福建省漳州市芗城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0602民初3736号 原告：王火群，男，1947年1月15日出生，汉族，住福建省诏安县。 法定代理人：王某（系王火群之妻），女，住福建省诏安县。 委托诉讼代理人：王乾顺（系王火群之子），住福建省诏安县。 委托诉讼代理人：郑锦山，福建勉志律师事务所律师。 被告：福建省漳州市医院，住所地：漳州市芗城区。 法定代表人：蔡铭智，该医院院长。 委托诉讼代理人：薛贵滨，福建九鼎律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许雅萍，福建九鼎律师事务所律师。 原告王火群与被告福建省漳州市医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王火群的委托诉讼代理人王乾顺、郑锦山，被告福建省漳州市医院的委托诉讼代理人薛贵滨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王火群向本院提出诉讼请求：请求依法判令被告赔偿医疗损害给原告造成的经济损失1286059.22元。事实和理由：2019年3月21日，原告因右侧腹沟区肿物到被告医院诊疗，后被告门诊以“右侧腹股沟斜疝”预入院收院治疗，并按被告的要求进行全面检查。2019年3月29日，被告医生在未告知原告及家属手术会造成什么样的风险，只说是小手术的情况下，简单的让原告的儿子王乾顺在相关材料上签名后，就对原告进行全麻下行腹腔镜下单侧腹股沟斜疝无张力修补术（右侧TAPP）＋腹腔镜下胆囊切除术＋腹腔镜下腹腔粘连松解术（术中超生检查）。手术从上午7点多进入手术室一直到中午12点30分才送出手术室回病房。术后予病情评估：患者病情一般，给予一级护理。下午一点左右原告一直喊胸部和腹部很难受，小便拉不出来，且直冒冷汗，护士只是拿了尿壶过来，并未采取其它措施。后原告更加难受，原告家属便去找医生，一直找不到医生，找当班护士，并反映情况，当班护士只是过来量血压，到了晚上7点多，患者已极端的痛苦，经原告家属催促后一位医生过来看了一下，然后告知原告家属说这是手术后的正常反应，从下午一点到晚上7点多，患者家属共找了医生四、五次，都没有医生过来探视和查询病情，没有对原告病情做更进一步有效处理。7点30分左右，患者呼吸困难，脸色发黑，倒地不起后，经患者家属按铃呼叫，医生才陆陆续续的过来，后送进外科ICU抢救治疗，现原告深度昏迷，不醒人事。原告认为，被告医护人员未按有关临床诊疗技术规范和各项工作制度规定治疗进行手术，并违反相关诊疗规定，未做好术前的准备工作，在手术前的所有检查已显示原告存在心脏有问题的情况，被告负责的医生虽有邀请心血管内科会诊，但并没有给出合理的会诊建议，也没有重视并采纳会诊的意见，更没有由心血管内科协助进行围手术期管理。导致原告在术后身体出现胸部和腹部很难受，小便拉不出来，直冒冷汗等身体不适时，也没有应有的心电监测辅助治疗。在患者手术后又未严密观察患者病情，患者出现难受后未及时采取有效措施，严重违反诊疗规范，导致病情恶化，甚至在患者家属多次反映情况下，医护人员仍未能积极采取措施、未尽早发现异常，及时诊治，导致原告造成心脏骤停，深度昏迷的严重后果。在双方发生医疗争议，并经卫生主管部门的负责人给被告的负责人打电话要求先给予原告积极抢救治疗后，被告在重症监护室抢救治疗过程中，还多次给予停药导致原告身体状况多次出现危机。综上，原告认为，被告违反临床诊疗技术规范和各项工作制度规定，未尽职尽责，诊疗过程中存在严重过错，造成原告严重损害结果，依法应承担损害赔偿责任。以下是索赔项目：1、医疗费：557811.05元[（已自付104009.22元，医院垫付40556.88元，新农合（统筹基金）支付413244.95）]＋3080元（自购）=560891.05元。2、住院伙食补助费34500元：（1）230天×50元/天=11500元，（2）230天×100元/天=23000元（护理人员部分）；3、交通费：2万元；4、营养费：560891.05元×10%=56089元；5、护理费：53万元，（1）住院期间：230天×200元/天/人×2人=9.2万元，每天200元的护理费是因为原告属于比较严重的病人，参照市医院类似的情况处理（2）出院后：6年×200元/天/人×1人=43.8万元；6、护理用品：5113元；7、鉴定费：3500＋3800=7300元；8、残疾赔偿金：336968元{42121元/年×8年=336968元}（城镇）；9、精神抚慰金：10万元；10、后续治疗等费用：（待实际发生主张）；11、律师费用：9000元；上列费用合计：1659861.05元，扣除统筹基金413244.95＋医院垫付40556.88元=453801.83元，医院还应支付1197059.22元＋8万元（新农合报销返还部分）合计：1286059.22元。 福建省漳州市医院辩称，一、本案原告并未提供其系城镇居民或者诉讼前居住于城镇满一年的证据，据此，对于本案的赔偿标准应当按照农村居民标准计算。二、原告请求赔偿金的合理性与合法性：1、医疗费用的数额有异议，至2019年11月12日原告发生总费用为631102.16元，原告缴交为104009.22元，医保统筹支付413244.95元，尚欠医疗费用113847.99元，对该笔费用，被告将另行起诉。且根据原告的病历材料并未显示医疗机构有需要购买外购药的医嘱。2、住院伙食补助费的数额有异议，根据司法实践，住院伙食补助费每天应当按照20元计算，且原告的住院天数为198天。原告要求护理人员的伙食补助与法无据。3、交通费的数额有异议，被告同意原告的住院天数为198天，交通费同意按司法实践每天10元计算。4、营养费有异议，因医疗机构并未有加强营养的建议，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。对于原告主张的营养费应当不予支持。5、护理费有异议，住院期间，从2019年3月25日起至今原告一直住在ICU里面，其住院期间的护理费用均由医院承担，包含在医疗费用的总额。据此，住院期间的护理费原告不能支持；出院后护理费数额有异议，原告未提供城标证据，对于本案的赔偿标准应当按照农村居民标准计算，且住院期间天数为198天，因本案原告为一级伤残，为避免道德风险，应先按2年计算出院后护理费，后续护理费待两年后另行主张。6、护理用品有异议，该费用没有医嘱，应当不予支持。7、鉴定费数额没有异议，该鉴定费属于原告的举证费用，应由原告自行承担。退一步讲，被告要承担，应按责任比例承担。8、残疾赔偿金数额有异议，原告未提供城标证据，被告认为应当按照农村标准计算。9、精神损害抚慰金数额有异议。根据侵权情节、过错程度，被告同意按5万元给付。10、律师费应由原告自行承担。三、关于被告过错参与度的认定。根据福建省医学会作出的医疗损害鉴定书，被告与患者出现的损害后果存在因果关系，参与度为70%。据此，被告对于原告主张的合理合法损失仅承担70%的赔偿责任。综上驳回原告不合法和不合理性请求。 本院经审理认定事实如下：2019年3月25日，王火群以“发现右侧腹股沟区可复性肿物30年”入住福建省漳州市医院。查体:体温36.8°C,脉搏100次/分,呼吸20次/分,血压114/55mmHg;神志清楚,步行入院,查体合作,听诊心率105次/分,心律绝对不齐,心音强弱不一;专科情况:右侧腹股沟区可见一梨形肿物,大小约4.5cm×4.0cm×4.0cm,质软,无压痛,反跳痛,平卧或用手挤压肿物可纳入腹腔,还纳后按压腹股沟管深环嘱其站立或用力咳嗽,肿物不复出现,放手后肿物再次出现,右侧腹股沟管浅环扩大,直径1.5cm,左腹股沟区未见肿物。3月21日B型钠尿肽测定:BNP142.61pg/ml。肝肾脂、电解质、心肌酶:尿素氮7.3mmol/L，尿酸460.4umol/L。心电图示,快速型房颤,偶发室性早搏。心脏彩超提示:瓣膜退行××变:主动脉瓣反流,二尖瓣反流:三尖瓣少量反流；EF39%,左室舒张功能下降:左室整体收缩功能下降。彩超体表包块提示:右侧腹股沟区异常包块:斜疝可能。入院诊断:1.右侧腹股沟斜疝;2.心律失常:心房颤动；3.老年性退行性心脏瓣膜病(主动脉瓣反流,二、三尖瓣少量反流);4.双肺继发型××；5.肺气肿;6.高尿酸血症。3月26日,王火群诉鼻塞,咳嗽,咳痰,予暂缓手术。请心血管内科会诊,建议予利尿、强心等处理,完善肺功能检查。3月27日彩超(肝胆胰脾+门静脉系统)提示:胆囊结石。3月28日肺功能检查报告:1.阻塞性通气功能减退(极重度);2.MVV＜50%;3.呼吸阻抗升高。3月29日在全麻下行“腹腔镜下单侧腹股沟斜疝无张力修补术(右侧TAPP)+腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下腹腔粘连松解术(+术中超声检查)”,术中见:右侧疝囊颈位于腹壁下动脉外侧,疝囊环直径为3.0cm,疝囊大小约8.0cm×6.0cm×5.0cm,未见内容物;右上腹腔粘连,胆囊大小约10.0cm×8.0cm×3.0cm,壁厚约0.2cm,无水肿,胆囊内可见一枚结石,大小约1.0cm×0.5cm,胆总管直径约0.6cm,内未触及结石,Calot三角无粘连;肝脏颜色红润,无肝硬化表现,表面未见囊肿;盆腔脏器无明显异常发现。术后于12:30返回病房,予预防感染,补液等处理。20:35王火群诉腹胀、冒冷汗,测血糖8.8mmol/L,血压140/70mmHg。21:00王火群出现四肢冰冷、口唇发绀、呼之不应,呼吸喘促,血压59/36mmHg,心率48次/分,呼吸26次/分,血氧饱和度62%,双侧瞳孔对光反射不灵敏,即予双路补液,阿托品1mg静推,并予床边气管插管,简易呼吸气囊辅助呼吸,21:16王火群心率58次/分,血氧饱和度、血压测不出,神志不清。于21:25转入外科ICU进一步抢救。入科时即出现心跳停止,四肢冰冷、发绀,呼之不应,呼吸喘促,双侧瞳孔散大,直径6mm,对光反应消失,气管插管接呼吸机辅助呼吸中,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,腹部稍膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛反应，肠鸣音弱。诊断：1.呼吸心跳骤停（心梗？肺梗？其他待除）；2.新功能不全；3.吸入性××；4.右侧腹股沟斜疝；5.胆囊结石；6.心律失常：心房颤动；7.老年性退行性心脏瓣膜病(主动脉瓣反流,二、三瓣少量反流);8.肺气肿;9.高尿酸血症；10.其他证（待查）。即予“阿托品、肾上腺素”反复应用、胸外心脏按压，呼吸机辅助呼吸、电除颤、升压等抢救治疗,21:40王火群自主心律恢复,约121次/分,血压51/41mmHg,呼吸15次/分。经抢救,王火群生命征相对平稳。3月30日床旁彩超、腹部大血管彩超提示:腹主动脉夹层可能。彩超:腹腔气多,心包、双侧胸腔未见明显积液:双下肢动脉内膜不光滑并斑块形成,双下肢静脉血流通畅。4月1日CT(头颅、胸主动脉CTA、腹主动脉CTA)报告:1.主动脉夹层(DeBakeyⅢ型),右肾上动脉、肠系膜下动脉由假腔供血,右肾部分缺血性梗死可能,请结合临床;2.右肺下叶肺动脉前、外基底段局限性栓塞灶;3.主动脉粥样硬化;4.双肺上叶、下叶背段继发型××并右肺上叶萎缩,右肺中叶容积略缩小;5.双肺小叶中心型、间隔旁型肺气肿,肺大疱,双侧胸腔少量积液;6.右侧腹股沟疝;7.盆腹腔积液。术后病理诊断:慢性胆囊炎,胆石症。王火群因鉴定需要于2019年10月9日办理出院手续，共计住院198天，共花费医疗费557811.05元[（王火群已自付104009.22元，福建省漳州市医院垫付40556.88元，新农合（统筹基金）支付413244.95元）]。但王火群手术至今一直在ICU,呈昏迷状态。 本案审理过程中，依王火群申请，本院依法委托福建省医学会对福建省漳州市医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，该诊疗行为与原告损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定；福建省漳州市医院是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务进行鉴定。福建省医学会出具福建医损鉴字［2019］21号《医疗损害鉴定书》，分析认为：1、患者王火群“右侧腹股沟斜疝、胆囊结石”诊断成立，有“腹腔镜下右侧腹股沟斜疝无张力修补术（右侧TAPP）+腹腔镜下胆囊切除术”的适应证。术后病理示：胆囊结石病慢性胆囊炎。患者手术当日21：00出现呼吸心跳骤停，医方抢救及时。2、医方围手术期处理不够规范。患者年龄大，术前心电图提示：快速型房颤，偶发室性早搏。心脏彩超提示：瓣膜退行××变：主动脉瓣反流，二尖瓣反流；三尖瓣少量反流；EF39%，左室舒张功能下降。肺功能检查提示：阻塞性通气功能障碍。医方未进一步行相关检查和处理。术后监护不够到位。3、医方在诊疗过程中存在过错，与患者目前状况存在因果关系。综上，鉴定意见为：医方在诊疗过程中存在过错，与患者损害后果存在因果关系，参与度70%。王火群为此次鉴定支付鉴定费3500元。 依王火群申请，本院依法委托福建寻真司法鉴定所对王火群的伤残等级、护理依赖程度、护理人数、护理期限、营养期限（营养费）、后续治疗康复费进行评定。福建寻真司法鉴定所出具寻真司法鉴定所［2019］临鉴字第655号《法医临床司法鉴定意见书》，分析认为：根据目前王火群的病情后遗症，比照《人体损伤致残程度分级》5.1.11）项规定，评定为壹级伤残。王火群出院后护理期、营养期，对照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）规范性附录A.7规定，因王火群现年已72岁，按我国目前平均寿命为76岁，其出院后护理期适当延长为6年。营养期请按王火群出院后医疗用药费用总金额的10%计算。王火群于2019年3月25日因右侧腹股沟斜疝入院，2019年3月29日行手术治疗。术后当天出现四肢冰冷、口唇发绀、呼之不应，并转入ICU救治。救治期间应配专职护工2名，出院后亦应配专职护工一名。王火群出院后护理依赖程度，参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）相关规定，经综合检查评定总分值为0分，属完全护理依赖程度。王火群于2019年3月25日因右侧腹股沟斜疝入院，2019年3月29日行手术治疗，当天出现昏迷、血压下降，并转入ICU进一步抢救治疗后于2019年10月9日出院。出院时经治医生有明确医嘱，出院后相关科室门诊随诊治疗。其后续治疗康复费用请按门诊治疗发生后的实际医疗发票计算，其他未查到需后续治疗的明确医嘱。综上，鉴定意见为：1、王火群伤残等级评定为壹级伤残；2、王火群目前病情达到完全护理依赖程度；3、王火群出院后护理期评定为6年；4、王火群出院后营养期按照医疗费用总额的10%计算；5、王火群住院抢救期间，配专职护工二名，出院后应配专职护工一名；6、王火群后续治疗费用请按门诊治疗发生后的医疗发票计算。王火群为此次鉴定支付鉴定费3800元。 王火群户籍地为福建省诏安县林墘55号。王火群提供一份诏安县四都镇林墘村村民委员会于2019年11月12日出具证明，证明王火群的儿子王添顺在漳州工作，暂住于漳州市龙文区，自2016年9月8日起，王火群随儿子王添顺在漳州共同居住生活，帮忙照顾王添顺的儿子。 根据福建省统计局统计，2018年福建省农村居民人均可支配收入17821元/年。2018年农、林、牧、渔业平均工资60510元/年。 本院认为，一、关于福建省漳州市医院是否应承担侵权责任的问题。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”确定医疗机构对患者损害承担赔偿责任应以医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错，且该过错与损害结果之间存在因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。本案中，医患双方发生纠纷后，经王火群申请，由福建省医学会、福建寻真司法鉴定所根据医患双方提供的鉴定材料进行鉴定，送检材料经双方质证后送鉴定机构，鉴定程序合法，依据充分，析理透彻，上述两份鉴定意见均可以作为定案依据。王火群对福建省医学会出具的鉴定意见有异议，称该鉴定意见缺乏客观与公正性的分析意见，但并未提交充分依据证明鉴定意见存在违反法律规定或鉴定错误需要重新鉴定的情形，本院不予采纳。根据福建省医学会鉴定意见，医方在诊疗过程中存在过错，与患者的损害后果存在因果关系，参与度70%。结合查明的事实，综合考虑医方存在的过错行为、过错参与度，认定福建省漳州市医院应承担原告各项损失70%的赔偿责任。 二、关于王火群的赔偿项目和数额是否合法、合理的问题。 王火群为农村居民，其儿子王添顺虽在漳州市区工作，但有关居住地的证明应由居住地派出所出具，王火群提供的诏安县四都镇林墘村村民委员会证明不足以证明其在事故发生前一年居住于城镇，且王火群只是帮忙照顾王添顺的儿子，其主要收入来源地不在城镇。故本案有关损害赔偿标准应当根据福建省农村居民的相关标准计算。因王火群于2019年10月9日办理出院手续，故有关王火群的损失暂计至2019年10月9日。2019年10月10日后的损失，王火群可另案起诉。 根据本案查明的事实,王火群的损失认定如下：1、医疗费：104009.22元。截止2019年10月9日王火群住院期间医疗费557811.05元中王火群已自付104009.22元为其医疗费损失。王火群关于自购药品费用的主张，因无医嘱，本院不予支持。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确认第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”社会保险管理机构即新农合（统筹基金）报销的413244.95元，依法应由社会保险管理机构向有关当事人追偿。王火群主张要求福建省漳州市医院返还新农合报销的8万元，缺乏依据，本院不予支持。故医疗费为104009.22元。2、住院伙食补助费：3960元。住院治疗198天×20元/天=3960元。原告主张护理人员的伙食补助费，缺乏法律依据，本院不予支持。3、营养费：55781.11元。根据鉴定意见按照医疗费用总额的10%计算，557811.05元×10%=55781.11元。4、护理费：247179.21元。鉴定意见认定王火群达到完全护理依赖程度，住院抢救期间，配专职护工二名，出院后应配专职护工一名。王火群在重症监护室进行治疗，其家属有协助治疗的必要，且医院因治疗事宜需与家属及时沟通，必要的护理人员是诊疗行为的合理需求。故福建省漳州市医院关于住院期间的护理费用已由医院承担，包含在医疗费用的总额，因此住院期间的护理费不能支持的辩称不予采纳。王火群被评定为壹级伤残，需要长期康复护理，结合其具体伤残情况，后续护理情况不排除变化性，且王火群已经72岁。因此，对于王火群主张按6年计算护理费的主张，本院酌定支持暂按3年计算。王火群并未提供其聘请护工进行护理，本院推定是由其家人进行护理。根据原告的主张，本案护理费包括：（1）住院期间的护理费，截止2019年10月9日，王火群住院198天，护理费参照2018年农、林、牧、渔业平均工资确定为：60510元/年÷365天×198天×2=65649.21元；（2）出院后的护理费，因王火群现尚未实际出院，关于护理人数，本院暂按一名计算，待原告实际出院后，其可就该阶段的护理费另行主张，故从2019年10月10日起计算3年（至2022年10月10日）的护理费为60510元/年×3年=181530元；以上（1）、（2）两项合计247179.21元。2022年10月10日以后，若王火群仍健在，可另行主张护理费。5、残疾赔偿金：142568元。王火群被评定为壹级伤残，王火群为农村居民，已年满72周岁，按照2018年福建省农村居民人均可支配收入17821元/年计算，确定为17821元/年×8年=142568元。6、交通费：酌定为1980元。7、精神损害抚慰金：综合考虑医院过错程度，经济负担能力，本地区生活水平以及王火群的伤残等级情况，酌定精神损害抚慰金为7万元。 以上1-6项损失合计555477.54元，因被告承担70%赔偿责任，因此，被告应支付原告已产生各项损失共计555477.54元×70%+精神损害抚慰金7万元=458834.28元。原告主张的后续治疗费可待实际发生后，再另行主张。原告主张的护理用品，没有医嘱，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。原告主张的律师费，但双方并未就此进行约定，亦无相关法律依据，本院不予支持。因此，原告诉讼请求不合理的部分，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条规定，判决如下： 一、被告福建省漳州市医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告王火群各项损失共计458834.28元。 二、驳回原告王火群的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费16374.53元，减半收取计8187.27元，由原告王火群负担4096.01元，由被告福建省漳州市医院负担4091.26元；鉴定费7300元，由原告王火群负担2190元，被告福建省漳州市医院负担5110元（该款已由原告王火群预交，被告福建省漳州市医院应于本判决生效之日起十日内支付给原告）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于漳州市中级人民法院。 审判员 黄东标    二〇一九年十二月六日 法官助理梁玉婷 书记员张丽蓉 附执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。