黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0206民初1590号原告：王洪艳，女，1965年9月24日出生，汉族，富区建材厂退休工人，现住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司，住所地：甘肃省兰州市城关区庆阳路222号，统一社会信用代码：91620100996411386C。负责人：杨天东，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王鸿成，甘肃金城律师事务所律师。原告王洪艳与被告中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司（以下简称：人寿财保兰州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月25日受理后，适用普通程序，公开开庭进行了审理。王洪艳委托诉讼代理人杨刚峰、人寿财保兰州分公司委托诉讼代理人王鸿成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王洪艳向本院提出诉讼请求：请求依法判令被告人寿财保兰州分公司按保险合同约定，向王洪艳支付意外身故残疾保险金额58382.00元、意外伤害医疗1万元、住院津贴3150.00元，合计71532.00元。事实和理由：2017年12月19日，王洪艳通过其单位在人寿财保兰州分公司购买了一份“国寿绿洲团体意外伤害保险”，被保险人：王洪艳，保险单号为：2017620114818400005651-204，保险期限为：2017年12月20日至2018年12月19日止，保险类别为：国寿绿洲团体意外伤害保险个人保额10万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险个人保额1万元、住院津贴4500.00元（50元/日，最高90日）。投保人王洪艳已全额缴纳保险费，投保时保险公司未尽到如实告知的义务。2018年10月19日16时30分，王洪艳因交通事故受伤。事故发生后，王洪艳被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院进行治疗，经诊断确诊为：“胸椎压缩性骨折、软组织挫伤等”，共计住院63天，花费19435.61元。事故发生后王洪艳向人寿财保兰州分公司提出理赔申请，但该公司以其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准为由拒赔，王洪艳认为拒赔理由不正当，原、被告之间的保险合同合法有效，人寿财保兰州分公司应当按照合同约定履行给付义务，人寿财保兰州分公司的拒赔理由系无效的格式条款，应当认为无效。故王洪艳诉至法院，请求法院支持王洪艳的诉讼请求。被告人寿财保兰州分公司辩称，第一，原、被告之间存在人身保险合同关系，原告王洪艳购买的是国寿绿洲团体意外伤害保险，应适用国寿绿洲团体意外伤害保险条款的约定，即发生保险事故的，保险公司按照王洪艳所投保的保险金额（10万元），按照对应的伤残等级给付伤残保险金，而王洪艳所受的伤害并不构成伤残等级，故王洪艳要求保险公司给付伤残保险金无事实法律依据。第二，根据国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款的约定，保险公司对王洪艳从第三方获得的补偿不再承担给付医疗保险金的责任，只对未从第三方获得的补偿或给付承担相应的责任。第三，对于住院津贴请求法院按照相应的保险条款依法判决保险公司承担保险金给付责任。原告王洪艳围绕诉讼请求依法提供证据如下：1.原告王洪艳身份证、户口本，证实王洪艳身份及按城镇标准计算伤残赔偿金。《道路交通事故认定书》1份，证实事故的时间及王洪艳是意外受伤。被告人寿财保兰州分公司对以上证据的质证意见是：没有异议。2.保险卡、网络激活保单信息复印件1份，证实原告王洪艳购买了保险，保险期间2017年12月20日至2018年12月19日，约定意外身故/伤残10万，意外医疗1万，意外住院津贴50元/天，此保险卡没有约定伤残给付比例及免责条款，投保时此保险卡系保险公司业务员替王洪艳进行网络激活，也没给王洪艳出示保险条款等。被告人寿财保兰州分公司对该证据的质证意见是：对证明目的有异议，原被告之间确实存在保险合同关系，但该卡系原告王洪艳自行激活，在激活过程中保险公司已经向王洪艳出示了相应保险条款，且王洪艳也没提供证据证明该卡是保险公司业务员替其激活的。3.医疗住院费票据1张，费用明细2张，诊断书1份，住院病历1份，证实王洪艳意外受伤后住院治疗花费19135.61元。被告人寿财保兰州分公司对该证据的质证意见是：对真实性有异议，因为不是原件。如法院对该票据、明细及住院病历与原件核对一致，则以法院依法认定的为准。后原告王洪艳提供了盖有中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司理赔业务专用章的以上证据，法院对其真实性进行了核实并予以认定。4.出示司法鉴定意见书1份，证实原告王洪艳所受损伤被评为十级伤残。被告人寿财保兰州分公司对该证据的质证意见是：对合法性存在异议，委托人不是原告王洪艳本人，其次该司法鉴定机构不是原、被告双方选定的鉴定机构，故对该鉴定意见不予认可。被告人寿财保兰州分公司为证明自己的主张，向本院提供如下证据：1.国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款，以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款，保单查询信息。证实原、被告之间存在保险关系，原告王洪艳在激活该卡的过程中保险公司已经向其告知了该条款，故保险公司应当按照双方达成的保险条款的约定承担保险金给付责任，保险条款中第五条第二款，医疗保险条款第四条，住院定额给付团体医疗保险第四条，都约定了保险公司如何承担保险责任。原告王洪艳对该证据的质证意见是：对真实性及说明问题都有异议，此保险条款没有投保人及被保险人签字及盖章，此保险条款人身伤残评定标准及相应条款没用黑体字明确提示，依据保险法司法解释第九条保险人应举证证明已将此条款向投保人及被保险人进行提示及说明，王洪艳投保险种系网络激活，但是在网络激活过程中，保险条款不是强制性弹出，而是在另一处链接，需自行点开，也就是说王洪艳投保时不需要点击保险条款的内容也会投保成功，对保单没有异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院认证如下：对原告王洪艳提供的证据1-4，被告人寿财保兰州分公司提供的证据1的真实性本院予以确认，但对上述证据需要证明的内容，本院将结合案情加以综合评定。根据当事人的陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下:2017年12月19日，原告王洪艳在被告人寿财保兰州分公司购买了一份“国寿绿洲团体意外伤害保险”，被保险人：王洪艳，保险单号为：2017620114818400005651-204，保险期限为：2017年12月20日至2018年12月19日止，保险类别为：国寿绿洲团体意外伤害保险个人保额10万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险个人保额1万元、住院津贴4500.00元（50元/日，最高90日）。投保人王洪艳已全额缴纳保险费。2018年10月19日16时30分，王洪艳因交通事故受伤。事故发生后，王洪艳被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院进行治疗，经诊断确诊为：“胸椎压缩性骨折、软组织挫伤等”，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，王洪艳所受损伤评定为十级伤残。事故发生后王洪艳向人寿财保兰州分公司提出了理赔申请，人寿财保兰州分公司未予理赔，故王洪艳诉至法院，请求法院支持王洪艳的诉讼请求。庭审中，人寿财保兰州分公司对王洪艳提交的鉴定意见不予认可，但在限期内未提交重新鉴定申请。本院认为，原告王洪艳作为被保险人在被告人寿财保兰州分公司处投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险”，王洪艳支付了相应的保险费，人寿财保兰州分公司为其签发保险单，是双方的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，该保险合同依法成立并合法有效，对双方均有法律约束力。该保险合同系人寿财保兰州分公司提供的格式合同，而合同中保险责任条款对被保险人遭受意外获得保险金的数额、赔偿所参照的标准、赔偿计算的方法进行了限制，排除了部分被保险人获得意外保险金的权利，且合同中约定的人身保险伤残标准系行业标准，规定的伤残标准过于狭窄，应属于保险法规定的排除被保险人依法享有的权利、免除保险人承担义务的情形，属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，人寿财保兰州分公司在订立保险合同时，应当在投保险、保险单或其他保险凭证上做出足以引起王洪艳注意的提示，并对该条款内容以书面或口头方式向王洪艳做出明确说明，而该保险合同中的免责条款并未以黑体、加粗、划横线等足以引起注意的方式告知王洪艳，人寿财保兰州分公司主张在王洪艳进行网上操作激活过程中已告知该条款，对此，王洪艳否认，人寿财保兰州分公司未能提交其他证据证明已尽到说明告知的义务，故该条款不产生效力，对人寿财保兰州分公司提出按照王洪艳的保险金额乘以十级伤残对应的给付比例赔偿的抗辩意见，本院不予采纳。本案中，王洪艳发生交通事故受伤，属于意外伤害，应属保险事故。人寿财保兰州分公司应当履行保险合同中约定的义务，王洪艳经鉴定被评定为十级伤残，应当按照其所受伤残等级参照2018年度城镇居民可支配收入29191.00元计算20年，按10%的比例予以赔付，故人寿财保兰州分公司在其承保的保险限额内赔偿意外伤残保险金58382.00元。对于人寿财保兰州分公司提出医疗保险金应当按照相应的保险条款约定，扣除王洪艳已经从第三方获得的赔偿的抗辩意见，符合法律规定，因该医疗费用在中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司因交通事故已进行理赔，根据合同约定及公平原则，人寿财保兰州分公司不再给付王洪艳医疗保险金。关于意外住院津贴，王洪艳主张按照实际住院63天每天50.00元计算，人寿财保兰州分公司对此予以认可，故人寿财保兰州分公司应赔偿意外住院津贴3150.00元。依照《中华人民保险法》第十一条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司赔偿原告意外伤残保险金58382.00元，意外住院津贴3150.00元，合计61532.00元。执行办法：待本判决生效后立即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1588.30元，由被告中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司负担1338.30元，由原告王洪艳负担250.00元（此款已由王洪艳预付，人寿财保兰州分公司将其负担部分随案件款一并给付王洪艳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长 吴 昊人民陪审员 孙 影人民陪审员 刘洪敏二〇一九年十二月二十四日书 记 员 林雨丹