辽宁省丹东市振兴区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）辽0603行初135号 原告：丹东某某医院有限公司，住所地辽宁省丹东市元宝区。 法定代表人：佟某某。 委托代理人：贾某，辽宁中天律师事务所律师。 委托代理人：李某，辽宁中天律师事务所律师。 被告：丹东市某某保障事务服务中心，住所地辽宁省丹东市振兴区。 法定代表人：刘某某。 委托代理人：孙某，男，1981年3月6日出生，满族，住辽宁省丹东市振兴区。 委托代理人：王某某，女，1978年5月23日出生，满族，住辽宁省丹东市振兴区。 原告丹东某某医院有限公司因认为被告丹东市某某保障事务服务中心不依法履行并且违法变更基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，向本院提起行政诉讼，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告丹东某某医院有限公司的法定代表人佟某某及其委托代理人贾某、被告丹东市某某保障事务服务中心的委托代理人孙某、王某某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 被告于2019年3月6日作出丹医保中心发[2019]17号《关于对丹东某某医院医疗保险违规行为的处理决定》，根据原告下列违规行为“(一）门诊个人账户串换药品、诊疗和医疗服务设施项目上传医保结算的行为共701笔，涉及金额120863.5元，其中个人账户违规金额114428元。(二）门诊个人账户冒名顶替就医的行为共计42例，涉及金额为5149.5元，其中个人账户违规金额4754.68元。(三）医保住院超声和CT检查存在报告单患者姓名涂改、患者姓名不相符和无检查记录的行为共12例，涉及违规金额1832元。(四）降低入院标准和分解住院的行为共6例，涉及违规费用为10800元。”决定“按照2018年医疗服务协议相关内容，(一）拒付违规医疗费用131814.68元。(二）本次专项检查发现的违规行为，应扣减你院考核分数共计497.5分，扣减相应预留金62685元。但考虑到你院已进行整改，经研究决定给予从轻处罚，扣减你院2018年第四季度预留金12600元。(三）对你院2018年城镇职工住院每人次统筹基金人均结算定额降低600元，共326人次（以最终年终结算住院人次为准）,合计195600元。以上违规行为共拒付费用340014.68元”。 原告丹东某某医院有限公司诉称：2017年12月，原告与丹东市社会医疗保险管理局（现更名为丹东市医疗保障服务中心）签订《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，按约定原告每月上报职工医保及居民医保金额，被告于次月回款。截止2019年7月，被告应给原告回款445114.87元。被告丹东市医疗保障服务中心以2019年3月6日做出《关于对丹东某某医院医疗保险待遇违规行为的处理决定》为由，拒不给原告回款。原告认为，被告做出的《关于对丹东某某医院医疗保险待遇违规行为的处理决定》依据不足，被告违法变更协议，故依据《行政诉讼法》第十二条（十一）的规定，诉至人民法院，1、请求人民法院撤销被告2019年3月6日作出的《关于对丹东某某医院医疗保险待遇违规行为的处理决定》，判令被告履行《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，立即支付原告职工医保及居民医保未回款金额445114.87元。2、判令被告承担诉讼费用。 原告未向本院提交证据。 被告丹东市某某保障事务服务中心辩称：丹东市某某保障事务服务中心（以下称：市医保中心）为我市医疗保障经办机构，丹东某某医院为我市医保定点医疗机构。市医保中心按照《中华人民共和国社会保险法》要求，对定点医药机构实行协议化管理，双方自愿签订。医药机构可以自主选择是否成为医保定点医药机构，如成为医保定点医药机构，双方应签订服务协议。市医保中心每年都同全市所有定点医疗机构签订《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（以下称：服务协议）,其中也包括丹东某某医院。按照《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）要求，经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议，对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。2018年11月，在辽宁省打击欺诈骗保专项行动期间，知情人向省医疗保障局举报丹东某某医院存在非法套取经营套取医保、农合基金的行为。举报详细内容如下：1、聘用无资质及其他医院临时非法注册医务人员执业；2、通过虚假宣传诱导参保人员住院等行为骗保、分解收费，套取基金；3、门诊收费串换药品、诊疗项目、套用项目收费，人证不符套取基金；4、采取同一项目门诊与住院不同收费标准诱导参保人住院检查套取基金；5、虚构医疗服务，提高药品零售价乱收费，损害患者套取基金；6、医院转制非公益性私有企业，是否还应享受公益性医疗机构医保农合待遇？省医疗保障局接到举报后，责成我市相关部门调查处理。按照上级要求，市医保中心、市公安局、市卫健委、市审计局、市药监局等部门抽调人员组成联合调查组对举报案件进行调查。调查发现该院存在以下违规和违反服务协议行为：1.门诊个人账户串换药品、诊疗和医疗服务设施项目上传医保结算的行为共701笔，涉及金额120863.5元，其中个人账户违规金额114428元。2.门诊个人账户冒名顶替就医的行为共计42例，涉及金额为5149.5元，其中个人账户违规金额4754.68元。3.医保住院超声和CT检查存在报告单患者姓名涂改、患者姓名不相符和无检查记录的行为共12例，涉及违规金额1832元。4.降低入院标准和分解住院的行为共6例，涉及违规费用为10800元。以上行为在检查现场填写记录材料，该院法人签字并加盖公章。依据检查结果，市医保中心于2018年12月18日向丹东某某医院下达《丹东市基本医疗保险专项检查意见书》，向该院告知存在的违规和违反服务协议行为。该院于2018年12月30日提出书面回复，对检查发现的违规和违反服务协议行为未予以否认，只是提出一些原因，并认为如按照《丹东市基本医疗保险专项检查意见书》进行处罚，会处罚过重，希望从轻处罚。市医保中心又于2019年2月18日向该院下达《丹东市基本医疗保险专项检查意见书》，向该院告知依据服务协议和我市医保相关政策的处理意见。依据市医保中心同丹东某某医院签订的2018年服务协议相关内容（协议中甲方为丹东市某某保障事务服务中心，乙方为丹东某某医院）和我市医保政策规定，处理依据如下：1.门诊个人账户串换药品、诊疗和医疗服务设施项目上传医保结算的行为共701笔，涉及金额120863.5元，其中个人账户违规金额114428元。依据服务协议第八十一条内容：“乙方若出现下列情形之一，甲方将不予支付相关医疗费用并按《评分标准》扣减相应考核分值”，其中第14款内容“未执行三个目录相关规定，串换药品、诊疗和医疗服务设施项目的”。按照服务协议拒付违规账户支付费用114428元，扣减该院2018年第四季度考核分数350.5分（按照服务协议考核评分标准每例扣减0.5分，共701例）。2.门诊个人账户冒名顶替就医的行为共计42例，涉及金额为5149.5元，其中个人账户违规金额4754.68元。依据服务协议第八十一条内容：“乙方若出现下列情形之一，甲方将不予支付相关医疗费用并按《评分标准》扣减相应考核分值”，其中第1款内容“未有效核验参保人员医保就医凭证，造成他人冒名顶替就医的”。按照服务协议拒付违规账户支付费用4754.68元，扣减该院2018年第四季度考核分数126分（按照服务协议考核评分标准每例扣减3分，共42例）。3.医保住院超声和CT检查存在报告单患者姓名涂改、患者姓名不相符和无检查记录的行为共12例，涉及违规金额1832元。依据服务协议第八十一条内容：“乙方若出现下列情形之一，甲方将不予支付相关医疗费用并按《评分标准》扣减相应考核分值”，其中第15款内容“撕毁或涂改检查（化验）报告单时间和患者姓名的”和第22项内容“各临床辅助科室未建立患者登记制度，影像科室未按照规定保留患者检查图像的”。按照服务协议拒付违规费用1832元，扣减该院2018年第四季度考核分数9分（其中撕毁或涂改检查（化验）报告单时间和患者姓名的每例1分，共6例；各临床辅助科室未建立患者登记制度，影像科室未按照规定保留患者检查图像的每例扣0.5分，共6例）。4.降低入院标准和分解住院的行为共6例，涉及违规费用为10800元。依据服务协议第八十一条内容：“乙方若出现下列情形之一，甲方将不予支付相关医疗费用并按《评分标准》扣减相应考核分值”，其中第3款内容“挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算”。按照服务协议拒付违规病历的结算定额10800元（每例1800元，共计6例）,扣减该院2018年第四季度考核分数12分（按照服务协议考核评分标准每例扣减2分，共6例）。5.依据服务协议第四十四条“甲乙双方应严格执行本统筹地区医保费用结算的有关规定”的内容。按照《市医保局关于对2012年定点医院医保患者住院医疗费用统筹基金结算的通知》（丹医保发（2013)35号）内容“为加强定点医院医保内部控制管理，自2013年始，凡推诿重症病人、分解住院、降低入院标准和冒名顶替的，每发现一例有理投诉，查实后除按《结算办法》和《医疗服务协议》规定处理外，同时对该院全年医保住院患者统筹基金人均结算定额降低100元”。检查中发现该院降低入院标准和分解住院的行为共6例，对该院2018年城镇职工住院每人次统筹基金人均结算定额降低600元，共326人次（以最终年终结算住院人次为准）,合计195600元。市医保中心于2019年3月6日依据服务协议内容和我市医保相关政策规定对丹东某某医院做出《关于对丹东某某医院医疗保险违规行为的处理决定》，主要处理内容如下：1.拒付违规医疗费用131814.68元。2.本次专项检查发现的违规行为，应扣减该院考核分数共计497.5分，扣减相应预留金62685元。但考虑到该院已进行整改，经研究决定给予从轻处罚，扣减该院2018年第四季度预留金12600元。3.对该院2018年城镇职工住院每人次统筹基金人均结算定额降低600元，共326人次（以最终年终结算住院人次为准）,合计195600元。以上违规行为共拒付费用340014.68元。对于该院存在的违规行为，我中心保留进一步调查、移交相关部门和追究法律责任的权利。综上，我中心认为对丹东某某医院医疗保险违规和违反服务协议行为的处理决定认定事实清楚，适用法规正确，处理程序合法，请人民法院驳回丹东某某医院的诉讼请求。 被告向本院提交了以下证据：医保基金反欺诈专项行动举报线索记录单、2018年11月29日至2018年12月18日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录、2017年1月1日至2018年11月29日门诊串换项目刷卡名单、2018年12月10日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录表、门诊处方笺、辽宁省医疗机构门诊医疗费收据、2018年12月17日至12月18日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录及违规情况表、2018年12月10日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录、2018年11月29日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录及门诊医保个人账户人证不符刷卡名单、华山医院专项检查住院病志反馈情况表、关于《丹东市基本医疗保险专项检查意见书》书面回复、基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议、丹东市基本医疗保险专项检查意见书、丹东市医疗保险违规行为处理意见告知书、关于对丹东某某医院医疗保险违规行为的处理决定。 经庭审质证，原告对被告提供的证据质证意见为：对于医保基金反欺诈专项行动举报线索记录单，根据丹医保发[2013]35号文件规定，每发现一例有理投诉人均结算定额降低100元，现在被告作出的处理决定认定有六例有理投诉，但原告只提供一份线索记录单，应该认为只有一例，而且这一例还是是举报而不是投诉；对于2018年12月10日的现场检查记录，有签字的检查人员只有一个人，违反行政执法检查的法律要求，行政执法必须两人以上，这个行为是违法的不能作为证据使用；对于2018年12月10日的现场检查记录，没有检查人员签字也没有被告签字；对于医疗服务协议，该协议不是法律法规规范性协议，违反协议不能是违规，协议是格式合同文本是由被告制作，依据合同法规定不具有约束力，被告没有对协议相关条款做解释说明，被告在提交证据时没有对该协议引用的法律合法性进行司法审查，协议中没有关于扣减约定只是不支付，该处理决定使用的扣减；对于2018年11月29日的检查记录认定的人证不符的行为，其中实际使用人与参保人大多是亲属关系，最多是一种借用，不是不认识的冒名顶替，人证不符使用的是医保个人账户，相当于个人存款，如何使用并不损害国家利益；对于2018年11月29日-2018年12月18日的检查记录认定的个人账户串换项目的行为，个人账户不在被告管理范围，属于个人所有，个人在门诊就医后，患者消费的个人资金，不是国家资金，串换项目其中有一些是把一种报销写成另一种报销，不是在报销和非报销项目之间串换，还有一些串换项目是在整个治疗费用中的几项存在串换行为不应将整个治疗费用认定为串换费用；对于2018年12月17日-2018年12月18日的检查记录，根据双方协议35条的规定，CT彩超报告单保存3个月，超过3个月的没有义务保；对于华山医院专项检查住院病志反馈情况表，双方在协议中没有对分解住院和降低入院标准的情形的进行具体约定，而且由于目前医保制度本身的缺陷，一次消费1800元的标准，一些疾病的治疗根本不够，分解住院也是患者在这种制度下自己选择的解决方式。 本院对原、被告提供的证据认证如下：被告提供的医保基金反欺诈专项行动举报线索记录单、2018年11月29日至2018年12月18日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录、2017年1月1日至2018年11月29日门诊串换项目刷卡名单、2018年12月10日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录表、门诊处方笺、辽宁省医疗机构门诊医疗费收据、2018年12月17日至12月18日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录及违规情况表、2018年12月10日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录、2018年11月29日打击医疗保险欺诈骗保现场检查记录及门诊医保个人账户人证不符刷卡名单、华山医院专项检查住院病志反馈情况表、关于《丹东市基本医疗保险专项检查意见书》书面回复、基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议、丹东市基本医疗保险专项检查意见书、丹东市医疗保险违规行为处理意见告知书、关于对丹东某某医院医疗保险违规行为的处理决定符合证据的合法性、客观真实性、关联性的要求，本院予以认证。 经审理查明：2016年12月30日及2018年1月1日，原、被告分别签订了两份内容一致、有效期为一年的基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，双方在合同中约定，原告在每月5日前将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报被告，被告对原告申报的医疗费用审核认定后，在次月20日向原告拨付应付金额的90%，剩余的10%作为预留金，若出现“未有效核验参保人员医保就医凭证，造成他人冒名顶替就医的”、“将医疗保险支付范围以外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的”、“挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算的”、“撕毁或涂改检查（化验）报告单时间和患者姓名的”等情形的，被告将不予支付相关医疗费用并按《评分标准》扣减相应考核分值，同时每扣减一分扣减原告预留金总额的1%。2018年11月23日，被告接到举报称原告存在非法经营套取医保农合基金的情况，接到举报后，被告对原告进行了现场检查，通过检查认定以下事实：1、门诊个人账户串换药品、诊疗和医疗服务设施项目上传医保结算行为共计701例，个人账户违规金额114428元；2、门诊个人账户冒名顶替就医的行为共计42例，其中个人账户违规金额4754.68元；3、医保住院超声和CT检查存在报告单患者姓名涂改、患者姓名不相符和无检查记录的行为共12例，涉及违规金额1832元；4、降低入院标准和分解住院的行为共6例，涉及违规费用为10800元。以上检查结果被告制作了现场检查记录清单并由原告确认，2018年12月28日，被告根据检查结果向原告发出了《丹东市基本医疗保险专项检查意见书》，2018年12月30日，原告对此作出了书面回复，2019年2月18日，被告向原告作出了《丹东市医疗保险违规行为处理意见告知书》，2019年3月6日，被告作出了丹医保中心发[2019]17号《关于对丹东某某医院医疗保险违规行为的处理决定》。 另查明，2013年6月26日，丹东市社会医疗保险管理局向市各医保分局、市直各定点医院发出了丹医保发[2013]35号《市医保局关于对2012年定点医院医保患者住院医疗费用统筹基金结算的通知》，通知第三条规定，自2013年始，凡推诿重症病人、分解住院、降低入院标准和冒名顶替的，每发现一例有理投诉，查实后除按《结算办法》和《医疗服务协议》规定处理，同时对该院全年医保住院患者统筹基金人均结算定额降低100元。 本院认为：依据《中华人民共和国社会保险法》第七条“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”、第三十一条“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为”规定，被告具有通过行政协议进行医疗保险行政管理的职权依据，本院予以确认。本案中，原告作为基本医疗保险定点医疗机构，理应按照服务协议约定的方式为参保人员提供医疗服务，现违反约定，被告据此对合同履行所作出的决定并无不当。原告的诉讼请求理由不成立，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告丹东某某医院有限公司的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，经本院上诉于丹东市中级人民法院。 审 判 长 周 勇 人民陪审员 金 鑫 人民陪审员 于瑛杰 二〇一九年十二月九日 书 记 员 左 帅