广西壮族自治区容县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0921民初2449号 原告：范惠芳，女，1936年3月15日出生，汉族，农村居民，住广西容县。 原告：朱川容，女，1972年3月2日出生，汉族，居民，住广西容县。 原告：赖予力，男，1999年5月27日出生，汉族，长春吉林大学大一学生，住广西容县。 三原告共同委托诉讼代理人：江文全，广西峤山绣水律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司，地址：广西玉林市人民东路660号。 负责人：晏强，公司总经理。 委托诉讼代理人：李小翔，女，1975年7月3日出生，汉族，中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司员工，住广西玉林市。 原告范惠芳、朱川容、赖予力诉被告中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司（以下简称人保玉林分公司）保险纠纷一案，本院于2019年11月4日受理后，依法由审判员李戈元适用简易程序独任审判，于2019年12月5日公开开庭进行了审理，书记员蒋莹担任庭审记录。原告朱川容及三原告共同委托诉讼代理人江文全、被告人保玉林分公司的委托诉讼代理人李小翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 三原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付医疗费用补偿人民币128781.51元给原告。2、判决被告承担本案受理费。事实与理由：范惠芳是赖学佳母亲，朱川容与赖学佳是夫妻，生育有儿子赖予力。赖学佳于2019年5月23日病故。赖学佳生前于2018年3月7日及2019年3月4日向被告购买“人人安康”百万医疗保险，每次保单保险期为一周年，即保险期为2018年3月8日至2020年3月7日，每份保险金额100万元、给付比例100%。赖学佳购买保险前的体检及检验均符合保险要求。2015年、2016年赖学佳在广西医科大学第一附属医院《健康体检报告》合格。2017年7月29日赖学佳在容县肿瘤医院检查也合格。2018年3月1日、2日赖学佳在容县人民医院作B超及CT检查诊断也无发现重病。2018年5月12日,赖学佳到广西医科大学第一附属医院门诊查肠镜，黏膜未见异常。2018年5月25日查上腹部CT增强，疑有病情。2018年6月1日，赖学佳因腹痛进入广西医科大学第一附属医院住院，经过半个月检查诊断，2018年6月19日，医院《组织学检查报告单》显示赖学佳可能患有“（大网膜）脂肪组织浸润性腺癌”。2018年10月22口，医院《影像检查报告单》显示诊断赖学佳患有“结肠恶性肿瘤并腹膜、大网膜广泛转移；腹腔积液。”等疾病。此后，赖学佳又到广西中医药大学第一附属医院治疗及回容县人民医院治疗。2018年6月1日至2019年5月23日，赖学佳住院15次医药费除报销外个人支付及承担117282.60元,期间门诊19次自费11498.91元；合计费用为128781.51元。赖学佳所患属其向被告投保范围的“恶性肿瘤”疾病，以上自行承担的医疗费用共计128781.51元，按保单约定应当100%给付。赖学佳曾于2019年3月11日向被告提交《保险金给付申请书》，但被告拒绝赔偿，“理由”是赖学佳曾有腹痛症状、有饮酒史等，以及曾患胃肠炎。原告认为该拒绝是无理的，“痛”是大多数病的症状，不能因为有痛过就认定赖学佳已知或应知患“恶性肿瘤”，更何况去医科大一附院，也必须住院检查半个多月才发现可疑有“癌”，赖学佳个人非医学专家怎么可能自知或应知自己有重病。赖学佳的患病情况及自知病情，应以各时间段医院检查、诊断为准，恶性肿瘤发现及确诊均在保险期内，被告应按两份保单100%赔付。原告作为赖学佳法定继承人，也垫支承担赖学佳的巨额医药费，现依法提起本民事诉讼，请求法院查明事实，判如所请。 原告为其诉讼请求在本院指定举证期限内向本院提供的诉讼证据有：1、身份证、户口簿、结婚证证明死亡证明，证明三原告是赖学佳法定继承人，赖学佳于2019年5月23日病故，赖学佳父亲于2009年病故。2、“人人安康”百万医疗保险保险单两份，证明赖学佳向被告购买有2018年3月8日至2020年3月7日医疗保险单两份，每份保额为100万元。3、健康体检报告血液细胞检验CT、B超检查报告，证明赖学佳投保前的检查未发现重大疾病。被告主张赖学佳投保前已有或应知有重大疾病无事实根据，更无证据证实。被告以有痛症推测应知患癌不合医学规范。4、入院记录组织学检查报告影像检查报告出院记录疾病证明书，证明赖学佳2018年6月1日入住医大一附院，2018年6月19日才检查出疑有“腺癌”，2018年10月22日检查报告才诊断出“结肠恶性肿瘤”，之后作化疗等治疗。5、中医大附院病历诊断证明书、容县人民医院入院出院记录疾病证明书，证明赖学佳在保险期内曾在广西中医药大学一附院及容县人民医院治疗，在容县人民医院病故。6、发票收费票据、费用清单、诊断证明书，证明赖学佳住院15次医药费除报销外个人承担117282.60元，期间门诊19次自费11498.91元，合计自己承担医疗费为128781.51元。 被告人保玉林分公司辩称，本案涉及保险险种为“人人安康”百万医疗保险，被保险人为赖学佳，未指定受益人，保障内容：《中高端医疗保险条款》，一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元，保险期间2018.3.8-2019.3.7。被保险人在签订该保险合同前，我公司提供了一份健康问卷给被保险人做答，该问卷要求被保险人必须如实答卷。根据《中国人民财产保险股份有公司中高端医疗保险条款》1.2规定：被保险人在首次投保时身体健康、能正常工作……本案被保险人家属曾来我公司要求索赔，我公司拒赔的理由是：该条款的责任免除：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：第（5）在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保半）所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病。被保险人赖学佳，自诉2015年体检发现CEA升高，其在2018.3底开始无明显诱因下出现脐周部隐痛，2018.3.24已在广西医科大学第一附属医院门诊治疗，出院诊断：1肠道浸润性印戒细胞癌EV期，并腹腔广泛转移：2机械性小肠梗阻；3胆囊结石。而后多次入广西医科大学第一附属医院化疗治疗。根据赖学佳提供的多份病历记载情况，我司医审认为该案属于“人人安康”条款中8.27既往症：8.27既往症，指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，通常有以下情况：1本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的症状。综上所述，被保险人在与我公司签订保险合同时存在隐瞒病情，我公司申请法院调查被保险人赖学佳在各医院的治疗记录，作出公正判决。 被告人保玉林分公司为其辩解在本院指定举证期限内向本院提交的诉讼证据有：1、保险条款一份，证明被保险人在条款中是属于“既往病史”。2、投保前被保险人的健康问答一份，证明被保险人在投保的时候没有履行如实告知义务，隐瞒了自身的病情，被保险人在投保前是知道自己的病情的。 案经本院审理查明，赖学佳与原告范惠芳是母子关系，赖学佳与原告朱川容是夫妻关系，赖学佳与原告朱川容生育有一个子女即原告赖予力。赖学佳的父亲叫赖仁魁，已于2009年病故。赖学佳于2019年5月23日病故。2018年3月7日，赖学佳生前通过被告公司的业务员向被告购买种类为“人人安康”百万医疗保险，被告公司出具“人人安康”百万医疗保险保险单给赖学佳（保险单号：PWBK201845092112Z00196），此保险单上载明：投保人和被保险人均是赖学佳，保障内容为：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期：30日，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期：30日，给付比例100%。保险期间：共12个月，自2018年3月8日零时起至2019年3月7日24时止。保险费860元。缴费日期：2018年3月7日。保险合同争议解决方式：诉讼。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。赖学佳首次投保“人人安康”百万医疗保险，在签订该保险合同前，根据被告人保玉林分公司的要求，赖学佳对保险公司提供健康问卷做答，该问卷要求被保险人必须如实答卷。赖学佳在回答健康问卷最后在保险公司相关人员提供手机上在投保人签名处签名确认。上述保险期间，赖学佳生前于2019年3月4日通过被告公司的业务员向被告再次购买种类为“人人安康”百万医疗保险，被告公司出具“人人安康”百万医疗保险保险单给赖学佳（保险单号：PWBK201945092112Z00015），此保险单上载明：投保人和被保险人均是赖学佳，保障内容为：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%。保险期间：共12个月。自2019年3月8日零时起至2020年3月7日24时止。保险费860元。缴费日期：2019年3月4日。保险合同争议解决方式：诉讼。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。赖学佳购买保险前的体检及检验均符合保险要求。赖学佳于2015年、2016年到广西医科大学第一附属医院作健康检查，医院作出《健康体检报告》均表明健康检查结果为合格。2017年7月29日，赖学佳在容县肿瘤医院作健康检查结果为合格。2018年3月1日、2日，赖学佳在容县人民医院作B超及CT检查诊断，结果身体也无发现患有重病。 2018年5月12日，赖学佳到广西医科大学第一附属医院门诊查肠镜，黏膜未见异常。2018年5月25日，医院查赖学佳上腹部CT增强，疑有病情。2018年6月1日，赖学佳因腹痛进入广西医科大学第一附属医院住院，经过半个月检查诊断，2018年6月19日，医院作出《组织学检查报告单》显示赖学佳可能患有“（大网膜）脂肪组织浸润性腺癌”。赖学佳在广西医医科大学第一附属医院住院治疗33天，于2018年7月4日出院，花费医疗费54516.29元，其中医保支付26524.45元，个人账户支付7551.42元，个人支付20440.42元，另外又外购买注射液（安维汀）支出3996元，化疗须基因检测费14800元。医院病情诊断：1、肠道浸润性印戒细胞癌Ⅳ期，并腹腔广泛转移。2、机械性小肠梗阻。3、胆囊结石。 2018年7月13日至2019年3月29日，赖学佳到广西医科大学第一附属医院住院治疗12次，总共花费医疗费212240元，其中医保支付137157.82元，个人账户支付936元，个人支付74145.76元。 2019年4月16日至5月23日，赖学佳到容县人民医院住院治疗2次，花费医疗费11309.13元，其中医保支付7303.71元，个人账户支付105元，个人支付3900.42元。 2018年7月9日至2019年3月18日，赖学佳到广西中医药大学第一附属医院东葛区门诊部治疗，花费医疗费9202.95元。医院对赖学佳的病情诊断为：1、肠道浸润性印戒细胞癌4期，并腹腔广泛转移。2、不完全肠梗阻。3、胆囊结石。 2019年5月23日11时49分，赖学佳在容县人民医院经抢救无效死亡。医院对赖学佳的死亡诊断为：1、（C18.900）结肠恶性肿瘤。2、（C79.809）腹腔继发恶性肿瘤。3、（R18.X00X005）腹腔积液。4、（R80.200X003）胆囊结石。5、（N13.201）肾积水伴肾结石。6、（K56.700）肠梗阻。7、（E46.X00X003）营养不良。8、（J96.900）呼吸衰竭。9、（R57.901）循环衰竭。 此外，赖学佳在容县人民医院门诊治疗花费医疗费2063.03元。赖学佳在广西医科大学第一附属医院门诊治疗花费医疗费232.93元。综上所述，赖学佳个人支付承担医疗费合计117282.60元，自负医疗费住院117282.60元加上门诊医疗费11498.91元，合计128781.51元。2019年3月11日，赖学佳曾向被告人保玉林分公司申请保险金给付，但被告人保玉林分公司以赖学佳曾有腹痛症状、有饮酒史以及曾患胃肠炎等为由不同意给付保险金。 本院认为，保险关系的特殊性，决定了保险活动双方当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。基于此，保险公司对于本案所涉保险合同条款应以善意、诚实、守信的态度履行说明义务，以便投保人、被保险人获得必要的信息，明确自己的权利和义务，了解签订合同的法律后果，避免权利的无谓丧失。投保人赖学佳与人保玉林分公司之间签订的“人人安康”百万医疗保险合同内容合法，投保和承保是双方当事人意思表示真实，双方的保险合同关系成立。保险合同当事人行使合同权利、履行合同义务应当遵守诚实信用原则。赖学佳按照约定向人保玉林分公司支付保险费，人保玉林分公司签发保险单并收取保险费，在保险期内，赖学佳投保的保险标的发生了保险事故，人保玉林分公司应承担相应的保险金赔付义务。关于赖学佳在签订保险合同投保前是否患有《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中8.27规定的既往症。双方在《中高端医疗保险条款》8.27条中约定“既往症指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，通常有以下情况：1本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的症状……”的条款。首先，本案中，投保人赖学佳在签订保险合同投保前多年身体检查状况合格，没有患有重大疾病。被告保险公司在承保时，均派员向投保人赖学佳做健康问卷调查，赖学佳就健康问卷一一做答。在赖学佳于2018年3月7日首次投保在首张保险合同生效前，及超出合同约定30天等待期，赖学佳身体并没有经相关医院明确诊断和治疗患有严重疾病，只是赖学佳于2018年6月19日在广西医科大学第一附属医院住院治疗期间才检查出可能患有“（大网膜）脂肪组织浸润性腺癌”，所以按照常理，之前赖学佳作为普通人不可能自己确认自己患有某种严重疾病，所以人保玉林分公司认定赖学佳符合《中高端医疗保险条款》8.27条约定既往症情形，是没有充足确切的证据予以证实。直到后来赖学佳于2019年3月4日再次续保“人人安康”百万医疗保险，人保玉林分公司对赖学佳的身体健康状况也作相关了解，对其前后的身体健康状况是知情清楚的，况且，根据保险单确认恶性肿瘤医疗费用补偿也是“人人安康”百万医疗保险的保障内容之一。人保玉林分公司作为专业优势地位的保险公司，又是格式合同的提供方，发生保险事故后，却以承保范围内的赖学佳患有既往症为由拒绝赔偿，实在有违诚实信用原则。其次，保险法第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”的规定，有义务在投保时向投保人加以特别说明，但并未举证证明尽到特别提示说明之责。再次，《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，双方就赖学佳是否患有既往症发生争议，人保玉林分公司又不能提供确切的证据证实其主张，故应作出不利于人保玉林分公司的解释。综上所述，人保玉林分公司抗辩提出三原告请求给付医疗费用符合《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中8.27规定的既往症规定的免责情形，理由不成立，本院依法不予支持。根据双方在“人人安康”百万医疗保险保险单中有关保险内容的约定，一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，还有，根据双方在《中高端医疗保险条款》对保险内容中保险责任2.1.4约定本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，所以，对于赖学佳在保险期间，赖学佳患病花费医疗费用除去通过医保支付和个人账户支付渠道获得解决外，个人支付承担医疗费117282.60元加上门诊医疗费11498.91元，合计128781.51元，应由人保玉林分公司按照“人人安康”百万医疗保险根据《中高端医疗保险条款》中约定，扣除免赔额10000元，给付医疗费用118781.51元给三原告。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条、第二十五条、第五十五条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下: 一、被告中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司支付费用118781.51元给原告范惠芳、朱川容、赖予力； 二、驳回原告范惠芳、朱川容、赖予力的其他诉讼请求。 本案减半收取案件受理费1438元，由被告中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司负担。 上述债务，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区玉林市中级人民法院。 审判员  李戈元 二〇一九年十二月二十五日 书记员  蒋 莹