广西壮族自治区梧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂04民终1530号 上诉人（原审被告）：北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司。住所：广西梧州市西堤三路19号国龙财富中心26楼。统一社会信用代码：914504050865239526。 主要负责人：韦瑞汉，该公司总经理。 委托诉讼代理人：黄斯维，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：郑付华，女，1947年8月20日出生，汉族，住广西梧州市长洲区。 被上诉人（原审原告）：邝雪凤，女，1967年9月27日出生，汉族，住广西梧州市长洲区。 被上诉人（原审原告）：吴丛凯，男，1989年8月17日出生，汉族，住广西梧州市长洲区。 三被上诉人的共同委托诉讼代理人：纪来坤，广西同望（梧州）律师事务所律师。 三被上诉人的共同委托诉讼代理人：莫楚英，广西同望（梧州）律师事务所实习律师。 上诉人北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司因与被上诉人郑付华、邝雪凤、吴丛凯人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区梧州市长洲区人民法院（2019）桂0405民初829号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月23日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司上诉请求：1.请求法院撤销（2019）桂0405民初829号判决，并依法改判；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。吴思红在上诉人处购买的团意险中，附加重大疾病保险条款第二十七条对脑中风后遗症构成重大疾病的条件作了明确的解释，是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动的三项或三项以上。2018年2月27日，在广西梧州市字会医院住院时，吴思红虽诊断为脑梗死后遗症，但仅仅是出现右侧肢体麻木。2019年2月27日，在广西桂东人民医院住院时，吴思红才出现“运动性失语”，至2019年3月2日，出现“右侧肌力0级”，直至2019年3月27日，吴思红因疾病死亡。从2019年2月27日吴思红符合保险条款约定的脑中风后遗症的症状，至2019年3月27日吴思红因病死亡，该症状才持续32天，没有达到合同约定180天神经系统永久性功能障碍的期限。一审法院仅以发病的日期作为疾病达成合同约定的条件，显然是一审法院对合同条款本意的认识错误。由于一审法院对保险合同条款本意的认识错误，错误将吴思红所患疾病理解为构成保险合同约定的条件，因而做出错误的判决，二审法院应当依法改判，判决上诉人不承担赔偿被上诉人保险金20万元的责任。 郑付华、邝雪凤、吴丛凯均辩称，一审法院认定事实清楚、证据充分、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 郑付华、邝雪凤、吴丛凯向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔付重大疾病保险金20万元；2.由被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：原告吴丛凯原系被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司的员工。因原告吴丛凯向被告提出辞职申请，双方于2018年6月30日解除劳动合同关系。原告吴丛凯在职期间，被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司向其员工提供《2018年员工及亲属团体意外险方案》，让员工根据需求选择相应方案进行投保。该方案共涉及意外身故（主险）、附加重大疾病、附加疾病住院医疗、附加意外伤害医疗、附加住院津贴（含疾病和意外住院）和附加疾病身故等险种，并约定本保单被保险人为公司内部员工或其亲属，经核实如关系不符，不属于保险责任。之后被告作为投保人为包括原告吴丛凯在内的员工或员工亲属投保了其公司推出的2018年团体人身意外伤害保险，并签发了号码为80602450488201800xxxx的保险单。吴思红系原告吴丛凯的父亲，是该团体险的被保险人之一，投保涉及的险种及保险金额为：1.重大疾病险，保险金额为200000元；2.意外伤害医疗险，保险金额为20000元；3.住院津贴险，保险金额为27000元；4.疾病住院医疗险，保险金额为30000元；5.意外身故、残疾、烧烫伤险，保险金额为200000元。上述团体人身意外伤害保险的保险期间自2018年3月24日零时起至2019年3月23日二十四时止。《北部湾财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第四条第一项约定：本保险合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的……保险人不承担任何责任。《北部湾财产保险股份有限公司重大疾病保险（B款）条款》第二十七条对“重大疾病”的定义是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术：……（3）脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。2018年6月27日，吴思红因右侧肢体麻木到梧州市字会医院住院治疗。入院查头颅MRA显示：1.左侧顶枕叶、右侧顶叶软化灶；2.桥脑左后部、两侧丘脑、两侧放射冠区多发缺血灶及陈旧性梗死灶。医院诊断其患有：1.高血压病；2.脑梗死后遗症；3.高脂血症；4.高尿酸血症。经治疗，吴思红于2018年7月4日出院。吴思红出院时的情况为右侧肢体麻木较前好转，无肢体乏力等不适，生命体征正常，四肢肌力肌张力正常。2019年1月7日，吴思红到梧州市中医医院就诊，行头颅MRI检查，提示颅内左侧颞叶及顶叶出现新发脑梗死。2019年2月27日，吴思红因呕吐、言语欠清加重伴意识障碍6小时余入住广西桂东人民医院。入院诊断其为脑梗死、高血压病、肺部感染、高脂血症等。吴思红在住院期间病情逐渐稳定，但仍存在意识障碍、四肢瘫痪，反复血压偏高等症状。2019年3月27日凌晨，吴思红突发呼吸、心跳停止，后经医院抢救无效死亡。死亡诊断其为：1.循环衰竭；2.呼吸衰竭；3.脑干梗死；4.高血压3级极高危组；5.肺部感染；6.窒息。吴思红死亡后，其家属原告等人向被告提出给付保险金的要求。被告发出《保险责任核定结果通知书》，告知原告，依照团体人身意外伤害保险附加重大疾病保险条款，吴思红所发生的疾病、达到疾病的状态或进行的手术，不符合保险合同约定的重大疾病，被告仅能对吴思红的住院医疗费以及住院津贴进行赔付。另查明，原告郑付华是吴思红的母亲。原告邝雪凤是吴思红的妻子。原告吴丛凯是吴思红的儿子。吴思红的父亲吴健芳已于2013年11月12日死亡。上述事实，有当事人的庭审陈述，原告提供的身份证及户口簿、吴思红在广西梧州市字会医院的入院记录、出院记录、广西桂东人民医院住院病案首页、入院记录、死亡记录、病程记录、团体人身意外伤害保险单、保险责任核定结果通知单，被告提供的北部湾财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保条款、重大疾病保险（B款）条款、团体人身意外伤害保险特别约定清单、离司员工工作交接清单、员工离司办理表、员工离司面谈记录表、员工辞职报告，该院依法调取的吴思红在梧州市字会医院的病程记录等证据证明，并经庭审质证，该院予以确认。 一审法院认为，被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司以吴思红为被保险人投保了团体人身意外伤害保险及附加保险，双方成立合法有效的保险合同关系，应当按照约定享受权利履行义务。被告提出抗辩意见认为，原告吴丛凯已于2018年6月30日离职，不再是被告员工，其父亲吴思红不再是员工家属，根据《团体人身意外伤害保险特别约定清单》第6条“本保单被保险人为公司内部员工或其亲属，经核实如关系不符，不属于保险责任”的约定，保险合同终止，被告对此不承担保险责任。该院认为，在涉案保险合同订立时，原告吴丛凯是被告的员工，被告为其父亲吴思红投保涉案保险符合上述特别条款约定。即使原告吴丛凯在保险期间离职，该离职行为不导致涉案保险合同终止，被告仍须对被保险人吴思红在保险期间内发生的保险事故承担保险责任。被告的上述抗辩理由，于法无据，该院不予采纳。关于本案的争议焦点即对“脑中风后遗症”的理解问题。《北部湾财产保险股份有限公司重大疾病保险（B款）条款》中对“脑中风后遗症”的释义是依照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出的，符合现代医学共识，故为有效。被保险人吴思红在2018年6月28日住院期间被医院诊断为脑梗死后遗症。2019年2月27日，吴思红因呕吐、言语欠清加重伴意识障碍6小时余再次到医院住院治疗。其在住院治疗期间，存在意识障碍、四肢瘫痪、反复血压偏高的症状，并于2019年3月27日经抢救无效死亡。此时距离吴思红被确诊为脑中风症已超过180天，其出现的症状及随后出现的死亡结果，已达到涉案保险条款约定的“脑中风后遗症”严重程度，属于保险合同中约定的重大疾病保险事故。被告应当承担给付重大疾病保险金20万元的责任。保险合同约定的重大疾病保险金的受益人为被保险人本人，即吴思红。吴思红已经死亡，上述保险金应作为其遗产由其继承人依法继承。因此，本案原告郑付华、邝雪凤、吴丛凯作为吴思红的第一顺位法定继承人，有权要求被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司给付保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条第一款、第四十二条规定，判决：被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告郑付华、邝雪凤、吴丛凯保险金20万元。 二审期间,上诉人北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司与被上诉人郑付华、邝雪凤、吴丛凯均没有向本院提交新证据。 本院经审理查明，一审法院查明的事实清楚，证据充分，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：被保险人吴思红所患疾病是否符合涉案保险合同约定的赔付条件。 上诉人抗辩被保险人吴思红所患疾病不符合涉案保险合同约定的赔付条件，认为从2019年2月27日吴思红符合脑中风后遗症的症状开始，至2019年3月27日吴思红因病死亡止，一共才32天，没有达到涉案保险合同约定神经系统永久性功能障碍180天的期限。本院认为，吴思红于2018年6月28日经梧州市字会医院诊断患有脑梗死后遗症起，至2019年3月27日吴思红抢救无效死亡止，超过了180天，已达到涉案保险条款所约定的“脑中风后遗症”严重程度，应属涉案保险合同中约定的重大疾病保险事故。一审法院根据涉案保险合同约定的内容和相关法律规定，判令上诉人依约应当承担给付重大疾病保险金20万元的责任，具有事实依据和法律依据，本院予以维持。上诉人抗辩的依据不足，本院不予采纳。 综上所述，上诉人北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元（上诉人已预交），由上诉人北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 潘志安 审 判 员 任 军 审 判 员 毛美美 二〇一九年十二月五日 法官助理 李 剑 书 记 员 黎小嘉 附法律条文如下： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条 第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。