山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁07民终5903号 上诉人（原审被告）：张曰俊，男，1965年3月5日出生，汉族，居民，住潍坊市潍城区。 委托诉讼代理人：葛宝路，山东普瑞德律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈衡芝，山东普瑞德律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：崔秀美，女，1940年5月16日生，汉族，居民，住昌乐县，系死者张秀美之母。 被上诉人（原审原告）：滕木利，男，1965年3月6日生，汉族，居民，住昌乐县，系死者张秀美之夫。 被上诉人（原审原告）：滕明明，男，1987年11月18日生，汉族，居民，住昌乐县，系死者张秀美之子。 以上三被上诉人的委托代理人：崔光胜，山东瑞诺律师事务所律师。 以上三被上诉人的委托代理人：尹晓东，山东瑞诺律师事务所律师。 原审被告：潍城区军埠口综合项目区张家官庄村卫生室。 负责人：张淞。 原审被告：张曰乾，男，1979年3月23日生，汉族，居民，住潍坊市潍城区。 原审被告：潍城区军埠口综合项目区张家官庄村村民委员会。 法定代表人：张淞，主任 上诉人张曰俊因与被上诉人崔秀美、滕木利、滕明明，原审被告潍城区军埠口综合项目区张家官庄村卫生室（以下称张家官庄村卫生室）、张曰乾、潍城区军埠口综合项目区张家官庄村村委会（张家官庄村委会）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省潍坊市潍城区人民法院（2018）鲁0702民初2313号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 张曰俊上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审；诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1、一审时，被上诉人对于上诉人的诊疗行为存在过错举证不能，应承担不利的法律后果。本案中，被上诉人在一审审理过程中申请对上诉人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，一审法院技术室两次委托司法鉴定机构进行鉴定，鉴定机构均予以退回。因此，上诉人的诊疗行为是否存在过错，与死者张秀美的死亡结果之间是否存在因果关系，没有任何权威性结论予以证明。2、一审法院遗漏关键证据，现有证据足以证明死者系口服农药自杀，上诉人不应对此承担责任。被上诉人提交的昌乐县人民医院门诊病历清楚载明死者系因口服农药而死亡。从被上诉人提供的潍坊市精神卫生中心提供的病历看，死者之前所患精神疾病复发，出院诊断为：复发性抑郁障碍，目前为中度发作。死者出院时间为2018年6月27日，与死亡时间仅相差1天，死者口服农药自杀可能性极大。出警证明载明：昌乐县公安局法医对张秀美遗体进行了尸表检验，排除他杀及农药中毒死因。在被上诉人确认口服农药的情况下，昌乐县公安局应对涉案死者进行尸体解剖来查明死因，但其并未进行更为精准的病理检验，盲目定论排除农药中毒死因不符合卫生部《解剖尸体规则》应进行法医尸体解剖的情况的相关规定。另据上诉人到昌乐县公安局法医办公室了解，当事法医表示尸表检查仅排除是否他杀，是否存在刑事案件，其未进行尸体解剖取样进行毒理检测，不能排除中毒。出警证明中排除农药中毒的结论是派出所人员私自添加。3、被上诉人的诊疗行为与张秀美的死亡不存在因果关系，不应承担赔偿责任。4、对口服农药的诊断、治疗超出上诉人职业能力范围，死者本人及家属未曾告知上诉人死者已口服农药的真实情况，上诉人依据自己作为一名村医有限的医疗知识进行诊断并采取相应治疗措施没有过错。上诉人担任村医多年，在对张秀美诊疗的过程中，操作规范、用药合理，不会对患者产生不利影响。患者死亡的原因应为农药中毒引起的急性肺水肿伴出血致急性呼吸衰竭死亡。患者家属本身存在过错(告知病情不全面、看护不当延误急救时机)，而且限于上诉人医疗水平及现场条件。上诉人已尽到了与自己诊疗水平相适应的最大的诊疗义务。5、一审认定上诉人未在执业地点执业，在治疗过程中没有按规定护理在患者身边及时观察守候，擅自离开输液现场，认为上诉人主观上存在过失，应当承担相应侵权责任的观点错误。上诉人因与被上诉人系亲戚关系，应被上诉人滕木利的要求到患者家中诊疗，出诊虽然违反法律规定，但是违法起因是由被上诉人引发的，且该行为也与患者死亡结果之间不存在因果关系。6、被上诉人主张的处理亡者花费12738元本身就是属于丧葬费的内涵，不应另立名目进行主张赔偿。 崔秀美、滕木利、滕明明辩称，一审判决正确，请求维持原判。 张家官庄村卫生室、张曰乾、张家官庄村委会未提交陈述意见。 崔秀美、滕木利、滕明明向一审法院提出诉讼请求：1、判令张曰俊、张家官庄村卫生室、张曰乾、张家官庄村委赔偿崔秀美、滕木利、滕明明死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等各项损失共计465000元。2、诉讼费由张曰俊、张家官庄村卫生室、张曰乾、张家官庄村委会负担。 一审法院认定事实：2018年6月29日上午，张秀美感到身体不适，家人打电话给张曰俊，张曰俊到张秀美家中，给张秀美输液，在输液到第二瓶时，张曰俊还有别事，就离开了输液现场，张秀美在家人陪伴下输液，到了12点左右，张秀美呼吸困难，家人打120后，120将其拉至昌乐县人民医院，经抢救无效，张秀美死亡。经潍坊医学院出具尸检报告死亡原因是急慢性气管、支气管炎，急性肺水肿瘀血伴出血致急性呼吸衰竭死亡。潍城区卫生和计划生育局2018年8月30日针对涉案事件对张曰俊作出行政处罚决定书，载明：“未取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，于2018年6月29日擅自到昌乐县患者家中开展诊疗活动”，给予张曰俊2万元罚款的行政处罚。崔秀美、滕木利、滕明明提供的患者张秀美生前在潍坊市精神卫生中心住院病历，记载“复发性抑郁障碍，目前为中度发作”。昌乐县公安局营丘派出所2018年8月14日出具的“出警证明”载明：昌乐县公安局法医对张秀美遗体进行了尸表检验，排除他杀及农药中毒死因。 崔秀美、滕木利、滕明明主张以下损失：1、医疗费用：2483.65元，提交昌乐县人民医院抢救门诊病历一份，门诊收费票据3份。证明张秀美死亡的事实及张曰俊为张秀美进行点滴治疗后张秀美被送往昌乐县人民医院抢救并花费门诊费用共计2483.65元。2、处理丧葬人员误工费：按城镇户口标准五人三天计算，共计5人*108.35元/天*3天=1625.25元。3、死亡赔偿金：2018年农村居民标准：325940元，提交火化证、死亡证明各一份。证明死者张秀美死亡的事实。4、丧葬费：69305元（上年度在岗职工年平均工资）/2=34652.5元。5、处理亡者花费费用（包括寿衣费：900元、2018年7月11日产生的遗体更衣、整容1780元、寿衣费585元，共2365元；2018年10月20日产生的普通冷存费8000元、开箱瞻养费40元、福寿650元、包袱3元、纸棺220元、解剖室租用费560元共计9473元），合计：12738元。6、精神赔偿金：100000元。7、被扶养人生活费：2018年农村居民人均消费支出：11270*5年/4=14087.5元。8、住院伙食补助费：30元/天*1天=30元。9、交通费：2000元。10、尸检病理诊断费用：4301元。共计：497857.9元。张曰俊对崔秀美、滕木利、滕明明主张的上述损失提出的异议是：处理丧葬人员误工费应为3人3天975.15元，支付了死亡赔偿金就不应再支付精神抚慰金，支付了丧葬费就不应再支付处理亡者花费的费用，主张张秀美没有住院，不应支付伙食补助费，交通费没有证据不予认可。对崔秀美、滕木利、滕明明主张的其他损失没有异议。 在审理过程中，崔秀美、滕木利、滕明明申请对张曰俊的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，法院依法委托进行鉴定，2018年11月7日北京中正司法鉴定所以超出其业务范围为由退回鉴定。2018年12月21日法大法庭科学技术鉴定研究所以超出鉴定能力为由退回鉴定。 一审法院认为，张秀美生病，张曰俊接到张秀美家人电话到张秀美家中进行诊治，双方形成诊疗关系，本案为医疗损害责任纠纷，应适用侵权责任法的相关规定。崔秀美、滕木利、滕明明提供证据证明张秀美与张曰俊之间的诊疗关系及张曰俊在张秀美家中给其输液出现不适后，张秀美家人打120，经昌乐县人民医院抢救无效死亡的事实。关于本案中医务人员张曰俊的诊疗行为是否存在过错，应由崔秀美、滕木利、滕明明承担举证责任，崔秀美、滕木利、滕明明举证证明了张曰俊存在违反规定变更执业地点及没有守候在张秀美身边看护而擅自离开的事实。根据侵权责任法及相关规定，若医疗机构或医护人员违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错，张曰俊因违反了上述规定受卫生行政主管部门的处罚，应推定张曰俊有过错。关于责任划分问题，根据侵权责任法的规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中张曰俊作为社区医生，虽然履行了乡村医生的职责，对患者张秀美进行了量血压等治疗，但未按规定在执业地点卫生室执业，而且其治疗过程中，没有按照规定护理在患者身边及时观察守候也没有安排其他有执业资格的人员护理，就擅自离开给患者输液现场，主观上存在过失，应承担相应的侵权责任。患者张秀美让张曰俊治疗的目的是恢复健康，崔秀美、滕木利、滕明明提供的张秀美死亡前一周内在潍坊市精神卫生中心住院病历载明“复发性抑郁障碍，目前为中度发作”，由于自身疾病自然发展及变化、患者自身体质差异等原因，可以减轻张曰俊的责任。同时，由于现阶段医疗技术水平、患者原因等存在救治不愈的风险，患者选择医疗机构或医务人员治疗并不意味着其生命健康的全部风险都转交给了该医疗机构或医务人员，而自己不承担后果。综上，依法认定张曰俊对患者张秀美的死亡承担次要责任。 对崔秀美、滕木利、滕明明主张且张曰俊无异议的下列损失，直接予以认定：医疗费用：2483.65元，死亡赔偿金：325940元，丧葬费：34652.50元，被扶养人生活费：14087.5元，尸检病理诊断费用：4301元，共计：381464.65元。对张曰俊有异议的损失认定如下：崔秀美、滕木利、滕明明主张处理丧葬人员误工费应为5人5天计1625.25元符合常理，交通费酌定为500元，精神损害抚慰金酌定为10000元，张曰俊关于支付了丧葬费就不应再支付处理亡者花费的费用主张不成立，崔秀美、滕木利、滕明明主张的处理亡者费用12738元，应予支持。张曰俊关于主张张秀美没有住院，不应支付伙食补助费主张成立。综上，崔秀美、滕木利、滕明明的损失总计为406327.90元。崔秀美、滕木利、滕明明主张张家官庄村卫生室、张曰乾、张家官庄村委会承担赔偿责任没有提供证据和法律依据，不予支持。根据对张曰俊诊疗行为的责任分析，以承担30%的赔偿责任为宜，计121898.37元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、张曰俊于判决生效之日起十日内赔偿崔秀美、滕木利、滕明明121898.37元；二、驳回崔秀美、滕木利、滕明明的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8275元，由崔秀美、滕木利、滕明明负担5790元，张曰俊负担2485元。 二审中，上诉人张曰俊提交昌乐县公安局营丘派出所于2019年6月21日出具的“出警证明”一份，载明：“2018年6月30日04时30分许，张兆成电话报警称：2019年6月29日下午，其姐夫滕木利打电话告诉他，张秀美得了抑郁症在昌乐县草枯死亡，张兆成对张秀美的死因有异议。接警后我所民警立即出警，到达现场昌乐县营丘镇古城村，但张秀美尸体已停放于潍坊市第三殡仪馆，民警联系昌乐县公安局法医到潍坊市第三殡仪馆对张秀美进行了检验。后滕木利、张兆成到派出所报警称张秀美的死亡排除他杀及农药中毒。”上诉人称，该出警证明能够证明滕木利报案称其妻子得抑郁症喝百草枯死亡，原派出所出具的证明称排除张秀美他杀及农药中毒是滕木利自己说的，不是公安法医鉴定结论。本院认为，上诉人提交的该“出警证明”，内容系派出所接警及处理的过程，与被上诉人在一审时提交的由昌乐县公安局营丘派出所于2018年8月14日出具的“出警证明”内容基本一致，区别在于两份“出警证明”中关于“排除他杀及农药中毒”的结论是根据法医尸检得出还是根据被上诉人自己陈述得出。根据双方陈述，张秀美死亡后，未对是否因中毒死亡进行尸检，张秀美是否为中毒死亡无法确定。根据被上诉人在一审时提交的昌乐人民医院病例及“出警证明”的内容，均涉及张秀美口服农药或怀疑口服农药的记载，该记载系根据张秀美家人陈述而来，且相互印证，结合被上诉人关于张秀美生前曾表示不愿拖累家人的言论，关于张秀美生前口服农药的事实具有高度盖然性，但张秀美是否因口服农药中毒死亡缺乏有效证据证明，故对于上诉人主张的张秀美系农药中毒死亡的事实不清，不予认定。 二审查明的其他事实与一审认定的事实一致。 本院认为，本案争议焦点为张曰俊应否对张秀美死亡承担责任及赔偿责任比例如何确定。 根据查明的事实，张秀美死亡前曾接受张曰俊的治疗，双方之间形成医疗服务关系。虽然一审时对张曰俊的诊疗行为是否存在过错进行鉴定未果，但根据潍城区卫生和计划生育局对张曰俊作出的行政处罚决定书以及张曰俊在对张秀美治疗过程中中途离开的事实，可以认定张曰俊存在违反诊疗规范的情形，一审根据《中华人民共和国侵权责任法》之规定认定张曰俊存在过错合理有据，张曰俊应当承担赔偿责任。 关于造成张秀美死亡的原因，双方当事人各执一词，但均未提供充分证据证明。根据张秀美家人提供的昌乐县人民医院病例及当事人提供的“出警证明”，张秀美在死亡前口服农药的事实具有高度盖然性，在双方当事人均无充分证据证明造成张秀美死亡原因的情况下，如何认定张曰俊的诊疗行为对造成张秀美死亡的过错大小，应当考虑以下因素：1、张曰俊的诊疗行为与张秀美死亡之间的因果关系及参与度。该项内容在一审时进行委托鉴定未果，不能确定张曰俊的诊疗行为与张秀美死亡之间存在直接因果关系。2、张秀美口服农药对自身伤害如何评定。根据张秀美家人的自述，张秀美在去世前有口服农药的高度盖然性，其造成自身损害的因果关系应当予以考虑。3、张秀美自身健康状况因素考量。根据张秀美的病例记载，张秀美曾患有精神疾病，且根据其家人陈述，张秀美曾表达过不愿拖累家人的意思。事发当日，其家人亦怀疑张秀美喝农药，故张秀美自身状况所引发的医疗风险应予考量。因此，一审法院酌情认定张曰俊对张秀美死亡承担30%的次要责任并无不当。 关于损失数额问题，张秀美家人主张的“处理亡者费用12738元”没有法律依据，而且与法定的丧葬费内容重复，一审对两项内容均予以支持不当，应予纠正。结合一审对张秀美死亡后产生的损失数额认定，扣除重复计算的12738元，损失数额应为393589.9元（406327.90元-12738元）。关于精神损害抚慰金问题，张曰俊主张的不应支付精神损害抚慰金的问题，精神损害抚慰金与死亡赔偿金并不冲突，亦未违反法律禁止性规定，不予扣除。但是根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》之规定，个人赔偿精神损害抚慰金最高数额不超过5000元，一审认定张曰俊赔偿10000元精神损害抚慰金不符合规定，根据本案实际，酌情调整为2000元。故张秀美死亡后产生的损失数额应为385589.9元（393589.9元-8000元）。 综上，上诉人的上诉请求部分成立，应予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销山东省潍坊市潍城区人民法院（2018）鲁0702民初2313号民事判决； 二、张曰俊于本判决生效之日起十日内赔偿崔秀美、滕木利、滕明明115677元（385589.9元×30%）； 三、驳回崔秀美、滕木利、滕明明的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费8275元，由崔秀美、滕木利、滕明明负担5790元，张曰俊负担2485元。二审案件受理费8275元，由崔秀美、滕木利、滕明明负担2485元，张曰俊负担5790元。 本判决为终审判决。 审判长  薛培忠 审判员  李玉信 审判员  贾元胜 二〇一九年十二月三十日 书记员  于 涛