江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初2594号原告：付培才，男，1954年11月8日出生，汉族，住南京市秦淮区。原告：付萌，女，1982年3月3日出生，汉族，住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：付培才（付萌父亲），男，1954年11月8日出生，汉族，住南京市秦淮区。上列两原告共同委托诉讼代理人：张云，北京大成（南京）律师事务所律师。被告：南京市第一医院，登记号42580090032010411A1001，住所地在南京市秦淮区长乐路68号。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，该院医务处工作人员。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法（江阴）律师事务所律师。原告付培才、付萌与被告南京市第一医院（以下简称南京第一医院）医疗损害责任纠纷一案，南京市秦淮区人民法院（简称秦淮法院）于2018年12月10日立案，因付萌系该院审判员，经秦淮法院请示管辖，南京市中级人民法院于2019年1月9日做出（2018）苏01民辖263号民事裁定书，裁定案件由本院审理。本院于2019年2月26日立案受理后，依法由审判员孙军适用简易程序，于2019年3月27日、11月20日两次公开开庭进行了审理。原告付培才暨付萌委托诉讼代理人和两原告共同委托诉讼代理人张云、被告南京第一医院委托诉讼代理人谢宇航、黄屹（仅参加第二次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告付培才、付萌向本院提出诉讼请求：判令南京第一医院赔偿712848.62元（其中自费部分的医疗费10086.10元、护理费120元（120元/天×1天）、住院伙食补助费30元（30元/天×1天）、营养费20元（20元/天×1天），丧葬费39870.50元（79741元/年/2）、死亡赔偿金896800元（2018年全省城镇常住居民人均可支配收入47200元×19年），合计946926.60元，医方应承担70%的赔偿责任，应为662848.62元，另主张精神损害抚慰金5万元，共计712848.62元）；鉴定费2万元、诉讼费用由南京第一医院承担。事实和理由：2017年12月26日午时11时3分，付培才的妻子、付萌的母亲陈芳（女，1956年7月16日出生）因“持续胸痛1小时”至南京第一医院心血管内科门诊就诊。因当日门诊病人较多，患者于11时27分至急诊内科就诊，12时26分，急诊内科诊断患者系急性心肌梗死，患方家属急切要求实施介入手术治疗，接诊医生以各种理由拖延。患者病情不断加重，家属焦急万分，医方仍以未缴足住院押金为由拒绝手术。直至下午14时4分，陈芳方被安排入住心血管内科CCU病房。15时20分，患者进入导管室拟行冠状动脉造影术。15时55分，予肝素钠4130U抗凝。16时3分，在准备行心脏介入手术时，患者突发意识丧失，呼之不应，血压下降，心电监护示室速，予电复律后转为窦性心律，无意识，血压测不出。17时6分，患者在导管室行经皮冠状动脉造影术返回CCU，入室时患者处于昏迷状态，双侧瞳孔4mm，对光反射消失，末梢SP02测不出。患者心率进行性下降，心电监护示室性逸搏心率。反复予肾上腺素、多巴胺注射无效。2017年12月26日20时27分，医方宣布陈芳死亡。医方在接诊疗过程中存在以下过错：一是陈芳因“持续胸痛1小时”至门诊、急诊就诊，患者急性心肌梗死症状明显且典型，就诊时生命体征平稳，有较大生存机率。南京第一医院系冠心病诊疗中心、卫生部首批冠状动脉介入培训基地，完全有能力在第一时间采取急救措施挽回患者生命，医方违反“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”、“先救治、后缴费”等相关规定，延误急诊直接PCI救治，在患者办理入院后仍再次延误近2小时方才进行冠状动脉造影检查，此时距患者入院已近5个小时，医方延误诊治客观上加重了患者病情。二是在冠状动脉造影介入手术过程中，医方操作不当致患者心包积血危及生命；三是在患者生命危急时，医方未采取有力措施积极救治，最终造成心包堵塞致患者死亡。四是住院患者死亡的，患者门急诊病历应由医方保存。现患者的急诊病历查找不到，急诊期间所行两次心电图检查报告未包含在病案中，医方的行为等同于隐匿病历资料，致无法确定心梗诊断的确切时间，医方故意隐匿病历的行为，应推定其有过错。综上，医方的不当行为和过错是患者死亡的直接和主要原因，应承担70%以上的赔偿责任。付培才、付萌作为陈芳的近亲属，有权提出赔偿请求。现提起诉讼，请求判如所请。被告南京第一医院辩称，南京第一医院对患者陈芳的诊疗行为符合常规，不存在过错。首先，急诊期间救治得当，诊断及时。在未明确为心肌梗死时，仍对患者予硝酸甘油静滴、心电图检查等处理。在住院床位相当紧张的情况下，积极联系CCU（心脏病专用重症监护）床位，办理住院，充分与患者及家属沟通，行冠状动脉造影手术；其次，在准备就绪拟行介入手术过程中，患者病情突然急转直下，医方组织力量全力抢救，患者病情发展迅猛是其死亡的主要原因，医方不存在主观上的故意或过失贻误时机；再次，关于住院患者死亡门急诊病历应由医方保管的意见，缺乏规范依据，本案中不排除患方未将门急诊病历交给医方或是在某个环节遗失的可能，患方认为医方隐匿病历，属武断推定，医方没有任何动机隐匿病历，相反，急诊期间行两次心电图检查，可以印证第一次心电图未明显指向心肌梗死，故行第二次心电图检查。如果第一次心电图已明确诊断心肌梗死，则无再次检查的必要。故急诊病历实质上应对医方有利，医方隐匿对己方有利的证据，逻辑上不能成立。综上，医方的诊疗行为符合常规，患者死亡是其自身疾病的恶化转归，与医方诊疗行为之间不存在直接的因果关系。付培才、付萌要求南京第一医院承担70%主要责任的意见，不能成立。两次鉴定结论不一，江苏省医学会在没有任何新证据的情况下，认为医方的原因比例为同等责任的鉴定结论，明显缺乏依据，单方加重医方义务，对医方过于严苛，医方至多承担20%以下的轻微责任。对于患方的各项诉讼请求：一是医疗费总额为16810.15元，扣除医疗统筹8468.66元以及报销的6724.10元，自费金额应为1617.39元；二是对护理费、住院伙食补助费和营养费的金额以及死亡赔偿金、丧葬费的计算标准和计算方式不持异议；三是精神损害抚慰金，主张过高，应与医方的过错程度相适宜。本案原告付培才、付萌以及被告南京第一医院围绕诉讼请求和答辩意见分别提交证据。付培才、付萌提交陈芳身份关系证明、病历、医疗费报销证据及清单等1组，南京第一医院提交病历1组。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。南京第一医院对付培才、付萌提供的各项证据，真实性均予认可，坚持答辩意见。付培才、付萌对南京第一医院提供的病历，真实性基本认可，因医方病历中缺少急诊病历，医方的行为等同于隐匿病历，应推定其具有过错。对各方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于急诊病历的缺失问题，本院将在之后分析认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：陈芳，女，1956年7月出生。付培才与陈芳系夫妻，育有一女付萌。陈芳的父亲陈加庆、母亲邢兰新（曾用名邢兴兰）已于1982年、2003年病故。2017年12月26日11:30患者陈芳因“胸痛1小时”入南京第一医院急诊抢救室。入室查体:BP:左上肢161/77mmHg、右上肢170/93mmHg，P55次/分，R20次/分，指脉氧92％。入室诊断:胸痛待查。予半卧位、保暖、吸氧、心电监护、静滴硝酸甘油等处理。急查血常规、血生化、心电图、心梗二联、BNP等，予NS250m1+硝酸甘油10mg静滴。抢救记录:12:00患者P90次/分，R21次/分，BP163/96mmHg，SPO297％;检查结果示:cTnI＜0.1ng/ml、h-BABP3.34ng/ml、BNP＜100pg/m1,化验（采集时间12:00、报告时间12:26）报告示:肌钙蛋白T68.34ng/L↑，葡萄糖10.00mmol/L↑，尿素7.2mmol/L↑，血肌酐39.00umol/L↓，肌酸激酶同工酶23.00U/L↑。12:30患者P88次/分，R23次/分，BP166/95mmHg，SPO2100％。12:50复查心电图。13:00患者P95次/分，R22次/分，BP155/90mmHg，SPO2100％。予下病危，签署病危通知书。13:30患者P69次/分，R21次/分，BP151/96mmHg，SPO2100％。予阿司匹林肠溶片300mg嚼服、波立维300mg嚼服。14:00患者T36.2℃，P58次/分，R22次/分，BP147/60mmHg，SPO2100％。14:04患者因“突发胸痛4小时”入住医方心血管内科CCU病房。患者既往有高血压病史，血压最高180/90mmHg，口服药物控制;有2型糖尿病病史，口服降糖药物控制;有甲减病史，目前服用优甲乐1.25片每日一次控制。4小时前无明显诱因下突发胸痛，位于心前区，持续不能缓解，呈压迫样疼痛。查心电图提示V1-V5抬高，结合患者胸痛定状，CK-MB（+），考虑急性前壁心肌梗死，患者发病在12小时以内，有急诊手术指征。入院查体:T36.5℃，P60次/分，R20次/分，BP154/78mmHg，神志清，精神萎，呼吸稍促，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可见散在湿啰音，心前区无隆起，未及震颤，心界正常，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，KillipⅠ级:高血压病3级（极高危）:2型糖尿病;甲状腺功能减低。入院后吸氧、重症监护、心电监护、血氧饱和度监测、抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、改善心功能、控制心室率血压、扩冠、护胃等治疗，并完善相关检查，拟急诊行CAG+PCI进行血运重建。14:09行医患沟通，告知:目前诊断、诊疗方案、预后及风险:患者系急性心梗，有发生心肌穿孔、乳头肌及腱索断裂等机械并发症，有发生恶性心律失常、心力衰竭风险，病情危重;行急诊CAG+PCI及时开通血管尽可能挽救存活及抑顿心肌，但不能完全避免急性心梗的相关并发症。14:20下病危，医嘱今日行CAG+PCI手术。14:28行心电图检查示:怀疑下壁梗塞（急性）:前纵隔部梗塞（近期内）;ST-T段异常;T波高耸。15:02查血常规示:白细胞8.63×109/L，红细胞4.46×1012/L，中性粒细胞7.78×109/L↑，中性粒细胞比率90.2％↑，血红蛋白134g/L。肌红蛋白174.52ng/ml↑，肌钙蛋白I＜0.10ng/m1，N末端B型钠尿肽原563.70pg/ml↑，肌酸激酶同工酶51.09ng/m1↑，D-二聚体0.20mg/L。葡萄糖10.80mmol/L↑，肌酸激酶同工酶59.00U/L↑，磷酸肌酸激酶621.00U/L↑，乳酸脱氢酶783.00UL↑，门冬氨酸氨基转移酶73.00U/L↑,血肌酐33.00umol/L↓。15:20患者在医护人员同下前往导管室，15:55予肝素钠4130U抗凝。冠脉造影见:LM正常，LAD中段完全闭塞，TIMI血流0级;D1正常;LCX正常，TIMI血流3级;RCA近段临界病变，TIMI血流3级。造影结束拟行PCI时（16:03），患者突发室速心率，呼之不应，血压下降，予电除颤一次转为窦性心律，患者仍意识丧失。立即请麻醉科气管插管，同时呼吸球囊辅助呼吸、胸外心脏按压、静推肾上素、多巴胺，心率、血压仍未恢复正常，穿刺股动脉植入球囊反搏，以心律1:1触发，血压仍不能测出。继予肾上腺素、多巴胺静脉注射，至16:50共注射肾上腺素14mg、多巴胺20mg，患者神志仍昏迷，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射消失。行床边超声提示大量心包积液，心脏无机械活动，考虑心脏游离壁破裂，与家属沟通后转CCU继续心肺复苏。17:06患者转回监护病房，继予多巴胺及肾上腺素、去甲肾上腺素提升血压对症处理，予主动脉内球囊反搏术改善血流动力学，予呼吸机辅助呼吸及心肺复苏，并以体表临时起搏器按需模式起搏，但患者仍无自主心跳恢复，停用体外临时起搏器心电监护示直线，血压及脉氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，20:27宣布死亡。死亡原因:冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，Ki11ipⅠ级;高血压病3级（极高危）;2型糖尿病;甲状腺功能减低。审理中，付培才、付萌向本院提出申请，就南京第一医院的诊疗行为有无过错、患者死亡后果与医疗行为之间的因果关系及原因力比例进行鉴定。经医患双方同意，本院依法委托南京医学会就上述申请进行鉴定，该会于2019年6月5日出具医损鉴[2019]033号医疗损害鉴定意见书（简称33号鉴定意见书），鉴定意见为医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。付培才、付萌不认可33号鉴定意见书的鉴定意见，申请专家出庭接受质询，后其撤回专家出庭并申请重新鉴定。南京第一医院亦不认可33号鉴定意见书的鉴定意见。应付培才、付萌申请并经南京第一医院同意，本院委托江苏省医学会再次鉴定。江苏省医学会于2019年10月8日向本院出具江苏省医学会医损鉴[2019]114号医疗损害鉴定意见书（简称114号鉴定意见书），分析认为：患者陈芳于2017年12月26日11:30因“胸痛待查”入医方急诊抢救室，医方给予体格检查，急查心电图、血常规、血生化、心梗二项、BMP等，予半卧位、吸氧心电监护、静滴硝酸甘油等处理，符合急诊胸痛的处理原则。中华医学会编著《临床诊疗指南急诊医学分册》（人民卫生出版社）:急性冠脉综合征:急诊处理:1.接到患者应立即予心电监护，做好心肺复苏准备，包括除颤器；2.患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断;下一个10分钟决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门-用药时间＜30分钟、进门-球囊扩张时间＜90分钟。如果患者最初心电图无法确诊，而胸痛症状持续存在，仍要高度警觉STEMI，每间隔5-10分钟重复心电图检查，监测ST段变化;3.不能确定的ACS患者，要收入CCU密切观察。如有诊断困难应请心脏专科会诊，评估和选择溶栓或冠脉介入治疗。《内科学第8版》（人民卫生出版社）：急性ST段抬高型心肌梗死：诊断和鉴别诊断:根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理，并短期内进行心电图、血清心肌坏死标志物测定等的动态观察以确定诊断。根据该患者急诊诊疗期间医疗文书的记载:12:00检查结果示:cTnI＜0.1ng/ml、h-BABP3.34ng/m1、BNP＜100pg/ml;化验（采集时间12:00、报告时间12:26）报告示：肌钙蛋白T68.34ng/L↑、葡萄糖10.00mmol/L↑、尿素7.2mmol/L↑、血肌酐39.00umol/L↓、肌酸激酶同工酶23.00U/L↑。12:50复查心电图；13:00予下病危，签署病危通知书；13:30予阿司匹林肠溶片300mg嚼服、波立维300g嚼服。在以上诊疗过程中，医方存在下列过错行为:一是患者就诊时有明确的胸痛症状，位于心前区，经硝酸甘油对症处理后胸痛持续不能缓解，呈压迫样疼痛（见患者入院后的病史摘要），医方对患者病情的严重性认识不足，对心肌标志物检査结果（肌钙蛋白T68.34ng/L、CK-MB23U/L）认识不到位，复查心电图不及时。二是住院患者死亡，其门急诊病历应由医院保存。该患者病案中未见到急诊病历，特别是未见到急诊诊疗期间所行两次心电图检查的报告，致专家鉴定组无法复阅患者急诊诊疗期间所行两次心电图，故无法评判患者就诊时心电图是否已提示有心肌梗死，致该患者明确急性心梗的时间无法认定。三是急性心肌梗死，一般都会在心电图上有所反映，因此心电图是诊断急性心肌梗死的重要检查。典型的急性心肌梗死的波形，机器即能作出诊断;稍欠典型的波形，需要有丰富经验的医务人员进行审阅;不典型的波形则需要心内科医生或心电图医生作出甄别。鉴定会现场调查，医方陈述患者入急诊抢救室后，曾在电话中请心内科会诊过，但未见到相关心内科的会诊记录。四是《内科学第8版》（人民卫生出版社）:对于ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。介入治疗:局部施行介入治疗条件的医院在患者抵达急诊室明确诊断之后，对需施行直接PCI者边给予常规治疗和术前准备，边将患者送到心导管室。溶栓疗法:无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌症应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。根据后续患者入院后的病史摘要，患者急诊期间心电图提示V1-V5抬高，结合患者胸痛症状，CK-MB（+），考虑急性前壁心肌梗死。在此情况下，医方未能绕行CCU，未能直接将患者送进心导管室行急诊PCI或急诊进行溶栓治疗，存在再灌注治疗延迟的过错.五是15:20时患者在医护人员陪同下前往导管室，在CAG检查后拟行PCI时，突发意识丧失。医方予心肺复苏后，17:00时将患者转回监护病房，继予心肺复苏等抢救无效，于20:27时患者心跳、呼吸、血氧、血压无恢复，心电监护示一直线，宣布临床死亡。在造影结束后患者突发意识丧失，经复苏后行床边超声检查提示心包大量积液，考虑心脏破裂、心包填塞，医方未能即时行心包穿刺，亦未请心胸外科会诊，存在过错。鉴定意见书对因果关系及原因力大小分析如下：一是该患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死亡原因无法明确。根据患者的病史、临床表现、辅助检查结果，临床考虑患者死亡原因为急性心肌梗死并发自发性心脏破裂、心包填塞可能性大。根据现有资料，尚无主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸的诊断依据。二是突发“胸痛”是心绞痛、急性心肌梗死最常见的临床表现，也是引起医务人员高度重视的临床症状，需要在第一时间进行心电图和心肌标记物检查，作为诊断和鉴别诊断的客观依据。根据急性心肌梗死的心肌标记物的出现和升高的规律，本案患者的急诊床边cTnI＜0.1ng/ml，虽不支持急性心肌梗塞的诊断，但不能绝对排除急性心肌梗死。结合12:26的心肌标志物检查结果（肌钙蛋白T68.34ng/L、CK-MB23U/L），以及患者持续胸痛的症状，应密切观察病情，动态进行心肌标记物的检查，尤其是心电图的检查。三是医方存在的急诊医疗文书缺失的过错，致明确患者急性心梗的时间无法评判，但根据现有资料，医方仍存在对患者急性心梗诊断延迟的过错。加之医方在明确患者为急性ST段抬高型心肌梗死时，未能急诊行CAG+PCI或紧急行溶栓治疗，以尽快恢复患者冠脉血运、抢救缺血的心肌，进一步延误了患者的抢救时机，对患者心肌坏死和进一步加重有不利的影响。医方诊疗行为中存在的上述过错与患者死亡之间存在一定的因果关系。四是患者入住CCU后的心电图提示:广泛前壁心肌梗死，且II、Ш、aVF导联有ST段抬高，提示梗死范围大:CAG检查所示，患者的LAD中段完全闭塞、TIMI血流0级，结合现场调查患方陈述是第一次突发胸痛，既往又有高血压病、2型糖尿病、甲减的病史，分析认为该患者与经常发生心绞痛和/或慢性冠心病患者相比而言，其心肌对大面积的缺血更缺乏耐受性，也是其心脏破裂的重要因素;患者从发病到明确心脏破裂的时间＜6小时，提示患者为超早期心脏破裂。上述情况均提示患者自身病情严重。根据对现有记录及介入手术视频的审阅，患者发生心脏破裂不考虑与介入手术有关，属于自发性心脏破裂，是急性心肌梗死最严重的并发症。根据现场调查，患者实际上在导管室内已经死亡，客观上已无外科手术处理的指征和抢救成功的机会。综上所述，由于医方在对患者的诊治过程中存在一系列过错，客观上延误了患者急性心梗的诊断及治疗时机，对挽救可能存活的心肌有不利的影响，故与患者死亡之间存在因果关系，鉴于患者自身病情的严重性，综合分析，患者自身疾病的严重性和医方的过错共同导致最终不良结果的发生，因此酌定其过错行为的原因力大小为同等原因。鉴定结论专家意见是：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等原因。付培才、付萌对114号鉴定意见书的鉴定意见基本认可。但认为，医方隐匿急诊病历致心肌梗死诊断的确切时间无法确定，114号鉴定意见书未考虑隐匿病历的过错，同等原因力比例与医方的过错程度不相符合，要求江苏省医学会对此做出补充说明，后付培才、付萌撤回此项请求，坚持认为医方应承担70%的主要过错责任。医方不认可114号鉴定鉴定书的鉴定意见。一是医方不存在任何延误行为。患者急诊后在第一时间收入抢救室监护，立即予急性胸痛全套检查以排除急性心肌梗死。首次心电图未明确提示急性心肌梗死，医方仍未放松警惕，急予硝酸甘油静滴扩冠脉、吸氧等前期措施。在等待空床期间，密切观察动态复查患者心电图，第二次心电图明确急性心肌梗死后，急请当班医师会诊，收治CCU准备行PCI。在手术台全部占用的情况下，同步医患沟通和术前准备并予抗血小板治疗，收治入院。二是关于“住院患者死亡，门急诊病应由医方保管”的前提，缺乏规范依据。本例中急诊病历的缺乏，不应归责于医方，不排除系由患方遗失。三是未能行急诊手术治疗主要是客观条件不允许，当日恰为心内科介入手术日，所有手术台均被占用，CCU病床满床。等待空床时间并不较长。与家属沟通过程中，因家属疑虑较大，考虑时间超过30分钟，以上非医方主观过错共同导致介入手术时间延长。患者在拟行介入手术突发意识丧失，床边超声提示心包积液，心脏无机械活动，应系心脏游离壁破裂，无外科手术机会。患者既往病史及自身基础条件差、心肌缺乏耐受性是其死亡的主要原因，本例事故发生在2017年，当时医院各方面条件与今日不能同日而语，不能以今日发展标准衡量而对此前提出超出发展水平包括双绕行等制度的更高要求。患者病情危重，进展迅猛，首次检查正常但6小时内心脏破裂，在医学上属于极难抢救范畴，无法假设如果条件允许施行手术的治疗效果。医疗过程复杂多变，患者的死亡与医方的不足之间并不存在直接的因果关系，同等责任的原因力比例，片面加重和放大医方责任，会造成极端不公平的后果，有违医学的发展规律。江苏省医学会在南京市医学会鉴定的基础上，在没有任何新证据的情况下，将轻微过错责任加重至同等，显失公允，不能作为认定医方责任的最终依据，申请至省外进行国家级的医疗损害鉴定，以查明事实，厘清责任。对于有争议的医方过错和责任比例以及是否应当启动第三次鉴定，本院分析认定如下：患者陈芳因持续胸痛至急诊就诊，医方前期处置基本适当。存在如下过错：一是急性心肌梗死的判断相对来说有标志性指标，陈芳的检查结果虽未明显指向急性心肌梗死，在前期处置胸痛仍未缓解的情况下，根据患者主诉以及检查指标，不能完全排除，医方对于不典型病例，不够重视和警觉，未高度怀疑心肌梗死可能，亦未有会诊记录，诊断不及时。仅依常规流程处置，不符合对急性心肌梗死患者应在尽可能短的时间内恢复冠脉血运的救治要求。二是关于急诊病历遗失的责任。医方将急诊患者收治入院，系基于急诊检查诊断结果而做出的决定。住院患者死亡，急诊病历应由医方保存，江苏省医学会的该项意见，并无不当。医方病案中查找不到急诊病历，其不利后果应归咎于医方，医方没有证据证明急诊病历由患方遗失。医方所述第一次心电图未明确显示心肌梗死，故持续监护又行第二次心电图检查，对此，医方的解释基本合理。医方受手术台、病床无空缺等客观条件限制，未能在较短时间内尽快安排介入治疗，医方对患者病情预估存在较大偏差，延误抢救时机，致患者未能坚持至介入手术，失去生还可能。患者本身高血压等基础疾病的先天不足致其耐受性降低，在就诊后6小时内发生心脏破裂。考虑患者病情凶险，114号鉴定意见关于同等原因力的专家意见，基本适当，本院予以采纳。33号鉴定意见书认定原因力为轻微，与医方过错不相符合，对于医方责任，本院采纳114号鉴定意见书关于同等原因力比例的认定，并综合全案事实，将医方的责任确定为50%。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，损害后果与过错之间存在因果关系的，由医疗机构承担相应赔偿责任，患者陈芳死亡与南京第一医院的过错之间存在因果关系，医方应承担相应的赔偿责任。前已述及，医方应承担50%的同等责任，患方要求医方承担70%的主要责任，医方认为其应承担不超过20%的轻微责任，均过于偏颇，本院不予采信。医方对于患方的各项请求，除医疗费和精神损害抚慰金外，其他各项请求的金额以及计算方式、计算标准不持异议，本院予以确认。对有争议的两项请求，分析认定如下：关于医疗费。根据医疗费清单及报销证明，自费部分的医疗费应为1617.39元，患方主张有误，该项费用应为1617.39元。加上护理费120元、住院伙食补助费30元、营养费20元、丧葬费39870.50元和死亡赔偿金896800元，合计938457.89元，医方应承担50%的赔偿责任，应为469228.95元。另精神损害抚慰金，结合南京第一医院的过错程度、给付能力和当地生活水平，本院酌定精神损害抚慰金25000元，医方应向患方支付494228.95元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告付培才、付萌494228.95元；二、驳回原告付培才、付萌的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3988元，因适用简易程序减半收取1994元，鉴定费2万元，合计21994元，由原告付培才、付萌负担500元，被告南京市第一医院负担21494元（此款已由付培才、付萌预付，被告南京市第一医院在履行本判决判项付款义务时一并直接加付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员  孙军二〇一九年十二月二十三日书记员  王昀履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出入境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。