山东省临沂市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁13民终9191号 上诉人（原审原告）：付庆美，女，1943年11月24日出生，汉族，居民，住临沭县，系死者宋振武之妻。 上诉人（原审原告）：宋计哲，男，1963年11月24日出生，汉族，居民，住临沭县，系死者宋振武长子。 上诉人（原审原告）：宋祥燕，女，1967年7月25日出生，汉族，居民，住临沭县，系死者宋振武长女。 上诉人（原审原告）：宋秀芳，女，1972年2月24日出生，汉族，居民，住临沭县，系死者宋振武二女。 上诉人（原审原告）：宋秀荣，女，1977年2月24日出生，汉族，居民，住临沭县，系死者宋振武三女。 上诉人（原审被告）：临沭县人民医院，住所地：临沭县沭河西大街西首，统一社会信用代码：12371329495371638Q。 法定代表人：刘瑞林，院长。 委托诉讼代理人：王维波，男，汉族，居民，该单位医务科科员，1984年8月15日生，住山东省临沭县。 委托诉讼代理人：史本诚，山东矩盈律师事务所律师。 上诉人付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣因与上诉人临沭县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省临沭县人民法院（2019）鲁1329民初1878号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣上诉请求：1.撤销一审判决，本案发回重审或查清案件事实依法改判；2.一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院在关于被上诉人承担赔偿责任上存在分配比例不公，应当予以提高。2019年2月2日，上诉人的近亲属宋振武因感冒到被上诉人处急诊（挂号急诊）并明确告知了既往病史：有2年的高血压病史，告知其现在的身体感受。在整个治疗过程中，医院处于主导地位，在没有仔细了解病人的病情的情况下就加以治疗，而病人遵从被上诉人的所有治疗意见。急诊医生在没有做相关的辅助检查，以准确评估病情、查找病因情况下，对病人宋振武使用了不当的药物，导致病人的病情的愈发严重，被上诉人在此情况下并没有对发展变化后的病情采取行之有效的处置措施。虽然经委托鉴定被上诉人承担次要原因，但是在实际治疗中被上诉人的过错程度明显高于法院酌情认定的30%，应当予以提高责任比例，以此弥补给付庆美等五人带来伤害。同样，一审法院在确定因宋振武死亡给付庆美等五人带来的精神损害损失上，应当同上述主张责任比例来确定精神损害抚慰金的具体赔偿数额。二、涉案的尸检费是为了查明案件事实及确定医疗过错责任而发生的必要费用，应由被上诉人全部承担。在本案中宋振武死亡后，付庆美等五人多次到被上诉人处协商解决此事未果，被上诉人坚持主张其诊疗行为符合诊疗常规，没有过错。在本案中只有通过尸检才能断定患者的确切死亡原因，才能进一步的追究被上诉人的过错和责任。其和支付的涉案司法鉴定的性质是一样的，均是为了查明案件事实及确定医疗过错责任而发生的必要费用，该费用的产生是因为被上诉人，理应由被上诉人承担。综上，上诉人认为一审法院存在分配赔偿责任不公，部分费用分配不合理的情形。 临沭县人民医院辩称，同上诉意见。 临沭县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判按照农村居民标准计算赔偿数额，并确定上诉人承担10%的责任及1万元精神损害抚慰金；2.诉讼费用由被上诉负担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，责任比例划分过重。被上诉人亲属宋振武因感冒导致慢性支气管炎急性发作、高血压到县医院治疗，治疗过程中因心肌病、冠心病致使心力衰竭死亡。司法鉴定为宋振武死亡与医院诊疗行为存在因果关系，医疗过错为次要原因。鉴定文书第六页“医院辅助检查不完善，存在过失”与事实不符，宋振武入院仅三小时死亡，各项检查均已经开具医嘱，但由于宋振武突然发病，所有医护人员均参与抢救，上述辅助检查与宋振武死亡不应具有因果关系；鉴定报告分析中第三条“医方对被鉴定病情发展变化后的处置措施存在不足”，但是并未明确上诉人存在何种不足，以及正确的处置措施。因此宋振武死亡与诊疗行为存在因果关系的鉴定结论不能采信，酌情确定承担30%赔偿责任过重，应当承担不超过轻微责任。二、一审法院认定宋振武死亡赔偿按城镇标准计算错误，应按照农村标准赔偿。宋振武生前系农合工退休，长期居住农村仍是农村居民，其承包的责任田收入系主要生活来源。而根据最高院司法解释，农村户口参照城镇居民标准计算损失应当满足居住地在城镇且主要生活来源于城镇。因此宋振武不符合上述条件，应按农村标准计算。三、一审法院认定的精神抚慰金过高，精神抚慰金应当考虑本案客观情况及上诉人的责任比例认定，不应当将精神抚慰金定位10万元，院方承担30%责任即认定3万元。 付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣辩称同上诉意见。 付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告各项损失费用共计326,266元。 一审法院认定事实：宋振武系付庆美之夫，宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣之父。2019年2月2日23时23分，宋振武因感冒到县医院处挂号急诊，经县医院诊断为慢性支气管炎急性发作、高血压，宋振武静滴氢化泼尼松入院治疗，入院后继续静滴多索茶碱。后宋振武出现咳嗽时恶心；伴上腹部烧灼不适，于1：52时突然憋喘加重，咳嗽明显，咳粉红色泡沫痰，2：00突然烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，2：05突然心跳停止，医生立即对宋振武进行抢救，经抢救无效，宋振武于2019年2月3日2：32分死亡。县医院出具宋振武的死亡记录中死亡原因载明：急性左心衰、呼吸心脏骤停；死亡诊断载明：急性左心衰、呼吸心脏骤停、慢性支气管炎急性发作、高血压。山东医专附院病理科尸检病历报告对宋振武的病理诊断为：1.心肌病：冠心病。2.蛛网膜下腔广泛出血，皮质浅层多发性小灶状梗死；重度脑水肿。3.肺动脉栓塞；肺淤血水肿。4.脾轻度淤血水肿。5.重度肝淤血。6.喉及气管黏膜轻度淤血水肿。7.肾淤血水肿。8.胰腺淤血水肿、自溶。9.慢性浅表性胃炎。临沭县公安局法医学尸体检验鉴定书对宋振武的鉴定意见为宋振武应系心肌病、冠心病致心力衰竭死亡。付庆美等五原告亲属宋振武在县医院支出医疗费711.1元。案件审理中，付庆美等五原告提出司法鉴定申请，申请对宋振武的死亡与县医院对宋振武的诊疗是否存在因果关系及关联性进行鉴定；如果县医院有过错，同时对其过错责任的大小程度进行鉴定。一审法院委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出北天司鉴[2019]临鉴字第0474号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：临沭县人民医院对被鉴定人宋振武的诊疗行为存在过失，与被鉴定人宋振武死亡之间存在一定程度的因果关系，医疗过失为次要原因。付庆美等五原告因鉴定支出鉴定费17,000元。付庆美等五原告对鉴定意见认可。县医院对鉴定意见有异议，认为鉴定文书第六页分析中第二条，认定“医方辅助检查不完善，存在过失”，与事实不符，病人从入院到死亡仅仅3个小时，各项检查均已开具医嘱，但由于病人突然发病，所有医护人员均参与抢救，将病人的生命放在第一位，上述检查结果与病人死亡不具有因果关系；分析中第三条，鉴定机构表述“医方对被鉴定人病情发展变化后的处置措施存在不足”，该意见没有明确指出医方存在何种不足，以及正确的处置措施，仅此简单的一句话不能明确说明医方处置措施的缺陷，更不能由此认定医方存在过错。综上，县医院认为其最多承担不超过轻微责任的赔偿责任。付庆美等五原告向法庭提交尸检病理报告及鉴定文书1份、尸检费发票1张、尸检交通费发票3张，主张支出尸检费5000元，交通费500元。县医院对交通费有异议，认为该交通费系燃油发票，不能证实与本案的关联性，根据尸检的路程可以确定交通费燃油花费过高，原告已缴纳了尸检费用5000元，不应当再额外产生其他费用。付庆美等五原告向法庭提交宋振武发放退休金的存折及交易流水、退休证、职工登记表、职工缴纳养老基金记录卡各1份，主张宋振武生前享受养老金待遇，应当按照城镇标准计算赔偿。县医院对存折真实性无异议，但认为该存折可以证实宋振武生前系在农村居住，其开户网点是石门营业所，根据最高人民法院司法解释，农村户口的居民必须是居住地在城镇，主要收入来源于城镇，符合两个条件方可参照城镇居民标准计算损失，不能证实原告主张的证明目的；县医院对退休证真实性、合法性、关联性均有异议，认为该退休证无法辨认核发单位，同时注明本人身份是农合，不属于城镇居民。县医院对职工登记表、职工缴纳养老基金记录卡真实性无异议，但对其证明内容有异议，从材料中可以看出宋振武仍系农村居民，且养老保险是在1996年10月4日一次性补交的，不能说明宋振武的城镇居民身份，不符合最高院关于农村居民按城镇居民计算赔偿的要求。付庆美等五原告向法庭提交到北京鉴定发生的交通费、餐费、住宿费发票一宗，主张因去北京鉴定共支出1460元，其中餐费320元，住宿费192元，交通费948元。县医院对交通费单据有异议，认为该单据没有合法的运营单位盖章，没有标明始发地和终点，没有注明日期，不能认定与本案有关联；对餐费和住宿费无异议。付庆美等五原告向法庭提交律师费发票1份，主张支出律师代理费5000元，并要求赔偿。县医院对此有异议，认为该费用不属于法定的赔偿项目。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。付庆美等五原告的亲属宋振武因感冒导致慢性支气管炎急性发作、高血压到县医院治疗，在治疗过程中因心肌病、冠心病致心力衰竭死亡，事实清楚，证据充分。北京天平司法鉴定中心作出的北天司鉴[2019]临鉴字第0474号法医学鉴定意见书，是经法院委托，具有专业鉴定资质的鉴定机构依法作出，一审法院作为合法有效证据予以采信。该鉴定意见书鉴定意见为：临沭县人民医院对被鉴定人宋振武的诊疗行为存在过失，与被鉴定人宋振武死亡之间存在一定程度的因果关系，医疗过失为次要原因。根据该鉴定意见，一审法院酌情确定县医院对宋振武的死亡承担30%的赔偿责任。关于宋振武的死亡赔偿计算标准问题，付庆美等五原告提交的从临沭县人力资源和社会保障局调取的档案显示，宋振武生前系乡镇企业局下属单位临沭县缫丝机械厂的退休职工。宋振武职工缴纳退休养老基金记录卡显示，社会保障号码为372833420908061，手册编号为283020735，出生年月为1942年9月，参加工作时间为1976年10月，退休养老基金缴纳起止时间为1976年10月至2002年9月。宋振武退休后按月领取养老金，且主要生活来源于养老金，故应认定宋振武的死亡赔偿按城镇标准计算。关于付庆美等五原告支出的尸检交通费500元及到北京鉴定支出的交通费948元，尸检交通费发票由临沭县公安司法鉴定中心加盖公章，该500元交通费一审法院予以确认；到北京鉴定支出的交通费发票在时间、地点、金额上相互吻合，该948元交通费一审法院予以确认。关于付庆美等五原告主张的处理医疗事故交通费500元，一审法院酌情认定为300元。关于付庆美等五原告主张的律师代理费5000元，因该费用不是法定赔偿项目，且双方没有约定，故付庆美等五原告要求县医院赔偿该费用，一审法院不予支持。综上，县医院对宋振武的死亡应承担赔偿责任的损失为：医疗费711.1元、护理费75.53元、死亡赔偿金197,745元、丧葬费37,562.5元、尸检费5000元、尸检交通费500元、处理医疗事故误工费三人三天共679.77元、处理医疗事故交通费300元、住宿费192元、交通费948元，合计243,713.9元。上述损失应当由县医院按照30%的责任比例承担赔偿义务，即73,114.17元。因宋振武死亡给付庆美等五原告造成的精神损害损失，付庆美等五原告主张由县医院赔偿10万元，一审法院酌情支持3万元。付庆美等五原告支出的司法鉴定费17,000元，系为查明案件事实及确定县医院医疗过失责任而发生的必要费用，该费用应由县医院承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、被告临沭县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣死亡赔偿金等损失73,114.17元；二、被告临沭县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣精神损害抚慰金3万元；三、被告临沭县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣鉴定费17,000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6193.99元，减半收取3096.99元，由原告付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣负担1946.99元，被告临沭县人民医院负担1150元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。宋计哲提交医院引导单一份，证明当时医院让病人第二天才进行检查，说明当时病人病情并不重，医院治疗行为应当承担主要责任。临沭县人民医院质证认为，对证据的真实性无异议，但对该证明问题有异议，上诉人亲属宋振武因慢性支气管炎急性发作五天于2019年2月2日11时30分来我院就急诊，经急诊询问病情并从初步诊断转入院，入院后及时的对症治疗，并下了医嘱单进行各项辅助检查，因为有些检查需要在第二天上班后才能做，所以对肺CT平扫和心电图作出了时间和地点的引导标注，因原告亲属就病情加重在入院后两个半小时即因冠心病引起的心力衰竭死亡，上诉人亲属宋振武入院后我院医生是按照诊疗规范予以诊断和治疗的，并无不当。 本院认为，本案二审争议焦点为：一、临沭县人民医院承担本案责任比例问题；二、宋振武死亡赔偿标准是否应当按照城镇计算；三、一审认定的精神抚慰金是否过高。 关于焦点一，北京天平司法鉴定中心作出的北天司鉴[2019]临鉴字第0474号法医学鉴定意见认为本案医疗过失为宋振武死亡次要原因。该司法鉴定系一审法院委托，双方当事人在法定期间对该鉴定意见未申请重新鉴定或补充鉴定，一审法院采信该鉴定意见认定临沭县人民医院对宋振武死亡赔偿承担30%责任，并无不当，本院依法予以维持。 关于焦点二，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。本案中，宋振武生前系工厂退休职工，主要生活来源为退休后养老金。一审法院据此认定宋振武死亡赔偿按照城镇标准计算，合法合理，本院予以维持。临沭县人民医院上诉称宋振武系农村户口应按农村标准计算，与一审法院查明事实不符，亦未提交证据予以佐证，该上诉意见本院不予采信。 关于焦点三，临沭县人民医院医疗行为系宋振武死亡次要原因，而宋振武死亡给近亲属付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣带来一定程度精神损害。一审法院结合临沭县人民医院过错程度、当地经济生活水平，确定本案精神抚慰金为30000元并无不当，本院依法予以维持。 综上所述，付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣的上诉请求不能成立，临沭县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6193.99元，由付庆美、宋计哲、宋祥燕、宋秀芳、宋秀荣与临沭县人民医院均担。 本判决为终审判决。 审判长  王树东 审判员  马凤霞 审判员  邵 波 二〇一九年十二月二十七日 法官助理高同 书记员徐丽芹