广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤53民终1255号上诉人：中国人民财产保险股份有限公司罗定支公司，住所地：罗定市********。负责人：莫锦伦，经理。委托诉讼代理人：董仲淮，广东法才律师事务所律师。被上诉人：李银英，女，1959年5月30日出生，汉族，住罗定市。被上诉人：王金群，女，1984年4月15日出生，汉族，住罗定市。被上诉人：王金婷，女，1986年11月10日出生，汉族，住罗定市。被上诉人：王莲芳，女，1989年6月10日出生，汉族，住罗定市。被上诉人：王章才，男，1992年12月22日出生，汉族，身份证住址罗定市，现住佛山市南海区。上列被上诉人的共同委托诉讼代理人：梁家栋，广东翔浩律师事务所律师。上列被上诉人的共同委托诉讼代理人：冯家琪，广东翔浩律师事务所律师。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司罗定支公司泗纶营业部，住所地：罗定市泗纶镇。负责人：陈坤。上诉人中国人民财产保险股份有限公司罗定支公司（以下简称人保罗定支公司）因与被上诉人李银英、王金群、王金婷、王莲芳、王章才（以下简称李银英等五人），原审被告中国人民财产保险股份有限公司罗定支公司泗纶营业部（以下简称人保泗纶营业部）人身保险合同纠纷一案，不服罗定市人民法院（2019）粤5381民初1709号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人人保罗定支公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、王某某在本案交通事故发生时属于无证驾驶，上诉人根据保险合同的约定享有免赔的权利。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.2.2.期间除外第(7)项约定：“(7)被保险人酒后驾驶(释义见8.7（、无有效驾驶证）释义见8.8)驾驶或驾驶无有效行驶证(释义见8.9)的机动交通工具期间。”属于“保险人不承担给付保险金责任”的约定情形。根据本案《道路交通事故认定书》认定，王某某属于无证驾驶发生交通事故，因此王某某发生本案交通事故的情形属于“保险人不承担给付保险金责任”的约定情形。二、被上诉人在一审中提交的《人身意外伤害保险个人保险单》明确载明：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请给付等)，愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保人身意外伤害保险，并按本保险合同约定支付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。”根据保险单的上述载明情况，王某某交纳保险费则应视为其已经充分知悉保险条款的内容，并且愿意接受保险条款的约束。因王某某无证驾驶在交通事故中身亡，因此上诉人依据保险约定享有拒赔的权利，王某某的情形不在保险赔付范围之内。三、王某某无证驾驶而导致事故死亡，其行为对事故具有重大过错，人身意外保险对投保人具有重大过错的违法行为不承担保险赔付责任是公平原则的应然之义，否则容易造成保险关系的利益失衡。被上诉人李银英等五人辩称，首先，在本案中上诉人在订立合同时未在投保单、保险单或其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并未对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，因此其主张的免责条款不产生效力。其次，一审法院已经审理查明上诉人是没有证据证实其已将相关保险条款交至王某某，上诉人认为被上诉人在一审提交的保险单能证实其已履行说明义务，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险人对其履行明确说明义务的应负举证义务，现上诉人未能举证证实其主张，应承担不利的法律后果。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实及法律依据，请求法院依法驳回上诉，维持原判。原审被告人保泗纶营业部经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，也没有提交书面答辩意见。被上诉人李银英等五人向一审法院起诉请求：1.判令人保泗纶营业部在人身意外保险责任限额内赔付李银英等五人71410元；2.判令人保罗定支公司对上述第1项诉讼请求承担连带清偿责任；3.本案诉讼费由人保泗纶营业部、人保罗定支公司承担。一审法院认定事实：2017年9月28日，李银英等五人亲人王某某为其本人向人保泗纶营业部投保人身意外伤害保险，《人身意外伤害保险个人保险单》约定了保险项目和保险金额，其中意外身故、残疾给付的保险金额为50000元；意外医疗费用补偿（给付比例90%，每次事故免赔额100元）的保险金额为20000元；意外住院津贴（每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准30元，总给付日数180日）。该份保险没有指定受益人，保险期间为2017年9月29日至2018年9月28日，保险费为100元。投保人王某某已按约定交付保险费，该份保险单加盖“中国人民财产保险股份有限公司电子商务业务专用章”印章，销售机构为人保泗纶营业部。2018年7月3日18时40分，王某某未持有任何有效机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车在罗定市××镇乡村××线××村委石溪坑路段与驾驶人刘某某驾驶粤Ｗ×××**号普通二轮摩托车发生碰撞，造成上述两车受损，驾驶人刘某某受伤和王某某受伤经送医院抢救无效死亡的交通事故。对于本次交通事故，罗定市公安局交通警察大队认定驾驶人王某某承担事故主要责任，驾驶人刘某某承担事故次要责任。王某某因交通事故受伤被送往罗定市人民医院住院治疗，后于2018年8月6日转往广东三九脑科医院住院治疗，至2018年8月22日办理自动出院，住院共计50天，王某某于2018年8月22日死亡。王某某用去医疗费183463.90元，经一审法院（2019）粤5381民初1792号民事判决书判决，刘某某赔偿医疗费62039.17元；罗定市社会保险基金管理局报销了医疗费31828.96元。李银英是王某某的妻子，王金群、王金婷、王莲芳、王章才是王某某子女，李银英等五人是王某某的法定继承人。王某某死亡后，李银英等五人向交通事故肇事者刘某某追偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等损失，案件处于审理阶段。王某某死亡后，李银英等五人曾向罗定支公司申请理赔意外伤害保险遭拒，遂向一审法院提起诉讼。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。被告保险公司承保了王某某投保的人身意外保险，现王某某遭受意外事故死亡，其亲属请求由保险公司理赔人身保险合同的保险金理据充分，应依照《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同的约定予以审核。投保人王某某向人保泗纶营业部投保人身意外保险，人保泗纶营业部作为人保罗定支公司的下属机构，李银英等五人要求两被告保险公司承担连带赔偿责任的主张，一审法院予以支持。对于罗定支公司提出王某某在本案交通事故发生时属于无证驾驶，罗定支公司根据保险合同的约定享有免赔权利的抗辩主张，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险人履行明确说明义务应当满足以下三点要求：（1）保险人向投保人提供格式条款；（2）保险人对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示；（3）保险人对免除保险人责任的条款内容作出明确说明。本案中，罗定支公司未能证实人保泗纶营业部已向投保人王某某提供保险条款，亦未提供证据证实人保泗纶营业部已向投保人王某某履行提示和明确说明义务，该条款中关于无证驾驶属于免责范围的内容不产生效力。本案争议焦点是被保险人王某某是否属于意外伤亡。李银英等五人提交的《道路交通事故认定书》证实王某某因交通事故受伤经送医院抢救无效死亡，符合《意外伤害保险条款》8.2关于“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”的规定，应属于意外伤害，人保泗纶营业部应当按照合同约定给付保险金。因王某某在保险合同未指定受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，被保险人死亡前未指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照法定继承的顺序履行给付保险金的义务。被保险人王某某在保险合同中未指定受益人，李银英等五人作为第一顺序继承人要求保险人给付保险金有事实和法律依据，一审法院予以支持。被保险人王某某遭受意外伤亡时，处于保单生效期间内，人保泗纶营业部应按约定的保险金额给付保险金，其中意外身故保险金50000元、意外住院津贴1410元[（50天-3天）×30元/天]。对于李银英等五人请求的意外医疗费用补偿项目的保险金，根据罗定支公司的答辩和提交的保险条款，保险人应承担赔付意外医疗费用保险金的保险责任，但应扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分的费用。王某某用去医疗费183463.90元，刘某某需赔偿62039.17元，医保已报销31828.96元，社会基本医疗保险和第三方赔付不足部分的医疗费用为89595.77元，已超出意外医疗费用补偿项目保险金额（20000元），故由人保泗纶营业部在限额内赔付20000元。综上所述，被保险人王某某在保险期间内因意外伤害身故，两被告保险公司应向被保险人王某某的法定继承人即李银英等五人给付意外身故保险金50000元、意外医疗费用补偿20000元、意外住院津贴1410元，共计71410元。人保泗纶营业部经传票传唤不到庭参加诉讼，视为其放弃质证与抗辩的权利，一审法院依法缺席判决。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条、第四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、由人保泗纶营业部于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金71410元给李银英等五人。二、人保罗定支公司对上述第一项赔偿义务承担连带清偿责任。案件受理费793元，由人保泗纶营业部、人保罗定支公司负担。本院二审期间，各方当事人均没有向本院提交新的证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查明：《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》第2.2.2规定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。……（7）被保险人酒后驾驶（释义见8.7）、无有效驾驶证（释义见8.8）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义见8.9）的机动交通工具期间。”在二审庭审过程中，人保罗定支公司认为上述保险条款能够在原保监会及保险公司的官网查询，但并未提交证据证实已告知王某某上网查询。同时，人保罗定支公司认为人保泗纶营业部将上述条款书面送达给了王某某，但并未提交证据予以证实。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案二审的争议焦点是：王某某在发生涉案交通事故时属于无证驾驶，是否可因此而免除人保泗纶营业部、人保罗定支公司给付保险金的责任？《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，虽然《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》载明了被保险人无证驾驶期间遭受意外伤害导致身故的，保险人不承担给付保险金责任。但是，人保泗纶营业部及人保罗定支公司并未提交证据证明已向王某某送达了上述保险条款或告知王某某需上网查阅，亦未提交证据证实已就上述免责条款向王某某作了提示或者明确说明。因此，一审法院认为上述条款中关于无证驾驶属于免责范围的内容不产生效力，并判令人保泗纶营业部限期向李银英等五人支付保险金，人保罗定支公司承担连带清偿责任符合上述规定，依法应予维持。综上所述，上诉人人保罗定支公司的上诉理由不成立，对于其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1586元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司罗定支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 容审判员 陈洁涛审判员 李婉婉二〇一九年十二月二十日书记员 古桂达书记员 黄 韵附：相关法律、法规及司法解释条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。