江苏省徐州市泉山区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)苏0311民初4497号 原告：陈某，男，1954年10月29日生，汉族，住江苏省新沂市。 法定代理人：孙某，女，1957年2月15日生，汉族，住江苏省新沂市。 委托诉讼代理人：吴长前，江苏彭邦律师事务所律师。 被告：徐州医科大学附属医院，住所地江苏省徐州市淮海路99号。 法定代表人：王人颢，党委书记。 委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马红雷，男，1984年5月27日生，汉族，该院职工，住。 第三人：新沂市医疗保险基金管理中心，住所地江苏省新沂市府路中国工商银行新沂支行办公大楼西大厅。 法定代表人：周志辉，该中心主任。 委托诉讼代理人：谢士伟，男，1977年11月15日生，汉族，该中心副主任，住江苏省新沂市。 原告陈某与被告徐州医科大学附属医院（以下简称徐医附院）、第三人新沂市医疗保险基金管理中心（以下简称新沂医保中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月23日立案后，依法适用简易程序，于2018年8月7日、2019年6月24日公开开庭进行了审理。后因审理需要，本案依法转为适用普通程序，于2019年10月29日、2019年12月6日公开开庭进行了审理。原告陈某的委托诉讼代理人吴长前，被告徐医附院的委托诉讼代理人陈士斗、马红雷，第三人新沂医保中心的委托诉讼代理人谢士伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告陈某向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付医疗费423172.02元、住院伙食补助费23700元（50元/天×474天）、营养费10800元（40元/天×270天）、护理费1632976.4元（129.3元/天×474天×2人+47200元/年×16年×2人）、残疾赔偿金536192元（47200元×16年×71%）、精神抚慰金50000元、交通费15000元，合计2691840.42元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2018年5月15日，原告因结节性甲状腺肿至被告处就诊，当日入院治疗。2018年5月25日上午9时手术，10时结束。由于被告手术操作过程存在过错，当日下午原告手术部位出血，被告在处理过程中没有及时采取措施，导致原告术后神志不清至今没有清醒，给原告亲属造成巨大的痛苦和精神损害，被告应承担全部赔偿责任。 被告徐医附院辩称，本案应按南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书的鉴定意见作为赔偿参照，被告虽然存在医疗过错，但该医疗过错仅与原告损害后果中的后遗四肢瘫六级伤残存在因果关系，而与常州市德安医院作出的司法鉴定意见中的精神障碍、双眼视力病情没有因果关系，因此原告所提出的护理依赖及护理费用没有事实和法律依据。对于原告主张的各项损失，被告认为：医疗费应以医疗费原始票据为准；认可原告主张的住院伙食补助费的计算方式和标准；原告主张的营养费的计算天数过多；原告主张的护理费整体要求过高，原告后期并不存在完全护理依赖且应提交需要两人护理的证据；原告对伤残赔偿金的计算方式和数额不符合法律规定；原告主张精神损害抚慰金过高，应为20000元左右；交通费及鉴定费应以实际支出为准。另外，根据南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见，被告的医疗过错在损害后果中所占的原因力大小为主要因素，因此请求法庭在考虑赔偿损失时将主要因素所占的赔偿责任比例予以综合考量。 第三人新沂医保中心述称，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，基本医疗保险基金先行支付的应由第三人负担的医疗费用有权向第三人追偿，因此我中心要求对陈某2018年6月18日至2019年10月29日住院治疗期间医保基金统筹支付的95755.77元和大病支付的227855.93元合计323611.7元的医疗费进行追偿，我中心保留对后期发现的与本案相关的由医保中心先行支付的费用的权利。 经审理查明，2018年5月15日，原告陈某因“体检发现甲状腺占位半年”入住被告徐医附院治疗，入院诊断为：结节性甲状腺肿。2018年5月25日09：00-10：00，被告徐医附院对原告陈某在气管插管全身麻醉下行甲状腺右叶切除+左叶大部切除+中央区淋巴结清扫术。手术经过顺利，术后患者安全返回病房。 2018年5月25日14：00左右患者诉颈部肿胀明显，颈部压迫感，予以面罩吸氧、10m1空针穿刺抽吸血性液约6m1、清除皮下血肿，置引流一根接负压盒、NS250ml加尖吻蝮蛇血凝酶2u静脉滴注止血、冰袋外敷等对症处理。当日下午16：30左右患者诉颈部肿胀、压迫感，并伴有喉鸣音，予以加大氧流量抬高床头，床边紧急拆除缝线、清除血肿，同时联系麻醉科会诊。16：35左右患者出现意识不安、烦躁，呼吸急促，四肢口唇青紫。16：45左右，患者脉氧较前升高至Sp0296%，面色口唇转红，自主呼吸恢复。2018年5月25日17：15-19：30急诊在气管插管全身麻醉下行甲状腺术后出血探查止血术，术后入住ICU。2018年5月28日行“气管切开术”，给予高流量吸氧、鼻饲流质、防治多脏器功能衰竭、维持循环内环境稳定等治疗。2018年6月15日转神经外科病房，行营养神经、补液、抗感染、预防下肢深静脉血栓等治疗。2018年6月18日，入住脑血管外科，予营养神经、补液、抗感染、预防下肢深静脉血栓等对症支持治疗。患者持续意识不清状态。2018年7月13日，原告陈某家属要求出院。出院时患者四肢反复肌张力高，无畏寒发热，保留胃管，鼻饲流质，保留导尿，大便未解。查体：神志不清，不能遵嘱配合，气管切开处接面罩吸氧，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应迟钝。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率齐，HR105bpm，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，脾肋下未及。保留导尿畅，尿色淡黄，四屈曲，肌张力高，肌力检查不合作，双下肢无水肿。 原告陈某在徐医附院住院治疗期间共产生医疗费227377.07元，其中医保基金支付167103.01元，个人自付60274.06元（含个人医保账户支付）。 2018年7月13日，原告陈某入住新沂市铁路医院。入院后经心电监护、监测生命体征、防治并发症、脑保护、营养神经等对症支持治疗。后于2018年8月10日出院，出院诊断：1.缺血缺氧性脑病；2.肺部感染；3.气管切开术后；4.结节性甲状腺肿术后；5.高血压病。原告陈某该次住院治疗期间产生医疗费48777.23元，其中医保基金支付39482元、个人自付9295.23元（含个人医保账户支付）。 2018年9月17日至10月15日、2018年10月16日至10月30日、2018年10月31日至11月30日、2018年12月1日至12月29日、2018年12月30日至2019年1月28日、2019年1月29日至2月28日、2019年3月1日至3月5日、2019年3月5日至4月3日、2019年4月4日至4月19日、2019年4月20日至5月19日、2019年5月20日至6月4日、2019年6月5日至7月4日、2019年7月5日至7月22日、2019年7月23日至8月20日、2019年8月20日至9月5日、2019年9月5日至10月3日、2019年10月3日至10月21日，原告陈某持续在新沂市铁路医院持续住院治疗，上述期间内共产生医疗费147164.12元，其中医保基金支付117026.69元、个人自付30137.43元（含个人医保账户支付）。 原告陈某于2018年7月23日向本院提起诉讼并提出医疗损害鉴定申请。本院根据原、被告质证确定的鉴定材料并依双方对鉴定机构的选择，依法委托南京医科大学司法鉴定所对1、徐医附院对陈某实施的医疗行为是否存在过错；2、如徐医附院对陈某实施的医疗行为存在过错，该过错医疗行为与陈某的损害后果之间是否存在因果关系及相应原因力大小；3、陈某所受损害是否构成伤残及伤残等级、护理依赖程度及营养期等项目进行鉴定。2019年6月12日，南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第280号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.根据现有资料，徐州医科大学附属医院对患者陈某的诊疗过程存在医患沟通不充分，对并发症的严重程度估计不足、相关处理不及时、不得力的过错；医方存在的对并发症的严重程度估计不足、相关处理不及时、不得力的过错与患者目前状况之间存在因果关系，为主要原因。2.被鉴定人(患者)陈某因缺氧缺血性脑病后遗四肢瘫(四肢肌力IV级)构成六级伤残，其躯体伤残达不到护理依赖程度，其营养期限自2018年5月25日行“甲状腺右叶切除+左叶大部切除+中央区淋巴结清扫”术起至满180日止。其中分析说明为：1.医方诊疗行为。2018年5月15日患者陈某(男、1954年10月生)因“体检发现甲状腺占位半年”入住徐州医科大学附属医院甲乳外科。医方根据患者病史、入院体格检查及辅助检查结果，诊断“结节性甲状腺肿”成立，有手术指征，入院后予完善相关检查，择期手术治疗，符合诊疗常规和规范。经完善相关术前检查，患者无明确手术禁忌证；术前医方告知了患方相关手术风险及并发症，根据术中探查情况及术中快速病理检查结果，行“甲状腺右叶切除+左叶大部切除+中央区淋巴结清扫”，术式选择未违反常规，根据手术记录，手术操作未见违规之处。甲状腺术区术后出血、血肿形成，属于甲状腺手术难以完全避免的并发症；患者甲状腺术后出血经探查止血术后，转入ICU进一步监护治疗，于5月28日行“气管切开术”，后予高流量吸氧、鼻饲流质、防治多脏器功能衰竭、维持循环内环境稳定、营养神经、补液、抗感染、预防下肢深静脉血栓等对症治疗，符合诊疗常规和规范。根据送鉴资料、听证时医患双方陈述及现场调查，认为医方在诊疗过程中存在以下过错：(1)医患沟通不充分。现有资料未见医方告知患方可替代治疗方案及拟行手术与可替代治疗方案的利弊及风险比较的医患沟通记录。(2)对并发症的严重程度估计不足，相关处理不及时、不得力。根据病历记录，患者术后14：00左右诉颈部肿胀明显、颈部压迫感，查体见神志清，精神可，切口敷料清洁干燥，颈前引流管在位通畅，色鲜红，量约45ml，颈前皮下有波动感，此时医方已考虑到“皮下及创腔渗血”并行皮下血肿清除、置管引流等处理，但未引起高度重视，对甲状腺术后术区出血并发症的严重性认识不足；16：30左右患者诉颈部肿胀、压迫感，并伴有喉鸣音，予紧急拆除缝线、清除血肿并联系麻醉科会诊，16：35左右患者出现意识不安、烦躁，呼吸急促，四肢口唇青紫，16：40心率逐渐下降、予胸外心脏按压，16：42麻醉医生方予气管插管；16：30左右患者病情出现进一步变化(伴有喉鸣音)，已明确提示其术区血肿进展并存在压迫气管情况，医方未能在第一时间就地抢救(应行气管穿刺或切开，以保持呼吸道通畅)，而是过了12分钟后于16：42才由麻醉医生行气管插管，处理不及时，不得力。2.因果关系及原因力。根据现有资料，患者经抢救及后续治疗，病情逐渐好转，结合本次听证现场查体情况，患者目前状况符合严重缺氧缺血性脑病后遗症，与患者2018年5月25日行“甲状腺右叶切除+左叶大部切除+中央区淋巴结清扫术”术后，发生术区出血、血肿形成并压迫气管致脑缺氧缺血有关。患者甲状腺术后术区出血、血肿形成虽属甲状腺手术难以完全避免的手术并发症，但如能及时处理，一般不会导致严重损害后果，故综合考虑，医方存在的对并发症的严重程度估计不足，相关处理不及时、不得力的诊疗过错与患者目前状况之间存在因果关系，为主要原因。本鉴定有关诊疗过错在损害后果中原因力大小的判断，完全基于病因学的分析，与医患双方的主观因素(包括患方对于治疗方案的知情权及选择权)无关。3.伤残等级、护理依赖程度、营养期限。本次法医学检查见被鉴定人(患者)陈某神清，四肢肌张力明显增高，四肢肌力IV级，参照《医疗事故分级标准(试行)》“三级甲等存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：27.四肢瘫，肌力IV级(四级)，临床判定不能恢复”之规定，被鉴定人(患者)陈某因缺氧缺血性脑病后遗四肢瘫(四肢肌力IV级)构成六级伤残。被鉴定人(患者)陈某目前是否因缺氧缺血性脑病后遗精神或智能障碍，属法医××学鉴定范围，本机构不具备相关资质，故不予评价。被鉴定人(患者)陈某目前状况符合因缺氧缺血性脑病后遗四肢瘫(四肢肌力IV级)，根据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》躯体伤残日常生活活动能力项目评定相关条款，其躯体伤残达不到护理依赖程度。有关缺氧缺血性脑病后遗精神或智能障碍的护理依赖程度的鉴定不属本机构执业范围，故不予评价。结合患者临床治疗经过，根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.9条、A.8条之规定，被鉴定人(患者)陈某营养期限自2018年5月25日行“甲状腺右叶切除+左叶大部切除+中央区淋巴结清扫”术起至满180日止。 原告陈某为该次鉴定支出鉴定费（含会诊费）12320元，有南京医科大学财务专用章的江苏省行政事业单位资金往来结算票据予以证实；原告另提交显示2019年4月19日向南京医科大学转账500元、附言为陈某鉴定费（补缴）的银行转账记录打印件，但未另行提交鉴定机构出具的票据。 对于该鉴定意见，原告陈某质证认为：患方认可该鉴定意见中关于医方过错及医方医疗行为与患者目前损害后果之间原因力大小的认定，但主张医方应对患方的损失承担全部赔偿责任；患方不认可关于伤残等级、护理依赖程度、营养期限等结论，认为目前患者日常生活绝大部分不能自理、言语不清、视力仅有光感，鉴定意见书中因鉴定机构不具备相应资质没有对陈某是否因缺血性脑病后遗精神或智力障碍、视力损害等级进行鉴定。并申请对医方的诊疗行为给患者陈某造成的伤残等级（躯干、四肢、智力、视力等）、护理依赖程度、营养期等重新进行鉴定。 经质证，被告徐医附院对上述南医大司鉴所[2018]医损鉴字第280号司法鉴定意见书的鉴定意见不持异议，但亦同意原告提出的对陈某的伤残等级（躯干、四肢、智力、视力等）、护理依赖程度、营养期等重新鉴定的申请。 随后，经双方选择，本院依法委托常州市德安医院司法鉴定所对相关鉴定事项进行鉴定。常州市德安医院司法鉴定所于2019年10月15日出具德安司鉴所[2019]临鉴字第1301号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人陈某因甲状腺术后出血、缺血缺氧性脑病所致精神障碍(中度智能减退)，日常生活能力严重受限，间或需要帮助，评定为五级伤残；其遗留双眼视力眼前影动评定为五级伤残；其遗留四肢瘫(双上肢肌力4级，双下肢肌力3级)评定为六级伤残。2.被鉴定人陈某因甲状腺术后出血、缺血缺氧性脑病需设置的营养期以270日为宜。3.被鉴定人陈某目前状况构成完全护理依赖，评定后需设置长期护理。该鉴定意见书分析说明部分指出根据委托单位提供的案情及病情材料，结合本所法医临床及法医××检验，综合分析如下：2018年5月15日，被鉴定人陈某因“结节性甲状腺肿”，于5月25日行“甲状腺右叶切除+左叶大部分切除+中央区淋巴结清扫”，后患者病情发生变化，于当日行“甲状腺术后出血探查止血术”，5月28日行“气管切开术”，后于6月18日出院；诊断为缺血缺氧性脑病，腔隙性脑梗死，结节性甲状腺肿术后，肺部感染，气管切开术后。根据病历资料及我所检验阅片所见，以上诊断可以成立，被鉴定人目前状况与本次甲状腺术后出血存在因果关系。现临床症状及体征相对稳定，可以评残。1.法医××会诊意见：被会诊人陈某本次甲状腺手术前退休在家，脾气好。于2018年5月住徐州医科大学附嘱医院，先后行“甲状腺右叶切除+左叶大部分切除+中央区淋巴结清扫”、“甲状腺术后出血探查止血术”、“气管切开术”。出院诊断：缺血缺氧性脑病，腔隙性脑梗死，结节性甲状腺肿，肺部感染，气管切开术后，高血压病。现表现讲话口齿不清，手脚没有力气，不能走路，大部分时间卧床，家人在身边心中有数但讲不清谁是谁，吃饭要人喂，大、小便不知道叫，小便用尿不湿、大便用开塞露定期排放或便后清洗，冷热、饥饱不知，日常生活要专人照顾。现场精神检查：被会诊人陈某坐轮椅推入鉴定室，意识清楚，表情欠自然，反应迟钝，注意力欠集中，接触交谈被动，能理解所提问内容，问话能答，口齿不清，语量一般，检查尚合作，能大概叙述自己的身体不适及家庭情况。一般常差、理解判断力下降、计算力受损、记忆力差、情绪稳定，未发现有幻觉妄想等××性症状。韦氏成人智力测定：IQ无法测定，精神障碍者护理依赖程度评定：25分，社会功能缺陷筛选量表：总分20分。综合其脑外伤史、临床表现和现场精神检查所见及家属提供的情况，对照ICD-10，会诊诊断：脑缺氧所致精神障碍(中度智能减退)，日常生活能力严重受限，间或需要帮助。2.关于被鉴定人陈某伤残程度的评定：目前查体见被鉴定人神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5mm，对光反射迟钝，双眼视力眼前影动，无面瘫，呼吸平稳，口唇不绀，胸廓对称，胸廓挤压征(-)，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双足下垂，四肢肌张力尚可，生理反射存在，病理征未引出，考虑其缺血缺氧性脑病颅脑损伤的病理基础，甲状腺术后大出血抢救后神志不清，经多日抢救治疗神志转清醒，并行康复治疗。经治疗后现被鉴定人现临床症状体征相对稳定，可以评定。结合法医××会诊意见：脑缺氧所致精神障碍(中度智能减退)，日常生活能力严重受限，间或需要帮助，比照《医疗事故分级标准(试行)》二级丁等医疗事故第1条：中度智能障碍，被鉴定人评定为五级伤残；查体见其双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双足下垂，比照上述标准三级甲等医疗事故第27条，被鉴定人评定为六级伤残；查体见其双眼视力眼前影动，比照上述标准缺血缺氧性脑病所遗留的双眼视力眼前影动，比照上述标准二级丁等医疗事故第6条：双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位>155ms，矫正视力 原告陈某为进行该次鉴定花费6734.3元，其中鉴定费5937元，常州谱瑞眼科医院门诊收费797.3元。 经质证，原告陈某对常州市德安医院司法鉴定所出具的该德安司鉴所[2019]临鉴字第1301号司法鉴定意见书的鉴定结论予以认可。 经质证，被告徐医附院对常州市德安医院司法鉴定所出具的德安司鉴所[2019]临鉴字第1301号司法鉴定意见书的鉴定意见持有异议，认为该鉴定程序不合法、认定事实不清。主张该鉴定意见认定陈某因甲状腺术后出血、缺血缺氧性脑病所致精神障碍(中度智能减退)日常生活能力严重受限，间或需要帮助评定为五级伤残，没有精神疾患的专科辅助检查与精神专科治疗病历，也没有专科医疗机构精神科执业医师作出的诊断证明或聘请精神科执业医师参加，整个精神科方面的鉴定完全听从患方的主观陈述，主观性太强，缺乏客观评判依据且是否存在精神障碍(重度智能减退)的损害后果及该损害后果与医方过错是否存在因果关系是需要通过医疗损害鉴定解决，不能直接通过司法鉴定带来予以评定；主张鉴定机构就“双眼视力病情”进行评残超越鉴定机构权限，“其遗留双眼视力眼前影动评定为五级伤残”属于医疗损害鉴定范围而不是法医鉴定范围；南京医科大学司法鉴定所鉴定过程中在患方陈述与专家询问阶段均提及“双眼视力病情”问题，其没有将“双眼视力病情”作为损害后果而进行评定伤残并非鉴定漏项问题，而是“双眼视力病情”不属于损害后果更与医方的过错医疗行为没有因果关系；常州市德安医院司法鉴定所鉴定过程没有要求患方提交之前在医方住院前“双眼病情”正常的病历，没有考虑双眼随着年龄增长的退行××变等因素，也没有根据《医疗事故分级标准(试行)》二级丁等的规定直接定性五级伤残显然没有客观依据，是不科学也是不公正的；且鉴定机构迳行“双眼视力病情”的评定并不能证明医方存在此方面医疗过错，更不能证明与医方的医疗行为存在因果关系。因此此处的伤残评定没有任何价值；该鉴定意见认定被鉴定人陈某因甲状腺术后出血、缺血缺氧性脑病的营养期以270日为宜过长，应以180日为宜；常州市德安医院司法鉴定所不应对照适用《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)标准来进行护理依赖程度评定，而应对照适用《医疗事故分级标准(试行)》来进行护理依赖或护理期限的评定，《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)主要用于处理人身损害案件，如故意伤害、交通事故等人身损害，而《医疗事故分级标准(试行)》是为处理医疗损害这种特殊的人身损害所作的规定，根据《医疗事故分级标准(试行)》的规定，二级丙等医疗事故(四级伤残)亦不是完全护理依赖，说明五级、六级伤残生活完全能够自理，根本不存在完全护理依赖。总之，常州市德安医院司法鉴定所进行的鉴定程序不合法，认定事实不清，作出的鉴定结论不具有公正性、科学性与客观性，不能明确鉴定事项，不能证明待证事实。故被告申请重新鉴定。 原告陈某另提交交通费票据一组，其中显示乘坐人为陈洁或魏杰、往返于新沂徐州的火车票12张，发生日期在2018年6月1日至2019年2月7日期间，票价均为16.5元；2018年5月30日、6月17日、6月25日徐州往返新沂的快客汽车票5张，金额均为38元；开票日期为2019年10月21日并加盖新沂市小磊汽车租赁服务部发票专用章的江苏增值税普通发票一张，其中载明租车费金额为8600元，包括2019年4月18日南京2600元、9月20日常州3000元、9月25日常州3000元。原告主张上述交通费票据所载交通费系原告治疗期间及鉴定期间所产生。 经质证，被告徐医附院主张对交通费票据的真实性及其与治疗原告疾病的相关性由法院认定，但对原告提供的运输服务租车费发票的真实性、关联性均持有异议，主张租车费用没有租车合同予以印证，也无法证明与患者陈某治疗或鉴定有关。 被告徐医附院对原告陈某治疗过程中产生的的医疗费不持异议，但主张应扣除其中已由医保报销的部分且原告陈某2018年5月15日至25日为治疗原发病产生的医疗费亦应予以扣除。 本案审理过程中，本院依法通知新沂医保中心作为本案的第三人参加诉讼，第三人新沂医保中心主张对陈某2018年6月18日至2019年10月29日住院治疗期间由医保基金统筹支付及大病支付的医疗费进行追偿。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 本案中，原告陈某因“体检发现甲状腺占位半年”就诊于被告徐医附院，以“结节性甲状腺肿”的诊断被收治入院并在该院行“甲状腺右叶切除+左叶大部切除+中央区淋巴结清扫术”，但在原告陈某手术后病情发生变化时因被告徐医附院的有关义务人员对甲状腺术后术区出血并发症的严重性认识不足、处理、抢救措施不及时、不得力，致使原告陈某因术后术区出血、血肿形成并压迫气管致脑缺氧缺血造成严重缺氧缺血性脑病后遗症。对此后果，南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所[2018]医损鉴字第280号司法鉴定意见书明确指出：徐医附院对陈某诊疗过程中存在医患沟通不充分、对并发症的严重程度估计不足、相关处理不及时、不得力的过错，且上述医疗过错与患者目前状况之间存在因果关系，为主要原因。原、被告双方对此均不持异议，故本院对上述过错认定及因果关系的鉴定意见予以确认，根据被告徐医附院的诊疗水平、涉案治疗的难易程度以及其在原告陈某诊疗过程采取的措施和因此对陈某所造成的损害后果，并结合司法鉴定意见书中对徐医附院的诊疗行为及因果关系和原因力的分析说明，诊疗水平以及给陈某带来的损害后果，本院确认被告徐医附院因其过错医疗行为对原告陈某身体造成损害所产生的损失承担80%的赔偿责任。 原告陈某提起本案诉讼后，为确定被告徐医附院过错医疗行为对原告陈某所造成的具体损害后果，本院依原告陈某的申请并征得双方当事人的同意先后委托南京医科大学司法鉴定所和常州市德安医院司法鉴定所对陈某所受损害是否构成伤残及伤残等级、护理依赖程度及营养期等项目进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所在其出具的鉴定意见书中认为陈某因缺氧缺血性脑病后遗四肢瘫(四肢肌力IV级)构成六级伤残且其躯体伤残达不到护理依赖程度，并将营养期确定为180日，但以陈某目前是否因缺氧缺血性脑病后遗精神或智能障碍属法医××学鉴定范围，其不具备相关资质为由对缺氧缺血性脑病后遗精神或智能障碍的护理依赖程度不予评价；常州市德安医院司法鉴定所出具的鉴定意见除对陈某因缺氧缺血性脑病后遗留四肢瘫(四肢肌力IV级)评定为六级伤残外，另对陈某因甲状腺术后出血、缺血缺氧性脑病所致精神障碍(中度智能减退)评定为五级伤残、遗留双眼视力眼前影动评定为五级伤残；确认陈某因甲状腺术后出血、缺血缺氧性脑病需设置的营养期以270日为宜、陈某目前状况构成完全护理依赖需设置长期护理。原告对上述鉴定意见不持异议，仅对南京医科大学司法鉴定所以其不具备相应资质而未予鉴定的事项申请重新鉴定；而被告徐医附院则以常州市德安医院司法鉴定所进行的鉴定程序不合法、认定事实不清，作出的鉴定结论不具有公正性、科学性与客观性为由对该司法鉴定所出具的鉴定意见不予认可，并在庭审中提出再次鉴定的申请。 本院认为，首先，本案所涉两次司法鉴定均系依一方当事人申请并征得另一方当事人同意而启动，所委托鉴定机构均在可供选择的具有司法鉴定资质的名单之中且经双方当事人选择或同意，之所以在南京医科大学司法鉴定所进行鉴定后再次委托常州市德安医院司法鉴定所进行鉴定系基于南京医科大学司法鉴定所不具有对因缺氧缺血性脑病后遗精神或智能障碍进行鉴定的资质而不能完成委托事项，而常州市德安医院司法鉴定所则具有“法医临床鉴定（一般活体鉴定、听觉功能鉴定、视觉功能鉴定），法医××鉴定，精神障碍医学鉴定”的资质；其次，虽然常州市德安医院司法鉴定所对陈某的伤残等级、营养期、护理依赖程度进行法医学评定过程中没有通知被告徐医附院参加鉴定，但该次鉴定的内容及范围并不必然要求被告徐医附院参与，因此并不违反鉴定规则；第三，根据德安司鉴所[2019]临鉴字第1301号司法鉴定意见书所载内容，常州市德安医院司法鉴定所在对原告陈某鉴定的过程中进行了现场身体精神检查、视力检查、韦氏成人智力测定并对既往进行了解，确认陈某脑缺氧所致精神障碍(中度智能减退)，日常生活能力严重受限，间或需要帮助，进而评定陈某缺氧缺血性脑病后遗留中度智能障碍构成五级伤残、缺氧缺血性脑病后遗留四肢瘫(四肢肌力IV级)构成六级伤残、缺氧缺血性脑病后遗留双眼视力眼前影动构成五级伤残，另对照有关评定规范并结合陈某甲状腺术后出血、缺血缺氧性脑病的实际医疗情况及病情转归，确认本次甲状腺术后出血后需设置的营养期以270日为宜以及陈某日常生活自理能力项目构成完全护理依赖需设置完全长期护理。应当认为常州市德安医院司法鉴定所对陈某进行鉴定的过程中履行了审慎注意的义务，其所作出的鉴定结论具有事实依据。综上，南京医科大学司法鉴定所与常州市德安医院司法鉴定所分别在其鉴定业务许可的范围内对原告陈某进行鉴定所作出的司法鉴定结论程序合法、结论适当，本院依法予以采纳。至于被告徐医附院以常州市德安医院司法鉴定所进行的鉴定程序不合法、认定事实不清及鉴定结论不具有公正性、科学性与客观性为由要求重新鉴定的请求，因无充分证据且目前尚没有相关鉴定机构接受委托，本院不再予以准许。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入，造成残疾的还应当赔偿残疾生活辅助具和残疾赔偿金，造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，结合原告陈某的病情、住院治疗情况及上述司法鉴定意见，依原告提交并经被告质证的证据，本院确定原告陈某因涉案医疗损害产生的损失如下：1、医疗费。原告提交的医疗费发票显示，陈某在被告徐医附院住院治疗期间以及其后在新沂市铁路医院住院治疗期间共计产生医疗费423318.42元，其中医保基金（含大病保险）支付了323611.7元，原告个人自付99706.72元，被告徐医附院对上述医疗费票据及其相应的医疗费数额不持异议，本院予以确认。被告徐医附院虽然主张应扣除治疗陈某原发病即2018年5月25日之前产生的费用，但其一，被告徐医附院并未提交能够区别2018年5月25日前后所产生医疗费的证据，其二，即便原告陈某治疗原发病的费用能够予以区别，但被告徐医附院为原告实施的治疗原发病的医疗行为并没有达到相应的治疗效果，而依南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见被告徐医附院在此阶段的医疗行为也存在医患沟通不充分的过错，且其后的过错医疗行为更是给原告造成了严重的损害后果，故本院对被告徐医附院的该主张不予采纳。即确认原告陈某因被告徐医附院的过错医疗行为所产生的医药费损失合计为423318.42元，扣除医保支付的323611.7元外，原告陈某个人实际产生的医疗费损失为99706.72元。2、营养费。综合南京医科大学司法鉴定所和常州市德安司法鉴定所关于陈某营养期的鉴定意见，本院确认陈某营养期应270日，按每天40元的标准计算，营养费为10800元。3、住院伙食补助费。依原告陈某提交的住院病案及医疗费发票载明的住院时间，原告主张其住院治疗期间为474天并不超过其实际住院天数，本院予以采纳，按每天50元的标准计算，本院对原告陈某主张的住院伙食补助费23700元（50元/天×474天）予以采纳。4、护理费。根据原告陈某的诉讼主张，其主张的护理费分为两个部分，其一是司法鉴定结论作出之前原告住院治疗期间所产生的护理费，原告主张为474天，其二是根据常州市德安医院司法鉴定所德安司鉴所[2019]临鉴字第1301号司法鉴定意见书中关于陈某日常生活自理能力项目构成完全护理依赖需设置完全长期护理的结论而主张计算16年的护理费。本院认为，原告住院治疗期间需要护理应是不争的事实且符合一般人的认知，结合原告提交的证据显示的住院期限和德安司鉴所[2019]临鉴字第1301号司法鉴定意见书作出的日期，即便从2018年5月25日起算原告实际发生的护理期限也已超过了原告主张的474天，故本院对原告的该主张予以采纳；根据德安司鉴所[2019]临鉴字第1301号司法鉴定意见书给出的明确意见，原告陈某因甲状腺术后出血、缺血缺氧性脑病致其日常生活自理能力项目构成完全护理依赖需设置完全长期护理，因此原告主张评残鉴定后的护理费应予支持，但考虑到原告目前的年龄、身体状况以及社会经济发展可能产生的费用标准变化，为衡平双方的利益，本院在本案中对陈某定残后的护理费用暂计算五年，五年之后的护理费原告届时可另行主张；相关医疗机构或鉴定机构并未对原告需要护理人员的人数出具明确的意见，根据原告定残前长期住院治疗的情况以及德安司鉴所[2019]临鉴字第1301号司法鉴定意见书确定的原告伤残等级，本院确定原告陈某的病情一人护理即可；考虑到目前原告家庭居住地及主要治疗地的经济发展水平及护工市场行情，本院确定护理费标准为100元/天。综上，本院确认原告因被告的医疗过错产生的护理费损失为229900元（100元/天×474天+100元/天×365天×5年）。5、残疾赔偿金。依照法律规定，残疾赔偿金应根据受害人的伤残等级按照受诉法院所在地上一年度居民人均可支配收入并参照受害人的年龄予以确定。本案中，原告陈某系城镇居民且在常州市德安司法鉴定所作出德安司鉴所[2019]临鉴字第1301号司法鉴定意见书时已年满65岁，而常州市德安司法鉴定所认定陈某缺氧缺血性脑病后遗留中度智能障碍构成五级伤残、缺氧缺血性脑病后遗留四肢瘫(四肢肌力IV级)构成六级伤残、缺氧缺血性脑病后遗留双眼视力眼前影动构成五级伤残，故结合江苏省2018年度城镇居民人均可支配收入47200元/年的标准，本院确定残疾赔偿金为502680元（47200元×15年×71%）。6、精神损害抚慰金。根据原告陈某所受损害构成的伤残等级并结合原告本人及其家人因此遭受的精神损害，本院确定被告应向原告赔偿的精神损害抚慰金35000元。7、交通费。原告提交的交通费票据显示的金额为8988元，包括其家人往返新沂-徐州的火车票、汽车票以及新沂市小磊汽车租赁服务部出具的江苏增值税普通发票，其中火车票及汽车票发生在原告在被告处住院治疗及本案诉讼期间，新沂市小磊汽车租赁服务部开具的发票中载明的租车事项与原告前往南京、常州进行鉴定的次数及时间相互吻合，故本院确认上述费用系因被告过错医疗行为对原告所造成损害而产生的必要交通费用，本院予以确认；另外考虑到原告住院治疗时间长达一年有余，该期间其本人及其必要陪护的人员所产生的费用应不止于原告提交的交通票据载明的金额，故本院对原告主张的15000元交通费酌定支持10000元。8、鉴定费。原告提交的南京医科大学附属医院开具的结算票据、常州市德安医院开具的收费票据、常州谱瑞眼科医院门诊收费票据载明的金额合计为19054.3元，原告主张上述费用因鉴定而支出有南京医科大学司法鉴定所和常州市德安司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及其显示的内容予以佐证，本院予以确认；原告另提交的银行转账记录虽然显示其向南京医科大学补缴了鉴定费500元，但其并未提交南京医科大学对此开具的有效票据，且原告对南京医科大学附属医院开具的结算票据所载的金额亦不能提交一一对应的汇款或交款凭证，因此应当认为原告的该500元汇款系南京医科大学附属医院开具的结算票据所载金额的一部分，不应重复计算。 综上，原告陈某因被告徐医附院的过错医疗行为造成的损失合计为1254452.72元，扣除由医保基金支付323611.7元后应为930841.02元。依上述本院确定的赔偿责任比例，除精神损害抚慰金35000元因系对原告及其家人所受伤害的精神安慰及鉴定费19054.3元系为确定事件成因、损害后果所必须支出的费用应由被告全额赔偿外，其余876786.72元被告应按80%比例向原告赔偿，即被告徐医附院合计应向原告陈某赔付755483.68元（35000元+19054.3元+876786.72元×80%）；而对医保基金支付的医疗费323611.7元应由被告徐医附院直接向支出该费用的第三人新沂医保中心予以返还，但其返还的数额应根据被告对原告实施的医疗行为过错程度进行确定，即被告徐医附院应向新沂医保中心返还的医疗费为258889.36元（323611.7×80%）。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下： 一、被告徐州医科大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈某各项损失合计755483.68元； 二、被告徐州医科大学附属医院于本判决生效后十日内向第三人新沂市医疗保险基金管理中心返还医疗费258889.36元； 三、驳回原告陈某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费13860元，由原告陈某负担6860元，被告徐州医科大学附属医院负担7000元，原告陈某负担部分已预交，被告徐州医科大学附属医院负担部分于本判决生效后七日内交纳至本院（收款单位：徐州市泉山区人民法院，开户银行：中国农业银行徐州泉山支行营业部，账号：10×××78）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长  郑凤金 人民陪审员  孙晋亮 人民陪审员  孙业南 二〇一九年十二月十八日 书 记 员  王嗣杰