黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终3536号上诉人(原审被告)：阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区文化大街东侧00单元01层01-1号。负责人：石金鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：张良，该公司员工。委托诉讼代理人：杨凤义，黑龙江杨凤义律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王龙，男，1966年3月30日出生，汉族，无职业，住黑龙江省富裕县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司因与被上诉人王龙人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1639号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司上诉请求：一、一审法院判决上诉人承担意外伤残保险金45000元是错误的，多判决上诉人承担18000元，请求改判或发回重审。二、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：伤残赔偿金按照上诉人公司条款，依法依约应赔偿27000元，一审法院判决上诉人承担意外伤残保险金45000元错误。应该按照合同约定赔付比例赔偿27000元。王龙辩称，上诉人请求依据保险合同的格式条款，该格式条款为免责条款，对免责条款没有向被上诉人提示和详尽说明。请求驳回上诉人的上诉人请求，维持原判。王龙向一审法院起诉请求：1、请求判决被告向原告按保险合同约定，支付意外伤残保险金额45000元、意外医疗费1200元，意外住院日额补贴600元，合计46800元；2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：2017年4月，原告作为投保人在被告为自己投保了“龙吉”人身意外伤害定额保险，投保人及被保险人系原告。保险单号为：8026000112283988，约定意外伤残保险金45000元、意外医疗保险金1200元，意外住院日额补贴600元，投保、被保险人均为原告，保险期限为：自2017年4月15日-2018年4月14日。投保人已全额缴纳保险费100元。2018年4月8日，原告发生非本人主要责任交通事故，导致原告“多处损伤、髂骨骨折、髋臼骨折、胫腓骨骨折等”，花费住院医疗费232916.33元。后经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，原告所受损伤评定五级伤残等级。事故发生后，原告即向被告提出了理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，不能予以赔偿。故诉至法院请支持原告的诉讼请求。一审法院认定事实：2017年4月，原告作为投保人在被告为自己投保了“龙吉”人身意外伤害定额保险，投保人及被保险人系原告。保险单号为：8026000112283988，约定意外伤残保险金45000元、意外医疗保险金1200元，意外住院日额补贴600元，投保、被保险人均为原告，保险期限为：自2017年4月15日-2018年4月14日。投保人已全额缴纳保险费100元。2018年4月8日，原告发生非本人主要责任交通事故，导致原告“多处损伤、髂骨骨折、髋臼骨折、胫腓骨骨折等”，花费住院医疗费232916.33元。后经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，原告所受损伤评定五级伤残等级。事故发生后，原告即向被告提出了理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，不能予以赔偿。故诉至法院请支持原告的诉讼请求。一审法院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告处投保了涉案保险产品，双方之间的保险合同成立。在保险期间内原告发生保险事故，被告应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。被告虽主张意外伤害保险金应依据保险条款对应比例予以赔付，但上述约定均属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，且被告未向法庭提供证据证实其针对上述赔付原则尽到提示或者明确说明义务，故此按比例赔偿条款对原告不产生效力。况且，该保险合同及保险条款均是被告提供的格式条款，按照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。因此，原告请求被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金45000元的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持；被告对原告的伤残等级进行给付的抗辩意见，没有法律依据，本院不予支持。对于意外伤害医疗保险金，依据医疗费补偿原则，因被告已在其他途径得到全额赔偿，故原告请求赔付意外医疗费的诉讼请求不予支持。对于住院日额补贴按照每天10元的标准，按照实际住院天数予以补偿的抗辩理由成立，故被告应按照合同约定在保险限额内履行给付义务，应赔付原告意外住院日额补贴金218天×10元=2180元，原告要求按全额600元赔付，符合合同条款约定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第十九条、第二十三条、第四十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告王龙意外身故残疾保险金45000元、意外住院日额补贴600元，合计人民币45600元。二、驳回原告王龙的其他诉讼请求。如果被告阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费485元（已减半），由原告王龙负担15元,由被告阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司负担460元。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为王龙在阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司投保了“龙吉”人身意外伤害定额保险，投保人及被保险人系王龙，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人王龙在保险期间内出现保险事故致五级伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照保险条款中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的给付标准进行理赔的问题，王龙认为该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的给付标准不产生效力。上诉人主张应按此标准予以赔付的主张，本院不予支持。王龙伤残等级为五级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，经计算王龙意外伤害残疾赔偿金数额已超过保险合同约定的意外保险金数额，王龙生主张依据保险合同约定，保险公司应给王龙意外伤残保险金45000元。综上，阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费250元，由阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  左秀宏审判员  谢英新审判员  吴 琦二〇一九年十二月三十日书记员  田家健