河北省文安县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)冀1026民初4221号 原告：王怡宁，女，1985年5月26日出生，汉族，群众，住文安县。 委托诉讼代理人：徐俊生，文安县文安华兴法律服务所法律工作者。 被告：阳光财产保险股份有限公司石家庄中心支公司，住所地：河北省石家庄市桥西区中华南大街485号一江大厦B座3——4层。 负责人：孟庆涛，系该公司总经理。 委托诉讼代理人:周晨隆，该公司职员。 原告王怡宁诉被告阳光财产保险股份有限公司石家庄中心支公司（以下简称：“阳光财险石家庄支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月29日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王怡宁的委托诉讼代理人徐俊生、被告阳光财险石家庄支公司的委托诉讼代理人周晨隆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告支付原告保险理赔款96508.77元。2、判令被告承担全部诉讼费用。事实与理由：2018年3月23日，原、被告建立保险合同关系。保单号为86002P0002018g25576,原告投保了被告爱健康个人中高端医疗保险，保额3000000元，保费378元。保险期间为2018年3月23日零时起至2019年3月22日二十四时止。2018年7月4日，原告因双膝关节活动后锐性疼痛住院治疗，经北京朝阳急诊抢救中心手术住院治疗，现痊愈出院。第一次住院时，原告家属就向被告进行了报案，但原告出院要求被告理赔时遭被告拒绝。原告认为，原、被告在平等自愿基础上签订了保险合同，被告按程序收取了保险费并签发了保险单，原被告间形成了保险合同关系。被告拒绝理赔，只享受权利不承担义务且原告也没有被告免责任条款情形出现。为维护自己合法权益不受侵害，依据相关法律规定，特向法院提起诉讼，请依法支持原告的全部诉讼请求。 被告辩称，一、答辩人不应该承担王怡宁投保的爱健康个人中高端医疗保险合同理赔款96508.77元。事故经过：原告王怡宁家属高凯于2018年7月5日23时07分向被告报案称王怡宁于2018年7月4日早晨8点由于腿疼就诊于北京市朝阳急诊抢救中心医院，治疗完毕后向被告索赔。二、被告人王怡宁以“双方存在保险合同关系”为由，要求答辩人承担赔偿责任，不符合保单合同规定。理由如下：经查原告两次就诊病案资料得知原告在北京朝阳急诊抢救中心医院做过两次矫形手术，分别为2018年7月4日——2018年7月9日（确诊为双膝关节骨关节炎伴内翻）进行右胫腓骨截骨内固定、置管引流术。2018年11月7日——2018年11月11日（确诊为左侧膝关节骨关节炎伴内翻）进行左侧胫腓骨截骨内固定、置管引流术，以上两次手术均为整形手术（原告就诊矫形骨科且北京朝阳急诊抢救中心X线检查报告诊断中明确指出两次手术为截骨矫形内固定术），根据原告投保的爱健康个人中高端医疗保险条款第九条责任免除任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金的给付责任。第十一条规定：“整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术致的医疗事故”，因经对于原告要求答辩人承担赔偿责任，不符合保单合同规定，答辩人不予对原告要求的所有费用进行赔偿。三、原告2次发生的医疗总费用为85374.06元，原告对于第二次的住院费用已在阳光人寿廊坊中支报销费用5105.8元，答辩人对此费用不予承担。保单规定的一般医疗保险责任金额免赔10000元，此项费用属于原告自己承担，答辩人不负责承担。综上，答辩人认为，1、原告向答辩人提出的费用事项属于爱健康个人中高端医疗保险合同免责条款规定，答辩人不负责赔偿。2、原告在阳光寿险廊坊中支报销的费用和保单合同规定的免赔偿额答辩人不负责赔偿，答辩人和原告虽存在合同关系，但原告所提出的请求不符合双方签订的保险合同的规定，因此答辩人请求人民法院对原告提出的诉讼请求依法予以驳回。 经审查明：2018年3月23日，原告王怡宁与阳光财产保险股份有限公司河北省分公司石家庄中心支公司签订一份“爱健康个人中高端医疗保险合同”。双方约定适用“爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）”。合同主要内容为：投保人、被保险人：王怡宁。双方就一般医疗保险、恶性肿瘤医疗保险、恶性肿瘤住院津贴、阳光就医赔同服务等进行了约定，其中：一般医疗保险，主险保险金额为：3000000元，免赔额为10000元。保险期间：2018年3月23日00：00：00至2019年3月22日23：59：59。特别约定：其中第3条约定：一般医疗保险金，本合同约定的一般医疗保险金免赔额为10000元，赔付比例为100%。 “爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）”第六条第一项约定：一般医疗保险金,在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义二）事故或在等待期（释义三）后因患病需在医院（释义四）接受治疗的，保险人对下述两类费用（住院医疗费用、特殊门诊医疗费用），按照合同约定承担给付一般医疗保险金的责任。第九条：任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险给付责任。其中第十一项：整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手述的并发症或因前述手术导致的医疗事故。 2018年7月4日，原告因双膝关节骨关节炎伴内翻而就诊于北京朝阳急诊抢救中心治疗，原告住院5天，花费医疗费44402.68元。2018年11月7日，原告因左侧关节骨关节炎伴内翻、右侧胫腓骨截骨内固定术而就诊于北京朝阳急诊抢救中心治疗，原告住院4天，花费医疗费40509.22元。2019年9月18日，原告因双侧胫骨高位截骨内固定术后骨性愈合而就诊于北京朝阳急诊抢救中心，原告住院2天，花费医疗费21596.87元。 另查，原告曾在阳光人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司投保金世福保障计划，2018年8月1日、2018年11月22日和2019年9月30日，该公司先后给付原告医疗保险金5072.66元、5105.8元和5094.42元。 本院认为，原告王怡宁与被告阳光财险石家庄支公司签订的“爱健康个人中高端医疗保险”合同是双方真实的意思表示，依法应予保护。原告在保险期间生病住院，被告理应按保险合同的约定赔付原告医疗保险金。被告辩解依据的《爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017版）第九条第十一项规定，原告是整形手术依约不能赔付。原、被告签订保险合同《爱健康个人中高端医疗保险条款》（2017版）第九条第十一项规定：“整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故。”很明显，原告的情况完全不属于该条所规定的情况，被告应按照双方的约定对原告第一次、第二次治疗的费用依约进行赔付。第三次治疗由于已经超过合同约定的保险期间，故原告第三次所花费的治疗本院不予支持。由于原、被告双方约定了一般医疗保险金免赔额为10000元，故原告所花费的医疗费用应在总费用基础上将免赔额10000元予以扣除。被告辩解阳光人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司因原告住院而为原告报销住院费用应予扣除，因原告参加的是不同的保险项目，阳光人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司赔付与本案无关，故被告的辩解不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第三十二条之规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司石家庄中心支公司赔偿原告王怡宁保险金74911.9元，于本判决生效后五日内履行。 二、驳回原告王怡宁的其他诉讼请求。 被告如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 案件受理费2212元减半收取1106元，由原告王怡宁负担270元，被告阳光财产保险股份有限公司石家庄中心支公司负担836元（上述由被告负担的费用原告已预交，被告于本判决书生效后五日内直接给付原告，本院不再另行收、退）。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。 审判员  马銮阁 二〇一九年十二月五日 书记员  史胜男