浙江省东阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0783民初12373号 原告：冯煌燕，女，1985年9月30日出生，汉族，住浙江省东阳市。 委托诉讼代理人：陈丹赟，浙江良济律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市江干区西子国际中心1号楼33-36层。 法定代表人：王练文。 委托诉讼代理人：焦艳芳，女，1993年8月1日出生，汉族，住浙江省杭州市西湖区，系被告的员工。 原告冯煌燕与被告新华人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月22日立案，决定适用简易程序进行审理，本案于2019年12月16日公开开庭进行了审理。原告冯煌燕的委托诉讼代理人陈丹赟、被告保险公司的委托诉讼代理人焦艳芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告起诉称：2016年11月18日，原告与被告签订《保险合同》。由原告在被告处投保三份险种名称为“健康无忧C款重大疾病保险”以及一份“附加住院费用A款医疗保险”。合同签订后，原告每年按时交纳保险费。2019年9月20日，原告因突发“右颞叶脑出血”住进东阳市人民医院治疗，并于2019年10月5日出院。治疗终结，原告向被告申请保险理赔时，被告予以拒绝。原告认为，导致原告进行治疗的直接原因是“右颞叶脑出血”，即“轻度脑中风”。原、被告签订的《健康无忧C款重大疾病保险》第五条保险责任中规定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指轻症疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本项目保险责任终止，本合同继续有效。”被告拒赔行为侵犯了原告的经济利益，原告故诉至本院，请求判令：1、被告支付原告保险理赔款70000元；2、本案诉讼费用由被告负担。 被告保险公司答辩称：一、保险合同成立且有效，原、被告都受合同条款约束。二、被告已经充分履行了说明和提示义务，原告也已经知悉合同内容。从电子投保申请书、提示书及回访录音可以看出，被告已向原告说明保险合同内容，并就免责条款进行多次特别提示，原告已知悉合同免责条款。另原告是被告的业务员，本案保险是原告在履职期间自己向自己推销，对合同内容原告是十分清楚的。被告一直以来也对业务员开展保险产品培训，介绍保险责任内容，并要求业务员在展业时充分了解保险产品。三、原告并没有达到合同约定的理赔标准，因此被告方拒绝赔付是符合合同约定的。原告所患疾病为免责情形，合同约定被保险人因先天性畸形发生合同所指的轻症疾病，保险公司不承担保险责任；被保险人因先天性疾病发生的医疗费用，保险公司不承担保险责任。故被告对所患的先天性疾病不承担保险责任。依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），脑血管畸形属于Q类别的先天性疾病，原告未达到理赔标准。合同约定轻度脑中风需被保险人在确诊180天后，仍遗留有一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为III级或小于III级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准。根据理赔时原告向被告提供的入院出院记录，原告于2019年9月20日出院时四肢肌力正常，不仅未到确认后180天且也不存在肢体机能丧失的情况。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理，本院认定事实如下：2016年11月18日，原告冯煌燕在被告处投保了三份保险，其中主险“健康无忧C款重大疾病保险”两份，约定保险期间均为终身，其中一份基本保险金额为10万元，年交保费2770元，另一份基本保险金额为20万元，年交保费5540元；附加险“附加住院费用A款医疗保险”一份，约定基本保险金额为1万元，保险期间至2017年11月18日止，保险费457元，合同生效日期为2016年11月19日。投保后，原告依约交纳了上述三份保险的3年保费。《健康无忧C款重大疾病保险利益条款》第五条保险责任约定“……1、轻症疾病保险金……被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本项保险责任终止，本合同继续有效”；第六条责任免除约定“被告保险人因下列（1）-（8）项情形发生本合同所指的轻症疾病或重大疾病，本公司不承担保险责任……（7）因遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）”；第十八条释义约定“……本合同所指的轻症疾病：……3、轻度脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描、核磁共振检查或正电子发射娄层扫描等影像学检查证实存在对应病灶，确认为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，且在确认180天后，被保险人仍遗留下列障碍，但未达到本合同所指重大疾病脑中风后遗症的标准：一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为III级或小于III级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准……先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定……”。《附加住院费用A款医疗保险利益条款》第六条保险责任约定“……2、被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止……”；第七条责任免除约定“被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任……（2）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病……”。 2019年9月20日，原告因头痛伴左侧肢体活动不利2小时到东阳市人民医院住院治疗，被诊断为大脑血管动静脉畸形（右侧侧裂区）。2019年10月5日，原告出院，住院病历载明出院记录情况“患者体温正常，无头痛头晕……四肢肌力肌张力正常”。此后，原告向被告申请理赔，被告拒赔。 另查明，原告原系被告的员工，于2016年11月15日入职，于2017年6月23日离职。 以上事实由原告提供的急诊病历、出院记录、保险业务收据和保险单、健康无忧C款重大疾病保险利益条款和被告提供的投保申请资料、保单签收回执、投保后回访录音、原告的入离司信息、原告的住院病案首页、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的相关条款、原告的出入院记录以及原被告在庭审陈述予以佐证。 本院认为，原告与被告之间签订的保险合同，合法有效，对合同当事人双方均具有法律约束力。本案争议焦点在于，一是《健康无忧C款重大疾病保险条款》第十八条释义轻症疾病项下的“3、轻度脑中风”的效力认定问题？本案中，被告对于原告所患疾病属“轻度脑中风”的事实无异议，其拒赔的主要理由为该疾病不符合保险条款中对轻症疾病中“轻度脑中风”作出的解释。本院认为，案涉保险条款系被告保险公司提供的格式条款，根据合同法第三十九条和保险法第三十条的规定，提供格式条款一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务；当事人就合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对保险条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条进一步规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以认可。”本案中，案涉保险条款在明确约定轻症疾病“轻度脑中风”属保险责任范围的同时，又通过注释的方式将“轻度脑中风”限定在因脑中风致“一肢或一肢以上肢体机能部分丧失”的后遗症范围，极大地限缩了保险人的保险责任范围，损害了投保人和被保险人的利益，有违公平的原则，依法应认定为无效。故被告以此拒赔缺乏依据。 二是原告所患疾病大脑血管动静脉畸形，是否属于保险合同免责范围？根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，《健康无忧C款重大疾病保险条款》的免责条款约定，先天性畸形、变形或染色体异常属于免责范围，合同释义部分对于先天性畸形、变形或染色体异常约定按世界卫生组织《疾病和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但未将该分类作为合同附件。《附加住院费用A款医疗保险条款》的免责条款约定，先天性疾病属于免责范围，但附加险条款中未对先天性疾病作出解释和释义。其次，被告也未提供证据证明在原告投保时，其已明确告知过哪些疾病属于先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病并属于免责的范围。被告辩称原告系其业务员，且定期对业务员开展保险产品培训，原告理应知悉保险合同内容，对此，本院认为，即使原告系被告的业务员，也不能免除被告对免责事项的明确说明义务，且事实上原告向被告申请投保的日期和到入职日期系同一天，被告又未能举证证明原告在入职前或入职时已充分了解保险产品的事实，故对被告的该辩称，于法无据，本院不予采信。再者，关于疾病的医学分类，以及原告所患大脑血管动静脉畸形是否属于先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病范畴，原告作为普通民事主体并不清楚。故本院认为，被告关于大脑血管动静脉畸形属于免责范围的条款内容未尽到明确告知义务，该免责条款不产生效力。 综上，被告应当依约承担给付轻症疾病保险金、附加住院费用A款保险金的保险责任，即赔付原告轻症疾病保险金6万元（10万元*20%+20万元*20%）、附加住院费用A款保险金1万元。据此，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告冯煌燕保险金7万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1550元，减半收取775元，由被告新华人寿保险股份有限公司浙江分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 杜潇洒 二〇一九年十二月十九日 代书记员 朱雅俊