河北省井陉县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0121民初44号 原告：王俊花，女，1970年8月1日出生，汉族，河北省石家庄市井陉县人。 原告：蔡金辉，男，1995年12月14日出生，汉族，河北省石家庄市井陉县人。 委托诉讼代理人：王瑞涛，河北东尚律师事务所律师。 被告：井陉县医院，住所地河北省石家庄市井陉县微水镇建设南路20号，统一社会信用代码12130121401779588Q。 法定代表人：李计东，男，该院院长。 委托诉讼代理人：郭润丽，该单位职工。 委托诉讼代理人：杨玉庭，该医院法律顾问。 原告王俊花、蔡金辉与被告井陉县医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月26日作出（2017）0121民初748号民事判决。王俊花、蔡金辉、井陉县医院均不服该判决并提起上诉。河北省石家庄市中级人民法院于2018年10月8日作出（2018）冀01民终8575号裁定，发回重审。本院依法另行组成合议庭，于2019年4月1日公开开庭进行了审理。原告蔡金辉及其委托诉讼代理人王瑞涛，被告井陉县医院的委托诉讼代理人郭润丽、杨玉庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王俊花、蔡金辉向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿给原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金等损失745941元；二、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2014年12月6日8时30分，原告王俊花之夫、原告蔡金辉之父蔡国田到被告处就诊，但其严重不负责任，未行必要检查，仅嘱口服药后医嘱离院。当日10时左右，蔡国田再次到被告处就诊，被告给予阿托品1支、口服“洁白丸”治疗，其他用药不详。蔡国田因胸腹疼痛加剧，坚持入院治疗，被收治入院。2014年12月6日下午，蔡国田死亡。被告未按规定填写门诊病历、不开具处方，且隐匿、伪造了部分住院病历，井陉县卫生局及石家庄市卫计委对其已处罚或行政处理。被告之非法行为妨碍医疗事故技术鉴定的顺利进行，直接导致河北省医学会于2017年2月6日终止医疗事故技术鉴定。现提起诉讼，望判如所请。 被告井陉县医院辩称，一、医疗损害责任纠纷案件举证责任的分配规则一般适用过错责任原则，并不当然适用过错推定原则。《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是医疗损害责任适用的一般归责原则，即过错责任原则。对于医疗损害责任纠纷案件的举证责任分配，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条第1款规定:患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。这一规定确定的基本规则是:第一、患者负有证明到该医疗机构就诊和受到损害的举证责任。医疗损害责任的构成要件，一是医疗机构的诊疗活动，二是患者受到人身损害，三是医疗机构的诊疗活动与患者受到人身损害之间具有因果关系，四是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过失。在一般的侵权责任纠纷案件中，这四个侵权责任的构成要件都须由原告举证。第二、对于医疗机构的过失和因果关系要件，如果患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，原告可以依法提出医疗损害的鉴定申请，通过医疗损害责任鉴定，确定医疗机构一方是否存在过失，是否具有因果关系，即通过医疗损害责任鉴定，确定医疗机构的过失和因果关系的要件。第三、医疗机构主张不承担责任的，应当就《侵权责任法》第60条第1款规定情形等抗辩事由承担举证责任。《侵权责任法》第60条第1款规定的免责事由，一是患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；二是医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；三是限于当时的医疗水平难以诊疗。二、本案原告主张医疗机构诊疗有过错，与患者死亡间具有因果关系，根据《司法解释》第4条规定应由原告负举证责任。《司法解释》第4条规定：患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。故本案应启动司法鉴定程序，根据鉴定结论确定责任。原审鉴定中由于原告不认可病例资料，不同意不配合鉴定，导致鉴定机构未出具鉴定结论，责任在于原告。医院提供的病例资料经卫生行政部门调查认定，真实可靠，不属于伪造篡改病例，故仍应根据病例材料进行鉴定。三、医院对患者的诊疗行为不存在过错和过失，患者的死亡属于冠心病的心脏性猝死，与医院的诊疗行为并无关联，医院尽到了诊疗义务。本案患者的病历资料并无不当，医院尽到了诊疗义务，不存在伪造、篡改病历的行为，也未违反法律法规等诊疗规定。根据死因鉴定河北医科大学法医鉴定中心法医病理鉴定意见书的尸体解剖组织病理学检查，患者死亡时患有的疾病有胃炎(胃粘膜下层血管淤血)和冠状动脉粥样硬化性心脏病(左冠状动脉前降支粥样硬化III级，管腔内血栓形成，管腔阻塞)。鉴定意见书证实在患者主诉间断上腹部憋胀痛的情况下，医院以胃炎诊治并无不当。在患者再次返院的情况下，医院本着谨慎态度对患者进行了心肌酶检查和心电图检查，而心肌酶和心电图检查均显示正常，故考虑冠心病不成立。而就目前的医疗水平来说，冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，辅以心电图、心肌酶的检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，而患者的冠状动脉粥样硬化性心脏病的确诊在未发作的情况下仍需进一步检查，而患者因冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作在上述两项检查后就急性发作被抢救，最终经抢救无效死亡。而针对不典型症状、或急性发作时的抢救水平，属于医术高低、医疗水平的问题，不属于是否构成过错和过失的问题。即使在医疗水平、医术较高的医院面对急性发作的冠心病患者的救治也不是百分之百都能挽救患者生命的。根据中华临床医学杂志(电子版)2012年12月第6卷第24期专家笔谈中的由南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科专家医生乔青、徐伟所著的《加强冠心病心脏性猝死的一级预防》一文中提到的，冠心病、心肌梗死是心脏性猝死最主要的病因占80%，心脏性猝死占冠心病死亡的50%。心脏性猝死是指由于心脏原因导致的1小时之内不可预测的自然死亡。冠心病等心脏病急性发作导致心脏性猝死是目前医学水平无法攻克的难题。总之，医院对患者已经尽到了相应的诊疗义务，对于其因冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作而死亡是正常的疾病原因，与医院的诊疗行为无关。四、患者就医过晚在体感不适状态下饱食且过量运动，都是冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作而猝死的原因。患者间断上腹憋胀痛30小时左右才到医院就医，错过了最佳的就医时间。即使只患有胃炎，在未痊愈的情况下，应当食流质易消化食物，并且多休息，而患者在做完造影后进食了两个煎饼果子，后在维明逛街，导致胃部疼痛加重再次返院。患者在胃部疼痛的情况下饱食后又运动导致冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作而猝死，是正常的疾病所致，故对于患者的突发心梗猝死也没有过错或过失。五、受害人属于农村居民，并以农村居民参加农合医保，在农村居住，故死亡赔偿金应按农村标准计算，原告主张按城镇标准计算死亡赔偿金证据不是。患者在办理住院手续时，住院证上的现住址为蔡庄，职业是农民，为新农合病人，受害人住院时陈述在工作日于井陉家中发病，病历载明己在家疼痛多日，住院证上有原告蔡金辉对真实性进行确认签名。庭审中原告称在城镇居住，但未提交其在城镇工作、居住的有效证据。对于其提交的证明，二审庭审中原告当庭陈述不认识、不知道居委会、派出所的经办人，故其主张按城镇居民标准计算，明显证据不足。综上所述，医疗损害责任适用过错责任原则，在满足《侵权责任法》第57条才适用推定过错。现有证据不能认定医院的诊疗行为与受害人死亡之间具有因果关系，医院不承担医疗损害赔偿责任，应判决驳回其诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：死者蔡国田，男，生前系河北省石家庄市井陉县天长人，身份证号1301211972××××××××。原告王俊花系死者蔡国田之妻，原告蔡金辉系原告王俊花与死者蔡国田的儿子。 2014年12月6日上午，蔡国田因胸腹疼痛到井陉县医院就诊，门诊医生张拉柱给予上消化道造影检查，诊断为胃炎并予治疗，门诊收费票据载明开具阿托品一支予以肌注，井陉县医院的陈述材料中认可“门诊医生予以阿托品肌注治疗后，疼痛不缓解...”。当日中午左右，蔡国田入井陉县医院住院，当日下午蔡国田经抢救无效死亡。住院病历载明入院诊断为胃痉挛、胃炎，死亡记录诊断为猝死、胃痉挛、胃炎。经河北医科大学法医鉴定中心鉴定，蔡国田符合冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致死。现原告认为被告在诊疗过程中存在严重过错，造成了患者蔡国田死亡的损害后果。 原一审时，原告申请对被告是否存在医疗过错、医疗过错与患者蔡国田死亡之间的因果关系及责任程度进行医疗纠纷司法鉴定。本院依法委托鉴定后，北京明正司法鉴定中心于2017年9月14日以“此案的鉴定材料不完整、不充分，无法完成贵院的鉴定委托”为由作出不予受理鉴定委托。 本次庭审时，被告申请对“1、申请人的诊疗行为有无过错；2、如存在过错，诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及诊疗过错行为在损害后果中的责任程度”进行医疗纠纷司法鉴定。本院依法委托鉴定后，被本院司法鉴定室退回。 原告为证实其主张，提供了如下证据： 井陉县医院数字胃肠检查报告单和阿托品处方，证明蔡国田于2014年12月6日上午就诊， 《井陉县卫生局关于井陉县医院不开具处方等问题的答复》（证明2015年2月11日，井陉县卫生局以现场检查发现张拉柱在患者就诊时存在不填写门诊病历问题，给予被告井陉县医院不良记分1分处罚，给予张拉柱警告的行政处罚）、冀卫复决[2016]12号《河北省卫生和计划生育委员会行政复议决定书》（证明2016年10月28日，原告王俊花、蔡金辉向河北省卫生和计划生育委员会提出行政复议申请，请求判定井陉县医院未书写处方、不填写门诊病历、不如实书写患者死亡时间属于不配合医学会医疗事故技术鉴定；石家庄市卫生和计划生育委员会向河北省卫生和计划生育委员会答复称，井陉县卫计局已在2015年2月11日对原告投诉井陉县医院不书写处方、不填书写门诊病历进行了调查处理，原告要求石家庄市卫生和计划生育委员会在井陉县卫计局作出行政处理之前对同一事项进行行政处理，无法律依据；河北省卫生和计划生育委员会于2016年12月30日驳回了原告的该项复议请求）。 （3）住院病历，证明入院时间和死亡时间记录不一致，其中《住院病案首页》入院时间为2014年12月6日11时，《24小时内入院死亡记录》入院时间为2014年12月6日12时05分；以及《24小时内入院死亡记录》《尸检告知书》死亡时间为2014年12月06日13时30分，《24小时内入院死亡记录》载明14:24心电显示：心电直线；石家庄市医学会出具的石家庄医鉴2015-035号医疗事故技术鉴定书载明的患者蔡国田死亡时间为14:24，《病程记录》载明2014年12月6日16：42临床死亡、停止抢救，及《河北医科大学法医鉴定中心法医学鉴定意见书》死亡时间为2014年12月06日16时42分，《临时医嘱单》《体温单》记载2014年12月6日16时42分出院及17：00医嘱“大抢救”。 （4）《河北医科大学法医鉴定中心法医学鉴定意见书》（证明患者蔡国田死于冠状动脉粥样硬化性心脏疾病）、住院病历首次病程记录、住院病案首页、24小时内入院死亡记录（证明门诊诊断治疗是胃炎，且错误的使用了心脏病禁忌药品阿托品，入院诊断和治疗是胃炎、胃痉挛，死亡诊断为猝死、胃炎、胃痉挛，证明被告井陉县医院存在误诊误治的医疗过错）。 （5）河北省医学会《医疗事故技术鉴定终止通知书》、《政府信息公开申请书》、《石家庄市医疗事故技术鉴定审核记录表》《关于对冀医鉴2016-005号的意见》、《国家卫生计生委关于医疗事故争议有关问题的批复》（证明井陉县医院病历问题导致河北省医学会医疗事故技术鉴定终止鉴定，医疗事故行政处理程序尚未终结；河北省医学会终止鉴定是对石家庄市医学会鉴定程序的否定；石家庄市医学会鉴定程序非法、鉴定结论错误等） 被告井陉县医院提出如下质证意见：认可患者蔡国田2014年12月6日上午就诊的事实，但认为诊疗经过应以门诊病历记录为准；主张依据《医疗机构病历管理规定》第十条之规定患者保存门诊病历，被告井陉县医院已将书写门诊病历交患者保管；患者实际死亡时间为12月6日13：30；提出入院时间是电子系统自动形成。死亡事件发生后，双方同意由河北省医科大学，根据病历做出了尸检报告，双方对病历也没有异议。2015年7月1日双方共同委托石家庄市医学会对是否构成医疗事故进行鉴定，鉴定时双方都签字，对病历的真实性予以认可。限期改正通知书，说明医院存在未按照病历书写规范的情形，没有说明病历是不真实的。相反，根据原告向卫计局反应病历的问题，卫计局答复，医院的病历不存在伪造、篡改的行为。死亡时间是抢救过程的一个客观记载，不是死亡时间不真实。 被告提供了鉴定资料认同书、病历情况说明书、2017年5月18日井陉县卫生和计划生育局的调查结果（结论为：井陉县医院不存在对病历伪造、篡改行为；2014年12月6日13：30，蔡国田在县医院内三科抢救无效死亡，因患者家属不能接受患者死亡的现实，并强烈要求医务人员给予抢救，医务人员继续给予抢救；14：42，医务人员再次向家属交代患者死亡，家属仍不能接受，仍要求医务人员抢救，医务人员继续16：42，医务人员商量后强行停止抢救：17：00，医务人员在临时医嘱补记抢救医嘱）、2017年7月18日石家庄市行政复议决定书（结论为：撤销井陉县卫生和计划生育局的调查结果；责令井陉县卫生和计划生育局60日内重新作出答复）、蔡国田居住情况说明（石家庄市公安局新华分局石岗大街派出所民警孙亚军2018年5月28日出具的“2013年5月底，蔡国田通过妻子王俊花表妹过来与马慧忠合租，直到2014年的7.8月份蔡国田和妻子王俊花搬走为至”的说明）等。原告认为在医疗事故首次鉴定中和河北医科大学尸检过程中，被告不允许原告复制全部的病历资料，鉴定机构也不允许原告对被告提交资料质证，该两次鉴定中，原告均没有看到病程记录和告知书等病历资料，原告签署的认同书只是对看到的部分客观病历认可，不是对全部病历的认可；被告提供的调查结果已经有石家庄市卫生和计划生育委员会2017年003号复议决定，予以撤销。最终认定以立即改正通知书为准；对病历完整性、充分性、真实性，河北省医学会在2017年2月6日出具了医疗事故技术鉴定终止通知书，号码是2016-005号，认定死亡时间不一致，对医疗事故鉴定有实质性影响。北京明政司法鉴定中心在2017年9月14日因为鉴定材料不完整、不充分，不予受理鉴定。死亡时间记录不一致，不仅是病历记录不具有真实性，根据不同的死亡时间，医疗鉴定机构没有办法确定唯一的死亡时间，导致了鉴定材料不充分。根据司法鉴定程序通则第16条第2项，本案属于法定的不予受理的情形。 原告现主张误工费166元（原告提供了石家庄市德赢文化传播有限公司出具的“兹证明蔡国田同志系我单位员工，身份证号1301211972××××××××”的工作证明和“兹证明蔡国田同志系我单位员工，身份证号1301211972××××××××，于2013年6月9日至2014年12月4日在我公司任职，岗位为司机，2014年10月、11月、12月工资分别为2600元、2400元、600元”的工资证明以及驾驶证、从业资格证、营业执照等；主张住院一日的误工费166元）、护理费102元（原告要求按河北省2018年交通事故人身损害赔偿标准中居民服务业年平均收入计算护理费）、住院伙食补助费100元、死亡赔偿金659940元（原告提供了石市新华区车辆厂第三家属委员会和石家庄市公安局新华分局石岗大街派出所出具的“蔡国田同志于2013年6月至今在石市新华区居住，身份证号1301211972××××××××”的证明、2013年5月28日房屋转租协议；经向居委会主任马欢阳调查，马欢阳陈述2013年6月-2015年1月13日蔡国田在小区居住，要求按河北省2019年度交通事故人身损害赔偿标准中城镇居民人均年平均收入计算死亡赔偿金）、丧葬费32633元（原告要求按河北省2018年交通事故人身损害赔偿标准中在岗职工年平平均收入计算丧葬费）、尸检费3000元（原告提供了河北医科大学出具的鉴定费票据）、精神损害抚慰金50000元（原告称因被告的诊疗行为致蔡国田死亡，主张相应的精神损害抚慰金），上述损失共计745941元。被告对原告提供的证据，主张的损失数额提出如下质证意见：原告提供的居住证明在原庭审中，法院让原告说明证明是谁开的，原告当庭答复不知道，根据民诉法解释115条规定，本案的原告的证明都是单位出具的，只是加盖了公章但是没有负责人签字，证据不符合法律规定。租房协议不真实，经过被告方查询，原告证明中的房屋，房主不是马慧忠，马慧忠只是在派出所暂住系统中登记2013年9月在本房屋中租住，经向马慧忠打电话核实，其称不认识蔡国田，马慧忠也早就不在那里居住了。对蔡国田的居住情况，被告到居委会调查，居委会称不认识蔡国田。派出所的暂住系统也没有蔡国田的登记。派出所警务人员孙亚军也是听马慧忠家属称，原来蔡国田老婆和他们一起合租，在2014年7.8月份就搬走了，有关房租都是马慧忠家缴纳。受害人蔡国田在2014年12月6日去世，石岗大街派出所证明和居委会证明说直到2015年1月13日在此居住，不真实。居委会主任马欢阳是否是居委会工作人员没有证据，其证实2013年6月-2015年1月13日蔡国田在此居住，明显与事实不符。蔡国田居住地就在天长，该事实在病历中有记载。蔡国田本人参加了蔡庄村的农村合作医疗，单位出具的误工证明不真实，被告到单位登记的住所地，经过现场考察，没有该单位。护理费、伙食补助费，请求法院依法酌定。死亡赔偿金应该按照2018年农村标准核定，原告主张2019年数据至今还没有公布，不成立。丧葬费计算方式没有异议。精神抚慰金没有证明医院的侵权事实，所以不成立。 本院认为，蔡国田在被告处诊疗时死亡，有病历等可证，予以认定。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。国家卫生部《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要中“关于医疗损害赔偿责任问题，对于当事人所举证据材料，应根据法律、法规、及司法解释的相关规定进行综合审查，制作方对于病历资料内容存在明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写的形式瑕疵的，不影响对病历资料的真实性的认定”，可见病历是医疗损害责任纠纷诉讼中的核心证据。井陉县卫生局已对被告井陉县医院及医生张拉柱不填写门诊病历的行为予以行政处罚，被告井陉县医院没有对行政处罚提出异议，其现又主张已书写了蔡国田的门诊病历并交患方保管，但没有提供证据证明其主张。住院病历中蔡国田入院时间和出院时间多处记录不一致，且死亡时间记录相互矛盾，作为病历制作方的井陉县医院对病历资料内容存在明显矛盾或错误不能做出合理解释，应承担相应的不利后果。被告井陉县医院未能提供门诊病历以及提供的住院病历死亡时间记录不真实，导致本院两次委托的司法鉴定机构不受理鉴定委托。被告井陉县医院对患者蔡国田诊断出胃炎、胃痉挛，在没有考虑蔡国田可能患有心脏病的情况下就使用阿托品药品，致使蔡国田因冠状动脉粥样硬化性心脏病死亡，诊疗行为存在过错，应承担相应的赔偿责任。冠状动脉粥样硬化性心脏病系患者自身疾病造成的，原告也应承担一定的责任。综上，本院确定井陉县医院承担主要责任即60%，原告负次要责任即40%。 根据原告提供的证据，确定原告损失为住院伙食补助费100元、误工费166元、护理费102元、丧葬费32633元，尸检费3000元、精神损害抚慰金50000元。原告提供的蔡国田生前居住情况证明、工资证明、房屋租赁证明等可证实蔡国田生前在城镇居住，收入来源于城镇，死亡赔偿金可按照河北省2018年度交通事故人身损害赔偿标准城镇居民年可支配收入标准确定为元/年30548元/年×20年=610960元，上述损失共计696961元。被告井陉县医院应赔偿给原告696961元×60%=418176.6元。原告自负278784.4元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条之规定，判决如下： 一、被告井陉县医院于本判决生效后十日内赔偿原告王俊花、蔡金辉418176.6元； 二、驳回原告王俊花、蔡金辉的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10242元，由原告王俊花、蔡金辉负担3414元，由被告井陉县医院负担6146元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 审 判 长  高淑魁 审 判 员  何海源 人民陪审员  马丽英 二〇一九年十二月二十八日 书 记 员  韩晓丽 ——