河北省唐山市丰润区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀0208民初1951号 原告：谷友芝，女，1952年1月5日出生，汉族，住唐山市丰润区。 委托诉讼代理人：张玉峰，河北腾实律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韦荣谦（系原告丈夫），男，汉族，1953年11月25日出生，住唐山市丰润区。 被告：唐山市丰润区中医医院，住所地唐山市丰润区曹雪芹西道452号。 法定代表人：齐建永，院长。 委托诉讼代理人：李丽，河北三汇律师事务所律师。 原告谷友芝与被告唐山市丰润区中医医院（下称丰润中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谷友芝的委托诉讼代理人韦荣谦、张玉峰，被告丰润中医院的委托代理人李丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告谷友芝向本院提出诉讼请求1、请求判决被告赔偿原告谷友芝各项损失10万元（最终赔偿款以司法鉴定结果确定）；2、本案诉讼费依法由被告承担。事实与理由：原告谷友芝因血糖高于2014年9月15日到被告丰润中医院处例行调节血糖，被告为原告办理入院手续，收入内分泌科，入院检查血糖为13mmol/L，经被告治疗，2014年9月20日早，原告突发反应迟钝、流涎，面色苍白，大汗，意识丧失，四肢抽搐，口吐白沫，小便失禁，随机血糖2.3mmol/L，（被告将该值改为2.7mmol/L）。2014年9月20日，被告补充诊断为低血糖症。原告因被告的治疗行为导致低血糖症的发生，并造成胸椎压缩性骨折、上呼吸道感染、肺炎，且在住院期间曲霉菌感染，于2015年7月27日办理出院手续。原告出院后病情未治愈，至今仍在被告处治疗。原告认为由于被告的过错医疗行为造成了原告上述病情伤情，现原告已丧失自理能力，被告的过错行为与原告的损害后果之间存在直接的因果关系，并且被告存在伪造、篡改病历的违法行为，理应承担赔偿责任。由于被告的过错行为给原告造成医疗费、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、交通费、营养费、后续治疗费、残疾辅助器具费、精神抚慰金等损失，要求被告赔偿损失暂定人民币10万元（最终赔偿款以司法鉴定结果予以确定）。因原、被告协商未果，故依据我国《侵权责任法》、民事诉讼法的有关规定，向法院提起诉讼，请求支持原告诉请，维护原告的合法权益。庭审中原告对第一项诉讼请求提出变更申请，要求被告先行赔偿原告医疗费、住院伙食补助费共计199484.55元，其他损失如护理费、伤残赔偿金、交通费、营养费、后续治疗费、残疾辅助器具费、精神抚慰金等，原告另行主张。后又变更为医疗费174508.03元、住院伙食补助费为28640元，总损失合计为203148.03元。 被告辩称，一、被告对原告谷友芝整个诊疗过程尽到了临床应尽的注意义务。 1、诊疗经过：患者主因间断口干、多饮、多尿19年，双下肢浮肿4天,于2014年9月15日8：30由门诊以“消渴病”收入院，10年前因血糖高，开始应用胰岛素降糖治疗，未系统监测血糖。1年前无诱因出现双踝部浮肿，可自行消退，未诊治，4天前无诱因出现双下肢浮肿，为系统诊治来我院。入院时症见：口干，喜饮，周身乏力，畏寒肢冷，双下肢浮肿，咳嗽，无痰，无发热，周身时有针刺样疼痛，夜寐欠佳，大便干。既往慢性支气管炎病史50余年，冠心病病史5年，未系统诊治。自诉再生障碍性贫血病史2年，半年前已停药（具体药名剂量不详），未监测血分析。体格检查：T36.5℃，P96次/分，R22次/分，BP130/80mmol/L，神清语利，贫血貌，结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心率96次/分，双下肢浮肿，呈指凹性，胸椎后凸畸形，双足背动脉搏动减弱，入院后查随机电脑血糖13mmol/L。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病？糖尿病大血管病变，糖尿病周围神经病变，慢性支气管炎急性发作，冠心病，心绞痛？再生障碍性贫血？入院后予中医内科一般护理常规，二级护理，陪床一人，测血压2/日；糖尿病饮食；完善相关并发症筛查；予诺和灵30R早25u晚15u餐前半小时皮下注射，监测血糖；与患者家属进行沟通，向其交待患者目前初步诊断、低血糖风险告知、患者住院期间可能出现的病情变化、运动时间及需24小时陪护，患者家属表示理解同意，并签字。 患者于2014年9月20日6时50分进食早餐时出现反应迟钝，流涎，突然出现面色苍白，大汗，意识丧失，四肢抽搐，口吐白沫，小便失禁。查体：BP200/90mmHg，查体不能配合，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率120次/分，心律不齐，四肢抽搐。随机血糖2.7mmol/L，床旁心电图：窦性心动过速，ST-T改变。考虑患者皮下注射胰岛素后活动，并未按时进食早餐导致低血糖诱发抽搐，立即给予50％葡萄糖液60ml静推，10％葡萄糖液500ml静点，吸氧、心电监护，约1分钟后抽搐缓解，呼之不应，5分钟后复测血糖17.8mmol/L，10分钟后有肢体自主活动，呼之能应，复测血糖15.1mmol/L，血氧饱和度100％，复测血压199/100mmHg，低血糖纠正。不除外心脑血管意外如急性心肌梗塞、脑梗塞等，给予5%葡萄糖液+血塞通针0.4g静点活血化瘀，待患者病情平稳后查头颅CT等辅助检查，急查血细胞分析，凝血分析、肾功、电解质、心肌酶，急请心内科、中风科会诊，协助诊治。2014年9月20日7时50分患者意识清楚，呼之能应，诉胃脘疼痛。查BP190/96mmHg，四肢肌力肌张力正常。心电监护：窦性心律，ST-T改变。2014年9月20日9：00结合患者目前病情，转重症室55床。患者诉后背部疼痛难忍，经查体及创伤科、心内科会诊，印象：T6、T9压缩性骨折？骨质疏松症。建议卧床；可局部贴敷通力康贴剂，活血止痛；可予鹿瓜多肽针静点；练习四肢肌肉收缩防止血栓形成。予通力康贴剂贴患处。2014年9月23日3时40分患者查血分析：红细胞3.03×1012/L，血红蛋白99g/L，血小板43×109/L。心肌酶较前下降。患者血小板较前下降，11时请华北理工大学附属医院血液科张主任会诊，查看病人，结合患者病史、症状、查体及检查结果，考虑患者老年女性，糖尿病史、慢性支气管炎、再生障碍性贫血病史明确，治疗方面1.糖尿病方面可继续应用胰岛素治疗；2.慢支可在原有抗感染药物上加用化痰药；3.再生障碍性贫血血小板下降原因：其一与感染有关，其二为再生障碍性贫血复发，治疗方面可应用环孢素软胶囊、十一酸睾酮胶囊口服。向患者家属交待患者目前诊断、血小板43×109/L，建议转上级医院血液专科治疗，家属拒绝，住院期间可能出现出血，如皮下出血、脑出血、消化道出血等情况，且出血不易控制危及患者生命。患者家属表示理解（诉因伤痛不能动暂时不转院）。其间予降糖、抗感染、对症治疗。10月20日因患者目前病情复杂，请影像科、肺脾胃科、创伤科、医务科、质控办病例讨论，同意目前诊断，建议继续降糖、抗感染治疗，建议查胸椎CT或胸椎核磁，患者家属拒绝。12月31日患者咳嗽、喘息、气促无明显好转，建议患者转呼吸科或上级医院进一步诊治，患者家属拒绝转科及转院治疗及肺CT检查。2015年1月1日17时患者仍喘息，气促，喉中痰鸣音，活动后加重，咳吐涎沫，精神可，食纳欠佳。查BP140/75mmHg，血氧饱和度98%，双肺可闻及干湿罗音，心率125次/分，律齐，双下肢无浮肿，经肺脾胃科会诊及陈立新主任医师、患者家属同意转肺脾胃科继续治疗。 2、答辩人对患者整个诊疗过程严格遵循诊疗规范，根据医疗条件进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了临床应尽的注意义务，诊断明确，治疗符合规范，根据患者的具体情况制定相应的治疗方案，包括调整血糖、改善微循环、抗感染等治疗，但患者身患多种疾病，多次拒绝检查及转上级医院治疗，根据侵权责任法第六十条，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任。 二、截止至一审开庭时，原告谷友芝未能提供相应的证据证明答辩人的诊疗行为存在过错，根据民事诉讼法64条的规定，原告谷友芝的诉讼请求依法不应得到支持。 综上所述，患者的损害后果与其自身疾病状况具有直接的因果关系，恳请人民法院依法驳回原告谷友芝诉请。 经审理查明，谷友芝是糖尿病患者，曾在丰润中医院治疗。2014年9月15日8时许再次到丰润中医院就医，病例记录记载：当日8:30由门诊收入该院内分泌科。入院诊断：中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病肾病？糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病心绞痛？4.再生障碍性贫血？ 入院后丰润中医院为谷友芝制定了诊疗计划，其中西医治疗包括：降糖治疗（诺和灵30R笔芯早25u晚15u餐前半小时皮下注射，监测血糖）、改善血循环（5%葡萄糖液250ml+肌氨肽苷针8ml+胰岛素针2ul/日静点）、抗感染治疗（0.9%氯化钠注射液100ml+头孢呋辛纳针3g2/日静点）、对症治疗。上述治疗和用药一直持续至2014年9月20日早晨谷友芝发生低血糖症。 2014-9-20日病程记录记载：谷友芝6:50进食早餐时出现反应迟钝、流涎、面色苍白，大汗，意识丧失，四肢抽搐，口吐白沫，小便失禁。考虑患者皮下注射胰岛素后活动，并未按时进食早餐导致低血糖诱发抽搐。谷友芝发生低血糖后，丰润中医院立即给予50％葡萄糖液60ml静推，10％葡萄糖液500ml静点，吸氧、心电监护等急救措施，急请心内科、中风科会诊，协助诊治。当日9:00结合患者病情，转ICU55床。谷友芝诉后背部疼痛难忍，经查体及创伤科、心内科会诊，印象：T6、T9压缩性骨折？骨质疏松症。建议卧床；可局部贴敷通力康贴剂，活血止痛；可予鹿瓜多肽针静点；练习四肢肌肉收缩防止血栓形成；予通力康贴剂贴患处。后谷友芝发生曲霉菌感染，致上呼吸道感染和肺炎。 关于胰岛素注射时间，丰润中医院主张注射时间是早晨6:00，谷友芝主张却是5:08，并主张上述低血糖症的发生时间是5:38，而不是6:50。 谷友芝主张，丰润中医院采取诺和灵302笔芯早25u晚15u餐前半小时皮下注射属于预混胰岛素，应监测空腹和晚餐前的血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。以5%葡萄糖液250ml+肌氨肽苷针8ml+胰岛素针2ul/日静点治疗，是使用胰岛素过量。丰润中医院的血糖监测不符合《内科学》第二十一章糖尿病要求（人民卫生出版社第八版，749页），依据《中国二型糖尿病防止指南》第6.6（2013年版），丰润中医院应对谷友芝每天监测4-7次血糖，或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。由于丰润中医院未严密监护血糖浓度变化，胰岛素过量使用后致谷友芝低血糖症发生。还主张低血糖症发生后丰润中医院未尽到护理职责，又造成其胸椎压缩性骨折，在入住重症监护室期间，导致院内曲霉菌感染、上呼吸道感染和肺炎。 丰润中医院主张谷友芝胸椎压缩性骨折系因其原发有骨质疏松、再生障碍性贫血，且长期应用激素治疗，这都是胸椎骨折的易发因素；入住ICU后，发生霉菌感染、上感肺炎等，是由于糖尿病患者自身抵抗力差本就极易引发各种感染。且抗生素的副作用就可能导致霉菌的感染，这些都是治疗患者不可避免的并发症。 另查明，自2014年9月15日入院至2014年9月20日早原告谷友芝发生低血糖症，丰润中医院对其共进行了九次血糖监测，具体为：2014年9月15日三次，8:30-13mmol/L、19:55-10.3mmol/L、21:50-11.1mmol/L；9月16日四次，6:00-6.2mmol/L、9:50-15.4mmol/L、19:20-11.8mmol/L、21:30-9.1mmol/L；9月17日二次，6:00-6.4mmol/L、9:00-11.3mmol/L。9月16日8:22对谷友芝进行糖化血红蛋白监测，数值为6.6%。 据丰润中医院病程记录记载：2014年10月18日对谷友芝病情阶段性小结，“目前诊断：中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病变低血糖症2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病无症状心肌缺血4.再生障碍性贫血5.慢性胃炎6.胸椎压缩性骨折7.骨质疏松症”。 2014年11月13日对谷友芝病情阶段性小结，“目前诊断：中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病变低血糖症2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病无症状心肌缺血4.再生障碍性贫血药物性肝损5.慢性胃炎6.胸椎压缩性骨折7.骨质疏松症”。 2014年12月14日对谷友芝病情阶段性小结，“目前诊断：中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病变低血糖症2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病无症状心肌缺血4.再生障碍性贫血药物性肝损5.慢性胃炎6.胸椎压缩性骨折7.骨质疏松症8.上呼吸道感染”。 2015年1月1日谷友芝转入丰润中医院肺脾胃科，转科目的：继续治疗慢性支气管炎急性发作、肺炎。“目前诊断：中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病变低血糖症2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病无症状心肌缺血4.再生障碍性贫血5.慢性胃炎6.胸椎压缩性骨折7.骨质疏松症8.上呼吸道感染9.肺炎”。 2015年2月3日至2015年7月3日丰润中医院七次对谷友芝病情阶段性小结，病程记录中记载的“目前诊断”与2015年1月1日的“目前诊断”相同。 丰润中医院自2014年9月15日至2015年2月13日共20余次组织本院和其他医院医生会诊。 2015年7月27日谷友芝出院，出院诊断：“中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病变低血糖症2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病无症状心肌缺血4.再生障碍性贫血5.慢性胃炎6.胸椎压缩性骨折7.骨质疏松症8.上呼吸道感染9.肺炎。出院医嘱：1.调情志，节饮食，适劳逸；2.坚持服药；3.监测血压、血糖,定期复查血分析，肝肾功能；4.病情变化，随时复诊”。 2014年9月23日丰润中医院告知谷友芝目前诊断情况，建议转上级医院血液转科治疗，其家属以“伤疼不能动”为由拒绝。 2014年12月31日丰润中医院建议谷友芝转呼吸科或上级医院进一步诊治，其家属以“体弱运动受限”为由拒绝，并以“运动困难”为由拒绝做肺CT。 2015年2月11日丰润中医院认为谷友芝目前病情严重随时可能出现猝死，应及时转入ICU或到上级医院进一步诊治，其家属拒绝。 谷友芝出院后在其他医院住院情况： 1、唐山市丰润区人民医院（下称丰润区医院）住院一次计2天（2018年12月4日-12月6日），个人负担住院费893.31元。 2、唐山市丰润区第二人民医院（下称丰润二院）住院九次共计45天（2017年1月10日-1月25日住院15天；2018年9月19日-9月22日住院3天；2018年10月25日-10月27日住院2天；2018年11月14日-11月18日住院4天；2018年12月22日-12月24日住院2天；2019年1月17日-1月22日住院5天；2019年2月14日-2月18日住院4天；2019年8月5日-8月7日住院2天；2019年8月22日-8月30日住院8天），个人负担住院费25165.94元。 3、华北理工大学附属医院（下称华北理工医院）住院八次共计32天（2018年8月8日-8月18日住院10天；2018年8月21日-9月1日住院11天；2019年3月15日-3月17日住院2天；2019年4月3日-4月4日住院1天；2019年4月25日-4月28日住院3天；2019年5月26日-5月27日住院1天；2019年6月18日-6月20日住院2天；2019年7月16日-7月18日住院2天），个人负担住院费15078.04元。 以上住院共计79天，个人负担住院费41137.29元。 谷友芝提交的门诊购药证据： 1、2018年9月3日-2019年1月2日丰润二院门诊医药费票据12张，计1212.6元； 2、2018年1月1日-2019年10月15日丰润区医院门诊医药费票据53张，计1156.28元； 3、2017年1月9日-2017年1月13日华北理工大学附属医院（下称理工附属医院）门诊医药费票据2张，计914.48元； 4、2014年9月28日-2014年10月24日河北联合大学附属医院（下称联合附属医院）门诊医药费票据4张，计1419.72元； 5、2015年2月20日-2018年9月17日丰润中医院门诊医药费票据6张，计14217.98元。 以上合计18921.06元，主张由丰润中医院赔偿。 谷友芝还提交2018年10月24日-2019年6月18日唐山丰润新华医院血细胞分析费用单据9张，计240.8元。主张由丰润中医院赔偿。 谷友芝提交的外购药证据： 1、2018年12月16日-2019年10月27日唐山仁心医药连锁有限公司（下称仁心医药）购药发票9张，计7900元； 2、2015年9月12日-2018年7月24日唐山市唐人医药商场有限公丰润南关店（下称唐人医药）购药发票4张，计2115.6元（其中含2016年7月6日购轮椅费用845元）元； 3、2017年1月9日唐山市工人医院医药商场（下称工人医院药场）购药发票1张，计528.5元； 4、2018年8月21日唐山市华佗药房连锁有限公司（下称华佗药房）购药发票1张，计736元； 5、2017年7月20日唐山市丰润区济芸堂药房（下称济芸堂药房）购药发票1张，计1475.25元； 6、2015年2月14日北京友谊仁博大药房有限责任公司（下称北京友谊药房）购药发票1张，计14339.36元 7、2016年3月12日在唐山市丰润区安康药房（下称安康药房）购药发票1张，计104元； 8、2016年3月12日唐山市德顺堂医药连锁有限公司（下称唐山德顺堂）购药发票1张，计160元； 9、2018年12月27日-2019年10月21日唐山市丰润区城西诊所（下称城西诊所）购药发票4张，计6747元。 以上合计34105.71元，主张由丰润中医院赔偿。 谷友芝还提交了2017年7月20日丰润区城西诊所药费收据1张，计2350元；2018年8月10日中国医学科学院血液病医院检测费收据1张，计2130元；2019年1月26日唐山市丰润区和佳医疗器械有限公司助听器收据1张，计408元。主张由丰润中医院赔偿。 谷友芝按照40元/天、住院716天，主张住院期间伙食补助28640（716天*40元/天）元，主张由丰润中医院赔偿。 丰润中医院认为谷友芝未提交其他医院住院病历，对医疗费票据的关联性不予认可；外购药物均是治疗其自身原发性疾病，对关联性均不予认可；因未提交门诊病历，对城西诊所的票据关联性不予认可；中国医学科学院血液病医院的收据非正式票据，对关联性不予认可；助听器费用与丰润中医院的诊疗行为无关，对关联性不予认可；因未提交在其他医院的住院病历，对住院伙食补助费不予认可。 谷友芝称自2014年9月15日在丰润中医院住院入院治疗起共交住院押金3000元。目前仍在丰润中医院治疗，尚未结算医疗费用。 谷友芝主张2014年9月20日以前在丰润中医院发生的医药费由自己负担，此后在该院发生的费用由丰润中医院负担。但未提供证据。 谷友芝主张其2014年9月15日入院的《病历记录》共3页，其中第1页、第3页记载的床号均为32，而第2页记载的床号为55，多次要求医院出示第2页原始病历，至今未出示，存在隐匿、篡改病历情形；《病程记录》第7页上数第5行以及《一般护理记录单》第1页下数第11行所记载的“随机血糖2.7mmol/L”数值是伪造的；《病历记录》中记载的“患者周身时有针刺样疼痛”与事实不符，该部分的记载为伪造事实；《病程记录》第7页下数第7行记载的08:00“追问患者”内容，与事实不符；《长期医嘱执行单》中“9-1517:00、9-166:00、9-1617:00、9-176:00、9-1717:00、9-186:00、9-1817:00、9-196:00、9-1917:00、9-206:00”的字迹均为一人在同一时间书写，所以长期医嘱执行单是后期所写，系伪造；《出院记录》未依照《中医病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，及第二十三条（二十）“出院记录是指经主治医师对患者此次住院期间情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等”之规定书写，诊疗经过过于简单，未能完整的体现整个诊疗过程。 谷友芝还主张，丰润中医院未做餐前血糖监测就盲目注射胰岛素降血糖才是患者发病的主要原因，但病程记录中只字未提，却将责任全部推卸给患者。且从目前已查到的资料来看，低血糖症的诱因有多种，但均未找到丰润中医院提出的上述诱因。 谷友芝起诉后要求对丰润中医院实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系、丰润中医院有无伪造、篡改、隐匿病历情况及病历真实性、谷友芝的伤残程度、护理等情况进行鉴定，2018年5月22日经本院委托唐山市中级人民法院司法技术辅助室（以下简称唐山中院技术室），先后对外委托至唐山物证司法鉴定中心、上海润家司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心，天津明正司法鉴定中心，唐山证源司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所，上述机构均不予受理。 上述事实，有当事人陈述、医疗费票据、住院病历、鉴定申请等予以证实。 本院认为，本案的焦点问题是原告谷友芝于2014年9月20日在被告丰润中医院处就医引发低血糖症状的原因和原告谷友芝损失的认定。本案受理后先后七次委托六家鉴定机构进行鉴定，六家鉴定机构均不予受理，未能对医疗过错进行鉴定，故对本案适用过错推定原则。 关于引发原告谷友芝低血糖症状的原因问题，本院分析认定如下： 第一、血糖监测和胰岛素注射问题。从病历反应，自原告谷友芝2014年9月15日住院至20日早晨发生低血糖，只在15、16、17日三天（共九次）有血糖监测，而2014年9月18日、19日未进行血糖监测，原告谷友芝恰于2014年9月20日早晨注射胰岛素后进餐时突发低血糖症。原告谷友芝是患2型糖尿病多年的患者，此前曾在丰润中医院医治，本次门诊检查后入院，入院诊断：“中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病肾病？糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病变2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病心绞痛？4.再生障碍性贫血？”。在此情形下被告丰润中医院对原告谷友芝的血糖监测应持更加谨慎的态度，自17日9:00最后一次监测血糖至20日早晨注射胰岛素已连续近70个小时未监测血糖。在此情况下，仍然沿用原来的计量注射胰岛素，不排除存在胰岛素注射剂量与谷友芝实际血糖浓度不符而导致低血糖症发生的可能。故本院推定被告丰润中医院在对原告谷友芝使用胰岛素治疗期间未能严密监测血糖，在空腹、餐后、夜睡前等血糖监测和胰岛素注射剂量上均存在过错。 第二、胰岛素注射记录问题。对注射胰岛素的记录，谷友芝称注射时间是5:08，丰润中医院称注射时间是6:00，并主张导致低血糖发生的原因是患者注射后未及时进餐或过量运动，但双方都没有确凿证据。被告丰润中医院作为医疗机构，记录胰岛素的注射时间是其具体理疗行为的一部分，而本案没有记录导致该时间不能确定，加之餐前没有监测血糖，故推定被告丰润中医院对原告谷友芝低血糖症的发生存在过错。 第三、“按时进餐”等医嘱的执行问题。案发时被告丰润中医院的医疗环境和条件虽不具备给所有糖尿病患者统一注射胰岛素、统一进餐，但针对原告谷友芝这种年老、患病多、患糖尿病多年的特殊患者，可监督或者督促其准确全面执行“按时进餐”等医嘱，以防低血糖症的发生。庭审过程中，双方对是否及时进餐没有一致意见，结合没有注射胰岛素的记录，推定被告丰润中医院对“按时进餐”医嘱的执行存在一定过错。 第四、伪造、篡改病历问题。原告谷友芝起诉后要求对被告丰润中医院伪造、篡改病历及病历真实性等情况进行鉴定，本院委托唐山中院技术室，先后七次对外委托至唐山物证司法鉴定中心、上海润家司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心，天津明正司法鉴定中心，唐山证源司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所六家鉴定机构，但均不予受理，更没有鉴定结论。原告谷友芝以血糖监测2.7mmol/L数值曾涂改过；以入院病历记录床号为32，而第2页记载的床号为55；以病历中记载的“患者周身时有针刺样疼痛”、《病程记录》第7页下数第7行记载08:00追问患者与事实不符；以长期医嘱执行单为一人所写，后期所写；以《出院记录》书写诊疗经过过于简单，未能完整的体现整个诊疗过程等为由，主张被告丰润中医院存在隐匿、伪造、篡改病历的违法行为证据不足，本院难以认定。况且上述情形是否存在对当日原告谷友芝低血糖症的发生并无影响。 第五、以5%葡萄糖液250ml+肌氨肽苷针8ml+胰岛素针2ul/日静点治疗，是否存在使用胰岛素过量问题。被告丰润中医院称，原告谷友芝除患有2型糖尿病外还患有双下肢浮肿，应尽量减少生理盐水（氯化钠）的输入，可改用5%的葡萄糖，并以加入2ul的胰岛素配合使用。原告谷友芝以此为由主张存在使用胰岛素过量并没有鉴定结论或科学依据，故本院认为，理据不足，不予认定。 第六、低血糖症发生后被告丰润中医院是否尽到诊疗职责问题。原告谷友芝主张被告丰润中医院未尽到护理职责，造成了其胸椎压缩性骨折，在转入ICU后霉菌感染，导致上呼吸道感染和肺炎。而被告丰润中医院主张原告谷友芝本身患有再生障碍性贫血且长期应用激素治疗，都是胸椎骨折的易发因素；入住ICU后，发生霉菌感染、上感肺炎等，是由于患者本身患糖尿病抵抗力差所引发。就此本院认为，原告谷友芝发生低血糖症后，被告丰润中医院立即组织急救治疗，并及时转入ICU治疗，并自2014年9月20日低血糖症发生后至2014年10月18日11次组织会诊，可以说尽到了一定的诊疗职责。因没有鉴定结论，双方的上述主张都难以完全成立。但原告谷友芝入院时患有多重疾病（入院诊断：中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病肾病？糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病变2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病心绞痛？4.再生障碍性贫血？）体质较弱，此次低血糖症的发生对谷友芝的体质造成了伤害，也不利于其疾病的治疗。 关于原告谷友芝的损失认定问题。 原告谷友芝在2015年7月27日出院后，先后在丰润区理工医院住院治疗，个人共计负担住院费41137.29元；在丰润区医院门诊支付医药费1156.28元，在丰润二院门诊支付医药费1212.6元，在理工附属医院支付门诊医药费914.48元，在丰润中医院支付门诊医药费14217.98元。上述住院费和门诊药费合计58638.63元，证据形式合法，可以认定。 原告谷友芝提交的仁心医药购药发票计7900元，工人医院药场购药发票528.5元，华佗药房购药发票736元，济芸堂药房购药发票1475.25元，北京友谊药房购药发票14339.36元，安康药房购药发票104元，唐山德顺堂购药发票160元，城西诊所购药发票计6747元，唐人医药购药发票三张计1270.6元，以上外购药费33260.71元，证据形式合法，可以认定。 原告谷友芝按照40元/天标准主张住院期间伙食补助，本院予以采信，但住院时间以在丰润医院、丰润二院、华北理工医院住院共79天为准，住院伙食补助为3160（79天*40元/天）元。 原告谷友芝在唐人医药购买轮椅845元，不能证明与本案的关联性，本院不予采信。在联合附属医院支付门诊医药费1419.72元，发生在原告谷友芝于被告丰润中医院住院期间，故本院不予采信。 原告谷友芝提交的唐山丰润新华医院做血细胞分析费用240.8元，丰润区城西诊所药费收据2350元，中国医学科学院血液病医院检测费收据2130元，唐山市丰润区和佳医疗器械有限公司助听器收据408元，均不是合法收费票据，证据形式不合法，本院不予采信。 原告谷友芝称自2014年9月15日在丰润中医院住院治疗共交住院押金3000元，目前仍在丰润中医院治疗，尚未结算医疗费用，故对其在丰润中医院发生的医疗费用和补助本案不予涉及。 综上，本院认定原告谷友芝的损失为住院费41137.29元，门诊药费17501.34元，外购药费33260.71元，住院伙食补助3160元，合计95059.34元。 原告谷友芝主张2014年9月20日以前的费用自己负担，此后的由被告丰润中医院负担，对方不予认可，且未提供证据证明，故本院不予采信。 鉴于被告丰润中医院的血糖监测、胰岛素注射及记录、监督医嘱执行等诊疗行为存在过错；此次低血糖症的发生对谷友芝的体质造成了伤害，不利于疾病的治疗；比较原告谷友芝入院诊断病情（中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病肾病？糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病变2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病心绞痛？4.再生障碍性贫血？）与出院诊断病情（中医诊断：消渴病阴阳两虚兼瘀；西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病大血管病变糖尿病周围神经病变低血糖症2.慢性支气管炎急性发作3.冠心病无症状心肌缺血4.再生障碍性贫血5.慢性胃炎6.胸椎压缩性骨折7.骨质疏松症8.上呼吸道感染9.肺炎。）；结合原告谷友芝在2014年9月23日拒绝转上级医院血液转科治疗、2014年12月31日拒绝转呼吸科或上级医院进一步诊治和拒绝做肺CT、2015年2月11日拒绝转入ICU或到上级医院进一步诊治，以及其自身的身体状况，本院酌定由被告丰润中医院对原告谷友芝2015年7月27日出院后在其他医院的住院费、门诊药费、外购药费、住院期间伙食补助的损失承担80%的责任，即41137.29元+17501.34元+33260.71元+3160元=95059.34元，95059.34元×80%=76047.47元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告唐山市丰润区中医医院赔偿原告谷友芝76047.47元，于本判决生效后五日内履行； 二、驳回原告谷友芝的其它诉讼请求。 案件受理费551元，由原告谷友芝负担110元，由被告唐山市丰润区中医医院负担441元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审 判 长  杨柏树 人民陪审员  王长满 人民陪审员  杨福芝 二〇一九年十二月三十一日 书 记 员  刘潇怡