广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初23151号原告：广州宝星物流有限公司，住所地：广州市海珠区南燕路**。法定代表人：贺英，总经理。委托诉讼代理人：吴岳烽，广东万林律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱瑶，广东万林律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司广东分公司，营业场所：广东省广州市越秀区侨光路8号B座8楼之一。负责人：丁国强，总经理。委托诉讼代理人：丁宇，该公司员工。委托诉讼代理人：李安谟，该公司员工。第三人：黄少锋，男，汉族，1983年11月7日出生，身份证住址：广东省肇庆市鼎湖区。原告广州宝星物流有限公司与被告永安财产保险股份有限公司广东分公司、第三人黄少锋保险合同纠纷一案，本院于2019年5月30日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人吴岳烽、被告的委托诉讼代理人丁宇、李安谟以及第三人黄少锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告在商业第三者责任险限额内支付原告保险理赔款14144元及利息413元（利息按中国人民银行同期同类贷款利率自2018年10月26日起计至实际支付之日止，暂计至2019年4月19日，14144元×6%÷360天×175天=413元）。二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告是粤Ａ×××**号牌中型厢式货车的所有人，在被告处投保了机动车交强险及商业第三者责任保险（第三者责任保险限额为100万元，含不计免赔），保险期间均为2016年3月25日起至2017年3月24日。2017年3月10日8时15分许，原告员工黄少锋驾驶粤Ａ×××**号牌中型厢式货车在321国道自西往东行驶至鼎湖水谷路段，从左侧超越前方车辆时，其车车头碰撞到在中心缺口自北往南横过国道的沈中然，造成沈中然受伤及车辆损坏的交通事故。经交警部门认定，黄少锋承担此事故的全部责任，沈中然不承担事故责任。后沈中然以机动车交通事故责任纠纷向肇庆市鼎湖区人民法院起诉，法院认定黄少锋在事故发生后垫付了沈中然医疗费81000元，黄少锋已支付的81000元可另向被告索赔。现该判决书经一审、二审审理已发生法律效力。2018年10月26日，原告向被告申请理赔垫付医疗费81000元，被告仅理赔医疗费66856元，拒绝支付医疗费余款14144元。被告声称该款项系按基本医疗保险的标准赔付，剔除了非医保项目。原告认为，首先，被告并未就保险条款的免责事项向原告尽到明确的提示说明义务。其次，被告在（2018）粤1203民初202号案件审理过程中作为该案被告参加诉讼时并未举证沈中然的医疗费应扣除医疗费中的非医保项目、自身疾病用药等，且原审法院已认定黄少锋已支付的81000元可另向被告索赔。第三，被告未能举证证明沈中然所用非医保药物并非必需的治疗需要，且黄少锋本身也无法控制在医疗救治过程中医生对第三人的用药情况。黄少锋因交通事故垫付医疗费81000元，被告已付原告66856元，尚余14144元。原告请求余款14144元由被告在商业第三者责任险限额内赔偿于法有据。据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。被告提出答辩意见如下：一、对原告所陈述的事实被告没有异议，被告向原告理赔了66856.11元，但该金额是被告与被保险人方协商确定过的金额，当时原告方并未表示反对并向被告提供了银行账号，被告才办理了理赔手续。二、根据《机动车第三者责任保险条款》第二十六条第六款的规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，被告不负责赔偿，被告依照保险条款计算的理赔金额为66856.11元，有合同依据，并不违反合同约定。三、如原告对被告计算的非医保用药或超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的数额有异议，可以申请司法鉴定，对报销标准进行确认。对于医疗费用按照保险合同的约定进行理赔，属于合同约定条款，该条款属于一般条款，并未违反法律法规效力性强制性规定，也未免除被告责任或加重原告责任，应当按照保险合同的约定，计算赔偿金。四、被告认为被告承保保险为商业责任保险而并非商业医疗保险，其保费水平完全不同，要求被告承担的保险责任大于国家规定的医保标准，是不合理的，被告依照国家强制医保标准进行赔偿应予支持。五、被告依条款约定“因交通事故产生的仲裁或诉讼费用以及其他相关费用”系责任免除范围，被告不承担该诉讼费用。综上所述，请求法院依法作出公正判决，维护被告的合法权益。第三人提出答辩意见如下：请求事项：一、请求判决被告永安财产保险股份有限公司广东分公司直接向第三人支付保险理赔款14144元及利息413元（利息按人民银行同期同类贷款利率自2018年10月26日起计算至实际支付之日止，暂计至2019年4月19日，14144元×6%÷360天×175天=413元）。二、判决被告承担本案诉讼费用。事实与理由：第三人是粤Ａ×××**号牌中型厢式货车的实际所有人和经营人，因方便经营的原因挂靠在原告处经营，并登记在原告名下。经营期间，在被告处投保了机动车交强险及商业第三者保险，保险期间为2016年3月25日至2017年3月24日。保险期间的2017年3月10日，第三人驾驶的粤Ａ×××**号牌中型厢式货车出险。经交警部门认定，第三人承担此事故的全部责任，伤者沈中然不承担事故责任。后沈中然以机动车交通事故责任纠纷向肇庆市鼎湖区人民法院起诉，法院认定第三人在事故发生后垫付了沈中然医疗费81000元，可另行向被告索赔。现该判决书经一审、二审审理后已发生法律效力。2018年10月26日，第三人向被告申请理赔垫付医疗费81000元，但被告仅理赔66856元，拒绝支付医疗费余款14144元。2019年5月22日，第三人以挂靠单位即原告的名义提起诉讼并由广州市越秀区人民法院立案审理。第三人认为：第三人与原告是车辆挂靠关系，粤Ａ×××**号牌中型厢式货车的实际所有人和经营人均是第三人，且法院的生效法律文书认定第三人在事故后垫付了沈中然医疗费81000元，可另向永安财产保险股份有限公司广东分公司索赔，即认定了该索赔款项的权利人为第三人。为此，为减少诉讼成本，节约诉讼资源，第三人现提出由被告直接支付医疗费余款14144元及利息给第三人的请求，请人民法院依法查明本案事实，作出公平公正的判决。经审理查明，根据广东省肇庆市鼎湖区人民法院作出的（2018）粤1203民初202号民事判决书以及广东省肇庆市中级人民法院作出的（2018）粤12民终1826号民事判决书查明的事实认定，2017年3月10日8时15分许，第三人黄少锋驾驶粤Ａ×××**号中型厢式货车在321国道自西往东行驶至鼎湖水谷路段，从左侧超越前方车辆时，其车车头碰撞到在中心缺口自北往南横过国道的沈中然，造成沈中然受伤及车辆损坏的交通事故。经交警认定，第三人黄少锋承担此事故的全部责任，沈中然不承担责任。事故发生后，沈中然被送到肇庆市第一人民医院住院治疗，住院138天，于2017年7月26日出院，期间请专人陪护，支付了陪护费28227元，用去医疗费120052.94元，期间依医嘱于2017年4月2日外购药物用去421.3元,并用去1220.3元购买敷贴、护垫、轮椅等用品。2017年7月28日、8月9日、8月15日，沈中然三次到肇庆市第一人民医院门诊治疗，共用去医疗费1425.96元。2017年9月28日，沈中然在德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司广州分公司为其双下肢安装义肢，为此支出了义肢费用51600元、锁具凝胶套费用13000元、义肢装配费用3700元、义肢配件费用320元，并在该公司进行了37天的装配训练，每天住宿费为100元，期间陪护1人。该公司并于同日出具证明，称沈中然安装的义肢在正常使用过程中，更换周期为4年，锁具凝胶套的平均使用寿命为2年。2017年10月23日，沈中然再次到肇庆市第一人民医院住院治疗，住院17天，于2017年11月9日出院，期间陪护人员2名，用去医疗费17962.68元。2017年10月12日，广东明镜司法鉴定所对沈中然的伤残程度及护理依赖程度进行鉴定，鉴定意见为沈中然骶骨左侧、左侧耻骨上下支、左侧髋臼多发骨折致骨盆畸形愈合，评定为十级伤残；沈中然左小腿中段以远缺如，右小腿中段以远缺如，评定为四级伤残；沈中然需要大部分护理依赖。沈中然为此支出了鉴定费3470元。2017年11月17日，沈中然到肇庆市第一人民医院门诊，用去医疗费281.01元。原告广州宝星物流有限公司是粤Ａ×××**号中型厢式货车的所有人，该车向被告永安财产保险股份有限公司广东分公司购买了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）和商业第三者责任保险及不计免赔，商业第三者责任保险赔偿限额为1000000元，事故发生在保险期间内。事故发生后，第三人黄少锋支付了沈中然医药费81000元，被告永安财产保险股份有限公司广东分公司支付了沈中然医药费10000元。沈中然因与黄少锋、广州宝星物流有限公司、永安财产保险股份有限公司广东分公司机动车交通事故责任纠纷一案，向广东省肇庆市鼎湖区人民法院提起诉讼，诉讼请求：一、黄少锋、广州宝星物流有限公司、永安财产保险股份有限公司广东分公司连带赔偿沈中然损失734290.22元。二、案件诉讼费由黄少锋、广州宝星物流有限公司、永安财产保险股份有限公司广东分公司承担。广东省肇庆市鼎湖区人民法院认为，因永安财产保险股份有限公司广东分公司已足额赔偿了沈中然的损失，黄少锋、广州宝星物流有限公司无需承担赔偿责任。广东省肇庆市鼎湖区人民法院以（2018）粤1203民初202号民事判决书判决如下：一、限被告永安财产保险股份有限公司广东分公司在判决发生法律效力之日起十日内在交强险赔偿限额内赔偿原告沈中然110000元。二、限被告永安财产保险股份有限公司广东分公司在判决发生法律效力之日起十日内在商业第三者责任险赔偿限额内赔偿沈中然208892.2元。三、驳回沈中然的其他诉讼请求。判决后，沈中然不服该判决，提出上诉。2018年10月11日，广东省肇庆市中级人民法院以（2018）粤12民终1826号民事判决书判决如下：一、维持肇庆市鼎湖区人民法院（2018）粤1203民初202号民事判决第一项。二、撤销肇庆市鼎湖区人民法院（2018）粤1203民初202号民事判决第三项。三、变更肇庆市鼎湖区人民法院（2018）粤1203民初202号民事判决第二项为：限永安财产保险股份有限公司广东分公司在判决发生法律效力之日起十日内在商业第三者责任险赔偿限额内赔偿沈中然291153.155元。四、驳回沈中然的其他诉讼请求。随后，上述生效判决确定的应赔款项由被告自动履行。另查明，原告于2016年3月2日与被告签订《机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单》（以下简称《投保单》），投保单订明由原告为粤Ａ×××**号牌中型厢式货车向被告购买机动车交通事故责任强制保险（保险费2149元）及机动车综合商业保险（保险费10061.78元），包括机动车损失保险（保险金额2.6万元，保险费2464.65元）、机动车第三者责任险（保险金额100万元，保险费5410.8元）、机动车车上人员责任保险（保险金额驾驶人1万元/人次，保险费337.06元；乘客数2人，1万元/人次，保险费430.69元）、玻璃单独破碎险（国产玻璃，保险费122.1元）、不计免赔率险（保险费1296.48元），机动车交通事故责任强制保险与机动车综合商业保险的保险期间均为自2016年3月25日起至2017年3月24日止。《投保单》投保须知写明，本投保单为保险合同的重要组成部分，填写前请您仔细阅读本公司的机动车辆保险条款，并特别注意保险条款中的责任免除、投保人、被保险人义务和保险责任部分，充分理解其内容。《投保单》第六条投保人声明写明：“保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”，并由原告以投保人名义盖章。《投保单》后附原告于2016年3月2日加盖公章的《投保人声明》，内容如下：“投保人声明：保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。本人自愿投保上述险种。尊敬的客户，为了充分保障您的权益，请您将以下黑体字内容，在方格内进行手书，以表明您已了解投保内容，并自愿投保：本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。（以下内容由原告手写）保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。”。《机动车综合商业保险条款》的内容包括：总则第一条：本保险条款分为主险、附加险。主险包括机动车损失保险、机动车第三者责任保险、机动车车上人员责任保险、机动车全车盗抢保险共四个独立的险种，投保人可以选择投保全部险种，也可以选择投保其中部分险种。保险人依照本保险合同的约定，按照承保险种分别承担保险责任。第二条：本保险合同中的被保险机动车是指在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）行驶，以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行专项作业的轮式车辆（含挂车）、履带式车辆和其他运载工具，但不包括摩托车、拖拉机、特种车。第三条：本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。第五条：本保险合同中的各方权利和义务，由保险人、投保人遵循公平原则协商确定。保险人、投保人自愿订立本保险合同。除本保险合同另有约定外，投保人应在保险合同成立时一次交清保险费。保险费未交清前，本保险合同不生效。第二章机动车第三者责任保险（A09H2014102JZ02）中保险责任第二十二条：保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当对第三者承担的损害赔偿责任，且不属于免除保险人责任的范围，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分负责赔偿。第二十三条：保险人依据被保险机动车一方在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车乙方根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例：被保险机动车一方负主要事故责任的，事故责任比例为70%；被保险机动车一方负同等事故责任的，事故责任比例为50%；被保险机动车一方负次要事故责任的，事故责任比例为30%。涉及司法或仲裁程序的，以法院或仲裁机构最终生效的法律文书为准。责任免除第二十六条：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。2018年10月26日，原告向被告申请理赔由第三人垫付的医疗费用81000元。2018年11月13日，被告通过银行转账理赔偿66856元（第三人垫付给沈中然的医药费81000扣除被告先前认定的非医保用药范围的14144元）给原告，原告于11月20日将上述款项支付给第三人。2019年11月25日，被告申请广东华医大司法鉴定中心对沈中然损伤的医疗费用合理性审查进行鉴定，并由广东华医大司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（华医大司鉴[2019]临鉴字第0453号），鉴定意见如下：被鉴定人沈中然在肇庆市第一人民医院住院治疗期间非基本医疗保险基金支付药物费用12706.72元。庭审中，原告及第三人对该《司法鉴定意见书》的合法性、真实性、关联性并无异议。本案诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：一、请求判决被告永安财产保险股份有限公司广东分公司向原告支付保险理赔款14144元及利息（利息按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准，自2018年10月26日起计算至实际支付之日止）。二、本案诉讼费由被告承担。以上事实，有原告提交的车险理赔资料接收单及索赔联、支付证明单、道路交通事故认定书、机动车交通事故责任强制保险单、机动车保险单、（2018）粤1203民初202号民事判决书、（2018）粤12民终1826号民事判决书，被告提交的车辆强制保险投保单、强制保险单、投保人声明、广东华医大司法鉴定中心司法鉴定意见书等证据及庭审笔录予以佐证，足以认定。本院认为，原、被告双方签订的《机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单》（以下简称《投保单》）是双方当事人基于平等地位上通过协商一致达成的，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应遵守合同内容。《机动车综合商业保险条款》（以下简称《保险条款》）第二章第二十六条约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿”，其中第六款规定了“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”属于保险人不负责赔偿的范围。经广东华医大司法鉴定中心司法鉴定认定，沈中然在肇庆市第一人民医院住院治疗期间非基本医疗保险基金支付药物费用12706.72元。由于被告先前已经赔偿给原告66856元，按照《投保单》、《保险条款》约定及相关法律规定，原告主张被告赔偿的14144元中的12706.72元属于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，即属于保险条款中约定的被告的责任免除事项，不包括在被告应当支付给原告的保险理赔范围内。《投保单》中的投保须知、第六条投保人声明以及《投保单》后附的《投保人声明》均可证明被告对于相关的免责事项已经尽到提示说明的义务，而且上述文件中也有加盖原告的公章，证明原告已经知悉相关的免责事项，所产生的法律后果应由原告承担。现原告主张要求被告向原告赔偿未支付的保险理赔款14144元及利息，因根据查明的事实以及被告出示的鉴定报告认定，确有部分使用药物的费用不属于理赔的范围，故原告主张理赔的14144元不能予以完全支持，仅能对原告主张被告赔偿的14144元中扣除12706.72元后余下的1437.28元即属于被告应当支付给原告的保险理赔范围内的款项予以支持，故被告有义务向原告支付剩余的应该理赔款1437.28元及利息给原告。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第十条第一款、第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条之规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司广东分公司应自本判决发生法律效力之日起十日内向原告广州宝星物流有限公司赔偿商业第三者责任险赔偿限额内的理赔款1437.28元及利息（以1437.28元为本金，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准，自2018年10月26日起计至全部清偿之日止）。二、驳回原告广州宝星物流有限公司的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费164元，由原告广州宝星物流有限公司负担147.33元，被告永安财产保险股份有限公司广东分公司负担16.67元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  徐声铃人民陪审员  邓世雄人民陪审员  陈英敏二〇一九年十二月十日书 记 员  马树婷