广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤07民终3701号上诉人(原审原告）：王润强，男，汉族，1979年4月30日出生，住广东省江门市江海区。上诉人(原审原告）：叶丽莺，女，汉族，1978年6月27日出生，住广东省江门市江海区。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：吴绍志，广东天环律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江门市中心医院，住所地：广东省江门市蓬江区北街海傍街**。法定代表人：李宇明，该院院长。委托诉讼代理人：司徒健芳，广东法匠律师事务所律师。委托诉讼代理人：余惠雯，广东法匠律师事务所实习律师。上诉人王润强、叶丽莺因与被上诉人江门市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2019）粤0703民初4598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王润强、叶丽莺上诉请求：1.撤销一审判决，改判江门市中心医院赔偿损失785291.79元给王润强、叶丽莺；2.江门市中心医院支付精神损害抚慰金133031.4元给王润强、叶丽莺；3.本案全部诉讼费由江门市中心医院承担。以上合计：918323.19元。事实与理由：2016年12月25日，叶丽莺因怀孕待产入住市江门市中心医院，2016年12月26日13时50分顺产一活女婴。“阿氏评分”10分。医院认为产程顺利，产后无不适。但2016年12月28日晨6时34分发现女儿无反应，遂告知医护人员，抢救无效证实已死亡。即出生后1天半左右时间女儿就死亡。2016年12月30日叶丽莺出院。2017年1月，经广东天地方正法医临床司法鉴定所（以下简称天地方正司法鉴定）鉴定，女儿死亡原因是：生前呼吸道(支气管和肺)因多量淡黄色粘稠样液体堵塞导致窒息，最终呼吸功能衰竭死亡。医院却认为是产妇喂奶不当导致。2019年1月，经广东华生司法鉴定中心（以下简称华生鉴定中心）鉴定：羊水吸入导致角化细胞堵塞，认为没有因果关系。2019年5月，经北京京城明鉴法医学研究院专家意见对天地方正司法鉴定和华生鉴定中心鉴定意见进行论证，产后4小时，死亡前1天半，就存在新生儿出现白细胞总数异常、粒细胞总数异常、心率异常，以及羊水浑浊等新生儿缺氧指症，但医院没有发现也没有处理，证明江门市中心医院存在医疗过错。王润强、叶丽莺认为：一、专业性鉴定意见和专家意见证据效力是平等的。无论是天地方正司法鉴定意见、华生鉴定中心鉴定意见，或者北京京城明鉴法医学研究院专家意见，程序均合法，可以作为证据使用，不存在华生鉴定中心鉴定意见的证据效力高于天地方正司法鉴定意见和北京京城明鉴法医学研究院专家意见的法定情形。江门市中心医院也没有根据《中华人民共和国民事诉讼法》第79条的规定就专家意见申请法院通知有专门知识的人出庭。因此，专家意见足以反驳华生鉴定意见。证明其鉴定结论明显依据不足，应根据案件事实情况运用法律判决，不能以鉴代审。二、医院存在过错。1.天地方正司法鉴定意见：新生儿死亡是“粘稠物”堵塞呼吸道所致。2.华生鉴定中心鉴定意见：“粘稠物”的物质成份是角化细胞，但华生鉴定中心同时认定医院无责，是错误的。3.北京专家意见如下：(一)指症胎儿窘迫缺氧，但医院无发现，也无采取措施。1.检验单：血常规(白细胞总数WBC)11.21，正常值应是3.5-9.5；粒细胞总数：7.18，正常值1.8-6.3。2.分娩记录：在同一张纸、同一行的羊水记录“清”，但又记录“浊”300ml，自相矛盾，实际应是浊，致胎儿在宫内心率快，导致肺吸入羊水。3.产程图：胎心率140-170，正常值120-160。以上指标提示胎儿窘迫缺氧，但医院无发现，或者发现但不懂也没有采取措施一直至新生儿死亡，也证明医生不懂或者疏忽大意。华生鉴定意见也没有就上述指标的异常作出任何的分析意见，也没有作出认定在同一张纸、同一行的羊水记录“清”，但又记录“浊”300ml是为何，只字不提。(二)叶丽莺是高危妊娠。1.超过35岁是高龄产妇，易生并发症。2.叶丽莺妊娠时，已并发高血压92-150，正常值90-140，还并发地中海贫血69.33，正常值82-100，故应纳入高危妊娠管理范围。。地中海贫血的孕妇生成的有效红细胞较少往往发生溶血，供给胎儿的氧气和营养就减少，导致胎儿宫内窘迫发生率增加，但医院“按产科常规护理”。3.这能证明：胎儿在宫内发生窘迫缺氧，导致少量羊水吸入肺，在肺泡内引起化学性或者机械性肺炎，羊水中的有形成份残留并继发无菌性肺炎，刺激产生分泌大量粘液(角化细胞)，堵塞呼吸道导致新生儿窒息死亡。产妇2016年12月26日13：50产下新生儿，2016年12月26日18：10，即在产后4小时就出现白细胞总数11.21，粒细胞总数7.18的异常情况，但直至2016年12月28日晨6时，长达1天半时间，医院均无发现该异常指标所提示的病情，也无处理。死亡前的2小时以上新生儿也必然会有表症，比如新生儿会出现心率快，体温升等异常，但医院仍无发现。4.病历记录不真实。“分娩记录”羊水既“清”又“浊”，不真实。“产程图”数据无法认定，且病历记载(如“分娩记录”)存在并无医护人员签名的情况，违反《病历书写规范》第8条。5.医院只询问产妇同意抢救和抢救无效后同意停止抢救，但医院并无发现新生儿病情，更不可能向新生儿家属说明病情及采取何种医疗措施，违反了《侵权责任法》第55条。6.正常情况下，胎儿肺内有肺液，但华生鉴定中心认为是清澈羊水，是错的。7.新生儿“尸体病理”证明肺内为羊水有形成份，窒息是羊水成份继发的粘液所致，不是大量羊水直接导致，但华生鉴定中心认为呼吸困难无法判断是羊水所致还是肺水肿所致。8.抢救方法错误。新生儿已无自主呼吸，医院却采用正压通气抢救，违反了《新生儿机械通气常规》。三、华生鉴定中心鉴定意见不能采信。《关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》第15条规定：对双方委托的鉴定意见，一方当事人不认可，应提出明确的异议内容和理由，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不采信。叶丽莺已提交北京专家论证意见，提出了华生鉴定中心鉴定意见的错误所在，华生鉴定中心的意见明显依据不足，不应采信，且产妇提出了重新鉴定或补充鉴定的申请。四、医院的过错与造成产妇新生儿死亡的损害后果存在因果关系。在白细胞总数、粒细胞总数等检验结果显示新生儿存在窘迫缺氧指症时起1天半的时间内，医院存在渎职行为，对检验结果显示的异常情况置若罔闻，直接导致新生儿死亡结果的发生，因此存在因果关系。医院病历资料显示：2016年12月28日晨3时50分一切正常，6时34分到女儿无反应。而此时正是深夜休息时间，竟然在医院住院期间发生新生儿猝死，明显是新生儿出生后医院诊疗、护理、检查监护严重不到位，未能及时发现异常情况所致。医院的诊疗行为不当，违反侵权责任法、医师法、医疗机构管理条例等，是造成王润强、叶丽莺女儿死亡的全部原因，应承担全部责任。要求江门市中心医院赔偿：医疗费约10000元(未支付，以实际为准)，误工费：64790÷12÷21.75x(128+5)=33015.6元；护理费：64790÷12÷21.75x5=1241.19元；住院伙食费：5x100=500元；交通费：1000元(酌情)；丧葬费：64790÷12x6=32395元；死亡赔偿金：34757x20=695140元元，鉴定费9000元、检测费3000元，小计785291.79元。另要求江门市中心医院支付精神损害抚慰金：22171.9x6=133031.4元。综上，医院存在100%的过错，应承担全部责任。二审中，王润强、叶丽莺补充意见如下：1.对双方委托的鉴定意见王润强、叶丽莺认为如果另一方提出有相反的意见应当根据实际情况依法依规处理。2.法律允许单方提起鉴定，王润强、叶丽莺提供的北京专家的论证意见足以对抗华生鉴定中心的意见，而华生鉴定中心没有办法就北京专家的意见提出合乎医疗常规的常识，江门市中心医院也没有办法解释比如羊水记录中同一行记录“清”、又记录“浊”，证明江门市中心医院是存在过错的。江门市中心医院辩称，一、华生鉴定中心的鉴定意见符合法律规定，一审法院根据现有证据，查明事实正确，适用法律恰当。二审法院应当维持原判，驳回王润强、叶丽莺的全部上诉请求。华生鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》（粤华生司鉴定中心［2019］临鉴字第160号）是经当事人申请，由一审法院委托而作出的，该鉴定意见书符合法律规定。而王润强、叶丽莺提供的由北京京城明鉴法医学研究院出具的专家论证意见书是王润强、叶丽莺单方委托作出，严重违反程序，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条，江门市中心医院已经在一审时明确表示不认可，二审法院不应采信该专家论证意见书。另外该研究院仅是一个普通的在工商机构登记的企业，不具有司法鉴定资质，该意见书亦存在多处纰漏。基于上述理由，王润强、叶丽莺未能提供充分证据证明其对华生鉴定中心的鉴定意见书的异议成立。一审法院参照华生鉴定中心的鉴定意见书认定江门市中心医院诊疗行为不存在过错，与王润强、叶丽莺之婴死亡后果之间不存在因果关系，认定江门市中心医院不需要对叶丽莺之婴死亡承担任何法律责任并无不当，二审法院应当予以维持。二、江门市中心医院不存在王润强、叶丽莺陈述的任何过错行为，华生鉴定中心也认定江门市中心医院对叶丽莺新生儿的诊疗行为不存在过错，新生儿的窒息死亡与江门市中心医院的诊疗行为无关，王润强、叶丽莺提出的存在“过错”没有事实根据。（一）王润强、叶丽莺提出的胎儿窘迫缺氧的“指症”不存在。1.对于检验单。《儿科学》第9版323页中指出“初生时白细胞数为15×109-20×109／L，生后6-12小时达21×109-28×109／L，然后逐渐下降，1周时平均为12×109／L……出生时中性粒细胞约占0.65……”。叶丽莺新生儿的血常规为出生时检查的，白细胞总数、粒细胞百分数及粒细胞总数均在正常范围内，产妇叶丽莺血常规白细胞总数10.77×109／L，粒细胞百分数75.3％，粒细胞总数8.11×109／L，也是属于正常范围。《妇产科学》第9版39页中指出“妊娠期白细胞计数轻度增加，一般（5-12）×109／L，有时可达15×109／L。临产和产褥期白细胞计数也显著增加，一般（14-16）×109／L，有时可达25×109／L。主要为中性粒细胞增多……”故产妇的白细胞也是在正常范围内，而且白细胞的高低从来没有“指症胎儿窘迫缺氧”的意义。2.对于分娩记录分娩病历中明确记载本案羊水从医学上定性为羊水“清”。但是，任何羊水都有一定的浑浊度，包括定性为医学上羊水“清”的都有，所以同时在后面要记录浑浊度，并有4个方格用于勾选。本案从医学上定性为羊水“清”，但同时浑浊度很低，所以只勾选了1个方格。若浑浊度达到或者超过2个方格，就不能再属于羊水“清”。同时，该分娩记录与病历资料中羊水“清”的记载均对应、一致。而且，根据《妇产科学》第9版139页“尽管胎儿宫内缺氧可能促发胎儿排出胎粪，但影响胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高……10％-20％的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象……出现羊水胎粪污染时，可考虑连续电子胎心监护，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理”，因此王润强、叶丽莺认为羊水“浊”作为胎儿窘迫的征象也是错误的。3.对于产程图正常胎心率基线110-160次／分，但在胎心加速时胎心增加可≥15次／分，正常胎监40分钟内有2次或2次以上加速超过15次／分（详见《妇产科学》第9版53-55页）。胎心加速是预示胎儿宫内情况良好的重要指标，胎心加速时胎心率可达170－180次／分。而产妇的3次胎监均显示胎心率基线140次／分，胎心加速时胎心率约170次／分，每次胎监均有多次胎心加速，无胎心减速，是正常的胎心监护图形，预示着胎儿宫内情况良好。而王润强、叶丽莺缺乏产科专业医疗知识，将正常的胎心加速错误的认为胎心加快，从而得出错误的结论。另外，胎儿是否存在宫内窘迫是依据电子胎心监护、胎动、胎儿彩超及出生时Apgar评分等（参考《妇产科学》第9版139-140页）总体来评估的。产妇叶丽莺自觉胎动正常，多次电子胎心监护提示胎儿反应好，Apgar评分10分，完全没有支持胎儿宫内窘迫的证据。（二）产妇本身携带轻型a地中海贫血不会导致胎儿宫内窘迫，新生儿出生后的处理和抢救过程符合医疗常规和诊疗规范。1.产妇叶丽莺诊断轻型a地中海贫血，不属于并发症，属于产妇本身携带的遗传病。轻型a地中海贫血病人无明显临床表现，也不会发生溶血，更加不会增加胎儿宫内窘迫的发生率（关于轻型a地中海贫血详见《内科学》第9版555-556页）。2.病历记录真实，分娩记录从未提及羊水“浊”。电子病历（电子病历中的分娩记录有电子签名，但打印病历中的分娩记录未显示电子签名）均有医护人员电子签名，根据《中华人民共和国电子签名法》，电子签名在电子病历中有法律效力。3.按照《广东省新生儿护理常规》、《妇产科护理学》第81－85页：正常新生儿护理，“入室评估没有发现新生儿异常改为8小时评估一次或每天评估一次”；叶丽莺新生儿生后无窒息抢救，反应好，可吮奶，属于正常新生儿，当班护士已严格按新生儿护理常规要求定期巡视病人，因此没有违反护理规范的行为。对于正常新生儿，产妇及其丈夫负有同等的监护责任。当产妇发现宝宝无反应时，当班产科医生、儿科医生、护士均及时到位抢救，并按照医疗常规给予心肺复苏术，气管插管、复苏囊正压通气、心脏按压；建立静脉通道，静脉推注肾上腺素（1：10000），保暖等措施，抢救流程正确，无违反医疗规范。综上所述，江门市中心医院对新生儿的诊疗过程自始至终按照医疗规范和诊疗原则进行，医疗行为不存在过错。一审法院认定江门市中心医院诊疗行为不存在过错，与王润强、叶丽莺之婴死亡后果之间不存在因果关系，不需要对叶丽莺之婴死亡承担任何法律责任合法合理，二审法院应当驳回王润强、叶丽莺的全部上诉请求。王润强、叶丽莺向一审法院起诉请求：1.江门市中心医院向王润强、叶丽莺赔偿损失797703.69元；2.江门市中心医院向王润强、叶丽莺支付精神损害抚慰金133031.4元；3.全部诉讼费由江门市中心医院承担。一审法院判决：驳回王润强、叶丽莺的全部诉讼请求。一审案件受理费5091.61元，由王润强、叶丽莺负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审法院查明的基本事实予以确认。另查明，北京京城明鉴法医学研究院出具的《专家论证意见书》附件2“特别说明”载明：“……本论证意见属于学术研究、咨询范围，仅供委托人参考使用，不得作为上访、投诉原鉴定机构等依据”。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应当围绕王润强、叶丽莺的上诉请求进行审理，对各方当事人均无提出的上诉问题不予审查。结合双方当事人的陈述和抗辩，本案争议焦点为：1.涉案的华生鉴定中心所出具的《司法鉴定意见书》是否应予采信。2.江门市中心医院应否对王润强、叶丽莺承担赔偿责任，如需承担，损失如何认定。关于涉案的华生鉴定中心所出具的《司法鉴定意见书》是否应予采信的问题。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条“当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定”的规定，一审期间，王润强、叶丽莺向一审法院提出医疗损害司法鉴定申请，一审法院经摇珠选定了华生鉴定中心针对江门市中心医院对被鉴定人叶丽莺之婴的医疗行为中是否存在过错，如存在过错，则其过错与被鉴定人的死亡之间是否存在因果关系，若存在因果关系，则其过错对被鉴定人死亡的参与度是多少的问题进行鉴定，华生鉴定中心于2019年1月26日出具粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第160号《司法鉴定意见书》，作出：1.医方江门市中心医院对被鉴定人叶丽莺之婴的诊疗行为中不存在诊疗过错行为；2.医方江门市中心医院对被鉴定人叶丽莺之婴的医疗行为与被鉴定人死亡后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%），建议过错参与度拟0%为宜（供法庭参考）的鉴定意见。经审查，华生鉴定中心是有法医病理、临床等鉴定资格的单位，鉴定人员具有相应的鉴定资质，该鉴定人员会同相关专业临床专家审阅相关鉴定材料并召开了听证会，该鉴定意见在形式、过程、依据、内容、意见等方面符合相关法律规定，并不存在缺陷，可以作为本案的定案证据使用。王润强、叶丽莺对华生鉴定中心作出的鉴定意见提出异议，并提交北京京城明鉴法医学研究院出具的《专家论证意见书》予以佐证。经审查，王润强、叶丽莺并未举证证明北京京城明鉴法医学研究院具有法医病理司法鉴定、法医临床司法鉴定等鉴定资质，且该《专家论证意见书》载明本论证意见属于学术研究、咨询范围，因此该《专家论证意见书》不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条第一款规定的证据范围。王润强、叶丽莺也未提交其他充分的证据证明华生鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》存在程序严重违法或事实依据不足，以及不能作为证据使用的其他情形，故一审法院采信华生鉴定中心出具的涉案《司法鉴定意见书》并无不当，本院予以维持。关于江门市中心医院应否对王润强、叶丽莺承担赔偿责任，如需承担，损失如何认定的问题。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外”的规定，因王润强、叶丽莺无法证实江门市中心医院为叶丽莺之婴提供的诊疗活动有过错及叶丽莺之婴的死亡与江门市中心医院的诊疗活动存在直接的因果关系；同时亦无证据证实江门市中心医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，一审法院根据双方提交的证据以及华生鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，认定江门市中心医院无需赔偿王润强、叶丽莺并无不当，本院予以维持。综上所述，王润强、叶丽莺的上诉请求理据不足，本院不予支持；一审法院认定事实清楚，法律适用正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5091.61元（王润强、叶丽莺已预交），由王润强、叶丽莺负担。本判决为终审判决。审 判 长  张海疆审 判 员  徐 闯代理审判员  刘 蕊二〇一九年十二月二十七日法官 助理  郑平平书 记 员  黄巧明