广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤18民终3266号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地：广东省广州市荔湾区********广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。负责人：陈盛银，该公司总经理。委托诉讼代理人：薛蕙蕙，广东大观律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋华玉，女，1982年4月6日出生，汉族，住广东省佛冈县***************。身份证号码：441************847。被上诉人（原审原告）：林辉鸿，男，2000年6月20日出生，汉族，住广东省佛冈县****************。身份证号码：441************017。上述两被上诉人的共同委托诉讼代理人：黄利莹，广东品杰律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称中国人寿广东分公司）因与被上诉人宋华玉、林辉鸿人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛冈县人民法院（2019）粤1821民初1100号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。中国人寿广东分公司上诉请求：1、撤销原审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求;2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：一审法院在未查明事实的情况下将被保险人林志益的死亡认定为“意外死亡”，缺乏事实依据。根据《国寿绿洲团体定期寿险条款》第十九条对“意外伤害”的定义为：“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。“外来的、突发的、非本意的、非疾病”四者缺一不可，且该客观事件必须是直接致使身体受到伤害，方能满足“意外伤害”的要件。因此，被上诉人应当提供充分证据证实导致被保险人林志益死亡的原因为意外事故。本案中，被上诉人提交的用于证明被保险人林志益死亡原因的证据只有佛冈县********出具的《法医学尸体检验鉴定书》，而该证据认定被保险人林志益的死因为弥漫性蛛网膜下腔出血，可排除直接打击致蛛网膜下腔出血，据死者蛛网膜下腔出血呈颅底向颅顶扩散等情况分析其弥漫性蛛网膜下腔出血有一定的病理学基础，饮酒、剧烈运动、情绪激动、外伤等可为其蛛网膜下腔出血的诱因。从上述尸检报告来看，被保险人身上仅有左枕部、左耳尖、左颈部擦伤，而且由于被保险人头颈部外伤轻微，已排除了直接打击致蛛网膜下腔出血的可能，因此外伤并非导致被保险人林志益死亡的原因。庭审中被上诉人关于被保险人事发时喝了酒，不排除因喝酒导致情绪激动而死亡的主张，上诉人认为，不管是喝酒、剧烈运动或情绪激动，都是因被保险人自身原因导致的，并非遭受了外来客观事件导致身体受伤而死亡，并不属于保险责任范围。被上诉人在一审过程中没有提供任何确切有效的证据证明被保险人因意外伤害死亡，因此应当由其承担举证不能的责任。综上，一审法院未能查明事实，在毫无证据的情况下认定被保险人属意外伤害导致死亡，违反证据规则，加重上诉人的举证责任。恳请人民法院查明事实，撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。宋华玉、林辉鸿答辩称：意外伤害是因为外部伤害导致意外的发生，根据佛冈县人民检察院的不予起诉意见书，受害人死亡之前曾经与人有发生冲突，这就是外来的客观事件。尸体检验只是排除头部外伤，并没有排除其他外伤，鉴定书记载了死者左枕部、左耳肩都存在擦伤，所以被害人的死亡是突发的，不存在自身的疾病，是外伤导致的蛛网膜下腔出血，受害人的死亡是符合意外伤害的解释，保险人应当支付保险金。宋华玉、林辉鸿向一审法院起诉请求：1、判令中国人寿广东分公司赔偿宋华玉、林辉鸿身故保险金200000元；2、本案诉讼费由中国人寿广东分公司承担。一审法院审理查明：林志益是佛冈县公安局的合同制职工，宋华玉是林志益的妻子，林辉鸿是林志益的儿子，林志益的父亲林正奇、母亲廖金意已先于林志益去世。2017年8月3日，佛冈县公安局在中国人寿广东分公司为干警投保了团体保险，险种分别是：《国寿绿洲团体定期寿险》（个人保额400000元）、《国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（B型）（2013版）》（个人保额200000元）、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》（个人保额10000元）、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》（个人保额36000元），特别约定中特约7：被保险人身故，保险公司给付身故保险金200000元，指定生效日期为2017年7月27日。2017年7月26日，佛冈县公安局出具投保声明书，表示保险公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉的保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向佛冈县公安局的负责人作了详细说明。同日，佛冈县公安局向职工发出关于购买商业保险的通知。2017年11月25日林志益被发现躺在佛冈县********围队旧瓦厂南侧菜地旁，后经送院抢救无效死亡。经南方医科大学司法鉴定中心鉴定检验报告显示（南方医大司鉴中心[2017]毒检字第3198号）：从送检的林志益血液中检出乙醇（酒精）成分，其含量为152.7mg/100ml。佛冈县*********《法医学尸体检验鉴定书》对林志益的死因及死亡机制分析：死者整个大脑、小脑弥漫性蛛网膜下腔出血，出血由颅底向颅顶扩散，组织病理学检验见其大脑、小脑、脑干弥漫性蛛网膜下腔出血，分析其符合弥漫性蛛网膜下腔出血死亡。其头颈部外伤轻微，可排除直接打击致蛛网膜下腔出血；据死者蛛网膜下腔出血呈颅底向颅顶扩散等情况分析其弥漫性蛛网膜下腔出血有一定的病理学基础，饮酒、剧烈运动、情绪激动、外伤等可为其蛛网膜下腔出血的诱因。鉴定意见：林志益符合弥漫性蛛网膜下腔出血死亡。宋华玉、林辉鸿认为林志益是意外身故，中国人寿广东分公司应该在《国寿绿洲团体定期寿险》赔偿限额内赔偿200000元。另查明：2018年8月8日，《佛冈县人民检察院不起诉决定书》中佛冈县公安局移送审查起诉认定：2017年11月25日15时许，林志益与曾宪保曾发生口角，继而相互拉扯，曾宪保将林志益摁倒在地，被其他人拉开，林志益从地上爬起来很不服气，在路边捡起竹子向曾宪保追去，林志益用竹子往曾宪保身上打，曾宪保从地上捡起一根长约1.5米、直径约3厘米的木棍往林志益左边颈部打了两木棍，被打后林志益用手捂住左边颈部倒在地上。16时许，佛冈县人民医院救护车到达现场将林志益送往医院救治，后经抢救无效死亡。佛冈县人民检察院经审查认为，在被不起诉人曾宪保拒不承认有殴打林志益的情况下，其他证据不能形成完整的证据链锁定曾宪保有殴打林志益，而且鉴定意见认定死者林志益头颈部外伤轻微，可排除直接打击致蛛网膜下腔出血，殴打行为与死者的死亡是否存在刑法上的因果关系存疑。故决定对曾宪保不起诉。一审法院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。佛冈县公安局作为投保人为其合同制职工林志益投保人身保险合同，佛冈县公安局对林志益具有保险利益。佛冈县公安局为林志益投保的人身保险中包含了《国寿绿洲团体定期寿险》，该保险是以被保险人死亡为给付条件的，需经被保险人同意并认可保险金额，合同有效。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条第二款：“有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：（一）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；（二）被保险人同意投保人指定的受益人的；（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形”。佛冈县公安局投保前发出通知告知全体职工购买了保险，林志益对此未提出异议，视为同意佛冈县公安局为其投保人身保险。中国人寿广东分公司与佛冈县公安局签订的保险合同合法有效。保险事故发生后，中国人寿广东分公司应该依合同约定承担保险赔偿责任。综合双方当事人的诉辩意见，结合查明的事实，本案的焦点是：1、林志益的死亡与醉酒是否有直接关系；2、林志益是否意外身故。林志益的死亡与醉酒是否有直接关系。根据《佛冈县公安局的法医学尸体检验鉴定书》，林志益的死因是弥漫性蛛网膜下腔出血，而饮酒、剧烈运动、情绪激动、外伤等可为蛛网膜下腔出血的诱因。林志益死亡前有喝酒，血液酒精含量为152.7mg/100ml。根据《国寿绿洲团体定期寿险》条款第六条：因下列情形之一，导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任：一、……；四、被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；……。中国人寿广东分公司庭审中认为醉酒是导致身故的直接原因，保险公司免责，林志益生前与他人有口角肢体冲突，而剧烈运动、情绪激动也是蛛网膜下腔出血的诱因，从法医学尸体检验鉴定书无法确定醉酒是导致林志益身故的直接原因。因此，对中国人寿广东分公司的免责抗辩，一审法院不予采信。林志益是否意外身故。《国寿绿洲团体定期寿险》条款第五条中意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《佛冈县人民检察院不起诉决定书》中佛冈县公安局审查起诉认定林志益被打后用手捂住左边颈部倒在地上。根据《法医学尸体检验鉴定结论书》的死因及死亡机制分析，林志益头颈部外伤轻微，可排除直接打击致蛛网膜下腔出血，但不能排除有无其他外来因素导致蛛网膜下腔出血，其死亡原因是弥漫性蛛网膜下腔出血，林志益的死亡是突发的、非本意的，无证据证明林志益是因自身疾病导致弥漫性蛛网膜下腔出血，因此，林志益是意外死亡，中国人寿广东分公司应该根据《国寿绿洲团体定期寿险》的约定支付保险金，佛冈县公安局为林志益投保的《国寿绿洲团体定期寿险》没有指定受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条及《国寿绿洲团体定期寿险》条款第十一条规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，宋华玉、林辉鸿是林志益第一顺位的法定继承人，保险金应支付给宋华玉、林辉鸿。综上所述，对宋华玉、林辉鸿要求中国人寿广东分公司支付保险金200000元的请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第四十二条、第四十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院于2019年8月8日作出如下判决：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于判决生效之日起十五日内支付保险金200000元给宋华玉、林辉鸿。案件受理费4300元，减半收取计2150元，由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担，宋华玉、林辉鸿预交的受理费2150元可以在判决生效后向一审法院申请退回。双方当事人二审中均未向本院提交新证据。本院经审理查明，原审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。另查明：《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体定期寿险条款》第五条规定：“在合同保险期间内，被保险人因意外伤害身故或在等待期（续保的，不受等待期的限制）后因疾病身故，本公司按照被保险人的保险金额给付身故保险金，本合同对被保险人的保险责任终止：……”。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。但一审判决违反法律禁止性规定或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案主要针对上诉人中国人寿广东分公司上诉请求的范围进行审理。综合本案双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点是：上诉人是否应当承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”。本案中，佛冈县公安局为包括本案受害人在内的373人向上诉人中国人寿广东分公司投保了国寿绿洲团体定期寿险、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），并交纳了保费，上诉人在收取保费后向佛冈县公安局出具了保险单，双方保险关系成立。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条规定“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准”。案涉团体险投保单其他约定栏中，特约7约定：被保险人身故的，本公司给付身故保险金200000元。上述特别约定是双方经过协商约定的合同条款，该条款并未将被保险人因意外伤害身故作为支付身故保险金的前提，故此，上诉人以本案被保险人不属于意外伤害导致死亡为由主张不承担保险责任，没有合同依据，对其该上诉理由，本院不予采信。上诉人对被保险人林志益已经死亡的事实无异议，且除被保险人不属于意外伤害导致死亡的抗辩理由外，上诉人并未提出其他不应当承担保险责任的抗辩事由，故依据保险合同的约定，上诉人应当承担保险责任。综上所述，原审判决认定事实清楚，实体处理正确，本院予以维持。上诉人中国人寿广东分公司的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢永坚审判员  王 凯审判员  禹 莉二〇一九年十二月二日书记员  李慧玲