福建省南平市延平区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0702民初4187号 原告：杨琴，女，1937年11月12日出生，汉族，住福建省顺昌县。 原告：曾荣娣，女，1963年12月11日出生，汉族，住福建省顺昌县。 原告：毛志伟，男，1988年2月16日出生，汉族，住福建省顺昌县。 原告：毛晨旭，女，2000年12月1日出生，汉族，住福建省顺昌县。 上述原告的共同委托诉讼代理人：朱光伟，福建武夷律师事务所律师。 上述原告的共同委托诉讼代理人：陈国旺，福建武夷律师事务所实习律师。 被告：福建省南平市人民医院，住所地福建省南平市解放路29号。 法定代表人：林文钦，董事长。 委托诉讼代理人：高继榕，福建双剑律师事务所律师。 原告杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭与被告福建省南平市人民医院（以下简称南平人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月13日立案后，依法适用简易程序进行了审理。本院于2018年10月18日第一次公开开庭审理本案。原告曾荣娣，原告毛志伟，原告杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭的共同委托诉讼代理人朱光伟、陈国旺，被告南平人民医院的委托诉讼代理人高继榕到庭参加诉讼。本院于2019年10月28日第二次公开开庭审理本案。原告曾荣娣，原告毛志伟，原告杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭的共同委托诉讼代理人朱光伟，被告南平人民医院的委托诉讼代理人高继榕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭向本院提出诉讼请求：南平人民医院赔偿杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭各项损失912293.40元（其中，死亡赔偿金842420元，丧葬费34992元，被扶养人生活费184435元，住院伙食补助费1320元，医疗费11510.80元，误工费4596.90元，护理费3579.10元，亲属办理丧葬事宜支出的费用4387.95元，精神损害抚慰金5万元，鉴定费2500元，以上各项目之和，再按80%计算）。事实和理由：患者毛连忠因反复胸闷、气喘伴下肢浮肿，于2017年12月26日入住中国人民解放军第九二医院（以下简称九二医院，已更名为中国人民解放军联勤保障部队第九〇七医院）。经院方诊断为：1.急性心力衰竭，2.糖尿病性肾病、慢性肾脏病5期，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.肺部感染，5.高血压病3级（很高危组）。2018年1月8日，毛连忠及其亲属听闻中西医结合对病情的恢复更加有利，便转院到南平人民医院进行治疗。入院诊断：1.慢性肾脏病5期，2.Ⅱ型糖尿病、糖尿病肾病，3.肾性贫血，4.肺部感染，5.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心功能Ⅲ级，6.胆囊结石。入院体格检查为肝脾触感不满意，四肢无畸形，活动正常，四肢肌张力正常，肌力达最高级五级，肱二头肌、肱三头肌，膝腱跟腱反射正常等。南平人民医院住院期间，毛连忠先后进行了五次生化检验，检测项目中钾的结果依次为2018年1月8日3.65ｍｍｏｌ／Ｌ、1月11日4.29ｍｍｏｌ／Ｌ、1月15日4.48ｍｍｏｌ／Ｌ、1月22日5.55ｍｍｏｌ／Ｌ、1月30日5.78ｍｍｏｌ／Ｌ，钾的参考值范围为3.5ｍｍｏｌ／Ｌ-5.5ｍｍｏｌ／Ｌ，该结果显示毛连忠生化报告单中钾含量持续升高。2018年1月22日钾含量已超出最高参考值。2018年1月29日，毛连忠告知医护人员感冒咽部痛痒，但院方未作处理。次日，医生补充诊断“急性上呼吸道感染”，治疗上加用阿莫西林克拉维酸钾片0.375ｇ，总量9片。2018年1月30日下午，护士值班时听病房患者说毛连忠进厕所1个多小时未出来，便告知值班医生，待值班医生推开厕所门时，发现毛连忠趴在厕所地上，随即组织医生抢救。当日15时00分告知毛连忠临床死亡。事发后，南平市公安局延平分局介入调查认为该起事故属于意外死亡，即排除自杀与他杀。根据上述事实，南平人民医院在对患者毛连忠的诊疗过程中存在多处明显过错，造成毛连忠的死亡后果，南平人民医院负有不可推卸的责任，具体如下：一、毛连忠入院后，南平人民医院先后为毛连忠做了五次生化检查，血钾的检验结果持续升高。2018年1月22日结果已显示钾超出最高参考值5.5ｍｍｏｌ／Ｌ，1月30日达到了5.78ｍｍｏｌ／Ｌ，而南平人民医院对该可能危及生命的指征从未采取相应的诊疗措施，存在严重的过错。根据医学资料记载，患高血钾病人会产生头晕、胸闷，严重者则突然发生脑中风、心肌梗死，甚至心脏病死亡。正因为高血钾病是悄无声息地逐渐吞噬着生命，人们形象地把它称为“生命的隐形杀手”。二、九二医院对毛连忠的病情诊断第1项即为急性心力衰竭，而南平人民医院的入院诊断对如此严重的病情却没有作出诊断。从南平人民医院的病历记录中多出体现“肝脾触诊不满意”，但南平人民医院未做彩超进行进一步确诊是否存在肝脏肿大与颈静脉怒张。南平人民医院的漏诊行为可能导致治疗方向的错误，延误了治疗时机，存在严重的过错。三、2018年1月29日，毛连忠告知医护人员感冒咽部痛痒，次日，医生补充诊断“急性上呼吸道感染”，治疗上加用阿莫西林克拉维酸钾片0.375ｇ，总量9片。根据该药物的适用说明【注意事项】一栏明确记载：对头孢菌素类过敏者及有哮喘、湿疹、枯草热、荨××等过敏性疾病史和严重肝功能障碍者、肝功能减退者慎用；肾功能减退者应调整剂量或用药间期。【禁忌】一栏记载：青霉素皮试阳性反应者、对本品及其他青霉素药物过敏者及传染性单核细胞增多病患者禁用。【不良反应】一栏记载：可见过敏性休克、药物热和哮喘等。毛连忠肝肾功能存在严重障碍，南平人民医院在使用该药物时未进行皮试，且在未确定毛连忠是否存在其他青霉素类药物过敏的情况下使用，显然存在过错。四、《病历书写规范》规定，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。而南平人民医院病历记录单中缺少2018年1月14日、17日、20日、23日、27日、28日的病历记录。病程记录的不连续、不完整将造成无法及时发现病情的变化，进而发生严重的后果。对此违反诊疗规范的行为，南平人民医院存在严重过错。五、南平人民医院医务人员于2018年1月30日一早补充诊断“急性上呼吸道感染”，治疗上加用阿莫西林克拉维酸钾片0.375ｇ，总量9片，配合其他中药使用，短期医嘱单记录该药执行时间为11:06分，而该药记录一栏有明显的划横并显示“取消2018-01-30”的内容。从毛连忠死亡事故发生于下午的时间判断，显然是服过该药后，南平人民医院为隐瞒过错，恶意篡改病历资料，存在严重过错。六、事故发生前，南平人民医院从未告知毛连忠及其亲属正确实施护理应注意的事项和可能发生危险应采取的安全措施，导致毛连忠发生事故后长时间没人发现，错过了抢救时机。事发后，南平人民医院也未告知毛连忠亲属进行尸体解剖确认死亡原因。根据诊疗规范二级护理的标准包括对患者的安全护理，现患者在住院期间发生死亡时间，南平人民医院存在不可推卸的责任。综上所述，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭认为，毛连忠事发时54岁，入院体格检查为肝脾触感不满意，四肢无畸形，活动正常，四肢肌张力正常，肌力达最高级五级，肱二头肌、肱三头肌，膝腱跟腱反射正常，且南平人民医院认为患者病情稳定有所好转，医嘱为二级护理。毛连忠所住病房卫生间面积较狭窄，配有坐便器，旁边有宽大的大理石洗手台。事发后，南平人民医院医护人员见毛连忠左侧鼻腔及头部出血，未描述手肘部有擦伤，说明倒地时无本能反应。对于毛连忠这样四肢肌力正常的中年人，在这种狭小环境中倒地死亡，唯一的可能性就是在倒地前已失去意识，而造成该严重后果的原因即为南平人民医院在诊疗过程中存在的诸多过错造成。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”的规定，与第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，南平人民医院应对毛连忠的死亡负主要责任。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭特提起诉讼。 南平人民医院辩称，被答辩人杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭以患者毛连忠存在血钾升高，答辩人南平人民医院未及时采取诊疗措施为由，认定答辩人存在严重过错，与事实不符，应不予支持。首先，患者的身体状况并未出现被答辩人所称的高钾危象。《实用内科学》第12版第987页中提出高钾血症对机体的主要危险是重症高钾血症能引起心室颤动和心搏骤停。严重高钾血症为大于7.0mmol/L，而患者血钾5.78mmol/L属于轻度升高。当日查房体检示：双肺呼吸音稍粗，双肺底未闻及干湿性啰音，心界左下扩大，心率82次/分，律齐，无杂音。高血钾引起的肌肉神经反射及心律失常的症状表现及体征在当日查房时并未发生。对于高血钾需要引起紧急处理的指标为大于6.0mmol/L。当日查房时发现血钾轻度升高时，医师已经重视，并给予及时处理。本例中并不存在被答辩人的高钾危象问题。其次，答辩人已经尽到了密切关注，动态观察的责任。由于患者系慢性肾功能不全合并有糖尿病、冠心病等多种疾病，所以入院后答辩人十分关注血钾中电解质的变化，尤其是血钾的变化，给予多次复查动态观察，这一点在被答辩人的诉状中得以印证。再次，答辩人所采取的对应处理措施及时、得当。患者2018年1月30日早上抽血复查血钾，上午11时报告血钾5.78mmol/L，医师立即查找引起高血钾的原因，11时停用保钾利尿剂螺内酯，适用呋塞米促使钾从肾脏排出等降低血钾措施，处理及时得当，并无失误。二、被答辩人称患者存在急性心力衰竭，也违背客观事实，应不予采信。首先，所谓急性心力衰竭应具有医学上的典型特征。《内科学》第8版第174-175页提出：急性心力衰竭是指心衰急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可变现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。它临床可表现为严重呼吸困难，强迫体位，面色灰白，发绀、大汗、烦躁，咳粉红色泡沫痰，体征可见双肺满布湿性啰音和哮鸣因，心尖部心音减弱，率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，由此可以看出该病是一种急性发作性疾病。足见，被答辩人称患者的症状属于急性心力衰竭没有科学根据。其次，患者入院时并无上述医学上的急性心力衰竭症状和体征。患者入住九二医院存在上述症状和体征，可以诊断急性心力衰竭。经九二医院住院13天积极治疗后，急性心力衰竭得到有效控制和纠正，应当说该特征基本消除。2018年1月18日，患者离开九二医院到答辩人处住院时，已无急性心力衰竭的症状和体征，因此，被答辩人的上述说法并不成立，亦就不存在答辩人延误治疗问题。该患者入住答辩人处，医师进行病史询问时，患者以出院小结未完成为由未提供九二医院的出院小结，仅提供部分九二医院住院的检查报告单，询问病史时未描述九二医院住院期间出现急性心力衰竭的病史，医生并不知情，故存在误诊的情况。再次，三级医院间检查结果依规可以互认，答辩人无须再为患者已经在前家医院做过彩超重复进行，而之前的彩超未显示患者存在急性心力衰竭病症，故答辩人不存在任何过错。为了减轻病人负担，省、市卫计委要求三家医院之间的检查结果可以互认。患者2018年1月2日于九二医院查腹部彩超示：肝、脾、双输尿管、膀胱未见明显异常，就意味着患者未显示存在急性心力衰竭病症。患者在2018年1月8日入住答辩人处治疗时，根据患者入院时病情及近期九二医院的腹部彩超检查结果在6天之内，同时三甲医院检查可以互认，故没有再次检查腹部彩超的必要，因此，被答辩人该项诉讼理由也不能成立。三、被答辩人认为答辩人在使用阿莫西林时未做皮试等也存在过错，是对基本事实的故意隐瞒，应不予认定。患者入院后，经治医生在询问病史时，已询问患者无药物、食物过敏史，并记录在病案中；并且患者入院医师进行病史询问时，患者有说在九二医院治疗期间有做过青霉素皮试，皮试阴性，有使用过阿莫西林治疗。因此，答辩人使用阿莫西林克拉维酸钾片不存在过错。四、被答辩人关于答辩人存在病程记录时限属于违反诊疗规范的指责并不属实，也与患者死亡无直接因果关系，应予否定。国家卫生部、中医药管理局（国中医药医政发[2010]29号）《中医病历书写基本规范》的通知和《福建省中医、中西医结合病历书写规范》第8页中提出要求：病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。入院后，经治疗后，患者病情逐步改善，答辩人也是按病历书写规范要求书写病程，至少3天记录一次病程记录。答辩人的主治医生在2018年1月14日、1月17日的病程记录是复查部分指标，检查结果在之后的病程记录中均有记录。而1月20日、23日、27日三次均为患者长期医嘱自卑口服药服用完后给予开药。只是在1月23日部分医嘱因为患者欠费未执行（第二天临时医嘱有注明欠款补开），第二天补缴欠费后补开的药物都为长期医嘱口服药，可不予记录；隔物灸和耳针属未收费的长期医嘱，在1月10日开始的病程记录中已有记录，1月23日是补收患者长嘱费用，故不再记录。患者住院22天记录16次病程记录，符合病历书写规范要求。被答辩人提出的病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，这是针对一级护理或者特级护理的患者，与该患者住院期间的病情不符，因此，被答辩人指控答辩人存在病程记录时限违反诊疗规范的行为并不属实，也与患者死亡无直接因果关系，不足认定。五、被答辩人认定患者死亡系当天服用阿莫西林克拉维酸钾所致，并指责答辩人存在隐瞒过错、篡改病历，完全是无中生有。首先，本案在诊疗的发病流程中患者实际并没有取得该药物。2018年1月30日上午，答辩人医师在查房时，患者主诉咳嗽、咳痰，诊断上呼吸道感染，当日11时03分，医师根据病情下达医嘱使用阿莫西林克拉维酸钾治疗。按照医院发药流程，早上医师下达的药物医嘱，除患者情况紧急，医嘱有提出立即给药的除外，按常规为下午14时30分上班时由药房执行发药，再有病区护管人员去药房取药后再统一发给患者。患者为急性上呼吸道感染，不属于紧急治疗范围，医嘱也没有专门标准紧急给药，因此当天中午至患者14时10分出现意外死亡时，其没有拿到阿莫西林克拉维酸钾，不可能进行服用。其次，家属录像录音资料及医患调解申请书可以证实患者当天没有取得药物。当时患者家属曾向医院提出，患者死亡当日中午和患者家属电话交谈中有提到未拿到感冒药物，这在医患调处中心的录像语音资料及患者递交的医患纠纷调解申请书中均有记录，可以证实患者当天没有取得该药物。再次，医嘱自动删除用药记录属于医院电脑系统对没有执行的医嘱自动行为，不属于篡改病历的问题，答辩人无须隐瞒过错。医院系统流程是：医师下达医嘱不产生费用，由执行科室执行后才产生费用，并予记录；如果药房未执行医师医嘱，没有发药，不产生收费，该医嘱系统会自动删除。患者14时10分出现意外死亡后，药房未执行该医嘱，答辩人医院电子病历系统对已开未执行或者未接受药物医嘱，在患者出院后自动删除不计费用。因此，1月29日的24小时尿蛋白定量及1月30日的阿莫西林克拉维酸钾均属这种情况，答辩人不属于也无须篡改病历。六、本案也不存在未尽到告知义务的事实，且是否尽到告知义务与患者死亡之间没有必然的因果关系，此项诉讼理由同样不能成立。患者入院后，答辩人的医护人员已经依据患者病情告知需要家属陪护，并且在长期医嘱中明确提出加伴一人，已尽告知义务，但患者家属没有进行陪护。基础护理学第6版第96页提出二级护理要求，每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病人情况，测量生命体征，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，提供护理相关的健康指导。护理人员均按照要求认真执行。从护理记录中可以看出12时18分护理人员有巡查病房，患者当时神志清楚，护士向患者讯问患者出入量情况。但14时10分再次巡视病房发现患者不在床上，询问隔壁病床病人，病友才告知毛连忠在卫生间未出。护士推门呼叫无回应，急唤值班医生强力推门后才发现患者倒在卫生间。巡视时间在2小时以内，没有违反护理常规要求，因此，被答辩人的此项指责同样没有不能成立，应不予采信。综上所述，答辩人认为被答辩人的诉讼请求及所提出的事实理由均不能成立。根据厦门医学会出具的鉴定意见书，毛连忠的死亡与答辩人诊疗行为没有因果关系，故答辩人不承担任何责任，请求驳回被答辩人的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院依法予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，本院认定如下：1.杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭提交的取药视频一份。该证据是案外人的取药视频，并非患者及其家属的取药视频，与本案不具有关联性，不予采信。2.南平人民医院提交的由该院护士曾美玲、陈倩出具的《关于患者毛连忠退药的情况说明》一份。该证据属于证人证言，情况说明的出具人曾美玲、陈倩未作为证人出庭作证并接受双方当事人质询，不予采信。3.南平人民医院提交的由其医院和保卫科负责人共同出具的《情况说明》一份。该证据为南平人民医院对其医院监控资料管理制度的单方陈述，可以证明本案患者或当班护士取药监控已无法调取的事实，予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年1月8日，毛连忠以“口干20余年，腰酸、乏力、排泡沫尿3年，咳嗽10余天”为主诉，入住南平人民医院肾病科。入院诊断为：1.慢性肾脏病5期，2.2型糖尿病、糖尿病肾病，3.肾性贫血，4.肺部感染，5.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心功能3级，6.胆囊结石。毛连忠的入院记录中记载现病史主要为：缘于20余年前无明显诱因出现口干，多饮、多尿症，每日饮水量3500ｍｌ以上，小便量2500ｍｌ以上，确诊2型糖尿病。3年前就诊当地医院诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病。此次于10余天前劳累后出现全身浮肿明显，伴腰酸乏力，四肢不温，尿中泡沫增多，咳嗽，干咳无痰，就诊于九二医院。九二医院对毛连忠行××两对半、血常规、生化、尿常规、腹部彩超、心彩超、肺部ＣＴ等检查，确诊“慢性肾脏病5期、2型糖尿病、糖尿病肾病、肾性贫血、肺部感染”，予抗感染、保肾、补充白蛋白等对症治疗后，病情无改善。毛连忠在南平人民医院的入院记录中记载既往史为无食品、药物过敏史等。南平人民医院对毛连忠体格检查示，肝脾触诊不满意，四肢无畸形，活动正常，双下肢重度凹陷性浮肿，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，肱二头肌、肱三头肌、膝腱跟腱反射正常等。南平人民医院对毛连忠给予降压、降糖、改善肾脏微循环、利尿消肿、抗感染等对症治疗。1月30日上午，毛连忠诉昨日受寒后出现咽痒、咽痛、恶寒、干咳无痰，诊断为“急性上呼吸道感染”，予院感上报，治疗上加用阿莫西林克拉维酸钾抗感染，配合中药疏风散寒，清热宣肺止咳。1月30日的《短期医嘱单》记载：“日期：01.30，时间：11:03，医师签名：陈朝霞，短期医嘱：阿莫西林克拉维酸钾（总量：9片）。取消2018-01-30.执行时间：11:06，护士签名：官金花”。1月30日的《护理动态记录单》记载：10时50分输入中药200ｍｌ，12时18分输入开水50ｍｌ。1月30日14时10分，护士查房时，1620床患者诉1619床患者毛连忠进厕所后约1小时未出来，护士遂敲厕所门，无人应答。护士马上告知值班医师。14时11分，值班医生推开厕所门，从门缝见毛连忠趴在厕所地上，遂强行推开厕所门进入厕所。见毛连忠左侧鼻腔及头部出血，口腔无异物及异常分泌物。查体：呼之无反应，口唇紫绀，劲动脉、桡动脉脉搏消失，双侧瞳孔散大固定，对光发射消失，直径约6ｍｍ，头面部未检及皮肤裂伤，全身皮温下降，双上肢末梢紫绀。遂马上翻身，原地行胸外心脏按压，开通静脉通络，予“阿托品0.5ｍｇ”静推提高心率，改一级护理。继续抢救至14时55分，毛连忠仍无意识。15时00分，毛连忠被宣布临床死亡。南平人民医院的《住院医嘱明细》记载，阿莫西林克拉维酸钾（总量：9片）的接收状态为“已接收（已退）”，接收时间：1／3011:09，退款时间：1／3016：18。毛连忠死亡诊断为：心源性猝死？颅内损伤？慢性肾脏病5期，2型糖尿病，糖尿病肾病，肺部感染，急性上呼吸道感染，肾性贫血，肾性高血压，冠状动脉粥样硬化心脏病，心功能不全，心功能Ⅲ级，低蛋白质血症，高尿酸血症，电解质代谢紊乱，胆囊结石，不宁腿综合征。南平人民医院向毛连忠家属出具《居民死亡医学证明（推断）书》中记载毛连忠死亡原因为：“心脏病猝死？颅内损伤？”。 毛连忠在南平人民医院住院22天，产生医疗费11510.83元，自付11510.83元。毛连忠死后，其家属与南平人民医院就赔偿事宜发生争议，向南平市医患纠纷调解处理中心申请调解。2018年2月5日，南平人民医院向南平市医患纠纷调解处理中心出具的《南平市人民医院关于毛连忠医患纠纷案的答复意见》中载明，医方对患者毛连忠的诊疗护理行为规范；医方认为毛连忠死亡原因不明，建议进行尸体解剖，以明确死亡原因；听取警方意见；进行医学鉴定；愿意依法进行调解。2018年2月6日，南平市公安局延平分局向南平市殡仪馆发出《处理尸体通知书》，告知毛连忠意外死亡尸体检验工作已完毕，没有继续保留毛连忠尸体的必要，请按照规定给予处理。经本院向南平市公安局延平分局核实，该局没有毛连忠的尸检报告，未进行尸体解剖。毛连忠家属未申请对毛连忠尸体解剖，进行火化处理，并于2018年2月9日注销毛连忠户口。后双方对赔偿事宜调解不成，毛连忠家属杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭遂诉至本院。 在本案审理过程中，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭申请对以下事项进行司法鉴定：1.南平人民医院对毛连忠的诊疗行为是否存在过错；2.该过错与毛连忠的损害后果之间是否存在因果关系；3.该过错对毛连忠的损害后果的参与程度如何。经双方共同选定厦门市医学会作为鉴定机构。2019年5月28日，厦门市医学会作出厦门医鉴（损害）[2019]26号《医疗损害技术鉴定意见书》。该意见书载明：“八、分析说明。根据福建省南平市延平区人民法院委托、提交的材料、医患双方的陈述及答辩，专家鉴定组分析认为：1.2018年1月8日患者毛连忠因‘口干20余年，腰酸、乏力、排泡沫尿3年，咳嗽10余天’入住福建省南平市人民医院，根据病史、症状体征及各项辅助检查，医方对患者诊断‘2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全；冠心病、心功能Ⅲ级、高血压；肺部感染’成立，给予降糖、改善肾脏微循环、利尿消肿、降压、抗感染等对症治疗，医方的上述处理不违反诊疗常规。2.医方在诊疗过程中存在的过失：（1）对患者病情和诊疗措施告知不充分，未签署告知书；（2）在患者发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时；（3）辅助检查不完善；（4）阿莫西林在使用前未皮试（未用药）。3.患者毛连忠死后未行法医学尸体检验，其确切死因不明。患者在上厕所时死亡，专家鉴定组分析认为毛连忠患有糖尿病、慢性肾衰竭、冠心病、高血压等多种严重基础疾病，出现心源性猝死的可能性大，临床上该类患者猝死抢救的成功率低，死亡率高。患者死亡主要与其自身疾病有关，医方在诊疗过程中存在的过失与患者死亡无直接因果关系，可能对患者慢性基础疾病的处理有一定的影响，其原因力大小为轻微因素。九、专家意见。专家鉴定组分析认为毛连忠患有糖尿病、慢性肾衰竭、冠心病、高血压等多种严重基础疾病，出现心源性猝死的可能性大。患者死亡主要与其自身疾病有关，医方在诊疗过程中存在的过失与患者死亡无直接因果关系，可能对患者慢性基础疾病的处理有一定的影响，其原因力大小为轻微因素。”杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭向厦门医学会支付了鉴定费2500元。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭对该鉴定意见提出异议，于2019年6月19日提交了一份《关于要求厦门市医学会解释或说明厦门医鉴（损害）[2019]26号医疗损害技术鉴定意见书的函》。2019年6月20日，本院向厦门市医学会发函，要求其对杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭的函件提出的问题予以回应或解释说明。同年7月26日，厦门市医学会向本院回复一份《函》，载明：“1.关于阿莫西林使用的情况：上感系病毒感染，初期无需抗生素治疗，若合并细菌感染可以使用抗生素治疗。是否合并细菌感染需要当事医生的具体判断。上呼吸道感染在一定程度上可能会促进慢性疾病的病程，但需要一定的发展过程。抗感染治疗系医方计划给予的治疗措施，医方解释开医嘱至护士领药、给药需要一个过程，但患者死亡前尚未服用阿莫西林。2.关于鉴定意见书‘在患者发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时’的情况说明：高血钾可诱发心率时常，严重高血钾可致心脏骤停。1月30日患者血钾最高仅达5.78mmol/L，属于血钾轻度升高。血钾轻度升高不会导致心脏骤停。医方在使用螺内酯的同时也使用氢氯噻嗪或速尿这类排钾利尿药，可抵消螺内酯所致的血钾升高。‘在患者发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时’系指医方未在医疗文书上做血钾升高的分析记录。3.关于医方始终按二级标准护理，并准备让患者第二天出院的情况说明：鉴定意见认为患者心源性猝死的可能性大是对患者突发变证死亡原因的分析。严重的慢性疾病都有心源性猝死的可能，但医方可以根据患者具体情况界定护理级别。4.对于原告于鉴定会上陈述的医方漏诊‘急性心力衰竭’诊断，对患者病情的诊断、治疗是否存在影响的情况说明：患者入院时急性心衰已缓解，所以诊断上不需体现‘急性心力衰竭’，入院后也未出现急性心衰表现。5.关于‘肝脾触诊不满意’情况说明：肝脾触诊不满意’时可做超声检查明确，患者于入院前1月2日在九二医院行肝胆胰脾彩超检查，仍可参考。6.关于医方对患者未查血气未做透析的说明：患者确系慢性肾功能不全，1月12日、1月24日病历中记载医方规劝患者行血液透析治疗，患者坚持保守治疗至节后再行血液透析。鉴定书第2点第（3）中‘辅助检查不完善’，专家组认为包括血气检查。”杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭仍不服，于2019年10月11日向本院提出重新鉴定申请。本院于同年10月28日决定不准许重新鉴定。 另查明，毛连忠的父亲毛德才于2015年2月9日死亡。毛连忠的母亲杨琴，于1937年11月12日出生。毛德才与杨琴生育二子，即毛连雄、毛连忠。毛连忠与曾荣娣于1987年9月13日结婚，二人生育儿子毛志伟、女儿毛晨旭。 本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，毛连忠在南平人民医院诊疗过程中死亡，其近亲属有权请求南平人民医院承担侵权责任。毛连忠的父亲毛德才先于毛连忠死亡，其母亲杨琴、妻子曾荣娣、儿子毛志伟、女儿毛晨旭作为尚在世的近亲属有权提起本案诉讼。本案争议焦点为：一、南平人民医院对毛连忠实施的诊疗行为有无过错，该过错与毛连忠的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，责任比例；二、具体赔偿项目及金额。 关于第一个争议焦点。根据双方共同选定，本院委托厦门医学会对该争议焦点问题进行了司法鉴定。厦门医学会具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法，其作出的《医疗损害技术鉴定意见书》未明显依据不足，且对于杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭在《关于要求厦门市医学会解释或说明厦门医鉴（损害）[2019]26号医疗损害技术鉴定意见书的函》提出的问题能复函逐一进行反驳，说理充分，故本院对《医疗损害技术鉴定意见书》予以采信，对杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭重新鉴定申请不予准许。1.关于对毛连忠的高血钾疾病未采取诊疗措施的问题。厦门医学会在《函》中明确，毛连忠的血钾最高达5.78mmol/L，超过最高参考值5.5mmol/L，属于血钾轻度升高；血钾轻度升高，不会导致心脏骤停；医方在使用螺内酯的同时也使用氢氯噻嗪或速尿这类排钾利尿药，可抵消螺内酯所致的血钾升高。《医疗损害技术鉴定意见书》中明确南平人民医院在毛连忠发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时，厦门医学会《函》中进一步明确是指医方未在医疗文书中做血钾升高的分析记录，存在过失。因此，南平人民医院对于毛连忠的高血钾疾病已采取诊疗措施，不存在过错，但对于毛连忠发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时，存在过失。2.关于南平人民医院漏诊急性心力衰竭的问题。厦门医学会《函》中明确患者入院时急性心衰已缓解，所以诊断上不需体现‘急性心力衰竭’，入院后也未出现急性心衰表现。毛连忠的肝脾触诊不满意问题，可做超声检查明确，毛连忠于入院前1月2日在九二医院行肝胆胰脾彩超检查，该检查结果南平人民医院仍可参考。因此，南平人民医院不存在漏诊的过错。3.关于南平人民医院使用阿莫西林克拉维酸钾片的问题。2018年1月30日上午，毛连忠经诊断为“急性上呼吸道感染”，南平人民医院加用阿莫西林克拉维酸钾（总量：9片）抗感染。南平人民医院在使用该药物时，未对毛连忠进行皮试，未确定毛连忠是否存在青霉素类药物过敏的情况下使用该药物，存在过失。但根据2018年1月30日的《短期医嘱单》和《住院医嘱明细》记载，阿莫西林克拉维酸钾（总量：9片）用药医嘱时间为11时03分，执行时间为11时06分，该药物的接收状态为“已接收（已退）”，并于16时18分已退款；1月30日的《护理动态记录单》亦记载：10时50分输入中药200ml，12时18分输入开水50ml，并未记载使用该药物的记录，因此，南平人民医院虽向毛连忠开具阿莫西林克拉维酸钾，但并未实际使用，不存在过错。4.关于病程记录是否不连续、不完整的问题。患方提出对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，南平人民医院病历记录单中缺少2018年1月14日、17日、20日、23日、27日、28日的病历记录。本院认为，《中医病历书写基本规范》明确，病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。毛连忠入院后病情较为稳定，并非危重病人，无需每天书写至少1次病程记录。且从毛连忠的病程记录上看，南平人民医院对于缺失病程记录日期的相关检查和治疗措施，在次日的病程记录中均予以体现，故南平人民医院不存在病程记录不连续、不完整的过错。5.关于南平人民医院是否篡改病历的问题。南平人民医院在《短期医嘱单》中对阿莫西林克拉维酸钾片存在“取消2018-01-30”使用的记录，该记录与《住院医嘱明细》的记录一致，亦与《护理动态记录单》中明确未使用该药物的记录一致，不存在南平人民医院为隐瞒过错，恶意篡改病历的过错。6.护理是否到位的问题。厦门医学会在《函》中明确，医方可以根据患者具体情况界定护理级别。南平人民医院根据毛连忠的病情变化确定二级护理，符合诊疗常规。二级护理要求，每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病人情况，测量生命体征，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，提供护理相关的健康指导。根据《护理动态记录单》，12时18分输入开水50ml，有进行巡查病房；护士于14时10分再次查房发现患者不在病床，急唤值班医生强力推门后发现患者倒在卫生间。南平人民医院的巡查病房时间符合二级护理的每2小时巡视标准，不存在护理过错，亦不存在抢救不及时过错。根据以上分析，结合《医疗损害技术鉴定意见书》所述，毛连忠患有糖尿病、慢性肾衰竭、冠心病、高血压等多种严重基础疾病，出现心源性猝死的可能性大；患者死亡主要与其自身疾病有关，医方在诊疗过程中存在的过失与患者死亡无直接因果关系，可能对患者慢性基础疾病的处理有一定的影响，其原因力大小为轻微因素。据此，本院酌定南平人民医院对毛连忠的死亡承担10%的赔偿责任。 关于第二个争议焦点。1.医疗费。毛连忠在南平人民医院住院22天，产生医疗费11510.83元，其中自付11510.83元，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张医疗费按11510.80元计算，本院予以支持。2.死亡赔偿金。毛连忠死亡时未满六十周岁，应按照福建省2018年度城镇居民人均可支配收入标准计算20年的死亡赔偿金为842420元（42121元/年×20年）。3.丧葬费。按照福建省2018年度在岗职工（含劳务派遣工）月平均工资标准，计算6个月为38133元（76266元/年÷12个月×6个月）。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张丧葬费按34992元计算，本院予以支持。4.被抚养人生活费。毛连忠母亲杨琴于1937年11月12日出生，为城镇户口，可按福建省2018年城镇居民人均生活消费支出28145元/年计算五年的被扶养人生活费。毛连忠父亲毛德才与母亲杨琴生育二子，即毛连雄、毛连忠，则杨琴的被抚养人生活费为70362.50元（28145元/年÷2×5年）。毛连忠之女毛晨旭于2000年12月1日出生，可按福建省2018年城镇居民人均生活消费支出28145元/年计算10个月的被抚养人生活费11727.08元（28145元/年÷2÷12个月×10个月）。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张毛晨旭的被抚养人生活费按11407.25元计算，本院予以支持。5.住院伙食补助费。毛连忠住院22天，按每天30元确定住院伙食补助费为660元。6.误工费。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张误工费按208.95元计算22天为4596.90元，未超出按福建省2018年度在岗职工（含劳务派遣工）月平均工资标准计算22天标准，予以支持。7.护理费。毛连忠住院22天，可按1人标准计算护理费，参照福建省2018年居民服务、修理和其他服务业标准，护理费计算为3677.30元（60174元/年÷12个月÷30天×22天）。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张护理费按3579.10元计算，本院予以支持。8.亲属办理丧事人员误工费。该费用已包含于丧葬费中，另行计算缺乏法律依据，不予支持。9.鉴定费。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭向厦门医学会支付了鉴定费2500元，本院对鉴定费予以确认。10.精神损害抚慰金。结合毛连忠的死亡后果和南平人民医院的过错程度，本院酌定精神损害抚慰金为1万元。 综上所述，南平人民医院应赔偿杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、住院伙食补助费、误工费、营养费、鉴定费共计98202.86元[（11510.80元+842420元+34992元+70362.50元+11407.25元+660元+4596.90元+3579.10元+2500元）×10%],还应支付精神损害抚慰金1万元。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张的各项赔偿费用超出前述认定部分，依据不足，本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款规定，判决如下： 一、福建省南平市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、住院伙食补助费、误工费、营养费、鉴定费合计98202.86元； 二、福建省南平市人民医院于本判决生效之日起十日内支付杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭精神损害抚慰金1万元； 三、驳回杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。 案件受理费11524元，减半收取计5762元，由杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭负担5075元，由福建省南平市人民医院负担687元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。 审判员  徐华强 二〇一九年十二月二十七日 法官助理张玉萍 书记员刘欢 本案依据的主要法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一期起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。