陕西省周至县人民法院陕西省周至县人民法院民事判决书 （2019）陕0124民初3733号原告：罗勇，男，汉族，1959年4月3日生，住西安市周至县二曲。被告：中国人寿保险股份有限公司周至支公司，住所地，周至县。负责人：何益峰，男，汉族，1978年12月25日生，住西安市周至县。委托代理人：丁辉，陕西金周律师事务所律师。委托代理人：张静，陕西金周律师事务所律师。    原告罗勇与被告中国人寿保险股份有限公司周至支公司医疗保险待遇纠纷一案，本院于2019年10月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗勇，被告中国人寿保险股份有限公司周至支公司的委托代理人张静均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告罗勇向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照保险合同约定，赔付原告住院医疗保险金保额5952.38元的差额2551.96元；2、判令被告承担原告付出的诉讼费、律师费等费用。事实与理由：原、被告于2005年9月26日签订一份《康宁终身保险合同》，20年缴费期，年缴费2300元，保额2万元。同时投保了一份《附加住院医疗保险》合同，标识20056XXXXXXXXXXXXXX041，年缴费220元，年保额5000元。到2010年的时候，被告单方面将将此附加合同变更为《国寿长久呵住院医疗保险》，合同号20106XXXXXXXXXXXXXX777，文本被告一直未给原告，当时被告给原告的解释是：公司统一变更，合同条款未变，只是保费和保额有所变动。以上保单均在有效期内。原告单位于2019年5月组织干警在西安普惠健康检查中心体检后，原告发现自己心脏有点问题，即到西安交大一附院住院治疗一周，共花费医疗费5737.89元，医保报销3697.57元，二次报销402.87元，自付1637.45元；原告在西京医院住院治疗10天，总花费183247.16元，医保报销119477.16元，二次报销8600元，自付55000多元。出院后，原告即向被告保险公司递交了理赔申请和所有病例资料，被告审核后，对《康宁终身保险合同》主合同给予认定理赔，但对原告附加的《国寿长久呵护住院医疗保险》仅仅计算了1552.01元医疗保险金，还拒绝赔付，理由是：由于被保险人此次所患疾病为先天性疾病，不属于保险责任范围，故拒绝给付保险金1552.01元。原告认为该疾病并不是先天性疾病，原告身体一直和好，以前从未发现过有先天性疾病，且被告计算给原告赔付医疗费1552.01元是违反合同条款的，原告应该按照合同约定赔付。后经过被告方重新审查核算，2019年10月15日，被告给原告赔付保险金3400.42元，但是和双方约定的保额5952.38元还差2551.96元。现原告为维护合法权益诉至法院，请支持以上诉请。被告中国人寿保险股份有限公司周至支公司辩称，对保险合同这一事实认可。2010年将保险合同转包变更无异议，被告已经履行了赔付义务；被告方已经按照变更后的合同义务向原告理赔了3400.42元，已经理赔的事实原告方在诉状已经认可，所以被告方不存在未赔付的情况，对原告的诉求应依法驳回，原告所主张的律师费并未产生，从事实上以及法律规定上被告方均不承担。本院经审理认定事实如下：2005年9月26日，原告与被告签订合同号为20XX-XXXXX1-XXX-0000XXXX-1号《保险合同》，该合同项下包含《康宁终身保险条款》（主合同）及《附加住院医疗保险条款》（附加合同）、《附加以外医疗保险条款》（附加合同）。其中，附加住院医疗保险条款下的年保费为220元，年保额为5000元。该附加合同第五条对“保险责任”条款约定如下：在本附加合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经本公司指定或者认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的费用，按如下规定给付医疗保险金：一、医疗费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的45%；二、住院费。本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的6%；三、治疗费。本公司对被保险人实际支出的治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的30%；四、检查费。本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的14%；五、材料费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的5%。2010年被告单方将《附加住院医疗保险条款》变更为《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，并将原《附加住院医疗保险条款》第五条的“保险责任”条款变更为“在本合同保险内，被保险人遭受意外伤害或在本合同剩下九十日（按本合同续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人在住院之日起九十日内所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其金额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”，被告未向原告送达变更后的合同条款，原告也未在该附加合同上签字。只是通过电话向原告告知保费和保额的变更， 2019年原告因心脏问题在西京医院住院治疗，后向被告提交材料要求按照保险合同条款报销各项费用，被告依照《康宁终身保险条款》履行完主合同项下的赔付义务后，适用《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》条款内容，在扣除原告通过医保报销的部分费用后，向原告赔付了3400元的保险金。原告认为，被告擅自单方变更附加合同条款，并未明确告知变更的条款内容。对其权益造成侵害，被告应向其足额赔付5952.38元保险金，现原告要求被告赔付剩余的保险金2551.96元。以上事实，有《保险合同》、《个人投保单》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》、庭审笔录、当事人陈述等证明在卷佐证。本院认为，变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。保险合同是采用格式条款订立的合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。若提供格式条款的一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。具体到本案，被告对涉案附加合同（原“《住院医疗保险条款》”）进行变更，理应与原告进行协商，并签订变更的书面协议。且变更后的《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》第四款“保险责任”的内容与原附加合同（《住院医疗保险条款》）第五条相比较，增加了“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其金额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”的内容，而被告仅仅通过电话向原告告知该附加合同变更的情况，而未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等识别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，故本院认定被告未采取“合理的方式”向原告履行告知义务。且变更后的“保险责任”条款增加的内容，明显存在免除被告责任、排除原告主要权利的意思，故本院认定该条款中所增加的部分内容无效，被告应该按照诚实信用原则履行给付保险金的义务。庭审中，被告自认若不扣除原告通过医保报销的费用，本次保险金可以赔付到5952.38元，因被告已向原告赔付3400元，故被告还应向原告赔付保险金2551.96元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》三十九条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条、第二十条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司周至支公司于本判决生效之日起十五日内向原告罗勇支付保险金2551.96元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。    本案受理费50元（原告罗勇已预交），减半收取计25元，由被告国人寿保险股份有限公司周至支公司负担。    如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于陕西省西安市中级人民法院。 审  判  员   雷  俊  雅 二〇一九年十二月三日                         法官助理      崔  吟  楠书  记  员    张  思  雨