江西省大余县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0723民初878号原告：大余县中医院，住所地江西省赣州市大余县南安镇尚水龙城路。投资人：王水龙。委托诉讼代理人：王安祥，男，系大余县中医院医务科主任。（特别授权）被告：恒邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司，住所地江西省赣州经济技术开发区迎宾大道**“御景江山”小区**写字楼。负责人：余丽仙，系该支公司总经理。委托诉讼代理人：赖斌，系江西明理律师事务所律师。（特别授权）原告大余县中医院与被告恒邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司（以下简称“恒邦财保赣州支公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年7月3日立案后，依法适用普通程序，于2019年8月7日公开开庭进行了审理。原告大余县中医院的委托诉讼代理人王安祥、被告恒邦财保赣州支公司的委托诉讼代理人赖斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告大余县中医院向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付刘某聪纠纷案件的医疗责任保险理赔款10000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2015年6月12日在被告处投保了医疗责任保险，保险期间自2015年6月25日至2016年6月24日，2015年6月12日被告向原告出具保险单。原告处原就诊人刘某聪系23+周孕妇，于2015年12月10日在原告处做产前超声检查，彩超显示胎儿各方面正常。产妇刘某聪之女于2016年3月27日出生，但五个多月开始经常感冒、咳嗽，并很难治愈，于2016年12月26日在江西省儿童医院检查发现复杂性先天性心脏病，但刘某聪当时忙于救治小孩，未向原告主张权利。2017年7月初，刘某聪认为产前超声检查应可检查出23+周胎儿先天性心脏病，但原告未检查出，认为原告方存在较大的医疗责任，故刘某聪到原告处主张权利，并要求赔偿200万元。双方经多次协商未果，后刘某聪到大余县医疗纠纷调解处理中心申请调处。经多方努力，达成了《调解协议书》，原告也履行了协议书约定的向刘某聪转账86000元的赔款义务。之后，原告根据保单约定，于2017年10月向恒邦财保大余支公司提交相关索赔材料，大余支公司移交给赣州支公司，赣州支公司审核后因材料不齐全，将材料退回大余支公司。大余支公司于2018年二季度将材料移交回原告，要求补齐所缺材料，原告几费周折于2019年4月补齐相关材料，并将材料一起移交给大余支公司陆某锋经理处，大余支公司陆某锋经理遂将材料移送至赣州支公司。但2019年6月下旬，被告工作人员告知原告，原告的索赔权已明显超过了2年的索赔期限，遂拒绝理赔。原告遂起诉至法院，望支持原告的上述请求。2019年7月23日，原告申请变更诉讼请求第一项为：判令被告向原告支付刘某聪纠纷案件的医疗责任保险理赔款86000元。原告大余县中医院为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：1、原告在被告处投保的《医疗责任保险保险单》复印件一份，证明原告的诉讼主体资格；2、《大余县医疗纠纷调解处理中心调解协议书》复印件一份，证明原告与刘某聪医疗纠纷案件于2017年7月27日经大余县医疗纠纷调解处理中心成功调解处理，并达成了调解协议；3、银行转账凭证复印件一份，证明原告已按照《大余县医疗纠纷调解处理中心调解协议书》的条款约定，于2017年7月31日向刘某聪银行账号转账86000元；4、原告于2017年10月向被告提交的《索赔通知书》、刘某聪在原告处的就诊病历、《彩色超声显像检查报告单》以及《大余县医疗纠纷调解处理中心调解申请书》、《大余县医疗纠纷调解处理中心人民调解征求意见书》复印件各一份，证明原告于2017年10月已向被告提出索赔申请，并提供了相关索赔资料，被告负责理赔工作人员经审核后使用铅笔在原告提交的《彩色超声显像检查报告单》材料上做了标注及划线；原告在刘某聪孕期检查中未发现其所怀胎儿的先天性心脏病，存在医疗过错；5、刘某聪与丈夫何某皇所生女儿何某莹的2016年12月22日、2017年4月14日至2017年5月26日住院期间，以及2017年6月27日、2017年9月26日、2018年3月27日、2018年9月25日在医院的就诊资料各一份，刘某聪与丈夫何某皇赴大余县卫计委投诉原告的登记记录一份，证明刘某聪与丈夫何某皇所生女儿何某莹患有严重的复杂性先天性心脏病，并进行了复杂的手术治疗，术后多次赴医院对病情进行了复查；二人2017年赴大余县卫计委对原告进行了投诉，并要求索赔200万元；6、何某莹居民户口簿、刘某聪身份证复印件各一份，证明何某莹、刘某聪的身份信息；7、段某强的执业证件、投保人员名单复印件各一份，证明段某强的执业资格，以及投保时，段某强在投保人员名单内。被告恒邦财保赣州支公司辩称，1、原告应提供保单、医师执业证及全部病历资料，证明原告的医生在医疗过程中存在过错，且该过错发生在保险期内的事实。2、根据原告提供的大余县医疗纠纷调解处的调解资料及付款资料，均显示是原告同意补偿给案外人刘某聪，不是赔偿。3、原告主张诉请86000元并没有提供任何赔偿项目依据。4、本案已过诉讼时效。请法庭驳回原告诉请。被告恒邦财保赣州支公司未向本院提交证据。经庭审举证质证，被告对原告提交的证据的质证意见为：对证据1，无异议，但请法庭注意，根据保单载明内容，原告出现医疗事故或医疗过错应承担赔偿责任后，才由保险公司负责承担。对证据2，真实性、合法性无异议，关联性、证明对象有异议，是原告自愿补偿给刘某聪86000元。对证据3，无异议。对证据4，索赔通知书系原告单方制作，无法确认真实性；刘某聪就诊病历、产前超声检查，真实性、合法性无异议，关联性、证明对象有异议，该证据并不能证明医院存在过错，并且孕检本身不是一个单一检查，是从怀孕到小孩出生的长期检查，在超声报告单载明了适用症状及局限性，还应提供超声检查的适用症状及局限性；对《调解申请书》、《人民调解征求意见书》的真实性、合法性无异议，关联性及证明对象有异议，该证据并不能证明原告存在医疗过错的事实。对证据5，病历资料，真实性、合法性无异议，关联性及证明对象有异议，该证据证明的先天性心脏病不能认定原告存在医疗过错；投诉登记记录，真实性、合法性、关联性及证明对象有异议，明显与原告提交的证据4中的《调解申请书》要求赔偿经济损失9万元相矛盾。对证据6，刘某聪身份证无异议，该证据并不能证明刘某聪与何某皇的一个关系。对证据7，真实性、合法性无异议，对关联性和证明对象有异议，原告的彩色超声显像检查报告单无法证实由段某强诊断，且该报告单无法证明存在医疗过错，结构性和功能性是完全不同的两个概念。对原告提交的证据，本院认定如下：对证据1、3、6，予以确认；对证据2，真实性、合法性予以确认；对证据4，《索赔通知书》系原告单方制作，本院对其不予确认；对其他证据的真实性、合法性予以确认；对证据5，病历资料的真实性、合法性予以确认；投诉登记记录并无投诉人或受理投诉的部门、记录人的相应盖章或签字，本院对其不予确认；对证据7，真实性、合法性予以确认。经审理查明：大余县中医院于2015年6月12日向恒邦财产保险股份有限公司投保了医疗责任保险，医疗责任保险保险单（保险单号：H01090112142015000XXXX）约定：保险期间自2015年6月25日零时起至2016年6月24日二十四时止；主险责任每次事故赔偿限额为200000元、每人赔偿限额为120000元；除保单另有约定外，本保单每次事故绝对免赔2000元或损失金额的10%，两者以高者为准；医疗差错：医院类：每所医院每年累计赔偿限额20万，每起纠纷赔偿限额8万；医疗事故（含法院及仲裁机构裁决和仲裁的医疗事故）：医院类：每所医院每年累计赔偿限额40万，每次事故赔偿限额20万，每人赔偿限额12万，（其中精神损失费限额2万）；附医护人员清单一份（段某强在医护人员清单中）。保险单另对其他事项进行了约定。产妇刘某聪产前在大余县中医院进行孕检。2015年11月26日，刘某聪在大余县中医院门诊处检查，处理意见为预约四维彩超。2015年12月10日，刘某聪在大余县中医院进行彩色超声显像检查，检查显示胎儿正常，且胎儿心脏的心脏大小正常，“十字交叉”结构存在，四腔心基本对称，左、右心室流出道可显示；该检查的审核医生为段某强。2016年3月27日，刘某聪生育女儿何某莹，但在何某莹九个月大时被诊断出患有先天性心脏病。之后，何某莹多次在江西省儿童医院进行治疗、检查。2017年7月27日，刘某聪以大余县中医院未查出胎儿患有先天性心脏病，医院存在一定医疗责任为由，向大余县医疗纠纷调解处理中心申请调解，并要求大余县中医院赔偿经济损失90000元。同日，大余县医疗纠纷调解处理中心向大余县中医院征求是否同意调解，大余县中医院表示同意调解。当日，刘某聪、大余县中医院双方遂达成《调解协议书》，协议书约定，由大余县中医院一次性补偿刘某聪因纠纷引起的各项经济补偿86000元，大余县中医院依约支付全部款项后，双方因产妇产检问题引起的所有争议即告终结，刘某聪不得再以任何理由和方式向大余县中医院主张权利，并同意放弃其他诉求。2017年7月31日，大余县中医院按照《调解协议书》的约定，向刘某聪指定账户转账86000元。之后，大余县中医院因向恒邦财保赣州支公司主张权利未果，遂诉至法院，并提出如上诉请。庭审中，被告表示，最初收到原告主张权利的申请是2019年6月份。本院认为，本案争议的焦点：1、原告主张权利是否已过诉讼时效？2、原告按照《调解协议书》的约定向刘某聪支付86000元后，被告是否应向原告进行理赔？1、原告主张权利是否已过诉讼时效的问题。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案的医疗责任保险的保险期间为2015年6月25日零时至2016年6月24日二十四时，产妇刘某聪系在该期间内在原告处进行的产检。2016年3月27日，刘某聪生育女儿何某莹，九个月左右，何某莹被诊断出有先天性心脏病，之后何某莹一直在治疗、检查，直至2017年7月27日，刘某聪才以原告存在一定医疗责任为由，向大余县医疗纠纷调解处理中心申请调解，故原告知道或者应当知道案涉医疗纠纷的时间为2017年7月份。原告于2019年7月3日向本院起诉，而庭审中，被告表示最初收到原告主张权利的申请是2019年6月份，由此可见，本案并未超过两年的诉讼时效。2、原告按照《调解协议书》的约定向刘某聪支付86000元后，被告是否应向原告进行理赔的问题。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条规定：“发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规规定的其他途经。”第三十条第三款规定：“协商确定赔付金额应当以事实为依据，防止畸高或者畸低。对分歧较大或者索赔数额较高的医疗纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决。”本案中，产妇刘某聪产前在大余县中医院进行孕检，原告门诊处的处理意见为预约四维彩超，刘某聪进行了彩色超声显像检查后，检查显示胎儿正常，刘某聪生育何某莹后九个月左右，何某莹被诊断出患有先天性心脏病，即刘某聪在原告处进行孕检但并未检查出胎儿的心脏存在问题，刘某聪基于此缘由向大余县医疗纠纷调解处理中心申请调解，要求原告赔偿经济损失。在原告、刘某聪同意调解的情况下，大余县医疗纠纷调解处理中心进行了调解，并达成了《调解协议书》，由原告向刘某聪支付86000元。刘某聪与原告达成调解的行为符合法律规定，且法律鼓励通过调解的方式解决医疗纠纷。《江西省医疗纠纷预防和处理条例》第五十五条规定：“医疗责任保险的承保机构应当将医患双方当事人自行和解协议书、医疗纠纷人民调解协议书、卫生行政主管部门行政调解协议书、人民法院判决书等作为医疗责任保险理赔的依据，按照合同约定及时、足额支付赔偿款项。”原告于2017年7月31日向刘某聪指定账户转账86000元，《调解协议书》已实际履行完毕，且被告对《调解协议书》的合法性并无异议，故《调解协议书》可作为本案理赔的依据，被告应按照保险合同约定对原告进行理赔。《医疗责任保险保险单》约定：除保单另有约定外，本保单每次事故绝对免赔2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。此为免责条款，在《医疗责任保险保险单》第2页作为单独一项约定事项列明，底部有下划线隔开，且该免责条款的文字内容是正常人能够理解。故本案应免赔10%，被告应向原告支付理赔款77400元（86000元-86000元×10%=77400元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十六条第一款，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条、第三十条第三款，《江西省医疗纠纷预防与处理条例》第二十二条、第三十条第一款、第三十二条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告恒邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司于本判决生效后十五日内，向原告大余县中医院支付医疗责任保险理赔款77400元；二、驳回原告大余县中医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1950元，由原告大余县中医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提供副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长  刘晓斌人民陪审员  苏 麟人民陪审员  钟文清二〇一九年十二月二十七日书 记 员  吴 芳附：相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十六条第一款人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规规定的其他途经。第三十条第三款协商确定赔付金额应当以事实为依据，防止畸高或者畸低。对分歧较大或者索赔数额较高的医疗纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决。《江西省医疗纠纷预防与处理条例》第二十二条医疗纠纷发生后，医患双方当事人可以选择下列途径解决：（一）自行协商；（二）向医疗纠纷人民调解委员会申请人民调解；（三）向卫生主管部门申请行政处理；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规、规章规定的其他途经。第三十条第一款医疗纠纷的协商和调解不得违背法律、法规和政策的规定，不得违背客观事实。第三十二条医疗纠纷人民调解委员会具体履行下列职责：（一）受理医疗纠纷调解申请；（二）接待各方咨询，引导医患双方按照法律、法规规定解决医疗纠纷；（三）调解医疗纠纷；（四）法律、法规规定的其他职责。第五十五条医疗责任保险的承保机构应当将医患双方当事人自行和解协议书、医疗纠纷人民调解协议书、卫生行政主管部门行政调解协议书、人民法院判决书等作为医疗责任保险理赔的依据，按照合同约定及时、足额支付赔偿款项。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百三十九条申请执行的期限为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行的期间的最后一日起算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。