重庆市巫山县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）渝0237民初4028号 原告：龚连太，男，1971年1月13日出生，汉族，住重庆市巫山县。 委托诉讼代理人:陶朝伍，重庆昊源律师事务所律师。 委托诉讼代理人：肖明安，广东卓建（重庆）律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司，住所地重庆市万州区南滨大道1999号1幢1-6办公室2、3、4、9，统一社会信用代码9150010178158639X9。 负责人：谭建国，经理。 委托诉讼代理人：熊华安，重庆渝万律师事务所律师。 委托诉讼代理人：冉春，重庆渝万律师事务所律师。 原告龚连太与被告阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司（以下称“阳光保险公司万州支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月21日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告龚连太的委托诉讼代理人陶朝伍、肖明安，被告阳光保险公司万州支公司的委托诉讼代理人熊华安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告龚连太向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告意外伤害残疾赔偿金600000元、意外伤害医疗赔偿金30000元，以上费用共计630000元；2.本案诉讼费由被告方承担。 事实和理由：原告系四川殷铭建设工程有限公司(以下简称“殷铭公司”)工人。2018年4月4日，殷铭公司在被告阳光保险公司万州支公司投保建筑工程团体意外伤害保险A款条款(2014版)，阳光保险公司万州支公司制作《建筑工程团体意外伤害保险A款条款(2014版)保险单》，该保险单载明：投保人为殷铭公司，工程名称为巫山金坪乡至桂花新城(新村路至桂花段)村级路改建工程三标段，保险期间自2018年4月15日0时起至2019年7月14日24时止，主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款(2014版)，保险责任为意外伤害身故和意外伤害残疾，每人保额保险金额为600000元；附加险：附加建筑工程团体意外伤害保险条款(2010版)，保险责任为意外伤害医疗，给付比例为80%，每人保额为30000元。2018年8月24日，原告在殷铭公司承包的巫山金坪乡至桂花新城(新村路至桂花段)村级路改建工程三标段项目中在准备作业的路途中发生意外从斜坡上坠落。事故发生后，庚即被送往重庆医科大学附属第二医院住院治疗，被诊断为：1.多发伤：1)T12椎体爆裂骨折、T12椎体左侧横突、棘突骨折；2)左侧桡骨远端骨折；3)左侧第12后肋骨折；4)L5椎体右侧横突骨折；5)骶骨左侧、左侧耻骨下支及左侧髂骨翼骨折。2.脊髓损伤(FrankelA级ASIA分级A级)；3.创伤性湿肺。经重庆医科大学附属第二医院治疗20日后转至巫山县人民医院继续住院治疗223天，于2019年4月23日出院。2019年7月4日，经重庆市渝东司法鉴定中心按照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》鉴定，原告的伤残等级为一级伤残。原告经治疗好转出院后，所在单位殷铭公司向阳光保险公司万州支公司提出理赔申请，但阳光保险公司万州支公司却拒绝赔付。原告认为：团体意外保险是以团体方式投保的人身意外保险。殷铭公司与阳光保险公司万州支公司建立了保险合同关系，阳光保险公司万州支公司应按照保险合同的约定对被保险人龚连太即本案原告进行赔付。为此，原告为维护自身合法权益，依据《民事诉讼法》第一百一十九条之规定，特向贵院提出如前诉讼请求，望支持。 被告阳光保险公司万州支公司辩称，一、原告诉状上陈述的投保情况属实，确实有工程投保工程团体意外保险，也在投保期间以内。二、据了解，原告出事之后没有及时向保险公司报案，保险公司在前期调查过程中也不配合，保险公司有合理理由怀疑原告不是在保单所记载的工地施工范围内所受的伤，也认为原告并不是所涉保险合同的被保险人，保险公司在诉前不知道原告为何受伤，因此保险公司认为原告的受伤与保险公司没有关联性，不负责赔偿。三、从原告方提供的证据，不能证明原告与殷铭公司建立了劳动合同关系（或者劳务关系），也不能证明原告是殷铭公司的员工，由此更不能证实原告是所涉保险合同中的被保险人。四、事故发生后，原告和投保人未及时向保险公司报案，也未向公安部门或者安全生产监督管理部门等报案，导致保险公司事后无法核实事故发生的性质和原因，故保险公司认为不属于保险合同约定保险责任范围，不应承担赔偿责任。五、原告诉称受伤原因系坠落，与病历上记载的原因相一致。保险公司认为，原告事发时从事的是高空作业，应当适用投保单约定的“特别约定”第5项，“施工人员高处作业的，必须佩带安全带，未采取上述安全措施，导致事故发生的，保险公司不负责赔偿”。原告在未佩带安全用具从事高空作业的，自身存在一定的重大过错，故按照保险合同的约定，保险公司不负责赔偿。 本院经审理认定事实如下：2018年3月22日，殷铭公司在被告阳光保险公司万州支公司为巫山金坪乡至桂花新城(新村路至桂花段)村级路改建工程三标段投保了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），《团体意外险和健康险投保单》的特别约定载明：……2.每次事故免赔100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金。……5.在“高处作业”临空一面施工，施工人员须使用安全带。未采取上述安全措施，导致事故的发生或损失扩大，保险公司不负责赔偿。“高处作业”以《高处作业分级标准》（中华人民共和国标准GB3608-83）中的定义为准。……特别约定栏的下方一栏以加黑加粗字体载明，投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。……殷铭公司在投保单的最下方投保人签章处盖章确认。2018年4月4日，阳光保险公司万州支公司制作《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单》。该保险单载明：投保单位殷铭公司，工程名称巫山金坪乡至桂花新城(新村路至桂花段)村级路改建工程三标段，保险期间自2018年4月15日0时起至2019年7月14日24时止，主险:建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任为意外伤害身故和意外伤害残疾，其中意外伤害残疾保险责任给付比例为100%，免赔额0.0，每人保额600000元，保险金额30000000元；附加险:附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任为意外伤害医疗，给付比例为80%，免赔额100.0，每人保额为30000元，保险金额1500000元。特别约定：……2.每次事故免赔100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金。……5.在“高处作业”临空一面施工，施工人员须使用安全带。未采取上述安全措施，导致事故发生或扩大，保险公司不负责赔偿。“高处作业”以《高处作业分级标准》（中华人民共和国标准GB3608-83）中的定义为准。……明示告知：1、本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2.请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解且无异议。3.收到本保险单后，请您仔细核对，如有错漏或与投保实际不符，请您立即通知本公司进行书面批复更正，其他方式的更改无效。 原告龚连太系四川殷铭建设工程有限公司工人，2018年8月24日上午8时许，原告龚连太在殷铭公司承包的巫山金坪乡至桂花新城(新村路至桂花段)村级路改建工程三标段工地上做工，从河的一边到另一边（对岸）去拉钢丝，过河以后向上爬坡，在即将到达作业点时，不慎从斜坡上滚落受伤。事故发生后，巫山县120急救车到巫山县桂花新城桂花大桥工地救援，在桂花村高铁站附近接到龚连太，送到巫山县人民医院后，因龚连太伤情较重，由龚连太家属送至重庆医科大学附属第二医院住院治疗，被诊断为：1.多发伤：1)T12椎体爆裂骨折、T12椎体左侧横突、棘突骨折；2)左侧桡骨远端骨折；3)左侧第12后肋骨折；4)L5椎体右侧横突骨折；5)骶骨左侧、左侧耻骨下支及左侧髂骨翼骨折。2.脊髓损伤(FrankelA级ASIA分级A级)；3.创伤性湿肺。原告在重庆医科大学附属第二医院住院治疗19天，共花费医疗费161430.40元。2018年9月12日转至巫山县人民医院住院治疗223天，共花费医疗费94509.40元。 2019年6月25日，被告阳光保险公司万州支公司委托重庆市渝东司法鉴定中心对原告龚连太的伤残等级进行鉴定。2019年7月4日，经重庆市渝东司法鉴定中心按照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》鉴定，原告的伤残程度系一级伤残。 上述事实，有《团体意外险和健康险投保单》、《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》保险单及条款、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）、缴费发票、职工证明、证人胡桂林、何洪财、夏荣莉的出庭证言、重庆医科大学附属第二医院住院病历及住院医药费专用收据、巫山县人民医院住院病历及住院医药费专用收据、重庆市渝东司法鉴定中心司法鉴定意见书、四川殷铭建设工程有限公司巫山分公司工资表及银行流水、巫山县人民医院急救部院前急救病历、巫山县人民医院情况说明、短信截图、保险事故司法鉴定委托书及双方当庭陈述在卷佐证。 本院认为，团体意外保险是以团体方式投保的人身意外保险。殷铭公司承包巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段后，在被告阳光保险公司万州支公司投保建筑工程团体意外伤害及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，双方意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间的保险合同关系成立且合法有效。 本案争议的焦点为：一、原告是否属于殷铭公司工人？二、关于原告受伤的工地是否属于保险单记载的承保工地？三、被告是否应当赔付？ 一、关于原告是否属于殷铭公司工人。 根据原告提交的殷铭公司的《工资表》和重庆三峡银行巫山支行银行流水及证人胡桂林、何洪财出庭证言，能够认定原告系殷铭公司工人。被告的辩解理由不成立，本院不予采纳。 二、关于原告受伤的工地是否属于保险单记载的承保工地。 本案中，《巫山县人民医院急救部院前急救病历》、《情况说明》能够证明：2018年8月24日上午8时左右，巫山县120急救车到巫山县桂花新城桂花大桥工地救援，在桂花村高铁站附近接到龚连太。巫山县120急救车将龚连太送到巫山县人民医院后，因龚连太伤情较重，由龚连太家属送至重庆医科大学附属第二医院进行救治。《保险事故司法鉴定委托书》、《法医临床司法鉴定意见书》能够证明保险事故发生后，被告于2019年6月25日委托重庆市渝东司法鉴定中心鉴定机构对原告的伤情进行了鉴定，伤残等级为一级。证人胡桂林、何洪财出庭证实原告事发当天，从河的一边到另一边去拉钢丝，过河以后向上爬坡，在即将到达作业点时，不慎从斜坡上滚落受伤。证人夏荣莉出庭证实事故发生以后，夏荣莉拨打95510向阳光保险公司报险，阳光保险公司安排工作人员到现场和医院进行了调查并制作了调查笔录，并向巫山县阳光保险公司提交了理赔资料。以上证据相互印证，能够形成证据锁链，足以证实原告是在巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段上受伤。被告否认原告在该工地受伤，但没有提供任何证据，其辩解理由不成立。 三、关于被告是否应当赔付。 保险单特别约定第五条载明的“高处作业”以《高处作业分级标准》（中华人民共和国标准GB3608-83）中的定义为准，该条款为保险合同双方针对高处作业未使用安全带的特别约定。 本案中，根据庭审查明的事实，原告系在准备作业的路途中发生意外从斜坡上滚落，其并不是在高处作业临空一面施工未使用安全带造成的意外伤害事故，不属于保险单特别约定的《高处作业分级标准》界定的“高处作业”。被告该抗辩理由不成立。 故本案不属于被告免赔的范围，被告应当按照保险合同的约定对原告受到的伤害进行赔付。 保险条款第五条第二项对保险赔付金额作出规定，“保险人按保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金”。经鉴定，原告龚连太的伤残等级为一级伤残，阳光保险公司万州支公司根据龚连太的伤残等级按约定应赔付意外伤害残疾赔偿金600000元。 龚连太受伤后已产生的医疗费用255939.8元，按照合同约定的赔付比例80%计算，为204751.84元（255939.8元×80%），已超出每人30000元的意外伤害医疗保险限额，故阳光保险公司万州支公司应按合同约定赔付原告意外伤害医疗赔偿金30000元。 综上，原告龚连太此次受伤属于保险责任范围，龚连太主张的诉讼请求，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第一百一十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下： 由被告阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司于本判决生效后五日内赔付原告龚连太意外伤害残疾赔偿金600000元、意外伤害医疗赔偿金30000元，以上费用共计630000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10100元，减半交纳5050元（原告已预交），由被告阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。 双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。 审 判 员  易朝阳 二〇一九年十二月三十日 法官助理  万春燕 书记员杨 涛 刘发仁