江苏省丹阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏1181民初5735号 原告：冷阳，男，汉族，1989年1月31日生，住丹阳市。 法定代理人：冷某1，男，汉族，1964年3月22日生，住丹阳市。系冷阳父亲。 委托诉讼代理人：夏敏，江苏金正平律师事务所律师。 委托诉讼代理人：臧晖，江苏金正平律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司，营业场所南京市建邺区庐山路188号50楼5006号、5007号、5008号、51楼，52楼，统一社会信用代码9132000074558045X7。 负责人：郭钢锋，总经理。 委托诉讼代理人：陈颖，公司员工。 委托诉讼代理人：陈冰，江苏德升汇律师事务所律师。 原告冷阳与被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司保险纠纷一案，本院于2019年6月13日立案受理后，依法适用简易程序由审判员张俊建独任审判，并于2019年7月9日公开开庭进行审理。原告的委托诉讼代理人臧晖，被告的委托诉讼代理人陈冰均到庭参加诉讼。因案情疑难复杂，于2019年9月9日裁定转为普通程序审理，并依法组成合议庭于2019年10月31日、11月29日再次公开开庭进行审理。原告的法定代理人冷某1（参加第三次庭审）、委托诉讼代理人夏敏、臧晖，被告的委托诉讼代理人卜浩彦（参加第二次庭审，后变更为陈颖，参加第三次庭审）、陈冰（缺席第三次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冷阳向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔付保险金487000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2013年10月21日，原、被告签订人身保险合同，原告投保了主险智胜人生、附加长险智胜重疾、附加一年期短险无忧意外、无忧医疗（A）、健享人生（A）。2016年8月23日，原告在工地意外跌落受伤后昏迷，被送至丹阳市人民医院救治，诊断为脑出血，经过多次住院治疗，目前尚在康复治疗过程中。原告现处于植物人状态，要求被告赔偿保险金487000元。因被告拒赔，原告遂诉至本院要求判如所请。 被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司辩称：原告所称的受伤，至今未向被告提出理赔申请；原告诉请已过诉讼时效；原告受伤是因先天性畸形即右侧丘脑动静脉畸形造成，属于保险合同约定的免责情形，故不应赔偿原告保险金。 原告围绕诉讼请求向本院提交了证据：1、120急救中心证明一份；2、门诊病历一份、手术记录一张、出院记录17张、用药清单17组；3、医保中心证明一份；4、保险合同一份、保险费发票一张，被告对证据真实性均无异议。对于原告提交的上述证据，本院对证据真实性依法予以确认，并在卷佐证。被告未举证。 原告另于第三次庭审前向本院申请证人张某、冷某2出庭，本院依法准许两证人到庭作证。 证人张某陈述：其与原告一起工作3、4年时间，平常没有发现原告的疾病表现。2016年8月23日下午，在丹阳市开发区美亚华悦1号楼20楼2001室做集成吊顶安装时，原告在1.5米的跳板上不慎跌落，当时工地地面比较乱，可能有尖锐物品，他跌落后就晕了，没看清是否脑部着地，但正常跌落是上半身着地，后倒的。其误以为原告因天气热中暑，拨打120时称原告中暑。 证人冷某2陈述：其一直在被告处工作，是案涉保险合同的保险代理人，当时是在原告家里做的保险，纸质投保，原告妻子也在场，当场已向投保人尽到了保险免责条款的提示和明确说明义务。在原告受伤后，在丹阳市人民医院治疗期间，原告父亲冷某1找其理赔，原告出院时其拿到理赔材料，口头询问保险公司，公司说因先天性畸形不能赔付，询问律师也说不赔，后将理赔材料退还原告父亲，并当面口头告知了拒赔的情况，没有书面拒赔通知，时间大概在2017年12月。 原告质证认为两证人证言属实，但冷某2没有就免责条款世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的先天性畸形进行提示和明确说明。被告质证认为：证人张某仅能证明原告存在跌落事实，具体为晕倒瞬间跌落，还是跌落后晕倒无法得知。即使是跌落后晕倒，当时也仅有1.5米，根据主治医生的专业判断，原告的一系列病情其根本原因和起决定性作用的是右侧丘脑动静脉畸形，根据保险条款约定，保险公司不负赔偿责任。证人冷某2已尽到免责条款提示和说明义务，及时通知原告方不符合理赔条件，与被告理赔决定一致，保险法并未规定需要采取书面拒赔通知的方式。对于拒赔的时间，被告持有异议。 本院对证人证言的认证意见：原、被告对证人张某陈述跌落事实不持异议，本院予以确认。对于跌落原因、是否脑部着地，证人陈述没看清，故该部分证言不具客观性，且有主观推测成分，本院不予采纳。原、被告对证人冷某2陈述的投保、索赔、拒赔事实不持异议，本院予以确认。对于拒赔时间的陈述，涉及本案诉讼时效起算，属于本案争议焦点，另证人关于保险免责条款提示和明确说明义务的陈述，属于本案另一争议焦点，本院将在说理部分一并认证。 本院因案涉专业医学问题需要，于2019年10月11日上午对原告入院诊断的主治医师即丹阳市人民医院医生孙夕峰进行调查询问，其陈述原告事故当日收治病情为脑出血，原因记不清了，不排除跌落造成，次日因病情需要切除了右侧丘脑动静脉畸形。该畸形系先天性的，原因说不清。原告经诊断的一系列病情根本原因或直接原因就是该先天性畸形引起，若排除这一因素，不会造成这么严重的后果。原、被告对询问笔录真实性及内容涉及的医学专业性均无异议，本院予以确认，并在卷佐证。 经审理查明：2013年10月21日，原告妻子李蓓作为投保人，与被告签订了人身保险合同一份，被保险人及生存保险金受益人均为原告冷阳，投保险种为：主险智胜人生（终身）200000元、附加长险智胜重疾（终身）150000元、无忧豁免C（15年）、附加一年期短险无忧意外300000元、无忧医疗A20000元、健享人生A（2份含可选）。其中，健享人生A约定基本部分医疗费用给付限额3000元（其中门诊费不得超过300元），可选部分非器官移植手术费用给付限额1500元。合同约定保险事故发生后10日内通知保险公司。智胜重疾、无忧豁免C、健享人生A责任免除条款中均加黑“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”字体，载明先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。同日，投保人在合同附电子投保申请确认书上抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并签字确认。合同签订后，投保人缴纳了首期保费6223.50元，并持续缴纳保费至本案诉讼前。 2016年8月23日15时，原告在丹阳市开发区美亚华悦1号楼20楼2001室吊顶作业时，从1.5米的跳板上跌落昏迷，由现场人员张某以原告“中暑”为由拨打了120急救电话，并被送至丹阳市中医院。当日17时11分转由丹阳市人民医院收治，门诊入院诊断为“脑出血”，并记载“突发神志不清1小时···”。次日9时至16时，医院根据原告的病情，行“动静脉畸形切除+血肿清除术+去骨瓣减压术”手术，术前及术中诊断均为：右侧丘脑动静脉畸形右侧丘脑、基底节区、颞叶脑出血伴脑内血肿、脑疝。经过多次住院治疗，目前尚在康复治疗过程中，病情也稳定为：脑出血术后（后遗期）、高脂血症、继发性癫痫、中风（后遗症期）-气虚血瘀。2019年5月22日经丹阳市医疗保险管理中心确认，原告自2016年8月1日至2019年5月22日，共发生医疗费用569999.48元，医保报销436383.25元，个人负担133616.23元。 另查明，原告父亲冷某1于本案事故后18天左右向被告索赔，被告于2017年12月告知原告方因先天性畸形不能赔付保险金，并将理赔材料退还，但并未向原告方交付书面拒赔通知书。 庭审中，原告主张冷阳本人现处于植物人状态，符合智胜重疾第8.2条重大疾病中的“深度昏迷及瘫痪、严重脑损伤”，应赔付重疾保险金150000元；因意外跌落，符合无忧意外中的7.2条意外伤害，且伤残比达到100%，应全额赔付意外伤残保险金300000元；符合无忧医疗A中第7.5条意外伤害，原告主张按最高医疗费20000元赔付；符合健享人生A第7.5条意外伤害，结合每次住院情况依据附表计算，两份含可选，根据每次治疗最高不超过9000元，结合原告每次住院及医保的情况，原告主张每次1000元的标准，共17次住院，计17000元。原告索赔保险金共计487000元。 被告认为原告受伤系先天性畸形所致，不属于意外伤害事故，不能主张附加的一年期短险险种。另根据保险免责条款约定，先天性畸形属于责任免除情形，故原告亦不能主张智胜重疾险种。 本院认为，原告受伤至今未能恢复自主意识，不具备民事行为能力，由其监护人代行使权利符合法律规定。案涉保险合同系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效，本院予以确认。投保人按约支付保险费，被告保险公司开始承担保险责任。 结合三次庭审调查，本案的争议焦点为：1、原告受伤原因；2、被告关于保险免责条款是否尽到提示和明确说明义务；3、本案诉讼时效是否超过。 关于争议焦点1，首先，从原告病情看，形式上符合保险合同约定的损害后果，即构成保险事故，故该焦点实际讨论的是保险事故成因问题。原告初诊断为脑出血、突发神志不清。从证人张某的陈述看，原告从1.5米高的跳板跌落是事实，但因原告自身患有右侧丘脑动静脉畸形这一疾病因素，故无法确认是否疾病突发而跌落，还是跌落后引发该疾病因素，亦或是跌落后脑部着地所致，再或是两种因素共同作用。但根据本院对原告初次住院主治医生的调查询问，可以明确原告患有的右侧丘脑动静脉畸形属于先天性畸形，且在原告经确诊的一系列病情中，该疾病因素为根本性原因、起了决定性作用。主治医生另陈述，若排除该因素，正常情况下不会造成这么严重的后果。不可否认，在保险事故中可能存在多种原因，本院认为，保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任，对承保范围外的原因引起的损失，不负赔偿责任，否则，过分加重了保险人的承保责任，亦不能明晰双方权利义务，不利于矛盾解决及保险事业的健康发展。故本院据此确认保险事故成因即为原告患有的先天性畸形，属于疾病因素造成的保险事故。关于原告主张的跌落属于意外伤害的保险事故，缺乏依据，非本案保险事故成因，本院不予采信。 关于争议焦点2，本案适用的免责条款为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的先天性畸形。依照我国保险法第十七条第二款的规定，保险人对免责条款应尽到提示和明确说明义务，未尽到该义务的，免责条款不产生效力。另《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条对如何完成提示和说明义务作出明确约定，该条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，被告对保险免责条款中“先天性畸形”字体采取加黑处理，足以引起投保人注意，视为尽到了保险人的提示义务。原告主张被告未尽到免责条款的提示义务，与查明事实不符，本院不予采信。对于明确说明义务，被告认为“先天性畸形”依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，在投保确认书上投保人也抄录了一段话，视为投保人阅读并了解相关条款，且证人冷某2在投保时也口头说明了免责条款。但是否被告上述行为足以使投保人等常人能够理解呢。对此，本院认为，被告抗辩的先天性畸形必须属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）名录内，而非所有的先天性畸形，该名录系公开资料，是国际公认的卫生信息标准分类，共有三卷，章、节、条、目众多。但该公开资料系医学专业资料，常人虽能查阅，却不曾注意和及时理解。而案涉保险合同中，诸多险种的免责条款指向该资料，足以影响投保人作出投保决定，但被告没有指引投保人查阅，亦没有将该资料附在保险合同项下供投保人注意和询问，更没有举证原告所患右侧丘脑动静脉畸形是否属于该资料确定的先天性畸形，投保人的文字抄录行为也不能代替保险人就具体免责条款的提示说明义务，尤其是该免责条款内容需要进行查阅的情况下。被告辩称由保险代理人冷某2完成了明确说明义务，本院认为，该证人陈述系当场口头完成，结合该资料所涉专业性及繁杂内容，非常人能够理解，当场口头完成的明确说明方式并不可信，本院对该部分证言不予采信。综上，本院认为被告仅就案涉免责条款尽到提示义务，未尽到明确说明义务，免责条款依法不产生效力。 关于争议焦点3，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。原告方自保险事故18天左右向被告主张理赔的权利，虽然超过保险合同约定的10天期限，但该通知义务不影响保险人对确定的保险事故承担保险责任。本案中，能够查明保险事故系原告先天性畸形造成，保险事故性质、原因、损失程度可以确定，故被告理应赔付保险金。被告辩称原告至今未申请理赔，与查明事实不符，本院不予采信。在原告方提交理赔材料后，被告何时向原告通知拒赔结果，直接关系到诉讼时效起算。对此，证人冷某2在回答原告方提问的理赔回复时间时陈述“大概2017年12月”，原告父亲经手此事，其当庭亦陈述是该时间。被告询问证人冷某2，其陈述在公司拒赔后，当面告知原告父亲拒赔结果，被告认为是马上告知，并非到2017年12月。本院认为，证人冷某2两次回答并不矛盾，事实上，原告父亲也承认其得到冷某2的口头拒赔告知，告知的时间大概是2017年12月，而且冷某2就公司拒赔事宜还向律师询问，在确定不能赔付后才将理赔材料退还原告父亲，存在一定时间差，而被告质证时对证言作了扩大理解，本院不予采信。因证人冷某2系被告员工，其所作的该部分证言对被告不利，亦能得到相对人即原告父亲佐证，故本院予以采纳。另外，保险法第二十四条规定保险人作出不理赔的核定，应当自作出核定之日三日内发出拒赔通知书，并说明理由。被告违反该义务，仅以口头方式通知拒赔，导致拒赔的具体时间无法确认，相应不利后果由被告承担，故本院推定自2017年12月31日开始计算诉讼时效，原告诉请并不超过诉讼时效。 综上所述，原告援引智胜重疾中的“深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤”主张重疾险保险金150000元，本院认为，原告不符合“严重脑损伤”，根据合同释义是指头部遭受机械性外力，原告对此并无依据，但原告伤情符合“深度昏迷、瘫痪”，故被告应予赔付重疾险保险金150000元。关于原告主张的无忧意外保险金300000元（按伤残比100%主张）及无忧医疗A保险金20000元，此两项基于被保险人遭受意外伤害的保险事故，但本案为疾病导致的保险事故，原告此两项主张并无依据，本院不予支持。关于原告主张的健享人生A（两份含可选）保险金17000元，系17次住院，每次按1000元计算，被告对计算标准无异议。本院认为，原告主张按意外伤害条件适用该保险金，系错误引用，合同约定基本部分及可选部分的赔付条件是因疾病或意外伤害住院治疗，故原告主张该保险金仍符合合同约定，对原告的计算标准经审查符合约定，故本院对于该诉请亦予以支持。因此，被告应赔付原告保险金共计167000元，对原告超出部分不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第二十一条第一款、第一百八十八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十一条、第二十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效后十日内赔付原告冷阳保险金167000元。 二、驳回原告冷阳的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8606元，由原告负担5654元，被告负担2952元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。 审 判 长  张俊建 人民陪审员  庄青兰 人民陪审员  朱国珍 二〇一九年十二月二日 （） 法官助理陈庆 书记员吴云 附本判决书适用法律条文： 《中华人民共和国民法总则》第二十一条第一款不能辨认自己行为的成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理实施民事法律行为。 第一百八十八条向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。 诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。