广东省阳西县人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1721民初3470号原告：阳西县源河房地产开发有限公司，住所地：广东省阳西县********湖新城商住小区A栋A63号。法定代表人：郑国胜，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈辉，该公司行政顾问。被告：中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司，住所地：广东省阳江市江城区*******盈信广场写字楼13层1301房之1301-1305房、14层1401房。负责人：马文涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐志坚，广东康凯律师事务所律师。第三人：江西建工第一建筑有限责任公司，住所地：江西省南昌市青云谱区********。法定代表人：唐勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王朝满，该公司员工。委托诉讼代理人：李鑫圣，该公司员工。原告阳西县源河房地产开发有限公司（以下简称阳西源河公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司（以下简称平安财保阳江支公司）、第三人江西建工第一建筑有限责任公司（以下简称江西一建公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阳西源河公司的委托诉讼代理人陈辉，被告平安财保阳江支公司的委托诉讼代理人徐志坚，第三人江西一建公司的委托诉讼代理人王朝满到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告阳西源河公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即赔付意外伤害残疾赔偿金200000元给原告；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告阳西源河公司投资开发建设南湖新城商住小区，承建商为第三人江西一建公司。根据县住建部门提出的建筑工程需购买意外伤害保险的要求，我司就该工程项目于2016年4月30日向被告投保并签订了保险合同（保险合同号码：104********237859610）。合同签订后，我公司按照约定支付了保险金。2018年1月10日下午3时许，黄瑞容在我公司南湖新城项目工地施工作业时，其不慎从脚手架跌落地面受伤，经送医院抢救，被诊断为：1、颈椎间盘突出并颈椎髓损伤；2、颈5椎体不稳定并四肢瘫；3、上唇皮肤裂伤。由于伤情严重，黄瑞容先后在阳西县人民医院、阳江市中医院住院治疗，于2018年9月19日出院，阳江市中医院诊断为：痿症、肝肾亏虚夹淤、截瘫C3（完全性）。住院期间共用去医疗费193038.61元，该款由我公司垫付。2018年11月27日，黄瑞容向广东漠江法医临床司法鉴定所申请鉴定，并由被告公司指派其业务员陈昌赤亲自带往鉴定所进行鉴定。广东漠江法医临床司法鉴定所经鉴定后出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人黄瑞容的损伤符合高处坠下受伤；2、颈髓损伤致四肢瘫、肌力3级以下，评定为人体损伤一级伤残；3、颈髓损伤致四肢瘫、肌力3级一下，评定为工伤一级伤残；4、评定为完全护理依赖；5、后续治疗费评定为壹万叁仟元。事故发生时，我公司当即将事故情况向被告报告并向有关部门反映。黄瑞容治疗出院后，由于伤情严重，身体日趋恶化，今已危在旦夕，考虑到黄瑞容的实际身体状态，我公司采取人性化和积极的态度与伤者及其亲属积极协商，在相关单位的协调下，我公司以第三人为赔偿单位与伤者积极协商，本着化解矛盾、平息纷争、降低影响的态度，在满足伤者合理要求的前提下，双方于2018年12月31日达成《赔偿协议书》，一次性补偿伤者柒拾万元。2018年12月18日，我公司向被告提交保险理赔相关资料，要求被告按保险合同约定的医疗保险30000元以及意外伤害一级伤残的赔付标准200000元进行理赔。但时至今日，被告仅于2019年9月4日赔付医疗费30000元，其余意外伤害残疾赔偿金200000元分文未付。原告向被告投保，每年支付大额保费。平心而论，购买保险是对投保人的施工人员在发生意外时的一份保障，是对投保人意外发生后经济损失的一种补充。发生意外是谁也不愿意的事，但一旦发生了，事故的任何一方都应当采取积极的措施。原告也是基于这一道理，在事故发生后，积极抢救伤者，与当事人协商，在依法合理的基础上对工伤的伤者作出赔偿，使事故得予解决，平息纷争。同样的道理，被告也本应采取积极的理赔措施，解决原告因事故遭受经济赔偿压力的困扰。然而，被告非但没有积极理赔，相反还借故或找借口一拖再拖，令原告深感失望。综上所述，原告认为被告的违约行为是十分错误的，其应当立即对原告的损失给予赔付。为此，特向你院提出诉讼，请求依法判如所请。被告平安财保阳江支公司辩称，第一，原告申请对受害人黄瑞容的伤残程度进行鉴定时未告知我方，伤残鉴定报告依据的标准也不是保险合同中约定的人身保险伤残评定标准（行业标准），即中保协发（2013）88号，而是根据人体损伤致残程度分级及劳动能力及工伤进行鉴定的，与合同约定不符；第二，原告的该项工程开工，没有取得安监证明，根据涉案保险条款的约定，我司对产生的损害不承担责任。第三人江西一建公司述称，受害人黄瑞容在南湖新城项目工地施工期间受伤是事实，黄瑞容在施工期间是属于原告方雇请的员工。我方是南湖新城项目的承建商，在受害人受伤之后，受到原告方的委托与受害人就有关的费用进行协商，并赔偿了相关的费用给受害人。所以，我方认为原告请求保险公司按照意外伤害保险合同的约定赔偿损失是合理合法的。本院经审理认定事实如下：2016年4月29日，原告阳西源河公司向被告平安财保阳江支公司投保了短期健康保险和意外伤害保险。《保险单》约定：本保单项下工程为南湖新城商住小区一区三期；投保险种为平安建筑工程团体意外伤害保险，其中平安建筑工程团体意外伤害身故和残疾保额30万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保额3万元/人；保单自2016年4月30日（或工程实际开工时间，以时间靠后者为准）开始生效，至竣工验收，建设行政主管部门出具验收合格证明的当日二十四时保险责任终止；意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协法【2013】88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付金额分别为20万元、18万元、16万元、……、2万元；本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。2018年1月10日，受害人黄瑞容在原告阳西源河公司开发建设的南湖新城商住小区一区三期工地施工时，从脚手架上跌落至地面，导致其头颈部受伤。后被送往阳西县人民医院住院治疗，于2018年7月11日出院，被诊断为：1、颈椎间盘突出并颈椎髓损伤；2、颈5椎体不稳定并四肢瘫；3、上唇皮肤裂伤。2018年7月16日，受害人黄瑞容转入阳江市中医医院住院治疗，于2018年9月19日出院，被诊断为：痿证、肝肾亏虚夹淤、截瘫C3（完全性）。上述住院期间共用去医疗费193038.61元。2018年11月27日，受害人黄瑞容向广东漠江法医临床司法鉴定所申请对其伤残等级、护理依赖、后续治疗费进行评定。2018年12月4日，广东漠江法医临床司法鉴定所作出粤漠司鉴所【2018】临鉴字第484号《司法鉴定意见书》，其中肌力测试的结果为双下肢肌力1级、左上肢肌力2级、右上肢肌力3级，鉴定意见为：1、被鉴定人黄瑞容的损失符合高处坠下受伤；2、颈髓损伤致四肢瘫、肌力3级以下，评定为人体损伤一级伤残；3、颈髓损伤致四肢瘫、肌力3级以下，评定为工伤一级伤残；4、评定为完全护理依赖；5、后续治疗费评定为壹万叁仟元。2018年12月17日，受害人黄瑞容委托原告阳西源河公司向被告平安财保阳江支公司申请理赔。2018年12月18日，原告阳西源河公司向被告平安财保阳江支公司递交了病历、医疗发票、鉴定意见书、事故证明、人事证明、理赔申请书等理赔资料。2018年12月31日，第三人江西一建公司受原告阳西源河公司的委托，与受害人黄瑞容经协商一致后签订一份《赔偿协议书》，约定由江西一建公司赔偿护理费、伙食费、误工费、抚养费、赡养费、后续治疗费、伤残赔偿金等共款700000元给受害人黄瑞容。协议签订后，第三人江西一建公司于2019年1月3日通过江西建工第一建筑有限责任公司的账户付清赔偿款700000元给受害人黄瑞容。2019年9月3日，被告平安财保阳江支公司通过中国平安财产保险股份有限公司的账户汇款30000元到原告阳西源河公司的账户。2019年9月4日，被告平安财保阳江支公司作出《意外险及健康险客户理赔通知单》，核定赔付医疗保险金30000元；暂不赔付残疾保险金，拒赔理由为未提供安监证明。另查，受害人黄瑞容系原告阳西源河公司的员工，其自2017年2月起在阳西源河公司开发建设的南湖新城商住小区一区三期工地工作。南湖新城商住小区一区三期项目于2016年4月29日开工建设，截至本案法庭辩论终结之日止尚未经竣工验收合格。本院认为，本案是原告阳西源河公司聘用的员工黄瑞容在其开发建设的涉案工地上发生意外伤害事故，阳西源河公司作为涉案保险合同的投保人先行赔付后，其与被告平安财保阳江支公司因履行保险合同过程中所发生的纠纷，应为保险合同纠纷。本案中，原告阳西源河公司与被告平安财保阳江支公司之间签订的涉案保险合同是当事人的真实意思表示，其内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效，双方当事人应当恪守并全面履行各自义务。受害人黄瑞容作为原告阳西源河公司所雇请的员工，其在涉案的南湖新城商住小区一区三期工地工作时，从脚手架上跌落至地面，导致其头颈部受伤，后经广东漠江法医临床司法鉴定所鉴定，被评定为一级伤残。以上事实，有原告提供的人事证明、事故证明、阳西源河公司2017年11-12月工人工资表、《司法鉴定意见书》等证据予以证实，本院应予认定。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二条“本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的16-65周岁的人员”和第五条“在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人应按照保险合同的约定给付保险金。”的约定，原告阳西源河公司所雇请的员工黄瑞容是涉案合同的被保险人，其在涉案工地工作期间内发生的意外伤害事故应属于保险责任范围，该事故亦发生在保险期限内。现原告阳西源河公司请求被告平安财保阳江支公司按照保险合同的约定支付意外伤害残疾保险金200000元，本院应予支持。对于被告拒赔的抗辩意见：（一）关于被告辩称涉案《司法鉴定意见书》适用的评定标准与合同约定的评定标准不同的问题。被告就涉案《司法鉴定意见书》适用的评定标准提出异议，但未就意见书中的肌力测试结果提出反对意见，受害人黄瑞容的肌力测试结果为双下肢肌力1级、左上肢肌力2级、右上肢肌力3级。根据涉案保险合同约定的评定标准《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）》7.8肌肉力量功能障碍，四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级)的评定为一级伤残，即适用涉案保险合同的评定标准，受害人黄瑞容因本次事故造成的损害后果同样应评定为一级伤残；（二）关于被告辩称涉案项目开工时没有取得项目建设许可证，根据保险合同的约定其应当免责的问题。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第六条、第七条、第八条有关责任免除的约定，其中并未列明“没有取得项目建设许可证”为保险人免责的事由，被告在其承保的三年多时间内也未就此问题提出解除涉案保险合同或增加保费；（三）关于被告辩称其拒赔的理由为原告未能提供安监证明，保险事故性质无法认定的问题。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二十条的约定，申请伤残保险金与申请医疗保险金都需要提交建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。原告于2018年12月18日提交的理赔资料中包含有监理单位出具的事故证明，而被告基于上述理赔资料核定赔付医疗保险金30000元并已实际支付给原告阳西源河公司，应当认定被告已经依据原告提供的理赔资料对涉案保险事故的性质作出认定，且在确认不存在受害人自致伤害或自杀的情形下作出了赔付医疗保险金。因此，被告的上述抗辩意见，理由不成立，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条及《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司赔偿保险金200000元给原告阳西县源河房地产开发有限公司，限在本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取计2150元，由被告中国平安财产股份有限公司阳江中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阳江市中级人民法院。审 判 员 曾纪雄二〇一九年十二月十日法官助理 许彤彤书 记 员 李小梅附法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。