广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初18312号原告：郭廷尧，男，1974年12月16日出生，汉族，住四川省长宁县，委托诉讼代理人：周建生，四川恪诚律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司，住所地广东省中山市东区博爱五路50号，统一社会信用代码91442000898070186D。主要负责人：梁佳明，该公司总经理。委托诉讼代理人：申鹏亮，该公司员工。第三人：中山市华晋建筑工程有限公司，住所地广东省中山市石岐区天湖上街12号三楼，统一社会信用代码914420007123110261。法定代表人：李奋志。原告郭廷尧诉被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司（以下简称人保中山分公司）、第三人中山市华晋建筑工程有限公司（以下简称华晋建筑公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月12日受理后，依法适用简易程序，于2019年9月3日公开开庭进行了审理，后本院依法将本案转为适用普通程序，并于2019年12月26日再次公开开庭进行了审理。原告郭廷尧第一次开庭到庭参加诉讼，原告郭廷尧的委托诉讼代理人周建生及被告人保中山分公司的委托诉讼代理人申鹏亮两次开庭均到庭参加诉讼，第三人华晋建筑公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭廷尧向本院提出诉讼请求：人保中山分公司向郭廷尧支付保险金60000元（600000元×10%）。事实和理由如下：2015年7月16日14时左右，郭廷尧在由华晋建筑公司承建的中山市横栏镇五沙钦小燕厂房工地工程上拆模板时不慎摔倒受伤。事故发生后郭廷尧被送往江门市五邑中医院住院治疗，医院诊断结论为左股骨远端骨折及多发性挫擦伤。2016年9月22日，广东宏力法医临床司法鉴定所对郭廷尧的伤残等级鉴定为十级伤残。后郭廷尧在损害赔偿诉讼过程中得知华晋建筑公司曾就上述工程向人保中山分公司投保团体建筑施工人员意外伤害保险，每人的意外残疾给付保险金为600000元，保险期间自2015年6月7日至2016年12月18日。因案涉事故发生在保险期间内，郭廷尧系被保险人之一，人保中山分公司应当承担相应的保险责任，但郭廷尧向人保中山分公司理赔时遭到拒绝。被告人保中山分公司辩称，一、确认华晋建筑公司在我司购买了团体建筑施工人员意外伤害保险，涉案事故发生在保险期间内；二、根据《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2条的约定，伤残等级应按保险合同所附《人身保险伤残评定标准》进行评定，而郭廷尧提供的伤残报告所依据的定残标准是《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，评残标准错误，故我司对于郭廷尧主张的伤残结果不予确认。郭廷尧应当提供正确的伤残鉴定报告，否则应承当举证不能的不利后果。三、诉讼费不属于我司的保险责任。第三人华晋建筑公司没有向本院提交书面陈述意见和证据，亦未到庭应诉、质证。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：华晋建筑公司承建了中山市横栏镇五沙钦小燕厂房工地工程。2015年6月7日，华晋建筑公司为其承建的上述工程向人保中山分公司投保了团体建筑工程施工人员意外伤害保险，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为600000元，人保中山分公司经审核后向华晋建筑公司签发了保险单，保险期间自2015年6月7日至2016年12月18日。该保险单所适用的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条“被保险人”约定：“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。”第2.1条“保险责任”约定：“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。”第2.1.2条“残疾保险责任”约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”“释义”部分对于“《人身保险伤残评定标准》”定义为“中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发【2013】88号）。”雷金刚承包了华晋建筑公司承建的中山市横栏镇五沙钦小燕厂房工地工程内的木工工程，后雷金刚将该工程中的拆木板工程分包给郭廷书，郭廷书带同郭廷尧一起进场工作。2015年7月16日，郭廷尧在工作时不慎从8米多高的钢架上摔下受伤。2016年9月22日，广东宏力法医临床司法鉴定所受郭廷尧的委托对其伤残程度进行鉴定，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，于2016年10月18日出具鉴定意见书，认定郭廷尧构成十级伤残。因郭廷尧向人保中山分公司索赔未果，遂向本院提起本案诉讼，主张前述实体权利。另查明，诉讼过程中，原被告对于伤残评定标准存在争议，郭廷尧认为《人身保险伤残评定标准》属于保险公司自定的行业标准，其评残等级远远高于《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，人保中山分公司明显是在规避保险责任，郭廷尧的案涉损害应当按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准进行核定，故不同意做重新鉴定。人保中山分公司则表示郭廷尧的案涉损害属于保险责任范围，但是应当按照保险合同约定的评残标准进行伤残等级鉴定。为证明其已向投保人华晋建筑公司提供了保险条款，人保中山分公司向本院提交了华晋建筑公司盖章的投保单，其上“投保须知”一栏有提示投保人在填写投保单前仔细阅读保险条款等内容。本院认为，华晋建筑公司在人保中山分公司为其承建的工程项目投保了团体建筑施工人员意外伤害保险，华晋建筑公司与人保中山分公司之间成立合法有效的意外伤害保险合同关系。本案中，原被告双方对于郭廷尧所遭受的意外伤害事故属于保险责任范围没有异议，本院予以确认。双方的争议焦点在于是否应当按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》核定郭廷尧的伤残等级，并据此给付残疾保险金。首先，涉案残疾保险责任所依据的评定标准是中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的评残标准，是保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，具有普遍适用性，并非人保中山分公司单方拟定的保险责任标准，更不属于免除或者减轻保险责任的条款；其次，对于《人身保险伤残评定标准》的确定，是对保险人如何承担保险责任的具体约定，投保人华晋建筑公司也在投保单上盖章确认保险责任的范畴，故人保中山分公司要求郭廷尧以《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，并无不妥；最后，郭廷尧系在工作时不慎从高处跌落受伤，该意外并非道路交通事故所致，其以《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准主张构成十级伤残，理法无据。郭廷尧坚持不按照《人身保险伤残评定标准》对伤残等级进行重新鉴定，无法确定其伤残程度及保险金的给付金额，其应当承担举证不能的不利诉讼后果，因此其提出的诉讼请求理据不足，应予驳回。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，缺席判决如下：驳回原告郭廷尧的诉讼请求。案件受理费1300元（原告郭廷尧已预交），由原告郭廷尧负担。如不服本判决，原告郭廷尧、被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  陈春华人民陪审员  黄广正人民陪审员  钟 辉二〇一九年十二月三十日书 记 员  王姿雅钟金花