黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0206民初1087号原告邢涵禹，男，汉族，2010年9月21日出生，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。法定代理人邢某（邢涵禹的父亲），汉族，1975年9月25日出生，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托代理人金丽花，黑龙江文辞律师事务所律师。被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司，统一社会信用代码：91230199660206880N(1-1)，住所地：黑龙江省哈尔滨市南岗区大顺街15号。法定代表人：宋涛，该公司经理。委托代理人王齐平，黑龙江远东律师集团事务所律师。、委托代理人李一博，该公司综拓业务部员工。原告邢涵禹诉被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安保险黑龙江分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月29日立案受理后，依法由审判员孙大伟担任审判长，与人民陪审员尚君丽、徐春典组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邢涵禹委托代理人金丽花、被告平安保险黑龙江分公司委托代理人王齐平、李一博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邢涵禹向本院提出诉讼请求:1、请求判令被告平安保险黑龙江分公司给付医疗费5万元,伤残赔偿金116764.00元,合计:166764.00元。2.本案诉讼费由平安保险黑龙江分公司承担。事实与理由:2017年10月邢涵禹在平安保险黑龙江分公司处购买了“平安学子无忧B款”意外伤害保险，保单号为：PC1909W082447869,保险期限为2017年10月6日零时至2018年10月5日24时，保费为300.00元，邢涵禹已全额缴纳保险费用。投保平安保险黑龙江分公司，当时的业务员称只要发生意外均可全额得到理赔,后邢涵禹于2018年9月5日在校期间发生意外,意外发生时间在保险有效期限内,意外发生后邢涵禹被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗,诊断为:“右侧股骨干骨折”，住院治疗16天。事故发生后，邢涵禹曾向平安保险黑龙江分公司理赔，该公司称邢涵禹不符合理赔的条件，拒绝承担赔付责任。为维护邢涵禹合法权益，故诉讼至法院。原告邢涵禹提交的证据有：一、电子保单一份，欲证明邢涵禹在平安保险黑龙江分公司投保的事实和投保的期限及被告应承担的保险责任，电子保单中明确体现意外残疾项下限额为20万元，在校内和学校组织的校外活动导致的意外伤残出险双倍赔付，同时体现意外医疗限额5万元。被告平安保险黑龙江分公司对原告在被告处投保的事实无异议，但主张保单仅仅是保险凭证，不是完整的保险合同，保单中特别约定也明确了保险责任以卡册为准，原告仅依据保单来主张权利是片面的。二、中国第一重型机械集团公司第三子弟小学校出具的证明一份复印件（原件在另一案件卷宗，案号是（2019）黑0206民初1086号），欲证明原告在校期间意外受伤的事实，完全符合保单中所获保障项下约定的赔付标准，并且明确约定在学校出具证明的情况下校内活动导致意外伤残出险为双倍赔付，意外医疗在校内活动中出险为100%。平安保险黑龙江分公司对证据的真实性无异议。但主张关于双倍赔付的问题应当以卡册约定为准。三、齐齐哈尔医学院附属第一医院诊断书一份、医疗住院费票据一张、医疗门诊费票据十张、用血互助金凭证一张、住院病例一份、费用清单一份、哈尔滨医科大学附属第四医院诊断证明书一份、医疗住院费票据一张、门诊费票据两张、住院病例一份、费用清单一份（以上原件在另一案件卷宗，案号是（2019）黑0206民初1086号），欲证明原告在在校活动期间发生意外受伤情况，治疗经过及花费的医疗费用共计53145.82元。被告平安保险黑龙江分公司对齐齐哈尔医学院附属第一医院相关票据无异议，但对哈医大四院的票据有异议。首先其住院日期为2019年4月19日，保险期间在2018年10月5日就已中止。同时根据保险合同约定意外医疗保险金的赔付范围是意外发生之日起180日内发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，被告在此情况下已经承诺对该部分费用予以赔付，赔付总额已经高于第一次的治疗费用，原告仍然主张5万元的全额赔付，于情于理都不应当。四、齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所司法鉴定意见书一份，欲证明经法院委托对原告所受损伤进行司法鉴定，评定原告为十级伤残等级。被告平安保险黑龙江分公司对报告的真实性无异议，但对证明的问题有异议，该份报告所依据的是人身损伤致残程度分级，而保险合同约定的鉴定标准是保监会和法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准。此外合同约定的是事故发生之日起180日内就应当进行伤残评定，即使没有治疗终结，应当以第180日身体状况进行评定，而本报告鉴定日期是在事故发生之日后第十个月，即使按照合同标准原告构成十级伤残，原告所主张的保险金额也不符合合同约定，本案不是侵权责任。原告所主张的11万余元是人身损害赔偿中被害人构成十级残的残疾赔偿金的二倍，被告不是侵权人，原告所主张的数额一半适用人身损害赔偿的司法解释，而她乘以二倍适用的是保险合同，那么试问，被告在本案中是侵权人还是保险人。依此逻辑，如果原告构成了一级残，被告保险金额乘以二倍也不够，所以原告的主张是不合理也不合法的，更不符合合同约定。被告平安保险黑龙江分公司辩称:原告邢涵禹所提出的医疗保险金我们在诉前看过票据，在保险合同约定的免赔额和比例的基础上同意赔付32658.47元，至于邢涵禹主张的残疾赔偿金，其没有说明该部分诉讼的事实和理由，故对该部分无法答辩，如果属于保险责任，公司会核对完证据后依合同约定支付。被告平安保险黑龙江分公司提交的证据有：卡册一份，欲证明意外医疗保险金约定被保险人在校内遭受意外事故，并在医院进行治疗的，就其该次意外事故发生之日起180日内的，符合当地基本医疗保险规定的合理医疗费用，在学校出具的证明情况下，按100%的比例给付意外医疗保险金。意外伤残保险金条款被保险人在校内遭受意外事故，并自意外事故发生之日起180日内意外事故造成人身保险伤残评定标准所列伤残项目，在学校出具证明的前题下按照评定结果对应的给付比例乘以意外伤残保险金（20万元）双倍赔付，如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体状况进行评定。原告邢涵禹委托代理人对该组证据的真实性和证明内容均有异议。主张该组证据为保险公司打印版条款，且无双方任何形式的盖章或签字，无法证实与本案有关联性，也无法证实在原告投保当时被告向原告出示了该分保险条款，也无法证实对条款中免除责任条款，对原告尽到了详尽的说明义务，条款中关于伤残等级的评定标准、赔付比例等均属于免责条款的内容，被告应当同时举证在投保时对免责条款的内容对原告尽到了详尽的解释说明义务，如无法证实该条款内容对原告不产生任何约束力。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：2017年10月邢涵禹在平安保险黑龙江分公司购买了“平安学子无忧B款”意外伤害保险，保单号为：PC1909W082447869,保险期限为2017年10月6日零时至2018年10月5日24时，保费为300.00元，邢涵禹已全额缴纳保险费用。投保当时，平安保险黑龙江分公司的业务员称只要发生意外均可全额得到理赔,后邢涵禹于2018年9月5日在校期间发生意外,意外发生时间在保险有效期限内,意外发生后，邢涵禹被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗,诊断为:“右侧股骨干骨折”，住院治疗16天。2019年4月19日到2019年5月10日在哈尔滨医科大学附属第四医院住院治疗,诊断为:“骨折术后”，住院治疗21天。2019年7月25日经齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所司法鉴定意见书齐医二院【2019】临司鉴字62号鉴定为“1.被鉴定人邢涵禹右股骨干骨折内、外固定术后评定为十级伤残。2.护理120天（住院期间2人护理，出院后1人护理）。3.营养90日。4.治疗终结时间为伤后6个月。5.二次手术费用需人民币捌仟元左右或按实际发生给付。”本院认为，2017年10月，邢涵禹在平安保险黑龙江分公司购买了“平安学子无忧B款”意外伤害保险，保单号为：PC1909W082447869,保险期限为2017年10月6日零时至2018年10月5日24时，保费为300.00元，邢涵禹已全额缴纳保险费用，故邢涵禹与平安保险黑龙江分公司的保险合同已成立并生效。邢涵禹于2018年9月5日在校参加学校组织的冰球训练中意外受伤,意外发生时间在保险有效期限内,平安保险黑龙江分公司应依照合同履行赔付义务。邢涵禹依据“平安学子无忧B款”电子保单中“所获保障：意外残疾20万（校内或学校组织的校外活动导致的意外伤残出险双倍赔付，需学校出具证明），意外医疗5万（次免陪50元，80%报销；校内或学校组织的校外活动中出险零免陪100%报销，需学校出具证明）”。关于邢涵禹主**安保险黑龙江分公司给付医疗费5万元,伤残赔偿金116764.00元,合计166764.00元问题。平安保险黑龙江分公司对邢涵禹在齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗的医疗费无异议并同意赔付，本院予以支持。就邢涵禹在哈尔滨医科大学附属第四医院住院治疗费用,虽住院时间是在2019年4月19日至2019年5月10日，但病案中诊断为:“骨折术后”，手术及操作名称：“股骨内固定装置去除术、外固定架固定。”应当认定本次的治疗与第一次手术具有关联性，是第一次手术引起的必然结果，所以此次的医疗费用应为本案中保险合同的理赔范围，故本院对邢涵禹主张本次医疗费的诉讼请求予以支持。关于邢涵禹依据司法鉴定的十级伤残主张伤残赔偿金116764.00元的诉讼请求，对司法鉴定的十级伤残结论双方均无异议，本院予以采信。原、被告双方仅就标准有分歧，邢涵禹主张依据人身损害赔偿的标准要求获得赔偿，但本案是保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，故应依据本案中合同约定确定赔偿标准，而非依据侵权责任中的法定标准。邢涵禹的伤残赔偿金应为保险额度20万为基础进行理赔，即20万×2倍×10%=4万元。综上，邢涵禹的理赔金额应为医疗费5万元，伤残赔偿金4万元，合计9万元。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司赔付原告邢涵禹9万元。待本判决生效后立即执行。二、驳回原告邢涵禹的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3635.28元，由原告邢涵禹负担1585.28由被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司负担2050.00元。如不服本判决，可于本判决书送达后十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  孙大伟人民陪审员  尚君丽人民陪审员  徐春典二〇一九年十二月十日书 记 员  姚 岚