西安市雁塔区人民法院民 事 判 决 书（2018）陕0113民初12655号原告：李某某，女，2001年11月4日出生，汉族，住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：安欢，陕西泽界律师事务所律师。委托诉讼代理人：闫雯倩，陕西泽界律师事务所律师。被告：武警陕西总队医院（中国人民武装警察部队陕西省总队医院），住所地：西安市雁塔区。法定代表人：常江，该医院院长。委托诉讼代理人：郭燕云，陕西恒达律师事务所律师。委托诉讼代理人：李小顺，男，1974年1月21日出生，汉族，住西安市雁塔区，该医院泌尿，肾移植外科主任。原告李某某与被告武警陕西总队医院（中国人民武装警察部队陕西省总队医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月2日作出（2016）陕0113民初6442号民事判决。原告李某某、被告武警陕西总队医院（以下简称“武警医院”）不服该判决，向西安市中级人民法院提起上诉。西安市中级人民法院于2018年5月31日作出（2018）陕01民终4814号民事裁定，撤销本院（2016）陕0113民初6442号民事判决，发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李某某的委托诉讼代理人安欢、闫雯倩、被告武警医院的委托诉讼代理人郭燕云均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李某某诉称，2014年7月15日，原告以“体检发现左肾萎缩10年，发现血压升高1周”之主诉至被告泌尿外科住院治疗，被告初步诊断：1、左肾萎缩；2、高血压病2级（高危）；3、肾动脉狭窄，同年7月16日修正诊断为：1、左肾萎缩；2、高血压病2级（高危）；3、肾动脉狭窄；4、慢性肾功能不全（代偿期）。原告入院后，在未经充分术前检查及病情评估的情况下，于7月16日行后腹腔镜下左肾切除术。术后次日，原告即出现急性肾功能衰竭的临床表现。后经原告父母多方了解，系医方手术后错误用药所致。原告认为，由于被告在未充分进行相关术前检查评估原告的双肾功能的情况下，盲目手术且术后用药错误，导致原告右肾急性肾功能衰竭，并最终导致原告右肾出现不可逆的损害，被告应对其过错承担赔偿责任。故诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费19491.89元、住院伙食补助费520元、营养费520元、护理费1680元、交通费1000元、精神损害抚慰金2000元，以上合计25211.89元；2、被告承担本案的全部鉴定费9600元及诉讼费1050元。后原告因陕西公正司法鉴定中心陕公正司鉴[2018]临鉴字医纠第34号司法鉴定意见书已明确被告的过错、原因力大小及申请人的伤残等级。故原告根据我国《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，故原告变更诉请为：1、被告承担医疗费12233.15元、住院伙食补助费1400元、营养费700元、伤残赔偿金266552元、护理费1680元、交通费5000元、后续治疗费（2年内）14400元，以上合计301965.15元，被告应在完全原因力过错范围内承担以上全部费用并应另行支付原告精神损害抚慰金1万元，以上共计311965.15元。2、本案鉴定费、诉讼费由被告承担。被告武警医院辩称，其不同意原告的诉请，一、原告的诉请已超过法定的一年诉讼时效，请求法院裁定驳回原告起诉。原告于2014年7月15日至被告处就诊，次日行后腹腔镜下左肾切除术，并于同年7月29日出院。原告于2014年7月术后出现急性肾功能衰竭，术后用药情况均是原告及其法定监护人明知的事实，但原告直至2016年7月9日才起诉，超过一年诉讼时效。二、被告已尽到医疗机构的诊疗高度注意义务，诊疗行为符合医疗规范，不存在过错。原告既往有左肾萎缩病史10余年，术前行双肾彩超、CT、ECT及肾功检查提示其左肾萎缩明确，肾功能不全，多次测量原告血压，被告以左肾萎缩，无功能肾，已萎缩且伴有肾积水，行左肾切除术，具备手术指征，符合医疗规范。慢性肾功能障碍是引发继发性高血压的原因，而原告慢性肾功能障碍是自身疾患，且左肾萎缩无功能，符合切除指征，因为右肾是有功能肾，先取除引起高血压的左肾萎缩因素是必要的。原告术后出现急性肾功能衰竭的临床表现系术后应激性肾功能障碍，属术后并发症，被告处理措施得当，符合医疗规范。被告在诊疗过程中用药正确，符合医疗规范。司法鉴定意见书只是认定被告的医疗行为过错与本次医疗所发生的相关费用有因果关系，原告来被告处时已经患左肾萎缩长达十多年，高血压也是其原有的疾病，而且鉴定人在出庭时也表示，如李某某原本患有左肾旧疾，则不考虑伤残等级，原告误导法庭将鉴定意见书第二项做扩大解释，被告认为原告主张的伤残赔偿金没有事实依据，原告在被告处接受治疗前已经出现高血压状态，鉴定意见书认定的后续治疗费不是在被告治疗后产生的，是原告的旧疾，不应当由被告承担，被告仍然坚持申请对原告伤残等级和被告诊疗之间的原因力进行鉴定，如存在原因力关系，请求一并就原因力比例进行鉴定。经审理查明，原告于2014年7月15日主诉“体检发现左肾萎缩10年，发现血压升高1周”至被告住院治疗，病情经诊断为：1、左肾萎缩；2、高血压病2级（高危）；3、肾动脉狭窄；4、慢性肾功能不全（代偿期）。同年7月17日，被告为原告行后腹腔镜下左肾切除术，术后第2天患者出现尿量减少，肾功指标进行性升高，经会诊为急性肾衰。同年7月29日，原告出院，医嘱患者定期复查泌尿系B超及肾功能、监测血压、进一步治疗肾动脉狭窄等。原告上述住院期间14天共花费医疗费20421.88元，其中个人自付12233.15元，统筹挂账8188.73元。原告出院后多次至西安医学院附属医院、陕西中医肝肾病医院、西安交通大学医学院第一附属医院、西安市中医医院、西京医院、陕西省人民医院、唐都医院进行查体。2016年7月2日，原告因突然排尿困难至陕西省人民医院住院治疗，入院后完善相关检查，给予保护残肾功能、延缓肾脏病进展，对症控制血压、活血化瘀治疗，出院医嘱继续保肾治疗等。后原告以医疗损害责任纠纷为由将被告诉至本院。本院在审理期间，经原告申请，西安市中级人民法院委托陕西佰美法医司法鉴定所对被告在对原告的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，该过错与原告的损害结果是否存在因果关系，以及过错参与度某某进行鉴定。陕西佰美法医司法鉴定所于2016年11月15日作出陕美法司【2016】临鉴字第1345号法医临床司法鉴定意见书，认为根据送检材料案情、病史及临床检查资料等记载，患方既往有左肾萎缩病史10余年，术前行双肾超声、CT、ECT及肾功等检查提示其左肾萎缩明确、肾功能不全，多次测量其血压高，院方以左肾萎缩，为无功能肾，已萎缩且伴有肾积水，行左肾切除术，具备手术指征，符合医疗规范；羟乙基淀粉禁忌症为少尿或无尿的肾衰患者，院方手术麻醉应用该药时并无禁忌症；贝那普利是一种治疗高血压的常用药，若长期使用该药物会造成肾脏损害，故对于孤独肾的患者应属禁忌，但本例仅术后使用一次，且在治疗剂量内，故与肾功能损害关系不明确；术前检查已提示左肾功能重度损害，右肾功能轻度损害，术后突然出现肾功能损害加重，经一般常规性治疗后，肾功能恢复正常，分析系术后应激性右肾功能障碍，属术后并发症，院方处理措施得当，符合医疗规范。综上，院方在对患者的诊疗过程中基本符合医疗规范，但仍存在不足之处：1、术前关于切除左肾后存在的风险告知不全面；2、手术时机选择欠佳，患者左肾萎缩10余年且合并高血压，全部肾功能长期以来由右肾代偿，随着年龄、身高、体重等增长，右肾负担不断加重，术前检查已提示肾功能不全，经术前讨论行左肾切除术，虽非手术禁忌症，但仍应考虑术前保肾治疗，择期在肾功能相对良好时再行手术治疗。本次手术作为一种刺激，也会在术后对患者造成一过性的慢性肾功能不全的急性加重；3、病历书写不规范，如将手术时间2014年7月17日记载为2014年7月16日，患方的住院号为156940，病理检查中将住院号记录为156900。据此，陕西佰美法医司法鉴定所认为被告对原告诊疗行为中存在过错，该过错行为与患方目前慢性肾功能不全的结果无因果关系，但与患方术后出现慢性肾功能不全急性加重有因果关系，建议院方承担患方术后在本院住院纠正肾功能治疗的费用。原告慢性肾功能不全系其自身疾病，不宜评定伤残等级及后期医疗费。原告为此花费鉴定费9600元。审理中，原告申请对被告诊疗行为是否存在过错、如果被告的诊疗行为存在过错，其过错与原告损害结果是否存在因果关系及原因力大小、是否尽到说明义务及是否取得原告或近亲属书面同意义务、伤残等级、后续治疗费进行鉴定。经西安市中级人民法院委托，陕西公正司法鉴定中心出具陕公正司鉴[2018]临鉴字医纠第34号，鉴定意见为：1、武警医院在对李某某的诊疗中存在术前诊断不明确、行左肾切除无手术指征、未达到预期治疗目的的过错；2、武警医院的医疗行为过错与因本次医疗所发生的相关费用有因果关系（完全原因力）；3、李某某左肾切除术后在七级伤残范畴。4、李某某治疗2年的后续医疗费预计14400元（2年后情况无法预测）。原告为此支付鉴定费9720元。武警医院对鉴定意见存在异议，陕西公正司法鉴定中心出具异议答复，答复如下：一、关于诊断与手术是否正确问题。武警医院在对李某某的诊疗中，根本上讲诊断是盲目的，引起高血压的根本原因至今尚不清楚，既不是所谓“右肾动脉狭窄”所致，也不是左肾萎缩所造成，那么所实施的“左肾切除”的治疗，未达到治疗目的，反使患者经受一次手术创伤，造成肉体的、精神的、经济上的损害，孰是孰非给患者无法交代。2、关于左肾切除术后伤残赔偿比例问题。鉴定机构根据委托机关的要求，对其伤残等级及后续医疗费进行评估，并未对应赔偿的比例做出明确界定，在此不做进一步解释。被告申请鉴定人出庭，鉴定人到庭接受质询后，被告申请对原告2014年7月16日在被告行“后腹腔镜下左肾切除术”病理切片进行鉴定，以明确原告左肾是否为无功能肾、“后腹腔镜下左肾切除术”与原告高血压之间的因果关系、如存在因果关系，原告高血压与“后腹腔镜下左肾切除术”原因力比例进行鉴定。经西安市中级人民法院委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心出具不予受理告知书，载明鉴定人认为该病例疑难、复杂，已超出本鉴定中心的业务能力，决定不予受理。后被告又申请对李某某伤残等级与被告诊疗之间的原因力进行鉴定，如存在因果关系，对李某某伤残等级与被告诊疗的原因力比例进行鉴定。以上事实，有上述列举证据及当事人陈述在卷佐证，并经当庭质证，足以认定。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告申请对原告2014年7月16日在被告行“后腹腔镜下左肾切除术”病理切片进行鉴定，以明确原告左肾是否为无功能肾、“后腹腔镜下左肾切除术”与原告高血压之间的因果关系、如存在因果关系，原告高血压与“后腹腔镜下左肾切除术”原因力比例进行鉴定，西安交通大学法医学司法鉴定中心出具不予受理告知书，载明鉴定人认为该病例疑难、复杂，已超出本鉴定中心的业务能力，决定不予受理，后被告又申请对李某某伤残等级与被告诊疗之间的原因力进行鉴定，如存在因果关系，对李某某伤残等级与被告诊疗的原因力比例进行鉴定，被告的此项鉴定申请不属于鉴定事项，与原告此前申请的鉴定及被告此前申请的鉴定具有相关性，故不予准许鉴定。被告未提交证据证明原告在其实施诊疗行为时的左肾为无功能肾，故本院对陕西公正司法鉴定中心出具的鉴定意见书予以认定，根据该鉴定意见书，武警医院在对李某某的诊疗中存在术前诊断不明确、行左肾切除无手术指征、未达到预期治疗目的的过错，武警医院的医疗行为过错与因本次医疗所发生的相关费用有因果关系（完全原因力），李某某左肾切除术后在七级伤残范畴，李某某治疗2年的后续医疗费预计14400元（2年后情况无法预测）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并结合原告的诉讼请求，原告在被告处住院治疗所产生的损失确定为：1、医疗费，原告自付12233.15元；2、住院伙食补助费，住院14天，每天30元，计420元；3、营养费，无医嘱，不予支持；4、护理费，住院14天，每天100元，计1400元；5、交通费，原告未提交证据，根据其就医经过酌定200元；6、伤残赔偿金，根据2018年陕西省城镇居民人均可支配收入标准计算为266552元（33319*20*40%）；7、后续治疗费14400元（2年内）；8、精神损害抚慰金1万元，以上损失共计305205.15元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告武警陕西总队医院（中国人民武装警察部队陕西省总队医院）于本判决生效后十日内向原告李某某支付各项费用共计305205.15元。二、驳回原告李某某其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5979元，由原告承担100元，被告承担5879元。鉴定费19320元，由原告承担8000元，由被告承担11320元。因原告已预交，被告应将所承担款项与上述款项一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。 审 判 长    朱      华人民陪审员    赵  俊  宏人民陪审员    许  小  玺 二〇一九年 十二 月 六 日  书  记 员    魏      艳