山西省阳泉市城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）晋0302民初1714号 原告耿峰峰（患者耿宝祥儿子），男，1990年出生，汉族，住山西省平定县。 耿某一（患者耿某某女儿），女，2003年出生，汉族，住山西省平定县。 二原告委托代理人朱柬璋，山西圣平律师事务所律师。 被告阳泉市第一人民医院。 法定代表人景建刚，该院党委书记。 委托代理人周斌，山西周斌律师事务所律师。 委托代理人康志刚，该院职工。 被告平定县人民医院。 法定代表人王义平，该院院长。 委托代理人王占意，该院职工。 委托代理人王永寿，山西博乾律师事务所律师。 原告耿峰峰、耿某一与被告阳泉市第一人民医院、被告平定县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告耿峰峰、耿某一委托代理人朱柬璋，被告阳泉市第一人民医院的委托代理人周斌、康志刚，被告平定县人民医院的委托代理人王占意、王永寿到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告耿峰峰、耿某一诉称，2019年5月14日9：30分，二原告之父耿某某因心脏病突发，由原告耿峰峰驾车送至被告阳泉市第一人民医院。原告自行寻找轮椅后将其父亲送入急救中心，于9：53缴费挂号。被告大夫刘某某接诊后向原告说明有介入手术及溶栓治疗两种方案，并建议采取手术方案，原告在《手术同意书》及《麻醉知情同意书》上签字后，等待约40分钟，大夫告知原告没有床位和大夫，无法手术。原告要求转院至XXX总医院进行手术，大夫不置可否。又过了大约30分钟，患者耿某某突然难受，医生建议溶栓，原告不同意，接诊大夫换成了赵某一。赵大夫得知耿某某是从平定县医院转过来的，曾拍过CT，便派原告耿峰峰取CT片。期间耿某某呕吐三次，却在护士要求下强忍疼痛单臂撑起身体吐入痰盂。后患者病情不断加重，医务人员才开始正式抢救，最终于下午15时停止呼吸。事后原告得知当日被告完全具备介入手术治疗的条件，而是不给好处不给做，耽误了患者的最佳治疗机会，未经原告同意采取了溶栓治疗的方案，诊疗中存在严重过错。而且该院有隐匿、伪造、篡改病历的行为，具体表现为：（1）原告到达时间是上午9：30分，因寻找轮椅耽误将近半小时，直至9：53分才挂号，而病历中显示原告的到达时间为10：08，刻意延迟原告的到达时间。（2）患者实际发病时间7：00-7：30，而该院为了摆脱其未能在最佳抢救时间内采取急救措施的责任，在书写病历时将发病时间提前为4：00及4：30。（3）大夫推荐采取手术方案，而后以无床无大夫为由未实施介入手术，但病历中未记载。（4）该院隐匿《同意手术书》、《麻醉知情同意书》及《溶栓知情同意书》，未交患者家属保存。（5）患者耿某某发生三次呕吐，却在护士要求下强忍疼痛单臂撑起身体吐入痰盂，病历中未予记载。现提起诉讼，要求被告阳泉市第一人民医院赔偿医疗费14608.08元、死亡赔偿金620700元、被抚养人生活费59370元、丧葬费33834.50元、精神损害抚慰金118740元以及误工、护理、交通、住院伙食补助、营养费等10000元，共计857252.58元。 被告阳泉市第一人民医院辩称，患者耿某某所患急性心肌梗死、心源性休克的病死率高达90%以上，且预后极差，其死亡是由于病情危重所致。急性心肌梗死最主要的治疗手段是尽早进行再灌注治疗，本病例具有适应症：一是急诊介入治疗，二是静脉溶栓治疗，适用何种方法治疗与患者不良预后没有因果关系。病历中记载的发病时间是大夫经过询问患者后记载的，不存在更改发病时间的情形。患者病情危急，医生在用电脑记载医嘱前已给予了前期处置，以致于记录时间与客观情况有所出入。未能对患者进行介入治疗是因为介入科正在进行介入手术，原告杜撰“有床不给做”及“不给好处不给做”毫无根据、不是事实。对危重患者的治疗原则是就地抢救，不建议原告转院符合诊疗规范。将门诊病历交由患者保存符合规定，也是绝大部分医院的做法，但知情同意书属于患方对医方承诺的证明文书，作为特例可由医方保存。平定县人民医院作为首诊医院在患者病情不稳定之前由患者自行转院治疗，导致后期上级医院抢救治疗的困难，增加患者不良预后的机率，平定县人民医院存在过错。由于原告方不认可病历的真实性，未在患者死后进行尸检，以致于无法进行司法鉴定，原告应承担举证不能的责任，其诉讼请求应予驳回。 被告平定县人民医院辩称，患者耿某某在该院未经挂号即找大夫看病，双方不存在医疗服务关系。该院发现患者存在心肌梗死，立即限制病人不能移动，并用轮椅送至急诊科，患者及家属听取大夫意见后未进行溶栓，决定转至阳泉市第一人民医院行PCI，该院的行为符合诊疗规范，不应承担赔偿责任。而阳泉市第一人民医院救治不及时是导致患者死亡的原因，应承担赔偿责任。 经审理查明，二原告之父耿某某于2019年5月14日早上未经挂号即入于被告平定县人民医院就诊，9：02分心电图显示为急性下壁心肌梗塞，侧壁缺血。原告耿峰峰自行驾车将耿宝祥送至阳泉市第一人民医院急诊科，于9：53分挂号就诊。阳泉市第一人民医院接诊后开始进行处置，行床旁心电图、急诊监护（心电监测、血氧饱和度监测、动态血压监测）、吸氧、建立两路通路，并抽血化验，泵注盐酸多巴胺。10：14分，向患者家属下达病危病重通知书，家属同意采取冠状动脉介入治疗，不同意采取静脉内药物溶栓治疗。11：04分行床旁肝胆胰肾、腹部大血管、心脏左心功能超声检查，并口服硝酸异山梨脂片，静脉注射盐酸吗啡止痛。后经肝素钠抗凝、尿激酶原静脉溶栓治疗，但患者病情不断加重，抢救无效于14：47分宣布死亡。 另查明，患者耿某某死亡后未作尸检，被告阳泉市第一人民医院也未书面通知患者家属作尸检。被告阳泉市第一人民医院留存了患者家属签字的溶栓治疗的知情同意书，将转住院审批备案表、护理记录、急诊病历、病危通知书、急诊科医嘱单、血样检验报告单、彩超报告单、费用清单交由患者家属保存。在患者家属保存的病人医嘱单中显示静脉滴注尿激酶原医嘱的下达时间为11：12分，执行时间为11：15分。 庭审中，被告阳泉市第一人民医院为证明介入科当时正有手术占台，提供了朱某某的住院病历首页和手术记录，该病历显示患者朱某某于事发当日上午9：21分至10：51分在该院实施介入手术。原告质证后认为，朱某某已于10：51分完成手术，不能成为被告迟延做手术的理由。被告阳泉市第一人民医院针对患者对病历真实性提出的异议，提供了该院保存的溶栓知情同意书，显示患者家属签字的时间为11：54分。还提供了当日接诊大夫刘某某的书面情况说明，称因手术占床无法进行冠状动脉介入治疗，在11：12分下了尿激酶原溶栓治疗医嘱，该特殊治疗需要征得患方同意，“耿峰峰不同意”，经反复沟通，患者家属在11：54分签署知情同意书，医生才通知护士执行溶栓治疗。因为急诊抢救医嘱可以是口头医嘱，所以，护士立即先予执行，执行完毕需要一定时间，已经超过实际开始执行的时间，所以无法在电子病历上补记及体现。原告质证后认为，病历上书写的溶栓时间比刘某某书面陈述的溶栓时间提前了近40分钟，而且患者家属在溶栓知情同意书上签字时未写同意二字，该知情同意书也未交给患者家属保存，被告存在篡改、隐匿病历的行为。 审理过程中，原告及被告阳泉市第一人民医院分别提出申请，要求对阳泉市第一人民医院、平定县人民医院的诊疗行为是否有过错、与患者死亡的后果之间是否有因果关系及原因力大小进行司法鉴定。因原、被告双方对阳泉市第一人民医院急诊病历的真实性、完整性存在严重分歧，且患者死亡后未作尸体检验，双方又未能对患者的死因达成一致意见，北京XXX鉴定中心以委托鉴定的要求超出该机构的技术条件及能力，对鉴定委托不予受理。阳泉市中级人民法院证据技术中心于2019年11月28日作出通知，终结委托鉴定的程序。 以上事实有心电图、CT报告单、急诊病历、病重病危通知书、溶栓知情同意书、护理记录、病人医嘱单、彩超医学报告、费用清单、朱某某的病历、庭审笔录等证据在案予以证实。 本院认为，被告阳泉市第一人民医院作为医疗机构，应对其所作病历的真实性负责。溶栓治疗是该院针对患者病情采取的最主要的治疗措施，但其在医嘱单中所记载的溶栓治疗的实施时间早于患者家属在溶栓治疗知情同意书上签字的时间，与该院接诊大夫陈述的实施时间不一致。如病历记载属实，则该院未经患者或家属同意即实施溶栓措施，不符合基本的医疗规范；如接诊大夫陈述的实施时间属实，则病历的记载虚假。无论上述两种情形中的哪一种存在，都应推定被告阳泉市第一人民医院有过错。被告平定县人民医院作为首诊医院，任由患有心肌梗塞的危重病人在转院过程中自行移动，不符合急诊规范，也存在过错。二被告均辩称其不应承担赔偿责任，但均不能证明其主张，应承担举证不利的后果。但被告阳泉市第一人民医院作出的病历存在重大缺陷以及未履行尸检告知义务是造成本案未能实施鉴定，以致二被告未能完成举证责任的根本原因，该院的过错更为明显，应对原告的损失承担主要责任，以承担70%的赔偿责任为宜；平定县人民医院负次要责任，以承担30%的赔偿责任为宜。原告主张的医疗费14608.08元、丧葬费33834.50元，符合法律规定，应予支持。但其主张的被抚养人生活费应并入死亡赔偿金合并计算，死亡赔偿金为680070元。原告主张的精神损害抚慰金过高，可酌情确定为20000元。原告主张的其他损失，不符合给付条件，本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十八条第（一）、（三）项、第六十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十七条、第二十八条、第三十五条之规定，判决如下： 一、被告阳泉市第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告耿峰峰、耿某一赔偿金523958.81元。 二、被告平定县人民医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告耿峰峰、耿某一赔偿金224553.77元。 三、驳回原告耿峰峰、耿某一的其他诉讼请求。 案件受理费12372元，由原告耿峰峰、耿某一承担1670元，由被告阳泉市第一人民医院承担7461元、由被告平定县人民医院承担3241元，于本判决生效后七日内交至本院。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者诉讼代表人的人数提出副本，上诉于山西省阳泉市中级人民法院。 审 判 长  荆海红 人民陪审员  张 惠 人民陪审员  刘木青 二〇一九年十二月二十三日 书 记 员  郭晓燕