广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂12民终1985号 上诉人（原审被告）：河池市第一人民医院，地址：河池市宜州区桂鱼街**。统一社会信用代码：12451200499608479。 法定代表人：谭仁林，院长。 委托诉讼代理人：黄洋，河池市第一人民医院员工。 委托诉讼代理人：蒋明，广西昭义律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：莫世轩，男，1967年8月19日生，壮族，现住广西壮族自治区河池市宜州区。 被上诉人（原审原告）：莫祖煌，男，1993年4月18日出生，壮族，现住广西壮族自治区河池市宜州区。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：麻强，广西双贺律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：莫淑娜，女，1989年6月1日出生，壮族，现住广西壮族自治区河池市宜州区。 上诉人河池市第一人民医院与被上诉人莫世轩、莫祖煌、莫淑娜医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区河池市宜州区人民法院（2018）桂1281民初2948号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月25日立案受理后，依法组成合议庭审理本案。 河池市第一人民医院上诉请求：1.判决撤销一审判决；2.判决由上诉人承担50%的责任，赔偿给被上诉人92757.45元。事实和理由：一、关于兰爱枝医学司法鉴定的异议：关于术后应用吗啡止痛、乳果糖口服液止泻及外科治疗问题：患者介入术后至12日12时35分上厕所前患者上腹胀痛不适、无恶心、呕吐，大小便正常，查体：腹部膨隆，腹软，轻压痛，无跳痛（引用病程记录及护理记录）。病历描述患者因“反复右上腹疼痛1年余…间内出现大量积气，导致病情迅速恶化，直至死亡，目前死亡原因主要考虑气体栓塞所致，而气体产生原因主要考虑为体内相关物质产生相应化学反应产生的气体。该病例短时间几分钟内出现大量积气，在医学上实为罕见，该病例术前已行术前讨论，术前术后均有手术者科主任副主任医师查房处理，在病情变化后科内也组织专家进行疑难病例讨论，作出相应积极处理，但因病情突发、复杂，病情恶化迅猛，抢救难度大，最终患者还是抢救无效死亡。根据医院管理的核心制度、病程记录及护理记录，患者住院期间，医护人员高度负责关注，应尽职责与义务积极处理。因此，桂林市正诚司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定结论认定上诉人对兰爱枝的诊疗过程中存在未尽到高度注意义务及违反用药禁忌的过错，建议参考度50%-75%，属于认定事实错误导致认定参与度不当。该病例在医学上实为罕见，虽经上诉人医务人员全力抢救，但终因患者病情突发，复杂，病情恶化迅速，抢救难度大，最终患者还是抢救无效死亡，鉴于患者自身的严重疾病以及患者个体体质因素对患者死亡的重大影响，请求二审判决由上诉人承担50%的责任。 二、关于被上诉人诉讼请求赔偿项目：死亡赔偿金226500元、丧葬费33228元、办理后事误工费1026.9元、交通费600元，共计261354.9元，由上诉人承担50%责任为130677.45元，精神损害抚慰金15000元，合计145677.45元，扣除上诉人已支付给被上诉人的40000元，以及上诉人支付的兰爱枝尸体检查费17000元、司法鉴定费8840元，共25840元，由被上诉人承担50%为12920元。则上诉人赔偿给被上诉人应为92757.45元（145677.45元-40000元-12920元）。综上所述，一审法院认定事实不清，导致作出错误的判决，恳请二审法院支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人的合法民事权益。 被上诉人莫世轩、莫祖煌、莫淑娜答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持，上诉人的上诉理由不成立，请法院依法驳回上诉人的上诉请求。 莫世轩、莫祖煌、莫淑娜向一审法院起诉请求：一、三原告的经济损失有死亡赔偿金226500元、丧葬费33228元、办理后事的误工费3351元、原告莫淑娜、莫祖煌的交通费2500元共计265579元，被告需承担75%的责任，为199184.25元，减去被告已付的40000元，被告还需支付原告159184.25元；二、被告向三原告支付精神损害抚慰金50000元；三、被告承担本案一切诉讼费用、鉴定费用。 一审法院认定事实：2018年8月8日，兰爱枝因“反复右上腹隐胀痛1年余，加重10余天”到被告处住院治疗，入院后进行了血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、肿瘤标记物及上腹部MRI平扫+增强等检查，诊断为：肝脏多发性海绵状血管瘤和右肾囊肿。2018年8月10日9：30被告为兰爱枝做腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉造影术+肿瘤血管栓塞治疗术，兰爱枝术后出现持续腹痛，身体不适。2018年8月12日2时35分，兰爱枝出现口唇、面色苍白，瘫软，全身冒汗、呼之不应，四肢冰凉，呈浅昏迷状态，腹部膨隆，立即调高氧流量吸氧、心电监护，心电示波：窦性心动过快，心率约157次∕分，呼吸约18次∕分，血压95∕75mmHg,血氧饱和度60%，予测血糖值为3.5mmol∕L，予50%葡萄糖注射液静推，叩诊腹部呈鼓音，予诊断性穿刺，抽出气体，考虑自发性气腹和穿肠孔可能性大，电话急诊行床边B超；12时46分血压69/30mmHg，立即予多巴胺20mg静推，12时50分血压89/68mmHg，继续予多巴胺20mg静推，12时55分心率约154次/分，呼吸约19次/分，血压163/85mmHg，血氧饱和度86%，13时00分予0.9%氯化钠注射液40ml+多巴胺180mg微泵注入提升血压，双管输液，聚明胶肽注射液500ml扩容，床边B超显示：腹腔积气，予急诊请普外科会诊。13时20分，患者意识恢复，呈嗜睡状态，心率约150次/分，呼吸约20次/分，血压143/81mmHg，血氧饱和度92%，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝，患者病情危重，予下病危。患者气腹具体原因不详，经同患者家属沟通并同意，于15时45分持续心电监护及吸氧下平车送CT室行胸腹部CT检查，16时05分返回到电梯门口患者再次出现昏迷，呼之不应，双侧瞳孔5.0mm，对光反射消失，心率约56次/分，呼吸约8次/分，血压82/51mmHg，血氧饱和度72%，立即予肾上腺素1mg静推，患者心率无上升并直线下降48次/分，再次予肾上腺素1mg静推并送重症医学科进行抢救，16时06分送到重症医学科患者呼吸、心跳停止，立即予胸外心脏按压及气管插管，呼吸机辅助呼吸，虽经积极抢救，但患者自主呼吸及心率未恢复，经抢救无效，兰爱枝于2018年8月12日17时40分临床死亡。兰爱枝住院期间的所有费用已经原告莫世轩与被告河池市第一人民医院协商支付完毕。被告另支付了兰爱枝在宜州区殡仪馆冷冻费、火化费、丧葬费及其他处理兰爱枝丧葬事宜的相关费用共40000元。2018年9月29日，经原告申请，广西金桂司法鉴定中心对兰爱枝进行尸体解剖、死因鉴定，鉴定意见为：兰爱枝的死亡原因符合动脉栓塞致十二指肠梗死，继发组织破溃穿孔和急性腹膜炎导致呼吸、循环功能衰竭死亡。原告认为被告在治疗过程中存在医疗过错，导致兰爱枝死亡，故提起本次诉讼。 诉讼过程中，原告申请对被告对行为有无过错、该过错与兰爱枝的死亡是否有因果关系及过错的医疗参与度进行鉴定。经本院组织，双方共同委托桂林市正诚司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年5月5日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“河池市第一人民医院在对兰爱枝的诊疗过程中存在未尽到高度注意义务及违反用药禁忌的过错，该过错与兰爱枝的死亡存在明显因果关系，建议参与度为50%-75%。”该《司法鉴定意见书》中“分析说明”的主要内容为：被告为兰爱枝行腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉造影术+肿瘤血管栓塞术前，被告就手术风险对兰爱枝进行了告之，被告已预见可能出现“栓塞后肠道坏死，需要外科手术治疗，甚至威胁口才生命”的手术并发症。但患者术后第一天和第二天均有“上腹部腹痛”（护理记录及病程记录均有记录），医方却经简单体表检查即“考虑为栓塞后缺血所致，暂予止痛处理”，并在未明确诊断情况下，给予患者“吗啡注射液10mg皮下注射”，未按照诊疗规范要求“积极采取相关手段明确诊断”，并违背了“在观察过程中禁用吗啡类止痛药”的治疗原则，且在2018年8月12日11点，违反乳果糖口服液的使用禁忌，在未明确腹痛原因情况下给患者使用乳果糖（详见乳果糖口服液使用说明书）。结合患者的尸体解剖意见“兰爱枝符合十二指肠梗死继发球部组织破溃穿孔和急性腹膜炎导致呼吸、循环功能衰竭死亡”分析，患者术后所述“上腹部腹痛”系肠缺血坏死症状，患者死亡考虑为其术后肠缺血坏死，在解大便时，腹压增大或者乳果糖致肠蠕动增加，导致坏死肠管断裂，肠内容物进入腹，继发腹膜炎死亡。因此，医方存在术后对患者病情未尽到高度注意义务及违反用药禁忌的过错。本例如果医方在术后的两天时间内，对患者腹痛症状给予高度重视，积极完善检查，明确诊断，并积极行外科治疗，患者肠道坏死、断裂并发腹膜炎死亡的后果很大程度上可以避免。因医方的过错行为，导致患者病情迁延，加重并发展，因此患者死亡后果的发生与医方过失行为存在明显的因果关系。同时考虑如果行外科手术治疗肠坏死，也须承担相应的手术风险。综合分析，建议医方过错参与度为50%-75%。 兰爱枝于1967年7月13日出生，户籍地为河池市宜州区，为农村居民。兰爱枝与原告莫世轩为夫妻关系，两人生育有女儿莫淑娜、儿子莫祖煌。另被告已垫付尸检费17000元、鉴定费8840元。 一审法院审理认为：一、关于本案责任划分比例问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告的亲属兰爱枝入住被告河池市第一人民医院住院治疗，诊断为：肝脏多发性海绵状血管瘤和右肾囊肿，后因动脉栓塞致十二指肠梗死，继发组织破溃穿孔和急性腹膜炎导致呼吸、循环功能衰竭抢救无效在被告医院死亡。依据鉴定意见，兰爱枝在术后持续腹痛，被告在未明确诊断情况下，给予患者“吗啡注射液10mg皮下注射”，未按照诊疗规范要求“积极采取相关手段明确诊断”，并违背了“在观察过程中禁用吗啡类止痛药”的治疗原则，且在未明确腹痛原因情况下给患者使用乳果糖，导致患者术后肠缺血坏死，在解大便时，腹压增大或者乳果糖致肠蠕动增加，导致坏死肠管断裂，肠内容物进入腹，继发腹膜炎死亡。因此，被告存在术后对患者病情未尽到高度注意义务及违反用药禁忌的过错，该过错与兰爱枝的死亡存在明显因果关系，该院酌定被告应对兰爱枝的诊疗及死亡给原告造成的损失承担75%的赔偿责任，原告自行承担25％的责任。 二、关于原告诉请的各项经济损失是否有事实和法律依据问题。原告主张的死亡赔偿金226500元、丧葬费33228元符合有关规定，被告无异议，该院依法予以支持。原告主张办理后事的误工费3351元，误工费应按当地农业行业标准及三人三天计算为宜，计算为1026.9元（114.1元/天×3人×3天/人），故该院依法支持的办理后事误工费为1026.9元，超出部分该院不予支持。原告主张原告莫淑娜、莫祖煌的交通费2500元，未提供证据，考虑到该项支出不可避免，本院酌情支持其交通费600元，超出部分不予支持。原告主张的精神损害抚慰金50000元过高，该院酌定25000元。综上，该院确认原告应得到赔偿的项目及金额为：死亡赔偿金226500元、丧葬费33228元、办理后事误工费为1026.9元、交通费600元、精神损害抚慰金25000元，共计286354.9元。该院确认由被告承担75%的责任，其已支付给原告的40000元应予扣除，即由被告赔偿原告181016.18元[（286354.9元-25000元）×75%＋25000元-40000元]。依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定,判决如下：一、被告河池市第一人民医院在本判决生效之日起十五日内赔偿原告莫世轩、莫淑娜、莫祖煌各项经济损失181016.18元；二、驳回原告莫世轩、莫淑娜、莫祖煌的其他诉讼请求。 本院二审期间，双方当事人均无新证据提交。 经二审审理查明，一审认定的事实属实，本院予以确认。 本院认为：本案二审争议的焦点是：一、一审对上诉人诊疗行为过错的认定是否准确？二、上诉人承担的赔偿责任比例与其过错程度是否相符？ 二审期间，上诉人对于其诊疗行为有过错的结论并没有异议，仅是主张其过错程度没有鉴定意见认定的那么严重。上诉人在诉讼中并未申请重新鉴定。上诉人诊疗的具体过错情况，是一个专业性的问题。对于医学专业问题的判断，未掌握医学专业知识的法官只能借助专业机构的鉴定意见进行判断。而不宜根据一些片面的专业知识对医学专业问题直接进行评判。鉴于上诉人承认有过错的事实，亦鉴于上诉人未申请重新鉴定的事实，本院对原审根据鉴定意见确定的上诉人的过错情况予以确认。参与度方面。本案司法鉴定意见建议参与度为50％－75％，原审确定的参与度在鉴定意见建议的范围之内。由于鉴定意见的过错参与度的评判本身就只是从技术上对诊疗过错与损害后果之间因果关系的一种大致评判，亦不是认定责任人承担责任大小的唯一依据。故原审法院参照该鉴定意见确定本案的过错参与度为75%，没有违反法律规定，亦符合本案的实际情况。本院对上诉人主张只承担50%的赔偿责任，不予支持。 综上所述，一审判决认定事实清楚，判决正确。河池市第一人民医院的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4435.00元（河池市第一人民医院已预交），由上诉人河池市第一人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 韦礼奎 审 判 员 邵 彬 审 判 员 张桂生 二〇一九年十二月六日 法官助理 贺 宁 书 记 员 欧 隆 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。