广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0604民初29953号原告：张凤莲，女，汉族，1950年11月16日出生，住广东省佛山市禅城区，原告：陈丽萍，女，汉族，1978年10月1日出生，住广东省佛山市禅城区，两原告共同委托诉讼代理人：徐诚，安徽同川律师事务所律师。被告：佛山市第一人民医院，住所地广东省佛山市禅城区岭南大道**，统一社会信用代码124406004560737936。法定代表人：王跃建，院长。委托诉讼代理人：张春、李文心，均为广东连通律师事务所律师。原告张凤莲、陈丽萍诉被告佛山市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月27日立案后，依法适用简易程序审理。诉讼中，原告申请医疗过错鉴定，本院予以准许，依法启动司法鉴定程序。2019年11月15日，本案公开开庭进行了审理，原告陈丽萍及两原告共同委托诉讼代理人徐诚、被告佛山市第一人民医院委托诉讼代理人李文心到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金368775元、丧葬费46784.50元、精神抚慰金60000元、交通费5000元、误工费2450.66元，合计483010.16元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年5月5日清晨6点半左右，受害人陈天就感到腹部疼，于当日8时许在原告陈丽萍的陪同下前往被告处就诊，急诊时陈天就神志清楚，可以充分配合医生问诊。陈天就及陈丽萍多次告知值班医生其有腹主动脉瘤手术病史，但值班医生并未重视，仍固执地以为是肾结石，并安排输液等治疗。当日中午1时45分左右，治疗结束，陈天就走出几步尚未出医院门口，突然晕厥，保安马上用手推车将陈天就送进急救室。下午5时左右，陈天就再次呼之不应，医生开始抢救，但陈天就于当日七点半死亡。原告于2017年12月前后，多次找被告协商赔偿事宜，并于2018年5月申请佛山市医调委进行调解，但被告仅同意支付40000元。原告认为，在整个治疗过程中，被告医生严重不负责任，在患者及家属多次提出有腹主动脉瘤病史时没有引起任何重视，没有向患者及家属下病危告知；被告医院管理混乱，整个诊疗过程前后有三、四名医生问诊，严重耽误了受害人本已危重的病情；被告的医生误诊患者病情，导致患者错失了重要的治疗机会，对患者的死亡主观上具有过错，客观上负有不可推卸的责任。被告不负责任的行为给原告造成巨大的精神痛苦。现受害人近亲属依法具状诉至法院，请求依法判决。被告辩称：一、诊疗经过。患者陈天就(男，71岁)因“双侧腰痛1天”于2017年5月5日8时36分于被告医院急诊科就诊。患者诉1天前无明显诱因出现双侧腰痛，以右侧为主，阵发性绞痛，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，查体：神志清，精神可，腹部平软，全腹部无压痛、反跳痛，双侧肾区有叩痛，心肺体查未见异常。患者既往有胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、慢性肾功能不全病史，2016-7-27在北京安贞医院行“胸主动脉支架术”，2017-1-6在我院行“腹主动脉支架术”。首诊医生诊断为“腰痛查因、主动脉夹层术后”，予查尿常规、心肌酶谱、腹部彩超，尿常规结果示“尿蛋白3+，潜血3+，白细胞2+，红细胞计数29185个/ul”；心肌酶谱：TnI10000ng/ml，乳酸5.16mmol/L升高，急诊生化“Cr194.3umol/L，BUN8.63mmol/L升高”，肌钙蛋白正常，胸片“主动脉支架植入术后”，头颅CT“多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩”。患者有主动脉瘤支架术后口服抗凝药物治疗史，有排血尿，检查结果显示贫血，血小板、纤维蛋白原下降，诊断考虑患者有口服抗凝药物致凝血功能异常导致出血性休克可能，请血液科急会诊，16:40血液科会诊意见考虑“患者有贫血、血小板下降，伴纤维蛋白原下降，需鉴别失血性贫血、免疫性血小板减少伴溶血性贫血、肝损害引起的凝血功能异常，建议完善肝功能、腹部超声检查，输注红细胞悬液、纤维蛋白原或冷沉淀，鉴于患者有腹主动脉瘤手术史，建议请血管外科会诊”。此时患者血压仍偏低，治疗上继续补液抗休克，血管外科会诊意见“不排除主动脉瘤破裂出血可能，建议行主动脉CTA检查帮助明确诊断”。等待检查过程中，17：04患者突然再次出现腰痛，左侧腰腹部胀痛明显，血压升高至200/100mmHg，其后心率迅速下降至40次/分，呼之不应，呼吸停止，考虑血压波动导致主动脉瘤破裂出血可能，立即予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气，静脉推注肾上腺素进行抢救，至17：13患者恢复自主呼吸、心跳，血压仍低，予多巴胺维持血压，行诊断性腹腔穿刺，无抽出不凝血及脓液。其后患者血压持续偏低，心率减慢，抗休克治疗效果不佳，亦无条件送CT室行主动脉CTA检查，与患者家属交待病情，患者家属表示放弃抢救，于19：25告死亡，家属拒绝尸检。二、现就原告提出“被告医院严重不负责任，多次提出有腹主动脉瘤病史时没有引起任何重视，没有下病重病危告知，被告医院管理混乱，多个医生问诊，耽误病情”等相关问题回答如下：1.原告方提出医师在诊疗过程中没有对患者腹主动脉瘤病史充分重视，事实并非如此。首先，首诊医师在门诊病历中已明确问诊并记录患者有主动脉瘤支架植入史，但对于此类已行手术治疗的患者，特别是该患者既往已有肾功能不全的病史，检查时注射造影剂不可避免会加重患者肾功能负担及造成肾功能损伤，行CTA检查本来就风险较大，同时急诊临床上不可能一来诊就立即行大型检查如主动脉CTA检查等加重患者的经济负担及过度检查，故急诊首诊医师根据患者的主诉症状对症首先行尿常规、B超等相关检查，根据检查结果予以行解痉止痛、止血治疗是完全合规合理的，且医师也明确告知患者及家属如疼痛不缓解或加重，需再完善主动脉相关检查，在门诊病历知情告知栏中有清楚记录。其次，患者经上述药物治疗后，并无疼痛加剧的证据，家属自行带患者离院。患者突然出现头晕、晕厥症状再次就诊，此时患者血压偏低处于休克状态，接诊医师结合患者有主动脉瘤支架术后口服抗凝药物史，排血尿，检查结果显示贫血，血小板、纤维蛋白原下降，诊断考虑患者有口服抗凝药物致凝血功能异常导致出血性休克可能，请血液科、血管外科等相关专科急会诊，会诊意见除补液输血外，不排除主动脉瘤破裂出血可能，建议行主动脉CTA检查帮助明确诊断。等待检查过程中，患者突然再次出现腰痛，血压急剧升高，其后心率迅速下降，呼吸停止，此时可能才是血压波动导致主动脉瘤破裂的过程。我院急诊医师诊疗过程中对患者腹主动脉瘤病史予以充分重视，已做好相关记录和知情告知，采取相应的检查、诊治措施，而并非如原告所述对患者主动脉瘤病史没有引起任何重视。此外，患者家属在输液结束后带患者自行离院，未回急诊室复诊让医生再次评估病情，是导致病情延误的原因，与患者抢救无效死亡有一定关系。2.原告方提出整个过程没有病重及病危通知，被告方并不认同这一看法。患者因“双侧腰痛1天”首次就诊时，当时神志清，精神可，病情尚平稳，未达病重病危标准，但首诊医师已告知患者及家属需补液观察，动态观察病情变化以便后续处理。此后患者因“头晕、晕厥”进入急诊抢救室救治时，接诊医师充分向家属告知病情危重，并书面签署“病重通知书”，粘贴在门诊病历上。因此，并非如原告所述“整个过程没有病重及病危通知”。3.原告述被告医院管理混乱，多个医生问诊，耽误病情。实际情况是患者病情复杂，变化快，为危重疑难病例，按《医疗质量安全核心制度》规定，此类患者需要多级医师及相关科室医师会诊诊治。在该患者整个救治过程中，有急诊科多级医师查房及多学科医师会诊，“多个医生问诊”恰恰体现出医院对危重患者救治的重视，而并非如家属所述“管理混乱”，更不存在原告所述“因多个医师查看病人耽误患者病情”的情况。综上所述，患者陈天就客观上病情复杂，患病时间长，血管动脉瘤多发，血压高，为自身遗传因素相关，患者于我院手术后仅复诊一次，未再行复诊，对自身疾病未作跟进治疗，本次疾病变化快，疾病性质恶劣，预后差，这是导致患者最终死亡的根本原因。整个救治过程中，被告医院相关医务人员充分重视患者病情，严格遵守诊疗规范，对患者进行积极的抢救治疗，并就患者的病情预后向家属进行了充分告知，医方没有违反医疗卫生相关法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，不存在任何医疗过失行为。经审理查明，患者陈天就（男，1945年9月10日出生）因“双侧腰痛1天”，于2017年5月5日8时36分至被告医院急诊科就诊。8时36分病历记载：现病史为1天前无明显诱因出现双侧腰痛，右腰痛为主，呈阵发性绞痛，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿；查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻干温啰音，心律齐，未闻病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双侧输尿管行程无压痛，双侧肾区叩痛，余腹无压痛，肠鸣音正常；诊断：腰痛查因，主动脉夹层术后；处理意见：（彩色）双肾输尿管膀胱B超，多导联心电图，超声计算机图文报告，心梗5项，尿液分析（含尿沉渣定量分析）检查，结果示尿蛋白3+，潜血3+，白细胞2+，红细胞计数29185个/ul，心肌酶谱TnI当日13时50分许，患者陈天就输液毕后准备与家属离院回家，在走出急诊门口时出现头晕，伴恶心、呕吐，随后晕厥倒地，意识不清，呼之不应，不伴有四肢抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、双目凝视、大小便失禁，约1分钟后神志自行转清，醒后不能回忆，仍有昏沉感头晕，不伴有胸痛、心悸、呼吸困难、四肢乏力。又被立即送回被告处急诊就诊。再次查体：BP86/57mmHg，神志清，精神差，营养不良，查体合作，对答切题，全身大汗；双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，伸舌居中；颈软，无抵抗；呼吸平顺，双肺未闻及干湿啰音；心率65次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛；四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。诊断认为因患者晕厥原因未明，血压低，考虑为休克所致，即予补液扩容、抗休克治疗，抽血查血常规、凝血功能、急诊生化、心肌酶谱、D-Ⅱ聚体、血乳酸等，行心电图、胸片、头颅CT检查，同时书面告家属病重。检查结果显示：血常规WBC11.49、RBC3.39、HGB89、PLT62，凝血功能PT14.1s、INR1.24、FIB0.87g/L，D-Ⅱ聚体>10000ng/ml，乳酸5.16mmol/L，急诊生化CO219.3mol/L、GLU12.46mol/L、CRE194.3umol/L、Urea干化学8.63mmol/L；胸片示主动脉支架植入术后；头颅CT示多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩。诊断认为患者目前有服用抗凝药物，请血液科会诊；患者乳酸升高，支持休克诊断，继续补液抗休克处理，监测血压；诊断：尿路感染、休克、冠心病陈旧性心肌梗死、主动脉夹层术后、凝血功能异常；病历载既往病史及手术史：2016.7.27在安贞医院作主动脉支架术、2017.1.6我院行主动脉支架术、2年前行冠心病心脏支架植入术后。当日16时40分，该院血液科会诊意见：患者目前有休克表现，检查提示有贫血、血小板下降，伴纤维蛋白原下降，需鉴别失血性贫血、免疫性血小板减少伴溶血性贫血、肝损害引起的凝血功能异常，建议完善肝功能、腹部超声检查，暂予输注红细胞悬液，建议输注纤维蛋白原1～2g/次或冷沉淀20单位，邀请血管外科会诊。该院血液科会诊后考虑患者凝血功能异常不能排除出血可能，不能排除主动脉再次破裂或肾动脉破裂情况，邀请血管外科及泌尿外科会诊协助处理。待检查过程中，17时04分，患者突然再次出现腰痛，左侧腰腹部胀痛明显，血压升高至200/100mmHg，其后心率迅速下降至40次/分，呼之不应，呼吸停止，立即采取心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气、静脉推注肾上腺素等抢救措施，至17时13分患者恢复自主呼吸、心跳，但血压仍低，予多巴胺维持血压，行诊断性腹腔穿刺，未见不凝血及脓液。其后患者血压持续偏低，心率减慢，抗休克治疗效果不佳，无法进行主动脉CTA检查，再次告知患者家属病危，随时可能心跳呼吸停止，继续予扩充血容量、升压治疗维持器官灌注。19时17分，医院方与患者家属交待病情，患者家属表示理解，拒绝进一步抢救治疗，由张月玲（原告自认系张凤莲的妹妹）签字确认。患者陈天就于当日19时25分宣告临床死亡。被告出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载死亡原因为“心脏停搏复苏成功”。被告解释称该死亡原因系错误勾选，因未进行尸检，仅能临床推测主动脉瘤破裂出血引起休克可能性大，但对死因的确定应当严谨，可能还有其他原因，故不同意进行死因推断。当日20时，医院方向患者家属出示《尸体解剖知情同意书》，上载：“患者死亡原因难以确定或医患双方对死亡原因有异议的，需要通过病理解剖查明死因，明确诊断。这可以为正确解决由于患者病因不明死亡而引起的医疗事故争议找到有说服力的事实根据。由于患者死亡原因不明或医患双方对死因有异议影响对医疗事故的判定时，医患双方均应当及时提出尸检的要求，否则，无论哪一方拒绝或拖延尸检，影响对死因的正确判定的，责任将由拒绝或拖延的一方承担。是否同意，请书面表明意愿并签字。”张月玲作为患者家属签字拒绝进行尸体解剖。还查明，在被告对患者陈天就抢救过程中，张月玲在签字拒绝尸检前，还在《深静脉穿刺/置管术知情同意书》《深静脉穿刺/置管术知情告知内容》《气管插管术知情同意书》《气管插管术谈话内容》等文件上签字。原告张凤莲系患者陈天就的配偶，原告陈丽萍系患者陈天就的女儿。庭审中，原告方陈述：该次就诊由两原告陪同陈天就，并一直在现场，张月玲是后来闻讯赶去的，两原告当时对张月玲签字拒绝尸检不知情；陈天就的尸体已于2017年5月7日火化；同意以主动脉瘤（或者主动脉夹层破裂）导致大出血，进而导致休克，造成心跳呼吸聚停作为陈天就的死因。诉讼中，原告提出医疗过错鉴定申请，本院予以准许，并以广东省高级人民法院相应专业鉴定机构名册为限（执业范围涵盖广东全省和佛山市），逐一发函询问（附病历材料），但无一鉴定机构受理本案鉴定事项，主要原因为未行尸检以明确死因，且医院方不同意进行死因推断，不具备医疗过错鉴定条件。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。可见，医疗损害赔偿责任以患者在诊疗活动中受到损害、医疗机构及其医务人员有过错、损害后果与医疗过错具有因果关系为要件，且患方或家属对此负举证责任。本案中，患者陈天就确在被告处接受诊疗的过程中抢救无效死亡，但在陈天就死亡后，未进行尸体解剖查明死因，致本案无法明确死因以鉴定医疗过错，其责任在原告方。因为，拒绝进行尸体解剖查明死因应是原告的真实意思表示，虽然拒绝尸体解剖的意向由张月玲签字确认，但两原告自认张月玲系原告张凤莲的妹妹，两原告亦承认亲自陪同陈天就就诊且一直在现场，且张月玲当日先后在多份医疗文件上作为患方家属签名，甚至由其签字放弃抢救治疗，可见，张月玲的签字行为应视为两原告的授意。况且，是否进行尸体解剖以查明死因事关重大，两原告又一直在现场，张月玲在签字前不与两原告进行商议不合常理，综合前述签字行为，被告有理由相信张月玲的签字行为代表了两原告的意志，则张月玲选择拒绝尸体解剖查明死因的后果依法应由原告方承担。另外，现有证据不足以认定被告对陈天就的诊疗行为存在过错。综上，原告要求被告承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，本院不支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告张凤莲、陈丽萍的诉讼请求。本案适用简易程序审理，案件受理费减半收取为4273元，由原告张凤莲、陈丽萍负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  周信斌二〇一九年十二月二十五日书记员  杨静怡书记员  区 恒