黑龙江省七台河市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）黑09民终341号 上诉人（一审被告）：七台河市人民医院,住所地黑龙江省七台河市桃山区山湖路49号。 法定代表人：王群，院长。 委托诉讼代理人：卓玉梅，女，该院妇产科主任。 委托诉讼代理人：孙蕾，女，该院法律顾问。 被上诉人（一审原告）：朱诗琦，女，2016年4月4日出生，汉族，住黑龙江省七台河市桃山区。 法定代理人:孙某，女，1996年6月20日出生，汉族，无职业，住黑龙江省七台河市桃山区（系朱诗琦母亲）。 法定代理人:朱某，男，1989年7月14日出生，汉族，家具厂职工，住黑龙江省七台河市桃山区（系朱诗琦父亲）。 委托诉讼代理人:刘丽，黑龙江桑文秀律师事务所律师。 委托诉讼代理人:李敏，黑龙江桑文秀律师事务所律师。 上诉人七台河市人民医院（以下简称市人民医院）与被上诉人朱诗琦医疗损害责任纠纷一案，桃山区人民法院于2018年4月17日做出（2017）黑0903民初392号民事判决。上诉人市人民医院不服，提出上诉。本院于2018年8月1日受理，依法组成合议庭分别于2018年9月3日、11月6日，2019年12月6日公开开庭审理。上诉人市人民医院委托代理人卓玉梅、孙蕾，被上诉人朱诗琦委托诉讼代理人刘丽、李敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人市人民医院上诉请求：1.撤销桃山区人民法院（2017）黑0903民初392号民事判决，查清事实改判或发回重审。理由：1.朱诗琦北京儿童医院确诊为左臂丛神经损伤、右周围性面瘫，两个治疗方案的治疗费用一并计算不合理。2.黑龙江民强司法鉴定中心（2017）第275号鉴定意见没有分析医院存在何种瑕疵，导致损伤；3.根据医学检查，应当是自身椎管畸形或病毒感染所导致臂丛神经损伤，而不是鉴定所说医院操作瑕疵所致。 被上诉人朱诗琦辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉人市人民医院的上诉。 被上诉人朱诗琦一审诉讼请求：2016年4月3日10时12分许，原告母亲妊娠期满到被告处待产入院，初步诊断：妊娠40+周1、2孕1产、Lov位，23时进入产房分娩。在分娩过程中，被告的两名医务人员在现场助产并在腹部助推，但当原告仅头部分娩出时，被告医务人员没有严格按照规范操作、强行将胎儿拉出母体。4月6日，家人发现原告左上肢不能自主活动遂找到被告医务人员，在原告家人的要求下，被告组织院内会诊，结论为：原告左侧臂丛神经损伤。原告于2017年4月7日出院后到哈尔滨××××等地就医均无明显好转。被告的医务行为存在明显过错，依法应当承担损害赔偿责任。现原、被告就赔偿事宜协商未果，故原告诉至法院，要求1.医疗费60213.83元；2.护理费111097.83元；3.残疾赔偿金308832.00元；4.继续康复治疗及针灸电刺激治疗费109500.00元；5.应用神经生长因子持续治疗费73000.00元；6.护理依赖109992.88元；7.营养费27650.00元；8.病历复印费49.00元；9.交通费及住宿费9632.00元；10.法鉴费7610.00元；11.精神抚慰金100000.00元，以上合计917577.54元；本案诉讼费用由被告承担。 被告七台河市人民医院辩称,我单位工作人员正常进行助产和顺产工作，我们现在的分娩是无保护自然分娩，医务人员起的作用是辅助作用，我们医院的操作过程非常顺利，我们也多次查了资料，其中有臂丛神经损伤与分娩无关，原告的损伤与我们操作无关，医生不存在过错；特殊疾病及家庭病史也可造成臂丛神经损伤；婴儿出生后正常，不排除家人在护理过程中导致新生儿损伤；经原告申请医疗事故鉴定结论为:该起事故不构成医疗事故。综上，我医院是按照操作规程进行助产和顺产，不存在过错。 原告为证明其主张成立向本院提交的证据有： 1.户口、身份证、结婚证、出生证明复印件各一份，证明原告诉讼主体适格；经被告质证，对真实性没有异议，对关联性有异议，原告户口记载为农村户口。对真实性予以确认。 2.介绍信、房屋所有权查询证明、个人住房借款合同及发票、缴费票据、接种疫苗本复印件各一份，证明原告在城镇居住，消费支出均来源于城镇，残疾赔偿金应按城镇居民标准给付，原告父母从2015年9月就在城镇居住。经被告质证，对真实性没有异议，对证据的关联性有异议，只能证明在桃山区居住，不能证明收入来源于城镇。对原告在桃山区居住的事实予以确认。 3.病历复印件一份，证明原告在被告医院出生，被告诊疗活动直接造成原告左侧臂丛神经损伤。经被告质证，对真实性没有异议，对证明的内容有异议，原告举证的证据证明不了是由被告导致的伤害。对该证据的真实性予以确认，对证明的内容将结合鉴定结论使用。 4.门诊医疗手册7份，证明原告先后在七台河、哈尔滨、北京等医院门诊治疗，各医院诊断均为左侧臂丛神经损伤；经被告质证，对真实性没有异议，对证明的内容有异议，根据北京医院的诊断确定原告有右侧面瘫，不排除原告自身因素造成的损伤。本院对该证据的真实性予以确认，并将该证据结合其他证据使用。 5.医疗费票据（153张），证明原告治疗左侧臂丛神经损伤截止开庭前支出60213.83元；经被告质证，对票据的真实性没有异议，对用药合理性有异议并要求对用药合理性进行鉴定。本院对该证据的真实性予以确认，对证明的内容将结合鉴定结论使用。 6.交通及住宿费票据（34张），证明原告支出交通费2862.00元、住宿费6770.00元，合计9632.00元；经质证，被告对车票真实性没有异议，对住宿票据的真实性有异议，但未提供相关证据佐证，为此，对该证据予以确认。 7.病历复印费票据4张，证明原告复印病历支出49.00元；经被告质证无异议，予以确认。 8.民强司法鉴定意见书一份，证明1.原告臂丛神经损伤与被告诊疗行为存在因果关系，且鉴定结论排除遗传及感染；2.五级伤残；3.支持继续康复及针炙电刺激治疗100元/天连续3年；4.支持需应用神经生长因子持续治疗1年，200元/天；5.护理期限至鉴定前一日即2017年10月8日；6.营养期限至鉴定前一日即2017年10月8日；7.护理依赖0.5人至出生后3年；经被告质证有异议，鉴定结论中在没有任何说明下就排除了先天损伤及感染且鉴定结论不清楚，申请更高级别的鉴定机构补充鉴定，对因果关系的参与度及原告自身原因是否能导致损伤进行鉴定。原告认为被告申请鉴定的理由不符合申请重新鉴定的法定事由，不应准许其重新鉴定。因该鉴定是通过法律程序进行，系双方共同指定的鉴定机构，为此，本院对该证据予以确认。该鉴定未进行的必要鉴定项目，准许被申请人进行鉴定。 9.法鉴费票据1张，证明原告法鉴支出7610.00元。经被告质证无异议，予以确认。 10.（2014）新民初字第109号、（2015）七民终字第210号民事判决书二份，证明侵权责任法出台后，医疗参与度不应作为审理的证据。经被告质证有异议，认为无参照性。对证据的真实性予以确认，对证明的问题按相关法律予以认定。 被告七台河市人民医院提交的证据有： 1.七台河市医学会2016年12月9日作出的七台河医鉴2016-004号医疗事故技术鉴定书，证明经七台河市医学会确认原告的损伤不属于医疗事故；被告在操作过程中没有过错；原告的法定代理人对该起鉴定结论无异议，未向省级医学会申请再次鉴定。经质证原告有异议，认为医学会不是全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理决定规定的有效鉴定机构，其鉴定不得作为证据使用；2011年5月25日最高院向各法院发出最高院关于统一医疗损害案件的通知规定，自2011年7月1日起，各级法院所受理的医疗纠纷案件不再依照医疗事故处理条例处理，统一适用侵权责任法，本案原告起诉的是医疗损害责任纠纷，并不是医疗事故责任纠纷，应以侵权责任法的规定和司法鉴定书来确定本案的因果关系责任及赔偿数额，被告没有充分证据证明自己无过错。该证据只能证明不属于医疗事故，而不能证明本案被告的医疗过错责任。对该证据的真实性予以确认，对证明的问题不予确认。 2.中国人民解放军二一一医院司法鉴定中心重新鉴定结论书、及补充意见函，证明原告不合理用药的费用为858.00元。经质证，原告以针刺包按次收费，鉴定没有区分手部和面部的费用为由对鉴定结论有异议但未申请重新鉴定。被告对该证据没有异议，对该证据予以确认。 一审法院认定案件事实如下：2016年4月3日10时12分许，原告母亲孙某妊娠期满到被告处入院待产，初步诊断：妊娠40周1、2孕1产、LOA位，23时进入产房分娩，4月4日1点56分分娩后，4月5日早上医生查房，病历记载新生儿左侧臂丛神经麻痹、损伤。4月6日，原告家属发现原告左上肢不能自主活动，遂找到被告医务人员。经被告单位骨科会诊，诊断为左侧臂丛神经损伤。原告的病情被告未及时告知原告家属，导致原告新生儿失去最佳治疗时间，且被告表示新生儿的臂丛神经损伤非分娩过程所致，系自行看护导致。4月7日，原告出院后到哈尔滨××××等地就医治疗，均无明显好转。2016年12月9日，七台河市卫生和计划生育委员会委托七台河市医学会医疗事故技术鉴定，结论为不构成医疗事故，但未能证明其无医疗过错责任。现原告就医疗损害赔偿责任纠纷向法院起诉，要求被告赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、继续康复治疗及针灸电刺激治疗费、应用神经生长因子持续治疗费、法鉴费、精神抚慰金等各项费用合计917577.54元（明细详见原告诉称内），本案诉讼费用由被告承担。我院受案后根据当事人的申请，经中院，双方自愿委托黑龙江民强司法鉴定中心鉴定，结论为：朱诗琦分娩过程发生左臂丛神经损伤与七台河市人民医院诊疗行为存在因果关系；左臂丛神经损伤评定伍级伤残；支持继续康复及针灸电刺激治疗100/天连续3年；支持需应用神经生长因子持续治疗1年，目前市场价格200元左右/天；住院期间需一人每日护理，出院后需一人持续护理至鉴定前一日；增加营养至鉴定前一日；需继续部分护理依赖0.5人保护性护理至出生后3年。该鉴定结论还表诉原告的臂丛神经损伤排除遗传及感染所致。鉴定做出后，被告对该鉴定结论有异议，要求申请重新鉴定，但不符合申请重新鉴定的条件，但可对未鉴定的项目进行鉴定。为此，被告对原告2016年4月7日至2017年11月11日所支付的医疗费、康复治疗费用（当中是否包含治疗右周围性面瘫的康复费用）共计6万余元的治疗等费用的合理性进行鉴定。经中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心鉴定，结论为：朱诗琦在2016年4月7日之后至2017年11月11日所花销医疗费、康复治疗费用（当中普通针刺包含治疗右周围性面瘫的康复费用）为不合理用药范畴，但对不合理费用的具体数额未做具体说明，为此，又经该鉴定中心对不合理费用进行补充鉴定，确定不合理用药的费用为858.00元。该不合理费用明细上记载，医院普通针刺费用患者每天针刺手和脸按次收费，不按针个数收费。所以，原告手和脸面神经针刺包费用共计858.00元，经质证，原告对不合理费用不认可，但未申请重新鉴定。为此，按鉴定项目计算赔偿的合理费用为768460.16元(明细详见第10页)。此案在审理过程中，原告表示：原告的臂丛神经损伤是被告在接产过程中牵拉所致；被告方表示：医务人员是采取无保护分娩，在助产过程中没碰原告母亲的腹部，也未进行牵拉，故自己没有过错，但未能提供相关证据。为此，双方各持己见，致使本案调解未果。双方争议的焦点：原告左臂丛神经损伤是否与被告有关，是否有过错，用药是否合理，护理标准是按城市还是按农村标准等。 一审法院认为，原告的母亲孙某到被告单位就医待产，在诊疗过程中，被告单位有义务进行助产。被告自述原告母亲在分娩过程采取的是无保护分娩，没有碰原告母亲的腹部或牵拉等，未能提供有效证据佐证，亦未尽到助产义务。根据医学论述，新生儿造成臂丛神经损伤的原因大致有两种：一种是遗传及感染疾病所致；一种是分娩的过程受牵拉或压迫所致。本案原告的母亲在妊娠期间检查各项指标正常，具备分娩条件。由此，被告单位选择无保护分娩诊疗方案。被告对原告及其母亲孙某的诊疗行为，经黑龙江民强司法鉴定中心鉴定，被鉴定人朱诗琦分娩过程发生左臂丛神经损伤与被告七台河市人民医院诊疗行为存在因果关系，该鉴定结论表述：“原告母亲孙某孕期检查各指标正常具备分娩条件，孕期及产妇无遗传及感染疾病、过程顺利妊娠晚期入院待产。骨盆测量无异常。可排除由遗传及感染疾病引起。患儿臂丛神经损伤发生在出生分娩过程中各项辅助检查结果排除先天及发育疾病引起。院方在分娩过程中出现瑕疵与被鉴定人的臂丛神经伤害存在因果关系”。本院对该鉴定结论予以确认。院方在原告母亲分娩过程中出现瑕疵，原告左臂丛神经损伤之后，被告未及时告知原告家属，还表示是其自行看护所致，导致原告失去最佳治疗时间，存在过错。被告提出原告的臂丛神经损伤是其自行看护所致未能提供有效证据，本院不予确认。根据法律规定，行为人因过错造成他人身体损害的，应当承担民事侵权责任。为此，本案被告不因非医疗事故而免责。被告方辩解其行为不构成医疗事故，不承担民事责任没有法律依据，本院不予确认。因此，被告依法应承担本案的赔偿责任。鉴定结论还评定：原告左臂丛神经损伤评定伍级伤残；支持继续康复及针灸电刺激治疗100/天连续3年；支持需应用神经生长因子持续治疗1年；目前市场价格200元左右/天；住院期间需一人每日护理，出院后需一人持续护理至鉴定前一日；增加营养至鉴定前一日；需继续部分护理依赖0.5人保护性护理至出生后3年；原告的不合理治疗费用为858.00元，本院予以确认。关于被告辩解其在对原告的诊疗过程中无过错的主张没有提供充分的证据和法律依据，本院不予采信。关于被告提出原告是农村户口应适用农村赔偿标准问题，因原告有房屋所有权证能够证明其在城市居住，因此，赔偿应适用城市标准。关于原告请求被告赔偿的医疗费、伤残赔偿金、护理费等合理的费用符合法律规定，本院应予支持。关于原告主张的精神抚慰金数额过高，本院根据法律规定，按伤残等级适当考虑。原、被告其他诉讼请求不符合法律规定，本院不予支持。为此，原告诉请的各项合理赔偿费用共计768460.16元（其中1.医疗费59355.83元（60213.83元-858.00元）；2.护理费及后续护理费为165441.33元（4369.58元/月÷21.75天×552天×1人+4369.58元/月÷21.75天×543天×0.5人）；3.残疾赔偿金308832.00元（25736.00元/年×20年×60%）；4.继续康复治疗及针灸电刺激治疗费109500.00元（365天×3年×100元/天）；5.应用神经生长因子持续治疗费73000.00元（200元/天×365天）；6.营养费27650.00元（553天×50元/天）；7.病历复印费49.00元；8.交通费以实际发生为准合计为9632.00元；9.精神损失费15000.00元），本院予以确认。原告支付法鉴费7610.00元本院予以确认。被告支付鉴定费1600.00元本院予以确认。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告七台河市人民医院赔偿原告朱诗琦医疗费、残疾赔偿金等各项费用合计768460.16元于判决生效之日一次性付清；二、原告朱诗琦支付的鉴定费7610.00元由被告七台河市人民医院承担；被告支付的鉴定费1600.00元由被告七台河市人民医院承担。三、驳回原告朱诗琦其他诉讼请求。案件受理费4388.00元由被告七台河市人民医院负担。 二审对一审认定的事实予以确认。二审审理中，上诉人市人民医院申请本医院的相关主任医师出庭陈述专业医疗意见，认为不符合外力所致臂丛神经损伤,存在自身神经疾病，并申请重新鉴定：1.朱诗琦臂丛神经损伤的原因;2.朱诗琦臂丛神经损伤与上诉人市人民医院对朱诗琦母亲的助产行为是否存在因果关系;3.上诉人市人民医院对朱诗琦母亲助产的行为是否存在医疗过错，参与度进行鉴定。被上诉人朱诗琦不同意进行重新鉴定。为进一步查明上诉人市人民医院主张朱诗琦存在自身神经疾病导致的臂丛神经损伤是否成立，本院委托北京博大司法鉴定所进行鉴定。北京博大司法鉴定所于2019年9月3日做出京博司鉴所（2019）临鉴字第0708号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人朱诗琦臂丛神经损伤的原因不排除与医方在助产过程中操作有主要关联性；2.七台河市人民医院的诊疗行为存在医疗过错，其过错与朱诗琦的损害后果具有一定因果关系，医方的责任程度应为主要责任。上诉人市人民医院对该鉴定无异议。被上诉人朱诗琦认为，没有重新鉴定的法律依据，且鉴定认为上诉人市人民医院承担主要责任依据不足，应承担全部责任。 本院认为，北京博大司法鉴定所京博司鉴所（2019）临鉴字第0708号司法鉴定意见鉴定已排除朱诗琦臂丛神经损伤系自身存在神经疾病所导致。该鉴定与一审黑龙江民强司法鉴定中心鉴定结论相符。上诉人市人民医院的上诉请求没有专业医疗鉴定意见支持，其上诉请求不予支持。北京博大司法鉴定所京博司鉴所（2019）临鉴字第0708号司法鉴定意见书中阐述“分娩本身是一高风险过程，医方分娩前有相应告知及患方知情同意签字。同时考虑到臂丛神经损伤除与医方在助产过程中操作有关，尚与其它因素有关的情况，结合医方的过程情况综合考虑医方责任为主要责任”本案中没有证据证明存在其它因素，上诉人市人民医院主张其承担主要责任为70%的请求不予支持。一审认定事实清楚,适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4388.00元、二审期间鉴定费20000.00元，由七台河市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  孙燮文 审判员  孙国军 审判员  迟丽杰 二〇一九年十二月十一日 法官助理张越然 书记员丛义梅