福建省漳州市芗城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0602民初1845号 原告：朱红叶，女，1960年10月19日出生，汉族，住福建省云霄县。 委托诉讼代理人：朱丽敏（系原告女儿）,女,1989年4月18日出生,汉族,住福建省云霄县。 委托诉讼代理人：吴斌（系原告女婿）,男,1985年3月9日出生,汉族,住福建省云霄县。 被告：福建省漳州市医院，住所地福建省漳州市芗城区胜利西路59号，统一社会信用代码1235060048956525X0。 法定代表人：蔡铭智，院长。 委托诉讼代理人：薛贵滨,福建九鼎律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许雅萍,福建九鼎律师事务所律师。 原告朱红叶与被告福建省漳州市医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月13日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱红叶的委托诉讼代理人朱丽敏、吴斌，被告福建省漳州市医院的委托诉讼代理人薛贵滨均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 朱红叶向本院提出诉讼请求：1、判令福建省漳州市医院赔偿朱红叶各项经济损失共计312258.77元，后续费用另行主张；2、本案的全部诉讼费由福建省漳州市医院承担。赔偿费用清单：1、医疗费：88451.5元；2、误工费：48496.17元[7097元/月÷30天×（25天+180天]；3、护理费：13011.17元[7097元/月÷30天×（25天+60天×50%）]；4、住院伙食补助费：1250元[50元/天×25天]；5、交通费：1250元[50元/天×25天]；6、住宿费：2500元[100元/天×25天]；7、营养费：13267.73元[88451.5元×15%]；8、精神损害抚慰金：20000元；9、鉴定费：4350元；10、残疾赔偿金：119682.2元[54401元×20年×11%]；以上费用合计：312258.77元。 事实和理由：朱红叶于2018年11月28日，以“发现体内右肾结石半年”，挂号福建省漳州市医院进行治疗，后被诊断为右肾结石。通过全面检查后，于2018年12月1日入住漳州市医院泌尿外科，泌尿外科医生安排于12月04日上午12点多在全麻下行右侧经皮肾镜取石术，术顺（详见手术记录单，必要可调取手术监控录像），麻醉过后，于14点多，出手术室后，护士直接将朱红叶转到ICU重症室监护；于当天19点多，在ICU重症监护室，发现胸腔有形成积液，医生有从胸腔和腹部各注入两条引流管，将体内的血液引出来；至20点左右，从ICU重症监护室转移手术室，因为体内积液甚多，彩超无法查明出血点，医生无法判断出体内的出血原因，需要剖胸进入里面探查修补，并于20点多，在全麻下行“胸腔镜探查+血块清除+横膈修补术”根据手术记载胸腔镜探查时，发现右膈肌有一小孔，大小约0.5cm*0.5cm，膈肌破孔处可见腹腔活动性出血经破孔处流进胸腔，进行膈肌修补术，术顺（详见手术记录单，必要可调取手术监控录像）；而后，于当天21点左右在全麻下行“右肾修补术”，术顺（详见手术记录单，必要可调取手术监控录像）。术后重返到ICU重症监护于2018年12月4日至2018年12月10日上午11点30分转到沁尿外科一级护理病房，入住ICU重症监护室的时间为7天。转到沁尿外科一级护理病房后，因为腹部非常膨胀，疼痛不止，和科室医生反应，用了止痛药、打了止痛针都没有效果，换了三四次三腔气囊尿管（详见用药清单），也没能减轻痛苦，经过家属三番四次地求救，并向科室的值班医生反映，通知一下责任医生过来，于12月11日凌晨1点多，经静脉麻醉下“经尿道膀胱血块清除术”，术顺（详见手术记录单，必要可调取手术监控录像）。原告从2018年12月1日至2018年12月25日在福建省漳州市医院住院，共住院25天，出院诊断为：1.右肾结石。2、经皮肾镜碎石取石术后继发出血。3、血尿（膀胱血块形成）。4、血气胸。5、右肾出血并血肿形成。6、创伤性膈破裂。7、泌尿系感染。8、右肾囊肿。9、肝VI段结节并钙化。10、腰椎退行性改变。11、休克。12、中度贫血。13、高血糖状态。14、双肺炎。15、双侧胸腔积液。16、轻度贫血。此次手术造成原告体内失血约4700ml以上，血克数剩约6.2克，目前右腿无法正常行走，时不时在抽痛；丧失劳动力。朱红叶认为，福建省漳州市医院在手术中，违规操作捅破朱红叶膈肌，且在行经皮肾镜碎石取石术后引起大出血没能及时发现并采取止血措施，致朱红叶体内严重大出血，造成朱红叶体内失血约4700ml以上，血克数剩约6.2克，身体受到严重损害；根据彩超诊断报告单检查分别为（2018年12月09日21时50分；2018年12月10日15时38分）两份报告显示原告膀胱腔内血块最大117mm×99mm×64，得出报告单结果后，福建省漳州市医院明知血块体积偏大，无法正常排出，而未能及时对朱红叶采取治疗措施减轻病痛，而是拖了三天时长，于12月11日凌晨1点多，由泌尿外科医生在静脉麻醉下行“经尿道膀胱血块清除术”，因为福建省漳州市医院的不负责任治疗，造成朱红叶身体再次受到严重的伤害。福建省漳州市医院严重医疗过错的诊断、治疗行为直接造成朱红叶的损害后果。朱红叶认为福建省漳州市医院福建省漳州市医院在医疗诊疗的过程中没有给予充分重视，对朱红叶未尽到专业注意义务、违背医疗诊疗、护理常规导致朱红叶的身体受到严重损害。为维护合法权益，现根据《中华人民共和国民法总则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定，提起本次诉讼，望判如所求。 福建省漳州市医院辩称，一、本案朱红叶仅提供居住证办理须知及居住证明，因其未签订租房合同、未提供劳动合同，并不能单从一张居住证明进而认定朱红叶系厦门居民，据此，对于本案的赔偿标准应当按照福建省农村居民标准赔偿。二、朱红叶请求赔偿金的合理性与合法性：1、医疗费88451.5元有异议，根据朱红叶提供的医疗费正式发票显示统筹基金支付53587.17元，个人自费34864.33元，朱红叶对已经通过医疗保险报销赔付的损失提出诉讼请求的，法院应当不予支持；2、误工费有异议，对于误工标准应当按照农村居民标准计算；3、护理费数额有异议，朱红叶提供的城镇标准证据不充分，对于本案的赔偿标准应当按照农村居民标准计算；4、住院伙食补助费数额有异议，根据司法实践，住院伙食补助费每天应当按照20元计算；5、交通费数额有异议，同意朱红叶的住院天数为25天，按每天10元计算；6、住宿费有异议，朱红叶主张该项目没有事实依据；7、营养费有异议，因医疗机构并未有加强营养的建议，故不予支持；8、精神损害抚慰金有异议，根据侵权情节、过错程度，我方同意按5000元给付；9、鉴定费有异议，该费用是朱红叶的举证费用，应由其自行承担；10、残疾赔偿金数额有异议，朱红叶提供的城镇标准证据不充分，应当按照农村标准计算。三、本案中我方的过错程度应当按厦门医鉴（损害）2019-32号鉴定书确定赔偿责任比例为15%-20%。 本院经审理认定事实如下：一、2018年12月1日，朱红叶因主诉“体检发现右肾结石半年”入福建省漳州市医院泌尿外科住院治疗。福建省漳州市医院安排朱红叶于2018年12月4日14:19做全麻右侧经皮肾镜取石术（PCNL），术顺，术后安返病房；同日因发现术后胸腔出血，于19:20做全麻胸腔镜探查+血块清除+横膈修补术，术顺，术后安返外科ICU；因仍出现术后胸腔出血，于同日21:49再次进行全麻右肾修补术，术顺，术后安返外科ICU。2018年12月11日，因诊断出现血尿、术后肾出血、血胸、创伤性膈破裂等症状，于当日01:25进行静脉麻醉经尿道膀胱血块清除术，术顺，安返病房。朱红叶于2018年12月25日出院，共计住院治疗25天，出院医嘱：1、泌尿外科门诊随诊；2、出院后1个月来视情况返院拔除双J管；3、大量饮水、适度运动；4、定期复查泌尿系彩超及肾功能，胸部CT。朱红叶因本次住院治疗共计花费医疗费88451.5元，其中统筹基金支付53587.17元，个人自费金额为34864.33元。 二、朱红叶与其弟朱金本、其子朱睿臻自2017年5月23日共同向蔡宗敏承租址于厦门市海沧区，并向厦门市公安局钟山派出所领取居住证。2019年9月30日，厦门市海沧区嵩屿街道钟山社区居民委员会出具一份《证明》，载明“兹证明朱红叶与其弟朱金本、其子朱睿臻三人，经与其房东核实，于2017年5月23日至2019年1月租住在厦门市海沧区嵩屿街道钟山社区190-1号106室。特此证明！” 三、诉讼过程中，朱红叶申请对其伤残等级、误工期限、护理期限、护理依赖、后续治疗费进行鉴定，本院依法委托福建闽南司法鉴定所对上述申请事项进行鉴定，福建闽南司法鉴定所于2019年9月25日作出闽南司鉴（2019）临鉴字第1178号《司法鉴定意见书》，鉴定结论：朱红叶评定为两处十级伤残；出院后护理期限为60日，误工期限持续至出院后180日为宜。同日，福建闽南司法鉴定所向本院发送闽南司鉴（2019）临函字第55号《退鉴函》，函告“我所于2019年8月30日收到贵院的委托，对朱红叶的伤残等级、误工期限、护理期限、护理依赖程度、后续治疗费进行鉴定，现申请人（朱红叶）表示撤回护理依赖程度、后续治疗费鉴定，并未缴交相关鉴定费用，故现将护理依赖程度、后续治疗费鉴定项目退回，其他鉴定事项继续进行”。朱红叶为此向福建闽南司法鉴定所预交鉴定费1800元。 四、诉讼过程中，朱红叶申请对其与福建省漳州市医院之间的医疗行为是否存在过错以及过错程度参与度进行鉴定，本院依法委托厦门市医学会对上述申请事项进行鉴定，厦门市医学会于2019年7月16日作出厦门医鉴（损害）[2019]32号《医疗损害技术鉴定意见书》，专家意见：专家鉴定组分析认为朱红叶术后出现大出血系经皮肾手术难以完全避免的并发症，医方针对此并发症术前有告知，术后给予输血、抗休克、观察、最终行“胸腔镜探查+血块清楚+横膈修补术”手术治疗出血等措施，出血得到控制，但存在未及时行血常规检查、动态观察失血情况的过失，可能影响病情的观察处理，其原因力大小为轻微因素。2019年8月12日，本院向厦门市医学会发送针对“福建省漳州市医院在本案中轻微责任百分比的范围”的函，厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2019年8月20日函复本院：医疗损害中医疗责任参与度划分等级为完全责任、主要责任、对等责任、次要责任、轻微责任，每个等级相对应的百分比范围为20%，本例专家在分析福建省漳州市医院在本例中责任为轻微责任，建议百分比范围为15%-20%，以上供贵院参考。2018年9月16日，朱红叶再次向本院提出申请，认为“福建省漳州市医院在医疗损害过错程度鉴定中篡改病例资料，致使鉴定结果不合理，无法客观反映福建省漳州市医院在医疗事故中的过错程度，故可推定福建省漳州市医院存在过错……”，并附2018年12月4日14:19、21:49原、被告双方提交的记载存在不一致的手术记录单进行对照。本院于2019年9月16日再次函告厦门医学会，要求厦门医学会向本院提供书面函复，涉及内容为“1、朱红叶提供的与福建省漳州市医院提供的病历中2018年12月4日14:19及21:49的手术记录单中手术经过有记载不一致部分与朱红叶损害后果的参与度是否存在关联性；2、若存在关联性，是否增加漳州市医院的过错责任比例的百分比的范围及具体百分比范围为多少。”2019年9月26日，针对本院发函所需说明的内容，厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室函复本院：“经查阅法院质证后（朱红叶提供的）与福建省漳州市医院提供的病历资料中的手术记录进行对比，存在多处不一致，主要差别是1、穿刺点为十一肋间、十二肋间、十一肋间与十二肋下都是可以选择的穿刺点。但十一肋间穿刺点更容易损伤胸膜；2、置入内镜发现肾内结石部位及数目不同，与手术操作难度及手术时间相关联；3、对患者术后情况描述不一，与术后情况观察、判断、处理相关联。综上，手术记录单中记载的不一致的部分，与并发症发生的几率、处置有关联，尤其是关于患者术后血氧饱和度情况记录不一致，推定医方未及时观察处理患者出血等情况，故建议医方负主要责任，责任程度为60-70%”。朱红叶为此向厦门市医学会预交鉴定费2500元。 五、2018年厦门市城镇居民人均可支配收入54401元/年；2018年厦门市城镇非私营单位就业人员平均工资为83839元/年。 本案争议焦点：福建省漳州市医院是否存在伪造、篡改病例材料的情形。朱红叶认为，其提供的病例材料与福建省漳州市医院提供的病例材料中的手术记录存在多处不一致，故认定其从福建省漳州市医院病案室复印的材料均存在被篡改的情形。而福建省漳州市医院认为，两份手术记录单存在不一致是因为医方对整个手术根据当时的实际情况进行一些修正，而并非伪造、篡改。本院认为，双方提交的2018年12月4日14:19手术记录单中存在不一致的内容为：1、朱红叶提交手术记录单中记载“取肋下腋后线为穿刺点”，而福建省漳州市医院提交的手术记录单中则记载“取11肋间腋后线为穿刺点”；2、朱红叶提交的手术记录单中有记载“肾盂镜进镜见肾内清晰，无浑浊，右肾盂内多发结石”，而福建省漳州市医院提交的手术记录单中并未该表述；3、朱红叶提交的手术记录单中未记载术后患者的血氧饱和度情况，而福建省漳州市医院提交的手术记录单中则记载“因患者术中血氧饱和度低下，予急查床边胸部泌尿系彩超，返外科ICU。”厦门市医学会在对上述两份手术记录单中不一致的内容进行对比分析后，已作出补充鉴定，作出由医方负主要责任，责任程度为60-70%的建议。该结论系对福建省漳州市医院的诊疗行为与本案的因果关系、过错程度作出的明确判断。根据《福建省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见》（试行）第二条第十款规定：“病例材料存在下列瑕疵的，区分情况处理（1）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病例资料的内容，致使无法认定诊疗行为有无过错或损害后果之间是否存在因果关系的，按《侵权责任法》第五十八条的规定处理；（2）病例资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在关联关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十五条的规定处理；（3）病例资料虽然存在瑕疵，但不足以影响医疗损害鉴定的，可继续进行鉴定，但瑕疵部分不能作为鉴定依据；（4）病例书写仅存在错别字或未按病例规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病例资料真实性的认定。”因此，本案不存在上述规定中的前两种情形，福建省漳州市医院对于手术记录单中相关表述的修改、补充，系属于病例材料的瑕疵，而非伪造、篡改。 本院认为，厦门市医学会于2019年9月26日作出补充鉴定关于“福建省漳州市医院在朱红叶的医疗行为中存在过错，负主要责任，且责任程度为60-70%”的专家意见，程序合法，事实清楚，本院予以采信。福建省漳州市医院作为本案医疗事故的直接侵权人，应当对朱红叶的损失承担赔偿责任。关于本案对朱红叶造成的损失，本院认定如下：1、医疗费34864.33元：朱红叶在福建省漳州市医院住院治疗共计花费医疗费88451.5元，扣除其已通过统筹基金报销53587.17元，则剩余医疗费为88451.5元-53587.17元=34864.33元。2、住院伙食补助费500元：朱红叶住院治疗25天，其在漳州住院期间住院伙食补助费可按20元/天的标准予以确定计为20元/天×25天=500元。3、交通费酌定为250元。4、护理费11025.5元：其中住院期间的护理费为4134.5元，朱红叶住院治疗25天，其中有7天入住ICU病房由医院专人护理，故朱红叶的住院期间护理费应按25天-7天=18天计，且其护理费标准可参照2018年厦门市城镇非私营单位就业人员平均工资83839元/年，故计为83839元/年÷365天×18天=4134.5元；出院后护理费为6891元，经闽南司法鉴定所鉴定，朱红叶出院后护理期为60日，故其出院后护理费可计为83839元/年÷365天×60天×50%=6891元；则朱红叶的护理费合计为4134.5元+6891元=11025.5元。5、残疾赔偿金119682.2元：朱红叶自2017年5月23日起居住厦门，其伤残赔偿金标准可参照2018年厦门市城镇居民人均可支配收入54401元/年计算20年，共计为54401元/年×20年×11%=119682.2元。6、精神损害抚慰金8000元：朱红叶因本案医疗损害遭受精神痛苦而主张精神抚慰金，具有事实和法律依据，应予支持，结合福建省漳州市医院的责任比例及朱红叶的伤残等级，精神损害抚慰金酌定为8000元。7、误工费47088元：朱红叶的误工期限经鉴定为持续至出院后180天，其标准可参照2018年厦门市城镇非私营单位就业人员平均工资83839元/年，故计为83839元/年÷365天×（25天+180天）=47088元。以上合计221410.03元。朱红叶主张其后续治疗费待实际发生后再另行主张，并未违法法律规定，本院予以认可。因福建省漳州市医院在本案中负主要责任，且责任程度为60-70%，故福建省漳州市医院应当赔偿朱红叶各项损失的责任比例，本院按福建省漳州市医院应当承担65%责任予以确定，共计为221410.03元×65%=143916.5元。朱红叶主张营养费，因出院医嘱中并未体现“加强营养”的建议，故对于该项主张不予支持；朱红叶主张住宿费，系陪护人员的住宿费，该项目原告未向本院提供正式发票，故对于该项本院不予支持。 综上，朱红叶的诉讼请求，符合法律依据的部分，本院予以支持；超过部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条之规定，判决如下： 一、福建省漳州市医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿朱红叶各项损失合计143916.5元； 二、驳回朱红叶的其他诉讼请求。 如果被告不按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费5984元，适用简易程序减半收取计2992元，由朱红叶负担1613元、福建省漳州市医院负担1379元；鉴定费合计4300元，由朱红叶负担1505元、福建省漳州市医院负担2795元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。 审判员     二〇一九年十二月十三日 法官助理黄雯莉 书记员吴雯娜 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。