文书内容江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0104民初3517号原告：姜玉松，男，1936年12月16日生，汉族，住本市秦淮区。委托诉讼代理人：胡旭，江苏东银（江北新区）律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋岚，江苏东银（江北新区）律师事务所律师。被告：宏光空降装备有限公司，住所地本市秦淮区双桥新村。法定代表人：田力，该公司执行董事。委托诉讼代理人：郭斯尔，江苏冠文律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙倩，江苏冠文律师事务所律师。原告姜玉松与被告宏光空降装备有限公司（以下简称宏光公司）福利待遇纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告姜玉松及其委托诉讼代理人胡旭、宋岚，被告宏光公司的委托诉讼代理人郭斯尔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姜玉松向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照其单位二次报销相关规定报销原告医疗费19306.15元；2、判令被告给予原告门诊特定病人的补充医疗保险二次报销待遇。事实和理由：原告原为国营第五一三厂员工，1996年12月办理了退休。后国营第五一三厂经改制名称变更为宏光空降装备有限公司、即本案被告。被告对其在职员工及退休员工均给予补充医疗保险待遇，即员工在医保范围内的自付部分费用，由被告按照相应比例报销。原告一直享受了补充医疗保险待遇，直至2018年10月原告被确诊为肺癌，而被告拒绝按照补充医疗保险待遇为原告报销肺癌治疗药物盐酸埃克替尼片（凯美纳）的费用。原告认为，被告单位的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》是经过其单位职工代表讨论所形成的制度，同时也是被告与所有员工之间合同关系的组成部分，对被告具有约束力，在未经法定程序变更之前，被告不能任意不履行该制度。原告因门诊特定项目的治疗用药盐酸埃克替尼片（凯美纳）系医保范围内用药，根据该制度第五条、第十四条规定，其中原告自付部分费用，属于二次报销范围。同时根据该制度第二十一条、第二十二条规定，对门诊特定项目医疗费的报销不同于普通门诊医疗费，不存在每年3000元的限额限制。经统计，原告目前未报销的医疗费总额共计27580.22元，根据该制度规定的70%的报销比例，被告应予报销19306.15元。对于原告未来将发生的盐酸埃克替尼片（凯美纳）的费用，被告也应确认给予同样的报销待遇。综上，为维护合法权益，原告诉至法院，请求支持原告的诉讼请求。被告宏光公司辩称，被告单位关于医疗费二次报销的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》是企业根据自身经营状况制定的企业内部福利政策，对其适用范围、对象的确认，报销程序的设定等都属于企业自主行为，而非法律和国家政策调整的范围，解释权在企业，随着企业经营状况的变化，该制度还有可能被修改、变更。同时，劳动争议的主体是特定的，当事人之间必须存在合法的劳动关系。原告属于退休职工，已经充分享受了国家规定的退休待遇，包括医疗保险待遇。原、被告之间的纠纷不是履行劳动合同过程中发生的纠纷。根据相关法律规定，本案不属于人民法院劳动争议案件受理范围。本案也不属于平等主体之间发生的民事纠纷，不属于人民法院管辖的范围。原告主张报销的27580.22元医疗费，是在医保已报销后，其个人账户和现金支付部分的总和，根据《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》第九条、第十条规定，起付标准为800元，报销比例为70%，每年门诊报销限额为3000元。原告主张的盐酸埃克替尼片（凯美纳）的费用，根据《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》第十七条规定，由于该药品的个人支付金额比例已经达到50%，故不能进入补充医疗保险基金二次报销。普通门诊、门诊慢××、门诊特定项目都属于门诊范畴，都要受到3000元的报销限额限制。2018年度，被告已经在限额内为原告报销了门诊医疗费3000元。2019年度，根据原告提供的医疗费票据，能够进入二次报销范围的门诊医疗费金额共计418.64元，尚未达到800元的起付标准。故被告现无需为原告报销医疗费。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告姜玉松曾系国营第五一三厂干部，于1996年12月退休。国营第五一三厂又名南京宏光空降装备厂，于2011年11月8日经工商行政管理部门核准更名为宏光空降装备有限公司、即本案被告。因患肺癌，经南京市社会保险管理中心核准，姜玉松自2018年11月开始享受恶性肿瘤门诊治疗特药待遇，特药名称为盐酸埃克替尼片（凯美纳），该药品系《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，个人支付金额比例为50%。2019年1月2日，宏光公司作出了“2018年度医药费二次报销的通知”，决定于2019年1月7日至11日和1月14日至18日审核退休、内退、病退人员医药费报销单据，并于2019年2月25日至3月1日报销退休、内退、病退人员医药费。2019年1月28日，姜玉松因“医药费报销报不了，单位领导称不符合要求”报警求助，经民警劝导后，宏光公司后勤部表示会仔细研究决定后于2月20日前给予姜玉松明确答复。2019年3月20日，姜玉松向南京市秦淮区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请，南京市秦淮区劳动人事争议仲裁委员会以姜玉松已达到法定退休年龄为由，决定不予受理。姜玉松不服，在法定期限内诉至本院。另查明，2009年3月6日国营第五一三厂职工代表组长会议审议通过了修订后的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》（厂人[2009]47号），其内容如下：一、总则第一条：根据南京市政府宁政办发[2001]32号和宁劳社医[2009]1号文件精神，结合本厂实际情况，在原职工基本医疗保险的基础上，对国营第五一三厂补充医疗保险基金管理规定进行适当调整，厂内二次报销按下述条款予以办理。二、厂内二次报销对象第二条：以厂医保办核准参加南京市城市职工基本医疗保险在职、内退、病退、退职、退休人员名单为准；第三条：凡进行股份制改造单位和主辅剥离的单位，从改制注册挂牌次月起，不再享受本企业补充医疗保险二次报销，由改制单位自行解决；第四条：已办理停薪留职者，在其停薪留职期间，不参加本企业的补充医疗保险二次报销。三、厂内二次报销的条件第五条：参保人员在社区医疗机构就医及在其他医疗机构就医发生的符合医保认定范围的自付部分医疗费；第六条：参保职工同时提供以下几种凭证：病历、出院小结、医保专用收费发票、双处方、住院费用结算明细清单、身份证；第七条：参保职工在医保定点药房购药者，除提供发票外，还必须提供医保购药明细清单；第八条：凡参保职工进行二次报销时，必须经部门领导在报销凭证上签字确定，否则不予报销；第九条：参保职工当年度内发生的符合医保范围内的自付医疗费（含用个人账户支付部分）。超过以下标准可享受厂内二次报销：在职职工45周岁（含）以下人员为1000元，在职45周岁以上人员及内退、病退、退职、退休、建国前参加工作的老工人为800元。四、厂内二次报销规定第十条：门诊部分：根据年龄给予不同比例的厂内二次报销比例（附表1）注：下列表中凡涉及到报销年龄跨档人员一律按到达周岁次年起开始按跨档比例计算。            年龄              报销比例（%）              每年、每人限定报销金额（元）                  30周岁以下            31-45周岁            46-55周岁            56-69周岁            70周岁以上              40            50            60            65            70              1）45周岁以下人员门诊报销每年限额为2000元；                  2）45周岁以上及内退、病退、退休人员门诊报销每年限额为3000元。      第十一条：住院部分：个人自付医疗费二次报销比例（附表2）            住院个人支付医疗费（元）              报销比例（%）              个人起付标准及每人      每年限定报销金额（元）                  10000（含）以下            10001-20000            20001以上              70            60            50              1）45周岁以上人员个人起付标准为800元，45周岁以下人员个人起付标准为1000元；      2）所有住院病人二次报销最高限额每人每年年均为20000元      第十二条：建国前参加工作的老人医疗费报销比例（附表3）            医疗费（元）              报销比例（%）              每人每年限定报销金额（元）                  5000（含）      5001-10000      10001-15000      15001以上              100      85      75      70              25000      说明：不分门诊和住院，5000元以上门诊费用每人每月限额报销1000元      第十三条：获得市级劳模称号，报销比例增加5%；获得省级劳模称号，报销比例增加10%；获得国家级劳模称号国家级专家，报销比例增加15%，同时具备两个以上称号者，以增加最高比例计算，不重复享受。第十四条：门诊特定病人，指恶性肿瘤放、化疗、重症尿毒症的血液透析（包括腹膜透析）、肾移植手术的排异治疗的医疗费，按宁政办发[2001]33号文执行，在医保范围内自付部分进入补充医疗保险基金，报销比例同上。第十五条：××医疗费补助，按宁劳医字[2001]7号文，××人的门诊医疗费用定额为120元/人、月（包括必要的检查和辅助用药费用），由定点医疗机构总额控制使用。住院费用按宁劳医字[2001]7号文执行，在医保报销范围内自付部分进入补充医疗保险基金，报销比例同上。第十六条：特殊门诊项目，指CT、MRT、SPECT、彩色多谱勒、体外碎石、高压氧等符合国家基本医疗保险项目支付范围内的，其个人支付部分可进入补充医疗基金，报销比例同上。第十七条：特殊材料指心脏起博人工晶体、人工心脏瓣膜、人工关节、血管支架等人工器官及其他一次性进口、含合资材料其费用，按宁医保办字[2001]13号文执行，在基本医疗统筹支付范围内个人自付的部分，可进入补充医疗保险基金，报销比例同上。医保规定最高限额外或超过原价格50%（含）以上的由个人自付费用不能进入补充医疗保险基金报销。第十八条：特殊适应症、急救、抢救而使用血液、蛋白制品发生的费用，按宁劳医字[2001]6号文执行，由参保人员先自付的50%不能报销。第十九条：长期住外地的人员，须到工厂医保办办理有关登记。门诊就诊除提供医疗发票外，还必须同时提供就诊病历或用药、治疗明细清单；住院病人，同时提供医疗发票、出院小结及用药、治疗明细清单。五、费用来源第二十条：工厂补充医疗保险基金，按职工工资总额的4%，从职工福利费中列支，财务部单独设专户。福利费不足的部分列入成本。六、操作方法第二十一条：每年报销一次，人力资源部医保管理员复审，财务部负责按本文规定结算报销。第二十二条：下列四种人员可以按月给予报销：1）1996年12月31日以前认定的工伤部位复发者；2）恶性肿瘤者；3）死亡者；4）建国前参加工作的老人。七、监督管理第二十三条：工厂补充医疗保险基金由职工代表、纪委、审计部、财务部定期审查、监督使用情况。在审查过程中，一旦发现弄虚作假、虚开药量、倒买倒卖者，可及时组织召开有关方面听证会，并请专家进行典型分析，提出处理意见，直至取消该同志二次报销资格。第二十四条：工厂职工补充医疗保险二次报销的审核，由职工代表、纪委、审计监察部、人力资源部、财务部将定期或不定期的对职工二次报销审核情况进行抽检或委托专家复审。在抽检或委托专家复审时一旦发现有违规审批行为、除要求违规审批人员追回款外，同时还追究违规审批人员的责任。八、处罚第二十五条：参保人员下列违反医保规定的，一经发现由厂医保办如数追回违反规定的医疗补助费用，并取消其一年厂内二次报销资格。第二十六条：参保人员将“医保卡”转借他人，为他人就诊看病而虚报冒领医疗费者；第二十七条：伪造涂改处方费用单据等凭证者；第二十八条：参保人员用自己的“医保卡”违反基本医疗保险规定的，其行为造成本厂经济损失者。九、关于工伤看病报销的有关规定第二十九条：工伤必须经技安部门书面认可。第三十条：工伤并发症、后遗症是指工伤特定部位导致的特定并发症、后遗症，且须本人申请，经市劳动局鉴定认可。第三十一条：新发生的工伤及1997年1月1日后发生的工伤并发症、后遗症专项看病医疗费，由工厂人力资源负责按工伤保险规定审核报销；1996年12月31日前工伤并发症、后遗症专项看病的医疗费，工厂医保员负责审核，按工厂原规定报销。十、附则第三十二条：本规定自2009年1月执行，原厂办[2006]133和厂办[2007]110号文件同时作废。第三十三条：本规定由厂医保办公室负责解释。本案审理过程中，经本院组织核对，原、被告一致确认，2018年度双方无争议可以进入宏光公司补充医疗保险基金二次报销的姜玉松的门诊医疗费自付费用共计5798.26元、住院医疗费自付费用共计3286.62元，因（5798.26元-起付标准800元÷2）×报销比例70%=3778.78元＞门诊医疗费报销每年限额3000元、（3286.62元-起付标准800元÷2）×报销比例70%=2020.63元＜住院医疗费报销每年限额20000元，故宏光公司为姜玉松报销了门诊医疗费3000元、住院医疗费2020.63元，合计5020.63元。对上述计算方式及报销结果，姜玉松无异议。2018年度姜玉松还有所涉药品个人支付金额比例为50%的门诊医疗费自付费用5595.40元，宏光公司未予报销。2019年度，姜玉松已发生的医疗费均为门诊医疗费，自付费用金额共计21984.82元，其中21566.18元所涉药品个人支付金额比例均为50%。以上事实有双方当事人陈述、退休证、参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表、江苏省医疗保险特药待遇证、医疗费票据、“2018年度医药费二次报销的通知”、接处警工作登记表、《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》及宁秦劳人仲不〔2019〕101号不予受理通知书等证据予以证实。本院认为，本案中，被告宏光公司基于其单位制定的规章制度对作为退休职工的原告姜玉松应当承担的报销相关医疗费的义务，虽然不是劳动合同中约定的用人单位履行合同中的合同义务，但是在劳动合同解除或终止后，用人单位应承担的基于双方劳动关系而产生的后合同义务，双方因此产生的纠纷，属于劳动合同履行争议的延伸，性质上仍属于劳动争议，故本案应当属于人民法院劳动争议案件受案范围。职工福利待遇是企事业单位和机关团体在工资之外免费为全体职工提供的生活优待以及给予职工各项补贴的总称。用人单位有权根据本单位的生产经营特点和经济效益，依法自主确定本单位的企业补充福利。本案中，宏光公司于2009年3月6日经职工代表组长会议审议通过的《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》是在法定福利基础上，额外、免费给予其单位职工的企业补充福利，宏光公司主张依据其中第九条、第十条规定，姜玉松报销医疗费需受起付标准、报销比例、报销限额等条件限制；依据其中第十七条中“医保规定最高限额外或超过原价格50%（含）以上的由个人自付费用不能进入补充医疗保险基金报销”的规定，个人支付金额比例达到或超过50%的药品的门诊医疗费不能进入其单位补充医疗保险基金二次报销，并无不当，与相关文字表述亦不存在明显矛盾。该规定的履行完全是用人单位单方、无偿给予劳动者的优待，并未对劳动者附加任何义务，故应充分尊重用人单位对该规定的解释权，对其文意不应做任何超出字面意思的扩大解释。现宏光公司已经在《五一三厂补充医疗保险基金管理规定》规定的限额内为姜玉松报销了2018年度门诊医疗费3000元；2019年度姜玉松符合报销条件的医疗费仅有门诊医疗费418.64元（21984.82元-所涉药品个人支付金额比例为50%的部分计21566.18元），尚未达到当年度起付标准800元，姜玉松在此基础上，要求宏光公司继续为其报销2018年度的门诊医疗费和报销2019年度医疗费，没有事实依据，本院不予支持。姜玉松主张其已经发生的个人支付金额比例达到50%的药品的门诊医疗费也应进入宏光公司补充医疗保险基金二次报销，其发生的门诊特定项目的医疗费的报销不应受门诊报销每年限额3000元的限制，均缺乏事实依据，本院不予采纳。其相应以对其未来将发生的盐酸埃克替尼片（凯美纳）的费用，宏光公司应确认给予报销待遇为由，要求判令宏光公司给予其门诊特定病人的补充医疗保险二次报销待遇的诉讼请求，亦无事实和法律依据，本院亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国劳动法》第二条、第四十七条之规定，判决如下：驳回原告姜玉松的诉讼请求。案件受理费10元，本院予以免交。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  王 璐人民陪审员  张德强人民陪审员  王长明二〇一九年十二月二十四日见习书记员  戈 健