江西省武宁县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0423民初2719号原告周宇华，男，1956年1月1日出生，汉族，江西省武宁县人，住武宁县。委托代理人宋新林，江西一博律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司。住所地：江西省九江市武宁县豫宁大道45号，统一信用社会代码：91360423859541279。负责人万勇，该公司经理。委托代理人汤双林，江西修江律师事务所律师。原告周宇华与被告中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司（以下简称“武宁财保”）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员邱湘适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告之委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，请求法院判决被告立即支付原告保险费33600元，本案诉讼费由被告承担。事实和理由是，原告于2018年7月9日在被告处购买了保费100元的意外伤害保险，约定保险期限为2018年7月10日至2019年7月9日。2019年6月2日，原告在天勤橡塑加工厂做事时左手大拇指被机器压伤，受伤后被送入武宁县人民医院门诊，经建议转入南昌市附属医院住院治疗1天。出院后，原告又在武宁县人民医院住院治疗4天。2019年6月13日，原告伤情经武宁县兴宁司法鉴定中心鉴定为八级伤残。原告多次要求被告按保险合同约定履行理赔义务未果，遂原告提起诉讼，请法院依法判决。被告辩称，1、答辩人认可原告要求支付医疗费的诉请，但残疾费用不能给付。理由是，原告方的伤残鉴定适用的标准是职工工伤致残等级标准，与保险条款约定的鉴定标准不一致，应当按人身保险伤残评定标准进行鉴定，如果原告按此标准进行鉴定仍有伤残，答辩人应当按法律规定进行赔付，答道人申请重新鉴定；2、可以赔偿原告医疗费2300元，理由是原告在答辩人处投保了意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，其中意外伤害保险约定的意外身故残疾保额为30000元，附加意外伤害医疗保险约定的对治疗产生的医疗费为3000元，并且每次事故免赔额100元，给付的比例为80%。本案在审理过程中，原告为证明其诉讼主张，依法向本院提交了如下证据：第一组证据：中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司企业信息1份。证明：被告是适格的被告及被告的身份信息。经质证，被告无异议。本院予以认定。第二组证据：中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险单原件1份。证明：原告于2018年7月9日在中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司处购买了保费100元的意外伤害保险，约定保险期间为2018年7月10日至2019年7月9日的事实。经质证，被告对证据三性无异议，但认为保险单上已注明“被保险人已知悉本保险所适用的保险条款，以及非免责条款等”。本院认为，该证据来源真实，内容客观，被告无异议，本院予以认定。第三组证据：1、南昌市附属医院出院证明、疾病证明书、医疗费发票各1份；2、武宁县人民医院出院证明、疾病证明书、医疗费发票各1份。（该组均为复印件与原告核对无异议）证明：2019年6月2日原告在天勤橡塑加工厂做事时左手大拇指被机器压伤，受伤后立马送入武宁县人民医院门诊，武宁县人民医疗建议去南昌治疗，后于2019年6月2日到南昌市附属医院住院治疗1天，出院后到武宁县人民医院住院治疗4天，经医院诊断为左手拇指外伤的事实。经质证，被告对证据三性无异议。本院予以认定。第四组证据：《武宁县兴宁法医学鉴定中心鉴定意见书》原件1份；证明：原告被武宁县兴宁法医鉴定中心鉴定为八级伤残的事实。经质证，被告对证据真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为适用的鉴定标准与保险条款约定的鉴定标准不一致，应当不予采纳。本院认为，该证据来源真实，内容客观，真实性予以认定，关联性待后一并论述。本案在审理过程中，被告为证明其诉讼主张，依法向本院提交证据如下：1、意外伤害保险条款；2、意外伤害附加保险条款各1份复印件；3、人身保险伤残评定标准。证明：1、被保险人发生意外伤害事故后，应当按人身保险伤残评定标准进行鉴定；2、医疗费保险限额是3000元。经质证，原告对证据真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为原告在购买意外伤害保险时，未提供及说明保险条款内容，参照人身意外伤残标准鉴定属格式条款，被告未特别释明，原告未签字确认。本院认为，该证据来源真实，内容客观，真实性予以认定，关联性待后一并论述。经被告申请重新鉴定，本院委托江西正一司法鉴定中心出具的两份鉴定意见书{赣正一司鉴【2019】医鉴了第126号、赣正一司鉴【2019】医鉴了第126-1号}。经质证，原告对“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126号鉴定意见书”无异议；对“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126-1号鉴定意见书”三性均有异议，伤残鉴定标准是由国家统一规定的，《人身保险伤残评定标准》不在国家统一规定的鉴定标准范围内，鉴定报告的使用的标准有误，不应按《人身保险伤残评定标准》鉴定，本案应当适用（赣正一司鉴【2019】医鉴了第126号）鉴定意见书所使用的标准。被告对“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126号鉴定意见书”真实性、关联性无异议，合法性有异议，鉴定机构使用的标准，不适用本案原告受伤的情形，原告所受的伤害并非工伤，适用工伤标准进行鉴定没有法律依据；对“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126-1号鉴定意见书”三性无异议，原告与保险公司订立的保险合同条款上明确约定，意外受伤后构成伤残，应当按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，该鉴定真实客观请法庭采纳。本院认为，该证据来源真实，内容客观，真实性予以认定，关联性待后一并论述。经审理查明，2018年7月9日，原告所在的天勤橡塑加工厂在被告处以原告为投保人为原告购买了“意外伤害保险”一份。被告向原告提供了一份“保险单”，保险单约定：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费。……保险内容：1、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥30000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥3000元，每次事故门、急诊限额￥500元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80%。保险期间：2018年7月10日零时起至2019年7月9日二十四时止。保险费：保险费为100元，一次交清，交费日期：2018年7月9日。2019年6月2日，原告在天勤橡塑加工厂做事时左手大拇指被机器压伤，被送往南昌市附属医院住院治疗1天。出院诊断：手外伤（左）。花费医疗费7100.72元。2019年6月4日，原告入武宁县人民医院住院治疗4天。出院诊断：左手拇指残端修整术后。花费医疗费2801.06元。2019年6月13日，原告伤情经武宁兴宁法医学司法鉴定所鉴定，意见为：被鉴定人周宇华左手拇指指间关节离断，远节缺失评定为八级伤残。…此后，原告多次要求被告按其所购买的“意外伤害保险”合同的约定履行理赔义务未果，遂原告诉诸本院。本案在审理过程中，被告认为原告提供的鉴定意见中适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定原告伤残等级不符合原、被告双方约定，故申请重新鉴定。经本院委托江西正一司法鉴定中心鉴定，该中心出具两份鉴定意见书：“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126号”鉴定意见书意见为：1、被鉴定人周宇华的损伤钝性暴力（如碰撞、摔跌等）可以形成。2、被鉴定人周宇华的损伤评定为八级伤残。适用标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126-1号”鉴定意见书意见为：1、被鉴定人周宇华的损伤钝性暴力（如碰撞、摔跌等）可以形成。2、被鉴定人周宇华的损伤未达到伤残等级标准。适用标准为《人身保险伤残评定标准》。鉴定费为1800元。本院认为，原、被告签订的“意外伤害保险”保险合同是双方真实意思表示，内容合法有效，双方均应严格履行合同义务。原告依约向被告交付了保险费，履行了合同义务，被告亦应依约履行理赔义务。故对原告要求被告赔付原告保险金的诉请，本院予以支持。被告抗辩称，双方订立的“意外伤害保险”保险条款明确约定了被保险人遭受《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度才给付伤残保险金，且经重新鉴定，原告亦不构成伤残，故不存在赔偿伤残保险金。庭审中原告诉称其购买保险时，被告只向其提供了保险单，根本未向其提供保险条款，所以该条款内容对其不具有约束力。本院认为，首先，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第十四条“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：㈠投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准……”的规定，本案中，被告只向原告提供了保单，而保单上并没有被告所抗辩的内容，故其抗辩意见不能认定为双方的合同约定；其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，而依据该解释第十一条、十三条规定，对于免除保险人责任条款，保险人必须向被保险人作明确说明义务，且需提供已明确说明的证据，庭审中，被告抗辩保险单上已明确注明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容”，因保险单为格式合同，被告应就其已向原告提供了保险条款或向原告释明了保险条款提供证据证明，但其并未提供证据予以证明。综上，对被告的抗辩意见本院不予采纳。为此，本院对“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126号”鉴定意见书予以认定。综上，原告因工受伤造成八级伤残，住院医疗费共计9801.78元，依据保险单约定：残疾给付，每人保险金额￥30000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额￥3000元，每次事故门、急诊限额￥500元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80%。故原告诉请33600元，本院按32300元予以支持。重新鉴定费用由被告自负。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、十三条、十四条、十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第九条、十一条、十三条、十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司于本判决生效后三日内给付原告周宇华保险金32300元。二、驳回原告周宇华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费320元（已减半收取），由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人数提交副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员 邱 湘二〇一九年十二月二十四日书记员 黄江丹