吉林省长春市朝阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0104民初6187号 原告：岳福忠，男，住长春市朝阳区。 委托诉讼代理人：曲跃，吉林创一律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张莹，吉林创一律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街****。 负责人：柳超。 委托诉讼代理人：孔巍，该公司职工。 被告：平安养老保险股份有限公司吉林分公司，，住所地长春市朝阳区人民大街4111兆丰国际大厦** 负责人：邓炜。 委托诉讼代理人：彭馨莹，该公司职工。 原告岳福忠与被告平安养老保险股份有限公司北京分公司、平安养老保险股份有限公司吉林分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人曲跃、张莹，被告平安养老保险股份有限公司北京分公司的委托诉讼代理人孔巍，被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司的委托诉讼代理人彭馨莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：诉讼请求一、判令被告1、被告2共同给付原告保险金200,000.00元；二、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年5月29日，中国邮政集团公司吉林省分公司作为投保单位与被告1签订的《人身保险合同》，向被告1为包括原告在内的12452名员工投保平安团体重大疾病保险，原告的保额为200,000.00元；保险期间2018年11月1日零时起至2019年10月31日24时止，保费合计人民币4,706,856.00元。保险条款第四条约定：在本合同有效期内，被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，被告1按其保险金额给付重大疾病保险金；二十一条约定：“医院”指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院，则指中华人民共和国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院；“重大疾病”指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。该条所列举的第（二）项为“急性心肌梗塞”。合同签订后，邮政吉林省分公司按合同约定支付了全部保费。2019年1月9日开始，原告感觉后背痛，13日、14日疼痛加重且伴胸闷，于14日17时许到吉林大学第一医院门诊诊治。医院做出的主要诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死，其他诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，Killipl级。医院当即要求原告住院治疗，为原告实施了“单根导管的冠状动脉造影术+冠状动脉药物涂层支架置入术”。2019年1月21日出院。原告认为，原告的情形符合保险条款约定的重大疾病“急性心肌梗塞”。原告出院后即提供了全部资料申请保险赔付，被告2受理了原告的申请，但却于2019年9月5日作出理赔批单，称“经本公司审核，您目前的身体状况未达到保险合同约定的重大疾病给付条件”，拒绝向原告给付保险金。原告认为，中国邮政集团公司吉林省作为投保人，原告作为被保险人，在投保时就认为对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病就是重大疾病，常人也都会认为急性心肌梗死属于重大疾病。这也符合投保人投保重大疾病的真实目的和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。在被告1提供的格式化合同文本中，被告作为保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病进行了限定。根据《保险法》第三十条规定，当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先，应当按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病；其次，对格式条款有两种以上解释的，应做出有利于被保险人和受益人的解释。本案的客观事实是，经符合保险条款约定的医院专科医生明确诊断，原告患急性心肌梗死，且医院也采取了治疗该疾病的手术治疗措施。这一事实证明，在保险期内，原告已经发生了属于一般人所理解的重大疾病，对被告1提供的格式条款应当做出有利于原告的解释。因此，保险条款约定的被告给付保险金的条件已经成就，被告应当按约定给付原告保险金。同时，因被告并未按照《保险法》第十七条第二款的规定对于保险合同中免除保险人责任的条款做出提示或者明确说明，故被告2所依据的保险合同第二十一条中免除被告赔偿责任的条款不产生效力。综上，被告1系合同义务人，应承担保险金的给付义务；被告2受理了原告的理赔申请，在理赔程序启动后作为理赔方做出了理赔决定书，其行为表明其为理赔的共同主体，故被告1、被告2应共同给付原告保险金。被告拒不给付原告保险金没有事实及法律依据。为维护合法权益，提起诉讼，请求依法判决。 被告平安养老保险股份有限公司北京分公司辩称，原告所患疾病不在保险合同约定的保险责任范围内，答辩人不应承担给付保险金的义务。本案中，中国邮政集团公司与平安养老保险股份有限公司于2019年2月15日签订总对总保险协议，即《中国邮政集团公司2019-2021年重大疾病保险合同和意外伤害保险协议》(以下简称《总对总协议)。《总对总协议》在第一条和第二条分别约定，投保人为甲方下属成员企业。保险人为乙方或乙方分支机构。重大疾病保险被保险人为吉林等15省/自治区/直辖市在甲方或其下属成员企业的从业人员。具体投保人数，以投保人实际需求并实际提供的清单人数为准。在《总对总协议》的基础上，中国邮政集团公司吉林省分公司作为投保人于2019年5月23日向答辩人提交投保单，答辩人于2019年5月29日向投保人签发的《人身保险合同》。《总对总协议》在第4.2.1条第1款和第2款分别约定，被保险人在观察期后初次发生并经乙方指定或认可的医疗机构确诊罹患合同规定的重大疾病，乙方按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病覆盖范围包括35种重大疾病（见附件1、附件2)。其中附件1是指中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《使用规范》)。《使用规范》第2.1条规定，保险公司将产品定名为重大疾病保险,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的六种疾病。急性心肌梗塞属于上述六种疾病之一。《使用规范》第3.1.2条对急性心肌梗塞作出如下定义：“急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现、例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”《总对总协议》以及《人身保险合同》均约定急性心肌梗塞应当适用《使用规范》中关于该疾病的定义。根据原告提交的《心电图报告》记载，原告分别于2019年1月15日、2019年1月16日、2019年1月18日共进行四次心电图检查,四次心电图报告诊断原告窦性心律正常或大致正常,未提示急性心肌梗塞。此外，原告未提交能够证明其在发病后90天左心室功能降低等证据。综上所述，原告所患疾病不符合《使用规范》对急性心肌梗塞的定义，因此原告所患疾病不构成《总对总协议》以及原告所称保险条款约定的重大疾病，其所患疾病不在约定的保险责任范围内，答辩人不应承担给付保险金的义务。在本案所涉保险合同范围内，重大疾病不是一个医学的术语,而是一个保险学的术语。《总对总协议》以及保险条款均采用《使用规范》对重大疾病、心肌梗塞作出定义，其作用在于明确保险合同项下答辩人的保险责任范围。《使用规范》由中国保险行业协会制定，不存在有利于保险人，或者有利于被保险人和受益人的情形。该条款亦未排除被保险人或者受益人依法享有的权利,在保险合同中合法有效。基于以上理由,答辩人请求人民法院判决驳回原告岳福忠要求答辩人给付保险金200,000.00元的诉讼请求；案件诉讼费用由原告承担。 被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司辩称，我公司并非本案所涉人身保险合同的主体，即不是本案的诉讼当事人，仅是为了投保人的方便，代为收取理赔材料，故请求法院驳回原告对我公司的诉讼请求。 经审理查明：2019年5月29日，中国邮政集团公司吉林省分公司作为投保单位与被告平安养老保险股份有限公司北京分公司签订的《人身保险合同》，向被告平安养老保险股份有限公司北京分公司为包括原告在内的12452名员工投保平安团体重大疾病保险，原告的保额为200,000.00元；保险期间2018年11月1日零时起至2019年10月31日24时止，保费合计人民币4,706,856.00元。保险条款第四条约定：在本合同有效期内，被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，被告平安养老保险股份有限公司北京分公司按其保险金额给付重大疾病保险金；二十一条约定：“医院”指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院，则指中华人民共和国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院；“重大疾病”指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。该条所列举的第（二）项为“急性心肌梗塞”。合同签订后，邮政吉林省分公司按合同约定支付了全部保费。2019年1月9日开始，原告感觉后背痛，13日、14日疼痛加重且伴胸闷，于14日17时许到吉林大学第一医院门诊诊治。医院做出的诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死，其他诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，Killipl级。医院当即要求原告住院治疗，为原告实施了“单根导管的冠状动脉造影术+冠状动脉药物涂层支架置入术”。2019年1月21日出院。原告认为，原告的情形符合保险条款约定的重大疾病“急性心肌梗塞”。原告出院后即提供了全部资料申请保险赔付，被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司受理了原告的申请，于2019年9月5日作出理赔批单，称“经本公司审核，您目前的身体状况未达到保险合同约定的重大疾病给付条件”，拒绝向原告给付保险金。被告平安养老保险股份有限公司北京分公司认为，根据《使用规范》第3.1.2条对急性心肌梗塞作出如下定义：“急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现、例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”《总对总协议》以及《人身保险合同》均约定急性心肌梗塞应当适用《使用规范》中关于该疾病的定义，并且双方保险合同也对此进行了约定。根据原告提交的《心电图报告》记载，原告分别于2019年1月15日、2019年1月16日、2019年1月18日共进行四次心电图检查,四次心电图报告诊断原告窦性心律正常或大致正常,未提示急性心肌梗塞。因此不同意向被告赔偿，故发生争执，原告起诉至本院。 本院认为：2019年1月9日开始，原告感觉后背痛，13日、14日疼痛加重且伴胸闷，于14日17时许到吉林大学第一医院门诊诊治。医院做出的诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死，其他诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，Killipl级。医院当即要求原告住院治疗，为原告实施了“单根导管的冠状动脉造影术+冠状动脉药物涂层支架置入术”。该种情况已经满足双方在合同中约定的心肌梗死的理赔初步条件。原告是投保人的职工，并没有参加关于双方的保险合同的签订、以及条款的商榷和解释活动。投保人作为普通人，对“重大疾病”的通常理解则是指病情严重、费用较大、严重影响患者本人身体健康及家庭生活的疾病。在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定，认为重大疾病仅指被保险人初次发生符合保险合同文本中明确列举的由中国保险行业协会与中国医师协会制定的规范定义的疾病。根据相关法律规定，当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先应按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义释义，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病；其次，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。原告被诊断为心急梗死，并进行了支架置入手术，应属于一般人所理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病的真实目的和社会普通人对重大疾病保险的合理期待，被告应当予以赔偿。由于在原告启动理赔程序时，被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司受理了原告的申请，并且接受材料，因此原告主张其共同承担理赔义务并无不当。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条、第六十六条的规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司北京分公司在本判决生效后立即赔付原告岳福忠保险金200,000.00元 二、被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司对以上保险金承担共同赔付义务。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 案件受理费2,150.00元，由被告平安养老保险股份有限公司北京分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审判员  江佰彦 二〇一九年十二月二十七日 书记员  张海双