江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初6364号原告：杭伏生，男，1943年2月13日出生，汉族，住南京市六合区。法定代理人：胡某（系杭伏生妻子），女，1947年9月1日出生，汉族，住南京市六合区。委托诉讼代理人：汪晶，江苏宁创律师事务所律师。委托诉讼代理人：张静瑜，江苏宁创律师事务所实习律师。被告：东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区。法定代表人：滕皋军，该院院长。委托诉讼代理人：任庆国，该院神经内科副主任医师。委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。原告杭伏生（以下亦称患者）与被告东南大学附属中大医院（以下简称东大医院，亦称医方）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杭伏生的法定代理人胡某及委托诉讼代理人汪晶、张静瑜，被告东大医院的委托诉讼代理人任庆国、改宏斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告杭伏生向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失688523.8元。事实和理由：原告杭伏生因“发现言语不清2天”，于2018年12月14日至被告东大医院就诊，被告以“急性脑梗塞”收住神经内科，此间，原告分别于2018年12月16日、2019年3月16日发生两次重大病情变化，经抢救后未见好转，目前，原告呈持续性植物状态（植物人）。原告认为被告在诊疗过程中存在治疗方案不佳、诊疗操作不当、抢救不及时、篡改病例等过错，具体为：1.原告于2018年12月14日11时以“急性脑梗塞”入院，病情危急，结合原告高血压病史，应当及时控制颅内压，但被告直到2018年12月15日17时才给予甘油果糖控制颅内压，延误了治疗；2.原告入院后长期医嘱要求每小时监测血压、呼吸、脉搏、指脉氧，但2018年12月16日出现第一次病情变化的当天13时却没有相关护理监测血压、脉搏等记录，当天14时才发现血压已经上升到198/112mmhg，且此后一直处于高血压状态，而被告却迟迟未予有效处理。直至当晚20时20分，被告才给予降压处理，降压效果亦不理想，在降压过程中也未密切观察血压变化，直至23时才发现原告血压已降到116/70mmhg，导致原告病情严重恶化，直至出现脑疝；3.2019年3月16日12时，被告给予原告500ml“百普力”营养液，按正常100ml/h左右的速度，应在当日约17时结束，但被告在15时25分即为原告泵完了该营养液，过快的滴速使得胃内营养液无法及时消化，胃内容物潴留是导致其后发生误吸的原因之一。同时（15时30分许）被告的当班护士张海红给予原告吸痰护理的过程中，由于操作不当导致原告发生误吸，当即出现病情变化，神志不清，原告家属立即要求通知医生处理（事后张海红护士亦称电话通知了相关医生），但医生未在第一时间到场，后在原告家属多次呼叫，主动寻找的情况下直到16时才有医生过来进行抢救，延误了最佳抢救时机。事后针对此次误吸被告在病例中篡改为15时50分交班时才发现原告出现病情变化，并及时进行了抢救，而对此前张海红护士进行吸痰的护理却没有客观记录。被告于2019年3月13日在原告存在大量粘痰的情况下将塑料套管换成金属套管也是造成此次误吸的原因之一。此外，在本次诉讼的几天前，原告在重症监护室又发生了摔伤的责任事故，造成头部撕裂伤，这些都反映了被告在整个诊疗过程中责任心不强，医疗护理质量较差。综上，被告存在明显过错，与原告成为持续性植物状态的损害后果具有直接因果关系。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判如所请。被告东大医院辩称，根据南京医学会的鉴定意见，认定被告的医疗行为存在过错，与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素，被告同意承担原告不超过10%的责任。同时，被告认为赔偿范围仅限于原告实际已经发生的损失，原告提出未来十年损失的主张由于没有实际发生，不应得到支持，可以待实际发生后再行主张，且原告主张的10年明显过高。此外，对原告提供的赔偿明细项目部分金额不予认可。本院经审理认定事实如下：患者即原告杭伏生，男，1943年出生，因“发现言语不清2天”，于2018年12月14日入住被告东大医院神经内科。患者既往有高血压病史30年，最高血压200/100mmHg，近来以饮食疗法，血压控制一般；12月13日晨起后家人发现其言语不清，伴有左侧肢体乏力、流涎、头晕，有视物旋转，呈间断性；至当地医院查颅脑CT+胸部CT示：两侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心腔梗及缺血性改变，老年性脑改变，左肺上叶钙化灶，两肺条索影，食管扩张，肝脏低密度影；予对症治疗（具体不详）后症状未见明显缓解。入院查体：体温37.0℃、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压157/85mmHg，神志清晰，精神萎靡，推入病房，查体合作，嗅觉、视力、视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球各方向运动可，双侧额纹、眼裂对称，睁闭眼、皱眉、蹙额动作完成正常，右侧鼻唇沟浅，双侧咽反射正常，伸舌居中，肢体肌张力正常，肌力5级，双侧指鼻试、轮替试验及跟膝胫反射试验完成稳准，脑膜刺激征阴性，双侧腱反射（++），病理反射阳性，两肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音；初步诊断：急性脑梗塞、高血压病3级（很高危）、肺部感染。入院后完善相关检查，予抗聚、调脂、营养神经、改善循环、抗感染、化痰等治疗；因出现消化道出血，停抗聚治疗，加强抑酸护胃治疗。12月15日下午MR检查提示双侧小脑及延髓右侧多发急性梗塞，继予中性治疗，加用甘油果糖脱水降颅压治疗。12月16日14时患者体温36.9℃、脉搏110次/分、呼吸20次/分、血氧饱和度88%、血压198/112mmHg，予协助咳嗽咳痰、吸氧处理；14时20分脉搏102次/分、血氧饱和度100%、血压178/89mmHg,予动脉血气检查。患者血钾3.24mmol/L，15时15分予补钾治疗。16时患者脉搏82次/分、呼吸26次/分、血氧饱和度100%、血压167/94mmHg；17时患者脉搏70次/分、呼吸25次/分、血氧饱和度100%、血压178/76mmHg；18时患者脉搏94次/分、呼吸22次/分、血氧饱和度100%、血压188/98mmHg；19时患者脉搏120次/分、呼吸20次/分、血氧饱和度100%、血压206/113mmHg；遵医嘱吸痰，吸出墨绿色胃液20ml，继续观察。20时患者脉搏118次/分、呼吸13次/分、血氧饱和度100%、血压185/78mmHg；20时25分予亚宁定12.5mg静推，21时30分予亚宁定12.5mg静推+亚宁定50mg泵入。22时患者脉搏116次/分、呼吸15次/分、血氧饱和度100%、血压162/78mmHg，予停泵。23时患者血压迅速下降至116/70mmHg，后持续下降至92/49mmHg，出现意识丧失、呼之不应，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.0mm，右侧直径3.0mm，对光反射迟钝，无自主心律，自主呼吸减弱；考虑继发脑疝形成，予胸外心脏按压、气管插管、球囊辅助通气等抢救。23时35分患者意识好转，可部分按指令睁眼，自主呼吸恢复，血压逐渐升高至150/80mmHg；23时49分可按指令抬手，查左侧瞳孔2.0mm、右侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏。12月17日1时7分查头颅+胸部CT后转入重症医学科，诊断：急性脑梗塞（两侧小脑、延髓右侧），脑疝形成、心跳呼吸骤停、心肺复苏术后，上消化道出血，高血压3级（很高危）；予呼吸机辅助通气及脱水降颅压、保证脑灌注、营养神经、改善循环等治疗，12月27日行“气管切开术”。患者并发肺部感染、II型呼吸衰竭、肺性脑病、感染性休克等，经治疗后病情逐渐平稳，神志清楚，可简单交流，于2019年2月25日转入神经内科继续治疗。3月13日将气管套管更换为金属套管。3月16日15时50分护士床旁交班时发现患者脉氧降至78%，口鼻可见大量分泌物，面色口唇紫绀，呼之不应，心率158次/分；考虑返流误吸，立即予气管套管处吸痰，引流出大量咖啡色液体，维持加压通气给氧，配合胸外按压，请麻醉科、ICU急会诊。15时55分患者生命体征无法测出，经抢救后于16时18分恢复心跳；后生命体征再次消失，16时23分再次静推肾上腺素，后脉搏升至110次/分，呼吸23次/分、血氧饱和度100%、血压153/84mmHg；血气提示：pH7.03、二氧化碳分压＞115mmHg、氧分压158mmHg、Lac7.8mmol/L。患者血压仍下降，予维持血压，转入重症医学科进一步诊治。患者病情危重，呈昏迷状态，予维持灌注及器官功能保护、营养神经、促进脑功能康复等治疗。4月15日患者开始行下床轮椅功能训练。5月2日患者下床过程中额部磕碰床栏致表皮破损出血，予消毒包扎，注射破伤风疫苗。5月4日患者额部皮肤已结痂。至5月24日患者神志持续昏迷，气管切开状态，继予维持脑灌注、加强气道管理、康复锻炼等处理。审理中，原告杭伏生的法定代理人向本院提出申请，就被告东大医院的医疗行为有无过错、与患者损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费10000元。本院依法委托南京医学会对上述申请事由进行鉴定。2019年11月4日，南京医学会向本院出具医损鉴[2019]076号医疗损害鉴定意见书，经鉴定专家组成员分析得出的鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为一级。对于上述医疗损害鉴定意见书，原告对鉴定意见无异议，但认为被告在诊疗过程中存在明显过错，请求法院判令被告承担责任的比例时适当予以提高。被告对该鉴定意见无异议，同意在10%的比例范围内承担责任。原告认为，被告承担的责任比例应为30%，其主张的各项赔偿基数及计算方法为：医疗费83220.67元，原告提供了医疗费票据、住院费用明细清单等予以证明，被告对医疗费票据的真实性予以认可；住院伙食补助费7040元（20元/日×352日），被告对该计算的标准和方法无异议；营养费10560元（30元/日×352日），被告认为是否增加营养应有医疗机构的相关证明；护理费52800元（150元/日/人×352日×1人），被告认为原告除22天在普通病房需要陪护外均住在ICU或者NICU，无需额外的护理；护理用品及蛋白粉费用13272元，原告称因医院未提供，故原告家属在淘宝网自行购买，有购买记录。被告认为蛋白粉费用与营养费主张相冲突，护理用品用量无法计算，请法庭予以酌定；交通费4800元，原告未提供票据，但原告认为，因原告家属均居住在南京市六合区，往返医院必然发生交通费用。被告认为，交通费系患者就诊发生的费用，并非患者家属往返医院产生的费用；上述费用均计算至2019年12月1日。残疾赔偿金236000元，被告对该计算标准无异议；鉴定费10000元；以上损失数额合计417692.6元，原告认为被告应承担30%责任即125307.8元；精神抚慰金50000元；另，原告根据上述医疗费等费用的标准一并主张未来十年的医药费等费用计1710720元，被告应承担的部分为513216元（1710720元×30%）。被告认为，该部分费用并未实际发生且标准过高，应待实际发生后再行主张，不同意一并给付。上述事实，有当事人陈述、医疗费发票、户籍信息、医疗损害鉴定意见书、购物记录以及本院开庭笔录等证据予以证实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，原告杭伏生系后循环大面积脑梗死，紧邻呼吸循环中枢，易引起脑疝、呼吸循环衰竭等不良后果，预后差，且易并发肺部感染、痰堵窒息等。患者自身疾病发展演变是导致其目前损害后果的根本因素。被告东大医院在患者入院早期处理过程中存在一定的过错行为，对患者病情发展演变有不利影响，与患者目前损害后果存在一定因果关系。综合考虑患者疾病的严重程度、医方的过错程度及与患者损害后果的关联程度，鉴定意见建议的原因力为轻微因素，结合本案的具体情况，本院确定被告承担15%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失，本院根据举证、质证情况分析认定如下：1、医疗费，根据原告的医疗费票据，医疗费为83220.67元，被告对此予以认可，本院予以确认；2、住院伙食补助费7040元（20元/日×352日），被告对该计算的标准和方法无异议，亦符合法律规定，本院予以确认；3、营养费10560元（30元/日×352日），虽无医疗机构的证明，结合鉴定结论及原告的伤情，本院对此予以确认；4、护理费52800元（150元/日/人×352日×1人），原告虽入住ICU等无需额外护理的特殊病房，考虑到原告的伤残等级为一级以及需家属配合诊疗等因素，本院酌定护理费为80元/日/人，合计护理费为28160元（80元/日/人×352日×1人）；5、护理用品及蛋白粉费用13272元，该部分不在被告司药名单内，无法在被告处购买，但与原告本次伤情后的疾病治疗具有相关性，本院予以确认；6、交通费4800元，原告未提供票据，考虑到原告就医确有交通费损失，本院酌定交通费为1000元；上述六项费用计算至2019年12月1日。7、残疾赔偿金236000元，被告对该计算标准无异议，亦未超过法定的标准，本院予以确认；8、精神抚慰金50000元，结合被告的过错程度，与原告损害的因果关系、给原告带来的精神痛苦等因素，本院确认为20000元；9、未来十年的医疗费等费用，因该部分并未实际发生，且原告尚在被告处进行诊疗，故该部分费用可待实际发生后另行主张。综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为379252.67元（83220.67元+7040元+10560元+28160元+13272元+1000元+236000元，未包括精神抚慰金），15%的份额为56887.90元，故被告应赔偿原告76887.90元（56887.90元+20000元）。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。综上所述，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下：一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杭伏生76887.90元；二、驳回原告杭伏生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1900元，医疗损害鉴定费10000元，合计11900元，由原告杭伏生负担7900元，被告东南大学附属中大医院负担4000元（医疗损害鉴定费原告已预交，被告应负担部分于本判决生效之日起十日内一并给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  韩 浩人民陪审员  丁园园人民陪审员  季莉萍二〇一九年十二月十一日书 记 员  张璐璐履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。