重庆市渝北区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)渝0112民初22437号 原告：王远和，男，汉族，1951年10月23日出生，住重庆市北碚区。 委托诉讼代理人：陈刚，四川三合律师事务所律师。 原告：王腾，男，汉族，1985年4月11日出生，住重庆市北碚区。 委托诉讼代理人：陈刚，四川三合律师事务所律师。 被告：重庆两江新区第一人民医院，住所地重庆市渝北区人兴路199号，统一社会信用代码12500112762669130U。 法定代表人：高振峰，职务：院长。 委托诉讼代理人：张贵川，重庆志同律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵攀，公司员工。 原告王腾、王远和与被告重庆两江新区第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月29日受理后，依法由审判员刘涛峰适用简易程序于2019年10月30日公开开庭进行了审理。原告王腾、王远和共同委托的诉讼代理人陈刚，被告重庆两江新区第一人民医院的委托诉讼代理人张贵川、赵攀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王腾、王远和向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告死亡赔偿金697780元、医疗费61776元、丧葬费40882元、精神损失费50000元、办理丧葬事宜误工费4200元、交通费1000元、误工费3400元、营养费1000元、护理费3400元、住院伙食补助费1700元，合计865138元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告亲属阳兰英因无痛性血尿1月多久于2018年8月16日到被告重庆两江新区第一人民医院就诊，8月23日，经泌尿专科诊断为膀胱癌，该科主任余向锋告知患方需要行腹腔镜下行全膀胱切除回肠代膀胱尿流改道术，并说该手术有100多年的历史，技术非常成熟，并请重庆某大医院的某教授来实施“腹腔镜微创手术”，并称该教授是重庆最知名的几位专家之一，让患方放心，选择在该院实施手术。另刘医生叫手术前准备3000元钱的现金，作为“会诊费”给该教授。但并没有告知患方两江新区第一人民医院并没有行腹腔镜下全膀胱切除回肠代膀胱尿流改道术的资质及技术条件，只字没有告知患方行开放手术更安全，更容易保障手术效果。8月29日上午10:30时左右，患者进入手术室，于19:00左右出来转入ICU，询问医生其告知:“手术比较顺利，术中出血量有2000mL，转到ICU观察下”。8月30日凌晨约4:30左右接到ICU医生电话，叫家属马上到医院，到医院后，医生告知“引流袋里引流出了暗红色的血，血压不稳定，病人比较危险”，家属要求转院及立即救治，被告知现在病人情况不能够转院，靠病人自身凝血，直到止血，要请某教授再到医院来实施二次手术”。直至晚上19:00才将患者送入手术室进行手术止血治疗，患者送入手术时腹部已非常非常胀大，此时至第一次手术结束已过去整整24个小时。8月31日凌晨2:00左右完成手术重新送入ICU，医生告知:“从腹腔中清理出了5.6000m1的血凝块等东西，现在病人出血部位已用子宫纱布填塞血已基本止上住，还需要观察”。8月31日，通过和医生沟通得知:“患者血基本止住，但还在少量渗血，现在肾功能不全需要透析”。9月1日，上午约8:30，ICU医生告知：“患者由于之前的手术及出血系列打击，各内脏已出现不同程度损伤和衰竭，让家属做好心理准备”，约10:50ICU医生告知:“患者已不行了，正在进行抢救”。约11:50患者抢救无效在该院死亡。被告医院存在以下明显违反卫生法律法规、违反诊疗常规，以及存在下列明确的医疗过错。一)盲目追求利益误导患方在该院实施手术，把患者当试验品。医师在明知无资质前提下诱导患方:该手术有100多年的历史，技术非常成熟，请重庆医科大学的教授来实施“腹腔镜微创手术”，恢复快、出血少，并称该教授是重庆最知名的几位专家之一，让患方放心选择在该院实施手术。属于欺骗、误导、招揽患者就医的行为，明显违反《重庆市医疗机构管理条例》第46条规定的:禁止欺骗、误导、招揽患者就医行为。二)无资质、无技术实力实施内镜四级手术，违反手术分级规范，不能保障手术的质量、效果，安全。医院为患者实施“腹腔镜下全膀胱切除术+回肠代膀胱术+尿路改道术+髂血管旁淋巴清除术”为内镜四级手术。卫生部《泌尿外科内镜诊疗技术管理规范》明确规定:“(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗技术(附件1)的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求:1.三级医院，累计完成按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于500例或累计完成按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术(附件2)不少于800例。技术水平在本地区处于领先地、人员基本要求(一)医师。1.拟开展泌尿外科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件:(2)累计参与完成泌尿外科内镜手术不少于200例。(3)经过泌尿外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。2.拟独立开展按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件:(1)累计完成泌尿外科内镜手术不少于500例;其中按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于250例。(2)经国家卫生计生委指定的四级泌尿外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格重庆两江新区第一人民医院仅仅最近两年经评审后才升成二级甲等医院。二甲医院根本就不能实施腹腔镜下的四级泌尿外科手术，主刀医师余向锋也不是内镜专业医师，手术例数肯定不够且未经内镜培训及取得考核合格证书。两江新区第一人民医院根本没有技术力量，也无经验实施难度极高的腹腔镜下“全膀胱切除术+回肠代膀胱术+尿路改道术+髂血管旁淋巴清除术”，最终造成患者死亡不仅要承担民事责任，还应当对其给予相应的刑事、行政处罚。三)外院医师没有主刀手术，也不可能参与会诊实施手术。由于两江新区第一人民医院无内镜下四级泌尿外科手术资质，根据卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》第10条:“详细了情患者病情，亲自诊查患者，完成会诊工作并书写医疗文书”;②《医疗机构手术分级管理办法(试行)》中第18条:“外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术”;故外院不可能派医师参与手术，病历中也没有外院同意派医生参与手术的批准手续，也没有任何一个外院医师在手术记录及其他会诊记录等病历文件中签字。若有派医师参与手术，也是属于非法的。四)误诊病情，肿瘤分级错误，手术切除范围错误。患者的入院彩超诊断“中等回声，CDFI:其内探及少许星点状血流信号”、CT检査查报告单“右侧壁增厚，可见突向腔内生长结节影，大小约2.6cm×2.8cm”，膀胱病理活检诊断为高级别乳头状尿路上皮癌?。术后也未对膀胱等切除组织进行病理复检。医院在术前未请肿瘤科、普外科、肾内科等科室会诊。泌尿外科直接、草率的根据CT影像及活检结果做出膀胱肿瘤、T2b-T3a的分级诊断。而T3a指显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织，但本案中医院没有任何依据将其诊断为T3a，并且患者的肿瘤较具限，根据相关文献，膀胱肿瘤血供极为丰富，但患者膀胱内包块却极少。而血供关系、肿瘤大小与浸润深度是成正比的。根据膀胱肿瘤的治疗疗原则:“Ta、T1及局限的分化较好的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术，较大、多发、反复发作及分化不良的T2期T3期肿瘤以及浸润性鳞癌，应行膀胱全切除术”。医院应当充分考虑各科室意见，充分权衡利弊，是否应当行膀胱部分切除，根治性切除，或者是放化疗等。五)患者有手术禁忌证，医院为患者实施腹腔镜手术方式错误。病历中明确患者多年前患膀胱结石，有膀胱切开取石术的既往史，CTU示左肾萎缩，左肾重复肾输尿管畸形，肾功能损害。多处描述膀胱与周围组织粘连较重。《泌尿外科手术学(第3版)》第388页手术禁忌证:“3、肾功能不全者，由于氯离子重吸收可能导致肾功能恶化，不宜行原位回肠新膀胱术”。829页:“【腹腔镜泌尿外科手术禁忌证】1、绝对禁忌证……腹部广泛粘连等。2、相对禁忌证……腹部手术史，过度肥胖者……。《临床诊疗指南外科学分册》第333页:“腹腔镜手术禁忌证，7、腹部多次手术史，腹腔内粘连严重，穿刺增加内脏损伤的危险”。可见，患者有明确的腹腔镜手术禁忌症，应当选择开放手术。两江新区第一人民医院为患者实施腔镜手术，明显违反最基本的诊疗常规。也侵犯患者的知情权，选择权。六)腹腔镜手术中造成患者术中大出血，应立即中转开腹手术。医院在造成患者术中大出血，量约2000m1，而大出血视野受影响情况下，更会造成严重的损害。同时又记录粘连较重、输尿管畸形等影响手术进程的情况，更应立即中转行开放手术，以避免产生更严重的后果。医学教材记载腹腔镜手术的出血量平均在300m1左右。《临床诊疗指南外科学分册》第334页明确要求:“怀疑大血管损伤，应及时剖腹探查止血以免造成严重后果”。《泌尿外科手术学(第3版)》第861页:“腹腔镜手最重要的一点是避免术野的出血，即使少量出血也可影响术野清晰，……如出血较多，难以处理，应尽早中转开放手术。”显然医院未中转开腹，未能有效的避免损害扩大，违反诊疗常规，过错明显。六)由于实施手术者无经验，术中粗暴、盲目操作导致患者血管(内脏)损伤而大量出血，形成腹膜后血肿、肠系膜出血，第一次手术后患者由于大出血，全身情况已处于极差状态。重庆法正司法鉴定所尸检的《司法鉴定意见书》记载:“左侧骼总动脉距分支处3.5cm、4.7cm分别见缝线缝于血管壁，血管局部外膜出血、邻近纤维、脂肪组织广泛出血，回盲部肠系膜出血，结肠肝曲、脾曲肠壁及系膜出血”、“腹膜后见血凝块约200g”、“左下腹脏器背侧及后腹膜见约28cm×16cm出血区域”。《临床诊疗指南外科学分册》第135页:肠系膜损伤1、病因具有明确的外伤史，……外科手术分离、手术损伤等原因造成”。第334页:“1、血管损伤原因:“术中器械暴力穿刺损伤后腹膜大血管，暴力牵拉、电灼分离等损伤肠系膜、网膜腹膜间隙局限性或弥漫性积血，往往是血管损伤、肾脏、肾上腺、胰腺损伤以及骨折的伴随现象。处理腹膜后血肿的关键不是血肿本身，而是引起血肿的原因”。根据病程记录、麻醉记录:“术中出血约2000m1，术中输红细胞800m1，血浆200m1，术中血压需去甲肾上腺素维持。术后于18时42分返回ICU，患者为麻醉未苏醒状态，自主呼吸弱，给呼吸机辅助呼吸，血压89/5mmhg(去甲肾上腺素1.2ug/kg/min)，面色及眼睑苍白。对光反射较迟钝。PH7.053，Hb64g/1。8月30日4时抢救记录记载，患者于1时40分心率出现逐渐增快，最快至170次/分—腹腔引流管引流出约400m1暗红色血液，腹部彩超示左侧腹腔可见约13cm×5cm不规则液性暗区。”根据上述记录证实患者术后失血性休克症状明显，手术中失血过多，手术时间过长，已对患者造成了极其严重的损害。这一切全系医院为患者实施的第一次手术失败造成。术中出血量2000毫升，哪些血管、哪些器官、哪些系膜被损伤而导致的出血，医院是如何处置这些出血灶的，医院均没有记录。结合尸检见:“缝线两处穿过髂总动脉血管壁，骼总动脉血管缝线缝于血管壁，血管局部外膜出血、邻近纤维、脂肪组织广泛出血”，医院为什么要缝髂总动脉?唯一的可能就是术中损伤了大血管。医院手术操作不当，导致患者大血管损伤而致术中大出血，责任全在医院。在长达8个小时期间没能有效止血，患者的全身状况极差不能再耐受手术的情况下，医院不得已而终止手术。其于多处出血灶也系手术中暴力牵拉、电灼分离损伤操作不当造成，上述出血是不可能通过内科输血等治疗达到止血目的的。术后继续大出血只不过是手术损伤出血的延续而已。这一切全系医院无技术、无经验，把病人当试验品而为患者实施的第一次手术失败造成的。医院违背基本诊疗常规，过错明显，因果关系明确、责任明显。七)术后发现有活动性出血，经输血等内科治疗血压进行性下降，血红蛋白进行性下降，腹部膨大越发明显，应当及时剖腹探查止血，越早越好。但医院消极怠慢，迟迟不手术止血，医院不敢手术止血，非得等外院专家到达后才敢实施手术，错过最关键的治疗时机。病历《死亡记录》中记得记载:“于8-30日01:40左右患者心率增快至170次/分，血压75/52mmHG，左侧腹腔引流管引流出约400ml暗红色血液;2018-8-3003:58输血前评估记录为引流出500m1暗红色血液……;.08-3004:14:22彩色多普勒检查报告单示左侧中下腹区域可见范围约118mm×86mm×80mm的异常回声，超声诊断为左侧中下腹区域异常回声，血肿?”。证明患者早已存在腹腔大出血，且经内科治疗不但没有缓解，反而是越发严重，越发紧急。发现术后大出血应立即采取有效措施，其治疗原则是快速补充血容量，同时立即手术止血，而且在手术控制大出血以前不能过快地输血，以防引起或加重出血和凝血功能障碍。医院没有及时手术止血，错过了最佳救治时间，大量输血输液又造成患者各脏器损伤，凝血功能障碍等，难以救治。八)医院未及时手术止血，反而盲目大量输血。造成患者各脏器损伤，凝血功能障碍等，最终难以救治。十二五本科规划教材《急诊与灾难医学》、《临床诊疗指南重症医学分册》明确:“无论何种原因的失血性休克，处理首要原则必须是迅速止血，消除失血的病因”、“失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍;血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血”。根据病历统计:8月29日(第一次手术当日)15:38-22:35共计输血2200m1，输液2250m1，共计输入量4450m1;8月30日05:36-17:41(第二次手术前)共计输血6600m1，冷沉淀30个单位，输液2375m1，共计输入量8975m1。(平均每小时输血550m1);29日下午15:38到30日下午17:41的26个小时内共计输入量为13425m1;第一次手术后至第二次手术前输血8800ml，输液4625m1。据体温单中29日总出量为1295m1，30日总出量为866m1(总出入量为正数，总入量-总出量=11264m1);8月31日-9月1日(二次手术后)输血量为3600m1，输液量为3850m1，冷沉淀30个单位;从病历输血统计，30日凌晨5:36至17:41，患者共输入6600m1血制品，12小时内平均每小时输入550m1，由此可见患者在术后的出血量是巨大的，患者第二次探查手术时，从患者体内清理出“5500m1”的血凝块及液体，实际的出血量可能比记录的还要多得多，因为总入量统计为11264ml1减去开腹清理记录的5500m1，还相差5700m1)。九)主刀医师对患者诊疗严重不负责任。在事后的交谈中得知主刀医师竟对患者在手术后输了多少血不清楚，据他说第一次术后至第次术前只输血2000m1(据病历统计实际为8800m1);主刀医师还说，第二次手术是迫不得已才实施的，只是为了搏一下，证明第一次手术已造成多么严重后果，他是心知肚明的;第一次手术后距第二次手术前共有24小时，离病历记载的“不排除活动性出血可能”也有足足17个多小时，离医院向患方告知需行二次探查手术也有6小时，但因邀请的外院医师未到，一直拖延施行手术止血，直到外院医师匆忙赶到后才将患者送入手术室行第二次剖腹探查止血。综上所述，被告诱导招揽患者实施手术，夸大病情，对肿瘤的分级及对膀胱的切除范围错误。医院无实施该手术资质，主刀医师无实施该手术经验和资质，手术方式选择错误。术中操作粗暴损伤大血管，导致大出血，产生大出血后未中转开放手术，术后发现大出血严重拖延手术止血，错过最佳抢救时机，最后导致患者死亡。医方术前、术中、术后均严重违反相关法律法规、诊疗常规，若在任一关键步骤上尽职尽责皆完全能避免惨痛后果的发生。于理于法，医方都应承担全部责任。因原被告双方存在分歧，难以达成一致意见，为维护原告的合法权益，特依法起诉，请支持原告诉请。 被告重庆两江新区第一人民医院辩称：原告请求被告承担全部责任没有事实基础和法律依据。(一)对于原告所主张的损失，被告应按同等责任比例承担赔偿责任。2018年9月，原、被告共同向渝中区医调委申请，并由该委委托重庆法正司法鉴定所进行尸体检验和医疗过错鉴定。根据重庆法正司法鉴定所出具的医疗过错鉴定意见，认定医疗过错系导致阳兰英死亡的同等原因。因此，应当依据该鉴定意见书确定医院的赔偿责任为同等责任。(二)原告请求的赔偿项目数额应依法确定。1.医疗费用。医疗费用损失总额应按照106947.87元计算，对于欠缴的48347.87元医疗费用应当在被告向王远和、王腾的应付赔偿数额内予以扣减。2018年8月16日至2018年9月1日期间，阳兰英在被告住院产生医疗费用总额为106947.87元，阳兰英亲属己经缴纳58600元，现尚欠医疗费用48347.87元未缴纳2.死亡赔偿金697780元。待质证后发表答辩意见。3.精神损害抚慰金5万元过高。首先，根据医疗过错司法鉴定意见书，被告的医疗过错系导致阳兰英死亡的同等原因;其次，阳兰英的自身疾病为浸润性膀胱癌，该疾病的治疗风险巨大;最后，被告对阳兰英实施手术，是有利于患者的治病救人行为，而非普通的侵权行为。4.误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、亲属处理丧葬事宜误工费、交通费应按照法定标准进行计算。5.被告垫付的殡葬服务、尸体检验和医疗过错鉴定费用28086元，应当在应付赔偿款中予以扣减。阳兰英死亡后，被告垫付殡葬服务费用1586元，尸体检验费用18000元，医疗过错鉴定费用8500元。合计垫付28086元。应当在被告向王远和、王腾的应付赔偿数额内予以扣减。二、原告所陈述不属实。(一)在对阳兰英的诊疗过程中，被告没有“欺骗、误导、招揽患者就医的行为”。患者阳兰英入院后，科室严格按照诊疗规范流程，及时做出了正确的临床诊断并经病理证实。科室余主任亲自和患者儿子王腾就手术适应症、手术方式选择包括选择腹腔镜或是开放手术以及尿流改道的术式及优缺点、手术并发症风险、请上级医院专家指导手术等方面，反复多次做了充分沟通，患者儿子王腾是受过较高文化教育和具备很强自主判断能力的人，也多方查询了手术相关知识和邀请的专家等情况，从他母亲入院到手术有13天时间，他本人在病房对被告的医疗水平也有较深入的了解，最后决定选择在被告处手术，术前完善了各项文书的签字。被告为该患者诊断和手术治疗的主观意愿是为患者治病，请专家指导手术是为了方便患者就近治疗和节省医疗费用，并征得了患者本人和患者儿子的同意。所以医院绝不存在欺骗、误导、招揽患者就医的行为。(二)医院具备实施本次手术的条件首先，被告是创三甲单位，按照三级医院进行管理，现在属于重庆市卫健委直管;第二，根据两江新区管委会的文件，也是按照三级医院进行管理:第三，区县医院需要进行能力提升和学科建设;第四，被告具有实施手术的硬件设备;第五，满足了医院向医生授权手术的条件;第六，为保证安全，请重医附一院专家进行手术。(三)外院医师作为主刀医生参期手术属实。首先，住院病历中院外专家邀请函中记载有费用及被邀请医师，而且原告王腾己交付费用3000元，由此可以证实邀请院外专家手术的事实;第二，住院病历中记载了王德林主任医师主刀手术并参与进行治疗的事实，例如，2018年8月29日手术的记录，2018年8月30目手术的记录，2018年8月30目下午查房的记录，2018年8月30日下午3点多术前讨论的记录(四)原告认为“误诊病情，肿瘤分级错误、手术切除范围错误”没有事实依据。根据2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(目前最新版)“膀胱癌诊断治疗指南”第28页膀胱癌的组织学分级:“乳头状瘤;低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤;乳头状尿路上皮癌，低级别;乳头状尿路上皮癌，高级别”。级别越高分化越低，恶性程度越高。第29页膀胱癌TNM分期:“T1脚瘤侵入上皮下结缔组织，T2脚瘤侵犯肌层，T3肿瘤侵犯膀胱周围组织(T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织)，T4肿瘤侵犯前列腺/精囊/子宫/阴道/盆壁/腹壁”。第43页根治性膀胱切除术的指征：根治性膀胱切除术的基本手术指征为:T2-T4a，NO-×，MO浸润性膀胱癌;高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3(高级别)瘤。经典的根治性膀胱切除术的手术范围包括:膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术。根治性膀胱切除术的手术方式：目前根治性膀胱切除术的手术方式可以分为开放手术和腹腔镜手术两种，腹腔镜手术包括常规腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术;目前腹腔镜手术的可行性、围手术期治疗效果己经得到证实。与开放手术相比，腹腔镜手术总体并发症、术后切缘阳性率以及淋巴结清扫效果等结果与开放手术相近，但具有失血量少、术后疼痛轻、恢复较快的特点。根治性膀胱切除术的并发症和生存率:根治性膀胱切除术属于高风险的手术围手术期并发症可达28%~64%，围手术期死亡率为2.5%~2.7%。淋巴结阳性患者5年和10年总体生存率为25%~35%和21%~34%本例患者CT检查描述膀胱左侧壁增厚，可见突向腔内生长结节影，大小约2.6×2.8cm，增强扫描明显不均匀强化，阅片可见肿瘤侵犯膀胱全层，8月20日膀胱镜检描述膀胱三角区靠左側约3-5点钟方向见约3×3cm的菜花状新生物，广基，左侧输尿管开口显示不清，镜下取活检病理诊断高级别乳头状尿路上皮癌，术后病理检查报告:膀胱浸润性高级别尿路上皮癌，癌组织浸透膀胱壁全层达脂肪层，左右输尿管切缘净，髂血管旁淋巴结见转移(1/7)。术后TM分期应为T3bN1M×。所以，根据临床所见以及两次病理检查结果，依据最权戚指南，医院在肿瘤分期分级和手术切除范围等方面都准确无误，也经过重庆法正司法鉴定所组织专家鉴定的《司法鉴定意见书》认定明确。重庆法正司法鉴定所组织专家鉴定的《司法鉴定意见书》第11页分析说明：结合既往病史、物理检查、临床查体、体征、活检病理检查等分析，被告为阻兰英诊断为浸润性膀胱癌等有依据。有手术指征，无绝对手术禁忌，术前告知手术风险后于2018年8月29日为其行“腹腔镜下全膀胱切除术+回肠代膀胱术+尿流改道术+髂血管旁淋巴结清扫术”符合一般医疗原则。第13页:根治性膀胱切除术由于手术创伤大，手术时间长，该手术被认为是泌尿外科最复杂的手术方式，相关并发症发生率较高;本例手术操作范围大，剥离面广，手术创面渗血并发症风险无法完全避免，大量血液制品的输入及再次探查止血仍不能维持生命体征平稳，死亡存在难以避免一面。(五)原告认为“患者有手术禁忌症，医院为患者实施腹腔镜手术方式错误”没有事实依据。患者有膀胱切开取石手术史，熟悉医学知识的人都知道膀胱属于腹膜间位器官，也就是说膀胱切开取石手术并不进入腹腔，故患方提出腹部多次手术史、腹部广泛粘连一说根本不成立，而且手术中也未见腹腔广泛粘连;患方提出的“肾功能不全不宜行原位回肠新膀胱术”，患者入院时血肌198umol/L，术前纠正到138umol/L，接近正常，何况我们本来就没有选择原位回肠新膀胱术而是选择回肠膀胱造口术;患方提出“造成患者术中大出血量约2000m1，应立即中转开腹手术"，患者手术历时近7个小时(6小时41分钟)，出血量是近7个小时的总和，并不是患方所想象的“大血管损伤”短时突然的大出血。由此可以看出原告对最基本医学知识的陌生和对医疗操作常规的误解。（六)原告认为“实施手术者无经验，术中粗暴、盲目操作导致患者(内脏)血管损伤而大量出血”没有事实依据。手术者是重庆市乃至全国泌尿外科腹腔镜手术知名专家，不存在无经验、术中粗暴、盲目操作等不实判断;原告提出的“肠系膜损伤、腹膜后血肿”，本例手术方式本来就要切断肠系膜切取一段回肠做成回肠新膀胱，再吻合断端回肠恢复肠道的连续性，所以不存在肠系膜损伤一说，重庆法正司法鉴定所尸检的《司法鉴定意见书》中法医病理学诊断:术区广泛出血“腹膜后出血(28cm×16cm)伴血肿形成”，指的是出血区域和范围很大，并不是说有这么大的腹膜后血肿。所以原告提出的“肠系膜损伤、腹膜后血”没有事实依据。原告质疑“为什么要缝髂总动脉?唯一的可能就是术中损伤了大血管”。髂总动脉表面缝线是第二次手术为了止血而为，通过尸检报告可知，缝线只是穿过血管外膜并未进入血管内，不可能导致出血，足以说明并不存在原告一直强调的大血管损伤导致大出血，这有病历手术记录和重庆法正司法鉴定所进行尸检的《司法鉴定意见书》为证。(七)原告认为“术后发现有活动性出血，应当及时剖腹探査止血，越早越好，但医院消极怠慢，迟迟不手术止血，医院不敢手术止血，非得等外院专家到达后才敢实施手术”没有事实依据患者术后再发腹腔出血，当时分析考虑患者活动性出血的可能性很小，其出血原因最大可能为凝血功能异常导致的手术区域软组织广泛出血(后经尸体解剖证实)。根治膀胱术创面大、创伤大，又有回肠切除再吻合、重建新膀脱和输尿管再植等，再次手术风险极大，还可能造成新的创伤，病人当时情况难以承受再次手术打击，甚至可能会加速患者的死亡。再次手术决策是慎之又慎，局外人难以体谅专家们考虑到底手术与否才是最大限度保护患者的良苦用心。当时权衡病人最大的存活希望就是通过输血、血浆、血小板、冷沉淀等措施达到恢复血容量、改善自身凝血功能，使出血自行停止。在二次手术探查中，也证实没有发现活动性出血，只见创面渗血，被迫采用子宫沙条填塞压迫止血。在临床实践中，此类情况常常通过积极输红细胞悬液、浆、血小板、冷沉淀和密切观察等保守治疗获得成功，前不久本院1例子宫全切手术后严重渗血导致失血性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)，采用积极输红细胞悬液、血浆、血小板、冷沉淀后抢救成功所以不是医院不敢手术止血，非得等外院专家到达后才敢实施手术确实是根据患者当时的危重病情下综合考虑做出的艰难决定。(七)原告认为主刀医师对患者诊疗严重不负责任，对患者在手术后输了多少血不清楚”没有事实依据。患者18:42手术结束后转入ICU，泌尿肛肠外科余向锋主任医师在经历白天近7个小时的站立后，回家稍事休息在20:00前又赶回ICU观察患者情况并催促落实输血，至21:36分患者开始输血，输尿管支架管有尿液溢出，腹腔引流量不多，患者生命体征逐渐平稳后直至22：40左右オ离开，次日0:00时还在通过微信了解病人的情况，凌晨3点多钟接到电话又立即赶到ICU，白天没有休息，一直和患者家属有沟通，下午19:00全程参加第二次手术至手术结束再次进入ICU已是次日凌晨2:00多钟，和患者家属沟通后离开ICU的时间是凌晨3点多钟。参与手术、麻醉及护理的医务人员们都为此不辞辛劳、废寝忘食、竭尽全力。这些都是患者家属全程看到的事实，王腾也曾高度认可余主任、ICU陈主任的努力和付出。对于患者不幸去世的结果，被告及共医务人员也对此深感遗憾患者术后转入ICU，其观察和诊疗由ICU陈主任亲自主持和有专门的主管医师管理，余主任还有科室当天50-60个患者的治疗、门诊和手术要安排处理，对于具体输了多少血这些问题应当以医疗文书记录为准，或向ICU主管医师问询，仅以此来判断医师严重不负责任明显没有事实依据。综上所述，原告请求被告赔偿没有事实基础和法律依据，应当依法判决。 当事人围绕其诉讼请求向本院提交了户口本、身份证、重庆两江新区第一人民医院住院病历、医院级别查询信息、尸检报告、医疗费发票、司法鉴定意见书、住院费用总清单、丧葬服务费发票、鉴定费发票等证据，经庭审质证审查后，本院认定如下事实：死者阳兰英系原告王远和之妻，王腾之母。2018年8月16日，阳兰英因无痛性血尿1月多到被告重庆两江新区第一人民医院就诊，入院初步诊断为：1.膀胱肿瘤；2.泌尿道感染；3.高血压症。8月26日，经会诊后明确诊断为浸润性膀胱癌，需要行全膀胱切除术。在与患者家属王腾沟通后，于8月29日对患者实施了“腹腔镜下全膀胱切除术+回肠代膀胱术+尿路改道术+髂血管旁淋巴清除术”，并在术前由原告王腾签署了一系手术知情同意书。术中诊断为：1.浸润性膀胱癌T2b-T3xNx；2.泌尿道感染；3.左肾萎缩；4.左输尿管重复畸形；5.肾功能损害。手术后，2018年8月30日，阳兰英被诊断为：1.全膀胱切除+回肠膀胱术后出血；2.失血性休克；3.浸润性膀胱癌T2b-T3xNx;4.泌尿道感染；5.左肾萎缩；6.左输尿管重复畸形；7.肾功能不全；8.凝血功能障碍。被告遂再次对其进行剖腹探查术+创面止血+子宫纱条堵塞术手术，手术后转入重症监护室继续治疗。2018年9月1日11时56分，被告宣布阳兰英临床死亡。死亡原因为：失血性休克，凝血功能障碍、急性肾功衰、急性心功能不全、急性肝功能不全。死亡诊断：1.浸润性膀胱癌T2b-T3xNx；2.泌尿道感染；3.高血压症；4.失血性休克；5.多器官功能不全（凝血功能障碍、急性肾功衰、急性心功能不全、急性肝功能不全）；6.左肾萎缩；7.左输尿管重复畸形。原告在阳兰英入院当天支付了门诊医疗费176元及手术当天产生专家会诊费3000元，住院后产生医疗费共计106947.87元，其中原告已经支付了58600元，剩余的48347.87元未支付。另外，被告为阳兰英垫付丧葬服务费1586元。 2018年9月3日，原、被告在重庆市渝中区医患纠纷人民调解委员会的组织下，由其委托重庆法正司法鉴定所对阳兰英进行尸体检验、死因分析，该所于2018年12月12日作出鉴定意见书，认定：阳兰英符合“膀胱癌”腹腔镜下全膀胱切除+回肠代膀胱+尿流改道+髂血管旁淋巴结清除术后手术区域软组织广泛出血导致失血性休克死亡。 2018年9月3日，原、被告在重庆市渝中区医患纠纷人民调解委员会的组织下，由其委托重庆法正司法鉴定所对重庆两江新区第一人民医院对阳兰英的诊疗经过是否存在过错及过错大小进行鉴定，该所于2019年2月21日受理后，经鉴定后于2019年3月15日作出鉴定意见书，该意见书分析说明中记载：……三、重庆两江新区第一人民医院在对阳兰英的诊疗过程中存在未尽到完全注意义务的医疗过错。1.术前沟通记录仅告知保守治疗及手术治方案，但对于存在“膀光切开取石术”史，医院方未告知手术实施方式“开腹和腹腔镜手术或术中需中转开腹”供患方知情选择，未尽到充分的告知义务。2.8月29日术中分离过程中渗血较多，予以双极电凝上血，未查见其他控制出血措施。3.8月29日术中液体总量5800ml，其中晶体液3800ml，胶体液2000ml，RBC800m1，血浆200m1，手术历时6-7小时左右，出手术室时血管活性药物维持血压;护理记录记载患者面色、口唇及四肢甲床苍白，既往高血压病史，术后1小时左右诊断为失血性休克，并予以抢救，其速度和量难以用手术记录“彻底止血”解释。4.病历资料记载第二次手术“手术指征：患者术后出血，经输血等治疗，仍然不能维持正常血压，监测血常规血红蛋白进行性下降，术区存在活动性出血”，第2次手术及尸体解剖显示手术区城软组织出血并缝线结扎，难以用术中控制出血完美操作解释，活动性出血与创面渗血互为影响，凝血与抗凝血平衡素乱，再次探查与救治困难是可以预见的医疗结局。5.失血性休克基本的治疗措施就是控制出血和补充血容量，应同时抓紧进行，第二次手术证实“术中出血及清除腹腔血凝块、血性液体共约5500m1”，不排除时间上的延迟和医院方处置欠果敢增加了救治难度。四、建议以重庆两江新区第一人民医院的过错与手术并发症风险系导致阳兰英死亡的同等原因认定为宜。1.医院方请会诊及外聘专家为其行手术治疗属医疗行政管理，不属于本次医疗损害鉴定的范围。2.根治性膀胱切除术由于手术创伤大，手术时间长，且相当部分患者年龄较大，该手术被认为是泌尿外科最复杂的手术方式，相关并发症发生率较高；本例手术操作范围大，剥离面广，手术创面渗血并发症风险无法完全避免，大量血液制品的输入及再次探查止血仍不能维持生命体征平稳，死亡存在难以避免一面。患方签署了手术同意书，发生并发症风险，理应承担一定的风险。3.医院方未提供术中控制出血完美操作的依据，术后并发症处置欠果敢，增加了手术并发症风险发生的几率及救治难度;难以具体量化医院方过错和手术并发症风险对阳兰英死亡的作用力大小，建议以同等原因认定为宜。遂作出鉴定意见认定：1.重庆两江新区第一人民医院在对阳兰英的诊疗过程中存在未尽到完全注意义务的过错。2.以该过错系导致阳兰英死亡的同等原因认定为宜。 死者阳兰英系农村居民，从2016年6月起居住在其子王腾购买的位于重庆市渝北区XX大道XX号房屋内，死亡时年满55周岁。 另查明，被告重庆两江新区第一人民医院系二级医院。根据卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第七条的规定：根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。第八条规定：医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。第十条规定：三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。第十一条规定：二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。第十八条规定：除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。 根据《泌尿外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》规定，（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情況下，还应满足以下要求：1.三级医院,开展泌尿外科诊疗工作不少于5年,近5年累计完成泌尿外科内镜手术不少于2000例,其中累计完成按照四级手术管理的泌尿外科内手镜术不少于500例或累计完成按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术（附件2）不少于800例。技术水平在本地区处于领先地位。2.具备满足危重患者救治要求的重监护室。3.具备满足实施按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。被告为阳兰英所做的腹腔镜下全膀胱切除术手术属于该规定附件1中的腹腔镜根治性膀胱切除术，属四级手术。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，阳兰英因患浸润性膀胱癌T2b-T3xNx等疾病在被告重庆两江新区第一人民医院入院治疗，该院在对其治疗过程中造成其死亡，经鉴定认定，重庆两江新区第一人民医院在对阳兰英的诊疗过程中存在未尽到完全注意义务的过错，故被告应当对阳兰英的死亡承担赔偿责任。而根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案被告系二级医院，根据前述《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的规定，二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。而被告在对阳兰英所做四级手术并未经省级卫生行政部门批准；即使其聘请了具有进行该手术的专家为阳兰英手术，但根据前述规定：外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术重庆法正司法鉴定所出具的鉴定意见书中虽认定被告的过错系导致阳兰英死亡的同等原因，但该鉴定意见分析说明部分也同时记载：医院方请会诊及外聘专家为其行手术治疗属医疗行政管理，不属于本次医疗损害鉴定的范围，即该鉴定意见中并未对被告方聘请院外专家进行手术治疗等行政管理方面的因素，而被告对阳兰英进行的手术明显违反上述诊疗规范的规定，明显具有过错，结合该因素，本院认定被告对死者阳兰英诊疗行为的过错是造成其死亡全部的全部原因，应当对其死亡造成的损失承担全部赔偿责任。 根据原告主张的损失范围及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，阳兰英经治疗死亡产生的损失为： 1.死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。死者阳兰英死亡前在城镇连续居住一年以上，原告要求按照城镇居民标准计算其死亡赔偿金，符合法律规定。阳兰英死亡时年满55周岁，死亡赔偿金应计算20年。原告主张其死亡赔偿金为697780元（34889元/年×20年），符合法律规定，本院予以确认。 2.医疗费61776元，根据原告举示的票据，原告为阳兰英的支付的医疗费共计61776元（176+3000+58600），对该请求本院予以支持。 3.丧葬费40882元，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算六个月，应为39464元（78928元/年÷2），本院予以支持，超出部分的请求不予支持。 4.受害人亲属办理丧葬事宜的交通费、误工损失等其他合理费用5200元，根据本案实际情况，本院酌情支持5000元。 5.精神抚慰金，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。阳兰英死亡，给其近亲属必然造成精神损害，原告要求主张50000元，结合案件的实际情况，该项主张较为合理，应予支持。 6.住院伙食补助费1700元，阳兰英共计住院16天，本院酌情按60元/天计算，应为960元（16天×60元）。 7.营养费1000元，原告无证据证明死者阳兰英在治疗期间需要加强营养，故对该费用本院不予支持。 8.护理费3400元，阳兰英共计住院16天，原告无证据证明其按200元/天标准支付护理费，本院酌情按120元/天予以支持，护理费应为1920元（16天×120元）。 以上各项损失共计856900元，因被告垫付了丧葬服务费1586元，抵扣后，被告重庆两江新区第一人民医院还应赔偿原告855314元。 综上所述，原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，本院部分予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告重庆两江新区第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王腾、王远和因阳兰英死亡产生的医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、精神抚慰金、交通费、误工费、护理费等共计855314元； 二、驳回原告王腾、王远和的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 案件受理费4730元，减半收取2365元，由原告王腾、王远和负担15元，被告重庆两江新区第一人民医院负担2350元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。 审 判 员 刘涛峰 二〇一九年十二月十六日 法官助理 杨 星 书 记 员 潘媛媛