内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终4505号上诉人（一审原告）张某，男，1974年7月28日出生，住内蒙古赤峰市。委托代理人杨某，内蒙古三易律师事务所律师。被上诉人（一审被告）中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市新城区学院北路有色产业综合体**楼****，**3、4、5、6层房屋。负责人赵某，总经理。委托代理人乔某，内蒙古源生律师事务所律师。上诉人张某与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初3675号民事判决，上诉至本院，本院受理后依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人张某上诉请求：依法撤销原审判决，改判确认双方签订的保险合同合法有效并继续履行，并判令被上诉人支付理赔款8863.74元。事实及理由：一、原审法院以他人代收，即视为上诉人本人已经收到理赔通知书，属于认定事实不清，适用法律错误。1、上诉人本人根本没有收到理赔通知书。2、上诉人也从来没有委托代理人代收理赔通知书；3、被上诉人是否邮寄了理赔通知书，事实不清，上诉人也不认可；4、被上诉人自行提供的证据，仅是写到他人代收，就连基本代收人的姓名都没有，怎么能证明是由他人代收？如此事实不清，证据不足的事实，法院却予以认定，明显违法。二、被上诉人送达程序违法。依据民事诉讼法的规定，能直接送达的必须直接送达，不能直接送达的，才采取邮寄送达。而本案上诉人与被上诉人接触很多次，被上诉人都不直接送达，明显的送达程序违法。三、被上诉人没有对免责条款履行明确的告知义务。被上诉人仅仅是让上诉人在相关手续上签名，并没有对相关的免责条款作出明确的告知义务，更没有达到法律所要求的解释的程度，起不到法律上的免责效力。综上所述，望二审法院查明事实，支持上诉人的上诉请求。被上诉人答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。有权依照法律规定，合同已经解除涉案保险，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张某向一审法院提出诉讼请求：1.依法确认张某、保险公司双方签订的保险合同合法有效并继续履行；2.判令保险公司给付张某理赔款8863.74元。事实和理由：2016年12月17日张某在保险公司处投保主险平安福16（1182），附加长险平安神速重疾16（1183），长期意外13（1120），豁免C16（1185），附加一年期短险，意外医疗A（527），住院费用A（507），住院日额07（506），保险合同号为P310000016518832。合同签订后张某按照约定付清了全部保费。2017年12月6日张某因病在赤峰学院第二附属医院住院治疗，诊断为2型糖尿病、糖尿病性大血管病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺疾病、高脂血症、动脉粥样硬化、结膜炎、脂肪肝、肾囊肿，并支付医疗费8863.74元，因张某的病情属于保险公司承保范围，但保险公司拒绝理赔。为此张某诉至一审法院，诉请同前。保险公司一审时答辩称，一是张某投保时对保险公司未履行如实告知义务，根据合同及法律规定，保险公司已解除合同并不退还保险费；二是涉案保险合同已经解除，其不承担张某要求的理赔款。一审法院认定事实：张某于2016年12月17日在保险公司处投保主险平安福16（1182），附加长险平安福重疾16（1183），长期意外13（1120），豁免C16（1185），附加一年期短险，意外医疗A（527），住院费用A（507），住院日额07（516），其中主险平安福16（1182），保险期间终身，交费年限20年，保险金20万元，每年保险费5940元，附加长险平安福重疾16（1183），保险期间终身，交费年限20年，保险金15万元，每年保险费2475元，住院费用A（507），20份，保险费640元，住院日额07（516）20份，保险费760元。保险合同签订后张某向保险公司交纳保险费至2018年（包括2018年），合同约定生存保险金受益人张某，身故保险金受益人蒋小方。张某在人身保险投保书中投保人和被保险人处签名确认，并以手写字体抄写了本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。平安附加住院费用医疗保险（A）条款第2.2条规定了补偿原则，即若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。第2.3责任免除条款规定，因下列情形（共十二项）之一造成被保险人住院治疗的，保险公司不承担给付保险金的责任，其中第十项约定既往症第7.26条对既往症的解释是指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应当知道的有关疾病或症状。2017年12月6日张某在赤峰学院第二附属医院住院治疗，被诊断为“2型糖尿病、糖尿病性大血管病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺疾病、高脂血症、动脉粥样硬化、结膜炎、脂肪肝、肾囊肿”，于2017年12月6日住院，于2017年12月19日出院。病历中记载现病史，2年前患者无明显诱因出现口干、多饮、全球尿、每日饮水量3000ML，尿量与饮水量相当，就诊于当地医院测得空腹血糖10MMOL/L，予以二甲双胍0.5G3/日口服，患者未规律用药，自诉饮食及运动控制，未监测血糖，症状不见明显好转，1周前患者感口干、多饮、多尿症状较前明显加重，今为进一步诊治来医院，经门诊以2型糖尿病收入院。……。一审法院认为，张某在保险公司处投保，在保险期间内张某在赤峰学院附属医院就诊，经检查确诊为2型糖尿病、糖尿病性大血管病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺疾病、高脂血症、动脉粥样硬化、结膜炎、脂肪肝、肾囊肿的事实，及张某在投保前二年因病于当地医院就诊测空腹血糖10MMOL/L，予以二甲双胍0.5G3/日口服的事实，有双方当事人陈述及张某提交的保险单电子凭证、赤峰学院附属医院住院病历等证据证实，对该事实一审法院予以确认。保险公司提出张某在投保时未履行如实告知的义务，隐瞒了其曾经因患糖尿病治疗并服药的事实，保险公司自知道解除事由后有权解除合同并拒绝赔偿。张某认为在向保险公司投保时其只负责签字，合同的有关内容均不清楚，且保险公司询问的内容太笼统，不能作为保险公司拒赔的理由。对此一审法院认为，保险公司为证实其已向张某进行了询问并对保险合同的有关内容对张某进行了解释说明，提供了人身保险投保书，人身保险投保书健康告知书中记载了保险公司对张某进行询问的情况，其中对投保前是否去医院进行过门诊检查、服药或其他治疗，以及是否患有糖尿病等疾病情况均进行了询问，在该几项询问事项中张某的回答均为否，该健康告知事项明确具体，且张某在该人身保险投保书的落款处投保人、被保险人处均签字确认。张某在赤峰学院第二附属医院的住院病历中明确记载2年前患者无明显诱因出现口干、多饮、全球尿、每日饮水量3000ML，尿量与饮水量相当，就诊于当地医院测得空腹血糖10MMOL/L，予以二甲双胍0.5G3/日，口服，患者未规律用药，自诉饮食及运动控制，未监测血糖，症状不见明显好转，1周前患者感口干、多饮、多尿症状较前明显加重，该份病历足以说明张某对自己血糖高，患病的事实是明知的，故保险公司提出张某在投保时未履行如实告知的义务，隐瞒了其曾经因患糖尿病治疗并服药的事实，保险公司拒绝赔偿的答辩意见，一审法院予以支持。对于涉案保险合同是否已经解除。一审法院认为保险公司提出张某于2018年1月11日向保险公司提出赔偿请求后，保险公司已于2018年1月26日做出理赔决定通知书，做出了解除合同并拒绝赔偿的决定，并于2018年1月26日向张某进行了邮寄，邮寄回单中记载该理赔决定通知书于2018年1月28日由他人进行的签收。张某不予认可，称其从未收到过该理赔决定通知书，也从未委托他人代收过该理赔决定通知书。对此一审法院认为，张某提供的投保单中明确记载张某的红山区三中街粮市××楼，联系电话137XX****XX，保险公司向张某邮寄的理赔通知书即按该地址进行的邮寄，张某在本案地址确认书中所确认的红山区三中街粮市××楼，通过查询保险公司邮寄的结果是他人代收，故应视为张某已收到了该理赔通知书，保险公司提出其在知道有解除事由之日起三十日内作出解除涉案保险合同的答辩意见，一审法院予以支持。张某提出涉案保险合同已超过二年保险人不得解除保险合同，涉案保险合同继续有效的诉讼请求，一审法院认为涉案保险合同于2016年12月17日成立，保险公司于2018年1月26日做出的解除涉案保险合同并拒绝赔偿的决定，未超过二年，故张某提出的涉案保险合同已超过二年保险人不得解除保险合同，涉案保险合同继续有效的诉讼请求，一审法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条及上述法律之规定，判决如下：驳回张某的诉讼请求。二审期间，各方当事人均未提交新证据。二审经审理查明，张某于2016年12月17日在保险公司处投保主险平安福16（1182），附加长险平安福重疾16（1183），长期意外13（1120），豁免C16（1185），附加一年期短险，意外医疗A（527），住院费用A（507），住院日额07（516），其中主险平安福16（1182），保险期间终身，交费年限20年，保险金20万元，每年保险费5940元，附加长险平安福重疾16（1183），保险期间终身，交费年限20年，保险金15万元，每年保险费2475元，住院费用A（507），20份，保险费640元，住院日额07（516）20份，保险费760元。保险合同签订后张某向保险公司交纳保险费至2018年（包括2018年），合同约定生存保险金受益人张某，身故保险金受益人蒋小方。另查明，2017年12月6日张某在赤峰学院第二附属医院住院治疗，被诊断为“2型糖尿病、糖尿病性大血管病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺疾病、高脂血症、动脉粥样硬化、结膜炎、脂肪肝、肾囊肿”，于2017年12月6日住院，于2017年12月19日出院。住院花费8863.74元。本院认为，上诉人要求保险公司支付理赔款8863.74元，保险公司对数额予以认可，但主张双方之间的合同已经解除并提交了一份理赔通知书的邮寄回单，因被上诉人所提交的邮寄回单中没有上诉人本人签字，被上诉人亦未提交证据证明上诉人委托他人代收，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”之规定，被上诉人应承担举证不能的不利后果，故本院对被上诉人该主张不予支持，其主张合同已经解除没有事实依据，本院不予支持。被上诉人主张上诉人在投保时未告知其曾患糖尿病的事实，依照保险条款的规定，被上诉人的保险责任免除，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，保险公司所提交的证据材料不能证明其在签订保险合同之前或者签订保险合同之时已经向投保人对该责任免除条款尽到了明确说明义务，故保险合同中该责任免除条款对投保人不产生效力，故本院对保险公司该主张不予支持。双方合同未解除的情况下，上诉人要求被上诉人继续履行合同并支付理赔款8863.74元有事实及法律依据，本院予以支持。综上，上诉人的上诉请求成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第三款规定，判决如下：一、撤销赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初3675号民事判决；二、张某与中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于2016年12月17日签订的保险合同合法有效并继续履行；三、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效之日起五日内向张某支付理赔款8863.74元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费75元，由被上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 莲 荣审判员 郭 宇审判员 苏力德 二〇一九年十二月二日书记员 阿梨玛