江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0681民初437号原告：施福民，男，1969年1月23日生，汉族，住启东市。被告：启东市人民医院，住所地启东市汇龙镇江海中路753号。法定代表人：陆健泉，该院院长。委托诉讼代理人：黄辉，男，该院员工。被告：陈向荣，男，1975年12月20日生，汉族，住启东市。委托诉讼代理人：江苓华、曹璐瑜，江苏禾东律师事务所律师。原告施福民与被告启东市人民医院（以下简称人民医院）、陈向荣医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。后发现有不宜适用简易程序的情形，依法裁定转为普通程序，再次公开开庭进行了审理。原告施福民、被告陈向荣的委托诉讼代理人曹璐瑜到庭参加了诉讼，被告人民医院经本院合法传唤未到庭应诉。本案现已审理终结。原告施福民向本院提出诉讼请求：1.要求被告返还原告牙齿治疗费6000元及2011年产生的误工费39872元、护理费5000元、营养费5000元、交通费1000元；2.要求被告赔偿原告后续装牙费51000元、误工费5000元，看牙、打模型、拔牙、装临时牙齿的交通费2000元；3.要求被告赔偿医疗事故鉴定费1700元；4.要求被告赔偿精神损失费40000元；5.要求被告对原告造成的健康损害赔偿120000元；6.诉讼费由被告承担。事实及理由：2011年7月，原告在启东市肝癌研究所口腔科（现启东市人民医院）行上前牙固定桥修复治疗，安装上门牙4颗，因安装的门牙出现不规则反颌状，原告在52天内在该医院先后整修三次。该院牙科医生陈向荣收取医疗费6000元，但未开具收据或发票，亦未书写门诊病历。因为被告的失误，导致原告口腔长期不适及牙齿出现畸形、间隙、松动、脱落等后遗症。为此，原告曾多次至南通大学附属医院进行诊治，共花费交通费、误工费等7000多元。南通大学附属医院建议补装17颗全瓷烤牙，价格为每颗3000元。原告因为多番就医，导致误工损失39872元（766.77元∕天*52天）。因被告对原告的损害，导致原告形象受损，造成护理费5000元（100元∕天*50天）、营养费5000元（100元∕天*50天）。经南通市医学会医疗事故技术鉴定，被告存在未书写病历、与患者沟通不充分等缺陷。原告认为，被告医务人员在诊疗过程中，未尽告知说明义务，给原告造成了损害，应当支付原告医疗费、护理费、营养费、交通费等合理费用，并赔偿原告精神损失费40000元。根据《侵权责任法》第五十五条、第五十八条、第二十二条、第十六条等规定，被告应当承担赔偿责任。被告启东市人民医院未到庭应诉，但提交书面答辩状，辩称，1.2011年原告至启东市人民医院行上前牙固定桥修复治疗与原告后期出现反颌、下前牙松动脱落之间并无因果关系。南通医学会医疗事故技术鉴定分析认定：患者牙齿反颌状态与上前牙缺失时间过长、牙槽骨吸收有关；下前牙间隙松动缺失是原告自身体质所致，与上前牙固定修复无关。2.根据《病历书写规范》及国内各医院惯例，门诊病历书写后均交患方保管，故病历未书写的举证责任应在患方。即使无门诊病历，与原告所称的损害也不存在因果关系。3.陈向荣医生是原启东市肝癌研究所的正式职工，其工作的诊室是该所的内设科室，2010年底，人民医院与肝癌研究所合并，陈向荣即至启东市人民医院口腔科上班。所以不存在非法行医。被告陈向荣辩称，1.本案已经超过诉讼时效。原告发现自己牙齿不适的情况在2011年就已出现，该类案件的诉讼时效应为一年，故早已超过诉讼时效。2.其荣具有执业医师资格，不是非法行医。3.2011年7月，其为原告行上前牙固定桥修复治疗，按照规定书写了门诊病历，也向原告告知了有关的风险及注意事项，原告的费用也是上交当时的启东市肝癌研究所。其的诊疗行为属于职务行为。4.经南通市医学会技术鉴定，本案不属于医疗事故，原告的有关所谓后果与其诊疗行为无因果关系。综上，其在本案中不承担责任。本院经审理查明如下事实：2011年7月，原告至时为启东肿瘤医院的口腔科门诊处，在被告陈向荣医生处行上前牙固定桥修复治疗，安装了4颗上前牙锆瓷修复体（义齿）。2017年8月24日，原告至南通大学附属医院就诊，主诉上前牙装后不适求处理，该院建议下前牙3颗拔除后，上下前牙重新修复。2017年8月24日前，原告一直使用被告为原告安装的义齿。2018年10月26日，经启东市卫生和计划生育委员会委托，南通市医学会出具南通医鉴[2018]047号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书关于诊治构成载明：原告上前牙缺失多年，曾做活动义齿修复。2011年7月至启东市肝癌研究所（亦称启东市肿瘤医院，现启东市人民医院）口腔科行上前牙固定桥修复治疗。2017年8月24日，原告至南通大学附属医院就诊，主诉上前牙装后不适求处理，该院查：3-1缺失，咬合后前牙呈现反颌状态，3-2动Ⅱ°,4-1.4-2动Ⅰ°，前牙覆颌4-5mm，牙片显示：3-2根有明显阴影，牙槽骨吸收1/2多；4-1、4-2牙周膜间隙增宽，牙槽骨吸收近1/2，1-3曾做RCT治疗，根管尚可。予拔除4-2、4-1、3-2后行修复。分析意见认为：现场查患者2-3、3-3亦呈反颌状态，牙片示牙槽骨吸收明显。患者牙齿反颌状态与上前牙缺失时间过长、牙槽骨吸收有关；下前牙松动、缺失与患者年龄增长、牙周状态偏差有关，与上前牙固定修复无直接关联。医方在诊疗过程中未书写病历，与患者沟通不充分，存在缺陷。本病例不属于医疗事故。原告为此花去鉴定费1700元。审理期间，根据案件审理需要及原告的申请，本院委托南京医科大学司法鉴定所进行医疗损害司法鉴定，该所认为因送检材料缺乏原告于2011年7月-2017年8月24日期间在被告处就诊的相关病历资料，不能满足鉴定需要，故而不予受理。另查明，2011年3月，启东市肿瘤医院合并至启东市人民医院。陈向荣于2011年5月获得执业医师资格，执业地点为启东市人民医院。本院认为，因被告陈向荣是被告人民医院医生，陈向荣所开展的医疗活动代表的是人民医院，故原告主张被告陈向荣承担赔偿责任，无法律依据。原告虽然在2011年初觉不适，但直至2017年至南通医院就诊才明知自己的权利受损系被告所引起，故被告的诉讼时效的抗辩缺乏事实及法律依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，医疗损害侵权责任应同时符合以下要件：一是医疗机构和医务人员诊疗行为有过错；二是诊疗行为与损害后果之间有因果关系。此亦是本案主要的争议焦点。本案中，2018年10月26日南通市医学会出具的医疗事故技术鉴定书，明确了“患者牙齿反颌状态与上前牙缺失时间过长、牙槽骨吸收有关；下前牙松动、缺失与患者年龄增长、牙周状态偏差有关，与上前牙固定修复无直接关联”，即能够初步证明人民医院的诊疗行为与原告的损害后果之间无因果关系，对此，原告应提交充分的证据证实人民医院及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系，原告虽申请医疗损害鉴定，但因病历资料缺失而不能鉴定，即无法通过医疗损害鉴定程序实现查明人民医院存在过错及与原告的损害后果有因果关系的目的，原告应对此承担举证不能的法律后果。然，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。即患方享有的同意权必须以对患者的病情、治疗方法、治疗风险、治疗效果以及副作用、不良反应等知情为前提。就本案而言，人民医院没有书写病历，没有充分的证据证明医生按照规范要求，已向原告或者其家属尽到了充分的告知义务，并且已经征得原告或者其家属对治疗方案的同意。对此，南通市医学会出具的医疗事故技术鉴定书也指出，人民医院在诊疗过程中未书写病历，与原告沟通不充分，存在缺陷，故本院认定人民医院侵犯了原告的知情权和同意权。虽然原告的损害后果与人民医院侵犯知情权和同意权之间没有直接的因果关系，但人民医院没有尽到告知义务，影响了原告对治疗方案的同意权、选择权，人民医院应当承担一定的赔偿责任。对于原告主张的损失：1.医疗事故鉴定费1700元，列入诉讼费项下。2.后续装牙费、误工费，看牙、打模型、拔牙、装临时牙齿的交通费，原告可待后续治疗结束、实际发生后再行主张。3.健康损害赔偿120000元，无事实与法律依据，不予支持。4.精神损失费40000元，本案中无证据证实原告的损害构成了残疾，且考虑到人民医院手术本身并无过错，故本院不予支持。5.返还牙齿治疗费6000元及2011年产生的误工费39872元、护理费5000元、营养费5000元、交通费1000元，原告虽未能提供充分的证据证实其误工费、护理费、营养费、交通费的具体构成，但考虑到原告因出现损害后果去南通大学附属医院就诊、主张权利、医疗事故鉴定等实际，产生一定的费用符合实际，因人民医院的过错程度较轻，本院酌定人民医院赔偿原告损失5500元。人民医院辩称门诊病历未书写的举证责任在于原告。本院认为，卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”、第十一条-第十四条规定“。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。”，《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”根据上述规定，患者提供门诊病历的前提是门诊时医生已经书写并且向患者提供了病历。在本案中，除诊治医生自述外，被告人民医院既不能提供原告在其处就诊的任何记录，也不能提供原告在其处缴纳费用情况的任何材料，本院有理由相信被告陈向荣在诊疗过程中存在未书写病历的较大可能，且医疗事故鉴定文书上亦载明医方存在未书写病历，故人民医院该项辩称，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十一条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告启东市人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告施福民损失5500元；二、驳回原告施福民的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1782元，鉴定费1700元，共计3482元（原告已预交），由被告启东市人民医院负担2100元，原告施福民负担1382元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1782元（该院开户行：中国银行南通市濠南路支行，户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65）。审 判 长  闫丽丽人民陪审员  张卫标人民陪审员  施春飞二〇一九年十二月十日书 记 员  黄 菊