黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑01民终10404号上诉人(一审原告):肖利嫒，女，1975年3月9日出生，汉族，无职业，住吉林省大安市。委托诉讼代理人：任长春，吉林任长春律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：和谐健康保险股份有限公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段966号天府国际金融中心1号楼8层。法定代表人：古红梅，董事长。委托诉讼代理人：武剑，黑龙江隆华律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：和谐健康保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区长江路171号。代表人：王华彬，经理。委托诉讼代理人：武剑，黑龙江隆华律师事务所律师。上诉人肖利嫒因与被上诉人和谐健康保险股份有限公司（以下简称和谐保险公司）、被上诉人和谐健康保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称和谐保险黑龙江分公司）人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2019）黑0103民初7393号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人肖利嫒的委托诉讼代理人任长春，被上诉人和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司的委托诉讼代理人武剑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。肖利嫒上诉请求：1.撤销一审判决，改判和谐保险公司、和谐保险公司黑龙江分公司按照合同约定立即给付肖利媛保险金30万元；2.本案诉讼费由和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司承担。事实和理由：一、一审判决认为合同解除是形成权，双方约定应于2019年1月31日肖利嫒收到《理赔决定通知书》及退还保险费时即解除，但肖利嫒并未对解除合同提出异议，故其诉讼请求不予支持没有事实和法律依据，过于牵强。肖利嫒收到《理赔决定通知书》后在法律规定的期间内进行诉讼，要求继续履行合同，给付理赔款30万元，这实质是对和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司拒绝赔偿解除合同提出异议，如果同意解除合同，肖利嫒也不能进行诉讼。一审法院的上述认定过于牵强，过于偏激。二、和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司拒绝给付赔偿款、解除合同没有依据。和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司在与肖利嫒签订保险合同时未履行明确说明义务，免责条款无效。1、和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司与肖利嫒签订保险合同时未履行明确说明义务，免责条款无效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险公司提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。由于肖利嫒与和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司签订保险合同时是网上投保，和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司根本没有对免责条款进行提示和说明，一审法院对于和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司没有履行明确说明义务没有严格审查，故合同中的免责条款无效，对肖利嫒没有约束力。和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司在没有履行明确说明义务的情况下拒绝赔偿并解除合同没有依据。2、肖利嫒在签订保险合同时已经履行了如实告知义务。肖利嫒于2016年4月27日及2018年2月12日的住院病例，其中2016年4月27日病例记载的肖利嫒入院时间是2016年4月27日8时30分，出院时间是2016年5月3日8时30分，病例记载的是7天。但肖利嫒实际住院天数是6天。对于肖利嫒住院的时间有两种解释，和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司提供合同中询问事项一栏是格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定应作出不利于提供格式条款的一方的解释，住院时间应当认定为6天，因此肖利嫒不存在没有如实告知的情形。一审法院认为肖利嫒住院的时间应以医疗部门对住院时间的计算标准为依据，违反了民事诉讼以事实为依据，以法律为准绳的原则。2016年4月住院时的病例中诊断为冠心病、高血压尚未达到影响到和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司决定承保的程度。肖利嫒经吉大一院检查无此病情。冠心病和高血压并不必然导致甲状腺癌的发生，此病与甲状腺癌没有因果关系，不足以影响和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司决定承保或者提高费率，是否如实告知不影响决定是否承保，本案不具备解除合同的条件。三、和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司未在法律规定的时间内解除合同，撤销权已消灭，应当继续履行合同，按照合同约定赔偿肖利嫒保险金30万元。和谐保险公司、和谐保险公司黑龙江分公司辩称，肖利嫒是否对和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司解除合同提出异议不影响合同的解除。肖利嫒未如实告知的行为违反了《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。订立合同时，和谐保险黑龙江分公司就肖利嫒的有关情况提出询问，肖利嫒未如实告知曾住院7天的事实，影响和谐保险黑龙江分公司决定是否同意承保，和谐保险黑龙江分公司解除合同符合法律规定。《中华人民共和国保险法》第十六条还规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。即使肖利嫒对解除合同提出异议，因肖利嫒未履行如实告知义务，和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司有权对解除前发生的保险事故拒绝赔偿。和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司拒绝赔偿并不依据免责条款，而是依据《中华人民共和国保险法》第十六条解除权的规定。肖利嫒与和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司之间不存在有效的保险合同，不存在免责条款无效问题，所以肖利嫒上诉主张适用免责条款与本案无关。肖利嫒住院7天，住院天数应以医院的记载为依据。和谐保险黑龙江分公司行使合同解除权未超出法律规定的期限。肖利嫒向一审法院起诉请求：1.和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司立即给付肖利嫒保险金30万元；2.诉讼费由和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司承担。一审法院认定事实：肖利嫒通过网上投保方式于2018年3月19日向和谐保险黑龙江分公司投保险种为和谐健康延年防癌疾病保险，保险金额30万元，保险期间1年，保险费750元，保险合同生效日期2018年3月20日。肖利嫒于2018年3月19日向和谐保险黑龙江分公司交纳了保险费750元。《保险合同》第6条6.1“明确说明与如实告知”约定：保险人就投保人有关情况提出询问，投保人应如实告知，如故意或者重大过失未履行如实告知义务，保险人有权解除合同；如因重大过失未履行如实告知义务，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。《保险合同》第六部分“询问事项”第4项“在过去三年内您是否曾经因疾病（非意外事故）连续住院治疗七天或七天以上”，投保人肖利嫒在该栏中填写的内容为“否”。2018年10月22日，肖利嫒在吉林大学第一医院住院期间被确诊为甲状腺癌。保险事故发生后，肖利嫒向和谐保险黑龙江分公司提出保险理赔，和谐保险黑龙江分公司于2019年1月29日以肖利嫒不如实告知为由作出《理赔决定通知书》，拒绝赔付保险金，解除保险合同，并退还750元保险费。肖利嫒于2019年1月31日收到退还的保险费。肖利嫒曾因高血压、冠心病于2016年4月27日8:30至2016年5月3日8:30在大安市××乡卫生院住院治疗7天；因脑梗塞、高血压于2018年2月12日13:30至2018年2月17日14:30在大安市静山卫生院住院治疗6天。一审法院认为，肖利嫒与和谐保险黑龙江分公司签订的《保险合同》，系双方当事人真实意思表示，未违反法律法规禁止性规定，当属合法有效。本案争议焦点是肖利嫒按合同约定交纳保险费，在保险期间发生保险事故，和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司是否应赔付保险金。和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司抗辩肖利嫒未履行如实告知义务，符合双方关于解除保险合同的约定，和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司不应赔付保险金。根据和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司举示的证据《公估报告》可以认定肖利嫒投保前曾因疾病住过两次院，病历记载一次7天，一次6天。关于住院时间的计算，应以医疗部门对住院时间的计算标准为依据。肖利嫒在大安市××乡卫生院住院治疗已达到连续住院治疗七天，肖利嫒作为太平人寿保险公司的工作人员即保险业同业人员，其应对《保险合同》内容较其他人相对了解及不如实告知询问事项的法律后果较其他人相对明知，但其对《保险合同》第六部分“询问事项”第4项“在过去三年内您是否曾经因疾病（非意外事故）连续住院治疗七天或七天以上”的询问，回答为“否”，属于未履行如实告知义务，符合双方《保险合同》第6条6.1约定，即因投保人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除合同、对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任，故和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司抗辩主张，予以采纳。合同解除权系形成权，双方《保险合同》应于2019年1月31日肖利嫒收到《理赔决定通知书》及退还保险费时即解除，但肖利嫒并未对解除合同提出异议,故对肖利嫒的诉讼请求，不予支持。判决如下:驳回肖利嫒的诉讼请求。案件受理费5,800.00元，由肖利嫒自行负担。二审中，肖利嫒围绕上诉请求依法提交了新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：肖利嫒举示：1.EMS详情单（其中一张是原件、另一张是复印件）。拟证明：肖利嫒于2018年12月18日向和谐保险黑龙江分公司邮寄了理赔申请，和谐保险黑龙江分公司于2018年12月19日收到肖利嫒的理赔申请。2.大安市联合卫生院的《证明》（原件）。拟证明：肖利嫒在2016年4月27日至2016年5月3日住院的时间是6天。3.朱雪峰证言，拟证明大安市××乡乡卫生院2016年4月27日肖利嫒住院病例记载住院7天错误，实际是6天。和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司质证认为，对证据一的真实性有异议，因是复印件，看不清楚具体内容，也无法证实肖利嫒称是其投递给和谐保险黑龙江分公司的理赔申请，并且不是新证据。对证据二的真实性和证明的问题均有异议，且也不是新证据，在一审中已经查实了肖利嫒的住院时间是7天。对证据三，第一，经过和谐保险黑龙江分公司代理人对证人的询问，认为证人所作证言不真实，在该病例当中长期医嘱单中明确载明2016年5月3日8点30分办理出院，但所谓的证人却在8点40分予以签字捺印，与事实不符。第二，关于病人出院小结以及首次病程记录，医疗卫生系统有明确规定，必须按天记录。根据以上几点可以证实，该证人的证言不可信，具有伪证嫌疑，和谐保险黑龙江分公司保留追究其妨碍司法公正、出具伪证的刑事责任的权利。本院认证认为，肖利嫒举示的证据一中EMS详情单为原件，能够证明肖利嫒向和谐保险黑龙江分公司申请理赔的事实存在，本院予以采信。肖利嫒举示的证据二加盖了大安市联合卫生院的公章，证据三证人出庭接受了双方当事人的询问，对相关事实进行了解释和说明，且与证据二相互印证，可以证明肖利嫒住院时间为6天，本院对证据二、证据三均予以采信。本院对一审法院查明的除“肖利嫒曾因高血压、冠心病于2016年4月27日8:30至2016年5月3日8:30大安市××乡乡卫生院住院治疗7天”以外的事实予以确认。二审查明，肖利嫒曾因高血压、冠心病于2016年4月27日8:30至2016年5月3日8:30大安市××乡乡卫生院住院治疗6天。《保险合同》中和谐健康延年防癌病保险条款第2.1约定：基本保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单中载明。第2.3条约定：在本合同保险期间内，本公司承担如下保险责任：等待期，被保险人在本合同生效之日起90天内，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症癌症（见释义7.4）或癌症（见释义7.5），本公司无偿退还投保人交纳的本合同保险费，同时本合同终止。这90天的时间称为等待期。轻症癌症保险金为，在等待期后，被保险人由医院的专科医生确诊为初次发生本合同所指的轻症癌症，本公司按本合同约定的基本保险金额的10％给付轻症癌症保险金。本合同轻症癌症保险金只可给付一次，给付后合同继续有效。癌症关爱保险金为，在等待期后，被保险人由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的癌症，本公司按本合同约定的基本保险金额给付癌症关爱保险金，本合同效力终止。本公司给付的癌症关爱保险金以一次为限。第7.4条轻症癌症包括：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项）；不包括感××病毒××病期间所患轻症癌症。第7.5癌症，即中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（中保协会寿[2007]9号定义的“恶性肿瘤”）：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）的恶性肿瘤范围。下列疾病不在保障范围：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项）；（6）感××病毒或××病期间所患恶性肿瘤。本院认为，案涉《保险合同》系当事人的真实意思表示，合法有效。和谐保险黑龙江分公司收到肖利嫒的理赔申请后，于2019年1月29日以肖利嫒不如实告知为由作出《理赔决定通知书》，拒绝赔付保险金，解除保险合同，并退还750元保险费。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）〉》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，和谐保险黑龙江分公司在收到肖利嫒的赔偿申请后，没有依法向肖利嫒提出解除合同，而直接作出《理赔决定通知书》，和谐保险黑龙江分公司主张作出《理赔决定通知书》并向肖利嫒退还750元保险费视为解除合同无法律依据。经查，肖利嫒住院时间为6天，和谐保险黑龙江分公司依据《保险合同》第六部分“询问事项”第4项“在过去三年内您是否曾经因疾病（非意外事故）连续住院治疗七天或七天以上”，投保人肖利嫒在该栏中填写的内容为“否”不属于未如实告知的情形。现肖利嫒在吉林大学第一医院住院期间被确诊为甲状腺癌，根据《保险合同》第2.3条、第7.5条的约定，属于和谐保险黑龙江分公司承保的范围，和谐保险黑龙江分公司应承担给付基本保险金的保险责任。《中华人民共和国民法总则》第七十四条规定：“法人可以依法设立分支机构。法律、行政法规规定分支机构应当登记的，依照其规定。分支机构以自己的名义从事民事活动，产生的民事责任由法人承担；也可以先以该分支机构管理的财产承担，不足以承担的，由法人承担。”依据该规定，和谐保险公司系营利法人，和谐保险黑龙江分公司系依法设立的和谐保险公司的分支机构，产生的民事责任由和谐保险公司承担，也可以先以和谐保险黑龙江分公司管理的财产向肖利嫒承担民事责任，不足以承担的，由和谐保险公司承担。据此，肖利嫒请求和谐保险公司、和谐保险黑龙江分公司立即给付肖利嫒保险金30万元于法有据，本院予以支持。综上所述，肖利嫒的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第七十四条、《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2019）黑0103民初7393号民事判决；二、和谐健康保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付肖利嫒保险金30万元，和谐健康保险股份有限公司黑龙江分公司不足以承担的部分，由和谐健康保险股份有限公司承担。一审案件受理费5,800.00元，由和谐健康保险股份有限公司黑龙江分公司、和谐健康保险股份有限公司负担；二审案件受理费5,800.00元，由和谐健康保险股份有限公司黑龙江分公司、和谐健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 宇审判员 唐新元审判员 徐晓娟二〇一九年十二月三十一日书记员 张 晶