内蒙古自治区阿荣旗人民法院民 事 判 决 书（2019）内0721民初3659号原告：于庆国，男，1984年2月4日出生，满族，住内蒙古自治区阿荣旗。委托诉讼代理人：郭秀丽，内蒙古诺敏律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地：福建省泉州市丰泽区田安路615号广益花园A1幢2层。负责人：傅晓鸿，职务：经理。委托诉讼代理人：徐玲玲，女,中国人民健康保险股份有限公司阿荣旗营销服务部经理。原告于庆国与被告中国人民健康保险股份有限公司泉州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告于庆国的委托诉讼代理人郭秀丽、被告中国人民健康保险股份有限公司泉州中心支公司的委托诉讼代理人徐玲玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。于庆国向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿意外伤残保险金100,000元，意外医疗保险金5,000元，意外住院津贴390元，合计105,390元。事实和理由：2017年9月6日，原告在挪电线杆施工过程中，因电线杆从根底折断，导致原告从8米高处与电线杆同时摔下意外受伤。原告先在阿荣旗人民医院治疗，支出医疗费5,455.54元，因伤势严重转至齐齐哈尔市第一医院住院治疗13天，支出医疗费19,421.46元，合计支出医疗费24,877元。原告所受伤情经鉴定机构评定为伤残九级。原告在被告处投保了一份意外伤害保险，约定意外残疾保险金为100,000元，意外医疗保险金为5,000元，住院津贴为30元/天。因被告未向原告赔偿意外残疾保险金、意外医疗保险金及住院津贴，故诉至法院，请求人民法院依法判决。人保公司辩称，被告通过查询得知，原告系被告00289244000297号团体保单中的被保险人，保险期间自2016年11月23日至2017年11月22日止，投保人为福建路路顺汽车道路救援服务有限公司，该公司以三类职业人员的保费标准为原告投保。保障范围为：福佑相伴人身意外团体意外伤害保险保额为100,000元，意外医疗保险保额为10,000元，定额住院津贴为30元/天。该保单已于生效后送达至福建路路顺汽车道路救援服务有限公司，并由该公司签收，被告已经履行了保险公司应尽义务。投保人在为原告投保时原告的身份为三类人员，按照国家标准GB3608-93《高处作业分级》中“凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高度进行作业，都称为高处作业”的规定，原告在事故发生时正从事电力和电信设备架设维修的高处作业，按照保险行业及职业分类划分标准，应归属为风险等级中的六类人员。按照保险行业共识，被保险人职业风险类别越高，保险公司承担的风险越高，相应收取的保费越高。而原告在投保时隐瞒真实的职业类别，导致付费类别明显与实际不符。原告违反了《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的，保险人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”中规定的如实告知原则，未向投保人告知其所从事职业的危险性，以低于六类的职业投保意外伤害保险，被告有权解除合同并不应承担保险责任。退一步讲，原告被评为九级伤残对应的保险金给付比例为20%，按照《团体意外伤害保险费率表》三类人员每万元的保费为45元，六类人员每万元的保费为192元，三类人员保费仅占六类人员保费的23.44%，查保单可见，原告实际仅按三类人员交了35元的保费。故按照权利义务对等原则，即便原告有权提出理赔，被告也应当按照23.44%的比例承担保险责任。综上，同意赔偿原告意外伤残保险金4,688元（100,000元×20%×23.44%），意外医疗保险金5,000元，住院津贴390元，合计10,078元。双方当事人向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于原告提交的：阿荣旗人民法院（2018）内0721民初52号民事判决书1份、阿荣旗人民医院住院结算收据1张、门诊收费专用收据17张、齐齐哈尔市第一医院医疗住院费票据1张、医疗门诊收费票据15张、齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所司法鉴定意见书1份；对于被告提交的：中国人民健康保险股份有限公司团体保险投保书1份、保险合同送达回执1份、行业及职业分类表1份，双方对以上证据均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据认定如下：对于被告提交的1.福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款1份，原告对该证据的证明目的有异议，认为原告在投保时，被告并未针对其中比例给付条款、免责条款等向原告履行提示和明确说明义务，该条款对原告不产生效力，本院审核认为，该证据客观真实、与本案的关联性，故予以采信；2.产品费率表1份,原告质证认为对该证据不知情，本院审核认为，结合被告提交的团体保险投保书及保险条款，其中记载的缴费频次为趸缴，应当视为投保人一次性缴清所有保费，所缴保费情况应以保险合同中记载的为准，故对该证据不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：福建路路顺汽车道路救援服务有限公司在被告处购买福佑相伴人身意外团体意外伤害保险1份，保险责任生效日期自2016年11月23日起至2017年11月22日止，原告系被保险人，为职业类别中的三类人员。2016年11月24日，被告将保险单、被保险人清单、保险条款等送达给福建路路顺汽车道路救援服务有限公司，该公司于当日签收。送达回执载明“我单位已收到贵公司业务员吴珏珑送达的保险合同（号码：00289244000297）包括保险单、被保险人清单、保险条款...等，并已就责任免除条款进行了重点说明，我单位确认以了解和认可保险合同的全部内容...”。该份保险保障范围为：福佑相伴人身意外团体意外伤害保险保额为100,000元，意外医疗保险保额为10,000元，定额住院津贴为30元/天，累计给付最多180天，缴费频次为趸缴，即一次性缴清所有保费。另查明，徐某1、高某1系呼伦贝尔蒙东电力建设有限责任公司阿荣旗分公司的职工，赵某1因建房需要找到该公司副经理徐某1挪院内的电线杆，徐某1电话联系高某1告知此活，并口头承诺给付1,000元施工费用。2017年9月6日，高某1与原告于庆国（其不具有电工资质）一起来到赵某1家院内，原告上杆操作过程中，电线杆折断，原告从电线杆上摔下受伤。原告受伤后被送到阿荣旗人民医院住院治疗1天，于当日被送往齐齐哈尔市第一医院住院治疗，诊断为尿道断裂、骨盆多发骨折等，住院治疗13天，于2017年9月19日出院。原告共支出医疗费24,877元。原告伤情经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，该所于2019年11月6日出具鉴定意见为：被鉴定人于庆国所受损伤评定为伤残九级。阿荣旗人民法院于2018年6月20日作出（2018）内0721民初52号民事判决书，认定原告与呼伦贝尔蒙东电力建设有限责任公司阿荣旗公司存在雇佣关系，判决呼伦贝尔蒙东电力建设有限责任公司阿荣旗公司对原告的损害后果承担60%的赔偿责任，赔偿原告医疗费24,877元的60%即14,926.2元，原告自行承担剩余的40%即9,950.8元。再查明，《中国人民健康保险股份有限公司福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》保险责任及责任免除部分规定“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外事故直接造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按照下列公式计算并给付意外伤残保险金，意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例”。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明部分规定“与人身伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014版）》规定“高处电力和电信设备架设维修工人系职业类别中的六类人员，其风险等级高于三类人员”。中国人民健康保险股份有限公司保障方案特别约定第5条:“如您从事下列职业：海上渔业所有人员;...电信高压电工程设施人员;...”发生保险事故，保险公司不承担赔偿责任”，投保人福建路路顺汽车道路救援服务有限公司在投保单位处盖章并有经办人签字。本院认为，福建路路顺汽车道路救援服务有限公司在被告处投保，双方形成保险合同关系，意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议的焦点为：1.被告应否承担保险责任？2.如果被告应当承担保险责任，应按照什么标准向原告给付保险金？关于焦点1，虽然原告摔伤的后果系其在上杆操作过程中电线杆折断导致的，但是该电线杆位于赵某1家院内，它所连接的线路是低压配电线路（电压在110V-220V之间），直接供电给用户使用，而高压是指电压在1KV以上，故该电线杆不属于高压电工程设施，原告也不属于特别约定第5条中规定的电信高压电工程设施人员。同时，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，投保人的如实告知义务限于保险人就被保险人的有关情况提出询问时，即便在订立保险合同时，被告就原告从事的职业向投保人进行了询问，投保人未如实告知投保人，但是原告于2017年9月6日发生本案意外事故，本院立案后，被告于2019年9月29日收到本院送达的民事起诉状等相关材料，该材料中对于原告受伤经过也进行了如实表述，应当视为被告对事故的发生有了全面的了解，被告在知道投保人未履行如实告知义务时，就取得了合同解除权，但被告并未在法定期间即自知道有解除事由之日起30日内行使解除权，故该解除权消灭。被告未行使合同解除权，而直接以投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔偿，本院不予支持，故被告应当承担保险责任。关于焦点2，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款的规定，《中国人民健康保险股份有限公司福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》保险责任及责任免除部分“意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例”及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明部分“人身伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的规定应属免除保险人责任的条款，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，因投保人福建路路顺汽车道路救援服务有限公司在被告提供的保险单、被保险人清单、保险条款、投保资料影印件等材料的送达回执落款处签收并盖章，应当认定被告履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定的明确说明义务。且该部分内容系加粗并带有下划线，足以引起投保人的注意，应当认定被告履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定的提示义务，该比例给付条款产生效力，故本院对原告主张被告赔偿意外伤残保险金100,000元的请求不予支持。因保险合同约定缴费频次为趸缴，即一次性交清所有保费，故本院对被告主张原告未足额缴纳保险费的主张不予支持。被告应当按照原告伤残等级评定结果九级对应的20%的比例赔偿原告意外伤残保险金20,000元。原告在事故发生后支出医疗费24,877元，其自行负担9,950.8元，因保险合同约定意外医疗保险保额为10,000元，原告按照5,000元请求，未超出保险合同的约定，本院予以支持。原告住院治疗13天，被告应当按照保险合同约定向原告支付住院津贴390元。以上各项合计25,390元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条的规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司泉州中心支公司于本判决生效后三日内赔偿原告于庆国意外残疾保险金20,000元、意外医疗保险金5,000元，住院津贴390元，合计25,390元。案件受理费2,407.8元，减半收取计1,203.9元（原告已预交），由原告于庆国负担913.89元，由被告中国人民健康保险股份有限公司泉州中心支公司负担290.04元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判员 刘 洋二〇一九年十二月十三日书记员 邹英杰附：本判决所依据的相关法律一、《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。三、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决，判决前能够调解的还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第一百五十二条判决书应当写明判决结果和作出该判决的理由。判决书内容包括：（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；（二）判决认定的事实和理由、适用的法律和理由；（三）判决结果和诉讼费用的负担；（四）上诉期间和上诉的法院。