江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0902民初4814号原告：黄干松，男，1979年2月8日生，住盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：吴少成，江苏零距离律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司盐城中心支公司，统一社会信用代码913209026811468568，住所地在盐城市亭湖区开放大道28号博园香郡名苑9幢501-502室。负责人：刘必春，该公司总经理。委托诉讼代理人：李倩，江苏展旺律师事务所律师。被告：盐城市浦恒纺织有限公司，住所地在盐城市亭湖区盐东镇李灶居委会二十一组。法定代表人：单春兰，该公司总经理.原告黄干松与被告平安养老保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称平安养老保险盐城公司）、盐城市浦恒纺织有限公司（以下简称浦恒公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月15日受理后，依法适用普通程序，于同年12月16日公开开庭进行了审理。原告黄干松及其委托诉讼代理人吴少成、被告平安养老保险盐城公司的委托诉讼代理人李倩到庭参加诉讼。被告浦恒公司经本院公告送达民事起诉状副本、开庭传票、举证通知书、应诉通知书、合议庭组成人员通知书，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法对其缺席审理。本案现已审理终结。原告黄干松向本院提出诉讼请求：判决两被告向原告支付意外伤害保险金10480元（其中意外医疗10000元，意外住院津贴480元）。事实和理由：2015年5月，被告浦恒公司为包括原告在内的职工投保了平安意外伤害团体险，保险期间为2015年5月22日至2016年5月22日。原告于2016年1月12日在被告浦恒公司工作过程中受伤。2016年5月23日，亭湖区人社局认定原告为工伤。浦恒公司不服工伤认定及工伤待遇等，于2017年7月24日诉至贵院，主**安养老保险盐城公司的保险理赔金10600元归其所有（或在工伤保险待遇中扣减）等。一审判决驳回其诉请后，被告浦恒公司不服上诉至盐城市中级人民法院，盐城市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。2019年6月9日，原告依据生效判决向被告平安养老保险盐城公司理赔，被告平安养老保险盐城公司拒绝接受。综上，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告平安养老保险盐城公司辩称，1、本案已过诉讼时效，本次事故发生的时间为2016年1月12日，事故发生后至我司收到本案传票，原告未向我司申请理赔，也没有通过其余渠道向我司主张过权利；2、关于医疗费的赔偿，民法赔偿的原则是损失补偿原则，也就是损失填平，原告不可以从医疗费的赔偿中获利；意外医疗伤害险的保险条款约定我司赔偿医疗费是在扣除原告从社保和其他渠道已获得的赔偿金额的基础上在保险限额内承担责任，本案原告医疗费已经全额获得赔偿，故原告要求我司赔偿医疗费和住院津贴的请求无论是从法律规定还是从合同约定都不应当得到法院的支持。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告浦恒公司未作答辩。本院经审理认定事实如下：2016年1月12日16时30分，黄干松在浦恒公司清花车间操作台工作时被机器压伤左手，经医院诊断左手绞压伤。2016年5月23日，盐城市亭湖区人力资源与社会保障局作出亭人社工伤认字[2016]77号《认定工伤决定书》，认定黄干松所受事故伤害为工伤。浦恒公司不服该《工伤认定决定书》，于2016年11月15日向盐都区法院提起行政诉讼，要求撤销亭湖人社局于2016年5月23日作出亭人社工伤认字[2016]77号《认定工伤决定书》。盐都区法院2017年2月13日作出（2016）苏0903行初474号行政判决，驳回的诉讼请求的诉讼请求。2017年3月27日，盐城市劳动能力鉴定委员会作出盐劳工鉴通（复）（2017）0271号《劳动鉴定结论通知书》，结论为黄干松致残程度九级。鉴定费200元由黄干松支付。2017年6月1日，被告黄干松向盐城市亭湖区劳动人事仲裁委员会申请仲裁，要求裁决被告浦恒公司（被申请人）支付工伤保险待遇合计115078元、解除劳动关系经济补偿金15750元。盐城市亭湖区劳动人事仲裁委员会作出亭劳人仲案字[2017]第92号仲裁裁决，裁决浦恒公司支付黄干松工伤保险待遇合计112449.25元，经济补偿金9869.1元。浦恒公司不服裁决，遂于2017年7月25日诉至本院，请求判决：1、原告不承担对被告的赔偿支付责任。2、被告向原告返还垫付的医疗费用19000元、交通费600元、伙食费300元；3、平安保险公司的保险赔偿金10600元归原告单位所有。本院经审理于2017年12月24日作出（2018）苏0902民初4267号民事判决，载明：“（四）关于黄干松主张的各项工伤保险待遇：1-3、医疗费、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费。……浦恒公司要求黄干松返还已经支付的19000元医疗费本身就属于该公司应当承担的费用，该主张于法无据。黄干松主张浦恒公司支付的1868元系黄干松自行支付，故浦恒公司应予给付。黄干松住院治疗16天，按照20元/天标准计算，住院伙食补助费320元。浦恒公司陈述已经给付黄干松300元，黄干松认可收到200元。故按照黄干松认可的金额200元予以扣减，余款120元浦恒公司应予给付。劳动能力鉴定费200元由黄干松自行支付，浦恒公司应予给付。4、护理费。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。黄干松住院16天，住院期间考虑按照90元/天的标准由一人护理，护理费合计1440元，浦恒公司应予给付。……（五）关于社会保险。浦恒公司推出平安保险公司的保险赔偿金10600元归其所有的诉讼请求，该项请求与黄干松的仲裁请求事项无关联，不属于劳动争议仲裁、诉讼受理范围，在本案中不予处理。……，判决如下：一、原告盐城市浦恒纺织有限公司应于本判决生效之日起十日内给付被告黄干松工伤保险待遇合计112253元。其中包括：1、医疗费1868元；2、住院伙食补助费120元（已扣减预付款200元）；3、护理费1440元；4、劳动能力鉴定费200元；5、停工留薪期工资11515元；6、一次性伤残补助金29610元；7、一次性工伤医疗补助金45000元；8、一次性伤残就业补助金22500元。二、原告盐城市浦恒纺织有限公司应于本判决生效之日起十日内给付被告黄干松解除劳动关系经济补偿金9870元。三、驳回被告黄干松的其他请求。四、驳回原告盐城市浦恒纺织有限公司的诉讼请求”。宣判后，浦恒公司不服该判决，上诉至盐城市中级人民法院。该院经审理于2018年5月14日作出（2018）苏09民终2147号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。判决生效后，因浦恒公司未能履行判决书载明的义务，黄干松遂向本院申请执行。2018年12月15日，因无可供执行的财产，本院依法裁定终结该次执行程序。另查明，2015年5月21日，被告浦恒公司为包括原告黄干松在内的68名工作人员在被告平安养老保险盐城公司投保了团体人身保险，险种名称为经惠（II）套餐B款，层级为1-3类职业。经惠（II）套餐B款投保说明载明：“1、意外伤害：意外身故（P1410），仅承担意外身故责任；意外伤残（P1463），仅承担意外伤残责任；保险金额共用10000元/份。交通意外伤害…….意外医疗（P0512）：100元次免赔，80%赔付，保险金额10000元/份。意外住院津贴（P0610）：无免赔，最高180天，保险金额30元/天。特别约定：……5、P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按80%的比例赔付。……投保人声明：……我单位确定已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知申明书、投保人告知材料、被保险人告知材料以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”。被告浦恒公司在投保单、投保说明等材料上盖章确认。保单所附平安附加意外伤害团体医疗保险条款载明：“第四条保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，本公司均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵犯责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得赔偿，对于与当地社会医疗保险支付单位相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。……医疗费用指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。……”。上述事实，有（2018）苏09民终2147号民事判决书、平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单、经惠（II）套餐B款投保说明、平安附加意外伤害团体医疗保险条款等证据予以证实，经庭审双方当事人质证，本院予以确认。本案的争议焦点为：1、本案是否已过诉讼时效的问题；2、被告平安养老保险公司应当承担的保险责任范围；3、被告浦恒公司是否应当承担赔偿责任的问题。本院认为：被告浦恒公司与被告平安养老保险盐城公司签订的团体人身保险合同系双方真实意思之表示，且没有违法法律、法规的强制性规定，应依法认定为合法有效。双方应按照协议的约定履行各自的权利和义务。被告浦恒公司已按协议约定履行了交付保费的义务，被告平安养老保险盐城公司应按照约定在保险期间内承担保险责任。本案中，原告黄干松作为被保险人在为被告浦恒公司提供劳务服务过程中受伤，其受伤发生在保险期间内，故被告平安养老保险公司应承担保险责任。（一）本案是否已过诉讼时效的问题。涉案事故发生在2016年1月12日，原告黄干松在被认定为工伤后向盐城市亭湖区劳动人事仲裁委员会申请仲裁，被告浦恒公司后不服裁决遂于2017年7月25日诉至本院，请求判决：1、原告不承担对被告的赔偿支付责任。2、被告向原告返还垫付的医疗费用19000元、交通费600元、伙食费300元；3、平安保险公司的保险赔偿金10600元归原告单位所有。该案经一审、二审，最终由盐城市中级人民法院于2018年5月14日作出（2018）苏09民终2147号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。鉴于被告浦恒公司已于2017年7月25日通过诉讼方式主张涉案保险赔偿金，直至2018年5月14日法院判决该项诉请因不属于劳动争议仲裁、诉讼受理范围，不予处理。原告黄干松在该判决生效后于2019年7月15日向本院主张权利，未超过诉讼时效。（二）被告平安养老保险公司应当承担的保险责任范围。原告主张意外伤害保险金10480元，其中包括意外医疗10000元及意外住院津贴480元。涉案合同中明确约定意外医疗（P0512）100元次免赔，80%赔付，保险金额10000元/份，保险条款中明确约定“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵犯责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得赔偿，对于与当地社会医疗保险支付单位相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本符合合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。医疗费用指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。”本案中，原告黄干松在事故发生后，虽其已通过仲裁、诉讼途径向被告浦恒公司主张了医疗费用等费用，法院生效判决亦已判决被告浦恒公司向原告黄干松支付包括医疗费、住院伙食补助费1868元、护理费1440元等费用合计112253元，但因被告浦恒公司因无财产可供执行本院终结执行，且目前被告浦恒公司已停产停业、下落不明，原告黄干松客观上并未从被告浦恒公司获得医疗费用的赔偿，亦未从其他途径获得该部分赔偿，故被告平安养老保险盐城公司仍应承担赔付责任。根据合同约定，扣减100元免费额后按80%赔付，被告平安养老保险盐城公司应向原告黄干松支付意外医疗保险金2566元【（1868+1440-100）×80%】。原告黄干松从被告平安养老保险盐城公司获得赔付后，不得再通过其他途径获赔该部分费用。根据合同约定，原告黄干松住院16天，按30元/天的标准计算，被告平安养老保险公司应向原告黄干松支付意外住院津贴合计480元。（三）被告浦恒公司是否应当承担赔偿责任的问题。被告浦恒公司与原告黄干松之间并不存在保险合同关系，故原告黄干松要求被告浦恒公司支付保险金并无法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告黄干松保险金3046元。二、驳回原告黄干松的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费65元，由原告黄干松负担40元，由被告平安养老保险股份有限公司盐城中心支公司负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员  马 静人民陪审员  朱艳华人民陪审员  江 勤二〇一九年十二月二十五日书 记 员  宋相慧附相关法律条文1.《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。