黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终3407号上诉人（原审原告）：张凤杰，女，1969年8月1日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区龙华路138-2号福吉委综合楼1-6层。负责人：于雷，该公司总经理。委托诉讼代理人：王博浩，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。上诉人张凤杰因与被上诉人太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2019）黑0204民初595号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。张凤杰上诉请求：一、撤销齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2019）黑0204民初595号民事判决，依法改判由被上诉人按保险合同约定给付保险金100000元，原位癌特别保险金20000元，合计120000元。二、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：对“等待期条款”保险公司未尽到法定的提示和明确说明义务，“等待期条款”不应生效，即使上诉人在等待期内出险，保险公司也应按照合同约定向上诉人给付保险金。原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判。太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司辩称，一、上诉人在等待期出险，答辩人拒赔有合同依据。在案证据证明上诉人已对被上诉人提示和详尽说明了等待期条款；二、上诉人引用不利解释规则，系对保险法第三十条的曲解，本案不存在适用不利解释规定的情形；上诉人未履行如实告知义务，被上诉人解除保险合同、拒绝承担保险责任具有事实依据和法律依据。综上，请求驳回上诉人的上诉人请求，维持原判。张凤杰向一审法院起诉请求：判令被告按保险合同约定向原告支付太平全无忧终身防癌疾病保险金100000元、原位癌特别保险金20000元，共计120000元；本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月31日，原告张凤杰电子投保了被告太平人寿保险齐支公司的太平全无忧终身防癌疾病保险，投保人、被保险人与生存受益人为原告张凤杰本人。保险合同生效日为2018年4月1日，保险年限为终身，缴费年限15年，保险金额100000元。保险内容为：“一、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止；二、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上本合同第三十二条所定义的原位癌，我们按本合同基本保险金额的20%额外给付原位癌特别保险金，给付以一次为限，给付金额最高为人民币100000元，同时本项责任终止。”被告保险公司于承保后出具保险合同文本，投保人按时交纳了保险费。2018年9月30日，被保险人张凤杰经齐齐哈尔医学院附属第三医院确诊为“左乳腺癌”，并进行了“左乳腺单纯乳房切除+前哨淋巴结活检术”。治疗结束后原告即向被告提出理赔申请。被告以投保前未尽如实告知义务且被保险人张凤杰初次诊断为重大疾病的时间在等待期内，保险公司拒绝赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故向法院提起诉讼。一审法院认定事实：2018年3月31日，原告张凤杰投保被告太平人寿保险齐支公司的“太平全无忧终身防癌疾病保险”及“太平医无忧医疗保险”，保险合同编号：006685675173008。该保险的保险合同为被告太平人寿保险齐支公司提供的格式条款，约定太平全无忧终身防癌疾病保险的基本保险金额100000元，保险年限为终身，交费年期为15年，标准保费2526元/年；太平医无忧医疗保险的标准保费1650元/年。投保人、被保险人、生存受益人为张凤杰，身故受益人为赵丹，合同生效日：2018年4月1日零时。《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》第一页特别提示中用加黑字体载明：“您应当特别注意的事项：本产品保险责任有等待期，请您留意……第六条”。该条款第六条内容为：“等待期，自本合同生效日零时起180日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期”。第七条保险责任约定：“在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、恶性肿瘤保险金1.如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。2.如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，我们按本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。”在合同术语解释中，对于“发病”的解释为：“发病：指被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”2018年3月31日，张凤杰在电子投保确认书及人身保险投保提示书上签字确认。在被告太平人寿保险齐支公司提供的新契约回访问卷中，张凤杰回答收到了保险合同和条款。2018年9月7日，张凤杰因“间断胸闷，心悸7天”在齐齐哈尔医学院附属第三医院住院治疗，9月27日，齐齐哈尔医学院临床病理诊断中心出具病理检查报告单，病理诊断为“（左侧）乳腺浸润性癌（直径约0.8cm），非特殊类型/浸润性导管癌；周围乳腺为乳腺纤维腺瘤。（右侧）囊性乳腺增生病伴纤维腺瘤形成……”，据此，齐齐哈尔医学院附属第三医院对张凤杰作出补充诊断“左乳腺浸润性癌右乳腺纤维腺瘤”，后张凤杰于10月31日出院，出院诊断为“乳房恶性肿瘤”。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、太平人寿保险齐支公司就保险责任等待期条款是否已尽到提示及说明义务；二、张凤杰的首次发病时间是否在保险合同约定的保险等待期内。关于焦点一：本院认为，本案涉及保险类型为健康保险，行业惯例中健康保险产品通常设置保险责任等待期，其目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故而马上投保以获得保险金的行为，具有一定合理性。保险责任等待期条款属于格式条款，其实质是减轻保险人责任，故保险人在订立合同时应对该条款予以提示和说明，否则该条款不产生效力。本案中，太平人寿保险齐支公司提供的《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》特别提示中以加粗加黑字体载明“您应当特别注意的事项：本产品保险责任有等待期，请您留意……第六条”，应足以引起张凤杰对该内容的注意。张凤杰在《电子投保确认书》中签字确认太平人寿保险齐支公司已向其明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款、保险责任等待期等内容，张凤杰已充分了解并且同意遵守。综上，本案在订立保险合同时，太平人寿保险齐支公司已就等待期条款及保险责任向张凤杰进行了提示及详细说明，张凤杰已对上述条款引起重视并理解其含义，系双方真实意思表示，该条款对双方均有约束力。关于焦点二：根据《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》第二部分第六条的约定，自合同生效日零时起180日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期。本案中保险合同自2018年4月1日零时起生效，故等待期为2018年4月1日至2018年9月28日。对于“发病”一词，保险合同作如下解释：指被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。张凤杰于2018年9月27日在齐齐哈尔医学院附属第三医院被确诊为“左乳腺浸润性癌右乳腺纤维腺瘤”，即张凤杰被确诊初次患上本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，故可认定张凤杰在等待期内出现“本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况”情况，符合保险合同约定的首次发病时间在等待期内的情况。综上，对太平人寿保险齐支公司提出的张凤杰在等待期180日内发病的抗辩予以采信。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回张凤杰的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由原告张凤杰承担。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，上诉人与被上诉人之间的保险合同合法有效，双方应依据合同各自履行相应的义务。上诉人在被上诉人处投保“太平全无忧终身防癌疾病保险”及“太平医无忧医疗保险”。合同生效日：2018年4月1日零时。该保险合同约定保险责任附有“等待期”，上诉人在等待期内患病符合免除保险责任条件。关于“等待期”条款是否属于格式免责条款的问题，上诉人在投保时已经在《电子投保确认书》中签名并确认已经阅读保险条款。投保完成后被上诉人向其邮寄了相关投保书面文件，并且在微信中确认《送达通知书》及电子回访《新契约回访问卷》，被上诉人已对上述条款进行详尽说明和提示义务，故上诉人主张免责条款的请求没有事实依据，本院不予支持。综上，张凤杰的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由张凤杰负担。本判决为终审判决。审判长  左秀宏审判员  谢英新审判员  吴 琦二〇一九年十二月三十日书记员  田家健