铁岭市银州区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽1202民初3394号原告：高春红，女，1967年4月8日出生，汉族，住址铁岭市银州区。委托代理人：王倩，系辽宁守衡律师事务所律师。代理权限：代为立案，参加诉讼活动；提出回避申请、收集提供证据、进行辩论、请求调解；承认、放弃、变更诉讼请求；代收法律文书、和解。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、41、44、45、46层。法定代表人：丁新民，系该公司董事长。委托代理人：张雅昕，系该公司员工。代理权限：承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解，接受和解协议，代为撤诉、反诉。原告高春红与被告中国平安人寿保险股份有限公司保险合同纠纷一案，2019年8月28日，本院受理后，依法组成合议庭，2019年11月27日公开开庭进行审理。原告委托代理人王倩、被告中国平安人寿保险股份有限公司委托代理人张雅昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2017年4月1日，原告高春红通过被告公司业务员夏静雯在被告公司投保一份人寿保险，保险项目为，主险：平安福16（1182）；附加长险：平安福重疾16（1183）、长期意外13（1120）。上述投保险种交费年限均为20年，除长期意外保险期间为21年外，其余险种保险期间均为终身。上述所有保险项目每年需交保费计15900元。签订合同当日，被告公司从与原告高春红约定的建行账户中扣除保险费15900元。2018年4月1日，原告高春红向被告公司支付当年保费15900元后，又增加了三项附加险保险项目，即附加终身寿（18）（1253）、轻症豁免C（1248）、特定疾病（18）（1256），交费年限均为19年，保险期间均为终身，该附加条款已生效。2019年4月1日，原告高春红向被告保险公司申请变更保险交费方式为将年交改为月交，自当日起，每月交付保险费1604.08元，现每月保险费均已足额及时交纳。2019年7月1日，原告高春红因头晕到首都医科大学附属北京朝阳医院就诊，诊断为：颅内动脉瘤、高脂血症，住院治疗5天。依据原告高春红与被告公司签订的保险合同76页“我们所保障的特定轻度重疾”第四类：与神经系统相关的疾病第16项脑动脉瘤及脑血管瘤的约定，原告高春红所患的颅内动脉瘤属于被告保险公司的保险责任。出险后，原告高春红于2019年7月17日向被告公司申请理赔，该公司于2019年8月14日为原告高春红出具《理赔决定通知书》，内容为“歉难给付保险金，不予承担保险费豁免责任”。原告高春红认为，被告公司不履行双方签订的《人身保险合同》中约定的义务，侵害了其合法权益。因上述合同中第15页7.8条款约定的争议处理方式为可依法直接向法院提起诉讼，本案合同签订地、履行地均为铁岭市银州区。为此，原告高春红依法向贵院提起诉讼：1、请求法院判令被告公司按与原告高春红签订的《人身保险合同》约定，理赔原告高春红保险金6万元（基本保险金额30万元的20%）并豁免保险费（从确诊颅内动脉瘤之日起，即2019年7月1日起至今后）；2、诉讼费由被告公司承担。被告中国平安人寿保险股份有限公司辩称：2017年4月1日原告与被告公司签订了保险合同，案涉保险合同为平安福重疾16（1183）基本保险金额30万元，根据双方签订的保险条款，平安福提前给付重大疾病保险，对于轻度重疾第16项，脑动脉瘤的相关规定，被保险人确诊为脑动脉瘤需实际实施了开颅脑肿瘤或囊肿，完全切除或部分切除的手术，本案中原告在2019年确诊为颅内动脉瘤，其治疗方案为颅内造影术，并没有实际实施开颅手术，因此按照保险条款约定，原告本次患病并不符合特定轻度重疾的赔偿范围，对于原告要求赔偿6万元的特定轻度重疾保险金被告无法给付。原告在2017年4月1日与被告签订人身保险合同，后又于2018年6月14日，新增3项附加险，并交纳了相应的保费。原告在新增保险时，本人填写的健康告知函、客户声明等文件，文件中要求原告在新增保险条款时需要进行健康的如实陈述。事实上原告在2018年3月6日曾在首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗，诊断为脑动脉硬化、大脑前动脉A2段轻微瘤样扩张等疾病，该疾病和住院病史未向被告公司如实告知，影响了被告公司是否同意新增保险的决定，因此原告要求豁免保费的请求被告无法承担。请求驳回原告的诉讼请求。对原告举示证据的审核认定：1、编号0667号、0330号保险合同2份、人身险保费对账单（均出示原件，提交复印件）（证明双方存在人身保险合同关系，原告已经全额交纳保费，对于保险合同的特别约定及免责事项保险公司在签订合同时未释明，被告答辩的原告患脑动脉瘤的治疗方案属于特别约定，该条款约定不生效，并且没有对原告进行提示）。被告对于原告出示的对账单真实性无异议，可以证明原告交费的事实。两份保险合同的真实性无异议，证明目的有异议。原告称在合同第96页没有原告的抄写“本人已阅读条款”等字样，被告认为在该页的投保人、被保险人声明处第10条明确写明只有对分红保险、万能保险，收益不确定的保险才需要抄写内容，原告选购的保险不需要抄写内容。在保险合同的第24页、44页均写明了原告首次确诊轻度重疾，被告按照保险条款承担保险责任。44页明确写明了脑动脉瘤的赔偿条件及范围，原告本次患病并没有保险条款中约定的治疗方案进行治疗，所以不符合轻度重疾的赔偿条件，本公司无法承担轻度重疾的赔偿责任。2、北京朝阳医院住院病案及出院诊断证明书（证明原告高春红所患的颅内动脉瘤属于与被告保险合同中约定的轻度重疾，按约定被告应理赔6万元的理赔款及豁免今后的各期保费）。被告对真实性无异议，病志中写明了治疗方案为脑动脉造影术，没有进行开颅手术，所以不符合轻度重疾赔偿条件。本院经对上述二份证据的审核认为，客观真实，能够形成证据链条，本院予以认定。3、理赔决定通知书（证明被告公司拒绝理赔，因此原告提起诉讼，要求被告承担保险责任及诉讼费用。）被告无异议。本院对该证据的真实性予以认定。对被告举示证据的审核认定：1、2018年6月14日原告新增保险时与被告签署的相关文件（证明第3页有询问到原告是否患有下列疾病或手术史，其中包括脑动脉瘤等相关疾病，并且原告在下方签字承诺其告知事项属实，如有不实告知，被告有权解除合同，不承担赔偿责任；并且第5、6页也有相应的描述，原告同样签字确认）。原告对真实性无异议，但达不到被告的证明目的，所有的投保人签名均是原告所签，但所有内容原告均不知晓，原告是按照被告公司的服务人员夏静雯所指出的签名地点依次签字，签字后原告没有相对应的文件，对于该组证据中所有的告知事项及内容，原告均不知晓，被告从未进行宣读和解释，被告应当提供同步的视频资料，证明已尽到告知义务。2、2018年6月14日人身保险投保提示书（证明原告在提示书中签字确认，本人抄写“已阅读条款及产品说明书及投保提示书字样”，证明被告尽到了告知义务）。原告质证意见同第一份证据意见。另外本人已阅读等手写字样不是原告写的，签字是原告签的。3、2018年3月6日到3月13日首都朝阳医院住院病案（证明原告在新增保险合同之前已经诊断为脑动脉硬化、大脑前动脉轻微瘤样扩张疾病，但是在2018年6月14日新增保险时原告未告知）。原告对真实性没有异议，病历的确定诊断中并没有脑动脉硬化的相关诊断，该病例中2018年3月9日的MRI报告单，所作出的诊断要求结合临床才能确诊，结合该病例可以确定脑动脉硬化未确诊。本院对以上三组证据的真实性予以认定。经当事人陈述、举证、质证和本院审查认证，确认如下法律事实：2017年4月1日，原告高春红与被告中国平安人寿保险股份有限公司签订人身保险合同（号码：P060000012153565），投保主险平安福16（1182）、附加险平安福重疾16（1183）、长期意外13（1120）保险项目。原告交纳2017年4月1日-2018年4月1日保险费15900元，被告给原告签发保险单，保险合同于2017年4月1日成立并生效。上述险种交费年限均为20年，除长期意外13（1120）险种保险期间为21年，保险金额150000元外，其余两个险种保险期间均为终身，保险金额均为300000元。其中，平安福重疾16（1183）约定，特定轻度重疾保险金的给付计算方法为“被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，但此前未发生本附加险合同约定的“重大疾病”，按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金”。对特定轻度重疾所包含的20种疾病进行列举并释义，其中第4类与神经系统相关的疾病第16项包含“脑动脉瘤”。对该疾病的释义为“指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受手术或放射治疗，且实际实施了开颅进行的脑肿瘤或囊肿完全切除或部分切除的手术。（3）脑动脉瘤、脑血管瘤”。2018年4月1日，原告按期续交上述三个险种一年保费15900元。并于2018年6月14日新增加三项附加险：轻症豁免C（1248）、附加终寿18（1253）、特定疾病18（1256），交费年限均为19年，保险期间均为终身。原告就被告提供的健康告知书、客户声明、投保提示书等相关文件签字确认后，补交了该三个新险种的保费后，该三个新险种于2018年6月15日生效。其中，轻症豁免C（1248）约定，“在本附加险合同保险期间内，承担如下保险责任：从本附加险合同生效之日起90日后发生保险事故，按照下列方式豁免保险费。被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，将免予收取自该条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额在保险单上载明，所豁免的保险费不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。并对特定轻度重疾20种疾病进行列举及释义。第4类与神经系统相关的疾病16包含脑动脉瘤。对该疾病的释义为：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了开颅手术或放射治疗。（3）脑动脉瘤”。后原告于2019年4月1日将上述投保的六个险种的保费由年交改为月交，被告为原告出具的六个险种的保险单上载明，月交保险费1604.08元。轻症豁免C豁免的保险费为“平安福16对应的年交保险费，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。以上豁免险保险期间为对应主险的交费期间，当豁免险同时附加于长期附加险时，其保险期间同该长期附加险的交费期间”。原告从2019年4月1日起，按月足额交纳保险费至今。2019年7月1日，原告到首都医科大学附属北京朝阳医院就医，诊断为：颅内动脉瘤，经脑动脉造影术治疗，于2019年7月6日出院。2019年7月17日，原告向被告公司申请理赔，被告于2019年8月14日为原告出具《理赔决定通知书》，拒绝给付保险金，并不予承担保险费豁免责任。另，原告于2018年3月6日曾在首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗，头颅非增强磁共振动脉血管成像（MRA）检查所见，左侧大脑前动脉A2段轻微瘤样扩张，右侧椎动脉略纤细；脑动脉硬化，诊断请结合临床等，该住院病案出院确定诊断为：自身免疫性甲状腺炎、颈动脉硬化等。本院认为：原、被告签订的保险合同，依法成立并生效。原告按期及时足额交纳保险费，被告应按合同约定承担保险责任。原告所患颅内动脉瘤符合原被告签订的附加险平安福重疾16（1183）保险合同约定的特定轻度重疾范围第4类与神经系统相关的疾病第16项脑动脉瘤疾病，且是初次确诊，故应按该保险合同约定的基本保险金额300000元的20%即60000元给付原告特定轻度重疾保险金赔偿；因原告系在2019年7月1日被初次确诊为颅内动脉瘤，符合轻症豁免C（1248）保险合同所约定的，从该合同生效之日2018年6月15日起90日后，被初次确诊为特定轻度重疾的豁免保险费的情形，并应豁免从确诊日2019年7月1日起至该保险合同保险期间内六种险种的剩余各期保险费，享有与六个险种交费保险合同的同等权益。对于原告要求被告给付60000元保险金及从确诊日起豁免六个险种剩余各期保险费，享有交费保险合同同等权益的请求，本院予以支持；关于被告辩称，原告颅内动脉瘤治疗方案为脑动脉造影术，没有进行开颅手术，所以不符合特定轻度重疾的赔偿条件，不同意给付60000元赔偿金的答辩意见，本院认为，原告所患颅内动脉瘤系保险合同特定轻度重疾保险范围内疾病，而该保险合同对脑动脉瘤的释义要求必须进行开颅手术，限制了理赔条件，免除了被告的保险义务，侵害了原告疾病治疗方案的选择权，加重了原告的责任，根据相关法律规定，应认定该条款无效。被告该节答辩意见本院不予采信；关于被告辩称，原告在新增轻症豁免C（1248）保险险种之前已经诊断为脑动脉硬化、左侧大脑前动脉轻微瘤样扩张等疾病，但原告在2018年6月14日签订健康告知和投保声明文件时，未如实告知该疾病和住院病史，影响其是否同意新增附加险的决定，所以不同意原告要求豁免保险费的答辩意见，本院认为，原告在2018年3月6日在首都医科大学北京朝阳医院所做的（MRA）检查所见脑动脉硬化、左侧大脑前动脉A2段轻微瘤样扩张等病情，要求结合临床确诊，并非出院确定的诊断，而出院确诊的诊断并没有该两项病情。被告提供的健康告知书中所询问的病情脑动脉瘤，原告在签字确认健康告知书及投保单时，并未经医院确诊为该病情，故原告不存在未如实告知病情，被告不予承担豁免保险费保险责任的答辩意见不充分，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五十六条（无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效）、《中华人民共和国保险法》第十四条（保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任）、第十九条（采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的）、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款（当事人对自己提出的主张，有责任提供证据）之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起10日内，给付原告高春红保险金60000元，并豁免原告高春红从2019年7月1日起本案诉争保险合同六个险种的剩余各期保险费，享有与交费保险合同的同等权益。逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定执行。案件受理费1300元（原告预交），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起，十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。审 判 长  王景龙审 判 员  巩 明人民陪审员  王 媛二〇一九年十二月十八日书 记 员  李 一