内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院民事判决书（2019）内0402民初7306号原告：赤峰丰达物流有限公司，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区桥北物流园区8幢112号。法定代表人：李某，总经理。委托诉讼代理人：霍某，赤峰市红山区桥北法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市浦东南路1085号。负责人：毛某，总经理。委托诉讼代理人：刘某，中豪律师集团（上海）事务所律师。原告赤峰丰达物流有限公司（以下简称丰达公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月27日立案受理，依法由审判员沈俊竹适用简易程序于2019年11月25日公开开庭进行了审理。双方当事人的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丰达公司向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告各项损失117259.96元（其中医疗费36944.76元，误工费56940元，护理费11175.2元，伙食补助费12200元）；2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告于2018年12月11日在被告处为员工李新增投保了雇主责任险，员工李新增于2019年1月4日在桥北丰达公司工作时摔伤，被当即送至赤峰市第二医院进行治疗，现已治疗结束，造成各项损失117259.96元（其中医疗费36944.76元，误工费56940元，护理费11175.2元，伙食补助费12200元）。李新增治疗结束后原告丰达公司与被告协商赔偿事宜未果。故原告诉至本院，诉请同前。被告保险公司答辩称，一是其不同意原告的诉讼请求；二是原告投保的是雇主责任险，就是雇员在工作过程中受伤所应承担的赔偿责任。本案原告未举证证明涉案事故发生的经过，亦未举证证明涉案事故系被告的保险赔偿责任，其认为原告应提供工伤认定书等材料佐证；三是对原告主张的损失其不予认可，原告未举证证明实际发生的相应的损失，根据保险合同约定原告主张的项目有部分不属于理赔范围的费用（护理费、伙食补助费），而且医疗费应当是当地工伤保险薄弱品目录以内的费用，对超出范围的费用不是被告保险理赔的范围，医疗费免赔额为100元，对于误工费根据双方约定误工费为每天100元，不超过365天，免赔天数为5天。原、被告双方围绕诉讼请求向本院提交了证据。本院依据当事人陈述及原告提交的保险单、出险通知书、诊断书、病历、医疗费单据、被告提交的保险条款等证据。认定如下事实：原告于2018年12月11日为包括李新增在内的68名员工投保了雇主责任险，保险期间为2018年12月12日至2019年12月11日，其中投保单中的承保信息，保险方案一栏记载普通工人，68人，每人保费500元，赔偿项目有死亡赔偿金（60万元）、残疾赔偿金（60万元）、医疗费（10万元）、误工费（100元每天，每次不超过365天，累计不超过365天）。同时该保单中约定免赔额，医疗费用每次事故绝对免赔额为100元，误工费每次事故绝对免赔天数为5天，其他无免赔。涉案雇主责任保险条款第六条第三项约定，超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，被告不负责赔偿，该条用黑体加重字体。第二十六条第三项约定雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人每天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天，如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和以本条第二款计算的责任限额为限。原告提供保险出险通知书记载，被保险人丰达公司，出险地点丰达物流大院，出险日期2019年1月4日11点左右，出险情况、主要原因及施救经过为员工李新增于2019年1月4日上午11点左右工作过程中，由货车下车时不慎扭伤左髋部致伤后，由同事送往医院治疗，急诊进行X线检查，左股骨颈骨折，并进行手术治疗。被告对该出险通知书真实性没有异议，确实为被告向原告出具，但被告称该出险通知书只是对报案情况的确认，不是对事故发生、经过的确认。同时在法庭询问时被告又称原告报险后被告是否到现场不清楚，后又称被告方未到现场核实。原告提供赤峰市第二医院病历、诊断书、医疗费单据等证据，记载患者李新增入院前七小时在桥北物流单位中工作，由货车下车时不慎扭伤左髋部致伤，后经检查诊断为左股骨颈骨折，并进行了手术治疗。自2019年1月4日入院，2019年5月6日出院，共住院治疗122天，花费医疗费36944.76元。原告提供赔偿协议、收据记载原告已向李新增赔偿117259.96元（其中医疗费36944.76元，误工费56940元（李新增实际工资每天156元×365天），护理费11175.2元，伙食补助费12200元）。被告不予认可，被告称应按双方签订的合同约定进行计算赔偿数额，医疗费应扣除免赔额100元，并核实是否超出合同约定一用药目录，因其公司对本案医疗费未核实，故应以医疗费的80%进行计算，误工费按合同约定每天100元，免赔天数5天，故本案按住院天数是122天减5天进行计算，护理费、伙食补助费不属保险合同的赔偿范围。本院认为，本案的争议焦点：一是李新增所受伤是否是以保险期间内履行职务过程中所受伤害；二是原告要求赔偿的数额。针对争议焦点一李新增所受伤是否是以保险期间内履行职务过程中所受伤害，本院认为被告向原告出具的出险通知书中明确记载出险地点为丰达物流大院，出险情况为员工李新增于2019年1月4日上午11点左右在工作过程中，由货车下车时不慎扭伤左髋部致伤后，由同事送往医院治疗，急诊进行X线检查，左股骨颈骨折，并进行手术治疗，原告提供的李新增住院病历中亦记载李新增入院前七小时在桥北物流单位中工作，由货车下车时不慎扭伤左髋部致伤，后经检查诊断为左股骨颈骨折，并进行了手术治疗。自2019年1月4日入院治疗。该二份证据能够相互印证，足以证明李新增是在工作过程中意外受伤，且该事故是发生在保险期间内，故被告提出原告未举证证明李新增受伤是在工作过程中所受伤，不属于被告的赔偿责任的答辩意见，本院不予支持。针对争议焦点二原告要求被告赔偿的数额。本院认为涉案保险系丰达公司作为投保单位对其公司工作人员投保的雇主责任保险，该保险是指以一张保险单为众多被保险人提供保障的保险，故投保公司在购买保险时会根据企业自身特点合理选择保险方案，以确保风险的分散转移。而且原告提供的雇主责任保险（2015版）保险凭证上明确记载保险方案，其中方案一中的赔偿项目为死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费，误工费，被告提供的投保单中亦记载赔偿范围为死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费，误工费，原告在投保单中盖章确认。故原告主张其对涉案保险范围不清楚为由要求被告向其支付保险范围以外的项目护理费11175.2元，伙食补助费12200元的诉讼请求，本院不予支持。原告依据保险合同及病历、赔偿协议、赔偿收据证实医疗费为36944.76元，被告主张扣除合同约定的医疗费免赔额100元，误工费免赔额500元，误工损失按李新增实际工资每天156元进行计算，同时被告认为原告主张的医疗费用超出雇员所在地工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，应进行核减、原告不予认可，认为保险合同中所涉的免赔额及被告所主张的核减医疗费等问题的相关条款均系免责条款，因被告未尽明确说明的义务，对其不产生效力。针对该争议，本院认为被告主张的医疗费用超出雇员所在地工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，应进行核减，及医疗费、误工费免赔额的问题，均属于免责条款，对此被告负有向原告进行提示和明确说明的义务，但被告未提供证据证明其对于上述免责条款已向原告进行提示和明确说明，故该免责条款对原告不产生法律效力，被告的该项抗辩理由，本院不予支持。关于误工费的标准，在投保单及保险凭证第一页的承保信息处已明确约定为每天100元，该约定亦属于保险责任范围的约定，并非免责条款，故误工费应以每天100元为准。至于误工期限，因误工费系受害人从遭受伤害到完全治愈这一期间内，因无法从事正常工作而实际减少的收入。被告主张按住院天数予以计算，无合法依据，亦不符合该保险项目设立的初衷，因李新增系左股骨颈骨折，并进行了手术治疗，实际住院122天，本院结合原告的伤病情况、治疗方式及李新增的职业特点，并结合原、被告双方认可公安部关于人身损害误工期、护理期、营养期评定规范中对左股骨颈骨折，并进行了手术治疗的误工期为180天至365天，本院酌情保护320天，故误工费为32000元。原告主张超出该部分误工费的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后立即给付原告赤峰丰达物流有限公司保险金68944.76元；二、驳回原告赤峰丰达物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1323元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担，于本判决生效后立即给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 沈俊竹 二○一九年十二月十一日书记员 王玉东