河北省唐山市曹妃甸区人民法院民事判决书（2018）冀0209民初2655号原告：周树宝，男，1967年3月17日生，汉族，住河北省唐山市。被告：唐山市曹妃甸区医院，住所地曹妃甸区滨海大街61号。法定代表人：李可兵,该医院院长。委托诉讼代理人：李丽，河北三汇律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘小娇，河北三汇律师事务所律师。原告周树宝与被告唐山市曹妃甸区医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月31日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周树宝、被告唐山市曹妃甸区医院的委托诉讼代理人刘小娇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周树宝向本院提出诉讼请求：1、要求被告承担此次医疗过错的全部责任；2、要求被告支付原告因医疗损害造成的各项损失345276.63元；3、要求被告承担此次诉讼的全部费用。事实和理由：原告于2016年5月1日发生交通事故，造成左小腿腓胫骨骨折，入住曹妃甸区医院。7月13日在腰硬联合麻醉下进行左胫骨骨折切开复位内固定术，住院88天。11月9日发生感染，第二次入住医院进行静脉全麻切开引流术，住院11天，11月29日出院。然后住曹妃甸区每天换药，在换药期间再次感染，第三次入住区医院，实施VSD引流术（仅此器械3000多元）又住院12天，原定12月30日做内固定取出术，一切就绪，就在当天院方突然通知手术无法进行，并立刻转住唐山市人民医院，在人民医院又住院24天。先后做了清创、左胫骨内固定物取出、腓胫神经营养皮瓣转移术。在人民医院手术室医生对曹妃甸区医院的诊疗提出了质疑。术后发现足弓逐步塌陷、足部疼痛、脚趾僵硬、脚底紧绷、吸收减震能力消失，不能跑跳，左脚整体萎缩，并且左小腿前面一个大包，后面刀口长达20公分，部分肌肉麻木没有知觉，左小腿整体毁容，至今左脚昼夜疼痛，每天靠喷药减轻痛苦，由于多次要不麻醉，要不疼痛，不能从事体力劳动。正常情况下小腿胫骨骨折植入钢板一年后取出，经过锻炼完全能够恢复原来的功能，基本上无疤。本人由于多次感染，净开刀五次，精神和物质上都受到很大伤害。手术左踝关节没有足够时间恢复、锻炼，导致左踝关节僵硬，弯曲受限，致使日常工作、生活能力部分受损，经天津津实司法鉴定中心鉴定为“一踝关节之一丧失功能50%以上”符合《医疗事故分级标准》中的“腕、肘、肩、踝、髋关节之一丧失功能50%以上”。以上伤残得到唐山市医学会的认可，且与被告的治疗有直接的因果关系，按照《医疗事故分级标准》为三级丙等伤残，赔偿指数30%。按照我国相关法律法规，请求人民法院判令被告支付原告伤残赔偿金（28249元*30%*20）169494元。被告违反《医疗规范30条》第十六条医疗结构必须严格执行手术分级的安全核查制，医务人员必须严格掌握手术使用症和并发症，要充分考虑为患者提供安全、有效、经济的手术方式，按照“小病小治，大病大治”的原则，原则上择期手术患者术前住院日不得超过3天。天津津实司法鉴定专家的意见是“实施外固定架固定，较切开复位内固定术具有并发症相对较少的优势，也就是说如果实施外固定架固定，无创伤、痛苦少、费用低、住院时间短、无感染后患。”被告未使用这种行之有效的方法，且术前未告知患方，未尽相关替代方案的告知义务。从5月1日至入院到7月13日实施手术长达73天的等待期，远远超过诊疗规范时间，如果被告没有手术能力，应该让患者尽早转院，不要苦等唐山专家。被告违反《医疗规范30条》第十七条医疗手术所使用的高值耗材必须选用医疗机构再用产品，使用前必须向患者及家属进行告知，并且患者及家属签字认可相关告知内容，院方使用价值3000多元的VSD引流术设施，未尽告知义务。被告违反《医疗规范30条》第二十四条，医疗机构必须严格执行国家卫计委《医师外出会诊管理暂行规定》医疗机构应当加强院内会诊制度，管理医师在接到院内急会诊通知后必须在十分钟内到位。在我感染期间，我的主治医师外调，多名医师为我诊疗，这段时间没有病例，医学会提出质疑，当我腿部红肿，晚上到医院检查时，值班医生不知是怎么回事，第二天早晨上班还是不知怎么回事，万般无奈不得不驱车赶往正在南堡诊疗的唐山专家才得到明确答复，在我感染时被告未组织专家会诊。经天津津实司法鉴定中心专家鉴定“1、2016年12月21日在局麻下进行左小腿感染切开VSD引流术与前期对感染创口外处理方法不当有因果关系。2、对实施胫骨骨折切开复位内固定术时未告知替代治疗方案，对感染创口处理方法不当的过错，该过错与其创腔内引流不畅所导致的左小腿软组织感染未得到有效控制，病程延长之间存在因果关系。”综上所述，被告未尽治疗注意义务，诊疗不到位，方法不当，措施不力，引发多次感染，且造成申请人终身残疾，应负此次事故的全部责任。希望人民法院公正客观作出判决，以保障原告的合法权益。根据以上事实，原告请求人民法院判令被告支付的各项费用：医疗费47802.19元，营养费2400元，误工费47200元，鉴定费11720元，护理费11550元，辅助器具费1197元，诉讼费1372元，鉴定前检查费501.44元，交通费200元，精神抚慰金20000元，住院伙食补贴1840元，皮瓣转移修复术30000元，伤残赔偿金169494元，合计345276.63元。庭审中，原告周树宝对诉讼请求进行了补充，增加3000元的分成鉴定费，以及取出钢板的费用7772元。补充的事实和理由为：1、被告在诊疗计划书中写到“完善血尿常规，肝肾功能，血凝四项，心电图等术前检查，待结果回报无手术禁忌后择日手术”，从此记载中很容易理解为通过以上检查无手术禁忌后很快手术，但现实是在没有以上禁忌症的情况下，手术时间还是从5月1日拖延到7月13日，净住院两个半月，浪费了医疗资源，也给原告造成了不必要的精神和经济伤害，明显违反了相关技术操作规范。2、胫骨远端内侧锁定板正常情况下是最短一年内取出，原告7月13日植入钢板，由于被告的过错导致原告2017年1月4日不得不在唐山人民医院取出钢板，固定时间不足半年，完全失去了钢板的价值和医疗意义，请求人民法院依法判令被告支付钢板和手术费全部费用（12544.35元+3000元）的50%，即7772元，对钢板的实际价格保留质疑权利。3、对于原告第二次出院（11月2日）至第三次住院前的多名医生诊疗没有记录的，唐山医学会曾提出质疑，违反诊疗护理常规，给多次感染留下隐患。唐山市曹妃甸区医院辩称：一、司法鉴定意见书第8、9页确认答辩人初步诊断左胫骨中下段粉碎性骨折伴下胫腓分离，左腓骨小头骨折，左小腿软组织挫伤，右侧顶部头皮裂伤伴血肿诊断正确。补充诊断左前踝骨撕脱性骨折，左胫神经挫伤、左距骨撕脱性骨折，左跟骨骨折正确。入院后制定的骨科二级护理，术前检查，择期手术治疗的诊疗计划符合临床规范，实施的左胫骨骨折切开复位内固定术及取髂骨植骨术具有手术适应症，无手术禁忌症，亦不违反骨科诊疗规范。二、被答辩人2016年7月28日出院时切口干燥无渗出，无异常分泌物，切口已拆线，甲级愈合。2016年11月21日第二次出院时患处未愈，左小腿稍肿胀，换药见切口内少量分泌物，皮温稍高，不符合出院条件，答辩人告知其出院后的风险，患者签署自动出院告知书后出院。2016年12月19日，患者第三次来院，是由于第二次治疗不彻底也不排除出院后不遵医嘱治疗及锻炼情况，增加了自身伤口感染的几率，患者自身存在过错。三、患者自身血糖异常，皮肤愈合差，上呼吸道感染后机体抵抗力降低，且未严格遵医嘱治疗，对于其左小腿软组织感染治疗的病程延长，自身应承担主要责任。四、天津市津实司法鉴定中心于2019年12月13日作出的司法鉴定意见书第八页确认答辩人原因力大小为次要责任，在确定合理损失的前提下，答辩人同意按照20%的责任比例承担责任。另外，原告主张的钢板取出手术费与我院无关，不应由我单位承担。原告该要求无法律依据。鉴定费我们在次要责任范围内承担责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据本案证据及当事人陈述，本院认定如下案件事实：2016年5月1日，原告周树宝以“左小腿外伤疼痛肿胀活动受限约2小时”为主诉入住唐山市曹妃甸区医院，初步诊断为：1、左胫骨中下段粉碎性骨折伴下胫腓分离，2、左腓骨小头骨折，3、左小腿软组织挫伤伴表皮擦伤，4、右侧顶部头皮裂伤伴血肿。2016年5月7日补充诊断为：1、左膝关节内侧半月板后角损伤，2、左膝关节软组织损伤。2016年5月10日补充诊断为：1、左距骨撕脱性骨折；2、左跟骨骨折，随后进行手术治疗。2016年7月28日出院，出院诊断为：1、左胫骨中下段粉碎性骨折伴下胫腓骨分离，2、左腓骨小头骨折，3、左膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅰ-Ⅱ°），4、左前踝撕脱性骨折，5、左距骨撕脱性骨折，6、左跟骨骨折，7、左胫神经挫伤，8、左膝软组织挫伤，9、高血压病1级（高危），10、肾功能异常，11、左小腿软组织挫伤伴表皮擦伤，12、右侧顶部头皮裂伤伴血肿。2016年11月10日原告周树宝以“左小腿肿胀疼痛2天”为主诉入住唐山市曹妃甸区医院，初步诊断为：1、左小腿软组织感染；2、左胫骨远端骨折术后；3、高血压病1级（高危）；4、肾功能异常。2016年11月21日原告出院诊断为：1、左小腿软组织感染，2、左胫骨远端骨折术后，3、高血压病1级（高危），4、肾功能异常。2016年12月19日，原告以“发现左小腿切口内异常分泌物3天”为主诉入住唐山市曹妃甸区医院，初步诊断为：1、左小腿软组织感染，2、左胫骨骨折术后，3、高血压病1级（高危），4、肾功能异常。2016年12月30日，原告出院，出院情况“患者全身一般状况可，心、肺、腹未见明显异常，患肢外固定良好，松紧适度。切口VSD引流。左足各趾活动及末梢血运良好。诉讼过程中，原告对以下事项申请鉴定：1、原告与被告的医疗纠纷作出医疗过错技术鉴定；2、如存在过错，该医疗过失与原告多次感染、手术、造成左踝关节没有足够时间恢复、锻炼、导致左踝关节僵硬、弯曲受限以及腓胫神经营养皮瓣转移术损伤之间是否存在因果关系；3、对原告医疗伤残等级进行鉴定；4、对原告腓胫神经营养转移修复术所需费用及营养费用进行鉴定。后经唐山市中级人民法院委托天津津实司法鉴定中心鉴定，出具津津实［2018］临床鉴字第2987号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）唐山市曹妃甸区医院在对被鉴定人周树宝诊疗过程中存在实施左胫骨骨折切开复位内固定术时未告知替代治疗方案，对感染创口处理方法不当的过错，该过错与其创腔内引流不通畅所导致的左小腿软组织感染未得到有效控制，病程延长之间存在因果关系。（二）被鉴定人周树宝为十级伤残。（三）皮瓣修复术费用约需3万元。（四）被鉴定人周树宝的营养期为60日。上述事实有周树宝的病例、津津实［2018］临床鉴字第2987号司法鉴定意见书及原、被告的当庭陈述予以证实。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：1、被告唐山市曹妃甸区医院申请对本案中被告与原告损害后果的原因力大小进行司法鉴定。后经唐山市中级人民法院委托天津津实司法鉴定中心鉴定，出具津津实［2019］临床鉴字第3957号司法鉴定意见书，鉴定意见为：唐山市曹妃甸区医院在对被鉴定人周树宝诊疗过程中存在实施左胫骨骨折切开复位内固定术时未告知替代治疗方案、对感染创口处理方法不当的过错，该过错与其创腔内引流不通畅所导致的左小腿软组织感染未得到有效控制，病程延长之间存在因果关系，过错原因力为次要原因。原告周树宝认为，在天津津实司法鉴定中心的第一次鉴定中明确了被告的医疗过错和因果关系，二次鉴定在没有任何相关标准和技术规范以及原告没有任何过错的情况下，鉴定被告为次要责任，显然鉴定机构违背事实，违反相关法律法规，程序不合法，存在严重瑕疵。请求人民法院以事实为根据，在鉴定结构存在一般常识性过错时，直接作出独立判断。以保障原告的合法权益，在根据举证责任认定的医疗损害案件中，医方损害的责任程度一定推定为“完全责任”而不可能是其他责任种类，对于医疗行为的责任认定也不能完全依附依靠司法鉴定结果，司法鉴定报告只是作为审理认定事实的一个参考方面，人民法院一定要结合实际情况来具体分析判断司法鉴定意见书是否作为定案或者认定事实的根据，取决于办案机关的审查。经审查，本院认为原告认为该意见书鉴定结论不客观，医院责任比例过低，但未提交相关证据证实该鉴定意见书存在无相应资质，程序违法及鉴定意见明显依据不足等相关情形，故对该鉴定意见书，本院予以认定并采纳。2、原告提交的河北省医疗住院收费票据复印件，以此证明医疗费47802.19元，被告认为原告没有提交正式票据，无法证明其医疗费金额。经审查，本院认为，上述医疗费票据均为正规医院出具，虽为复印件，但被告并未举证证明其虚假性，对该证据本院予以认定。本院认为，公民享有生命健康权。本案的争议焦点为被告唐山市曹妃甸区医院的诊疗行为与原告周树宝的损害后果之间的原因力大小。天津津实司法鉴定中心出具的津津实［2019］临床鉴字第3957号司法鉴定意见书系具有正规、合法鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定程序规范、理据充分，鉴定结论真实客观，故本院予以确认并采纳。该意见书鉴定结论：唐山市曹妃甸区医院在对被鉴定人周树宝诊疗过程中存在实施左胫骨骨折切开复位内固定术时未告知替代治疗方案、对感染创口处理方法不当的过错，该过错与其创腔内引流不通畅所导致的左小腿软组织感染未得到有效控制，病程延长之间存在因果关系，过错原因力为次要原因。依据《中华人民共和国侵权责任法法》相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院根据上述鉴定结论，认定被告对原告的诊疗行为存在过错，酌定被告对原告损害结果承担40%的责任。因本案不属于医疗事故，原告依据《医疗事故处理条例》相关规定主张原告各项经济损失，于法无据。本院依据《中华人民共和国侵权责任法》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律，核定原告合理损失如下：1、医疗费共计47802.19元；2.住院伙食补助费按本地区国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准40元/天计算46天（唐山市曹妃甸区医院二、三次住院天数+唐山市人民医院住院天数），计1840元；3.住院期间（唐山市曹妃甸区医院二、三次住院天数+唐山市人民医院住院天数）护理费按河北省××路交通事故人身损害赔偿标准中居民服务业109.44元/天计算46天，计5034.24元；4.住院期间（唐山市曹妃甸区医院二、三次住院天数+唐山市人民医院住院天数）的误工费，河北省2019年度建筑业年平均工资为57681元，即4806.75元/月，原告主张其月工资为每月3500元，故本院采纳原告意见，其住院期间的误工费为5366.67元；5、伤残赔偿金按河北省2019年城镇居民人均可支配收入32997元计算，计65994元（32997元*20年*10%）；6.交通费结合原告住院出院、门诊复查、路途及交通工具选择情况，原告主张200元，本院予以采信；7、鉴定前检查费，系为查明损失而支出的必要费用，故对于该费用501.44元，本院予以认定；8、精神损害抚慰金，本院综合考虑原告伤情、双方过错程度、损害后果等因素酌定为5000元；9、皮瓣转移修复术30000元。10、原告主张的营养费，按照鉴定报告意见为：40元*60日，即2400元。以上损失共计164138.54元。原告周树宝的合理损失164138.54元，由被告曹妃甸区医院赔偿65655.41元。鉴定费23020元，其中原告周树宝已交纳8520元，被告曹妃甸区医院已交纳14500元。按照责任比例原告周树宝应承担13812元，被告承担9208元。原告未提交相关证据证明辅助器具的实际费用，对该诉请本院不予支持。原告主张的出院后的护理费、误工费，原告并未提交相关证据证明误工期、护理期天数，又未提出鉴定申请，对该项诉请本院不予考虑，待原告证据充分后，另行主张。综上所述，原告的合理损失以本院核定为准，超出部分，理据不足，本院不予支持。原告要求被告赔偿因医疗过错导致的人身损失的诉讼请求，本院部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告唐山市曹妃甸区医院于本判决生效之日起三日内赔付原告周树宝各项损失65655.41元。二、鉴定费23020元，原告周树宝承担13812元，被告承担9208元。原告周树宝于本判决生效后三日内付给被告曹妃甸区医院5292元。三、驳回原告周树宝的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1372元，原告周树宝负担823元，被告唐山市曹妃甸区医院负担549元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判长 王凤禄审判员 王林荣审判员 张广宁 二○一九年十二月三十日书记员 杨 坤