山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终7501号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司招远市支公司，住所地招远市初山路112号。法定代表人：吕明，总经理。委托诉讼代理人：李艳凤，山东通昌律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蔡得芬，女，1959年2月10日出生，汉族，居民，住招远市。上诉人中国人寿保险股份有限公司招远市支公司因与被上诉人蔡得芬意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2019）鲁0685民初1838号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判上诉人不承担全额保险赔付责任。二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、涉案保险合同的主体是招远市张星镇民政办公室而非被上诉人。上诉人作为涉案的保险人已尽到了法律规定的明确说明和告知义务，上诉人没有法定及约定义务向被保险人蔡得芬进行明确说明告知。一审庭审上诉人提交了《团体保险投保单》，投保人在尾部第十一项声明条款投保代理人处签名并加盖了招远市张星镇民政办公室印章；单独的《投保声明书》中投保单位处加盖了招远市张星镇民政办公室的印章，以上两份证据充分证实上诉人已经将投保险种对应的保险条款（保险条款中包括《人身保险伤残评定标准及代码》）、保险内容、责任免除部分的除外责任、投保人和被保险人义务及法律责任、合同解除等向投保人作了明确说明，投保人已按照保险人的说明充分理解。2、一审法院判决上诉人全额支付伤残赔偿金3万元，全额支付意外住院定额保险金9000元，没有任何事实与法律依据。本案合同中所确定被保险人受到意外伤害致残时，赔付标准在合同第五条明确约定，应当按照合同约定《人身保险伤残评定标准及代码》及对应的等级履行给付残疾保险金的义务，该残疾保险金最高赔付3万元（一级伤残），而被上诉人系七级伤残，按照最高标准赔付3万元，违反合同约定，亦不符合法律规定。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》（保额9000元）合同第四条并未涉及免除及减轻上诉人责任情形，该条款系有效条款，一审法院判决全额赔付没有事实依据。3、一审判决由上诉人承担鉴定费违反合同约定适用法律错误。4、本案诉讼费依法应由被上诉人承担，被上诉人出险后从未向上诉人提出理赔请求，上诉人从未拒赔，被上诉人起诉后上诉人方知被上诉人出险事实，造成诉讼系被上诉人单方所为，故诉讼费应当由被上诉人承担。蔡得芬向一审法院提出诉讼请求：1.上诉人给付被上诉人保险金89000元；2、诉讼费由上诉人负担。诉讼过程中，被上诉人变更诉讼请求为：上诉人给付被上诉人国寿夕阳保团体意外伤害保险的保险金3万元、国寿附加夕阳保意外费用补偿团体医疗保险的保险金1万元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的保险金9000元，共计49000元，鉴定费1300元由上诉人负担。一审法院认定事实，2018年6月17日，被上诉人向其所在的招远市张星镇蔡家村民委员会交纳100元保费，由招远市张星镇民政办公室于2018年6月26日为包括被上诉人在内的124人续保国寿夕阳保团体意外伤害保险（保额为3万元）、国寿附加夕阳保意外费用补偿团体医疗保险（保额为1万元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（保额为9000元），保险期间自2018年6月1日起至2019年5月31日止。在团体保险投保单投保人及被保险人声明中载明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”该部分加盖了招远市张星镇民政办公室的印章。投保声明书载明“我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险，贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人王玉庆作了详细说明。由于我单位人员流动频繁、员工众多，操作起来非常繁琐，而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等情况告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。”加盖了投保单位招远市张星镇民政办公室的印章。国寿夕阳保团体意外伤害保险条款第五条保险责任约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）确定的伤残程度，按本合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013）条款第四条保险责任约定，在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级（含二级）以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。第六条住院日定额给付金额和保险费约定，本附加合同被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。上述保险条款内容均是普通字体。2018年7月2日，被上诉人骑电动车下坡时，为躲避摩托车刹车过急摔倒受伤，自2018年7月2日至2018年8月21日在烟台龙矿中心医院住院治疗50天，入院诊断为创伤性硬膜外血肿、颅骨骨折等，花医疗费100449.74元，门诊花费16.9元。2018年8月22日、8月27日、9月1日进行高压氧舱治疗花费2423元。2019年6月6日，一审法院根据被上诉人的申请，委托烟台信恒祥司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对被上诉人的伤残程度进行了司法鉴定，鉴定意见为：蔡得芬的颅脑损伤致偏瘫构成7级伤残。被上诉人交鉴定费1300元。2013年中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。审理中，上诉人主张应按被上诉人伤残等级的给付比例给付国寿夕阳保团体意外伤害保险的保险金，该保险是团体保险，上诉人对国寿夕阳保团体意外伤害保险条款第五条保险责任向投保人作出了明确说明和提示。被上诉人则认为保险合同中没有该项约定，上诉人对减轻或免除保险人责任的条款没有作出足以引起投保人注意的提示，也未以书面或口头形式向投保人作出明确说明，对被上诉人不产生效力，且保险合同中没有10级按10%、9级按20%支付保险金的约定，保险合同也没有投保人或被上诉人的签名或盖章，《人身保险伤残评定标准》是保险行业内部标准，其中包含很多免除保险人责任的条款，上诉人对减轻或免除保险人责任的条款应当向投保人及被保险人作出明确说明和提示。上诉人认为，根据国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013）条款第四条保险责任的约定，被保险人多次住院的，累计给付以180日为限，9000元/180天＝50元/天，也就是说按照被保险人住院每天给付50元的标准给付意外住院定额保险金，共计2500元。被上诉人认为，上诉人对此未向投保人及被保险人明确说明和提示，上诉人向被上诉人出具的个人凭证中仅列明9000元，被上诉人实际住院费用远超9000元，故上诉人应当按9000元给付保险金。一审法院认为，招远市张星镇民政办公室为包括被上诉人在内的124人投保国寿夕阳保团体意外伤害保险（保额为3万元）、国寿附加夕阳保意外费用补偿团体医疗保险（保额为1万元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（保额为9000元），保险期间内，被上诉人发生意外伤害事故，致7级伤残，事实清楚，证据充分。上诉人同意给付被上诉人国寿附加夕阳保意外费用补偿团体医疗保险的保险金1万元，依法予以准许。人身意外保险合同约定按照残疾程度确定保险金给付比例，属于减轻保险人责任的条款，国寿夕阳保团体意外伤害保险条款第五条保险责任条款内容系普通字体，在团体保险投保单投保人及被保险人声明中，只对免责条款进行了提示和明确说明，并没有对按照残疾程度确定保险金给付比例的内容进行提示和明确说明，故该条内容对被上诉人不发生法律效力，被上诉人要求上诉人给付3万元保险金，依法予以支持。上诉人主张国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的保险金应当按照50元/天×50天（住院天数）＝2500元计算，但在保险条款中及团体保险个人凭证中并没有50元/天的约定，上诉人没有证据证明已向投保人进行了提示和明确说明，上诉人的主张没有依据，故被上诉人要求上诉人给付国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的保险金9000元，依法予以支持。鉴定费系为查明被保险人损失程度所支付的必要的、合理的费用，应当由上诉人承担。综上所述，被上诉人要求上诉人给付国寿夕阳保团体意外伤害保险的保险金3万元、国寿附加夕阳保意外费用补偿团体医疗保险的保险金1万元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的保险金9000元，并承担鉴定费1300元，依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条的规定，判决：中国人寿保险股份有限公司招远市支公司给付蔡得芬国寿夕阳保团体意外伤害保险的保险金3万元、国寿附加夕阳保意外费用补偿团体医疗保险的保险金1万元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的保险金9000元、鉴定费1300元，共计50300元，于判决生效后十日内履行。案件受理费2025元，减半收取1013元，由蔡得芬负担500元，中国人寿保险股份有限公司招远市支公司负担513元。本院二审审理查明的事实与一审一致。本院认为，招远市张星镇民政办公室为被上诉人在上诉人处投保国寿夕阳保团体意外伤害保险、国寿附加夕阳保意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，被上诉人为保险合同的被保险人，保险合同合法有效。国寿夕阳保团体意外伤害保险条款第五条保险责任条款中“根据伤残程度按本合同约定的被保险人的意外伤害保险金额乘以该伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，而上诉人未对该条款以足以引起投保人注意的文字、字体或其他明显标志作出提示，故依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该条款对被上诉人不产生效力。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款第四条约定，上诉人按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日给付保险金，对住院日定额给付金额合同中并没有约定，上诉人主张按该条款约定的累计给付日数计算为每日50元，该条款同样减轻了上诉人的责任，上诉人对该条款未进行提示，该条款对被上诉人亦不产生效力。综上，上诉人关于依据上述免责条款其不应承担全额赔付责任的主张不成立，本院不予支持。鉴定费系为确定被保险人伤残程度所支付的必要的、合理的费用，应当由上诉人承担。诉讼费用应由败诉方承担，一审法院根据本案具体情况决定上诉人与被上诉人各自负担的诉讼费用数额，符合法律规定。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2025元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司招远市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张秀波审判员  孙 威审判员  王汝娟二〇一九年十二月二十日书记员  董昭懿