浙江省乐清市人民法院民 事 判 决 书（2019）浙0382民初5232号原告：包建乐，女，1961年4月16日出生，汉族，住乐清市。原告：叶包，男，1985年3月21日出生，汉族，住乐清市（原金光岙村）。原告：叶定雷，男，1986年11月12日出生，汉族，住乐清市（原金光岙村）。共同委托诉讼代理人：李力，北京炜衡（温州）律师事务所律师。被告：乐清柳市郑立明内科诊所，住所地乐清市柳市镇大兴西路**，统一社会信用代码92330382MA2CADX28J。经营者：郑立明，男，1953年12月11日出生，汉族，住乐清市（原四板桥村）。委托诉讼代理人：朱祖飞、陶彦伶，北京德恒（温州）律师事务所律师。原告包建乐、叶包、叶定雷与被告乐清柳市郑立明内科诊所医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月14日予以立案受理。依法适用简易程序，于2019年7月10日公开开庭进行了审理。因案情疑难复杂，故依法于2019年9月17日裁定转为普通程序，并组成合议庭于2019年11月4日公开开庭进行了审理。两次庭审，三原告共同委托诉讼代理人李力、被告委托诉讼代理人朱祖飞、陶彦伶均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告包建乐、叶包、叶定雷向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金等各项损失合计1149583元；2.判令被告承担本案诉讼费用。诉讼过程中，原告变更第一项诉讼请求中的赔偿金额为1147083元。事实与理由：2019年2月3日晚，患者叶邦法因身体乏力至被告处就诊。医师郑立明在未详细了解病情的情况下，为患者挂点滴，并给予患者三包氯化钾药粉口服。患者回家依嘱服用药粉后，于2月4日凌晨出现不适，后病情危急，被送往乐清市××人民医院抢救。2019年2月4日凌晨6时许，患者经抢救无效而死亡。在抢救期间，患者家属曾要求被告说明诊疗经过并提供相关病历材料，但被告表示“没有书写门诊病历；处方单找不到了，先补开一张……”。后，乐清市卫生健康局对被告的诊疗行为作出行政处罚。原告认为，被告用药不当，直接导致患者死亡。被告并未书写病历材料，病历材料严重缺失，被告诊疗过程的真实性已无法核实，原告也无从对涉案争议提起医疗损害鉴定，由此应当推定被告具有过错并承担侵权责任。双方多次协商赔付事宜无果，原告故而提起本案诉讼。被告乐清柳市郑立明内科诊所答辩称，一、基本事实：患者叶邦法于2019年2月1日20时左右前往被告处就诊，自述乏力，测血压146／92ｍｍＨｇ偏高，心脏听诊心率、心律、心音正常，未闻及病理性杂音。被告给出治疗方案为：（1）5%葡萄糖注射液250ｍｌ加丹参注射液2ｍｌ×10支静脉滴注，（2）5%葡萄糖注射液250ｍｌ加参麦注射液10ｍｌ×3支静脉滴注，输液完后患者自行回家。2月3日20时40分左右，患者再次来本诊所，精神状态尚可，自述四肢乏力、小便多，要求“再打瓶参麦针”。被告询问患者下午是否从事重体力活，患者表示下午在打麻将还赢钱。被告给出初诊意见：“缺钾（周期性麻痹？）”，予以：（1）0.9%氯化钠注射液250ｍｌ加参麦注射液10ｍｌ×3支静脉滴注，（2）氯化钾粉1克开水冲服。21时半左右，患者自述效果不明显，被告告知患者通知其家属，可前往乐清市××人民医院（以下简称“三医”）做生化、心电图进一步检查，患者立即答应并打电话给孩子与妻子。22时输液完毕后再次打电话给家人，家人于22时40分才到诊所。患者当时表示已比初来诊所就诊时状态好些，并认为时辰已晚，再加上被妻子辱骂，暂不去三医诊治，等次日视身体状态再议。之后，患者与家人离开，被告交患者2小包1克氯化钾粉，嘱2-3小时后再服1包。后据原告表述，2月4日凌晨0时身体不适，3时左右患者全身严重无力，大便失禁。5时48分，患者被送到三医经抢救无效死亡。死亡诊断书上证明死因系心脏骤停猝死。二、答辩理由：（一）患者死因不明，责任在于原告。患者叶邦法系心脏骤停而猝死，依照医学原理：“心脏性猝死的诱因较多，在原发疾病基础上伴发冠心病是最主要的致病因素，高血压、糖尿病也会影响患者心脏性猝死的概率……在发病年龄统计上，绝大多数心脏性猝死患者的年龄段在55-79岁之间”；“90%的心脏性猝死因心律失常所致”；“对于老年性心脏猝死患者来说，随着年龄的增长，身体各项机能也在逐渐衰退，心脏功能也在不断下降，一旦患者心脏功能丧失，就会引发心脏骤停，造成猝死”；所以猝死可能由各种原因引起，由于原告拒绝尸检，影响了对患者死因之判定。2019年2月6日上午，原被告双方曾到乐清市卫生健康局调解，被告强烈主张进行尸检，医政科工作人员叶静科长明确口头告知患者家属应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。否则，不同意或者拖延尸检，超过规定时间影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。2月7日上午11时左右叶静科长告知被告，患者家属不同意尸检。依照《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，患者死因不明的不利后果应由原告承担。（二）被告诊治行为与患者的死亡结果没有因果关系。依死亡诊断书所示，患者为心脏性猝死，但因未进行尸检，具体死因无法确认，故患者死亡结果与被告治疗行为不存在因果关系。首先，患者两次前往被告处进行诊治时，被告提供的治疗方案是以生理盐水加入治疗心血管疾病的丹参注射液及参麦注射液注射，该治疗方案能改善心肌缺血状态。其次，原告直言患者是氯化钾中毒而死，但氯化钾作为无机盐的一种，是临床常用的电解质平衡调节药，主要用于治疗低钾血症，而低钾血症的轻者临床表现为乏力、四肢麻木，与患者情况类似。根据氯化钾的毒理信息描述，与普通食盐的毒性近似，需达到非常大的剂量才有可能导致中毒。口服过量氯化钾有毒，半数致死量约为2500ｍｇ／ｋｇ。根据氯化钾的化学品安全数据说明书所示，氯化钾虽具有ＧＨＳ上的“急性毒性、经口（类别5）”，但第5类毒性的划分标准为5000ｍｇ／ｋｇ，参照我国成年男性平均体重计算，大约需要331克的氯化钾方达到口服中毒之后果。被告给予患者仅3小包共计3克氯化钾粉，并嘱咐患者分次服用，该剂量远不及中毒之标准，与日常摄入食盐含量无异。（三）患者因自身原因耽误黄金治疗时机，与被告无关。2019年2月3日晚22时左右，从患者输液完毕至次日凌晨5时48分被送至三医抢救，共经过7个小时。在患者输液期间，被告已多次提醒患者前往三医诊治，但患者以时间已晚，等次日视身体状况再议为由拒绝。最为关键在于，假设患者死于心肌梗死，医学上关于心肺复苏的最佳抢救时间是患者发病后的3-5分钟，临床医学上称“黄金4分钟”。据原告表述：2月4日凌晨0时患者出现身体不适，3时左右患者全身严重无力，大便失禁，此时患者即应送往医院抢救，但根据三医门诊记录，患者系5时48分到达，5时53分开始抢救。患者一方耽误了诊断及治疗的黄金时期，本身存在过错。依据《医疗事故处理条例》第三十三条第五项：“因患方原因延误诊疗导致不良后果的，不属于医疗事故。”综上，患者在被告处治疗时并未出现如“心肌梗塞”的典型症状。患者死亡或出于意外或由延误诊疗所致，与被告诊疗行为无关。（四）被告诊治行为中没有过错或推定过错情形。被告已书写了门诊日志等相关记录，诊疗过程事实是清楚的。被告并没有隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，更没有伪造、篡改或者销毁病历资料。（五）从情理而言，医师职业需要被理解及尊重。医师这个行业需要科学与规范，需要革新与创造，更需要理解与敬畏。提供医疗服务是有难度的工作，也是有着不确定性的工作。诊疗过程的不确定性，使得大众趋向于将医疗风险中来自疾病自身的不确定性，或来自不可抗力的不确定性，统统归咎为医生的过失。当病人有身体不适，医方已经尽力为其做治疗，受技术知识和地方诊所的条件所限，会有不确定风险的发生，但试问又有哪一个医生会故意去伤害病人？由于病人的治疗效果不理想，由于私人地方诊所仅有门诊日志记录而未写病历，导致原告以此为把柄，数次要挟被告索要钱财。事发之后，原告曾多次在本诊所组织医闹，乐清市公安局柳市分局曾对原告的医闹行为给予行政拘留处罚。在被告忍无可忍向柳市分局说明情况时，原告的医闹次数已高达23次，之后还陆续组织3-4次，造成郑立明高度精神压力而入院治疗，其高龄母亲被惊吓至卧病在床2个多月。如今更是让被告最终站在这里被迫为自己辩解。作为医生，心中充满的是惶恐、无助，对自身职业价值的怀疑，和对家人造成精神伤害的深深歉疚。自纠纷发生，被告从始至终坚持依法尸检、依法鉴定、依法处理的法制观念和理性、人性化的处理方式，与之相反，是患者家属秉持看过病就要赔偿的错误因果关系思维逻辑和以非法方式解决问题的医闹行为。虽然被告在过程中受伤害累累，但一直希望和坚持对医疗纠纷有一个清晰、明确的处理方法，在依法维护患者合法权益的同时也保障医生的合法权益，最重要的是给社会也带来正面的影响和正能量。综上，由于原告无法举证证明患者的死因，被告处的门诊记录不规范与患者死亡也无直接因果关系，被告的侵权责任无法成立，恳请驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即三原告身份证、户口簿、结婚证、乐清市柳市镇金光岙村村民委员会出具的证明两份、被告个体工商户登记信息、经营者身份信息，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.2019年2月4日三医门诊病历（含复苏记录单、心电图报告单）、居民死亡医学证明书，本院对真实性予以认定；2.卫生行政执法询问笔录四份，本院对真实性予以认定；3.卫生行政执法现场拍摄的门诊工作日志与处方笺的照片，被告提供的2019年2月1日、2月3日门诊日志和处方笺，2019年2月4日补出具的处方笺、氯化钾药粉，本院审核后对内容真实性予以认定；4.乐卫医罚【2019】28号行政处罚决定书，本院对真实性、合法性予以认定；5.个体工商户营业执照、房产证，本院对真实性予以认定；6.三医门诊收费票据17张（含尸体冷藏费用），本院对真实性予以认定；7.二维码付款凭证四份，本院对真实性予以认定；8.关于本院对乐清市卫生健康局医政科叶静的谈话笔录，可以证实在患者死亡后，乐清市卫生健康局介入调查并组织协调过程中已经告知医患双方进行尸检的注意事项，本院对此予以认定。本院经审理查明，患者叶邦法于2019年2月3日晚因身体乏力去被告处就诊，医师郑立明诊断后为其输液，并开具氯化钾粉约1克/包共3包医嘱隔2-3小时口服1包。输液过程中，叶邦法口服1包氯化钾粉，回家后按医嘱口服其余2包氯化钾粉。2月4日凌晨0时叶邦法出现手脚无力症状，3时左右大便失禁，5时48分被送到三医进行抢救，因心脏骤停抢救无效于6时18分被宣布死亡。叶邦法在三医抢救期间产生门诊费1858.69元。2月6日，乐清市卫生健康局介入调查，并告知医患双方进行尸检的注意事项。但之后并未在法定期限内启动尸体解剖以明确死因，患者尸体在三医冷藏长达84天，尸体冷藏等费用达2610元。5月10日，乐清市卫生健康局对郑立明未按照《病历书写基本规范》的规定填写病历资料，发生医疗纠纷后未及时履行向患者近亲属告知相关病历资料、现场实物封存和启封的规定的义务，开具药品处方未遵守《处方管理办法》的规定进行医师签名或加盖专用签章的行为给予警告、责令暂停6个月执业活动、罚款30000元整的行政处罚。5月14日，原告向本院提起本案诉讼。在诉讼过程中，本院委托浙江大学司法鉴定中心对被告诊疗过程中是否存在医疗过错、与患者心脏骤停猝死之间是否存在因果关系及医疗过错在医疗损害中的责任程度进行司法鉴定。8月14日，浙江大学司法鉴定中心回函称：因未见患者死亡后的法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖），故患者确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答贵院的委托要求，并决定不受理此案。9月4日，本院依法就上述鉴定内容委托杭州市医学会进行司法鉴定。9月11日，杭州市医学会函复本院：本案临床资料过少，难以判断诊疗行为与后果之间的因果关系，故无法受理。因医患双方对事故责任存在不同意见，故本院无法组织原、被告双方当事人达成调解。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者叶邦法确有在被告处治疗，2月3日晚10时多结束诊疗回家到次日凌晨6时18分死亡，原告主张系被告用药不当造成患者死亡，而被告抗辩系患者自身疾病发展迅猛所致，患者死亡与被告诊疗行为无关，双方因而发生医疗纠纷。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条第一款规定：患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。本案诉讼过程中，被告一直主张系原告拒绝尸检导致患者死因不明，应由原告承担相应责任。对此，原告反驳在发生医疗纠纷后被告未告知其有关尸检的注意事项，被告提出赔偿方案刻意拖延原告申请尸检。本院认为，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。本案中，患者叶邦法于2月4日凌晨死亡，2月6日乐清市卫生健康局介入调查时已明确告知医患双方有关尸检的时间等注意事项，同时被告亦表达了要求尸检的意愿，而患者近亲属在知悉尸检的相关规定的情况下在患者死亡后7日内未作出同意尸检的明确表态，可视为患者近亲属不同意尸检，故原告应承担患者死因判定不能的责任。根据原告包建乐在卫生行政执法过程中陈述道：“那天晚上他（指患者叶邦法）尿得勤，我是一边挽着他，一边给他接尿”，与被告答辩原告就诊时自述小便多的情况相符，根据医学方面“见尿补钾”原则，成年人在有尿的情况下口服氯化钾一般很安全，基本可以排除患者氯化钾中毒的可能。因此，本院对原告主张患者系因被告用药不当致死的意见不予支持。至于被告，虽其为个体诊所，但遵照《病历书写基本规范》的规定填写病历资料的医方义务不能免除，门诊日志与处方笺作为临床资料明显不足，因而造成本案医疗损害鉴定无法受理。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，被告的行为符合该条第（一）项之规定，可以推定被告有过错。原告主张被告存在伪造病历资料的情形，但原告未能举证证明被告提供的门诊日志、处方笺系伪造，虽2月4日被告向患者近亲属补出具了一份处方笺，但内容与其提交给乐清市卫生健康局的2月3日的处方笺一致，故本院仅认定被告存在门诊病历书写不规范的情况，原告主张被告伪造病历依据不足，本院不予采信。根据上文分析，本院认为原告不能排除患者叶邦法死亡与其自身疾病发展有关，而被告存在未按规范书写病历的过错，确定由被告承担20%的过错赔偿责任。关于赔偿金额具体认定如下：1.关于医疗费，本院审核后对抢救费1858.69元、尸体料理费90元和必要的冷藏费用予以支持，其中尸体冷藏天数应符合尸检相关规定不宜超过7日，按照30元/天门诊收费标准确定为210元。以上三项合计2158.69元，本院予以支持，原告主张的超出部分本院不予支持。2.关于死亡赔偿金，患者叶邦法为农业户口，出生日期为1957年8月4日，亡故时年满61周岁，虽原告提供的证据不足以证明其亡故前一年仍从事个体经营，但其生前确居住在城镇，也正因此才前往被告处就诊，故原告主张按照城镇居民标准计算死亡赔偿金，具有一定合理性，本院予以支持，依照法庭辩论终结时公布的2018年浙江省城镇居民人均可支配收入55574元/年为标准计算19年，确定为1055906元。3.关于丧葬费，按照法庭辩论终结时公布的2018年浙江省职工月平均工资标准以六个月总额计算，即66432元/年÷12个月/年×6个月＝33216元。4.关于误工费，原告包建乐已达我国法定的女性退休年龄，其未能举证证明确有误工损失，故本院仅对原告叶包、叶定雷在办理丧葬事宜过程中产生的误工损失酌情参考法庭辩论终结时公布的2018年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资66432元/年标准，按照移风易俗丧事办理的有关规定，确定66432元/年÷365天/年×3天×2人＝1092元。5.关于交通费，原告未提供任何票据，本院对办理丧葬事宜过程中产生的必要交通费酌情确定500元予以支持。6.关于精神损害抚慰金，患者叶邦法在除夕凌晨死亡，给家属造成了精神痛苦，故本院认定精神损害抚慰金为30000元。以上1-6项，合计金额为1122872.69元。根据本院上文认定被告承担20%的过错赔偿责任的意见，确定被告应承担赔偿1122872.69元×20%＝224574.5元，对原告诉讼请求中超出本院认定的部分不予支持。被告抗辩不存在医疗过错，不承担任何赔偿责任的意见，与本院审理查明的事实及法律规定不符，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条第一款之规定，判决如下：一、被告乐清柳市郑立明内科诊所应于本判决生效后十五日内赔偿原告包建乐、叶包、叶定雷医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、精神损害抚慰金合计224574.5元。款交本院民一庭转付。二、驳回原告包建乐、叶包、叶定雷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费15146元，由三原告负担10477元、被告负担4669元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审 判 长  高文丹人民陪审员  鲍鱼千人民陪审员  赵浩丞二〇一九年十二月十六日书 记 员  於丹建