广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0604民初字第23122号原告：邓素娜，女，1982年4月8日出生，汉族，住广东省佛山市禅城区****1********，公民身份号码441************825。委托诉讼代理人：潘永生，广东南天明律师事务所律师。委托诉讼代理人：何嘉欣，广东南天明律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区*************、2002、2003、2004、2005、2006、2007、2008、2009、2010、2011房，统一社会信用代码914***********806C。负责人：劳达升。委托诉讼代理人：王泳欣，女，系被告员工。委托诉讼代理人：翁益富，男，系被告员工。原告邓素娜诉被告华夏人寿保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月4日受理后，依法适用简易程序，并分别于2019年10月29日及2019年11月29日两次公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人潘永生（第一次开庭到庭）、何嘉欣，被告的委托诉讼代理人王泳欣、翁益富到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告主张的诉讼请求：1.判决被告支付重大疾病保险金700000元；2.判决被告支付住院医疗保险金12864.53元；3.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年4月25日，投保人邓金海（原告的配偶）与被告签订了《个人保险合同》。原告为被保险人。投保人购买了包括华夏常青树两全保险（全能版）在内的合计7份保险，其中华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）的保险金额为70万元，华夏医保通费用补偿医疗保险的保险金额为100万元（免赔1万元）。当天，投保人按照合同约定缴纳了22253.37元的保险费，其中华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）保险费4319元，华夏医保通费用补偿医疗保险的保险费385元。被告出具了保险单，《个人保险合同》于2018年4月26日零时生效。在双方签订的合同中《华夏人寿保险股份有限公司附加常青树重大疾病保险（全能版）条款》第2.1条保险责任约定（第73页-74页）：重大疾病保险金二、若被保险人因意外伤害或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按以下三项的较大者给付重大疾病保险金，同时本附加合同及其主合同终止：（一）被保险人重大疾病确诊之日本附加合同的基本保险金额；（二）被保险人重大疾病确诊之日的已交保险费；（三）被保险人重大疾病确诊之日的现金价值。在双方签订的合同中《华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款》第2.3条补偿原则及给付标准约定（第17页）：二、若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元，第2.5条年度给付限额及终身给付限额约定（第18页）：二、本合同一般医疗保险金年度给付限额为人民币100万元，重大疾病医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元……。2019年5月16日，原告被中山大学附属肿瘤医院确诊为：甲状腺癌，个人支付住院医疗费为22864.53元，符合理赔条件，被告应当按照合同约定给付重大疾病保险金70万元及住院医疗保险金12864.53元，现被告拒绝理赔，严重侵犯了原告的合法权益。综上，原告特向人民法院提出诉讼，请求人民法院判决支持原告的诉讼请求。被告答辩称：一、原告投保时故意未履行如实告知义务，并且其不如实告知事项对本次保险事故有重要影响，足以影响被告决定是否承保，被告有权解除合同，并不退还保险费。原告的配偶邓金海于2018年4月25日为原告投保了被告的华夏常青树两全保险（全能版）、华夏医保通费用补偿医疗保险、康平意外伤害保险、华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险、华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）、附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险，并于2018年4月26日零时生效。2019年5月13日，原告邓素娜因“发现甲状腺左叶肿物8月余”于中山大学附属肿瘤医院住院治疗，确诊为甲状腺（左侧叶）乳头状癌T1N0M0及桥本氏甲状腺炎。经被告公司调查医院档案显示，原告邓素娜于2018年4月25日9:50:25在佛山市第一人民医院进行了甲状腺等项目的彩色B超体检，该彩超体检报告于当天10:05:44出具，体检结果显示原告“甲状腺左叶结节：未排除恶性结节。甲状腺右叶小结节形成。”原告在体检发现异常后于当晚19:27:01在被告处投保了重疾险及医疗险等险种并成功缴纳首期保费，投保的重疾保额70万元，为被告公司该险种免体检顶格投保额。经被告理赔人员调查得知，原告在投保被告公司重疾险、医疗险前已在其本人单位购买了重疾险、防癌险及医疗险，合计保额43.5万元。其在发现体检异常当晚即以免体检顶格投保额加保了被告公司重疾险及医疗险，且在投保过程中，被告虽已严格按照保险法的规定就原告的情况作出了明确具体的询问，但原告并未就声明中明确具体的询问内容进行如实告知。具体为：投保人及原告在投保时，在个人情况告知书上第1项：“您是否已经拥有或正在申请其他保险公司的人身保险合同？若“是”，请告知公司及险种名称、保险金额、投保日期”。；第2项：“目前您是否有……其他医疗费用报销方式?”；第4项：“……是否曾有过身体检查结果异常”?；第5项：”您最近两年是否有过门诊治疗？……或被医师建议需身体检查或治疗?”；第7项：“您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物……?”第8项：“您是否患有或被怀疑患有……甲状腺疾病……?”均勾选了”否”。原告在投保时无视告知声明内容，以欺瞒的方式通过系统自动核保并成功承保。根据《保险法》第十六条：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告明知身体情况已出现明显异常并未排除恶性结节的情况下，在投保时却以欺瞒的方式通过系统自动核保并成功承保，违反最大诚信原则，完全构成保险法十六条规定的故意不履行如实告知义务。如前文所述，原告投保前在当天上午发现甲状腺明显异常且未能排除恶性结节，而原告本次出险正是因为患甲状腺乳头状癌及桥本氏甲状腺炎。原告未如实告知的内容与其出现的甲状腺癌及甲状腺炎存在直接的关系，其故意不如实告知事项已对保险事故的发生有直接且严重的影响，已足以影响被告决定是否同意承保。二、投保行为发生在原告身体查出明显异常的当天，且原告为同业保险公司客服保费专员，原告故意隐瞒身体异常而投保的行为显属欺诈。根据理赔申请书填写的资料及原告理赔询问笔录可知，原告为同业保险公司客服保费专员，根据《中华人民共和国保险法》第一百三十一条保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：(三)阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务。可见，作为一名保险从业人员，比一般常人更应当充分了解投保人应履行如实告知义务，且法律明确要求从业人员应该引导投保人履行如实告知义务，但在原告作为被保险人的情况下，其明知自己在当天体检中发现异常并且未能排除恶性结节的情况下，仍不履行如实告知义务，并以欺瞒的方式通过系统自动核保并成功承保的行为已违反《保险法》及相关保险监管规定并构成恶意骗保。综上，原告投保时故意不履行如实告知义务，且其不如实告知事项对保险事故的发生有严重影响，已足以影响被告决定是否同意承保，根据《保险法》第十六条相关规定，被告有权解除保险合同，并不退还保险费。因此，原告的诉讼请求无任何事实及法律依据，被告恳请贵院依法查明事实，以维护被告公司的合法权益。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方对真实性没有争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。结合双方当事人的陈述及本院采信的证据，本院对案件事实确认如下：原告的配偶邓金海于2018年4月25日为原告投保了被告的华夏常青树两全保险（全能版）、华夏医保通费用补偿医疗保险、康平意外伤害保险、华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险、华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）、附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险，其中华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）的保险金额为70万元，华夏医保通费用补偿医疗保险的保险金额为100万元（免赔1万元）。该保险于2018年4月26日零时生效。投保时，投保人及原告在个人情况告知书上第1项：“您是否已经拥有或正在申请其他保险公司的人身保险合同？若“是”，请告知公司及险种名称、保险金额、投保日期”。；第2项：“目前您是否有……其他医疗费用报销方式?”；第4项：“……是否曾有过身体检查结果异常”?；第5项：”您最近两年是否有过门诊治疗？……或被医师建议需身体检查或治疗?”；第7项：“您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物……?”第8项：“您是否患有或被怀疑患有……甲状腺疾病……?”均勾选了”否”。2019年5月13日，原告邓素娜因“发现甲状腺左叶肿物8月余”于中山大学附属肿瘤医院住院治疗，确诊为甲状腺（左侧叶）乳头状癌T1N0M0及桥本氏甲状腺炎。另查明一，原告于2018年4月25日9:50:25在佛山市第一人民医院进行了彩色B超体检。2018年5月2日，佛山市第一人民医院出具的《健康体检报告》中的总检，综述：一、B超彩色B超肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱、附件子宫+彩色B超甲状腺及颈部淋巴结+腹主动脉彩色B超。甲状腺左叶结节，未排除恶性结节。甲状腺右叶小结节形成。腹主动脉血流通畅。胆囊泥沙样结石。……。健康建议：一、B超提示，甲状腺左叶结节，未排除恶性结节。甲状腺右叶小结节形成，甲功Ⅱ项正常，请到甲状腺外科或咽喉头颈外科咨询就诊，建议定期复查甲状腺B超，甲功Ⅱ项，甲状腺自身免疫检测等检查。绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过触摸或影像学检查发现，如B超提示甲状腺结节有微小钙化，结节边缘不规则，结节内血流紊乱等，要特别注意有恶变可能，需尽快到甲状腺外科就诊，合并甲状腺功能亢进时，可出现甲亢的相应临床表现，如心悸、出汗、手抖等。另查明二，2019年5月16日，原告被中山大学附属肿瘤医院确诊为甲状腺癌，并支付了住院医疗费22864.53元。另查明三，经本院发函向佛山市第一人民医院询问：医院医生在对到医院进行健康体检的客户，如在检查过程中发现怀疑有异常或病变的情形时，检查医生是否会当场告知受检查者相关情形？佛山市第一人民医院复函如下：我院无规定“检查医生为体检人员检查时需当场告其有异常或病变，及建设作进一步检查”，体检结果及健康建议以体检报告为准。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。原、被告双方的合同关系是在平等自愿的基础上订立的，合法有效，应受法律保护。本案争议焦点为原告在投保时是否有履行如实告知义务？关于原告有否履行如实告知义务的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，投保人在投保时应当履行如实告知义务，本案中，原告于2018年4月25日上午到佛山市第一人民医院体检，原告的配偶邓金海于2018年4月25日晚为原告投保了案涉保险，在投保时针对被告提出的询问，投保人或原告均作出了回答，其中“您是否曾有过身体检查结果异常?”；“您最近两年是否有过门诊治疗？……或被医师建议需身体检查或治疗?”；“您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物……?”“您是否患有或被怀疑患有……甲状腺疾病……?”均勾选了”否”。在本院向佛山市第一人民医院咨询时，医院给出的回复是医院无规定“检查医生为体检人员检查时需当场告其有异常或病变，及建设作进一步检查”，体检结果及健康建议以体检报告为准，而体检报告是2018年5月2日才出具；另外，按一般生活法则，如此时原告已被告知身体存在异常或病变的情形，通常都会再作进一步的检查或治疗，但是原告是直到2019年5月看病时才被确诊患有甲状腺癌，无证据证明其在这期间有进一步检查或门诊、住院的记录；被告也没有证据证明原告在体检时检查医生已当场告知其甲状腺出现异常或病变的情形，从而让原告当天就向被告投保案涉保险，而被告推出的该保险产品设定了投保时免体检的条件，本身就存在一定的风险，对此，被告应承担举证不能以及产品风险的不利后果。如前所述，既然被告无证据证明投保人在投保时已履行如实告知义务，现原告已被确诊为患有甲状腺癌，根据保险合同约定，被告应按约定向原告赔偿重疾险的保险金70万元以及住院医疗费22864.53元。原告的诉请合法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告邓素娜支付保险金700000元；被告华夏人寿保险股份有限公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告邓素娜支付住院医疗保险金12864.53元。本案适用简易程序，受理费减半征收5464元，由被告华夏人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  伍尚斌二〇一九年十二月十日书记员  潘佩欣