山西省运城市盐湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）晋0802民初7610号 原告：李存科，男。 委托诉讼代理人：王凯，山西明煌律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张瑞明，山西明煌律师事务所律师。 被告：阳光人寿保险股份有限公司北京分公司。 原告李存科与被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称阳光人寿北京分公司）人身保险合同纠纷一案，原告李存科于2019年10月12日向本院提起诉讼，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李存科的诉讼代理人王凯到庭参加诉讼。被告阳光人寿北京分公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭。本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告李存科向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外伤害医疗保险金106630.74元；2、判令本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年8月11日，原告李存科在山西三维丰海化工有限公司车间整理物料过程中，不慎吸入有毒气体受伤，经山西省运城市中心医院诊断为丙烯腈、酰氯、氯化苯气体中毒。运城市人力资源和社会保障局作出运人社工伤认（2018）407号认定工伤决定书，认定原告此次受伤属于工伤。后原告在运城市皮肤病医院进行治疗，花去医疗费125917.54元。原告在被告处投保有阳光人寿附加团体意外伤害险，保险期间为2017年8月1日至8月31日，受益人为原告。根据保险合同约定，原告工伤事故的意外医疗赔偿限额为200000元。但在原告向被告索赔时，被告仅支付了19286.8元后就拒绝支付剩余保险金。故原告诉至法院，望判如所请。 原告李存科提供以下证据以支持其主张： 证据1、阳光保险《工伤e站保险明细》、《工伤e站承保明细》（保险单号8028000001893698），拟证明（1）原告系被告阳光保险北京分公司阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险的被保险人，保险期间自2017年8月1日-2017年8月31日，工伤期间意外医疗费用赔偿限额20万元；（2）该保险明细第八条第7点约定，被保险人意外伤害仅需赔偿医疗费用的，保险公司同意以医疗费发票原件及相关材料作为被保险人已经支付的依据； 证据2、运城市人力资源和社会保障局运人社工伤认（2018）407号认定工伤决定书，拟证明（1）原告受伤事故发生在2017年8月11日，在保险期间内；（2）原告此次受伤属于工伤； 证据3、原告住院病历及医疗费票据，拟证明原告因涉案工伤事故住院治疗及医疗费125917.54元的支出情况； 证据4、阳光人寿保险股份有限公司2019年4月4日理赔给付通知书，拟证明被告对原告此次医疗费支出，在阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险项下仅赔偿14860.13元； 证据5、劳动合同书一份，拟证明原告与运城市新安泰人力资源服务有限公司签订的合同； 证据6、劳务外包协议书一份，拟证明运城市新安泰人力资源服务有限公司派遣原告至山西三维丰海化工有限公司工作。 被告阳光人寿北京分公司未到庭，其在本案庭审结束后向本院寄来一份答辩意见，辩称：原告李存科在被告处共申请过三次理赔，因中毒住院两次，伤残金申请一次。被告依据原告提供的相关理赔资料，2019年1月9日受理立案，通过被告的总公司理赔部门审核后支付了原告19286.80元（住院津贴保险金4426.67元；意外医疗保险金14860.13元）。此次原告申请支付意外伤害医疗保险金106630.74元，经被告总公司理赔部门审核，原告即保险合同中被保险人住院病历中明确有6种疾病（氯痤疮、肝损害、高血脂症、高血压、冠心病、慢性萎缩性胃炎），其中仅有2种疾病（氯痤疮、肝损害）与意外中毒相关，被告已赔付相关费用19286.80元，其他均是非意外医疗的普通疾病，故被告不同意支付剩余保险金额。 被告阳光人寿北京分公司未提供证据。 对原告李存科的证据，本院认证：因被告未到庭，视为放弃其质证权，而原告的证据相互印证，能够反映本案事实，与本案事实相关联，来源和形式符合法律规定，本院予以确认。 经审理查明：2014年，运城市新安泰人力资源服务有限公司（以下简称新安泰公司）作为乙方劳务承包单位，山西三维丰海化工有限公司（以下简称三维公司）作为甲方发包单位，双方签订一份《劳务外包协议书》，约定协议期限为2014年11月1日至2017年12月31日，约定由乙方根据甲方提出的用工计划及用人条件，组织劳务外包人员到甲方提供劳务，完成甲方指定的工作内容，并约定外包人员一经确定，甲乙双方需拟定《劳务外包人员花名册》，并由乙方与劳务外包人员签订劳动合同。2017年1月1日，原告李存科与新安泰公司签订《劳动合同书》，合同期限为2017年1月1日至2018年12月31日，约定由新安泰公司根据工作需要，派遣原告到用工单位从事工作。新安泰公司安排原告到三维公司工作。 2017年1月15日，新安泰公司作为乙方，中人管协（北京）企业管理中心作为甲方，双方签订《工伤e站服务代理协议》，约定乙方根据《工伤e站》保障条款将乙方人员参保享受《工伤e站》产品保障，由乙方每月将投保人员的商业保险费于每月28日前汇入甲方账户，甲方收到费用后24小时内办理缴纳商业保险。新安泰公司通过中人管协（北京）企业管理中心平台，为包括原告在内的员工在被告处投保了阳光人寿附加团体意外伤害险，保险期间为2017年8月1日至2017年8月31日。约定工伤期间意外责任保险赔偿限额为：每次事故医疗费用每人赔偿限额20万，每次事故住院赔偿160元/天（限180天）。 2017年8月11日14时左右，原告在三维公司车间整理物料过程中，不慎吸入有毒气体受伤，于2017年8月16日在山西省运城市中心医院住院治疗，8月23日出院，出院诊断为丙烯腈、酰氯、氯化苯气体中毒，双侧胸腔少量积液、高血压病1级（高危）。原告2017年8月23日在运城市皮肤病医院.第四医院住院治疗，2018年8月13日出院，共住院355天，支出医疗费125917.54元。2018年9月17日，运城市人力资源和社会保障局作出运人社工伤认（2018）407号认定工伤决定书，认定原告李存科此次受伤为工伤。原告于2019年1月9日向被告提出索赔申请，被告受理后，于2019年4月4日作出《理赔给付通知书》，对原告的理赔申请决定“给付阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险意外医疗保险金¥14860.13元。给付阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险住院津贴保险金¥4426.67元。合计给付人民币壹万玖仟贰佰捌拾陆元捌角（¥19286.8元）”。现原告诉至本院，请求判令被告支付剩余意外伤害医疗保险金106630.74元。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案原告系新安泰公司员工，受公司指派到三维公司工作，新安泰公司并为原告在被告处投保了阳光人寿附加团体意外伤害险，保险期间为2017年8月1日至31日。现原告于2017年8月11日在工作时因吸入有毒气体而中毒受伤，住院治疗355天，支出医疗费125917.54元，原告所受伤害为工伤，事故发生在保险期间内，对原告因治疗伤情支出的医疗费被告应在保险限额内予以赔付。事故发生至今被告已赔付原告阳光人寿附加团体意外伤害险项下意外医疗保险金14860.13元，住院津贴保险金4426.67元，共计19286.8元，而阳光人寿附加团体意外伤害险项下的意外医疗保险金限额为200000元，原告现诉至本院，请求判令被告赔付意外伤害医疗保险金106630.74元，原告的诉讼请求并未超出保险限额，不违反法律规定，本院予以支持。关于被告辩称的原告住院病历中载明有6种疾病，其中仅两种与意外中毒有关，故对于治疗其他疾病的相关费用不予赔付的辩解意见，因原告受伤住院治疗时，系由医院根据其病情用药治疗，原告本人无法控制，而被告未到庭就原告的治疗费用予以质证，亦未就原告的相关治疗申请司法鉴定，不能排除原告其余4种疾病系意外中毒引发，或系治疗意外中毒所必须治疗的疾病，现被告无证据证明原告治疗过程中存在不合理、不必要的治疗开支，故对被告辩解意见本院不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内赔付原告李存科106630.74元。 如未在本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2433元，减半收取计1217元，由被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省 运城市中级人民法院。 审判员  王晋明 二〇一九年十二月十一日 书记员  丁 雪