河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0302民初4665号 原告刘占东，男，1959年8月1日出生，汉族，现住秦皇岛市青龙满族自治县。 原告刘柱，男，1984年8月10日出生，汉族，现住秦皇岛市青龙满族自治县。 原告刘利，男，1990年2月1日出生，汉族，现住秦皇岛市青龙满族自治县。 原告苗俊芬，女，1944年6月22日出生，汉族，现住秦皇岛市青龙满族自治县。 四原告委托代理人吕静然，河北渤海明达律师事务所律师。 被告秦皇岛军工医院，住所地秦皇岛市海港区燕山大街西段。 组织机构代码：75241302-7。 法定代表人米续，院长。 委托诉讼代理人李磊，该单位职工。 原告刘占东、刘柱、刘利、苗俊芬与被告秦皇岛军工医院（以下简称军工医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘柱、刘利及其委托诉讼代理人吕静然、原告刘占东、苗俊芬委托诉讼代理人吕静然、被告委托诉讼代理人李磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告各项经济损失暂定20000元；审理过程中原告申请增加诉讼请求：请求依法判令被告赔偿原告各项经济损失181629.35元。事实和理由：原告刘占东系患者巨彩凤的丈夫，原告刘柱和刘利是患者巨彩凤的儿子，原告苗俊芬系患者巨彩风的母亲。2018年12月21日，患者巨彩凤因间断性上腹部兴癌1个月，加重3天，来被告秦皇岛军工医院就诊，胃镜检查“胃结石、慢性红斑样胃炎、胃潴留”，以“胃结石”收入院。住院期间，被告对患者进行全面身体检查，包括胸、腹部DR检查、CT检查、多普勒检查、电子胃镜检查等。被告确诊患者为胃结石、慢性红斑样胃炎、肝囊肿，并按胃结石予以下药诊治。2019年1月2日，被告以“治愈”结果告知患者出院。因患者饱腹感强烈。2019年1月29日，患者入住秦皇岛市第一医院，期间被诊断为“胃癌伴腹腔广泛转移”，于2019年2月2日出院。2019年2月12日，北京大学肿癌医院为患者出具病理会诊报告，病理诊断“低分化腺癌，部分印戒细胞耀，Lauren分型弥漫型”，2019年2月14日出具诊断为“胃癌晚期”。2019年3月5日，患者以胃癌晚期不治死亡。原告认为，患者在被告处就诊治疗了半月余，期间为患者做了多项检查，理应能够及时发现患者已经患有胃癌，但被告却诊断为胃结石、慢性红斑样胃炎、肝聚肿，并以胃结石用药，不仅对患者误诊，延误治疗，还对患者胃癌起了加重和扩大作用，导致错失良机没有得到更好的救治，最终不治而亡。患者巨彩凤因被告的错误诊断和不对症的损害治疗，丧失性命，导致原告家庭遭受巨大损失，特依法提起诉讼。 被告辩称，我院为患者的诊疗过程中，对患者胃石症、慢性红斑样胃炎的临床诊断明确，就患者胃石症病情具有服药化石的适应症，且出院时，患者胃石症已治愈。胃镜检查未发现异常变化（如癌变），仅表现广泛红斑。印戒细胞癌爱以粘膜下层发病，早期胃镜检查不易发现。诊疗过程中，患者肿瘤标志物高，已向患者及家属交代2周后复查，并建议到肿瘤科门诊就诊。2018年12月28日向患者家属交待病情，建议请肿瘤科会诊患者，家属拒绝，病程中有记录。我院对患者的诊疗过程并无不当之处，患者死亡与我院治疗无因果关系。不存在误诊，住院仅12天时间，不构成病情延误。综上所述，患者的死亡与我院的医疗行为之间不存在因果关系，是患者自身疾病所致。我院采取的治疗措施均符合临床操作指南规定，在医疗行为中并无过错。我院不应承担责任。 本院经审理认定事实如下：原告刘占东系患者巨彩凤的丈夫，原告刘柱和刘利是患者巨彩凤的儿子，原告苗俊芬系患者巨彩风的母亲。2018年12月21日，患者巨彩凤主因“间断性中上腹部疼痛1个月，加重3天”入住被告处，初步诊断为“胃石症、慢性红斑样胃炎”。至2018年12月26日，花费医疗费7927.56元，其中医保统筹支付4376.86元；花费门诊诊查费25元，其中医保统筹支付9元；2018年12月26日至2019年1月2日出院，花费医疗费2819.2元，医保统筹支付1906.1元。2019年1月29日，患者入住秦皇岛市第一医院，出院诊断为：“胃癌伴腹腔广泛转移”，2019年2月2日出院，花费医疗费8021.68元，其中医保统筹支付3405.71元；门诊治疗费共60元，其中医保统筹支付14元。2019年2月14日，北京肿瘤医院门诊诊断为“胃癌、晚期”，门诊检查费及挂号费共计160元。患者放弃手术治疗，2019年3月5日死亡。原告认为被告存在医疗过错，申请司法鉴定，我院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，鉴定人认为：“秦皇岛军工医院综在对患者巨彩凤的诊疗过程中，未能明确患者罹患胃癌病情考虑与多因素有关，其中医院在复查胃镜检查时未能针对新增局限性隆起样表现取活检做病理检查，以及针对胃部影像学中异常表现、肿瘤标记物的异常、患者临床症状体征及复查胃镜图像中的动态异常表现，临床未引起足够重视而予以进一步指导复查也是因素之一。以上说明医院的医疗行为存在过错，致患者晚期胃癌病情未能尽早干预治疗，对其生存期具有一定不良影响。患者符合自身罹患胃癌晚期病情进展迅速加之后续患方拒绝外科手术治疗最终死亡特点。医院诊疗过错与患者生存期缩短的损害后果存在一定因果关系。但针对患者晚期胃癌的具体生存期本次鉴定无法完全予以明确。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者住院期间病情符合胃癌晚期特点，临床治疗局限；（2）患者自身胃癌类型早期诊断困难、恶性程度高、病情进展快、治疗难度大、预后差；（3）医院医疗过错；（4）医院医疗水准；（5）患方拒绝外院手术治疗方案的不利影响因素；（6）晚期胃癌尤其是印戒细胞癌，是一种特殊类型的胃癌，具有治疗难度大、预后差的特点；患者的临床生存期较短。但现有临床规范之中缺乏权威性大数据明确说明晚期印戒细胞癌的具体临床生存期。以致本次鉴定无法提供相应的学术性报告数据，建议医患双方可向法庭进行举证说明该类型胃癌的临床生存期学术性意见供参考。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微-次要因果关系范围。鉴定意见：秦皇岛军工医院在对被鉴定人巨彩凤的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人生存期缩短的损害后果具有一定的因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微-次要因果关系，请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合医患双方在法庭上进一步举证相应学术性意见的审理情况，结合确定被告医院的民事过错程度和民事赔偿程度”。 原告认为，被告对患者巨彩凤在2018年12月21日入院诊疗和住院期间存在误诊和漏诊行为，且没有明确告知没有对患者未经胃镜检查做活检，患者因此延误了胃癌的最佳治疗时机，是被告的误诊漏诊和不按医疗规程，违背医疗伦理的行为，导致患者没有得到有效的医治而去世，所以原告认为被告医院应该承担患者去世的主要责任，责任比例因为有鉴定意见，虽然该鉴定意见书结论不合法，但原告认为被告最低也应按40%的赔偿比例承担赔偿责任，也是因为原告经济困难，没有能力再行支付鉴定费用，所以没有重新鉴定。 对于北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见书，原告对其三性无异议，但认为鉴定意见书的原因力评鉴范围模糊，参与度评定过低，不符合最高院关于审理医疗纠纷案件司法解释第十二条关于原因力明确表述的标准。原告认为，患者巨彩凤在被告处就诊时不排除只是胃癌早期，是被告的误诊和漏诊直接延误了患者巨彩凤最佳治疗期两个月余，导致了巨彩凤因病去世的后果。被告的医疗过错原因力应为主要原因。 具体分析如下：一，北京法源鉴定意见的分析过程能够证明正是因为被告未按医疗规程操作，没有为患者做活检，才导致误诊和漏诊。而且，被告也未将没有做活检的事宜告知患者或其家属。这完全可以证明被告对患者的死亡具有直接的因果关系，且原因力应为主要。 二，该鉴定意见书直接将患者在被告被误诊为胃结石的治疗时间直接抛弃，以患者2019年2月14日的诊断认为患者为胃癌晚期，是错误的。从患者2018年12月21日入住被告医院，到2019年2月14日被确诊为胃癌晚期，中间因为被告而延误了患者胃癌诊断和治疗时间长达50余天，任何人都不能在对患者前期没有任何专项胃癌检查的情况下，就排除患者在2018年12月21日时只是胃癌早期的情形。而依据现今的医疗水平，胃癌早期如果能够及早发现，是完全有可能治愈，存活率100%，生存期在20年以上。 综上，该鉴定意见书反而能够证明，患者巨彩凤的死亡与被告医疗过错存在着直接的因果关系，被告应该承担主要责任。原告只是因为没钱支付重新鉴定费用才没再行申请重新鉴定。但以上材料足以证明，被告最低也应按照40%的赔偿比例承担赔偿责任。 原告提交： 证据一，亲属关系证明原件2份，刘占东、刘柱、刘利、苗俊芬户口页复印件各1份。原告刘占东是巨彩凤的丈夫，刘柱和刘利是刘占东和巨彩凤的儿子，苗俊芬是巨彩凤的母亲。患者巨彩凤因胃癌去世，向被告主张权益，各原告主体资格适格。 证据二，巨彩凤在被告就诊的住院病案原件1份、诊断证明书原件1份、出院证原件1张。秦皇岛市第一医院住院病案原件1份、诊断书原件1份，北京大学肿瘤医院病历记录原件1份、病理会诊报告原件2张。以上材料记载，2018年12月21日，患者巨彩凤因间断性上腹部疼痛1个月，加重3天，来被告秦皇岛军工医院就诊，被告以“胃结石”病收入院。住院期间，被告对患者进行全面身体检查，包括胸、腹部DR检查、CT检查、多普勒检查、电子胃镜检查等，被告确诊患者为胃结石、慢性红斑样胃炎、肝囊肿，并按胃结石予以下药诊治。2019年1月2日，被告以“治愈”结果告知患者出院。而在2019年1月29日时，患者就被秦皇岛市第一医院确断为“胃癌伴腹腔广泛转移”。2019年2月12日，北京大学肿瘤医院为患者出具病理会诊报告，病理诊断“低分化腺癌，部分印戒细胞癌，Lauren分型弥漫型”，2019年2月14日出具诊断为“胃癌晚期”。2019年3月5日，患者以胃癌晚期不治身亡。 以上证据能够证明，患者巨彩凤的死亡是因为被告漏诊误诊直接导致的，被告应该承担主要责任。患者巨彩凤刚刚50多岁，没有其他病史，即使患有胃癌，但若被告在患者一入院时即按照诊疗规程操作，哪怕是做两次胃镜时其中一次为患者做活检，也一定会发现患者患有胃癌的。正是因为被告违背医疗伦理的漏诊和误诊，才直接导致患者在被告住院期间没有对症治疗，严重延误了巨彩凤的最佳治疗期，从而导致肿瘤扩散，最终不治。巨彩凤家庭没有任何负担，儿子孝顺，老公身体健康，无论在经济上还是护理上都没有任何问题。如果巨彩凤治疗即时，凭其年龄和身体状况、家庭状况，完全可以生存20年以上。 患者因此次医疗过错所造成的损失应该由被告承担赔偿责任，相应的医疗费、营养费、伙食补助费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、交通费、办理丧事等其他费用均应由被告赔偿。 证据三，秦皇岛军工医院住院费用清单原件1份，秦皇岛市第一医院住院费用清单原件1份，患者巨彩凤的医疗费票据原件9张。患者因病求医，被告收治，而被告误诊漏诊，患者巨彩凤转诊其他医院确诊、治疗，期间产生治疗费用，应由被告承担。 证据四，刘利驾驶证复印件、从业资格证复印件各一份。刘利为巨彩凤的二儿子，巨彩凤在被告处住院治疗、秦皇岛市第一医院治疗直至死亡，此期间均由刘利护理，产生护理费用和处理母亲巨彩凤丧事期间的误工费，应由被告赔偿。 证据五，刘柱单位营业执照副本复印件、劳动合同复印件、工资证明原件、误工证明原件、个人所得税纳税证明原件、2018年银行流水原件各一份。刘柱为巨彩凤长子，巨彩凤在秦皇岛第一医院治疗直至死亡期间，由刘柱护理27天，此期间护理费用和处理母亲巨彩凤丧事期间的误工费，应由被告赔偿。 证据六，巨彩凤死亡注销证明原件1份。巨彩凤因被告误诊，导致没有及时对症救治而去世。从巨彩凤就诊至死亡之日的误工费应由被告赔偿。 证据七，鉴定费票据原件1张。原告因此医疗纠纷，花费鉴定费应由被告承担。 证据八，办理丧事餐费收据原件一张。原告为巨彩凤办理丧事，支付餐费应由被告赔偿。 证据九，交通费票据原件25张原告因被告的医疗过错，在患者住院期间护理患者、往返照顾，在处理患者丧事时、进行司法鉴定等产生的交通费用应该由被告承担。 证据十，赔偿费用计算明细单原告因此次医疗过错造成的损失明细，被告应该按此计算方法支付给原告赔偿金。 证据十一，（京）法源司鉴[2017]医鉴字第034号鉴定意见书复印件，（2016）冀0302民初10296号民事判决书复印件和（2019）冀03民终916号民事判决书复印件各一份。提供类似胰腺癌案例（鉴定意见书第7-8页），秦皇岛市公安医院仅仅因为体检不太规范，在体检根本没有肿瘤检查项目的情况下，北京法源鉴定中心都出具鉴定意见建议公安医院在技术角度承担次要责任，法院判决公安医院赔偿30%比例、死亡赔偿金按20年计算。本案中，巨彩凤刚刚50多岁，无其他任何病史，被告不仅误诊漏诊，而且巨彩凤在其院住院期间非对症治疗还耽误了患者针对性治疗的宝贵时间。对比提供案例，无论从哪个角度来讲，被告都应该承担40%责任比例。且胃癌较胰腺癌更加容易治疗和恢复，患者巨彩凤的生存期必然能够达到20年以上。 被告申请王树发作为专家辅助人出庭作证，王树发认为，院方应承担主要责任，轻微责任至次要责任之间无法律规定和法律依据及行业规定。该鉴定意见书的鉴定意见没有法律依据和行业标准。生存期按照外科学教科书说早期胃癌术后生存期应该在90.9%到100%，但是究竟5年之后生存多长时间是确定不了的，就算是死亡也不见得是胃癌导致的，是其他疾病导致的。 被告质证认为：对过错鉴定书真实性无异议。对其参与度确认请求法官结合我方答辩意见及案件事实客观确定；2.关于损失方面的意见，第一、关于原告医疗费的质证意见请求法庭查清该医疗费用中医保已经核销部分，对该部分按照法律规定处理。第二、原告提交的其他损失及损失明细证据对于真实性、关联性请求法庭综合确认，并请求按照法律规定的项目标准，合理确定原告的损失数额。专家证人从法律意义上讲是专家证人从专业的角度对案件相关情况的说明，其不能作为证据使用，其法律效力等同于当事人陈述效力，请求法庭综合其他材料对专家证人陈述综合评判。 原告要求被告赔偿： 1、医疗费19053.38元；军工医院10771.46元，秦皇岛市第一医院8121.92元，北京肿瘤医院160元； 2、营养费4700元；住院期间营养费1600元，军工医院2018年12月21日-2019年1月2日，计12天，12天×100元/天=1200元；秦皇岛市第一医院2019年1月29日-2019年2月2日，计4天，4天×100元/天=400元；出院后营养费2019年2月2日-2019年3月5日，计31天，31天×100元/天=3100元； 3、住院期间伙食补助费1600元；军工医院12天×100元/天=1200元；秦皇岛市第一医院4天×100元/天； 4、护理费31599元；军工医院1人12天，2510.4元，刘利12天×209.2元/天=2510.4元，秦皇岛市第一医院至其死亡2人护理29088.6元；2019年1月29日-2019年3月5日刘利35天×209.2元/天=7322元，2019年1月30日-2019年2月10日，11天、2019年2月17日-2019年3月5日，16天，刘柱27天×789.5元/天=21316.5元，2019年1月29日、2019年2月11日-2019年2月16日刘占东7天×64.3元/天=450.1元； 5、巨彩凤误工费4629.6元，2018年12月21日-2019年3月5日，72天×64.3元/天=4629.6元； 6、死亡赔偿金280620元，14031元/年×20年=280620元； 7、精神损害抚慰金50000元； 8、丧葬费35816.5元； 9、处理丧事误工费3189元，刘柱3天2368.5元，刘利3天627.6元，刘占东3天192.9元； 10、处理丧事餐费5865.9元； 11、交通费2000元； 12、鉴定费15000元。 被告提交： 证据一，秦皇岛军工医院住院病案复印件一份，46页。作为我方答辩意见的佐证。 证据二，医学文献摘录复印件3份。证实患者所涉病情生存期间的研究。 原告质证认为： 对被告提交的证据一真实性无异议，对关联性有异议。对被告的证明目的不认可。病历能够证明被告存在对患者的漏诊及误诊，而且没有给患者在胃镜后做病理活检，也没有明确告知患者及其家属。患者巨彩凤因被告的漏诊和误诊延误最佳的治疗时机，因此而去世。被告应该承担主要责任。对证据二前两份文献真实性、合法性、关联性均不认可。而且论文和论著仅是某些人员写的医嘱观点，并不是医学教材，也不是医学的专著，是一种争议的观点。对于外科学书真实性认可，对关联性和证明目的不认可。没有直接证据证明患者在被告入院期间或者入院的时候就是胃癌晚期。关于患者的生存率不能以胃癌晚期来确定，相反在专家证人举的证据材料里，已经充分说明这个是外科学这本书的348页，生存率是可以达到90.9%至100%的。所以对被告的证据不认可。请求法庭全面考虑北京法源司法科学鉴定中心（京）法源司鉴【2019】医鉴字第496号《司法意见鉴定书》确定的下列因素，秦皇岛军工医院在本案中承担责任的比例应为轻微责任 1、鉴定意见书五（一）依据送检病历材料记载，患者经北京肿瘤医院病理科会诊明确为低分化腺癌，部分印戒细胞癌，Lauren分型弥漫型，该分型因癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清，具有早起诊断困难、恶性程度高、病情进展快、治疗难度大、预后差的临床特点； 2、鉴定意见书五（二）1、秦皇岛军工医院结合患者病史、症状体征及门诊胃镜检查结果，给予胃石症及慢性红斑性胃炎的初步诊断符合临床诊疗思维； 3、鉴定意见书五（二）2、（1）在本次的胃镜检查所见以胃潴留胃石症特点及粘膜花斑充血表现（未见溃疡），其可疑病灶不明显，对临床胃镜科室判断是否取活检具有不利影响； 4、鉴定意见书五（二）3、患方放弃手术治疗情形对患者生存期存在一定不利影响； 5、鉴定意见书五综上所述部分：患者住院期间病情符合晚期胃癌特点，临床治疗局限。 二、关于原告主张赔偿费用明细的意见 1、原告主张住院期间营养费、院后营养费4700元，应提供相关诊疗机构证明，如无该项证据，不应支持； 2、原告主张秦皇岛市第一医院住院间2人护理费应提供相关诊疗机构证明，如无该项证据，应支持1人；关于护理费标准原告应提供主张证据或依据；原告主张出院后至死亡期间2人护理费没有法律依据，不应予以支持； 3、鉴于患者属于癌症晚期危重患者，主张误工费没有法律依据，不应予以支持； 4、原告主张的死亡赔偿金的计算，应结合本例患者病情合理确定计算年限； 第七版《黄家驷外科学》第1465—1466页【预后】根据北京市胃癌发病登记资料的随访，胃癌的病人能存活五年以上者仅14%，浆膜外侵及临近器官的其五年生存率仅5%左右； 5、原告主张的处理丧事误工费、办理丧事餐费应包含在丧葬费范围内，不应重复主张。 本院认为，患者巨彩凤因病到被告处治疗，后死亡的事实存在。原告认为被告存在医疗过错申请司法鉴定，鉴定人认为“秦皇岛军工医院在对被鉴定人巨彩凤的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人生存期缩短的损害后果具有一定的因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微-次要因果关系”，该鉴定结论系鉴定人依据患者的病情发展及被告的诊疗过程等综合因素做出的，合法有效，应予采信。被告存在医疗过错，应承担赔偿责任，赔偿原告损失。综合考虑患者疾病的性质及治疗过程，酌定被告承担30%的责任。原告主张医疗费中医保统筹支付部分应予扣除，医疗费为9301.77元（7927.56元-保统筹支付4376.86元+门诊诊查费25元-医保统筹支付9元+2819.2元-医保统筹支付1906.1元+花费医疗费8021.68元-医保统筹支付3405.71元+门诊治疗费60元-医保统筹支付14元+160元）。营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，原告未提交医疗机构关于患者营养费相关意见的证据，原告主张营养费证据不足，不应支持。原告主张住院期间伙食补助费1600元，计算方式及依据符合法律规定，应予支持。护理人员原则上为一人，原告主张二人护理，未提交医疗机构或鉴定机构明确患者需二人护理的证据，故护理费应按一人计算，原告主张护理期限自住院至患者死亡72天，符合患者疾病护理的发展进程，应予支持，护理人员误工费按209.2元/天计算，护理费为15062.4元。原告主张患者误工费，未提交相关证据，不应支持。原告主张死亡赔偿金280620元，计算方式及依据符合法律规定，应予支持。原告主张丧葬费35816.5元，符合法律规定，应予支持。原告主张处理丧事误工费过高，酌定为3000元。原告主张交通费过高，根据原告的治疗过程，交通费酌定为1500元。原告主张鉴定费15000元应予支持，精神损害抚慰金酌定为15000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决如下： 一、被告秦皇岛军工医院赔偿原告刘占东、刘柱、刘利、苗俊芬医疗费为9301.77元、住院伙食补助费1600元、护理费15062.4元、死亡赔偿金280620元、丧葬费35816.5元、处理丧事误工费3000元、交通费1500元、鉴定费15000元，以上共计361900.67元，按30%计算，为108570.2元，赔偿精神损害抚慰金15000元，实际赔偿123570.2元，于本判决生效后五日内履行完毕； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费已减半收取1966元，由原告负担400元，由被告负担1566元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  毕海波 二〇一九年十二月十二日 书记员  田晓欢