安徽省池州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖17民终1111号 上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市。 负责人：邹军，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：韩春青，该分公司员工。 委托诉讼代理人：李添一，该分公司员工。 被上诉人（原审原告）：郑玉兰，女，1943年生，汉族，住安徽省池州市。 委托诉讼代理人：**道，安徽天贵律师事务所律师。 委托诉讼代理人：方小梅，安徽天贵律师事务所律师。 上诉人泰康养老保险股份有限公司安徽分公司（以下简称泰康保险安徽分公司）因与被上诉人郑玉兰保险合同纠纷一案，不服安徽省池州市贵池区人民法院（2019）皖1702民初4461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 泰康保险安徽分公司上诉请求：1、原审判决认定事实错误，请求二审法院依法撤销安徽省池州市贵池区人民法院（2019）皖1702民初4461号民事判决，依法重新做出裁判；2、本案一、二审诉讼费用由郑玉兰承担。事实与理由：1、一审法院认为泰康保险安徽分公司与投保人关于“若被保险人因本次投保前已患疾病导致在保险责任有效期内身故，保险人不承担疾病身故保险金给付责任”的约定为免除保险人责任的格式条款，属于认定事实错误。该约定是泰康保险安徽分公司与投保单位双方协商的约定事项，不属于格式条款，不存在提示及明确说明之说。保险合同中对保险责任范围及保险期间等表述明确，经双方盖章签字确认，各方均明知，不存在条款歧义，不适用对泰康保险安徽分公司须尽到提示及明确说明的法律要求。一审法院认为泰康保险安徽分公司没有切实履行告知义务，忽视了投保人与保险人合同订立过程的相对性，是对明确说明规则的滥用。团体保险合同因其特殊性，投保人为单位，被保险人为众多单位职工，在投保时，投保人履行告知义务不能完全真实反映每一个被保险人的身体状况，因此保险人和投保人才约定若被保险人因本次投保前已患疾病导致在保险责任有效期内身故，保险人不承担疾病身故保险金给付责任。2、一审法院认为泰康保险安徽分公司与投保人签署的保险合同及保单中均未约定“若在被保险人因本次投保前已患疾病导致在保险责任有效期内身故，保险人不承担疾病身故保险金给付责任”，是认定事实错误。泰康保险安徽分公司与投保人签署的《池州九华农村商业银行股份有限公司员工团体福利保险协议（2017-2018年度）》（以下简称《团体福利保险协议》）第二项保险责任第3条明确约定了疾病身故保险是指：“在保险责任有效期内，被保险人因疾病导致身故，保险人给付疾病身故保险金30万元，对该被保险人的保险责任终止。若被保险人因本次投保前已患疾病导致在保险责任有效期内身故，保险人不承担疾病身故保险金给付责任。”综上，原审判决认定事实错误，判决不当，被保险人张月红投保前已罹患恶性肿瘤，因本次投保前已患疾病导致在保险责任有效期内身故，泰康保险安徽分公司不应承担疾病身故保险金给付责任，请求二审法院依法撤销原审判决，重新做出判决。 郑玉兰向一审法院提出诉讼请求：1、判令泰康保险安徽分公司立即支付身故保险金300000元、住院津贴保险金8000元，合计人民币308000元；2、判令泰康保险安徽分公司承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年10月17日，池州九华农村商业银行股份有限公司与泰康保险安徽分公司签订《团体福利保险协议》一份，约定池州九华农村商业银行股份有限公司以包括张月红在内的573名员工为被保险人和受益人，在泰康保险安徽分公司投保了泰康团体定期寿险、泰康附加意外伤害团体医疗保险、泰康团体重大疾病保险、泰康住院津贴保险团体医疗保险等，保险期间为2017年10月17日到2018年10月16日。2017年10月25日，池州九华农村商业银行股份有限公司又与泰康保险安徽分公司签订《保险合同》一份，其中定期寿险保险条款约定：在保险期限内，被保险人身故，保险人应向被保险人的受益人给付保险金额30万元；住院津贴团体保险条款约定：住院津贴保险金=实际合理住院天数＊住院日额。2018年7月24日，张月红因病去世。郑玉兰系张月红的母亲，为张月红第一顺位继承人，后依法向泰康保险安徽分公司提出理赔申请。泰康保险安徽分公司认为，其与池州九华农村商业银行股份有限公司签订的《团体福利保险协议》中明确约定：“若被保险人因本次投保前已患疾病导致在保险责任有效期内身故，保险人不承担疾病身故保险金给付责任。”被保险人张月红2009年被确诊为恶性黑色素瘤，2018年病情进一步恶化转移致死亡，故泰康保险安徽分公司拒绝理赔，以致成诉。 一审法院认为，泰康保险安徽分公司与投保人池州九华农村商业银行股份有限公司订立的保险合同，合法有效，一审法院依法予以确认。被保险人在保险期间因病身故，有医院的出院记录及公安部门出具的死亡证明佐证。郑玉兰作为被保险人的法定继承人，有权依照合同约定向泰康保险安徽分公司主张权利，泰康保险安徽分公司应承担赔付被保险人身故保险金的责任。泰康保险安徽分公司抗辩称保险协议关于身故保险金的约定为“若被保险人因本次投保前已患病导致在保险责任有效期内身故，保险人不承担疾病身故保险金给付责任”，首先，该条款系免除保险人责任的格式条款，泰康保险安徽分公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。本案泰康保险安徽分公司对协议中免除其责任的条款，没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示，其提供的证据也不足以证明其切实履行了告知义务，且被保险人已充分理解并予以接受。其次，在泰康保险安徽分公司与池州九华农村商业银行股份有限公司签订的保险合同以及保险公司提供的保单中均未约定“若被保险人因本次投保前已患病导致在保险责任有效期内身故，保险人不承担疾病身故保险金给付责任”。故泰康保险安徽分公司的抗辩意见，缺乏事实和法律依据，一审法院不予采纳。一审法院确定泰康保险安徽分公司应按约定赔付郑玉兰保险金身故300000元。关于郑玉兰主张的8000元住院津贴保险金，泰康保险安徽分公司提供了理赔赔款清单证明其已经履行了赔付义务，郑玉兰对其不持异议，一审法院予以认可。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：泰康养老保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起三十日内赔付郑玉兰保险金300000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由泰康养老保险股份有限公司安徽分公司负担。 本院二审期间，泰康保险安徽分公司未提交新证据。郑玉兰向本院提交了池州九华农村商业银行股份有限公司《情况说明》，证明案涉《团体福利保险协议》文本系由泰康保险安徽分公司提供，交由池州九华农村商业银行股份有限公司签字盖章，以及对员工健康告知书的填报情况。泰康保险安徽分公司对郑玉兰二审提交的上述证据材料真实性、合法性及关联性不持异议，但对其证明目的有异议。双方当事人对池州九华农村商业银行股份有限公司《情况说明》的真实性均无异议，本院予以认定。 本院对一审查明的事实予以确认。 二审期间，本院主持调解，双方当事人未能达成协议。 本院认为，《中华人民共和国保险法》对团体保险未作专门性的规定，团体保险作为人身保险的一种特殊承保方式，适用保险法的最大诚信原则、保险利益原则、公开自愿原则等一般原则和人身保险成立的一般规定。泰康保险安徽分公司上诉称，“若被保险人因本次投保前已患疾病导致在保险责任有效期内身故，保险人不承担疾病身故保险金给付责任”的内容，是双方当事人协商一致约定的事项，不属于格式条款，不存在需要提示以及明确说明之说。经审查，泰康保险安徽分公司与池州九华农村商业银行股份有限公司签订的《团体福利保险协议》，其文本系由泰康保险安徽分公司提供，其中“若被保险人因本次投保前已患疾病导致在保险责任有效期内身故，保险人不承担疾病身故保险金给付责任”等除外责任内容，与《泰康养老保险股份有限公司泰康团体定期寿险条款》不尽相同，没有证据证明泰康保险安徽分公司在相关的保险凭证上作出提示并向投保人池州九华农村商业银行股份有限公司作出明确说明，泰康保险安徽分公司也没有向包括张月红在内的被保险人签发载明保险期间、保险责任范围和被保险人在该团体保险合同项下享有的各项权利的保险凭证。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。泰康保险安徽分公司关于对前述除外责任条款无需向投保人履行提示及明确说明义务的上诉理由，没有法律依据。此外，郑玉兰作为被保险人张月红的第一顺序继承人向泰康保险安徽分公司提出理赔申请后，泰康保险安徽分公司未按《团体福利保险协议》中疾病身故责任免除的约定，向投保人退还保险事故发生之日合同项下该被保险人名下的未满期净保险费，也没有按理赔时效的约定，将拒赔结果以书面形式交付投保人。双方当事人在《团体福利保险协议》中已明确约定，如未在时效内以书面形式告知的，乙方即泰康保险安徽分公司应承担保险给付责任。因此，一审法院判决泰康养老保险股份有限公司安徽分公司赔付郑玉兰保险金300000元，并无不当。 综上所述，上诉人泰康保险安徽分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由上诉人泰康养老保险股份有限公司安徽分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王开宇 审判员  余 玮 审判员  王 珺 二〇一九年十二月二十日 法官助理王新 书记员包亚平 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。