内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院民事判决书（2019）内0402民初1164号原告：代某，男，1986年8月24日出生，住内蒙古赤峰市。委托诉讼代理人：张某1，内蒙古方赫律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨某，内蒙古方赫律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区哈达街西段人寿保险大厦。负责人：张某2，总经理。委托诉讼代理人：王某，内蒙古义德律师事务所律师。原告代某与被告中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月27日立案受理，于2019年3月29日、11月27日适用简易程序公开开庭进行了审理。双方当事人的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。在审理过程中，本院依双方当事人的申请委托赤峰市医院鉴定所对原告伤残等级进行鉴定。本案现已审理终结。原告代某向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告医疗费30623.5元、伤残补助金、精神损害赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费，合计暂定1万元（以鉴定结论为准）；2.由被告承担本案诉讼费用。原告变更诉讼请求，将医疗费增加至56919.91元后又减少至24418.8元，伤残赔偿金增加至16万元，其他诉讼请求不再主张。事实理由：2017年8月8日13时左右，赤峰德琳建筑劳务有限公司的架子工代某，在翰林华府6号楼第七层拆架子时被十层掉下的砖头砸中，送赤峰学院附属医院治疗，经诊断头部外伤，外伤后神经反应额骨骨折，颈椎6、7刺突骨折，胸1-4椎体压缩性骨折，左肘外伤。2017年8月20日赤峰德琳建筑劳务有限公司向赤峰市松山区人力资源和社会保障局申请认定为工伤。故原告现诉至法院，诉请如前。保险公司辩称，一是原告已在其公司申请理赔了8000元，应在原告主张的医疗费中予以扣除；二是对原告主张的医疗费24418.8元无异议；三是对原告主张的伤残赔偿金部分坚持按保险行业的标准，因按保险行业标准进行鉴定是原告不构成伤残，故其不承担残疾赔偿金。根据原、被告双方陈述、原告提供的诊断书、住院病历、医疗费收据、费用清单、保险合同、鉴定报告及被告提供国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款、人身保险伤残评定标准等证据，本院认定如下案件事实：2016年7月1日，赤峰双洪建筑工程有限公司（以下简称双洪公司）在被告处投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）、（每人保险金额80万元），国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（每人保险金额10万元，免赔额100元，赔付比例80%）。投保人数为100人，建筑项目名称翰林华府住宅小区C区住宅楼及地下车库，工程地址赤峰市××区团，保险期间自2016年7月2日至2018年12月25日。投保人及被保险人声明处记载被告已对保险合同条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。落款处有投保人或授权人张玉芬签字，投保单位双洪公司盖章确认。被告提供的国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）合同第五条保险责任第一款第二项约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据人身保险伤残标准（行业标准）（以下简称标准，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告提供的证明记载代某是赤峰德琳建筑劳务有限公司派遣到双洪公司做架子工工作的，双洪公司为代某在被告保险公司处投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）、每人保险金额80万元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。特此证明，落款处有德琳公司和双洪公司盖章确认。时间为2019年1月8日。原告提供认定工伤认定书记载，申请单位德琳公司，用人单位德琳公司，事故时间2017年8月8日，事故地点翰林华府6号楼第七层，诊断时间2017年9月26日，代某同志受到的事故符合工伤保险条例第十四条之规定，属于工伤范围，现予以认定工伤。落款处赤峰市松山区人力资源和社会保障局，时间2018年2月28日。原告提供的赤峰学院附属医院诊断书、病历记载，患者代某4小时前工地劳动时，不慎被高空附落砖块击伤头部，伤后出现昏迷，后经诊断为头部外伤，外伤后神经反应额骨骨折，颈椎6、7刺突骨折，胸1-4椎体压缩性骨折，左肘外伤。原告受伤后在赤峰学院附属医院住院治疗49天，花费医疗费56919.91元。诉讼过程中，根据原、被告的申请，本院委托赤峰市医院司法鉴定所对原告伤情进行鉴定，该中心做出赤医司法鉴定所（2019）临鉴字第189号、190号司法鉴定意见书。（2019）临鉴字第189号司法鉴定意见书，鉴定意见为：代某的损伤，依据《人体损伤致残程度分级》应评定为九级伤残，（2019）临鉴字第190号司法鉴定意见书，鉴定意见为：依照《人身保险伤残评定标准》，属于致伤未致残。因原、被告无法就理赔金额达成一致意见，现原告诉至本院，诉请如前。本院认为，双洪公司与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议焦点一是依照《人体损伤致残程度分级》，还是依照《人身保险伤残评定标准》来确定原告的伤残等级。被告提供的国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）中记载了人身保险残疾程度与保险金给付比例，通过原告申请本院委托赤峰市医院司法鉴定中心做出的鉴定结论及分析内容来看，被告提供人身保险伤残评定标准的内容减轻了保险人的责任，明显对被保险人不利，属于免除其责任的格式条款，故对该人身保险伤残评定标准的内容及伤残保险金的计算方式被告应向投保人和被保险人履行解释说明义务。针对被告是否对保险合同的相关内容履行了解释说明义务，本院认为，涉案保险系双洪公司作为投保单位对其公司工作人员投保的团体保险，团体保险是指以一张保险单为众多被保险人提供保障的保险，故投保公司在购买保险时会根据企业自身特点合理选择保险方案，以确保风险的分散转移。而且被告提供的投保单中记载被告已将涉案保险责任、保险金额、责任免除、解除合同等事项均向投保人作出了明确说明，被告提供的上述证据以及根据团体保险的特点，足以证明被告已向投保人和被保险人进行了解释、说明。本案双洪公司作为投保单位对所投的该份保险及保险合同中约定的免除责任事项和相关的合同内容是了解并同意的。被告提供人身保险伤残评定标准的内容是国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）合同的一部分，对被保险人和投保人均具有法律效力，且国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）合同中明确约定按人身保险伤残评定标准及保险金给付比例表给付残疾保险金，故对被告主张要求按其提供的人身保险残疾程度评定标准及保险金给付比例表给付残疾保险金的答辩意见，本院予以支持。因本院委托的赤峰市医院司法鉴定所作出的（2019）临鉴字第190号司法鉴定意见书，鉴定意见为：依照《人身保险伤残评定标准》，属于致伤未致残。故原告要求被告向其支付残疾保险金16万元的诉讼请求不能成立，本院不予支持。争议焦点二，原告要求被告向其支付医疗保险金24418.8元的诉讼请求是否成立。针对该争议焦点，本院认为原告受伤后在赤峰学院附属医院住院治疗，花费医疗费56919.91元，经原告按保险合同核算要求被告赔偿24418.8元，被告对原告核算的数额没有异议，但被告称原告受伤后被告已赔偿原告8000元，原告虽认可确已赔偿8000元，但称该8000元与本案没有关系，是原告个人在被告处所投的保险而获得的保险金，被告对此没有异议，故被告要求在原告主张的医疗费中扣除8000元的答辩意见，本院不予支持。原告要求被告赔偿医疗费24418.8元的诉讼请求成立，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条及上述法律、司法解释的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司于本判决生效后十日内给付原告代某医疗保险金24418.8元；二、驳回原告代某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1995元、鉴定费1980元，合计3975元（原告已交纳），由原告负担3715元，被告负担260元，被告负担部分于本判决生效后十日内给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 沈俊竹 二○一九年十二月二日书记员 王玉东