湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂2823民初3523号原告：王联俊，男，1963年1月28日出生，汉族，农民，住委托诉讼代理人：向宏愿，湖北正典律师事务所律师。特别授权。被告：太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司，住所地：湖北省巴东县信陵镇朝阳路105-1号。统一社会信用代码：91422823662284057T。负责人：朱永平，总经理。委托诉讼代理人：徐巍，湖北夷水律师事务所律师。一般代理。原告王联俊与被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告王联俊及其委托诉讼代理人向宏愿、被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司的委托诉讼代理人徐巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王联俊向本院提出诉讼请求：1、判令太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司向原告支付保险赔偿金140248.72元。2、判令被告承担本案诉讼费。诉讼过程中，原告王联俊将诉讼请求变更为：判令太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司向原告支付一次性伤残补助金38097元、一次性医疗补助金33864元、一次性就业补助金50796元、停工留薪期工资16932元、医疗费15780.72元、护理费2237.90元、住院伙食补助费1050元、交通费500元、后期治疗费预计8000元，共计167257.62元。事实与理由：2017年湖北远通路桥工程有限公司承包了巴东县溪丘湾乡火炮山村自然村通畅工程，该公司为该工程施工人员向被告购买了建设工程施工人员团体意外伤害保险。投保后被告向湖北远通路桥工程有限公司出具建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表一份，载明保险期限为2017年7月8日零时起至2018年5月3日24时止。承保方案：意外身故、残疾每人保额560000元，意外医疗费每人保额40000元。2017年7月20日，原告与湖北远通路桥工程有限公司签订《员工劳动合同》，约定原告在该工地上班，从事料场加工工作。2017年12月25日原告在工作过程中意外被重物砸伤致右手中指出血，造成中指近节指骨粉碎性骨折外露。事故发生后，原告被送往宜昌市中心人民医院住院治疗，于2018年1月7日出院，共住院13天。2018年9月10日原告又因骨折病、手骨折后畸形（右中指）到恩施州中心医院住院治疗，于同年9月18日出院，共住院8天，共计花费医疗费20248.72元，后期治疗费预计需8000元。2019年6月28日经鉴定原告所受伤情为工伤九级，停工留薪期为四个月。原告作为案涉保险的被保险人，在保险期间受伤致残，被告应该在保险责任限额内赔付。鉴定结果确定后原告多次与被告协商赔偿事宜，但被告以各种理由推脱，拒不承担保险责任。为维护原告合法权益，现提起诉讼，请求判如所请。被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司辩称，原告方的意外事故是否发生在投保单记载的施工工地以及施工工程时间内，原告没有提供充分的证据证明。承保明细表中对意外残疾发生时的事故，需提供安监部门的相关文件，湖北远通路桥工程有限公司是本案的投保人，但原告是与湖北远通路桥工程有限公司所在项目部签订的劳动合同，湖北远通路桥工程有限公司项目部是否具有主体资格以及原告提供的劳动合同复印件都很难达到证明原告与湖北远通路桥工程有限公司的劳务关系，所以原告主张保险赔偿证据不足。投保人在投保时明确知道购买的是建设工程施工人员团体意外伤害保险，承保明细表上对保险赔偿的范围进行了明确约定，被告承担的保险责任是意外身故、残疾以及意外医疗费，原告依据劳动能力鉴定与本保险责任中载明的残疾明显不同，劳动能力鉴定是不能用残疾二字来形容，其依据的是职工工伤与职业病、致残分级标准来进行鉴定，该鉴定是作为劳动者作为劳动维权的依据，与本案购买的人身意外保险进行致残的赔付是明显不同的法律关系。保险承保明细表对保险条款有明确的记载，保险公司在投保人投保时也一并送达，保险条款中对保险责任有明确的说明，赔偿的计算方式以及依据的鉴定标准也有明确的约定，人身保险伤残评定标准虽已废止，但应依据人体损伤致残程度分级来对意外事故进行鉴定赔付，残疾赔付的标准是赔偿总数额的10%，医疗费用依据医保标准核算费用的80%进行赔付。本院经审理认定事实如下：2017年6月，湖北远通路桥工程有限公司承建巴东县溪丘湾乡火炮山村通畅公路项目。2017年7月7日，湖北远通路桥工程有限公司在被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2017年7月8日零时起至2018年5月3日二十四时止。被保险人：巴东县溪丘湾乡火炮山村自然村通畅工程的施工人员，承保方案为：意外身故、残疾，保险金额560000元，意外医疗险40000元，每人每次事故绝对免赔额100元人民币，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付。总保费8490.56元，付费日期2017年7月7日，缴费金额9000元，条款信息：1、建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版），2、建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）。特别约定：增值税税额509.44元，价税合计金额9000元。具体的保险责任、范围与条件以本保险单的约定为准，本保险单未尽事宜，以本保险单所附条款的规定为准。本保险单的累积赔偿限额为保单载明的工程项目造价金额或投保时提供的工程合同列明的造价金额。本保险单的累积赔偿限额为1800000元，每次事故累积赔偿限额为900000元。3、当被保险人发生意外身故、残疾时，投保人、被保险人或受益人需按照条款的约定提供安监部门出具的事故性质证明文件。4、本保险单按建设工程造价计算保险费，如果投保的工程造价小于实际施工造价，出险后本公司按投保的工程造价与实际工程造价的比例赔付。投保人、被保险人索赔时，应提供工程实际造价的相关证明。当日湖北远通路桥工程有限公司向被告支付保险价税9000元。自2017年7月原告王联俊在湖北远通路桥工程有限公司火炮山通畅工程路段从事料场加工工作，2017年12月25日原告王联俊在火炮山通畅工程临时料场做工时，被钢钎砸伤右手中指，在宜昌市中心人民医院住院治疗13天，经诊断为右手中指开放性损伤：近节指骨粉碎性骨折；伸肌腱断裂。出院医嘱：1、继续行石膏托固定，术后三周拆除石膏，拆除石膏后逐渐行关节功能锻炼；2、定期复查X线片，根据骨折愈合情况适时取出克氏针；3、可能发生骨折不愈合，肌腱不愈合、再断裂，肌腱粘连等，必要时需要再次手术；4、定期复查，不适随诊；5、一周后来院复诊，拆除石膏，每两周来院复查X线片，全休三月。原告支付医疗费8788.82元。后原告王联俊分别于2018年1月22日、2018年4月8日、2018年5月23日在巴东县溪丘湾乡卫生院、宜昌市中心人民医院、巴东县人民医院复查，支出门诊费198元、118.9元、217.2元。2018年9月10日至9月18日，原告在恩施州中心医院行右中指骨折畸形愈合矫形、内固定术，住院8天，花费医疗费10926.29元，报销4519.45元，个人支出6406.84元。2019年4月4日，原告王联俊在恩施州中心医院支出门诊费238.40元。2019年3月26日，巴东县人力资源和社会保障局作出巴人社工认〔2019〕24号认定工伤决定书，认定王联俊所受伤害为工伤。2019年6月28日，恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会作出工伤职工劳动能力鉴定结论通知书及工伤职工停工留薪期确认结论通知书，鉴定王联俊的劳动能力为伤残九级，停工留薪期为4个月。2018年4月8日，原告王联俊向宜昌大公法医司法鉴定所申请对伤残程度、误工损失日、护理时限、营养时限进行鉴定。2018年4月9日宜昌大公法医司法鉴定所作出〔2018〕临鉴字第352号司法鉴定意见书，鉴定王联俊的伤残程度为十级，误工损失日为150日，护理时限为90日，营养时限为120日。2019年11月14日，原告向本院提起诉讼，请求法院判如所请。审理中，被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司向本院提交建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）、建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）。人身意外伤害保险条款（2014版）约定：保险责任：残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同）。如第180治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。本院认为，湖北远通路桥工程有限公司在被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，并缴纳保险费用，被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司出具建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表，湖北远通路桥工程有限公司与被告之间的保险合同关系成立并生效。原告王联俊系巴东县溪丘湾乡火炮山村自然村通畅工程的施工人员，发生事故时是在保险期间内，被告应该按照合同约定进行赔付。根据建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表的约定，本次事故意外身故、残疾，保险金额为560000元，意外医疗险保险金额为40000元，因此原告王联俊因本次受伤所获得的赔偿项目为医疗费及因残疾产生的保险赔偿金。对原告主张的医疗费15780.72元，原告王联俊发生保险事故后共计花费医疗费20497.61元，虽被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司在承保明细表中记载：每人每次事故绝对免赔额100元人民币，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付，但被告未对上述免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此该免赔和比例赔付条款对原告不产生法律效力，原告主张的医疗费15780.72元未超过意外医疗费保险金额，应予支持。原告主张的后续治疗费8000元原告未提交证据予以证实,本院不予支持。对原告主张按工伤保险待遇要求被告支付一次性伤残补助金38097元、一次性医疗补助金33864元、一次性就业补助金50796元、停工留薪期工资16932元、护理费2237.90元、住院伙食补助费1050元、交通费500元，本院认为工伤保险是劳动者在工作中或在规定的特殊情况下遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的社会保险制度，工伤保险待遇由工伤保险基金或者用人单位予以支付，而湖北远通路桥工程有限公司在被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司投保的是建设工程施工人员团体意外伤害保险，是以施工人员的生命或身体为保险标的，在被保险人的生命或身体发生保险事故时，由保险人向被保险人给付保险金的保险形式，根据对保险单内容及保险条款的分析判断，本院认为被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司承担的保险责任应是湖北远通路桥工程有限公司的施工人员遭受事故所应获得的医疗及伤残赔偿，并不是湖北远通路桥工程有限公司依照工伤保险条例所应承担的赔偿责任，原告因工伤应享受的待遇原告可按工伤保险途径主张。湖北远通路桥工程有限公司在投保时，被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司只出具了建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表，被告未举证证实将建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）送达给投保人及被保险人，并对按《残疾评定行业标准》确定伤残等级赔付进行明确说明或者提示，因此，建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）约定的按《残疾评定行业标准》中伤残等级给付残疾保险金的条款对原告不产生法律效力，在此种情况下，只能参照《人体损伤致残程度分级》确定原告的伤残等级，原告的人体损伤程度为伤残十级，根据伤残等级对应的给付比例10%乘以保险金额560000元，原告王联俊应获得的意外残疾保险金为56000元，对原告主张超出的部分本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司在本判决生效后十日内赔偿原告王联俊保险金71780.72元；二、驳回原告王联俊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3106元，减半收取1553元，由原告王联俊负担759元，由太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司负担794元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17761101040007804（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后7日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定之义务的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员 王 静二〇一九年十二月二十七日书记员 薛芙蓉附相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险合同凭证载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，在成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款卖保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。