广东省佛山市高明区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0608民初4045号佛山原告：杨进宝，男，1983年2月24日出生，土家族，住贵州省思南县*********杨家坳组，现住广东省佛山市高明区*********，公民身份号码522************414。委托诉讼代理人：周妍，系广东潮盟律师事务所律师。委托诉讼代理人：王**诗，系广东潮盟律师事务所律师助理。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地：山东省济南市历下区***************3-703至3-717、3-801至3-817，统一社会信用代码913***********519J。负责人：涂平，系公司总经理。委托诉讼代理人：何荣新，系广东君南律师事务所律师。委托诉讼代理人：王丽欣，系广东君南律师事务所实习律师。原告杨进宝与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月16日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月19日公开开庭进行了审理。原告杨进宝的委托诉讼代理人周妍、被告农银人寿公司的委托诉讼代理人何荣新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨进宝向本院提出诉讼请求：1.被告农银人寿公司在伤残保险责任范围内给付原告杨进宝保险理赔金80000元；2.被告农银人寿公司在医疗保险责任范围内给付原告杨进宝保险理赔金47816.7元；3.被告农银人寿公司在住院津贴医疗保险范围内给付原告杨进宝保险理赔金5600元；4.本案的诉讼费由被告农银人寿公司承担。事实与理由：2018年8月1日，案外人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为原告杨进宝在被告农银人寿公司处投保，购买团体人身保险，合同于2018年8月1日生效，至2018年8月31日效力终止，约定购买的险种为农银团体意外伤害保险，意外伤害保险金额80万元，农银附加团体意外伤害医疗保险20万元，农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元/天。合同还约定原告发生工伤保险事故的，一个保单年度内累计医疗费用在2000元（含）以内，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用超过2000元的部分，赔付标准按照被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用保险标准进行赔付。被保险人因工致伤残的，根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（编号GB/T16180-2014）所列的等级分级对应的伤残给付比例和该被保险人的意外保险金额的乘积给付意外伤残保险金，意外伤残保险金限额为80万元。2018年8月23日16时40分左右，佛山市慕森可家具有限公司车间门口的吸尘器突然发生爆炸，原告杨进宝在救火过程中不慎被大火烧到，造成全身多处受伤。事故发生后，原告杨进宝被送往佛山市高明区人民医院接受住院治疗。经诊断为：1.头面、臀部双上肢火焰烧伤25%。原告杨进宝产生医疗费用47816.7元。2019年6月18日，佛山市劳动能力鉴定委员会对原告杨进宝伤情进行鉴定，鉴定结论为伤残等级综合评定为职工工伤十级伤残。依照保险合同，原告杨进宝十级伤残等级对应的赔付比例为10%，以保险限额80万元乘以赔付比例10%，伤残等级对应赔付的残疾赔偿金为80000元。原告杨进宝住院35天，被告农银人寿公司应支付住院津贴5600元（160×35），以上合计133416.7元。事发后，原告杨进宝已将所有的病历、收费票据、费用明细清单、住院病案、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书等交于被告农银人寿公司，与被告农银人寿公司就赔偿事宜进行沟通，被告农银人寿公司仍然拒绝赔偿。根据《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条第二款，因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖，原告杨进宝的经常居住地为佛山市高明区*********，故本案应由贵院审理。为维护原告杨进宝的合法权益，原告杨进宝提起本案之诉。被告农银人寿公司辩称，一、原告杨进宝未提供完整的保险合同，被告农银人寿公司无法确认其是否属于被保险人。二、即使原告杨进宝属于被告农银人寿公司与山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司（简称山东产联公司）之间形成的保险合同的被保险人之一，由于山东产联公司与原告杨进宝之间不存在保险利益，被告农银人寿公司与山东产联公司之间就对被保险人达成的保险条款应属无效。三、山东产联公司未如实告知其与原告杨进宝之间不存在雇佣关系的事实，构成法律上的未如实告知，被告农银人寿公司有权依据保险法第十六条规定，解除保险合同且不承担保险责任。四、山东产联公司涉嫌非法经营等刑事犯罪行为，多地保监会发文要求查处。五、医疗费属于物质性支出，在工伤已经报销的情况下，不能在商业保险中“重复主张”，即使被告农银人寿公司应当承担理赔责任，原告杨进宝医疗费用中自费项目也不属于保险范围。当事人围绕诉讼请求及主张依法提交了证据，本院组织了当事人进行质证。对无异议证据或对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：对原告杨进宝提交的有异议的证据，分别认定如下：1.房地产权证、营业执照、法定代表人身份证复印件、厂房物业出租合同及证明，仅证明本院对本案具有管辖权，故不作为认定本案事实的依据；2.团体人身保险保险单、被保险人基本信息，被告农银人寿公司认为虽然内容中有投保人投保以及保险险种内容，但没有体现其名称，也没有其印章，且原告杨进宝仅提供2页纸质材料，无法看出是否保险合同的一部分，故对证据的三性不予确认。本院认为，被告农银人寿公司未提供证据予以推翻，结合被告农银人寿公司提交的投保单，本院对上述证据的真实性予以确认。对被告农银人寿公司提交的有异议的证据，分别认定如下：1.山东保监局办公室关于开展对涉嫌从事非法商业保险活动重点机构排查的通知、辽宁保监局关于跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知，原告杨进宝对证据三性不予确认，认为无实际证据也无立案材料，且与本案无关。本院认为，被告农银人寿公司提交的上述证据与本案无关，本院对上述证据不予采信。2.杨进宝自费明细，原告杨进宝对其三性不予确认，认为是被告农银人寿公司自行制作的陈述内容。本院认为，该证据的是被告农银人寿公司自行制作的证据，没有提供相关的证据予以佐证，本院对该证据不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月1日，案外人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司（以下简称山东产联公司）为原告杨进宝在被告农银人寿公司处投保，购买团体人身保险，合同于2018年8月1日生效，至2018年8月31日效力终止，约定购买的险种为农银团体意外伤害保险，意外伤害保险金额80万元，农银附加团体意外伤害医疗保险20万元，农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元/天。合同还约定被保险人发生工伤保险事故的，一个保单年度内累计医疗费用在2000元（含）以内，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用超过2000元的部分，赔付标准按照被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用保险标准进行赔付。被保险人因工致伤残的，根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（编号GB/T16180-2014）所列的等级分级对应的伤残给付比例和该被保险人的意外保险金额的乘积给付意外伤残保险金，意外伤残保险金限额为80万元。2018年8月23日16时40分左右，佛山市慕森可家具有限公司（以下简称慕森可公司）车间门口的吸尘器突然发生爆炸，原告杨进宝在救火过程中不慎被大火烧到，造成全身多处受伤。事故发生后，原告杨进宝被送往佛山市高明区人民医院接受住院治疗35天（2018年8月23日至2018年9月27日），出院诊断为：“1.头面颈部、躯干、臀部、双上肢火焰烧伤30%（浅二度25%，深二度5%）；2.面部、双前臂疤痕增生”，花费医疗费用47651.5元。2018年10月9日，原告杨进宝到佛山市高明区人民医院复诊治疗，诊断为：“烧伤后疤痕增生及残余创面”，花费医疗费165.2元。以上合共花费医疗费47816.7元。2019年4月28日，佛山市高明区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》查明原告杨进宝是慕森可公司的员工，原告杨进宝受到的事故伤害被认定为工伤。2019年6月18日，佛山市劳动能力鉴定委员会对原告杨进宝伤情进行鉴定，鉴定结论为伤残等级综合评定为职工工伤十级伤残。另查明，案涉《团体人身保险投保书》中投保人资料记载行业类别为劳务输出，第九项客户经历报告书（内容由客户经历填写）中投保单位在职员工总数5990人。原告杨进宝为被保险人之一。《团体人身保险保险单》中载明保险计划为A，适用于劳务输出。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，案外人山东产联公司作为投保人就包括原告杨进宝在内的人员在被告农银人寿公司投保了团体人身保险，虽然原告杨进宝是慕森可公司的员工，但原告杨进宝明确表示同意案外人山东产联公司为其在被告农银人寿公司投保案涉保险，视为案外人山东产联公司对原告杨进宝具有保险利益。原告杨进宝作为被保险人，在保险期内发生保险事故，被告农银人寿公司应在保险范围内承担给付保险金的责任。从《团体人身保险投保书》及《团体人身保险保险单》看出，投保时被告农银人寿公司是明知案外人山东产联公司是从事劳务输出的企业，而案涉险种是适用于劳务输出，故被告农银人寿公司辩称案外人山东产联公司未如实告知其与原告杨进宝之间不存在雇佣关系的事实而拒赔，违背保险的诚信原则，本院不予支持。被告农银人寿公司主张案外人山东产联公司涉嫌刑事犯罪，但在本案中并未能提供相关证据予以证明，本院对该抗辩理由不予支持。关于保险金赔偿问题。原告杨进宝在保险期间内因工受伤住院及门诊产生医疗费共计47816.7元，有相应的医疗费发票、明细清单及病历等为证，故被告农银人寿公司应在意外伤害医疗保险责任范围内向原告杨进宝赔付医疗费47816.7元。原告杨进宝住院35天，根据保险合同约定，住院津贴为160元/天，故被告农银人寿公司应在住院津贴医疗保险范围内向原告杨进宝赔付住院津贴5600元（160元/天×35天）。经佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告杨进宝的伤残等级构成十级伤残，按照合同约定，对应的给付比例为10%，意外伤害的保险限额为80万元，故被告农银人寿公司应在意外伤害保险范围内向原告杨进宝赔付80000元。综上，被告农银人寿公司合共应向原告杨进宝赔付133416.7元。原告杨进宝请求被告农银人寿公司支付保险理赔金的主张，理据充分，本院予以支持。被告农银人寿公司辩称与工伤已报销属重复理赔以及应扣减医疗费用中自费部分，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应于本判决生效之日起十日内向原告杨进宝赔付保险金133416.7元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2968元，减半收取1484元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。因原告杨进宝预缴1484元，故被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司在履行判决确定的给付义务时将1484元一并迳付给原告杨进宝，本院不作收退。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  吴方敏二〇一九年十二月五日法哈官哈助哈理哈哈哈薛韵莹哈哈书判判记判判员书之日薛韵莹佛山附适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。