天津市河西区人民法院民 事 判 决 书（2018）津0103民初6173号原告：周荐，男，1957年4月4日出生，汉族，住澳门特别行政区。委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。被告：天津市肿瘤医院，住所地天津市河**体院北环湖西路。组织机构代码40135432-8法定代表人：王平，院长。委托代理诉讼人：张佳庆，该院职工。原告周荐与被告天津市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周荐的委托诉讼代理人王晓冬、被告天津市肿瘤医院的委托诉讼代理人张佳庆到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。周荐向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费61429.82元、交通费14213.59元、住宿费15967.01元、误工费17613元、住院伙食补助费1700元、护理费11264元、残疾赔偿金644640元、精神损害抚慰金97965元、顾问及公证费用14847.66元、两次鉴定费用7000元、营养费18250元，以上损失904890.08元的90%即814401.07元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年2月，原告因颈部肿物就诊于澳门医院，考虑为甲状腺结节性甲状腺肿。于2013年3月31日，原告就诊于被告医院，以双侧甲状腺肿物：结节性甲状腺肿？腺瘤？癌？炎症？收入院，并于同年4月3日在全麻下行双侧甲状腺肿物切除，被告术中未经冰冻病检，在未诊断肿物性质的情况下仅凭肉眼直观，将炎症主观臆断为甲状腺癌，且在未告知及征得家属同意的情况下擅自实施了甲状腺切除术，术后病理汇报：（双叶）亚急性甲状腺炎。术后原告相继无法发音、呼吸不畅、喉鸣、吞吐困难、胸闷、浑身乏力。经辗转多家医院确诊为：甲状腺全切、喉神经损伤，双声带永久性麻痹。另经贵院医疗损害鉴定，天津市医学会作出天津医鉴（损害）【2017】119号《医疗损害意见书》，结论为：患者术后出现喉反神经损伤为六级伤残，医方为主要因素，甲状腺全切与次全切手术的界定，因医患双方未提交甲状腺核素扫描，故专家组无法界定。综上，原告认为因被告将甲状腺炎误诊为甲状腺癌，而错误地将原告的甲状腺切除，不仅造成原告终身甲状腺功能丧失，而且由于手术操作失误同时造成喉反神经损伤，导致失音，呼吸困难，需要反复手术治疗。2019年6月4日，天津市医学会出具天津医损【2017】119号（补充）《医疗损害鉴定意见书》，补充分析意见为：根据2018年5月5日患者SPECT检查报告书检查结果：静脉注射99Tcm04-8mCi后30min行甲状腺静态显像，于双叶甲状腺正常解剖位置处未见清晰完整的甲状腺显像。印象：1.颈部未见甲状腺组织显影2.结合病史，符合术后改变。证实患者双侧甲状腺符合全切术后表现。根据《医疗事故分级标准》（试行）“二级医疗事故（三）二级丙等医疗事故5、双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失”条款，患者双侧甲状腺缺失符合四级伤残。根据《医疗事故分级标准》（试行）“三级医疗事故（一）三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理”条款，患者术后出现的喉返神经损伤符合六级伤残。依据天津医鉴（损害）【2017】119号医疗损害鉴定意见书，医方的诊疗行为存在过错，与患者术后出现的喉返神经损伤及双侧甲状腺缺失的损害后果存在因果关系，其原因力为主要原因。根据患者病情，考虑目前患者需要长期口服左旋甲状腺素钠片。原告作为一名大学教授，被告的侵权行为严重地影响了其职业生涯和生活质量，故依据相关法律规定，诉至贵院，望判如所请。周荐提供如下证据材料：1.医疗损害鉴定意见书复印件2份，证明鉴定的情况。2.日本就医材料1套，证明在日本就医的情况及医疗费、住宿费的支出情况。3.订单记录复印件4页、登机牌复印件1页，证明交通费支出情况。4.公证书1份，证明公证费支出的合理性。5.顾问及公证费收费票据复印件3页，证明顾问及公证费收费的情况。天津市肿瘤医院辩称，患者在日本及澳门、香港的治疗属于过度医疗，结合目前患者的实际状况，声带仍然存在麻痹、受损，相关的治疗没有实际效果及意义，患者的病情并未得到真正解决，过度医疗是原告本身愿意进行的。针对《医疗损害意见书》，被告认为没有相关的依据也没有相关的国内专家共识或诊疗规范进行支撑，单纯的认定了手术适应症掌握过宽，无任何依据，因此得出的结论依据不足，不认可。对于后续的补充意见，认为患者在被告医院治疗后，又在多家医院进行治疗，且持续时间较长，因此，现在的检查结果并不能如实的反映当时术后甲状腺的状态，也有可能是在日本或其他医疗机构就医过程中导致的损伤或误切。不认可补充意见得出的结论，该补充意见定残依据为《医疗事故分级标准》（试行），而该标准在2018年1月份已由国家卫生健康委明文予以废止，不再具有法律效力，故该补充意见，法律依据不足，不能作为定案依据。不同意原告的诉讼请求及相关索赔项目的计算方式和标准。医疗费，没有相关的法定票据予以佐证；住宿费及交通费，根据相关法律规定原告应提供住宿费票据，但原告未提供；误工费，原告有固定的职业及住所、收入，其应提交具体明确的收入证明或误工证明，在本案中原告未提供；护理费，根据法律规定，需要明确的护理医嘱或鉴定意见，在本案中，并无相关的医嘱或鉴定意见，且在我院治疗期间为二级护理，不需要专门的护理人员，不会产生额外的护理费；顾问及公证费用，因该项费用的支出是原告为了诉讼根据相关的法律法规对其自身证据作出的补全所产生的费用，应由其自行承担；营养费，没有医嘱及营养期，不认可该笔费用；残疾赔偿金，原告为1957年4月4日出生，定残日为2019年6月4日，因此，计算的年限应以17年为准，残疾程度应以六级进行认定，不同意将多个残疾程度相结合进行认定；对于鉴定费，认为是其自身为了明确相关事实依据申请的鉴定，按照谁主张谁举证的原则，相关的鉴定费用应由原告自行承担。综上，不同意原告的各项诉讼请求及计算标准、依据。天津市肿瘤医院提供如下证据材料：病案1套，证明诊疗过程。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认证意见如下：周荐提交的医疗损害鉴定意见书及补充意见系天津市医学会依据本院委托所作，符合法律规定，本院予以采信；日本就医材料经庭前质证，天津市肿瘤医院未提出异议，本院予以采信；公证书，具有真实性、合法性及与本案的关联性，本院予以采信；订单记录、顾问及公证费收费票据均系复印件，真实性无法核实，本院不予采信。天津市肿瘤医院提交的住院病案，周荐未提出异议，本院予以确认。依双方当事人当庭陈述及采信的证据，本院查明如下事实：2013年3月31日，周荐主因“双侧甲状腺肿物术后17年，发现双侧甲状腺肿物2个月”入住被告医院，入院诊断为双侧甲状腺瘤术后，双侧甲状腺肿物：结节性甲状腺肿？腺瘤？癌？炎症？2013年4月3日，在全麻下行双侧甲状腺次全切除术，术后周荐出现声音嘶哑，于2013年4月8日出院，出院诊断为双叶亚急性甲状腺炎。后周荐至澳门镜湖医院等医院就医，2015年4月3日至2015年4月10日周荐在日本京都大学医学部附属医院住院治疗8天，行声带横切开手术，产生医疗费合计695054日元，2015年4月6日，周荐支出住宿费88236日元，2015年4月12日，周荐支出住宿费42120日元。2016年2月7日，周荐支出住宿费159030日元，2016年2月10日，周荐至日本京都大学医学部附属医院治疗，产生医疗费用合计8024日元。2016年2月11日，周荐依据日本京都大学医学部附属医院的处方笺购买药品支出13467日元。2017年11月15日，天津市医学会作出天津医鉴（损害）【2017】119号《医疗损害意见书》，分析意见为：1、患者，男，55岁，主因甲状腺肿物术后复发再次入住天津市肿瘤医院。术前诊断甲状腺肿物，经术前超声检查提示结节性甲状腺肿物（TI-RANDS2级），行手术治疗。患者术后出现声音嘶哑，病人辗转多家医院均提示双侧声带麻痹，并于国外某医院进行补救手术，术后症状缓解。2、医方在诊疗过程中对甲状腺手术适应症掌握过宽。3、患者术后出现声音嘶哑等症状，与医方术中喉返神经损伤有相关性，造成喉返神经损伤的原因：①与病人二次手术局部解剖困难有关；②与双侧甲状腺为多灶性病变有关。4、关于甲状腺次全切与全切手术的界定，医患双方均未提交甲状腺核素扫描，故专家组无法界定。结论为：医方的诊疗行为存在一定过失，与患者术后出现的喉返神经损伤的后果存在一定因果关系，其原因力为主要因素。患者目前伤残等级为六级伤残。周荐支出鉴定费3500元。2018年5月5日，周荐至天津医科大学总医院进行检查，印象为：1、颈部未见甲状腺组织显影。2、结合病史，符合术后改变。2019年6月4日，天津市医学会出具天津医损【2017】119号（补充）《医疗损害鉴定意见书》，补充分析意见为：根据2018年5月5日患者SPECT检查报告书检查结果：静脉注射99Tcm04-8mCi后30min行甲状腺静态显像，于双叶甲状腺正常解剖位置处未见清晰完整的甲状腺显像。印象：1.颈部未见甲状腺组织显影2.结合病史，符合术后改变。证实患者双侧甲状腺符合全切术后表现。根据《医疗事故分级标准》（试行）“二级医疗事故（三）二级丙等医疗事故5、双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失”条款，患者双侧甲状腺缺失符合四级伤残。根据《医疗事故分级标准》（试行）“三级医疗事故（一）三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理”条款，患者术后出现的喉返神经损伤符合六级伤残。依据天津医鉴（损害）【2017】119号医疗损害鉴定意见书，医方的诊疗行为存在过错，与患者术后出现的喉返神经损伤及双侧甲状腺缺失的损害后果存在因果关系，其原因力为主要原因。根据患者病情，考虑目前患者需要长期口服左旋甲状腺素钠片。周荐支出鉴定费3500元。本院认为，当事人合法的民事权益应予保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于鉴定机构的鉴定结论。天津市医学会作为具有相应资质的医疗损害鉴定机构，对本案纠纷进行的相关鉴定，本院予以认可。被告虽不认可该鉴定结论，但未提供充足证据推翻该鉴定结论，对其抗辩意见本院不予采信。根据该鉴定结论，被告的诊疗行为与原告的损害后果存在因果关系，其原因力为主要原因，被告应对原告的损失承担赔偿责任，考虑其过错程度，本院酌定被告承担70%的赔偿责任。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本院对原告主张的损害赔偿范围及数额作如下评判：1.医疗费，原告仅就其在日本京都大学医学部附属医院就医的费用提交了证据，根据采信的证据，折合当日日元与人民币汇率，原告共支出医疗费用36694.54元，本院予以支持，关于原告在其他医疗机构就医的费用，并无证据证实，本院不予支持，由被告按照责任比例赔偿25686.18元。2.交通费，原告提交的证据不能证实其交通费的支出情况，考虑其就医情况，本院酌情支持5000元，由被告按照责任比例赔偿3500元。3.住宿费，原告提交证据证实其在日本就医期间产生了住宿费，根据采信的证据，折合当日日元与人民币汇率，原告共支出住宿费15738.13元，本院予以支持，由被告按照责任比例赔偿11016.69元。4.住院伙食补助费，原告在被告处住院治疗9天，在日本京都大学医学部附属医院住院8天，共计17天，其主张未超出法律规定的范畴，本院予以支持，由被告按照责任赔偿原告1190元。5.护理费，应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。考虑原告的病情及治疗情况，本院参照2018年度天津市居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准酌情支持4个月的护理费，即45056元/年÷12个月×4个月＝15018.67元，由被告按照责任比例赔偿10513.07元。6.残疾赔偿金，根据鉴定意见，原告构成四级和六级伤残，至定残之日，已年满62周岁，参照2018年度天津市城镇居民人均可支配收入标准，残疾赔偿金应为42976元/年×（70%+5%）×（20-2）年＝580176元，由被告按照责任赔偿406123.20元。7.精神损害抚慰金，考虑原告的伤残等级，本院酌情支持37500元，由被告按照责任比例赔偿26250元。8.鉴定费，原告为进行医疗损害鉴定支出7000元，该项费用与本案相关，且有证据证实，本院予以支持，由被告按照责任比例赔偿4900元。9.营养费，原告在接受治疗后适当加强营养是必要的，但原告主张过高，参照其治疗及恢复情况，本院酌情支持5000元，由被告按照责任比例赔偿3500元。10.误工费，原告在治疗期间造成误工是合理的，但其已达成法定退休年龄，且其未就实际减少的收入提交证据证实，其误工损失本院无法确定，对该项诉讼请求，本院不予支持。11.顾问及公证费用，没有证据证实，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下:一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告周荐医疗费25686.18元、交通费3500元、住宿费11016.69元、住院伙食补助费1190元、护理费10513.07元、残疾赔偿金406123.20元、精神损害抚慰金26250元、鉴定费4900元、营养费3500元；二、驳回原告周荐的其他诉讼请求。案件受理费4172元，由原告周荐负担1648元，被告天津市肿瘤医院负担2524元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提供副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审 判 长  孙正英审 判 员  于洪霞人民陪审员  谷世文二〇一九年十二月三十日书 记 员  谢晓光本案引用的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。