广东省潮州市湘桥区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤5102民初58号原告：王贞齐，男，1963年5月4日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：官大万，广东川谷律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐楚萍，广东川谷律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司潮州中心支公司，住所地广东省潮州市北桥路花园开发区丽春街综合楼1-3层（7、11-13号门市、201、202、301、302房）。负责人：林乔生，总经理。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心12、13、38、39、40层。法定代表人：孙建平，董事长。以上两被告之共同委托诉讼代理人：赵子涌，广东潮之涌律师事务所律师。以上两被告之共同委托诉讼代理人：刘冰，广东潮之涌律师事务所律师。第三人：福建路港（集团）有限公司，住所地福建省泉州市台商投资区古秀路名都花苑C幢商住楼二层。法定代表人：黄衍明。原告王贞齐与被告中国平安财产保险股份有限公司潮州中心支公司（以下简称“平安财保潮州支公司”）、中国平安财产保险股份有限公司（以下简称“平安财保”）及第三人福建路港（集团）有限公司（以下简称“福建路港公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月9日立案后，依法适用普通程序，于2019年4月2日公开开庭进行了审理。原告王贞齐之委托诉讼代理人官大万，被告平安财保潮州支公司、平安财保之共同委托诉讼代理人赵子涌到庭参加诉讼，第三人福建路港公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王贞齐向本院提出诉讼请求：1.判令平安财保潮州支公司、平安财保赔付王贞齐伤残保险金300000元；2.判令平安财保潮州支公司、平安财保赔付王贞齐医疗保险金30000元。事实与理由：福建路港公司因承建“省道S335线浮岗桥至深坑桥扩建工程施工项目”，于2016年12月23日向平安财保潮州支公司、平安财保投保“平安建筑工程团体意外伤害保险”，保险人数为100人，保险责任为“意外伤害医疗”及“意外伤害身故和残疾”，并趸缴保险费，保险生效时间为2016年12月24日零时起，保险期限为400天。王贞齐系与福建路港公司建立劳动关系的人员，为“省道S335线浮岗桥至深坑桥扩建工程施工项目”提供施工劳务。2016年12月27日，王贞齐在施工路段发生交通事故，后被送往原中国人民解放军第一八八医院救治。事故造成王贞齐左小腿截肢，经广东韩江法医临床司法鉴定所鉴定，评定王贞齐的伤残程度为六级伤残。王贞齐在医疗期间产生医疗费用为51350.63元。事故发生后，王贞齐按规定向平安财保潮州支公司、平安财保提出给付保险金请求，平安财保潮州支公司、平安财保不按约定履行义务，至今尚未向王贞齐赔付保险金。综上所述，为维护王贞齐的合法权益，王贞齐特向法院起诉，请求判如所请。平安财保潮州支公司辩称，一、本案系福建路港公司向平安财保潮州支公司投保，投保的保险单、抄单等均显示保险责任仅限于工作时间和工作场所内因工作原因遭受的损伤，以及投保时必须提供建筑安全主管部门的保险事故的性质、原因等的证明材料。王贞齐提供的证据无法证明是在工作时间、工作地点发生工作原因的意外事故，所以保险公司无需赔偿。二、退一步说，根据保险合同约定，被保险人未取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的车辆发生交通事故，为保险公司的免责事由，王贞齐发生交通事故时未取得机动车驾驶证，保险公司不应承担赔偿责任。三、再退一步说，根据保险条款，保险人是按照伤残评定标准所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，该条款是有黑体字，因为保险是团体意外险，并非交通事故纠纷，所以其伤残赔偿金的计算方式并不是按照其户口性质计算，而是按照保险金的金额乘以伤残级别比例，即是按照伤残保险金300000元乘以50%等于150000元。平安财保辩称，其意见与平安财保潮州支公司上述意见一致。同时，本案的保险合同是向平安财保潮州支公司投保，是潮州保单，按照条款，平安财保免责。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年12月23日，福建路港公司（投保人）为王贞齐等被保险人向平安财保（保险人）投保平安建筑工程团体意外伤害保险，双方签订《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》（投保单号：EG01××××××××19384，以下简称“投保单”），保险合同号码104××××××××4047，投保期间为2016年12月24日0时起至2018年1月27日24时止；投保总人数100人，投保人与被保险人关系为劳动关系，主被保险人人数100人；意外伤害身故和残疾的保险金额300000元/人，意外伤害医疗的保险金额30000元/人；保费合计212750元，付款人为福建路港公司，付款缴别为趸缴；保险公司的业务机构为潮州团体。平安财保在上述保险单客户联中“本保险单加盖保单专用章后生效”处加盖中国平安财产保险股份有限公司保单专用章。上述投保单项下的工程名称为省道S335线浮岗桥至深坑桥扩建工程施工项目；工程总造价为113441102元；施工工期自2016年9月18日至2018年1月27日；施工地址为广东省潮安区凤塘镇。上述投保单中，“14、其他”处有以下约定：被保险人出险理赔时必须提供出险当月的工资单和用人单位出具的被保险人人事证明或聘用合同；本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。上述投保单中，投保人单位声明如下：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部保险人均符合险种条款所在约定的投保条件，并了解保险内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明，对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本保单填写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人“是”的答复）以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐藏或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。特此声明投保人单位签章：福建路港公司投保单位签章：福建路港公司签章日期：年月日”。福建路港公司在上述声明中“投保人单位签章”和“投保单位签章”2处分别加盖单位公章。另外，上述投保单中，所附的《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二条约定“本保险合同的被保险人应为年龄在16至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员”；第三条“本保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位、社会团体和其他人”；第五条约定“在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域（施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准）内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，且身故保险金及伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额……（二）伤残保险责任在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金……（三）医疗保险责任在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就其事故发生之日起180天内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元……被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”；第七条第三项约定“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”；第九条约定“保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”；第十三条约定“保险人按照第二十一条的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供”；第十四条约定“保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由”；第十七条第一款约定“投保人应按合同约定交纳保险费”；第二十一条第一款约定“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”；第二十四条约定“因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉”。2016年12月27日，案外人陈新风驾驶粤Ｂ×××××重型半挂牵引粤Ｂ××××挂重型集装箱半挂车沿S335线自揭阳往潮州方向行驶，17时52分许，当行到该路凤塘镇三环路交叉路口处时右转弯准备往三环路方向行驶，适遇王贞齐驾驶1辆无号牌二轮摩托车从其右侧超车行至其右前方，因案外人陈新风疏忽大意，而王贞齐违章超车，致双方车辆发生碰撞，造成王贞齐受伤及二轮摩托车受损的交通事故。潮州市公安局潮安分局交通警察大队于2017年1月6日作出[2017]第T00001号道路交通事故认定书,认定案外人陈新风驾驶机动车上路行驶时疏忽大意，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定，是造成事故发生的重要原因，应负本事故的同等过错，王贞齐未取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的车辆上路行驶，在行驶至交叉路口处从前车的右侧超车，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条条第一款、第四十三条第（四）项及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十七条之规定，同样是事故发生的重要原因，应负本事故的同等过错。根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条的规定，案外人陈新风与王贞齐应分别负事故的同等责任。王贞齐受伤后，被送往潮州市人民医院治疗，用去医疗费326.18元；后转至原中国人民解放军第一八八医院住院治疗，出院诊断为：1、左小腿下段、足部毁损伤；2、右小腿软组织挤压伤；3、全身多处皮肤软组织挫裂伤。王贞齐自2016年12月27日住院治疗至2017年2月28日出院，期间用去医疗费50410.45元。广东韩江法医临床司法鉴定所接受王贞齐的委托于2017年4月13日作出韩江司鉴定所[2017]临鉴字第032701号鉴定意见书，鉴定意见为：1、王贞齐的伤残程度评定为Ⅵ级（六级）伤残；康复费评定为3000元；护理期评定为196天，建议其护理期前期63天每天配护理人员2名、之后133天每天配护理人1名；营养期评定为90天，建议营养费1800元。事故发生后，王贞齐于2017年8月8日向广东省潮州市潮安区人民法院起诉案外人陈新风、深圳市信达佳物流有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳市滨河支公司及中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司，案号列（2017）粤5103民初1208号。广东省潮州市潮安区人民法院于2018年5月24作出（2017）粤5103民初1208号民事调解书，上述调解书确认如下协议：一、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司同意在机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险的赔偿限额内赔付王贞齐因本案交通事故造成的损失470000元（其中在机动车交通事故责任强制保险医疗赔偿限额、死亡残疾赔偿限额内赔偿王贞齐120000元；在商业第三者责任保险赔偿限额内赔偿王贞齐350000元，该款不包括深圳市信达佳物流有限公司垫付王贞齐医疗费26000元）；二、王贞齐同意放弃对陈新风、深圳市信达佳物流有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳市滨河支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司的其他诉讼请求，并不再就本案所涉交通事故另行向四被告主张权利等。王贞齐在上述交通事故发生后，向平安财保申请理赔，平安财保潮州支公司于2018年6月27日向王贞齐出具的《意外险及健康险客户理赔通知书》，该通知书部分内容如下：被保险人为王贞齐；经本公司审核决定，被保险人2016-12-2718：14：00因事故在保单104××××××××4047号下不属保险责任，现做出如下理赔决定：1、不予给付保险金。2、本公司作出上述决定的理由是：经核实被保险人无驾驶证驾驶无号牌摩托车（机动车辆）发生事故，属合同约定的责任免除，不予给付保险金。王贞齐遂于2018年8月28日以平安财保潮州支公司、平安财保为被告，福建路港公司为第三人向本院起诉，本院于2018年8月28日立案，案号列（2018）粤5102民初1127号。该案审理期间，因王贞齐经传票传唤，无正当理由拒不到庭，本院于2018年12月14日作出（2018）粤5102民初1127号民事裁定书，裁定该案按王贞齐撤诉处理。上述（2018）粤5102民初1127号民事裁定书于2018年12月20日发生法律效力。王贞齐遂于2019年1月9日再次诉至本院，提出上述诉讼请求。在本案审理期间，王贞齐向本院提交微信聊天截屏、微信聊天录屏（光盘）及《机动车保险索赔单证收据》，主张其于2018年3月8日向平安财保潮州支公司、平安财保提交申请理赔的全部材料，平安财保潮州支公司、平安财保没有按法律规定和保险条款约定进行核定并办理理赔手续，同时，其认为平安财保潮州支公司于2018年6月27日出具的理赔通知书没有说明王贞齐提交的材料不齐全，且平安财保潮州支公司、平安财保没有对王贞齐申请理赔的事项作出核定，丧失了保险人免责事由的抗辩权。平安财保潮州支公司、平安财保辩称，王贞齐2018年3月8日提出理赔申请，平安财保潮州支公司于2018年6月27日作出核定，因为是拒绝理赔的案件，保险公司没有告知王贞齐补充材料。本院认为，福建路港公司（投保人）为与其建立劳动关系，且建设省道S335线浮岗桥至深坑桥扩建工程施工项目的劳动者（被保险人）向平安财保投保平安建筑工程意外伤害保险，有双方签订《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》为据，上述保险合同关系合法、有效，依法应受法律保护。根据个人保险凭证，王贞齐为本案被保险人。王贞齐于2016年12月27日在未取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的车辆上路行驶与他人发生交通事故，有上述道路交通事故认定书及民事调解书佐证，对此，可予确认。福建路港公司依照投保单的约定缴纳保险费后，王贞齐在保险期间内发生交通事故，根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，平安财保应依照合同的约定承担保险责任，王贞齐可作为被保险人向平安财保主张保险权利。同时，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”之规定，王贞齐因涉案交通事故受伤后，在已经获得广东省潮州市潮安区人民法院（2017）粤5103民初1208号民事案件当事人赔偿的情况下，仍然可以再就本案保险合同关系向平安财保主张给付保险金。王贞齐主**安财保潮州支公司向其给付保险金，因王贞齐没有举证证明其与平安财保潮州支公司之间存在保险合同关系，故对王贞齐的上述主张，证据不足，本院不予支持。本案争议的焦点之一：王贞齐未取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的车辆上路行驶发生交通事故，造成意外伤残，平安财保是否应承担赔偿责任。平安财保辩称根据保险合同约定，被保险人未取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的车辆发生交通事故，为保险公司的免责事由，其认为王贞齐发生交通事故时未取得机动车驾驶证，保险公司不应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，本案《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中第七条第三项约定的条款应属于免除保险人责任的条款。同时，根据《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”和第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”之规定，王贞齐未取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的车辆上路行驶，违反法律、行政法规的禁止性规定，平安财保仍应对上述免责条款予以提示。关于平安财保是否已对免责条款对投保人进行提示的问题。投保单中投保人单位声明“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部保险人均符合险种条款所在约定的投保条件，并了解保险内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明，对投保险种条款尤其是对保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守……”的内容，且福建路港公司已在上述声明中“投保人单位签章”和“投保单位签章”2处分别加盖单位公章确认上述声明，因此，应认定平安财保已就免责条款对福建路港公司履行了提示义务。故上述《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第七条中约定的关于保险人免责的条款有效，王贞齐未取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的车辆上路行驶发生交通事故造成意外伤残，平安财保依约不承担向王贞齐给付保险金的责任。本案争议的焦点之二：平安财保未在法律规定或约定的期限内向王贞齐发出拒绝给付保险金通知书，是否丧失保险人免责事由的抗辩权。王贞齐辩称平安财保没有对王贞齐申请理赔的事项作出核定，丧失了保险人免责事由的抗辩权。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”和第二十四条“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”之规定，结合《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第十四条的约定，本案中，平安财保虽没有根据上述法律规定和保险条款约定及时核定，也没有自作出核定之日起三日内向王贞齐发出拒绝给付保险金通知书，但本案为保险公司根据免责条款不承担给付保险金责任的情形，且平安财保没有明确承担给付保险金的意思表示或积极行为，故平安财保不因怠于发出拒绝给付保险金通知书而丧失保险人免责事由的抗辩权。故对王贞齐的上述主张，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第九条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条第一款、第二十四条、第四十六条、《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条第一款、第十条、第十一条第一款及第二十条规定，判决如下：驳回原告王贞齐的诉讼请求。案件受理费6250元，由王贞齐负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省潮州市中级人民法院。审 判 长  黄凯虹代理审判员  黄妙玲人民陪审员  郑绍定二〇一九年十二月十八日书 记 员  陈 艺