广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初789号原告：吴志洪，男，1979年6月3日出生，汉族，身份证住址广东省中山市。委托诉讼代理人：黄家荣，广东刘志均律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市越秀区东风中路515号2401房（自编2406-2411单元）及2301房（自编号2304单元），统一社会信用代码9144010168134086XH。负责人：赵春勇，总经理。委托诉讼代理人：欧利华，女，1976年3月21日出生，该公司员工。委托诉讼代理人：黄熙荣，男，1985年8月23日出生，该公司员工。原告吴志洪诉被告太平养老保险股份有限公司广东分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2019年1月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴志洪的委托诉讼代理人黄家荣，被告太平养老保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人欧利华、黄熙荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴志洪诉称，原告系粤港汽车运输联营有限公司（以下简称粤港公司）的员工，职务是大巴车司机。2018年1月2日，粤港公司与被告签订《粤港汽车运输联营有限公司员工综合医疗保险协议》，合同约定，在保险期限内被告承担粤港公司在岗在职人员的重大疾病保险责任，保障内容为无需排期，初次发生并经确诊患条款所指35种重大疾病，保险金额为200000元。2018年8月7日，原告突发胸背部撕裂样疼痛，到深圳市孙逸仙心血管医院治疗，诊断为急性主动脉夹层，2018年8月9日，入手术室行胸主动脉内覆膜支架隔绝术，2018年8月24日出院。原告出院后向被告提交相关资料申请理赔，但被告以原告进行的手术未达《太平盛世团体重大疾病保险（B款）条款》的重大疾病标准为由，不予赔付200000元保险金。原告所患疾病在保险合同约定重大疾病的保险责任范围内，而“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”属于格式条款，排除被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权，被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，该部分的格式条款应认定为无效。原告故请求判令：被告向原告赔付保险金200000元。被告太平养老保险股份有限公司广东分公司辩称，不同意原告的诉讼请求。根据粤港汽车运输联营有限公司与被告签订的保险协议，原告的疾病不符合协议第4页重大疾病（无等待期）关于自该合同生效日起，被保险人首次发生符合乙方重大疾病条款订立所述条件的重大疾病保险的范围，依照保险条款第四条保险责任第三款的约定，因依照该条款第二十一条释义第25项主动脉手术的给付标准，再根据原告住院病历《主动脉介入手术记录》的手术名称及手术方式未达到购买的上述保险项目的给付标准。根据实用内科学及解剖图，原告的心脏B超显示，原告的血管并未破裂，只需要从股动脉做介入手术即可，无需实施开胸或开腹治疗手段，从原告的右股动脉切开及术中出血量50ml可以看出手术对原告不造成任何生命威胁，术后也非常健康，但双方签订的协议是约定被保险人要实施开胸或开腹手术才可以理赔。原告的超声心动图检查报告诊断结果显示原告是腹主动脉内膜片回声（主动脉夹层B型），根据该诊断结果和影像所见并未发现动脉破裂，因此主动脉夹层B型医生选择了微创手术，符合医疗常规。经审理查明，2018年1月2日，粤港公司与被告签订《粤港汽车运输联营有限公司员工综合医疗保险协议》（以下简称《保险协议》），《保险协议》中关于保险责任款项中约定重大疾病保险条款的保险金额为200000元，无等待期，给付比例100%。被告确认下列情况属于保险责任中载明：初次发生符合该合同所述条件的重大疾病。该协议第十一条载明；该协议为保险合同的一部分，协议内容如有与保险合同条款规定相冲突之处，以该协议为准；该协议未尽事宜，以保险合同为准。合同条款中包括《太平盛世团体重大疾病保险（B款）条款》（以下简称《疾病保险条款》）。《疾病保险条款》中第四条第三点关于保险责任的载明：“自本合同生效日起三十日内，被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义中所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断，本公司按本合同的约定保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。”《保险协议》符合该点关于保险责任的标准。《疾病保险条款》中关于重大疾病的释义（《疾病保险条款》第二十一条释义第25点）：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内。2018年1月24日，被告出具了《团体人身保险投保单》（以下简称《保险单》），保险期限为2018年1月1日零时起至2019年1月1日二十四时止。保障内容中包括：按照《疾病保险条款》，保障项目为重大疾病保险金给付，每人保险金额200000元。《保险单》中关于保险责任款项载明在岗在职人员重大疾病B保险金额为200000元/人，双方均确认粤港公司已按约定交纳保险费，保险合同已经生效，且原告作为该《团体人身保险投保单》的被保险人。2018年8月7日原告突发胸背部撕裂样疼痛，当日到深圳市孙逸仙心血管医院治疗，经诊断为急性主动脉夹层。2018年8月9日入手术室行胸主动脉内覆膜支架隔绝术，2018年8月24日原告出院后于2018年9月26日向被告提交相关资料申请理赔，但被告于2018年10月12日以原告进行的手术未达《疾病保险条款》的重大疾病标准为由，不予赔付200000元保险金。以上事实原、被告均无异议，且有原、被告提交的证据予以证明。关于合同性质是否为格式条款，原告认为原告的疾病诊断证明主动脉夹层是属于主动脉手术，适用于《疾病保险条款》第二十一条释义第25项，被告以限定治疗方式限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，符合《中华人民共和国保险法》第十九条关于格式条款的认定。被告则认为《疾病保险条款》第二十一条释义第25项是经过双方盖章认可的，且已在投保单已经提示说明义务，故不属于格式条款。本院认为，关于保险相关文件的真实性、保险合同已生效、事故发生于保险期间及事故的保险责任适用《疾病保险条款》中第四条第三点，原、被告均无异议，本院予以认定。本案中，原、被告对原告所患的主动脉疾病均无异议，只是对原告没有采取开胸或开腹而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，该合同第二十一条释义第25项是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述，以进一步明确保险责任范围。关于《疾病保险条款》第二十一条释义第25项的条款是否格式合同，《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案中，《保险协议》中关于重大疾病保险金的给付，《保险协议》第11条载明“本协议为保险合同的一部分，协议内容如有与保险合同条款规定相冲突之处，以本协议为准；本协议未尽事宜，以保险合同为准。”《太平盛世团体重大疾病保险（B款）条款》是被告事先为重复使用而拟定的条款，且被告并未提交任何证据证明就其中主动脉手术的释义条款与粤港公司或被保险人吴志洪进行协商，因此本院认定关于主动脉手术的释义条款为格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。虽然《保险单》第三页的声明事项上有提示说明，但这也仅仅是在《保险单》上的提请注意义务，并不能当然的认为保险人亦已尽了对保险合同关于主动脉手术免责条款的说明注意义务。因此，被告将主动脉手术的解释限定于实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，本院不予支持。再者，该《疾病保险条款》第二十一条释义第25项关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述,而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身的身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病取得有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款本院认定无效。另一方面，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，主动脉手术方式的理解，应当按照有利于被保险人即原告的方式。在当今外科手术向微创化发展的大背景下，许多受限于以往医疗水平，需要开胸或开腹的手术，现都已被腔镜或介入手术所取代，本案中被告太平养老保险股份有限公司广东分公司所使用的《太平盛世团体重大疾病保险（B款）条款》对主动脉手术方式的理解具有滞后性，保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：被告中太平养老保险股份有限公司广东分公司在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付保险金200000元给原告吴志洪。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元（原告已预交），由被告太平养老保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状之日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  范卫民人民陪审员  胡广文人民陪审员  何碧华二〇一九年十二月五日书 记 员  潘有芳