河北省保定市莲池区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0606民初4277号 原告：齐二军，男，1975年2月25日出生，汉族，住保定市莲池区。 委托诉讼代理人：杨飞超，河北言复律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐正芳，女，1978年3月10日出生，汉族，住保定市南市区，系原告妻子。 被告：中国人寿保险股份有限公司保定分公司，住所地保定市东风东路169号。 负责人：张利民，该公司总经理。 委托诉讼代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡芳芳，河北平川律师事务所律师。 原告齐二军与被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称人寿保定分公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月2日立案后，依法适用简易程序，于2019年9月30日公开开庭进行了审理。原告齐二军及其委托诉讼代理人杨飞超、唐正芳、被告人寿保定分公司委托诉讼代理人季文婷、胡芳芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告齐二军向本院提出诉讼请求：1请求判令被告赔付原告医疗保险金99245.04元；2、本案诉讼费等由被告承担。事实及理由：2017年09月26日，原告从被告处购买国寿康悦医疗保险（A款）,保险期间自2017年9月27日至2018年9月26日，并依约缴纳保险费。2018年8月23日，原告因主动脉夹层突发后背剧痛，呈撕裂样，伴有明显胸闷、大汗，持续不缓解，于中国医学科学院阜外医院处就诊。经检查，医生诊断为主动脉夹层，随即住院接受了手术治疗，住院8天共花费门诊费用9334.43元、住院费用196821.33元等。后原告出院后向被告申请保险理赔，被告予以拒绝。 被告人寿保定分公司辩称，被答辩人于2017年9月26日到答辩人处投保《国寿康悦医疗保险（A款）》，保险金额为600000元，保险费为713元，保险期间为1年，合同生效日为2017年9月27日，合同期满日为2018年9月26日，投保人和被保险人均为齐二军。一、被答辩人投保时未履行如实告知义务，隐瞒患病事实，属于带病投保，答辩人有权解除合同，不承担保险责任且不退还保险费，案涉保险合同终止。1．被答辩人2013年8月22日被保定市第一医院诊断为高血压病3级极高危，脑梗死，脑出血等疾病。2017年9月26日被答辩人仍然到答辩人处投保案涉保险，并且在投保时，经过我司保险员询问未能如实告知其患病就医情况，该行为在主观上具有故意。根据《保险法》第十六条和《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第四条规定被答辩人有权解除案涉保险合同，对其所诉不承担保险责任。2．在《电子投保单》告知事项1中，针对“是否患有或曾经患有脑出血、高血压”等疾病的询问，被保险人答复为否。在《投保补充告知问卷》5．症状体征：是否曾患有、或被告知有下列症状，或因下列症状接受治疗：..．浮肿．.．等；6．病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病A、高血压．..;L．是否还有以上未列明的疾病；9．父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遗传性疾病、结核病．.．高血压．.．以上内容被答辩人均勾选为否。并且被答辩人保证以上所填各告知事项均属事实并却无欺瞒。如有不实告知，被答辩人有权解除保险合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。3．然而被答辩人2013年8月22日保定市第一医院病历显示，主诉为双下肢水肿1周。既往史为高血压病史10余年，脑梗死、脑出血病史2年，在该院被诊断为高血压病3级极高危，脑梗死，脑出血等疾病。2018年8月23日至2018年8月30日中国医学科学院阜外医院病历，其被诊断为主动脉夹层，主动脉瓣关闭不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病，同时显示既往病史显示2012年脑出血、高血压。因被答辩人所隐瞒的高血压病3级极高危疾病状态是引起案涉上述疾病的重要因素，足以影响保险人决定是否同意承保，我司有权解除合同并不承担保险责任。综上，被答辩人就答辩人的询问以及填写内容均存在不如实告知的情形，尤其对投保前己经患有上述疾病的事实予以隐瞒，该行为违反法律规定和涉案保险合同约定，对此我公司有权解除合同，不承担保险责任。二、答辩人己经就合同条款内容包括保险责任、责任免除等向被答辩人尽到了提示和明确说明义务。根据案涉保险合同第六条责任免除约定因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症。第十四条释义既往症指被保险人在本合同生效日之前催患的己经知道的有关疾病或症状。在投保时被答辩人已经对合同全部内容履行了说明义务，对责任免除条款等履行了明确说明义务。涉案保险合同对免责条款己进行加粗加黑处理足以引起投保人注意，且释义部分也标注下划线，提示投保人注意阅读，答辩人己尽到提示义务。同时答辩人向被答辩人对合同条款特别是责任免除等内容作了解释和说明，被答辩人也己仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。并且被答辩人己经通过亲笔签字确认，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款相关规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”足以认定答辩人履行了提示和明确说明义务，案涉合同免责条款生效，被答辩人对涉案保险合同条款知情且认可，故双方均应遵守合同约定。三、答辩人依保险合同约定不承担被答辩人所诉的保险责任，故亦不应承担本案诉讼费。 原告齐二军向本院出示证据：1、2017年9月26日《保险合同》一份，证明原告于2017年9月26日从被告处投保国寿康悦医疗保险（A款）保险，保险期间为2017.9.27-2018.9.26日，保险金额为60万元，保险承保住院费用包括医疗费用、膳食费、护理费、救护车等其他费用，保险销售渠道为个人代理，销售人员王尊。2、中国医学科学院阜外医院病历一份，证明原告因主动脉夹层于2018年8月23日在中国医学科学院阜外医院住院治疗，住院8天。3、住院费票据一张、中国人寿保定分公司补充医疗保险理赔结算单两份，证明原告就医期间急诊费花费9334.43元医保报销6886.96元剩余2447.47元，住院花费193321.33元，报销89874元，剩91679.01元，合计保险应报销医疗费94126.48元。（门诊及住院费票据原件在被告处留存并根据原件向原告出具结算单）。4、救护车发票一张，证明因原告去北京就医产生救护车费3500元。5、2019年9月26日张霞电话录音一份、2019年9月29日张霞情况说明一份、身份证复印件一份、2018年保险合同一份，证明张霞与王尊系母子关系，2017年保单系原告从张霞处购买并由张霞将该业务挂在其子王尊业绩处；证明备案过业务人员仅让原告在《电子投保确认单》上签字，未向原告出示任何保险合同其他内容未对原告进行询问，且保险合同系被告后期系统生成，且根据证据1显示保险合同其他部分均没有原告签字；证明2017年保险合同投保后，被告在原告2018年住院后继续为原告续保2018年该保险，且销售人员显示为张霞；6、2019年5月17日被告拒绝给付保险金通知书一份，证明被告对原告医疗费用拒绝赔付。 被告人寿保定分公司对原告齐二军证据1、2017年9月26日《保险合同》一份，真实性无异议，我公司在保险合同第3页对明确说明和明确告知义务有明确约定，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务足以影响本公司决定是否同意承保，或者提高保险费率的本公司有权解除合同。保险合同第7页对于保险责任、保险金额、免赔额、给付比例、和医疗保险金的计算方法均有约定，假如我公司承担保险责任也应该按照合同约定进行理赔，合同约定的免赔额为1万元，医疗保险金等于（保险期间内累计必须且合理的医疗费用从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内，本公司累计已给付的医疗保险金）×给付比例100%。在合同第8页我公司已经对责任免除条款的字体进行加黑加粗处理，在投保时足以引起投保人的阅读注意。在合同第9页对释义部分进行下划线标注，足以引起投保人注意。在合同第14页告知事项中针对是否曾经患过或正患有脑出血、脑梗塞、高血压等疾病的询问，被保险人答复为否。在合同第15页第五项症状体征；是否曾患有或被告知有下列症状或因下列症状接受治疗，慢性咳嗽、浮肿。第六项病史询问是否曾患有或接受过下列疾病A高血压、L是否还有以上未列明疾病。第九项父母兄弟姐妹中是否有人患有高血压，以上内容被答辩人均勾选为否。在合同第16页投保人声明授权处明确显示以上所填各项事项均属于事实，并却无欺瞒，如有不实告知贵公司有权解除保险合同并对解除前发生的事故不负保险责任。在合同第17页投保人确认公司已经向其提供保险条款并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务，投保人对此已经仔细阅知，理解投保提示，保险条款及责任免除解除合同等规定，并同意遵守。合同第18页有投保人齐二军的亲笔签名，表明对其合同约定的全部内容认可，我公司对保险合同已经尽到了提示义务，对责任免除条款进到了明确说明义务。2、中国医学科学院阜外医院病历一份，无异议。3、住院费票据一张、中国人寿保定分公司补充医疗保险理赔结算单两份，无异议。4、救护车发票一张，不属于保险责任范围。5、2019年9月26日张霞电话录音一份、2019年9月29日张霞情况说明一份、身份证复印件一份、2018年保险合同一份，谈话人身份不明，不能证明张霞与本案的关联，证人应该出庭作证，其陈述内容没有其他证据佐证，单独的证言不能作为案件证据的使用。录音中不能显示原告的证明指向，均为原告表述，没有对方的明确认可。情况说明不能证明投保补充告知问卷不是原告真实意思表示，条款和问卷中确无原告的单独签字，但是在投保确认单中原告已经以签字形式对包括投保单条款及告知问卷予以全部认可和确认。6、2019年5月17日被告拒绝给付保险金通知书一份，无异议。 被告人寿保定分公司向本院出示证据：保定市第一医院住院病案一份，证明原告在投保时已经患有高血压病三级极高危、脑梗塞、脑出血等疾病，投保时未履行告知义务，隐瞒患病事实，属于带病投保，对此我公司有权解除合同，不承担保险责任。 原告齐二军对被告人寿保定分公司证据认为该证据为复印件无法与原件相核对，对真实性不认可。若真实根据被告的陈述由公司提供可见其被告已经完全知情原告的病情，根据保险合同第3页的第四条第四款中超30日不行使合同解除权的约定，本案被告也没有免除的责任和事由和解除的法律和事实依据。 经庭审质证，本院对当事人证据认定如下：原告证据1—4、6，被告对真实性无异议，本院予以采信。被告证据为复印件，且被告予以否认，故本院不予采信。 根据当事人的陈述和庭审查明的证据，本院认定事实如下：2017年9月26日，原告齐二军在被告处投保国泰康悦医疗保险（Ａ）款（有医保）责任，保险金额600000元，保险期间为一年，合同生效日2017年9月27，期满日2018面9月26日。保险项目包括住院费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金，年度免赔额为10000元。责任免除：“九、本合同生效时未如实告知的现患病或既往史。”在投保补充告知问卷中，病史询问一栏项下，是否曾患有或接受治疗过下列疾病：......高血压、冠心病、心肌梗塞、心律失常、脑血管意外。被保险人选择为“否”，同时该告知问卷还有投保人声明与授权：本人谨代表本人及被保险人声明及同意，以上所填各项事项均属事实并确无欺瞒，如有告知不实，贵公司有权解除保险合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。2018年8月23日至8月30日，被保险人齐二军于中国医学科学院阜外医院住院治疗，出院诊断主动脉夹层，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压，主动脉瓣中重度关闭不全。记录中记载既往史2012年脑出血，无明显后遗症。2010年左脚骨折手术治疗高血压。原告齐二军支出治疗费急诊费9334.43元，医保报销6886.96元，剩余2447.47元，住院花费193321.33元，报销89874元，剩91679.01元。救护车出车费及护理费3500元。2019年4月18日，原告齐二军向被告提出理赔申请，被告人寿保定分公司于2019年5月17日出具拒绝给付保险金通知书，内容为：“您提交的关于被保险人（齐二军身份证1306031975××××××××）的理赔申请已于2019年4月18日收悉。经审核，我公司非常遗憾地通知您：2017130600942654286600号国寿康悦医疗保险（Ａ款）保险合同，根据保险条款规定及调查核实结果，被保险人既往有高血压、脑梗死、脑出血等病史，投保前未如实告知，此次申请理赔为治疗冠心病费用，因高血压是导致冠心病的间接因素，我公司不承担本次事故的保险责任，给予拒付不退费处理，保险合同终止。 本院认为，《保险法》第十七条规定，保险人在订立保险合同时应附格式条款。交付保险条款是保险人应主动履行的积极义务，而不是基于投保人的请求被动产生。本案中，原告否认投保补充告知问卷已交付、被告又无证据证明投保人曾点击条款链接的情况下，本院难以认定被告向投保人主动交付了保险条款，进而条款中的免责事项对原告没有约束力，被告不得以免责条款为由拒绝赔偿。综上，投保人齐二军与被告之间的保险合同真实有效，对合同当事人具有约束力，被保险人齐二军发生合同约定的保险事故，被告理应赔偿。人寿保定分公司主张解除保险合同的，应当通知齐二军，保险合同自通知到达齐二军时解除。人寿保定分公司于2019年5月17日作出拒绝理赔的决定，即应认定其至迟于2019年5月17日知晓解除合同事由，但人寿定分公司未能提供充分证据，证明其在知晓解除事由后三十日通知齐二军解除合同，依据《保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，人寿保定分公司的合同解除权已消灭，应在保险事故发生后向齐二军给付保险金。关于人寿保定分公司应给付的保险金金额，原告齐二军所患疾病符合《国寿康悦医疗保险（A款）保险合同》约定的重大疾病范围，人寿定分公司应依照合同约定向齐二军支付保险金97626.48元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司于本判决生效之日起三日内给付原告齐二军保险金97626.48元。 二、驳回原告齐二军其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2281元，减半收取1140元，由被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  梁小军 二〇一九年十二月二十四日 书记员  梁 怡