辽宁省锦州市古塔区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0702民初4号原告高某，女，2010年9月30日出生，汉族，儿童，住锦州市古塔区。法定代表人高某（原告之父），1980年2月12日出生，汉族，锦州银行职员，住所。法定代表人张某（原告之母），1982年3月26日出生，汉族，锦州银行职员，住所。委托诉讼代理人高某某（原告祖父），1952年9月14日出生，汉族，锦州市公安局退休干部，住锦州市凌河区。被告锦州市妇婴医院，住所地锦州市古塔区解放路。法定代表人徐艳，该院院长。委托诉讼代理人朱蕊，该院产五科主任。委托诉讼代理人穆海成，辽宁振高律师事务所律师。原告高某与被告锦州妇婴医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年12月12日作出（2011）古民一初字第00341号民事判决。锦州市妇婴医院不服，向辽宁省锦州市中级人民法院提起上诉，辽宁省锦州市中级人民法院于2014年6月16日作出（2014）锦民一终字第00131号民事裁定，发回重审。本院于2016年8月19日作出（2014）古民一初字第00367号民事判决。高某不服，向辽宁省锦州市中级人民法院提起上诉，辽宁省锦州市中级人民法院于2017年3月20日作出（2016）辽07民终字第1847号民事判决。高某不服，向辽宁省高级人民法院申请再审，辽宁省高级人民法院于2018年7月17日作出（2017）辽民申4399号民事裁定，指令辽宁省中级人民法院再审本案。辽宁省锦州市中级人民法院于2018年11月23日作出（2018）辽07民再62号民事裁定：一、撤销辽宁省锦州市中级人民法院辽07民终1847号民事判决及锦州市古塔区人民法院（2014）古民一初字第00367号民事判决；二、本案发回锦州市古塔区人民法院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人高德仁、被告锦州市妇婴医院委托诉讼代理人朱蕊、穆海成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高某向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法认定被告在对原告整个诊疗过程中存在过失过错，导致原告脑积水并致残的侵权责任；2、要求被告赔偿原告人身损害赔偿金5165470.57元；3、由被告承担本案诉讼费用及相关费用。事实及理由：原告母亲张某与父亲高明结婚六年才于2010年1月经被告医院化验确诊怀孕，全家喜出望外。张某对自己怀孕更加重视，停经两天自测怀孕后，立即到被告医院进行检查，结果只是孕酮值稍低，一切正常。原告母亲张某按照医嘱在整个产前检查过程中，一切正常。2010年9月27日，张某到医院就诊，当时三维彩超显示羊水3.9，胎盘成熟度2度，胎儿颈部未见压痕，当日张某办理了入院手续。第二天早5时，由护士给张某放普贝生药催生，到晚18时，只开一指无效取出。29日7.30分打催产素至14.30分还是开一指，反应宫缩乏力，让做胎心监护，结果提示无反应型。回病房护士让吸氧30分钟后，再让做胎心监护。此时，胎心监护室人员准备下班不给做。经找产一科主任说情才给做了10分钟，说没事了。张某因自己预产期已超4天，向主任提出做剖腹产手术，主任说今天都下班了，得明天，最快得下午1.30分，并说明天上午再打催产素试试，你孩子小，别干等，当夜护士没有按照平时每隔1-2小时过来检查胎音。30日7.30分护士又给张某挂一瓶催产素，打到10.30分，一点宫缩都没有。张某坚持要求不打了，经护士请示主任，才终止打催产素。14.20分张某进手术室，14.56分剖腹产产下原告，取名高某。原告出生不久就出现不明原因的哭闹，吃奶乏力，萎靡不振，长期嗜睡及腹泻。11月15日，原告到锦州儿童医院检查治疗5天出院，症状没有消失。12月12日，张某带原告再次到儿童医院，要求彻底检查，诊断为脑积水。原告父母不信这个结果，连夜到北京儿童医院，被再次确诊为脑积水，北京专家告知不排除因产程过长、胎儿脑供氧不足而形成脑压性积水。原告现生长状态与同龄孩子无法比较，生长弱小，不会坐爬，反应迟钝，不能视物，完全是瘫痪儿。针对脑积水形成的原因，张某产前检查一切正常。按被告向张某出具并签署的锦州市妇婴医院关于产前超声检查的说明书第六条，该院产前应诊断的致死性畸形包括脑积水在内进行常规检查。张某产前多次做超声检查没有被检查出胎儿脑积水，说明孩子不是先天性脑积水，那么只有在生产中形成。可以认定被告在张某生产诊疗过程中存在违规行为和医疗过错。表现在连续三天催产无效，就应马上进行剖腹产手术，但被告让张某吸氧造成胎心监护提示错误。如果不是张某要求进行剖腹产，被告还没有安排剖腹产的计划，以致延误手术时间，造成胎儿脑供氧不足而形成积水。原告方要求被告承担医疗过错责任，被告没有诚意。现请求法院依法认定被告在张某生产诊疗中存在医疗过错，导致原告脑积水并致残疾的侵权责任。被告赔偿原告护理费1686280元（42157元×20年×2人）、精神抚慰金30万元、后续治疗、康复训练费1200000元（5000元×12个月×20年）、特别教育费360000元（2000元×12个月×15年）、残疾器具费888200元[残疾车96000元（6000元×5年×16次）、纸尿裤427200元（445元×12个月×80岁）、营养费365000元（50元×365天×20年）]、残疾赔偿金699860元（34993×20年）、现已发生治疗费17541.57元、交通费6282元、住宿费6728元、伙食费580元，合计5165470.57元；被告承担全部诉讼费用。其理由如下：一、本案原告认为对于高某脑积水形成的时间问题只有三个可能，一是在先天在胎儿期内形成；二是在产程中形成；三是后天形成。对此原告认为对于脑积水形成时间的问题是医患双方所争议的焦点，也是划分医患双方彼此责任的界点。同时也就决定了责任的担当，如果是后天形成，则医院没有责任，而前两种情况则医院存在过失与过错。那么如何来确定，法院要依据司法鉴定结论意见作出判决。在司法鉴定中对医院在诊疗过程中有无过失与过错，医院的过失与过错在当时是否已经给患儿造成了脑损害，这种损害在当时是否已经发生、出现和发现，患儿有什么临床神经系统某些异常发生的症状。这是认定原告脑积水病在发生的时间上最关键也是最核心的问题所在，也更是本案的最重要的证据，同时也就划分了医患双方到底由谁来承担责任，并以此来作为法院的判决所依据。对此，原告依据司法鉴定结论提出意见如下：本案司法鉴定第8页第4自然段中所述，审查患儿出生后2月余拍摄的头颅影像学片显示双侧脑室第3脑室明显扩张，脑皮质受压变薄。以上脑组织所见，提示脑积水病情严重，尚不能完全排出胎儿时期具有侧脑室扩张积水的可能性。本案司法鉴定第9页第5自然段述审查该病历情况反映，医院在患儿出生时，已经发现神经系统某些异常，并有进行头颅CT检查的适应症。司法鉴定第11页第3条医院在患者方拒绝去儿科的告知方面，结合出院前对患者方的沟通未能进一步强调检查作用，存在一定告知过失；该过失与患儿高某脑积水病情及时发现、治疗存在一定的因果关系。对此，原告认为既然当时就已经发现患儿出现了神经系统某些异常的临床症状，那也就根本不存在医院方所说的患儿的病是出生后发生发展的问题，这个症状的出现和发现就已经足以证明也就是认定患儿脑积水病形成时间的确认界点的最有力的证据，同时它也是司法鉴定结论对医患双方由谁来承担责任所作出的非常清楚和明确的划分，准确认定事实，是正确审理案件的基础。以上司法鉴定结论已充分说明患儿在出生前在宫内已受到脑损害，脑积水病在宫内在出生前已经形成，否则的话是不会有司法鉴定结论所说，这种临床神经异常症状的出现，对于这种症状的发现和出现只能是两种解释，属前两种情况，一是先天在胎儿期间形成，二是在产程中形成，而这两种情况则医院存在过失与过错。第一种情况下因为被告医院产前超生应诊断的致使性畸形，包括脑积水在内，而被告在原告母亲怀孕期间多次超生检查，均未检查出原告患有脑积水，使原告的亲人丧失了是否将脑积水胎儿生育的选择权，造成了原告及其家人巨大的精神痛苦，而被告作为医疗机构，有在其诊疗范围内及当时的医疗水平范围内，完成对患者的诊疗义务，被告未允检查出原告在胎儿期间内存在脑积水，属于未能在其诊疗范围内及当时的医疗水平范围内，完成对患者的诊疗义务，存在过错。第二种情况，如果原告脑积水为原告母亲在生产原告过程中形成，则医院存在为张某催产过程当中违法违规NST检查和违法违规的催产未果后延误手术，采取措施不利，致使胎儿可能在脑供氧不足的情况下造成脑损害而形成了脑积水，医院必然存在过错，本案中原告脑积水形成的时间为焦点问题，后天形成的脑积水主要由颅内感染或出血肿瘤其它占位××变所至，可由外伤形成。本案中孕妇张某妊娠期间在被告医院定期进行了数次产前超声检查，在胎儿颅脑检查时，侧脑室横断面图像资料是最重要最常用的监测数据之一，需要定期追综观察，以确认是否发生脑积水的可能，被告在对原告侧脑室检查结果方面，报告均记载侧脑室未见扩张，但无侧脑室横断面图像资料及数据予以证明，而原告胎儿期间一直存在头围大于腹围的情况，且在分娩前期孕40周时超生检查结果显示胎儿大小相当于35周，反映胎儿可能存在一定的发育迟缓现象，出生后，两月余拍摄的头颅影像学片，显示双侧脑室，第三脑室明显扩张，脑皮质受压变薄，以上脑组织所见提示脑积水病情严重，不能排除胎儿时期具有侧脑室扩张，脑积水的可能性或生产期间形成原告脑积水的可能性，现在被告医院不能没有证据来证明原告脑积水为后天形成，而原告脑积水存在胎儿期间及产程分娩过程期间，存在出现脑积水的可能，原告之所以这样说，因原告出生前的产前超声检查和生产的过程，在这两个环节都属在医院的诊疗范围之内，也是医院职责义务所在。至于究竟是在哪个环节当中发生的问题，没能明确和确定，但是患儿在出生前在宫内这时的病已经形成，这个客观的铁的事实是非常明确和确定的，也是不争的事实，只是由于医院方违法违规消极不负责的过失过错诊疗行为，在当时没能及时发现及时有效处置，及时治疗而已，而并非不能造成或没有造成，如果说不能造成或没有造成，患儿在出生时脑积水病不存在的话，那么根本也就谈不上鉴定结论中所说，及时发现及时治疗的问题。本案医院病历有清楚明确的记载，在患儿出生时当时经儿科医生检查就已经发现检查出患儿有神经临床异常的症状的出现，司法鉴定已明确认定说有进行头颅CT检查适应症，对此司法鉴定结论认定医院有一定告知过失，该过失与患儿高某病情及时发现治疗上存在一定因果关系的鉴定结论，所以说无论医院如何狡辩怎样来绕，也是无法绕不过去的结，事实胜于雄辨。这个客观的铁的事实和最有力的司法鉴定结论，明摆着这还有什么可说的，如果有说的那就是医院方的死不认帐，所以说无论是产前超声检查的过失，还是生产当中NST检查诊疗过错，都不足以影响医院方医疗损害责任赔偿的认定，即医疗损害赔偿责任共担，共同承担连带侵权责任与赔偿责任。二、被告医院在整个诊疗过程中违法违规，违反诊疗规范、常规、过失与过错的主要内容如下：1、产前超声检查的过失司法鉴定第8页第2条第3自然段述，产前超声检查报告是违法违规，不符合产前超声检查的规范与要求。原二审法院也已依据司法鉴定也做出了对医院违法违规的产前超声检查，没有按照产前超声检查的规范与要求，该检查报告书均为一名医生出具，不符合相关规范，不够完整，不够系统，存在一定的瑕疵。对患儿原告损害存在一定责任的认定，虽然被告医院在重审时又自己找的所谓的专家提供的证明材料，要求再重新司法鉴定，但并没有被北京和上海两个鉴定机构受理。这足以说明问题了，因被告医院所提交的侧脑室图像资料是在司法鉴定会当中和以后又要求被告医院提交补充材料后，但被告医院始终没有提交，本案到了重审阶段后才又提出。根据司法鉴定程序通则相关法律规定都没有对这个违法的不能确定其是否真实的材料再进行补充鉴定，均没有受理被告医院要求再鉴定的材料，因提交的材料本身是违法的，其材料也更不能明确其是否真实，有的无名子，更重要的是均没有检查号，不能证明是原告的产前超声检查报告，而且根本与原告手里的原件是无法核对的，是存有疑点的，其已失去了原始性，更无法保证其真实准确性和完整性。根据医师诊疗行为规范第一条门诊医师第（3）项门诊病历要求书写要完整、规范、准确。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第69条下列证据不能单独作为认定案件事实的证据。（2）项与一方当事人或者其它代理人有利害关系的证人出具的证言，第（3）项存有疑点的视听资料，第（4）项无法与原件原物核对的复印件复制品。首先，合法性的证据必须合法才能有效，不具备合法性的证据也就无法保证其客观性、真实性，也不应具有法律效力而言。同时，也就失去了证明力，皮之不存，毛将焉附。其次，被告医院是自己找的所谓专家，也就是人们常说的老子给儿子做的证明，他和被告医院是有一定利害关系人出具的所谓证明材料，也谈不上可信度而言，在诉讼中充其量不过是证明材料而已，更不能上升为证据，也不具有法律和司法鉴定结论的效力。根据《中华人民共和国职业医师法》第23条之规定，医师不得出具与自己职业范围无关或者与职业类别不相符的医学证明文件和《医疗机构从业人员行为规范》第23条之规定，不违规签署医学证明文件，根据以上两个该法条的规定这个证明材料也是违法的。以上是被告医院在产前超声检查有多处违法违规的诊疗过失，如果医院在产前超声检查能够依法依规，严格按照产前检查超声检查的规范与要求，尽职尽责负责任，仔细做到严谨的注意义务，检查出原告患病有异常并告知患方，患方完全可以选择终止妊娠，不要这个孩子，同时也就避免不会有今天这种情况发生，也就不能造成今天现在这样残酷的现实严重后果，所以说医院方产前超声检查的过失责任是非常严重、重大的，给患儿和家属带来的精神损害痛苦是致命的、终身的。既然被告医院产前超声检查报告存在这么多违法违规，违反诊疗规范的过失行为，那这份产前超声检查报告就不能保证其真实性、客观性和准确性。既然不能保证其真实性、客观性和准确性，那这份产前超声检查报告就是一份错误的检查报告，也就是说现在的医院没有证据来证明医院在产前超声检查没有过失的诊疗责任。这同时也就不能排除原告患有脑积水病，医院在产前超声检查上没有检查出来的过失责任。对此，被告医院就理应承担所有全部完全的侵权损害赔偿责任。2、生产当中的过错司法鉴定第8页第（2）项关于住院期间药物引产及胎儿宫内缺氧，送检病历材料记载孕妇收入医院后，在2010年9月28日及2010年9月29日至30日先后运用普贝生和缩宫素药物引产，效果不佳，审查病历材料2010年9月29日14时30分记载运用普贝生和缩宫素药物后，宫颈半消，宫口开大1.0厘米，质韧S4临床停催产素，复查NST，但法院封存病历材料中未见该NST检查报告，患者书面材料中述NST结果为无反应型，而2010年9月30日上午08：30病程记录记载复查NST反应型，对此结果请法庭质证确认。NST试验系无负荷试验，该试验对胎儿宫内健康活力的预测具有一定可靠性，可观察无宫缩时胎动和胎心率之间的变化及胎心率基线变异的改变，从而了解胎盘功能及胎儿储备能力，胎心率的改变可反映胎儿缺氧的状况。对于NST结果为可疑或无反应型，则可进行OCT监测、吸氧后复查NST等措施。对于复查出结果仍为异常者表明存在胎儿宫内缺氧情形，应尽快告知孕妇方采取实施剖宫产术。由于未见2010年9月29日下午复查NST的结果报告，对于该结果以及是否需要进行NST复查或OCT监测，本次鉴定无法做出评价。审查医院《分娩进行详细记单》和《静脉点滴缩宫素观察记录》，运用药物期间观察记载胎心率处于正常范围；但剖宫产手术记录记载羊水100毫升，II度污染，脐带绕颈一周，出生阿氏评分10分，以上病历记载内容表明胎儿在出生前存在一定程度的宫内窘迫或窒息，但出生时缺乏严重窒息并导致缺血缺氧性脑病的医学证据。审查手术记录见胎盘泥沙样钙化，胎膜部分粘连，提示胎盘存在一定程度的病理改变，可影响到胎儿的生长发育。司法鉴定书第10页第2自然段述在对孕妇分娩的诊疗过程中，医院在采取剖宫产术时机方面的判断，需要结合2010年9月29日下午NST检查结果进行判断。如果未能提交则医院对此存在过失，现有医学记录表明存在胎儿宫内一定程度缺氧的情形。以上司法鉴定所述情况内容被告医院在生产过程中违法违规，违反诊疗规范、常规的过失过错诊疗行为有孕妇张某入院后在28日、29日、30日连续三天的催产效果不佳，催产无效，就应当立即做剖腹产手术，被告医院的催产诊疗行为是否符合《产科疾病诊疗常规》的规定。根据该规定胎儿生产受限1UGR治疗中第（7）项分娩中说一般认为一旦妊娠已达肺成熟生长发育迟缓胎儿应尽快离开宫腔内环境，且胎盘功能低下，胎死宫内常发生地妊娠末期。引产禁忌证第（11）项不可能阴道分娩者横位产史，严重胎儿窘迫。第（2）项产科情况需要相对快些娩出胎儿，但宫颈条件不成熟者。引产注意事项，第（1）项1UGR理想的引产至分娩时间控制在24小时内，第（2）项产时连续性监护并建议及早破膜，了解羊水情况。1UGR剖宫产指证：胎儿窘迫NST无反应，OCT阳性以直接剖宫产为好。根据以上相关的规定原告所证明的目的是本案原告属发育迟缓患儿，胎儿生长受限，1UGR在催产时应严格控制在24小时之内，但被告医院却连续三天催产，违反了该规定，且不可能阴道分娩，已出现了胎儿窘迫，宫颈条件不成熟，胎盘功能低下。事实证明，剖宫产术后才发现，孕妇的宫内羊水仅剩100毫升，属极少，II度污染，脐带绕颈一周，胎盘已成泥沙样钙化，胎膜部分粘连，胎盘已存在病理改变，司法鉴定第9页第2自然段最后中述，该种状况可影响到胎儿的生长发育，但对于原告此时在宫内的状况，被告医院并没有做到谨慎的注意义务，对该情况并不掌握知道和了解，这已充分说明原告此时在宫内已受到了严重的脑损害，当时接产的产科医生安医生出手术室时说：这孩子再不剖都不行了，羊水都没了，其次在原告9月29日下午经NST检查为无反应型后，被告医院并没有按《产科疾病诊疗常规》的规定与要求再去做相关检查，包括司法鉴定第9页中所述，可再做OCT监测，监测胎盘的功能及了解羊水等情况，积极负责任尽职查找出此时原告出现NST无反应型，出现该异常的病因是什么情况所造成的，严格的按照《产科疾病诊疗常规》的规定与要求尽职尽责，能够准确及时地出具NST检查报告单，再做一些相关的检查，而不是着急下班，草率应付了事，产科医生也做到谨慎的注意义务，也不是着急要下班，都能做到尽职尽责，那么当时原告在宫内的危险情况胎盘功能病理的改变情况及羊水等状况。是能够及时发现的，并且能够及时做到有效的救治处理，及时剖宫产。根据卫生部《医疗机构从业人员行为规范》第41条正确运用医学术语及时准确出具检查和检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告，发现检查检验结果达到危急时，提示医师注意。根据卫生部《医师行为规范》之要求规定，同时对病人变化应随时查房，（1）项对病情诊断要有依据，（2）要有必要的鉴别诊断，根据以上两个规范与要求，如果NST检查医生和产科医生都能够做到尽职尽责，那么患儿的病情导致最终致残的严重后果是不会发生的，也是完全可以避免的，正因为没有做到以致于对原告当时在宫内的危险状况，不掌握不知道不了解，那么根本就谈不到司法鉴定第9页第1自然段中所述的对于复查NST结果仍为异常者表明存在胎儿宫内缺氧情形，应尽快告知孕妇方采取实施剖宫产术。根据《产科疾病诊疗常规》、《产科诊疗规范》，羊水过少治疗第一条中规定，羊水过少是胎儿危险的重要信号，故妊娠已足月者应尽快结束分娩，如同时并发过期妊娠，胎儿宫内发育迟缓，妊高症应及时行剖宫产结束分娩。《临床诊疗指南》第2节中规定，羊水过少治疗及原则，第（2）项胎儿发育迟缓，羊水过少，应终止妊娠。第3条剖宫产指证，（1）羊水过少，II度到III度羊水粪染（2）胎儿过大或胎儿宫内生长受限（3）胎盘功能不良，胎儿窘迫（4）引产失败（5）产程异常。《临床诊疗指南》羊水过少治疗方案及原则（2）妊娠37周后羊水过少，应立即终止妊娠，妊娠35周后合并妊娠症、慢性高血压、胎儿发育迟缓，同时伴羊水过少，经治疗后，羊水量未见好转者，应终止妊娠。《临床诊疗指南》胎儿生长受限，终止妊娠指证（1）妊娠37周胎儿肺已成熟（2）项妊娠37周治疗期间胎儿体重增加不明显，且伴有胎儿监测试验异常，如羊水过少，低生物物理平分胎心监护异常。《临床诊疗指南》胎儿窘迫治疗方法与原则，第2条急性胎儿窘迫，尽快终止妊娠。第（2）项宫口尚未开全者，估计短期内不能结束分娩者，应立即剖宫产结束分娩。以上原告所述《产科疾病诊疗常规与规范》的相关规定的证明目的，本案原告在经NST检查已出现异常，胎盘功能已出现病理改变，羊水没有了，几乎干锅了，且也正式发育迟缓，宫口尚未开全，根本也无自然产的迹象，这些症状正符合当时孕妇和胎儿在宫内的症状，被告医院没有按照诊疗常规和相关规范的规定与要求来正常的按照操作规程诊治，采取措施不利，没及时剖宫产，属违规的过失过错的诊疗行为。司法鉴定书第10页第2自然段述在对孕妇分娩的诊疗过程中，医院在采取剖宫产术时机方面的判断，需要结合2010年9月29日下午NST检查结果进行判断。如果未能提交则医院对此存在过失。现有医学记录表明存在胎儿宫内一定程度缺氧的情形。根据以上鉴定意见，表明当时胎儿在宫内正处于缺氧状况，正处于危险之中，根据《产科疾病诊疗常规》我们催产术静脉滴注，催产与引产，催产素的禁忌症第9条中明确规定，胎儿宫内有缺氧存在，是禁止打催产素的，然而，被告医院依然违反诊疗常规的规定，继续连续三天打催产术催产，又进一步加速了患儿缺氧，使患儿的病情更加剧恶化，雪上加霜，也就是说铁打的汉子也承受不了，更何况是个胎儿，也正是由于违反诊疗规范常规的诊疗过失行为的副作用下，又进一步给患儿造成严重的脑损害，最终导致原告一级残疾的严重后果。根据《产科疾病诊疗常规》终止妊娠法，需根据孕妇的产科情况、宫颈成熟度，特别是胎盘功能状态，即胎儿在宫内窘迫的程度做出选择，引产后，若产程进展缓慢应及时改用剖宫产结束分娩。第（7）条产时处理观察羊水性况及其量，若有明显的胎儿窘迫征象，而产程又不能在短期内结束者，可考虑剖宫产，一经决定应立即实施。本案在9月30日上午8：00左右，当时胎儿在宫内正处于窒息窘迫缺氧危险的状态下又接着打催产术引产，这时孕妇感觉胎动没有了，曾多次要求赶快行剖宫产术，最后还是经护士请示主任才停止打催产术，此时的时间为上午10时30分，决定行剖宫产术，如果说若不是在孕妇多次要求下医院根本就没有按时行剖宫产术计划，而在此期间医院方让孕妇如同到商场购物一样，并没有根据每个患者的不同情况轻重缓急区别对待来安排手术。按照《产科疾病诊疗常规》的规定，一经决定应立即实施，而被告医院是一经决定排号等待。上午10点30分决定剖宫产术，直到下午3点才剖宫产出原告，已至于产程过长，延误了手术时间，采取措施不利，最终导致了原告一级残疾的残酷后果发生，在此之后，患方带原告到北京天坛医院（该院属全国最权威的脑科医院）给原告看病，最后经专家诊断确诊结果为是由于产程过长，有可能是在出生时缺氧所致的临床诊断。对此原告认为，做为被告医院，属专业的医院，在辽西地区也属一流的，造成原告现在这种一级残疾的严重后果，被告医院的医生是属主观上的明知，是可预见的，如果在诊疗过程当中，被告医院医生能够依法依规，严格按照诊疗规范常规来操作，认真的尽职尽责，做到严谨的诊疗注意义务，是完全可以避免的，而正是由于这种懈怠的采取的是消极放任的诊疗态度，而是任其这种损害后果的发生。才导致原告一级残疾的严重后果。综合以上，被告医院在整个生产过程中由此可见，首先是在29日下午NST违法违规的过错，由于该过错以后没有再做相关的检查，以致于被告医院对原告宫内情况的不了解，包括胎盘功能及羊水状况，而后又违法违规的催产，没有及时剖宫产，直到30日3点剖宫产产出残疾的原告，被告医院的这些违法违规的过失与过错的诊疗行为，最后致原告残疾损害结果之间是自然连续的。是没有间断的，它是一个连贯的整体，不可分的，是有其自然紧密联系的，也正是由于被告医院在生产当中的这些违法违规的过失与过错的诊疗行为，进一步加剧了原告病情严重的程度，造成了原告严重的脑损害，否则的话原告是绝对也达不到这种一级残疾的严重残酷后果，这个客观的铁的事实与原告最终致残是有其事实上相当的因果关系。本案司法鉴定第8页第4自然段中所述患儿出生后2月余拍摄的头颅影像学片显示双侧脑室第3脑室明显扩张，脑皮质受压变薄。以上脑组织所见，提示脑积水病情严重，尚不能完全排出胎儿时期具有侧脑室扩张积水的可能性。司法鉴定第10页第1自然段最后鉴定意见中也提到说不能排除胎儿出生前具有侧脑室扩张的可能性。医院对此存在过失的鉴定意见。根据以上鉴定意见，本案原告是在9月30日3点由剖宫产出，在剖宫产之前原告都属是在胎儿期间，即也就包括在生产期间，既然也包括生产期间，那么被告医院在生产期间这些违法违规的过失与过错，诊疗行为给患儿造成脑损害最后致原告一级残级的严重后果就要承担医疗损害侵权责任与赔偿责任。本案在原二审和重审时对NST检查报告被告医院在诉讼中出现了截然不同相反的矛盾供述，原二审时说NST检查报告根本就没有打印出来，后再重审时又改口说是由于保管不善丢失了，其说法前后矛盾，不能自圆其说，不能给出合理的解释，明显是在说谎，根据2003年颁布2004年5月1日起实施的最高院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第17条（二）项病历资料内容存在明显矛盾或错误的，制作方不能做出合理解释说明的，应当承担相应不利的诉讼后果。3、在患儿出生后，当时经儿科医生检查就已经发现患儿有病，被告医院的告知方面。司法鉴定意见第3条述医院在患者方拒绝去儿科的告知方面，结合出院前对患儿的观察结果记载方面，就检查头颅CT必要性与患者方的沟通未能进一步强调检查作用，存在一定告知过失；该过失与患儿脑积水病情及时发现、治疗存在一定因果关系。根据该条意见，首先原告要明确指出的是最后该意见最后说该过失与患儿脑积水病情及时发现治疗，存在一定因果关系，对此原告想表达的是第一点，按照该意见所说，如果原告脑积水在当时儿科医生在检查时不存在的话，还何谈什么及时发现，及时治疗的问题，也就是根本谈不到不曾发生过也根本不存在的事情，该鉴定意见实质上就是对原告脑积水在发生时间上已明确认定；第二点，被告医院的告知过失，它只是一个形式上的告知，并没有尽到说明的义务和充分的告知义务，因患者方对医学方面根本就不懂，缺乏相应的医学知识，医院应明确原告病情的严重性和继续观察治疗的必要性及可能要出现不良的预后等情况，原告现在对可能要发生的病情应认真负责任的向患者和家属解释清楚，能够让患者听明白，现在患儿的病是属什么情况，现在这个病现在治怎样，如不治会产生什么后果，以其早日发现患儿异常情况并能早期获得有效治疗，改善预后，对此原告认为作为被告医院的专业医生，并没有尽到一个医生应尽的职责，没有尽到说明的义务和充分的告知义务，是属主观上的明知，造成原告现在一级残疾的严重后果，是可预见的，如果在当时及时发现原告出现神经异常，临床症状后，医生真正担当尽到职责，负起责任，即刻积极采取相应救治措施来挽救原告，是完全能够避免这种损害残疾后果的发生，患儿也是绝对不会发展到如今这种一级残疾的严重后果的程度。如果说因原告患病，由于产前检查过失没能给检查出来也好或者说在生产当中没有尽职尽责，没能及时剖宫产，所造成的也罢，那么在原告出生后，当时经儿科医生就检查出已经发现原告神经异常症状的出现，但还是没能采取相应的救治措施，积极的来挽救原告，结果是最后这一道关被告医院还是没能把握住，悲剧还是发生了，而正是由于被告医院的医生这种严重懈怠，消极不负责任，而是任其这种损害后果的发生，放任的诊疗行为，错过了最佳的抢救时机，最终还是导致了患儿致残的残酷现实的发生。医者无德，不堪为医。也正是因此司法鉴定结论意见，对于医院方告知方面存在一定的告知过失，该过失与患儿脑积水病情及时发现治疗存在一定因果关系。因此说被告医院这个告知过失的诊疗责任是非常重大的过失责任，也正是由于这个过失责任，原告在当时没能得到及时有效的救治，才造成了原告现在一级残疾的严重后果，这个残疾后果与医院重大告知过失的诊疗责任的过失行为的程度和所起到的作用，与原告的损害致残的事实结果是相当的，具有其事实上的因果关系。针对患儿的病情，现患方找到民很多医疗教学书和相关的文献资料，都非常清楚明确的详尽论述了针对患儿的病症情况，如果在当时被告医院能早期给予积极有效正确的及时治疗，基本上都可痊愈其效果都非常好。《儿科学》第7版，治疗第4项书中说，本病预后与病情严重程度与抢救是否正确及时有关。《中国实用儿科杂志》新生儿缺血、缺氧性脑病治疗方案，（1）尽量采取早治疗最好在24小时内最长不超过48小时开始治疗。按照一般众所周知的常理，无论是何种病如果在早期都能够及时发现并得到正确有效的治疗，其效果都非常好，其结果也都是不一样的。根据人民法院出版社出版的《医疗纠纷与损害赔偿新解释》在书中第320页（1）医源性介入因素，书中说按照正常的常规性治疗，该损伤对于受伤者来说的结局为能康复健康，那么医疗过失行为导致的死亡后遗症障碍应当承担全部责任，如果按照该解释所说联系到本案患儿在出生时，经儿科医生当时检查就已经检查出发现患儿患病，出现临床神经异常等症状，但是由于医院在告知过失的责任，患儿在当时由于医生懈怠消极严重不负责任的诊疗行为，未能采取积极有效对症治疗抢救措施，患儿在当时没能得到及时正确有效的救治，错过了最佳的抢救时机，以至于患儿最终没能得到康复，才造成患儿今天的一级致瘫致残后果。由此可见，也就是说医院的告知过失的诊疗责任，是造成患儿现在一级残疾的直接原因所在，也就是说是造成患儿现在一级残疾的直接因果关系，其原因力及作用是非常关键的所起到的作用也是绝对性的，这同时也就对应司法鉴定结论第3条，最后所鉴定的医院存在告知过失，该过失与患儿脑积水病情及时发现治疗存在一定因果关系的司法鉴定结论意见。既然该告知过失是造成患儿致瘫致残直接因果关系，依据司法鉴定结论医院就应承担，由于告知过失患儿在当时没能得到及时有效的救治，造成患儿致瘫致残的严重后果，承担完全100%侵权损害赔偿责任。4、原告第一次带患儿看病，被告医院误诊误治，延误诊疗的过失行为。司法鉴定文书第9页3：关于患儿出生后的诊疗行为，2010-10-01病例材料记载，患儿出生吸吮有力，神清，反应好。呼吸平，无发绀，前囟平软，心、肺、腹未见异常，四肢肌张力正常，拥抱反射II。牵拉、握持反射弱，上、下肢弹回好，建议转入NICU观察治疗，必要时完善头颅CT检查，满月于儿保科随诊。该病历中同时具有“不去儿科张某”的记载。在司法鉴定文书中最后提到说，满月于儿保科随诊。在患儿满月后，患方发现患儿有问题、有异常、带患儿到被告医院给患儿看病，医院方在没有查明病因确诊的情况下非但没有有效地对症治疗，反而是胡乱用药给患儿头部输液。《儿科第八版》第7章新生儿治疗（三项）治疗脑水肿应避免输液过量，是预防和治疗脑水肿的基础。《实用妇产科学》487页第二项，维持内环境稳定脑水肿治疗应避免输液过量，是预防和治疗脑水肿的基础。然而院方非但没有有效的对症治疗，反而是胡乱的给患儿头部输液（因患儿太小血管不好找，所以往患儿头部输液）且又在无形当中加重了患儿的病情的程度，使患儿的病情又雪上加霜且错过了最佳的抢救时机不说，又给患儿造成第二次伤害，做了很多抽血化验检查，患儿遭了很多罪不说，最后是什么结果也没有检查出来就糊里糊涂出院了，然而患儿的病情依旧却越来越重。不得已患方又第二次到被告医院给患儿看病，然而医院方还是在没有明确病因确诊的情况下，还是照样给患儿头部输液，最后还是在患方的要求下向医生说患儿肯定有问题，要求院方从头到脚给患儿做全面检查，这才给患儿做神经系统的查体检查，做头颅CT才检查出患儿患脑积水病，如果不是在患方提出给患儿做全面检查，院方还是胡乱的误诊误治，这期间前后又共耽误了近三个月，造成现在患儿致瘫致残的严重后果，与当时患儿第一次看病，院方没有认真负责任的诊疗和误诊误治延误治疗的医疗行为，有其不可推卸的责任。患方之所以这样说是因为如果在当时第一次给患儿看病，当时医生能够尽职尽责，认真细致的按照司法鉴定结论中述，2010年10月1日医院方病例所记载，针对患儿出生时神经系统出现的异常情况，病情进行全面、细致的询问患儿当时在出生时的有关病情情况的了解，并对病例中所说，要求满月后于儿保科随诊，急早的对患儿进行神经系统查体做头颅CT检查，急早及时的去发现根据检查结果，针对检查患儿有脑积水的病，积极的即刻采取救治措施，积极进行医疗干预，患儿在当时能够得到及时有效的救治，患儿的病情也绝不会发展到如今致瘫致残的严重后果，这里需要指出的是在生产当中要求剖宫产，是患方多次要求下医院才进行的剖宫产手术，此次给患儿看病还是患方提出要求给患儿做全面检查，这才检查出患儿患有脑积水病，根本就看不到医院方积极负责任的诊疗。根据《医师诊疗行为规范》第1条门诊医师，第（2）项规定要求询问病史要详细，物理检查要认真，并要有初步诊断，根据该规定，显然被告医院的门诊医师没有做到严谨细致负责任，对原告病史情况根本就没有做详细询问。病史情况根本就没有按照该规定尽职尽责的去做详细的询问和了解，属误诊误治，延误诊疗的诊治行为，造成现在原告致残的严重后果，与当时原告第一次到被告医院看病误诊误治的违规诊治行为有其不可推卸的责任。综上所述，根据司法鉴定结论意见第4条，请法庭综合以上因素对医院过错及参与度进行综合评价和判定，按照该鉴定意见是指要求法院对医院在整个诊疗当中过失与过错的诊疗行为参与度的程度，来确定医院所承担的赔偿责任。那么本案最后的司法鉴定对于医院在整个诊疗当中，在每个阶段、每个环节当中对医院违法违规的过失与过错诊疗行为，都较全面客观的做了科学的鉴定结论意见，即（1）（2）（3）条产前产中后全部鉴定医院有过失过错的诊疗行为，其过失与过错贯穿于整个诊疗当中，无处不在，侵害患方的是数个权利，其侵害面之广，侵害程度之深，侵害所造成的后果之重，其侵害的原因力作用之大，而且在每个环节当中的过失与过错所起到的都是关系到患儿安危生与死的决定性作用，因此说医院在诊疗当中的过失与过错的诊疗行为，其参与度应为100%，其任何一个环节当中的过失与过错，都不能做为其他环节当中过失与过错所免则的理由，其过失与过错诊疗行为共存，属共同过错，其共同承担连带赔偿责任，都有其推卸不掉的过失与过错的诊疗责任。任何一个环节当中的过失与过错，都足以判定医院承担所有全部完全100%侵权赔偿责任，更何况医院的产前产中产后，司法鉴定结论鉴定医院全部都有过失与过错，其过失过错的参与度应为100%，所以更应该共同来承担所有全部完全侵权的连带赔偿责任。根据《产科疾病诊疗常规》、《临床诊疗指南》、《医师诊疗行为规范》、《医疗机构从业人员行为规范》、《中华人民共和国职业医师法》第23条、第37条第（1）项、第（2）项、《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第16条、《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律的解释》第17条（1）项（2）项、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第49条、第69条（2）项（3）项（4）项、《中华人民共和国侵权责任法》第6条、第8条、第10条、第11条、第12条、第13条、第14条、第16条、第26条、第54条、第55条、第57条、第58条。根据以上这些法律法规规章和最高院的司法解释的相关规定，被告医院在整个诊治过程中当中违法违规的过失与过错诊疗行为都构成了侵权，既然都构成了侵权就应依法共同来承担连带的侵权责任与赔偿责任，原告要求被告医院承担100%责任，予以赔偿，是于法有据，然而原二审法院最后仅判被告医院承担了20%的赔偿责任，这实际上是让原告承担了80%的责任，而且也没有做出对此责任的比例划分，任何的事实依据和法律依据，根据侵权责任法第26条之规定，如果要减轻侵权人的侵权赔偿责任，首先的前提条件是被侵人要有过错，然而在本案司法鉴定中并没有鉴定原告有任何的过错和需要承担任何的责任。因此说，也就不存在要减轻侵权人赔偿责任的法定情形，更不具有其说理性，根据就不能让人信服，对此原告认为，医院的过失过错责任不应由原告来承担，这实际上就是让原告为被告医院分担了其医疗损害侵权的责任，这是极不科学和公平的，医疗损害责任它不同于一般的侵权责任，在侵权责任法第54条规定当中，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错由医疗机构承担赔偿责任。最高人民法院关于适用侵权责任法若干问题的解释，法发（2010）23号第二章责任构成和责任方式，第一节归则原则第8条《过错责任原则的适用范围》，也对此条规定专门做了解释，只要行为人因过错侵害他人民事权益，造成他人人身或财产损害的应当承担侵权损害赔偿责任，参照侵权责任法第二章，责任构成和责任方式第六条规定适用法律，并不受其它限制性条件的规定，即有错就构成侵权，构成侵权就应依法承担侵权责任与赔偿责任，侵权过错是侵权责任法的基本原则，这是法律直接规定的严格责任原则，显然二审法院的判决偏离了本案司法鉴定结论意见的本意和本案的事实依据，是缺乏基本证据所支持，在侵权责任的划分上没有明确原告与被告双方的责任，在赔偿责任认定上更是显失公平公正，明显有悖法律精神，违反证据规则，没有做到合情合理合法公平、公正的判决，属适用法律错误，造成侵权案件归责原则错误，就是一份错误枉法的判决，错就错在没有事实依据，没有法律依据。被告锦州妇婴医院辩称，本案经过原一审、二审法院审理，应当围绕辽宁省高级人民法院发回重审的焦点审理。一、原告在原审法院提出增加诉讼请求没有予以审理；二、对于精神抚慰金一项，原审法院将该项请求与其他赔偿项目一并计算，之后按照责任比例进行判决不妥。原告方认为患儿出生就患有此病症或者生产过程中造成的，而我方有证据证明原告是出生之后形成的。其理由如下：根据北京法源鉴定中心司法鉴定书的鉴定结论作为依据，鉴定意见第一个条第一点写明，如果医院提交的侧脑室横断面图像资料测量数据能够证明侧脑室无扩张，则原告脑积水应考虑出生后发生发展。针对鉴定意见该条要求，医院在原审法院提交了侧脑室横断面图像资料，经全国权威专家复习，提供了检测数据，能够证明侧脑室无扩张，因此，应考虑原告脑积水为出生后发生发展的。医院已经证明自己不存在过错，原告主张医院承担赔偿责任，虽经锦州市医学会、北京法源司法科学证据司法鉴定中心的鉴定，但是均没有支持原告的主张。原告主张是脑供氧不足，形成的脑积水，原告该项主张也不成立。司法鉴定文书第9页第二段的结论是本次鉴定至今未查到单纯宫内窘迫或窒息，以及缺血缺氧性脑病导致脑积水有相关医学文献，因此胎儿宫内一定程度的缺氧与出生患儿脑积水之间的因果关系无依据确定，此段鉴定意见是针对原告脑缺氧不足而形成脑积水而形成的回答。故原告该项主张不能成立。关于脑积水形成的焦点是，一是产前，二是产时，三是产后。产前超声都已经经过全国专家认定，没有问题。产时我们按照医疗常规去做的，也没有问题。这个孩子为什么会有脑积水的结论是敏路思（即敏路思北京医学检测所）分析结果报告是甲基丙二酸血症，这个病是一个代谢性疾病，是先天性的代谢性疾病，他的脑积水形成与甲基丙二酸血症不能完全代谢造成机体堆积而形成的各个系统的疾病。他在母体内，为什么不能出现这种情况？因为胎儿要靠母亲提供这些酶类去完成代谢。而出生后，他自己就开始独立完成，由于缺少这种酶的分解，造成甲基丙二酸体内堆积，导致各个系统的症状出现，常常在出生两个月后出现症状，最晚达到4岁出现，最终结论是原告病症是由于他先天性代谢性疾病的存在所致，是出生后不能独立完成他的代谢所致。原告要求医院承担100%赔偿责任，这种观点原告方坚持8年之久，始终没有改变诉讼请求。但是医院是否存在过错，经过司法鉴定，还有就是2010年9月30日原告出生之后，10月1日妇婴医院提出来要求原告进行必要地完善头颅CT检查，满月后到儿科随诊。当时原告的母亲张某签字拒绝被告医院的建议，不去儿科，针对这个问题鉴定机关认为医院没有进一步强调原告去做头颅CT检查的必要性，因此承担部分责任，即使10%责任。在原二审法院认为产前超声检查均是一名医生提出，不符合规定，因此医院承担20%责任。法院作出判决后，原告对此判决没有意见，之后向法院申请执行，原告已得到赔偿款，案件已执行完毕了，原告又再次申请案件再审。经审理查明，原告母亲张某于2010年1月自测怀孕后，到被告医院进行检查。张某自怀孕至分娩期间进行了几次彩超诊断，胎儿超声测值结果显示各项指标在正常范围。2010年9月27日三维彩超诊断报告单显示：临床诊断孕40周2天。双顶径90㎜，头围315㎜，腹围302㎜，股骨长72㎜.羊水最大深度39㎜。胎儿颅脑超声结构描述：颅骨光环完整，脑中线居中，脑室未见扩张。超声提示：晚期妊娠，单活胎，头位，胎盘Ⅱ级。胎儿大小相当于孕35周6天，体重2655±222ｇ。被告记载张某住院病历显示：张某，住院日期：2010年9月27日至2010年10月3日，病案号101387。患者主因停经40+2周，阴道少许血性分泌物1小时收入院。查体：T36.6°C,P88次/分，R18次/分，Bp120/80㎜Hg。产科检查：宫高31㎝，腹围98㎝，胎头下方，胎心率146次/分，规律，未及宫缩，骨盆外测量：23-26-19-9（㎝），消毒内诊：阴道畅，宫颈未消，宫口闭，先露为头S-5,骨产道未见异常。初步诊断：1.孕2产0妊娠40+2周头位；2.轻度贫血。2010年9月27日血常规：Hgb96.2g/L。2010年9月27日17:30病程：患者及家属要求行普贝生引产，主任检查患者后指示可行普贝生引产，交待病情并签字，拟于明日5：00行普贝生引产。2010年9月28日5：00病程：患者自数胎动良好，无腹痛。查体：胎头下方，胎心146次/分，规律，未及宫缩。消毒内诊：宫颈稍平，宫口未开，先露为头，S-5,骨产道未见异常。主任医师指示将普贝生置于阴道后穹隆处，注意腹痛情况，产生规律宫缩后取出。2010年9月28日8:00病程：自述下腹轻微坠痛，不规律，胎动良好。查体：腹软，可及宫缩，不规律。胎心率146次/分，规律，注意胎心胎动。2010年9月28日18:00病程：自述下腹不规律腹痛，胎动良好，阴道血性分泌物少许。查体：胎心率140次/分，规律。消毒内诊：阴道畅，宫颈未消，宫口开大1.0cm，先露为头，S-4，骨产道未见异常。主任查看病人指示取出“地诺前列酮栓”，密切注意胎心胎动。2010年9月29日7:30病程：处置：予安定10mg，截石位软化宫颈，催产素2.5u静点调节，4-6滴/分钟开始，最大不超过36滴/分，密切监测胎心胎动。2010年9月29日14:30病程：自诉下腹仍不规律腹痛，胎动可。查体：胎心率140次/分，宫缩5-10″/8-15′。消毒内诊：阴道畅，宫颈半消，宫口开大1.0cm，质韧，S-4，骨产道未见异常。处置：停“催产素”，复查NST，注意胎心胎动。2010年9月30日8:30病程：复查NST：反应型。处置：将“催产素2.5u”静点催产，4-6滴/分钟开始，最大不超过36滴/分，调节到规律宫缩，BP、P、胎心15′监测，密切注意胎心胎动。2010年9月30日11:00病程：患者及家属要求剖宫产，主任查看病人指示：目前诊断引产失败，可行手术结束妊娠。处置：停“催产素”，行术前准备。2010年9月30日手术记录：子宫下段剖宫产术。于子宫下段横切口头位剖宫产一女活婴，Apgar评分：10分，体重2600g，羊水100ml,Ⅱ°污染，脐带长50cm，绕颈1周，胎盘自然娩出，见泥沙样钙化，胎膜部分粘连，卵圆钳钳取出后宫腔基本光滑，探查子宫及双附件未见占位××变。术后诊断：1.孕2产1妊娠40+5周头位剖宫产一女活婴；2.羊水过少；3.脐带绕颈4.轻度贫血。2010年10月1日（患儿）吸吮有力，二便正常，无呕吐，有鼻塞。查体：神清，反应好，呼吸平，无发绀，前囟平软，心肺未见异常，腹平软，四肢肌张力正常，拥抱反射Ⅱ°，牵拉、握持反射弱，上、下肢弹回好，建议转入NICU观察治疗，必要时完善头颅CT检查，满月于儿保科随诊。“不去儿科张某”。2010年10月2日（患儿）：吃睡好，二便正常。查体：神清，反应好，呼吸平，无绀，颜面黄染，手心、足底未见黄染，余查体同前，已告知家属其相关知识并随诊。2010年10月3日8:00病程：手术第三天，自诉无明显不适，食眠好。查体：腹软，无压痛，宫底脐下横二指，切口Ⅱ/甲愈合，无红肿无渗出，阴道流血少许，赵主任查看病人指示继续抗炎对症，但患者家属要求出院，向其交待病情并签字。出院诊断：1.孕2产1妊娠40+5周头位剖宫产一女活婴；2.羊水过少；3.脐带绕颈；4.轻度贫血。2010年10月3日，张某出院，期间花销医疗费5325.95元。被告记载原告高某病历显示：高某，住院日期：2010年11月15日至2010年11月19日，病案号103184。患儿主因鼻塞流涕4天，腹泻2天收入院。查体：T37.5℃，HR130次/分，R32次/分。神清，反应尚可，呼吸平，无发绀，无鼻扇及三凹症。前囟平软，约0.8×0.8cm2大小，双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，双肺听诊呼吸音粗，未及啰音，心音有力，律齐。腹平软，肝脾肋下未触清，四肢肌张力正常，颜面部及双小腿可见少量红色皮疹及黑色结痂。初步诊断：1.上呼吸道感染；2.小儿腹泻病；3.败血症？入院后给予完善相关辅助检查，抗炎、营养等对症支持治疗。2010年11月16日确定诊断：1.小儿贫血（中度）；2.小儿腹泻病。2010年11月16日检验报告：免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G均下降。2010年11月16日18:00病程：病史同前，排便绿色消化不良样便。查体：神清，反应可，面色苍白，面部有湿疹，贫血貌。前囟平软，颈软。双肺听诊呼吸音粗，未及啰音，心音有力，律齐，心率140次/分，呼吸40次/分。腹平软，肠鸣音亢进，肝肋下月2.0厘米，质软，脾未及，四肢肌张力正常。辅助检查：血常规WBC5.56×109/L,LY63.60％,RBC1.79×1012/L,Hb64.5g/L,PLT246×109/L。目前诊断：1.小儿贫血（中度）;2.小儿腹泻病。治疗及分析处理意见：嘉禾患儿病史、查体、辅查，目前考虑诊断如上，患儿贫血以红细胞下降为主，Hb亦下降，MCV、MCHC、MCH各值基本正常，提示可能非小细胞性缺铁性贫血，出生后体重增长略慢，伴有贫血较重，不能除外败血症，现临床无拒乳、发热、黄疸、肝脾大等，可暂观察，另连康口服，待腹泻病好转可给予治疗贫血。2010年11月17日补充诊断：1.败血症？2.营养不良（轻度）。2010年11月19日8:00病程：进食及睡眠可，大便略显稀糊状。查体：双肺听诊呼吸音粗，未及啰音，颜面部及小腿皮疹同前。意见：患儿现诊断明确，今日可继续现治疗，观察患儿病情变化。2010年11月19日15:00病程：患儿现临床症状？3较前好转，但未达临床治愈，患儿家属要求出院，向其交代病情后予鉴字办理。2010年11月19日出院，出院诊断：1.小儿贫血（中度）；2.小儿腹泻病；3.败血症？4.营养不良（轻度）。2010年11月23日15:30病程：血培养回报：无菌生长。患儿已出院，结果已告知患儿家属。2010年12月12日原告再次入住被告医院，其病历显示：高某，住院日期：2010年12月12日至2010年12月14日，病案号104255。患儿主因腹泻2天，伴哭闹不安1天收入院。查体：T36.4℃，HB120次/分，R36次/分。神志清，反应欠佳，精神明显不振，呼吸平稳，无发绀，面色苍白，营养不良貌。体骼发育明显落后于同龄儿。前囟平软，约1.5×1.5cm。咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，心率120次/分，心前区隐约闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹平软，未见肠胃型及蠕动波，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，双膝反射对称存在，双巴氏征对称阳性。初步诊断：1.腹泻病；2.营养不良；3.营养性贫血（重度）。入院后给予完善相关检查，抗感染、营养、支持对症治疗。2010年12月13日确定诊断：1.营养不良（中度）营养性贫血（重度）；2.六趾畸型（形）。2010年12月13日血常规报告：红细胞计数1.13×1012/L，血红蛋白39.70g/L。2010年12月13头颅CT诊断报告：双侧额叶脑白质区对称性密度减低，双侧侧脑室及三脑室明显扩张，侧脑室前、后角圆钝，第四脑室大小形态未见改变，中线结构居中。印象：脑积水。2010年12月13日补充诊断：脑积水。2010年12月14日3：00病程：患儿家属要求去上级医院继续治疗，向其交代病情及注意事项，了解并签字出院。2010年12月14日出院，出院诊断：1.营养不良（重度）营养性贫血（重度）；2.六趾畸型（形）；3、脑积水。相关病历显示：2010年12月14日BHC（北京儿童医院）：诊断：贫血；脑室扩大。处理：请感染科大夫会诊除外颅内感染，请神经内科外脑发育不良，目前脑积水可观察。2010年12月15日北京儿童医院MR报告：脑积水，侧脑室旁片状长T2信号—室旁水肿？胼胝体略薄。2010年12月15日北京儿童医院：头部MIRI示：1.脑积水；2.脑室旁水肿。处理：择期手术。2011年1月12日天坛医院：诊断：脑发育不良。2011年6月29日北京朝阳医院：婴儿发育迟缓来诊（患儿未来）。MRI：脑室扩张。诊断：1.脑积水（交通性）？2.脑发育不全？2011年9月2日天坛医院门诊：诊断脑发育不良。张某带原告去北京儿童医院检查，被再次确诊为脑积水，为此检查治疗，共花费医疗费4593.08元，交通费1248.00元。原告自出生到如今，大小便失禁，一直使用纸尿裤。本案在原审过程中，本院于2011年8月26日委托锦州市医学会对张某生产原告过程进行医疗事故鉴定，鉴定报告分析认为，“1、医疗机构医务人员医疗行为无违法违规，外用普贝生和静滴催产素适应症和用法正确，静滴催产素过程中进行了胎心胎动监测，胎心胎动正常。患方所述胎儿出现NST为无反应性，并不是胎儿缺氧的绝对指征，并且在此行NST检查转为正常，说明胎儿无宫内缺氧。2、经贝普生、催产素引产失败，行剖宫手术，是剖宫手术指征，并且新生儿评分为十分，说明新生儿无窒息情况，无胎儿宫内缺氧。3、新生儿出生后儿科医生发现异常并及时告知转到NICU病房，患者家长未同意，医院告知明确。4、在儿科疾病中脑积水的病因40%为先天性的，该患儿还有六指畸形和重度贫血，胼胝体略薄，需进一步检查以排除与先天发育异常有关。综上，医方在诊疗过程中不存在违法违规现象，医疗行为与人身损害后果之间无直接因果关系。”原告对此结论不服，申请进行司法鉴定。2011年12月23日，本院原审依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本起医疗纠纷进行了司法鉴定。鉴定报告分析说明部分认为：本案患儿2010-09-30因经静滴催产素引产无效、改剖宫产术出生；2010-12-13经医院检查确认罹患脑积水疾病。患者方陈诉患儿出生后出现原因不明的哭闹、吃奶乏力、萎靡不振等症状，后经医院诊断脑积水。对于患儿出现的脑积水疾病，患方认为不属于先天性脑积水，系产前连续静滴催产素导致胎儿缺氧，未能及时剖宫产术所造成的结果。剖宫产术中见羊水量少仅100毫升，羊水混浊，Ⅱ度污染，脐带绕颈，说明了缺氧程度。而医方认为对孕妇的整个诊治过程中没有差错，没有延误分娩；该患儿脑积水与分娩过程无关。本案既往在当地医学会鉴定中，专家认为医方在诊疗过程中不存在违法违规现象，医疗行为与人身损害后果之间无直接因果关系。1、关于患儿脑积水和产前超声检查《外科学》教科书第七版记载，先天性脑积水或称婴幼儿脑积水是指，婴幼儿时期由于脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔，导致脑室或蛛网膜下腔扩大，形成的头颅扩大、颅内压增高和脑功能障碍。造成婴儿脑积水的常见原因是产伤后颅内出血和新生儿或婴儿期化脓性、结核性或其他种类的脑膜炎。先天性畸形所致脑积水占约1/4病例，其中有中脑导水管狭窄、第四室中孔和侧孔闭锁和小脑扁桃体下疝畸形等。另外约有1/4的脑积水病因不明。本案争议的焦点问题之一是患儿脑积水的发生时间，即系胎儿时期发生或出生后发生。对此，本次鉴定认为对孕妇产前超声检查结果资料审查具有参考作用。从超声检查技术分析，胎儿侧脑室大小的检查具有诊断学价值。因此，在胎儿颅脑检查时，侧脑室水平是最重要、最常用的横切面之一。一般认为在任何孕周侧脑室宽度大于11mm应考虑脑室扩张的可能，需要定期追踪观察。侧脑室大于10mm、小于15mm则为轻度脑室扩张；侧脑室大于15mm则为明显脑室扩张，应考虑发生脑积水可能。根据《产前诊断技术管理办法》、《产前超声检查规范》、《产前超声检查指南》的要求，对孕妇产前超声检查应进行充分的知情告知，产前超声诊断报告应由二名经过审批认证具有专业技术资格的医师签发，检查报告客观地描述检查所见和必要的测量数据，避免主观判断。此外，保留侧脑室横切面超声图像等资料建议。审查送检病历材料，孕妇妊娠期间在被告医院定期进行了数次产前超声检查。从以上检查报告结果反映，胎儿一直存在头围略大于腹围的情况，且在分娩前期（2010-09-27，临床诊断孕40周2天）超声检查结果示胎儿大小相当于孕35周6天，体重约2655±222g（出生体重2600克），这也反映胎儿可能存在一定的发育迟缓现象。在侧脑室检查结果方面，仅有2010-05-20（临床诊断21周5天）四维彩超诊断报告单中具有侧脑室宽度的具体测量数据，其余报告均记载“侧脑室未见扩张”。因缺乏侧脑室测量检查数据的记载，该“未见扩张”描述具有一定主观性、尚缺乏足够的证据支持。因此，需要医院提交超声检查保留的侧脑室横切面资料进行印证，请法庭质证确认。同时，鉴于提交的产前超声诊断报告书均为一名医生出具，该报告的医学证明有效性请法庭质证确认。审查患儿出生后二月余拍摄的头颅影像学片，显示双侧脑室、第三脑室明显扩张，脑皮质受压变薄。以上脑组织所见提示脑积水病情严重，尚不能完全排除胎儿时期具有侧脑室扩张、积水的可能性，因此，对出生前胎儿颅脑超声检查侧脑室横切面图像资料的审查结果尤为重要。对于胎儿颅脑超声检查侧脑室横切面图像资料，被告说明指出原告高某出生前五次超声图像显示侧脑室均无扩张，高某脑积水应考虑出生后发生发展。2、关于住院期间药物引产及胎儿宫内缺氧送检病历材料记载，孕妇收入医院后在2010-09-28及2010-09-29～30先后运用普贝生和缩宫素药物引产，效果不佳。审查病历材料，2010-09-29-14：30记载运用普贝生和缩宫素药物后，宫颈半消，宫口开大1.0厘米，质韧，S-4；临床处置停“催产素”，复查NST。但法院封存病历材料中未见该NST检查报告，患者方书面陈述材料中诉NST结果为无反应型，而2010-09-30上午08：30病程记录记载复查NST反应型，对此结果请法庭质证确认。NST试验系无负荷试验（non-stresstest）英文简称，该试验对胎儿官内健康活力情况的预测具有一定可靠性，可观察无宫缩时胎动和胎心率之间的变化及胎心率基线变异的改变，从而了解胎盘功能及胎儿储备能力，胎心率的改变可反映胎儿缺氧的状况。对于NST结果为可疑或无反应型，则可进行OCT监测、吸氧后复查NST等措施。对于复查结果仍为异常者表明存在胎儿宫内缺氧情形，应尽快告知孕妇采取实施剖宫产术。由于未见2010-09-29下午复查NST的结果报告，对于该结果以及是否需要进行NST复查或OCT监测，本次鉴定无法做出评价。审查医院《分娩进行详细记单》和《静脉点滴缩宫素观察记录》，运用药物期间观察记载胎心率处于正常范围；但剖宫产术记录记载羊水100毫升，Ⅱ度污染，脐带绕颈一周，出生阿氏评分10分。以上病历记载内容表明胎儿出生前存在一定程度的宫内窘迫或窒息，但出生时缺乏严重窒息并导致缺血缺氧性脑病的医学证据。审查手术记录见胎盘泥沙样钙化，胎膜部分粘连，提示胎盘存在一定程度的病理改变，可影响到胎儿的生长发育。《妇产科学》、《儿科学》教科书第七版等现有医学理论研究表明，分娩过程中宫内窘迫和胎儿窒息的严重不良结果主要为胎儿死亡、新生儿缺血缺氧性脑病。本次鉴定至今未查询到单纯宫内窘迫或窒息、以及缺血缺氧性脑病导致脑积水的相关医学文献，因此，胎儿宫内一定程度的缺氧与出生后患儿脑积水之间的因果关系无依据确定。3、关于患儿出生后的诊疗行为2010-10-01病历材料记载，患儿出生后吸吮有力，神清，反应好，呼吸平，无发绀，前囟平软，心、肺、腹未见异常，四肢肌张力正常，拥抱反射Ⅱ°，牵拉、握持反射弱，上、下肢弹回好，建议转入NICU观察治疗，必要时完善头颅CT检查，满月于儿保科随诊。该病历中同时具有“不去儿科张某”的记载。审查该病历情况反映，医院在患儿出生时已经发现神经系统某些异常并有进行头颅CT检查的适应症。但遗憾的是病历上见孕妇拒绝去儿科观察治疗的意见，丧失早期检查、发现头颅是否具有异常的良好时机。对于该患者方签署“不去儿科张某”的问题，本次鉴定认为医院方如果能够结合患儿查体的结果再次向患者方强调对神经系统检查的必要性，则履行了必要的告知和注意义务，也可促使患者方对患儿病情检查的全面了解和认识。因此，医院方在患儿出院前的告知方面仍具有一定的缺陷。综上所述，孕妇张某在妊娠期间在被告医院接受产前超声检查的过程中，检查结果提示存在头围略大于腹围、胎儿发育相对迟缓的异常，医院仅在一次的超声检查报告中对侧脑室出具测量数据，其余均缺乏，影响了对胎儿出生前是否具有侧脑室扩张、脑积水疾病的判断。因此，对于侧脑室检查结果和出具超声报告的医师要求方面问题，需要法庭进一步予以审查确认。如果医院提交的侧脑室横断面图像资料测量数据能够明确侧脑室无扩张，则患儿脑积水应考虑出生后发生发展；如果医院不能提交该图像资料加以判断，则不能排除胎儿出生前具有侧脑室扩张的可能性，医院对此存在过失。在对孕妇分娩的诊疗过程中，医院在采取剖宫产术时机方面的判断，需要结合2010-09-20上午NST检查结果进行判断。如果未能提交则医院对此存在过失。现有医学记录表明存在胎儿宫内一定程度缺氧的情形，但出生时检查记录表明无严重新生儿窒息和缺血缺氧性脑病的证据。依据现有医学理论和临床实践，患儿脑积水与胎儿宫内一定程序缺氧之间无明确的因果关系。结合患儿六趾、出生后体重增加缓慢等异常情况，脑积水的发生尚需要进一步检查以排除染色体、代谢性异常以及中脑导水管狭窄所致因素。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素。就本案而言，参与度的评价非常难把握，受到以下因素考量：（1）患儿所患脑积水疾病与宫内一定程度缺氧之间缺乏明确的病因学因果关系；（2）需要考虑排除染色体疾病、代谢性异常以及中脑导水管狭窄所致因素；（3）医院在超声检查方面的规范性和出具报告医师质量要求的影响对结果判断的影响；（4）出生后医院检查建议和患者方的拒绝，出院前医院对于患者检查进一步告知且强调必要性；（5）医院能否提交孕妇产前超声侧脑室横切面图像资料，以及对此资料审查的意见，本次鉴定认为产前孕妇超声检查侧脑室的数据，在判断患儿脑积水的病因和发病时间上具有关键的证据作用，若产前已观察到异常数据，则对跟踪检查及告知、妊娠分娩和相关治疗均产生明显影响。以上意见供法庭审理医院过错及参与度参考。对此，建议法庭在综合以上因素的情况对医院过错及参与度进行评价和裁定，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。4、鉴定机构的鉴定意见（1）如果医院提交的侧脑室横断面图像资料测量数据能够明确侧脑室无扩张，则患儿高某脑积水应考虑出生后发生发展，医院在产前超声检查方面无过错；如果医院不能提交该图像资料加以判断，则不能排除患儿高某出生前具有侧脑室扩张的可能性，医院对此存在过失。（2）如果医院能够提供NST检查报告且为反应型，则医院诊疗行为不存在过错；如果不能提供检查报告或该检查报告为无反应型，则医院诊疗行为存在过错，但该过错与患儿脑积水结果无明确因果关系。（3）医院在患者方拒绝去儿科的告知方面，结合出院前对患儿高某的观察结果记载方面，就检查头颅CT的必要性与患者方的沟通未能进一步强调检查作用，存在一定告知过失；该过失与患儿高某脑积水病情及时发现、治疗存在一定因果关系。（4）请法庭综合以上因素对医院过错及参与度进行综合评价和判定。（5）患儿高某今后治疗费及所需医疗辅助器具费用因其未参加听证会，本次鉴定无法结合查体结果进行评价，但其病情具有接受脑室分流术的适应症，相关费用尊重临床专科医生意见及相关医学证明。为此鉴定，原告花销交通费883元。本案在审理中，原告于2015年5月30日在北京儿童医院对其染色体检查，结论为：“未发现染色体异常（正常女性核型）。为此次检查，原告花销各种费用9940.60元。本院在原审过程中，准备对双方提供的侧脑室横断面图像进行鉴定，但原告委托代理人表示“不在附近的鉴定机构进行鉴定，可以到上海以南的鉴定机构进行鉴定”。原被告通过摇号选择了“司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）”对本案进行补充鉴定。后原告委托代理人改变了“可以到上海以南的鉴定机构进行鉴定”的意见，以书面的形式表示同意到原鉴定机构“北京法源司法科学证据鉴定中心”进行鉴定。对此被告亦表示同意。经本院与“北京法源司法科学证据鉴定中心”联系鉴定事宜，其以书面函的形式答复：“对于图像资料的测量评价超出我中心鉴定范畴，我中心无法完成贵院委托要求，依据《司法鉴定程序通则》之规定，本案我中心不予受理。”嗣后，本院征求原被告意见，准备按照双方初选到“司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）”进行鉴定。然而，被告同意，原告的委托代理人表示“恕不奉陪，不应再做鉴定”。其理由如下：1、2016年1月12日，北京法源鉴定机构对补充鉴定作出“不予受理”，原司法鉴定文书合法有效，仍具有法律效力。2、医院方提交的产前侧脑室图像资料，其报告本身是违法的、不规范、不真实，取得的方式也是不合法的，是有瑕疵的，存有疑点的，是无法与原件核对的检查报告。现在要求对该检查报告再作司法鉴定，无论在法定程序上、实体上不符合鉴定程序通则和最高人民法院关于民事诉讼规定。另外，对于在司法鉴定要求内容第一项中说，医院提交的图像资料是否能进行删改和修改，患方认为一般的普通电脑都有此功能，更何况医院方的产前超声检查设备产品介绍书中明确说，该设备为了避免医疗纠纷专门设有此功能，只需用鼠标就可生成一张标准的报告（见附件表一）。3、要求在司法鉴定第二项孕妇生产前缺氧窒息窘迫能否造成胎儿脑积水。首先患儿经染色体检查是正常的，异常代谢检查没有发现异常代谢产物，一切均正常。这已排除了患儿自身疾病造成等因素，该检查结果出来后医院方已对2015年4月1日要求对患儿自身疾病再鉴定的申请向法院提出申请撤销不再进行鉴定，这已充分说明医院方对患儿自身不存在疾病问题的认可。既然排除了患儿自身疾病等因素，那也就只有在患儿出生前在宫内曾有过缺氧窒息窘迫的情况。患方在生产当中，医院在催产未果后，采取措施不力延误手术，致使患儿脑供氧不足形成脑积水。本案司法鉴定已明确认定患儿在宫内有缺氧窒息窘迫，现有很多医学教材书和相关的文献资料都明确诊断和论述了缺氧窒息窘迫能造成脑积水，患儿到北京天坛医院看病经专家会诊已有明确诊断，是由于产程过长，出生时可能缺氧所致造成脑积水。缺氧能致人死亡，更何况是脑病脑积水，这是个非常普通的病理和常理，也是众所周知的事实。4、对于要求在司法鉴定内容中第三项所提患儿脑积水形成时间的问题，司法鉴定意见非常明确清楚的鉴定说，患儿在出生时医院方就已经检查发现看患儿神经有异常反应症状，在司法鉴定意见第三条是在第二条的基础上进一步明确了医院方的诊疗过错与过失责任及一定因果关系。既然当时就已经发现患儿的病情症状，那么根本就谈不上也就不存在患儿自身疾病和出生后发生发展的问题，这个铁的事实和证据是非常清楚和明确，也就没有必要再鉴定脑积水形成时间的问题。5、医院方9月30日病历记载患儿NST检查报告结果为反应型，这根本就不是事实。而且在30日病历医嘱上也没有这项检查记录记载，这个NST检查报告不是真实的、是伪造的。根据我国侵权责任法的规定，伪造、篡改、或者销毁病历资料，可直接推定医疗机构有过错。6、医院在整个诊疗过程中，在每个阶段、每个环节，包括产前、产中、产后直到患儿病情发现告知及治疗方面，司法鉴定都鉴定医院方存在过失与过错及一定因果关系。根据我国侵权责任法的相关规定，有过失与过错就构成了侵权，就应当承担侵权责任与赔偿责任，没有二话可说（详见患方提交的《关于患方对再司法鉴定意见》）。本院针对双方上述进行鉴定问题的意见，认为：进行补充鉴定，如果医院提交的侧脑室横断面图像资料经鉴定机构检测数据能够明确侧脑室无扩张，则患儿高某脑积水应考虑出生后发生和发展，医院在产前超声检查方面无过错；如果医院不能提交该图像资料加以判断，则不能排除患儿高某出生前具有侧脑室扩张的可能性，医院对此存在过失。侧脑室横断面图像资料检测数据是认定患儿脑积水形成时间的重要证据之一，可能对脑积水形成时间的认定产生决定性影响。原审时被告提交了侧脑室横断面图像资料，但未提交测量数据，二审时提交了数据，证明其无过错。所以本次重审应进行补充鉴定。从而确定原告病患形成的是什么时间。对应鉴定结论，确定因果关系。而后结合本案的事实，确定被告是否应负的赔偿责任。为此，本院原审决定，应以双方当事人摇号选择的“司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）”对本案进行鉴定。如果原告不同意、不配合，由其承担不利的后果。本院原审在与“司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）”联系鉴定事宜，并根据其提出的要求，将有关材料邮寄到鉴定机构。2016年5月17日，“司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）”以登记编号：（2016）临633号《退卷函》将鉴定材料退回本院，并复函称：“送检材料已阅，经本中心研究认为，上述委托要求部分不属于本专业业务范围，部分根据现有鉴定材料难以出具明确的鉴定意见。根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，决定不予受理，故退卷。”本案中原告申请在医疗结束后依赖护理人数及护理年限、原告所需残疾辅助器具、纸尿裤使用费用、康复费用一节，本院曾委托北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所对原告上述请求进行鉴定。2019年11月26日，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所以北京迪安法润（2019）函字第619号不予受理通知书，并复函称：“经审查材料，因本案鉴定涉及智能评价等相关专业问题，此次鉴定要求超出我机构技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项的规定，我机构决定不予受理，并退还相关鉴定材料”。本院于2016年8月19日作出（2014）古民一初字第00367号民事判决，原告不服上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。辽宁省锦州市中级人民法院于2017年3月20日作出（2016）辽07民终1487号民事判决，该民事判决生效后，原告法定代理人委托代理人在本院申请执行，被告锦州市妇婴医院已给付原告高某赔偿款284306.13元。本院所确认的上述事实，有原告提供的张某病历、彩超报告单、高某病历、检查结果报告单、医疗费收据、交通费收据；被告提供的病历、《锦州市医学会医疗事故鉴定书》、产前超声胎儿颅脑图片复习、高某胎儿颅脑图像资料和光盘；本院原审依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出的《司法鉴定文书》及双方当事人陈述笔录等证明材料在案为凭，这些证明材料已经开庭对质和本院的审查，可以采信。本院认为,原告母亲张某到被告医院生产，其双方形成的是医患关系。被告作为医疗机构服务主体，负有提供安全医疗服务基本责任和义务。然而张某生产原告出生后，被确诊为脑积水。但对于原告脑积水产生的时间，双方各自提出异议。因此需要对侧脑室横断面图像进行检测鉴定，根据北京法源司法科学证据鉴定中心《司法鉴定文书》第1条的鉴定意见：“如果医院提交的侧脑室横断面图像资料测量数据能够明确侧脑室无扩张，则患儿高某脑积水应考虑出生后发生发展，医院在产前超声检查方面无过错；如果医院不能提交该图像资料加以判断，则不能排除患儿高某出生前具有侧脑室扩张的可能性，医院对此存在过失。”但在原审中，被告提交了侧脑室横断面图像资料，未提交检测数据。原二审时被告提交了专家“产前超声胎儿颅脑图片复习”检测数据，证明其无过错。所以在原重审时应对侧脑室横断面图像资料及检测数据进行鉴定，从而确定原告脑积水形成的时间。对应鉴定结论，确定因果关系，认定被告是否应负的赔偿责任。但由于委托的北京法源司法科学证据鉴定中心以“对于图像资料的测量评价超出我中心鉴定范畴，我中心无法完成贵院委托要求，本案我中心不予受理，”及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）亦以“委托要求部分不属于本专业业务范围，根据现有鉴定材料难以出具明确的鉴定意见，决定不予受理。”所以对于原告脑积水形成时间问题的鉴定，没有鉴定机构受理本案。经依法委托，未有鉴定机构受理本案，只能参考原审委托的北京法源司法科学证据鉴定中心《司法鉴定文书》鉴定意见第2条、第3条，作出裁判结论。原告法定代理人的委托代理人主张相关杂志、书刊中的观点，既不是司法解释，也不具有鉴定结论的效力。本院不予采信。虽然鉴定结论不具有唯一性，导致不能确认原告脑积水形成的时间，但由于被告医院所提交的病志材料存在“只提交侧脑室横断面图像资料，除一份图像外，未提交检测数据”，同时，被告医院提交的产前超声诊断报告书均为一名医生出具，不符合相关规范，属于提交病志材料不够完、系统，存在一定的瑕疵，被告应对原告的损害承担一定的责任。北京法源司法科学证据鉴定中心《司法鉴定文书》鉴定意见第2条、第3条为：“2、如果医院能够提供NST检查报告且为反应型，则医院诊疗行为不存在过错；如果不能提供检查报告或该检查报告为无反应型，则医院诊疗行为存在过错，但该过错与患儿脑积水结果无明确因果关系。3、医院在患者方拒绝去儿科的告知方面，结合出院前对患儿高某的观察结果记载方面，就检查头颅CT的必要性与患者方的沟通未能进一步强调检查作用，存在一定告知过失；该过失与患儿高某脑积水病情及时发现、治疗存在一定因果关系。”现被告向法院提供了专家“产前超声胎儿颅脑图片复习”检测数据，证明“可以排除胎儿脑积水的可能”，但原告对此存在异议，不予认可。因此不能认定原告患有脑积水与被告诊疗行为具有因果关系。根据《司法鉴定文书》第2条和第3条的鉴定意见，现被告未能提供NST检查报告及“就检查头颅CT的必要性与患者方的沟通未能进一步强调检查作用，”因而被告应对原告脑积水病情及时发现、治疗承担一定的责任。综合本案案情，结合现有鉴定结论及其当事人在诉讼过程中的举证情况，被告医院在鉴定过程中提交的病志材料存在一定的瑕疵，在告知上存在一定过失，故应对原告承担20%赔偿责任为宜。赔偿的标准应以一审程序最后一次法庭辩论终结日为基准，故应按照《辽宁省2018年度道路交通事故损害赔偿标准》计算。原告要求被告赔偿今后治疗费及所需医疗辅助器具费用，因北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见第5条为：“患儿高某今后治疗费及所需医疗辅助器具费用因其未参加听证会，本次鉴定无法结合查体结果进行评价，但其病情具有接受脑室分流术的适应证，相关费用尊重临床专科医生意见及相关医学证明”。本案原告其病情未接受脑室分流术，未有临床专科医生意见及相关医学证明，故原告该项请求，本院不予支持。原告要求部分医疗费是治疗原告癫痫病症，且原告所患癫痫病症与被告医院治疗无因果关系，故本院不予支持。原告要求被告赔偿护理费、特别教育费，无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告锦州市妇婴医院于本判决生效后十日内，赔偿原告高某医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、纸尿裤费用的20%，合计人民币405198.13元（详见赔偿明细表）；二、被告锦州市妇婴医院于本判决生效后十日内，赔偿原告高某精神抚慰金5万元；以上一、二项相加总和扣除被告锦州市妇婴医院已赔偿284306.13元，被告锦州市妇婴医院应实际给付170892元；三、驳回原告高某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币47958元、鉴定费人民币7650元，合计人民币55608元，由原告高某负担人民币39830元，被告锦州市妇婴医院负担人民币15778元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审 判 长  熊 伟人民陪审员  唐阳雯人民陪审员  丁 岩二〇一九年十二月三十日法官助理谷荟萃书记员于丽赔偿明细表1、医疗费：9919.03元+4821.60元（去北京检查染色体）=14740.63元；2、交通、住宿、餐饮费：1248元+883元（原告已付的鉴定费）+（1971元+2568元+580元）（去北京检查染色体）=7250元；3、残疾赔偿金：34993元（2018年标准）×20年=699860元；4、护理费：42157元（2018年服务行业标准）×20年=843140元；5、营养费：50元×365天×20年=365000元；6、纸尿裤费用：400元×12个月×20年=96000元合计:2025990.63元2025990.63元×20%=405198.13元