西 安 市 鄠 邑 区 人 民 法 院民 事 判 决 书（2019）陕0118民初4117号原告：曹颖飞，男，1992年4月18日出生，汉族，农民，身份证号：610XXXXXXXXXXXXXXX，住西安市鄠邑区。委托诉讼代理人：姜永亮，陕西多隆律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司，住所地：北京市朝阳区。法定代表人：缪建民，该公司总经理。委托诉讼代理人：张雷，男，浙江分公司员工。委托诉讼代理人：陈金龙，男，浙江分公司员工。原告曹颖飞与被告中国人民人寿保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曹颖飞的委托诉讼代理人姜永亮，被告中国人民人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人张雷、陈金龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曹颖飞向本院提出诉讼请求：1、请求被告赔偿原告医疗费5000元，伤残保险金30000元，共计35000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年7月14日13时10分，原告曹颖飞乘坐K1363次列车前往成都，购买火车票时，购买了被告的意外保险，列车意外伤害保额300000元，医疗费保额5000元。保险期间自2017年7月15日至2018年7月14日。2017年7月15日凌晨一点左右，由于列车车速过快，且列车厕所湿滑，原告在上完厕所开门时不慎滑倒，致使左手食指被厕所门夹伤。列车没有配备医护人员，列车工作人员对原告伤口进行了简单处理。列车停靠江某某后，工作人员将原告移交给江某某。原告打车到江油第二人民医院救治。时值深夜，医生告知原告没什么问题，让原告自行消毒处理。此后，原告乘车返回西安后在家休息，休息过程中手指自伤口处缺失。原告立刻到陕西省人民医院治疗，住院四天，原告支付医疗费9054元。事后，原告向被告索赔，被告至今未予理赔。经西安中金司法鉴定中心鉴定，原告构成十级伤残，且手指断伤与手指夹伤存在因果关系。为维护原告合法权益，诉至贵院，判如所请。被告中国人民人寿保险股份有限公司辩称，原告曹颖飞在我公司购买保险的合同号为：XXXXXXXXXXX3158，该保险合同中列车、轮船意外身故与伤残保额300000元，意外医疗保险金额5000元。原告支付保费28元，保险期间1年。2017年7月15日16时23分，原告向我司电话报案称手指被火车卫生间门夹伤。但原告并未向我公司提交理赔申请书及相关材料。原告起诉后，我公司与其电话联系，告知其提供理赔申请书及相关材料，但原告至今未提交，因此我公司没有出具《保险拒赔通知书》。对原告所举火车票的客观性认可，关联性不认可，不能说明原告在火车上左手食指受伤导致其近指节离断的事实。原告所乘坐的列车与其住院时间存在时间差，在该期限内不排除因为其他原因受到伤害，另法庭当庭向原告核实，2017年7月16日返回西安至住院期间，没有进行就医，与其受伤的严重程度不相符。江油第二人民医院也拍过相关的片子，能够对当时的伤情发现，如果严重医生不会让其做简单的治疗，与人民医院有时间差，说明在江油第二人民医院没有达到省人民医院检查的程度。基于以上事实，原告就其主张的事实和诉请应承担举证不能的法律后果；关于伤残等级，原告提交伤残评定报告显示本次保险事故造成其十级伤残，该报告适用伤残鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》，但原告所投保的保险合同条款约定的评残标准为《人身保险伤残评定标准》，根据《人身伤残鉴定标准操作细则》相关规定，双手缺失大于10%的可以定为9级，一个食指缺失占双手9%，示指末节指节缺失占双手4%。原告伤情不符合十级标准及九级标准。该操作细则是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，且该标准是国务院保险监督管理机构命令要求保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。原告鉴定的十级伤残与保险合同约定的使用标准不同，其主张不能成立。且原告在投保时，投保流程界面提醒投保人阅读《保险条款》等内容。投保人必须确定“同意协议并投保”之后，才能完成投保流程，保险合同才能生效。最高人民法院保险法解释二第九条规定，保险人提供的格式合同文本中责任免险条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，但合同中约定的伤残评定标准不属于免责条款，对于合同中约定伤残比率赔付问题、医疗费。医疗费应适用填补原则。原告当庭认可医疗费已通过诉讼被其他机构已支付，因此其主张的医疗费不应再支付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方到庭进行了证据交换和质证。原告曹颖飞围绕诉讼请求依法提交了如下证据：1、火车票；2、保险单；3.成都铁路局客运记录；4、江油市第二人民医院DR检查报告单；5.陕西省人民医院住院病案、医疗费票据；6.司法鉴定意见书；7、鉴定中心《答复函》；8、西安市鄠邑区人民法院（2018）陕0118民初2925号民事调解书一份；被告对原告所举的证据1、4、5、6的真实性认可，证明目的不认可，对证据3的真实性不认可，对证据7的真实性及关联性均不认可。被告方对原告方提交的证据2的真实性及证明目的均无异议，本院予以认定。被告依法提交了如下证据：1、保单；2、保险合同条款；3、《人身保险伤残评定标准评定细则》；4、邮件往来记录。原告对被告所举证据1、2、3的真实性均无异议，但对证明目的均有异议。对证据4的真实性及证明目的均无异议。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年7月14日，原告曹颖飞通过互联网在被告中国人民人寿保险股份有限公司投保“I交通工具综合意外保险P1款”，其中列车、轮船意外伤残-1类保险限额300000元，意外医疗保险金5000元。保险期间自2017年7月15日零时至2018年7月14日二十四时止。2017年7月14日，原告曹颖飞搭乘K1363次列车自西安市前往成都市。2017年7月15日凌晨1时左右，原告曹颖飞出列车厕所时，不慎滑倒，左手食指被厕所门锁部夹伤。列车工作人员对其伤情简单处理后，曹颖飞随即在江某某下车至江油第二人民医院急诊治疗。后曹颖飞于2017年7月16日下午乘坐火车由江油返回西安市家中。2017年7月17日4时，曹颖飞以“左手示指疼痛、出血、活动受限2天余”之诉在陕西省人民医院住院治疗4天，诊断为左手示指近节离断伤及左手示指中远节缺损伤。2018年6月7日，原告曹颖飞诉至本院，要求众安在线财产保险股份有限公司赔偿其医疗费、残疾赔偿金等共计12万余元。该案审理中，经西安市中级人民法院委托，陕西中金司法鉴定中心于2018年11月9日作出陕中金司鉴中心（2018）临鉴字第1089号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）曹颖飞手指断伤与此次外伤（手指夹伤）存在因果关系。（二）曹颖飞此次外伤后左手示指近节离断伤、左手示指中远节缺损伤致左手功能丧失分值＞10分（＜25分），评定为十级伤残。众安在线财产保险股份有限公司对该鉴定意见提出异议，2019年3月22日，陕西中金司法鉴定中心出具答复函，载明：“1、关于“是否全面审查鉴定材料”的问题。……被鉴定人曹颖飞2017年7月15日因故在火车上左手示指被夹伤，伤后行X线提示左食指未见骨折及脱位，但左手示指从关节处挤压，因严重挤压，挫伤致神经血管及肌腱断裂致远端坏死，其疼痛仅为近端引起，入院后见创面肿胀、出血残端整齐，以上符合挤压后坏死残端改变。故被鉴定人曹颖飞手指断伤与此次外伤（手指夹伤）存在因果关系。……”2、关于“伤残等级标准适用”的问题。送鉴材料中虽然提供了《人身保险伤残评定标准》，但人民法院未明确注明要求本鉴定中心使用该标准对被鉴定人曹颖飞进行伤残等级鉴定，被鉴定人曹颖飞2017年7月15日因故在火车上左手示指被夹伤，2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》（以下简称新残标）明确规定，从2017年1月1日起进行人体损伤致残程度评定的统一使用新残标，故我中心依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定是正确的。”，该案调解结案。被告对原告诉请的伤残保险金30000元，及医疗费保险金5000元的数额没有异议，本院予以确认。本院认为，原告曹颖飞在被告中国人民人寿保险股份有限公司投保《I交通工具综合意外保险P1款》，双方由此形成保险合同法律关系，该法律关系系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应属合法有效，当事人均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。依法成立的合同，对双方当事人具有法律约束力。本案争议的焦点为：1、原告曹颖飞乘坐火车时手指夹伤与其左手食指近指节缺失是否存在因果关系。被告中国人民人寿保险股份有限公司对陕西中金司法鉴定中心作出的陕中金司鉴中心（2018）临鉴字第1089号司法鉴定意见书有异议，但未提供证据证实该鉴定意见存在程序违法、鉴定资质不符、鉴定结果依据不足等情形，故对该答辩意见不予采信，对该鉴定意见应予认定，作为定案依据。故对被告中国人民人寿保险股份有限公司庭后提出对因果关系重新鉴定的申请不予采纳；2、原告曹颖飞伤情是否属于保险责任范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。本案被告提供的《人保寿险公共交通工具意外伤害保险条款》属于保险人预先定制重复使用的格式条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。被告主张的保险条款:“被保险人自意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以该类风险的伤残保险金额给付伤残赔偿金”属于免除保险人责任的条款。双方争议的重点是伤残评定标准，原告主张按照《人体损伤致残程度分级》为依据评定，陕西中金司法鉴定中心的鉴定意见合法有效，原告伤残等级为十级；被告主张按照保险合同所附保险条款，应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定，原告的伤情未达到残疾程度。双方对残疾标准的理解有分歧，如果按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定残疾，将会免除保险人的责任，对被保险人不利，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，因此，对伤残评定标准适用不一致时，应当采用不利于被告的认定。另外，本案中，被告未能提供证据证实其已向投保人曹颖飞就残疾评定依据要求更严苛的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，可能免除保险人责任进行了明确说明,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。该条第二款规定:“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”该法第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，因此，在被告未能提供有效证据证明其对于可能免除保险人责任的，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定残疾的合同条款的内容及其法律后果,已向投保人作出常人能够理解的解释说明,其应当承担举证不能的法律责任，即该保险条款对原告不发生法律效力。综上所述，原告主张按照《人体损伤致残程度分级》为依据评定残疾的理由成立，原告所受伤害应评定为十级伤残。对被告中国人民人寿保险股份有限公司在庭后提出的按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定的申请亦不予采纳；3、原告主张的医疗费5000元是否应当赔偿。庭审时，原告自认其支付的医疗费已在另案中处理，故不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司于判决生效后十日内赔偿原告曹颖飞保险金30000元；二、驳回原告曹颖飞其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费580元，被告中国人民人寿保险股份有限公司承担500元，原告曹颖飞负担80元，因原告曹颖飞已预交，故被告中国人民人寿保险股份有限公司于判决生效后二十日内将承担之案件受理费连同上述应付之款一并给付原告曹颖飞。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。   审  判  长  高  聪人民陪审员  田继红人民陪审员  王会斌                             二0一九年 十二月三十日                        书  记  员  景  茹 1