山东省寿光市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0783民初5616号 原告：潍坊顺福昌橡塑有限公司。住所：寿光市化龙镇政府驻地。统一社会信用代码：91370783728603074Ｘ。 法定代表人：郭延顺，董事长。 委托诉讼代理人：王秀云，山东联邦律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市寿光支公司。住所地：寿光市南环路与正阳路交叉路口公路局大厦五楼。统一社会信用代码：91370783565212190Ｅ。 负责人：郭秀真，经理。 委托诉讼代理人：苗光玲，系该公司职工。 原告潍坊顺福昌橡塑有限公司（以下简称“顺福昌公司”）与被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市寿光支公司（以下简称“人寿财险寿光公司”）财产损失保险合同纠纷一案，本院于2019年7月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王秀云、被告的委托诉讼代理人苗光玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 顺福昌公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险赔偿款234572.34元，后原告变更诉讼请求，要求被告增加赔付原告为张科学垫付的医疗费187361.24元，以上费用共计421933.58元；2.本案一切诉讼费用由被告负担。事实和理由：2016年3月23日，原告为其雇员在被告处投保雇主责任险，保险期间为2016年3月23日至2017年3月22日，其中双方签订的保险特别约定协议约定：原告职工因公伤残，依据工伤评残标准确定伤残等级后，被告应按《工伤保险条例》规定的工伤补助、伤残补助、医疗补助、就业补助等费用予以赔付。2016年12月24日，原告雇员张科学在工作过程中受伤，于2018年9月7日被寿光市人力资源和社会保障局认定其受伤为工伤，2019年1月28日经潍坊市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度八级。2019年2月27日，张科学将原告关联单位寿光福麦斯轮胎有限公司诉至寿光市劳动人事争议仲裁委员会，2019年4月11日寿光市劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，裁决支付张科学一次性伤残补助金46743.40元，一次性工伤医疗补助金52970元、一次性伤残就业补助金84752元、停工留薪期工资33995.20元、住院伙食补助费756元、医疗费15355.74元。原告另为张科学垫付医疗费187361.24元，以上费用共计421933.58元。现被告拒绝赔偿，特诉至法院，望依法判决。 人寿财险寿光公司辩称，对本案原告提交的雇主责任保险单、工作人员基本情况清单无异议；但对原告提交的保险特别约定协议书有异议，该份特别约定协议书是原告与被告公司针对投保意外保险所作的约定，并非针对雇主责任所投保险。在该份意外保险协议书外，答辩人与原告针对雇主责任保险又签订了一份保险特别约定协议书及特别约定补充说明各一份，在此协议书及补充说明中明确约定了雇主责任险险种的赔偿项目及赔偿标准，该两份证据证明原告提交的保险特别协议书是无效的。对原告提交的寿劳人裁字（2019）第284号仲裁裁决书真实性无异议，但对裁决书中的裁决金额及项目不予认可，应按照原告与答辩人签订的保险特别约定协议书及特别约定补充说明上的赔偿项目及赔偿标准进行赔付。 本院经审理认定事实如下： 一、保险合同的订立 1.2015年10月12日，原告（合同甲方）与被告（合同乙方）签订保险特别约定协议书一份，约定甲方职工向乙方投保意外伤害险，乙方对甲方职工工伤及意外死亡补偿款、伤残补助费，医疗费用、护理费、误工费、交通费等，就赔偿事宜达成一致协议，其中第二条伤残、医疗、就业补助等条款约定：甲方职工，不管在任何环境情况下，任何地点，因工发生伤残，经有资质的司法鉴定机构，依据工伤评残标准确定伤残等级后，按工伤等级伤残标准赔偿。在甲方或者甲方职工提供伤残鉴定等级证明材料后，甲方依据现行《工伤保险条例》及相关政策法规，计算伤残者的一切损失（包括但不限于误工费、护理费、一次性伤残补助、一次性医疗补助、一次性就业补助、伤残津贴等），由乙方按照计算金额赔偿，最高赔付限额为一次性赔付400000元；第三条伤残员工及职业病医药费赔付约定：甲方职工受伤及患职业病的，到医院就医治疗，受伤及职业病职工治疗所需的各种药品包括医疗费、营养费及检查、化验费等均在医疗费赔付范围内，只要有医院的正式收费凭证及病历，乙方应立即向受伤及职业病职工给予赔付，乙方在医疗费方面的最高额赔付金额为200000元人民币。第七条约定：本协议特别内容与乙方条款相关内容发生冲突的，以本《保险特别约定协议书》为准，进行赔付。合同还约定了其他内容。 2.2016年3月22日，原告向人寿财险寿光公司投保雇主责任保险，被保险人为：潍坊顺福昌橡塑有限公司，保险期限自2016年3月23日0时起至2017年3月22日24时止，投保雇员人数663人（包括寿光福麦斯轮胎有限公司职工张科学）。 3.2017年8月2日，原、被告双方签订雇主责任保险特别约定协议书及顺福昌雇主责任保险特别约定补充说明各一份，对伤残补助金、医疗费、护理费、误工费、检查费、化验费的赔付及计算标准作了约定。其中伤残补助金按工伤等级伤残标准赔偿，最高赔偿限额为一次性赔付400000元，赔偿数额遵照现行的《工伤保险条例》。伤残职工误工费及护理费的赔付约定，低度伤残者（七到十级伤残）暂时丧失劳动能力，误工费以其在甲方工作期间受伤前三个月实际领取的平均工资（未满三个月的以同岗位受伤前三个月的平均工资）为基数赔付天数最高按180天计算，赔付给低度伤残者。 二、保险事故 2016年12月27日，原告投保的寿光福麦斯轮胎有限公司雇员张科学在工作中受伤。2018年9月7日经寿光市人力资源和社会保障局认定其为工伤，后经潍坊市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度八级。2019年4月11日，寿光市劳动人事争议仲裁委员会作出的寿劳人裁字（2019）第284号仲裁裁决书认定，张科学在岗工资每月4249.4元，并裁决：寿光福麦斯轮胎有限公司支付张科学一次性伤残补助金46743.40元（4249.4元/月×11个月），一次性工伤医疗补助金52970元（5297元/月×10个月）、一次性伤残就业补助金84752元（5297元/月×16个月、停工留薪期工资33995.20元（4249.4元/月×8个月）、住院伙食补助费756元（12元/天×63天）、医疗费15355.74元，同时原告另为张科学垫付医疗费187361.24元，以上费用共计421933.58元。 三、保险赔付 张科学发生保险事故后，原告向被告提出索赔申请，并将其为张科学垫付的费用单据已提交给被告，但被告至今未赔付。 上述事实，有原告提交的雇主责任保险单、保险特别约定协议书、工作人员基本情况清单、寿劳人裁字（2019）第284号仲裁裁决书，被告提交的雇主责任保险特别约定协议书、顺福昌雇主责任保险特别约定补充说明（彩印件）及当事人陈述记录在案为证。 本院认为，原、被告之间签订的雇主责任保险合同、雇主责任保险特别约定协议、特别约定补充说明系双方当事人真实意思表示，且不违背法律规定，合法有效。双方对保险事故无争议，被告应按双方保险合同的约定予以理赔。对原告主张的医疗费，在寿劳人裁字（2019）第284号仲裁裁决书中，裁决原告应支付张科学医疗费15355.74元，被告亦认可原告将垫付的医疗费187361.24元发票已交至被告处，双方无异议，本院予以确认。因原、被告双方在合同中约定，医疗费最高保证赔付金额为200000元，上述医疗费共计202716.98元，已超过最高保证赔付金额200000元，故本院对超过的2716.98元不予支持。对潍坊市劳动能力鉴定委员会认定的张科学为劳动功能障碍程度八级、寿劳人裁字（2019）第284号仲裁裁决书认定的张科学在岗工资每月4249.4元，一次性伤残补助金46743.40元，双方无争议，本院予以确认。因一次性伤残补助金、受伤人员误工费在合同中明确约定了计赔方式和标准，张科学的伤残程度为八级，被告应向原告赔付一次性伤残补助金46743.40元，停工留薪期工资应按180天赔付为25496.4元（4249.4元/月÷30天×180天）。 本案争议焦点为，2015年10月12日双方签订的保险特别约定协议书的效力是否及于以后保险事故赔付的问题。原告认为该协议有效应及于今后的保险事故赔付。被告认为该协议系意外伤害保险，与之后签订的雇主责任险无关联，应为无效合同，一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、住院伙食费不应予以赔付。本院认为，原、被告双方于2015年10月12日签订的保险特别约定协议系当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。该协议约定系原告职工向被告投保意外伤害险，而之后双方又签订雇主责任险及附属协议，明确了原告职工发生保险事故后死亡补偿金、伤残补助金、医疗费、误工费、护理费的具体赔付标准和计算方式，但并没有再次对一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、住院伙食费的赔付问题作出约定。不论保险特别约定协议还是雇主责任保险，原告投保的标的均为原告投保职工因工发生意外伤害事故的保险赔偿事宜，雇主责任险属于意外伤害险的险种，而双方签订的雇主责任险并没有对一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、住院伙食费作出无效或废止的说明，因此，2015年10月12日保险特别约定协议将“一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、住院伙食费”列为被告的赔付范围，系之后签订雇主责任险的前提条件和补充约定，其效力应及于雇主责任险的保险赔付，故原告要求被告赔付一次性工伤医疗补助金52970元、一次性就业补助金84752元、住院伙食补助费756元，本院予以支持。 综上所述，被告应向原告赔付一次性伤残补助金46743.4元、一次性工伤医疗补助金52970元、一次性就业补助金84752元、停工留薪期工资25496.4元、住院伙食补助费756元、医疗费200000元，共计410717.8元，但因原、被告双方在保险特别约定协议书中约定，本次保险事故所有的理赔限额应在400000元以内，故本院依法确认为400000元；原告要求赔付其他事项，不符合法律规定，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市寿光支公司向原告潍坊顺福昌橡塑有限公司赔付400000元，于本判决生效之日起五日内履行； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7629元，由原告潍坊顺福昌橡塑有限公司负担397元，被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市寿光支公司负担7232元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  李树光 审 判 员  刘海军 人民陪审员  岳 倩 二〇一九年十二月三十一日 书 记 员  韩晓杰