河北省唐山市曹妃甸区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0209民初1747号 原告：李某1，女，2015年11月21日生，汉族，住唐山市曹妃甸区。 法定代理人：李某2（系李某1父亲），男，1984年3月10日生，汉族，住唐山市曹妃甸区。 法定代理人：王某（系李某1母亲），女，1980年3月10日生，汉族，住唐山市曹妃甸区。 委托诉讼代理人：孙志伟，天津君辉律师事务所律师。 被告：唐山市曹妃甸区医院，住所地唐山市曹妃甸区滨海大街61号。 法定代表人：李可兵，该院院长。 委托诉讼代理人：艾桂娟，女。 委托诉讼代理人：李丽，河北三汇律师事务所律师。 原告李某1与被告唐山市曹妃甸区医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某1法定代理人李某2、王某及其委托诉讼代理人孙志伟，被告唐山市曹妃甸区医院委托诉讼代理人艾桂娟、李丽。本案现已审理终结。 原告李某1向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告共同赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、交通费、护理费等损失20000元（原告保留待司法鉴定结论产生后，追加被告及变更诉讼请求的权利）；2.本案产生的全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年11月19日，原告王某入住被告唐山市曹妃甸区医院待产，在该院生产过程中因医生牵拉致原告上肢功能障碍，出院诊断为，新生儿左臂丛神经损伤。2016年3月1日，原告就诊于上海复旦大学附属儿童医院，诊断为分娩性臂丛神经损伤。3月2日在该院进行手术，左臂丛神经探查修复＋副神经移位至上干前股，术后好转出院。此后原告左肢活动功能无明显改善，就诊于北京积水潭医院。因该院床位有限，后于2016年6月1日，原告入住北京朝阳急诊抢救中心住院治疗。入院诊断，分娩性臂丛神经损伤（左）。2016年6月3日，该院左侧臂丛神经探查、多组神经修复术，6月8日原告出院，2016年9月30日进行二次手术。现原告仍在后期康复治疗。原告认为，被告在患者治疗过程中，违反诊疗常规，未尽到高度注意义务，所实施的医疗行为存在过错，致使原告左臂丛神经损伤之间存在因果关系。现依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，向贵院提起诉讼，望判如所请。 庭审中，原告李某1提交变更诉讼请求申请书。变更如下：1.依法判令被告赔偿医疗费177200元，住院伙食补助费3900元、营养费72500元、护理费202074.3元、交通费30965元、住宿费13837元、辅助器具费43210元、残疾赔偿金263976元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费13000元，以上共计860662.3元。被告赔偿方法：被告曹妃甸区医院应赔偿精神损害抚慰金40000元，并负担鉴定费13000元，其余807662.3元，由被告承担60%的赔偿责任，即484597.3元，被告共计因赔偿原告537597.3元；2.原告保留就今后康复、治疗产生的费用另行起诉的权利；3.本案产生的诉讼费由被告承担。 被告唐山市曹妃甸区医院辩称，第一，司法鉴定对伤残等级及护理期、营养期的评定缺乏事实依据及法律依据。1.司法鉴定在患儿治疗没有终结前就评定伤残等级违反了《人体损伤致残程度等级》4.1鉴定原则，应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和/或功能障碍程度，科学分析与残疾之间的因果关系，实事求是地进行鉴定；2.鉴定机构在不具备评残的条件下，按照患儿左上肢肌力3级评定患儿为七级伤残；患儿正处于康复期，经过康复治疗肢体功能会得到一定程度的恢复，肌力如有提高，伤残等级自然会降低。赔偿义务人按照高标准残疾的等级赔偿金后，再承担巨额的康复费用明显损害了赔偿义务人的合法权益；3.司法鉴定确认患儿护理期及营养期至评残前一日（高达1450天）没有法律依据。患儿2015年11月21日出生，至鉴定时近四周岁，正常新生儿至三周岁的婴幼儿完全没有自理能力，也需要家人的照看护理，鉴定机构将原告的正常生长过程中自然发生的费用要求被告承担没有事实和法律依据；4.北京明正司法鉴定中心、天津津实司法鉴定中心等鉴定机构在此类案件中均遵循以下原则：6周岁以下不评定护理期及护理依赖。第二，关于院方承担同等责任的鉴定意见缺乏证据支持。1.司法鉴定认定“院方在肩难产的处理上存在过失”属于认定错误。该患儿并没有发生肩难产，根据病程记录：出生时新生儿先娩出右肩（前肩），娩出顺利。随后娩出肩（左肩）时发生左臂扭曲状沿左后颈至右耳侧，胎儿娩出无困难。第一产程3时20分，第二产程7分。患者没有肩难产的过程，没有助产士强行牵拉过程；2.根据《产科臂丛神经损伤的临床思考和技术防范》（庄依亮复旦大学附属妇产科医院上海200011）报道，臂丛神经损伤不完全是由于缠上所致，分娩前胎儿与母体骨盆不相适应或产力压迫也可一起产科臂丛神经损伤；《中国妇产科杂志》2015年1月50卷第一期报道：臂丛神经损伤不但发生于肩难产，也可发生在宫内、或者正常阴道分娩的新生儿中，可无外力作用，甚至时发生在剖宫产术后，考虑原因分娩过程中胎肩在骶岬处受阻或宫缩牵拉力作用于臂丛神经所致；《肩难产处理》（四川的大学华西二院妇产科邢爱耕2013年4月21日）报道：发生臂丛神经损伤时判断受损为前肩或后肩很重要，因为后肩的臂丛神经损伤与助产无关。本例患儿就是后肩臂丛神经损伤。3.本案在司法鉴定听证会时，鉴定机构聘请的临床妇产科专家意见是院方承担轻微责任，因另一司法鉴定人石英反对，双方发生争执，而本案在上次诉讼中委托天津津实司法鉴定中心鉴定，鉴定意见也是轻微责任，因原告方对结果不满意申请撤诉导致鉴定意见没有出具。4.新生人出生即刻发现左上肢颜色呈苍白色，稍细于右上肢，左前臂有约4厘米×2厘米条状凹陷压痕，无破损，约7小时左前臂凹陷压痕逐渐恢复正常，左上肢皮肤颜色恢复正常，支持宫内损伤。第三，司法鉴定意见书是证据的一种形式，由法院进行审理后综合认定是否采纳。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，乙方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信。第四，原告主张的残疾赔偿金、护理费、营养费、精神损害抚慰金不应得到支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交证据如下： 1.提交李某1出生证明一份、户口页一份，证明原告于2015年11月21日在被告出生及李某2、王某系原告父母；提交唐山市复印保健院相关检查材料，证明原告产前检查情况；提交唐山市曹妃甸区医院住院检查等材料，证明原、被告建立医疗服务服务关系及被告医疗的诊疗过程。被告对上述证据没有异议，本院对上述证据予以认定。 2.原告提交门诊病历，复旦大学附属儿科医院、徐州市儿童医院、北京朝阳急诊抢救中心住院病案、复旦大学附属华山医院肌电图报告单、诊断证明书，证明原告伤情及诊疗经过，住院天数。被告认为通过上海复旦大学的诊断证明，显示该患儿康复训练需到12周岁，因此其伤残等级的评定应在康复锻炼终结后进行评定。徐州市儿童医院2016年4月7日到15日的住院病历关联性有异议，通过该病历可以显示患儿的诊断为右侧髋关节不稳定，治疗包括脑电图骨密度髋关节彩超肝功能，心肌酶谱，与臂丛神经损伤的治疗无关，其余的病历还有诊断证明无异议。经审查，复旦大学附属儿科医院及徐州市儿童医院的治疗均与原告的伤情有关，且被告未提供其他证据佐证原告的治疗与伤情无关，故本院对上述证据予以采信。 3.医疗票据及住院费用清单。其中北京博瑞华康医疗器械有限公司医疗费发票1张，金额为24000元；北京朝阳急诊抢救中心医疗费发票6张，金额共计为97648.17元；北京华坛中西医结合医院发票1张，金额为588.68元；北京积水潭医院发票21张，金额共计为1451.68元；复旦大学附属华山医院医疗费发票15张，金额共计为19203.42元；天津市儿童医院医疗费发票3张，金额共计为5253元；唐山市曹妃甸区医院医疗费发票9张，金额共计为12645.7元；上海市儿童医院医疗费发票7张，金额共计为588元；中国人民空军航空医学研究所附属医院发票6张，金额共计为5324.65元；徐州市儿童医院医疗费发票35张，金额共计为15727.17元。证明原告医疗费支出情况及用药费用明细。被告对此提出异议，对北京积水潭医院医疗费票据关联性有异议，因该部分票据没有提交门诊病历相佐证，且收费显示为医事服务费等，水合氯醛合剂是一种灌肠液，与臂丛神经损伤无关；对天津市儿童医院票据没有门诊病历关联性不认可；对唐山市曹妃甸区医院的门诊票据关联性不认可，未能提供门诊病历且治疗项目为脑电治疗、脑反射治疗、电生物反馈治疗、烫运治疗等，均与臂丛神经损伤的治疗无关。对上海市儿童医院2018年2月9日2张医疗费票据及2017年1月24日医疗票据关联性不予认可，并未提交门诊病历；对中国人民空军航空医学研究所附属医院票据6张关联性不予认可，并未提交门诊病历；对徐州市儿童医院2016年12月5日、6日、15日，2016年4月18日、20日、22日、25日、26日、27日，2016年5月1日、3日、4日、11日，2016年9月5日、7日的门诊票据与本案的关联性不认可，并未提交门诊病历；对徐州市儿童医院2016年4月5日至7日的费用清单及病历均不认可。经审查，原告的住院票据结合原告的治疗部位及治疗情况，故本院对上述票据予以采信。但其中唐山市曹妃甸区医院的2018年1月29日的票据（金额为47.3元）系眼科病区出具确与臂丛神经损伤治疗无关，本院不予认定。 4.原告提交交通票据212张（含火车票、出租车发票、高速公路通行费、加油费发票、长途汽车发票、存车费发票），证明原告及家属就医、复查、鉴定所支出的交通费用。被告认可与上述门诊病历治疗时间相吻合的交通费票据，对2018年及2019年交通费不认可，因其与治疗就诊日期不相符。经审查，考虑原告在外地治疗停车、加油等情况，被告认可的2018年之前的交通支出，依据票据金额共计25022.48元。通过原告提供的医疗票据显示2018年曾在在北京积水潭医院及上海儿童医院治疗，根据火车票往来金额共计3333元，其他票据并无目的地、时间，本院不予采信。 5.原告提交住宿费发票25张，证明原告及家属在外地医院就医、复查期间所产生的住宿费用。被告对住宿费票据与原告提交门诊票据、病历不相吻合的住宿费票据不认可。经审查治疗相符合的住宿费用共计为8654元。剩余票据中2016年12月27日在上海锦江国际旅馆投资有限公司徐州分公司住宿费3483元与2016年12月27日北京市和义旅馆时间冲突，病历显示当日在北京治疗，本院对徐州的住宿费不予采信。2018年根据原告提交的票据并未在上海治疗，故对该部分住宿费不予认定。 6.原告提交残疾辅助期间发票6张，金额共计为43210元。证明原告康复治疗购买器具所产生的费用。被告对此提出异议，认为原告应提交相应的医嘱证明确有必要实际发生。经审查，上述器具确系治疗康复所需，本院予以采信。 7.原告提交营业执照副本、婚姻证复印件、常住人口登记及居住证明。证明原告住院及后期康复治疗期间由其父亲李某2护理，其父从事批发、零售业，具体护理费标准应按照批发、零售业从业人员平均工资。自出生之日与其父母居住在唐山市曹曹妃甸区铂瑞公馆1号楼1单元1501室。被告认为原告并未提交因护理产生的实际损失，认为应新生儿三周岁之前均需要家人的照看。对居住证明及房产证无异议。经审查，本院对上述证据真实性予以认可。 8.原告申请对以下事项进行鉴定：1、唐山市曹妃甸区医院医疗行为中是否存在过错；2、如存在过错，该医疗过失与申请人左臂丛神经损伤之间是否存在因果关系，以及其参与度；3、申请人伤残等级；4、申请人护理期、营养期以及护理依赖程度。唐山市中级人民法院司法技术辅助室依法选定天津市天宏物证司法鉴定所作为本案鉴定机构。该鉴定机构出具津天宏【2019】临床鉴字第1821号《司法鉴定意见书》。鉴定费花费发票2张。被告对该鉴定意见不与认可。经审查，天津市天宏物证司法鉴定所系唐山市中级人民法院司法技术辅助室依法选定的鉴定机构，其作出的《司法鉴定意见书》，事实清楚、证据充分、程序合法，被告对鉴定内容不予认可，但并未提交充足证据证明其主张，因此对该《司法鉴定意见书》的证明力，本院予以确认。 9.被告提交借据5张级协议书5份，证明原告向被告共借款19万元，用于原告臂丛神经损伤治疗费用，同时证明原被告经唐山市医疗纠纷调解委员会调解我院垫付该部分医疗费且患儿目前正在治疗过程中不能进行伤残鉴定。原告对上述证据真实性予以认可，但对原告的证明目的不予认。原告经过多次手术治疗病情已经稳定，因此具备伤残等级的时机。同时鉴于原告还需要进一步的康复治疗，因此原告不同意19万元在本案中予以抵扣。经审查，上述证据合法有效，本院予以采信。 本院经审理认定事实如下：原告李某1其父为李某2，系曹妃甸区铭居窗帘店经营，其母为王某。2015年11月19日，王某到被告唐山市曹妃甸区医院住院待产。2015年11月21日9时57分原告李某1娩出。王某出院主要诊断，妊娠40`6周ＧＰ3ＬＯＡ侧切以女活婴。其他诊断为脐带绕颈、上呼吸道感染、复合先露、巨大儿、新生儿左侧臂丛神经损伤。2016年3月1日原告李某1在复旦大学附属儿科住院治疗，于2016年3月3日出院，实际住院2天，主要诊断臂丛神经损害。2016年4月7日在徐州市儿童医院住院治疗，于2016年4月15日出院，实际住院8天，住院诊断左侧臂丛神经损伤，其他诊断右侧髋关节不稳定，臂丛神经损伤探查术后。2016年6月1日在北京朝阳急诊抢救中心治疗，于2016年6月8日出院，实际住院7天，主要诊断臂丛神经损伤术后（左）。2016年9月27日在北京朝阳急诊抢救中心治疗，于2016年10月4日出院，实际住院7天，住院诊断：臂丛神经损伤术后（左），其他诊断肩关节半脱（左）。2017年3月14日在北京朝阳急诊抢救中心治疗，于2017年3月29日出院，实际住院15天，主要诊断：肩关节半脱位（左），其他诊断：臂丛神经损伤术后（左）。以上实际住院39天（2天＋8天＋7天＋7天＋15天），医疗花费共计177152.7元。 天津市天宏物证司法鉴定所受唐山市中级人民法院委托对以下事项进行鉴定：1、唐山市曹妃甸区医院医疗行为中是否存在过错；2、如存在过错，该医疗过失与申请人左臂丛神经损伤之间是否存在因果关系，以及其参与度；3、申请人伤残等级；4、申请人护理期、营养期以及护理依赖程度。于2019年11月11日出具津天宏【2019】临床鉴字第1821号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.唐山市曹妃甸区医院在对李某1之母王某分娩的诊疗过程中存在过失与臂丛神经损伤、肩关节脱位的损失后果有一定的因果关系，法医学参与度为Ｄ级。2.李某1左上肢损伤符合七级伤残。李某1应自出生之日护理期、营养期至评残前一日止。李某1无需护理依赖。附法医学参与度对照表（供参考）：Ｄ级-理论数值50%-参与度参考范围40%~60%。 另查明，被告唐山市曹妃甸区医院（甲方）与李某2（乙方、李某1父亲）分别于2016年4月26日、2016年6月20日、2016年9月20日、2016年10月18日、2017年2月22日签订五份协议书。该协议书均约定了甲方为乙方垫付医药费的事宜，并约定了待本次医疗纠纷结案时从赔偿款中扣除。李某2分别于协议签订当日分别领走2万元、6万元、3万元、5万元、3万元，以上共计19万元。 本院认为，公民的合法民事权益受法律保护。天津市天宏物证司法鉴定所的鉴定意见本院予以采纳，结合本案案情本院认定，被告唐山市曹妃甸区医院对原告李某1的损失承担50%的赔偿责任。 原告李某1诉请的医疗费以票据为准。住院伙食补助费本院因均为外省、市住院，故本案按100元／天，以原告实际住院天数为基数计算。营养费，本案以鉴定意见为准，时间为1450天（2015年11月21日至2019年11月10日），按40元／天计算。根据《中华人民共和国劳动法》第六十三条规定“不得安排女职工在步入未满一周岁婴儿期间....”及相关女职工劳动保护方面的规定，在哺乳期（一年）内系由其母亲照顾。故本院认为李某1的护理期应为1085天（1450天-365天），护理人员为其父亲李某2，且其为个体工商户经营范围零售窗帘等，故本院按照河北省2019年交通事故批发和零售业标准139.36元／天计算。交通费本院考虑2018年到被告医院就诊情况，本院酌定2018年到被告处就诊交通费300元。辅助器具费系治疗过程所必须的支出，本院予以支持。住宿费考虑到原告确系到徐州市儿童医院治疗的情况，本院酌定在该医院的住宿费为2400元。原告诉请的鉴定费是为了确定损失支出的必要合理费用，本院予以支持。原告居住在城镇，故应按照河北省2019年度交通事故赔偿标准城镇居民人均年可支配收入32997元／年计算伤残赔偿金。本院酌定原告精神损害抚慰金20000元。 原告李某1造成的合理损失为：医疗费177152.7元，住院伙食补助费3900元（100元／天×39天），营养费58000元（40元／天×1450天），护理费151205.6元（139.36元／天×1085天×1人），交通费28655.48元（25022.48元＋3333元＋300元），住宿费11054元（8654元＋2400元），辅助器具费43210元，残疾赔偿金263976元（32997元／年×20年×40%），精神损害抚慰金20000元，鉴定费13000元。以上共计770153.78元。原告的合理损失由被告在其承担责任范围内赔偿385076.89元（770153.78元×50%）。因被告已垫付190000元，故被告应赔偿原告195076.89元（385076.89元-190000元）。 原告诉请的保留就今后康复、治疗产生的费用另行起诉的权利，待原告实际发生后，可另案主张，本案不予处理 综上所述，原告诉请合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，判决如下： 一、被告唐山市曹妃甸区医院于本判决生效后十日内赔偿原告李某1195076.89元； 二、驳回原告李某1其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5176元，由原告李某1负担2588元，由被告唐山市曹妃甸区医院负担2588元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审 判 长  贾春喜 人民陪审员  孙才昌 人民陪审员  杜锡贵 二〇一九年十二月三十一日 书 记 员  郑 静 ——