天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初8541号原告：天津市雄宇盛建材有限公司，住所地天津市静海区杨成庄乡梅厂村北200米。统一社会信用代码：911202235661191821。法定代表人：孟祥铁，职务总经理。委托诉讼代理人：徐爽，天津星聚律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司，住所地浙江省温州市鹿城区纺织路龙方工业区20号地块2-3层。统一社会信用代码：913303006671014404（1/1)。负责人：周国平，职务副总经理。委托诉讼代理人：高建宇，天津津瑞律师事务所律师。原告天津市雄宇盛建材有限公司与被告阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年10月22日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告天津市雄宇盛建材有限公司的委托诉讼代理人徐爽、被告阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司的委托诉讼代理人高建宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津市雄宇盛建材有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告伤残理赔金70000元、医疗费3004.46元、误工费12200元，共计85204.46元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年4月13日，原告向被告投保了雇主责任险，保险期间为2018年4月14日至2019年3月13日。2018年5月26日，原告职员刘庆柱在工作中受伤，经医院诊断为左手中指末节开放性骨折，左手中指末节斯脱伤。2019年5月2日，经天津市静海区人力资源和社会保障局，经天津认定属于工伤情形，并确认停工留薪期为4个月。2019年8年29日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，刘庆柱伤情为伤残十级。原告已经按照合同约定向刘庆柱支付了赔偿金，因事故发生于保险期间内，被告应按保险合同约定向原告支付上述保险赔偿金，故依法提起诉讼。阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司辩称，1、不同意残疾赔偿金的数额，应当按照工伤保险条例的规定，以7个月伤者本人月平均工资计算；2、不同意赔偿误工费，因为双方保险合同条款第二十八条有约定，赔偿残疾赔偿金就不赔偿误工费；3、医疗费需要核实赔偿凭证及实际赔付协议，并且扣除15%的非医保用药，绝对免赔100元；4、依法核实伤者情况，确认事故是否发生及是否收到赔偿款。本院经审理查明事实如下：2018年4月13日，天津市雄宇盛建材有限公司与阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司签订《保险合同》，保险单号码：1195717012018000076，保险期限自2018年4月14日0时起至2019年3月13日24时止,总保费为29925元，承保雇员人数为45人，保险合同中附《雇员明细表》，含原告雇员刘庆柱。保险合同约定赔偿限额为：每人每次伤亡赔偿限额为700000元,每人每次医疗费赔偿限额为100000元；误工费限额为36500元。保险单中特别约定：1、本保险合同的成立以保险人核保后签发书面保险单为标志；2、本保险合同一律采用书面形式，任何口头或其他形式的非书面约定，对本保险的当事人均没有法律约束力；3、本保险合同适用中国保险监督管理委员会1998年12月2日颁布的《财产险2000年问题除外责任条款》；4、除另有书面约定外，投保人未在本保险合同约定的付费日期前一次性足额交纳全部保险费或约定的首期保险费的，本保险合同不生效；5、（1）伤残标准根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》（GB/T16180-2014）鉴定意外伤残等级，1-10级的伤残给付。赔偿标准如下：十级伤残赔偿比例为10%，九级伤残赔偿比例为20%，八级伤残赔偿比例为30%，七级伤残赔付比例为40%，六级伤残赔付比例为50%，五级伤残赔付比例为60%，四级伤残赔付比例为70%，三级伤残赔付比例为80%，二级伤残赔付比例为90%，一级伤残赔付比例为100%。（2）雇主责任保险的意外医疗赔偿作为商业保险补充赔偿，医疗赔偿顺序先社保、农合，再商业保险补充。（3）投保人员责任单位为华北地区，天津市雄宇盛建材有限公司。（4）本保单被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用免赔100元，超过人民币100部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。（5）本保单承包的误工费免赔为5天。合同订立后，原告依约交纳了保费。2018年5月26日，原告雇员刘庆柱在工作中受伤，当日在天津静海鹏海医院进行治疗，伤情诊断为左手中指末节开放骨折，左手中指末节撕脱伤，由此产生医药费3004.46元，均为原告垫付。2019年5月2日，天津市静海区人力资源和社会保障局出具编号为S112022320190853的《认定工伤决定书》，认定刘庆柱2018年5月26日在工作中致伤，经医院诊断为左手中指末节开放骨折，左手中指末节撕脱伤，属于工伤情形。2019年5月2日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，刘庆柱工伤职工停工留薪期为4个月，其中不稳定期为1个月，恢复期为3个月（自2018年5月26日至2018年9月25日）。2019年8月29日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具编号为S212022320192376的《劳动能力鉴定结论书》，鉴定刘庆柱伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，定为伤残十级。事故发生后，原告与刘庆柱达成协议书，内容如下：“1、乙方（即刘庆柱）全部医疗费用3004.46元，已由甲方（即天津市雄宇盛建材有限公司）垫付，甲方不再对该次伤害的后续治疗承担任何费用；2、经鉴定（鉴定费用，系甲方支付），乙方符合工伤标准伤残十级，按照甲方投保的雇主险伤残赔偿金为70000元，由甲方向乙方现行支付，保险公司向甲方支付的保险金与乙方无关；3、乙方休息三个月，按照甲方投保的雇主险，误工费用为9200元，由甲方向乙方先行支付，保险公司向甲方支付的保险金与乙方无关；4、以上费用，甲方一次性向乙方支付79200元，双方就本次事故的全部争议一并解决。支付后，乙方放弃就本次伤害事件向甲方或者保险公司提起诉讼的权利”。另外，经与刘庆柱核实，其已经收到原告给付的各项赔偿金79200元。以上事实有保险单、诊断证明、医药费票据、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、协议书、收条、银行转账凭证、工资条等证据及当事人当庭陈述予以证实。本院认为，天津市雄宇盛建材有限公司与被告阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，天津市雄宇盛建材有限公司依约交纳了保险费用，其职工刘庆柱在保险期间内发生保险事故，被告应按保险合同约定进行理赔。医疗费，依照保险合同特别约定，事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用免赔100元，超过人民币100部分按100%的比例给付，原告主张赔付的医疗费符合上述约定，扣除100元后，被告应当向原告支付2904.46元。被告抗辩称应扣除15%非医保用药，但双方无此约定，被告该抗辩无事实及法律依据，本院不予采纳。误工费，刘庆柱实际休息三个月（即自2018年5月26日至2018年8月26日，共93天），实际获得原告给付的误工费9200元，每天为98.92元，根据保险补偿原则，其要求被告赔付误工费12200元过高，另依据保险合同约定，误工费免赔5天，扣除5天时间，被告应给付原告误工费8704.96元。虽被告辩称根据合同条款第二十八条第（三）项约定，赔偿残疾赔偿金就不再赔偿误工费，但原告对此不予认可，被告亦没有就该免除其责任的条款向原告作出特别提示或说明，故对该抗辩，本院不予采纳。残疾赔偿金，依照保险合同特别约定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，故被告应赔付原告伤残保险金70000元。被告辩称，残疾赔偿金应按照七个月本人公司计算，但双方无此约定，被告该抗辩无事实及法律依据，本院不予采纳。被告应赔偿原告的保险金为：医疗费2904.46元、误工费8704.96元、残疾赔偿金70000元，共计81609.42元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告天津市雄宇盛建材有限公司保险金81609.42元；二、驳回原告天津市雄宇盛建材有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费967元，由原告天津市雄宇盛建材有限公司负担38元；由被告阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司司负担929元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  赵德占二〇一九年十二月二十九日书记员  王 泽