广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0111民初26916号原告：占桂容，女，1957年3月10日出生，汉族，身份证住址江西省抚州市南城县，原告：朱鸿亮，男，1983年3月9日出生，汉族，身份证住址江西省南昌市红谷滩新区，原告：朱美华，女，1978年8月2日出生，汉族，身份证住址江西省抚州市南城县，原告：朱丽华，女，1981年6月2日出生，汉族，身份证住址江西省抚州市南城县，原告：朱玉书，男，1932年12月31日出生，汉族，身份证住址江西省抚州市南城县，原告：邱桔珍，女，1929年2月24日出生，汉族，身份证住址江西省抚州市南城县，原告占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍的共同委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。原告占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍的共同委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。被告：广州友好医院，住所地广东省广州市白云区沙太路大源南102号、沙太路大源南70号。法定代表人：徐满祥，院长。委托诉讼代理人：林树焕，广东导正律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹子洋，广东导正律师事务所律师。原告占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍与被告广州友好医院（以下简称友好医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍的委托诉讼代理人张帆，被告广州友好医院的委托诉讼代理人曹子洋均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍诉称，2016年4月16日晚21时许，朱小云在家休息时感到腹部疼痛，遂电话叫来同事帮忙并拨打120，同事赶到后120救护车未到，于是打车将朱小云在21:30前送到被告医院急诊科就诊，在急诊科未见医生诊查，随即被护工带至住院部五楼外三科住院治疗。外三科冯平医生简单询问病情及体格检查后，于21:47左右医嘱腹部B超及腹部CT检查，给予多项输液治疗，临时长期医嘱用药为654-2针、克林霉素针、左氧氟沙星针、奥美拉唑针、参麦针及维生素等。当晚22:37时，朱小云诉上腹部、心胸部疼痛难忍，被告医护人员未予重视，未做相关检查，仅给予654-2针静滴、肌注曲马多针。次日（4月17日）上午查房时，患者诉烦躁、胸闷、胸部疼痛，被告未进一步明确检查，也未对诊疗方案进行调整，继续大量输液治疗。10:30分左右，患者心胸疼痛难忍，（疼痛翻滚时从病床摔下至左前额外伤出血）、出气不赢、全身大汗淋漓，医护人员仍未重视，给予长源雪安静脉滴注和心电图。11:00时，患者呼吸急促、困难，端坐大口呼吸，被告医嘱给予硝酸甘油舌下含服；11:05时，患者诉呼吸困难、频死感，医嘱给予氨茶碱和地塞米松静滴。几分钟后，患者出现昏迷，脉搏停止，医护人员才赶紧给予纳洛酮和肾上腺素等药物抢救，直至13:50左右被宣告临床死亡。被告在诊疗过程中严重违反医疗卫生管理法律法规，违反诊疗常规和规范，伪造、篡改、拒绝提供病历，接诊医护人员非法行医，存在重大过错，导致患者死亡，构成侵权。经法院委托鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》认为：被告对患者朱小云实施的诊疗行为存在医疗过错，与患者朱小云死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院的过错程度和民事赔偿程度。虽然鉴定意见建议被告的医疗过错与患者死亡之间为同等因果关系，但鉴定意见已经明确其是技术上的鉴定，不等同于侵权责任程度，我们认为被告应当承担全部的赔偿责任。一、被告严重违反行政法规的规定，未依法告知我们尸检事宜，鉴定机构也认为“缺乏尸检资料，对本次鉴定了解患者冠状动脉病变程度、心肌梗死部位和范围、其他重要脏器状况产生一定不利影响，对本次鉴定全面评价医疗行为产生一定不利影响。”因此，应当推定被告存在未告知尸检的过错，并应承担相应的责任。二、法院已经排除2016年4月16日心肌酶检验报告单作为鉴定材料，故被告存在伪造、篡改病历资料行为，严重违反了法律、行政法规的规定，甚至令人怀疑其提供的其他病历资料以及对患者的诊疗行为是否真实客观，依据《侵权责任法》第五十八条的规定，应推定友好医院存在过错并承担相应责任。三、何周平医师的专业范围是内科，但实际诊疗在外科，是超执业范围行医，应推定存在违规诊疗的过错，并承担相应的责任。请求判决：1、判令被告赔偿我们医疗费2000元、护理费150元、住院伙食补助费100元、丧葬费53289.5元、被扶养人生活费202125元（占桂容由朱小云与3名子女扶养，朱玉书、邱桔珍由朱小云与4名兄弟姐妹扶养）、死亡赔偿金841320元、近亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用6125.5元（其中住宿费4480元，交通费1505.5元，伙食费140元）、精神损害抚慰金180000元、医疗损害司法鉴定费15000元，以上损失共计1300110元；2、判令友好医院承担本案全部诉讼费用。被告友好医院辩称，不同意原告的诉讼请求。原告认为我方应当承担本案的全部赔偿责任，缺乏事实和法律依据。原告认为我们没有告知其尸检，与事实不符，当时的情况是患者入院后在24小时内发生死亡，患者近亲属在医院办公区内持刀威胁医生，造成较为恶劣的影响，患者近亲属不配合院方工作，院方虽然解释和告知，但因原告方情绪激动，行为过激，导致最终没有进行尸检，因此尸检不能的责任应由原告自行承担。在本案中，法庭未将2016年4月16日的心肌酶检验报告作为鉴定材料，是因为病历记载存在瑕疵，是由于案发时封存了病历，院方未能及时完善病历所致，院方的病历书写符合卫生部关于病历书写的相关法律要求，故虽然该心肌酶检验报告单没有作为检验材料，但不能认为我们有伪造、篡改病历的行为，更不能认为我们违反了侵权责任法的规定。何周平医生的专业范围是内科，朱小云属于内科疾病，当时安排在外科住院部治疗是因为患者病因不明，且何周平兼任急诊和住院部副主任。对原告各项请求意见如下：原告仅提供了医疗费押金，对医疗费数额不予确认，护理费过高，住院伙食补助费没有意见，丧葬费由法庭核实，被扶养人生活费计算年限有误，且应按农村标准计算，死亡赔偿金应按农村标准计算，交通费的票据我们认可16－18日的5张火车票，对其余费用不予确认，对住宿费、伙食费均有异议，精神损害抚慰金没有法律依据，不应支持，鉴定费由法庭依据责任比例处理。经审理查明，朱小云，男，1955年9月9日出生，因腹痛半小时于2016年4月16日到友好医院就诊，当日收入住院病房。门诊病历记载，2016-4-16-10Pm患者半小时前出现上腹部疼痛，未吐，无大小便失禁，查体：神清，精神差，面色苍白，表情痛苦，心肺未见明显异常，上腹部压痛（+）、无反跳痛，肠鸣音不亢进。诊断：腹痛待查。处置：收入院。友好医院住院病历摘要记载：入院日期：2016-04-16-21：44，住院号：161365。入院情况：患者朱小云，男，60岁。主因上腹痛不适1小时入院。现病史记载患者于1小时前晚饭后突发上腹疼痛不适，呈持续性隐痛不适，伴恶心、无呕吐，未诉头昏、头痛，无咳嗽、咳痰，无咯血、呕血，无潮热、盗汗，无腹泻、便血等不适。当时未做特殊处理，症状未见好转。现为明确诊断及治疗就诊我院，门诊以“腹痛查因”，收住我区，病后精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常。既往史记载平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史。体格检查：T36.3℃，Pl08次/分，R24次/分，BP170/94mmHg。轮椅推入病房，表情痛苦，神志清。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约mm，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双侧呼吸动度对称。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹剑突下压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。辅助检查：B超提示：肝脏、胆囊、脾脏未见明显异常声像：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常声像。上腹部CT平扫诊断：（1)肝内多发性小囊肿；（2）肝右叶高密度影，考虑钙化灶，肝内胆管结石待删。入院诊断：腹痛查因。诊疗经过：入院后制定诊疗计划：（1)积极完善相关检查；(2）治疗上暂予抗感染、抑酸护胃、解痉止痛、能量等对症治疗；（3）密切观察病情变化情况，根据病情变化完善诊疗计划；（4）请示上级医师查房。2016-04-16长期医嘱包括：按外科护理常规、一级护理、暂禁饮禁食、留陪护、血压监测（2次）、静滴克林霉素磷酸酯注射液、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液、注射用奥美拉唑钠、参麦注射液、维生素C注射液、维生素B6注射液等。2016-04-16临时医嘱包括：消化系统彩色B超、泌尿系统彩色B超、上腹部CT平扫、血常规+BG+Rh、大便常规+OB、尿常规+尿十一项、肝功八项、肾功十项等。2016-04-16-22:00护理记录：指导患者卧床休息，告知其暂禁饮禁食，放松心情，2016-04-16-22：37护理记录：患者诉上腹痛难忍，告知医生，予5%葡萄糖液250ml，加盐酸消旋山茛菪碱20mg静滴，曲马多100mg肌注。2016-04-16-23:07护理记录：患者诉上述情况较前缓解。2016-04-17-08:15病程记录：患者精神尚可，诉腹部疼痛较前有所好转，无心慌胸闷等不适。副主任医师查房，详细检查患者结合相关辅助检查示：患者结合各项辅助检查情况，排除胃肠情况，目前继续观察为主，注意血压及腹痛情况等变化。必要时复查心电图等。2016-04-17-08:30护理记录：T36.3℃，P99次/分，R20次/分，BP106/68mmHg。2016-04-17-10:37护理记录：T36.2℃，Pl02次/分，R22次/分，BP90/70mmHg。鼻导管吸氧、氧饱和度99%。患者诉上腹部疼痛难忍，全身冒冷汗，告知医生，予长源雪安500ml静脉滴注，给予上心电监护，告病重。2016-04-17-11:00临时医嘱单记载硝酸甘油片（甲1片），舌下含服，2016-04-17-11:00护理记录：P120次/分，R30次/分，BP80/60mmHg，氧饱和度95%。患者诉头晕、乏力、气喘，告知医生，予硝酸甘油0.5mg舌下含服。2016-04-17-11:05：氧饱和度90%。患者诉呼吸困难，头晕、乏力、恶力（心）、呕吐，告知医生，予0.9%生理盐水250ml加氨茶碱0.25g、地塞米松10mg静脉滴注。2016-04-17-11:10:P120次/分，R30次/分，BP80/60mmHg.氧饱和度88%，患者呼吸急促，予纳洛酮0.4mg静推。2016-04-17-11:37抢救记录概要记载：患者10.37时突发上腹部(剑突下）疼痛伴头晕，恶心欲吐，乏力，气喘，并不慎跌倒致左额部流血。11:00时诉头昏、乏力、气喘。11：05时患者出现呼吸困难、头晕、乏力、恶心、呕吐，双下肺可闻及明显湿性啰音，心电图示：实性心律、I度房室传导阻滞，考虑肺水肿，予氨茶碱、地塞米松静脉滴注，症状未见缓解。11:10时呼吸急促，大汗淋满。1l:15患者突发意识昏迷、呼之不应、问之不答、双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反应消失、P110次/分、R35次/分、BP60/40mmHg。l1:20时患者心率减慢，30－40次/分，呼吸骤停，立即予以心肺复苏，气管插管及呼吸机辅助呼吸、呋塞米20mg静脉推注、盐酸肾上腺素0.5mg静脉推注。11:25时心跳、呼吸恢复，P102次/分、R16次/分，血压无法测出，继续予以抢救药物，持续心肺复苏术。13:05患者血压无法测出，四肢冰冷，13:20时心跳停止，呼吸机辅助呼吸。13:45心跳及自主呼吸一直未能恢复，瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失，13:50床旁心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡诊断：急性心肌梗死。2016-04-17血常规：白细胞11.86×109／L，中性粒细胞比率84.9%，红细胞4.1×1012／L，血红蛋白136.3g/L，血小板130×109／L。2016-04-17肌红蛋白980ug/L；超敏肌钙蛋白Ⅰ2.94ug/L。2016-04-17心肌酶：肌酸激酶同功酶98U/L，肌酸激酶931U/L，谷草转氨酶108.4U/L，乳酸脱氢酶280U/L。朱小云为此产生医疗费3262.19元，其中自付2000元。朱小云死亡后，朱鸿亮与友好医院的工作人员于朱小云死亡当日对病历资料进行了封存；同日，朱鸿亮及多名其亲属到友好医院与院方发生纠纷，公安机关到场将朱鸿亮及部分亲属共8人带走，后对朱鸿亮的5名亲属进行了行政拘留。朱小云于2016年4月29日在广州火化。审理中，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2018年11月14日在召开医患意见陈述会，患方代理人出席，医方邮寄陈述材料，未派相关人员出席。该鉴定中心依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《临床诊疗指南，急诊医学分册》、《诊断学》、《内科学》、《外科学》教科书等法律、医学规范，出具以下鉴定意见书：五、分析说明本案依据法院送检病历材料开展鉴定工作。现对本案患者病情特点和医院医疗行为分析说明如下：（一）关于患者朱小云的死亡原因本案患者死亡后未能实施尸体解剖病理检验，致本次鉴定无法从病理学层面对患者死亡原因做出判断，对此未能实施尸检的原因和责任问题，请法庭进一步审理确定。依据现有医学资料，患者2016年4月17日心脏标志物检验值均升高，其上腹痛在入院接受抗炎、抑酸、解痉止痛等治疗后呈症状加重，且出现气喘、头晕、大汗淋漓，血压下降等表现，2016年4月17日心电图示ST－T改变等；现有医学资料可基本排除外科急腹症病情。因此，患者符合急性心肌梗死病情致死亡的临床特点，但缺乏尸检资料，对本次鉴定了解患者冠状动脉病变程度、心肌梗死部位和范围、其他重要脏器状况产生一定不利影响，对本次鉴定全面评价医疗行为产生一定不利影啊。（二）关于友好医院的医疗行为1.对于医师资质争议，超出法医学技术评价范畴，本次鉴定对医学资料记录的诊疗行为进行评价，医师资质争议请卫生行政部门认定或法庭审理确定。对于2016年4月16日急诊科有无医师诊查争议，涉及客观事实认定，请法庭审理确定。本次鉴定依据法院送检医学资料开展鉴定工作，法院回复函中已明确对2016年4月16日医院心肌酶检验报告单不予采信。2.依据送检病历记载，患者主因上腹痛赴医院就诊，由急诊收入住院。住院病历21：47临时医嘱“消化系统彩色B超、泌尿系统彩色B超”，门（急）诊病历记录时间22：00，对于急诊病历书写时间落后于住院临时医嘱时间，本次鉴定无法对客观事实进行评价；可以说明的是，急诊科未对患者进一步完善辅助检查，未对腹痛患者从急诊医学层面进行鉴别诊断，即将患者收入外科住院病房。腹痛是临床常见症状，具有起病急，病因复杂，病情多变，涉及专业广等特点。患者的病史、症状和体征、辅助检查，以及病情动态观察对诊断和鉴别诊断均有价值；医院在综合分析基础上，尽可能尽早明确诊断，以便尽早实施对因治疗措施。腹痛常见于外科疾病(女性患者还需考虑妇科疾病，本案非女性患者)，但部分内科疾病也可出现上腹痛症状，包括心绞痛、心肌梗死(胸腔脏器疾病引起的腹部牵涉性痛）。鉴于急性心肌梗死病情需内科急诊诊治，否则可出现严重不良预后，因此，对于中老年患者上腹痛症状，一方面从外科角度完善检查确定有无需外科急诊手术的急腹症病情，另一方面应邀请内科会诊对患者有无急性心血管内科疾病进行专科判断。因此，医院急诊科对患者进行病史询问、体格检查，未违反医学规范，但未能对患者是否存在可引起上腹痛症状的内科急诊病情进行鉴别诊断。3.审查医院住院病历，住院后医院对患者进行病史采集、体格检查、进行消化系统和泌尿系统超声、上腹部CT等检查，符合外科对腹痛病情的完善辅助检查的诊疗思维。住院病历记载患者既往无高血压病、糖尿病、冠心病等可提示存在心血管病理的慢性疾病史，本次发病在晚饭后，结合患者症状不是胸骨后压榨样胸痛或胸闷，反映患者的临床表现不典型，故对外科在患者病情的早期判断方面产生一定不利影响，体现在首次病程记录中医院仅对外科疾病进行了鉴别诊断。病历见2016年4月16日22：37血常规、尿常规等临时医嘱，但检验报告单反映2016年4月17日送检，故医院在血常规检验报告未回报前，开具克林霉素联合左氧急沙星抗感染治疗医嘱指征不充分。患者入院时血压170/94mmHg，其既往无高血压病史，此次血压升高不能排除受到上腹部疼痛影响；后续护理记录记载出现血压下降情况，故依据现有医学资料，本次鉴定尚无法对患者作出高血压的医学诊断。4.审查护理记录，2016年4月16日22:37患者诉上腹痛难忍，提示患者上腹痛症状重，医院在腹痛原因不清前，应进一步完善检查，综合分析，酌情应用解痉止痛药物尚可，但给予麻醉止痛药物（曲马多）违反“腹痛查因”的医学规范，该药物对急性心肌梗死而言可缓解疼痛症状，故23：07护理记录患者诉上述情况较前缓解，但患者心血管疾病未能得到对因治疗。对此，医院针对患者上腹痛症状严重，而查体腹部体征轻微，影像学辅助检查也未提示急腹症病情的特点时，未能邀请内科进行会诊，未能对内科急症病情进行鉴别诊断以及时完善心电图、心脏标志物等检查。5.病历记录2016年4月17日10：37患者病情明显加重，伴随出现头晕、恶心、乏力、气喘、全身出汗等症状，并出现血压下降，已高度提示急性心血管病变问题。10:37下达床边心电图的临时医嘱，病历中心电图上显示检查时间11：08，2016年4月17日肌红蛋白和超敏肌钙蛋白Ι检验时间12：34；2016年4月17日心肌酶检验报告单上无具体时间记载（临时医嘱缺乏相应医嘱时间），故难以体现医院当时对患者急性心血管病情的紧急诊治，反映存在检查方面的迟缓情况。11:00医院给予患者硝酸甘油0.5mg舌下含服，硝酸酯类药物是急性心肌梗死的治疗药物，但当时患者血压低，不适合应用，医院应加强抗休克、抗血小板、抗凝等治疗，还应完善正后壁、右心室心电图。患者此时心血管病情已达到严重阶段，已高度提示预后不良。患者入院后未能得到及时、充分的检查和分析，未能及时诊断和实施对因治疗，错过最佳救治时机。综上所述，依据现有医学资料，患者朱小云符合急性心肌梗死致死亡的临床特点；缺乏尸检资料对鉴定从病理学层面确定冠状动脉病变程度、心肌梗死部位和范围、其他重要脏器状况等产生不利影响。患者既往无高血压、冠心病等慢性疾病病史，本次发病以上腹痛为主要症状，缺乏胸骨后压榨样痛或胸闷等提示心血管疾病的典型症状，对临床医院病情早期判断产生一定不利影响。友好医院在对患者朱小云的诊疗过程中，急诊科未能对患者上腹痛进行内科会诊鉴别，即将患者收入外科住院病房；入院当日夜间医院未能对患者上腹痛症状重、腹部体征轻等特点，进行充分分析以及邀请内科会诊，和进一步完善心电图、心脏标志物检查等，而给予曲马多药物镇痛治疗；2016年4月17日上午患者病情明显加重，医院在实施检查方面存在迟缓问题；患者病情恶化后的救治方面存在不足。因此，医院对患者的诊疗过程中存在医疗过错，未能及时对患者心血管病情进行会诊、检查，致未能及时明确诊断并实施对因治疗措施，致患者丧失得到医学救治的机会，与患者死亡结果具有一定因果关系。此外，对于本案争议的医师资质、急诊科医师诊查客观事实、缺乏尸检原因等，请法庭进一步审理确定。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一，本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者缺乏心血管疾病的病史，发病症状不典型，对临床早期判断产生一定不利影响：（2）患者入院后病情特点提示心脏疾病程度较重；（3）医疗过错；（4）医疗水准；（5）缺乏尸检因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围，请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。六、鉴定意见广州友好医院对患者朱小云实施的诊疗行为存在医疗过错，与患者朱小云死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍为此支付鉴定费15000元。原告对鉴定报告提出以下异议，一、被告的医疗过错参与度应为全部因素100%。理由如下：（一）患者既往无高血压、冠心病等慢性疾病病史，本次发病以上腹痛为主要症状，缺乏胸骨后压榨样痛或胸闷等提示心血管疾病的典型症状，对临床医院病情早期判断产生一定不利影响，该因素并不能减少被告的过错参与度。被告完全没有按诊疗规范，既无鉴别病情诊断、也没有邀请内科会诊，表明被告完全没有考虑到患者的腹痛症状提示患者可能存在心血管疾病。退一步讲，鉴定意见已经认为4月17日，患者病情明显加重，已高度提示急性心血管病变问题，但被告在检查方面迟缓、错误应用硝酸甘油、没有实施正确治疗等，错过最佳救治时机。因此，患者的死亡与患者有无相关病史、以及入院时心血管疾病症状是否典型之间并无关系，鉴定意见不应据此减轻被告的过错参与度。（二)鉴定报告分析认为患者符合急性心肌梗死病情致死亡的临床特点，但缺乏尸检资料，对本次鉴定了解患者冠状动脉病变程度、心肌梗死部位和范围、其他重要脏器状况产生一定不利影响，对本次鉴定全面评价医疗行为产生一定不利影响，那么，鉴定报告又是如何得出患者入院后病情特点提示心脏疾病程度较重的结论？上述结论自相矛盾，上述因素并不能减少被告的过错参与度。纵观整个诊疗经过，朱小云的心脏疾病是经历了十几个小时，呈逐步加重，但被告自始至终均未予以正确的检查、治疗，错误使用麻醉止痛药，违反“腹痛查因”的医学规范，掩盖了患者心梗病情，患者病情加重时，错误应用硝酸甘油，加速患者病情恶化，直接导致患者的死亡。由于本案因被告未依法履行尸检告知义务，导致本案患者死因不明确，鉴定意见认为对鉴定存在不利影响，既然过错在于被告，被告则应承担不利的后果。（三）医疗水准并不能减少被告的过错参与度。被告的诊疗行为完全没有达到其应有的诊疗水准，故不应以被告医疗水准有限来减轻过错参与度。二、从侵权责任法的角度，被告应当承担100%的侵权赔偿责任。（一）被告严重违反了行政法规《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条的规定，未依法告知原告尸检事宜，鉴定机构也认为“缺乏尸检资料，对本次鉴定了解患者冠状动脉病变程度、心肌梗死部位和范围、其他重要脏器状况产生一定不利影响，对本次鉴定全面评价医疗行为产生一定不利影响”。因此，应当推定被告存在未告知尸检的过错，并承担相应的责任。（二）贵院已经排除2016年4月16日心肌酶检验报告单作为鉴定材料，故被告存在伪造、篡改病历资料行为，严重违反了法律、行政法规的规定，甚至令人怀疑被告提供的其他病历资料以及对患者的诊疗行为是否真实客观。故依据《侵权责任法》第五十八条的规定，应推定被告存在过错并承担相应的责任。（三）至今被告仍未提供2016年4月16日急门诊首诊的何周平医师资格证、执行证，违反法律规定，应推定被告存在违规诊疗的过错，并承担相应的责任。三、医方未派相关人员出席鉴定听证会，表明被告根本不重视本次医疗纠纷或者自始至终都不认为自己存在医疗过错，结合被告存在伪造病历、不告知尸检等违法行为，表明被告具有侵权主观恶意，更应承担全部的侵权责任。友好医院对鉴定报告提出如下意见：1.对于患者朱小云在友好医院不治死亡，我们全体医护人员非常痛心，也感到困惑。为了让朱小云病情得到证实，给患者家属一个交代，我院在与患方沟通的过程中，强烈要求尸检的必要性，但患者家属不予理睬，一味地执着要求赔偿，并采取极端方式大闹医院，在当地治安、派出所、公安防暴队干预下，刑拘8人，事态才得以平息。2.在患者就诊当晚，接诊的急诊医生告知门急诊主任有关患者朱小云的病情后，给予了检验心肌酶的意见，在住院病历记录上未能即时体现，贵院不应不予以采信。根据《医疗机构病历管理规定》第三章病历的保管第十三条规定：医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。所以有关心肌酶检验的报告和请门急诊内科主任会诊未即时在病历记录中体现，法院应给予正当性支持。3.住院后我院根据患者的病史、之前的症状完善相关检查后，给予了全程的相关治疗。在急性心梗死发生时，静脉注射曲马多予以使疼痛明显缓解，除镇痛作用外，关于曲马多对心梗死病人心肌的保护作用目前未见有报道，在动物实验中，曲马多可以调节血管紧张度和局部血流量，对心脏是有益处的，这说明2016年4月16日晚用的曲马多不会给患者造成损害。4.2019年4月17日上午8：30查房，病人病情稳定，生命体征均正常，血压106/68mmHg，在正常范围之内。上午10点后患者突然病情加重，按当时的症状判定考虑心梗的可能，予舌下含服硝酸甘油，患者血压降低是在服用了硝酸甘油之后，所以该鉴定报告讲到在血压低的时候服用硝酸甘油，与事实不符。5.本着对患者及家属负责的态度，我院再三要求患方做尸检，而患者儿子及其家属要用死者大做文章讹钱，我们感到无奈和痛心。在没有尸检的情况下，鉴定意见是枉顾事实，抽象的推理，断章取义，对药物使用未完全了解的情况下得出有所偏离的意见，我院予以抗诉。6.鉴定意见所述腹痛是临床的常见症状，具有起病急、病因复杂、病情多变的特点，我院在观察病情变化诊疗过程中合理、合规、及时，不存在医疗过错，与患者死亡不构成因果关系。据了解，在我国每年有70万例的心肌梗死发生，3.5万例患者获得及时救治，抢救成功率仅为5%。对于患者朱小云，我院抢救专家团队事后认真探讨此病案，除了心梗死外，不排除主动脉夹层肺栓塞等疾病，所以只有尸检才能证实朱小云死亡的真实病因。7.我院医护人员尽到了全力诊疗、救治患者的职责，患者朱小云一直有陪人伴随，见证了整个过程。综上意见，该司法鉴定的报告缺乏重要的客观事实依据，是在用抽象的想法去推理，所以得出的结论是违背事实的，该鉴定意见不应作为认定事实的依据和认定我院存在过错的依据。另查明，占桂容是朱小云的妻子，朱鸿亮、朱美华、朱丽华朱小云的子女，朱玉书、邱桔珍是朱小云的父母，朱小云有兄弟2人，妹妹2人，均已成年，朱小云、占桂容是农村居民。友好医院的封存病历资料中有一份朱小云的心肌酶检验报告单，检验时间为2016年4月16日，在临时医嘱单中该心肌酶七项的医嘱记载于2016年4月17日13点45分的医嘱之后，显示医嘱日期为2016年4月16日22点38分，在护理记录单中未有心肌酶七项检验的记载或抽血化验的记载。审理中，占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍确认医生何周平具有相关执业医师资格。占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍及友好医院均表示不申请鉴定人出庭。占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍提供了住宿费发票，金额共计4480元，发票开票时间为2016年4月29日；提供了6张火车票，其中5张时间为2016年4月16日至4月18日期间，金额共计886元，另一张时间为2016年5月7日，金额为43.5元；提供了高速公路发票，没有具体通行时间；提供了武汉市创辉平安汽车运输有限公司出具的工作证明及居住证明，拟证实朱小云自2015年3月23日至2016年4月17日期间在该公司广州分流部工作，任会计一职，居住在广州市白云区沙太北路鑫都物流园五栋宿舍；提供了劳动合同复印件及证人黄某的书面证言，合同显示甲方为武汉市创辉平安汽车运输有限公司广州分部，乙方为朱小云，合同期间自2015年3月23日起至2017年3月22日止，黄某证实朱小云于2015年3月23日至病故在武汉市创辉平安汽车运输有限公司广州分部工作，公司为朱小云提供的宿舍位于白云区鑫都物流园内；提供了工资收款收据，拟证实朱小云每月工资收入情况；提供了租赁合同及收费清单，显示承租人为叶军恒，租赁物业位于广州市白云区太和和汇物业管理服务部5栋商铺5105、5106、5107、5203，租赁期自2017年4月1日起，租赁期一年，拟证实叶军恒代公司承租沙太北路鑫都物流园五栋部分商铺作为武汉市创辉平安汽车运输有限公司在广州的物流办事点。以上事实，有户籍材料、病历资料、医疗费收据、鉴定意见书、工作和居住证明、劳动合同、发票、火车票及当事人陈述等证据证实。本院认为，本案是医疗损害纠纷，占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍的亲属朱小云到友好医院就诊，占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍认为友好医院的医疗行为存在过错，要求赔偿其经济损失，故本案按医疗损害责任的构成要件进行分析与判断。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。从科学的角度分析，医疗行为是具有高风险的专业行为，医学是一门探索性、经验性的学科，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程，是一个需要高度科学积累和探索的领域；时至今天，人类对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病原因的也有相当一部分难以治愈，对许多药品副作用的认识也非常有限，由此造成在医疗行为过程中不但经常会出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外，甚至基于人体的基因、体质、情绪、所处环境等的不同，患者在疾病表现与治疗效果上也存在差异，同时亦不可避免的会出现在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险；在这种高风险的情况下，医疗机构或医方从其救死扶伤、治病救人的职业操守出发，必然是运用专业的、科学的技能及专业设备进行诊治，诊治的过程不但是治疗病患以降低病患者致死致残风险或减轻其生活质量降低程度的过程，也是向未知医疗领域探索的过程、向未知病患挑战的过程；与此同时，病患一方对自己病情专业性知识了解的匮乏及渴望尽早恢复健康的心情也是常人可以理解的；但如果将所有的医疗风险完全让医疗机构承担，势必违背了法的基本价值，得不到社会的公认，从而使社会价值观失衡，违背科学认识世界的观念。因此，如何客观平衡医疗机构或医方与病患一方在医疗行为中的治疗风险就成为解决当前日益紧张的医患关系的关键。《中华人民共和国侵权责任法》中有关“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”等规定，其初衷就是希望通过法律上规范医疗机构（医方）的医疗行为，使病患一方能在治疗过程中充分认识治疗行为的医疗风险并对医疗机构（医方）的治疗行为给予理解，以期与医疗机构（医方）共同营造和谐的医患关系；另一方面，由于诊疗活动本就是医疗机构（医方）与患方共同参与的活动，其目的在于维护患者的生命健康利益（这也是患者作为人之最重大利益），医疗机构（医方）所实施的医疗救治行为应是保障患者请求并获得医疗救治（包括紧急情况下请求并获得医疗救治）这一权利的对应义务，被奉为医德经典的希波克拉底誓词要求医师“尽一切之努力，处处为患者利益着想，解除患者的病痛与危害”，可见，实施医疗救治也是医德对医疗机构及其医务人员的义务要求。由此，医疗机构（医方）及其医务人员在医疗活动中就应该以高度的注意对患者给予最善良的谨慎和关心，更应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务以及通过谨慎的作为或者不作为避免患者不应有之危险或损害的责任与义务。本案中，朱小云因“腹部疼痛半小时”到友好医院救治，双方间的医疗服务合同成立，由此，作为医疗机构的友好医院及其医务人员在医疗活动中就应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，以高度的责任心和精湛的医术为病人解除病痛。纵观友好医院的诊疗过程，急诊科未对朱小云进一步完善辅助检查，未对朱小云从急诊医学层面进行鉴别诊断，即将其收入外科住院病房,未能对朱小云是否存在可引起上腹痛症状的内科急诊病情进行鉴别诊断；朱小云的临床表现不典型，对外科在朱小云病情的早期判断方面产生一定不利影响，在首次病程记录中友好医院仅对外科疾病进行了鉴别诊断，在血常规检验报告未回报前，开具克林霉素联合左氧急沙星抗感染治疗医嘱指征不充分；朱小云上腹痛症状重，友好医院在腹痛原因不清前，应进一步完善检查，但友好医院给予麻醉止痛药物（曲马多）违反“腹痛查因”的医学规范，朱小云心血管疾病未能得到对因治疗；友好医院针对朱小云上腹痛症状严重，而查体腹部体征轻微，影像学辅助检查也未提示急腹症病情的特点时，未能邀请内科进行会诊，未能对内科急症病情进行鉴别诊断以及时完善心电图、心脏标志物等检查；在朱小云病情明显加重，并出现血压下降，已高度提示急性心血管病变问题的情况下，友好医院存在检查方面的迟缓情况；在朱小云血压低的情况下，不适合应用硝酸甘油舌下含服。朱小云入院后未能得到及时、充分的检查和分析，未能及时诊断和实施对因治疗，错过最佳救治时机。友好医院对朱小云的诊疗过程中存在医疗过错，未能及时对朱小云心血管病情进行会诊、检查，致未能及时明确诊断并实施对因治疗措施，致朱小云丧失得到医学救治的机会，友好医院在进行涉讼诊疗行为时未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，在诊疗过程中未尽到高度谨慎的注意义务，存在一定过错，与朱小云死亡结果具有一定因果关系。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，鉴定结论为友好医院对患者朱小云实施的诊疗行为存在医疗过错，与患者朱小云死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。上述鉴定意见经本院依法委托作出，事实清楚，责任认定明确合理，本院予以采信。同等因果关系，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%－60%。综合考虑本案案情，结合医学本身尚存在部分不可预知性以及医疗行为本身的高风险性等因素，对比上述因素与朱小云死亡结果之间所存在的因果关系和原因力大小，应认定友好医院在本病案中承担60％的赔偿责任为宜。占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍以友好医院在涉讼对诊疗行为中存在过错为由，要求友好医院承担民事赔偿责任的诉讼请求，合法合理，本院予以支持。占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍要求赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、司法鉴定费的请求合理，但赔偿数额应以本院核定为准。经审查，占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍的各项损失如下：1、医疗费，医疗费票据证实朱小云的医疗费共计3262.19元，占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍主张2000元，本院予以支持。2、护理费，朱小云住院一天，未提供护理人员收入证明，护理费酌情认定100元；3、住院伙食补助费，朱小云住院一天，住院伙食补助费为100元；4、丧葬费，53289.5元（106579元÷2）；5、被扶养人生活费，至朱小云死亡时止，占桂容的被扶养年限为20年，扶养人为朱小云及3名子女，被扶养人生活费为144375元（28875元×20年÷4），朱玉书、邱桔珍的被扶养年限为5年，扶养人为朱小云及4名兄弟姐妹，被扶养人生活费为57750元（28875元×5年÷5×2），被扶养人生活费共计202125元；6、死亡赔偿金，朱小云虽系农村居民，但现有证据足以证实其在城镇生活、工作一年以上，且有固定收入，死亡赔偿金按城镇标准计算为841320元（42066×20），友好医院抗辩应按农村标准计算的理由不成立，本院不予采纳；7、交通费，酌情认定1000元；8、住宿费，虽然占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍提供的住宿费没有住宿的具体时间，但考虑其家乡均在外地，处理丧葬事宜确实存在住宿费用，而住宿发票开票时间在朱小云死亡不久，本院对此予以认定，认定住宿费为4480元；9、鉴定费，根据占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍提供的鉴定费票据，鉴定费为15000元;10、精神损害抚慰金，朱小云的死亡给占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍造成较大精神损害，精神损害抚慰金酌情认定50000元。以上1-9项损失共计1119414.5元，友好医院承担60%即671648.7元，另加上精神损害抚慰金50000元，友好医院共计应赔偿721648.7元。占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍主张伙食费于法无据，本院不予支持。对于占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍对鉴定意见书提出的异议，本院认为，首先，友好医院未提供证据证实已告知朱小平近亲属关于尸检的相关规定，本院认定友好医院未履行告知义务，但司法鉴定意见书已经是在考虑了缺乏尸检等因素的情况下作出的鉴定结论；其次，由于友好医院病历资料中2016年4月16日的心肌酶检验报告单在临时医嘱记载时间前后矛盾，且护理记录中没有记载，故本院对于该心肌酶检验报告单未予以认定，朱小云的病历资料在其死亡当天即予以封存，除上述心肌酶检验报告单外，其余病历资料双方均予以确认，不能仅凭该一份病历资料便认定友好医院伪造、篡改病历；再次，占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍认为首诊医生何周平没有医师资格的意见与查明的事实不符。故对于占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍基于上述理由认为友好医院应承担全部责任的意见，本院不予采纳。对于友好医院对鉴定意见书提出的异议，本院认为，首先，友好医院陈述已与患方沟通要求尸检，并未提供证据证实，本院对此不予采信；其次，友好医院病历资料中2016年4月16日的心肌酶检验报告单在临时医嘱记载时间前后矛盾，且护理记录中没有记载，友好医院没有合理解释，本院对其抗辩不予采纳；再次，友好医院认为鉴定报告记载在朱小云血压降低时服用硝酸甘油与事实不符，事实上朱小云血压降低是在舌下含服硝酸甘油之后，友好医院的上述意见与其病历记载不符，与本院查明的事实不符，本院不予采纳。逝者已矣，生者如斯。希望占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍尽快从失去亲人的痛苦之中走出来，重新开始新的生活。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起五日内，广州友好医院赔偿占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、司法鉴定费，共计721648.7元;二、驳回占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6600.55元，由广州友好医院负担3708.24元（于本判决生效之日起三日内向本院交纳），由占桂容、朱鸿亮、朱美华、朱丽华、朱玉书、邱桔珍负担2892.31元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  张 昕人民陪审员  刘健财人民陪审员  许燕娜二〇一九年十二月三十日书 记 员  周燕文李超梅何丽欣