北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初38479号原告：天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇崔家庄村东科技大道19号。法定代表人：任俊达，总经理。委托诉讼代理人：刘增普，男，1963年8月27日出生，汉族，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司员工。委托诉讼代理人：兰鹏军，天津易盈律师事务所律师。被告：泰山财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市丰台区丰台北路18号院1号楼5层0511-0512室。负责人：郑素梅，总经理。委托诉讼代理人：徐玉欣，男，泰山财产保险股份有限公司北京分公司员工。原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司（以下简称宇恒钢绞线公司）与被告泰山财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称泰山公司）责任保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宇恒钢绞线公司委托诉讼代理人兰鹏军、刘增普，被告泰山公司委托诉讼代理人徐玉欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宇恒钢绞线公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付垫付门诊费1630.12元、住院费47232.08元、各项工伤赔偿款141070元，总计189932.20元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告与被告之间在2016年4月21日签订雇主责任保险合同，保险期限自2016年4月21日0时起至2017年4月20日24时止，该保险合同约定每人伤残死亡赔偿限额600000元，医疗费用赔偿限额100000元，累计赔偿限额200000000元。2017年2月17日，原告职工孙美玲在下班途中发生交通事故致伤，天津市公安局静海分局交通警察大队大屯大队认定交通事故双方负同等责任。2017年2月17日至同年3月13日孙美玲在天津市静海区医院骨科住院治疗24天。2017年8月4日天津市静海区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定孙美玲受到的事故伤害为工伤，同时确认孙美玲的停工留薪期为8个月，延长停工留薪期为4个月。2018年9月20日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会对孙美玲的伤情进行了鉴定，认定伤残9级。2018年11月23日孙美玲因工伤待遇纠纷向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，未被受理后诉至天津市静海区人民法院，2019年1月16日，天津市静海区人民法院作出民事判决书。原告于2019年3月26日将各项工伤赔偿款项支付孙美玲。被告泰山公司辩称：不同意原告的诉讼请求。保险合同签订情况属实。根据保险条款28条之约定，本保险索赔有效期自事故发生之日起两年，另根据保险条款的约定，交通事故造成的工伤，被告的赔偿数额为工伤赔款与交通事故赔款之差额。本院经审理认定事实如下：2016年4月21日，原告与被告签订雇主责任保险合同，保险人为被告，被保险人为原告，保险期限自2016年4月21日0时起至2017年4月20日24时止，该保险合同约定每人伤残死亡赔偿限额600000元，医疗费用赔偿限额100000元，累计赔偿限额为200000000元，保单每次事故赔偿限额2100000元，累计赔偿限额90000000元。保险单特别约定处载明：1.本保单共承保人数为302人，出险时请提供截至出险时前三个月全员工资流水清单；2.其他要求详见附件—特别约定。雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的……（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的……。“特别约定”载明：2.本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。保险人仅承保被保险人的雇员在工作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作时因意外造成的损害。4.伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。8.本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费（仅为出险当日急救车的交通费和治疗费以及材料费，限赔付一次）、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90％，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。12.保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院食补助。13.保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。21.被保险人投保人数小于300人（含）时，需提供投保人名清单；被保险人投保人数大于300人时，可以采用不记名的投保方式，被保险人投保人数达到企业总人数90%（含90％）以上，视为足额投保。被保险人投保人数低于企业总人数90％的保险人按照不足额投保比例进行赔付。保险人替换员工当月发生保险事故的，应出具该员工的工伤认定书，否则保险人有权拒赔。被保险人新增加员工的，应及时缴纳保险费，否则保险人不承担赔偿责任。22.本保险扩展承保被保险人雇员上下班途中交通事故并经劳动部门认定为工伤情形的赔偿责任，发生该类事故保险人以工伤认定书为赔偿立案标准，保险人赔偿标准，即道路交通事故结案后由被保险人依法承担的差额赔偿费用。该类交通事故的赔偿处理必须经人民法院判决，交通事故赔偿未经人民法院判决的保险人不承担《雇主责任保险》赔偿责任。被保险人依法承担的差额赔偿费用是指工伤死亡或残疾赔偿总额减去法院判决交通事故判决死亡或残疾赔偿总额的差额费用。被保险人雇员上下班途中发生交通事故是指雇员正常工作时间下班途中，必须符合在必经路途、有效时间内发生的事故。有效时间是指上班前2个小时内与下班后2个小时内。被保险人的雇员在加班期间上下班途中发生交通事故保险人不负赔偿责任。28.本保险索赔有效期自事故发生之日起2年，自事故发生之日起被保险人或受益人超过2年未向保险人提交索赔资料的，无论任何原因保险人不再承担保险责任。2017年2月17日18时许，原告员工孙美玲驾驶电动车沿大邱庄黄山路由西向东行驶至天津市静海区大邱庄镇黄山路移动通信附近，撞孙静驾驶正在前方左转弯掉头的×××号小客车左后部，造成孙美玲受伤。经天津市公安局静海分局交通警察支队大屯大队出具道路交通事故认定书，认定孙美玲负事故同等责任。2017年2月17日至2017年3月13日，孙美玲在天津市静海区医院住院治疗24天，主要诊断为左胫骨平台粉碎性骨折。2017年8月，孙美玲诉中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司机动车交通事故责任纠纷，请求赔偿医药费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费（轮椅）、就医交通费、鉴定费等各项经济损失。2017年10月12日，天津市静海区人民法院作出（2017）津0118民初6395号民事判决书，查明孙美玲产生的医药费数额为48862.20元，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司在机动车强制保险赔偿责任限额内赔偿孙美玲医药费10000元、护理费10336.50元、误工费20673元、残疾赔偿金40152元、被扶养人生活费2784.60元、精神损害抚慰金3000元、就医交通费300元、残疾辅助器具费（轮椅一台）269元，共计87515.10元；二、中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司在商业三者险限额内赔偿孙美玲医药费38862.20元、住院伙食补助费2400元、营养费2700元、鉴定费3000元，共计46962.20元的60%，即赔偿28177.32元。2017年8月4日，天津市静海区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定孙美玲属于工伤。同日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出工伤职工停工留薪期确认通知，确认孙美玲停工留薪期8个月，其中不稳定期为2个月，恢复期为6个月，自2017年2月17日至2017年10月16日。2017年11月2日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出延长停工留薪期鉴定结论书，鉴定结论为同意延长孙美玲停工留薪期间4个月，自2017年10月17日至2018年2月16日。2018年9月20日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书，认定孙美玲伤残9级。2019年1月9日，孙美玲诉宇恒钢绞线公司（即本案原告）工伤保险待遇纠纷，请求天津市静海区人民法院判令本案原告给付孙美玲一次性伤残补助金45000元、一次性工伤医疗补助金22438元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期工资40000元，共计141080元。2019年1月16日，天津市静海区人民法院作出（2019）津0118民初429号判决书，认定孙美玲的停工留薪期工资为40000元（5000元/月乘以8个月）、一次性伤残补助金45000元（5000元/月乘以9个月）、一次性工伤医疗补助金为22428元（5607元/月乘以4个月）、一次性伤残就业补助金为33642元（5607元/月乘以6个月），并判决本案原告向孙美玲支付一次性伤残补助金45000元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期间工资40000元，以上共计141070元。2019年3月25日，原告向孙美玲账户汇款141070元，孙美玲于3月26日出具收据。另查，关于原告在诉讼请求中向被告主张的垫付门诊费1630.12元、住院费47232.08元，共计48862.20元，该诉讼请求依据的证据医疗费用票据来源于（2017）津0118民初6395号孙美玲起诉案外人机动车交通事故责任纠纷一案案件卷宗。天津市静海区人民法院作出的（2017）津0118民初6395号民事判决书查明孙美玲产生的医药费为48862.20元，与本案原告主张的数额相同，但未查明以上医疗费用票据所显示的款项系由本案原告垫付，该判决亦是判决案外人直接向孙美玲直接支付医疗费。上述事实有雇主责任保险单、保险业专用发票、保险条款、特别约定、劳动合同、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、延长停工留薪期鉴定结论书、劳动能力鉴定结论书、（2017）津0118民初6395号民事判决书、（2019）津0118民初429号判决书、银行客户专用回单、收据、住院病案（复印件）、医药费票据（复印件）及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，原告与被告签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）……。“特别约定”第2条载明：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。保险人仅承保被保险人的雇员在工作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作时因意外造成的损害。第4条载明：伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。本案中，原、被告对孙美玲的工伤属于雇主责任险项下的保险事故并无争议，原告要求被告赔偿原告因其工作人员孙美玲工伤所造成的损失有合同依据，双方的争议焦点为如何确定保险责任范围。对此，本院围绕原告的诉讼请求论述如下：一、关于原告要求被告赔偿其为孙美玲支付的门诊费及住院费（1630.12元+47232.08元=48862.20元）本院认为，根据查明的事实，原告据以提出该项诉讼请求的证据医疗费票据为（2017）津0118民初6395号孙美玲起诉案外人机动车交通事故责任纠纷一案中孙美玲用以证明其医药费损失的证据，天津市静海区人民法院作出的（2017）津0118民初6395号并未查明或认定以上医疗费票据显示的款项系由本案原告垫付，该案的判决结果亦是由案外人直接赔偿孙美玲医药费损失。另，（2019）津0118民初429号判决书中亦未查明原告垫付医药费的情况。综上，原告提交的证据不足以证明其已为孙美玲垫付医药费，应承担举证不能的不利后果，故本院对于原告的该项诉讼请求，不予支持。二、关于原告要求被告赔偿各项工伤赔偿款141070元的诉讼请求本院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。根据本案所涉的雇主责任险条款第三条的规定，被告应当负责赔偿原告因孙美玲工伤所致的依法应由原告承担的经济赔偿责任，特别约定亦明确了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、误工费均属于保险理赔范围。根据审理查明的事实，天津市静海区人民法院就孙美玲起诉本案原告工伤保险待遇纠纷一案作出（2019）津0118民初429号判决书，判令本案原告向孙美玲支付一次性伤残补助金45000元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期间工资40000元，以上共计141070元，该判决已经发生法律效力，判项中所包含的款项亦均属于案涉雇主责任险项下的保险责任范围。现原告依照生效判决确定的其对孙美玲的工伤保险待遇责任将上述141070元支付给孙美玲，被告应当依照保险合同的约定进行赔偿，本院对于原告的该项诉讼请求予以支持。关于被告所持其承担的保险赔偿责任应扣除（2017）津0118民初6395号判决书中孙美玲获得的款项的答辩意见，本院认为，（2017）津0118民初6395号孙美玲起诉案外人机动车交通事故责任纠纷一案中，本院原告并非案件当事人，该案的判决结果为由案外人直接向孙美玲支付各项赔偿款项，故对被告的该项答辩意见，本院不予采纳。被告承担保险责任后，如认为孙美玲依据（2017）津0118民初6395号民事判决书、（2019）津0118民初429号判决书获得的赔偿存在需要返还部分保险利益之情形，可向相应的利害关系人另行主张权利。最后，关于被告主张原告的索赔已经超过特别条款约定的2年索赔有效期的答辩意见，本院认为，涉案保险单所附的“特别约定”条款虽名为特别约定，实质系被告以格式条款的方式向投保人提供，且该条款属于免责条款，被告未能提供证据证明其进行了提示和说明，因此该免责条款不产生效力，另，根据查明的事实，在案涉保险事故发生后，原告及其受伤雇员孙美玲均通过诉讼、工伤认定等程序积极主张权利，以上程序的进行与本案的保险理赔存在关联关系，故对于被告的上述答辩意见，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条第二款、第六十五条第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告泰山财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内向原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司支付保险金共计141070元；二、驳回原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司的其他诉讼请求如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2049元，由天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司负担528元（已交纳），由被告泰山财产保险股份有限公司北京分公司负担1521元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，视为放弃上诉权利。审判员 周 韬二〇一九年十二月十九日书记员 刘玥彤