山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终6328号上诉人（原审被告）：恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区南大街158号3号楼电梯楼层37层06-11房间。负责人：刘敬斌，经理。委托诉讼代理人：张汉平，北京市京师（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭新霞，女，生于1969年10月6日，汉族，住烟台市福山区。委托诉讼代理人：吴帅，山东海峰律师事务所律师。上诉人恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司因与被上诉人郭新霞意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市福山区人民法院（2019）鲁0611民初919号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求或发回重审；2、一、二审费用由被上诉人承担。事实与理由：一、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”本案中郭新霞在没有驾驶证的情况下，驾驶没有经过交管部门合法检验检测的无牌照摩托车，本身就属于我国《道路交通安全法》明确禁止的行为。将郭新霞的违法行为，作为除外责任，一旦发生此类行为，上诉人完全有权利有依据进行拒赔。二、上诉人已经履行严格的提示和说明义务，被上诉人应当受到责任免除条款的制约。首先，涉案《保险合同内容变更申请书》“客户声明及签字栏”中已经表明：“经办人已向本人（投保人郭新霞）说明了所投保险的内容，明确说明了免除保险公司责任条款、免赔额、免赔率、保险金按比例给付相关条款，以及其他再保险条款中作出提示的具有免责性质的条款的概念、内容及其法律后果，且本人已认真阅读并理解了所投保险中的保险责任、免除保险公司责任的上述所有相关条款、相关费用收取情况及其他内容。”投保人和被保险人处有郭新霞的签字。上述内容足以表明上诉人已对保险条款尽到提示和说明义务，被上诉人主张没有收到保险条款以此来抗辩上诉人没有尽到提示义务明显不能成立。且《保险单》和保险条款是一起打印的，投保人郭新霞在收到《保险单》的同时，肯定会收到保险条款，因此郭新霞主张没有收到保险条款不能成立。其次，郭新霞在上诉人处投保的主险中已经注明了无证驾驶属于上诉人免赔情形，对此上诉人已经尽到提示说明义务，同时附加险也是主险保单重要组成部分，对此郭新霞是明知的。第三，郭新霞于2012年至2014年期间担任上诉人个险的代理人，并作为上诉人个险的代理人销售过其投保的意外伤害保险和意外伤害医疗保险，对此郭新霞投保的全过程及对保险条款均是熟悉和明知的。结合以上两点，可以得出郭新霞已收到保险条款，且其知道无证驾驶是违法行为，属于保险合同约定的免赔情形。第四，即便构成保险事故，上诉人赔偿的意外伤害保险金应为1万元，因此一审法院依据残疾赔偿金来计算意外保险金没有合同和法律依据，请求二审法院予以纠正。第五，医疗保险作为一种补偿型保险，适用财产险的补偿原则，即保险公司在保险金额的限度内，按被保险人实际支出的医疗费给付保险金。本案中，根据郭新霞提交证据，郭新霞因交通事故花费医疗费已经通过另案（福山区人民法院（2018)鲁0611民初313号民事调解书）获得足额赔偿，因此郭新霞再主张医疗保险金属于重复理赔，原审法院认定医疗保险不适用损失填平原则没有法律依据，请求二审法院纠正。第六，郭新霞也没有向上诉人尽到告知义务，隐瞒了没有驾驶证的事实，无证驾驶的行为导致风险增加及后果发生，其后果也应当由郭新霞自行承担。综上，请求二审法院在查明事实的基础上撒销原判，将本案发回重审或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。郭新霞辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律准确，上诉人没有充分证据证明其所主张的免责条款及赔付比例，及已尽到提示及说明义务。因此，请求二审法院依法维持一审判决，驳回上诉人上诉请求。被上诉人郭新霞向一审法院起诉请求：1、上诉人给付被上诉人意外伤害医疗保险金1万元、意外伤害保险金79098元；2、本案诉讼费用由上诉人承担。一审法院经审理查明，2015年9月15日，被上诉人郭新霞作为投保人在上诉人处投保恒安标准幸福金生卓越版两全保险（分红型）的基础上，新增投保恒安标准附加意外伤害医疗保险（2013）、保险金额1万元，保险期间是当年的7月30日至来年的7月29日及恒安标准附加意外伤害保险（2014）、保险金额10万元，保险期间是当年的7月30日至来年的7月29日。2017年5月12日，案外人甄健驾驶鲁Ｙ×××××号车辆与被上诉人在福海路（月光怡景处）发生交通事故，上诉人主张被上诉人系无证驾驶，属于免赔情形，并且在投保时已尽提示、说明义务，被上诉人对此不认可，主张从未收到过保险条款，上诉人未尽提示、说明义务，免责条款对被上诉人不发生效力。另查明：被上诉人伤后在天府中医院、福山区人民法院、烟台山医院及文登整骨医院治疗，花费医疗费总计36816.7元，被上诉人要求上诉人给付意外伤害医疗保险金10000元。被上诉人的伤残等级经烟台富运司法鉴定中心鉴定为被上诉人左膝关节损伤构成十级伤残，被上诉人依照标准计算残疾赔偿金为2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元X20年X10%=79098元，故主张上诉人应在保险限额内赔偿被上诉人意外残疾赔偿金为79098元，上诉人对鉴定报告真实性没有异议，但认为该鉴定系被上诉人单方委托鉴定出具的，有失公平性，不予认可，且认为应按照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》及《恒安标准人寿附加以外伤害保险条款》中伤残程度对应伤残等级对应的比例进行赔付。被上诉人认为上诉人主张的系比例赔付，属于免责条款，上诉人没有证据证明其主张的比例赔付已向被上诉人履行了明确的说明义务，该比例赔付不应支持。一审法院认为，被上诉人作为投保人、上诉人作为保险人，签订的恒安标准附加意外伤害医疗保险、恒安标准附加意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效。被上诉人在保险期间内发生意外，上诉人应根据保单的约定履行保险金赔付责任。上诉人辩称被上诉人在发生交通事故时为无证驾驶机动车，属于违法行为，被上诉人所投保的《标准附加意外伤害医疗保险（2013）条款》2.3我们不承担的责任第四款、《恒安标准附加意外伤害保险（2014）条款》2.3我们不承担的责任第七款明确载明：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证。庭审中，虽然上诉人向本庭提供了一份由被上诉人郭新霞签字的保险合同内容变更申请书，但其内容中没有“免责条款包括无证驾驶、比例赔付”“保险公司已对免责条款进行了提示、比例赔付的具体标准说明及法律后果说明”的记载，保险公司也没有证据证明已向郭新霞出具了涉案保险的保险条款。因此，上诉人主张已尽提示、说明义务应不予认可。主险中对免责条款、比例赔付的提示、明确说明义务的履行，不能推定已对附加险中上述内容进行了提示、明确说明。另，虽然被上诉人于2012年至2014年期间担任上诉人个险的代理人，并销售过其投保的意外伤害保险和意外伤害医疗保险，但被上诉人投保涉案两份附加险时已不在上诉人处任职，我国保险法将保险人的提示、明确说明义务作为强制性规范，要求保险人贯彻最大诚实原则，并没有作出投保人已知勿须履行提示、明确说明义务的但书规定。故上诉人对比例赔付、无证驾驶免责条款因未尽到提示、明确说明义务，相应条款对投保人的被上诉人不发生效力。上诉人主张“被上诉人未尽告知义务，导致风险增加”，责任应由被上诉人承担的问题。庭审中，上诉人虽提交了由被上诉人签署的《健康及职业告知说明书》，但询问的内容是“是否丧失过驾驶资格”，而不是“是否取得驾驶资格”。既然未取得驾驶资格，何谈是否丧失过驾驶资格，且投保时上诉人也没有要求被上诉人出示驾驶证，对保险人未询问的问题，投保人有权拒绝陈述。对于被上诉人回答“未丧失过”不能认定为虚假陈述。故，对于上诉人的该项主张，应不予支持。庭审中被上诉人提供了完整的门诊病历、住院病案、医疗费单据、用药明细，上诉人虽对烟台富运司法鉴定中心出具的《司法鉴定报告》结论有异议，但未提出重新鉴定，且鉴定机构及鉴定人员均具备鉴定资质，应予以认定。被上诉人投保的险种为人身险，不是财产险，不适用损失填平原则，且保险合同也未约定侵权人赔偿后，保险人不再理赔。综上所述，被上诉人主张上诉人支付意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害保险金79098元，证据充分、理由正当，应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决：一、恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内支付郭新霞意外伤害医疗保险金10000元。二、恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内支付郭新霞意外伤害保险金79098元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2028元，减半收取计1014元，由恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院经审理查明的案件事实同一审。本院认为，涉案恒安标准附加意外伤害医疗保险、恒安标准附加意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应依约履行。本案二审双方争执的焦点问题是：一、上诉人是否已对保险合同中的免责条款尽到提示和说明义务。二、本案保险金的赔付依据及标准是什么。焦点一，首先，关于“无证驾驶”等法律法规禁止性规定作为免责条款的问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称保险法解释（二））第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”即将“无证驾驶”等法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由的，保险人不负有向投保人履行明确说明的义务，但应履行提示该条款的义务，否则该免责条款不生效。故本案中，上诉人应将“无证驾驶”作为免责事由的条款向被上诉人作出提示，否则该条款对被上诉人不生效。关于提示义务的履行方式，保险法解释（二）第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。故对于本案争议的免责条款的提示，要符合上述司法解释的要求，不仅要通过字体、符号等特别标识对免除保险人责任的条款作出标识，还应主动向投保人出示该条款，并提醒投保人注意到，保险条款中存在着行为人违反禁止性规定将导致保险人责任免除的条款，即提示投保人“违反禁止性规定”与“保险人免责”之间存在直接关联性。本案中，上诉人没有证据证实其向投保人交付保险条款或通过特别标识对免责条款予以区别，并主动向投保人出示，亦无证据证实提示投保人注意“违反禁止性规定”与“保险人免责”之间存在直接关联性。故一审法院认定涉案免责条款不适用于本案并无不当。其次，关于人身保险伤残比例赔付作为免责条款的问题，保险法解释（二）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力”。关于明确说明的方式，保险法解释（二）第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”而在本案保险条款中，上诉人并无证据证实已向本案投保人就保险条款中的伤残评定标准进行了提示及明确说明，故该伤残评定标准依法不适用于本案，上诉人依据该条款对被上诉人拒绝理赔的理由不当，上诉人应向被上诉人支付意外伤害保险金。焦点二，如上所述，上诉人主张的人身保险伤残评定标准依法对被上诉人不产生法律效力，故该标准不能作为认定被上诉人伤残程度和保险金赔付金额的依据。在双方当事人没有有效约定的情况下，鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级标准对被上诉人的伤残等级作出认定，一审法院依据该伤残等级并按人身损害赔偿的计算方法认定本案保险金数额并无不当，应予维持。综上所述，上诉人恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2027元，由上诉人恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈日文审判员  赵秀红审判员  张建庆二〇一九年十二月十六日书记员  马小云