济南市历下区人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁0102民初10096号原告：杜振英，女，汉族，住济南市，公民身份号码。委托诉讼代理人：陈庆强，山东宸合宸律师事务所律师。被告：山东中医药大学附属医院，住所地济南市。法定代表人：任勇，院长。委托诉讼代理人：魏晶，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：季占一，山东国曜律师事务所实习律师。原告杜振英与被告山东中医药大学附属医院（以下简称省中医）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杜振英的委托诉讼代理人陈庆强,被告省中医的委托诉讼代理人魏晶、季占一到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告杜振英向本院提出的诉讼请求：1、请求法院依法判令省中医赔偿原告医药费32017.97元、住院伙食补助费1200元、交通费1000元、误工费9900元、护理费6600元、营养费3000元、精神损害抚慰金5000元，共计58717.97元;2、案件受理费、鉴定费19950元等诉讼费用全部由省中医承担。事实与理由：杜振英发现意外早孕后选择终止妊娠，遂于2017年9月20日来到省中医处问诊，省中医在对杜振英作出诊断后决定对杜振英行清宫手术，但因省中医诊断错误致使手术失败导致杜振英大出血，紧急情况下省中医因医疗水平有限无法对杜振英进行抢救，遂建议杜振英转院至齐鲁医院抢救治疗，杜振英当即转院至齐鲁医院，经过抢救后脱离了生命危险，但省中医错误诊断的行为给杜振英造成了巨大损失。现原告诉至法院，望判如所请。被告省中医辩称：省中医的诊疗行为不存在过错，与杜振英的损害后果之间不存在因果关系，故杜振英的诉讼请求没有事实及法律依据，望法院依法驳回杜振英的诉讼请求。具体分述如下：一、省中医的诊疗行为不存在过错，与杜振英损害后果之间不具有因果关系。在诉讼过程中，法院就“省中医的诊疗行为是否存在过错、如有过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小的问题”而委托鉴定机构出具了沪润司鉴（2018）临医鉴字15号鉴定意见，但省中医认为该鉴定意见理论依据明显不足，不能作为认定省中医存在医疗过错的证据，杜振英也未有其他证据证明省中医的诊疗行为存在过错，故可以认定省中医的诊疗行为符合诊疗规范。理由如下：1、省中医的诊断行为符合诊疗规范，应做检查项目都已做，对病因认真分析、鉴别，诊断结果合理明确，不存在过错。杜振英末次月经2017年7月20日，8月20日出现少量阴道流血，持续10天，未予诊疗，9月16日又出现阴道流血，量多，以阴道流血量多而就诊。我院门诊行彩超检查示宫内早孕。门诊以“异常子宫出血？”异位妊娠？“不全流产？”“继发贫血”收入院。根据病史及超声检查结果提示患者本次妊娠期间存在“先兆流产”。而非杜振英自述的发现早孕后选择终止妊娠。杜振英对自己的“先兆流产”未能及时发现并及时就诊，9月16日来我院就诊时阴道流血较多，且彩超提示妊娠囊位于宫腔下端，无胎心搏动，即提示胚胎已停止发育，“难免流产”诊断成立。鉴于疾病的复杂性以及医学特点，疾病的诊断是动态的过程，是渐进的过程，并非一次性明确诊断，而且难免流产的原因是多方面的，不可能一次诊断到位。就本案而言，紧急对症处理流血过多才是关键。杜振英入院后急查血常规示：87g/L。因当时杜振英流血较多，综合分析杜振英的病史、症状、体征及辅助检查，在难免流产诊断明确，阴道流血较多的紧急情况下，采取清宫手术尽快清除宫腔内的胚胎组织，同时给予其他的辅助治疗（促进子宫收缩及纠正贫血等）减少和控制流血是有效和必须的。在对患者的初始诊疗过程中，符合疾病的诊疗规范，不存在过错。在对杜振英进行清宫手术过程中，出现了出血较多(约150ml)和出现头晕、血压骤降、心率加快突发情况，省中医及时分析和探查杜振英出现上述病情突然变化的具体原因，在没有明确依据能诊断为瘢痕妊娠导致难免流产的情况下，考虑为杜振英胚胎停育时间较长，组织机化与宫壁有粘连、宫腔组织炎性反应、胚胎组织自着床位置部分剥离致创面出血，影响子宫收缩所致，这在初始诊疗过程中是符合疾病的诊疗规范的。2、省中医在治疗中尽到了谨慎的注意义务和风险防范义务，诊疗过程符合诊疗规范，不存在未尽谨慎注意义务之过错。针对突发情况，省中医采取了正确而有效的治疗措施，经过术中应用缩宫素及其他治疗后，子宫出血逐渐减少，生命体征恢复正常，术中治疗措施有效。术后患者阴道流血少，无腹痛，生命体征平稳，说明清宫手术是规范和有效的，在清宫术后第二天及时复查彩超以明确是否清宫彻底及子宫恢复情况是符合诊疗规范的。在当时的情况下没有证据支持“子宫瘢痕妊娠”的诊断，也没有调整手术方案的依据。医方出于创伤性较小的考虑，9月22日建议患者转至齐鲁医院行介入治疗，而并非杜振英所说，因医疗水平有限，而无法进行抢救。杜振英9月22日于齐鲁医院住院，入院时病情稳定，一般情况可，9月26日行经腹瘢痕处妊娠病灶清除术。瘢痕处妊娠病灶清除术是瘢痕妊娠疾病本身造成的，而并非杜振英所说错过了及时手术治疗“子宫瘢痕妊娠”或选择其他损伤较小手术治疗的机会。关于剖宫产瘢痕妊娠治疗，2016年子宫瘢痕妊娠诊治专家共识指出,“一旦子宫瘢痕妊娠明确应给予终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物，终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术是用于辅助治疗子宫瘢痕妊娠的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理子宫疤痕妊娠。手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术”。因此该疾病的特征、病灶的类型以及病情发展的期别和是否存在紧急性决定了不同的治疗手段及并非通过一次手术治疗即可达到彻底治愈的可能。患者所患子宫瘢痕妊娠的疾病性质是造成患者损害后果的直接原因，由于患者病史、症状、体征及辅助检查的不典型性使得剖宫产瘢痕妊娠的诊断未能及早明确，鉴于患者入院时“1、难免流产2、贫血（中度）”诊断明确及“阴道流血量多”病情的紧急性，我们的诊疗措施是规范和有效的。该疾病的特征、病灶的类型以及病情发展的期别和是否存在紧急性决定了不同的治疗手段及并非通过一次手术治疗即可达到彻底治愈的可能。考虑到术中出现的特殊病情变化，在清宫术后第二天及时复查彩超以明确是否清宫彻底及子宫恢复情况，在清宫术后复查超声提示“子宫瘢痕妊娠”可能时，与患者进行了充分的沟通，给予了合理的治疗建议。综上所述，省中医的诊疗行为符合诊疗规范。3、杜振英的损害后果是其自身所患疾病的特殊性造成，与省中医的诊疗行为不存在因果关系。杜振英在清宫术后，再次手术治疗的损害后果的发生，如上“2016年子宫瘢痕妊娠诊治专家共识”所述，是其自身所患疾病的特殊性造成的。杜振英最终出现的损害后果是其自身所患疾病的特殊性、早期就诊不及时、入院时病情紧急造成的，与省中医无关。省中医的诊疗过程规范、不存在医疗过错，与患者目前的损害后果无必然因果关系。二、因无其他充分证据证实省中医的诊疗行为存在过错，故杜振英的诉讼请求便没有事实依据及法律依据，望法院依法驳回杜振英的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月20日，杜振英因“停经63天，阴道流血4天”入省中医住院治疗。入院症见：停经63天，阴道流血，流血量多于月经量，色红，感头晕，恶心，无呕吐，无腰酸腹痛，无小腹下坠感，无肛门下坠感，纳眠可，二便调。当日妇科彩超提示：1、宫内早孕（符合8.8孕周，宫腔下段内口上方探及一妊娠囊，大小约4.9×4.7×3.6㎝，头臀长2.34，未探及胎心搏动）；2、盆腔积液。中医诊断：胎堕难留，肾虚。西医诊断；1、难免流产2、贫血（中度）。省中医于2017年9月20日下午为杜振英行人工流产术。2017年9月22日妇科彩超提示：宫体前壁剖宫产瘢痕处包块性质待查（瘢痕处妊娠？）（大小约7.6×5.8×5.5㎝），当日医师查房记录载明：刘金星主任医师结合患者目前病情及妇科彩超结果，考虑患者瘢痕妊娠的可能性大，建议患者行介入治疗。2017年9月22日，杜振英办理出院手续。杜振英在省中医共住院2天，花费医疗费4175.18元。省中医住院病案出院小结记载：“出院医嘱：1、避风寒、畅情志、适劳逸、节饮食；2、禁盆浴……3、外院继续治疗。”2017年9月22日，杜振英为求进一步诊治到山东大学齐鲁医院急诊科就诊，初步诊断：“瘢痕妊娠、清宫术后、中度贫血。”杜振英于当日办理入院手续。2017年9月26日，山东大学齐鲁医院在全麻下为杜振英行“经腹瘢痕处妊娠病灶清除术+子宫成形术+盆腔粘连松懈术”。杜振英于2017年10月2日出院，在山东大学齐鲁医院共住院10天。杜振英此次就诊花费门诊医疗费2274.22元，花费住院医疗费25402.36元。2017年10月30日，杜振英到山东大学齐鲁医院门诊复查，花费医疗费166.21元。本案审理过程中，根据杜振英的申请和原、被告双方选定的鉴定机构，本院技术室委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所对“1、省中医对杜振英的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与杜振英的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；2、被鉴定人杜振英的伤残程度；3、杜振英的误工期、护理期限、营养期及护理人数”进行鉴定。2018年11月16日，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具沪润司鉴[2018]临医鉴字15号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）省中医对被鉴定人杜振英的诊疗行为存在过错。医方过错与杜振英的损害后果之间存在因果关系，是杜振英损害后果发生的主要原因。（二）被鉴定人杜振英不宜评定伤残。（三）被鉴定人杜振英二次手术后的误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日；评定护理人数为1人护理。2018年12月14日，省中医对该鉴定意见书提出异议，2019年9月10日，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出书面回复函，回复了省中医提出的异议。杜振英为此次鉴定支付鉴定费19950元。以上事实，有省中医住院病案、山东大学齐鲁医院急诊病历、山东大学齐鲁医院住院病案、山东省医疗门诊收费票据、山东省医疗住院收费票据、上海增值税普通发票、沪润司鉴[2018]临医鉴字15号鉴定意见书、省中医对沪润司鉴[2018]临医鉴字15号鉴定意见的异议、关于《对沪润司鉴[2018]临医鉴字15号鉴定意见的异议》的回复函、鉴定费发票及当事人陈述等证据予以证实，并经当庭质证，本院予以确认。本院认为，公民的生命权、健康权依法应当得到保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据沪润司鉴[2018]临医鉴字15号鉴定意见书给出的鉴定意见，省中医对杜振英的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人杜振英的损害后果之间存在因果关系，是杜振英损害后果发生的主要原因。虽然省中医对该鉴定意见提出异议，但上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所对其异议进行了答复，且省中医未能提交足以推翻该鉴定意见的有效证据，故对该司法鉴定意见，本院予以采信。结合庭审查明的事实以及原、被告意见，在综合考虑杜振英的基础疾病、医疗风险、省中医的医疗水平、过错行为等因素的基础上，本院酌定省中医应对杜振英的损害后果承担75%的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。据此，对杜振英主张的各项损失赔偿，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准，结合沪润司鉴[2018]临医鉴字15号鉴定意见书的鉴定意见，本院认定如下：医疗费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。杜振英提交的山东省医疗门诊收费票据、山东省医疗住院收费票据可以证实杜振英在省中医住院期间花费医疗费4175.18元；杜振英在山东大学齐鲁医院就诊期间花费门诊医疗费2440.43元，花费住院医疗费25402.36元。对上述医疗费中省中医应当按比例予以赔偿。因此，省中医应赔偿杜振英医疗费（4175.18+2440.43元+25402.36）×75%＝24013.48元。住院伙食补助费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元。杜振英住院共计12天，故省中医应按承担责任比例赔偿杜振英住院伙食补助费100元/天×12天×75%＝900元。3、误工费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费按照受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定；受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。根据沪润司鉴[2018]临医鉴字15号鉴定意见书的鉴定意见，杜振英误工期为90日。杜振英主张按照2018山东省城镇居民人均可支配收入计算误工费，但并未提交证明其经常居住地在城市或以城市收入作为生活来源的证据，杜振英户籍地济南市'style='cousor:pointer'>为济南市，庭审中自认从事家畜养殖业，其未对最近三年的平均收入进行举证，本院酌定误工费参照2018年度山东省农村居民人均可支配收入16297元计算。因此，省中医应按比例赔偿误工费16297元÷365天×90天×75%=3013.83元。4、护理费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。根据沪润司鉴[2018]临医鉴字15号鉴定意见书，杜振英的护理期间为60日，护理人数为一人护理。杜振英主张由其配偶崔景坤进行护理，但未提交证据证明护理人员因护理导致收入实际减少状况，其主张护理费参照2018年度山东省城镇居民人均可支配收入标准计算，未超出当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，本院予以支持。省中医应按比例赔偿护理费39549元÷365天×60天×75%=4875.90元。5、精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款规定，因侵权人致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持；以及第九条规定，精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。本案中，杜振英并未提交证据证明其精神受损造成严重后果，故对其要求省中医赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，本院不予支持。6、营养费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据沪润司鉴[2018]临医鉴字15号鉴定意见书，杜振英营养期限60天；其要求按照50元/天的标准主张营养费，符合法律规定。省中医应按照比例赔偿杜振英营养费60天×50元/天×75%=2250元。7、交通费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。杜振英未提交证据证明其交通费实际支出情况，考虑到杜振英多次就医必然支出一定的交通费，根据其就医地点及次数，结合省中医的承担比例，本院酌定省中医赔偿杜振英交通费400元。8、鉴定费：杜振英向上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所预交鉴定费19950元，省中医应当按比例承担赔偿责任，为19950元×75%=14962.50元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜振英医疗费24013.48元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜振英住院伙食补助费900元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜振英误工费3013.83元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜振英护理费4875.90元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜振英交通费400元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜振英营养费2250元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜振英鉴定费14962.50元；驳回原告杜振英的其他诉讼请求；驳回原告杜振英超出部分的诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1770元，减半收取885元，由被告山东中医药大学附属医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  綦晓玥二〇一九年十二月二十三日书记员  郑远方