广西壮族自治区田林县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂1029民初653号 原告：谢某，男，2005年9月5日出生，汉族，学生，住广西田林县。 法定代理人：吴某，男，1983年11月21日出生，汉族，农民，住广西田林县，是原告谢某的父亲。 委托代理人：黄志明，广西万科律师事务所专职律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司田林县支公司。住所地：广西田林县乐里镇河南片开发区。 负责人：滕佩珍，该支公司经理。 委托代理人：韦晓岚，中国人民人寿保险股份有限公司广西分公司法务专员。 委托代理人：王艳璎，该支公司员工。 原告谢某与被告中国人民人寿保险股份有限公司田林县支公司关于人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月28日立案受理后，原适用简易程序第一次公开开庭进行审理，原告的委托代理人黄志明，被告的委托代理人韦晓岚、王艳璎到庭参加诉讼。后因案情复杂而转为适用普通程序审理。在鉴定事宜结束后，本院向原告和被告送达了第二次开庭传票，但双方均表示不需要再进行第二次开庭审理，故第二次开庭不再进行。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔付原告人身意外伤害医疗保险金10000元、人身意外伤害残疾保险金20000元；二、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：原告是田林县浪平镇坳停村小学内宿生。2017年9月1日，原告向被告购买了学生平安意外伤害保险，该保险保单约定：意外伤害医疗费保险金10000元；意外伤害残疾金20000元等内容。在保险期内的2017年11月13日晚饭后，原告陪同学到村医疗室买药时，不慎摔伤左手。当晚即到田林县人民医院住院治疗。医院诊断为：左尺桡骨远端骨折、左前臂软组织挫裂伤、左桡侧腕伸肌损伤。经治疗后于同月26日出院，花去医疗费11457.12元。2017年12月23日，因伤口皮疹又住院至同月29日，花去医疗费2076.40元。2018年3月20日至同月24日住院取出内固定装置，花去医疗费7309.85元。以上医疗费共计20843.37元。虽经治疗，但原告左手特别是左手小指活动已经受限。为维护原告的合法权益，特提出以上诉讼请求。 原告提供的证据有： 1.身份证、户口本的常住人口登记卡复印件各1份，用以证明原告及其法定代理人的身份信息； 2.投保确认单复印件1份，用以证明原告向被告购买学生平安意外伤害险； 3.入院记录、出院记录、疾病证明书、出院证复印件各3份，用以证明原告三次住院治疗情况； 4.住院病人费用清单复印件3份、住院收费票据复印件3张，用以证明原告住院治疗的各种费用及支出的医疗费情况； 5.田林县浪平镇坳停村小学的证明复印件1份，用以证明原告是在校期间受到意外伤害； 6.田林县城乡居民基本医疗保险住院补偿结算单复印件3张、住院收费票据复印件1张（与前述三张中的一张相同），用以证明原告通过城乡居民基本医疗保险报销医疗费的情况。 被告辩称，一、被告已足额给付医疗保险金，原告已无损失，其主张10000元医疗保险金的诉讼请求不成立。根据人保寿险附加学生意外伤害医疗保险费条款的约定，因该意外伤害导致被保险人进行必要治疗，保险人就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金；免赔额和给付比例由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单或者其他保险凭证上载明；若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人或者其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险人仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。根据上述条款，被告对原告的医疗保险金赔付计算依据如下：（一）第一次意外伤害医疗保险金计算公式：11457.12元（实际金额）-7886.02元（农合报销）＝3571.10（农合未给付金额），〔3571.10元-1941.60（个人自付费用）〕×80%＝1303.60元；（二）第三次意外伤害医疗保险金计算公式：7309.85（实际金额）-5330.14（农合报销）＝1979.71元（农合未给付金额），〔1979.71元-754.80（个人自付费用）〕×80%＝979.92元。自原告申请理赔后，被告分两次共支付了意外伤害医疗保险金2283.52元，加上新农合赔付给原告的金额，原告已无损失，根据损失补偿原则，被保险人不得因保险事故获得额外的利益。二、原告未提交伤残鉴定，被告不承担伤残保险金及鉴定费。三、原告主张的残疾赔偿金计算数额错误。综上所述，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 被告提供的证据有： 1.投保确认单复印件1份，《人保寿险学生平安意外伤害保险（新标准版）条款》（附：人身保险伤残评定行业标准）、《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）条款》打印件各1份，用以证明被告的保险责任及免责事由； 2.原告方两次申请理赔的材料打印件1份（含：两次付款记录1页，理赔申请书、理赔完成通知书各2份），用以证明被告已支付2283.52元保险金的事实。 经质证，被告对原告的证据的真实性、合法性均无异议，对关联性有异议，认为不能指向保险人应赔付的金额。原告认为被告提供的投保确认单与原告提供的投保确认单内容不一致，应以原告提供的为准；两份保险条款虽然真实，但被告都没有向原告方提供过，写到确认单上的免责条款并不显眼，被告方也没有向原告方进行说明，所以不能证明被告已经履行提示和说明义务，对原告方不生效。 经审查，本院认为，原告提供的证据都是真实的，与本案有关联，应作为认定案件事实的依据；被告提供的投保确认单中的投保人、被保险人、保险期间等需要填写的内容均为空白，不具有证明效力；被告提供的两份保险条款虽然真实，但能否成为被告免责的依据，应结合相关事实及法律规定进行分析认定。另外，经原告申请和双方当事人同意，本院委托右江司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，该鉴定中心经鉴定后作出〔2019〕临鉴字第76号鉴定意见书，原告和被告对该意见书均无异议，本院对该意见书予以认定。 经审理，本院认定以下事实： 原告是田林县浪平镇坳停村小学的内宿生。2017年9月1日开学时，被告的业务员到该小学推销保险。原告的父亲为原告向被告投保“人保寿险学生平安意外伤害保险”，缴纳了80元保险费。被告出具一张“中国人民人寿保险股份有限公司投保确认单（致家长一封信回执兼保险费收据）”给原告的父亲作为凭证。该确认单主要内容为：（一）所写的被保险人为原告。（二）人保寿险学生平安意外伤害保险（新标准版）-意外伤害伤残I类的基本保险金额为20000元；该项无免赔率和赔付比例。（三）人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）的基本保险金额为10000元；未参加社保的免赔额为50元、参加社保的免赔额为0元；赔付比例为80%。（四）保险费为80元。（五）保险期间为1年，自2017年9月1日零时至2018年8月31日二十四时。（六）特别提示栏写有“1.若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们（指保险人）仅对剩余部分按条款的约定承担给付医疗保险金的责任。2.医疗险的赔付比例所针对的费用范围，仅指符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，费用明细项目的具体扣除比例参照当地保险机构现行的医疗费用报销标准。”（七）投保声明栏写有“1.本人已经知晓保监会关于未成年人投保的规定，并如实告知：目前是否已参加或正在申请中的其他保险公司包含身故保险责任的人身保险？如有，请告知已投保的有效身故保险金额总额为（空白）元。（被保险人为未满18周岁的未成年人时填写）。2.本人已详细阅读、理解上述保险的保险责任和责任免除内容。3.本人同意对被保险人投保上述保险。家长（投保人）签名：（空白）。日期：（填写为2017年9月1日）”。该确认单上盖有“中国人民人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司收据专用章”，除了有被告的业务员签名之外，没有其他人员签名。该确认单的“特别提示”栏、“险种名称”栏、“基本保险金额”栏、“免赔率”栏、“赔付比例”栏中，各栏的名称使用的文字的字体、字样及大小相同（字号约为小五，加粗）；各栏的内容中，除了人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）的赔付比例使用的文字的字体较小之外，其余内容使用的文字的字体、字样及大小亦相同，与“保险费”栏、“健康告知”栏、“投保人声明”栏的内容使用的文字的字体、字样及大小亦相同（字号约为六号，加粗）。“免赔率”栏、“赔付比例”栏、“特别提示”栏也没有其他明显的标志和符号。 2017年11月13日晚饭后，原告陪同学到村医疗室买药时，不慎摔伤左手，当晚被送到田林县人民医院住院治疗（以下称第一次住院）。医院诊断原告的伤情为：左尺桡骨远端骨折、左前臂软组织挫裂伤、左桡侧腕伸肌损伤。经治疗后于同月26日出院，花去医疗费11457.12元。2017年12月23日，原告因伤口皮疹又到该医院住院治疗（以下称第二次住院），至同月29日出院，医疗费为2076.40元。2018年3月20日至同月24日，原告又到该医院住院治疗（以下简称第三次住院），取出内固定装置，花去医疗费7309.85元。以上医疗费共计20843.37元。 对于第一次住院和第三次住院的医疗费，原告方分别于2018年1月24日和2018年3月29日向被告申请理赔，第二次住院的医疗费原告方尚未申请被告理赔。被告已向原告方支付了第一次住院医疗保险赔偿金1303.60元、第三次住院医疗保险赔偿金979.92元，共计2283.52元。另外，原告通过城乡居民基本医疗保险报销医疗费情况为：第一次住院报销得7886.02元，第二次住院报销得1562.08元，第三次住院报销得5330.14元，共计14778.24元。 在本案审理过程中，经原告方申请、双方当事人同意，本院委托右江司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，原告方支付了鉴定费用700元。该中心进行鉴定后作〔2019〕临鉴字第76号鉴定意见书，评定原告未构成伤残。原告为此变更诉讼请求，不再要求被告支付20000元伤残保险赔偿金，其余诉讼请求不变。 本院认为，本案的争议焦点为：被告应支付的医疗保险金数额应如何确定、残疾鉴定费应由谁承担。 本案被告的业务员到原告所在学校推销人保寿险学生意外伤害保险，原告的父亲为原告投保并交纳了保险费，被告方同意承包，收取了保险费，并向原告方出具了保险凭证〔即“中国人民人寿保险股份有限公司投保确认单（致家长一封信回执兼保险费收据）”〕，故本案保险合同成立。在保险期限内，原告因意外摔倒受伤，属于本案保险合同约定的意外伤害保险事故，被告应依照约定和相关法律规定，承担支付医疗保险金的责任。 对于本案被告应支付的医疗保险金数额的认定，因双方没有签订正式的保险合同，被告仅向原告方出具一张保险凭证即“中国人民人寿保险股份有限公司投保确认单（致家长一封信回执兼保险费收据）”，故只能根据该确认单的记载，结合相关事实和法律规定进行分析认定。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，该确认单记载的免赔额、赔付比例及“特别提示”栏中的条款，都属于免除保险人责任的条款。从该确认单看，关于免赔额、赔付比例及“特别提示”栏中的条款，虽然所使用的文字都加粗，但字体都很小，且字体、字样及大小与“险种名称”栏、“基本保险金额”栏等所使用的文字没有明显的区别，也没有其他明显的标志和符号，不能达到足以引起投保人注意的效果。而该确认单中没有投保人签名确认被告方已对免赔额、免赔率及相关免责条款进行了明确说明，被告也没有证据证明其已经进行了明确说明。故不符合《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条规定的情形，不能认定被告已履行了提示和说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该确认单中的免赔额、赔付比例，以及“特别提示”栏中的条款、《人保寿险附加学生平安意外伤害保险（A款）条款》中的保险责任条款中关于免除或减轻保险人责任的条款，都不产生效力。被告主张的医疗保险金的计算方法方式没有事实和法律依据，本院不予采纳。而原告因意外伤害产生的医疗费共计20843.37元属实，被告应按约定的基本保险金额向原告支付医疗保险金10000元。被告已支付2283.52元，还应支付7716.48元。 被告虽然提出通过被告已支付的医疗保险金和新农合赔付的金额，原告已无损失，根据损失补偿原则，被保险人不得因保险事故获得额外的利益的抗辩主张。但是，因为本案原告和被告之间的保险合同属于商业保险合同，而城乡居民基本医疗保险（新农合）属于社会保险，不能因城乡居民基本医疗保险已支付原告的部分医疗费而减轻被告的保险责任，损失补偿原则不适用于本案保险合同，而且，如前所述，关于免赔额、免赔率及免除或者减轻被告保险责任的相关条款无效，所以，被告的这一抗辩主张不能成立，本院不予采纳。 对于残疾鉴定费的承担问题，因经过鉴定，原告没有构成伤残，故原告要求被告承担鉴定费没有事实和法律依据，本院不予支持。鉴于原告已放弃关于伤残保险赔偿金的请求，故对于伤残保险金问题，在本案中不再处理。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、中国人民人寿保险股份有限公司田林县支公司向原告谢某支付意外伤害医疗保险赔偿金7716.48元； 二、驳回原告谢某的其他诉讼请求。 上述应付款项，义务人应在本案判决生效之日起十五日内履行完毕。逾期不履行的，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，由原告谢某负担12元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司田林县支公司负担38元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区百色市中级人民法院。 审 判 长  覃立革 审 判 员  黄永江 人民陪审员  罗艳祝 二〇一九年十二月六日 书 记 员  安丽珍 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二条规定本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业行为。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意并承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。