甘肃省靖远县人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0421民初4297号原告：杨某，女，1964年11月24日出生，汉族，户籍地为河南省许昌县，现住甘肃省靖远县。委托诉讼代理人：史某（系原告之子），住址同上，代理权限为特别代理。委托诉讼代理人：唐某，甘肃临泰律师事务所律师。代理权限为一般代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司（简称太平洋寿险白银中心支公司）。负责人：周某，该公司总经理。委托诉讼代理人：王某，该公司员工。代理权限为特别代理。原告杨某与被告太平洋寿险白银中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月20日立案以后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨某及其委托诉讼代理人史某、唐某，被告太平洋寿险白银中心支公司委托诉讼代理人王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔付原告意外伤害保险金95000元及安行宝保险金96895.76元，共计191895.76元；2.由被告承担本案诉讼费。事实与理由：被保险人史喜增于2012年3月25日购买被告鸿鑫人生两全保险（分红型）附加综合意外伤害保险、保障168。保险单号206666900313413，年交保费11826元。史喜增按照合同规定付清了2012年-2019年的年度保费。合同约定：意外伤害按合同规定赔付100000元意外赔偿金。2014年8月23日，被保险人史喜增又购买了安行宝两全保险，保险单号：260081442422544，年缴保费2376元。史喜增按合同规定付清了2014-2019年的保费。合同约定：意外伤害按合同规定赔付100000元意外赔偿金。2019年8月28日18时15分许，被保险人史喜增在新疆第十三师红山农场自建路2501专线（红山农场八连转弯处），驾驶×××号重型牵引车牵引×××车由西向东行驶时，与前方同向停止等待通知的由王新卫驾驶的×××号重型半挂牵引车×××车发生追尾碰撞，造成史喜增当场死亡。根据合同约定，被告应当共计赔付200000元意外伤害保险金，可是只赔偿了8104.24元，还有191895.76元未赔付给指定受益人原告杨某。买保险的时候,保险公司工作人员说该保险是百万身价意外险，史喜增出意外死亡后，要求保险公司理赔，保险公司拒绝赔偿。原告委托诉讼代理人唐某律师基本代理意见：被保险人史喜增不是职业司机，职业司机上路都是挂靠在物流公司等被挂靠单位名下才能开车上路，而且司机要与被挂靠单位公司签订劳动合同，除此之外，开车的都是驾驶员，而且，史喜增是不是职业司机被告也没有举证。“安行宝”免责条款第二款写明车辆不超载就赔，但是被告又以史喜增是职业司机而拒赔，自相矛盾。被告应当做出有利于投保人的解释，被告未尽到法律规定的合理的提示义务，提示单中并没有对职业司机法律后果做详尽说明，双方合同条款是格式化条款，排除了其主要义务，加重了投保人责任。买保险的时候并没有告知投保人哪个车赔，哪个车不赔，买的就是意外险，出事了被告就要承担赔偿责任。被告公司提示书中写的是职业司机，不是大车司机，而史喜增不是职业司机，只是因为杂货商拉货需要的货车司机。被告所称的大车司机指的就是职业司机，职业司机的概念是什么？被告当庭未举证证明史喜增是职业司机，仅凭口述，无法证明，难道有A证的驾驶员开一次大车就拒赔，于法于理，都讲不通。被告太平洋寿险白银中心支公司辩称：本案中投保人投保情况属实。2012年年3月24日，投保人(被保险人)史喜增与被告签订了《保险合同》，史喜增为自己购买“鸿鑫人生两全保险(分红型)”保险产品6份，保险单号为：260000900313413，保险期间自2012年3月25日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；购买综合意外伤害保障计划，保险期间自2014年3月25日零时起至2015年3月24日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。身故受益人均为杨某，受益比例均为100%。2014年8月22日，投保人(被保险人)史喜增与答辩人签订了保险合同，史喜增为自己购买“安行宝两全保险”壹份，保险单号为：260081442422544，保险期间自2014年8月23日零时起至2034年8月22日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，身故受益人为杨某，受益比例为100%。同时，史喜增在填写“人身保险投保单”时，选择的职业(工种)为杂货商[一般商业买卖]。本案中，被保险人投保时存在“故意隐瞒自己的职业(工种)”的未如实告知情形，依法应当解约，事故发生后，原告向被告提出理赔申请，经被告调查核实，被保险人真实职业并非填写“人身保险投保单”时选择的杂货商[一般商业买卖]，而是大货车司机，而大货车司机为被告所售卖险种的“拒保职业”，如果被保险人在投保当时如实告知自己的职业，该保险合同便不会成立、生效。换言之，被保险人投保时存在“故意隐瞒自己的职业(工种)”的未如实告知情形，属于严重违反法定义务的行为，根据保险法相关规定，被告理应按故意未如实告知依法做出不退任何费用的处理，但被告基于人道主义考虑，按照“重大过失未如实告知”做出解约，同时还退还了保单现金价值。综上，被告认为，原告诉讼请求无合同依据和法律依据，恳请贵院在依法查明案件事实的基础上，驳回其诉讼请求。原告向法庭提交的证据有：⑴户口本复印件；⑵道路交通事故认定书，证明史喜增出意外时当场死亡；⑶注销证明；⑷个人人身保险保险单（单号260081442422544）；⑸个人人身保险保险单（单号260081442422544），证明史喜增职业是杂货商，不是司机；⑹安行宝两全保险条款，证明该条款责任免除第二款之规定，可以证明史喜增没有驾驶超载车辆，史喜增死亡应当认定安行保多种赔付保险金方式中的意外身故保险；⑺领款通知书及理赔决定通知书，证明原告申请理赔时，原告的申请权利是在保险合同有限期内，被告未按宏鑫人身两全保险足额支付附加险保障168的保险金100000元，安行宝险种应当支付100000元赔偿金，拒赔理由为未告知职业，依据不足，保险受益人为杨某；⑻收款凭证，证明2019年9月11日，史喜增家属交保费，保单号260081442422544，2019年4月23日，史喜增缴纳保费，保单号260000900313413。被告质证意见：对证据⑴无异议；对证据⑵无异议，认为根据事故认定书可以反映出史喜增是大车司机；对证据⑶、⑷无异议；对证据⑸真实性无异议，但认为投保人在投保时未如实告知其职业；对证据⑹真实性无异议，但认为史喜增职业是大车司机，不在投保保险的投保范围内;对证据⑺真实性无异议，但认为按照公司条款规定，按照死者职业比例进行赔偿的，安行保也做了一些补偿；对证据⑻无异议。被告太平洋寿险白银中心支公司未向法庭提交证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证，原告向法庭提交的证据⑴户口本复印件、⑵道路交通事故认定书、⑶注销证明、⑷个人人身保险保险单、⑸个人人身保险保险单、⑹“安行宝”两全保险保险条款、⑺领款通知书及理赔决定通知书、⑻收款凭证，被告均无异议，能够证实原、被告之间签订保险合同的事实以及合同约定的保险险种、保险期间、交费方式、赔付事项的事实，也能够证实投保人史喜增属于交通事故意外身故的事实，本院对其证明效力予以认定。本院经审理认定事实如下：2012年3月24日，投保人(被保险人)史喜增与被告太平洋寿险白银中心支公司签订了《保险合同》，史喜增为自己购买“鸿鑫人生两全保险(分红型)”保险产品6份，保险单号为：260000900313413，保险期间自2012年3月25日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，同时购买综合意外伤害保障计划，保险期间自2014年3月25日零时起至2015年3月24日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，意外保险金额100000元，合同约定身故受益人均为杨某，受益比例均为100%，投保人按合同约定交付了保费。2014年8月22日，投保人(被保险人)史喜增又与被告太平洋寿险白银中心支公司签订了《保险合同》，史喜增为自己购买“安行宝两全保险”1份，保险单号为：260081442422544，保险期间自2014年8月23日零时起至2034年8月22日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额100000元，身故受益人为杨某，受益比例为100%。2019年8月28日18时15分许，被保险人史喜增在新疆第十三师红山农场自建路2501专线（红山农场八连转弯处），驾驶×××号重型牵引车牵引×××车由西向东行驶时，与前方同向停止的由王新卫驾驶的×××号重型半挂牵引车×××车发生追尾碰撞，造成史喜增当场死亡。事故发生后，受益人即原告杨某要求被告太平洋寿险白银中心支公司赔付保险金，被告认为被保险人投保时存在故意隐瞒自己的职业(工种)的未如实告知情形，属于严重违反法定义务的行为，根据保险法相关规定，做出解约，同时退还了保单现金价值8104.24元。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明；格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本案双方订立的《保险合同》，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对于保险合同中的免责条款以及“现金价值”等专业术语，原告作为一名普通老百姓，并不能够完全理解，所以被告作为保险人应当履行提示、说明义务。被告太平洋寿险白银中心支公司未履行提示、说明义务，具有过错责任，该条款对投保人不发生效力。综上所述，原告的诉讼请求，理由成立，于法有据，本院予以支持；被告的抗辩意见，理由不能成立，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条以及《诉讼费用交纳办法》第十六条、第二十九条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司赔付原告杨某保险金191895.76元，于判决生效后立即付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4138元，减半收取2069元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省白银市中级人民法院。审 判 员 李生新二〇一九年十二月三十日法官助理 吴步娟书 记 员 万泳言二、本案引用的法律条文《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《诉讼费用交纳办法》第十六条适用简易程序审理的案件减半交纳案件受理费。第二十九条第一款诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。