云南省昭通市昭阳区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0602民初4329号原告张天才，男，汉族，1975年4月20日生云南省昭通市昭阳区人，居民，初中文化，住昭阳区。委托代理人翁光发，枫林红法律服务所法律工作者。特别授权代理。被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司。统一社会信用代码：915300007343342108。住所地：云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24-26楼。法定代表人王小刚，系该公司总经理。委托代理人岳雪梅，女，汉族，1991年9月26日生云南省昭通市昭阳区人，大学文化，居民，住昭阳区，系该公司职工。原告张天才诉被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司（以下简称泰康人寿）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月23日受理后，依法组成合议庭，于2019年9月20日公开开庭进行了审理。原告张天才及其委托代理人翁光发，被告泰康人寿的委托代理人岳雪梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张天才诉称，2017年7月24日原告投保被告人身及重大疾病险种。2019年2月7日原告患病毒性乙型急性肝衰竭，入住昭通市中医院治疗后转至昆明市第三人民医院住院治疗，共计住院33天，病情好转后出院在家休养。出院后，原告扣除新农合医保报帐后，余下85621.28元的医药费用，被告不予报销支付原告。原告认为，其在被告投保的险种，就是本次原告疾病类型。为维护原告的合法权益，请求法院：一、判决被告偿付原告支付的各项费用85621.28元；二、本案诉讼费由被告承担。被告泰康人寿辩称，被答辩人的主张无事实及法律依据。第一、本案《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》第９.１.８条、第9.1.10条明确约定××方面的重症限于“××”，且该疾病必须满足“重度黄疸或黄疸迅速加重、肝性脑病、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩、肝功能指标进行性恶化”四个条件；肝功能衰竭方面的重症仅限于“慢性肝功能衰竭失代偿期”且该疾病必须满足“持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张四个条件。被答辩人确诊的病毒性肝乙型急性肝衰竭方面的重症条件，不属于《保险合同》约定的重症范围。第二、根据《合同法》第八条规定：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。第四十四条规定，依法成立的合同，自成立时生效。被答辩人作为本案《保险合同》的相对方应当严格按照合同约定行使权力履行义务。综上，被答辩人所患疾病不属于《保险合同》约定的保险责任范围，其诉讼请求无事实及法律依据，答辩人无支付保险金的义务，请驳回被答辩人对答辩人的全部诉讼请求。综合各方诉辩主张，本案争议焦点为：原告的诉讼请求是否应该得到支持？针对上列争议焦点，原告张天才向本院提交以下证据支持其诉讼主张：1、身份证：证明原告的诉讼主体资格；2、病历：证明原告患病入院治疗的事实；3、用药清单及医疗费发票：证明原告住院治疗及用药及医疗费用情况；4、保险合同：证明原告在被告处购买了疾病险种，同时也证明原告的疾病属于保险合同中应当赔偿的项目。经质证，被告泰康人寿对第一组证据的三性无异议；对第二组证据病历的合法性、真实性无异议，但与本案不具有关联性，不能达到原告的证明目的。昭通市中医院的超声单上记载脾胃等无明显异常，可以看出原告并未患有保险合同约定的有充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张等条件；在昆明市第三人民医院住院的病历记载，其住院治疗上腹膜腔未见积液声像，证明原告的病情并无保险合同约定的腹水现象；也并未记载患有肝性脑病、食管胃底静脉曲张；彩色多普勒超声报告上也记载显示脾无异常，属于健康状态。没有保险合同所标注的重症现象；对用药清单及医疗费发票的真实性、合法性无异议，但与本案无关联性；对第四组证据的真实性、合法性、关联性没有异议，但是并不能达到原告的证据目的。该保险合同第二十三页泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款第9.1.8条和9.1.10条明确约定了××及慢性肝功能衰竭代偿期两种重症必须满足全部条件才属于保险合同承保的重症范围。针对上列争议焦点，被告泰康人寿提交以下证据支持自己的诉讼主张：1、被告泰康人寿保险公司营业执照、法人身份证明书及法人身份证复印件：证明被告的基本情况；2、投保单、泰康人寿保险公司人身保险投保提示书：证明原告于2017年7月23日在投保单及保险投保提示书上签字认可其所投保泰康附加全心全意A款重大疾病保险，相关事宜的事实本案保险合同的条款内容、保险责任内容、投保人及被保险人的权利义务的约定均属于合同双方当事人的真实意思表示，合同有效。原、被告双方应严格按照合同约定，行使权利履行义务；3、泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款第9.1.8条、第9.1.10条：证明保险合同对重大疾病均有明确约定：××方面的重症仅限于××且该疾病必须满足重度黄疸或黄疸迅速加重、肝性脑病、B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩、肝功能指标进行性恶化四个条件；肝功能衰竭方面的重症仅限于慢性肝功能衰竭代偿期、且该疾病必须满足持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张四个条件。原告确诊的病毒性××乙型急性肝衰竭并不满足保险合同承保疾病条件，不属于合同约定的内容；4、理赔决定通知书及全一快递邮寄单和快递查询结果：证明2019年6月13日，被告向原告发出拒赔通知书，拒赔理由为本次保险事故不符合合同中重大疾病保险责任的约定；5、电话回访录音光盘一份附文字版记录：证明原告在投保单、投保提示书上签名，并且投保时阅读并理解了投保提示书的内容，了解保单内容，特别是保险责任和免除责任。经质证，原告对第一组证据无异议；对第二组证据提示书，认为该组证明不了被告要证明的目的，不能证明原告向被告购买了保险后，被告作了告知义务；对第三组证据，根据该保险条款约定的内容，原告的疾病就是肝衰竭，被告并未对原告的病情作了告知义务，未实际告知原告重大疾病所要求的条款。所以这组证据达不到被告要证明的目的；对第四组证据也不能证明被告仅凭一张通知书就不用理赔的目的；对第五组证据，未看出被告方对A款的重症病情作了告知义务，也不能达到被告要证明的目的。本院认为，原告提交的证据，除第三组证据中部分买药的零售单无医疗费专用发票，本院不予采信外，其余证据符合证据的真实性、关联性、合法性的原则，证据内容明确、具体，能够相互印证待证事实，本院予以采信；被告提交的五组证据，具有证据的三性，本院予以采信。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2017年7月24日，原告张天才与被告泰康人寿签订《保险合同》，投保了被告泰康人寿“全心全意”A款两全保险险种。主险为全心全意A款保险，附加险为重大疾病保险。两个险种每年合计交纳保险费4300元。原告现已经按合同约定交纳了两年的保险费后。2019年2月7日，原告因出现上腹部胀痛，皮肤、巩膜黄染，头晕、乏力、咳嗽等症入住昭通市中医院。住院二天后出院。经诊断为：1、急性黄疸型××；2、亚急性肝衰竭。昭通市中医院建议原告转院治疗。原告于2019年2月10日转至昆明市第三人民医院住院治疗19天。出院诊断为：病毒性××乙型慢加亚急性肝衰竭。2019年3月18日，原告再次到昆明市第三人民医院住院治疗12天。出院诊断为：慢性××重度。原告的医疗费用经新农合医保报销后，个人承担部分为人民币51254.55元。现原告以被告不按照保险合同的约定报销其医疗费为由向本院提起诉讼。本院认为，原告张天才与被告泰康人寿签订的《保险合同》是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律的强制性规定，属于有效合同。根据《保险法》第十七条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款、除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告泰康人寿提交的投保单、投保提示书上虽然有原告的签名确认，但该投保单、投保提示书均属于格式条款范畴。该合同中泰康全心全意A款重大疾病保险条款9.1.8、9.1.9、9.1.10属于免除投保人责任的条款。被告无充分证据证明其已经就有关该免责条款的概念、内容及其法律后果等事项以书面或者口头形式向原告作出过解释；回访录音也不足以证明被告尽到了前述明确说明的义务。因此，双方的保险合同中泰康附加全心全意A款重大疾病保险的免责条款不产生法律效力。被告泰康人寿不能以原告的病情没有达到该条款规定的条件而免除其保险责任。被告的抗辩理由不能成立。原告已经按合同约定履行了缴纳保险费的义务，被告应按合同约定履行自己的保险责任。原告因病产生的合理医疗费用，被告泰康人寿应予以偿付。被告的答辩理由不成立，其诉讼主张本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条，参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性付给原告张天才保险赔偿金人民币51254.55元；二、驳回原告张天才的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1941元，由原告张天才负担776.4元，由被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司负担1164.6元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自觉履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的二年期间内向本院申请强制执行。审 判 长  汪万平人民陪审员  王宗碧人民陪审员  马 丽二〇一九年十二月二日书 记 员  毛智超