杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0102民初1471号 原告：邵琴英，女,1956年8月22日出生，汉族，住浙江省东阳市。 监护人（原告之夫）：金承兰，男，汉族，1953年12月10日出生，住浙江省东阳市。 委托诉讼代理人：刘志勤，浙江新台州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄卫兵，男，1987年12月6日出生，汉族，住浙江省宁波市鄞州区。 被告：浙江金华广福肿瘤医院，住所地：浙江省金华市婺城区环城北路1296号。 法定代表人：林盛，院长。 委托诉讼代理人：单国进，系医院职工。 委托诉讼代理人：钱磊，浙江天谐律师事务所律师。 原告邵琴英与被告浙江大学医学院附属第二医院、浙江金华广福肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月19日受理后，适用普通程序，分别于2019年1月23日召集双方进行庭前会议，审理中，原告申请撤回对被告浙江大学医学院附属第二医院的起诉，本院已裁定予以准许。本院于2019年12月27日公开开庭进行审理。原告邵琴英的监护人金承兰及委托诉讼代理人黄卫兵，被告的委托诉讼代理人单国进、钱磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邵琴英提起的诉讼请求为：1.被告赔偿原告医疗费364928.21元、护理费226289.1元、住院伙食补助费13650元、交通费1000元、住宿费14080元、营养费1200元、残疾赔偿金177836.8元、精神损害抚慰金35000元，共计833984.11元；2.本案诉讼费及鉴定费用由被告承担。 本院经审理认定：原告邵琴英2016年3月21日，因“反复腹胀2年余，再发2天”入住东阳市中医院，查头颅MR示：右侧小脑半球异常信号灶，考虑血肿，以海绵状血管瘤合并出血可能性大；两侧额叶皮层下少许缺血灶。诊断：小脑海绵状血管瘤破裂，建议转上级医院手术治疗，3月24日出院。同年3月24日原告因“反复腹胀2年余，头痛3天”至被告浙江金华广福肿瘤医院住院治疗。该院采集的现病史：2年前无明显诱因下出现腹胀不适，伴反酸嗳气，恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，未予重视不曾就医。1周前上述症状较前加重，遂至东阳中医院就诊，具体治疗不详，腹胀反酸等症状较前好转。3天前，突发头晕头痛，查头颅MR示：右侧小脑半球异常信号灶，考虑血肿，以海绵状血管瘤合并出血可能性大。两侧额叶皮层下少许缺血灶。未予治疗，为进一步治疗，门诊拟“小脑海绵状血管瘤伴出血、慢性胃炎”收住入院。入院查体：T36.5℃，P74次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，四肢肌力5级，肌张力正常，膝反射（++），巴氏征未引出。GCS评分15。初步诊断：1.小脑海绵状血管瘤；2.慢性胃炎；3.反流性食管炎。原告家属签署手术及麻醉知情同意书后，于3月29日在全麻下行神经导航下右侧小脑海绵状血管瘤切除术（根据麻醉记录单记载，手术开始时间10:05-结束时间12:50）。术中显微镜下切开右侧小脑皮层，皮质下约0.5cm探及瘤体，见周围有含铁血黄素沉着，沿肿块边缘逐步分离瘤体，完整切除肿块组织约1.5cm×3.0cm大小，质地较硬，呈灰白色。瘤腔确切止血，速即纱贴敷，检查棉片及纱布无误后，取免缝DuraGen脑膜5×5cm贴敷脑表面后，外层硬脑膜间断缝合。麻醉复苏后拔气管插管，13:30返回病房。予头孢呋辛针抗感染。病理诊断：（小脑）病变区见大片泡沫样组织细胞伴出血及血窦丰富，另见增生纤维组织退变胶原变性；血管母细胞瘤待排。免疫组化（4月6日报告）：A：CD99(-)、Ki-67（+） 3月31日02:24送入手术室，在全麻下行右侧小脑血肿清除+去骨瓣减压术。术中见膜下脑内血肿约20ml，显微镜下彻底清除血肿，术中见血肿腔创面广泛渗血，止血极为困难，反复止血及生理盐水冲洗创口未见明显活动性出血，再以明胶海绵贴敷创面，脑搏动良好，脑压不高。皮下放置引流管一根，外接负压球。主刀与一助讨论后，认为术中颅压不高，暂不行侧脑室钻孔引流术。术后原告双侧瞳孔2mm，对光反应迟钝，送入ICU，予美罗培南1gq8h抗感染。3月31日15:41查头颅CT示：右侧小脑血管瘤术后改变；右侧小脑血肿形成伴两侧侧脑室后角积血；气颅；较2016-03-31-01:33片两侧脑室积血增多，颅内气体增多。3月31日16:00原告出现意识模糊，GCS评分9分，考虑存在迟发性脑出血可能，经家属同意急诊在局麻下行侧脑室置管引流术。术中植入美敦力脑室引流管1根，深度5cm，压力极高，控制放液速度，缓慢流出血性脑脊液约40ml，皮下隧道引出引流管后固定，明胶海绵填塞骨孔。术后双侧瞳孔等大1.5mm，对光反射迟钝，带气管插管返回ICU。术后予美罗培南1gq8h静滴抗感染。4月1日原告体温38.4℃，无肢体抽搐及活动障碍，头皮下引流管引出230ml血性液体，脑室外引流管引出100ml血性液体。查体：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，约0.2cm，对光反应迟钝，经口气管插管留置，颈抵抗阴性。血常规示：白细胞计数15.75×10^9/L，中性粒细胞90.4%，血红蛋白112g/L，血小板计数187×10^9/L。超敏C反应蛋白：49.9mg/L。加用万古霉素50万单位q12h静滴抗感染治疗。查头颅CT示：右侧小脑血管瘤术后改变；右侧小脑血肿形成伴两侧侧脑室后角积血；气颅；较2016-03-31-15:43片大致相仿。4月1日16:57会诊记录：浙医二院会诊：1.诊断明确，有手术指征，且手术较为成功；2.治疗上予以甘露醇注射液150mlq6h联合地塞米松注射剂。存在基础脑部疾病，术后静脉循环回流而引起弥漫性出血；3.处于危险期，应严密观察病情变化等。4月1日22:21病程记录：GCS评分3+1+5，双侧瞳孔等大等圆约0.15cm，对光反应迟钝，自主呼吸，右脑室引流管通畅。心电监护：BP140/72mmHg，HR98次/分，R20次/分，SpO298%。原告家属要求转上级医院治疗，签字出院。 4月2日00:48原告被转送至浙医二院急诊，入院诊断：右侧小脑海绵状血管瘤术后等。当天查血常规示:白细胞计数15.7×10^9/L，中性粒细胞92.2%，血小板计数213×10^9/L。超敏C反应蛋白：>90.0mg/L。4月3日加用万古霉素针q12h加强抗感染治疗。4月15日原告出现高热、意识水平下降，当天行腰椎穿刺术，压力290mmH2O，脑脊液为微混淡黄色。脑脊液常规:隐血试验阳性、有核细胞12000×10^6/L、潘氏试验阳性、中性粒细胞百分比99%、蛋白含量363.50mg/dl等。考虑颅内感染，予停万古霉素针，美罗培南改为1.0q6h静滴，头孢哌酮钠舒巴坦钠针3.0q6h及利奈唑胺600mgq12h静滴抗感染治疗。并予多次腰穿放脑脊液及化验检查。脑脊液培养结果：鲍曼不动杆菌，待药敏。4月22日在全麻下行侧脑室穿刺-omaya囊置入术。4月29日在全麻下行气管切开术。5月10日再次予穿刺引流。7月3日原告体温最高38.0℃，神志模糊，有自主睁眼及肢体自发活动，有时有遵嘱动作。当天行右侧脑室穿刺-omaya囊置入术，术后引流约100ml淡血性液体。8月26日原告有自主睁眼。经脱机训练后原告呼吸平稳，9月16日完全脱机，气切口吸氧。9月30日出院。出院诊断：1.小脑出血颅内感染右侧小脑海绵状血管瘤术后；2.肺部感染；3.慢性胃炎。2016年9月30日原告被转至浙江省人民医院望江山院区康复科行康复治疗。2017年3月20日出院，出院诊断：1.脑血管病性偏瘫（双侧）；2.海绵状血管瘤切除术后（右小脑）；3.小脑出血（右侧）；4.肺部感染；5.喉狭窄；6.肩手综合征；7.面神经麻痹。出院时原告神志清。目前原告仍偏瘫，言语障碍，生活不能自理等，仍在康复治疗。2018年3月29日，原告向本院提起诉讼，认为被告存在医疗过错。审理中，本院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定，该会于2017年9月27日出具杭州医鉴【2017】83号医疗损害鉴定书，该鉴定意见书认为原告3月29日术后返回病房，一小时左右出现恶心呕吐，23时开始诉头痛，3月30日症状仍在，被告给予对症止吐、止痛等治疗，至3月31日00:30左右原告出现烦躁不安、意识不清、血压升高、双眼向左侧凝视后，被告予头颅CT检查，发现右侧小脑血肿形成伴两侧侧脑室后角积血，急诊行右侧小脑血肿清除+去骨瓣减压术，被告对原告术后的病情变化处理欠及时，存在一定过错，当原告目前的损害后果与手术后颅内感染有关，难以完全避免，与被告存在的过错无关。原告对该鉴定意见存疑，申请鉴定人出庭及重新鉴定，并申请伤残等级及护理依赖、营养期的鉴定。后本院先后委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定、浙江大学司法鉴定中心进行伤残等级、护理依赖及营养期鉴定。浙江省医学会出具的浙江医鉴{2019}168号医疗损害鉴定意见书认定，被告医院在对原告邵琴英的诊治过程中存在在医疗过错；医疗过错与原告损害后果之间存在因果关系，医疗过错在造成损害后果中的原因力大小为轻微原因（建议参与度为15%-20%）。浙江大学司法鉴定中心出具的浙大司鉴中心【2019】临鉴字第1165号认定，原告构成三级伤残、大部分护理依赖，营养期为4个月左右为宜。 另查明:浙江大学医学院附属第二医院对多粘菌素针使用在病程录及重症监护记录中均有记载：2016年4月18日12：27有鞘内注射2.5万单位多粘菌素的记录，当日15:04有与患者家属沟通予加用多粘菌素50万单位静滴q12h，同时腰穿鞘内注射概要2.5万单位。4月19日、4月20日、4月21日均记录鞘内注射多粘菌素5万单位。4月29日17:28病程记载继续予舒普深针3克q6h静滴联合多粘菌素针50万单位静滴q12h抗感染治疗；2016年8月27日17:23分查房记录记载今停用斯沃，多年菌素减为一日一次，一周后停用。2016年9月3日9:19查房记录记载多粘菌素用药时间长，暂予停用多粘菌素。庭审中，原告陈述多粘菌素为外购药物，通过亲戚国外采购，共花费206900元，其中2016年7月3日前共购买190支，每支710元、2016年7月9日至8月6日共购买100支，每支720元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而医疗技术属于自然科学，诊疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。具有临床鉴定资质的杭州市医学会、浙江省医学会前后接受本案委托后，分别召开医疗听证会，听取双方陈述后形成鉴定意见。原告对浙江省医学会的鉴定意见书提出异议，但仅为个人观点，并未提交相关证据佐证该鉴定意见缺乏科学性，据此本院对两份鉴定意见书的真实性均予以确认。杭州市医学会的鉴定意见认为被告对原告术后的病情变化处理欠及时，存在一定过错，结合浙江省医学会出具的鉴定意见书的意见：原告术后发生颅内再出血及颅内感染，属于该类手术的术后并发症，发生颅内再出血后，被告予第二次（31日2：24入手术室）及相继第三次（31日16:00）手术是治疗并发症所需，且未见违规、未明显延误患者治疗；第三次术后无明显颅内感染征象，被告未行脑脊液检查未违反诊疗常规，同时该鉴定机构分析认为第一次术后原告出现头痛、呕吐等症状时，被告对此重视不够，对原告的病情预后估计不足，相关处理（如未再次复查头颅CT）不够到位；诊疗过程中抗生素使用欠规范，与原告沟通告知不到位，存在过错，上述过错与原告目前的后果也存在一定的因果关系。综合上述省、市医学会的鉴定意见，本院认为原告“头痛3天”入院，根据原告病情，小脑海绵状血管瘤伴出血等诊断明确，被告在神经导航下行右侧小脑海绵状血管瘤切除（第一次）有指征，手术方式选择合理，手术操作未见违规，术后发生颅内再出血及颅内感染，属于该类手术的术后并发症，且被告在术前已告知，但被告在原告第一次术后出现并发症后，对病情估计不足，未及时有效采取检查、治疗手段，于原告病情进一步发展存在过错，对此被告对原告的损害应承担20%的赔偿责任。 原告的诉请的合理性：结合原告的举证及病程记录的记载，认定多粘菌素共使用273针，应产生药费194660元，其他住院费为1612627.52元，据此共计医疗费1807287.52元，根据20%责任程度被告应赔偿361457.5元，对原告主张的护理费结合原告提交的证据、原告的健康状况、年龄及护理依赖程度，认定2016年3月24日至2019年12月18日花费的护理费为237556元，2019年12月19日起至2022年12月18日产生的护理费为147168元，2022年12月19日之后的护理费原告可根据当时的身体状况另行主张，故原告主张的护理费中76944.8元予以支持，对原告主张的住院伙食补助费13650元、交通费1000元、营养费1200元，精神损害抚慰金35000元予以支持，对原告主张的住宿费缺乏相关证据，不予认定，对原告主张的残疾赔偿金结合原告的年龄、残疾等级，对原告主张的151161.28元予以支持，超出部分不符合法律规定，不予支持。综上根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江金华广福肿瘤医院于本判决生效之日起十日内 赔偿原告邵琴英医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金共计640463.58元； 驳回原告邵琴英的其他诉讼请求。二、驳回原告邵琴英的其他诉讼请求。 如被告浙江金华广福肿瘤医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 预收案件受理费12140元，由原告邵琴英负担2700元，由被告浙江金华广福肿瘤医院负担9440元；原告支付的鉴定费11450元，被告支付的鉴定费2000元，由原告、被告各半承担，鉴定人出庭费1000元，由被告负担。 原告邵琴英于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告浙江金华广福肿瘤医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 （此页无正文） 审 判 长  朱旭东 人民陪审员  王明珠 人民陪审员  张之敏 二〇一九年十二月三十日 书 记 员  张秦雯