广东省汕头市金平区人民法院民 事 判 决 书(2019)粤0511民初2406号原告：彭文雄，男，1948年8月26日出生，汉族，住汕头市金平区**************，身份证号码440************016。原告：彭文杰，男，1950年12月13日出生，汉族，住陆丰市**********，身份证号码442************711。被告：汕头大学医学院第一附属医院，住所地汕头市******，统一社会信用代码124***********736B。法定代表人：谭学瑞，院长。委托诉讼代理人：陈国翔、肖滇，均系广东腾翔律师事务所律师。原告彭文雄、彭文杰诉被告汕头大学医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月4日立案受理后，依法组成合议庭，于11月26日公开开庭进行了审理。原告彭文雄、彭文杰、被告汕头大学医学院第一附属医院的委托诉讼代理人肖滇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。两原告向本院提出诉讼请求：1、确认被告的医疗行为构成医疗损害；2、被告向彭庆梅及其亲属赔礼道歉；3、对篡改和伪造病历资料的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规追究责任；4、被告赔偿两原告550000元；5、被告负担本案诉讼费用。事实和理由：两原告的胞妹彭庆梅于2018年4月27日上午10：32在汕头市金平区人民医院住院期间因突发呼吸心跳骤停，经心肺复苏后，送至被告心脏重症监护室，床号：202W-9，住院抢救治疗，入院后，病情没有好转，反而陷入深度昏迷，直至死亡。后经申请复印病历，发现被告竟用超大剂量的中枢神经抑制药地西泮（安定）及超大剂量的抗癫痫药物丙戊酸钠治疗，2018年4月27日11：16，彭庆梅仍处于昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸的状态下被告用地西泮（安定）10mg一次静推（st），18分钟后2018年4月27日11:28由于地西泮的毒副作用，即进行抢救。由于被告不学无术,狂妄自大,根本不懂得此二种药物对患者彭庆梅是禁忌使用的药物，一错再错，2018年4月27日15:52氯化钠0.9%50ml一次静脉泵注，丙戊酸钠0.8g，静脉泵注（4ml/h），15:53地西泮（安定）100mg一次，静脉泵注（2ml/h），使彭庆梅又一次出现呼吸心跳骤停，而施行心肺复苏术，大抢救，心脏电除颤术。按照地西泮（安定）的【给药说明】（3）属长效苯二氮䓬类药物，原则上不应作连续静脉滴注。（4）分次注射时，总量应从初量算起，【用法用量】肌肉或静脉注射开始10mg，以后按需每隔3-4小时加5-10mg，24小时总量以40-50mg为限，老年和体弱者，肌肉注射或静脉注射的用量减半。【制剂与规格】地西泮注射液：2ml：10mg（以上见中华人民共和国药典临床用药须知，化学药和生物制品卷2015年版国家药典委员会编第一章神经系统用药第4页第5页）。彭庆梅是62岁老年人，24小时总量应该是20-25mg为限，从2018年4月27日11:16静推地西泮（安定）10mg一次+2018年4月27日15:53泵注地西泮（安定）100mg（2ml/h，4月28日1:53泵完），一次总量110mg在不够14小时就用了5倍的24小时总量，再加上丙戊酸钠的协同作用，对彭庆梅中枢神经系统各部位，以及各重要脏器的损害是难以估量的。2018年4月27日23:43，也就是在被告使用地西泮（安定）+丙戊酸钠联合用药不够9小时，彭庆梅又一次出现呼吸心跳骤停，再次施行心肺复苏术，大抢救心脏电除颤术。住院期间，两原告曾两次向被告提出质疑并要求其书面答复，被告篡改伪造病历，拒不认错。在万般无奈之下，彭庆梅于2018年6月26日办理自动出院，2018年6月27日死亡。经深入查证中华人民共和国药典临床用药须知，化学药和生物制品卷2015年版第一章神经系统用药第4页地西泮【禁忌症】（2）严重肝功能，呼吸功能不全。第35页（丙戊酸钠）（12）有不可解释的脑病或昏迷史，禁忌使用本品。（2）麻醉药或其他中枢抑制药与本品合用，中枢抑制作用增强。被告辩称，一、两原告作为本案原告的主体不适格，本案中，有权对彭庆梅的死亡请求财产损失和精神损害赔偿的是彭庆梅的丈夫及儿子，在其丈夫及儿子健在的情况下，两原告作为第二顺序的亲属，无权提起本案诉讼，本案是生命健康权纠纷，按照最高法院关于人身损害赔偿司法解释，有权请求赔偿的权利人应该是死者彭庆梅的直接亲属，本案不是继承的纠纷，所以不能参照适用继承法有关继承人的继承顺序情形；二、关于患者彭庆梅的治疗经过。患者彭庆梅因“咳嗽咳痰1周，突发意识障碍2小时”于2018年4月27日10：32入院。家属代诉：患者1周前开始出现咳嗽，咳痰，偶感胸闷气促，伴头晕乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，到汕头金平区人民医院住院治疗，予输液治疗（具体不详）后症状有所缓解。2小时前患者突发抽搐、不醒人事，呼之不应，在金平区人民医院予心肺复苏及电除颤后遂转至我院急诊，后收入被告CCU。既往有冠心病、心律失常、心功能不全、胆石症病史，未予规律治疗。经积极治疗后患者仍处于昏迷，多次请神经内科医师会诊考虑缺血缺氧性脑病，病情危重，预后差。2018年6月26日患者直系家属要求出院，向家属说明出院后病情有可能进一步加重，家属表示理解但仍坚持要求出院，予以办理自动出院；三、两原告在起诉状中所提出的几点主张，被告认为是不成立的。（一）原告方起诉状中称“由于医方不学无术,狂妄自大,根本不懂得地西泮和丙戊酸钠对患者彭庆梅是禁忌使用的药物”是对被告的无端指责。1、原告方提出“中国药典用药须知里第4页地西泮的禁忌证第2严重肝功能,呼吸功能不全禁用”。被告认为，这里指的是呼吸功能不全应用地西泮可引起呼吸中枢抑制,所以禁忌使用。但患者在入院当天靠呼吸机维持呼吸，呼吸中枢已经抑制,这时地西泮对呼吸中枢的抑制这种副作用已经不存在。2、原告方提出“中国药典用药须知里第35页丙戊酸钠的注意事项第12条有不可解释的脑病或昏迷史,禁忌使用本药”。但事实上患者病因很明确,即心跳骤停过长脑缺血导致的缺氧缺血性脑病和昏迷,因此不属该禁忌证范畴。3、原告方提出“中国药典用药须知里丙戊酸钠的药物相互作用的第2条麻醉药或其他中枢抑制药物与本品合用,中枢抑制作用增强。”如上所述，患者入院当天无自主呼吸,靠呼吸机维持呼吸，呼吸中枢已经抑制,这时地西泮和丙戊酸钠对呼吸中枢的抑制这种副作用已经不存在，因此合用是没有禁忌的。4、原告方引用了中国药典地西泮(安定)的给药说明里第3点“属长效苯二氮雅䓬类药物,原则上不应作连续静脉滴注”。但实际上，此句原文实际上后面跟着写道“但在癫痫持续状态时例外”,原告方故意不写出,断章取义。而事实上患者恰巧是癫痫持续状态,因此是可以静脉连续滴注的。5、从患者入院当天的实际情况来看，患者有心脏病史，在金平区人民医院发现心影明显增大，入院时肌钙蛋白明显升高，均提示有严重心脏病。患者入院2小时突发抽搐、不醒人事，于外院行心肺复苏、电除颤后转来我院，入院时为昏迷状态，双眼向上凝视，瞳孔对光迟钝,呼吸机辅助通气,生命垂危。后出现四肢和面部抽搐，考虑为继发性癫痫,而且从病历资料2病程记录可看出患者癫痫反复发作难以控制,且发作间期中枢神经系统功能无法恢复,因此临床诊断为癫痫持续状态。患者入院当天昏迷,无自主呼吸,靠呼吸机维持呼吸,心律不稳定,既有室速室颤等快速心律失常,也有心脏停搏等缓慢心律失常。入院当天医生使用地西泮和丙戊酸钠的唯一目的是中止癫痫持续状态,因这种状态如果不及时处理,会导致永久性脑损害。（见《神经病学》五年制第7版317页第3-4行），而癫痫持续状态的首选药物就是地西泮(见《中国药典临床用药》第4页地西泮适应证第3点),而由于静推后仍频繁发作,予静脉维持，仍不能完全控制,故再加用丙戊酸钠,而此药是公认的地西泮无效时的用药。(见《神经病学》八年制第3版333页表12-13、图12-5、《中国药典》第34页丙戊酸钠适应证第3点)。因此从各权威书籍的内容来看，地西泮和丙戊酸钠的使用是有明确适应证的。因此，地西泮和丙戊酸钠的应用有明确适应证,而没有所谓禁忌证。（二）关于原告方在起诉状中所提出超大剂量使用安定的问题。被告医务人员于2019年4月27日11:16给患者推了一次10mg地西泮,于同日的15:53给100mg地西泮维持静脉泵注(见病历资料1临时医嘱)。这种用法实际上在临床上是最经典的用法。权威教科书《神经病学》第七版5年制教材第318页第2药物选择里地西泮的用法,首先用地西泮10-20mg静脉注射,如有效,60-100mg地西泮溶于5%的葡萄糖生理盐水,于12小时内缓慢静脉滴注。《中华医学会的临床指南》中癫痫分册第93页的地西泮成人用法,首先静脉注射地西泮10-20mg,如癫痫持续或复发,可予100-200mg地西泮溶于5%的葡萄糖生理盐水,于12小时内缓慢静脉滴注。由此可见,被告用地西泮的方法是完全遵照教科书和指南的用法。原告方根据医嘱写着15:53开始用地西泮100mg,后面注明2ml/h(见病历资料1临时医嘱),地西泮10mg一支为2ml液体,100mg就是20ml,因此错误的认为应是10小时后也就是在4月28日1:35用完。其实是不了解重症病房的用药监护规定。重症病房的药物要根据药物的反应及全身状态精细调节，不可能按一种速度，在重症病房里绝大部分药物都是一种叫输液泵的装置辅助静脉输注的，讲究的是持续、稳定、精确。它非常精确，按照指令的速度，匀速地在静脉推注药品，每天进入患者体内的药物剂量是固定而准确的。医生开了药物的泵注速度，但护士在执行输液泵的输液速度,是按照患者的当时情况与医生沟通来不断调整输液速度,每次改变不可能都写在医嘱上,但要记录在护理特护单上作为法律依据。该患者的护理特护单上明确写着这10个小时里每小时走的速度分别是1、2、2、2、2、2、1、1、1、1，(见病例资料3特护单，特别注意在安定这行△表示开始输入，//表示停止输入)在28日的2：09停用地西泮(见病历资料1临时医嘱)，加起来共输入了地西泮15ml,而每ml的药物含量为5mg，因此共输入了地西泮75mg，在2：09分停用时注射器里还剩25mg没有输入患者体内，完全符合以上教科书上12小时内静脉应用的规定。原告方列举了中国药典的地西泮的用法和用量,所列举的是肌肉和静脉注射成人的第2个的用法及用量(见佐证1中国药典临床用药第5页地西泮用法和用量),并以此为依据，控诉我们用药剂量过大，其实是错误的。前述药典中，第2个用法用量指的镇静、催眠或乙醇戒断时的用法,而患者此时是癫痫持续状态,被告医务人员用安定的目的根本不是镇静、催眠或乙醇戒断，而是治疗癫痫持续状态，所以不能套用第2个用法,而应该是遵循第3个的用法,即癫痫持续状态或严重复发癫痫,中国药典临床用药第5页地西泮第3个用法和用量为：开始静脉注射10mg,每间隔10-15分钟可按需增加剂量甚至达到最大限用量。因此，中国药典规定的地西泮用量,是根据用药的目的来分,对于癫痫持续状态是没有规定用药上限,反而还强调了一次就可用到最大限量。从以上分析可以看出,被告医务人员的地西泮用法用量符合诊疗常规，符合教科书和指南的规定。（三）关于原告所主张的被告对患者使用了超大剂量的丙戊酸钠问题。该患者丙戊酸钠用药医嘱单上写明从2018年4月27日15：52开始静脉泵持续输入，50ml液体里0.8克丙戊酸钠，速度是4ml/h(见病历资料1)。护士执行的特护单上也注明一直保持着4ml/h的速度在用药(见病历资料3)。按此速度，一瓶50ml液体在12.5小时内输完，也就是说一天24小时内输两瓶液体，其内的丙戊酸钠不到1.6克，精确的是1.536克。《神经病学》八年制第500页表惊厥性癫痫持续状态里,丙戊酸钠以1～2mg/(kgh)静脉泵注。按以上用量计算，患者刚入院时体重在50-60kg，如果算50kg,用丙戊酸钠每小时50-100mg维持，24小时就是1.2-2.4克，如果算60kg，用丙戊酸钠每小时60-120mg维持，24小时就是1.4-2.8克。对照前述教科书的内容，被告医务人员的用量，正好在以上教科书规定的正常范围内,不存在原告方所谓超标的事实。（四）关于原告方所提出的“安定和丙戊酸钠的应用多次导致了心跳骤停和抢救”的问题。被告认为，安定和丙戊酸钠均是镇静和抗癫痫药物,本身不会导致心脏损害,而是会影响呼吸中枢,如上所述,患者已无自主呼吸,是靠人工呼吸机辅助通气,不需要呼吸中枢作用,此副作用在上机的病人是不存在的,因此两药不会引起心跳骤停。患者有心脏病史，在金平区人民医院发现心影明显增大，入院时肌钙蛋白明显升高，均提示有严重心脏病,高度怀疑有急性心肌梗死的存在。而在外院时心肺复苏时间长,已经造成了全身多器官损害,因此出现心跳骤停,室速室颤,被告医务人员也积极进行抢救。2018年4月27日11:28进行抢救是因为心跳停止,原告臆想是由地西泮静推所致,如上所述因有呼吸机保护,地西泮不会引起呼吸停止,也就不会引起心跳停止。2018年4月28日00:12的抢救记录明确记录了患者当时心跳骤停是室速室颤导致,是本身心脏病导致(见病历资料2),与镇静药物是无关的。综上所述，被告认为，两原告在本案作为原告的主体不适格，其所主张的诉求不符合《侵权责任法》关于医疗损害责任的构成要件，而且被告医务人员尽心尽力为患者救治，渡过了一个又一个险情，已得到患者的丈夫和儿子的理解和感激，因此被告于理于法均不应承担赔偿责任，但两原告作为患者的哥哥，分别向汕头市卫生局和李嘉诚基金会等多方投诉，蔑视和谩骂被告医务人员的医术水平，给被告造成声誉有严重影响，请求法院依法驳回两原告的诉讼请求。当事人围绕各自的主张依法提交了证据，经庭审质证，双方对《病案资料》证据的真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：彭庆梅于2018年4月27日10：32到被告处住院治疗，入院诊断：1、急性左心衰；2、心跳骤停心肺复苏术后；3、心律失常频发室性早搏；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病？5、扩张型心肌病？6、胆石症；7、肾功能不全；8、肺炎？入院时彭庆梅处于深昏迷状态，呼之不应，四肢反复抽搐，入院后立即予告病危、监护、呼吸机辅助通气（SIMV模式），改善心功能、抗感染、制酸护胃、抗癫痫、控制心律、抗血小板聚集、营养神经、促醒、祛痰、脱水、升压、维持内环境、营养支持及对症支持等治疗。经积极治疗后彭庆梅仍处于昏迷，被告神经内科医师多次会诊考虑缺血缺氧性脑病，病情危重，预后差。彭庆梅在治疗未愈的情况下，其亲属于同年6月26日主动要求出院，在被告医护人员告知彭庆梅不适合出院及出院后病情可能进一步加重的情况下，彭庆梅的家属表示了理解，但仍坚持要求出院并办理出院手续。彭庆梅出院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、心跳骤停心肺复苏术后；3、急性左心衰；4、心律失常频发室性早搏室性心动过速阵发性心房颤动；5、扩张型心肌病？6、冠状动脉粥样硬化性心脏病？7、肺部感染；8、胆石症；9、泌尿道感染；10、肾功能不全。彭庆梅出院时仍处于昏迷状态，气管插管呼吸机辅助通气（SIMV模式），末梢血氧饱和度维持在95%以上，仍有反复发热，疼痛刺激时可见躯体躲避。查体：BP110/65mmHg（多巴胺维持），昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径5.5mm，右侧瞳孔直径6.5mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿啰音，心界扩大，心率波动于40-55次/分左右，律不齐，为逸搏心律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿，生理反射（浅反射、深反射）消失，病理反射未引出。出院医嘱：建议继续住院治疗。彭庆梅出院后次日在家中死亡。彭庆梅的家属于2018年9月6日向广东汕头和谐医患纠纷人民调解委员会申请调解，因调解未果，该会于2019年1月29日决定终止调解。两原告原于2019年6月6日向本院起诉，本院以两原告不是彭庆梅的直接利害关系人为由，于2019年6月10日作出(2019)粤0511民初1450号《民事裁定书》，裁定对原告彭文雄、彭文杰的起诉不予受理。原告彭文雄、彭文杰不服，向汕头市中级人民法院提起上诉。汕头市中级人民法院于2019年7月1日作出(2019)粤05民终582号《民事裁定书》，认为彭庆梅的配偶蔡小雄及儿子蔡宇帆书面放弃行使诉讼权利，彭庆梅的父母亲均已死亡，两原告系彭庆梅的近亲属，有权作为原告请求侵权人承担侵权责任，裁定撤销(2019)粤0511民初1450号民事裁定，并指令本院立案受理。两原告及彭庆华、彭文富、彭庆云、彭庆莲系彭庆梅的兄弟姐妹。彭庆华、彭文富、彭庆云、彭庆莲均向本院提交《自愿放弃书》，声明放弃行使诉讼权利。案在审理期间，本院向两原告释明应正确行使诉讼的权利、履行诉讼义务及在期限内申请医疗损害鉴定，但两原告未在期限内及举证期限内申请司法鉴定。本院认为，本案系因医疗行为而引起的医疗损害赔偿纠纷。彭庆梅出院时仍处于昏迷状态，在被告医护人员告知其家属不宜出院、出院相关风险并建议继续住院治疗的情况下，其家属仍坚持出院，放弃继续治疗，理应自担风险，被告已尽到履行救死扶伤的职责。本案争议焦点是彭庆梅在被告住院期间，被告是否存在两原告所称使用地西泮、丙戊酸钠治疗错误、用药超剂量及篡改和伪造病历资料的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，两原告应当就被告存在上述医疗行为过错承担举证责任，但两原告的主张均未提交任何证据证明，也未在本院限定期限内及举证期限内申请司法鉴定。依照“谁主张、谁举证”的原则，原告应承担举证不能的法律后果，依法应认定被告的医疗行为不存在过错。至于两原告主张的被告存在篡改和伪造病历资料的问题，在医疗过程中，被告已经向彭庆梅的亲属做了合理的解释及说明，被告的医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，两原告提交的病案资料也不足以证明被告存在篡改和伪造病历资料的行为。综上所述，原告的诉求于法无据，依法应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告彭文雄、彭文杰的诉讼请求。案件受理费9300元，由原告彭文雄、彭文杰负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省汕头市中级人民法院。审 判 长  林盛武审 判 员  郑启生人民陪审员  吴曼燕二〇一九年十二月十二日书 记 员  郑文燕附本案适用相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百六十四条第一款当事人不服地方人民法院第一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向上一级人民法院提起上诉。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。