山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁01民终10886号上诉人（原审原告）：邓某某，男，1989年9月10日出生，汉族，住山东省聊城市。委托诉讼代理人：郭冰，聊城东昌援众法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）:中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地山东省济南市。法定代表人：李森，总经理。委托诉讼代理人：马冬艳，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司，住所地山东省济南市。法定代表人：李永欣，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：李伟伟，北京市京师（德州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：丰召辉，北京市京师（德州）律师事务所律师。上诉人邓某某因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋人保济南支公司）、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初2406号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。邓某某上诉请求：1.撤销一审判决，改判太平洋人保济南支公司赔偿邓某某医疗费、住院津贴、误工费、伤残赔偿金共计257775.81元；2.本案一、二审诉讼费由太平洋人保济南支公司承担。事实和理由：邓某某系由聊城市景泰劳务派遣有限公司（以下简称景泰公司）派遣到聊城市日通钢管有限公司工作。景泰公司与华劳公司签有《工伤伞》服务合作协议，约定由华劳公司向太平洋人保济南支公司为邓某某投保团体意外伤害保险，邓某某是被保险人。2017年10月29日凌晨，邓某某在工作中受伤，后被送往医院治疗，并及时向太平洋人保济南支公司申报了理赔等手续，太平洋人保济南支公司于2018年6月5日委托山东荣军总院为邓某某做伤残鉴定等手续，鉴定结论邓某某为八级伤残。本案邓某某是在工作期间受伤，并且保险合同中也未明确约定被保险人出现意外时必须有行政部门出具的工伤认定书等手续，保险合同中约定事故性质和所需理赔单证一览表中也未约定需要被保险人提供工伤认定等材料。一审法院认定邓某某受伤为非工伤，属于认定事实不清，适用法律错误。太平洋人保济南支公司辩称，一审判决的赔付比例虽然不当，但认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回邓某某的诉讼请求。（一）本案投保人在投保时未曾提出过任何需要太平洋人保济南支公司承保医疗费、住院津贴、误工费的要求，经太平洋人保济南支公司核保后的保单更不包含对此类费用的保险责任。根据保单、投保单及保险条款组成的本案保险合同，太平洋人保济南支公司的理赔范围为意外伤害导致的工伤或非工伤残疾及身故，其中非工伤意外伤害保额明确约定为20万元，医疗费、误工费、住院津贴均不属于本案保险合同承保和理赔范围。基于合同相对性等法律基本原则，任何案外人之间达成的对于医疗费、误工费、住院津贴予以赔偿的协议，不应约束太平洋人保济南支公司。邓某某如有此类权利，应向其合同相对方主张。（二）工伤有严格法律界定的概念，不是以是否“工作中受伤”来区分。根据《工伤保险条例》规定，工伤应经社会保险行政部门认定。况且，谁主张谁举证，邓某某主张按照工伤保额理赔，应当举证已经有权机关认定了工伤。邓某某放弃自己申请工伤认定的权利，应承担不利后果。（三）根据邓某某在本案中的诉讼请求计算方式以及邓某某代理人在其他同类案件中的诉讼请求计算方式，邓某某一方认可的八级伤残的赔付比例为20%，应得的理赔款应为：非工伤保额20万乘以20%即4万元。一审法院在邓某某未举证工伤认定的情况下，按照非工伤保额计算并无不当，但按照30%比例计算没有依据。综上，邓某某的上诉请求无事实和法律依据，请求二审法院予以驳回。华劳公司述称，本案中华劳公司不应承担任何责任。邓某某向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令太平洋人保济南支公司、华劳公司赔偿邓某某医疗费、住院津贴、误工费、残疾赔偿金共计257775.81元；2.本案诉讼费由太平洋人保济南支公司、华劳公司承担。一审法院认定事实：华劳公司在太平洋人保济南支公司投保，太平洋人保济南支公司出具团体人身保险保险单，保险单载明：险种名称为（2008）团体意外伤害保险（意外残疾保险金），投保人数为58530人，保险金额为4660800万元；保险期间为自2017年10月1日0时起至2017年10月31日24时止；特别约定：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布(保监发〔2014〕6号)的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款中不再附该标准全文。1.本合同评残标准按照GB/t16180-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准）非工伤意外伤害保险金额20万；2.理赔时，以加盖投保单位公章的纸质被保险人清单为准。除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。华劳公司向太平洋人保济南支公司提供了被保险人清单，清单中包含邓某某的名字及邓某某在调试料槽时衣服搅进了机器，导致左肱骨骨折等伤情，被送往鲁西骨科医院诊治，2017年10月29日至2018年3月11日住院治疗，共花费医疗费76495.84元。2018年6月5日，太平洋人保济南支公司委托山东荣军总院伤残司法鉴定中心对邓某某残疾程度进行鉴定，鉴定意见为邓某某为八级职工工伤残疾。邓某某要求太平洋人保济南支公司进行保险理赔遭拒。一审法院认为，华劳公司与太平洋人保济南支公司签订的团体人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同成立并合法有效。邓某某作为华劳公司投保的被保险人之一，在保险期间内发生保险事故，太平洋人保济南支公司应当按约履行理赔义务。关于太平洋人保济南支公司辩称投保人涉嫌非法经营商业保险存在犯罪嫌疑的问题，未向一审法院提供相应的证据，无事实根据和法律根据，一审法院不予支持。关于太平洋人保济南支公司辩称投保人与被保险人均隐瞒真实的劳动关系，保险合同无效的问题，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中邓某某提交了保险单及包含邓某某名字及邓某某向投保人华劳公司提供身份信息为其投保团体险，应当视为同意投保人为其订立保险合同，故投保人华劳公司与邓某某之间具有保险利益，一审法院对太平洋人保济南支公司的辩解理由不予采纳。关于太平洋人保济南支公司辩称投保人未如实告知有关被保险人职业分类的问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，太平洋人保济南支公司未提交证据证明已将该保险合同以及职业分类表交付邓某某，亦未提交证据证明已将保险合同中免责条款的相关内容向邓某某尽到了提示和明确说明义务，故对太平洋人保济南支公司的辩解理由一审法院不予支持。关于邓某某诉请太平洋人保济南支公司赔偿医疗费、住院津贴、误工费的问题，因邓某某未提交证据证明其投保了相应的医疗险种，故一审法院对邓某某的诉讼请求不予支持。关于邓某某诉请太平洋人保济南支公司赔偿残疾保险金数额的问题，邓某某经山东荣军总院伤残司法鉴定中心鉴定为八级职工工伤残疾，但未向一审法院提交其伤情认定为工伤的依据，且保单中特别约定，非工伤意外伤害保险金额为20万，故根据《保险合同》第2.3条有关《人身保险伤残评定标准》的赔偿比例约定，太平洋人保济南支公司应当赔偿邓某某意外残疾保险金20万×30%﹦6万。关于邓某某要求华劳公司承担赔偿邓某某的医疗费、住院津贴、误工费、残疾赔偿金的问题，因邓某某并未提交证明华劳公司承担责任的证据，故一审法院对邓某某的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、太平洋人保济南支公司向邓某某支付保险意外残疾保险金6万元，于判决生效之日起十日内履行完毕。二、驳回邓某某的其他诉讼请求。案件受理费5170元，由太平洋人保济南支公司负担。本案二审过程中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋人保济南支公司提交以下证据：证据一，团体人身保险投保单、民事起诉状、开庭传票一宗，拟证明本案投保人没有医疗费用、误工费等费用的投保要求，结合保监会批准的（2008）团意险条款，能够证明医疗费、误工费、住院津贴不属于本案保险合同承保和理赔范围。证据二，认定工伤决定书、民事起诉状、开庭传票各一份，拟证明经过社会保险行政部门认定的工伤后，才能以工伤保额理赔。邓某某未认定工伤，是其自行放弃自己申请工伤认定的权利。根据《工伤保险条例》第十七条和谁主张谁举证的证据规则，未经社会保险行政部门认定为工伤，应由邓某某来承担不利后果。邓某某质证称，对证据一的真实性有异议，系复印件，不符合证据形式要件。对证据二的真实性有异议，系复印件，不符合证据形式要件。涉案保险合同条款没有明确约定被保险人受伤后要经过社会保险行政部门认定的工伤认定书来证明工伤的事实，而一审法院也不能必然地认定非工伤的赔偿标准。华劳公司质证称，上述证据均系复印件，不符合证据形式要件，上述证据中的投保单与本案的投保单没有关联性。本院认为，因上述证据均为复印件，且邓某某与华劳公司均不认可，故本院不予采纳。华劳公司提交其与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订的《保险合作协议》一份，拟证明双方就该协议内容同景泰公司与华劳公司签订的《工伤伞》服务合作协议内容一致，两份合同均约定了医疗费、住院津贴、误工费的投保事宜，且该协议是中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司与华劳公司签订的，太平洋人保济南支公司作为省公司的分公司，应当将该协议作为保险合同的一部分。经质证，邓某某对该协议真实性不持异议。太平洋人保济南支公司对该协议真实性也不持异议，但认为该协议的双方主体是华劳公司和国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司，而非本案当事人太平洋人保济南支公司，故对太平洋人保济南支公司不具有拘束力。本院认为，各方当事人对该证据真实性均不持异议，该证据与本案待证事实具有关联性，本院对该证据予以采纳。该证据证明，华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司曾约定预为邓某某等人购买保险，险种包括：意外伤害险、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险。对该事实本院予以确认。本院另查明，上述《保险合作协议》签订后，华劳公司为邓某某等人向太平洋人保济南支公司投保，根据邓某某提交的本案现有证据，仅能认定华劳公司投保了意外伤害险，无证据证实其按照《保险合作协议》的约定投保了意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险。另，山东荣军总医院伤残司法鉴定中心出具的《关于邓某某保险残疾鉴定意见书》鉴定结论载明：邓某某左上肢绞伤，伤残等级综合评定为职工工伤八级伤残。二审中，邓某某明确其主张的257775.81元索赔总额中，包括八级伤残赔偿金16万、医疗费76495.81元、住院期间误工费13300元、住院津贴7980元。涉案团体人身保险保险单载明意外残疾保险金额为46608000000，被保险人人数58530，人均保险金额为796310元。经审理本院认定，一审判决对邓某某是否构成涉案保险合同约定的工伤认定有误，本院不予确认；一审判决认定的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点是：一、邓某某主张按工伤保险索赔是否成立；二、邓某某主张医疗费、住院补贴、误工费等是否有依据。关于焦点一。根据山东荣军总院伤残司法鉴定中心出具的鉴定意见，邓某某为八级工伤伤残。该鉴定系由太平洋人保济南支公司申请委托，太平洋人保济南支公司未有相反证据推翻鉴定意见。根据该鉴定意见足以认定邓某某构成工伤。涉案团体人身保险保险单中载明意外残疾保险金额为46608000000，被保险人人数58530，人均保险金额为796310元。按照八级职工工伤伤残比例赔付为20%，则太平洋人保济南支公司应赔付邓某某159262元。关于焦点二。因邓某某未提交证据证实华劳公司按照华劳公司与太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订的《保险合作协议》的约定实际投保了意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险，故其要求太平洋人保济南支公司赔偿医疗费、住院补贴、误工费等97775.81元，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，对邓某某上诉请求中成立的部分，本院予以支持；一审判决认定事实有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初2406号民事判决；二、被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效之日起十日内支付上诉人邓某某伤残赔偿金159262元；三、驳回上诉人邓某某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5170元，由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担3205，由上诉人邓某某负担1965元；二审案件受理费5170元，由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担3205，由上诉人邓某某负担1965元。本判决为终审判决。审判长  魏希贵审判员  宋海东审判员  刘永刚二〇一九年十二月二十日书记员  魏洪婧