河北省唐山市古冶区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0204民初73号 原告：杨木川，男，1961年2月1日出生，汉族，住唐山市古冶区。 委托诉讼代理人：张秀梅（系杨木川之妻），女，1962年11月18日出生，汉族，住唐山市古冶区。 委托诉讼代理人：杨春荣，河北秉信律师事务所律师。 被告：开滦总医院林西医院，住所地河北省唐山市古冶区林西。 负责人：李建全,该院院长。 委托诉讼代理人：王杰斌，该院主治医师。 委托诉讼代理人：李丽，河北三汇律师事务所律师。 第三人：青岛首和金海制药有限公司，住所地青岛市四方区大沙路27号。 法定代表人：岳滨，该公司董事长。 委托诉讼代理人：杜仁忠，山东博睿律师事务所律师。 原告杨木川诉被告开滦总医院林西医院（以下简称林西医院）、第三人青岛首和金海制药有限公司（以下简称青岛首和公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月4日立案后，被告林西医院向本院申请追加青岛首和公司为本案第三人，本院予以准许并依法通知第三人青岛首和公司参加诉讼。本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨木川的委托诉讼代理人张秀梅、杨春荣，被告林西医院的委托诉讼代理人王杰斌、李丽，第三人青岛首和公司的委托诉讼代理人杜仁忠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告杨木川向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗损害损失共计2724263.66元，其中医疗费362002.43元、药费9967.58元（截止2018年7月5日已发生）、误工费77625.4元、护理费155036.25元、住院伙食补助费7000元、交通费800元、残疾赔偿金610960元、财产损失6912元、后续护理费1493960元；2.判令被告给付原告精神损害抚慰金20万元；3.诉讼费用由被告承担。原告杨木川当庭变更诉讼请求如下：误工费190714.95元，护理费张秀梅每月6060.5元，另按照河北省居民服务业月收入39947元／年，合计392164.63元；住院伙食补助费第一次95天加第二次取管25天，在康复期间从2017年8月22日到2018年10月12日，期间的2017年11月10日至2017年11月29日到开滦总医院作的修补术，从医院到开滦总医院又到医院共13个月加20天，共390天，合计26500元，每天50元；交通费1100元，医药费在医疗费239413.45元和药费9967.58元，合计医疗费243137.22元加101242.57元加修补术44492.23元，财产损失为6746元。因为在本案中没有将伤残等级鉴定成功，因此待法院支持上述诉请后，其他诉请之后再另行鉴定另行主张，在本案中不再主张残疾赔偿金和后续护理费。事实与理由：2016年7月4日凌晨1点左右原告杨木川因头晕、恶心，轻度呕吐，由妻子张秀梅陪同到被告处就医，急诊科做心电图、脑ＣＴ检查，后转到神经内科，ＣＴ报告结论为脑萎缩。神经内科给予输液治疗，早上输完液原告即到工作单位开滦林唐社区服务中心工程维修服务中心上班，中午、晚上下班在家就餐。晚上，原告与妻子张秀梅商议第二天上午办理出院手续，等张秀梅放假后到开滦总医院检查。7月5日早上，原告先到其工作单位参加了班前会议，会议7点38分开始8点14分结束（林唐社区服务中心调度站有记录）。后到被告处办理出院手续，8点47分给张秀梅打电话说：“主治大夫在门诊呢，早就配好药了，让输完了再办出院手续，你也别过来了”。9点10分被告用原告的手机给张秀梅打电话说，病情加重了，让马上过去。张秀梅的同事王某用电动自行车载着张秀梅由唐山市第十九中学到被告医院。张秀梅及同事赶到后，发现原告已经小便失禁，裤子尿湿，胸部两侧有大片红疹，双脚脚趾、脚心及双手手背都是黑紫色。王某问是否是过敏，主治大夫王丽英说，是过敏了，且过敏性休克着，过敏药物是“复方右旋糖酐40注射液”，这是新换的药，该药无需做皮试等等。张秀梅打电话叫来了弟媳张国琴、小姑杨春荣。张国琴从原告同病房的中年妇女处了解到，大夫赶到病房杨木川已经口吐白沫。杨春荣到医院后向主治大夫王丽英了解情况，王丽英说病人是药物过敏，过敏药物为复方右旋糖酐40注射液，该药无需皮试也没有其他特别注意事项，一般人不会过敏，杨木川是特殊体质才会过敏，休克当时情况是等大夫到病房原告己经口吐白沫。王丽英还介绍说原告的肺在抢救时呛住东西了，所以肺有炎症。转院前王丽英让张秀梅在张单子上签字，张秀梅、杨春荣看到上面写着过敏性休克便问为啥没写药物名称，王丽英便把过敏药物名称写在纸上交给杨春荣，杨春荣要把药物名称写在该单子上，王丽英坚决不让。张秀梅到达医院后原告突发癫痫，后渐渐昏迷不醒，12点多林西医院为原告做ＣＴ检查，检查报告结论为脑萎缩、两下××、主动脉钙化、胆囊结石伴胆囊炎。13点多原告转院到开滦总医院，第二天即2016年7月6日下午5点多，磁共振成像检查，原告突发大面积脑梗死。2016年7月10日下午经ＣＴ检查，因左侧突发大面积脑梗死，脑水肿严重，左侧脑室受压，中线向右侧移位。医生介绍，只有做左侧额 顶开颅去骨瓣减压手术，才能保住性命，否则随时有生命危险。当晚开滦总医院为原告做开颅手术。原告在重症监护室监护1个月，期间鼻饲，气管切开吸痰，昏迷。转到普通病房后家属2小时翻身一次，加强气道护理，加强翻身拍背吸痰。尽管如此，原告仍后背三处褥疮，至今仍有一处尚未痊愈。2016年7月8日，原告家属到被告处要求封存了病历。2016年10月8日原告出院，出院诊断为1.脑死（左侧大脑半球，右侧额顶叶），2.过敏性休克，3.××，4.胃大部切除术后，5.应激性溃疡，6.2型糖尿病，7.胆囊结石，8.胆囊积液，9.左肾盂小结石，10.右肺中叶空洞××变肺脓肿11.双肺肺大泡，12.双侧胸座积液。出院时原告仍为昏迷状态，出院医嘱：1.保持室内空气清新，定时通风换气，多吃蔬菜水果，按摩腹部防止大便干燥；2.气管切开，保留胃管，一定按医嘱进行饮食，进流食，防止吃咳；3.加强肢体功能锻炼，坚持进行肢体被动运动训练；4.患音长期卧床，按时翻身，更换体位，保持床单清洁、干燥、平整，预防发生压疮和坠积性××加重；5.保持血压稳定，定期测量血压；6.继续口服丙成酸钠片，胃管注入，2／日，定期监测肝肾功能、白细胞，可同时服用保肝药物，甘草酸二铵肠溶胶囊，胃管注入，3／日；7.丙戊酸钠片继续口服3个月后若无癫痫发作改半片，2／日，再继续服用2周后若无癫痫发作可停用；8.继续餐前胃管注入阿卡波糖片，3／日，并定期监测血糖：9.患者仍存在××，仍应继续给予雾化吸入，继续加强气道护理，按时翻身拍背吸痰；10.患者低钠，食物中适当多加盐。原告在家由家人、亲戚朋友护理4个月后逐新苏醒，2017年2月7日到开滦总医院复查并做气管切开插管拔管术，2017年3月4日出院。2017年11月10日到开滦总医院行左侧额颞顶颅骨缺损钛网修补术，住院治疗19天。2017年8月22日至2018年10月在医院进行康复治疗。原告虽然苏醒，但极重度智能减退，长期卧床，生活完全不能自理，属于一级伤残。原告各项损失为2724263.66元，其中医疗费362002.43元；药费9967.58元；住院伙食补助费7000元；交通费800元；残疾赔偿金610960元；财产损失6912元；后续护理费1493960元；截止2018年7月5日误工费77625.4元、护理费155036.25元；原告方认为，被告过错医疗给原告造成损害，应当承担全部赔偿责任，理由如下：一、被告伪造病历，依法应当承担全部赔偿责任。原告妻子张秀梅及其他家属到达医院后主治大夫王丽英亲口说原告是过敏性体克，过敏药物为复方右旋糖酐40注射液，大夫赶到病房时原告已经口吐白沫，没有其它休克前发现原告输液时不适予以换液、心电图等情节。而被告病历却伪造“患者于2016-07-0508：55静点‘右旋糖40葡萄糖注射液’时诉颜面潮红，心悸，立即停止‘右旋糖酐40葡萄糖注射液’，改‘长春西汀注射液’静点，测血压110／70ｍｇ，查科内心电图示：窦性心律，ＳＴ段无异常，Ｔ波无改变，给予盐酸苯海拉明注射液抗过敏治疗，于09：05患者突发神志不清，呼之不应，口吐白沫”的情节，并将“过敏性休克”诊断在出院记录及病人记录中改为“过敏性休克可能性大”。被告伪造病历，根据《侵权责任法》第五十八条、五十四条之规定，被告应当承担全部赔偿责任。原告方特别要求，开滦总医院是被告的上级医院，其病历不能作为认定被告没有伪造病历及没有过错的依据。二、被告未履行告知义务，具有过错。2016年7月4日，原告因头晕、恶心、呕吐到被告处就医，当天被告为原告使用了活血，营养脑细胞，止晕、止吐抑酸、保护胃膜的药物后，原告好转到其工作单位上班，第二天即2016年7月5日早上又到其工作单位参加了班前会议，原告的病情已经好转。被告主治大夫王丽英在未了解原告病情进展、未对原告进一步诊断，更未见到原告本人的清况下，下达医嘱开具了该院从未使用过的新药复方右旋糖40注射液。该药物有明确的临床重大不良反应，过敏性休克，被告依法应当履行告知义务，其未对原告进行告知，致使原告过敏性体克，继发大面积脑梗死，××等严重疾病。被告未履行告知义务，具有过错。三、被告的过错行为与原告的损害结果存在因果关系。因被告未依法履行告知义务，导致原告使用了有过敏性休克重大不良反应的药物，造成原告过敏性休克，致使原告脑动脉血流中断，大部脑组织缺氧缺血性坏死，大面积脑梗死。而且在抢救过程中，肺被东西呛住，导致肺部发生××等各种严重病症。被告的过错行为与原告的损害结果存在因果关系。四、被告对原告损害结果应当承担全部赔偿责任。1.2016年7月4日、2016年7月5日两次脑ＣＴ检查均没有显示原告有脑梗死病灶。原告先后四次到被告处就医，第一次即2014年5月23日脑ＣＴ检查为：（ｌ）提示右侧基底节区腔隙性梗塞：（2）脑萎缩。其余三次脑ＣＴ检查均为脑萎缩。最后一次，2016年7月4日凌晨1点多脑ＣＴ为脑萎缩，第二天即7月5日在过敏性休克后几个小时后的12点多脑ＣＴ检查结果仍为脑萎缩，均没有脑梗死病灶。2.原告双侧颈动脉粥样硬化，不排除其患短暂性脑缺血发作而不是患脑梗死的可能性。早在第一次2014年5月23日、第二次2014年12月19日两次到被告处就医，两次做彩超均查出原告双侧须动脉硬化伴斑块形成。而颈动脉样硬化可能引发的疾病有两种，一种是短暂性脑缺血发作，另一种是脑梗死。原告的四次就医除第一次脑ＣＴ明确显示：提示右侧基底节区腔隙性梗塞外，其余三次均为脑萎缩，该三次脑ＣＴ没有脑梗死病灶，不排除该三次原告患短暂性脑缺血发作而不是脑梗死的可能性。3.颈动脉粥样硬化导致颈动脉狭窄的，其引起的短暂性脑缺血发作，可以通过手术治疗。4.2016年7月4日就医，也不排除原告只是胃部问题的可能。2016年7月4日因原告恶心、呕吐当天被告除了使用活血化瘀、营养大脑的药物外还使用了止晕，止吐，抑酸、保护胃黏膜的药物，经过一夜输液原告好转，并到单位上班。所以也不排除原告只是单纯胃部问题的可能。5.被告以“因患者既往高血压病病史，本次住院查血压110／70ｍｍｌＨｇ，考虑脑灌注不足”为由“加用复方右旋糖酐40注射液扩容治疗”该理由不能成立，过错明显。原告自2014年5月23日起先后四次在被告处就医，除第一次外其余三次主治医师均为王丽英，在第三次即2016年1月28日到被告处就医时原告入院血压也为110／70ｍｍｌＨｇ，且在此次住院期间原告血压多次最高血压均为110ｍｍｌＨｇ。该次住院期间没有考虑脑灌注不足，而“加用复方右旋糖酐40注射液扩容治疗”原告安然出院。所以，被告加用右旋糖酐40注射液的理由不能成立。被告违反医疗常规在第一天使用药物效果良好的情况下，无故为原告加用有生命威胁的药物,过错明显。6.被告对其过错行为给原告造成的损害应当承担全部赔偿责任。综上，原告自己走进医院准备办理出院手续，如果知道该药的重大不良反应，原告是不会选择冒生命危险的。告知不是程序问题，而是完全能够使原告幸免的实质性问题。因此，原告的损害后果完全是被告造成的，被告应当承担全部赔偿责任。原告长期卧床，生活完全不能自理，日常需两人护理。被告的过错行为给原告家庭造成了巨大的物质及精神伤害，为维护原告及家人的合法权益，特诉至贵院，请求贵院依法判令被告赔偿原告各项经济损失，并赔偿精神损害抚慰金20万元。 被告林西医院辩称：一、诊疗经过：原告杨木川，男，55岁，主因：发现血压高4余年，右肢活动不便1年余，左肢麻木4月余，于2016-07-0401:30入院。入院诊断为1、再发脑梗死2、高血压病2级，极高危组。因原告既往高血压病病史，本次住院查血压110/70mmHg，考虑脑灌注不足，加用复方右旋糖酐40注射液扩容治疗。原告于2016-07-0508：55静点“右旋糖酐40葡萄糖注射液”时颜面潮红，诉心悸，立即停止“右旋糖酐40葡萄糖注射液”，改“长春西汀注射液”静点，测血压110/70mmHg，给予盐酸苯海拉明注射液肌注抗过敏治疗，于09:05原告突发神志不清，呼之不应，口吐白沫，颜面苍白，四肢厥冷，大汗，血压未闻及，考虑“过敏性休克”，立即给予盐酸肾上腺素注射液及地塞米松磷酸钠注射液抗过敏，积极抢救，原告右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，四肢肌力检查欠合作，左肢自主活动，右侧刺激不动，双侧巴氏征阳性，诊断为1、脑梗死（再发）继发性癫痫2、高血压病2级极高危组3、冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血4、过敏性休克可能性大。复查常规心电图、头颅CT，除外脑出血，有溶栓指征，但因近期脑梗死，神志障碍，合并癫痫，休克，存在脑梗死溶栓治疗相对禁忌症，出血风险高，原告家属（妻子）表示不同意静脉溶栓治疗。13点16分原告嗜睡，呼之睁眼，查体不合作，右肢刺激不动，左肢自主活动，右侧Babinski's阳性，左侧Babinski's阴性。病情危重，随时可能症状加重、严重电解质紊乱，严重心律失常，甚至危及生命，经家属商议同意去上级医院进一步检查及治疗，后转至开滦总医院继续治疗。二、针对原告提出问题的答辩说明：1、答辩人对原告整个诊疗过程严格遵守诊疗规范，诊断明确、抢救治疗及时得当，尽到了临床应尽的注意义务。2、答辩人严格按照病历书写基本规范书写病历，2016年7月5日9:15的病程记录是按照当时的诊治经过及时书写，无伪造篡改病历的行为，且原告在2016年7月8日就封存了病历，封存后更是只字未改。原告认为答辩人伪造病历的主张不能成立。3、原告既往脑梗死病史，且存在血压血糖升高且控制不良情况，2014年5月23日的入院病历就记载血压160/90mmhg,诊断为脑梗死及高血压病二级，本次入院TCD结果提示多处动脉狭窄，入院血压偏低，入量不足，给予“右旋糖酐40葡萄糖注射液”静点扩容、升高血压治疗，用药符合规范。右旋糖酐40葡萄糖注射液并非新药，罕见有过敏性休克的发生。原告无药物过敏史（本次入院记录及2014年5月23日的入院记录中均有记载），此次突发过敏性休克不可预料，可能与原告的个人体质有关，也可能与药物提纯有关。4、原告提出对诊疗的不同意见只是其个人对医学的片面理解，因医学具有专业性及复杂性，答辩人的诊疗行为是否具有过错，应由专业的司法鉴定机构来评判。5、根据侵权责任法及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，在医疗损害案件中，证明医方存在过错的举证责任在患方，原告方不认可病历的真实性，导致多次委托鉴定被退回，应承担举证不能的法律责任。综上所述，原告脑梗塞后因过敏反应继发大面积脑梗死的损害后果与答辩人的诊疗行为没有因果关系，与其自身基础疾病及特殊体质有直接的因果关系。 第三人青岛首和公司述称：原告所述损害与第三人无关。第三人对原告的损害不承担任何责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 一、原告杨木川提交以下证据： 1.提交王某出具的证明一份，证明目的为证明（1）原告2016年7月4日凌晨在被告处输液治疗，准备7月5日办理出院手续，待原告妻子张秀梅放暑假后陪同到开滦总医院做身体检查。（2）证人听到原告给张秀梅打电话说医生在门诊值班，提前配好了液，输完液再办理出院。（3）原告因使用复方右旋糖酐40注射液发生过敏性休克，通知其妻子张秀梅到场，张秀梅及其同事王某到场后发现原告前胸大片红疹，双手背、双脚背及脚心黑紫色尿失禁，经询问，主治大夫告知原告是因使用新药复方右旋糖酐40注射液发生过敏性休克所致。被告林西医院和第三人青岛首和公司均认为证人未出庭故不予质证。 2.原告提交主治医师王丽英手写的过敏药物名称，证明原告杨木川的妹妹杨春荣到达被告医院，经询问王丽英告知原告系过敏性休克，并为其写下过敏药物名称。被告认为该证据仅可以看到药物名称，对原告的证明目的不予认可。第三人认为该证据没有签名，对真实性有异议，而且王丽英是本案的利害关系人，其陈述证明力低。 3.原告提交录音光盘及录音说明，证明被告承认原告系使用复方右旋糖酐40注射液发生过敏性休克的。原告认为本证据结合原告提交的证人证言、医师王丽英手写的过敏药物名称共同证明原告因使用复方右旋糖酐40注射液发生过敏性休克，而不是病历中出院诊断过敏性休克可能性大。被告对原告提交的录音光盘和录音说明的真实性和证明目的均无异议。第三人认为录音中仅有过敏性休克的陈述，并没有承认使用第三人生产药品所致，即使有该类陈述，被告在事发当日使用了六、七种药物，没有证据证明是第三人生产药品所致，且被告为本案利害当事人，证明力低，综合原告提交的上述证据无法支持原告的证明目的。 经审查，原告提交的主治医师王丽英手写的过敏药物名称、录音以及2016年7月5日当天被告林西医院和开滦总医院病历的记载可以相互印证，原告杨木川当天上午在被告处的病历记载“患者静点右旋糖酐40葡萄糖注射液时诉心悸，患者颜面潮红立即通知值班医生孙艳红，嘱立即停止右旋糖酐40葡萄糖注射液，更换输液器，改长春西汀组液静点，给予盐酸笨海拉明注射液40㎎肌注，抗过敏治疗”。当天下午原告杨木川转院到开滦总医院住院治疗，病历记载“入院诊断……过敏性休克”上述证据可以证实原告杨木川于2016年7月5日使用了上述药物，在当天下午转入开滦总医院前即发生过敏性休克，本院对上述证据予以采信。证人王某没有法定事由未出庭接受各方质询，本院对其书面证明不予采信。 4.开滦总医院住院病历两份，证明（1）原告2016年7月5日在被告医院抢救有生命体征后，急转到开滦总医院神经内科救治。（2）过敏性休克给原告造成严重身体伤害后果。（3）入院记录体格检查，双手背散在瘀紫，原告妻子及其同事到达后发现的手背黑紫色尚未消失。（4）TCD提示，原告颈动脉狭窄，前交通动脉侧支循环、软脑膜侧支循环开放代偿供血，双侧后交通动脉侧支循环可疑开放代偿供血。被告对开滦总医院的病历的真实性无异议，同意在司法鉴定相应的因果关系后按原告的损害程度和护理依赖程度等来确定相应的赔偿。第三人对该病历的关联性有异议，认为该病历与第三人无关。 5.原告在被告林西医院处住院病历三份（入院日期分别为2014年5月23日、2014年12月19日、2016年1月28日），这三份住院病历是原告在发生过敏性休克以前的三次住院病历，不包括本次过敏性休克的住院病历。证明目的（1）2014年5月23日诊断为原告脑梗死原告无异议，但是2014年12月19日和2016年1月28日这两次均诊断为脑梗死，原告持不同意见，因为这两次检查报告均没有发现梗死灶这一重要临床诊断标准。（2）关于原告三次住院用药，原告第一次2014年5月23日发病住院，使用的药物中依达拉奉是专门治疗脑梗死的用药。而2014年12月19日和2016年1月28日使用的药物中并没有专门针对脑梗死的用药，原告亦安然出院。（3）通过这三次病历，原告杨木川对被告医院对原告患高血压病2级的诊断提出异议。被告林西医院质证认为，诊断脑梗塞的依据为患者既往有脑梗塞的病历反复发作，本次入院头晕两小时，应用改善微循环治疗的药物符合诊疗规范，使用右旋糖酣40也可以达到改善脑供血的治疗作用。关于高血压病二级的诊断，是根据患者发现血压高四年余，最高血压160/100，合并脑梗死，通常脑梗死患者要求血压控制在相对较高水平，以利脑供血，被告方用药完全符合诊疗规范。第三人青岛首和公司对原告提交的三份病历的关联性有异议，该证据结合我方的产品说明书恰恰证明了被告若对原告使用我方产品，属用药不当，原告没有适用我方产品的适应症，2016年1月28日病历中病人记录第三行平时未口服降压药物治疗，案发日血压为110/70，不存在高血压的症状。 经审查，本院对原告提交的开滦总医院的住院病历和被告林西医院2014年5月23日、2014年12月19日、2016年1月28日的病历予以采信； 6.原告提交医疗费、药费、交通费、购买原告专用物品费用票据、开滦总医院病人费用清单、被告住院费用汇总明细、该三份证据证明原告医疗费等费用为250362.92元，交通费600元。被告认为2016年7月5日至2016年10月8日的医疗费票据应剔除保险报销的部分。对正规的发票予以认可，应剔除本次过敏性休克之外治疗其他疾病的药物，非正规票据不予认可，另应剔除布地奈德、阿卡波糖的费用，阿卡波糖片是降糖的药物与治疗脑梗无关。第三人对上述证据的关联性有异议，认为上述证据和第三人无关。经审查，本院对原告提交的医疗费票据原件予以采信，对原告购买药品的费用，被告主张阿卡波糖片为降糖药物，并不是治疗脑梗的药物，本院对被告的质证意见予以采信，对被告购买药品中的阿卡波糖片的费用不予支持，对原告提交的收款收据因不是正规发票不予采信； 7.原告提交工资证明二份，证明原告误工收入为4566.2元/月，张秀梅护理费计算标准为6060.5元/月。被告和第三人均认为原告未提供劳动合同、事故发生后的工资收入证明或银行流水，不能确定实际减少的损失，工资超过3500元以上的未提供完税证明，护理费未提供实际减少的收入证明及完税证明、银行流水。经审查，因原告杨木川未进行伤残鉴定，亦未确定护理期限，本院在本案中对上述证据不予涉及； 8.原告提交录音光盘一份、录音说明三份、证明一份、原告2016年7月手机通话详单，上述证据和证人王某的证言相互印证，证明原告7月4日上午已经好转到单位上班，晚上在家休息并与妻子张秀梅商议好7月5日办理出院，7月5日原告早于张秀梅出门上班。张秀梅7点30分准时到岗上班。原告在7点38分参加班前会议，8点14分结束后到医院，8点47分打电话给张秀梅称被告提前配好液了，准备输液完液办理出院手续，其后在输液（复方右旋糖酐40注射液）时发生过敏性休克。被告林西医院对原告4号和5号上班的事实认可，被告认为原告办理出院是为了去市里医院继续检查，并不是病症痊愈。第三人对上述证据的关联性有异议，现有证据不能证明原告使用了第三人的产品，不能证明原告休克是第三人产品所导致，事发当日被告给原告使用了六、七种药物，不知道是哪一种药物导致原告休克。经审查，上述录音光盘的内容可以和本案其他证据相互印证的部分，本院予以采信。 二、被告林西医院提交以下证据： 提交《电子病历应用管理规范（试行）》，第二、六、十五、十七条证明电子病历在归档前允许修改，但必须留有痕迹，归档后也是原则上不允许修改。原告认为规范的第三十一条显示本案案发时该规范尚未实施，而应按当时实施的适行规范进行操作。规范第七条医疗机构管理规定2013年病历书写基本规范中病历书写规范适用于电子病历管理。病历书写基本规范上对病历每个部分的书写时限有严格的要求，并不像被告所说的不归档就可以改。根据规范第二十一条规定，打印的电子病历纸制牌应加盖电子病历专用章。规范第二十三条、第二十四条的规定，被告提交的证据恰恰证明被告应当按时限书写住院病历的每一步，过期的修改就是违法的。第三人认为应该适用案发时的病历管理规范。经审查，被告提交的《电子病历应用管理规范（试行）》第三十一条规定“本规范自2017年4月1日起施行”，故本院对其关联性不予采信。 三、第三人青岛首和公司提交以下证据： 1.提交复方右旋糖酐40注射液说明书，证明该药品适用症为急性出血，特别适用急性大出血的初始症状，原告的住院病历显示原告入院时诊断为在发脑硬死、高血压病2级，原告病情与我方药品不相适应。原告对该证据的真实性、合法性、关联性均没有异议，认为按照法律规定医院工作制度与人员岗位职责，开具医嘱应按说明书的适用症来开具药物，所以正如第三人所说的，被告所开的药物不对症。被告林西医院对该说明书的真实性没有异议，对第三人的证明目的有异议，该药品的适用症包括血溶量减少也就是被告认为的入量不足，根据说明书该核准日期2007年5月16日并不是新药，不良反映中休克和过敏性休克发现频率未见报道，说明该不良反映的发生罕见，入量、体外灌注都是相当于血溶量。经审查，该说明书记载“【适应症】急性出血，特别适用于急性大出血的初始治疗；由于外伤、烧（烫）伤和出血等引起的外科低血容量性休克；外科手术期间的血容量减少；体外灌注时减少由于体外循环产生并发症的风险”，“【不良反应】……（3）过敏性休克（发生频率未见报道）如果观察到过敏性休克体征或症状，应立刻停止给药并采取适当的治疗措施”，本院对该说明书的真实性予以采信； 2.提交第三人青岛首和公司的营业执照、药品生产许可证三页、2006年3月2日国家食品药品监督管理总局药品注册批件、2015年2月15日国家食品药品监督管理总局国家药品标准颁布件、2015年10月10日山东省食品药品监督管理局药品再注册批件、2013年4月9日国家食品药品监督管理总局药品GMP证书、2015年11月30日青岛首和金海制药有限公司成品检验报告。以上证据综合证明第三人青岛首和金海制药有限公司具有复方右旋糖酐40注射液合法生产资质，生产销售给开滦总医院林西医院复方右旋糖酐40注射液为合格产品，该药品为血容量补充药，适用症为急性出血，特别适用于急性大出血的初始治疗。原告认为该药品对原告来说不对症，被告属于用药错误。被告林西医院对第三人提交的上述证据真实性无异议。经审查，本院对上述证据的真实性予以采信。 四、原告杨木川在（2017）冀0204民初506号案件申请本院调取的原告2016年7月4日至7月5日住院电子病历以及住院费用汇总清单。被告林西医院向本院提交封存病历一册。 原告对上述病历的意见为，（1）被告病历记录超过了法定时限，依法应当推定其具有过错。根据卫生部《病历书写基本规范》、《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》的规定，原告的再次入院记录应当在2016年7月5日1点30分前完成，病程记录最迟于7月5日19时16分前完成，出院记录于7月6日13时16分前完成。本案法院调取的电子病历“病历”一页显示的是，原告的病程记录、再次入院记录、出院记录均是在7月8日9点多完成的，远远超过了法定时限，属于“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为”。根据《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范”的规定，被告具有过错。（2）被告病历记录不真实，伪造、篡改病历，依法推定其有过错。被告对病历有多处违法篡改，伪造。（3）被告没有对原告履行告知义务，依法应当承担赔偿责任。主治医师在使用有可能出现重大过敏反应的药物时未尽到说明告知义务。（4）病历印证了原告7月4日好转上班、7月5日早上上班这一事实。（5）病历中没有支持原告患脑梗死的临床依据。CT显示脑萎缩，并没有梗死灶，被告当时适用的药物也没有治疗脑梗死的药物。（6）过敏性休克导致了原告患大面积脑梗死，过敏性休克与原告损害具有因果关系。（7）被告为原告使用的过敏药物不对症。不符合《处方管理办法》的规定。 被告林西医院对上述病历的意见为，（1）原告提出的病程记录、再次入院记录和出院记录没有按照规定时限完成，再次住院记录是因为在22页有一个实物改成视物，时间是因为改这两个字引起的更改。第25页病人记录是由于补充诊断和出院诊断而显示的是7月8日完成的。原告质疑的出院记录确实是在7月8日完成的，病历未在规定的时限内完成，是因为医疗资源匮乏，是现在普遍的现状。所以这三项时限均显示在7月8日完成。（2）所有的长期医嘱在电脑系统里都显示为红色，并不像原告所述显示为红色的长期医嘱都显示为更改。（3）健康教育指导，7月4日8点当时床号是61床，7月5日过敏性休克后转到了监3床，电脑后台系统床位变更后就会自动显示新床号，也不存在伪造的情形。（4）病情评估的谈话记录，当时谈话确实是夜间医师孙昊乾，孙医生夜间负责三个病区的病人，只负责处理临时有病情变化的病人，而需要完善书面谈话记录是需要主治大夫完成。（5）出院记录是需要我们简述患者在医院治疗的全过程，所以医生的习惯是把病程记录复制粘贴过来，在这个基础上进行简化修改，所以就会出现这种大段落的删减的过程，但我们按病历管理规范保留修改的痕迹，所以不存在篡改的行为。（6）心电图7月4日有两次，其中一次是在门诊作的心电图，所以有病房没有收费。7月5日有三次，科内的心电图由大夫手写报告，床旁心电图由功能科出具报告，病历中各次心电图报告均有记录。（7）用药医嘱，长春西汀、复方右旋糖酐40、丹参川芎嗪，为了让患者在7月5日上午能及时用药，根据我院的系统设置，需要在7月5日的8点之前开具医嘱，就可以在7月4日领取到该药品，所以就出现在7月4日记账收费的现象。电脑系统显示的时间点和平时每个人显示的时间不完全一样，有个时间差。（8）护理记录，根据护理规范，一级护理的病人需要每小时记录一次，所以我方护理记录完全符合规范，并没有要求每项操作都逐一进行记录。（9）低分子右旋糖酐不是新药，早在90年代就用于脑血栓病人，而且根据说明书，过敏性休克未见报导，说明该不良反映本身罕见，医务人员使用该类药物时没有强制的告知义务。（10）关于脑梗死诊断问题，脑梗塞病人或新发梗塞CT检查往往无法显示，需要核磁共振检查。我院是根据患者的既往病史、住院体征进行的诊断，并没有违反诊疗指南。 第三人青岛首和公司认为，根据静脉用药和集中调配治疗管理规范，输液标签的备份应当保存，仅靠病历及用药明细不足以证明被告给原告使用第三人的产品，被告应当提供第三人产品的轮流标签，退一步讲，即使使用了第三人的产品，该产品说明书不良反应第一位明确表明可能有休克的反映，生产者已履行了风险告知义务，任何药物或多或少存在不同的不良反应，医生在选择使用药品治疗方案时，视为接受不良症状的风险。按照说明书表明，因适用该产品可能发生休克，如病人出现休克症状，应立即停药，采取适当治疗措施，被告2016年7月4日出院记录倒数第八行，原告出现不良反映后停止用药改长春西汀注射液，而没有及时采取抗过敏治疗，被告在该处有延误抢救的嫌疑。综上第三人对原告的损害不承担责任。 经审查，被告提交的封存病历为当庭拆封的病历，和本院调取的电子病历可以相互印证，本院对电子病历和封存的纸质病历真实性均予以确认。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年7月4日患者杨木川因脑血管病经急诊入开滦总医院林西医院住院治疗，入院诊断为“1、再发脑梗死2、高血压病2级，极高危组”。被告林西医院在原告的病历中记载：……患者于2016年7月5日8时55分静点“右旋糖酐40葡萄糖注射液”时诉颜面潮红，心悸，立即停止“右旋糖酐40葡萄糖注射液”，改“长春西汀注射液”静点……患者于9时5分突发神志不清，呼之不应，口吐白沫，颜面苍白，四肢厥冷，大汗，血压未闻及，考虑过敏性休克。当日13时16分原告办理出院手续，转入上级医院进一步治疗，出院诊断为“1、脑梗死（再发）继发性癫痫2、高血压病2级，极高危组3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌缺血4、高脂血症5、过敏性休克可能性大6、××（双侧）7、低钾血症8、胆结石9、代谢性酸中毒”。原告杨木川于2016年7月5日14时转院至开滦总医院住院治疗，入院诊断为“1.脑梗死（左侧颈内动脉系统）2.过敏性休克3.××4.胃大部切除术后”。次日下午原告颅脑ＤＷＩ扫描（核磁共振）显示：（1）左侧额叶、左侧顶叶、左侧颞叶、左侧岛叶、左侧海马大面积脑梗死。（2）右侧额顶叶散在急性期脑梗塞灶。2016年7月10日晚20：15分原告转神经外科行左侧额颞顶开颅去骨瓣减压术。原告杨木川共住院95天，于2016年10月8日出院，出院诊断为“1.脑梗死2.过敏性休克3.××4.胃大部切除术后5.应激性溃疡6.2型糖尿病7.胆囊结实8.胆囊积液9.左肾盂小结石10.右肺中叶空洞××变肺脓肿？11.双肺肺大泡12.双侧胸腔积液”。2017年2月7日，原告杨木川因脑梗塞术后第二次到开滦总医院住院治疗，入院诊断为“1.脑梗塞术后2.气管切开术后3.双侧××4.2型糖尿病5.胃大部切除术后”，共住院25天，于2017年3月4日出院，出院诊断为“1.脑梗塞术后2.气管切开术后3.双侧××4.2型糖尿病5.胃大部切除术后”。2017年11月10日，原告杨木川因左额颞颅骨缺损第三次到开滦总医院住院治疗，入院诊断为“1.左侧额颞顶颅骨缺损2.左侧额颞顶开颅去骨瓣减压术后3.气管切开术后4.胃大部切除术后5.2型糖尿病”，共住院19天，于2017年11月29日出院，出院诊断为“1.左侧额颞顶颅骨缺损2.左侧额颞顶开颅去骨瓣减压术后3.气管切开术后4.胃大部切除术后5.2型糖尿病6.××7.前列腺结石8.胆囊结石”。 另查明，原告杨木川诉被告开滦总医院林西医院、第三人青岛首和金海制药有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月1日以（2017）冀0204民初506号案件立案受理，原告杨木川于立案后向本院提出对被告的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级、护理依赖程度以及需几人护理进行鉴定司法鉴定的申请，本院准许原告的鉴定申请后，经原、被告协商选定，由本院司法技术辅助室委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2018年10月30日，该中心出具终止鉴定告知书，以本案存在诸多病历真实性争议，无法开展鉴定工作为由予以终止鉴定。本院司法技术辅助室再次委托天津市津实司法鉴定中心对原告杨木川的伤残等级、护理依赖程度以及需几人护理进行鉴定司法鉴定，2018年12月17日，天津津实司法鉴定中心出具不予受理告知书，以现有的鉴定材料不能满足鉴定需要为由不予受理。2018年12月26日，原告杨木川向本院提出撤诉申请，本院于2018年12月26日作出（2017）冀0204民初506号民事裁定书，裁定准许原告杨木川撤回起诉。2019年1月4日，原告杨木川就本案立案后向本院提出医疗损害责任纠纷鉴定申请，申请对被告的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级、护理依赖程度以及需几人护理进行鉴定。本院司法技术辅助室选定天津明正司法鉴定中心对上述申请项目进行司法鉴定。2019年6月19日，该中心出具不予受理告知书，因本院组织当事人质证过程中原告对病历真实性有异议，该中心决定对该鉴定不予受理。本院司法技术辅助室再次委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定，2019年11月21日，该中心出具终止鉴定告知书，该告知书记载“经鉴定人与临床专家对委托要求、送检材料进行综合分析和讨论，认为我中心目前技术条件无法满足委托鉴定要求，……我中心决定终止本案”。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于本案争议的焦点问题，本院阐述意见如下： 一、被告林西医院对原告杨木川的诊疗行为是否具有过错，以及该过错与原告杨木川的损害后果之间是否具有因果关系。 （一）第三人青岛首和公司生产的复方右旋糖酐40葡萄糖注射液说明书载明“【适应症】急性出血，特别适用于急性大出血的初始治疗；由于外伤、烧（烫）伤和出血等引起的外科低血容量性休克；外科手术期间的血容量减少；体外灌注时减少由于体外循环产生并发症的风险。”然而，被告林西医院于2016年7月5日8时55分向原告杨木川静点第三人生产的上述药品时，被告在原告的病历中并未显示出原告存在上述药品说明书中所载明的适应症。《处方管理办法》第十四条第一款规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。在原告与被告对因静点第三人生产的复方右旋糖酐40葡萄糖注射液致使原告过敏性休克均无异议的情况下，被告林西医院对7月5日加入并不对症的药品的原因并无合理解释，可认定被告林西医院的医务人员违反上述《处方管理办法》的规定。另外，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”，第三人青岛首和公司生产的复方右旋糖酐40葡萄糖注射液说明书中记载“【不良反应】（3）过敏性休克（发生频率未见报道）如果观察到过敏性休克体征或症状，应立刻停止给药并采取适当的治疗措施”，故使用该药品存在不良反应的可能性，按照上述《侵权责任法》的规定，被告林西医院应当向患者说明病情和治疗措施，而病历中并没有关于被告对原告说明病情和治疗措施的记录，故被告林西医院违反了上述规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第一项“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定，本院认定被告林西医院对原告杨木川的诊疗行为具有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，被告在对原告的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对致使原告相继发生的过敏性休克、脑梗死（再发）继发性癫痫、突发大面积脑梗死、右侧额顶叶散在急性期脑梗塞灶等后果，被告应承担赔偿责任。 （二）被告林西医院抗辩认为原告杨木川使用复方右旋糖酐40葡萄糖注射液后产生过敏反应系其个人特殊体质造成。第三人提交的上述药物说明书中记载“【不良反应】……（3）过敏性休克（发生频率未见报道）”，可证明该药品发生不良反应的可能性较低，故本院对被告上述抗辩意见予以采纳，认定原告杨木川的特殊体质是其损害后果产生的原因之一。 结合上述两点，被告林西医院对原告杨木川实施的诊疗行为存在过错，但其过错是原告产生损害后果的原因之一，另外一个原因是原告自身的特殊体质。由于其他原告的主张、被告的抗辩缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。因此，本院认定被告林西医院对原告杨木川的因此次诊疗行为导致的损失承担80%的赔偿责任，原告杨木川自负20%责任。 二、关于原告杨木川诉请的各项损失情况。 原告杨木川在被告林西医院住院费用为3835.73元，三次在开滦总医院住院的费用为274678.52元，在医院康复治疗费用为101242.44元，上述医疗费合计379756.69元，其中原告杨木川于2016年7月5日至10月8日在开滦总医院住院产生费用204811.63元，原告向本院提交了住院费用票据的复印件并加盖了中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司理赔专用章，可以显示该费用已经由中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司予以理赔，本院在本案中不支持重复赔偿，故扣除该医疗费外，原告的医疗费用共计174945.06元。关于原告主张的住院伙食补助费，原告杨木川的住院天数为被告林西医院1天，开滦总医院139天，医院383天，上述住院天数合计523天，原告主张的26500元住院伙食补助费，按照40元／天的标准计算，原告杨木川的住院伙食补助应为20920元（523天×40元／天）。关于原告主张的药品费用和财产损失即护理、康复器具的费用，部分提交了增值税发票，剩余部分仅提交的收款收据，本院对原告提供发票的部分扣除阿卡波糖的费用剩余部分予以支持，药费金额为2830元，财产金额为3118元。对于原告主张交通费1100元，虽然提交的救护车费用收据不是正式发票，但结合原告杨木川的伤情以及病历显示已联系急救车转院就诊、多次住院等情况，原告主张的交通费1100元应属合理，本院予以支持。对于原告主张的误工费，因原告没有提交其由于误工导致收入减少的证明，本院不予支持。关于原告主张的护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，因本案中原告杨木川尚未进行伤残等级和护理方面的鉴定，故本案对上述赔偿项目不予涉及，待进行伤残等级鉴定后，原告可另行主张。上述医疗费、住院伙食补助、药费、财产损失、交通费合计202913.06元。被告林西医院应当对杨木川的上述损失承担80%的赔偿责任，即162330元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条规定，判决如下： 一、被告开滦总医院林西医院赔偿原告杨木川医疗费、住院伙食补助、药费、财产损失、交通费合计202913.06元的80%计162330元； 二、驳回原告杨木川的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3455元，由原告杨木川负担2566元，由被告开滦总医院林西医院负担889元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审 判 长  李星群 人民陪审员  陈宗正 人民陪审员  吴 琼 二〇一九年十二月三十一日 书 记 员  王 建 附相关法条： 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。