石家庄铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）冀8601民初1129号原告：赵晓军，男，汉族，1970年11月4日出生，住河北省石家庄市裕华区。委托诉讼代理人：窦亚肖，北京市尚公（石家庄）律师事务所律师。被告：中英人寿保险有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市中山东路39号勒泰中心誉峰B座29层。负责人：刘维，公司总经理。委托诉讼代理人：程剑锋，河北俱时律师事务所律师。委托诉讼代理人：王立郡，公司员工。原告赵晓军与被告中英人寿保险有限公司河北分公司（以下简称中英人寿河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵晓军的委托诉讼代理人窦亚肖，被告中英人寿河北公司的委托诉讼代理人程剑锋、王立郡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵晓军向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告继续履行保险合同，并按照保险合同为原告续保；2、被告向原告支付保险金74076.51元及因迟延给付的利息；3、被告支付原告因理赔产生的交通费500元；4、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年8月29日，原告女儿赵悦杉与中英人寿河北公司签订保险合同，保单合同编号B1000789993，被保险人系原告，险种为《中英人寿爱心保卓越医疗保险》，保额2000000元，保险期间1年，到期自动续保。在保险期间内，原告因身体不适前往医院治疗，被确诊为左肺癌。原告进行必要治疗后，依照被告要求提供了相应证明和资料申请理赔，结果被告拒绝给付保险金，并称要解除合同。原告就此多次与被告沟通，均无果。原告认为现被告拒绝给付保险金并欲解除合同损害了原告的合法权益。故原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。被告中英人寿河北公司承认原告赵晓军在本案中所主张的投保情况，但认为：1、投保人和被保险人在投保时未履行如实告知义务，被告依据法律规定和保险合同约定行使了合同解除权，并不退还保费，被告不应承担保险责任，且不同意续保；2、被告如需承担保险责任，也应扣除保险合同约定的不予报销的空调费、取暖费、护工费、营养性药品等相关费用，并扣除免赔额10000元；3、原告主张的利息、交通费无合同依据，被告不予承担；4、和平医院出具的检查报告中显示的赵晓军心电图正常并不能证明其不存在冠心病等心脏疾病；5、对原告出具的微信聊天记录真实性不予认可；6、对河北宾馆出具的《住房协议》真实性不认可，不能证明赵晓军与家人处于分居状态；7、认可住院费票据真实性，但原告未提交费用清单，无法确定具体的免赔数额及赔付金额，且门诊票据是特需费用不属于赔偿范围；8、因投保人在投保时未履行如实告知义务，被告有权不予续保；9、诉讼费不予承担。本院经审理认定事实如下：2018年8月29日，赵悦杉为其父亲赵晓军在中英人寿河北公司处投保了保险合同号为B1000789993的《中英人寿爱心保卓越医疗保险》，基本保险金额为2000000元，保险期间1年，年缴保费1112元，保险合同生效日为2018年8月29日。上述保险合同的《人身保险投保书》投保内容部分记载：“……一年期险种是否自动申请续保：是”。针对上述《人身保险投保书》的健康告知部分中“是否目前正出现或者曾经出现下列症状，患有下列疾病或接受治疗：心血管系统：心悸、胸闷、胸痛、心脏杂音……动脉硬化或其他心血管系统疾病？”的询问，被保险人回答“否”。上述保险合同《投保人与被保险人声明事项》记载：“……5、贵公司及营销人员已就本人投保的保险产品内容进行详细说明，本人已经认真阅读并理解了投保须知、产品说明书、红利分配说明、保险合同退保金额、保险条款（包括保险责任、免责条款与合同撤销权）的各项内容。对于保险合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付条款等免除或减轻保险公司责任的条款，贵公司及营销人员已对本人进行过特别提示和明确说明……”，该声明投保人签名处签写有“赵悦杉”，被保险人签名处签写有“赵晓军”。《中英人寿爱心保卓越医疗保险》条款记载：“……2.1.1等待期……自本合同生效日起30天内（含30天）为等待期……2.1.2保障内容（一）一般医疗保险金如果被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险公司对下列1-4类费用，在扣除约定的免赔额后，按合同约定的给付比例给付一般医疗保险金。在同一保单年度内，保险公司累计给付的一般医疗保险金之和以200万为限，当一般医疗保险金累计给付达到200万时，本项责任终止。1、住院医疗费用……2、特殊门诊医疗费用……3、门诊手术医疗费用……4、住院前后门急诊医疗费用……（二）重大疾病医疗保险金如果被保险人在等待期后初次发生并被专科医生确诊患合同附表二所列任何一种重大疾病，在医院接受治疗的，保险公司首先在一般医疗保险金限额内，按照第（一）款约定给付一般医疗保险金，当一般医疗保险金责任终止后，再对下列1-4类费用，按合同约定的给付比例给付重大疾病医疗保险金。在同一保单年度内，保险公司累计给付的重大疾病医疗保险金与第（三）款重大疾病住院津贴保险金之和以200万为限，当重大疾病医疗保险金与重大疾病住院津贴保险金累计给付达到200万时，本项及第（三）款责任终止。1、重大疾病住院医疗费用……2、重大疾病特殊门诊医疗费用……3、重大疾病门诊手术医疗费用……4、重大疾病住院前后门急诊医疗费用……以上八类医疗费用不包括：空调费、取暖费、护工费、陪人费、陪床费（加床费除外）、其他费、水电费、通讯费、特需服务费、营养性药品、杂费和体检费……（三）重大疾病住院津贴保险金如果被保险人在等待期后初次发生并被专科医生确诊患合同附表二所列任何一种重大疾病，以此为直接且单独的原因住院治疗，保险公司将按以下方法计算并给付重大疾病住院津贴保险金：重大疾病住院津贴保险金＝300元×住院天数若合同不再续保，对等待期后至保险期间届满前发生且延续至保险期间届满后30天内（含第30天）的本次住院治疗，对于必需且合理的住院医疗费用，保险公司仍承担给付重大疾病住院津贴保险金的责任。在同一保单年度内，保险公司给付重大疾病住院津贴保险金的累计最高住院天数以200天为限，保险公司累计给付的重大疾病住院津贴保险金与第（二）款重大疾病医疗保险金之和以200万为限，当重大疾病住院津贴保险金与重大疾病医疗保险金累计给付达到200万时，本项及第（二）款责任终止……2.1.3免赔额、给付比例和补偿原则……本合同在每个保单年度内对应的免赔额为1万元……若被保险人在等待期后初次发生并被专科医生确诊本合同所附表二所列任何一种重大疾病的，对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，我们在给付保险金时，不再扣除免赔额……如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，且已从社会医疗保险获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例100%……本合同适用医疗费用补偿原则……3.2续保如果您选择了自动申请续保的方式，则本合同每一保险期间届满时，如果我们审核后同意续保并收取续保保险费的，本合同延续有效期1年。如果我们审核后不同意续保，或我们在保险期间届满前收到您不再申请续保的书面通知，则本合同在保险期间届满时终止……如果我们审核后不同意续保的，我们将在本合同保险期间届满前，以书面形式通知您。但如果发生下列任何一种情形，我们不接受续保：1、本产品停售；2、续保时被保险人的年龄超过100周岁……3.3保险费率调整……我们不会因为某一被保险人的健康状况变化或者历史理赔情况而拒绝续保或者单独调整被保险人的续保费率。……附表二：重大疾病列表……1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴……”。2019年1月14日至2019年1月19日，赵晓军在白求恩国际和平医院住院治疗5天，该院出具的《住院病案首页》记载：“出院诊断主要诊断左肺癌确诊日期2019.01.15其他诊断左上肺不张确诊日期2019.01.14”。北京协议医院于2019年1月22日出具的赵晓军的《中央医疗门诊收费票据》显示，化验费800元，项目名称“疑难病理会诊（院际间）（专家）（特需）”。赵晓军分别于2019年1月25日至2019年2月19日、2019年3月4日至2019年5月15日、2019年6月11日至2019年6月29日因肺恶性肿瘤在河北医科大学第四医院住院治疗，共住院115天，该院出具的3张《河北省医疗住院收费票据》显示赵晓军住院期间“个人自付”及“个人自费”金额共计37276.51元；该院出具的3份《出院病人费用明细》均显示赵晓军“出院病种：肺恶性肿瘤”。石家庄市第三医院出具的赵晓军的《住院病案首页》显示，赵晓军于2017年8月14日至2017年8月17日在该院住院治疗，其出院诊断记载为：“主要诊断胸闷、心悸待查，其他诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病？牙髓炎寻常疣”。2019年4月26日，中英人寿河北公司出具的保险合同号为B1000789993的《理赔结论通知书》记载：“……经了解，被保险人在投保前已检查发现颈动脉、心电图、心脏超声等异常病史，你在投保时未告知上述情况，根据《保险法》第十六条和本合同主合同条款第1.6条，本公司解除与您缔结的B1000789993号保险合同，不退还已缴保险费，本次理赔不予赔付”。另查明，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)中第二章恶性肿瘤部分记载：“……C34支气管和肺恶性肿瘤”。本院认为，赵悦杉作为投保人，其与中英人寿河北公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。本案中，原告主张在保险期间内患保险合同约定的重大疾病，被告应依据保险合同约定的重大疾病医疗保险金和重大疾病住院津贴保险金予以赔偿，被告认为被保险人赵晓军于2017年8月14日至2017年8月17日在石家庄市第三医院住院时的《住院病案首页》显示赵晓军曾有“胸闷、心悸待查”症状，与其在本案《人身保险投保提示书》中关于“是否目前正出现或者曾经出现下列症状，患有下列疾病或接受治疗：……心悸、胸闷”的回答内容不符，故认为投保人违反了如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险人不承担赔偿责任。综合诉、辩双方的意见，本案的主要争议焦点在于投保人是否违反了如实告知义务，保险人是否应当承担保险赔偿责任。从本案现有证据看，本案《人身保险投保书》中关于健康告知部分的询问事项后，被保险人回答部分均勾选为“否”，投保人回答部分为空白，即未作勾选，本案被告亦无其他证据证实在投保过程中针对被保险人的健康事项对投保人进行了询问。据此本院认为，本案投保过程中，保险人并未对投保人赵悦杉就被保险人的健康事项进行了询问，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，投保人只有在被询问时才承担如实告知义务，其告知范围以明知或者应知为限。综上，被告不能证实投保人违反了如实告知义务，故其关于投保人未尽如实告知义务，而不承担保险赔偿责任的抗辩意见本院不予采纳，被告应当承担保险赔偿责任。关于被告所提因投保人未履行如实告知义务，被告有权不予续保的抗辩意见，本院认为，本案中被告既不能证实投保人违反了如实告知义务，亦不能证实上述情形属于保险条款约定的不予续保的情形，且保险合同3.3部分亦明确记载了保险人不因为某一被保险人的健康状况变化或者历史理赔情况而拒绝续保，故被告关于不予原告续保的抗辩意见没有合同依据，本院不予采纳。关于被告所提应扣除空调费、取暖费、护工费、营养性药品费的抗辩意见，本院认为，被告并未提供证据证实医疗费中存在上述费用及具体金额，故被告的上述抗辩意见没有依据，本院不予采纳。关于被告所提特需费不属于保险范围，不予赔偿的抗辩意见，本院认为本案保险合同2.1.2保险保障内容部分明确记载“以上八类医疗费用不包括：……特需服务费……”，而原告提供的北京协和医院出具的金额为800元的《中央医疗门诊收费票据》项目显示“疑难病理会诊（院际间）（专家）（特需）”，故本院认为该费用属于保险合同条款约定的特需服务费，不属于保险合同约定的赔偿范围，被告不应承担赔偿责任。关于被告所提应扣除免赔额10000元的抗辩意见，本院认为，依据本案保险合同中“对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，我们在给付保险金时，不再扣除免赔额”的约定，本案中原告主张的医疗费均系赵晓军左肺癌确诊日（2019年1月15日）之后产生，故被告在给付保险金时，不应再扣除免赔额，被告的该项抗辩意见没有依据，本院不予采纳。综上所述，本案中，原告提供的白求恩国际和平医院出具的《住院病案首页》和河北医科大学第四医院出具的《河北省医疗住院收费票据》、《出院病人费用明细》记载明确，可以证实赵晓军于2019年1月15日确诊左肺癌，并因该疾病在白求恩国际和平医院住院了5天，后又因该病在河北医科大学第四医院住院治疗共计115天，赵晓军在河北医科大学第四医院住院期间，个人支付了住院医疗费37276.51元，依据本案保险条款约定的重大疾病医疗保险金和重大疾病住院津贴保险金内容，被告应当承担的保险赔偿金额为73276.51元（37276.51元+300元/天×住院120天）。原告主张的利息及交通费，无法律及合同依据，本院对此不予支持。综上所述，原告主张被告继续履行保险合同，继续为原告续保，并赔付原告赵晓军保险金73276.51元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条的规定，判决如下：一、被告中英人寿保险有限公司河北分公司继续履行其与赵悦杉之间签订的B1000789993号保险合同，并于本判决生效后十日内赔偿原告赵晓军保险金人民币73276.51元；二、驳回原告赵晓军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1664元，减半收取计832元，由被告中英人寿保险有限公司河北分公司负担823元，由赵晓军负担9元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费1664元并提交缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员  张璐璐二〇一九年十二月二日书记员  吴梦楠