山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终7500号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地：济南市历下区文化东路16号中建文化广场A座5-11层。负责人：赵树森，总经理。被上诉人（原审原告）：迟永梅，女，1970年9月26日出生，汉族，住招远市。委托诉讼代理人：巨云潭，招远开发法律服务所法律工作者。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司因与被上诉人迟永梅人身保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2019）鲁0685民初1659号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。被上诉人迟永梅向一审法院提出诉讼请求：1、判令上诉人支付被上诉人保险理赔款10万元；2、由上诉人承担本案的诉讼费用。庭审中，被上诉人申请撤回对中国人民人寿保险股份有限公司烟台中心支公司招远市营销服务部的起诉。事实和理由：2016年12月8日，被上诉人在上诉人处投保人保寿险无忧一生重大疾病保险一份，年保费3860元，保险生效日为2016年12月9日至2018年9月26日，保险期间为终生，保险单的出具方为上诉人。合同约定被保险人身患重大疾病，上诉人按照基本保额给付保险金10万元。2018年7月18日，被上诉人被确诊为恶性肿瘤，并行手术治疗。被上诉人向上诉人理赔，上诉人在退付被上诉人保费后拒绝支付保险金。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司辩称，被上诉人确实于2016年12月9日在上诉人处投保无忧一生重疾保险，被上诉人也确实患有合同约定的疾病，但上诉人通过调查发现被上诉人在投保时未履行如实告知义务，故意隐瞒了足以影响上诉人是否同意承保的事实。上诉人在得知被上诉人系带病投保的情形后，依法解除了涉案保险合同并退还了全额保费，保险合同已经终止，请求依法驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人围绕诉讼请求依法提交了无忧一生重大疾病保险保险单、门诊病历和住院病历，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司依法提交了投保单及投保提示、保险条款、人身保险投保单、人身保险投保提示、电话回访、人身保险理赔申请书、理赔调查报告、理赔完成通知书、迟永梅在莱阳中心医院的门诊病历、毓璜顶医院住院病案、告知解除合同截屏图和理赔审核批单，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：2016年12月8日，马文常（系被上诉人迟永梅之夫）经上诉人业务人员上门推销为被上诉人迟永梅投保人保寿险无忧一生重大疾病保险，保险期间为终生，被保险人为迟永梅，交费期间为20年，年交费3860元，保险金额为10万元。被上诉人分别于2016年12月9日和2018年2月4日交纳保费共计7720元。在上诉人出具的人身保险投保单的告知事项中，第9项女性告知c项内容为：“是否曾患有子宫肌瘤、……乳腺增生（包块、肿块）、乳头溢液、乳腺癌等任何乳腺疾病、妇科疾病或产科疾病？”被保险人、投保人栏均显示为“否”。2015年11月20日，被上诉人迟永梅就诊于烟台市莱阳中心医院，诊断为××和乳腺占位。后被上诉人再未到任何诊疗机构就乳腺问题进行过治疗，直到2018年7月18日，迟永梅就诊于烟台毓璜顶医院，被诊断为左侧乳房恶性肿瘤。2018年9月28日，被上诉人向上诉人申请理赔，在理赔申请书的事故经过写道：“2015年11月20日在莱阳中心医院检查××时，查有乳腺占位。××治好后，无任何症状，再无治疗，直到2018年7月18日在烟台毓璜顶医院检查，诊断为恶性肿瘤。申请理赔。”2018年9月30日，上诉人出具理赔完成通知书，理赔结论为：解除合同，退还保险费。解除保险合同的原因为：根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。”2018年9月30日13：34:18，上诉人向被上诉人迟永梅投保时预留的手机号码132××××9863发送信息，告知解除保险合同，并通过银行卡将7720元保费退给了被上诉人。一审法院认为：被上诉人迟永梅在上诉人处投保并支付保费、上诉人出具保单的行为是当事人的真实意思表示，合法有效。上诉人辩称被上诉人投保时没有履行如实告知义务，经查，被上诉人在莱阳中心医院诊断结果是1、××2、乳腺占位。但“乳腺占位”系医学用语，被上诉人不可能对其有深刻而全面的认知，在思想上根本未引起过重视，这也是被上诉人在最终确诊为乳腺恶性肿瘤前一直未进行过任何治疗的原因。被上诉人在理赔申请书中主动述及“2015年11月20日在莱阳中心医院检查××时，查有乳腺占位”，这是被上诉人向上诉人主动告知乳腺占位的直接表现，上诉人因此获知被上诉人的就诊情况经调查而认定被上诉人没有履行如实告知义务，作出了单方解除合同、退还保费的决定。而被上诉人在理赔时主动告知乳腺占位恰恰说明被上诉人根本没有不如实告知的主观故意和过失，是上诉人的告知事项设计不合理，没能以被上诉人完全理解的方式向被上诉人提出。而且被上诉人是在上诉人工作人员上门推销的情况下才投保，故上诉人的相关辩称意见与事实不符，一审法院不予采纳，上诉人无权单方解除合同，退还保费。被上诉人已连续两年向上诉人交纳保费，在保险期间内发生保险事故，上诉人应当承担给付保险金的责任。因上诉人已退还被上诉人保费7720元，应从上诉人应给付的保险金数额中扣除。综上所述，被上诉人要求上诉人赔偿保险金的诉讼请求符合法律规定，但数额有误，应当予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司于判决生效后十日内付给迟永梅保险赔偿金92280元。二、驳回迟永梅的其他诉讼请求。案件受理费2300元，由中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司不服上述判决，向本院提起上诉称：被上诉人在确诊患有乳腺占位后是否思想上引起重视、是否积极进行治疗，与是否履行告知义务没有关系。一审法院认定被上诉人在理赔过程中主动告知曾查出乳腺占位没有事实依据，即便被上诉人在理赔过程中主动告知该事实，也不能得出被上诉人没有未履行告知义务的故意或过失。告知义务是在保险合同成立时投保人需要履行的义务，一旦存在足以影响保险公司是否承保的因素，保险公司会提高保费或拒绝承保。上门推销保险与投保人是否如实告知没有联系。综上，一审判决认定被上诉人投保时不存在故意或过失未告知的情形，上诉人无权单方解除合同，属于认定事实和适用法律均偏离客观实际，请求二审法院撤销原判，改判驳回被上诉人诉讼请求。本院二审审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，上诉人与被上诉人订立的涉案保险合同合法有效。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，被上诉人于2015年11月20日被诊断为乳腺占位，而在订立本案保险合同时，被上诉人对上诉人的询问未如实告知的事实清楚，本院予以确认。上诉人于2018年9月30日出具的理赔完成通知书中明确载明解除保险合同的原因为“投保人因重大过失未履行如实告知义务”，且上诉人解除合同后向被上诉人退还了全部保费，故本院认定被上诉人系重大过失未履行如实告知义务。上诉人于2018年9月30日通知被上诉人解除合同于法有据，应予以支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，被上诉人因重大过失未履行如实告知义务的内容即曾患乳腺占位与保险事故（乳房恶性肿瘤）的发生不具有必然的因果关系，故上诉人对涉案保险合同解除前发生的保险事故仍应承担给付保险金的责任。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张秀波审判员  孙 威审判员  王汝娟二〇一九年十二月十八日书记员  董昭懿