浙江省乐清市人民法院民 事 判 决 书（2018）浙0382民初4309号原告：徐某3，男，汉族，1976年11月17日出生，住浙江省乐清市。原告：朱宝龙，男，汉族，1951年3月25日出生，住浙江省乐清市。原告：李林迪，女，汉族，1952年12月21日出生，住浙江省乐清市。原告：徐贤程，男，汉族，1998年8月29日出生，住浙江省乐清市。原告：徐某1（曾用名徐某2），男，汉族，2016年9月23日出生，住浙江省乐清市。法定代理人：徐某3，男，汉族，1976年11月17日出生，住浙江省乐清市。五原告共同委托诉讼代理人：罗洋、盛佳文，浙江六和（温州）律师事务所律师。被告：乐清市妇幼保健院，住所地：浙江省乐清市城东街道晨曦路105路，统一社会信用代码：12330382470681744A。法定代表人：陈余钿，系院长。委托诉讼代理人：金烽，浙江择法律师事务所律师。原告徐某3、朱宝龙、李林迪、徐贤程、徐某1与被告乐清市妇幼保健院（以下简称乐清妇保院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告朱宝龙、徐贤程及五原告共同代理人罗洋、盛佳文，被告乐清妇保院代理人金烽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等各项费用1152970.5元（赔偿清单：1.医疗费：已由被告承担；2.误工费：27049／365＊19＝1408元；3.陪护费：100＊19＝1900元；4.住院伙食补助费：25＊19＝475元；5.营养费：30＊19＝570元；6.死亡赔偿金：43714＊20年＝874280元；7.丧葬费：51719／12＊6个月＝25859.5元；8.被抚养人生活费：28661＊18／2＋28661＊14／6＋28661＊15／6＝396478元；9.交通费：2000元；10.精神损害抚慰金：5万元。上述费用合计1352970.5元，扣除前期赔偿费用20万元后被告还应赔偿1152970.5元）。二、判令本案诉讼费由被告承担。在庭审过程中，原告当庭变更第一项诉讼请求金额为1479655元。事实与理由：2016年9月23日6时许，产妇朱小旦（已亡）因“停经38＋5周，阴道流液伴下腹胀痛1小时”至被告处急诊，医师予以收住入院，并告知急需剖腹产手术，朱小旦及家属当即签字同意并积极配合诊疗。然而，值班医师以要等白天正常上班医师接班后再手术为由，一直没有进行剖腹产手术。直到9时余，医师突然告诉家属，朱小旦已经顺产一男婴，即本案原告徐某1。据病历记载，原告徐某1出生后仅13分钟，朱小旦开始大出血，由护士进行了人工胎盘剥离。此后，朱小旦出血量越来越大，医师仅予以凝血酶原纠正，同时使用缩宫素等增强宫缩，没有采取进一步的措施，朱小旦的出血状况没有得到纠正且逐步加重。直到10：46时许，即朱小旦产后出血已经超过1.5小时，医师才考虑急诊手术治疗，但朱小旦在手术前就已经出现了失血性休克。被告为朱小旦实施了全子宫切除术，术后将其转往乐清市人民医院治疗。但已为时过晚，朱小旦终因病情过重，于2016年10月12日死亡。原告认为，被告在应当急行剖宫产手术的情况下，因医师不到位而没有进行手术，致使朱小旦在自然分娩后大出血。且被告在朱小旦大出血过程中的处理措施存在错误、拖延及手术不及时的情形，最终导致朱小旦死亡，造成众原告老无所养、幼无所依的悲惨结果。另被告在诊疗过程中，存在擅自改动病历、病历关键内容自相矛盾的情形。为维护原告的合法权益，特向贵院起诉，请判决如诉请求。被告辩称：一、被告对原告失去亲人的痛苦表示同情，但被告已经竭尽全力抢救朱小旦的生命，而朱小旦系羊水栓塞引起DIC(弥散性血管内凝血)，而后进展为颅内出血导致脑疝，最终呼吸循环衰竭而死亡，是属于产科意外。根据《医疗事故处理条例》第三十三条第(二)项在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；第(三)项在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的情形，不属于医疗事故。被告对此也没有过错，不应当承担责任。二、温州医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书应乐清市人民法院的委托，通过召开听证会等程序，充分听取双方意见后，对本案医疗受害责任认定结果是：被告对朱小旦分娩及产后抢救过程基本符合产科(含产后)诊疗规范，无重大医疗过错行为，对朱小旦的死亡结果没有因果关系，对此，被告没有意见。但对于“存在医方与患方在知情权告知和沟通方面的欠缺”。被告方认为，在产前的建议剖宫终止妊娠，告知剖宫风险，及阴道试产存在羊水污染继续加重，胎儿窘迫，新生儿窒息抢救，新生儿预后不良等风险；产后对产妇宫缩乏力，阴道持续出血未见好转，子宫切除术前凝血功能明显异常，考虑羊水栓塞可能，病情凶险危及生命等情况均已经充分告知原告等患者家属，建议即行子宫全切术止血抢救生命，原告等家属也是知情同意并签字的，不存在“知情权告知和沟通方面的欠缺”。即便是有欠缺，那也只是被告的沟通工作上的问题，而不是诊疗过程中的过错，也不是原告主张赔偿的依据。三、对于原告提出被告的诊疗记录存在的“篡改”情况，被告认为诊疗记录与实际诊疗过程存在不符，并不是篡改病历的行为，而是在朱小旦病情危重的紧急情况下的特殊处理方式，符合《侵权责任法》第五十六条与第六十条、以及卫生部《病历书写基本规范》第七条第一款、第十七条第二款规定。而且与朱小旦的死亡结果没有因果关系，不能作为原告主张赔偿的依据。四、被告在朱小旦去世后，为安抚家属情绪，维护社会稳定，并在卫生行政主管部门的协调下，被告先予赔偿了原告人民币20万元，以及垫付了朱小旦在被告医院以及乐清市人民医院的医药费用人民币128773.87元。根据已经查清的事实，被告对朱小旦的死亡结果没有因果关系，故原告取得上述利益是没有事实和法律依据的，是属于不当得利，依法应当予以返还。被告医院负责人之前也向原告提出建议如果撤诉的话，可以作为人道主义补偿给原告，减少司法资源的浪费。但原告未能听从建议，仍固执已见，对此被告表示非常遗憾，特向法庭提出申请，保留向原告主张追回该部分利益的权利。综上所述，原告的诉讼请求的基础法律关系是医疗损害责任，根据《侵权责任法》第五十四条规定，医疗机构及其医务人员对患者在诊疗活动中有过错的，应当承担赔偿责任。但是经温州医科大学司法鉴定中心司法鉴定结果是被告的诊疗行为对朱小旦的死亡结果没有因果关系，因此，被告不应当承担对朱小旦家属的赔偿责任。根据《民事诉讼法》第六十四条规定，原告的诉讼请求缺乏事实与法律依据，依法应当予以驳回。经审理查明，本院认定事实如下：2016年9月23日05:17，产妇朱小旦因“停经38＋5周，阴道流液伴下腹胀痛1小时”至被告乐清妇保院处，被告乐清妇保院拟以“Ｇ4Ｐ1孕38＋5周先兆临产、胎膜早破、妊娠期甲减、高龄产妇”收入院。经一系列检查，朱小旦存在阴道试产条件，因其羊水污染，短时间阴道产困难，被告乐清妇保院建议剖宫产终止妊娠，告知家属剖宫产风险，及阴道试产存在羊水污染继续加重，胎儿窘迫，新生儿窒息抢救，新生儿预后不良等风险，朱小旦及其家属要求商量后决定分娩方式。而后产程自然发动，顺娩一男婴，即原告徐某1。因产后朱小旦宫缩乏力，阴道持续流血，考虑羊水栓塞可能，被告乐清妇保院与家属沟通，告知朱小旦病情情况，建议子宫全切止血抢救。在家属知情同意并签字后，被告乐清妇保院对朱小旦实施子宫全切术，术后转入乐清市人民医院继续治疗。入住乐清市人民医院后，朱小旦血压呈下降趋势，并于入住当晚突发两侧瞳孔散大等症状。乐清市人民医院考虑朱小旦凝血功能障碍所致自发性颅内出血，由脑外科急会诊后，考虑朱小旦为脑内多发血肿，脑疝晚期，并建议继续药物治疗。在乐清市人民医院住院期间，朱小旦一直处于昏迷状态，此后情况无改善，于2016年10月12日00:32经抢救无效死亡。2016年10月16日，原告徐某3与被告乐清妇保院签订一份《协议书》，约定：“……一、乙方同意先予支付赔偿金给甲方20万（欠乐清妇保院及乐清市人民医院的医药费9万元由乙方承担），最后经司法判定，赔偿款不够部分由乙方补足……”。原告方确认已经收到20万元的事实。温州医科大学司法鉴定中心接受本院委托后，于2019年11月5日出具鉴定意见：1.被鉴定人朱小旦之损害后果为死亡，造成死亡的原因考虑系羊水栓塞引起DIC，而后进展为颅内出血导致脑疝，终因呼吸循环衰竭而死亡，属于产科意外。2.乐清妇保院对被鉴定人朱小旦的诊疗过程基本符合产科（含产后）诊疗规范，无重大医疗过错行为。但存在医方与患方在知情告知和沟通方面的欠缺。3.乐清妇保院的诊疗行为与被鉴定人朱小旦最终死亡无因果关系。鉴定意见书出具后，针对原、被告对鉴定的意见，本院发函温州医科大学司法鉴定中心，要求其补充说明。鉴定中心出具一份说明，内容如下：1.因受委托的医疗损害纠纷案件鉴定量大，无法在规定时间内安排听证会时间，该中心两次向本院发函征求意见，本院同意继续委托，原、被告没有提出异议，直至听证会开始时，亦未提出异议。2.该鉴定从委托书生效之日起180个工作日完成，提交司法鉴定意见书。该中心不存在鉴定时限超期问题。3.该中心邀请温州医科大学附属第二医院妇产科主任医师1名及温州医科大学附属第一医院妇产科副主任医师1名参加听证会并发表专业意见，该中心听取、采纳其专业意见并形成鉴定文书。上述两位医师系温州市医疗事故鉴定专家库成员，并非该中心鉴定人，故未在文书中签字。本案第一鉴定人林锡芳系ICU主任。4.在整个诊疗过程中存在医患沟通不全面，病情告知不及时问题，造成患方对医方的诊治有不满意。但该欠缺不是导致患者死亡的原因，与患者死亡无关。另查明：朱小旦在乐清妇保院医治期间的住院费用为20199.81元，劳务费用为166.10元，合计20365.91元。徐某1在乐清妇保院医治期间的住院费用为7037.18元，劳务费用为213元，合计7250.18元。朱小旦在乐清市人民医院医治期间的住院费用为100427.69元，劳务费用为1109.19元，合计101536.88元。上述费用中，原告方支付了朱小旦和徐某1在乐清妇保院医治期间的费用共计7000元，被告方支付的费用合计122152.97元。审理期间，被告向本院出具一份《说明》，在被告无需承担赔偿责任的情况下，出于对原告方的同情和人道主义关怀，被告自愿将已经支付和垫付的医疗费用以及已支付的20万元作为补偿，赠与原告方，不再提起任何主张。以上事实有身份证、结婚证、户口薄、出生医学证明、医疗机构信息、病历、入院记录、病程记录、死亡记录、协议书、医疗费用票据、鉴定书、说明等及原、被告方陈述为凭。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方所依据的事实有责任提供证据加以证明。在作出裁判前,未能提供证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害责任纠纷,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,且与损害结果有因果关系的，由医疗机构承担赔偿责任。一、关于乐清妇保院的诊疗行为与朱小旦的损害是否存在因果关系的问题。本案受理后，本院依法委托温州医科大学司法鉴定中心对乐清妇保院在朱小旦分娩及产后抢救过程中是否存在过错及其过错与朱小旦死亡之间的因果关系、责任程度进行鉴定。温州医科大学司法鉴定中心作出法医临床鉴定意见书，后又出具补充说明。对鉴定意见，原告认为认定事实错误且程序违法，要求申请重新鉴定。被告认为鉴定报告记载事项客观，被告在诊疗过程中不存在任何过错。对补充说明，原告认为：1.鉴定机构发函征询法院意见的行为不能免除其应在法定期限内完成鉴定的义务。2.说明中关于“原被告双方在此期间未提出异议”与事实不符，当事人多次要求鉴定机构加快鉴定进程。3.司法鉴定委托书形式不合法。4.说明中承认本次鉴定中参与听证两位医师不是其鉴定中心鉴定人，未在鉴定文书中签字，程序违法。5.说明中明确“在整个诊疗过程中存在医患沟通不全面，病情告知不及时问题”，被告没有尽到诊疗义务，鉴定中心没有就此与患者死亡之间存在因果关系和过错参与度做出专业评价，认定事实错误。被告认为：对鉴定机构的说明三性均无异议。本院认为，在鉴定中心向本院发送《关于朱小旦医疗损害责任纠纷案件鉴定安排的说明》后，本院与原、被告均进行了谈话，双方同意继续委托温州医科大学司法鉴定中心实施鉴定。且该鉴定中心出具的说明所附材料已证明就鉴定完成时间问题已向原告方做出说明并征得其中家属的同意。两位妇产科医生系作为专家出席听证会，并非鉴定人，且鉴定人之一系ＩＣＵ主任，并不违反《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条的规定。故对原告认为鉴定程序错误的主张，本院不予采信。鉴定意见书及说明能客观反应医疗损害案件鉴定的现状，从节约当事人的诉讼成本及合理配置司法资源的角度考虑，本院对原告要求重新鉴定的申请不予准许。据此，根据温州医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，无法证明乐清妇保院的诊疗行为与朱小旦的损害结果具有关联性。二、关于本案是否适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，原告认为乐清妇保院存在擅自改动病历、病历关键内容自相矛盾的情形。对于原告的上述主张，本院分析如下：（一）关于《产时记录》中第三产程时间的记录问题。原告认为该记录第三产时存在涂改。被告认为并非涂改，而是因为“8”写的小看不清，所以加大字体。本院认为，该修改处隐见一个小的“8”，结合前后产程时间，对该处修改，不应认定为篡改行为。（二）关于《输血/血液制品治疗知情同意书》中替代方案及存在的风险的记录问题。原告认为其签署知情同意书时，系机打内容，从医院复印时替代方案和存在风险等内容均空白，但医院提交的知情同意书却有相应内容，认为医院篡改该同意书。被告认为，朱小旦属于危重孕妇抢救，需要大量输血，在紧急情况下对知情同意书上不重要内容进行空缺，朱小旦转院后，进行补充完整，不属于篡改行为。本院认为，因朱小旦存在输血需要，朱小旦夫妇在该知情同意书上签字，该同意书机打内容上已记载关于输血带来的潜在风险和可能发生的并发症，可以推定朱小旦夫妇已知悉了输血存在一定的风险。被告在事后补正相应内容的行为，不足以影响鉴定机构判定医疗过程与参与度，应视为乐清妇保院与患者存在知情告知和沟通方面的欠缺，不应以此为由推定乐清妇保院伪造病历。（三）关于《出院记录》中出血量与《产时记录》和《手术记录》出血量总和不一致的问题。原告认为,《产时记录》记载出血量1800ml和《手术记录》记载出血量700ml，总量为2500ml，原告复印到手的《出院记录》记载出血量仅为2000ml，被告最终提供的《出院记录》原件记载出血量为2500ml，认为被告出血量记载自相矛盾且存在篡改。被告认为，因朱小旦病情危机，在抢救手术时，提前准备了《出院记录》，估算出血量为2000ml，后在移交病案时，将产时出血量1800ml和术后出血量700ml一并通报给乐清市人民医院。本院认为，关于出血量记录的问题，被告存在前后记录相互矛盾的情况，存在记录错误，但这个错误并非是医疗诊疗行为的过错，原告以此要求乐清妇保院承担赔偿责任的主张，本院不予支持。（四）关于《手术知情同意及手术审批》中手术时间的记录问题。被告认为系笔误，结合本案实际，本院确认属于记录错误。综上所述，原告应当举证证明乐清妇保院的诊疗行为存在过错、损害后果以及过错与损害后果之间存在因果关系。经鉴定,乐清妇保院的诊疗行为与被鉴定人朱小旦最终死亡原因无因果关系，且原告未提供其他证据证明乐清妇保院的诊疗行为与朱小旦的损害结果存在因果关系,故原告应当承担相应的举证不能的不利后果。从现有证据来看，对于原告以乐清妇保院侵权为由要求其承担赔偿责任的诉讼请求，缺乏依据,本院不予支持。对于原告以乐清妇保院篡改病历为由要求其承担赔偿责任的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。但被告在知情告知和沟通方面的欠缺以及在事后补正内容和前后记录不一致的行为，容易引起医患矛盾，对该行为本院予以指正。因该医疗意外的发生，被告出于对原告方的同情和人道主义关怀，自愿将已经垫付和支付的医疗费用和其他款项作为补偿赠与原告方，于法不悖，结合被告存在在知情告知、沟通方面的欠缺及事后补正病历和前后记录不一致的行为情形，上述款项作为补偿，本院予以准许。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回徐某3、朱宝龙、李林迪、徐贤程、徐某1的诉讼请求。案件受理费18116元，减半收取9058元，由原告徐某3、朱宝龙、李林迪、徐贤程、徐某1负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审 判 员 倪建双二〇一九年十二月二十七日代书记员 裘来莉