福建省永安市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0481民初4498号 原告：李顺强，男，1962年10月21日出生，汉族，住永安市。 委托诉讼代理人：吴利华，福建佳路律师事务所执业律师。 被告：紫金财产保险股份有限公司福建分公司，住所地福州市福新东路478号盛丰大厦十一层。统一社会信用代码：91350000585335796B。 负责人：杨光芽，总经理。 委托诉讼代理人：邹金狮，福建凯峰律师事务所执业律师。 原告李顺强与被告紫金财产保险股份有限公司福建分公司（以下简称紫金保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李顺强的委托诉讼代理人吴利华、被告紫金保险公司的委托诉讼代理人邹金狮均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李顺强向本院提出诉讼请求：1.判令紫金保险公司支付给原告意外伤害医疗保险金10336元、住院津贴2800元，合计13136元；2.由紫金保险公司承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年10月17日，投保人福建省中禹水利水电工程有限公司（以下简称中禹公司）与被告订立短期健康保险和意外伤害保险合同，保险期限自2016年10月20日0时起至2017年10月19日24时止，被保险人为其员工包括原告李顺强等9人。上述保险合同主要内容为：1、意外伤害医疗费用保障每人3万元，保险责任为被保险人意外伤害所支出的合理医疗费用，在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金；2、意外伤害住院津贴每人每天100元，单次给付不超过60天，累计给付不超过180天。2017年10月14日，原告在“永安儒林苑B配电室低压盘柜安装”项目施工现场，因施工过程中发生意外事故，导致其左前臂受伤。原告受伤之后，被送往三明市第二医院住院治疗。2017年10月19日做“左桡骨下段骨折切开复位钢板内固定术”。原告住院19天至2017年11月2日出院。出院诊断：左桡骨下段骨折、右第2掌骨基底部骨折、右手背软组织挫裂伤。出院医嘱：骨折愈合后返院行内固定物摘除术，住院费15196.55元。原告第二次住院自2018年11月19日至2018年12月17日，住院28天，于2018年11月21日行“左桡骨骨折术后钢板螺丝钉摘除术”，住院费7205.01元。被告已支付第一次住院医疗费保险金9646元以及第一次住院津贴1900元。被告尚有第一次住院医疗保险金差额3941元以及第二次住院医疗保险金6395元、住院津贴2800元，合计13136元未支付。此后，双方协商未果。故诉至法院，望判如诉请。 紫金保险公司辩称，原告主张第二次住院医疗保险金6395元和住院津贴2800元，没有合同和法律依据。一、紫金保险公司已经详细向中禹公司说明了保险条款及投保相关内容，中禹公司也确认已阅读保险条款所有内容，并熟知保险责任和免除责任。其中，《附加人身意外伤害医疗保险条款》第五条的约定：“在本附加保险合同期间内，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的合理医疗费用，在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金。”《附加团体意外伤害住院安心保险条款》第五条约定：“在本附加保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害事故，保险人承担下列保险责任：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）因该事故在保险人指定或认可医院住院治疗的，保险人按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。”本案原告二次住院系因2017年10月14日发生的意外导致，二次住院时间距离发生意外的时间已经超过365天，远远超过合同约定的180日内，因此，紫金保险公司对原告主张的第二次住院医疗保险金、住院津贴不承担理赔责任。二、紫金保险公司之所以扣除原告第一次住院的医疗费中部分费用，系因为该部分费用为非医保费用，保险公司对非医保费用不承担赔偿责任。 李顺强围绕诉讼请求向本院提交如下证据： 证据：1、原告身份复印件一份，证明原告的诉讼主体资格。 证据2、企业信用信息公示报告复印件一份，证明被告的诉讼主体资格。 证据3、保险合同复印件一份，证明1、2016年10月17日，投保人中禹公司与被告订立短期健康保险和意外伤害保险合同，保险期限自2016年10月20日0时起至2017年10月19日24时止，被保险人为其员工原告李顺强等9人。2、意外伤害医疗费用保障每人3万元。保险责任为被保险人意外伤害所支出的合理医疗费用，在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金。3、意外伤害住院津贴每人每天100元，单次给付不超过60天，累计给付不超过180天。 证据4、事故证明复印件一份，证明2017年10月14日，原告在“永安儒林苑B配电室低压盘柜安装”项目施工现场，因施工过程中发生意外事故，导致其左前臂受伤，就诊于三明市第二医院。 证据5、门诊病历、出院记录、医疗费票据及费用清单复印件各一份，证明1、原告受伤之后，被送往三明市第二医院入院治疗，2017年10月19日行“左桡骨下段骨折切开复位钢板内固定术”。2、原告第一次住院19天至2017年11月2日出院，出院诊断：左桡骨下段骨折、右第2掌骨基底部骨折、右手背软组织挫裂伤，出院医嘱：骨折愈合后返院行内固定物摘除术，住院费15196.55元。3、原告第二次住院自2018年11月19日至2018年12月17日，住院28天，于2018年11月19日至2018年12月17日，住院28天，于2018年11月21日行“左桡骨骨折术后钢板螺丝钉摘除术”，住院费7205.01元。 证据6、保险理赔清单、银行交易流水复印件各一份，证明1、被告已支付第一次住院医疗费保险金9646元（12157.24元-免赔100元）×0.8=9646元以及第一次住院津贴1900元。2、被告尚有第一次住院医疗保险金差额3941元以及第二次住院医疗保险金6395元（医疗费7205元-免赔100元）×90%=6395元），合计10336元未支付。3、被告尚有第二次住院津贴2800元（100元×28天=2800元）未支付。 紫金保险公司的质证意见： 对证据1-2的真实性及证明内容无异议。证据3真实性无异议，但附加人身意外伤害医疗保险条款第五条，约定保险责任是事故发生之日起180天内合理医疗费用。附加团体意外伤害住院条款第五条，约定住院津贴也是事故发生之日起180天内。证据4-5如果与原件一致，对真实性无异议。原告第二次住院是在发生意外的360多天之后才住院的，不属于合同约定的范围。对证据6真实性无异议，紫金保险公司确实支付该款，原告第二次住院的费用及津贴紫金保险公司无需支付。 紫金保险公司围绕诉讼请求向本院提交如下证据： 证据1、短期健康保险和意外伤害保险保险单复印件各一份（其中第2页有个特别约定第四条超出绝对免赔额部分的损失按照80%比例赔付）； 证据2、投保提示书复印件一份； 证据3、投保须知复印件一份，证明保险公司已经详细向中禹公司说明了保险条款及投保相关内容，中禹公司已阅读保险条款所有内容，并熟知保险责任和免除责任，保险公司对原告提出的本次索赔不承担赔偿责任。 李顺强的质证意见： 对证据1如果与原告提供的证据一致没有异议。特别约定第四条没有约定超过180天保险公司不予赔付。证据2真实性无异议，关联性有异议，本提示书不属于投保资料的组成部分。提示书第五点不属于保险公司的免责条款。对证据3真实性无异议，这份证据只是盖了一个公章，其他部分全部没有填写，说明保险公司没有尽到明确告知义务。特别约定4.5条没有说超过180天免赔。 本院认证：李顺强提供的证据一至证据六具备证据属性，本院予以确认，并在卷佐证。紫金保险公司提供的证据一至证据三双方当事人均无异议，本院予以确认，可以作为本案证据使用。对当事人有异议的事实和证明对象，本院结合案件事实一并进行分析，认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下： 1、2017年10月14日，原告永安市室低压盘柜安装项目施工现场，因施工过程中发生意外事故，导致其左前臂受伤，被送往三明市第二医院入院治疗。2017年10月19日做“左桡骨下段骨折切开复位钢板内固定术”。原告住院19天至2017年11月2日出院。出院诊断：左桡骨下段骨折、右第2掌骨基底部骨折、右手背软组织挫裂伤。出院医嘱：骨折愈合后返院行内固定物摘除术，花费医疗费15196.55元。2018年11月19日至2018年12月17日，原告第二次住院治疗，住院28天，于2018年11月21日行“左桡骨骨折术后钢板螺丝钉摘除术”，花费医疗费7205.01元。 2、2016年10月17日，投保人中禹公司与紫金保险公司订立短期健康保险和意外伤害保险合同，保单号：20701235000016000281。保险期限自2016年10月20日0时起至2017年10月19日24时止，被保险人为其施工人员包括李顺强等9人。上述保险合同主要内容为：1、意外伤害医疗费用保障每人3万元；2、意外伤害住院津贴每人每天100元，单次给付不超过60天，累计给付不超过180天；3、意外伤害医疗费用每人每次绝对免赔额为人民币100元，超出绝对免赔额部分的损失按80%比例赔付。4、特别约定第四条本保单项下每人每次医疗费用绝对免赔额为人民币100元，超出绝对免赔额部分的损失按照80%比例赔付。 3、《附加人身意外伤害医疗保险条款》第五条约定：“在本附加保险合同期间内，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的合理医疗费用，在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金。”；《附加团体意外伤害住院安心保险条款》第五条约定：“在本附加保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害事故，保险人承担下列保险责任：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）因该事故在保险人指定或认可医院住院治疗的，保险人按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。” 4、2016年9月26日，投保人中禹公司在投保提示书及投保须知上盖章，表明该单位已阅读保险条款所有内容，并熟知保险责任和免除责任。 5、事故发生后，紫金保险公司在扣除第一次住院医疗费中其认定的非医保费用3039.31元后，已支付李顺强保险金（12157.24元-免赔100元）×0.8=9645.79元以及第一次住院津贴1900元，合计11545.79元。 本院认为，李顺强系投保人中禹公司施工员，因施工过程中发生意外事故，导致其左前臂受伤，被送往三明市第二医院住院治疗的事实双方当事人均无异议，本院予以采信。中禹公司在紫金保险公司投保短期健康保险和意外伤害保险，事故发生在保险有效期内，紫金保险公司应在保险限额内承担赔偿责任。紫金保险公司认为应扣减第一次住院非医保费用3039.31元，但未能提交证据证实本案的非医保金额，亦未举证证实李顺强所用药物为非医嘱用药，因此其要求扣减非医保费用依据不足，不予采纳。因《附加人身意外伤害医疗保险条款》第五条约定“被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的合理医疗费用在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金。”，《附加团体意外伤害住院安心保险条款》第五条对意外住院津贴亦作此约定，因此李顺强第二次住院已经超出事故发生之日起一百八十日，不属于保险合同约定的范围，紫金保险公司对李顺强第二次住院的医疗费、住院津贴无需赔偿。中禹公司与紫金保险公司订立的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》特别约定本保单项下每人每次医疗费用绝对免赔额为人民币100元，超出绝对免赔额部分的损失按照80%比例赔付，根据特别约定优于一般约定原则，超出绝对免赔额部分的损失应按照80%比例赔付，对原告主张按90%比例给付不予支持。紫金保险公司应赔付金额为（医疗费15196.55元-免赔100元）×0.8=12077.24元+住院津贴1900元-已支付11545.79元=2431.45元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零八条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第三十一条、第六十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，判决如下： 一、紫金财产保险股份有限公司福建分公司应于本判决生效后三日内赔付李顺强2431.45元。 二、驳回李顺强的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费128元，减半收取64元，由李顺强负担50元，紫金财产保险股份有限公司福建分公司负担14元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  吴文龙 二〇一九年十二月二十日 书记员  杜燕红 附：本案适用的主要法律条文。 《中华人民共和国民法通则》 第一百零八条债务应当清偿。暂时无力偿还的，经债权人同意或者人民法院裁决，可以由债务人分期偿还。有能力偿还拒不偿还的，由人民法院判决强制偿还。 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 特别提示: 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。