广西壮族自治区凭祥市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂1481民初921号 原告：黄青燕，女，1990年10月17日出生，壮族，物流公司客服，住广西壮族自治区凭祥市。 委托诉讼代理人：覃茂江，广西南国雄鹰律师事务所执业律师。特别授权。 被告：凭祥市妇幼保健院，住所地广西壮族自治区凭祥市金象大道**，统一社会信用代码12451481498888042U。 法定代表人：农万初，院长。 委托诉讼代理人：黄雪英，女，1966年1月13日出生，住广西壮族自治区凭祥市，系该院副院长。特别授权。 委托诉讼代理人：周慧华，广西方园律师事务所执业律师。特别授权。 原告黄青燕诉被告凭祥市妇幼保健院（以下简称妇幼）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月9日立案受理后，依法适用普通程序，先后于同年9月28日、2019年11月29日公开开庭审理了本案。黄青燕及其委托诉讼代理人覃茂江，以及妇幼之委托诉讼代理人周慧华均两次到庭参加诉讼。本案曾因委托鉴定事宜扣除了相应审限。本案现已审理终结。 黄青燕提出诉讼请求：一、判令妇幼赔偿黄青燕各项损失19356.93元（其中包括医药费30179.6元、误工费41654元/年÷365天×26天=2967.13元、护理费41654元/年÷365天×26天=2967.13元、住院伙食补助费100元/天×26天=2600元，四项合计38713.86元，暂按妇幼承担50%的责任计，即为19356.93元）；二、本案诉讼费用由妇幼负担。事实和理由：黄青燕于2018年5月3日4时30分入住妇幼待产，入院诊断：（一）宫内孕40周孕1产0，先兆临产；（二）轻度贫血。同月4日6时10分黄青燕进产房待产，因第二产程停滞，持续性枕左横位，黄青燕于当日20时30分被送手术室在持续腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。22时09分手取出一活女婴，新生儿阿氏评分一评2分（心率、肤色各1分），二评、三评、15分钟、20分钟均评4分（心率、肤色各2分），30分钟肌张力得1分。虽经极力抢救，但婴儿始终未能建立自主呼吸，且其他情况亦未见好转，最终于同月5日6时30分因呼吸、循环衰竭死亡。妇幼疾病证明书诊断及处理意见：1．新生儿重度窒息，2．新生儿死亡。 黄青燕则因产后出现大出血（量达3000mL）、失血性休克、急性肺水肿、肺部感染等危急症状而被持续抢救。因病情未能根本好转，于2018年5月7日4时30分转南宁市第一人民医院治疗。入院诊断：（一）气促查因（肠梗阻？心功能不全？），（二）肺部感染，（三）产后出血，（四）失血性休克，（五）剖宫产术后。至2018年5月30日因病情稳定出院，共住院23天。出院诊断：肠梗阻、急性心功能不全、肺部感染、产后出血、失血性休克、失血性贫血（轻度）、低蛋白血症、凝血功能障碍、剖宫产术后、腹切口愈合不良、电解质紊乱（低钾低钙血症）、子宫复旧不良等。在妇幼支出医药费将近2万元，在南宁市第一人民医院共支出医药费30179.6元。 黄青燕认为，其仅因正常临产而入住妇幼待产，却因妇幼处置错误，在第二产程停滞、胎儿持续性枕左横位的情况下，延误4个小时之后才采取剖宫产措施，直接导致新生儿重度窒息并最终不治身亡，黄青燕本人也因此出现多种严重症状体征，导致产生大额的医药费等损失。这些都是由于妇幼的诊疗行为存在过错所直接导致，因此妇幼应当承担相应的民事赔偿责任。为维护黄青燕合法权益，特具状起诉，请求法院判如所请。黄青燕在本案第二次庭审上，当庭将诉请的损失变更为68363.7元（其中包括南宁市第一人民医院医药费37345.3元、妇幼医药费16825.4元、误工费48166元/年÷365天×39天=5146.5元、护理费48166元/年÷365天×39天=5146.5元、住院伙食补助费100元/天×39天=3900元）。 黄青燕为其陈述在本案庭审上举证了如下证据： 一、身份证、结婚证，证明农利官、黄青燕的主体资格。 妇幼对该组证据的真实性、合法性和关联性没有异议。 二、第2次入院记录、剖宫产手术记录、妇幼输血记录单3份、妇幼长期医嘱记录单、妇幼临时医嘱记录单14页、体温单、护理记录9页、麻醉前访视和麻醉计划记录单2份、麻醉记录单2页、手术患者术前术后访视护理记录单、产程记录4页、产程图、阴道检查记录表2份、超声诊断报告、12导联同步心电图数据、图形报告、贴化验报告专页2页、妇幼检验报告单58页、胎监波形回顾报告12页、病危通知存根2份、分娩知情同意书2份、授权委托书、××、××、××病毒抗体检测知情同意书（孕产妇）、药品使用知情同意书、医患双向承诺书、医患双方不收和不送“红包”协议书、住院病人须知、分娩镇痛知情同意书、剖宫产手术知情同意书2页、医患沟通记录表5页、病人自控镇痛同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、手术安全核查表、手术清单记录单、入院证、手术麻醉收费清单、体温单、新生儿护理记录单3页、死胎、死婴处理知情同意书、广西壮族自治区基本医疗保险转诊转院备案表、疾病证明书2份，证明：（一）黄青燕在妇幼住院分娩的事实；（二）黄青燕在妇幼分娩期间，因妇幼存在重大过错，从而导致黄青燕的新生儿毛毛重度窒息并死亡的事实。 妇幼对该组证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议。黄青燕确实是在妇幼住院分娩的，但对黄青燕在妇幼住院分娩期间，因妇幼存在重大过错从而导致其新生儿毛毛重度窒息并死亡的事实不予认可。认为这种情况还是要以鉴定为准，医学存在很多的不确定性，妇幼在整个过程中都是按照规定来进行的，对单独依照这些材料来反映妇幼存在过错导致新生儿死亡意见不予认可。 三、南宁市第一人民医院入院记录、出院记录、疾病证明书、医疗费发票，证明黄青燕因在妇幼接受治疗期间受到损害，转至南宁市第一人民医院治疗，支出医药费30179.6元。 妇幼对该组证据的真实性、合法性无异议，对关联性不予认可，与本案无关。认为该组证据仅能证实黄青燕在南宁市第一人民医院就诊的事实，但是不能证明黄青燕因在妇幼接受治疗期间受到损害，转至南宁市第一人民医院治疗的待证事实，不能证明是妇幼的诊疗行为导致黄青燕受到损害。 四、城乡居民医疗保险费用结算表、南宁市第一人民住院收费票据、南宁市第一人民医院出院小结、出院疾病诊断证明书及住院费用清单4页，证明黄青燕在南宁市第一人民医院诊疗所花去的医疗费。 妇幼对该组证据的真实性、合法性和关联性没有异议，但其认为黄青燕参加了城镇居民医疗保险，黄青燕已经就部分医疗费用进行了报销，应将其已经报销的费用予以扣除。根据黄青燕当庭提交的证据上面记载的报销比例为0.55，报销金额为进入统筹的金额来报销，因此妇幼请求就黄青燕已经进行报销的相应部分医疗费予以扣除。 五、妇幼住院收费票据，证明黄青燕在妇幼诊疗所支出的医疗费。 妇幼对该组证据的真实性、合法性和关联性没有异议。 妇幼辩称：一、妇幼对患者的诊断和治疗符合医学原则和诊断常规：（一）在病程记录中，妇幼对患者的病情观察记录未违反卫生部的《病历书写基本规范》，亦不存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及伪造、篡改或者销毁病历资料的情形。（二）妇幼对患者的诊疗行为正确，并不存在误诊误治的情形。在孕妇宫口开全试产2小时余产程无进展的情况下，妇幼的医务人员于2018年5月4日20时20分诊断：1．宫内孕40+1周孕1产0头位临产，2．第二产程停滞，3．持续性枕左横位，4．轻度贫血成立，并及时将病情告知孕妇及家属，建议行剖宫产结束分娩，并将手术风险及麻醉意外一一向孕妇及家属讲明，其表示理解，并于20时30分在手术及麻醉同意书上签字，要求行剖宫产术，于当天22时09分剖宫产出新生儿“毛毛”。由于新生儿重度窒息，且较危重，治疗过程可能有反复，病情加重，出现呼吸衰竭、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿死亡等，导致肾、脑、心、肺等多脏器的损害，妇幼将病情与产妇家属讲明，因妇幼条件有限，建议转上级医院进一步治疗，家属对病情表示理解并同意转诊。同月5日广西区妇幼出诊车到达妇幼，广西区妇幼医师与患儿家属交代病情及相关治疗费用等，患儿家属因考虑患儿预后差及治疗费高等问题，于当天4时55分签字理解病情及风险，拒绝转广西区妇幼新生儿科治疗，要求放弃治疗，于6时30分新生儿呼吸、循环衰竭，无自主呼吸及心跳，并宣告临床死亡。（三）妇幼在诊疗活动中向患者说明了病情及医疗措施，在持续腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+宫腔填纱术前以及采取其他医疗措施前，医务人员均已及时向患者说明医疗风险等情况，并取得其书面同意，履行了知情告知义务。 二、黄青燕未能提供有效证据证明妇幼存在医疗过错，其要求妇幼承担赔偿责任的诉讼请求依法应当全部予以驳回。 侵权责任法第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；（三）伪造、篡改或者销毁病例资料”。依据前述法律规定，具有第五十八条规定的三种情形之一的适用过错推定原则，推定医疗机构有过错，由机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。第五十八条规定的三种情形之外，则适用第五十四条规定的过错责任原则，即患者在诊疗活动中受到损害，请求医疗机构承担责任的，应由患者举证证明医疗机构及其医务人员存在过错。 在本案中，妇幼的诊疗行为并未违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，妇幼也已经按照黄青燕、农利官的要求将纠纷有关的病例资料予以封存，并将有关的病例资料复印给了他们，妇幼所书写的部分电子病历形成时间晚于创建时间24小时，但不能证明妇幼对原始的电子病历进行了篡改，也未能显示电子病历进行了修改，更不能证明修改了相应的何种内容。侵权责任法第五十八条第三点伪造、篡改、损毁电子病历的情形是指用做假的手段改动或者歪曲原意，根据司法鉴定意见书认定的，其中两条可以查明的修改痕迹来看，这两条是经审签记录，由上级医师对病历进行了相应的完善，但并未对妇幼的诊疗过程及诊疗行为进行修改。其次，鉴定意见书不能进一步判断由创建人创建并最终完成的电子病历是否存在修改以及修改的具体情况，这是由于现在的电子病历系统并不完善所造成的，不能因此直接推定妇幼对相应的病历进行了修改。可见妇幼并不存在侵权责任法第五十八条规定的任何一种情形，本案依法应适用过错责任原则，由黄青燕举证证明妇幼及其医务人员存在过错。根据黄青燕所提交的证据材料并未能证明妇幼及其医务人员在诊疗活动中存在过错，应当由其承担举证不能的不利后果。 三、过错认定具有很强的专业性，因此黄青燕和妇幼均向法院申请委托鉴定本案黄青燕及其毛毛的损害是否与医疗机构的行为存在过错进行鉴定，而司法鉴定机构均以认为未进行尸体检验所以未接受该鉴定申请，未启动鉴定程序。根据黄青燕提供的证据材料记载当时妇幼已经尽到了相应的告知义务，是因为黄青燕、农利官不同意进行尸检所以致使死亡原因不能查明，妇幼认为黄青燕、农利官方也存在一定的过错。黄青燕主张的鉴定费及鉴定人员的差旅费不应由妇幼承担。 对黄青燕主张的医疗费，根据其提交的证据材料显示黄青燕的医疗费用已经在龙州社保局报销，因此在本案中黄青燕应当将已经报销的费用予以扣除，仅能够将由自己承担的费用向妇幼主张赔偿。针对黄青燕提交的于2018年6月29日-2018年7月12日诊疗期间产生的医疗费用，因黄青燕没有直接的证据证明该次医疗行为产生的费用与妇幼之前的诊疗行为存在因果关系，因此妇幼对该笔费用不予认可。 综上所述，黄青燕并未能证明妇幼及其医务人员在诊疗活动中存在过错，应当由其承担举证不能的不利后果，请求法院依法驳回黄青燕的全部诉讼请求。 妇幼为其抗辩在本案庭审上举证了如下证据： 一、入院证、第2次入院记录、出院记录、输血记录单、剖宫手术记录、麻醉记录、麻醉收费清单、分娩镇痛记录表、手术安全核查表、手术清点记录表、麻醉前访视和麻醉计划记录单、麻醉经过和麻醉术后访视记录单、手术患者术前术后访视护理记录单、产程记录、产程图、阴道检查记录表、体温单、临时医嘱记录单、病危通知存根、长期医嘱记录单、超声诊断报告、心电图数据、图形报告、贴化验报告专页、检验报告单、胎监波形回顾报告、护理记录单、体温单、检验报告单、新生儿护理记录；二、分娩知情同意书、体检测知情同意书、药品使用知情同意书、医患双向承诺书、不收和不送红包协议书、住院病人须知、分娩镇痛知情同意书、剖宫产手术知情同意书、病人自控镇痛同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、授权委托书、患者知情同意征求意见书、医患沟通记录表、死胎、死婴处理知情同意书、妇产科会诊申请表；三、术后首次病程记录、抢救记录、输血记录、会诊记录、死亡记录、会诊申请单等。证明妇幼的医疗行为不存在过错，妇幼的医疗行为与黄青燕的损害结果不存在因果关系。 黄青燕对第一、第三组证据的真实性、合法性不予认可，因为在庭前其为了还原病例的真实性问题申请了电子病历鉴定，根据鉴定出来的结果反映这些主观病历都被改动过，但改动的内容和程度经鉴定没有显示出来，因此对这两组证据不予认可。对第二组证据的真实性、合法性和关联性没有异议，认为这些都是程序性的告知。 四、病历封存笔录，证明黄青燕与妇幼于2018年6月28日对相关的病历材料予以封存，妇幼提供相应的病历复印件给黄青燕，并不存在妇幼在黄青燕要求复印病历之后对电子病历进行修改的情形。 黄青燕对该组证据的真实性、合法性及关联性没有异议，但对证明目的有异议。该组证据不能证明2018年5月15日、2018年6月28日不存在妇幼修改电子病历的情形。 本案在审理过程中，根据黄青燕和妇幼的申请，本院先后两次就相关必要的重要事宜问题进行了委托鉴定，第一次鉴定是由司法鉴定科学研究院就黄青燕及黄青燕毛毛病例电子数据进行鉴定并出具司鉴院［2019］数鉴字第323号鉴定意见书；第二次鉴定是对妇幼向黄青燕及其毛毛实施的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与黄青燕毛毛的人身损害后果之间是否存在因果关系、过错的参与度进行鉴定，在此次鉴定中先后向五个鉴定机构发出委托鉴定材料，但均由于各自原因被退回不予受理，五个鉴定机构为此均出具了回函。 黄青燕对第一次鉴定的司法鉴定意见书质证认为： 一、对鉴定意见书的真实性、合法性和关联性没有异议。 二、妇幼篡改病历创建时间，非法书写、填写病历，企图掩盖医疗过错事实的认定。 （一）抢救记录，纸质病历显示的创建时间是2018年5月5日10时00分，而经鉴定的实际创建时间是2018年5月7日10时22分（患者已于2018年5月7日4时30分出院），完成时间则是2018年5月17日16时14分，保存时间是2018年5月17日16时14分。 违反《病历书写基本规范》第二十二条（八）中有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （二）毛毛日常病程记录，纸质病历显示的创建时间是2018年5月5日7时00分，而经鉴定的实际创建时间是2018年5月7日10时19分，完成时间是2018年5月14日10时29分，保存时间是2018年5月14日10时29分。 违反《病历书写基本规范》第二十二条（二）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 三、妇幼篡改病历完成时间，非法书写、填写病历，企图掩盖医疗过错事实的认定。 第2次入院记录、输血前评估记录、剖宫产手术记录、死亡记录（毛毛）均单独或同时违反《病历书写基本规范》第三条、第十七条、第二十二条的规定，未按照客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行记录。 四、妇幼未按照法定时限完成病历书写、填写，非法修改病历，企图掩盖医疗过错事实的认定。 首次病程记录、术前小结、术后首次病程记录、毛毛抢救记录、妇产科会诊申请单、输血记录、输血效果评估记录、毛毛首日病程记录、日常病程记录均单独或同时违反《病历书写基本规范》第三条、第二十二条（二）（八）（九）（十）（十一）（十八）的规定，上级医师查房记录违反《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》上级医师查房记录要求：经治医师应在查房后24小时内完成上级医师查房记录的书写；上级医师应在查房后的48小时内对查房记录进行修改并在下级医师签名前面空格处签字。 综上所述，妇幼所提供的病历完全违反《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的法定要求，黄青燕对该病历资料的真实性、合法性不予认可。 黄青燕对第二次因果关系鉴定中鉴定机构的复函质证认为，其只认可广西金桂鉴定中心的复函，该鉴定机构也认为病历资料是非常重要的鉴定资料但无法确定修改的内容，所以无法做出鉴定而退回委托鉴定材料。其他鉴定机构只是审查到没有尸检报告而没有审查其他，所以对其他鉴定机构的复函不予认可。 妇幼对第一次鉴定的司法鉴定意见书质证认为： 一、对该鉴定意见书的真实性、合法性及关联性均无异议； 二、根据该鉴定意见书的鉴定意见，仅能证明患者黄青燕2018年5月3日07时55分上级医师查房记录、会诊记录（应邀会诊科室）、2018年5月7日04时00分上级医师查房记录的非创建人进行过修改，其中修改的内容为补充完善内容，是上级医师对经治医师所作病历进行的修改，且修改内容未涉及妇幼对患者黄青燕和黄青燕毛毛的诊疗行为及医治过程，妇幼所制作的患者黄青燕和黄青燕毛毛的电子病历合法有效，应当作为认定本案事实的证据。 妇幼对第二次因果关系鉴定中鉴定机构的复函质证认为，其不认可广西金桂鉴定中心的复函，该鉴定中心并未对其所提供的病历资料进行司法鉴定，不能直接认定妇幼所制作的病历资料中有大量内容修改且无法确定修改哪些内容的认定。根据其他四家鉴定中心的复函可知未能就因果关系进行鉴定是因为缺乏尸体解剖的检验病理资料，因此无法启动司法鉴定程序。综上理由，其对除金桂司法鉴定中心外的其他四家司法鉴定中心的复函予以认可。 综合双方的陈述与答辩，本案的争议焦点是：一、妇幼对黄青燕的治疗是否存在过错？二、黄青燕的各项诉讼请求项目及数额是否合法合理？ 综合到庭的农利官、黄青燕和妇幼的举证、质证意见，对双方的证据具体认证如下： 第一，对双方均无异议的黄青燕证据一、四、五和妇幼证据二、四，以及司鉴院［2019］数鉴字第323号鉴定意见书，依法直接确认为本案定案依据之一。上述证据能合法、真实地形成完整证据锁链，证实了以下事实情节：农利官与黄青燕系夫妻关系；2018年5月3日4时30分，黄青燕入住妇幼待产，入院诊断：黄青燕宫内孕40周孕1产0、先兆临产及轻度贫血；同月4日6时10分，黄青燕进产房待产，因第二产程停滞，持续性枕左横位，黄青燕于当日20时30分被送手术室在持续腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，同日22时09分手取出活女婴毛毛，新生的毛毛阿氏评分一评2分（心率、肤色各1分），二评、三评、15分钟、20分钟均评4分（心率、肤色各2分），30分钟肌张力得1分；虽经极力抢救，但毛毛始终未能建立自主呼吸，且其他情况亦未见好转，最终于同月5日6时30分因呼吸、循环衰竭死亡；事后妇幼作出了“新生儿重度窒息、新生儿死亡”的疾病证明诊断及处理意见；在黄青燕住院待产治疗期间，农利官、黄青燕与妇幼双方签订了分娩知情同意书、体检测知情同意书、药品使用知情同意书等系列治疗告知同意程序材料；住院治疗待产期间，黄青燕支出医疗费16825.4元；因案涉医疗事件引发双方矛盾纠纷后，双方曾在2018年6月28日对相关的病历材料予以了封存；2019年6月5日，司法鉴定科学研究院就妇幼保存的相关电子病历作出司法鉴定意见，确认：黄青燕及其毛毛的案涉35条病历数据中，除标题无时间信息的数据外，创建时间晚于标题时间超过24小时的记录有2条、完成时间晚于创建时间超过24小时的记录有28条、2条经审签记录的保存时间晚于完成时间超过24小时；由于妇幼电子病历系统不记录由创建人进行的修改操作的具体内容，故无法进一步判断上述病历数据中的具体修改情况。综上理由，对黄青燕证据一、四、五和妇幼证据二、四，以及司鉴院［2019］数鉴字第323号鉴定意见书依法确认本案定案依据之一。 第二，黄青燕的证据二，包括：第2次入院记录、剖宫产手术记录、妇幼输血记录单3份、妇幼长期医嘱记录单、妇幼临时医嘱记录单14页、体温单、护理记录9页、麻醉前访视和麻醉计划记录单2份、麻醉记录单2页、手术患者术前术后访视护理记录单、产程记录4页、产程图、阴道检查记录表2份、超声诊断报告、12导联同步心电图数据、图形报告、贴化验报告专页2页、妇幼检验报告单58页、胎监波形回顾报告12页、病危通知存根2份、分娩知情同意书2份、授权委托书、××、××、××病毒抗体检测知情同意书（孕产妇）、药品使用知情同意书、医患双向承诺书、医患双方不收和不送“红包”协议书、住院病人须知、分娩镇痛知情同意书、剖宫产手术知情同意书2页、医患沟通记录表5页、病人自控镇痛同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、手术安全核查表、手术清单记录单、入院证、手术麻醉收费清单、体温单、新生儿护理记录单3页、死胎、死婴处理知情同意书、广西壮族自治区基本医疗保险转诊转院备案表、疾病证明书2份；证据三，包括：南宁市第一人民医院入院记录、出院记录、疾病证明书、医疗费发票，可与上述有效证据充分印证，证实了黄青燕在妇幼住院分娩并抢救治疗的事实和黄青燕因在妇幼接受治疗期间受到损害后，转至南宁市第一人民医院治疗，支出医疗费37345.3元，因此对上述两组证据予以确认为本案定案依据之一。 第三，妇幼的证据一，包括：入院证、第2次入院记录、出院记录、输血记录单、剖宫手术记录、麻醉记录、麻醉收费清单、分娩镇痛记录表、手术安全核查表、手术清点记录表、麻醉前访视和麻醉计划记录单、麻醉经过和麻醉术后访视记录单、手术患者术前术后访视护理记录单、产程记录、产程图、阴道检查记录表、体温单、临时医嘱记录单、病危通知存根、长期医嘱记录单、超声诊断报告、心电图数据、图形报告、贴化验报告专页、检验报告单、胎监波形回顾报告、护理记录单、体温单、检验报告单、新生儿护理记录；以及证据三，包括：术后首次病程记录、抢救记录、输血记录、会诊记录、死亡记录、会诊申请单等，除可证实黄青燕进入妇幼住院接受分娩治疗事实外，因与其密切相关的有关电子病历数据已被上述如司法鉴定意见等有效证据确认存在多处被修改导致无法判断相应具体内容的情形，因此两组证据关于有关数据与具体内容的记载，其合法性、真实性无法确认，则对该组证据的相应证明力不予确定。 第四，就妇幼向黄青燕及其毛毛实施的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与黄青燕毛毛的人身损害后果之间是否存在因果关系、过错的参与度等事宜问题进行了第二次委托鉴定后，五个鉴定机构中的广西金桂司法鉴定中心认为“患者在医院就诊时的病历材料是很重要的鉴定材料，但本案送检材料，案涉病历资料中有大量内容有修改，且无法确定修改了哪些部分，故无法就修改内容的病历进行鉴定”，遂作出无法进行有关鉴定的回函，可与上述有效证据相互印证，所以可确认其合法、真实并与本案有关联，故应依法确认为本案定案依据之一；其他广西正廉司法鉴定中心、广西公明司法鉴定中心、广西众邦司法鉴定中心和广西公众司法鉴定中心的回函，或是认为委托鉴定超出本机构技术条件、能力范围而无法受理，或是认为没有案涉毛毛尸检等材料无法受理。故上述回函除无法证实案涉有关情况外，也是相应鉴定机构是否受理委托鉴定的程序性材料，其关联性无法确认，所以对上述回函的证明力不予确定。 综合全案有效证据及法庭笔录，可确认以下法律事实：农利官与黄青燕系夫妻关系。2018年5月3日4时30分，黄青燕入住妇幼待产，入院诊断：黄青燕宫内孕40周孕1产0、先兆临产及轻度贫血；同月4日6时10分，黄青燕进产房待产，因第二产程停滞，持续性枕左横位，当日20时30分，黄青燕被送手术室在持续腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，同日22时09分，活女婴毛毛被以手取方式生产，新生的毛毛阿氏评分一评2分（心率、肤色各1分），二评、三评、15分钟、20分钟均评4分（心率、肤色各2分），30分钟肌张力得1分；虽经极力抢救，但毛毛始终未能建立自主呼吸，且其他情况亦未见好转，最终于同月5日6时30分因呼吸、循环衰竭死亡；事后妇幼作出了“新生儿重度窒息、新生儿死亡”的疾病证明诊断及处理意见。在黄青燕住院待产治疗期间，农利官、黄青燕与妇幼双方签订了分娩知情同意书、体检测知情同意书、药品使用知情同意书等系列治疗告知同意程序材料；黄青燕在妇幼住院治疗4天，支出医疗费16825.4元。2018年5月7日至同年7月12日，黄青燕因案涉疾病前往南宁市第一人民医院住院治疗两次共计36天，支出医疗费总计37345.3元。2019年6月5日，司法鉴定科学研究院就妇幼保存的相关电子病历作出司法鉴定意见，确认：黄青燕及其毛毛的案涉35条病历数据中，除标题无时间信息的数据外，创建时间晚于标题时间超过24小时的记录有2条、完成时间晚于创建时间超过24小时的记录有28条、2条经审签记录的保存时间晚于完成时间超过24小时；由于妇幼电子病历系统不记录由创建人进行的修改操作的具体内容，故无法进一步判断上述病历数据中的具体修改情况。2019年9月26日，就妇幼向黄青燕及其毛毛实施的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与黄青燕毛毛的人身损害后果之间是否存在因果关系、过错的参与度等事宜问题进行了第二次委托鉴定后，广西金桂司法鉴定中心回函确认：患者在医院就诊时的病历材料是很重要的鉴定材料，但本案送检材料，案涉病历资料中有大量内容有修改，且无法确定修改了哪些部分，故无法就修改内容的病历进行鉴定。 本院认为，关于妇幼对黄青燕的治疗是否存在过错问题。根据侵权责任法第五十八条第一项、第三项、《第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条关于“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，伪造、篡改或者销毁病历资料；因当事人采取涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担相应的不利后果”的规定，结合本案已确认的有效证据与法律事实，可确认妇幼在案涉医疗事件中，擅自改变案涉重要病历资料，致使有关医疗行为与损害后果之间的是否具有因果关系或医疗机构及其医务人员是否具有过错均无法认定，故依法应确认妇幼对案涉医疗事件所引起的损失，承担全部赔偿责任。则对妇幼关于其没有医疗过错不应承担损害赔偿责任的抗辩意见，不予采纳。对于妇幼提出“农利官、黄青燕不同意尸检致使毛毛死因不明，所以应有一定过错”的抗辩意见，本院认为，根据农利官与当时的妇幼主管医师于2018年5月5日签字确认的死胎、死婴处理知情同意书的格式条款内容反映：尸检事项只及于死胎、死产范围；死胎是指产妇在分娩前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡；死产是指产妇在生产开始之后，胎儿被分娩出来之前，因某种原因导致胎儿死亡。但在本案中，并没有充分有效证据证实新生儿毛毛的死是属于死胎、死产范畴，因此农利官虽在上述同意书上打勾不同意尸检并签字，但仍应视为是提供此格式条款同意书的妇幼没有正确充分地履行解释说明义务，那么由此产生的没有尸检结果，不应归责于农利官、黄青燕。所以综上理由，对妇幼的上述抗辩意见不予采纳。 关于黄青燕的各项诉讼请求项目及数额是否合法合理的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、侵权责任法第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条，参照2019年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿计算标准》的规定，结合本地经济生活发展水平，在黄青燕的诉讼请求范围内，可确认黄青燕的各项经济损失具体如下：一、医疗费为16825.4元（妇幼医疗费）＋37345.3元（南宁市第一人民医院医疗费）＝54170.7元；二、误工费＝48166元/年（农林牧渔业在岗职工年平均工资标准）÷365天×39天＝5146.5元；三、护理费＝48166元/年（农林牧渔业在岗职工年平均工资标准）÷365天×39天＝5146.5元；四、住院伙食补助费＝100元/天×39天＝3900元，共计68363.7元，应由妇幼向黄青燕赔偿，故对黄青燕的诉讼请求依法均以支持。至于妇幼提出黄青燕的部分医疗费用已获得报销所以不应得到支持赔偿的抗辩意见，本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，受害人的黄青燕向直接侵权人的妇幼主张包括医疗费用等在内的各项直接经济损失赔偿，合法合理，黄青燕依法有权坚持提出相关诉讼主张，至于其与有关医疗保险机构的医疗费用报销关系问题事宜，应由有关医疗保险机构依法处理，所以对于妇幼的上述抗辩意见，不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条第一项、第三项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二十三条第一款规定，判决如下： 凭祥市妇幼保健院应赔偿黄青燕医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费等款项共计68363.7元。 上述债务，义务人应于本判决生效之日起十五日内履行完毕，逾期则依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本生效判决规定的履行期限起二年内向本院或与本院同级的被执行财产所在地的人民法院申请执行。 本案诉讼费1509元，由凭祥市妇幼保健院负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于崇左市中级人民法院。 审 判 长  米阳东 人民陪审员  唐慧英 人民陪审员  黄耀方 二〇一九年十二月十八日 书 记 员  孙嘉丽 附：相关法律条文及司法解释 《中华人民共和国民法通则》 第一百零六条……。 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。 ……。 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； ……； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 ……。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 ……。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 ……。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 ……。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。