河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再902号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：河南省郑州市花园路**。负责人：王新生，该公司总经理。委托诉讼代理人：程晗光，该公司员工。委托诉讼代理人：李钢，河南省律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：李娇芳，女，1978年9月14日出生，汉族，住河南省商丘市虞城县。委托诉讼代理人：陈法制，河南卓衡律师事务所律师。再审申请人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）因与被申请人李娇芳人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市中级人民法院（以下简称二审法院）（2019）豫14民终2891号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年11月6日作出（2019）豫民申6448号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人人寿保险河南分公司委托诉讼代理人程晗光、李钢，被申请人李娇芳委托诉讼代理人陈法制到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险河南分公司申请再审请求：一、撤销虞城县人民法院（以下简称一审法院）(2019)豫1425民初1574号民事判决和二审法院(2019)豫14民终2891号民事判决；二、改判人寿保险河南分公司按保险合同约定支付李娇芳保险赔偿金11696.93元。事实与理由：一、本案案由是保险合同纠纷，人寿保险河南分公司承担的只是按照保险合同约定给付保险金的责任，而不应承担侵权赔偿责任，而原审判决却以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》为依据,计算赔偿李娇芳的各项伤残赔偿金,严重混淆了保险合同与侵权责任两种不同性质的法律关系。二、李娇芳投保时，人寿保险河南分公司指派专职人员就保险范围、保险责任以及免赔条款对李娇芳进行了告知。投保后，人寿保险河南分公司安排专门的工作人员对李娇芳进行回访，李娇芳明确陈述其知悉免赔条款。三、本案按照李娇芳签订的四份保险合同的约定计算保险赔偿金为：1、第一份合同国寿综合意外伤害保险2013版，其中包含意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗费5000元。意外伤害包括意外死亡和意外伤残，本案涉及的是伤残，一审法院已经委托鉴定，李娇芳的伤残等级为十级伤残，按照保险合同约定应当赔付保额的10%，也就是保额50000元，乘以10%伤残等级，应当给付保险金5000元。关于医疗费用，李娇芳住院6天，共花费6221.16元，实际花费的金额，条款上明确说明符合社会医疗部门可报销的部分，去掉自费的部分，减去一百，乘以80%，就是应当赔付的数额。2、第二份合同国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗险种保险，该份保险系单纯的医疗费的补偿，是对第一份合同赔付剩余的部分予以赔付，但是不能重复赔付。加上第二份合同，李娇芳的全部花费6221.16元可以全部赔付。原审判决对于医疗费进行了重复赔付。3、第三份合同国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险，该险种是一个定额给付，按照实际住院天数给予补贴，每天200元，一共住了6天院，赔付1200元。4、第四份合同国寿如E康悦百万医疗险种保险，也是单纯的医疗费，保额是6050000元，对于医保未予报销并超过第二份保险合同定额5000元的医疗费，依据该份合同予以赔付。本案中李娇芳的医疗费用依据第一、第二份保险合同已经全额赔付，因此第四份保险合同约定的保险事故未发生，不需赔付。5、鉴定机构出具的后期医疗费5000元目前尚未发生,没有实际支付,不应赔付。以上，共计应赔付李娇芳12421.16元。李娇芳辩称：1、本案是人身意外伤害保险合同纠纷，赔偿项目和依据标准以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国保险法》为依据，原审判决适用法律正确。2、本案李娇芳在人寿保险河南分公司处购买了四份人身意外伤害保险，一、二审法院判令人寿保险河南分公司依据四份人身意外伤害保险给付保险金，认定事实清楚，证据充足。3、人寿保险河南分公司在本案诉讼期间辩称的免赔条款，在李娇芳购买保险时，其并未将保险条款（包含所谓的免赔条款）交给李娇芳，更未对其主张的免赔条款履行法律规定的提示和明确说明义务。且人寿保险河南分公司工作人员在李娇芳购买本案保险时仅告诉李娇芳，当李娇芳发生意外伤害时，四份保险全部足额赔偿，不存在任何拒赔的情形，最高赔偿金额近7000000元（这也是李娇芳购买本案四份保险的最终原因）。故人寿保险河南分公司辩称的免赔条款就本案而言，不发生法律效力。2019年3月14日，李娇芳向一审法院起诉请求：人寿保险河南分公司赔付李娇芳保险金205000元。一审法院认定事实，2018年6月30日，李娇芳在人寿保险河南分公司处投保了四份人身意外伤害保险，国寿吉祥险种意外伤害保险金50000元、意外伤害医疗保险金3000元；国寿百万如意行两全保险意外伤害致残保险金100000元及国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险金100000元；国寿如E康悦百万医疗险种保险金6050000元；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗险种保险金10000元。2018年11月21日李娇芳在干活时意外被楼板砸伤左膝部，李娇芳于当日入住梁园区八八社区卫生服务中心住院治疗至2018年11月27日，诊断为左髌骨骨折，支付医疗费6221.16元。依李娇芳申请，该院委托商丘市商都法医临床司法鉴定所对李娇芳的伤残等级、护理期限、后续治疗费等进行司法鉴定。2019年4月8日该所作出商丘商都司鉴所[2019]临鉴字第268号司法鉴定意见书并提供参考意见，李娇芳构成十级伤残；后续治疗费5000元；护理期限二个月；鉴定费1900元。李娇芳父李永配，1947年4月8日出生，母张运支，1952年5月12日出生，二人生育一子三女，李娇芳系其三女；李娇芳生育二子一女，长子范家豪，2001年7月10日出生，次子范家盟，2003年1月14日出生，长女范婧晗，2005年1月14日出生。李娇芳系个体工商户，在河南省××市××家乡王牌××村××国道北侧开办有虞城县娇芳预制构件厂。以上事实，李娇芳提供有身份证、户口本、亲属关系证明、营业执照、保险卡、医疗费票据、汇总清单、住院病历资料、鉴定结论、鉴定票据在卷佐证。另查明，2018年度河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年，人均消费支出20989.15元/年；居民服务、修理和其他服务业为39522元/年；批发零售业业为46683元/年。一审法院认为，民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。李娇芳在人寿保险河南分公司投保了国寿吉祥险种意外伤害保险金50000元及意外伤害医疗保险金3000元、国寿百万如意行两全保险意外伤害致残保险金100000元及国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险金100000元及国寿如E康悦百万医疗险种保险金6050000元、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗险种保险金10000元等险种，该合同系双方在平等自愿的基础上签订，形式合法,内容客观真实,且未违反法律的强制性规定,是有效合同，对双方都有约束力。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。李娇芳在保险期间内发生事故，人寿保险河南分公司应依照合同承担相应赔偿责任。依照相关法律规定，结合查实的情况，李娇芳损失确认如下：医疗费（含后续治疗费）11221.16元；住院伙食补助费50元/天×6天=300元;营养费20元/天×6天=120元；护理费39522元/年÷365天/年×（6+60）天=7146.44元；误工费46683元/年÷365天/年×136天=17394.21元；残疾赔偿金（含被抚养人生活费）[31874.19元/年×20年×10%=63748.38元+（父亲李永配20989.15元/年×8年×10%÷4=4197.83元+母亲张运支20989.15元/年×14年×10%÷4=7346.20元+次子范家盟20989.15元/年×2年×10%÷2=2098.92元+长女范婧晗20989.15元/年×4年×10%÷2=4197.83元）17840.78元]=81589.16元；故人寿保险河南分公司依照国寿吉祥险种意外伤害保险给付保险金50000元，根据意外伤害医疗保险给付保险金3000元，根据国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险给付保险金100000元，根据国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险给付保险金11221.16元，根据国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗险种保险给付保险金10000元，根据国寿如E康悦百万医疗险种保险给付保险金11221.16元，合计人寿保险河南分公司应给付李娇芳保险金185442.32元;李娇芳其他诉请因缺乏事实或法律依据依法不予支持。诉讼费、鉴定费依法酌定。人寿保险河南分公司辩称保险金应按比例给付、应扣除其他医疗报销、后续治疗费和护理费等不应给付等属于免责条款，人寿保险河南分公司未证明其已经尽到明确提示说明的义务，故对李娇芳不产生效力；其辩称鉴定标准应按照中国法医学会和中国医学会联合制订的人身伤残评定标准因缺乏相关事实依据亦不予支持。一审法院于2019年4月27日作出（2019）豫1425民初1574号民事判决：一、人寿保险河南分公司于判决生效之日起十日内，给付李娇芳保险金185442.32元;二、驳回李娇芳其他诉讼请求。案件受理费2187.5元，鉴定费1900元，合计4087.5元，由李娇芳负担389.5元，人寿保险河南分公司负担3698元。人寿保险河南分公司不服一审判决，向河南省商丘市中级人民法院（以下简称二审法院）上诉请求：1.撤销（2019）豫1425民初1574号民事判决，改判人寿保险河南分公司赔偿李娇芳11696.96元；2.案件受理费由李娇芳负担。二审法院审理期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，该院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，该院认定如下：人寿保险河南分公司提交证据1如意行合同条款一份，拟证明根据合同条款约定，一审认定赔偿金额错误。该证据不能证明合同条款向投保人进行了送达，不能达到证明目的，不予采信；证据2李娇芳计算明细一份，拟证明案涉保险金应赔偿金额，该证据系人寿保险河南分公司单方制作，不能达到其证明目的，不予采信。二审法院查明的事实与一审认定的事实相一致。二审法院认为，案涉《人身保险伤残评定标准》作为由保险公司提供的格式条款，保险公司应履行保险条款说明义务。案涉四份保险合同条款虽分别约定了赔付比例、免赔等条款，但人寿保险河南分公司仅向投保人送达了保险单，未提交证据证明其向投保人送达了保险条款。人寿保险河南分公司未向投保人说明合同内容，保险单仅显示各项赔付的限额，投保人不知悉赔付的标准及计算方式，故保险条款中上述约定，对李娇芳不发生法律效力。二审法院于2019年6月28日作出（2019）豫14民终2891号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4375元，由人寿保险河南分公司负担。本院再审查明事实：一、李娇芳2018年6月30日在人寿保险河南分公司处投的4份保险的保险责任分别是：1、国寿综合意外伤害保险（2013版），包括意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗费保险金3000元，保险责任包括意外伤害身故保险金、意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗费用（当地公费医疗、社会医疗保险支付范围之外部分）；2、国寿百万如意行两全保险，保险金100000元，保险责任为身故或身体高度残疾保险金或意外伤害身故或身体高度残疾保险金；3、国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，保险金100000元，保险责任为意外伤害定额给付医疗保险金，具体计算为附加合同基本保险金额的2‰乘以住院天数；4、国寿如E康悦百万医疗保险（C）款，保险金6050000元，保险责任为一般医疗费用保险金3000000元、恶性肿瘤医疗费用保险金3000000元、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金50000元。具体计算每次发生的符合保险责任范围的医疗费用，减去从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿和年免赔额；5、国寿祥瑞终身寿险，保险金100000元，保险责任为出生二十八日以上、六十周岁以下身故保险金；6、××保险，保险金100000元；7、××保险（尊享版），保险金100000元；8、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险金10000元，保险责任为意外伤害医疗费用，具体计算方法，意外伤害医疗费用减去当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及免赔金额；9、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金5000元，保险责任为意外伤害补充医疗费用，具体计算方法，意外伤害医疗费用减去当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及免赔金额。二、一、二审期间，人寿保险河南分公司主张涉案保险单项下保险责任中的比例赔付及扣减项属于赔付金额计算方式，不属于责任免除条款。三、再审庭审期间，人寿保险河南分公司主张李娇芳投保时，其业务员对李娇芳尽了提示和说明义务。主要证据为电子投保确认单以及中国人寿保险股份有限公司业务员电话回访录音。双方认可国寿综合意外伤害保险（2013版）保险合同系李娇芳通过手机投保，李娇芳签署过电子保险合同。李娇芳否认人寿保险河南分公司提交的电子投保确认单上李娇芳的签字，并称其提起诉讼前未见过保险单和保险条款。关于回访录音，李娇芳确认接受回访的是其本人，但称其并不能确切了解业务员说话内容。本院再审查明的其他事实与原审一致。本院再审认为，本案李娇芳主张其与人寿保险河南分公司存在人身意外伤害保险合同关系，人寿保险河南分公司应赔偿其人身意外伤害引起的各项损失，因此本案系保险合同纠纷，认定各方的权利义务应以双方签订的人身意外伤害保险合同为依据。关于原审判决认定的人寿保险河南分公司赔付李娇芳保险金185442.32元是否适当的问题。首先，李娇芳与人寿保险河南分公司之间系保险合同关系，按照保险合同的约定，人寿保险河南分公司应承担的是给付意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗费及住院津贴的保险责任，被扶养人生活费、误工费、护理费和交通费等人身损害赔偿侵权责任范围内的项目不属于合同约定的赔付范围，原审判决人寿保险河南分公司给付上述费用不当，予以纠正。其次，关于意外伤残赔偿金和医疗费保险金的计算方式问题。根据李娇芳所投保险的保险责任的约定，被保险人意外伤残赔偿金有赔付比例，医疗费用保险金有免赔额、比例给付的内容。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款关于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，前述第一、第二个争点均涉及“免除保险人责任的条款”。根据涉案保险条款的内容，相关免除保险人责任的条款系对保险金计算支付内容的约定，不存在无效因素。因此本案是否适用该条款，赖于保险人是否事先尽了提示、说明义务。根据一、二审人寿保险河南分公司未着重于抗辩是否尽了提示义务以及再审庭审期间人寿保险河南分公司关于其如何尽提示义务的主张，人寿保险河南分公司未举出充分证据证明其对于免责条款尽了提示说明义务，因此本案在认定人寿保险河南分公司的赔付责任时不能适用前述条款。根据李娇芳所投数份保险关于保险责任的约定，人寿保险河南分公司应予赔付的项目为：国寿综合意外伤害保险（2013版）保险单项下的意外伤害保险金，因该项保险责任中的免责条款未生效，故人寿保险河南分公司应按50000元赔付意外伤害伤残赔偿金。根据一审法院委托的商丘市商都法医临床司法鉴定所对李娇芳的伤残等级、护理期限、后续治疗费进行司法鉴定的鉴定意见，李娇芳构成十级伤残，后续治疗费5000元，护理期限二个月，鉴定费1900元。十级伤残属于最低一级伤残等级，因此本案不属于国寿百万如意行两全保险的理赔范围。关于医疗费保险金，共有四份保险单涉及该项费用，但保险的宗旨是分担风险，对于被保险人或受益人属于损失补偿，商业保险中虽有投资属性，但其属于投机型的投资，因此即使李娇芳投了数份医疗费用保险，理赔时也仅应赔付其合理支付的医疗费用，包括已发生的住院治疗费用、后续治疗费用11221.16元。另外，国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险合同项下的保险责任为意外伤害定额给付医疗保险金，根据合同约定的计算方式，人寿保险河南分公司应赔付李娇芳住院补贴具体计算为附加合同基本保险金额100000的2‰乘以住院天数6天计1200元。以上，人寿保险河南分公司总计应赔付李娇芳保险金62421.16元。综上，人寿保险河南分公司的再审请求部分成立，本院予以支持。原审判决处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下：一、撤销河南省商丘市中级人民法院（2019）豫14民终2891号民事判决；二、变更虞城县人民法院（2019）豫1425民初1574号民事判决第一项为中国人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付李娇芳保险金62421.16元；三、维持虞城县人民法院（2019）豫1425民初1574号民事判决第二项即驳回李娇芳其他诉讼请求。一审案件受理费2187.5元，鉴定费1900元，合计4087.5元，由李娇芳负担1312元，中国人寿保险股份有限公司河南分公司负担2775.5元。二审案件受理费4375元，李娇芳负担2625元，中国人寿保险股份有限公司河南分公司负担1750元。本判决为终审判决。审判长  卞亚峰审判员  王 磊审判员  万佳林二〇一九年十二月二十日书记员  韩 宇