河北省任丘市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0982民初4789号 原告：王爱胜，男，1978年3月16日出生，汉族，现住任丘市。 原告：孟雅丽，女，1980年6月29日出生，汉族，住址同上。 二原告委托代理人：马强，河北宪泽律师事务所律师。 被告：百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司 地址：沧州市运河区光荣路与朝阳大街交叉口朝阳小区5号楼财富壹号写字楼6层，统一社会信用代码：9113090055449716X9 负责人：周金萍，该公司总经理。 委托代理人：王晓龙，该公司职员。 委托代理人：王彦武，河北决策律师事务所律师。 原告王爱胜、孟雅丽与被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月14日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王爱胜、孟雅丽委托诉讼代理人马强，被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司委托诉讼代理人王晓龙、王彦武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王爱胜、孟雅丽向本院提出诉讼请求:1、请求被告给付保险金426454.24元；二、诉讼费由被告方承担。事实和理由:2018年11月3日，原告王爱胜为其子王子赫在被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司投保了一份“百年臻选重大疾病保险”，基本保额20万元；一份“百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险”，基本保额100万元。如果患保单约定的特定疾病，额外给付特定疾病保险金。2019年6月3日，王子赫经沧州市中心医院诊断为：休克、呼吸衰竭、多脏器官功能不全综合征、重症××等，最终于2019年6月3日因病去世。原告认为被保险人王子赫生前患有重大疾病，故被告保险公司依法应按合同约定向原告给付重大疾病保险金和医疗保险金。由于被告拒绝给付保险金，现原告为维护其合法权益，特起诉要求处理。 被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司辩称：1、原告在投保时未如实告知被保险人王子赫的健康状况，原告诉请依据的“百年臻选重大疾病保险”和“百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险”，其在投保“百年臻选重大疾病保险”时，原告王爱胜填写电子投保申请确认书中第3页健康告知事项时，其中对第11页，两周岁以下儿童补充告知事项：A、请告知出生时体重、身高、胎龄；B、是否为早产、难产？出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况；C、是否有发育迟缓、畸形或缺陷，投保人填写的是否，补充告知中仅告知A项内容，其中胎龄为虚假陈述，其他B、C两项未如实告知。事实上，被保险人王子赫是在35周出生，出生时被诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损害、新生儿低钠血症、房间隔缺损、动脉导管未闭、脑积水”等，但投保人投保时均未如实告知，违反了合同条款第7.6条约定和保险法第16条规定，保险人在原告申请理赔时发现以上事实后，依法行使了单方合同解除权，合同已被解除。2、退一步将，如果被告应给付保险金，原告诉请给付保险金426454.24元也没有依据。首先，原告向被告申请理赔时，被保险人王子赫已身故，根据保险合同条款第1.2.2身故保险金约定，被保险人在等待期后至年满18周岁的保单周年日前身故或全残的，百年人寿按本合同累计已交缴费（无息）的2倍给付身故或全残保险金，本合同效力终止。本案中原告保费共计3690元，根据合同约定给付的身故保险金应为3690×2=7380元，非原告主张的金额。其次，原告向被告申请理赔的时间为2019年8月5日，如果单从原告提交的被保险人生前病历显示，是没有达到合同约定的重大疾病的条件，不属于保单载明的5种特定疾病任意一种，对此原告负有举证责任。再次，原告未根据合同条款4.2和保险法21条规定及时将保险事故通知被告，据被告调查得知，被保险人在2019年4月住院治疗疾病与被保险人2019年8月5日原告在被保险人身故后申请生前疾病属于重大疾病，已致使无法鉴定，对无法认定的部分不承担保险责任。另外，本案所涉的重大疾病保险金的基本保额为20万，原告诉请426454.24元也没有依据。最后，投保人购买的“百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险”的年免赔额为1万元，而原告申请理赔时提交的医疗费票据金额为5696.63元，远没有达到理赔的范围。综上所述，原告诉请没有依据，请求法院全部驳回。 经审理查明，王子赫系原告王爱胜、孟雅丽之子。2018年11月3日，原告王爱胜为王子赫在被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司投保了一份“百年臻选重大疾病保险”，基本保额20万元，保险期间终身；一份“百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险”，基本保额100万元，保险期间1年。每期保险费合计4715元。百年臻选重大疾病保险金载明:被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病（100中重大疾病），百年人寿按以下两项中的较大者给付重大疾病保险金，本合同效力终止。（1）被保险人确诊时本合同的现金价值；（2）本合同约定的基本保险金。 合同生效后，投保人按期缴纳保险费4715元。 另查明，自2019年4月1日至2019年6月3日王子赫先后在北京儿童医院、华北油田总医院、沧州市中心医院救治，共计产生医疗费26454.24元。沧州市中心医院出院诊断为：休克、呼吸衰竭、多脏器官功能不全综合征，处理意见为：于2019年6月1日至2019年6月3日于我院住院治疗，经予积极抢救，患儿病情危重，自动出院，出院后患儿很快死亡。病历出院记录载明：昏迷，Glasgow评分2T。保险合同重大疾病8.2.12条款深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。 再查明，被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司收到原告提交的理赔材料后，其工作人员在原告提交的保险合同原件中加盖了“作废”章，落款时间为2019年8月5日。被告方邮寄给原告的含有解除合同内容的“理赔结案通知”的形成时间为2019年9月3日，邮寄时间为2019年9月5日，原告收到“理赔结案通知”的时间2019年9月6日。 以上事实有原、被告当庭陈述及人身保险合同、北京儿童医院、华北油田总医院、沧州市中心医院诊断证明书、住院病历、医疗费发票、理赔结案通知、顺丰快递信息单等证据证实。 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。 原告主张被告给付重大疾病保险金200000元，被告辩称王子赫的病情不符合保险合同规定的重大疾病条件，且投保人未向保险公司如实告知，双方保险合同已经解除，不承担给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案保险合同系被告提供的格式条款，原、被告双方对于原告所患疾病是否属于合同约定的“重大疾病”存在争议，根据原告提供的沧州市中心医院病历材料显示，王子赫入院时即存在昏迷，因患儿有重症××，入院时呼吸促，憋气明显，现于呼吸机辅助通气。出院查体诊断：昏迷，Ｇｌａｓｇｏｗ评分2Ｔ，符合重大疾病条款8.2.12中对“深度昏迷”状态的通常理解，而王子赫被明确诊断为该状态后最终因重大疾病去世而不是治愈后苏醒，因此是否持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上不能成为否定被保险人患重大疾病的理由。且中国保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定:自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定:保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。故本院对于被告保险公司的该项辩解不予采信。 原告主张医疗费26454.24元，有医疗费发票为证，本院予以支持。被告辩称应免赔医疗费1万元，但保险合同“百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款”中的一般医疗保险金和重大疾病养老保险金及免赔额的格式性条款中均没有免赔1万元医疗费的明确记载，且在1.3.4“免赔额”条款中记载：本附加合同的免赔额在附表中载明。因被告保险公司未能提供证据证明在原告投保时，已将载有免赔额的附表向投保人进行提示和明确说明，故对保险公司免赔1万元医疗费用的辩解不予采信。 原告主张200000元的特定疾病保险金，因王子赫所患病情均与保险合同中明确约定的五种特定疾病不符，故本院对原告的该项诉求不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条第三款、第十七条、第十八条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第九十六条之规定判决如下: 一、被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告王爱胜、孟雅丽保险金226454.24元。 二、驳回原告王爱胜、孟雅丽的其他诉讼请求。 案件受理费3848元，由被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担2043元，由原告王爱胜、孟雅丽负担1805元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  崔彦康 二〇一九年十二月二十五日 书记员  杜志超