广西壮族自治区贺州市八步区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）桂1102民初4060号 原告：严燕清，女，1952年12月28日出生，汉族，住广西贺州市八步区。 原告：聂家焕，男，1982年10月11日出生，汉族，住广西贺州市八步区。 原告：聂家顺，男，1985年3月2日出生，汉族，住广西贺州市八步区。 原告：聂雪琴，女，1987年10月27日出生，汉族，住广西钟山县。 上列四原告共同委托诉讼代理人：邓峰，广西宏民律师事务所律师。 被告：八步区大宁镇中心卫生院。住所地：广西贺州市八步区大宁镇大宁街355号。 法定代表人：罗志津，该院院长。 委托诉讼代理人：卢红平，广西汇豪律师事务所律师。 原告：聂家焕，男，1982年10月11日出生，住贺州市八步区。 原告：聂家顺，男，1985年3月2日出生，住贺州市八步区。 原告：聂雪琴，女，1987年10月27日出生，住广西钟山县。 被告：八步区大宁镇中心卫生院，住所地贺州市八步区大宁镇大宁街355号。 法定代表人：罗志津。 原告严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴与被告八步区大宁镇中心卫生院（以下简称大宁卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月22日立案后，依法适用普通程序，于2019年12月5日公开开庭进行了审理。原告严燕清，聂家焕，聂家顺，聂雪琴及其共同委托诉讼代理人邓峰，被告大宁卫生院的法定代表人罗志津及其委托诉讼代理人卢红平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失5万元；2、本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿原告各项损失158946.5元。 事实和理由：原告家属聂启修于2017年6月12日9时50分因“跌伤全身多处疼痛1天”到被告大宁卫生院治疗。入院时诊断：1、全身多处挫伤；2、头部皮肤软组织挫裂伤；3、左眼下皮肤软组织挫裂伤；4、高血压病？被告于2017年6月12日9时50分开出心电图检查和血清检验的医嘱，但被告一直没有执行心电图检查的医嘱，未为聂启修做心电图检查，只做血清检验。血清检验结果显示:羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶显著升髙。2017年6月13日9时50分予20%甘露醇针125毫升静脉滴注，10时30分聂启修出现“头晕、胸闷、恶心、不能应答”等临床表现，经患者家属多次催促，被告医师于10时46分来诊查病情，并予呋塞米针20毫克静脉推注，予5%葡萄糖针加葡萄酸钙20毫克静脉滴注，11时05分上心电监护。后经抢救无效于6月13日13时56分死亡。原告认为，被告存在以下过错医疗行为：一、聂启修入院后，被告医师于2017年6月12日9时50分开出心电图检查的医嘱，但被告一直没有执行该医嘱，未为聂启修做心电图检查，致使聂启修患有冠心病的病情未被及时发现，存在未尽诊疗义务的过错；二、被告于2017年6月12日9时50分为聂启修做血清检验，结果显示:羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶显著升高。急性心肌梗死发生时羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶升高，被告医生没有对该检查结果进行分析和查找原因，存在未尽到高度注意义务、延误治疗的过错；三、被告于6月13日9时50分给聂启修予20%甘露醇针125毫升静脉滴注，10时46分聂启修出现“头晕、胸闷、恶心、不能应答”。甘露醇针为脱水药物，在患者患有冠心病的情况下使用脱水药物，引起血容量增多，加重心脏负担，存在用药原则错误的过错；四、6月13日10时30分聂启修出现“头晕、胸闷、恶心、不能应答”等临床表现时，经患者家属多次催促，被告医师于10时46分才来诊查病情，存在延误抢救治疗时机的过错；五、聂启修出现“头晕、胸闷、恶心、不能应答”等病情急剧变化时，被告没有下病重（病危）通知书，未尽知情告知义务。被告的上述过错医疗行为导致了被告没有及时发现患者患有冠心病，从而不能及时会诊、转诊和根据患者冠心病的病情进行及时诊断及治疗，由于延误对患者的治疗，导致患者死亡。同时，在患者患有冠心病时，被告使用脱水药物甘露醇针，引起血容量增多，加重心脏负担，导致患者病情突然加重而抢救无效死亡。因此，被告应当根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定承担赔偿责任。 被告大宁中心卫生院辩称，一、原告所言完全不是事实。聂启修在被告处治疗的事实如下：患者聂启修因“全身多处疼痛1天”于2017年6月12日09:40步行入院。患者于2017年6月11日早上约10点时因砍柴被木头砸中头顶部滚导致全身多处疼痛，伴头面部出血，头顶部见约12cm长“V”字型开放性伤口，流出鲜血，量不详，头晕，非旋转性,无昏迷、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹痛、盗汗、抽搐，无大汗淋漓、大小便失禁等，病后即到被告处门诊就诊，门诊医师予患者清创缝合等治疗后，建议患者转上级医院诊疗，患者当天中午即转到贺州市人民医院检查，行颅脑CT显示：左额部头皮、颜面部软组织挫裂伤。右肱骨X光片显示：未见异常。左腕关节X光片显示：未见异常。患者聂启修于2017年6月12日为后续治疗遂来被告处门诊就诊，门诊拟“1、头皮挫裂伤，2、全身多处挫伤，3、左眼内侧皮肤软组织挫裂伤”收住院。患者病后精神、睡眠、食欲欠佳，大小便未见异常。入院查体：T36.5°C,P80次/分、R21次/分、BP150/90mmHg,神清，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软无压痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：头部可见一长约12cm“V”型已缝合伤口，伤口周肿胀，伤口渗血，压痛，左眼内侧下可见一长约2cm已缝合伤口，伤口周稍红肿，少许渗血，压痛，四肢多处轻微肿胀，压痛，肢端血运、感觉尚可。入院初步诊断为：1、全身多处挫伤，2、头部皮肤软组织挫裂伤，3、左眼下皮肤软组织挫裂伤，4、高血压病？2017年6月12日12时37分《大宁中心卫生院血液细胞检验报告单》结果：血常规WBC11.42×109%/L，中性粒细胞百分比82.6%,CRP20.09ng/L，生化全项：总胆红素34.2umol/L,直接胆红素10.0umol/L，尿12.60mmol/L,肌酐108.5umol/L,a-HBDH188.U/L,CK311.9U/L,电解质未见异常，凝血5项：APTT38.28Sec，余未见异常。据此结果，被告对入院治疗的聂启修予以克林霉素粉针抗炎、抗感染治疗，丹参滴注液活血化瘀等只是对症治疗。被告要求患者住院观察、治疗，也告知患者聂启修和其陪护人既其妻子严燕清聂启修的病情、诊疗计划、医疗风险及住院应该配合被告医生治疗等应该注意的事项，严燕清也在被告的《大宁镇中心卫生院医患沟通记录表》、《住院须知》、《八步区大宁镇中心卫生院劝阻住院患者外出告知书》等知情同意书上签字确认。患者聂启修输完液体后自行离院，6月12日17时护士查房时未在病区。患者聂启修于2017年6月13日上午约8点30分许回到医院，而后被告安排患者聂启修立即做心电图检查，之后约9:00返回病区，患者聂启修的心电图示结果：1、窦性心律，2、正常范围心电图。胸片示：两肺纹理增多增粗，肺内未见明确实变影，心膈未见异常，片示肋骨未见明确骨折征。2017年6月13日早上9时查房时，患者聂启修诉称仍有全身多处疼痛，伴头晕，非旋转性，乏力，无昏迷、呕吐，无心悸、胸痛、呼吸困难，无腹痛、盗汗、抽搐。患者有颅脑外伤史，予加用甘露醇125毫升消肿、降颅内压，余继予抗炎、改善循环等治疗。患者聂启修于2017年6月13日10:46突然出现头晕、胸闷、恶心、不能应答。家属呼叫当班医生，医生随即进行抢救，患者于10:48出现昏迷、呼之不应，口吐白沬，无自主呼吸，查体：呼之不应、两次瞳孔散大固定，对光反射消失，血压测不到，触及大动脉搏动消失，听诊未闻及心音，全身深浅反射消失，初步诊断为：1、心源性猝死？2、心跳呼吸骤停，3、脑出血？医生立即予胸外心脏按压，加压面罩吸氧，开通多静脉通道，肾上腺素1mg静推，并报告院长、副院长，一边持续胸外心脏按压，吸氧，插尿管，肾上腺素1mg静，并隔3-5分钟1次，一边和患者家属严燕清沟通病情及下病危通知书。同时报120急救中心，请示市广济医院急诊科主任蒋劲柏，电话远程指导抢救，予阿托品、肾上腺素等药积极抢救，抢救至11:30心电图提示全心停搏，继续积极抢救，于12:18蒋劲柏主任到现场予患者气管插管，深部吸痰，予多巴胺、肾上腺素等药积极抢救，于13:35仍无自主呼吸，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，再次与患者家属沟通病情，患者家属表示了解病情，同意放弃抢救，患者家属严燕清在《大宁卫生院住院病人谈话记录书》也签字确认。但其他家属要求继续抢救，故持续予肾上腺素等药抢救至13:56心电图仍示全心停搏，无自主呼吸，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，再次与家属沟通病情，家属表示了解病情，同意放弃抢救，于2017年6月13日13:56宣布临床死亡。 二、被告的医疗行为无过错，依法应该免责。在治疗患者聂启修的过程中，被告依法向患者聂启修说明病情和医疗措施，也向患者聂启修及其妻子说明医疗风险，不存在过错不应当承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔尝责任。正常情况下每个人动脉收缩压和（或）舒张压增高(>=l40/90mmHg)，称为高血压。患者聂启修入院后，其体格检查的血BP150/90mmHg,有外界应激情况下（患者聂启修外部受伤住院），血压升高是符合病理的。被告的医务人员认为其可能存在高血压病,是一种上述病理给出的诊疗推测，还需要进一步观察和诊断。原告认为被告没有给患者聂启修做心电图检查，存在未尽诊疗义务，这是错误的。被告是一家乡镇医院，没有心脏彩超的设备和资质机构，现有设备是无法检查出患者聂启修是否存在冠心病的病情。只有市级医院才有心脏彩超的设备，才能够检查出冠心病的病情。而且，患者聂启修在2017年6月11日因受伤到了贺州市人民医院诊疗，正常情况下，任何医院检查患者外伤病人都要进行血压测量，其应该在有心脏彩超设备的市人民医院进行检查是否存在冠心病，从患者聂启修带回市人民医院的病例显示其没有高血压病。患者聂启修入院时，明确表示其既往史没有心血管疾病，如高血压、冠心病等，其入院时是因外伤住院治疗，先处理外伤感染而给其输液，这符合治疗原则。患者聂启修输液后离开病区，2017年6月13日上午8点30分许回到医院，被告马上安排心电图检查。《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在现有的诊疗条件下，被告已经尽了及时诊断的义务，患者聂启修的死亡与被告的诊疗行为无关。2017年6月12日，患者聂启修受伤入院诊疗并没有发生急性心肌梗死，也没有任何症状显示其有急性心肌梗特征。聂启修受伤入院治疗的外伤是会导致羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶升高，是符合病理的。羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶升高不是冠心病的金标准（即唯一诊断标准），也就是说冠心病、外伤等应激状态都是导致羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶升高的诱因。被告根据患者聂启修受伤入院诊疗的实际病情、既往史和市人民医院检查结果作出了治疗原则和应该注意事项、告知义务，聂启修回到医院即立马进行心电图检查没有延误诊疗。患者聂启修一直未检测出由冠心病，患者有颅脑外伤，被告根据当日心电图检查结果，2017年6月12日9时50分对患者聂启修加用甘露醇125毫升消肿，予以抗炎、改善循环等治疗是符合治疗原理，没有违背用药原则。2017年6月13日10时46分许，患者聂启修病情急剧变化。接到报告后，被告医务人员立即进行医疗抢救，之后，抢救无效，被告的医务人员再次与患者家属严燕清沟通病情，严燕清表示了解病情，同意放弃抢救，并在《大宁卫生院住院病人谈话记录书》签字。被告在治疗患者聂启修的过程中，都已经尽了告知义务。 三、医疗损害赔偿的规则，属于过错责任原则。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。诊疗行为是指医疗机构及其医务人员运用医学理论和方法维护人体健康的必须的行为。包括诊断、治疗、护理、保健等具体诊疗行为以及相关的管理行为。医疗机构及其医务人员的过错责任是侵权责任法的主要归责原则，医疗侵权责任也不例外。在医疗侵权中主要是指过失。过失包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种。被告在诊疗患者聂启修的过程中，诊断、治疗、护理、用药在现有的医疗条件下没有任何过错。《桂林正华司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》的鉴定意见明确表明：死者聂启修系在冠状动脉样硬化基础上，因右心房附壁血栓脱落至肺动脉栓塞，诱发冠脉性猝死。该鉴定意见充分说明被告对患者聂启修的诊断、治疗、护理、用药没有过错。本案审理过程中，原告向法院提出司法鉴定申请。经法院委托鉴定，桂林市正诚司法鉴定中心出具桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第1004号《司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见表明：心房附壁血栓的脱落系医疗上无法预估的，即使诊断明确由附壁血栓及冠心病，亦无法防止血栓脱落。即无法预防和避免血栓脱落所致肺动脉栓塞及猝死。贺州市八步区大宁中心卫生院在对聂启修的诊疗行为中存在门诊病历书写不规范、对患者病情未尽到高度注意义务的不足，但医方不足与患者死亡无因果关系。因此，被告虽限于医疗水平，在诊疗过程中存在不足，但被告的诊疗行为与患者聂启修的死亡无因果关系，被告对聂启修的死亡不应承担赔偿责任。原告的诉讼请求没有事实和法律依据，应依法予以驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告依法提交的证据有：贺州市八步区大宁镇中心卫生院入院联系单、体温单、医嘱单、入院记录、护理记录单、检验报告单、心电图、桂林市正华司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书、桂林市正诚司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费发票。被告依法提交的证据有：病情及诊治记录、死亡证明书，常住人口登记卡、严燕清身份证复印件、贺州市八步区大宁镇中心卫生院住院病案首页、入院联系单、检查、处置、材料收费通知单、入院记录、住院病历副页（病程记录、死亡记录)、住院须知、劝阻住院患者外出告知书、住院病人新农合医疗补偿告知书、医患双向承诺书、医患沟通记录表、授权委托书、贺州市新农合意外伤害住院补偿知情告知书、住院病人谈话记录书、有创抢救知情同意书、死亡通知书、尸检同意书、检验报告单、检查报告单、心电图、医嘱通知单、体温单、长期医嘱单、病危通知单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、护理记录单、住院病历质量评分表、垫付费用协议书及相关发票。经开庭质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交的桂林市正诚司法鉴定中心司法鉴定意见书，来源合法，内容客观真实，与本案有关联，本院予以认定；2、对被告提交的垫付费用协议书及相关发票，与本案无关联，本院不予认可。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年6月11日上午10时左右，患者聂启修因砍柴摔倒受伤致全身疼痛到被告大宁卫生院就诊。初步诊断病情为：1、头皮撕脱伤；2、左眼皮肤软组织挫裂伤；3、全身多处挫伤。被告对其予以清创缝合并使用甘露醇等药物消肿消炎后，建议其转上级医院诊治。患者聂启修当天中午即转到贺州市人民医院检查，行颅脑CT示：左额部头皮、颜面部软组织挫裂伤。右肱骨、左腕关节X光片示：未见异常。2017年6月12日9时40分左右，聂启修因“跌伤全身多处疼痛1天”到被告处进一步治疗，被告收其住院治疗。入院时初步诊断：1、全身多处挫伤；2、头部皮肤软组织挫裂伤；3、左眼下皮肤软组织挫裂伤；4、高血压病？诊疗计划为：1、查三大常规、生化全项、血凝五项、胸片、心电图等检查；2、予以克林霉素抗炎，丹参活血改善循环，予对症支持治疗。聂启修输液后未进行心电图检查自行离去，2017年6月13日上午8时30分左右回到医院，被告遂安排聂启修做心电图检查，心电图示结果：1、窦性心律，2、正常范围心电图。胸片示：两肺纹理增多增粗，肺内未见明确实变影，心膈未见异常，片示肋骨未见明确骨折征。同日上午9时，被告查房时，聂启修称仍有全身多处疼痛，头晕，乏力，被告对其加用甘露醇125毫升消肿、降颅内压。同日上午10时46分，聂启修突然出现头晕、胸闷、恶心、不能应答，家属呼叫当班医生，医生随即进行抢救。10时48分，聂启修病情恶化，出现昏迷、呼之不应、口吐白沫，无自主呼吸。经医院抢救无效后，于2017年6月13日13时56分宣布聂启修临床死亡。聂启修儿子聂家焕及大宁卫生院于2017年6月15日共同委托桂林正华司法鉴定中心对聂启修死亡原因进行鉴定。桂林正华司法鉴定中心出具正华司法鉴定中心[2017]病鉴字第41号《法医病理鉴定意见书》，该意见书鉴定意见为：死者聂启修系在冠状动脉样硬化基础上，因右心房附壁血栓脱落至肺动脉栓塞，诱发冠脉性猝死。原告认为被告在诊疗过程中未尽到诊疗义务，未及时发现聂启修患有冠心病，存在延误治疗、用药错误的过错，导致聂启修的死亡，应承担赔偿责任故，原告向法院提起诉讼。在诉讼过程中，原告向本院提出对大宁卫生院为聂启修的诊疗行为是否存在医疗过错及其因果关系进行司法鉴定。本院依法委托桂林市正诚司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：大宁卫生院在对聂启修的诊疗行为中存在门诊病历书写不规范、对患者病情未尽到高度注意义务的不足，但医方不足与患者死亡无因果关系。 另查明，原告严燕清为死者聂启修妻子，原告聂家焕、聂家顺、聂雪琴为聂启修子女，四原告均为聂启修第一顺序法定继承人。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错及因果关系需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经桂林市正诚司法鉴定中心鉴定，认定大宁卫生院在对聂启修的诊疗行为中存在门诊病历书写不规范、对患者病情未尽到高度注意义务的不足，但医方不足与患者死亡无因果关系。上述鉴定意见符合实际情况，本院予以确认。原告认为被告在诊疗过程中有未尽诊疗义务、未尽到高度注意义务、延误治疗、用药原则错误、延误抢救治疗时机、未尽告知义务的过错，对此鉴定报告一一分析说明，认为被告在诊疗过程中尽了合理诊疗义务，不存在延误治疗、用药原则错误、延误抢救治疗时机、未尽告知义务的情形。鉴定报告认为，被告在诊疗过程中未尽高度注意义务的不足，该不足主要是指未重视冠心病，未进行相关辅助检查（如心电图、心功能检测、心脏彩超、心血管造影等）。但是，患者聂启修的死因系在冠状动脉样硬化基础上，因右心房附壁血栓脱落至肺动脉栓塞，诱发冠脉性猝死。心房附壁血栓脱落系医疗上无法预估的，即使诊断明确有附壁血栓冠心病，亦无法防止血栓脱落，即无法预防和避免血栓脱落所致肺动脉栓塞及猝死。因此，被告在诊疗活动中存在不足之处，但系争医疗纠纷不属于对患者人身的医疗损害，患者聂启修的死亡与被告大宁卫生院的医疗行为之间没有因果关系，医方不需对患方承担赔偿责任。 综上所述，原告的诉请缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决如下： 驳回原告严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴的诉讼请求。 案件受理费1050元，鉴定费6980元，合计8030元，由原告严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贺州市中级人民法院。 审 判 长  韦 城 人民陪审员  张光伟 人民陪审员  黄家美 二〇一九年十二月十七日 法官 助理  何 祁 书 记 员  黄俞霈