湖北省松滋市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1087民初1996号原告：松滋市恒星石料有限公司，统一社会信用代码914210876951004291，住所地松滋市斯家场镇文家河村（沙刘路83公里）。法定代表人：向再平，该公司总经理。委托诉讼代理人：覃海斌，松滋市新江口法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司，统一社会信用代码914210877069838970，住所地松滋市新江口镇乐乡大道**。负责人：周颐，公司经理。委托诉讼代理人：朱峰，湖北金捷律师事务所律师。原告松滋市恒星石料有限公司（以下简称恒星石料公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司（以下简称松滋财保公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告恒星石料公司的委托诉讼代理人覃海斌及被告松滋财保公司的委托诉讼代理人朱峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告恒星石料公司向本院提出诉讼请求：要求被告按约支付伤残、医疗保险理赔款309297.5元（其中伤残28万元，医疗费29297.5元）并承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年1月2日，原告公司职员彭志毅在原告公司工地作业时不慎被石块击伤右眼，经荆州市第一人民医院治疗后回家康复疗养至今，花去医疗费用29297.5元。该事故造成彭志毅右眼永久性失明，不能继续工作，其伤残等级经松滋立德法医司法鉴定所鉴定为七级伤残。2019年9月9日，原告公司与彭志毅达成了《工伤赔偿协议》，协议约定：一次性支付彭志毅赔偿款43万元，并于当日即时支付。同时查明，原告公司为彭志毅在被告财保公司松滋支公司投保了伤亡70万元、医疗费10万元限额的安全生产责任险，且保险事故发生在保险合同期限内，事后原告公司派员到被告方申请理赔，被告公司以各种理由拒付。为此，原告诉至法院。被告松滋财保公司辩称，原告在其公司投保了安全生产责任险，每人伤亡责任限额为70万元，医疗费用责任限额为10万元，每次事故绝对免赔500元或损失的10%，两者以高者为准；被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，均按国家工伤保险待遇规定的标准核定。若被保险人无免赔事项，亦未同时享有同类保障的其它保险，则公司具体赔偿如下：1.原告职工彭志毅为工伤七级，按伤亡赔偿比例表确定的比例为伤亡责任限额的15%，即70万元×15%＝105000元；2.医疗费：[总费用29297.5元－自费631元＝28666元×（1-10%免赔率）]＝25799.4元。上述项合计130799.4元。本院经审理认定事实如下：2018年3月11日，原告恒星石料公司为了保障其公司雇员在安全生产过程中遭受事故而依法应承担的赔偿责任能获得补偿，向松滋财保公司投保“安全生产责任保险”，投保单载明：被保险人为原告恒星石料公司，雇员人数为16人，人身伤亡累计责任限额1120万元，每人伤亡责任限额为70万元；医疗费用责任限额160万元，每人医疗费用责任限额为10万元；每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元。保险期间为2018年3月13日零时至2019年3月12日二十四时止。2018年3月12日生成的湖北省分公司安全生产责任保险保险单，保险单载明保障内容为：“湖北省分公司安全生产责任，保险金额1120万元，每人伤亡责任限额为70万元，人身伤亡累计责任限额1120万元；医疗费用责任限额160万元，每人医疗费用责任限额为10万元；每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元。”2019年1月2日，原告公司职员彭志毅在公司工地作业时不慎被石块击伤右眼，经荆州市第一人民医院治疗后回家康复疗养，花去医疗费用29297.5元。2019年7月16日，原告恒星石料公司委托松滋立德法医司法鉴定所对彭志毅的伤情按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行伤残鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人彭志毅的右眼损伤评为七级伤残”。2019年9月9日，原告恒星石料公司与彭志毅达成了《工伤赔偿协议》，协议约定：一次性支付彭志毅工伤赔偿款43万元，彭志毅于当天领取了43万元工伤赔偿款。原告恒星石料公司依据其投保的安全生产责任保险，向被告松滋财保公司申请保险理赔，因双方对保险赔款数额引发争议，故原告诉至本院。同时查明，在本案审理过程中，彭志毅依据《人体损伤致残程度分级》对伤情做了重新鉴定，鉴定结论为八级伤残。被告松滋财保公司对该鉴定结论真实性予以认可，辩称应按工伤七级的鉴定意见作为本案赔偿依据。本院认为：本案审理的是保险合同纠纷。原告恒星石料公司与被告松滋财保公司签订了安全生产责任险保险合同，原告恒星石料公司为包括彭志毅在内的16人向被告投保了安全生产责任保险。伤者彭志毅作为雇工在从事保险合同载明业务工作中而遭受人身损害，原告已向彭志毅支付了43万元工伤赔偿款。原告作为安全生产责任保险的被保险人，被告松滋财保公司作为保险人，应依照保险合同的约定承担保险赔偿责任。本案争议的焦点是伤残赔偿金的赔偿比例以及免赔额问题。一、关于赔偿比例。被告松滋财保公司主张彭志毅工伤七级，按安全生产责任保险条款中载明的伤亡赔偿比例表，确定的七级伤残责任比例为15%。原告主张彭志毅工伤鉴定为七级，而在投保时，被告松滋财保公司没有附安全生产责任保险条款，也未对此项免责条款进行着重说明，投保单及保险单上也未载明赔付比例等相关内容，且在诉至本院前向被告申请理赔时，被告松滋财保公司提供的理赔依据为建筑施工行业安全生产责任保险条款，而非涉案保险合同的安全生产责任保险条款，故应按照七级伤残即40%的比例支付伤残理赔款。对此本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告作为投保人以及被保险人，投保的是安全生产责任保险，被告松滋财保公司作为保险人，在订立保险合同时，应当附安全生产责任保险格式条款，并对投保人说明合同内容。被告松滋财保公司在庭审中对原告投保时未附保险条款的事实予以认可，主张在原告投保时已向其释明了条款内容，而原告予以否认。本院认为，松滋财保公司作为保险人，其提供的保险条款中对保险金的赔偿或者给付办法应作出明确约定，现有证据证明被告未附保险条款，可以认定被告在原告投保时未对保险条款进行充分释明。本院确认保险人与被保险人对伤残赔偿金的赔偿比例未约定，现双方对伤残赔偿比例不能协商一致，而彭志毅工作中身体遭受损害是既定事实，本院对伤残赔偿金的赔偿将参照一般人身损害的伤残赔偿比例（八级伤残）按30%计算。二、关于免赔额。被告松滋财保公司主张医疗费用责任限额为10万元，每次事故绝对免赔500元或损失的10%，两者以高者为准，故本案扣除10%医疗费用，且扣除自费631元。对此本院认为，被告松滋财保公司依据保险单中的特别约定事项来主张扣减10%，而投保单及保险单上均载明保障内容为：“每次事故每人医疗费用决定免赔额500元”，特别约定系保险单中的格式条款，而投保单及保险单均对保障内容予以详细载明，故本案医疗费用绝对免赔额应确定为500元。被告主张的扣除自费费用，无相关依据，本院不予支持。综合以上结论，本院依据原告恒星石料公司的诉讼请求，作出如下确认：1.伤残赔偿金70万×30%=21万元；2.医疗费用29297.5元-500元=28797.5元，损失合计238797.5元。该数额未超过原告给彭志毅的实际理赔数额，也未超过保险合同约定的赔偿数额，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条、第十八条、第六十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第六十一条、第六十二条、第一百零七条规定，判决如下：由中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司支付松滋市恒星石料有限公司保险赔款238797.5元，于本判决生效后十日内履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4882元，减半收取计2441元，由被告中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审判员  沈忠明二〇一九年十二月二十四日书记员  张 娅