黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0206民初943号原告:朱朝龙，男，1960年8月13日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人:刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市黄埔区制造局路130号1301-1306及1403室，统一社会信用代码91310000783620483M。负责人王光毅，系该公司总经理。委托诉讼代理人：苏朝军，北京盈科（上海）律师事务所律师。原告朱朝龙与被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称人民健康保险上海分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月19日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱朝龙委托诉讼代理人刘阳，被告人民健康保险上海分公司委托诉讼代理人苏朝军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱朝龙向本院提出诉讼请求：1.判令被告人民健康保险上海分公司按保险合同，向朱朝龙支付意外伤残保险金100000.00元、意外伤害医疗保险金20000.00元、意外住院保险金1560.00元（30元/天×住院天数52天），合计121560.00元；2.案件受理费由人民健康保险上海分公司负担。事实和理由：朱朝龙经人民健康保险上海分公司业务员推荐下投保了“惠心无忧综合意外伤害保险（B款）”保险产品，其中意外伤残保险金100000.00元、意外伤害医疗保险金20000.00元、意外住院保险金30元/天。投保人、被保险人均系朱朝龙。保险期间自2017年10月18日零时至2018年10月17日二十四时止。2018年7月16日，朱朝龙发生交通事故并送往齐齐哈尔医学院附属第一医院治疗，花费医药费52522.90元。后经齐齐哈尔市公安局交通警察支队富拉尔基大队委托，齐齐哈尔市公安司法鉴定中心鉴定为一处九级伤残、一处十级伤残。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解问题的答复》等相关法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任条款，应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，否则该条款不产生效力。本案原、被告订立保险合同过程中，保险公司从未出示任何的保险条款、人身保险伤残评定标准、给付比例表、医疗费适用损失补偿原则等免除或限制责任的条款，故该免责格式条款对原告不发生法律效力，保险公司应当按照合同约定的保险金额给付保险金。人民健康保险上海分公司辩称：首先，我方不同意向原告支付保险金，请求法院依法驳回原告的诉求，理由是朱朝龙投保的保险承保的职业类别为中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014）版中第1-4类职业，朱朝龙实际职业为重型厢式货车司机，职业类别代码为03907属于第6类职业，不属于该保险的承保范围，朱朝龙在激活保险卡填写个人信息时，故意不履行告知义务将其职业类别填写为06904，也就是离退休人员，该职业类别属于第3类，从而达到投保条件与我方签订保险合同，在收到我方签发的电子保单后，明知道其职业类别错误，也不向我方申请变更职业类别和告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率，本公司有权解除本合同，如果被保险人故意不履行如实告知义务对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险责任，并不予退还保险费。因此我方认为原告故意不履行告知义务隐瞒其真实的职业类别，导致我公司错误签发电子保单，依照上述保险条款约定我方要求解除保险合同，拒绝给付保险金，不需退还保险费；其次，原告没有提供完整的保险合同，从电子保单右下角可以看出保险合同一共13页，原告仅选择性提供了第1页，另外该电子保单中载明了意外伤害保险金和医疗保险金金额都是该保险承保的最高限额，并非出现所有保险事故都按照最高保险限额给付，在该栏的下一行写明了适用条款《惠心无忧综合意外伤害保险》，由此可见意外伤残保险金和医疗保险金需要依据保险条款的约定进行计算，在特别约定当中第2条载明每次保险事故免赔额100元，赔付比例为80%。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定本案事实如下：朱朝龙经人民健康保险上海分公司业务员推荐下投保了“惠心无忧综合意外伤害保险（B款）”保险产品（该保险合同共计13页），其中：第1页与本案相关的主要内容为意外伤残保险金100000.00元、意外伤害医疗保险金20000.00元、意外住院保险金30元/天；投保人、被保险人均系朱朝龙；保险期间自2017年10月18日零时至2018年10月17日二十四时止；特别约定当中第2条载明本保险意外伤害医疗保险每次保险事故免赔额100元，赔付比例为80%，第3条载明保险公司承保人群职业类别为1-4类人员，详见《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014版）》；第3页第2.3.1意外伤残保险金等于意外伤害保险金额乘以伤残等级对应的给付比例，因同一事故造成两处以上伤残的如果伤残等级不同，保险人按最重的伤残等级对应的给付比例计算伤残保险金…。2017年11月15日，由人民健康保险上海分公司业务员周笑颜代为激活服务卡，服务开始时间为2017年11月18日。朱朝龙填报个人信息职业名称为离退休人员。2018年7月16日，朱朝龙驾驶重型厢式货车发生交通事故并送往齐齐哈尔医学院附属第一医院治疗，住院52天，花费医药费52522.90元。后经齐齐哈尔市公安局交通警察支队富拉尔基大队委托，齐齐哈尔市公安司法鉴定中心鉴定为一处九级伤残、一处十级伤残。本院认为，根据庭审及双方提供的证据材料，双方签订的合同有效,当事人双方应全面掌握合同的相关内容，特别是合同中的主要条款（如特别约定、黑体字加下划线等内容）。从朱朝龙提供的电子保单右下角可以看出保险合同一共13页，而朱朝龙提供了第1页，未做到全面真实的反映案件事实，亦未做到注意义务。本案的争议焦点有下列两点：（一）朱朝龙是否存在故意隐瞒其真实职业类别而导致保险人不承担保险义务；（二）朱朝龙保险金是否应全额给付。关于朱朝龙是否存在故意隐瞒其真实职业类别。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案朱朝龙与人民健康保险上海分公司签订的“惠心无忧综合意外伤害保险（B款）”的第1页特别约定第3条为“保险公司承保人群职业类别为1-4类人员，详见《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014版）》”。并未将职业类别明确说明，还需投保人自行登陆或下载“行业及职业分类表”，违背了最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款…向投保人作出常人能够理解的解释说明的…的规定。朱朝龙的职业类别确系离退休人员类，只是又从事了机动车驾驶职业。因此，不能认定朱朝龙存在故意隐瞒真实职业类别。关于朱朝龙的保险金如何给付的问题。根据双方签订的“惠心无忧综合意外伤害保险（B款）”保险产品第1页特别约定当中第2条载明“意外伤害医疗保险每次保险事故免赔额100元，赔付比例为80%”；第3页第2.3.1条载明“意外伤残保险金等于意外伤害保险金额乘以伤残等级对应的给付比例（黑体字并下划线标注），因同一事故造成两处以上伤残的如果伤残等级不同，保险人按最重的伤残等级对应的给付比例计算伤残保险金…”；第4页2.3.2条载明“扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他商业保险已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，本公司按合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金”（黑体字并下划线标注）。因此，关于意外伤害医疗保险金应为：52522.90元×30％（朱朝龙在事故中承担次要责任）－100元×80％＝12525.49元；关于意外伤残保险金应为：100000.00元×21％（一处9级一处10级）＝21000.00元；意外住院保险金应为：52天×30.00元＝1560.00元。以上3项合计35085.49元。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第十七条第二款、第三十一条、第三十九条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后立即给付朱朝龙意外伤害保险金、医疗保险金、住院保险金共计35085.49元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2731.20元，由原告朱朝龙负担1911.84元，中国人民健康保险股份有限公司上海分公司负担819.36元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  张 弛人民陪审员  孙志涛人民陪审员  刘丽霞二〇一九年十二月二十三日书 记 员  张 雪