河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)豫17民终3672号上诉人（原审被告)：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路52号。代表人：王新生，该公司总经理。委托诉讼代理人：张晓伟，男，1968年10月10日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区，系该分公司员工。委托诉讼代理人：明钿翔，河南伦宸律师事务所律师。被上诉人（原审原告)：马文喜，男，1962年6月8日出生，汉族，住河南省汝南县。委托诉讼代理人：杨玉梅，女，1960年11月12日出生，汉族，住址同上（系马文喜之妻）。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人马文喜人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝南县人民法院（2019）豫1727民初3586号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人张晓伟、明钿翔，被上诉人马文喜的委托诉讼代理人杨玉梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回马文喜的诉讼请求。事实与理由：一、被上诉人马文喜的起诉已超诉讼时效。2012年12月23日，马文喜在汝南县人民法院经就诊诊断为脑梗死、高血压。从被保险人患病至今，上诉人未收到被保险人的理赔申请。根据原审庭审情况，被上诉人未提供任何到公司申请理赔的相关证据。从其患病到2019年7月8日立案，相隔近七年时间，早已超过诉讼时效。马文喜应当丧失胜诉权。二、马文喜所患××，依法应驳回其诉讼请求。××是脑中风后遗症，××只赔付发病后遗留有偏瘫、半侧肢体障碍等症状。保险人承保的范围为脑梗死、××，未治愈而造成肢体功能丧失后遗症，××。被上诉人马文喜所患××系脑梗塞，分为慢性与急性两种，慢性表现为脑供血不足，××。根据被上诉人马文喜提供的病历显示，马文喜仅住院几天就出院，已经完全恢复。马文喜的各方面均达到常人正常值，根本达不到脑中风后遗症的严重程度。脑中风后遗症与脑梗死，××的严重程度，××的意思，不存在任何歧义。原审法院却根据合同法第41条以格式条款有两种以上解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，××，对于事实认定及适用法律错误。××定义，××的定义进行了规范。马文喜所患××的定义，××相对应。而马文喜所患××范围内，马文喜本人也没有遗留任何后遗症。一审法院判决其予以赔偿，有失公正。被上诉人马文喜答辩称，2012年12月份，马文喜在汝南县人民医院住院，出院以后其就把病历交给了卖保险的业务员马某。后其又在其他医院治疗，2018年马文喜的病重了，在驻马店市中心医院住院，而上诉人一直没有进行理赔才提起诉讼。一审法院判决认定事实正确，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。马文喜向一审法院起诉请求：1、判令中国人寿保险股份有限公司河南省分公司赔偿其理赔金210,000元；2、本案诉讼费由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。一审法院认定事实：2011年6月6日，马文喜、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司签订了保险合同，约定：××保险；投保人、被保险人为马文喜，保险金额为30,000元，合同生效日期为2011年6月7日，保险期间为终身，交费方式为年交，交费期间为20年，标准保费为4,140元。2012年4月9日，马文喜、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司又签订一份保险合同，××保险；投保人、被保险人为马文喜，保险金额为40,000元，合同生效日期为2012年4月10日，保险期间为终身，交费方式为年交，交费期间为20年，标准保费为5,680元。自合同成立，保险公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效的日期为保险公司开始承担保险责任的日期；同时约定保险责任：被保险人于合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，××（无论一种或多种），保险公司按基本保险金额的300%给付重大××保险金，本合同终止。××，包括脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。两份合同签订后，马文喜分别按约定交纳了首期保险费。续期保费交纳形式通过银行转账。保险受益人杨玉梅在中国邮政储蓄银行开户预交保险费，账号60×××97，预交保费大于下一交费日的应交保费，人寿保险河南分公司于下一交费日将其转为保险费。保单号为2011412826432015038667的保险费，连续转交到2016年6月1日。截止2016年7月29日，杨玉梅账户余额8,201.25元。2012年12月23日，马文喜因病入住汝南县人民医院治疗，被诊断为：脑梗塞（死）；××。马文喜于2012年12月30日出院。出院医嘱：1、继续巩固治疗；2、低盐低脂饮食。2013年春节过后，马文喜家属持其病历到人寿保险河南分公司汝南支公司申请理赔，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司以须做临床法医鉴定等理由未予赔偿。一审法院认为，本案当事人争议的主要焦点是：马文喜所患××保险金赔偿条件？马文喜主张权利是否超过诉讼时效？首先，关于保险合同的法律效力。马文喜、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于2011年6月6日、2012年4月9日签订的两份人身保险合同，双方明确约定于签订之次日起生效，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律和行政法规的禁止性规定，均为有效合同。有效合同对双方当事人均具有约束力。《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”马文喜按合同保险单的约定日期分别交纳了保险费，履行了合同约定的义务。其次，关于保险合同中格式条款的解释。合同第四条第三款约定“脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或三项以上。”该条款属于中国人寿保险股份有限公司河南省分公司设定的格式条款，也是其对保险金免责的理由。依据法律规定，采用格式条款的，保险人即保险公司应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明。所谓的提示，是足以引起投保人注意文字、字体、符号或者其他明显的标志作出。从中国人寿保险股份有××保险利益条款》规定来看，××”，均以黑体字明显作出标志，而对于其注解的“功能障碍”的几种情形，则未作明显标志予以提示，不足以引起投保人的注意，该部分免责条款不应当对马文喜具有约束力。同时，鉴于该条款所涉及的专业术语、知识具有特定的含义，不能为一般订约的相对人所理解，则应当依据大多数订约者的通常的、合理的理解标准为基础进行解释。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”按照通常、一般意义的理解予以解释，双方保险合同约定合同生效的日期为保险公司开始承担保险责任的日期；保险合同约定的保险责任即为保险人承担责任的依据。保险合同第五条约定的保险责任：“被保险人于本合同生效之日起180日之后，××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大××保险金，合同终止。”马文喜患有脑梗塞（死），系属于因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞的范畴之一，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司据此应当向马文喜赔付重大××保险金。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司认为马文喜须再经其指定临床法医鉴定，并达到上述格式条款所附免责规定的内容，不足以采纳。最后，关于本案诉讼时效问题。人寿保险的被保险人向保险人请求给付保险金的诉讼时效为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。在合同约定的保险期限内，马文喜2012年12月23日因病入住汝南县人民医院治疗。马文喜出院后，其家属于2013年持其病历到合同签订地的人寿保险河南分公司汝南支公司申请理赔，是以马文喜名义主张权利，人寿保险河南分公司汝南支公司系中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的分支机构，即视为向中国人寿保险股份有限公司河南省分公司主张权利。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司以保险合同格式条款约定的内容，让马文喜再须经临床法医鉴定等等理由拖延未予理赔，属于诉讼时效中断。故马文喜请求给付保险金，没有超过法定的诉讼时效。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司抗辩称马文喜从未向其公司提交理赔申请，不是事实，因此，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司对于该项主张的抗辩称理由不能成立，不予采纳。综上所述，马文喜所患脑梗塞（死），××，且在合同生效之日起180日之后初次发生，符合理赔条件。马文喜依据两份基本保险金额的300%请求中国人寿保险股份有××保险金210,000元，理由符合合同条款的约定和法律的规定，予以支持。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司拒赔行为构成违约，应承担违约责任。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第二十六条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司给付马文喜重大××保险金210,000元，于本判决生效之日起五日内履行完毕；二、马文喜、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司分别于2011年6月6日、2012年4月9日订立的保险合同终止履行。本案受理费减半收取为2,150元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交业务员报告书、人身保险投保提示、投保单各两份，据以证明上诉人尽到了告知义务。被上诉人马文喜应当知晓保险合同各项条款的含义，以及保险合同中保险公司免责条款的约定，不存在理解上的歧义。被上诉人马文新质证称，证据是真实性的。签字是马文喜投保时所签的，代理人在场知情。被上诉人马文喜二审中未提交新证据。二审经审理查明，马文喜于2013年12月23日入院记录记载：体格检查，神经系统检查、意识状态清醒。语言功能清晰，感觉功能正常。运动功能握力正常。四肢肌力：左上肢四级，右上肢五级，左下肢四级，右下肢五级。轻瘫试验正常。肌肉萎缩：正常。共济运动正常。步态正常。综合功能：吃饭、梳头、扣纽扣、写字、翻身、起坐、扶行、走路正常。各种反射功能正常。肌张力正常，大、小便功能正常。植物神经正常。2012年12月30日马文喜在汝南县人民医院出院时的诊断记录为：出院诊断一、脑梗死，二、××。出院情况为：神志清，精神可。一般情况可。左侧肢体肌力较前恢复。查体：言语清晰、两侧瞳孔等大等圆。对光反射灵敏，口角无歪斜。伸舌居中，颈软。左侧肢体肌力四级，右侧肢体肌力五级。左下肢巴氏征阳性，右下肢巴氏征阴性。又查明，关于提交保险理赔申请的相关事实，马文喜申请的证人马某、苏某均证明称马文喜于2013年10月份提交病历到上诉人公司，需要评残。二审法庭调查中，上诉人称其公司通知马文喜去做鉴定，但马文喜不予配合。后鉴定机构人员去汝留盆乡找马文喜，马文喜称其在外看病不在家，一直未能做鉴定，后马文喜未再向保险公司主张过权利。被上诉人马文喜对此辩称，其提交病历后，因需观察180天后做鉴定，上诉人通知其做鉴定时其在外地，之后上诉人一直没有联系我们。还查明：××保险合同第四条第三款约定：“脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或三项以上。”二审审理查明的其他事实与一审法院判决认定事实一致。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是马文喜的起诉是否超过诉讼时效；马文喜所患××；一审法院判决上诉人向马文喜支付保险金210,000元是否有事实及法律依据。关于本案争议的诉讼时效问题，《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案中，马文喜住院时间为2012年12月23日，其于2013年10月份向上诉人主张理赔，上诉人通知马文喜作法医鉴定，双方均未积极尽到相互配合义务，致鉴定未能进行，引起纠纷，故马文喜曾向上诉人主张权利，但因存在鉴定问题未进行理赔，诉讼时效存在持续性的中断事由，现马文喜现起诉主张上诉人予以赔偿，并未超出诉讼时效期间，对上诉人主张马文喜的起诉已超过诉讼时效期间的上诉理由不予采纳。关于马文喜所患××的问题，实质上是属于双方对本案保险合同约定的保险责任范围的理解不同引起的争议，并非为保险人设立的免责条款。因为投保人有权在投保时根据保险合同承保的范围自愿选择购买保险产品。本案中，马文喜投保时对于保险合同中约定的保险责任范围，作为一个完全民事行为能力人，应能在投保时予以充分了解并知晓约定的具体内容，如果其不同意该保险合同约定的保险责任范围，其可以选择不予投保。保险合同签订后，依契约精神，如果马文喜所患××的范围，则上诉人应依合同约定予以相应赔偿，如果不符合，则上诉人有权依合同约定不负责赔偿。一审法院认为该条款系上诉人“设定的格式条款，也是其对保险金免责的理由”，系适用法律不当，二审予以纠正。马文喜于2012年12月23日住院后，根据其住院病历记载：马文喜入院时体格检查情况为：神经系统检查、意识状态清醒。语言功能清晰，感觉功能正常。运动功能握力正常。四肢肌力：左上肢四级，右上肢五级，左下肢四级，右下肢五级。轻瘫试验正常。肌肉萎缩：正常。共济运动正常。步态正常。综合功能：吃饭、梳头、扣纽扣、写字、翻身、起坐、扶行、走路正常。各种反射功能正常。肌张力正常，大、小便功能正常。植物神经正常。2012年12月30日马文喜在汝南县人民医院出院时的诊断记录为：出院诊断一、脑梗死，二、××。出院情况为：神志清，精神可。一般情况可。左侧肢体肌力较前恢复。查体：言语清晰、两侧瞳孔等大等圆。对光反射灵敏，口角无歪斜。伸舌居中，颈软。左侧肢体肌力四级，右侧肢体肌力五级。左下肢巴氏征阳性，右下肢巴氏征阴性。从以上住院及出院的记录来看，马文喜所患××的范畴，但不能直接得出符合本案合同第四条第三款约定的“脑中风后遗症”的严重程度的结论。马文喜当时患××的理赔条件，根据谁主张谁举证的举证原则，应由马文喜负责举证证明。而证明的主要依据即需要进行法医鉴定。马文喜认可其接到过上诉人的通知，要求其去作司法鉴定，但其称当时不在家，上诉人未再联系其作鉴定。上诉人称马文喜不配合作鉴定，去马文喜家找马文喜作鉴定，马文喜称其在外地不在家，马文喜不符合保险合同约定的重大××的程度，长期以来根本未向其主张理赔。因现在距马文喜初次患病时间长达七年，现实情况决定已不具备对马文喜当时患病后的身体情况进行法医鉴定，已丧失鉴定条件。根据双方当事人的陈述及举证情况，能够认定上诉人通知马文喜后，未积极多方联系马文喜并督促马文喜进行法医鉴定，而被上诉人马文喜明知上诉人曾经通知过其作鉴定，仅以上诉人联系其作鉴定时其不在家为由，长达数年内不主动要求作法医鉴定，不及时起诉主张权利，不能提出令人信服的理由，故双方当事人对造成未能及时进行法医鉴定的后果均存在过错。因已不具备鉴定条件，马文喜也未提交其他充分证据加以证明，故马文喜于2012年所患××范围，在本案中难以确定。但本院考虑到马文喜依约交纳了部分年度的保险费，依法也应享有一定保险利益。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。依据此规定，结合本案案情，本院酌定由上诉人应按合同约定的基本保险金对马文喜进行赔偿为宜，核算为70000元。综上，上诉人的部分上诉理由成立，本院予以支持。一审法院判决认定事实正确，但适用法律存在不当之处，二审予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下：一、维持河南省汝南县人民法院（2019）豫1727民初3586号民事判决第二项；二、撤销河南省汝南县人民法院（2019）豫1727民初3586号民事判决第一项；三、限中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后七日内支付马文喜重大××保险金70000元。四、驳回马文喜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2225元，由马文喜负担1480元，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担745元；二审案件受理费4450元，由马文喜负担2960元，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1490元。本判决为终审判决。审判长  刘瑞霞审判员  李屹东审判员  王 威二〇一九年十二月二十五日书记员  袁慧明