北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书(2017)京0108民初48077号原告：卢斌，男，1987年4月18日出生，汉族，职员，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：卢祥（卢斌之父），男，建筑师，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：丁宏远（卢斌之母），女，退休教师，住北京市海淀区。被告：中国人民解放军总医院第八医学中心，住所地北京市海淀区。法定代表人：李维国，院长。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：张心慧，女，中国人民解放军第八医学中心主治医师，住该单位宿舍。原告卢斌与被告中国人民解放军总医院第八医学中心（以下简称第八医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告卢斌之委托诉讼代理人卢祥、丁宏远，被告第八医学中心之委托诉讼代理人赵波、张心慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。卢斌向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费19905.15元、住院伙食补助费700元、误工费104364.76元、营养费9000元、护理费108504.26元、交通费3000元、残疾赔偿金1570212元、精神损害抚慰金200000元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：我于2015年8月17日在第八医学中心的超声科检查中，查出甲状腺结节，B超提示为甲状腺左叶实性结节（建议动态观察，密切随诊），后到第八医学中心甲状腺科挂何建苗主任的号就诊，被告知为良性结节，6个月一复查即可，当时何主任并没有提示做穿刺活检等进一步检查。因被告知为良性，便于2015年9月6日去武警三院做了微波消融消结节的手术，术后活检病理显示结节为甲状腺乳头状癌。2015年9月23日，我又返回第八医学中心甲状腺科要求手术并同意，接下来发生的事让我及我父母至今仍百思不得其解：1、商定好的主治(主刀)医师是张心慧（简称：张大夫），即手术前的病情诊查、调查全是张大夫一人所作，主治疗医生的签字也是张大夫,何主任并没参与术前的病情诊查和调查，可真正主刀的医生却是何主任。2、手术前我的代理人因为张大夫说:根据我的病情分析手术可能只是患侧一侧切除即可,如果手术中发现恶性情况较大会在对侧甲状腺切一部分。为慎重起见,我的代理人曾在一天里反复要求术中做冰冻分析检验,再决定对侧那一部分切还是不切，结果被张大夫拒绝。3、术前张大夫与我的代理人签下的“手术志愿书”中明确写出中术根据探查情况决定具体术式，事实上手术中张大夫没有主刀,而是由何主任来亲自操刀,术中手术台上在并没发现异常的情况下,何主任将我的双侧甲状腺全部切除,手术结束后何大夫把双侧切除的器官拿到手术室外,当着我父母的面才将患侧的甲状腺切开。4、在复印病历时还发现了与我的病情毫不相干的病情表述,如:结节大小约0.6×0.5×0.6cm，T1-RADS4级，双侧颈部可见肿大淋巴结等等，如此表述可在病程记录里多处发现，这给我和我的代理人精神上增加了很大的压力。我从一开始发现结节,B超都是显示结节O.8×0.9cm，边界清，双侧颈部未见明显肿大淋巴结,时至今日颈部也未见肿大淋巴结。现为维护我方的合法权益，故诉至法院。第八医学中心辩称，卢斌的诉请都是基于对医学的误解产生的，医院的诊疗行为是符合规范的，没有任何违规的地方。1、关于何主任主刀的问题，因为医院治疗是一个团队，实行三级检诊制度，何主任是张心慧医生的上级医生，为患者主刀没有任何资历和资格的问题，也没有法律规定或双方约定必须由某个医生为患者做手术；2、关于术中为什么没有给患者做快速冰冻，因为快速冰冻也是一种病理检查，但是其准确率低于石蜡切片，术前患者已经做了穿刺活检、石蜡病理切片，已经明确诊断为甲状腺乳头状癌，术中没有必要再进一步做冰冻检查；3、关于手术方式为什么做甲状腺手术全切，考虑到患者年轻，术前超声提示肿瘤大小超过一公分，且对侧甲状腺有结节，按照甲状腺癌的标准手术方式，应当选择甲状腺全切；4、关于术后病理没有提示癌，原因在于术前做过微波消融，癌变组织很有可能被微波灭活，所以术后没有显示癌组织，但并不能推翻术前的穿刺活检结果，二者并不矛盾；5、卢斌质疑的外院疫苗治疗问题，这是因为患者术后对甲状腺癌的治疗做了一些咨询，医院告知目前甲状腺癌的治疗手术为首选，不必化疗或外放疗，但是需要终身服用甲状腺素片治疗，一般情况下愈后良好，但患者家属考虑患者年轻，对将来的情况仍有担忧，在和医生咨询的过程中医院给介绍了一种癌细胞疫苗的技术，如果患者感兴趣的话可以去相关机构做咨询，自行选择是否需要采取这种方式治疗，这种注射疫苗是院外行为，与我院无关；6、关于长期口服甲状腺素片，这并不是因为患者的甲状腺被全部切除所致，而是甲状腺癌的治疗所需要，所以甲状腺组织切多切少术后均需服用甲状腺素片。因此卢斌的诉请没有科学依据和法律依据，我方不同意卢斌的诉讼请求。另，鉴定结论认为我院存在过失，我院认为不符合现有的诊疗规范，关于告知不充分的问题，鉴定意见书中载明没有向卢斌家属告知该病的可替代治疗方案，甲状腺癌的治疗方法一般就是手术和放射治疗，卢斌在手术前已经进行了放射治疗，不能再选择放射治疗，无法作为替代方案另行告知，这与事实不符；术中未行冰冻切片检查，我院认为卢斌术前已经有穿刺活检，证明是癌症，做冰冻的目的就是判断良恶性，或是癌症的手术范围，这对于卢斌来讲是没有必要的，再做冰冻切片检查没有意义，且冰冻的准确率最低，无法推翻术前癌症的诊断，所以术中未行冰冻切片检查不是过失，不仅没有意义更增加患者的经济负担；右侧甲状腺切除依据不足，这不符合我院的诊疗规范，我方可以提供黄家驷外科学第1138页的著作，该著作明确说明甲状腺癌的治疗方法以手术为主，手术的范围目前来讲是乳头状腺癌，如淋巴结没有转移，癌种尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同甲状腺峡部全部切除，对侧腺体大部分切除，这也就是根治术，如果侵及左右两叶，就需要将两侧腺体和连同峡部全部切除。人民卫生出版社出版的外科学第9版载明，手术治疗是甲状腺癌的重要手段之一，根据范围、病理类型有所不同，对于卢斌的病情，最小范围是腺叶切除，这已经达到共识，近来，国内有不少学者也认为可以进行甲状腺全切或近全切，采取全切和近全切的指征有好几种，与卢斌相关的是颈部有放射史，对于这种病人是做甲状腺全切或者大部分切除，所以医生为卢斌做的术式完全符合目前现有的诊疗规范，鉴定结论认为切除右侧甲状腺依据不足，是不符合现有诊疗规范的。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2015年9月6日至2015年9月7日，卢斌在武警北京市总队第三医院住院治疗，出院诊断为：甲状腺肿物。2015年9月10日，北京大学航天临床医学院出具病理检查报告单，病理诊断：（左侧）穿刺为甲状腺乳头状癌。2015年9月23日至2015年9月30日，卢斌在第八医学中心住院治疗，出院诊断为：左侧甲状腺癌。在本案审理过程中，本院依卢斌申请委托北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所（以下简称协知鉴定所）对1、第八医学中心对卢斌的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与卢斌的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定；2、对卢斌的伤残等级，误工期、护理期、营养期、后续治疗费用进行鉴定。2019年9月28日，协知鉴定所出具北京协知司鉴[2019]临医鉴字第18号司法鉴定意见书，分析说明内容如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。被鉴定人卢斌因体检时行甲状腺超声检查提示甲状腺结节半年，双侧颈部可见肿大淋巴结。于2015年9月6日在武警三院行微波消融术+甲状腺肿物穿刺活检术。术后病理报：甲状腺乳头状癌。2015年9月25日在全麻下行甲状腺癌根治术，双侧吼返神经探查术。术后石蜡病理诊断为：（左侧）结节性甲状腺肿，可见吸收空泡及较多淋巴组织。（右侧）结节性甲状腺肿，可见吸收空泡及丰富淋巴细胞。于2015年9月30日予以出院，出院后继续口服左甲状腺素纳片，复查甲状腺功能，调整药物剂量。1、被鉴定人卢斌于2015年9月23日因“体检发现甲状腺结节半年，确诊甲状腺癌2周”至第八医学中心（中国人民解放军第三〇九医院）住院治疗，经完善专科检查，医方给予初步诊断：左侧甲状腺癌诊断成立。2、2015年9月25日，医方给予被鉴定人行甲状腺癌根治术及双侧喉返神经探查术。根据手术志愿书中记载，医方建议行甲状腺癌根治术，同时在预后及后果中记载，术中根据探查情况决定具体术式（行患侧甲状腺和峡部全切除术及对侧甲状腺次全切除术），医方将相关术式及风险向被鉴定人及家属告知，被鉴定人及家属签字，故医方已行告知，但经审阅其相关材料，医方未向被鉴定人及家属告知该病的可替代治疗方案，存在告知不充分的过错。3、被鉴定人于2015年9月25日行超声检查，提示甲状腺左叶实性包块，T1-RADS5级。同日，医方给予被鉴定人实施手术，根据医方手术记录探查可见：左叶甲状腺略肿大，中部可扪直径约1.0cm×1.0cm结节，质硬，边界欠清晰，与周边组织粘连紧密；右侧甲状腺与周边组织有粘连，峡部大小正常，未扪及肿大淋巴结。遂决定行甲状腺癌根治术（双侧甲状腺切除术）。被鉴定人既往曾于武警北京市总队第三医院行甲状腺肿物穿刺活检术+甲状腺肿物微波消融术，术后病理回报穿刺组织为甲状腺癌。甲状腺癌根治术属于甲状腺癌射频消融术后的补救性手术，由于射频消融用于甲状腺肿瘤的初始治疗存在争议，故针对早期曾行射频消融术的患者，对于怀疑残存组织存在癌变的可能性时，可行手术切除。关于被鉴定人右侧甲状腺切除，根据现有病历资料记载，右侧甲状腺与周边组织有粘连，但未见其存在可疑恶性病变的相关依据，同时医方未对其行术中冰冻切片检查明确其是否为恶性予以直接切除，切除依据不足，存在过错。4、被鉴定人目前系甲状腺旁腺机能减退，经审阅医方现有病历，医方手术记录中未记载对其双侧甲状旁腺行相应的保护性措施，故无法完全排除医方于手术操作过程中对甲状旁腺产生损伤，存在过错。（二）医方过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。1、损害后果。被鉴定人卢斌损害后果系其目前的伤残等级。2、因果关系及原因力大小。甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占全部肿瘤的1.1%。甲状腺癌死亡率较低，约占所有肿瘤死亡的0.2%。乳头状癌是最常见的甲状腺癌，约占甲状腺癌的60%-80%，恶性程度低，一般为单发病灶。主要转移至颈淋巴结，多见于年轻人。甲状腺癌的治疗方法有手术、放射和药物治疗，以手术治疗为主。故被鉴定人左侧甲状腺癌可行手术治疗。甲状旁腺紧附与甲状腺背内侧，行甲状腺腺体切除时，无法完全避免对甲状旁腺的损伤，故甲状旁腺损伤系甲状腺切除时可预见但无法完全避免的并发症。第八医学中心在对被鉴定人卢斌的诊疗过程中存在告知不充分、术中未行冰冻切片检查、右侧甲状腺切除依据不足及无法完全排除医方于手术操作过程中对甲状旁腺产生损伤的过错，上述过错与被鉴定人目前伤残等级之间存在因果关系。结合医方诊疗行为、被鉴定人自身因素综合分析认为，第八医学中心在对被鉴定人卢斌的诊疗行为中存在告知不充分、术中未行冰冻切片检查、右侧甲状腺切除依据不足以及无法完全排除医方于手术操作过程中对甲状旁腺产生损伤的过错，上述过错与其甲状腺功能减退之间存在因果关系，原因力大小为同等至主要原因；与其甲状旁腺功能减退之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因……。鉴定意见如下：1、第八医学中心在对被鉴定人卢斌的诊疗行为中存在过错，过错与被鉴定人目前的甲状腺功能减退之间存在因果关系，原因力大小为同等至主要原因；与其甲状旁腺功能减退之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。2、被鉴定人卢斌目前双侧甲状腺切除符合七级伤残；暂不对其甲状旁腺功能减退进行伤残等级评定。3、被鉴定人卢斌所需的误工期评定为180日，护理期评定为90日，营养期评定为90日。4、被鉴定人卢斌后续需终生服用甲状腺素片或左甲状腺素钠片，以维持甲状腺功能，防止甲减及抑制TSH增高。同时亦需终身服用钙片及骨化三醇，以维持血钙的含量。具体费用建议以实际发生为准。优甲乐以3片/日服用；钙片1粒/日，骨化三醇1粒/日维持血钙含量，可每3-6个月复查甲状腺功能(T3、T4、TSH)、PTH、血钙磷，可根据复查结果进一步调整用药剂量。卢斌交纳鉴定费21450元。庭审中，第八医学中心申请鉴定人出庭接受质询。卢斌对协知鉴定所出具的鉴定意见书真实性部分认可，主张鉴定书中伤残等级定级过低并且存在时效性的问题；对甲状旁腺的鉴定存疑，鉴定机构仅仅得出诊疗行为与我的甲状旁腺功能减退之间存在因果关系原因力大小为轻微原因是绝对不够的；在鉴定书第10页第3段分析说明医方履行了告知义务我不认可，事实是医方在口头上和医学文书上只告知我只切除患侧即可，将来可以停药不用终生服药，医院最高的风险提示中也说明对侧次全切的可能性没有，医方双侧全切从未告知过我，我也未签过字，所以鉴定机构说医方已履行告知义务不符合事实；鉴定书中未载明对我行双侧甲状腺切除时还残留有部分残余腺体，这一重要的风险被鉴定机构忽略了；在鉴定书中有多处描写我病况的错误内容等。鉴定人就上述问题进行了回复，2017年人体损伤致残程度分级是国家颁布的，司法鉴定程序通则规定有国标的优先用国标，2017年1月1日前确实有北京的地方标准用于人体损伤程度和医疗纠纷的案件，但是该标准主要以临床指标来评定伤者的伤残等级，本案中我中心无法让卢斌停药去检查，这是存在危险性的，所以我中心最后选用了国家的标准来评定卢斌的伤残等级；甲状旁腺功能损伤是甲状腺手术的常见并发症，一旦发生就难以避免，我中心主要是依据手术记录中未对甲状旁腺进行保护这类的描述，所以我中心无法判断医方手术中是否对患者的甲状旁腺进行了保护，所以即便这是常见的并发症，也除外不了在手术中发生损伤，卢斌的甲状旁腺功能减弱基于这种无法排除的可能性，我方鉴定为轻微原因；我中心认为第八医学中心的常规告知是完成了告知手续的，但是鉴定报告中明确说明医院就替代治疗方案没有告知完全，存在过错；作为鉴定材料中的病历，我中心只能客观摘抄，因为鉴定材料是法院转交的，但是在我中心的分析过程中，并没有因为提及肿大淋巴结做对医院的有利判断。卢斌对鉴定人员的回复真实性认可，无异议。就协知鉴定所出具的鉴定意见书，第八医学中心对鉴定意见书真实性认可，但对鉴定书中第10页载明的可替代治疗方案指的是什么、术中切片冰冻检查的方式和目的、《黄家驷外科学》、第9版《外科学》是不是临床医生应当遵循的诊疗规范、鉴定人说有临床专家一致认为，是否由书面的诊疗规范、根据鉴定结论第10页载明医方已经告知家属在术中根据探查情况来决定具体术式，为什么鉴定结论中说院方没有告知家属、患者右侧甲状腺的病理结果是什么对鉴定人进行了质询。鉴定人就上述问题分别进行了回复，手术的方式，患侧切除或甲状腺双侧全切，甚至保守治疗；手术自愿书中第7条，术中根据探查情况决定具体术式，患者右侧甲状腺应当在术中予以快速冰冻检查，以寻找切除的相关证据；我中心在查询上述文献时，健侧是否切除存在争议，所以本案我中心聘请了3位普外科临床专家，去询问常规诊疗针对本案患者，临床专家一致认为本案患者左侧属于微小癌，右侧可以不切，如医生术前依据被告提供的标准去考虑给予双侧切除，在手术前应当与患者充分交流和沟通此手术的优点和带来的问题；《外科临床诊疗指南》第8章第73页，甲状腺与甲状旁腺疾病有明确规定；手术志愿书建议行甲状腺根治术，患者本人或亲属及患者主治意见中同意行甲状腺癌根治术，出院记录、诊疗过程记载于2015年9月25日在全麻下行左侧甲状腺癌根治术，这前后存在矛盾，所以认为没有尽到告知义务，术中根据探查情况决定具体术式，但是手术记录中写明，右叶甲状腺组织和周边组织有黏连，峡部大小正常，未扪及肿大淋巴结，根据术中探查情况，患者右侧甲状腺没有异常，院方选择了更大范围的手术，故我中心认定院方告知不足；根据医院病理记录，载明右侧结节性甲状腺肿。第八医学中心对鉴定人的上述回复不予认可。第八医学中心交纳鉴定人员出庭费1500元。卢斌主张在第八医学中心住院治疗期间医疗费花费3462.85元，出院后至今医疗费花费16071.28元，共计19905.15元，以其提交的医疗费票据为证。第八医学中心表示不同意赔付，根治术并没有增加卢斌的医疗花费。卢斌主张住院伙食补助费，要求按照住院7天，每天100元标准计算。第八医学中心表示不同意赔付，就算卢斌单纯切除左侧，住院时间不变，不会增加住院伙食补助费的支出。卢斌主张营养费，根据鉴定结论营养期为90天，按照每天100元的标准计算。第八医学中心表示不同意赔付，就算卢斌单纯切除左侧，住院时间不变，不会增加营养费的支出。卢斌主张误工费，根据鉴定结论误工期为180天，按照其2018年全年的收入151328.34元的标准计算180天。第八医学中心表示不同意赔付，鉴定机构只确定了误工期限，到底是否发生误工费必须有其他的证据证明卢斌产生了误工损失，不一定有误工期就有误工损失，且根据卢斌提交的证据，我方无法看出卢斌的收入有减少。卢斌主张护理费，根据鉴定结论护理期为90天，当时是由卢斌的父亲卢祥进行护理，按照卢祥2018年度的收入30万元为标准计算90天；另外，在卢斌住院7天，是由其父母两人进行护理，每个人均按照北京市2018年度人均平均工资94258元计算7天。第八医学中心表示不同意赔付，住院7天是正常的住院时间，医院并没有因为根治术增加卢斌的住院时间，家属护理应当提供相应的2015年手术后的误工损失证明，卢斌做的是颈部手术，5天就拆线，7天就出院，不需要额外的护理。卢斌主张交通费3000元，是其出院后复查发生的交通费，数额系自行估算。第八医学中心不同意赔偿，根治术是卢斌正常的手术，并没有增加卢斌的费用。卢斌主张残疾赔偿金，要求按照2018年北京市城镇居民人均可支配收入的20%高收入人群的年平均工资130851元*30年*40%计算。第八医学中心表示不同意赔偿，卢斌系因病致残，是治疗癌症挽救生命付出的合理代价且卢斌的计算方式不符合法律规定。卢斌主张精神损害抚慰金20万元，系参照北京市精神抚慰赔偿金最高限额主张。第八医学中心表示不同意赔偿，卢斌系因病致残，是治疗癌症挽救生命付出的合理代价且卢斌的计算方式不符合法律规定。本院认为，因医疗机构的医疗过错行为导致患者人身受到损害的，医疗机构应承担损害赔偿责任。本案中，北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所出具司法鉴定意见书，庭审中，双方当事人均对鉴定意见书的内容提出异议，为此本院通知司法鉴定人出庭作证，鉴定人在接受质询过程中对双方所提出的问题逐一进行了解释说明，在双方均无证据证明鉴定程序或实体上有违反法律规定的情况下，本院依法认定司法鉴定结论可以作为认定本案事实的依据。根据司法鉴定结论和鉴定人的质询意见，本院认定第八医学中心对卢斌的诊疗行为存在医疗过错，过错参与度为60%，据此，第八医学中心应对卢斌因此产生的合理损失承担相应的损害赔偿责任。关于医疗费，本院结合卢斌提交的医疗费票据、第八医学中心的责任比例综合判定。关于住院伙食补助费，本院结合卢斌住院天数、具体伤情、第八医学中心的责任比例综合判定。关于营养费，本院结合鉴定结论营养期90日、卢斌的伤残情况、第八医学中心的责任比例综合判定。关于交通费，虽然卢斌未提交相应证据，但系卢斌看病往返之必要支出，具体数额本院酌情判定。关于误工费，鉴于卢斌就其误工损失未向本院提交误工证明、劳动合同、银行流水明细、完税证明等相应证据，故本院对其主张不予采信。关于护理费，卢斌主张系家人护理，且家人有固定工作及收入，但其未向本院提交家人误工损失的证明，本院结合卢斌的具体伤情、所需护理情况、第八医学中心的责任比例酌情判定。关于残疾赔偿金，本院结合此次医疗行为对卢斌造成的伤残程度、第八医学中心的责任比例综合判定。关于精神损害抚慰金，鉴于此次第八医学中心的诊疗行为造成卢斌伤残的情况、必然给其精神上造成一定的伤害，故第八医学中心理应赔偿卢斌相应的精神损害抚慰金，具体赔偿金额本院将结合第八医学中心的过错程度酌情予以判定。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第八医学中心于本判决生效后七日内赔偿卢斌医疗费一万一千九百四十三元一角、住院伙食补助费四百二十元、营养费二千七百元、交通费五百元、护理费二千七百元、残疾赔偿金三十二万六千三百五十二元、精神损害抚慰金五万元，以上合计三十九万四千六百一十五元一角；二、驳回卢斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费二万一千四百五十元，由卢斌负担八千五百八十元，已交纳；由中国人民解放军总医院第八医学中心负担一万二千八百七十元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费二万二千九百二十六元，由卢斌负担一万八千四百三十八元，已交纳；由中国人民解放军总医院第八医学中心负担四千四百八十八元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  赵 倞人民陪审员  李秋生人民陪审员  王群利二〇一九年十二月十九日书 记 员  马 赫