河南省新郑市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0184民初10937号原告:赵建勋，男，1959年10月4日出生，汉族，住河南省新郑市。委托诉讼代理人：袁可，河南允衡律师事务所律师。被告代：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区天河北路559号太平洋保险大厦。负责人：郁宝玉，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐珍香，该公司员工。委托诉讼代理人：余海洋，该公司员工。原告赵建勋与被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵建勋委托诉讼代理人袁可，被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司委托诉讼代理人余海洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵建勋向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告医疗保险金94976.92元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年1月3日，原告拟通过互联网保险服务平台“大特保”购买健康医疗保险，太平洋保险公司在该平台展示并销售“太享e保”等产品。该产品介绍上显示，该产品为健康医疗保险，承保包括意外伤害、××产生的各种医疗费用，并强调“一万元以上都可赔”。其中一般医疗保险金为300万/人，××医疗费用保险金为300万/人，××保险金为1万/人，年度免赔额1万/人，包含重疾国内二次诊疗。原告按照购买指引进行投保，并支付保费1600元，支付完成后，系统生成电子保单，该电子保单显示原告购买的保险名称为“个人高额医疗保险（H2017）”，保险期间自2019年01月04日00时起至2020年01月04日00时，承保的保险公司为被告。2019年3月11日，原告在新郑广发机制瓦厂干活时不慎发生事故，右臂被卷入机器，原告被紧急送入新郑市人民医院ICU进行救治，当天进行截肢手术。病情稳定后，原告于2019年5月20日办理出院。住院期间，原告共产生医疗费247442.31元，新郑人民医院以该事故是工伤为由拒绝原告使用新农合医疗，故该费用全部由原告及其家属垫付。事故发生后，原告家属便通知被告出险，并告知事故发生过程。原告在理赔过程中，被告以原告未以社保身份进行结算为由，免赔40%的赔偿金，仅赔付142465.39元。原告认为，保险合同为格式合同，原告在购买保险过程中，被告未就40%免赔额以及免赔事由对原告进行提示、说明，该条款对原告不发生法律效力，被告应按照保险合同约定，在扣除1万元免赔额后全额支付原告保险金。为维护原告合法权益，特诉至法院。被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司辩称，一、原告赵建勋通过互联网保险服务平台在答辩人处购买个人高额医疗保险，其根据购买指引进行投保，针对有无社保的问题业已明确操作指引，原告自行选择“有社保”的情形下购买该份保险，并仅需支付保费1600元，若“无社保”则根据其年龄及工种其保费将会超过1600元。根据操作指引，原告必须阅读条款后才能进行下一步操作，特别约定已明确“××以参加社会医疗保险身份投保的，但未以参加社会保险身份就诊并接榫的，按照60%的给付比例进行赔付”。原告以有社保身份参保，在本次事故发生后并未以社保身份结算医疗费用，由此应遵循保险合同的规定，按照60%在答辩人处报销医疗费用。二、针对上述特别约定，不管是从互联网保险服务平台的购买指引还是在原告的保险单中，均已明确注明。原告若对此存在异议，应在投保时提出，并终止投保行为。同时，原告在向答辩人提出索赔申请时，答辩人的工作人员已向原告明示，应先去报销社保部分，若不先行社保报销我司则会按照保险合同约定，按照60%的给付比例进行赔付，原告方表示清楚，由此可见原告方也是明知保险条款内容。三、答辩人已按照合同约定赔付保险赔偿金，并不存在违反保险合同约定的行为。答辩人作为保险人，在互联网保险服务平台上线该保险品种，也针对市场上有无社保的情形进行了划分，对于有无社保人群购置同种类保险的保险金也进行了调整。通俗地说，有社保的情况下购置该个人高额医疗保险，其保费会偏低，而无社保的情况下购置该个人高额医疗保险，其保费会偏高。告既已选择低保费的有社保的投保方式，也应承担保险合同约定的条款内容。综上，请法院依法驳回原告全部诉讼请求。四、诉讼费本案属于侵权之诉，我司并非侵权人，故本案的诉讼费，应该由侵权人自己承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月3日，赵建勋（××）作为投保人在太平洋广东分公司投保了“个人高额医疗保险（H2017）”，保险单显示有无社保为有，保险费1600元，保险期间自2019年1月4日0时至2020年1月4日0时止。保险单特别约定为:××以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。2019年3月11日，赵建勋在工作时受伤，随后在新郑市人民医院住院治疗，诊断意见为:失血性休克，右上肢挤压毁损伤，胸部闭合伤、多发肋骨骨折、血气胸，左侧臂丛神经损伤，腹部闭合伤，颈6椎体棘突骨折，胸椎多发棘突骨折，鼻骨骨折，共支付医疗费247442.31元。后赵建勋向太平洋广东分公司进行理赔，太平洋广东分公司以赵建勋未以社保身份进行结算为由，扣除医疗费10000元免赔额后，按60%赔付赵建勋142465.39元。现赵建勋以其在购买保险过程中，太平洋广东分公司未就40%免赔额及免赔事由的条款对其进行提示、说明为由，主张被告应在扣除1万元免赔额后全额支付保险金，应再支付保险金94976.92元，诉至法院。上述事实有《个人高额医疗保险（H2017）保险单》、病例、诊断证明、出院证、《河南省医疗住院收费票据》、《公证书》、微信聊天记录截图、庭审笔录等证据材料予以证明。本院认为，赵建勋与太平洋广东分公司双方签订的保险合同依法成立、合法有效，对双方都具有约束力。保单于2019年1月4日0时生效，赵建勋于2019年3月11日住院治疗，处于合同约定的期间内，故太平洋广东分公司应支付赵建勋保险金。太平洋广东分公司辩称赵建勋以社保身份投保但未以社保身份进行结算，保险公司扣除医疗费10000元免赔额后，按60%赔付。保险条款2.6（5）约定，如投保时××有社会医疗保险，但本次就诊时××未使用社会医疗保险，该赔付比例为60%，在其他情况下该赔付比例为100%。该条款应当属于免除或者减轻保险人的条款，太平洋广东分公司除在保险单上作出提示外，还应当就免责条款的内容、概念及法律后果等问题，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。根据《保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。且根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，赵建勋的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。故太平洋广东分公司不能免除相应的赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下:被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效后十日内赔偿原告赵建勋保险金94976.92元。案件受理费1087元，减半收取544元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院或直接向河南省郑州市中级人民法院提出上诉，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费后将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员  王留成二〇一九年十二月十七日书记员  付焕杰