·广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤13民终6755号上诉人（原审原告）：吴燕辉，女，汉族，1959年5月20日出生，住所地广东省惠州市惠阳区**************，公民身份号码441************146。上诉人（原审原告）：叶建然，男，汉族，1985年6月27日出生，住所地广东省惠州市惠阳区**************之一，公民身份号码441************139。上诉人（原审原告）：叶春媚，女，汉族，1987年1月24日出生，住所地广东省惠州市惠阳区**************之一，公民身份号码441************146。上诉人（原审原告）：叶春柳，女，汉族，1984年3月16日出生，住所地广东省惠州市惠阳区****，公民身份号码441************121。被上诉人（原审被告）：惠州市惠阳区*****卫生院，住所地广东省惠州市惠阳区**********，统一社会信用代码124***********678Q。法定代表人：张原方，该院院长。委托诉讼代理：人张帆，广东邦达律师事务所律师。上诉人吴燕辉、叶建然、叶春媚、叶春柳与被上诉人惠州市惠阳区*****卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省惠州市惠阳区人民法院（2018）粤1303民初4997号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人吴燕辉、叶建然、叶春媚、叶春柳上诉请求：一、撤销惠州市惠阳区人民法院（2018）粤1303民初4997号民事判决，依法改判。二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实错误，被上诉人的诊疗行为不符合规范，没有尽到了合理诊疗规范的义务，在本次事故中存在过错，应当承担责任。一、门诊病历的诊断与医院的处方笺、注射单的临床诊断不一致，有修改痕迹。事故当晚上诉人要求被上诉人打印的医院处方笺，临床诊断写的是：“肺炎、喉原位癌、发热”，与被上诉人后来提供的加盖印章的处方笺，临床诊断写的是：“肺炎”，两者内容不一致，有修改痕迹，但是医生并没有根据《处方管理办法》规定，在修改处签名并注明修改时间。而且被上诉人医生在开处方笺时在过敏史一栏没有注明患者过敏史，根据《处方管理办法》第六条处方书写应当符合的规则明确患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。处方笺没有注明过敏史会导致药师在匹配核对药物使用禁忌时无法核对用药禁忌。二、门诊病历只有体温，没有测量脉搏呼吸血压，没确诊医生就开具处方。被上诉人只测量了叶雨杰的体温，没有测量脉搏呼吸血压，没测量相关生命体征，无法综合了解叶雨杰的身体状况，是判断不出肺炎或肺部感染等重疾病，被上诉人也没有进一步进行相关检查血常规，X光放射，就开具处方，被上诉人在诊断过程中存在严重失误。三、被上诉人对叶雨杰注射痰热清注射液，未按照注射液说明禁忌用药。医务人员是患者的主要救治者，当需要对患者使用药物治疗时，不仅要先了解患者的药物过敏史，明确药物的使用禁忌，也需要在用药过程中注意用量及使用方法，密切观察用药过程，监测用药效果，有问题时更要按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。患者是过敏体质，被上诉人医生开具的痰热清注射液，说明书已经明确规定过敏体质者禁用。被上诉人医生明知患者是过敏体质为什么还要用痰热清注射液，违反《医疗机构药事管理规定》第十八条的规定，医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。四、被上诉人在发现叶雨杰病情异常后，没有及时采取相应的诊疗措施，没有及时向叶雨杰及上诉人通报病情。被上诉人门诊病历记录患者输液过程中出现突发胸闷、气促、大汉淋漓、漏口分泌物增多时、端坐呼吸、不能平卧，既然已经发现患者病情异常，应当及时进行会诊，以准确诊断病情，商讨治疗方案，使患者得到正确的诊断和治疗，使患者病情尽早康复或都得到有效控制。而事实上，被上诉人在发现叶雨杰病情异常后，并未进行会诊，并未确定是什么问题就直接处理用药，被上诉人此举不仅未对患者尽到其应尽的诊疗义务，耽误患者治疗，而且不及时向患者及上诉人通报病情，未能善尽告知义务，严重侵犯患者的知情权。五、出现输液不良反应后，被上诉人未根据具体情况判断是否适宜转院，被上诉人未告知上诉人是否适宜转运及转运风险，并未与上诉人签署转运告知书。根据2011年版《医院工作制度与人员岗位职责》规定：“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转运时，应将病例摘要随病员转去。”患者发生输液不良反应后，被上诉人未经讨论批准，就安排患者转院，转院前也未向患者本人或上诉人充分告知，同时被上诉人与惠州市**人民医院进行交接时，没有做好交接工作。镇隆中心卫生院应该要提供抢救记录，门诊记录给惠州市**人民医院，随诊医生要把用药情况提供给惠州市**人民医院。惠州市**人民医院医生在抢救过程中一直问上诉人患者在被上诉人用过什么药?上诉人匆忙赶回镇隆镇中心医院拿病历，但是被上诉人无法提供病历，只打印了处方笺和注射单。六、镇隆镇中心卫生院中的病历里面的抢救记录不真实，实施抢救医生、护士没有签名，而且缺少抢救护理记录。在发生输液反应时，患者是脸色发黑发涨、大汗淋漓、全身瘙痒、起皮疹，呼吸困难，十分钟后呼吸不了人倒下。根据《病历书写基本规范》第八点抢救记录规定是抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。被上诉人提供的抢救记录不真实，没有如实记载患者当时病情变化情况，当时实施抢救的是职务比较高的医师李育兴医生在下医嘱，诊断药物过敏，按药物过敏处理。但是医院提供的抢救记录，李育兴医生没有签名，换成了首次接诊医生雷声的签名。病历时抢救后补的，为何参加抢救的医务人员不按照规定签名。实施危机抢救时，护士应该要书写抢救护理记录，但被上诉方护理抢救记录缺失。七、在转运过程中，叶雨杰呼吸心跳骤停，被上诉人未对患者进行有效及时的抢救，且抢救记录缺失。被上诉人在患者呼吸心跳停止时对患者实施了何种抢救措施。根据《危重病人抢救制度》第九条规定：“对病情变化，抢救经过，各种用药等，应详细、及时，正确记录，因抢救病人未及时书写病历的，有关人应在抢救结束待6小时内补记，并加以注明。”在转运过程中，患者呼吸心跳骤停，医护人员是否及时进行抢救?呼吸心跳骤停具体时间?骤停多久?抢救用药?用药时间?被上诉人提供的病历中完全没有这一方面内容，重要抢救记录缺失。综上所述，原审判决没有意识到被上诉人诊疗行为不规范与患者死亡之间的高度关联性，错误地认为没有司法鉴定书就无法认定被上诉人的过错程度，属于认定事实错误。为维护上诉人的合法权益，现依法向贵院提起上诉，恳请贵院依法查明事实并予以改判!被上诉人惠州市惠阳区*****卫生院答辩称：一、答辩人对患者叶雨杰的诊疗符合诊疗规范、常规，不存在过错。答辩人作为基层卫生院，患者初次就诊时，答辩人已经对症治疗，患者输液过程中病情突然变化，答辩人已经及时抢救，并及时送上级医院进一步救治，上级医院成功抢救患者，患者当时已恢复自主心率。另外，上级医院对患者的出院诊断为：1.呼吸心跳骤停；2.心肺复苏后；3.缺血缺氧性脑病、脑疝、蛛网膜下腔出血？脑中动脉血栓？4.多器官功能衰竭（中枢、呼吸、循环等）；5.肺部感染；6.喉癌术后、放疗后。其中并无作出患者药物过敏的疾病诊断被答辩人认为患者是因过敏死亡的说法没有任何依据。二、被答辩人对患者放弃治疗，患者在院外死亡，被答辩人存在不配合诊疗的情形，对此，答辩人依法不承担赔偿责任。三、答辩人已经依法履行尸检告知义务，因被答辩人放弃尸检，导致患者客观死因不明，导致鉴定不能，导致无法查明医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系，故被答辩人应自行承担不利后果。四、南方医科大学司法鉴定中心是广东省内乃至全国技术水平顶尖的司法鉴定机构，其已经明确指出：“本案被鉴定人叶雨杰死亡后未行尸检（重要资料缺乏），仅根据病历资料无法明确其死亡原因，故而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系以及原因力大小进行鉴定”。依据《司法鉴定程序通则》第十五条：具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的……。依据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》已经明确医疗损害责任应由被答辩人举证，举证方式为申请医疗损害司法鉴定。综上，被答辩人目前没有证据证明答辩人对患者的诊疗行为存在违反法律法规、规章、诊疗规范的过错，也没有证据证明医疗行为与患者死亡之间存在医学上的因果关系。原审查明事实清楚，适用法律正确，恳请人民法院查明事实，依法驳回被答辩人全部上诉请求。原审原告吴燕辉、叶建然、叶春媚、叶春柳向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费1141.72元、丧葬费46784.5元、死亡赔偿金299820元、交通费、住宿费、伙食费、误工费5000元、精神损害抚慰金100000元，合计为452746.22元。2.本案的诉讼费用、鉴定费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年8月3日19时48分左右，受害人叶雨杰因发热伴有咽痛、咳嗽、咳痰半天后前往被告处就诊。被告处的医师雷声（取得有执业医师资格证，证书编码201544********919860413351X）予以接诊，并查体温38.2℃，不能发音，喉红、充血，颈部有一椭圆形痰口，内可见白色泡沫样分泌物，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心率70次/分，律齐，未闻及杂音，腹平，无压疼，四肢活动正常。家属代诉有青霉素、氯霉素过敏史，有喉Ca病史多年。诊断为：1.发热查因，肺炎？；2.喉Ca术后；3.气管切开。随后，雷声开具处方，对叶雨杰进行输液治疗，20:00开始输液:0.9%氯化钠注射液［100ml:9g(0.9%)/瓶］1瓶、注射用赖氨匹林（0.9g/瓶）1瓶、地塞米松磷酸钠注射液（1ml:5mg*10支/盒）1支，20:30开始输液：0.9%氯化钠注射液［100ml:9g(0.9%)/瓶）1支进行冲管，20:50开始输液：0.9%氯化钠注射液［250ml:9g(0.9%)/瓶］2瓶、痰热清注射液（10ml/支）2支，约10秒后，叶雨杰突发胸闷、气促、大汗淋漓，痰口免费网增多，涌出痰口，端坐呼吸，不能平卧。查体BP90/70，满肺大量湿啰音，心率118次/分，律尚齐。雷声立即给予吸氧、并静推地塞米松等药物处理，同时救护车转运惠州市**人民医院救治。转运途中叶雨杰出现呼吸、心跳停止，予胸外按压，静推肾上腺素等处理。2018年8月3日21时18分，叶雨杰抵达惠州市**人民医院急诊抢救室，惠州市**人民医院继续予胸外按压，切气管插管杰呼吸机辅助呼吸、肾上腺素静推等抢救措施。2018年8月3日22时12分左右，叶雨杰恢复自主心率，但仍神志不清。为进一步诊治收入急诊重症病区。惠州市**人民医院诊断为：1.呼吸心跳骤停；2.心肺复苏后；3.多器官功能衰竭（中枢、呼吸、循环等）；4.肺部感染；5.喉癌术后、放疗后。8月4日，惠州市**人民医院考虑到叶雨杰当时濒死状态，开颅手术风险极大，麻醉及术中死亡可能性较大，向叶雨杰家属说明病情，建议继续保守治疗以维持生命体征为主。原告经商议后，于当日16时49分办理出院手续。同日18时左右，叶雨杰在惠州市惠阳区******家中死亡。2018年8月6日，叶雨杰的尸体在惠州市殡仪馆进行了火化。庭审时，原告称其考虑到风俗原因就未进行尸检。2018年8月5日，惠州市惠阳区卫生和计划生育局发出一份《知情告知书》，内容为：“医患双方：惠阳区卫生和计划生育局工作人员根据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》的相关规定，现告知你们以下事项：一、死者尸体的处理。根据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第二章第十九条规定：医患双方当事人未能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日；尸体应当经死者近亲属同意并签字，无正当理由拒绝签字的，医疗机构可以邀请医调委、居委会或者村委会、公安机关、卫生行政部门等第三方人员签字见证；拒绝患者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任；医患双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。第二十条：患者在医疗机构内死亡的，尸体应当在2小时内移放太平间，存放时间不得超过24小时。医疗机构没有设置太平间的，应当在2小时内将尸体移送殡仪馆。患者在医疗机构内死亡的，由医疗机构通知殡仪馆。尸体在殡仪馆的保存费用由医患双方按照责任比例依法承担。二、医疗纠纷的解决途径。根据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第一章第七条的规定：医患双方当事人在医疗纠纷发生后，可以选择下列途径解决：（一）自行协商解决，但第二十九条第三款规定的除外；（二）向医疗纠纷人民调解委员会或者医患纠纷人民调解委员会（简称医调委）申请调解；（三）向卫生行政部门申请行政处理；（四）向人民法院提起诉讼。原告叶春柳在“患者家属签名”后面签名，被告在代表在“医方代表签名”后面签名，惠州市惠阳区卫生和计划生育局在告知单位处盖章。诉讼过程中，原告书面向本院申请委托鉴定机构对被告向叶雨杰提供的诊疗行为是否存在过错；如有过错，该诊疗行为与叶雨杰死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错在损害后果中的参与度进行鉴定。本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年1月23日，南方医科大学司法鉴定中心向本院发出一份《不予受理函》，该函载明：收到鉴定材料后，本中心工作人员对材料进行了认真审阅，因本案被鉴定人叶雨杰死亡后未行尸检（重要资料缺乏），仅根据病历资料无法明确其死亡原因，故而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系以及原因大小进行鉴定。因鉴定材料不充分、不完整，无法满足鉴定要求，根据《司法鉴定程序通则（司法部令第132号）》第十五条之规定，本中心不予受理此案。而后，原被告经协商共同选定广东华生司法鉴定中心为鉴定机构，并由本院委托广东华生司法鉴定中心对被告向叶雨杰提供的诊疗行为是否存在过错及该诊疗行为与叶雨杰死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错在损害后果中的参与度进行鉴定。2019年6月20日，广东华生司法鉴定中心向本院发出一份《不予受理函》，该函载明：由于被鉴定人叶雨杰未行死因鉴定，受限于现有鉴定材料，本案不具备死因推断的条件，根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，决定不予受理。另查明，叶雨杰属农村户口。原告吴燕辉是叶雨杰（1957年1月13日出生）之妻，两人生育一子两女即原告叶建然、叶春媚和叶春柳。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。由于医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，具有较强的专业性，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，更因为患者个体差异的存在及病情变化的多样性而发生变化，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑。同时，医疗纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害后果是否存在因果关系进行评判。司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。具体到本案，虽然叶雨杰在被告处就医过程中突发胸闷、气促等情况，从而被转送至惠州市**人民医院进行抢救，而后出院不久在家中死亡，但叶雨杰的死亡结果是否与被告提供的诊疗行为具有因果关系并无鉴定意见予以证实。尤为重要的是，导致当前无法进行死因鉴定的局面系原告在被告知可进行尸检的情况下，仍不进行尸检或者死因鉴定而将尸体火化所造成，由此产生的法律后果理应由原告承担。再则，现有证据无法证明或者推定被告存在医疗过错，被告亦不认可其存在医疗过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，原告应承担举证不能的法律后果，故本院对原告的诉讼请求不予支持。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告吴燕辉、叶建然、叶春媚、叶春柳的诉讼请求。本案受理费2364元，由原告吴燕辉、叶建然、叶春媚、叶春柳共同负担。因原告原告吴燕辉已预交4046元，对多预交的1682元（4046-2364元）予以退还原告吴燕辉。本院审理查明：原审法院认定事实属实，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，因此被上诉在诊疗活动中有无过错是本案的关键。上诉人的亲属叶雨杰在被上诉人处就医过程中突发胸闷、气促等情况，从而被转送至惠州市**人民医院进行抢救，而后出院不久在家中死亡，在上诉人被告知对死亡的原因有异议可以进行尸检的情形下，上诉人没有选择尸检，导致死亡的原因难以判定，由此产生的法律后果应当由上诉人承担。上诉人在上诉状中陈述了被上诉人诊疗行为不规范，存在过错，但有无过错以及诊疗行为与结果之间是否有因果关系、参与度等均需要通过医疗过错鉴定，然而在原审法院委托或者双方协商选择相关鉴定机构进行鉴定过程中，均因没有尸检资料，导致鉴定机构不予受理，即上诉人不能举证证实被上诉人的诊疗行为存在过错以及与结果之间的因果关系，因此，上诉人诉求被上诉人承担赔偿责任依据不足，不予支持。上诉人二审期间申请鉴定被上诉人的诊疗行为存在过错，因一审法院已委托鉴定，但因没有尸检资料鉴定机构不予受理，故上诉人二审的鉴定申请不予采纳。综上所述，上诉人的上诉无理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费2364元，由上诉人承担。本判决为终审判决。审 判 长  曾 莹审 判 员  卫书平审 判 员  于海砚二〇一九年十二月二十三日法官助理  梁丽欣书 记 员  严 倩