湖北省武穴市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1182民初3674号原告：武穴办事处朱奇武村卫生室。住所地：武穴市下朱祥5号西侧。负责人：朱世勋，该卫生室主任。委托诉讼代理人：周起胜，湖北文信律师事务所律师。特别授权。被告：中国人寿财产保险股份有限公司黄冈市中心支公司。住所地黄冈市黄州区东湖办三台河村三组东门路168号。统一社会信用代码：914211000731707059。负责人：罗剑，公司总经理。委托诉讼代理人：占高强，该公司员工。特别授权。原告武穴办事处朱奇武村卫生室（以下简称“朱奇武卫生室”）与被告中国人寿财产保险股份有限公司黄冈市中心支公司（以下简称“人寿保险公司”）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年10月14日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年11月15日公开开庭进行了审理。原告朱奇武卫生室负责人朱世勋及其委托诉讼代理人周起胜与被告人寿保险公司的委托诉讼代理人占高强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱奇武卫生室向本院提出诉讼请求：1、判令人寿保险公司向朱奇武卫生室给付医疗责任保险保险金122329.79元、法律费用（包含诉讼费、鉴定费、律师费用等）15000元；2、本案诉讼费用由人寿保险公司承担。事实与理由：2016年1月18日投保人武穴市第三人民医院委托金诚国家保险经纪有限公司黄冈分公司将武穴市第三医院辖区的24家乡村卫生室医务人员42人（含朱奇武卫生室朱世勋、郭亚平、吕小燕）在诊疗护理活动中因执业过失造成患者人身损害向人寿保险公司投保《医疗责任保险》和附加医疗意外责任保险。人寿保险公司向投保人出具了保单号815182016421197000023的医疗保险单（含医疗意外）。根据该保单约定，每人赔偿限额15万元，累计赔偿限额800万元；每次法律费用赔偿限额15000元；附加医疗意外责任赔偿限额每次30万元，累计赔偿限额90万元；实收保险费72000元；保险期限自2016年2月6日零时起至2017年2月5日二十四时止。投保人按期足额缴纳了保险费。在保险期内的2017年2月1日，患者张秋贵因“咳嗽三天”到朱奇武卫生室处就诊，该卫生室医生朱世勋、护士吕小燕为患者使用氨苄西林舒巴坦钠、阿米卡星静脉输液。输液第一天患者未诉不适，2017年2月2日14时，患者再次静滴氨苄西林舒巴坦钠后患者感觉胸闷，咳嗽加重，随即停止输液。当日14时50分患者胸闷、口唇麻木，考虑药物过敏，肌注肾上腺素0.5mg、推注50%葡萄糖20ml加地塞米松10mg，并吸氧等抢救，15时5分转武穴市第一人民医院住院，给予抗炎、解痉、平喘对症治疗，2月7日转至华中科技大学附属协和医院住院治疗，于2017年6月19日出院。2017年12月患者及其家属以朱奇武卫生室诊疗行为存在过错导致过敏反应，与朱奇武卫生室发生医疗损害纠纷。为查明过错分清责任，2018年1月23日经武穴市第三人民医院申请和原武穴市卫计局委托，黄冈市医学会于2018年1月29日作出黄冈医鉴（2018）B04号医疗事故技术鉴定书认定：本病例构成四级医疗事故，医方应承担主要责任。本案医疗纠纷达成调解：本次医疗纠纷由朱奇武卫生室一次性赔偿患者张秋贵各项损失174756.80元。朱奇武卫生室赔付患者张秋贵上述损失后，向金诚国家保险经纪有限公司黄冈分公司提交了本次医疗事故相关资料申请医疗责任保险理赔，但人寿保险公司至今未予赔付。为维护朱奇武卫生室的合法权益，现依法诉至法院。被告人寿保险公司辩称，朱奇武卫生室在我公司投保属实，人寿保险公司不应承担其诉求的医疗责任保险金及法律费用的赔偿责任。对于涉案事故的经过、真实性，人寿保险公司存疑，请求法院查明事实。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告朱奇武卫生室提交的医疗机构执业许可证与医务人员证件是真实合法有效的，与被告人寿保险公司出具的投保确认书所附的投保医务人员清单是一致的，被告人寿保险公司对该证据的合法性、关联性所提的异议理由不足，对该证据予以采信；2、原告朱奇武卫生室的医生朱世勋与护士吕小燕于2017年2月2日下午15时35分所作的抢救记录虽为复印件，但其内容与此后患者张秋贵转武穴市第一人民医院及华中科技大学附属协和医院的治疗情况、原武穴市卫计局委托黄冈市医学会所作的医疗事故鉴定书的内容都是吻合的，被告人寿保险公司仅仅以系复印件为由对该抢救记录提出异议，理由不足，该抢救记录应予采信；3、原武穴市卫生局作为卫生管理机构，委托黄冈市医学会所作的黄冈医鉴（2018）B04号医疗事故技术鉴定书客观、真实，并非系原告朱奇武卫生室单方行为，被告人寿保险公司异议理由不足，该鉴定书予以采信；4、医疗费发票系对患者张秋贵进行抢救治疗所花费费用的真实反映，被告人寿保险公司对其真实性亦无异议，其对医疗费发票的关联性、合法性所持的异议不成立。5、对原告朱奇武卫生室提交的委托代理合同，被告人寿保险公司虽提出律师代理费不应由其承担，但并未否认该代理合同的真实性，故对其真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：武穴市第三医院为其所辖的村卫生室向人寿保险公司投保医疗责任保险，确认乡村医生42人。2016年1月27日，人寿保险公司出具投保确认书（含医疗意外），确认朱奇武卫生室已投保医疗责任险，保单号：815182016421197000023，承保内容：一、（一）医疗损害：在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中造成患者损害，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应由被保险人承担经济赔偿责任的以下情形，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。1、医务人员在诊疗活动中未向患者或者近亲属说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未及时向患者或者其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意的；2、医务人员在诊疗护理活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗护理义务，造成患者损害的；3、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害，患者向医疗机构请求赔偿的；4、患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗护理规范的诊疗护理，医疗机构及其医务人员存在过错的；5、被保险人非故意违反有关诊疗护理规范的。保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等）或其他费用，本保险也负责赔偿。本保险合同所指的医疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动，包括诊断、治疗、护理环节。（二）附加医疗意外责任保险责任如下：……二、保险金额：1、武穴市第三医院乡村卫生院，乡村医生42人，区域合计赔偿限额800万元。2、每次事故每人赔偿限额30万元。3、每次事故赔偿限额30万元。4、每个乡村医生年度累计限额30万元。三、保险期限：2016年2月6日零时起至2017年2月5日二十四时止。该投保确认书附投保医务人员清单：朱世勋（执业资格证书编号199942241420106750407203）、郭亚平（执业资格证书编号199942210422129197106300512）、吕小燕（执业资格证书编号200942109210）。2016年1月28日，人寿保险公司出具《医疗责任保险单》，主要内容：医疗责任赔偿限额每人15万元，其中精神损害赔偿限额2万元，累计赔偿限额800万元，医疗责任每次索赔免赔额500元；法律费用每次赔偿限额15000元，累计赔偿限额3万元……保险期限自2016年2月6日零时起至2017年2月5日二十四时止。本保单为期内发生期内索赔制，即保险公司仅承担在保险期间内发生并在保险期间内由被保险人向保险公司提出索赔的医疗事故经济赔偿责任。本保单被保险人为武穴市第三医院乡村卫生院（乡医），共42名医务人员，并附医务人员清单。2017年2月1日，患者张秋贵因“咳嗽三天”至朱奇武卫生室就诊。该卫生室的医生朱世勋、护士吕小燕为张秋贵使用氨苄西林舒巴坦钠、阿米卡星静脉输液。张秋贵在输液第一天未诉不适，2017年2月2日14时再次静滴氨苄西林舒巴坦钠后感觉胸闷，咳嗽加重，被停止输液，至14时50分胸闷、口唇麻木，考虑为药物过敏反应，肌注肾上腺素0.5mg、静推5%葡萄糖20ml加地塞米松10mg，并吸氧。当日15时05分，武穴市第一人民医院120救护车赶到该卫生室，将张秋贵送至武穴市第一人民医院住院抢救，后于2017年2月6日至华中科技大学附属协和医院住院治疗，2017年3月1日出院。2017年3月10日至6月19日期间，张秋贵又在武穴市第一人民医院住院治疗。张秋贵在武穴市第一人民医院及华中科技大学附属协和医院共花费医疗费75240.61元，新型农村合作医疗报销43587.81元，个人负担31652.80元。原武穴市卫计局于2018年1月23日委托黄冈市医学会，对朱奇武卫生室在患者张秋贵的诊疗过程中是否存在医疗过错、是否构成医疗事故进行鉴定。黄冈市医学会医疗事故技术鉴定中心于2018年1月29日作出黄冈医鉴（2018）B04号医疗事故技术鉴定书，认定朱奇武卫生室存在以下过错：1、询问病史不仔细，诊断不明确；2、使用二联抗生素不合理，缺乏使用抗生素的依据；3、无门诊病历记录、未记录是否作过氨苄西林舒巴坦钠皮试；4、抢救用药不合理。鉴定结论为：本病例构成四级医疗事故，医方（朱奇武卫生室）应承担主要责任。2018年2月11日，朱奇武卫生室医生朱世勋作为甲方与患者张秋贵作为乙方经协商一致，签订《赔偿协议书》。协议书内容为：一、签订本协议前，患者张秋贵医疗费75240.61元扣除报销部分后，患者个人自费部分31652.80元由甲方负担。二、患者误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、后期治疗费、交通费等各项损失由甲方一次性赔付143000元。三、付款方式：1、签订本协议前，甲方已结清本协议第一条，即乙方医疗费自费部分。2、签订本协议时，甲方支付乙方43000元。3、余款10万元，甲方分三次付清，2018年3月31日之前付40000元，2018年8月31日之前付30000元，2018年11月30日之前付30000元。四、甲方完成本协议第一条、第二条款项后，本次医疗纠纷已全部处理完毕，乙方不得再以任何理由以任何方式要求甲方承担任何责任。本院认为，一、武穴市第三医院为其所辖的村级医疗机构向被告人寿保险公司投保医疗责任险，其中含原告朱奇武卫生室，原告朱奇武卫生室作为被保险人，其已列入投保医务人员清单的医务人员朱世勋、郭亚平、吕小燕在从事诊疗护理工作中因医疗损害行为向患者作出的赔偿，可依保险合同的约定向被告人寿保险公司索赔；二、案涉医疗损害行为发生时间为2017年2月2日，在案涉保险合同期内，但距合同期满的2017年2月6日零时只有几天的时间，而到患者抢救治疗、最终确认构成医疗事故需要较长的时间，显然无法在案涉保险期满前完成索赔事宜，故《医疗责任保险单》约定的“本保单为期内发生期内索赔制，即保险公司仅承担在保险期间内发生并在保险期间内由被保险人向保险公司提出索赔的医疗事故经济赔偿责任。”显然属免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告人寿保险公司出具的保险单上并未就该免责条款作出足以引起投保人注意的提示，也没有证据证明被告人寿保险公司对该条款向投保人作出明确说明，因此该免责条款依法不产生效力；三、案涉医疗事故技术鉴定书认定原告朱奇武卫生室应承担医疗事故主要责任的依据是其存在四个方面的过错，而该四个方面的过错属于《投保确认书》规定的“医务人员在诊疗护理活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗护理义务，造成患者损害的”的情形，因此被告人寿保险公司在原告朱奇武卫生室已承担患者经济赔偿责任的情况下，应按案涉保险合同约定负责赔偿。因原告朱奇武卫生室对案涉医疗事故承担主要责任，该主要责任以70%较为适宜，故被告人寿保险公司应承担的赔偿责任可确定为70%；四、原告朱奇武卫生室的医生朱世勋在对患者张秋贵进行诊疗的行为属职务行为，其与张秋贵签订《赔偿协议书》也应是履行职务，因此张秋贵依该协议书获得的赔偿应视为原告朱奇武卫生室给予的赔偿；五、原告朱奇武卫生室主张的保险金依据的是案涉《赔偿协议书》约定的赔偿金额是与患者协商的金额,被告人寿保险公司并未参与,对被告人寿保险公司不产生效力。除医疗费有医院发票能证实的之外,其他关于误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、后期治疗费、交通费等各项损失143000元没有证据证实,仅系协议双方协商的结果，该款项不能确定为原告朱奇武卫生室对第三者即患者张秋贵应负的赔偿责任，原告朱奇武卫生室以该款项作为向被告人寿保险公司索赔的依据,理由不足,不予支持。原告朱奇武卫生室赔偿的患者张秋贵医疗费个人自费部分31652.80元的70%为22156.96元，在扣除医疗责任每次索赔免赔额500元后，余款21656.96元未超过每次事故赔偿限额，由被告人寿保险公司赔偿；六、《投保确认书》对被告人寿保险公司就法律费用的赔偿明确界定为“保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用”，而原告朱奇武卫生室并未提交证据证明被告人寿保险公司在本案诉讼前书面已同意支付其法律费用，故原告朱奇武卫生室所主张的法律费用15000元理由不足，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款规定，判决如下：一、限被告中国人寿财产保险股份有限公司黄冈市中心支公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告武穴办事处朱奇武村卫生室医疗责任保险保险金21656.96元；二、驳回原告武穴办事处朱奇武村卫生室的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3046元，减半收取计1523元，原告武穴办事处朱奇武村卫生室负担1280元，被告中国人寿财产保险股份有限公司黄冈市中心支公司负担243元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黄冈市中级人民法院。审判员 张 庆二〇一九年十二月九日书记员 杨小青