河北省邢台市桥西区人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0503民初2469号原告：郝志军，男，1960年4月8日出生，汉族，邢台市水务局科长，住邢台市，委托诉讼代理人：郑铁宝，河北自清律师事务所律师。原告：郝志峰，男，1963年7月27日出生，汉族，邢台市桥西长征汽车制造厂职工，住邢台市桥西区，原告：郝建，男，1970年6月21日出生，汉族，邢台市城管局职员，住邢台市市直生活区，原告郝志峰、郝建的委托诉讼代理人为原告郝志军。被告：邢台医学高等专科学校第二附属医院，住所地：河北省邢台市钢铁北路618号，统一社会信用代码：12130500692074667R。法定代表人：郭靠山，系该院院长。委托诉讼代理人：李广学，男，1977年5月8日出生，汉族，系该单位医患办主任，住邢台市。委托诉讼代理人：赵瑞旭，河北齐心律师事务所律师。原告郝志军、郝志峰、郝建与被告邢台医专附属二院（以下简称附属二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月28日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月17日公开开庭进行了审理。原告郝志军及其委托诉讼代理人郑铁宝、原告郝志峰、原告郝建、原告郝志峰和原告郝建共同委托诉讼代理人郝志军、被告附属二院的委托诉讼代理人李广学、赵瑞旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郝志军、郝志峰、郝建向本院提出诉讼请求：1、请求查明：该医院及医务人员高东美、徐伟等是否存在违反国家卫生部《病历书写基本规范》的规定，是否存在过错。2、查明患者（王春爱）住院“一日清单”中是否有病历首页中所谓4项冠心病的检查和缴费记录；患者入院当日化验检查（化验单样本编号：24）是病毒性感染还是冠心病（二项数值偏高）。3、判令被告在医疗损害责任纠纷一案中承担民事法律责任，并赔偿原告精神损害抚慰金、死亡赔偿金等共计10.8万元（精神抚慰金5.8万元，死亡赔偿金5万元）。4、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年12月30日上午，原告的母亲王春爱入院时因轻微咳嗽（慢性××），我陪同能完全自理的母亲王春爱从一楼大厅步行到二楼呼吸科门诊看病，患者坐在椅子上，自己解开衣扣让医生用听诊器听听前胸，然后门诊医生让住院进一步检查，10：30左右到住院楼呼吸科9层17床入住。约11：40该院主治医生高东美、徐伟与患者面对面对话了解情况。患者让我把随身携带CT胸片（矿务局总院、三院）给她们看。随后医生安排护土完成了入院常规抽血化验并送检验科，有该院检验科出具的化验检查结果（样本编号：24）表明：患者除上呼吸道病毒性感染外，其他全部正常。从检查看，未发现患者存在高风险疾病，也不存在所谓的冠心病等严重疾病。如果医务人员能对症用药，患者不会死亡。对化验检查出的上呼吸道病毒性感染问题，该院及高东美、徐伟（以下称医务人员）不仅没有履行分析和诊断的责任，对化验单数值变化视而不见，也未对症用药，反而对患者大量使用与化验检查结果无关的精神镇静类和心血管药物（医院需提供用药依据），仅8天就导致患者于2015年1月6日死亡的结果，应该承担责任。我全程陪同患者，亲眼目睹了事件起因、发生、发展的全过程。没想到事件发生后，该院及医务人员违反国家卫生部《病历档案书写规范》，许多规定的条款没有执行。为逃避责任对医院检验科出具的化验单上的事实于不顾，疯狂在病历上大动手脚，虚构所谓4项冠心病的诊断（医院应提供检查诊断的依据》。从目前该院提供给患者的住院一日清单中未发现“4项冠心病”的检查（包括冠状动脉造影、CT等检查的医学影像）和缴费依据。按有关法律规定、不需要证明且众所周知的看病程序：先做检查、然后诊断、最后才用药治疗，这也是国家医疗卫生部门规定的医疗常规。该院及医生为什么不是遵守这个程序，为什么在未作出诊断的情况下，向患者使用与化验检查结果无关的药物。只有一个解释，该院个别医生违规操作、严重不负责任导致事件的发生；或者是医院及个别医生存在嫉妒报复社会的心理。患者有医疗保障、生活条件好，但不应该成为报复对象。谁家都有父母，我再忙也三天两头去看老人。老人平时自己做饭，住在四楼，上下楼梯自如，到邻居家打打麻将，身体还可以，同病房的病友都说老人的身体真不错，病友、邻居都可以作证。违背做人的道德、颠倒黑白、伪造诊断材料、糊弄法官、蒙混过关、逃避责任的做法是当前形势所不允许的。不管事情发生在谁身上，做为儿女都一定会请求澄清事实，还原真相，给逝者一个交代，讨个公道。相信法官通过对比分析，厘清事件发生的时间顺序，查清事实、依法做出公正的审判。被告附属二院辩称，我院对患者王春爱的诊疗活动没有过错，患者的死亡是自身疾病造成的，请法院驳回原告对我院的诉讼请求。原告围绕其诉讼请求提交如下证据：证据一、原告母亲在附属二院就诊的住院病历一套（29页），证据二、每日清单十张。上述证据一、证据二拟证明原告在被告处就诊的经过。证据三、现代临床内科常见病诊疗学，拟证明被告的诊疗处置有过错。证据四、医疗十八项核心制度、分级护理制度、卫生部关于病历书写基本规范，拟证明被告的诊疗行为有过错，违反国家相关的医疗法律制度、规章以及医学诊疗规范。被告附属二院对上述证据的质证意见：证据一与病历原件不一致，对原告提交的病历真实性不认可。对证据二没有异议。对证据三不认可，这个不属于国家的诊疗规范，仅是作者的个人观点。对证据四有异议，该材料不属于诊疗规范，我院的病历没有违反书写规范的情况。被告附属医院围绕其抗辩主张提交如下证据：证据一、患者王春爱住院的病历原件（详见2017冀0503民初2595号卷宗85页至119页证据原件），拟证明患者王春爱住院诊疗经过以及附属二院对患者诊疗行为不存在过错。证据二、一组司法鉴定意见书四份，拟证明原告曾提出附属二院在病历上伪造原告的签字，但经鉴定原告质疑的签字全部是原告亲笔所签。原告对上述证据的质证意见：对证据一、对该病例的真实性无异议，但病例本身多处存在矛盾，在临时医嘱记录单和重症护理单多处存在实质性矛盾，不能用补记失误做合理解释。入院时的病情评估存在疏漏，对于该病例的复杂性认识不足，影响了其诊疗方案以及护理措施的实施，对最终患者死亡存在过错。在住院期间对于病情的观察、变化、处置显露不足。患者的知情权、同意权、选择权没有得到保障。证据二的合法性没有异议，但该证据与本案所争议的焦点没有相关性。另外，原告郝志军在庭前申请本院查证：1、患者没有在邢台市人民医院做过肺部CT；2、患者没有在市三院做过脑CT，并诊断为3中严重冠心病。法庭在庭前责令被告对原告申请的上述内容作出说明，为此，被告向法庭提交调取证据申请书，申请本院向邢台市第三医院调取王春爱2013年和2014年期间在该院拍摄的全部CT片和CT检查报告；向邢台市人民医院调取王春爱2013年和2014年期间在该院拍摄的全部CT片和CT检查报告。本院依被告申请向邢台市第三医院调取了CT检查报告一份，人民医院系统中未有患者王春爱的诊断记载。被告针对上述情况发表的意见为：患者王春爱病历中入院记录中和辅助检查中，记录的影像学检查结果均是患者在外院的检查结果，由于患方拒绝将患者在外面的检查报告留存我院，所以病历内仅抄录了检查结果，未附报告单，病历内抄录的影像学检查报告的内容都是准确的，医生在书写病历时，将肺部CT（邢台市第三医院2014-11-05错写成邢台市人民医院2014-11-05），此处出现笔误。将邢台市人民医院所做脑CT，因笔误写成邢台市第三医院。经申请，法院从邢台市第三医院调取了2014年11月5日的肺部CT，比对可见病历所摘抄的CT报告的内容是无误的。原告的意见为：不认可被告的意见，该CT检查对于患者诊断明确，对诊疗方案的选择将产生重要影响，以笔误来解释入院记录中的错误描述，再次证明被告的病历书写严重违反了其应当遵循的客观、真实、严谨、规范的要求。本院经审理认定的事实如下：患者王春爱是三原告的母亲，于2014年12月30日10时入附属医院住院治疗7天，于2015年1月6日9时50分死亡，随后办理了出院手续。病历中载明有如下内容：门（急）诊诊断：肺感染冠心病。死亡诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；2、高血压3级、极高危；3、间质性肺疾病；4、慢性胃炎；5、失眠。出院诊断：1、主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、其他诊断：不稳定型心绞痛、高血压三级极高危、间质性肺病、慢性胃炎、失眠。2015年1月6日医师徐伟与患者家属郝志军的《病情谈话记录》中显示：医师向患者家属交待病情，以及患者家属要求转院，但在转运过程中发现患者铁青紫、口唇紫绀、呼吸骤停，紧急转入急诊科抢救无效死亡。被告在对患者王爱春的病历书写中存在笔误、不实、不规范的现象，如：病历第三页的入院记录中记载辅助检查情况时，将邢台市第三医院做的肺部CT写成为邢台市人民医院做的；病历记载的脑CT（邢台市第三医院2013年10月06日），而邢台市第三医院给王春爱做的是肺部CT;邢台市人民医院未有王春爱的诊疗记录。再如：卫生部制定的《病历书写基本规范》第二十七条规定：“病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存”。原告以此认为被告未向其出具经患者家属签字认可的病危（重）通知书，故被告对患者病历书写存在错误；而被告主张是以谈话记录的形式进行了通知义务，并提交了谈话记录。在另案审理过程中，原告曾对该谈话记录中患者或代理人意见“理解仅限当日、同意、郝志军”笔迹是否为郝志军直接书写申请鉴定，鉴定结论为郝志军直接书写。原告提出的三项诉讼请求，其中涉及到专业性很强的医学问题，如第一项和第二项诉讼请求属于医疗损害责任纠纷案件中的事实认定问题，不宜以确认之诉的方式提出；第二项诉讼请求涉及专业性很强的医学问题，第三项诉讼请求应涉及的医疗过错、因果关系、过错参与度的问题，也属于原告举证责任范畴，均应当申请鉴定。本院已当庭向原告释明，并准许原告在庭审后三个工作日内提出申请，如逾期不申请，依法予以处理，但原告逾期未予申请。本院认为，根据原告的起诉状及庭审意见，原告要表达的意思是：原告母亲王春爱到被告处就诊的病情为××和感冒，原告认为被告的医务人员高东美、徐伟给患者王春爱所做的病情检查和入院一日清单用药均是针对病毒性感染和××进行的，患者王春爱得的不是冠心病，但因被告医务人员对患者王春爱的治疗未对症用药，反而对患者王春爱使用与化验结果无关的精神镇静类和心血管药物，才导致患者王春爱的快速死亡，并以此认为被告对患者王春爱出具的病历中记载的“冠心病”诊断不成立，系伪造，被告根本没有对患者进行过冠心病的相关检查。原告的上述主张是否成立，已超出审判人员认知能力，无法作出正确的判断，应申请专门的鉴定机构进行评定。本院已当庭向原告依法进行了释明，但原告逾期未申请鉴定。被告在对患者王春爱病历书写过程中存在错记、病历记载不实、不规范的现象，违反了国家卫生部《病历书写基本规范》的有关规定，病历记载存在过错，对此问题在事实认定部分已详细说明，在此不再赘述。原告提出的第一项诉讼请求和第二项诉讼请求，均应当是医疗损害责任纠纷案件中认定医疗机构否是应当承担赔偿责任所涉及的事实认定问题，不宜单独列为诉讼请求，在本院向原告释明后，原告坚持不变更诉讼请求。且第二项诉讼请求涉及被告医务人员实施的诊疗行为是否得当、是否存在过错的专业性很强的医学问题，已超出审判员的认知范围，应当依法由原告申请鉴定才能认定的问题。在法庭向原告释明后，原告逾期未申请鉴定。故对原告提出的第一项和第二项诉讼请求，本院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。根据上述法律和司法解释的规定，原告应当对其提出的第三项诉讼请求完成举证责任。根据现有证据，只能认定被告对患者王春爱的病历记载存在错记、不实、不规范的过错问题，但不能证明该过错与王春爱死亡结果之间是否存在因果关系，也不能以此认定被告的诊疗行为存在过错。原告的第三项诉讼请求涉及到被告的诊疗行为是否存在过错，与患者损害结果之间是否存在因果关系，过错原因力（过错参与度）。因原告提交的证据不能证明这些问题，原告可依法提出医疗损害鉴定申请，在本院依法向原告释明后，但原告逾期未申请，应当由原告承担相应的法律后果，故对原告的第三项诉讼请求，因证据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告郝志军、郝志峰、郝建的诉讼请求。案件受理费840，减半收取420元，由原告郝志军、郝志峰、郝建共同承担。审判员  杜宗凡二〇一九年十二月三十一日书记员  修智慧