江西省南昌市西湖区人民法院民 事 判 决 书(2019)赣0103民初7056号原告：万良花，女，1972年3月15日生，汉族，住江西省南昌市青山湖区。委托诉讼代理人：胡叔华，江西明实律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司九江中心支公司，住所地：江西省九江市九江经济技术开发区京九路以北、长江大道以西联盛九江快乐城**写字楼**，一楼1084店面。统一社会信用代码：91360400744293934Q。负责人：马戈，该公司经理。委托诉讼代理人：游松沛，该公司法务专员。原告万良花与被告中国平安人寿保险股份有限公司九江中心支公司（以下简称平安九江公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告万良花的委托诉讼代理人胡叔华，被告平安九江公司的委托诉讼代理人游松沛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告万良花向本院提出诉讼请求：1.被告赔付原告长期意外保险金199702元及自2019年4月3日起至全部赔付款付清之日止的逾期付款利息；2.本案全部诉讼费用由被告共同承担。事实与理由：原告作为投保人于2016年10月22日女儿罗露莹（身份证号3601021994********）为被保险人向被告投保了平安福（2016）终身寿险附加48年长期意外等人身保险，被告当日向原告签发保险单和保险合同，约定被保险人身故保险金受益人为原告。原告按照保险合同约定，每年如期如额向被告交付保险费。2019年1月25日上午，被保险人罗露莹（即原告女儿）行走至南昌市青山湖区坠入玉带河中不幸溺水身亡。2019年4月3日，被告作出理赔决定书向原告支付平安福主险保额20万元，但同时拒绝支付附加长期意外险保额20万元，仅向原告退还该附加长期意外险现金价值298元。原告认为，被告拒不支付附加长期意外险保额20万元的行为违反了法律法规规定。被告平安九江公司辩称，1.业务员在万良花投保时已逐项询问投保人、被保险人健康状况，针对合同免责条款已尽提示和说明义务。原告万良花为被保险人罗露莹投保时，业务员万国文根据《人身保险投保书（电子版）》（以下简称投保书）健康告知栏中的内容逐项询问，并经原告核对认可后生成，连同人身保险（个险渠道）投保提示书交由其签字确认。合同条款书面多次提示原告认真阅读并理解保单内容、合同条款特别是责任免除条款，提示了应如实健康告知，否则将影响自身权益。同时总部客服中心2016年10月27日与原告的新契约回访录音也证实，原告明确表示申请投保时投保书、投保提示书均由其本人亲笔签名，其对保险产品的保险责任、责任免除等内容均已阅读并了解。2.被保险人曾患有抑郁症、精神分裂症，并伴有自杀倾向，被告投保前及投保后均故意隐瞒，足以影响被告的承保及理赔决定。事发当日的湖坊派出所110出警信息显示：女子父亲称被保险人罗露莹患有抑郁症，在省精神病院治疗过，前几年还有过跳楼自杀的倾向，被告调取的江西省精神病医院病案资料也清楚显示被保险人2010年4月1日至6月23日诊断为精神分裂症住院治疗。但原告在业务员询问及事故发生后的保险事故询问笔录中均否认被保险人既往病史，存在故意隐瞒的健康告知事项的情形，而隐瞒的内容足以加大意外险的公司承保风险。且被保险人出事地点为正在修缮的玉带河景区，河周边有半人高的护栏围挡，如非翻越，发生意外事故的可能性较小。故原告的诉请不应得到支持。3.被告根据法律规定及合同约定，享有作出赔付或拒赔决定的权利，该行为并未对原告造成损失，故逾期利息的诉请不应得到支持。保险事故后，调查勘验、确定是否理赔、理赔金额多少是法律赋予保险公司的合法权利。本案中，被告不存在超期核赔、核定结果未通知、达成赔偿协议后超期给付保险金等恶意拒赔的情形，权利行使恰当，符合保险法、保险合同的约定。反观原告，却在投保时及投保后，面对多次询问额刻意隐瞒被保险人既往病史，构成违约。保险费数额的确定系保额、投保人经济状况、被保险人年龄、健康状况等多种因素综合考量的结果。原告交纳的保费未包含诉请中的利息部分，在被告合法行使拒赔权利、原告违约且并未缴纳利息对应部分保费的情形下，原告无权向被告主张逾期利息。综上所述，请人民法院在查明本案事实的情况下，依法驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益及法律的公正。原告万良花向本院提交以下证据材料：证据一、1.万良花身份证；2.平安九江公司企业信用信息。证明目的：原、被告诉讼主体适格。证据二、3.保险合同号码：P220000014260902《人身保险合同》（以下简称保险合同）；4.中国银行交易流水明细清单，4份。证明目的：1.2016年10月22日，原告作为投保人向被告投保了主险为终身基本保险金额为20万元的平安福16（1182）和附加48年基本保险金额为20万元的长期意外13（1120）等多项人身保险，并签订了保险合同号码：P220000014260902保险合同；2.保险合同系被告单方提供的格式条款。其中，在责任免除条款中除仅“毒品、酒后驾驶、非处方药、猝死、潜水、攀岩、探险、武术比赛、特技表演”字样有加粗的特别标明外，保险人在订立合同时并没有对该免责条款的其他情形作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。3.原告自2016年10月22日至2018年12月7日，按照人身保险合同的约定，如期足额向被告支付了连续三年的保险费。其中保险合同的主险平安福16（1182）和附加险长期意外13（1120）的保险费支付时间分别为2016年10月22日、2017年10月23日、2018年10月22日。原告全面履行了作为投保人的合同义务。证据三、5.户口簿；6.南昌市公安局青山湖分局湖刑法字第000047《死亡证明书》一份和照片两页；7.《理赔申请材料交接凭证》《理赔决定通知书》、逾期利息计算单。证明目的：1.原告与被保险人罗露莹系母女关系，原告对被保险人具有保险利益。2.被保险人罗露莹于2019年1月25日在南昌市不幸溺水身亡。根据保险合同的约定，被告应当依法依约向原告支付主险平安福16（1182）和附加长期意外13（1120）各20万元，合计40万元的保险金。3.原告在被保险人意外身故后，于2019年3月16日作为保险金受益人向被告主张保险合同约定的保险金。但是，被告于2019年4月3日拒付保险合同约定的附加险长期意外13（1120）项下保险金20万元，仅对此退还现金价值298元。截至2019年9月2日（本案开庭之日），被告应向原告支付逾期利息为5059.12元。证据四、8.青山湖区幸福魔方婚庆店企业信用公示信息；9.南昌市洪城公证处（2019）赣洪城证内字第5339号《公证书》。证明目的：被保险人在发生保险意外事故前自2014年12月至2019年期间，与父亲罗检明共同经营青山湖区幸福魔方婚庆店和在董奕工作室从事中华成语故事影视作品的后期制作等专业技术工作。被告平安九江公司对上述证据质证认为：对证据一，三性均无异议；对证据二，三性均无异议，对证明目的有异议，虽然保险合同为公司提供的格式条款，但是在原告2016年10年30日回访日期中，原告明确表示对产品的保险责任，责任免除，保什么不保什么了解，保险条款、产品说明书、投保提示书都看了，原告已知悉合同内容，不存在公司的合同和免责条款未引起投保人注意的情形，更无法证明公司未尽提示和说明义务；对证据三，户口簿和死亡证明的三性无异议，对第7项的证明目的有异议，公司依据110出警记录以及调取到的被保险人生前的医院诊断情况作出的拒赔决定符合合同约定以及事实，原告在投保前以及被保险人出险后的访谈中始终否认原告曾患有精神分裂症的情形，也从未告知公司被保险人曾有自杀的倾向而自杀与否是意外险合同中无法避免也不应该不告知的情形，足以影响被告的承保决定；对证据四，对公证书的真实性合法性无异议，关联性和证明目的有异议，被保险人生前在婚庆店和工作室中工作，与本案是否是自杀或意外无关，自杀或意外仅与被保险人事故当下的心理状态以及精神状态有关，原告该组证据无法达到其证明目的。被告平安九江公司向本院提交以下证据材料：证据一、营业执照、负责人身份证明。证明目的：被告诉讼主体适格。证据二、投保书、投保提示书、回访录音（光盘+书面说明）。证明目的：投保人对保险产品的保险责任、责任免除均已了解，被告已尽提示和说明义务。证据三、人身险理赔档案（报案信息表、理赔申请书及其交接凭证材料等）、调查档案（110警情信息、病案屏显、万国文询问笔录、万良花询问笔录）。证明目的：被告在原告申请理赔后发现投保人在投保前未尽法定如实告知义务，且未告知事项与本次保险事故的发生存在较大可能的因果关系，故虽保险合同成立已超过两年，原告以此为由作出的理赔决定合法合理。原告对上述证据质证认为：对证据一，三性无异议。对证据二，对该组证据的合法性、关联性以及证明目的均有异议。首先，投保书和投保提示书均为被告提供的格式条款。字号小，全部条款的字体、字号相同没有区别，也没有任何明显的标志，且无免责条款。特别是投保书中需要投保人声明和亲自抄录的内容，并没有投保人的抄录，其显示是空白，充分证明了保险人对保险产品的保险责任、责任免除等内容并没有依法进行提示、说明和告知。其次，回访录音（光盘+书面说明）中，客服人员只是笼统地问一句“那产品的保险责任、责任免除、保什么、不保什么了解吗？”。保险人同样没有对保险责任、责任免除的概念、内容及其法律后果等，向投保人作出明确说明和作出足以引起投保人注意的提示，没有按照保险法的规定履行其法定的提示和明确说明义务。因此，该保险的免责条款对投保人和被保险人显然不产生效力。对证据三，1.对人身险理赔档案（报案信息表、理赔申请书及其交接凭证材料等）等证据三性没有异议，但对其与调查档案作为同一组证据的证明目的有异议。被保险人在保险责任期间发生了溺水身亡事故，该事故为保险合同定义的意外伤害客观事件，属于附加长期意外保险的责任范围，且不属于保险责任免除情形，被告应当依法依约支付该保险金。保险人在对免责条款未作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明等情况下，不应当将其履行的义务转嫁到投保人身上，且理赔档案或所谓未告知事项与本次发生保险事故之间无法得出存在因果关系。2.对调查档案（110警情信息、病案屏显打印件、万国文询问笔录、万良花询问笔录）等证据的三性和证明目的均有异议。（1）警情信息。非为本案保险合同构成部分。当事人在突然接到派出所仅告知被保险人出了事但没说出了什么事和事故原因时，即处于悲痛茫然和思维已完全空白甚至窒息状态，其内容并不能反映当事人的真实意思表示，且警情信息或所谓未告知事项与本次发生保险事故没有任何的因果关系。（2）病案屏显打印件，该证据来源不明，也不符合证据要素和形式要件等要求。没有入出院记录或小结，以及疾病诊断证明书，不能证明被保险人病情诊断诊治情况。（3）万国文询问笔录。该笔录系被告自行制作而成，且万国文为被告的一名员工，其证明力较小。该笔录性质为证人证言，万国文在本案中的诉讼地位应为证人身份，其依法应当出庭作证。其中，第4点回答印证了被保险人与父亲在共同经营花店业务，其心智精神健康等情况正常。（4）万良花询问笔录。该笔录系被告为达到拒赔目的由员工胡国强一人完成，其不是行政执法人员、司法人员或者律师身份，依法不具有调查取证权。被告作为一家企业单位同样不具有调查取证权。根据调查取证的相关规定，调查人员不得少二人。另外，被告在该笔录的事故类型栏记载和原告双方均清楚写明被保险人为意外身故，不存在其他情形。（6）本案保险事故发生时，投保人已经交纳了第三个年度保费，保险合同的履行时间已经远超过两年。根据保险法第十六条的规定，被告不得以投保人在订立合同时不履行如实告知义务为由主张解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了上述证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，并在卷佐证，认定如下：对原告证据，除证据三中逾期利息计算单外，其他证据的真实性、合法性予以确认，关联性涉及格式条款、免责事由、保险赔付事项等，将于争议焦点中予以评述；逾期利息计算单系原告自行制作，不作为证据认定，可作为其诉请予以参考。对被告证据，真实性、合法性予以确认，关联性同样涉及本案争议焦点，与原告证据一并予以评述。本院经审理查明，2016年10月22日，原告向被告投保了主险为“平安福16（1182）”和附加长险“平安福重疾16（1183）”“长期意外13（1120）”“豁免C16（1185）”，以及附加一年期短险“住院费用A（507）”“住院日额07（516）”“意外医疗A（527）”的人身保险，并签订保险合同一份（保险合同号：P220000014260902），1.投保人万良花，被保险人罗露莹，生存保险金受益人罗露莹100%，身故保险金受益人万良花100%；2.主险“平安福16（1182）”保险期间终身、交费年限20年、保险金20万元，附加长险“长期意外13（1120）”保险期间48年、交费年限20年、保险金20万元。保险合同“平安附加长期意外伤害保险（2013）条款”第2.2条约定：意外身故保险金，被保险人因意外伤害，并自身故发生之日起180日内身故的，按基本保险金额给付，本附加合同终止。第2.3条约定：因下列情况之一导致被保险人身故、伤残的，不承担给付保险金责任（1）投保人故意杀害、伤害被保险人；（2）被保险人故意自伤、犯罪、抗拒刑事强制措施或自杀，但自杀时为无民事行为能力的除外；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶；（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（6）核爆炸、核辐射或核污染；（7）妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（8）因药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；（9）未遵医嘱私自用药，但按使用说明使用非处方药不在此限；（10）猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；（11）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；发生第（1）项身故的，主险、附加险终止，退还主险、附加险现金价值，发生其他情形身故的，附加险终止，退还附加险现金价值，主险终止。保险合同签订后，原告按期支付了保费。2019年1月25日，被保险人罗露莹在南昌市青山湖区溺水身亡。110警情信息中反馈栏显示，罗露莹父亲罗检明“称其患有抑郁症，在省精神病院治疗过”。根据被告提供的罗露莹病情电脑截屏照片，在2010年4月1日至2010年6月23日间，其症状为精神分裂症。罗露莹死亡后，原告向被告要求赔付，被告于2019年4月3日作出《理赔决定通知书》，对主险按20万元予以赔付，对附加险“长期意外13（1120）”，以属于免责事项为由拒绝赔付，退还了现金价值298元。原告为此诉至本院。本院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，当发生合同约定事故，保险人即应对被保险人或受益人予以赔付。案涉保险合同主险属人寿保险，而本案主要诉争标的为发生被保险人死亡事故的附加险，属意外伤害保险。现就本案主要争议焦点分述如下：一、免责事由是否属于格式条款、是否尽到合理提示义务原告认为，该条款属格式条款且无特别标识，未尽到提示义务。被告认为，合同多次提示原告认真阅读并理解免责条款，提示了应如实告知健康状况，且回访录音也表明原告签字确认了投保书、投保提示书，已阅读并了解保险责任、免责事由等内容。本院认为，所谓格式条款系指当事人为重复使用而预先拟定在订立合同时未与对方协商的条款，提供条款方未采取合理方式提起对方注意免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的无效，或有两种以上解释的按不利于提供格式方的解释。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。具体到本案，原告作为投保人和受益人，为防备被保险人即女儿罗露莹将来遭受不幸事故或疾病、伤残、死亡等情况时能获得一定保障而向被告投保了人寿险和伤害险。被告作为专业保险机构与原告之间并不具有对等的知识背景，换言之，为使原告能充分了解保险产品的风险及利弊，被告应当就免责事由逐项向原告进行说明并征询其意见。1.根据案涉保险合同和投保书、投保提示书，除保险合同有字体底色差别、“毒品”“酒后驾驶”“非处方药”“猝死”“潜水”“攀岩”“探险”“武术比赛”“特技表演”采取加黑外，其他并无特别异样，不能认为被告已就其主要免责理由“精神疾病”尽到了提示义务；2.原告并未在投保书“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样下进行抄写，虽然投保书为电子版不一定方便抄写，但即便当事人进行了抄写，因此处与格式条款并无二致，当事人完全有可能在并不了解权责的情况下仅受被告的指示而抄写了此段内容，况且该内容与免责条款亦无明显对应，需特别指出的是正因案涉投保书、投保提示书为原告通过网络操作的电子合同，被告更应就已尽到合理提示义务加以举证证明，如采取同步录音、录像等，对被告而言此项工作并非不合理负担，被告庭审中以电子合同为由推脱说明义务明显不当；3.根据被告回访录音，被告工作人员仅询问了原告是否了解保险条款、是否看来投保提示书、是否了解保险责任、责任免除等，不能证明已就免责条款进行逐项解释和说明。故，综合三点理由，本院认为被告未就案涉伤害保险的免责事项对原告进行合理提示说明，不利后果应当自行承担。二、被保险人罗露莹是否意外身亡，被告是否应当承担保险责任首先关于死亡原因，被告认为罗露莹有精神病史，不排除自杀可能性。本院认为，其一，根据被告的截屏照片，仅有罗露莹精神分裂症的症状描述，并无相关诊断证明、医院小结等，照片也未显示收治于哪家医院，本院不宜作出认定；其二，即便有精神病史，但按截屏照片显示早于2010年间既已得到治疗，时隔近9年，不能就此推断属于自杀；况且公安机关出具的死亡证明也未就其死亡原因作出结论，故对被告该项意见不予采纳。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。案涉投保书对是否有精神疾病情况进行了设项询问，原告勾选了“否”，虽然尚不能确定罗露莹是否有精神病史，如确未做如实陈述，实有可能影响被告作出是否受理保险之决定，被告据此应享有解除权。但该条第三款又规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。据此，原告即便未做如实陈述，自合同成立之日即2016年10月22日起至罗露莹死亡之日止，已过两年除斥期，被告仍应承担保险责任。另就逾期付款利息问题，案涉事故被告应当予以理赔，其拒绝赔付并无合理依据，应当按全国银行间同业拆借中心发布的同期贷款市场报价利率支付逾期利息。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第九十五条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司九江中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告万良花保险金199702元及逾期付款利息（自2019年4月3日起至款项付清之日止，按全国银行间同业拆借中心发布的同期贷款市场报价利率计付）。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案由原告预交的案件受理费4294元，由被告承担，限随上述款一并计付。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审判长  肖海涛审判员  马 超审判员  黄 园二〇一九年十二月十日书记员  何中柱