江西省上高县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0923民初2157号原告：李国生，男，1982年7月21日出生，汉族，上高县人，住上高县。委托诉讼代理人：陈晖，江西阳宇律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司上高支公司，住所地：江西省宜春市上高县敖阳街道正通路26号泰业尚居12#、14#号楼，统一社会信用代码：913609235892262635。法定代表人：邹志谭，系该公司负责人。委托诉讼代理人：游松沛，女，系平安人寿江西分公司法务专员。委托诉讼代理人：张焕英，女，系平安人寿宜春中心支公司运营管理室主任。原告李国生与被告中国平安人寿保险股份有限公司上高支公司（以下简称平安人寿上高公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人陈晖、被告的委托诉讼代理人游松沛、张焕英均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告支付原告意外医疗保险金7624.52元、意外伤残保险金25万元，共计257624.52元。2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年2月14日，原告在被告处购买一份意外医疗险，附加意外伤害保险及其它主险，每年保费为2981.68元，保单号为P220000015150292，投保人和受益人均为原告。其中意外医疗保险理赔限额为3万元，意外伤残等限额为25万元，共计28万元。2018年2月14日，原告继续购买该份保险，保险期限为一年（从2018年2月14日到2019年2月14日）。2018年8月17日，原告在宜丰县金湖御景小区23栋1单元102室安装衣架时，不慎被切割机切伤左手拇指，原告受伤后，被送往宜丰县人民医院住院治疗，住院为19天，花费医疗费近5000多元。被告分文未支付。2019年2月26日，原告的伤情经上高县威正司法鉴定中心鉴定构成九级伤残，误工期限为150天，护理期为30天，营养期为60天。后来原告提供的材料到被告处进行理赔，被告却不按原告诉请的数额进行赔偿。综上所述，原、被告于2018年2月14日签订的人寿保险合同是合法有效的，双方都应受该合同约束，而被告却不履行合同，拒绝支付足额保险理赔款给原告，被告的行为已违反合同约定，构成违约。现原告依法具状法院，恳请法院支持原告诉请。被告平安人寿上高公司辩称，一、被告的业务员在原告投保时已逐项进行询问，针对保险合同及保险合同免责条款已尽到提示和说明义务，且2017年2月15日，被告的客服人员在对原告进行回访中，原告明确表示人身保险投保书系原告本人亲笔签名，原告对该产品的保险责任、责任免除、犹豫期内的权益以及退保方面的内容均已了解，原告并表示业务员已经跟原告说清楚了。二、原告在此次出险事故中并未达《人身保险伤残评定标准》的九级伤残，鉴定报告中的结论存在严重的错误，公司拒赔并无不当。三、原告的意外伤害医疗保险计算错误，诉请缺乏法律事实依据，且不符合合同约定，且原告的医疗费已从其他途径获得赔偿。四、两份附加险合同已在保监会备案，其理赔规定及人身伤害伤残评定标准已由保监会审核并同意通过，符合法律规定和合同约定。本案经审理认定事实如下：2017年2月14日，原告在被告处购买一份意外医疗险、附加意外伤害保险及其它主险，每年保费为2981.68元，保单号为P220000015150292，其中意外医疗险保险金额为30000元，意外伤害保险金额为250000元，保险期间均为一年短期险。同日，原告签订《人身保险投保书》（电子版）保单一份，保单第四页由原告书写如下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”2017年2月15日，被告的客服人员对原告进行了电话回访，其中电话回访中录音记录中注明“……服：你是说电子保单收到了，纸质保单没收到是吗？李：嗯，他说过几天才拿过来。…….服：这份产品的保险责任和责任免除，也就是保什么不保什么你都了解吗？李：嗯，了解啊，他跟我说清楚了。……。服：好的。平安人寿近期推出了一款手机，软件金管家，你可以通过在线医生咨询健康问题，也可以通过保单模块进行保单查询，都可以参加APP活动，领取奖励的。我稍后会给您发一条短信链接，你可以直接下载并体验，感谢你的配合。李：哦这个，他帮我下载了。服：那您注册了吗？李：平安金管家没有，我不会啊，他说他过几天帮我注册一下，我再看一下。”2018年2月14日，原告继续投保了上述两项险种。2018年8月17日，原告在宜丰县金湖御景小区施工时，不慎被电锯锯伤左手拇指，后在宜丰县人民医院19天住院治疗，于2018年9月5日办理出院手续，出院诊断为：左手拇指电锯伤1、左拇指近节指骨部分缺损2、皮肤裂伤。原告为此花费医疗费4874.52元。2019年2月26日，原告的伤情经上高县威正司法鉴定中心鉴定为：一、被鉴定人李国生的伤残程度构成轻伤一级，按《人身伤害致残程度分级标准》，其伤残程度评定为十级伤残。按《人身保险伤残评定标准》，其伤残程度评定为九级伤残。二、误工期建议自受伤后评定为150天，护理期30天，营养期60天为宜。庭审中，被告对该鉴定意见不予认可，向本院申请重新鉴定，并支付鉴定费1500元。2019年11月14日，经本院委托，南昌大学司法医学鉴定研究所对李国生的伤残等级（参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》）进行重新鉴定。2019年11月25日，该所出具司法鉴定意见书，评定被鉴定人李国生左手功能丧失的伤残等级为九级（《人身保险伤残评定标准（行业标准）》），与原告提交的上高县威正司法鉴定中心鉴定的伤残等级一致。另查明：1、平安附加意外伤害保险（2013）合同的保险责任为意外伤残保险金、意外身故保险金及交通意外伤残或身故特别保险金，平安附加意外伤害医疗保险（A）合同的保险责任为意外伤害医疗保险金；2、原告李国生之前一直居住在上高县徐家渡集镇。3、庭审中，原告提供的平安金管家手机APP软件显示一年期产品特别约定一栏“《一年期产品特别约定通知书》未阅读，《附加意外13》未阅读，《一年期产品特别约定》未阅读。”以上事实，有医疗费发票、出院小结及疾病证明书、司法鉴定意见书、上高县徐家渡镇人民政府证明、上高县徐家渡镇社区居民委员会证明、证明保单、新契约回访电话录音、平安附加意外伤害保险（2013）合同、平安附加意外伤害医疗保险（A）合同及原、被告的当庭陈述等证据予以佐证。本院认为，原告与被告保险公司订立的平安附加意外伤害保险（2013）合同、平安附加意外伤害医疗保险（A）合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。原、被告双方应该按照合同的约定履行各自的义务。根据原、被告的诉辩主张，本案的争议焦点为：一、被告是否应按照原告的伤残等级对应的标准规定的给付比例对原告进行赔偿，即本案原告的意外伤害赔偿是否应按250000元×20%的比例进行保险赔偿；二、被告能否以原告的医疗费部分已从其他处获得赔偿为由拒绝在意外医疗保险责任范围内作出赔偿。对于争议焦点一，本院认为，被告不应按照原告的伤残等级对应的标准规定的给付比例对原告进行赔偿。理由如下：1、《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并向对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。”及最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。综合本案原、被告双方的证据，尤其是新契约回访电话录音来看，原告在投保时，只签订了人身保险投保书（电子版），原告并未收到人身保险投保书纸质版。而被告提供的人身保险投保书（电子版）未显示保险合同内容，更不涉及保险责任，被告提供的现有证据并不足以证明原告在投保时收到保险合同。同时从该回访电话录音显示，关于保险责任及责任免除，其客服人员解释为“这份产品的保险责任和责任免除，也就是保什么，不保什么”，原告的回答“嗯，了解啊，他跟我说清楚了”可知，原告仅清楚该份意外伤害保险的保证责任包含为意外伤残保险金、意外身故保险金及交通意外伤残或身故特别保险金（即仅清楚保什么，不保什么），并不足以证明其对保险责任中关于意外伤残保险金的内容及理赔规定履行了提示或明确说明的义务。故本院认为，该意外伤残保险金中规定的“被保险人应遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’”的免责条款，并不对原告发生法律效力。2、本案中，虽然被告提供的《人身保险投保书》（电子版）保单中第四页注明由原告书写如下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”但原告提供的平安金管家手机APP软件一年期产品特别约定一栏中显示，“《一年期产品特别约定通知书》、《附加意外13》、《一年期产品特别约定》”均属于未阅读状态，而且从被告提供的新契约回访电话录音显示，原告并未主动下载并注册平安金管家手机APP软件，对于手机APP软件中关于《平安附加意外伤害保险（2013）合同》（即《附加意外13》），原告并没有阅读。在原告投保时并未收到纸质合同，其又未阅读电子版《平安附加意外伤害保险（2013）合同》的情况下，原告提供的证据符合最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款规定的“另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”情形，故本院对被告以原告已在相关文书上以其他形式予以确认，应当认定保险人履行了明确说明义务的抗辩理由不予采纳。3、从回访电话录音显示，原告清楚其投保的意外伤害保险的保险责任包含意外伤残保险金、意外身故保险金及交通意外伤残或身故特别保险金，故原告理应知晓其若发生意外伤害，保险人仅对伤残赔偿金、死亡赔偿金部分在保险责任范围内对其作出理赔。因原、被告未对意外伤害产生的鉴定费、被抚养人生活费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费的理赔事项作出约定，故对原告的该部分诉请，本院不予支持；被告依法应按照合同约定，赔付原告伤残赔偿金135276元（原告之前一直居住在集镇，其赔偿标准应按城镇标准进行计算，即33819元/年×20%×20年=135276元）。对于争议焦点二，本院认为被告不能以原告的医疗费部分已从其他处获得赔偿为由拒绝在意外医疗保险责任范围内作出赔偿。理由如下：1、被告未对《平安附加意外伤害医疗保险（A）合同》中关于意外伤害医疗保险金的内容履行了提示或明确说明的义务，意外伤害医疗保险金中规定“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’的补偿原则，……若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内，对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”该免赔额免责条款，并不对原告发生法律效力。2、原告在被告处所投保的意外伤害医疗保险，其已支付了相应的保费，根据权利与义务的相适应原则，被告无理由就他人的赔偿来减轻自己的保险义务，现原告的医疗费为4874.52元，有原告提供的医疗费票据予以证实，故被告依法应向原告支付医疗费4874.52元。综上，被告应依约向原告支付保险理赔款140150.52元（135276元＋4874.52元）。根据《中华人民共和国保险法》第二条、十四条、第十七条、第十九条，最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十三条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告中国平安人寿保险股份有限公司上高支公司于本判决生效后十日内向原告李国生支付保险赔偿款140150.52元；二、驳回原告李国生的其他诉讼请求。以上款项限汇入本院执行款专户，开户名：上高县人民法院，开户银行：九江银行支行，账号：43×××54-003。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5165元，减半收取计2582.5元,由原告李国生负担1187.5元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司上高支公司负担1395元。义务人在本判决书规定的期限内拒不履行其义务的，权利人可在本判决书发生法律效力后，上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行，申请强制执行应递交申请执行书与被执行人财产状况证据或线索材料。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内，缴纳上诉费至江西省宜春市中级人民法院设于农行宜春市经济开发区支行14382401040009407账上，逾期按自动放弃上诉处理。审判员  严正二〇一九年十二月十八日法官助理彭育林书记员肖阳