山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0902民初4303号原告：李茂平，男，1971月9月14日出生，汉族，住泰安市泰山区（系患者王登兰之子）。原告：李茂东，男，1964月3月14日出生，汉族，住泰安市岱岳区（系患者王登兰之子）。原告：李爱梅，女，1977月1月6日出生，汉族，住泰安市岱岳区（系患者王登兰之女）。原告：李德强，男，1947月11月26日出生，汉族，住泰安市泰山区（系患者王登兰之夫）。委托诉讼代理人:孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。委托诉讼代理人:孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。被告：泰安市中心医院，住所地泰安市龙潭路29号，统一社会信用代码12370900494190915W。法定代表人：倪庆宾，院长。委托诉讼代理人:高鹏，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。委托诉讼代理人：周爱红，女，1975年4月18日出生，汉族，住泰安市泰山区，系该单位职工。原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强与被告泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告李茂平、李茂东及其委托诉讼代理人孙大庆、孙莎莎，被告委托诉讼代理人高鹏、周爱红到庭参加诉讼，现本案已审理终结。原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告死亡赔偿金142376元、丧葬费11269元、医疗费18824元、住院伙食补助费900元、护理费3519元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费450元、交通费807元、住宿费44元、鉴定费15000元、精神损害抚慰金50000元，以上共计243189元。二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告亲属王登兰因身体不适于2017年10月28日到被告处门诊就诊，被诊断为心功能不全，开具药物回家口服；2018年1月3日再次被告处门诊，因血小板低开具药物口服；1月24日经过药物治疗后血小板仍低再次到被告处就诊并当天入住被告处风湿免疫科进行治疗，入院诊断为类风湿关节炎、血小板减少症等，当时医生没说有肺部疾病，但是在该病房住院过程中，被告违规让我们与呼吸道感染患者共住一室，造成王登兰被传染，随后疾病发展迅速，2月4日进行肺部CT检查确诊出现肺感染，后于2月11日转入重症医学科继续治疗，2月23日医生称病情太重了，没有抢救价值了，也无力救治了，建议我们放弃治疗回家，如此，我们不得不出院，患者随即死亡。原告认为，患者在2018年1月24日入住被告前，多次门诊就诊，被告均未诊断有肺部疾病，被告在明明知道患者血小板低的情况下，却违规安排和上感病人同住一室，造成被传染，发生了院内感染，后发展为××，此时被告仍旧疏于关注，造成病情急剧发展最终死亡，因此，患者虽然死于重症××，但确是在被告治疗过程中发生和发展，被告应当对此医源性损害结果承担过错赔偿责任，故此，现请求贵院根据《侵权责任法》等规定，判令被告赔偿原告以上各项损失。望准许，为盼。被告泰安市中心医院辩称，本案原告病情危重，被告进行了积极治疗，原告拒绝了部分治疗措施。经原告申请，法院委托，已经进行司法鉴定。根据鉴定意见，被告对其损害后果原因力系轻微作用。结合本案实际及鉴定意见全文，原告诉求赔偿比例与事实不符，数额过高，部分项目计算不符合法律规定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月24日，患者王登兰因“多关节疼痛30余年,间断乏力2月”入住被告住泰安市中心医院风湿免疫科,入院诊断“类风湿关节炎,骨关节炎,骨质疏松,高血压,血糖增高,脑梗死,血小板减少症”。患者入院后完善必要辅助检查。给予抗感染、抗炎止痛、慢作用药物、改善循环及骨代谢治疗,给予亚胺培南、伏立康唑及帕拉米韦联合抗感染治疗,同时给予平喘、化痰及人血免疫球蛋白等治疗,患者憋喘、胸闷、咯血加重,血氧饱和度下降,经家属同意,于同年2月11日转重症医学科;入科后完善必要辅助检查,2月11日心电图检查:窦性心动过速Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6异常Q波,请结合临床逆钟向转位ST-T改变,2月12日胸腔彩超+双下肢静脉(含股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、肌间静脉)扫查:左侧胸腔积液,2月14日胸部平扫256:①右肺间质改变合并炎症,左侧上叶范围扩大,余较前相仿;②甲状腺及肝内多发占位××变,请结合其它检查。2月18日床边胸部正位:双××症表现双侧胸腔积液可能,心电图检查:窦性心动过速Ⅱ、Ⅲ、aVF异常Q波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段略水平型抬高,建议动态观察,2月19日心脏彩超(床边)+超声:三尖瓣返流(轻度)肺动脉高压(轻度)左室充盈功能减低,床边胸部正位床边摄片:双××症,双侧胸腔积液可能,较前进展。2月21日颅脑平扫+胸部平扫256:①双××症,与前片(2018-2-14)比,病变较前进展、部分区域实变,请结合临床;②右侧甲状腺及肝内多发低密度灶,请结合其它检查。③双侧基底节及放射冠区多发腔隙性脑梗塞。2月22日心电图检查:窦性心动过速、急性下壁心肌梗死部分导联ST-T改变。给予急救气管插管、抗真菌、抗病毒、抗细菌、输血等治疗。患者病情重,下一步出现昏迷程度加深、感染性休克、多脏器衰竭、心跳呼吸骤停、猝死等,甚至并发恶性心律失常、应激性溃疡、消化道出血等可能性极大,预后极差,死亡率极高,已将上述病情详细与家属沟通,其仍要求出院,并已签署相关知情同意文书。出院诊断:重症××,呼吸衰竭,真菌性××,电解质紊乱,类风湿关节炎,骨关节炎,骨质疏松,高血压,血糖增高,脑梗死,血小板减少症。2018年2月23日，患者王登兰出院,离院后即死亡。原告认为被告医院的诊疗行为存在过错，故诉至法院要求赔偿，形成诉讼。后原告申请进行司法鉴定，鉴定事项为：对泰安市中心医院的诊疗行为是否具有过错,如果具有过错,该过错与患者王登兰死亡后果之间是否存在因果关系,原因力大小进行鉴定。本院依法委托天津明正鉴定中心对上述事项进行鉴定。该中心出具津明正[2019]临床鉴字第248号司法鉴定意见书，该意见书根据委托人提供的鉴定材料,结合医患双方陈述意见及专家会诊情况,综合分析如下:1.诊疗经过及损害后果患者王登兰于2018年1月24日因“多关节疼痛30余年,间断乏力2月”住泰安市中心医院风湿免疫科,入院诊断“类风湿性关节炎、血小板减少”等患者于住院后一周,即2018年2月1日开始出现呼吸道症状,2月4日胸CT证实××,因此给予抗生素等治疗,患者在一周之内病情逐渐加重,2月11日转至医方ICU病房抢救治疗,于2018年2月23日自动出院,离院后患者即死亡综合病历资料以及听证会上医患双方陈述,患者存在较长时间应用免疫抑制剂的基础且存在血小板减少、贫血等情况,在此基础上发生重症××,病情危重,结合抢救过程中的临床治疗情况分析认为,患者王登兰死亡原因符合重症××合并呼吸衰竭。2.对医疗行为的评价患者王登兰类风湿关节炎诊断明确,入院风湿免疫科治疗无过错。但医方在此诊疗过程中,存在以下过错：第一,家属在入院初即拒绝医方要求进行的胸部CT检查,但医方可以拍胸片做为患者肺部情况的评估依据,而未进行的事实表明医方存在过错;第二,针对血小板减少的病情进行骨髓穿刺检查后报告明确指出建议改换穿刺部位复查,医方未能实施且在病历中没有与家属就此问题进行沟通的记录,医方存在过错;第三,患者住院期间,医方继续给患者应用存在引起血小板减少不良反应的雷公藤等药物治疗欠规范,医方存在过错。3.医疗过错与损害后果之间的因果关系患者王登兰的最终死因:重症××合并呼吸衰竭的发生主要与其自身病情发展有关。而泰安市中心医院在患者诊疗过程中存在的上述过错,可能对患者产生不利影响。结合患者的病情特点、诊疗经过、死亡原因及医方的医疗过错综合分析认为,泰安市中心医院的医疗过错与患者的死亡后果之间存在部分因果关系,建议原因力大小为轻微。最后鉴定意见为：泰安市中心医院对患者王登兰的诊疗过程中存在医疗过错,该医疗过错与患者的死亡后果之间存在部分因果关系,建议原因力大小为轻微。原告将该司法鉴定意见书作为证据提交，证明目的为被告的诊疗行为存在过错，该过错与患者王登兰死亡之间存在部分因果关系。被告对该司法鉴定意见书质证意见如下：对鉴定意见真实性无异议，鉴定意见明确被告原因力仅为轻微，且患者存在病情危重等情形，其责任比例，结合本案实情，不宜超过5%。针对天津明正司法鉴定中心给的司法鉴定意见书，被告具体质证意见如下：从第一条家属在入院初即拒绝医方要求进行的胸部CT检查,但医方可以拍胸片做为患者肺部情况的评估依据,而未进行的事实表明医方存在过错。因鉴定专家年纪偏大，是以约20年前的医疗经验来评估现在的医疗诊治的水准。因为类风湿、肺间质病变是需要做肺部CT，才能明确诊断，普通胸部X光片，不能评估类风湿肺间质病变。而且即便是医方存在过错，患方也同样存在过错，而且导致了我们不能及时评估患者的肺部病变，导致医方对于预后预估过高。第二条，针对血小板减少的病情进行骨髓穿刺检查后，他提出医方未能实施，且在病历中没有与家属就此问题进行沟通的记录，医方存在过错。这个我们在病历的病程记录2018年2月4日第六页倒数第五行，病程中有记载。建议患者行胸骨骨髓检查，患者及家属暂不同意。医方的过错仅是没有单独再签字，但是患方也同样存在过错。第三条，患者住院期间，医方继续给患者应用存在引起血小板减少不良反应的雷公藤等药物治疗欠规范，医方存在过错。就这一点我们又专门去检索了一些文献，在2004年和2015年中国实验血液学杂志上均有报道，泼尼松联合雷公藤多甙治疗，免疫性血小板减少症。且患者的主要死因是重症××，血小板减少非死因，不能证明医方在雷公藤的使用上存在过错。综合以上三点，即便医方存在轻微责任，恳请院方就低赔偿。针对被告的质证意见，原告提出如下意见：天津明正的司法鉴定意见书，是由法院统一委托作出。我方对该鉴定意见不认可，我们认为该鉴定意见认定的责任程度明显过低，我方要求重新鉴定。此外该鉴定意见认定了院方三大过错，第一点过错认定，医院在患者入院之后没有行胸部的X光检查存在过错，那么这个过错直接导致的后果是患者肺部感染没有及早的发现，因为没有及早的发现和诊断，造成了治疗的延误和治疗强度的增加。此外，所有的入院病人均应行常规的胸片检查，这是医学常规。住院之后要进行胸片检查，胸片检查具有CT检查不可代替的方面，比如他的检查比较综合和便宜，并且他对肺部的检查具有整体性和直观性，是其他检查不能代替的，尤其是本案患者在没有进行CT检查的时候，更应当进行胸部的常规的X线检查，因此这个过错非常明显。我们认为即使被告具有该点过错，那么他的责任程度应当是主要责任程度，因为过错直接造成了患者没有及早的诊断和治疗和最终的病情加重死亡间存在因果关系。第二点，该鉴定意见书同时还认定了被告在提示需要更换骨髓穿刺部位的时候，没有进行更换部位穿刺。被告所辩称的告知事项中也没有患方签字，并且也没有告知患方需要更换穿刺部位，现于穿刺部位，没有更换造成了穿刺骨髓化验，达不到预期效果。因此对于需要血小板减少的分类和诊断造成了障碍，更加造成了病情的延误和诊断的迟延，因此他和最终的患者病情加重，死亡间具有因果关系。第三点，鉴定机构同时还认定了院方在知道患者血小板减少的情况下，还使用一些药物，比如雷公藤，它可以造成血小板减少加剧。根据鉴定意见书的分析，患者最终是因需要办案减少并发重症××，最终死亡，因此血小板减少是加重病情的根本的因素之一。综上，从鉴定意见分析的三个过错可以看出，院方在患者入院之初没有进行规范的诊断，没有及时发现肺部感染。入院之后没有立即行规范的骨髓穿刺，明确血小板减少的种类和诊断，并且在治疗过程中使用了加剧血小板减少的药物，造成了血小板继续减少。因此这些过错直接造成了患者血小板继续加剧减少，同时加重了肺部炎症的情况最终导致患者去世。另外鉴定意见书仅仅是认定了三处过错，我们认为还有其他过错没有认定。比如说在1月31日显示血小板已经进入了急危值的状态，也就是说非常危急的状态不立即处理这个病人将会大出血死亡的危机时刻。但是被告没有立即清学科会诊，直到第二天才进行会诊，过错没有认定。此外患者在2月4日通过胸片已经显示肺部感染，该事实同时也印证了被告所称的胸片没有作用，是错误的。那么这个病人诊断肺部炎症，正是在被告处使用这个胸片，也就是胸部X光检查才查出的，也有力地证明了，如果入院之初进行胸部X光的话，就会及早的诊断患者肺部炎症，又会立即使用抗生素，会在最佳时机制止感染的发生和进展。同时患者在2月4日胸片显示感染的时候，没有告知我们患方该病情的严重性，也没有告知我方的该病情发展治疗方案以及注意事项，侵犯了我方的知情权。最为重要的是患者入院之初情况良好，包括肺部，我们没发现明显的病变症状。但是在被告治疗过程中，在明明知道患者血小板减少的情况下，违规了患者和其他病人同住，引发了本身具有免疫力下降的患者产生了院内感染，最终不治死亡。因此我们认为被告的过错非常明确，也非常明显。此外，鉴定意见书仅仅是供法庭参考的证据，而非唯一证据。并且该鉴定意见书仅仅供法庭参考，仅仅是一个鉴定意见，并非是一个鉴定报告和鉴定结论，因此本案最终的赔偿责任我们希望法庭给我们重新鉴定的机会。此外希望法庭参考病历本身以及我方的观点以及鉴定意见综合作出最终的赔偿责任。第二点，死者生前户籍地也是在街道办事处，属于城乡结合部。此后，多年来一直在城市陪同孩子一家人共同生活，因此其居住地和生活地。消费地均是这个城市。因此本案的赔偿标准应当按照城镇居民来计算，能体现公平和客观事实。其他证据，希望法庭根据法律规定结合我们作为受害者一方举证方面的局限性，以及当时发生时并不知道会进行诉讼，因此在收集证据方面具有滞后性。综合认定本案的各项数额的赔偿数额。在鉴定报告送达原、被告双方之后，原告提出书面异议，内容为：“你院受理的李茂平等与泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，由贵院委托天津明正司法鉴定中心出具的[2019]临床鉴字第248号司法鉴定意见书，现原告对该意见书不服，认为该份鉴定意见书不客观全面，提出如下异议，望该机构回复:一、被告为综合性医院，设有血液内科。患者入院主要原因是血小板低，既往有类风湿关节炎病史，分科收治病人是应当依据主诉还是既往史？被告将患者王登兰收入风湿免疫科治疗，对患者疾病的正确诊断和治疗是否有影响？二、患者住院期间出现危急值，被告木及时请血液内科急会诊，也未安排转入血液内科治疗，对患者的病情转归是否有因果关系？三、患者出现呼吸系统症状和体征，且病情危重，是否应当及时请呼吸内科会诊？四、患者是否属于院内感染？根据医院核心制度相关规定，发生院内感染是否需要组织多学科会诊？五、被告在对王登兰的治疗中，除了雷公藤外，还用了哪些可能引起血小板减少不良反应的药物？如何评价同时使用该类药物的叠加作用对血小板急剧减少的参与度？患者入院时仅为血小板低，住院期间出现三系均急剧下降，与被告用药不当是否有因果关系？患者三系明显降低，与之后出现肺部感染、重症××是否具有直接因果关系？六、2月9日之前医方与患方沟通和告知方面是否具有过错？我保证2月9日前根本没有记录相关告知文书，在2月9日前病人在危重病期医方为什么没有提出转科转院一直在风湿病房，他们根本就没做，为什么没有对此进行分析。鉴定人请你们要解释清楚。七、即便是当时拒绝CT检查，但2月4日做CT检查结果己注明右肺感染表现，此时，医方处理是否得当？按照十八项核心制度医方错在那里，鉴定机构专家你们要解释清楚。九、在疾病初期，多次门诊检查治疗中，被告是否存在过错。十、医生既然知道病人服用免疫抑制剂，仍旧安排和感染病人一个病房，其在服用免疫抑制剂中的风险预见、风险避免，风险预防的救治义务是否到位，评价标准是啥？十一、因果关系方面，请详细分析，一个风湿科病人如何在被告治疗监管下发生、发展为重症××的诊对核心问题不能一笔带过，不能认为长期服用免疫抑制剂得什么病都是病人主要因素，请对此核心问题详细分析。”本院将原告的异议书转交鉴定机构。鉴定机构回复书面答复函，内容为：“我中心收到贵院转来的《异议书》，现就相关问题答复如下：1．依据目前病历材料，被鉴定人王登兰以“多关节疼痛30余年，间断乏力2月”为主诉至泰安市中心医院住院治疗，该患者既往多年针对类风湿关节炎病进行治疗，此次住院前即存在血小板低。根据患者主诉(病历记录)医方将患者王登兰收入风湿免疫科治疗，符合诊疗常规，2．患者入院时病历提示血小板33×10^9/L,住院后医方立即予治疗血小板减低的药物(达那，甲泼尼龙)治疗，一周后(1月31日)复查血常规提示30×10^9/L,即邀请血液内科会诊，会诊及时，并根据会诊意见进行骨键穿刺检查，说明医方对患者的血小板减少予以重视，符合诊疗规范。3.根据病程记录，患者从2月4日出现呼吸系统症状和体征，医方当天即进行胸部CT检查，并将抗生素方案进行调整，于2月7日邀请呼吸科会诊，医方遵会诊意见进行治疗，并于2月10日再次会诊建议转ICU抢教治疗，患方拒绝，4.关于院内感染的问题，我中心出具的鉴定意见书“分析说明”部分中“2.对医疗行为的评价”中已明确说明，“虽家属拒绝胸CT检查，但医方在患者入院后未能及时拍胸片以明确本次住院的病情，医方存在过错”，由于此过错，目前无法完全肯定或否定患者入院前的肺部真实情况，但根据专家意见，结合患者的入院前发病情况分析认为，患者为杜区获得性××可能性大。5.在对王登兰的治疗中，除雷公藤外，头袍他啶、复方新诺明等均可能引起血小板减少，患者王登兰最终死因符合重症××合并呼吸衰竭，目前材料中没有证据能说明其血小板减低与其最终死亡之间存在明确因果关系。6.2月9日之前，患者病情相对稳定，医方已邀请血液内科、呼吸科会诊，并根据会诊意见调整治疗方案。2月9日晚，患者病情出现变化后，2月10日上午医方再次请呼吸科会诊，并建议转院或转ICU科治疗，患方拒绝，经沟通后，患方于2月11日转ICU科治疗，医方在此诊疗过程中进行了必要的治疗及沟通，符合诊疗常规。7.依据目前病历材料，2月4日胸CT检查后，医方的处理得当。8.医方的门诊治疗行为与患者住院后因重症××合并呼吸衰竭死亡的最终后果之间无因果关系。9.关于患者入住料室存在××病人对患者的影响问题，根据医院的级别及环境等客观条件，医方收住该患者符合当前医院的管理规定。如患者需要更好的医疗环境或者医疗条件，可自行决定转院。10.××的发生与宿主因素有很大的关系、其发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关。患者王登兰存在多年类风湿性关节炎及血小板减少等症，发生××的几率很高，结合患者此次发病的情祝，完全可以理解。此次住院过程中××的进展以致最终未能挽救的结局，详见上述第4点。”原告对答复函质证意见如下：我们对该证据的真实性认可，但是回复意见的观点我们不认可。其中该答复函进行的相关意见的陈述，并没有书写相关的证据和依据，而是简单的进行了结果的认定，中间的分析，并没有提供相应的依据，说明了依据明显不足。此外在答复函第四项内容中可以看出，被告在患者入院之时没有进行胸片检查的过错是明确的，并且鉴定机构考虑患者入院之前是患者获得性××的可能性比较大，说明了患者入院之时肺部已经存在尴尬情况。如果被告根据规范常规的进行胸片检查，就能及时的发现患者××，就会在早期进行相应的抗炎治疗。显然被告没有履行该义务。此外该过错评价的标准比较低，因为任何的患者入院之后都要进行常规的胸片检查，尤其是本案患者血小板下降，病史中还记载了有风湿的情况，根据被告当庭的陈述，还怀疑患者具有风湿性兼职性会改变的情况，这说明了肺部检查具有非常明确的必要性和紧迫性。显然被告未行检查，错过了最佳的治疗时机。此外虽然血小板降低和最终患者死亡之间没有直接的证据来证明比例过程。但是鉴定意见书在分析过程中已经明确了患者是血小板降低后抵抗力降低引发了免疫力降低，形成了肺部炎症。因此血小板降低是根本性的因素。××是一个表象。所以说被告的所有的能够引发血小板降低的过错行为，以及没有规范治疗血小板下降的行为，均系加重该病情这个因素，最终与患者××死亡之间具有法律上的因果关系。而鉴定机构在答复函第五项中却做出了相反的观点，这说明了其在鉴定意见书中认定的行为过错的责任程度是依据不足的，减轻了被告的责任。因此我们希望法庭最后在确定赔偿责任比例时，要考虑到被告过错的多发性以及被告过错，对患者病情的延误以及加重均存在因果关系，均存在明确的过错，确定最终的赔偿责任。被告对答复函质证意见如下：首先说胸部X线片未检查耽误治疗的问题。患者1月24日入院以后拒绝所有化验检查，不仅仅是肺部CT，这个是有明确的签字，有签字为证的，就是说患者不仅仅是拒绝了一个肺部CT，他所有的化验检查都拒绝，二、虽然未完善胸部的X线的检查，但是患者在1月30日出现低热、咽部不适、咳嗽咳痰以后，就及时的加用了抗病毒，连花清瘟胶囊和抗细菌药物，左氧氟沙星。认可答复函就是再一个就是被告对血小板减少予以重视，符合诊疗规范。结合鉴定意见答复函相对客观分析了患者的病情发展。根据相关分析，被告的诊疗措施，假设存在一定过错，也与其最终死亡结果没有法律上的因果关系。鉴定意见给出轻微责任，若法院采信，被告责任比例也应较低。原告提交证据如下：证据一、原告亲属王登兰居民死亡证明书复印件一份、火化证复印件一份、岱岳区北集坡街道办事处庵上村村民委员会关系证明一份，证明原告亲属王登兰死亡事实及王登兰与原告关系，其中，李德强系死者之夫，李茂平、李茂东、李爱梅系死者子女。证据二、王登兰在被告处的门诊病历一份、住院病历复印件一份，证明与被告间存在医疗关系及治疗经过。证据三、天津明正司法鉴定中心鉴定意见书1份；发票一张。证明被告的诊疗行为存在过错，该过错与患者王登兰死亡之间存在部分因果关系，同时支出鉴定费15000元。证据四、泰安市岱岳区北集坡街道办事处庵上村村民委员会证明1份、泰安市泰山区徐家楼街道办事处前灌社区居民委员会证明1张、李茂平商品房销售协议一份；证明患者王登兰生前虽然户口在农村，但是多年来一直在城镇跟随儿子李茂平共同生活，其消费和居住均在城镇，因此，本案各项赔偿项目均按照城镇居民标准进行计算；证据五、泰安市城乡居民医疗统筹费用结算单1张；证明患者王登兰在泰安市中心医院2018.1.24-2018.2.23住院花费143970.13元，统筹支付81224.19元，个人支付62745.94元。证据六、护理人员结婚证1份、泰安市鼎基重工机械有限公司证明1份、泰安市泰山区华青水果销售中心证明1份；证明护理人员的身份以及护理人员的收入情况；证据七、交通费票据56张,证明交通费为2690元；部分为鉴定过程中发生，到天津鉴定我方有三人到处，分别为原告李茂平和亲属及律师李军岩，来回做火车，另外，就医过程中也有部分花费，很多票据丢失了，希望法官酌定。证据八、住宿费发票1张,证明住宿费支出情况；被告对上述证据质证意见如下：证据一、二无异议，证据三、对鉴定意见及发票真实性无异议，鉴定意见明确被告原因力仅为轻微，且患者存在病情危重等情形，其责任比例，结合本案实情，不宜超过5%。证据四、庵上村居委会证明形式真实性无异议，对证明对象有异议，不能证明患者的实际居住情况。灌庄社区居委会证明真实性有异议，也不能证明其实际居住情况。对销售协议形式真实性无异议，但该协议应属无效协议。若真正拥有该房产，应以不动产登记证或房产证为准。证据五、中心医院票据真实性无异议。证据六、结婚证无异议。鼎基公司证明形式真实性无异议，对证明目的有异议。该证明载明李茂平至今为止，一年以来总收入约9万5000元。假设该句话系其一年的收入，则其应提交纳税证明、银行流水，若其为入职以来的收入情况，则应进一步提交入职时间以来所有工资流水，同时还应提供该证明出具单位的营业执照、原告的社保缴纳情况、劳动合同等证据，同时结合该证明最后一句，2018年1月24日-2月23日，王登兰住院期间当月工资少收入8000元，也应提交相应流水，进一步证明其工资实际收入，结合实践，该段时间跨月且跨春节一般为两次工资发放期间，该证明不符合常理。华清水果销售中心证明形式真实性无异议，但应提交工资发放流水等工资发放证明、劳动合同等证明材料。交通费票据火车票真实性无异议，但不能证明用于患者治疗，且根据火车票载明时间及原告所述，并非用于患者治疗，不应由被告承担。客运票及出租车票真实性有异议，既无盖章，也与近几年车票明显不符，与本案也无关联性。住宿费发票形式真实性无异议，但与本案无关。原告各项诉讼请求具体数额及计算依据与标准如下：1.死亡赔偿金142376元。王登兰出生于1949年6月24日，至死亡之日2018年2月23日，年满68周岁，赔偿年限为12年。计算方法：2018年山东省城镇居民可支配收入39549元×12年=474588元。被告承担30%的赔偿责任为142376元。2.丧葬费11269元。2018年山东省在岗职工6个月工资，即年平均工资75125元的一半为37562.5元，被告承担30%的责任为11269元。3.医疗费18824元。2018.1.24-2018.2.23在泰安市中心医院住院，花费143970.13元，统筹支付81224.19元，个人支付62745.94元。被告承担30%的赔偿责任为18824元。4.住院伙食补助费900元。2018.1.24-2018.2.23在泰安市中心医院住院30天。计算方法：100元/天×30天=3000元。被告承担30%的赔偿责任为900元。5.护理费3519元。护理人员为王登兰儿子李茂平和儿媳吴红梅。李茂平的平均年薪为10万元，吴红梅的月薪为3500元。计算方法：（100000元÷365天+3500÷30天）×30天=11730元，被告承担30%的赔偿责任为3519元6.亲属处理丧葬事宜产生的误工费450元。每天按照5人计算，计算3天，每人每天100元，共1500元。被告承担30%的赔偿责任为450元。7.交通费807元。交通费共2690元，被告承担30%的赔偿责任为807元。证据：交通费发票56张。8.住宿费44元，住宿费148元，被告承担30%的赔偿责任为44元。证据：住宿费发票1张9.鉴定费15000元。天津明正司法鉴定中心鉴定费15000元，因为被告存在过错，所以要求被告全部承担。证据：天津明正司法鉴定中心鉴定费发票1张。10.精神损害抚慰金5万元。依据《山东省高院会谈纪要》规定单位侵权的最高赔偿数额为10万元。本案中，被告为单位，具有完全的赔偿能力。经过鉴定，被告在诊疗过程中具有严重过错，造成患者的去世，给原告带来了严重的精神损害。因此，我们主张50000元精神损害抚慰金在法律规定范围内且符合本案的客观实际情况，望法庭予以允许。以上共计243189元。被告对上述诉讼请求质证意见如下：一、死亡赔偿金应按农村标准计算。二、丧葬费。上年度职工平均工资是73593元，并非75125元。三、医疗费，计算方法无异议。四、住院伙食补助费100元过高，请法院酌减。五、护理费，应计算1人，且原告未提交实际护理损失，不应支持。六、丧葬事宜处理费用无事实依据，不应支持。七、交通费同质证意见，不应支持。八、住宿费同质证意见，不应支持。鉴定费应按责任比例分担。上述费用均应计算比例不超过5%为宜。精神损害抚慰金，结合本案被告过错程度及患者最终死亡原因，不应支持。针对被告的质证意见，原告作如下补充说明：第一点我们认为应当按照城镇居民计算，符合山东省高院民事会谈纪要精神。第二点，精神损害抚慰金，应当考虑到损害后果的严重性，被告为单位等特殊情况综合认定。第三点我们认为轻微责任上限是20%，但鉴于本案被告过错较多并且其过错是造成患者病情加重，没有及时诊断，丧失早期的抢救机会的因素，因此我们认为应当按照30%确定对方的赔偿责任，才能彰显公平。对于上述有争议的证据和主张，本院认定如下：一、本案中，因涉及的医疗活动具有高度的专门性，科学性和风险性，关于泰安市中心医院的诊疗行为是否具有过错,如果具有过错,该过错与患者王登兰死亡后果之间是否存在因果关系,原因力大小等问题，需委托具有资质的司法鉴定机构进行鉴定，所得出鉴定意见是对案件事实的一种证明方法。针对上述问题，本院依法委托天津明正司法鉴定中心进行了临床司法鉴定，并出具了司法鉴定意见书，该中心及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，司法鉴定意见书中鉴定结论的论证过程充分，被告虽提出异议，但未提交有效证据足以证明异议成立，对于被告的异议本院不予支持。鉴定机构针对原告提出的书面异议出具了书面回复函，答复意见客观有据，逻辑严密，针对性强，系对鉴定意见书中的“分析说明”的详尽补充，原告方的异议亦不能成立，其主张重新鉴定，本院亦不予支持。综上天津明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书具有合法性、客观性和关联性，该证据可以认定采信。二、关于原告主张的各项经济损失：1.死亡赔偿金，患者王登兰出生于1949年6月24日，至死亡之日2018年2月23日，年满68周岁，赔偿年限为12年。原告称患者生前居住地为泰安市泰山区徐家楼街道办事处前灌社区，主张死亡赔偿金应按城镇居民可支配收入标准计算,但患者就诊时门诊病历及住院病历均记载住址为山东省泰安市高新区北集坡办事处庵上村，住院病历还记载职业为农民，原告方提交的火化证明亦记载患者生前住址为山东省泰安市岱岳区北集坡镇庵上村579号。因此，死亡赔偿金应按农村居民可支配收入计算，计算方法：2018年山东省农村居民可支配收入16297元×12年=195564元。2.丧葬费数额为2018年在岗职工平均工资75125元的一半即37562.5元，本院予以确认。3.医疗费，患者在泰安市中心医院住院，花费143970.13元，统筹支付81224.19元，个人支付62745.94元。本院予以确认。4.住院伙食补助费，患者在泰安市中心医院住院30天。计算方法：100元/天×30天=3000元，本院予以确认。5.护理费，结合患者的病情及病历中长期医嘱为1人护理，护理费标准参照山东省城镇居民可支配收入39549元/年计算，数额为39459元/365天×30天＝3243元，本院予以确认。6.原告主张亲属处理丧葬事宜产生的误工费450元于法无据，本院不予支持。7.交通费。结合患者的病情及治疗情况，本院酌定患者因治疗支出交通费为400元。8.原告主张因鉴定产生的交通费、住宿费，于法无据，本院不予支持。9.因天津明正司法鉴定中心鉴定中心的司法鉴定意见书已作为有效证据使用，鉴定费用15000元，本院予以确认。10.精神损害抚慰金医院存在过错，患者的死亡必将对原告的精神和心理带来痛苦。故应对原告进行相应的精神抚慰。其主张精神抚慰金赔偿的诉讼请求，本院予以支持。精神损害抚慰金的具体数额，本院结合考虑被告的过错程度、侵权行为方式、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合判定。本院认为，患者王登兰到被告泰安市中心医院处就诊，双方构成医患关系，被告在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意，救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任。结合天津明正司法鉴定中心的法医临床司法鉴定意见书及本案的具体情况，分析被告的医疗行为，患者家属虽在入院初即拒绝被告要求进行的胸部CT检查,但被告亦未拍胸片做为患者肺部情况的评估依据,表明医方存在过错;其次，针对患者血小板减少的病情进行骨髓穿刺检查后报告明确指出建议改换穿刺部位复查,被告未能实施且在病历中没有与患者家属就此问题进行沟通的记录,被告亦存在过错;再者,患者住院期间,被告继续给患者应用存在引起血小板减少不良反应的雷公藤等药物治疗欠规范,医方存在过错。被告在患者诊疗过程中存在的上述过错,可能对患者产生不利影响。结合相关病历，患者王登兰的最终死因应为重症××合并呼吸衰竭的发生，虽然主要与其自身病情发展有关。但被告的过错的医疗过错与患者的死亡后果之间亦存在轻微因果关系。故被告应当赔偿原告的合理的损失。对于原告的经济损失，本院结合原告的诉讼请求，并依照法律规定和查明的事实确定了具体项目及数额，原告支出医疗费用62745.94元，考虑到患者治疗自身疾病的应付费用与医疗过失造成的实际损失难以截然区分，故参照被告的过错程度由双方予以合理分担，本院酌定被告应承担6274.59元。关于死亡赔偿金195564元、丧葬费37562.5元、护理费3243元、住院伙食补助费3000元、交通费400元、由被告承担10%的赔偿责任。本案中精神损害抚慰金的数额本院酌定为5000元。因天津司法鉴定中心的司法鉴定意见书已作为有效证据使用，鉴定费用15000元应由原、被告双方按责任比例承担，被告承担1500元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强医疗费6274.59元；二、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强死亡赔偿金19556.4元；三、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强丧葬费3756.25元；四、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强护理费324.3元；五、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强住院伙食补助费300元；六、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强交通费40元；七、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强精神损害抚慰金5000元；八、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内支付原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强鉴定费1500元。九、驳回原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2743.92元，由原告李茂平、李茂东、李爱梅、李德强负担2323.92元，被告泰安市中心医院承担420元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  杨东明二〇一九年十二月十三日书记员  高 雪