四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终20586号 上诉人（原审原告）：王隆其，男，1952年8月3日出生，汉族，住四川省简阳市。 上诉人（原审原告）：王桂英，女，1983年12月26日出生，汉族，住四川省简阳市。 上诉人（原审原告）：王红英，女，1989年1月15日出生，汉族，住四川省简阳市。 上述三上诉人共同委托诉讼代理人：张军成，四川川粤律师事务所律师。 上述三上诉人共同委托诉讼代理人：杨军，四川川粤律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司成都市郫都区支公司，住所地四川省成都市郫都区文信路532号、534号、536号、514号附202。 代表人：余强，经理。 委托诉讼代理人：刘俊，四川法之识律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：简阳市人民医院，住所地四川省简阳市简城镇医院路180号。 法定代表人：刘益民，院长。 委托诉讼代理人：钟胜，四川理创律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：王荣林，男，1974年3月13日出生，汉族，住四川省成都市新都区。 上诉人王隆其、王桂英、王红英，上诉人中国平安财产保险股份有限公司成都市郫都区支公司（以下简称平安郫都公司），上诉人简阳市人民医院因与被上诉人王荣林机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省简阳市人民法院（2018）川0180民初4209号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人王隆其、王桂英、王红英上诉请求：1.撤销原判，依法改判平安郫都公司赔偿王隆其、王桂英、王红英134995.46元，简阳市人民医院赔偿391016.28元，平安郫都公司赔偿王荣林63993.15元；2.本案一、二审诉讼费由各被上诉人承担。事实和理由：1.死者周花容的死亡赔偿金应当按照城镇标准计算；2.原判对王荣林应承担的责任比例计算错误。 上诉人平安郫都公司上诉请求：1.撤销原判第一项、第三项内容，改判平安郫都公司少赔付8000元；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：本案鉴定费用系由平安郫都公司垫付，该费用应当予以扣除。 上诉人简阳市人民医院上诉请求：1.撤销原判第二项内容，改判驳回王隆其、王桂英、王红英关于简阳市人民医院的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.虽然鉴定确认简阳市人民医院在对周花容的诊疗行为中存在过错，但王隆其、王桂英、王红英并未举证证明周花容的死亡与过错之间存在因果关系；2.王隆其、王桂英、王红英已经在《死亡告知书》上明确拒绝尸检，应当由其承担拒绝尸检的法律后果；3.周花容的死亡损失应先扣除交强险限额后再进行责任划分。 王隆其、王桂英、王红英针对简阳市人民医院的上诉辩称，1.周花容的死亡与简阳市人民医院的诊疗行为之间存在因果关系，一审酌定50%的责任比例合理；2.未进行尸检并非王隆其、王桂英、王红英的过错，死者家属当时并不知晓医院在诊疗过程中存在过错，也不明白体表尸检与医学上尸检的区别；3.不应先扣除交强险再划分责任，周花容的死亡是交通事故和诊疗行为共同造成的。 王隆其、王桂英、王红英针对平安郫都公司的上诉表示，认可平安郫都公司的上诉意见。 简阳市人民医院针对王隆其、王桂英、王红英的上诉辩称，死者周花容应当按照农村标准计算死亡赔偿金，王荣林的责任比例是否计算错误请求人民法院依法认定。 简阳市人民法院针对平安郫都公司的上诉辩称，保险公司垫付的鉴定费用由人民法院依法判决。 平安郫都公司针对王隆其、王桂英、王红英的上诉辩称，1.死者周花容生前在农村进行小规模养殖，从事的是农业养殖，其居住生活的地点也在农村，应当按照农村标准计算死亡赔偿金；王荣林的责任比例是否计算错误请求人民法院依法认定。 平安郫都公司针对简阳市人民医院的上诉辩称，1.简阳市人民医院的过错主要在于延误治疗，周花容的死亡结果与医院的诊疗行为之间存在因果关系；2.医疗侵权和交通事故是两个不同的侵权行为，一审判决院方承担50%的责任仅是针对医疗侵权，与交通事故无关，不应先扣除交强险；3.简阳市人民医院并未告知过死者家属院方在诊疗行为中可能存在过错，死者家属无法对是否进行尸检作出准确判断，未进行尸检的责任不应由死者家属承担。 王隆其、王桂英、王红英向一审法院起诉请求：1.判令平安郫都公司在交强险范围内赔偿王隆其、王桂英、王红英各项损失112257.6元；2.判令平安郫都公司、王荣林、简阳市人民医院连带赔偿王隆其、王桂英、王红英各项损失198082.29元；3.判令简阳市人民医院赔偿王隆其、王桂英、王红英各项损失共计462192.00元。 一审法院认定事实：王隆其系周花容之夫，王桂英、王红英系周花容之女。2018年7月18日13时28分，未取得机动车驾驶证的周花容驾驶无号牌二轮摩托车搭乘王红英、王韵杰沿简阳市螺简线由云龙镇方向驶往五合乡方向，当车行驶至简阳市螺简线4ｋｍ＋980ｍ处时，车辆越过道路中心线，与相对方向由王荣林驾驶的车牌号为川Ａ×××××号小型普通客车相撞，造成两车受损、周花容受伤的交通事故，周花容于2018年7月18日18时04分因“车祸伤后右髋部疼痛伴活动受限5＋小时”入简阳市人民医院住院治疗，于2018年7月19日手术诊断为“空肠破裂、急性弥漫性腹膜炎，感染性休克？，腹部闭合性损伤”，行“空肠破裂修补术＋肠系膜修补术＋剖腹探查术”后，于2018年7月20日7时44分在简阳市人民医院治疗过程中因小肠破裂、感染性休克、低血量性休克死亡。周花容住院期间共产生医疗费37209.23元，其中王荣林垫付35109.43元。周花容死亡后，王荣林垫付丧葬费用30000元。该事故经简阳市公安局交通警察大队认定由周花容承担事故主要责任，王荣林承担事故次要责任。川Ａ×××××号小型普通客车向平安郫都公司投保了交强险和限额为100万元的商业第三者责任险及不计免赔险，事故发生在保险期内。诉讼中，王隆其、王桂英、王红英与王荣林均同意从已产生的医疗费用中按20%的比例扣除作为自费药。 一审审理过程中，根据平安郫都公司的申请，一审法院于2018年11月7日委托四川西南司法鉴定中心对简阳市人民医院对周花容诊疗过程中是否存在过错及因果关系、过错参与度进行鉴定，该中心于2019年7月5日作出鉴定结论，简阳市人民医院在以下方面存在过错：“1.根据2018年7月18日临时医嘱单，简阳市人民医院于18：10分别下达了彩色多普勒超声检查［腹部（肝、胆、脾、肾）］、彩色多普勒超声检查（心脏常规＋心功能测定）、彩色多普勒超声检查（双下肢动脉＋双下肢静脉）、心电图检查，18：11分别下达了X线摄影（胸部、骨盆、腰椎）、三维CT（肋骨、骨盆、腰椎）、腰椎核磁共振的医嘱，执行时间为18：25，而在送检材料中未见上述医嘱的相应检查报告单及影像学资料，医方存在过错。2.根据委托方提供的病历记录，周花容于2018年7月18日22：05出现腹痛加重，腹稍硬，23：22：56腹部CT‘腹腔内散在游离气体影，肝周、脾周少许积液，左侧腹膜局部肠壁增厚、周围间隙模糊，左侧腹控肠系膜局部肿胀、模糊’，23：41超声检查‘脾周及下腹部肠间均见暗区，较厚处分别约2.5cm/2.9cm；肝周未满意显示暗区’；依据上述临床症状及影像学检查结果，结合患者受伤史，其具有急诊行剖腹探查术的指征，而简阳市人民医院于7月19日7时59分施行该手术，期间亦未针对患者病情进展向患方进行充分的书面告知，存在过错。”。因周花容死亡后未作尸检（仅作尸表检验），鉴定机构未能对因果关系及过错参与度作出鉴定。平安郫都公司为该鉴定支付鉴定费8000元。周花容生前系四川省简阳市五合乡简乐村6组村民，长期居住生活于该村，从2005年起至2018年7月一直在其户籍地饲养生猪，属小型养殖户。 一审法院认定以上事实采信了道路交通事故认定书、保单、驾驶证、行驶证、医疗费票据、病历、出院证明、鉴定报告等。 一审法院认为，王荣林驾驶机动车与周花容驾驶的机动车发生交通事故，致周花容受伤后在简阳市人民医院治疗过程中死亡，经公安交警部门认定由周花容承担事故主要责任、王荣林承担事故的次要责任，故周花容因本次交通事故产生的合理费用及其因交通事故死亡后其继承人应得到的各项赔偿，应由王荣林按比例承担相应责任；平安郫都公司作为肇事车辆交强险及商业三者险的保险人，应按法律规定及保险合同的约定承担保险赔偿责任。本案交通事故导致周花容小肠破裂，周花容在简阳市人民医院治疗过程中因小肠破裂、感染性休克、低血量性休克死亡，经鉴定，简阳市人民医院在对周花容的治疗过程中存在医疗过错行为。本案争议焦点为简阳市人民医院的诊疗行为与周花容的死亡是否有因果关系。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”的规定，医疗机构承担赔偿责任的前提，是患者到医疗机构就诊、患者受到损害、医疗机构的诊疗行为与患者的损害有因果关系、医疗机构及其医务人员有过错。本案中，王隆其等三人能够举证证明除了“医疗机构的诊疗行为与患者的损害存在因果关系”的其他几个前提条件，但不能证明简阳市人民医院的诊疗行为与周花容的死亡有因果关系。导致不能鉴定是否存在因果关系的原因是，周花容死亡后，王隆其、王桂英、王红英不知道简阳市人民医院在对周花容诊疗过程中存在过错，导致未要求尸检所致，加之医疗行为极强的专业性，未要求进行尸检的法律后果不应当归责于王隆其、王桂英、王红英。综合周花容车祸伤后因右髋部疼痛伴活动受限5＋小时进入简阳市人民医院住院治疗、治疗过程中于2018年7月18日22：05出现腹痛加重等症状，后续经相关检查后当日即具有急诊行剖腹探查术的指征，而简阳市人民医院于2018年7月19日7时59分施行该手术，手术诊断为“空肠破裂、急性弥漫性腹膜炎，感染性休克？，腹部闭合性损伤”、死亡原因为“小肠破裂、感染性休克、低血量性休克死亡”等事实及简阳市人民医院在治疗过程中存在的过错行为，可以认定简阳市人民医院未及时进行手术探查的诊疗过错行为与周花容的死亡存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，简阳市人民医院在对周花容治疗过程中，未尽到合理诊疗义务，造成周花容死亡，简阳市人民医院存在过错，应当承担赔偿责任。对于简阳市人民医院应当承担的责任比例，交通事故的发生及简阳市人民医院的诊疗过错行为，均是造成周花容死亡后果的原因，按照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”的规定，由简阳市人民医院承担50%的赔偿责任，其余50%部分属于交通事故的责任，按交通事故责任比例确定各交通事故参与人的责任，因周花容承担交通事故的主要责任，王荣林承担交通事故的次要责任，可减轻王荣林的责任，由王荣林承担总损失的15%的赔偿责任。王隆其等三人要求平安郫都公司、王荣林、简阳市人民医院承担连带赔偿责任，于法无据，一审法院不予支持。根据相关法律及事实，一审法院对王隆其等三人因本次事故所受损失认定如下：1.医疗费37209.23元；2.丧葬费32358.5元；3.死亡赔偿金，周花容生前为农村户籍，居住生活于其户籍地，主要生活来源于饲养生猪，王隆其等三人要求按城镇标准计算死亡赔偿金，不符合相关法律规定，一审法院不予支持，其死亡赔偿金按上一年度农村居民人均可支配收入13331元/年进行计算，为13331元/年×20年=266620元；4.精神抚慰金30000元。5.处理丧葬事宜误工费46429元/年÷365天×3人×3天=1144.82元；6.交通费1000元；7.鉴定费8000元，合计376332.55元（其中医疗限额内37209.23元、死亡伤残限额内331123.27元、鉴定费8000元），由简阳市人民医院承担各项赔偿188166.28元（376332.55元×50%），其余损失188166.22元（医疗限额内18604.62元按20%的比例扣除自费药3720.92元，扣除自费药后医疗费为14883.7元、死亡伤残限额内165561.6元、鉴定费4000元），由平安郫都公司在交强险内承担赔偿120000元（医疗限额内10000元、伤残限额内110000元），超出交强险责任限额的64445.3元（不含自费药3720.92元）由按责任比例应由王荣林承担的15%即9666.8元由平安郫都公司在商业限额内承担，即平安郫都公司在交强险和商业险内共赔偿王隆其等三人各项损失129666.8元。自费药3720.92元由王荣林承担558.14元。品迭王荣林已垫付的医疗费、丧葬费共65109.43元后，由平安郫都公司支付王荣林垫付款64551.29元（65109.43元-558.14元）、支付王隆其等三人各项赔偿65115.51元（129666.8元-64551.29元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十六条、第四十八条、第五十四条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、平安郫都公司于判决生效后十日内赔偿王隆其等三人各项损失65115.51元；二、简阳市人民医院于判决生效后十日内赔偿王隆其等三人各项损失188166.28元；三、平安郫都公司于判决生效后十日内支付王荣林垫付款64551.29元；四、驳回王隆其、王桂英、王红英的其他诉讼请求。案件受理费5763元，由简阳市人民医院负担1736元，王荣林负担521元，王隆其、王桂英、王红英共同负担3506元。 本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据各方当事人的诉辩理由，本案争议焦点为：1.简阳市人民医院对周花容的死亡后果是否应当承担责任及责任比例；2.周花容死亡后果的损失是否应当先由交强险进行赔付后再划分诊疗行为和交通事故的责任比例；3.周花容的死亡赔偿金计算标准；4.王荣林的责任比例是否存在计算错误；5.鉴定费8000元的负担问题，针对以上争议焦点，本院分述如下： 一、关于简阳市人民医院对周花容的死亡后果是否应当承担责任及责任比例的问题。周花容交通事故受伤后到简阳市人民医院治疗过程中死亡，一审诉讼过程中经平安郫都公司申请鉴定后确认简阳市人民医院存在诊疗过错行为，因周花容家属在周花容死亡时并不知晓院方可能存在诊疗过错，对是否进行尸检无法做出正确判断，故未进行尸检的法律后果不应由其承担，一审认定简阳市人民医院对周花容的死亡后果应当承担责任并无不当。在无法确定简阳市人民医院过错行为在周花容死亡后果参与度的情况下，一审法院按照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条之规定，判决简阳市人民医院承担50%的责任比例符合法律规定，故简阳市人民医院关于其不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。 二、周花容死亡后果的损失是否应当先由交强险进行赔付后再划分诊疗行为和交通事故的责任比例的问题。如前所述，简阳市人民医院的诊疗过错与交通事故应分别对周花容的死亡后果承担50%的责任，故简阳市人民医院应对周花容死亡后果造成的损失承担50%的责任，其关于应先由交强险进行赔付后再划分诊疗行为与交通事故责任比例的上诉理由不能成立，本院不予支持。 三、关于周花容的死亡赔偿金计算标准问题。周花容生前系简阳市五合乡简乐村6组村民，长期居住生活于该村，从事农业养殖，其收入来源于农业，居住生活于农村，应当按照农村标准计算其死亡赔偿金。王隆其等三人关于死亡赔偿金计算标准的上诉理由不能成立，本院不予支持。 四、王荣林的责任比例是否存在计算错误的问题。本次交通事故经简阳市公安局交通警察大队认定周花容承担事故主要责任，王荣林承担事故次要责任，即王荣林应在交通事故造成周花容死亡的50%责任比例下承担30%的责任比例，一审在交通事故50%的责任比例下计算王荣林承担15%的责任比例系计算错误，本院予以纠正。 五、关于鉴定费8000元的负担问题，因该鉴定系针对简阳市人民医院在对周花容诊疗过程中是否存在过错进行鉴定，故该鉴定费用应由简阳市人民医院按其责任比例承担4000元，剩余部分由周花容和王荣林按照交通事故责任比例进行分摊，即周花容承担30%，王荣林承担70%，平安郫都公司的该项上诉理由成立，本院予以支持。 综上，周花容死亡的全部损失为376332.55元（医疗费项下37209.23元，死亡伤残限额项下331123.27元，鉴定费8000元），由简阳市人民医院承担50%的赔偿责任，即188166.22元（其中鉴定费4000元）。其余损失在交通事故项下进行赔偿。医疗费扣除自费药3720.92元后剩余14883.7元，由平安郫都公司在交强险限额内赔偿10000元，剩余4883.7元按照责任比例由王荣林承担的30%即1465.11元由平安郫都公司在商业险限额内承担；死亡伤残项下的165561.6元，由平安郫都公司在交强险限额内赔偿110000元，剩余55561.6元按照责任比例由王荣林承担的30%即16668.48元由平安郫都公司在商业险限额内承担，即平安郫都公司应在交强险和商业险限额内承担周花容死亡损失138133.59元。自费药3720.92元和鉴定费4000元按照交通事故责任比例由王荣林承担2316.28元，品迭王荣林垫付的65109.43元后，再品迭简阳市人民医院应返还平安郫都公司垫付的鉴定费4000元，平安郫都公司还应向王隆其等三人支付71340.44元，平安郫都公司应返还王荣林垫付的款项62793.15元。即简阳市人民医院应向王隆其等三人支付赔偿款188166.22元，平安郫都公司应向王隆其等三人支付赔偿款71340.44元；平安郫都公司应向王荣林支付垫付款62793.15元。 综上，上诉人平安郫都公司、上诉人王隆其等三人的部分上诉理由成立，其相应的上诉请求应予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但计算错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省简阳市人民法院（2018）川0180民初4209号民事判决； 二、中国平安财产保险股份有限公司成都市郫都区支公司于本判决生效后十日内赔偿王隆其、王桂英、王红英71340.44元； 三、简阳市人民医院于本判决生效后十日内赔偿王隆其、王桂英、王红英188166.22元； 四、中国平安财产保险股份有限公司成都市郫都区支公司于本判决生效后十日内支付王荣林垫付款62793.15元； 五、驳回王隆其、王桂英、王红英的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付持有履行期间的债务利息。 一审案件受理费4362元，因适用简易程序减半收取2181元，由简阳市人民医院负担720元，由王荣林负担432元，王隆其、王桂英、王红英共同负担1029元；二审案件受理费3803元，由简阳市人民医院负担1690元，由王隆其、王桂英、王红英负担2113元。 本判决为终审判决。 审判长  黄小华 审判员  陈丽华 审判员  孙 睿 二〇一九年十二月二十六日 书记员  谭 淼