文书内容江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0602民初5350号原告：南京宏辉劳务有限公司，住所地南京市高淳区固城镇科技创业园5-2号。法定代表人：张金喜，执行董事。委托诉讼代理人：范佳茜，江苏高仁律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈跃，江苏高仁律师事务所实习律师。被告：新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市城山路78号金和大厦2、3、4层。负责人：邵磊，总经理。委托诉讼代理人：陆思屹，上海佳遥律师事务所律师。原告南京宏辉劳务有限公司（以下简称宏辉公司）与被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称新华人寿南通公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月9日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宏辉公司委托诉讼代理人范佳茜及被告新华人寿南通公司委托诉讼代理人陆思屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宏辉公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付意外伤害保险理赔款24万元，医疗保险理赔款46180.87元，合计人民币286180.87元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年10月15日，原告在被告处投保了建设工程团体意外伤害保险，合同约定每人伤残保险限额60万元，特别约定残疾鉴定标准为《职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2014》，七级赔偿给付比例为40%，同时还包括附加建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，每人保险限额6万元。建筑工程名称为中国牙谷科创园（多功能中心），施工地点在四川省资阳市雁江区，被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业的人员。2019年1月7日下午3点左右，原告在该工地作业的员工刘期明在加工模板时造成右手手指切断，当日被送往资阳市当地医院治疗，后又送往四川省现代医院急救，出院诊断为右1-3指离断伤伴缺损。2019年5月24日，四川德正司法鉴定中心按照《职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2014》对刘期明的伤残进行了鉴定，意见为工伤七级。现刘期明已将相关保险理赔权益转让给了原告，故原告有权要求被告按照保险合同的约定支付保险理赔款。被告新华人寿南通公司辩称：1.原告在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险附加建筑工程A款意外伤害团体医疗保险属实，但在被保险人事故发生以后，原告并未按照合同约定在事故发生之日起十日内通知被告，致使被告未能及时查勘，对该事故的性质原因等都无法进行确定，按照合同约定如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知被告致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。2.即使原告陈述的事故属于被告保险责任范围，但是原告并未按照合同约定向被告提交相关证明材料，因此直接要求被告承担保险责任也没有依据。3.保险单特别约定中明确意外医疗理赔时不提供安监证明涉及违反安全生产事故的属责任免除范围，建筑工程团体意外伤害保险条款在4.3条保险金的申请条款中明确约定，申请意外伤害残疾保险金时由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供建筑安全主管部门出具的事故证明，由此可见提供建筑安全主管部门出具的事故证明是合同约定的被保险人申请理赔的必须材料，只有当原告提供相应材料后被告才进行核赔。综上原告要求理赔的诉请无事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。原、被告围绕案件事实、争议焦点及诉讼请求提交了证据，被告对原告提交的保险单、保险单特别约定、保险合同、保险费发票（以上证据为复印件）等证据的真实性虽不予认可，但对其内容未予以否认，且上述证据的相关内容与被告提供的团体保险投保单、特别约定的内容相一致，故本院对上述证据的真实性予以确认。被告对原告提供的出院病情诊断书、住院费发票、用药清单、四川德正求真司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票、劳动合同书、考勤表、工人工资发放表的真实性无异议，原告对被告提交的营业执照盖章复印件、负责人身份证明、团体保险投保单、特别约定、保单回执的真实性均无异议，对上述双方无异议的证据，本院对其真实性也予以确认，上述证据均对案件事实具有证明力。另被告对原告提交的见证人证明及见证人身份证复印件的真实性、合法性、关联性有异议，对此，本案审理中，要求相关证人出庭作证，以证人在法庭上所作的证言作为认定案件事实的依据。被告对原告提交的保险理赔权益转让书的真实性虽无异议，但要求相关款项的支付凭证予以佐证，为此原告又进一步提交了刘期明出具的收条，该收条的真实性经过庭审双方予以确认，具有证明力。结合原、被告双方庭审中的陈述及本院依法向马某,4淑英所作的调查笔录以及通过网络收集到的《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令225号）等证据，本院对案件事实认定如下：2018年10月11日，经案马某,4淑英及华凯保险销售股份有限公司南通营业部（以下简称华凯公司）介绍，原告宏辉公司向被告新华人寿南通公司投保建筑工程团体保险，同年10月15日，被告向原告签发保险单，载明：保险合同编号为887824165012，保险合同成立日期2018年10月15日，保险期间2018年10月1日零时起至2020年12月31日二十四时止，主险名称建筑工程团体意外伤害保险，保险金额60万元/人，被保险人数200人；附加险名称（1）:附加建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，保险金额为6万元/人，给付标准为经过社保赔付，免赔额100元，赔付比例100%；附加险名称（2）:附加建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，保险金额为6万元/人，给付标准为未经过社保赔付，免赔额100元，赔付比例100%；被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员；施工项目名称为中国牙谷科创区（多功能中心）建设项目，施工地址在四川省资阳市雁江区。合同特别约定:意外医疗理赔时不提供安监证明，涉及违反安全生产事故的属责任免除范围；本团体险合同项下残疾鉴定标准由保障行业标准调整为职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）标准，残疾程度1-10级的给付比例分别为一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。原告向被告共缴纳保费126178元。该《建筑工程团体意外伤害保险条款》第2.3条“保险责任”约定，在合同保险期间内，被保险人在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地和往返途中，或在与建筑施工相关的外出时因遭受意外伤害导致残疾和身故的，被告公司承担意外伤害残疾保险金保险责任；第4.2条“保险事故”约定，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知保险公司，如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知保险公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但保险公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或者未及时通知但不影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外；第4.3条“保险金的申请”约定，申请意外伤害残疾保险金时，由被保险人作为申请人填写保险保险金给付申请书，并提供建筑安全主管部门出具的事故证明等证明材料。附加建筑工程A款意外伤害团体医疗保险条款约定的保险责任为意外伤害医疗保险金。原告在上述保险合同的投保单、特别约定及保单回执上盖章确认，投保单的投保人声明栏内容为：贵公司已向我单位提供保险条款、说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等），我单位已认真阅读并充分理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险事故通知等保险条款的各项概念、内容及其法律后果均已了解且同意遵守，凡本投保单及被保险人人名清单所填各项内容均属真实，我单位投保本保险已取得所有被保险人同意。2019年1月7日15时左右，原告宏辉公司工作人员刘期明在四川省资阳市雁江区中国牙谷科创区（多功能中心）建设项目工地上操作木工工作时，左手不慎被电锯锯伤，于当日被送至资阳市人民医院和四川现代医院治疗，并在四川现代医院住院治疗至2019年1月28日出院，出院病情证明中记载入院情况为：患者在资阳市牙谷工业园区工地上班时不幸被电锯锯伤右1-3指……入院诊断及出院诊断均为：右1-3指离断伤伴缺损。后刘期明又于同年5月7日至10日在四川现代医院再次住院，行取出内固定手术。治疗期间刘期明还至社区卫生服务中心等门诊治疗，先后共花费医疗费用46180.87元，均由原告宏辉公司垫付。2019年5月24日，刘期明委托四川德正司法鉴定所对其伤情依照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行伤残等级评定，该所于2019年5月31日作出川德正司鉴〔2019〕临鉴字第0655号法医临床鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人刘期明的伤残等级评定为七级。2019年7月2日，刘期明向原告出具保险理赔权益转让书一份，内容包括承认其发生案涉意外事故后，宏辉公司垫付了所有医疗费，并且还收到宏辉公司赔偿款26万元，现其将案涉保险合同项下理赔权益全部转让给宏辉公司，由宏辉公司直接向新华人寿南通公司索取全额理赔款。审理中，原告承认截止2019年10月15日，实际已支付给刘期明的赔偿款为6万元，2019年10月23日，刘期明又向原告出具收条一份，承认收到原告一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、停工留薪工资、交通费等共计现金26万元，2019年11月28日庭审中经法庭与刘期明电话核实，其承认确已收到原告上述赔偿金并向原告出具了收条。另查明，刘期明意外伤害事故发生后，原告方工作人员于2019年1月13日通过微信向案马某,4淑英进行了报告。经本马某,4淑英了马某,4淑英称其本人系中国人寿保险股份有限公司南通城区营业部工作人员，案涉保险由其介绍华凯公司联系被告承保，宏辉公司以往发生保险事故均向其报告，其转报给华凯公司，由华凯公司再向新华人寿南通公司报告，且新华人寿南通公司亦有理赔。刘期明在工地上意外受伤后，宏辉公司工作人员通过微信在第一时间对其进行了告知，其在收到原告方报险信息后，也在第一时间将事故情况转发给了华凯公司相关工作人员，且在2019年5月左右其与华凯公司工作人员曾一同前往被告保险公司交涉理赔事宜，被告要求原告提供安监部门的证明才予理赔，故理赔未果。经本院向华凯公司了解，该公司虽未明确承认其曾向被告公司报告案涉刘期明事故，表示只马某,4淑英告知过华凯公司的相关事故，华凯公司一般均会通过新华人寿公司的客服电话报险，并确认因宏辉公司未能提供安监部门出具的证明致新华人寿南通公司拒赔。审理中，原告则称案涉事故发生后，其曾向四川当地安监部门报告，但安监部门因该事故不属重大事故而未出具任何证明。又查明，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令225号）第三条规定，生产安全事故分四级，其中最低等别为第（四）级“一般事故”，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故；第十八条第二款规定，只造成人员轻伤的一般事故，由事故发生单位组织事故调查组进行调查、处理，事故调查处理报告应当报县级安全生产监督管理部门备案。原、被告争议的焦点为：1.案涉事故发生后原告有否及时向被告报险？2.案涉事故是否因被告未能及时查勘致使对事故的性质原因无法确定？3.案涉事故是否属于保险合同特别约定的“意外医疗理赔时不提供安监证明，涉及违反安全生产事故属责任免除范围”，被告的该项免责事由是否成立？对于第1个争议焦点，本院认为，根据查明的事实，案涉保险合同由案马某,4淑英介绍给华凯公司再由华凯公司联系被告后订立，原告方在事故发生后马某,4淑英及华凯公司向被告方报险符合其操作常规，而马某,4淑英及华凯公司的反映，案涉事故发生后，被告仅因原告未能提供安监部门的证明而拒赔，并未涉及报险时间问题，由此也可知，被告方在案涉事故发生后，其已通过相关途径知晓案涉事故的发生。综合上述情况可以判断原告应当在案涉事故发生后在合理时间内通过正常途径向被告方进行了报险。对于第2个争议焦点，本院认为，根据查明的事实，案涉事故发生后，刘期明所在工地的班组人员及时赶到现场，并将其送往医院治疗，相关医院的病情证明书等原始材料对刘期明的受伤时间及伤情状况均作了明确记载，对事故的原因、经过、后果都有详细描述，根据有关证人证言及书证材料，足以证明案涉事故发生的原因和性质，并不存在因原告未能及时查勘导致事故性质原因不明的情形。对于第3个争议焦点，根据案涉保险合同约定，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》，案涉事故应属于造成人员轻伤的一般事故，由事故单位进行调查处理，事故处理报告报安全生产管理部门备案，并不属于安监部门处理范畴，故有关安监部门未向原告出具事故证明符合常情。而保险合同特别约定内容“…….涉及违反安全生产事故”属文意不明，根据该内容无法得出具体免责情形。故在案涉事故性质原因及损失程度完全可以查清的情况下，被告以原告未提供安监部门证明为由主张免除保险责任的理由不能成立。综上，本院认为，原告宏辉公司与被告新华人寿南通公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合同内容未违反我国法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对合同双方当事人均具有法律约束力。原告宏辉公司依约履行了合同义务，向被告新华人寿南通公司支付了全部保险费，原告工作人员刘期明在保险期限内发生合同约定的保险事故，构成工伤七级伤残，属于案涉保险合同约定的保险责任范围，刘期明在保险事故发生后，与原告签订转让协议，将对被告的保险金请求权转让给原告，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（三）第十三条的规定，该转让行为合法有效，应予支持。原告要求被告新华人寿南通公司根据保险合同约定承担保险理赔责任于法有据，本院予以支持。理赔范围应包括医疗费46080.87元（扣除免赔额100元）及按合同约定的七级伤残赔偿金24万元（60万×40%），合计286080.87元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第二十一条、第三十一条、第一款第（四）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（三）第十三条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付原告南京宏辉劳务有限公司保险理赔款286080.87元。如未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2796.5元（已减半），由被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费5593元（开户行：中国银行濠南路支行，户名：江苏省南通市中级人民法院，账46×××6565）。审判员 陈              晶二〇一九年十二月九日书记员 陈颖