四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终20713号 上诉人（原审被告）：都江堰馨康医院有限责任公司，住所地四川省成都市都江堰市幸福镇彩虹大道南段280号2栋1单元1层9号。 法定代表人：谢王军，公司执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：陈双衔，四川维州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李华荣，男，1975年12月25日出生，汉族，住四川省成都市武侯区。 被上诉人（原审原告）：蔡沙，女，1986年8月2日出生，汉族，住四川省都江堰市。 以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：罗登友，四川广都律师事务所律师。 原审被告：都江堰市人民医院（都江堰市医疗中心），住所地四川省都江堰市宝莲路622号。 法定代表人：赵聪，院长。 委托诉讼代理人：徐静，泰和泰律师事务所律师。 上诉人都江堰馨康医院有限责任公司（以下简称馨康医院）因与被上诉人李华荣、蔡沙，原审被告都江堰市人民医院（都江堰市医疗中心）（以下简称医疗中心）医疗服务合同纠纷一案，不服四川省都江堰市人民法院（2018）川0181民初3523号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人馨康医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回李华荣、蔡沙的全部诉讼请求；一、二审诉讼费由蔡沙、李华荣承担。事实和理由：1.本案是医疗服务合同纠纷，不应支持残疾赔偿金。李嘉微右手腕掌指缺失是蔡沙自身因素造成，是胎儿发育异常所致，与上诉人的医疗服务行为无关。2.一审认定的残疾辅助器具费不当，因李嘉微仅右手缺如，故残疾辅助器具费应为24533.33元;一审误工费金额支持不当；一审支持经济补偿金无法律依据。3.司法鉴定没有正确界定因果关系，导致鉴定的过错参与度明显偏高。李嘉微系先天性残疾，让上诉人承担绝大部分责任不当，应当进行重新鉴定。4.上诉人为蔡沙提供四维彩超检查服务，并没有承诺绝对查出胎儿畸形，上诉人已尽合同义务，“胎儿右手腕掌指缺失”的出生与上诉人的彩超检查行为无因果关系。 被上诉人李华荣、蔡沙答辩称，请求驳回上诉，维持原判。 原审被告医疗中心述称，一审判决认定医疗中心不承担赔偿责任事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。 李华荣、蔡沙向一审法院起诉请求：判令馨康医院、医疗中心退还李华荣、蔡沙医疗费7238.65元；支付残疾生活补助175928元，残疾辅助器具费360000元，护理费146000元，交通费5000元，误工费3000元，经济补偿金100000元，特殊教育费200000元，伤残鉴定费1000元。以上费用合计998166.65元；馨康医院、医疗中心承担案件的鉴定费、诉讼费等费用。案件审理中，李华荣、蔡沙明确其第一项诉讼请求各项费用计算方式如下：1.医疗费7238.65元，包括人民医院住院费用3198.36元（扣除医保报销）、门诊费用2745.79元、馨康医院两次四维彩超和胎儿超声心动图检查费1158元、四川大学华西第四医院门诊放射费和材料费136.5元；2.残疾生活补助费175928元，按照2017年度四川城镇居民人均消费性支出21991元及伤残等级六级系数计算20年；3.残疾辅助器具费，按照伤残等级六级计算；4.护理费146000元，按50元/天计算20年，系数0.4；5.交通费5000元，系估算；6.误工费3000元，是鉴定伤残等级期间、与馨康医院、医疗中心调解协商期间计算蔡沙和李华荣的误工费用，蔡沙的工作单位是锦江区妙媛服饰经营部；7.经济补偿金100000元，因李嘉微残疾而多产生的抚养费；8.特殊教育费200000元，对李嘉微进行特殊教育与常规教育产生的差额费用；9.伤残鉴定费1000元，为伤残等级评定鉴定费用。 一审法院认定事实：一、李华荣与蔡沙于2017年9月2日登记结婚。李嘉微系李华荣与蔡沙之女，于2017年8月27日出生。 二、2017年2月14日，蔡沙在医疗中心进行了超声诊断，2017年2月28日，蔡沙在医疗中心建卡，建卡记录中案涉内容载明：1.现孕14周建卡；2.15-20周行唐氏筛查，唐筛异常，应做羊水穿刺或无创DNA，以明确诊断；3.预约18-24周的四维彩超（第一次筛查畸形）和24-26周的胎儿心脏彩超，30-32周行三维或二维B超检查（第二次筛查畸形），建议到成都市三医院、华西附二院、省医院、省妇保院、成都市妇保院等三甲医院预约，如自行选择无资质医院检查造成不良后果的，我院不承担责任。蔡沙在前述告知事项处签字确认告知明白。2017年3月24日、8月14日、8月21日、8月27日，蔡沙四次在医疗中心进行了彩色多普勒超声诊断，不包括胎儿产前系统性畸形筛查。2017年5月1日、2017年6月23日蔡沙两次在馨康医院进行四维彩超及胎儿心脏彩超检查，馨康医院作出了彩超检查报告，肢体部分载明“左右手显示”。2017年8月26日，蔡沙因晚期妊娠入住医疗中心妇产科，次日产下一女，取名李嘉微，2017年9月1日母婴出院，出院诊疗小结载明“新生儿右手无手腕、手掌、手指”。 三、2017年9月1日，经结算，蔡沙向医疗中心支付住院费用3198.36元（已扣除医保报销）。2018年1月17日，经结算，蔡沙向医疗中心支付门诊费用2745.79元。另，2017年5月1日、2017年6月3日蔡沙在馨康医院两次四维彩超、胎儿超声心动图检查支付检查费共1158元。 四、2017年10月17日，李华荣、蔡沙携李嘉微到四川大学华西第四医院门诊检查右肱骨正侧位，产生放射费和材料费136.5元，李华荣、蔡沙已支付。同日，蔡沙委托成都蓉城司法鉴定中心对李嘉微进行伤残等级评定，鉴定中心作出成蓉司鉴[2017]临鉴1075号《司法鉴定意见书》，载明根据《人体损伤致残程度分级》5.6.62“一肢缺失（上肢腕关节以上，下肢膝关节以上）”规定，评定李嘉微右前臂部分缺如属六级伤残。该次鉴定产生鉴定费1000元，李华荣、蔡沙已支付。馨康医院对上述鉴定机构和鉴定结论不认可。 五、一审审理中，李华荣、蔡沙申请对馨康医院、医疗中心在蔡沙产前检查过程中是否存在医疗过错、该过错与畸形儿李嘉微的出生是否存在因果关系以及被申请人馨康医院、医疗中心的过错参与度、李嘉微残疾辅助器具的合理费用进行鉴定。经一审法院委托，成都清源司法鉴定中心对李华荣、蔡沙申请事项进行了鉴定并出具了成清司鉴【2019】法医字第66号《司法鉴定意见书》，相关内容摘录：一、分析说明：1.馨康医院在同一日即5月1日作出两份同一编号即超声号12-00361的超声检查报告，其记录的内容完全相同，只是其中有1份“审核医师”栏缺少签名；同样又于6月23日发出两份超声号为12-01605的报告，其记录的内容也完全相同，也是其中有1份“审核医师”栏缺少签名。2.馨康医院于5月1日和6月23日彩超检查报告均记录“左右手显示”，而该时间段正是筛查当时李某（胎儿）畸形的最佳时期（孕18-26周），李某出生后其先天性右手缺失的事实说明这两次检查“左右手显示”的结果均属误诊，这难免会让李某的父母对当时胎儿是否有先天缺陷带来误导。3.我国《产前超声检查指南》（2012）明确指出“常规产前超声检查（Ⅱ级）初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。检查内容……，胎儿解剖结构检查：胎儿四肢：显示一侧股骨并测量股骨长度……。注意事项：超声检查并不能很好地显示这些结构，超声报告需作出说明。系统产前超声检查（Ⅲ级）检查内容：胎儿解剖结构检查：胎儿四肢：观察双侧肱骨，双侧尺骨、桡骨，双侧股骨，双侧胫骨、腓骨。注意事项：期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也是不可能的”。馨康医院应当清楚超声检查在产前诊断胎儿畸形过程中存在一定的局限性，有相当一部分出生缺陷在常规彩超检查时不能确诊。馨康医院或是因为盲目自信，或是出于粗心大意，在5月1日和6月23日实施的超声检查，没有按要求在超声报告中作出需要的相关说明，却作出当时为胎儿的李某“左右手显示”的错误诊断。4.馨康医院在对蔡沙实施的产前超声检查前及检查后既没有告知是常规产前超声检查还是系统产前超声检查，也没有告知超声检查在出生缺陷产前筛查中的缺陷和局限性。我国《产前超声检查指南》（2012）明确指出胎儿肢体畸形产前超声检出率为22.9%-87.2%，说明孕妇产前的超声检查难以检查出胎儿的所有畸形，医疗机构在行检查前应当尽到告知义务，或者在检查报告单上注明，以避免不当后果的发生。5.未发现医疗中心对蔡沙产前检查过程中存在医疗过错。二、鉴定意见为“1.都江堰馨康医院有限责任公司对被鉴定人蔡沙实施的产前超声检查过程中存在医疗错过（过失），该过错与被鉴定人蔡沙所孕李嘉微右手先天性缺如的残疾儿出生存在因果关系、其过错参与度参考值拟定为65%-75%。2.医疗中心对被鉴定人蔡沙产前检查过程中不存在医疗过错。3.对后续治疗费，被鉴定人李嘉微先天性右手腕、掌、指缺如，可考虑在2岁前暂不采用右手假体，从2岁开始考虑用“装饰用手套”至14岁，每年更换1双，每双参考价格200元，需12双×200元/双=2400元，14岁至70岁采用“硅胶假肢手”，每3年更换1双，每双参考价格2500元，需56双×2500元/双=140000元，共需人民币约142400元。”后该鉴定中心向一审法院出具《司法鉴定意见补正书》（编号：2019-01）及《司法鉴定中心补正书》（编号：2019-03），对鉴定意见书第10页第五项中“14岁至70岁采用硅胶假肢手，每3年更换1双”更正为“14岁至70岁采用硅胶假肢手，保质期一年，每3年更换1双”，对第10页倒数第二行“需56双×2500元/双=140000元。评估以上共需人民币约142400元相对合理”更正为“需56双×2500元/双÷2=70000元。评估以上共需人民币约72400元相对合理”，对第11页倒数第二行“142400元”更正为“72400元”。该次鉴定产生鉴定费8800元，由李华荣、蔡沙垫付。 一审法院认定上述事实主要采信了医疗中心建卡记录（蔡沙）、孕期保健检查表（蔡沙）、住院病历（蔡沙及李嘉微）、入院记录（蔡沙）、彩色多普勒超声诊断报告（蔡沙）、出院病情证明书（蔡沙及李嘉微）、产科出院记录（蔡沙）、彩超检查报告（李嘉微）、出院记录（李嘉微）、门诊收费明细表、住院费用结算票据、李嘉微出生医学证明、成清司鉴【2019】法医字第66号及补正书等证据。 一审法院认为，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行义务或履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或赔偿损失等违约责任”规定，双方当事人对蔡沙因怀孕需产前检查到医疗中心建卡并进行彩色多普勒超声检查及分娩、到馨康医院进行四维彩超检查，并支付了相关的检查费用无异议，蔡沙、李华荣分别与医疗中心、馨康医院之间的医疗服务合同关系成立，虽当事人间未签订有书面的医疗服务合同，医疗中心、馨康医院应当按照《中华人民共和国母婴保健法》等法律法规和专业诊疗规范的要求为蔡沙提供产前检查服务，是当事人间在合同关系中达成约定内容的应有之义，先天残疾婴儿出生产生的合理可预见损失，医方则应当承担损失赔偿责任。 一审法院认为该案争议焦点为：1.医疗中心、馨康医院是否应当承担违约责任；2.损失金额。 关于医疗中心、馨康医院是否应当承担违约责任。一、医疗中心：根据认定事实，医疗中心对蔡沙的产前检查部分并未包括筛查畸形，且告知了蔡沙在指定孕期到有资质的医院预约检查，即医疗中心已尽到充分告知义务，成都清源司法鉴定中心作出的成清司鉴【2019】法医字第66号《司法鉴定意见书》也载明“未发现医疗中心对蔡沙产前检查过程中存在医疗过错”，故医疗中心不存在违约情形，李华荣、蔡沙亦未提供证据证明系医疗中心推荐其到馨康医院进行彩超检查，故医疗中心不应当对李佳微的先天性右手缺如向李华荣和蔡沙承担违约责任或与馨康医院承担共同赔偿责任。二、馨康医院：馨康医院抗辩其与蔡沙建立的是彩超检查医疗服务合同而非产前诊断医疗合同，该抗辩意见与其违约责任的认定不具有关联性，一审法院不予采纳。尽管馨康医院的违反医疗服务合同义务之行为主要是产前检查行为，馨康医院在胎儿降生前未检查出右手缺失，直接导致蔡沙和李华荣对胎儿真实情况未能知悉，进而直接影响到蔡沙对是否继续生育的决定判断，最终导致蔡沙和李华荣不得不接受残疾婴儿出生的结果，馨康医院的医疗过错侵害了蔡沙对母婴保健的知情权和优生优育的选择权，故馨康医院的过错与李嘉微先天性右手缺如给蔡沙和李华荣造成的损失存在因果关系。根据成清司鉴【2019】法医字第66号《司法鉴定意见书》，馨康医院对被鉴定人蔡沙实施的产前超声检查过程中存在医疗过错（过失），馨康医院抗辩产前检查受医学技术水平所限以及胎儿体位、羊水情况等因素影响，不能完全检测出所有畸形，该抗辩意见虽合理，但系对医务实践中所出现的复杂多样的胎儿先天性畸形的理论性观点，具体到案件中，馨康医院的彩超报告单对左右手记录与李嘉微出生实际相矛盾，馨康医院以此作为其产前检查行为存在错过导致右手缺如胎儿出生的免责理由显然不能成立。该案系医疗服务合同纠纷，违约责任适用严格责任原则，只要行为人客观上有违约行为，并且没有法定或约定的抗辩事由，即应推定该方构成违约并承担违约责任。因此，一审法院参照鉴定意见认定馨康医院对李华荣和蔡沙的损失承担75%的赔偿责任。 关于损失金额。关于李华荣、蔡沙主张的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费，李华荣、蔡沙主张馨康医院、医疗中心退还全部医疗费，一审法院认为，馨康医院对蔡沙进行四维彩超检查存在误诊，致蔡沙未实现其检查目的，应向李华荣、蔡沙退还支付的检查费1158元，并对李华荣、蔡沙因李嘉微的伤残等级评定需要在四川大学华西第四医院支付的检查费用136.5元承担违约赔偿责任，而医疗中心已提供医疗服务且不存在违约情形，不需向李华荣、蔡沙退还医疗费用。2.残疾生活补助费，李华荣、蔡沙对该赔偿项目主张的计算方式参照了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定的残疾赔偿金标准计175928元，属于合理范围，故一审法院予以支持。3.残疾辅助器具费，对成清司鉴【2019】法医字第66号《司法鉴定意见书》中关于“装饰用手套”和“硅胶假肢手”单价和年限的计算，一审法院予以采信，对“硅胶假肢手”需求数量的补正，一审法院认为，李嘉微仅右手缺如，确按每3年更换1只计算为宜，故残疾辅助器具费用应为72400元。4.护理费，一审法院认为，目前尚不能确认李嘉微右手缺如的情况造成其护理依赖的程度，故在该案中不予支持，李华荣、蔡沙可在确定护理依赖程度后另行主张。5.交通费，李华荣、蔡沙主张5000元，因无票据为证，考虑李华荣、蔡沙的住所与就医交通情况以及因李嘉微右手缺如进行司法鉴定的情况，一审法院酌情认定3000元。6.误工费，李华荣、蔡沙主张系在鉴定伤残等级期间、与馨康医院、医疗中心调解协商期间产生的误工费用3000元，属合理范围，一审法院予以支持。7.经济补偿金，李华荣、蔡沙主张系因李嘉微残疾而多产生抚养费100000元，因李嘉微右手缺如必然导致李华荣、蔡沙在抚养中增加精力投入和成本，李华荣、蔡沙主张的损失金额也属合理范围，一审法院予以支持。8.特殊教育费，李华荣、蔡沙主张系对李嘉微进行特殊教育与常规教育产生差额费用200000元，一审法院认为，参照国务院《中华人民共和国残疾人教育条例》，对残疾人教育，根据残疾人的残疾类别和接受能力，采取普通教育方式或者特殊教育方式，优先采取普通教育方式，李嘉微右手缺如的情况，尚不能确认必然需要接受特殊教育，故在该案中不予支持，如李佳微确需接受特殊教育并产生了比普通教育更高的教育费用，可另行主张。9.伤残鉴定费，伤残等级鉴定产生费用1000元，该案中成都清源司法鉴定中心鉴定医方过错参与度及残疾辅助器具费用等产生费用8800元，均由李华荣、蔡沙垫付也有发票为证，一审法院予以确认。经计算，一审法院认定的李华荣、蔡沙上述损失共计364264.5元，结合馨康医院承担责任比例75%，馨康医院应向李华荣、蔡沙赔偿损失273198.38元。 综上，一审法院依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百一十三条，《中华人民共和国母婴保健法实施条例》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、馨康医院于判决生效之日起十日内退还李华荣、蔡沙检查费1158元；二、馨康医院于判决生效之日起十日内赔偿李华荣、蔡沙损失273198.38元；三、驳回李华荣、蔡沙的其他诉讼请求。案件受理费13782元，由李华荣、蔡沙负担4112.35元，馨康医院负担9669.65元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据上诉人的上诉请求及被上诉人的答辩意见，本案二审的争议焦点为：1.馨康医院对李华荣、蔡沙的损失是否应承担违约赔偿责任，若应承担责任，一审法院认定的责任比例是否适当；2.一审法院认定的残疾生活补助费、经济补偿金、残疾辅助器具费、误工费是否正确。针对以上争议焦点，本院分述如下： 就第一个争议焦点，上诉人馨康医院主张为蔡沙提供四维彩超检查服务，并没有承诺绝对查出胎儿畸形，上诉人已尽合同义务，李嘉微的出生与上诉人的彩超检查行为无因果关系。对此，本院评析如下：首先，医疗服务合同是双务、有偿、诺成性合同。本案中，蔡沙向馨康医院交纳了四维彩超检查费，馨康医院也为蔡沙进行了四维彩超检查，故双方已形成了医疗服务合同关系，该合同合法有效。根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国母婴保健法》及相关诊疗规范的规定，馨康医院在为蔡沙提供产前检查的服务过程中负有全面、忠实的为蔡沙提供符合相关诊疗规范和技术操作规范的诊疗服务。其次，蔡沙进行四维彩超检查的孕期正是筛查当时胎儿畸形的最佳时期，医疗机构在此期间进行排畸检查体现的是对患者及其家庭负责、对优生优育的重视和对生命健康的尊重。然而馨康医院在5月1日及6月23日的四维彩超检查过程中，均在检查报告中记录“左右手显示”，未检查出蔡沙所孕胎儿右手缺失，导致检查结论失实。故馨康医院在对蔡沙的产前检查过程中未尽勤勉和忠诚义务，致使以保障母婴健康为目的的医疗服务合同因目的不能达到而落空，进而直接影响到蔡沙、李华荣对胎儿健康状况的知情权及是否终止妊娠的生育判断权，最终导致有先天缺陷的李嘉微出生，馨康医院的医疗过错与李嘉微先天右手缺如给蔡沙、李华荣造成的损失具有因果关系。同理，由于馨康医院已构成根本违约，对于蔡沙、李华荣因缺陷婴儿的出生额外增加的抚育、护理等费用，馨康医院应承担相应的违约损害赔偿责任。最后，成清司鉴【2019】法医字第66号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：馨康医院对被鉴定人蔡沙实施的产前超声检查过程中存在医疗错过（过失），该过错与被鉴定人蔡沙所孕李嘉微右手先天性缺如的残疾儿出生存在因果关系、其过错参与度参考值拟定为65%-75%。该鉴定意见书系诉讼过程中由一审法院委托鉴定机构作出。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案中，馨康医院并未提出确实有效的申请重新鉴定的依据，故本院对其重新鉴定申请不予准许。综上，一审法院认定馨康医院存在违约行为，参照鉴定意见就李华荣、蔡沙的损失承担75%的赔偿责任并无不当。 就第二个争议焦点，上诉人馨康医院主张李嘉微右手腕掌指缺失是胎儿发育异常所致，不应支持残疾赔偿金，并认为一审认定的残疾辅助器具费、误工费及经济补偿金均不当。对此，本院认为，由于李嘉微的右手缺失并非馨康医院的违约行为所致，故一审法院并未支持残疾赔偿金。由于李嘉微右手缺如必然导致李华荣、蔡沙在抚养中要投入更多的精力和成本，一审法院支持的残疾生活补助费及经济补偿金总额亦在合理范围中。关于误工费，李华荣、蔡沙主张在鉴定李嘉微伤残等级期间及与医院协调期间产生了误工损失，结合李华荣、蔡沙的年纪等实际情况，一审支持误工费3000元在合理范围内。关于残疾辅助器具费，鉴定机构对李嘉微使用的“装饰用手套”及“硅胶假肢手”分别予以了说明，“装饰用手套”按双配置，“硅胶假肢手”按只配置。尽管鉴定机构的补正结论载明“14岁至70岁采用硅胶假肢手，保质期一年，每3年更换1双”，但鉴定机构同时亦明确了硅胶假肢手，保质期为一年，故一审法院以鉴定意见的72400元支持残疾辅助器具费并无不当。 综上所述，上诉人馨康医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13782元，由上诉人都江堰馨康医院有限责任公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 邱 寒 审判员 邓凌志 审判员 陈丽华 二〇一九年十二月二十三日 书记员 吴 双