四川省大英县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0923民初1516号 原告：叶明俊（系王碧芬之夫），1936年1月1日出生，汉族，四川省大英县人，住大英县。 原告：叶波（系王碧芬之女）,1968年6月5日出生，汉族，四川省大英县人，住大英县。 原告：叶涛（系王碧芬之子），1971年5月5日出生，汉族，四川省大英县人，住大英县。 上列三原告的共同委托诉讼代理人（特别授权）：潘勇，四川泰仁律师事务所律师。 被告：大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所，经营场所：四川省遂宁市大英县蓬莱镇蓬莱路145-147号，统一社会信用代码：92510923MA6BUGUA8L。 经营者：罗咏红，女，1973年1月23日出生，汉族，四川省大英县人，住大英县。 委托诉讼代理人：张利彬，四川贤博律师事务所律师。 原告叶明俊、叶波、叶涛与被告大英县罗咏红口腔诊所医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，于2019年1月24日作出（2018）川0923民初1334号民事判决书。原告叶明俊、叶波、叶涛不服该判决，提起上诉。四川省遂宁市中级人民法院于2019年7月30日作出（2019）川09民终447号民事裁定书，裁定：撤销（2018）川0923民初1334号民事判决，本案发回本院重审。本院于2019年9月16日重新立案受理后，依法组成合议庭，于同年11月12日公开开庭进行了审理。原告叶明俊、叶波、叶涛共同委托的特别授权委托诉讼代理人潘勇，被告大英县罗咏红口腔诊所的经营者罗咏红及其委托诉讼代理人张利彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告叶明俊、叶波、叶涛向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告抢救费用1000元，丧葬费27212.50元，死亡赔偿金28335元/年×10年＝283350元，办理丧事支出的交通费、住宿费、生活费6000元，办理丧事误工损失4000元，精神损害抚慰金40000元，尸检费13600元，合计375162.50元；2.由被告承担本案的鉴定费及全部诉讼费。庭审中，原告将原主张的丧葬费、死亡赔偿金分别变更为64717元/年÷12个月/年×6个月＝32358.50元、33216元/年×10年＝332160元，其余赔偿项目及金额不变，合计429118.50元；并增加诉讼请求要求被告返还收取的治疗费用。事实与理由：患者王碧芬于2017年10月20日上午在被告处接受口腔治疗，次日复诊一次。10月22日下午，被告安排人员送患者王碧芬到遂宁任某某诊所处检查，检查完毕王碧芬回家后即表示口腔非常疼痛，经医护人员抢救无效，医生宣布临床死亡。四川中益司法鉴定中心经鉴定，认为：王碧芬之死亡原因属于猝死，不能排除系“牙痛”诱发“神经源性休克”而死亡。由于被告的过错，导致王碧芬死亡，给原告带来了巨大的损害。根据《侵权责任法》的相关规定，被告应对王碧芬的死亡承担赔偿责任。为此，原告多次找到被告协商未果。为维护原告的合法权益，现向法院起诉，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告大英县罗咏红口腔诊所辩称，患者王碧芬于2017年10月20日到我诊所就诊，诊断为“B5牙髓炎；A2、A1、B2、B3慢性根尖周炎”，在征得患者同意后，经利多卡因浸润麻醉，对B5行开髓根扩治疗，余患牙行根管治疗。10月21日，患者到我诊所复诊，自述症状明显缓减，再次对患者口腔进行检查，发现B5根管放置的丁氧膏因患者咀嚼被压穿，故对该患牙重新予以放置甲醛甲酚棉捻和外封丁氧膏，治疗过程中患者未述不适。因患者欲行“下颌种植牙”需“下颌骨CBCT”的检查评估。10月22日中午，患者由我诊所工作人员陪同前往遂宁市船山区的任牙科诊所行下颌骨CBCT检查。当日14时40分左右返回我诊所，患者没有反映有异常情况。当日17时左右，我诊所了解到王碧芬在家突发疾病死亡。我诊所医疗行为符合医疗原则，无过错。患者死亡与其“慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、肺动脉高压、支气管哮喘、原发性高血压、高血压心脏损害、Ⅱ型糖尿病、动脉粥样硬化”等基础疾病有关，与诊疗行为无因果关系。综上，我所诊疗行为符合医疗原则，依法不应当承担侵权责任，请求驳回原告的诉讼请求。 原、被告围绕各自的诉、辩主张，在举证期限内向本院提交的证据，经对方质证和本院认证如下： （一）原告提交的证据 1.三原告的身份证复印件、户口本复印件、大英县公安局太吉派出所出具的证明、被告的执业许可证及经营者的身份证复印件，证实三原告与死者王碧芬之间的关系，以及原、被告主体适格。经质证，被告无异议，本院予以确认。 2.收款收据，证实王碧芬在被告处进行口腔诊疗，被告收取了相应费用的事实。经质证，被告无异议，本院予以确认。 3.大英县人民医院急诊记录单、居民死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、遗体火化证明，证实王碧芬于2017年10月22日下午死亡并于同月27日火化。经质证，被告无异议，本院予以确认。 4.四川中益司法鉴定中心川中司鉴[2017]病鉴字第194号鉴定意见书，证实患者王碧芬因“牙痛”诱发“神经源性休克”而死亡，且患者生前在被告处共进行了六颗牙齿的根管治疗。经质证，被告对真实性和合法性无异议，但对结论有异议，认为结论是臆测推断，没有事实依据，不能成立。该鉴定意见仅明确患者的死因属于猝死，并未确定系其牙痛引发的神经源性休克死亡，结合四川华西医学鉴定中心的鉴定报告，患者死亡原因应为“心血管疾病”等致死的可能性更大。本院经审查认为，四川中益司法鉴定中心的鉴定意见中载明的“不能排除系‘牙痛’诱发‘神经源性休克’而死亡”，表明王碧芬的死亡与牙痛可能存在一定的关系，对其真实性予以确认。 5.遂宁市医患纠纷调解中心调解不成告知书，证实此次纠纷经遂宁市医患纠纷调解中心调解未果，在调解过程中，委托四川中益司法鉴定中心对王碧芬的死亡原因进行鉴定。经质证，被告无异议，本院予以确认。 6.收条及发票，证实死因鉴定费共计13600元。经质证，被告无异议，本院予以确认。 7.门诊发票，证实王碧芬死亡前的抢救费用。经质证，被告无异议，本院予以确认。 8.《关于大英罗咏红口腔诊所监督检查的复函》复印件1份，证实被告未规范填写门诊日志、未建立门诊病历，违反了相关医疗规范，应推定其存在过错。经质证，被告对其真实性和合法性均有异议；大英县卫生健康局未向被告送达并告知行政复议的权利和时限，属于程序违法；该局未对发生在2017年10月的本次医疗事件进行调查，而是在2019年5月对被告诊所进行的现场督察，与本案无关联性。本院经审查认为，该证据具有真实性，结合被告提供的门诊日志看，其内容仅记录了姓名、电话号码、治疗项目及费用，未书写病历，不符合《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”、第十二条“门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目……”及第十三条“……初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等……”，违反了相关的诊疗规范。 （二）被告提交的证据 1.被告的执业许可证、经营者罗咏红的医师资格证及执业证，证实医疗机构及医务人员医疗行为合法。经质证，原告无异议，本院予以确认。 2.门诊登记复印件、门诊收费收据、罗咏红诊所关于王碧芬诊疗相关情况的说明，证实被告诊疗行为符合医疗原则。经质证，原告认为门诊登记中关于复诊日期有明显的改动痕迹，结合后面的记录可以明显看出该日期是“10月21日”修改成“10月20日”，该记录证明王碧芬进行根管治疗的时间是10月21日而不是20日。对收款收据没有异议，但只能证明收款时间，收款时间与诊疗时间不是在同一天。关于情况说明，跟法医鉴定的牙齿治疗情况有矛盾，证明被告没有给王碧芬建立病历资料及制定治疗方案，陈述的治疗过程是靠事后回忆，是单方的陈述，不能作为证据。本院经审查，对王碧芬生前于2017年10月20日在被告处进行牙科治疗的事实予以确认。 3.王碧芬下颌骨ＣＢＣＴ检查的影像资料、王碧芬在诊所治疗的监控视频版、对中益司法鉴定中心的尸检质疑意见、华西法医学司法鉴定意见书，证实患者存在心脏冠脉狭窄及硬化以及肺水肿、肺气肿、肺淤血等情况，可以明确患者死亡原因系心肌梗死或肺梗死所致，且从ＣＢＣＴ检查的影像资料及患者22日离开诊所的表现来看，患者不应存在剧烈牙痛等情况，进而证明四川中益司法鉴定中心的鉴定意见毫无事实依据。经质证，原告对该组证据的真实性无异议，但不能证明被告的证明观点。ＣＴ的照片结果不能证明患者就一定不会出现牙痛，华西法医学鉴定中心出具的鉴定意见只是病理鉴定，患者生前存在慢××，但都不是危及生命的疾病。被告主张的患者死亡原因系其单方的臆断，不是鉴定结论。患者离开诊所后没有疼痛并不能证明在以后的时间就不会牙痛，结合原告提交的医学材料，患者在结束根管治疗后在一周之内都可能存在疼痛现象。因此，被告认为患者离开诊所没有表现疼痛，其下午因疼痛死亡的现象就不会发生，逻辑上是错误的。被告对患者诊疗之前应了解患者情况，并制定相应的治疗方案，但事实证明被告没有作为，过错明显。本院经审查，对该证据的真实性予以确认。 4.鉴定费票据，证实被告垫付的鉴定费（中益司法鉴定中心13600元、华西司法鉴定中心8000元）。经质证，原告无异议，本院予以确认。 （三）本院依据当事人申请调取的证据 1.本院委托四川华西法医学鉴定中心对“王碧芬死亡原因复检、被告的诊疗行为与王碧芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定，该中心于2018年8月31日出具《关于法会2018-119号鉴定意见书的情况说明》，意见为“根据现有材料，仍难以对王碧芬的死亡原因以及后续的医疗过错进行鉴定”。经质证，原告对其真实性、合法性无异议，但认为该结论不严谨。根据送检材料不能得出王碧芬的死亡原因，而鉴定依据的材料无非是患者的病历资料，该部分资料应该由被告提供，但是被告未提供完整的材料才导致华西法医学鉴定中心不能鉴定，该责任应该由被告承担。该案涉及疑难没有得出结论，不能以此推翻四川中益司法鉴定中心的鉴定意见。被告认为，四川中益司法鉴定中心的鉴定意见也没有对死因作出判定，仅仅认为死者是猝死。“不排除系牙痛诱发神经源性休克死亡”并非死亡原因鉴定，而是一个没有依据的推测。华西的鉴定表明无法明确死因故而无法对后续过错进行鉴定，并未判定是没有规范的门诊日志导致无法鉴定。华西鉴定机构不受理不代表其他鉴定机构不能受理，我们依法另行委托鉴定机构进行鉴定。本院经审查，对该证据的真实性予以确认。 2.四川大学华西医院的病历资料一套，经质证，原告认为王碧芬在四川大学华西医院两次住院治疗是事实，但其患的是一些老年慢××，是被告不遵守医疗操作规程而导致死亡。被告对该证据的真实性无异议，认为患者生前患有多种严重疾病，死于心肺疾病，与被告诊所无关。本院经审查，对该证据的真实性予以确认。 本院经审理认定事实如下：2017年10月20日，王碧芬因牙痛到被告处就诊，预交了治疗费1000元，被告的工作人员罗咏红对其进行了治疗。次日，王碧芬到被告处进行了复诊。同月22日中午，王碧芬由被告的工作人员陪同前往遂宁市船山区的任牙科诊所行下颌骨CBCT检查。当日14时40分许，返回被告处。14时50分许，由被告工作人员送回家。15时13分，“120”急救中心接到王碧芬家人求救电话派车前往王碧芬家。15时23分，医护人员到达王碧芬家中，发现王碧芬呼吸心跳已停止，双瞳散大，予药物、吸氧、胸外按压等抢救无效，15时55分宣布王碧芬临床死亡。 同月23日，遂宁市医患纠纷调解中心组织原、被告进行调解，并于当日委托四川中益司法鉴定中心对王碧芬进行尸体解剖及病理检验并鉴定死亡原因，原、被告各向遂宁市医患纠纷调解中心交纳了尸检费13600元。该鉴定中心于同年12月6日作出川中司鉴[2017]病鉴字第194号鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定死者王碧芬之死亡原因属于猝死。尸体检验及病理检验未发现心、脑等生命重要器官病损所致的死亡征象，也不符合过敏性休克、心源性休克、创伤性休克、失血性休克、感染性休克等常见休克所致的死亡。结合其死亡前类似‘休克’的表现，不能排除系‘牙痛’诱发‘神经源性休克’而死亡”，此次鉴定产生费用13600元，遂宁市医患纠纷调解中心代为缴纳了该笔费用。2018年1月26日，遂宁市医患纠纷调解中心向原告送达调解不成告知书。同年3月26日，原告向本院提起诉讼。 同年4月5日，被告申请对王碧芬死亡原因进行复检。同月20日，原告申请就被告的诊疗行为与王碧芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。本院依法组织双方当事人择选鉴定机构，双方共同选择四川华西法医学鉴定中心进行鉴定。同年5月21日，本院书面委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2018年8月20日出具法会2018-119号司法鉴定意见书，意见为：“法医病理学诊断：（一）心脏病理改变：1.心冠状动脉粥样硬化，左冠状动脉前降支管腔约Ⅰ。狭窄；2.心外膜小灶性出血；3.心肌间质组织细胞增多；4.个别心肌间质血管周围可见少量炎细胞渗出；（二）肺部病理改变：1.支气管炎；2.灶性胸膜增厚；3.灶性肺泡间隔增宽伴炎细胞浸润；4.灶性肺水肿、肺气肿；5.肺淤血；（三）其他病理改变：1.肝细胞空泡变性；2.一侧肾囊肿，个别肾小球固缩。”此次鉴定产生费用8000元由被告支付。因鉴定意见中未对“被告的诊疗行为与王碧芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定，本院工作人员于2018年8月31日再次到四川华西法医学鉴定中心了解鉴定情况，该鉴定中心于当日向本院出具《关于法会2018-119号鉴定意见书的情况说明》，主要内容：“贵单位于2018年5月21日委托我中心对‘王碧芬死亡原因复检、被告的诊疗行为与王碧芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小’进行鉴定。因本鉴定属重新鉴定的疑难案件，对王碧芬的死亡原因以及后续的医疗过错鉴定存在很大的难度，经合同评审，我中心于2018年5月22日仅受理了对‘王碧芬组织器官进行法医病理学会诊检验’的委托，并出具了法会2018-119号鉴定意见书。贵单位工作人员携相关材料于2018年8月31日再次前来本中心就上述鉴定委托事项进行咨询，经复阅送检材料及法会2018-119号鉴定意见书，根据现有材料，仍然难以对王碧芬的死亡原因以及后续的医疗过错进行鉴定。” 2019年11月12日，被告再次要求医方对王碧芬的诊疗行为是否存在过错及有无因果关系和过错参与度进行鉴定，本院依法选定了成都联合司法鉴定中心进行鉴定。同年12月17日，该鉴定中心向我院发送了《司法鉴定退案函》，明确了就现有送检资料无法得出明确的鉴定意见。 另查明，王碧芬于1946年11月24日出生，父母早已亡故，其生前与丈夫叶明俊生育女叶波，子叶涛。2011年11月23日至12月20日其在四川大学华西医院住院治疗，入院诊断：支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，慢性胃炎；出院诊断：支气管哮喘，中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，返流性食道炎，慢性浅表性胃炎伴胆汁返流，不宁腿综合征，慢性阻塞性肺病。2016年12月18日至2017年1月6日再次在该院住院治疗，入院诊断：Ｔ8、Ｔ10压缩性骨折，Ｔ10骨折术后，骨质疏松症，支气管哮喘，库欣综合征；出院诊断：重度骨质疏松症，胸7、9椎体压缩性骨折，胸9椎体成形术后，慢性阻塞性肺病急性加重期，肺源性心脏病肺动脉高压，支气管哮喘，真菌性××，原发性高血压高血压心脏损害，2型糖尿病，动脉粥样硬化，便秘。 还查明，被告在门诊日志中仅简单记录了时间、患者的姓名、电话、治疗项目及交费情况，对其他事项未详细记录。 本院认为，本案的争议焦点是王碧芬的死亡后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系；若存在，被告的过错参与度如何确定。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。医疗损害责任纠纷适用过错责任归责原则，原告应举证证明王碧芬的死亡后果是由于被告的过错导致的。但该法第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案被告明知患者是高龄老人，患有老年慢性疾病，对其医治牙痛病需要进行检查、治疗，应当预见到在医治中可能存在一定的风险，但未向患者及家属进行告知，违反了以上规定。同时该法第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）仿造、篡改或者销毁病历资料的”。被告未作详细的病历记录，其仅有门诊日志且记录简单，不符合《病历书写基本规范》的要求，违反了相关的诊疗规范。被告对治疗措施、方法及过程只是自己的单方陈述，不能证明其治疗行为符合相关的诊疗规范，应承担不利的法律后果。同时，根据四川中益司法鉴定中心作出“结合王碧芬死亡前类似‘休克’的表现，不能排除系‘牙痛’诱发‘神经源性休克’而死亡”的鉴定意见，本院认为被告工作人员的诊疗行为存有过错，与王碧芬的死亡后果之间存在一定的因果关系。被告虽提出异议且申请了重新鉴定，但选定的鉴定机构无法得出明确的鉴定意见，其抗辩理由不成立。 关于被告的过错参与度问题。考虑到患者王碧芬治疗时为七十来岁的高龄老人，且患有多种疾病，身体欠佳，抵抗力较弱；同时结合被告的治疗行为是为患者医治“牙痛”，而非医治其他容易影响生命安全的疾病，且目前亦没有证据显示被告工作人员的治疗措施及用药存在问题，仅仅是根据其不规范的诊疗行为推断其存在过错。据此，本院酌情认定被告承担30%的责任，患者本人因自身身体原因承担70%的责任。 关于原告主张的各项费用问题。原告虽主张抢救费为1000元，但其提供的票据仅有142.60元，本院支持抢救费142.60元。原告主张的丧葬费变更为32358.50元，符合相关规定，予以支持。原告主张的死亡赔偿金变更为332160元，符合相关规定，予以支持。原告主张的办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等，因其未提供相关的证据，本院酌情支持交通费1000元，误工费150元/天/人，住宿费100元/天/人，以3人3天计算，共计3250元。精神损害抚慰金酌情支持10000元。尸检费13600元有正式票据，应予以支持。对被告垫付的8000元鉴定费应一并纳入原告的损失金额进行品迭。对原、被告双方各向遂宁市医患纠纷调解中心交纳的尸检费13600元，剩余13600元由原告向遂宁市医患纠纷调解中心申请领取，此款视为被告的垫付款，在本案中一并处理。因被告对王碧芬的牙进行了医治，产生了治疗成本，此费用仅为治疗费中的极少部分，且被告并非占全责，故对原告要求被告返还收取的治疗费用1000元不予支持。本案一审辩论终结时间为2019年11月12日。根据四川省高级人民法院川高法民一（2019）2号关于印发《四川省2018年度有关统计数据的通知》，以2018年度四川城镇居民人均可支配收入33216元/年的标准计算死亡赔偿金，以2018年四川城镇全部单位就业人员平均工资64717元计算丧葬费。原告的损失有：抢救费142.60元、丧葬费32358.50元、死亡赔偿金332160元、办理丧葬事宜支出的交通住宿费和误工损失3250元、尸检费13600元、鉴定费8000元、精神损害抚慰金10000元，合计399511.10元。 综上所述，对原告的诉讼请求部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款之规定，判决如下： 一、被告大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明俊、叶波、叶涛因家属王碧芬死亡产生的抢救费、丧葬费、死亡赔偿金、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失、尸检费、鉴定费及精神损害抚慰金等共计（142.60+32358.50+332160+3250+13600+8000）元×30%+10000元-（13600+8000）元=105253.33元（已品迭被告垫付的13600元和8000元）； 二、驳回原告叶明俊、叶波、叶涛的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6927元，由原告叶明俊、叶波、叶涛负担4848.90元，由被告大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所负担2078.10元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省遂宁市中级人民法院。 审 判 长  何雪峰 审 判 员  邱文彬 人民陪审员  杨文红 二〇一九年十二月二十七日 书 记 员  曾明铭