云南省昭通市昭阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0602民初2596号原告夏开红，男，汉族，1983年07月08日生云南省大关县人，小学文化，务农，住云南省昭通市大关县。委托代理人周世正、陈金辉，云南众选律师事务所律师（特别授权）。被告昭通北方医院。统一社会信用代码：52530600760445600W。法定代表人杨光旭，系该院院长。地址：昭通市昭阳区环北路小李子园196号。委托代理人宋儒彪，云南红云律师事务所律师（特别授权）。被告永善县茂林镇文山村卫生所。登记号：PDY00213-953062512D6001。地址：永善县茂林镇文山村。法定代表人王明隆，系永善县茂林镇文山村卫生所负责人。委托代理人夏举仙，云南悟同律师事务所律师（特别授权）。被告昭通市中医医院。统一社会信用代码：12532100431546670Y。地址：昭通市昭阳区团结路西段26号。法定代表人郭昌贵，系该院院长。委托代理人叶履华，云南悟同律师事务所律师（特别授权）。委托代理人王友亮，男，汉族，1983年3月3日生，系昭通市中医医院职工，住云南省昭通市昭阳区（特别授权）。被告昆明医科大学第一附属医院。统一社会信用代码：43120189－1。地址：云南省昆明市五华区西昌路295号。法定代表人王昆华，系该医院院长。委托代理人朱燕青、刘超，云南瑞阳律师事务所律师（特别授权）。原告夏开红诉被告昭通北方医院、永善县茂林镇文山村卫生所、昭通市中医医院、昆明医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月18日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，并作出（2017）云0602民初143号判决。原告夏开洪、被告昭通北方医院、被告永善县茂林镇文山村卫生所、被告昭通市中医医院不服判决，上诉至昭通市中级人民法院。昭通市中级人民法院裁定将本案发回本院重审。本院于2019年9月24日依法重新组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告夏开红及其委托代理人周世正、陈金辉，被告昭通北方医院的委托代理人宋儒彪、被告永善县茂林镇文山村卫生所的委托代理人夏举仙、被告昭通市中医医院的委托代理人叶履华、王友亮、被告昆明医科大学第一附属医院的委托代理人朱燕青、刘超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏开红诉称，2016年9月25日，原告之女夏贵巧因正常感冒、头昏、发热到被告昭通北方医院治疗，诊断为“咽炎”，给以输液治疗，被告昭通北方医院给夏贵巧的用药包括有：病毒灵、清开灵、柴胡、复方磺胺药等。输液结束后，夏贵巧即离开医院，其后出现颜面浮肿、散在皮肤斑疹等。于2016年9月27日进入昭通市中医医院住院治疗，被诊断为：急性肝衰竭、药物超敏反应综合证；脓毒症等。住院期间，持续出现大面积剥脱性皮炎、皮肤感染等。2016年10月5日，病情进一步加重，转送昆明医科大学第一附属医院救治，被诊断为：表皮坏死松懈症、急性肝衰竭、多器官功能衰竭、严重脓毒症、消化道出血等，2016年10月6日出院转回昭通市中医医院，7日下午14时25分左右死亡。2016年10月8日，由原告、昭通北方医院及昭阳区卫生局共同委托昆明医科大学司法鉴定中心在昭阳区殡仪馆对死者夏贵巧进行死亡原因的尸检，2016年11月13日，由昆明医科大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》及《司法鉴定意见报告》，其鉴定意见中分析结论为：1、排除机械性损伤、机械性窒息所致死亡；2、排除常见毒药物中毒死亡情况；3、被鉴定人夏贵巧既往身体健康，因感冒输入可引发药物过敏反应的治疗物后出现典型表皮坏死松懈症、肝坏死等，该症临床多见于磺胺类药物过敏引起，病变持续发展，病情逐步加重，终因内脏多个器官病变致多器官衰竭死亡；4、在被鉴定人心血中定性检出咪达唑仓，推测该药物为治疗用药，与其死亡无关。其鉴定意见结论为：被鉴定人死亡原因为药物过敏致多器官功能衰竭死亡。综上所述，夏贵巧正常感冒在被告昭通北方医院处输液后，因被告昭通北方医院用药中含有磺胺类药物过敏引起，终因内脏多个器官病变致多器官衰竭死亡。在夏贵巧无任何过错的前提下，因被告昭通北方医院违反基本用药常识的侵权行为，最终造成夏贵巧死亡的后果。根据相关法律规定，为维护原告的合法权益，依法向人民法院提起诉讼，望贵院支持原告的下列诉讼请求：1、判决被告赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、食宿费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费、精神抚慰金共计人民币873487.96元；2、判决被告承担本案全部诉讼费用。被告昭通北方医院辩称，1、被告昭通北方医院的医疗行为未违反相关医疗原则及医疗法律法规；2、被告昭通北方医院的医疗行为只是不足，不足以造成该患者死亡的后果；3、被告昭通北方医院对患者夏贵巧的死亡未构成侵权，对死亡依法不承担责任。针对原告变更的诉求，对丧葬费等的变更无意见；死亡赔偿金应按照农村户口进行计算。被告昭通市中医医院辩称，1、我方的诊疗行为没有任何的过错。2、此患者系磺胺类药物过敏而引发死亡。根据本案的所有证据来看，北方医院提供的处方笺反映出使用了磺胺类药物。北方医院使用了磺胺类药物后，患者发生了过敏而转入我院住院发生死亡，所以我方在使用药物上没有过错；北方医院的处方笺存在着2人签字的行为，此行为证明伪造处方，或者医疗资质不合格。无论是哪种情况都是违反了医疗行为。3、以上问题第一次质证时我方已经提出，其在提交鉴定中的征询函已提出，但鉴定中心没有正面回答。4、我方属于北方医院已经发生用药过敏的抢救而不是用药过敏，所以我方没有责任。针对原告变更的诉求，死亡赔偿金应当适用农村标准计算。被告永善县茂林镇文山村卫生所辩称，永善县茂林镇文山村卫生所对患者夏贵巧的医疗和诊断都没有过错，其诊治行为与夏贵巧的死亡没有任何关系，依法不应当承担赔偿责任。对原告变更的诉求，我方在一审阶段认为原告属于农村户口，应该按照农村标准计算。被告昆明医科大学第一附属医院辩称，一、答辩人被追加为本案被告程序不合法，答辩人并非适格的被告。原告夏开红诉被告昭通北方医院医疗损害责任纠纷一案，经贵院审理。在诉讼过程中，被告昭通北方医院因患者在多家医院就诊过，就此提出申请追加永善县茂林镇文山村卫生所、昭通市中医医院和答辩人昆明医科大学第一附属医院作为被告参加诉讼。贵院于2017年6月27日下达参加诉讼通知书，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第132条和参照最高人民法院《关于适用的解释》第73条的规定，通知答辩人作为本案被告参加诉讼。答辩人认为，本案并不能满足上述法条的相关规定。首先，答辩人与昭通北方医院、永善县茂林镇文山村卫生所、昭通市中医医院都属于独立的医疗机构，没有任何的连带关系，独立承担责任。其次，患者在不同的医疗机构诊治过程是独立的医疗行为，故答辩人与本案被告并非必要共同诉讼人，不应在本案中追加为共同被告。二、原告并未对答辩人主张权利，答辩人不应当作为被告参加诉讼。原告夏开红起诉被告昭通北方医院，要求赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等费用，但并未起诉答辩人，也未对答辩人主张权利。根据原告起诉书了解，鉴定中心对夏贵巧进行尸检的鉴定意见结论为：被鉴定人死亡原因为药物过敏致多器官功能衰竭死亡。患者于2016年10月5日到答辩人医院就诊时，已输注过可导致药物过敏反应的磺胺类药物，病情极度危重，诊断为：表皮坏死松懈症、急性肝衰竭、多器官功能衰竭、严重脓毒症、消化道出血等，已具有药物过敏反应后出现的典型症状。答辩人积极救治，整个诊疗过程符合医疗原则及诊疗规范，不存在任何过错，也就此不应承担任何责任，答辩人不应被追加为被告，也不应参与对本案医疗损害过错鉴定等诉讼过程。综上所述，答辩人并非适格的被告，追加为本案被告程序不合法，原告也未对答辩人主张权利，答辩人不应作为被告参加诉讼，恳请贵院依法审查。针对原告变更的诉求没有意见。本案争议焦点如下：1、本院追加昭通市中医医院、永善县茂林镇文山村卫生所、昆明医科大学第一附属医院为被告是否符合法律规定；2、云南省第一人民医院司法鉴定中心鉴定人曹某洪敏是否具有资格参与本案鉴定；3、云南省第一人民医院司法鉴定中心是否超出了申请鉴定的事项范围进行鉴定；4、云南省第一人民医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书及回复的函是否具有客观真实性，是否应当予以采信；5、被告昭通北方医院、昭通市中医医院、永善县茂林镇文山村卫生所、昆明医科大学第一附属医院对患者夏贵巧的诊疗行为是否存在过错；6、被告昭通北方医院、昭通市中医医院、永善县茂林镇文山村卫生所、昆明医科大学第一附属医院的诊疗行为与夏贵巧的死亡之间是否存在因果关系；7、夏贵巧的死亡赔偿金是应当按照农村居民标准计算还是应当按照城镇居民标准计算；8、夏贵巧死亡后产生的损失应当如何计算；9、被告昭通北方医院、昭通市中医医院、永善县茂林镇文山村卫生所、昆明医科大学第一附属医院是否应当对夏贵巧的死亡承担赔偿责任，各自应当承担多大的赔偿责任。原告夏开红为证明其诉讼主张向本院提交了以下证据：1、原告的身份证复印件一份，证明原告的诉讼主体资格；2、《居民死亡医学证明书》原件一份，证明原告之女夏贵巧于2016年10月7日14时22分因多器官功能衰竭死亡的基本案件事实；3、2016年9月25日由昭通北方医院出具的《处方笺》复印件一份，证明被告昭通北方医院对夏贵巧用药中含有复方磺胺甲恶唑片，该药物属于昆明医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中认定的磺胺类药物；4、昭通市中医医院及昆明医科大学第一附属医院出具的病例、诊断证明原件各一份，证明夏贵巧到昭通市中医医院住院被诊断为药物超敏反应综合症、多器官功能衰竭等；在昆明医科大学第一附属医院被诊断为表皮坏死松懈症、急性肝衰竭、多器官功能衰竭等基本案件事实；5、昭通市中医医院及昆明医科大学第一附属医院出具的住院收费票据原件各一份，证明夏贵巧在昭通市中医医院及昆明医科大学第一附属医院住院除了新农合报销的共花去医疗费用共计45544.46元；6、昆明医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》及《司法鉴定检验报告书》原件各一份，证明夏贵巧死亡的原因是被告昭通北方医院对其用了磺胺类药物过敏致多器官功能衰竭死亡，夏贵巧死亡的结果与被告用药过错的侵权行为构成直接的因果关系；在送检心血中定性检出的咪达唑仓系治疗用药，与其死亡无关；7、鉴定费发票原件一份，证明对夏贵巧进行死亡原因鉴定的鉴定费用为14000元；医疗损害过错鉴定的鉴定费为7500元，共计21500元；8、昭阳区殡仪馆出具的相关收据原件一份，证明原告为死者夏贵巧在昭阳区殡仪馆所支付的殡仪服务费、丧葬用品等共计3383元；9、原告支付的交通费及生活费用收款收据原件一份，证明原告为死者夏贵巧在治疗期间支付的交通费、生活费共计15880元；10、大关县公安局上高桥派出所出具的“户口证明”、大关县上高桥中学出具的“证明”原件各一份，共同证明死者夏贵巧生前居住地是在大关县乡政府住所地处，死者生前居住地是在政府驻地的实际建设连接到的区域，其死亡赔偿金应当参照城镇居民标准进行计算；11、死者生前在昭通北方医院输液前后的照片原件各一份，证明死者在昭通北方医院输液前后体表皮肤由完好到出现表皮坏死直致死亡的整个变化过程。补充出示证明、毕业证各一份，系2018年9月29日，由昭通市昭阳区正味堂老鸭汤火锅店出具的证明：证明夏桂巧于2016年7月5日到9月24日期间在这里做暑假工的事实。毕业证证明2016年6月在大关县上高桥中学接受基本教育的事实。经质证，被告昭通北方医院对原告夏开红提交的第1、2、4组证据的三性无异议；对第3组证据的三性无异议，对证明内容有异议，昆明医科大学的尸检鉴定报告有问题；对第5组证据中和顺堂中医馆的收据的证据三性不予认可；对第6组证据的三性无异议。该证据第三点磺胺多鉴于过敏，但并不是就是磺胺过敏，该鉴定书的第五条说是药物过敏，并没有说是磺胺过敏死亡，等一下我们出示鉴定来说明夏贵巧的死亡和昭通北方医院没有关系；对第7组证据的三性无异议，但是对鉴定费的费用一张是鉴定费7500元，另一张是鉴定服务费4000元，对这个金额有异议；对第8组证据的三性不予认可。患者死亡的丧葬费用有法律规定；对第9组证据的三性不予认可，相关费用同样有法律规定；对第10组证据的真实性有异议，因为夏贵巧使用的报账方式是农村医疗合作，所以与相关的城镇标准不符，应按照农村的标准计算；对第11组证据的关联性有意见，照片只能证明患者的病情变化的表象特征，并不能证明和死亡有关联性。对原告出示的新证据第一份证据“证明”的三性不予认可。这份证据没有原件，其需要证明的事实也不清楚；对第二份证据的真实性、合法性无意见，但与本案无关。经质证，被告永善县茂林镇文山村卫生所对原告夏开红提交的第1、2、4、7、11组证据的三性无异议；对第3、6组证据中处方笺上文山村卫生所用的药和北方医院所用的药除了有一样不同，其他都是一样的，结合处方，北方医院用了一种关键的磺胺类药物。反过来说死亡就是磺胺类药所导致的，就是磺胺类药导致全身器官功能衰竭和死亡的；对第5组证据中和顺堂的票据的三性不予认可，对其他证据无异议；对第8组证据中的费用都包含在丧葬费里，不应单独得到支持；对第9组证据有异议。如果提供相关单据的情况下请法庭酌情考虑；对第10组证据的真实性无异议，但不能证明原告所提出的按照城镇居民标准来计算的目的；对原告出示的新证据，第一份证据“证明”从死者年龄看，2016年死者是童工，若按城镇标准计算，不能证明死者在城镇生活满一年；对毕业证只能证明死者在上高桥读的初中，其他证明不了什么。经质证，被告昭通市中医医院对原告夏开红提交的上述证据的质证意见同永善县茂林镇文山村卫生所的质证意见一致。另外对原告方出示的第3、6组证据与我方的关联性有意见。原告方的证明目的是使用磺胺药物过敏导致本案的发生并因此请求承担责任。我方没有使用过磺胺类的药物，因此我方没有责任；对原告出示的新证据，第一份证明的真实性有异议。该证明不能证明死者实际打工的事实，应需要有老鸭汤火锅店的营业执照、工资发放方式和死者在城镇居住的地点予以证明。对这份证据同意前两位被告代理人的质证意见；对毕业证的关联性有异议，毕业证与本案无关。经质证，被告昆明医科大学第一附属医院未对原告提交的第一至第十一组证据发表质证意见。针对原告出示的新证据，对毕业证的三性无异议；对证明的三性不认可。同时要证明其打工的事实，需要提供火锅店营业执照等工资发放记录及劳动合同或者协议。单独一张证明是不能证明其存在劳务关系的。夏贵巧到我们医院治疗是当天去办理了住院手续，第二天早上就出院了。她进去住院时是属于重症患者直接住进ICU病房。可能因为费用的问题，其家属承担不了，第二天就要求出院了。被告昭通北方医院向本院提交了如下证据：1、昭通北方医院医疗机构职业许可证、民办非企业单位证书复印件各一份：证明被告的诉讼主体资格；2、昭通北方医院门诊日志及处方笺原件各一份、处方笺：证明2016年9月26日夏贵巧因发热到昭通北方医院治疗。昭通北方医院针对被告的病情情况进行治疗的事实；门诊日志证明患者到昭通北方医院的疾病情况以及经过医务人员询问有无过敏史，以及患者未提供证据的事实；3、云南省第一人民医院司法鉴定中心鉴定意见书原件一份。鉴定意见书第九页及第五项关于夏贵巧病情评价，明确说明该病情证明夏贵巧的死亡与昭通北方医院的医疗行为之间无相应法律上的因果关系；4、昆明医科大学的尸检报告最后一页，证明夏贵巧的死亡多见于磺胺过敏，并未明确死亡与昭通北方医院之间存在因果关系。从云南省第一人民医院司法鉴定中心鉴定意见书表述也可以知道，其他药物也可以导致死亡的发生；5、云南增值税发票原件一份，证明被告昭通北方医院支付了22500的鉴定费用，请求人民法院判决时对该费用依法处理。经质证，原告夏开红对被告昭通北方医院提交的第1、4组证据的三性无异议；对第2组证据中处方笺的真实性无异议，该份证据明确证明了被告昭通北方医院使用了磺胺类药物，该份证据与原告出示的司法鉴定相互印证，证实了夏贵巧死亡的原因就是昭通北方医院使用了磺胺类药物所致；对门诊日志的三性均不予认可，是虚假的。门诊日志医生的签字和处方笺的签字明显不一致。对其证明目的不予认可。该门诊日志夏贵巧的年龄为15岁，使用药物时没有征求法定代理人的意见。昭通北方医院的医生明知磺胺类药物会过敏，没有尽到应尽的告知义务。该门诊日志上没有任何询问记录。患者夏贵巧与昭通北方医院系一般人和专家的关系，在昭通北方医院作为专家未能预见到一般人都能预见到的义务，且在该门诊日志上对记录的字体都不是同一支笔书写，是虚假的一个材料；对第3组证据的三性均不予认可。第一点该组证据超越了原、被告双方所确认的鉴定范围；第二点该鉴定意见书第九页的陈述不客观。昭通北方医院的医生作为有资质的医生明知道磺胺类药物有可能导致过敏而没有告知。与原告方出示的昆明医科大学出具的鉴定意见书互相矛盾，否认了基本事实。因为昆明医科大学第一时间进行了尸检，所以昆明医科大学的鉴定书才是客观真实的；对被告昭通北方医院的证明目的不予认可。昭通北方医院诊疗行为与患者的死亡存在事实与法律上的因果关系。已经有死亡鉴定报告。云南省第一人民医院司法鉴定中心既无权对该案因果关系进行鉴定，同时也超出了原、被告双方共同协商的鉴定范围，更没有再行鉴定的必要；对第5组证据的真实性无异议，但该费用应当由昭通北方医院承担。产生该费用是因为昭通北方医院追加其他被告，进行鉴定属于其举证产生的费用。经质证，被告永善县茂林镇文山村卫生所对被告昭通北方医院提交的上述证据的质证意见与原告方的质证意见一致。另外补充质证如下：1、处方笺上昭通北方医院用的是11种药。文山村卫生所开的5种药物中，除文山村卫生所用的一种克林外，文山村卫生所使用的其他药物，昭通北方医院都使用到；2、昭通北方医院的处方笺上明确记载用了磺胺类药物，昆明医科大学明确说明了药物过敏磺胺类药物的可能性最大，所以证明了夏贵巧的死亡与磺胺类药物有关；对第三组证据的三性均不予认可：（1）对文山村卫生所处方的记录有2处错误。第一是青开林30毫升记为40毫升，将克林0．6记为0．5，真实性不予认可；（2）鉴定的结论与昭通北方医院用药一致，是用了11种药，并且用了磺胺类药物，明确了就是由磺胺类药物过敏导致的，鉴定不客观、不真实；（3）司法鉴定意见对文山卫生所在诊疗过程中的诊疗行为存在不足也是不客观真实的，综合起来，此鉴定不客观真实。经质证，被告昭通市中医医院对被告昭通北方医院提交的第1组证据中的机构许可证不予认可，营业执照是2017年的，案发是2016年，昭通北方医院属于无证经营；对第2组证据中的门诊日志，认为对门诊日志的管理有规定。门诊日志没有家属的签字。昭通北方医院一年来没有提供门诊日志。是为了此次案件伪造的，不予认可；处方笺因为下面医生签字和门诊医生签字不吻合，不予认可。昭通北方医院至今为止不能提供2个医生的执业许可证和医师资格证。应该进行家属庭上质证，才能证实处方的真实性;对处方笺医师和审核人的签名的合法性有异议，理由是若杨光琴在昭通北方医院执业需要提供相应的执业医师资格证；对第3组证据因为鉴定机构采用了昭通北方医院的门诊日志，是不合法的，不予认可。该鉴定书所依据的部分资料不客观真实，该鉴定书对病历及处方摘抄错误。我方只使用了安痛定，但检测我院使用了2类药。其安痛定在昭通北方医院及文山村卫生所均使用。鉴定意见讲我院没有采取有效治疗措施，但我院在已提交的鉴定病历第173页，入院当天2016年9月27日的用药，使用了维生素C，维生素B6，用异丙嗪进行了有效的治疗；鉴定摘抄我院未请专家会诊同时没有针对性的治疗。相反根据在鉴定之前我院提交的证据第173页及175页等多处病历记载均用了复方甘草酸，谷甘钛还有熊启胆酸，进行保肝治疗；会诊在病历从证据第79页开始已请内科的陈光荣主任医师会诊，所以该鉴定不客观真实，是错误的，不能作为证据使用；对第4组证据的三性无异议。昭通市中医医院在本案中没有责任。理由是夏贵巧系磺胺类药物过敏死亡。昭通市中医医院没有用过此类药物。被告昆明医科大学第一附属医院一审未到庭质证。本次审理针对被告昭通北方医院提交的云南省第一人民医院的鉴定意见质证表示认可。认为鉴定是有资质的。在没有其他证据进行佐证的情况下应当予以认可；而且原、被告双方也没有提出相关证据予以反证。在本案整个过程中原告也没有证据证实被告昆医科大第一附属医院存在过错，所以我院不应当承担赔偿责任。对于金额计算及其他意见同我方第一次庭审的意见一致。被告永善县茂林镇文山村卫生所向本院提交了如下证据：1、营业执照及组织机构代码证、主要负责人的身份证及身份证明复印件各一份，证明被告的主体资格及其负责人的基本信息；2、王明隆的执业证书及聘书复印件各一份，证明王明隆具有医师执业资格；3、处方笺复印件一份，证明原告夏贵巧的用药情况。经质证，原告夏开红对被告永善县茂林镇文山村卫生所提交的第1组证据的真实性及合法有异议；对第2组证据的三性无异议；对第3组证据的真实性有异议。经质证，被告昭通北方医院对被告永善县茂林镇文山村卫生所提交的证据的质证意见是：请文山村卫生所对校验有效期的记录做一个说明。经质证，被告昭通市中医医院对被告永善县茂林镇文山村卫生所提交的三组证据均无意见。被告昆明医科大学第一附属医院未发表质证意见。被告昭通市中医医院向本院提交了如下证据：1、执业许可证、事业单位法人证书及相应的年检和法定代表人身份证复印件（加盖公章）各一份，证明被告昭通市中医医院的基本信息；2、病历复印件（加盖公章）一份共280页。证明（1）昭通市中医医院对夏贵巧入院时的诊断是发热的原因、急性肝损伤查因、急性荨××的查因；（2）入院时肝的化验结果，化验的指标证明入住我院诊断正确，对肝功能化验结果从胆红素到转氨酶等各项指标超出正常值的10倍至212倍不等，治疗方法正确。我院针对过敏用了维生素C，维生素B6等药物，证明我院治疗正确，我方没有过错；（3）对治疗过程中出现的结果和风险已经告知家属，病历上有原告父亲的签字，里面有病危通知书等。我方没有任何过错和责任。经质证，原告夏开红对被告昭通市中医医院提交的第1组证据的三性无异议；对第2组证据的真实性无异议，对其证明目的不予认可。经质证，被告昭通北方医院对被告昭通市中医医院提交的第1组证据的合法性有异议；对第2组证据的三性无异议，对其证明内容及证明目的有异议。认为（1）病历资料不能证明诊疗行为与夏贵巧的死亡无法律上的因果关系；（2）原告入院时，昭通市中医医院已经告知病危，在昭通市中医医院住院7天中是否有建议转入上级医院这个情况没有反应出来；（3）病历资料只能反映患者就诊的客观情况。被告医院的过错是否存在因果关系要由第三方鉴定机构鉴定才能作为评判。经质证，被告永善县茂林镇文山村卫生所对被告昭通市中医医院提交的证据的三性予以认可。被告昆明医科大学第一附属医院未到庭质证。被告昆明医科大学第一附属医院未提交证据。本院出示了下列证据：1、唐命彩、范广勇的询问笔录各一份，证明夏贵巧的母亲彭达琴于2004年死亡的事实；2、云南省第一人民医院司法鉴定中心回复函原件一份，证明云南省第一人民医院司法鉴定中心针对原、被告双方对鉴定意见提出的疑问做出了详细明确的书面答复。经质证，原告夏开红对唐命彩、范广勇的询问笔录的证据三性无异议；对云南省第一人民医院司法鉴定中心回复函的证据三性均不予认可，热为该份回函系对不真实的鉴定意见出具了一个错误的回函，只有三位专家参加鉴定。经质证，被告昭通北方医院对唐命彩、范广勇的询问笔录的关联性有异议；对云南省第一人民医院司法鉴定中心回复函的证据三性无异议，但对于回复函中认为昭通北方医院的不足既是存在过错的回复不合理，因为不足与过错之间在词性及法律概念上是完全不同的。该份回复函不客观。鉴定意见书中描述的昭通北方医院对患者诊断不足，此不足的含义未违反现有诊疗规范，只是部分表述，后面说的函的第一页第二段、第三段是可以理解为此次过错与患者夏贵巧的死亡之间没有因果关系。在致死原因上几乎可以忽略不计。出具的回复函与昭通市中医医院、永善县茂林镇文山村卫生所治疗救治的诊断过程做了非常客观、科学准确的评判，法庭理应采信。经质证，被告永善县茂林镇文山村卫生所对唐命彩、范广勇的询问笔录的证据三性无异议；对云南省第一人民医院司法鉴定中心回复函的证据三性均不予认可。理由是回复函回复的内容答非所问，鉴定及函都不具有真实性及合法性，不应当得到法庭采信。经质证，被告昭通市中医医院对唐命彩、范广勇的询问笔录无异议；对云南省第一人民医院司法鉴定中心回复函的客观真实性有异议。理由是：1、鉴定及函依据的原始资料部分不客观真实，就是北方医院的门诊日志；2、因为鉴定对病历摘抄错误，所以鉴定结过就不会正确；3、回函陈述了昭通市中医医院将阿莫西林更换成美洛西林，还有应尽量使用简单均没有依据，免疫球蛋白加激素冲击疗法的说法没有依据，另外急性肝损伤治疗措施不到位与病历不符合，对没有请专家会诊没有正面回复我方疑问，避而不谈。被告昆明医科大学第一附属医院未发表质证意见。本院认为，原告夏开红提交的第1组证据系公安机关出具，能够证明原告夏开红的身份信息及诉讼主体资格，本院予以采信；第2组证据系国家正规医疗机构出具，能够证明夏贵巧死亡的事实，本院予以采信；第3、4组证据系被告昭通北方医院、昭通市中医医院、昆明医科大学第一附属医院对夏贵巧进行诊疗后出具的处方笺、诊断证明及住院病历，能够证明医疗机构对夏贵巧进行治疗的详细经过等事实，具有客观真实性，本院予以采信；第5组证据系医疗机构对夏贵巧进行治疗后产生的医疗费用票据，能够证明夏贵巧治疗产生医疗费用的事实，具有真实性，本院均予以采信；第6组证据系司法鉴定机构出具的鉴定报告，能够证明夏贵巧的死亡原因，具有客观真实性，本院予以采信；第7组证据系司法鉴定机构出具的鉴定费用发票，能够证明原告支付鉴定费用的事实，具有客观真实性，本院予以采信；第8组证据系昭阳区殡仪馆出具的收费收据，具有客观真实性，本院予以采信；第9组证据中人和饭店出具的发票，系国家正规税务发票，具有真实性、合法性，本院予以采信；对该组证据中的收款收据及三张收条，系自然人个人出具，不是正规发票，出具人又未到庭作证，无法查明其真实性，本院不予采信；第10组证据系公安机关及学校出具的证明，能够证明夏贵巧的户籍所在地以及夏贵巧系在校学生的事实，具有客观真实性，本院予以采信；第11组证据系夏贵巧生前及死后的照片，具有客观真实性，本院予以采信；原告夏开红补充出示的证据，均系复印件，本院不予采信。被告昭通北方医院提交的第1组证据系国家机关颁发的证照，能够证明被告的诉讼主体资格，具有客观真实性，本院予以采信；第2组证据系昭通北方医院对夏贵巧进行诊疗时开具的处方及门诊记录资料，具有客观真实性，本院予以采信；第3组证据系原、被告双方经过协商后共同选定的鉴定机构做出的鉴定，具有客观真实性，本院予以采信；第4组证据系昆明医科大学司法鉴定中心做出的鉴定意见的部分内容，具有客观真实性，本院予以采信；第5组证据能够证明被告昭通北方医院支付鉴定费用的事实，具有客观真实性，本院予以采信。被告永善县茂林镇文山村卫生所提交的第1组证据系国家机关颁发的证照，能够证明被告永善县茂林镇文山村卫生所的诉讼主体资格，具有客观真实性，本院予以采信；第2组证据系永善县卫生局颁发的执业证书及永善县茂林镇卫生院聘请王明隆为永善县茂林镇文山村乡村医生的聘书，具有真实性、合法性，本院予以采信；第3组证据系被告永善县茂林镇文山村卫生所对夏贵巧进行诊疗时开具的处方，具有客观真实性，本院予以采信。被告昭通市中医医院提交的第1组证据系国家机关颁发的证照，能够证明被告昭通市中医医院的诉讼主体资格，具有客观真实性，本院予以采信；第2组证据系被告昭通市中医医院对夏贵巧进行治疗的相关病历资料，能够证明夏贵巧在该医院治疗的事实，具有客观真实性，本院予以采信。唐命彩及范广勇的询问笔录系人民法院依法对唐命彩、范广勇进行询问所作的记录，能够相互印证，证明夏贵巧的母亲彭达琴于2004年意外死亡的事实，具有客观真实性，本院予以采信。云南省第一人民医院司法鉴定中心的回复函系鉴定机构针对原、被告双方对鉴定意见所提出的疑问做出的书面答复，具有客观真实性，本院予以采信。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2016年9月25日，夏贵巧因感冒、头昏、发热到被告昭通北方医院就诊。经该医院诊断为咽炎、支周炎并给予输液治疗。2016年9月26日，夏贵巧又到被告永善县茂林镇文山村卫生所就诊。经该卫生所诊断为发热并给予输液治疗。因病情不见好转、身体出现不适，夏贵巧又于2016年9月27日到被告昭通市中医医院急诊科住院治疗7天。经该院诊断为：急性肝衰竭、药物超敏反应综合证、脓毒症？、低蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸碱平衡紊乱。花去各项医疗费共计人民币25118.7元。2016年10月4日，夏贵巧因病情恶化转入昭通市中医医院重症医学科住院治疗1天。经诊断为：多器官功能障碍、急性肝衰竭、药物超敏反应综合征、脓毒症？、低蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸碱平衡紊乱、肝性脑病？、消化道出血？、DIC？。花去各项医疗费共计人民币11540元。2016年10月5日，夏贵巧被转送至昆明医科大学第一附属医院住院治疗1天。经诊断为：表皮坏死松懈症、急性肝衰竭、意识障碍、消化道出血、严重脓毒症、多器官功能衰竭。花去各项医疗费共计人民币10034.69元。夏贵巧之父夏开红支付了门诊挂号费5.5元，支付和顺堂中医馆购买人血白蛋白1908元，支付昭通市第一人民医院救护车急救费5250元，支付云南省急救中心急救用车、现场出诊及西药费共计人民币5610元,支付昭通市中医医院卫生材料费15元。2016年10月6日，夏贵巧又转回昭通市中医医院住院治疗1天，诊断为：呼吸心跳停止、多器官功能衰竭（呼吸衰竭、循环衰竭、肝衰竭）、DIC、急性肝衰竭、药物超敏反应综合征、脓毒症？、低蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒、高乳酸症。花去各项医疗费共计人民币10052.7元。2016年10月7日，夏贵巧因抢救无效死亡。2016年10月8日，夏开红、昭通北方医院及昭阳区卫生局共同委托昆明医科大学司法鉴定中心对死者夏贵巧的死亡原因进行鉴定。2016年11月13日，昆明医科大学司法鉴定中心出具“昆医大司法鉴定中心【2016】（病理）鉴字第283号”《法医病理鉴定意见书》。鉴定意见为：被鉴定人夏贵巧死亡原因为药物过敏致多器官功能衰竭死亡。夏开红支付法医病理尸体解剖检验鉴定费及法医毒物分析检验鉴定费共计人民币10000元。2016年10月12日，夏开红又委托昆明医科大学司法鉴定中心对翟勇强送检的心血中镇静安眠类药物、阿片类生物碱、苯丙胺类兴奋剂、有机磷农药、杀鼠药毒鼠强等进行分析检验。2016年10月23日，昆明医科大学司法鉴定中心出具“昆明医科大学司法鉴定中心[2016]（毒化）检字第D210号”《法医毒物鉴定检验报告书》。检验结果为：1、送检心血中定性检出咪达唑仑；2、送检心血中定性均未检出吗啡、O6-单乙酰吗啡、海洛因、可待因、氯胺酮、甲基苯丙胺、苯丙胺、亚甲基二氧甲基苯丙胺、麻黄碱、巴比妥类镇静安眠药（巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠）、苯二氮桌类镇静安眠药（地西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑）、阿米替林、多虑平、卡马西平和有机磷农药（敌敌畏、甲胺磷、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、乐果、甲基对硫磷、对硫磷）及鼠药毒鼠强。夏开红支付了鉴定服务费人民币4000.01元。2017年8月22日，被告昭通北方医院向本院提出鉴定申请，要求对昭通北方医院、昭通市中医医院、永善县茂林镇文山村卫生所、昆明医科大学第一附属医院的医疗行为与患者夏贵巧的损害后果之间有无因果关系进行鉴定。2018年1月16日，云南省第一人民医院司法鉴定中心出具“云一医司鉴中心[2017]临鉴字第169号”《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：1、昭通北方医院对患者的诊疗过程存在不足，但因果关系和责任程度不能明确；2、永善县茂林镇文山村卫生所对患者的诊疗存在不足，但因果关系和责任程度不能明确；3、昭通市中医医院对患者处置不规范、救治不到位，与患者死亡之间存在因果关系，建议昭通市中医医院承担次要责任；4、昆明医学院第一附属医院对患者诊疗行为不违反诊疗原则。昭通北方医院支付鉴定费22500元；夏开红支付鉴定费7500元。另查明，夏贵巧系夏开红与彭达琴的子女。彭达琴已于2004年死亡。夏贵巧系大关县上高桥乡团结村民委员会村民。生前为大关县上高桥中学在校学生。夏开红为办理夏贵巧丧事支付丧葬费共计人民币3452元。2019年9月24日，原告夏开红向本院申请变更诉讼请求：请求人民法院判决被告赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、食宿费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费、精神抚慰金共计人民币873487.96元及判决被告承担本案全部诉讼费用。庭审中，原、被告双方均明确表示，不愿意对云南省第一人民医院司法鉴定中心的鉴定意见中所涉及的鉴定事项申请重新鉴定。本院认为，本案是因夏贵巧感冒、发热到昭通北方医院输液治疗后引发身体不适，继而分别到永善县茂林镇文山村卫生所、昭通市中医医院、昆明医科大学第一附属医院进行治疗，最后死亡所产生的医疗纠纷，属于患者在就医过程中因医疗机构的医疗行为遭受损害形成的医疗损害责任纠纷。患者夏贵巧最初因感冒、发热到昭通北方医院就诊治疗，随之出现身体不适而到永善县茂林镇文山村卫生所、昭通市中医医院、昆明医科大学第一附属医院进行救治，最后出现了死亡的结果。治疗时间上未出现间隔，具有持续性；治疗的病情为输液治疗后引起的身体不适，属于同一病情。该损害后果到底是由一家医疗机构的诊疗行为导致，还是由多家医疗机构的诊疗行为共同导致，需经过医疗技术鉴定并人民法院审理后才能明确。本院依申请追加昭通市中医医院、永善县茂林镇文山村卫生所、昆明医科大学第一附属医院为被告参加本案的诉讼，符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条“患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。”的规定。被告昭通市中医医院、永善县茂林镇文山村卫生所、昆明医科大学第一附属医院都有义务参加本案的诉讼。云南省第一人民医院司法鉴定中心的鉴定人曹某洪敏是依法取得云南省司法厅颁发的司法鉴定人执业证的鉴定人员，其执业类别均为法医毒物鉴定。如何选定鉴定人员参与鉴定是鉴定机构的职权，鉴定机构需要根据鉴定事项及目的并结合案件实际情况从具备鉴定资格的鉴定人员中选任。本案患者夏贵巧是因药物过敏引起多器官功能衰竭死亡，并非因为突发疾病而死亡。云南省第一人民医院司法鉴定中心既选用了具有法医毒物鉴定资质的鉴定人曹某洪敏参与鉴定，同时还选用了具有法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医物证鉴定、法医毒物鉴定资质的鉴定人陈某与鉴定。多位鉴定专家参与鉴定的目的就是为了更客观公正地查清患者夏贵巧死亡的真正原因，分清医疗机构之间的过错责任。因此对被告昭通市中医医院主张的鉴定人曹某洪敏不具有鉴定资格的答辩解理由本院不予采纳。云南省第一人民医院司法鉴定中心的鉴定意见，是鉴定中心根据本院的委托依法进行鉴定后得出的鉴定结论。本院委托的鉴定事项为医疗过错、因果关系、责任程度三项。其中，医疗过错鉴定是根据原告夏开红的鉴定申请而委托；因果关系鉴定是根据被告昭通北方医院的鉴定申请而委托；责任程度鉴定是根据2017年7月25日本院在对原、被告双方进行询问并征求鉴定意见后应原告夏开红的需要而委托。因此，云南省第一人民医院司法鉴定中心的鉴定并未超出原、被告双方申请鉴定的事项范围。云南省第一人民医院司法鉴定中心是经云南省司法厅批准成立并取得司法鉴定许可证的司法鉴定机构，其鉴定业务范围为法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医物证鉴定、法医毒物鉴定。该鉴定机构是在本院的主持下，由原、被告双方共同协商确定的。该鉴定机构作出鉴定意见后，若原、被告双方对鉴定意见有异议的，可以申请鉴定人员出庭接受质询。被告昭通市中医医院虽然申请鉴定人出庭接受质询，但却拒绝缴纳鉴定人出庭的费用，导致鉴定人无法出庭接受质询。而且针对原、被告双方存在的疑问，云南省第一人民医院司法鉴定中心也作出了明确而详细的书面答复。医疗损害过错责任的鉴定意见也是人民法院裁判的重要依据。原、被告双方虽然对该鉴定意见存在诸多疑问和不解，但并未申请具有专门知识的人员出庭进行解答，也未提供充分证据证明该鉴定意见存在鉴定程序违法、鉴定结论不客观、不真实等事实。而且在本次审理中，原、被告双方均明确表示，不愿意对云南省第一人民医院司法鉴定中心的鉴定意见中所涉及的鉴定事项申请重新鉴定。因此，本院认为在没有其他可供采用的鉴定结论的前提下，云南省第一人民医院司法鉴定中心的鉴定意见及回复函应当作为本案的评判依据之一。根据云南省第一人民医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的分析意见可以确定：1、昭通北方医院对夏贵巧没有行必要的检查即给予治疗，存在不足；过度用药，诊疗不规范；输液后注意事项与患方沟通告知不到位，继而评定昭通北方医院对患者的诊疗过程存在不足；2、永善县茂林镇文山村卫生所对夏贵巧的医疗行为存在过度用药，诊疗不规范，继而评定永善县茂林镇文山村卫生所对患者的诊疗存在不足；3、昭通市中医医院对夏贵巧的医疗行为用药不合理，存在过错；患者入院时已发生皮疹，但没有针对性处置，仍在使用氨基比林、巴比妥等药物，致皮疹更加复杂化；抗生素使用不合理；9月28日皮肤科专科会诊后修正诊断并提出处理建议，但医嘱中没有针对药疹的有效治疗措施，存在过错；急性肝损伤没有请专科会诊，也没有针对性的治疗措施，存在过错；4、昆明医科大学第一附属医院对夏贵巧的诊疗行为不违反诊疗原则。再根据云南省第一人民医院司法鉴定中心回复的函的说明，其存在不足就是存在过错。据此，本院认为被告昭通北方医院、昭通市中医医院、永善县茂林镇文山村卫生所对夏贵巧的诊疗行为均存在过错，均应当对夏贵巧死亡所产生的损失承担民事赔偿责任。根据昆明医科大学司法鉴定中心、云南省第一人民医院司法鉴定中心出具的鉴定意见并综合考虑本案实际情况以及被告方各自的过错程度，本院认为应当由被告昭通市中医医院承担40%的赔偿责任，由被告昭通北方医院承担50%的赔偿责任，由被告永善县茂林镇文山村卫生所承担10%的赔偿责任。被告昆明医科大学第一附属医院对夏贵巧的诊疗行为不存在过错，依法不应承担民事责任。原告虽然提供了大关县公安局上高桥派出所出具的“户口证明”及大关县上高桥中学出具的“证明”以证实夏贵巧系城镇居民户口，并主张夏贵巧的死亡赔偿金应当按照城镇居民标准计算。但大关县公安局上高桥派出所出具的“户口证明”只能证明夏贵巧系大关县上高桥乡团结村民委员会村民，其户口性质为农村居民户口；大关县上高桥中学出具的“证明”只能证明夏贵巧属于上高桥中学的学生。该两份证明并不能证实夏贵巧属于城镇居民户口；原告新出示的证据也未能证明夏贵巧系城镇居民户口。因此，夏贵巧的死亡赔偿金应当按照农村居民标准计算。夏贵巧死亡后产生的相关损失，本院分析认定为：1、医疗费：夏贵巧住院期间产生的医疗费合计为69534.59元，原告夏开红主张自己实际支出的费用为45544.46元，因此医疗费本院确认为45544.46元；2、死亡赔偿金：因夏贵巧的户口性质为农村居民户口，参照2018年农村常住居民人均可支配性收入每年10768元的标准计算，为10768元／年×20年=215360元；3、丧葬费：原告夏开红已支付的殡葬服务费应当包括在丧葬费之中。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，丧葬费应当按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故丧葬费计算为：104077元／年÷12月／年×6月=52038.5元；4、鉴定费：夏贵巧死亡后产生的鉴定费包括原、被告双方支出的鉴定费合计人民币44000元。其中，原告夏开红支付鉴定费为21500元，被告昭通北方医院支付的鉴定费为22500元；5、交通费：原告夏开红虽未能提交正规的交通费发票，但为救治夏贵巧必然会产生交通费，根据本案实际情况，本院酌情予以支持5000元；6、食宿费：考虑本案实际情况，本院酌情予以支持3000元；7、住院伙食补助费：100元／天×10天=1000元；8、护理费：100元／天×10天=1000元；9、精神抚慰金，本院根据本案的实际情况，结合本地经济发展水平酌情支持人民币60000元。上述各项费用共计人民币381398.5元。被告昭通市中医医院承担40%，即381398.5元×40%=152559.4元,；被告昭通北方医院承担50%，即3381398.5元×50%=190699.25元。扣除其支付的鉴定费22500元，还应赔偿原告夏开红168199.25元；被告永善县茂林镇文山村卫生所承担10%，即381398.5元×10%=38139.85元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、参照第九十条之规定，判决如下：一、被告昭通北方医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告夏开红各项费用共计人民币168199.25元；二、被告昭通市中医医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告夏开红各项费用共计人民币152559.4元；三、被告昭通市永善县茂林镇文山村卫生所于本判决发生法律效力之日起三十日内一次性赔偿原告夏开红各项费用共计人民币38139.85元；四、驳回原告夏开红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11433元，由原告夏开红负担4442元,由被告昭通市中医医院负担2796元，由被告昭通市北方医院负担3496元，由被告永善县茂林镇文山村卫生所负担699元。如不服本判决，可在判决书送达在之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。双方当事人均服判的本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期间二年内向本院申请强制执行。审 判 长  汪万平人民陪审员  沈忠梅人民陪审员  马 丽二〇一九年十二月十七日书 记 员  毛智超