山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1003民初6500号原告：宋万宝，男，1982年7月19日出生，汉族，农民，住威海市文登区。委托诉讼代理人：付文水，男，1946年11月4日出生，汉族，威海考杰家庭农场有限公司职工，住威海市文登区。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市香港西路47号太平洋大厦。代表人：于璇，该公司总经理。委托诉讼代理人：张岩，山东国熙律师事务所律师。宋万宝与中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。宋万宝之委托诉讼代理人付文水、被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称太平洋保险公司）委托诉讼代理人张岩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。宋万宝向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告依据保险合同赔付原告人身意外伤害经济损失92054.54元。2、由被告负担与本案有关费用。庭审中，宋万宝变更诉讼，请求判令被告依据保险合同赔付原告人身意外伤害经济损失的数额变更为93519.4事实与理由：原告于2019年6月21日在干活中不慎从空中摔下，将肋骨摔伤。经治疗后，申请法医鉴定确定为10级伤残。原告于2018年9月19日购买了被告人身意外伤害保单两份，原告此次意外伤害是发生在该两份保险单有效期内。原告于2019年7月30日向被告申请理赔，被告作出了理赔计算书，并通过农业银行转账理赔了10200.16元，其余未赔。原告认为被告依据保险合同还应当赔付93519.4元（含鉴定费1400元）。被告太平洋保险公司认可其与宋万宝于2018年9月19日签订两份人身意外保险的事实，但辩称保险公司已经按照合同的约定及标准进行了理赔，按照合同约定，保险公司的理赔义务（合同义务）已经完成，不存在再向宋万宝赔付上述金额的情况。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的事实：2018年9月19日宋万宝在太平洋保险投保了个人人身意外伤害保险两份，意外伤害保险责任每份保险金额50000元；附加意外伤害医疗保险，每份保险金额20000元。保险期间自2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止。2019年6月21日宋万宝在从事劳务工程中不慎摔伤，治疗伤情花销医疗费1159.70元。治疗终结后，宋万宝经威海鉴正司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人宋万宝右侧多发肋骨骨折，其程度符合《人身保险伤残评定标准》（行标）4.4相关规定，评为十级伤残。意外伤害发生后，太平洋保险公司于2019年9月9日已向原告支付理赔款合计10200.16元。以上事实，双方当事人没有异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：宋万宝为证实自己的主张向本院提交了以下证据：一、保险单两份，证实宋万宝与太平洋保险公司之间签订人身意外伤害保险合同两份，该两份保险约定的理赔义务有三项，分别为人身意外伤害保险金5万元，意外医疗保险金2万元和住院津贴每天50元；二、宋万宝治疗期间的药费票据五份，证实宋万宝意外伤害花销医疗费1159.7元；三、司法鉴定意见书一份，证实原告伤后评定为十级伤残；四、文登区人民医院门诊病历手册一份，证实宋万宝意外伤害后治疗情况；五、中国农业银行威海市分行转账记录一份，证实太平洋保险公司向宋万宝支付理赔款10200.16元；六、收款收据一份，证实宋万宝申请司法鉴定花销鉴定费1400元。经质证，太平洋保险公司对以上证据的真实性均无异议。庭审中，太平洋保险公司向本院提交了以下证据：一、支付回单两份及农银人寿保险股份有限公司（以下简称农银人寿公司）理赔决定书复印件两份，证实太平洋保险公司除了向原告支付理赔款10200.16元之外，还通过案外人农银人寿公司向宋万宝支付医疗费理赔款327.09元和347.41元（合计674.5元）；二、《中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（2013版）条款》一份，证实被保险人发生意外的按照人身保险伤残评定标准中保协发（2013）88号文进行人身意外保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；三、（2013）88号文人身意外伤残评定标准，证明该行业标准明确对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重的为一级，最轻的为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。被告已经依该合同及相关文件进行了赔付，所以不存在再赔付的义务；四、针对人身保险伤残评定的百度查询，证实这份文件在网络上可以搜索到；五、太平洋保险公司工作人员提供的投保流程一份，证实对于该合同及合同内容已经向原告进行了有效提示。经质证，宋万宝对以上证据中除了农银人寿公司的理赔决定书复印件和投保流程真实性有异议，对其他证据的真实性没有异议，并主张农银人寿公司支付的理赔医疗费与本案无关，太平洋保险公司仅仅向宋万宝提供了两份保险单，没有向宋万宝出示过保险条款。太平洋保险公司辩称其在与宋万宝签订保险合同时已经按照保险公司的业务流程规定向宋万宝履行了重要条款的明确提示义务，但未提供证据证实。太平洋保险公司辩称农银人寿公司向宋万宝支付的医疗费理赔款327.09元和347.41元（合计674.5元）系受太平洋保险公司委托向宋万宝支付的医疗费理赔款，但未提供证据证实。另查，宋万宝的户口性质为农民，2018年山东省农村居民人均可支配收入为16297元，其伤残赔偿金的数额为32594元（16297元×20年×10%）。根据保险合同约定，太平洋保险公司应当支付给宋万宝的意外伤残保险金为32594元。应当支付给宋万宝的医疗费用为1159.7元。本院认为，宋万宝与太平洋保险公司签订了个人人身意外伤害保险，并缴纳了保费，双方之间保险合同关系成立，合法有效。宋万宝在保险期间内工作过程中受伤致残，太平洋保险公司理应当按照保险合同约定承担赔偿责任。太平洋保险公司抗辩应当依据保险合同中特别约定的标准给付残疾保险金，但该特别约定的条款内容宋万宝作为合同的相对方并不明确知晓，且太平洋保险公司工作人员在与宋万宝签订保险合同时，也未向宋万宝出示并特别解释该特别约定的内容，该特别约定对宋万宝不产生约束力。太平洋保险公司的该抗辩，本院不予采纳。太平洋保险公司应当按照合同约定向宋万宝支付医疗费1159.7元及残疾赔偿金32594元，合计33753.7元。原告所诉理由正当的部分，本院予以支持，超过合理数额的部分，理由不足，本院不予支持。宋万宝要求太平洋保险公司按照意外伤害保险责任每份保险金额50000元满额赔偿双份理赔金，按照意外伤害实际花销的医疗费数额赔偿双份医疗费，缺乏法律依据，本院不予支持。宋万宝申请司法鉴定所花销的鉴定费不属于意外伤害保险理赔的范围，宋万宝要求太平洋保险公司支付鉴定费1400元，缺乏法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司向原告宋万宝支付医疗费1159.7元及残疾赔偿金32594元，合计33753.7元，扣除已支付的理赔款10200.16元，余款23553.54元（付至宋万宝中国农业银行账号62×××78），于本判决生效后十日内付清。二、驳回原告宋万宝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1051元，由原告负担857元，由被告负担194元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提起副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  于涛二〇一九年十二月九日书记员  李鑫