重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0103民初19002号原告：胡小燕，女，1982年5月4日出生，汉族，住四川省大竹县。委托诉讼代理人：李科（系胡小燕丈夫），男，汉族，住四川省大竹县。被告：被告中国人民解放军陆军特色医学中心（原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院），地址重庆市渝中区大坪长江支路10号。负责人：徐迪雄，该中心主任。委托诉讼代理人：朱幸，重庆静昇律师事务所律师。委托诉讼代理人：马凌，重庆静昇律师事务所律师。原告胡小燕诉被告中国人民解放军陆军特色医学中心（原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院，以下简称陆军特色医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告胡小燕的委托诉讼代理人李科，被告陆军特色医学中心的委托诉讼代理人朱幸、马凌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡小燕向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿医疗费32760.01元、续医费20000元、住院期间伙食补助费1300元、营养费5000元、残疾赔偿金139556元（34889元/年×20年×20%）、住院期间护理费1300元、出院后护理费12000元、误工费46852元（62470元/年÷12个月×9个月）、被扶养人生活费82123.6元（女儿33815.6元，母亲96616元）、精神损害抚慰金10000元、交通费3000元、鉴定费8183.52元，被告对上述费用中的100000元承担赔偿责任；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：胡小燕于2014年1月8日右眼出现飞蚊现象，伴视力下降及闪光感。因自己就是医务人员，遂直接在自己单位（大竹县中医院五官科）和大竹县人民医院眼科就诊，均考虑存在“视网膜裂孔”（“视网膜裂孔”≠“孔源性视网膜脱离”）。因本地基层医院无相应检查、治疗设备与技术，建议立即到上级医院检查治疗。遂于2014年1月12日赶到陆军特色医学中心眼科门诊就诊。在就诊过程中，胡小燕详细告知了主治医生（男性）自己眼睛有高度近视史，现在有飞蚊现象、闪光感，且近期视力有明显下降等症状。但该医生忽略“孔源性视网膜脱离”的早期表现，也就是“视网膜裂孔”的典型症状，仅检查了视力，且明显违背基本医疗常识，在“小瞳”（未扩瞳）状态下便检查眼底。当时检查双眼矫正视力均为1.0，便告诉是由于“平时用眼过度造成眼疲劳了”，草率诊断为“双眼屈光不正（近视）”，就开了张处方，叫胡小燕去药房拿点眼药水滴眼睛就行，便打发胡小燕走人了。胡小燕因信任陆军特色医学中心眼科在国内眼科疾病治疗方面的权威，和部队医院工作认真负责、踏实可靠，并且当时也通过医院导医台及公示栏了解到，就算是在陆军特色医学中心上眼科普通门诊的都是该院临床经验丰富的主治医师以上职称的医生。于是以为这是当地的医生经验不足，小题大做看错了病，便遵“陆军特色医学中心医生”医嘱按“双眼屈光不正”进行了眼药水滴眼治疗。后于2014年1月27日下午出现右眼失明，再次赶到陆军特色医学中心眼科就诊，却被告知不属于急诊范围，被拒绝。后于28日凌晨一早，再次到陆军特色医学中心眼科门诊就诊。诊断为“右眼孔源性视网膜脱离”，进行住院手术治疗。住院期间才发现，1月12日门诊进行看病，开具处方药和病历签名医生并非陆军特色医学中心“高铃”（女性）医生，而是另一位男性工作人员单独进行诊治（后经了解此男性名叫“滕臣”，其身份为其他医院派过来学习的学生。滕臣只有执业医师资格证，注册地点为重庆市璧山县人民医院）。根据国家相关规定，“滕臣”在陆军特色医学中心根本无权单独从事医疗活动。且“滕臣”盗用“高铃”医生工作站，伪造上级医生签名开具处方。如果不是伪造签名开具的处方，按正规流程，在陆军特色医学中心药房是根本不可能拿到药的。“2014年1月12日胡小燕门诊处方”在胡小燕领药时，按要求已交回陆军特色医学中心药房。在发现这一严重造假情况后，胡小燕便第一时间与陆军特色医学中心进行多次交涉，并提供了具体领药时间、地点，要求陆军特色医学中心按规定交出唯一的处方原件及复印件。但是陆军特色医学中心一直推脱拒绝提供，后称找不到了。这说明该处方里面肯定还隐藏着其它大坪医院不愿让人知道的，不可告人的秘密。胡小燕认为，在这次诊疗过程中就是进修学生的错误用药直接导致了胡小燕的右眼损害。基于此，按《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，陆军特色医学中心拒绝提供有伪造签名的，与纠纷有关的病历资料，就应当承担举证不力的全部后果，承担全部赔偿责任。这就是由于当班医生高铃，工作严重不负责任上班时间脱岗，学生滕臣的错误诊疗行为，对胡小燕身体造成严重损害的医疗责任事故。如果在2014年1月12日，经稍微有临床经验的医生做相关检查，早期发现、早期治疗，病情就不会由“视网膜裂孔”发展恶化为“孔源性视网膜脱离”。此点作为同是陆军特色医学中心的吴鸣宇医生对胡小燕左眼进行治疗便可以说明问题。在住院期间经过吴鸣宇医生对胡小燕左眼进行了认真细致的检查，便早期发现了裂孔，并及时进行了激光封闭裂孔手术，现在左眼视力恢复良好。高铃、滕臣如此玩忽职守，拿患者性命安危当儿戏，致使胡小燕在半年多时间内，住院3次，右眼先后进行6次相关手术，右眼视力仍然无法恢复正常。现在右眼玻璃体切除，并且右眼视网膜脱落填充硅油后又并发白内障，致使晶状体摘除。陆军特色医学中心对胡小燕造成第二次伤害是发生在2014年9月4曰，进行“右眼II期人工晶体植入术”时，由于在手术过程中动作粗暴，导致右眼球后囊破裂，人工晶体直接坠入玻璃体腔，在没告知患者，未取得知情同意情况下，又对胡小燕右眼球玻璃体进行切开，从中捞出坠入人工晶体。更为恶劣的是在明知后囊已破，根本无法稳妥安置人工晶体情况下，逃避责任，未第一时间同患者及其家属及时进行交流沟通，选用最佳修补措施，而是隐瞒过错，将捞出的人工晶体再次放置在上次掉落同一位置，便关闭切口草草了事，将胡小燕拖出手术室，意图蒙混过关。结果第二天9月5日一早，经检查胡小燕右眼人工晶体仍然再次坠入玻璃体腔，医生才被迫告知在头天手术过程中出现意外情况，当天再次对胡小燕进行“右眼人工晶体取出+悬吊人工晶体植入”，害得胡小燕本来一次就能完成的手术，被这么反复折腾了两次，做了四次相关手术，更加重了右眼局部的损伤，从而更加影响了视力的恢复。2014年1月8日门诊当班医生“高铃”明显违背医疗卫生管理法律法规和规章制度，严重不负责任擅离职守。进修学生“滕臣”缺乏临床经验，严重违背相关医学常识进行诊疗（不扩瞳检查眼底），而且还是没有经过注册，在陆军特色医学中心单独进行诊疗活动是非法的，非法医疗行为。延误了胡小燕疾病的最佳治疗时间，错误治疗，使胡小燕病情恶化发展，由“视网膜裂孔”恶变为“孔源性视网膜脱离”。2014年9月4日手术医生动作粗暴，在给胡小燕造成医疗伤害后，不第一时间与胡小燕及家属沟通,选择最佳补救措施，把对胡小燕的伤害降到最低,而是选择故意隐瞒病情，明知不可能愈合情况下，草率缝合伤口结束手术。在第二天事情败露后才被迫又再来进行其它补救措施。综上所述，正是由于陆军特色医学中心的种种恶行。才给胡小燕造成了这么严重的人身损害。胡小燕要求医院赔偿未果诉至法院。被告陆军特色医学中心辩称，之前双方当事人协商一致选择西南政法大学司法鉴定中心作为鉴定机构并由法院委托进行相关鉴定，但被告认为鉴定意见书存在以下问题：1、鉴定人缺乏鉴定事项所需要的专业临床技能及经验；2、鉴定程序违法，依法不应采纳：（1）鉴定意见中对双方陈述意见以偏概全，且违背事实，（2）鉴定程序中鉴定人先入为主，违反客观、公正、科学的司法鉴定要求；3、鉴定人缺乏对损害后果的必要鉴定审查，其对损害后果的鉴定明显依据不足；4、针对鉴定意见的过错认定，不应采信：（1）关于医方违反了民法的诚实信用原则的鉴定意见，超出鉴定范围，且缺乏事实及法律依据，不应采信。本案诊治医师本身具有执业证书，未违反法律强制性规定，而进修亦为现行法律法规所允许，鉴定意见认定医方存在上述过错无法律依据。最后，鉴定意见“专家的现场解释”中称“腾臣医生单独开处方虽有不妥，但所开具的药物与病人的损害之间没有因果关系”，指出医疗管理虽有瑕疵，亦未构成医疗过错，且无因果关系。鉴定意见认定医方存在上述过错无事实依据，（2）关于医方门诊检查欠仔细的鉴定意见，缺乏事实依据，不应采信，（3）关于医方手术治疗瑕疵的鉴定意见，缺乏事实依据，不应采信。2014年9月4日，患者入院后因视网膜脱离进行了玻璃体切割手术，并填充了硅油。医方在手术前已充分告知了患者术中需填充硅油，视力恢复受限甚至无提高，且术后易并发白内障，甚至需要二期行白内障手术、人工晶体植入手术等等，患者表示理解并愿意配合医生治疗，而且在手术同意书中已经签字。该手术方法为当时情况下的最佳选择，手术措施得当，符合诊疗规范。《司法鉴定意见书》中记载的“因术中发现人工晶体坠入玻璃体腔时，即应当时该做‘人工晶体悬吊术’更稳妥，从而可避免再次手术”系其单方面的推断，无事实依据。医方术前已充分告知患者术后可能存在晶体脱位等风险，患者表示理解并愿意配合治疗，且在手术同意书中已签字。术中医方充分考虑到患者已行多次玻璃体手术，可能存在囊膜或晶体悬韧带不健康因素，术中各步骤都进行了相应规避，尽管医方术中小心谨慎操作，但由于患者自身条件差，以致人工晶体坠入玻璃体腔的发生。鉴定报告检案说明里对手术经过的描述回避了手术记录中“粘弹剂维持前房，撑开囊袋后，检查见囊袋完整，植入人工晶体，进入手动I/A冲洗前房粘弹剂时后囊裂开”等关键信息。此外，尽管术中患者晶体后囊膜裂开，但前囊膜残存部分是足以能够支撑人工晶体的，此种情况下，将人工晶体植入睫状沟是当时情况下的最佳选择，手术措施得当，符合诊疗规范。在本案例中，此时如换用悬吊人工晶体虽可减少人工晶体脱位的风险，势必加重患者经济负担，同时也必须扩大手术切口，增加术后散光，这不符合医学伦理要求的对患者“有利”原则和“无伤”原则。如将就患者使用的人工晶体（AR40e型号）行悬吊固定，则不但同样存在晶体脱位风险，还会出现晶体偏中心等诸多新的并发症；5、鉴定意见的因果关系认定，不应采信。患者术后视力未完全恢复至病前的水平，限于目前医疗水平难以诊疗，属医疗机构法定名责事由，并非医疗过错，医方的诊疗行为与其视力下降不存在因果关系。首先，医方的医务人员工作态度端正，责任心强，临床经验丰富，有资格独立进行普通门诊诊治工作。医方经过对两次诊治过程的详细评估，认为第一次门诊检查未发现视网膜脱离，所以不诊断“视网膜脱离”是恰当的，并无过错；而且在患者出现右眼视力缺失症状前来就诊时，医方检查发现视网膜脱离，并立即告知患者需入院手术，给予了患者及时有效的治疗，诊治过程也符合规范。因此，医方的诊疗行为与诉称的损害结果并无因果关系。其次，鉴定意见认定胡小燕所患病症“都是原发性疾病的并发症，以重庆三甲医院目前的技术水平，不能保证术后视力完全恢复至病前的水平”，根据《侵权责任法》第六十条第（三）款规定“限于当时的医疗水平难以诊疗的”，医疗机构不承担赔偿责任，属于医方的法定免责事由。最后，《司法鉴定意见书》所载分析的因果关系处却使用的“可能”、“有可能”的推断性字样，以不确定的分析意见直接认定申请人医疗行为存在过错，损害后果完全由医疗过错行为造成的直接因果关系，明显缺乏依据。综上所述，鉴定意见关于医方医疗行为存在过错，且存在因果关系的认定，明显依据不足，缺乏事实及法律依据。经审理查明，2014年1月12日，胡小燕因双眼视物模糊数天前往陆军特色医学中心(原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院)门诊就医，门诊病历载明：体检：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔居中圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体稍混浊，小瞳下眼底未见明显异常。诊断：双眼屈光不正。建议：随访。处置眼氨肽滴眼液。2014年1月28日，胡小燕因右眼视力突然下降前往陆军特色医学中心门诊就医，门诊病历载明：视力：右眼数指/30cm，左眼0.5，双眼结膜（一），角膜透明，前房深，瞳孔圆，晶体透明，玻璃体混浊。扩瞳眼底：右眼颞侧视网膜脱离；左眼视乳头界清，黄斑中心凹反光存在。诊断：右眼视网膜脱离。建议：住院。同日，胡小燕入陆军特色医学中心住院治疗，于2014年1月29日出院。陆军特色医学中心出院记录记载：入院情况：1、患者系青年女性，病史短。2、因右眼视力下降3天入院。3、既往双眼高度近视病史，曾行“双眼屈光不正矫正术”。4、专科查体：视力：右眼：指数/眼前，左眼：0.5。右眼眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血，角膜透明，KP(一)，前房深度可，Tyn（一），虹膜纹理清，瞳孔圆，药物性散大，直径约6mm，对光反射消失，晶体透明，玻璃体混浊，眼底呈豹纹状，7-1点视网膜脱离，7-1点位周边巨大视网膜裂孔，网膜活动度可。左眼眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血，角膜透明，KP(一)，前房深度可，Tyn（一），虹膜纹理清，瞳孔圆，药物性散大，直径约6mm，对光反射消失，晶体透明，玻璃体混浊，眼底呈豹纹状，视网膜在位，黄斑中心凹反光存在。眼压：右眼6.8mmHg，左眼9.5mmHg。入院诊断：1、右眼孔源性视网膜脱离；2、双眼玻璃体混浊；3、双眼高度近视。诊疗经过：入院后积极完善相关检查，排除手术绝对禁忌，于2014年1月28日在局麻下行了右眼玻切+剥膜+光凝+硅油填充术。手术顺利，术后予以对症支持处理。出院情况：专科查体：视力：右眼：0.04，左眼：0.5。右眼眼睑稍水肿，结膜充血，角膜透明，KP(一)，前房深度可，Tyn（一），虹膜纹理清，瞳孔圆，药物性散大，直径约6mm，对光反射消失，晶体透明，玻璃体控硅油填充，眼底呈豹纹状，视网膜在位，贴服可，激光斑可见。左眼情况同前。眼压：右眼24.4mmHg，左眼12.3mmHg。出院诊断：1、右眼孔源性视网膜脱离；2、双眼玻璃体混浊；3、双眼高度近视。出院医嘱：1、注意眼部卫生，避免感染，严格头低或俯卧位休息；2、继续用眼药；3、1周后门诊随访，定期门诊随访。本次住院产生医疗费12564.13元，由胡小燕垫付。2014年5月6日，胡小燕因“右眼玻切硅油填充术后4月余”入陆军特色医学中心住院住院治疗，于2014年5月10日出院。出院记录载明：入院诊断：右眼硅油眼、右眼并发性白内障、双眼高度近视眼。诊疗经过：患者入院后，完善各项检查，行右眼硅油取出+白内障超声乳化术。出院情况：矫正视力右：0.04，左：0.5，眼压OD5.8mmHg，OS10.4mmHg，右：外眼-，结膜轻度充血，角膜透明，前房轴深〉1CT，瞳孔药物性散大约7mm，对光反射消失，晶体缺如，玻璃体腔清亮，眼底：视网膜复位，光凝斑可见；左：外眼-，结膜无充血，角膜透明，KP-,前房轴深〉2CT，TYN-，瞳孔圆约4mm，对光反射灵敏，晶体透明，眼底：未见明显异常。出院诊断：右眼硅油眼、右眼并发性白内障、双眼高度近视眼。出院医嘱：出院带药，门诊随访；3月后根据情况行Ⅱ期人工晶体植入术。本次住院产生医疗费8367.41元，由胡小燕垫付。2014年9月2日，胡小燕再次入陆军特色医学中心住院治疗，于2014年9月7日出院。出院记录载明：入院诊断：1、右眼无晶体眼；2、右眼玻切术后。诊疗经过：患者入院后积极术前检查，排除相关手术禁忌症，择期在局部麻醉下分别行右眼二期人工晶体植入术，术后出现人工晶体掉入玻璃体腔，随后遂行右眼人工晶体取出+悬吊人工晶体植入术，手术顺利，术后恢复较好，请示上级医师后指示可予出院，出院后门诊复查，定期门诊随访。出院情况：查体：右眼视力：数指/50cm，眼压右眼6.3mmHg，右眼结膜充血，角膜透明，颞侧前房少许血性渗出，TYN++，瞳孔圆，人工晶体位正，人工晶体前瞳孔区片状渗出较前有所好转，散瞳后眼底模糊见红光反射存在。左眼结膜无充血，角膜透明，前房-，晶体透明，玻璃体混浊，眼底见网膜在位。出院诊断：1、右眼无晶体眼；2、右眼玻切术后。出院医嘱：1、注意眼部卫生，避免感染，避免揉眼，持续使用抗炎眼药20天，继用降眼压药物；2、继用眼药……；3、不适白内障门诊复查，定期门诊随访（1周，半月，1月，2月，3月）。本次住院产生医疗费11028.47元，由胡小燕垫付。七宗2014年9月4日的医疗费5321.53元（含人工晶体费用2310元），2014年9月5日的医疗费4541.29元（含人工晶体费用825元）。2014年9月28日，胡小燕前往陆军特色医学中心门诊复查。门诊病历载明:现病史：右眼二期人工晶体植入术后20天复诊，体检：视力：右眼0.04，左眼0.6，眼压：右眼7.7mmHg，左眼9.2mmHg。右眼结膜轻度充血，角膜透明，前房TYN-+，人工晶体居中，眼底：右眼网膜在位。诊断：右眼二期人工晶体植入术后，右眼玻切术后。建议：OCT。处置：醋酸泼泥松龙滴眼液。胡小燕向本院申请医疗过错诉前鉴定，双方当事人协商一致选择西南政法大学司法鉴定中心作为医疗过错鉴定机构后，本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2015年4月2日出具司法鉴定意见书，该意见书分析说明为：（一）对医方医疗行为的评估1、2014年1月12日滕臣进修医生用的是本院高铃医生的工作站，根据被告医院制定的《院所进修生管理规定》第十条，滕医生本应该有自己的工作站，但当天用的是本院高玲医生的工作站，此点本应向前来就诊的所有患者告知，不履行告知义务便违反了民法的诚实信用原则（即使用自己的工作站，也应告知患者自己是进修医生，否则医方有不诚实之嫌），故认定医方这点上有过错。2、2014年1月12日滕臣进修医生的门诊检查欠仔细，本应进行扩瞳或眼部B超检查，这是眼视物模糊的常规检查项目，并且病人就诊当时没有其他的病人排队等候，因此视为门诊检查不规范。3、2014年9月4日的手术治疗存在瑕疵。因术中发现人工晶体坠入玻璃体腔时，即应当时改作“人工晶体悬吊术”更稳妥，从而可避免再次手术。4、胡小燕被收住院后，被告医院的诊断正确，各次手术有手术指征，除2014年9月4日的手术有前述部分不当外，未发现其余手术过程中存在问题。（二）因果关系及参与度1、医方第一次给患者诊断为“屈光不正”，第二次诊断为“右眼孔源性视网膜脱离”等，两者时间相隔15天。在第一次诊疗中，医方未作眼B超及扩瞳检查，故不能排除有无“视网膜脱离”。“视网膜脱离”早期诊断与手术治疗、疗效可能更好。2、2014年9月4日的手术操作过程中人工晶体坠入玻璃体腔，医方未改作“人工晶体悬吊术”，致术后人工晶体脱落，再次手术解决这一残留问题，有可能增加患眼局部的损伤，从而影响视力的恢复程度。3、胡小燕原有双眼高度近视病史，“右眼孔源性视网膜脱离”和“双眼玻璃体混浊”都是原发性疾病的并发症，以重庆三甲医院目前的技术水平，不能保证术后视力完全恢复至病前的水平，目前的视力减退更多与自身疾病有关。综上所述，陆军特色医学中心对胡小燕的诊疗行为有过错：（1）次要因素（指右眼的视力减退）：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用；（2）直接因果关系（右眼人工晶体的脱落和2014年9月5日的手术）：指医疗行为存在过错，损害后果完全由医疗过错行为造成。五、鉴定意见陆军特色医学中心对胡小燕的诊疗行为有过错：（1）次要因素（约20%左右，指右眼的视力减退）；（2）直接因果关系（100%，指右眼人工晶体的脱落和2014年9月5日的手术）。后经胡小燕和陆军特色医学中心申请，鉴定人出庭接受质询。胡小燕提出主要问题如下：1、在国家有明确法律法规条件下，为什么在本次鉴定中不引用，而是引用被告的《院所进修生管理规定》？2、在缺乏关键物证“2014年1月12日门诊处方”的情况下，都不知道当时所使用的什么药，鉴定做出的“专家的现场解释：所开具的药品与病人的损害之间没有因果关系”的结论从何而来？3、“视网膜裂孔”和“孔源性视网膜脱离”是否为同一个疾病，如果不是，请解释一下它们分别的定义，这两种疾病的鉴定诊断及转归。4、进修生滕臣在2014年1月12日的检查有无误诊，检查有无违背医疗常规，有无延迟胡小燕的最佳治疗时期？鉴定人认为：1、按照相关法律规定，鉴定方只能凭委托方提供的证据资料进行鉴定；2、关于医院的内部管理文件，见面会上接受该内部文件是征得了患方同意，这点鉴定意见书第5页已有说明，且依据该文件并没有得出对被告有力的结论，反而是对患方有利，患方质疑此点，鉴定方难以理解，滕臣是否故意伪造签名，非由医疗过错鉴定项目来确定。委托方送鉴定的材料中，鉴定方未发现有证据反映改签名系伪造；3、视网膜裂孔与孔源性视网膜脱离是否混淆的问题。鉴定人的确没有能力区分这两个疾病有何差别，但请了三个眼科专家会诊，他们就本案鉴定提供了相关的技术支持。鉴定人要求会诊专家以中立的立场协助鉴定。在技术问题上鉴定人既不能听信和服从患方的说法，同时对医方的的说法也是同等态度。当鉴定人未发现临床会诊专家的会诊意见有错误时，通常会尊重他们出具的意见。从目前的病历资料看不出第一次（2014年1月12日门诊时）是否有视网膜裂孔，无法确定。根据常识经验，鉴定方诊断凭左眼的疗效好不能推出右眼的疗效不好就是医方的责任。这两个术语是疾病的两个阶段，在临床上一般先是发生视网膜裂孔，若液化的玻璃体，经裂孔进入视网膜下，就导致了视网膜脱离，称为孔源性视网膜脱离，患者年龄30多岁，玻璃体开始液化，有可能会导致孔源性视网膜脱离；4、被告医院的过错主要在于延误了胡小燕眼病的及时治疗，即延误了15天左右。鉴定人反复追问临床会诊专家一个问题：若不耽误这15天，胡小燕的视力是否恢复就好得多？专家都表示不敢作这样的推论，他们反而强调胡小燕系高度近视眼的病人。基于此，鉴定人只能最大限度保护患方的利益，评定了20%左右的责任。根据委托方所提供的材料、双方当事人的陈述、会诊专家的会诊意见及法律的现行规定，鉴定人只能作出鉴定书中所下意见，否则就丧失了中立和公正的立场。陆军特色医学中心提出主要问题如下：1、本案系针对眼科的专业性鉴定事项，为保证鉴定的专业性、客观性，请鉴定人提供具备眼科专门性鉴定事项的临床技能及经验的有效证明依据，以及聘请专家的鉴定讨论记录；2、对于医方依法提交鉴定机构的书面陈述意见，及鉴定过程中提出超出鉴定范围等意见均未如实记录；对于患方陈述要点中，“院方对外宣传资料”根本未经法庭质证（医方鉴定过程中亦提出异议），而依然记录在鉴定意见中；对于“以上陈述内容医方当场认可”的表述并无任何事实依据。请鉴定人遵循鉴定程序对上述问题进行解释并提供有效依据，并对鉴定结论进行补正；3、鉴定人在司法鉴定过程中未进行专家论证，鉴定材料审查等程序前，在鉴定听证过程中就先入为主认定医方存在医疗过错，请鉴定人遵循鉴定程序客观、公正原则的对上述程序缺陷进行解释，并对鉴定结论进行补正；4、患者的损害后果到底是“右眼的视力减退”，还是“右眼人工晶体的脱落”？“右眼人工晶体脱落”的原因是什么？是否为医疗过错？认定的依据是什么；5、患者本身具有高度近视的既往病史，且本身系因右眼视力下降进行诊治，而患者自2014年9月做手术后，至本案2015年3月20日受理鉴定有半年以上期限，鉴定中心如何认定患者存在“右眼视力减退”的损害结果？何时产生的视力减退？较之患者本身的高度近视及右眼视力下降，此次视力减退的程度是多少？患者术后有无其他原因导致视力减退有无进行审查；6、本案案由系医疗损害责任纠纷，属于民事侵权法律关系，根据《侵权责任法》对于医疗损害责任纠纷的归责原则，本案的鉴定范围应是“医疗行为”，而对于进修医生属于医院内部管理的问题，依法不属于鉴定人的鉴定范围，请鉴定中心在自身鉴定范围内对鉴定结论进行补正；7、请鉴定中心提供进修医生行医应履行告知义务的法律强制性规定；8、请明确上述所谓“过错”与损害后果是否存在因果关系？存在何种因果关系？认定存在因果关系的依据是什么；9、请提供“病人接诊当时没有其他的病人排队等候”的依据；10、《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”，根据循证医学证据患者当时的症状有可能是视网膜脱离的前驱症状，因此医方巳对其进行了必要的详细的眼部检查，并未发现视网膜脱离，因此诊断为“屈光不正”。如鉴定中心认为存在“门诊检查欠仔细”，请鉴定中心提供当时必须进行扩瞳或眼部B超检查的诊疗规范强制性规定；11、将人工晶体植入睫状沟是当时情况下的最佳选择，手术措施得当，符合诊疗规范。在本案例中，此时如换用悬吊人工晶体虽可减少人工晶体脱位的风险，但势必加重患者经济负担，同时也必须扩大手术切口，增加术后散光，这不符合医学伦理要求的对患者“有利”原则和“无伤”原则。如将就患者使用的人工晶体行悬吊固定，则不但同样存在晶体脱位风险,还会出现晶体偏中心等诸多新的并发症。请鉴定中心对所谓的“改作人工晶体悬吊术更为稳妥”提供诊疗规范规定；12、是否可理解为，患者术后视力未完全恢复至病前的水平，限于目前医疗水平难以诊疗；13、认定具有100%直接因果关系的依据是什么；14、存在因果关系是否仅指右眼人工晶体脱落及2014年9月5日的手术，与其他医疗行为无因果关系。针对上述问题，鉴定人认为，鉴定讨论记录2份已经提交法院。鉴定机构的鉴定程序是没有问题的，符合规定，记载是真实的。鉴定机构遵循程序，客观公正。次要因素（约20%左右，指右眼的视力减退），主要是指医院对患者视力减退的伤残等级承担次要因素，但应考虑患者就诊前是否构成伤残等级；直接因果关系（100%指右眼人工晶体的脱落和2014年9月5日的手术），主要是指2014年9月4日与9月5日的医疗费，并不是与患者的伤残等级有直接因果关系。关于当时是否改做人工晶体悬吊术，从医学技术的方面专家是存在争议的，有专家认为当时没有改做是符合规范，有的专家认为应该改，但医方应就两种方案告知患者，让患者知情。关于伤残等级问题，没有进行鉴定。医方违反诚实信用原则及侵权责任法第57条的规定，鉴定机构认定医院存在过错。医学上是根据病情的需要及专家意见，并没有强制性规定。患者第一次来就诊时，未做其他的两项检查，没有做，是由于医方未做检查导致，视网膜是否脱落无法确定，但考虑到现代医学的局限性及技术水平认定为20%左右的因果关系。存在替代治疗方案，医方应尽到告知义务，让患者进行选择，鉴定机构结合当时鉴定专家的意见认为晶体悬吊术更为稳妥，以及院方未尽到告知义务，所以认定直接因果关系（100%指右眼人工晶体的脱落和2014年9月5日的手术），但其中一个晶体的费用应由患者自己承担。胡小燕和陆军特色医学中心各向西南政法大学司法鉴定中心支付鉴定人出庭费用800元及交通费36元。后胡小燕又申请对其伤残等级、续医费、误工期限、出院后的护理期限及护理依赖程度进行鉴定，双方当事人协商一致选择西南政法大学司法鉴定中心作为鉴定机构。本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，后因胡小燕怀孕生产导致鉴定延误时间。西南政法大学司法鉴定中心于2018年11月15日出具司法鉴定意见书载明：1、胡小燕的伤残等级属于十级伤残；2、胡小燕的误工期限评定为150日，出院后的护理期限评定为34日；3、胡小燕目前无护理依赖；4、胡小燕目前无后续治疗费。本次鉴定产生门诊检查费883.52元，专家费用300元，鉴定费3000元，共计4183.52元由胡小燕支付。本次鉴定的门诊检查是在陆军特色医学中心眼科门诊进行的检查，相关意见也由陆军特色医学中心眼科门诊医生出具。原告方认为该鉴定检查存在检查医生篡改检查记录的情形，向本院申请重新鉴定。本院审查认为，由于该鉴定报告涉及的相关检查及相关意见均由陆军特色医学中心眼科门诊医生出具，故对该鉴定报告不予采信，对原告申请重新鉴定本院予以准许。后双方当事人协商一致选择重庆市科证司法鉴定所作为鉴定机构进行重新鉴定，本院依法委托重庆市科证司法鉴定所进行鉴定。后因胡小燕未缴纳鉴定费且明确表示放弃司法鉴定，重庆市科证司法鉴定所终止了司法鉴定。庭审中，陆军特色医学中心对西南政法大学司法鉴定中心针对胡小燕的伤残等级、续医费、误工期限、出院后的护理期限及护理依赖程度作出的司法鉴定意见书无异议，出于妥善解决纠纷，无论法院是否采信该鉴定意见，陆军特色医学中心均同意按照该鉴定意见计算胡小燕的相关费用。案件审理中，本院向四川省达州市大竹县医保局去函询问关于“胡小燕三次住院的医疗费票据金额、报销金额、胡小燕自付金额”，四川省达州市大竹县医保局于2019年10月给本院邮寄了三份医疗票据报销材料，胡小燕对以上材料的真实性、合法性、关联性均无异议。陆军特色医学中心对以上材料的真实性、合法性、关联性也均无异议。同时确认胡小燕第一次住院医药费为12564.13元，其中报销6951元，第二次住院医药费为8367.41元，其中报销4230元，第三次住院医药费为11028.47元，其中报销6627元，剩余的钱由胡小燕支付。另查明，胡小燕系城镇户口，系四川省大竹县中医院职工。胡小燕、李科于2008年7月8日登记结婚。胡小燕女儿李思齐，2010年4月16日出生，城镇户口。庭审中，胡小燕陈述其母亲涂治翠从55岁开始每月领取退休金1000元。胡小燕母亲没有退休单位，是之前买断的养老保险，是城镇户口，胡小燕是独生子女。陆军特色医学中心对上述陈述无异议。胡小燕另陈述，2014年1月12日，门诊取药为眼氨肽滴眼液。另，胡小燕举示了加盖有大竹县中医院鲜章的证明一份，载明：“兹有我院职工胡小燕，女，身份证号码：513029198205045248，系我院手术室护士，该同志于2014年1月28日至2014年5月15日休病假”，并举示了2013年3季度、4季度、2014年1-2月效益工资发放表、2014年3月、4月、5月、6月、7月、8月的效益工资发放表，拟证明胡小燕2014年1月28日至2014年5月15日的误工损失。陆军特色医学中心对上述证据的真实性无异议。针对原告诉请的鉴定费，陆军特色医学中心对原告诉请的鉴定费金额无异议，但在第一次医疗过错鉴定过程中陆军特色医学中心也垫付了3000元的鉴定费及1000元的专家费用，上述费用应按比例分担。胡小燕称陆军特色医学中心的确在第一次医疗过错鉴定中垫付了3000元的鉴定费及1000元的专家费用，胡小燕也垫付了3000元的鉴定费及1000元的专家费用。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述法律规定，被告陆军特色医学中心对患者胡小燕实施的诊疗行为是否具有过错、患者胡小燕在医疗过程中是否受到损害、其自身疾病的参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系被告陆军特色医学中心是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。本案中，经鉴定，西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书分析说明已明确指出，（一）对医方医疗行为的评估1、2014年1月12日滕臣进修医生用的是本院高铃医生的工作站，根据被告医院制定的《院所进修生管理规定》第十条，滕医生本应该有自己的工作站，但当天用的是本院高玲医生的工作站，此点本应向前来就诊的所有患者告知，不履行告知义务便违反了民法的诚实信用原则（即使用自己的工作站，也应告知患者自己是进修医生，否则医方有不诚实之嫌），故认定医方这点上有过错。2、2014年1月12日滕臣进修医生的门诊检查欠仔细，本应进行扩瞳或眼部B超检查，这是眼视物模糊的常规检查项目，并且病人就诊当时没有其他的病人排队等候，因此视为门诊检查不规范。3、2014年9月4日的手术治疗存在瑕疵。因术中发现人工晶体坠入玻璃体腔时，即应当时改作“人工晶体悬吊术”更稳妥，从而可避免再次手术。4、胡小燕被收住院后，被告医院的诊断正确，各次手术有手术指征，除2014年9月4日的手术有前述部分不当外，未发现其余手术过程中存在问题。（二）因果关系及参与度1、医方第一次给患者诊断为“屈光不正”，第二次诊断为“右眼孔源性视网膜脱离”等，两者时间相隔15天。在第一次诊疗中，医方未作眼B超及扩瞳检查，故不能排除有无“视网膜脱离”。“视网膜脱离”早期诊断与手术治疗、疗效可能更好。2、2014年9月4日的手术操作过程中人工晶体坠入玻璃体腔，医方未改作“人工晶体悬吊术”，致术后人工晶体脱落，再次手术解决这一残留问题，有可能增加患眼局部的损伤，从而影响视力的恢复程度。3、胡小燕原有双眼高度近视病史，“右眼孔源性视网膜脱离”和“双眼玻璃体混浊”都是原发性疾病的并发症，以重庆三甲医院目前的技术水平，不能保证术后视力完全恢复至病前的水平，目前的视力减退更多与自身疾病有关。综上所述，陆军特色医学中心对胡小燕的诊疗行为有过错：（1）次要因素（指右眼的视力减退）：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用；（2）直接因果关系（右眼人工晶体的脱落和2014年9月5日的手术）：指医疗行为存在过错，损害后果完全由医疗过错行为造成。该鉴定意见书是由双方当事人依法选定并经本院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予以采信。本案病历资料经双方当事人质证，双方当事人均对其真实性无异议且同意作为鉴定材料后，本院将鉴定材料移送鉴定机构进行鉴定。关于胡小燕提出的处方问题，因庭审中胡小燕举示了当日的门诊病历，且门诊病历记载的用药眼氨肽滴眼液与胡小燕实际取药品种一致，故处方问题不会影响到医院对其诊疗行为的医疗过错鉴定，故对其相关意见，本院不予采信。关于陆军特色医学中心提出的宣传资料未经法庭质证的问题，该材料实则是经过法庭质证后本院依法送往鉴定机构，故对其相关意见，本院不予采信。综上，本院认为，陆军特色医学中心在对胡小燕的治疗过程中有过错，结合本案具体情况，本院确认被告陆军特色医学中心应对胡小燕右眼的视力减退承担30%的责任比例，对胡小燕右眼人工晶体的脱落和2014年9月5日的手术承担100%的责任比例。关于医疗费，结合相关证据及当事人庭审陈述，本院确认胡小燕第一次住院医疗费自付5613.13元，第二次住院医疗费自付4137.41元，第三次住院医疗费自付4401.47元。根据鉴定意见，2014年9月5日的医疗费扣除人工晶体825元后为3716.29元，2014年9月4日的人工晶体费用2310元，二者相加的金额已大于第三次住院医疗费胡小燕报销后的自付金额，故第三次住院医疗费自付4401.47元全部由被告负担；关于续医费，因原告未提供相关证据，本院不予支持；关于住院伙食补助费，本院确认为780元；关于营养费，本院酌情主张2000元；关于残疾赔偿金，结合庭审意见，确认为34889元/年×20年×10%=69778元；关于护理费，结合庭审意见，原告主张住院期间护理费1300元，本院予以支持，出院后的护理费本院确认为3400元；关于误工费，根据胡小燕单位出具的证明，胡小燕因病误工108天，参考其受伤前即2013年4季度效益工资，本院确认其收入应为125.07元/天×108天=13507.56元，扣除其2014年1月28日至2014年5月15日该期间发放的效益工资5053.25元，其误工工资为8454.31元；关于被扶养人生活费，结合相关证据及当事人陈述，本院确认其女儿的被扶养人生活费为16907.8元，其母亲的被扶养人生活费为24308元；关于交通费，本院酌情主张1000元；关于鉴定费，结合相关票据及当事人陈述，本院确认为12183.52元。因此，应纳入本案赔偿范围的费用有：医疗费9750.54元、住院伙食补助费780元、营养费2000元、残疾赔偿金69778元、护理费4700元、误工费8454.31元、被扶养人生活费41215.8元、交通费1000元、鉴定费12183.52元，合计149862.17元,由陆军特色医学中心赔偿30%即44958.65元。第三次住院医疗费4401.47元由陆军特色医学中心承担全部赔偿责任，关于精神抚慰金，本院结合本案具体案情，酌情支持精神损害抚慰金4000元。故被告陆军特色医学中心共计应向原告胡小燕赔偿53360.12元，但应当扣除陆军特色医学中心垫付的4000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军陆军特色医学中心在本判决生效后十日内赔偿原告胡小燕49360.12元；二、驳回原告胡小燕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费2300元，由原告胡小燕负担1150元，由被告中国人民解放军陆军特色医学中心负担1150元（此款原告已垫付，被告随前款一并付清）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  来攀峰人民陪审员  宋春蓉人民陪审员  韩 旭二〇一九年十二月十三日书 记 员  张楠楠