江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初13795号原告：庄某甲，女，2017年8月16日出生，汉族，住江苏省响水县开发区。法定代理人：庄某乙（系原告庄某甲之父），男，1986年12月24日出生，汉族，住江苏省响水县开发区。法定代理人：嵇某（系原告庄某甲之母），女，1987年11月16日出生，汉族，住江苏省响水县开发区。委托诉讼代理人：金明，江苏苏砝律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁梦，江苏苏砝律师事务所律师。被告：南京市儿童医院，统一社会信用代码12320100425800927A，住所地江苏省南京市广州路72号。法定代表人：黄松明，该院院长。委托诉讼代理人：张沁，该院医务处工作人员（已撤销委托）。委托诉讼代理人：王晓艳，北京市盈科（南京）律师事务所律师（已撤销委托）。委托诉讼代理人：蔡辉，该院医务处工作人员。委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。原告庄某甲与被告南京市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月26日立案后，于2019年1月7日公开开庭审理了本案，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2019年8月21日和2019年12月17日再次公开开庭审理了本案。原告庄某甲的法定代理人嵇某（仅参加第三次庭审）及其委托诉讼代理人金明、袁梦（未参加第三次庭审），被告南京市儿童医院的委托诉讼代理人张沁、王晓艳（该两人仅参加第一次庭审）、蔡辉、王春（该两人未参加第一次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告庄某甲向本院提出诉讼请求：1.判令南京市儿童医院赔偿庄某甲医疗费209963.8元、交通费4000元、住宿费3000元、护理费36000元（360天×100元/天）、营养费10800元（360天×30元/天）、住院伙食补助费1520元（76天×20元/天），合计265283.8元;2.后续护理费、营养费、残疾赔偿金及精神损失费等费用待鉴定后另行主张。诉讼过程中，原告庄某甲变更诉讼请求为：1.判令南京市儿童医院赔偿庄某甲各项损失197426.23元，其中：医疗费204707.43元、住院伙食补助费2280元（30元/天×76天）、营养费32850元（30元/天×365天×3年）、护理费383250元（150元/天×365天×7年）、住宿费5000元、残疾辅助器具费（尿不湿）24000元（400元/月·箱×12月×5年）、交通费6000元，合计658087.43元，按照30%的责任要求南京市儿童医院赔偿庄某甲损失共计197426.23元；2.判令南京市儿童医院承担本案鉴定费10550元。事实和理由：庄某甲出生时即诊断有先天性心脏病，后由于“××”在当地医院就诊，因为血象有点高于2017年11月29日，进入南京市儿童医院处治疗，入院门诊诊断为室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉高压。当时门诊医生告知庄某甲父母，庄某甲的身体情况比较严重，要马上住院做手术，因此庄某甲于当天安排住院，手术前医生曾多次告知庄某甲父母各项检查做完就做手术，但是患者一直到12月12日才做手术。2017年12月12日，在全麻体外循环下行形术，手术记录显示手术顺利，这时并没有显示任何患者颅脑上有任何损伤问题。术后医生也告知患者父母该手术很成功，手术后患者即被送往ICU，在ICU的前三天医生和护士都告知患者父母患者的情况很好，第四天早上主治医生突然告知患者父母说患者于前一晚抢救了，患者的父母甚至都不知道具体的情况，患者父母问过护理人员，护理人员告知当时是患者的呼吸机拔早了，可能因此导致了患者的呼吸抑制、大脑缺氧（但是现在包括护理人员在内的医方工作人员均已不承认这一点）。根据患者脑部从未有过受损的情况以及患者术前术后的变化，可以认定患者颅脑受损的后果是在南京市儿童医院处诊治过程中发生的。庄某甲作为婴儿，完全没有自主的生活自理能力，南京市儿童医院作为专业的儿童医疗机构，更应当认识到患者所需要的治疗和护理程度，但是在治疗及护理过程中由于医方工作人员的过失，疏于观察，未能及时发现患者呼吸抑制，导致患者脑缺氧时间过长，形成脑损害；此后患者一直在医方处进行康复治疗，但疗效甚微，患者现存在严重的脑损害后遗症，后于2018年2月13日出院。患方认为医方存在医疗过错，应当承担相应的损害赔偿责任。患方为维护其合法权益，故诉至法院。被告南京市儿童医院辩称，医方认可南京医学会的鉴定结论，医方应当在10%的范围内承担责任。脑缺氧疾病是其自身疾病原因导致的，医方的处理与此没有因果关系。综上，请求法院依法判决。双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院将在之后进行分析认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患儿庄某甲，女，2017年8月16日生，因“发现心脏杂音3月余，喘息气促4天”于2017年11月29日入住南京市儿童医院小儿心胸外科。患儿出生体检时发现心脏杂音，心脏彩超提示房间隔缺损、三尖瓣轻度返流，此后哭闹剧烈时出现口唇发绀；4天前受凉后出现喘息、气促，伴哭闹时口唇发绀。2017年12月12日9时40分，在全麻、体外循环下行形术，手术过程顺利，术中CPB时间55分钟，ACC时间36分钟40秒。术后患儿入CICU监护，予呼吸机辅助呼吸、预防感染、维持循环及内环境稳定等治疗。12月13日血常规提示感染，予加强抗感染治疗。12月15日患儿纵隔引流管、右侧胸腔引流管引流量不多，予以拔除；考虑双肺仍有湿啰音，带机时间长等，予调整抗生素加强抗感染治疗。12月16日6时20分，患儿突然出现心率、血压、血氧饱和度下降，神志不清，心律不齐，予胸外心脏按压等抢救；期间置右侧胸腔引流管，引出大量气体。患儿经持续抢救，心率、血压逐渐缓慢恢复，心、肺功能仍较差，神志不清；9时2分嘱予头部降温。患儿尿少，全身水肿明显；11时行“腹膜透析术”。17时5分患儿突然出现血压下降至36/21mmHg，予肾上腺素静推后逐渐恢复但维持不稳；17时20分血压再次下降至48/28mmHg,予肾上腺素静推后恢复。患儿心、肺功能仍较差，B超及胸片提示右侧胸腔积液、左侧气胸可能性大，17时30分行“双侧胸腔闭式引流术”。12月17日查体：持续镇静中，前囟凹陷，瞳孔散大，约5mm，对光反射迟钝，全身皮肤水肿。患儿腹膜透析后液体流出效果不佳，当日20时30分行“左侧腹腔穿刺引流术”。12月18日查体：持续镇静中，双侧瞳孔等大，直径4mm，对光反射迟钝，全身水肿较前加重。患儿病情仍危重，12月19日请神经外科会诊；查体：昏迷中，气管插管在位，呼吸机辅助通气下生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，胸引在位通畅，生理及病理反射未引出，疼痛刺激无反应；建议：完善头颅CT平扫，患儿有呼吸心跳骤停病史，考虑存在缺血缺氧性脑损伤，可行脱水、降颅压等治疗，控制24小时液体出入量。患儿血象仍高，肺部感染重，术口有感染，血生化提示肝肾功能损害，予调整抗生素加强抗感染、保肝等治疗。12月22日患儿原纵隔引流口愈合差，可见脓性液体，予置入纵隔引流管并负压吸引，继前综合治疗。12月27日拔除腹腔引流管；12月29日再次行“腹膜透析术”。2018年1月2日逐渐下调呼吸机参数，血气分析基本正常，予拔除气管插管，改为CPAP吸氧，继予强心、利尿、营养支持、抗感染等综合治疗。1月3日患儿双眼上翻、凝视，双下肢肌张力不高，双上肢活动受限；头颅CT提示弥漫性脑水肿、双侧额颞部硬膜下积液；神经外科会诊阅片示脑萎缩，结合患儿病史有2次抽搐发作，建议抗癫痫治疗，定期复查头颅CT或MRI。1月4日神经内科会诊建议完善腰椎穿刺除外中枢神经系统感染等。当日复查胸片提示仍有左侧气胸，行“左侧胸腔闭式引流术”。1月5日行“腰椎穿刺术”，脑脊液常规未见明显异常。1月7日脑脊液培养回报革兰阳性球菌，加用万古霉素抗感染治疗。1月8日患儿病情较前明显改善，予拔除纵隔引流管，1月9日转入普通病房，继予抗感染、强心、利尿等治疗。患儿神志清楚，无发热，复查血常规及胸片未见明显异常，四肢肌张力稍高。1月23日请康复科会诊，建议转科行综合康复治疗。2018年1月26日，患儿转入康复科；专科检查；入院诊断。入院后予PT、肌兴奋、经络导平、肌力训练等综合康复治疗，辅以营养神经治疗。2018年1月30日，血常规提示血象升高，患儿精神不佳，予抗感染治疗并请心内科、感染科会诊。2018年1月31日，患儿转入心胸外科，诊断：支气管××，继予抗感染等对症支持治疗。患儿体温不高，偶有咳嗽，2018年2月12日，复查血常规较前稍好转，于2018年2月13日出院。2018年2月22日，患儿再次入住康复科，予综合康复、抗癫痫等治疗，于2018年3月14日出院。2018年4月24日，患儿因“咳嗽半月余加重1周”入住心血管内科，入院诊断：支气管××、先天性心脏病术后、心功能不全、脑损伤恢复期、右手六指畸形。入院后予抗感染、平喘、强心等治疗，患儿病情好转，于2018年5月8日出院。后陆续在南京市儿童医院和北京儿童医院等医院进行相应治疗。庄某甲因在南京市儿童医院和北京儿童医院治疗，根据庄某甲提交的现有医疗票据，医疗票据金额252475.93元（含伙食费1712元），其中医保统筹支付46570.52元，个人实际支付205905.41元，个人实际支付医疗费204193.41元。审理中，根据庄某甲的申请，本院委托江苏省人民医院司法鉴定所进行医疗损害鉴定，该所于2019年6月26日作出省人医鉴所[2019]临鉴字第44号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据现有资料，南京市儿童医院的诊疗行为存在过错，与患儿庄某甲的损害后果存在因果关系，其原因力建议为次要因素；鉴于患儿目前尚年幼，仍处于康复治疗中，故本次鉴定暂不宜评定伤残等级、营养期限、护理期限。庄某甲支付本次鉴定费10550元，本次鉴定专家组组长为顾海涛主任医师。顾海涛原系南京市儿童医院工作人员。鉴定听证过程中南京市儿童医院未申请顾海涛主任医师回避。庄某甲对江苏省人民医院司法鉴定所司法鉴定意见没有异议。南京市儿童医院对该司法鉴定意见的过错均不予认可，不认可鉴定结论；并认为鉴定程序不当，顾海涛原系南京市儿童医院工作人员，应当主动回避而未回避，故南京市儿童医院申请重新鉴定。由于该次鉴定存在未回避情形，故本院对重新鉴定予以准许。本院重新委托南京医学会进行医疗损害鉴定，南京医学会于2019年12月3日作出医损鉴[2019]086号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患儿损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素。患儿目前尚不宜评定伤残等级。南京市儿童医院因本次鉴定支付鉴定费1万元。南京医学会医疗损害鉴定意见书中的“分析说明”为：（一）医疗过错分析患儿因“发现心脏杂音3月余，喘息气促4天”于2017年11月29日入院，根据病史、临床表现及心脏超声检查，室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉高压、三尖瓣关闭不全诊断明确，有手术治疗指征。患儿原发心脏疾病并发心肺功能不全、支气管××，医方予积极改善心肺功能，控制××；患儿并发症控制困难，考虑原发心脏疾病为根本因素，医方于12月12日行亚急诊手术治疗，处理未违反诊疗常规。医方于12月12日在全麻、体外循环下行手术，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，手术过程顺利；术前患方签署了《心胸外科手术同意书》。术后患儿入CICU监护，予呼吸机辅助呼吸、预防感染、维持循环及内环境稳定等治疗，符合诊疗常规。根据监护记录，患儿术后早期病情平稳，无并发气胸、撤除呼吸机的依据；12月16日06:20时患儿突然出现心率、血压、血氧饱和度下降，神志不清，继发心跳骤停，予胸外心脏按压等抢救，07:21时恢复自主心率。患儿病情危重，心、肺功能仍较差，神志不清，经治疗后病情逐渐平稳，2018年1月2日撤机拔管，1月26日转科行综合康复治疗。医方在患儿突发心跳骤停后的抢救记录欠全面，不能体现其在抢救过程中尽到了高度注意义务；心肺复苏后对脑复苏重视不足，脑保护措施不够积极，相关专科会诊不够及时。医方在患儿突发病情变化后的处理方面存在一定医疗过错行为。（二）损害后果分析根据现场医学检查，患儿目前主要表现为缺血缺氧性脑损伤；因年龄幼小，仍处于康复治疗中，尚不宜评定伤残等级。（三）因果关系分析根据现有资料分析，患儿目前损害后果考虑与突发心跳骤停所致脑缺血缺氧有关。患儿术后第4天突发心跳骤停，确切原因不明；根据现有资料结合临床分析，患儿术前心肺功能不全、重度肺动脉高压，室间隔缺损大，因自身疾病需行手术治疗，手术创伤大、风险高，考虑心跳骤停与自身疾病及围手术期并发症有关。心跳骤停一旦发生，病情凶险，易并发缺血缺氧性脑病，是患儿目前损害后果的根本因素。医方在患儿突发病情变化后的处理方面存在一定过错，不排除对患儿神经系统功能的恢复有不利影响，与患儿目前损害后果存在一定因果关系。考虑患儿突发心跳骤停与自身因素有关，发生心跳骤停后复苏困难，建议医方过错原因力为轻微因素。庄某甲对南京医学会医疗损害鉴定意见书质证认为，真实性认可，鉴定意见不认可，原因力大小南京市儿童医院至少应当是次要因素。庄某甲明确不申请鉴定专家出庭，亦不申请重新鉴定。南京市儿童医院对该鉴定意见书质证认为，三性予以认可，认可鉴定结论，但认为患儿的损害是由其自身的疾病导致。本院对鉴定意见分析认定如下：江苏省人民医院司法鉴定所司法鉴定意见因存在未回避的情形，该鉴定程序存在不当，故江苏省人民医院司法鉴定所司法鉴定意见本院不予采信。本院重新委托南京医学会进行医疗损害鉴定，本次鉴定程序合法，分析论证合理，鉴定结论适当。虽庄某甲认为医方责任认定较轻，但庄某甲未能就医方责任应当较重提交相关证据予以证明，故本院对该意见不予采信。因此，本院采信南京医学会医疗损害鉴定意见。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，南京市儿童医院在针对庄某甲的诊疗活动中存在一定过错，也与庄某甲目前损害后果之间存在一定因果关系。本院综合考虑南京市儿童医院的过错程度、因果关系、原因力大小以及庄某甲的损害现状等因素酌定南京市儿童医院对庄某甲的财产损失部分承担25%的赔偿责任。关于财产损失的问题。本院针对庄某甲的诉讼请求结合相关法律规定作如下分析认定：（1）医疗费。庄某甲主张医药费204707.43元。本院认为，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，庄某甲因治疗支付医疗费204193.41元，有相关医疗费票据予以佐证，本院予以确认。关于医疗费票据中伙食费应当在住院伙食补助费中予以相应计算。因对医方的医疗行为作整体考虑，并不单独区分过错前后所产生的费用，故庄某甲在南京和北京治疗期间的相应医疗费作为损失予以计算。（2）住院伙食补助费。庄某甲主张按每日30元计算76天，计2280元。南京市儿童医院认为住院伙食补助费过高，应当按每日15元计算。对此，本院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本案中，自2017年11月29日至2018年2月13日期间，根据住院病案住院天数为76日。根据庄某甲的病情，本院认为按照每日30元主张住院伙食补助费较为合理，故住院伙食补助费为2280元，医疗费票据中的伙食费不再单独予以考虑。（3）营养费。庄某甲主张按每日30元计算3年，计32850元。南京市儿童医院认为营养费标准过高，应当按每日10元计算。对此，本院认为，由于庄某甲年龄尚小，不宜评定伤残等级，且营养期限和护理期限评定与伤残等级的评定时间有一定的关联，为减少当事人诉累，故在本案中不再单独就营养期限和护理期限通过鉴定方式予以明确。如以后通过鉴定方式明确营养期限和护理期限，按照多退少补的原则进行处理。本院综合考虑庄某甲的诊疗情况，本案中暂按2年计算营养期限。本院结合庄某甲的伤情酌定营养费标准为每日20元，故营养费为14600元。（4）护理费。庄某甲主张按每日150元计算7年，计383250元。南京市儿童医院认为护理标准应为每日60元。本院认为，关于护理期限未通过鉴定方式明确的原因已在营养费中予以说明，此处不再赘述。本院根据庄某甲的病情、护理强度、同等级别护理的劳务报酬标准以及庄某甲作为0-6周岁儿童，亦需要一定的监护等因素酌定护理费每日100元，护理期限暂按2年计算，即为73000元。（5）住宿费。庄某甲主张住宿费5000元。本院认为，庄某甲未提交相关住宿费票据，考虑到庄某甲多次到外地就诊，不可避免地会产生一定的住宿费用。本院根据庄某甲的诊疗情况酌定住宿费为2000元。（6）残疾辅助器具费。庄某甲主张尿不湿的残疾辅助器具费24000元。本院认为，庄某甲由于年龄较小，在生活过程中使用尿不湿不可避免。庄某甲未能举证证明需要增加使用尿不湿的数量，故本院对该项费用不予支持。（7）交通费。庄某甲主张交通费6000元。本院认为，虽然庄某甲未提交交通费票据，但由于庄某甲多次到外地就诊，会产生一定的交通费用，故本院根据庄某甲的诊疗情况酌定交通费为2000元。以上财产损失合计为298073.41元，按照责任比例，南京市儿童医院应当赔偿庄某甲财产损失74518.35元；驳回庄某甲的其他诉讼请求。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、南京市儿童医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿庄某甲损失74518.35元；二、驳回庄某甲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1387元（原预交1726元）、鉴定费20550元，合计21937元，由庄某甲负担587元，南京市儿童医院负担21350元。（诉讼费用21937元中庄某甲预付11937元，南京市儿童医院预付1万元，南京市儿童医院于本判决发生法律效力之日起十日内将11350元直接给付庄某甲；案件受理费339元于本判决发生法律效力后退还庄某甲）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  李义军人民陪审员  曹玉蓉人民陪审员  丁 茜二〇一九年十二月二十八日见习书记员  张 伟履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出入境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。