河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1602民初6239号原告:李中洋，男，汉族，1966年10月14日出生。住河南省商水县。委托诉讼代理人：孙雪蕾，河南商振律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：河南省周口市川汇区八一路汇林绿洲5号楼一层南、六层和七层。统一社会信用代码：91411600057240523F。负责人：李雪红，该公司总经理。委托诉讼代理人：张超、高静文，该公司员工。原告李中洋与被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称天安支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年11月6日立案后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李中洋的委托诉讼代理人孙雪蕾、被告天安支公司委托诉讼代理人张超、高静文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李中洋向本院提出诉讼请求：1.请求被告承担原告的医疗费保险金、××保险金等费用，共计127887.08元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月16日，原告在被告处投有××保险，保险金额为10万元，附加住院费用医疗保险10万元。2019年8月16日，被告又扣划原告投保费用5605元。2019年4月22日，原告在河南省人民医院就医时，被确诊为甲状腺右侧乳头状癌。原告出院后找被告理赔，被告以各种理由拒赔。为维护原告的合法权益，特提起诉讼。请求依法支持原告的诉讼请求。被告天安支公司辩称，原告的××并非初次发生，在保险合同观察期内即出现相关症状，××，不属于保险责任。天安支公司已依据法律规定对保险合同的免责条款履行了提示和书面说明义务，免责条款已发生法律效力。请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年8月15日，被告天安支公司为原告李中洋承保了爱守护××保险，基本保险金额10万元，交费期间20年，每期保险费2605元。××保险条款》相关条款内容为：2.2保险期间本合同的保险期间为被保险人终身并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始。2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.3.4××保险金本合同所指的××分为A、B、C、D、E、F六组，××分组（详见释义）。××保险金的给付次数以一次为限，××的保险责任终止。××保险金的累计给付次数以六次为限，当累计给付达到六次时，本合同终止。××原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，××，××保险金。2.3.4.1××保险金被保险人于本合同生效之日起90日内，××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效之日起90日后，××（无论一种或多种），××保险金，××保险金、××保险金、住院关爱津贴保险金、××终末期保险金、身故保险金的保险责任均终止，××保险金的保险责任：1.本保险实际交纳的保险费；2.××确诊之日时本合同的现金价值；3.本合同基本保险金额的100%。6.5初次发生指被保险人初次出现与约定××相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，××。6.6.1极早期恶性肿瘤或恶性病变指经组织病理学检查被明确为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。1.原位癌；……原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。××理学检查明确诊断。被保险人必须已经接受××灶的积极治疗。6.9本合同所指的××本合同所指的××（共106）种，××、××状态或手术：6.9.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。6.12××分组A组1恶性肿瘤……。2018年9月20日，被告天安支公司为原告李中洋承保了健康易享医疗保险，一般医疗基本保险金额100万元，交费期间1年，保险费795元。《天安人寿健康易享医疗保险条款》相关条款内容为：2.3.1等待期自本合同生效之日起30日为等待期。××，由此而导致的住院（详见释义）治疗、特殊门诊治疗、门诊手续治疗或住院前后门急诊治疗的，无论治疗过程是否延续至等待期之后，本公司都不承担给付保险金的责任。续保或因意外伤害（详见释义）导致住院治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗或住院前后门急诊治疗的，不适用前述等待期的约定。2.3.4赔付比例若被保险人已通过基本医疗保险（详见释义）、公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%；若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得费用补偿，则约定的赔付比例为60%。2.3.5年度免赔额指由被保险人自行承担，本合同不予赔偿的那部分金额。本合同约定的年度免赔额如下：1.若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，则年度免赔额为人民币1万元；2.若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，则年度免赔额为人民币2万元；3.在本合同保险期间内，被保险人通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿的年度免赔额和未通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿的年度免赔额可相互累计使用。被保险人在本合同保险期间内的年度免赔额上限位人民币2万元。3.2保证续保当每一个保险期间届满前，若本公司未收到您不再继续投保的书面通知，本公司将按以下约定续保本合同：1.自投保人首次投保本合同的生效日起，或自投保人非连续投报本合同的生效日起，每5年为一保证续保期间；2.在保证续保期间内每一保险期间届满时，本公司按照该保证续保期初约定的费率表以及续保时被保险人的年龄收取对应的续报保险费后，本合同效力自本合同期满日的次日零时起延续一年。每次续保，均按前述规则执行；……4.在保证续保期间内每一保险期间届满时，本公司不会因某一被保险人的健康状况××，也不会因为本产品停售而不在接受续保；……6.15本合同所指的××本合同所指的××（共25种），××、××状态或手术：6.15.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。……。上述两份保险条款中加黑字体与条款本身加黑字体相一致。2019年8月16日、9月21日，天安支公司通过银行系统分别扣划了李中洋的爱守护××保险续费和健康易享医疗保险续费。2018年10月15日，李中洋在河南省人民医院就诊时，经彩色多普勒超声检查，诊断为：甲状腺右侧叶混合性结节。2019年4月22日至4月28日，李中洋在河南省人民医院住院治疗，入院诊断为甲状腺结节，出院诊断为甲状腺右侧乳头状癌（术中冰冻）。后因李中洋提出理赔申请后天安支公司拒赔，引发本案纠纷。本案在庭审中，李中洋提供的住院费票据显示，其在河南省人民医院住院费用为27887.08元，其中“自费费用9295.91元”。天安支公司在庭审中认可李中洋的甲状腺右侧乳头状癌属于恶性肿瘤，××保险”和“健康易享医疗保险”条款规定，李中洋的××发生于保险合同的等待期内，天安支公司不承担给付保险金的责任。××保险”和“健康易享医疗保险”时已经履行了提示和说明义务，天安支公司向本院提供了承保两份保险后对李中洋的回访录音资料。两份录音资料载明天安支公司的客服人员向李中洋核对了身份，核实了李中洋收到保险合同的事实，询问李中洋“是否了解产品的合同条款，阅读并理解投保提示，尤其是保险责任和责任免除等相关内容”，告知李中洋保险产品有观察期，“在观察期内除保险条款特别约定外，我公司一般不承担给付保险金的责任，详细情况请您查看保险合同相关条款”等。李中洋均作出肯定回答。本院认为：被告天安支公司收取原告李中洋支付的保险费，为其出具保单和保险条款，双方形成保险合同关系。在发生保险事故的情况下，被告应当履行理赔的合同义务。本案双方对原告在保险合同期间患××并无异议，双方争议的是被告是否应当承担理赔责任。××保险条款》第2.3.4.1款规定，被保险人在保险合同生效之日起90日内被确诊为保险理赔范围××的，被告按本保险实际交纳的保险费给付××保险金，被保险人于保险合同生效之日起90后被确诊为保险理赔范围××的，被告按本保险合同实际交纳的保险费、××确诊之日时本合同的现金价值、本合同基本保险金额的100%三者中较大者给付××保险金。该保险条款并未约定观察期。保险条款6.5中虽然对“初次发生”作出释义，但该内容字体并未以加黑加粗等方式作出特别提示。《天安人寿健康易享医疗保险条款》第2.3.1款载明为“等待期”，并非是天安支公司提供的回访录音资料载明的“观察期”，该保险条款也未有“观察期”等同于“等待期”的内容。天安支公司提供的回访录音资料不足以证明该公司对所承保的两款保险的相关保险条款尽到了提示和说明的法定义务。因此，根据法律规定，两款保险条款中被告免责的条款不生效。综上，由于被告天安支公司对原告李中洋承保爱守护××保险的保险金额为100000元，承保健康易享医疗保险的保险金额为1000000元，李中洋因患甲状腺右侧乳头状癌住院治疗所支付的医疗费为27887.08元，但住院费票据载明李中洋自费费用仅9295.91元，本院对原告要求被告赔偿127887.08元的诉讼请求，支持109295.91元。超出该数额部分不予支持。被告辩称不应当承担保险责任的理由，因证据不足，本院不足采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条规定，判决如下:一、被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告李中洋109295.91元；二、驳回原告李中洋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1429元，原告李中洋负担186元，被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担1243元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  孙慧忠二〇一九年十二月二十七日书记员  胡鹏成