广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤53民终1158号上诉人（原审本诉原告、反诉被告)：梁建庆，男，汉族，1966年12月7日出生，身份证住址：广东省云浮市新兴县，现住广东省云浮市新兴县。上诉人（原审本诉原告、反诉被告)：梁晓珊，女，汉族，1990年3月23日出生，住广东省阳江市。上诉人（原审本诉原告、反诉被告)：梁晓兰，女，汉族，1991年8月27日出生，身份证住址：广东省云浮市新兴县，现住广东省云浮市新兴县。上诉人（原审本诉原告、反诉被告)：梁伟雄，男，汉族，1999年9月14日出生，身份证住址：广东省云浮市新兴县，现住广东省云浮市新兴县。以上四上诉人的共同委托诉讼代理人：尹元胜，广东沿胜律师事务所律师。上诉人（原审本诉被告)：新兴县新城镇卫生院。地址：广东省云浮市新兴县。法定代表人：陈绍坤，院长。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。被上诉人（原审本诉被告、反诉原告)：新兴县人民医院。住所：广东省云浮市新兴县。法定代表人：周怀根，院长。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：马丹，广东广信君达律师事务所律师。上诉人梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄（下简称梁建庆等四人）与上诉人新兴县新城镇卫生院（以下简称新城卫生院）、被上诉人新兴县人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省新兴县人民法院（2017）粤5321民初292号判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月8日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人梁晓兰及其与梁建庆、梁晓珊、梁伟雄的共同委托诉讼代理人尹元胜，上诉人新城卫生院的委托诉讼代理人曾芳芳及被上诉人人民医院的委托诉讼代理人马丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人梁建庆等四人上诉请求：1.撤销一审判决的第二项、第三项，并改判人民医院和新城卫生院连带赔偿200000元给梁建庆等四人；2.本案一、二审诉讼费用由人民医院和新城卫生院负担。事实和理由：一、一审审理程序违法，导致显失公平。（1）本案的本诉为医疗损害责任纠纷，即侵权责任纠纷，而人民医院提起的则是医疗服务合同纠纷，二者非同一种类。一审在梁建庆等四人明确提出异议且反对的情况下坚持受理并判决，也未对梁建庆等四人的异议作出处理，不符合民事诉讼法的程序规定，还剥夺了梁建庆等四人要求救济的权利。（2）关于人民医院和新城卫生院在对余某1治疗过程中使用的药品和医疗器械是否合法合规，按照《中华人民共和国药品管理法》及相关法律法规的规定，应当由人民医院和新城卫生院承担举证责任，但一审判决要求梁建庆等四人作为受害人方举证，明显属于程序违法。（3）关于人民医院对在余某1未签署知情同意书的情况下对其进行右锁骨下静脉穿刺置管术不存在过错这一事实认定方面。本案鉴定意见认定人民医院在本案中存在过错，应当承担责任，但一审前述以鉴定意见为责任划分依据但后却认定人民医院没有过错，属前后自相矛盾，程序违法。（4）根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，既然人民法院主张梁建庆等四人拖欠其40342.21元医疗费用，而梁建庆等四人均不予认可，双方也没有进行结算，理应由人民医院提供每一项医疗费用的事实和法律依据，但一审没有要求人民医院履行举证责任，在人民医院没有提供任何客观、可信的证据情况下也其主张进行认定，明显程序违法。二、一审认定人民医院在本案中的医疗行为没有过错等相关主认定不符合客观事实，自相矛盾，不能成立。（1）既然一审判决认定新城卫生院对余某1的医疗行为存在40%的过错责任，但在判决处理人民医院的医疗费用方面支持全部由梁建庆等四人承担，实际上认定新城卫生院对余某1的医疗行为不存在过错，二者认定显然前后矛盾，无法成立。（2）一审既然采信了有关人民医院的鉴定意见，但又拒绝采信该鉴定意见中认定人民医院存在一定过错的意见，既自相矛盾，又不符合事实，自相矛盾。（3）由于余某1先后到人民医院——新城卫生院——人民医院就医，按照一审判决的逻辑，如果认定人民医院不存在医疗过错的话，则新城卫生院则须承担60%以上的责任。这是因为新城卫生院的医疗行为处于中间的医疗行为，如果按照一审裁判的逻辑认定人民医院不存在医疗过错，即余某1在新城卫生院就医时病情不存在严重、无生命危险，则新城卫生院过错应当承担主要责任以上即70%以上。但一审在认定人民医院无过错的情况下，仅仅认定新城卫生院承担40%过错，实际上认定了人民医院存在一定的过错。（4）既然一审认定人民医院提起的所谓医疗服务合同之诉与本案的医疗损害赔偿之诉基于同一事实，且已经认定新城卫生院存在过错，须承担40%的赔偿责任，但在处理人民医院提起的医疗费用责任承担时，却没有要求新城卫生院承担任何责任，此认定和分责，实际上是认定医疗损害行为与医疗费用无关联性，一审判决如此认定和处理既自相矛盾，又不符合客观事实。三、一审实体处理罔顾事实，极为不公。按照一审采信的广东华生司法鉴定所出具的鉴定意见，人民医院存在一定的医疗过错，须承担20%以内的责任；新城卫生院承担20至40%过错，承担相应的过错责任，即医院方的责任最高为60%责任，病人自负40%责任。但一审判决却仅判定新城卫生院承担40%责任，而人民医院无需承担责任，则受害人需承担60%责任，这样定责，明显包庇了责任人人民医院，更扩大了病人的责任，极度不公平。关于梁建庆等四人请求的精神损害抚慰金。一审判决仅仅支持20000元，明显过低，未能与本案的严重损害结果及医方的过错责任相一致。如前所述，按照一审采信的广东华生司法鉴定所出具的鉴定意见，医院方的责任最高为60%。据此，若精神损害抚慰金在本案如为全责则为30000元左右，这仅仅为人民法院数年前判决的50000元至60000元的50%，如此酌情明显是历史性倒退；另外，就本案而言，余某1生前仅为47岁，正处于中壮年，即使按照全国人口普查全国的平均寿命，如果不是本案的医疗损害行为，尚可生存约30年，将一审判决支持的20000元平均分摊到30年，平均值为666.67元/年，该数值不及当前国家政府帮扶的贫困户补贴，而本案属于侵权赔偿，赔偿的数额按理也应当高于此标准才合理；就赔偿责任主体及能力而言，人民医院和新城卫生院也具有赔偿能力，且本案的赔偿在第三者保险公司承保的医疗损害责任赔偿的限额范围内，区区20000元远不能与侵权主体的责任相匹配，更何况本案的损害是永久性的、不可逆转的，余某1丧失的是一条鲜活的生命，故一审支持的精神损害抚慰金20000元明显过低，应当予以纠正，上诉人请求的精神损害抚慰金50000元应当予以支持。关于人民医院请求的医疗费用。一审采信的广东华生司法鉴定所出具的鉴定意见已经确认人民医院和新城卫生院存在一定过错，应当承担一定的责任。但一审判决却要求梁建庆等四人给付全部医疗费用，实际上是要求梁建庆等四人承担全部责任，这明显违背了民事活动中过错责任原则，不合理、不公平。况且，一审判决也违背了社会主义核心价值观关于诚信价值的基本要求。人民医院作为医疗机构，本身没有尽到相应的诊疗义务导致余某1死亡，按照常理，无权请求相应的医疗费用。四、一审适用法律方面存在严重错误，特别是关于医院方面过错责任的适用法律严重错误。关于药品和医疗器械。《中华人民共和国药品管理法》第二条规定“在中华人民共和国境内从事药品的研制、生产、经营、使用和监督管理的单位或者个人，必须遵守本法”、第二十六条规定“医疗机构购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用”、第二十八条规定“医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量”、第四十八条规定“禁止生产（包括配制，下同）、销售假药。有下列情形之一的，为假药：（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；（二）以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处：（一）国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；（二）依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；（三）变质的；（四）被污染的；（五）使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；（六）所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的”。《中华人民共和国药品管理法实施条例》第二十六条也明确规定“医疗机构购进药品，必须有真实、完整的药品购进记录。药品购进记录必须注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期以及国务院药品监督管理部门规定的其他内容”。由于本案涉及到药物过敏或不良反应问题，且新城卫生院在案件发生后没有及时封存相应的物品、药物，故应当承担举证责任,但一审应当适用前述法条而没有适用。关于人民医院是否存在未征得患者或家属同意方面的过错。《医疗机构管理条例》第三十三条明确规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”本案中客观存在人民医院在对余某1实施手术时，没有征得患者或者家属同意的情形，故应当适用前述规定，但一审判决未予以适用。五、（1）新城卫生院第三门诊部事实上是新兴县原来的卫计局，现在是名为卫生健康局的下属单位，而且新兴县卫计局对其按年收取管理费，因此新兴县卫计局也是本案的利害关系人，一审遗漏了新兴县卫生健康局当事人参与诉讼。（2）一审对新城卫生院所谓封存的药物是否合法合规没有进行审查，也没有委托鉴定，而且对新城卫生院封存药物的合法性也没有进行审查。（3）新城卫生院没有提供抢救记录，没有履行举证义务，一审对这事实没有认定。（4）一审认定患者余某1在新城卫生院第三门诊部就诊期间自己使用其他药物缺乏证据证实。（5）一审认定余某1在新城卫生院的就诊时间是2016年8月11日15时25分缺乏相关证据证实。综上，一审认定主要事实错误且自相矛盾，程序违法，实体处理不公，适用法律错误。为维护梁建庆等四人的合法权益，特依法提上诉，望二审改判如所求。新城卫生院辩称，一、一审法院认定新城卫生院治疗患者余某1的药品没有涉嫌假药的事实清楚，适用法律正确，没有违反程序。1.本案属于医疗损害侵权纠纷，而非医疗药品质量纠纷，药品质量的举证责任应当由梁建庆等四人承担。2.一审庭审中，新城卫生院提交了患者余某1在其处使用的药物“氨茶碱针”和“头孢曲松钠针”的药品合格证书，且本案患者余某1在新城卫生院治疗输液“氨茶碱针”约5分钟后发生病情变化，并没有使用“头孢曲松钠针”药物。根据广东华生司法鉴定中心的鉴定意见，患者余某1是因为重度哮喘急性发作导致的死亡，其死亡与新城卫生院使用的药物之间没有因果关系。3.本案患者余某1使用的“氨茶碱针”的同一批次药物还有其他患者使用，并没有发生质量问题，也可以说明新城卫生院处的药物不存在梁建庆等四人质疑的质量问题。二、梁建庆等四人上诉中主观认为新城卫生院需承担的责任高于次要责任，新城卫生院不予认同，理由如下：1.广东华生司法鉴定中心的鉴定意见认为新城卫生院应承担30%的责任，一审法院在此基础上增加新城卫生院的责任，实属不公。2.梁建庆等四人在人民医院发生的医疗费用属于梁建庆等四人与人民医院之间的医疗服务合同，且一审法院也认定人民医院在本案的治疗中没有过错，其治疗行为与本案没有关联性，不应当由新城卫生院承担。况且梁建庆等四人并没有将医疗费作为本案的诉求。三、梁建庆等四人上诉中认为医院方过错责任的法律适用错误的理由，新城卫生院不予认同：1.本案纠纷发生后已经封存了药物，在一审庭审时新城卫生院已提交给法院，梁建庆等四人上诉认为本案没有封存药物的说法不符合事实。而关于药物封存的申请应该由患方提出，医患双方共同封存，其认为药物没有及时封存的主张不成立。2.本案是医疗损害责任纠纷案件，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许；患者依据侵权责任法第55条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。前述法律明确规定了在医疗损害责任纠纷案件中患方的举证责任。四、（1）新城卫生院第三门诊部隶属于新城卫生院，并不是独立的法人单位，新城卫生院在一审提交了相关的资质证明，所以新城卫生院对梁建庆等四人所述新城卫生院第三门诊部属于卫生健康局的情况不清楚。（2）至于对封存的药物是否要进行委托鉴定应当由提出异议方提出申请，而且本案患者的死因并不是因药物原因导致的，而是其自身疾病重度哮喘急性发作导致的死亡。（3）关于抢救记录问题。鉴定意见书已因新城卫生院没有提供抢救记录故将其相应的责任进行了认定，在司法鉴定意见复函中的第六点写到“新兴县新城镇卫生院未提供抢救记录，鉴定意见已认定在内”，所以一审已查明该情况并进行了认定。（4）关于患者余某1在医院自行使用其他药物有相应的病历资料和其他的陈述事实予以认定。综上所述，新城卫生院请求法院依法驳回梁建庆等四人的全部上诉请求，在查明案情的基础上依法改判减轻新城卫生院的责任。人民医院辩称,一、一审法院认为人民医院“于2016年8月7日及2016年8月11日至2016年8月20日期间的诊疗行为不存在过错，无需承担过错责任”与事实相符，责任认定正确。在本案一审诉讼过程中，人民医院、新城卫生院与梁建庆等四人共同选定广东华生司法鉴定中心对新城卫生院、人民医院的诊疗行为是否存在过错等事项进行鉴定，广东华生司法鉴定中心出具了粤华生司鉴中心（2018）临鉴字第1688号鉴定意见书。1.关于人民医院2016年8月7日诊疗行为。上述鉴定意见书认为人民医院对余某1在哮喘预防和健康管理、平时生活注意事项告知方面不足，存在过错。但一审法院结合余某1门诊病例等证据，查明其有支气管哮喘病史，且时间较长，应对患有支气管哮喘病在平时生活应注意事项以及预防和健康管理的相关内容有一定认识，遂不认为人民医院存在告知不充分的过错。事实上在2016年8月7日，余某1在人民医院进行治疗后其症状得以缓解，人民医院亦建议其留院观察，但余某1输液完毕后要求回家，人民医院便告知其不适随诊，人民医院已尽到诊疗谨慎注意义务，不存在过错。并且余某1在2016年8月8日至2016年8月11日期间还能正常上班，说明2016年8月7日其经人民医院治疗后身体已经恢复，其死亡与人民医院2016年8月7日的诊疗行为无因果关系。2.关于人民医院在2016年8月11日至2016年8月20日期间的诊疗行为。上述鉴定意见书认为人民医院从新城卫生院第三门诊部接到余某1送回人民医院途中，对其出现心肺呼吸骤停所实施的抢救行为，符合诊疗规范，人民医院在急诊室所实施的抢救行为以及转入ICU后的治疗行为，也符合长程生命支持的相关救治规范，亦不存在过错。该部分鉴定意见经各方质证，一审法院也结合其他证据依法予以采信。一审法院在采信鉴定意见时，严格遵循法定程序，并结合本案其他证据及事实综合判断，认定余某1死亡的主因是自身原发性疾病及特殊体质因素，新城卫生院承担40%的过错责任，该认定结果客观、公正、合法，并避免了以鉴代审的简单做法。二、一审法院在正确认定本案医疗损害责任主体的情形下，认为人民医院已完全履行了医疗服务合同的义务，余某1应依约支付医疗费，并判令由梁建庆承担该夫妻共同债务，一审事实认定清楚、适用法律正确，判决结果公正合理。三、梁建庆等四人的上诉理由无事实及法律依据，其上诉请求应予全部驳回。1.梁建庆等四人称一审法院将医疗损害责任纠纷与医疗服务合同纠纷合并审理，属程序违法，其该理由于法无据。根据《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十三条第二款规定“反诉与本诉的诉讼请求基于相同法律关系、诉讼请求之间具有因果关系，或者反诉与本诉的诉讼请求基于相同事实的，人民法院应当合并审理。”故本案本诉与反诉的诉讼请求均基于余某1在人民医院处接受治疗服务这一事实，一审法院合并审理本诉与反诉请求程序合法。2.梁建庆等四人称应由人民医院对治疗过程中使用的药品是否合法合规承担举证责任，其该说法于法无据。人民医院严格按照《中华人民共和国药品管理法》规定医疗机构对药品经营、使用、管理应执行进货查验制度、药品保管制度等规范执行。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第七条规定“患者依据侵权责任法第五十九条规定请求赔偿的，应当提交使用医疗产品或者输入血液、受到损害的证据。患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系的证据，依法申请鉴定的，人民法院应予准许。”规定，梁建庆等四人若主张人民医院的药品过期，其应提供初步证据，并就药品缺陷与损害之间的因果关系申请鉴定。现梁建庆等四人并未提供证据和申请鉴定，且其放弃对余某1进行尸检查明死因，由此导致药品缺陷责任无法查明的风险应由其自行承担。3.梁建庆等四人称一审判决认定新城卫生院承担40%的过错责任，其不应承担欠付人民医院的全部医疗费的说法不能成立。人民医院在一审的反诉请求是要求梁建庆等四人支付余某1拖欠的全部医疗费，一审法院根据双方的医疗服务合同，判令合同相对方承担医疗费，符合法律规定。若梁建庆等四人认为此属于医疗费损失，其应向赔偿义务人追索，可另行向相关责任主体主张。4.梁建庆等四人称人民医院在对余某1实施手术时没有征得患者或家属同意，应承担赔偿责任的说法没有事实与法律依据。余某1至人民医院处就诊后，人民医院针对其病情已多次与患方或其亲属进行沟通，先后对患方或其亲属进行《特殊检查治疗、自费药品知情同意书》、《病危通知书》等情况的告知并征得其同意。退一步而言，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条“医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。”之规定，即便人民医院未对抢救中的个别情况向梁建庆等四人说明，但并未因此给患者造成人身损害，依法也不应承担赔偿责任。综上，梁建庆等四人的上诉请求及理由无任何事实与法律依据，请求贵院依法驳回上诉，维持原判。上诉人新城卫生院上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法对梁建庆等四人诉请改判并减轻新城卫生院所承担的法律责任；3.依法改判梁建庆等四人承担本案一审诉讼费用及鉴定费用。事实和理由：一、一审认定新城卫生院的过错责任为40%过高，没有事实依据，新城卫生院的过错责任应不超过30%。鉴定意见已经明确建议新城卫生院的医疗过错原因力大小为30%，该鉴定意见一审中并没有证据予以推翻鉴定结论，本案也无其他证据进一步证明新城卫生院存在超过30%的过错责任。二、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”规定，实际上是要求鉴定机构、法院要理解临床医疗实践情况的难处，不宜过于机械适用诊疗规范，不宜过高要求医疗机构，避免错误高估医疗机构的过错责任，长远来看会对医院、医生造成严重打击，最终损害的还是广大患者的利益。新城卫生院作为新兴县地区级别较低的区县级一级卫生院，医疗水平远远低于三级甲等医院，鉴定意见已经对此进行了考虑，以及考虑了患者的个体差异，最终作出了30%的责任建议。但一审法院错误理解适用司法解释，反而将其作为加重新城卫生院责任的依据，明显对新城卫生院不公平。三、根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；……”余某1到新城卫生院处就诊时，根据其病情医生已经要求其到上一级医院就诊，但其执意留在新城卫生院输液，最终病情突变难以预料，新城卫生院已及时呼叫120并配合抢救；且患者余某1隐瞒病史，在到新城卫生院处就诊的前两天（2016年8月7号），就因为哮喘发作呼叫120，到新兴县人民医院抢救过一次，但患者余某1故意隐瞒该病史。一审法院未对该事实进行查明认定就错误加重了新城卫生院的责任。四、鉴定意见中存在加重新城卫生院责任的情况。新城卫生院在余某1就诊时，已经告知其到上级医院就诊，但余某1拒绝，说明新城卫生院对其严重病情进行了评估并要求其转到上一级医院，而余某1拒绝转院，该责任不应当由新城卫生院承当。余某1到院后，要求用氨茶碱进行治疗，并提供了之前的就诊记录告知可以使用该药物，新城卫生院根据其要求及其前期的用药情况，开具药物对余某1进行治疗，故不能直接认定新城卫生院未进行规范治疗。此外，余某1病情发生变化，输液5分钟出现胸闷，呼吸困难。新城卫生院即呼叫120急救中心，将余某1转入上一级医院抢救，并及时监测其病情。综上，恳请二审法院查明案件事实，正确适用法律，改判支持新城卫生院的上诉请求。梁建庆等四人对新城卫生院的答辩意见与其上诉状意见一致。人民医院述称，一审判决认定事实和适用法律正确，应予以维持。梁建庆等四人向一审法院提出本诉请求：1.判令新城卫生院和人民医院连带赔偿704666.95元给梁建庆等四人；2.案件诉讼费用由新城卫生院和人民医院负担。人民医院向一审法院提出反诉请求：1.判令梁建庆等四人共同支付人民医院医疗费40342.21元；2.判令梁建庆等四人共同支付医疗费的利息（以40342.21元为基数，从反诉之日起至本案所涉款项全部支付完毕之日止，按中国人民银行规定的金融机构同期同类贷款的利率标准计算）给人民医院；3.反诉诉讼费由梁建庆等四人共同负担。一审法院认定的事实如下：新城卫生院在新兴县xx镇教育路开办了新城卫生院第三门诊部（以下简称：新城卫生院第三门诊部），主要负责人是郑某1。2016年8月7日，余某1因突发气促半小时到人民医院治疗，病历中载明：“患者既往有支哮病史，半小时前突发出现气促端坐呼吸，呼我院120出诊接回。PE：神志清，痛苦面容，呼吸急促，吸气性三凹证（+），双肺呼吸音粗，可闻及散在喘鸣音。BP：170/112mmHg，P：133次/分。诊断：支气管哮喘急性发作。”人民医院予吸氧、0.9%NS10ml甲强龙40mg.iv（静推）、5%GS100mlDXM10mg，氨茶碱0.25g，ivdrip、0.9%NS250ml头孢呋辛2.5g，ivdrip处理，并让余某1暂时留院观察。余某1症状缓解后自行离开。2016年8月11日15时25分，余某1到新城卫生院第三门诊部就医，经诊断为支气管哮喘急性发作，予1.5%GS100ml+氨茶碱针0.25，静脉滴注，0.9%NS250ml+头孢曲松钠针3g，静脉滴注处理。输液过程中，余某1突然不省人事，新城卫生院第三门诊部于15时37分对其予吸氧、地塞米松10mg.iv处理，于15时39分予0.1%肾上腺素1ml.iv、尼可刹米0.375.iv、心肺复苏术处理，于15时44分予0.1%肾上腺素1ml.iv处理。新城卫生院第三门诊部于15时39分呼叫120，人民医院接到电话后立即出车并于15时47分到达现场，于15时55分将余某1送到人民医院。途中，余某1处于昏迷状态，初步诊断为呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、支气管急性发作，出诊人员予检测患者生命体征、吸氧、建立静脉通道、心肺复苏处理。到院后，经人民医院急诊科体查，余某1处于深昏迷状态，呼之不应，颜面部及口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失，无自主呼吸心跳，颈动脉及股动脉搏动消失，经诊断为呼吸循环衰竭、呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、支气管哮喘急性发作，立即给予气管插管术及呼吸机辅助通气、心肺复苏术、心电监护、肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、氯化钠等措施抢救，余某1于16时03分恢复自主心跳，心率63次/分，并于16时15分送至ICU住院治疗。同日，人民医院书面告知梁建庆（余某1的配偶）患者的病情危重，梁建庆在《病危通知书》上签字。余某1入院时处于被动体位，昏迷，查体不合作，皮肤轻度紫绀，未见皮疹及出血点，双侧瞳孔等大等圆，大小6mm，对光反射消失，无鼻翼扇动，无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无出血点及溃疡点，咽部无充血，扁桃体不肿大，颈软，颈静脉无充盈怒张，呼吸平稳，节律规则，双肺清音，呼吸规整，双肺呼吸音弱，可闻及较多喘鸣音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及早搏，心音有力，未闻及心包摩擦音，初步诊断为：1.心肺复苏术后；2.缺血缺氧性脑病；3.过敏性休克？4.重症哮喘。入院后，人民医院予接呼吸机辅助通气、心电监护、异丙托溴铵雾化、甲强龙解痉等抢救治疗，患者血压升高，达202/100mmHg，予乌拉地尔调控血压，考虑患者有缺血、缺氧性脑炎，且面部肌肉有少许抽动，予亚低温治疗，安定及丙戊酸钠控制癫痫，随后缓和血压逐渐稳定。同年8月12日，为建立有效静脉通路，必要时检测CVP，行右侧锁骨下静脉穿刺置管术。患者脑缺血、缺氧严重，呈深昏迷状，双侧瞳孔散大，对光反射消失，自主呼吸丧失，出现中枢性发热及尿崩症，脑功能受损严重，经营养神经，甘露醇等减轻脑水肿等治疗后症状无改善，且患者喘息明显，白细胞升高、血小板下降，考虑感染严重，予泰能+夫西地酸钠抗感染、加强解痉平喘、应用垂体后叶素减少尿液分泌、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等对症支持治疗。同年8月19日，患者仍处于深昏迷状态，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，无自主呼吸触发，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，四肢肌张力减低，肌力0级，患者目前处于濒死状态，无自主呼吸，脑功能基本丧失，治疗效果差。余某1病情危重，预后差，人民医院将患者病情告知余某1家属，余某1家属表示理解。同年8月20日，余某1家属考虑到患者病情严重，生还机会微，要求出院，梁建庆在病程记录处写上“要求出院”，并签字确认。出院时，余某1呈深昏迷状，无自主呼吸，无发热，鼻饲无潴留，每小时尿量约100ml，双侧瞳孔直径6mm，对光反射消失，四肢肌力0级，肌张力正常，生理反射及病理反射均未引出，双肺呼吸音粗，仍可闻及中量喘鸣音，出院诊断为：1.重症哮喘；2.呼吸心脏骤停并心肺复苏术后；3.缺血缺氧性脑病；4.继发癫痫；5.过敏性休克？出院后，余某1于当日死亡，死亡后没有进行死因鉴定。余某1的遗体于同年8月21日被火化。在诉讼过程中，梁建庆等四人和新城卫生院、人民医院协商一致，共同选定广东华生司法鉴定中心进行鉴定，委托鉴定事项为：1.新城卫生院、人民医院对余某1的诊疗行为中是否存在过错；2.如果存在过错，其过错与余某1的死亡是否存在因果关系；3.若存在因果关系，其过错对余某1的死亡的参与度是多少。新城卫生院为此支付了鉴定费39200元。由于余某1未进行死因鉴定，因此该鉴定中心只能进行死因推断，经该鉴定中心释明后，梁建庆作为患方代表，新城卫生院的法定代表人陈绍坤、人民医院的委托诉讼代理人严明波作为医方代表均在《医疗损害责任纠纷司法鉴定死因共同认定/推定知情同意书》上签字确认并承诺：“清楚死因推断的含义及风险。同意由司法鉴定机构根据现有鉴定材料并结合医学及法医学知识进行死因推断，并认可死因推断结果。”2018年12月26日，该鉴定中心针对新城卫生院的诊疗行为的过错、因果关系、过错参与度等问题作出粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1667号司法鉴定书，鉴定书载明：1.由于余某1已经死亡且未进行死因鉴定，为判断新城卫生院对余某1的诊疗过程有无过错以及和余某1死亡间的因果关系，必须固定被鉴定人的死因。余某1既往曾有多次静滴氨茶碱和头孢的病史，临床表现上喉头未见水肿、无相关皮肤黏膜症状、无肺水肿不符合过敏性休克的特征，但余某1在2016年8月7日已经出现端坐呼吸、脉搏＞120次/分、三凹症、哮鸣音响亮弥漫，2016年8月11日有哮鸣音响亮弥漫、发绀，提示低氧血症、余某1自备沙丁胺醇喷雾剂，若为轻中度急性发作，无需就诊，以上表现符合重度哮喘急性发作的特征，因此2016年8月11日余某1在新城卫生院就诊时的病情改变，考虑为重度哮喘急性发作所致，而且余某1其后的病理生理过程与重度哮喘急性发作后的发展过程相符。2.余某1于2016年8月11日就诊于新城卫生院，该医院没有在病历中记载患者就诊的基本情况，没有书写就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、相关的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见，只有记录治疗用药和用法。医方没有按照相关规范书写病历，对患者就诊时病情严重程度未给予明确，存在过错。3.余某1于2016年8月11日在新城卫生院就诊时结合其几天前已出现重度哮喘急性发作的病史，即余某1存在哮喘死亡高危因素，根据相关笔录材料“哮鸣音响亮、弥漫性”，符合重度哮喘急性发作的临床诊断。医方在接诊时对患者病情未明确评估，对急性哮喘发作可能致死的警惕性不高，存在过错。医方对重度哮喘急性发作的患者未及时给予吸氧、雾化和激素的静脉滴注，对患者病情未能有效规范的治疗，存在延误治疗的过错。在患者出现病情变化时，新城卫生院已呼叫人民医院出诊，在等待人民医院到场过程中，给予心肺复苏。考虑到新城卫生院为基层医院，不具备相关的抢救设备，故未能及时进行正压通气及时改善预后。在患者出现病情改变时，医方未及时记录病情情况，无法证实医方对患者病情变化监测到位，存在过错。考虑到重度哮喘急性发作的严重性和凶险性，医方应充分考虑到自身医疗设备因素，接诊时应建议患者转上级医院进行治疗，若患者不同意转诊，应充分告知。综上所述，新城卫生院对余某1的诊疗过程中存在门诊病历书写不规范、接诊时对患者病情未进行正确评估、未及时转诊上级医院、对重度哮喘急性发作患者未进行规范诊治、对病情监测不到位等过错，导致余某1的哮喘被缓解的可能性降低。综合考虑余某1是重度哮喘急性发作的病情，就诊时间短、病情演化快，新城卫生院是基础医院，基础设备落后的客观因素和现代医学科学的局限性。鉴定意见为：1.新城卫生院对余某1的诊疗行为存在过错；2.新城卫生院对余某1诊疗行为的过错和余某1的死亡存在因果关系，原因力为次要因素（参与度21%-40%）。同日，该鉴定中心针对人民医院的诊疗行为的过错、因果关系、过错参与度等问题作出粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1668号司法鉴定书，鉴定书载明：1.2016年8月7日，余某1到人民医院急诊就诊，相关体征示“端坐呼吸、呼吸急促、吸气时三凹证（+），双肺呼吸音粗，可闻及散喘鸣音HR133次/分，BP170/112mmHg”，患者的症状符合重度哮喘急性发作的诊断。2.患者2016年8月7日就诊时就符合重症哮喘急性发作的诊断，医方对患者的用药处理符合诊疗规范，但是没有规范地对哮喘患者进行告知相关的哮喘预防和健康管理内容，未告知患者平时生活中应注意的事项，哮喘病人需定期对病情进行随访，检测维持哮喘控制水平，调整治疗方案，减少治疗药物需求量。人民医院告知不足，存在过错。3.人民医院于2016年8月11日15:39接到电话，并立即出车，15:47到达现场，15:55返回人民医院，期间，出诊登记本显示“患者处于昏迷状、已建立静脉通路、监测生命体征、行心肺复苏……”，接回人民医院后，继续胸外按压，立即给予气管插管呼吸机辅助通气，心电监护等处理，16:03恢复自主心跳，立即转ICU。医方对患者出现心肺呼吸骤停的抢救符合诊疗规范，不存在过错。4.患者在人民医院ICU住院期间，呈持续深昏迷、无自主呼吸，面部抽动、血肌酐、肝酶升高，考虑为呼吸心脏骤停所致缺血缺氧导致的器官、组织受损的表现。血白细胞、降钙素原升高，考虑肺炎。双肺仍有哮鸣音，与哮喘病情吻合。医方给予持续机械通气、右锁骨下静脉穿刺置管术、针对缺血缺氧性脑病、继发性癫痫行亚低温、抗癫痫、脱水降颅压等治疗，同时请神经外科会诊参与救治。给予泰能+夫西地酸抗感染治疗，行痰病原学检查，并监测血常规、降钙素原等指标，在哮喘治疗方面，给予抗炎、平喘；同时给予相应营养支持、维持水电解质平衡等相关治疗措施。经治疗，血压、心率平稳，感染指标改善，血肌酐、肝酶逐渐下降，病情有所改善。医方对患者的后续救治，符合长程生命支持的相关救治规范，不存在过错。综上所述，人民医院对余某1的诊疗过程中，存在急诊就诊时告知不充分的过错，该过错导致患者能充分认识到自身疾病危重性的程度降低等。综合考虑患者自身哮喘疾病的风险性、缺血缺氧时间过长、缺血缺氧性脑病的损害情况严重和现代医学科学的风险性和局限性，原因力为轻微因素（参与度1%-20%）。梁建庆等四人对粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1667号鉴定意见书（针对新城卫生院）提出异议，认为鉴定意见对医疗事实的认定错误，余某1在新城卫生院第三门诊部就诊时不属于急性重症哮喘，其死亡是医方的静脉输液行为导致，医方的抢救行为存在过错，患者产生药物过敏，治疗时所使用的药物、医疗器械存在问题，医方的病历存在伪造、删改；对粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1668号司法鉴定书（针对人民医院）亦提出异议，认为人民医院的病历存在伪造、删改现象，医方的抢救不及时，医方于2016年8月12日对余某1行的右锁骨下静脉穿刺置管术未经患者家属同意，存在过错，医务人员的资质存疑，患者存在药物过敏，医方所使用的药物、医疗器械存在问题。新城卫生院对鉴定意见提出异议，认为无法苛求医生详细记录患者的全部情况，患者就诊时，医生已经告知其到上级医院就诊，医方按照患者之前的就诊病历以及患者的要求开具药物，不存在过错，医方对患者的抢救及时，尽到了监测病情的义务。人民医院对鉴定意见提出异议，认为鉴定意见认为患者于2016年8月7日时属于重症哮喘急性发作属于事实认定错误，死因推断错误，医方已经尽到告知义务，即使存在告知不足，该行为也不足以导致患者病情加重。一审法院针对各方当事人的意见去函广东华生司法鉴定中心，该鉴定中心于2019年2月19日作出粤华生司鉴中心[2019]366号复函，对各方当事人提出的异议予以解释，认为司法鉴定书是属于诉讼证据，是否采信，由法院决定。另查明，余某1有支气管哮喘病史，从2003年6月开始已经到广州市越秀区长堤医院治疗相关疾病。余某1于1968年7月8日出生，于2014年2月11日起在新兴县xx镇xx路138号xx新城15幢603A房居住。余某1的父亲余某2、母亲邓某1均已故。梁建庆是余某1的配偶，梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄是余某1和梁建庆生育的子女。余某1自2015年12月29日起在富德生命人寿保险股份有限公司云浮中心支公司任个险营销员，2016年8月11日前职级为营销经理，2016年1月至2016年7月的月平均税后收入为6608.77元。诉讼过程中，梁建庆等四人主张参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》计算起诉状中的各项损失。梁建庆等四人的损失如下：1.死亡赔偿金819500元（40975元/年×20年）；2.丧葬费用46784.5元（93569元/年÷2）；3.住院伙食补助1000元(住院10天，按照100元/天计算)；4.余某1的误工费用1400元(从8月7日起计算)；5.余某1的护理费用1500元（住院10天，按照新兴护工标准150元/天计算）；6.亲属处理后事的交通费、误工费用酌定5000元；7.精神损害抚慰金50000元。合计925184.5元。再查明，余某1在人民医院ICU住院期间产生医疗费40342.21元，该费用由人民医院垫付。梁建庆等四人在庭审中自认，该笔医疗费尚未支付。以上事实，有梁建庆等四人提交的身份证、户口簿、亲属关系证明、新城卫生院处方、收款收据、人民医院门诊病历、病情简介、出院记录、病危通知书、火化证明、死亡证明、营销员收入证明、房地产权证、新兴县祥利物业服务有限公司出具的证明、xx新城业主入住登记表、殡葬服务费发票、2016年8月11日新城卫生院病历；新城卫生院提交的处方笺、案件情况陈述书、梁仲伟执业证、梁仲伟资格证、新城卫生院医疗机构执业许可证、新城卫生院第三门诊部医疗机构执业许可证、吴银连执业证、吴银连资格证、封存物品封存单、药品合格证书、门诊日志、外院（人民医院和广州市越秀区长堤医院）门诊病历；人民医院提交的医疗机构许可证、法定代表人身份证明、事业单位法人证书、各医师资格证、各医师执业证、病历资料、出诊登记本、急诊病室报告、费用结算清单、费用明细汇总清单、广东省人民政府186号文件；广东华生司法鉴定中心鉴定意见书两份以及一审法院的询问笔录、庭审笔录予以证实。一审法院认为，一、本诉部分是医疗损害责任纠纷。双方的主要争议焦点：1.新城卫生院、人民医院的诊疗行为是否存在过错？与余某1的死亡是否存在因果关系？过错参与程度是多少？2.梁建庆等四人请求的各个赔偿项目及金额是否合理合法？3.赔偿责任如何分担？对上述争议焦点一审法院评判如下：对于争议焦点1，广东华生司法鉴定中心及相关鉴定人员具备相应的鉴定资质，各方当事人协商一致选定该鉴定机构进行鉴定，该鉴定机构按照法定程序，根据经各方当事人质证的鉴定材料作出鉴定意见，梁建庆等四人认为新城卫生院、人民医院的病历材料存在伪造、修改的现象，但是未能提供相关的证据证实，一审法院不予认可。各方当事人虽然对鉴定意见书提出异议，但是未能提供足以反驳的证据，因此一审法院对两份司法鉴定意见书予以采信。对于新城卫生院，根据粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1667号鉴定意见书，余某1的死亡是重度哮喘急性发作所引起，新城卫生院在治疗患者重度哮喘急性发作的过程中存在门诊病历书写不规范、接诊时对患者病情未进行正确评估、未及时转诊上级医院、对重度哮喘急性发作患者未进行规范诊治、对病情监测不到位等过错，导致余某1的哮喘被缓解的可能性降低，但是综合考虑余某1是重度哮喘急性发作的病情，就诊时间短、病情演化快，新城卫生院是基础医院，基础设备落后的客观因素和现代医学科学的局限性，新城卫生院对于损害后果发生的原因力为次要因素，参与度为21%-40%。结合本案实际情况，一审法院酌定新城卫生院承担40%的过错责任。梁建庆等四人主张新城卫生院没有了解患者的药物过敏史，没有进行药敏检测，存在过错。一审法院认为，鉴定意见对余某1的死因进行推断时认为，余某1的既往史和病史以及临床表现均不符合过敏性休克的特征，余某1的死亡并非由过敏性休克引起，新城卫生院是否进行药敏检测与损害结果之间不存在因果关系，因此对于上述主张，一审法院不予采信。对于人民医院，粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1668号鉴定意见书认为，余某1在2016年8月7日的病情符合重度哮喘急性发作的特征，人民医院在患者就诊时告知不充分，未告知患者相关哮喘预防和健康管理内容，未告知患者平时生活中应注意的事项，导致未能充分认识到自身疾病的危重性，过错参与度为1%-20%。根据余某1在广州市越秀区长堤医院的门诊病历，2007年6月19日的病历部分载明：“……既往有支哮病史……”因此，至少从2007年开始，余某1即患有支气管哮喘疾病。余某1有支气管哮喘病史，且时间较长，其对患有支气管哮喘病在平时生活应注意的事项以及预防和健康管理的相关内容应已有一定的认识，故人民医院不存在告知不充分的过错。梁建庆等四人主张余某1于2016年8月7日就诊时，人民医院没有建议住院系统治疗，存在过错。一审法院认为，梁建庆等四人在庭审中陈述：“2016年8月7日诊断后，余某1在2016年8月8日至2016年8月11日还在上班，当时她身体比较好。”余某1于2016年8月8日至2016年8月11日都能正常上班，说明2016年8月7日经人民医院治疗后，余某1的身体已经恢复，因此余某1的死亡与人民医院2016年8月7日的诊疗行为没有因果关系，对于以上主张，一审法院不予采信。根据鉴定意见书，2016年8月11日，人民医院从新城卫生院第三门诊部接到患者送回医院的途中所实施的抢救行为，在急诊室所实施的抢救行为以及将患者转入ICU后的治疗行为符合诊疗规范，不存在过错，一审法院对此予以采信。梁建庆等四人主张人民医院为余某1行右锁骨下静脉穿刺置管术时未经过患者或患者家属同意，存在过错。根据鉴定意见，人民医院为患者行右锁骨下静脉穿刺置管术符合长程生命支持的相关救治规范，不存在过错，而且梁建庆等四人未能举证证明余某1的死亡与右锁骨下静脉穿刺置管术存在因果关系，因此对于以上主张，一审法院不予采信。综上所述，人民医院于2016年8月7日及2016年8月11日至2016年8月20日期间的诊疗行为不存在过错，无需承担过错责任。梁建庆等四人主张新城卫生院对余某1使用的药物没有经过正规渠道进货，涉嫌使用假药，人民医院对患者所用药物没有在有效期内；新城卫生院和人民医院参与案涉医疗行为的医务人员没有资质。对于该主张，梁建庆等四人未能提交初步的证据予以证实，一审法院不予采信。对于争议焦点2，本案法庭辩论终结于2019年5月9日，梁建庆等四人请求本案赔偿项目按《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》计算，一审法院予以支持。一审法院对具体赔偿项目评析如下：1.死亡赔偿金819500元。余某1于2014年2月11日入住新兴县xx镇xx路138号xx新城15幢603A房，有新兴县祥利物业服务有限公司出具的证明（加盖公章）、xx新城业主入住登记表予以证实。余某1于2015年12月29日开始在富德生命人寿保险股份有限公司云浮中心支公司工作，有富德生命人寿保险股份有限公司出具的《营销员收入证明》予以证实。结合余某1的居住和工作情况，死亡赔偿金按照城镇居民人均可支配收入标准计算。余某1死亡时未满六十周岁，死亡赔偿金计算为：40975元/年×20年=819500元。2.丧葬费46784.5元。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算：93569元/年÷12个月×6个月=46784.5元。3.住院伙食补助费1000元。参照标准，住院伙食补助费为100元/日，余某1在人民医院住院10天，因此住院伙食补助费计算为100元/天×10天=1000元，梁建庆等四人请求超出部分，一审法院不予支持。4.余某1的误工费1400元。余某1从2016年1月起至2016年7月的月平均税后收入为6608.77元，有富德生命人寿保险股份有限公司出具的《营销员收入证明》予以证实，一审法院予以采信。余某1在人民医院住院10天，因此误工费计算为：6608.77元÷30天×10天=2202.92元，现梁建庆等四人请求1400元，未超出核定数额，属于对于自身权利的处分，一审法院予以支持。5.余某1一直在人民医院ICU住院治疗，属于特殊护理，人民医院也计收了相应的费用，梁建庆等四人请求的护理费理据不足，一审法院不予支持。6.亲属处理后事的交通费、误工费，结合本案的实际情况，一审法院酌情确定费用为5000元。上述损失合计873684.5元。关于争议焦点3，新城卫生院第三门诊部是新城卫生院设置的分支机构，根据《中华人民共和国民法总则》第七十四条第二款“分支机构以自己的名义从事民事活动，产生的民事责任由法人承担；也可以先以该分支机构管理的财产承担，不足以承担的，由法人承担。”的规定，新城卫生院第三门诊部的医疗损害责任由新城卫生院承担，新城卫生院承担40%的过错责任，即需要赔偿349473.8元（873684.5元×40%）。梁建庆等四人请求精神损害抚慰金，根据新城卫生院的过错程度以及本地的生活水平，一审法院酌情支持20000元，梁建庆等四人请求超出部分，一审法院不予支持。综上，新城卫生院共需赔偿369473.8元（349473.8元+20000元）给梁建庆等四人。人民医院对余某1的诊疗行为不存在过错，无需承担赔偿责任。二、反诉部分是医疗服务合同纠纷。梁建庆等四人主张，本诉为医疗损害责任纠纷，反诉为医疗服务合同纠纷，二者的法律关系性质、争议事实不一致，反诉的提出不符合法律规定。根据《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十三条第二款“反诉与本诉的诉讼请求基于相同法律关系、诉讼请求之间具有因果关系，或者反诉与本诉的诉讼请求基于相同事实的，人民法院应当合并审理。”的规定，本诉与反诉的法律关系虽然不同，但均涉及余某1在人民医院接受治疗服务这一事实，因此反诉的提出符合法律规定，对于梁建庆等四人的主张，一审法院不予认可。余某1于2016年8月11日至2016年8月20期间在人民医院住院，接受医疗服务，双方之间形成合法有效的医疗服务合同关系。住院期间，人民医院为余某1提供的医疗服务不存在过错，完全履行了医疗服务合同的义务，因此余某1作为接受医疗服务方应依约支付医疗费。余某1在人民医院ICU住院期间产生医疗费40342.21元，有人民医院提交的费用结算清单、费用明细汇总清单予以证实，一审法院予以确认。梁建庆等四人在庭审过程中自认，该笔医疗费尚未支付。对于该笔医疗费由谁清偿的问题。余某1已经死亡，但是余某1的该笔医疗费产生于余某1与梁建庆的婚姻存续期间，是基于家庭共同生活所产生的债务，属于夫妻共同债务，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第二十六条“夫或妻一方死亡的，生存一方应当对婚姻关系存续期间的共同债务承担连带清偿责任。”的规定，人民医院请求梁建庆支付医疗费40342.21元，一审法院予以支持。该笔医疗费属于余某1生前所负担的债务，梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄是余某1的子女。继承人清偿被继承人生前的债务以继承人所得遗产的实际价值为限，人民医院未能提交证据证明余某1的遗产继承方式是否只有法定继承，余某1的继承人是否存在放弃继承的情形，因此梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄是否有继承余某1的遗产尚缺乏证据证明，人民医院请求梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄共同支付医疗费40342.21元，一审法院不予支持。对于人民医院请求支付利息的问题，梁建庆因治疗余某1，拖欠人民医院的医疗费尚未支付，确实会造成人民医院在利息上的损失，现人民医院请求梁建庆按中国人民银行同期同类贷款利率给付自反诉之日（2019年3月26日）起至清偿之日止的利息，一审法院予以支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法总则》第七十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条第一款、第二十条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、第一百零九条，《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十三条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第二十六条，《中华人民共和国继承法》第三十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、新兴县新城镇卫生院应于判决发生法律效力之日起十五日内赔偿369473.8元给梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄。二、驳回梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄的其他诉讼请求。三、梁建庆应于判决发生法律效力之日起十五日内支付医疗费40342.21元及利息（以40342.21元为基数，从2019年3月26日起按中国人民银行同期同类贷款利率计至还清之日止）给新兴县人民医院。四、驳回新兴县人民医院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费13051.84元，由梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄共同负担7839.84元，新兴县新城镇卫生院负担5212元。鉴定费39200元，由梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄共同负担23520元，新兴县新城镇卫生院负担15680元。反诉案件受理费404.28元，由梁建庆负担。二审中，各方当事人均没有提交新证据。一审查明事实基本属实，本院予以确认。另查明：广东华生司法鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1667号与1668号司法鉴定意见书中“五、分析说明”部分中均载明：“……根据鉴定材料，‘被鉴定人丈夫代述其从小有哮喘的既往史，并曾在各处医院门诊就诊，相关症状可缓解，但反复发作’。目前鉴定材料未显示患者罹患其他喘息性疾病，结合相关就诊病历材料，被鉴定人‘支气管哮喘’的诊断明确。根据被鉴定人2016年8月7日晚因‘突发气促半小时’呼120接回人民医院急诊就诊，相关体征示‘端坐呼吸、呼吸急促、吸气时三凹征（＋）,双肺呼吸音粗,可闻及散散喘鸣音,HR133次/分分,BP170/112mmHg’，对比表95-1可知，患者8月7日就诊时符合重度哮喘急性发作的诊断。结合上述要点，根据被鉴定人的既往史和笔录材料的陈述，2016年8月11日在新城卫生院就诊时的病情改变，考虑为重度哮喘急性发作所致。重度哮喘急性发作后广泛气流受限、气道梗阻，出现窒息。发生窒息后，继而引起呼吸系统、神经系统、肌肉功能等的障碍，表现为‘无自主呼吸、神志深昏迷、各种深浅反射消失、四肢肌力0级、瞳孔散大为6mm…’，因呼吸心跳骤停时间长达25分钟，致使中枢神经系统出现难以恢复的损害，呼吸中枢衰竭，只能靠呼吸机辅助呼吸。根据人民医院住院病历（2016年8月11日-2016年8月20日）记载，患者住院过程中一直处于深昏迷、未见自主呼吸触发，经神经内科会诊‘考虑患者处于频死状态，无自主呼吸，脑功能基本丧失’，家属2016年8月20日签字出院，于出院当天死亡。因此，纵观被鉴定人的病理生理过程，其符合：重度哮喘急性发作→广泛气道气流受限（气道阻塞）→窒息→心肺呼吸骤停→缺血缺氧性脑病、中枢神经系统功能丧失（呼吸中枢功能丧失）→未能自主呼吸→出院后脱离呼吸机→呼吸循环衰竭→死亡。……”再查明：一审法院于2019年4月8日向梁建庆等四人送达了合并审理通知书、反诉状等诉讼文书。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对上诉人梁建庆等四人和上诉人新城卫生院的上诉请求范围进行审查，对于双方当事人未提出上诉的问题不予审查。综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：1.人民医院在本案中应否承担赔偿责任？2.新城卫生院应如何承担赔偿责任？3.新城卫生院与人民医院是否需要承担连带赔偿责任？4.一审认定的精神损害抚慰金是否过低？5.一审是否存在程序违法问题？6.人民医院一审提出反诉请求应否予以支持？关于第一个焦点问题。本案中，梁建庆等四人上诉认为人民医院使用的药品和医疗器械不合法不合规，以及未征得患者或家属同意为余某1进行右锁骨下静脉穿刺置管术存，存在过错，应承担侵权赔偿责任。本案中，梁建庆等四人与人民医院均同意选择广东华生司法鉴定中心就人民医院对余某1的诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度等进行鉴定，且医患双方均同意由鉴定机构根据现有鉴定材料并结合医学及法医学知识进行死因推定，并认可死因推断结果。广东华生司法鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1668号司法鉴定意见书中“分析说明”部分载明了余某1在2016年8月7日就诊时符合重度哮喘急性发作，并载明余某1符合“重度哮喘急性发作→广泛气道气流受限（气道阻塞）→窒息→心肺呼吸骤停→缺血缺氧性脑病、中枢神经系统功能丧失（呼吸中枢功能丧失）→未能自主呼吸→出院后脱离呼吸机→呼吸循环衰竭→死亡”。在推定死因前提下，鉴定机构经过鉴定后作出的鉴定意见为人民医院在诊疗过程中存在争论时告知不充分的过错，而在余某1在人民医院ICU住院期间，人民医院给予持续机械通气、右锁骨下静脉穿刺置管术等后续救治，符合长期生命的相关救治规范，不存在过错。因此，梁建庆等四人以人民医院未征得患者或家属同意为余某1进行右锁骨下静脉穿刺置管术为由，主张人民医院存在过错，缺乏依据，本院不予采纳。另外，梁建庆等四人认为人民医院使用的药品和医疗器械不合法不合规存在过错，应由梁建庆等四人在提供证据证实余某1的死亡与药品和医疗器械的使用存在因果关系的前提下，才应由人民医院承担证明其使用药品和医疗器械不存在过错的举证责任，现梁建庆等四人并未能证实余某1的死亡与药品和医疗器械的使用存在因果关系，故其以此为由主张人民医院承担侵权赔偿责任，也缺乏理据，本院不予支持。上述司法鉴定意见书的鉴定结论认为人民医院对余某1的诊疗过程中，存在急诊就诊时告知不充分的过错，该过错导致患者能充分认识到自身疾病危重性的程度降低，原因力为轻微因素（参与度1%-20%）。据此，本院认定人民医院存在诊疗过程中的急诊就诊时告知不充分的过错，该过错导致患者能充分认识到自身疾病危重性的程度降低，并酌情认定人民医院应就余某1的死亡承担10%的过错责任。一审法院认为人民医院无需承担责任有误，本院予以纠正。关于第二个焦点问题。新城卫生院上诉认为其在本案中承担的过错责任不应超过30%。广东华生司法鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1667号鉴定意见书，分析认为余某1的死亡是重度哮喘急性发作所引起，新城卫生院在治疗患者重度哮喘急性发作的过程中存在门诊病历书写不规范、接诊时对患者病情未进行正确评估、未及时转诊上级医院、对重度哮喘急性发作患者未进行规范诊治、对病情监测不到位等过错，导致余某1的哮喘被缓解的可能性降低，但是综合考虑余某1是重度哮喘急性发作的病情，就诊时间短、病情演化快，新城卫生院是基础医院，基础设备落后的客观因素和现代医学科学的局限性，新城卫生院对于损害后果发生的原因力为次要因素，参与度为21%-40%。根据上述司法鉴定意见书的分析，新城卫生院对余某1诊疗行为中的过错之间存在因果关系，参与度为21%-40%，且鉴定机构建议过错参与度以30%左右为宜，据此，本院结合本案的实际情况，认定新城卫生院应承担30%的过错责任，一审法院认定新城卫生院承担40%的责任过重，本院予以纠正。根据鉴定意见对余某1的死因进行推断时认为，余某1的既往史和病史以及临床表现均不符合过敏性休克的特征，余某1的死亡并非由过敏性休克引起，新城卫生院是否进行药敏检测与损害结果之间不存在因果关系，故对梁建庆等四人上诉提出本案涉及药物过敏或不良反应的意见，本院不予采纳。关于第三个焦点问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定：“二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。”本案中，根据广东华生司法鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1667号与1668号司法鉴定意见书作出的鉴定意见，可以认定新城卫生院与人民医院在对余某1的诊疗行为中各自过错原因力的大小，根据上述司法解释的规定，应由新城卫生院与人民医院按原因力比例各自承担相应的赔偿责任。梁建庆等四人主张新城卫生院与人民医院承担连带赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。关于第四个焦点问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题解释》第十条规定：“精神损害赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平……”本案中，根据广东华生司法鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1667号与1668号司法鉴定意见书作出的鉴定意见，可以认定新城卫生院与人民医院在对余某1的诊疗行为中各自过错程度，据此，结合本地的生活水平，依照上述司法解释规定，一审法院酌情支持20000元精神损害抚慰金，合法合理，应予维持。梁建庆等四人主张50000元精神损害抚慰金，对于超过20000元部分，本院不予支持。关于第五个焦点问题。梁建庆等四人上诉认为本诉为医疗损害责任纠纷，反诉为医疗服务合同纠纷，二者非同一种类，且在一审对此已提出异议和反对，但一审法院对其异议未处理则合并审理，程序违法。《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十三条第二款规定：“反诉与本诉的诉讼请求基于相同法律关系、诉讼请求之间具有因果关系，或者反诉与本诉的诉讼请求基于相同事实的，人民法院应当合并审理。”人民法院合并审理本诉与反诉必须具备本诉与反诉之间有牵连关系，这种牵连关系是指反诉标的及请求与本诉标的及请求有牵连，包括法律上的牵连和事实上的牵连。而本诉与反诉的牵连关系包括反诉的诉讼请求和本诉的诉讼请求基于同一法律事实或者属于同一法律关系。虽然梁建庆等四人提出的本诉是医疗损害责任纠纷，人民医院提出的反诉是医疗服务合同纠纷，二者并非同一法律关系，但由于本诉与反诉均是基于余某1在人民医院接受治疗服务这一相同事实，故一审法院根据上述司法解释的规定，对本诉与反诉进行合并审理，合法正确。虽然梁建庆等四人对此提出了异议和反对，但其异议和反对的理由并不成立。而对当事人其提出的合并审理异议不成立后是否享有救济途径，未有相关法律规定，故梁建庆等四人以此为由主张一审法院程序违法，缺乏法律依据，本院不予采纳。关于第六个焦点问题。本案中，余某1在人民医院ICU住院期间产生医疗费用40342.21元，有人民医院在一审提交的费用结算清单、费用明细汇总清单予以证实，且梁建庆等四人在一审中也自认未支付该笔费用，故一审法院对人民医院提出请求梁建庆等四人支付医疗费40342.21元及相应利息予以支持，并无不妥。现梁建庆上诉以人民医院未举证证实产生医疗费40342.21元为由，主张不支付上述医疗费，与事实不符，本院不予采纳。各方当事人对于梁建庆等四人在本案中的损失合计873684.5元并无异议，本院予以确认，且上述已确认精神损害抚慰金为20000元。据此，本院认定新城卫生院应赔偿277105.35元（873684.5元×30%+20000元×75%）给梁建庆等四人，人民医院应赔偿92368.45元（873684.5元×10%+20000元×25%）给梁建庆等四人。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，但判决部分有误，应予纠正。梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄上诉理由成立部分，应予支持，其理由不成立部分，应予驳回。新兴县新城镇卫生院的上诉理由成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项的规定，判决如下：一、维持新兴县人民法院（2017）粤5321民初292号民事判决第二、三项。二、变更新兴县人民法院（2017）粤5321民初292号民事判决第一项为：新兴县新城镇卫生院应于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿277105.35元给梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄。三、新兴县人民医院应于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿92368.45元给梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审本诉案件受理费10846.66元(当事人实际预交受理费13051.84元)”，由梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄共同负担5159.5元，新兴县新城镇卫生院负担4265.37元，新兴县人民医院负担1421.79元；鉴定费39200元，由梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄共同负担23520元，新兴县新城镇卫生院负担11760元，新兴县人民医院负担3920元；反诉案件受理费404.28元，由梁建庆负担；二审受理费11142.11元，由梁建庆、梁晓珊、梁晓兰、梁伟雄共同负担4300元，新兴县人民医院负担1710.53元，新兴县新城镇卫生院负担5131.58元。本判决为终审判决。审判长 陈 容审判员 陈洁涛审判员 李婉婉二〇一九年十二月二十七日书记员 王怡欢附：相关法律法规《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。