江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初1742号原告：谢荣勤，男，1948年10月26日出生，汉族，住江苏省溧阳市。原告：蒋全芳，女，1951年6月30日出生，汉族，住江苏省溧阳市。原告：黄荷花，女，1978年9月8日出生，汉族，住江苏省溧阳市。原告：谢睿智，男，2000年10月26日出生，汉族，住江苏省溧阳市。上列四原告共同委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，统一社会信用代码12320000466000838D，住所地在江苏省南京市广州路300号。法定代表人：唐金海，该院院长。委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。原告谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月29日立案受理后，依法由审判员孙军适用简易程序，于2019年3月6日、11月22日两次公开开庭进行了审理。原告谢荣勤、黄荷花及四原告共同委托诉讼代理人龚拥军、被告省人民医院委托诉讼代理人张伟（仅参加第一次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智向本院提出诉讼请求：判令省人民医院赔偿各项损失1438146.63元（其中医疗费13152.61元，死亡赔偿金47200×20=944000元、丧葬费72684/2=36342元、亲属处理丧葬费用1万元、被扶养人生活费（谢荣勤15年+蒋全芳18年）33×29684元=979572元，以上5项共计1983066.61元，医方应承担70%的主要赔偿责任，为1388146.63元，精神损害抚慰金5万元，合计1438146.63元）；鉴定费21000元、诉讼费用由省人民医院承担。事实和理由：患者谢云飞因右上腹痛一周左右于2018年9月18日至省人民医院普外科检查，并于当日收治入院，9月24日出院，出院诊断：胆总管结石，胆总管囊肿。对于此次住院，患方无异议。2018年11月19日，谢云飞再次因“右上腹痛1月”入住省人民医院普外科，入院诊断：胆总管结石，胆囊结石，胆总管囊肿。入院后完善术前检查于2018年11月22日全麻下行胆总管囊肿切除术（微创），手术记录记载：打开囊肿，见增生性改变，取活检示不典型增生，有肿瘤可能，与家属交代，中转剖腹手术……快速病理显示腺癌，行胰十二指肠切除……手术顺利，术后患者安返病房。2018年11月23日1：45左右，患者感腹痛，心率120次/分，两根引流管内见深红色液体400ml、100ml，予查血常规、止痛治疗。2：10左右，患者主诉腹痛伴呼吸困难，心率140次/分，引流管内见深红色液体，较前无明显增加。考虑失血可能，予申请红细胞，值班会诊，查血糖，予胰岛素治疗。3：08，患者突发呼吸心跳骤停，予心肺复苏等抢救，3：20气管插管，持续心肺复苏并转ICU，诊断：呼吸心跳骤停、失血性休克。患者于2018年11月23日7：09宣布死亡。医方在诊疗活动中存在如下过错：一是医方未尽全面检查义务，术前未作详细检查即认定患者为胆总管囊肿，行微创手术，术中遇突发情况临时中转剖腹手术，术前准备不足，术中止血操作失误，致患者术后发生大出血，失血性休克；二是医方术后观察处理不及时，在患者出现明显失血症状时未能在第一时间及时采取得力措施开腹止血，延误治疗时机，致患者发生呼吸心跳骤停，最终未能挽回生命。三是医方违反病历书写规范，病历记载内容不全面甚至与事实相悖。据医方反映，手术时间长，术中出血量大，但病历中并未有全面记录。麻醉记录记载开腹时间为12：34，快速病理报告时间系14：14，知情谈话记录时间系14：47。根据前述时间记载，中转开腹的真正原因系术中出现大量出血，出血不能有效止住转开腹，开腹后发现肿瘤，之后才进行病理化验。医方隐瞒中转开腹的真正原因，意图掩盖其不当行为，性质等同于隐匿病历。四是患者死亡的真正原因，无论医方还是尸检报告均未能充分说明。患者死亡的原因系肺部脂肪栓塞，而肺部脂肪栓塞发生的直接原因系医方不当医疗行为所致，患者谢云飞的自身病情尚未达到致死程度，即医方的不当行为系患者死亡的直接和主要原因。谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智作为谢云飞的近亲属，有权提出赔偿请求。现提起诉讼，请求判如所请。被告省人民医院辩称，省人民医院对患者谢云飞的诊疗行为符合常规，不存在过错。首先，谢云飞在第一次住院出院后再次入院，入院诊断胆总管结石、胆总管囊肿以及胆襄结石准确无误，完善术前各项检查，行胰十二指肠切除术，有手术指征。二是术中探查到肿瘤，经初步活检可能为不典型性增生，中转开腹，已告知患方家属。之后的病情报告是在开腹切除肿瘤后进行的病理检测，疑似腺癌，患方认为系因手术中出现不可控制的大出血而转开腹的意见，实属误解。医方术中操作包括转开腹等行为，均符合规范要求。三是术后患者在短时间内突发病情恶化，医方在第一时间采取积极措施，未能挽回患者生命，医方同样深感遗憾。根据尸检报告以及鉴定报告，患者谢云飞直接死亡原因系肺部脂肪栓塞，肺部脂肪栓塞是胰十二指肠切除术中极端罕见的并发症，难以预见，无法防范，医方的诊疗行为不存在过错，患者的死亡与医疗行为之间不存在直接因果关系。谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智要求省人民医院承担70%主要责任的意见，不能成立，医方至多承担30%以下的次要责任。对于各项诉讼请求，对医疗费自费金额、死亡赔偿金、丧葬费的计算标准不持异议。处理丧事费用，未提交证据，请求依法判定。同意被抚养人蒋全芳生活费的计算方式和标准，谢荣勤有退休收入，不符合被抚养人标准，谢荣勤的生活费请求，应予驳回。精神损害抚慰金，主张过高，应与医方的过错程度相适宜。本案原告谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智以及被告省人民医院围绕诉讼请求和答辩意见分别提交证据。谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智提交出院记录、死亡记录、医疗费票据、溧阳市职工医疗保险报销单、溧阳市昆仑街道计划生育办公室、村民委员会出具的证明、影像片及三张报告单、尸检报告、社区证明等1组，省人民医院提交病历1组。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。省人民医院对谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智提供的各项证据，真实性均予认可，坚持答辩意见。谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智对省人民医院提供的病历，认为部分记载与事实不符。各方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：谢云飞，男，1976年2月出生，2018年9月18日因“右上腹痛1周，入住省人民医院消化内镜病房，一周前饮酒后突发右上胀痛，无锡市第三人民医院腹部CT示：胆总管下段结石，肝内外胆管扩张。予止痛、抗炎等保守治疗，稍缓解。后入溧阳市人民医院诊治，MRCP示：肝内胆管、左右肝管扩张、胆囊管扩张、胆总管上段明显扩张，局部呈囊肿扩张，胆总管囊肿可能，胆总管远端狭窄。9月20日行ERC+EST+球囊扩张+取石术+胆总管下段细胞刷片术+ENBD。胆总管刷片未见肿瘤细胞。2019年11月19日，患者谢云飞再次入住省人民医院胆道外科，准备行胆总管囊肿切除。11月22日上午在全麻腹腔镜下进行，术中见胆总管囊肿内壁有增生，活检示不典型增生，与家属交代病情后中转开腹手术，常规切除胆总管囊肿后送快速，病理示腺癌，切缘阳性。改行胰十二指肠切除术，手术顺利，术后安返病房。19：57回室，BP109/68mmHg，P68次／分、R16次／分、SP0299%。11月23日1:45左右，患者诉腹痛，查体：神清，精神萎靡，P120次／分，BPll0/55mmHg，两根腹腔引流管内可见深红色液体分别约为400ml、lOOml，腹平软，有压痛，无明显反跳痛，无明显肌卫，移动性浊音（一），予以急查血常规、止痛治疗。WBC31.97X109/L,NE%88.30%，HGB118g/L。2：10左右主诉腹痛伴呼吸困难，P140次／分、BP105/55mmHg,SP0298%，神志清，精神萎，胃管内无引流物，腹腔引流较前无明显增加，腹平软，有压痛，无明显反跳痛，无明显肌卫，移动性浊音（一），考虑失血可能，申请3U红细胞，予以林格氏液lOOOml快速静滴。并请二值班会诊，予以查血糖26mmol／L，予以胰岛素8uHDST，调整胃管位置。患者心率一直维持140-150次／分，血压上升至150/90mmHg左右，诉呼吸困难，告知患者家属病情危重。3:08突发呼吸心跳骤停，立刻心肺复苏，联系气管插管。分别于3点10分、3点15分、3点20分肾上腺素1支静推，3点20分阿托品1支静推。3点20分气管插管成功，持续心肺复苏，3点23分转ICU。转入ICU时患者心电图呈一条直线，血压、SP02测不出，持续心肺复苏并予以肾上腺素静推，经抢救后仍无改善，2018年11月23日07：09，患者心电图呈一条直线，血压、Sp02测不出，处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，无自主呼吸，宣布临床死亡。审理中，原告谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智向本院提出申请，就省人民医院的诊疗行为有无过错、患者死亡后果与医疗行为之间的因果关系及原因力比例进行鉴定。本院依法委托南京东南大学司法鉴定中心就上述申请进行鉴定，该中心于2019年6月28日出具东南司鉴中心[2019]医损鉴字第62号司法鉴定意见书（简称62号鉴定意见书），鉴定意见为省人民医院的诊疗行为存在一定的过错，该过错行为与谢云飞的死亡存在一定的因果关系，建议原因力以轻微原因为宜。谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智不认可62号鉴定意见书的鉴定意见，申请再次鉴定。省人民医院认可62号鉴定意见书。应谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智申请并经省人民医院同意，本院委托江苏省医学会再次鉴定。江苏省医学会于2019年10月24日向本院出具江苏省医学会医损鉴[2019]130号医疗损害鉴定意见书（简称130号鉴定意见书），分析认为：患者因“胆总管结石、胆总管囊肿、胆总管远端狭窄”于2018年11月19日入住省人民医院胆道外科，经常规术前准备，22日11时在全麻下行腹腔镜下胆总管囊肿切除，术中发现胆总管囊肿内壁有增生，活检提示不典型增生，考虑癌变中转开腹，快速病理示腺癌，因下切缘阳性，行胰十二指肠切除，手术时间8小时，术中出血约1500ml，术后5小时余病情出现变化，患者诉腹痛，心塞140次／分，腹腔引流管内见深红色液体合计约500ml，急查血色素118g/L（术前150g/L），血压105/55mmHg，申请输血、止痛等对症处理，患者心率持续在140-150次／分，伴呼吸困难，1小时后突发呼吸心跳骤停，予心肺复苏气管插管转ICU继续抢救，但整个抢救过程中未再恢复自主呼吸及心跳，4小时后宣布临床死亡。法医病理学诊断：1、肺重度脂肪栓塞，2、脏器组织多呈失血性征象。130号鉴定意见书认为医方诊疗过程中存在以下医疗过错行为：一是术前对病情复杂性、严重性估计不足。胆囊管囊肿需手术治疗的原因之一就是存在癌变可能，但术前讨论中却未提及胆总管囊肿有癌变可能，而且该患者收住外科前己在医方消化内镜病区住院行EST取石，无论是胆总管结石引起的胆管炎还是EST操作可能并发胰腺炎均可导致组织水肿、粘连，易出血，增加手术难度，实际手术时间8小时、出血量1500ml均超过同类手术一般时长和常见出血量，侧面说明术中操作比较困难，但在手术记录中却没有反映。此外，中转开腹也没有履行书面告知并取得患方签字同意。二是对患者术后出现病情变化重视不够，处置不力。患者术后5小时余约1：45出现腹痛、引流出深红色血性液体共计约500ml，同时心率增快，有休克前期表现，最大可能是内出血。至2:10患者出现呼吸困难，值班医师方予止痛并申请3U红细胞同时报告二值班。医方在考虑有失血的情况下，未行腹腔B超或腹部CT检查以查找原因，亦未联系最可能了解患者真实情况的手术医师。此外，有关2:10患者的生命体征和临床表现在病程记录与护理记录单（监测单）的记载上有较大出入，在护理记录单（监测单）中患者呼吸困难、大汗淋漓，面罩给氧下SP0290%并持续下降。三是患者术后应激状态下立即给予脂肪乳剂时间偏早，不符合肠外营养支持的要求，并有可能是本例肺脂肪栓子的来源。四是呼吸心跳骤停后的心肺复苏过程记录简单，缺少气管插管前心脏按压和加压给氧情况的描述。根据尸检报告：“尸斑浅淡，脏器组织多呈失血征象”，“胰头手术野部位软组织出血伴局部血凝块沾附及局部脂肪组织破碎不整，尸检收集腹腔内积血和血凝块共260克，“除手术野有少许血凝块附着，尚见右侧腹膜后出血，尤以肾周脂肪囊为多”。镜检：“肺重度脂肪栓塞”，“较多中小肺动脉及肺泡隔的毛细血管内见有圆形、类圆形的透亮空泡”。综上，患者手术时间长、创面大、失血较多，静脉血管内压力下降为术野内破碎脂肪组织入血提供了条件，患者失血性休克基础上突发肺重度脂肪栓塞，呼吸、循环衰竭，肺重度脂肪栓塞是直接死因。短时间内快速输注大量脂肪乳剂有发生“脂肪超载结合征”风险，但因此发生脂肪栓塞鲜有报道。理论上脂肪乳剂中脂肪微粒的稳定性可在体内酸碱平衡失调、温度变化、接触带电荷的电解质等情形下遭到破坏，脂肪微粒可以发生裂解、融合，特别是在机体处于休克状态下不排除脂肪乳剂的应用也可能是本例肺重度栓塞发生原因。医方对手术的困难和复杂程度预计不足，手术时间延长术中失血多手术创面大，为术后失血性休克埋下伏笔。手术后持续引流出深红色血性液体，尸检证实伴有腹膜后出血，出现失血性休克早期征象时，医方处置不够及时。医方的医疗过错行为为脂肪栓塞的发生提供了前提条件和基础，故认为与患者死亡有因果关系。鉴于“胰十二指肠切除术”后发生肺重度脂肪栓塞临床极为罕见，也难以预见。且肺重度脂肪栓塞一旦发生，预后极差。建议医疗过错行为的原因力为次要原因。鉴定结论专家意见是：医方诊冶过程中存在过错，医疗过错行为与患者死亡有因果关系，原因力建议为次要原因。谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智认为130号鉴定意见书未能指出开腹时间与病理化验结果出具时间的前后矛盾关系，未能指出中转开腹的真正原因。肺部脂肪栓塞是患者死亡的直接原因，而引起肺部脂肪栓塞的直接责任在于医方不当先前行为。次要原因力的认定与实际原因力贡献不相符合，认为医方至少应承担70%以上的主要责任。省人民医院对130号鉴定意见书的鉴定结论不持异议。另查，谢云飞系黄荷花丈夫、谢睿智父亲，谢荣勤和蒋全芳系谢云飞父母，谢荣勤与蒋全芳户口在农村，在溧阳市家生活。谢荣勤有退休收入（1500元左右/月），蒋全芳确认其本人无其他生活来源，家中有少量耕地，多年无人打理。对于有争议的医方过错和责任比例，本院分析认定如下：关于医方过错。一是患者谢云飞第一次出院不足两个月再次因类似症状主诉入院，医方决定行胰十二指肠切除术，未对患方病情进行细致评估致中转开腹，手术创面大，失血多，对患者的预后及后续病情恶化有不利影响，医方对患者病情预估以及术式选择和操作等方面存在不足。二是术中因病情出乎预期，中转开腹，对手术方式的重大改变，未向患方家属交待并征询其意见，存在缺陷。病历中关于术中各项措施的时间记载不够清晰，致家属产生误解。手术时间长、失血量大，医方未予分析说明。三是医方在术后给予结构脂肪乳注射液时机选择不当。患方术后代谢尚未恢复平稳，注射结构脂肪乳会导致血脂浓度快速增高而有可能改变形成脂肪颗粒进入血循环。结合尸检报告，患者谢云飞死亡的直接原因系肺部脂肪栓塞，而胰十二指肠手术发生肺部脂肪栓塞的可能性极低，注射结构脂肪乳过早加上此时患者自身基础条件较差，为脂肪颗粒进入血循环提供了条件和可能。四是医方对术后效果评价过于乐观或是格式化。在患者病情突发恶化时，应对仓促而忙乱，缺乏预案和必要前期准备。关于原因力比例。一是术中发现不典型囊肿后，中转开腹确有必要，病理检验疑似腺癌，结合手术时间较长出血量较大的情况，说明患者病情较为隐蔽和复杂，手术难度高，手术创面相对较大，对患者本身是严竣考验。二是脂肪栓塞发生的具体原因在事后仅能确定其可能性而无法直接认定，正因肺部脂肪栓塞在本例手术中极为罕见，极易漏诊，且发病凶险，死亡率极高。考虑患者病情发展迅猛，130号鉴定意见关于次要原因的专家意见，基本适当，本院予以采纳。62号鉴定意见书认定原因力为轻微，与医方过错程度略有偏差，故原因力比例确定为次要原因。另医方存在病历记载与实际情况不符、病历资料记载过于简单有较多瑕疵，不够审慎和严谨。为严格病历管理规定，强化规范意识，以求再现诊疗真实过程，本院在责任分配上，采用130号鉴定意见书关于次要责任的认定，并综合全案事实，将医方的责任比例调高至45%。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，损害后果与过错之间存在因果关系的，由医疗机构承担相应赔偿责任，患者谢云飞死亡与省人民医院的过错之间存在因果关系，医方应承担相应的赔偿责任。前已述及，医方应承担45%的次要责任，患方要求医方承担70%的主要责任，医方认为其应承担不超过30%的责任，均过于偏颇，本院不予采信。医方对医疗费13152.61元，死亡赔偿金944000元、丧葬费36342元主张不持异议，本院予以确认。对于有争议的各项请求，分析认定如下：一是亲属处理丧葬事宜费用1万元。考虑谢云飞家人在外地，其突发死亡，该项费用支出属客观必要，本院酌定为6000元。二是被扶养人生活费。医方对蒋全芳的生活费主张不持异议，本院予以确认。根据谢荣勤的退休工资发放明细，其每月有退休收入1500元左右，尚不足以保障其生活。综合本案全部事实以及谢云飞疑似腺癌的检验结果，该项请求，本院确定为70万元。以上五项共计1699494元，医方应承担45%的赔偿责任，为764773元。关于精神损害抚慰金。结合省人民医院的过错程度、给付能力和当地生活水平，本院酌定精神损害抚慰金25000元。以上合计789773元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智789773元；二、驳回原告谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7590元，因适用简易程序减半收取3795元，鉴定费21000元，合计24795元，由原告谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智负担1575元，被告江苏省人民医院负担23220元（此款已由谢荣勤、蒋全芳、黄荷花、谢睿智预付，被告江苏省人民医院在履行本判决判项付款义务时一并加付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员  孙军二〇一九年十二月三日书记员  王昀履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出入境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。