福建省厦门市思明区人民法院民 事 判 决 书（2019）闽0203民初14807号原告：黄国兰，女，1947年12月31日生，汉族，住厦门市思明区。委托诉讼代理人：严洪，福建明嘉律师事务所执业律师。委托诉讼代理人：陈志铭，福建明嘉律师事务所执业律师。被告:中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司，住厦门市思明区湖滨南路**禹洲广场****，统一社会信用代码91350200X121174681。负责人：林晟，总经理。委托诉讼代理人：王鹭杰，上海段和段（厦门）律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶少凤，上海段和段（厦门）律师事务所律师。原告黄国兰与被告中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司（以下简称“平安财保厦门分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月12日立案后，依法适用简易程序，期间双方分别申请司法鉴定，本院在鉴定结论形成后于2019年10月30日公开开庭进行了审理。黄国兰委托诉讼代理人严洪、平安财保厦门分公司委托诉讼代理人叶少凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄国兰向本院提出诉讼请求：1.判令平安财保厦门分公司支付黄国兰意外伤害医疗保险金29280.63元，并按中国人民银行公布的同期同类贷款利率计算利息，自2018年11月27日起计至判决确定付款之日止；2.判令平安财保厦门分公司支付黄国兰意外伤害伤残保险金10000元，并按中国人民银行公布的同期同类贷款利率计算利息，自2018年11月27日起计算至判决确定付款之日止；3.判令本案案件受理费、鉴定费1000元均由平安财保厦门分公司负担。事实与理由：黄国兰属于厦门市实施“厦门市老年人幸福安康险”的被保险人，2017年度该保险由平安财保厦门分公司承保，保险期间为2017年10月1日至2018年9月30日，保障项目包括意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害骨折和意外伤害医疗。该保险由厦门市思明区老龄工作委员会办公室投保。2018年6月3日，黄国兰在打羽毛球运动时，右眼被羽毛球意外击伤入院治疗，右眼置入人工晶体，支付医疗费用共计29730.34元，并构成伤残。2018年黄国兰通过平安财保厦门分公司保险经纪人递交理赔材料，然而平安财保厦门分公司仅支付医疗费保险金449.71元。黄国兰认为，平安财保厦门分公司未足额理赔已侵害黄国兰作为被保险人依据保险合同所享有的合法权益。平安财保厦门分公司辩称，平安财保厦门分公司已按协议约定充分向黄国兰支付保险金，黄国兰诉求缺乏事实和法律依据，应予以驳回。具体理由有：1.保险情况：为建立老年人意外伤害风险保障机制，平安财保厦门分公司与厦门市老龄工作委员会办公室、江泰保险经纪股份有限公司厦门分公司达成《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》，该协议规定了保险项目、保险期间、保险费、保险方案、保险责任、保险理赔等情况，该协议是被保险人（黄国兰）理赔的基础和依据。2.根据《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》第十条第四项的意外伤害医疗保险责任约定“在保险期间内被保险人发生意外伤害，且自发生之日起180日内被保险人因该意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构住院或门急诊就诊，发生的符合基本医疗规定的合理医疗费用（不含基本医疗保险规定的由个人先行自付部分的医疗费用以及基本医疗保险规定之外的应当由个人全额负担的自费费用）；乙方扣除被保险人已通过其他途径（包括社会保险经办机构、被保险人医疗保险卡个人账户、意外伤害事故责任方、被保险人工作单位、含乙方在内的任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿及约定的免赔额后，按照约定的比例给付意外伤害医疗保险金，累计给付金额以约定的意外伤害医疗保险金额为限。”具体到本案中，平安财保厦门分公司依据《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》的约定于2018年11月26日向黄国兰支付保险金449.71元。其中黄国兰提供的“意外险及健康险客户理赔通知书”详细载明费用扣除情况及赔付金额的计算公式〔具体到医疗费发票：票号为C00052172的发票，发票金额为19469.67，统筹基金支付11856.31，账户支付7613.36元，均属于条款约定的扣除项目，故该发票不存在理赔问题。票号为C00056747的发票，发票金额为10260.67，统筹基金支付7027.8，账户支付1469.34元，该两项属于条款约定的扣除项目，个人支付1763.53元（其中含非医保费用），即使在忽略个人支付1763.53元中含应扣除项目非医保费用的情况下，根据条款约定理赔最高金额的计算公式为（1763.53元-免赔额100元）*赔付比例50%=831.76元〕。3.黄国兰主张意外伤害伤残保险金缺乏事实和法律依据。根据《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》第十条第二项意外伤害伤残责任约定，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日（含）内，因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发〔2014〕6号国家金融行业标准编号JRT0083-2013）（以下简称《行业标准》）所列伤残的，乙方按《行业标准》所列给付比例乘以约定的意外伤害保险金额给付意外伤害伤残保险金。如果自意外伤害发生之日起第180日内治疗仍未结束的，则按第180日身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤害伤残保险金。”黄国兰主张的意外伤害事故发生于2018年6月3日，鉴定日期为2019年9月11日，鉴定时已距事故一年多，即使鉴定结果存在伤残，也不属于保险责任。黄国兰围绕其主张依法举示了《厦门市老龄委办公室关于做好2017年度厦门市老年人幸福安康险实施工作的通知》、门诊病历、出院记录、医疗费发票、《意外险及健康险客户理赔通知书》、厦门市医疗费分割单据、中国建设银行个人活期账户交易明细、福建正大司法鉴定所《法医临床鉴定意见书》等证据；平安财保厦门分公司围绕其抗辩意见依法举示了《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》、福建正大司法鉴定所《法医临床鉴定意见书》等证据。本院根据前述证据，并结合庭审笔录，认定事实如下：2017年，厦门市继续实施“厦门市老年人幸福安康险”，由平安财保厦门分公司承保该项目。本案保险项目投保人为厦门市老龄工作委员会办公室，保险费为45元/人/年，除了非本市户籍的60周岁以上老人以外，其他年满60周岁以上的本市户籍老年人的保费均由财政统一支出，黄国兰属于该项目的本市户籍被保险人。保险期间为2017年10月1日至2018年9月30日。保障内容和保险金额为：意外伤害伤残（因意外伤害导致伤残），伤残按评残等级比例给付，保险金额10万元；意外伤害医疗〔因意外伤害在门诊或住院就诊发生的医疗费用（不含意外骨折医疗费用）〕，免赔额100元/次，给付比例50%，保险金额2万元。2017年7月25日，厦门市老龄工作委员会办公室将前述“厦门市老年人幸福安康险”内容公布于厦门老龄网政务公开版块。《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》载明，对于意外伤害伤残责任，被保险人遭受意外伤害，并自该伤害发生之日起180日（含）内，因该意外伤害造成《人身保险伤残平等标准及代码》（保监发〔2014〕6号国家金融行业标准编号JR/T0083-2013）（以下简称《行业标准》）所列伤残的，平安财保厦门分公司按《行业标准》所列给付比例乘以约定的意外伤害保险金额给付意外伤害伤残保险金。如果自意外伤害发生之日起第180日内治疗仍未结束的，则按第180日身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤害伤残保险金。对于意外伤害医疗保险责任，在保险期间内被保险人发生意外伤害，且自发生之日起180日内被保险人因该意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构住院或门急诊就诊，发生的符合基本医疗保险规定的合理医疗费用（不含基本医疗保险规定的由个人先行自付部分的医疗费用以及基本医疗保险规定之外的应当由个人全额负担的自费费用）；平安财保厦门分公司扣除被保险人已通过其他途径（包括社会保险经办机构、被保险人医疗保险卡个人账户、意外伤害事故责任方、被保险人工作单位、含平安财保厦门分公司在内的任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿及约定的免赔额后，按照约定的比例给付意外伤害医疗保险金，累计给付金额以约定的意外伤害医疗保险金为限。2018年6月3日，黄国兰的右眼被羽毛球击伤后入院诊断为右眼眼挫伤。2018年7月5日至2018年7月9日住院治疗。黄国兰于2018年7月5日就诊，2018年7月9日支付19469.67元（个人医疗账户支付7613.36元、统筹支付11856.31元）；于2018年9月5日就诊，2018年9月7日支付10260.67元（个人医疗账户支付1469.34元、统筹支付7027.8元）。2018年11月26日，平安财保厦门分公司向黄国兰支付保险理赔款449.71元。2019年1月7日，平安财保厦门分公司向黄国兰出具《意外险及健康险客户理赔通知书》，决定赔付金额为449.7元，计算方式为（账单金额29730.34-自费金额2542.04-部分自费1839.95-不合理金额5464.83-先期给付18884.11-免赔额100）*赔付比例0.5=449.7元。在该通知书中，释明“部分自费”项目指的是社保规定的乙类药品，乙类器械和需部分自费检查项目中的由个人承担的自费部分费用；“余额自费”项目指社保规定需个人全部承担的理疗费用；“第三方已支付”项目指收益人已从社保或其他途径获得的补偿。平安财保厦门分公司主张的“费用扣减项目”包含2018年7月5日就诊账单中根据合同协议约定扣除医疗账户支付7613.36元，药品等自付150元、1550元，诊查费等自付1917.87元，2018年9月5日就诊账单中根据合同协议约定扣除医疗账户支付1469.34元，药品等自付12元，其他材料自付127.95元，诊查费等自付624.17元。另查明，根据中国保险行业协议、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残平等标准》，规定人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。本案审理期间，经黄国兰与平安财保厦门分公司分别申请，本院依法委托福建正大司法鉴定所对黄国兰的伤残等级、医疗费用、非医保金额进行司法鉴定，鉴定意见认为黄国兰的损伤后遗症构成人身保险十级伤残；送检的医疗费用均为必要合理费用；非医保金额为2960.35元。2019年9月27日，黄国兰为此次鉴定支出1000元。根据当事人的诉辩主张以及庭审中的举证、质证情况，本院归纳本案的争议焦点，并分析认证如下：一、意外伤害医疗保险金的赔付范围及金额计算问题。根据案涉《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》第十条第四项约定，基本医疗保险规定的由个人先行自付部分的医疗费用、基本医疗保险规定之外应由个人全额负担的自费费用、被保险人已通过医疗保险个人账户获得的医疗费补偿均排除在赔付范围外。本院认为，首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。平安财保厦门分公司在本案中仅举示了一份《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》作为证据，在该协议中，关于扣除“基本医疗保险规定的由个人先行自付部分的医疗费用以及基本医疗保险规定之外的应当由个人全额负担的自费费用”的约定，并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故该条款不发生法律效力。因此，平安财保厦门分公司主张扣除黄国兰自付部分的医疗费用及其他自费费用，本院不予采信。其次，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。中平安财保厦门分公司未能提交保险费率的厘定证据，因此其主张保险金应扣除社会医疗保险部分金额，不予支持。经鉴定，本案中黄国兰主张的已支出医疗费用均为必要合理费用。平安财保厦门分公司在理赔通知书中扣除所谓不合理金额5464.83元，缺乏事实依据，本院亦不予认可。再次，根据黄国兰举示的《厦门市老龄委办公室关于做好2017年度厦门市老年人幸福安康险实施工作的通知》（厦老龄办〔2017〕31号），该通知系厦门老龄网政务公开的内容，在该通知中，“保障内容和保险金额”有所载明，即“意外伤害医疗〔因意外伤害在门诊或住院就诊发生的医疗费用（不含意外骨折医疗费用）〕，免赔额100元/次，给付比例50%，保险金额2万元”为众所周知的公示内容，公示主体即为本案投保人厦门市老龄工作委员会办公室，故可推定投保人对前述内容知悉、确认且予以公示。因此，平安财保厦门分公司所主张的免赔额100元/次、赔付比例50%，具有事实及法律依据，可予采信。综前，本案意外伤害医疗赔付金额为（医疗费总额29730.34-免赔额100）*赔付比例50%=14815.17元。平安财保厦门分公司已于2018年11月26日支付的449.71元理赔款应从中扣除，即14365.46元。黄国兰诉求中超出的部分，缺乏事实及法律依据，不予支持。鉴于平安财保厦门分公司怠于履行赔付义务，致使黄国兰利益受损，故黄国兰主张自平安财保厦门分公司向其支付449.71元理赔款次日起按中国人民银行公布的同期同类贷款利率计算利息，于法不悖，可予支持。二、意外伤害伤残保险金的赔付问题。根据案涉《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》约定，在保险期间内，当被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日（含）内，因该意外伤害造成伤残，平安财保厦门分公司应当给付意外伤害伤残保险金。本院认为，该条款的180日应为遭受意外伤害后的损害结果产生期限及后遗症反应期限，即意外伤害发生后，给予伤残结果或由后遗症产生的伤残结果180日的期限，期间产生的伤残结果均归属于意外伤害伤残保险金的保险范畴，并非伤残评定期限。黄国兰于2018年6月3日被诊断为右眼眼挫伤，此意外伤害造成伤残结果，并在后续进行右眼人工晶体植入等治疗，且经过司法鉴定评估，认定黄国兰的损伤后遗症构成人身保险十级伤残。黄国兰的伤残情况属于意外伤害伤残保险金的赔付对象，平安财保厦门分公司以“鉴定时已距事故一年多，即使鉴定结果存在伤残，也不属于保险责任”为由不予理赔的主张，本院不予认可。综前，平安财保厦门分公司应当支付黄国兰意外伤害伤残保险金10000元（保险金额100000元×十级伤残保险金给付比例10%），黄国兰关于利息的主张，理由同上，可予支持。最后，关于鉴定费的问题。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。因此，黄国兰在举示了相关鉴定意见书及发票后，主张鉴定费1000元由保险人平安财保厦门分公司承担，具有事实及法律依据，可予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告黄国兰意外伤害医疗保险金14365.46元及逾期付款利息（以尚欠保险金为基数，自2018年11月27日起按中国人民银行公布的同期同类贷款利率的标准计至实际付款之日止）；二、被告中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告黄国兰意外伤害伤残保险金10000元及逾期付款利息（以尚欠保险金为基数，自2018年11月27日起按中国人民银行公布的同期同类贷款利率的标准计至实际付款之日止）；三、被告中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告黄国兰司法鉴定费1000元；四、驳回原告黄国兰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费807元，减半收取计404元，由原告黄国兰负担187元，由被告平安财保厦门分公司负担217元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。审 判 员 （旷洁玉）二〇一九年十二月二日代书记员（ 陈月 英）附件：本案所适用的法律法规、司法解释《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第一百一十四条当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。约定的违约金低于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以增加；约定的违约金过分高于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以适当减少。当事人就迟延履行约定违约金的，违约方支付违约金后，还应当履行债务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。法官提示《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。