福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽01民终9701号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司福清支公司，住所地：福建省福州市福清市音西街道音西村中恒商都1号楼2层01商业。 负责人：于孙汝。 委托诉讼代理人：陈秀珍，福建宽达律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：林玉钦，女，汉族，住福建省福清市。 委托诉讼代理人：薛莹，福建鼎轩律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈玮，福建鼎轩律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：张铁清，男，汉族，住湖南省桃源县。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司福清支公司(以下简称大地财保福清公司)因与被上诉人林玉钦、张铁清机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省福清市人民法院（2019）闽0181民初4915号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月28日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 大地财保福清公司上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判：1、医疗费应扣除非医保费用及不合理无关联用药费用;2、营养费为1000元;3、后续治疗费待实际产生后主张;4、护理费为8160元;5、误工费不予支持;6、精神损害抚慰金为5000元;7、鉴定费不由上诉人承担;8、交通费不予支持。事实和理由：一、林玉钦的医疗费应扣除非医保费用和无关联、不合理性费用。经福建晟蓝司法鉴定所鉴定,林玉钦的医疗费中无关联不合理性费用合计9701.05元,不符合《国家基本医疗保险目录》规定费用合计7346.05元,一审法院未予扣除有误。一审认为该鉴定意见书并未排除外伤致相关肠胃消化系统、糖尿病临时用药的可能性不能成立。二、一审法院认定本案营养费为3000元,实属偏高，根据林玉钦伤情酌情认定为1000元为宜。三、后续治疗费:该项费用未实际发生,应待实际产生后再行主张。四、护理费:一审法院采信林玉钦提供的鉴定报告中鉴定其护理期为120天的鉴定结论缺乏依据。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第7.2.2款规定:多根、多处骨折的护理期应在30—60天认定。经上诉人委托鉴定,林玉钦的护理期仅为60天。因林玉钦未提供护理费发票,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定,护理费应参照居民服务业标准计算,故林玉钦的护理费为136元/天*60天=8160元。五、误工费:一审法院以林玉钦未满60周岁不属于老年人为由支持其误工损失,缺乏依据,不能成立。我国规定女性的退休年龄为55周岁,而林玉钦己经超过55周岁。上诉人认为,是否存在误工损失应以退休年龄为依据,而不是以老年人来判定。另外,林玉钦也未提供任何证据证明其存在误工损失。因此,一审法院判定林玉钦存在误工损失,明显错误,应予改判。六、精神损害抚慰金:一审法院确定林玉钦的精神损害抚慰金为8000元,明显过高，应按5000元认定该项金额为宜。七、鉴定费:根据交强险条款第十条第四款、机动车第三者责任保险条款第七条第七款的规定,鉴定费不应由上诉人承担,应由张铁清负担。八、交通费:林玉钦未提供相应的交通费票据,故该项不予认可。 林玉钦辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。具体如下：一、关于医疗费。1、根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。上诉人提交的司法鉴定意见书系对“不合符国家基本医疗保险目录的费用”进行鉴定，并非是对超过基本医疗保险同类医疗费用标准的鉴定，故上诉主张本案医疗费中的7346.05元不符合《国家基本医疗保险目录》，并据此主张不予支付该部分医疗费是不能成立的。2、根据医院出具的疾病诊断证明书显示，答辩人因本次交通事故受伤并发胃溃疡，经诊断为外伤应激性溃疡，故医院在对答辩人进行治疗时使用相关肠胃、消化系统药物是与本案交通事故有关联的，是必要的、合理的。同样，根据答辩人的诊疗材料，答辩人并未患有糖尿病，医院在对答辩人治疗过程中使用胰岛素也并非治疗糖尿病。上诉人提供的司法鉴定意见书并没有排除外伤导致相关肠胃消化系统、糖尿病临时用药的可能性，其仅以简单的分类方式即认定无关联不合理用药范围，因此该鉴定意见是狭隘的，也是不正确的。二、关于营养费。答辩人因本案交通事故受伤严重，住院长达99天，期间还进行手术治疗，医嘱亦建议加强营养，原审法院酌定营养费3000元合情合理，并无不当。三、关于后续治疗费。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条第二款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证、结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”答辩人主张的后续治疗费12000元由医嘱及司法鉴定结论为依据，系本案交通事故确定必然发生的费用，因此一审法院判决上诉人对答辩人的后续治疗费一并进行赔偿符合事实及法律规定，上诉人的上诉理由不能成立。四、关于护理费。答辩人因本次交通事故受伤住院99天，出院后行动不便，生活仍需护理，其护理期经鉴定为120天。一审法院认定的护理期及护理费用合情合理，并无不当。五、关于误工费。答辩人为农村居民，没有享受法定退休人员的待遇，其在事故发生时尚未年满60周岁，不属于《老年人保障法》规定的老年人，也不享有要求子女提供经济扶养的权利，其仍有需要依靠劳动收入作为经济来源，且事实上答辩人在本案事故发生前也一直在劳动，依靠自己的劳动收入生活。因此，上诉人依法应当对答辩人因交通事故受伤产生的误工损失承担赔偿责任。一审法院判决的误工费明显低于答辩人实际的误工损失，但由于答辩人因本次事故在身体、精神以及经济上均遭受了巨大损失，且事故发生至今已有一年多，答辩人为了尽快了结本案纠纷才未提出上诉。六、关于精神损害抚慰金。答辩人因本案事故受伤导致伤残，使答辩人不能与正常人一样过着正常的生活，给其及家人带来严重的打击以及痛楚，因此，一审法院结合多方面因素确定精神损害抚慰金8000元并无不当，上诉人的上诉理由没有任何法律依据，不能成立。七、关于鉴定费。根据《保险法》第六十四条规定保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案答辩人支出的鉴定费用2600元，属于为查明和确定保险标的损失程度所支出的必要的、合理的费用，依法应当由上诉人承担。八、关于交通费。答辩人虽未提供交通费票据，但其住院长达99天，家属为进行护理而路途往返也是客观存在的事实，答辩人家住福清市工农村，其在福清市融强医院住院治疗，两处相距约10公里，一审法院酌定的交通费1500元实际上已经就低处理，上诉人的上诉理由完全没有考虑符合客观实际。 张铁清辩称：关于非医保费用及鉴定费用，其同意林玉钦意见。另外，事故发生时，保险公司到现场的工作人员告诉其不需要承担费用；保险免责条款上的签字并非其本人所签。 林玉钦原向一审法院起诉请求：1.依法判令大地财保福清公司在交强险和商业保险的责任限额范围内赔偿原告经济损失185043.79元；2.依法判令张铁清对原告的上述经济损失185043.79元承担连带赔偿责任；3.本案诉讼费用由二被告共同承担。在诉讼过程中，因2018年福建省单位从业人员平均工资、各行业在岗职工平均工资等相关数据新发布等原因，另外护理费主张变更为26359.02元，总赔偿诉请变更为193576.42元。 一审法院认定事实：2018年12月17日9时10分，张铁清驾驶闽Ａ×××××小型轿车在福清龙田霞楼小学路段实施左转弯时未避让直行的由林华福驾驶的闽Ａ×××××二轮摩托车（后载林玉钦，林华福与林玉钦系夫妻关系），双方视况避让不及并发生碰撞，事故造成林华福、林玉钦受伤，两车不同程度受损的结果。林玉钦在事故发生后被送至福清融强医院救治。福清市公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书认定张铁清负本起事故的全部责任。2019年4月1日，经福建行健司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见：林玉钦的伤残程度为十级伤残；护理期120天、营养期60天，后续治疗费用约12000元。大地财保福清公司承保闽Ａ×××××车辆的交强险及商业三者险。 一审法院对于双方存在争议的赔偿项目、数额，分析认定：林玉钦提供了疾病诊断证明书、医疗收费票据及费用清单，证明其因交通事故致医疗费用损失68672.98元，大地财保福清公司提供的福建晟蓝司法鉴定所司法鉴定意见书并未排除外伤导致相关肠胃消化系统、糖尿病临时用药的可能性，其仅以简单分类方式即认定无关联不合理用药范围的鉴定意见，不足以对抗林玉钦相关医疗费用损失的主张，林玉钦主张的医疗费用损失，依法予以确认。林玉钦因交通事故导致身体受伤并进行手术治疗，客观上确需营养辅助康复，结合其治疗费用、治疗时间、医嘱及司法鉴定意见，酌情确定其营养费开支3000元。林玉钦所诉的后续治疗费12000元有医嘱及司法鉴定结论为据，可确定为必然发生的费用，可在本案中与已经发生的医疗费一并处理。林玉钦因本案侵权导致伤残，可确认其遭受严重精神损害，结合本起交通事故中侵权人的过错程度、侵权后果、承担责任的经济能力、本地平均生活水平等因素，精神损害抚慰金可确定为8000元。林玉钦主张的护理为家属护理，其护理费损失可参照2018年农村居民的平均工资60510元/年标准计算，住院期间按1人完全护理依赖计算99天，出院后参照医嘱及司法鉴定意见，酌定为1人50%护理依赖护理30天，共计18899元。林玉钦为农村居民，不属于享受法定退休待遇人员，其在事故发生时尚未年满60周岁，不属于《中华人民共和国老年人保障法》规定的老年人，尚不享有要求子女提供经济供养的权利，仍有需要依靠劳动收入作为其生活经济来源，其因交通事故受伤，依法应当存在误工损失，结合其年龄及劳动能力等因素考虑，其误工损失可按最低生活保障标准1650元/月计算至定残前一日共计105天，共计5775元。林玉钦虽未提供交通费票据，但结合其实际住院治疗、家属护理往返等客观事实，酌情认定交通费1500元。案涉鉴定费用2600元属于为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应当确认为本起交通事故导致的直接损失。林玉钦在本起事故中的各项损失可确认为：医疗费68673元（小数点后四舍五入取整数，下同），住院伙食补助费2970元，营养费3000元，后续治疗费12000元，护理费18899元，误工费5775元，残疾赔偿金35642元，精神损害抚慰金8000元，鉴定费2600元，交通费1500元，以上合计159059元。 一审法院认为，福清市公安局交通警察大队对本案交通事故所作的责任认定书具有相应的证明力，可作为区分本案当事人过错程度的主要依据，张铁清因过错导致林玉钦人身损害，应当承担侵权赔偿责任。张铁清驾驶的被保险车辆在大地财保福清公司投保交强险及保额150万元并加投不计免赔的商业三者险，大地财保福清公司依法应在交强险限额内直接先予赔偿，不足部分根据被保险人张铁清侵权责任、保险合同约定在商业三者险责任限额内赔偿相应损失。大地财保福清公司提供福建晟蓝司法鉴定所司法鉴定意见书，主张本案医疗费中存在的7346.05元不符合国家基本医疗保险目录，并据此主张对该部分费用免责，一审认为，大地财保福清公司提出医疗费中存在保险公司免责的非医保费用的抗辩主张，张铁清不同意保险公司的免责主张，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，一审认为，保险合同格式条款中“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”并不当然解释为“不符合国家基本医疗保险目录的费用部分”，大地财保福清公司以“不符合国家基本医疗保险目录规定费用”的司法鉴定意见提出相关免责抗辩，依法不予采纳。林玉钦支出的鉴定费用2600元，属于为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，应当由大地财保福清公司承担。综上所述，大地财保福清公司应当在交强险赔偿限额内赔偿林玉钦交通事故的各项损失77416元（医疗费赔偿项下5000元，死亡伤残赔偿项下72416元；精神损害抚慰金在死亡伤残赔偿项下赔偿）。交强险赔偿外尚余损失81643元，由大地财保福清公司在商业三者险赔偿限额内直接赔偿。大地财保福清公司先行支付的垫付款5000元，应在赔偿款中相应抵扣。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第二十五条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决:一、中国大地财产保险股份有限公司福清支公司在交强险、商业三者险赔偿限额内赔偿林玉钦各项损失159059元，扣除其先支付的垫付款5000元，中国大地财产保险股份有限公司福清支公司应实际再支付林玉钦赔偿款154059元，赔偿款限于本判决发生法律效力之日起十五日内汇至林玉钦指定银行账户（户名：林玉钦；开户行：中国农业银行福清南厝支行；账号：62×××77）；二、驳回林玉钦的其他诉讼请求。 二审中，各方当事人均未提交新的证据，对一审认定的事实未提出异议。根据本案现有证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于大地财保福清公司提出医疗费中应扣除非医保费用及不合理无关联用药费用的上诉主张，其一，林玉钦因本起交通事故受伤后住院治疗，由于伤情的复杂性和医疗行为的应急性，其用药是在医生指导下根据伤情进行的，用药的种类及剂量已不属于其控制范围，从保护受害人身体健康权、生命权的角度出发，保险公司不应通过合同对用药范围予以限制，而大地财保福清公司所谓“非医保不赔”的约定免除了其依法应承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任，排除了投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，因此根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该“非医保不赔”的约定无效；其二，根据答辩人的诊疗材料，答辩人并未患有糖尿病，医院在对答辩人治疗过程中使用胰岛素也并非治疗糖尿病，上诉人提供的司法鉴定意见书并没有排除外伤导致相关肠胃消化系统、糖尿病临时用药的可能性，其仅以简单的分类方式即认定无关联不合理用药范围，结论依据不足；综上，该项上诉主张不能成立，不予支持。林玉钦因本起事故受伤住院治疗，适当加强营养有利于恢复身体健康；林玉钦并因本起事故受伤致残，给其带来身心痛楚；一审据此判决的营养费及精神损害抚慰金均在合理范围内，故对大地财保福清公司有关该项上诉主张不予支持。林玉钦虽未提供交通费票据，但结合其实际住院治疗、家属护理往返等客观事实，一审酌情予以支持并无不当。根据林玉钦的伤情治疗，后续治疗是必然发生的，费用经过司法鉴定，一审予以支持符合法律规定。林玉钦主张的护理为家属护理，故一审认定其护理费损失可参照2018年农村居民的平均工资60510元/年标准计算，住院期间按1人完全护理依赖计算99天，出院后参照医嘱及司法鉴定意见，酌定为1人50%护理依赖护理30天，共计18899元，均合情合理，并无不当。林玉钦为农村居民，不属于享受法定退休待遇人员，亦未达到依法要求子女提供经济供养权利的年龄，仍有需要依靠劳动收入作为其生活经济来源，其因交通事故受伤，存在误工损失是必然的，一审认定其误工损失可按最低生活保障标准1650元/月计算并无不当，故对大地财保福清公司有关不应支持误工费的上诉主张不予支持。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。一般而言，鉴定是查明受害人损失的必经程序，鉴定费用也必然产生，人民法院经质证采纳的鉴定，不以保险公司是否同意为前提，经人民法院采纳的鉴定产生的鉴定费用由保险公司负担符合上述法律规定。因此，大地财保福清公司提出不承担本案鉴定费用的上诉主张不能成立，不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费598元，由中国大地财产保险股份有限公司福清支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 郑 芳 审判员 林 峰 审判员 纪得军 二〇一九年十二月二十五日 书记员 涂腾香 附：本案涉及的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 执行申请提示 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。