河北雄安新区中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀96民终322号上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：单二茹，女，1954年6月24日出生，汉族，住河北省保定市安新县。被上诉人（原审原告）：吕赶锋，男，1980年1月2日出生，汉族，住河北省保定市安新县。以上二被上诉人委托诉讼代理人：吕赶年，男，1978年12月27日出生，汉族，住河北省保定市安新县。被上诉人（原审原告）：吕赶年，男，1978年12月27日出生，汉族，住河北省保定市安新县。上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）因与被上诉人单二茹、吕赶年、吕赶锋人身保险合同纠纷一案，不服河北省安新县人民法院（2019）冀0632民初741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月22日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。众安保险公司上诉请求：1.请求依法改判或发回重审，驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：1.原判决认定事实不清，证据不足。吕占国在投保前五年已经被查出患有“膀胱结石”，其投保时未如实告知保险人，其不具备投保资格，故该保单责任不成立，保险人不承担赔偿责任。2.原判决适用法律有错误。一审法院对于该投保人在投保时未如实告知保险人其身体情况，让保险公司做出了错误承保判断，依据保险法规定，该案的保单责任不成立。3.计算金额有错误。保单中明确规定了年度免赔额为1万元，未经医保扣除的，保险人只赔偿60%。结合保单，保险人最高应赔偿的金额不超过13,842.69元。即便不考虑60%的赔偿比例，但就免赔额10,000元也应扣除，即保险人最高承担金额为29,369.49元。综上，请求二审法院依法改判或发回重审。单二茹、吕赶年、吕赶锋答辩称：膀胱结石不属于健康告知的内容，而且已经治愈，保险公司应该足额赔付，医疗费用总计花费65,410.72元，其中医保报销23,514.23元，其余部分41,896.49元应由保险公司赔付，根据保险合同的约定，重大疾病免赔额为0，有社保赔付比例为100%，保险金额600万，本次疾病属于颅脑手术，属于保险条款第7部分释义4重大疾病第55条，属于重大疾病，故免赔额应为0，保险公司应当全额赔付，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。单二茹、吕赶年、吕赶锋向一审法院起诉请求：1.判令众安保险公司给付医疗费等各项赔偿41,896.49元。2.本案诉讼费用由众安保险公司承担。一审法院认定事实：吕占国与单二茹系夫妻关系，二人生育有长子吕赶年，次子吕赶锋。2018年11月20日，吕赶年作为投保人，在众安保险公司处为吕占国投保众安保险公司个人综合医疗保险一份，保险单关于保险责任约定：医疗保险金免赔额10,000元/年，有社保赔付比例100%，无社保赔付比例为100%，保险金3,000,000元；重大疾病医疗保险金有社保赔付比例100%，无社保赔付比例为100%，保险金6,000,000元；质子重离子医疗保险金有社保赔付比例100%，无社保赔付比例为100%，保险金1,000,000元。身故受益人为法定受益人。健康告知第四条被保险人目前及过往患有或者被怀疑患有疾病中不包括膀胱结石。保险期间自2018年11月23日零时起至2019年11月22日24时止。个人综合医疗保险条款第六条保险责任第（二）项重大疾病医疗保险金重大疾病住院医疗费用包括：床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。第七部分释义，第四条重大疾病约定，本合同所规定的重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：（五十五）颅脑手术，被保险人确已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）（不包括颅骨钻孔术和经鼻蝶窦入颅手术）。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。第十六条约定，救护车使用费：指根据医生建议发生的医院转诊过程中的医院用车费。仅限于同一城市的医疗运送。2019年3月6日，吕占国因自发性脑出血破入脑室在河北大学附属医院神经外科住院治疗，行颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术，全身麻醉。2019年3月11日出院，住院5天，出院诊断为：1.自发性脑出血（右侧基底节区）破入脑室；2.吸入性××；3.膀胱结石个人史。吕占国于2019年3月12日死亡。吕占国住院期间，支出门诊、治疗费用共计62,398.72元，膳食费12元。吕占国医保报销医疗费23,514.23元。一审法院认为，吕赶年为其父吕占国在众安保险公司投保了个人医疗综合保险，吕占国与众安保险公司之间的医疗保险合同关系成立，且合法、有效，予以确认。被保险人吕占国在保险期间内因重大疾病支出了相关费用，众安保险公司作为保险人应依约承担给付保险金的义务。保险合同明确约定吕占国的身故受益人为法定受益人，吕占国身故后，其第一顺序继承人为单二茹、吕赶年、吕赶锋。众安保险公司应按照保险合同约定在保险责任范围内向单二茹、吕赶年、吕赶锋支付医疗保险金。众安保险公司辩称，吕占国患有膀胱结石，投保时未如实告知该情况，众安保险公司不应承担赔偿责任。但保险单的健康告知项目不包括膀胱结石，故对众安保险公司的抗辩理由，不予支持。被保险人吕占国因病支出的各项费用认定如下：1.医疗费在医保报销后个人负担的数额38,884.49元。2.住院期间支出膳食费12元。3.吕占国住院期间支出护理费500元。上述有医疗费收据、医保报销单、膳食费票据及河北博慈劳务服务有限公司票据证实，予以支持。单二茹、吕赶年、吕赶锋提交的河北省地方税务局通用定额发票非医院出具的救护车使用费的正式收费收据，且无其它证据证实该费用符合合同约定，故对众安保险公司主张的救护车使用费，不予支持。综上，吕占国因病支出的各项费用共计39,396.49元。上述各项费用符合保险条款重大疾病医疗保险金的约定，且未超出保险限额，故众安保险公司应给付单二茹、吕赶年、吕赶锋保险金39,396.49元。对单二茹、吕赶年、吕赶锋请求的超出部分，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第四十二条，第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、被告众安在线财产保险股份有限公司给付原告单二茹、吕赶年、吕赶锋保险金39,396.49元。于本判决生效后五日内履行。二、驳回原告单二茹、吕赶年、吕赶锋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费848元，减半收取计424元，由原告单二茹、吕赶锋、吕赶年负担25元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担399元。”本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审法院查明事实属实，本院应予确认。本院认为，关于被上诉人是否存在故意隐瞒膀胱结石病情的问题。上诉人主张，根据双方签订的《保险单》中健康告知事项说明，即“3.被保险人过去1年内发现健康检查异常并要求治疗，过去2年内曾住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗”，被上诉人应对上诉人进行相关告知，但是被上诉人并未履行告知义务。本院认为，在上诉人没有证据证明被上诉人存在违反健康告知义务的情况下，应认定被上诉人不存在故意隐瞒膀胱结石病情的情形。因此，上诉人认为被上诉人违反健康告知义务的上诉理由不成立。关于是否应当扣除1万元免赔额的问题。双方所签订的《保险单》中，明确约定重大疾病的免赔额为0，根据《个人综合医疗保险条款》释义部分第四条第五十五款关于颅脑手术的解释说明，颅脑手术属于重大疾病；被上诉人在一审时提交了河北医科大学神经外科医生出具的诊断书及手术报告，亦符合《个人综合医疗保险条款》对颅脑手术这一重大疾病的具体要求。因此，颅脑手术的免赔额为0，上诉人所提出应扣除1万元免赔额的上诉理由不成立。综上所述，众安在线财产保险股份有限公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费785元，由上诉人众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  张晓梅审判员  张旭东审判员  曲 刚二〇一九年十二月二十日书记员  陈 飞