云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终9361号上诉人（原审被告）：昆明医科大学第一附属医院。住所地：昆明市五华区西昌路295号。法定代表人：王昆华，院长。委托诉讼代理人：朱燕青、刘超，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：孙兰珍，女，1957年10月19日出生，汉族，住云南省昆明市五华区。委托诉讼代理人：栗裕伟，男，1971年2月2日出生，汉族，系孙兰珍的侄子，住云南省昆明市西山区，特别授权代理。委托诉讼代理人：刘晓炜，云南建广律师所事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：吴鹏，男，1982年7月28日出生，汉族，住云南省昆明市盘龙区。委托诉讼代理人：刘晓炜，云南建广律师所事务所律师，特别授权代理。上诉人昆明医科大学第一附属医院（以下简称附属医院）因与被上诉人孙兰珍、吴鹏医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初4862号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人附属医院上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回原审原告的全部诉讼请求。二、本案一二审案件受理费由被上诉人承担。主要事实及理由：1、原审法院违反了当事人处分原则以及不告不理的原则，导致本案判决错误。本案中一审法院认定的医疗费金额以及超过了原告主张的金额，是错误的。2、涉案的司法鉴定意见书鉴定结论错误，原审法院没有全面审查分析，将其作为判决依据错误。意见书中得出的结论是患者最终死亡是本身病情所致，与医方的医疗行为并没有因果关系。医院在治疗患者过程中并不存在任何过错，法院应当认定医院对患者的死亡结果不存在任何因果关系。3、原审法院判定附属医院承担35%的责任比例没有事实及法律依据，明显不客观公正。4、原审判决赔偿项目不符合法律规定，并且显示公平，应当予以改判。本案的医疗费用判决由附属医院承担没有法律依据。本案不应当计算死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金。原审法院已经判决死亡赔偿金同时又要求医院承担精神抚慰金属于错误判决。被上诉人孙兰珍、吴鹏答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请驳回上诉，维持原判。一审中，原告向法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计636561.5元；2.判令被告承担吴光宇住院期间的医疗费588545元；3.本案全部诉讼费用由被告承担。原审法院认定事实：一、2012年10月9日，患者吴光宇因“四肢酸痛、木伴乏力3月余，视物成双半月余”入住昆医附一院治疗，初步诊断为：1.四肢木、无力，复视查；2.高血压2级极高危组；3.糖尿病待查。2012年10月11日及2012年10月31号，因患者吴光宇处于病情危重状态，被告向患者吴光宇家属分别出具两次病危确认书。2012年10月31日，病程抢救记录载明，患者吴光宇因呼吸暂停等情况，于10点20分麻醉成功器官插管。2012年11月5日，被告病程记录载明，经与患者家属说明情况后，经协商一致决定使用左氧氟沙星针，同意转ICU，同意行气管切开术。2014年7月17日，患者吴光宇因缺血缺氧、MODS死亡。患者吴光宇在被告处产生医疗费用共计人民币1236856.95元。二、案件审理过程中，经原告申请，本院依法委托云南公正司法鉴定中心对被告昆明医科大学第一附属医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。2015年10月14日，云南公正司法鉴定中心作出云南公正[2015]法临鉴字第228号医疗纠纷司法鉴定意见书分析认为：(一）昆明医科大学第一附属医院在对被鉴定人吴光宇提供医疗服务行为病程记录中：2012年10月24日、2012年11月1日11：58两次科内讨论和2012年11月1日19：21全院会诊记录中都没有注明主持人、记录人，病历书写欠规范。(二）昆明医科大学第一附属医院在整份病历中，没有与患者吴光宇签署书面知情同意书，也没有与患者吴光宇签署书面授权委托书，违反了中华人民共和国侵权责法的有关规定。在后续吴光宇生命垂危的治疗抢救中，因没确定固定的授权人，医师在与患方的沟通中，今天找被鉴定人的爱人和儿子吴鹏，明天找被鉴定人的姐姐和兄长吴光复，关键时刻，被鉴定人亲属中没有人出来担当做主，导致吴光宇一直在神经内科抢救治疗，而不能果断的及时的转科到ICU病房，最多的一天出现八次紧急会诊。(三）被鉴定人吴光宇在病危时刻，昆明医科大学第一附属医院2012年10月11日10:45和2012年10月31日11：49在与吴光宇亲属签署病危确认书时，没有一式两份，也没有下达病危通知书到其亲属手中保存，只有一份归入病历中保存。(四）昆明医科大学第一附属医院在对吴光宇2012年11月6日10：01的转出记录书写格式不规范，转出的目的及注意事项也不明确。(五）昆明医科大学第一附属医院在对被鉴定人吴光宇提供的医疗服务行为中申请普通会诊、紧急会诊，自2012年10月11日至2012年11月6日共计34次，其中申请紧急会诊24次，申请普通会诊10次，最多的—天会诊次数为8次和7次（具体见会诊单）。根据会诊制度：①医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。②紧急会诊相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分）。③应邀科室应派主任医师以上人员进行会诊。以上会诊制度明确规定了会诊的类别、具体时间以及有资质的医师。昆明医科大学第一附属医院会诊单中绝大部分没有填写会诊医师到达的具体时间，也没有填写会诊医师的资质级别，唯有2012年10月31日10:00的紧急会诊时，有重症医学科的初职医师参加会诊，一天诸多的频繁的会诊中，没有见到被鉴定人吴光宇的病情有明显的转归。神经内科那么大的一个科室有诸多的三级医师、二级医师，竟申请一名初职医师来参与会诊，有不切合实际之处，而且会诊单上的申请时间与临时医嘱的医嘱有明显不相符。会诊单有34次，而临时医嘱只24次。申请的时间与会诊单的时间有明显的出入。有的会诊好像应付，走过场一样，没有起到会诊的目的和效果。其真实性、客观性也难以采信。(六）昆明医科大学第一附属医院在对被鉴定人吴光宇医疗服务行为中，未发现违法违纪现象。整个诊治医疗过程，符合医疗方案和医疗原则。(七）被鉴定人吴光宇由于身患多种疾病，最终病情的进展是本身的病情所致。综上所述：昆明医科大学第一附属医院在为被鉴定人吴光宇提供医疗服务行为中，未发现违法违纪现象，整个诊疗过程符合常规医疗方案和医疗原则。被鉴定人吴光宇由于身患多种疾病，最终病情的进展是本身疾病所致。但病历书写欠规范，在告知、知情、授权委托方面违反了侵权责任法的有关规定，对确认病危及下达病危通知书不到位、对数次会诊大部分不符合会诊制度，临时医嘱与会诊单的时间、次数有明显出入和瑕疵，其真实性、客观性难以采信。也影响正常的抢救和治疗的时机，以上各方面存在过错,医疗过错与损害的后果之间存在间接的因果关系，参与度拟为：16%-44%，参与均值为：25%，负次要责任。三、因云南公正司法鉴定中心对原告未申请鉴定的“因果关系、参与度”进行了鉴定，被告对此提出异议。经合议庭对原告进行询问后，原告明确其鉴定事项为：1.医方是否存在过错？2.患方是否有损害后果？3.过错与损害后果之间是否存在因果关系？故本院就上述情况于2017年3月17日向云南公正司法鉴定中心发函，请云南公正司法鉴定中心结合原告的申请及已经出具的鉴定意见书，综合考虑后向本院出具补充鉴定意见书或其他需要说明的问题。2019年1月22日，云南公正司法鉴定中心作出云南公正[2019]法临鉴补字第01号司法鉴定意见补正书，载明“云南公正[2015]法临鉴字第228号医疗纠纷司法鉴定意见书中作出了“过错”、“因果关系”、“参与度”三项鉴定内容，超过了原委托“存在过错”的鉴定要求事项。本中心根据原告的申请和法院的要求，经综合考虑，以本中心2015年10月14日作出的云南公正〔2015〕法临鉴字第228号司法鉴定意见书为准。”四、原告孙兰珍系患者吴光宇之妻，原告吴鹏系患者吴光宇之子。患者吴光宇生前户籍性质为非农业家庭户口，经常居住地及经济收入来源均来源于城镇。原审法院认为，本案的争议焦点在于被告对原告的损失应否承担相应的民事赔偿责任？如需承担，赔偿义务人应承担的赔偿比例是多少？以及具体赔偿金额的计算问题。一、被告责任承担问题。本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，云南公正司法鉴定中心组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。云南公正司法鉴定中心作出的云南公正[2015]法临鉴字第228号司法鉴定意见书及云南公正[2019]法临鉴补字第01号司法鉴定意见补正书分析认为：昆明医科大学第一附属医院在为被鉴定人吴光宇提供医疗服务行为中，未发现违法违纪现象，整个诊疗过程符合常规医疗方案和医疗原则。被鉴定人吴光宇由于身患多种疾病，最终病情的进展是本身疾病所致。但病历书写欠规范，在告知、知情、授权委托方面违反了侵权责任法的有关规定，对确认病危及下达病危通知书不到位、对数次会诊大部分不符合会诊制度，临时医嘱与会诊单的时间、次数有明显出入和瑕疵，其真实性、客观性难以采信。也影响正常的抢救和治疗的时机，以上各方面存在过错,医疗过错与损害的后果之间存在间接的因果关系，参与度拟为：16%-44%，参与均值为：25%，负次要责任。根据以上鉴定机构司法鉴定意见书的分析，本院认为，虽然司法鉴定意见书中建议医方承担责任的比例为25%,但是，该责任比例的划分只是从法医学的概念上进行界定，并不是被告承担赔偿责任的当然标准，医疗损害责任的大小，必须要结合损害后果、原因力大小、被告医院的过错程度以及医疗损害后果与患者原有疾病的关系等进行确定。本案中，鉴定机构鉴定意见书已经明确了被告昆明医科大学第一附属医院为患者吴光宇提供的医疗服务行为存在过错为病历书写欠规范，在告知、知情、授权委托方面违反了侵权责任法的有关规定，对确认病危及下达病危通知书不到位、对数次会诊大部分不符合会诊制度，临时医嘱与会诊单的时间、次数有明显出入和瑕疵，其真实性、客观性难以采信；也影响正常的抢救和治疗的时机，以上各方面存在过错,医疗过错与损害的后果之间存在间接的因果关系，本院结合被告过错以及患者受损的实际情况，综合考虑本案案情，确认由被告昆医附一院承担35%的赔偿责任。二、具体赔偿金额的计算问题。本案中二原告各项损失依次认定如下：1.死亡赔偿金。本案中，二原告主张按照2013年度昆明市城镇居民人均可支配收入28354元为标准予以计算并无法律依据，本院结合原告的主张依法认定死亡赔偿金为418248元（23236×18）。2.丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本院依法核算后为24498.5元（48997÷12×6）。3.医疗费。患者吴光宇在被告处治疗共产生医疗费人民币1236856.95元，本院予以核定。4.鉴定费，对原告因医疗纠纷鉴定支出的鉴定费人民币10000元，本院予以支持。以上述损失共计人民币1689603.5元。根据被告昆明医科大学第一附属医院承担责任的比例，确定由被告昆明医科大学第一附属医院赔偿原告人民币591361.2元（1689603.5×35％）。原告主张的精神抚慰金，本院根据被告昆明医科大学第一附属医院的过错责任比例、原告所遭受的精神痛苦、综合考虑本案案情酌情支持10000元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：一、由附属医院于本判决生效后十日赔偿孙兰珍、吴鹏损失591361.2元。二、由附属医院在判决生效后十日支付孙兰珍、吴鹏精神抚慰金10000元。三、驳回孙兰珍、吴鹏的其他诉讼请求。原审案件受理费15826元，由原告孙兰珍、吴鹏负担8058元，由被告昆明医科大学第一附属医院负担7768元。二审中，各方均未向法庭新提交证据。本院二审中认定的事实与一审一致。归纳各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：本案中的鉴定意见书是否应当采信？责任如何承担？本院认为：云南公正司法鉴定中心系有鉴定资质的机构，鉴定中心组织有关鉴定人员综合当事人陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，鉴定意见程序合法、鉴定人员具有相应资质，鉴定人员也当庭出庭说明鉴定的过程及意见，本院对该鉴定意见予以确认。附属医院虽对鉴定意见不认可，但是未能提交证据反驳，原审法院对鉴定意见采信正确，本院予以维持。涉案的司法鉴定意见载明，附属医院存在病历书写欠规范，在告知、知情、授权委托方面违反了侵权责任法的有关规定，对确认病危及下达病危通知书不到位、对数次会诊大部分不符合会诊制度，临时医嘱与会诊单的时间、次数有明显出入和瑕疵，其真实性、客观性难以采信。也影响正常的抢救和治疗的时机，以上各方面存在过错,医疗过错与损害的后果之间存在间接的因果关系，参与度拟为：16%-44%，参与均值为：25%，负次要责任。原审法院结合本案事实、医院过错、患者受损的实际情况认定附属医院承担35%的责任并无不当，本院予以维持。孙兰珍、吴鹏对于医疗费的诉讼请求为588545元，原审法院判决附属医院承担的医疗费用并未超过上述金额，附属医院主张原审判决超出诉请范围的主张不能成立，本院不予支持。本案中由于附属医院对患者的死亡承担次要责任，造成了患者死亡的后果，原审法院依法确认418248元（23236×18）、丧葬费24498.5元（48997÷12×6）并按照35%认定附属医院承担的赔偿比例符合法律规定，本院予以维持。由于患者的死亡后果，必然给孙兰珍、吴鹏造成巨大的精神痛苦，原审法院依据附属医院的过错责任比例，综合考虑本案案情酌情支持精神抚慰金10000元符合法律规定，本院予以维持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求因缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费15826元，由昆明医科大学第一附属医院承担。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期限为二年。审判长  古维贤审判员  汪丹丹审判员  姚 丹二〇一九年十二月二十日法官助理毛维清书记员陈婷婷