西安市雁塔区人民法院民 事 判 决 书(2019)陕0113民初21029号原告：杨治清，男，汉族，1951年9月4日出生，籍住西安市雁塔区，现住西安市雁塔区（付39号）XX号XX队XX号楼XX单元XX室。委托诉讼代理人：谭兴平，陕西知本律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司陕西分公司。住所地：陕西省西安市雁塔区至27层。负责人：刘晓芳，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：程广玉，陕西海普睿诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：李晓龙，陕西海普睿诚律师事务所律师。原告杨治清与被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告杨治清之委托诉讼代理人谭兴平、被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司之委托诉讼代理人李晓龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨治清诉称，2011年01月01日，原告与被告签订了《康健吉顺定期防癌疾病保险》合同，约定保险金额为10000元交费期间十年，保险期间从2011年01月05日零时起至2022年01月04日二十四时止。同日原告向被告支付保险费1797元，且每年原告都如期按时向被告缴纳保险费用。2017年5月份原告在解放军西安四五一医院神经内科住院期间，感到胃部不适，医院随即给原告进行了各项检查后，医院给原告做了胃镜，并同时取样活检，活检结果为“少许腺体高级别上皮内瘤变”，后又在西京医院复查，依然确诊为:胃癌，并建议进行术治疗。但原告及家人考虑到原告年龄及身体因素，决定暂时放弃手术，以用中药的方式保守治疗。因为病情突然，原告及家人都急于寻医问药，并于2018年11月将保险合同、医院检查报告一并递交给保险公司工作人员。原告一直等待被告赔付，但是由于被告工作人员失职，竟然将此事遗忘，直至2019年4月19日在原告多次催促下，被告工作人员才将所有材料递进行了正式申请程序。此后，保险公司工作人员又让原告家属补充了病历和诊断证明，均确诊为“胃癌”。到2019年6月5日原告接到被告“理赔决定通知书”，竟然认为原告此次的申请为“非保险责任内的损失”。依据双方签订的保险合同2-3-2条之约定“被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按合同保险金额的五倍给付癌症确诊保险金。”原被告保险合同的保险金额为10000元，五倍即50000元。原告向被告报险，被告理应按照保险合同约定向原告支付赔偿款50000元，而被告却违背合同约定，拒绝支付。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求依法判令：1、被告向原告赔付50000元；2、被告退还原告2018年及2019年保险费合计3594元，并豁免原告2020年的保险费1797元；3、诉讼费由被告承担。被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司辩称，杨治清所患疾病并非癌症，其无权依据保险合同约定申领确诊金，理由如下：1、“高级别上皮内瘤变”是一种癌前病变，不属于医学上的癌症范畴。根据原告提供的解放军第451医院2017年5月1日《病理诊断报告书》显示，病理诊断为：“胃角：粘膜中度慢性炎。胃窦小弯：粘膜中度慢性炎。贲门：粘膜中度慢性炎，局部腺体高级别上皮内瘤变。”根据原告提供的陕西省疑难病理会诊中心、第四军医大学西京医院2017年6月15日出具的《病理科诊断报告单》显示，病理诊断为:“1号片：黏膜慢性炎伴糜烂。2号片：未见黏膜肌层，黏膜重度慢性炎伴急性活动。3号片：未见黏膜肌层，部分腺体肠上皮化生，少许腺体高级别上皮内瘤变。”以上两份病理诊断均未提示胃癌，而是指向一种叫做“高级别上皮内瘤变”的病变。在医学上，“上皮内瘤变”属于一种癌前病变，与“癌变”有着显著不同。根据科学出版社2018年3月出版印刷的《早期胃癌》第三章“胃癌的癌前状态”第二节“癌前病变”所述，“所谓的上皮内瘤变，用于描述通常表现为细胞学或组织结构存在异常，这些改变被发现可以反映出那些能够引发浸润性癌的潜在分子学异常，在生物学上有易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌的特征。”这段表述其实就一个意思，即“上皮内瘤变”尚不具备侵袭和转移能力，不具有癌的浸润性特征。因此，“上皮内瘤变”只是用来描述胃癌的癌前状态，其本身并不属于癌症范畴。上皮内瘤变根据形态学表现不同，可以分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变相当于轻度、中度异形增生，高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生或原位癌。所谓的异型增生，是指组织学有明确的肿瘤性改变，但没有组织浸润证据的一类病变。即便是所有高级别上皮内瘤变中最重的一种情形——原位癌，也因不具备组织浸润和转移的特性，而被国内主流防癌险排除在理赔范围外。2、“高级别上皮内瘤变”不属于保险合同所规定的癌症范畴。根据答辩人于2010年8月向中国保险监督管理委员会备案的《康健吉顺定期防癌疾病保险条款》第2.3.2条之规定，被保险人于被合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。该保险条款释义部分对于什么是癌症有着明确的规定“6.7癌症指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统一分类》（1CD-10）的恶性肿瘤范畴。”答辩人就保险条款癌症的释义主要提请合议庭注意两点，第一，在诊断上应经病理学检查明确诊断；第二，癌症在组织形态上表现为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散。而本案中，原告所谓的“胃癌”并未经病理学检查予以明确，且所谓的“高级别上皮内瘤变”也仅仅表现为细胞和组织形态上的结构紊乱，并不具备癌症恶性细胞不受控制的增长和扩散的特性。综上所述，原告杨治清不符合保险合同关于申领癌症确诊金的条件，且不能豁免续期保险金费，请求依法驳回原告全部诉讼请求。经审理查明，2011年1月4日，原告杨治清作为投保人及被保险人在被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司投保康健吉顺定期防癌疾病保险，基本保险金额10000元，保险期间自2011年1月5日零时起至2022年1月4日二十四时止，保险费每年1797元，交费期间10年，续期保险费交费日期为每年1月5日，合同生效日期为2011年1月5日。原告已经向被告支付了自2011年至2019年的九期保险费合计16173元（1797元×9）。《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》第2.3.2条约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保证金，本项保险责任终止。第2.3.3条约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，可免交自被保险人确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费，本合同继续有效。第6.7条约定：癌症指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（1CD-10）的恶性肿瘤范畴。2017年5月27日，解放军第四五一医院出具《电子胃镜检查报告》镜检诊断：杨治清：1、贲门溃疡，待排Ca，2、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。2017年5月31日，该院出具《病理诊断报告书》病理诊断：杨治清：胃角：粘膜中度慢性炎，胃窦小弯：粘膜中度慢性炎，贲门：粘膜中度慢性炎，局部腺体高级别上皮内瘤变。2017年6月15日，陕西省疑难病理会诊中心第四军医大学西京医院病理科诊断报告单载明：杨治清：1号片：黏膜慢性炎伴糜烂，2号片：未见黏膜肌层，黏膜重度慢性炎伴急性活动，3号片：未见黏膜肌层，部分腺体肠上皮化生，少许腺体高级别上皮内瘤变。2017年6月16日，中国人民解放军第四军医大学西京医院住院证载明：杨治清，诊断：胃癌。2019年4月22日，空军军医大学第一附属医院门诊病历载明：杨治清，诊断：胃癌。同日，空军军医大学第一附属医院出具《诊断证明》，载明：杨治清，诊断：胃癌。以上事实，有保险单、保险条款、《电子胃镜检查报告》、《病理诊断报告书》、诊断报告单、住院证、门诊病历、《诊断证明》、发票及庭审笔录等在卷佐证，并经当庭质证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，原告杨治清与被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，未违反法律规定，应属合法有效的人身保险合同关系，双方均应依约履行。保险条款第6.7条限定恶性肿瘤应通过病理学检查结果明确诊断，其实质为以病理学检查结果作为确认原告患有癌症的前提，该格式条款系加重投保人、被保险人责任，应属无效。故空军军医大学第一附属医院出具的《诊断证明》已足以证明原告患有胃癌。原告在保险期间内确已诊断为患有胃癌，被告应当按照合同约定支付50000元保险金。同时，因《诊断证明》系2019年出具，故被告应当退还原告已经支付的2019年第九期的保险费1797元，并豁免原告2020年第十期的保险费1797元。综上所述，兹依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内支付原告杨治清保险金50000元；二、被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内退还原告杨治清2019年度保险费1797元，并豁免双方签订的保险合同（保险合同号：884615663966）中约定的2020年度保险费1797元，该保险合同继续有效。三、驳回原告杨治清其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1185元，减半计收592.5元由被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司承担，因原告已预交，故被告在支付上述款项时将其应负担的数额一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审判员  孟元元二〇一九年十二月六日书记员  邢彤丹打印：相丽华校对：李湘湘2019年月日送达1