江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初1667号原告：宋国娟，女，1971年5月6日出生，汉族，住南京市栖霞区。委托诉讼代理人：晏红梅，江苏文定律师事务所律师。委托诉讼代理人：张翠敏，江苏文定律师事务所律师。被告：南京市妇幼保健院，统一社会信用代码123201004258009430，住所地南京市秦淮区莫愁路天妃巷123号。法定代表人：沈嵘，该院院长。委托诉讼代理人：卫爱民，男，该院妇产科医生。委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。被告：东南大学附属中大医院，统一社会信用代码12100000466007706B，住所地南京市鼓楼区丁家桥87号。法定代表人：滕皋军，该院院长。委托诉讼代理人：张晓文，男，该院泌尿外科主治医师。委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。原告宋国娟与被告南京市妇幼保健院（简称市妇幼）、东南大学附属中大医院（简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月28日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宋国娟及其委托诉讼代理人晏红梅、张翠敏，被告市妇幼委托诉讼代理人卫爱民、王春，被告中大医院委托诉讼代理人改宏斌、张晓文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋国娟向本院提出诉讼请求：1.判令市妇幼赔偿宋国娟医疗费30780.38元、住院伙食补助费3450元、营养费4500元、护理费13500元、残疾赔偿金94400元、误工费52137.9元、交通费2000元，以上合计200768.28元，宋国娟要求市妇幼承担55%的赔偿责任，即110422.55元；2.判令市妇幼赔偿宋国娟精神损害赔偿金25000元、中大医院赔偿宋国娟精神损害赔偿金5000元；3.判令市妇幼承担本案诉讼费用、鉴定费11550元。事实和理由：宋国娟因“体检发现盆腔包块六年，月经周期缩短三月”，于2018年1月15日入住市妇幼妇科。入院诊断：子宫肌瘤、中度贫血。2018年1月16日，宋国娟在全身麻醉下行腹腔镜下全子宫切除术+腹腔镜下双侧输卵管切除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术。18日宋国娟发烧，此后患者低热持续至26日出院。25日开始宋国娟小便不自主溢出，一直持续至26日出院。2018年1月26日，宋国娟入住中大医院泌尿外科。入院诊断：输尿管阴道瘘、右肾盂输尿管积水、子宫肌瘤病史、全子宫切除术+腹腔镜下双侧输卵管切除术后、贫血、右膝关节术后。入院后完善相关检查，于1月30日行右侧输尿管镜检查+左侧输尿管双J管置入术+肠镜检查+右侧输尿管膀胱再植术。后宋国娟病情好转，于2018年2月27日出院。宋国娟认为，市妇幼在术中未尽基本的注意义务损伤输尿管，术后未及时发现输尿管阴道瘘，导致宋国娟延误诊治，存在过错，中大医院抗感染治疗不到位，存在过错，以上过错与宋国娟的损害后果之间存在因果关系，应承担相应赔偿责任。综上，宋国娟提起诉讼，请求判如所请。被告市妇幼辩称，市妇幼对患者诊断明确，有手术指征，术前告知充分，诊疗符合规范。术后发生的输尿管损伤是手术热传导并发症，市妇幼发现后及时转中大医院治疗，未延误诊治。综上，市妇幼不应承担赔偿责任，请求驳回宋国娟对市妇幼的诉讼请求。被告中大医院辩称，中大医院对患者诊断明确，患者具有手术指征，手术操作成功，包括抗感染在内的诊疗行为符合规范，不存在过错，未给宋国娟造成任何损害后果，请求驳回宋国娟对中大医院的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：宋国娟因“体检发现盆腔包块六年，月经周期缩短三月”于2018年1月15日入住市妇幼妇科。患者平素月经规则，末次月经2017年12月25日，六年前外院体检B超提示子宫肌瘤，多发，最大者直径约2.5cm肌瘤逐年增长，近三月月经周期缩短至25天，经期经量无明显改变，近一月自觉头晕乏力。2018年1月10日查B超示：子宫大小72.6mm×64.4mm×45.6mm，宫内见数回声不均区，较大的约72.2mm×53.2mm，位于前壁近宫颈部，向外突出，提示子宫多发性肌瘤。患者既往于1999年1月行剖宫产术。入院诊断：子宫肌瘤、中度贫血。1月16日在全身麻醉下行“腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”，术中见大网膜与腹壁带状粘连，子宫如孕二个多月大小，形状不规则，前壁与前腹壁及膀胱带状粘连，子宫前壁自近宫底部至下段处膨隆突起约7cm×6cm，肌瘤下缘紧贴膀胱，另外前后壁见多个较小的瘤样突起，双侧输卵管、卵巢外观未见明显异常。手术过程顺利，全程95分钟，术后患者安返病房，予补液、止血等治疗。1月17日血常规提示血象偏高，予抗感染治疗。1月18日中午患者畏寒发热，体温39℃，予对症处理。1月19日复查血常规，血象继续升高，阴道分泌物培养回报：大肠埃希菌。1月20日予升级抗生素治疗。1月22日、24日均复查血常规，较前逐步降低，1月22日腹腔引流管引出淡黄色液体20ml，予以拔除。1月25日患者诉阴道有排液，1月26日取阴道排液查尿素、肌酐;膀胱灌注美兰，阴道未见蓝色液体排出；双肾输尿管B超示：右肾积水伴输尿管扩张；考虑尿瘘，予转院进一步诊治。当日患者转入中大医院泌尿外科，予抗感染等对症治疗。1月30日行“右侧输尿管镜检查”，考虑为输尿管离断损伤；予左侧输尿管置入双J管，肠镜检查未见明显异常，行“右侧输尿管膀胱再植术”。术后予抗感染、补液等治疗。2月16日患者出现发热，行尿常规检查，考虑泌尿系感染，予调整抗菌药物抗感染治疗。2月23日复查腹盆部CT提示腹盆腔渗出稍减少，余较前大致相仿。患者一般情况良好，无明显腹胀，无畏寒发热，于2月27日出院。2018年3月23日，患者复查泌尿系彩超示：双侧双J管置入术后，双肾形态饱满并双肾积液，右肾中上部皮质边缘局部回声增强，右肾周积液，肾周血肿可能；予留置导尿。4月6日患者再次入住中大医院泌尿外科，予抗感染、消肿、补液、营养支持等治疗。4月8日行腹盆部CT+腹部CTU检查，较2月23日右肾包膜下血肿新发，双肾积水进展。患者病情平稳，右肾积水较前好转，于4月17日出院。5月2日患者第三次入院，5月7日行“膀胱镜检查+左侧输尿管双J管拔除术”，术后予抗感染、补液等治疗，5月14日出院。6月26日患者第四次入院，6月27日行“右侧输尿管双J管拔除术”，6月29日出院。审理中，经宋国娟申请，本院委托南京医学会就被告的诊疗行为有无过错及因果关系、原因力大小、伤残等级进行鉴定，2019年7月5日，南京医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析意见认为：患者因“体检发现盆腔包块六年，月经周期缩短三月”于2018年1月15日入住市妇幼，根据病史及2018年1月10日超声检查所示，“多发性子宫肌瘤”诊断明确；患者子宫肌瘤最大直径约7cm，伴月经周期改变、中度贫血，有“全子宫切除术”的明确指征；鉴于患者已46岁，为降低相关恶性肿瘤发生风险，在患者知情同意的情况下，行全子宫切除时一并切除双侧输卵管，符合诊疗常规。腹腔镜手术为该类手术的常规手术方式；患者既往有剖宫产手术史，可能存在盆腔粘连，但并非腹腔镜手术的禁忌证；患方签署了《手术知情同意书》。医方手术方式选择不存在过错，但关于开放手术方式的选择与患方沟通不足。医方于1月16日行腹腔镜手术，探查发现盆腔粘连，予以松解，并行“全子宫切除术+双侧输卵管切除术”，手术过程顺利，无术中操作直接导致右侧输尿管瘘的依据。因患者子宫肌瘤较大，位置较低，紧邻膀胱及输尿管，在手术操作过程中有泌尿系损伤的较高风险；根据《手术记录》，不能体现手术者在术中对输尿管等保护尽到了高度注意义务，存在一定医疗过错。患者术后早期盆腔引流液的变化符合该类手术常见表现，并不支持已发生输尿管瘘；患者1月17日查血常规提示血象升高，1月18日出现发热，亦非输尿管瘘的特异性临床表现。医方考虑感染，予抗感染等治疗符合常规；1月17日起经验性使用五水头孢唑林钠+奥硝唑，根据培养结果，1月20日将五水头孢唑林钠调整为头孢唑肟钠，继用奥硝唑，抗菌药物使用未违反常规。根据护理记录，患者1月25日15：30时起反复诉“小便不自主溢出”，医方未引起足够重视，在右侧输尿管损伤的诊断时间上有一定程度的延迟。患者1月26日转入中大医院，经“右侧输尿管镜检查”明确诊断为“右侧输尿管阴道瘘”，行“右侧输尿管膀胱再植术”有手术指征，手术达到预期治疗效果。患者1月27日起多次影像学检查提示“双肾实质内异常高密度影”，考虑为陈旧××变，临床无需特殊处理。医方在诊疗过程中不存在过错。患者右侧输尿管损伤致输尿管阴道瘘而行“右侧输尿管膀胱再植术”，术后如期拔除右侧输尿管双J管。患者右侧输尿管膀胱再植术后，于2019年7月5日查泌尿系超声提示存在轻微右肾积水；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为十级。根据患者病情演变的过程（术后10天左右出现输尿管阴道瘘症状）及输尿管损伤位置（右侧输尿管下段），考虑右侧输尿管阴道瘘与腹腔镜手术热损伤有关，属于腹腔镜手术并发症，医方术前履行了风险告知义务。患者子宫肌瘤较大，位置较低，紧邻膀胱及输尿管，相关手术风险较高，自身因素是其损害后果的主要因素；南京市妇幼保健院存在医疗过错，与患者损害后果存在一定因果关系，考虑为次要因素。患者右侧输尿管膀胱再植术后出现双肾积水，考虑为双侧输尿管双J管植入后的常见表现，拔管后逐渐改善。经宋国娟申请，本院委托南京江北人民医院司法鉴定所对宋国娟的误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定，2019年9月6日，南京江北人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为宋国娟所需误工、护理及营养期限分别给予180日、90日和90日为宜。经质证，市妇幼、中大医院对以上两份鉴定意见均无异议。宋国娟对南京江北人民医院司法鉴定所的鉴定意见无异议，对南京医学会的鉴定意见有异议，坚持认为市妇幼在术中未对输尿管采取保护措施以防止术中输尿管等损伤，也未在术中行靛胭脂试验以明确输尿管热损伤，宋国娟出现血象异常、高热后，市妇幼未及时行双肾输尿管B超等相关检查以鉴别诊断病因，导致宋国娟诊断输尿管损伤迟延，遭受四次手术的痛苦及双肾积水的后果。针对宋国娟的异议，南京医学会书面回复如下：术中输尿管保护，在恶性肿瘤、局部粘连、解剖结构异常等情况时，可采取术前或术中放置双J管或输尿管导管、术中解剖游离输尿管等措施，以降低直接损伤及热损伤的发生风险，亦难完全避免；就具体本例手术而言，上述措施并非规范性要求。术中在怀疑有输尿管损伤的时候，可行靛胭脂或亚甲蓝试验，以明确输尿管的完整性。本例并不属于术中损伤致输尿管完整性受到破坏的情形，而是热损伤延迟效应导致输尿管瘘，术中无法作出诊断。患者1月17日查血常规提示血象升高，1月18日出现发热，并非输尿管瘘的特异性临床表现。医方考虑感染，予抗感染等治疗符合常规。本例回顾性分析，患者出现血象升高、发热可能与输尿管损伤有关，但在没有出现输尿管瘘症状时临床难以明确诊断并采取积极治疗措施。本例患者因右侧输尿管损伤而行“输尿管膀胱再植术”等损害后果，根本原因是腹腔镜手术热损伤。患者因疾病需行手术治疗，且子宫肌瘤较大，位置较低，紧邻膀胱及输尿管，相关手术风险较高，故考虑手术风险因素是发生输尿管热损伤的主要因素。目前所认定的医方“不能体现手术者在术中对输尿管等保护尽到了高度注意义务”，是基于现有资料所作推断，该过错与发生输尿管热损伤存在一定因果关系，相较于手术风险因素，认为医方应系次要因素。所认定的医方“在右侧输尿管损伤的诊断时间上有一定程度的延迟”，是基于患者1月25日下午起出现输尿管瘘症状，未引起足够重视，而次日即明确诊断并转院进行手术治疗，这一段时间的延迟对治疗方案的选择及预后无明确影响。市妇幼、中大医院对南京医学会的书面回复无异议，宋国娟对南京医学会的书面回复有异议，坚持认为市妇幼在术中对患者输尿管未采取保护，致患者输尿管损伤，该损伤原因可能系术者操作手法粗暴导致，也可能系输尿管热损伤。宋国娟申请就本例重新鉴定。宋国娟主张医疗费30780.38元并提供住院费发票、住院费用明细清单、门诊医疗费票据予以证明，市妇幼对宋国娟在泰康仙林鼓楼医院的门诊票据真实性有异议，对其他发票的真实性认可。其中市妇幼的住院费用，认为系宋国娟基于腹腔镜全子宫切除的手术费用，与本案不具关联性；中大医院第一次住院费用清单中的人血白蛋白、肠胃营养混合液等，与治疗输尿管再植没有关联性。中大医院对宋国娟提交的上述证据的真实性均无异议。宋国娟主张误工费52137.9元（6300元÷21.75天×180天）并提供营业执照、工资证明、工资领取单、考勤记录表等证据予以证明，其中工资证明载明：兹证明宋国娟是我公司员工，在公司任仓管，月薪人民币6300元（包括保险、奖金），2018年1月15日至2018年8月15日生病期间无工资。其中工资领取单系2018年12月至2019年10月期间的，每月扣除保险后平均工资为6350元。市妇幼对上述证据真实性有异议，认为宋国娟提交的证据不足以证明其实际工资收入情况。中大医院对宋国娟提交证据的真实性无异议，但认为不能证明其月工资6300元的事实，宋国娟误工费计算方式有误，应按自然日计算相应误工损失。本案的争议焦点为：一、市妇幼、中大医院的医疗行为是否具有过错，如有过错，与宋国娟的损害后果是否具有因果关系，承担责任的比例。二、对宋国娟主张的各项损失的认定。关于第一项争议焦点，本院根据南京医学会鉴定意见书中的分析意见及书面回复意见，综合本案案情，分析评定如下：宋国娟因疾病需行手术治疗，但其曾经在1999年行剖宫产术，有可能存在盆腔粘连等导致腹腔镜手术难以操作的情况发生，医方在术前对该手术的复杂性和困难性认识不足，关于开放手术方式的选择与患者沟通不足。宋国娟子宫肌瘤较大，位置较低，紧邻膀胱及输尿管，相关手术风险较高。鉴定专家根据宋国娟在腹腔镜手术后病情发展情况进行回顾性分析，认定宋国娟右侧输尿管损伤系因术中热损伤延迟效应导致，系手术并发症，并就该观点进行了相关专门性阐述，本院对此观点予以采纳，排除手术原因直接导致宋国娟右侧输尿管损伤的可能，但因医方对手术的复杂性、困难性认识不足，最终导致患者输尿管损伤，故可以认定手术者具有在术中对输尿管等保护未尽到高度注意义务的过错。宋国娟在术后出现血象升高、发热，专家考虑在没有出现输尿管瘘症状时临床难以明确诊断并采取积极治疗措施，但在患者反复诉小便不自主溢出等情况时，医方仍未予足够重视，故可认定医方在患者右侧输尿管损伤的诊断时间上有一定程度的延迟。上述过错导致宋国娟在输尿管损伤后，四次入住中大医院先后行“输尿管膀胱再植术”、“膀胱镜检查+左侧输尿管双J管拔除术”、“右侧输尿管双J管拔除术”，导致宋国娟右肾轻微积水的损害后果。根据鉴定意见中对于中大医院诊疗行为的分析，中大医院对宋国娟的诊疗无过错，手术治疗达到了预期的效果，患者右侧输尿管膀胱再植术后出现双肾积水，考虑为双侧输尿管双J管植入后的常见表现，拔管后逐渐改善。综上，本院酌定市妇幼对宋国娟的损害后果承担55%的赔偿责任，对宋国娟重新鉴定的申请不予准许。关于第二项争议焦点，双方对宋国娟十级伤残、误工、护理及营养期限分别为180日、90日和90日的鉴定结论均无异议，本院予以确认。本院根据双方举证、质证认定如下：1、医疗费30780.38元，宋国娟在市妇幼治疗原发疾病的术前检查和手术治疗费用应排除在本案损失内，关于市妇幼提出的中大医院第一次住院费用清单中的人血白蛋白、肠胃营养混合液等费用，中大医院对此无异议，该部分费用应系宋国娟遵医嘱产生的合理费用支出，故不应予以排除。根据宋国娟的医疗费票据和住院费用明细清单，门诊医疗费合计为6153.59元，住院医疗费合计为24617.79元，共计30771.38元。2018年1月15日、1月16日术前和手术产生的个人支付的医疗费用4007.54元，应在本案宋国娟主张的损失中予以扣除，其他医疗费26763.84元，本院予以确认。2、宋国娟主张住院伙食补助费3450元，按每天50元的标准计算69天。市妇幼、中大医院认为在市妇幼住院的11天应予扣除，每天50元的标准过高。宋国娟治疗原发疾病的手术治疗系发生在2018年1月16日，故1月15日、1月16日两天的住院伙食补助费不应在本案损失范围内，本院酌定按照30元每天的标准计算67天，住院伙食补助费认定为2010元。3、宋国娟主张营养费4500元，按每天50元的标准计算90天。市妇幼、中大医院对期限90天没有异议，认为营养费标准过高，应按每天10元的标准计算。本院根据酌定按照30元每天的标准计算90天，营养费认定为2700元。4、宋国娟主张护理费13500元，按照每天150元的标准计算90天，市妇幼、中大医院认为宋国娟未提供相应票据证明实际产生护理费，根据患者实际情况不需要90天的护理期限，护理费标准明显过高。本院酌定按照90元每天的标准计算90天，住院伙食补助费认定为8100元。5、宋国娟主张残疾赔偿金94400元，市妇幼对计算标准有异议，认为应按农村居民标准计算；中大医院对计算标准无异议。根据宋国娟的户口性质及十级伤残的鉴定结论，本院对宋国娟主张残疾赔偿金94400元予以确认。6、宋国娟主张误工费52137.9元（6300元÷21.75天×180天），宋国娟提交的营业执照、工资证明、工资领取单、考勤记录表等证据，市妇幼对证据真实性有异议，中大医院对证据真实性无异议，但市妇幼、中大医院均认为达不到宋国娟的证明目的。本院认为，宋国娟提供的考勤记录和工资证明、工资领取单等，可以证明宋国娟在南京永华玻璃有限公司任仓管一职且因受伤误工的事实，但工资领取单不能反映宋国娟受伤前平均工资水平，且与工资证明中载明的扣除保险后月工资为6300元的事实有不一致之处，本院参照仓储行业工资标准酌定宋国娟的误工费为每月4824元，宋国娟的误工费认定为28944元。7、交通费，宋国娟虽未提供证据予以证明，考虑到宋国娟就医确有交通费支出，本院酌定宋国娟的交通费损失为500元。上述各项损失共计163417.84元，市妇幼承担55%的赔偿责任即89879.81元。宋国娟主张市妇幼承担精神损害抚慰金25000元、中大医院承担精神抚慰金5000元，本院根据市妇幼的过错程度以及患者的精神痛苦程度，对宋国娟主张市妇幼承担精神损害抚慰金25000元的诉讼请求予以支持。中大医院诊疗行为无过错，故不应承担支付精神损害抚慰金的责任，对宋国娟主张中大医院承担精神损害抚慰金5000元的诉讼请求，本院不予支持。综上，市妇幼应赔偿宋国娟各项损失共计114879.81元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告南京市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告宋国娟各项损失共计114879.81元；二、驳回原告宋国娟的其他诉讼请求。案件受理费1102元，因适用简易程序减半收取计551元，由原告宋国娟负担99元，被告南京市妇幼保健院负担452元；鉴定费11550元，由被告南京市妇幼保健院负担（南京市妇幼保健院应负担的鉴定费用与上述判决一并履行）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员 张 璇二〇一九年十二月三十一日书记员 周凤娟履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2、将被执行人纳入失信人员名单；3、对被执行人限制高消费、限制出入境；4、采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5、情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。