云南省丽江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云07民终1013号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司。统一社会信用代码:91530000916503444。住所：云南省昆明市拓东路80号。代表人：马宏。委托诉讼代理人（特别授权）：王玉华，女，1967年2月4日出生，汉族，住丽江市古城区。委托诉讼代理人（一般授权）：周建元，云南康滇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林昌德，男，汉族,1952年8月17日出生，现住华坪县。被上诉人（原审原告）：徐昌芬，女，汉族,1956年12月10日出生，现住华坪县。被上诉人（原审原告）：周某，女，汉族,1978年11月30日出生，现住华坪县。委托诉讼代理人（持续授权）：周北君、石加琴，云南千舟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林某，女，汉族,2005年11月14日出生，现住华坪县。被上诉人（原审原告）：女，汉族,2010年1月19日出生，现住华坪县。林某、林洪宇的法定代理人：周某，女，汉族,1978年11月30日出生，现住华坪县。上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称上诉人）因与被上诉人林昌德、徐昌芬、周某、林某、林红宇（以下简称被上诉人）人身保险合同纠纷一案，不服云南省华坪县人民法院（2019）云0723民初1418号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司云南省分公司上诉请求：1、请求撒销原判；2、请求驳回被上诉人的诉讼；3、请求判决一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一、原判认定事实错误。1、原判在“本院认为”中确认：“而对照被告人寿保险云南省分公司向林光祥签发的保险单、提交的国寿绿舟意外伤害保险(2013)版利益条款并未明确意外身故的具体情形”，对《国寿绿舟意外伤害保险(2013)版利益条款》第十三条附则中“意外伤害”的明确释义：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”视而不见。明显是对合同专用词语的无限解释，以被保险人死亡的法律事实无条件取代了合同约定中应该由有意外伤害这一法律事实的前提条件，无疑属于认定事实的错误。2、在整个一审诉讼过程中，被上诉人没有向法庭提交任何被保险人林光祥死亡属于“意外伤害”引起的证据，被上诉人提交的(4组)证据中仅有《拒绝给付保险金通知书》被确认为有效证据，其余证据(包括《保险单》)被原判确认为：“无其他证据佐证，本院不予采信”。二、原判适用法律不当。原判基于认定事实的错误，当然地引起了适用法律的不当，即对保险合同条款中有明确的规定的内容本身不存在任何的歧义的情况下首先认定“未明确意外身故的具体情形”，然后不当地适用《中华人民共和国保险法》第三十条的规定“作出有利于被保险人和受益人的解释”，明显属于适用法律的不当。综上所述，为维护上诉人的合法权益，保障合同交易安全，特提起上诉，请求二审人民法院依法改判。林昌德、徐昌芬、周某、林某、林红宇共同答辩称：一、请求依法驳回被答辩人的上诉,维持一审判决;二、一审、二审的诉讼费用由被答辩人承担。事实及理由:一、被答辩人未依法就合同尤其是免责条款尽到“明确说明”的义务,故该免责条款无效。从整个投保的过程及全案证据可以反映,被答辩人的销售人员除向投保人交付了一张保险单外,并未单独与投保人签订保险合同,未向投保人告知过任何免责条款,投保人更未签过字。从本案涉及的保险单内容看,也没有任何免责条款。因此,足以反映被答辩人未尽免责条款的告知义务。根据《保险法》第十七条的规定,保险人的说明义务是法定义务,保险人必须履行。本案中,被答辩人未履行保险合同内容、免责条款的概念、内容及其法律后果的明确说明义务,也未提供任何证据证明其已经履行了明确说明义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”应承担举证不利后果。因此,应当认定涉案保险合同的免责条款不产生效力。被答辩人以林光祥死因不明拒赔,其抗辩理由是基于免责条款所提出,而被答辩人的免责条款并不生效,所以被答辩人的抗辩主张不能成立。二、原判适用法律正确,根据“谁主张,谁举证”原则,被答辩人应自行承担举证不能的不利后果林光祥意外身故后,答辩人及时将林光祥死亡的事实通知了被答辩人,履行了及时通知的义务,被答辩人并未及时派员查勘和告知答辩人理赔所需资料,被答辩人的代理人在一审庭审认可被答辩人在林光祥身故当天收到了答辩人的通知及未派员查勘和及时告知理赔所需资料的事实,并且认可尸检报告不是理赔的必需资料。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定由负有举证责任的当事人承担不利后果。答辩人已经提交了理赔所需材料,尤其是针对林光祥死因由华坪县医院及华坪县公安局共同签章出具的居民死亡医学证明、居民死亡殡葬证,已经完成了自己作为索赔方的举证责任。被答辩人进行抗辩,举证责任相应的转到被答辩人一方。原判适用法律正确,应予以维持。林昌德、徐昌芬、周某、林某、林红宇向一审法院的起诉请求：1、被告立即向五原告支付保险金250000元；2、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：原告林昌德、徐昌芬、周某、林某、林洪宇分别系林光祥父亲、母亲、妻子、长女、次女。2018年10月9日人寿保险丽**坪县支公司向林光祥销售了“爱家保”保险，由人寿保险云南省分公司签发了保险单，载明：投保人、被保人林光祥，国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险责任：意外身故／意外残疾，每人保额250000元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险责任意外住院费用补偿，每人保额30000元,国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险,保险责任：意外住院津贴,每人保额200元／天,生效日期2018年10月9日,失效日期2019年10月8日。身故保险金受益人为被保险人的法定继承人,除身故保险金之外的其他保险金的受益人为被保险人本人。2019年6月3日，华坪县人民医院出具了居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡死殡葬证，载明：林光祥因呼吸心跳停止于2019年5月28日在其他场所死亡。2019年7月23日,华坪县公安局中心派出所办理了林光祥的户口注销。2019年7月31日,人寿保险丽江分公司向周某出具了拒绝给付保险金通知书。一审法院认为，双方争议的焦点是：原告林昌德、徐昌芬、周某、林某、林洪宇的亲属林光祥的死亡是否属于意外身故？被告人寿保险云南省分公司是否应当向5原告给付保险金250000元？采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。本案中5原告亲属林光祥的死亡经医院出具证明载明为呼吸心跳停止，而对照被告人寿保险云南省分公司向林光祥签发的保险单、提交的国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款并未明确意外身故的具体情形，林光祥死亡的原因也不符合利益条款中载明的责任免除情形，因此,5原告亲属林光祥的死亡按照通常的理解应属于意外身故，被告人寿保险云南省分公司应当按照约定向5原告给付保险金250000元。被告人寿保险云南省分公司辩称林光祥死亡不属于意外身故，未提交充分证据予以证明，不能证实林光祥的死亡不属于保险理赔范围，其抗辩理由不能成立。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十二条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司在本判决生效后十日内给付原告林昌德、徐昌芬、周某、林字鑫、林洪字保险金250000元。案件受理费2525元，由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担。上诉人与被上诉人在二审中均未提交新的证据，对原审判决查明的事实，本院予以确认。本院认为：人身保险合同自成立时发生法律效力,对合同的投保人、保险人及合同利害关系人的被保险人、受益人均具有约束力。2018年10月9日人寿保险丽**坪县支公司向林光祥（已故）销售了“爱家保”保险，国寿绿舟意外伤害保险(2013版)，约定意外身故/意外残疾，每人保额250000元。在保险期间，被保险人林光祥身故，华坪县人民医院出具了居民死亡医学证明(推断)书注明“林光祥因呼吸心跳停止于2019年5月28日在其他场所死亡。对此上诉人提出，被保险人死因不明，不属保险责任范围，予以拒赔。林光祥是呼吸心跳停止而死亡，属国寿绿舟意外伤害保险(2013)版利益条款中的意外身故，且有医学证明在案佐证，故上诉人应按双方合同约定进行理赔，在二审中，上诉人未就其保险责任提交有效证据证明，故其上诉请求，不予支持。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050.00元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 马 昕审判员 李建华审判员 王雪飞二〇一九年十二月二十六日书记员 和八江