湖南省长沙市岳麓区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0104民初13693号原告：罗凌云，男，1976年2月29日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：张桂枝，湖南弘一律师事务所律师。委托诉讼代理人：殷倩，湖南弘一律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司，住所地天津市滨海新区中心商务区水线路2号增1号于家堡金融区服务中心101-30，统一社会信用代码：91120118791698440W。法定代表人：李飞，董事长。委托诉讼代理人：顾学佳，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段319号绿地中心T2栋20、21、24层及商业中心A-212、A213号商铺，统一社会信用代码：91430100680322408R。负责人：杜巍，总经理。委托诉讼代理人：顾学佳，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司长沙中心支公司，住所地湖南省长沙市天心区劳动西路386号佳程酒店11、12层，统一社会信用代码：914301000538582389。负责人：黄亚辉，总经理。委托诉讼代理人：顾学佳，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。原告罗凌云诉被告华夏人寿保险股份有限公司（以下简称华夏保险公司）、华夏人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称华夏湖南分公司）、华夏人寿保险股份有限公司长沙中心支公司（以下简称华夏长沙中心支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年10月7日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗凌云的委托诉讼代理人张桂枝、殷倩，被告华夏保险公司、华夏湖南分公司、华夏长沙中心支公司的共同委托诉讼代理人顾学佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗凌云向本院提出诉讼请求：一、三被告共同向原告支付重大疾病保险金人民币110000元；二、三被告共同向原告支付重大疾病医疗保险金人民币14415.94元；三、三被告共同向原告赔偿因未及时支付保险金给原告造成的利息损失1866.24元（暂计算至2019年10月7日止，自2019年10月8日起至被告实际支付保险金之日止的利息损失以本金124415.94元为基数，按照年利率6%另行计算）；以上三项合计126282.18元；四、三被告继续履行保险合同编号为8808114588481588的《华夏人寿保险股份有限公司保险合同》并豁免后续全部保险费；五、三被告承担本案的全部诉讼费。事实和理由：2018年6月28日，原告妻子戴南枝通过电子投保的方式，与被告华夏保险公司签订编号为8808114588481588的《保险合同》，保险单载明：投保人为戴南枝，被保险人为原告，保险合同成立日为2018年6月28日，生效日为2018年6月29日；投保险种：①华夏福（多倍版）重大疾病保险：保险金额110000元、保险费4207.50元、保险期满日为终身、交费期满日为2038年6月29日零时；②华夏医保通费用补偿医疗保险：保险费471元、保险期满日为2019年6月29日零时、交费期满日为2019年6月29日零时；③华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险：保险费274.79元、保险期满日为2037年6月29日零时、交费期满日为2037年6月29日零时。保险合同签订后，戴南枝支付了首期保险费4953.29元。2019年5月5日，原告到中南大学湘雅三医院检查，听从医生建议于2019年5月6日开始住院治疗，并于2019年5月9日进行右侧甲状腺癌根治手术，戴南枝于手术当日电话通知被告，2019年5月13日原告出院，被诊断为甲状腺乳头状癌，原告住院个人支付住院费用14415.94元。2019年7月7日前作出理赔决定，然而直到2019年8月20日，原告才收到被告作出的《理赔决定通知书》，被告称不给付保险金。根据《华夏人寿保险股份有限公司华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》中的约定，原告所患疾病属于条款中10.10中约定的重大疾病第1条：恶性肿瘤。原告的疾病发生在保险合同期限内，故被告应按保险条款中约定的保险金额向原告支付保险金；并按照《华夏人寿保险股份有限公司附加投保人豁免保费重大疾病保险条款》第2.1中的约定，豁免主合同及其附加的保险合同自原告确诊之日以后的各项保险费；同时根据《华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款》的约定，向原告支付重大疾病医疗保险金。原告多次要求理赔，被告未予理赔，侵害了原告的合法利益，故诉至法院。被告华夏保险公司、华夏湖南分公司辩称:原告在2014年患有甲状腺结节、××、肾脏疾病，且2014年、2016年、2017年、2019年体检报告载明“甲状腺结节”逐渐增大、恶化，但在投保时未履行如实告知义务，被告已依法解除保险合同，无需给付保险金、利息、继续履行保险合同、豁免后续保费。原告诉请的重大疾病保险无依据，保险合同已解除，被告不存在给付重大疾病保险金的义务；原告未在诉请的金额中扣除免赔额。被告华夏长沙中心支公司辩称：原告在2014年患有甲状腺结节、××、肾脏疾病，且2014年、2016年、2017年、2019年体检报告载明“甲状腺结节”逐渐增大、恶化，但在投保时未履行如实告知义务，被告已依法解除保险合同，无需给付保险金、利息、继续履行保险合同、豁免后续保费。原告诉请的重大疾病保险无依据，保险合同已解除，被告不存在给付重大疾病保险金的义务；原告未在诉请的金额中扣除免赔额，且被告华夏长沙中心支公司不是保险代理机构，也不是保险人，不承担责任。经审理查明：2018年6月28日，原告妻子戴南枝通过电子投保的方式，与被告华夏保险公司签订编号为8808114588481588的《个人保险合同》，保险合同专用章为华夏保险公司，保险单载明：投保人为戴南枝，被保险人为原告罗凌云，合同成立日为2018年6月28日，生效日为2018年6月29日零时；投保险种：①华夏福（多倍版）重大疾病保险：保险金额110000元、保险费4207.50元、保险期满日为终身、交费期满日为2038年6月29日零时；②华夏医保通费用补偿医疗保险：保险份数为1份、保险费471元、保险期满日为2019年6月29日零时、交费期满日为2019年6月29日零时；③华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险：保险金额4207元、保险费274.79元、保险期满日为2037年6月29日零时、交费期满日为2037年6月29日零时。同日，《个人情况告知书》第8项告知事项：您是否有或被怀疑患有甲状腺疾病？被保险人罗凌云与投保人戴南枝均填写“否”。保险合同签订后，戴南枝支付了首期保险费4953.29元。2019年5月5日，原告到中南大学湘雅三医院检查，2019年5月6日，原告住院治疗，2019年5月9日，原告进行右侧甲状腺癌根治手术，2019年5月13日原告出院，被诊断为右侧甲状腺乳头状癌，原告住院花费医疗费30306.69元，其中医保统筹支付15890.75元，个人支付住院费用14415.94元。2019年7月2日，原告向被告提出书面理赔申请和理赔资料，2019年8月16日，被告作出《理赔决定通知书》，理赔结论核定如下：因原告故意不履行如实告知义务，被告不承担重大疾病保险金赔偿责任、住院医疗保险金赔偿责任，该保单合计给付4948.29元，理赔后该保单终止。《华夏保险公司华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》2.1保险责任项下重大疾病保险金约定：本合同所列的重大疾病分为A、B、C、D、E五组，具体分组信息请见重大疾病分组。每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。其中首次重大疾病保险金约定：若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按以下三项的较大者给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故保险金、全残保险金、疾病终末期保险金的保险责任均终止，同时本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值降为零，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任：（一）、被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额；（二）、被保险人首次重大疾病确诊之日的已交保险费；（三）、被保险人首次重大疾病确诊之日的现金价值。原告所患疾病为A组1号恶性肿瘤。《华夏保险公司医保通费用补偿医疗保险条款》2.2保险责任项下重大疾病医疗保险金约定:若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们首先按照一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金年度给付限额后，我们将按以下约定给付重大疾病医疗保险金：一、重大疾病住院医疗保险金，若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付重大疾病住院医疗保险金。2.3补偿原则及给付标准项如下：一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合同且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同中所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。本合同保险期间内，一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金共用一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：(一)若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元；三、对于被保险人在保险责任范围内的每次住院或特殊门诊的就诊，本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%。《华夏人寿保险股份有限公司附加投保人豁免保费重大疾病保险条款》2.1保险责任项下重大疾病豁免保险费约定：一、若被保险人因意外伤害，或于本附加合同生效或最后一次复效之起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本附加合同所列重大疾病的一种或多种，我们将豁免主合同及其附加的保险合同自被保险人确诊之日以后的各期保险费，同时本附加合同终止。另查明，2014年3月23日，原告罗凌云在湘雅三医院健康管理中心的体检报告，载明主要健康问题：3.吞咽不适哽咽感，建议消化内科或耳鼻喉科门诊咨询；4.声嘶查因？建议耳鼻喉科门诊咨询。2016年5月28日，原告罗凌云在湘雅三医院健康管理中心的体检报告，载明主要健康问题：甲状腺右侧叶低回声结节，建议6月4日左右甲状腺超生造影检查并专科门诊咨询就诊。B超科室检查报告检查所见：甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，包膜完整，内部回声中等，光点密集欠均匀，甲状腺右侧叶可见大小约5×4mm低回声结节，界清，规则。检查提示甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，建设彩超。2017年6月12日，原告罗凌云在湘雅三医院健康管理中心的体检报告，载明主要健康问题：甲状腺右侧叶低回声结节，建议6月19日左右甲状腺外科门诊咨询就诊。B超科室检查报告检查所见：甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，包膜完整，内部回声中等，光点密集欠均匀，甲状腺右侧叶可见大小约8×7mm低回声结节，界清，规则。检查提示甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，建设彩超检查。2019年4月15日，原告罗凌云在湘雅三医院健康管理中心的体检报告，载明主要健康问题：甲状腺右侧叶低回声结节伴多发钙化灶形成，TI-RADS：4a，促甲状腺激素增高，建议4月18日内完善甲状腺超声造影检查并甲状腺外科门诊。超声检查报告超声所见：甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，包膜完整，内部回声欠均匀，右侧叶可见大小约10×9mm低回声结节，界清，欠规则，内可见多个细小强光斑，位于下段。诊断意见甲状腺右侧叶低回声结节伴多发钙化灶形成，TI-RAD：4a,建议超声造影检查。上述案件事实有原告提交的电子保险单、《华夏人寿保险股份有限公司保险合同》、病历资料、手术记录、理赔决定通知书、收费票据、微信聊天纪录，被告提交的《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》、《医疗通费用补偿医疗保险条款》、《附加投保人豁免保费重大疾病保险条款》、微信聊天纪录、理赔决定通知书、中南大学湘雅医学院病历材料、体检报告、理赔访谈记录、人身保险投保单、个人情况告知书、人身保险投保提示书及当事人陈述在卷佐证。本院认为：原告罗凌云的妻子戴南枝向华夏保险公司为其申请投保了人身保险，华夏保险公司在审核后同意其投保申请，并向其签发了保险单，双方保险合同关系依法成立、合法有效，应受法律保护。原告罗凌云作为被保险人及受益人，在出现保险事故的情况下，被告应当向原告罗凌云支付相应理赔款。《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人的告知义务，是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此，并非保险人所有询问的事项即是重要事项，即此类事项虽然经询问，投保人若未如实告知，必须变更或减少保险人对于危险的估计，方能视为重要事项，保险人才能解除合同并免除责任。本案中，尽管原告罗凌云在投保时未如实告知其体检结论为“甲状腺右侧叶低回声结节”的事实，但不能据此推断原告罗凌云患有涉案《人身保险投保书》询问事项第8项的疾病，且体检结果不属于涉案《理赔决定通知书》所称的罗凌云未告知体检结论的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。被告华夏保险公司据此认为原告未履行如实告知义务解除合同并拒赔的依据不足,本院对其抗辩意见不予采纳。投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容，对于保险人未询问的问题投保人无义务进行告知。本案中，保险人并未详细询问罗凌云在投保前的体检情况，故原告罗凌云对其体检情况没有义务进行告知。投保人是否存在故意或者重大过失，是判断其未履行如实告知义务的主观要件。既只有投保人明知存在重大疾病，故意隐瞒或者重大过失未告知，才可认定投保人未履行如实告知义务。本案中，原告罗凌云在2016年5月28日、2017年6月12日由其所在单位组织常规体检，结论为“甲状腺右侧叶低回声结节”。2018年6月28日投保人才投保人身健康保险。2019年5月9日，原告进行右侧甲状腺癌根治手术，原告罗凌云体检的时间距投保时间一年多的时间，投保时间距手术时间也有近11个月。如原告罗凌云在投保时明知患有重大疾病，不可能相距这么长时间后才去诊断治疗。故可以认定罗凌云在主观上不存在故意或者重大过失不予以告知的情节。被告华夏保险公司应依双方签订的保险合同履行理赔义务。故对原告要求被告华夏保险公司支付重大疾病险保险金110000元的主张本院予以支持。关于原告要求被告华夏保险公司支付补充医疗保险中的医疗保险金14415.94元的主张,依保险合同约定被告华夏保险公司可免赔10000元,因被告华夏保险公司已给付保费4948.29元，被告华夏保险公司多支付保险金532.35元[4948.29-（14415.94-10000）]，故对该诉请，本院不予支持。《华夏保险公司华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》的重大疾病分为A、B、C、D、E五组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止,被告华夏保险公司将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任，本案原告所患疾病为A组1号恶性肿瘤，被告华夏保险公司应支付原告首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额110000元，并继续承担B、C、D、E四组重大疾病保险金的保险责任。《华夏保险公司附加投保人豁免保费重大疾病保险条款》规定被保险人因本附加合同生效或最后一次复效之起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本附加合同所列重大疾病的一种或多种，被告华夏保险公司将豁免主合同及其附加的保险合同自被保险人确诊之日以后的各期保险费，同时本附加合同终止，2019年5月9日原告术后诊断为右侧甲状腺癌，故被告应豁免原告主合同及其附加的保险合同自2019年5月9日以后的各期保险费。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,情形复杂的,应当在三十日内作出核定,2019年7月2日，原告向被告提出书面理赔申请和理赔资料，被告应在2019年8月2日做出理赔决定。保险人未及时履行该义务,被告延迟理赔计算到2019年10月7日为66天，除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失，故原告要求被告赔偿未及时支付保险金而造成的利息损失1187.65元[（110000-532.35）×6%/365×66]。核减被告华夏保险公司多支付的532.35元保费，被告华夏保险公司还需要支付655.3元。《个人保险合同》盖章为华夏保险公司，华夏湖南分公司为华夏保险公司销售的编号8808114588481588保险合同的经代公司，华夏长沙中心支公司为华夏湖南分公司的下属公司，故涉案保险合同的法律主体应为华夏保险公司。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司在本判决生效之日起十日内支付原告罗凌云重大疾病保险金110000元；二、被告华夏人寿保险股份有限公司赔偿原告自2019年8月2日至2019年10月7日的利息损失532.35元（2019年10月8日之后的利息损失以被告华夏人寿保险股份有限公司未支付款项为基数，按年利率6%计算至清偿之日止）；三、被告华夏人寿保险股份有限公司继续履行保险合同编号为8808114588481588的《个人保险合同》中的《华夏人寿保险股份有限公司华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险》(但其中被告华夏人寿保险股份有限公司对原告罗凌云的A组重大疾病保险责任终止)；四、被告华夏人寿保险股份有限公司豁免被保险人为原告罗凌云的编号为8808114588481588的《个人保险合同》中2019年5月9日以后的各期保险费；五、驳回原告罗凌云的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1413元，由被告华夏人寿保险股份有限公司负担(此款已由原告先行垫付，被告在给付上述款项时一并给付原告)。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审  判  员  别福泉二〇一九年十二月九日法官助理郭领先书记员（兼）  郭领先附相关法律条文:《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的,应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的,应当支付迟延履行金。