湖南省益阳市赫山区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0903民初101号原告：杨某，男，1980年6月13日出生，汉族，住四川省夹江县。法定代理人：杨启全，系原告父亲，男，1955年12月5日出生，汉族，住四川省夹江县。委托代理人：欧大俊，四川欧大俊律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托代理人：欧莎莎，四川欧大俊律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：南县茅草街中心卫生院，住所地湖南省南县茅草街镇。法定代表人：汤杰，系该院院长。委托代理人：卢伟群，湖南跃海律师事务所律师，代理权限为一般代理。委托代理人：贺剑，系该医院副院长，代理权限为一般代理。被告：益阳市中心医院，住所地湖南省益阳市康富北路118号。法定代表人：曾跃红，系该院院长。委托代理人：贾钢，湖南求剑律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：南县人民医院，住所地湖南省南县南洲镇文卫路。法定代表人：童维，该院院长。委托代理人：王捷，该院工作人员，代理权限为特别授权。委托代理人：吴超，南县正大法律服务所法律工作者，代理权限为一般代理。原告杨某（以下简称原告）与被告南县茅草街中心卫生院、益阳市中心医院、南县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告杨某的法定代表人杨启全及委托诉讼代理人欧大俊、欧莎莎，被告南县茅草街中心卫生院的委托诉讼代理人卢伟群、贺剑，被告益阳市中心医院的委托诉讼代理人贾钢，被告南县人民医院的委托诉讼代理人王捷、吴超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令由三被告连带赔偿原告医疗损害损失费用5140459.88元；2、判令由三被告承担本案的诉讼及鉴定等相关费用。事实与理由：原告系南县鑫盛特种纸业有限公司的职工，2017年12月4日晚7时许，原告途径一高约1.5米的便桥时不慎跌入桥下水中（水深约50公分），感胸部疼痛，当即拨打120电话求救。20时许，南县茅草街镇中心卫生院120将原告接入其医院。查体情况：神志清楚，对光反射灵敏；头部无畸形及压痛，未扪及明显骨擦感；双肺呼吸音清，无干、湿罗音；胸腹部ＣＴ示未见明显异常.于21时，以“胸部挫伤、酒精中毒”将原告收入住院予以输液治疗。输液过程中原告神志一直清楚。约23时，南县茅草街镇中心卫生院的医护人员在对原告进行输液扯脱原告衣袖的过程中，造成原告跌床,头部着地摔伤并出现呕吐，此后原告神志逐渐昏迷并加重，至5日早晨7:20出现尿失禁、呼之不应、体温40Ｃ、双侧瞳孔散大约4ｍｍ等病情。至上午9:00，卫生院才对原告进行头部ＣＴ检査，Ｔ示:右侧额颞叶硬膜上、下血肿，蛛网膜下腔出血，顶骨多处骨折。迟至上午约9:20南县茅草街镇中心卫生院才将原告转往益阳市中心医院。5日上午10:20分原告到达被告益阳市中心医院。益阳市中心医院予以Ｔ检查后，于11:05以闭合性颅脑损伤特重型、急性右侧额颎顶创伤性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右额颎顶脑挫伤、血肿、脑疝、顶骨骨折、吸入性××、腰背部皮肤擦伤将原告收入其神经外科住院治疗。入院后，该医院对原告予以急诊行全麻下颅内血肿清除＋去骨瓣减压术，并行气管切开、脑脊液置换术等治疗措施。经该医院治疗后原告于2018年3月27日出院，转院到益阳市朝阳康复医院住院康复治疗。2018年5月2日，原告从益阳市朝阳康复医院出院，转院到被告益阳市中心医院神经外科住院治疗。入院体格检査:问答切题。专科情况:无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。共济运动:指鼻试验、轮替实验正常。于5月9日对原告行全麻下颅骨修补术，术后发生颅内血肿，对原告再次开颅行血肿清除术。2018年6月29日，被告益阳市中心医院出具病情诊断证明书，医嘱及建议原告:1.继续护脑、抗痫等对症支持治疗:神经康复治疗:需两人陪护2.复查ＣＴ。术后原告遵医嘱在被告益阳市中心医院住院治疗至今。原告经二被告治疗后，出现了完全性失语、丧失吞咽能力（靠鼻食管流食喂养）、神志无任何意识全身完全性瘫痪、大小便失禁的植物人状态损害后果。2018年6月29日，南县茅草街镇人民调解委员会为调处本案医疗纠纷的需要，就原告的伤残等级、误工、护理、营养、后续治疗费事项委托益阳市银城司法鉴定所进行司法鉴定，该司法鉴定所鉴定人对原告进行鉴定后作出“益银城司鉴所【2008】临鉴字第467号”《司法鉴定意见书》，鉴定意见为:杨某此次外伤已构成一级伤残:建议出院后一人长期护理。加强营养;出院后预防泌尿系统、呼吸系统感染、药物依赖，每月需医疗费500-800元，必要时复查伤情2018年7月，原告申请南县医疗纠纷调解中心对原告的医疗纠纷进行调解。为纠纷的调解处理，原告于同月申请南县卫生和计划生育局委托益阳市医学会进行医疗事故技术鉴定，该医学会于2018年9月25作出“益医鉴【2018】17号”《医疗事故技术鉴定书》，原告对该鉴定书鉴定结论不服，于2018年10月8日在规定时间内向南县卫生和计划生育局提出要求委托湖南省医学会进行再次鉴定的申请，该卫计局受理原告的再次鉴定申请后，向湖南省医学会进行了正式委托，湖南省医学会已将原告的医疗事故技术鉴定进行排好为2018年的93号。经咨询湖南省医学会医鉴办，告知原告的医疗事故技术再次鉴定，根据该会的鉴定工作进度，大致在四年后方能进行，鉴于时间很长，建议原告向人民法院起诉处理。南县医疗纠纷调解中心于2018年10月23日、24日两天组织医患双方进行调解，未能调解成功，也建议原告方向人民法院起诉解决。原告方认为，原告因胸部外伤病情入被告南县茅草街镇中心卫生院治疗，住院过程中发生坠床致头颅损伤后，该卫生院将原告转院到被告益阳市中心医院治疗至今，由南县人民医院负责转送，原告因此与三被告成立了医患关系。根据被告卫生院的“入院记录”和“首次病志”记载:原告入院时神志清楚、自动体位、瞳孔等大等圆、光反射灵敏，头部无畸形及压痛、未扪及明显骨擦感等查体情况，原告头皮无异常的记录，证明了原告在入院时并不存在颅骨骨折等颅脑损伤的原发病情。被告南县茅草街镇中心卫生院对原告存在以下违法行为及诊疗过错：一、未取得“CT诊断专业”执业许可，为原告进行CT检查，违反了国务院《医疗机构管理条例》第27条的规定。为原告进行CT检查的医生未取得“医学影像和放射治疗专业”的执业注册，违反了《中华人民共和国执业医师法》第14条和23条第二款的规定。二、原告入院前并无喝酒事实，被告卫生院也未给予原告必要的相关检查，在没有事实根据的情况下对原告诊断治疗“酒精中毒”属于误诊、误治。三、对原告及陪护没有进行防坠床、摔伤的交代告知，未采取防坠床的安全措施，未尽到安全保障职责，导致原告坠床头部朝下着地摔伤，造成原告颅脑损伤或者加重。四、对原告诊疗严重不负责任，对原告的颅脑损伤病情漏诊、漏治，严重迟延检査诊断，延误了对原告有效的抢救治疗时机，加重了原告的颅脑损伤病情。五、隐瞒原告颅脑损伤病情，对原告颅脑损伤病情至始至终未进行病情、治疗措施、转院措施及风险的相关告知，未发送病情(病重)相关通知书，被告益阳市中心医院对原告施行三次颅脑手术及相关诊疗行为存在操作不规范，与原告目前的损害后果存在一定的因果关系。综上，颅脑伤情的尽早诊断、手术抢救治疗措施的尽早实施，对于原告来说至关重要，早一小时、早一分钟进行颅脑手术直接关系到原告得到预后结果，原告目前的损害后果于卫生院误诊误治、漏诊漏治、观察病情不尽责、延误诊断、延误治疗、不履行相关告知义务的过错行为直接相关。原告因同一伤病(颅脑损伤)在二被告医院接受诊疗受到损害，造成一级伤残、完全护理依赖、营养依赖、医疗依赖等损害后果。被告卫生院超诊疗许可范围对原告实施CT诊疗行为，违反国务院《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》的强制性规定，二被告对原告病情的诊疗行为存在严重过错，与原告所遭受的损害后果存在直接因果关系。为此原告向本院提起诉讼。为支持其主张，原告向法庭提供了下列证据：证据1、原、被告的信息，拟证明原、被告的主体资格。证据2、证明2份、户口本、结婚证复印件、房产证、独生子女证，拟证明原告的家庭情况，应该按照城镇户口计算赔偿标准。证据3、司法意见鉴定书，拟证明原告的损害情况。证据4、茅草街镇中心卫生院《医疗机构执业许可证》。拟证明茅草街镇卫生院没有CT诊断执业许可。证据5、茅草街镇病历资料及说明一份，拟证明原告入院后在茅草街镇卫生院的治疗的情况，原告发生了坠床事件，被告南县茅草街镇中心卫生院应承担责任。证据6、益阳市中心医院的病历资料，拟证明原告入院后在益阳市中心医院的治疗的情况，被告2应该承担责任。证据7、录音光盘及录音的语言文字整理，拟证明医疗纠纷发生后，茅草街镇中心卫生院、政府、司法局、派出所与原告的亲属协商处理的事实。证据8、医疗费票据63张、营养用品票据12张、护理用品票据7张、交通住宿票据111张、打印复印票据6张，拟证明原告医疗费、营养用品费、护理用品费、交通住宿费、打印复印费的具体情况。证据9、2019年4月8日的补充损失证据，拟证明后续原告损失的情况。证据10、仲裁裁决书，拟证明原告为企业职工，赔偿标准应该按照城镇标准，原告在职期间的月工资为10000元。证据11、南县茅草街医院副院长出具的条据，证明被告南县茅草街镇中心卫生院承认对原告的诊疗存在过错，主动承担原告治疗的费用。证据12、医药费37张，合计6423.34元，营养费合计6418.9元，交通费59张，金额3740元，共计16602.24元，这是截止2019年4月1日发生的损失补充的证据；证据13、医药费28张，合计5918.19元，护理用品费140元、资料复印费20元、营养生活费2224.3元、交通费598.5元，合计8900.99元，这是截止2019年12月25日的费用。被告南县茅草街镇中心卫生院辩称：一、原告杨某摔伤过程及情况。2017年12月4日晚上8时30分左右，杨某晚饭因饮酒后从茅草街镇长春村抗旱渠桥上摔到水沟里。杨某的同事与同乡王有祥与杨利华听到外面一响，于是拿上手电一看，发现杨某已摔入水沟里，其头部离水面有50公分且头部在坡上。他们将其背入了宿舍，杨某说：右侧胸部痛。于是同乡工友杨利华等人拨打120急救电话，茅草街中心卫生院派出救护车于当天21时救治入院。二、杨某入院后诊治情况。杨某入院是由同乡杨利华与石志学陪同的。杨某入院当时神志清楚，自诉：“感胸部、腰部疼痛剧烈，疼痛呈持续性疼痛，伴有恶心”。经主治医生观察：“无抽搐、昏迷等症状”。按收治患者的程序，且按患者的自诉病情，主治医生对患者杨某进行了胸部、腹部ＣＴ检查。检查结果未发现患者有明显异常。主治医生以“胸部挫伤、酒精中毒”将其收住院。住院时并嘱其陪护人杨利华严密看护，如有病情变化，立即报告。12月5日上午7时20分，护士查房时发现患者病情发生变化，呼之不应，一侧瞳孔散大，对光反射弱，立即报告值班医师，经头部ＣＴ检查，诊断为：1、右侧额颞叶硬膜外、下血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、项骨多处骨折。当班医生立即给予降颅压、止血等对症治疗，因病情凶险，紧急报告120急救中心，由县120急救中心调度南县人民医院救护车转送益阳市中心医院（系益阳市辖区内三甲医院）进行抢救治疗。在杨某到益阳市中心医院治疗期间，茅草街中心卫生院本着人道主义精神，在患者转诊到益阳市中心医院后，利用医院人脉资源，积极联系专家进行开颅手术。杨某从病床上的跌落，并不会导致颅脑严重的损伤，且不属于院方的责任。杨某入院有同乡杨利华的陪同，我院值班医生收住入院后，嘱其陪同人员24小时陪同。院方是不负责配备专职护理人员的。而杨某入院后从病床上跌落时，其陪同人员也未及时予以发现。四、院方并未向杨某隐瞒病情，且尽到了告之义务。五、院方对患者杨某病情变化及抢救程序合法。六、院方申请南县120急救中心派车程序合法。七、我院已垫付医疗费用情况。因患者杨某及其陪同人杨利华与石志学员未带足额资金，茅草街人民政府召开专题协调会，抢救资金由3个三分之一组成，即医院、公司方、患者家属暂各组织三分之一。我院为了本着先予救人的精神，对其进行了垫付医疗费用，截止目前，南县茅草街中心卫生院已垫付杨某医疗费用近41.6万元。八、我院只对杨某医疗损害后果仅承担次要责任，具体是赔偿杨某合法损失的30%。2018年9月25日，益阳市医学会对杨某的医疗事故作出了益医鉴［2018］17号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：“本次医疗事件构成一级乙等医疗事故，医方负次要责任。”根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条规定，医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：……（3）次要责任：指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。（赔偿全部损失的20-40%）……之规定，我院只对杨某合法损失的30%承担赔偿责任。九、关于杨某一级伤残的相关赔偿项目的意见如下：1、伤残赔偿金：12936元/每年×20年=258720元，说明：根据《人身损赔解释第二十五条》之规定：按照受诉法院上一年度标准；2、护理费：（1）、住院期间至鉴定前一日护理费：270天×117元/每天（四川省2018年农、林、牧、渔标准42940/年）=31590元；（2）、鉴定后的护理依赖费用：20年×42940（四川省2018年农、林、牧、渔标准）×50%=429400元。说明：根据《人身损赔解释第二十一条》之规定；3、医疗依赖费用：20年×500元/每月×12个月=120000元，说明：根据《人身损赔解释第十九条》之规定；4、营养费：至鉴定之日止：276天×10元/每天=2760元。根据《人身损赔解释第二十四条》之规定，是根据医疗机构的意见确定；5、鉴定之日前一日的误工费：276天×131元/天（根据《人身损赔解释第二十条》之规定：按照受诉法院上一年度居民服务标准）=36156元；6、精神抚慰金最高数额为50000元。根据人身损赔解释之规定，按照受诉法院审判实践最高额并综合考虑责任大小予以确定；7、扶养费：（1）杨某之父亲与母亲，不应计算扶养费。理由：2018年8月7日，夹江县社会保险事业管理局出具了关于石素连、杨启全养老待遇领取情况的说明，其中：石素连从2011年1月开始每月领取1334.93元，杨启全从2016年1月开始每月领取1044.61元。根据《人身损赔解释第二十八条》之规定，不应当再予赔偿。（2）杨某之女、之子应按四川省2017年农村居民人均消费性支出11397元／年标准进行计算。之子：16年×11397÷2＝91176元，之女：2年×11397÷2＝11397元；8、其他费用请法院依法予以审核确认。益阳市中心医院应对杨某一级伤残的损失承担相应的赔偿责任。理由：原告在诉状称益阳市中心医院对杨某治疗后，出现了完全性失语、丧失吞咽能力、神志无任何意识、全身完全性瘫痪、大小便失禁的植物人状态损害的后果。因此，益阳市中心医院对其具有医疗损失后果，应对其损失承担相应的赔偿责任。鉴定后所产生的医疗费用等费用均含在鉴定意见中不另行计算；为支持其主张，被告南县茅草街镇中心卫生院向法庭提交了下列证据：证据1、茅草街中心卫生院事业单位法人证书；证据2、法定代表人证明；证据3、法定代表人汤杰的身份证复印件。证据1-3拟证明南县茅草街中心卫生院应诉主体适格。证据4、2018年9月25日益阳市医学会作出的益医鉴[2018]17号医疗事故技术鉴定书。证据5、茅草街中心卫生院已向杨某垫付的医疗费用票据若干。证据4-5拟证明茅草街中心卫生院对杨某的医疗事故仅负次要责任，茅草街中心卫生院已向杨某垫付共计41.6万元的事实。证据6、杨某、杨启全、石素连、杨竣玮、杨宇喋的常住人口登记表。证据7、中兴镇杨湾村村支书关于杨某家庭情况的说明。证据6-7拟证明杨某、杨启全、杨竣玮、杨宇蝶户籍在农村且居住在农村的事实。因此，杨某本人的伤残赔偿金只能按农村标准计算；杨竣玮、杨宇蝶的抚养费也只能按农村标准计算。证据8、2018年8月7日夹江县社会保险事业管理局出具的关于石素连、杨启全养老待遇领取情况的说明，拟证明石素连、杨启全已享受了养老保险待遇的事实。本案中杨某主张母亲石素连与父亲杨启全赡养费不能得到法院的支持。证据9、2017年12月7日协调会议记录一份。证据10、2017年12月25日向王有祥调查笔一份。证据11、杨利华的证明材料一份。证据12、杨某摔下现场图片三份。证据13、杨某使用病床的图片一份。证据9-13拟证明杨某摔下水沟之前以饮酒的事实；摔到水沟后头部在水沟硬性水泥坡上的事实；摔下水沟至底部的距离为2.8米的事实；病床有护拦的事实。证据14、湖南省医学会医疗事故技术鉴定函，拟证明已启动了复核鉴定程序，法院应对本案中止审理。证据15、中心医院结算票据，拟证明在2018年3月27日止中心医院款项327730.19元，原告自行垫付了2万，原告打工的公司付了3万，我方只垫付了277730.19元；证据16、朝阳康复医院结算票据，拟证明2018年3月27日-同年5月2日我方垫付了25094.54元；被告益阳市中心医院辩称：1、我院对原告的两次住院诊疗行为没有过错，实施的医疗行为符合法律法规的规定，原告目前的状态系其自身病情导致，与我院的诊疗行为没因果关系，我院不应担责；2、原告至今仍在我院住院治疗，已拖欠医疗费10余万，为维护我院的合法权益，在经多次催缴原告方仍不支付医疗费的情况下我院有权停止医疗服务，我院保留要求原告支付医疗费及出院、转院的权利，由此造成的后果由原告承担，我院的医疗行为没有过错，请求驳回原告对我方的诉求。为支持其主张，被告益阳市中心医院向法庭提交了下列证据：证据1、中心医院的病历资料，拟证明原告治疗的情况。证据2、朝阳康富医院的病历资料，拟证明原告治疗的情况。被告南县人民医院辩称：南县人民医院仅仅转送了原告从茅草街卫生院至益阳市中心医院，整个过程为一个小时，2017年12月5日9点20分出发，10点20分就到达了目的地，时间上也没有延误，根据相关的规章，因茅草街卫生院实施了医疗行为，南县人民医院在转运中未实施救治的医疗行为，监护也不存在过错。为支持其主张，被告南县人民医院向法庭提交南县人民医院救护车随车指令单一份，拟证明南县人民医院转运过程原告的情况，南县人民医院不存在过错。本院组织双方当事人进行了质证。被告南县茅草街镇中心卫生院对原告所举证据的质证意见为：对证据1的三性均无异议。对证据2证明的真实性无异议，但是该证据不能证明原告一直居住在城镇，且社区和村委会没有资格证明丧失劳动能力，且证据的形式不合法，没有证明人的签名。结婚证系复印件，我方有异议，对户口本信息无异议，能证明其生活在农村，对房产证有异议，该证据为复印件，无法核实。不能达到原告的证明目的，赔偿标准应该按照农村标准计算。对证据3的三性均没有异议。对证据4的三性没有异议，但是不能达到原告的证明目的，我们具有CT诊疗的资质。对证据5的三性没有异议，但是不能达到原告的证明目的。对证据6的三性均没有异议，但是不能达到原告的证明目的。对证据7的三性均有异议，录音形式不合法，证人应该出庭作证。对证据8,与本案有关的合法的医疗费用无异议，但是鉴定费用除外，2018年7月18日后产生的票据已经包含在鉴定的内容中，不应该重复计算。护理费有异议，已经包含在司法鉴定意见书中，且没有正规的发票，营养费已经包含在司法鉴定意见书中，且没有正规的发票，交通住宿票据请求法庭核实，护理用品我方只认可鉴定之前的合理费用。资料打印费没有正式发票，我方不予认可。对证据9我方不予认可，该费用已经属于鉴定计算之内，属于重复计算，我方不予认可，对证据10，该裁决书的真实性、合法性、关联性均没有异议，不能达到原告的证明目的，反而能够证明原告在湖南居住没有一年，故应该按照农村标准计算损失，并计算原告的误工收入应该以完税之后的收入标准计算。对证据11的真实性无异议，但是需要说明的是，该条据只能证明我方是同意垫付医疗费，不能达到原告的证明目的。对证据12-13，关于医药费与营养费，不属于新证据，该损失不应计入判决中，2018年7月10日银城司法鉴定中心已经作了司法鉴定，原告主张的损失已经计算了，原告今天属于重复计算，交通费合理合法部分予以认可，其他不予认可。被告南县人民医院对原告所举证据的质证意见为：证据1-5、7-13的质证意见和被告南县茅草街镇中心卫生院一致，对证据6，原告提交的病历资料不完整，应该以我院提交的为准，患者的入院记录中，入院查体及入院状况记录中存在笔误，5月2日的入院记录存在笔误。被告益阳市中心医院对原告所举证据的质证意见和被告南县茅草街镇中心卫生院的质证意见一致，对证据2需要补充证明，该房屋产权证并没有提交原件，社区证明的真实性存在异议。应该提供子女的学籍证明原告租住在城镇，该组证据的证明力不够，不能达到原告的证明目的，对证据12-13未发表质证意见。原告对被告南县茅草街镇中心卫生院所举证据的质证意见为：对证据1-3的三性均无异议，对证据4-5的真实性和关联性均有异议，该证据系首次鉴定，没有生效，被告南县茅草街镇中心卫生院陈述的次要责任与事实不符，不能达到被告南县茅草街镇中心卫生院的证明目的。支付医疗费的真实性没有异议，但是该笔费用应该由被告南县茅草街镇中心卫生院支付。对证据6-7的真实性没有异议，但是原告已经在城镇居住和生活，应该按照城镇标准计算，不能达到被告南县茅草街镇中心卫生院的证明目的。对证据8的真实性没有异议，关联性有异议，与本案无关。对证据9-13的会议记录三性均有异议，我方不认可，并且我方提交了光盘能够反映当时的实际情况，原告在摔伤之前并没有喝酒，关于王有祥的调查笔录，与本案的没有关联，王有祥并没有看到原告是否喝酒，不能达到原告的证明目的，并且调查笔录没有盖章。杨利华的证明材料的真实性没有异议，但是达不到被告南县茅草街镇中心卫生院的证明目的。摔下现场图片的本身没有异议，但是与本案无关，不能够具体证明原告受伤的具体位置和受伤的情形。对原告使用病床的图片的真实性没有异议，但是不能达到被告南县茅草街镇中心卫生院的证明目的，不能否认原告坠床的事实。对证据14的真实性没有异议，不能达到被告的证明目的，本案不应该中止审理。对证据15-16，无异议，另外对于领款单，只有原告及法定代理人签名的领款单予以认可，其他不予认可被告南县人民医院及被告益阳市中心医院对被告南县茅草街镇中心卫生院所提交的证据无异议。原告对被告益阳市中心医院所举证据的质证意见为：对证据1的真实性没有异议，可以作为鉴定的依据。对证据2不予认可。被告南县茅草街镇中心卫生院及被告南县人民医院对被告益阳市中心医院所提交的证据无异议。原告对被告南县人民医院所举证据的质证意见为：对证据1的真实性没有异议，该证据不是病历资料，该证据不能证明被告南县人民医院在转运原告的过程中不存在过错。被告南县茅草街镇中心卫生院及被告益阳市中心医院对被告南县人民医院所提交的证据无异议。经质证，本院认证如下：对原告提供的证据1系原、被告的信息，具备证据属性，本院予以采信；对证据2，不能达到原告的证明目的，不予采信；对证据3-6，具备证据属性，本院予以采信；证据7系录音光盘及录音语言文字材料，与本案不具备关联性，本院不予采信；对证据8-13，具备证据属性，能证明本案案件事实，本院予以采信。对被告南县茅草街镇中心卫生院提供的证据1-3，具备证据属性，本院予以采信；证据4系益阳市医学会出具的《医疗事故鉴定书》，该证据原告对其有异议，且委托程序不合法，本院不予采信；证据5具备证据属性，本院予以采信；证据6-7不能达到被告南县茅草街镇中心卫生院的证明目的，本院不予采信；对证据8-14不具备证据属性，不能达到其证明目的，本院不予采信；证据15-16具备证据属性，本院予以采信。对被告益阳市中心医院提供的证据1-2，具备证据属性，本院予以采信；对被告南县人民医院提供的救护车随车指令单具备证据属性，本院亦予以采信。在本案诉讼期间，本院依法委托天津迪安司法鉴定中心，对以下内容进行鉴定：对益阳市中心医院、南县茅草街中心卫生院、南县人民法院在对杨某的诊疗过程中是否存在医疗过错、因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年12月12日，天津迪安司法鉴定中心出具津迪安［2019］临床鉴字687号司法鉴定意见书，本院认为该鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定结论具有科学性、权威性，应作为本案的证据予以采信。综合采信的证据及庭审查明的事实，本院确认如下案件事实：2017年12月4日晚7时许，原告与杨利华、石志学途经一便桥时，原告不慎跌入桥下水中（水深约50公分），感胸部疼痛后当即拨打120电话求救。20时许，南县茅草街镇中心卫生院救护车将原告接入其医院。并记录：“查体情况：神志清楚，对光反射灵敏；头部无畸形及压痛，未扪及明显骨擦感；双肺呼吸音清，无干、湿罗音；胸腹部CT示未见明显异常”，以“胸部挫伤、酒精中毒”将原告收入住院予以输液治疗。输液过程中原告神志一直清楚。当日约23时，南县茅草街镇中心卫生院的医护人员在对原告进行输液扯脱原告衣袖的过程中，造成原告从病床上头朝下跌落,出现呕吐、昏迷等症状，至5日早晨7时20分原告出现尿失禁、呼之不应、体温40C、双侧瞳孔散大约4mm等病情。被告南县茅草街镇中心卫生院即申请南县120急救中心派车将其送往益阳市中心医院,并于上午9:00再次对原告进行头部CT，检査提示:“右侧额颞叶硬膜上、下血肿，蛛网膜下腔出血，顶骨多处骨折”。于12月5日9:20，被告南县人民医院到达被告南县茅草街镇中心卫生院，在对原告转院过程中记录其血压无明显下降、心率在正常范围内、生命体征平稳，途中被告南县人民医院为原告输注甘露醇、乳酸林格氏液。并于上午10:20将原告转送至被告益阳市中心医院处。到达被告益阳市中心医院后，被告益阳市中心医院即对原告进行了ＣＴ检查，并于2017年12月5日11:05以“闭合性颅脑损伤特重型、急性右侧额颞顶创伤性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右额颞顶脑挫伤、血肿、脑疝、顶骨骨折、吸入性××、腰背部皮肤擦伤”将原告收入其神经外科住院治疗。入院后，该医院对原告予以急诊行“全麻下颅内血肿清除＋去骨瓣减压术”，并行气管切开、脑脊液置换术等治疗措施。后原告于2018年3月27日出院，转院到益阳市朝阳康复医院住院康复治疗，住院36天后，于2018年5月2日，原告从益阳市朝阳康复医院出院，再次转院到被告益阳市中心医院神经外科住院治疗。入院后对原告体格检査记录：“问答切题。专科情况：无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。共济运动:指鼻试验、轮替实验正常”。于5月9日被告益阳市中心医院对原告行全麻下颅骨修补术，术后发生颅内血肿，对原告再次开颅行血肿清除术。2018年6月29日，被告益阳市中心医院出具病情诊断证明书，医嘱及建议原告：“1.继续护脑、抗痫等对症支持治疗，神经康复治疗:需两人陪护；2.复查ＣＴ。”术后原告遵医嘱在被告益阳市中心医院住院治疗至今。2018年6月29日，南县茅草街镇人民调解委员会为调处本纠纷的需要，就原告的伤残等级、误工、护理、营养、后续治疗费事项委托益阳市银城司法鉴定所进行司法鉴定，该司法鉴定所鉴定人对原告进行鉴定后于2018年7月10日作出益银城司鉴所【2008】临鉴字第467号《司法鉴定意见书》认定:杨某此次外伤已构成一级伤残，建议出院后一人长期护理。加强营养;出院后预防泌尿系统、呼吸系统感染、药物依赖，每月需医疗费500-800元，必要时复查伤情。2018年7月，原告申请南县医疗纠纷调解中心对原告的医疗纠纷进行调解。南县医疗纠纷调解中心于2018年10月23日、24日两天组织医患双方进行调解，未能调解成功。此后，南县卫生和计划生育局委托益阳市医学会对被告南县茅草街中心卫生院关于原告的诊疗是否构成医疗事故进行鉴定，2018年9月25日，益阳市医学会出具了益医鉴【2018】17号医疗事故鉴定书，认定本次医疗事件构成一级乙等医疗事故，医方负次要责任。另查明，为确定原告与南县鑫盛特种纸业有限公司的劳动关系，原告向南县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2018年12月4日，南县劳动人事争议仲裁委员会作出的南劳人仲案字[2018]42号仲裁裁决书认定，自2017年8月13日至2017年12月4日，原告为南县鑫盛特种纸业有限公司的职工，双方存在劳动关系。原告在受伤住院时，尚有一子杨竣玮（2016年1月出生）、一女杨宇蝶（2004年6月出生）需要抚养，其父亲杨启全（1955年12月出生）、其母亲石素连（1955年7月出生）均由原告赡养，原告无其他同胞兄弟姐妹。另查明，原告于2017年12月5日至2019年12月25日（法庭辩论终结之日），在各医院及药店自费购买药品产生医药费共计25964.39元（原告提供有效的医药费票据130份）。原告受伤后在各医院住院治疗共计花费医疗费563808.5元，由被告南县茅草街镇中心卫生院垫付416824.73元、由原告家属自行支付20000元、由原告受伤前用工单位南县鑫盛特种纸业有限公司垫付30000元，原告还欠付被告益阳市中心医院医疗费96983.77元，具体明细如下：①2017年12月5日经被告南县人民医院送往被告益阳市中心医院，在被告益阳市中心医院住院治疗112天（自2017年12月5日至2018年3月27日），花费医疗费327730.19元，由被告南县茅草街镇中心卫生院垫付277730.19元、原告家属方支付20000元、原告受伤前用工单位南县鑫盛特种纸业有限公司垫付30000元；②自2018年3月27日至2018年5月2日，原告在益阳市朝阳康复医院住院治疗36天，花费医疗费25094.54元，该费用已由被告南县茅草街镇中心卫生院全部垫付；③自2018年5月2日至2018年7月10日，原告自益阳市朝阳康复医院又转入被告益阳市中心医院住院治疗共计69天，花费医疗费127506.69元，该费用已由被告南县茅草街镇中心卫生院垫付114000元，尚欠被告益阳市中心医院医疗费13506.69元；④2018年7月11日至2019年12月25日，原告在被告益阳市中心医院产生医疗费83477.08元。另于2017年12月4日，原告在被告南县茅草街镇中心卫生院治疗，花费医疗费1000余元，其中由南县鑫盛特种纸业有限公司垫付500元，其余由被告南县茅草街镇中心卫生院垫付。在本院庭审审理时，被告南县茅草街镇中心卫生院表示对其为原告垫付的该部分医疗费用放弃主张。诉讼过程中本院委托天津迪安司法鉴定中心就被告益阳市中心医院、南县茅草街中心卫生院、南县人民法院在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错、因果关系及原因力大小等事项进行司法鉴定，并出具津迪安［2019］临床鉴字687号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、南县茅草街中心卫生院对鉴定人杨某的诊疗行为存在过错，与杨某损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因；2、南县人民医院对鉴定人杨某的处置得当，无过错行为，与杨某的损害后果之间不存在因果关系；3、益阳市中心医院对被鉴定人杨某诊疗行为存在不当之处，但与杨某损害后果之间不存在因果关系。原告为进行鉴定，向天津迪安司法鉴定中心支付鉴定费45000元，向益阳市医学会支付鉴定费1300元，被告南县茅草街中心卫生院向益阳市银城司法鉴定所垫付鉴定费1500元。本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷，原告至被告医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系是医院医疗侵权责任的构成要件之一。本案的争议焦点是三被告在诊疗过程中有无过错及原、被告双方的责任承担比例以及赔偿数额的问题。关于被告南县茅草街中心卫生院有无医疗过错及责任承担比例的问题。本案原告因从高处摔落至水中，由120救护车送入被告南县茅草街中心卫生院，入院诊断为“胸部挫伤，酒精中毒”。体格检查记载原告入院时神志欠清楚，检查欠合作，被告南县茅草街中心卫生院并未记载酒精中毒等典型临床记载，也未对原告血液乙醇定性检测等检验结果，故被告南县茅草街中心卫生院对原告的酒精中毒的诊断缺乏依据。原告入院后意识一直未有清醒状态，伴有呕吐，又有从高处坠落史，应检查排除颅脑损伤的可能性，但从病历材料中未见到被告南县茅草街中心卫生院对原告行相关检查的记录。而对于颅脑损伤患者，及时诊断并及时治疗是挽救生命、争取良好预后的关键，被告南县茅草街中心卫生院在原告入院后12个小时内未给予原告明确诊断和及时治疗，亦未关注到原告病情严重程度并对其及时转院治疗，被告南县茅草街中心卫生院对原告的损害结果存在过错，该过错与原告后期病情加重、并处于持续昏迷状态存在因果关系。根据天津迪安司法鉴定中心出具津迪安[2019]临床鉴字687号司法鉴定意见书，认定被告南县茅草街中心卫生院对原告的诊疗行为存在过错，与原告损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因。原、被告虽对上述鉴定意见有异议，但均未向法庭提交充分证据予以证明，故本院应采信上述鉴定意见，该鉴定书认定被告医疗过错参与度为同等原因，证据充分，理由充足。本案中，原告因外伤所致颅脑损伤程度较重(益阳市中心医院确诊为性颅脑损伤特重型)，即使及时诊断并积极治疗，亦不能完全避免不良后果的发生，且评价医疗行为需结合当地、当时、该级别医院应该具备的诊疗水平综合分析，被告南县茅草街中心卫生院为基层一级医院，自身医疗资源、水平有限。综合全案分析，本院酌定被告南县茅草街中心卫生院对原告的损害结果承担50%的赔偿责任。关于被告南县人民医院有无医疗过错及责任承担比例的问题。南县人民医院救护车接受南县医疗急救指挥中心调度，将原告从被告南县茅草街中心卫生院处转送至益阳市中心医院。根据指令单记录，原告在转院过程中(2017年12月5日9时20分至10时20分)血压无明显下降、心率在正常范围内、生命体征平稳，途中输注甘露醇、乳酸林格氏液。根据天津迪安司法鉴定中心出具津迪安[2019]临床鉴字687号司法鉴定意见书认定，被告南县人民医院在此阶段对原告的处置得当，无过错行为，与原告的损害后果之间不存在因果关系。故本院对原告要求被告南县人民医院承担责任的诉讼请求不予支持。关于被告益阳市中心医院有无医疗过错及责任承担比例的问题。2017年12月5日11时许，被告益阳市中心医院对原告经完善头部ＣＴ检查后，其对原告明确诊为“闭合性颅脑损伤，特重型，且已有脑疝形成”并收入院。12时10分入手术室行颅内血肿清除术、去骨瓣减压术。2018年5月2日，原告为行“颅骨修补手术”再次到被告益阳市中心医院住院治疗。2018年5月9日被告益阳市中心医院对原告在全麻下行“颅骨修补术”，术后9小时余，因术区硬膜外血肿再次开颅行“硬膜外血肿清除、颅骨修补术”。根据天津迪安司法鉴定中心出具津迪安［2019］临床鉴字687号司法鉴定意见书分析确定，于术中所见硬膜下血肿量较大（100ｍ1），该次出血原因为被告益阳市中心医院对其手术时止血不彻底所致，院方手术操作虽有处理不当之处，但经急诊手术后血肿已清除，术后生命体征平稳，护脑、神经康复治疗等对症治疗符合诊疗常规。综上分析，益阳市中心医院对杨某诊疗行为存在不当之处，但与原告损害后果之间不存在因果关系，故本院对原告要求被告益阳市中心医院承担责任的诉讼请求不予支持。对于赔偿金额确定的问题。原告在夹江县购买房屋一套，且其在受伤入院前系南县鑫盛特种纸业有限公司的职工，故其各项赔偿应以城镇标准计算，同时原告的被扶养人生活费也应按城镇居民人均消费性支出标准计算。根据原告提供的票据及庭审查明的事实，本院对原告主张的各项赔偿项目和金额分别认定如下：（1）医疗费589772.89元：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款之规定，医疗费应计算至一审法庭辩论终结前（2019年12月25日）。截至2019年12月25日，原告到各医院就诊所发生的医疗费用共计为563808.5元，原告自费医药费共计25964.39元，以上共计589772.89元；（2）误工费39229元：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，误工时间应计算至定残日前一天（至2018年7月9日，其误工时间为7个月5日）。原告于受伤前系南县鑫盛特种纸业有限公司的职工，但其未提供相应的工资流水证明，本院依照制造行业标准计算其误工费应为39229元（65655元/年×7.17月=39229元，取整数）；（3）护理费648671.75元：①原告在被告南县茅草街中心卫生院、益阳市中心医院及益阳市朝阳康复医院处住院，原告提供护理费收据（金额为29760元）一张，但未提供护理人员信息、正规护理费发票等相应的证据佐证，对该笔护理费支出本院不予采信。原告自2017年12月4日起至定残日前一天（2018年7月9日）住院217天期间护理费应为36401.75元（167.75元/天×217天=36401.75元）；②根据益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号司法鉴定意见书意见，原告出院后仍需一人长期护理，根据原告的病情及身体状况，本院酌定其护理期按10年计算，自2018年7月10日起计其护理依赖费数额应为612270元（61227元/年×10年），满10年后，原告可再行主张权利；（4）残疾赔偿金733960元（36698元/年×20年×100%）；（5）住院伙食补助费10850元：经核实，原告在各医院住院天数为217天，其住院伙食补助费为10850元（217天×50元/天）；（6）营养费：根据益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号司法鉴定意见书意见，原告需加强营养，本院酌定其营养费为40000元；（7）交通住宿费，根据原告主张的交通费及提供的部分票据，本院酌情确定为10000元；（8）被抚养人生活费263172元：原告在城镇购买房屋一套（位于夹江县焉城镇瓷都大道××号），并育有一子杨竣玮（2016年1月出生）及一女杨宇蝶（2004年6月出生）共同生活，应以城镇标准计算被抚养人生活费为宜，经核算，被抚养人生活费为263172元（子25064元／年×16年÷2＝200512元、女25064元／年×5年÷2＝62660元）；（9）被赡养人生活费902304元：原告的父亲杨启全（1955年12月出生）与母亲石素连（1955年7月出生），其虽可按月领取职工养老保险，但成年子女有赡养扶助父母的义务，该义务不因有养老保险而免除，且本案与原告承担的扶养义务非同一法律关系，被告不能据此要求免赔或少赔该项费用。经核算被赡养人生活费应为902304元（父25064元/年×18年=451152元、母25064元/年×18年=451152元）；（10）后续药物依赖医疗费：根据益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号司法鉴定意见书意见，原告出院后每月需药物依赖医疗费500至800元，本院酌定为700元/月，根据原告的病情及身体状况，本院酌定按10年计算其后续药物依赖医疗费为84000元（700元/月×10年=84000元），满10年后，原告可再行主张权利；（11）护理用品费30650元：①根据益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号司法鉴定意见书被鉴定为一级伤残，原告生活不能自理，其主张的购买护理用品的费用为合理必要性支出，本院依照原告的实际情况酌定30000元；②原告购买“高靠全身躺”器具花费650元，该笔费用应为合理支出，本院予以支持。本院认定护理用品项目费用共计30650元；（12）复印费400元：原告为收集资料进行诉讼，所花印刷费用为合理支出，应予以支持，本院酌定为400元。以上各项费用共计3353009.64元，被告应当承担其中的50%的赔偿责任。被告南县茅草街镇中心卫生院为原告在各医院已垫付医疗费416824.73元，经核算，被告南县茅草街镇中心卫生院还需向原告支付1259680元（3353009.64元×50%-416824.73元=1259680元，取整数）。原告因被告的医疗过错行为导致医疗争议而进行鉴定，故鉴定费47800元应由被告南县茅草街中心卫生院负担，被告南县茅草街中心卫生院已垫付鉴定费1500元，故还需向原告支付鉴定费46300元。精神损害抚慰金的数额应当按照侵害人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果等确定，原告主张精神损害抚慰金200000元过高，本院酌定为30000元。综上所述，被告南县茅草街中心卫生院因医疗过错，应赔偿原告的各项损失共计为1335980元（1259680元+30000元+46300元=1335980元），原告的其他诉讼请求，本院不予支持。原告拖欠被告中心医院的医疗费，应由被告中心医院另行主张权利。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条和最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，判决如下：一、被告南县茅草街中心卫生院于本判决生效后十五日内支付原告杨某医疗损害赔偿款1335980元。二、驳回原告杨某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费21830元，由原告杨某承担15000元，被告南县茅草街中心卫生院承担6830元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审 判 长  谢长明人民陪审员  熊其生人民陪审员  蔡俊青二〇一九年十二月二十七日书 记 员  王曦健