河南省焦作市解放区人民法院行 政 判 决 书（2019）豫0802行初47号原告陈菊红，女，1967年8月21日出生，汉族，住焦作市山阳区。法定代理人郭紫君,女，1993年8月19日出生，汉族，现住广东省深圳市罗湖区。委托代理人蔡红颖，河南光法律师事务所律师。委托代理人吴沛锋，河南光法律师事务所律师。被告焦作市社会保险事业管理局，住所地:焦作市丰收路人社大厦社会保险服务大厅。法定代表人张燕，局长。委托代理人原红军，男，该局工作人员。委托代理人赵璐坤，河南尚领律师事务所律师。原告陈菊红诉被告焦作市社会保险事业管理局（以下简称“市社保局”）撤销行政行为一案，原告于2019年8月28日向本院提起诉讼，本院于当日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年11月7日公开开庭审理了本案。原告陈菊红的法定代理人郭紫君及其委托代理人蔡红颖，被告市社保局的委托代理人原红军、赵璐坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告市社保局于2019年8月15日作出《关于对工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇问题的回复》，认为工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇的条件不够充分。原告陈菊红不服，向本院提起行政诉讼。原告陈菊红诉称，原告陈菊红系焦作市政工程建设集团有限公司的员工，在公司从事工程师一职。2017年12月初，原告陈菊红因单位领导安排在锦江现代城河南中证永信工程管理有限公司焦作分公司评审中心做工程预结算，2017年12月10日8时20分许，原告陈菊红上班途中发生交通事故受伤，先后被送往焦作市第二人民医院和郑州大学第一附属医院诊治，诊断为：急性重度颅脑损伤、双侧额叶、左颞叶挫伤出血、蛛网膜下腔出血、左侧颞部硬膜下血肿、弥漫性轴索损伤；失血性休克、肝破裂大出血、腹膜后巨大血肿、右侧肾上腺血肿；骶骨右份、双侧髋臼、双侧坐骨、左侧耻骨多发骨折、右股骨颈骨折、右颈腓骨骨折、右侧第8、9、10后肋骨折、腰2右侧横突骨折、寰椎骨折等。后向焦作市人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于2018年3月30日作出焦（直）工伤认定（2018）92号焦作市认定工伤决定书，认定陈菊红所受事故伤害为工伤。现因原告花费巨额医疗费，特根据相关法律规定向被告申请先行支付，被告拒不支付，故提起诉讼，请求判令：1.依法撤销焦作市社会保险事业管理局做出的关于对工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇问题的回复；2.被告赔偿原告自事发之日2017年12月10日至2019年3月29日医疗费暂计1575216.08元，其他费用待确定后另行起诉；3.本案的诉讼费由被告全部承担。被告市社保局辩称，被告在收到原告提交的工伤医疗先行支付申请书后，认真核对了陈菊红有关资料并慎重讨论后，认为陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇的条件不够充分，不符合相关法律的要求。因此，为保障陈菊红的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第三款，被告建议其与第三方通过法律途径提供法院判决和中止执行文书，以满足申请工伤基金能够先行支付的条件。综上，被告的行政行为合法且不违反法定程序，原告的诉讼请求证据不足且没有法律依据，请求贵院依法驳回原告诉请。被告市社保局提交做出行政行为时的证据及法律依据：2019年8月15日关于工伤职工陈菊红问题的回复，该证据证明我单位在接到原告申请后，认真核对陈菊红有关资料，经过慎重讨论，做出决定回复，履行了法定的回复义务，不存在不履行义务的情形。在该回复中，首先我们对陈菊红及家庭深感同情，我单位认为陈菊红申请先行支付的待遇条件不够充分。依据《社会保险法》第四十一条及《社会保险先行支付暂行办法》第二条的规定，由于第三人的侵权行为××的，其医疗费应当由第三人按照责任大小依法承担。第三人不支付或无法确认第三人的，可以向社会保险机构申请社会保险医疗基金先行支付。原告陈菊红的申请不满足先行支付的条件，未提供第三人不支付的证明材料，最后我们在该回复中也建议原告与第三方通过法律途径提供法院判决及中止执行文书，以满足先行支付的条件。原告陈菊红对被告市社保局提交的证据，发表质证意见如下：对该组证据的真实性和关联性无异议，但证明指向有异议，对其提交的《社会保险法》第四十一条，前提条件是职工所在单位未及时缴纳工伤保险费用，但本案中，陈菊红单位依法缴纳保险，故不适用本法条。应该适用《中华人民共和国社会保险法》第三十六条及最高院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款，陈菊红所受伤害为工伤，应依法享受工伤保险待遇，因第三人无支付能力，该情况已多次向被告进行说明，并陈述实际情况，但被告仍未先行支付。原告陈菊红提交如下证据：1.陈菊红、郭紫君身份证、户口本、山阳区法院判决书各一份，证明原告的主体资格；2.对于工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇有关问题的回复一份，证实原告已经申请先行支付工伤医疗待遇，但未得到相应的支付结果；3.工伤决定书、社保情况、职工停工留薪期确认表各一份，证实原告已经申报工伤且现在仍在治疗中；4.焦作市第二人民医院诊断证明书、出院证、病历、住院总发票，郑州大学第一附属医院诊断证明书、出院证、病历、住院总发票、门诊费发票，北京麦瑞骨科医院诊断证明、病历、发票、费用汇总清单、同仁堂购药发票、河南华鑫因生物科技有限公司检测费报告及收据，证实申请人于2017年12月10日发生事故及受伤住院治疗截止2019年3月29日的部分花费情况；5、第三人彭鹏不定期向原告支付费用的银行卡转账记录、陈菊红监护人与侵权人彭鹏的聊天记录，道路交通事故认定书，证明侵权者垫付过医疗花费，截至3月29日，共支付8.8万元。被告市社保局对原告陈菊红提交的证据，发表质证意见如下：对原告提供的证据1-4真实性均无异议，但原告所提供的证据中无法证明侵权第三人不支付或无法确定第三人的事实，不符合先行支付的条件；对证据5中的转账记录真实性有异议，其它证据的真实性无异议，但对该证据的关联性和证明指向有异议，侵权事实没有其它证据佐证，该组证据恰恰证明了第三人在向原告支付相关损失赔偿，不能证明第三人不支付或不具有支付能力，不满足先行支付的条件。经审查，关于原、被告双方提交的证据，各方对真实性均无异议的，本院对证据真实性予以认定；关于转账记录，因与原件核对无异，被告亦为提出相反证据予以否认，且属于原告自认第三人已支付的赔偿数额，本院对其真实性予以认定。经审理查明，原告陈菊红系焦作市政工程建设集团有限公司员工，该公司为其缴纳工伤保险。2017年12月10日8时22分许，原告陈菊红在上班途中发生交通事故，受到事故伤害。2018年3月30日，焦作市人力资源和社会保障局作出焦（直）工伤认定〔2018〕92号《焦作市认定工伤决定书》，认定陈菊红所受事故伤害为工伤。2019年7月3日，原告陈菊红向被告市社保局提交申请，申请先行支付工伤医疗待遇。2019年8月15日，被告市社保局做出《关于对工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇问题的回复》，主要内容为：“接到你们提交的工伤医疗先行支付申请书后，领导高度重视，要求按照工伤保险政策规定尽快解释清楚处理到位，在认真核对陈菊红有关资料并慎重讨论研究后，认为工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇的条件不够充分。为了保障陈菊红的而合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第三款，我们建议与第三方通过法律途径提供法院判决和中止执行文书，以满足申请工伤基金能够先行支付的条件。”收到该回复后，原告不服，故提起本案诉讼。本院认为，被告市社保局做出的《关于对工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇问题的回复》，认为工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇的条件不够充分，却未说明事实和理由、未告知申请人补充相关材料，庭审中亦未提交做出认定“不够充分”的证据；《社会保险法》第四十一条适用的前提是“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费”、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条适用的前提是“申请基本医疗保险基金先行支付”，本案中，陈菊红申请的是“工伤保险基金先行支付”，且其所在单位已依法为其缴纳了工伤保险费，不能适用上述规定；同时，被告市社保局自收到陈菊红方提出的先行支付申请到做出不予先行支付的决定并通知申请人的时间，超出《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定的五个工作日，程序轻微违法。综上，被告市社保局作出的《关于对工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇问题的回复》主要证据不足，适用法律错误，原告要求撤销该行政行为的诉讼请求，本院予以支持。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，符合先行支付的前提条件是“第三人不支付或者无法确定第三人”，职工对第三人提起民事诉讼不是先行支付成就的必要条件，在职工事实上没有提起民事诉讼时，社会保险经办机构不得以此为由拒绝先行支付。本案中，市社保局建议原告与第三方通过法律途径提供法院判决和中止执行文书，以满足申请工伤基金能够先行支付的条件，实际上是让原告首先提起民事诉讼，再视民事诉讼的裁判和执行结果判断是否先行支付。上述要求明显与前述法律规定不符，额外增加原告的负担。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六条、第七十条的规定，判决如下：一、撤销被告焦作市社会保险事业管理局于2019年8月15日作出的《关于对工伤职工陈菊红申请先行支付工伤医疗待遇问题的回复》；二、被告焦作市社会保险事业管理局于本判决生效之日起十个工作日内对原告陈菊红提交的先行支付工伤医疗待遇问题的申请重新做出处理。案件受理费50元，由被告焦作市社会保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 长  苗滋滨审 判 员  李 婧人民陪审员  李 青二〇一九年十二月二十日书 记 员  陈 雄附相关法律规定：《中华人民共和国行政诉讼法》第六条人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；（四）超越职权的；（五）滥用职权的；（六）明显不当的。