内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院民事判决书（2019）内0402民初7857号原告：刘续超，男，2000年9月15日出生，汉族，住内蒙古自治区赤峰市松山区。委托诉讼代理人：张鹏程，内蒙古正勋律师事务所律师。被告：百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区。主要负责人：刘志华，总经理。委托诉讼代理人：王翠兰，公司员工。委托诉讼代理人：何松蕾，内蒙古松瑞律师事务所律师。原告刘续超与被告百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司（以下简称百年保险公司）、百年人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月14日立案受理，依法由审判员杨宁宁适用简易程序，于2019年12月12日公开开庭进行了审理。诉讼中，原告撤回对百年人寿保险股份有限公司的起诉，本院予以准许。原告刘续超的委托诉讼代理人张鹏程及被告百年保险公司的委托诉讼代理人王翠兰、何松蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘续超向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险金30万元；2.判令被告给付交通费1000元；3.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年3月6日，原告的母亲王XX为原告在被告处投保了人身保险，保额为30万元，约定保险生效日期为2019年3月7日，后2019年7月24日原告因身体不适入院治疗，后经医院诊断为特发性脊柱侧弯，需要住院手术，原告入院治疗后康复出院，因原告投保了人身保险，保险合同约定重大疾病会赔偿全部保额，原告及其母亲向被告申请理赔，但被告出具了理赔结案通知书，拒付保险金并解除合同。根据合同约定，原告购买保险后，如出现重大疾病，应当给付保险金，但原告拒绝理赔，原告为维护自身合法利益，无奈具状人民法院，请求人民法院支持其诉讼请求。被告百年保险公司辩称：投保人王XX于2019年3月7日在百年人寿股份有限公司为原告投保了百年康多保终身重大疾病保险。被保险人原告2019年7月2日，因身体不适住院治疗，经诊断为：特发性脊柱侧弯。2019年10月22日到答辩人处申请理赔，并出具了住院期间的病历。答辩人接到理赔申请后，对被保险人刘续超的理赔情况进行调查核实，并出具了8060000001431038号专案调查报告。调查发现，被保险人在投保前就已经明知其身体状况，并在赤峰市医院进行了检测，对此在投保时并没有如实告知。患者病历首页中主诉和现病史两项均记载，患者在三个月前，体检时就已经发现病情，并且就诊于门诊。根据《百年康多保终身重大疾病保险合同》条款第1.2.1条规定：本合同生效日或本合同生效后答辩人暂不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一时，答辩人不承担保险责任，但无息退还已交的保险费……（3）等待期内被保险人已经发生的疾病，症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末阶段。被保险人之情形符合保险合同中1.2.1条关于等待期的约定，保险人已经行使合同解除权，同时退还了保费。因此，被告不应承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。根据原、被告提供的保险合同、住院病历、理赔结案通知书等证据及双方当事人的当庭陈述，经本院审理认定案件事实如下：2019年3月6日，原告刘续超之母王XX为刘续超在被告百年保险公司处投保了百年康多保终身重大疾病保险，保险金额为30万元，保险期间终身，缴费期间为30年，每年保费3726元。该保险条款第1.2约定，在本合同有效期内，我们承担下列保险责任：第1.2.1等待期约定，本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起90日为等待期。等待期是指本合同生效后我们不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一时，我们不承担保险责任，但无息退还已交的保险费，本合同效力终止：（1）等待期内被保险人因疾病导致身故或全残；（2）等待期内被保险人患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段；（3）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症病症、轻症疾病或达到疾病终末期阶段。……第1.2.4重大疾病保险金约定，（1）首次重大疾病保险，被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病，我们按基本保额向受益人给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故或全残保险金、疾病终末期保险金的保险责任均效力终止。同时，本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值为降为零，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任……。保险条款第8.2.94约定，原发性脊柱侧弯矫正手术属于重大疾病。根据原、被告提供的刘续超的住院病历显示，刘续超于2019年7月24日进入赤峰市医院住院治疗，入院记录中记载：“主诉，发现脊柱侧弯3月。现病史，患者于3个月前，体检时发现双侧肩胛骨不对称，不等高，并发现脊柱侧弯。就诊于我院门诊，诊断‘脊柱侧弯’，建议行手术治疗，今为求进一步诊治，在家人陪同下来我院就诊，门诊以‘脊柱侧弯’收入我科……”。刘续超经诊断为特发性脊柱侧弯，并于2019年7月30日进行了脊柱侧弯畸形矫形术，2019年8月12日出院。此后，原告向被告申请理赔，要求给付重大疾病保险金，被告于2019年10月30日向刘续超出具了理赔结案通知书，作出拒绝理赔、解除保险合同并退还保费3726元的决定。为此，原告诉至本院，诉请如前。诉讼中，原告刘续超认可已收到退还保费3726元。被告明确其仅以原告患病时处于等待期内，不属于保险责任作为其抗辩理由本院认为，原告刘续超之母王XX与被告之间订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被告辩称保险条款第1.2.1项为等待期条款，而被保险人于2019年7月24日之前的3个月即在赤峰市医院门诊诊断患有脊柱侧弯，涉案保险合同尚处于等待期，其不应承担保险责任。原告认为该条款属于免除保险人责任条款，被告对原告未尽提示和明确说明义务该条款对原告不发生法律效力。本院认为，等待期条款是指人身保险合同中约定保险人在合同生效后一定期间内免于承担赔偿责任的期间；免除保险人责任的条款是指对保险单上载明的危险发生造成保险标的损失或约定人身保险事件出现（或约定期限届满）时，免除保险人所承担的赔偿或给付责任。免除保险人责任的条款免除的是保险人承担的责任，免除是以保险人承担责任为前提，而等待期条款则属于保险人依照保险合同的约定开始保险责任的条款。等待期设立目的在于防止投保人知道被保险人于较短时间内会遭遇保险事故或者已经发生保险事故（比如，被保险人已经患病）而进行投机性投保，此种投保有悖于保险之基本机理，因而须约定在保险合同生效之后且等待期届满之后，保险责任期间方才开始。综上理由，本院认为等待期条款不属于保险合同约定的免责条款。从涉案保险条款第1.2.1项约定的内容看该条款属于等待期条款，不属于应负明确说明义务的免责条款，该条款合法有效。具体到本案，案涉保险合同生效时间为2019年3月20日，而刘续超在2019年7月24日入院时其住院病历中的主诉病情及现病史处均记载在三个月前即发现脊柱侧弯，虽原告称住院病历记载有误，但却未能向本院提供证据证明，故本院对住院病历予以采信，根据住院病历可认定被保险人患有特发性脊柱侧弯的时间为等待期内。根据等待期条款的约定，被保险人刘续超确诊患有特发性脊柱侧弯的时间为保险合同生效后之日起的90天内，涉案保险合同尚处于等待期，被告的保险责任尚未开始，被告关于保险合同尚处于等待期不应承担保险责任的抗辩理由，符合双方的合同约定，本院予以支持。原告以被告未履行提示及明确说明义务为由主张等待期条款不生效，本院不予采纳。对于原告要求被告承担保险责任的主张，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条规定，判决如下驳回原告刘续超的诉讼请求。案件受理费2908元（原告已预交），由原告刘续超负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 杨宁宁 二○一九年十二月二十七日书记员 张仲妍