河北省卢龙县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0324民初2072号 原告：肖东风，男，1981年10月27日出生，汉族，农民，现住秦皇岛市卢龙县。 委托诉讼代理人：胡继民，卢龙县，法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，地址：天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦首层部分、2、17、18层，统一社会信用代码：911201027354493357。 法定代表人：董仕海，副总经理。 委托诉讼代理人：杜秋霞，该单位职工。 原告肖东风与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称太平洋人保天津分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月6日立案后，依法适用简易程序，于2019年12月10日公开开庭进行了审理。原告肖东风及委托诉讼代理人胡继民到庭参加诉讼，被告太平洋人保天津分公司经依法传票传唤无正当理由未到庭。本案现已审理终结。 肖东风向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险金约定范围内赔偿原告各项损失285520.55元。2、诉讼费由被告负担。事实和理由：万仲江经营的冀Ｃ×××××牌号半挂运输车辆挂靠登记在昌黎佳通货物运输有限公司名下，并以该公司名义在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投保了团体人身保险，保险期间自2018年9月14日0时起至2019年9月13日24时止，意外伤害保险金额50万元，意外伤害医疗保险金额5万元，日住院补贴金额150元；雇主万仲江雇佣原告为其开投保车辆。2019年5月19日7时30分许，原告驾驶该投保车辆行驶至陕西省定边县时发生单方交通事故，造成原告脾摘除的意外伤害，原告分别在定边县人民医院及卢龙县医院住院治疗22天。此事故造成原告如下经济损失：医疗费32763.75元（定边县人民医院医疗费18819.9元、卢龙县医院13943.85元）、伙食补助费3300元、误工费25106.4元、护理费6566.4元、残疾赔偿金84186元、精神抚慰金15000元、被抚养人生活费107568元、交通费5000元、鉴定费2280元、营养费3750元，总计285520.55元。因原告的意外伤害发生在保险期间，被告应在保险金约定范围内赔偿原告的各项损失285520.55元，请法院依法判决。 太平洋人保天津分公司辩称，昌黎佳通货物运输有限公司在答辩人处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保单号：TIJG181EA1065F0,投保车辆车牌号为LZGJLG849JX080363（新）。保险责任范围包括：1、单座意外伤害身故、残疾保额为50万元；2、单座意外医疗保额5万元；3、日住院补贴150元每天每人。核定座位为2座。答辩人与昌黎佳通货物运输有限公司之间签订的保险合同已明确约定了保险责任范围，那么保险事故发生后应按合同约定来履行。根据保险合同约定，保险责任仅仅包括以上三项，超出保险责任的其他费用不属于理赔范围，不应由答辩人承担。首先，按照合同约定单座意外医疗保额5万元。又根据保险条款第四条第三款约定，对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，答辩人只支付剩余医疗保险金。其次，本案若涉及伤残，且通过有《人身保险伤残标准鉴定资质》的法院，按照条款标准进行鉴定，答辩人在残疾保额内承担责任。 原告方为支持其诉讼请求，提交如下证据： 1、原告身份证复印件一张，证明原告的身份信息和主体资格； 2、定边县交警大队交通事故认定书一份，证明原告在驾驶投保车辆期间发生意外伤害； 3、被告保险公司出具的团体人身保险单一张，证明原告驾驶的车辆在被告的公司投保的团体人身保险，意外伤害发生在保险期间； 4、昌黎佳通货物运输有限公司营业执照一份，证明原告的雇主万仲江车辆挂靠在该公司名下，该公司向被告投保了团体人身保险； 5、万仲江身份证复印件一份，证明雇主身份情况； 6、投保车辆行驶证一份、道路运输证一份、投保车辆照片一张，证明投保车辆的信息与保单是一致的； 7、定边县人民医院诊断证明一份、病历一份、医疗费票据一张，医疗费金额是18819.90元，卢龙县医院诊断证明一份、病历一份、用药清单一份、医疗费票据12张，医疗费金额是13943.85元，证明原告伤后在定边县人民医院住院四天，卢龙县医院住院十八天，以及原告的伤情和医疗费支出情况； 8、原告常住人口登记卡复印件四张，证明原告与妻子共育三个子女及出生时间；卢龙县潘庄镇大杨庄村委会证明一份、原告父母田素华、肖秘出生情况、原告的父母常住人口登记卡及身份证复印件，证明原告父母共生育两个子女及原告父母的出生年月及抚养费给付； 9、卢龙司法医学鉴定中心鉴定意见书一份，鉴定费、检查费票据7张，金额是2280元，证明原告的伤残等级是八级，误工期120日，护理期60日，营养期75日及鉴定费用支出情况。 被告太平洋人保天津分公司未到庭，未发表书面质证意见。 被告太平洋人保天津分公司为支持其答辩意见，提交如下证据： 1、团体人身保险单一份； 2、人身保险伤残评定标准一份。 原告方对上述证据审验并发表如下质证意见：对证据1真实性无异议，该保险合同原告不知晓，对保险合同的免责条款，及限制责任的条款无效。对证据2行业的伤残评定标准约定无效，应以国家伤残评定为标准。如果保险合同条款与团体人身保险单特别约定相冲突应以特别的约定的标准进行赔偿，特别约定优于保险合同。 本院经审查认为，原告方提供的证据8及证据9中关于误工期、护理期、营养期的意见与本案没有关联性，对其证据效力不予认定。原告方提供的其他证据具有真实性、合法性、与本案的关联性，对其证据效力均予以认定。被告方提供的团体人身保险单中与本案事实相一致部分内容的证明效力，本院予以确认。被告提供的证据2具有真实性，但鉴定部门已根据《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残等级作出认定，故被告提供的证据2与本案不具有关联性，对其证据效力不予确认。 经原、被告双方陈述及审查确认的证据，本院确认本案事实如下：昌黎佳通货物运输有限公司在被告太平洋人保天津分公司投保团体人身保险，产品名称：司乘无忧Ａ款，保险单号：ＴＩＪＧ181ＥＡ1065Ｆ0；投保人：昌黎佳通货物运输有限公司；投保车辆车架号：ＬＺＧＪＬＧ849ＪＸ080363（新车）；核定座位数2；保险期间自2018年9月14日零时起至2019年9月13日二十四时止；身故受益人及分配方式：法定。保险金额和保险责任包括：意外伤害保险金额500000元、意外伤害住院医疗保险金额50000元；日住院补贴金额150元。昌黎佳通货物运输有限公司支付保险费1200元。2019年5月18日7时30分许，肖东风驾驶投保车辆冀Ｃ×××××（冀Ｃ×××××）号半挂车由东向西行驶至307国道1115ＫＭ＋700Ｍ处时，遇有情况、采取措施不当，使得车辆失控翻出路外，造成驾驶人肖东风及乘员居宝发受伤，车辆及货物不同程度损坏之交通事故。经定边县公安局交通警察大队现场勘察，认定肖东风雨天驾驶车辆上路行驶，遇紧急情况时、采取措施不当，应承担此次事故的全部责任，乘员居宝发不承担此次事故的责任。经肖东风申请，本院依法委托卢龙司法医学鉴定中心对肖东风的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行评定，卢龙司法医学鉴定中心作出（2019）活鉴字第282号鉴定意见，肖东风的伤残等级为八级；误工期120日，护理期为60日，营养期为75日，鉴定费2280元。事故发生后，肖东风先后在定边县人民医院、卢龙县医院住院治疗，共住院22天，共计花费医疗费32763.75元。2019年11月，原告诉来本院，要求被告赔偿医疗费、伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、交通费、鉴定费、营养费等各项经济损失共计285520.55元。 本院认为，昌黎佳通货物运输有限公司在被告处投保团体人身保险，产品名称：司乘无忧A款，并支付了保险费，该保险合同依法成立并生效，在保险期间原告驾驶投保车辆发生交通事故受伤，事实清楚，证据充分，被告应在保险合同约定范围内赔偿原告意外伤害保险金、意外伤害住院医疗保险金、日住院补贴金。对于意外伤害保险金的计算，被告提出应按合同约定依据《人身保险伤残评定标准》确定原告的伤残并按合同约定确定给付保险金的辩解意见。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提交的保险条款中第四条第一款第二项计算伤残保险金条款应视为减轻保险人责任的条款，被告未提交证据证明其向投保人作出了明确说明，故被告提交的保险条款对原告不产生效力，故卢龙司法医学鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》认定原告伤残等级为八级本院予以确认，对被告提出的应依据《人身保险伤残评定标准》确定原告的伤残的辩解意见不予采纳。关于意外伤害保险金额的给付，本案中，原、被告双方是保险合同关系，被告承担的是保险金的给付义务并非赔偿义务，故计算应给付的保险金不应适用人身损害案件中的标准计算，而应参照合同约定的保额，根据《人体损伤致残程度分级》确定的致残等级对应的致残率予以计算。原告的伤残等级为八级，故被告应给付原告意外伤害保险金150000元（500000元×30%）。对于意外伤害住院医疗保险金的赔付，庭审中原告方同意按照特别约定即免赔额为100元，赔付比例为90%计算，本院予以采纳，但原告方的医疗费应按合同约定的直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，故被告应给付原告意外伤害住院医疗保险金29397.38元[（原告实际治疗费支出32763.75元-免赔额100元）×90%]。被告主张按80%比例补偿，但未提供证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力，本院对被告的该辩解意见不予采纳。关于意外伤害住院补贴的给付，应以合同约定的原告住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额计算，即3300元（22天×150元/天）。关于原告支出的鉴定费2280元，是为了确定损失所支出的合理的、必要的费用，应由被告负担。原告要求的其他赔偿项目不属合同约定的给付项目，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、《最高人民法院的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内给付原告肖东风意外伤害保险金150000元、意外伤害住院医疗保险金29397.38元、日住院补贴金3300元、鉴定费2280元，上述共计184977.38元； 二、驳回原告肖东风其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5583元，减半收取计2791.5元，由原告肖东风负担791.5元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担2000元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  尤伯静 二〇一九年十二月十九日 书记员  张珊珊