江苏省南通经济技术开发区人民法院行 政 判 决 书（2019）苏0691行初619号原某欧某某，男，1987年7月8日生，××族，住如东县。委托代理人陆健，南通市崇川区中兴法律服务所法律工作者。被告南通市工伤保险基金管理中心，住所地南通市工农南路**。法定代表人王泰山，职务主任。应诉负责人陶波，职务副主任。委托代理人陆小燕，该单位工作人员。委托代理人胡杰，江苏山水律师事务所律师。原某欧某某不服被告南通市工伤保险基金管理中心（以下简称南通工伤基金中心）行政给付，于2019年5月6日向本院提起行政诉讼，本院于2019年5月9日立案受理后，在法定期限内向被告南通工伤基金中心送达了起诉状副本及应诉通知书。被告南通工伤基金中心在法定期限内向本院提供了答辩状及相应的证据、依据。本院依法组成合议庭，于2019年12月9日公开开庭进行了审理。原某欧某某的委托代理人陆健，被告南通工伤基金中心的应诉负责人陶波及委托代理人陆小燕、胡杰到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。被告南通工伤基金中心于2019年2月13日作出《工伤医疗待遇不予支付通知书》（通工保不支[2019]6号），载明：此次工伤为交通事故，事故认定书已认定侵权人黄云承担事故的全部责任，欧某某不承担责任，故该交通事故的医疗费应由第三人赔偿，工伤保险基金不应报支；且根据现有材料，申请人不符合先行支付的条件，根据申请人与侵权人达成的调解协议，申请人已放弃了向侵权人主张医疗费，不符合社会保险法第四十二条规定的先行支付条件，故对本次申请不予报支。原某欧某某诉称，原某和同事王某、吉伟与黄云驾驶的车辆发生交通事故，事故致原某和王某受伤，吉伟死亡，黄云后被判刑。原某受伤后被认定为工伤，原某向被告提出工伤待遇申请，被告于2017年6月29日支付了一次性伤残赔偿金，但对原某的医疗费没有进行支付。原某于2018年7月30日重新对剩余医疗费部分向被告申请支付，被告于2018年8月2日向原某发出补正材料通知书，要求原某提供黄云不支付医药费的相关材料。被告于2019年2月13日作出前述不予支付通知书。原某认为黄云服刑期间及刑满释放后，原某无法找到其本人，且其已不具备赔偿能力。被告的要求增加了原某诉讼成本和时间，违反了最高法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定。原某虽然放弃了对侵权人的赔偿请求，但原某在民事赔偿和行政给付中有选择权，原某在事故后也积极减损，先向商业保险公司报销了医疗费用，就剩余部分才向被告申请支付的。现被告不予支付的行为侵害了原某的合法权益，故原某诉至法院，请求判令：1.撤销通工保不支[2019]6号工伤医疗待遇不予支付通知书；2.责令被告履行法定职责，对原某的剩余医疗费进行先行支付；3.诉讼费用由被告承担。原某欧某某向本院提交的证据：事故认定书、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、工伤医疗待遇申请核定表、递交材料清单及回执、补正材料通知书、调解协议书、工伤医疗待遇不予支付通知书、民事判决书。被告南通工伤基金中心辩称，根据《社会保险法》第四十二条规定，本案系因第三人的原因造成原某工伤，工伤医疗费应由第三人支付；只有在第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情况下，才由工伤保险基金先行支付。而工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。被告收到申请后进行申核，告知原某补正材料，原某向被告递交关于补正材料的回复，认为材料已齐全，请求被告作出决定。被告根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条之规定，向原某作出了不予支付通知书。根据《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，原某因第三人侵权造成工伤，如其申请先行支付医疗费的，应当提供侵权人不支付工伤医疗费的相关材料。而根据原某与侵权人之间调解协议书，原某与侵权人已就交通事故赔偿问题一次性了结，原某已放弃了主张医药费部分的权利。被告也无法再依法追偿。原某放弃向侵权人主张医药费，应视为原某已就工伤医疗费进行了处置，不再属于第三人不支付医疗费的情形。因此被告作出不予支付的决定符合法律规定，请求法院驳回原某的诉讼请求。被告南通工伤基金中心向本院提交的证据：1.调解协议书；2.补正材料通知书；3.关于补正材料通知书的回复；4.工伤医疗待遇不予支付通知书；5.送达回执。法律法规依据：《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、人力资源和社会保障部的《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、第九条。经庭审质证，原某对被告提供的证据真实性、关联性、合法性均予以认可，但证明目的不予认可。被告对原某提供的除调解协议书外的证据的真实性、关联性、合法性予以认可。原、被告对本院调取的原某于2018年6月24日向侵权人黄云的承诺均无异议。本院对双方均无异议的证据证明力予以确认。对原某提供的调解协议书，虽然存在时间倒签问题，但对于该协议已有生效的法律文书进行评判，仍属于当事人真实意思表示，故本院对该调解协议真实性予以认可，对于合法性、关联性问题在后续本院认为部分结合具体案情再行详细阐述。经审理查明，2016年6月26日23时40分左右，黄云驾驶苏Ｆ×××**号轿车由东向西行驶至G328国道140KM+420M路段，与吉伟驾驶同向停驶的苏Ｆ×××**号普通客车（车内载乘陶钢义）牵引的由原某欧某某驾驶的发生故障的苏Ｆ×××**号小型轿车（车内载乘王某）发生交通事故，致原某、王某受伤，吉伟当场死亡，三车不同程度受损。事故发生后，2016年8月4日如东县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定黄云承担本起事故的全部责任，吉伟、陶钢义、欧某某、王某不承担事故责任。2016年8月11日，原某因该起交通事所受伤害被认定为工伤。2017年2月3日南通市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论：原某构成工伤九级伤残。2018年7月30日，原某向被告申请对部分医疗费进行支付。被告于2018年8月2日向原某发出补正通知书，2019年2月11日原某就被告的补正材料通知书向原某作出回复，认为其所提交材料已齐全，请被告作出决定。2019年2月13日，被告向原某作出工伤医疗待遇不予支付通知书并送达原某本人，原某遂于2019年5月6日诉至本院。另查明，2016年9月5日，黄云与原某就损失赔偿事宜达成调解协议书，约定：⑴黄云一次性赔偿欧某某140000元，其中包含伤残赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、护理费、营养费及交通费；⑵考虑到欧某某有工伤保险，能适当减轻黄云负担，欧某某自愿承担医疗费57787.91元及二次手术费、误工费及住院伙食补助费；⑶协议经双方签字后生效，并就140000元分期给付进行约定；⑷协议为一次性处理结果，双方之间无其他经济纠葛。2018年6月24日，欧某某与黄云就2016年9月5日协议中的第⑵项进行协商变更，重新达成协议：考虑到欧某某有工伤保险，能适当减轻黄云负担，且黄云已穷尽所有途径筹款，仍然无力赔偿，故欧某某的医疗费57787.91元及二次手术费依据相关法律途径向政府有关部门报支，误工费及住院伙食补助费由欧某某自己承担。该调解协议书落款时间双方倒签为2016年9月6日。同日，欧某某向黄云出具承诺书，就上述变更的协议内容中的医疗费用不能报支部分表示由其本人自行承担，并放弃向黄云追偿。2019年6月，原某向如东县人民法院起诉黄云，要求撤销2016年9月5日调解协议中第二条对医疗费的约定，并要求黄云支付剩余医药费。2019年6月13日，如东县人民法院立案受理，后经审理认为，原某与黄云达成调解协议系真实意思表示，并不构成重大误解和显失公平，原某行使撤销权无事实和法律依据，并于2019年8月15日作出民事判决：驳回原某欧某某的全部诉讼请求，当事人双方均未上诉，该判决已生效。根据双方的诉辩意见，本案争议焦点为：原某放弃对侵权人主张医药费的，是否构成《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的先行支付医疗费的阻却条件。本院认为，原某放弃对侵权人主张医药费的,构成《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的先行支付医疗费的阻却条件。《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其近亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》（[2006]行他字第12号）明确，在第三人侵权的情况下，工伤职工或其近亲属从侵权人处获得民事赔偿后，可以向工伤保险机构或用人单位申请工伤保险待遇补偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。从上述规定可以看出，由于第三人侵权导致职工工伤的，同时违反了侵权责任法和社会保险法，根据不同的法律的规定，职工可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿，也可以向工伤保险基金要求享受工伤保险待遇。按照我国劳动和社会保障的立法精神，享有工伤保险待遇是法律赋予劳动者的权利，也是用人单位或工伤保险基金的法定义务，该义务不因劳动者已经获得侵权第三人的民事赔偿而予以扣减或者免除；同样，侵权第三人的民事赔偿义务也不因劳动者获得工伤保险待遇而获得扣减或者免除。工伤保险待遇请求权基于《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》，第三人侵权赔偿请求权基于《中华人民共和国侵权责任法》等民事法律，两个请求权的产生都具备合法依据，因而并不构成不当得利。因此，对于工伤职工而言，民事侵权责任和工伤保险责任的赔偿可以兼得的。但在赔偿项目中，医疗费用是不可兼得的，并且最终的承担主体应是侵权的第三人。《中华人民共和国侵权法》第六条规定，“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，第十六条规定，“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用”。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定了民事侵权责任和工伤保险责任的赔偿可以兼得，“但第三人已经支付的医疗费用除外”。而《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。由此可看出，医疗费既属于民事赔偿项目，亦属工伤赔偿项目，但医疗费的赔偿责任最终主体应是侵权人，而非工伤基金，工伤基金只是承担先行支付的职能。在侵权人不支付或无法确定侵权人情况下，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金支付后有权向侵权人追偿。工伤保险基金只是出于保障劳动者救济优先考虑，而非代替侵权人承担医疗费的赔偿责任，工伤保险基金先行支付功能充分体现了社会保险的保障受伤职工救济优先的原则。故只有在第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情形下，才由工伤保险基金先行支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。故申请人申请先行支付工伤医疗费用的应向被申请部门告知第三人不支付或无法确定第三人的情况。本案中，原某在发生道路交通事故后，与侵权人已达成调解协议，自行免除了侵权人对医疗费用的赔偿，将医疗费用最终赔偿责任分配给“政府有关部门”，并明确双方就交通事故一次性了结，再无其他纠葛。另外原某向侵权人黄云承诺，对于不能报支医药费用部分由其本人自行承担，并放弃向侵权人追偿。原某在调解中可以放弃对侵权人主张赔偿，这是民事权利的自由处分，但其将本应由侵权人承担的医疗费的最终赔偿责任归于工伤保险基金，显然就不符合相关法律规定。虽然原某后又起诉侵权人要求撤销调解协议第二条关于医疗费用的约定，但已被法院认定为该协议内容系双方真实意思表示，不构成重大误解和显失公平，从而被驳回了诉讼请求。原某对侵权人赔偿医疗费的弃权，又不放弃向工伤保险基金主张赔偿的行为，势必导致工伤保险基金在履行先予赔偿义务后，再向侵权第三人行使追偿权时发生法律障碍。因为法律虽然赋予社会保险基金在先行支付后有权向第三人追偿，但是该追偿权利是基于工伤职工享有相应的民事权利的前提下，倘若工伤职工放弃了相应的民事权利，社会保险基金则自然失去了向第三人追偿的法律基础。赔偿权利人如果随意放弃对侵权人赔偿，迳行向社会保险基金主张先行支付，长期以往，则容易导致社会保险基金先行支付能力不足，反而损害迫切需要社会保险基金先行支付的广大工伤职工的救济和保障。因此，本案并非系第三人不能支付或者无法确定第三人的情形，而是原某自愿免除了侵权人的医疗费赔偿责任，故不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定。此外，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定，个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案中被告扣除相应的补正材料期限后，在上述期限内作出了相应答复。综上，被告作出的行政行为符合相关法律法规，并无不当。原某的主张不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定判决如下：驳回原告欧某某的诉讼请求。案件受理费50元，由原告欧某某负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费50元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审 判 长  王锦辉人民陪审员  周袁芳人民陪审员  黄 樱二〇一九年十二月十七日书 记 员  唐贞贞