江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初8322号 原告：钟全芳，女，1973年12月7日出生，汉族，住江苏省溧阳市。 委托诉讼代理人：杨小昆，江苏科腾律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄鑫，江苏科腾律师事务所实习律师。 被告：南京医科大学附属口腔医院（江苏省口腔医院），住所地南京市鼓楼区汉中路136号。 法定代表人：徐艳，该院院长。 委托诉讼代理人：沈鸽兰，女，该院医生。 委托诉讼代理人：孙志达，男，该院医务处主任。 委托诉讼代理人:邵胜，男，该院医生（已撤销委托）。 原告钟全芳诉被告南京医科大学附属口腔医院（江苏省口腔医院）（以下简称省口腔医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2019年6月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告钟全芳及其委托诉讼代理人杨小昆、黄鑫，被告省口腔医院的委托诉讼代理人沈鸽兰、孙志达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告钟全芳向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费25892.1元、交通费923元的40%即10726.04元、精神抚慰金50000元，合计60726.04元；2.被告承担本案诉讼费用、鉴定费用。事实和理由：原告于2016年10月25日起至被告处开始牙齿矫正，半年后原告发觉自己下前牙牙根裸露，遂于2017年6月15日复诊，主治医生确认下前牙牙根穿出了牙槽骨。后在原告强烈要求下，被告于2018年7月12日安排原告拍了CT，显示原告上下牙根都穿出了牙槽骨。因情况严重，被告无法继续处理，建议原告至上海第九人民医院就诊，该院也表示无法处理。后被告组织了专家会诊，但未能给出任何解决方案。原告的牙齿现已无法正常咬合，无法正常研磨食物，稍微吃快一点就会出现咬碎玻璃的声音，颞下颌关节时常疼痛弹响，导致原告患上了厌食症。为维护原告合法权益，故诉至法院。 被告省口腔医院辩称，被告接诊过程规范，进行了必要的检查和沟通，履行了相关义务，患者使用隐形矫治方法，符合隐形矫治适应症。患者临床冠长，牙龈较薄，术前已存在颞下颌关节紊乱情况，治疗前和治疗中接诊医师都给予了必要关注和处置。在患者投诉后，被告也及时组织会诊给出治疗意见，患者签字确认了内容，但拒绝接受，导致治疗无法进一步进展。综上，被告在对原告的诊疗过程中并无过错，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：患者钟全芳，1973年12月出生。2016年7月7日患者因“牙列不齐”，至被告正畸科初诊，处理：初诊咨询，做检查，抽血化验，拍CT，取（普通模型、硅橡胶模型），建立病人资料库。8月25日患者复诊，设计完成矫正方案、谈计划，患者同意并签字。10月25日，患者因“望排齐牙齿，调整咬合”再次复诊，专科检查：发音正常，齿槽突欠丰满，下牙弓欠丰满，面部对称，颏中线对称，上下牙列中线对称，咬合平面水平，口角水平，面中1/3凸度正常，无开唇露齿，有颏唇沟，上唇正常，下唇正常，鼻唇角正常，上颌正常，下颌正常，关节检查开口型↓，开口度3指，无弹响，无疼痛。矫治设计：1.隐适美隐形矫治，推磨牙向后，建立I类关系；2.患者牙周较差，有可能进一步恶化；3.术中配合邻面去釉。患者同意矫治方案、疗程、费用、复诊时间、可能的治疗效果及风险，同意接受正畸治疗，并签名。当日签署《口腔正畸治疗须知》,风险意识：1.正畸治疗过程中有些患者可能会出现关节弹响、疼痛等颞下颌关节病症状。现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生;2.正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收，牙根长度有可能会变短;3.矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞;4.正畸治疗过程中有些牙齿尤其是上颌切牙，由于早期受到碰撞、咬合创伤或隐裂牙而不自知，造成慢性牙髓坏死，这种情况可发生在矫正或未矫正的情况下，与正畸治疗无关;5.正畸治疗是咬合关系的改建，可能会出现咬合紊乱；等。当日处理：粘附件，抛光，教病人摘戴牙套，予患者牙套2-5步。 2016年12月8日患者复诊，牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：粘附件，抛光，教病人摘戴牙套，片切，予患者牙套6-9步。2016年12月30日患者复诊，患者牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：片切，配合Ⅱ类牵引，配合Ⅲ类牵引，予患者牙套10-15步。2017年3月29日患者复诊，患者牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：片切，配合Ⅱ类牵引，配合Ⅲ类牵引，予患者牙套16-19步。2017年6月15日患者复诊，患者牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：片切，配合Ⅱ类牵引，配合Ⅲ类牵引，予患者牙套20-24步。2017年8月17日患者复诊，患者牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：片切，配合Ⅱ类牵引，配合Ⅲ类牵引，予患者牙套25-28步。 2018年8月13日患者复诊，医方正畸病历附页记载：患者自诉右侧牙齿完全无法咬合，左侧牙齿咬合时牙尖斜面先接触，然后滑动到中央窝，期间会产生令人不悦的声音。检查：人中由右上斜向左下，唇峰由左上斜向右下，唇珠与中线基本一致。现患者右上颌存在间隙，右上3、4约1.5mm，建议不调整中线；右上1远中唇向扭转，右上3、右下3尖对尖关系，建议调整扭转牙，关闭间隙；右上6、右下6远中关系；左上6、左下6中性偏远中，Ⅰ°深覆合，Ⅰ°深覆盖；内收上、下前牙需要间隙，不片切无法内收上下前牙。解决方案：1.关节科检查咬合关系，由关节科出具客观报告；2.上下前牙控根移动与隐适美公司沟通，实现率60%-70%;3.下颌磨牙区种植钉，与上颌进行Ⅱ类牵引，成人牵引时间较长，牵引效果因人而异；4.下颌前牙唇侧骨壁薄，需植骨膜、骨粉；5.中线无需调整；6.上前牙不予内收；7.咬合关系需根据关节科检查及最终状态进行适当调整，可能无法达到完美状态。 2017年10月30日原告至上海市第九人民医院门诊就诊，查体：张口度3指↓，下颌运动可，张闭口摩擦音，压痛（-）。诊断处理：正畸科或口腔修复科会诊。 审理中，依原告申请，本院委托江苏省医学会对本病例进行医疗损害鉴定，原告预交鉴定费10000元。2019年10月16日，江苏省医学会出具医损鉴[2019]122号医疗损害鉴定意见书，载明现场体检情况为：患者开口度正常，开口型无偏斜，上下颌前牙覆合正常，覆盖较大，左右侧牙尖交错位咬合稳定，前伸运动中，只有左下中切牙有引导，侧向运动，左侧后牙分离顺畅，右侧后牙分离不足，有一定牙合干扰，面部肌肉在下颌运动过程中稍紧张，上下颌前牙无松动，牙周症状无。鉴定意见书分析说明部分内容如下： （一）医方的诊疗行为分析： 1.患者至医方正畸科就诊，根据其主观要求“牙列不齐，调整咬合”，医方给予了口腔专科检查及相关辅助检查，与患者沟通交流后制定矫治计划，在患者签字同意矫治方案后，给予错合畸形的矫治，有指征，符合诊疗常规规范。 2.根据患者至医方正畸科就诊时的专科检查情况，结合医患双方的陈述，患者符合“错合畸形，薄龈生物型”的诊断。但病历中未见医方对患者的临床诊断，且根据现有资料，无患者术前颞颌关节紊乱的依据。 3.根据患者的年龄、牙齿情况，结合患者作为口腔科医生的要求，医方制定的“隐适美隐形矫治、推磨牙向远中、建立Ⅰ类关系，邻面去釉”的矫治方案可行。 4.实际矫治过程中医方采取了扩弓治疗。根据患者的年龄、牙齿的情况，解除拥挤可以采取三种方式：减数拔牙；邻面去釉；少量扩弓。为减少拔牙后牙齿的移动范围及牙周负担，医方设计的方案采用少量的邻面去釉和少量扩弓的方式来解除拥挤，符合患者的病情。但关于扩弓治疗未能在治疗方案中给予体现，医方对患者的术前告知不到位。 5.根据医患双方陈述及鉴定会现场调查，医患双方均认可，2017年6月患者出现下前牙牙根穿出牙槽骨的情况，医方嘱停止佩戴下颌矫治器，继续佩戴上颌矫治器。关于患者出现的该病情及医方的处理措施，在医方的病历中未有记录，且该处理措施欠妥。 6.在患者矫治过程中出现颞颌关节紊乱症状后，医方与患者之间的沟通不够，缺乏积极的跟进及处理，且对患者的精神抚慰及关爱不够。 （二）因果关系分析 1.《口腔科学第八版》:颞下颌关节紊乱病（TMD）是口腔颌面部常见病之一，好发于20-40岁的青壮年，女性多见，发病率在20%-50%。颞下颌关节紊乱病是由精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、合因素、免疫等多因素导致的颞下关节及咀嚼肌群出现功能、结构与器质性改变的一组疾病总称。 根据现有资料，尚无患者术前存在颞颌关节紊乱的依据。患者在接受正畸治疗后目前存在的颞下颌关节紊乱症状系正畸治疗过程中出现的咬合不稳定以及运动中的牙合干扰造成，此为正畸治疗过程中不可避免的并发症，对此，医方在正畸治疗前己给予书面的告知。但医方在患者2017年6月出现下前牙牙根穿出牙槽骨时存在的嘱患者停止佩戴下颌矫治器、继续佩戴上颌矫治器的处理不到位的过错，一定程度上也会加重患者的颞下颌关节紊乱。故综合分析，患者目前的存在的颞下颌关节紊乱主要系正畸治疗的并发症，与医方诊疗行为中存在的过错之间也有一定的因果关系，其原因力为次要原因。 2.患者年龄偏大，正畸过程中出现关节弹响、咬合紊乱都是正畸治疗的并发症，均有可能出现。随着矫治过程的结束，有可能会好转，建议患者至关节科进一步就诊。 最终鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者目前存在的颞颌关节紊乱之间有一定的因果关系，其原因力为次要原因。 因上述鉴定意见未明确原告的伤残等级及相应的营养期、护理期和误工期，本院致函鉴定机构要求其出具补充意见，2019年11月26日，鉴定机构出具答复函，答复如下：1.鉴定会中专家鉴定组根据患者的病历资料结合现场体检，认为患者目前状况尚不构成伤残。2.护理期限，是人体损伤后在医疗或功能康复期间因部分或全部生活自理能力丧失而需要他人帮助；休息期限，是指人体损伤后，接受医疗及功能康复，不能参加正常功能（学习、活动），需经过治疗达到临床治愈或者体征固定的过程；营养期限，是指人体损伤后发生代谢改变，通过正常饮食不能满足受损机制对热能和各种营养素的需求，必须从其他食品中获得必要的营养素以提高治疗质量或加速损伤康复的过程。根据该患者的状况，其目前情况不符合临床三期（误工、护理、营养）的鉴定原则。 经质证，原、被告对上述鉴定结论均持有异议，原告认为原因力应为主要原因，被告认为无因果关系，但双方均不申请重新鉴定。 对于原告主张的各项物质损失，本院认定如下： 一、医疗费。原告主张在被告处发生医疗费25685.3元、在上海第九人民医院发生医疗费206.8元，合计产生医疗费25892.1元。被告仅认可原告在上海第九人民医院发生的医疗费，认为在被告处发生的医疗费系原告正畸治疗本应发生的费用不应作为本案损失。就此本院认为，因被告在正畸过程中存在过错，故正畸治疗费用纳入本案损失范围并无不当，对原告主张的医疗费25892.1元，本院予以认定。 二、交通费。原告提供了其本人及其配偶往返南京的火车票主张交通费923元，并提供了部分票据原件及打印的车票购买记录。被告对原告本人发生的且提供票据原件的交通费339.5元予以认可，对于其余费用不予认可。就此本院认为，原告居住地在溧阳，结合其多次就诊情况，本院酌定其交通费为850元。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据原告的相关病历资料以及鉴定机构出具的医疗损害鉴定书，其在接受正畸治疗后目前存在的颞下颌关节紊乱症状系治疗过程中出现的咬合不稳定以及运动中的牙合干扰造成，此为正畸治疗过程中不可避免的并发症，但被告在对原告的诊疗过程中，关于扩弓治疗的术前告知不到位、原告在出现下前牙牙根穿出牙槽骨的情况后，被告处理措施欠妥，一定程度上会加重原告的颞下颌关节紊乱，故被告的医疗过错行为与原告的颞颌关节紊乱之间存在一定的因果关系，原因力为次要原因。原、被告对鉴定结论虽均持有异议，但均未提交相反的证据足以推翻鉴定结论，故本院对鉴定意见予以采纳。综合本案实际情况，本院酌定被告对原告的损害承担35%的赔偿责任。 根据上述分析，原告的各项损失应认定为医疗费25892.1元、交通费850元，被告应按照35%的比例予以赔偿即9359.74元。原告另主张精神抚慰金50000元，本院认为，原告虽未构成伤残，但其目前出现的关节弹响、咬合紊乱等对其正常生活中的进食、咬合等确有一定的影响，导致其精神痛苦，结合侵权人的过错程度、赔偿能力等，本院酌定精神抚慰金为10000元，故被告合计应赔偿原告各项损失19359.74元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告南京医科大学附属口腔医院（江苏省口腔医院）于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告钟全芳各项损失19359.74元； 二、驳回原告钟全芳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费597元，减半收取298.5元，由原告负担98.5元，被告负担200元；鉴定费10000元，由被告负担（原告均已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  贲小青 二〇一九年十二月十三日 书记员  梁莞欣