河南省南召县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1321民初3876号原告：贾学珂，女，汉族，生于1977年9月24日，住南召县。委托诉讼代理人：周鹏，河南浩星律师事务所律师。委托诉讼代理人：王峰，河南浩星律师事务所实习律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南南阳中心支公司。统一社会信用代码：914113007374083269。负责人：周文建，任总经理职务。住所地：南阳市人民路中段鸿雁大厦。委托诉讼代理人：李铁良，河南书选律师事务所律师。原告贾学珂与被告泰康人寿保险有限责任公司河南南阳中心支公司（以下简称泰康人寿南阳公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年10月23日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告贾学珂的委托诉讼代理人周鹏、王峰、被告泰康人寿南阳公司的委托诉讼代理人李铁良到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告贾学珂向本院提出以下诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金186592元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由是：2018年8月6日原告在被告公司投保泰康健康百分百C+××险，基本保险金12万，保单号67060351。2018年8月12日原告在被告公司投保泰康健康尊享B+医疗保险50万，保单号67568052。2019年7月23日原告经郑州人民医院诊断为：腹主动脉瘤及双侧髂总梭行动脉瘤，原告在该住院治疗15天，花费医疗费127478.24元，出院后原告到被告公司理赔，被告公司于2019年9月12日作出不同意承担保险责任的理赔决定通知书。原告身患××，在合同有效期内，且经过合同约定的180天等待期，依据保险法之规定，被告应当赔偿××险120000元及医疗保险66592元，现依法诉至贵院。被告泰康人寿南阳公司辩称：1、原告在2017年5月5日经南召县中医院诊断患有××、心功能Ⅲ级、慢性胃炎、甲状腺功能减退症、焦虑状态、高脂血症、××，在2018年8月5日，原告投保时刻意隐瞒了投保前病史，足以影响我方决定是否承保。2、原告所患××种类，××定义使用规范》，××，其诉请无法律依据；3、在投保时已多次与投保人确定保险合同条款，被告公司已尽到了条款的说明义务。综上，应依法判决驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证，对双方无异议的证据，本院予以确认其证明力并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月6日原告在被告泰康人寿南阳公司投保泰康健康百分百C+××险，基本保险金120000元，保单号67060351，保费3810元，保险合同于当日生效。2018年8月12日原告在被告泰康公司投保泰康健康尊享B+医疗保险50万，保单号67568052，年度给付限额500000元，保费928元，保险合同于当日生效。2019年7月23日原告经郑州人民医院诊断为：腹主动脉瘤及双侧髂总梭行动脉瘤，原告在该院住院治疗15天，在评估病情允许后，行经皮选择性动脉造影＋腹主动脉覆膜支架置入术治疗，花费医疗费127478.24元，新农合已获补偿60886元，原告出院后以本人所患××种类到被告泰康人寿南阳公司理赔，被告公司于2019年9月12日作出不同意承担保险责任的理赔决定通知书。原告诉至本院，形成本案纠纷。本院认为，原、被告签订的泰康健康尊享B+医疗保险及泰康健康百分百C+××保险合同，是双方在平等自愿的基础上签订的，为有效合同。原、被告对原告在被告处投保及在保险期间原告患病的事实无异议，对此本院予以确认。本案的争议焦点一是原告贾学珂在投保时是否存在故意或重大过失不履行如实告知义务。依照《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同约定，投保人故意或重大过失未如实告知病史，未如实告知的病史必须足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，并且保险人能证明未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系，保险人有权解除保险合同，不支付保险金。本案中保险条款、个人保险产品投保提示书及人身保险投保单均系保险公司为订立保险合同时重复使用的条款，为概括性条款。虽投保单载明了具体的健康询问事项，但不能体现保险公司业务人员在办理保险业务时，对原告的健康状况××，并由投保人作出得到回答。且被告虽对原告进行了回访，但并未询问具体的健康事项，故不应认定原告系故意或重大过失未履行如实告知义务。且被告也未能提供证据证明原告曾经所患××与本次保险事故有直接的、必然的因果关系。因此被告认为原告带病投保，应解除保险合同，不承担保险责任的辩解理由，本院不予采纳。通知原告解除保险合同不发生法律效力，保险合同应继续履行。原告在住院期间花费医疗费127478.24元，新农合已获补偿60886元，关于原告诉请被告在医疗保险范围内赔偿原告66592元的请求，本院予以支持。本案的争议焦点二是原告所患××承保范围及被告应否给付原告××保险金。对此分析如下：一、××的理解应依据合同法第一百二十五条第一款的规定，遵循合同的解释原则及通行的公众所认同的方法进行，××”本身是一个不确定的概念，××”的内涵和外延都不能确定，依据保险法第三十条规定的不利解释原则，应当按照通常的理解予以解释，对条款有两种以上的解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于非格式条款提供方即被保险人或受益人的解释。《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”因此，××。原告贾学珂作为非医学专业人员，××的赔偿范围和排除范围达到一般常人的理解即可，本案原告被诊断腹主动脉瘤及双侧髂总梭行动脉瘤，××的情形，因此被告辩称原告××不属于××的理由本院不予采纳；二、保险合同条款中关于腹主动脉瘤及双侧髂总梭行动脉瘤，包括开腹与否，××治疗方式或手术方式的表述，××本身的表述，××不会与某种治疗方式相联系，××，××治疗方式或手术方式的保障或限制，由于治疗方法不唯一，因此，××治疗方式的方法来限制或排除被保险人对治疗××方式的选择权，从而减轻或免除保险人责任的条款，依据保险法第十九条的规定，该条款无效。况且，对于被保险人来讲，××时，往往会结合自身身体状况选择具有创伤性小，风险较小、并发症发生率低的治疗方式使自己所患××达到有效治疗，而不会想到为了得到保险金而采用保险公司限定的治疗方式。××的保险期间往往较长，随着医疗技术的进步，许多原先需开胸或开腹的治疗方式已被先进的医疗技术或治疗方式所取代，因此，××治疗方式的选择不符合医疗技术发展规律，综上，被告提供的格式条款中关于治疗相关××必需实际实施了开胸或开腹而采取的手术的约定无效。原告依据医疗保险及泰康健康百分百C+××保险合同要求被告支付120000元保险金的请求，于法有据，应予支持。本案经调解无效，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南南阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告贾学珂××保险金120000元。二、被告泰康人寿保险有限责任公司河南南阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告贾学珂医疗保险金66592元。如未按本判决指定的期限履行给付义务的，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4032元，减半收取2016元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南南阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  秦媛二〇一九年十二月三十日书记员  李帅