内蒙古自治区巴林左旗人民法院民事判决书（2018）内0422民初6186号原告：郑某1，男，1964年6月15日出生，个体。原告：郑某2，女，1987年9月7日出生，个体。原告：郑某3，男，1993年12月29日出生，个体，现住赤峰市。原告：苏某，女，1937年1月12日出生。郑某3、苏某的委托诉讼代理人：郑某2，系郑某3姐姐，苏某外孙女。被告：巴林左旗医院，住所地为赤峰巴林左旗林东新城区。法定代表人：韩某，院长。委托诉讼代理人：张某，内蒙古昭乌达律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨某。原告郑某1、郑某2、郑某3、苏某与被告巴林左旗医院之间医疗损害责任纠纷一案，本院受理后作出了（2017）内0422民初2682号民事判决，被告巴林左旗医院不服，上诉至赤峰市中级人民法院。赤峰市中级人民法院以（2018）内04民终4204号民事裁定撤销一审判决，发回本院重审。本院另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告郑某2、郑某1、原告郑某3、苏某的委托诉讼代理人郑某2，被告巴林左旗医院的委托诉讼代理人张某、杨某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费27617.32元、护理费1361.16元、伙食补助费1200元、营养费1200元、救护车费4300元、丧葬费28938元、死亡赔偿金611880元、被扶养人生活费8864元、精神抚慰金50000元、处理丧葬事宜实际支出20000元、尸解和司法鉴定费用9000元，上述合计764360.48元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告郑某1是张建华的丈夫，原告郑某2和郑某3是张建华的女儿和儿子，原告苏某是张建华的母亲。2016年12月10日上午10时30分左右，原告的亲属张建华步行途经百汇超市时摔倒，倒地后张建华用自己的手机给女儿郑某2打电话，告诉其摔倒。约十分钟后原告郑某2开车到场，当即将张建华搀扶上车，下车到被告处，并步行至被告处门诊就医。2016年12月10日10时50分左右至11时10分左右期间，原告先后在被告处门诊挂号、到被告处做头部CT诊断，入住被告神经内科、办理入院手续。在张建华的头部CT报告做出前，被告的主治医生诊断张建华的症状为脑梗死，遂在原告办理完入院手续过程中，即2016年12月10日10时50分时，被告为张建华进行临床降压处理。原告拿到CT片后（做临床溶栓用药时CT报告没有做出），被告同时为张建华进行溶栓临床用药。2016年12月10日下午13时30分左右，临床用药中的张建华病情持续转重，被告又做出“脑梗死后脑出血”的诊断，并进行相应的诊疗检查、用药等。2016年12月10日晚10时左右，被告建议原告将病危的张建华转至上级医院治疗。2016年12月11日凌晨3时左右，张建华入住赤峰市医院ICU进行抢救性治疗，张建华的病情被诊断为脑出血，其他诊断为脑疝和呼吸道循环衰竭等，经该院抢救治疗，被宣布临床死亡，时间为2016年12月14日8时40分。张建华的死亡原因经赤峰学院附属医院司法鉴定中心鉴定为：由于脑出血导致呼吸及循环功能衰竭死亡。基于上述事实，原告认为被告违反诊疗规范和常规，对原告亲属张建华的疾病做出错误的诊断和治疗，被告的上述严重过错是造成原告亲属张建华死亡的主要原因，被告的行为已经构成医疗事故，根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定，被告应承担原告诉请的赔偿责任。被告巴林左旗医院辩称，张建华病例特点详见病例。根据上述病例特点及治疗过程，答辩人医疗方案及医疗行为符合治疗常规及规范，并未有违反常规及规范行为，不应承担责任。具体理由如下：1、患者发病时无剧烈头痛及恶心、呕吐等高颅压症状；2、发病未超过5小时，而常规规定尿激酶静脉溶栓时限为6小时内。（神经病学第三版P185页吴江贾建平主编8年制7年制临床医学高等专业用）（中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期中国急性缺血性脑卒中诊治指南P251-251表2表4）；3、发病时患者为左侧肢体麻胀无力、且左侧肌力为3-级，故其新发生的梗死责任灶应为右侧内囊区域，只不过其在门诊行颅脑CT检查还未显影而已（因新的梗死责任灶须在发病12-24小时甚至48小时候才能在颅脑CT片上显影）；4、体检时未见活动性出血，血肿及骨折等体症；5、该患者在尿激酶静脉溶栓前：血凝四项：国际标准化比值（INR）0.99凝血酶原时间PT:12.7秒活化部分凝血酶APTT：35.2秒、凝血酶时间TT：17.7秒、纤维蛋白原FIB4.28g/L↑、血小板206×109/L；溶栓后血凝四项：国际标准化比值INR0.77正常0.8/1.5凝血酶原时间PT9.9S正常10/16活化部分凝血酶APTT29.2S正常23/42凝血酶时间TT23.5S偏高10/18纤维蛋白原FIB0.72g/L偏低2/4。由上述溶栓前后化验结果对比可见：溶栓有效果，溶栓后纤维蛋白原（FIB）明显下降，降低血液粘稠度，说明溶栓也起了一定效果。但未达到理想指标，因为国际标准化比值（INR）比值越低，则血液凝固的时间越缩短，越易形成血栓；反之，相反；6、患者后期左侧丘脑出血灶与其入院时所出现定位体征的梗死责任灶既不是同侧又不是同一部位，且溶栓后复查的国际标准化比值（INR）为0.77、仍偏低，而正常的国际标准化比值（INR）为0.8-1.5，而国际标准化比值越低，则血液凝固时间越短，越易形成血栓；反之相反。故其左侧脑出血与尿激酶静脉溶栓无关联。可能是其基础血压高，血管壁弹性差、脆性大而致血压波动不稳时以致出血的风险高所致；7、帽状腱膜下间隙：是一层疏松结缔组织，此隙范围较广，移动性较大，微创时可经此间隙将皮瓣游离后翻起。若此层内积血或积脓时，可广泛蔓延全颅顶。综上，答辩人认为张建华由于脑出血导致呼吸及循环功能衰竭死亡与答辩人医疗行为无关，答辩人不承担赔偿责任，请法院驳回原告诉讼请求。原告为支持自己的诉讼主张向本院提交如下证据：1、身份证复印件和身份关系证明；2、巴林左旗医院和赤峰市医院的医药费的收据和用药清单；3、巴林左旗医院和赤峰市医院的住院病历；4、巴林左旗医院住院主观病历；5、赤峰学院附属医院司法鉴定中心第19号法医病理司法鉴定书；6、火化证和丧葬费用收据；7、原告郑某2的丈夫史景明与被告的大夫刘春兰通话录音1份。证明被告在为原告亲属诊疗过程中存在严重的过失。被告质证认为，对证据1-6的真实性无异议，但应以鉴定结论为准。对证据7有异议，涉及治疗方面的内容应当以病历为准。被告巴林左旗医院为支持其答辩主张，向本院提交了以下证据：1、巴林左旗病历一份；2、赤峰市医院CT片四张；3、巴林左旗医院CT片两张。4、赤峰市医院神经内科临床主任医师安翼就司法鉴定意见书提供的专家意见。对这份意见做出如下说明：在本案二审程序中神经内科专家以专家证人身份出庭作证，并与鉴定人赵守明当庭询问、质证向法庭就鉴定结论依据和正确性提供专家意见。原告质证认为，被告医院提交的相关病历缺乏主观病历内容。被告提交的CT片包括赤峰市医院的CT片与原告持有的CT片进行比对。作为被告依法负有举证责任，被告本次提交的病历材料是不完整的，不是原始病历。应以鉴定结论为准。原审中经原告申请，本院委托吉林公正司法鉴定中心对巴林左旗医院的诊疗行为是否存在过错和过错行为与张建华的死亡后果之间的参与度进行鉴定。原告支付鉴定费用6400元。吉林公正司鉴中心于2017年11月15日作出（2017）法临鉴字第1119号司法鉴定意见书。鉴定意见为：巴林左旗医院的诊疗行为存在医疗过错；其过错行为与张建华的死亡后果存在间接因果关系；过错参与度为50%。原告质证认为，没有异议。该鉴定书作出的主体、鉴定程序、所依据的事实及所适用的法律符合鉴定程序规定，鉴定结论客观真实，应依法作为本案定案依据。被告质证认为，有异议。1、鉴定结论犯原则性错误之一，鉴定结论评析的用药是（tr-PA），而院方用药则是尿激酶，鉴定结论跑题，所问非所答，将（rt-PA）与尿激酶混洧，显然是对药物不懂。2、鉴定结论所犯原则性错误之二，依据错误。鉴定结论采用依据《神经病学》第七版，出版时间：2013年3月1日，为旧版教材。院方依据为《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》和《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，发布及执行时间为2014年7月。3、关于血压，张建华入院时血压为200/100mmHg，经强化降压，血压控制在160-150/70-90mmHg之间，符合指导规范静脉溶栓血压控制区间。4、《病例书写基本规范》第二十二条病程记录是对患者病情、诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录中有关于血压控制方面的诊疗过程，具有客观性。体温单未标注合理控制血压，不等于不存在强制降压及控制血压。鉴定结论缺乏专业性、科学性，鉴定人不具备专家水准，故申请人民法院补充鉴定或重新鉴定。2018年5月16日，吉林公正司法鉴定中心就巴林左旗医院提出的质疑作出答复函称，1、鉴定书引用医疗文献《神经病学》于2017年4月为最后一版。院方提出的《临床诊疗指南》于2011年3月最后一版。可以看出鉴定意见书引用的医疗文献是否是最新文献。而《神经病学》是高等院校教科书，完全可以作为鉴定的依据。2、关于提出的“尿激酶溶栓时间为6小时以内”的问题。院方提出质疑引用文献是《神经病学》第三版，此版本已在教学中弃用，现在应用的是《神经病学》第七版。关于溶栓治疗前的血压确定问题。张建华病历中在入院体检时的血压记载为200/100mmHg，与体温单中的血压记载是一致的。首次病程记录中2016年12月10日12:05分记录的张建华血压200/100mmHg就足以说明被鉴定人张建华是不符合静脉溶栓的治疗原则的。除此之外，没有在病历中能够客观认定张建华在静脉溶栓时的血压小于200/100mmHg。至于院方提供的论文作为质疑依据是没有法律依据的，论文是个人发表的观点，只有教科书和权威医疗文献及医疗常规才可以作为证据引用。鉴定人赵守明除是吉林省医学会的鉴定专家外，还是中华医学会连续三届聘任的鉴定专家。原告质证认为，对答复函没有异议。答复函的内容是对1119号鉴定书进一步补充说明，答复函所确定的内容与鉴定书一致。被告质证认为，答复函中所述的《临床治疗指南》并非最新依据，院方依据的最新依据为《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》和《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，发布及执行时间为2014年7月；神经病学第七版出版时间为2013年3月1日属旧教材，神经病学第三版出版时间为2015年6月属最新教材，并非弃用；关于病程记录中有关血压控制的诊疗过程，病程记录具有客观性，体温单未标注控制血压不等于不存在强制降压过程及血压得到合理控制。鉴定机构没有神经内科方面的专家参与鉴定，另外两位鉴定人职称仅为副主任医师还没有院方诊治大夫的职称高，所以鉴定机构欠缺鉴定能力和资格。所以我们要求重新鉴定。诉讼中经被告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对巴林左旗医院对张建华提供的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与张建华的死亡后果参与度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴【2019】医鉴字第160号《关于张建华案件的不予受理告知书》称，依据现有送检材料，我中心难以完成委托项目。依据《司法鉴定程序通则》相关规定，对本案不予受理。本院认证如下：对于原、被告提交的证据的真实性予以确认。对于吉林公正司法鉴定中心（2017）法临鉴字第1119号司法鉴定意见，被告方质疑的主要理由其中之一为该鉴定意见关于治疗时间窗认定的客观依据不足，并非最新医疗文献。经查，鉴定机构在该意见中关于缺血性卒中静脉溶栓治疗的时间窗所引用的医学文献为《神经病学》第7版规定的＜4.5小时，该医学文献由贾建平、陈生弟主编，2013年3月第7版。被告提出质疑所依据的医学文献为《神经病学》第3版关于缺血性卒中静脉溶栓治疗的时间窗＜6小时，该医学文献由吴江、贾建平主编，2015年6月第3版。故院方质疑所依据的医学文献较鉴定机构依据的医学文献更新，其主张该鉴定意见中关于尿激酶静脉溶栓时间窗应为＜6小时具有医学文献依据。被告方质疑的第二方面为使用尿激酶静脉溶栓的血压控制问题，院方认为其在用药前已将血压控制在可进行溶栓的安全范围内。根据院方提交的《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中“2.推荐意见”载明：“（2）如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者”，其中该文献表4载明的禁忌证有“7.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg”，表5载明的静脉溶栓的监护及处理有“2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min一次，持续6h；以后每小时一次直至治疗后24h”、“3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查”。根据张建华病历中“首次病程记录”记载，2016年12月10日12:05，张建华在入院后查体时，其血压为200/100mmHg；12:07，主治医师查房记录中，张建华血压为200/140mmHg。故在张建华存在尿激酶静脉溶栓禁忌证（血压升高）的情况下，院方虽然记载通过使用硝普钠将血压控制在160-150/70-90mmHg之间，但在静脉溶栓治疗过程中缺乏对血压控制的客观记录，亦未提供证据证明其按照静脉溶栓指导规范严密监护患者，故鉴定意见认为巴林左旗医院在为张建华静脉溶栓治疗过程中存在违反用药禁忌和静脉溶栓禁忌的过错行为具有相关依据，对其证据效力本院予以确认。根据审查确认的证据以及当事人合理陈述，本院认定事实如下：原告郑某1是张建华的丈夫，原告郑某2和郑某3是张建华的女儿和儿子，原告苏某是张建华的母亲。2016年12月10日上午10时30分左右，张建华步行途经百汇超市时摔倒，倒地后原告郑某2开车将张建华搀扶上车到被告处就医。2016年12月10日11时1分23秒CT报告单检查结果为多发腔隙性脑梗死，2016年12月10日11时21分办理入院手续并将张建华收住入院；入院诊断为：1、脑梗死；2、高血压3级极高危组；3、冠心病；4、慢性胃炎。2016年12月10日22时6分45秒因丘脑出血转入赤峰市医院进一步治疗；在巴林左旗医院共花各种医疗费3372.32元。张建华于2016年12月11日1时36分到赤峰市医院住院治疗，入院诊断为：丘脑出血，破入脑室；高血压；类风湿性关节炎。2016年12月14日8时40分自动退院，出院后死亡。在赤峰市医院共花各种医疗费24245元（其中统筹支付14984.31元、现金支付9251.69元）；2016年12月15日经赤峰市巴林左旗卫生计生局委托，2017年2月8日赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具赤附医司法鉴定中心[2016]尸鉴字第19号法医病理鉴定意见书，死亡结论：被鉴定人张建华由于脑出血导致呼吸及循环功能衰竭死亡。根据原告的申请，本院委托吉林公正司法鉴定中心对巴林左旗医院的诊疗行为是否存在过错和巴林左旗医院过错行为与张建华的死亡后果之间的参与度进行鉴定，2017年11月15日吉林公正司法鉴定中心出具吉公正司鉴中心[2017]法临鉴字第1119号司法医学鉴定意见书，鉴定意见：被申请人巴林左旗医院的诊疗行为存在医疗过错；过错行为与张建华的死亡后果存在间接因果关系；过错参与度为50%。原告支付鉴定费6400元。被告巴林左旗医院对该鉴定结论不服，申请重新鉴定。理由是：1、尿激酶溶栓时间窗为6小时，并非鉴定结论中的4.5小时；2、患者张建华入院时的血压为200/100mmHg,静脉溶栓开始时，已将血压控制在160-150/70-90mmHg之间,符合溶栓时血压要求；3、鉴定人不具有专业能力和专家水准、无临床经验，鉴定意见不具有客观性、科学性。2018年5月16日吉林公正司法鉴定中心出具关于对被鉴定人张建华鉴定意见的答复函，认为原鉴定结论依据符合规定，没有在病历记载中能客观认定张建华在静脉溶栓时的血压小于200/100mmHg；第一鉴定人赵守明除了是吉林省医学会的鉴定专家外，还被中华医学会连续三届聘任鉴定专家。重审中本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对巴林左旗医院对张建华提供的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与张建华的死亡后果参与度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴【2019】医鉴字第160号《关于张建华案件的不予受理告知书》称，依据现有送检材料，我中心难以完成委托项目。依据《司法鉴定程序通则》相关规定，对本案不予受理。另查明，张建华的母亲苏某于1937年1月12日出生，共有张文龙、张文武、张文生、张秀华、张忠华、张建华六名子女。本院认为，张建华在被告巴林左旗医院治疗后转入赤峰市医院治疗，后于2016年12月14日因脑出血导致呼吸及循环功能衰竭死亡。经吉林公正司法鉴定中心鉴定被告的过错行为与张建华的死亡后果存在间接因果关系，过错参与度为50%。原告主张的医疗费27617.32元，因原告只举出了赤峰市医疗保险住院专用收据9251.69元的证据，故医疗费应按9251.69元计算；原告主张的护理费1361.16元、伙食补助费1200元、营养费1200元，因张建华实际住院4天，应按实际住院天数计算，护理费应为453.76元（113.44元/天×4天），伙食补助费应为400元（100元/天×4天），营养费应为400元（100元/天×4天）；原告主张的救护车费4300元，因去赤峰时的救护车费1740元，回林东的车费1800元，故交通费应按3540元计算；原告主张的丧葬费28938元（4823元/月×6月）、死亡赔偿金611880元（30594元/年×20年）、被扶养人生活费8864元、精神抚慰金50000元，符合法律规定；原告主张的处理丧葬事宜实际支出20000元，因丧葬费中已包括该项支出，对该主张不予支持；原告主张的赤峰学院附属医院司法鉴定中心尸解和司法鉴定费用9000元，因未提交证据予以证实，对该主张不予支持；上述各项合理费用合计713727.45元。因被告巴林左旗医院的过错参与度为50%，故被告巴林左旗医院应承担各项合理费用50%的责任。综上，经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告巴林左旗医院于本判决生效后三日内赔偿原告郑某1、郑某2、郑某3、苏某医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等合计713727.45元的50%，即356863.73元。二、驳回原告郑某1、郑某2、郑某3、苏某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11443.6元，鉴定费6400元，由原、被告各负担8921.8元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审 判 长 黄佳磊人民陪审员 张志杰人民陪审员 贾玉珠 二○一九年十二月三日书 记 员 王 乐