重庆市开州区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)渝0154民初9129号 原告：朱宗岳，男，1956年12月1日出生，汉族，住重庆市开州区。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司(以下简称重庆太平洋保险公司)，住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码91500000902834995C。 负责人：周炯，该公司经理。 委托诉讼代理人：何雄，重庆融益律师事务所律师，系特别授权。 原告朱宗岳与被告重庆太平洋保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月18日立案受理后，依法由审判员彭翔适用简易程序，于同年12月6日公开开庭进行了审理。原告朱宗岳、被告重庆太平洋保险公司的委托诉讼代理人何雄均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告朱宗岳向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告赔偿金合计93650元；2、本案诉讼费由被告负担。事实及理由：2017年4月23日11时，原告朱宗岳驾驶渝FGXXXX小型普通客车在甘肃省文县XX乡XX村路段，因操作不当，将车辆驶出道路外翻于坎下XX河中，造成原告和其他乘车人不同程度受伤、车辆受损的交通事故。事后经甘肃省文县公安局交通巡逻警察大队认定，原告朱宗岳承担本次交通事故的全部责任。原告受伤后，先后在甘肃省文县第一人民医院、重庆新桥医院、重庆医科大学附一院和开州中医院住院治疗，诊断为：1、左股骨假体周围骨折；2、左人工全髋关节置换术后。住院时间分别为：甘肃省文县人民医院2天；新桥医院2天；重庆医科大学附一医院24天；开州中医院18天，共计46天。2017年9月18日，重庆渝东司法鉴定中心鉴定原告左膝关节运动功能受限的伤残程度系九级伤残；后期手术取出左股骨内固定物的住院手术费用约1.5万元，住院时间约三周，出院后需休息一个月。经原、被告初步沟通，未能协商一致，为维护原告合法权益现提起诉讼，请求人民法院依法裁决。具体理赔清单：1、医疗费50000元；2、意外伤害40000元；3、住院津贴3350元(50元/天×67天)；4、旅程延误300元。 被告重庆太平洋保险公司辩称：1、首先对原告在起诉状中陈述在旅游途中发生交通事故属实，但公安交巡警认定原告朱宗岳承担本次交通事故的全部责任，因此，本次事故是原告自身原因造成，不属于保险合同约定的意外事故。2、按照原告的主张本案为意外伤害保险合同纠纷，残疾保险赔偿金是依据保险行业协会的中保协法(2013)88号文件制定的人身伤残评定标准计算，但本案原告按照人体残疾分级主张赔偿，不符合保险合同约定。3、2017年9月22日，原告经鉴定确定为九级伤残，这时原告的损害后果就已经明确，且其在2019年10月起诉，已超过诉讼时效。4、原告提供的陈秀英等同车受伤人员的民事调解书、判决书与本案不具有关联性。5、原告朱宗岳的损失已通过渝北区法院的民事判决进行处理，根据我公司与雪狼旅行社签定的旅行保险合同进行了理赔，所以，原告的损失不应再进行赔偿。 经审理查明：2017年4月上、中旬，原告朱宗岳与案外人贺彬、谢永红、谭述云、陈秀英共同选择重庆雪狼国际旅行社有限公司(以下简称雪狼公司)组织的“甘肃陇南四日旅”自驾游活动，并先后向该公司缴纳旅行费每人1180元。2017年4月21日原告朱宗岳作为代表，与雪狼公司签订了《自驾车国内旅游组团服务合同》，对双方在旅游活动中的权利和义务进行了约定。同时，原告朱宗岳等该团旅行人员共计19人，在雪狼公司安排下统一向被告重庆太平洋保险公司购买“江泰太平洋之旅”出行综合保障计划，该计划书约定的保障类别有：1、意外伤害保障，身故、残疾其中包含高风险运动意外伤害（保额150000元）；交通工具意外伤害（保额200000元）；航空意外伤害保险金（保额300000元）。2、急性病保障，身故（含猝死）及全残（保额100000元）。3、医疗保障，意外伤害及急性病医疗保险其中含高风险运动意外伤害医疗保险（保额50000元）；意外伤害及急性病住院津贴（住院每天50元）。4、旅行保障，旅程延误（保额300元）等。保险期间为4天，自2017年4月21日零时起至2017年4月24日二十四时止，被保险人人数为原告朱宗岳等19名该旅行团成员，每人缴纳保费9.22元。2017年4月21日，按照日程安排，该团从重庆市开州区出发，原告朱宗岳所驾驶的渝FGXXXX号车辆（搭乘贺彬、陈秀英、谢永红、谭述云）被安排在紧随领航车后的1号车。同年4月23日11时03分，在沿甘肃省文县铁邱路由XX方向驶往XX乡方向途中，行驶至XX乡XX村路段时，车辆驶出公路翻于坎下XX河中，造成驾驶人朱宗岳及乘车人贺彬、陈秀英、谭述云、谢永红不同程度受伤及车辆受损的交通事故。经交警认定，原告朱宗岳承担本次事故的全部责任。 原告受伤后，被送至甘肃省文县青林医院门诊治疗，2017年4月23日至25日在甘肃省文县第一人民医院住院治疗2天，被诊断为：股骨干骨折；右股骨置换术后状态；胸部损伤。2017年4月25日至27日，原告在第三军医大学新桥医院住院治疗2天，被诊断为左股骨下端骨折等，此次住院原告支付护工费460元。2017年4月27日至同年5月21日，原告在重庆医科大学附属第一医院住院治疗24天。2017年8月21日至同年9月7日，原告在重庆市开州区中医院住院治疗17天，诊断为骨痹(气滞血瘀症)。原告四次住院的总计医疗费减除统筹支付部分后的金额为77256.41元。 经原告委托，重庆市渝东司法鉴定所于2017年9月22日作出鉴定意见：1、朱宗岳左膝关节运动功能受限的伤残程度为九级伤残；2、朱宗岳后期手术取出左股骨内固定物的住院手术医疗费约需15000元，住院约三周，出院后尚需休息一月；3、朱宗岳本次交通事故外伤后的护理期综合评定为6个月；4、朱宗岳本次交通事故外伤后的营养期评定为6个月。原告支付鉴定费2800元。 2019年4月9日，原告朱宗岳以雪狼公司为被告向重庆市渝北区人民法院提起健康权纠纷诉讼，请求雪狼公司赔偿原告因交通事故产生的各项损失287508元。在诉讼中，雪狼公司对原告的伤残等级重新申请鉴定，经渝北区人民法院委托，重庆市开州区司法鉴定所对原告的伤残等级重新进行鉴定，鉴定意见为：朱宗岳左膝关节功能丧失50%以上，鉴定为九级伤残。雪狼公司支付鉴定费1050元。同年9月9日该院作出(2019)渝0112民初8996号民事判决，确认原告朱宗岳的各项损失共计为245508.41元，认定雪狼公司组织本次旅游活动对原告没有完全尽到安全保障义务，也没有尽到对自驾车出游的驾驶员的安全警示和提醒义务，故在本次事故中承担40%的赔偿责任，原告自行承担60%的责任。因此判决雪狼公司赔偿原告99403.36元。判决生效后，雪狼公司基于与本案被告签订的旅行社责任保险合同，向重庆太平洋保险公司索赔，重庆太平洋保险公司向雪狼公司支付了原告朱宗岳的赔偿款99850.36元。 上述事实，有原、被告身份信息、当庭陈述；公安交巡警责任认定书；“江泰太平洋之旅”出行综合保障计划；重庆市渝东司法鉴定中心鉴定意见书；重庆市开州司法鉴定所司法鉴定意见书；甘肃省文县人民医院、第三军医大学新桥医院、重庆医科大学附属第一医院、重庆市开州区中医院的住院病历、医疗费发票；重庆市渝北区人民法院(2019)渝0112民初8996号民事判决书等证据予以佐证。 综合原、被告双方争议的焦点和各自理由，本院作如下评析： 本次交通事故是否属于旅行人身意外伤害保险的保险事故 被告的旅行人身意外伤害险条款界定，本合同所称意外伤害，是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。因此，被告认为本次交通事故原因是原告自身引起，不是外来因素造成，因而不属合同约定的保险事故。所谓意外，故名思义是指料想不到、突如其来的事件，是人们不可预见，也无法掌控的。《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条的规定，交通事故是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。因此，虽然有些事故是因行为人的过错或过失引起，但发生交通事故的结果是人为不能控制的，也是事前无法预料的。驾驶人因违法行为在交通事故中的责任大小，一般只影响保险人在机动车商业三者险的免赔率，否则，人身意外伤害保险对于大多数投保人而言，将毫无任何保险意义。被告认为本次交通事故不属合同约定的保险事故的理由，本院不予采纳。 另外，本案诉争合同为格式合同，我国的合同法、保险法中均规定，采取格式条款订立合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方要求，对该条款予以说明。本案原告在参加雪狼公司组织的“甘肃陇南四日旅”自驾游活动时，是通过雪狼公司的业务员购买的保险，原告陈述购买保险时只签了保单，没有作任何说明，更未向原告提供合同条款。被告也没有证据证明自己向原告履行了相关告知义务和说明。因此，现被告以保险条款的约定予以抗辩，本院不予支持。 原告起诉是否已过诉讼时效 《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。另外，渝北区人民法院于2019年9月9日作出民事判决，该判决才最终确认了原告损害结果大小，所以，原告于2019年11月18日向本院提起诉讼并未超过诉讼时效。 (三)被告是否已经履行赔偿义务 2018年9月9日，重庆市渝北区人民法院作出(2019)渝0112民初8996号民事判决，判决原告因本次交通事故产生的各项损失共计245508.41元，由雪狼公司负责赔偿原告99403.36元，并承担诉讼费447元。该判决生效后，雪狼公司于2019年11月5日在被告重庆太平洋保险公司获得理赔款99850.36元。庭审中，被告认可是基于与雪狼公司签定的旅行社责任保险合同，而向雪狼公司支付的原告的赔偿款，而并非本案双方是因“江泰太平洋之旅”出行综合保障计划约定的赔偿款。所以，被告认为已支付原告赔偿款的理由不能成立。 (四)原告主张的赔偿项目和标准是否合法 医疗费：双方在保单中约定的医疗保障，是意外伤害及急性病医疗保险其中包含高风险运动意外伤害医疗保险，保额为50000元。原告四次住院治疗费用除去统筹支付外，自行支付的费用为77256.41元，加上鉴定的后续治疗费15000元，原告的医疗费共计92256.41元。经渝北区人民法院裁决，雪狼公司承担40%的责任，即原告自行负担60%的医疗费为55353.85元。因此，原告依保单请求被告在保额内支付50000元医疗费，符合双方约定和法律规定，本院予以支持。 住院津贴：“江泰太平洋之旅”出行综合保障计划保单中约定，意外伤害及急性病住院津贴是50元。中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款载明，保险人对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单约定的免赔天数后，按保险单约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴金。单次给付天数最高不超过90天，累计给付天数最高不超过180天。原告四次住院46天，经鉴定后续治疗还需住院3周，故原告总计住院天数为67天。所以，原告主张3350元(67天×50元/天)住院津贴，本院予以支持。 意外伤害：“江泰太平洋之旅”出行综合保障计划保单中约定，交通工具意外伤害保额为200000元。中国太平洋财产保险股份有限公司旅行人身意外伤害保险条款载明，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告伤残程度经鉴定为九级伤残，其对应给付比例为20%，即40000元。被告要求按中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准(行业标准)》进行评残，本院不予准许。因为原告伤后两次经合法鉴定机构鉴定均为九级伤残程度，被告没有证据证明该两次鉴定程序违法，结论并无不当，且鉴定结论已被人民法院生效判决所采信。原告在购买保险时，被告无证据证明向原告进行了相关内容的告知，故被告申请对原告的伤残程度重新按行业标准进行鉴定的理由，本院不予采纳。经人民法院确定，原告伤残赔偿金确认为128772元，雪狼公司赔付了40%，即原告自行负担77263.2元，因此原告主张被告按保单约定赔付40000元，本院予以支持。 旅行延误费：原告购买保险的保单中约定旅程延误费300元，原告自驾游期间因发生交通事故导致旅游行程中断，而不是延误，故原告依保单主张此笔费用，不符合合同约定，本院不予支持。 庭审后，被告申请追加重庆雪狼国际旅行社有限公司为本案第三人参加诉讼。经审查，原告向本院提起的意外伤害保险合同纠纷，是基于与被告签定的“江泰太平洋之旅”出行综合保障计划而产生的合同之诉，合同的相对方为原、被告。原告与雪狼公司的生命权纠纷诉讼，是基于旅行途中各自过错而产生的侵权之诉。雪狼公司向原告承担的赔偿责任，却是基于雪狼公司与被告之间的另外保险合同予以理赔。所以，本案事实清楚，无需追加其他当事人参加本案诉讼。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第四十四条第一款、第六十条的规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后十日内给付原告朱宗岳保险赔偿金93350元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2142元，减半收取1071元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。 审判员 彭 翔 二〇一九年十二月三十一日 书记员 谢友明