湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂28民终2491号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司。住所地：湖北省巴东县信陵镇沿江大道**。统一社会信用代码：91422823773922592L。负责人：李西莲，系该公司经理。委托诉讼代理人：王浩，湖北施南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘彩义，男，1981年11月14日出生，土家族，农民，户籍所在地：湖北省巴东县，经常居住地：湖北省巴东县。委托诉讼代理人：李明昌，巴东县远大法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司为与被上诉人刘彩义机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖北省巴东县人民法院（2019）鄂2823民初550号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司上诉请求：撤销巴东县人民法院(2019)鄂2823民初550号民事判决并依法改（不服金额232378.74元）。事实与理由：一、原审法院认定事实错误。原审法院认定驾驶人人身伤害意外保险合同条款并未限定仅赔付残疾赔偿金系认定事实错误，合同条款及保险单均明确记载该险种只赔偿医疗费和残疾赔偿金，且残疾赔偿的计算系按照合同约定的赔偿总额及相应的伤残系数，而不是按照机动车道路交通事故的计算方式及计算标准。二、原审法院适用法律错误。上诉人当庭对被上诉人刘彩义的伤残程度鉴定提出了重新鉴定的申请，并在法院规定的时间内提交了书面的重新鉴定申请书且载明了重新鉴定的理由和依据。原审法院不予准许上诉人重新鉴定申请系适用法律错误。综上所述，一审判决认定事实错误，请求二审法院依法查明事实，维护上诉人的合法权益。被上诉人刘彩义答辩称，一审认定事实清楚，适用法律恰当，应驳回上诉，维持原判。刘彩义一审诉讼请求：请求法院判令被告赔付原告误工费64572.15元（365天×176.9元/天）、护理费19273.28元（院内90天×120元/天，院外88天×93.56元/天）、住院伙食补助费6440元（92天×70元/天）、交通费200元、残疾赔偿金229600元（胸椎8级：31889元/年×20年×30%=191334元；开颅10级：191334元×0.1=19133.4元；腰椎L2/L3横突、L3/L4棘突10级：191334×0.1=19133.4元）、后续治疗费2000元，合计322086.23元。一审查明：2017年11月19日，原告刘彩义电话联系被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司的员工刘应莲，要求购买机动车驾驶人员意外伤害保险，刘应莲为其办理了缴纳保险费的相关手续，并电话告知了原告刘彩义本次机动车驾驶人意外伤害保险的保险单号为PEDD201742282315Z06972，未面签保险合同，其保险单（抄件）中的“保障内容”栏载明：1.按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥500,000.00元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥100,000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80%；“保险期间”栏载明：自2017年11月20日零时起至2018年11月19日二十四时止；“保险费”栏载明：保险费合计：（大写）人民币贰仟元整，￥2，000.00元，交费方式：01；一次交清，交费日期：2017年11月19日。2018年10月24日，巴东县公安局交通警察大队东壤口中队出具的证明载明：巴东县溪丘湾乡后坪村五组刘彩义（）于2018年9月9日13时许驾驶鄂Ｑ×××**小型轿车在巴东县“太溪线”东壤口镇宋家梁子村四组路段发生单方面交通事故，此次单方事故中造成鄂Ｑ×××**小型轿车驾驶员刘彩义受伤，鄂Ｑ×××**小型轿车受损。警情属实，特此证明。事故当日，原告被送往巴东县人民医院住院治疗至2018年12月10日出院，入院诊断：1.三级脑外伤，左侧颞顶骨骨折，左侧颞顶部硬膜外血肿、脑肿胀，左侧颞顶部头皮血肿，左前额、颜面部挫裂伤；2.胸部腰背部软组织伤；3.Th9、Th11、Th12椎体压缩性骨折。出院诊断结果与入院诊断结果一致，无出院医嘱，带药医嘱为出院后仍服药治疗，生活医嘱为院外注意休息三个月，花住院医疗费（自费金额）52904.41元，花门诊麻醉费212.40元，花门诊CT费628元。2018年12月7日，巴东县公安局交通警察大队东壤口中队委托巴东楚峡法医司法鉴定所对原告刘彩义的伤残程度、后续治疗费及误工、护理、营养时限进行鉴定。2018年12月13日，巴东楚峡法医司法鉴定所出具鄂巴东楚峡鉴〔2018〕临鉴字第36号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘彩义开颅术后伤残十级；左L2L3横突、L3L4棘突及T12左侧横突骨折，其伤残程度为十级；被鉴定人胸8、9、11、12压缩性骨折伤残程度为八级；后续治疗费2000元；误工期365日，护理期180日，营养期180日。2018年12月18日，原告刘彩义自行委托巴东楚峡法医司法鉴定所对原告刘彩义的伤残程度进行鉴定。2018年12月19日，巴东楚峡法医司法鉴定所出具鄂巴东楚峡鉴〔2018〕临鉴字第41号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘彩义人身保险伤残程度为八级。本案审理中，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司提出书面申请，请求委托鉴定机构对刘彩义的伤残程度进行重新鉴定。但未提交相关证据。法院于2019年4月28日致函巴东楚峡法医司法鉴定所，载明的内容为：法院受理了原告刘彩义与被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司机动车交通事故责任纠纷一案。2018年12月7日你所接受巴东县公安局交通警察大队东瀼口中队的委托，对刘彩义的伤残等级程度、后期治疗费、误工、护理、营养时限进行了鉴定。你所于同月13日作出司法鉴定意见书（鉴定意见书编号：鄂巴东楚峡鉴[2018]临鉴字第36号），鉴定意见为：被鉴定人刘彩义开颅术后伤残十级；左L2L3横突、L3L4棘突及T12左侧横突骨折，其伤残程度为十级；被鉴定人胸8、9、11、12压缩性骨折伤残程度为八级；后续治疗费2000元；误工期365日，护理期180日，营养期180日。你所适用的依据为《人体损伤致残程度分级》5.10.1.8和鄂司鉴协[2018]6号《关于人体损伤致残程度鉴定若干问题的指导意见》及中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.7.3之规定。刘彩义持该鉴定意见书向保险公司理赔时，保险公司提出该鉴定并非依据中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）作出，拒绝理赔。刘彩义于2018年12月18日自行委托你所进一步鉴定，你所于同月19日作出司法鉴定意见书（鉴定意见书编号：鄂巴东楚峡鉴[2018]临鉴字第41号），鉴定意见为：被鉴定人刘彩义人身保险伤残程度为八级。在“分析说明”2中记载：“被鉴定人三级脑外伤、颅骨凹陷性骨折、颅内血肿开颅术后，恢复良好，不构成人身保险伤残，不予评定。被鉴定人左侧8、9、10肋肋骨骨折不构成人身保险伤残，不予评定。被鉴定人胸8、9、11、12椎体压缩性骨折、L2、L3左侧横突、L3、L4棘突及T12左侧横突骨折，经保守治疗后遗腰部活动障碍，腰部活动度丧失50%，依据中国保险行业协会、中国法医学会《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍之相关规定，其伤残程度评定为八级”。本案审理中，中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司认为被鉴定人刘彩义属胸椎压缩性骨折，其骨折不会影响腰部活动度丧失，鉴定腰部活动度丧失达50%以上缺乏事实依据，结论不合理。请你所接此函后对认定被鉴定人刘彩义腰部活动度丧失50%所依据的事实作出解释说明，并请将结果函告法院。2019年5月14日，巴东楚峡法医司法鉴定所出具对刘彩义车祸外伤后腰部活动度丧失50%所依据的事实说明载明：脊柱骨折或骨折脱位最常发生在胸椎与腰椎交界处，因此把胸11-腰2脊柱称为脊柱的胸腰段。胸腰段有较大的活动度，又是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，且脊柱屈曲时以胸腰段为弯曲的顶点，因此最易由传导暴力造成屈曲型和屈曲旋转型损伤。胸腰段脊柱损伤原因很多，主要有：1、间接暴力：高坠；2、直接暴力：如工伤、车祸直接伤及胸腰段；3、肌肉拉力：如肌肉突然收缩致横突或棘突撕脱性骨折。附件损伤：脊柱的棘突及横突骨折多为肌肉猛烈收缩所致撕脱性骨折，可有腰背筋膜的广泛撕裂引起腹后壁血肿，当血肿机化形成粘连，后遗慢性腰痛（摘自临床法医学第3版.主编秦启生，人民卫生出版社出版）以及腰部活动受限。被鉴定人刘彩义车祸致胸8、9、11、12椎体压缩性骨折，胸12横突、腰2、3横突、腰3、4棘突骨折，上述骨折部位正好位于脊柱的胸腰段。多处椎体压缩性骨折会导致脊柱失稳；多发性附件损伤（棘突和横突骨折）会导致脊柱关节结构紊乱，功能降低；肌肉、腰背筋膜以及韧带损伤均会影响脊柱的稳定性，后遗慢性腰痛，对腰部活动造成极大影响。此上即为腰部活动功能障碍的重要因素，亦为被鉴定人刘彩义腰部活动功能丧失的主要依据。法院于2019年5月20日书面通知被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司，对其要求对原告刘彩义的伤残程度进行重新鉴定的申请不予准许。原告刘彩义于2019年2月13日向法院提起诉讼，要求判如所请。另查明，1.刘彩义持有中华人民共和国机动车驾驶证，证号为，准驾车型为B2，有效期限为2013年5月30日至2023年5月30日。2.鄂Ｑ×××**小型轿车的所有人为王从炯，原告刘彩义庭审时陈述王从炯是其朋友，是借用的王从炯所有的车辆。3.2019年1月8日，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司给原告刘彩义持有的中国邮政储蓄银行有限责任公司湖北省恩施土家族苗族自治州分行，卡号为62×××85转款36518.38元。4.中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款2.1.2“残疾保险责任”栏载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3：指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见中保协发〔2013〕88号）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》所对应伤残等级的给付比例，给付残疾保险金。5.中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）2.1“保险责任”栏载明：在保险期内，被保险人遭受意外伤害（释义见4.1：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害），并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.2：指符合下列所有条件的机构：（1）拥有合法经营执照；（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构）进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院（释义见4.3：是指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程，且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用）治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。（3）保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。6.中保协发〔2013〕88号人身保险伤残评定标准载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。7.机动车交通事故责任强制保险条款载明：死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。一审认为：原告刘彩义与被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司的员工刘应莲电话预约投保机动车驾驶人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，双方虽然没有面签相关保险合同，但原告刘彩义于2017年11月19日一次性交纳了保险费2000元，被告也出具了机动车驾驶人员意外伤害保险保险单（抄件），双方之间形成了保险合同关系，经开庭审理，原、被告对此法律关系的形成均无异议，予以确认，因此，本案的案由也应确定为保险合同纠纷。依法成立的合同，受法律保护，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除。原告刘彩义向被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，对保险项目、保险费、保险期间、保险责任等作出了明确约定，原告刘彩义依约定交纳了保险费，并获得了保险单（抄件），原告刘彩义依约履行了相关合同义务。在案涉保险事故发生后，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司应当按照保险合同约定全面履行保险理赔义务。因双方签订的机动车驾驶人员意外伤害保险合同条款并未限定仅赔付残疾赔偿金，而不予赔偿误工费、护理费、交通费等与治疗伤残相关的费用，故被告虽于2019年1月8日给原告支付保险理赔款36518.38元，但未全面履行合同义务，构成违约，应承担继续履行、赔偿损失等违约责任。关于原告主张的损失问题，认定如下：1.医疗费用赔偿限额项下:(1)医药费、诊疗费、住院费。原告刘彩义2018年9月9日至同年12月10日在巴东县人民医院住院治疗92天，花住院医疗费52904.41元，花门诊检测费840.40元（麻醉费212.40元、CT费628元），虽然原告在本案中未就该部分医疗费用予以主张，但被告在抗辩时也未要求就已经支付的相关费用36518.38元一并审理并予以扣减，法院遵从其双方的意思表示，就该部分医疗费用双方可根据保险合同的约定另行结算；（2）住院伙食补助费。原告刘彩义2018年9月9日至同年12月10日在巴东县人民医院住院治疗92天，参照当地国家机关一般工作人员的出差补助标准，应为6440元（92天×70元/天），原告的主张符合法律规定的标准，本院予以认定；（3）必要的、合理的后续治疗费。经鉴定结论确定必然发生的后续治疗费用2000元，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿，原告的该项主张符合法律规定的标准，予以认定；（4）整容费、营养费。原告在本案中未予主张，遵从其意思表示。2.死亡伤残赔偿限额项下：（1）残疾赔偿金。原告所受损伤经鉴定构成八级伤残，其户籍虽为农村人口，但在巴东县城区租房居住多年，并以运输业为主要生活来源，其身份可确定为城镇居民，故其残疾赔偿金应按城镇居民人均可支配收入标准计算为191334元（31889×20年×30%），原告主张超出部分，不予支持；（2）误工费。原告因本次事故于2018年9月9日受伤住院92天，虽然有医院的医嘱院外注意休息三个月，但原告的初次定残日为2018年12月13日，其误工时间计算至定残日前一天即2018年12月12日，误工期限为95天。原告受伤前一直从事运输业，受害人不能举证证明其实际减少的收入，也不能举证证明其最近三年的平均收入状况，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算，故其误工费应按交通运输业职工平均工资标准计算为16806.93元（64574元/年÷365天×95天）。其超出部分，不予认定；（3）护理费。原告所受损伤较严重，多处骨折，住院期间需由专人护理，经鉴定护理期为180日，但其未提供护理人员收入状况的证据，故其护理费应按相同或相近行业（即居民服务业）上年度职工平均工资标准计算为17365.81元（35214元/年÷365天×180天）。其主张中超出部分，不予认定；（4）交通费。原告未提供就医或者转院治疗中其本人及其必要的陪护人员实际发生的交通费用正式票据，但原告受伤住院治疗属实，确有必要支出相关交通费用，酌定200元。综上，按照原、被告机动车驾驶人员意外伤害保险约定的医疗费用赔偿限额项下每人保险金额10万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，原告主张的该项下总额为8440元（住院伙食补助费6440元＋后续治疗费用2000元），减去免赔额100元，实际数额为8340元×80%＝6672元；按照原、被告机动车驾驶人员意外伤害保险约定的死亡伤残赔偿限额项下每人保险金额50万元，原告主张的该项下总额为225706.74元（残疾赔偿金191334元＋误工费16806.93元＋护理费17365.81元＋交通费200元）。据此，本案经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条第一款及第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司于判决生效后10日内依据保险合同约定给付原告刘彩义意外医疗保险金6672元；二、由被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司于本判决生效后10日内依据保险合同约定给付原告刘彩义残疾保险金225706.74元；三、驳回原告刘彩义的其他诉讼请求。案件受理费1912元，由原告刘彩义负担812元，由被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司负担1100元。二审期间，双方当事人没有提交证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，刘彩义在上诉人中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司办理了机动车驾驶人员意外伤害保险，意外身故、残疾保险金额50万元；意外医疗费用保险金额10万元。刘彩义驾驶车辆发生交通事故遭受人身损害，上诉人中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司应当在机动车驾驶人员意外伤害保险限额内予以赔付。上诉人称按照保险合同只应赔偿医疗费、残疾赔偿金，但上诉人提交的保险合同并无刘彩义签字认可，且无证据证明上诉人已经充分告知刘彩义保险合同约定内容，故上诉人要求按照保险合同计算相关损失的上诉理由不能成立，不予支持。关于重新鉴定问题，上诉人对刘彩义伤残程度有异议，申请重新鉴定，但未提交证据，一审不予准许并无不当之处。综上，上诉人中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1462元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司承担。本判决为终审判决。审判长  刘开平审判员  张成军审判员  覃恩洲二〇一九年十二月三日书记员  方天文