广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初25730号原告：吴广鑫，男，1978年11月15日出生，汉族，住广东省中山市火炬开发区*****金华花园2区8幢402房，公民身份号码445************25X。委托诉讼代理人：李成富，广东尚情律师事务所律师。委托诉讼代理人：雍东霖，广东尚情律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市东区*******，统一社会信用代码914************422。主要负责人：廖耀恒，该公司总经理。委托诉讼代理人：缪立扬，该公司员工。原告吴广鑫与被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称国寿中山分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年9月27日立案受理后，由审判员陈春华独任审理，于2019年12月2日公开开庭进行了审理。原告吴广鑫的委托诉讼代理人李成富，被告国寿中山分公司的委托诉讼代理人缪立扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴广鑫向本院提出诉讼请求：1.国寿中山分公司向吴广鑫赔付保险金合计34120.13元；2.国寿中山分公司向吴广鑫赔偿因国寿中山分公司未履行赔付义务产生的损失52381元；3.国寿中山分公司继续履行2017年4月6日签订的保险合同（合同编号：201********942650446744）。诉讼中，原告吴广鑫明确第2项诉讼请求的构成为精神损失30000元+律师费损失22381元，合计52381元。事实与理由如下：投保人唐建华与吴广鑫为夫妻。2017年4月6日，投保人唐建华与国寿中山分公司签订保险合同（编号201********42650446744），被保险人为吴广鑫，约定险种为国寿康悦医疗保险（A款），保险金额为60万元，保险责任为吴广鑫遭受意外伤害或合同生效六十日后因疾病在二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构住院治疗产生的住院费用、特殊门诊治疗费用，国寿中山分公司按照合同约定以医疗保险金计算方式给付医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金。保险合同约定，保险金给付比例为100%，合同的保险期限为一年，自2017年4月7日生效。2018年4月6日期满后，国寿中山分公司已实际续保至2019年4月7日。但国寿中山分公司以合同期满不续保为由拒绝理赔。吴广鑫向中山市第一人民法院起诉，受理案号（2018）粤2071民初21413号。经中山市第一人民法院审理，依法作出（2018）粤2071民初21413号民事判决书，判决国寿中山分公司向吴广鑫赔付住院医疗费用保险金294838.37元。双方对上述判决均未上诉。吴广鑫于2019年5月9日，就判决确认的金额294838.37元及案外另外两次住院费用金额88169.08元【该金额，为吴广鑫于2018年11月14日至2018年11月26日住院以及2019年1月15日至2019年1月29日两次住院产生的住院医疗费和药品费】，合计383007.45元向国寿中山分公司办理理赔申请手续，国寿中山分公司于2019年5月15日支付保险金共373007.45元，尚有10000元不予理赔。另外，吴广鑫再次于2019年5月11日至2019年5月27日在中山市人民医院住院治疗，产生住院医疗费共16248.82元，其中社保支付8567.49元，自费支付7681.33元，并产生住院药品费16438.8元（自费），国寿中山分公司不予理赔。吴广鑫认为，其于2018年11月14日至2018年11月26日住院以及2019年1月15日至2019年1月29日住院等两次住院共产生住院医疗费用和药品费合计88169.08元，国寿中山分公司仅理赔78169.08元，尚有10000元不予理赔，不符合合同约定。同时，双方保险合同保险限额为60万元/年，保险合同续保一年，保险限额累计120万元。吴广鑫在保险期限内发生保险事故，国寿中山分公司已理赔保险金共469962.95元【96955.5元+373007.45元】，保险限额余额仍有730037.05元。因此，国寿中山分公司应向吴广鑫理赔医疗保险金共34120.13元【10000元+7681.33元+16438.86元】，吴广鑫于2019年5月11至2019年5月27日在中山市人民医院住院治疗产生的住院医疗费和药品费共16248.82元，仍在保险限额内，国寿中山分公司应予以理赔，并继续履行。另外，国寿中山分公司在中山市第一人民法院2019年3月27日开庭审理（2018）粤2071民初21413号案件之前，坚称已于2018年4月6日期满终止，拒绝理赔2018年4月6日后的医疗费用，导致吴广鑫无法理赔，于2018年10月10日提出（2018）粤2071民初21413号案件的诉讼，造成吴广鑫产生律师费，且因赔偿未到位导致吴广鑫筹钱治疗，造成病人及投保人极大的困顿与精神创伤,吴广鑫精神损害极大。因此，国寿中山分公司应赔偿吴广鑫相关损失。国寿中山分公司国寿中山分公司辩称，一、涉案保险合同的保险期间为2017年4月7日至2019年4月6日。《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第三条“保险期间和续保”约定：本合同的保险期间为一年。投保人于保险期间届满之前或在本合同约定的缴费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。以上约定说明了续保的3个构成要件：首要条件就是经过国寿中山分公司审核同意，第二是投保人要向国寿中山分公司缴纳保险费，第三是只要国寿中山分公司审核同意，而投保人又有缴纳保险费的，本保险最长可续保至被保险人80周岁。合同于2017年4月7日首次生效，至2018年4月6日是一个保险期间。后经国寿中山分公司审核同意，投保人唐建华于2018年4月6日缴纳续期保险费，2018年4月7日至2019年4月6日是合同的第二个保险期间。2019年4月6日，也就是第二个保险期间届满前，根据国寿中山分公司核保部的审核意见决定不再承保，当时已以书面通知的形式寄送给原告，也没有再收取原告的保险费，所以本合同的保险期间是2017年4月7日至2019年4月6日，其他时间都非本合同的保险期间。二、国寿中山分公司扣除免赔额后进行医疗费用的赔付，符合合同约定。在另案（2018）粤2071民初21413号案中，法院对本合同《国寿康悦医疗保险》的合同条款效力已进行了确认。保险合同第五条第三款免赔额约定：本合同的年度免赔额为10000元。国寿中山分公司于2019年5月5日向原告支付保险金，其中包括（2018）粤2071民初21413号判决的保险金294838.37元，和原告另外申请的2018年至2019年度发生的医疗费发票88169.08元。根据保险合同中免赔额的约定，第二个保险期间为新的保险年度，保险金赔付应扣除10000元免赔额，故国寿中山分公司于2019年5月15日最终赔付的保险金为373007.45元，履行了判决，也符合保险合同约定。三、原告要求对2019年5月11日至5月27日的住院费用进行赔付，缺乏法律依据。国寿中山分公司在第一点已陈述，涉案保险合同于2019年4月6日已经期满终止，对于非保险期间的住院费用国寿中山分公司无需承担保险责任，原告主张缺乏法律依据。四、原告要求国寿中山分公司承担未履行赔付义务产生的损失毫无法律依据。首先，本案是健康保险合同纠纷，原告的这一诉求已经脱离了保险合同关系本身，不是本案争论的问题。再者，此前（2018）粤2071民初21413号诉讼案要解决的是对各项医疗费用的核算理赔存在的争议，而国寿中山分公司也已经按照判决履行了法律义务，原告却还把自己的损失归咎为国寿中山分公司责任，毫无法律依据。五、国寿中山分公司没有义务继续履行涉案合同。国寿中山分公司在第一点已陈述，经过国寿中山分公司审核合同已于2019年4月6日期满终止，国寿中山分公司不同意继续承保，也没有继续收取原告保险费，原告要求国寿中山分公司继续履行合同没有法律依据。综上所述，国寿中山分公司是在合同约定的范围内进行保险金赔付，且原告提出超越保险合同范围的诉求没有法律依据，按约定国寿中山分公司不再续签该保险合同不存在违法违约行为，恳请法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：吴广鑫与国寿中山分公司健康保险合同纠纷一案【案号：（2018）粤2071民初21413号】，本院查明：唐建华向国寿中山分公司投保国寿康悦医疗保险（A款），保险金额60万元，合同生效日为2017年4月7日，合同期满日为2018年4月6日；被保险人为吴广鑫，受益人为唐建华。国寿中山分公司收取了相应的保险费，并向投保人出具了保险合同（保险合同号：2017-441200-942******674-4）。国寿中山分公司确认上述合同期满后进行了续保，续保期限一年，合同有效期至2019年4月8日。上述保单适用的《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第四条保险责任载明：“在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任：一、住院医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。二、特殊门诊医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的特殊门诊治疗费用，本公司按本合同医疗保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。……本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的特殊门诊医疗费用保险金与住院医疗费用保险金之和以合同有效期内医疗费用保险金额为限。”第五条载明：“保单年度内医疗费用保险金额60万元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额20万元。本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。本合同约定的年度免赔额为10000元。”第十四条释义载明：“药品费：指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中成药和中草药……其他费用：指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费、膳食费以外的以下费用：（1）化验费、检查费；（2）输氧费；（3）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费……”2017年11月3日，吴广鑫经中山市人民医院诊断为急性非淋巴细胞性白血病（M2）。2017年10月31日至2018年8月8日期间，吴广鑫多次在中山市火炬开发区医院、中山市人民医院及中山大学附属第一医院进行住院治疗及门诊治疗，共计支出住院医疗费、门诊医疗费、药品费用、护工费、检测费等合计625322.37元。上述治疗费用已由社保统筹支付180209元，剩余445113.37元由吴广鑫自费支付。吴广鑫向国寿中山分公司理赔涉案保险，国寿中山分公司核定的医疗费用金额为106955.5元，扣减10000元的免赔额后，于2018年7月28日向吴广鑫赔付保险金96955.5元。中山大学附属第一医院血液内科三区于2018年12月10日出具证明，载明：患者吴广鑫，于2018年5月10日在本科行同胞半相合异基因造血干细胞移植术，术前需做HLA配型、术后需做植入证据（STR）检查，上述检查本院尚没有开展，需要送到院外（康圣达检验公司）检查。吴广鑫提交其在中山大学附属第一医院的门诊病历，该病历内容为手写，且多数使用缩写或代码，未能辨别是否包含恶性肿瘤静脉注射化学治疗的内容。吴广鑫亦表示不能提交其他证据证明其在门诊接受恶性肿瘤静脉注射化学治疗。诉讼中，国寿中山分公司对未赔付的吴广鑫支出的医疗费用进行核算，核算结果为：1.对于住院医疗费用，可再赔付170696.77元；2.对于吴广鑫自费药品的费用，若吴广鑫可出具社保未报销的证明，扣减税金后，可赔付金额为104993.6元；3.对于武汉康圣达医学检验所有限公司收取的检测费，若吴广鑫可出具社保未报销证明，可赔付在住院期间产生的检测费14000元，非在住院期间产生的检测费4500元不同意赔付；4.吴广鑫支出的门诊治疗费用合计34860.1元，未能证明是为恶性肿瘤静脉注射化学治疗的特殊门诊费用，均不同意赔付；5.护工费648元不同意赔付，吴继妹移植骨髓的费用8456.6元不同意赔付。吴广鑫对国寿中山分公司核算的住院医疗费用无异议；对自费药品的费用，吴广鑫认为自费的药品均不在社保报销的名录，无须再开具社保未报销的证明，该项费用的税金亦应属于保险赔付的范围；对于检测费，吴广鑫认为检测费用均是在住院时产生的，只是部分发票开具的时间不在住院期间，检测费合计18500元均应赔付；对于门诊治疗费用，吴广鑫认为均是为治疗涉案的白血病而产生，应属于保险赔付的范围。本院于2019年3月29日作出判决：一、国寿中山分公司于判决生效之日起七日内向吴广鑫赔付住院医疗费用保险金294838.37元；二、驳回吴广鑫的其他诉讼请求。2018年11月14日至2018年11月26日、2019年1月15日至2019年1月29日期间，吴广鑫先后在中山大学第一附属医院住院治疗，自付医疗费和药品费用共计88169.08元。2019年5月11日至同年5月27日，吴广鑫在中山市人民医院住院治疗，自付医疗费7681.33元、护工费288元。2019年4月15日至2019年5月27日期间，吴广鑫共支付药品费用16150.8元。诉讼中，吴广鑫与国寿中山分公司确认，国寿中山分公司已向吴广鑫赔付（2018）粤2071民初21413号判决书确认的294838.37元、2018年11月14日至2019年1月29日期间两次住院治疗费用78169.08元（88169.08元-年度免赔额10000元），合计373007.45元。因国寿中山分公司尚未赔付2019年4月15日至2019年5月27日期间的住院费用、药品费用，并在理赔过程中扣除了年度免赔额10000元，吴广鑫遂于2019年9月27日诉至本院，主张前述实体权利。庭审中，国寿中山分公司称在前两个保单年度内，吴广鑫所获得的医疗费赔付金额远远高于其所交的保费，而且吴广鑫的健康状况也不符合承保条件，故不同意续保。吴广鑫亦确认未续保。另查，《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第三条保险期间和续保载明：“本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。”第五条载明：“每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。”第十二条合同终止载明：“保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保，本合同终止……”第十四条释义载明：“……保单年度：自本合同生效日（或年生效对应日）起至下一个年生效对应日前一日的二十四时止……”再查，吴广鑫与广东尚情律师事务所签订民事代理合同，并支付律师费22381元。本院认为：吴广鑫和国寿中山分公司对双方之间存在合法有效的健康保险合同关系无异议，本院予以确认。本案的争议焦点主要在于：一、国寿中山分公司应否继续履行涉案保险合同；二、国寿中山分公司是否应向吴广鑫支付保险金并赔偿损失？关于焦点一。（2018）粤2071民初21413号民事判决书已经确认涉案保险合同续保至2019年4月8日，根据《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》关于合同终止的规定可知，若国寿中山分公司不接受续保，涉案保险合同终止。本案中，国寿中山分公司明确表示不接受续保，而吴广鑫亦未再续保，那么涉案保险合同在2019年4月8日保险期限届满时已终止。吴广鑫诉请判令国寿中山分公司继续履行涉案保险合同，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于焦点二。前述已经论述涉案保险合同的保险期间已于2019年4月8日届满，那么吴广鑫最后一次住院即2019年5月11日至同年5月27日期间在中山市人民医院住院治疗，发生在保险期间之外，不属于国寿中山分公司的保险责任范围。吴广鑫要求国寿中山分公司支付该次住院期间的医疗费7681.33元、护工费288元、药品费用16150.8元，于法无据，本院不予支持。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，涉案保险合同关于年度免赔额10000元的约定，属于免除保险人责任的条款，在国寿中山分公司未能证实已就该条款向投保人作出提示且明确说明的情况下，该条款不产生效力。因此，国寿中山分公司在理赔时预先扣除该年度免赔额10000元，于法无据，本院不予采信。吴广鑫诉请判令国寿中山分公司支付该10000元，理据充分，本院予以支持。关于吴广鑫主张的精神损失、律师费损失，不属于保险理赔范围，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告吴广鑫支付保险金10000元；二、驳回原告吴广鑫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1962.54元，减半收取计收981.27元（原告吴广鑫已预交），由原告吴广鑫负担元868.27元，由被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担113元（该款被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告吴广鑫）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陈春华二〇一九年十二月二十日书记员  叶丽敏钟金花