葛洲坝人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0592民初599号原告：孔繁雄，男，1970年7月5日出生，汉族，中国葛洲坝集团三峡建设工程有限公司职工，户籍所在地湖北省宜昌市西陵区，现住湖北省宜昌市西陵区。原告：郑秀荣，女，1935年8月18日出生，汉族，中国葛洲坝集团第二工程有限公司退休职工，户籍所在地湖北省宜昌市西陵区。原告：孔繁俊，男，1963年2月5日出生，汉族，中国葛洲坝集团第二工程有限公司职工，户籍所在地湖北省宜昌市西陵区。原告：孔繁忠，男，1968年8月13日出生，汉族，长江水利委员会职工，户籍所在地武汉市江岸区。四原告委托诉讼代理人：余立宁，湖北三雄律师事务所律师。四原告委托诉讼代理人：张家泉，湖北三雄律师事务所律师。被告：葛洲坝集团中心医院，住所地宜昌市樵湖一路60号。法定代表人：吴发明，该院院长。委托诉讼代理人：彭涛，男，该院医疗业务部副主任。委托诉讼代理人：李战军，湖北前锋律师事务所律师。原告孔繁雄、郑秀荣、孔繁俊、孔繁忠（以下称为四原告）诉被告葛洲坝集团中心医院（以下简称葛洲坝中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月22日立案后，依法由审判员唐雁莉适用简易程序公开开庭进行了审理，原告孔繁雄、孔繁俊及其与郑秀荣、孔繁忠共同委托诉讼代理人余立宁、张家泉，被告葛洲坝中心医院的委托诉讼代理人彭涛、李战军到庭参加诉讼。因鉴定事由，本案审理期限暂停。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1.判决葛洲坝中心医院赔偿因医疗过错造成四原告亲属孔庆荪死亡的下列损失：死亡赔偿金172275元（34455元/年×5年）、丧葬费27951.50元（55903元/年÷12月×6月）、交通费500元、护理费57307元（35214元/年÷365天×594天）、住院伙食补助费59400元（594天×100元/天）、精神损害抚慰金20000元，合计337433.50元；2.判决葛洲坝中心医院承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：四原告亲属孔庆荪因“反复胸闷十余年，再发加重，纳差三天”入葛洲坝中心医院心血管内科住院治疗。该院对其进行了入院诊断、查体、治疗。2017年10月16日7时15分，孔庆荪在医院被发现呼之不应。孔庆荪昏迷期间，家属多次找管床医生请求救助，但医院在两小时后才采取抢救措施，并于中午11：10分向孔庆荪家属发病危通知书。孔庆荪家属接受病危通知书后，于当天20点向医院提出检测孔庆荪血糖的要求后，医院才对孔庆荪进行血糖监测，发现孔庆荪低血糖值为2.4Mmol/L。在采取紧急补糖措施后，孔庆荪的生命指标好转。根据医院提供的孔庆荪2017年10月16日病历载明的内容，表明孔庆荪当天昏迷与高血压、冠心病无关，是因低血糖导致。低血糖导致孔庆荪昏迷时间过长，造成脑细胞不可逆损伤，此后孔庆荪一直处于植物人状态直至2019年3月14日死亡，被诊断为“真菌性败血症、肺部感染、呼吸衰竭”死亡，住院594天，用去医疗费1340000元（自费）。孔庆荪入院时其本人及家属已告知主管医生，孔庆荪患有2型糖尿病，但医院并未按照糖尿病治疗规范对孔庆荪进行血糖监测，在孔庆荪出现低血糖昏迷时，医院没有及时采取补糖措施，错过最佳抢救时间。医疗事故发生后，医院为隐瞒病情篡改了病历，导致病历多处矛盾。孔庆荪入院时神清，双肺呼吸音清，最终因医院的过错医疗行为（在孔庆荪出现饮食异常时，仍然使用胰岛素降糖，没有对症用药，存在诊断不明用药过错），造成孔庆荪因呼吸衰竭死亡，医院应当对本次医疗损害后果负全部责任。因双方对争议协商未果，故四原告诉至法院。葛洲坝中心医院辩称：1.医院针对患者孔庆荪病情所实施的诊疗行为符合诊疗常规和规范，不存在任何过错。2.四原告诉称部分内容，明显与事实不符。孔庆荪并非发现时已昏迷，尚有睁眼等反应，值班医师初步判断为脑血管疾病所致并立即请神经内科急会诊并按会诊意见做相关处理，孔庆荪至18日呈昏睡状态，经治疗后19日神志恢复清醒，认知能力下降，并非昏迷或植物人状态，而是属于痴呆状态。在治疗过程中，医院多次与家属就孔庆荪病情进行沟通和告知，孔庆荪家属也多次在医院复印了相关病历资料且病历原件进行了封存，医院不存在隐瞒病情、篡改病历情形。3.孔庆荪2017年10月16日出现的病情变化以及之后出现的死亡结果是其自身疾病的自然转归结果，与医院的诊疗行为没有因果关系。孔庆荪2017年10月16日出现的病情变化与低血糖症无关，无出冷汗、心慌等低血糖症的相关表现，而是符合痴呆的病情进展特点。孔庆荪最终死亡，系由于其高龄，合并心脑血管疾病、2型糖尿病等多系统疾病，加之长期卧床，继发呼吸功能衰竭和呼吸系统感染所致。4.四原告应当对医院的诊疗行为存在过错以及孔庆荪死亡后果与医院的过错行为之间存在因果关系承担举证责任，否则就不能认定医院构成侵权，也就无权要求医院赔偿其损失。综上，请求法院依法驳回四原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的2017年7月28日非手术科室入院记录、2017年9月1日至9月29日住院号为568900的住院病案原件、2017年10月16日7时30分病程记录、2017年10月16日护理记录单及检验报告单、2017年10月16日20：00至11月1日9：00的血糖监测记录单12张、2019年3月14日死亡记录、情况反映及医院的回复QQ聊天记录、湖北中新科维检验检测有限公司出具的司法鉴定意见书、鉴定费发票，本院予以确认并在卷佐证。对其他有争议的证据，本院将结合双方的举证、质证意见，在事实认定和本院认为中综合阐述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：孔庆荪，男，1930年8月15日出生，其生前与郑秀荣系夫妻关系，二人共育有孔繁俊、孔繁忠、孔繁雄三子。孔庆荪于2017年7月28日起在葛洲坝集团中心医院心血管内科、ICU住院治疗直至2019年3月14日死亡，中途办理过多次出院及重新入院手续，但孔庆荪未实际离开医院，住院天数594天。孔庆荪2017年7月28日入院诊断为“1.冠心病急性冠脉综合症；2.高血压3级很高危组高血压心脏损害心律失常；阵发性房颤心功能不全心功能Ⅲ级；3.CKD3期肾性贫血肾性骨病痛风；4.2型糖尿病；5.脑梗塞脑萎缩；6.前列腺增生症、膀胱过度活动症；7.左下肢股深静脉及腘静脉血栓形成；8.胸椎、腰椎椎间盘突出症；9.甲状腺功能减退”。2017年9月1日至2017年9月29日孔庆荪住院病案号为568900，双方对此住院病案无异议。孔庆荪2019年9月1日入院诊断为“1.冠心病不稳定型心绞痛陈旧性前间壁心梗；2.脑梗塞脑萎缩痴呆；3.高血压3级很高危组高血压心脏损害心律失常；阵发性房颤心功能不全心功能Ⅲ级；4.2型糖尿病；5.CKD3期肾性贫血肾性骨病痛风；6.前列腺增生症、膀胱过度活动症；7.左下肢股深静脉及腘静脉血栓形成；8.胸椎、腰椎椎间盘突出症；9.甲状腺功能减退”。因患者有“2型糖尿病”史，故行胰岛素控制血糖，并进行降糖治疗。2017年9月1日，医院向孔庆荪家属发出病重通知书载明“患者高龄，随时有发生恶性心律失常、心衰加重、急性心肌梗死、脑血管意外等可能，严重可危及生命，有猝死风险，预后不佳”。郑秀荣在该通知书上签字。2017年9月29日至2017年11月2日孔庆荪的住院病案号为570426（该病案复印件于2019年3月19日封存），四原告对该病案诸多内容不予认可，认为医院篡改了病历，但并未指出篡改的范围及内容。本院经查阅该病历原件，医院在修改处均保留了修改痕迹且签署了姓名、日期。2017年10月16日7时30分病程记录载明“7:15患者家属诉患者呼之不应。立即查看病人，患者能睁眼，但呼之不应答。体格检查：患者双瞳等大等圆，光反射存在，BP142/80mmHg，未见明显出汗，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，HR112bpm，律不齐。患者有房颤，今日出现不能言语，考虑脑血管病可能性大，立即请神经内科会诊协助诊治。继续严密监测患者病情变化”。同日11时左右，医院向孔庆荪家属发出病危通知书告知病情危重情况“患者年龄极高，基础疾病多且复杂、严重，预后极差，随时有突发痰阻窒息、心跳骤停、大面积栓塞等危及生命的风险”。同日20:00起（此时监测血糖值为2.4Mmol/L），医院陆续按照每1小时、每2小时、每4小时对孔庆荪进行血糖监测直至2017年11月1日9:00。该病历中无2017年9月29日至10月16日20:00前的血糖监测记录单。自2017年10月16日起，孔庆荪便丧失自理能力。2017年11月2日出院诊断为“1.冠心病不稳定型心绞痛陈旧性前间壁心肌梗死；2.高血压3级很高危组高血压性心脏病；3.心律失常心房扑动、心房颤动慢性心力衰竭心功能Ⅱ-Ⅲ级；4.脑梗塞脑萎缩血管性痴呆假性球麻痹；5.2型糖尿病；6.慢性肾脏病3期肾性贫血肾性骨病痛风；7.前列腺增生症膀胱过度活动症；8.左下肢股深静脉及腘静脉血栓形成；9.胸椎、腰椎椎间盘突出症；10.甲状腺功能减退症；11.坠积性××”。2017年11月18日，孔繁俊申请复印了该病历的部分内容共16页。2019年4月19日，孔繁雄申请复印了该病历的全部内容。2019年3月1日至3月14日孔庆荪的住院病案号为600704，此期间孔庆荪一直在ICU住院治疗，入院诊断为“1.肺部感染气管切开状态真菌性败血症……”。2019年3月1日，医院向孔庆荪家属发出病危通知书告知病情危重情况“患者高龄，基础心肺功能差，存在多个器官功能不全，住院期间，可因感染控制差，病发多器官功能衰竭而危及生命”。因抢救未果，孔庆荪于3月14日4:49分死亡，死亡原因为感染性休克，死亡诊断为“1.真菌性败血症感染性休克；2.肺部感染呼吸衰竭；3.原发性高血压3级很高危组高血压性心脏病、冠心病不稳定型心绞痛陈旧性前间壁心肌梗死慢性心力衰竭心功能Ⅲ-Ⅳ心律失常阵发性心房扑动、心房颤动；4.慢性肾脏病5期肾性贫血肾性骨病痛风；5.胆囊结石胆囊炎；6.应激性溃疡消化道出血；7.营养不良低蛋白血症缺铁性贫血；8.2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病周围神经病变；9.脑梗塞脑萎缩血管性痴呆假性球麻痹；10.前列腺增生神经源性膀胱尿潴留尿管留置状态；11.左下肢股深静脉及腘静脉血栓形成；12.甲状腺功能减退症。”同时查明，2017年12月22日，孔繁雄与医院工作人员QQ（QQ号11×××42）联系，并向其发送关于“孔庆荪病情反映”的文档，主要内容为：1.2017年10月16日其父亲昏迷后的十几个小时里，医生均未考虑对孔庆荪的血糖进行测量以排除低血糖昏迷的可能性，直至病人家属提出才测量血糖，耽误了病情治疗；2.住院期间医生明知孔庆荪一直打胰岛素，却未对孔庆荪进行血糖监测，医生用孔庆荪正常吃饭时的胰岛素用量来降吃饭情况不好时的血糖，肯定会导致血糖降低，导致低血糖昏迷。2018年1月3日，该工作人员通过QQ向孔繁雄发送“关于孔庆荪家属疑问的答复”，该答复主要内容为：1.孔庆荪10月16日被发现时并非已经昏迷，其后至18日呈昏睡状态，经治疗后19日神志恢复清醒，只是认知能力下降，不能沟通交流、不能言语，对呼唤有睁眼、扭头等反应，并非昏迷至今，属于血管性痴呆状态；2.孔庆荪入院5个月来认知能力呈逐渐下降趋势，符合血管性痴呆的病情进展特点；3.血管性痴呆是由于多发性脑梗塞、脑萎缩等共同造成的，就此问题医务人员也多次与患者家属沟通；4.孔庆荪10月16日病情出现变化时并无如出冷汗等低血糖症的相关表现，当时又有凝血功能异常、早前出现精神症状等情况，首先考虑脑血管问题。孔庆荪10月15日晚是正常进食的，不能说10月16日凌晨发病时一定有低血糖。10月16日晚测血糖偏低已经是一天未进食的状态，出现低血糖属于情理之中。此外，医务人员已反复叮嘱过患者家属不正常进食不打胰岛素的常识，也一直执行良好；5.患者10月16日发病后的治疗是多方面的，包括营养脑细胞、抗心衰、抗感染、营养支持、加强护理等，患者此后病情好转绝非只靠补充血糖能起效的。因原告向本院申请调取医院电子病历后台系统病历修改前的内容，及病历修改前后内容比对结果和删除文档的内容及所有文档最后修改时间。2019年5月22日下午，本院组织双方当事人至医院，并根据孔繁雄的要求通过该院电脑查看孔庆荪2017年10月16日至10月25日的病历记录、病程记录。可以看出修改时间、修改人员，但未看到修改内容。同日，四原告向本院提交三份鉴定申请书：一是申请对孔庆荪的电子病历是否进行修改、删除以及修改、删除时间及内容等项目进行鉴定。二是申请对2017年10月3日、5日、7日病程记录中医师“胡元凯”的签名是否与其本人签名相一致进行鉴定；对2017年10月1日、16日病程记录上以及2017年10月16日病危通知书上医师“罗涛”是否为罗涛本人签名进行鉴定。三是申请对医院在对孔庆荪医疗过程中是否存在医疗过错、该过错与孔庆荪昏迷死亡等系列症状是否存在因果关系等事项进行鉴定。2019年8月9日，湖北中新科维检验检测有限公司针对第一份鉴定申请出具司法鉴定意见：孔庆荪在葛洲坝集团中心医院住院期间的电子病历在2017年12月23日至24日存在有新增及修改行为，并且没有保存每次修改行为的具体内容。孔繁雄为此支付鉴定费30000元。2019年7月1日，孔繁雄向本院撤回第二份鉴定申请。关于第三份鉴定申请，因四原告对鉴定机构鉴定所需材料真实性不予认可，双方抽选的两家鉴定机构均以鉴定材料不能满足鉴定要求为由决定不予受理。审理中，四原告明确医院存在的主要过错为：1.对孔庆荪的糖尿病没有及时监测，患者出现昏迷时没有及时检测血糖并采取补糖措施，存在延误治疗；2.孔庆荪住院期间出现了真菌性感染、败血症，死亡是由于败血症，真菌性感染是外部感染，医院存在护理不当过错。另查明，2019年5月6日，葛洲坝集团中心医院机构名称变更为国药葛洲坝中心医院。本院认为，孔庆荪于2017年7月28日至2019年3月14日在葛洲坝中心医院住院治疗，双方形成医疗关系。四原告作为孔庆荪的妻儿，系本案赔偿权利人。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。结合双方的诉辩主张及上述法律规定，本案争议焦点在于：一、医院是否存在违反有关诊疗规范的行为？二、医院是否存在伪造、篡改病历资料的行为？三、医院在2017年10月16日对孔庆荪的诊疗过程中是否存在延误治疗情形以及对孔庆荪出现真菌性感染、败血症是否存在护理不当的过错行为？一、关于医院是否存在违反诊疗规范的行为。四原告认为医院在2017年10月16日对孔庆荪的治疗中未及时检测血糖并采取补糖措施及此前未监测血糖存在违反了中华医学会糖尿病分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的规定，应推定医院存在过错。因目前尚无权威部门对什么是诊疗规范作出明确解释，即便该规范属于诊疗规范，四原告举证证明医院的诊疗活动违反诊疗规范的事实应当十分清楚，即具有一般医学科学知识的人都可以确信医疗机构明显违反诊疗规范，或者由鉴定机构出具鉴定结论来证明医疗机构的诊疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。本案中，四原告提供的证据可以证明2017年10月16日早晨孔庆荪病情加重时，医院没有对其进行血糖监测及补糖措施。但因孔庆荪此前即患有如脑梗塞、脑萎缩、痴呆、高血压3级、2型糖尿病等多种严重疾病且年事已高，其2017年10月16日病情出现呼之不应等症状与其自身疾病有直接关系，当日医院对孔庆荪进行了及时救治并结合孔庆荪当时症状“考虑脑血管病可能性大，立即请神经内科会诊协助诊治”。故当时是否应适用糖尿病诊疗规范予以补糖治疗，本院作为非专业人士在无相关权威司法鉴定机构鉴定结论的情形下，无法认定医院的行为违反了诊疗规范。二、医院是否存在伪造、篡改病历资料的行为。伪造病历，是指故意制造假的病历或删改病历以达到致误他人目的的行为。篡改，是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。医院为证明其诊疗行为符合规范，向本院提交了孔庆荪的病历，经本院查看，纸质病历并无四原告诉称的伪造、篡改痕迹，且部分病历上有原告郑秀荣的签名。对四原告提出病历上存在密密麻麻针孔的问题，医院给出的答复“科室交给档案室之前可能会装订、归档后也有可能借出来拆钉复印的情况、病历厚不能保证钉子一次性钉进去”、“原告申请复印时拆开了病历”较符合常理，故即便针孔较多，与“伪造”、“篡改”的文义不符，也不能以此推断医院存在伪造、篡改病历行为。关于电子病历修改问题，因卫生部发布的电子病历管理规范属于管理性规定，尚未强制推行，葛洲坝中心医院也自称也尚未建立完善的电子病历系统，如因医院电子病历管理、保存不完备违反了上述管理性规定，也不宜据此推断医院存在过错。且依照鉴定意见，本案中电子病历系统虽有新增及修改行为，但不能明确修改内容，本院无法直接认定本案存在伪造、篡改电子病历的情形。因此，四原告主张医院有伪造、篡改病历的行为证据不足，本院不予采纳。三、医院在2017年10月16日对孔庆荪的诊疗过程中是否存在延误治疗情形以及对孔庆荪出现真菌性感染、败血症是否存在护理不当的过错行为。依照法律规定，四原告应当对医院存在过错及过错行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任，只有医疗机构及其医务人员存在过错诊疗行为、患者的损害后果与医疗机构及其医务人员过错诊疗行为之间存在因果关系，医疗机构才承担责任，否则医疗机构不承担责任。医院未监测血糖并立即采取补糖措施是否属于医院的过错以及与孔庆荪损害后果的发生是否存在因果关系及过错责任比例，只有具备鉴定资格的医疗专业人员才能对于如此专业的医疗事实作出分析、判断意见。本案中，因四原告对鉴定机构鉴定所需材料真实性不予认可，亦未提供合理理由，导致鉴定无法进行，应承担举证不能的法律后果。四原告还认为孔庆荪因感染性休克死亡，医院存在护理不当的过错。本院认为，医院在告知患者家属的病危通知书中已告知“患者高龄，基础心肺功能差，存在多个器官功能不全，住院期间，可因感染控制差，病发多器官功能衰竭而危及生命”，现有医疗条件也并不能完全杜绝感染，且四原告未提交医院存在护理不当的证据。即四原告尚未完成证明医院诊疗行为存在过错的举证义务。综上，四原告提交的证据不能证明医院存有推定过错或存在过错的情形，其举证不能，应承担不利的法律后果。基于此，本院对四原告主张医院赔偿因孔庆荪死亡造成的各项损失的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下:驳回孔繁雄、郑秀荣、孔繁俊、孔繁忠的诉讼请求。案件受理费2187元适用简易程序减半收取计1093.50元，由孔繁雄、郑秀荣、孔繁俊、孔繁忠负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  唐雁莉二〇一九年十二月十九日法官助理陈静书记员向亚琴