重庆市沙坪坝区人民法院民 事 判 决 书(2017)渝0106民初3130号原告：张某某，女，1954年2月18日出生，汉族，住重庆市丰都县。委托诉讼代理人：尹柱刚，重庆智韵律师事务所律师。委托诉讼代理人：向往，重庆智韵律师事务所实习律师。原告：梁某1，男，1985年10月1日出生，汉族，住重庆市丰都县。委托诉讼代理人：尹柱刚，重庆智韵律师事务所律师。委托诉讼代理人：向往，重庆智韵律师事务所实习律师。被告：中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院（原“第三军医大学新桥医院”），住所地重庆市沙坪坝区新桥二村183号，组织机构代码74745960-2。法定代表人：吴昊，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院院长。委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。委托诉讼代理人：银盾，男，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院工作人员，住重庆市铜梁区。原告张某某、梁某1与被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月20日立案受理后，依法适用普通程序进行审理。原告张某某、梁某1及其委托诉讼代理人尹柱刚、向往，被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院的委托诉讼代理人余静波到庭参加诉讼。审理中，原告申请司法鉴定，双方当事人自愿申请庭外和解，本院依法扣除了相应的审理期间。本案现已审理终结。原告张某某、梁某1向本院提出诉讼请求：一、请求判决被告医院立即赔偿二原告医疗费42644.73元、护理费764.78元、误工费1315.47元、住院伙食补助费360元、营养费1000元、死亡赔偿金593113元、丧葬费39464元、交通费8386元、住宿费854元、精神损害抚慰金100000元、尸检服务费用及运尸费8400元、鉴定费19700元，上述费用共计816001.98元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：死者梁某2生前与原告张某某系夫妻关系，双方共同育有一子即原告梁某1。梁某2之父母均先于其死亡。2016年10月19日，梁某2因劳累性心悸、气促一年，前往被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院就诊。诊断为老年性退行性心脏瓣膜病1.1二尖瓣轻度关闭不全1.2主动脉瓣重度关闭不全1.3心功能三级。后行手术治疗，在被告对原告治疗过程中，被告的工作人员违反医疗护理常规，诊断错误、手术操作控制不当、使用瓣膜型号不匹配、病情转归监控、控制不当，造成梁某2于2016年10月24日死亡的严重后果。嗣后，被告医院的工作人员篡改病历、伪造患者签名，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十八条等规定，被告医院应对原告承担全部赔偿责任。故为维护原告方的合法权益，现提起诉讼，请求判如所请。被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院辩称，被告医院对梁某2的诊疗符合常规，没有医疗过错。第一，术前检查评估规范、医疗告知充分、方案选择恰当，符合医疗常规。主诉病征及诊断明确，符合案涉手术指征，术前检查评估未发现明确的手术禁忌情况，有关医疗风险术前告知清楚，医疗方案系患者充分考虑、签字同意后确定。第二，手术中瓣膜置换顺利，应急处置迅速，措施强力全面，不存在明确医疗过错。第三，梁某2术中死亡属于现有医学条件下可以预料但难以避免和克服的多因素所致不良医疗结局，仅以此推定医疗过错并索赔，明显证据不足。综上，二原告的诉求缺乏事实和法律依据，应当驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年10月19日，梁某2因劳累性心悸、气促一年，前往被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院就诊，并于当天住院治疗。初步诊断为：“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣关闭不全1.2主动脉瓣关闭不全1.3心功能Ⅲ级”。术前诊断为：“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣轻度关闭不全1.2主动脉瓣关闭不全1.3心功能Ⅲ级”。2016年10月23日，梁某2及其授权亲属张某某、梁某1签署“第三军医大学新桥医院心脏瓣膜手术知情同意书、病员麻醉/辅助镇静与术后镇痛知情同意书”等相关知情同意书。2016年10月24日，被告医院对梁某2行全麻及体外循环下人工主动脉瓣置换术+主动脉内球囊反搏置入术。病程记录中载明：“全麻成功后，患者取平卧位，常规消毒铺单。经胸部正中切口切开皮肤及皮下组织，电凝止血。显露胸骨，切除剑突，将胸骨后胸膜向两侧推开。胸骨锯纵劈胸骨入胸。T形切开心包并悬吊。3mg/Kg行全身肝素化，常规建立体外循环，行左房引流。转流降温至31℃后，阻断上下腔静脉。阻断升主动脉，剪开主动脉根部，分别经左右冠状动脉开口直接灌注冷血心脏停搏液，心脏停跳满意。经升主动脉切口，显露主动脉瓣，剪除之，在主动脉瓣环一周缝置18针带垫片针，并穿过19#SJM双叶机械瓣，入座好，牢靠打结。两针带垫片4-0Prolene线带自体心包片连往返续缝合升主动脉切口严密。停左心引流，胀肺，经主动脉根部排除左心气体，充分排气后开放升主动脉，复温，心脏电击复跳。循环稳定后尝试停机，停机后血压下降，心跳无力，血压低。反复给予多巴胺、肾上腺素等药物提高血压，胺碘酮、利多卡因等药物维持心率稳定（详见麻醉记录单），效果不佳。给予再次转流。使用心表临时起搏器辅助心跳。行经食道超声检查提示，人工瓣膜位置功能正常，左右冠脉开口血流正常，左室心肌收缩无力。请示肖颖彬主任，指示放置IABP。予家属沟通取得签字同意后置入IABP。循环稳定后再次停机。停机后给予多巴胺和肾上腺素维持循环稳定。后患者突然出现室颤，心跳骤停，血压下降。立即给予胸内心脏按压，予胸内电击除颤50ws，予肾上腺素lmg、异丙肾上腺素1mg，利多卡因50mg静推，持续冰帽脑保护，自主心律、血压未恢复，再次予胸内电击除颤50ws、肾上腺素1mg、异丙肾上腺素1mg静推，持续胸内心脏按压。心律、血压仍无变化。反复予家属沟通病情，告知患者病情危重，预后极差。重复以上抢救步骤，效果不佳，心电图自主节律未恢复，动脉监测未见有效心脏做功排血，双侧瞳孔散大，对光反射消失，抢救持续至15：00时，患者心跳、血压未恢复，心电图呈一直线，瞳孔散大固定，对光反射消失。抢救无效，死亡。清点器械敷料无误后逐层关胸，患者家属拒绝尸检。对抢救结果无异议，整理尸体送往太平间。抢救效果：抢救无效，血压为0，心电图呈一直线，患者死亡。死亡时间：15:00。死亡初步诊断：1.老年退行性心脏瓣膜病1.1二尖瓣轻度关闭不全1.2主动脉瓣重度关闭不全1.3心功能Ⅲ级;2、术后顽固低心排综合症2.1心跳骤停。死亡原因分析：患者为老年病人，瓣膜疾病重，病程时间长，心脏功能差。术后出现顽固低心输出量综合征，经过积极的药物和主动脉内球囊反搏心脏辅助等抢救治疗，仍然出现心脏骤停，抢救无效死亡。……术中失血量：250ml术中输血量：A型全血800ml血浆200ml。术中补液量1580ml”2016年10月27日，原告梁某1与被告医院共同委托重庆法医验伤所对梁某2进行尸体解剖，明确死因，并进行有无常见毒物、药物的鉴定。2016年10月29日8时30分，鉴定机构在重庆市急救医疗中心太平间进行尸体解剖。2016年11月29日，重庆法医验伤所作出重法[2016]毒检字第3278号毒化检验报告书，检验结果为梁某2血液中检出利多卡因、丙泊酚。2017年1月5日，重庆法医验伤所作出重法[2016]A字第3527号尸体解剖检验意见书，检验意见为：梁某2系主动脉瓣关闭不全行人工主动脉瓣置换术+主动脉内球囊反搏置入术中失血性休克死亡。该意见书分析说明指出，“经对梁某2尸表检验、尸体解剖、组织学检查，并结合实验室检查，分析说明如下……（七）尸体解剖主要发现梁某2贫血貌：双侧睑、球结膜苍白，口唇苍白，上下腔静脉、右心房、室腔、腹主动脉、左右髂动脉及相应静脉空虚，胸腔积血（右侧约1200ml，左侧约180ml），显微镜检查见内脏器官（心、肺、肝、脾、肾、肠、脑等）血管空虚或轻度淤血，脏器（心、肝、肾、脑等）实质细胞变性、坏死及灶性出血等。（八）胸腔积血来源分析：1.胸腔积血（右侧约1200ml，左侧约180ml）;2.尸体解剖发现梁某2右侧胸部肋间肌出血，探查未发现肋间动、静脉断裂；3.肺膜完整无破裂；4.心脏表面广泛点片状出血，升主动脉外膜出血及止血棉压迫，探查心脏及升主动脉切口缝合可，无明显渗漏。故梁某2胸腔积血主要不是来源于胸壁、肺脏，尽管尸体解剖见心脏及主动脉切口缝合可，但胸腔积血应主要来源于手术区域。”重庆法医验伤所所作重法[2016]A字第3527号尸体解剖检验意见书鉴定人在法院询问中表明，该检验意见系根据第一时间的现场检验情况，并经过三位鉴定人共同达成一致性意见后作出。上述鉴定共产生鉴定费用14200元，已由二原告支付。另查明，死者梁某2生前与原告张某某系夫妻关系，1985年10月1日，双方共同生育一子即本案原告梁某1。梁某2之母毛海珍于1973年5月12日死亡，梁某2之父梁继常于1997年8月10日死亡。现原告张某某、梁某1以被告医院在对梁某2的诊断治疗过程中存在过错，被告医院应承担二原告因梁某2死亡产生的全部损失为由向本院提起诉讼。审理中，2017年2月20日，原告张某某、梁某1申请对案涉以下文书中的“梁某2”签名字迹进行笔迹真伪鉴定：第三军医大学新桥医院住院志——第1次入院记录、第三军医大学新桥医院——医患双方不收和不送“红包”协议书、第三军医大学第二附属医院——病员麻醉/辅助镇静与术后镇静知情同意书、第三军医大学新桥医院——输血治疗知情同意书。经原、被告双方共同选择鉴定机构，本院依法委托重庆市弘正司法鉴定所进行上述笔迹鉴定。2017年4月28日，重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正[2017]文鉴字第19号司法鉴定意见书，鉴定意见：签名日期为2016年10月20日的“第三军医大学新桥医院住院志——第1次入院记录”上“患者本人签名”处“梁某2”署名字迹与送检样本字迹不是同一人书写，其他送鉴署名字迹与送检样本字迹是同一人书写。上述笔迹鉴定共产生鉴定费、文书鉴定人员出差费合计5500元，已由二原告支付。2017年6月12日，原告张某某、梁某1申请异地司法鉴定：一、被告医院为梁某2的医疗及护理过程中是否存在过错；二、若有过错，该过错与梁某2的死亡是否具有因果关系？若具有因果关系，该过错对梁某2的死亡参与度是？经原、被告双方当事人共同选择，本院于2017年11月20日依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2017年12月19日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心发出《退卷函》，认为“本案患方对病史资料的真实性存在异议，非本中心医疗损害鉴定业务范围，该案被鉴定人梁某2死后已行尸体解剖，但审查该份尸检报告后本中心认为，该死因结论与患者临床病情发展过程存在矛盾。鉴于此，根据《司法鉴定程序通则》第15条第2款之规定，决定不予受理该案”。2018年4月8日，本院向司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心发出《咨询函》，就梁某2的死因结论与梁某2临床病情发展过程存在矛盾如何理解进行咨询。2018年4月8日，司法鉴定科学研究院质量管理处回函指出，“据重庆法医验伤所‘重法[2016]A字第3527号’尸体解剖检验意见书，被鉴定人的死亡原因为‘梁某2系主动脉瓣关闭不全行人工主动脉瓣置换术+主动脉内球囊反搏置入术中失血性休克死亡’，但据第三军医大学新桥医院住院病历记载：术中失血量250ml，并无大量失血情况记载。据此，本院认为：‘梁某2的死因与患者临床病情发展过程存在矛盾’”。2018年1月19日，经原告申请，原、被告双方当事人共同选择，本院依法委托华东政法大学司法鉴定中心就“一、被告医院为梁某2的医疗及护理过程中是否存在过错；二、若有过错，该过错与梁某2的死亡是否具有因果关系？若具有因果关系，该过错对梁某2的死亡参与度”再次进行鉴定。2018年3月23日，华东政法大学司法鉴定中心作出终止鉴定告知书，载明：“……因医方对尸体检验意见书有异议致使鉴定工作无法继续进行。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条之规定，我中心决定终止此次鉴定工作。”2018年11月26日，经原告申请，原、被告双方当事人共同选择，本院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心就“被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院对梁某2的治疗是否存在医疗过错；若存在过错，过错与梁某2死亡是否存在因果关系及是何因果关系”进行鉴定。2019年4月23日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出不予受理告知书，认为本案鉴定要求超过该机构鉴定能力，无法受理该项委托，决定不予受理此次鉴定委托。上述鉴定共产生听证及其他费用8240元，已由原告张某某、梁某1支付。诉讼中，由于双方对于责任承担分歧较大，调解未成。本院所确认的上述事实，有双方当事人的陈述，原告张某某、梁某1提供的住院病案、常住人口登记卡、常住人口登记表、身份证复印件、死亡注销户口证明、居民死亡医学证明书复印件、结婚证、关系证明、重法[2016]毒检字第3278号毒化检验报告书、重法[2016]A字第3527号尸体解剖检验意见书、渝弘正[2017]文鉴字第19号司法鉴定意见书、检验费票据、退卷函、不予受理告知书、鉴定费发票、登机牌、航空运输电子客票行程单、住宿费票据打印件、运输服务票据、出差费票据，被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院提供的住院病案、封存病历，本院依法调取的住院病案、尸检材料及询问笔录等证据在案证明，这些证据的真实性、合法性、关联性已经庭审质证和本院审查，可以作为认定本案事实的根据。本院认为，本案争议焦点主要是医疗过错的认定问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人应当对自己提出的诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，应当承担不利的后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害的，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，关于被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院对梁某2的诊疗行为是否存在过错以及该医疗过错与其死亡后果间有无因果关系及参与度的问题，应当由原告张某某、梁某1承担举证责任。原告张某某、梁某1以梁某2的病历中第三军医大学新桥医院住院志——第1次入院记录梁某2签字不真实、在第1次入院记录“现病史”中病历有改动、体外循环护理记录单尿量改动、麻醉治疗记录单有改动为由，认为应推定被告在对梁某2的诊疗行为中存在过错、应对梁某2死亡的后果承担全部赔偿责任。因上述过错的推定、因果关系的认定及参与度大小问题涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，本院只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。本案审理中三次委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构均退案或不予受理，故现有证据无法证实梁某2的死亡与被告的诊疗行为之间存在因果关系，亦无法证明参与度大小问题。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告张某某、梁某1的诉讼请求。案件受理费3600元，鉴定费及其他费用13740元，合计17340元（原告已预交15540元），由原告张某某、梁某1负担6840元，由被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院负担10500元，限被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内向原告张某某、梁某1迳付8700元，向本院交纳案件受理费1800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时,直接向该院预交上诉案件受理费,递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的,按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。审 判 长  张 娟审 判 员  李显为人民陪审员  徐宗俦二〇一九年十二月二十七日法官 助理  徐 瑾书 记 员  杨 美