福建省南平市延平区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）闽0702民初3378号 原告：林轰，男，1940年4月7日出生，汉族，住福建省南平市延平区。 委托诉讼代理人：欧延生，福建汇德（南平）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：华晓君，福建汇德（南平）律师事务所实习律师。 被告：福建省南平市第一医院，住所地福建省南平市中山路317号。 法定代表人：徐尚华，院长。 委托诉讼代理人：冯俊，男，福建省南平市第一医院主治医师。 委托诉讼代理人：朱光伟，福建武夷律师事务所律师。 原告林轰与被告福建省南平市第一医院（以下简称南平第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月15日作出（2015）延民初字第5101号民事判决。原告林轰、被告南平第一医院不服该判决，向福建省南平市中级人民法院提起上诉。福建省南平市中级人民法院于2017年9月12日作出（2017）闽07民终758号民事裁定，撤销本院（2015）延民初字第5101号民事判决，发回本院重审。本院依法另行组成合议庭审理本案。本院于2019年3月25日第一次公开开庭审理本案。原告林轰的委托诉讼代理人欧延生、华晓君，被告南平第一医院的委托诉讼代理人冯俊、朱光伟到庭参加诉讼。本院于2019年5月9日第二次公开开庭审理本案。原告林轰的委托诉讼代理人欧延生、华晓君，被告南平第一医院的委托诉讼代理人朱光伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 林轰向本院提出诉讼请求：1.南平第一医院赔偿林轰医疗损害人身伤害赔偿金1064639.31元，具体金额如下：医疗费138218.31元，推拿费用5200元，针灸费5000元，护理费549110元，住院伙食补助费20490元，营养费52519元，残疾用品费58000元，交通费90元，残疾赔偿金153612元，残疾鉴定费2400元，精神损害抚慰金8万元；2.鉴定费用由南平第一医院负担。在本案审理过程中，林轰将诉讼请求变更为：南平第一医院赔偿林轰医疗损害人身伤害赔偿金共计1252964.31元（其中，医疗费138218.31元，康复治疗费用10200元，护理费492222元，住院伙食补助费63900元，营养费100969元，交通费10650元，残疾辅助器具117600元，残疾赔偿金195005元，鉴定费31200元，精神抚慰金8万元，其他合理开支13000元）。事实和理由：林轰因腰椎间盘突出于2014年8月18日入住南平第一医院住院治疗。在康复科治疗两周未见效，转入疼痛科治疗，2014年9月11日上午，林轰突然出现呼吸困难和四肢软瘫，转入ICU抢救。因南平第一医院的错误治疗，目前林轰虽已清醒，命保住，但四肢完全失去功能，瘫在床上。2015年10月9日，福建南方司法鉴定中心出具残疾鉴定意见为四肢瘫，残疾程度达一级，需完全护理依赖。该事件发生后，给林轰及家人造成巨大而漫长的精神痛苦。林轰因本案支出的费用有：1.医药费138218.31元。其中发票金额为113033.31元（住院医疗费自费部分70294.61元、营养餐合计16786.70元、人免疫球蛋白25920元），损害后果发生后另行交纳住院费17000元，医嘱外购药1067元，静丙免疫球蛋白7150元。2.康复治疗费用10200元。其中，推拿费5200元、针灸费5000元。3.护理费492222元。按福建省2018年度道路交通事故损害赔偿调解有关数据“居民服务、修理和其他服务业为49694元/年”标准计算。护理费标准为49694÷360=138元/天。定残日前亲属护理费为（2014年12月25日至2018年9月26日计1369天），总计138×1369=188922元。治疗期间聘请护工支付费用54830元。定残日后为终身护理，暂按5年计算，49694×5=248470元。4.住院伙食补助费63900元。根据《南平市市直机关差率费管理办法》规定，按每天60元标准计算，自2014年12月25日至2016年12月7日，2017年1月23日至2017年12月19日，合计天数735+330=1065天。60×1065=63900元。5.损害后果发生后营养费100969元。按每天50元标准计算，营养期至定残日前一天（2014年12月25日至2018年9月26日计1369天），50×1369=68450元。自行购买营养品32519元。6.损害后果发生后产生的交通费10650元。按每天10元计算，损害后果发生后住院天数1065天，计10×1065=10650元。7.残疾辅助器具117600元。参照《福建省工伤保险辅助器具配置目录和价格限额》生产类辅助器具标准，包括防褥疮床垫3000元，使用年限3年；防褥疮坐（靠）垫2000元，使用年限2年；坐便椅400元，使用年限3年；普通轮椅1000元，使用年限3年；一次性尿垫，每月750元。自2014年12月25日起暂按10年计算，防褥疮床垫需更换4次，计12000元；防褥疮坐（靠）垫需更换5次，计1万元；坐便椅更换4次，计1600元；普通轮椅更换4次，计4000元；一次性尿垫750×12×10=9万元。8.残疾赔偿金195005元。按2018年城镇居民人均可支配收入39001元/年计算39001×5=195005元。9.鉴定费31200元。残疾鉴定费2400元，医疗过错程度鉴定费两次13000元+15000元=28000元，三期鉴定费800元。10.精神损害抚慰金8万元。11.其他合理开支13000元。医疗过错程度鉴定听证会产生的交通、住宿费按5000元计算，鉴定人员出庭质询开支8000元。以上各项合计1252964.31元。林轰特提起诉讼。 南平第一医院辩称，一、南平第一医院在对林轰进行医疗的过程中未违反诊疗规范，不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。林轰于2014年8月18日以“腰痛伴左下肢疼痛l月余”为主诉入住南平第一医院康复科，有“高血压病1级”病史，腰椎MR示：l.符合腰椎退行性骨关节病；L5／Sl椎间盘轻度膨出；2.考虑S2水平骶管骶管囊肿，心电图示：窦性心律，T波改变。腰椎过屈过伸位片示：腰椎退行性骨关节病。诊断：腰椎间盘突出症。在康复科住院期间，经“甘露醇”脱水、激素“地塞米松”等药物治疗，以及小针刀、穴位贴敷、关节粘连松解术等治疗，病情未见改善，遂于同年8月30日转科入疼痛科住院治疗。在疼痛科住院期间，经过超声引导下神经阻滞术治疗，以及药物“普瑞巴林胶囊”等针对神经病理性疼痛治疗后，至转科第4天林轰症状开始缓解，第8天林轰疼痛及行走能力均已得到明显改善。林轰于转入疼痛科第10天(即9月9日)诉昨晚突然出现双侧下肢无力伴双手麻木感。当日上午请神经内科主任会诊，体检中仅仅发现林轰有轻微共济失调表现，认为有可能是“阿米替林”药物反应导致（刚服用1天），嘱停用阿米替林，同时林轰因畏惧药物副作用于10日上午起自行停用了所有药物，其后四肢无力麻木一度缓解。9月10日上午，林轰四肢无力再次出现并伴有一次短暂的心慌、呼吸急促发作，经吸氧后即缓解，考虑林轰停药24小时后症状仍然反复，其临床表现与阿米替林副作用明显不相符合，立即改一级护理、持续心电监护、急查心电图，同时请心内科紧急会诊。心内科会诊认为林轰不符合心脏疾病表现，且林轰经吸氧等对症治疗后症状已缓解，建议进一步观察。9月11日0时，林轰再次突发心慌、呼吸急促，经吸氧等对症治疗,症状再次缓解。9月11日晨，体检发现林轰出现四肢瘫，请神经内科急会诊。南平第一医院两位主任医师先后会诊，认为林轰四肢瘫病情较为复杂，低血钾可能性较大，亦不能排除格林巴利综合征可能性，建议先补钾处理。林轰心慌气促反复发作，请心内科急会诊认为心脏疾病可能性小。经口服补钾后林轰病情未见改善，神经内科再会诊提出应当请呼吸内科会诊以排除肺梗塞的可能性。呼吸内科急会诊认为：肺梗塞可能性小，林轰四肢瘫有累及呼吸肌迹象，应警惕呼吸停止危及生命的可能性。经向医务科汇报病情并在医务科协调下，当日l4：30将林轰转入ICU，并于当日下午在ICU举行全院专家大会诊进行疑难病例讨论。讨论结论：急性格林巴利综合征可能性大，但本病必须在2至4周后查脑脊液后方能确诊，鉴于林轰目前发病急、进展快，决定先按急性格林巴利综合征治疗，予免疫球蛋白、甲强龙等对症治疗。转入ICU后林轰神志由清醒转嗜睡，予气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗，后由耳鼻喉科行气管切开术。9月13日，福建医科大学附属第一医院慕容慎行教授会诊，会诊中慕容慎行教授询问林轰家属近期有无“感染史”，林轰家属反馈1周前确有“上感”症状，当时因程度较轻未向医生反映。慕容慎行教授依据林轰1周前“上感”史，结合当前症状体征特点，诊断为格林巴利综合征(GBS)。会诊中，慕容慎行教授当场否定了林轰家属提出的“瘫痪是疼痛科用药导致”的观点，明确告知林轰家属“格林巴利综合症并非药物导致”，而是与林轰1周前的“上感”有关，提出2周后查脑脊液以进一步确诊。会诊后，慕容慎行教授与林轰家属就病因、诊断、治疗、预后、费用等相关问题进行了较长时间的解释说明，林轰家属表示理解。10月8日，林轰行腰穿取脑脊液检验，结果呈典型“蛋白-细胞分离”表现（格林巴利综合征的特征性表现)。结合肌电图表现，神经内科林德琳副主任于10月10日据此会诊并结合病史，为林轰确诊为“吉兰-巴雷综合征”(即格林巴利综合征)。经积极治疗，林轰自主呼吸功能逐渐恢复，神志清醒，10月18日起间断停用呼吸机，12月14日起停用呼吸机，12月17日转入神经内科继续治疗。转科时诊断：1.格林-巴利综合征，2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级，3.2型糖尿病，4.高血压病2级(很高危)，5．肺部感染，6.肝囊肿，7.肾囊肿(右肾多发)，8.腰椎间盘突出症，9．右膝骨走节病，l0.胆囊结石，ll.气管切开术后，l2.多发腔隙性脑梗塞(陈旧性)，13.右肺肺大泡。继续给予营养神经、改善肢体麻木、改善睡眠及康复理疗等对症治疗。综上所述，林轰的格林巴利综合征是由于感染所致的自身免疫性疾病，南平第一医院在诊疗过程中未违反诊疗规范，不存在医疗过错，依法不应承担赔偿任，请求人民法院依法驳回林轰的诉讼请求。二、关于林轰提出的赔偿项目的答辩意见。1.医疗费。基本认可，只对医嘱外购药普瑞巴林胶囊1067元有异议。普瑞巴林胶囊，医嘱只要求购买2盒，林轰购买了11盒。2.康复治疗费用。对推拿和针灸费用不予认可，没有医嘱，也没有依据。3.护理费。对林轰治疗期间聘请护工支付费用54830元不予认可，其余护理费项目由法院依法判决。4.住院伙食补助费。林轰未实际住院1045日，应按原审认定的时间2014年12月15日至2016年6月30日，并按每日30元计算。5.营养费。不予认可，营养费已在医疗费中体现，且没有医嘱。6.交通费。林轰主张1065日的交通费没有依据，且也不可能每日都外出产生交通费。认可交通费90元。7.残疾辅助器具。该费用没有医嘱，不予认可。8.残疾赔偿金。由法院依法判决。9.鉴定费。对林轰自行委托鉴定产生的鉴定费不予认可，对其他鉴定费无异议。10.精神损害抚慰金。与残疾赔偿金重复，且主张的8万元过高。11.其他合理开支。对医疗过错程度鉴定听证会产生的交通、住宿费主张过高，由法院依法判决。鉴定人员出庭质询开支8000元，由法院依法判决。综上所述，请求驳回林轰的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对真实性、合法性无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。对真实性有争议的证据，本院认定如下：1.林轰提交的安利食品发票一组。该组证据不能确定系林轰使用的营养费，且未有医疗机构的医嘱使用意见，不予采信。2.林轰提交的推拿费用收据、针灸费用收据、护工收据各一组。该组收据非正式发票，属于证人证言。收据记载的收款人或出具人未作为证人出庭接受双方质询，本院对该证据不予采信。关于推拿费、针灸费、护工费用的数额，本院将在后文中予以认定。3.南平第一医院提交的林轰于2014年8月18日至2014年12月25日住院期间的病历资料九份、林轰于2014年12月25日至2015年1月25日住院期间的病历资料一份，林轰于2014年1月25日至2015年7月29日住院期间的病历资料二份。林轰质证认为，对该组证据的真实性有异议。在医嘱单疼痛科第3页9月3日的明显存在黏贴后打印的，格式和线条明显错误。第3页9月11日、第5页、ICU第22页9月28日9点06分和15点17分、ICU第39页10月29日，第46页、第47页存在错页，第52页、56页，存在上下格子错误，不是同一张纸张打印的。本院认为，关于林轰对南平第一医院提供病历反映的问题，本院于2019年3月27日组织双方到南平第一医院现场核实，确认该问题为打印机进纸摆动造成部分医嘱衔接有明显痕迹。据此，本院对病历的真实性予以确认，对该组证据予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2014年8月18日，林轰以“腰痛伴左下肢疼痛1月余”为主诉到南平第一医院住院治疗，入住康复科。入院诊断为：腰椎间盘突出症，高血压1级（低危）。南平第一医院对林轰予以保护骨关节、减轻神经根水肿、消炎止痛、改善循环、营养神经、保护胃黏膜、小针刀、穴位贴敷、关节粘连传统松解术等治疗。8月30日，林轰疼痛无明显缓解，请疼痛科主治医师张文兵会诊后，转疼痛科对症止痛治疗，主治医师为张文兵。林轰在疼痛科经“乙哌立松”松弛肌肉，“塞来昔布，牛痘疫苗致炎兔皮提取物”消炎止痛，“草乌甲素”祛湿止痛，“活血止痛片”活血止痛，“阿米替林”预防治疗疼痛引起的抑郁症状等治疗后，腰椎间盘突出症明显缓解。9月9日，林轰在无明显诱因下突然出现四肢无力并呈进行性加重，伴间断心慌胸闷、呼吸急促发作。先后请神经内科、心内科、呼吸内科会诊后症状仍无缓解，四肢瘫呈逐渐加重趋势，且出现呼吸肌麻痹迹象。9月11日，林轰转入ICU治疗。转入ICU后林轰神志由清醒转昏睡、嗜睡状态，予气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗。9月13日，福建医科大学附属第一医院慕容慎行教授会诊，慕容慎行教授明确林轰病因可能与其一周前的“上感”史（即上呼吸道感染病史）有关，与药物无关，诊断为格林巴利综合征。会诊后，慕容慎行教授与林轰家属就病因、诊断、治疗、预后及并发症等相关问题进行了解释沟通，林轰家属表示知情理解。10月8日，林轰行腰穿取脑脊液检验，结果呈典型“蛋白-细胞分离”表现。10月10日，神经内科副主任医师林德琳确诊林轰病情为“吉兰-巴雷综合征”(即格林巴利综合征)。南平第一医院对林轰继续予以免疫球蛋白、甲强龙等治疗。经治疗，林轰自主呼吸功能逐渐恢复，间断停用呼吸机，直至12月14日起停用呼吸机，自主呼吸。12月17日，林轰转入神经内科继续治疗。12月25日，林轰周转入院（即出院当日又办理入院），继续入住南平第一医院神经内科，入院诊断为：急性格林-巴利综合征，肺部感染，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级，2型糖尿病，高血压病2级（很高危），肝囊肿，双肾囊肿（右肾多发），腰椎间盘突出症，右膝骨关节病，气管切开术后。入院后，南平第一医院对林轰予以头孢抗感染、氨溴索化痰、低分子肝素钙抗凝、预防骨质疏松、护胃等治疗。2015年1月21日，林轰再次周转入院，继续入住南平第一医院神经内科，入院诊断为：急性格林-巴利综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级，2型糖尿病，高血压病2级（很高危），肝囊肿，双肾囊肿（右肾多发），腰椎间盘突出症，右膝骨关节病，气管切开术后。入院后，南平第一医院对林轰继续予以对症治疗。2016年7月1日起，林轰在南平第一医院挂床治疗。2016年12月7日，林轰出院。2017年1月23日至2017年12月19日，林轰在南平第一医院挂床治疗。 2014年8月18日至2015年1月21日期间，林轰向南平第一医院支付了医疗费332287.77元，其中的自费部分为70294.61元。2015年1月21日至2015年4月3日期间，林轰向南平第一医院预交了医疗费17000元。治疗期间，林轰按南平第一医院要求，支付16786.70元购买肠内营养配置液，支付25920元购买人免疫球蛋白，支付7150元购买静丙免疫球蛋白。林轰还外购普瑞巴林胶囊11盒，支付了1067元。 2015年9月14日，林轰自行委托福建南方司法鉴定中心依照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对林轰进行伤残等级评定，依照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准对林轰进行护理依赖程度评定的伤残等级进行鉴定。2015年10月9日，福建南方司法鉴定中心作出鉴定意见：林轰四肢瘫，残疾程度达一级，需完全护理依赖。林轰向福建南方司法鉴定中心支付了鉴定费2400元。 本案一审期间，本院根据林轰申请委托福建晟蓝司法鉴定所对以下项目进行司法鉴定：1.南平第一医院在对林轰实施的诊疗行为是否存在过错；2.其过错与损害后果是否存在因果关系及参与度如何。2016年10月26日，福建晟蓝司法鉴定所作出《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：南平第一医院在林轰的诊疗过程中存在过错，该过错与林轰的损害后果之间存在一定因果关系，参与度拟为5%-15%。林轰向福建晟蓝司法鉴定所支付了鉴定费13000元。 本案重审期间，南平第一医院申请对林轰的伤残等级及护理依赖程度进行重新鉴定，本院予以准许。林轰申请对于其护理期和营养期进行司法鉴定，本院予以准许。2018年9月26日，福建历思司法鉴定所根据本院委托，作出闽历思司鉴所[2018]临鉴字第215号《福建历思司法鉴定所司法鉴定意见书》。该鉴定意见书载明鉴定意见为：1.林轰目前遗留的后遗症，参照《人体损伤致残程度分级》标准，评定为一级伤残。2.林轰的出院后护理依赖程度属完全护理依赖。3.林轰的出院后护理期限为终身护理，营养期限自患病之日起至评残前一日止。南平第一医院向福建历思司法鉴定所支付了鉴定费3600元，林轰向福建历思司法鉴定所支付了鉴定费800元。 本院重审期间，林轰申请对以下事项进行重新鉴定：1.南平第一医院对林轰实施的诊疗行为有无过错；2.南平第一医院对林轰实施的诊疗行为与林轰的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；3.南平第一医院是否尽到了说明义务，是否取得林轰或者近亲属书面同意的义务。本院对此予以准许。2018年11月2日，北京中正司法鉴定所根据本院委托，作出中正司法鉴定所[2018]临鉴字第2457号《北京中正司法鉴定所司法鉴定意见书》。该鉴定意见书载明鉴定意见为：一、南平第一医院在为林轰实施脑脊液穿刺、支气管镜、小针刀治疗、气管插管、人免疫球蛋白冲击治疗、激素治疗等治疗前均签署了知情同意书，应视为尽到了说明了，但未告知替代治疗方案，说明不充分。二、南平第一医院在对林轰的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.未尽充分的说明义务；2.阿米替林抗抑郁辅助治疗，但未见神经科等相关科室会诊记录及意见，存在会诊不全面、盲目应用抗抑郁药之嫌；3.在2014年9月9日神经会诊考虑阿米替林药物反应致林轰肢体无力、麻木，症状加重且心内科暂不考虑心脏病变时，应再次请精神科会诊，及时诊断或排除相关神经病变所致；4.在治疗吉兰-巴雷综合征开始即给予甲强龙治疗不是首选治疗方案，且免疫球蛋白使用剂量不足；5.在慕容慎行教授会诊前医方并未记载林轰上呼吸道感染病史，对林轰的病情了解不全面；6.南平第一医院于2014年10月8日方进行脑脊液检查，检查较晚，且短期内未见生理检查，检查措施不及时、不完善，未能及时炎症吉兰-巴雷的诊断以及相应的治疗。三、医方上述医疗过错行为的第2项与林轰的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第1项、第3项、第4项、第5项、第6项与林轰的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。林轰向北京中正司法鉴定所支付了鉴定费15000元。林轰在本案重审庭审前，申请北京中正司法鉴定所的相关鉴定人员出庭，并向北京中正司法鉴定所支付了鉴定人员出庭费（包含机票、打车费、食宿费、误工费等相关费用）8000元。 另查明，南平第一医院的《医疗机构执业许可证》记载的诊疗科目中包含了疼痛科，有效期限从2013年7月31日至2019年7月30日。南平第一医院主治医师张文兵的执业医师证书载明其执业类别为中医、执业范围为中医专业。张文兵取得了中国康复研究中心医务处颁发的编号为01010号的《结业证书》，载明张文兵于2000年6月至2001年6月在该院运动疗法科、作业疗法科、假肢矫形器科进修，考试合格，圆满结业。张文兵于2013年8月6日取得了北京大学第三医院颁发的编号为（2013）北医三院进字第0319号《结业证书》，载明张文兵于2013年5月6日至2013年8月6日在该院举办的疼痛科进修班学习期满，成绩合格，准予结业。 本院认为，本案争议焦点为：一、南平第一医院对林轰实施的诊疗行为有无过错，该过错与林轰的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，责任比例；二、具体赔偿项目及金额。 关于第一个争议焦点。本案一审期间，依照林轰司法鉴定申请，并经本院委托，福建晟蓝司法鉴定所作出《法医临床司法鉴定意见书》。林轰对《法医临床司法鉴定意见书》提出异议，并在本案重审期间申请重新鉴定。经本院委托，北京中正司法鉴定所作出中正司法鉴定所[2018]临鉴字第2457号《北京中正司法鉴定所司法鉴定意见书》。双方虽对《北京中正司法鉴定中心司法鉴定意见书》持有异议，但均未申请重新鉴定，则本院对《北京中正司法鉴定中心司法鉴定意见书》予以采信。根据《北京中正司法鉴定中心司法鉴定意见书》记载，南平第一医院在对林轰的诊疗过程中存在未尽充分的说明义务等6项过错，其中，第2项与林轰的损害后果之间不存在因果关系，第1项、第3项、第4项、第5项、第6项与林轰的损害后果之间存在一定的因果关系。关于林轰主张南平第一医院提供的病历不真实的问题。如前所述，关于病历问题，本院于2019年3月27日组织双方到南平第一医院现场核实，确认该问题为打印机进纸摆动造成部分医嘱衔接有明显痕迹。据此，本院对林轰病历的真实性予以确认。关于林轰主张南平第一医院及主治医师是否具备为林轰开展疼痛科治疗的资格问题。南平第一医院的《医疗机构执业许可证》记载的诊疗科目中包含了疼痛科，有效期限从2013年7月31日至2019年7月30日，因此，南平第一医院在林轰诊治期间具备设置疼痛科的资格。又根据南平第一医院提交的张文兵的执业医师证及中国康复研究中心医务处和北京大学第三医院颁发的《结业证书》，主治医师张文兵虽为中医专业出身，但经运动疗法科、作业疗法科、假肢矫形器科进修、疼痛科进修班学习，具备了临床疼痛诊疗技术，具有为林轰治疗的资格。本案除《北京中正司法鉴定中心司法鉴定意见书》提及的医疗过错外，南平第一医院不存在其他过错，故本院依据《北京中正司法鉴定中心司法鉴定意见书》认定南平第一医院的诊疗行为与林轰的损害后果之间存在次要因果关系。参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）的医疗过失参与度对照表，本院酌定南平第一医院对林轰的损害后果承担30%的赔偿责任。 关于第二个争议焦点。1.医疗费。林轰主张医疗费138218.31元，南平第一医院对除购买普瑞巴林药物的费用有异议外，对其他费用没有异议，本院予以确认。南平第一医院辩称普瑞巴林医嘱为2盒，林轰购买超出两盒以外的费用不予认可。普瑞巴林系医嘱要求自购药物，南平第一医院未能提交证据证明医嘱购买普瑞巴林药物为2盒，林轰购买普瑞巴林药物11盒，有发票为凭，系实际支出费用，故本院对林轰主张的医疗费138218.31元予以确认。2.康复治疗费用。林轰提交的推拿费用收据、针灸费用收据收据，非正式发票，属于证人证言。因收据记载的收款人或出具人未作为证人出庭接受双方质询，本院对该证据不予采信。但鉴于林轰腰椎间盘突出症治疗过程中，确实需要通过中医推拿、针灸的辅助方式进行康复，本院酌定康复治疗费用按3000元计算。3.护理费。（1）住院期间的护理费。林轰提供的护工收据，非正式发票，属于证人证言。因收据记载的收款人或出具人未作为证人出庭接受双方质询，本院护工费用不予采信。但鉴于林轰病情，林轰住院期间的护理费可按一人护理标准，并参照林轰所主张的福建省居民服务、修理和其他服务业标准49694元/年计算。（2）出院后至定残前一日的护理费。根据福建历思司法鉴定所作出的《福建历思司法鉴定所司法鉴定意见书》记载，林轰的出院后护理依赖程度属完全护理依赖，本院确定确定林轰定残日前的护理费按一人护理标准，并参照林轰所主张的福建省居民服务、修理和其他服务业标准49694元/年计算。（3）定残日后的护理费。林轰主张暂按5年计算，未违反法律规定，且与《福建历思司法鉴定所司法鉴定意见书》记载林轰出院后护理期限为终身护理相符，本院予以确认。经计算，护理费共计455528.33元[49694元/年÷360天×1500天（2014年8月18日至2018年9月25日）+49694元/年×5年]。4.住院伙食补助费。住院伙食补助费参照南平市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定。鉴于林轰于2014年8月18日入院，于2016年7月1日开始挂床未实际住院，本院确定林轰2014年8月18日至2016年6月30日住院期间的住院伙食补助费按30元/日计算为20490元（30元/日×683天）。5.营养费。《福建历思司法鉴定所司法鉴定意见书》确定林轰的营养期限自患病之日起至评残前一日止。按每天30元标准计算，营养费为45000元[30元/天×1500天（2014年8月18日至2018年9月25日）]。6.交通费。林轰仅提交其住院期间90元的交通费，根据林轰的病情以及住院情况，本院酌定交通费按500元计算。7.残疾辅助器具费。根据福建省工伤保险辅助器具配置目录和价格限额》标准，并结合林轰提交有收款单位盖章的《收款收据》，本院确定残疾辅助器具费为42820元（39450元+950元+1170元+1250元）。8.残疾赔偿金。《福建历思司法鉴定所司法鉴定意见书》评定林轰为一级伤残，参照福建省2018年度城镇居民可支配收入39001元标准，并结合林轰的年龄，本院确定残疾赔偿金为195005元（39001元/年×5年×100%）。9.鉴定费。林轰为鉴定南平第一医院是否存在医疗过错先后向福建晟蓝司法鉴定所、北京中正司法鉴定所支付的鉴定费13000元、15000元，为鉴定其伤残等级、护理依赖程度向福建南方司法鉴定中心支付的鉴定费2400元，为鉴定其护理期和营养期向福建历思司法鉴定所支付的鉴定费800元，均属于其合理损失，本院确定鉴定费合计31200元。关于南平第一医院申请对林轰的伤残等级及护理依赖程度进行重新鉴定，而向福建历思司法鉴定所支付的鉴定费3600元。因《福建历思司法鉴定所司法鉴定意见书》与林轰自行委托福建南方司法鉴定中心所作出的鉴定意见一致，故南平第一医院所支出的鉴定费3600元，应由其自行负担。10.精神损害抚慰金。结合林轰伤残等级以及南平第一医院的过错程度，本院确定精神损害抚慰金按3万元计算。11.其他合理开支。南平第一医院对于鉴定人员出庭费8000元无异议，本院予以确认。关于林轰一方为医疗过错司法鉴定所产生的交通、住宿费。该费用客观上确有发生，按照一人标准，本院酌定按3000元计算。 综上所述，南平第一医院应赔偿林轰医疗费、康复治疗费用、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾辅助器具费、残疾赔偿金、鉴定费、鉴定人员出庭费、其他合理开支等经济损失共计282828.49元（138218.31元+3000元+455528.33元+20490元+45000元+500元+42820元+195005元+31200元+8000元+3000元）×30%，应支付林轰精神损害抚慰金3万元。林轰主张的各项赔偿费用超出前述认定部分，依据不足，本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、福建省南平市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿林轰医疗费、康复治疗费用、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾辅助器具费、残疾赔偿金、鉴定费、鉴定人员出庭费、其他合理开支合计282828.49元； 二、福建省南平市第一医院于本判决生效之日起十日内支付林轰精神损害抚慰金3万元； 三、驳回林轰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。 案件受理费14382元（林轰已办理缓交手续），由林轰负担10792元，由福建省南平市第一医院负担3590元。鉴定费3600元（已由福建省南平市第一医院向福建历思司法鉴定所支付），由福建省南平市第一医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。 审 判 长  徐华强 人民陪审员  刘 青 人民陪审员  赵 云 二〇一九年十二月二十七日 法官助理张玉萍 书记员刘欢 本案依据的主要法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。 辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一期起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。