山西省运城市盐湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）晋0802民初5546号 原告：陈占京，男。 委托诉讼代理人：马京蓉，山西众志诚律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司运城中心支公司。 委托诉讼代理人：李思源，公司职工。 原告陈占京与被告平安养老保险股份有限公司运城中支公司（以下简称平安养老运城公司）保险纠纷一案，本院于2019年8月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈占京委托诉讼代理人马京蓉、被告平安养老运城公司托诉讼代理人李思源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈占京向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、意外伤残赔偿金等各项损失共计306197.09元。2、本案的诉讼费、鉴定费等由被告承担。事实和理由：2018年12月17日，原告在夏县宏启御景项目工地施工时，左上肢被钢筋绞入受伤，被送往夏县人民医院，因伤情严重，未经诊治，当天转入运城市中心医院诊治，后被诊断为左膝后交叉韧带损伤、左膝内侧支持带损伤、左侧多发肋骨骨折等。原告于2019年1月17日出院，住院31天。2019年7月8日，经山西省盐湖司法鉴定中心鉴定，原告多发损伤综合评定为六级伤残。原告系山西二建集团有限公司的雇佣的工人，在夏县宏启御景项目工地工作时受伤。2018年11月6日，山西二建集团有限公司在被告平安养老保险股份有限公司运城中心支公司投保平安建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险合同约定工程项目名称为夏县宏启御景项目9、12号楼，保险金额为建工意外医疗保险金4万元，意外伤残保险金60万元，六级伤残的给付比例为50%。被告作为意外伤害保险的承保公司，应当在其保险责任范围内承担赔偿责任，但仅赔付原告医疗费33802.91元，剩余款项至今未予以给付。现请求法院支持原告的诉讼请求。 被告平安养老运城公司辩称：1.被保险人申请理赔时没有按照保险合同约定的伤残评定标准提交伤残鉴定书，未能证明其所遭受的意外事故达到保险合同约定的伤残赔付条件，因此答辩人未支付意外伤残保险金；2.涉案的团体人身保险合同系投保人与保险人真实意思表示，合同真实有效，答辩人应按照合同约定的伤残标准向保险人支付意外伤残保险金，即按照合同特别约定意外伤残赔偿比例本公司承担1-7级保险责任，1-7级给付比例为1级100%、2级75%、级50%、4级30%、5级20%、6级15%、7级10%，因此如被保险人伤残评定为6级，应赔付金额为60万*15%；3.答辩人已按照合同约定给付被保险人意外医疗保险金，不存在未支付完毕情况。根据保险合同约定，意外医疗保险责任指被保险人每次在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除1000元免赔后，按80%比例给付意外医疗保险金。本案中，被保险人申请理赔共提交54853.92元医疗费用申请，按照山西省社会医疗保险标准，其中全额自费为7012.58元，部分自费为4587.7元，核减被保险人自费的费用后，剩余费用扣除1000元，按80%比例赔付，即（54853.92-7012.58-4587.7-1000）*0.8=33802.91元。答辩人已全额赔付33802.91元医疗保险金，不存在未赔付完毕的情况；4.答辩人已经明确向投保人说明保险责任范围、保险条款、责任免除特别约定等内容，已完全履行明确说明提示之义务。1.根据投保人提交的《团体人身保险投保单》中B、投保基本资料一栏内容，其中特别约定明确了意外医疗及意外伤残保险金赔付标准，并且该特别约定的内容通过加粗加黑方式以明确提示投保人，明显区别于其他内容，足以引起投保人注意。F、团体投保人告知声明书一栏，投保人山西二建集团在投保单位处盖章，并声明其对此次投保险种尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、投保须知、特别约定等，均以认真阅读、理解并同意遵守。投保环节答辩人已明确告知投保人涉案保险合同保险责任及特别约定内容。2.在投保人收到编号为GP33212031317320保险合同后，确认无误并予以签收，将《回执》加盖公章后交回答辩人处，投保人在回执中声明“经认真审核，本投保人已知晓本保险合同上所列各项内容并确认无误，予以签收”。投保人对其所出具的加盖公章确认的函件内容应完全理解且知晓，其应遵守双方合同约定的内容。3.答辩人在投保环节及承保后均通过书面方式明确提示告知投保人涉案保险合同的相关内容，且投保人对此予以确认并向答辩人送达回执，完全足以证明答辩人履行了告知及提示义务，因此涉案保险合同保险责任比例赔付的约定应完全有效，并约束合同双方。 原告陈占京围绕诉讼请求提交了以下证明材料： 1.山西二建集团有限公司出具的事故证明。2.保单号码为GP33212031317320号团体人身保险单。3.保单号码为GP33212031317320号人身保险合同。4.运城市中心医院住院病例。5.住院收费票据。拟证明：原告住院期间花费医疗费54853.92元。 6.山西省盐湖司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书。7.商业保险理赔通知书。 被告为支持自己的主张提供如下证明材料： 1.团体人身险投保单一份。2.回执一份。 对当事人提交的证明材料原件，本院组织当事人当庭进行了质证，质证意见记录在卷。对证明材料复印（制）件当庭与原件核实一致后附卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年10月31日，山西二建集团有限公司作为投保单位在被告平安养老运城公司的《团体人身险投保单》上加盖公司公章。 2018年11月20日，山西二建集团有限公司在被告平安养老运城公司的保险合同送达回执上加盖公章，收到被告平安养老运城公司的《人身保险合同》。合同签单日期为2018年11月6日，该《人身保险合同》内没有山西二建集团有限公司公章。 该《人身保险合同》是山西二建集团有限公司为其夏县宏启御景项目工程为工人办理的团体人身保险合同。合同共31页，其中笫1页特别约定共9项，第5项为“P145001与P145002共用保额；被保险人遭受意外事故，造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）（国家质量监督检车检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国标准批准发布公告2014年第21号》）确定的伤残的，本公司承担前1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%。其中第6项意外医疗事故，每次事故产生的合理医疗费用扣除1000元免赔额后，剩余部分按80%比例赔付”。 合同第2页保险层级信息表中注明：“建工意外医疗保险金额4万元，意外伤残保险金额60万元。”合同第3页意外伤害医疗保险条款第四条保险责任中约定：“本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，按100%给付比例给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行。” 合同第9页（2017版）（Ｂ款）条款第四条保险责任中，其中约定有“……，除另有约定外，本公司按本附加合同所附‘工伤伤残程度与给付比例表’规定的给付比例乘以其意外伤残保险金额给付意外伤残保险金”。合同第14页为单页，即“工伤伤残程度与给付比例表”，其中六级伤残给付比例为50%。 该保险期间为2018年11月1日至2020年4月30日。 原告陈占京系山西二建集团有限公司投保的被保险人之一。 2018年12月17日，原告陈占京在夏县宏启御景项目工地施工时，左上肢被钢筋绞入受伤，被送往夏县人民医院，因伤情严重，未经诊治，当天转入运城市中心医院诊治，后被诊断为左膝后交叉韧带损伤、左膝内侧支持带损伤、左侧多发肋骨骨折等。原告陈占京共住院31天，花费医疗费54853.92元。2019年6月3日，被告平安养老运城公司依原告陈占京申请向其赔付了保险费33802.91元。2019年7月8日，经山西省盐湖司法鉴定中心鉴定，原告陈占京多发损伤综合评定为六级伤残。 后因原、被告就赔偿条款约定、赔偿数额等发生争议，原告诉至本院，请求法院支持其诉请。 本院认为，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，山西二建集团有限公司与被告平安养老运城公司签订的《人身保险合同》仅有山西二建集团有限公司的公章，没有经办人或负责人的签名。从形式上看该合同属于保险公司统一印制，故该合同应视为“保险人提供的格式条款订立的保险合同”。该合同在保险条款和特别约定中对伤残保险金给付比例作了不同的约定，特别约定的伤残等级赔付标准明显减轻保险人的赔付责任。特别约定是对原有保险合同的补充协议。被告平安养老运城公司没有证据证明其在签订特别约定时与投保人进行了协商，该特别约定亦未对减轻保险责任的原因作出明确说明。现发生争议，本院酌定采纳有利于被保险人和受益人的解释。故对原告陈占京主张被告平安养老运城公司按意外伤残保险金按六级伤残50%的给付比例向其赔偿意外伤残保险金30万元及医疗费，本院予以支持。关于原告陈占京主张医疗费，根据《人身保险合同》约定，扣除人民币100元免赔额后，被告平安养老运城公司应在医疗保险范围内赔偿原告陈占京医疗费6097.09元（40000元-100元-33802.91元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告陈占京医疗费6097.09元、意外伤残赔偿金30万元，两项共计306097.09元； 二、驳回原告陈占京其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5893元，减半收取计2946.5元，由被告平安养老保险股份有限公司运城中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。 审判员  王圣发 二０一九年十二月二十日 书记员  冯思舵