四川省绵阳市中级人民法院 刑 事 裁 定 书 （2019）川07刑终169号 原公诉机关四川省绵阳市涪城区人民检察院。 上诉人（原审被告人）曹敏，男，生于1962年2月4日，汉族，山东省昌邑市人，大学文化，住绵阳市游仙区，因涉嫌受贿罪，2017年5月5日被绵阳市公安局刑事拘留，2017年5月20日经四川省人民检察院决定，同日被绵阳市公安局依法逮捕。 辩护人曹林，四川联衡律师事务所律师。 四川省绵阳市涪城区人民法院审理四川省绵阳市涪城区人民检察院指控原审被告人曹敏犯受贿罪、玩忽职守罪一案，于2019年3月22日作出（2018）川0703刑初115号刑事判决。原审被告人曹敏不服，提出上诉。本院依法组成合议庭，于2019年6月11日公开开庭审理了本案。四川省绵阳市人民检察院指派检察员杨跃出庭履行职务，被告人曹敏及其辩护人曹林到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。 四川省绵阳市涪城区人民法院认定：2014年至2016年，被告人曹敏担任市医保局局长，主持市医保局全面工作，负责基金管理、财务预决算工作，期间，曹敏多次收受绵阳佰信医院、绵阳天诚医院等医疗机构和部分药房相关人员所送现金共计人民币40.4万元。分别是： 1、2014年底，曹敏在绵阳市游仙区，收受绵阳佰信医院法定代表人涂某某（另案处理）以请求关照名义所送现金3万元； 2、2015年春节，曹敏在绵阳市游仙区，收受涂某某以拜年名义所送现金3万元； 3、2015年端午节，曹敏在绵阳市游仙区，收受涂某某以拜节名义所送现金2万元； 4、2015年中秋节，曹敏在涂某某车上收受涂某某以拜节名义所送现金2万元； 5、2016年春节，曹敏在绵阳市游仙区，收受涂某某以拜年名义所送现金5万元； 6、2016年端午节，曹敏在绵阳市游仙区，收受涂某某以拜节名义所送现金2万元； 7、2016年4月，曹敏在绵阳市游仙区，收受涂某某为避免佰信医院因违反协议被停机处罚所送现金5万元； 8、2015年至2016年，曹敏在绵阳市游仙区，先后五次共计收受天诚医院法定代表人苏某某、院长吴某某（均另案处理）所送人民币共计10万元； 9、2015年至2016年，曹敏在其办公室三次收受高水医院院长谢某某所送人民币共计2.5万元； 10、2015年春节前，曹敏在其办公室收受绵阳东方医院（现绵阳市游仙区朝阳街道卫生服务中心）相关人员所送人民币1万元； 11、2015年至2016年，曹敏在其办公室两次收受万江眼科医院张某某所送人民币共计1万元； 12、2015年至2017年，曹敏在其办公室四次收受众愈堂大药房负责人潘某某送的人民币共计2万元； 13、2015年至2016年，曹敏在其办公室、绵阳城区青年广场及小岛花园附近，三次收受佰信源大药房负责人宋某某所送人民币共计1.9万元。 被告人曹敏在担任绵阳市医保局局长期间，对该局监管科科长罗某某、副院长吕某某向其报告集中检查过程中发现的绵阳佰信医院、绵阳天诚医院等医疗保险定点医疗机构多次违反《绵阳市城镇职工（居民）医疗保险定点机构服务协议书》（以下称为《服务协议》）的行为，未严格按照规定作出处罚决定，也未将违规行为上报绵阳市人力资源和社会保障局备案，同时，在其负责的医保费用报销审批过程中，忽略对定点医疗机构药品进销存情况核查，也未对定点医疗机构药品进销存情况核查提出要求和进行安排部署。绵阳佰信医院、绵阳天诚医院长期利用绵阳市医保局监管漏洞，采取给病人更换用药或减少用药、虚构购药量、伪造购买药品的假发票、假随货同行单等手段骗取国家医疗保险基金，经鉴定，2015年1月1日至2016年6月30日期间，绵阳天诚医院涉嫌骗取国家医疗保险基金6，600，584.67元；2015年1月1日至2016年12月30日期间，绵阳佰信医院涉嫌骗取国家医疗保险基金19，848，114.82元。 2017年3月，绵阳市纪委发现曹敏涉嫌收受绵阳佰信医院、天诚医院相关人员财物的问题，2017年3月16日，绵阳市纪委派员从曹敏办公室将其带到办案点进行组织审查，曹敏配合陈述了收受绵阳佰信医院、天诚医院相关人员财物的问题，同时主动讲清了组织尚未掌握的其他问题，2017年5月3日，曹敏将违纪违法所得41.4万元上交至绵阳市监察局账户，2017年5月4日，绵阳市纪委将曹敏涉嫌受贿线索移送检察机关，检察机关派员将曹敏从纪委办案点带回检察机关接受调查。 上述事实，有经原审法院庭审举证、质证的书证、证人证言、被告人的供述和辩解、鉴定意见等证据证实。 原判认为：被告人曹敏身为绵阳市医保局负责人，在工作中严重不负责任，不认真履行职责，从而使绵阳佰信医院、天诚医院利用监管漏洞骗取国家医保资金，给国家社保基金造成巨大损失，其行为与国家医保资金长期被骗有刑法上的因果关系，构成了玩忽职守罪，结合本案事实、情节和给国家利益造成的损失，认定其行为属于“情节特别严重”，应判处三年以上七年以下有期徒刑，曹敏利用职务上的便利，收受管理服务对象给予的现金，为他人谋取利益，其行为还构成了受贿罪，受贿金额应认定为32万元，对于审理查明事实中收受的其他管理服务对象的相关现金因单人累计所送金额不足3万元，且均无具体请托事项，依照法律和司法解释不能认定为受贿，应作为违纪处理。曹敏犯数罪，应依法实行并罚，曹敏系被动到案，依法不应认定自首，但其到案后如实供述，系坦白，且退出了所收受的全部违纪违法资金，可以从轻处罚。遂以被告人曹敏犯玩忽职守罪判处其有期徒刑三年八个月，犯受贿罪判处其有期徒刑三年，并处罚金二十五万元，总和刑期六年八个月，罚金二十五万元，决定执行有期徒刑六年，并处罚金二十五万元。 上诉人（原审被告人）曹敏对其受贿罪的犯罪事实不持异议，但认为其不构成玩忽职守罪，且有自首情节，请求二审法院依法改判。 上诉人（原审被告人）曹敏的辩护人请求二审减轻对曹敏受贿罪的处罚，并改判曹敏不构成玩忽职守罪。其具体辩护意见为：一、曹敏在投案的主动性、供述的及时性和稳定性均符合法定的自首条件，一审未认定其构成自首不当。二、一审判决认定曹敏构成玩忽职守罪事实不清、证据不足，理由如下：1.对医保基金的监督检查和对骗保行为的查处责任主体是相关行政主管部门，即人力资源和社会保障行政部门，医保局仅是一个经办机构，不具有行政执法权和行政处罚权；2.曹敏在其工作职责范围内认真履行了相应的职责，在2015年至2016年上半年期间，绵阳市医保局的工作得到四川省审计厅的充分肯定，故曹敏不存在严重不负责和不认真履行职责的行为；3.医保局对民营医院药品的进、销、存环节没有能力进行实质上的监管，医保局和曹敏对医院财务资料的真实性、合法性无法核查和甄别，故医保基金被骗与曹敏的履职行为没有刑法上的因果关系；4.一审仅凭分管副局长吕某某和监管科长罗某某两个污点证人的笼统供述就认定曹敏有玩忽职守的行为，没有其他证据佐证，也没有查清曹敏具体有何失职事项。（从曹敏2017年9月27日的供述中称“我记得当时开局务会时，吕某某还认为性质很恶劣，医生提供虚假病历骗取医保基金必须对其作出严重处理”） 本院二审经审理查明的证据和事实与原审一致。 针对控辩双方争议的焦点问题，本院综合评判如下： 一、关于上诉人曹敏是否构成玩忽职守罪的问题。 玩忽职守罪是指国家机关工作人员严重不负责任、不履行或不正确地履行自己的工作职责，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的行为。行为人是否对自己的工作严重不负责任，应视其具体职责而定。根据我国国家机关工作人员职责现状，职责可以分为两种：一种是限定性职责，即法律、法规明文规定的国家机关工作人员的职责；另一种是概括性职责，是指没有被法律、法规明文规定，但是根据我国宪法及其他有关法律、法规的精神，特定国家机关工作人员应当履行的职责，如各个单位的活动原则、组织纪律、规章制度等。 (一)全面分析绵阳市医疗保险管理局对绵阳市医保基金的监管职责及局长曹敏的职权范围，以确定曹敏对定点医疗机构的医保基金是否有监管职权并承担相应的行政职责。经查，绵阳市医保局是绵阳市社保局下属的副县级公益性事业单位（绵阳市城区唯一的医保经办机构），按照全市统一的政策、操作办法和业务规范，具体承担城镇职工和城镇居民医疗保险经办管理工作；负责全市医疗保险基金预决算报审；负责城镇职工、城乡居民医保定点服务机构的医疗保险费用审核、结算、支付管理工作、对定点医药、医疗机构按照国家劳动社会保障部制定的格式服务协议，监督管理其医保资金开支使用情况。曹敏任局长期间，由监管科专职负责监管两定机构，对医保基金的监管方式主要为：智能审核系统监管、现场监管、病历抽审、举报受理等。按照国家和绵阳市政府的相关规定，绵阳市医保局对于医疗机构的违规、违法行为，均必须按照《绵阳市医疗保险定点医疗机构管理办法》和《服务协议》进行调查和处理。而《服务协议》也对各种违规、违法情形及对应的查处措施有明确而细致的规定。绵阳市医保局按照《服务协议》对定点医疗机构进行监督管理，医保局内设的监管科及其组织的医巡队，根据医保局的统一安排，定期或不定期的到医疗定点机构进行现场调查（病历抽检、询问病人等），就结算系统内的数据与现场的相关纸质材料进行核对，发现医疗定点机构是否存在违规违法情况，并给予相应的处罚决定。如果在检查中，监管科工作人员发现定点医疗机构存在协议中约定的违规情况（如挂空床、过度医疗、不合理收费、超前记录、超前记录病历等），监管科应当组织该科工作人员对照《服务协议》中的相关规定，集体提出初步处理意见，由监管科长呈报副局长、局长，局长决定是否召开局务会或局长办公会集体决议，最终决定正式的处理意见，由局长签发相关整改通知书，将相关处理措施下达到定点医疗机构，要求其遵照执行。医保局长在其职权范围内，统一安排下展开相应的检查，知晓相关的现场监督检查情况和检查中发现的违规违法问题，并参与和决定相关的处理措施。根据查明的职权范围，上诉人曹敏在2014年至2017年担任绵阳市医保局局长期间，对定点医疗机构的医保基金有直接的监管职权并承担相应的行政职责。 1.根据绵阳市人力资源和社会保障局《绵阳市医疗保险定点医药机构管理办法》（2016年4月13日下发至各县市区人社局、各园区劳保中心、市医保局）的规定，医保经办机构对定点医药机构实行协议管理。《服务协议》文本由市医保局统一制定，明确双方的权利、义务和责任，内容包括服务的对象、范围、内容，服务的规范、质量标准及质量保证金、医保监管、数据传输标准等。《服务协议》每年签订一次。根据《服务协议》的内容可以判断其性质为带有管理性质的行政合同。 2.医保经办机构按照《服务协议》对定点医疗机构进行监督管理，如定点医药机构有违规行为（主要指骗取医疗保险基金的行为），医保局可以依《服务协议》约定，不予支付医疗费用，并视情节轻重分别责令限期整改、暂停医保业务、直至终止或取消定点资格。医保经办机构应组建医巡队，加强对辖区范围内控定点医药机构日常管理，并逐步建立完善医保智能审核监管系统，多形式加强定点医药机构的巡查监管。需要注意的是，《绵阳市医疗保险定点医药机构管理办法》对骗取医保基金的行政处罚措施为：责令退回骗取的医疗保险金，处二倍至五倍罚款，并向社会公布。医保经办机构作为人社局下设的公益性事业单位，没有行政处罚权。但可以向人社局提出两定机构的违规事实和处理建议，由人社局作出行政处罚决定。在本案中，市人社局出具的《情况说明》证实，市医保局监管科日常抽查和集中检查发现的定点医疗机构违规未主动向人社局备案，近三年来仅书面报过一家医疗机构违规，市人社局按规定发文取消其定点资格。故，医保局作为监管医保基金的经办机构，有责任就两定机构的违规事实向人社局备案并提出处理建议，这是行政主管部门人社局作出行政处罚的前置程序，被告人曹敏的辩护人关于对医保基金的监督检查和对骗保行为的查处责任主体是人社局，医保局不具有行政执法权和行政处罚权的辩护理由不成立。 3.绵阳市医保局《绵阳市医疗保险经办业务规范》（2013年9月30日下发至各县市区医疗保险经办机构、市医保局各科室）的监管规范为有日常抽审、集中检查和举报受理三种处理方式，其中集中检查的办理程序为：医保经办机构监管科室提出方案→分管领导审定→组织人员明察暗访或突击检查→发现违规行为，填写违规（约）案例登记表→被检查单位和稽核人员签字认可→监管科室提出处理意见→局务会研究→办公室下发整改通知及《扣款通知单》→相关科室按整改通知执行。 三、曹敏的行为与医保资金长期被骗的危害后果之间是否存在刑法意义上的因果关系的问题。 根据《最高人民法院、最高人民检察院〈关于办理渎职刑事案件适用法律若干问题的解释（一）〉》的规定，国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，造成经济损失30万元以上的，应当认定为刑法第三百九十七条规定的“致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失”；造成经济损失150万元以上的，应当认定为刑法第三百九十七条规定的“情节特别严重”。由此可见，玩忽职守行为与造成重大损失的后果之间，必须具有刑法上的因果关系。玩忽职守行为与危害结果之间的因果关系错综复杂，有直接原因，也有间接原因；有主要原因，也有次要原因；有领导者的责任，也有直接责任人员的过失行为。构成本罪，应当追究刑事责任的，则是指玩忽职守的行为与造成的严重危害结果之间有必然因果联系的行为，否则，一般不构成玩忽职守罪，而是属于一般工作上的失误。玩忽职守和工作失误导致发生危害结果的原因不同，玩忽职守，是违反工作纪律和规章，严重官僚主义，对工作极端不负责任等造成国家和人民利益遭受重大损失；工作失误，是由于制度不完善，一些具体政策界限不清，管理上存在弊端以及由于国家工作人员业务素质较差、缺乏工作经验，因而计划不周、措施不当、方法不对，以致在工作中发生错误，造成国家和人民利益遭受重大损失。曹敏的辩护人提出，认定曹敏的行为与医保基金被骗的后果之间具有唯一、直接的因果关系证据不足。对该辩护意见评判如下：从我国《刑法》对渎职犯罪的法律设计上看，不光将唯一、直接的因果关系纳入其评价体系，还将间接的、多层次的因果关系纳入其评价体系。本案中，被告人曹敏等具有检查监管职责的工作人员未按照相关规定正确履职，其对违规医疗机构的轻罚行为降低了骗保的违法成本，客观上为案涉医院持续骗取医保基金创造了条件，导致医保基金长期被骗的危害后果，危害行为与危害后果之间具有刑法上的因果关系。 曹敏的行为确已构成了玩忽职守罪，但医保基金流失主要因民营医院自身骗保行为所致，还有制度的漏洞，也有医保经办机构监管能力不足的因素，（医保基金管理机制不完善的原因，有民营医院的药械采购、药品加成不规范的原因），但医保基金流失是由多方面因素造成的，被告人案发后积极配合有关部门挽回了国家损失,认罪、悔罪态度较好,且在平时工作中一贯表现良好,在工作中履行了一定的工作职责,由于自身能力和认识不到位的原因,未认真、全面地履职,本案危害结果的发生有多种客观原因造成,根据被告人的犯罪情节及社会危害程度,可认定二被告人犯罪情节轻微,依法可免予刑事处罚。 二、关于上诉人曹敏是否构成玩忽职守罪的问题。 1.曹敏对定点医疗机构的医保基金是否有监管职权并承担相应的行政职责的问题。经查，绵阳市医保局是绵阳市社保局下属的副县级公益性事业单位（绵阳市城区唯一的医保经办机构），按照全市统一的政策、操作办法和业务规范，具体承担城镇职工和城镇居民医疗保险经办管理工作；负责全市医疗保险基金预决算报审；负责城镇职工、城乡居民医保定点服务机构的医疗保险费用审核、结算、支付管理工作、对定点医药、医疗机构按照国家劳动社会保障部制定的格式服务协议，监督管理其医保资金开支使用情况。按照国家和绵阳市政府的相关规定，绵阳市医保局对于医疗机构的违规、违法行为，均必须按照《绵阳市医疗保险定点医疗机构管理办法》和《服务协议》进行调查和处理。而《服务协议》也对各种违规、违法情形及对应的查处措施有明确而细致的规定。绵阳市医保局按照《服务协议》对定点医疗机构进行监督管理，医保局内设的监管科及其组织的医巡队，根据医保局的统一安排，定期或不定期的到医疗定点机构进行现场调查（病历抽检、询问病人等），就结算系统内的数据与现场的相关纸质材料进行核对，发现医疗定点机构是否存在违规违法情况，并给予相应的处罚决定。如果在检查中，医保监管人员发现定点医疗机构存在协议中约定的违规情况（如挂空床、过度医疗、不合理收费、超前记录、超前记录病历等），医保局监管人员必须对照《服务协议》中的相关规定，提出相应的书面处理意见，逐一呈报副局长、局长，然后局长可召开局务会或局长办公会，最终决定正式的处理意见，由局长签发相关整改通知书，将相关处理措施下达到定点医疗机构，要求其遵照执行。医保局长在其职权范围内，统一安排下展开相应的检查，知晓相关的现场监督检查情况和检查中发现的违规违法问题，并参与和决定相关的处理措施。根据查明的职权范围，上诉人曹敏在2014年至2017年担任绵阳市医保局局长期间，对定点医疗机构的医保基金有直接的监管职权并承担相应的行政职责。 2.曹敏在履职过程中是否有严重不负责任、不认真履行职务的行为的问题。经查，在2015年5月4日、2015年8月4日、2015年8月24日、2016年3月30日、2016年12月22日，绵阳市医保局对佰信、天诚两家民营医院共计下发了八份整改通知书，该八份通知书中均有“患者实际诊疗与医嘱不符、患者自述与病历记录有出入”的表述。该表述内容分别与2015年《服务协议》第54条第3款第2项和2016年《服务协议》第54条第4款第2项中规定的违规情况相一致，按照2015、2016年绵阳市医保局与定点医疗机构（含佰信、天诚医院）签订的服务协议中的上述条款，医保局即应当对违规的医疗机构进行“警告、当次费用不予支付、视情节严重给予停机1-6个月、并按当次统筹支付金额2-5倍扣除、暂停医保医生2-6个月的资格，在暂停资格期间，该医保医生所有医嘱涉及的费用基金，不予报销”的处理，即按《服务协议》的规定，警告、停机等处罚措施与扣除统筹支付金额、暂停医保医生资格等处罚措施是要同时执行。在实际执法过程中，绵阳市医保局除在2016年3月30日对天诚医院进行3个月停机处理外（在曹敏的个人干预下，只停机两个多月），其余七份整改通知书均只是要求扣除相关医疗机构当次违规虚报的医保费用并给予2-5倍的罚款，却未视情节严重给予相应的停机处罚和暂停医保医生的开单资格；以上证实，绵阳市医保局在两年间多次发现天诚、佰信医院存在相同的违规、违法情况，上诉人曹敏作为绵阳市医保局局长，在决定、签发相关整改通知书时，未按照《服务协议》的具体规定，对佰信、天诚两家民营医疗机构进行完整、全面的查处，而是作出选择性的处罚措施，是不认真履行职责义务的玩忽职守行为。 3.曹敏玩忽职守的行为与医保资金长期被骗的危害后果之间是否存在刑法意义上的因果关系的问题。在实际监管过程中，医保局的确存在监管权限不够，无法对定点医院的经营管理、财务制度、资金去向、药品购销存、医疗行为等能影响医疗医保基金支付的问题进行监督检查的能力等客观因素，但依据《服务协议》的规定，医保局对医疗机构严重违反《服务协议》的行为，应当采取停机（即在一定时间内暂停医院结算医保资金的资格）的处罚措施，进而有效地约束和制止相关医疗机构的违规行为。部分医疗机构负责人的证言也证实宁愿被高额罚款，都不愿被停机。正是由于曹敏等具有检查监管职责的工作人员未按照相关规定正确履职，其对违规医疗机构的轻罚行为降低了骗保的违法成本，客观上为案涉医院持续骗取医保基金创造了条件，导致医保基金长期被骗的危害后果，故曹敏玩忽职守的行为与医保资金长期被骗的危害后果之间存在刑法意义上的因果关系。 四、关于上诉人曹敏是否构成自首的问题。绵阳市纪委出具的《关于曹敏在组织审查期间表现情况的函》和绵阳市检察院出具的《曹敏到案经过及表现》等证据证实：绵阳市纪委于2016年11月收到四川省审计厅移送绵阳佰信医院、天诚医院涉嫌向相关人员送钱物的问题线索，经初核已掌握曹敏收受被管理人员的钱物的线索。曹敏系2017年3月16日被纪委工作人员带到办案地点，系被动到案，依法不应认定自首，其到案后如实供述，可以认定为坦白。 本院认为，上诉人曹敏在2014年至2016年担任绵阳市医疗保险局局长期间，利用其主管全市医疗机构医保基金报销、监管全市定点医疗机构和定点零售药店的职务便利，为部分药房、相关医院谋取利益，多次收受绵阳佰信医院、绵阳天诚医院等医疗机构和部分药房相关人员所送好处费共计人民币32万元，构成受贿罪；同时曹敏在2015年至2016年两年间，就全市定点医疗机构的医保资金开支情况，进行检查监督过程中，对佰信医院、天诚医院多次违反规定《绵阳市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的情况不严格依规查处，导致监管失位，而佰信医院、天诚医院两家民营医院则长期利用医保局的监管漏洞，持续骗取医保基金共计2000余万元。曹敏等医保局人员违反国家规定，不按照《绵阳市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关条款规定，对医疗机构进行监管的不正确履职行为，与医保资金被大量骗取有刑法上的因果关系，其行为构成玩忽职守罪。 综上，原审判决认定的事实、证据和适用的法律正确，量刑适当，审判程序合法，应予以维持。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百三十六条第一款第一项的规定，裁定如下： 驳回上诉，维持原判。 本裁定为终审裁定。 审判长  向星燃 审判员  蒋明文 审判员  桂 勇 二〇一九年十二月三十日 书记员  张莉莉 附相关法律条文： 《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百三十六条第二审人民法院对不服第一审判决的上诉、抗诉案件，经过审理后，应当按照下列情形分别处理： （一）原判决认定事实和适用法律正确、量刑适当的，应当裁定驳回上诉或者抗诉，维持原判； （二）原判决认定事实没有错误，但适用法律有错误，或者量刑不当的，应当改判； （三）原判决事实不清楚或者证据不足的，可以在查清事实后改判；也可以裁定撤销原判，发回原审人民法院重新审判。 原审人民法院对于依照前款第三项规定发回重新审判的案件作出判决后，被告人提出上诉或者人民检察院提出抗诉的，第二审人民法院应当依法作出判决或者裁定，不得再发回原审人民法院重新审判。