江西省进贤县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0124民初3043号原告：吴巍，女，1985年12月13日出生，汉族，住江西省南昌市进贤县。被告：中国人民财产保险股份有限公司南昌市支公司，住所地：江西省南昌市西湖区八一大道150号，统一社会信用代码913601008583857819。负责人：乌方，系总经理。委托诉讼代理人：李广海，江西阳明阳律师事务所律师。本院于2019年10月9日立案受理原告吴巍诉被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市支公司（以下简称南昌市人保公司）健康保险合同纠纷一案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告、被告的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提起诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告经济损失15万元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年11月9日，原告与被告签订“人人安康”百万医疗保险合同，约定由被告为原告提供此保单服务，期限一年，自2018年11月10日16时至2019年11月9日16时。同日，原告向被告支付保险费。2018年12月24日，原告发生头部弥漫性胶质瘤，WH0II级，原告向被告报销费用，被告拒付。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼。被告辩称：一、在被保险人吴巍提供了有效的保险单原件的前提下，我司依据保险合同条款的约定承担相应的保险赔偿责任。二、由于案涉原告的病情隐私，从医院调取原告的病程记录难度较大，答辩人无法在举证期限内完成举证义务，请求法庭延期举证30天，对答辩人提交的新证据进行质证。原告在举证期限内提交以下证据：证据1、医药费票据：上海复旦医院2019年1月1日80497.78元、基因检查26800元、在上海伽玛医院13张单据36481元、在医院在外面住宿40*180=7200元、吃饭100*40=4000元、在江西省肿瘤医院2019年6月26日-7月2日12750元左右的单据、7月24日-7月30日14200元左右的单据、8月24日-8月30日18248.86元的单据、9月19日-9月26日14177.4元的单据，10月17日-10月24日10664.82元的单据，用于证明住院治疗的花费共计224819.46元。证据2、保单一份，证明我在被告公司投了医疗保险，签了合同。证据3、微信聊天记录，证明从2018年8月2日开始与被告的相关人员商谈投保事宜。证据4、2018年12月24日南昌大学第一附属医院的诊断证明等材料，证明原告第一次去医院检查不是直接检查脑瘤的，是先看神经内科。证据5、2019年11月14日至2019年11月21日期间的出院证明、疾病证明书、费用清单、住院收费票据，用于证明期间住院及花费医疗费用的事实。证据6、原告自列的住院的有关费用和医保报销清单，证明原告对住院治疗的自费花费和医保报销的费用及总的开支进行了统计：医疗费用总计233770.34元，其中，医保报销84402.73元，原告自费金额为149367.61元。另外，吃住费用花费22050元。被告对原告提交证据的质证意见为：对证据1、因病情花费医疗费的真实性、合法性不持异议，由于原告方存在多次、多地就医且医疗费用已从医保中进行部分报销，但是未见原告提供所有医保报销的凭证，原告具体的未报销的医疗费，原告应当补充所有的医疗费发票或者医保局报销的结算单来印证其花费的医疗费的具体金额。对其基因检测费26800元的关联性有异议，这不属于与治疗原告自身疾病存在直接关联性的检查项目。原告提交的省肿瘤医院部分费用清单上可以看出原告的医保等级，是医保报销不了的，这不属于商业保险可以保险的医疗费。对于医保等级中规定不属于保险责任范围内的费用，保险公司不承担该费用。对人寿公司三张资料交接凭证的“三性”均有异议，该凭证中无法看出哪些医疗费属于医保报销。医疗费结算明细表以医院出具的费用结算明细表为准。所提供的四张发票复印件要求打印医保局的报销凭证才予以认可。对证据2、投保事实予以认可。对证据3、对投保的事实无异议。对证据4、对住院后两天后出院治疗过程不持异议。对证据5、对入院治疗肿瘤疾病的真实性、合法性无异议，原告没有提供医疗费发票原件，也没有提供医保的报销凭证，该笔费用不应计算进本次医疗费用中，待医保报销金额确定后另行向本公司主张理赔。对证据6、原告所有的医疗费用与医疗费发票原件所载金额由法院予以确定，或者提供医保报销的凭证在总的医疗费中进行核减。另外原告自述的最近三次就诊费用未在医保部门报销，该三笔医疗费用，被告公司根据该份保险合同的特别约定条款，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的保险金的给付比例为60%，或者待原告在医保局报销后就未报销的部分向被告公司另行主张理赔。根据保险条款的约定，原告的基因鉴定费用，该笔费用与治疗原告的疾病不存在关联性，另外基因鉴定费用也属于保险合同条款中约定的免赔情形。原告的吃饭费用、交通费用、住宿费用等均不属于保险责任范围，被告公司仅对原告实际产生的治疗本次疾病的未报销的医疗费用进行理赔。（为此，原告提出：当时我们需要做手术一定要做基因检测，否则，不知道吃什么药。医院本身住的地方有限，一个礼拜就得转，否则患者没地方住。）被告在举证期限内提交以下证据：证据1、原告在进贤县中医院医保卡门诊记录、南昌大学第一附属医院入院记录，证明原告在2018年11月10日（投保前）因身体不适引起注意并寻求诊断，但原告在投保时对保险人进行了隐瞒。证据2、电子健康问卷截屏、原告电子签名截屏、保险条款，证明目原告的既往症属于保险免责情形，保险人已对免责条款尽到了说明及明确告知，被告不应承担保险赔偿责任。原告对被告提交证据的质证意见为：对证据1、对2018年2月28日的医保记录，我当时是做妇科检查，在一附院是才被查出脑瘤的。2018年11月10日之前我从来没有这方面的疾病。原告投保时不存在隐瞒病情。对证据2、被告的职员发给原告看了，原告不带目的性的瞄了一眼就签字了，原告不是医生，只是普通老百姓。庭审中，本院出示根据原告的申请及依职权向进贤县医保局调取的相关材料给双方看阅，原告质证时无异议，被告的质证意见为：对其真实性、合法性无异议，对关联性有异议。原告所有的医疗费发票均没有原件，原告的医疗费用和法院在医保局调查的医疗费扣减已报销的费用后，被告公司才进行相应的理赔，对于其他的费用不予承担。本院对原告所提交证据的认证意见为：对证据1、证据4、证据5、系原告为治疗弥漫性胶质瘤入院治疗的费用开支，可以认定。对证据2、系原、被告双方签订的保险合同，被告质证无异议，可以认定。对证据3、被告质证无异议，可以认定。对证据6、系原告自列清单，应结合其医疗费用、医保保险单据等进行核算后进行认定。对被告所提交证据的认证意见为：对证据1、对其真实性，予以认定。被告未附佐证材料证明原告投保之前确实患有案涉病情，故对被告持此证明原告投保时隐瞒病情的主张，不予采信。对证据2、对其真实性、合法性予以认定，对被告持此证明原告索赔的部分金额应依据合同条款应予免赔，可以认定。对本院向医保调取的相关材料，是审判人员履行职责的结果，可以认定。结合原、被告的举证、质证、本院的认证以及当事人庭审中的相关陈述，本案的基本事实可以作如下认定：2018年11月9日，原告吴巍与被告南昌市人保公司签订“人人安康”百万医疗保险合同，该合同约定：由被告为原告提供此保单服务，期限一年，自2018年11月10日零时起至2019年11月9日16时止、保险金额100万元、一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元）、恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%）。保险条款中对保险责任、一般医疗保险责任、住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤医疗保险责任、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、保险金给付标准、补偿原则、责任免除等进行了解释、说明等。同日，原告向被告支付保险费331元。2018年12月24日，原告发生头部弥漫性胶质瘤，WH0II级，原告入院南昌大学第一附属医院进行治疗，共花费5135.07元，其中，医保报销2108.78元，原告自费2891.22元。于2018年12月27日入院复旦大学附属肿瘤医院进行治疗，共花费80497.78元，其中，医保报销30879.38元，原告自费49618.4元。于2019年2月入院上海伽玛医院进行治疗，共花费38104.3元，其中，医保报销18476.32元，原告自费19627.98元。在上海伽玛医院治疗期间，为辅助用药，原告在上海领安生物科技有限公司进行基因检测及咨询等，花费26800元。于2019年6月24日入院江西省肿瘤医院进行治疗，共花费12723.3元，其中，医保报销9213.72元，原告自费3509.58元。于2019年7月24日入院江西省肿瘤医院进行治疗，共花费14416.05元，其中，医保报销10433.29元，原告自费3982.76元。于2019年8月20日入院江西省肿瘤医院进行治疗，共花费18248.86元，其中，医保报销13291.24元，原告自费4957.62元。于2019年9月19日、10月17日、11月14日入院江西省肿瘤医院进行治疗，共花费用分别是14177.4元、10664.82元、13002.76元，尚未到医保报销账目。之后，原告持相关手续向被告南昌市人保公司报销费用未果，遂诉来院。本院认为，原、被告之间签订的“人人安康”百万医疗保险合同，系双方自愿签订，不违背法律规定，该合同合法有效，双方均应自觉遵守、履行。原告在本案中提出的由被告支付已经医保报销的相关费用，于法有据，应予支持。原告2019年9月19日之后入院的三笔费用，尚未经医保报销相关费用，被告提出按60%支付，原告未同意，可由原告经过医保程序之后，另行主张，本案不予处理。原告在上海领安生物科技有限公司进行基因检测及咨询等花费的26800元，是原告根据医院的要求，辅助治疗用药而支出的费用，不属于保险条款中的保险人的免赔项目，故对原告要求被告支付该笔费用的请求，亦予支持。至于原告提出入院治疗期间所支出的吃住、交通费用等请求，不属合同约定的保险责任范围，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市支公司在本判决书生效之日起十日内支付原告吴巍治疗弥漫性胶质瘤的医疗费用84587.56元。二、限被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市支公司在本判决书生效之日起十日内支付原告吴巍在上海领安生物科技有限公司进行基因检测及咨询等花费用26800元。三、驳回原告吴巍本案中提出的其他诉讼请求。如果当事人未按生效法律文书指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元（已减半），由被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审判员  万文斌二〇一九年十二月二日法官助理甘美英书记员万波