四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0105民初5811号 原告：韩忠，男，汉族，1977年1月9日出生，住四川省广汉市。 委托诉讼代理人：黄钰，四川昊通律师事务所律师。 原告：李隆秋，女，汉族，1978年9月22日出生，住四川省广汉市。 委托诉讼代理人：黄珏，四川昊通律师事务所律师。 被告：成都市妇女儿童中心医院，住所地：成都市青羊区日月大道1617号。 法定代表人：林永红，院长。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。 原告韩忠、李隆秋与被告成都市妇女儿童中心医院（以下简称妇女儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告韩忠及其与李隆秋的共同委托诉讼代理人黄钰，被告妇女儿童医院的委托诉讼代理人魏运军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 韩忠、李隆秋请求本院判令：1.妇女儿童医院支付医疗损害赔偿金827839.66元、精神损害抚慰金10万元；2.本案诉讼费用由妇女儿童医院承担。 事实和理由：2016年11月8日，韩忠、李隆秋之子韩宇然因尿常规异常、肾功能异常4年至妇女儿童医院就医，被诊断为“慢性肾功能不全”。2017年1月12日，韩宇然被收入妇女儿童医院小儿肾内科病区住院治疗，入院诊断为慢性肾脏病4期、慢性肾功能不全、多囊肾、肾性贫血。2017年1月28日12点20分、1月29日12点50分、1月30日12点、1月31日15点、2月1日12点，妇女儿童医院对韩宇然进行了冲击治疗。韩宇然于2017年2月2日出院，出院诊断为多囊肾、慢性肾功能不全、慢性肾脏病、间质性肾炎、肾性贫血、生长发育迟滞。2017年2月17日、3月11日，韩宇然按拟治疗计划再次入院接受第二、三次冲击治疗，但未见明显好转，并于3月18日被告知已完成治疗，遂办理出院。出院后，韩宇然活动后有阵阵气促，心率增快伴心累、胸闷，偶伴头晕，夜尿增多，于出院第二天即再次到医院治疗，入院诊断为：慢性肾功能不全（肾功能衰竭期）、慢性肾脏病（4期）、多囊肾、局灶节段性肾小球硬化症（门部型ＦＳＧＳ）、间质性肾炎、肾性贫血、生长发育迟滞、肺部感染。3月20日入院修正诊断为：重症××、呼吸衰竭、慢性肾功能不全、慢性肾脏病、多囊肾、局灶节段性肾小球硬化症（门部型ＦＳＧＳ）、间质肾炎、肾性贫血、生长发育迟滞、甲状腺功能减退症。韩宇然于2017年5月7日3时48分宣布临床死亡。韩忠、李隆秋认为，妇女儿童医院对韩宇然实施冲击治疗前对病情诊断不准确、评估不足导致病情加重，同时在治疗过程中疏于监护，发生重大的病情变化时未进行进一步检查与会诊并修订合理的治疗方案，对韩宇然未尽到合理救治义务导致其死亡。从复印的病历材料看，妇女儿童医院为了掩盖自己的医疗过错，还涉嫌伪造与患儿病情密切相关的病历资料。故诉至法院，望判如所请。 妇女儿童医院辩称，其对韩宇然行肾脏穿刺符合诊疗规范，且未对其身体造成任何损害。韩宇然入院后，妇女儿童医院对其进行了全面的体格检查和必要的辅助检查，考虑其当时肾功能衰竭，除了肾脏结构畸形-多囊肾外，还合并肾小球疾病，为更好明确病因、指导下一步治疗及预后判断，在患儿无绝对禁忌症的情况下，与家属充分沟通并取得书面同意后进行了肾活检，无严重并发症发生，并取得了病理诊断，给予相应治疗，病情稳定，治疗有效，符合患儿及家属的愿望。医院根据患儿病情以及中华医学会儿科分会肾脏病学组关于局灶节段性肾小球硬化症治疗指南拟定了激素（甲基强的松龙）联合免疫抑制剂环磷酰胺双通道冲击治疗。医院对韩宇然共进行了三个疗程的冲击治疗，每次治疗前均进行了相关检查，评估了其身体状况及病情，其实施的治疗方案规范、符合相关指南。在韩宇然治疗期间，第一次使用头孢哌酮舒巴坦治疗感染期间，韩宇然出现全身瘙痒，为慎重起见停用该药，但因韩宇然并未出现药物过敏表现，不能提示瘙痒系该药物引起，第四次住院时在皮试未提示过敏反应的情况下才使用该抗生素，且输液过程中并未发生过敏反应，医院在韩宇然住院过程中使用头孢哌酮舒巴坦符合诊疗常规，无过错。因韩宇然患有慢性肾功能不全基础疾病，较长时间使用激素及免疫抑制剂，抵抗能力下降，基础状态差，感染重，第四次入院后予以头孢哌酮舒巴坦联合青霉素抗感染后肺部感染缓解不明显，有抗生素升阶指征，根据生命优先原则，使用万古霉素抗感染治疗符合规范。医院在韩宇然未确定治疗方案时，充分向家属告知了病情及治疗方案的风险及并发症，其签字同意该治疗方案，同时拒绝行肾脏替代治疗方案。在第三次住院过程中，反复告知其不要离院，但韩忠、李隆秋仍私自带韩宇然离院不配合检查，转入PICU继续监护治疗后，医院向韩忠、李隆秋充分告知了韩宇然的诊断、病情、治疗方案和风险预后，其签字放弃抢救，其已履行充分的告知义务。妇女儿童医院不存在伪造病历及记录不真实的情形。综上，妇女儿童医院的医疗行为符合规范、无过错，请求驳回韩忠、李隆秋的诉讼请求。 根据庭审情况及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 韩宇然因肾病在2013年12月至2016年5月期间，先后在四川大学华西医院、成都中医药大学附属医院、首都医科大学附属北京儿童医院等医院就诊。 韩宇然于2017年1月12日因“尿常规、肾功能异常4年”至妇女儿童医院住院治疗，李隆秋签署了《住院须知》、《留置导管知情同意书》、《使用自费药品和医用耗材告知同意书》、《住院患者临时离院风险知情及责任承诺书》等，入院诊断：慢性肾脏病（4期）、慢性肾功能不全、间质性肾炎、肾性贫血、生长发育迟滞，2017年1月28日修正诊断：多囊肾、慢性肾功能不全、慢性肾脏病、间质性肾炎、肾性贫血、生长发育迟滞。2017年1月16日，韩忠签署《经皮肾穿刺活检知情同意书》，同意接受该手术方案并愿意承担手术风险。2017年1月18日，妇女儿童医院主任医师冯仕品为韩宇然行经皮肾穿刺术，肾活检病理诊断为：符合局灶节段性肾小球硬化，门部型（FSGS，门部型）伴中度慢性肾小管-间质损伤。2017年1月25日，韩宇然出现发热等症状，经查血后诊断为考虑呼吸道感染，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染，韩宇然输注药物时出现全身瘙痒，妇女儿童医院立即停用头孢哌酮舒巴坦，并给予钙剂及维生素C抗过敏治疗，并在2017年1月26日改用自备阿奇霉素干混悬剂口服抗感染，并随访血常规等检查。2017年1月27日，李隆秋签署《糖皮质激素治疗知情同意书》、《免疫抑制剂治疗知情同意书》。2017年1月28日，韩忠签署《免疫抑制剂治疗知情同意书》。2017年1月28日至2017年2月2日，妇女儿童医院为韩宇然行甲泼尼龙琥珀酸钠和环磷酰胺冲击治疗。韩宇然于2017年2月4日出院，出院诊断：多囊肾、慢性肾功能不全（肾功能衰竭期）、慢性肾脏病（4期）、局灶节段性肾小球硬化症（门部型FSGS）、间质性肾炎、肾性贫血、生长发育迟滞。出院医嘱：肾内科门诊长期随访，每四周复查1次肝功能、肾功能、血脂、电解质、体液免疫、血常规；每周复查尿常规、24小时尿蛋白定量；首次随访约2周后；并出院带药；如有不适及时就诊。住院过程中，妇女儿童医院对韩宇然的生命体征、血常规、尿常规、心率、血压等进行了观察及治疗。韩宇然本次就医花费医疗费共计9304.23元。 2017年2月17日，韩宇然再次至妇女儿童医院进一步治疗，入院后对其进行相关检查。2017年2月18日至2月24日期间，妇女儿童医院对韩宇然再次行甲泼尼龙琥珀酸钠和环磷酰胺冲击治疗。韩宇然于2017年2月24日出院，出院诊断：慢性肾功能不全（肾功能衰竭期）、慢性肾脏病（4期）、多囊肾、局灶节段性肾小球硬化症（门部型FSGS）、间质性肾炎、肾性贫血、生长发育迟滞。出院医嘱：肾内科门诊长期随访，每四周复查1次肝功能、肾功能、血脂、电解质、体液免疫、血常规；每周复查尿常规、24小时尿蛋白定量；首次随访约2周后；并出院带药；如有不适及时就诊。住院过程中，妇女儿童医院对韩宇然的生命体征、血常规、尿常规、心率、血压等进行了观察及治疗。韩宇然本次就医花费医疗费共计2556.27元。 2017年3月11日，韩宇然第三次至妇女儿童医院进一步治疗，入院后对其进行相关检查。2017年3月12日至3月17日期间，妇女儿童医院对韩宇然第三次行甲泼尼龙琥珀酸钠和环磷酰胺冲击治疗。韩宇然于2017年3月17日晚离院，离院时未办理出院手续。住院过程中，妇女儿童医院对韩宇然的生命体征、血常规、尿常规、心率、血压等进行了观察及治疗。2017年3月20日，韩忠补办了本次出院手续，并支付医疗费共计3660.66元。 2017年3月19日，韩宇然第四次至妇女儿童医院治疗，入院时有“活动后有阵阵气促、心率增快伴心累、胸闷，偶伴头晕，偶诉咽部不适，精神食纳欠佳，夜尿增多”，妇女儿童医院对其进行了查体，并于当日18时23分行胸部常规ＤＲ检查，检查影像：双肺内较弥漫炎性灶，并双肺内较弥漫间质性纤维化改变。2017年3月20日，妇女儿童医院诊断韩宇然为“重症××”，进一步完善相关检查，并将病情告知了李隆秋，给予心电监护、持续氧气吸入，头孢哌酮舒巴坦静滴联合伏立康唑口服抗感染，丙球免疫支持。2017年3月21日继续前日治疗措施。2017年3月22日，韩宇然再次发热，经胸部ＣＴ检查后，诊断为“呼吸衰竭”，予以万古霉素联合美罗培南抗感染，并于当日15时许转至ＰＩＣＵ继续治疗，并向李隆秋、韩忠下病危通知书，给予心电监护、气管插管、呼吸机辅助通气，万古霉素联合美罗培南抗感染、米卡芬净抗真菌治疗，维生素Ｃ保护脏器、咪达唑仑及瑞芬太尼镇静镇痛等治疗。3月23日继续前日治疗。3月24日至5月3日期间，妇女儿童医院多次邀请四川大学华西第二医院对韩宇然的病情进行会诊，同时多次组织本院各科室医生会诊，讨论韩宇然病情，并根据实时检查结果以及会诊情况调整治疗方案。韩宇然病情持续加重，后期出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、肾功能衰竭、消化道出血、脑梗塞、缺氧缺血性脑病等，妇女儿童医院对其进行了对症治疗。本次住院期间，妇女儿童医院就韩宇然病情多次与李隆秋、韩忠告知病情和治疗方案，李隆秋、韩忠于2017年5月4日决定终止对韩宇然的一切药物治疗，不做相关检查，继续予呼吸机辅助通气治疗，若出现呼吸心跳骤停，不予以心肺复苏、胸外按压等治疗，并于2017年5月7日放弃治疗，韩宇然于当日死亡。韩宇然本次住院产生医疗费280327.15元，已预交医疗费共计93000元，尚欠医疗费187327.15元。 另查明，1.韩忠、李隆秋于2005年1月31日结婚，于2007年9月2日生育一子，出生证明记载的姓名为“韩松汛”。2.韩宇然的户口薄载明其曾用名为“韩朋宸”。 在本院审理过程中，韩忠、李隆秋申请对妇女儿童医院的医疗行为是否存在过错、韩宇然的损害结果是否与妇女儿童医院的医疗行为之间存在因果关系及参与度进行鉴定。本院依法委托四川科博司法鉴定所进行鉴定。2019年9月27日，四川科博司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.妇女儿童医院在对患儿韩宇然的临床诊疗过程中予以激素冲击治疗符合临床诊疗规范，但在剂量及使用时间方面缺乏个性化调整的不足，其过错与发生暴发性感染存在一定的因果关系；2.妇女儿童医院的过错行为导致了患儿韩宇然生存期缩短，生存机会丧失，其过错医疗行为与患儿的死亡存在一定的因果关系，为次要原因力，过错参与度为20-30%。韩忠、李隆秋支付鉴定费11000元。 上述事实有户口薄、四次住院期间的病历、票据、出生医学证明、死亡医学证明、结婚证、司法鉴定意见书及发票、当事人陈述等证据在案为证。 庭审中，1.韩忠、李隆秋、妇女儿童医院均对四川科博司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》有异议，均申请鉴定人出庭作证。鉴定人黄某出庭进行了作证，双方均就鉴定意见书中的疑问向鉴定人进行了询问，鉴定人均予以解释说明。 2.韩忠、李隆秋陈述其在2017年3月17日晚带韩宇然离院，并于2017年3月20日补办出院手续。 3.妇女儿童医院要求对韩宇然尚欠医疗费在本案中一并处理。 本院认为，本院依法委托的鉴定机构及鉴定人员对鉴定事项具有资质，鉴定程序合法，鉴定人亦出庭对鉴定意见中涉及的专业问题进行了充分的解释、说明，亦不存在鉴定结论明显依据不足的情形，故对该鉴定意见予以采信。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构在为患者进行诊疗行为时，造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。而承担损害赔偿责任需同时满足以下条件：医疗机构的诊疗行为存在过错、患者存在损害后果、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。 本案中，韩宇然因自身慢性肾病，经多家医院诊断后至妇女儿童医院治疗，在前后四次治疗中，妇女儿童医院均对其进行了详细检查，并结合韩宇然自身病情及身体情况，对其进行了肾穿刺活检检查，依据检查结果以及实际情况，充分向韩忠、李隆秋告知了病情、沟通了治疗方案，并经韩忠、李隆秋签字同意后，对韩宇然进行了冲击治疗，在治疗过程中亦随时观察韩宇然的身体状况，在后期韩宇然感染的情况下，亦根据病情对其采取抗感染治疗，并多次会请专家进行会诊。韩忠、李隆秋提出韩宇然系在妇女儿童医院住院治疗期间发生感染，但庭审中韩忠、李隆秋陈述其在2017年3月17日晚即离院，3月19日出现气紧、心累等症状后于19日下午5、6时至妇女儿童医院就诊，结合韩宇然的身体及之前的治疗情况，不能证明其在前次住院期间即存在感染，更不能证明妇女儿童医院在为其治疗期间未结合其病情进行诊治。韩忠、李隆秋认为在整个四次住院治疗过程中，对韩宇然的肾脏情况存在多囊肾的禁忌症的情况下，为韩宇然行经皮肾穿刺术，在韩宇然心率、血压等均高于正常值，韩宇然多次表示不舒服的情况下，仍然为韩宇然行冲击治疗，其行为违反诊疗常规。妇女儿童医院的主任医师，即本次为韩宇然治疗的冯仕品医生陈述，多囊肾并非经皮肾穿刺术的绝对禁忌症，韩宇然的病情需经皮肾穿刺术病理检验准确判断病情确定治疗方案，韩宇然的慢性肾病导致肾性贫血，其心率、血压本身与正常同龄人不同，不能以正常同龄人的标准判断，鉴定人对此亦持认同的态度。本院认为，医学是一门探索性、经验性学科，医生执业需经医学专业学习，并经多年实践，经过考试才能执业，而非简单学习医学知识即可。韩宇然在到妇女儿童医院诊疗前，已患病几年，之前亦在不同医院诊断过，其身体情况与正常同龄人可能存在不同，妇女儿童医院根据韩宇然本身的身体状况对其进行治疗，并无过错。妇女儿童医院在韩宇然出现感染时，使用头孢哌酮舒巴坦为其抗感染治疗，在出现疑似过敏症状后立即停用并进行了治疗，第二次在皮试无过敏的情况下再次使用头孢哌酮舒巴坦进行抗感染治疗，在抗感染治疗无效韩宇然的病情加重并危及生命的情形下，使用万古霉素联合美罗培南抗感染、米卡芬净抗真菌治疗，维生素C保护脏器、咪达唑仑及瑞芬太尼镇静镇痛等治疗，亦符合诊疗常规。综上，韩忠、李隆秋主张妇女儿童医院承担全部责任的理由不成立，本院不予支持。但妇女儿童医院在为韩宇然行冲击治疗过程中，存在剂量及使用时间方面缺乏个性化调整不足的过错，该过错与韩宇然的损害后果之间存在一定的因果关系，故妇女儿童医院应当承担相应的赔偿责任。参照鉴定意见书以及鉴定人在庭审中就专业问题所作出的说明，结合本案实际情况，本院酌定由妇女儿童医院承担30%的赔偿责任。 韩忠、李隆秋的损失有：1.医疗费为295848.31元，其中韩忠、李隆秋已支付金额为108521.16元；2.护理费10320元（120元×86天）；3.住院伙食补助4300元（50元×86天）；4.营养费3010元（35元×86天）；5.交通费2000元；6.死亡赔偿金664320元（33216元／年×20年）；7.丧葬费32358.5元（64717元÷2）。以上损失共计824829.66元。关于精神损害抚慰金，本院酌定为30000元。韩忠、李隆秋尚欠医疗费187327.15元，根据前述责任承担比例，妇女儿童医院应当承担的金额为90121.75元（824829.66元×30%+30000元-187327.15元）。 另，关于韩宇然与韩忠、李隆秋的关系问题，虽然出生证明上记载的为韩松汛，户口薄上记载的曾用名为韩朋宸，但从出生日期来看，应该系同一人。 综上，韩忠、李隆秋的诉讼请求部分成立，本院对成立的部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二之规定，判决如下： 一、成都市妇女儿童中心医院于本判决发生法律效力之日起十日内向韩忠、李隆秋支付90121.75元； 二、驳回韩忠、李隆秋的其余诉讼请求。 如果成都市妇女儿童中心医院未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息 案件受理费4529元，鉴定费11000元，以上共计15529元，由成都市妇女儿童中心医院承担4659元（该费用已由韩忠、李隆秋预交，由成都市妇女儿童中心医院在支付前述款项时一并支付给韩忠、李隆秋），由韩忠、李隆秋承担10870元。 如不服本院判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  刘小琼 人民陪审员  赵 虹 人民陪审员  侯 波 二〇一九年十二月三十日 书 记 员  童学翠 速 录 员  邹雪佳