山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁01民终11862号上诉人（原审被告）:天安人寿保险股份有限公司莱芜中心支公司，住所地济南市。主要负责人：刘延峰，副总经理。委托诉讼代理人：崔苗，女，该公司员工。委托诉讼代理人：玄涛，济南莱芜浩正法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：闫某某，女，1982年12月28日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：段某某，系闫某某之夫。被上诉人（原审原告）：段某某，男，1982年1月11日出生，汉族，住济南市。原审被告：天安保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。主要负责人：程运生，总经理。委托诉讼代理人：玄涛，济南莱芜浩正法律服务所法律工作者。上诉人天安人寿保险股份有限公司莱芜中心支公司（以下简称天安保险莱芜支公司）因与被上诉人闫某某、段某某，原审被告天安保险股份有限公司山东分公司（以下简称天安保险山东分公司）人寿保险合同纠纷一案，不服济南市市中区人民法院（2019）鲁0103民初1741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天安保险莱芜支公司上诉请求：1.判令将本案改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由闫某某、段某某承担。事实和理由:1.一审判决认为闫某某确诊为甲状腺癌的主要证据不足。闫某某提交的门诊病历及山东省立医院超声检查报告、山东省立医院甲状腺细针穿刺活检诊断，是作出判决的主要证据。但是闫某某于2018年3月27日山东省立医院超声检查报告没有医嘱门诊病历，2018年4月4日山东省立医院甲状腺细针穿刺活检诊断，是根据同年4月4日山东省立医院门诊病例医嘱所做的检查，该检查是确诊甲状腺癌手术前的必要检查程序。同年4月5日闫某某复诊诊断为：甲状腺左页近峡部实性占位TI-RADS5类（提示癌的可能性大）、考虑CA（癌）细胞，医嘱建议手术。2018年4月22日门诊病历虽然记录为甲状腺癌，但医嘱所做的检查甲功、甲状腺B超，闫某某没有根据医嘱进行检查予以确诊，主治医师姓名不明确。至此，上述三份主要证据为闫某某所有检查报告及诊断证明。根据闫某某向天安保险莱芜支公司提交的索赔文件，结合双方签订的保险合同（天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险条款4.2条），天安保险莱芜支公司已告知其从就诊医院开具诊断证明，但闫某某因无法确诊甲状腺癌，无法根据山东省立医院门诊病历就诊须知第4条规定开具诊断证明。自2018年4月23日至今，闫某某既没有针对甲状腺癌进行有效治疗过，也没有做进一步的检查确诊。无法根据目前证据及合同约定准确判断闫某某已经身患甲状腺癌。2.闫某某申请索赔的时间为2018年12月12日。一审判决认定闫某某申请理赔日为2018年10月18日与事实不符。根据闫某某提交“索赔文件签收清单”本人声明第一、二项规定了本人申请索赔日期，以天安保险莱芜支公司客服柜面正式收到索赔申请和保险事故相关材料时间为起始。闫某某2018年10月18日只是提交了部分索赔文件并没有提交索赔申请书，因无法提供诊断证明和住院治疗病例确诊病情，经天安保险莱芜支公司与闫某某多次沟通补正材料未果。闫某某于2018年12月12日向天安保险莱芜支公司提交索赔申请书并提交相关材料。因此，一审判决认定索赔时间与事实不符。3.闫某某怠于履行应尽的合同约定确诊义务，应承担对其不利的法律责任。近年来身患甲状腺癌病症的人逐年增加且此病一般不存在扩散的可能，尽早及时行手术治疗将彻底治愈。闫某某甲状腺结节诊断为甲状腺左页近峡部实性占位TI-RADS5类（提示癌的可能性大）、考虑CA（癌）细胞，医嘱建议手术治疗。手术治疗是确诊甲状腺癌最直观方法，但闫某某以保守治疗为名，实为未使用任何药物或其他物理治疗手段，怠于履行合同义务使天安保险莱芜支公司无法按合同要求准确判断闫某某身患甲状腺癌。由此产生的不利后果应有闫某某承担。闫某某、段某某共同辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回天安保险莱芜支公司的上诉请求，维持原判。（一）闫某某确诊为甲状腺癌的证据充分，一审判决认定事实正确。1.闫某某2018年3月27日在山东省立医院首次就诊，2018年4月4日、2018年4月22日在山东省立医院检查确诊甲状腺癌，检查报告、病历记录均有医院检验医师、审核医师、就诊医师签名确认，诊断明确，记录真实。闫某某的门诊病历及超声检查报告、甲状腺超声引导下的细针穿刺报告已经天安保险莱芜支公司在一审中质证。2018年4月22日，闫某某已按医嘱检查甲功、甲状腺B超，闫某某可按天安保险莱芜支公司请求将检查报告提交法院。2.天安保险莱芜支公司称闫某某自确诊后既没有进行有效治疗，也没有进一步做检查确认与事实不符。闫某某在山东省立医院确诊为甲状腺癌后，闫某某于2018年4月9日赴北京协和医院就诊，并按就诊医生建议暂不手术切除，半年至一年密切随访。2019年4月20日，闫某某在山东省立医院随访检查，再次确认闫某某为甲状腺癌，病情未发生明显变化，具有暂不手术的随访观察条件。（二）天安保险莱芜支公司于2018年10月18日签收闫某某提交的理赔材料，闫某某理赔请求明确、材料真实有效，一审判决认定的索赔时间准确、真实。闫某某于2018年10月18日向天安保险莱芜支公司申请理赔，按照天安保险莱芜支公司要求提交索赔材料、填写《索赔文件签收清单》，天安保险莱芜支公司既未在法定期限内要求闫某某补充材料，也未作出理赔认定，属于非法限制闫某某理赔权利。（三）天安保险莱芜支公司以闫某某未手术治疗而认定闫某某不配合医嘱消极诊疗并拒赔，既违反保险合同，又与闫某某诊疗实际不符。闫某某经甲状腺超声引导下的细针穿刺并结合多次临床诊断，确诊为甲状腺癌，已经符合保险合同约定的理赔条件。由于甲状腺癌具有病程发展缓慢、危害轻微，对于微小甲状腺癌采取积极随访，延迟手术治疗，是医学界普遍认同的诊疗方式。闫某某、段某某向一审法院起诉请求：1.判令天安保险莱芜支公司、天安保险山东分公司赔付闫某某重大疾病保险金20万元及利息（利息按中国人民银行同期贷款利率自2018年12月14日起计算至保险金清偿之日止）；2.判令天安保险莱芜支公司、天安保险山东分公司退还闫某某应豁免的保险费5587.57元及利息（利息按中国人民银行同期贷款利率自2018年10月27日起计算至保险金退还之日止）；3.判令天安保险莱芜支公司、天安保险山东分公司退还段某某保险费4771.82元及利息（利息按中国人民银行同期贷款利率自2018年10月27日起计算至保险金退还之日止）；4.案件诉讼费用由天安保险莱芜支公司、天安保险山东分公司承担。一审法院认定事实：2016年10月26日，段某某作为投保人为闫某某在天安保险莱芜支公司处购买天安人寿吉祥树人身保险，保险合同号码为00092694360208088，交费方式：年交。险种名称：天安人寿吉祥树终身寿险（分红型），基本保险金额为20万元，保险期间为终身，保险费为3110元，交费期间：20年。险种名称：天安人寿附加金如意B款终身寿险（万能型），保险期间为终身，保险费为0元。险种名称：天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险，基本保险金额为20万元，保险期间为终身，保险费为1278元，交费期间：20年。险种名称：天安人寿附加投保人豁免保险费B款重大疾病保险，保险期间为终身，保险费为383.82元，交费期间：19年。保险费合计4771.82元。合同生效日期为2016年10月27日。2016年10月26日，天安保险莱芜支公司自段某某银行卡划扣保险费4771.82元。2016年10月26日，闫某某作为投保人为段某某在天安保险莱芜支公司处购买天安人寿吉祥树人身保险，保险合同号码为00092682687608088。交费方式：年交。险种名称：天安人寿吉祥树终身寿险（分红型），基本保险金额为20万元，保险期间为终身，保险费为3726元，交费期间：20年。险种名称：天安人寿附加金如意B款终身寿险（万能型），保险期间为终身，保险费为0元。险种名称：天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险，基本保险金额为20万元，保险期间为终身，保险费为1544元，交费期间：20年。险种名称：天安人寿附加投保人豁免保险费B款重大疾病保险，保险期间为终身，保险费为317.57元，交费期间：19年。保险费合计5587.57元。合同生效日期为2016年10月27日。2016年10月26日，天安保险莱芜支公司自闫某某银行卡划扣保险费5587.57元。上述两份保险合同中的《天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险条款》第2.3.2条均约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本合同基本保险金额100%给付重大疾病保险金，本合同终止，主险合同基本保险金额按本合同基本保险金额等额减少……。上述两份保险合同中的《天安人寿附加投保人豁免保险费B款重大疾病保险条款》第2.2.1条均约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），将豁免主险合同及指定附加险自被保险人重大疾病确诊之日起的续期保险费，本合同终止。2018年4月4日，闫某某于经山东省立医院超声检查、甲状腺细针穿刺活检，其中山东省立医院甲状腺细胞学检查申请单的临床诊断为：甲状腺左叶结节，Ca。2018年4月22日在山东省立医院复诊时，经临床医生在门诊病历中载明：甲状腺癌。2018年10月18日，闫某某向天安保险山东分公司申请理赔。2018年12月14日，天安保险山东分公司做出不予给付通知书，对闫某某的申请决定不予赔付保险金，亦不予豁免保险费。2018年10月27日，天安保险莱芜支公司从闫某某银行卡中划扣续期保费5587.57元。2018年10月27日，天安保险莱芜支公司从段某某银行卡中划扣续期保费4771.82元。天安保险莱芜支公司对闫某某提交山东省立医院超声医学影像报告单、山东省立医院穿刺、脱落细胞分析报告单、超声医学影像报告单、甲状腺细胞学检查申请单及山东省立医院门诊病历的真实性有异议，认为该组证据无法证明证据的主体闫某某与本案闫某某是同一人；该证据内容本身已经释明结果请结合临床，不作为法律依据；超声提示中甲状腺左页近峡部实性占位TI-RADS5类，5类只是可能性大，并不代表确认为原告主张的甲状腺癌，应结合临床，由专科医生出具医院诊断证明综合确诊；关于开具生效诊断证明，须由就诊专业主治及以上职称的医师，开写并致门诊部盖章方可生效。在该诊断记录中，只有2018年4月22日，记录为甲状腺癌，但闫某某并未提交该日甲功检验报告及甲状腺B超，若证实其主张，应按就诊须知第四项提供有效的诊断证明加以证实。综上，闫某某的病症应当手术治疗，并做组织病理检验，结合临床综合确认闫某某是否患有合同约定的恶性肿瘤。以上事实由保险合同、山东省立医院超声医学影像报告单、山东省立医院穿刺、脱落细胞分析报告单、超声医学影像报告单、甲状腺细胞学检查申请单及山东省立医院门诊病历、银行卡账户明细、索赔文件、不予给付通知书等证据及双方当事人的陈述为证。一审法院认为，闫某某、段某某与在天安保险莱芜支公司处签订的投保天安人寿吉祥人身保险合同系双方自愿基础上签订，闫某某、段某某依合同约定交纳了保费，保险合同合法有效。闫某某于2018年4月4日经山东省立医院超声检查、甲状腺细针穿刺活检，诊断为：甲状腺左叶结节，Ca。2018年4月22日在山东省立医院复诊时，经临床医生在病历中确诊为甲状腺癌，符合保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤范畴，确诊时已超过保险合同生效后90日，闫某某要求天安保险莱芜支公司、天安保险山东分公司给付保险金20万元的请求，符合保险合同约定和法律规定，一审法院予以支持。对于天安保险莱芜支公司的辩称意见，因其未提交相应证据予以证实，故对其辩称意见不予采信。闫某某于2018年4月被确诊罹患甲状腺癌，依据段某某与天安保险莱芜支公司签订的保险合同及附加险合同的约定，天安保险莱芜支公司应当赔付闫某某保险金，且保险合同终止，天安保险莱芜支公司再扣缴段某某的后续保费无事实及法律依据，故对其于2018年10月27日划扣段某某的后续保费4771.82元应予返还。同理，依据闫某某与天安保险莱芜支公司签订的保险合同及附加险合同的约定，天安保险莱芜支公司应当豁免闫某某保险金，天安保险莱芜支公司再扣缴闫某某的后续保费5587.57元，亦无事实及法律依据，故对其于2018年10月27日划扣闫某某的后续保费5587.57元应予返还。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定。闫某某于2018年10月18日向天安保险山东分公司理赔申请，天安保险山东分公司最晚应于2018年11月17日前作出核定，并向闫某某给付保险金。天安保险山东分公司未按时给予保险费用及扣划闫某某、段某某的后续保费的情况，必然造成闫某某、段某某的经济损失，故对闫某某、段某某要求天安保险山东分公司、天安保险莱芜支公司按人民银行同期贷款利率支付利息的请求，依法有据，一审法院予以支持。天安保险莱芜支公司不是独立法人，其民事责任应由天安保险公司山东分公司承担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第七十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、天安保险山东分公司于判决生效之日起10日内给付闫某某重大疾病险20万元及利息（以20万元为基数，自2018年11月18日起至付清之日止，按中国人民银行同期代款利率计算）；二、天安保险山东分公司于判决生效之日起10日内退还闫某某的保险费5587.57元，并支付利息（以5587.57元为基数，自2018年10月27日起至付清之日止，按中国人民银行同期代款利率计算）；三、天安保险山东分公司于判决生效之日起10日内退还段某某的保险费4771.82元，并支付利息（以4771.82元为基数，自2018年10月27日起至付清之日止，按中国人民银行同期代款利率计算）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4460元，由天安保险山东分公司负担。二审中，围绕上诉请求，天安保险莱芜支公司提交新证据如下：提交闫某某索赔申请书复印件一份，拟证明闫某某于2018年12月12日向天安保险莱芜支公司申请索赔。经质证，闫某某辩称该证据系复印件，对其真实性不予认可。闫某某已于2018年10月18日向天安保险山东分公司提交完整的索赔材料，索赔请求明确，材料真实，应当认定为闫某某提出索赔的日期。本院认为，该证据与闫某某提交索赔资料时间相矛盾，且该证据系复印件，闫某某对其真实性提出异议，本院对该证据不予采信。闫某某提交如下证据：证据1.2018年4月22日闫某某按照医嘱所做的甲功、甲状腺B超报告一份，拟证明闫某某已经按照医嘱做甲功、甲状腺B超检查；证据2.闫某某2019年4月20日在山东省立医院随访检查，医院出具的超声医学影象报告单及诊疗记录各一份，拟证明闫某某采取随访检查的诊疗手段，并且经医生再次确诊闫某某患甲状腺癌。经质证，天安保险莱芜支公司辩称，对证据1、证据2真实性均无异议，但对该两份报告中闫某某是否与保险合同被保险人闫某某为同一人有异议，认为闫某某应提供其他证据予以证实。对诊疗记录有异议，诊疗医生姓名不清楚，闫某某未予说明。根据该检查结果闫某某应当提交门诊诊断证明以证实闫某某主张的患有甲状腺癌。该门诊记录是对患者的初诊记录，不应作为确定甲状腺癌的唯一证据。本院认为，上述证据能够证实闫某某照医嘱进行相关医疗检查并确诊，天安保险莱芜支公司虽对上述证据的关联性提出异议，但未提供反证，本院上述证据的证明力予以确认。本院经审理认定，一审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张应当提供证据予以证实。本案中，根据闫某某提交的山东省立医院的门诊病历、检验报告单、超声医学影像报告单等证据能够确认闫某某患甲状腺癌的事实，故符合涉案保险合同的理赔条件，天安保险莱芜支公司应予赔偿。天安保险莱芜支公司主张闫某某确诊甲状腺癌证据不足，且闫某某并未进行相应的治疗，但其并未提交有效证据予以证实。关于闫某某的索赔申请日期的认定，闫某某于2018年10月18日向天安保险山东分公司提交索赔资料，一审判决认定闫某某于该日提出索赔的日期并无不当。天安保险山东分公司对此所提异议理由不能成立，本院不予采信。综上，天安保险莱芜支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4460元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司莱芜中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  魏希贵审判员  宋海东审判员  刘永刚二〇一九年十二月二十三日书记员  张希静