辽宁省锦州市古塔区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0702民初908号原告：赵春峰，男，1986年7月25日出生，满族，农民，住辽宁省义县。原告：刘素芝，女，1964年1月14日出生，汉族，农民，住辽宁省义县。二原告委托诉讼代理人：钟卉芳，辽宁同宇律师事务所律师。被告：锦州医科大学附属第一医院，住所地锦州市古塔区人民街五段2号，统一社会信用代码122100004630009714。法定代表人：李振兴，该院院长。委托诉讼代理人：周宏斌，该院医生。委托诉讼代理人：孙蕾，辽宁戎达律师事务所律师。原告赵春峰、刘素芝与被告锦州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵春峰、刘素芝及其委托诉讼代理人钟卉芳、被告锦州医科大学附属第一医院委托诉讼代理人周宏斌、孙蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵春峰、刘素芝向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿因医疗过错致原告刘素芝之配偶以及原告赵春峰之父亲赵焕山死亡赔偿金14,656×20年＝293,120元、丧葬费34,546.50元、门诊等医疗费25,920.39元、护理费8,400元、误工费69,093÷12÷21.5×28＝7,498.50元、伙食补助费2,800元、交通费1,000元、精神抚慰金26,448×6＝158,688元，共计531,973.39元。按这个数的80%主张赔偿。2、案件受理费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2018年9月5日，驾驶员高力驾驶辽Ｇ×××××、辽Ｇ×××××号重型半挂牵引车沿鞍羊线公路由东向西行至187KM+150M义县大榆树堡镇东砖城子村路段时驶入逆向车道，与相对方向赵焕山驾驶的畜力车相撞，造成赵焕山、刘素芝受伤，双方车辆损坏的交通事故。义县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定，高力负此次事故的全部责任。当事人赵焕山、刘素芝无责任。当事人赵焕山经锦州医科大学附属第一医院住院治疗28天后，于2018年10月3日死亡。原告认为，赵焕山从入院治疗到第28天死亡，与被告的医疗过错之间存在着必然的因果关系。理由如下：1、2019年1月2日，义县公安交通警察大队委托锦州辽希司法鉴定中心做出了死亡原因及死亡与交通事故因果关系鉴定。鉴定意见第2条认定，交通事故受伤与死亡后果之间存在因果关系。对于多因一果事件，依据申请鉴定的事项，鉴定意见正确。但是，该鉴定意见并未排除被告的医疗过错与死亡后果之间存在因果关系，也未确定交通事故受伤与死亡后果之间存在因果关系的大小、多少。2、2018年9月5日入院记录的身体检查一切正常，只是“伤后一过性昏迷，无头晕、头痛……”。根据解剖所见“大体解剖各脏器未见异常”，这说明在2018年10月3日截肢手术前，赵焕山身体状况一切正常。3、2018年9月5日进行了外固定架固定+清创缝合手术，之后，从手术后第二天起，一直到9月16、17日CT影像均出现碎裂小骨片、组织肿胀，这说明外固定架固定+清创缝合术手术是失败的。特别是9月29日的CT报告，双肺已发生严重病变，被告仍然保守治疗，其目的就是收取高额的治疗费，故意不及时进行治疗、不及时进行截肢手术，造成患者组织大面积、多处、深度感染，从而造成患者酸中毒及高钾血症，凝血功能严重异常的根本原因。4、根据原告提供的影视资料及司法鉴定意见书的影视资料，从2018年9月8日起，左侧小腿肿胀、黑褐色、肌肉组织大范围坏死，皮肤呈散在片状黑褐色。这些现象到2018年9月12日已十分严重，直到2018年9月27日已严重到惨不忍睹的状况，特别是十一期间患者腿部肌肉因溃烂、发臭而无人处理。这都是被告在进行外固定架固定+清创缝合术手术之后所产生的。结合死亡记录“考虑到继续保腿治疗费用超出家属能垫付的程度，……”，这进一步说明，被告考虑的不是能否治疗，而是能否继续收取治疗费。2019年9月30日11时20分前，患者精神状态良好、意识清晰、有说有笑。但是，截肢手术后不久死亡。一方面是外固定架固定+清创缝合术手术失败，又未及时补救。同时，截肢手术也存在故意的过错，其目的是掩盖前一手术及治疗的过错。5、从住院费用清单上看，被告过度用药、重复用药，这也是造成患者酸中毒及高钾血症，凝血功能严重异常的根本原因。6、被告病案书写、记录、装订不规范、不完整。综上所述，被告的过错是明显的，不但存在过失、更多的存在着故意错误治疗，请求法院依法判决。被告锦州医科大学附属第一医院辩称，对于80%的赔偿请求我们不予认可。因为鉴定意见为次要至同等，原告主张比例过高，赵焕山因交通事故死亡，该案已通过义县法院有刑事判决，并且他们已得到了赔偿款。根据人身损害赔偿案件适用法律相关规定有填平损失原则，原告的赔偿款应扣除已经得到的部分，其各项赔偿数额具体在质证阶段发表意见，但精神损害抚慰金过高，请法院根据过错程度及原告方已得到赔偿情况综合判决。经审理查明，原告赵春峰系赵焕山之子，原告刘素芝系赵焕山之妻。2018年9月5日2时40分许，高力驾驶辽Ｇ×××××、辽Ｇ×××××号重型半挂牵引车沿鞍羊线公路由东向西行驶至187KM+150M义县大榆树堡镇东砖城子村路段时驶入逆向车道，与相对方向赵焕山驾驭的畜力车相撞，造成赵焕山、刘素芝受伤，双方车辆损坏的交通事故。辽宁省义县公安交通警察大队认定高力负此起事故的全部责任，赵焕山、刘素芝无责任。赵焕山受伤后，经120急救车送至锦州医科大学附属第一医院治疗，该院急诊行X线检查以“左胫腓骨开放性粉碎骨折”收入该院骨创伤病房住院治疗。入院诊断为：1、失血性休克；2、左胫腓骨开放性粉碎骨折；3、左侧股骨内、外髁骨折；4、右侧腓骨近端骨折；5、左足部分跖趾关节脱位；6、腔隙性脑梗塞；7、左侧大腿血肿；8、左膝关节积血；9、左膝关节周围软组织挫伤。2019年9月5日，该院为赵焕山行左下肢外固定+清创缝合术；2019年10月3日该院为赵焕山行左大腿截肢术。术后患者血压较低，转ICU继续康复治疗。当日21时02分赵焕山死亡。死亡诊断：休克、代谢性酸中毒、高钾血症、凝血功能障碍、低蛋白血症、血小板较少、心肌损伤、肾功能异常等。赵焕山共住院28天，花费医疗费有票据的部分为4,140元、护理费8,400元。2018年10月16日，经义县公安交通警察大队委托锦州辽希司法鉴定中心对赵焕山死亡原因及死亡与交通事故因果关系进行鉴定。2019年1月2日，锦州辽希司法鉴定中心作出辽希司法鉴定中心[2018]尸解鉴字第022号关于赵焕山死亡原因法医司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、赵焕山符合交通事故致失血性休克，离子紊乱，酸碱平衡失调致多脏器功能衰竭死亡。2、赵焕山2018年9月5日交通事故受伤与死亡后果之间存在因果关系。2019年1月22日辽宁省义县人民检察院以义检公诉刑诉（2019）16号起诉书指控被告人高力犯交通肇事罪向辽宁省义县人民法院提起公诉。2019年4月23日，辽宁省义县人民法院作出（2019）辽0727刑初27号刑事判决，结果为“被告人高力犯交通肇事罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年”。刘素芝、赵春峰与案外人高力达成一次性赔偿协议。二原告认为被告锦州医科大学附属第一医院在诊治赵焕山过程中存在医疗过错等，故诉至本院，要求被告赔偿赵焕山死亡赔偿金、丧葬费、门诊等医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、精神抚慰金。在本案审理过程中，依二原告申请经本院委托，北京华夏物证鉴定中心针对“1、被告医疗机构的医疗行为是否符合医学常规，是否符合诊疗规范，是否存在医疗过错。2、被告从事医疗的过错行为是否与患者死亡之间存在因果关系。3、应承担的责任系数。”的委托鉴定事项出具了华夏物鉴中心[2019]医鉴字第517号司法鉴定意见书。分析说明如下：（一）对医院诊疗行为的分析。1、2018年9月5日5时26分，被鉴定人赵焕山因“车祸后左下肢疼痛出血2小时”到锦州医科大学附属第一医院急诊科就诊，体格检查：T36.1℃、P112次/分、R19次/分、BP94/64mmHg、SP02100%等。初步诊断：多发伤；创伤性休克。后于9月5日8时46分收住入院。现病史：左小腿疼痛肿胀伴左小腿活动性出血。体格检查：体温36.2℃、脉搏145次/分、呼吸20次/分，血压93/56mmHg。神志清楚，查体合作。专科检查：左小腿多处开放伤口，活动性出血，左小腿肿胀畸形，反常活动，触压痛明显，可触及骨擦音及骨擦感，左足背动脉扪及不清，末梢循环尚可。X线检查提示：左胫腓骨开放性粉碎性骨折，左股骨髁骨折，右腓骨近端骨折，左足部分跖趾关节脱位。9月5日血常规示：红细胞计数0.59×1012/L、血红蛋白20.90g/L。初步诊断：失血性休克、左胫腓骨开放性粉碎性骨折、左侧股骨内外髁骨折、右侧腓骨近端骨折、左足部分跖趾关节脱位、腔隙性脑梗塞、左侧大腿血肿。根据被鉴定人赵焕山的临床表现以及辅助检查结果，医院诊断失血性休克、左胫腓骨开放性粉碎性骨折、左侧股骨内外髁骨折、左足部分跖趾关节脱位、左侧大腿血肿等诊断成立。2、早期截肢的最理想和最佳适应证是排除了肢体成功存活的可能性，并且最终造成晚期截肢的结果。但是，在临床实践中，对于严重创伤的肢体是进行保肢还是截肢是经常摆在创伤外科医师面前的一个最困难的问题，即使有经验的骨科医师对很多损伤肢体要立即做出是否截肢的正确判断也是十分困难的。在临床上，肢体末端碾压综合征指数及肢体末端碾压综合征分烽（MESS）记分系统比较常用。但是，记分系统不能代替临床医师的经验和临床判断，并且伤者的希望与要求、伤者的生活状况等社会因素在初期的保肢还是截肢的选择上也起着重要作用。本案被鉴定人赵焕山因车祸导致左侧胫腓骨开放性粉碎骨折，失血性休克等，但其左下肢开放伤为非大面积软组织撕脱伤；且清创缝合术、外固定架固定术后查体见左足背动脉可扪及，左足感觉活动尚可等，说明其左下肢伤情采取保肢以及外固定架固定术等诊部措施得当。综上，被鉴定人赵焕山左胫腓骨开放性粉碎骨折的诊断明确，其伤情采取保肢、外固定架固定术的诊疗措施符合临床原则、常规。3、根据送检材料：2018年9月5日行左下肢外固定术+清创缝合术。9月9日护理记录单：术肢足趾可活动，欠灵活，足背动脉扪及不清。9月10日病程记录：左下肢术区大量淡黄色液体渗出，左足背动脉扪及不清，左足趾感觉活动稍差。9月14日病程记录：左下肢术区大量淡黄色液体渗出，左小腿皮肤破溃，肿胀严重，开放伤口皮肤坏死，皮肤表面少许脓性分泌物，左足背动脉扪及不清，左足趾感觉活动稍差。9月16日、9月19日、9月22日、9月25日记录的左下肢情况与9月14日基本相同。10月3日病程记录：左下肢持续血性液体渗出，左足背动脉扪及不清。2018年10月3日13时00分行左大腿截肢术，15时50分结束。术后转入ICU，转入情况：休克、酸中毒、高钾血症、凝血功能严重异常等，病情危重。10月3日21时02分经抢救无效，宣布临床死亡。开放性骨折的主要潜在危险为感染。预防感染主要依靠彻底的清创，同时应尽早使用抗生素预防感染。术后严密观察患肢的血循环和有无感染发生。本案被鉴定人赵焕山为开放粉碎性胫腓骨骨折，需彻底清创、应用抗生素预防感染，并严密观察左下肢的血液循环、感染情况，以便及时采取有效的治疗措施。被鉴定人9月9日、9月10日出现左足背动脉扪及不清等临床表现，此时医院应积极评估左下肢软组织情况，及时行清创、探查，并考虑、准备截肢手术。但是，医院在被鉴定人9月14日出现左下肢皮肤破溃、开放伤口皮肤坏死，左足背动脉扪及不清等临床表现时仍未考虑实施左大腿截肢术等诊疗措施，而是直到10月3日被鉴定人出现左下肢持续血性液体渗出，左足背动脉扪及不清的情况下才实施截肢术。在上述诊疗过程中，医院对被鉴定人的病情存在治疗延误的情况，诊疗过程中未尽到谨慎注意义务。（二）因果关系分析。1、根据病历记载的整个诊疗过程，并结合尸体解剖检验鉴定意见，分析认为：被鉴定人赵焕山的死亡原因为低血容量性休克、酸碱平衡失调等致多脏器功能衰竭死亡。2、被鉴定人赵焕山于10月3日行左大腿截肢术，术后血压低，转入ICU治疗，转入情况：麻醉未醒，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，P130次/分、BP87/45mmHg（去甲肾上腺素持续泵入）、血小板25.00×109/L等，病情较重，经治疗无效死亡。被鉴定人赵焕山入院时即存在创伤性休克，且左下肢为开放性损伤，骨折为多发、粉碎性骨折，自身损伤情况较重。但在整个治疗过程中，医院存在贫血、低蛋白等全身情况未有效纠正、左下肢感染未有效控制以及手术时机延误等不足之处，上述过错导致被鉴定人截肢术后出现低血容量性休克，多脏器功能障碍，并最终治疗无效死亡的后果。（三）原因力大小（责任系数）分析。关于过错参与度（原因力大小）问题，是法医学鉴定的难点，在科学技术层面和法律实务层面有不同的观点。具体到本案，考虑到被鉴定人赵焕山因交通事故致失血性休克、左胫腓骨开放性粉碎骨折等，自身伤情较重，存在病情进展以及死亡的风险。并且考虑到医疗行为的高风险性、治疗效果不确定性等特点。从法医学司法鉴定的技术角度分析，认为锦州医科大学附属第一医院过错的诊疗行为与被鉴定人赵焕山死亡损害后果的原因力大小为次要至同等原因。鉴定意见：锦州医科大学附属第一医院对被鉴定人赵焕山的诊疗过程中存在过错；该过错的诊疗行为与被鉴定人死亡的损害后果之间存在因果关系；原因力大小为次要至同等原因。二原告支付司法鉴定费15,000元。北京华夏物证鉴定中心司法鉴定人李某、韩某到庭参加庭审并接受质询。本院确认的上述事实，有二原告提交的以下证据1、锦州医科大学附属第一医院病历；2、护理费收据、输液费收据；3、华夏物鉴中心[2019]医鉴字第571号司法鉴定意见书及鉴定费收据，被告提交的以下证据：1、道路交通事故认定书；2、辽希司法鉴定中心[2018]尸解鉴字第022号司法鉴定检验报告书；3、（2019）辽0727刑初27号刑事判决书；4、谅解书、撤诉申请书、收条，以及双方当事人的陈述笔录在案为凭。上述证据已经开庭对质和本案的审查，可以采信。本院认为，根据侵权责任法规定，患者赵焕山在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者赵焕山与被告锦州医科大学附属第一医院的医患关系成立，经鉴定机构鉴定锦州医科大学附属第一医院的诊疗过程中存在过错，该过错的诊疗行为与被鉴定人赵焕山死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要至同等原因。该鉴定结论具有合法性、客观性，本院予以采纳。故被告锦州医科大学附属第一医院对患者赵焕山造成的经济损失，应承担赔偿责任。赔偿的责任比例综合考虑被告锦州医科大学附属第一医院的过错程度确定为40%为宜。至于被告抗辩称，二原告的损失已经因交通事故得到了赔偿，已赔偿部分不应再由其赔偿一节，关于二原告因交通事故纠纷与高力经协商，得到高力的赔偿，系高力自愿行为，且赔偿内容并未分项，不能确认赔偿内容与本案二原告主张的内容重复，确认本案中二原告主张的损失内容，系基于医疗侵权责任而由被告承担的赔偿比例部分，故被告该抗辩理由，无事实和法律依据，本院不予采信。关于原告主张的医疗费，以原告提供的医疗机构收费票据为准予以保护，超过的医疗费主张，因无相关医疗机构票据，本院不予支持。护理费，以原告提供的票据所主张的数额予以保护。伙食补助费，应按每天50元的标准予以保护，超出部分不予支持。关于原告主张的误工费，参照辽宁省2019年农村常住居民人均可支配收入结合治疗时间（据病历记载为准）予以保护。关于原告主张的丧葬费、死亡赔偿金，参照辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准中丧葬费及农村常住居民人均可支配收入标准计算予以保护。交通费，根据原告治疗的实际情况酌定500元为宜。鉴定费，系本次医疗纠纷发生的合理必要费用，予以保护。关于原告主张的精神抚慰金，因患者赵焕山在治疗过程中死亡，给患者家属造成了极大的精神创伤，应由被告赔偿原告一定的精神损失赔偿。但原告主张的精神损失费过高，以保护80,000元为宜。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告锦州医科大学附属第一医院于判决生效后10日内赔付原告赵春峰、刘素芝各项费用152,292.20元（详见赔偿明细）；二、被告锦州医科大学附属第一医院于判决生效后10日内赔付原告赵春峰、刘素芝精神抚慰金80,000元；三、驳回原告赵春峰、刘素芝其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,764元（已减半收取），由原告赵春峰、刘素芝负担1,648元，由被告锦州附属第一医院负担2,116元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审判员  蒋彬二〇一九年十二月二十五日法官助理孙岩书记员王玉言赔偿明细1、医疗费4,140元2、住院伙食补助费1,400元（28天×50元）3、护理费8,400元4、误工费1,124元（14,656元÷365天×28天）5、丧葬费34,546.50元6、死亡赔偿金293,120元（14,656元×20年）7、交通费500元上述七项损失共计343,230.50元，按40%计算为137,292.20元8、鉴定费15,000元合计152,292.20元9、精神抚慰金80,000元总计232,292.20元