山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁07民终7218号 上诉人(原审被告)：中国人民人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地潍坊市奎文区新华路以西、胜利东街以南4616号。 负责人：张伟军，总经理。 委托诉讼代理人：刘鑫，山东瑞诺律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：谭某1，曾用名谭某2，女，2003年11月4日出生，汉族，住安丘市。 委托诉讼代理人：于加亮，山东元仓律师事务所律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称人寿保险潍坊中心支公司）因与被上诉人谭某1保险合同纠纷一案，不服山东省安丘市人民法院（2019）鲁0784民初857号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险潍坊中心支公司上诉请求：1、一审判决将保险合同中保险责任条款任意扩大为免除保险公司责任的条款是错误的。保险条款2.4条是关于保险责任的约定，该条款约定了保险公司是按照中国监督委员会发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发［2014］6号）中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。该约定并非是责任免除条款，一审法院将保险责任范围认定为责任免除条款是错误的。2、上诉人应当支付的医疗保险金应为4647.32元，伤残保险金为3000元。（1）关于意外伤害医疗保险医疗金。根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题意见（试行）》第十八条规定，医疗费属于财产性损失，应当适用填补性原则。被上诉人一审中提交的（2018）鲁0784民初2076号民事判决书，证明被上诉人的医疗费得到安诚财产保险股份有限公司潍坊中心支公司赔偿后仅剩余5859.15元，故其要求上诉人赔付医疗保险金15000元，没有事实和法律依据。且根据保险合同的约定，每次保险事故免赔额为50元，赔付比例80％，上诉人应当支付的医疗保险金应为4647.32元，即【（39295．75-10000）＊20％-50）】＊80％。（2）关于意外伤害保险伤残保险金是在保险责任的条款中约定，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发［2014］6号）确定赔偿金额，不能按照认定免责条款是否有效的原则来确定。（2018）鲁0784民初2076号民事判决书已认定谭某1构成十级伤残。故上诉人应赔付谭某1的意外残疾保险金为3000元（保险金额30000元＊给付比例10％）。综上所述，原审法院认定事实错误，适用法律不当，请二审法院查清事实，依法支持上诉人的上诉请求。 谭某1辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 谭某1向一审法院起诉请求：1、请求依法判令人寿保险潍坊中心支公司支付谭某1保险理赔款45000元；2、本案诉讼费由人寿保险潍坊中心支公司承担。。 一审法院认定事实：谭某1为学生，系城镇居民。2017年10月23日，谭某1的法定代理人谭圣泷在人寿保险潍坊中心支公司为谭某1投保人保寿险学生平安意外伤害保险（新标准版）-身故保险金、人保寿险学生平安意外伤害保险（新标准版）-伤残保险金、人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（Ａ款），其中意外伤害险伤残保险金额为30000元，意外伤害医疗险保险金额为15000元，免赔额50元，赔付比例为80％。保险期限自2017年9月11日零时起至2018年9月10日24时止。2018年1月16日12时10分，案外人高怀才驾驶鲁Ｖ×××××号车，沿安丘市商场路由西向东行驶至处时，与谭某1驾驶的自行车相撞，致谭某1受伤、车辆等受损。该事故经安丘市公安局交通警察大队认定，高怀才承担事故主要责任，谭某1承担事故次要责任。事故发生后，谭某1入住安丘市人民医院住院治疗27天，共支出医疗费39444.75元。2018年4月25日，谭某1就交通事故造成的各项损失起诉高怀才、安诚财产保险股份有限公司潍坊中心支公司至安丘市人民法院，安丘市人民法院依谭某1的申请依法委托潍坊盛泰司法鉴定所对谭某1的伤残等级等进行了鉴定，该鉴定所于2018年8月20日作出司法鉴定意见书，认定谭某1之伤构成十级伤残。 人寿保险潍坊中心支公司提交平安意外伤害医疗保险(A款）条款、平安意外伤害保险(新标准版）条款、人身保险伤残评定标准(行业标准）各一份，其中平安意外伤害医疗保险条款第2.3条保险责任部分规定：“被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在我们认可的医院进行必要治疗，我们就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金……若被保险人已经从其他途径取得补偿，我们仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任”；平安意外伤害保险条款第2.4条保险责任部分规定：“被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准(行业标准）》(JR/T0083-2013）(中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014］6号）(以下简称“行业标准”），通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，我们按行业标准中的对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金……”《人身保险伤残评定标准(行业标准）》后附《工伤伤残等级与保险金给付比例表》，将伤残等级分为一至十级，并标注相应赔付比例，注明：除本合同另有约定外，各伤残等级的对应给付比例按上表所示。人身保险伤残评定标准中将伤残等级划分为一至十级。上述保险条款均为格式条款，人寿保险潍坊中心支公司对该条款内容中的部分关键字词以黑色加深字体标注。 再查明，山东省统计局公布的2018年度城镇居民家庭人均可支配收入为39549元/年。 一审法院认为，本案双方签订人身保险合同，有谭某1提交的个人保险凭证予以证明，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。谭某1因交通事故造成意外伤害，为此支出医疗费39444.75元，该意外伤害发生在保险期间内，人寿保险潍坊中心支公司应在赔偿限额内向谭某1支付保险金。人寿保险潍坊中心支公司辩称谭某1应当在人寿保险潍坊中心支公司指定的医院进行治疗，因涉案医疗保险条款中，对于被保险人应当在人寿保险潍坊中心支公司认可的医院进行治疗的约定，实际上是以被保险人未在指定的医院进行治疗为由拒绝理赔，该约定属于格式条款中免除保险人依法应承担义务的条款，应认定为无效条款，故，对人寿保险潍坊中心支公司的上述抗辩意见，一审法院不予采信。人寿保险潍坊中心支公司辩称医疗费应在扣除免赔额后再按照合同约定的比例给付，因意外伤害医疗保险条款中对被保险人已经从其他途径取得补偿的部分不再予以赔付的约定，以及意外伤害保险条款中对于伤残保险金的给付，按照《工伤伤残等级与保险金给付比例表》所列给付比例乘以基本保险金额计算的约定，均属于免除保险人责任的条款，人寿保险潍坊中心支公司虽在保险条款中对该部分内容以黑色加深字体进行标注，但未提供证据证明已就上述免责条款对投保人进行了告知和说明，故，该条款对谭某1不产生效力，因此，对于人寿保险潍坊中心支公司的上述抗辩意见，一审法院不予采信。谭某1支出医疗费39444.75元，已超出意外伤害医疗保险限额，故，人寿保险潍坊中心支公司应按照合同约定的保险限额支付谭某1医疗保险金15000元。谭某1系城镇居民，可按城镇居民标准计算伤残赔偿金，至定残日，谭某1年满14周岁，根据法律规定，伤残赔偿金应计算20年。因此，谭某1的伤残赔偿金为79098元（39549元／年×20年×10％），已超出保险合同中的伤残保险金限额，故，人寿保险潍坊中心支公司应当支付谭某1伤残保险金30000元。综上，谭某1的诉讼请求，理由正当，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条的规定，判决：人寿保险潍坊中心支公司支付谭某1保险金45000元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费925元，由人寿保险潍坊中心支公司负担。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审诉讼中，被上诉人向本院提交书面说明，同意医疗保险金按6271.12元赔付。 本案二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案二审双方争议的焦点问题是上诉人应向被上诉人赔付的医疗费和伤残赔偿金数额。上诉人主张其一审提交的《人保寿险学生平安意外伤害保险（新标准版）条款》第2.4条是按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金，不应认定为免责条款。对此，本院认为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》虽然是保险主管部门发布的行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条和最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条的规定，一审判决认定该条款属于免责条款并无不当。根据上述法律规定，上诉人所主张的《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）条款》第2.3条，亦属于免除其责任的条款，一审判决对此认定亦无不当。本案直至二审，上诉人仍未提供证据证明其将保险条款交付投保人，并就其中免除或限制其责任的条款向投保人履行了提示和明确说明义务，故一审判决认定上述免责条款对被上诉人无效，并无不当。上诉人主张按照上述条款约定的比例或扣除条件赔付医疗保险金和伤残保险金的上诉主张不成立，不予支持。二审诉讼中，被上诉人同意医疗保险金按照6271.12元要求上诉人赔付，是对自己权利的处分，不违反法律规定，亦未超出意外伤害医疗保险限额，故本院对此予以确认。综上，上诉人应向被上诉人赔付的保险金为36271.12元（伤残保险金30000+医疗保险金6271.12元）。 综上所述，因被上诉人自愿按照6271.12元要求上诉人赔付医疗保险金，本院对一审判决予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三之规定，判决如下： 一、变更山东省安丘市人民法院（2019）鲁0784民初857号民事判决为“上诉人中国人民人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司支付被上诉人谭某1保险金36271.12元，于本判决生效之日起十日内付清。” 二、驳回被上诉人谭某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费925元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  马海兰 审判员  李 玲 审判员  孙 涛 二〇一九年十二月二十七日 书记员  池鹏飞