山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终6784号上诉人（一审被告）：烟台牟平区中医医院，住所地烟台市牟平区政府大街505号。法定代表人：张庆伟，党委书记。委托诉讼代理人：黄连慧，山东鑫士铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙小迪，女，单位职工，住烟台市牟平区。被上诉人（一审原告）：曲金淑，女，1959年3月23日出生，汉族，住烟台市牟平区。被上诉人（一审原告）：刘大鹏，男，1982年7月4日出生，汉族，住烟台市牟平区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：徐晓、赵燕，山东霖鑫律师事务所律师。上诉人烟台牟平区中医医院因与被上诉人曲金淑、刘大鹏医疗损害责任纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2019）鲁0612民初2010号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。烟台市牟平区中医医院的上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人关于伙食补助费、护理费、丧葬费的全部诉请，改判死亡赔偿金按2017年度城镇居民人均可支配收入标准计算，改判上诉人按5%承担过错责任；2、本案二审诉讼费用由二被上诉人承担。事实和理由：一、依据《侵权责任法》第十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定，一审判决违背了人身损害赔偿对权利人损失的赔偿应当以实际产生的损失为限的原则，将被上诉人诉前已被赔付的伙食补助费、护理费、丧葬费认定为本案的损失是错误的。一审被上诉人自认且已提供证据证明：在导致刘某入院的交通事故赔偿案件中，被上诉人已按侵权责任法相关规定实际获偿了医疗费相应扣减，一审将被上诉人获偿的伙食补助费、护理费、丧葬费费纳入本案的损失，违反侵权责任法规定，依法应予纠正。二、本案患者刘某因交通事故入院，诉前交通事故侵权赔偿中死亡赔偿金按2017年度城镇居民人均可支配收入标准计算为662202元。本案虽系医疗损害责任纠纷，但与交通事故赔偿同属侵权纠纷案，按照“同命同价”原则，本案的死亡赔偿金计算标准也应适用交通事故中的赔偿标准。三、一审判定上诉人承担15%过错责任过重，应予以纠正。1、患者刘某自受伤就诊上诉人处直至转到毓璜顶医院，期间共计62小时（约2天半）。在此期间，上诉人各相关科室积极进行诊疗，短短时间内先后做了手术抢救患者生命，经由上级医院会诊也确认上诉人诊疗合理，目前以继续观察病情发现可能存在的其他损伤为主。多发伤、负合伤的诊断过程是一个连续观察不断发现新症状、明确新诊断的过程，刘某2天半左右就要求转院，人为中断了上诉人对其进行的继续观察诊断的过程。若还有个别诊断未能明确，责任不应完全由上诉人承担。假设刘某继续在上诉人处接受诊治，上诉人一定能在第3或第4天及早诊断干预改善刘某预后。2、刘某为多发伤、复合伤，伤后意识不清，伴有多发骨盆骨折，极易掩盖腹部症状和体征。在其入住上诉人处极短时间内，上诉人以现有的医疗诊疗技术手段是难以发现的。3、刘某小肠破裂位于回肠末端，气腹征不明显，肠内容物早期漏出少、化学刺激小，早期诊断困难。4、刘某在毓璜顶医院最后诊断，排在首要位置的诊断是××导致的感染性休克，在毓璜顶出院诊断中，自始至终没有提到腹腔感染症状，这说明小肠破裂诊断的延迟并没有导致刘某腹腔感染。所以上诉人诊疗与刘某病情及结果之间并无直接因果关系，上诉人最多也是轻微责任（参与5%）。综上，一审判决将被上诉人已受偿损失再次纳入本案的损失并判定上诉人按15%的过错比例赔付是错误的。被上诉人辩称，一审判决正确，请求二审法院予以维持。一审原告曲金淑、刘大鹏向一审法院的起诉请求：1.判令被告赔偿各项损失暂定10000元；2.诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告将第一项诉讼请求变更为：医疗费323612.90元、住院伙食补助费1890元、护理费6826.26元、丧葬费37562.50元、死亡赔偿金711882元，合计1081773.66元，要求被告按照15%责任比例赔偿162266.05元，并依法分割鉴定费17600元。一审法院认定事实如下：刘某与曲金淑系夫妻关系，育有一子刘大鹏。刘某于1955年10月15日出生，于2018年9月12日去世。2018年7月11日18时13分许，刘某驾驶摩托车与案外人于卓良驾驶的小型客车发生交通事故，致刘某受伤，后被送往牟平中医院治疗。刘某于2018年7月11日至2018年7月14日期间在牟平中医院住院治疗。（病案摘录）入院情况：患者因车祸外伤后1小时收入院。出院诊断：1.骨盆骨折2.左侧腓骨开放性粉碎性骨折3.左侧第5肋骨骨折4.头皮血肿5.失血性休克6.多发软组织损伤7.左侧创伤性湿肺、左侧血胸、Ⅰ型呼吸衰竭8.脾局部栓塞术后9.腹腔积液。2018年7月14日至2018年9月12日期间，刘某在烟台毓璜顶医院住院治疗。出院诊断：1.××克雷伯血症2.××克雷伯××3.感染性休克4.左侧创伤性××、Ⅰ型呼吸衰竭5.失血性休克6.骨盆骨折介入术后7.左侧开放性胫腓骨粉碎性骨折术后8.第5肋骨骨折9.血胸10.脾局部栓塞术后11.胸腔积液12.头皮血肿13.多发软组织损伤14.急性肾损伤15.右股部血肿16.腹壁血肿17.脂肪栓塞？18.回肠破裂19.回肠部分切除、回肠造口术后20.左膈下积液。出院情况：患者深昏迷，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失。2019年8月24日，经法院委托，山东正禾司法鉴定所出具的鉴定意见书载明：（五、分析说明1、诊疗情况）被鉴定人转上级医院后于7月18日腹部CT检查示腹腔内积血、积液，诊断性腹穿示胆汁样腹水，遂行剖腹探查术，术中见腹腔内有约6000ml果酱样液体，距回盲部约20ml处小肠系膜横断，并可见横断处小肠有一直径2cm的破损，腹腔多处肠管粘连，并附有脓苔。被鉴定人于9月12日病情恶化，自动出院后死亡。被鉴定人死亡后虽未行尸体解剖，但由上可见其伤后肠系膜横断并肠破裂的诊断明确，早期漏诊延误治疗的事实存在。其病情演变、恶化的过程符合肠破裂、失血性休克、感染性休克所致的多脏器功能衰竭的表现，死亡原因明确。（3.医疗行为及医疗过错分析）漏诊的医源性因素：被鉴定人在牟平中医院住院期间，辅助检查发现腹壁内积液，腹胀逐渐加重，经积极输液、补液等抗休克治疗后，特别是在骨盆、下肢损伤相对稳定后，生命体征仍不稳定，仍有躁动等意识障碍，医方未预见到有肠破裂可能，过分依赖一次诊断性腹穿，未重复检查、动态观察，未及时采取措施避免漏诊，致延误诊断、治疗。漏诊的客观因素：被鉴定人为多发伤、复合伤，伤后意识不清，伴有骨盆多发骨折，掩盖了腹部症状和体征，且小肠破裂位于回肠末端，气腹征不明显，肠内容物早期漏出少、化学刺激性小，导致诊断延误；被鉴定人在牟平中医院住院时间较短。这些都是造成漏诊的客观因素。被鉴定人到上级医院就诊，4天后才行诊断性腹穿并行剖腹探查术，确诊为肠破裂，术中腹腔积血积液约6000ml。转院后未能及时确诊并手术治疗也是其病情恶化、死亡的原因之一。（六、鉴定意见）牟平中医院对刘某的诊疗过程中未尽到应尽的注意义务（预见义务、结果回避义务）因而存在医疗过错。该医疗过错与损害后果（死亡、医疗费及护理费）之间存在间接因果关系（轻微原因），参与度建议为5%至15%，建议两次住院期间1人护理。上述鉴定意见书同时载明：其余鉴定项目（即被告牟平中医院提出的鉴定申请项目）不在本次鉴定评价范围。原告支出鉴定费17600元，被告支出鉴定费3380元。2018年9月30日，曲金淑与案外人于卓良通过交警部门达成道路交通事故损害赔偿调解书，赔偿项目为：刘某死亡赔偿金662202元（36789元/年×18年）、丧葬费34652.50元、办理丧葬事宜误工费3023.70元、医疗费657225.82元、住院伙食补助费1260元、护理费12699.54元，共计1371063.56元。经双方协商，达成如下赔偿协议：由保险公司在交强险责任限额内赔偿120000元，超出限额部分由于卓良承担50%的责任，共计625531.78元，经双方协商同意实际赔偿数额以保险公司为准。关于原告主张的各项损失及举证、质证情况：1.医疗费323612.90元，医疗费共计657225.80元，扣除肇事方、保险公司赔偿款后，原告方实际负担323612.90元。被告对医疗费的金额没有异议，但认为鉴定机构没有对医疗费作出评价，原告的主张缺乏依据。2.住院伙食补助费1890元。被告不予认可，认为原告已在交通事故中得到赔偿。3.护理费6826.26元，按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入计算。被告不予认可，认为刘某治疗期间均在重症监护室，并未产生护理费用，且在交通事故中已经得到赔偿。4.丧葬费37562.50元。被告不认可，认为已经在交通事故中得到赔偿。5.死亡赔偿金711882元。被告认为应按2017年度城镇居民人均可支配收入计算。6.鉴定费17600元。被告没有异议。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据山东正禾司法鉴定所的鉴定意见，并综合本案案情，法院认定被告对原告的人身损害后果承担15%的民事赔偿责任。根据在案证据，法院认定医疗费323612.90元、住院伙食补助费1890元、护理费6826.26元、丧葬费37562.50元、死亡赔偿金711882元、鉴定费17600元，合计1099373.66元。被告牟平中医院主张其支出的鉴定费应由原告予以分担，理由不当，法院不予支持。对于被告牟平中医院所主张的相关费用已经在交通事故中得到赔偿以及赔偿标准的问题，案涉交通事故的赔偿项目和赔付标准系当事人通过协商确定，且与本案纠纷并非同一法律关系。因此，在本案中，法院认定的各项赔偿项目及数额，并不违反法律规定。对上述原告的合理损失，由被告按照15%的责任比例赔付原告164906元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，一审法院于2019年9月5日判决：被告烟台市牟平区中医医院赔偿原告曲金淑、刘大鹏164906元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3546元减半收取1773元，由被告烟台市牟平区中医医院负担。二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人曲金淑与案外人于卓良因交通事故造成刘某死亡达成了道路交通事故损害赔偿调解书，并随后达成了赔偿协议，协议约定刘某的死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜误工费、医疗费、住院伙食补助费、护理费共计1371063.56元，由保险公司赔偿120000元，由于卓良对超出交强险责任限额的部分承担50%的责任即625531.78元。该协议系被上诉人曲金淑与案外人于卓良因交通事故赔偿责任纠纷达成的协议，系双方真实意思表示，而本案为医疗损害赔偿责任纠纷，二者非同一法律关系，被上诉人已获伙食补助费、护理费和丧葬费的赔付与本案医疗事故对被上诉人造成的损失无关，不能因此免除上诉人的过错责任，故上诉人主张因被上诉人已获伙食补助费、护理费和丧葬费的赔付，故其不应再赔偿被上诉人上述费用，依据不足，本院不予支持。上诉人主张刘某的死亡赔偿金应按照2017年度城镇居民人均可支配收入标准计算，但对此不能提供证据或法律依据，对其该主张本院不予支持。山东正禾司法鉴定所出具的鉴定意见载明“……牟平中医院对刘某的诊疗过程中未尽到应尽的注意义务（预见义务、结果回避义务）因而存在医疗过错与损害后果（死亡、医疗费及护理费）之间存在间接因果关系（轻微原因），参与度建议为5%至15%，……”。一审法院依据判决上诉人承担15%的赔偿责任，并未超过鉴定意见认定的参与度区间，系结合本案案情及鉴定结论之综合考量，并无不当，本院予以维持。上诉人主张其应承担5%的赔偿责任，但无法提供证据支持其主张，对其该主张因证据不足本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3546元，由上诉人烟台市牟平中医医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨忠霞审判员  刘 腾审判员  付景波二〇一九年十二月十一日书记员  李茜茜