昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0103民初4058号原告李某1，女，汉族，2010年3月9日出生，住云南省红河州建水县。法定代理人李某2，男，汉族，1979年8月4日出生，住址同上，系原告父亲。委托代理人车配良、樊玉，云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。被告太平人寿保险有限公司。住所：中国（上海）自由贸易试验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室，29-33层。法定代表人罗熹。被告太平人寿保险有限公司云南分公司。营业场所：云南省昆明市盘龙区。负责人谢鸿博。两名被告委托代理人张长冬、彭浩，云南会凌律师事务所律师，特别授权代理。原告李某1诉被告太平人寿保险有限公司、太平人寿保险有限公司云南分公司保险纠纷一案，本院于2019年4月16受理后，依法适用普通程序组成合议庭于2019年8月27日公开开庭进行审理。原告李某1的法定代理人李某2、委托代理人樊玉、车配良，被告太平人寿保险有限公司、太平人寿保险有限公司云南分公司的委托代理人张长冬、彭浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某1向本院提出诉讼请求：1、两被告支付原告保险金79535.39元；2、诉讼费由两被告承担。事实和理由：2017年7月11日，原告法定代理人李某2向被告投保太平康悦医疗保险，被保险人为原告李某1，保险期间为1年。2017年8月14日，原告因听力突然下降到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，行右鼓膜切开及鼓室置管术、左鼓室病变清除术，2017年8月28日出院，支出住院费7910.88元、门诊费1600元。后因病情无好转，于2017年9月6日、9月20日就诊于北京协和医院、北京同仁医院，花费3383.72元。2017年11月20日至中国人民解放军总医院治疗至2017年11月27日，花费10074.53元。2018年2月28日至2018年3月10日，再次到中国人民解放军总医院入院治疗，植入人工耳蜗，支付医疗费430559.64元。后原告法定代理人向被告申请理赔，被告一直未答复。直到原告向中国保监会云南监管局投诉，被告才派工作人员交给原告一份《理赔结果通知书》，载明：投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日解除保险合同。根据康悦医疗保险责任约定，被告对被保险人因疾病发生的医疗费用承担给付保险金的责任。但原告申请理赔后被拒赔，违反合同约定，故原告诉至本院主张权利。两被告答辩称：1、原告在投保时刻意隐瞒了过去五年中接受诊疗、外科手术及住院治疗，并告知被告不存在聋哑、听力障碍或耳聋、中耳炎、眩晕、美尼尔式症、鼻窦疾病及其他眼、耳、鼻、喉或其他口腔的疾病等事实，没有履行投保人的如实告知义务，导致答辩人错误决定同意承保；2、两被告与原告解除保险合同，符合法律规定和合同约定，原告的诉讼请求应驳回；3、太平人寿保险有限公司云南分公司具有独立的法人资格，故原告起诉太平人寿保险有限公司主体不适格。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院依法组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、原、被告提交的太平康悦医疗保险条款，非原、被告之间签订的保险合同，但双方提交的条款一致，本院认为双方对条款内容没有异议，对真实性认可，对双方分别欲证明内容在说理部分综合评判；2、对原告提交的医院诊断证明书、检查报告单、收费票据等真实性及证明内容认可；3、原告提交的人工耳蜗购置协议及发票能相互佐证，本院予以采信；4、被告提交的《人寿保险电子投保单》系网络打印件、《电子投保确认书》系复印件，对上述证据及原、被告各自意见，本院在说理部分综合评判；5、被告提交的调查总结系复印件、理赔通知书系打印件，无原件可供核对，理赔审核通知书系被告自行作出，只能证实被告的处理意见，本院对上述证据不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李某1的法定代理人李某2于2017年7月11日向被告太平人寿保险有限公司云南分公司通过电子投保单的形式购买了太平康悦医疗保险，保险年限为1年，保单号为004774694578001。同日，被告太平人寿保险有限公司云南分公司的工作人员在电子投保确认书中代李某2进行签署。《太平康悦医疗保险条款》第八条记载：在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，承担给付相应的保险责任。一、住院医疗保险金……1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得额补偿后的剩余部分按100%给付。2、如果被保险人在申请医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用按80%给付。……手术植入材料费在每个保单年度内的累计给付金额不超过您与我们约定的住院年限额的10%。第九条记载：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担就保险金的责任：1、未书面告知的既往症……。2017年7月11日保单号为004774694578001的人寿保险电子投保单无投保人签字。同日形成的电子投保确认书、个人告知书，经被告自认系其工作人员代签。另查明：2013年12月14日，原告被诊断为听力障碍；2014年5月1日，原告被诊断为双耳分泌性中耳炎；2014年10月4日，原告被诊断为左中耳炎；2015年4月6日，原告被诊断为听力损失；2017年8月28日，原告诊断为突发性耳聋、双分泌性中耳炎鼓室置管后；2017年11月20日至11月27日，原告在中国人民解放军总医院住院治疗，诊断为分泌性中耳炎（双）、鼓膜置管（双）、极重度感音神经性耳聋（双）。2017年9月，原告在北京同仁医院、北京协和医院检查及治疗，支出医疗费3383.72元。2017年11月、2018年3—4月，原告在中国人民解放军总医院检查及治疗，支出医疗费共797.9元。2017年8月14日，原告在昆明医科大学第一附属医院住院14天，支出医疗费7910.88元、检查费1600元，通过医疗基金扣减3739.18元，实际自付4171.7元。2017年11月27日，原告在中国人民解放军总医院住院7天，支出医疗费10074.53元，通过医疗保险报销876.48元，实际自付9198.05元。2018年3月10日，原告在中国人民解放军总医院住院10天，支出医疗费16761.74元，通过医疗保险报销4854.51元，实际自付11907.23元。2018年3月2日，原告花费413000元向北京宝迪康恒远科技有限公司购入人工耳蜗。2018年3月4日，原告法定代理人签署中国人民解放军总医院检查、治疗（手术）志愿书，同意行人工耳蜗植入术+人工耳蜗编程术（双）。本院认为：原告的法定代理人作为投保人，以原告作为被保险人与保险公司签订保险合同，并已支付保险费用，保险合同已成立并生效，在保险期限内发生理赔事由，保险公司应按照合同约定支付保险金。本案的主要争议在于原告法定代理人投保时是否故意或因重大过失隐瞒了原告已患疾病？保险公司是提醒并告知投保人相关注意事项及免责条款？根据《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”根据被告提交的原告2014年起的就医治疗记录，可以证实原告在投保前就已患有听力方面的疾病。双方均认可2017年7月11日原告法定代理人投保时并未签订书面保险合同，被告在投保前、后亦未向原告法定代理人提供书面保险合同或者条款，而电子保单填写内容、签名均由被告工作人员代完成，故虽被告提交的保险条款中已加黑加粗关于投保人应如实告知的义务，并在告知书中设置了询问既往病史的环节，但现有证据不能证实被告在签订合同时已实际询问原告法定代理人相关病史，并履行了将注意或免责事项提前告知原告法定代理人的责任。故本院认为虽原告法定代理人在投保时并未陈述原告已患听力疾病等情况，但因被告未充分履行告知责任而不符合条款或合同中规定的免责事由，原告在保险期限内发生的医疗费用，被告应按照合同约定支付原告保险金额。原、被告均认可投保公司系太平人寿保险有限公司云南分公司，该公司系独立法人，故应由该公司进行赔偿。关于原告主张的费用：1、住院费用25276.98元，原告于2017年8月14日在昆明医科大学第一附属医院住院的自费医疗费4171.7元，2017年11月27日、2018年3月10日在中国人民解放军总医院住院的自费医疗费共21105.28元，上述款项系已通过医保报销或扣除医疗基金的实际费用，被告应100%支付，共25276.98元；2、门诊费用3825.06元，原告于2017年8月18日在昆明医科大学第一附属医院住院发生检查费1600元，2017年9月在北京同仁医院、北京协和医院发生医疗费3383.72元，2017年11月、2018年3—4月，在中国人民解放军总医院发生医疗费797.9元，上述费用共计5781.62元未报销或取得医疗补偿，按照合同约定，被告应支付80%即4625.29元。原告仅要求被告支付3825.06元，系当事人对自己权利的处分，本院予以支持；3、手术植入材料费50000元，虽原告系向北京宝迪康恒远科技有限公司购入人工耳蜗，而非医院，但符合现我国三甲医院治疗过程的实际情况。且先购入耳蜗，后通过医院行植入手术并无不妥，故对被告辩称时间顺序错误的意见不予采纳。原告提交了购买耳蜗支付费用的发票，结合保险合同约定，被告应支付原告住院年限的10%即50000元；4、康复费6465元，原告提交的发票单位系北京市朝阳区中澳听力语言康复培训中心，并非保险合同中约定因医疗产生的费用，故对此项诉讼请求不予支持。综上，被告应支付原告的费用共计79102.04元。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决如下：一、由被告太平人寿保险有限公司云南分公司于本判决生效之日起三十日内支付原告李某1保险金人民币79102.04元；二、驳回原告李某1对被告中国太平人寿保险有限公司的诉讼请求。案件受理费人民币1788元由被告太平人寿保险有限公司云南分公司承担。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。审 判 长  杨颖蕾人民陪审员  洪小军人民陪审员  杨晓萍二〇一九年十二月十六日书 记 员  沙爱玲