苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0591民初6762号原告：安特优发动机工程(苏州)有限公司，住所地苏州工业园区龙运路**，统一社会信用代码91320594608237989T。法定代表人：FUMINCHU。委托诉讼代理人：杨新登，北京大成(苏州)律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘青峰，北京大成(苏州)律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州高新区运河路**，统一社会信用代码913205058377495238。负责人：高峰,总经理。委托诉讼代理人：魏磊，北京市盈科（苏州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：顾啸，北京市盈科（苏州）律师事务所实习律师。原告安特优发动机工程苏州有限公司（以下简称安特优）诉被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称苏州人保）保险合同纠纷一案，本院于2019年6月10日立案受理后依法适用简易程序，由审判员丁晓峰独任审理，于2019年7月30日、9月6日、9月27日公开开庭审理了本案，原告安特优的委托代理人刘青峰及被告苏州人保的委托代理人魏磊、顾啸到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告安特优诉称，2017年1月，原告与被告签订保险合同，被告为原告提供雇主责任险，保险期限为2017年1月1日至2017年12月31日。责任范围包括原告公司常驻国内各城市的员工及子女在所在城市市级以上公立医院按照保单条件对疾病与意外事故进行治疗的费用。被告应当根据原告提供的发票等文件支付保险金，但被告在收到原告提供的2017年9月、11月、12月的医药费发票、明细等文件后拒不支付保险金，共有74341.16元保险金未付。故请求判令被告支付保险理赔款74341.16元及逾期支付的利息（自2018年2月2日起按年利率4.75%计算至实际清偿之日），被告承担本案诉讼费。被告苏州人保辩称，对于原告在被告处投保雇主责任险的事实不持异议，被告已按保险合同约定全面履行了合同义务；原告所提交的证据无法证明原告所请求支付的保险金额，且原告制作的赔付清单中列入了非被保险人名录的人。请求驳回原告诉讼请求。经审理查明，2017年1月，原告安特优向被告苏州人保投保雇主责任险，保单载明，被保险人为原告安特优，包括其相关办事处。保险期限为2017年1月1日至2017年12月31日，投保雇员人数为137人。保单扩展条款约定：“……5.自动承保新员工条款……9.本公司扩展保障安特优常驻中华人民共和国境内各城市的员工，在所在城市市级以上公立医院按照保单条件进行治疗的费用，对社会医疗保险赔偿的补充适用所在城市的标准（包括但不限于赔偿比例、是否报销挂号费等）本条款同时扩展所有苏州工业园区公积金管理中心指定的医院。10.若部分员工子女不在员工所在工作城市生活，该部分员工子女可以在当地区县级以上医院就医。11.员工及子女的附件医疗保障范围包括疾病与意外事故。其他条件同当地标准保单措辞。附件医疗限额为员工8000元/人（136人）员工子女8000元/人（111人）。附加医疗条款约定：本保险承保对被雇佣人员在本保险有效期内，因患疾病所需医疗费用。医疗费的最高赔偿金额，不论一次或多次赔偿，每人累计以不超过本保单附件医药费的保险金额为限。每次门诊自负20%，每次住院医疗费用的10%由被保险人自负。被保险人定期向保险公司申请赔付，并提供以下材料：索赔申请书、门诊病历、住院记录、医疗费用发票、诊断证明。上述事实，有当事人陈述、保险单、保险合同条款为证，本院予以确认。本案当事人争议的焦点是：被告苏州人保是否应就原告安特优所主张的理赔款承担保险理赔责任。被告苏州人保认为，原告所主张的保险理赔款没有证据证实，被告不应承担保险理赔责任。对此，原告安特优表示，原告主张理赔时已经将相应的票据原件提交给被告，系被告将票据遗失，故被告应依约理赔。原告安特优为了证实自己的主张提交了以下证据：①电子邮件打印件：2017年10月9日16:08由原告职员陆洪芳发送给被告职员马倩月，该邮件主题为“安特优公司9月份医药费明细”，内容为“你好，马小姐，这是我们公司9月份的发票，EMSCode1021302144126,EMSDate2017/10/09”,该邮件同时附有一个文件名为“MedicalClaim_2017”的EXCEL表格作为附件。②编号为1021302144126的EMS快递详情单及相应的跟踪查询单，查单显示2017年10月10日邮件妥投。③电子邮件打印件，2018年2月2日13:30由陆洪芳发送给俞越，该邮件主题为“2017年医疗费报销”内容为“你好，俞先生，这是我们公司2017年的药费发票，请查收。我们公司2017年的9、11、12月的门诊药费发票还没有赔款，请尽快理赔。理赔后请把清单发给我。EMSCode1097603839927,EMSDate2018/02/02”，该邮件同时附有一个文件名为“MedicalClaim_2017”的EXCEL表格作为附件。④编号为1097603839927的EMS邮件跟踪查询单，查单显示2018年2月3日邮件妥投。⑤电子邮件打印件，2019年1月7日15:58由原告职员发送给刘希达，内容为“刘经理，您好，附件的两个excel表格列出了至今仍未收到的2017医药费赔付，总计发票金额为37320.24+13173.44+19015.93+4831.55＝74341.16RMB。所有发票都已用EMS寄给贵司，附件的两封邮件都注明了EMS单号，可以作证，医药费明细也在两封邮件中早已告知贵司，据此可以证明我司已经履行了将医药费明细和发票送达贵司的义务……”，该邮件同时附有“2017年医疗费报销”“安特优公司9月份药费明细”“2017.9未报销发票”“2017.未报销发票”四个附件。附件中的表格中相应列明了职工医疗费与子女医疗费的发票金额、报销金额、发票数及发票金额总计额。总计额数额分别为37320.24元、13173.44元、19015.93元、4831.55元。对于上述电子邮件的客观性，被告苏州人保表示，由于被告系统中工作邮箱定期清理的缘故，被告已无法从被告系统端调取相应邮件及回复，被告对于原告所提交邮件的真实性不持异议，但被告苏州人保质证认为电子邮件仅仅能够证明原告发送过相应的电子邮件，邮件内容本身并不能证明已经得到被告的认可，邮件附件中的统计也仅仅是原告单方统计，其内容并未得到被告的确认。EMS邮寄凭证及相应的查询单仅仅能够证明原告投递了邮件但不能证明其中投递邮件中的具体内容。关于被告苏州人保在质证中提及的张梓新、丁恐后、卜郡三人在不在被保险人名册内的主张，原告解释称，张梓新、卜郡为员工子女，原告已依约将增加人员名单通过电子邮件发送给被告，丁恐后系原告职员，依据合同约定自动承保新员工，原告为此提交了电子邮件打印件、劳动合同以证实其主张。被告对于原告提交的电子邮件的真实性无异议。在本院审理过程中，原告安特优表示，由于医疗费票据原件已经遗失，原告在诉讼中能够提交的医疗费票据复印件仅仅是原票据原件中的一部分，现有复印件累计票据金额为37125.92元。原告同时表示，原告诉讼请求中的理赔数额系根据票据金额的80%计算所得。在本院审理过程中，本院要求被告苏州人保在假定原告所提供的统计表格中的金额均能够认定的情况下对于原告表格中所提及的员工有无在保险年度内赔付已经超出8000元保险限额的情况在指定期间内进行核实，被告苏州人保在本院指定期间内未提交符合本院要求的核实结果，被告苏州人保提交了依据本案中现有复印件所作出的审核结果，认为依据现有票据复印件，被告应理赔金额为9156.67元。本院认为，本案原、被告双方保险合同关系成立，合同合法有效。被告苏州人保对于依约理赔亦不持异议，故本案当事人争议的实质在于原告在诉讼中不能提交相应证据原件的责任应由谁来承担。原告所提交的电子邮件内容完整，相应附件的内容能够在电子邮箱中得到检视验证，被告对邮件真实性认可，且被告亦未能提交相应反证证明邮件内容存在问题。故有理由认定原告所提交的电子邮件客观真实。原告提交的1份邮寄凭证及两份邮件查询回单，能够证实原告确实以EMS方式向被告邮寄过电子邮件中所描述编号的邮件且该两份邮件均被签收。被告在收到相应邮件的情况下，否认邮件内容为理赔凭证原件应由被告承担举证责任，但被告并未能够就此提供证据。根据电子邮件及其附件所显示的内容，结合原告提供的邮寄凭证、邮件查询单有理由认定原告所主张的理赔材料原件已经邮寄给被告的事实成立。鉴于原告所邮寄的理赔材料原件已无法在本案中展示，且无法展示的原因应归责于被告，故对于原告主张的理赔款金额的审核确认应以电子邮件中所附汇总表为准，故原告主张医疗费理赔票据总金额依法可以认定，但经本院审查原告所请求的金额74341.16元系汇总表中票据金额的总和，而非票据总金额的80%，故原告所应获得的理赔款应在此基础上予以扣减。另外，原告提供的汇总表上职工“刘巍”的医疗费打八折之后仍超出保险合同约定的8000元限额，超出部分亦应予以扣减，至于在保险年度内是否另有超出8000元限额的情形，因被告在本院指定期间内未按本院要求提交审核结果，本院仅仅依据现有汇总表亦无从审核，故该部分审核权视为被告放弃，依现有证据推定不存在其他有人在保险年度内累计理赔金额超出限额的情形。故本院确定被告苏州人保应向原告安特优支付保险理赔款金额为58251.83元（74341.16×80%﹣1221.1）。至于被告苏州人保在答辩中提及的张梓新、丁恐后、卜郡三人在不在被保险人名册内的主张，因原告已经提交了相应的电子邮件劳动合同证实原告已依约申报了新增职工子女，且保险合同中对于自动扩展承保新增员工有明确约定，故被告苏州人保的该项抗辩主张本院亦不予采信。综上，原、被告双方保险合同关系成立，被告苏州人保应依约承担保险理赔责任。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效之日起15日内向原告安特优发动机工程苏州有限公司支付保险理赔款58251.83元。案件受理费减半收取889元，由被告苏州人保负担。原告同意其所预缴的案件受理费中由被告向其直接支付，本院不再退还，被告应于履行判决时一并向原告支付诉讼费889元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  丁晓峰二〇一九年十二月二十七日书记员  周庄荣