河北省宁晋县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0528民初119号 原告：赵庆浩，男，1987年3月8日出生，汉族，农民，住河北省邢台市宁晋县。 被告：中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市下城区绍兴路161号野风现代中心北楼2201、2203、2301、2302、2303室。 负责人：王辉，该公司经理。 委托诉讼代理人：肖培培，河北观颐新律师事务所律师。 原告赵庆浩与被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称平安财产保险杭州支公司）保险纠纷一案，本院于2019年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告赵庆浩，被告平安财产保险杭州支公司的委托诉讼代理人肖培培到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赵庆浩向本院提出诉讼请求：依法责令平安财产保险杭州支公司履行保险合同，赔偿赵庆浩保险金额67061.47元，并承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年1月13日，赵庆浩与平安财产保险杭州支公司订立意外伤害保险合同一份，保险期限为12个月，保险金额为医疗60000元，津贴13500元，伤残500000元，详见保单。2018年5月8日，赵庆浩被砂轮伤及右手拇指，造成缺失上节致残，住河北省三院治疗8天出院，赵庆浩找平安财产保险杭州支公司赔偿时，平安财产保险杭州支公司要求评残，但平安财产保险杭州支公司指定的人身保险伤残评定标准目录只有拇指缺失的九级伤残，没有拇指缺失的十级伤残，无法按照平安财产保险杭州支公司指定的目录评残，为此平安财产保险杭州支公司拒绝赔偿。赵庆浩认为平安财产保险杭州支公司指定的标准存在缺陷，应当按照普通司法依据的交通事故人身损害评残标准评定十级伤残，赔偿住院医疗费4765.47元，住院津贴1200元，伤残赔偿金61096元，共计67061.47元。赵庆浩曾于2018年11月9日起诉平安财产保险杭州支公司，后因需要补充证据而撤诉，现证据齐全再次起诉。 平安财产保险杭州支公司辩称，对赵庆浩的合理合法损失，本公司同意在赵庆浩所投保的平安附加意外伤害医疗保险限额内在扣除100元免赔额后，赔付其医疗费用，如赵庆浩的医疗费用已经通过其它途径获得赔付或补偿，本公司则不再进行赔付，对住院津贴及其伤残本公司同意按照保险合同约定进行赔付。 赵庆浩围绕其诉讼请求提交了以下证据：证据1，中国平安财产保险股份有限公司保险单及发票1份，证明其投保情况；证据2，河北医科大学第三医院病历、诊断证明及住院费和门诊费收据，证明其住院8天，花费住院医疗费4765.47元；证据3，河北盛唐司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明其意外事故伤残程度情况，已构成十级伤残。平安财产保险杭州支公司对证据1、2真实性均无异议，认为证据1中保险单上特别约定处明确约定意外赔付标准为扣除100元免赔额后，按照100%进行赔付，住院津贴标准为每天150元，因此应当按照该约定进行赔付；对证据3真实性无异议，但是其关联性有异议，认为该份鉴定意见书所依据的评定标准并非赵庆浩与平安财产保险杭州支公司签订的保险合同中约定的伤残评定标准，因此该份报告不能作为在平安个人意外伤害保险限额内进行赔付的依据。本院经审查，对上述证据的真实性予以确认。 平安财产保险杭州支公司提交了中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款及人身伤残保险评定标准，证明：1.根据该保险条款第五条第二款约定，伤残保险责任给付的前提是被保险人因意外事故构成人身保险伤残评定标准所列之一的，本公司按照约定向其支付保险金；2.按照人身保险伤残评定标准第7.3上肢的结构损伤、手功能或关节功能障碍的标准，赵庆浩的伤情为右手拇指末节缺失，小于双手缺失（或丧失功能）的10%，因此其伤情不够伤残，并非该评定标准没有约定该功能丧失程度的十级伤残标准，而是小于10%够不上伤残。赵庆浩认为平安财产保险杭州支公司提交的平安个人意外伤害保险条款和人身伤残保险评定标准中没有十级伤残的标准，存在缺陷。本院对该平安个人意外伤害保险条款及人身伤残保险评定标准的真实性予以确认。 本院经审理查明认定事实如下：2018年1月13日，赵庆浩在平安财产保险杭州支公司投保短期健康保险和意外伤害保险，保险单号为11209561900407477158，保险期限为12个月，其中平安附加意外伤害医疗保险的保险金额为60000元，平安附加意外伤害住院津贴保险的保险金额为13500元，平安个人意外伤害保险的保险金额为500000元。并特别约定，意外医疗赔付标准为：符合社保赔付科目的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按照100%赔付；意外住院津贴给付标准为：每天150元，累计给付天数以90天为限。中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款的伤残保险责任中约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准》及代码所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。2018年5月8日，赵庆浩被砂轮伤及右手拇指，造成右手拇指末节部分缺损，在河北医科大学第三医院住院治疗8天，花费住院费2077.67元、门诊费用2687.79元，共计4765.46元，该项费用未获得其他途径赔偿。因平安财产保险杭州支公司要求的《人身保险伤残评定标准》没有手指缺失丧失功能的十级伤残标准，赵庆浩申请本院依据道路交通事故人身损害评残标准评定伤残等级，本院委托河北盛唐司法鉴定中心对赵庆浩的伤残等级进行鉴定，2019年12月3日，该司法鉴定中心出具冀盛唐司鉴中心[2019]临鉴字第1073号法医临床学司法鉴定意见书，根据《人体损伤致残程度等级》第5.10.6.19条的规定，认定赵庆浩构成十级伤残。 庭审中，平安财产保险杭州支公司认为关于伤残的评定标准约定并非免责条款，按照保险法及其司法解释的规定不需要进行提示和明确说明。且中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款中有加黑字体内容即“保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”进行明示，故已经尽到了提示说明义务。 另查明，赵庆浩曾于2018年11月9日起诉，要求平安财产保险杭州支公司承担赔偿责任，后因需要补充证据而撤诉，本院依法予以准许赵庆浩撤诉。 本院认为，依法成立的保险合同受法律保护，保险人应按保险合同的内容履行保险义务。本案中，赵庆浩意外受伤发生在保险期间内，按照合同约定，平安财产保险杭州支公司应承担赵庆浩的住院及门诊费用、住院津贴和伤残保险金的赔偿责任。赵庆浩支付住院及门诊费用4765.46元，按照保险合同约定，应扣除100元免赔额后，按照100%赔付，即4665.46元。住院津贴按照每天150元计算，住院8天的费用为1200元。 关于意外伤害险部分暨赵庆浩伤残评定的适用标准问题。平安财产保险杭州支公司所依据的《人身保险伤残评定标准》为行业标准，赵庆浩的司法鉴定意见书所依据的《人体损伤致残程度等级》系鉴定时有效的国家评定标准。赵庆浩依据《人体损伤致残程度等级》鉴定为十级伤残，但在《人身保险伤残评定标准》中却无对应等级，可以认定对本案所涉伤残《人身保险伤残评定标准》的认定标准已严苛于《人体损伤致残程度等级》标准。涉案保险合同关于保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残给付伤残保险金的约定，实质上隐含了免除或限缩保险人责任的意思，保险人有责任和义务在订立合同时作出明确说明和提示义务，未作明确说明及提示的，相应责任免除条款不发生法律效力。平安财产保险杭州支公司认为河北盛唐司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书所依据的评定标准并非赵庆浩与平安财产保险杭州支公司签订的保险合同中约定的伤残评定标准，不能作为在平安个人意外伤害保险限额内进行赔付的依据；且在中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款中有加黑字体内容即“保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”进行明示，故已经尽到了提示说明义务的理由不能成立，依法不予支持。平安财产保险杭州支公司应当按照上述评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险伤残评定标准》中相应等级的赔付率赔付，伤残十级对应的保险金给付比例为10%，即500000元×10%=50000元，赵庆浩要求平安财产保险杭州支公司支付伤残保险金61096元的诉讼请求，依法不予支持。 因此，本院认定赵庆浩因意外伤害造成的损失包括住院及门诊费用4665.46元、住院津贴1200元和伤残保险金50000元，共计55865.46元。根据保险合同约定，平安财产保险杭州支公司应当在保险合同赔偿限额范围内履行给付赵庆浩伤残保险金的义务。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款的规定，判决如下： 一、中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿赵庆浩住院及门诊费用4665.46元、住院津贴1200元和伤残保险金50000元，共计55865.46元； 二、驳回赵庆浩的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费738元，由中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担614.8元，赵庆浩负担123.2元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。 审判员  石迎博 二〇一九年十二月三十日 书记员  闫 明