成都市武侯区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0107民初10770号 原告：曾学敏，女，1982年6月27日出生，汉族，住成都市双流区。 委托诉讼代理人：王玉婷，四川烨律律师事务所律师。 被告：成都武侯焕颜医疗美容门诊部有限责任公司，住所地成都市武侯区盛丰路******附**。 法定代表人：陈涛。 委托诉讼代理人：黄海坤，四川恒和信律师事务所律师。 委托诉讼代理人：付璟玉，四川恒和信律师事务所律师。 原告曾学敏诉被告成都武侯焕颜医疗美容门诊部有限责任公司（以下简称焕颜公司）医疗服务合同纠纷一案，本院受理后,依法组成合议庭,于2019年12月10日公开开庭进行了审理。原告曾学敏及其委托诉讼代理人王玉婷，被告焕颜公司的委托诉讼代理人付璟玉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 曾学敏向本院提出诉讼请求：判令焕颜公司立即向曾学敏支付各项赔偿费合计268521.8元（其中，医疗费3321.8元、三倍赔偿费用114000元、误工费130200元、精神损害抚慰金10000元、交通费1000元、后续医疗费10000元）。事实及理由：2017年8月8日曾学敏与焕颜公司就焕颜公司为曾学敏摘除鼻假体并进行修复性隆鼻事宜达成一致，焕颜公司承诺术后一周正常工作，随后曾学敏向焕颜公司支付了摘除鼻假体及修复性隆鼻手术费用合计38000元。2017年8月11日，焕颜公司通过手术摘除了曾学敏原植入的鼻假体并进行了修复性隆鼻手术。术后曾学敏鼻体出现红肿，焕颜公司以系假体植入过高为由于2017年10月16日为曾学敏进行了第二次手术，两次手术后曾学敏拆除纱布时均发现植入的鼻假体存在歪斜并伴有感染。经过焕颜医院检查后，焕颜医院称是由于曾学敏的特殊体质造成并建议曾学敏摘除假体并重新植入。2018年1月曾学敏遵从焕颜医院医生的建议在焕颜医院进行了假体摘除手术。整个医疗服务过程中焕颜医院均未向曾学敏出具主治医生的资格证书且双方发生纠纷后曾学敏多次要求焕颜公司提供手术病历资料并协商赔偿事宜，焕颜医院均予以拒绝。曾学敏长期从事平面模特职业，焕颜医院的行为严重影响了曾学敏的正常工作与生活并造成曾学敏心理上的严重影响。故曾学敏为维护合法权益，诉至人民法院。 焕颜公司答辩称，1.我司具有从事医疗美容外科的资质，手术主诊医生具有职业医师资质，手术过程符合美容手术的规范，所植入的鼻假体也是从正规厂商购买的，答辩人不存在欺诈行为，也不存在医疗过错；2.本案不适用《消费者权益保护法》定义的生活消费范畴，不适用该法三倍赔偿规定；我司不存在侵权行为，曾学敏主张的误工费、精神损害赔偿、交通费、后续治疗费并无依据。综上，请求人民法院驳回曾学敏的诉讼请求。 经审理查明:焕颜公司持有成都市武侯区行政审批局颁发的医疗机构执业许可证，诊疗科目记载为“医疗美容科；美容外科；美容牙科；美容皮肤科******其他许可信息详见副本”，有效期自2017年1月25日至2022年1月24日。 2017年8月11日，曾学敏到焕颜医院进行隆鼻手术。焕颜医院在对曾学敏进行一系列隆鼻手术前的检查后，曾学敏签署了《手术知情同意书（告知）书》。该告知书内容摘录如下“8、整形美容手术采用硅橡胶等组织代用品时，可能出现排异反应，属体质所致，术前难以预料，与手术本身无关。若发生，可致红肿、渗液甚至破溃，应及时就医，尽快治疗，直至取出。本院可免费处理，但不退回原手术费用”，“二、特别提示……5.再次手术调整的可能”。《焕颜医疗整形美容麻醉及镇痛知情同意书》记载手术名称为：综合隆鼻+假体隆胸，其中并未对麻醉方法和术后是否进行镇痛治疗进行选择。曾学敏未对前述同意书进行签字确认，麻醉医师签名难以准确辨认。《手术护理记录单》记载：“2017.8.11”对曾学敏进行了“综合隆鼻+假体隆胸”手术，术前诊断：鼻部、胸部形态不佳，麻醉方式为：全麻，并无手术主刀医生和麻醉医师的签名，巡回护士：郑丹、何徐双。《手术护理记录单》记载的术中情况仅为：时间“14:30”，药名、用法、用量“利多卡因12支、肾上腺素2支、罗哌3支”，反应“无”，签名“何徐双”。 2018年1月3日，曾学敏至焕颜公司门诊检查，记录单显示“曾学敏，女，35岁。主诉：鼻假体隆鼻术后。查体:神志清，精神可，生命体征平稳，皮肤弹性尚可，未见破溃等。诊断：假体隆鼻术后。诊疗计划：1.完善相关检查，血常规、凝血四项等。2.拟定于2018年1月3日在局麻下行假体隆鼻术后假体取出手术。3.术后保持伤口清洁，术后7天拆线。4.不适随诊。医师签字:李洋。2018年1月3日” 据《护理记录》显示:曾学敏，女，35岁。手术日期:2018.1.3。术前诊断:假体隆鼻术后。手术名称:假体隆鼻术后假体取出。手术主刀:李洋。麻醉医师:李洋。麻醉方式:局麻。巡回护士:肖晓利。术中情况:时间“11:25”，药名、用法、用量“罗哌一支、利多卡因二支、肾上腺素0.3ml”，反应“无”，签名“肖骁利”。 取鼻假体术后注意事项：“一、一周内切口部位避免沾水;二、术后静脉使用抗生素3天;三、术后5天去除鼻背固定材料及胶布;四、术后7天请到我院拆线，以便主治医师复查;五、最好避免戴框架眼镜，不要拧，推碰鼻梁;六、术后一月内进食清淡易消化食物，忌烟酒、色素含量高、辛辣刺激性食物、避免桑拿;七、必须遵守医师其他所有书面或口头医嘱；八、拆线日期:2018年1月10日。我已清楚并理解上述内容。”阅后签名:曾学敏。2018年1月3日。 曾学敏在诉讼中申请对焕颜医院在本次医疗行为中是否有过错及过错程度、焕颜公司诊疗行为与曾学敏损害后果之间的因果关系进行鉴定。四川中信司法鉴定中心接到本院委托后，使用比例尺、钢直尺、照相机等，按照《法医临床检验规范》(SF/ZJD0103003-2011)，《四川省医疗侵权损害司法鉴定指南》等对被鉴定人进行法医临床学检验及鉴定。中信司鉴中心[2019]临鉴字第996号《四川中信司法鉴定中心法医临床学鉴定意见书》分析说明和鉴定意见如下：“五、分析说明。根据委托人提供的现有材料，包括病史等，结合陈述意见会陈述意见及本中心鉴定人检验所见，综合分析如下：(一)关于基本医疗过程；据提供资料，曾学敏于2017年08月11日在成都武侯焕颜医疗美容门诊部求诊，并于当天在全麻下行了“综合隆鼻+假体隆胸术”，术后发现鼻部红肿，后自诉出现假体外露，于2018年01月03日在成都武侯焕颜医疗美容门诊部行了鼻部假体取出术。(二)医疗过错的认定；1.鼻部软组织分为皮肤、表浅脂肪、肌肉及其筋膜、深脂肪(疏松组织)、骨膜及软骨膜五层。隆鼻术时假体置入理想的层次是鼻背筋膜下疏松组织层与骨膜之间(即骨膜表面)，在鼻根部可少许植入在额骨鼻突的骨膜下。隆鼻术后假体外露的常见原因为:假体雕刻经验不足、假体植入的空间不够及层次不对、感染、切口缝合不佳、排异反应等原因。本次法医临床检查发现曾学敏鼻尖部至右侧鼻翼大软骨外侧角处见瘢痕形成，结合送检资料和陈述意见会陈述意见，提示其曾存在隆鼻术术后假体外露。但是，隆鼻术后假体外露的原因较多，因没有提供两次手术(假体植入手术及假体取出手术的手术记录)，无法了解假体雕刻情况、假体植入的组织层次，故不能从医疗角度判断诊疗行为与假体外露之间的因果关系。2.据提供的送检资料，成都武侯焕颜医疗美容门诊部以下病历资料不符合《病历书写基本规范》及相关规范要求:1)2017年08月11日及2018年01月03日均未见相应手术记录;2)2017年08月11日手术护理记录中未记录手术医生，无法确认施术者，亦未记录麻醉医师；3)2017年08月11日实施的麻醉方式为全身麻醉，但未见麻醉记录；4)2017年08月11日签署的麻醉同意书中记载，麻醉医师为“江伟抬(手写不清)”，未查见该麻醉医师的相关资格证书;5)2017年08月11日手术知情同意书中未载明手术名称;6)2017年08月11日麻醉知情同意书未载明麻醉方式。六、鉴定意见。因缺乏手术记录，故无法基于医疗角度判断成都武侯焕颜医疗美容门诊部有限责任公司的诊疗行为与曾学敏的鼻部假体外露之间的因果关系；另，该机构书写的病历，多处不符合《病历书写基本规范》的要求。请法庭综合裁定。” 焕颜公司提供了周建林等医护人员的资格证明，并提供了鼻假体厂商信息和资质证明，拟证明其在医疗行为中不存在过错。焕颜医院同时提供了曾学敏与焕颜医院客服的微信聊天记录，拟证明曾学敏鼻部出现红肿问题后经焕颜公司多次要求仍拖延不到公司复查、不配合治疗，拖延了病情。曾学敏提供了聊天记录等拟证明焕颜医院一直无法确诊鼻子红肿的原因，提供的复诊医师水平无法达到曾学敏的要求。2017年10月16日，曾学敏称到焕颜公司门诊进行了检查，焕颜公司称当日仅进行外部调整处理，但曾学敏称进行了手术调整，现并无证据证明当日门诊进行了手术。 曾学敏共计支付焕颜公司医疗服务费用100000元，其中隆鼻手术费用计38000元。根据焕颜公司2017年8月8日与曾学敏签订的《消费返利协议》，焕颜公司按照消费额25%的比例共计向曾学敏支付第一笔返利及其他费用28019.28元，焕颜公司主张按照比例计算隆鼻手术部分的返利为10647.33元（28019.28元×0.38）。曾学敏因本次医疗服务贷款100000元，认可焕颜公司代其还款三期借款，共计28019.28元。对于前述代还款，曾学敏称无法确认对应隆鼻手术。对于隆鼻手术部分的返利按照合同计算为9500元（38000元×25%），鉴于焕颜公司无法说明超过25%比例部分款项的性质，本院对于返利部分按合同约定的25%予以扣除。故，焕颜公司实际收取的隆鼻手术费用计算为28500元。 曾学敏提交了成都市天府新区华阳社区卫生服务中心门诊票据四张、检验报告单一张、注射单一张、服务收费清单一张，金额共计108.9元。此外还有医保账户消费记录金额共计3112.94元。焕颜公司对上述票据记录与本案的关联性不予认可。此外，曾学敏还提交了SK模特微信公众号截屏，拟证明曾学敏系平面模特，从事特殊职业，因本案手术产生的鼻头红肿产生误工费。 以上事实有中信司鉴中心[2019]临鉴字第996号《司法鉴定意见书》、《消费返利协议》、医疗机构执业许可证、国家卫生健康委员会网站截图、门诊记录、病历资料、微信聊天记录、上海银行业务回单、医保余额查询截屏、检查报告单、收费单、注射单、门诊发票、微信截图、银行流水、收费单等证据及当事人的庭审陈述收集在案予以佐证。 本院认为，本案中曾学敏支付一定的医疗服务费用，焕颜公司为曾学敏提供医学美容服务，双方形成医疗服务合同关系。在本案合同履行过程中，由于隆鼻手术造成了曾学敏一定程度的容貌损伤，导致侵权和违约责任竞合。现曾学敏以侵权行为导致损害后果为由提起诉讼，选择侵权责任作为主张依据。本案系医疗损害责任纠纷。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，经鉴定，焕颜公司在本次医疗服务过程中留存的病历资料不符合《病历书写基本规范》及相关规范要求，缺乏手术记录，麻醉师资质不明，推定焕颜公司具有过错。因缺乏符合规范的手术记录导致鉴定机构无法明确焕颜公司过错与曾学敏出现鼻部假体外露后果之间的因果关系。现焕颜公司未能证明该过错与曾学敏损失不具有因果关系，焕颜公司应赔偿曾学敏相应损失。鉴于医学美容区别于日常生活消费，该损失赔偿不适用《中华人民共和国消费者权益保护法》三倍赔偿的规定。曾学敏因本案隆鼻手术实际花费28500元，医疗费108.9元。医保账户消费记录无法核实与本案的关联性，曾学敏应承担证明不力的后果。医疗费的产生时间、治疗内容具备合理性，相应单据反映的检查内容与本案具备关联性，故本院对曾学敏的医疗费损失赔偿主张在28608.9元（28500元+108.9元）范围内予以支持。曾学敏未能提供与SK平台的劳动合同或合作协议等，不能明确其长期以平面模特为业，也不能证明其实际发生误工损失。其误工损失缺乏计算依据，本院不予支持。交通费部分酌情支持300元。后续医疗费缺乏依据和计算标准，本院不予支持。若后续实际产生后续医疗费，曾学敏可另行向焕颜公司主张。鉴于曾学敏鼻部出现瘢痕组织，对容貌造成一定影响，本院对曾学敏主张的精神损失费酌情在2000元范围内予以支持。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告成都武侯焕颜医疗美容门诊部有限责任公司于本判决生效之日起十日内向原告曾学敏赔偿医疗费损失28608.9元、交通费损失300元，并支付精神损失费2000元； 二、驳回原告曾学敏的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5328元，鉴定费8000元，合计13328元，由原告曾学敏负担4714.71元，由被告成都武侯焕颜医疗美容门诊部有限责任公司负担8613.29元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  欧阳静 人民陪审员  雷文慧 人民陪审员  蒋裔鸣 二〇一九年十二月一日 书 记 员  李舒驹