四川省德阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川06民终1271号 上诉人（原审原告）：蔡朝飞（系谢菊芳之夫），1965年6月20日出生，汉族，住浙江省温岭市。 上诉人（原审原告）：谢智勇（系谢菊芳之子），1993年8月24日出生，汉族，住浙江省温岭市。 上诉人（原审原告）：谢晓红（系谢菊芳之女），1999年9月28日出生，汉族，住浙江省温岭市。 上诉人（原审原告）：谢宗法（系谢菊芳之父），1942年9月14日出生，汉族，住浙江省温岭市。 委托诉讼代理人：傅孝松，四川方舟达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：余麟，四川方舟达律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：什邡市马井中心卫生院，住所地四川省什邡市马井场镇，统一社会信用代码125105824511735411。 法定代表人：谢晴明，该卫生院院长。 委托诉讼代理人：欧晓红，该卫生院职工。 委托诉讼代理人：黄南铨，四川天则律师事务所律师。 上诉人蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法因与上诉人什邡市马井中心卫生院（以下简称马井卫生院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服四川省什邡市人民法院（2019）川0682民初1525号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 上诉人蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法向本院上诉请求：一、撤销原判，改判支持上诉人一审所提全部诉讼请求，即马井卫生院还应赔偿各项损失1497170.9元（2153588元减一审已支持的656417.1元）；二、一、二审案件受理费由马井卫生院承担。事实和理由：一、马井卫生院在本案中存在严重过错，是导致谢菊芳死亡的直接原因，一审认定过错参与度50%错误，应认定为100%。1.马井卫生院未尽到必要的诊断义务且用药错误，其存在未对症治疗及将禁止合用的药物予以合用的严重过错；2.患者家属提出的送上级医院要求被拒绝，马井卫生院未及时转诊上级医院存在严重过错；3.马井卫生院未实施最基本的气管插管抢救措施，未与患者家属沟通抢救情况，抢救不及时、措施不当；4.马井卫生院篡改病历、诊疗药品保存不完整，私自毁坏删除相关影像资料、隐藏真实病历，有一处用药记录不实，病历封存由医院单方完成，监控影像资料有缺失，有一份患者丈夫、儿子签字的病历没提出；5.从业医生谢东超出许可行医，且未经年检注册。二、一审判决赔偿范围及标准有误。1.被扶养人谢智勇系在读大学生，肢体残疾无劳动能力，残疾证载明残疾等级为四级，马井卫生院应承担谢智勇被扶养人生活费；2.蔡朝飞、谢智勇等老家在浙江省温岭市，路途远，有多名继承人，办理丧葬事宜实际支出远超35000元，一审仅酌情认定17000元与事实不符；3.应考虑患者死亡至安葬共计15天以及因延期开庭的期间为误工期间，误工费为66432元；4.谢菊芳系家庭核心成员和家庭经济主要来源，一审认定精神抚慰金25000元过低，应支持50000元；5.谢菊芳生前与蔡朝飞一直在种植西瓜，因医疗损害谢菊芳死亡导致西瓜损失100000元。 马井卫生院答辩称：一、关于过错。1.医院在本案医疗中的合用药，药典相关规定未禁止，符合相关规定；2.患者心肌炎突发很快，抢救非常紧张，医院已尽力，患方说的转院时间，患者已停止呼吸，不存在拖延时间未及时转院问题；3.插管与否与心肌炎疾病治疗，没有影响；4.病历是当着当事人进行封存，有患方的律师在场，没有篡改伪造病历事实，没有删除影像资料的事实；5.谢东具有医师资格证；6.马井卫生院确实有措施不到位的情况，但患者是心肌炎猝死，猝死是凶猛病变，医院不是主要责任，责任不超过20%。二、关于赔偿范围和标准。一审将不该计算的计算了，标准定高了，精神抚慰金不应支持，一审判决错误是判高了。 马井卫生院向本院上诉请求：一、撤销原判，对原判多判决的死亡赔偿金、死者之父扶养费、处理纠纷交通、住宿费共计464948元，依法进行改判；二、由蔡朝飞一方承担本案诉讼费。事实和理由：一、一审法院对鉴定意见载明医院承担50%的过错责任进行采纳错误，应按鉴定人庭审中陈述的医方承担次要责任来认定。1.庭审鉴定专家陈述，患者死亡的主要原因是其自身疾病所致，医方过错仅是起到加重、促进、诱发作用，谢菊芳真正的死亡原因是心肌炎伴肾上腺髓质出血死亡；2.我院的用药在药品说明书及2015版中华人民共和国药典均未有两者药物为配伍禁忌的表述，两种药联用不应是错误。二、死亡赔偿金按城镇户口、按浙江省标准处理错误。1.死者生前为农村户口，并非失地农民，其生前一直居住在农村的西瓜棚内，并非在城市有铺面或摊位经销西瓜，不符合城镇户口赔偿标准；2.死者生前经常居住地在四川省而不是浙江省，一审法院将“住所地或经常居住地”误解为户籍地，按浙江省标准计算错误，应按经常居住地的四川标准执行。三、被抚养人生活费问题。死者谢菊芳之父为农村户口，其被扶养标准应按农村居民人均生活消费性支出标准而非城镇标准计算；同时，死者谢菊芳是其父唯一子女证据亦不充分。四、一审法院计算的交通费、住宿费证据不足、计算有误。蔡朝飞一方提交的部分交通费、住宿费票据无法证实用于处理丧葬事宜，一审酌情认定17000多元显然过高；处理丧葬事宜按3人计算与医疗事故处理条例规定相悖，应按不超过2人计算。 蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法答辩称：医疗过错、病历及影像资料问题，上诉理由已提出；户籍证明能证实谢菊芳没有兄弟姐妹；谢菊芳及我方上诉人均是失地农民，有社保局证明；我方数十年都在四川种植销售西瓜；死亡赔偿金按受诉法院地或户口所在地标准计算，当事人有选择的权利。 蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法向一审法院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿医疗损害造成的各项损失共计2153588元，其中医疗费500元，死亡赔偿金1111480元，被抚养人生活费691960元（儿子345980元、父亲345980元），丧葬费33216元，精神损害抚慰金100000元，处理丧葬事宜误工损失66432元，丧葬额外支出费用（交通费、住宿费、伙食费）50000元，西瓜损失、鉴定费共100000元；二、本案受理费由被告承担。 一审法院认定事实：对双方当事人没有争议的事实，即2018年5月22日15时左右，谢菊芳因腹部疼痛至马井卫生院就医，入院后初步诊断：1.腹痛待诊：胃炎？，2.心肌缺血？，3.2型糖尿病，4.窦性心律不齐。当日17时38分谢菊芳突发心脏骤停、呼之不应、意识丧失、呼吸停止，经抢救无效于18点30分宣布临床死亡。2018年8月22日，四川华西法医学鉴定中心作出法解2018-125司法鉴定意见书，鉴定意见为谢菊芳的死亡原因符合在心肌炎伴肾上腺髓质出血所致死亡。2019年5月23日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴〔2019〕医鉴字第0007号司法鉴定意见书，鉴定意见为什邡市马井中心卫生院对谢菊芳的诊疗行为存在过错，建议参与度为45%-55%。一审法院予以确认。 一审法院另查明：谢菊芳预交医疗费500元；四川华西法医学鉴定中心关于谢菊芳死亡原因的鉴定费用15000元，由被告垫付；四川西南司法鉴定中心关于被告对谢菊芳诊疗行为是否存在过错及过错参与度的鉴定费用10000元，由原告垫付；为处理纠纷，被告向原告借支32000元；谢菊芳为谢宗法唯一子女。 一审法院认为，双方当事人争议的焦点在于：一、马井卫生院对谢菊芳的诊疗过程中是否存在过错及过错参与度如何确定；二、谢菊芳死亡产生的损失如何确定。现分别评判如下： 一、关于马井卫生院对谢菊芳的诊疗过程中是否存在过错及过错参与度如何确定的问题。本案诉讼前，经谢菊芳家属与马井卫生院共同协商委托，四川西南司法鉴定中心就马井卫生院对谢菊芳的诊疗过程是否存在过错，如存在过错，马井卫生院过错与谢菊芳人身损害后果之间有无因果关系及参与度进行鉴定。2019年5月23日，四川西南司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：马井卫生院对谢菊芳的诊疗行为存在过错，建议参与度为45%-55%。上述鉴定意见书作出如下分析说明：l.用药不规范，多潘立酮片与琥乙红霉素合用存在过错。2.根据谢菊芳入院前的辅助检查，应安排进一步检查予以明确，结合患者病史，其为高危病人，马井卫生院应依据上述情况及医院条件考虑转诊，或向患方进行相关交代，病历记录中未见该书面沟通记录，医方存在过错。3.医方抢救措施记录不详细，抢救不规范，存在过错。4.依据尸检结果及病程记录，结合马井卫生院的自身条件所限，患者的死亡与其自身疾病重及医方的过错行为共同所致。本案诉讼中，原、被告对上述鉴定意见持有异议，被告申请鉴定人员出庭接受质询，四川西南司法鉴定中心鉴定人罗宇鹏、郑娇按照一审法院通知到庭就原、被告提出的相关问题进行了逐项答复。针对上述鉴定意见及鉴定人员出庭答复，马井卫生院发表了质证意见，不认可鉴定意见，认为鉴定人员出庭明确了患者自身疾病是死亡主要原因，而依据鉴定专家鉴定规则的“六分法则”，其医方对患者死亡的损害后果，其过错参与度应为20%。原告认为，鉴定意见未考虑主治医师谢东的执业类别。一审法院认为，四川西南司法鉴定中心《司法鉴定意见书》是原、被告双方共同委托的鉴定机构作出的鉴定结论，被告申请了鉴定人员出庭接受质询，鉴定人员对原、被告相关问题进行了答复并逐项分析评价了马井卫生院诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系及其具体程度的基础上认定了马井卫生院诊疗行为是否存在过错及过错参与度。原、被告对于鉴定结论，没有足以反驳的相反证据和理由，对其鉴定意见书鉴定意见予以采信。结合原告死亡原因、马井卫生院的自身条件和诊疗过错及鉴定意见，一审法院确定马井卫生院对经一审法院认定的谢菊芳死亡相关合理损失承担50%的赔偿责任。 二、关于谢菊芳死亡产生的损失如何确定的问题。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”和第十八条第一款“受害人或者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害抚慰金赔偿责任若干问题的解释》予以确定”的规定，对原告主张医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、处理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费的赔偿项目予以支持；对原告主张的西瓜损失，非被告医疗过错造成的直接损失，于法无据，不予支持；对原告主张的处理丧葬事宜支出的伙食费，于法无据，不予支持。具体计算标准、方式，根据原、被告提交的相关证据及双方当庭陈述意见，一审法院认定如下：1.丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为32358.5元；2.死亡赔偿金，谢菊芳虽有土地，为农业户口，但其浙江省温岭市城西街道高洋村村民委员会和温岭市人民政府城西街道办事处的证明显示，谢菊芳死亡前已不是在家依靠土地作为其主要收入来源，根据庭审核实情况和证人证言证明谢菊芳、蔡朝飞夫妻多年在四川种植西瓜，其收入来源已为种植西瓜的营利性收入，故谢菊芳的死亡赔偿金按照其城镇居民人均可支配收入标准计算。2018年浙江省城镇常住居民人均可支配收入为55574元，2018年四川城镇居民人均可支配收入33216元，因其住所地城镇常住居民人均可支配收入高于受诉法院所在地标准，因此，死亡赔偿金按照其住所地的标准计算为55574元×20年=1111480元；3.被扶养人生活费，谢菊芳之子谢智勇为肢体四级残疾，但在一审法院指定的举证期间内，原告未提供其丧失劳动能力的相关证明，对主张的谢智勇被扶养人生活费不予支持；谢菊芳之父谢宗法，谢菊芳死亡时，其父已年满76周岁，2018年浙江省城镇常住居民人均消费支出为34598元，2018年四川城镇居民人均消费支出为23484元，被扶养人生活费按照浙江省标准计算，被扶养人生活费34598元×5年=172990元；4.原告主张处理谢菊芳丧葬事宜发生交通费、住宿费，结合原告住所地到事发地的距离，处理丧葬事宜的人数和原告提供的票据，一审法院酌定为17000元；5.处理丧葬事宜误工费，参照2018年浙江省农、林、牧、渔业私营单位就业人员在岗职工标准计算127.3元/天，一审法院酌定为127.3元/天×3人×3天=1145.7元；6.死因鉴定费15000元、过错参与度鉴定费10000元，均系为查明案件主要事实支出的必要、合理费用，予以确认；丧葬费2580元，为查明谢菊芳死亡原因处理纠纷实际产生。以上合计1362554.2元，由马井卫生院赔偿50%即681277.1元。精神损害抚慰金，谢菊芳经医治无效死亡，原告作为患者近亲属必定遭受了巨大的精神痛苦，且谢菊芳死亡与马井卫生院的诊疗行为之间存在一定程度的关联性，故原告关于精神损害抚慰金的主张符合法律规定，根据马井卫生院的过错程度以及谢菊芳死亡的损害后果，酌定为25000元。被告主张扣减垫付的丧葬费2580元、死因鉴定费15000元，系本次事故实际发生费用，已由被告垫付，为减少诉累，一审法院予以一并处理；被告主张扣减垫付的原告家属住宿费780元，原告认可住宿事实和时间、人次，结合当地住宿水平，一审法院予以确认；鉴定人员出庭费用，系实际产生，但由被告申请，鉴定人员并未对鉴定结论作出改变，此费用由被告负担；被告主张垫付的租车费、误餐费等，无相应证据，不予支持。原告主张预交医疗费500元，与其出示的相关医疗费票据,记载金额一致，一审法院予以确认；被告主张谢菊芳住院期间产生的医疗费204.5元，在本案中一并处理，但未提供相关用药清单或依据，对其要求一并扣减的204.5元，不予支持。品迭被告垫付的丧葬费2580元、死因鉴定费15000元，原告家属住宿费780元和借支32000元后，被告还应赔偿原告656417.1元（681277.1元+25000元+500元-2580元-15000元-780元-32000元）。 综上所述，原告蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法要求被告马井卫生院承担全部赔偿责任的诉讼请求与一审法院查明事实不符，一审法院不予支持。被告马井卫生院承担20%赔偿责任的辩解理由不能成立，一审法院不予支持。为此，依照前引法条和《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，经一审法院审判委员会讨论决定，判决：一、被告什邡市马井中心卫生院于本判决发生法律效力后十日内，一次性赔偿原告蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法各项损失共计656417.1元；二、驳回原告蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法的其他诉讼请求。义务人如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费24029元，由原告蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法负担16705元，被告什邡市马井中心卫生院负担7324元（此款原告已向一审法院预交，被告应于本判决发生法律效力后十日内一并支付给原告）。 二审中，上诉人谢智勇就其主张被抚养人生活费赔偿，向本院提交了其于2019年9月4日单方委托浙江光华司法鉴定中心黄岩分所作出的《司法鉴定意见书》，鉴定委托事项为劳动能力鉴定，鉴定意见为“被鉴定人谢智勇轻度非肢体瘫运动障碍明确，属大部分丧失劳动能力”。该鉴定属于司法鉴定范围，鉴定机构及鉴定人员具有鉴定资质，鉴定依据相关职工丧失劳动能力程度鉴定标准，依据恰当。马井卫生院提出劳动能力鉴定仅应由劳动能力鉴定委员会作出的主张不成立；谢智勇的残疾证残疾等级为四级，与丧失劳动能力程度鉴定标准不系同一标准，马井卫生院提出鉴定为大部分丧失劳动能力与残疾证四级残疾对应的丧失劳动能力程度不一致，并不足以以此反驳鉴定结论的成立。本院对该鉴定结论予以采信，对谢智勇属大部分丧失劳动能力的事实予以认定。 二审查明的其他事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议的焦点在于：一、马井卫生院在谢菊芳诊疗过程中的过错程度如何确定；二、一审法院对谢菊芳死亡产生的损失确定是否恰当。 一、关于医疗过错程度问题。本案双方在诉讼中共同委托四川西南司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定所依据的病历资料，系先前经过双方签字封存的资料，蔡朝飞、谢智勇等提出病历系马井卫生院单方封存与事实不符，提出从业医生谢东超出许可行医且未经年检注册，与事实不符，蔡朝飞、谢智勇等亦无证据证实本次鉴定所需资料，另还存在影响结论的缺失。四川西南司法鉴定中心具有鉴定资格，鉴定程序合法，就鉴定涉及的专门性问题，鉴定人员在一审庭审中出庭接受了质询，对双方提出的相关问题进行了答复并逐项给予分析评价。马井卫生院上诉所提“患者死亡的主要原因是其自身疾病所致，医方过错仅是起到加重、促进、诱发作用”、“两种药联用不应是错误”故其只具有次要过错的理由，以及蔡朝飞、谢智勇等上诉所提“医院未尽到必要的诊断义务且用药错误”、“未及时转诊上级医院”、“抢救不及时、措施不当”故马井卫生院应为全部过错的理由，在《鉴定意见书》的“分析说明”中以及庭审的质询答复中，均已由鉴定机构及鉴定人员作出了分析评价，鉴定机构未认为鉴定意见需要补充或修正。鉴定机构以《鉴定意见书》明确的鉴定意见，双方均没有足以反驳的证据和理由，一审法院采信马井卫生院存在过错、建议参与度为45%-55%的鉴定意见，并无不当。结合患者死亡原因、马井卫生院的自身条件和诊疗过错及鉴定意见，一审法院确定马井卫生院承担50%的赔偿责任，并无不当。 二、关于损害后果的损失问题。1.死亡赔偿金。谢菊芳虽为农业户口，但一审已查明其死亡前和蔡朝飞夫妻双方多年在四川种植西瓜，其收入来源以规模式承包种植西瓜的营利性收入为主，故一审法院确定谢菊芳的死亡赔偿金按照城镇居民人均可支配收入标准计算正确。公民以其户籍所在地的居住地为住所，谢菊芳的住所在浙江省，因其住所地城镇居民人均可支配收入高于受诉法院所在地标准，蔡朝飞、谢智勇等主张死亡赔偿金按照其住所地的标准计算，不违背法律规定，一审法院予以支持，并无不当。2.处理丧葬事宜的交通费、住宿费。一审法院基于蔡朝飞、谢智勇等住所地到处理地的距离，处理丧葬事宜的人数，结合所提票据的审查，酌定金额17000元，并无不当。3.处理丧葬事宜误工费。参照2018年浙江省农、林、牧、渔业私营单位就业人员在岗职工标准计算127.3元/天，一审法院以普遍适用确定按3人3天计算，酌定金额1145.7元，并无不当。4.被扶养人生活费。谢菊芳之子谢智勇现就读大学，为肢体四级残疾，二审中提交司法鉴定机构的鉴定结论为属大部分丧失劳动能力，且无其他生活来源，谢智勇主张赔偿被扶养人生活费，应予支持。谢智勇由其父母共同扶养，马井卫生院只赔偿其母谢菊芳应负担部分。浙江省城镇居民年人均消费支出为34598元，谢菊芳之父谢宗法的被扶养人生活费为5年，谢智勇的被扶养人生活费为20年，根据被扶养人有数人年赔偿总额累计不超过一年的支出额的规定，前5年被扶养人为2人，谢宗法被扶养人生活费为86495元（34598元×5年×1/2），谢智勇的被扶养人生活费为86495元（34598元×5年×1/2）；后15年被扶养人为1人，谢智勇的被扶养人生活费为518970元（34598元×15年），对应谢菊芳应负担部分为259485元（518970元×1/2），即谢智勇的被扶养人生活费为345980元（259485元+86495元）。两人合计为432475元（前5年的172990元+后15年的259485元）。5.精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定，精神损害的赔偿数额综合考虑侵权人的过错程度、侵害的行为方式、侵权后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素进行确定，一审法院根据马井卫生院的过错程度、本案损害后果等因素酌定为25000元，并无不当。6.西瓜损失。蔡朝飞、谢智勇等提出因医疗损害谢菊芳死亡导致西瓜没有处理产生损失，失去可期待利益而主张赔偿，此非马井卫生院医疗过错造成的直接损失，不属侵权法定赔偿范围，该请求于法无据，一审法院不予支持正确。 综上，对本案损失的认定，在原判认定1362554.2元总额的基础上，应增加被扶养人生活费259485元，即为1622039.2元，加上确为必要的劳动能力鉴定费1200元，二审认定损失总额为1623239.2元，由马井卫生院依过错程度赔偿50%即为811619.6元（比一审确定的681277.1元增加130342.5元）。双方对一审法院基于双方垫支借支金额品迭的计算方式无异议，故对原判确定经品迭后马井卫生院应赔偿的金额656417.1元，二审应变更确定为786759.6元（656417.1元+130342.5元）。上诉人谢智勇关于其被扶养人生活费的上诉请求部分成立，上诉人的其余上诉请求均不成立。一审法院适用法律正确，本案因上诉人二审新提出证据导致二审变更一审认定的部分事实。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持四川省什邡市人民法院（2019）川0682民初1525号民事判决第二项，即“驳回蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法的其他诉讼请求”； 二、变更四川省什邡市人民法院（2019）川0682民初1525号民事判决第一项为“什邡市马井中心卫生院于本判决发生法律效力后十日内，一次性赔偿蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法各项损失共计786759.6元”。 如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费24029元，由蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法负担16705元，什邡市马井中心卫生院负担7324元（此款蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法已向一审法院预交，什邡市马井中心卫生院应于本判决发生法律效力后十日内一并支付给蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法）。二审案件受理费24029元，由蔡朝飞、谢智勇、谢晓红、谢宗法负担15755元，什邡市马井中心卫生院负担8274元。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄晓宇 审 判 员 邵 敏 审 判 员 贾华荣 二〇一九年十二月三十日 法官助理 李雪梅 书 记 员 黄 静