云南省石屏县人民法院民 事 判 决 书（2019）云2525民初42号原告：李达勋，男，1943年2月16日生，汉族，住云南省石屏县。原告:李艳，女，1976年12月8日生，汉族，住云南省石屏县。原告:李庆，男，1979年6月16日生，汉族，住云南省石屏县。原告:李建武，男，1983年2月6日生，汉族，住云南省石屏县。四原告的委托诉讼代理人：王虎方，云南谣光律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：石屏县中医医院。住所：石屏县异龙镇陶村新区龙泉路南面。统一社会信用代码：12532525432184683H。法定代表人：龙学军。职务：院长。委托诉讼代理人：张恩，男，1978年11月22日生，彝族，系石屏县中医医院职工，住云南省石屏县。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：李馨，云南王平律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。原告李达勋、李艳、李庆、李建武与被告石屏县中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月9日立案，同时原告申请作医疗过错责任鉴定。本院依法组成合议庭，于2019年12月17日公开开庭进行了审理。原告李达勋、李艳、李庆、李建武的委托诉讼代理人王虎方、被告石屏县中医医院的委托诉讼代理人张恩、李馨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李达勋、李艳、李庆、李建武向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项经济损失共计人民币278084元（当庭变更为257088.5元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年10月23日，死者王某前往被告石屏县中医医院就诊，并于当日做了体格检查，检查项目均无异常。中医院初步诊断为哮喘病、高血压，收住中医院针推科。2018年10月24日，死者王某在中医院治疗，身体状况良好。2018年10月25日，王某病危，并于10:15分在病房进行抢救，11:20分左右王某死亡。原告认为石屏县中医医院在对死者王某收住、诊疗、抢救、及王某死亡后存在医疗过错，应承担全部责任，请求法院支持原告诉讼请求。原告的具体损失为:1.死亡赔偿金161520元（10768元/年×15年）；2.丧葬费52038.5元（104477元÷2）；3.家属办理丧葬事宜的误工费3000元（庭审中明确该费用包含交通费）；4.精神抚慰金30000元。石屏县中医医院辩称：1.医院对王某的诊疗行为不存在过错。王某入院时主要是哮喘病病情加剧，该病属于针灸治疗的优势病种，故将王某收住针推科不存在错误。在治疗过程中，医护人员没有任何失职之处。首先，王某入院当天，针对其病症，医院在治疗中已经给她使用了保护心肺功能、扩血管作用的药物，如：环磷腺苷、氨茶碱等。其次，王某住的是普通病房，并非重症监护病房。王某入院后意识清楚，能够及时感知其身体上的不适。2018年10月25日8:49，医生查房时，王某诉病情有所好转，未诉特殊不适。当天10点，王某才突然身体不适，医院已经第一时间针对其病状对其体温、脉搏、呼吸、血压几项指标进行了监测，还采取了加大氧流量、摇高床头、心电指脉氧监测、给患者吸入“硫酸沙丁胺醇”解痉平喘等应急医疗措施，并通知内科医师会诊协助诊治。会诊后，判断王某病情转恶的原因可能是急性左心衰，并立即下病危通知书，针对其症状进行了抢救。在针水无法注射入王某体内的情况下，医院在第一时间采取了肌肉注射、气管插管的替代方案。王某死亡后，医院的诊疗工作正常进行，及时封存了她的病历。整个治疗、抢救过程不存在失职、延误的情况，医院就地抢救王某是最佳的抢救方案。2.王某的死亡与被告的诊疗行为之间没有因果关系。首先，原告不同意对王某进行尸检，死亡原因不能确定，不能准确判断医院的诊疗行为与王某的死亡之间是否存在因果关系。根据法律规定，负有举证责任的原告应依法承担举证不能的不利后果。其次，如果王某是因为急性左心衰导致死亡，该疾病不是我院的诊疗行为不当造成的。在实际临床工作中，急性左心衰为突发疾病，即使在诊疗过程中已经给予患者强心、利尿等治疗，急性左心衰也是有可能发生。3.原告主张的赔偿数额不符合法律规定。王某于1953年4月10日出生，死亡时已经年满66周岁，死亡赔偿金只应当计算14年。办理丧葬事宜的误工费明显过高，精神抚慰金不应当支持。综上所述，本案中，医院没有过错，王某的死亡与被告的诊疗行为之间没有因果关系，请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。针对原、被告的诉辩主张，双方争议的焦点是：1.被告石屏县中医医院在对患者王某的诊疗过程中是否存在过错。2.如存在过错，过错责任比例如何确定。原告李达勋、李艳、李庆、李建武为证明自己的诉讼主张，向本院提交了下列证据：1.原告李达勋、李艳、李庆、李建武的身份证，欲证明原告的基本信息。2.入院记录复印件，欲证明：（1）死者王某被错误收住针推科；（2）证明死者王某入院后进行体格检查，身体状况健康；（3）被告篡改病历的事实。3.Barthel指数（BI）评定量表复印件，欲证明死者王某身体健康的事实。4.石屏县中医医院检验报告粘贴单复印件，欲证明死者王某身体健康的事实。5.病程记录复印件，欲证明：（1）死者王某身体健康；（2）被告篡改病历的事实。6.病危通知书复印件、户口注销证明复印件，欲证明王某死亡的事实。7.《户口簿》复印件、石屏县宝秀镇吴营村委会出具的证明一份，证明原告李达勋与死者王某系夫妻，李艳、李庆、李建武与王某母子、母女关系。8.昆明法医院司法鉴定中心鉴定费发票（云南增值税普通发票）两份、代收邮寄费收据一份，欲证明：原告为本案鉴定已支付鉴定费10500元、邮寄费30元的事实。9.李建武的《残疾人证》、《离婚证》，欲证明李建武身体残疾，依靠王某生活。10.昆明法医院司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，欲证明：（1）石屏县中医医院在对王某实施诊疗中有过错；（2）石屏县中医医院的诊疗过错与王某的死亡存在因果关系；（3）石屏县中医医院的诊疗过错应对王某的死亡承担次要或同等责任。经质证，被告石屏县中医医院对原告李达勋、李艳、李庆、李建武提供的证据1、证据7无异议，表示由法院审查认定；对证据2的真实性、合法性、关联性认可，但不认可证明目的。认为将王某收住针推科是正确的，如果她的身体健康，就不需要到医院住院治疗，医院不可能也没必要篡改病历。对证据3、证据4、证据5、证据6的真实性、合法性、关联性认可，但对证明目的不认可，认为这几组证据恰恰能够证明王某的身体不健康。对证据8的真实性、合法性、关联性认可，但认为鉴定是由原告申请，而且是原告在履行举证责任，因此该鉴定费用、邮寄费用应由原告承担。对证据9的“三性”认可，但认为这两份材料达不到原告的证明目的。对证据10的真实性有异议，不同意原告的证明目的。认为石屏县中医医院在治疗过程中已经给王某使用了抗心衰的药物，如：环磷腺苷、氨茶碱等，同时准备邀请专家会诊。后王某突发急性左心衰，石屏县中医医院7位医师、4位护师、2位护士共同尽力及时抢救，医院在整个诊疗过程中不存在过错。本院认为，原告提交的证据1至证据9，被告对证据的真实认可，本院对证据的真实性予以确认。对证明目的，应综合全案事实、证据综合评判。对证据10，本院认为，该鉴定意见鉴定程序合法，鉴定所依据的材料主要为石屏县中医医院的封存病历，客观真实，本院对该鉴定意见的证据效力予以确认。被告石屏县中医医院针对其答辩意见，向本院提交了下列证据：1.长期医嘱记录单、临时医嘱记录单，欲证明：王某入院以后，中医院在治疗中已经给她使用了保护心肺功能、扩血管作用的药物，如：环磷腺苷、氨茶碱等，同时请相关专家进行了会诊。2.尸体解剖告知书、医疗事故处理告知书，欲证明：王某死亡后，因死因不明，中医院将尸体解剖、医疗事故处理的相关事项告知王某家属，但王某家属没有给出明确意见，未签字同意，因此没有对尸体进行解剖。中医院认为，鉴定意见是在尸体没有解剖的情况下做出的，不足以采信。经质证，原告对被告石屏县中医医院提供的证据1的真实性、合法性不予认可，认为封存病历中的长期医嘱只有一张，应以封存病历为准。对证据2不予认可，认为没有任何原告方的人签字，不能证明已经告知原告。本院认为，被告石屏县中医医院提交的证据1，该组证据与封存病历一致，不存在多出的问题，故本院对该组证据的真实性予以确认。对证明目的，应综合全案事实、证据综合评判。对证据2，材料上只有医护人员一人的注明和签名，无其他证据佐证，故不予采信。本案在委托鉴定时，要求被告石屏县中医医院提供了王某的封存病历，并当着双方当事人的面当场拆封，封存的病历材料有：石屏县中医医院住院证、入院记录、病程记录、石屏县中医医院会诊单、会诊申请单、患者沟通记录单、病危通知书、体温单、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单、患者入院评估表、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、出院指导表、石屏县中医医院住院病人离院责任书、石屏县中医医院住院须知、石屏县中医医院住院合约、石屏县PITC检测知情同意书、石屏县中医医院住院患者护理评估表、石屏县中医医院Barthel指数(BI)评定量表、石屏县中医医院物理治疗告知书、石屏县医患双方不收和不送"红包"协议书、石屏县中医医院检验报告粘贴单、石屏县中医医院CT检查报告单。经组织双方当事人质证，原告认可这些材料确实是当着他们的面封存的，但认为其中的材料是否有篡改或者后面添加就不清楚了，只能由鉴定机构来判断。被告认为封存的材料就是这些，是真实的。本院认为，石屏县中医医院提供的封存病历，是王某死亡当天封存的，是在法院当着双方当事人的面拆封的，封存材料客观真实，本院对其真实性予以确认。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2018年10月23日上午，王某因病到被告石屏县中医医院就诊，石屏县中医医院将其收住到针推科住院治疗。2018年10月23日完成的入院记录及治疗过程中的病程记录显示，中医诊断：哮喘病（证型：痰浊阻肺证）。西医诊断：1.慢性支气管哮喘急性发作（轻度）；2.高血压；3.心力衰竭可能；4.双侧胸腔积液。入院辅助检查,心肌二项:N端-B型钠尿钛6280.567pg/ml。心电图:窦性心动过速（109次/分）、左室高电压、部分T波改变。头颅、胸部CT:双侧胸腔少量积液、心影形态增大、双侧胸膜增厚、粘连。针对患者的病情，石屏县中医医院做出诊疗计划：1.针推科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，氧气吸入；2.入院完善血尿常规、血生化、血沉、糖化血红蛋白、凝血机制、BNP、PCT、心肌二项、甲胎蛋白、癌胚抗原、心电图、头颅+胸部CT等检查；3.西医治疗予静滴“氨茶碱注射液”平喘，“注射用泮托拉唑钠”护胃，“注射用环磷腺苷葡胺”改善心肺功能，口服“孟鲁司特片”平喘，“复方甘草片”止咳，“甲磺酸倍他司汀片”缓解头晕症状等对症支持治疗；4.中医治疗予静滴“肺宁颗粒”止咳化痰，“参松养心胶囊”益气养心，“血塞通软胶囊”活血通络，“复方羊角颗粒”熄风止痉等对症支持治疗。10月24日14:16主治医师首次查房记录:患者N端-B型钠尿钛628O.567pg/ml，偏高，原因暂不明确，患者目前暂无心悸、胸闷、端坐呼吸、下肢水肿等心衰发作表现，已予“注射用环磷腺苷葡胺”静滴改善心肺功能、“参松养心胶囊”口服营养心肌等对症处理，严密监测患者症状、体征变化，动态监测，必要时请内科会诊。10月25日10:00患者突然出现喘促、胸闷明显、呼吸不畅，伴全身出汗，不能平卧，考虑慢支炎哮喘急性加重，不能排外急性左心衰可能，立即加大氧流量、摇高床头、一级护理，急请内科、急诊科、疼痛科医师至患者床旁会诊，考虑急性左心衰，并展开抢救。约当日11时20分，患者王某抢救无效死亡。王某死亡后，其家属将尸体安葬，未进行解剖检查。现原告认为石屏县中医医院违反医疗及护理常规，抢救不力，造成王某死亡，医院应承担责任，故提起诉讼。被告石屏县中医医院认为医院对王某的诊疗、抢救不存在过错，医院不应对王某的死亡承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。为明确责任，根据原告的申请，经双方当事人选择，本院委托了昆明法医院司法鉴定中心对石屏县中医医院的诊疗行为有无过错、石屏县中医医院的诊疗行为与王某损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。昆明法医院司法鉴定中心于2019年11月8日作出了[2019]LC鉴字第2403号《司法鉴定意见书》。该《鉴定意见书》明确：1.石屏县中医医院对王某实施的诊疗行为有过错。过错为:根据王某临床症状及体征，结合N端-B型钠尿钛明显增高，提示存在心力衰竭病情，石屏县中医医院诊疗过程中未予以复查、会诊并及时给予抗心衰治疗。根据《临床诊疗指南心血管分册》《心力衰竭》记载，心力衰竭常见症状:呼吸困难、疲劳、虚弱、咳嗽等;常见体征:心脏增大、心音异常，颈静脉明显充盈、外周水肿等;N端-B型钠尿钛有助于心衰的诊断和预后评估。行消除心衰诱因，控制心血管病变，血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂，利尿等药物治疗。被鉴定人王某2018年10月23日住院，既往有高血压病史，病程中有“咳喘、气短”症状，CT检查提示心脏增大体征。N端-B型钠尿钛:6280.567pg/ml，明显增高。上述症状、体征及N端-B型钠尿钛增高提示存在心力衰竭，医方诊疗过程中未给予N端-B型钠尿钛复查，专科会诊及抗心力衰竭治疗。2.王某病程中存在心力衰竭病情，居民死亡医学证明书显示:王某直接死亡原因为急性左心衰。石屏县中医医院对王某实施的诊疗行为过错，延误王某心力衰竭治疗，与其死亡之间有因果关系。鉴于王某心力衰竭为自身疾病，医方在其发生急性左心衰竭后，已给予相应抢救措施。综上所述，石屏县中医医院对王某实施的诊疗行为过错原因力为次要责任至同等责任之间(建议为35%-50%)。据此，昆明法医院司法鉴定中心作出鉴定意见：1.石屏县中医医院对王某实施的诊疗行为有过错；2.石屏县中医医院对王某实施的诊疗行为过错与王某死亡之间有因果关系；3.石屏县中医医院对王某实施的诊疗行为过错原因力为次要责任至同等责任之间(建议为35%-50%)。另外查明，原告李达勋与死者王某系夫妻关系，原告李艳、李庆、李建武与李达勋、王某系父母子女关系。本院认为，患者在接受诊疗活动中，对自己的病情、治疗方案等享有知情权，医疗机构应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，并向患者说明病情和医疗措施，对症治疗。被告石屏县中医医院在对王某实施诊疗的过程中，根据患者的体征和辅助检查的CT检查提示及N端-B型钠尿钛值，已诊断出有心力衰竭的可能，但未引起重视，未进行会诊和复查，也无证据显示已将此诊断情况告知了患者或家属，致该疾病延误治疗，显然被告在诊疗过程中存在过错。昆明法医院司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》分析合理，作出的鉴定意见符合本案实际，本院予以采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中被告石屏县中医医院在诊疗过程中存在过错，其应承担相应的赔偿责任。同时，患者王某在治疗过程中死亡，给患者家属造成了精神损害。因此，原告要求被告石屏县中医医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、亲属办理丧葬事宜的误工费、精神抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，应予支持。鉴定费用属原告为明确本案责任的实际支出，当事人应根据责任承担。关于赔偿比例及标准的问题。本案中，王某的死亡是患者自身的疾病所致，鉴定意见已明确，石屏县中医医院对王某实施的诊疗行为过错原因力为次要责任至同等责任之间(建议为35%-50%)，结合本案实际，确定为40%较为适宜。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”第三十五条第二款明确规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。死者王某系农村居民，生于1953年4月10日，死亡时年满65周岁，死亡赔偿金应按农村居民标准，以15年计赔。根据《2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》公布的标准，2018年农村常住居民人均可支配收入为10768元，城镇国有单位在岗职工年平均工资为104077元，本案的死亡赔偿金和丧葬费应以此标准计赔。亲属办理丧葬事宜的误工费只应按4人3天计算，每人每天100元，即1200元。原告主张交通费，因未提交相应的票据，故不予支持。具体赔偿范围及标准为：死亡赔偿金161520元（10768元/年×15年）、丧葬费52038.5元（104077元÷2）、亲属办理丧葬事宜的误工费1200元、鉴定费10530元（含鉴定机构代收取的材料邮寄费30元）、精神抚慰金10000元，合计224088.5元。此费用除精神抚慰金外，其余费用按责任比例承担。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、由被告石屏县中医医院赔偿原告李达勋、李艳、李庆、李建武死亡赔偿金161520元、丧葬费52038.5元、亲属办理丧葬事宜的误工费1200元、鉴定费10530元，合计225288.5元的40%，即90115.4元，于判决生效之日一次性付清。二、由被告石屏县中医医院赔偿原告李达勋、李艳、李庆、李建武精神抚慰金人民币10000元，于判决生效之日一次性付清。三、驳回原告李达勋、李艳、李庆、李建武的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5472元，由原告李达勋、李艳、李庆、李建武负担1000元，被告石屏县中医医院负担4472元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。审判长  赵永庆审判员  李发启审判员  杨 灿二〇一九年十二月二十五日书记员  李 黎