辽阳市白塔区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）辽1002民初2758号 原告：顾福洪，男，1972年7月4日出生，满族，住辽宁省辽阳县。 委托代理人：曾东，辽宁德远律师事务所律师。 被告：中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司，住所地：辽阳市白塔区逸东花园A网点**。 负责人：张立国，该公司经理。 委托代理人：徐仁龙，男，1989年1月1日出生，汉族，住辽宁省灯塔市烟台街道市，系该公司职员。 原告顾福洪为与被告中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司（以下简称“中华联合辽阳支公司”）保险合同纠纷一案，于2019年8月14日向本院提起诉讼。本院受理后，依法由审判员刘明贺独任审判，于2019年12月23日公开开庭审理了本案，原告顾福洪委托代理人曾东、被告中华联合辽阳支公司委托代理人徐仁龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告顾福洪诉称：原告系辽阳县洪升金属加工厂的员工，2016年11月25日，原告在该加工厂工作期间，意外从约2米高的炉台跌落受伤，后原告被立即送往中国医科大学附属第一医院鞍山医院诊疗，经医院确诊为脑疝、右侧基底节区脑出血等，遵医嘱在该医院住院56天后出院。原告在辽阳县洪升金属加工厂工作期间，该加工厂为原告等37人与被告签订了人身意外伤害保险合同，原告系该保险合同的被保险人之一。原告出院后向被告主张理赔，被告于2018年3月26日委托辽阳襄平法医司法鉴定所对原告伤残等级进行鉴定，经鉴定原告伤残等级为三级。此后，原告多次向被告主张理赔，被告均不予答复。故诉至法院，请求判令被告立即支付原告住院补贴56天*100元/天=5600元；被告支付原告医疗保险金91427元；被告支付原告残疾保险金50万元*80%=40万元；被告承担本案全部诉讼费用。 被告中华联合辽阳支公司辩称：一、关于支付保险理赔款，根据本案的保险合同显示，投保人是辽阳县洪升金属加工厂，原告应当证明其与投保人的关系，及其是否具有本案诉权，对赔款应支付给投保人账户或依据法院判决赔付。二、关于保险投保情况，投保人辽阳县洪升金属加工厂在我司投保团体意外伤害保险B型(2014版)，保险期限从2016年03月23日至2017年03月22日，本合同意外伤害每人50万元、意外住院补贴18000元、意外医疗10万元。投保人在我公司投保《团体意外伤害保险B型(2014版)》是依据保险合同特别约定和团体意外伤害保险B型条款（2014版）保险条款规定签订的保险合同，对原告的诉求，应当按照保险人和投保人所签保险合同的约定赔偿经济损失。三、关于保险责任，中国医科大学第一医院鞍山医院病历诊断记载：（脑疝、右侧基底节区脑出血、高血压III级高危），我公司认为原告脑疝、右侧基底节区脑出血不是因为坠落导致，如高空坠落，头部未见明显损伤痕迹遗留，如头部组织肿胀、头皮挫裂伤、颅骨骨折等，原告的出血点位于基底节区，血肿为单发，边界清晰，且不伴有脑挫裂伤，原告的伤情由于高血压导致血管内压力较高或破裂口径相对较大、出血量较多，因高血压导致脑出血，属于原发疾病。我公司对原告受伤的原因申请了成伤因果关系鉴定，经鉴定，没有下定具体的鉴定结论。综上，原告属于原发疾病，不属于保险责任，应驳回原告的诉讼请求。 本院经审理查明：2016年3月22日，原告所在的辽阳县洪升金属加工厂与被告中华联合辽阳支公司签订团体意外伤害保险合同，辽阳县洪升金属加工厂为包括原告顾福洪在内的37人投保人身意外伤害保险。保险期间为2016年3月23日0时起至2017年3月22日24时止，合同约定每人意外伤害保额为50万元、意外住院补贴保额为1.8万元、意外医疗保额为10万元。2016年11月25日，原告顾福洪在辽阳县洪升金属加工厂工作期间，意外从约2米高的炉台跌落受伤，后原告被送往中国医科大学附属第一医院鞍山医院诊疗，经医院确诊为脑疝、右侧基底节区脑出血等，在该医院住院治疗56天，原告为此支付医药费91427元。经辽阳襄平法医司法鉴定所鉴定，原告顾福洪伤残等级为三级。经被告中华联合辽阳支公司申请对原告顾福洪的成伤因果关系进行鉴定，山东永鼎司法鉴定中心作出鲁永司鉴中心[2019]临鉴字第1806号司法鉴定意见书，鉴定意见为：顾福洪本身存在高血压病，工作中活动可以发生脑出血失控而坠落；但其也可能因工作中不慎坠落致头部外伤致右侧基底节区出血。以上两者依据现有资料难以区分，故无法确定顾福洪的成伤因果关系。 本院所确认的上述事实，有原告提供的医疗费收据、住院费用清单、出院诊断、病志、鉴定报告，被告提供的团体意外伤害保险B型2014版保险单、保险条款，鲁永司鉴中心[2019]临鉴字第1806号司法鉴定意见书，以及原、被告双方当庭陈述笔录在卷为凭，上述证明材料经开庭举证、质证和本院审查，可以采信。 本院认为，辽阳县洪升金属加工厂与被告中华联合辽阳支公司签订团体意外伤害保险合同，为包括原告顾福洪在内的37名工人投保意外伤害保险，该保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，应为合法有效。原告作为被保险人，在工作中受到意外伤害后，有按合同约定取得保险赔偿的权利。原告要求被告支付医药费91427元、住院补贴56*100元/天=5600元、残疾保险金50万元*80%=40万元均符合合同约定，有事实依据，本院予以支持。被告在诉讼过程中提出对原告脑疝、右侧基底节区脑出血的成伤因果关系进行司法鉴定，经山东永鼎司法鉴定中心鉴定，无法确定原告的成伤因果关系，故被告关于原告属于原发疾病、不属于保险责任的答辩意见，缺乏事实依据，本院不予采纳。被告称应按合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准确定意外伤害保险金、即本案原告三级伤残应按保额50万元的50%支付保险金，因在保险单中未对适用该比例表特别注明，也未对该表中有关赔付规定、赔偿比例等事项进行特别告知，故对被告的上述意见本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下： 被告中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告顾福洪意外伤害保险金497027.00元（其中包括医药费91427.00元、住院补贴5600.00元、残疾保险金40万元）。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4378.00元、鉴定费2600.00元（被告支付），由被告中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省辽阳市中级人民法院。 审判员  刘明贺 二〇一九年十二月二十七日 书记员  刘美君 附录： 本判决所依据的相关法律 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百三十四条人民法院审理民事案件，除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开进行。 离婚案件，涉及商业秘密的案件，当事人申请不公开审理的，可以不公开审理。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。