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同中止。（2）被保险人年满18周岁的，保险公司按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金。（二）若被保险人在本合同生效或者最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，保险公司按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同中止。保险期间自2018年6月30日起至终身止。同时原告在被告处投保附加险《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017）》30份，保险金额为同主合同的保险金额即30万元，保险责任为因遭受意外伤害被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病或者在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外原因被确诊初次发生本附加险约定的重大疾病，被告按此附加险合同有效保险金额20%给付特定疾病提前给付保险金给予重大疾病保险金受益人。保险期间自2018年6月30日起至终身止。2019年6月5日原告被查出初患腔隙性脑梗塞，原告向被告提出理赔申请，被告公司派工作人员陪同并指定绥化肿瘤医院对原告的疾病进行重新检查，检查结果为原告患双额叶多发腔隙性脑梗塞。原告向被告提出理赔申请后，被告作出理赔决定通知书，该通知书决定拒绝赔付并终止本案诉讼的主险和附加险合同。故原告诉至法院，请求依法判令被告履行《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》保险合同，给付原告（特定疾病提前给付）保险金6万元（保险金额的20%）；同时请求法院判令《金佑人生终身寿险B款（2017版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》30份保险合同继续有效，诉讼费由被告承担。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款：“依法成立的合同，自成立时生效。”的规定，原告周越与被告太平洋人寿保险绥化公司之间签订的以原告作为被保险人的人身保险合同（《金佑人生终身寿险B款（2017版）》和《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版））均合法有效。被告辩称原告投保时未履行如实告知义务，即以原告于2014年7月16日因为受到暴力伤害住院，入院时体格检查项下：……，血压143mmHg（收缩压），……为由，即主观推断被保险人投保前患有高血压疾病，认为原告未履行如实告知义务的抗辩理由不充足；根据该体格检查项下：左侧颧骨部擦挫伤，表情痛苦，右下2磨牙缺失，右下3磨牙松动（出院记录记载时缺失），局部出血，……可知，原告是在身体受到严重伤害、情绪不稳的情况下测量出的血压值。医生诊断：腹部损伤、牙脱位、头部外伤，也没有高血压的诊断意见。且被告未提供证据证明原告在投保前患有高血压疾病。依据《中华人民共和国合同法》第八条第一款：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”的规定，被告保险公司作出解除合同退还原告全额保费不予支付保险金的理赔决定系违约行为，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条第一款、第四十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司于本判决生效后十日内按照《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》的合同约定给付原告周越(特定疾病提前给付)保险金60000元（保险金额的20%；每份保险金额10000元，30份保险金额300000元）；二、原、被告签订的30份主险《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》及30份附加险《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》保险合同继续有效。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。审判员  杜胜磊二〇一九年十二月二十三日书记员  孙铁军