河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终5739号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地：河南省商丘市。法定代表人：陈意，系该公司经理。委托诉讼代理人：张茂芳、陈震，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：陈建华，男，1966年12月30日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：卢小伟，河南栗城律师事务所律师。委托诉讼代理人：程晓盼，河南栗城律师事务所实习律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称富德人保商丘公司）因与被上诉人陈建华人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2019）豫1426民初4677号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月30日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人富德人保商丘公司的委托诉讼代理人张茂芳、陈震，被上诉人陈建华的委托诉讼代理人卢小伟、程晓盼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人富德人保商丘公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回被上诉人陈建华诉讼请求或发回重审；2.一二审诉讼费由被上诉人陈建华承担。事实与理由：1、被上诉人所患××的范围，上诉人不应对其进行赔偿。2、关于被上诉人因××花费的费用，已经从其他社会基本医疗保险中得到赔偿，上诉人不应再次进行赔偿，应当适用补偿原则；3、关于轻微脑中风的规定并非是原审法院认定的免责或加重投保人、被保险人责任的条款，属于一般条款范围，系双方真实意思表示，双方当事人应当遵守保险合同约定。被上诉人陈建华答辩认为：1.被上诉人在保险期间发生了保险合同中约定××，上诉人富德人保商丘公司应当对被上诉人按照合同约定进行赔付；2、对于加重被上诉人责任的条款，应当认定为无效。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉请求，维持原判。陈建华原审诉讼请求：1、依法判决被告给付陈建华××保险金30000元，住院费用补偿医疗保险金5000元，住院每日补贴医疗保险金900元，退还陈建华2018年12月份缴纳的保险费8835元，共计44735元；2、判令富德人保商丘公司豁免自2018年9月1日起至2032年12月1日期间的续期保险费，保险合同继续有效；3、诉讼费由富德人保商丘公司承担。原审法院认定事实：陈建华与富德人保商丘公司签订××保险、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款），保险单约定:××保险基本保险金额150000元，每期保费8835元，合同期为终身。富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）基本保险金额5000元，合同期至2018年12月1日止。合同生效日为2017年12月2日。富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）基本保险金额100元，合同期至2018年12月1日止。2018年8月23日，陈建华因流延伴言语不利入住夏邑县中医院治疗9天，经诊断为原告病情为：1、脑梗死，2、××3级很高危，3、完全性右束支传导阻滞，4、I度房室传导阻滞，花费医疗费8043.84元，富德人保商丘公司扣除医疗报销后赔付2373.47元，陈建华自认富德人保商丘公司已按照每日100元的标准，赔付每日补贴医疗保险金900元。富德人保商丘公司在陈建华患有××后，于2019年1月19日收取陈建华保险费9700元。以上事实，有证据为证，依法予以确认并在卷佐证。原审法院认为，陈建华在富德人保商丘公司处投保有××保险、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款），富德人保商丘公司收取了保险费，保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。陈建华作为被保险人，在保险期间内因病治疗，富德人保商丘公司应当在保险合同约定的范围内向陈建华支付保险金。××保险金给付第2款约定，被保险人于本合同生效日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的××，按照合同基本保险金额的20％给付××保险金，保险合同继续有效，××保险金为基本保险金额150000万的20％，为30000元；××豁免保险费第1款约定，非因意外伤害事故被确诊首次患××，××之日起投保人应交的续期保险费，被豁免的保险费视为已交纳，本合同继续有效，并应当自2018年9月1日起豁免投保人应交的续期保险费，保险合同继续有效，富德人保商丘公司于2019年1月19日划扣陈建华保险费9700元，根据保险合同约定的保险费豁免条款，富德人保商丘公司在陈建华患有××后，又收取陈建华保险费9700元，应予退还，陈建华自愿主张退还交纳保险费8835元，系对其自身权利的处分，予以支持。××的定义，第七项轻微脑中风指首次实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后仍然遗留神经系统功能障碍。夏邑县中医院作为富德人保商丘公司指定的定点医院，经头颅64排CT检查显示：原告左侧顶叶腔隙性脑梗塞，出院中医诊断为中风、西医诊断为脑梗死。完全符合23.7中头颅断层扫描（CT）影像学检查证实存在××灶，确诊为脑梗塞的情形。陈建华交纳的保险费为全额，其医疗费用是否存在报销均不能免除保险人的赔付责任，人身保险不适应补偿原则，保险人应全额予以理赔，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。被告保险公司并未提供证据证明其在厘定该险种保险费率时扣除了公费医疗或者社会医疗保险部分，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）约定住院费用补偿医疗保险金额为5000元，原告支出医疗费8043.84元，富德人保商丘公司扣除医疗报销后赔付2373.47元，富德人保商丘公司还应支付住院费用补偿医疗保险金2626.53元。住院每日补贴医疗保险金的赔付问题，由于陈建华自认富德人保商丘公司已按照每日100元的标准赔付9天，共计900元，对该诉请，不予支持。富德人保商丘公司的辩解，陈建华需确诊180天后仍然遗留神经系统功能障碍，××“脑中风后遗症”的给付标准，但是仍遗留下列全部障碍：（1）、一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍；（2）、被保险人仍然无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或一项以上。因采用富德人保商丘公司提供的格式条款订立的保险合同，该约定加重了投保人、被保险人责任，排除投保人、被保险人依法享有的权利，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。据此，该约定的条款无效。富德人保商丘公司认为陈建华的病情不符合合同约定的××的特定情形，双方就陈建华的病情是××产生争议，陈建华的病情经头颅64排CT检查显示：原告左侧顶叶腔隙性脑梗塞，出院中医诊断为中风、西医诊断为脑梗死，××范围，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。××的程度进行细化，不符合专业意义上的通常理解，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。据此，富德人保商丘公司辩称陈建华不构成合同约定的××情形不予理赔的理由，不能成立。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十九条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效后七日内给付陈建华××保险金30000元、住院费用补偿医疗保险金2626.53元、退还陈建华保险费8835元；二、富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司豁免告陈建华自2018年9月1日起至2032年12月1日期间的续期保险费，保险合同继续有效；三、驳回陈建华的其他诉讼请求。如果未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费459元（已减半收取），陈建华负担29元，由富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担430元。二审期间，双方当事人均没有提交新的证据材料。二审对双方争议事实的认定与原审认定事实一致。本院认为，本案人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照合同约定履行各自义务。被保险人陈建华患有××，其享有对保险金的请求权，上诉人富德人保商丘公司应当按照合同约定的保险限额进行赔付。上诉人富德人保商丘公司上诉称被上诉人陈建华所患××不属于保险责任范围，因保险合同中对××名称及条件的进一步解释及约定超出了一般生活常识，在客观上减轻或免除了保险人的责任，且上诉人不能就该条款已向被上诉人尽到了提示说明义务举出充分证据证明，故上诉人的上诉理由依据不足，本院不予支持。上诉人上诉称住院费用已经得到赔偿，不应再次获得赔偿的理由，因没有证据证明被上诉人住院费用已经得到赔偿的数额或报销的种类，该理由亦不能成立。综上，上诉人富德人保商丘公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决适当,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费837元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  许秀敏审判员  许玉霞审判员  周永辉二〇一九年十二月二十日书记员  杨桦颖