翁牛特旗人民法院民事判决书（2019）内0426民初4148号原告:张某，男，1967年12月3日出生，住内蒙古赤峰市。委托诉讼代理人：刘某，内蒙古紫城律师事务所律师。被告:中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，统一社会信用代码：91150400670670659082U,住所地:内蒙古赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体(金石矿业广场)**楼****。负责人：赵某，系经理。委托诉讼代理人：万某，北京市炜衡（呼和浩特）律师事务所律师。原告张某与被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张某的委托诉讼代理人刘某、被告保险公司的委托诉讼代理人万某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张某向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即给付重大疾病保险金100000.00元；2、要求被告继续履行2016年7月16日签订的《平安智悦人生终身寿险(万能型)840》保险合同，并豁免《平安智悦人生终身寿险(万能型)840》保险合同续期保险费；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年7月份，被告的业务员向原告推销平安智悦人生终身寿险(万能型)及平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险等保险产品，经被告业务员不断游说、宣传，如果患有疾病，就能够获得100000.00元的保险金并豁免后期保费，于是原告向被告交纳了7000.00元的保险费，此后原告方就一直在合同履行地翁牛特旗乌丹镇续交保险费。2019年3月7日，原告因病入住赤峰学院附属医院治疗，经诊断患双肾结石、肾盂积水伴有输尿管肾盂连接梗阻等疾病，原告于2019年3月15日出院。2019年3月26日，原告又前往天津医科大学第二医院住院治疗，2019年4月16日出院，后又在该医院住院治疗。2019年7月1日，原告入住翁牛特旗医院住院治疗，主要诊断为左肾重度积水，其他诊断为左肾结石，右肾结石经皮肾镜取石术后等，原告在翁牛特旗医院进行了左肾切除术，在病情稳定后于2019年7月12日出院。此后原告要求被告理赔，但被告以种种理由推托，故诉至法院。保险公司辩称，原告所患疾病不在保险责任约定的重大疾病范围内，被告无需承担保险金给付和保费豁免责任。按照智悦重疾和无忧豁免C加险种保险条款中关于保险责任的约定，关于肾脏类的疾病，只有“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”和“严重肾髓质囊性病”才属于应给付保险金和豁免保险费的“重大疾病”。原告所患肾结石、肾积水等疾病，并不属于保险责任中约定的“重大疾病”，被告无需承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事双方进行了证据交换和质证。原告提交如下证据：1、保险合同1份。证明2016年7月16日原告在被告处投保了智悦人生、智悦重疾、无忧豁免C加等保险，约定了保险责任等相关内容。被告保险公司经质证对真实性、合法性、关联性予以认可，认为根据保险合同第81至86页记载的内容可以看出，原告张某对本保险合同中保险条款、保险责任已阅读理解并同意遵守。2、住院病历4份、诊断书2份、病情证明书1份。证明在2019年3月至7月期间，原告分别在赤峰学院附属医院、天津医科大学第二医院、翁牛特旗医院住院治疗的情况。原告被诊断为右肾结石，左肾重度积水并进行了左肾切除手术，原告所患疾病属于保险合同所约定的重大疾病中的终末期肾病，应属理赔范围。被告保险公司质证认为对真实性予以认可，对关联性及所要证明的问题不予认可。病历中记载的疾病并不属于保险合同中约定的终末期肾病，病历中也没有认何专科医生确认原告患有终末期肾病，保险合同对终末期肾病，也就是传统所说的肾功能衰竭尿毒症做了解释，是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，原告的病历中并没有体现原告所患疾病符合该约定和释义。被告保险公司提交如下证据：1、《人身保险投保书》1份、《人身保险（个险渠道）投保提示书》1份、客服回访录音及录音整理材料1份。证明原告于2016年7月15日在被告处投保了人身保险，投保险种包括智悦重疾、无忧豁免C加等险种。原告投保时，被告已对所投保产品条款进行了说明，原告书面确认了解产品特点，对产品条款已认真阅读、理解并同意遵守。原告在被告客服进行回访时明确表示对保险责任、保什么不保什么已了解。原告张某质证认为对《人身保险投保书》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》所要证明的问题有异议，投保书及投保提示书上面的签字不是张某亲笔所签，不能证实在投保时保险公司已经就相关条款对投保人进行了详细解释说明。投保书中关于投保人签字的部分是由投保人在制式的合同上对照已有的内容进行抄写，不能体现投保人的真实意思。投保书中注明的投保人阅读的所谓产品说明书在合同和投保书中均未体现，该产品说明书是对重大疾病的释义还是对责任免除条款的说明无法确认。上述文件内容项目繁多，不具有单一的告知书性质，仍是被告提供的提前拟制好的格式文件，不容易引起投保人的注意，综合以上几点，该组证据无法证实被告的证明目的。对于电话回访录音该份证据，从录音的内容来看，原告按照业务员的要求不管什么问题都回答“是”，原告甚至都没有听清业务员在电话中说的内容以及意思，只是机械的回答“是”，该录音亦证实不了被告要证明的问题。2、《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C，加强版)保险条款》。证明被告保险公司在保险合同中对重大疾病进行了列举并释义，原告所患疾病不属于保险责任范围内的疾病，保险公司不承担任何责任。原告张某质证认为对证据真实性无异议，对证明的问题有异议。在投保时保险公司的业务人员没有就上述条款对投保人进行详细的解释说明，也没有就相关免责条款进行任何提示告知。原告所患疾病属于保险合同中所列的重大疾病中终末期肾病的范围，该保险合同将终末期肾病进行了限定性解释，是典型的限责条款，对于限责条款，应对投保人进行特别提示及解释说明，否则不发生法律效力，故被告所要证明的问题不能成立。经审查，本院认为原告提交的上述证据，具备证据的客观性、合法性、关联性特征，能够证明其所主张的事实，为有效证据，本院予以采信。被告保险公司提交的证据不能证明其免除保险责任的主张，本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年7月16日，原告张某与被告保险公司签订了《平安智悦人生终身寿险(万能型)840》保险合同（以下称主险合同），并附加投保了《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险》（以下称重大疾病险）及《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C，加强版)》（以下称无忧豁免险）。其中主险合同保险期间为终身，保险金额为150000.00元，保险费每年7000.00元。重大疾病保险保险期间为终身，保险金额为100000.00元，无忧豁免险保险期间为14年，被保险人为张某，合同签订后，张某依合同约定交纳了保险费。重大疾病保险条款1.2条保险责任约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。同时该条约定提供保障的重大疾病共有45种，包含终末期肾病（或慢性肾功能衰竭尿毒症期）。保险条款第2.1条责任免除约定，因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，保险公司不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶机动车；（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述情形，本附加险合同终止。第6条重大疾病释义中对终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）进行了释义，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。无忧豁免险保险条款第1.1条约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。该保险条款中关于保险责任免除及终末期肾病的释义与重大疾病保险条款约定内容一致。2019年3月7日，原告因病入住赤峰学院附属医院治疗，经诊断患有右肾结石、肾盂积水伴有输尿管肾盂连接处梗阻等疾病，原告于2019年3月15日出院。2019年3月26日原告又前往天津医科大学第二医院住院治疗，2019年4月16日出院，后又在该医院住院治疗数日。2019年7月1日，原告入住翁牛特旗医院住院治疗，主要诊断为左肾重度积水，左肾结石，右肾结石经皮肾镜取石术后等，并进行了左肾切除术，于2019年7月12日出院。后原告要求被告理赔，被告保险公司予以拒绝，原告诉至本院。本院认为，原告张某与被告保险公司签订的人身保险合同意思表示真实，内容不违反法律、法规强制性规定，为有效合同。本案中，原告张某在投保二年后被诊断患有肾病，并进行了左肾切除手术，应视为被保险人张某患有保险合同约定的重大疾病，被告保险公司应依据合同约定，按基本保险金额给付重大疾病保险金。保险公司辩称，张某所患疾病非合同约定的终末期肾病，且没有进行至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，应为一般性肾病，不应支付保险金。但依据庭审查明的情况，投保人在办理保险手续时，保险人并没有就保险条款向投保人尽详尽的说明和告知义务，且对该终末期肾病的医学解释已超过一般投保人理解范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，保险人与投保人、被保险人或者受益人就条款约定的事项存在争议时，应作出有利于被保险人的解释，应认定张某所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范畴。同时，依据保险合同条款约定，本案不存在保险公司不承担给付重大疾病保险金责任免除事由，故保险公司应依据保险合同约定赔付原告重大疾病保险金100000.00元，同时根据无忧豁免险保险合同约定，自2019年7月起豁免主险合同的续期保险费，被告保险公司有关不承担赔付责任的抗辩意见，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告张某重大疾病保险金100000.00元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司继续履行与原告张某于2016年7月16日签订的《平安智悦人生终身寿险(万能型)840》保险合同，并自2019年7月起豁免该保险合同的续期保险费。案件受理费2300.00元，减半收取1150.00元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 张浩 二○一九年十二月六日书记员 仲丽附：本判决适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。