江西省信丰县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0722民初2287号原告：李某1，女，2008年2月18日生，汉族，江西省信丰县人，住信丰县。法定代理人：李某2，男，1985年8月14日生，汉族，住址同上，系原告父亲。被告：中国某保险股份有限公司信丰县支公司，统一社会信用代码：9136072272394*****。住所地：江西省信丰县。法定代表人：廖某玲，系该公司总经理。委托诉讼代理人：殷某勇，系该公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：肖某权，系上海普若律师事务所律师，特别授权代理。原告李某1与被告中国某保险股份有限公司信丰县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月24日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某1的法定代理人李某2到庭参加诉讼，被告中国某保险股份有限公司信丰县支公司委托诉讼代理人殷某勇、肖某权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付住院费用补偿医疗保险金80000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月,原告在信丰县某希望小学就读期间,向被告购买学生儿童保险一份,原告已依约定交纳相应保险费40元,经被告审查同意后向原告签发保单,保单号为7837361900106508,保险合同期间为:2019年3月1日至2019年8月31日,约定保险内容包括:国寿学生儿童定期寿险(B款)、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险(B款)、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(B款)、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(B款)和国寿附加学生儿童特定疾病保险(B款)。上述保险项下“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(B款)”约定保险金额为：80000元。2018年7月1日,原告因足踝关节疼痛前往南方医科大学第三附属医院就诊,经诊断为:左踝创伤后内翻畸形、左踝创伤后马蹄内翻畸形、左深创伤后扁平足。遂住院治疗15天,原告除医保统筹报账后实际支出医药费、诊查费、治疗费及其他医疗费用共计83712.80元。根据保险法之相关规定,原、被告之间的保险合同有效,原告发生上述住院费用系合同存续期间发生的合理医疗费用,属于本保险的承保范畴,依法应由被告承担保险赔偿责任。特向贵院提起以上诉清,请依法判处。原告为证明其主张向法庭提供证据如下：1、原告身份证复印件；2、原告户口簿复印件；3、南方医科大学医院出院、入院、手术记录复印件；4、医疗费用票据复印件一份；5、学生保险投保告知；6、医疗费用清单；7、（2014）信民二初字第30号民事判决书、（2014）赣中民四终字第534号民事判决书;8、信丰县某希望学校出具的被保险学生名单一份。被告中国某保险股份有限公司信丰县支公司辩称：原告的诉请没有事实与法律依据，请求法庭驳回原告的诉求，请求法庭查明事实后依法裁判，理由如下：1、原告没有充分的证据证明参加了被告方的学生保险，原告提交的保险单号不存在；2、原告主张的医疗费用发生的时间不在原告所主张的保险合同期限内，本案的医疗费用是原告在2012年交通事故受伤的后续治疗，也不在保险责任范围内。被告中国某保险股份有限公司信丰县支公司向法庭提供证据如下：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）利益条款、国寿学生儿童定期寿险（B款）利益条款、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）利益条款，证明即便原告保了这保单，也是在保险的意外伤害内才可以主张赔偿。本院经审理认定事实如下：原告在信丰县某希望小学就读期间，原告的法定代理人李某2于2019年2月向被告购买了学生儿童保险（由学校代被告收取原告保费40元），保险期间为：自2019年3月1日至2019年8月31日止，保单号为7837361900106508。保险内容为：国寿学生儿童定期寿险（Ｂ款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（Ｂ款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ｂ款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款）和国寿附加学生儿童特定疾病保险（Ｂ款）。上述保险项下“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款）”约定保险金额为80000元。2019年7月1日，原告因踝关节疼痛前往南方医科大学第三附属医院就诊，经诊断为：左踝创伤后内翻畸形、左踝创伤后马蹄内翻畸形、左踝创伤后扁平足。遂住院治疗15天（2019年7月1日至2019年7月15日），花去医药费96728.92元，扣除医保统筹报账后，原告方自己实际支出费用为：83712.80元。另查明，原告在上幼儿园期间，原告的法定代理人李某2于2012年2月8日向被告购买了学生儿童保险（由学校代被告收取原告保费30元），保险期间为：自2012年3月1日至2012年8月31日止，保险内容为：国寿学生儿童定期寿险（Ａ款），保险金额20000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），保险金额60000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），保险金额4000元。2012年8月26日，原告因发生交通事故而受伤，为此花去医疗费用十几万元，原告依据2012年2月8日购买的学生儿童保险向被告索赔，被告拒赔，原告遂于2014年1月7日向本院起诉，本院于2014年4月6日作出（2014）信民二初字第30号判决书，判决内容为：“被告中国某保险股份有限公司信丰县支公司应在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险最高限额中给付原告李某1保险金60000元；在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险限额中给付原告李某1保险金4000元。两项合计64000元；此款限被告于本判决生效之日起十五日内履行完毕”。被告不服该判决并上诉，赣州市中级人民法院于2014年9月21日作出（2014）赣中民四终字第534号民事判决书,判决：驳回上诉，维持原判，该判决已生效并已履行完毕。同时查明，“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）（2019年版）”第五条责任免除约定：“因下列情形之一，导致被保险人支出住院或特定门诊医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：一、保险单中特别约定的本公司不承担保险责任的事项；二、被保险人对本附加合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗，三、……”，被告以该免责条款的第二点主张其免赔，但被告就该免责条款未向法庭提供证据证明其向投保人即原告法定代理人进行了释明、提示义务。上述事实，有原、被告陈述及其提供的上述证据予以证实，证据经法庭质证，本院予以认定。本院认为,原、被告之间形成的保险合同依法成立，应受法律保护。原告在保险期间内发生住院医疗，按保险合同约定被告应依法履行向原告给付保险金义务。被告关于原告已在2012年获得相应赔偿，故被告无需再赔偿的观点于法无据，本院不予采纳。因为原告本次主张的赔偿是基于2019年投保的这份学生儿童保险，而非基于2012年投保的这份学生儿童保险。被告关于免责条款中关于“被保险人对本附加合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗免赔”的特别约定，因该条款为被告设计的格式条款，其免责条款未向投保人即原告法定代理人加以释明、提示，故该免责条款对原告不具有法律效力，被告拒赔的抗辩意见于法无据，本院不予采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条、第四十六条和《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条第一款之规定，判决如下：被告中国某保险股份有限公司信丰县支公司应在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险最高限额中给付原告李某1保险金80000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。（信丰县人民法院标的款账号：1、用户名：信丰县人民法院；2、账号：14×××47；3、开户银行：中国农业银行信丰县支行营业部）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，由被告中国某保险股份有限公司信丰县支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院（缴纳上诉费账号：99×××88开户行：招商银行赣州长征大道支行户名：江西省赣州市中级人民法院）。审 判 长  兰雨虹人民陪审员  邱万高人民陪审员  王诚生二〇一九年十二月三十日书 记 员  曹易君