湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂2823民初3135号原告：恩施自治州华泰交通建设有限公司，住所地：湖北省恩施市东风大道46号。统一社会信用代码：91422800728294929N。法定代表人：田宏章，总经理。委托诉讼代理人：李明昌，巴东县远大法律服务所法律工作者。特别授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地：湖北省恩施市施州大道48号。统一社会信用代码：91420000673677016P。负责人：鄂爱国，总经理。委托诉讼代理人：何金龙，湖北正典律师事务所律师。一般代理。原告恩施自治州华泰交通建设有限公司（以下至判决主文前简称恩施州华泰交通建设公司）诉被告中国人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（以下至判决主文前简称人寿保险恩施支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月18日立案受理后，适用简易程序公开开庭进行了审理，原告恩施州华泰交通建设公司的委托诉讼代理人李明昌、被告人寿保险恩施支公司的委托诉讼代理人何金龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告恩施州华泰交通建设公司向本院提出诉讼请求：被告赔付原告因吴朝云死亡的保险金60万元。事实与理由：2018年9月4日，原告在被告处投保建设工程团体意外险，保单号：420004395150088，约定死亡一人赔付保险金60万元。2019年1月3日，原告电工吴朝云在野三关木龙河大桥头拆除电线时意外死亡后，原告申请被告理赔，被告拒赔。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告人寿保险恩施支公司辩称,1、本案的定性核心焦点在于，原告如何证明被保险人吴朝云的死因可以归于保险责任；2、基于目前原、被告双方对吴朝云的死因所掌握的所有证据都不能百分百给自己的观点提供足够的支持，双方的争议都是在证据不能百分百充分的前提下所做的猜测性的还原事实，那么就向法庭和原告代理人根据已有的证据还原当时的事故现场场景：根据派出所的调查和当时在现场的目击证人邓某、谭某的陈述，我们可以将目光聚焦在工地的电线杆上，9米高，邓某作为吴朝云的协助伙伴，当时就在电杆下，突然吴朝云在电杆上被保险带倒挂着，之后被人卸下。这个场景显示吴朝云死的时候没有从电杆上摔下，浅表尸检也无外伤，也没有触电的物性特征。被告认为其死因基本可以排除保险条款上的意外死亡，那么，医学上的客观死因究竟是什么，至于其是死于冠心病突发，还是脑梗等等，这都统统属于保险条款上的猝死，因此将被排除于保险责任范围，总之，作为原告华泰公司不能举证证明吴朝云的死亡属于保险责任，按照诉讼的证据规则，原告将承担其证明不能的后果；3、作为保险公司一方，对于事故被告公司本没有如原告所说的企图拒赔，因为有一般就有特殊，有原则就有例外，而保险条款上的除外责任就属于例外，出了保险事故，作为保险人只要不属于除外责任，保险人就应当依法作出赔偿，但是前提是原告要能证明保险事故属于保险范围。原告恩施州华泰交通建设公司围绕诉讼请求，提交证据如下：420004395150088号团体保险单复印件一份、25770766号增值税发票一份；2019年1月3日巴东县民族医院诊断证明复印件一份、户口注销证明一份、意外事故证明一份、居民死亡医学证明（推断）书一份、巴东县公安局野三关派出所接处警工作登记表复印件一份、吴朝云死亡时的现场照片打印件三页、野三关司法所卷宗共13页；中国人民人寿保险股份有限公司理赔拒付通知书一份；原告代理人与被告巴东公司的部门经理熊帮玉的聊天记录截屏打印件11页。被告人寿保险恩施支公司围绕辩解理由，提交证据如下：野三关派出所出具的第二份接处警工作登记表一份；人寿保险恩施公司理赔调查过程中对邓某、谭某的面访笔录复印件两份；吴朝云生前（死前半个月）在野三关民族医院就诊的病历资料复印件14页；巴东民族医院的诊断证明书和死亡医学证明书复印件各一份。本院组织当事人进行了证据列举和质证。对原、被告提交的相互无异议的证据，本院予以认定并作为认定案件事实的依据，对于有异议的证据，本院将依据证据的真实性、合法性、关联性予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月20日，恩施州华泰交通建设公司承建巴东县国省干线危桥加固改造工程，工程地址位于G318国道巴东境内（木龙河大桥、龙洞桥、石墙沟、苦桃溪大桥），施工工期自2018年8月20日至2019年6月20日。2018年9月4日，恩施州华泰交通建设公司在人寿保险恩施支公司投保《人保寿险建设工程团体意外伤害保险（B款）》（新标准版），保险合同号：420004395150088，保险期间自2018年9月4日零时起至2019年6月20日24时止，约定身故保险金为600000元/人。保险单第五项特别约定：本保险不承担工地以外上下班途中和非工地区域所发生的任何事故责任，…除此以外，无其他特别约定。第七项健康告知：没有心脏病、高血压、脑中风、癫痫、恶性肿瘤（含白血病）、慢性××、肝硬化、尿毒症、糖尿病、精神疾病、器官移植、残疾、植物人等。《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）》（新标准版）条款第2.4责任免除第一款第（4）项规定“被保险人斗殴、酗酒（见7.2）、猝死（见7.3）、主动吸食或注射毒品（见7.4）”。第7.1意外伤害规定“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。第7.3猝死规定“指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生非暴力性突然死亡。如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的，则以上述法律文件、诊断书等为准”。恩施州华泰交通建设公司支付保险费23000元。2019年1月3日，恩施州华泰交通建设公司承建的木龙河大桥危改工程结束，须将搭设在桥头的电源线路拆除，公司管理人员谭某安排员工邓某、吴朝云具体负责，当电工吴朝云攀登上9.2米电杆，剪断三相四线中的一根导线时，吴朝云突然仰面垂下。事发后，工人报警，巴东县公安局野三关派出所民警到达现场处置。2019年1月6日，巴东县野三关镇人民调解委员会主持调解，吴朝云妻子向长元、儿子吴海锋、女儿吴海燕与恩施州华泰交通建设公司达成协议约定：1、由恩施州华泰交通建设公司补偿向长元、吴海锋、吴海燕因吴朝云意外死亡的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等660000元（已支付完毕）。2、恩施州华泰交通建设公司支付660000元后，如能获得保险理赔，保险理赔款受益人为恩施州华泰交通建设公司…。2019年1月3日，巴东县民族医院出具第0003202号诊断证明书诊疗意见认定吴朝云属于“高空作业死亡（死因不详）”。2019年1月15日，巴东县野三关镇木龙垭村民委员会出具意外事故证明，证实吴朝云于2019年1月3日在野××关镇××村龙洞桥危桥加固改造工程处做工，在电杆上拆除电线时发生意外事故死亡，并已按当地风俗土葬。2019年1月28日，巴东县民族医院、巴东县公安局野三关派出所共同出具《居民死亡医学证明（推断）书》，认定吴朝云系“高空作业死亡（死因不详）”死亡地点为“来院途中”。2019年6月18日，恩施州华泰交通建设公司申请人寿保险恩施支公司理赔，按约定提交巴东县公安局野三关派出所出具的《接处警工作登记表》（编号：J4228235119010390398506）等资料。《接处警工作登记表》中处警经过及结论栏记载“2018年1月3日13时许，恩施州华泰交通建设有限公司工人谭某聘请野三关镇木龙垭村五组村民吴朝云，在野三关镇鱼泉河大桥桥头拆除电线时，吴朝云意外死亡，经法医尸检排除他杀和触电死亡可能，不构成案件”，该所值班领导谭琨批注“仅保险理赔使用”。人寿保险恩施支公司受理理赔申请后，审查接处警工作记录时，发现处警年份错误，认为派出所在事故发生后很短的时间内作出的“意外死亡”结论不妥，遂要求野三关派出所重新出具“接处警工作记录”，野三关派出所按照人寿保险恩施支公司工作人员的要求将处警经过及结论栏的内容更改为“2019年1月3日13时许，恩施州华泰交通建设有限公司工人谭某聘请野三关镇木龙垭村五组村民吴朝云，在野三关镇鱼泉河大桥桥头拆除电线时，吴朝云突发疾病，经医生抢救无效死亡。现正在进一步调查处理中”。2019年7月7日，人寿保险恩施支公司作出理赔拒付通知书，拒赔理由：根据保险合同，此次事故不属于保险责任。恩施州华泰交通建设有限公司收到拒赔通知后，委托代理人李明昌与人寿保险恩施支公司巴东公司的工作人员熊帮玉微信联系，熊帮玉认可更改《接处警工作记录》内容。原告恩施州华泰交通建设公司诉至本院，请求判令被告赔付因吴朝云死亡的保险金600000元。另查明，吴朝云生前因在梯子上跌落致伤，于2018年12月11日在巴东县民族医院住院治疗5日。入院诊断和出院诊断均为：脑震荡、皮肤挫伤、臀部软组织损伤；诊疗经过记载：患者吴朝云否认有高血压、糖尿病等病史，既往有冠心病病史8余年，口服阿司匹林、丹参滴丸。本院认为，本案争议的焦点为被保险人吴朝云是否属于意外死亡。被告提供给原告的格式合同文本中的免除责任条款以及特别约定内容，均在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，该保险合同符合法律规定，对原、被告产生效力。因被保险人吴朝云在工作中有攀高、剪断和接触高压输电线等作业行为，当其剪断一根电线时突然仰面倒挂下垂，不排除吴朝云有遭受电击致心脏骤停的可能。虽然吴朝云在拆除输电线前请求有关部门断开电源，但是，长距离输电线路在断开电源后会形成电容，当不经放电而接触电线时，会发生电容放电伤人事故。同时，原告提交的巴东县民族医院诊断证明和野三关派出所的《接处警工作记录》均证实吴朝云系意外死亡（死因不明）。吴朝云死亡后，其家人遵循土家族风俗保留逝者尊严，不同意解剖尸体并无不当。从被告提交的吴朝云生前因受伤住院的病历可以看出，吴朝云的健康状况是良好的，没有保险单“健康告知栏”约定的13中疾病存在。按照近因原则，足以认定吴朝云的死亡属于意外死亡。根据保险法第三十条规定，对吴朝云意外死亡的解释应有利于被保险人和受益人。被告辩称吴朝云身体没有电击伤，属于疾病猝死，家属不同意解剖致没有查明死因等理由不能成立，本院不予采纳。当吴朝云死亡后，原告按照保险合同及责任条款及时通知保险人申请理赔，被告的工作人员审查资料时发现巴东县公安局野三关派出所的《接处警工作记录》内容对其不利，采取要求野三关派出所擅自改变《接处警工作记录》的内容，以达到拒赔之目的，其行为严重违反诚实信用原则和保险法规定，在此应予谴责。综上，原告要求被告支付保险金600000元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十一条、第三十条、第三十一条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第二款之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司给付原告恩施自治州华泰交通建设有限公司保险金600000元。限本判决生效立即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，减半收取4900元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定之义务的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员  宋骁宇二〇一九年十二月十二日书记员  覃娇艳附：与本案相关的法律条文《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。第二十条保险公司依法设立并取得营业执照的分支机构属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定的其他组织，可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条人民法院有权向有关单位和个人调查取证，有关单位和个人不得拒绝。人民法院对有关单位和个人提出的证明文书，应当辨别真伪，审查确定其效力。