河北省张家口市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀07民终2726号 上诉人（原审被告）：中国人民解放军32308部队，住所地张家口市桥东区建国路13号。 负责人：柳勇，院长。 委托诉讼代理人：常艳霞，河北海龙律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：朱某2，男，1982年4月10日出生，汉族，现住张家口市桥东区。 被上诉人（原审原告）：朱某1，男，2013年1月22日出生，汉族，现住张家口市。 法定代理人：朱某2（系朱某1父亲），1982年4月10日出生，汉族，现住张家口市桥东区。 被上诉人（原审原告）：胡福林，男，1957年10月3日出生，汉族，现住张家口市。 被上诉人（原审原告）：刘敬丽，女，1958年10月12日出生，现住张家口市。 二被上诉人委托诉讼代理人：朱某2，男，1982年4月10日出生，汉族，现住张家口市。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：李江慧，河北三和时代律师事务所律师。 上诉人中国人民解放军32308部队（以下简称二五一医院）因与被上诉人朱某2、朱某1、胡福林、刘敬丽医疗损害责任纠纷一案，不服河北省张家口市桥东区人民法院（2018）冀0702民初793号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人二五一医院的委托诉讼代理人常艳霞，被上诉人朱某2及四被上诉人的委托诉讼代理人李江慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 二五一医院上诉请求：请求改判二五一医院不承担医药费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等378777.13元。事实与理由：一审法院把胡雅敏2015年3月14日首诊我院，至2016年3月28日，在中国医学科学院肿瘤医院确诊直肠癌，认定为我院承担过错责任的时间段为一年，是认定事实错误，从而导致本案过错责任比例、赔偿范围错误。一、应认定承担过错责任的时间段为两个多月。应认定我院承担过错责任的时间自2016年1月12日至2016年3月16日，即只有两个多月的过错时间段。法源鉴定论证我院过错时，依据《外科学》《临床诊疗指南-外科学分册》，依据胡雅敏入院时29岁（41岁-65岁发病率高），根据其病史、症状体征、B超及实验室化验结果，结合临床医学的局限性及我院的医疗水平，认定我院首诊至2016年1月11日术前，诊疗行为符合与其医疗水平相当的诊疗，不认为存在过错。由于结肠癌的隐蔽性、发病年龄段的规律性，就胡雅敏首诊乃至第四次住院时的症状，我院漏诊结肠癌，是当时、当地、当人和医学局限性决定的。换言之，即使在北京的其他医院，也未必能确诊，为此，鉴定机构不认为我院有过错。那么，截止2016年1月12日之前的时间段，就与本案认定我院过错不具有关联性。一审法院唯结果论，客观归罪，认定我院漏诊时间为一年，据此认定我院过错程度30%过重。应根据两个多月的漏诊时间，确定我院过错责任比例10%。二、赔偿范围认定错误。胡雅敏病逝于自身疾病，非我院诊疗导致。在我院应该确诊的第五次诊疗过程中，距离实际确诊腺癌IV期约三个月左右（即上述两个多月）。如此短暂的时间段，即使提前三个月左右确诊了腺癌，也只能是同样得维持化学治疗，对于生存率约8%的比例来说不会有提高，也同样不会因此挽留住患者的生命。因此，死亡赔偿金、被抚养人生活费、医疗费、营养费、陪护费，我院漏诊与否，都是治疗患者自身疾病必然发生的费用，不应当认定为是本案的赔偿范围。综上，我院只同意按照10%的责任比例，来确定精神损害抚慰金数额5000元及鉴定费用，故提出上诉，请求改判我院不承担上述不合理费用378777.13（赔偿总额383777-5000精神抚慰金）元。 朱某2、朱某1、胡福林、刘敬丽答辩称，二五一医院的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 朱某2、朱某1、胡福林、刘敬丽向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告医疗费303877.1元（门诊、靶向药、外购药）、误工费37349÷12＊4＝12449.7元、护理费（259＋90）＊100元／天＝34900元、住院伙食补助费259＊100元／天＝25900元、交通费5930.25元、住宿费1748元、无票6457.7元、营养费30元／天＊30天＊15个月＝13500元、死亡赔偿金32997＊20＝659940元、丧葬费65266／12＊6＝32633元、被抚养人生活费22127＊14／2＝154889元、精神抚慰金50000元、鉴定费15000元，以上合计1317224.79元，主张50%为658612.4元。2、判令被告承担诉讼费。 一审法院认定事实：原告朱某2系胡雅敏丈夫，朱某1系胡雅敏与朱某2之子，胡福林和刘敬丽为胡雅敏的父母。2015年3月14日，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，给予抗炎、补液及对症治疗，共住院6天。2015年4月24日，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，给予抗炎、补液及对症治疗，共住院4天，出院诊断为包裹性阑尾炎。2015年7月18，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，病历记载给予抗炎、补液及对症治疗，共住院10天，出院诊断为包裹性阑尾炎。2015年10月31日，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，病历记载给予抗炎、补液及对症治疗，共住院6天，出院诊断为包裹性阑尾炎。2016年1月12日，被告以阑尾炎将胡雅敏收治入院，病历记载同日在全麻下行腹腔镜中开腹阑尾脓肿引流术，共住院16天。2016年3月16日，胡雅敏到解放军二五四医院进行治疗，共住院2天，被诊断为盆腔肿物和盆腔炎。2016年3月28日，胡雅敏到中国医学科学院肿瘤医院进行治疗，病历记载入院后完善常规检查，经腹组会诊，行肠镜检查考虑结肠癌，病理回报为（结肠）腺癌，嘱出院到内科就诊，共住院8天。2016年4月7日，胡雅敏到中国医学科学院肿瘤医院进行治疗，共住院20天，主要诊断为恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断为回盲部恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、盆腔继发恶性肿瘤、腹膜继发恶性肿瘤、下消化道出血、疼痛、药物源性周围神经病。2016年9月23日至2018年1月，胡雅敏先后在河北北方学院附属第一医院、河北北方学院附属第三医院、中国医学院肿瘤医院住院治疗，共住院259天，花费医疗费275257.34元，期间外购药和拍摄肿瘤ＣＴ花费28619.76元。胡雅敏于2018年1月9日死亡。原告申请司法鉴定，鉴定事项为：被告的诊疗行为是否存在过错，如有过错，与胡雅敏结肠癌全部扩散而死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴［2018］医鉴字第460号鉴定意见书，鉴定意见为：二五一医院在对胡雅敏的诊疗过程中存在医疗过错，与胡雅敏结肠癌病情演变及最终死亡具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力因果关系程度，从技术鉴定立场分析介于轻微至次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。原告支付鉴定费15000元。 一审法院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心针对原、被告间的医疗争议作出的医疗损害鉴定意见，鉴定程序合法，该鉴定意见法院予以采纳。根据该鉴定分析意见，患者在被告二五一医院治疗期间，其结肠癌漏诊，被告存在医疗过错。由于漏诊，致患者在一年后才被确诊为结肠癌，延迟诊断使患者承受了相对较早治疗可能避免的癌变细胞对身体的伤害和治疗，也造成了不同的疾病预后效果，因此，被告的医疗过错已构成了医疗侵权，依法应承担相应的民事责任。但患者胡雅敏结肠癌是其自身形成疾病，非被告医疗行为所致，被告漏诊，仅使癌症所处的阶段和预后效果发生改变，生存率降低，被告即使不漏诊也不能完全避免患者病情的发展或保证患者痊愈。故相对目前的损害后果，被告漏诊只是部分原因，不是全部原因。鉴定意见认为被告对胡雅敏的诊疗过程存在医疗过错，与胡雅敏结肠癌病变及最终死亡具有一定的因果关系，故被告应赔偿患者就结肠癌转移治疗及最终死亡所产生的相关损失。鉴定意见中因果关系程度从技术鉴定立场分析介于轻微至次要之间，虽然鉴定意见认为“患者胡雅敏首诊时医院考虑其急性阑尾炎及包裹性阑尾炎符合常见病、多发病的临床诊疗思维，予以抗炎、补液等对症治疗并择期手术符合针对阑尾炎性包裹诊断的临床诊疗原则及相关规范要求，结合临床医学的局限性及被告的医疗水平，本次鉴定认为患者首诊至术前四次住院期间的诊疗行为符合与其医疗水平相当的诊疗，不认为存在过错”，但是鉴定意见同时分析说明“患者首诊时至少符合结肠癌三期病变特点，属于结肠癌病情发展的晚期阶段”，患者在2015年3月14日至2015年11月6日期间先后四次因右下腹疼痛到被告处就诊，应引起被告的足够重视，被告未能进一步检查，在患者至少符合结肠癌三期病变特点的情况下，对发现其患有结肠恶性肿瘤具有不利影响。结合此种情形和鉴定意见，本院酌定被告对胡雅敏的医疗损害后果承担30%的赔偿责任。 就原告具体损失范围，法院分别论述如下： 医疗费，根据原告提交的住院病历和医疗费票据，患者在医院治疗共花费275257.34元，除此之外拍摄肿瘤CT、购买处方药和抗癌药花费2861976元，均为合理的治疗，在治疗和用药合理的情况下，应认定为医疗损失。被告对胡雅敏的诊疗存在过错，并与患者的死亡存在因果关系，根据前述分析的过错程度，应对原告的相应损失承担赔偿责任，医疗费共计303877.1元。 误工费，原告陈述胡雅敏在办事处工作，原告主张误工损失，应提交因误工单位停发或少发劳动报酬的证据，原告未提交相关证据证明因治疗减少收入，故对原告主张的误工损失，法院不予支持。 营养费，按照常识，癌症患者在进行手术及放、化疗期间，由于创伤及放、化疗药物对人体正常细胞的损害，需要补充一定的营养帮助身体恢复，根据胡雅敏的治疗病历，其从2016年4月开始化疗，原告的治疗期持续至其死亡，且身体日渐虚弱，历时21个月，原告主张营养期间为15个月，较为适宜，法院予以支持，营养费按照30元/日的标准计算共13500元。 护理费，原告住院手术治疗期间及出院后放、化疗期间，以对上述治疗的普遍认识，原告需要一般的护理，护理费支出构成其损失。原告护理期与其实际的治疗期及恢复期一致，原告仅主张住院期间和死亡前三个月身体状况极差期间的护理费，比实际的治疗期及恢复期短，请求合理，护理费损失共34900元，法院予以支持。 住院伙食补助费，胡雅敏共住院259天，住院期间均存在诊疗行为，住院伙食补助费按每日30元计算较为适宜，共259天×30元/天=7770元。 交通费和住宿费，原告从2016年4月开始到北京治疗及化疗，结合原告住所至各医疗机构的距离以及就诊内容，考虑患者的病情治疗需一人陪同，交通费酌情认定5000元。患者到北京治疗，其个人或陪同的亲属需要支出住宿费，根据原告提交的票据，共主张住宿费1748元并无不当，法院予以确认。 患者胡雅敏因结肠癌死亡，死亡时未超过60周岁，死亡赔偿金为32997×20年=659940元，丧葬费按照上一年度职工月平均工资，按照6个月计算为35816.5元，原告主张32633元，请求合理。婚生子的被抚养人生活费为22127元×14年÷2人=154889元，法院予以确认。 精神损害抚慰金，损害后果并非全部因医疗过错所致，法院综合被告医疗过错程度，损害后果的程度及本市当前生活水平，酌定精神损害抚慰金为15000元。 综上，原告的损失为：医疗费303877.1元，护理费34900元，住院伙食补助费7770元，交通费5000元，住宿费1748元，营养费13500元，死亡赔偿金659940元，丧葬费32633元，被抚养人生活费154889元，鉴定费15000元，共计1229257.1元，被告赔偿30%为368777.13元，精神损害抚慰金15000元由被告负担，共计赔偿原告383777.13元。判决：一、被告中国人民解放军32308部队于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱某2、朱某1、胡福林、刘敬丽医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计383777.13元。二、驳回原告的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与原审无异。 本院认为，二五一医院上诉称一审法院唯鉴定意见结果论，客观归罪，认定我院漏诊时间为一年，据此认定我院过错程度30%过重，应根据两个多月的漏诊时间，确定我院过错责任比例10%。因在医疗损害责任纠纷案件中，法院认定医疗机构承担责任比例的多少，应以医疗机构在诊疗过程中是否存在过错及该过错与致患者损害结果的因果关系即原因力大小进行。医疗机构的诊疗行为是否存在过错及过错与患者损害结果之间的因果关系问题，是属于专业性较强的问题，所以需要举证责任方申请具备司法鉴定能力的鉴定机构作出鉴定意见，法院再根据审判的事实结合鉴定意见作出具体的认定。本案鉴定意见虽然表明，患者首诊至术前四次住院期间的诊疗行为符合与其医疗水平相当的诊疗，不认为存在过错。但同时又分析说明，患者首诊时至少符合结肠癌三期病变特点，属于结肠癌病情发展的晚期阶段。结合该意见，又根据患者在2015年3月14日至2015年11月6日期间先后四次因右下腹疼痛到二五一医院就诊的事实，如果二五一医院及时对患者采取进一步的检查措施，及早发现病情，患者的病情存在可能不致扩散和提高生存率的可能性。一审法院根据二五一医院存在的诊疗瑕疵和鉴定意见，酌定其对胡雅敏的医疗损害后果承担30%的赔偿责任较为妥当，不属于唯鉴定意见结果论，本院对二五一医院的该项上诉理由不予支持。二五一医院上诉称胡雅敏病逝于自身疾病，非其诊疗导致，死亡赔偿金、被抚养人生活费、医疗费、营养费、陪护费，与其医院漏诊与否，都是治疗患者自身疾病必然发生的费用，一审判决不应当认定为是本案的赔偿范围。因本案对二五一医院医疗行为的过错及过错与损害后果之间因果关系的鉴定意见为：二五一医院在对胡雅敏的诊疗过程中存在医疗过错，与胡雅敏结肠癌病情演变及最终死亡具有一定的因果关系。且胡雅敏到二五一医院首诊时其病情已符合结肠癌三期的特征，二五一医院对胡雅敏未进行进一步的检查，致使其病情出现较长时间的漏诊，二五一医院对胡雅敏构成一定责任的医疗损害，故四上诉人主张的因胡雅敏死亡发生的死亡赔偿金、被抚养人生活费、医疗费、营养费、陪护费损失，属于侵权责任法规定的赔偿损失的范围，亦是胡雅敏实际发生的损失，一审判决由二五一医院承担死亡赔偿金、被抚养人生活费、医疗费、营养费、陪护费等赔偿范围相应的责任符合法律规定，本院对二五一医院的该项上诉理由不予支持。 综上所述，中国人民解放军32308部队的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6,982.0元，由中国人民解放军32308部队负担。 本判决为终审判决。 审判长  马瑞云 审判员  闫 格 审判员  宋凯阳 二〇一九年十二月二十五日 书记员  施 洋