广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤18民终2930号上诉人（原审原告）：龚钰婷（曾用名龚艺菲），女，2012年4月12日出生，汉族，住英德市*******。法定代理人：龚石南，男，1970年7月18日出生，汉族，住英德市*******。系龚钰婷父亲。法定代理人：苏琼有，女，1971年12月3日出生，汉族，住英德市*******。系龚钰婷母亲。委托诉讼代理人：陆嘉敏，广东正鑫律师事务所律师，由清远市法律援助处指派。被上诉人（原审被告）：英德市连江口镇卫生院，地址：英德市连江口镇皇城口。负责人：李伯仟。委托诉讼代理人：张金青，广东清豪律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑振媚，广东清豪律师事务所律师。上诉人龚钰婷因与被上诉人英德市连江口镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省英德市人民法院（2019）粤1881民初2456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人龚钰婷上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人承担上诉人从2017年4月起后续治疗康复费、陪护费、伙食补助费、交通费、康复辅助器具费共计248470.2元；2.由被上诉人负担本案诉讼费用；3.免除一审法院因错判需上诉人负担的诉讼费2155.53元。事实和理由：一、一审法院认定上诉人在复旦大学附属华山医院和上海市儿童医院做康复治疗，既无医嘱又不同意鉴定该康复治疗的合理性、必要性和相关性，故而对治疗期间产生的医疗费、交通费、住宿费、康复仪器等费用均不予支持，既无事实依据又无法律依据。上诉人因被上诉人医疗事故导致臂丛神经损伤的后果极其严重，其恢复极为缓慢，临床治疗的病理也必将特殊，康复治疗必须长期坚持，除了要在医院进行正规的康复治疗，还要加强家庭训练。另外，清远市妇幼保健院后期出院医嘱评估认为，上诉人臂丛神经损伤导致右上肢运动障碍，由于医疗水平条件的限制，要求上诉人转求高级医疗机构进行诊治，经上海国际性医疗机构华山医院、国级神经医学权威专家确诊需要康复治疗，经治疗后病情有所好转，更是证明了治疗康复的高要求以及合理性、必要性。二、一审法院认为清远市妇幼保健院的治疗391天时间缺乏依据，认定清远市妇幼保健院的治疗时间仅为91天事实不清、证据不足。把上诉人依法享受农合报销的社会保障待遇判给被上诉侵权人非法受益，于法不合，缺乏判决依据。上诉人在“证明”的时间内，切实有治疗并发生了相关费用，被上诉人结账拿走的原始医疗票据数额和上诉人结账票据的数额相加，对比清远市妇幼保健院的“证明”治疗时间是相吻合的，被上诉人并没提供可以推翻该证明事实的实质证据。原审法院就因被上诉人结账拿走的医疗费用票据而又不提供，造成上诉人缺失了这些医疗票据就否定上诉人的治疗事实及上诉人除医疗费外的其他损失是明显不当的。农合报销是上诉人依法响应相关政策，缴纳相关款项购买并依法享受的社会保险待遇，不是被上诉侵权人该享有的待遇，更不是被上诉侵权人减免其侵权责任的理由。三、一审法院认定陪护费依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、第二款规定计算护理费适用法律错误，事实依据不足。上诉人陪护人陪护费应按照省国有企业在岗职工年均工资计算，英德市人民法院（2015）清英法民一初字第53号判决、清远市中级人民法院（2016）粤18民终1204号，已依法认定上诉人陪护人其母亲苏琼有事发时是个体工商户，是具备劳动能力的，有创造劳动价值的劳力人员，不容置疑。被上诉人英德市连江口镇卫生院辩称，一、被答辩人主张的涉案康复治疗费不具有合理性、必要性、相关性。1、据被答辩人在一审中提交的证据一反映，英德市人民法院审判员黄俊涛、书记员陈相言于2017年6月12日到清远市妇幼保健院对被答辩人的主治医师凡伟、住院医生吴文华进行调查，该两医生证实被答辩人没必要继续在该院住院治疗，是被答辩人家属要求要住院治疗，可见被答辩人没住院康复治疗的必要。2、据被答辩人在一审中提交的证据三之《出院记录》反映，被答辩人在2017年3月22日至2018年5月25日期间，陆续到清远市妇幼保健院住院进行康复治疗，但被答辩人出院时，出院记录中的住院期间的病情变化均注明：康复效果缓慢，疗程已结束，经请示上级医师办理出院；且出院医嘱均注明：加强家庭康复训练。可见，被答辩人出院后只需加强家庭康复训练，其住院进行康复治疗已无合理性和必要性。3、据被答辩人在一审中提交的证据五反映，被答辩人到上海市儿童医院、上海市复旦大学附属华山医院进行门（急）诊治疗，但其治疗的疾病除臂丛神经外，还包括脊柱侧弯，而被答辩人的脊柱侧弯与答辩人的医疗过错没有相关性。4、被答辩人诉称“经上海国际性医疗机构华山医院、国家神经医学权威专家机构确诊需要康复治疗，经治疗后病情有所好转”，其认为“上海国际性医疗机构华山医院、国家神经医学权威专家机构”是被答辩人对医疗机构的单方评价；其次，其认为“经治疗后病情有所好转”也只是被答辩人个人对病情、对医学的理解，存在认识偏差，且至于治疗效果如何、以及是否存在后续治疗的必要性应由有鉴定资质的鉴定机构做出鉴定结论。5、根据被答辩人在一审中提交的第四组证据《广东省医疗收费（清远市妇幼保健院）收费票据》、第五组证据之2《上海市复旦大学附属华山医院们急诊病历》可知悉，被答辩人于2018-3-14至2018-4-10在清远市妇幼儿童医院住院，出院后于2018年4月16日到上海市复旦大学附属华山医院治疗，后又于2018-5-2至2018-5-25再次到清远市妇幼儿童医院住院23天治疗。假设真存在被答辩人在诉状称“经上海国际性医疗机构华山医院、国家神经医学权威专家机构确诊需要康复治疗，经治疗后病情有所好转”，为何又返回清远市妇幼保健院治疗，这明显存在相互矛盾，反而证明了其在上海市的治疗无效果，或只是在上海市治疗右侧臂丛神经损伤以外的其他疾病（脊柱侧弯）。二、被答辩人要求答辩人支付涉案康复治疗费用248470.2元缺乏事实和法律依据。1、被答辩人2017年4月至2017年6月1日期间的医疗费、陪护费、住院伙食补助费、交通费已经清远市中级人民法院作出的（2017）粤18民终2255号判决书判明，不应再重复请求。2、被答辩人在清远市妇幼保健院治疗的实际医疗费为11132.44元。根据被答辩人在一审中提交的第四组证据《广东省医疗收费（清远市妇幼保健院）收费票据》可知悉，被答辩人于2017年6月15日至2018年7月8日间，陆续在清远市妇幼保健院住院三次共91天的医疗费结算票据共33885.2元，其中医保统筹合计22752.76元，个人缴费合计11132.44元。依据《最高院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条关于“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定”和《侵权责任法》第二十条关于“侵害人身权益的财产损失赔偿额的确定方法：侵害他人人身权益造成财产损失的，按照被侵权人因此受到的损失赔偿”的规定，本案中，医保统筹的22752.76元不需被答辩人支付，不属于其损失，在扣减了医保统筹的22752.76元之后，被答辩人个人缴费的11132.44元才是被答辩人实际发生的医疗费损失，故被答辩人要求答辩人支付其医保统筹的22752.76元没有依据。3、护理费应按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准150元/天计算。据被答辩人在一审中提供的证据二《工商营业执照》《药品零售经营许可证》复印件可知悉，陪护人苏琼有经营的英德市连江口镇武陵堂医药店的经营方式为零售，药品经营许可证有效期于2015年12月10日止，营业执照有效期为自2004年8月13日至2013年3月17日，且该营业执照已于2017年5月16日注销，而被答辩人在清远市妇幼保健院住院的时间为2017年6月15日，即在被答辩人住院时，被答辩人的陪护人苏琼有已经没有经营英德市连江口镇武陵堂医药店，依照《最高院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款之规定，由于被答辩人的陪护人苏琼有在被答辩人住院期间已不是经营药店的个体工商户，被答辩人的护理费应按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，结合已有证据证实被答辩人住院91天，护理费应为13650元（150元/天×91天），故被答辩人主张按《广东省2018年度人身损害赔偿标准》国有单位在岗职工年均工资一般地区93569元/年的标准计算护理费112026元缺乏依据。4、由于被答辩人前往复旦大学附属华山医院、上海市儿童医院进行后续治疗不存在必要性、合理性，故由此产生的医疗费、交通费、住宿费、康复仪器等费用不应支持。上诉人龚钰婷向一审法院起诉请求：1.英德市连江口镇卫生院赔偿龚钰婷从2017年4月起后续治疗各项损失共计248470.20元；2.由英德市连江口镇卫生院负担案件诉讼费用。一审法院认定事实：2012年4月12日6时30分，苏琼有在英德市连江口镇卫生院待产，由医院医师蓝宗谦助产。于当日9时50分宫口开全，10时17分以枕左前位娩出抬头，予复位，因出肩困难，查胎骨嵌顿于耻骨联合上方，考虑肩难产，医院助手在孕妇趾骨联合上方做助压胎儿前肩，同时用力向上牵引胎头娩出左肩，再用力向上牵引胎头娩出右肩，双肩娩出后，双手协助胎体及下肢相继娩出。于10时20分产妇苏琼有分娩出一活女婴，即本案龚钰婷。当日下午15时，在给新生儿沐浴时发现其右上肢肌张力差，握持反射消失，考虑右臂丛神经损伤，建议转院治疗。患儿先后到广州儿童医院、陆军总医院、南方医院、上海华山医院等医院诊治，均诊断为：右臂丛神经损伤。事故发生后，龚钰婷曾在广州妇幼保健院、广州儿童医院等医院住院治疗，2015年10月22日至2017年6月1日，龚钰婷一直在清远市妇幼保健院住院接受康复训练，至2017年6月1日止的医疗费（2017年3月22日至2017年6月1日住院71天医疗费12662元），已经清远市中级人民法院作出的（2017）粤18民终2255号判决书判决英德市连江口镇卫生院对龚钰婷的医疗损害承担赔偿责任。龚钰婷从2017年6月15日起至2018年7月8日间，陆续在清远市妇幼保健院住院，龚钰婷只提供了三次住院91天的医疗费结算票据，个人付费三次合计11132.44元，其中1、2017-11-15至2017-12-26共41天，医疗费是12977.20元，个人缴费2376.72元；2、2018-3-14至2018-4-10共27天，医疗费是12355.30元，个人缴费4794.64元；3、2018-5-2至2018-5-25共23天，医疗费是8552.70元，个人缴费3961.08元，期间一人陪护。2018年4月16日、5月31日、6月11日、6月21日和7月2日，龚钰婷五次到复旦大学附属华山医院门诊治疗，缴交门诊挂号费和医疗费共十单7580元，检查治疗中发现龚钰婷脊柱侧弯[已于外院配制支具（未到）]。2018年5月29、30日和6月7日，龚钰婷三次到上海市儿童医院门诊检查，缴交门诊挂号费和医疗费共五单774元。龚钰婷另外提供了在清远市妇幼保健院住院三次，龚钰婷只提供2017-6-15至2017-7-31共46天、2017-8-16至2017-9-30共45天、2017-10-16至2017-11-6共21天的出院记录，没有医疗费票据，龚钰婷又提交了两份购买医疗仪器的票据，分别为2018年4月20日购买肘托和腕托415元、24日购买低频脉冲治疗仪1000元。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应承担赔偿责任。龚钰婷因英德市连江口镇卫生院的诊疗行为存在过错而患上右臂丛神经损伤，请求英德市连江口镇卫生院给付龚钰婷因治疗疾病的损失。本案的焦点是：龚钰婷主张英德市连江口镇卫生院赔偿其住院康复治疗的医疗费、护理费、伙食费、交通费、住宿费等各项损失248470.20元是否具备合理性、必要性、相关性。关于医疗费等问题，英德市连江口镇卫生院对龚钰婷康复治疗的必要性和合理性均有异议，应当承担相应的举证责任，但龚钰婷亦应对其康复治疗提供证据。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。按龚钰婷提供其住院三次共91天的医疗费结算票据共33885.20元，其中个人付费三次合计11132.44元，一审法院依法只支持英德市连江口镇卫生院赔偿11132.44元。对龚钰婷2017年3月22日至2017年6月1日在清远市妇幼保健院住院71天的医疗费12662元，清远市中级人民法院已经作出的（2017）粤18民终2255号判决书，本案不再重复处理。因此，为避免重复诉讼计算，龚钰婷陈述其在清远市妇幼保健住院，只提供出院证明，没有医疗费票据的，本案不作处理。龚钰婷在清远市妇幼保健院住院康复治疗，在出院后至下一次住院的间隔期间，分别到复旦大学附属华山医院和上海市儿童医院做门诊检查及治疗，龚钰婷既没有提交必需到复旦大学附属华山医院和上海市儿童医院做康复治疗检查的医嘱，又不同意鉴定该康复治疗是否具有合理性、必要性和相关性，由此而产生的医疗费、交通费、住宿费、康复仪器等费用，龚钰婷的证据无法证实其康复治疗的合法性和关联性，依法不予支持。关于交通费的问题，龚钰婷请求在清远市妇幼保健住院的交通费按30元/天计算，应予支持，故龚钰婷在清远市妇幼保健的交通费应为2730元（30元/天×91天）。关于护理费的问题，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》二十一条第一、第二款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”。龚钰婷的医嘱有一人陪护，护理费应按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，结合已有证据证实龚钰婷住院91天，龚钰婷的护理费为13650元（150元/天×91天）。关于住院伙食补助的问题，结合已有证据证实龚钰婷住院91天，依法支持其住院伙食补助9100元（100元/天×91天）。综上，英德市连江口镇卫生院应赔偿龚钰婷的医疗费11132.44元、交通费2730元、护理费13650元、住院伙食补助9100元，各项损失合共36612.44元。损失范围内的诉讼费由英德市连江口镇卫生院承担，超出诉讼范围的诉讼费，依法由龚钰婷承担。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，于2019年7月10日作出判决：一、英德市连江口镇卫生院赔偿龚钰婷交医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费36612.44元。上述款项限于判决生效之日起十日内付清。二、驳回龚钰婷的其他诉讼请求。案件受理费2513.53元，由龚钰婷负担2155.53元，英德市连江口镇卫生院负担358元。本院二审期间，上诉人龚钰婷提交两组证据：证据一、清远市医疗保险转院诊治申请表（两张），拟证明上诉人到上级医院接受治疗具备必要性、合理性和相关性，上诉人的病情经医疗机构的诊断，建议转到复旦大学附属华山医院明确有无手术指征或手术治疗；证据二、复旦大学华山医院就医记录册、治疗卡、入院记录、手术记录、出院记录、住院病案首页、疾病诊断证明、出院证，拟证明上诉人转院至复旦大学华山医院就诊治疗，由于华山医院并无儿科手术，转至上海国龙医院接受“右肩关节外展外旋功能重建、右肘部桡神经探查松懈术”手术，目前是手术后的观察和复诊阶段，证实上诉人接受的康复性治疗有效，因此才具备了施行手术的条件。被上诉人英德市连江口镇卫生院质证称，1.证据一在一审开庭时已客观存在，上诉人没有提交，应该承担举证不能的法律后果，该证据不能作为二审新证据使用；即使该证据真实，也与本案无关，上诉人一审主张的是康复训练的相关费用，但该证据是明确有无手术指征或手术治疗；据申请表的转院理由一栏反映，其主治医师说明“经治疗，右上肢功能改善不明显”，证明上诉人治疗没有合理性、必要性和相关性。2.对证据二不予认可，不是新证据，且与本案无关。经审理，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，本案二审应围绕上诉人上诉请求的范围进行审理。根据双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为龚钰婷主张英德市连江口镇卫生院赔偿其自2017年4月起后续治疗的医疗费、交通费、护理费、伙食补助费、住宿费等损失248470.2元应否获支持。关于住院时间。自2017年4月起，龚钰婷多次在清远市妇幼保健院住院康复治疗，其提供的出院记录证实其于2017年3月22日至2017年6月1日、2017年6月15日至2017年7月31日、2017年8月16日至2017年9月30日、2017年10月16日至2017年11月6日、2017年11月15日至2017年12月26日、2018年3月14日至2018年4月10日、2018年5月2日至2018年5月25日共住院七次。其中，2017年3月22日至2017年6月1日的住院康复治疗产生的各项费用损失已于本院（2017）粤18民终2255号判决中处理，本案不再重复。故除开该次住院康复治疗，龚钰婷在清远市妇幼保健院的住院康复治疗时间为203天。龚钰婷在清远市妇幼保健院住院康复治疗，在出院后至下一次住院的间隔期间，分别到复旦大学附属华山医院和上海市儿童医院做门诊检查及治疗，但是龚钰婷没有充分举证需到上海市做门诊检查及治疗的合理性、必要性和相关性，且拒绝就此问题进行鉴定，故其到上海市做门诊检查及治疗产生的医疗费、交通费、护理费、伙食补助费、住宿费、康复辅助器具费等费用应认定为其自行扩大的损失，由其自行承担。关于医疗费。龚钰婷仅提供对应2017年11月15日至2017年12月26日、2018年3月14日至2018年4月10日、2018年5月2日至2018年5月25日三次住院的医疗费票据，共33885.20元，医保统筹支付22752.76元，龚钰婷个人付费11132.44元，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，英德市连江口镇卫生院需赔偿龚钰婷医疗费11132.44元。医保统筹支付的22752.76元不属于龚钰婷的实际损失，龚钰婷请求赔偿没有合法依据，本院不予以支持。关于交通费。龚钰婷主张在清远市妇幼保健院住院的交通费按30元/天计算，但其并未提供相关交通费用凭证，无法对其主张予以证实，故对其主张，本院不予支持。结合龚钰婷治疗期间需要往返于住所与医院的实际情况，本院酌情支持交通费3000元。关于护理费。龚钰婷提供的清远市妇幼保健院长期医嘱单显示，留陪人一人。龚钰婷主张护理人员为其母亲苏琼有，应按照省国有企业在岗职工年均工资计算。但是英德市连江口镇卫生院提交的证据证实，苏琼有经营的英德市连江口镇武陵堂药店已于2017年5月16日注销，龚钰婷住院期间，苏琼有已不是经营药店的个体工商户，亦无证据证明苏琼有从事其他工作及实际的收入减少情况。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，龚钰婷的护理期限203天，护理费为150元×203天×1人=30450元。关于伙食补助费。参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》，伙食补助费为100元/天，龚钰婷住院203天，伙食补助费为203天×100元=20300元。因此，英德市连江口镇卫生院应赔偿龚钰婷医疗费11132.44元、交通费3000元、护理费30450元、伙食补助费为20300元，上述各项损失合共64882.44元。一审法院计算有误，本院予以纠正。龚钰婷自2012年10月30日至今陆续进行着康复治疗已有近7年，近年清远市妇幼保健院出院记录中的住院期间的病情变化均注明：康复效果缓慢，疗程已结束，经请示上级医师办理出院；且出院医嘱均注明：加强家庭康复训练。故本院认为龚钰婷的病情已经稳定，可进行残疾级别评定并确定后续康复治疗费用，以减轻双方当事人的讼累。综上所述，上诉人龚钰婷的上诉请求部分成立，予以支持。一审法院实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省英德市人民法院（2019）粤1881民初2456号民事判决；二、英德市连江口镇卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿龚钰婷医疗费、交通费、护理费、伙食补助费，合共64882.44元；三、驳回龚钰婷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2513.53元，由龚钰婷负担1860元，英德市连江口镇卫生院负担653.53元。二审案件受理费2513.53元，由龚钰婷负担1860元，英德市连江口镇卫生院负担653.53元。本判决为终审判决。审判长  苏永术审判员  钟莹莹审判员  成振平二〇一九年十二月三日书记员  梁家惠书记员  韦思烨