四川省崇州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0184民初1721号 原告：陈正良，男，1957年7月9日出生，汉族，住四川省崇州市。 委托诉讼代理人：杨杰，四川经川律师事务所律师。 原告：竹俊芳，女，1956年1月20日出生，汉族，住四川省崇州市。 委托诉讼代理人：杨杰，四川经川律师事务所律师。 原告：潘某，女，1981年2月15日出生，汉族，住四川省崇州市。 委托诉讼代理人：杨杰，四川经川律师事务所律师。 原告：陈某1，男，2002年10月4日出生，汉族，住四川省崇州市。 法定代理人：潘某，系陈某1母亲。 委托诉讼代理人：杨杰，四川经川律师事务所律师。 原告：陈某2，男，2012年9月10日出生，汉族，住四川省崇州市。 法定代理人：潘某，系陈某2母亲。 委托诉讼代理人：杨杰，四川经川律师事务所律师。 被告：崇州二医院有限公司，住所地：四川省崇州市崇阳街道唐安西路431号。 法定代表人：朱志忠，董事长。 委托诉讼代理人：何丽芳，四川锦沐律师事务所律师。 委托诉讼代理人：向阳，四川锦沐律师事务所律师。 原告陈正良、竹俊芳、潘某、陈某1、陈某2（以下简称五原告）与被告崇州二医院有限公司（以下简称二医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年4月28日立案后，依法适用简易程序，后因案情复杂，本院依法转为普通程序组成合议庭进行审理。原告陈正良、竹俊芳、潘某及其委托诉讼代理人杨杰、原告陈某1、陈某2的法定代理人潘某及委托诉讼代理人杨杰参加了诉讼、被告二医院的委托诉讼代理人何丽芳、陈富涛参加了第一次庭审，在第二次庭审中二医院申请撤销陈富涛的委托，由何丽芳、向阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 五原告向本院提出诉讼请求：判令二医院向五原告赔偿以下损失：1.丧葬费：29,335元，2.死亡赔偿金：614,540元，3.被扶养人生活费417,829元，4.交通费、住宿费、误工损失3000元，合计：1,064,704元。扣除二医院已预付的200,000元后，二医院还应当支付864,704元。 事实和理由：2019年4月2日早晨，陈天洪在家不慎摔伤，经家属拨打120后，陈天洪被送至二医院处医治，到院后家属预先缴纳了医疗费2,000元，二医院对陈天洪进行收治。11点50分陈天洪被收治到重症监护病房（ICU病房）进行救治。此后家属被告知，二医院24小时均有医护人员在场，而且根据重症监护病房的管理要求不准患者家属进行陪护。但在12点40左右，陈天洪被发现坠落于重症监护病房楼下死亡。五原告认为，陈天洪因伤被送往二医院处治疗，双方建立了医疗服务合同关系。二医院将陈天洪收入重症监护病房，即陈天洪完全处于二医院的监护之下，其家属无法行使护理、看护的职责。即对陈天洪的监护责任自陈天洪进入重症监护病房后已从亲属转移给了二医院。此时二医院有义务根据有关重症监护病房的规定承担对陈天洪的监护义务、安全保障义务。陈天洪入住二医院重症监护病房后，在还未转为普通病房期间坠亡，显然，二医院违反了自己的监护义务和安全保障义务。同时在明知陈天洪出现烦躁情形，且认识到应当对其采取相应的镇静及保护性约束措施的情况下仍然没有采取任何措施，二医院也没有尽到对陈天洪进行恰当治疗的义务，导致了陈天洪坠楼死亡。所以二医院也违反了恰当治疗和谨慎的注意义务。综上，二医院违反了重症监护治疗的监护义务，安全保障义务，也未尽到恰当治疗的义务和谨慎的注意义务，造成了陈天洪坠落死亡的严重后果。且二医院不能证明ICU病房是符合相关标准、且验收合格。同时也未证明其医生和护士人员是否符合ICU病房的特殊学习和考核要求。根据《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）的规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担赔偿损失的违约责任。故诉至法院。 二医院辩称，1.二医院的重症医学科（以下简称ICU病房）及相关的医务人员都具有相关的资质，具备诊治本案患者的资质和能力；2.二医院与患者建立了医疗服务合同关系，合同的主义务为患者提供诊疗和护理服务，合同从义务为患者尽到告知、注意及合理的安全保障义务，在本案中二医院已履行了合同约定的全部主义务，二医院已根据患者的病情为患者提供了符合规范要求的诊断和护理义务，二医院也履行了合同约定的全部从义务，即二医院已尽到了告知、注意和安全保障等义务；3.患者死亡的直接原因，系其故意跳楼所致与二医院提供的诊疗护理以及安全保障等服务无关。综上，二医院认为根据《合同法》第一百一十三条的规定，当患者来到医院后，作为二医院根本就没法预见到其有自杀的倾向，显然超出了二医院的合理义务范围，二医院在整个合同的履行过程中，已尽到了所有的主义务和从义务，因此二医院没有任何违约行为，故应当驳回原告的所有诉请。针对五原告在诉状中的陈述“二医院在明知陈天洪出现烦躁情形……”这一段，这与本案的事实不符，首先根据二医院的ICU病房监控视频显示，患者陈天洪在12：45分（视频的时间和病例记载的时间有2分钟的时间差异）之前未出现烦躁情绪，其醒来后与家属（前后有6名家属进入了病房）与医生、护士进行沟通时情绪都是平静的，其根本不需要采取镇静保护性约束措施，其次针对病人是否采取镇静措施有严格的要求，根据最新修订的《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》中关于对病人实施药物浅镇静的深度目标为RASS评分在-2到+1分。根据病历记载患者陈天洪在12：10分格拉斯哥评分为15分，神志清楚、精神差，12：30分格拉斯哥评分为15分，其神志清楚精神好，静脉补液通常无不良反应。根据公安机关提供的马考、刘鑫培、李敏护的询问笔录记载显示，患者陈天洪在拔出留置针及监护设备前无异常表现，其家属与其沟通、医生护士与其沟通时情绪平静，配合治疗，因此患者陈天洪在入院至跳楼前没有出现需要采取药物镇静保护的相关指针，故不存在二医院明知应当对患者采取镇静保护性措施，而不采取任何措施的行为。 五原告为支持其诉讼主张，提出如下证据： 一、原告身份信息、工商信息、亲属关系证明；拟证明双方主体适格，陈正良、竹俊芳是陈天洪的父母、潘某是陈天洪的配偶、陈某1、陈某2是陈天洪和潘某的儿子。 二医院质证后对该证据的真实性认可，但是这个看不出来陈天洪是独子，对于亲属关系证明，由天顺村村民委员会出具不是合法的，应该由当地的派出所公安机关出具。 二、缴费记录（潘某的微信付款记录），拟证明缴费2000元的事实及双方医疗服务合同关系的建立。 二医院质证后对该证据“三性”都予以认可，医疗合同关系成立。 三、《2009年卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南的通知》的31条规定“ICU病房需要相关的卫生部门进行质量评估……”、第7条规定了“ICU病房的护士人数与床位数的比例是3：1”第12条规定“ICU病床每床使用面积不少于15平方米”第16条规定“重症医学科收治患者应当是危重患者”，第29条的规定“重症医学科应当严格限制非医务人员的探访”、《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》关于ICU人员配备明确规定ICU护士与床位的比例为2.5至3：1的比例以上，同时规定ICU医生每年至少参加一次省级或者省级以上的重症医学继续教育和学习，还规定ICU护士需经过专科考核合格后才能独立上岗，该文件的还规定了收治人员的范围是危重病人，还规定了ICU病房的占地面积是15-18平方米，该两份文件主要是规范了ICU病房的建设和人员配备的硬性指标，其实也相应的规定了院方在提供ICU病房服务中应当履行的合同义务。 四、微信聊天记录（马考医生和院方负责人的微信聊天记录）、病历第二页、二医院的急诊病历（诊断结论是抑郁症、精神分裂症、被害妄想症），拟证明二医院违反了合同义务。 证据三、四拟证明二医院明知患者陈天洪是精神类病症，从微信聊天记录来看可以知道主治医生明知患者的病症类型，也明知患者可能产生狂躁，但在此明知的前提下院方没有采取任何对应的应对措施。 二医院质证后对证据中的急诊病历真实性没有异议，但是对里面的说法有异议，入院记录的初步诊断的地方显示是昏迷待诊：短暂性脑缺血发作？癫痫发作？还有一个补充诊断：1、抑郁症？精神分裂症、被害妄想症？是在患者已经跳楼死亡后做出的一个补充诊断，而且事后二医院也去了元通精神病医院，陈天洪是没有精神病史；《2009年卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南的通知》，对其真实性、合法性认可，对于五原告提出的几个问题作以下陈述：对31条ICU病房需要进行卫生质量评估，在二医院的营业执照、执业许可证都可以看出来是得到了合法许可的；关于护士人数和床位数的比例，按照目前的是2.5-3：1而二医院ICU病房病床张数为6张，护士人数是19名，因此也是符合规范要求的，关于每床的使用面积15平方米，床间距为1.13米，ICU病房建筑面积为131.46平方米，每床使用面积为21.9平方米，因此也是符合相关要求的，针对29条严格限制非医务人员的探访，这个是实践中因为进入ICU病房的患者大多数都是危重病人，其安排家属探访可以安慰患者，提高治疗的效果，因此这一点也没有违反相关规定，针对《中国重症加强治疗病房（ICU病房）建设与管理指南》中对护理人员的要求，二医院的护理人员均是取得了执业护士许可证的，并按国家有关要求进行注册、年检，因此护理人员也是符合相关要求的。ICU病房的设施、设备是符合要求的，人员配备的硬性指标也是达标的，因此二医院提供的ICU服务在人员配备、设施设备方面是能够履行全部合同的。 对于微信聊天记录真实性没有异议，从对话中可以看出“我跟家属说如果病人烦躁可能会用点镇静药，但家属走后我又跟病人沟通，他还是听话睡下了，我看他是清醒的又安静休息了就没有用镇静药”可以看出当时病人没有出现烦躁的情绪，医生说的是如果，如果就是没有发生的事实，医生会根据病人的情况综合判断确定是否使用镇静药物，因此二医院认为病人没有达到使用镇静药物的相关指针，不能达到五原告的证明目的。 五、2019年4月2日ICU病房排班表，是事发当天家属在医院里面复印的，可以看出当天的在班人员只有9名（根据排班表看），而根据了解的事实当天入住ICU病房的病人是12名，当天的护士配备人数远远不够；拟证明二医院未尽到应有的监护义务，没有履行到合同约定的应尽到的义务。 二医院质证后认为4月2日ICU病房病人有8人，麻醉后复苏病人有4人（麻醉复苏的4人是由麻醉护士监管），还有2个病人是由家属在陪伴。 六、居民死亡医学证明书、火化证明。拟证明陈天洪死亡的事实。 二医院质证后对该证据的真实性、合法性没有异议，但是与本案没有相关性，因为陈天洪死亡直接原因是故意跳楼所致，与二医院提供的诊疗及护理等服务没有关联性。 七、街子镇天顺村村民委员会出具的情况说明。拟证明陈正良、竹俊芳只有独子陈天洪，二人平常体弱多病，无劳动能力，无收入来源，日常生活开支、医疗开支均由陈天洪承担； 八、街子镇天顺村村民委员会出具的失地证明。拟证明5原告所有土地于2010年被征用，均是失地农民，相关赔偿标准应当按照城镇标准计算； 二医院质证后对证据七、八的“三性”都不予认可，因为根据《村民委员会组织法》“村委会的主要职责是办理本村的公共事业公共事务，调解民间解纷……”，根本就没有出具“情况说明”的职责，包括“失地证明”都不是村委会的主要职责所在。 九、营业执照复印件（3份）。拟证明陈天洪是崇州市街子镇经典酒水销售部（注册日期为2015年5月12日）、崇州市街子天洪火锅店（注册日期是2019年3月28日）、崇州市街子天顺宏亮副食店（注册时期是2015年1月21日）的经营者。拟证明陈天洪的收入来源于城镇，赔偿标准应当按照城镇居民标准计算。 二医院质证后认为该证据是复印件不能认可，而且只有营业执照也不能证明陈天洪的收入来源是来自城镇。 本院对上述证据的真实性予以确认，其证明力将结合本案事实在“本院认为”部分予以评判。 二医院为支持其辩解主张，提交以下证据： 第一组：1.营业执照、法定代表人身份证明书、法定代表人身份证复印件；拟证明二医院主体资格；2.医疗机构执业许可证、执业医师证、护士执业证；拟证明二医院及相关医护人员均具备法律、法规规定相应的资质，具备诊疗患者疾病的相关能力。 五原告质证后对第一组证据，二医院以及医护人员的相关证照的真实性没有异议，但是认为二医院应当提供证据证明被告的ICU病房是否符合卫生部门的治疗标准，医生护士是否符合进行ICU诊疗和护理的特殊资质。 第二组：二医院出具的住院病历； 病历自编页码第2页至第3页：入院记录，拟证明二医院告对患者进行了体格检查，生命体征观测，作出了初步诊断。 病历自编页码第4页载明：首次病程记录。拟证明二医院对患者病情经过进一步诊断后，作出了诊疗计划，并报陈富涛副主任医师审批后执行。 病历自编页码第5页、第26页：10：50患者进行ICU的抢救记录、12：30查房记录、13：20患者跳楼后的抢救记录、二医院患者转运交接记录单。拟证明二医院已按相关诊疗规范的要求，对患者进行了积极救治和诊疗。 病历自编页码第6页至第10页：患者陈天洪死亡记录、死亡通知书。拟证明患者死亡原因系特重型颅脑损伤导致。 病历自编页码第11页至第25页、第27页至第28页：住院病人提供信息确认书、病危通知书、医患沟通记录单、住院病人授权书、高危告知书、住院病人跌倒/坠床危险因素评估表、压疮危险因素评估表、康复理疗执行单、长期医嘱执行单、康复治疗告知书、病员住院告知书、入院护理评估、计划单。拟证明二医院将患者的病情、危险因素、后续治疗计划、注意事项等告知了患者家属，患者家属知情并签字同意。 病历自编页码第29页至44页：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、重症医学科护理记录单、急诊抢救护理记录单、病人入出院卡片、二医院急诊病历、影像科CT报告单、临时医嘱记录、急诊病历、急诊抢救护理记录单。拟证明二医院从接到患者开始至患者跳楼后，均向患者提供了符合相关规范操作要求的诊疗、护理、救治服务，并按规定进行了相关记载。该组证据拟证明二医院在诊疗过程中已履行了全部的诊疗和护理义务，尽到了最大限度的谨慎注意和告知义务。 五原告对第二组证据质证后认为，因为这个病历原告是在经过多次交涉之后二医院才提供了病历给原告，对病历的整体的全部真实性无法确认，针对现有病历当中体现的信息发表如下意见：1.从急诊病历以及重症监护病历都将患者诊断为意识障碍，需要进行神经外科治疗，这是在病历自编页码第4页中可以看出的，说明二医院明知病人为意识障碍类疾病，作为院方对该类病情可能出现的情况应当有相应的预判和应急措施（包括本案中患者出现的狂躁情况），显然病历中不能体现出二医院采取了任何紧急的治疗手段和措施；2.在病历中自编页码16页中，二医院将患者坠床评估的分数为6分，而6分的依据之一是患者意识障碍，这一项评分为1分，从这一点看二医院也明确认识到患者有意识障碍，评估表的说明中明确说明评估分大于等于4分的为高危人群，但显然二医院未对患者采取任何保护性的约束措施；3.二医院诊断患者为意识障碍，而且是进入重症监护室的，说明病人无行为能力和意识能力，自从病人进入ICU起病人的监护权完全转移给了二医院，二医院有义务采取一切医疗手段和强制措施保障病人安全。 第三组：1.陈天洪坠楼示意图；还原患者陈天洪入ICU病房至强行跳下6楼的客观事实，拟证明二医院已按照合同履行了相关义务，陈天洪死亡的原因系其故意跳楼所致。 2.ICU病房监控视频及部分视频截图；拟证明在12：32：51以前，主管医生一直在病房为患者诊治，与家属进行沟通；在患者跳楼前主管护士一直在病房内护理；患者家属自11：45：15至12：24：44进入病房与患者进行沟通；患者在12：45（视频时间）情绪突然激动要求离开病房；12：46：06罗跃红护士通知医生；12：46：16患者向通道阳台跑去；12：46：18罗跃红护士紧跟患者跑出去；12：46：20李敏护士紧跟患者跑出去；12：46：41打110报警电话. 3.ICU病区房间布局图、8号病床至阳台通道示意图。拟证明ICU8号病床紧挨医生办公室，8号病床窗户净高为1.08米，8号病床窗户离医生办公室窗户距离为5米，离通道阳台窗户距离为14.25米，通道阳台窗户净高为1.12米。二医院的各项安全设施均符合国家有关设计规范的要求。 4.崇州市公安局刑事侦查大队提供的现场照片；现场照片证明：患者推开护士后踩上抢救台跃出8号病床窗户，从通道阳台跳下；六楼阳台通道窗户离地面净高为1.12米，远远高于相关规范的设计标准，符合安全设施要求。 5.公安机关尸体解剖检验工作程序告知书。 6.尸检原始记录。 7.崇州市公安局滨河路派出所接（报）处警登记表。 8.医生马考询问笔录。 9.护士罗跃红询问笔录。 10.护士刘鑫培询问笔录。 11.护士李敏询问笔录。 12.崇州120指挥中心出诊呼救记录、电脑截图；患者家属4月2日9时46分拨打120急救热线，呼叫原因为伤者从梯子摔下致伤。 13.街子镇卫生院院前急救记录单。 该组证据拟证明二医院ICU病房的安全设施符合国家相关标准，二医院已尽到了最大的安全保障义务，积极救治义务，患者死亡的直接原因为其故意跳楼所致。 五原告质证后对于第三组证据中的示意图，经过核实现场布局是真实的，但是要说明的是因为示意图中二医院已经明确了病床的窗户的高度为1.08米，坠楼的处窗户高度是1.12米，根据《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》根据4.3.1条、4.3.2条、4.13.6条规定来看ICU的8号床窗户的高度、阳台的高度都不符合国家标准；对公安机关的现场照片，可以看出两处窗子没有限开装置，说明二医院的安全设施不达标；对于尸检程序告知书，真实性、合法性没有异议，死亡原因有异议，但是五原告认为家属是否同意尸体检查报告，与二医院是否应当承担责任没有关联性，因为患者因坠楼死亡是大家没有争议的事实，所以不需要再进行尸体检查；对于马考医生的询问笔录，我们认为达不到二医院的证明目的，从笔录第二页可以看出马考医生明知道患者在扯身上的输液管子，反而马考医生说患者没有出现烦躁的情绪，本来就自相矛盾，如果是一个正常人不想输液了，首先是不敢自己撤输液管，都是想到要向医生询问该怎么处理，自己扯就是一个不正常的反应，所以此时马考医生发现了患者想扯身上的输液管就是发现了患者存在了烦躁，同时马考医生的询问笔录证实了患者没有说过要轻生，说明患者不是自杀；对罗跃红护士的询问笔录，首先罗跃红她明确表明了他不负责这个病人，原话是这么说的“我没有负责这个病人，所以我不清楚”。罗跃红的笔录可以从侧面证明病人发生了烦躁，虽然她不是职责护士，但是她都知道患者发生了狂躁症状，同时这个笔录也能反驳二医院所称的有3名护士在护理患者，因为罗跃红本身是不负责这个病人的；对于刘鑫培的询问笔录，在笔录中称她根本就不知道病人的名字，可以看出该名护士也是没有认真履行自己的职责，因为不知道名字如果遇到该输液等情况的时候就没法处理；对于李敏的询问笔录，在笔录的第二页能够证明李敏当时没有在现场，因为李敏是听到刘鑫培的喊声才赶到病房的，所以李敏是没有在病房的，从3位护士的询问笔录中可以肯定当时至少有2名护士是不在的，更不要说二医院所称的有3人护理，至于刘鑫培当时在不在现场，二医院没有证据证明刘鑫培在现场。对崇州120指挥中心出诊呼救记录、电脑截图，没有异议，但是达不到二医院的证明目的；对于街子卫生院的记录单，没有异议。 第四组：1.关于陈天洪坠楼死亡事件的协议书。拟证明经多方调解协商：由二医院预付给患者家属用于本次事件的综合费用20万元，待本次事件责任认定通过法院判决后，并根据费用计算结果再对院方预付综合费用进行多退少补。 2.收条及电子回单。拟证明被告已预付患者妻子潘某20万元。 3.收条，2019年4月4日陈天洪妻子要求二医院退回预缴款2000元，该款已退回。 该组证据拟证明二医院已预付原告20万元，但该款并非赔偿款，需待责任认定通过法院判决后进行多退少补。 五原告质证后对第四组证据中双方的协议书没有异议。 第五组：1.川卫办发﹝2016﹞26号《四川省卫生和计划生育委员会关于公布2015年医院等级评审与复查结果的通知》；拟证明二医院在2016年已通过了医院等级评审与复查，其中评审和复查内容包括对重症医学科按二级甲等综合医院重症医学科评审标准进行了复评，其布局、设备、设施；人力资源配置等均符合评审要求。 2.成卫医改﹝2012﹞10号《成都市卫生局关于转发的通知》拟证明二医院在2012年经评审达到二级甲等综合医院。其中评审内容包括对重症医学科按二级甲等综合医院ICU评审标准进行了评审，其布局、设备、设施；人力资源配置等符合评审要求。 3.崇州二医院关于调整护理人力资源调配方案的通知（崇二院﹝2019﹞2号）拟证明二医院制定了科学的人力资源调配方案，能够保证护理工作的顺利开展。 该组证据拟证明二医院ICU经过评审和复评，均符合相关要求。 第六组：1.二医院ICU病房护理人员花名册（2019年）；拟证明医院ICU配置的护士人数达到了相关标准的要求。 2.护士ICU护理专科培训证书；拟证明ICU共计8名护士均取得了重症医学专科培训合格证书，符合相关要求。 3.办公班工作职责、上夜班职责、下夜班职责、责任班工作职责、总务班工作职责、机动班岗位职责。 4、ICU病房交接班制度。 证据3、4拟证明二医院制定了明确的护士岗位职责、交接班制度，确保护理工作开展，能够达到基础及专业护理的要求。 5.重症医学排班表。 6.2019年4月2日ICU护士上班情况。 7.2019年4月2日ICU护士上班截图照片。 证据5-7拟证明本案事发当日，二医院按要求进行了科学的排班，当日共计12名护士上班，符合要求。 8.交接班报告（表1、表2）。拟证明案发当日，ICU病房共有8名患者（原有7名患者，新入1名本案患者陈天洪），麻醉复苏病人4名【骨科术后患者3名，1名4月1日做子宫肌瘤切除手术的患者（护理级别为二级，当日即转出了ICU病房科）】 9.急诊医护人员、ICU医护人员第一时间到达现场抢救的照片。拟证明在陈天洪跳楼后，二医院医护人员在第一时间对患者进行了抢救。 10.住宅设计规范。 11.医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第1部分：活动场所。 证据10-11拟证明被告的安全设施符合相关标准要求。 12、病历书写指导手册。拟证明二医院病历书写规范，符合要求。 13.居民死亡医学证明（推断）书。拟证明二医院的补充诊断是医生根据患者死亡后多方面进行分析、推断得出的结论，故该结论并不一定是患者真正的死亡原因，仅是一种死后推断。 14.二医院关于申请成立ICU的汇报材料、医疗机构执业许可证； 15.医疗机构申请变更登记注册书及执业许可证变更登记录；拟证明二医院在2009年即申请通过了ICU的许可。 该组证据拟证明ICU护理人员配置符合相关规定；事发当日二医院排班合理，能够满足当日ICU的护理需求。 五原告质证后认为，对评审文件的真实性没有异议，该文件仅仅是对医院等级的评审并不是对ICU病房符合相关要求的评审，从内容上看不出是对ICU的评审；对﹝2019﹞2号文件是二医院单方制作，真实性无法确认，其次即便有该方案也不能证明二医院当天护士值班情况符合ICU的明确要求；护理人员花名册的质证意见和前面一致，真实性无法确认，也不能证明当天护士值班情况符合ICU的要求；对培训证书的真实性没有意见，时间大多数是2010年，时间久远，能否反映患者入住时的培训要求有待考证，恰恰能够证明最近几年没有相关的业务培训；对工作职责，系二医院单方制作，是否是后面补充的不能确认，即便有相关的制度，事发当天有无严格按照制度落实工作职责，是不能证明的，对交接班制度、排班表的质证意见和上面的质证意见一致；对上班情况和上班截图照片，对照片的真实性没有异议，但从监控视频来看事发当时只有3名护士在ICU病房区域，而且没有医生在场，该组照片能够证明其他时段的情况，不能证明事发当时医生和护士的值班情况；对交接班报告的真实性没有异议，能够证明当天在ICU区域入住的人员是12名，二医院称有4名是麻醉复苏病人，但是该4名入住的是ICU病房区域，占用了ICU病房的资源，能够说明二医院的护士配备比例是不足的；对住宅设计规范的真实性没有异议，该文件与本案没有关联性，该规范是指对住宅设计的要求，本案争议的部分是医疗机构的特殊场所的具体设计要求，应当符合《医疗机构患者活动场所及坐卧设施的安全要求》；对《医疗机构患者活动场所及坐卧设施的安全要求》的真实性没有异议，也是原告提交的证据，但是该份证据明确规范了窗户的高度，也就是阳台高度应该大于1300毫米（在《医疗机构患者活动场所及坐卧设施的安全要求》的4.13.6条中有规定），在4.3.1条中规定了三层以上建筑的窗户开启行程应当小于或等于300毫米，所以二医院所称病房窗户高度为1.08米，坠楼处阳台高度为1.12米是不符合该规定的；对病历书写指导手册的真实性没有异议，但是二医院是否按照该手册的要求进行书写是不能划等号的；对居民死亡医学证明（推断）书因为该推断书是一个格式文本没有具体内容不予质证；对二医院的执业许可证的真实性没有异议，虽然该执业许可证中有诊疗科目为重症医学科，但被告依然应当对其重症监护室的符合相关要求进行举证。 综上，二医院出示了上述证据，依然没有举证证明其ICU的设置和配备获得了相关部门的诊疗认证和验收。 本院对上述证据的真实性予以确认，其证明力将结合本案事实在“本院认为”部分予以评判。 根据原被告双方的陈述及经过质证的证据，本院认定以下事实： 崇州市120指挥调度中心于2019年4月2日9：46分接到呼叫，原因：创伤，平地摔伤；发病地址及接车地址均为：街子石线街129号；管辖医院：街子镇中心卫生院。崇州市街子镇卫生院于9：47分接到指令，9：51分发车，9：54分到达现场，将伤者陈天洪接入救护车，其妻潘某随车同行，在救护车上对伤者陈天洪采取如下救治措施：1.严密观察患者生命体征；2.根据医嘱给予吸氧；3.建立静脉通路；4.给予舒适体位，保持呼吸通畅。鉴于病人病情危重，转上级医院，并与上级医院对接。潘某签字同意。救护车于10：29分到达二医院，二医院对陈天洪进行急诊，急诊病历载明：主述：突发意识障碍60＋分钟。现病史：入院前60＋分钟，突发意识障碍。无恶心、呕吐、无大小便失禁、无发热、无抽搐等症状，由街子镇卫生院救护车转入我院救护车接回。既往史：否认外伤、手术史。体格检查：浅昏迷，精神差，查体不合作。双侧瞳孔等大、等圆约2.5ｍｍ光反射迟钝，双侧鼻腔、口腔内无出血性液体流出。颈软，无压痛，双侧对称，气管居中……。辅助检查：头颅ＣＴ：颅内未见确切异常。处理：1.急诊监护。2.完善相关检查。3.输液、吸氧。急诊诊断：1.意识障碍原因待查？2、癔症。转归：入院转ＩＣＵ住院治疗。离开急诊时间：10：45分。 重症医学科（ICU病房科）门前监控视频显示（显示时间与实际时间可能有2分钟左右的出入）：10时54分20秒，陈天洪被平车送入ICU病房科。10时56分38秒，主管医生马考经通道进入，11时00分00秒，马考医生经通道出去18秒后返回；11时35分43秒，马考医生外出，于39分34秒时返回，11时42分51秒，马考医生手拿文件再次外出，45分16秒时与陈天洪妻子、母亲一起进来，随后陈天洪父亲也通过通道进入； 11时56分32秒，陈天洪父亲从通道出去，11时57分45秒，陈天洪母亲从通道出去，12时2分35秒，陈天洪妻子边打电话边从通道出去，一直在门口打电话，于3分3秒时再次进入并挂断电话； 12时4分40秒，马考医生从病房经通道转向医护办，12时7分08秒，马考医生从医护办经通道转向病房，12时7分44秒，马考医生从病房经通道转向医护办，12时11分57秒，马考医生从医护办经通道转向病房，12时12分51秒，马考医生从病房经通道转向医护办； 12时13分58秒，陈天洪母亲从通道进入，12时16分00秒，陈天洪亲属从通道进入，随后跟护士说“陈天洪的片子出来了”并经通道去向医务办，12时17分28秒，马考医生手拿检查报告从医护办经通道转向病房，12时18分7秒，陈天洪母亲从通道外出，12时18分10秒，马考医生从病房经通道转向医护办，12时18分35秒，陈天洪亲属从通道外出，12时24分48秒，陈天洪妻子边打电话边经通道外出，12时31分34秒，马考医生从医护办经医务人员通道转向病房，12时32分51秒，马考医生经通道外出。 12时45分20秒左右，监控开始传出“你做啥子，快点睡到，哟喂，快点睡下去”“你做啥子，XX，喊一下马考”“马考”“你不要扯...”“马考”“他要做啥子嘛”“喊一下家属”“哎...哎...哟喂...”；12时46分09秒左右，护士罗跃红边打手机边走到病员通道门前喊“陈天洪家属”，另一边跟手机里说“快点，你的病人那个...”边往病房走；监控又传出“快点”“做啥子”“跑了”；12时46分15秒，陈天洪光着下身从医务人员通道跑出，直冲阳台通道（医废通道），12时46分16秒，跑到阳台通道；“哟喂，你做啥子，你做啥子”，护士罗跃红发现后返回并追向陈天洪，12时46分18秒，跑到阳台通道，另两名医护人员紧跟其后经通道准备出去，跟在后面的护士看向阳台通道，并于12时46分20秒返回跑向阳台通道，同时听到“砰”的一声响后，传出女声尖叫，及“快点快点快点，跳（掉）下去了，快点快点”12时46分31秒-33秒，三护士返回通道门口，情绪非常激动（其中一名护士哭了），12时46份42秒，传出“报警没有”“报警报警”“报110”的声音。 12时46分51秒左右，几名穿手术服的医生经通道进入询问情况，12时47分45秒，一名医生经过通道去阳台通道查看情况。 13时2分左右，警察到达ICU病房，并查看现场，14分左右站在病员通道门口（正对监视器）询问“在这个位置（通道门口空位）是哪个在？”“跟到撵出去的，朝那个门（阳台通道）”“我跟罗大姐跟到撵到那儿（手指阳台通道），他从那间屋（8号病床房）”。 14时50分左右，马考医生与陈天洪母亲沟通“你们走的时候我都又跟他沟通，跟他摆龙门阵、安慰他，说一哈四点过你们又来看他，他都答应好了，都听话睡下去了，…当时人都清清醒醒的，用不用药是有规定的，该用的时候我们肯定会用，不该用的，如果来的时候就情绪烦躁，比较狂躁，我们肯定会药用起，…大家都很惊讶，…现在这个事情我们走正常途径…我就去吃饭10来分钟就…”“你们该把门关到，把门关到就不会，这些门就应该关到…”“他醒了都说他没得事的，要走，我跟他说要再检查一下，查清昏倒的原因…” 二医院住院病历中的《入院记录》载明：姓名：陈天洪入院时间：2019年4月2日10时50分记录时间：2019年4月2日11时30分病史叙述者：家属主诉突发昏迷1小时现病史：入院前1小时，患者无明显诱因突发昏倒，呼之不应，无恶心、呕吐，无明显肢体抽搐等不适，无大小便失禁，家人发现后立即拨打120送本院治疗，急诊科行头颅ＣＴ示：颅内未见明显异常，收入ＩＣＵ住院进一步诊治。既往史：平素未监测血压及血糖。否认××、结核等传染病史……。个人史：生于原籍，已婚。育有子女2人，……，无特殊不良嗜好，否认化学毒物及放射物质接触史。体格检查Ｔ36.5℃，Ｐ62次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ145／71㎜Ｈｇ一般情况：发育正常，营养中等，深昏迷，平车病房。全身检查：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆约2.5ｍｍ，光反射迟钝，双侧鼻腔及外耳道未见脑脊液漏……初步诊断：昏迷待诊1.短暂性脑缺血发作？2.癫痫发作？3.癔症？补充诊断（2019年4月2日）1.抑郁症？2.精神分裂症？3.被害妄想症？二医院向陈天洪家属发出《病危通知书》《住院病人提供信息确认书》《住院病人授权书》《高危告知书》等，潘某于11时30分签字。12时21分首次病程记录病例特点：1.病员青年男性，起病急，病程短，无外伤史；2.以突发昏迷为主要临床表现，不伴恶心、呕吐，无明显肢体抽搐及精神行为异常，无大小便失禁。鉴别诊断：自发性脑出血：病员突发昏迷，头颅ＣＴ显示：颅内未见明显出血，可排除。病情评估：病员青年男性，突发昏迷，目前病员昏迷原因可考虑1.短暂性脑缺血发作？2.癫痫发作？3.癔症？不排除其他心血管系统疾病可能，警惕脑出血、脑梗塞等危及生命情况发生。诊疗计划：神经外科护理常规，重症监护室，特级护理，持续氧气吸入；2.积极完善三大常规、生化、感染疾病筛查、心电图等相关检查；3.给予严密脑外观察，予以“泮托拉唑80ｍｇｑｄ”保护消化道、避免应激性出血、“胞二磷胆碱注射液0.5ｇ营养神经、“丙戊酸钠0.8ｇ微泵”预防癫痫发作、”对症补液，并给予物理康复治疗和对症治疗；4.注意观察患者意识，生命体征，病情变化。马考医生作出《长期医嘱单》医嘱：特级护理、持续心电监测、持续ＳＰ02监测、脑电治疗等。马考医生作出《临时医嘱单》对陈天洪进行各项检查、用药及坠楼后进行抢救。 抢救记录：抢救时间：10时50分抢救地点：ICU病房参加抢救人员：卓越主治医师、陈蓉主治医师、马考主治医师、李敏护师等。抢救过程：病员突发昏迷1小时入院，GCS评分3分，查体：生命体征平稳，双瞳等大等圆，对光反射灵迟钝，颈软，四肢肌张力不高，神经系统检查未见阳性体征。辅查：头颅CT示：颅内未见明显异常。入院后以胞二磷胆碱注射液0.5givgttqd，甲氯酚脂0.5givgttbid，兰索拉唑30mgivgttbid，补液等对症治疗，病员意识明显好转，GCS评分15分。 12时30分主治医师卓越查房记录载明：病员意识清楚，GCS评分15分，诉无头痛、头昏，无恶心、呕吐……主治医师卓越查房示：病史无补充，结合入院检查及临床表现目前病员突发昏迷考虑1、短暂性脑缺血发作？2、癫痫发作？3、癔症？不排除抑郁、精神分裂等情况，积极完善相关辅助检查，进一步明确诊断，密切观察病情变化。 13时20分记录病员于今日12时43分突然狂躁发作，我科医护人员劝阻、约束无效，病员强行从监护病房跳楼而下，急诊科及我科立即予以胸外心脏按压、利多卡因、阿托品、肾上腺素强心，尼可刹米、洛贝林兴奋呼吸等抢救治疗，于13时20分抢救无效，临床死亡。 13时50分抢救记录患者姓名陈天洪床号：8抢救时间：12时50分抢救地点：ICU病房抢救人员：卓越主治医师、马考主治医师、余红梅主管护师、李敏护师等。抢救经过：患者于今日12时43分突然狂躁发作，我科医护人员劝阻、约束无效，病员强行从监护病房跳楼（6楼）而下，病员呼吸、心脏骤停，立即给予气管插管、简易呼吸机支持呼吸，静推肾上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因100mg、洛贝林3mg、尼可刹米0.375mg，持续胸外心脏按压，病员心跳未恢复，于12：55静推肾上腺素1mg，13：00静推肾上腺素1mg，13：05静推肾上腺素1mg，13：10静推肾上腺素1mg，13：15静推肾上腺素1mg，13：20静推肾上腺素1mg，13：20病员呼吸、心跳仍然未恢复，大动脉搏动消失，心电图呈等电位线，患者临床死亡。 其间，护理人员林小梅填写了《入院护理评估、计划表》，潘某在第3页患者或家属签名处签名。重症医学科护理记录单记载的内容显示：10：50病员男性，38岁，经急诊处理后于10：50平车带液、带氧护送入ＩＣＵ（病房）。昏迷状，格拉斯哥评分3分，双侧瞳孔等大等圆2.5ｍｍ对光反射均迟钝，口鼻腔及双侧外耳道清洁，胸廓对称腹软，四肢肌张力不高。处理：抬高床头30度，头置冰帽，吸氧，心电监护，禁食、置保留尿管，坠床系高危，已与家属沟通并签字，床栏保护，严密观察。11：10病员格拉斯哥评分8分，双侧瞳孔等大等圆约2.5ｍｍ，对光反射均迟钝，有效吸氧；11：15病员呼唤睁眼，格拉斯哥评分11分，遵医嘱继续严密观察，对症治疗；11：30病员精神差、意识模糊，格拉斯哥评分12分，无呕吐、抽搐，保持呼吸道通畅；12：10病员神志清楚，精神差，格拉斯哥评分15分，双侧瞳孔等大等圆约2.5ｍｍ，…病员诉无胸闷气紧，诉无乏力等不适；12：30病员神志清楚，精神好，静脉补液通畅顺利无不良反应；12：43病人突然情绪激动，自行拔除心电监护，留置针，尿管及尿袋，立即通知主管医生经劝阻、阻拦，拉病人无效，病员挣脱并打伤护理人员。从病房窗户翻出，从六楼跳下，并立即报警。12：50病员由急诊科平车送入ＩＣＵ（病房），病员无呼吸、无心跳，无意识，立即给予胸外心脏按压，立即建立静脉通路，遵医嘱给予利多卡因0.1（ｇ），阿托品1ｍｇ，洛贝林3ｍｇ，尼可刹米0.375（ｍｇ）静脉注射，医生给予简易呼吸器呼吸，于12：55遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，于13：05遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，于13：10遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，于13：15遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，于13：20遵医嘱给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，病员双侧瞳孔散大固定约5.0ｍｍ，对光反射消失心电图呈一等电位直线，血压0／0ｍｍＨｇ，医生宣布临床死亡。 崇州市公安局滨河路派出所于12时48分接到报警，报警方式：110（120、122）接转接警内容：一女子报警称在崇州市字医院男子要跳楼。经调查，二医院120接诊一男××人入住ＩＣＵ病房，该男子名叫陈天洪，35岁，街子镇天顺村人，该男子在治疗过程期间从6楼病房跳下，抢救无效死亡。处警情况：制作询问笔录、调取监控。 崇州市公安局刑事侦查大队出具的《尸检原始记录》载明：检验时间：2019年4月4日12：10检验地点：崇州市殡仪馆法医：尹鹏现勘：段杰死者姓名：陈天洪检验记录：上身穿黑色长袖体恤，下身赤裸，发育正常。身长169ｃｍ……分析意见：尸表已检验，符合高坠致伤特点，建议进一步解剖等相关检验明确死因。潘某在家属意见处签署：同意上述分析意见。 崇州市公安局刑事侦查大队出具的《公安机关尸体解剖检验工作程序告知书》载明：死者陈天洪的家属或者其法定监护人：陈天洪于2019年4月2日在二医院被发现死亡，其死亡原因分析为特重型颅脑损伤的可能性较大，若确证死亡原因必须解剖尸体进一步检验。根据现有证据，其死亡可以排除他杀嫌疑……”。死者父亲陈正良、妻子潘某签署“经慎重考虑，我们不同意尸体解剖检验，并由我们承担不同意尸体解所产生的法律后果及责任”。 崇州市公安局滨河路派出所询问医护人员的笔录 询问马考笔录（4月2日23时30分--4月3日0时30分地点：滨河路派出所询问人：杨懿李龙）问：你把收治这个病人的情况详细讲一下？答：我是二医院神经外科的医生，早上10点过，救护车从街子镇卫生院接了一个男××人来急救，来的时候是昏迷的，我就在急诊科等着，这个病人到了后经过检查就把病人转到ＩＣＵ病房，住8床，当时检查了头部ＣＴ，没有发现什么明显异常，并量了血压，测了血糖，生命体征是平稳的，在ＩＣＵ病房里，因为这个病人是昏迷的，护士就给插了尿管，插完尿管后，病人慢慢的意识好转，我就问这个病人叫什么名字，他回答我了，说的清楚我提出的问题，我就到ＩＣＵ病房外面叫这个病人的妻子去ＣＴ室取片子，等她回来的时候，由于病人已经清醒了，我就让他妻子进来和这个病人交流，这个时候，其他家属也来了，四五个人的样子，这时候病人已经坐了起来，给他的家属说自己没有什么问题了，想回家，这时候病人有点想扯身上的输液管子，他家属就安慰他，让他安心在医院检查治疗，我也在旁边安慰病人，我也和家属交流了，我给家属说病人已经昏迷过一个小时，脑细胞可能会缺氧和缺血，需要进行一些检查和治疗，还要检查昏迷的原因，我给家属说过如果病人出现烦躁的情况，可能会用镇静药，因为当时这个病人要求要出院，我当着病人和他家属的面告诉家属，如果病人要求出院，需要家属签字确认，当时他们没有说什么，这个时候我就开始写病历，病人继续和家属交流，隐约听到病人说自己压力大，他老婆就让他先安心治病，交流了20分钟的样子，这个时候病人已经完全清醒了，因为ＩＣＵ家属不能长时间停留，就让家属先离开了监护室，家属走后，我又和这个病人交流，告诉他因为人昏迷后大脑会缺氧和缺血，需要进行一些检查和治疗，到下午4点家属探视时间，他的家属还可以来看他，第二天早上还要做一些检查，如果确实没有什么问题就可以办理出院手续。我又劝了这个病人安心检查和治疗，当时他也答应了，自己躺在了病床上，当时病人一直没有出现烦躁的情况，没有出现用药（镇静药）的指针，所以就没有用药（镇静药）。到了中午12点过的样子，我就到二楼办公室吃饭了，大概过了几分钟的样子，监护室的护士给我打电话，说我的病人出事了，让我马上到监护室，我跑到5楼的时候，听周围的人说有病人跳楼了，我猜想可能是我的那个病人，于是马上跑下楼，在急诊科救护车停车棚那里，我看到上午接诊的那个的病人躺在地上，已经有急诊科的医生开始抢救了，我就和急诊科的医生一起参与了抢救，初步处置后就把病人送病房继续抢救，大概抢救了有半个小时的样子，呼吸心跳都没有恢复，才宣告病人死亡。问：这个病人开始是怎么昏迷的你知道吗？答：病人来的时候我问过他老婆，他老婆说她老公平时很开朗，这两天情绪有点低落，早上在家中上厕所的时候突然昏迷倒地了，家人发现后打了120。问：你在和病人交流的过程中，他表达过自己有想轻生的想法吗？答：没有说过有轻生的想法，完全没有这方面的征兆。问：这个病人入院后和家人、护士、医生是否有过口角或者发生过矛盾？答：都没有。问：这个病人清醒后是否有狂躁的表现？答：没有。问：病人在和家属交流的过程中说过“压力大”，你是否能说具体一点？答：说这个话的时候他和她老婆挨的很近，我只听清楚了“最近压力大”的内容，他们两口子说的很小声，所以其他内容我没有听清楚。问：讲一下8号床所在病房的情况？答：8号床是在ＩＣＵ病房里隔出来的一个单间，只有一张床，一道门一扇窗户，一台医生用的电脑。问：8号床所在的病房是否有护士一直在场监护？答：有的，那个病房一直都应该有护士的，我离开ＩＣＵ病房的时候，还给护士李敏交代过注意病人情况。 罗跃红询问笔录（4月2日15时30分--16时10分地点：滨河路派出所询问人：杨懿李龙）问：你把当时的情况详细讲一下？答：我是二医院重症监护室的护士，是今天的当班护士之一，负责配药，今天中午12点40分多点的时候，我正在配药室配药，我就听8床的病房里有个病人和护士李敏、刘鑫培在大声的说话，李敏喊我马上给主管医生马考打电话，告诉他病人有点烦躁，喊医生马上上楼来，我就拿出电话开始打给马医生，我喊马医生快点上楼来，就在这个时候，我看到一个光着下身，赤脚的病人从8床病房的窗户那边通道跑了出来，直接往第二治疗室的阳台方向跑过去，我就追过去了，护士李敏、刘鑫培也跟着追，那个病人跑到阳台上，左腿脚掌踩到了窗户沿上，右腿也往窗外迈，我就去抓他左腿，刚挨到他的腿，他的右腿就往上迈，就这样就跳到窗外去了，然后我们听见楼下发出了很大的响声，人应该是落到了急诊科救护车车棚的位置，我当时吓傻了，我就打了110报警，然后通知病房的领导出来，过几分钟的样子，急诊科的人就用推车把病人推上6楼ICU抢救，经过抢救还是死了。问：这个病人是什么时候入院的？答：大概是早上10点过的时候收到ICU病房的，听说是昏迷送来的。问：他到ICU后是什么时候清醒的？答：我没有负责这个病人，所以不清楚。问：他在ICU和其他人是否发生争执？他之前是否说过轻生吗？答：没有。问：他跳楼的时候为什么没有从8号床的病房正门出来？答：8号床是单独的一间病房，当时护士李敏和刘鑫培都在8号病房里劝他，这个病人从门口就出来不了，于是他翻窗户跑到走廊上来，再跑到阳台上往下跳的。 刘鑫培询问笔录（4月2日15时30分--16时10分地点：滨河路派出所询问人：林志勇李杨）问：你从事什么工作？答：我是二医院重症监护室的护士。问：你把这名男子跳楼的具体经过讲一下？答：今天上午10点左右，我所在的重症监护室接收了一名处于昏迷状态的病人，这名病人入院后就开始接受治疗，入院不到半个小时这名男子就清醒了，当时他家属很多人在场，这名男子就提出要回去，他的家属就劝他既然来了就接受检查和治疗，这名男子就躺在床上输液，他的家属就离开了。到了12时30分左右，我就发现这名男子把输液线拔掉准备离开，我就走过去问他干什么，他回答我说他要出去，因为当时这名男子没有穿衣服，还插了输尿管。我就告诉他不能出去，他没有穿裤子，出去别人笑他。我同事李敏听到以后就进来看是怎么回事。这名男子就不愿意配合，从床上起来就要离开。我去拦他，他把我手挡开。李敏告诉这名男子说我是“大肚皮”，别伤到我了。这名男子说了一句不想伤害你们，他就从病房的窗户翻到外面的过道上去了，我同事罗跃红当时在治疗室，她看见以后就去拦这名男子。我和李敏也冲出去追那名男子，那名男子直接就冲向过道边的窗户翻上去就跳到楼下去了。卢跃红和李敏两个人追到窗户边上去拉这名男子都没有把他拉住。问：这名男子为什么要跳楼你清楚吗？答：我不清楚具体原因。问：这名男子是因为什么疾病住院接受治疗的？答：在我们科室抽了血，检查结果还没有出来，具体什么病只有问医生才清楚。问：这名男子入院有没有家属陪同？答：刚入院的时候有家属陪同，在中午的时候家属就离开了，直到跳楼以后他家属才回到医院。问：这名男子跳楼之前，有没有明显精神上的异常？有没有和别人发生过争吵？答：我没有发现他有明显的异常表现，从入院到跳楼前都没有和别人发生过争吵。 李敏询问笔录（4月2日15时30分--16时33分地点：滨河路派出所询问人：两名警察，签名字迹潦草不能辨别）问：你是否清楚今天二医院一男病人跳楼的事情？答：知道，我当时就在病房里面。问：你讲一下事情的详细经过？答：2019年4月2日12时40分许，我当时正在监护室上班，我当时在配药的那间屋拿液体，然后我就听到我同事刘鑫培在叫上午刚转过的一个姓陈的男病人不要起来，男病人就在问他的裤子和他的家属在哪里，我感觉没有对，我马上就来到男病人的病房，去了我就看到男病人身上输液的留置针和监护设备等都已经扯下来了，应该是男病人自己扯下来的，刘鑫培就站在男病人的病床旁边。我刚过去，男病人马上就从病床上起来，站在病床旁边。由于他昏迷了后被送到我们医院的，当时他还在输液，我感觉他是要走，于是我就过去把男病人拉住，我应该是拉着他的衣服。中途我叫我同事罗大姐打电话通知马考。男病人被我拉住，旁边又有病床挡住，他无法出去，男病人就开始挤病床，准备把病床挤开，然后出去。当时刘鑫培就站在病床的另一边，由于刘鑫培正处于怀孕期，我担心男病人挤病床把刘鑫培挤伤了，我就对男病人说，叫他不要挤，我们旁边那个护士是大肚皮，男病人听了就说他不想伤害我们。我又重复了那句话，男病人还是重复他不想伤害我们。我继续把男病人拉住，男病人就把我推开，跳上病房窗户旁边的那个抢救车上，从抢救车上跳出了病房的窗户，跳到了外面走廊上。男病人跳出病房窗户后，马上就朝着污物通道（阳台通道）那边跑。罗大姐当时就在旁边，她看到情况，马上就往男病人跑的方向跑过去，我们也跟了过去。我跑过去的时候，就看到男病人正朝着污物通道的窗户跳下去了，罗大姐马上就用双手抱住男病人的一只脚的腿部，大概是小腿部门。但男子的脚还是在往下滑，罗大姐抱不住男病人的脚了，男子就掉下去了。问：你们监护室病房的具体位置？答：二医院的六楼。问：男病人在跳楼之前情绪是否稳定或神志不清？答：我中午12点钟接班的时候，我去问过男病人的情况，我当时问他有没有哪里不舒服，出的赢气不，身上痛不痛。男病人就回答我说他没有哪里不舒服，也出的赢气，感觉没得啥子问题。我就对男病人说，既然生病来到医院，就该观察一下，找到原因。当时我感觉男病人神志都很清醒。问：是否有人和男病人发生过争吵等情况？答：没有，男病人的家属来病房看过男病人几次，他们说话都很平和，没有争吵过。我们医务人员也没有和男病人发生过争吵。 2019年4月3日，死者父母、妻子与二医院签署《关于陈天洪坠楼死亡事件的协议书》，因陈天洪坠楼身亡，医患双方通过卫生行政部门、医调办的调解，在公安部门的见证下达成协议，双方约定：二医院预付综合费用20万元，待本次事件责任认定通过法院判决后，并根据费用计算结果再对院方预付综合费用进行多退少补。2019年4月4日，二医院转款20万元给潘某，潘某出具收条。同日。二医院退还陈天洪住院预缴费用2000元给潘某。 另查明，一、陈正良、竹俊芳是陈天洪的父母，潘某是陈天洪的妻子，陈某1、陈某2是潘某、陈天洪的儿子；二、2009年11月23日崇州市第二人民医院填写《医疗机构申请变更登记注册书》申请变更登记理由：增加科目（重症医学科）增加床位（6张），同日崇州市第二人民医院向成都市卫生局申请成立重症医学科。2009年12月11日成都市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》载明：结构名称：崇州市第二人民医院诊疗科目：“…重症医学科…”；2012年1月31日成都市卫生局下发成卫医政﹝2012﹞10号文件《关于转发》的附件载明，崇州市第二人民医院被评审为二级甲等综合医院。四川省卫生和计划生育委员会于2016年2月5日发布川卫办发﹝2016﹞26号文件《四川省卫生和计划生育委员关于公布2015年医院等级评审与复查结果的通知》载明崇州市第二人民医院为二级甲等。2019年5月17日，崇州市行政审批局颁发《营业执照》载明：名称：二医院；成立日期：2015年10月22日，营业期限：2015年10月22日至永久；法定代表人：朱志忠；经营范围：…重症医学科…；2015年10月崇州市第二人民医院改制，更名为二医院。 2017年2月20日，崇州市行政审批局颁发《医疗机构执业许可证》载明：机构名称：二医院；有效期限：2017年2月20日至2028年2月19日；法定代表人：栾远东；主要负责人：朱志忠；诊疗科目：…重症医学科…； 2013年12月18日，马考取得《执业医师资格证》；2014年6月23日取得《执业医师执业证书》；并于2017年3月29日将执业地点变更为崇州二医院，执业类别：临床；执业范围：外科专业；2018年6月3日取得神经外科学《卫生专业技术资格》证书； 二医院ICU护理人员花名册（2019）载明有19名护理人员。其中李敏在2015年获得四川省护理学会颁发的“重症监护护理”专科护士培训合格证、桂晓静在2017年获得四川省护理学会颁发的“重症监护护理”专科护士培训合格证、余红梅在2010年7月获得四川省护理学会颁发的“重症监护”专科护士培训合格证、黄庆蓉于2009年10月8日获得重庆医科大学附属第二医院“中心ICU护理”专业进修结业证书、祁俊于2010年4月13日获得重庆医科大学附属第二医院“重症医学科（ICU）”专业进修结业证书、仲秀玲在2010年4月13日获得重庆医科大学附属第二医院“中心ICU（重症医学）”专业进修结业证书、屈燕在2010年5月26日获得重庆医科大学附属第二医院“ICU护理”专业进修结业证书、陈曦在2012年12月15日获得四川省护理学会颁发的“重症监护护理”专科护士培训合格证，上述八名护士均在二医院ICU护理人员花名册内。刘鑫培、李敏、罗跃红三人均取得《护士执业证书》，均于2017年3月21日到二医院执业。《重症医学科排班表》载明，4月2日有12名护理人员上班，其中责任班：祁俊、屈燕、林晓梅、王莉上班时间为8：00-12：0014：00-17：50；上夜班：岳丹、肖迎春02：00-08：0017：30-3/402：00；下夜班：李敏、刘鑫培08：00-15：003/402：00-08：00；总务班：陆思宇08：00-12：0014：00-17：50；办公班：罗跃红（11：00临时调配办公班带中班）08：00-15：00；行政班：余红梅08：00-12：0014：00-17：30；机动班（随时到岗）：仲秀玲、桂晓静、仲秀玲18：00到岗支援；起班陈曦、黄霞1/417：30-2/402：00；休息：黄庆蓉、赵叶、王延平；病假：王萍。事发当天ICU有3名医生上班，其中2名全天，1人半天；三、ICU病房8号病床紧挨医生办公室，8号病床窗户净高为1.08米，8号病床窗户离医生办公室窗户距离为5米，离通道阳台窗户距离为14.25米，通道阳台窗户净高为1.12米。在受理本案后，承办法官及法官助理组织双方委托诉讼代理人到二医院ICU病房现场查勘，虽ICU病房正在进行装修，但其主要结构未发生改变，8号病床窗户净高为1.08米，通道阳台窗户净高为1.12米得到证实；四、事发当日下午19：49，马考医生通过微信向二医院党委书记、神经外科主任陈富涛汇报说：“我给家属说病人昏迷时间1个多小时，大脑细胞缺血缺氧，需要用神经营养药，需要进一步检查尽量明确昏迷原因，病人自己说没的事想出院，我说只要你们家属签字随时可以出院，病人当时清醒了，病人自己签字出院也行，家属跟病人沟通后病人基本平静了，我跟家属说如果病人烦躁可能会用点镇静药，但家属走后，我又跟病人沟通，他还是听话睡下了”。陈富涛回答：好。马考：“我看他清醒的，又安静休息了，就没有用镇静药。”。 本院认为，本案属医疗服务合同纠纷。医疗服务合同是指医疗机构与患者之间明确相互之间权利、义务的合同。医患之间虽然没有签订书面合同，但只要患者提供了到医疗机构挂号或者住院治疗，就足以证明双方之间形成了事实上的医疗服务合同关系。本案中，陈天洪在二医院急诊和入院治疗，其亲属代为挂号及预缴了住院费用，陈天洪和二医院之间医疗服务合同关系成立。 本案争议焦点为，一、二医院在诊疗服务过程中有无违约行为；二、二医院的ICU是否符合相关标准、且是否验收合格及ICU医生和护士人员是否符合特殊学习和考核要求；三、二医院在安全管理上是否存在过错；四、陈天洪坠楼身亡造成的损失由谁承担。本院评判如下： 一、关于二医院在诊疗服务过程中有无违约行为问题。 本院认为，医院的责任在于提供科学完善的医疗服务，对患者采取医疗、护理措施的目的是观测患者生命体征，和提供足以保障陈天洪人身、财产安全的就医环境，承担保障陈天洪人身、财产不受非法侵害的义务，而不是对病人进行看管，限制病人活动自由，对病人的人身安全并不负有监护义务。二医院对陈天洪在住院期间的人身没有法定或约定的监护责任和义务。马考医生及当时在ICU病房的三名护士在公安机关所作的询问笔录中陈述基本一致，且与监控视频内容相吻合。陈天洪10：29分到达二医院，二医院首先对其急诊后于10：54分左右转入ICU住院治疗，二医院向陈天洪的妻子送达了《病危通知书》《高危告知书》、并进行了医患沟通，在陈天洪进入ICU后，马考医生多次进入其病房，陈天洪的妻子、父母和其他亲属均进入看望，卓越医生进行了查房，马考医生并下达了临时医嘱单和长期医嘱单。医嘱是特级护理，根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》第二条规定“分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。”。第十三条规定“对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。”，护理人员完全按照特级护理的要点对陈天洪进行了护理。二医院在陈天洪急诊治疗及在ICU住院期间以及在陈天洪坠楼后，均履行了医疗服务合同中应当履行的医护职责，没有发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，陈天洪在入院时，其亲属也没有告诉医生陈天洪有轻生的倾向，入院后陈天洪并无轻生行为的征兆，其自行坠楼属于意外事件，与医院的诊疗行为不存在因果关系。故，本院确认二医院诊疗服务过程中无违约行为。对于五原告认为陈天洪在入院后被诊断为1.抑郁症？2.精神分裂症？3.被害妄想症？而不对陈天洪采取约束、镇静措施，但本院结合二医院的病历记载在陈天洪坠楼前从来没有类似的内容，确认该补充诊断是在陈天洪坠楼身亡后作出的。陈天洪的病情不符合使用镇静的要求，五原告主张二医院在为患者陈天洪诊疗服务中存在没有采取镇静、约束等违约行为，但五原告未能举证证实二医院有违约行为的事实。故对五原告的该主张本院不予支持。 二、关于二医院的ICU是否符合相关标准、且是否验收合格及医生和护士人员是否符合特殊学习和考核要求问题。 本院认为，二医院更名前的崇州市第二人民医院在2009年12月11日成都市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目就包含了ICU，到至今的《营业执照》《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目均包含了ICU，故二医院的ICU经卫生行政部门许可，并经核准登记，具备治疗本案患者陈天洪疾病的资质。 ICU19名护理人员中有8名通过ICU专科护理培训，符合《四川省护理质量控制中心护理质量评价标准（试行）》中要求的专科护士比例≥30%的要求。 二医院ICU，床位设置数量为6张，重症医学科建筑面积为131.46平方米，每床使用面积为21.90平方米，床间距为1.13米，符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十二条“重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。”的规定。 ICU医护人员的配备要视病房内患者的具体情况确定，众所周知，ICU实行倒班制，24小时均有医护人员上班，但不是所配备人员要同时在岗。事发当日，ICU病房共有病人8名（原有病人7名，当日新入病人1名即本案患者陈天洪），麻醉复苏病人4名,其中骨科术后患者3名，1名4月1日做子宫肌瘤切除手术的患者当日即转出了ICU病房科，麻醉复苏病人由麻醉护士进行专科护理。当日二医院根据ICU病房病人的危重症程度和护理工作量制定了《重症医学科排班表》《医生排班表》。根据排班记录显示，当日上班护士人数为12名（分为不同时段），医生3名，从监控视频来看，事发前ICU病房内相对平静和稳定，当班医护人员数量能够完全满足当时患者治疗和护理的要求。即使ICU病房病人超过6位，也是医院为救死扶伤时常见的加床行为，与陈天洪坠楼没有因果关系。 三、关于二医院ICU的安全设施是否符合国家标准问题。 本院认为，2014年12月01日起实施的《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》（国家卫生和计划委员会发布）4.3.1条规定“3层以上建筑的窗户宜安装行程限位装置，开启行程≤300mm。”，该条款为推荐性条款，并非强制性条款。 《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》4.3.2条规定“开向公共走道的窗扇，其底部至楼地面的高度应≥2000mm。”指的是窗扇，而不是窗户。4.3.3规定“临空的窗台与地面之间的高度≤900mm时，应安装护栏。”，陈天洪坠楼的窗户离地面净高是1120mm，并不需要安装护栏。 《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》4.13.6条规定“阳台、屋顶平台应有护栏，且高度≥1300mm,护栏间距≤160mm，座椅离护栏距离≥1000mm。”，因该条款属室外场所的规定，二医院重症医学科的阳台通道为全封闭式阳台，并不适用该规定。 因此，二医院的ICU病房的建筑设计符合规范要求，二医院作为病房的管理人，已经尽到审慎的安全保障义务且法律、行政法规没有对高层建筑窗户是否要设置限开器作出强制规定，一般理性的人在上述区域内就诊，并无坠楼发生的可能。故五原告的上述主张本院不予支持。 四、陈天洪坠楼身亡造成的损失由谁承担。 陈天洪及其亲属均未向医生陈述过陈天洪有精神疾病或有坠楼的可能。陈天洪入院时虽然处于昏迷状态，但生命体征平稳，在经过治疗后已逐渐苏醒，监控视频在事发前没有听见任何异常声音，直至12时45分20秒左右此时正值午餐时间，距离马考医生外出吃饭约14分钟，陈天洪突然开始拉扯输液管、心电监护等身上的医疗设备时至其坠楼仅一分钟左右的时间，当时当班护士刘鑫培在其病房内，李敏听到异常声音后也进入陈天洪所在的病房进行劝阻、阻拦，罗跃红在听到叫喊后用手机通知医生，由于事发突然，二医院对其行为无法预见和进行有效的控制，二医院作为普通的综合性医院，其医护人员也没有接受过类似的专业培训，该悲剧的发生显然已不属于合理范围内可以预见的风险，不应过分苛求二医院承担超出其合理防范和制止能力范围的义务。陈天洪坠楼身亡，是其对自己生命健康权的放弃，与二医院诊疗护理、安全保障中有无过错没有必然联系。即使二医院在日常的管理和护理过程中存在某些瑕疵，也不是陈天洪坠楼身亡不可或缺的构成条件。二医院已经尽到安全防范义务，综上所述，五原告要求二医院承担陈天洪坠楼身亡产生损失没有事实根据和法律依据，本院不予支持，该损失应由陈天洪亲属即本案五原告自行承担。 综上，陈天洪基于什么原因选择坠楼，现在不得而知，对陈天洪坠楼身亡感到遗憾和惋惜，但二医院具有开展重症医学科的资质，且在对陈天洪的诊疗、护理过程中全面履行了医疗服务合同的义务，提供的医疗场所符合规范，对陈天洪尽到了相应的安全保障义务，依照《中华人民共和国合同法》《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告陈正良、竹俊芳、潘某、陈某1、陈某2的诉讼请求。 案件受理费12448元，由原告陈正良、竹俊芳、潘某、陈某1、陈某2承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  李 健 人民陪审员  谭时轮 人民陪审员  周崇军 二〇一九年十二月十三日 法官 助理  陈小雪 书 记 员  宛 悦 庭审书记员董飞英