江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0582民初14895号原告：张家港市大光金属加工有限公司，住所地江苏省张家港市锦丰镇（江苏扬子江国际冶金工业园锦绣路一号玖隆物流园）。法定代表人：赵庆光，该公司经理。被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街****。负责人：王兵，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈健，江苏国之泰律师事务所律师。原告张家港市大光金属加工有限公司（以下简称大光公司）诉被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安财保北京公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月12日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年12月23日公开开庭进行了审理。原告大光公司的法定代表人赵庆光、被告平安财保北京公司的委托诉讼代理人陈健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告大光公司向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险金50万元及意外住院和门急诊费用；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年12月28日购买了被告公司一份意外伤害保险，保单号码：10131001900503350682。2019年10月30日，原告员工(被保险人)车军团(身份证号码：)上班时身体不适，就请假回家在车间车棚里摔倒在地，经抢救无效死亡。随即向被告公司报案，被告受理后发短信要求与焦东阳洋联系，电话号码为17610471551。与焦东阳沟通后，被告不同意进行赔付，理由是责任免除条款猝死不赔。原告认为，当时购买该保险时，被告公司保险销售员没有告知，合同是格式条款，属于无效条款。原告当初购买的意愿就是被保险人发生意外伤害后就可以赔付。原告认为车军团是摔倒致死就是意外，被告认为猝死不赔，原被告双方对猝死不赔付的争议太大，原告采用手机彩信的形式发送告知函给被告公司并电话通知到手机号码：17xxx51，如贵公司要求尸检，我公司通知死者家属保留尸体，配合进行尸检，限期3日内由贵公司用95511短信回复并电话通知我公司，我公司联系电话号码是：139××******，联系人：赵庆光。逾期我公司将通知被保险人家属对尸体进行火化处理，一切法律责任有贵公司承担!特此告知。经多次沟通无果，原告为了维护自身权益，提起诉讼，恳请贵院支持原告诉讼请求。被告平安财保北京公司辩称：1、根据原告提供的人民调解协议，被保险人系死者，原告尚未取得保险受益权，不是本案适格主体。2、被告承保险种为意外伤害保险，保险条款释义，意外伤害为外来的突发的非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中被保险人车军团死亡原因是心源性猝死，系身体自身原因，不符合意外伤害的定义。3、对于医疗费、门诊费，原告未提供医疗资料，无法确认实际的费用。本院经审理认定如下事实：2018年12月28日，大光公司为其员工在平安财保北京公司投保保单号码为10131001900503350682的平安团体意外伤害保险，保险金额50万元；附加意外伤害医疗费用补偿保险，保险金额2万元；附加意外伤害住院津贴保险，保险金额18000元。保险期间自2018年12月29日起至2019年12月28日止。车军团在被保险人清单中。团体意外伤害保险条款中的保险责任约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并自该意外伤害发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。”。意外伤害的释义为“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”。附加意外伤害医疗费用补偿保险及附加意外伤害住院津贴保险的保险责任范围均约定“在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故。”。2019年10月30日，车军团被同事发现躺在地上，呼之不应，报120急诊。120到达现场后，发现车军团呼之不应，无自主呼吸、心跳，触摸颈动脉搏动消失，查看双侧瞳孔散大，立即行胸外心脏按压、简易呼吸器辅助通气以及吸氧等抢救措施，同时转运送至张家港市第六人民医院。入急诊抢救室后查心电图示呈一直线，经抢救，再次查心电图示呈一直线，经家属同意后停止抢救，宣布临床死亡。居民死亡医学证明（推断）书上记载的死亡原因为心源性猝死。大光公司提供《人民调解协议书》复印件一份，证明目的为：2019年11月3日，大光公司与车军团家属(杨革命、杨帅涛、杨帅坡)在张家港市劳动争议人民调解委员会的主持下达成调解协议书，内容为：一、大光公司先支付车军团家属养老保险金、公积金、加班工资、年休假、车军团处理善后事宜等相关费用共计人民币10万元整，大光公司放弃对车军团家属该上述款项主张的权利属于自愿补偿。二、大光公司配合车军团家属认定工伤工亡等相关手续。如果工伤认定决定书认定为视同工伤情形的，大光公司支付车军团家属一次性工亡补助金、丧葬补助金、等各项待遇共计人民币825000元，扣除已支付10万元，还余725000元。车军团家属放弃对中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险(保单号码：10131001900503350682)的受益权，理赔款项归大光公司所有。三、如果劳动部门不予认定为视同工伤，车军团家属可以向人民法院提起民事诉讼，经人民法院确认不予认定为视同工伤，车军团家属放弃一切民事主张权利，但保留对中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险(保单号码：10131001900503350682)的受益权。协议签订后，大光公司先行支付10万元汇至车军团家属指定的杨革命银行卡上。如劳动部门认定为工伤，待车军团尸体火化并提供保险理赔相关材料后3个工作日，大光公司支付425000元汇至车军团家属指定的杨革命银行卡上。尾款30万元于2020年2月8日前由大光公司汇至车军团家属指定的银行卡上。大光公司分别于2019年11月4日、11月7日向杨革命的账户支付10万元、45万元。另查明，车军团于2016年9月5日在张家港市第六人民医院体检为高血压，2018年3月30日在张家港市第六人民医院体检为高血压、左心室高电压，2018年12月28日在张家港市第六人民医院体检为高血压，三次体检收缩压均达170mmHg以上。大光公司陈述，车军团确实有高血压，但后来吃药血压正常后于2019年1月10日通过体检了。车军团死亡的瞬间没人看到，只是有人接班时看到她躺在地上。大光公司认为车军团系摔倒导致死亡，另外，大光公司认为只要是被保险员工上班时死亡，平安财保北京公司均应理赔。以上事实，有保险单、保险条款、网上银行电子回单、居民死亡医学证明（推断）书、火化证明、门诊病历、体检报告以及庭审笔录等证据予以证实。本院认为：根据大光公司提供的证据，大光公司是否取得保险金请求权存疑；即使大光公司取得了涉案保险的保险金请求权，车军团死亡亦无法获得涉案保险理赔款。理由如下：1、120现场抢救时，车军团已无自主呼吸、心跳，居民死亡医学证明（推断）书上记载的死亡原因为心源性猝死，张家港市第六人民医院的门诊病历上未记载车军团有受伤，也就是说并没有可能引发车军团呼吸心跳骤停的严重外伤。2、车军团2016年、2018年的三份体检报告中明确记载了车军团既往有高血压、左心室高电压，高血压属慢性疾病，即使如大光公司所述车军团服药后血压降至正常，也仅是用药控制病情发展，并非治愈。3、按照大光公司的陈述，车军团系上班时身体不适，请假回家在车间车棚里摔倒在地，从这一情况看，其自身疾病引发死亡的可能性更大。综上，大光公司提供的证据不足以证明车军团死于意外伤害。意外伤害保险的保险责任为因遭受意外伤害事故导致的死亡或伤残，从险种名称上明显区别于疾病类保险。保险合同中约定的因意外伤害导致身体伤残或死亡的属于保险责任，如将该保险责任作为格式合同中的免责条款加以排除，则保险人的理赔责任将无法确定。免责条款的提示和说明义务设置的目的在于矫正保险合同双方当事人之间的信息不对称，非为此目的，没有必要让保险人承担明确说明的义务。涉案意外伤害保险中约定的保险责任内容符合一般人的认知，不需要保险人进行特别提示和说明。因此，大光公司认为将死亡原因限于意外伤害属无效条款的主张不成立。综上，本院认为，原告提供的证据不能证明车军团的死亡系意外伤害导致，车军团死亡不属于保险理赔责任范围，本院对原告大光公司的诉讼请求不予支持。需要说明的是，保险合同是射幸合同，保险人是否履行赔付保险金义务有赖于是否发生保险事故；保险合同是最大诚信合同，不仅要求保险公司在保险事故发生后按约理赔，同时也要求投保人、被保险人及受益人秉承诚信原则，以实事求是的态度对待涉保事宜，维护诚信市场环境。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法规，判决如下：驳回原告张家港市大光金属加工有限公司的诉讼请求。案件受理费8800元减半收取计4400元，由原告张家港市大光金属加工有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  陈静超二〇一九年十二月二十六日书记员  李文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。