河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初5350号原告：徐宝林，男，汉族，1969年1月3日生，住漯河市。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。统一社会信用代码：914111007355130770。负责人：胡克富，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁全升、晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告徐宝林与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（简称中国太平洋人寿漯河中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月10日受理后，依法适用简易程序于2019年11月28日公开开庭进行了审理。原告徐宝林、被告中国太平洋人寿漯河中心支公司的委托诉讼代理人晁全升到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告徐宝林向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险金额15万元；2、本案诉讼费用全部由被告承担。事实与理由：原告徐宝林分别于2018年1月31日在被告保险公司投保金佑人生终身寿险A款（2017版）附加金佑人生重疾保险，保险金额为10万元，2018年9月5日在被告保险公司投保金诺人生重大疾病保险（2018版），保险金额为5万元。2019年6月28日原告因“血糖增高2月，头晕2天”入院。在漯河市第六人民医院住院治疗15天，××Ⅲ期”。原告于2019年8月19日按合同约定向被告公司提出理赔，被告公司代理人告知原告本疾病不符合重疾合同条款不赔。被告辩称，原告与被告签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同，原告在投保时已经阅读保险条款，详细了解保险条款的内容，愿意投保本保险，说明愿意按照合同的约定履行责任承担义务。根据保险合同条款9.1.47××的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外援性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。××必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上，由此可以确定原告所患××，××明显不符，且从原告的住院治疗天数也可以明确被答辩人并未持续性注射胰岛素180天以上。因此被答辩人所患××，原告请求支付重大疾病保险金没有任何合同和法律依据，应依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年1月31日，原告徐宝林与被告签订保险合同，向被告投保了《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）》，××保险A款（2017版）》，其中《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）》约定：保险期间自2018年1月31日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（15次结清），每期保险费5170元，保险金额为100,000元，合同生效的日期为2018年1月31日；××保险A款（2017版）》约定：保险期间自2018年1月31日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（15次结清），每期保险费2450元，本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额，合同生效的日期为2018年1月31日。××保险A款（2017版）》保险条款（2.3）约定：重大疾病保险金若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。其中保险条款（9.1.47）对重大疾病关于糖尿病的定义为：××的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外援性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。××必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。其中保险条款（9.1.44）关于肾病的定义为：特发性慢性肾上腺皮质功能减退指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须满足下列全部条件：（1）明确诊断,符合所有以下诊断标准；①血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定大于100pg/ml;②血浆和尿游离皮质醇及尿17羟皮质类胆固醇、17酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激实验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激实验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。（2）已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。2018年9月5日，原告徐宝林与被告签订保险合同，向被告投保了××保险（2018版）》，××保险（2018版）》约定：保险期间自2018年9月5日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次结清），每期保险费4610元，保险金额为50，000元，合同生效的日期为2018年9月5日。××保险（2018版）》保险条款（2.3）约定：重大疾病保险金若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，××保险金，本合同终止。其中保险条款（11.1.47）对重大疾病关于糖尿病的定义为：××的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外援性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。××必须确诊明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。其中保险条款（12.1.36）对重大疾病关于肾病的定义为：慢性肾功能衰竭指被保险人因双肾功能慢性不可逆性损害达到肾功能衰竭期，并满足下列全部条件：（1）GFR〈25%；（2）Scr〉5mg/dl或〉442umol/L;（3）持续180天。上述保险合同的被保险人均为原告徐宝林。合同签订后，原告按约定交纳了保险费。2019年6月28日原告徐宝林因“血糖增高2月，头晕2天”入院，在漯河市第六人民医院住院治疗，于2019年7月12日出院，被诊断为2型糖尿病并肾病Ⅲ期。之后，原告向被告申请理赔，被告拒赔。本院认为：原告徐宝林与被告中国太平洋人寿漯河中心支公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律法规的禁止性规定，为有效合同，对双方当事人均具有约束力。本案的争议焦点在于双方对保险条款中被告所承保的××的定义是否对双方当事人具有约束力。本院认为，××的分型是一个专业的概念，投保人作为非该专业的普通人，××。况且，保险合同作为一种格式合同，××保险合同，条款内容具有极强的专业性，作为普通投保人，××范围，在一般人看来，××种，并达到了严重程度，就应该得到理赔。而本案被告在其提供的格式保险条款中，××”的范围作出限缩性定义，××的理解，实际上该定义是免除或减轻保险人责任，排除被保险人主要权利的条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该条款应认定为无效。原告作为被保险人按照合同约定交纳了保险费，履行了合同义务。在合同约定的保险期限内，原告所患××种，××，并达到了严重程度，被告理应按照保险约定予以理赔。其拒赔行为构成违约，应承担违约责任，因此原告请求被告支付重大疾病保险金150000元，理由正当，本院予以支持。被告的辩称理由不足，本院不予采纳。依照上述法律规定、理由，根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内支付原告徐宝林保险金150000元。二、原告徐宝林与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司之间的保险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于漯河市中级人民法院。审判员 刘 晓二〇一九年十二月二十四日书记员 李航帆