江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0602民初5561号原告：钱广高，男，1972年5月4日生，汉族，住安徽省巢湖市无为县。委托诉讼代理人：吴艳，江苏通成律师事务所律师。被告：南通市第一人民医院，住所地江苏省南通市孩儿巷北路**。法定代表人：陈建荣，该医院院长。委托诉讼代理人：蔡斌，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王佳静，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。原告钱广高与被告南通市第一人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2018年10月19日立案后，依法适用简易程序于2018年12月4日公开开庭进行了审理，本案经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2019年12月26日公开开庭进行了审理。原告钱广高及其委托诉讼代理人吴艳、被告南通市第一人民医院原委托诉讼代理人朱新辉、委托诉讼代理人蔡斌、王佳静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钱广高向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项费用暂计3万元（3万元为暂定损失，具体待司法鉴定后确定）；2.本案诉讼费用、鉴定费用由被告承担。诉讼过程中原告钱广高变更诉讼请求为：1.被告承担原告各项费用合计人民币83406元（详见清单）；2.本案诉讼费用、鉴定费用（14093.8元）均由被告承担。事实和理由：2017年5月25日，原告钱广高因“砸伤致右上臂肿痛流血，右腕背伸受限3小时”入被告南通市第一人民医院治疗，针对原告右侧桡神经中断、损伤情况，被告诊疗有误，未尽到有效治疗，且手术中未有手外科及神经科等相关专业医生加入。在自身不具有相关手术能力的情况下，没有及时作出需进一步治疗或转诊的建议。2017年6月26日，原告从被告南通市第一人民医院出院，按医嘱到南通市第三人民医院进行康复治疗，历时四个月。同时，在出院一个月后（即2017年7月26日），原告按医嘱，门诊复查，脑诱发电位、肌电图报告结论：右侧桡神经传导异常，请结合临床考虑，此时，被告未告知原告右侧桡神经中断、损伤情况，未作出需进一步治疗或转诊的建议。门诊处理意见仅为告知康复练习。原告在南通市第三人民医院治疗过程中，于2017年10月4日，又前往被告南通市第一人民医院复查，脑诱发电位、肌电图报告结论：右脑神经传导异常，请结合临床考虑，此时，被告医生仍未告知原告右桡神经中断、损伤情况，未作出需进一步治疗或转诊的建议。2017年10月24日，原告到复旦大学附属华山医院就医，超声诊断报告提示：右上臂桡神经中断，建议住院治疗。于是，2017年11月23口入院，2017年11月28日进行移植修复术。在复旦大学附属华山医院医生告知，2017年5月25日原告在被告入院救治时未得到及时移植治疗，2017年7月26日和2017年10月4日原告在被告处复诊时未得到及时诊查，未得到及时移植修复等恰当诊断或建议转诊治疗的建议，因此造成原告错过最佳治疗时机，恢复效果不佳。造成原告右腕、手功能障碍。现根据《合同法》提出相关诉请。请求法院依法判准诉请。被告南通市第一人民医院辩称：一、被告已经根据诊疗规范履行了医疗服务合同义务。2017年5月25日，原告因“右上臂砸伤后肿痛、流血，右腕背伸受限3小时”入院。入院诊断为：“右肱骨开放性骨折，右桡神经损伤”。2017年6月2日在全麻下行“右肱骨干骨折切开复位髓内钉固定+右桡神经探查+神经吻合术”。根据南通市及江苏省医学会鉴定结果，被告对患者诊断正确，手术指征明确，手术术式选择符合此类损伤治疗原则；手术采用外膜缝合术符合神经缝合术的技术规范。因此，被告已经根据诊疗规范及常规履行了正确的治疗义务，不存在任何医疗过错。原告起诉认为被告存在的问题均没有事实和法律依据，主要理由如下：1.被告给原告做手术的主刀医师是南通市第一人民医院骨科副主任，高年资主任医师，具有骨科四级及以下手术的资质与权限，从事骨科专科二十余年，对于骨科疾病具有丰富的临床操作经验，不存在没有资格手术以及无手术经验的说法。2.原告出院后至南通市第三人民医院治疗是原告因工伤需要自行要求前去的。被告南通市第一人民医院亦有康复科，原告自己未选择在南通市第一人民医院继续康复治疗。3.被告在原告住院期间一直嘱患者患肢制动，并行肘关节屈曲90°位支具固定，原告出院后至外院就诊后患肢也在做伸直练习。4.被告医护人员在原告出院时嘱咐其周三、四上午至骨科门诊处复查，原告出院后未按医嘱来进行复查。其在南通市第三人民医院住院治疗并进行康复治疗期间未至南通市第一人民医院复诊，未将康复的情况告知手术医师，亦未征询手术医师的治疗意见。综上，原告起诉认为被告存在医疗过错没有任何依据。二、被告病历书写规范、告知充分。1.被告住院病案书写规范。被告的医护人员根据病历书写规范认真书写病历，手术记录详细描述了骨折分离错位明显，在骨折端后外侧发现桡神经完全断裂并严重挫伤水肿，充分解剖神经断端，清理了挫伤失活的神经组织，直至出现正常神经束，并记录了神经缺损约2cm。在手术方法中也记录了神经外膜缝合技术，无张力缝合，缝合后检查神经无扭曲、无偏离，无张力等重要内容，对于术中操作也均较详细描述。因此，被告南通市第一人民医院病历书写规范、完整。2.被告医护人员对原告告知充分。原告入院后被告医护人员即告知患者病情，肱骨骨折合并桡神经损伤，并且桡神经损伤恢复时间长，效果差，且需要根据恢复情况进一步治疗。病历中第7页可见，交代患者因神经治疗效果不一定满意，告知患者有选择去更高级别医院治疗的选择权，患者不愿去其他医院治疗，要求于本院手术治疗。病历中第37页交代，手术风险中强调了如果3个月内神经恢复效果差，需要进一步治疗。医方在手术结束后即提供了桡神经断裂以及术中桡神经吻合的相关照片，患方也承认。因此，被告医护人员在诊疗过程中充分履行了告知义务。三、原告的损害结果与被告医护行为没有任何因果关系。被告认为，原告右桡神经损伤的表现及后果与其高能量外伤有关，与被告医护行为不存在任何因果关系。被告对原告采取的是神经外膜缝合技术，原告认可被告术后口头告知康复训练要求，其要求至工伤专业康复机构进行康复而出院，其后出现缝合神经离断，期间也未至南通市第一人民医院复诊，且专业康复机构更应选择并告知神经吻合后合理的康复锻炼方式，至他院诊疗的注意义务不应由被告承担。综上，被告积极履行医疗服务合同，为原告进行充分的术前准备及手术治疗，术后亦对患者进行了积极的康复治疗。原告的伤情与其原损伤及后期诊疗康复有关，与被告医护行为没有因果关系，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对于原告钱广高提供的用以证明其工资标准的工资单、结算单等真实性、关联性、合法性均不予认可，工资单照片上的名字是“钱光高”，不是“钱广高”，而且结算工资的条子也是手写的，有涂改，由“钱光高”改成了“钱广高”，而且仅由一张条子和一张照片无法证明其工作性质，具体误工费由法院酌定。本院认为，仅以上述证据不足以证明原告钱广高在案涉医疗纠纷发生前连续、稳定的工资收入情况，上述证据对于原告钱广高主张的有关误工损失的待证事实不具有证明力。对于原、被告提供的其他证据，双方未提出异议或未能提供证据予以反驳，本院对其真实性予以确认。根据原、被告的陈述以及经审查确认的证据，本院确认以下事实：2017年5月25日，原告钱广高因在建筑工地施工过程中被钢管砸伤右臂而去被告第一人民医院救治，经诊断为“右肱骨开放性骨折，右桡神经损伤”。2017年6月2日在该院行右肱骨干骨折切开复位髓内钉固定＋右桡神经探查＋神经吻合术，术后诊断为“右肱骨开放性骨折，右桡神经断裂”。2017年6月26日原告钱广高出院，出院嘱载明：1.建议休息，低脂饮食。2.每周三、四朱新辉主任医师专科门诊随访，一月后门诊复查。3.南通三院继续康复治疗。4.不适随诊，继续巩固治疗。2017年6月26日至2017年10月25日，原告钱广高于南通市第三人民医院康复科住院治疗。出院时，ADL评分100分，右上肢肌肉萎缩，右肘部轻度肿胀，右肘关节被动活动度：屈曲100°，伸展－5°，右腕被动活动度：背伸90°，掌屈45°，右拇指MP屈伸30°，IP屈伸15°，示指MP屈曲80°，MP伸展40°，PIP屈曲90°，DIP屈曲80°，外展15°，内收15°，中指MP屈曲80°，MP伸展40°，PIP屈曲90°，DIP屈曲80°，外展15°，内收15°，无名指MP屈曲80°，MP伸展35°，PIP屈曲90°，DIP屈曲80°，外展15°，内收15°，小指MP屈曲80°，MP伸展35°，PIP屈曲90°，DIP屈曲80°，外展10°，内收10°。右腕背伸无力，拇指背伸无力，右手背虎口区明显麻木，右手功能明显减退。期间，原告钱广高于2017年7月26日至南通市第一人民医院骨科门诊就诊，结论：右侧桡神经传导异常，请结合临床考虑。2017年10月4日南通市第一人民医院肌电图报告单：右正中神经运动传导速度减慢，感觉传导未见异常，右尺神经运动传导、感觉传导未见异常；右桡神经运动传导未引出肯定波形，感觉传导未引出肯定波形，结论：1.右正中神经运动传导异常；2.右桡神经传导异常，请结合临床考虑。2017年10月19日，原告钱广高至上海市复旦大学附属华山医院检查，肌电图报告单：印象：本次肌肉神经电图检测示右上臂外伤处桡神经严重（肘以下支配肌未见新生征象）损害电生理表现。2017年10月24日，原告钱广高至上海市复旦大学附属华山医院检查，复旦大学附属华山医院超声诊断报告单超声描述：右上臂桡神经损伤于原骨折处（肱骨肌管入口端），形成两个相距约2cm的膨大端，近侧游离端膨大较明显。超声提示：右上臂桡神经中断。2017年11月23日至2017年11月30日，原告钱广高至上海市复旦大学附属华山医院住院治疗，诊断为“右上臂桡神经损伤”，于2017年11月28日行右侧桡神经移植修复术，手术经过：……沿右上臂原有疤痕作纵向切开，于二头肌及三头肌间隙内进入，显露桡神经，见其进入桡神经处断裂，取上臂内侧切口，切开皮肤，皮下组织，显露去除三头肌肌支后的桡神经。术中EMG示：刺激远端SEP无，近端好。测量缺损10cm。取前臂桡神经浅支20cm，分为2股，移植修复桡神经（8/0线，端端缝合，原走形，不建议取钢板）。手术顺利。术后原告钱广高一般情况好，无不适主诉。伤口敷料外观干燥，伤口局部无红肿，无渗出，愈合可。准予出院。2019年4月8日，原告钱广高至上海市复旦大学附属华山医院复查，肌电图报告单：与前次EMG比较，桡神经功能较前明显改善，支配肌MUP均见重现，刺激能引出CMAP。2019年10月10日，原告钱广高至安徽省无为县中医医院就诊，就诊记录：右肱骨干骨折术后，复查X线示：骨折骨性愈合，内固定在位有效。2018年4月3日，南通市医学会对钱广高主张的医疗事故作出《医疗事故技术鉴定书》，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条（等），本病例不属于医疗事故。因钱广高不服该鉴定结论，经南通市卫生和计划生育委员会委托，江苏省医学会于2018年7月13日作出《医疗事故技术鉴定书》，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担轻微责任。诉讼过程中，原告钱广高申请对被告南通市第一人民医院对钱广高的诊疗行为是否存在医疗过错及对参与度、伤残等级、误工时间、护理时间、营养时间等进行司法鉴定。经本院委托，江苏省人民医院司法鉴定所于2019年12月9日作出《司法鉴定意见书》，认为，根据患者钱广高外伤史、临床表现及相关检查，医方诊断“右肱骨开放性骨折、右桡神经损伤”诊断成立，手术治疗指征明确。根据手术探查“桡神经，在骨折端后外侧发现桡神经完全断裂并严重挫伤、水肿”，证实为右桡神经断裂，一期修复桡神经符合治疗原则。根据手术记录，医方予清理局部失活神经组织并行神经外膜缝合，术式选择符合常规，手术操作未见违规之处。医方在诊疗中存在的过错：1.医方术中明确右桡神经断裂，虽在手术知情同意书中对桡神经的手术风险有所提及，但病史记录中未见有术后关于神经损伤的程度、转归、风险等书面告知的记录，存在一定过错行为；2.医方在患者出院时关于康复锻炼注意事项及外固定时间告知不详，存在一定过错行为。因果关系和原因力分析：患者缝合后的神经断端再次分离，主要与原发严重外伤、神经损伤变性有关，亦不排除康复治疗相关操作的影响。患者原发外伤致右肱骨开放性骨折合并右桡神经断裂性损伤，损伤的程度和性质是其损害后果的决定性因素。根据现场医学检查，患者目前主要表现为右腕、右手功能障碍。医方所存在的医疗过错与患者桡神经修复后再断裂有一定因果关系，不排除对相关功能恢复有不利影响，考虑为轻微原因。鉴定意见为：南通市第一人民医院对患者钱广高的诊疗行为存在一定过错，与患者的损害后果有一定因果关系，为轻微原因。患者钱广高目前右腕及右手功能部分障碍，符合九级伤残，误工期限建议以365日，护理期限建议以150日，营养期限建议以90日为宜。原告钱广高支付鉴定费用14093.8元。另查明，原告钱广高父亲钱扬为于1945年10月28日出生，母亲伍明姐于1947年10月7日出生，其父母均系安徽省无为县泉塘镇宝山村村民，钱扬为、伍明姐夫妇共生育三子。钱广高与其妻丁四姐生育二女，长女钱文艳于2000年11月8日出生，二女钱海英于2007年2月24日出生。本院认为，被告南通市第一人民医院为原告钱广高进行医疗诊治，双方之间形成医疗服务合同关系，南通市第一人民医院作为医方应在现有的医疗水平及符合医疗规范的情况下审慎履行合同义务，此义务不仅包括术前的检查、风险提示，也包括术后的风险告知及注意事项的提示。结合原、被告提供的证据及鉴定结论，本院认为被告南通市第一人民医院在诊疗行为中存在一定过错，与患者的损害后果有一定因果关系，根据其过错的程度，本院酌定由其对原告钱广高产生的案涉损失承担15%的违约赔偿责任。对于原告钱广高主张的各项损失，本院认定如下：1.医疗、检查费用。原告钱广高主张为1708元，并提供了相关票据、病历、检查报告。相关票据中有600元为南通市第三人民医院住院预交款临时收据，非报销凭证，原告钱广高也未提供证据证明该部分费用是否另由其他赔偿义务主体进行了结算、赔偿，故对于原告主张的该部分医疗费用本院不予支持。至于其他费用1108元，与复查、再次修复断裂的桡神经相关，与被告的过错有相当因果关系，本院予以确认。2.住院伙食补助费。原告钱广高主张共住院162天，按每天18元计算为2916元。本院认为其间于2017年5月25日至2017年6月26日在南通市第一人民医院住院为正常治疗的时间，没有证据证明因被告的过错致使该段住院时间延长，故应剔除该部分住院期间，住院伙食补助费酌定为2340元（130×18）。3.营养费。根据鉴定意见，营养期限以90日为宜，按每天10元计算，营养费酌定为900元。4.误工费。根据鉴定意见，误工期限建议以365日为宜，鉴于原告钱广高未能提供其在案涉医疗纠纷发生前有连续、稳定的工资收入，本院参照2018年度江苏省建筑业在岗职工平均工资65699元，酌定其误工费为65699元。5.护理费。根据鉴定意见，护理期限建议以150日为宜，酌情按每日100元的标准确定为15000元。6.残疾赔偿金。根据鉴定意见，钱广高目前右腕及右手功能部分障碍，符合九级伤残（按20%计算），参照2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入标准47200元，计算为188800元（47200×20×20%）。7.被扶养人生活费。原告钱广高需扶养其二女6年（计算至18周岁），其父6年，其母8年，同时考虑到其二女有二名共同扶养人，其父母有三名共同扶养人，扶养标准参照2018年度江苏省城镇常住居民人均生活消费支出29462元计算，其有多名被扶养人的，年赔偿总额累计不超过该标准，据此计算为39282.67元（29462×6×20%＋29462×2×20%÷3），原告钱广高主张被抚养人生活费39282.6元，本院照准。8.原告钱广高主张精神损害赔偿金1万元，本院认为，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照《中华人民共和国合同法》要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。本案中原告钱广高选择的案由是医疗服务合同纠纷，且并无证据证明被告系主观恶意违约，其要求被告南通市第一人民医院支付精神损害赔偿金的诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。9.交通费、住宿费。原告钱广高主张为6219元，考虑到其就医、检查、鉴定的地点、时间、次数以及其必要的陪护人员，本院酌定为5000元。综上，原告钱广高以上各项损失合计为318129.6元，应由被告南通市第一人民医院赔偿其中的15%，即47719.44元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百二十二条规定，判决如下：一、被告南通市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告钱广高47719.44元。二、驳回原告钱广高其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1885元、鉴定费用14093.8元，合计15978.8元，由原告钱广高负担12786元，被告南通市第一人民医院负担3192.8元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费1885元(户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行)。审 判 长  吴陈根审 判 员  范纪强人民陪审员  马 莉法官 助理  黄素英二〇一九年十二月三十一日书 记 员  高玲玲