广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤07民终3461号上诉人（原审原告）：区祯平，男，1952年7月11日出生，汉族，住广东省中山市************。公民身份号码：440************773。法定代理人：区满良（区祯平的儿子），男，1980年4月19日出生，汉族，住广东省中山市************。公民身份号码：442************715。法定代理人：区仲爱（区祯平的女儿），女，1981年12月21日出生，汉族，住广东省中山市*****************。公民身份号码：442************701。委托诉讼代理人：廖国敏，广东丰邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江门市**医院，住所地：广东省江门市蓬江区********。统一社会信用代码：124***********068R。法定代表人：李宇明，该医院院长。委托诉讼代理人：司徒健芳，广东法匠律师事务所律师。委托诉讼代理人：余惠雯，广东法匠律师事务所实习律师。上诉人区祯平因与被上诉人江门市**医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2019）粤0703民初1728号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。区祯平上诉请求：1.撤销一审判决，改判江门市**医院应向区祯平支付人身损害赔偿金1240238.76元及支付精神损害抚慰金50000元；2.一、二审案件受理费由江门市**医院承担。事实和理由：一审法院认定事实、适用法律及赔偿标准有误。一、关于残疾赔偿金，应按照城镇居民人均可支配收入依法进行计算残疾赔偿金，并应从入院时间开始计算。1.虽然区祯平属于农业户口，但其居住地已纳入城乡一体化，中山市人民政府发布的中府[2012]70号《关于实施户籍登记管理制度改革的意见》己明确从2017年7月1日起，中山市已实行全部城乡一体化，另外参照广东省五部门联合发布的道路交通事故赔偿标准的规定，该居住地的城乡分类代码为122，可认定为城镇。综上，应以城镇标准进行计算残疾赔偿金。2.虽然区祯平的评残时间在后，但区祯平从入院手术之后己完全丧失自理能力，因此应计算17年。即残疾赔偿金应为40975元/年×17年=696579元。二、关于住院伙食补助费，应计算为81200元。区祯平在定残前即2018年8月16日仍在住院，应计算至2018年8月16日，即812天。三、关于评残前护理费，出院后的短期医嘱护理费也应统一计算为150元/天，即合计154650元。区祯平虽已出院，但护理更困难，护理费的支出并未减少，一直是180元/天的支出标准。四、关于定残后护理费，应按150元/天计算，暂先计算5年即合计273750元。区祯平一审所提供的证据可证明其定残后一直住院，现仍未出院。五、关于营养费,最少应计算为10000元。区祯平术后已处于持续性植物生存状态，完全不能正常进食，至评残前的两年多时间主要进食流质物，营养费酌定为5000元不合理。六、关于交通费，应酌情判决10000元。区祯平的居住地在中山市古镇镇，其在江门市住院时间长，之后在古镇仍需住院，且由于区祯平处于持续性植物生存状态，交通费的计算不能按普通的公交标准计算。虽然区祯平未能提供发票证明，但实际支出的交通费是巨大的。七、关于残疾辅助器具费，应予以支持7480元。按区祯平的情况，购置护理床、气垫床、轮椅是合理的，无需对此进行司法鉴定。八、关于指定监护人鉴定费及出诊费，应判决为4436元。对于3936元的鉴定费，区祯平已提供了相应的发票，虽然收费单位为中山市第三人民医院，但该发票清楚显示该费用项目为法医鉴定，可以证实所发生的费用是正确及属实的。九、关于律师费20000元应予以计算。本案为医疗损害责任纠纷案，不仅需要进行多次司法鉴定，且诉讼亦需要专业律师代为进行，律师费20000元是合理支出。十、关于精神损害抚慰金，最低应判决50000元才合理。因为本次事故给区祯平及区祯平亲属带来巨大痛苦。十一、关于赔偿责任比例，江门市**医院应承担75%的损失。根据鉴定结论，江门市**医院的过错参与度为61%-90%，应取中间值即75%作为过错参与度。综上，区祯平的损失应共计为1653651.69元，按75%计算即1240238.76元。江门市**医院辩称，一、一审法院对赔偿责任比例分配符合《司法鉴定意见书》的鉴定结论，也符合法律规定，并无不当，二审应予维持。二、关于医疗费，区祯平提供的门诊及用药发票没有提供相应的病历予以印证，不符合法律规定，二审应予改判。另外，区祯平在中山市古镇人民医院自2018年2月27日至2018年6月30日住院是其自身病情所致，与江门市**医院的诊疗行为无关，且其未能提供证据证明其在中山市古镇人民医院的两次住院及2018年2月26日门诊治疗与本案有关，该些医疗费均不应予以支持。退一步讲，即使认定医疗费金额为240406.69元，但区祯平尚欠医疗费156600元，应当在人身损害赔偿总金额中予以扣减。三、如上所述，因区祯平在中山市古镇人民医院的两次住院治疗与本案无关，该段住院时间对应的住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费，江门市**医院不予认可。退一步讲，即使认定有关，其住院伙食补助费应计算至2018年7月8日即784日。区祯平主张按812天计算没有事实依据，应予驳回。四、关于残疾赔偿金，一审按农村标准计算并无不当，计算年限也无不当。五、关于护理费，一审判决并无不当。六、关于营养费，区祯平对其该主张没有提供任何依据，不应予以支持。七、关于交通费，根据法律规定，应以正式票据为凭。区祯平未能提供票据，不能证明其因本案实际支出了交通费，二审法院应改判江门市**医院无需承担交通费。退一步说，若支持交通费损失，也应维持一审认定的6000元。八、关于辅助器具费。经鉴定，区祯平被鉴定为全部护理依赖，没有证据证明其需要另外配置残疾辅助器具，一审不支持其该主张于法有据。九、关于指定监护人的鉴定费及出诊费，区祯平没有提供证据证明该费用与本案有关，一审法院不支持其该项请求合法合理。十、关于精神损害抚慰金，一审判决并无不当。十一、关于律师费，律师费等间接损失不属于《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定的侵权责任的赔偿范围，一审法院不支持区祯平该项请求并无不妥。区祯平向一审法院起诉请求：一、江门市**医院赔偿区祯平损失共计2352792.75元[其中包括：1.医疗费240600元；2.残疾赔偿金696579元（40975元/年×17年）；3.住院伙食补助费81200元（100元/天×812天，2015年9月8日至2017年6月21日合计652天，古镇医院2018年2月26日至8月16日合计160天）；4.住院护理费146160元（180元/天×812天）；护理费44460元（评残前非住院期间2017年6月22日至2018年2月25日合计247天，180元/天×247天=44460元）；5.出院后护理费996390元（66426元/年×15年）；6.后续治疗费30000元（颅骨修补费）；7.后续对症治疗280000元（20000元/年×14年）；8.营养费50000元；9.鉴定费25150元；10.交通费24360元（30元/天×812天）；11.辅助器具费7480元（护理床、气垫床、轮椅4500元+理疗仪2980元）；12.指定监护人鉴定费及出诊费4436元（3936元+500元）；[以上前十二项总损失金额为2626815元，由江门市**医院承担85%则金额为2232792.75元]；13.精神损害抚慰金100000元；14.律师费20000元；即江门市**医院应赔偿总金额为2352792.75元]。二、江门市**医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年8月27日，区祯平因“眩晕、呕吐2小时”在中山市古镇医院住院治疗，住院期间行头部MRA检查发现右侧颈内动脉床突上段及右侧大脑后动脉起始部局部扩张，动脉瘤未除外。2015年9月8日，区祯平为求进一步治疗到江门市**医院处就诊，门诊以“右侧颈内动脉动脉瘤？”为诊断收入该院神经外科。入院诊断：1.右侧颈内动脉动脉瘤？2.高血压病；3.糖尿病。在完善相关检查后，于2015年9月11日14时15分至15时40分行“右侧颈内动脉夹层动脉瘤栓塞术”，术程顺利，术后送返病房，注意加强对症治疗、控制血压、解除血管痉挛、扩容等综合治疗。术后患者一直未醒，复查头CT，提示：1.右侧颈内动脉动脉瘤术后改变；2.右侧颞叶大片脑梗塞可疑，建议复查或进一步检查；3.考虑双侧基底节区腔隙性脑梗塞。考虑患者急性血栓形成，遂于2015年9月11日22时15分至9月12日0时5分行“右侧颈内动脉溶栓术”，术后转重症监护。患者神志不醒，复查头颅CT提示右侧大面积脑梗塞，中线左偏，于2019年9月12日17时25分至19时15分行“右额颞开颅去骨瓣减压术”，术后转重症监护继续予脱水、抗菌、营养脑神经等治疗，病情较前好转。2015年9月23日，患者由重症医学科（病房）转回神经外科（病房），转入诊断：1.右侧颈内动脉夹层动脉瘤；2.右侧颞叶大片脑梗塞；3.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；4.高血压病；5.糖尿病；6.肺部感染。转入后继续抗感染、改善循环、营养脑细胞、对症及支持治疗，2015年12月28日，考虑患者病情稳定，转入神内三区进一步康复治疗，患者康复治疗后意识反应有明显进步，于2016年4月26日转回神经外科继续营养支持对症治疗。2017年6月21日，区祯平出院，出院诊断：1.右侧颈内动脉夹层动脉瘤栓塞术后；2.右侧额颞开颅去骨瓣减压术后；3.右侧大脑半球大面积脑梗塞软化灶形成；4.左侧额顶叶脑梗塞；5.双侧小脑梗塞；6.高血压病；7.糖尿病；8.肺部感染。区祯平在江门市**医院处住院652天，共产生医疗费510382.82元，其中医保统筹支付302782.82元，个人自付207600元，区祯平实际已经支付51000元，尚欠医疗费156600元未支付。2018年2月27日，区祯平身体不适到中山市古镇人民医院住院治疗至2018年7月8日出院，共住院132天，被诊断为：1.肺部感染；2.继发性癫痫；3.高血压病3级很高危组；4.脑梗塞后遗症。区祯平认为江门市**医院江门市**医院的诊疗行为存在过错造成其人身损害,于2016年11月1日，向一审法院提起诉讼。一审法院根据双方当事人的申请启动医疗纠纷诉前联调机制，并召集本案双方当事人到庭进行诉前联调。在联调过程中，因区祯平向一审法院提出医疗损害过错鉴定申请以及对区祯平的伤残等级等事项进行鉴定，一审法院根据双方当事人的协商意见，依法选定并委托广东华生司法鉴定中心进行司法鉴定。2018年1月15日，广东华生司法鉴定中心出具粤华生司鉴中心[2017]临鉴字第1125号《司法鉴定意见书》，分析说明：（一）根据鉴定材料，被鉴定人区祯平因“眩晕、呕吐2小时”在当地医院住院治疗时通过MRA发现“右侧颈内动脉床突上段局部扩张”怀疑动脉瘤就诊于医方江门市**医院，入院第二天(2015年9月9日)CTA提示“右侧颈内动脉C6-7段动脉瘤可能性大，右侧大脑中动脉M2段中度狭窄”符合右侧颈内动脉瘤的表现，入院第三天（2015年9月11日）DSA证实了右侧颈内夹层动脉瘤，上述检查结果说明医方诊断正确。（二）根据鉴定材料，被鉴定人具有手术指征，其当时为63岁，且基础疾病（糖尿病、高血压），考虑其动脉瘤为梭形动脉瘤，位于右侧颈内静脉床突段，既可以手术也可以选择介入，医方在考虑自身能力水平及被鉴定人存在基础疾病及两种手术方式的优缺点后，选择支架辅助的动脉瘤栓塞术符合诊疗常规。（三）对于实施脑血管介入治疗的患者，术前至少3天给予阿司匹林（100-300mg/d）及氯吡格雷75mg/d口服。术中肝素化是预防血栓形成的有效手段。因此，目前的脑血管造影和介入治疗均要使全身肝素化。根据鉴定材料，医方术前告知被鉴定人区祯平及其家属相关手术风险、签署告知书；对被鉴定人进行了X光片、心电图等常规检查符合诊疗常规。其中凝血功能（9月8日）提示凝血酶原时间10.5s、活化部分凝血活酶时间20.8s均稍低于正常值。医方在被鉴定人区祯平入院后即开始予阿司匹林100mg/d口服、氯吡格雷25mg/d（见长期医嘱，医嘱时间为9月9日10:38—9月11日15:43）。从目前指南看，术前充分的抗血小板药物准备非常重要，医方仅给予被鉴定人常规术前用药1/3的量，虽然术中并无血栓形成，但未将术后血栓形成风险性降至最低，存在过错。在脑血管治疗中全身肝素化对于预防血栓形成是很重要的手段，根据鉴定材料，医方在2015年9月11日的麻醉记录单中仅见术前用药，后续的无论诱导、维持还是术中用药均无相关药品名称、用法、用量及加药时间的记录。医方的麻醉记录不符合书写规范，存在过错。病历材料中，无论长期医嘱、临时医嘱还是手术记录中，均未查见肝素的相关医嘱或使用记录，结合麻醉记录，现有鉴定材料提示医方未在术中对被鉴定人进行充分的肝素化，违反诊疗规范，存在过错。（四）根据鉴定材料，2015年9月11日中，被鉴定人区祯平在15:40结束右侧动脉瘤栓塞术，送返病房后（并未送至重症监护病房），直到17:30才开始有相关的护理记录，术后的麻醉复苏记录缺失。每半个小时均有血压、心率等生命体征的记录，从17:30开始双侧瞳孔已是对光反应迟钝及右上肢的不自主震颤，一直未缓解，报告医生后亦未进行有效的辅助检查排除术后常见并发症出血性或缺血性脑卒中。直到20:23才下医嘱进行颅脑CT检查，提示右侧颞叶大片梗塞，结合22:15的右侧颈内动脉溶栓术见血栓贯穿整个支架，明确为介入术后引起的急性缺血性脑卒中。医方2015年9月11日的动脉瘤栓塞术中，支架及弹簧圈放置效果尚可，致密度满意，排除因弹簧或支架放置不当或支架未充分展开引起的术后血栓。医方术前抗血小板药物用量少于常规用量，术中未对被鉴定人进行充分肝素化，术后未延长肝素化预防血栓形成，因此说明被鉴定人右侧颈内动脉瘤栓塞术后出现的血栓与医方未使用足够的抗凝处理引起相关。医方仅在入院初对被鉴定人的凝血功能检测了一次，术中、术后未及时对被鉴定人的凝血功能进行监测，第二次检测已是在溶栓术后（9月12日）。医方抗凝处理不足、术前术后对被鉴定人凝血功能检测不严密，医方未足够谨慎，违反了诊疗常规，存在过错。（五）综上所述，医方江门市**医院对被鉴定人区祯平的诊疗过程中存在抗凝处理不足、凝血功能监测不严密、病历书写不规范等过错，综合考虑被鉴定人自身疾病严重性（高血压、糖尿病），及医学科学的局限性，医方诊疗行为的过错与被鉴定人区祯平损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素（过错参与度61%-90%），建议过错参与度以65%左右为宜（供法庭参考）。鉴定人根据上述分析，出具鉴定意见：1.医方江门市**医院对区祯平的诊疗行为存在过错。2.医方的诊疗行为的过错与区祯平损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素（过错参与度61%-90%），建议过错参与度以65%左右为宜（供法庭参考）。区祯平支付鉴定费18000元。2018年8月16日，广东华生司法鉴定中心出具粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第945号《司法鉴定意见书》，分析说明：（一）关于伤残等级评定。根据送鉴病历资料记载结合法医临床检查结果，被鉴定人区祯平现遗留不能言语，无法交流，无认知能力，双上下肢肌肉萎缩，右侧肢体肌张力增高，腱反射（-），双手腕关节、双脚踝关节痉挛，依据《人体损伤致残程度分级》5.1.1.1款“持续性植物生存状态”评为一级伤残。（二）关于护理依赖评定。被鉴定人区祯平躯体伤残日常生活活动能力10项评分：总分值0分，GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.2.2.3款的规定：总分值0分，为全部护理依赖，故被鉴定人区祯平的护理依赖程度为全部护理依赖。（三）关于后续治疗费评定。1.被鉴定人区祯平行颅骨去骨瓣减压术后，须择期行颅骨修复术，依据《人身损害医疗费审核与评定准则》评定：单侧颅骨修补15000—30000元，故建议被鉴定人颅骨修补为人民币叁万元整（30000元）。2.被鉴定人区祯平植物持续状态，予以支持、对症治疗为18000-20000元/年，建议支持治疗以贰万元/年（20000元/年）为宜。（四）关于营养期评定。被鉴定人区祯平脑梗塞后遗症，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》颅脑损伤并发症及后遗症4.9款：营养期：根据临床治疗情况确定。建议评定营养期：上限为评残前一日止。鉴定人根据上述分析，出具鉴定意见：1.被鉴定人区祯平处于植物持续状态评定为一级伤残。2.被鉴定人区祯平的护理依赖程度评为全部护理依赖。3.被鉴定人区祯平后续治疗费用为颅骨修补为人民币叁万元整（30000元）；植物持续状态，予以支持、对症治疗以贰万元/年（20000元/年）为宜。4.被鉴定人区祯平建议营养期为：评残前一日止。区祯平支付鉴定费7150元。2018年10月11日，区满良、区仲爱向广东省中山市第二人民法院审宣告区祯平为无民事行为能力人并为其指定监护人。中山市第二人民法院委托广东埠湖法医精神病司法鉴定所对区祯平的精神状态和是否具有民事行为能力的事项进行鉴定，该鉴定所对区祯平进行检验后，出具《司法鉴定意见书》（广东埠湖精鉴字第2018179号），认为区祯平目前患有“未特定的痴呆（极重度）”，已丧失意思表示能力，不能辨认自身行为，无法行使法律赋予的各种权利和承担相应民事义务，据此作出鉴定意见：“1.区祯平目前患有“未特定的痴呆（极重度）；2.区祯平目前无民事行为能力。”为进行上述鉴定，区满良、区仲爱支付鉴定出诊费500元，鉴定机构出具了《收条》予以证实。2018年12月4日，广东省中山市第二人民法院作出（2018）粤2072民特1960号《民事判决书》，判决如下：“一、被申请人区祯平为无民事行为能力人。二、指定申请人区满良、区仲爱为被申请人区祯平的监护人。”2019年3月1日，在一审法院主持的医疗纠纷诉前联调过程中，因双方分歧较大，无法达成调解协议，一审法院终结诉前联调程序。一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷。根据双方的诉辩意见，本案主要争议焦点在于：1.江门市**医院对区祯平的诊疗行为是否存在过错，是否应当承担赔偿责任及责任比例的问题；2.区祯平主张的赔偿项目和金额认定和计算。一、关于江门市**医院对区祯平的诊疗行为是否存在过错以及其过错程度的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”以及第五十四条“患者在治疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”等规定，医疗损害侵权责任有三个构成要件：医疗机构和医务人员的诊疗行为有过错，患者存在损害后果，该诊疗行为与损害后果之间的因果关系，三者缺一不可。医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医务人员不存在过错，均属于医疗损害侵权责任的免责事由。此外，由于医学是一门十分专业的学科，医院诊疗行为是否存在过错以及因果关系的认定具有高度的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、法律知识和社会经验无法做出准确的判断，审判实践中一般需通过医学鉴定方式结合医学鉴定报告予以综合认定。故此，医疗损害鉴定意见是医疗损害责任纠纷的重要证据形式，其证明力的认定是医疗损害责任纠纷处理的关键。本案中，广东华生司法鉴定中心出具粤华生司鉴中心[2017]临鉴字第1125号《司法鉴定意见书》，是当事人及一审法院遵循法定程序委托鉴定机构作出的鉴定意见，证据形式合法。虽然区祯平对该鉴定意见中的医方责任比例提出异议，但未能提供实质的证据予以反驳；江门市**医院认为鉴定结论依据不足，并申请重新鉴定，但并未能提供充分的证据证实其主张，其申请重新鉴定的理由不符合法定情形，一审法院不予准许。因此，由于双方当事人均未能提供相反证据推翻鉴定意见的证明力，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，一审法院对上述鉴定意见书的证据效力予以确认，依法采纳其鉴定意见。综合审查本案的证据，江门市**医院在对区祯平的诊疗过程中，对区祯平的病情诊断正确，根据病情及实际情况选择支架辅助的动脉瘤栓塞术治疗措施以及后续进行预防感染等对症支持治疗符合诊疗常规，但诊疗过程中，江门市**医院术前抗血小板药物用量少于常规用量，术中未对区祯平进行充分肝素化，术后未延长肝素化预防血栓形成，抗凝处理不足，术前术后对区祯平凝血功能检测不严密，未足够谨慎，违反了诊疗常规，存在过错；同时还存在病历书写不规范等过错。根据本案的实际情况，综合考虑江门市**医院的过错程度，并考虑区祯平本身疾病的严重性和风险程度，以及医学科学本身存在的局限性等因素，一审法院确认江门市**医院对区祯平的诊疗过程中存在过错，与区祯平的损害后果存在因果关系，原因力为主要因素，过错参与度为65%。江门市**医院应当按照自己的过错程度承担相应的赔偿责任。二、关于区祯平主张的各项损失的认定和计算问题。（一）医疗费。区祯平在江门市**医院处住院652天，共产生医疗费510382.82元，其中医保统筹支付302782.82元，区祯平个人自付费用为207600元，对此双方均无异议，一审法院予以确认。区祯平提供医疗费票据，证实其在中山市古镇人民医院住院治疗产生医疗费157350.10元，其中医保统筹支付127618.76元，区祯平个人支付29731.30元，以及在中山市古镇人民医院和江门市**医院支出门诊医疗费3075.39元，合共32806.69元。因此，区祯平产生的医疗费损失合计为240406.69元。区祯平已经实际支付了其中的51000元，尚欠江门市**医院医疗费156600元。（二）残疾赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”经鉴定区祯平的伤残程度为一级伤残，其户籍资料显示为“农业人口”，其在2018年8月16日被评定为一级伤残时年满66周岁，根据上述规定应当按照广东省上一年度农村居民人均可支配收入15780元/年计算14年，故区祯平的残疾赔偿金应计算为15780元/年×14年=220920元。（三）住院伙食补助费。区祯平2015年9月8日至2017年6月21日在江门市**医院医院住院652天，2018年2月26日至2018年7月8日在中山市古镇人民医院住院132天，合共住院784天，住院伙食补助费按照100元/天的标准计算为100元/天×784天=78400元。（四）评残前护理费。区祯平因医疗损害导致活动能力受限，无自理能力，客观上需要人员陪护，产生护理费损失，区祯平主张其产生784天的住院护理费损失，以及评残前非住院期间（2017年6月22日至2018年2月25日）247天的护理费损失，合法合理。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”区祯平提供了区满良的《收入证明》，但该证据不足以证明区满良的每月实际收入，而且区祯平也并不是由区满良进行护理，故区祯平主张按照180元/计算护理费，依据不足。参照《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行)》的规定，住院护理费按照150元/天计算，出院后短期医嘱护理费为120元/天，故，区祯平在江门市**医院医院及中山市古镇人民医院住院期间的护理费应计算为150元/天×784天=117600元，评残前非住院期间的护理费应计算为120元/天×247天=29640元，合共护理费损失为147240元。（五）定残后护理费。经鉴定，区祯平区祯平的护理依赖程度评为全部护理依赖，根据区祯平的年龄、健康状况、伤残等级、护理依赖程度等情况综合考虑，一审法院酌定其护理费从定残之日（2018年8月16日）起暂计算5年，即120元/天×365天×5年=219000元。如上述计算年限届满后区祯平继续发生护理费用，可另行主张权利。（六）后续治疗费。根据鉴定意见，区祯平后续治疗费用包括颅骨修补费30000元，以及植物持续状态予以支持、对症治疗的费用20000元/年。对于颅骨修补费30000元，双方当事人均无异议，一审法院予以确认；对于后续对症治疗费用，根据区祯平的年龄、健康状况、伤残等级等情况综合考虑，一审法院酌定自区祯平从中山市古镇人民医院住院出院后（2018年7月9日）暂计算5年，即20000元/年×5年=100000元。故后续治疗费合计为30000元＋100000元=130000元。如上述计算年限届满后区祯平继续发生后续治疗费用，可另行主张权利。（七）营养费。根据鉴定意见，区祯平脑梗塞后遗症，有补充营养的需要，并评定其营养期为评残前一日止。区祯平主张其产生营养费损失，合法有据，但对其主张的50000元营养费未能提供该金额的计算依据，一审法院根据区祯平的健康情况、伤残等级等情况综合考虑，酌定区祯平的营养费损失为5000元。（八）鉴定费。区祯平在本案中申请医疗损害鉴定及伤残等级鉴定，支出18000元、7150元两笔鉴定费，合共25150元，江门市**医院也无异议，一审法院予以确认。（九）交通费。区祯平主张其产生交通费损失24360元，但未能提供相关票据证明实际发生的交通费数额，一审法院对该金额不予确认，但因治疗需要，区祯平及其陪护人员客观上必然产生交通费开支，根据区祯平的住址、就医地点、就医的次数、路程、时间等情况综合考虑，一审法院对于区祯平主张的交通费损失酌情予以支持，并确认该项损失为6000元。(十)残疾辅助器具费。区祯平主张其辅助器具损失包括护理床、气垫床、轮椅4500元，以及理疗仪2980元，共计7480元。区祯平构成一级伤残，客观上有配备残疾辅助器具的需要，但区祯平未能提供票据证明其主张的轮椅的费用，其提供收据拟证明其购买护理床、气垫床、理疗仪等器具的费用，但该未能提供器具配置机构意见或者司法鉴定意见予以证明配置该种器具的必要性及其费用的合理性，故区祯平主张的7480元辅助器具费，证据不足，一审法院不予支持。区祯平可在收集相关证据证明辅助器具费用发生的必要性及其合理费用后，另行主张权利。（十一）指定监护人鉴定费及出诊费。区祯平因医疗损害造成伤残，丧失民事行为能力，为保障其民事权利的正常行使，需要通过民事诉讼宣告为无民事行为能力人并指定监护人，由此而产生的费用，属于区祯平因医疗损害而导致的经济损失。为向广东省中山市第二人民医院申请认定无民事行为能力，区祯平在该次诉讼中由法院委托鉴定机构进行鉴定，并为此向该鉴定机构支付500元出诊费，鉴定机构也出具收条予以证实，一审法院予以确认。区祯平主张有3936元的鉴定费，但其提供的票据显示收款单位是中山市第三人民医院，未能提供其他证据证明该笔费用与其被宣告无民事行为能力的诉讼具有关联性，故其主张该项费用属于本案的损失，证据不足，一审法院不予采信。（十二）律师费。律师费不属于区祯平在本案中医疗损害造成的人身损失，也不是其遭受损害后所必须产生的费用，故区祯平要求江门市**医院负担律师费20000元，依据不足，一审法院不予支持。综上，区祯平在本案中的经济损失包括医疗费240406.69元、残疾赔偿金220920元、住院伙食补助费78400元、定残前护理费147240元、定残后护理费219000元、后续治疗费130000元、营养费5000元、鉴定费25150元、交通费6000元、鉴定出诊费500元，以上各项合共1072616.69元。江门市**医院对区祯平的以上损失应承担65％的赔偿责任，即应承担的赔偿金额为697200.85元。由于区祯平尚欠江门市**医院医疗费156600元，扣减所欠的费用后，江门市**医院应向区祯平支付赔偿金540600.85元。三、关于精神损害抚慰金。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，可根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”区祯平因手术造成人身损害，构成一级伤残，确实给区祯平及其亲属带来了一定的精神痛苦，一审法院根据本案的实际情况，综合考虑江门市**医院的过错程度、区祯平的损害后果、江门地区的平均生活水平以及相关审判实践等因素，酌定江门市**医院应当向区祯平赔偿精神损害抚慰金30000元。对于区祯平主张的超出30000元的精神损害赔偿，不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、江门市**医院应自本判决发生法律效力之日起十日内向区祯平支付人身损害赔偿金540600.85元。二、江门市**医院应自本判决发生法律效力之日起十日内向区祯平支付精神损害抚慰金30000元。三、驳回区祯平的其他诉讼请求。如果江门市**医院未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费12671.94元，由区祯平负担9318.94元，由江门市**医院负担3353元。二审期间，区祯平提交如下证据：1.国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见，拟证明户籍制度的变化，统一城乡户口登记制度的国家政策；2.中山市人民政府关于实施户籍登记管理制度改革的意见，拟证明区祯平所在的中山市地区******民在2012年7月1日起改登为中山市*民户口，取消农业户口；3.国家统计局2018年统计用区划代码和城乡划分代码，拟证明区祯平所在的冈东村民委员会城乡分类代码为122，属于城乡分类，区祯平属于城镇居民；4.中山市人民法院（2017）粤20民终602号判决书，拟证明中山市实行城乡一体化多年，中山户口已无明显城乡差别，中山居民属于城镇居民；5.网络新闻报道，拟证明中山市在2007年已实行城乡一体化，城镇与农村居民的收入、消费水平差距不大，损失标准应按城镇标准计算；6.广东埠湖法医精神病司法鉴定所缴费通知，拟证明该份通知亦是要求缴费至中山市第三人民医院的账户，鉴定所是该医院的下属机构关系，该鉴定所的操作一直是以此进行，并且医院的收费收据亦明确是鉴定费；7.网络报道，拟证明中山市的生活水平及消费水平已达到城镇标准；8.机构介绍，拟证明鉴定机构与中山市第三人民医院的隶属关系。江门市**医院没有提交新的证据。本院组织了双方当事人对上述证据进行质证。经审查，除上述证据6、8与本案争议焦点无关，本院不予采纳外，其余证据均能证明计算区祯平损失的赔偿标准，本院予以采纳。本院经审理，依法确认一审判决查明的基本事实。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”、《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院二审诉讼过程中仅对区祯平的上诉请求范围进行审查，对没有提出请求的，不予审理。二审各方当事人的争议焦点为：一、江门市**医院应承担的赔偿责任比例；二、赔偿项目及赔偿标准。一、关于江门市**医院应承担的赔偿责任比例的问题本案中，根据双方当事人的协商意见，一审法院依法选定并委托广东华生司法鉴定中心对医疗损害过错以及伤残等级等事项进行司法鉴定。广东华生司法鉴定中心出具粤华生司鉴中心[2017]临鉴字第1125号《司法鉴定意见书》，认为：“医方江门市**医院对被鉴定人区祯平的诊疗过程中存在抗凝处理不足、凝血功能监测不严密、病历书写不规范等过错，综合考虑被鉴定人自身疾病严重性（高血压、糖尿病），及医学科学的局限性，医方诊疗行为的过错与被鉴定人区祯平损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素（过错参与度61%-90%），建议过错参与度以65%左右为宜（供法庭参考）。”该鉴定意见已对江门市**医院的诊疗行为作出了过错的鉴定；同时，一审法院参考鉴定意见的建议按65%的比例认定江门市**医院的赔偿责任，也已综合、充分考虑到江门市**医院诊疗行为的过错程度。区祯平虽对该鉴定意见有异议，但未能提供证据予以推翻，故对该鉴定意见应予以采纳。区祯平主张江门市**医院应承担75%的赔偿责任，理据不足，本院不予支持。二、关于赔偿项目及赔偿标准的问题（一）残疾赔偿金的城乡标准。审理人身损害赔偿案件时，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入的标准计算受害人的残疾赔偿金。经查，区祯平户籍虽属为中山市*民户口“农业人口”，但根据当事人的陈述可知，区祯平属于土生土长的当地居民，而中山市属于广东省发达地区，早已形成城乡一体化的格局，城镇居民与农村居民的收入、消费水平差距不大；且通过国家统计局官方网站查询可知，区祯平户口所在的“中山市******委会”城乡分类代码为“122”，属于城乡结合部。据此可以认定，受害人区祯平主要生活、消费于城镇，其残疾赔偿金可按广东省上一年度城镇居民人均可支配收入计算，并结合区祯平被评定伤残后年满66周岁的情况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定计算14年，即为40975元/年×14年=573650元。一审判决对该赔偿项目的计算标准适用不当，本院予以纠正。区祯平上诉请求按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，理据充分，本院予以支持；但其主张按照17年（年限）计算，缺乏理据，本院不予支持。（二）住院伙食补助费、评残前护理费、定残后护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金。对于上述费用，一审法院结合当地的生活水平，根据区祯平治疗、护理、伤残等情况，参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》有关的赔偿项目和标准进行计算，并无明显不当，本院不再赘述。区祯平上诉主张重新核算上述费用，缺乏理据，本院不予支持。（三）其他费用。对于残疾辅助器具费，区祯平未能提供器具配置机构意见或者司法鉴定意见予以证明配置该种器具的必要性及其费用的合理性，举证不足，应不予支持。对于指定监护人鉴定费、律师费，因该部分费用并非本案法定的赔偿项目，亦应不予支持。一审对该部分费用处理并无不当，本院不再赘述。区祯平上诉主张计付上述费用，缺乏理据，本院不予支持。本案重新确认区祯平各项人身损失为：医疗费240406.69元、残疾赔偿金573650元、住院伙食补助费78400元、评残前护理费147240元、定残后护理费219000元、后续治疗费130000元、营养费5000元、鉴定费25150元、交通费6000元、鉴定出诊费500元，以上各项合共1425346.69元。江门市**医院承担65％的赔偿责任，即应承担的赔偿金额为926475.35元。扣减区祯平所欠的医疗费156600元后，江门市**医院实际应向区祯平支付人身损害赔偿金769875.35元。综上所述，区祯平的上诉请求理据充分部分，本院予以支持，理据不足部分，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，唯残疾赔偿金计算标准不当，应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持广东省江门市蓬江区人民法院（2019）粤0703民初1728号民事判决第二、三项；二、变更广东省江门市蓬江区人民法院（2019）粤0703民初1728号民事判决第一项为：江门市**医院在本判决发生法律效力之日起十日内向区祯平支付人身损害赔偿金769875.35元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费12671.94元，由区祯平负担8363.88元，由江门市**医院负担4308.06元。二审案件受理费4098.18元，由区祯平负担2089.46元，江门市**医院负担2008.72元（区祯平已预交一、二审案件受理费，其同意江门市**医院应负担的一、二审案件受理费在执行中由对方直接给付）。本判决为终审判决。审 判 长 梁宇俊审 判 员 谢敏忠审 判 员 肖文文二〇一九年十二月十七日法官助理 冯春桃书 记 员 杨美玉