四川省盐边县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0422民初223号 原告：马长纯，男，1995年3月20日出生，彝族，原住四川省盐源县盐。 委托诉讼代理人：李晓丹，女，四川明俐律师事务所律师，执业证号：15104200811668719。 被告：盐边县中医院，住所地：盐边县渔门镇，统一社会信用代码：12510322450986671E。 法定代表人：胡强，男，1982年7月15日出生，汉族，该医院院长，住四川省攀枝花市东区。 委托诉讼代理人：刘登国，男，1972年1月26日出生，汉族，该医院副院长，住四川省盐边县渔门镇。 委托诉讼代理人：颜定刚，泰和泰律师事务所律师，执业证号：15101201410278509。 原告马长纯与被告盐边县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月6日向立案。本案受理后，原告于2019年4月15日向本院提出鉴定申请，要求对过错、因果关系及原因力大小进行鉴定，本院于2014年4月23日启动鉴定程序，于2019年8月26日鉴定结束。2019年9月5日，原告又向本院提出申请，要求对其损伤残疾程度、后续治疗费、误工期、护理期、营养期进行鉴定，本院于2019年10月10日启动鉴定程序，于2019年11月28日鉴定结束。本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。第一、二次开庭时原告的委托诉讼代理人李晓丹、被告的委托诉讼代理人颜定刚到庭参加诉讼，第三次开庭时原告马长纯及其委托诉讼代理人李晓丹、被告的委托诉讼代理人颜定刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马长纯向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告以下费用：（1）医疗费115552.38元（庭审中，原告未主张医疗费）；（2）误工费68615元（庭审中变更为96000元）；（3）住院伙食补助费34880元（庭审中变更为36400元）；（4）护理费53002元（庭审中变更为39249元）；（5）营养费36500元；（6）残疾生活补助费（残疾赔偿金）274152元（庭审中变更为132864元）；（7）被扶养人生活费84000元（庭审中变更为706868元，其中：长子马国力123291元；长女马秀珍115072元；次女马秀莉139729元；父亲马转听164388元；父母沈阿色164388元）；（8）交通费4000元；（9）精神损害抚慰金68592元（庭审中变更为10万元）；（10）鉴定费13800元；2.由被告承担本案的诉讼费用。 事实和理由：2017年1月2日下午四时左右，原告因落石砸伤左下肢被送入被告处治疗，被诊断为：左胫腓骨开放性骨折。当天，被告为原告做了左下肢开放性骨折固定手术，术后恢复尚可。被告的夏崇玉医生告诉原告伤处皮肤缺失，最好做个植皮手术，故同年1月12日被告为原告做了左下肢植皮手术。直至同年1月20日拆开纱布，发现术后植皮未存活，手术区出现流脓腐烂。同年1月21日，被告拿出6000元让原告转院至攀枝花市中心医院（下称中心医院）医治。转院后，中心医院向原告提出了截止手术和保肢手术的两种方案，其后被告与中心医院的医生沟通后，中心医院的医生便告知原告，中心医院只做保肢手术，要做截肢手术需转院至其他医院，原告表示如需转院就转至被告处医治，最后在被告的协调下，中心医院给原告做了保肢手术，但保肢手术中原告被切除3公分左腿骨干，其后在切除部分上方拉长腿骨，达到保肢效果。 2017年1月21日，原告被被告送至中心医院医治，直至同年5月2日病情好转出院。同年7月5日，原告病情加重再次到中心医院继续住院治疗，直至2018年6月5日原告治愈出院。 2017年1月21日，原告转院的同时向被告提出复印并封存病历的要求，但被告一直以病历未整理完毕为由，直至同年2月6日原告才得以复印了病历，期间原告的家属来被告处三次要求复印病历。原告查阅病历后发现病历已作修改，关于第二次左下肢植皮手术的事宜只字不提，而且原告住院的相关资料严重缺失。 综上所述，原告认为，受伤时原告仅被诊断为普通骨折，经被告医治后差点被截肢，现仍造成原告左下肢永久性残疾，被告据此存在过错，尤其是事后欲盖弥彰修改病历的行为更加恶劣。为维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告盐边县中医院辩称，1.被告对原告的医疗救治过程中尽到了相应诊疗义务，诊断及治疗符合诊疗常规及诊疗规范，原告提出“2017年1月12日行了左下肢植皮术，直至同年1月20日才拆开纱布，发现植皮未存活，手术区出现流脓腐烂。”与事实不符。原告自2017年1月2日至1月21日期间，被告医务人员一直很关注病情，按时换药，经过多次清创，VSD负压引流，直至2017年1月21日左右，组织坏死界限才得以清晰，此时原告需要行游离皮瓣转移覆盖创面，方可保障肢体的存活，为下一步肢体的治疗提供机会，由于被告没有技术和设备做游离皮瓣，故与原告及家属进行沟通后予以转院治疗。被告对原告的诊疗符合诊疗护理常规。虽经被告积极治疗，但原告创面组织坏死范围扩大，是原告患肢受高能损伤后组织本身疾病发展转归的结果，与被告诊疗行为不存在因果关系；2.被告医务人员尽到了明确的病情告知义务，并取得原告书面签字同意；3.原告存在隐瞒病史不配合诊疗的行为。本纠纷发生后，被告通过其他途径了解到原告受伤属挖掘机碾压所致，而原告在入院时未如实告知被告，在一定程度上蒙蔽了医生对原告病情的评估，应当由原告对此承担不利后果；4.为有利于对原告的治疗，被告积极联系协调原告转院治疗，并为原告垫付了医疗费132125.17元，要求在本案中一并处理；5.被告接到原告反映后，及时为其复印、封存病历资料，并积极配合进行医疗过错鉴定，经鉴定，被告的过错参与度在25%—35%，鉴于原告隐瞒病情，被告要求按25%计算被告的过错参与度；6.原告属农村居民，其相关费用的计算标准应按照农村居民的标准进行计算；7.鉴定机构对原告的伤残鉴定、后续治疗费鉴定、三期（误工期、护理期、营养期）鉴定的真实性、合法性予以认可，但鉴定机构对原告所作出的三期鉴定期限均为24个月过长，根据原告的病情和周期，被告认为从原告受伤到最后出院，其治疗周期长达519天，被告认可原告的误工期、护理期、营养期各为519天；8.原告的误工费、护理费的标准被告要求按80元/天计算，营养费、住院伙食补助费均按30元/天进行计算，交通费不予认可，精神损害抚慰金认可6000元。 本院经审理认定事实如下： 2017年1月2日，原告因石头砸伤左小腿，外伤入住被告处治疗，诊断为粉碎性左侧胫腓骨干骨折（开放性）。被告为原告做了相关检查后，急诊行清创、骨折切开复位外固定架固定术，并于2017年1月12日行左小腿皮肤缺损处植皮。2017年1月20日，被告拆开纱布换药时发现原告左小腿下段皮肤、肌肉溃烂，流脓，创面恶臭，骨外露，被告建议转院治疗。原告于2017年1月21日从被告处出院后，被告预付6000元给原告，要求原告转院至中心医院住院治疗。原告在被告处实际住院19天。原告在被告处产生住院医疗费用合计31573.78元，其中由原告垫付15000元，被告垫付16573.78元。原告于2017年1月21日转入中心医院住院治疗，至2017年5月2日出院，实际住院101天，诊断为：左胫腓骨开放性骨折外固定架术后，创伤后伤口感染，左小腿皮肤软组织缺损。出院医嘱：1.注意针道护理，避免针道感染；2.二周后我院复查；3.休息壹月；4.遵医嘱行左胫骨搬运延长：术后每贰周严格复诊1次，依据随诊结果决定进一步治疗。住院期间及院外休息期间需陪护。被告为原告垫付本次在中心医院住院医疗费用42982.94元。2017年7月5日，原告再次入住中心医院，至2018年6月5日出院，实际住院335天，诊断为：左小腿开放骨折短缩延长外固定架固定术后。出院医嘱：1.继续适当功能锻炼，注意保护患肢，避免再骨折；2.休息壹月；3.门诊随访。住院期间及出院后休息期需陪护。被告为原告垫付本次住院医疗费用72568.45元。2019年12月6日，中心医院出具《病情说明》1份，内容：“患者马长纯，男，23岁，住院号：0000245744、000269848，分别于2017年1月21日—2017年5月2日及2017年7月5日—2018年6月5日在我科住院治疗。患者住院期间及出院后休息期需陪护贰人。特此说明。”该说明上加盖了中心医院医务部印章。 2019年8月26日，四川鼎诚司法鉴定中心作出鼎诚司鉴【2019】书证字第0062号《司法鉴定意见书》，审查意见载明：“根据现有材料：盐边县中医院对被审查人（原告马长纯）实施的诊疗行为存在过错（第一次急诊手术，对移植肌瓣组织感染坏死风险评估不够充分，选择方式欠稳妥，术后肌瓣大部分感染坏死，以及对被审查人第一次术后，创面感染进展程度重视不足，未及时行细菌培养，缺乏提供针对性抗感染治疗的有力支持，最终骨折处伤面感染加剧、组织坏死、缺损，骨质外露面积加大的后果；第二次手术后查房记录、相关辅助检查不完善，未尽到相关告知及注意义务，病历书写不足等），其过错行为与被审查人损害后果之间存在一定因果关系，综合分析，建议医方过错参与度为25%—35%。”原告垫付本次鉴定费11100元。2019年11月28日，四川鼎诚司法鉴定中心作出鼎诚司鉴【2019】临鉴字第2323号《司法鉴定意见书》，鉴定意见载明：“1.被鉴定人马长纯的伤残等级为九级；2.被鉴定人马长纯左侧胫腓骨骨折术后外固定已取出，且已确定伤残等级，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用；其近期复查片提示左胫骨骨折断端处未见髓腔结构，后续治疗费用建议以实际发生额为准；3.被鉴定人马长纯误工、护理、营养时限均评定为24个月。”原告垫付本次鉴定费2700元。 原告之父马转听，1968年3月2日出生。原告之母沈阿色，1977年3月28日出生。原告与妻子沈子歪生育一子二女，即长子马国才，2016年5月7日出生；长女马秀珍，2015年4月6日出生；次女马秀莉，2019年2月15日出生。 原告于2016年1月起在攀枝花市顺程汽车运输有限责任公司（下称顺程公司）工作，其与顺程公司未签订书面劳动合同，顺程公司也未为原告办理社会保险手续和缴纳社会保险费，2017年1月—9月工资为3500元/月，从2017年10月—12月工资为4000元/月。原告于2016年12月30日请假回家发生本次受伤后未再回顺程公司工作。 上述事实，本院采信以下证据加以证明： 1.双方当事人的陈述和承认； 2.原告举出的以下证据：（1）鼎诚司鉴【2019】书证字第0062号《司法鉴定意见书》1份；（2）鼎诚司鉴【2019】临鉴字第2323号《司法鉴定意见书》1份；（3）原告在被告处的入院证、住院病历及出院记录6页、原告在中心医院住院病历9页；（4）病情说明1份；（5）户口本复印件9页、盐边县共和乡红旗村头股地村民小组、盐边县共和乡红旗村民委员会、盐边县共和乡人民政府出具的《证明》1份、盐边县共和乡红旗村民委员会出具的《证明》1份；（6）顺程公司出具的《证明》及工资表各1份；（7）出租车发票200份；（8）鉴定费发票2份； 3.被告举出的以下证据：（1）原告在被告处的住院病历95页；（2）病历封存记录3页；（3）原告在被告处的住院费用结算票据、费用清单、出院证共4页、原告在中心医院第一次住院费用结算票据、费用清单、入院证、出院证明书共7页、原告在中心医院第二次住院费用结算票据、费用清单、入院证、住院证明书共7页、支付往账专用凭证1份； 4.本院调取的以下证据：调查顺程公司法定代表人褚德文的调查笔录及褚德文的身份证复印件、顺程公司营业执照各1份。 本院认为，本案争议焦点之一是对被告责任的确定问题。医疗损害，实际上是因医疗过失致人损害，属于医疗事故的，应适用《医疗事故处理条例》的相关规定进行处理，不属于医疗事故的，应适用《中华人民共和国民法通则》等相关民事法律及司法解释的规定进行处理。本案原告提起的是医疗损害责任，应适用《中华人民共和国民法通则》等相关民事法律及司法解释的规定进行处理。根据四川鼎诚司法鉴定中心作出的鼎诚司鉴【2019】书证字第0062号司法鉴定意见，被告对原告实施的诊疗行为存在过错，其过错行为与原告损害后果之间存在一定的因果关系，被告应当根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”、《中华人民共和国民法总则》第一百二十条“民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。”、第一百七十六条“民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。”、《中华人民共和国侵权责任法》第二条“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。”、第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”、第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定承担赔偿责任。又根据该鉴定意见，建议医方过错参与度为25%—35%，本院根据原告的伤情及被告的过错程度，本院确定由被告承担35%的赔偿责任，原告自行承担65%的责任。 本案争议焦点之二是对原告的残疾赔偿金和被扶养人生活费是按照城镇居民的标准进行计算还是按照农村居民的标准进行计算的问题。根据（2005）民一他字第25号《经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》精神，残疾赔偿金等的计算，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。本案中，原告虽然是农村居民，但其在顺程公司工作，主要收入来源于城镇，消费也主要在城镇，因此，其应视为城镇居民，其残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算。被扶养人生活费应根据扶养人的个人情况确定，由于原告的残疾赔偿金的计算标准参照城镇居民的标准进行计算，因此，其被扶养人生活费的计算标准也应当参照城镇居民的标准进行计算。 本案争议焦点之三是原告支出的医疗费应否在本案中与其他费用一并处理的问题。本案中，原告在庭审中认为医疗费也由被告支付而未主张医疗费，但其在起诉时主张了医疗费，且原告的医疗费是其本次受伤后已实际产生，属于原告的损失范围，且大多数医疗费是由被告垫付的，被告在本案中提出该费用要求在本案中一并处理，为了减少诉累，本院决定原告的医疗费一并在本案中处理。 本案争议焦点之四是原告的误工期、护理期、营养期的确定问题。原告的伤情客观上确实严重，而原告在中心医院第一次住院的出院医嘱上载明休息壹月，随后未为原告出具休息证明，原告第二次在中心医院住院的出院医嘱上也载明休息壹月，随后中心医院未为原告出具休息证明，根据原告的伤情，休息壹月显然不够。原告两次在中心医院住院治疗，在两份出院证明书上均载明“住院期间及院外休息期间需陪护”，但中心医院未为原告出具出院后的护理时间及护理人数。根据原告的伤情，确需加强营养，而中心医院未为原告出具加强营养期限的证明。在此情形下，原告申请做三期（误工期、护理期、营养期）鉴定，被告同意，且四川鼎诚司法鉴定中心作出的鼎诚司鉴【2019】临鉴字第2323号《司法鉴定意见书》载明的鉴定意见被告对真实性、合法性不持异议，该三期鉴定意见与本案具有关联性，因此，对原告的误工期、护理期、营养期本院依法均确定为24个月。被告要求原告的三期均按519天计算，其无证据加以证明，且原告未予同意。 本案争议焦点之五是对原告各项费用的确定。1.医疗费。原告的医疗共计147125.17元本院依法予以确定，其中，原告垫付15000元，被告垫付132125.17元。2.误工费。原告误工费的计算标准以其伤前12个月的平均工资3625元/月{43500元【31500元（3500元/月×9个月）+12000元（4000元/月×3个月）】÷12个月}确定，计算为87000元（3625元/月×24个月）。3.护理费。护理费的计算标准参照2018年四川省居民服务修理和其它服务业平均工资39249元确定，计算为156996元（39249元÷12月×24个月×2人）。4.住院伙食补助费。原告住院共455天，标准按80元/天进行确定，计算为36400元（80元/天×455天）。5.营养费。本院根据原告的伤情并结合鉴定意见，确定为21600元。6.交通费。根据原告的伤情、三次住院以及到成都进行两次鉴定的客观情况，本院酌情确定为3000元。7.残疾赔偿金。依法计算为132864元（33216元/年×20年×20%）。8.被扶养人生活费。原告父亲马转听于1968年3月2日出生，未年满60周岁，母亲沈阿色于1977年3月28日出生，未年满55周岁，不属于丧失劳动能力的年龄段，原告又无其他证据（劳动能力鉴定结论）证明马转听、沈阿色存在丧失劳动能力的情形，因此，原告要求计算其父母马转听、沈阿色被扶养生活费不符合法律规定。原告三个子女中马国力、马秀珍的被扶养人生活费分别从原告受伤之日起计算至年满十八周岁时止。马秀莉是原告受伤后出生的，属原告的被扶养人之一，其被扶养人生活费应计算18年。三个被扶养人中原告只承担自己应承担的份额。三个被扶养人生活费年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。三个被扶养人的计算年限分别为：马秀珍16.25年(18-1.75);马国才17.33年（18-0.67）；马秀莉18年。三个被扶养人生活费分别计算为：（1）马秀珍38161.50元【23484元/年×16.25年÷2（扶养人数）×20%（赔偿系数）】；（2）马国才40697.77元【23484元/年×17.33年÷2（扶养人数）×20%（赔偿系数）】；（3）马秀莉42271.20元【23484元/年×18年÷2（扶养人数）×20%（赔偿系数）】，合计121130.47元。上述1—8项共计706115.64元。9.精神损害抚慰金。被告同意支付原告精神损害抚慰金6000元本院予以确认。 综上所述，对原告的诉讼请求本院依法部分予以支持，部分不予支持；被告的部分抗辩理由与本案认定的事实不符，本院依法不予采纳。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国民法总则》第一百二十条、第一百七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二、三款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下： 一、原告马长纯医疗费147125.17元、误工费87000元、护理费156996元、住院伙食补助费36400元、营养费21600元、交通费3000元、残疾赔偿金132864元、被扶养人生活费121130.47元，合计706115.64元，由原告马长纯自行承担458975.17元，由被告盐边县中医院赔偿原告马长纯247140.47元，扣除被告盐边县中医院已支付132125.17元外，被告盐边县中医院还应支付原告马长纯115015.30元； 二、由被告盐边县中医院赔偿原告马长纯精神损害抚慰金6000元； 上列一、二项于本判决生效之日起15日内支付； 三、驳回原告马长纯的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费16227元，由原告马长纯负担11220元，由被告盐边县中医院负担5007元。鉴定费13800元，由原告马长纯负担8970元，由被告盐边县中医院负担4830元（此款原告马长纯已垫付，被告盐边县中医院在支付上述第一、二项款时，一并将此鉴定费支付给原告马长纯）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。 审 判 长  杨 航 审 判 员  杨明均 人民陪审员  祝明友 二〇一九年十二月三十日 书 记 员  夏梓钦