安徽省池州市贵池区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1702民初4202号 原告：吴小田，女，1991年11月30日出生，汉族，住安徽省池州市贵池区。 委托诉讼代理人：何振国，安徽九华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡久文，安徽九华律师事务所律师。 被告：池州现代妇产医院，住所地安徽省池州市贵池区东湖北路232号。统一社会信用代码：52341700783060180Q 法定代表人：汪国强，该院院长。 委托诉讼代理人：徐新文，男，该院副院长。 委托诉讼代理人：陈恺，女，该院院长助理。 原告吴小田诉被告池州现代妇产医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。吴小田及其委托诉讼代理人胡久文、被告池州现代妇产医院的委托诉讼代理人徐新文、陈恺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吴小田向本院提出诉讼请求：判令1、被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费计102831元［1.在被告处未报销的1324.50元、460元、在池州市人民医院未报销的2428.74元，共计原告自负医疗费4213.24元；2.误工费100元/天×90天=9000元；3.护理费200元/天×9天（被告处5天市医院4天）=1800元、150元/天×51天（在家期间）=7650元，计9450元；4.营养费50元/天×60天=3000元；5.住院伙食补助费50元/天×9天=450元；6.残疾赔偿金34393元/年×20年×20%=137572元；7.精神损害抚慰金10000元；8.鉴定费11280元；9.交通食宿费2000元（含食宿费、住院期间交通费及后期自己开车去合肥鉴定一次），各项合计186965元，按参与度55%计算赔偿］；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月30日，原告自感有怀孕迹象后到被告处检查，经被告处医生诊断为稽留流产（指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内，而实际为宫外孕），并为原告实施了药物流产及清宫手术。出院后原告因腹部疼痛并伴有出血症状于2019年4月11日再次到被告处就诊，被告处医生诊断为术后炎症，并进行了筒单的口服及静脉用药治疗。2019年4月22日，原告因再次出现腹部疼痛后到池州市人民医院就诊，被确诊为右输卵管妊娠（宫外孕）。病因查明后原告在池州市人民医院的安排下进行了输卵管切除手术，现已基本恢复健康。综上所述，由于被告的医疗过错行为，导致原告被实施了药物流产及清宫手术，造成了原告人身及精神的双重损害。起诉前，双方已就赔偿事宜多次进行协商，但均未达成一致意见。为此，原告具状人民法院，请求支持上述诉请。 原告为证明自已的主张，向法庭提供了如下证据： 证据一、原告身份证复印件，证明原告系适格的诉讼主体； 证据二、在安徽省社会组织公共服务平台查询的被告注册登记信息，证明被告系适格的诉讼主体； 证据三、原告于2019年3月30日至4月4日在被告处就诊的门诊病历及住院病案、2019年4月11日原告第二次在被告处的就诊的彩超报告单等，证明1、被告将原告诊断为稽留流产，并对原告实施了药物流产及清宫手术，2、第二次就诊时被告仍未查明原告病因； 证据四、原告于2019年4月22日至4月26日在池州市人民医院就诊的住院病案，证明原告所患疾病为输卵管妊娠（宫外孕），被告将原告诊断为稽留流产属明显误诊，对原告造成的损害存在明显过错； 证据五、原告在被告处就诊的费用清单及补偿结算单，证明原告在被告处治疗的医疗费用未报销的部分为1784.5元； 证据六、原告在池州市人民医院就诊的费用清单及补偿结算单，证明原告于2019年4月22日至4月26日在池州市人民医院住院治疗的医疗费用未报销的部分为2428.74元； 证据七、安徽龙图司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书、缴费通知书及微信转账记录截图、鉴定费发票，证明1.案涉医疗损害事故给原告吴小田造成九级伤残，损伤后误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日；2，被告的误诊行为与原告吴小田遭受的损害后果之间存在因果关系，且被告的过错参与度为45%-55%；3.原告垫付鉴定费用共计11280元（其中伤残等级和三期鉴定费用1300元），被告应当按其过错比例对该鉴定费用予以分摊； 证据八、浙江绿升物业服务有限公司池州分公司绿洲桂花城物业服务中心出具的居住证明、皖（2018）池州市不动产权第0009621号不动产权证、原告吴小田的结婚证，证明原告吴小田自2018年3月10日起即居住于池州市区，应当按照城镇标准计算赔偿金； 证据九、证人朱某（身份证号码3428301972××××××××）提供的证言，证明原告事发前在其经营的饭店工作，工资标准为3000元／月，应当按此标准计算误工损失。 被告对原告提供的证据质证意见是： 对证据一、二、三、四、五、六，无异议； 对证据七，有异议，即使被告第一时间诊断准确，宫外孕保守治疗的成功率仅为20%，一般情况都手术治疗，被告的诊断不准确并不直接导致后来的切除手术，原告上一次是剖腹产的，至少两年后才能二次妊娠，而原告一年不到就又怀孕，且没有遵医嘱禁止期内同房（病历上有记载），对鉴定费发票金额没有异议； 对证据八，无异议； 对证据九，原告方只在证据目录上体现了，没有相应的证据，但被告表示认可原告的工资标准为3000元/月。 池州现代妇产医院辩称：一、患者在我院治疗经过：（一）吴小田于2019年3月30日上午因停经42天，B超发现宫内不均质回声，阴道少许出血，既往月经规律，末次月经2019年2月16日，在停经31天2019年3月19日查血HCG60.0mIU/ml（非孕期0.0-5.3），停经第32天（3.20）自测尿TT（阳性）。妇科检查：子宫增大，无压痛、无后穹窿饱满、无宫颈举痛等异常，结合病史及辅助检查结果，拟诊：稽留流产收住院。入院后完善检查，予以米菲司酮配伍米索前列醇行药物流产，4月1日晚上20:00阴道自排出约7cm×4cm×2cm大小样肉样组织（送病理检查），阴道出血不多。4月2日予以清宫，清出少量脱膜组织，手术顺利，术后给予抗炎、对症处理。4月4日晨查房该妇一般情况可，无不适主诉，生命体征平稳，饮食、睡眠、二便正常。阴道流血少，腹软，无压痛及反跳痛，余（一）。复查B超未见异常后办理出院手续。出院医嘱：1.注意卫生，休息及营养；2.禁止性生活及盆浴1月；3.避孕半年；4.不适随诊。（二）2019年4月11晚间因下腹部不适就诊，因为术后有同房史，晚间超声提示：盆腔积液59mm×31mm，双侧附件未见明显异常，考虑术后同房引起可能，给予对症治疗2天好转。再次嘱咐出院医嘱内容及输液后来院复查，留下接诊医生手机号保持电话联系。后期患者未如期复查，有不适也没来医院随诊。（三）2019年4月22日吴小田打电话给我院接诊医生诉说21日因腹痛在池州市中医院检查，血HCG增高（6241miu/ml）。她说不太信任中医院，所以咨询我院接诊医生。我院医生接到电话后高度重视，及时汇报我院医务科同时交代她及时来我院或者去市人民医院进一步确诊、治疗，她选择市人民医院。当天下午患者来我院，我院医生陪她去市人民医院进一步检查，同时与一院主任专家汇报我院诊疗过程与对接，陪同并协助她办理住院手续，初步诊断：1.异位妊娠；2.瘢痕子宫。当晚患者及家属来电与我院医生诉说自己目前情况，我院医生很快与一院主任联系，并请教该患者目前最好治疗方法，考虑目前无破裂，随后晚间急诊手术，选择损伤小，恢复快的腹腔镜手术方法。术后家属来电说患者恢复良好，如期出院。（四）4月23日患者家属一行十余人要求垫付市医院住院费，我院先行垫付了市医院相关住院费10000元。 二、患者所患宫外孕与我院的医疗行为之间不存在因果关系。我院对吴小田的诊疗方法及服务不存在过错，理由如下：（一）患者入院初期符合稽留流产诊断。1.说明：稽留流产又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。先兆流产症状是指妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出等。稽留流产治疗方法：胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连致使刮宫困难，采用米菲司酮加米索前列醇促使胚胎排出，再清宫。2.诊断依据：该患者查尿TT,血HCG（2019.03.19血HCG60.0mIU/ml）检测确定属怀孕；超声提示：宫内不均质回声、盆腔少量积液、未见附件异常包块。有先兆流产症状（阴道少量流血，无妊娠物排出）；妇科检查：子宫增大，无压痛、无后穹窿饱满，无宫颈举痛等异常；入院后药流+清宫符合稽留流产治疗；2019年4月4日子宫后位，双侧附件区未见明显异常回声，子宫大小正常52mm×46mm未见盆腔积液，B超显示：子宫附件未见明显异常。该患者3月30日来我院就诊时符合以上临床表现，我院医生处理得当，患者无特殊不适及阳性体征，所以办理出院。（二）二次就诊时因患者未遵医嘱，影响了我院后续诊断和治疗。如下：1.出院医嘱写得非常清楚：如禁止性生活及盆浴1月及不适随诊。而患者不遵守医嘱出院后短时间内有性生活行为，2019年4月11日晚间腹痛来院，考虑此次腹痛与性生活有关，给予抗炎对症治疗属正确治疗方案。2天治疗症状好转后患者仍没有按医嘱要求输液后复诊及不适随诊。2.B超显示：没有宫外孕征象。有些宫外孕只有发展到后期甚至破裂时才能明确诊断，是一个渐进的疾病过程。4月11日22:03分立即做B超：子宫大小及形态正常，双侧附件区未见明显异常回声，盆腔无回声区。（三）2019年04月22日来电诉说因腹痛去中医院检查诉说血HCG增高（6241miu/ml），建议其住院进一步诊治，其担心该院诊疗水平，咨询我院医生。我院医生高度重视且专人亲自陪患者去池州市人民医院进一步确诊，同时积极与专家沟通，及时选择最佳治疗方案，而且术后恢复快，如期出院。（四）患者异位妊娠是自身疾病，不是我院诊疗行为所造成。受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，称宫外孕。这是患者自身疾病而不是医生治疗发生的疾病，故吴小田的宫外孕与我院诊疗行为无关。（五）异位妊娠是一种渐进发展的疾病，随着时间推移不断演变，临床上早期诊断确实困难。临床上输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难。根据妊娠生理内容，患者最后一次在我院诊疗离她腹痛去中院，市一院检查已过去11天，（2019年4月21日池州市中医院）B超提示：右附件见一范围约50mm×30mm低回声，边界欠清晰，内部回声欠均，及2019年4月22日16:48分市人民医院阴道超声提示：宫内未见明显孕囊；右附件不均质块；盆腔积液。即没有明确的看到就是宫外孕。所以在此前11天甚至23天（3.30）我院超声提示附件未见异常，没有发现附件不均质块，属正常现象，所以不存在误诊、误治。（六）通过对方提供的市人民医院住院病历中入院记录、手术名称、手术中记录及术后诊断等，得出该妇诊断为宫外孕，没有破裂，手术及时，术中出血约50ml，子宫大小正常，左侧附件右侧卵巢外观正常，右侧输卵管部及伞部增粗约3cm，分离粘连，予以切除右侧输卵管。而该妇是2018年1月行子宫下段剖宫产手术，子宫下段剖宫产术后再受孕适宜时间是2年，而该患者是剖宫产术后1年不到就怀孕，这样前次手术尚未康复。因为右侧输卵管部及伞部粘连而切除右侧输卵管，这也是患者自身问题与医院无关。 综上所述，患者吴小田的诉讼请求理由不成立，其所患宫外孕疾病与我院诊疗行为无因果关系，我院无任何过错，也无须承担任何责任与费用。 被告为证明自已的主张，向法庭提供了如下证据： 证据一、被告民办非企业单位登记证书、医疗机构执业许可证书、法定代表人身份证，证明被告主体资格； 证据二、现代妇产医院病历、池州市人民医院病历各一套，证明两家医院医疗行为的事实。 原告对被告提供的证据质证意见是： 对证据一、证据二，均无异议。 本院对原告所举证据认证如下： 对证据一、二、三、四、五、六、七、八、九均予以认证。 本院对被告所举证据认证如下： 对证据一、二均予以认证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月30日上午，吴小田因停经42天，其自感有怀孕迹象后到池州现代妇产医院就诊，该院拟诊：稽留流产收住院。入院后完善检查，予以米菲司酮配伍米索前列醇行药物流产，4月1日晚上20:00阴道自排出约7cm×4cm×2cm大小样肉样组织（送病理检查）。4月2日予以清宫，清出少量脱膜组织，手术顺利，术后给予抗炎、对症处理。4月4日晨查房患者一般情况可，无不适主诉，生命体征平稳，饮食、睡眠、二便正常。复查B超未见异常后办理出院手续。出院诊断：稽留流产，其他诊断：药物流产术后。住院5天，经医保报销后自负的医疗费为1324.50元。2019年4月11晚间因下腹部不适就诊，因为术后有同房史，晚间超声提示：盆腔积液59mm×31mm，双侧附件未见明显异常，考虑术后同房引起可能，给予对症治疗2天好转。此次门诊花去医疗费460元。2019年4月22日原告打电话给被告接诊医生诉说21日因腹痛在池州市中医院检查，血HCG增高。下午被告医生陪原告去池州市人民医院进一步检查，该院入院诊断：异位妊娠、疤痕子宫。入院后完善检查，4月22日原告因异位妊娠于急诊全麻下行腹腔镜探查-盆腔粘连松解+右侧输卵管切除术，术中见网膜与腹壁广泛粘连，盆腔游离血500ml，子宫大小正常，左侧附件右侧卵巢外观正常，右输卵管壶腹部及伞部增粗约3cm；分离粘连，予切除右侧输卵管。手术顺利，术后恢复即可。出院情况：一般情况好，生命体征平稳。出院诊断：右输卵管妊娠、瘢痕子宫。住院4天，经医保报销后自负的医疗费为2428.74元。吴小田在池州市人民医院治疗期间，池州现代妇产医院向其医院账户支付了10000元预付医疗费，出院时由吴小田自行结账的。原告认为被告存在医疗过错行为，该行为与原告的损害后果有直接因果关系。故向本院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告上述各项损失102831元。案经本院调解不成。 诉讼过程中经原告申请，本院委托安徽龙图司法鉴定中心鉴定的事项：1.就池州现代妇产医院对吴小田的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；若存在过错，该过错与吴小田的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定；2.伤残等级鉴定；3.误工期，护理期及营养期鉴定。该鉴定中心的分析说明：根据委托方提供的现有的病史材料，依据国内通用诊疗规范等，遵循医学科学原理及法医学因果关系原则，认真审查送鉴材料，并参考专家会诊意见，综合分析说明如下：(一)关于损害后果及伤残等级评定：2019年3月30日，被鉴定人吴小田因“停经42天，B超发现宫内不均质回声”入住池州现代妇产医院治疗，2019年3月30日B超示：宫内不均质回声(大小约39mm×16mm)，盆腔少量积液。入院诊断为稽留流产，于2019年3月31日予以米菲司酮配伍米索前列醇行药物流产，4月2日予以清宫手术，术后病理报告：(宫腔内容物)子宫内膜呈分泌反应，部分间质蜕膜样变，伴出血坏死及炎性渗出，未见妊娠产物。吴小田2019年4月22日因“阴道流血20+天”入池州市人民医院住院治疗。2019年4月22日B超提示官内未见明显妊囊、右附件不均质块、盆腔积液。2019年4月22日外院HCG：624lmiu/ml。入院诊断异位妊娠、瘢痕子宫，急诊在全麻下行“腹腔镜探查-盆腔粘连松解+右侧输卵管切除术”，术后病理报告：(右)输卵管妊娠。综上，根据吴小田的病史、临床表现、超声检查、腹腔镜手术所见及病理检查结果证实，其右侧输卵管妊娠诊断明确，目前右侧输卵管切除术的损害后果明确，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.55)条款之规定，评定为九级伤残。(二)关于诊疗过错：根据输卵管妊娠概念、输卵管妊娠的临床表现以及稽留流产概念的医学科学知识。本例中，吴小田2019年3月30日就诊于池州现代妇产医院时停经42天，有下腹坠痛不适伴阴道流血，血hcg：60.0mIU/mL，B超检查宫内不均质回声(大小约39mm×16mm)，盆腔少量积液，双侧附件区未见明显异常回声。院方入院诊断稽留流产的情况下行清宫术是可以的，但术中清出少量蜕膜组织，未见绒毛组织，且术后病理检验报告示子宫内膜呈分泌反应，部分间质蜕膜样变，伴出血坏死及炎性渗出，未见妊娠产物。院方应高度怀疑异位妊娠可能，应该进一步行血HCG测定，并予动态观察，必要时行腹腔镜检查等，则可尽早作出异位妊娠的诊断。综上所述，池州现代妇产医院对吴小田的病情没有予以高度注意，对异位妊娠和稽留流产的鉴别诊断未予充分考虑，存在误诊，且对异位妊娠认识不足，未能动态监测血HCG情况，未能及时行修正诊断，对吴小田右侧输卵管妊娠存在延误诊断的医疗过错。(三)关于诊疗过错与其损害后果的因果关系及参与度：输卵管异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件者可采用此法:1)无药物治疗禁忌症；2)输卵管妊娠未发生破裂；3)妊娠囊直径 本院认为：公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。原告因停经后自感有怀孕迹象而到被告处就诊，之后因病情未见好转又至池州市人民医院就诊，被告与池州市人民医院诊断结论及治疗措施不一致。据安徽龙图司法鉴定中心鉴定意见，被告对原告存在误诊，与原告右侧输卵管切除的损害后果之间存在一定的因果关系，系上述医疗过错因素与其自身疾病因素共同参与所致，医疗过错的参与度建议为45%-55%；本院依据该鉴定意见、结合原告的整个诊疗过程等因素综合考虑，确定被告过失参与度为55%为宜。原告虽系农村户口，但根据其提供的相关证据，本院可以比照城镇居民标准计算残疾赔偿金；且依照《安徽省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点实施方案》，在人身损害赔偿纠纷案件中，不区分城镇居民和农村居民，试点期限内按照城镇居民赔偿标准计算人身损害赔偿的死亡赔偿金、残疾赔偿金（被扶养人生活费），本案属于试点案件。原告被评定为九级伤残，其残疾赔偿金、精神抚慰金应按该等级确定；护理费应区分住院期间护理和在家期间护理；交通食宿费由本院酌定1000元为宜。综上分析，本院对原告的各项经济损失依法确认为181585.24元（在被告处和池州市人民医院未报销原告自负医疗费4213.24元、误工费100元/天×90天=9000元、住院护理费150元/天×9天=1350元、在家期间护理费100元/天×51天=5100元即护理费计6450元、营养费30元/天×60天=1800元、住院伙食补助费30元/天×9天=270元、残疾赔偿金34393元/年×20年×20%=137572元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费11280元、交通食宿费酌定1000元），由被告按参与度55%计算赔偿即99871.88元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，判决如下： 被告池州现代妇产医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴小田因医疗损害所造成的经济损失99871.88元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告池州现代妇产医院负担。被告池州现代妇产医院应负担的诉讼费1150元应于本判决生效之日交至本院诉讼费专户（开户行：农行贵池支行；户名：池州市贵池区财政局；账号12×××93；并注明案号及诉讼费用负担者姓名或名称）。如未按期交纳，本院将强制执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省池州市中级人民法院。同时向该院预交上诉费2300元。（安徽省池州市中级人民法院开户行：农行池州秋江支行；户名：池州市非税收入管理局；账号：12×××66）。如在上诉期满之日起七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。 审判员  周建设 二〇一九年十二月十七日 书记员  金 姗 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。