福建省福鼎市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0982民初2026号 原告：蔡泽民，男，1989年10月22日出生，汉族，中广核服务集团有限公司职工，住福建省福鼎市。 原告：周巧梦，女，1991年2月6日出生，汉族，福鼎市邮政储蓄银行职工，户籍地福建省福鼎市，住福建省福鼎市。 二原告共同委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。 被告：福鼎市医院，住所地福建省福鼎市桐山街道古城南路120号，统一社会信用代码：12352203490467403B。 法定代表人：汪敬恒，该院院长。 委托诉讼代理人：董帝亮、叶怀宝，福建建达（福鼎）律师事务所律师。 原告蔡泽民、周巧梦与被告福鼎市医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年6月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告蔡泽民、周巧梦及其委托诉讼代理人宋中清、被告福鼎市医院委托诉讼代理人叶怀宝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 蔡泽民、周巧梦向本院提出诉讼请求：判令福鼎市医院支付死亡赔偿金842420元、丧葬费38133元、医疗费21252.42元、律师代理费50000元，共计951805.42元。事实与理由：周巧梦于2015年10月10日上午以“停经37+4周，发现双胎妊娠7月余”为主诉，入住福鼎市医院妇产科。末次月经2015年1月20日，预产期2015年10月27日。于2015年5月21日孕17周建册，孕期定期在福鼎市医院行产前检查。与福鼎市医院建立了以妊娠分娩母子平安为内容的医疗服务合同。《产前检查记录单》记载孕17+2周“高危评分”栏填写高危因素有“双胎、前置胎盘”两项，但福鼎市医院未做高危评分，亦未告知蔡泽民、周巧梦属高危妊娠。《产前检查记录》表格中11次产前检查均未在“高危评分”栏填入数值。《高危（特殊）情况记录》表格只字未填写。2015年4月18日《彩色多普勒超声检查报告单》（检查号3001426558门诊号3001426558）超声所见：“胎儿一，……胎心率约169次/分。胎儿二，……胎心率约162次/分”。未报异常。2015年9月16日《彩色多普勒超声检查报告单》（检查号3001426558门诊号3001426558）超声提示：“胎儿一头位，胎儿二臀位。羊水偏多”。2015年10月10日《彩色多普勒超声检查报告单》（检查号3001426558门诊号3001426558）超声所见：“急诊彩超：……胎儿二颈部可见U型压迹”超声提示：“胎儿一头位，胎儿二臀位。胎儿二脐带绕颈一周”。福鼎市医院提供的病历记载：10月10日入院体检：T36.3℃、P92次/分、BP125/80mmHg、身高160cm、体重73kg。神志清楚，步行入院。腹部视诊外形明显膨隆，呈妊娠型。产检：腹围109cm，宫高43cm，胎位LOA/RSA，胎心音148/130次/分，先露头，……初步诊断：1.G1P037+4周宫内妊娠LOA/RSA；2.双胎（单绒毛膜双羊膜囊）；3.臀位妊娠（其一）。10月10日18:00开始规律宫缩，20:00患者诉排尿困难，查体示膀胱充盈，予留置导尿，导出清亮尿液约400ml，20:30宫口开3cm，送入待产室，23:00宫口开全，给予建立静脉通道，常规吸氧，拔除导尿管，指导正确屏气用力，23:40在会阴侧切下顺娩一男婴，羊水清，新生儿呈足月儿外貌，予清理呼吸道，新生儿1-5-10分钟Apgar评分均为10分，体重2.75kg。第一胎娩出后开始腹部外固定第二胎儿，患者宫缩明显减弱，间隔约5分钟，持续约30秒，宫缩间期宫口回缩呈裙边状，监测胎心音波动在120次/分，约15分钟后患者宫缩加强，间歇约2分钟，持续约50秒，自行屏气用力，阴道检查示羊水囊突出于阴道内，无法触及胎先露。10月11日00:05胎膜自破，见羊水清，探查胎儿右上肢前臂脱出宫颈口，立即置患者臀位抬高卧位，还纳胎儿右上肢至宫腔内，未触及脐带，监测胎心音波动在90-100次/分，行内倒转术，可触及胸肩部，双足无法触及，内倒转困难，告知患方目前病情，建议急诊行剖宫产术，患者于00:12-01:45在输液、导尿、全麻下行“子宫下段剖宫产术+会阴切口缝合术”，取子宫下段横切口，胎方位呈RSCA，胎儿极度屈曲，右侧胎肩未予宫颈内口，胎头位于子宫左侧切口稍上方，极度仰伸，无法触及胎足，将胎肩推向宫腔右侧，下转胎头至子宫切口，徒手托出一男婴，脐带绕颈一周，紧，松解脐带，新生儿呈足产儿外观，外观未见明显畸形，断脐转行新生儿复苏处理并转新生儿科治疗。患儿出生后无反应、呼吸，无哭声，全身皮肤苍白，无激惹、抽搐等，于2015年10月11日01时拟“新生儿重度窒息”收入福鼎市医院新生儿科，经抢救，10月14日在DUOPAP辅助通气下仍无自主呼吸，偶有出现上肢抽搐，反应低下，血糖高，伴有血氧下降，告知患儿家属病危，后放弃治疗，予撤除呼吸机及一切治疗药物，后患儿死亡。但是，《待产、产程观察记录》记载10月10日12:50人工破膜。《护理记录单》记载10月10日20:00尿液300ml颜色“淡黄”、23:00尿液100ml颜色“淡黄”、10月11日00:08尿液30ml颜色“淡黄”，“导尿管通畅”，因“横位妊娠”急诊送手术室行子宫下段剖宫产术，胎心音70-80次/分。《电脑胎儿监护图》记载2015年10月10日20:34多以后约30秒时间段胎心率持续高出160次/分，达到165次/分；在当天20:37、20:39以后两次胎心率高达170次/分；在2015年10月10日20:38:48胎心率高达175次/分。《胎心监护申请报告单》记载的2015-10-10CST试验基线率摆动频率评分数值被涂改成“2”，总分被改写成“8”，涂改、改写无姓名日期签写。《产程进展图》将10月11日00:05、00:08两个时间点的胎方位改写成“RScA”，无姓名日期签写。在第一胎娩出后，周巧梦听福鼎市医院一医生说该医生固定胎位乏力，要求换一位医生继续行固定胎位。经宁德市医学会鉴定“不属于医疗事故”。福鼎市医院违反合同义务，违反《侵权责任法》第五十五条、第五十七条、第五十八条第（一）项的规定，违反患者评估制度，在周巧梦产前检查及入院后，虽有记载“双胎、前置胎盘”、“脐带绕颈”、“臀位”等高危因素，但未按照规定程序作高危妊娠评分、未向蔡泽民、周巧梦告知高危妊娠的分娩风险、具体真实病情，未告知尽早终止妊娠的措施，只是建议顺产，未作剖宫产的准备，仅提供II级护理。拒绝提供早期剖宫产结束高危妊娠的服务。在2015年10月10日20:34以后出现多次胎心率异常时未告知继续顺产的现实风险，未予及时剖宫产结束妊娠。属于单方违约。福鼎市医院违反合同义务，违反《侵权责任法》第五十五条、第五十七条、第五十八条第（一）项的规定，在第一胎娩出后，宫缩减弱时，未能够固定第二胎胎位，未及时人工破膜、未及时检查胎方位，使第二胎胎儿发生了肩右前的方位（RScA），福鼎市医院误告知“臀位”，属于单方违约。福鼎市医院违反合同义务，违反《侵权责任法》第五十八条第（二）项、第（三）项的规定，不提供《分娩记录》，伪造篡改《胎心监护申请报告单》的数值、《产程进展图》的胎方位，属于单方违约。综上，福鼎市医院单方违反合同义务，造成蔡泽民、周巧梦的次子死亡。福鼎市医院应承担单方违约的全部责任。为维护自身合法权益，蔡泽民、周巧梦遂诉至本院。 福鼎市医院辩称，1.《胎心监护申请报告单》的粘贴单证明文字记载内容与客观性检查记录一致，不属于篡改。《产程进展图》中双划线保留原文字清晰可见，不属于篡改。2.根据第八版《妇产科学》以及《中国实用妇科与产科杂志》记录内容，双胎妊娠的分娩方式，只有极少数剖宫产，晚孕期的连体儿、单羊膜腔双胎、第一胎非头位者为阴道分娩禁忌。周巧梦不存在上述任何一种情况，故无绝对手术指征，可计划阴道分娩。周巧梦、李春兰在《产科经阴道分娩知情书》《入院谈话记录单》上签字，并在《入院谈话记录单》中亲笔注明“知情，要求阴道试产”。入院后排除禁忌症，谈话告知病情，患方知情并签字后，即于当日予以人工破膜等终止妊娠的处理，不存在未告知尽早终止妊娠措施的情况。福鼎市医院作为三级医院，具备阴道分娩过程中遇特殊情况随时改剖宫产的条件，并已为产妇提供必要的剖宫产准备，不存在只建议顺产，未做剖宫产准备的误解。周巧梦入院后生命体征平稳，各项辅助检查未见异常，胎心监护正常，无严重危及母婴安全的合并症及并发症，不存在一级护理的指征，故常规二级护理，符合患者的病情需要。患者入院后即要求阴道试产，因其确实存在阴道试产条件，故管床一二线医生常规谈话，与其说明双胎妊娠阴道分娩及剖宫产存在的利弊，并告知其为双羊膜单绒毛膜单卵双胎。因考虑单绒毛膜双胎存在特有的并发症如双胎输血等，谈话中也告知可放宽手术指征，行剖宫产终止妊娠，但患方经商议后仍要求阴道试产并签字，故不存在患者所说的拒绝提供早期剖宫产结束高危妊娠服务的说法。3.根据第八版《妇产科学》教材内容，患者诉产程中出现胎心率异常，但非Ⅲ类胎心监护，无立即剖宫产指征。患者在第一胎儿娩出后第二胎儿胎心正常，等待至15分钟时患者已有自发良好宫缩，故无需人工破膜。患者胎儿胎方位在产程中出现变化，产程图中记录胎方位为实际胎方位，前后胎方位出现变化是根据事实记录。从患者第二胎儿胎膜自破，破膜后发现胎方位异常，其中经历内倒转术、决定手术及麻醉等相关手术前准备，破膜10分钟后第二胎儿手术娩出，从决定手术到胎儿娩出小于5分钟，符合产科A级手术要求。周巧梦次子的胎方位为RScA，但胎姿势严重异常，呈反弓张位，此胎姿势的极度异常与外固定效果及内倒转成败有直接关系。4.《分娩记录》属于助产士填写内容，因包含新生儿出生证号等信息，需完善后打印归档，故未进入病历，非不提供，且该页记录有电子记录可查询，该分娩记录信息内容在所封存病历中可查找。福鼎市医院病历是纸质病历，其中有些用电脑打印资料，不是电子病历。5.蔡泽民在多份《知情同意书》上签字，福鼎市医院反复告知家属患儿病危并详细说明解释，建议家属往上级医院转诊，家属表示理解，但拒绝转诊，表明愿意承担可能出现的风险。家属签字放弃治疗并承担一切后果后，福鼎市医院予以撤除呼吸机及治疗药物，予办理自动出院。福鼎市医院对周巧梦次子的诊疗符合诊疗规范。6.经福鼎市医院医务科组织院内专家及相关人员讨论后认为：福鼎市医院对周巧梦的诊疗措施符合规范；产前医生明确告知双胎妊娠行剖宫产及顺娩的各自风险，产妇家属同意进行自然分娩；产妇在待产过程中因疼痛要求行剖宫产，但经治医师的临床观察及胎心监测均提示符合阴道分娩指征，且对第一胎娩出后的处理及时准确；分娩是高风险过程，个体（产妇、胎盘、羊水等）差异导致任何一个妇产科医师无法百分百预测产程走向；建议患方行司法程序以明确双方责任。7.宁德市医学会作出医疗事故技术鉴定（宁医鉴字﹝2015﹞7号）认定：本病例不属于医疗事故。8.蔡泽民、周巧梦要求福鼎市医院承担单方违约的全部责任，没有合同依据，缺乏证据证明。9.本案医疗服务合同纠纷依据的事实内容与（2017）闽0982民初3246号案完全相同，蔡泽民、周巧梦没有提交新证据，属于重复起诉，应当予以驳回起诉。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据和事实，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：蔡泽民、周巧梦于2019年7月24日申请电子病历数据鉴定，福鼎市医院于2019年8月9日出具采用纸质病历说明，蔡泽民、周巧梦提供福鼎市卫生健康局出具的《关于举报福鼎市医院电子病历违法行为的调查反馈》《查处电子病历违法行为行政复议申请书》《宁德市卫生健康委员会行政复议决定书》，福鼎市医院认为《查处电子病历违法行为行政复议申请书》不属于证据，本院认为，福鼎市卫生健康局出具的《关于举报福鼎市医院电子病历违法行为的调查反馈》以及《宁德市卫生健康委员会行政复议决定书》符合证据形式要件，其中关于福鼎市医院是否使用电子病历的事实调查认定，与本案有关联性，本院予以采纳，上述证据证实福鼎市卫生健康局针对周巧梦反映的“福鼎市医院电子病历违法行为”问题，于2019年8月26日作出《关于举报福鼎市医院电子病历违法行为的调查反馈》，经过核查周巧梦的病案不属于电子病历。蔡泽民、周巧梦提供的《查处电子病历违法行为行政复议申请书》，系对福鼎市卫生健康局具体行政行为合法性提出质疑并要求撤销，与本案没有直接利害关系，本院不予采纳。因此，蔡泽民、周巧梦未能提供证据证实在福鼎市医院的控制之下存在周巧梦的电子病历而不向本院提供。 福鼎市医院提供《医疗事故技术鉴定书》，蔡泽民、周巧梦对其真实性没有异议，但对关联性有异议，其在本案并未主张医疗事故纠纷，本院认为该鉴定书符合证据形式要件，其内容涉及福鼎市医院对周巧梦及其次子的诊疗过程是否违反诊疗护理规范、常规，与本案有关联性，可作为本案定案依据，该证据证实2016年1月14日宁德市医学会受宁德市卫计委的委托对周巧梦与福鼎市医院医疗事故技术鉴定，该鉴定结论为本病例不属于医疗事故。福鼎市医院提供蔡泽民、周巧梦于2017年11月10日出具的民事起诉状、（2017）闽0982民初3246号案件审理过程中福鼎市人民法院启动司法鉴定的材料、（2017）闽0982民初3246号《民事裁定书》，蔡泽民、周巧梦对该组证据的关联性有异议，本院认为该组证据符合证据形式要件，蔡泽民、周巧梦两次诉讼虽然案由不同，但事实与理由基本一致，其多次申请鉴定以证明福鼎市医院存在医疗违法违规过错，与本案有关联性，可作为本案定案依据，该组证据证实蔡泽民、周巧梦在（2017）闽0982民初3246号案件审理期间多次申请鉴定，福鼎市人民法院予以启动鉴定程序，鉴定机构以超出鉴定能力等原因退回鉴定委托。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 蔡泽民、周巧梦系夫妻关系。2015年5月21日，周巧梦孕17周建册，在福鼎市医院进行产前检查。2015年10月10日，周巧梦以停经37+4周，发现双胎妊娠7月余为主诉，入住福鼎市医院妇产科。同日，周巧梦、李春兰在《产科经阴道分娩知情书》《入院谈话记录单》签字并注明“知情要求阴道试产”。同日20时30分，周巧梦被送入待产室。23时40分，在会阴侧切下顺娩一男婴。第一胎儿娩出后，第二胎儿横位妊娠，无法阴道分娩，福鼎市医院拟在腰硬联合阻滞麻醉下行“子宫下段剖宫产术”。2015年10月11日，蔡泽民在《剖宫产手术自愿书》《入院谈话记录单》上签字。10月11日0时15分，周巧梦次子剖宫产下出生。同日，周巧梦次子被初步诊断为新生儿窒息（重度）并入住福鼎市医院新生儿科，告知家属病危。2015年10月14日，蔡泽民在《知情同意书》上签字，签字为证后予撤除呼吸机及一切治疗药物，予办理自动出院。2015年10月17日，福鼎市医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》认定周巧梦次子死亡时间为2015年10月16日19时。在诊疗过程中，福鼎市医院于2015年10月10日在《胎心监护申请报告单》中将摆动频率评分由1改为2，在《产程进展图》中将其中两个胎方位由RScP（右肩后）改为RScA（右肩前）。出院后，双方对诊疗过程发生纠纷，2016年1月14日，宁德市医学会受宁德市卫计委的委托对周巧梦与福鼎市医院医疗事故技术鉴定，该鉴定结论为本病例不属于医疗事故。蔡泽民、周巧梦为维护自身合法权益，遂诉至本院。 另查明，福鼎市人民法院曾于2017年11月14日立案受理原告蔡泽民、周巧梦与被告福鼎市医院医疗损害责任纠纷，该案审理过程中，蔡泽民、周巧梦多次申请鉴定，福鼎市人民法院予以启动鉴定程序，鉴定机构以超出鉴定能力等原因退回鉴定委托。 本院认为，产前检查、分娩服务系医疗机构诊疗活动的组成部分，周巧梦作为孕妇选择在福鼎市医院进行产检，福鼎市医院予以建册产检，双方之间医疗服务合同即已成立并生效，该医疗服务合同的主要内容为产前检查、分娩服务全过程。蔡泽民、周巧梦已依约全部支付了医疗费用，福鼎市医院亦提供了相应的医疗服务。现对争议焦点分析如下：关于福鼎市医院在诊疗过程中是否违反医疗服务合同约定，是否应当承担赔偿责任，其给蔡泽民、周巧梦造成的损失及范围是多少的问题。蔡泽民、周巧梦主张福鼎市医院未作高危妊娠的诊断和告知，未能提供部分病历以及没有如实记录、制作病历，构成单方违约，应承担全部的民事赔偿责任。根据《产前检查记录单》可知，周巧梦的体检结果无异常，因双胎、前置胎盘而载明存在高危因素，但蔡泽民、周巧梦未提供证据证明周巧梦属于需要医院提供特殊护理服务的高危妊娠。周巧梦及其家属李春兰在《产科经阴道分娩知情书》《入院谈话记录单》签字并注明“知情要求阴道试产”，福鼎市医院已履行了告知义务，周巧梦及其家属对诊治措施及可能发生的病情变化已知悉。医疗服务合同的履行具有风险性，因患者病情的不确定性、医生经验及知识水平的差异等原因，对患者的诊疗不能确保达到患者所期望的标准与要求，故治疗效果无法作为医疗服务合同是否按约履行的绝对判断依据。福鼎市医院提供了周巧梦及其次子诊疗的完整病历资料，并没有隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情况发生。虽然病历资料中存在修改，但该瑕疵尚不足以否定病历资料的真实性，亦不足以影响最终治疗效果，且蔡泽民、周巧梦未能提供证据证明病历书写瑕疵与其次子死亡存在因果关系。福鼎市医院提供宁德市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析认为福鼎市医院对周巧梦的诊疗过程未违反诊疗护理规范、常规，对周巧梦次子的抢救过程符合诊疗常规，处理措施得当，本案例不属于医疗事故，而蔡泽民、周巧梦未能提供相反证据证明福鼎市医院的诊疗护理存在违法违规过错以及该过错与蔡泽民、周巧梦次子死亡具有因果关系。蔡泽民、周巧梦曾多次申请医疗过错鉴定，但鉴定机构均以超出鉴定能力等原因退回鉴定委托。本案庭审过程中，蔡泽民、周巧梦亦申请电子病历数据鉴定，但福鼎市医院出具其并未采取电子病历的书面说明，并经福鼎市卫生健康局核查确认。本案属于医疗服务合同纠纷，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条第二项“主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。”之规定，蔡泽民、周巧梦应对福鼎市医院存在违约行为负有举证责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，蔡泽民、周巧梦应承担举证不能的法律后果，故本院无法认定福鼎市医院在本案诊疗过程中存在违反医疗服务合同行为，不应承担赔偿责任。 综上所述，蔡泽民、周巧梦主张福鼎市医院支付死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、律师代理费共计951805.42元，依据不足，本院不予支持。福鼎市医院以其不存在违反医疗服务合同行为的抗辩，理由充分，本院予以采信。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款、第九十一条第二项规定，判决如下： 驳回原告蔡泽民、周巧梦的诉讼请求。 案件受理费4884元，由原告蔡泽民、周巧梦负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省宁德市中级人民法院。 审 判 长  叶昌杰 审 判 员  李 威 人民陪审员  杨 锐 二〇一九年十二月十三日 法官助理陈君 书记员许佳佳 附：本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国合同法》 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百零八条最高人民检察院对各级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，上级人民检察院对下级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，发现有本法第二百条规定情形之一的，或者发现调解书损害国家利益、社会公共利益的，应当提出抗诉。 地方各级人民检察院对同级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，发现有本法第二百条规定情形之一的，或者发现调解书损害国家利益、社会公共利益的，可以向同级人民法院提出检察建议，并报上级人民检察院备案；也可以提请上级人民检察院向同级人民法院提出抗诉。 各级人民检察院对审判监督程序以外的其他审判程序中审判人员的违法行为，有权向同级人民法院提出检察建议。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外： （一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任； （二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。 -7-