四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川07民终212号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司宁波分公司，住所地：浙江省宁波市鄞州区悦盛路359号007幢（滨江商业广场1号楼）20-1、2、3、4、5、6、7、10、11室。 负责人：陈飞。 委托诉讼代理人：杨超，四川君合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曹继兵，男，汉族，生于1970年8月5日，住四川省三台县。 委托诉讼代理人：周戎，涪城区龙门法律服务所法律工作者。 上诉人平安养老保险股份有限公司宁波分公司（以下简称：平安保险宁波分公司）因与被上诉人曹继兵故意伤害保险合同纠纷一案，不服四川省三台县人民法院(2019)川0722民初2116号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 平安保险宁波分公司的上诉请求：请求撤销原判，依法改判，且本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：1.在认定被保险人的伤残等级时，一审法院没有采用保险合同约定的评残鉴定标准，而是采用合同约定之外的其他评残鉴定标准进行残疾等级认定，上诉人认为一审法院的该认定有误。首先，本案保险合同约定的评残标准《人身保险伤残评定标准》是现行保险行业通用的商业标准，该行业标准是由法医协会和保险行业协会联合制定，具有合法性和合理性。其次，本案系商业保险合同纠纷，双方的权利义务均应严格来自于合同的约定，则合同约定的行业标准应该对双方均具有约束力。再次，《人体损伤致残程度分级》虽是最高院、最高检、公安部发布，但并不能得出其“法律效力高于被告的行业标准”的结论。2.一审法院认为合同中“只承担事故发生之日起180日内发生的医疗费用”的条款无效，上诉人认为该认定有误。首先，一审法院认为“只承担事故发生之日起180日内的医疗费”的条款属于免责条款，但该条款属于对保险责任范围内的基本约定，并非免责条款。其次，即便需要对该条款进行明确说明。《投保单》、《投保须知》证明上诉人已向投保人明确说明了免责条款。 被上诉人曹继兵答辩称：1.关于伤残鉴定标准，不应当是本案的争议焦点，一审法院查明，被上诉人所采用的鉴定标准是有法可依的，关于行业约定的鉴定标准，仅仅是2013年版的个体行业规定。第二，在理赔时，给了我方16万元，我方提供了伤残的司法鉴定书，理赔2018年8月受理的，你方在没有提出异议的情况下，给予了我方16万元，我方的理赔要求是80万元。第三，鉴定不能作为等级划分，人身意外伤害的事实是存在的，不能因为等级来赔偿，伤害达到了一定的程度，就应当获得赔偿。 一审法院所提诉讼请求： 一审法院认定事实：2016年9月23日，宁波奥克斯空调有限公司作为投保人为151位空调安装工人在平安保险宁波分公司投保了团体人身险，包括平安一年期团体定期寿险（保额50000.00元）、平安附加意外伤害团体医疗保险（保额200000.00元）、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险、平安团体意外伤害保险（2013版）（保额800000.00元）。2016年11月，曹继兵加入该团体人身险。同月28日，平安保险宁波分公司出具保险凭证载明，投保人名称：宁波奥克斯空调有限公司，被保险人姓名：曹继兵，保险期间：2016年11月14日零时起至2017年9月30日二十四时止，险种名称：平安团体意外伤害保险（2013版）（保额800000.00元）、平安一年期团体定期寿险（保额50000.00元）、平安附加意外伤害团体医疗保险（保额200000.00元）、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（保额50.00元），特别约定：详见投保确认书，无其他特别约定。 《平安一年期团体定期寿险条款》中第四条保险责任约定：被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》中约定，（二）意外伤残保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》保险责任中约定：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。《人身保险伤残评定标准》中3条约定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”。4.4条约定多处伤残的评定原则：如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。 2017年9月24日，原告在为客户安装空调时不幸意外摔伤，被送往江油市人民医院、绵阳市中心医院住院治疗。2018年3月28日，被告向原告理赔医疗保险金99084.6元，2018年8月27日，被告向原告理赔意外伤残保险金160000元。2018年5月21日，原告到三台县人民医院治疗，又于同日到绵阳市中心医院住院治疗，其中三台县人民医院的医疗费票据为复印件，原告未提供原始票据，绵阳市中心医院产生医疗费7219.6元。2018年7月23日，原告妻子林福蓉委托绵阳维益司法鉴定中心参照《人体损伤残疾程度分级》标准（2017年1月1日施行）及GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准对曹继兵之损伤作伤残等级及护理依赖程度鉴定，并对其后续医疗费用进行鉴定。2018年7月30日，该鉴定中心出具法医学鉴定意见书（绵维司[2018]临鉴第1511号）认定：1.被鉴定人曹继兵高坠所致损伤伤残等级为一处六级和一处八级；2.被鉴定人曹继兵因伤致残后日常生活护理依赖程度属部分护理依赖范畴；3.被鉴定人曹继兵腰1椎体骨折内固定术后取出内固定器约需人民币15000元的后续治疗费用。 一审法院认为，宁波奥克斯空调有限公司为包括曹继兵在内的安装工人在平安保险宁波分公司投保团体人身保险，平安保险宁波分公司出具了《团体人身险投保单》，宁波奥克斯空调有限公司与被告之间形成了保险合同关系，原告曹继兵是被保险人。关于曹继兵的伤残等级，被告平安保险宁波分公司认为应当按照平安团体意外伤害保险（2013版）条款》中载明的《人身保险伤残评定标准》作为伤残鉴定标准，而绵阳维益司法鉴定中心鉴定意见书依据的标准是《人体损伤致残程度分级》，但保险公司提供的属于格式条款，与《人体损伤致残程度分级》相比，《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》中约定的《人身保险伤残评定标准》中的伤残等级标准明显更为严苛，且《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部以公告形式发布的于2017年1月1日施行的，统一人体损伤致残程度鉴定标准，其法律效力高于被告的行业标准，故本院采纳绵阳维益司法鉴定中心的鉴定意见，本案曹继兵因此次事故造成的伤残等级为一处六级和一处八级。根据保险合同约定按照最高等级对应系数计算，被告还应给付的意外伤残保险金为240000元（800000元×50％－已支付的160000元）。关于医疗保险金部分，被告辩称根据保险合同约定，其只承担事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，该条款明显减轻保险人的责任，属于保险合同中的免责条款，被告未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，且未举证证明对该条款的内容作出了明确说明，根据《中华人民共和国保险费》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，该条款对原告不产生效力，被告应当在医疗保险金范围内承担相应的赔偿责任。原告未提供原始票据的医疗费用不予认可，后续治疗费未实际发生，本案不予支持，即本案中原告应获得理赔的医疗保险金为6136.66元【7219.6元×85％（扣除自费药15％）】。根据《平安一年期团体定期寿险条款》的约定，团体定期寿险是在被保险人因意外事故或疾病身故的情形下才赔付，被告的抗辩理由成立，故对原告要求被告赔付团体定期寿险的诉讼请求，不予支持。 综上所述，对原告的诉讼请求部分予以支持，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百六十条规定，判决如下：一、由被告平安养老保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效之日起二十日内向原告曹继兵支付意外伤残保险金240000元、医疗保险金6136.66元，合计246136.66元；二、驳回原告曹继兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10969元减半收取5484.5元，由原告曹继兵负担3564.5元，由被告平安养老保险股份有限公司宁波分公司负担1920元。 本院二审期间，经平安保险宁波分公司申请，本院依法委托四川西科大司法鉴定中心对曹继兵所受损伤按照《人体损伤致残程度分级》进行致残程度鉴定。四川西科大司法鉴定中心于2020年7月10日出具了西科大【2020】司鉴字第1079号司法鉴定意见书，认为：“1.曹继兵颅脑损伤外伤性癫痫（中度）的致残程度属于六级；2.曹继兵开颅术后的致残程度属于十级；3.曹继兵腰1椎骨折术后的致残程度属于十级伤残”。平安保险宁波分公司经质证后认为，对该鉴定的真实性无异议。曹继兵经质证后认为，对该鉴定意见无异议。 本院经审查后认为，四川西科大司法鉴定中心的鉴定，鉴定人员有鉴定鉴定，鉴定程序及内容合法，本院予以采信作为本案的定案依据。 本院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷。双方当事人争议的焦点在于：1.鉴定的标准应当采用《人体致残损伤程度分级》还是《人身保险伤残评定标准》的问题；2.关于是否重新的鉴定的问题。 关于鉴定的标准应当采用《人体损伤致残程度分级》还是《人身保险伤残评定标准》的问题。经查，首先，从两个标准的性质上看，《人体损伤致残程度分级》属于强制性标准。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准。其次，《人体损伤致残程度分级》适用于司法鉴定。根据《人体损伤致残程度分级》公告内容关于：“司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》”可知，司法鉴定中进行人体损伤致残程度鉴定所适用的标准应当是《人体损伤致残程度分级》。再次，保险公司与投保人约定《人身保险伤残评定标准》，但未作特别的说明。《人身保险伤残评定标准》制定于2013年6月8日，而《人体损伤致残程度分级》作为强制性鉴定标准，于2016年4月18日公布。保险公司与曹继兵签订保险合同的时间是2016年11月28日。与《人身保险伤残评定标准》相比较而言，《人体损伤致残程度分级》的评残标准更有利于投保人。而保险公司在《人体损伤致残程度分级》标准出台后，仍然在格式保险合同中约定《人身保险伤残评定标准》，属于明显减轻保险责任的条款。对于该条款，保险公司应当履行特别的说明和提示义务，以便投保人作理性的选择。平安保险公司无证据证实其对该条款进行了特别的说明和提示义务，应当认定该约定的条款无效。故本案的鉴定标准应当采用《人体损伤致残程度分级》标准。原判对此认定正确，本院予以维持。 关于保险公司所称绵阳维移司法鉴定中心《司法鉴定意见》系曹继兵单方鉴定意见，不能说明其伤残等级为六级的问题。二审中，本院依平安保险公司申请，依法委托四川西科大司法鉴定中心对曹继兵的伤残进行重新鉴定，重新鉴定意见亦认为曹继兵颅脑损伤外伤性癫痫（中度）的致残程度属于六级。故一审以六级标准确定平安保险公司应当承担的保险赔偿金并无不当，本院予以维持。 综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，程序正当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4992元，由平安养老保险股份有限公司宁波分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李华峰 审判员  张 兵 审判员  李 维 二〇一九年十二月十九日 书记员  杨怀坤