江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣09民终2007号上诉人（原审被告）：铜鼓县人民医院，住所地：江西省铜鼓县城永宁镇定江东路**，统一社会信用代码：123608334921802970。法定代表人：何军华，该院院长。委托诉讼代理人：李水春，铜鼓县永宁法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：雷利锋，该院副院长。上诉人（原审原告）：帅桥英，女，1957年8月29日出生，汉族，铜鼓县人，个体户，住铜鼓县，系彭迈红之妻。上诉人（原审原告）：彭令，女，1982年8月21日出生，汉族，铜鼓县人，务工，身份证住址：铜鼓县，住铜鼓县。上诉人（原审原告）：彭炜森，男，1992年7月22日出生，汉族，铜鼓县人，务工，住铜鼓县，系彭迈红之子。上述三上诉人共同委托诉讼代理人：周小燕，江西浩儒律师事务所律师。上诉人帅桥英、彭令、彭炜森因与上诉人铜鼓县人民医院医疗损害责任纠纷一案，双方均不服江西省铜鼓县人民法院（2019）赣0926民初157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人帅桥英、彭令、彭炜森上诉请求：1、撤销一审判决。2、改判铜鼓县人民医院承担全部赔偿责任，即支付772691元。3、本案一审、二审诉讼费用由铜鼓县人民医院承担。事实与理由：原审判决认定彭迈红存在过错，缺乏事实依据，原判决认定彭迈红有离院的行为，第一次是应医院医生的要求下去的，铜鼓县人民医院是公立医院，彭迈红到此处就医本就是信任的表现，不可能选择去其他相对不规范的医院去打结石，不能就此认定彭迈红违反了医院的规定；第二次离院是主治医生出具了出院手续，认为彭迈红已经痊愈，要求彭迈红离院。原审在鉴定意见认定铜鼓县人民医院的过错参与度为100%的情况下，以鉴定意见未明确彭迈红前述行为与损害后果之间不存在联系，彭迈红负小部分责任，酌定彭迈红自负5%的责任没有依据。铜鼓县人民医院存在违反法律、行政法规及其他诊疗规范的情形，应推定医疗机构有过错。铜鼓县人民医院实际上有3份不同的出院小结，但由于客观原因帅桥英、彭令、彭炜森仅获取了两份。其隐瞒病历的行为违反了相关的规范，具有过错。上诉人铜鼓县人民医院上诉请求：1、撤销一审判决。2、请二审法院依法准许铜鼓县人民医院与本案死者医疗损害的因果关系、过错参与度进行重新鉴定。3、查明事实后依法改判。4、上诉费用由帅桥英、彭令、彭炜森承担。事实与理由：本案死者系湖南省汨罗市农村居民，因腹痛，于2018年8月27日冒用帅学强的身份信息就医，入院次日患者在主管医生不知情的情况下，擅自到铜鼓县卫生院碎石科进行体外碎石冲击波碎石，碎石当天整晚一直未回院，医生查房、组织会诊也因找不到患者而延误。8月29日在主管医生追问下才得知患者如此不守院规，主管医生建议患者复查泌尿系彩超，但遭到拒绝，患者还要求次日出院。8月30日患者输完液之后再次离院外出，直至夜间患者腹痛后才返院，患者的反复离院行为严重影响了铜鼓县人民医院的诊疗和护理的设置，影响了疾病的转归。一审法院委托江西天剑司法鉴定中心对铜鼓县人民医院与患者死亡后果的诊疗行为是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。铜鼓县人民医院对因果关系没有异议，但对过错参与度100%有异议，因此申请重新鉴定，但未被采纳。一审期间帅桥英、彭令、彭炜森提供的证据不足以证明死者居住于县城，不能认定在城镇经营杂货商店。其赔偿标准不应适用城镇标准。一审法院委托的鉴定机构进行鉴定时，没有涉及铜鼓县人民医院提供的证据，才得出过错参与度100%的结论。鉴定机构的鉴定程序违法，因此申请重新鉴定。上诉人帅桥英、彭令、彭炜森辩称，鉴定意见程序合法，结论公平，应当予以采信。其它的与帅桥英、彭令、彭炜森上诉意见一致。上诉人铜鼓县人民医院辩称，一审判决虽然没有完全按照鉴定意见书百分之百由铜鼓县人民医院担责，但是由于该司法鉴定书没有将患方所有的证据纳入到该司法鉴定意见书中，从而认定医方的过错参与度百分之百，明显依据不足，也违背了侵权责任法的第六十条的规定显失公平。所有院方申请重新鉴定，一审法律文书没有认定该鉴定报告也可以证明患方确有过错。上诉人帅桥英、彭令、彭炜森向一审法院起诉请求：1．请求判令铜鼓县人民医院赔偿帅桥英、彭令、彭炜森支付的彭迈红医疗费、彭迈红死亡产生的死亡赔偿金、护理费、交通费、精神抚慰金等各项损失793451.94元；2．本案诉讼费用由铜鼓县人民医院承担。一审法院认定事实：患者彭迈红因腹部疼痛半天，于2018年8月27日21：41时以“帅学强”名字入铜鼓县人民医院内科治疗，入院诊断：1．腹痛查因；2．高血压。于2018年8月30日腹部立位片提示肠梗阻，次日CT提示考虑右腹股沟疝形成，转外科手术治疗并于2018年8月31日在铜鼓县人民医院处行右股疝嵌顿查术松解术，术后出现弥漫性腹膜炎，感染性休克。于2018年9月1日转至江西省人民医院治疗，行坏死小肠切除＋近端空肠造瘘＋回盲部造瘘＋腹腔冲洗引流术，但因病情恶化未能抢救回彭迈红的生命，其于2018年9月3日死亡。彭迈红在铜鼓县人民医院预交了5000元医疗费，在江西省人民医院花费医疗费77487.94元，其家属在彭迈红在江西省人民医院抢救期间花费住宿费300元。彭迈红儿子即本案原告彭令得知父亲彭迈红病重消息后，彭令夫妻俩从上海至铜鼓县坐高铁花费往返车费1346元。彭迈红遗体从南昌运回铜鼓县花费5000元。本案审理过程中，该院委托江西天剑司法鉴定中心对彭迈红死亡后果与被告诊疗行为是否存在因果关系，过错参与度进行了鉴定。江西天剑司法鉴定中心经鉴定后出具鉴定意见书认为：一、被告诊疗行为分析。据病历记录，患者因腹痛半天至铜鼓县人民医院处进行治疗，2018年8月30日9：24时DR检查报告为上中腹部小肠大量积气、扩张，上腹见数个大小不等阶梯状液气平面影，提示肠梗阻。2018年8月30日22：27时CT诊断为1．肠梗阻治疗后复查基本同前；2．左输尿管结石并左肾积水；3．考虑右侧腹股沟疝气形成。患者的诊断可以确定为右侧腹股沟疝嵌顿并肠梗阻，并应立即急诊手术治疗，但据手术记录和听证质询手术医生，术中并未见到疝内容物，也没有入腹腔探查，仅仅做了股疝的修补术。嵌顿疝的手术必须将小肠轻轻拉出切口外进行检查，以确定嵌顿的肠管生活力是否丧失。术中没有检专查肠管的，必须严密观察病情变化，一旦出现腹膜炎表现要立即剖腹探查。该患者嵌顿的小肠已经缺血坏死，由于麻醉的作用，疝囊颈松弛后疝内容物回纳至腹腔内。之后出现缺血坏死的小肠破裂，弥漫性腹膜炎。转至江西省人民医院手术也证实了是小肠破裂。由于肠内容物流入腹腔的时间过长过多，导致急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、肠坏死（小肠、广泛）、肠系膜静脉血栓形成、大量腹腔积血胸腔积液，最终因感染性休克致患者死亡。二、铜鼓县人民医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错分析。1．嵌顿疝肠坏死的一个主要原因就是嵌顿时间过长，患者诊断股疝嵌顿并肠梗阻至手术时间达26小时。医方对患者病情严重性和危急状态，以及病情发展、预后认识不足。2．为患者手术本可以挽救生命，但术者违反了手术基本原则，没有探查已经回纳的疝内容物，导致回纳的小肠入腹腔后破裂，并引起弥漫性腹膜炎，最终引起患者感染性休克死亡。3．在手术后观察到患者出现腹膜炎症状时，医方没有及时行剖腹探查以修正手术过失造成的过错，防止病情的进一步发展，避免重大事故的发生。综上，铜鼓县人民医院在对患者诊疗中存在严重过错，其过错与患者的损害结果存在因果关系，应对患者的死亡负全部责任，过错参与度为100%。本次鉴定帅桥英、彭令、彭炜森支付鉴定费9000元。本案庭审时，铜鼓县人民医院申请江西天剑司法鉴定中心的鉴定人员出庭接受质询，但未预交鉴定人员的出庭费用，鉴定人员遂拒绝出庭接受质询。铜鼓县人民医院在鉴定报告出具后申请重新鉴定，但该院未予准许。另查明，彭迈红于1955年10月27日出生，户口登记的住址为湖南省汩罗市，但彭迈红出事前未居住在户口登记地而是于1994年就在铜鼓县城环城南路做房子居住，并于1999年以其子彭炜森的名义为其做的房子办理了土地使用权证（其子当时年仅7岁，故可认定彭迈红以其子名义办理的相关权证）。彭迈红与妻子即本案原告帅桥英在铜鼓县城开了一家南杂店并经营多年。2018年度居民服务在岗职工年平均工资37426元，城镇居民人均年可支配收入33819元。一审法院认为，关于彭迈红以帅学强名义入院治疗的问题。铜鼓县人民医院辩称其医院没有收治名叫彭迈红的病人，未与彭迈红形成医疗服务合同，故不应承担相关责任。经审查，帅桥英、彭令、彭炜森为证明彭迈红以帅学强名义入院治疗，向该院提供了铜鼓县人民医院处彭迈红主治医师李荣、江西省人民医院病案科、铜鼓县温泉镇凤山村村民委员会出具的证明各一份，前述证明均写明彭迈红以帅学强名义在铜鼓县人民医院及江西省人民医院处办理住院手续进行治疗，证据确实充分，可以认定彭迈红以帅学强名义在铜鼓县人民医院办理了住院手续进行治疗的事实，至于彭迈红以帅学强名义住院治疗可能牵涉到的医保报销的问题（可能是彭迈红无医保而帅学强有医保）与本案审理的医疗损害纠纷无关，故该院对铜鼓县人民医院前述辩称不予支持。关于铜鼓县人民医院申请重新鉴定的问题。铜鼓县人民医院在江西天剑司法鉴定中心出具鉴定报告后申请重新鉴定，因本次鉴定是该院根据法定程序，在双方当事人共同选定鉴定机构的情况下，依法委托有鉴定资质的江西天剑司法鉴定中心且江西天剑司法鉴定中心委派了有鉴定资质的三名鉴定人员作出的鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”的规定，铜鼓县人民医院提出重新鉴定申请应提供上述鉴定报告违反上述法律规定的证据但铜鼓县人民医院未提供相关证据，故对其要求重新鉴定的申请不予支持。关于彭迈红不幸死亡后损失的认定问题。1．医疗费82487.94元：彭迈红在铜鼓县人民医院预交5000元医疗费，在江西省人民医院为抢救花费医疗费77487.94元，共计82487.94元。2．在江西省人民医院抢救期间的护理费430元：按2018年度居民服务在岗职工年平均工资37426元为标准计算彭迈红抢救期间的护理费为3天×37426元/年÷12个月÷21.75天=430元。3．家属在江西省人民医院抢救期间的住宿费300元。4．死亡赔偿金608742元：彭迈红1955年10月27日出生，至2015年10月27日年满60岁，至2018年9月3日死亡时62岁，故计算其赔偿年限为18年；虽彭迈红户口登记地址为农村地址，但其从上世纪九十年代起就居住在铜鼓县城并与妻子即本案原告帅桥英在铜鼓县城开了一家南杂店为收入来源，故应按城镇居民的年收入标准计算其死亡赔偿金为33819元/年×18年=608742元。5．丧葬费70772元÷2=35386元。6．家属交通费1346元：彭迈红女儿即本案原告彭令得知父亲彭迈红病重消息后，彭令夫妻俩从上海至铜鼓县坐高铁花费往返车费1346元。彭令夫妻看望病重父亲属于人之常情，该费用因彭迈红病重而产生，属合理费用，依据侵权责任法相关规定，该院予以认定。7．彭迈红遗体运回费用5000元。铜鼓县人民医院辩称该项费用应包括在丧葬费中，不应另外计算，但丧葬费一般指安葬死者并办理丧事的费用，不包括遗体从外地运回丧葬地的费用，而帅桥英、彭令、彭炜森主张的该项费用为将彭迈红遗体从南昌市请车运回铜鼓县已花费的5000元费用，不应包含在丧葬费中，故对铜鼓县人民医院前述辩称不予支持。8．鉴定费9000元。9．精神抚慰金30000元。以上九项共计772691元关于铜鼓县人民医院承担多少赔偿责任的问题。铜鼓县人民医院辩称其没有误诊，在整个医疗服务合同中也没有过错，不承担医疗损害赔偿责任，但从江西天剑司法鉴定中心鉴定分析中可知，铜鼓县人民医院对患者股疝嵌顿并肠梗阻病情严重性和危急状态，以及病情发展、预后认识不足，在其后进行的右股疝嵌顿性松解手术中违反了手术基本原则，没有探查已经回纳的疝内容物，导致回纳的小肠入腹腔后破裂，并引起弥漫性腹膜炎，在手术后观察到患者出现腹膜炎症状时，医方没有及时行剖腹探查以修正手术过失造成的过错，最终引起患者感染性休克死亡，故铜鼓县人民医院对彭迈红疾病诊疗过程中存在严重过错，应负绝大部分责任，该院对铜鼓县人民医院前述辩称不予支持。彭迈红作为患者一方在铜鼓县人民医院诊疗过程中，确实存在几次离院行为，客观上对主治医师观察其病情及发展和治疗造成了影响，江西天剑司法鉴定中心在其鉴定意见中，也并未明确彭迈红前述行为与其损害后果之间不存在联系，故该院认定彭迈红也应负担小部分责任。综合本案案情，该院酌定铜鼓县人民医院负担95%的赔偿责任，彭迈红应自负5%的责任，即铜鼓县人民医院赔偿帅桥英、彭令、彭炜森一方因彭迈红不幸死亡造成的损失734057元（772691元×95%）。本案无法调解，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、由铜鼓县人民医院在本判决生效后三日内支付帅桥英、彭令、彭炜森赔偿款734057元。二、驳回帅桥英、彭令、彭炜其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如逾期履行，权利人可在本判决生效之日起两年内向本院申请执行。本案诉讼费10764元（帅桥英已预交5382），由帅桥英、彭令、彭炜森负担538元，由铜鼓县人民医院负担10226元。二审期间，双方均未提交新证据。本院经审理另查明：1、铜鼓县人民医院设有体外碎石的医科诊疗项目和专门科室；2、彭迈红进行体外碎石后，铜鼓县人民医院的主治医生在进行手术前对其进行了询问，已了解彭迈红进行过体外碎石的项目。3、江西天剑司法鉴定中心鉴定意见书载明，鉴定材料包括铜鼓县人民法院委托书一份，铜鼓县人民医院病历材料一份、江西省人民医院病历材料一份，铜鼓县人民法院开庭笔录一份，该次鉴定委托时间为2019年4月16日。4、2019年3月19日，铜鼓县人民法院对本案进行了第一次开庭，该次庭审中，铜鼓县人民医院对彭迈红以帅学强名义入院治疗过错、擅自离院过错为由进行了抗辩。本院查明的其他事实与一审查明的事实一致，对其予以确认。本院认为，本案的争议焦点为铜鼓县人民医院申请重新鉴定是否应予准许，铜鼓县人民医院和彭迈红在本次事故中的责任问题，彭迈红是否适用城镇标准计算损失的问题。首先，关于铜鼓县人民医院申请重新鉴定是否应予准许的问题，铜鼓县人民医院在江西天剑司法鉴定中心出具鉴定意见后，申请江西天剑司法鉴定中心的鉴定人员出庭接受质询，但未预交鉴定人员的出庭费用，鉴定人员遂拒绝出庭接受质询。而后铜鼓县人民医院申请重新鉴定，但未提交证据证明本次鉴定有符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定情形，在本案二审中，铜鼓县人民医院以鉴定机构违反程序为由申请重新鉴定，但未明确违反何种程序，铜鼓县人民医院的抗辩意见及理由在原审法院第一次庭审中已经阐述，且有该院的病历资料作为检验材料提交，其以抗辩意见未被采纳为由认为鉴定机构违法程序，没有事实和法律依据，本院不予支持其主张，对其要求重新鉴定的申请，不予支持。其次，关于铜鼓县人民医院和彭迈红在本次事故中的责任问题，江西天剑司法鉴定中心出具鉴定意见，认定铜鼓县人民医院对彭迈红本次事故中过错参与度为100%，但是鉴定意见仅是对整个事件的部分事实进行技术性手段评价，鉴定意见认定铜鼓县人民医院具有100%过错，该鉴定意见具有参考价值，但不等同于最终的责任认定。一方面，彭迈红在入院诊疗之后确实存在离院并到其他医疗机构进行诊疗的行为，其行为对于铜鼓县人民医院的诊疗活动的连续性及对病情的完整情况的把握都会产生一定的影响，对于最终不幸结果的发生负有一定过错，虽然其辩称是在铜鼓县人民医院医生的要求下离院到其他机构诊疗，但没有提供证据，且铜鼓县人民医院自身有进行该诊疗项目的条件，患方另行就医的行为没有合理解释；另一方面，铜鼓县人民医院在明知彭迈红在其他医疗机构进行了体外碎石之后，仍对彭迈红进行收治，则双方的医疗服务关系继续有效，院方应对彭迈红进行体外碎石后的身体状况重新进行完整的评估并制定完善的诊疗方案，但铜鼓县人民医院在手术中没有尽到该义务，手术过程不够规范，最终导致不幸后果的产生，对此负有重大过错，因此一审酌定院方负95%的责任，患方负5%的责任，并无不当。对于铜鼓县人民医院主张的彭迈红冒用帅学强名义就医的问题，患者以何种身份到医院就医，并不影响诊疗行为的发生和进行，院方客观上并不因患者名称的不同而进行不同的诊疗行为，故对彭迈红的该过错，本院认为与本案没有关联性，彭迈红不因该错过就损失承担更多的责任。关于彭迈红是否适用城镇标准计算损失的问题，虽然彭迈红为湖南省汨罗市农村户口，但是根据一审查明情况，可以确认彭迈红的经常居住地为铜鼓县，与其妻子帅桥英共同生活，帅桥英在铜鼓县城开了一家南杂店为收入来源，可以认定彭迈红的主要收入来源于城镇，彭迈红的各项损失适用城镇标准进行计算并无不当。综上，上诉人帅桥英、彭令、彭炜森、铜鼓县人民医院的上诉理由均不成立，其上诉请求应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11529元，由上诉人帅桥英、彭令、彭炜森承担765元，由上诉人铜鼓县人民医院承担10764元。本判决为终审判决。审判长 周 晟审判员 郭 琳审判员 杨 柳二〇一九年十二月二十六日书记员 余双桃