吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉01民终5334号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司。住所：长春市朝阳区西安大路402号。代表人：邵强，总经理。委托诉讼代理人：杨丽，吉林创融律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：任志斌，男，1967年12月11日生，汉族，住长春市双阳区。委托诉讼代理人:任文龙，男，1988年2月19日生，汉族,住长春市双阳区。与任志斌系父子关系。委托诉讼代理人:王宁，吉林良正律师事务所律师。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司长春市双阳支公司。住所：长春市双阳区西双阳大街1511号。代表人：蒋东辉，经理。委托诉讼代理人:杨丽，吉林创融律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司（以下简称人保财险长春市分公司）因与被上诉人任志斌、原审被告中国人民财产保险股份有限公司长春市双阳支公司（以下简称人保财险双阳支公司）保险纠纷一案，不服长春市双阳区人民法院（2019）吉0112民初842号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。任志斌向原审法院提出诉讼请求：1.判令人保财险双阳支公司按照2017年意外伤害新农合补偿标准赔偿任志斌住院费120092元(双阳区医院住院费18939.16元X75%计14204.37元，吉大医院住院费192523.18元X55%计105887.8元);2.本案诉讼费由人保财险双阳支公司承担。事实与理由：2017年，任志斌在长春市双阳区太平镇小河子村参加了吉林省新型农村合作医疗人身意外伤害保险,2017年9月30日，任志斌在双阳区太平镇一面山与他人合伙购买木材，中午12点左右，伐木时将左腿砸伤，后被送往吉林大学白求恩第一医院治疗,诊断为左下肢血管损伤，住院后任志斌拨打了95533进行了保险报案。任志斌此次受伤经过五次治疗,共计住院51天，医疗费共计211462.27元。医疗终结后，任志斌到双阳区新农村合作医疗报销,告知到人保财险双阳支公司报销,到人保财险双阳支公司处又被告知不予理赔，人保财险双阳支公司出具了《新农合意外伤害拒赔通知书》。任志斌与人保财险双阳支公司之间的保险合同合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务。据此，为维护任志斌的合法权益，诉至法院。后任志斌申请追加人保财险长春市分公司为被告，同时增加诉讼请求：判令人保财险长春市分公司与人保财险双阳支公司共同向任志斌支付保险赔偿金合计120092元。事实与理由：在任志斌与人保财险双阳支公司人身保险合同纠纷一案中，人保财险双阳支公司提供的PWBN201722010000000002号保险单上，加盖有人保财险长春市分公司承保业务专用章。人保财险长春市分公司与正在进行的诉讼有法律上直接的利害关系。人保财险双阳支公司、人保财险长春市分公司在原审共同答辩称：任志斌在省内转院未提供转诊意见单，且未在人保财险公司办理转诊登记手续，任志斌诉求中的报销比例无事实及法律依据。本案不属于人保财险公司的保险责任，新农合意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接导致身体受到的伤害。在保险期内被保险人因遭受无责任人的意外伤害在新农合定点医疗机构诊疗，对被保险人在普通病房住院期间实际发生的、且符合新农合用药的医疗费用经核实后扣除约定的免赔额后对其余额按比例进行赔偿，而本案中任志斌是在与他人合伙卖木头砍伐木材的过程中受到的伤害，任志斌的损害结果存在第三方责任（有责任方），任志斌在此次事故中已经从有责任方即货主方获得9万元医疗费，且仍在与货主协商后续的赔偿事宜，根据《2017年度吉林省新农合意外伤害保险合同第4.3.1条规定》本案不属于保险责任，所以人保财险公司不承担保险理赔责任，本案的诉讼费不在被告公司履行范围内，不应由人保财险公司承担。原审法院经审理查明：任志斌系长春市双阳区太平镇小河子村后夹槽下屯村民，在太平镇小河子村参加吉林省新型农村合作医疗保险。任志斌交纳150元保险费，2017年6月，吉林省卫生和计划生育委员会（甲方）与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司（乙方）签订《2017年度吉林省新农合意外伤害保险合同》，合同约定：1.投保人、保险人和被保险人：1.1甲方作为投保人，负责以参加当年吉林省新农合的全体人员作为被保险人，统一向乙方投保新农合意外伤害保险，并负责办理意外伤害保险费的征收、投保等与本保险相关的手续。1.2乙方作为保险人，负责承保新农合意外伤害保险，并按照本合同履行保险责任。乙方承保区域为长春市、四平市、公主岭市、松原市、辽源市。2.保险期间及保险责任认定时间：2.1本合同保险期间为1年，自2017年1月1日起至2017年12月31日止。2.2保险责任发生时间认定按照入院时间执行。3.保险费缴纳：3.1新农合意外伤害保险保费标准为每年每人10元，甲方负责征收保费，总资金按照当年新农合基本医疗保险参保人数由甲方统一缴纳……4.保险责任：4.1意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接导致身体受到伤害。在保险期限内，被保险人因遭受无责任人的意外伤害在新农合定点医疗机构诊疗，对被保险人在普通病房住院期间实际发生的、符合新农合用药、诊疗和卫生材料目录内的医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销，即在扣除约定免赔额后，对其余额按比例予以补偿。保障范围及补偿比例与吉林省新农合2017年补偿方案保持一致。住院医药费补偿方案：其中县级定点医疗机构医药费用分段0-600元补偿比例20%，600元以上补偿比例75%；市级定点医疗机构医药费用分段0-1000元补偿比例0，1000元以上补偿比例60%。省级定点医疗机构医药费用分段0-1500元补偿比例0，1500元以上补偿比例55%。4.2新农合意外伤害保险年度最高赔付额度，采用与新农合基本医疗正常疾病合并计算的方式。保险期间一次或各项补偿累加金额达到封顶线20万元后，对该被保险人的保险责任终止。4.32017年度新农合意外伤害保险除外责任如下，乙方不承担被保险人因如下原因产生的费用：（1）有责任方的意外伤害，因工伤及医疗事故；（2）依法应由第三方赔偿的意外伤害……人保财险长春市分公司出具PWBN201722010000000002号保险单，加盖人保财险长春市分公司承保业务专用章。2017年9月30日，任志斌与郑某某合伙购买树木后进行销售，在双阳区太平镇一面山村伐树过程中，被倒下的树木砸伤，即入长春市双阳区医院，被建议转入上级医院就诊。当日，转入吉林大学第一医院血管外科，急诊诊断左下肢血管损伤，给予急诊行股动脉重建吻合术治疗，次日转入ICU，诊断为：左下肢动脉血栓形成，横纹肌溶解综合症，肾功能不全，电解质紊乱-高钾、低钠、低钙、低氯血症，酸碱平衡紊乱-代谢性酸中毒，低蛋白血症。住院7天，此次住院，任志斌支出医疗费用94413.93元，其中自费36648.68元，于2019年10月7日出院。当日，任志斌转入长春市双阳区医院住院治疗，诊断为左下肢创伤性骨筋膜室综合征减压术后，左下肢血管移植重建术后，肝损害，低蛋白血症。于10月9日行左下肢清创、VSD负压引流术，术后给予防感染、补液、改善循环、改善肝功、预防血栓及对症治疗。住院4天，此次住院，任志斌支出医疗费用9501.89元，其中自费699.30元，于2017年10月11日出院。当日，任志斌转入吉林大学第一医院住院治疗，诊断为左下肢血管损伤术后，贫血(重度)，低蛋白血症。于2017年10月16日分别在局麻下行下腔静脉滤器植入术、在全麻下行左下肢大腿截肢、VSD负压吸引术。术后给予补液、抗炎及支持对症治疗。住院9天，此次住院，任志斌支出医疗费用80269.59元，其中自费40454.1元，于2017年10月20日出院。当日，任志斌转入长春市双阳区医院住院治疗，诊断为左下肢膝上截肢术后，重度贫血，低蛋白血症。给予残端清创、抗炎、消肿及对症治疗。住院23天，此次住院，任志斌支出医疗费用9437.23元，其中自费1345.81元，于2017年11月12日出院。2017年11月20日，任志斌入吉林大学第一医院住院治疗，诊断为左下肢血管损伤术后，下腔静脉滤器植入术后、左下肢膝上截肢术后。于2017年11月21日在局麻下行静脉造影、经颈静脉下腔静脉滤器取出术。住院2天，此次住院，任志斌支出医疗费用17839.66元，其中自费6988.3元，于2017年11月22日出院。任志斌受伤后，及时拨打电话进行报险。在治疗结束后，任志斌向人保财险双阳支公司申请理赔，人保财险长春市分公司于2017年12月11日出具拒赔通知书，以任志斌系打工期间受伤不属于保险责任赔偿范围为由，拒绝赔偿。原审法院认为：吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订了《2017年度吉林省新农合意外伤害保险合同》，虽合同中约定保险人为中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司，但保险单及拒赔通知书均以人保财险长春市分公司名义出具，加盖人保财险长春市分公司公章，任志斌作为被保险人，以人保财险长春市分公司作为承保单位向其主张保险合同权利，对象主体适当。现没有证据证明人保财险双阳支公司系合同相对人或其作出过同意承担保险责任的意思表示，亦没有法律规定公司的分支机构应当对设立其的公司的债务承担责任，故对任志斌主张的由人保财产双阳支公司与人保财险长春市分公司共同支付保险金责任的诉讼请求，不予支持。保险合同对意外伤害的释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接导致身体受到的伤害”。任志斌此次受伤符合合同约定的意外伤害情形。现有证据不能证明任志斌所受伤害系合同免除责任条款约定的有责任方或依法应由第三方赔偿的意外伤害，亦非工伤，人保财险长春市分公司的确定的任志斌系打工期间受伤的拒赔理由亦不成立，任志斌系执行合伙事务时意外受伤，系为合伙共同利益，作为合伙人的郑某某向其支付的9万元医疗费，系对合伙风险的共担及作为受益人的补偿行为，并非履行责任方的赔偿义务，对人保财险长春市分公司所抗辩的任志斌所受伤害并非保险责任范围、不承担保险赔偿责任的意见，不予支持。对人保财险长春市分公司提出的任志斌此次意外伤害支出的医疗费中的自费项目不符合新农合报销范围，属于参合人员自行承担的费用，依照保险合同的约定对于该部分不予理赔的主张。根据《2017年度吉林省新农合意外伤害保险合同》第4条约定，“在保险期间内，被保险人因遭受无责任人的意外伤害在新农合定点医疗机构诊疗，对被保险人在普通病房住院期间实际发生的，符合新农合用药、诊疗和卫生材料目录内的医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销，即在扣除约定免赔额后，对其余额按比例予以补偿。保障范围及补偿比例与吉林省新农合2017年补偿方案保持一致。”任志斌此次伤害诊疗过程中发生的自费金额应予扣除。根据吉林省新农合2017年补偿方案，任志斌在长春市双阳区医院支出医药费扣除自费金额后为16894.01元（9501.89元+9437.23元-699.30元-1345.81元），按照县级定点医疗机构医药费用分段0-600元补偿比例20%、600元以上补偿比例75%计算为12340.51元；在吉林大学第一医院支出医药费扣除自费金额后为108432.10元（94413.93元+80269.59元+17839.66元-36648.68元-40454.1元-6988.3元），按照省级定点医疗机构医药费用分段0-1500元补偿比例0，1500元以上补偿比例55%计算为58812.66元，人保财险长春市分公司应向任志斌支付保险金数额为71153.17元（12340.51元+58812.66元）。对人保财险长春市分公司提出的任志斌未按约定在三个工作日内到人保财险长春市分公司办理转诊登记手续，根据合同约定，对于逾期办理出院后将按照20%的比例报销的辩解意见，任志斌已提交新型农村合作医疗意外伤害转诊证明、住院认证单等证据，能够证明在转诊时及时通知了保险人，人保财险长春市分公司的上述辩解意见，没有事实和法律依据，不予支持。综上，原审依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司于判决生效后立即给付任志斌意外伤害保险理赔款71153.17元；二、驳回任志斌其他诉讼请求。宣判后，人保长春市分公司不服，向本院提起上诉，请求：1.撤销长春市双阳区人民法院（2019）吉0112民初842号民事判决书，并依法改判人保长春市分公司不承担责任或将本案发回重审;2.二审上诉费及一审诉讼费由任志斌承担。其主要上诉理由为：本案不在新农合意外伤害险的保险范围内，一审法院判令由上诉人给付被上诉人任志斌意外伤害保险理赔款属于认定事实不清，证据不足。本案不属于单独的意外伤害保险险种，新农合保险分为新农合基本医疗保险和新农合意外伤害保险,新农合意外伤害保险是以新农合保险为基础的意外伤害保险，本案既不属于新农合基本医疗保险范围，也不属于新农合意外伤害的保险范围。吉林省卫生计生委办公室印发的吉林省卫生和计划生育委员会,中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司联合发布的吉卫联发【2017】95号文件:《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》中，补偿范围明确规定，其中的第一款“有责任方的意外伤害，因工伤及医疗事故等”,第二款“依法应由第三方赔偿的意外伤害”，第七款“自杀、猝死、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、拒捕导致的意外伤害”,第十四款“因车辆造成的交通事故，单方或双方交通事故，包括有第三方责任赔偿的交通事故”,以上情况均不在新农合意外伤害的保险范围内。吉卫联发【2017)95号文件属于地方规范性文件，是具有法律约束力的，其上规定的新农合意外伤害保险范围是合法有效的，保险范围不是免责事由，人保长春市分公司不需要向被保险人尽提示及说明的义务。二、本案存在第三方侵权，根据证人郑某证言，郑某与任志斌即在本次事故中，郑某与任志斌各承担50%的责任，任志斌已经从郑某处获得了9万元的医疗费补偿。从本质上讲，本案是存在有责任方的意外事故,有责任方既是合伙组织，又是郑某;同理本案也存在第三方赔偿主体，第三方赔偿主体既是合伙组织，又是郑某；根据《2017年度吉林省新农合意外伤害保险合同》及上述吉卫联发【2017】95号文件赔偿范围的第一、二款规定，所以本案不在上诉人的保险责任范围内。三、根据《森林法》的相关规定，采伐林木必须申请采伐许可证，采伐树木的工人要办理砍伐证，若不具备以上条件，行政机关将给予一定的行政处罚，情节严重的将构成刑事犯罪。根据《2017年度吉林省新农合意外伤害保险合同》及上述吉卫联发【2017】95号文件赔偿范围的第十四款规定，所以本案不在上诉人的保险责任范围内。四、根据任志斌提供的2017年9月30日门诊手册记录，任志斌首次就诊原因为从马车上摔伤，任志斌提供的2017年9月30日吉大一院住院病历现病史记载患者于9小时前车祸外伤，任志斌提供的2017年10月11日在吉大一院的住院病例中也写明“患者于10日前车祸外伤”，所以本案任志斌受伤的事实不排除系交通事故造成的，根据《2017年度吉林省新农合意外伤害保险合同》及上述吉卫联发【2017】95号文件赔偿范围的第十四款规定，所以本案不在人保长春市分公司的保险责任范围内。任志斌答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请二审法院维持原判，驳回上诉。本案经本院审理查明的事实与原判决认定事实基本一致。另查明：二审中，人保长春市分公司对任志斌系在伐木时受伤的事实无异议。本院认为：关于人保长春市分公司应否向任志斌承担保险理赔责任及理赔数额的问题。人保长春市分公司主张任志斌受伤后，其合伙人郑某已向其赔偿9万元，该情形属于保险合同中约定的“依法应由第三方赔偿的意外伤害”不予免赔的情形，故人保长春市分公司不应承担保险理赔责任。就任志斌此次受伤是否符合保险合同中意外事故的构成要件一节，一审已进行充分论述，二审中不再重述。现人保长春市分公司未提供证据证明任志斌此次受伤系因案外人的侵权行为所致，亦未提供证据证明郑某向任志斌支付9万元系基于雇主责任而履行的赔偿义务，故人保长春市分公司关于对任志斌的受伤因存在有责方进而不应承担赔偿责任的主张，证据不足，本院不予支持。因任志斌受伤后共支付医药费211462.30元，即使人保财险长春市分公司理赔71153.17元后，任志斌仍需自行负担140309.13元，故任志斌收取案外人支付9万元补偿款并未使其自身获得额外利益，亦未违反保险法关于医疗费用适用损害填补的基本原则。上诉人虽主张71153.17元有18153.38元不合规部分，不应予以赔付，但并未阐明相关依据，亦未提交相关证据予以证明，故人保长春分公司的该项主张本院亦不予支持。原审判令人保长春分公司向任志斌支付保险理赔款71153.17元符合双方保险合同的约定，应予维持。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司的上诉请求均不能成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1579元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  白业春审判员  常 菁审判员  张兴冬二〇一九年十二月三十日书记员  魏 波