河北省昌黎县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0322民初3452号 原告：张宝勇，男，1988年2月11日生，汉族，农民，地址：昌黎县。 委托代理人：许建波，河北权智律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：沧州市运河区北京路渤海紫信大厦，统一社会信用代码:91130900737384328L。 负责人：李强，该公司总经理。 委托代理人：赵显颖，河北沧狮律师事务所律师。 委托代理人：李英，河北沧狮律师事务所律师。 原告张宝勇诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称太平洋人寿沧州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月18日立案受理后，依法由审判员陈曦适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张宝勇委托代理人许建波、被告太平洋人寿沧州公司委托代理人李英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张宝勇向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付赔偿金100724.88元；2、诉讼费由被告承担。 事实与理由：原告从事交通运输业务，2018年3月15日在昌黎县龙家店镇东停车场，原告给车加完水。上车时车门没有关好，车辆起步时，原告从副驾驶摔下受伤。经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折，左腓骨近端粉碎骨折，住院15天。原告伤情经法院委托鉴定：1、伤残等级为10级；2、误工期为150日、护理期75日、营养期为45日；3、二次手术费8000元至10000元。车辆冀Ｃ×××××,在被告处司乘人员团体意外险，保险期间为2017年7月12日至2018年7月11日。其中意外身故、残疾保额为50万元，意外医疗保额5万元，日住院补贴150元。原告损失如下：1、医疗费48474.88元；2、住院伙食补助2250元；3、残疾赔偿金5万元，合计100724.88元。原告在保险期间内出险，被告应依合同约定履行赔付义务。 被告太平洋人寿沧州公司辩称：原告应就其诉状中所主张的事实提供充分的证据予以证实，待举证之后再予以质证。如举证不能，或提交的证据不能证实其主张，请求法院驳回原告的诉请。 原告为支持其主张向本院提交以下证据： 1、太平洋人寿保险股份有限公司团体人身保险保险凭证一份，主要内容为“产品名称:司乘无忧D款保险单，险种名称：机动车车辆司乘人员团体意外伤害保险，投保人张**，投保车辆车牌号LFNFVXPX8F1F35485，保险期间：2017-7-02零时至2018-7-11二十四时止。每车合计意外伤害保险金额为1500000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额为150000元，意外伤害住院补贴团体医疗保险150元/日。特别约定：意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%，若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用按0免赔100%比例赔付。3、意外住院补贴：给付标准150元/日/人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日”。 2、张宝勇的机动车驾驶证、从业资格证、张**的机动车行驶证、道路运输证。 3、唐山市第二医院住院病案、诊断证明、出院证、住院费用明细及住院收费票据、昌黎县人民医院住院病案、诊断证明、住院费用明细及住院收费票据。 4、秦皇岛市城乡居民大病保险医疗费用结算单二份 5、昌黎司法医学鉴定中心司法鉴定意见书一份附鉴定费发票，主要内容分别为“被鉴定人张宝勇车祸致右膝部损伤……为十级伤残，后期治疗费8000元-10000元”；“伤残程度评定1000；护理、误工、营养时限评定费600；后期医疗费评定600”。 6、秦皇岛市中级人民法院（2019）冀03民终1745号民事判决书一份，主要内容为“本院认为，通过上诉人对案件事实的陈述及其一、二审提交的证据，能够证实上诉人张**的司机张宝勇因意外事故，从案涉保险车辆上摔下受伤且接受系列治疗的事实”。 被告太平洋人寿沧州公司经对上述证据质证，发表如下质证意见：对证据1的真实性无异议，保单的特别约定中明确记载意外医疗保额为5万，伤残保额为50万，住院津贴每人每天150元，对于意外医疗明确规定免赔额为100，赔付比例为90%，保险人已经从其他途径得到赔偿了，我公司仅赔付差额部分，另外从证据6已经得到了理赔，对于其已经得到的赔付，我公司不再理赔。发生事故的应该有交管部门出具的事故认定书。对证据2，均为复印件，字迹模糊不清，不能确认真实性，是否为相关车辆的相关证据，由于为复印件，我方不予认可。对证据3，2份病历和2份用药明细为原件，真实性无异议，但是根据其病历记载，该组证据不能证实原告事故发生的主张，在唐山市第二医院的病历第二页入院情况中记载，患者因左膝部撞伤入院，既往史中记载原告左腿有受伤的病历病史，唐山二院的诊断证明书为复印件，虽然复印于其他案卷中，但因被告方未核实过原告，真实性无法核实。对收费票据、昌黎县医院的诊断证明及出院证，因为该组证据是复印件或彩印件，真实性无法核实。两张收费票据体现出来的医疗并非为原告诉状中所主张的金额。对证据4，同样没有原件，可知原告的医药费通过其他途径报销了一部分，对真实性无异议。对证据5，没有提交原件，无法核实该证据的真实性。如与原件一致，发表一下质证意见，首先，该鉴定报告依据的是人体损伤致残程度分级，对该依据我公司不认可，根据双方保险合同条款第二条规定，被保险人因意外致残的应依据人身保险行业标准进行评定，鉴定报告中关于误工护理及其他鉴定项目与我公司不具有关联性。对于后期治疗费用不属于承保范围且未实际发生。根据保险条款第三条规定，医疗保险的给付最长至事故发生日起180天，原告主张的后续治疗费已经超过180天且未实际发生，对于伤残鉴定中出具的票据的证据三性不予认可，不属于我公司理赔范围。对证据6的真实性无异议，但是不能证实原告关于事故发生的主张。我国不是判例法国家，该证据不能作为证据使用。被鉴定人为右膝部损伤的意见与结论相矛盾。综上原告提交的上述证据，首先不能证实原告主张的事故是否发生，该事故的发生与原告是否有关系。以车为承保单位。 被告为支持其主张向本院提交以下证据： 1、保单一份，用以证实承保车辆及保险承保的项目、限额。特别说明明确记载对免责条款进行了说明。 2、保险条款一份，用以证实被保险人因意外致残的应依据人身保险伤残评定标准行业标准进行评定。本案中原告应提交依据行业标准所认定的伤残等级的鉴定意见。其所提交的鉴定报告不符合该约定，应承担举证不能的责任。第三条明确约定对于医疗费已经由其他途径进行理赔的，我公司不承担理赔责任，且只赔付180天内的二次治疗，限额5万。依据第11条，由于被保险人未及时我公司，至我公司无法核实事故的原因等，我公司无法确定事故的损失责任。 3、伤残评定行业标准一份，用以证实原告的伤残等级并不能适用，请求法院责令原告提交依据该标准出具的鉴定报告。 4、法律规定复印件二份，用以证实被告所主张的医疗费不重复理赔的法律依据。 原告经对上述证据质证，发表如下质证意见： 对证据1无异议，对证据2、3不认可，作为格式条款，我们没见过，被告应该履行告知义务，该条款并未进行告知，该条款不生效。同时作为格式条款，应当做出有利于投保人或被保险人的解释。对证据4，我们认为同本案不具有关联性，不认可。 经庭审质证，本院对以上证据作如下确认： 原告提交的证据及被告提交的1-3客观真实，来源合法，与本案相关联，本院予以采纳。被告提交的证据4不符合证据形式，故本院对该份证据不予采纳。 综合当事人在庭审中的陈述及以上证据，对本案事实认定如下： 2017年7月12日张**为其名下的冀Ｃ×××××号（车辆识别代号ＬＦＮＦＶＸＰＸ8Ｆ1Ｆ35485）车辆在被告处投保了驾行天下驾乘人员综合保障保险，约定保险期间为2017-7-02零时至2018-7-11二十四时止。每车合计意外伤害保险金额为1500000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额为150000元，意外伤害住院补贴团体医疗保险150元／日。特别约定：意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%，若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用按0免赔100%比例赔付。3、意外住院补贴：给付标准150元／日／人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。 2019年1月15日张**诉至昌黎县法院，称2018年3月15日在昌黎县龙家店镇东停车场，原告司机张宝勇给冀Ｃ×××××号车加完水，上车时车门没关好，车辆起步时，张宝勇从副驾驶摔下来受伤。昌黎县人民法院作出（2019）冀0322民初237号民事判决书，原告张**不服上诉至秦皇岛市中级人民法院，秦皇岛市中级人民法庭作出（2019）冀03民终1745号民事判决书，认定通过上诉人对案件事实的陈述及其一、二审提交的证据，能够证实上诉人张**的司机张宝勇因意外事故，从案涉保险车辆（冀Ｃ×××××号车）上摔下受伤且接受系列治疗的事实。 2018年3月15日原告张宝勇因左胫腓骨近端骨折在昌黎县人民医院住院治疗4天，花费医疗费5550.25元，经医保报销后实际支出为2570.1元（1671.78+898.32）。2018年3月19日原告因左胫骨平台粉碎骨折转入唐山市第二医院住院治疗11天，花费医疗费32924.63元，其中骨折内固定装置取出术1021元。经医保报销后原告实际支出为22166.48元（20287.42+1879.06）。经昌黎司法医学鉴定中心（2018）临鉴字第151号司法鉴定意见书认定张宝勇伤残等级为拾级，建议伤后误工时间为150日，护理时间75日，营养时限为45日。建议后期治疗费为8000元至10000元。花费伤残程度评定费为1000元，误工、护理、营养时限评定费600元、后期医疗费评定费600元。 本院认为，张**与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司签订的驾行天下驾乘人员综合保障保险是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合法有效。原告张宝勇自被保险车辆上摔下受伤，住院治疗共计15天（11天+4天），花费医疗费23715.58元（2570.1元+22166.48元-1021元），造成十级伤残的事实清楚。投保人张**已经按照约定支付了保险费，被保险车辆驾乘人员即原告张宝勇在保险期间发生意外事故造成人身损失的事实清楚，被告应当按照法律规定及合同约定对原告损失承担相应的理赔责任。该意外事故导致原告实际花费医疗费23715.58元，该损失未超过投保的单座意外医疗保额5万元限额且系已扣除基本医疗保险后的剩余部分医疗费用，故被告应在单座意外医疗保险限额内赔偿原告医疗费23715.58元。该意外事故导致原告十级伤残，鉴于其投保的单座意外伤害身故、残疾保额为50万元，故被告应在单座意外伤害身故、残疾保额内赔偿原告残疾赔偿金50000元（50万元×10%）。该意外事故导致原告入院治疗15天，鉴于意外住院补贴给付标准为150元/日/人，故被告应在意外伤害住院补贴团体医疗保险项下给付原告住院补贴2250元（150×15）。关于原告主张后期治疗费的诉讼请求，鉴于该部分费用并非实际发生，且不属于保险范围，故对原告的该项诉讼请求不予支持。关于被告主张适用合同条款中约定的伤残评定标准，鉴于该条款属于免除保险人责任的格式条款，且被告在庭审中未能提供证据证明其已经向投保人进行了提示说明，故本院对被告的该项抗辩主张不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告张宝勇保险理赔款75965.58元（23715.58元+2250元+50000元）。 如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1157元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  陈曦 二〇一九年十二月二十七日 书记员  冯松