黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0202民初3402号原告：姜尚财，男，1975年5月7日出生，汉族，工人，住齐齐哈尔市依安县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市龙沙区龙兴嘉园29号楼11号、12号。法定代表人：张超，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙凌冰，黑龙江美格律师事务所律师。原告姜尚财与被告中华联合财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称中华财险公司）保险纠纷一案，本院于2019年9月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姜尚财的委托诉讼代理人刘阳、杨刚峰，被告中华财险公司的委托诉讼代理人孙凌冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。姜尚财向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告按保险合同约定，向原告支付意外身故残疾保险金额（待鉴定后增加诉讼请求）、意外医疗40,992.55元，合计：40,992.55元；2、请求判决本案诉讼费由被告承担。后增加诉讼请求，意外医疗41,308.55元、意外残疾金200,000.00元，二次手术费7,000.00元，共计248,308.55元，鉴定费及鉴定检查费1,675.00元及诉讼费由中华财险公司承担。事实与理由：2018年11月15日，原告姜尚财等43人通过其单位依安县先锋粮库有限公司在被告处投保了一份保险，保险类别包括意外伤害保险1,000,000.00元/人、意外医疗50,000.00元/人，保险期限自2018年11月16日至2019年11月15日止。2019年2月16日16时许，姜尚财在单位干活时从梯子上摔下，左足跟剧烈疼痛，活动受限。事故发生后，姜尚财被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“左足跟骨粉碎骨折”等，住院治疗26天，医疗费花费40,992.55元。原告向被告提出理赔申请，被告称可理赔医疗费38,124.00元（保险条款免赔10%），姜尚财受伤是否符合中华财险公司内部规定的伤残评定标准，应对其进行鉴定。原告认为被告理赔理由不正当，系无效的格式条款，根据相关法律规定，被告应依合同约定履行义务。为维护自身合法权益，原告诉至法院。中华财险公司辩称，本案事故发生无异议，依安县先锋粮库有限公司在我公司投保了雇主责任保险，保险责任包括：死亡赔偿金、残疾赔偿金限额为每人每次1,000,000.00元，医疗费用每次每人50,000.00元，每次免赔额为1,000.00元或赔偿额的百分之十，也就是本案中原告主张的医疗费，应当先免赔总额的百分之十，医疗费是24,000.00元。意外伤残保险金按照保险合同的双方约定，保险限额1,000,000.00元乘以伤残赔偿比例百分之四，我公司最高只承担40,000.00元。误工费按照保险合同约定，以当地政府月最低工资标准计算，计算公式为月工资乘以实际丧失工作能力天数减去5天。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即原告姜尚财提交的投保名单、住院病人费用清单、住院诊断书、住院病历、依安县先锋粮库有限公司营业执照及证明、司法鉴定意见书、鉴定及鉴定检查费票据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告姜尚财提交的1、保险单，证明投保人为依安县先锋粮库有限公司，被告保险人为原告在内的43名员工，保险期间为2018年11月16日零时起至2019年11月15日24时止，约定每人死亡残疾1,000,000.00元、每人医疗费用责任限额50,000.00元，以及每人误工费在投保时，保险公司未将雇主责任保险条款及相应条款向投保人及被保险人进行出示，也没有做提示及说明，更没有对伤残评定标准及伤残给付比例表进行明确约定；2、医疗住院费及门诊费票据，证明原告住院期间医疗费支出41,308.55元。被告中华财险公司质证意见为，对1真实性无异议，证明问题有异议，该保单无法证明原告证明的问题，即在签订保险合同时未向保险人示明免责条款及送达保险条款。从保单看不出来，我方有证据证明在签订保险合同时示明免责条款及送达保险条款；2证明问题无异议，但是医疗费应当先免赔百分之十后再计算赔偿数额。本院对上述证据的真实性予以确认。被告中华财险公司提交的，雇主责任保险保险单、投保单及保险条款，证明与依安县先锋粮库有限公司签订保险合同时，向其示明了免责条款，以及送达了相应的保险条款，被保险人是在对保险公司内容说明和提示表示理解没有异议的情况下，申请投保并盖章确认，双方约定了免赔额为1,000.00元或10%，以及残疾保险金的计算方法。原告质证意见为，对保险单、投保单真实性无异议，但是需要说明的是团体投保单仅仅设置一处投保人签字或盖章，而投保人签字或盖章却设置在投保人声明栏项下尾部，无法确定是否是对保险公司明确说明履行的确认，还是投保人对其投保险种及其保险金额提出的邀约邀请的确认。根据保险法不利于保险人的解释原则，应当认定投保人在投保单中唯一签章，系投保人对投保险种及其金额提出邀约邀请的确认。投保人声明处，未用黑体字明确提示，也没有对残疾赔偿金及给付比例进行明确说明，且此投保人签章的时间为2018年11月15日，而投保生效的时间是2018年11月16日，也就是说这是邀约邀请的确认。对雇主责任险保险条款的真实性有异议，此雇主保险条款没有投保人签字盖章，不能证明投保时已经将此条款交付给投保人，并向投保人进行明确说明和告知，保险条款附录的伤残赔偿比例表，已经作废，因为伤残赔偿比例表约定参照职工工伤与职业病伤残等级分级（GB/T16180-2006），此标准已被（GB/T16180-2014）取替。本院对上述证据的真实性予以确认。根据当事人陈述及审查确认的证据，本院认定事实如下：原告姜尚财系依安县先锋粮库有限公司员工。2018年11月15日，依安县先锋粮库有限公司与被告中华财险公司签订《雇主责任保险保险单》，为包括原告姜尚财在内43名员工投保，保险期限自2018年11月16日至2019年11月15日止。保险单中约定每人每次死亡残疾赔偿责任限额1,000,000.00元、每人每次医疗费用赔偿责任限额50,000.00元，并特别约定每次事故绝对免赔额1,000.00元或10%，以高者为准。2019年2月16日16时许，原告姜尚财在依安县先锋粮库有限公司干活时从梯子上摔下，左足跟剧烈疼痛，被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“左足跟骨粉碎骨折”，住院期间自2019年2月16日至2019年3月14日，共计26天。医疗费花费共计41,308.55元。姜尚财向中华财险公司提出理赔申请，被告知根据保险条款应对医疗费免赔10%，并且姜尚财的受伤是否符合伤残评定标准，应对其进行鉴定。2019年9月24日，原告姜尚财提出对伤残等级、二次手术费用进行鉴定，经本院委托，由齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具齐医附三院（2019）临司鉴字547号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人姜尚财评定为伤残九级；固定物取出费用7,000.00元左右，或按实际发生给付。另查明，姜尚财户籍地为黑龙江省依安县××西北街××号。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同约定履行自己的义务。依安县先锋粮库有限公司与被告中华财险公司签订《雇主责任保险保险单》，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告姜尚财为此保险的被保险人之一，在发生意外事故后，被告应在保险范围内对原告的损失进行赔偿。原告姜尚财主张医疗费48,308.55元的诉讼请求，本院支持43,474.50元（48,308.55元×90%）。原告主张200,000.00元的伤残赔偿金的诉讼请求，根据鉴定意见为九级伤残，赔偿标准参照城镇常住居民人均可支配收入及保险合同特别约定，本院支持105,087.60元（29,191.00元/年×20年×20%×90%）。鉴定及鉴定检查费1,675.00元，因该鉴定系伤残等级鉴定，是案件理赔过程中确定伤残等级的必要、合理费用，故应由被告中华财险公司承担。关于被告中华财险公司提出伤残赔偿应按保险条款伤残赔偿比例表4%进行赔付的抗辩理由，因保险条款上无投保人或被保险人签字或盖章，伤残赔偿比例表是在附录2中显示，该表格明显减轻保险人责任，被告无证据证明原告对该保险条款明知，被告也无证据证明该保险条款在原、被告签订保险合同时向原告出示，并且尽到明确的说明义务，该保险条款属格式条款，对原告不具有约束力。故被告的上述抗辩理由，本院不予以采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第五十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司在意外医疗保险额度50,000.00元限额内赔偿原告姜尚财医疗费用及二次手术费用共计43,474.50元；二、被告中华联合财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司意外伤残限额1,000,000.00元内赔偿原告姜尚财残疾赔偿金105,087.60元；三、驳回原告姜尚财的其他诉讼请求。上述判决于本判决发生法律效力后即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理5,050.00元，减半收取2,525.00元，由被告中华联合财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担1,517.00元，由原告姜尚财负担1,008.00元。鉴定及鉴定检查费1,675.00元，由被告中华联合财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  苑海艳二〇一九年十二月十六日书记员  何晓囡