黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黑0208民初882号 原告刘宝，男，1958年3月29日出生，汉族，住齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区雅尔塞镇雅尔塞社区，身份证号码2302081958********。 原告委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。 被告中国人民财产保险股份有限公司福州分公司，住所地：福建省福州市静安区南平东路口**世纪星商务广场**楼，统一社会信用代码：913501008543990516。 法定代表人李雄，职务，该公司经理。 被告委托代理人郑泽建，福建汇成律师事务所律师。 原告刘宝与被告中国人民财产保险股份有限公司福州分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘宝、原告委托代理人杨平平到庭参加诉讼，被告中国人民财产保险股份有限公司福州分公司经本院传票传唤无正当理由未到庭，本案现已审理终结。 原告诉称，2018年3月28日，原告刘宝在业务员手中购买了“千米商务”的“吉祥保障服务卡C款”，在指定网站激活该保障卡成为该“千米商务”会员时，其根据原告所提供的的会员信息，向原告赠送了一份团体意外保险，所赠送意外保险承包人为被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司，保险单号为PEAC201835010000001125,约定意外伤残保险金额为100,000.00元/人、意外伤害医疗保险金额为10,000.00元/人、意外伤害住院津贴为50元/天/人。投保人为上海皓为商务有限公司，被保险人为刘宝等多人，保险期间自2018年3月30日至2019年3月29日。“吉祥保障服务卡C款”卡费为100元，原告已按期缴纳保障卡费并激活该救援保障卡获得意外保险。2018年11月30日，原告刘宝在家中干活时不慎滑倒受伤，导致“右股骨颈骨折”，花费医疗费共计25,435.54元，住院治疗18天，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定，刘宝所受损伤评定九级伤残等级。事故发生后，原告即向被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定及赔偿标准，且根据损失补偿原则，原告医疗费已经自其它商业保险以及居民医保予以赔偿，被告已无责任可承担，原告认为被告对伤残赔偿金及医疗费的赔付理由不正当，原、被告之间的保险合同合法有效，被告应当按照合同约定履行给付义务。被告保险公司的拒赔理由系无效的免责条款，应当认定为无效。现被保险人刘宝于保险期间内发生保险合同约定之保险事项，发生医疗费用25,435.54元，并导致身体九级伤残，被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司作为保险合同的保险人，应依合同约定履行全额义务。现要求被告按保险合同约定，向原告刘宝支付团体意外伤害保险保险金100,000.00元、附加意外伤害医疗保险金10,000.00元、附近意外伤害住院津贴900.00元，合计110,900.00元。 原告证明其诉讼主张，向法庭提供如下证据: 1、刘宝身份证、户口簿复印件一份、社区居住证明复印件一份、保险单一份、激活凭证一份、激活卡原件一份、证人证言原件一份、证人身份证复印件三份、医疗费票据复印件一份、费用清单复印件一份、诊断书复印件一份、住院病案复印件一份、司法鉴定意见书复印件一份，证明原告在被告保险公司处投保意外伤害保险，约定意外伤残金额100,000.00元，意外伤害保险金额10,000.00元，意外住院津贴50元/天/人及原告在保险期间内意外受伤的事实，花费医疗费共计25,435.54元，共计住院18天，经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定，刘宝被评定为9级伤残。 被告保险公司未到庭，在庭前向法院提交书面答辩状及证据。 被告保险公司提交书面答辩状辩称，一、原告刘宝在受伤后未及时通知保险人，导致是否发生保险事故、保险事故的原因、性质无法查明，答辩人依法不承担给付保险金责任。二、如法院审理后认为答辩人应承担本案赔偿责任，原告诉请的各项保险金应当根据保险合同约定进行核定。三、意外伤害保险中关于残疾评定标准和赔付比例的约定不属于免除保险人责任条款，不适用保险法关于格式条款的相关规定。四、如法庭认为意外伤害保险中关于残疾评定标准和赔付比例的约定属于免除保险人责任条款，答辩人所提交的证据也能证明保险人已向投保人针对责任免除条款尽到了提示和明确说明义务，保险条款合法有效。 被告保险公司为证明其答辩内容，向法庭提交如下证据： 1、保险单、投保单复印件各一份，证明第一、本案保险合同的投保人是案外人，上海皓为商务咨询有限公司，合同约定没人残疾给付保险金额10万元，意外医疗费用补偿每人保险金额1万元，免赔额100元，住院津贴没人保险金额50元/天，最高给付90天。第二、保险合同约定，残疾保险责任的伤残等级和赔付比例适用人身保险评定标准及代码。第三、保险人已向头投保人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险责任的条款，包括但不限于责任免除、免赔额、免赔率比例赔付，或者给付等免除保险人责任的条款。以及本合同中付费约定和特别约定的内容，向投保人做了明确说明，因此涉案的保险条款及特别约定合法有效。 2、中国保险监督管理委员会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有限事项的通知》复印件一份，证明人身保险中伤残保险金按照伤残程度对应的比例给付，是中国保险监督管理委员会认可和要求的，本案条款保险中约定的伤残评定标准和赔付比例是由中国保险行业协会制定的。符合保险会在改文件中提出要求。 3、中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款复印件一,证明本保险合同关于残疾保险责任，责任免除、伤残评定标准、赔付比例的约定。 4、中国人民财产保险股份有限公司，附加意外伤害医疗保险条款2009版复印件一份，证明本保险合同关于医疗费用以及医疗费用适用损失补偿原则的约定。 在法庭审理过程中，因被告保险公司未到庭，未发表质证意见。原告刘宝对被告保险公司提交证据1的真实性无异议，对证明的保险责任及保险金额没有异议，但是对其他证明有异议。内容详见代理词第一点。对证据2的真实性无异议，但该文件中并未强制要求保险公司适用人身保险伤残评定标准及代码。保险公司适用该标准即应当按照保险法的规定尽到法律提示说明义务。即使该标准是保监会发布的。也不能免除其明确说明义务。对证据3、4真实性无异议，但仅凭该条款不能证明保险公司尽了法定说明义务，并且条款中有关涉案争议条款内容均未使用加黑加粗字体等形式提 醒投保人、被保险人注意。 结合原告的陈述，被告的质证意见，本院经审核后认为，原告提供的证据1符合证据要求，对被告提交的证据1、2、3符合证据要求，本院认定其对本案的证明效力。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年3月28日，原告刘宝在业务员手中购买了“千米商务”的“吉祥保障服务卡C款”，在指定网站激活该保障卡成为该“千米商务”会员时，其根据原告所提供的的会员信息，向原告赠送了一份团体意外保险，所赠送意外保险承包人为被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司，保险单号为PEAC201835010000001125,约定意外伤残保险金额为100,000.00元/人、意外伤害医疗保险金额为10,000.00元/人、意外伤害住院津贴为50元/天/人。投保人为上海皓为商务有限公司，被保险人为刘宝等多人，保险期间自2018年3月30日至2019年3月29日。2018年11月30日，原告刘宝在家中干活时不慎滑倒受伤，导致“右股骨颈骨折”，花费医疗费共计25,435.54元，住院治疗18天，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定，刘宝所受损伤评定九级伤残等级。事故发生后，原告即向被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司提出了理赔申请。被告具体承担的赔偿明细为;医疗费25,435.54元应由被告赔偿 10,000.00元,住院18天按每天50.00元标准由被告赔付意外伤害住院津贴900.00元。伤残赔偿金116,764.00元（29,191.00元/年×20年×20%=58,382.00元），在最高限额内应当赔偿10,000.00元。上述三项合计110,900.00元。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力；当事人应当按照约定履行自己的义务。原告刘宝于2018年3月28日在业务员手中购买“千米商务”的“吉祥保障服务卡C款”，在原告成为“千米商务”会员时，向原告赠送了一份团体意外保险，所赠送意外保险承包人为被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司，因此，原告与被告之间形成了合法有效的保险合同关系，在原告受意外伤害被鉴定为九级伤残时，被告应按保险合同约定给付原告意外身体残疾、意外医疗、意外住院津贴等费用110,900.00元的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下 被告中国人民财产保险股份有限公司福州分公司给付原告刘宝意外身体残疾、意外医疗、意外住院津贴等费用110,900.00元，此款于本判决生效后10日内给付。 案件受理费2,518.00元，鉴定检查费由被告中国人民财产保险股份有限公司福州分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐 齐哈尔市中级人民法院。 审 判 长  付 义 人民陪审员  多雪英 人民陪审员  段文甫 二〇一九年十二月二十日 书 记 员  吕海娟