安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖0191民初4530号 原告：赵亚平，女，1968年7月3日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 原告：李清和，男，1934年9月10日出生，汉族，住四川省广元市利州区。 原告：何九莲，女，1943年10月5日出生，汉族，住四川省成都市新都区。 原告：李佳奇，男，1992年9月3日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 以上四原告共同委托诉讼代理人：陈定好，安徽睿正律师事务所律师。 被告：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥经济技术开发区芙蓉路678号，统一社会信用代码123400007690318502。 法定代表人：鲁超，院长。 委托诉讼代理人：郝淑红，国浩律师（合肥）事务所律师。 原告赵亚平、李清和、何久莲、李佳奇（以下简称四原告）与被告安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵亚平、李佳奇和四原告共同委托诉讼代理人陈定好，被告安医二附院的委托诉讼代理人郝淑红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 四原告共同向本院提出诉讼请求，请求依法判令：1.被告向原告支付丧葬费38742元。医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费等待鉴定后明确；2、本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，四原告申请医疗过错司法鉴定，依据鉴定结论，四原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿四原告医疗费236894元、护理费2583元、误工费5607元、交通费3000元、住院伙食补助费1050元、营养费1050元、死亡赔偿金687860元、丧葬费37189元、精神抚慰金80000元、亲属办理丧葬事宜的误工费9947元、鉴定费12900元，合计1078080元，按照被告过错参与度主要责任90%计算，应赔偿四原告978272元；2、本案诉讼费用和鉴定费用由被告承担。 事实与理由：2019年1月2日，四原告近亲属李秋根因呕血伴黑便去安医二附院急诊治疗。2019年1月3日，安医二附院对李秋根进行胃镜检查，在未拿到胃镜检查报告之前，安医二附院对李秋根进行胃切除手术。2019年1月6日，李秋根从原来的ICU病房转到普通病房，下午出现呼吸急促发烧等症状，又转入ICU病房。2019年1月7日，CT显示李秋根胸腔积液后于当日进行右侧胸腔穿刺置管术，李秋根在ICU病房一直呆到2019年1月14日，期间一直处于发烧、大便出血状态。2019年1月14日，安医二附院将李秋根从ICU转到普通病房。2019年1月15日，李秋根突然心跳加快，血常规检测出血色素下降，但之后进行造影和胃镜却均未检查到任何问题。2019年1月21日，李秋根出现血压严重下降、大便鲜血症状，安医二附院实施紧急手术。术后安医二附院主治医生表示，李秋根出血原因在于上一次手术的缝合口未缝好，故实施二次缝合，并称其他器官功能一切正常，告知李秋根家属手术很成功并很快可以转入普通病房。2019年1月23早晨5时30分，李秋根突然出现血压不稳情况，很快呼吸微弱，并于当日9时50分死亡。2019年3月8日，经合肥市公安局刑事科学技术研究所鉴定出具（合）公（刑）鉴字[2019]0004号文书认定，李秋根系远端胃切除术后残胃末端梗死、出血致失血性休克死亡。四原告认为，李秋根从住院到死亡的20多天里，安医二附院先是在胃镜报告未出的情况下对李秋根进行手术，又在第一次手术伤口缝合中出现严重过错，以致一直找不到术后出血原因，继而在李秋根已经血压大降的情况下进行二次手术，但第二次手术却又未能止住出血，安医二附院的一系列过错最终导致李秋根病情恶化并最终死亡的严重后果。四原告认为安医二附院在对李秋根诊疗过程中严重违反了卫生法律法规规章及诊疗规范的规定，未尽到与医疗水平相应的诊疗义务而导致李秋根的死亡。2019年10月15日经司法鉴定科学研究院鉴定意见书[司鉴院（2019）病鉴字第249号]鉴定安医二附院对李秋根的诊疗行为存在过错，该过错是导致李秋根死亡的主要原因。四原告为维护自身合法权利，故提起诉讼，请求判如所请。 安医二附院辩称：一、司法鉴定科学研究院的司法鉴定意见明显缺乏医学、事实以及法律依据，存在严重错误，不具有客观公正性，依法不应当采信。1、鉴定意见认为患者缺乏急症手术指征，医方存在手术时机选择错误，该认定存在重大错误。《外科学》（人民卫生出版社第九版）第43章中上消化道大出血诊断及处理（474-475页）中规定：胃溃疡大出血如果年龄在50岁以上，或病史较长，系慢性溃疡，这种出血很难自止。经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应即早期手术。手术行胃大部切除术；切除溃疡好发部位和出血的溃疡是防止再出血最可靠的办法，另如为胃癌引起的大出血，应尽早手术。若肿瘤未发生远处转移，则应实行根治性胃大部或全胃切除术；若为晚期胃癌，为达到止血目的，也应力争性姑息性胃癌切除术。李秋根入院时出现失血性休克表现，血红蛋白42g/L，医方积极进行了抗休克、输血等治疗，患者病情有所好转；转入胃肠外科后，继续予以补液、心电监护等相关治疗，考虑患者为胃癌伴消化道大出血，如再出血会危及患者生命，患者有明确的手术指征，与患者家属详细沟通，家属慎重考虑后要求手术治疗并签字，医方在手术时机选择上不存在过错。根据《司法鉴定程序通则》第二十三条，司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：(一)国家标准;(二)行业标准和技术规范;(三)该专业领域多数专家认可的技术方法。安医二附院认为具有手术指征，提供了教科书作为依据，而鉴定机构认为患者缺乏急症手术指征没有提供任何医学依据。2、鉴定机构认定患者术后胃壁梗死、穿孔可能与手术操作有关，既不严谨也没有任何事实依据。依据《外科学》（人民卫生出版社第九版344页），胃大部切除术后早期并发症之一术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏，该患者出现胃肠缺血坏死吻合口瘘，原因主要为术前患者消化道大出血，并出现凝血机制异常，D-D二聚体升高（具体可见病历中止血与血栓检查），导致胃壁血管出血局部DIC及血栓情况，最终导致胃壁缺血导致胃壁穿孔。鉴定结果认为可能与手术操作有关，仅是推测，没有任何事实依据。3、鉴定机构认为医方对患者胃穿孔及出血没有及时进行手术治疗存在延误明显错误，延误治疗是因为患者家属拒绝立即手术造成的，而非医方的原因。患者2019年1月15日出现病情变化时，医方第一时间床旁胃镜检查，吻合口完好，未见明显活动性出血，可见少量血凝块，考虑当时生命体征平稳与家属沟通后继续予以保守治疗；2019年1月17日CT检查胃肠道造影剂流入腹腔，考虑合并瘘，医方建议患者需行二次手术，但患者家属表示拒绝（可详见该鉴定报告的第5页第二段中，鉴定机构有记载），后经医方多次与家属沟通，获得同意后于21日实施急诊手术。医方治疗的合法性是患方的授权，即使患者存在手术指征，在患方明确表示拒绝的情况下医方也不能进行手术，医方不存在延误治疗的过错。鉴定机构在鉴定意见分析过错时没有提及并考虑患者家属拒绝立即手术的情况。4、鉴定机构作出鉴定意见后，医方两次提出异议，但鉴定机构回避医方提出的问题，至今不给出作出鉴定意见的医学依据，该鉴定意见不具有客观准确性，依法不应当采信。二、抛开责任不谈，四原告主张的赔偿费用有些没有依据，有些计算过高。1、医疗费应当以扣除医保报销费用后个人支付数额为医疗费实际损失额。扣除医保报销费用后四原告实际医疗费损失仅为49701.34元。2、交通费。根据司法解释，交通费根据就医或转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数吻合。四原告未提交任何交通费的票据，交通费不应当支持，考虑患者确实存在交通费支出，请法院酌定，但应考虑患者居住在合肥本地和乘坐基本交通工具的因素。3、亲属办理丧葬费事宜的误工费，参照合肥市交通事故审判规程，亲属办理丧葬费事宜的误工费不超过2000元。4、对其他损失的计算没有异议。全部损失确定后应当乘以过错责任比例，即使按照鉴定机构的鉴定意见，鉴定认为安医二附院的过错为60-70%，居中按照65%对双方公平，原告主张按照90%没有依据。5、精神抚慰金，四原告主张的精神抚慰金明显过高。根据《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》第26条，按前条的规定确定精神抚慰金的数额后，根据《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条的规定，受害人自身有过错的，应按其过错程度减少精神抚慰金数额。虽然在医疗纠纷中不能严格地说受害人有过错，但是受害人的自身病情和医疗行为共同导致了损害后果，即多因一果，根据过失相抵原则，法院应根据过错参与程度酌定精神损害抚慰金。 本院经审理认定事实如下：2019年1月2日，患者李秋根因“呕血伴黑便1天”就医于安医二附院。2019年1月4日，在全麻下行“腹腔镜下根治性远端胃切除术”，后病情加重，于2019年1月23日死亡。2019年3月8日，合肥市公安局刑事科学技术研究所鉴定出具（合）公（刑）鉴（病）字[2019]0004号《法医学尸体检验鉴定书》，鉴定意见为：死者李秋根符合远端胃切除术后残胃末端梗死、出血致失血性休克死亡。 后四原告认为安医二附院对其近亲属李秋根的医疗行为存在过错，故诉至本院。诉讼过程中，四原告申请司法鉴定，本院依法委托司法鉴定科学研究院就安医二附院对李秋根的诊疗行为是否存在过错，若存在，该过错与李秋根的死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。 司法鉴定科学研究院于2019年10月15日作出司鉴院［2019］病鉴字第249号《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“安徽医科大学第二附属医院。对李秋根的诊疗行为存在过错，该过错是导致李秋根死亡的主要原因。”该鉴定意见第五部分“分析说明”列出的鉴定理由为：1、关于安徽医科大学第二附属医院诊疗行为。根据患者临床表现和检查结果，医方给予上消化道出血诊断并给于胃镜检查未见明显过错。胃镜检查示胃角溃疡××灶，ＣＡ可能，转胃肠外科治疗，亦符合临床一般处理原则。但全面审阅病史材料后，发现医方对于患者李秋根的诊疗行为存在以下过错：（1）患者缺乏急症手术指征，医方存在手术时机选择过错。急症手术解决各种急性疾病，在某些特殊情况下，为了挽救患者生命，即使患者情况较差，也要紧急手术。但本例患者未检见活动性胃出血，入院和转院时生命体征稳定，缺乏急症手术指征。此外，低蛋白血症伴贫血的患者手术耐受力明显降低，手术死亡率很高，并与术后并发症有密切关系。本列患者存在严重贫血、低蛋白血症及高血糖表现，医方应选择择期手术，待患者营养状态和贫血改善之后再做手术。因此，医方存在手术时机选择过错。（2）医方手术操作可能存在过错。患者胃空肠吻合口与残胃切割线之间4ｃｍ＊2ｃｍ穿孔，残胃末端粘膜浅表溃疡，残胃末端胃壁灶性梗死、出血，梗死区小血管内见透明血栓。上述改变符合残胃血运不足引起胃壁梗死、穿孔，可能与手术操作不当有关。因此，医方手术操作可能存在过错。（3）医方对患者胃癌术后胃穿孔及出血存在延误治疗。胃出血及穿孔患者应及时行手术治疗，止血并修补穿孔部位。本例1月15日病程记录显示患者血压波动，血常规血红蛋白明显下降，胃镜检查见血凝块，1月17日ＣＴ检查胃肠道造影剂流入腹盆腔，考虑合并瘘。此时，患者具有胃癌术后消化道出血及穿孔的临床表现，医方应尽早行手术治疗，而医方直至21日行剖腹探查及胃穿孔修补术，存在延误治疗的过错。2、关于患者自身情况。李秋根患有恶性肿瘤并淋巴结转移，存在严重低蛋白血症及贫血，并有高血糖表现，故患者自身疾病亦会给医方诊疗带来一定的困难。3、关于医疗损害与死亡之间因果关系及原因力大小的评定。在医疗损害司法鉴定实践中，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对原因力大小的评定仅供审判参考意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，综合医方诊疗过错、患者自身情况，分析认为安徽医科大学第二附属医院对李秋根的诊疗行为存在过错，该过错是导致李秋根死亡的主要原因。四原告为上述鉴定预付鉴定费用12900元。 司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书送达后，安医二附院依其答辩第一项内容，两次提出异议。司法鉴定科学研究院分别予以答复，坚持司法鉴定意见第五部分“分析说明”列出的鉴定理由。在第一次回复函中，司法鉴定科学研究院再次明确，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力大小的评定仅供审判参考意见，而非确定审判赔偿责任程度的法定依据。综合医方诊疗过错、患者自身情况，分析认为安医二附院对李秋根的诊疗行为存在过错，该过错是导致李秋根死亡的主要原因，建议诊疗过错与死亡之间的参与度为60%-70%。 另查明，原告李清和与原告何九莲系夫妻关系，死者李秋根系李清和与何九莲的长子。原告赵亚平与死者李秋根系夫妻关系，原告李佳奇系死者李秋根的独子。 再查明，李秋根在安医二附院治疗期间共花费医疗费236894.27元，其中医保支付183511.72元，个人支付53382.55元。李秋根于1964年8月7日出生，生前系上海科瑞物业管理发展有限公司合肥分公司员工。 上述事实，有身份证、户口簿、亲属关系证明、工作证明、出院小结、住院病案、医疗费发票、医疗费结算单、尸体检验鉴定书、司法鉴定意见书、鉴定费发票、鉴定异议书、司法鉴定科学研究院回函、庭审笔录及当事人陈述等载卷证实，本院依法予以认定。 本院认为：公民享有生命权、健康权。根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，李秋根在安医二附院治疗，双方由此建立了医疗法律关系。经司法鉴定科学研究院鉴定，安医二附院对李秋根的诊疗行为存在过错，该过错是导致李秋根死亡的主要原因，故安医二附院应当按照其医疗过错参与度承担相应赔偿责任。安医二附院辩称鉴定结论严重错误，依法不应当采信。本院认为，医学鉴定本就是专业人员运用专业技术或技能，对专业问题进行检验、分析后作出的科学判断。司法鉴定科学研究院在鉴定意见书中已载明了其推断的理由和过程，也针对安医二附院的质疑作出解释说明，安医二附院并无充分证据证明司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见书存在需要重新鉴定的情形，安医二附院该项辩称意见本院依法不予采信。关于赔偿责任比例，虽然司法鉴定科学研究院在回函中建议诊疗过错与死亡之间的参与度为60%-70%，但该建议仅为鉴定机构对医方诊疗行为与患者死亡结果之间因果关系程度的一种事实判断，存在一定主观因素，并非确定审判赔偿责任程度的法定依据。参照《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第二十八条“人民法院确定医疗损害赔偿责任，应根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，并结合患者个体差异等因素进行认定。司法鉴定意见认为医疗机构承担主要责任或次要责任的，人民法院应依据前款规定，按下列情形确定医疗机构应予承担的责任比例；主要责任承担的责任比例原则上在90%至60%之间；次要责任承担的责任比例原则上在40%至10%之间。”的规定，并结合安医二附院诊疗过程中存在的过错以及李秋根因远端胃切除术后残胃末端梗死、出血致失血性休克死亡的事实，本院酌情认定安医二附院按照75%的比例向四原告承担赔偿责任。 对四原告主张的各项费用损失中的合理部分本院确认如下： 1、医疗费，李秋根在安医二附院治疗期间共花费医疗费236894.27元，其中医保支付183511.72元，个人支付53382.55元，故本院认定四原告医疗费损失为53382.55元。安医二附院辩称李秋根入院前门诊检查的医疗费不应计入，本院认为，李秋根入院前门诊检查系入院治疗的必要前置检查，与之后入院治疗属于一个诊疗过程，对安医二附院的该项辩称不予支持； 2、住院伙食补助费,李秋根住院21天，四原告主张住院伙食补助费1050元（50元×21天），数额合理，本院予以认定； 3、营养费，四原告依据李秋根住院天数，主张营养费1050元（50元×21天），数额合理，且安医二附院未提出异议，本院予以认定； 4、护理费，四原告依据李秋根住院天数及2018年度安徽省居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资45070元标准，主张护理费2583元（123元×21天），安医二附院未提出异议，本院予以认定； 5、交通费，依据李秋根就诊地点及次数，本项酌定为200元； 6、死亡赔偿金，四原告依据2018年度安徽省城镇居民人均可支配收入34393元标准计算20年，本项主张687860元，数额合理，本院予以认定； 7、丧葬费，四原告主张丧葬费37189元，数额合理，本院予以认定； 8、办理丧葬事宜误工费，四原告未提交相应票据，但考虑到系必然发生的费用，本项酌定为2000元。 上述损失合计为785314.55元，依据赔偿责任比例，安医二附院应赔偿四原告588985.9元（785314.55元×75%）。 关于精神损害抚慰金，依据安医二附院在对李秋根诊疗过程中存在的过错程度，本院酌情认定安医二附院赔偿四原告精神损害抚慰金60000元。关于鉴定费，是为确定各方过错程度而产生的必然、合理费用，应当在本案中一并处理，且鉴定费用应当按照已经确定的各方在诊疗过程中的过错比例予以承担。结合本案各方的责任比例，鉴定费用合计12900元，应当由安医二附院承担其中的9675元（12900元×75%）。综上，安医二附院应赔偿四原告各项损失合计658660.9元（588985.9元+60000元+9675元）。另，李秋根因自身疾病入安医二附院住院治疗，四原告主张李秋根住院治疗期间的误工费，于法无据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条规定，判决如下： 一、被告安徽医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵亚平、李清和、何久莲、李佳奇各项损失合计658660.9元； 二、驳回原告赵亚平、李清和、何久莲、李佳奇的其他诉讼请求。 如果本案赔偿义务人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13588元，减半收取为6794元，由原告赵亚平、李清和、何久莲、李佳奇负担2196元，由被告安徽医科大学第二附属医院负担4598元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员 李 刚 二〇一九年十二月三十日 书记员 沈奇奇