广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初28167号原告：秦信平，女，1974年6月22日出生，苗族，住贵州省思南县******湾以头组，公民身份号码5222***********944。委托诉讼代理人：周静，广东上方律师事务所律师。委托诉讼代理人：程兰琴，广东上方律师事务所实习律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市*******之三中山国际金融中心写字楼第11层01-10单元、第12、13层01-11单元以及第25层01-08单元，统一社会信用代码914************203。主要负责人：黄育培，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄文泰，该公司员工。原告秦信平与被告中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安人寿中山支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年10月30日立案受理后，由审判员陈春华独任审理，于2019年12月18日公开开庭进行了审理。原告秦信平的委托诉讼代理人周静、被告平安人寿中山支公司的委托诉讼代理人黄文泰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告秦信平向本院提出诉讼请求：1.被告支付保险金100000元；2.以上赔偿金额从2018年10月17日开始按年利率6%支付逾期违约利息至支付日止（到起诉时暂计为2000元）。事实与理由如下：被告在2012年12月30日向原告出具保险单，为原告承保鑫盛主险110000元。鑫盛重疾终身100000元。重疾的承保范围有严重的1型糖尿病。原告于2018年4月16日被中山市人民医院诊断出“1.患有迟发型1型糖尿病伴酮症1）左眼增殖性糖尿病视网膜病变2）糖尿病周围神经病变”。原告的病症在被告的承保范围内。原告因上述病症前后住院多次，要求被告理赔，但被拒绝。被告平安人寿中山支公司辩称，被保险人的诊断情况不符合合同约定的重大疾病标准，被告无需支付保险金。一、保险合同中关于严重的1型糖尿病约定。根据双方保险合同中《平安附加鑫盛提前给付重大疾病条款》“8.3重大疾病”关于“严重的1型糖尿病”的约定：“严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科学专科医生明确诊断。并须在本附加险合同有效期内，满足下述至少1个条件：（1）已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至少一个脚趾”。二、原告的诊断不符合保险合同关于“严重的1型糖尿病”约定。从原告提交的病历资料来看，原告虽然存在视网膜病变，但病历资料记载的出院诊断为“双眼1型糖尿病视网膜病变（单纯期）”，并未达到合同约定的“增殖性视网膜病变”的程度。在医学上糖尿病性视网膜病变的临床分期为6期，其中前3期为“单纯期”，后3期为“增殖期”，“增殖期”由“单纯期”发展而来，增殖期要比单纯期更加严重。因此，原告并未符合合同约定的“已出现增殖性视网膜病变”，被告无需支付保险金。三、原告请求支付利息无法律依据。被告依据保险合同的约定作出理赔决定，不予赔付原告保险金，并非怠于履行赔付义务，原告请求支付利息的请求无法律依据。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：秦信平向平安人寿中山支公司投保平安鑫盛终身寿险（保险期间为终身，保险金额110000元）、鑫盛重疾（940）（保险期间为终身，保险金额100000元），合同生效日为2012年12月30日，被保险人为秦信平，受益人为冯立扬。平安人寿中山支公司收取了相应的保险费，并向投保人出具了保险合同（保险合同号：P047********0306）。上述保单适用的《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》第2.2条保险责任载明：“……被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，我们按照保险金额给付‘重大疾病保险金’……”第8条释义载明：“……严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同有效期内，满足下述至少1个条件：（1）已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。”2018年4月16日，秦信平在中山市人民医院入院诊断为糖尿病并酮症，住院11天后于2018年4月27日出院并诊断为迟发型1型糖尿病伴酮症、左眼增殖性糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变。2018年6月19日，秦信平再次入院治疗，后于2018年7月5日出院，出院诊断为迟发型1型糖尿病并酮症、双眼1型糖尿病性视网膜病变（单纯期）、糖尿病周围神经病变、胃体息肉、慢性糜烂性胃窦炎。此后2018年7月26日至2018年9月23日期间，秦信平又先后2次在中山市人民医院接受治疗。庭审中，平安人寿中山支公司确认已向秦信平赔付医疗费。秦信平先后两次向平安人寿中山支公司申请理赔，平安人寿中山支公司分别于2018年6月4日、2018年7月24日向秦信平出具拒赔通知书，第一次秦信平拒收拒赔通知书，第二次秦信平于2018年7月26日签收拒赔通知书。秦信平遂于2019年10月30日诉至本院，主张前述实体权利。另查，平安人寿中山支公司提供的惠延年主编的《眼科学》中关于糖尿病视网膜病变的临床分期为单纯型与增殖型。本院认为，秦信平和平安人寿中山支公司对双方之间存在合法有效的人寿保险合同关系无异议，本院予以确认。本案的争议焦点主要在于：涉案保险事故是否属于平安人寿中山支公司的保险责任范围？从本案查明事实可知，秦信平已于2018年4月诊断迟发型1型糖尿病伴酮症、左眼增殖性糖尿病视网膜病变，根据平安附件鑫盛提前给付重大疾病保险条款中关于“严重的1型糖尿病”释义的规定，秦信平的病症已符合前述规定，属于涉案保险合同约定的“严重的1型糖尿病”。因此，根据涉案保险合同的约定，涉案保险事故属于平安人寿中山支公司的保险责任范围，平安人寿中山支公司应向秦信平支付保险金100000元。关于平安人寿中山支公司提出的因秦信平出院诊断为“双眼1型糖尿病视网膜病变（单纯期）”故不符合保险合同约定的理赔条件的抗辩，本院认为该诊断为秦信平第二次住院的出院诊断结果，不排除秦信平经过一定的治疗后病症有所减轻的可能，平安人寿中山支公司仅以某一次的出院诊断结果来判定秦信平的实际病症，而未综合考量秦信平的总体治疗信息，并据此作出拒赔的核定结果，明显有违保险合同的约定。故对平安人寿中山支公司提出的抗辩，本院不予采信。《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”从本案查明事实可知，本案保险事故属于平安人寿中山支公司的保险责任范围，但平安人寿中山支公司至今未向秦信平履行赔付义务，理应赔偿秦信平因此所导致的损失。平安人寿中山支公司于2018年7月24日发出最后一次拒赔通知书，而秦信平主张自2018年10月17日起计算利息损失，系其对自身诉讼权利的处分，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款的规定，本院判令平安人寿中山支公司向秦信平支付自2018年10月17日起至2019年8月19日按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算的利息，自2019年8月20日起至实际清偿之日止按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算的利息。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告秦信平支付保险金100000元并支付利息（利息计算方式：以100000元为基数，自自2018年10月17日起至2019年8月19日止，按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算；自2019年8月20日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2340元，减半收取计收1170元（原告秦信平已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司负担（该款被告中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告秦信平）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陈春华二〇一九年十二月二十四日书记员  叶丽敏周晓文