湖北省宜城市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0684民初3871号原告：宋光萍，女，1972年9月21日出生，汉族，住湖北省宜城市，原告：李宋婷，女，1994年12月20日出生，汉族，住湖北省宜城市，原告：李宋玲，女，1999年10月13日出生，汉族，住湖北省宜城市，原告：向家英，女，1948年11月3日出生，汉族，住湖北省宜城市，共同委托诉讼代理人：肖彬，湖北崇法律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区解放路特52号，统一社会信用代码91420600737115224Y。主要负责人：杨妮，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐晖，男，该公司员工。原告宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月21日立案后，依法适用简易程序，于2019年12月18日公开开庭进行了审理。原告宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英共同委托诉讼代理人肖彬及原告宋光萍，被告保险公司委托诉讼代理人徐晖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英向本院提出诉讼请求：请求人民法院依法判令保险公司支付四原告亲属李青华因意外伤害身故保险金21万元。事实和理由：2019年2月28日，被保险人李青华在保险公司投保了两份个人人身保险，约定的意外伤害身故保险金分别为10万元和11万元，保险期间一年。2019年5月13日，李青华在准备为稻田抽水时，从三轮车上卸下柴油机过程中不慎摔倒，柴油机压在李青华身上，附近人员发现后，搬开柴油机将其送往附近卫生室，因无生命体征宣告死亡。事故发生后，李青华亲属向保险公司主张权益，保险公司以被保险人死亡不属于意外死亡，拒不按约赔偿。为此，特提起诉讼。保险公司辩称，该公司在被保险人出险后，调查人员于2019年5月13日下班后接到调查任务，经与业务员杨艳丽联系，询问客户出险情况，仅知道被保险人是当日上午在给家中田地灌水，午时被村民发现在灌水设备处死亡。次日，调查人员前往被保险人家中展开调查，得知被保险人已按当地风俗于天亮前火化安葬。经找村民了解事情发生情况，首先到达现场的村民丁某描述现场被保险人被灌水的机器压在腹部，又找其他村民了解得知被保险人确实是给自家田地灌水，躺在抽水设备旁死亡的，与其家人描述被设备压住死亡的情况不一致。但是，村民不愿意配合保险公司调查取证。同日，调查人员前往砖庙卫生院向杨院长及值班医生护士了解情况得知，被保险人送来医院时未见明显外伤，经查验患者当时无生命体征，遂宣布死亡，因无法证实其死因，所以未出具死亡医学证明及门诊记录。事后，调查人员在宜××小河镇中心卫生院公共卫生科发现被保险人记录的死亡原因为“心肌梗死”，调查人员要求取证被拒绝。保险公司还调查了被保险人以往就医经历，曾因“急性根尖周炎”治疗产生报销记录。被保险人亲属向本公司申请理赔，通过以上调查走访以及上报被保险人的死亡原因，被保险属于疾病死亡，保险公司仅按疾病导致身故理赔了3343.20元。因此，被保险人亲属请求按照意外身故理赔的诉讼请求，不符合法律规定。另外，被保险人所属的村委会出具证明其为意外身故的书面证明，不具有法律效力。请求人民法院依法查明案件事实，公正裁判。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月28日，李宋婷、李宋玲的父亲李青华（47周岁）在保险公司投保个人人身保险，并签订合同于当日生效：1.投保安行宝3.0版两全保险，保险终期2049年2月27日、按年（10次交清）、保险费2388.00元/年、基本保险金额10万元、约定身故受益人及分配方式为法定；2.投保祥宁幸福保意外伤害保障计划，保期一年、一次性交纳保险费200元、意外伤害身故保险金额11万元、约定身故受益人及分配方式为法定；3.投保乐享百万医疗保险（H2018），保期一年、一次性交纳保险费924.00元。合同签订后，李青华按约交纳了保险费，保险公司于2019年3月5日打印保险合同、保险单交给李青华。2019年5月13日上午，李青华独自驾驶三轮摩托车载拖拉机头式抽水泵到离家附近田间抽水灌溉自家稻田。到后，李青华从摩托车货厢上搬下抽水泵时，不慎倒地，不省人事。十一时许，同村村民丁某到自家稻田耕作从李青华稻田经过时，发现李青华仰卧在路边的三轮摩托车旁，被抽水泵部分压致在胸腹部上，遂上前搬开抽水泵叫喊无应，见李青华嘴唇、胸腹部呈乌色，试探无鼻息后，即用手机通知同村村民李加兵速来帮忙救人，并将发生情况告知了李青华家人。李加兵接电话后，骑电动车速来到现场，见李青华无反应就赶忙与丁某将李青华抬上李青华的三轮摩托车送往宜城市人民医院抢救。途中，碰见赶来的李青华母亲向家英，一并载上前往医院。路过小河镇砖庙医院时，丁某等人将车停在医院外，找医生过来查看，经医生检查，告知李青华已死亡，未进行抢救。丁某等人继续前往宜城，途中感到李青华已无抢救机会，决定拉回家中办理后事。同村卫生室医生徐本付得知李青华死亡消息后，来到李青华家中见亲属正在为其办理后事，听说是死在田间，就怀疑是“心肌梗死”。其按照医院对村医要求必须报送村民死亡原因的工作，就向宜××小河镇中心卫生院公共卫生科报送李青华死亡原因为“心肌梗死”。该卫生科登记了李青华死亡疾病名称“心肌梗死”、最高诊断医院“砖庙医院”、最高诊断依据“彩超、心电图”等。当日下午，李青华妻子宋光萍向保险公司业务员报险，李青华已意外身故。保险公司因接险后已下班，于次日上午赶至李青华家中了解相关情况，不料李青华家属已按当地风俗习惯（家中有长辈）在天亮前已将李青华火化，立即展开保险事故调查。调查员在宜××小河镇中心卫生院公共卫生科调查时，发现上报李青华死因为“心肌梗死”，认为李青华死于疾病，后于2019年6月20日，按照安行宝3.0版两全保险依约理赔李青华41-60周岁因疾病导致身故保险金3343.20元，支付给宋光萍。宋光萍收到理赔款后，认为李青华属于意外身故，保险公司应当按照投保的险种理赔偿亲属保险金21万元。导致本案纠纷发生。本院认为，李青华与保险公司订立保险合同，系双方当事人自愿意思表示，符合法律规定，合同有效。李青华已按约交纳保险费，保险公司应当按约履行保险合同。本案保险事故发生后，保险公司经过调查走访，按被保险人李青华系疾病身故进行了理赔，但李青华家属认为李青华属于意外身故。产生本案的主要争议焦点为如何认定李青华死因？李青华死亡后，其家属及时通知了保险公司，可是双方均未对理赔事宜高度重视，及时采集证据。如提醒保存尸体鉴定或待保险事故原因调查确认后，再行安葬。以致错失能够客观有效地确定李青华死因，避免本案纠纷的发生。那么如何认定李青华死因？首先，我们可以分析保险公司主要依据宜××小河镇中心卫生院公共卫生科所上报来的李青华死因“心肌梗死”的证据主张李青华死于疾病理由能否成立？该证据，属于部门工作规定，由基层层层上报公民死亡原因，其目的应用于数据统计，不必定可作为定案依据。从上报李青华死因等内容来看，不难发现该内容不仅含有死因，还有其他诊断医院、诊断依据等内容。但是，查明事实上李青华仅存在被医生查看了下表示已死亡，并未经过医院采取抢救措施，也因此医院并未出具医学死亡证明。所以，可以排除诊断依据为彩超、心电图的事实。该依据，也由上报人村医徐本付证实并无诊断依据，因必须要填写死亡原因，平常就是凭听说或是推断上报，李青华的死因上报也不例外。因此，该证据本院不予采纳，保险公司据此主张李青华因心肌梗死疾病死亡的理由，不能成立。其次，从本案所查明的事实分析评判李青华死亡是否由意外导致？根据本案所查明的法律事实分析，可以推断被保险人李青华死因为意外伤害所造成。理由如下：1.第一目击证人丁某及参与抢救人李加兵出庭作证，描述现场状况及抢救过程，能够相互印证，符合客观实际，可以采纳其证言。2.从李青华倒地位置及姿势分析，可判断其是在搬运抽水泵过程中倒地，并未来得及完成抽水工作，死亡结果不能排除因劳务行为的原因所致。3.保险合同免责条款规定猝死属于免责情形，对猝死定义指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。本案无证据证明李青华存在疾病可能导致死亡结果与其劳务无关联，保险公司列举李青华有“急性根尖周炎”治疗病史，并未能证明该病情可能导致死亡的事实。4.保险合同对意外伤害定义指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。从该定义看，我们可以假设被保险人如果知道存在“心肌”问题，那么他还会不会从事与其不相适宜的体力活动？反之，该体力活动如影响“心肌”发生问题，导致死亡结果的发生，仍不排除该体力活动对其直接造成伤害。综上所述，本院认为，保险是当事人之间就分担意外事故损失达成的一种合意，具有其自身独有的规律和特点。无论是保险立法，还是保险审判，一贯是坚持以人为本，注重保护保险消费者合法权益为原则。本案涉险事故，在排除保险公司疑为“心肌梗死”的证据之后，在无其他直接证据证明李青华死因的情况下，如有可能依据查明事实能够推断死因，就应当予以判定，充分保护被保险人合法权益，也是保险公司恪守保险的一般原理。根据本案证据佐证，被保险人李青华在保险期内因意外身故，保险公司应当依约理赔。宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英作为被保险人的法定继承人，提请保险公司依法赔偿的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。保险公司按照自行调查结果已支付给宋光萍理赔金3343.20元，可以在本案中作为赔偿款扣减。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第四十二条规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向宋光萍、李宋婷、李宋玲、向家英支付李青华因意外身故保险赔偿金210000元，已支付3343.20元，下余206656.80元，于本判决生效后十日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4450元，减半收取计2225元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员 向 东二〇一九年十二月二十三日书记员 刘亚丽