山西省朔州市平鲁区人民法院民事判决书（2019）晋0603民初644号原告：李某1，女，2006年10月1日出生，汉族，朔州市人，现在平鲁区第一小学校读书。法定代理人：李某2，男，1983年10月27日出生，汉族，朔州市人。委托诉讼代理人：朱呈龙，山西文青律师事务所执业律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山西省分公司（以下简称人寿保险山西省分公司），住所地太原市迎泽大街300号。负责人：张文庆，副总经理。委托诉讼代理人：闫芳，山西庭满律师事务所执业律师。委托诉讼代理人：梁兴茹，女，1996年2月27日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司山西省朔州市平鲁区支公司员工，现住应县大黄巍乡梁亭村103号。原告李某1与被告人寿保险山西省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某1的法定代理人李某2及其委托诉讼代理人朱呈龙、被告人寿保险山西省分公司委托诉讼代理人闫芳、梁兴茹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某1向本院提出诉讼请求：请求人民法院判令人寿保险山西省分公司承担12000元的保险理赔责任。事实和理由:2017年9月8日，李某1经平鲁区第一小学校向人寿保险山西省分公司投保100元学生险，保险期间为2017年9月8日至2018年9月7日止，李某1于2018年5月27日发生交通事故受伤，按保险合同约定，人寿保险山西省分公司应承担学生儿童伤残意外伤害保险，最高赔额20000元，学生儿童意外伤害费用补偿医疗费保险最高赔额10000元。人寿保险山西省分公司辩称：一、李某1要求我公司承担10000元医疗费费用没有事实和法律依据，李某1在我公司处投有“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”，约定意外医疗费用为10000元。通过该险种名称就能看出，该保险是对学生儿童因遭受意外伤害，医疗费用不足时的补偿。同时，该保险利益条款第三条也约定：“本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按照本附加合同给付比例给付医疗保险金”。也就是说，对于已经通过其他途径得到赔偿的医疗费费用，应当扣除。本案中，李某1因交通事故受伤产生的17335.72元医疗费，已经通过（2019）晋0603民初389号民事判决书确认由中国人民财产保险股份有限公司朔州市分公司予以赔偿。故我公司对该部分医疗费不用再承担赔偿义务，而李某1就同一交通事故损害主张双方财产利益，有不当得利之嫌。另外，根据保险合同约定，我公司医疗保险金给付标准为：有医保，免赔额为0元，给付比例为90%。无医保，免赔额为50元，给付比例为80%，顾名思义，即使我公司应当赔偿医疗保险费用，也应当按照李某1有无医保分情况按比例给付，而非全额赔付。二、我公司承担2000元意外伤害保险责任。李某1在我公司投有“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”，约定伤残保险金额为20000元。根据该保险利益条款第四条第一款的规定：伤残保险金是按照保单约定的伤残保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付，即20000元×10%＝2000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。李某1为证明其主张，向法庭提交了如下证据：1、李某1及其李某2的身份证复印件和户口本复印件，证明原告主体适格；2.中国人寿保险股份有限公司山西省分公司汇交件承保通知书一份，证明李某1在人寿保险山西省分公司入有国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，理赔额为最高10000元和国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，理赔额最高为20000元，保险期间为2017年9月8日起至2018年9月7日止；3.平鲁区人民法院（2019）晋0603民初389号民事判决书一份，证明原告李某1于2018年5月27日因交通事故受伤，属于意外伤害，产生医疗费17335.72元；4.山西卓信司法鉴定意见书一份，证明李某1因交通事故受伤，经评定为十级伤残。对李某1提交的上述证据，人寿保险山西省分公司经质证认为：对李某1所提供四份的证据真实性和证明目的均无异议。人寿保险山西省分公司为证明自己的主张，向法庭提交提交如下证据：1.中国人寿保险股份有限公司山西省分公司汇交件承保通知书一份，保险合同的编号为×××，证明李某1在我公司处投有国寿附加学生伤残意外伤害保险（2013版），伤残保险金额是20000元。还投有国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），意外医疗费用为10000元，保险期限为2017年9月8日至2018年9月7日。2.中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款，证明李某1发生交通事故后，我公司应当赔偿的意外伤害保险金额为20000元×10%＝2000元。3.中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款，证明意外伤害费用补偿医疗保险是在实际发生的医疗费用基础上，扣除其他途径已经补偿或给付部分以及约定的免赔额后，对其余额按照保险合同约定给付的医疗保险金。4.山西省朔州市平鲁区人民法院（2019）晋0603民初389号民事判决书一份，证明李某1的医疗费已经得到全额赔偿，在该判决书中予以确认。对人寿保险山西省分公司提供的证据，李某1经质证认为：对第1组、第4组证据没有异议，对第2组、第3组证据有异议，人寿保险山西省分公司虽提交了本案涉案保险的利益条款，但不能证明该两份条款是否属于双方签订保险合同的内容，故其免责事由，无法生效。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：人寿保险山西省分公司提供的中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款和中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款，在李某1所入“2016年山西100元学生险”汇交件承保通知书中并未明确载明，虽然该汇交件上提示登录不同网站打印电子保单或查询和阅读相关条款，特别是保险责任和责任免除条款，但如此提示并没有尽到明确说明的义务，因此，对人寿保险山西省分公司提供的利益条款本院不予认同。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：李某1系朔州市平鲁区第一小学校的学生，2017年9月8日，平鲁区第一小学校以五一班为团体为李某1在人寿保险山西分公司入有“2016年山西100元学生险”，分别为国寿学生儿童定期寿险（A款），其赔偿标准为最高10000元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），其赔偿标准为最高20000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款，其赔偿标准为最高10000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），其赔偿标准为最高80000元。保险期间从2017年9月8日至2018年9月7日止。2018年5月27日，李某1发生交通事故，导致受伤。受伤后先后在朔州市平鲁区人民医院、山西医科大学第二医院进行治疗，支出医疗费17335.72元。2019年3月24日，山西卓信司法鉴定所作出卓信司鉴所【2019】临鉴字第020号司法鉴定意见书，鉴定李某1右胫腓骨下段骨折后致踝关节功能受限5·10·6脊柱、盆骨及四肢损伤中的“一踝关节功能丧失50%以上”条款，鉴定为十级伤残。事故发生在保险期内。本院认为，李某1与中国人寿保险股份有限公司山西省分公司签订的人身保险合同自成立时发生法律效力，对合同当事人的投保人、保险人、受益人均具有约束力。投保人投保时对保险人负有如实告知的义务；保险人对保险合同的内容，尤其是免责条款对投保人负有提示注意、明确说明的义务，否则免责条款不生效。本案中，李某1在被保险人人寿保险山西省分公司投保的“2016年山西100元学生险”依法生效。人寿保险山西省分公司在李某1投保时未尽到明确说明义务，应承担保险责任。李某1主张人寿保险山西省分公司承担12000元赔偿责任的请求理由充分、证据充足，本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十七条之规定，判决如下：由中国人寿保险股份有限公司山西省分公司于本判决生效后十五日内支付李某1意外伤害医疗费用及伤残保险12000元。如果未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，由中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省朔州市中级人民法院。审 判 长 张干世审 判 员 王变华人民陪审员 刘 彦 二〇一九年十二月二十三日书 记 员 李 娜