广东省茂名市电白区人民法院发文稿签发：核稿：主办单位和拟稿人：民一庭陈子贤2019/11/26发送机关：秘密等级：打印份数：附件：（2019）粤0904民初2262号年月日封发广东省茂名市电白区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0904民初2262号原告:黄珠文，男，1965年11月7日出生，住广东省茂名市电白区*******，身份证号码:440************157。被告:中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司，地址：茂名市*******。法定代表人:戴光平，总经理。委托诉讼代理人：陈韦露、梁中梓，广东粤茂律师事务所律师。原告黄珠文诉被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月24日受理后，依法适用简易程序，并公开开庭进行了审理。原告黄珠文、被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司的委托诉讼代理人陈韦露、梁中梓到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告黄珠文向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告意外伤残、意外住院每日津贴，共12700.00元；2、本案受理费由被告承担。事实与理由:我于2017年9月15日在旦场邮政储蓄银行取“田钱”（种田补贴）时，银行工作人员询问是否买保险，我同意买，然后扣我100.00元，就给了我一张投保告知单，该单编号是0505563。该单写着保险生效日期:2017年09月16日，保险期间1年。内容有意外伤残保额5万元，意外住院津贴30元每天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）。2018年2月25日，我搭乘他人驾驶的二轮摩托车行驶至国道325线323km十930m路段时，被许明贵驾驶的粤K46077号大客车碰撞，造成交通事故至使我受伤。我从2018年2月25日至2018年8月1日在电白区中医院住院治疗，诊断为:1、左锁骨骨折；2:左侧肋骨折（第4、5肋）；3、皮肤挫擦伤。电白交警（2018)一八年二月二十五日至二0一八年八月一日，我在电白区中医院住院治疗，共住院一百五十六天，出院后经广弘诚法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残。二0—八年九月份，我到电白财产保险公司（代办理赔单位）请求赔偿保险金时，理赔员才从电脑打出一张保单号PEAA20174409Q000E95706的意外伤害保险单交给我，该保单所写内容与投保告知单的主要内容是一致的。我认为我是意外伤害，九级伤残可得保险金额五万元的百分之二十即一万元，住院一百五十六天，可按每次九十天计算，每天三十元,可得二千七百元。总计我可得保险赔偿金一万二千七百元。我办好请求赔偿手续并交给理赔员后，过了一段时间理赔员告知我说中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司不同意按我的请求赔付。为保护我的利益，我现向人民法院起诉，请人民法院按我的诉讼请求作出判决，予以执行。被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司辩称：一、涉案保险投保情况。原告黄珠文在我司投保意外伤害保险，保障项目：1.意外身故、残疾给付，每人保险金额5万元；2.扩展超龄人员；3.意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故免赔额100元，给付比例：90%;4.意外住院津贴，每人保险金额5400元，每日津贴给付标准30元，每次免赔日数：3天，每次最高给付津贴日数：90日，总给付日数：180日。保险有效期间为2017年9月16日至2018年9月15日。二、本案应按《人身保险伤残评定标准》评定原告黄珠文残疾情况。首先，根据《意外伤害保险保险单》保障内容“1、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额5万元”的约定，《外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3)(简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”其次，在《意外伤害保险保险单》特别约定中载明“2、本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)(由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）”，原告黄珠文作为合同相对人，且将该保险单作为证据提交，证明其已知悉合同约定的内容并同意履行。最后，原告黄珠文提交的《司法鉴定意见书》按《人体损伤致残程度分级》评定伤残等级，不符合合同及保险条款的约定，应不予认可，不能作为本案判决的依据，应对原告黄珠文按《人身保险伤残评定标准》进行评定伤残等级，请求法院支持我司的司法鉴定申请。三、对原告黄珠文具体赔偿项目的答辩意见。1、残疾保险金，应待法院委托有资质的鉴定机构，按《人身保险伤残评定标准》进行评定伤残等级后再行计算。2、意外住院津贴，由法院依法计算。请求法院充分考虑答辩人的答辩意见，依法裁决。经审理查明：2017年9月15日，原告向被告投保一份意外伤害保险，保单号PEAA20174409Q000E95706，保障项目：1.意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元；2.扩展超龄人员；3.意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故免赔额100元，给付比例：90%;4.意外住院津贴，每人保险金额5400元，每日津贴给付标准30元，每次免赔日数：3天，每次最高给付津贴日数：90日，总给付日数：180日。保险有效期间为2017年9月16日至2018年9月15日。2018年2月25日，原告搭乘他人驾驶的二轮摩托车行驶至国道325线323km十930m路段时，被许明贵驾驶的粤K46077号大客车碰撞，造成原告受伤的交通事故。经交警部门认定，原告不承担事故责任。事故发生后，原告被送到茂名市电白区中医院住院治疗，诊断为:1、左锁骨骨折；2:左侧肋骨折（第4、5肋）；3、皮肤挫擦伤。原告共住院156天。原告出院后，于2018年8月23日经广弘诚法医临床司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为：原告因交通事故致左锁骨中外1/3段骨折内固定术后引起左肩关节部分丧失功能评定为九级伤残。原告因向被告索赔无果，于2019年6月24日诉至本院。案在审理中，被告申请本院委托有资质的司法鉴定机构对原告适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行司法鉴定。本院委托广东国泰法医临床司法鉴定所进行重新鉴定，2019年10月8日，该鉴定所作出粤国司鉴所[2019]临鉴字第495号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为原告之伤构成《人身保险伤残程度评定标准》10级伤残。本院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷。原告向被告投保意外伤害保险，原告在保险期间发生意外伤害，被告应依照保险合同在原告投保保险限额范围内向原告赔偿。根据意外伤害保险条款规定，原告应得保险赔偿为：1、原告伤残10级，意外残疾金5000元（50000元×10%）；2、原告住院156天，按每次90天计算，每日津贴给付标准30元，意外住院津贴2700元（30元×90天），以上合计7700元（5000元+2700元）。故被告应向原告赔偿7700元，原告要求被告赔偿12700元，对超出7700元部分，本院不予支持，予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司在本判决发生法律效力后十日内向原告黄珠文赔偿7700元；二、驳回原告黄珠文的其他诉讼请求。如果被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费58.75元，由原告黄珠文负担23.13元，被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担35.62元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审 判 员 陈子贤二〇一九年十一月二十六日法官助理 陈晓常书 记 员 罗扬东