安徽省颍上县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1226民初6467号 原告：高俊莲，女，1960年1月20日出生，汉族，住安徽省颍上县。 委托诉讼代理人：孙家友，颍上县慎城镇法律服务所法律工作者。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司颍上支公司，住所地安徽省颍上县慎城镇颍阳社区前进路**丽景阁二新北路商业房101-104铺、201-204铺，统一社会信用代码913412265649721986。 负责人：马建军，该公司经理。 委托诉讼代理人：靳真文，安徽元贞律师事务所律师。 原告高俊莲诉被告中国平安人寿保险股份有限公司颍上支公司（以下简称平安颍上公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月18日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月25日公开开庭进行了审理。原告高俊莲及其委托诉讼代理人孙家友、被告平安颍上公司的委托诉讼代理人靳真文到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 高俊莲向本院提出诉讼请求：1、请依法判决被告履行保险合同义务，赔偿原告医疗费55,144.22元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2018年9月10日，在被告业务员的宣传推销下，原告向被告购买了平安e生保医疗保险，向被告交纳年保险费1,575元，保险范围：因疾病（包括恶性肿瘤）或意外伤害而发生的住院医疗费、检查费、药品费等费用，保险合同于2018年9月11日生效，保期1年等内容。2018年11月12日，原告因感冒不适到天津市肿瘤医院检查时，不料被诊断为：（左侧）乳房恶性肿瘤，于即日住院就诊治疗。2018年11月16日在该院手术治疗，住院14天，花医疗费28,976元；2018年12月14日至2019年4月11日，原告连续5次在该院住院化疗，原告共花医疗费10多万元，因部分医疗票据丢失，仅有医疗费票据合计66,243.42元，从职工基本医疗保险报销11,099.2元，剩余55,144.22元，原告于2019年5月23日书面向被告申请按保险合同约定给予理赔，而被告于2019年6月17日，却向原告书面通知决定解除保险合同、拒赔保险金、退还部分保险费；原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。 平安颍上公司辩称：1、原告2018年8月就已经发现乳腺囊肿，原告2018年9月10日投保时属于带病投保，原告投保时未尽到如实告知义务，足以影响被告是否同意承保，被告以书面通知解除双方之间的保险合同，并且不承担给付保险金的责任；2、原告诉请金额本身来说，原告主张的55,144.22元计算错误，即使不考虑是否免赔，根据条款计算，最多只应主张32,721.36元；3、请求驳回原告诉请，我方不承担诉讼费。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告高俊莲提供的保险合同书1份和保单信息及天津市肿瘤医院病历和住院费用清单，上述证据的合法性和关联性本院予以确认，并在卷佐证；2、对于原告提供的医院票据92张及职工基本医疗保险费用报销单5页，因原告提供的上述票据中有14张票据系微信支付的票据，未加盖有“财政票据监制章”的专用章，故本院对上述14张票据合法性和关联性不予认可，对于上述原告提供的剩余78张医院票据中加盖有“财政票据监制章”专用章的收据和发票的真实性、合法性、关联性本院确认；3、对于原告提供的理赔决定通知书本院认定；4、被告平安颍上公司提供的电子投保书、保险条款，不能证明2018年9月10日订立上述保险合同时，保险人已经就合同条款特别是责任免除条款向投保人作出明确说明，且上述证据均为复印件，未有原告高俊莲签名，对于上述证据的证明目的本院不予认定；5、对于被告平安颍上公司提供的理赔调查报告、北京大学肿瘤医院北京肿瘤医院病历记录，结合上述证据，因被告平安颍上公司无法证明在投保时就高俊莲是否罹患有肿瘤一事进行了询问，故对上述证据的证明目的本院不予认定；6、对于被告平安颍上公司提供的理赔申请书、理赔决定通知书、快递凭证，均不能证明被告平安颍上公司拒赔的合法性，故对上述证据的证明目的本院不予认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下：2018年9月10日，原告高俊莲在被告平安颍上公司处投保了一份平安e生保医疗保险，被保险人为高俊莲，合同生效日期2019年9月11日，交费方式为年交，首期保费1,575元，交费日期为2019年9月11日，保险保额2,000,000元，保险期间为1年。合同签订后2019年9月11日原告按约缴纳保费1,575元。2018年11月12日至11月26日期间，被保险人高俊莲因病在天津市肿瘤医院住院治疗，出院诊断为乳房恶性肿瘤；2018年12月14日至12月17日期间，高俊莲再次在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后近1月/术后1周期化疗后20余天；2019年1月7日至1月8日期间，高俊莲又因病在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后1月余/术后2周期化疗后20余天；2019年1月29日至1月30日期间，高俊莲因病在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后2月余/术后3周期化疗后20余天；2019年3月13日至3月14日期间，高俊莲又因病在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后1月余/术后2周期化疗后20余天；2019年4月10日至4月11日期间，高俊莲又因病在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后4月余/术后5周期化疗后20余天；此后，投保人高俊莲向被告平安颍上保险提出理赔申请，平安颍上保险向原告发出了理赔决定通知书，决定解除上述保险合同，拒赔保险金，并退还部分保险费（共计￥922.90元），高俊莲不能接受上述决定，为此，原告遂诉至本院，要求判如所请。 另查明，上述保险合同载明“一次性应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有限金额-免赔额余额）×给付比例”、“被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿”、“多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加”、“年免赔余额指一个保险期间内免赔额经前次理赔中“被保险人发生的医疗费用的有效金额抵扣过后的剩余金额”、“给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会保险，则该给付比例为60%，在其他情况下为100%”。 再查明，原告高俊莲提供了报销单据5张，报销单据载明的入院时间与报销金额分别为“入院时间：2018-12-14、出院时间：2018-12-17/本次医保报销金额：1,215.01元”、“入院时间：2019-01-07、出院时间：2019-01-08/本次医保报销金额：1,760.62元”、“入院时间：2019-01-29、出院时间：2019-01-30/本次医保报销金额：2,840.55元”、“入院时间：2019-03-07、出院时间：2019-04-17/本次医保报销金额：324.19元”、“入院时间：2019-03-13、出院时间：2019-03-14/本次医保报销金额：4,958.83元”。原告提供盖有“财政票据监制章”的收费票据78张，其中原告高俊莲提供的一张编号为“N0.007528825”的天津市医疗住院票据，该份票据载明“医保统筹支付：15016.74/个人支付金额：13959.33/合计（大写）：贰万捌仟玖佰柒拾陆元零角柒分/28976.07”住院时间：2018年11月12日到2018年11月26日”，证明该份单据载明的款项属于医疗保险负担的范围。又因该份票据载明时间与上述报销单据载明时间不符，因此该份票据载明的医疗费用不属于原告高俊莲提供的上述5份保险费用报销单报销的范围，也无其他证据证明高俊莲就该份票据中应由医疗保险负担的部分向颍上县医保中心进行了报销。故该份票据属于投保时被保险人高俊莲有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会保险的情形，结合涉案保险合同的约定，就该份票据给付的高俊莲保险金额应为（28976.07-10000）×60%=11,385.64元。原告高俊莲提供的四张编号分别为“N0.B92475599”、“N0.B92475465”、“N0.B92522306”、“N0.B92503519”的天津市医疗住院票据均载明了“此联诊察费金额为报销金额”，上述四张票据均属于原告高俊莲上述医疗报销单涵盖的范围且已进行了全额报销，故上述四张票据不属于被告平安颍上公司承担的范围。余下73张收费票据提供的编号分别为“N0.0440059255”、“N0.0440215671”、“N0.0452790709”、“N0.0440215672”、“N0.0440215670”、“N0.0452796846”、“N0.0452826023”、“N0.044060604”、“N0.0454367382”“N0.045367384”、“N0.0454367383”、“N0.0454373417”、“N0.0454373371”、“N0.0454373372”、“N0.0454408311”、“N0.0454408310”、“N0.28393560”、“N0.0454448688”、“N0.0454448689”、“N0.0454448690”、“N0.0454448691”、“N0.0454472230”、“N0.0454472231”、“N0.0454472233”“N0.0454472232”、“N0.0454472346”、“N0.0454472345”、“N0.0454472228”、“N0.0454472229”、“N0.0454493091”、“N0.0454493092”、“N0.0454493093”、“N0.0454581207”、“N0.0454613918”、“N0.0454613919”、“N0.0454639195”、“N0.0454659334”、“N0.0454639193”、“N0.0454639194”、“N0.0454618021”、“N0.0454618019”、“N0.0454618020”、“N0.0454581206”、“N0.0454581205”、“N0.0454565790”、“N0.0454659332”、“N0.0454659333”、“N0.0454659331”、“N0.0454659330”、“N0.0454505522”、“N0.0454505523”、“N0.0454505526”、“N0.0454505525”、“N0.0454491597”、“N0.0454495052”、“N0.0454495053”、“N0.0454495054”“N0.0454505524”、“NO.B87977799”、“NO.B92419934”、“NO.B92382370”、“NO.B92419935”、“NO.B87984959”、“NO.B87986136”、“NO.B92419435”、“NO.B92440277”、“NO.B92490949”、“NO.B92490952”、“NO.B92490950”、“NO.B92490951”、“NO.B92503452”、“NO.B92515373”、“NO.B92440719”分别为9770、2575、101.3、15.9、400、101.3、101.3、10000、42、106.8、7.38、80、80、1.84、107.81、27、9252.07、42、7.38、106.8、1.84、42、106.8、7.38、1.84、25、80、27、107.81、42、106.8、7.38、106.8、27、107.81、106.8、107.81、42、7.38、106.8、42、7.38、7.38、42、107.81、106.8、196.17、7.38、42、42、80、1.84、7.38、80、42、106.8、9.22、106.8、15、20、15、15、15、15、15、30、20、15、15、20、20、15、15元，合计35,389.09元，上述73张收费票据均未载明“医疗统筹支付”数额，且上述款项均系原告高俊莲自费，故上述票据所载明的金额不属于医疗保险涵盖的范围，被告平安颍上公司应当承担上述款项。根据保险合同条款规定，平安颍上保险公司应当给付高俊莲保险金额共计为11385.64+35389.09=46,774.73元。 本院认为，原告高俊莲与被告平安颍上公司签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反我国法律、法规的强制性规定，该保险合同合法、有效，对当事人具有法律约束力，双方当事人应当按照约定全面履行自己的义务。合同签订后，原告高俊莲按约足额交纳了保险费计1,575元，履行了合同约定的向保险人交纳保险费的义务。因此，被告平安颍上公司在被保险人发生保险合同约定的保险事故时，应当按照合同约定给付保险赔偿金。 关于投保涉案保险时，投保人、被保险人是否履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款明确规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，投保人高俊莲应如实告知的范围是以保险人平安颍上公司询问的事项为限，投保人仅在保险人询问的情况下才承担告知义务，对保险人未询问的事项，投保人亦不负告知义务。原告高俊莲在投保涉案人身保险时，被告平安颍上公司未能举证证明在收取保险费时对投保人及被保险人提出了相关事项的询问。因此，可以认定被告未能全面履行对保险合同告知事项的询问和说明义务，故投保人高俊莲并未违反投保人的如实告知义务，因此，被告平安颍上公司作为保险人以投保人高俊莲违反如实告知义务，拒不支付保险金的抗辩理由，证据不足，本院不予采信。 综上所述，原告高俊莲要求被告平安颍上公司履行保险合同义务，赔付医疗费55,144.22元的诉请，对于未超出保险合同约定的限额部分即46,774.73元，事实清楚，证据充分，本院依法予以支持；对超出合同约定限额的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条之规定，判决如下： 一、中国平安人寿保险股份有限公司颍上支公司于本判决生效之日起十日内给付高俊莲保险金46,774.73元； 二、驳回高俊莲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1,179元，减半收取589.5元，由高俊莲负担104.5元，中国平安人寿保险股份有限公司颍上支公司485元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员  陈霞 二〇一九年十二月六日 法官助理徐灿 书记员陈鑫鑫 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。