黑龙江省虎林市人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0381民初2942号原告：高云喜，男，1964年12月7日出生，汉族，农民，住虎林市。委托诉讼代理人：林更新，虎林市东风法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地山东省德州市解放路以西、东方红路以北、三八路以南。负责人：刘汉明，职务：总经理。委托诉讼代理人：孙凯英，黑龙江立江律师事务所律师。原告高云喜诉被告新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称新华人寿德州支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月11日受理后，被告于2019年10月8日向本院提出管辖权异议，本院于2019年10月18日作出（2019）黑0381民初2942号民事裁定书，裁定驳回被告对本案管辖权提出的异议。本院依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高云喜的委托诉讼代理人林更新、被告新华人寿德州支公司的委托诉讼代理人孙凯英到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告高云喜向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告意外伤残保险金400000元，意外伤害团体医疗保险金26495.47元，意外伤害住院津贴780元。2.被告承担诉讼费用。事实及理由：2017年8月4日，原告通过中介公司山东华劳人力资源有限公司向新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司投保了华平团体意外伤害保险，附加华丰B款意外伤害团体医疗保险，附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，保险合同号为887578889023,序号8740即为原告。保险期为一个月，即2017年8月1日零时至2017年8月31日24时止。保险责任为意外伤害保险金额800000元，意外伤害团体医疗保险金额200000元，意外住院津贴保险金额33600元。2017年8月23日15时许，原告在黑龙江省虎林市凯北粮库为施工队工作时，因处于铲车盲区内，铲车司机在作业时挤伤原告左小腿，造成左小腿毁损伤。原告于2017年8月24日入哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，做了左膝下20厘米截肢手术，至2017年11月10日出院，共住院78天，支出医疗费75614.45元。原告申请理赔后，被告于2018年7月按附加华丰B款意外伤害团体医疗保险仅支付原告部分医疗保险金33916.09元。关于原告要求意外伤害残疾保险金的问题，原告按被告要求在虎林市人民医院司法鉴定所进行了司法鉴定。2018年11月6日虎林市人民医院司法鉴定所出具了虎医司鉴(2018)临鉴字33号司法鉴定意见书，鉴定原告致伤确定为6级伤残。原告认为，本案中的保险法律关系合法有效，在保险期限内原告作为被保险人在工作中发生意外造成伤残，符合华平团体意外伤害保险中意外伤害残疾保险金理赔范围。华平团体意外伤害保险条款2.3.1中规定意外伤害残疾保险金=被保险人的保险金额x伤残程度等级相对应的给付比例。附表人身保险伤残评定标准(行业标准)7.6四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍第13项“一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)”为6级伤残。伤残程度等级相对应的给付比例表中6级伤残所对应的比例为50%。原告是左膝下20厘米截肢，即使通过普通人肉眼识别也能判断属于一肢踝关节以上缺失，且经过司法鉴定为6级伤残，故被告应按保险金额800000元的50%赔付原告400000元意外伤害残疾保险金。关于医疗保险金赔付问题，原告支出的医疗费为75614.45元，按华丰B款意外伤害团体医疗保险赔付标准为免赔100元后按80%赔偿，即(75614.45-100)x80%=60411.56元，减去被告已支付的33916.09元，被告尚应赔付26495.47元。另按附加华裕意外住院津贴团体医疗保险2.3.1条款的规定，意外伤害住院津贴保险金-每份日津贴额x份数x住院天数。被告应赔付原告住院津贴保险金每日10元x住院78天=780元。以上三项合计427275.47元。因原告已经因构成6级残疾，行动不便。恳请法院判决被告将此款及被告应当承担的诉讼费(原告已预交)由被告打入原告中国建设银行账号62×××28。因双方协商解决未果，原告提起本诉讼。被告新华人寿德州支公司辩称，针对原告的诉讼请求，我们对数额有异议。首先是被告认为已经给付的33916.09元医疗费根据原告投保的时候是二类职责，出险的时候是四类职责，根据职责类别不同被告已经按照原告当时出险的四类职责给付的被告33916.09元医疗费（其中包括6080元的津贴），也就是原告的第二项和第三项，现已支付完毕。对原告诉讼请求第一项伤残保险金400000元，赔付不应是400000，应是202000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对于原告提交的证据一：企业信用公示报告，证据二：保险单、附页、被保险人人名清单，证据三：华平团体意外伤害保险条款，证据四：附加华丰B款意外伤害团体医疗保险条款（4-2）页，证据五：附加华裕意外住院津贴团体医疗保险条款，证据六：住院票据及费用清单，证据七：网上银行电子回单，证据八：虎林市人民医院司法鉴定所出具的2018临鉴字33号司法鉴定意见书，被告对以上证据的真实性均无异议，本院对上述证据的真实性予以确认。对于被告提交的证据一：理赔谈话记录，证据二：六类职业分类表，证据三：华平团体意外伤害保险条款5.3.条款中的2.1，原告对被告上述证据的真实性均无异议，故本院对上述证据的真实性予以确认。根据以上所确认的证据及当事人的当庭陈述，本院认定事实如下：2017年8月4日，原告通过中介公司山东华劳人力资源有限公司向新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司投保了华平团体意外伤害保险，附加华丰B款意外伤害团体医疗保险，附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，保险合同号为887578889023,序号8740即为原告，职业类别为二类，保险费率为61。保险期为一个月，即2017年8月1日零时至2017年8月31日24时止。保险责任为意外伤害保险金额800000元，意外伤害团体医疗保险金额200000元，赔付比例为80%，免赔额为100元，意外住院津贴保险金额33600元。其中，华平团体意外伤害保险条款第2、3条第一款约定，意外伤害残疾保险金计算公式为该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。该条款第5.3条约定“被保险人变更职业类别时，应于10日内书面通知保险公司，被保险人变更其职业类别未按规定通知保险公司的，如发生保险事故，本公司按下列规定办理：1.按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。附加华平意外伤害团体医疗保险条款第2.3条约定，每次意外伤害医疗保险金计算公式为（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例，第2.4条第项约定取暖费、社会基本医疗保险管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目及其他项目保险公司不承担保险责任。附加华裕意外住院津贴团体医疗保险条款第2.3条第一款约定意外伤害住院津贴保险金计算公式为每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。2017年8月23日15时许，原告在黑龙江省虎林市凯北粮库为施工队工作时，因处于铲车盲区内，铲车司机在作业时挤伤原告左小腿，造成左小腿毁损伤。原告于2017年8月24日入哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，做了左膝下20厘米截肢手术，至2017年11月10日出院，共住院78天，支出医疗费75614.45元。原告申请理赔后，被告于2018年7月按附加华丰B款意外伤害团体医疗保险支付原告医疗保险金33916.09元。现原告要求：1、被告按保险金额800000元的50%赔付原告400000元意外伤害残疾保险金。2、按华丰B款意外伤害团体医疗保险赔付60411.56元，减去被告已支付的33916.09元，被告尚应赔付26495.47元。3、按附加华裕意外住院津贴团体医疗保险2.3.1条款的规定，赔付原告住院津贴保险金每日10元x住院78天=780元。以上三项合计427275.47元。因双方协商解决未果，原告提起诉讼。本院认为，原告向被告投保华平-华丰-华裕保险，被告同意承保，保险合同成立，其内容不违反有关法律、行政法规的规定，应认定为有效，双方均应按照合同约定履行。原告在保险期内因意外受到伤害，被告应按照约定承担保险责任。原告投保时按照二类职业交纳保险费，发生保险事故时，原告从事的是四类职业，经法医鉴定原告此次受伤构成六级伤残，被告应当按照保险条款约定承担保险责任，即800000元×50%×（61÷121）=201652.89元。关于医疗保险金，因被告提供的保险条款中未明示职业类别变更的计算方法，故应按照保险条款约定给付医疗保险金，即（75614.45元-100元）×80%=60411.56元，扣除被告已给付的33916.09元，尚欠26495.47元仍未给付。对于超出基本医疗保险范围的医疗支出，由于原告未提供证据证实，本院不予采信。原告主张按每日10元给付住院津贴保险金，未超出保险条款约定，应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、十一条、第十三条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告高云喜意外伤害残疾保险金201652.89元、意外伤害医疗保险金26495.47元、意外伤害住院津贴保险780元，合计228928.36元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3855元由原告高云喜负担1488元、被告新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担2367元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于鸡西市中级人民法院。审判员  盖凤旭二〇一九年十二月二十八日书记员  李瑞祺