云南省个旧市人民法院民 事 判 决 书（2018）云2501民初668号原告：张坚，女，1960年9月8日生，汉族，个旧市人民医院退休职工，住蒙自市。原告：张勇，男，1964年3月8日生，汉族，无业，住个旧市。原告：张真，女，1966年9月22日生，汉族，个旧市百货公司退休职工，住个旧市。原告：张灿，男，1968年7月6日生，汉族，个体工商户，住个旧市。原告：张杉，男，1972年3月7日生，汉族，云锡公司老厂分矿工人，住个旧市。上列五原告的委托诉讼代理人：黄宝清，云南经峰律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。被告：个旧市人民医院，住所：个旧市金湖南路17号。法定代表人：李勤，该院院长。委托诉讼代理人：包明泽，云南明泽律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：张浩，男，该院骨三科主任。代理权限为特别授权代理。原告张坚、张勇、张真、张灿、张杉与被告个旧市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张坚、张勇、张真、张灿、张杉及五原告的委托诉讼代理人黄宝清，被告个旧市人民医院的委托诉讼代理人包明泽、张浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张坚、张勇、张真、张灿、张杉向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担因医疗损害给五原告造成的经济损失：住院伙食补助费2000元、护理费4000元、丧葬费39452元、死亡赔偿金143055元、交通费5000元、精神抚慰金30000元，合计204047元；2.判令被告负责人及主治责任医生向五原告公开赔礼道歉；3.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，五原告变更第1、2项诉讼请求为：1.判令被告承担因其医疗损害给原告造成的损失，包括住院伙食补助费2000元、护理费4000元、丧葬费39452元、死亡赔偿金143055元、鉴定费10540元、交通费5000元、精神抚慰金30000元、律师费20000元，合计254047元；2.判令被告向五原告公开赔礼道歉。事实和理由：2017年10月24日，五原告之母李秀英不慎摔倒后由被告以“右股骨颈骨折”收住入院。原告方预交医疗费1000元。被告医护人员在诊疗过程中开具的《临时医嘱单》及入院记录均出现记录错误。李秀英2017年10月24日入院至2017年11月4日期间，被告主治医师缺席失职，未能严格按照诊疗规范完成术前调理措施、及时了解患者身体变化并调整医嘱，伪造《病危（重）通知单》。李秀英2017年11月4日转入重症监护室时主治医师仍未在场，被告未能积极有效组织会诊抢救患者生命，而是以患者年迈体质差为由拒不履行救助义务，伪造时间、签名来欺骗患者亲属。患者入院检查为体质良好、可施行手术，但患者病重后期体内钾指标远超常规，感染不能得到有效控制，最终死亡原因为脓毒性休克导致的多器官功能衰竭，均是被告的过错导致。综上，被告未尽到医治和护理义务、未及时调整治疗方案、严重违反医疗常规，是导致李秀英2017年11月13日死亡的直接原因，被告应承担全部赔偿责任。个旧市人民医院辩称，患者李秀英因跌倒致右髋部肿痛，活动受限10小时余，于2017年10月24日被送入医院，经入院诊断相关症状、进行相关检查及诊治，被告提供的医疗服务符合医疗诊疗规范，符合患者实际情况，不存在医疗诊疗过错。患者因高龄、生理机能自然衰老、机体器官功能代偿能力差，在跌倒后导致股骨颈骨折，继而出现老年人股骨颈骨折的最常见并发症××，随后诱发心、肾等多脏器功能不全，后期病情进一步恶化，××感染后加重出现感染性休克、多器官功能衰竭而医治无效死亡。被告现同意按照鉴定意见，对五原告主张的合理经济损失的20%承担责任，其余部分由五原告自行承担。综合双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点问题是：1.被告的诊疗行为与李秀英的死亡是否具有因果关系？原因力大小是多少？2.五原告主张的各项费用是否合理？应如何承担？当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，包括原告提交的五原告的身份证、李秀英的户口册及户口注销证明复印件、《收据》《住院病人预缴款医药费收据》、昆明法医院司法鉴定中心出具的《云南增值税普通发票》，被告提交的《红河州医疗保险住院费用拨付单》，云南云通司法鉴定中心出具的《终止鉴定告知书》，本院予以确认并在卷佐证。张坚、张勇、张真、张灿、张杉围绕争议焦点提交如下证据：1.个旧市人民医院《入院记录》复印件二份、2017年10月24日的《临时医嘱单》复印件一份、2017年11月3日至2017年11月4日的《临时医嘱单》复印件二份、《危重患者护理记录单》复印件一份，欲证明：李秀英在住院期间，被告在诊疗过程中存在疏忽和损害患者健康的事实。2.《病危（重）通知单》复印件一份，欲证明：被告不仅未按照诊疗规范通知家属，还伪造了通知书上的签名。3.《骨三科医嘱执行单（长期）》二份，欲证明：被告未按照诊疗规范封存病历，封存病历中未包含该医嘱执行单。4.《死亡记录》复印件一份，欲证明：李秀英入院时没有死亡记录上的20多项病情，这部分病情是被告诊疗不当导致。5.云南经峰律师事务所《委托代理合同》一份，欲证明：原告为诉讼支出律师费的情况。6.护理记录单复印件一份，欲证明：患者入院后，被告一直未记录输液及导尿量，患者因为输液过多而导致肾衰。经质证，被告个旧市人民医院对证据的三性均无异议，但对证明目的不予认可，鉴定机构已经对全部病历资料进行鉴定并出具鉴定结论。被告个旧市人民医院围绕争议焦点提交病历资料复印件一份（247页），欲证明：被告已经尽到规范诊疗义务。经质证，五原告对证据的三性及证明目的均不认可，认为病历资料中缺失长期医嘱单、病历不完整，从现有病历资料可看出医生没有及时对患者的病情进行观察并调整治疗方案，对患者造成了医疗损害；被告相关责任人员存在修改病历资料、伪造患者亲属签名等违反诊疗规范的行为；被告之前陈述诊疗事实存在录像资料但拒不提交，应承担举证不能的法律后果。经五原告申请，本院委托昆明法医院鉴定中心对被告的诊疗行为有无过错、该诊疗行为与李秀英死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定，该鉴定中心作出《司法鉴定意见书》。经质证，五原告对《司法鉴定意见书》的真实性、关联性无异议，对合法性不予认可，认为鉴定机构在缺少长期医嘱单、病历不完整的情况下进行鉴定，违反了《司法鉴定程序通则》的规定，应当终止鉴定；且鉴定机构对输液治疗和药物治疗等诊疗行为没有进行分析说明，没有真实反映客观诊疗过程，鉴定结论依据不足。被告对《司法鉴定意见书》的三性均无异议。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的证据1至4、证据6及被告提交的证据均系患者在个旧市人民医院产生的相关病历资料，在无相反证据证实病历资料系伪造的情况下，本院对真实性、关联性予以采信，对病历资料的分析论证以鉴定意见为准。原告提交的证据5没有发票等证据佐证，对原告的证明目的，本院不予采信。因五原告申请鉴定时对病历材料中没有长期医嘱单已明确知晓，对用现有封存病历进行鉴定并未提出异议，双方共同选择具有鉴定资质的昆明法医院司法鉴定中心作为鉴定机构，该鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》对被告存在的诊疗过错进行了分析评判，未违反《司法鉴定通则》第十四条规定，证据具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：五原告张坚、张勇、张真、张灿、张杉系李秀英与张于天共同生育的子女，五原告的父亲张于天死亡后于2006年3月29日办理户口注销登记。2017年10月24日13时13分，五原告的母亲李秀英因跌倒致右髋部肿痛、活动受限10小时余，收住被告骨三科治疗。入院诊断为：右股骨颈头下型骨折；2级高血压病待分组。李秀英于2017年10月24日至2017年11月4日期间在被告骨三科住院治疗，于2017年11月4日19时56分转入重症医学科，于2017年11月13日经抢救无效死亡。死亡原因为：脓毒性休克导致的多器官功能衰竭。死亡诊断为：1.重症××；2.脓毒性休克；3.呼吸衰竭；4.急性左心衰、肺水肿；5.急性肾功能衰竭；6.高钾血症；7.乳酸酸中毒；8.泌尿系感染；9.消化道出血；10.肝功能受损；11.右股骨颈头下型骨折；12.高血压病2级很高危组；13.腰椎骨质退行性改变；14.第二腰椎椎体压缩骨折；15.双肺轻度间质样变；16.右侧少量胸腔积液；17.右侧第9、10肋骨骨折；18.肝右叶小囊肿；19.桥脑、右侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗塞；20.腰2／3、3／4、4／5及腰5／骶1椎间盘突出；21.胸11椎体骨质内血管瘤可能；22.双侧颈总动脉多发粥样硬化斑块形成；23.双侧股总、股深、股浅动脉多发粥样硬化斑块形成；24.重度贫血；25.电解质紊乱（高钠、高氯血症）；26.双侧髋关节退行性改变；27.低蛋白血症。审理过程中，依原告张坚申请，本院委托云南云通司法鉴定中心于对《病危（重）通知单》上记载的“张坚”签名字迹进行鉴定，该鉴定中心作出［2018］第272号《终止鉴定告知书》，以鉴定材料不具备比较、检验条件为由终止鉴定。经五原告申请，本院委托昆明法医院司法鉴定中心对被告的诊疗行为有无过错、该诊疗行为与李秀英死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定，该鉴定中心作出［2019］ＬＣ鉴字第1956号《司法鉴定意见书》一份，主要分析为：1.个旧市人民医院对李秀英实施的诊疗行为有过错。一是医方对患方实施的诊疗行为中病情观察不到位，处理不及时。2017年10月25日至2017年11月3日期间对患方的心力衰竭、2017年10月29日至2017年11月3日期间对患方的急性肾功能不全均未予以及时观察及治疗。二是医方的病历资料不完整不一致，送鉴病历材料中无2017年10月24日至2017年11月13日的长期医嘱单，2017年11月4日08:50血钾测定记录存在不一致，患方2017年10月24日入院查体未见皮肤损伤情况，与医方临时医嘱单特大换药一次不一致。2.个旧市人民医院的医疗过错，一定程度上延误李秀英心力衰竭、急性肾功能衰竭诊断及治疗，与其死亡之间有因果关系。李秀英81岁，高龄患者，高血压病史多年，机体器官功能代偿能力差，此次右股骨颈骨折致长期卧床，肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭及急性肾功能衰竭，病情危重，诊疗难度大。医方虽然对患方心力衰竭及急性肾功能衰竭存在一定诊治延误，但治疗过程已针对患方感染、心力衰竭、急性肾功能衰竭等进行抢救治疗。3.根据病历资料显示，个旧市人民医院在李秀英诊疗过程中，对病情变化、诊疗措施等已书面告知家属并有家属签字。鉴定意见为：1.个旧市人民医院对李秀英实施的诊疗行为有过错。2.个旧市人民医院的诊疗过错与李秀英的死亡之间有因果关系，原因力大小建议为20%-35%。李秀英住院期间产生医疗费用48613.86元，原告预缴了医疗费1000元。原告因申请医疗过错鉴定支付鉴定费10500元、鉴定资料邮寄费40元，共计10540元。庭审过程中，双方当事人均请求将李秀英产生的医疗费在本案中一并处理。本院认为，1.侵权责任法第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，第十八条规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任”，第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，五原告申请鉴定时对病历材料中没有长期医嘱单已明确知晓，对用现有封存病历进行鉴定未提出异议，原、被告双方共同选择昆明法医院司法鉴定中心作为鉴定机构，该中心依法作出的《司法鉴定意见书》合法有效。根据该《司法鉴定意见书》，被告对李秀英实施的诊疗行为存在过错，其诊疗行为存在的过错与李秀英死亡之间有因果关系，故五原告作为李秀英的近亲属，有权请求被告承担相应的侵权责任，被告应当根据其责任大小赔偿五原告因李秀英死亡所造成的合理经济损失。2.侵权责任法第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。五原告主张的各项经济损失，应提交相应的证据证实。本案中，李秀英死亡给五原告造成的合理经济损失为：（1）医疗费：按照就医诊疗的有效票据为48613.86元；（2）住院伙食补助费：根据李秀英住院天数20天，参照云南省省级国家机关、事业单位工作人员出差伙食补助标准以每天100元计算为2000元；（3）护理费：五原告虽然未提交陪护证及护理情况的证据，但是鉴于李秀英系高龄患者、病情危重，确实需要护理且五原告轮流陪护的实际情况，根据李秀英住院天数20天，每天需1人护理，按照每天100元的标准计算为2000元；（4）丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告主张的39452元未超过规定，予以支持；（5）死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，七十五周岁以上的，按五年计算，原告主张的143055元未超过规定，予以支持；（6）鉴定费：按照有效票据为10540元；（7）交通费：因五原告未提交交通费的票据予以证实，不予支持；（8）精神抚慰金：因被告的诊疗过错与李秀英死亡之间的原因力大小经鉴定为20%-35%，非主要原因，本院不予支持；（9）律师代理费：因五原告未提交支付律师费的发票，不予支持。上述合理经济损失共计245660.86元。3.依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害后果无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”。本案中，被告的诊疗过错与李秀英死亡之间的原因力大小经鉴定为20%-35%，结合被告在实际诊疗过程中的过错情况，本院依法判令被告承担五原告合理经济损失245660.86元的35%即85981.30元。因双方当事人均请求将李秀英产生的医疗费在本案中一并处理，故医疗费48613.86元由被告承担35%后，剩余的75%即36460.40元应由五原告支付给被告，扣除五原告已预缴的1000元，五原告应付给被告的医疗费为35460.40元。原、被告各自应承担的费用相互抵扣后，被告应支付五原告的费用为50520.90元。综上所述，对五原告的诉讼请求，本院予以部分支持。对被告的答辩意见，本院予以部分采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十五条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、由被告个旧市人民医院于判决发生法律效力之日起十日内，赔偿原告张坚、张勇、张真、张灿、张杉各项经济损失50520.90元。二、驳回原告张坚、张勇、张真、张灿、张杉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1370元，由原告张坚、张勇、张真、张灿、张杉负担1265元，由被告个旧市人民医院负担105元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交副本，上诉于红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。审 判 长  普 艳审 判 员  董 亭人民陪审员  胡宝荣二〇一九年十二月十九日书 记 员  刘 奕