云南省个旧市人民法院民 事 判 决 书（2017）云2501民初1572号原告：龙崇凤，女，1953年8月17日生，汉族，住昆明市官渡区。原告：严卫，男，1979年3月23日生，汉族，住昆明市官渡区。二原告委托诉讼代理人：刘荣广，云南天外天律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。二原告委托诉讼代理人：龚成贵，云南天外天律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。被告：红河州滇南中心医院（个旧市人民医院），住所：个旧市金湖南路17号。法定代表人：李勤，该院院长。委托诉讼代理人：包明泽，云南明泽律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：沈涛，女。代理权限为特别授权代理。原告龙崇凤、严卫与被告红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月30日立案，因当事人申请鉴定，扣除相应审限。后依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告龙崇凤、严卫及其委托诉讼代理人刘荣广、龚成贵，被告个旧市人民医院的委托诉讼代理人包明泽、沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。龙崇凤、严卫向本院提出诉讼请求：1.请求法院判决被告赔偿二原告医疗费2567.08元、死亡赔偿金371943元、丧葬费31782元、交通费1000元、精神损害赔偿金50000元，合计457292.1元。2.本案的诉讼费由被告承担。诉讼过程中，二原告变更诉讼请求为：1.请求法院判决被告赔偿二原告医疗费2567.08元、死亡赔偿金435344元、丧葬费52038.5元、交通费1000元，共计490949.58元的83%即407488.15元，外加精神损害赔偿金49803.95元，合计457292.1元。2.本案的诉讼费、鉴定费及鉴定人出庭费用由被告承担。事实和理由：患者严官保于2009年10月退休后，长期坚持锻炼，除有高血压(情况稳定)外身体一切正常。2016年10月3日上午9时，严官保按往常去游泳，下午在亲友家吃饭时感觉喉咙和左肩不适，决定去医院就诊。当日21时许，严官保由原告龙崇凤陪同前往被告处就诊；21时10分到达后步行进入医院，由医生安排护士分诊；21时24分值班医生张国宾接诊后，简单询问病情，在未完善相关检查的情况下填写病历并开具了医嘱；22时被告开始对严官保进行静脉输液，此时严官保神志清楚；22时20分，护士发现严官保呼吸异常后呼叫在班医生，后行心脉复苏、通畅呼吸道、呼吸气囊辅助呼吸、盐酸肾上腺素、气管插管等抢救措施；22时30分，严官保呼吸停止；23时50分，严官保仍未恢复呼吸心跳；23时55分，医院宣布严官保死亡，死亡诊断为“呼吸心跳骤停、猝死”。根据被告的病历资料可以看出，被告在未完善相关对症检查、了解患者是否有相关过敏史、及时有效检查病因的前提下，超剂量使用硝酸甘油等具有刺激心脏副作用的药物，是导致严官保死亡的直接原因。综上所述，被告在提供医疗服务过程中未尽到注意义务，存在漏诊、误诊和延误病情的情况，被告的医疗过错造成了严官保死亡的严重损害后果，应承担给二原告造成的全部财产损失和精神损失。红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）辩称，二原告所述事实不客观，严官保系自身疾病导致死亡，与被告的诊疗行为无关。严官保去世后，其家属拒绝尸检，隐瞒了严官保入院前患膀胱癌、高血压等多种严重基础疾病的病史。严官保有应用硝酸甘油适应症、无应用硝酸甘油禁忌症，被告对硝酸甘油的用法用量符合治疗原则。接诊医师及护士均已询问过严官保的过敏史，硝酸甘油过敏罕见，药典不要求皮试，严官保病情变化时无相应常见表现，不符合过敏性休克的诊断，故不存在过敏情况。心肌酶检查项虽特异度高，但灵敏度均较低，故心肌酶检查项正常不能完全排除心肌疾病。严官保治疗过程中出现病情危重，被告已向家属说明病情并签署了病危通知书，医师根据严官保的病情及时给予相应治疗并完善相应检查，符合急诊医疗原则。被告提供的医疗服务适当、符合医疗规范，不存在医疗过错行为。双方已经对提供司法鉴定的药品器具进行了封存，鉴定人具有鉴定资质，二原告申请重新鉴定不应得到支持。司法鉴定意见书虽然没有考虑地方县市的医疗水平差异，存在不足之处，但是被告愿意根据鉴定意见书承担10%以内的责任。综合双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点问题是：1.被告是否存在医疗过错？其诊疗活动与严官保的死亡是否有因果关系？2.二原告主张的经济损失是否合理？是否应由被告承担？当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的二原告提供的《公证书》、支付医疗费用和鉴定费用的证据，本院予以确认并在卷佐证。针对有争议的事实，龙崇凤、严卫提交如下证据：1.红河州滇南中心医院《门诊首诊病例》《医学检验科报告单》《护理记录单》《病情告知书》《死亡通知单》复印件各一份，欲证明：严官保的死亡诊断为呼吸心跳骤停、猝死；被告在向严官保提供医疗服务的过程中未尽到注意义务，未按急诊病人的诊疗原则诊治，存在漏诊、误诊、误治、延误病情等医疗过错，造成了严官保死亡的严重损害后果。2.环磷腺苷葡胺注射液输液瓶、血栓通粉针输液瓶、硝酸甘油泵、静滴卡等照片打印件十一份，欲证明：被告为严官保静脉输入环磷腺苷葡胺及血栓通，同时泵入硝酸甘油30毫升。3.《健康体检报告》、《硝酸甘油静脉滴注过程中心猝死5例》文献复印件各一份，欲证明：严官保于2015年在被告处体检，心电图示左心室肥厚，少数ST段上抬，部分T波改变，该肥厚型心肌病不能使用硝酸甘油。4.中华人民共和国药典《临床用药须知》摘录、《临床常用西药速查》摘录、《新编简明药物手册》摘录复印件13页，欲证明：硝酸甘油的用药禁忌和盐酸肾上腺素最大使用计量为1毫克，超剂量使用会降低患者血压、心率而导致死亡，心律失常或硝酸甘油所致的血压下降后不能使用本品。5.处方号为827912及827914的处方单各一份（结合封存鉴定的材料提交），欲证明：827912号处方单上记载的药品均有实物反映，827914号处方单上记载的硝酸甘油注射液没有实物反映；护理记录上没有使用827912号处方单上记载的环磷腺苷葡胺注射液的记录。结合证据2能证明2016年10月4日凌晨严官保死亡时原告严卫在外地；2016年10月10日严卫到医院后拆封了医院封存的医疗证据，拍摄到标有硝酸甘油30毫克的输液泵；二原告的亲属普某于2016年10月4日所拍摄的照片上显示的为硝酸甘油30毫升（等于150毫克）的输液泵；医疗药品和器具封存的袋子是用医用胶带粘贴，封存材料由被告保管，拆封较为容易；被告没有严格按照处方单剂量使用硝酸甘油，而是过量用药，为逃避责任对封存的医疗药品和器具进行了调包。6.证人普某（系原告龙崇凤的侄子）出庭作证，欲证明：2016年10月3日晚至次日凌晨，严官保经治疗被确认死亡后，其离开医院购买料理后事所需物品，回到医院后第一时间对尚未封存的医疗器具（输液及泵入硝酸甘油所拔下的针管和输液瓶）进行拍照取证，之后其他亲属与院方封存病历器具时其未在场。经质证，被告对证据１的三性均无异议，对证明目的不予认可。对证据2中双方共同封存的医疗器具部分的三性无异议，对二原告单方面拍摄的照片、证明目的和证据6不予认可，应以封存的实物证据为准。对证据3、4的三性均不认可，《健康体检报告》是严官保单方面做的身体检查，医学文献只能作为参考，不能作为证据使用。对证据5的三性无异议，对证明目的不予认可，装硝酸甘油的是玻璃瓶，敲开使用药物后瓶子就作为医疗垃圾处理，封存的输液泵就是存在硝酸甘油的实物依据；封存医疗器具时双方在场，二原告质疑被告私自拆封、调包应提交证据证明；处方单上开具的给硝酸甘油30毫克及注射方式均符合医科规范。因实施抢救，告知病情变化和停止抢救的告知书是抢救后给家属补签；盐酸肾上腺素的用法符合心跳骤停患者抢救原则。针对有争议的事实，被告红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）提交如下证据：1.病历资料一份、封存的医疗药品及器具一份，欲证明：被告在病情告知和药品用法上均符合诊疗规范，在提供医疗过程中没有过错。严官保是在急诊科就诊，不存在主观病历材料，涉及的全部病历材料均已封存。2.严官保2013年的出院记录一份，欲证明：严官保有其余过往病史。经质证，二原告对证据1不予认可，认为被告应承担全部过错责任。封存的医疗器具实物与其拍摄的照片不符，被告存在调包封存实物的行为；被告存在大量使用硝酸甘油的事实；封存病历中病情告知书的时间与家属签字的时间均为2016年10月3日22时55分，告知内容是宣布临床死亡行尸体料理，但告知书和抢救材料中均显示严官保的死亡时间是23时50分，被告预知了患者死亡；封存病历27页和29页上22时30分的记录上显示被告在同一时间使用了2毫克肾上腺素；被告应当提供严官保的主观病历材料。对证据2不予认可，病历由被告书写提交，不是本案的出院记录，也没有进行过封存。经二原告申请，本院委托云南春城司法鉴定中心对被告在为患者严官保提供医疗服务的过程中是否存在过错，如存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系、参与程度是多少进行鉴定，鉴定中心作出云春鉴[2019]医鉴字第184号《司法鉴定意见书》，并指派鉴定人王锐明出庭接受质询。经质证，二原告对鉴定人所述心电图应由医生签字、医院在病人入院后应对患者进行血常规和肝功能检查无异议，对所述硝酸甘油与速效救心丸成分一致及没有正面回答的问题均不予认可；肾上腺素首次只能使用1毫克、每隔1分钟使用一次，医院存在过错；鉴定人不具备鉴定本案医疗纠纷的专业知识，在鉴定过程中没有全面掌握案情，遗漏了本案的关键事实，对《司法鉴定意见书》不予认可，申请重新鉴定。被告认为鉴定机构虽然没有考虑省级和县市医疗技术水平的差异就认定被告存在过错，但是出于尊重鉴定机构的意见，对《司法鉴定意见书》予以认可。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提供的证据1、5系被告为严官保诊疗过程中出具的病历资料，与被告提供的证据1中双方共同封存的病历资料和医疗药品、器具能够相互印证，本院对真实性、关联性予以采信，相关分析论证以鉴定意见为准。原告提供的证据2、6系单方拍摄的照片及证人对拍摄情况所作的说明，因原、被告已共同对涉案医疗药品、器具进行封存，在无证据证实被告对封存药品、器具进行调包的情况下，本院不予采信。原告提供的证据3中的《健康体检报告》具有真实性、合法性，但因作出时间为2015年6月，严官保本次就医时并未向被告提供，本院不予采信；5例医学文献记载的心性猝死病例属于学术讨论，不能证明严官保的病情及死因与文献病例完全一致，本院不予采信。原告提供的证据4系医学书籍文献，本案使用药物合理性的相关分析论证以鉴定意见为准。被告提供的证据2与本案间隔时间较长，且不能完整反映被告的病情，本院不予采信。云南春城司法鉴定中心系双方当事人随机选定的具有鉴定资质的鉴定机构，鉴定人员亦具备相关执业资质，该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》对被告存在的诊疗过错进行了分析评判，符合相关法律法规，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告龙崇凤与严卫系母子关系，严官保（1949年10月14日生）系龙崇凤的丈夫、严卫的父亲。2016年10月3日21时20分许，严官保因胸痛半天至被告红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）治疗，主诉胸痛不适，向左肩部反射，含服速效救心丸无缓解，无过敏史，收被告急诊科留观。初步诊断为：胸痛查因，高血压病，被告对其行心电图、CK、CKMB、肌钙蛋白等检查，予吸氧，并输硝酸甘油、血栓通药物治疗。当日22时20分许，严官保突发呼吸心跳骤停、呼之不应，被告予紧急气管插管，呼吸囊辅助呼吸，心肺复苏，清理呼吸道，停硝酸甘油组录入，22时30分予盐酸肾上腺素注射液首推2mg，后每5分钟1次1mg静推；23时50分，严官保仍未恢复呼吸、心跳，经抢救无效死亡。经被告告知，原告方不同意尸检。诉讼过程中，经二原告申请，本院依法委托云南春城司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出云春鉴[2019]医鉴字第184号《司法鉴定意见书》，主要分析说明为：严官保发病急、病程短；因未行尸体解剖，其死亡原因未能明确。个旧市人民医院接诊后，积极予心电图、心肌本酶等相关检查，并予降压、吸氧等对症支持治疗；及时对家属履行病情告知义务；病情危重时予积极抢救措施，上述医疗行为符合诊疗规范。但是，严官保属高血压患者，以“胸痛半天”为主诉入院，个旧市人民医院未能及时完善胸片、CT、MRI及超声心动图等相关检查以尽快排除或者明确诊断，对严官保所患疾病缺乏较全面的认识，未能及时完善相关检查以明确诊断。同时，严官保入院心电图提示存在左心室肥大，个旧市人民医院在给严官保使用硝酸甘油治疗过程中，对严官保的血压变化关注不足，未能及时调整治疗方案。鉴定意见为：个旧市人民医院对严官保提供的医疗服务存在不足，其不足为：1.对严官保未能及时完善相关检查；2.对严官保治疗不规范。上述不足与严官保的病情发展之间存在间接因果关系，建议个旧市人民医院承担10%-20%的责任。另查明，严官保在治疗期间共产生医疗费用2758.08元。二原告因申请司法鉴定及鉴定人出庭，产生鉴定费9500元、鉴定人出庭费2000元。本院认为，1.侵权责任法第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，第十八条规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任”，第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，云南春城司法鉴定中心依法作出的《司法鉴定意见书》合法有效，根据该《司法鉴定意见书》，被告对严官保实施的诊疗行为存在过错，该过错与严官保死亡之间有间接因果关系，故二原告作为严官保的近亲属，有权请求被告承担相应的侵权责任，被告应当根据其责任大小赔偿二原告因严官保死亡所造成的合理经济损失。2.侵权责任法第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。本案中，因严官保死亡造成的合理经济损失为：（1）医疗费：按照就医诊疗的有效票据为2567.08元；（2）死亡赔偿金：按照云南省2018年城镇居民人均可支配收入标准，严官保死亡时67岁，计算为435344元（33488元×13年）；（3）丧葬费：按照云南省2018年职工月平均工资标准，以六个月总额计算为52038.50元（104077元/年÷2）；（4）鉴定费：按照有效票据为11500元；上述费用合计501449.58元。3.《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害后果无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”。本案中，被告的诊疗过错经鉴定为10%-20%，结合被告在实际诊疗过程中的过错情况，本院依法判令被告承担二原告合理经济损失501449.58元的20%即100289.92元。4.民事诉讼法第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，二原告认为被告存在使用药品硝酸甘油不当、过量使用肾上腺素等诊疗过错，应对严官保的死亡承担全部责任，但现有证据不足以证明被告的诊疗行为是造成严官保死亡的全部原因，对二原告主张的责任比例不予支持；因二原告未提交交通费的票据，对二原告主张的交通费不予支持；因被告的诊疗过错责任鉴定为10%-20%，非主要原因，对二原告主张的精神抚慰金不予支持。综上所述，对二原告的诉讼请求，本院予以部分支持。对被告的答辩意见，本院予以部分采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十五条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、第三款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、由被告红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）于判决发生法律效力之日起十五日内，赔偿原告龙崇凤、严卫各项经济损失100289.92元。二、驳回原告龙崇凤、严卫的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2386元，由原告龙崇凤、严卫负担1785元，由被告红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）负担601元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交副本，上诉于红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。审 判 长  董 亭审 判 员  任真诚人民陪审员  李红英二〇一九年十二月三十日书 记 员  舒星云