辽宁省营口市西市区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0803民初108号原告:刘庆先，女，1969年11月28日出生，汉族，辽宁省大石桥市人，住辽宁省大石桥市。原告：赵玉春，男，1967年3月7日出生，汉族，辽宁省大石桥市人，住辽宁省大石桥市。二原告共同委托诉讼代理人：王素莹，北京大成（沈阳）律师事务所律师。被告：营口市第三人民医院，住所地营口市西市区盼盼路南111号。法定代表人：高汉东，该医院院长。委托诉讼代理人：朱秣含，男，该医院医生。委托诉讼代理人：李霞，北京市盈科（大连）律师事务所律师。原告刘庆先、赵玉春与被告营口市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月5日作出（2017）辽0803民初137号民事判决书，被告营口市第三人民医院不服，在法定期间内提起上诉，营口市中级人民法院以（2018）辽08民终2617号民事裁定书将该案发回重审。本院依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理。原被告及其委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘庆先、赵玉春向本院提出诉讼请求：依法判令被告赔偿原告医疗费233354.47元、护理费27870.5元、住院伙食补助费9850元、营养费9850元、死亡赔偿金274940元、丧葬费31272.5元、精神损害抚慰金150000元。事实与理由：原告刘庆先与原告赵玉春系夫妻关系，育有一子赵永祺。2015年6月29日。原告的儿子赵永祺入住营口市第三人民医院，诊断患有“左侧胸壁结核”，2015年7月8日，被告营口市第三人民医院对赵永祺进行了“左侧胸膜剥脱术、左侧胸壁结核灶清剥脱术”，2015年7月21日赵永祺出院。7月29日因赵永祺高烧不退，病灶部位肿胀，当天入住中国医科大学附属第一医院，8月3日中国医科大学附属第一医院病理诊断为“左侧胸壁恶性肿瘤，免疫组化结果支持PNET（原始神经外胚层肿瘤）”并接受化疗治疗。为挽救儿子年轻的生命，原告带着儿子赵永祺先后在武警北京市第三医院、北京肿瘤医院、海军总医院、邢台市第四医院求医治疗，因被告营口市第三人民医院误诊及错误的手术治疗，耽误了赵永祺的最佳治疗期且无法后续手术，赵永祺于2016年7月20日不治身亡，年仅16周岁，给原告及其家人造成了巨大的精神伤害。被告的诊疗行为不仅仅延误了患者治疗，更重要的是破坏了患者的病灶，导致恶性肿瘤爆发式增长，加之术前和术后没有进行相应的化疗措施，术中没有进行冰冻和病理检验，从而导致患者加速死亡进程，丧失一切治疗机会。从目前被告的病志来看，一半表现为为患者采取的是结核剥脱术，而另一半病志表现为为患者采取的是肿物剥脱术。病志内容相互矛盾，结合沈阳医学院李新新教授庭审中向法庭所做的陈述，可以证明医院知道是肿瘤后，重新书写的病历，患者家属的签字都是结核灶清术，没有患者签字的医院给改了，由此可见，医院存在大量篡改病历的事实。结合被告的病历中手术记录来看，该手术记录总计为八行，患者患有恶性肿瘤，但被告全部的手术记录只有这一点内容，而且，从手术记录中显示，左胸壁肿物待查，××？肺占位？术式：左胸壁肿物切除术，局部胸膜剥脱术，局部肺切除术。从上面的内容可见，该手术记录明显是被告篡改过的，并不是手术时的原始记录。接下来表述为，切开皮下及肌层，入脓腔清除坏死物，部分为鱼肉状，切除破坏肋骨……从现有的证据看，患者出院后一周，高烧不退到沈阳医大一院住院，经该院放射科三维彩超检查，清晰可见，患者的肋骨病灶处并没有完全切除，该事实北京法源鉴定中心也予以确认。也就是说，被告的病志与客观事实不符，从现有的证据来看，患者当时留有影像的部分，可以证明当时的术后情况，而其他没有留有影像的地方，无法证明被告所做手术后的具体情况，即病灶有多大，切除创面有多大，除了肋骨后，切除后是否还有残留，目前从病志上无法还原客观情况。因此，鉴于被告篡改病历，行为恶劣，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，原告恳请法院依法判令被告存在百分之百过错责任，对原告予以赔偿。营口市第三人民医院辩称：一、被告的诊疗行为符合诊疗常规，原告亲属赵永祺的死亡与被告的诊疗行为没有因果关系。赵永祺虽为传染性疾病医院，但该患者入院时的诊断并未明确诊断其为胸壁结核病，无论是在病案记录、手术记录还是在出院记录中都注明“左胸壁肿物性质待查”。在为患者诊疗过程中，为明确患者的真实病因，经与患者及原告沟通，需要通过手术进一步诊断才能确定，原告遂签署手术同意书，同意以手术的方式确定病理。病理报告出来后，被告及时与患者及原告沟通并告知其不排除恶性肿瘤的可能，建议去上级医院进行会诊。患者正是基于被告所作的前期诊疗过程及切片核查，才在他院迅速被确定为恶性肿瘤。即使未在被告处诊疗，患者去他院诊疗，若要查证明确真实病理，也需要同样的诊疗手段与过程。因此被告既不存在诊疗过错更谈不上误诊，原告方的损失与被告的诊疗行为没有因果关系。二、原告方出院时很快就将住院病志取走，被告为配合原告方及患者尽快确定病理，为其复印所有相关病案材料，并无伪造、篡改病历行为，不存在原告方提出的过错。三、对于原告方所提到的各项赔偿，被告认为首先各项目要求的金额过高，其次，因其损失并非被告所造成，因此被告不应给予任何赔偿。原告片面的引用了司法机构的分析说明，仅采用片面分析，并不能客观陈述真实的结果，也不能说明被告应承担的责任，既然认可了鉴定报告，就应当以鉴定报告的结论为准。原告提出被告对患者的切片检查破坏了整个病灶，更不客观。每个切片检查，都需要也必然破坏原始病灶，原告没有证据表明此结果导致恶性肿瘤爆发式增长，另外，只有在确诊为恶性肿瘤基础上，才能采取相应的化疗手段，患者被确诊为恶性肿瘤后已经离院，其后的诊疗均有其他诊疗医院进行。综上所述，被告在对赵永祺诊疗过程中，既无过错也没有误诊行为，完全符合医疗法律法规及诊疗常规的规定，原告要求被告承担侵权赔偿责任缺乏法律依据，请求法院依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：死者赵永祺生于1999年12月9日，农业家庭户口，系刘庆先、赵玉春之子。2015年6月29日，赵永祺到被告处就医，初步诊断为继发性××左上中下右上中下涂未初；左胸壁结核（见门诊病志、住院当天首次护理记录），后住院治疗并于2015年7月8日施行手术。术前诊断为：左侧胸壁结核、继发行××（见手术护理记录、手术清点记录单、麻醉记录）。手术术士为：左侧胸膜剥脱术、左胸壁结核灶清术（见手术安全核查表、麻醉记录、手术护理记录、手术室术前访式单），手术清点记录单、住院病人护理记录单显示手术名称（诊断）为：左侧胸膜剥脱术、局部肺切除术。术后病理诊断：考虑为胸壁结核，建议会诊。住院期间包括术前术后被告对赵永祺一直用抗结核药物治疗，直至2015年7月21日出院。2015年7月23日原告到大连医科大学附属第二医院对病理诊断，报告诊断为：小细胞恶性肿瘤；倾向Ewing肉瘤/原始神经外胚层肿瘤，建议做免疫组化染色进一步诊断。2015年8月3日原告到中国医科大学附属第一医院对病理会诊，报告诊断：左侧胸壁恶性肿瘤，免疫组化结果支持PNET。患者在中国医科大学附属第一医院先后3次住院，行EP方案化疗、抗感染等治疗；2015年11月9日至11月16日在武警北京市第三医院行CIK细胞输住治疗，出院诊断为：左胸壁原始神经外胚层肿瘤术后，骨转移；2015年11月17日至2015年12月1日在北京肿瘤医院行IVA方案化疗等治疗，出院诊断为：左胸壁原始神经外胚层肿瘤术后，局部复发，浸及胸腔内，浸及肋骨，发热原因不明确；2015年12月11日至12月31日在在北京肿瘤医院行IVA方案化疗方案等治疗，出院诊断为：左胸壁原始神经外胚层肿瘤术后局部复发，浸及胸腔内，浸及肋骨，感染、癌性发热；2016年1月起患者多次在邢台市第四医院住院；2016年5月26日至2016年6月16日在中国人民解放军海军总医院住院，行两次CT引导下胸壁肿瘤微波消融术，出院诊断：左胸壁原始神经外胚层肿瘤术后，放化疗后复发，肺部感染；2016年7月10日至7月20日在在大石桥市中心医院住院，出院诊断为尤文氏肉瘤、肺转移、××、胸腔积液、心包积液、心律失常-窦性心律过速、休克。患者于2016年7月20日出院当日死亡。2016年10月原告因与被告医疗损害赔偿责任纠纷诉至本院。诉讼中，原告申请对被告提供的医疗服务过程是否存在过错，如存在过错对患者的死亡结果发生的过错参与度（责任程度）是多少，营口市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，鉴定中心出具（京）法源司鉴[2017]医鉴字第89号鉴定意见书，内容如下：尤文肉瘤/左胸壁原始神经外胚层瘤治疗原则是手术、化疗、放疗的综合治疗方案。目前多采用新辅助化疗方案，即在手术前开始化疗、手术后继续化疗。目的在于防止复发和转移。手术去除原发灶应做到广泛切除，切除缘应距离肿瘤反应层一定的距离；对于肿瘤切除后软组织或皮肤缺损较大的患者还需要修复和重建。需指出的是，尤文肉瘤/左胸壁原始神经外胚层瘤的治疗效果目前仍不理想，预后较差。关于营口市第三人民医院医疗行为（1）按照《病历书写基本规范要求》，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人姓名。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。审查住院病历，《手术同意书》中“现需进行左侧开胸、胸膜剥脱术、左侧胸壁肿物灶清术手术治疗”记载，“肿物“二字可见涂改痕迹；《麻醉同意书》中“术前诊断及术式左侧胸壁结核、……胸膜炎、灶清术、剥脱术”记载，省略号处字迹有修改。上述两处字迹修改肉眼无法辨认原始字迹，医院对病历修改的方法不符合《病历书写基本规范》要求。对此，法律层面判断请法庭裁定。（2）患者入院前在外院诊断为结核，并接受抗结核药物治疗后病情未好转，反而加重；未见患者有低热、乏力、盗汗等结核病全身症状记载；入院后的PPD试验阴性、TB-IGRA（特异性T细胞体外释放酶联免疫法）检测阴性，未见痰涂片、痰培养检查报告；复阅入院前胸部影像片示肺内未见明确结核灶，而左胸壁肿物在2015年4月至7月期间明显放大。因此，患者的现病史、症状、实验室和影像学检查未达到结核病诊断标准。医院入院初步诊断“继发型××”医学依据不充分；对于左胸壁肿物性质，具有鉴别诊断的医学价值，可行增强CT、MRI检查对胸壁肿物进一步判断，也可充分告知患者病情，建议赴上级综合医院进一步检查，确定胸部肿物性质。审查病历资料，《入院记录》中初步诊断见“左胸壁肿物性质待查”，《首次病程记录》中初步诊断见“左胸壁结核”，《手术记录》中见术前诊断“左胸壁肿物待查××？肺占位？”，《手术护理记录》中术前诊断见“左侧胸壁结核”，《麻醉记录》中手术前诊断见“左侧胸壁结核”，反映医院术前对患者左侧胸壁肿物诊断记录不一致。鉴于病历均为医务人员记载，在记录不一致的情况下，鉴定可采用对医院不利的医学记录，故医院术前诊断“左侧胸壁结核”医学依据不充分。（3）鉴于本案术前资料不能诊断胸壁肿物为结核××变，故在肿物性质不明的情况下，是否实施“左侧胸壁肿物灶清术”医院应当慎重考虑。依据《手术同意书》记载，医院术前向患方说明“术后病理诊断，肿物性质待查”、“诊断以术后病理为主，肿物性质待查，以病理诊断后结果为治疗下一步方案”，但未能说明在术前肿物性质不明的情况下，术中应原则上实施冰冻病理检查，根据冰冻病理检查结果确定手术方案，若医院缺乏实施术中冰冻病理检查条件，应向患方明确告知，并应建议赴上级综合医院进一步诊治。因此，在术前诊断胸壁结核依据不充分，而胸壁肿物性质不明的情况下，医院术前告知不充分，对确定手术方案产生不利影响。（4）依据手术记录，结合复阅术后早期胸部影像片，医院切除胸壁肿物的大部分组织，但未能达到胸壁恶性肿瘤的手术切除范围要求。后续病情复发，既是此类恶性肿瘤特点，也与手术未能达到广泛切除要求有关。综上所述，营口市第三人民医院对患者的诊疗过程中存在（1）病历修改不符合《病历书写基本规范要求》；（2）入院初步诊断“继发型××”，依据不充分；（3）术前对左侧胸壁肿物的临床诊断记录不一致，按照术前诊断“左侧胸壁结核”记载，诊断依据不充分，按照左侧胸部肿物性质待查考虑，缺乏进一步鉴别诊断的检查和医学建议；（4）术前未告知术中冰冻病理检查的相关内容；（5）在左侧胸壁肿物性质不明情况下实施手术，医院医疗条件未能达到患者恶性肿瘤广泛切除，必要时需修复和重建的治疗要求，也未能进行术前化疗。因此，医院的诊疗行为存在医疗过错。虽然医院通过手术切除组织最终明确了病理诊断，但医院的医疗过错未能达到此类肿瘤广泛切除、术前化疗的要求，与患者后续病情发展具有一定的因果关系，与患者死亡结果具有一定因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案患者因胸壁恶性肿瘤进展恶化，致死结果，鉴于恶性肿瘤病情愈后受到多种因素影响，对此在医疗过错的因果关系判断方面属于非常疑难复杂情形，本次鉴定认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者患尤文肉瘤/左胸壁原始神经外胚层瘤属于恶性程度高，预后差的肿瘤；（2）患者在被告医院入院前在外院诊断结核病，对被告医院诊断思维产生一定影响；（3）被告医院医疗过错；（4）被告医院医疗水准；（5）出院后患者及时通过外院会诊得以诊断和接受治疗；（6）缺乏尸检因素。基于以上因素的分析，营口市第三人民医院对患者赵永祺的诊疗过程中存在医疗过错，与患者赵永祺死亡结果具有一定因果关系，从法医学立场分析为轻微---次要因果关系范围。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。另查，《手术同意书》中记载的“左侧胸壁肿物灶清术手术”“肿物”二字系经过覆盖式修改，《麻醉同意书》中记载“左侧胸壁结核、……胸膜炎、灶清术、剥脱术”，省略号处字迹有修改，上述两处修改均无法辨认原始字迹；《住院病历首页》、《入院记录》、《出院小结》、《手术记录》记载，入院及术前诊断为“左侧胸壁肿物（性质待查）”，术后及出院诊断为“左侧胸壁肿物（性质待查）”，术士名称为“左胸壁肿物切除术、局…胸膜剥脱术、局部肺切除术”，被告主张按上述记载确认其对患者施行的诊疗行为，因上述记载与患者病历其它记载矛盾且有改动，原告申请对病历中的改动及矛盾能否还原真实的诊疗过程以及营口市第三人民医院对赵永祺实施的手术方式（名称）进行鉴定。营口市中级人民法院委托沈阳医学院法医司法鉴定所进行鉴定，鉴定所做出[2018]沈医临鉴字第4号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见：营口市第三人民医院对赵永祺治疗过程中所形成的病历存在多处涂改和矛盾，但可以还原诊疗过程的客观真实情况。营口市第三人民医院对赵永祺实施的肿物灶清术。原告对该鉴定意见不予认可，鉴定机构鉴定人员原审时出庭接受质询，本次庭审针对原告提出的书面鉴定异议，本院责令鉴定机构作出答复，鉴定机构向本院出具《回复说明》内容如下：1.对患者赵永祺施行的手术是结核灶清术还是肿物灶清术，作为鉴定机构只能二选一，如果选择结核灶清术，该患者不是结核，自然不是结核灶清术，只能选择肿物灶清术。如果说医生在手术时，手术当时医生按什么诊断做的灶清术，纵观整个治疗过程、医生手术时是按结核灶清术进行手术的；2.手术记录书写不完整，不能全面反映手术过程的客观真相；3.病历有多处涂改，符合适用《侵权责任法》第五十八条第一项，推定医疗机构有过错。再查，患者就医期间，在营口市第三人民医院花销医疗费20702.69元，在中国医科大学附属第一医院花销医疗费45574.61元，在武警北京市第三医院花销医疗费64578.93元，在北京肿瘤医院花销医疗费87415.09元，在中国人民解放军海军总医院花销医疗费99778.21元，在邢台市第四医院花销医疗费116164.50元，在天津市中医药研究附属医院花销医疗费4804.78元，在大石桥市中心医院花销医疗费7232.76元，各医院门诊费28283.55元，以上医疗费合计474535.12元，在医保处已报销241180.65元，原告诉请未报销部分233354.47元；护理费按照居民服务业标准计算25600元[39261元÷360天×（41天×2+149天+7天）]；住院伙食补助费9850（50元/天×197天）；营养费9850（50元/天×197天）；死亡赔偿金按照农村常住居民人均可支配收入标准计算为257620元（12881元/年×20年）；丧葬费28754元；精神损害抚慰金77286元（12881元/年×6年），鉴定费23500元（由原告垫付）。本院认为，本案争议焦点一是被告对患者赵永祺诊疗过程中有无过错；二是被告对患者赵永祺的死亡应否承担民事赔偿责任。一、关于被告对患者赵永祺诊疗过程中有无过错问题。患者患尤文肉瘤/左胸壁原始神经外胚层瘤，被告诊断为“左侧胸壁结核”、施行的术式为“左侧胸膜剥脱术、左侧胸壁结核灶清剥脱术”，术前术后一直用抗结核药物治疗。《手术护理记录》、《手术清点记录单》、《麻醉记录》、《手术安全核查表》、《手术室术前访式单》、《手术清点记录单》、《住院病人护理记录单》、《术后病理诊断》均对上述诊断及术式进行了记载。虽然《手术同意书》、《麻醉同意书》、《住院病历首页》、《入院记录》、《出院小结》、《手术记录》记载为“左胸壁肿物（性质待查）”，术式为“左侧胸壁肿物灶清术”，但该记载与前述诸多病历记载矛盾且有多处涂改变动，违反了《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”的规定，致使修改前的原始字迹被掩盖无法辨别，鉴于病历均为被告的医务人员书写，在记录不一致的情况下，应采用对医院不利的医学记录。（京）法源司鉴[2017]医鉴字第89号鉴定意见书明确被告对患者术前诊断为“左侧胸壁结核”，沈阳医学院法医司法鉴定所在向本院的《回复说明》中明确被告施行的术式“左胸壁结核灶清术”。综上，被告主张对患者诊断为“左胸壁肿物（性质待查）”，施行的术式为“左胸壁肿物灶清术”，与客观事实不符，本院不予支持。患者患尤文肉瘤/左胸壁原始神经外胚层瘤，被告错误诊断“左胸壁结核”，具有过错。被告是结核病专科医院，诊疗结核病是其专业常规业务范围，具有丰富的临床诊疗经验和专业水准。患者入院前在其下级医院接受抗结核药物治疗后病情未好转，反而加重；未见患者有低热、乏力、盗汗等结核病全身症状；入院后的PPD试验阴性、TB-IGRA（特异性T细胞体外释放酶联免疫法）检测阴性，未做痰涂片、痰培养检查；胸部影像片示肺内未见明确结核灶，而左胸壁肿物在2015年4月至7月期间明显放大。在患者的现病史、症状、实验室和影像学检查任何一项指标均未达到结核病诊断标准的情况下，被告诊断“左胸壁结核”没有任何医学依据，具有过错。对于左胸壁肿物性质，具有鉴别诊断的医学价值，应行增强CT、MRI检查对胸壁肿物进一步判断，或充分告知患者病情，建议赴上级综合医院进一步检查，以确定胸部肿物性质。因被告没有进行进一步鉴别诊断的检查和对患者医学建议，致使患者丧失了到上级综合医院治疗的机会，被告负有过错。患者患尤文肉瘤/左胸壁原始神经外胚层瘤，被告错误施行“左胸壁结核灶清术”，具有过错。尤文肉瘤/左胸壁原始神经外胚层瘤治疗原则是在手术前开始化疗、手术后继续化疗，目的在于防止复发和转移。手术去除原发灶应做到广泛切除，切除缘应距离肿瘤反应层一定的距离；对于肿瘤切除后软组织或皮肤缺损较大的患者还需要修复和重建。被告按“左胸壁结核灶清术”对患者的恶性肿瘤实施手术，术中没有进行冰冻病理检查，并根据冰冻病理检查结果确定手术方案，且被告的医疗条件又未能达到恶性肿瘤广泛切除，必要时需修复和重建的治疗要求，也未能进行术前化疗。被告错误的的术式使患者后续丧失了接受最佳治疗方案的机会，且未对胸壁恶性肿瘤达到广泛切除，与患者后续病情复发具有因果关系，与患者死亡结果具有因果关系。本院对（京）法源司鉴[2017]医鉴字第89号鉴定意见书关于被告诊疗过程中的上述过错认定意见予以采信。被告对患者病例存在多处涂改和矛盾记录，违反《病历书写基本规范》要求。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）……故本院对（京）法源司鉴[2017]医鉴字第89号鉴定意见书中关于被告涂改病历有过错认定予以采信，对沈阳医学院法医司法鉴定所《回复说明》“手术记录书写不完整，不能全面反映手术过程的客观真相，病历有多处涂改，符合适用《侵权责任法》第五十八条第一项，推定医疗机构有过错。”予以采信。二、关于被告对患者赵永祺的死亡应否承担民事赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情….医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”被告在诊疗过程中疏忽大意，未尽到与其专业医疗水平相应的诊疗义务，诸多环节存在过错，致使患者被错误诊断，被错误施行术式，与患者后续病情复发具有因果关系，与患者死亡具有因果关系。被告未充分告知患者病情，使患者丧失赴上级综合医院接受最佳治疗方案的机会，造成患者父母终身遗憾和痛苦。被告多处涂改、变动病历，违反《病历书写基本规范》要求，致使手术记录书写不完整，不能全面反映手术过程的客观真相，被告依法应对原告承担赔偿责任。考虑患者后续病情复发、死亡与其患有的恶性肿瘤特点有关，故本院认为被告应对原告损失承担70%的赔偿责任。（京）法源司鉴[2017]医鉴字第89号鉴定意见书，是基于鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，从法医学立场分析做出的因果关系范围鉴定，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，法庭应结合审理情况综合确定被告的民事赔偿程度，这在该鉴定意见书中已明确阐明。该意见书评定因果关系时，考量了六项因素（1）患者患尤文肉瘤/左胸壁原始神经外胚层瘤属于恶性程度高，预后差的肿瘤；（2）患者在被告医院入院前在外院诊断结核病，对被告医院诊断思维产生一定影响；（3）被告医院医疗过错；（4）被告医院医疗水准；（5）出院后患者及时通过外院会诊得以诊断和接受治疗；（6）缺乏尸检因素，本院认为，上述因素中（2）（4）（5）（6）项不构成民事审判中减轻被告过错和减轻被告承担民事责任的依据。患者入院前在被告下级医院接受3个月的抗结核治疗，病情未有好转，反而加重，才到被告处就医。入院后患者病史、症状、实验室和影像学检查均不符合结核病指标，被告作为专业结核病诊疗医院，根据其医疗水准，完全对患者的病情可以做出排除结核的诊断，或应建议患者到上级综合医院对肿物性质进一步鉴别诊断。出院后患者自行到外院会诊接受治疗，已不能改变被告对患者做出的错误诊疗行为和由此产生的严重后果。有无尸检对被告的错误诊疗及造成的后果无影响。综上，（2）（4）（5）（6）项不能成为评定被告诊疗行为与患者死亡因果关系的因素，不能成为减轻被告承担民事赔偿责任的依据。虽然患者患恶性肿瘤，但在法律面前生命是有价值的，应受到无差别法律保护，尊重生命，履行应尽的诊疗义务，是医疗机构责任所在，故本院综合被告诊疗过程中的诸多过错及造成的后果，判定被告对患者死亡承担70%的赔偿责任。原告诉请的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费，共计损失565028.47元，被告应承担的70%民事赔偿责任，赔偿原告损失395519.93元。关于原告诉请的精神损害抚慰金，因被告错误诊断、错误施行术式、未充分告知病情，使原告丧失带其子到上一级综合医院接受最佳治疗方案的机会，年仅17岁的儿子在一年内即死亡，造成原告终身遗憾和痛苦，精神伤害极大，结合被告过错、所造成的后果及对原告造成的精神损害程度等因素考虑，本院酌情判决给付精神损害抚慰金77286元（12881元/年×6年）。综上所述，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，第五十五条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》第四条、第八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告营口市第三人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘庆先、赵玉春医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费395519.93元；二、被告营口市第三人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘庆先、赵玉春精神损害抚慰金77286元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9741元，鉴定费23500元，由被告营口市第三人民医院负担（原告已预交）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审判长  罗惠环审判员  焦冰冰审判员  张俊颖二〇一九年十二月二十日法官助理王春龙书记员张静