重庆市璧山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）渝0120民初8006号 原告：蒋诗琦，女，汉族，生于1990年9月2日，户籍地重庆市璧山区，现住重庆市璧山区。 委托诉讼代理人：余国平，重庆市璧山区璧城法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市璧山区支公司，住所地重庆市璧山区璧泉街道双星大道50号4幢6-1至6-6、7-1至7-6，附7至附10号、3层，统一社会信用代码915002279039472542。 负责人：陆旭，总经理。 被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区筷子街2号（同属民族路23号）中国人寿大厦名义层2至9层、18层，统一社会信用代码91500000902884052J。 法定代表人：刘月进，总经理。 两被告共同委托诉讼代理人：王景，重庆景誉律师事务所律师。 两被告共同委托诉讼代理人：雷武强，男，该公司员工。 原告蒋诗琦与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市璧山区支公司（以下简称中国人寿重庆璧山支公司）、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称中国人寿重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蒋诗琦的委托诉讼代理人余国平,被告中国人寿重庆璧山支公司、中国人寿重庆分公司的委托诉讼代理人王景、雷武强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蒋诗琦向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险金21811.54元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年8月6日在中国人寿保险股份有限公司璧山支公司购买了合同号为2018-660520-982-65020804-4的“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”。原告缴纳保险费298元，保险金额2050000元。合同当日生效。2019年6月24日原告生病入院，被诊断为“阵发性室上性心动过速”，经医院确诊并进行手术治疗后，于2019年6月27日出院，共花费住院费31811.54元。根据保险事故足额补偿原理及本保单应赔偿额度，扣除另一保单应赔偿的保险金10000元，保险人还应赔偿本保单项下保险金21811.54元。本案保险合同依法成立，被保险人的合法权益受法律保护。被告以其格式条款之规定，断章取义，曲解合同，罔顾事实，逃避保险赔偿责任。根据我国相关法律规定，被告应赔偿原告如上请求事项,为此特提起诉讼。 被告中国人寿重庆璧山支公司、中国人寿重庆分公司辩称：请求法院依法驳回原告对两被告的全部诉求。1、中国人寿重庆分公司和中国人寿重庆璧山支公司是上下级关系，是以中国人寿重庆分公司的名义签订合同，中国人寿重庆璧山支公司负责销售和收单子，理赔的核定权在中国人寿重庆分公司。本案中的原告是与中国人寿重庆分公司建立的保险合同关系，与中国人寿重庆璧山支公司无关。2、原告在2018年8月5日与中国人寿重庆分公司签订的合同属实，合同确实也生效，原告在2019年6月24日因阵发性室上性心动过速住院也属实，但是根据我公司调查员杨洪波于2019年7月24日在西南医院的调查、以及原告自己提供的住院、入院资料记录可证，原告在投保的时候隐瞒了3年前被确诊阵发性室上性心动过速并于2015年9月1日因该病症入院的事实，属于隐瞒了这一既往病史，因此根据双方签订的保险合同第9页第6条责任免除第9款，本合同生效时，未如实告知现患疾病或既往史的，我公司不承担给付保险金的责任。同时，责任免除条款是双方签订合同的重要内容，原告签署本合同时，还签订了投保的确认单及送达书回执等，对保险合同中的免责条款以及自己投保时应尽的告知义务是完全知道的，我们双方签订的合同虽然是打印格式，但所有的条款即不存在违法性也不存在免除我方义务，加重原告方责任义务的情形，不属于格式条款，也不属于无效情形，因此原告的诉求并不成立。3、原告申请赔付的金额计算方式不正确，应该是发生额减去医保报销金额减去第三方报销金额再减去一万元的100%就是我方的报销费用。扣除的一万元有合同约定，相当于报销的基本扣除，免赔额为1万元，在合同第9页第8行有相关约定。 经审理查明，2018年8月5日，原告作为投保人和被保险人，与被告中国人寿重庆分公司签订《保险合同》（保险合同号：2018-660520-982-65020804-4），该合同保险单载明：投保人蒋诗琦；合同生效日期2018年8月6日；合同期满日2019年8月5日；保险期间1年；险种名称国寿如E康悦百万医疗保险（A款）；保险金额2050000元；保险费298元。特别约定：本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。 该合同“利益条款”载明：第一条保险合同构成。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）（以下简称本合同）由保险单及所附国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款（以下简称本合同利益条款）、短期保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。第二条投保范围。第三条保险期间和续保。本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。第四条保险责任。在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金。（一）住院医疗费用保险金。被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗的，对于被保险人每次住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。二、恶性肿瘤医疗费用保险金。三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法。一、保险金额。本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限。一般医疗费用年限额为1000000元。二、给付比例。本合同约定的医疗费用的给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法。医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。第六条责任免除。因下列情形之一，导致被保险人住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症。 第七条保险费。第八条保险费率调整。第九条交费宽限期。第十条及时告知。第十一条保险金申请所需证明和资料。第十二条合同终止。第十三条附则。第十四条释义。住院，指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。该合同责任免除部分字体为黑色加粗字体。 在该合同项下“电子投保单（个人短险）”中，原告在该投保单中确认其享有社会保险或公费医疗保障、选择诉讼作为合同争议处理方式，在告知事项一栏，原告在“是否曾患过或正患有下列任一疾病、是否接受过下列任一项手术或治疗、是否曾患下列任一项身体残障……”（该列表中未包含“阵发性室上性心动过速”）后填写“否”；在“是否在最近五年内发生过保险理赔”处填写“否”。原告在该投保单尾部签名。该电子投保单附件“投保补充告知问卷”中，原告在“5.症状体征：是否曾患有……心慌、气短……”后填写“否”；在“6.病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：……（列表中不含“阵发性室上性心动过速”）、是否还有以上未列明的疾病”后填写“否”；在“7.诊疗、检查经历：B过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”后填写“否”。 该合同项下“电子投保确认单”载明：1.本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。2.本人确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子保险单》信息，均属本人自愿提供的真实信息且两者完全一致确无欺瞒。上述陈述将成为贵公司承保的依据，如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同。并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。7.本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。原告在确认单尾部签名。 上述合同签订后，原告按约向被告支付了保险费。 2019年6月24日，原告入住重庆市璧山区人民医院。该医院入院记录中主要载明：“主诉，阵发性心悸3年，再发1周。现病史：入院前3年，患者无明显诱因突发心悸，伴眼花、头晕、乏力，成多次就医，诊断为“阵发性室上性心动过速”。入院前1周，患者再发，到我院急诊科行心电图提示室上性心动过速。初步诊断：阵发性室上性心动过速。”2019年6月27日，原告出院，共计在重庆市璧山区人民医院住院三天，该院出院诊断为“1、阵发性室上性心动过速，心脏射频消融术后；2、高胆固醇血症。”原告住院期间共花费医疗费用41095.87元，其中医保费用15680.21元，统筹支付为9284.33元，个人自付31811.54元。 后原告向被告申请理赔。2019年7月30日，被告中国人寿重庆璧山支公司向原告出具《拒绝给付保险金通知书》，主要载明：经审核，1、被保险人因“阵发性室上性心动过速”住院，因投保前已患该疾病，根据国寿长久呵护住院费用补偿保险第五条责任免除第十三项规定，被保险人对本合同投保前已患未治愈疾病，属于条款除外责任。本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。2、被保险人本次“阵发性室上性心动过速”住院，因投保前已患该疾病，根据国寿如E康悦百万医疗保险（A）款，第六条责任免除第九项规定，本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症，属于条款除外责任。本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。 庭审中，原告提交其2019年4月3日重庆医科大学附属第一医院健康体检报告，DR检查结论为心、肺未见明显异常；心电图显示正常心电图。对此被告质证称对真实性无法确认。原告所患“阵发性室上性心动过速”是无明显诱因就会突发心悸、眼花、头晕、乏力等，这个病症只能在病发的时候才会检测的到,所以该体检报告的检测数据不能达到原告的证明目的。 庭审中，被告提交陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊记录打印照片，拟证明2019年7月24日，被告市公司调查员杨洪波在西南医院心内科专家门诊电脑调查拍摄到，原告在2015年9月1日10时05分被确诊为阵发性室上性心动过速，医生为胡厚源。对此原告质证称对西南医院的就诊记录的关联性不予认可，该证据没有任何印章，是复印件。 被告还提交保险公司送达书（个人短险）回执，载明“本投保人已收到贵公司销售人员陈世明送达的保险合同（保险合同号码：2018-660520-982-65020804-4），并确认如下事实：1、收到的保险合同包括保险单、保险条款、投保单副本等，并已了解和认可保险合同的全部内容。3、在缴纳保险费之前，本人已注意到投保单上关于免除保险公司责任条款的提示；贵公司销售人员已经向本人口头明确说明保险格式条款并详细解释免除保险公司责任的条款；本人已仔细约定，充分了解并完全接受保险条款，包括免除保险公司责任条款的所有内容，同时，本投保人再次向贵公司郑重声明：投保单上有关被保险人和投保人情况均属真实，若有虚假愿承担相应的法律责任。”原告在该回执上签名。对此原告质证称签名不代表原告放弃诉权。 被告另提交“客户告知过程详细问卷调查表”、“蒋诗琦投保经过说明”，拟证明原告签订保险合同等资料时，在经被告销售人员陈世明询问下，并未如实透露自身健康状况及住院史。对此原告质证称陈世明作为经办人，与被告具有利害关系，该组证据不具有证明力。 以上事实，有原告、被告陈述及原告提交的保险合同、住院病历、检查报告单、住院费用结算表和清单、出院证、发票、健康体检报告、拒绝给付保险金通知书，被告提交的电子投保确认单及附件、保险公司送达书（个人短险）回执、拒绝给付保险金通知书、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊记录打印照片、客户告知过程详细问卷调查表、蒋诗琦投保经过说明在卷佐证。 本院认为，原告与被告中国人寿重庆分公司签订的《保险合同》系双方当事人真实意思表示，其内容不违背法律法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应当按照《保险合同》的约定全面履行自身的义务。本案主要争议焦点在原告是否在投保时尽到了如实告知义务，被告应否承担保险责任。 第一，关于原告是否履行了如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。另根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，原告在被告工作人员询问其有无病史时，原告回答无；原告在填写电子投保单及其附件时，其在病史询问、诊疗检查经历一栏，否认曾患有或接受治疗过该投保单中列出的疾病以及未列明的其他疾病、否认过去5年曾经因疾病或受伤住院或手术。但根据原告住院病历以及被告举证，均证明原告在2015年曾被确诊为“阵发性室上性心动过速”并进行过治疗。故本院认定原告在与被告签订保险合同时，并未履行如实告知义务。 第二，关于被告是否对其免责条款尽到了提示说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案保险合同利益条款第六条责任免除部分为黑色加粗字体，与其他条款字体有明显区别，足以引起人的充分注意，因此，本院认为，被告已经对其免责条款尽到了提示说明义务。 第三，关于被告是否能够免除其赔偿义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款至第五款的规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任或者给付保险金的责任。投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。另根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条的规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。根据上述规定，如实告知是投保人的法定义务，保险人在得知投保人故意未履行如实告知义务且该未告知事项足以影响保险人是否承保的情况下，应当在法定期间内行使合同解除权，其未行使合同解除权而直接以上述理由拒绝理赔的，人民法院不予支持。当投保人即原告存在免责条款第九条的情形时，被告作为保险人应在法定期间内行使合同解除权，未行使合同解除权的，不能以原告未履行告知义务为由拒绝理赔。被告在2019年7月24日即已知晓原告曾经患有“阵发性室上性心动过速”，但其并未在三十日内行使合同解除权，故被告直接以其免责事由条款拒绝理赔的，本院不予支持。 第四，关于被告中国人寿重庆分公司应当赔付给原告的金额。根据《保险合同》关于保险责任、保险金额给付比例、年免赔额、医疗费用保险金计算方法的约定，原告本次住院产生的费用41095.87元符合该合同一般医疗费用保险金的给付范围，该费用扣除医保报销的金额9284.33元后，原告自付金额为31811.54元，同时，原告另案主张给付的保险费本院认定为5756.29元，则被告中国人寿重庆分公司应当赔付给原告的保险金为：（医疗费总额41095.87元-社会基本医疗保险补偿的9284.33元-其他商业保险应当理赔的5756.29元-抵扣其他商业保险后的免赔额4243.71元）×100%=21811.54元。 因被告中国人寿重庆璧山支公司与原告之间并不存在合同关系，故本院对原告要求被告中国人寿重庆璧山支公司承担责任的诉讼请求不予支持。 为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效之次日内给付原告蒋诗琦保险赔偿金21811.54元。 二、驳回原告蒋诗琦的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为172.64元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。案件受理费已由原告垫付，被告在支付案款时一并支付原告。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。 本案申请执行期限为二年，从判决规定的履行期间最后一日起算。 审 判 员  王 鹏 二〇一九年十二月十八日 法官助理  孙海月 书 记 员  王 培