江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0281民初4558号原告：黄莉，女，1990年11月6日出生，汉族，住江阴市。委托诉讼代理人：汤谦，江苏普悦律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘金龙，江阴市良友法律服务所法律工作者。被告：江阴市中医院，住所地江阴市。法定代表人：严峥，该院院长。委托诉讼代理人：虞丰，该院工作人员。委托诉讼代理人：王建龙，江苏江成（江阴）律师事务所律师。原告黄莉与被告江阴市中医院（以下简称中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄莉的委托诉讼代理人汤谦、刘金龙，被告中医院的委托诉讼代理人虞丰、王建龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄莉向本院提出诉讼请求：原告因医疗损害造成的各项损失为：医疗费205625.47元、住院伙食补助费600元（50元/天×12天）、营养费1500元（50元/天×30天）、护理费23600元[其中护工费20000元，护理费3600元（120元/天×30天）]、误工费13500元（4500元/月×3月）、残疾赔偿金94400元（47200元/年×20年×10%）、被扶养人生活费47139.20元（其中女儿吕槿欣：29462元/年×17年×10%÷2人，儿子：吕瑾昊：29462元/年×15年×10%÷2人）、精神损害抚慰金5000元、交通费2000元、其他损失（奶粉）18000元，合计411367.67元。请求判令：1.被告赔偿原告前述损失411367.67元；2.本案的诉讼费、鉴定费20750元由被告承担。事实和理由：2018年4月6日，原告到被告处待产分娩，原告顺利生产一女婴。当日8：10左右，原告出现阴道出血量增多，被告采取按摩子宫、宫腔纱条填塞、欣母沛肌注、缩宫素静滴等医疗措施，但未见好转。被告随即将原告送至DSA室准备行双侧髂内动脉造影+栓塞术，在被告发现原告左髂内子宫动脉增粗走形迂曲、末梢血运丰富的出血点症状后，没有立即进行子宫动脉双塞术，而是退出原定手术转行全子宫切除术，导致原告被误切子宫致残，但仍未止住血。被告于当日17：30再次进行双侧髂内动脉造影+栓塞术，在原先发现出血点症状处进行了栓塞术补救手术。但在子宫切除手术中，由于被告未缝合结扎好左侧卵巢固有韧带结扎残端与右侧阴道残端伤口，该伤口一直存在活动性出血，致使原告失血性休克，最终转至江阴市人民医院治疗。原告在江阴市人民医院经过剖腹探查、缝扎子宫残端和子宫动脉结扎术后，方才止血。原告认为被告的行为严重违反诊疗规范，存在过错，造成黄莉损害。江苏省医疗损害鉴定意见也证明了被告的诊疗行为存在过错，因此，被告应当对原告承担损害赔偿责任。为维护原告的合法权益，故向法院起诉。被告中医院辩称，1.被告对鉴定意见书中载明的内容予以认可，但被告应当承担责任的范围仅仅限于对原告实施的第二次剖腹探查手术，原告的损失也应当以被告手术过错导致的为限；2.对原告主张的医疗费应当限于被告过错造成的费用，住院伙食补助费认可600元（50元/天×12天）、营养费认可1500元（50元/天×30天）、护理费认可3000元（30天×100元/天）、误工费不认可、残疾赔偿金认可94400元、被抚养人生活费认可45666.10元、精神损害抚慰金认可5000元、交通费认可1000元、奶粉费不认可；3.原告尚结欠被告医疗费69022.73元，要求在赔偿款中予以扣除。本院经审理认定事实如下：黄莉因“停经40周，下腹痛1小时”于2018年4月6日5:04收住中医院。5:08经阴道分娩一女活婴，Apgar评分10′-10′。8:10黄莉一阵阴道出血量多，约1000m1(称重法),立即予按摩子宫、宫腔纱条堵塞、欣母沛肌注、缩宫素静滴后仍有持续性阴道出血，予心电监护、一级护理、保留导尿、面罩吸氧，并立即开通两路静脉通道、深静脉通道建立、三路静脉快速补液，经缩宫素、欣母沛治疗后宫体质地仍软，按压宫底，有大量不凝血喷出，总计出血量2350ml(称重法),黄莉意识淡漠，呼之有应答，面色苍白，频繁哈欠，血压85/45mmhg,予升压治疗，阴道仍见多量不凝血涌出，出血总量约3500m1(称重法)。8:50在局麻下行双侧子宫动脉栓塞术，超选至左侧髂内动脉造影示左侧子宫动脉增粗走形迂曲，末梢血运丰富，将导管进一步超选过程中患者血压突然下降，低至64/39mmhg,查体见阴道出血凶猛。9:20气管插管全身麻醉下行全子宫切除术，术后诊断：1.重症产后出血；2.失血性休克；3.DIC;4.胎盘早剥?5.子宫卒中；6.子宫收缩乏力；7.胎盘低置；8.G2P2孕40+5周顺产LOA；9.单胎活产，术后转ICU，医嘱告病危，予抗炎、输血、补钾等治疗。18:40床边B超示：腹盆腔血肿。19:23再次复查B超：腹盆腔血肿，范围较前扩大。组织全市会诊后19:30在局麻下行双侧骼内动脉造影+栓塞术，腹腔动脉造影，术中见局部分支处造影剂外渗改变，术后予左下肢制动8小时、卧床24小时等治疗。2018年4月7日,黄莉转江阴市人民医院治疗，诊断：低血容量性休克，产后出血，子宫胎盘卒中，子宫切除术后。当日在全麻下行剖腹探查止血术，血肿清理术，双侧髂内动脉结扎术。2018年4月17日，黄莉出院。审理中，经黄莉申请，本院委托无锡市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见为：医方的诊疗行为存在过错，与黄莉的人身损害后果之间有直接因果关系，参照《医疗事故分级标准（试行）》，黄莉的功能障碍的残疾等级为十级，原因力为全部原因。误工期90天，营养期30天，护理期30天。黄莉支付本次鉴定费10000元。黄莉对无锡市医学会的鉴定意见书有异议，申请重新鉴定，本院委托了江苏省医学会进行重新鉴定。江苏省医学会的分析说明认为：(一)诊疗过程的分析。1.根据入院主诉(停经40+5周，下腹痛1小时)、停经史和产科检查情况，医方入院诊断“G2P1孕40+5周临产LOA”明确。2.孕妇入院后于5:08经阴道分娩一女活婴，体重3440g,Apgar评分10’-10’。羊水清，胎盘胎膜自娩完整，产程顺利，产时出血230m1。3.4月6日8:10产妇一阵阴道出血量多，约1000m1(称重法),医方立即予按摩子宫、宫腔纱条堵塞、欣母沛肌注、缩宫素静滴后仍有持续性阴道出血，予心电监护、一级护理、保留导尿、面罩吸氧，并立即开通两条静脉通道、深静脉通道建立、三路静脉快速补液，符合产后出血的早期处理原则。4.产妇经缩宫素、欣母沛治疗后宫体质地仍软，按压宫底，有大量不凝血喷出，总计出血量2350m1(称重法),患者意识淡漠，呼之有应答，面色苍白，频繁哈欠，血压85/45mmHg,予升压治疗，阴道仍见多量不凝血涌出，出血总量约3500m1(称重法)。8:50在输血补液，纠正低血容量和凝血功能异常的情况下，告知患方先行保守双侧子宫动脉栓塞术，同时准备子宫切除术，针对年轻女性而言，符合临床诊疗思路。5.根据介入手术记录：术中以改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，于左髂外动脉成形后，超选至左侧髂内动脉造影示左侧增粗走行迂曲，末梢血运丰富，将导管进一步超选过程中患者血压突然下降，低至64/39mmHg,妇科查体见出血凶猛，遂即改行全子宫切除术，亦未违反诊疗规范。6.患者于9:20在气管插管全身麻醉下接受全子宫切除术，术后转ICU,医嘱告病危，予抗炎、输血、补液等治疗。术后CVP0-1cmH2O,急查心电图示窦性心动过速，请心内科会诊建议扩容、抗失血性休克等治疗。18:40患者BP73/48mmHg,P138次/分，R25次/分，床边B超示：腹盆腔血肿。19:23患者嗜睡，BP73/48mmHg,P138次/分，R25次/分，再次复查B超：腹盆腔血肿，范围较前扩大。组织全市会诊后于19:30在局麻下行双侧髂内动脉造影+栓塞术，腹腔动脉造影，术中超选至左髂内动脉，造影可见局部分支处造影剂外渗改变，行栓塞治疗，术后予左下肢制动8小时、卧床24小时及抗炎、输血、血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原、白蛋白、晶体、葡萄糖、胶体等治疗措施。患者因出血5250m1,腹胀明显，于4月7日凌晨予转江阴市人民医院继续治疗等处理过程，均未违反医疗原则。(二)医方在诊疗过程中存在的过错。1.根据现场调查，医方在介入术前取出宫腔内堵塞的纱条有欠慎重，尤其是在发现出血凶猛时未及时再行宫腔纱条堵塞存在不足，在一定程度上加重了出血。2.根据江阴市人民医院剖腹探查术中所见“腹腔游离血1500ml,积血块1300g(称重),清除血块发现盆腔右侧腹膜血肿10×6×6cm,延伸至后腹膜，打开，左侧卵巢固有韧带结扎残端见活动性出血，右侧阴道残端活动性出血”;结合此前医方第2次双侧髂内动脉造影+栓塞术、腹腔动脉造影术，术中所见“左侧髂内动脉局部分支处造影剂外渗改变”,予栓塞，术后仍有腹腔出血等情况，分析认为：患者在全子宫切除术后出现腹腔大量出血为医方在行全子宫切除术中残端结扎不牢固、止血不彻底所致，存在过错。(三)因果关系和原因力分析。1.黄莉于2018年4月6日5:04因“停经40+5周，下腹痛1小时”医方就诊住院，入院诊断“G2P1孕40+5周临产LOA”明确，入院后即于5:08自娩一女婴，符合为急产。急产分娩是指在产道无阻力的情况下，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程小于3小时，以经产妇为多见，占正常分娩的3%。对于急产的产妇来说，生产的时间虽然大幅减短，但急产毕竟属于非正常的分娩，它对于胎儿和产妇都会造成不同程度的伤害(本案不涉及对于胎儿的影响)。由于急产时子宫急而快地收缩，大力度和高频率的宫缩将胎儿迅速娩出，极容易造成会阴撕裂，也容易出现产后大出血，以及羊水栓塞、产后感染等。2.产后出血指胎儿娩出后24小时内产妇的出血量超过500m1,多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之中、之后或前后兼有。出血原因有宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘胎膜因素、凝血功能障碍等。临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥漫性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而不同，短期内大出血，可迅速出现休克。因此，产后大出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的常见原因之一，抢救难、治疗难、费用高，为产科医护工作人员所重视。阴道流血一般为显性，但也有隐性出血者。阴道流血可为短期内大出血，亦可为长时间持续的少量出血。突然大量的产后出血往往容易得到重视和早期诊断，而持续缓慢的少量出血(包括出现在长时间的缝合过程中)、隐性出血(包括未被及时发现的血肿)常常是延误诊治的重要原因。当产妇存在着隐性产后出血，在分娩以后一开始阴道的出血量会显得比较少，大多数的血液都会积聚在宫腔当中，就会出现宫缩乏力，早期的宫腔积血对子宫肌壁尚有一定的压迫作用，而随着积血量的进一步增多，一旦涌出宫腔，则有如闸门打开，会迅速出现出血量过多的情况，极有可能会危害到产妇的生命。产后出血治疗原则是针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治DIC及感染。3.根据病历记载、结合现场调查：黄莉的生产过程虽为急产、较为顺利，生产过程中出血仅为230ml,产后早期并未出现明显的阴道出血，但于8:10出现一阵阴道出血量多(1000ml)，其后持续出血，并很快因大量出血，出现失血性休克、DIC等严重的产后出血并发症；全子宫切除后病理检验未见有子宫撕裂性损伤、未见有胎盘胎膜滞留或植入等异常情况；产妇亦无其它软产道损伤的情况存在；结合产前并无凝血功能障碍的表现，故而考虑该产妇的产后大出血符合为产后隐性出血淤积于宫腔引起的产后宫缩乏力。至于医方在治疗和会诊过程中曾考虑“羊水栓塞?”是临床诊疗过程中的诊断和鉴别诊断的诊疗思路，纵观全过程，该患者系列症状、体征并不符合羊水栓塞的临床表现。4.纵观医方的抢救和治疗措施，尽管存在部分不足之处、甚至是过错行为，但其总体是符合医疗原则的、未见明显违规之处，也正是因为医方早期的积极处理——如全子宫切除，才为患者赢得了后续的抢救和治疗机会。但是，医方在为患者行全子宫切除术中残端结扎不牢固、止血不彻底的过错行为，与患者术后腹腔出血和转外院后必须行第二次剖腹探查手术之间存在直接因果关系。5.综上所述，医方的过错行为在患者人身损害后果(必须行第2次剖腹探查手术)的原因力大小为完全原因。6.鉴于患者黄莉的产后出血量大，治疗过程中出现较长时间的意识障碍、凝血功能障碍等严重的失血性休克和弥漫性血管内凝血等功能损害，因此参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者黄莉的人身损害构成十级伤残。江苏省医学会的鉴定意见是：黄莉构成十级伤残，中医院诊疗行为中存在的过错与黄莉转外院后行二次剖腹探查手术之间有因果关系，其原因力为完全原因；误工期90天，营养期30天，护理期30天。黄莉支付本次鉴定费10750元。本案的争议焦点是:1.本案的损害赔偿责任如何确定；2.黄莉的各项损失如何确定。一、关于本案的损害赔偿责任如何确定的问题。本院认为，江苏省医学会出具的司法鉴定意见书程序合法、依据充分，黄莉和中医院对该鉴定意见均无异议，故本院予以采纳，可以作为本案的定案依据。综合全案证据分析，中医院在为黄莉的诊疗过程中，存在如下过错：1.中医院在介入术前取出宫腔内堵塞的纱条有欠慎重，尤其是在发现出血凶猛时未及时再行宫腔纱条堵塞存在不足，在一定程度上加重了出血。2.黄莉在全子宫切除术后出现腹腔大量出血为中医院在行全子宫切除术中残端结扎不牢固、止血不彻底所致。中医院在为黄莉行全子宫切除术中残端结扎不牢固、止血不彻底的过错行为，与黄莉术后腹腔出血和转外院后必须行第二次剖腹探查手术之间存在直接因果关系，原因力大小为完全原因，因此，中医院应当对其诊疗过错行为给黄莉造成的损害承担全部赔偿责任。二、关于黄莉的各项损失如何确定的问题。1.医疗费。审理中，双方一致确认黄莉在中医院全子宫切除术后产生的医疗费如下：1.中医院的门诊费用467元、全子宫切除后医疗费56840.47元，合计57307.47元；2.江阴市人民医院门诊费用270.20元、住院费用69263.84元，合计69534.04元；3.江阴市集萃堂大药房有限公司医药费10220元；4.苏州雷允上国药连锁总店有限公司医药费35880元；5.江阴市福音大药房有限公司医药费5160元；6.江苏大众医药连锁有限公司医药费5580元。上述费用合计183411.31元。本院认为，根据江苏省医学会的鉴定意见，中医院在为黄莉行全子宫切除术中残端结扎不牢固、止血不彻底的过错行为，与黄莉术后腹腔出血和转外院后必须行第二次剖腹探查手术之间存在直接因果关系。因此，黄莉在全子宫切除术后产生的医疗费应当纳入本案的损失赔偿范围。双方一致确认黄莉在全子宫切除术后产生的医疗费为183411.31元，本院予以确认。审理中，中医院同意承担黄莉全子宫切除手术费用的一半2800元，本院予以确认。综上，黄莉因中医院诊疗过错行为导致产生医疗费损失186211.31元。2.住院伙食补助费。黄莉主张住院伙食补助费600元，中医院予以认可，故本院确认住院伙食补助费为600元。3.营养费。审理中，双方一致确认营养费1200元，本院予以确认。4.护理费。双方对护理期限30天无异议，本院予以确认。本院根据案件实际情况，酌定护理费标准为120元/天，故护理费为3600元（120元/天×30天）。黄莉主张超出部分的护理费，本院不予支持。5.误工费。黄莉主张误工期3个月，误工费标准每月4500元，合计13500元。黄莉为证明其主张，提供了：1.江阴万润包装有限公司出具的证明一份，载明：黄莉系该公司职工，自2018年4月1日起至2018年8月1日止，因该同志休产假故未发工资。2.2017-2018年工资清单一张，载明2017年1-2月，黄莉每月工资4600元，2017年3月至2018年3月，黄莉每月工资4300元，2018年4月黄莉工资3300元，2018年5月至2018年12月黄莉每月工资为0。中医院对黄莉每月工资金额无异议，但认为江阴万润包装有限公司明确未发放工资是因为黄莉休产假，并不是因医疗损害导致不能上班，且休产假期间，江阴万润包装有限公司应当向黄莉发放工资或社保机构发放生育津贴，黄莉的误工期是3个月，正好与产假重合，因此，黄莉不存在误工损失。本院认为，《女职工劳动保护特别规定》第七条第一款规定：女职工生育享受98天产假。第八条第一款规定：女职工产假期间的生育津贴，对已经参加生育保险的，按照用人单位上年度职工月平均工资的标准由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，按照女职工产假前工资的标准由用人单位支付。本案中，根据上述规定，黄莉在产假期间的生育津贴应当由黄莉所在的单位或生育保险基金支付，黄莉的误工期为3个月，与产假期间基本重合，因此黄莉的收入并不会因医疗损害导致减少，故黄莉主张误工费，本院不予支持。6.残疾赔偿金。审理中，黄莉主张残疾赔偿金94400元，被抚养人生活费45666.10元，合计140066.10元，中医院无异议，故本院确认残疾赔偿金140066.10元（含被抚养人生活费45666.10元）。7.交通费。审理中，双方协商一致确认交通费1000元，本院予以确认。8.精神损害抚慰金。黄莉主张精神损害抚慰金5000元，中医院予以认可，故本院确认精神损害抚慰金为5000元。9.黄莉主张其他损失。黄莉主张因医疗损害长期用药导致不能母乳喂养，必须购买奶粉喂养，主张奶粉费18000元。本院认为，黄莉在中医院全子宫切除术后入住ICU，在人民医院也有4天在ICU治疗，该期间不能进行母乳喂养，且黄莉因医疗损害造成身体健康受损，其母乳喂养的频次也会相应减少，因此，黄莉主张需要一定的奶粉喂养有相应的依据，本院酌定黄莉需要购买婴儿奶粉费用800元。综上，黄莉因医疗损害造成的各项损失为：医疗费186211.31元、住院伙食补助费600元、营养费1200元、护理费3600元、残疾赔偿金140066.10元（含被抚养人生活费45666.10元）、交通费1000元、精神损害抚慰金5000元、奶粉费800元，合计338477.41元，上述损失应当由中医院赔偿，扣除黄莉尚结欠中医院的医疗费69022.73元，中医院还应赔偿269454.68元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二款之规定，判决如下：一、江阴市中医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄莉因医疗损害造成的各项损失269454.68元；二、驳回黄莉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1278元，鉴定费20750元，合计22028元（黄莉已预交），由黄莉负担7600元，由中医院负担14428元（黄莉同意其预交的诉讼费由中医院负担的部分，由中医院直接支付给她，本院不再退还，由中医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付给黄莉）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省无锡市中级人民法院预交上诉案件受理费。审 判 员  浦 峥二〇一九年十二月三十日法官助理  廖宏娟书 记 员  耿 宁本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》：第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》：第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十一条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条第一款、第二款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。