成都市金牛区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）川0106行初119号 原告潘某，女，汉族，1982年5月2日出生，住四川省成都市锦江区。 被告成都市金牛区卫生健康局，住所地:成都市金牛区蜀营街20号。 法定代表人邓开龙，局长。 出庭负责人王美全，成都市金牛区卫生健康局机关党委书记。 委托诉讼代理人刘莉，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人薛丽，泰和泰律师事务所律师。 第三人成都市金牛区人民医院，住所地：成都市金牛区花照壁中横街389号。 法定代表人黄翔，院长。 委托诉讼代理人罗仁，泰和泰律师事务所律师。 原告潘某诉被告成都市金牛区卫生健康局（以下简称金牛区卫健局）、第三人成都市金牛区人民医院（以下简称金牛医院）卫生行政监督一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告潘某，被告金牛区卫健局出庭负责人王美全、委托诉讼代理人刘莉，第三人金牛医院的委托诉讼代理人罗仁到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 被告金牛区卫健局于2018年12月3日向原告作出《关于投诉“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”问题的回复》，针对原告提出的入院记录、病程记录、长期医嘱、临时医嘱不真实，医嘱执行单是事后伪造、不具真实性，病程记录存在隐匿病历的行为，医院违反病历书写基本规范等投诉问题作了相应的回复。2019年1月9日被告向原告作出《成都市金牛区卫生区卫计局关于“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”举报回复》，就原告前述投诉举报问题再次予以答复。原告对前述回复不服，诉讼来院。 原告潘某诉称，2018年9月30日原告向被告邮寄了《申请对成都市金牛区人民医院病历多处不真实的违法行为和隐匿病历的违法行为进行查处》的申请书，2018年12月27日被告向原告当面提供了《关于投诉“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”问题的回复》落款时间为2018年12月3日的书面文件，原告当场对该文件做出的回复提出质疑,被告无法做出合理的解释，便承诺会继续调查真实情况，被告又于2019年1月9日向原告当面提供了《成都市金牛区卫生区卫计局关于“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”举报回复》的落款时间为2019年1月4日的书面文件。被告向原告当面提供的落款时间分别为2018年12月3日和2019年1月4日的两次回复,内容绝大部分相同，但对患者使用胰岛素【自备】的解释在两次回复中内容区别较大，前后不一致。被告在第一次回复中解释的是患者购买了第一次后，后面几次使用胰岛素都是使用的第一次购买后剩下的，在原告提出并无患者第一次购买胰岛素的记录时，被告又在第二次回复中改为是医院给患者用的其他病人剩下的胰岛素。同一件事情，被告却调查出两个完全不同的结论。原告已针对被告的第一次回复向金牛区人民法院提起行政诉讼，案号为[（2019）川0106行初38号］，请求撤销被告落款时间为12月3日的《关于投诉“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”问题的回复》的具体行政行为。由于被告两次回复的内容除了一处有较大改动以外，其余内容几乎相同，现原告不服被告第二次做出的落款时间为2019年1月4日的具体行政行为，故起诉请求撤销该具体行政行为并重新作出行政行为。审理中原告以被告两次回复均围绕同一举报事实应就两次回复一并提起行政诉讼、（2019）川0106行初38号一案的起诉已被驳回等为由，申请增加相应诉讼请求。原告诉讼请求为：1.撤销被告于2018年12月3日作出的回复及被告于2019年1月4日作出的《成都市金牛区卫生区卫计局关于“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”举报回复》的具体行政行为；2.依法判决被告重新作出行政行为；3.诉讼费用由被告承担。 被告金牛区卫健局辩称，1.在针对潘某的投诉处理过程中，我局积极履行了法定职责，对被投诉医院的病历书写情况进行了详细调查并做出了如实认定；2.我局做出的回复内容合法，原告要求撤销我局做出的回复并重新做出行政行为的诉讼请求不应得到支持。具体阐述如下:我局收到潘某邮寄送达的《申请对成都市金牛区人民医院病历多处不真实的违法行为和隐匿病历的违法行为进行查处》的投诉材料后,立即对该项工作进行了安排，要求卫生执法监督大队立即展开对金牛区人民医院的调查。通过对该医院诸多工作人员详细的询问以及对相关病历资料的调阅，认为金牛区人民医院的工作人员对原告就病历提出的若干质疑能够得到较为合理的解释，金牛区人民医院的病历确实存在一定程度的书写不规范，但尚不能认定为伪造和篡改病历。同时，我局就医院病历书写不规范之处也向医院下达了《监督意见书》，要求医院立即进行整改。经充分调查后，我局于2017年12月3日形成了初步结果，并于2017年12月26日对原告进行了书面回复。此后，由于潘某对我局的回复表示不满，对其投诉的相关问题仍然表示持有质疑，我局又再次继续调查，并调取了医院病历书写的计算机后台，对其投诉的病历造假问题再次进行了核实，认为并不存在原告诉称的伪造簒改的情形，并在2019年1月9日再次向其当面送达了书面回复。3.针对原告向我局的投诉，我局进行的整个调查处理过程以及所做出的回复完全是在严格尊重基本事实、严格适用《行政处罚法》、《病历书写基本规范》等相关程序法和实体法等法律法规的基础上作出的合法行政行为,并不存在违法违规之处。原告因为该调查结论和回复意见不符合其意愿就要求我局重新做出行政行为，缺乏事实依据和法律依据。4.还需说明的是:原告在向我局提出投诉之前，就已经向贵院提起了对金牛区人民医院的医疗损害责任赔偿之诉，其向我局提出病历伪造的诸多意见和依据也向贵院民事案件审判庭提出过，并没有得到法庭的认可。病历真实性已经在该民事案件中予以认定并送往鉴定机构鉴定，且目前已作出过错认定鉴定结论已由此印证我局对原告的观点作出的回复正确。上述程序的进行也印证了病例伪造篡改一说并不成立。综上，我局认为已严格履行了法定职责，恳请驳回原告诉讼请求。 第三人金牛医院述称，1.第三人提供的病历资料能够客观真实反映患者住院期间整个过程，不存在原告所述伪造、篡改病历情形；2.在医疗责任民事纠纷一案中第三人病历的真实性已经反复质证后作为鉴定材料移送鉴定且作出了鉴定结论，因此可以明确病历能够反映患者真实医疗过程；3.第三人病历书写确实有不规范情形，但不存在主观伪造的篡改行为，原告方也未提出任何其他客观证据证明第三人病历存在伪造篡改情形；4.在被告对第三人的行政调查中，第三人积极配合调查、接受询问、提供案涉相关材料，被告对第三人整个行政调查行为及意见的作出，均符合相关法律法规及诊疗规范原则，尽到了其职责义务。 经审理查明，2017年8月30日，原告母亲毛竹娟主因“突发中上腹痛2+小时”入成都市金牛区人民医院住院治疗，于2017年10月9日转院至四川省人民医院，于2017年10月14日凌晨因感染性休克、多器官功能障碍宣布临床死亡。2019年9月30日原告就其母亲毛竹娟的相关医疗问题向被告邮寄了《申请对成都市金牛区人民医院病历多处不真实的违法行为和隐匿病历的违法行为进行查处》的书面材料。被告接到该投诉举报材料后于2018年10月15日至11月8日期间，开展了系列查处工作，包括：对金牛医院展开现场检查，现场检查并调取了毛竹娟病历复印件、病程记录、会诊记录、检查报告体温单医嘱单、护理记录、化验单等材料；多批次调查询问相关人员，包括胡晓丹、兰世萍、陈崑、罗景、付莺、蒲克、郭燕、宋亭亭、徐菊、张光成、何婷、付小平、李平、曾菊等人；要求第三人金牛医院对相关情况做出专项说明；2018年11月8日被告向第三人金牛医院作出【2018】4553号卫生监督意见书，监督意见为：严格按要求完善护理文件书写质控标准和质控体系，对于质控存在缺陷和瑕疵的护理文件均要有持续改进方案。2018年12月3日，被告向原告作出《关于投诉“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”问题的回复》，针对原告提出的入院记录、病程记录、长期医嘱、临时医嘱不真实，医嘱执行单是事后伪造、不具真实性，病程记录存在隐匿病历的行为，医院违反病历书写基本规范等投诉举报问题作了相关的回应，主要内容为：1.关于入院记录不真实问题。……院方说明：医生根据患者疾病发展过程中病情变化及相关检查结果可以予以添加补充诊断，签字时间为主管医生笔误所致。患者当时主管医生萧咏因目前分娩休产假不能前来接受调查（有医院开具的情况说明），待萧咏前来做过详细调查后再补充回复等。2.关于病程记录不真实的问题。关于入院记录既往史中没有心肌缺血、胸闷病史，2017年10月6日15时30分罗景主治医师查房记录中考虑患者既往有心肌缺血的问题，经询问相关人员，系患者在普外科住院病情危重后转入ICU抢救治疗后主管医生殷秀梅需采集病史询问患者家属得知患者既往有胸闷病史，院外诊断为心肌缺血，故该次查房表述为“既往有心肌缺血”，根据患者当时各项情况考虑患者存在心肌缺血，“长期心肌缺血”是因为罗景主汉医师查房时听了主管医生殷秀梅汇报病史，罗景医师查房总结性分析表述如此。关于入院记录中既往史没有糖尿病史2017年10月6日内分泌会诊记录记载患者有2型糖尿病史等情况系患者向内分泌专科医生提供病史，记录该病史的医生周军志早已辞职，经被告联系拒绝前来接受调查。关于病程记录中记载拟请五官科会诊却无会诊记录及会诊医嘱的问题，院方说明因患者当天鼻出血停止故取消了会诊等。3.关于长期医嘱、临时医嘱不真实的问题。经查看医嘱及听取陈述和询问：胰岛素自备，是因胰岛素每支400单位，每次注射一般为几个单位，如不加“自备”系统会滚动发药，为避免每日取药造成浪费，故医嘱自备待一支胰岛素在有效期内用完后重新下医嘱取药；卡马西平自备，如不加“自备”系统会滚动发药，为避免每日取药造成浪费，故医嘱自备，一次性取药，待药品在有效期内用完后重新下医嘱取药，经调取前述胰岛素及卡马西平费用清单，情况属实。关于2017年8月30日6时30分萧咏医师开具的彩色多普勒超声检查医嘱，该临时医嘱有附加补充，包含四个部位的检查故出具了四份B超检查单，费用清单记录为四个分行等。4.关于医嘱执行单是事后伪造不具真实性的问题。长期医嘱执行单转抄者无签名问题，同一时间内下的医嘱，在转抄于医嘱执行单上时只需在开头和结尾一组签名即可，各级书写标准无统一规定；长期医嘱执行单在同一时间执行多组液体的问题，经了解，这几组液体末次签名和时间为停止该组医嘱时间和签字，并非执行了两遍等；医嘱执行单第2页第5组及第4页第4组液体执行时间相同，疑为同一时间两次执行该组医嘱的问题，经调查，末次签名和时间为停止该组医嘱时间和签字等；关于长期医嘱单9月23日14时30分及同日15日加液的问题，经调查院方陈述系为顺利完成患者每日补液计划，建立了两条静脉通道同时补液，医嘱执行日期、时间、签名栏上执行者签字时间代表加药时间而非结束时间；关于长期医嘱第3页9月11日生长抑素执行时间延后的问题系因患者9月11日外出CT检查中断，检查回来后继续执行医嘱，故延迟至9月12日凌晨10分，QD医嘱系统每日自动记费，药房每日发药，病人出院前清理未使用药品进行退药退费，2017年10月6日的费用明细即患者毛竹娟9月11日生长抑素退费记录；医嘱执行单转抄的问题，医嘱执行单签满格后而该组医嘱仍需要继续执行时，则由最后一名执行该医嘱项目的责任护士将该医嘱项目延续转抄，这两组分别是由魏海伦和徐菊转抄，都经过曾菊的核对，金牛医院《护理文件书写规范》第七点也载明医嘱由办公或当班护士负责转抄到长期医嘱执行单上，经核对后方可执行等；9月30日8时55分及8时57分医嘱签字执行问题，院方陈述：8时55分系当日管床护士执行医嘱时间，签字即是输入了该组液体，而8时57分医嘱停止，末次签名和时间为停止该组医嘱时间和签字，并非执行了两遍等。5.关于病程记录中存在隐匿病历的行为问题。院方陈述患者当日病情需要拟请ICU及内科会诊，ICU会诊后明确了病情和诊疗方案，救治后患者病情缓解，故取消了内科会诊申请，在10月30日的费用明细中无会诊费用清单。6.关于医院违反《病历书写基本规范》的问题。根据院方说明：20170830的《危急值处理记录》系医生危急值处理后未及时记录，8月31日上级查看病历时发现未及时记录责令医生记录于当时时间；20170901及20170908《请中医科会诊记录》系专科医生会诊后主管医生再予记录，病程记录中会诊记录常为第二日补记；20170912病历系主管医生查房后忙于其他工作小心漏记，20170914检查时发现漏记故补记于20170912；20170930阶段小结因当日主管医生休假未及时记录，20171002值班时主管医生予以补记；20171002病程记录因当时正值国庆期间值班医生当日处理住院、门诊、新收病人、全院会诊，当日查看患者病情后未及时记录于20171006上班时予以补记；20171006转入记录因当时正值国庆期间，科室仅有值班医生，患者转入后病情危重，需积极抢救处理且手写完整记录当时情况，故于20171009时补记该记录；关于长期医嘱执行单中有两组液体执行时间前后错乱的问题，经调查，8月30日执行输液医嘱后未及时抄录到执行单上，主管医生下达了该组医嘱，责任护士确认医嘱并打印了输液瓶贴并执行，输液瓶贴是每日打印一次，一张纸上包括了当日要执行医嘱所输液体的瓶贴，但未及时转抄到医嘱执行单上，次日经核查发现在核实医嘱正确及时执行后立即补抄在8月31日医嘱之后，执行单上也是由执行者本人确认签字，此行为属于当事人工作不细致，护理文件书写不规范。同时，该次回复还载明：已对金牛医院未在规定时间内完成各种记录及护理文件书写不规范的情况下达监督意见书要求立即整改等，告知：通过查看相关资料、调查相关工作人员，核实各种情况，根据现有证据暂不能认定院方病历造假。该回复意见于2018年12月26日送达原告后，被告又于2018年12月29日至2019年1月3日期间，对金牛医院再次展开现场调查，调取了相关资料，调查询问了萧咏医生，要求金牛医院及相关单位就专题问题进行了专项说明，并于2019年1月4日作出《成都市金牛区卫生区卫计局关于“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”举报的回复》，并于2019年1月9日向原告进行了送达。该回复针对原告举报的相关问题进行了再次说明：1.关于入院记录不真实问题。院方说明：医生根据患者疾病发展过程中病情变化及相关检查结果可以予以添加补充诊断，签字时间为主管医生笔误所致。根据调取后台数据显示为：初步诊断时间为2017年8月30日，入院诊断时间为2017年8月30日，补充诊断时间为2017年10月6日。萧咏医生陈述：毛竹娟的补充诊断是多次添加后最终生成的，最终录入时间为2017年10月6日，当时在打印了该页填写日期时出现了笔误，因患者诊断为低蛋白血症时间为2017年9月2日所以就填写为9月2日，应填写为打印日期或末次补充诊断日期为当。2.关于病程记录不真实的问题。基本同2018年12月3日回复一致。3.关于长期医嘱、临时医嘱不真实的问题。经查看医嘱及听取陈述和询问：胰岛素自备，根据医嘱及李平、萧咏医生及院方陈述，是因胰岛素每支400单位，每次注射一般为几个单位，如不加“自备”系统会滚动发药，为避免每日取药造成浪费，故医嘱自备待一支胰岛素在有效期内用完后重新下医嘱取药；根据金牛医院出具的毛竹娟胰岛素收费情况说明，病区同时有多位患者在使用胰岛素，为避免浪费，故会将其他病人今日未使用完的胰岛素（有效期内）用于该患者，调取后台数据显示2017年9月5日、9月7日开具了胰岛素医嘱，无收费记录，针对上述问题四川卫宁软件公司员工魏旭旺的情况说明为：医嘱中的Zbyz字段解释为0普通1自备（其中自备药系统认定为自费标志，不作收费处理，即Zbybz=0，系统收费，Zbybz=1系统不计费）；卡马西平自备及2017年8月30日6时30分萧咏医师开具的彩色多普勒超声检查医嘱问题，同2018年12月3日回复内容基本一致。4.关于医嘱执行单是事后伪造不具真实性的问题。同2018年12月3日回复内容基本一致。5.关于病程记录中存在隐匿病历的行为问题。同2018年12月3日回复内容基本一致。6.关于医院违反《病历书写基本规范》的问题。同2018年12月3日回复内容基本一致。该次回复再次告知原告：监督员已对金牛医院未在规定时间内完成各种记录及护理文件书写不规范的情况下达监督意见书要求立即整改等，并告知：通过查看相关资料、调查相关工作人员，核实各种情况，根据现有证据暂不能认定院方病历造假。 原告不服被告的2018年12月3日的回复，于2019年2月28日向本院起诉，本院以（2019）川0106行初38号受理，本院于2019年7月15日以被告于2018年12月3日的回复与2019年1月4日的回复系同一个完整的成熟的行政行为，原告应就两次回复一并提起行政诉讼为由驳回了原告的该次起诉，原告遂在本案中增加撤销被告2018年12月3日回复的诉讼请求。 在本案审理中，原告针对被告所举证据持异议部分提交了详细的书面质证意见，主要内容有：1.对被告所举询问笔录。罗景的询问笔录与病历中记载的毛竹娟病情的客观情况不符；李平10月22日的询问笔录不能佐证毛竹娟有糖尿病史。2.被告所举调查中获取的住院电子病历截图的病症确诊时间与病程记录中确诊时间不一致，不具有真实性。3.再次调查的询问笔录与第一次调查询问笔录相矛盾，且无任何其它证据佐证。关于胰岛素自备的问题在两次回复中内容相矛盾；再次调查询问笔录中关于患者糖尿病问题，萧咏称是患者和家属向医生提供的，但并无任何证据证明。4.纸质病历和电子病历不一致，且部分记载的内容不符合常理不具有真实性。胰岛素清单的医嘱时间、护士执行时间和医嘱停止时间不符合常理；胰岛素收费明细中结算状态与事实不符；胰岛素收费明细中10月8日的使用情况与医嘱不符；电子病历中胰岛纱的医嘱没有自备二字，但纸质病历却有，两者不一致；长期医嘱执行单第4页第二组和第5页第二组液体转抄人曾菊的署名系伪造签名；9月23日无中生有的两条通道同时补液；无证据证明受害人系因外出CT检查而延迟了9月11日的医嘱执行，其真实性无法确认；无证据证明长期医嘱执行单第5页第七组最后一次执行为什么执行了两分钟后就忽然停止；何婷和郭燕的询问笔录与事实不符不具有真实性；付小平的询问笔录不符合常理，无其他证据佐证，真实性无法确认等。针对原告对被告证据的前述质疑意见，被告审理中提交相应的书面说明，原告收到该书面说明后，经本院询问，原告确认该书面说明已对其在书面质证意见中提出的全部问题进行了回应，且确认并无遗漏。被告针对原告质证意见的说明内容主要有：我局对金牛医院病历是否存在篡改和隐匿等问题的调查和两次回复均是在严格调查询问、调取相关资料和数据、了解核实相关情况后作出的正确结论，原告的诸多质疑是混淆了“病历书写不规范”和“伪造篡改病历”两个不同概念，同时原告对病历书写的格式和要求不了解造成的误解，对其质证质疑分别说明如下：（一）原告认为第三人病历书写的“心肌缺血”、“糖尿病史”等病史存在伪造情形的问题。经对相关医务人员进行询问，认为医务人员关于病史存在不同记录内容的回答存在一定合理性，不能得出病历伪造的结论，同时被告也拟调查殷秀梅医生核实情况，但由于该医生已离职无法联系，金牛医院也给予了书面说明，被告已尽到最大调查努力。（二）关于入院诊断时间与患者实际病情诊断时间矛盾的问题。被告在询问了萧咏医生后又调取了相关电子信息资料，核实了住院病历诊断部分的形成时间和病程记录中的实际诊断时间是吻合的，之所以出现纸质病历时间签署和病程记录中实际诊断时间不一致，系由于医生填定出现笔误，将修正诊断时间写成低蛋白血症诊断时间，但并非伪造病历。（三）关于再次调查询问笔录与第一次调查询问笔录相矛盾的问题。1.胰岛素自备的问题，被告在调查中对李平医生进行详细询问，并调阅后台数据作出回复，两次回复并无矛盾，只是第二次更加详细说明了胰岛素在实际使用中的具体情况，第二次回复送达原告后原告当时并未对此质疑。2.原告认为萧咏医生的回答无录音录像的问题，原告的此质疑在此前的行政调查中并未提出，不应作为本次审查内容，从规范要求角度讲，录音录像并非医生收集病史的必须方式，未采用此方式不能认定医务人员伪造病历。（四）关于纸质病历与电子病历不一致，部分记载不符合常规的问题。1.胰岛素执行和停止时间的问题，原告的此质疑在此前的行政调查中并未提出，不应作为本次审查内容。为查明事实，被告根据调取的后台数据及对第三人的询问，了解到之所以出现原告质疑的问题，系由于第三人使用的病历软件设置所致，在后台数据中胰岛素9月26日的执行时间是电脑系统的预执行时间，为方便第二天临床治疗工作及时顺利进行，所有药物都在当天的23:59:59自动生成第二天的预执行，而非真正在执行。2.关于原告提出的胰岛素实际使用情况的问题，前文已作说明，系为避免浪费，第三人采用了病房患者统筹使用胰岛素的方法，被告之前在调查中已通过查询电脑后台记录及询问相关人员进行查实，认为第三人就此使用情况的解释存在合理性，不存在病历篡改问题。3.关于胰岛素“自备”字样在后台数据未显示而纸质病历却有显示的问题，首先该问题原告在行政调查阶段并未提出超出了该次行政审查范围，但为查明事实，被告通过调取后台数据进行核实，之所以后台数据中未显示“自备”字样，系由于后台版面篇幅有限无法将全部信息显示在框格中，如果点击展开就能够看到“自备”字样。4.关于伪造签名的问题，被告在此前调查中询问了曾菊本人，其说明了医嘱转抄和签名的情况，已经解释了原告的疑问，该执行医嘱的内容可以与其他病历相吻合，被告故认定第三人存在护理文书书写不规范的问题，但不能就此认定存在伪造。5.关于两条静脉通道的问题，原告在当初投诉时是认为第三人在半小时内输入615毫升液体不规范，也与实际情况不符故认为存在病历伪造，被告通过调查询问，落实了该液体的输入情况，结合患者病历中“禁食”的医嘱对患者的补液情况进行了询问，了解了建立双通道的情况，原告以此主张病历伪造缺乏依据。6.关于9月11日患者是否外出检查及未使用生长抑素是否能作出病历伪造结论的问题，经查实患者病历中9月11日当天有一份患者CT检查报告单，证实患者当天确实离开病房进行检查，同时根据医嘱执行单确定在9月12日凌晨给患者使用了生长抑素，事实清楚，第三人说法可信，不存在伪造病历情况。7.关于2017年9月30日8时55分和8时57分两个医嘱的问题，被告根据对病历的调查阅读及内容分析，认定8时57分的医嘱是对第二天准备停止执行这个医嘱的注明，不存在两分钟之内开了医嘱又停止执行，该问题在被告给原告的回复中已仔细解释，不属伪造病历。8.关于何婷和郭燕的询问笔录问题，被告通过调查阅读病历进行内容分析，认定关于复方氨基酸和丙氨酸在长期医嘱单中反映出两处一致的时间点（2017年9月15日10：41）均为末次停止医嘱时间，第4页第4组为责任护士在医嘱停止前翻页续抄，当该医嘱停止时及时予以终止，续抄医嘱记录不存在矛盾情形，不应作出病历伪造的结论。9.关于付小平的询问笔录问题，被告根据对医务人员付小平的询问情况，确认该护士在漏记了8月30日后的执行情况又在第二天补记存在不规范，但由于该用药和医嘱等相关文件相吻合，无法作出伪造病历的认定。综上，原告的质疑并未提交任何佐证其观点的直接证据，其认为病历伪造隐匿观点只是推论，行政机关无法在证据不足的情况下作出第三人伪造隐匿病历的相关认定。 又查明，2017年11月27日，原告以第三人没有严密监控血糖，对毛竹娟的诊疗存在过错，致毛竹娟死亡的后果，第三人应承担相应的民事责任为由向本院提起民事诉讼，案号为（2018）川0106民484号，该案审理中，本院以金牛医院毛竹娟住院病历资料复印件363页（住院号：2017007207）等作为鉴定材料委托四川华大司法鉴定所对金牛医院在对毛竹娟医疗过程中是否存在过错等进行鉴定，该鉴定所于2019年5月13日作出华大司鉴所【2019】临鉴字第839号法医临床学鉴定意见书，认为金牛医院存在抗感染治疗力度不够的过错，对毛竹娟病情进展恶化具有辅助作用，建议参与度为25%。 庭审中，经本院询问，原告称其母亲并无“心肌缺血”及“糖尿病”史，被告则称调查询问萧咏医生时，其称系住院医生殷秀梅的病史汇报，由于无法通知到已离职的殷秀梅医生进行调查，但根据病历中有殷秀梅作为医务人员的签字，结合病史只是诊断治疗参考，医院对患者还要根据后续的检查来确定病情，病史是否存在不影响对患者最终病情的判断，故不能得出伪造病历的结论，第三人则称当时联系了殷秀梅医生但联系不上，故给被告写了书面说明告知了联系不上殷秀梅医生；被告称调查中医生所称将修正诊断时间误写的事实，有病程记录佐证低蛋白血症诊断时间为9月2日；关于曾菊签名的问题，被告称在行政调查时曾菊表示确实不是她签的名，但她执行了核对的工作，事情是她做了的，但签名不规范，在对曾菊的询问笔录中，其确认进行了医嘱核对的工作。 以上事实，有各方当事人的当庭陈述，身份、户籍信息、信用代码证、法人证书，潘某对金牛医院的2018年9月29日举报材料、邮寄信封复印件、现场笔录、询问笔录、情况说明、卫生监督意见书、金牛区卫计局于2018年12月3日及2019年1月4日对潘某的回复、签收单、病历、鉴定意见书、书面质证意见、质证意见说明等证据在案佐证。 本院认为，根据《医疗机构管理条例实施细则》第六十六条、第六十九条，《医疗事故处理条例》第五十六条、第五十八条的规定，被告负有对本辖区内医疗机构的医疗行为进行监督管理并处理关于医疗投诉举报事项的职责。根据审理查明的事实，在原告提出卫生行政监督的申请后，被告针对原告的同一次投诉先后作出两次回复，均围绕同一举报事实进行查处说明，内容上两者无法完全分离，应作为一个完整的成熟的行政行为予以司法评价，以确保评价的完整性和统一性。被告在2018年10月接到原告的投诉举报后于2018年10月15日即及时启动调查程序，立即开展了相关执法监督查处工作，并于查处工作告一段落的2018年12月3日形成一定结论意见后向原告送达了回复意见，对因客观原因未能进行相关调查的情况（如萧咏、殷秀梅、周军志医生未能接受调查）进行说明，对相关人员嗣后接受详细调查后再补充回复的处理意见进行明确告知。被告针对原告的投诉举报意见及相关质疑，持续开展调查工作，在对前期未能接受询问的萧咏医生进行调查，全面调阅相关材料，核实相关情况后于2019年1月4日向原告再次作出回复，在第一次回复意见的基础上进行了相应的补充、说明，并及时向原告送达了该回复意见。被告在对投诉举报事项通过现场检查、多批次多人次调查询问、多批次全面调查审阅相关材料、调查了解相关情况并持续补充调查的基础上两次向原告就同一举报事项进行回复说明，其前述履行卫生行政监督职能、处理相关投诉举报事项的行为，无违行政行为相关程序性规定。 关于原告主张被告未对第三人伪造、隐匿病历行为尽职查处的问题。本院认为，原告向被告投诉举报的书面材料名称为《申请对成都市金牛区医院病历多处不真实的违法行为和隐藏病历的违法行为进行查处》，投诉举报事由主要有两项，即：病历多处不真实和隐匿病历。实践中，造成病历记录表象不真实的主观方面一般有两种情形：过失和故意。前者一般客观表象为记录错误（包括遗漏）或书写不规范（违反相关书写制作规范要求，包括格式和时限等，下同）等，但行为人主观方面表现为疏忽大意或违反相关规定/规范要求等，该记录仅是表象上的不真实，与诊疗护理的实际真实情况并无相违；后者客观表象一般也系记录错误（包括遗漏）或书写制作不规范，但行为人主观方面则为故意追求或放任并期待该结果的发生，且该记录的实质内容与事实真相相违，行为人以此虚假（包括捏造）记录故意掩盖事实真相以使他人陷入“信以为真”的错误认识。前者包括未在规定时间内完成各种记录及护理文件书写不规范等情形，后者则是通常所说的伪造病历，两者在客观表象上有一定重合，但二者的本质区别则在于主观要件的构成，即能否认定为伪造取决于当事人对前述记录错误或未按规定/规范记录病历文件行为所持主观态度。所谓伪造，是指编造、制定实际上根本不存在的材料或将现有材料加以篡改、歪曲、加工、整理以违背事实真相，主观方面必须是故意，即行为人明知这样的行为将使他人陷入违背事实真相的错误认识，但为了达到掩盖事实真相的目的仍决意追求、促成或放任期待这样的结果发生。本案中，被告通过各种调查，未取得有效证据证明第三人金牛医院有前述伪造的主观故意，第三人金牛医院在接受调查时对前述记录错误及不规范之处也即时进行了如实披露和陈述说明（如将修正诊断时间误记、部分病历文件有补记添加等），被告经核实认为与实际诊疗事实相符，从而综合已进行的全部调查情况形成“根据现有证据”“暂”不能认定金牛医院有病历伪造行为的回复意见，本院认为，根据本案审理查明的情况，结合全案事实和证据，被告在回复中作出的该认定意见符合相关法律规定，并无不当。对于金牛医院存在未在规定时间内完成各种记录及护理文件书写不规范情形，被告已向金牛医院下达了卫生监督意见书，要求其严格按规定进行整改并提出了相关监督意见，被告已依法履行其卫生行政监督职责，对原告投诉举报的相关事项进行了处理和回应。被告在调查过程中未取得金牛医院有隐匿病历行为的证据，案中也无其他有效证据能够证明金牛医院有隐匿病历情形，故被告未认定金牛医院有隐匿病历行为，亦无不当。对于原告主张的既往病史伪造问题，本院认为，被告经调查，认为第三人金牛医院及相关医务人员就病史问题的陈述说明未有明显不合常理之处，被告因客观原因目前无法调查到相关当事医务人员，其无法在未完成相关查处程序前在缺乏事实和法律依据情况下违法进行伪造病历的肯定性推定，故对此作出“根据现有证据”“暂”无法认定金牛医院病历造假的调查意见并无不当。至于原告对于病历中除记录错误、书写不规范之外的其他质疑（如胰岛素自备及其后台数据显示问题、胰岛素执行和停止时间问题、胰岛素实际使用问题、两条静脉通道问题、2017年9月11日未使用生长抑素问题、2017年9月30日两个医嘱问题、何婷和郭燕笔录问题等），被告或通过调查核实确认并无矛盾之处，或从第三人金牛医院及相关当事人员处得到合理说明解释，并与相关材料相印证消除了一般人合理怀疑，或者认为系医疗行为专业争议问题，在听取了相关专门说明后未发现有悖一般专业常识之处等等，总之，在对原告的前述质疑进行调查核实过程中，被告认为均未发现有证明金牛医院有病历造假的充分证据。本院认为，对原告的其他质疑，被告通过调查未发现金牛医院有符合伪造病历构成要件情形，对原告的伪造主张未予认定亦无不当。 由于卫生医疗领域的相关知识和规定规范专业性极强，若属于专业知识误解的，本院希望原告籍此诉讼消除误识，豁然开朗；如果属于学术性专业争议，原告坚持己方观点的，本院亦予理解，并建议通过其他合法途径予以表达主张。原告经历丧母之痛，本院恤其不幸，原告疑医者不仁，本院亦谙其伤。但在本案中，根据审查查明的事实，被告依据其持续调查的情况及所取得的现有证据，作出“暂不能认定”病历造假的行政行为确属程序合法，事实清楚、适用法律法规正确，故原告关于要求撤销被告作出的两次回复的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院无法予以支持。虽此，本院亦期被告籍本案诉讼为契机，持续践行依法行政、执法为民理念，认真履行其卫生行政监督职责，为人民群众生命健康权益撑起一片“保护伞”。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回潘某的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告潘某负担。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  杨 阳 审 判 员  谢中山 人民陪审员  刘兴萍 二〇一九年十二月三十日 书 记 员  张珑馨