河南省商丘市梁园区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1402民初11104号原告梅娟，女，1969年3月21日出生，汉族，住河南省商丘市。委托代理人孙雪峰，河南凤苑律师事务所律师。委托代理人魏明昶，河南京港律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市文化路与中州路交叉口白云国际商务楼1-3层。统一社会信用代码：914114007708643078。代表人耿涛，职务总经理。委托代理人邝效领，系被告公司员工。原告梅娟与被告中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称太平洋财险商丘支公司）保险合同纠纷一案。本院于2019年11月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梅娟的委托代理人魏明昶，被告太平洋财险商丘支公司的委托代理人邝效领到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告梅娟向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告赔付原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、护理费等共计130000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年9月7日，原告梅娟在被告太平洋财险商丘支公司处投保有人身意外伤残保险、人身意外医疗保险。2017年12月21日6时30分许，田邵龙驾驶路虎牌两轮电动车沿神火大道西侧非机动车道由南向北行驶时，与相对方向由原告梅娟驾驶的比德文两轮电动车相刮倒地后，原告梅娟被由北向南沿非机动车道内行驶的刘崇尚驾驶的鄂Ｆ-×××××号轿车轧伤，造成原告受伤并致残。现原、被告多次协商未果。原告为维护合法权益，特诉至法院，望依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋财险商丘支公司辩称：本次事故是因交通事故造成的，原告在交通事故中已经得到了相应的赔付，在医疗费部分根据保险法财产保险属于补偿原则，不能重复赔付。商丘市新世界贸易有限公司与我公司签订的人身保险合同，该合同中该员工承保意外住院津贴50元/天，最高4700元，并且每次事故免赔3天，意外医疗是30000元，合同约定每次事故扣除100元后按80％进行赔付，意外伤残限额是100000元，根据保险合同条款内容将人身保险伤残程度划分为1-10级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％，根据保险合同约定该保险合同不承担住院伙食补助、营养费、护理费、误工费、被扶养人生活费、精神抚慰金、鉴定费、施救费、交通费等，保险合同的主题为三项，医疗费、伤残赔偿金和住院津贴。我公司不承担本案诉讼费等其他间接损失。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：关于原告主张的医疗费用能否得到重复赔付及住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、被扶养人生活费、精神抚慰金、鉴定费、施救费、交通费是否属于保险赔偿范围的争议。本院综合分析认为，原告主张的医疗费按损失递补原则计算，即扣除原告已获得的医疗费用赔偿后，由被告在附加意外伤害医疗保险限额内按保险单中约定的方式承担，原告出院后支出的医疗费1230.15元，不能证明与本案交通事故具有关联性，故对该笔费用，本院不予采信。原告主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、被扶养人生活费、精神抚慰金、鉴定费、施救费、交通费不属于涉案保险合同约定的赔偿范围，本院依法不予支持。关于原告提交的鉴定意见书、评估建议书能否作为本案定案依据的争议。本院综合分析认为，原告提交的鉴定意见书、评估建议书系原告在向侵权人主张权利时，由本院依法委托具有司法鉴定资质的鉴定机构作出，该鉴定程序合法、结论客观真实，且被告对其异议理由未提交有效证据予以印证，综上，对该证据本院予以采信，对被告的重新鉴定申请，本院不予支持。关于残疾赔偿金应否按比例赔付的争议。本院综合分析认为，保险合同的签订及履行应遵循最大诚信原则，被告提供的保险条款系其为重复使用而单方拟定的格式合同。涉案保险投保人的投保目的是在被保险人遭遇意外后能获得被告的赔偿保障，对保险合同中的免责条款，保险公司负有明确说明义务，其应醒目提示于保单并详尽解释条款内容。结合本案，涉案保险单及承保信息单并没有附载保险条款，被告无有效证据证明签订保险合同时已向投保人送达了相关保险条款，亦无有效证据证明投保时已向原告履行了免责条款释明义务及明确告知义务，被告提交的据以尽到释明义务及免责条款明确告知义务的证据中没有投保人单位经办人签字，综上，对被告的异议理由，本院不予采信。本院经审理认定事实如下：原告梅娟系商丘市新世界贸易有限公司员工。2017年9月6日商丘市新世界贸易有限公司作为投保人为包括原告在内的94人在被告处投保了团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）、附加意外伤害医疗保险（2016版）和附加意外伤害住院津贴保险，其中团体人身意外伤害保险总金额为10800000元，每人限额100000元，附加意外伤害医疗保险总金额为2900000元，每人限额30000元。附加意外伤害住院津贴保险项下约定：每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限；每人每次事故免赔3天。附加意外伤害医疗保险约定：每人每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例给付。保险期间自2017年9月7日0时起至2018年9月7日0时止。被保险人名单同时载明原告梅娟职业类别为二类职业，意外伤害保额为100000元，意外医疗为30000元，意外住院津贴为50元。保险合同生效后，2017年12月21日6时30分许，田邵龙驾驶路虎牌两轮电动车沿神火大道西侧非机动车道由南向北行驶时，与相对方向由原告梅娟驾驶的比德文两轮电动车相刮倒地后，原告梅娟被由北向南沿非机动车道内行驶由刘崇尚驾驶的鄂Ｆ-×××××号轿车轧伤，造成田绍龙、邵靖雯和原告梅娟受伤的道路交通事故。原告梅娟共计住院32天，共计支付医疗费23040.13元。因上述机动车交通事故责任纠纷，原告诉至本院，该案审理期间，本院依据原告梅娟申请，委托商丘京九法医临床司法鉴定所对原告梅娟伤情进行司法评定，2018年9月10日商丘京九法医临床司法鉴定所作出商京九司鉴所（2018）临鉴字第66号司法鉴定意见书和司法评估建议书，结论为被鉴定人梅娟右锁骨粉碎性骨折内固定术后致右肩关节活动度丧失达27.6%为十级伤残。原告梅娟适当时机，需取出内固定装置，综合评定梅娟二次手术治疗费用约为8000元。参照《人身损害护理依赖程度评定》中华人民共和国国家标准（GB/T31147-2014）第10.2.1.b（锁骨骨折手术治疗）及附录A2条之规定，综合评定梅娟护理期为60日。原告为非农业家庭户口。2018年10月26日本院作出豫1402民初10280号民事判决书,判令涉案肇事机动车的保险人在交强险、第三者责任险限额内赔偿本案原告梅娟各项费用共计104040元。按该判决书计算，肇事机动车的保险人已赔偿原告梅娟医疗费、后续治疗费共计16312元。上述交通事故发生在本案保险期间。现原告向被告理赔未果，形成纠纷。另查明，2018年度河南城镇居民人均可支配性收入为31874.19元/年，人均消费性支出20989.15元/年。居民服务业和其他服务业为39522元/年。上述事实有当事人提交的身份证复印件、人事资料表、证明、保险单、交通事故认定书、病历、诊断证明书、医疗费票据、鉴定意见书、户口本、民事判决书等证据及双方当事人陈述在案佐证。本院认为：商丘市新世界贸易有限公司与被告签订的保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行义务。商丘市新世界贸易有限公司依约已履行了缴纳保险费的义务，被告亦应按保险合同约定承担保险责任。原告作为涉案保险合同被保险人，在保险期间内因交通事故意外受伤，故原告享有保险金请求权。综上，对原告诉讼请求的项目及数额中符合法律规定部分，本院依法予以支持。依据保险合同约定的赔偿项目,原告可确定的损失为：医疗费23040.13元、后期治疗费8000元、残疾赔偿金63748.38元（31874.19元/年×20年×10%）、住院津贴1450元（29天×50元/天），以上合计96238.51元。根据保险合同约定的保险限额及免赔额，扣除原告已获得的16312元医疗费用赔偿，被告应在附加意外伤害医疗保险限额内赔付原告医疗费共计11702.5元【（医疗费23040.13元+后期治疗费8000元-16312元-100元）×80%】，在团体人身意外伤害保险限额内赔付原告残疾赔偿金63748.38元，在附加意外伤害津贴保险限额内赔付原告住院津贴1450元，被告共计赔偿原告保险金76900.88元（11702.5元+63748.38元+1450元）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司在保险限额内赔付原告梅娟医疗费等各项损失共计76900.88元，于本判决生效之日起10日内履行完毕（汇款账户：户名：商丘市梁园区人民法院，账号：41×××01，开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行）；二、驳回原告梅娟的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1450元，原告梅娟负担590元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担860元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  杨建辉二〇一九年十二月二十五日书记员  孙亚楠