安徽省合肥市瑶海区人民法院民 事 判 决 书(2019)皖0102民初6639号原告:王玉，女，1984年6月3日出生，汉族，住江苏省常熟市。委托诉讼代理人：陈定好，安徽睿正律师事务所律师。委托诉讼代理人：戴兰兰，安徽睿正律师事务所实习律师。被告:合肥丹凤朝阳妇产医院有限公司，住所地安徽省合肥市瑶海区站西路临泉路交口西北综合办公楼。法定代表人:苏纪东，总经理。委托诉讼代理人：张元新，该公司员工。委托诉讼代理人：凤林，该公司员工。原告王玉诉被告合肥丹凤朝阳妇产医院有限公司（以下简称“丹凤朝阳医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月9日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人陈定好、戴兰兰，被告丹凤朝阳医院的委托诉讼代理人张元新、凤林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王玉向本院提出诉讼请求：1、丹凤朝阳医院支付王玉医疗费等各项损失共计人民币28654.19元(误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金及后续治疗费等待鉴定后确定)；2、本案诉讼费用由丹凤朝阳医院承担。事实与理由：2018年6月20日，王玉因彩超发现胚胎停止发育半天在丹凤朝阳医院就医。门诊医生给王玉米非司酮6片顿服后以稽留流产收住丹凤朝阳医院，入院诊断为：1、稽留流产；2、疤痕子宫。2018年6月21日，王玉口服丹凤朝阳医院所给的不明药物后发生呕吐，后丹凤朝阳医院又让王玉含服药物进入手术室对王玉进行清宫治疗，因治疗过程中发生大出血，丹凤朝阳医院中止手术让王玉在手术室内等待安徽医科大学的妇科医师外援，外援医师到达后对王玉进行了宫腔球囊压迫止血并继续为王玉进行清宫治疗，2018年6月25日，王玉出院。出院后，王玉始终感觉下腹部坠痛不适，多次联系丹凤朝阳医院医师均回复正常。王玉被疾病缠绕无奈遂去医院检查，2018年8月7日，王玉在安徽医科大学第一附属医院就诊检查，盆腔B超提示子宫下段不均质低回声区并血流丰富。2018年8月8日，安徽医科大学第一附属医院为王玉测定β-HCG29.92，β绒毛膜促性腺激素30.70，期间亦多次在其他医院检查，均提示子宫下段血流丰富。2018年8月22日，王玉因为上述症状到安徽省立医院治疗，安徽省立医院以王玉子宫切口妊娠清宫术后2+月收住院，2018年8月27日，王玉在全身麻醉下行宫腹腔镜联合探查术+经腹切口妊娠物残留物清除术+子宫切口憩室修补术，术中给予输血治疗，2018年9月1日出院。丹凤朝阳医院在对王玉诊疗时采取措施不当存在医疗过错，丹凤朝阳医院的过错导致王玉大出血及再次开腹手术及子宫修补缝合等损害后果，为维护自身合法权益，故诉至法院。案件审理中变更诉讼请求为：1、丹凤朝阳医院赔偿王玉医疗费28866.19元、误工费24453元、护理费11970元、住院伙食补助费750元、营养费4500元、交通费3000元、伤残赔偿金94400元、精神损害抚慰金10000元、被扶养人生活费8838.6元，其中丹凤朝阳医院按照80%的过错程度计算赔偿为157502.23元；2、本案诉讼费用由丹凤朝阳医院承担。被告丹凤朝阳医院辩称：1、2018年6月20日,王玉来丹凤朝阳医院就诊，入院诊断为稽留流产，疤痕子宫（有剖宫产史）。我院采用药物+清宫术治疗（6月21日给予清宫术）,术中发现妊娠位于疤痕处，按常规，疤痕处妊娠清宫往往一次难以清净，我院医生也告诉王玉，术后五至七天给予二次清宫术，由于2018年6月25日术后第4天患者王玉强烈要求出院，拒绝检查和治疗，并以签字为凭。出院后，王玉因腹部胀痛和阴道流血，于2018年8月22日入住安徽省立医院，2018年8月27日在安徽省立医院给予宫腹腔镜联合探查术+经腹切口妊娠物残留物清除术+子宫切口憩室修补术，术中考虑妊娠残留组织伴植入可能；2、对安徽惠民司法鉴定所皖惠民（2019）临鉴字第336号《司法鉴定意见书》有三点异议：（1）“王玉因药物+清宫不净后，妊娠残留伴植入生长”，这段话我院理解是，妊娠残留伴植入，是我院采用药流+清宫引起，如果是这样我认为鉴定说法不能服人。因为对于稽留流产采用药流+清宫是符合诊疗规范，至于一次未清净，是妊娠位于疤痕处容易出血，需再次清宫，妊娠残留伴植入生长，又何以见得一定是我院清宫后残留组织植入生长，而不是在第一次清宫前已有植入。（2）鉴定意见书也提到，术后两个月去安徽省立医院经腹清除术，是因为我院选择治疗方案存在过错，我院错在何处，望给予指点。当然《鉴定意见书》在诊疗过错分析中谈到，我院应拟定两套方案供患者选择，我院认为王玉不是学医的，在医院治疗过程中，完全听患者定医疗意见是否科学，是否可行。鉴定机构在修订后的说明里说到“如果医方根据患者的意愿，选择了介入治疗方案，不一定能完全排除妊娠物残留，即使选择了，也不一定能完全如愿”，说的好，真实，客观，但是这句话与鉴定结论自相矛盾，因为既然说到选择了鉴定机构所提的另一方案，“不一定能完全如愿”，又未提到我院采用的药物+清宫方案的不足之处，就评定我院负主要责任，理由充足吗？望法庭斟酌《鉴定意见书》水平及权威性。（3）《鉴定意见书》在第一条中同时提到，术后在并发症的发现和处理上存在过错，同时鉴定机构在诊疗分析里面也谈到，疤痕处妊娠，由于胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，通常第一次难以清宫干净，应在术后5-7天再次清宫，这一点与我院认识一致。但是，鉴定机构可了解6月25日是我院给王玉清宫第四天，王玉就强烈要求出院，我院医生怎么劝说无济于事，王玉签字为凭，这就是说王玉不配合，没给我院处理机会，又怎能一味追究我院责任，并负主要责任，怎能服人；3、王玉评定为十级伤残，我院负有主要责任。鉴定机构是根据最高检关于人体损伤致残程度分级5.10.5.2“子宫损伤致子宫或者卵巢修补术后”之条款规定，鉴定机构认为王玉在安徽省立医院做子宫修补术，责任在我院，我院认为鉴定机构存在误区，安徽省立医院出院小结载明：2018年8月27日，行子宫疤痕处妊娠残留物清除术和子宫切口憩室修补术。鉴定机构是否了解做疤痕切口憩室修补术，是剖宫产遗留下的并发症，（剖宫产在其它医院所做）而不是为清除残留物所做修补术，故此，修补术与我院医疗行为没有任何关系，作为鉴定机构不分事情来龙去脉，前因后果，武断作出上述评定，不知作何解释。当然，鉴定机构接到我院对《鉴定意见书》提出几点争议后，又改口说，“患者被评为十级伤残的依据系安徽省立医院在清除妊娠残留物时，需要切开子宫和缝合子宫而定”，鉴定机构这样毫无科学依据的认为，并错误的猜测了最高检关于“人体损伤致残程度分级”，十级伤残条款的内在含义，按照鉴定机构猜测的说法，安徽省立医院在做清除妊娠残留物时，做的子宫切口和子宫缝合，与伤残标准说到的子宫损伤导致子宫修补术是同一种含义，请问鉴定机构，上述两种说法能等同吗？能拿出文字解释的文本吗？国家订立十级伤残相关标准是：在子宫损伤的前提下，导致子宫修补术可定为十级伤残，而患者王玉在安徽省立医院行子宫切开清除残留物是治疗的需要。按照鉴定机构理解，剖宫产术也应该追究院方按照十级伤残赔偿，真是啼笑皆非，不能服人，退一万步说，子宫切开清除残留物，也不是在丹凤朝阳医院所做，按鉴定方理解，应找安徽省立医院（子宫切开是在安徽省立医院所做）。综上所述，我院对安徽惠民司法鉴定所皖惠民（2019）临鉴字第336号《司法鉴定意见书》深感不解，归纳起来存在几点不足：文字叙述不严谨；分析理解专业水平有限；评定标准理解有误；评定意见想当然，有偏见，不准确。为此，特申请重新鉴定。本院经审理认定事实如下：2018年6月20日，王玉在丹凤朝阳医院门诊彩超检查：宫腔下段宫内妊娠伴胚胎停（相当于孕8周+3），宫壁小肌瘤。当日转丹凤朝阳医院住院治疗，入院诊断：稽留流产；疤痕子宫。2018年6月21日，王玉在常规消毒下行无痛清宫术，术中见绒毛，色暗黄，术中出血约150ml，术后给予缩宫、止血合剂、球囊压迫、抗生素预防感染等处理。2018年6月22日，诊断为：稽留流产、疤痕处妊娠、疤痕子宫。2015年6月25日，王玉向丹凤朝阳医院出具《自动出院申请书》，载明：病人王玉因患稽留流产、疤痕处妊娠在丹凤朝阳医院妇科住院治疗；目前病情尚未稳定，本人（家属）坚决要求出院；虽经病区医生再三说服，而本人任坚持要求出院，故根据医院规定作自动出院论；今后如发生病情变化，本人与家属决不与丹凤朝阳医院发生纠纷与矛盾，也决不向医院提出任何经济上、物质上、精神上的要求。2018年6月25日，王玉出院，出院医嘱：禁性生活及盆浴1月；加强营养，禁食生冷刺激性食物1月；1周后门诊复查B超；若阴道流血多、腹痛、发热等异常情况随诊；门诊随访。2018年7月8日，王玉到丹凤朝阳医院门诊复诊，主诉疤痕边妊娠术后2周复查；R：B超，血常规+血红蛋白，注意休息，禁止性生活3个月，2周复查，随诊；B超检查，诊断意见：宫腔积液，宫腔下段及子宫下段前后壁混合性回声（疤痕妊娠术后），请结合临床，随访。2018年8月21日，王玉在丹凤朝阳医院超声检查，诊断意见：宫腔积液，宫腔下段及子宫下段前后壁混合性回声（疤痕妊娠术后），请结合临床，随访。2018年8月22日，王玉在安徽省立医院住院治疗，B超检查：宫体下段及宫颈上段壁增厚伴血流丰富。2018年8月27日在全身麻醉下行宫腹腔镜联合探查术+经腹切口妊娠物残留物清除术+子宫切口憩室修补术。2018年9月1日出院，诊断：子宫切口妊娠残留伴植入贫血。案件审理中，王玉于2019年4月1日向本院递交申请，要求对丹凤朝阳医院向王玉提供的医疗行为有无过错，如有过错与王玉的损害后果是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年5月7日，王玉向本院递交申请，要求对王玉的损害后果是否构成伤残及伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定。本院经摇号确定鉴定机构，委托安徽惠民司法鉴定所进行鉴定，2019年9月9日，该所出具皖惠民（2019）临鉴字第336号《司法鉴定意见书》，该意见书分析说明部分对丹凤朝阳医院医疗行为的评价：1、根据丹凤朝阳医院病历，王玉有剖腹产史（疤痕子宫）和子宫疤痕妊娠史，本次经医方超声检查示宫腔下段宫内妊娠伴胚停（相当孕8周+3），血HCG2104mIu/L，诊断为稽留流产和疤痕子宫。鉴于此特殊病情，在术前：医方应拟定介入治疗+负压吸宫或米非司酮药物流产+清宫两种治疗方案提供给患方让其选择，并告知其利弊；并且由于第一种治疗方案更切合被鉴定人的病情，对其较为有利，发生妊娠残留植入并发症的风险相对第2种方案为小，故医方应予注意，首先采用。而从现有资料来看，丹凤朝阳医院在进行治疗前，并未就王玉的特殊病情及其不同的治疗方案与患方沟通，也未在术前讨论有子宫切口妊娠的可能性及其鉴别诊断，而采取了第2种治疗方案，致使清宫不净后，妊娠物残留伴植入，最终导致由省立医院行经腹手术清除妊娠残留组织的损害后果。显见丹凤朝阳医院在本病的诊疗方案的择优选择上谨慎注意不够。在术后：丹凤朝阳医院诊断为稽留流产、疤痕子宫、疤痕处妊娠，由于胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，通常一次难以清宫干净，故丹凤朝阳医院术后应复查B超，以确定是否清净，若没清净，应在术后5-7天再次清宫。而从现有的资料来看，丹凤朝阳医院其一在术后第5天同意王玉自动要求出院请求让其出院，而没有复查B超，采取再次清宫或采用更适合王玉病情的治疗方法；其二，丹凤朝阳医院在王玉术后10天余复查B超见宫腔下段探及65*40mm混合性回声，延续至整个子宫下段前后壁，可见丰富血流信号时，对清宫不净，妊娠物残留伴植入缺乏应有的警觉，而没有将王玉收住入院行进一步的诊治，致使妊娠物残留植入生长，导致病程迁延，于术后2月始得正确治疗。显见，丹凤朝阳医院对术后并发症的发现和处理上存在着一定的疏忽。上述医学事实表明，丹凤朝阳医院术前在治疗方案的择优选择上，术后在并发症的发现和处理上均有疏忽，存在着医疗过错；2、关于医疗过错在损害后果中的原因力：鉴于丹凤朝阳医院术前在治疗方案的择优选择上，术后在并发症的发现和处理上均有疏忽，致使清宫不净后，妊娠物残留伴植入生长，2月后方由省立医院行经腹手术清除妊娠残留组织，导致病程迁延，健康损害的后果，故丹凤朝阳医院的过错与上述损害后果之间存在着直接因果关系。考虑到稽留流产的病理基础使行清宫术后清宫不净并发症的发生有一定机率等因素，同时考虑到本案王玉于术后5天主动要求出院的事实，故根据法医学因果关系的理论和本案的实际情况，认定本例丹凤朝阳医院过错在上述损害后果即：清宫不净后，妊娠物残留伴植入生长，2月后行经腹手术清除妊娠残留组织，致使病程迁延，健康损害中的原因力为主要作用。鉴定意见：1、被鉴定人王玉因药流+清宫不净后，妊娠残留伴植入生长，致术后2月行经腹手术清除妊娠残留组织术。医方丹凤朝阳医院术前在治疗方案的择优选择上，术后在并发症的发现和处理上存在过错，与上述损害后果之间存在着直接因果关系，其原因力为主要作用；2、被鉴定人王玉因清宫不净后，妊娠残留伴植入生长，致术后2月行经腹手术清除妊娠残留组织术，评定为十级伤残，医方过错在伤残等级中的原因力为主要作用；3、评定被鉴定人王玉的误工期为120日，护理期为90日，营养期为90日。王玉系农业户籍。2019年11月9日，岳西县天堂镇城南社区居民委员会出具《证明》，载明：兹有本居委会居民王玉，其自有房产坐落于岳西县天堂镇城南社区香屋组房屋一套（二楼）自2008年居住至今，房屋面积约187平方米，因房屋属赵洪晖开发集体户，未办理房产证，特此证明。2017年4月20日，王玉系岳西县悠然生态农业有限公司法定代表人。案件审理中，丹凤朝阳医院申请其向王玉提供的医疗行为有无过错，如有过错与王玉的损害后果是否具有因果关系及原因力大小以及对王玉的损害后果是否构成伤残、伤残等级重新鉴定。丹凤朝阳医院申请重新鉴定，理由不充分，本院不予准许。庭审中，根据当事人的申请，安徽惠民司法鉴定所指派鉴定人员到庭接受了质询。以上事实，有原告的身份信息、被告的企业登记信息、安徽惠民司法鉴定所皖惠民（2019）临鉴字第336号《司法鉴定意见书》、安徽惠民司法鉴定所《司法鉴定意见补正书》、医院病历、检查报告单、医疗费票据、岳西县天堂镇城南社区居民委员会出具《证明》、银行流水、营业执照复印件以及当事人陈述等证据在卷佐证。本院认为，医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经司法鉴定，丹凤朝阳医院在对王玉的医疗行为中存在过错；过错与患者的损害后果之间存在直接因果关系，其原因力为主要作用。本院对该鉴定意见予以采信。综合本案实际情况，酌定丹凤朝阳医院对王玉的有关合理损失，承担70%的赔偿责任。关于具体的赔偿费用和范围，应按照相关法律规定予以确定。关于医疗费，王玉提交医疗费票据及医院病历，医疗费应为28654.19元；关于护理费，经鉴定护理期90日，护理费为11113元（123.48×90）；关于误工费，经鉴定误工期120日，误工费为11280元（120×94）；关于住院伙食补助费，王玉住院15天，王玉主张住院伙食补助费为750元，予以支持；关于营养费，经鉴定营养期90日，王玉主张营养费为4500元，予以支持；关于伤残赔偿金，王玉虽然系农村居民，但在城镇居住满一年，且在城镇就业，故其伤残赔偿金应按安徽省上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年为68786元（34393×20×10%）；关于交通费，本院酌情支持500元；关于精神损害抚慰金，鉴于丹凤朝阳医院的过错程度，酌情支持4000元；关于被抚养人生活费，王玉系十级伤残，故其主张被抚养人生活费，本院不予支持。以上合计129583.19，由丹凤朝阳医院承担91908元（125583.19×70%+4000）。丹凤朝阳医院辩解意见不能成立，本院不予以采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告合肥丹凤朝阳妇产医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉91908元；二、驳回原告王玉其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3451元，由原告王玉负担1437元，被告合肥丹凤朝阳妇产医院有限公司负担2014元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审 判 长  徐红梅人民陪审员  余向梅人民陪审员  戴传莲二〇一九年十二月十一日书 记 员  何欢欢附本案适用的法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。