云浮市中级人民法院发文稿纸签发人：会签：核稿人：拟稿单位和拟稿人：文件标题：广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书发：上诉人、被上诉人及其委托代理人送：文件等级：印发份数：份发文（2019）粤53民终1277号拟稿时间：2019年12月23日上诉人（原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司，所在地：云浮市区******。负责人：莫志佳，总经理。委托诉讼代理人：董仲淮，广东法才律师事务所律师。被上诉人（原审原告)：叶梅，女，1997年7月30日出生，汉族，户籍住址为罗定市***********，住罗定市****南区********之一。委托诉讼代理人：李国海，男，1965年12月3日出生，汉族，住罗定市************，经罗定市******委推荐。被上诉人（原审被告)：李泽林，男，1997年5月1日出生，汉族，住罗定市************。被上诉人（原审被告)：陈继光，男，1973年11月19日出生，汉族，住罗定市****中区********。上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司（以下简称“人民财保云浮分公司”）因与被上诉人叶梅、李泽林、陈继光机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省罗定市人民法院（2019）粤5381民初1651号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人民财保云浮分公司向本院提起上诉，请求：1.支持上诉人对商业三者险免赔的诉讼主张，不服原审判决金额为145873.21元；2.支持上诉人主张的免赔叶梅医疗费用须自负部分3658.96元，不服原审判决金额为3658.96元；3.一审诉讼费用根据赔偿金额重新认定；4.二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：（一）关于商业三者险免赔主张的上诉事由。根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十四条之（二）第1点之约定：“驾驶人有下列情形之一者：1.发生保险事故后，在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场”，属于不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿的约定情形。本案《道路交通事故认定书》中的“道路交通事故证据及事故形成原因分析”认定：“此事故由于驾驶人李泽林……发生交通事故后没有保护好现场，其违法行为是造成事故的根本原因”，据此上诉人按照保险条款的约定享有对商业三者险免赔的权利。另据上诉人委托调查的报告显示，李泽林事故发生后存在逃逸行为，因此按照保险条款的约定上诉人享有对商业三者险免赔的权利。（二）关于非医保项目费用的上诉事由。根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条之（六）约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床医疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，属于保险人均不负责赔偿的约定情形。此外，根据《广东省高级人民法院、广东省公安厅、广东省司法厅、中国保险监督管理委员会广东监管局、中国保险监督管理委员会深圳监管局印发的通知》（粤高法[2018]39号）关于医疗费的规定：“对扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。”对此，上诉人就被上诉人医疗费中的非医保项目费用委托广东中天司法鉴定所进行鉴定，该所作出了被上诉人医疗费用总额中需自付的医疗费用金额为3658.96元，故该费用不属于上诉人的赔付范围。原审判决对上诉人上述具有明确法律依据、有充分证据证明的抗辩主张不予支持错误。综上所述，原审判决存在认定事实不清，适用法律错误之处，对上诉人上诉事项应当予以改判。被上诉人叶梅辩称：（一）关于上诉人上诉认为商业第三者险应免赔问题。上诉人与李泽林、陈继光签订的《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》是格式条款，一审查明上诉人未能提供充分的证据证实其已就免责条款向投保人作出提示和明确说明，依照相关法律法规而不予认定《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》中的免责条款有效，而是无效的免责条款，故原审判决上诉人在商业第三者险限额内赔偿正确，应当维持。（二）关于上诉人上诉认为被上诉人的医疗费中3658.96元属非医保项目费用，不应由其赔偿的问题。被上诉人产生的医疗费用，是医院、医生根据被上诉人的伤情进行治疗的用药费用，相关的法律法规没有将医疗费用的赔偿范围限制于医保项目范围内，也不是被上诉人自行主张的用药费用，上诉人依据其自行委托广东中天司法鉴定所鉴定所得的意见，就认为被上诉人医疗费中的3658.96元属非医保项目费用，该鉴定意见缺乏合法性、真实性，且违反程序，一审对该鉴定意见的证据效力不予认定正确，应当维持。综上，原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律及实体处理正确，请二审法院依法支持被上诉人的答辩意见，驳回上诉人的上诉请求。被上诉人李泽林辩称：（一）根据原审判决认定的事实，原审法院认为对于被上诉人叶梅超出交强险部分人民财保云浮分公司提出免赔的问题，人民财保云浮分公司未能提供充分的证据证实其已就免责条款向投保人作出提示和明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，人民财保云浮分公司提出的抗辩理由，理据不足。据此，原审法院根据相关法律规定依法驳回人民财保云浮分公司提出扣除免赔部分的抗辩主张。上诉人主张根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合保险条款》第二十四条之（二）第1点之约定，属于不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿的约定情形。另外，上诉人称其委托调查的报告显示，被上诉人李泽林事故发生后存在逃逸行为，没有充分证据证明，即没有事实依据。《交通事故处理程序规定》（公安部70号令）第七十四条（一）规定：“交通肇事逃逸”，是指发生交通事故后，交通事故当事人为逃避法律追究，驾驶车辆或者遗弃车辆逃离交通事故现场的行为。本案中，被上诉人并没有为逃避法律追究而驾驶车辆或者遗弃车辆逃离交通事故现场，上诉人将李泽林发生事故后没有保护好现场视为逃逸行为显属对法律的曲解。（二）关于叶梅的自付医疗费用金额3568.96元是否属于上诉人赔付范围的问题。上诉人主张根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条之（六）约定，属于保险人均不负责赔偿的约定情形。对此，上诉人就叶梅医疗费用中的医保项目费用委托广东中天司法鉴定所进行鉴定，该所作出了叶梅医疗费用总额中需自付的医疗费用金额为3658.96元，故不属于其赔付范围。《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要粤高法》（2018）39号关于医药费部分明确：“司法鉴定由双方委托，或者由调解组织、人民法院委托。”上诉人委托广东中天司法鉴定所进行鉴定，并不是由双方委托或者由调解组织、人民法院委托所作出，不具有合法性、真实性及证据资格，依法不能作为认定本案事实的依据。另外，只要是因本次事故所引起的医疗费用上诉人均应赔偿，法律并没有将医药费的赔偿范围限制在医保范围内，原审法院根据相关法律规定依法作出本案判决正确。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法正当，上诉人上诉请求和理由理据不足。为切实维护被上诉人的合法权益，请二审法院支持被上诉人的答辩主张。被上诉人陈继光于二审诉讼期间没有提交书面答辩意见。被上诉人叶梅向原审法院提起诉讼，请求：1.判令人民财保云浮分公司在交强险赔偿限额内先予赔偿事故损失120000元给叶梅；2.判令人民财保云浮分公司在商业第三者责任赔偿限额内赔偿事故损失159623.21元给叶梅，由李泽林、陈继光负连带赔偿责任；3.本案诉讼费用由人民财保云浮分公司、李泽林、陈继光承担。案经原审法院审理认定：2019年1月12日2时30分，李泽林驾驶粤W*****号小型轿车由罗定市*****桥往罗定市****太子楼酒店方向行驶，行至罗定市324国道1213KM+150m罗城街道丽江宾馆门前路段时，与驾驶人李定文驾驶粤W*****号小型轿车乘载叶梅、黄子淇发生碰撞，造成上述两车受损、乘车人叶梅和黄子淇受伤的交通事故。2019年5月22日，罗定市公安局交通警察大队作出第445************042号《道路交通事故认定书》，认定李泽林承担事故全部责任，驾驶人李定文及乘车人叶梅和黄子淇不需承担事故任何责任。事故后，叶梅被送往罗定市人民医院住院治疗，至2019年2月16日出院，住院35天，医院诊断为：1.开放性下颌骨骨折；2.唇和口腔开放性伤口；3.43.47缺失；4.右侧面神经下颌缘支损伤？出院医嘱：定期门诊复查，建议张口训练及术口清洁，对于缺失牙及口内龋齿建议门诊专科治疗。2019年2月19日，叶梅到罗定市人民医院门诊治疗一次。叶梅因本次事故共用去医疗费21242.41元。2019年6月20日，叶梅委托广东恒安司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定及后续治疗费等进行评定，2019年6月26日，该所作出鉴定意见：1.被鉴定人叶梅唇和口腔开放性伤口、开放性下颌骨骨折，面部条状瘢痕累计长度达20㎝，构成九级伤残。2.被鉴定人叶梅拆除下颌骨钢板、钢钉内固定物需15000元，右下尖牙固定桥义齿安装需3000元（每10年更换1次），第二磨牙、第三磨牙种植体义齿安装需24000元。3.被鉴定人叶梅误工期为80日，护理期为30日，营养期为50日。叶梅支出鉴定费3360元。李泽林驾驶的粤W*****号小型轿车属陈继光所有，该车已向人民财保云浮分公司投保交强险以及商业三者险1000000元（含不计免赔），事故发生在保险期限内。事故后，李泽林、陈继光、人民财保云浮分公司均没有垫付费用给叶梅。原审法院核定叶梅请求的各个具体请求项目：1.医疗费21242.41元，叶梅在医院治疗期间花费医疗费21242.41元，有医疗机构的收费票据、费用明细清单、疾病诊断证明书佐证，原审法院予以支持。2.住院伙食补助费3500元，叶梅住院35天，按100元/天计算。3.营养费1000元，叶梅因本次事故受伤住院治疗，结合叶梅的伤势情况，酌情确定营养费为1000元。4.误工费8980.80元（112.26元/天×80天），叶梅经司法鉴定所评定误工期为80天，故误工费按80天计付；叶梅未能提供证据证实其收入情况，故误工费按广东省城镇居民人均可支配收入112.26元/天计付。5.护理费5250元（150元/天×35天），叶梅住院35天，叶梅未能提供医嘱证实出院后需人护理，故护理费按35天计付；叶梅未能提供证据证实需2人护理，护理人按1人计算。6.交通费1000元，结合叶梅的诊治情况，原审法院酌情支持。7.后续治疗费15000元，叶梅请求的后续治疗费已经广东恒安司法鉴定所确定，为避免诉累，原审法院在本案一并予以支持。8.右下尖牙固定桥义齿安装费18000元（3000元×6次），叶梅因本次事故致牙齿缺失，需安装右下尖牙固定桥义齿，每次费用为3000元，且需每10年更换1次，计至75周岁需安装6次，因此费用共计18000元。9.第二磨牙、第三磨牙种植体义齿安装费24000元，叶梅因本次事故致牙齿缺失，需种植第二磨牙、第三磨牙义齿，经鉴定费用需24000元，原审法院在本案予以支持。10.残疾赔偿金163900元（40975元/年×20年×20%），叶梅经鉴定为九级伤残，叶梅提供校讯通、房产证、银行流水等证据证实其从小居住在城镇，事故前有工资收入，其请求的残疾赔偿金按城镇标准计付符合规定，原审法院予以支持。11.精神损害抚慰金4000元，根据叶梅伤残等级予以确定。原审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。罗定市公安局交通警察大队依照法定程序所作出的第445************042号《道路交通事故认定书》，认定李泽林承担事故全部责任，驾驶人李定文及乘车人叶梅和黄子淇不需承担事故任何责任，该认定事实清楚、责任认定恰当，可以作为认定本案事实的依据。综合上述原审法院核定的损失情况，叶梅在本次事故中造成的总损失为265873.21元，其中第1、2、3、7、8、9项属交强险医疗费用限额，数额为82742.41元，其余为交强险死亡伤残赔偿限额，数额为183130.80元。李泽林驾驶的粤W*****号小型轿车已向人民财保云浮分公司投保交强险以及商业三者险，事故发生在保险期限内，人民财保云浮分公司依法应在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内承担直接赔偿责任，不足部分，由人民财保云浮分公司根据保险合同的约定予以赔付。故叶梅的损失，应先由人民财保云浮分公司在交强险赔偿限额内赔付包括精神损害抚慰金在内的120000元。对于叶梅超出交强险部分的损失，人民财保云浮分公司提出免赔的问题，现人民财保云浮分公司未能提供充分的证据证实其已就免责条款向投保人作提示和明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，人民财保云浮分公司提出的上述抗辩，理据不足，原审法院不予采纳。因此，对于叶梅超出交强险部分的145873.21元（265873.21元-120000元）损失，由于李泽林承担事故全部责任，故人民财保云浮分公司在商业三者险范围内全额赔偿。叶梅的诉讼请求，原审法院在上述核定的赔偿项目、责任和数额的范围内予以支持，超出部分予以驳回。由于本案李泽林应承担部分的事故损失，已判令由人民财保云浮分公司在交强险和商业第三者责任险范围内予以赔偿，故李泽林、陈继光无需再承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，原审法院作出判决如下：一、由中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司于判决发生法律效力之日起十日内在交强险赔偿限额内赔付120000元给叶梅。二、由中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司于判决发生法律效力之日起十日内在商业第三者责任险责任范围内赔付145873.21元给叶梅。三、驳回叶梅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2747元（叶梅已预交446元），由中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担2612元，叶梅负担135元。本院二审期间，各方当事人均没有提交新的证据。经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：本案是机动车交通事故责任纠纷。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”综合各方当事人的诉辩意见，本案二审主要争议焦点为：1.上诉人人民财保云浮分公司对于本案事故造成叶梅的损失能否在商业三者险范围内免予赔偿？2.上诉人人民财保云浮分公司对于叶梅的非医保项目费用3658.96元能否免予赔偿？（一）关于上诉人人民财保云浮分公司对于本案事故造成叶梅的损失能否在商业三者险范围内免予赔偿的问题。上诉人人民财保云浮分公司上诉认为李泽林在发生事故后没有保护现场，存在逃逸行为，属于商业三者险免赔范围。其中，上诉人认定李泽林逃逸的依据是上诉人委托清远市弘远风险保障顾问服务有限公司对本案交通事故所作的调查报告，而该调查报告以华石镇卫生院的《出院记录》认定李泽林在发生交通事故后8小时才到华石镇卫生院进行住院治疗，即从发生事故到卫生院治疗，李泽林失联8小时，属于逃逸行为。对于上述调查报告，李泽林在一审庭审中认为其因事故而撞伤头部，事故发生后被送至其姑姑经营的药店进行治疗，但因未能治愈，才到卫生院进行住院治疗。综合本案现有证据及双方当事人的陈述，本案事故发生后，事故现场并未发生变动，而李泽林因事故而撞伤头部，在发生事故后报警，遂到药店进行治疗，亦符合常理。根据上诉人提交的证据，没有证据直接指向李泽林存在故意逃逸的行为。因此，上诉人认为李泽林存在逃逸行为，属于商业三者险免赔的主张，缺乏理据，本院不予支持。（二）关于上诉人人民财保云浮分公司对于叶梅的非医保项目费用3658.96元能否免予赔偿的问题。上诉人人民财保云浮分公司提交了广东中天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，拟证实叶梅自负医疗费用3658.96元，不属商业三者险赔偿范围。广东中天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，是根据《云浮市***民基本医疗保险实施办法》的相关规定进行审核，即超出该实施办法规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等部分费用，需由病人自负。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案所涉保险合同中商业三者险免责条款中约定为“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。”因此，《司法鉴定意见书》虽然认定叶梅自负部分医疗费，但没有明确超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的具体费用，故上诉人依据该《司法鉴定意见书》，要求在商业三者险赔偿范围内对叶梅3658.96元医疗费免予赔偿的主张，理据不充分，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，实体处理恰当，应予以维持。上诉人人民财保云浮分公司的上诉理由缺乏理据，本院不予支持。鉴此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费3343元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈伟扬审判员  陈灿良审判员  黎洪靖二〇一九年十二月××日书记员  叶国萍附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。