河南省南召县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1321民初4355号原告：孙成有,男,汉族,生于1964年4月1日,住河南省南阳市南召县。委托诉讼代理人：王廷奎，南召县丹霞法律服务所法律服务工作者。被告：恒大人寿保险有限公司南阳支公司。营业场所：河南省南阳市宛城区独山大道东侧璟都时代8号楼A座7楼、B座17楼。统一社会信用代码：91411300MA3XGKA83E。负责人：行星，系该公司总经理。委托诉讼代理人：裴修峰，男，汉族，生于1984年10月20日，住河南省郑州市，系公司员工。委托诉讼代理人：姚会宽，男，汉族，生于1984年10月10日，住河南省郑州市金水区，系公司员工。原告孙成有与被告恒大人寿保险有限公司南阳支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年11月12日立案后，依法适用简易程序，向被告送达了民事起诉状副本、应诉通知书、举证通知书和开庭传票。于2019年11月29日公开开庭进行了审理。原告孙成有的委托诉讼代理人王廷奎，被告恒大人寿保险有限公司南阳支公司的诉讼代理人裴修峰、姚会宽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提起诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告重大疾病保险金6万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年2月28日，原告购买了被告的保险产品《恒大恒久健康终身重大疾病保险》，保险单号为618606000004864228，保险金额为6万元，每年缴纳保费3333.6元，保险期间为终身。2019年5月8日，原告以“间接性胸闷、胸闷18小时、加重1小时”为主诉，在南召县人民医院住院治疗，经诊断原告的疾病为急性心肌梗死，共计住院9天后出院。原告出院后找被告理赔时遭拒，为此诉至法院。被告辩称：原告孙成有××保险”2017版，恒大人寿保险有限公司南阳支公司已经告知了孙成有有关保险合同的权利和义务，保险事故发生后，孙成有未向恒大人寿保险有限公司南阳支公司申请理赔，而是径直向贵院提起诉讼。本公司在收悉本案的诉讼材料之前从未获知其患病住院的相关情况,原告在起诉中称原告出院后找我司理赔遭拒，与客观事实不符。其次被答辩人孙成有因为未按照涉案保险合同约定缴纳续期保费，致使保险合同效力中止，原告在合同效力中止期间患病住院，被告公司不应承担给付保险金的义务。本案原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：2018年2月28日，原告孙成友在被告公司为××保险”2017版一份，年交保费3333.6元，合同成立日期2018年2月28号，生效日期2018年3月1日,保险期间终身，保险金额为60000元，交费期间20年，交费日期为每年的3月1日前，保险单号为618606000004864228。被告提供的“恒大恒久健康终身重大疾病保险”（2017版）中条款5.2对保险费的交付、宽限期间及合同效力中止作了约定，其内容主要为：“分期支付保险费的，在支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果您到期未支付保险费，自保险费约定支付日的次日零时起60日为宽限期。本公司仍会对宽限期内的保险事故承担责任。如果您在宽限期结束后仍未支付到期应交的保险费，除本合同另有约定外，本合同自宽限期届满日的次日零时起效力中止。在本合同效力中止期间发生保险事故的，本公司不承担保险责任。”条款3.1对基本保险金额约定：“本合同的基本保险金额由您在投保时与本公司约定并在保险单上载明。”条款3.2对保险责任进行了约定：“在本合同有效期内，本公司按照以下约定承担保险责任：从本合同生效日起90日内(含第90日)或最后复效日起90日内(含第90日),被保险人初次发生(见释义10.5)并经医院(见释义10.6)确诊患本合同所界定的100种重大疾病(见释义10.7)中的任何一种，本公司将无息全额退还已交的保险费，本合同终止。从本合同生效之日起90日后或最后复效日起90日后，如果被保险人初次发生并经医院确诊患本合同所界定的100种重大疾病中的任何一种，××保险金，本合同终止。”条款10.7对急性心肌梗塞进行了规定：“2、急性心肌梗塞指冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（一）典型临床表现，例如急性胸痛等；（二）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（三）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（四）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”原告孙成有在交纳首期保费后，未再按保险合同约定交纳续期保费。2019年5月8日，即在合同效力中止后的一个月后，被保险人孙成有以“1、××，急性前间壁、右心室ST段抬高型心肌梗死，KillipⅡ级；2、××3级（很高危）”为诊断，被南召县人民医院收住入院，于2019年5月8日行“冠脉造影术”，并于2019年5月17出院，出院诊断“1、××，急性前间壁、右心室ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级；2、××3级（很高危）；3、肺ca？4、××”，共住院9天。出院后找被告申请理赔遭拒，原告遂诉至本院，引发本案诉讼。本院认为：原告孙成有与被告恒大人寿有限公司南阳支公司所签订的保险合同不违反法律的禁止性规定，合法有效。本案双方当事人对投保的事实及被保险人孙有成以“1、××，急性前间壁、右心室ST段抬高型心肌梗死，KillipⅡ级；2、××3级（很高危）”为诊断，被南召县人民医院收住入院，于2019年5月8日行“冠脉造影术”，并于2019年5月17出院，出院诊断“1、××，急性前间壁、右心室ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级；2、××3级（很高危）；3、肺ca？4、××”，共住院9天的事实均无异议，对此本院予以确认。本案的争议焦点为：在保险合同效力中止期间被保险人发生保险事故，被告恒大人寿有限公司南阳支公司应否赔付原告孙成有保险金。《中华人民共和国保险法》第三十六条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保费的，合同效力中止，或者由保险人按合同约定的条件减少保险金额；被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按合同的约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。”第三十七条规定：“合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”本案中，虽然合同条款约定了在合同效力中止期间被保险人发生保险事故，被告恒大人寿有限公司南阳支公司不承担保险责任，但被告恒大人寿有限公司南阳支公司未提供证据证明在孙成有投保时，就该免责条款的概念、内容和法律后果向投保人做出常人能理解的解释和明确说明，故依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该约定对投保人不产生效力；其次，该条款约定与《中华人民共和国保险法》第三十六条的规定相悖，导致投保人在合同效力中止后恢复合同效力之前（两年内）发生保险事故时无法得到赔偿，即该格式条款免除保险人依法承担的义务或加重投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，依据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该格式条款的约定无效。综上，被告辩称不予赔付无法律依据，理由不能成立，本院不予采信；原告诉请的理由能够成立，本院予以支持，被告恒大人寿有限公司南阳支公司应赔付原告孙成有保险金6万元，但应扣除被保险人孙成有所欠交的保费3333.6元。本案经调解，未达成一致意见。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十六条之规定，判决如下：一、被告恒大人寿有限公司南阳支公司于本判决生效之日起五日内赔付原告保险金56666.4元（所欠交的保险费3333.6元已扣除）。二、终止原告孙成有与被告恒大人寿有限公司南阳支公司签订的保险单号为618606000004864228的人身保险合同。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1300元，减半收取650元，由被告恒大人寿有限公司南阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  任耀辉二〇一九年十二月十日书记员  王誉栋