江苏省靖江市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏1282民初6666号原告：陈子矜，男，2018年2月13日生，汉族，户籍地靖江市，现住靖江市。法定代理人：陈某，女，1988年11月29日生，汉族，户籍地靖江市，现住靖江市。法定代理人：范某，男，1987年7月16日生，汉族，户籍地靖江市，现住。委托诉讼代理人：姚嘉，江苏致邦律师事务所律师。被告：靖江市马桥镇马桥卫生院，统一社会信用代码1232128246919157X3，住所地靖江市马桥镇马桥南首50米。法定代表人：黄义忠，院长。委托诉讼代理人：刘勇，江苏信义诚律师事务所律师。原告陈子矜与被告靖江市马桥镇马桥卫生院为医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月24日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈子矜的法定代理人陈某、范某以及委托诉讼代理人姚嘉，被告靖江市马桥镇马桥卫生院的委托诉讼代理人刘勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、确认被告诊疗行为存在过错，与原告损害后果具有因果关系；2、判令被告赔偿原告各项损失合计482077.28元，其中医疗费58819.28元，护理费280758元（128.2元/天*2190天），住院伙食补助费2400元（50元/天*48天），营养费109500元（50元/天*2190天），残疾辅助器具费600元；交通费30000元。事实与理由：2018年1月25日，原告之母陈某因“停经38+5周，不规则腹痛一小时”到被告处治疗，诊断为“G3P1妊娠38+5周待产LOA”。简单检查后，被告医师让陈某回家待产。2018年2月5日和2月11日，陈某自行到被告处产检，并要求行B超检查，但被告告知陈某无必要，也未要求陈某入院观察。2月13日下午，因临近春节，陈某至被告处拟行剖宫产，胎心监护发现胎儿“宫内窘迫”，陈某随即转至靖江市人民医院剖宫产产下原告。原告出生后即被诊断为：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿呼吸窘迫综合征；3.多脏器功能障碍；4.新生儿××，5、新生儿低血糖症，6、新生儿缺氧缺血性脑病，7、弥散性血管内凝血。2018年2月23日，原告转院至苏北人民医院治疗。2018年3月5日，原告出院。次日，原告转至苏州大学附属儿童医院治疗，2018年3月22日出院。后原告多次至苏州大学附属儿童医院和复旦大学附属儿科医院门诊治疗、至靖江市儿童康复训练中心治疗、康复。原告目前精神、运动、社会适应等发育均严重迟于同龄儿童，需要长期治疗和康复，日常需要专人护理。被告在对陈某的诊疗过程中违反诊疗规范，未尽到注意、告知义务。陈某的孕产妇保健手册封面上盖有高危印章，被告明知陈某是高危产妇，未引起足够重视，未按规范建议其到二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩。2018年1月25日，陈某在被告处办理入院手续。1月26日，陈某检查出血常规、尿常规已有多项异常，但被告直到2月13日才将异常检查结果告知陈某；检查显示胎儿脐带绕颈，此后被告未再进行过复查，也未检测SD的比值。1月26日，陈某经被告允许回家待产。2月11日，陈某到被告处产检，被告未进行胎心监测，拒绝为陈某行B超检查。2月11日晚上，陈某曾流出胎粪样羊水，2月12日早晨，陈某电话联系被告医师刘某，刘某诊断系宫颈粘液，没有要求陈某到院检查。被告的医护人员从未与陈某电话联系要求陈某到院待产，也未告知陈某不入院的后果。被告没有尽到相应的观察义务，没有发现陈某的病情变化，没有要求陈某授权更改分娩方式，也未告知陈某可替代的诊疗方案及其相关风险。根据现场勘验，被告提供的陈某2018年1月25日至2月13日的病程记录中，除1月25日的记录系当天录入外，记载时间为2018年1月26日至2018年2月11日的6次病程记录，实际录入时间均形成于原告陈某转院后，是被告为推卸责任而伪造了病程记录。因被告提供的病历的真实性无法确定，导致原告申请的医疗损害司法鉴定被多家鉴定机构退回，无法鉴定。根据相关法律规定，因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料的一方当事人应承担不利的后果。故应确认原告的严重脑瘫后果，与被告的诊疗过错之间存在密切关联。关于原告的损失：原告之母陈某及原告在多家医院治疗和康复训练支出的费用，扣除医保报支部分，原告自负费用为58819.28元。原告的护理费和营养费均暂主张至原告6周岁，计2190天。原告出生后由陈某护理，陈某为护理原告关闭了经营的餐馆，故护理费应按2018年度江苏省城镇私营单位住宿和餐饮业就业人员年平均工资标准128.2元/天计算计280758元。营养费按50元/天的标准计算，计109500元。住院伙食补助费，按50元/天的标准计算48天，计2400元。残疾辅助器具费，原告在靖江市儿童康复训练中心配置矫正鞋，原告自负费用为600元。原告多次至靖江、扬州、苏州、上海治疗，现每天需至靖江市儿童康复训练中心进行康复训练，故主张交通费30000元。原告的损失应由被告全部赔偿，故诉至法院提出上述诉讼请求。被告答辩称，原告之母陈某于2018年1月25日19时因不规则腹痛两小时到被告处治疗，考虑到大雪天气，故办理了住院手续。入院时陈某的各项检查均正常。1月26日，因无腹痛，陈某以新店即将开业为由自行离院。2月5日和2月11日，陈某来被告处孕检，胎动正常，胎心率也正常，无不适。孕检后，陈某未听取医生建议进行剖宫产，仍自行回家待产。2月13日，陈某来被告处孕检，被告发现陈某胎儿“宫内窘迫”，情况紧急，直接转至靖江市人民医院急诊手术。2月11日至13日期间，因陈某不在被告处住院待产，被告无法掌握胎儿的情况。陈某入院时签署了阴道分娩知情同意书，后未授权更改分娩方式，被告多次建议剖宫产，但陈某均未同意。病程记录中载明被告医护人员多次与陈某电话联系，要求其来院，但陈某拒绝。被告妇产科医师刘钊与陈某之间的通话记录、短信记录与病程记录的内容相印证。原告的损害后果是陈某孕期过程中自身因素导致，陈某曾有过剖宫产史，且在知晓相关医疗风险的情况下坚持回家待产。陈某在2月11日发现胎动减少时，未及时到医院检查，而是在2月13日经被告多次电话催促后，才到医院接受检查。陈某自身存在过错。陈某的孕产妇保健手册载明的高危标志，是针对孕妇的，与原告的损害后果没有直接的因果关系，且本市对高危孕产妇分级及转诊的相关规定是在本案纠纷发生之后实施的。被告提供的病历是否真实与因果关系认定无关。被告对陈某孕检过程中，不存在过错。故原告的损害后果与被告的医疗行为无关，请求驳回原告诉讼请求。关于原告的损失，医疗费，对原告提供的相关医疗费票据真实性无异议。但原告之母陈某在被告处的医疗费1162.2元，该费用发生在原告出生之前，不应认定为原告的损失。原告主张的无锡市江南假肢装配康复中心康复费和残疾辅助器具费，均无正式发票，不予认可。对2019年2月26日和9月30日靖江市儿童康复训练中心的增值税发票，请法院依法审核。原告系婴幼儿，目前本身需要专人护理，且至6周岁期间的护理费尚未实际发生，不应支持。住院伙食补助费，认可20元/天，住院天数请法院核实。营养费，认可20元/天，计算至判决之日。交通费请法院酌定。针对被告答辩，原告补充陈述，对刘钊与陈某之间的通话记录及短信记录无异议，但通话时间与病程记录中载明的通话时间不相符，不能证实被告的病程记录真实。陈某向刘钊咨询及预约产检时间，而刘钊未向陈某提供任何专业建议。陈某没有医学专业知识，不清楚在家待产的危险性。原告系重度脑瘫患儿，其护理难度以及护理量远大于正常婴幼儿，需由专人24小时护理，故原告主张护理费应得到支持。靖江市儿童康复训练中心因要向国家申请补贴，未将增值税发票原件交给原告，无锡市江南假肢装配康复中心未向原告开具发票，故原告无法提供正式发票。关于陈某在被告处的住院费用1162.2元，原告同意放弃该项请求。经审理查明：2018年1月25日，原告之母陈某因“停经38+5周，不规则腹痛二小时”到被告处就诊，初步诊断为“G3P1妊娠38+5周待产LOA”，疤痕子宫。当日，被告为陈某办理入院手续，被告在病程记录中记载了陈某的基本情况和相关检查情况。陈某在被告提供的阴道分娩等知情同意书上签字。原告之父范某在被告提供的入院宣教记录等材料上签字，其中入院宣教记录上载明:住院期间一律不得外出，否则一切后果自负。2018年1月26日，被告为陈某进行了彩超等相关检查。同日，陈某经被告同意回家待产。2018年2月5日和2月11日，陈某到被告处产检。2月13日，陈某至被告处产检，被告发现胎儿宫内窘迫，建议陈某转院。当日，陈某转入靖江市人民医院治疗。陈某在被告处办理住院手续后至转院期间，被告工作人员医师刘钊多次与陈某通过电话或短信联系。刘钊于2018年2月4日和2月9日两次呼出未接通，2018年2月13日两次呼出接通。陈某于2018年2月5日、2月9日和2月10日三次与刘钊通话。2018年2月9日聊天记录主要内容为：刘钊询问陈某什么时候决定来剖宫产还是怎么办，告知陈某因为疤痕子宫不能用缩宫素，手术后住院要六天。陈某答复店里正好试营业很忙，后天去。2018年2月13日，陈某转入靖江市人民医院住院治疗后即行剖宫产术生育一子即原告。原告出生后被诊断为：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿××；3.新生儿低血糖症。2018年2月23日，原告出院，出院诊断为：1.新生儿窒息（重度）等病症。医保范围外自付医疗费17811.93元。同日，原告转院至苏北人民医院住院治疗。陈某支付救护车费1170元。2018年3月5日，原告出院，出院诊断为：新生儿缺氧缺血性脑病，癫痫。支出医疗费7423.7元。2018年3月6日，原告至苏州大学附属儿童医院住院治疗。2018年3月22日，原告出院，出院诊断为：新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿窒息，脑软化。医保范围外自付医疗费17296.51元。2018年5月29日，原告至靖江市人民医院住院治疗，6月10日出院，支出医疗费4253.22元。医保范围外自付医疗费2926.76元。后原告先后多次至苏州大学附属儿童医院、复旦大学附属儿科医院、靖江市人民医院、靖江市妇幼保健院门诊治疗，共支出门诊费2528.18元。另外，原告在靖江市儿童康复训练中心进行康复教育训练，支出8500元，在中心配置矫正鞋，原告自负费用为600元。后原、被告因赔偿事协商未果，致起讼争。审理中，本院组织原、被告双方至靖江市卫生健康委员会对被告制作的陈某2018年住院病程记录的实际录入时间进行勘验，电脑后台显示病程记录中：陈某首次病程记录书写时间与录入时间相符；其余七次病程记录实际录入时间为2018年2月14日或2月27日。网络维护人员表示：电脑后台显示的录入时间就是病程记录提交保存时间，一旦提交保存则不能修改。如输入病程记录后不提交保存，则后台不显示。审理中，原告申请对被告的诊疗行为有无过错，诊疗行为与原告损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，原告的伤残等级、护理期限、营养期限进行司法鉴定。本院先后委托扬州市医学会、常州市医学会和南通大学附属医院司法鉴定所进行鉴定，上述鉴定机构均因双方对病历记载的部分内容存在争议，造成对部分诊疗事实无法确认，故均终止了鉴定。上述事实有原告提供的靖江市人民医院入院记录、出院记录、摄片报告，江苏省苏北人民医院入院记录、出院记录，苏州大学附属儿童医院住院病案、门诊病历、检查报告、摄片报告，复旦大学附属儿童医院门诊病历、检查报告，增值税发票，收据，被告提供的医疗机构执业许可证、陈某住院病历、刘月娥、刘钊医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书、母婴保健技术考核合格证书、通话记录、短信记录，本院的勘验笔录，扬州市医学会函、南通大学附属医院司法鉴定所函、常州市医学会通知书以及原、被告的庭审陈述等证据在卷佐证，足以确认。本院认为，本案中，陈某于2018年1月25日至被告处检查、住院，双方形成医疗服务合同关系。被告作为医疗机构,应当按相关医疗规定向陈某提供医疗保健治疗。被告为陈某办理住院手续后，书面告知陈某之夫范某住院期间一律不得外出，但被告并未执行相关规定，仍允许陈某于住院次日离开医院回家待产，且陈某离院时间长达18天。虽然陈某前期孕检情况无较大生育风险，但因陈某未住院，故不能及时观察到陈某胎儿变化情况、也就不能及时重新准确评估陈某的生育风险。另外，陈某属于高危孕妇，妊娠风险等级分级为“黄色”，而被告为乡镇卫生院，属一级医疗机构。被告未根据原国家卫生和计划生育委员会办公厅2017年9月22日国卫办妇幼发[2017]35号《国家卫生计生委办公厅关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范的通知》的规定，建议陈某在二级以上医疗机构住院分娩，仍同意陈某住院，违反相关规定，存在过错。《病历书写基本规范》对病历的书写有明确规定，被告作为诊疗机构，应当按照《病历书写基本规范》的规定，客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历。在陈某回家待产期间，被告医师刘钊虽多次与陈某电话联系，但因被告未及时记载相关内容，致两人的通话内容无法核实，无法证明被告在对陈某的诊疗活动中尽到了对患者说明病情、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务。根据现场勘验，被告提供的陈某病程记录中除首次病程记录系及时书写外，其他病程记录均系陈某转院后书写。被告明显存在事后伪造、篡改病程记录的行为。根据《侵权责任法》的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。现原告被诊断为新生儿缺血缺氧性脑病，该病的发生，存在多种原因，但因被告提供的病程记录真实性无法确定，导致司法鉴定无法进行，无法通过司法鉴定来确定被告在诊疗过程中是否存在过错，其过错行为与原告的损害后果之间是否具有因果关系，故应推定被告的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果存在因果关系。被告应当对原告的损害后果承担相应的赔偿责任。陈某生育原告系二胎，且系高危孕妇，其应当知晓妊娠有一定的风险。陈某在被告处办理住院手续后签署了相关知情同意书，陈某之夫范某亦在入院宣教记录等书面材料上签字，故陈某应当遵守被告的相关管理规定。虽然陈某住院次日回家待产是经被告同意，但陈某直至2018年２月13日前都未实际住院。特别是被告工作人员刘钊短信要求陈某回院行剖宫产术，陈某因自身原因予以拒绝，客观上也造成了被告无法及时观察到胎儿的变化情况，无法变更分娩方式，或转到二级以上医疗机构治疗，以避免原告损害后果的发生。故陈某对原告损害后果的发生，亦存在过错。本院综合考虑陈某和被告的过错责任及原因力大小，酌定原告的损失由被告承担80%的责任，陈某承担20%的责任。关于原告的损失，结合原告所举证据及法律规定予以确定。医疗费，原告主张的医疗费及康复费，有相关票据佐证，应予认定，但原告支付的膳食费、奶粉费用合计751.14元应予扣除。救护车费应列入交通费范畴，另行计算。原告之母陈某在被告处支出的医疗费1162.2元，原告自愿放弃该项请求，故本院不予审处，予以照准。经核算，原告医疗费计55743.94元。住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准20元/天计算48天，计960元。原告系婴幼儿，目前尚在进行康复锻炼，暂不能进行伤残鉴定，原告是否构成伤残及护理期限、护理人数和营养期限均无法确定。原告系婴幼儿，虽本身需要专人照看，但原告已被诊断为新生儿缺血缺氧性脑病患儿，护理需求明显高于同龄婴幼儿，且原告系患儿，亦需补充营养辅助治疗。为减少当事人讼累，对原告的营养费和护理费酌情确定。护理和营养期限均暂计算至判决之日计687天。护理费酌情按100元/天的标准计算，计68700元。营养费按20元/天计算，计13740元。残疾辅助器具费，原告购置矫正鞋，符合康复需要,对原告主张的自负费用600元予以支持。交通费，原告虽未提供交通费票据，但原告多次至外地医院等地就医，现阶段又在进行康复治疗，确需支出交通费，本院根据原告的实际需要酌情确定为15000元。上述损失合计154743.94元，由被告赔偿80%计123795.15元综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条和第五十八条的规定，判决如下：被告靖江市马桥镇马桥卫生院于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告陈子矜损失123795.15元。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2900元，原告负担1780元，被告负担1120元（原告已交纳1150元，限原、被告于本判决发生法律效力之日起10日内分别向本院交纳630元、1120元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份、副本一份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费2900元。审 判 长  张学军人民陪审员  陈红霞人民陪审员  邓 娜二〇一九年十二月三十日法官 助理  陆园丁书 记 员  陈 晨附：本案引用法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。