广东省饶平县人民法院民 事 判 决 书（2019）粤5122民初966号原告：张秀绿，女，1974年8月22日出生，汉族，住广东省饶平县新丰镇洞泉白石楼新围**，公民身份号码440************644。原告：刘镇滔，男，1995年3月5日出生，汉族，，住广东省饶平县新丰镇洞泉白石楼新围**公民身份号码445************630。原告：刘惠霞，女，1993年4月26日出生，汉族，住，住广东省饶平县新丰镇洞泉白石楼新围**民身份号码445************627。原告：刘思，男，1947年12月27日出生，汉族，住广，住广东省饶平县新丰镇洞泉白石楼新围**身份号码440************219。原告：陈赛英，女，1951年6月6日出生，汉族，住广东，住广东省饶平县新丰镇洞泉白石楼新围**份号码440************224。上列原告共同委托诉讼代理人：谢孝义，广东烨彰律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司，住所地广东省饶平县***************，统一社会信用代码914***********278R。负责人：黄林波，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈绿水，中华联合财产保险股份有限公司潮州市**支公司职员。原告张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英与被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英的委托诉讼代理人谢孝义，被告保险公司的委托诉讼代理人陈绿水等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告原告张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英向本院提出诉讼请求：1、请法院判决被告在医疗保险合同100万元限额内按赔付比例70%赔付原告住院的医疗费和护理费、膳食费合计61,731.01元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英系投保人刘明在的法定继承人。刘明在于2019年8月24日死亡，其生前于2018年4月9日在被告营业厅负责人推荐下购买了《世纪精英医疗保险》。刘明在不懂得操作，由营业厅工作人员代为操作后，支付了972元保险费。根据《世纪精英医疗保险单》的条款内容：“床位费、膳食费、护理费保险金额36万元；检查检验费、治疗费100万元；医疗诊疗费100万元；药品和辅料费100万元等等。”保险的期限从2018年4月10日至2019年4月9日。特别约定：1、该产品年度赔付总限额为人民币100万元；2、赔付比例约定：被保险人到社保所在地定点医疗机构就诊，赔付比例100%；被保险人到社保所在地之外的定点医疗机构就诊……未经保险公司审核同意的赔付比例70%……刘明在于2018年5月11日因反复头晕，入住中山大学附属第一医院，后来被诊断为“右肺周围型腺癌全身多发转移......”。截止同年11月25日，刘明在按医嘱在医院住院化疗9次，共支付医疗费212,221.77元。因被告拒赔，刘明在于2018年11月12日向饶平县人民法院提起诉讼，该院2019年4月1日判决继续履行合同，被告支付保险赔偿金133,572.86元。因被告上诉，2019年8月26日，潮州市中级人民法院判决“驳回上诉，维持原判”。被告于2019年9月中旬支付了赔偿款。刘明在在一审开庭后至死亡，共到中山大学附属第一医院住院4次，共住院26天，支付医药费82,467.16元，住院伙食补助费（付膳食费）2,600元，护理费3,120元，合计88,187.16元，按照合同约定，被告应当赔偿70%计61,731.01元，请支持原告的诉讼请求。被告保险公司辩称，一、我司已向省高院申请对前案再审，本案应中止审查，待省高院判决后再行审理。二、原告诉请超出保险期间损失没有事实法律依据，保险人不应承担超出保险责任外的赔偿责任。根据保单，保险期间是2018年4月10日0时至2019年4月9日24时，原告主张2019年4月28日至2019年7月15日期间的医疗费用及膳食费、护理费已过保险期限，主张该部分损失没有任何法律依据。三、被保险人刘明在在我司投保时故意隐瞒既往病情，未履行如实告知义务，依据保险法规定我司可以解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，被保险人投保前就存在自身疾病的问题，属于确定性的，这违反了射幸合同的本意，也加重了保险人的责任和义务，明显对保险人不公，有违公平原则。另外，刘明在在投保前确诊患有社区获得性肺炎等疾病，而合同生效之日起30日为等待期，在等待期内发生的疾病，保险人均不承担赔偿保险金责任。四、在不考虑保险责任的情况下，原告主张医疗费用应当剔除医疗保险报销金额。本保险属于医疗报销型保险，被保险人不能因此获利。我司条款中明确约定了免赔额是指被保险人从其他途径获得的医疗费报销和赔偿，并已将相关的条款和免赔情况告知投保人。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告原告张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英围绕诉讼请求和事实理由依法提交了下列6组证据：证据1，原告身份证复印件，拟证明五原告（刘明在法定继承人）主体资格；证据2，被告保险公司工商公示登记信息，拟证明被告保险公司主体资格情况；证据3，饶平县******委会证明及户口注销证明、火化证明复印件，拟证明刘明在于2019年8月24日死亡，其法定继承人即本案原告的事实；证据4，保险单复印件，拟证明刘明在于2018年4月9日在被告三饶营业点购买100万元医疗保险，并支付972元保险费等投保经过、保险约定等事实；证据5，（2018）粤5122民初896号和（2019）粤51民终414号《民事判决书》复印件，拟证明法院生效判决书确认涉案保险合同继续履行，判决被告赔偿截止2018年11月25日为止的保险赔偿金133,572.86元的事实；证据6，刘明在住院的《住院患者情况说明》《出院患者疾病证明书》《出院记录》及医疗费单据等，拟证明刘明在2018年11月25日以后至死亡前，住院4次，住院26天，医疗费82,467.16元的事实。被告保险公司对原告提交的上述证据提出如下的质证意见：证据1-3无异议；证据4真实性确认，但该保单保险期间到2019年4月9日24时止；证据5判决书无异议，但我司已申请再审；证据6医疗费票据真实性无异议，但已明确记载通过医疗统筹报销51,608.42元，不属于医疗损失。针对被告的质证意见，本院认为：关于证据4，《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”保单显示，本案所涉保险合同约定的保险期间自2019年4月10日0时至2019年4月9日24时止，超出此期间的事由不属于保险责任，故被告的质证意见可予采纳；关于证据5判决书，经查，被告未能提交广东省高级人民法院已经受理再审申请进入审判监督程序的证据，故此质证意见不予采纳；关于证据6，经查，被告未能举证证明其已履行了对免责条款的明确说明义务，其主张的免责条款依法不产生效力，此质证意见不予采纳。被告保险公司提交证据了下列4组证据：证据1，保险单复印件，拟证明刘明在投保情况及保险期间等事实；证据2，保险调查报告及入院记录复印件，拟证明刘明在故意隐瞒过往病情，未履行如实告知义务的事实；证据3，世纪精英医疗保险条款复印件，拟证明保险责任范围及投保前罹患的既往症引起的索赔，保险人不承担给付保险金责任的事实；证据4，材料清单复印件，拟证明该司已申请再审的事实。原告代理人对被告保险公司提交的上述证据提出如下质证意见：证据1无异议；证据2调查报告是被告自行制作，只能作为被告单方陈述，入院记录是投保前刘明在提交给被告的；证据3三性有异议，本案被告并没有投保前告知，该条款不生效；证据4真实性、证明内容有异议，无法证明省高院已确定再审。针对原告代理人的质证意见，本院认为：关于证据2调查报告是被告单方制作，且被告在获知原告相关疾病信息后，并未在法定期限内行使合同解除权，故此质证意见予以采纳；关于证据3，被告未能举证证明其在投保前对条款作了明确告知说明义务，此质证意见予以采纳；对于证据4，被告未能提交前案已经广东省高级人民法院受理进入审判监督程序的证据，故此质证意见亦予以采纳。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告张秀绿是涉案保险合同投保人刘明在之妻、刘镇滔是其子、刘惠霞是其女、刘思是其父、陈赛英是其母，本案原告均为刘明在的法定继承人。2018年3月14日至26日，刘明在在汕头大学第二附属医院住院治疗，出院诊断为：1.社区获得性肺炎，2.右下肺结节性质待排，3.高血压病，4.腔隙性脑梗死。医师意见：继续用药治疗。2018年4月9日，刘明在在被告保险公司通过手机线上操作，投保了一份被告保险公司的“世纪精英医疗保险”，保单号012********303203000000011，其中：床位费、膳食费、护理费保险金额360,000元；检查检验费、治疗费保险金额1,000,000元；医疗诊疗费保险金额1,000,000元；药品和辅料费保险金额1,000,000元；手术费（非器官移植手术）保险金额1,000,000元；其他住院费用保险金额1,000,000元；器官移植手术保险金额300,000元；门诊癌症放化疗费保险金额100,000元；门诊肾透析费保险金额100,000元；器官移植后的门诊抗排异治疗保险金额1,000,000元。该产品年度赔付总限额为1,000,000元，保险期间2018年4月10日0时起至2019年4月9日24时止，原告支付了保险费972元，争议解决方式为诉讼。保险单对赔付比例作了特别约定：被保险人到社保所在地定点医疗机构就诊，赔付比例100%；被保险人到社保所在地之外的定点医疗机构就诊，经保险公司审核同意的，赔付比例100%；未经保险公司审核同意的赔付比例70%。2018年5月11日，刘明在因“反复头晕、胸闷咳嗽4月余”入住中山大学附属第一医院，经医院诊断患右肺周围型肿瘤并多处转移等疾病。后刘明在多次住院治疗，期间原告向被告申请理赔，被告由中华联合财产保险股份有限公司潮州市**支公司于2018年11月2日通过快递向刘明在发出了一份落款日期2018年9月21日的《人身保险拒赔通知书》，提出根据就诊病历及该司调查等相关资料证明显示被保险人在2018年3月14日在汕头大学医学院第二附属医院因肺部疾病就诊，被保险人就诊疾病属于世纪精英医疗保险条款第七条责任免除“一、因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔”、保险法第十六条“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，本次事故属于该司保险条款约定的免除责任，对此该司决定不予给付保险金。该公司又于2018年11月28日向刘明在发出《解除保险合同通知书》，写明：“您提交的保单号012********303203000000011世纪精英保险合同项下的保险金给付申请及有关证明资料本公司已于2018年9月4日收悉。”通知书中依据相同理由提出自2018年9月21日起解除保单号012********303203000000011的保险合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。刘明在因索赔未果，于2018年11月12日向本院提起诉讼，要求被告履行保险合同并按合同约定赔偿限额赔付至2018年5月11日至11月25日期间的相关医疗费、膳食费、护理费等费用。2019年4月1日，本院作出（2018）粤5122民初896号民事判决：一、原告刘明在与被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司保险单号码为012********303203000000011的世纪精英医疗保险合同继续履行；二、被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司限于本判决发生法律效力之日起十日内向原告刘明在支付保险赔偿金133,572.86元；三、驳回原告刘明在的其他诉讼请求。一审宣判后，被告保险公司不服，上诉于广东省潮州市中级人民法院，潮州市中级人民法院于2019年8月26日作出（2019）粤51民终414号民事判决：驳回上诉，维持原判。后被告依据生效判决履行了支付赔偿金的义务。2019年1月21日，刘明在因右肺腺癌伴多发淋巴结等疾病，再次到中山大学附属第一医院住院治疗，医院记录住院2天，医疗费用17,177.65元。2019年4月28日，刘明在到该医院住院治疗，医院记录住院2天，医疗费用17,746.6元。2019年5月8日，刘明在到该医院住院治疗1天，医疗费用14,784.84元。2019年6月27日，刘明在到汕头大学医学院附属肿瘤医院住院治疗，医院记录住院18天，医疗费用32,758.07元。后刘明在因病于2019年8月24日死亡，其法定继承人于2019年9月27日向本院提起诉讼，要求被告按保险合同约定支付刘明在在前述期间住院治疗的费用。本院认为，刘明在作为投保人在被告保险公司投保了涉案的“世纪精英医疗保险”产品，双方成立了保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十二条“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益”和第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，本案原告作为刘明在的法定继承人，要求被告按照保险合同约定，支付相应的保险赔偿金的请求，属于保险合同约定的保险期间产生的合理合法费用，本院予以支持；超过保险期间的部分，缺乏法律依据，依法不予支持。原告提交的刘明在的医疗费用证据中，经查实属于2019年4月9日24时以前发生的住院医药费1单计17,177.65元，有正规医疗机构的出院记录、发票和费用明细等证据在卷证实，可予认定；刘明在本次住院2天，住院伙食补助费（膳食费）应为200元（2天×100元/天）、护理费240元（2天×120元/天）。因此，原告可获赔偿项目及金额有：医疗费用17,177.65元、膳食费200元、护理费240元，合计17,617.65元，按合同约定应当由被告赔付70%计12,332.36元。被告答辩提出本案应终止审查的意见，经查，原告未能提交广东省高级人民法院已经受理再审申请进入审判监督程序的证据，因此，此答辩意见不予支持。提出原告超出保险期间损失没有事实和法律依据的意见，经查，保险公司所承担的保险责任应当限定在保险合同约定的保险期间，原告主张的2019年4月28日以后的医疗费用等项，已经超出保险合同约定的保险期间，因此，被告此答辩意见予以支持。提出原告主张的医疗费用应当剔除医保报销金额的意见，经查，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”及第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，被告未能提供证据证明其已将涉案保险条款发送给投保人刘明在，故其未能证明已向刘明在履行了提示义务，其主张剔除医保报销金额，本院不予支持。提出刘明在投保时隐瞒既往病情、未履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任并不退还保险费的意见，经查，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第五条“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”的规定，当事人订立和履行保险合同均应当遵守诚实信用的原则，投保人对保险人所询问的与保险标的或者被保险人有关的情况，有应当如实告知的义务。本案中，投保人刘明在在投保前的2018年3月14日至26日，已因患社区获得性肺炎、右下肺结节性质待排、高血压病、腔隙性脑梗死等病症住院治疗，但其在投保涉案保险产品时并未对投保页面询问的有关疾病作出如实告知，而是直接点击了“以上全否，继续投保”直至完成整个投保过程，其在投保涉案保险过程中确实存在没有如实告知情形。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”在刘明在提出理赔申请后，被告由中华联合财产保险股份有限公司潮州市**支公司于2018年11月2日发出《人身保险拒赔通知书》，同年11月28日才由该公司向刘明在发出《解除保险合同通知书》，而在两份通知书中，充分证明了自2018年9月4日被告及其上级公司已经收到刘明在的理赔申请和相关证明材料，明知出现了保险事故且在9月21日就已经知道了存在解除合同的事由，但是，被告并没有在法律规定期限内提出解除合同，而是未行使合同解除权的前提下直接以保险法第十六条第四款为依据发出《人身保险拒赔通知书》，11月28日才发出《解除保险合同通知书》。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”的规定，投保人刘明在在投保过程中未履行如实告知义务，以致影响到被告作出是否同意承保的决定，被告有权解除双方签订的上述保险合同，但被告未在知道有解除事由之日起三十日内行使解除权，致使其行使解除权的权利消灭，因此，被告此部分答辩意见亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十六条第三款、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第八条、第九条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司限于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英支付保险赔偿金12,332.36元；三、驳回原告张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,343.28元，由原告张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英负担1,034.96元，被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司负担308.32元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于潮州市中级人民法院。审 判 长  周惠刚人民陪审员  张金城人民陪审员  郑旭阳二〇一九年十二月二十七日书 记 员  杨旭然