黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0203民初2959号原告：刘广臣，男，1965年10月01日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市建华区。委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司，住所地哈尔滨市道里区尚志大街93号，统一社会信用代码9123010082698435XQ。负责人：朱海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。原告刘广臣(下称原告)与被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李玲玲、被告委托代理人刘烨均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求被告按保险合同约定向原告支付意外伤残保险金58,382.00元、意外伤害医疗费10,000.00元、住院定额1,350.00元，合计69,732.00元；2.请求判决鉴定费910.00元由被告保险公司承担；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年3月20日，原告在被告处投保了“国寿综合意外伤害保险”，投保人、被保险人均系原告，保险单号为：2019230001827400004148-46，保险期间自2019年3月21日零时起至2020年3月20日二十四时止。其中意外残疾保险金额为100,000.00元、意外医疗保险金额为10,000.00元、住院日额9000.00元，已按期全额缴纳保险费，投保时保险公司未尽到如实告知的义务。2019年4月2日20时，原告在家干活时摔伤，被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院治疗，经诊断为“胫腓骨干骨折”，住院病案记载共计住院27天，花费医疗费24,260.72元。经司法鉴定，认定原告所受损伤评定为伤残十级。原告认为被告应按合同约定全额赔付保险金，故原告刘广臣提起诉讼。被告辩称：根据保险合同约定发生伤残的，按照意外伤害保险金额×该处伤残的伤残等级，所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。本保险合同的意外伤害保险金额为100,000.00，伤残等级为十级，根据保险合同约定我方仅赔付10%即10,000.00元。针对医疗费部分，原告在其他保险险种已经获赔的医疗费不应再主张，我公司仅同意在10,000.00元的医疗费限额内赔付其未获得赔付的部分，而且仅对医保范围内的用药进行赔付，超过医保范围不予赔付。事故发生后，原告并未向我公司主张理赔，我公司并未作出不予赔付的决定，故原告向法院提起诉讼所产生的诉讼费，鉴定费等均由其自行负担。针对住院定额，在被告给原告提供的保险卡上明确约定免赔3天，每天50元。故原告主张的1350.00元超出被告保险范围，我公司仅赔付1200.00元。原告为支持自己的诉讼请求，依法提交了下列证据：1.原告身份证户口本一份，齐齐哈尔市公安局建华分局黎明派出所证明一份。证实原告的自然信息以及在建华区居住两年以上的事实，其伤残赔偿金应按城镇计算。2.个人保险凭证一份、保险卡一份，证明原告作为被保险人在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险。3.医疗费票据一张、门诊费票据三张、救护车票据一张，用药清单一份、诊断书一份、住院病案一份，证明原告伤后在齐齐哈尔医学院附属第三医院治疗，花费医疗费用24,415.72元。4.黑龙江齐齐哈尔市第一医院司法鉴定意见书一份，鉴定费票据一张，证明原告因此次事故构成伤残十级。5.医疗保险理赔个人通知书一份，城镇居民医疗保险住院结算单一份。证明原告伤后的医疗费由医保和保险公司的另一险种进行了赔付。被告质证:对证据1的真实性无异议，证明问题有异议，对城镇户口无异议，但理赔应按照比例进行赔付。对证据2真实性无异议，在被告给原告提供的保险卡上明确约定免赔3天，每天50元。对证据3我公司只赔付医保用药部分，超过医保用药部分不予赔付。原告现主张的医药费均属超医保用药部分。其中急救车票据不属于医药费范围，应属于交通费我公司不予赔付。对证据4、5均无异议被告为支持自己的抗辩意见，依法提交了下列证据：1.国寿综合意外伤害保险利益条款一份，证实该条款是原告在我公司投保时，我公司向其明示的合同条款，而且是在原告充分阅读条款后才在网上进行的缴费投保等程序。而利益条款中明确约定，按照意外伤害保险金额×该处伤残的伤残等级，所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告质证对证据一真实性无异议，但对证明问题有异议。被告提供的上述格式条款并没有后附在保险卡内，也没有将该内容在保险合同条款中作为免责条款内容，而是附在了保险责任内容里，且没有进行明确的提示，没有明确提示的格式条款，自然保险公司也不能按照法律规定履行明确的解释说明义务，所以不能证明保险公司尽到了法律规定的明确解释和说明义务，且该保险投保后投保人并未向被保险人解释说明投保的内容和条款。原告投保时仅有被告保险公司通过第三方机构提供的保险卡一张，该卡片中仅记载了各项保险金额，对意外伤残有明确约定“按照国家伤残标准赔付”，该卡片由保险公司的第三方机构的业务人员，为原告操作激活，原告没有看到任何保险条款。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了举证、质证。对原、被告无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。被告对原告证据2的质证理由成立，本院予以采纳，其他质证理由不成立，本院不予以采纳；原告对被告的质证理由成立，本院予采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月20日，原告被告处投保了“国寿综合意外伤害保险”，投保人、被保险人均系原告，保险单号为：2019230001827400004148-46，保险期间自2019年3月21日零时起至2020年3月20日二十四时止。其中意外残疾保险金额为100,000元、意外医疗保险金额为10,000.00元、住院日额9000.00元，已按期全额缴纳保险费。2019年4月2日20时，原告在家干活时摔伤，被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院治疗，经诊断为“胫腓骨干骨折”，住院病案记载共计住院27天，花费医疗费24260.72元。经司法鉴定，认定原告所受损伤评定为伤残十级。本院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告处投保了涉案保险产品，双方之间的保险合同成立。在保险期间内发生保险事故，被告应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。被告提供的保险条款中关于伤残程度给付比例的约定，减轻了其应承担的赔偿给付义务，排除了被保险人享有的权利。本案诉争保险合同系以互联网为载体方式订立，保险条款、保单等合同资料均是以网页这一数据电文形式呈现，电子保单中没有明确约定伤残等级、赔付方式等内容，被告不能提供有效证据证明，在订立合同时对被保险人获得理赔进行限制的保险合同及条款提供给原告，也不能提交有效证据证明就该条款向投保人和被保险人作以提示或者明确说明。况且，该保险合同及保险条款均是被告提供的格式条款，按照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。因此，原告要求赔偿意外伤害保险金58,382.00元的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。对被告提出应依据鉴定结论按照比例给付意外伤残保险金的抗辩意见，没有法律依据，本院不予支持。关于根据意外医疗保险责任的规定，意外医疗费保险金因支付医疗费为24,415.72元，已超过保险金限额，故原告就该保险应获得的意外伤害医疗保险金为10,000.00元。被告针对医疗费部分，原告在其他保险险种已经获赔的医疗费不应再主张，我公司仅同意在10,000.00元的医疗费限额内赔付其未获得赔付的部分，而且仅对医保范围内的用药进行赔付，超过医保范围不予赔付的抗辩理由不成立，本院不予采纳。被告针对住院定额，在被告给原告提供的保险卡上明确约定免赔3天，每天50元。故原告主张的1350.00元超出被告保险范围，我公司仅赔付1200.00元的抗辩理由成立，本院予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第十九条、《诉讼费交纳办法》第二十九条、第六条之规定，判决如下规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司于本判决生效后十日内给付原告刘广臣意外伤害残疾保险金58,382.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、住院定额1200.00，合计69,582.00元。二、驳回原告刘广臣的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1543.00元，由原告刘广臣负担4.00元，被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司负担1539.00元，鉴定费910.00元被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本,上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  谭永辉二〇一九年十二月三十一日法官助理曹姗姗书记员江珊