四川天府新区成都片区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0192民初5389号 原告：姚雪，女，1994年11月18日出生，汉族，住四川省仁寿县。 委托诉讼代理人：万栋宇，男，汉族，系姚雪配偶。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。 法定代表人：欧亚平，董事长。 委托诉讼代理人：王绿杨，中豪律师集团（上海）事务所律师。 原告姚雪诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称“众安保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姚雪及其委托诉讼代理人万栋宇到庭参加诉讼。被告众安保险公司经本院依法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本案现已依法缺席审理终结。 姚雪向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付意外医疗保险金4186.55元；2.判令被告在原告未来生存期间发生治疗和修复2019年7月26日因意外受伤的牙齿时，被告在保额限额内支付实际发生的医疗、修复费用；3.判令被告支付本案的诉讼费、执行费。事实与理由：原告在被告处投保了一份众安个人综合意外险，意外医疗费用保额为2万元，保单号为IH1100297405327918。原告于2019年7月26日摔倒，身体多处外伤且两颗牙齿出现裂纹，一颗牙齿断裂。截至目前，原告实际发生了5781.55元医疗费用，剩余2颗裂纹牙尚未治疗，医生要求三个月后复查是否需要治疗。根据保险合同的约定，赔付标准为0免赔、100%比例赔付，但被告仅赔付1595元人民币，声称剩余4186.55元不在赔偿责任范围内。此外，牙齿后续治疗不定期需要再次修复和更换材料，此次被告拒赔牙齿治疗费用，后续可能也不会再支付。综上所述，被告拒绝理赔的行为侵犯了原告的合法权利，故原告向法院提起诉讼，请求判如所请。 众安保险公司提交书面答辩状称，1.根据《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2016】（附）037号第2.2条的约定，原告所主张的未赔付的医疗费金额属于上述责任免除条款中约定的“矫形、修复费用”，故原告修复牙齿的费用不属于保险理赔范围；2.对于上述免责条款，被告已经尽到提示说明义务，是有效条款；3.针对原告的第二项诉讼请求，因尚未实际发生，根据法律规定，不应得到支持。 本院经审理认定事实如下：2019年7月13日，姚雪通过手机i云保APP于被告处投保了个人综合意外险。保险单号为IH1100297405327918。保险单载明：保险费为140元；意外医疗费用（C款）的保险金额为20000元；保险期间为2019年7月14日至2020年7月13日；适用《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017版）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）010号、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2016】（附）037号等条款。 《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2016】（附）037号的2.2条约定了以下责任免除情形：（2）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用。 2019年7月26日，姚雪骑行自行车时意外摔伤，并于当日在成都市天府新区人民医院处就诊，初步诊断结果为“全身多处挫擦伤；外伤性门齿脱落”。7月27日，姚雪在四川大学华西口腔医院处就诊，诊断结果为12牙牙冠折，医院提供四种治疗方案，姚雪选择方案1：12牙根管治疗+冠修复。8月20日，姚雪再度在四川大学华西口腔医院处就诊，诊断结果为：12牙残根，并提供两种治疗方案，姚雪选择方案1：纤维桩+铸瓷全冠修复。 原告提供了其于2019年7月26日至2019年8月20日期间分别在成都市天府新区人民医院、四川大学华西口腔医院就诊的20张门诊票据，其个人账户支付费用共计5781.55元。 2019年9月4日，在姚雪于APP上提交理赔申请后，众安保险公司向其出具了《理赔通知书》，对其申请赔付的20项费用（合计金额5781.55元），众安保险公司同意赔付金额为1595元，认定非责任费用（冠修复费用）为4186.55元，众安保险公司不予赔付。 上述事实有原、被告身份信息材料、门诊票据、电子病历、《理赔通知书》、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2016】（附）037号、原告的庭审陈述等证据在卷佐证。 本院认为，被保险人姚雪与众安保险公司之间签订的电子保险合同真实、合法、有效，双方之间形成保险合同关系。本案争议焦点为姚雪因修复受伤牙冠产生的费用4186.55元是否属于保险条款中的免责赔付情形。 首先，众安保险公司对被保险人姚雪发生意外事故导致牙齿受损的真实性无异议，但抗辩称其发生的4186.55元治疗费用系保险合同中约定的“矫形、修复费用”等属于免责事由的情形，故姚雪主张修复牙齿的费用不属于保险理赔范围。对此本院认为，根据姚雪提交的形成于2019年7月27日及2019年8月20日的病历显示姚雪意外摔伤诊断结果为“12牙牙冠折”，后续选择的“纤维桩+铸瓷全冠修复”方案亦为治疗“12牙根管治疗+冠修复”。故本院认为姚雪选择的治疗方案为基本治疗，并非牙齿矫形。《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2016】（附）037号的2.2条约定内容为“用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用”属于免责情形，该条款并未对矫形的涵义及范畴予以明确，且该条款属于预先指定并重复使用的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，而姚雪接受的受损牙冠治疗并非“矫形”的通常理解范畴，故本案中姚雪因摔伤导致牙冠损伤，为修复受损牙冠产生的治疗费用并非属于上述“矫形”费用。众安保险公司关于姚雪主张的医疗费属于矫形费用，系免责范畴的抗辩理由缺乏事实依据，本院不予采纳。姚雪在保险期间内发生意外伤害，由此产生的医疗费用未超过保险限额，众安保险公司应当承担保险责任，因众安保险公司出具的《理赔通知书》明确4186.55元系冠修复费用且未对具体治疗金额提出异议，故众安保险公司应当在保险限额范围内向姚雪支付保险金4186.55元。 关于姚雪主张由众安保险公司向其支付未来生存期间发生的治疗和修复费用及本案执行费，因上述款项尚未实际发生，故对姚雪的该项诉讼请求，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十二条第一款之规定，判决如下： 一、众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向姚雪支付保险金4186.55元； 二、驳回姚雪的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费25元，由众安在线财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员 王 婷 二〇一九年十二月三十日 书记员 李亚玲