湖北省武汉市江汉区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0103民初11884号原告：叶怀益，男，1970年2月28日出生，汉族，住武汉市武昌区，委托诉讼代理人：徐婷婷，湖北鼎力众邦律师事务所律师。原告：吴秀云，女，1941年10月4日出生，汉族，住武汉市武昌区，原告：叶凤霞，女，1968年9月1日出生，汉族，住武汉市洪山区，原告：叶玉芹，女，1975年6月18日出生，汉族，住武汉市武昌区，三原告共同委托诉讼代理人叶怀益，身份信息同原告叶怀益。被告：武汉亚洲心脏病医院，住所地武汉市江汉区京汉大道**。法定代表人：谢俊明，董事长。委托诉讼代理人：詹洁，系该单位员工。委托诉讼代理人：苏治山，湖北首义律师事务所律师。原告叶怀益、吴秀云、叶凤霞、叶玉芹与被告武汉亚洲心脏病医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法由本院审判员温光远独任审判，公开开庭进行了审理。原告吴秀云、叶凤霞、叶玉芹的委托代理人暨原告叶怀益及叶怀益的委托诉讼代理徐婷婷，被告的委托诉讼代理人詹洁、苏治山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶怀益、吴秀云、叶凤霞、叶玉芹向本院提出诉讼请求：1、被告支付四原告医疗费17533.03元、护理费965元、交通费500元、住院伙食补助费500元、营养费500元、丧葬费39842元、被扶养人生活费10000元、死亡补偿费159445元、原告办理患者丧葬事宜支出的交通费1000元、误工损失1000元、精神损害抚慰金50000元，共计281785.03元；2、被告承担本案全部诉讼费用。事实及理由：2018年4月7日，患者叶某（原告吴秀云之夫、原告叶凤霞、叶怀益、叶玉芹之父）到被告医院的门诊就诊，同年4月8日因“间断胸痛14年，加重3月”入住被告心内科普通病房，入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力性心绞痛、陈旧性心肌梗死，高血压病3级（极高危），2型糖尿病。入院查体：体温36.5℃，脉搏55次/分，呼吸18次/分，血压103/55mmHg。神志清楚，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界无扩大，心率55bpm，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院后，被告予以叶某冠心病药物治疗。4月15日凌晨，叶某开始间断诉腰腿部疼痛，被告予以处理，期间叶某数次呕吐，至4月17日凌晨2点43分起，叶某开始诉右腹部疼痛并呕吐。6点35分，叶某仍诉腹痛及腿痛，此时叶某意识清楚；6点40分，被告对叶某停泵肝素、地、地尔硫卓点45分，患者意识模糊；7点14分，叶某意识丧失；8点20分，叶某意识深昏迷；15点15分，叶某血压测不出；4月18日7点10分，叶某四肢可见花斑样；14点26分，叶某心电呈一条直线，血压不能测出，宣告临床死亡。死亡原因为多器官功能衰竭。原告认为，被告对药物使用不当造成患者右侧腹膜后巨大血肿导致失血性休克，此外，被告于4月17日7点45分为患者输入去白细胞悬浮红细胞2u（280ml），8点32分输入冰冻血浆200ml，补充血液时间过迟，并在补充血量不足的情况下使用血管活性药物显然不妥。故原告认为被告诊疗方案不当是造成患者最终死亡的原因，故诉至法院，望判如所请。被告武汉亚洲心脏病医院辩称，被告的医疗行为是符合规范的，人员具有相应资质，主要方面不存在问题，被告的诊疗行为无过错，不应对患者叶某的死亡承担责任。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：叶某，男，1940年10月24日出生，城镇居民，2018年4月18日死亡时年满77周岁。原告吴秀云系叶某的配偶，原告叶怀益、叶凤霞、叶玉芹系叶某的子女。2018年4月8日，叶某因“间断胸痛14年，加重3月”至被告处治疗。2018年4月11日，叶某的冠脉造影提示严重冠状动脉三支病变。被告经讨论建议叶某行冠状动脉旁路移植术（CABG术）。同年4月12日，叶某停抗血小板药物后给予肝素抗凝过渡，待停药一周后安排CABG术。4月15日，叶某出现双侧臀部至膝关节酸胀不适。4月16日，叶某诉侧臀部至膝关节酸胀不适仍存在。4月17日，叶某突发右腹部疼痛，血压难以维持，CT检查示右侧自发性腹膜后血肿。经积极抢救无效，叶某于2018年4月18日死亡。四原告认为被告的过错导致叶某死亡，引起本案诉讼。案件审理过程中，四原告申请就被告对叶某的医疗行为是否存在医疗过错，该过错与叶某死亡有无因果关系，若有，参与度为多少进行鉴定。本院依法委托湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室进行鉴定，该鉴定室于2019年8月7日作出鄂中司协鉴2019临医鉴字第15号《协和法医司法鉴定室鉴定意见书》，分析说明认为：1、叶某的死亡原因为重度冠心病基础上因自发性腹膜后血肿致失血性休克而死亡。2、被告治疗原则正确，抢救措施符合医疗规范和诊疗常规。3、叶某冠脉病变较重，行CABG术前停用双联抗血小板治疗，应用肝素抗凝治疗，根据《2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》及我国《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）》中建议，抗凝治疗过程中应监测APTT，维持在50-70s。叶某4月14-15日APTT检查结果均超出指南要求的范围。被告未及时调整肝素钠抗凝治疗方案，存在一定的过失。4月15日叶某开始双侧臀部至膝关节酸胀不适等腹膜后出血临床症状，未引起足够重视，因此认为叶某发生自发性腹膜后出血与被告方过失有因果关系。鉴定意见为：被告方在诊疗叶某的过程中存在肝素钠抗凝方案调整不及时的过错，其过错与叶某的死亡有因果关系，建议其医疗过失参与度为同等原因（理论值41%～60%）。被告对上述鉴定提出书面质询意见，认为被告在治疗过程中对叶某使用肝素并无禁忌，在使用肝素期间有密切监测APTT波动，并做相应药物剂量的调整。在叶某出现腰痛、腿痛等不适时积极查找原因，查出腹膜后血肿后积极抢救及治疗。肝素与腹膜后血肿发生有一定的因果关系，但并非因治疗超过指南要求范围所致。鉴于自发性血肿是极为罕见病例，而临床医学为经验医学，有一定不确定性，因此被告对叶某的死亡没有责任。湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室向本院出具书面的回复函，答复如下：关于被鉴定人叶某肝素使用监测的管理，按2015年ESC8RST段抬高型ACS患者的管理指南，指导应用，鉴字第15号鉴定意见是予以肯定的，但根据医院护理记录单记录，从2018年4月13日至4月17日测APTT平均持续100s。且监测不到位，有的两天未见监测数据（见复印护理记录），其中2018年4月13日19:50监测APTT为344、1，20:20停用泵肝素，21:20肝素以12u/min泵入，恢复使用又未见对APTT监测数据，所以分析说明“3”使了APTT检查结果均超出指南要求的范围，医方未及时调整肝素钠抗凝治疗方案的分析意见。恢复使用前也未见监测数据。2、自发性腹膜后血肿临床上是非常罕见，但随着科技检测手段的发展，在较大型的综合性医院，还是不难查出。被告是国内专业技术雄厚的医院之一，此案例该院的确予以了重视，但由于自发性腹膜后血肿诊断困难较大，鉴定小组是理解的，但未组织院内会诊或邀请外会诊存在不足，从被告编号为8000074324211000CT，经外院（协和医院放射科）初始一看，就认为不排除腹膜后血肿可能，说明了被告影像科室技能有待更进一步提高的不足。鉴定意见书认定了被告治疗原则正确，抢救措施规范。鉴定室认为叶某在重度冠心病基础上，因自发性腹膜后血肿致失血性休克而死亡。自发性腹膜后血肿的形成与未及时调整肝素和未及时发现腹膜后血肿有关，与死亡的损害后果有关，从一因一果的关系分析，给出了41-60%的赔偿比例建议。此后原告申请重新鉴定，因上述鉴定结论系原、被告双方在本院主持下委托的鉴定机构所出具，且四原告亦未提供有效证据证明属于需要重新鉴定的情形，故本院对原告重新鉴定的申请不予准许。本院认定上述《协和法医司法鉴定室鉴定意见书》应当作为认定事实的依据。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，现经相关司法鉴定，被告在治疗叶某的过程中存在肝素钠抗凝方案调整不及时的过错，该过错与叶某的死亡有因果关系，依法应当承担相应的损害赔偿责任。综合考虑本案中被告的过错及叶某自身身体情况等因素，本院参照《协和法医司法鉴定室鉴定意见书》，认定被告承担侵权赔偿责任的比例为50%。对于四原告所受经济损失，分析认定如下：1、医疗费。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，据实计算叶某在被告花费医疗费（自费部分）17533.03元（16925.49元+107.54元+500元）；2、护理费。四原告主张按2018年度湖北省居民服务业在岗职工人均年平均工资收入标准，根据实际住院天数10天，计算为965元（35214元÷365天×10天），本院予以照准，认定为965元；3、住院伙食补助费。按每日50元标准，根据实际住院天数10天，认定为500元（50元/天×15天）；4、交通费，四原告未提交票据，但考虑到患者住院期间，家属需往返等因素，酌情认定为500元；5、丧葬费。按照2019年度湖北省在岗职工月平均工资标准，按六个月计算为30325.5元（60651元÷12个月×6个月）；6、死亡赔偿金。因叶某生前户籍地在城镇，应按照城镇标准认定死亡赔偿金，四原告主张按照2018年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准31889元/年，按5年计算为159445元（31889元/年×5年），本院予以照准，认定为159445元；对四原告提出的被扶养人生活费，因叶某死亡时已年过77岁，原告未提供证据证明叶某有固定收入来源，具有扶养能力，故对被扶养人生活费不予支持；对四原告提出的营养费、其他交通费、误工费等损失，无事实和法律依据，本院不予支持。上述1-6项费用合计209818.53元，被告按50%责任比例承担后，应向四原告支付104909元。叶某就医期间死亡，被告治疗方案调整不及时的过错与叶某死亡有一定因果关系，对死者家属予以精神抚慰确有必要，根据被告的过错程度，本院酌定精神损害抚慰金数额为25000元。连同上述经济损失，被告应向四原告共计支付129909元。对四原告超过部分的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告武汉亚洲心脏病医院于本判决生效之日起十日内向原告吴秀云、叶凤霞、叶怀益、叶玉芹赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计129909元；二、驳回原告吴秀云、叶凤霞、叶怀益、叶玉芹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取案件受理费2760元、司法鉴定费12000元，合计14760元，由原告吴秀云、叶凤霞、叶怀益、叶玉芹负担7955元（已付），被告武汉亚洲心脏病医院负担6805元（此款原告吴秀云、叶凤霞、叶怀益、叶玉芹已垫付，被告武汉亚洲心脏病医院应随同上述判决第一项应付款，一并向四原告支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员 温 光 远二〇一九年十二月二十八日书记员 周杨梦琪