山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终7514号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山东分公司。住所地：山东省济南市历下区文化东路29号七星吉祥大厦A座。法定代表人：陈畅，总经理。被上诉人（原审原告）：阎义华，女，1956年8月17日出生，汉族，农民，住山东省龙口市。上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人阎义华人身保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2019）鲁0681民初4478号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司的上诉请求：一、撤销原判，依法改判；二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、医疗费用给付日期的规定非免责条款内容，对双方适用并产生约束力，按照合同约定，上诉人对超过事故之日起180天的医疗费用不予给付。二、即使给付日期属于免责条款，上诉人已经尽到提示和明确说明义务。在涉案保单中，上诉人明确提示投保人：未尽事宜以保单约定为准，并敬请特别留意条款中的“责任免除”部分。并且，电子保单的服务告知以及免责说明条款中，对责任免除条款一一列明，采取加粗加黑字体，明显与其它一般条款相区别，足以引起投保人的注意。三、被上诉人本次治疗和涉案事故相隔长达近一年之久，被上诉人应提交证据证实二者有因果关系或参与度，否则应承担不利法律后果。四、即使一审法院认定本次治疗属于因保险事故引起的二次手术，一审认定的医疗保险金计算方式也是错误的，没有按合同约定扣除100元免赔额并按90%比例计算。被上诉人阎义华未在法定期限内提交答辩意见。被上诉人阎义华向一审法院起诉请求：1、依法判令上诉人承担保险责任，向被上诉人支付保险赔偿金6816.51元、住院补贴360元，共计7176.51元；2、本案诉讼费由上诉人承担。一审法院认定事实：2017年3月7日，被上诉人在上诉人处投保了个人安心A款意外伤害保险一份，其中意外伤害保险金额为50000元，意外伤害医疗保险金额为20000元，意外住院津贴30元/日。2017年7月17日，被上诉人驾驶电动车行驶至龙口市港城大道韩家路口，与郑文广驾驶的鲁Ｆ×××××号车辆相撞，造成两车损坏，致被上诉人受伤。该次事故经龙口市公安局交通警察大队认定，郑广文与被上诉人负事故同等责任。事故发生后，被上诉人被送至龙口市人民医院治疗，住院20天，花费医疗费48847.43元，其中由天安财产保险股份有限公司赔付34088元。后经被上诉人申请，上诉人理赔给被上诉人医疗费13193.49元、住院津贴600元。2018年6月25日，被上诉人至龙口市人民医院进行二次手术，住院12天，花费医疗费47738.15元。2018年12月28日，一审法院作出（2018）鲁0681民初7003号民事判决，判令天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司赔付给被上诉人二次手术医疗费47738.15元的60%即28642.89元。后，被上诉人向上诉人申请理赔二次手术费遭拒，遂诉至法院。还查明，平安养老保险股份有限公司个人安心A款平安短期意外伤害医疗保险条款约定，在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金。一审法院认为，被上诉人在上诉人处投保了个人安心A款保险一份，投保人交纳了保费，上诉人交付了保险卡，保险合同关系依法成立有效，一审法院予以确认。上诉人辩称被上诉人主张2018年6月25日之后的医疗费，明显超过了事故发生之日起180天，根据保险合同约定不予赔付。该条款减轻了保险人的责任，加重了被保险人的负担，属于免责条款，保险人应在投保时向投保人进行提示和说明。涉案保险系网销保险，通过网上激活的方式开通生效，其保险条款及免责条款需要投保人在投保过程中点击保险条款方可进行阅读。被上诉人主张在投保及激活涉案保险时，被上诉人未在场，对保险条款亦不知情，上诉人未能提交证据证明已将涉案保险条款向被上诉人履行了提示和说明义务，上诉人也不能提交证据证明在投保时其已将其他免责条款向投保人进行了提示和说明，故该免责条款对投保人不产生效力，对上诉人的抗辩主张，不予支持。被上诉人在保险期间内发生保险事故，因二次手术需要至龙口市人民医院住院治疗12天，花费医疗费47738.15元。应由上诉人在意外伤害保险金额内理赔给被上诉人医疗保险金6816.51元（保险金额20000元-已赔付金额13193.49元）、住院补贴360元（30元/天*12天）。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：上诉人于判决生效后十日内给付被上诉人保险金7176.51元。如未按判决指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由上诉人承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院认为，本案的争议焦点为：一、上诉人主张的给付日期是否属于免除保险人责任的条款，如是，则上诉人是否尽到提示和明确说明义务；二、一审计算保险金的依据是否得当。对焦点一，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释㈡》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，上诉人主张的“被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金”的主要内容为医疗费用的发生期限、免赔额和保险金给付比例，属于上述司法解释规定的免除或者减轻保险人责任的条款，依法应认定为免除保险人责任的条款,上述内容应由保险人在订立合同时在相关保险凭证上向投保人作出提示并予以明确说明，否则该条款不产生效力。对于提示的方式，《最高人民法院关于适用若干问题的解释㈡》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”而在本案中，上诉人并未提交证据证实其在通过网络与被上诉人订立涉案保险合同时，将上述免责条款的内容与其他非免责条款在视觉外观上呈现出明显区别，即上诉人并未作出足以引起投保人注意的提示，且上诉人亦无证据证实已向本案投保人就上述免责条款进行了其他的提示或明确说明，故该条款内容依法对被上诉人不产生效力，上诉人依据该条款对被上诉人拒绝理赔的理由不当，上诉人应向被上诉人支付意外伤害医疗保险金。且另案生效判决已经认定本次治疗是发生保险事故后的二次手术，属于该保险事故产生的医疗费损失，上诉人应予赔付。对焦点二，如上所述，上诉人主张的“扣除人民币100元免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金”免责条款内容依法对被上诉人不产生法律效力，故该计算方式中的免赔额和赔付比例不能作为认定被上诉人保险金赔付金额的依据，上诉人的该项上诉主张理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉主张理由不当，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  鲁晓辉审判员  吴继辉审判员  纪晓静二〇一九年十二月十七日书记员  付 帅