安徽省临泉县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1221民初9371号 原告：金永菊，女，1982年11月14日出生，汉族，住安徽省临泉县。 委托诉讼代理人:姚金炳，安徽泉河律师事务所律师。 委托诉讼代理人:张峰，安徽泉河律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地阜阳市颍州区清河办事处阜王路**金悦•金融大厦A座商办楼A108、109、A601-A608、A701-A708，统一社会信用代码91341200738932154A（1-1）。 负责人：贾珣，任公司总经理。 委托诉讼代理人：张诚诚，系该公司员工。 委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。 原告金永菊诉中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称：太平洋人寿保险阜阳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月17日受理后，依法适用简易程序于2019年11月15日公开开庭进行了审理。原告金永菊及其委托诉讼代理人姚金炳、张峰，被告太平洋人寿保险阜阳分公司委托诉讼代理人张诚诚、陈辉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告金永菊向本院提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同理赔原告保险金460000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月7日原告按照被告要求进行参保体检，临泉泉河医院出具的太平洋保险大型健康体检报告显示原告身体一切健康、无任何疾病。原、被告双方于2018年4月27日签订保单号为：110081803641753，AM0903幸福安康危重疾病保险合同；2018年6月签订保单号为：110081805827800，AL9441附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017）及EM1551金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017）保险合同。2019年4月份原告在安徽省立医院确诊慢性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化，又转院到上海市复旦大学附属华山医院住院治疗。原告按照保险合同约定向被告申请理赔，但被告未按保险合同约定进行理赔，并解除合同。据此，原告起诉，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告太平洋人寿保险阜阳分公司辩称，一、根据保险合同，投保人已充分认可并自愿接受了保险条款（包括保险责任以及免责条款），确认被告已交付和讲解条款内容，并履行了保险法规定的提示与明确说明义务。2018年4月27日，原告为自己投保了幸福安康重大疾病保险以及祥宁幸福保意外伤害保障计划；2018年6月24日，原告为自己投保了金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版），业务员均为原告。上述保险合同详细列明了各方的权利义务，是各方的真实意思表示，对各方依法具有约束力。根据原告提交的证据，包括保险合同。一方面，被告在相关免责条款处加黑加粗并作特别标注，达到足以引起投保人注意的程度，已尽到法律规定的提示义务；另一方面，在签署保险合同前和签署时，被告对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面形式向投保人作出解释，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，尽到法律规定的明确说明义务。而后投保人在投保单、投保提示书、保险合同回执、客户电子签名、新契约回访结果等相关文件签字，充分认可并自愿接受了该保险合同条款，确认被告已交付和讲解条款内容，并履行了保险法规定的提示与明确说明义务。此外，原告本人为案涉保险的业务员，对于投保事项和保险条款是充分熟悉和了解的。上述事实均充分证明，被告已经尽到了保险条款的提示和明确说明义务，保险条款具有法律约束力，应当作为解决纠纷的依据。二、原告在投保前已被诊断患有“胆囊炎”等疾病，未如实告知被告，且足以影响被告决定是否同意承保或提高保费，被告有权且已实际解除保险合同。根据《保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，否则保险人有权解除保险合同，拒绝支付保险金并不退还保费。根据《个人人身保险投保单》第四部分及第七部分的约定，被告已经就被保险人的健康情况尽到询问义务，投保人承诺已履行如实告知义务，如有隐瞒或日后发现与事实不符，被告有权解除保险合同，不承担支付保险金的责任。根据阜阳市人民医院住院病案首页、住院病历等资料，原告2015年9月19日至9月29日住院治疗，被检查诊断为“肝功能损害、黄疸、胆囊结石伴慢性胆囊炎”。在原告签字的《个人人身保险投保单》第四部分“告知事项”中第二部分“健康告知事项”“5”“D”项中，被告已询问是否患有“胆囊炎”、“胆结石”等疾病，被保险人的回答是“否”。原告故意隐瞒过疾病既往史，且足以影响被告决定是否同意承保，被告有权已实际解除保险合同，被告也不承担给付保险金的责任。此外，被告关注体检免责的主张也不能成立，根据《保险法司法解释三》第五条的规定，体检不能免除原告的如实告知义务。请贵院依法驳回原告的诉讼请求。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：原告金永菊系被告太平洋人寿保险阜阳分公司业务员。2018年4月27日，金永菊与太平洋人寿保险阜阳分公司签订人身保险合同，保险合同编号为110081803641753，合同险种为：幸福安康重大疾病保险，保险期间自2018年4月28日零时起至2038年4月27日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费年限20年，基本保险金额260000元、身故保险金、重大疾病保险金、全面保障保险金详见条款，每期保险费1846元，投保份数26份；附加险：祥宁幸福保意外伤害保障计划，保险期间自2018年4月28日零时起至2019年4月27日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费100元，交费方式一次性，保险金额：意外伤害医疗3000元，意外伤害身故、残疾70000元。合同生效日为2018年4月28日，投保人和被保险人均为金永菊，原告金永菊在投保人处签名。金永菊交纳了2018年和2019年的两期保费。 2018年6月24日，金永菊与太平洋人寿保险阜阳分公司签订人身保险合同，保险合同编号为110081805827800，合同险种为：金佑人生终身寿险，保险期间自2018年6月25日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：按年（19次交清），基本保险金额200000元，每期保险费5620元，投保份数20份；附加险：附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版），保险期间自2018年6月25日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，每期保险费2540元，交费方式按年（19次交清），投保份数20份，保险金额：本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。合同生效日为2018年6月25日，投保人和被保险人均为金永菊，原告金永菊在投保人处签名，金永菊交纳了2018年的一期保费，2019年的保费被告公司未划扣。 原告金永菊曾于2015年9月19日到阜阳市人民医院住院治疗，入院诊断为：“1.肝功能损害2.黄疸3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。”出院诊断为：“1.肝功能损害2.黄疸3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。”出院医嘱为：“1.低盐低脂饮食，增加营养，院外保肝治疗。2.定期复查肝胆彩超。肝病科门诊随访3.星期二王军主任医师专家门诊随诊。” 原告金永菊2018年3月7日的临泉泉河医院健康体检报告显示：“姓名：金永菊女35岁体检号码91803348单位名称：太平洋保险大型健康体检体检日期2018年3月7日本次检查主要发现及建议：一、阴道分泌物量多考虑可能为阴道炎，建议妇科门诊就诊。二、阴道脓性分泌物考虑阴道炎症，建议妇科门诊就诊。三、红细胞总数增高多见于血液浓缩、肺心病、某些先天性心脏病、高原地区居民等。建议复查，必要时根据病因专科治疗。四、血红蛋白增高多见血液浓缩等吗，建议复查。” 原告金永菊于2019年4月上旬油腻食物后出现右上腹局部持续绞痛，在当地医院治疗未有改善。金永菊于2019年4月26日至2019年5月23日在安徽省立医院住院治疗，主要诊断：“慢加急性肝衰竭其他诊断：原发性胆汁型肝硬化硬化性胆管炎干燥综合征胆道感染”。2019年5月23日至2019年6月19日在复旦大学附属华山医院住院治疗。2019年7月5日至2019年7月8日在上海市静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院）住院治疗，出院诊断：“肝衰竭：重叠综合征可能、巨细胞病毒病、胆囊结石伴慢性胆囊炎”。2019年7月9日至2019年7月23日在阜阳市第二人民医院住院治疗，诊断为：“1.肝衰竭：重叠综合征可能2.巨细胞病毒性××”。2019年10月28日至2019年10月30日在复旦大学附属华山医院住院治疗，入院诊断为：“自身免疫性××”。出院诊断：“1.自身免疫性××可能2.原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性胆管炎）可能3.干燥综合征”。原告投保的幸福安康重大疾病保险条款重大疾病的定义第10.1.8为××，第10.1.10为慢性肝功能衰竭失代偿期。 原告金永菊依据人身保险合同向被告太平洋人寿保险阜阳分公司提出理赔申请，太平洋人寿保险阜阳分公司于2019年8月2日作出理赔决定通知书，作出如下处理：“解除保单号为110081803641753的祥宁幸福保意外伤害保障计划及幸福安康危重疾病保险并不退还保险费，解除保单号为110081805827800的附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款及金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）并不退还保险费，不承担保单号为110081803641753的幸福安康危重疾病保险和保单号为110081805827800的附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款及金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）的给付责任。” 本院认为：原告金永菊向被告太平洋人寿保险阜阳分公司投保人身保险，该合同是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方成立人身保险合同关系，原、被告双方均应依法享有合同权利、履行合同义务。本案原、被告双方争议的焦点在于原告金永菊作为保险合同的投保人在与被告太平洋人寿保险阜阳分公司签订保险合同时是否履行如实告知义务，并足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。太平洋人寿保险阜阳分公司辩称其已经尽到了保险条款的提示和明确说明义务，原告金永菊投保时隐瞒患有“胆囊炎”等疾病，未履行如实告知义务，被告有权并实际解除合同，不退还保险费、不承担给付责任。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提被请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定（订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的投保人应当如实告知）的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据上述规定，保险人合同解除权的构成要件包括主观方面（即投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务）和客观方面（即足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率）两部分。 结合本案，本院认为，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。 首先投保人履行告知义务的前提是保险人在订立保险合同过程中对相关情况进行了明确具体的询问，即投保人履行告知义务的前提条件是保险人已依法履行询问义务。对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。被告辩称金永菊系该保险合同的业务员，但并未提供证据证明，本院对其辩解不予采信。金永菊与太平洋人寿保险阜阳分公司人身保险合同的签订系在电子介质上操作，对于第二部分“健康告知事项”选项，回答处均系电脑系统打印选项填涂为“否”，并非个人自填，也并无投保人的选择笔迹。声明与授权中“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样亦系电脑打印，并非金永菊本人书写。金永菊在庭审中否认被告曾对上述健康状况进行询问并填写。且双方在签订保险合同时，所有操作均由保险人的工作人员操作，均是按工作人员的要求，在不同的地方签字，被告未提供证据证明工作人员对合同权利义务内容，特别是免责条款进行充分的解释和说明，同时也没有提供证据证明对“合同条款加黑字体部分及保险人不承担保险责任”作出明确解释。太平人寿保险公司举出的《电子投保确认书》、《人身保险投保提示书》均为概括性提示，保险人是否提出询问且询问的内容应当具体、明确是投保人是否如实告知的前提。依照法律的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，即使金永菊曾为被告公司员工，但当金永菊作为投保人时，亦不能免除保险人该义务。被告太平洋人寿保险阜阳分公司不能证明被告于订立合同时对投保人及被保险人就被保险人身体健康状况询问，投保人或被保险人在被告未明确询问、详细说明的情况下，不负告知义务。其次，保险合同签订前，被告作为专业的保险机构，对被保险人应尽到必要的审查义务，而不能仅仅依靠被保险人的陈述来确定被保险人的情况，被告有能力、有条件对投保人金永菊之前的就诊记录予以调查核实，但其并未予以调查核实。且在投保前，太平洋人寿保险阜阳分公司并没有证据证明其要求金永菊进行相应的体检，并且原告金永菊的员工健康体检报告单中并未发现原告存在肝脏方面疾病。最后，太平洋人寿保险阜阳分公司未提交证据证明原告投保前胆囊炎病史与原告金永菊本次自身免疫性肝衰竭疾病存在直接的因果关系。 综上，被告太平洋人寿保险阜阳分公司以金永菊未履行如实告知义务导致解除合同，不支付保险金，不退保费的辩解意见缺乏事实和法律依据，本院不予采信。原告金永菊为涉案保险合同的投保人及被保险人，原告诉请被告支付保险金460000元，于法有据，本院予以支持。有关涉案人身保险合同是否继续履行以及保费豁免问题，原告未主张，被告亦未辩解，本院不予处理，双方因此发生纠纷可另案诉讼。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第三款、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付给原告金永菊保险金460000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8200元，减半收取4100元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员  段鸣涛 二〇一九年十二月十二日 书记员  陈佳佳 附本判决所依据的有关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 第九依法成立的合同，受法律保护。 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条第三款依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。