内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终5317号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市红山区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体1号楼A座3层、B座3、4、5、6层房屋。负责人：赵某，经理。委托诉讼代理人：乌某，北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冷某，女，1977年7月10日出生，公民身份号码：×××，职员，现住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：刘某，赤峰市松山区当铺地法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人冷某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2019）内0404民初7049号民事判决，向本院提出上诉，本院于2019年11月2日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。平安保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人在一审提出的诉讼请求。事实与理由：一、从被上诉人儿子赵鲁东的死亡时间以及死亡现场分析，上诉人有理由合理推定，赵鲁东肯定是自杀，甚至不排除他杀。赤峰市元宝山区公安局出具的“死亡结论”是盲目草率的，是不作为的表现，是对死者家属的严重不负责任。对此，上诉人在二审期间要与赤峰市元宝山区公安局针对赵鲁东的死因问题进行交涉，并对死者所在单位进行深入调查，向二审法院提交有关新证据。民事诉讼法司法解释第九十三条规定，根据已知的事实和日常生活经验法则推定的另一事实，当事人无需举证证明。赵鲁东高坠死亡的已经事实有：1.根据所在公司和公安部门证明，赵鲁东的死亡时间是2019年4月23日晚9时左右。2.赵鲁东在公司的职业工作是淀粉三车间浸泡操作工，当天晚上没有加班，其不是在工作过程中死亡的。3.根据公安部门现场勘查照片，赵鲁东先上四楼室内桌子，再登上窗户后坠落的，完全是赵鲁东主动行为所致，根本不存在意外坠落事实。4.根据公安部门调查，不存在他杀可能，如果有他杀可能，公安部门肯定会刑事立案的。5.当晚赵鲁东不存在擦玻璃或维修等工作可能。6.一审承办法官在看过现场照片后，也要求被申请人撤诉或者调解解决，否则有可能被驳回诉讼请求。根据上述已知事实及上述司法解释规定，完全可以推定赵鲁东是自杀或者认定不属于意外身故，不属于保险公司理赔范围。根据人身保险合同关于被上诉人申请理赔时应提交的证据，其中包括证明意外身故的原因、性质等方面的证据，即被上诉人对意外身故的原因、性质等负有举证责任。二、由于被上诉人没有及时报险，致使保险事故的性质难以确定，根据保险条款约定，对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，一审以“上诉人未尽到提示和明确说明义务”为由，认定该条款对被上诉人不发生法律效力。上诉人认为一审判决这一认定是错误的，理由如下：1.上诉人在一审提交的投保书、投保提示书、阅读指引、保险条款等，根据保险法解释（二）第十一条的规定，人民法院应当认定上诉人履行了保险法第十七条第二款规定的提示和明确说明义务。2.被上诉人冷某在被上诉人所在公司从事保险业务员工作，本案保险均是由被保险人代理办理的。被保险人作为专业保险业务员，对于免责条款的提示和明确说明内容，以及及时报保险的重要性，理应很专业。综上所述，一审判决认定事实有误，适用法律不当，请二审法院支持上诉人的上诉请求。冷某辩称，一、一审认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人在上诉人处投保了四份保险，双方之间形成保险合同关系，被上诉人的儿子赵鲁东高坠身亡发生在保险期间，且上诉人对保险金额没有异议，上诉人以被上诉人的儿子赵鲁东高坠身亡存在自杀的可能性为由拒绝理赔，一审法院认为根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十六条规定，保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任，上诉人并未就赵鲁东死亡属于免责事由中的一种进行举证。被上诉人认为一审法院对上述事实的认定是清楚的，也是符合客观事实的。二、上诉人的上诉理由缺乏事实和法律依据。1.上诉人认为赤峰市元宝山区公安分局出具的死亡结论盲目草率的上诉理由不能成立，法律上能证明自杀的证据只有死者的遗书或遗言，现场监控录像等直接而充分的证据，其他如推理、谣言、猜测等不属于法律上的证据，都不能直接充分证明死者系自杀，故赤峰市元宝山区公安分局出具的死亡结论是合法合理的。2.上诉人以被上诉人没有及时报险为由拒绝赔付的上诉理由不能成立，在一审中上诉人认为，被上诉人报险时间是2019年6月3日，没有按照合同约定及时报案，导致高坠死亡原因和性质无法查清，但被上诉人有充分证据证明已经在案发后及时报案，且上诉人于2019年4月27日，通过短信提示方式提示被保险人赵鲁东的报案已经成功，被上诉人将在庭审中举证详细说明。3.上诉人以被上诉人系保险公司保险业务员来证明其已经尽到提示义务的上诉理由不能成立，被上诉人虽在保险公司工作，但只是从事销售工作，不能以其身份区分对待，从而忽略对被上诉人进行明确解释说明义务。综上，被上诉人认为，上诉人的上诉理由是违背事实的无理之诉，应当予以驳回。冷某向一审法院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告保险理赔金403036.8元。一审法院认定事实：2017年9月6日，原告在被告平安保险公司投保了主险鑫利17（1211），保险期间为63年，保险金额41000元，保险费5018.40元，身故保险金受益人为原告冷某。2017年11月30日，原告在被告平安保险公司投保了主险鑫盛17（1209），保险期间为终身，保险金额63000元，保险费1014.30元，身故保险金受益人为原告冷某。2017年12月29日，原告在被告平安保险公司投保了主险鑫祥17（1214），保险期间为48年，保险金额10000元，保险费521元，身故保险金受益人为原告冷某。2018年7月1日，原告在被告平安保险公司投保了主险安鑫保18（1283），保险期间为62年，保险金额100000元，保险费460元，附加一年短期险包括附加意外13（551），保险金额为200000元，身故保险金受益人为原告冷某。上述保险项目，原告均已足额缴纳保费。2019年4月23日，赵鲁东在赤峰市元宝山区伊品生物科技有限公司院内非正常死亡，赤峰市公安局元宝山区公安分局治安管理大队出具死亡证明。2019年4月26日，赤峰市元宝山区公安司法鉴定中心出具赤元公（司）鉴字（2019）1007号鉴定书，鉴定意见为：赵鲁东因高坠致重度颅脑损伤死亡。一审法院认为，原告在被告平安保险公司投保了四份保险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。原告之子赵鲁东高坠身亡发生在保险期间，双方对此均无异议。被告辩称原告所提交的证据只能证明赵鲁东高坠死亡的事实，但不能证明高坠的原因，不能排除赵鲁东自杀的可能性。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十一条第一款：“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。”，故被告平安保险公司对赵鲁东的高坠原因负举证责任。被告并未就被保险人死亡属于免责事由中的一种进行举证，故对被告的该项答辩意见，一审法院不予支持。被告辩称原告在事故发生一月余才向保险公司报案，故意谎报事故时间，根据保险合同约定，如未及时通知保险人，致使保险事故的性质、损失程度等难以确认的，对无法确认的部分，不承担给付保险金的责任。对被告提出的该免责条款，相应保险条款属于保险公司为重复使用预先拟定的条款，原告对其中免除被告责任的内容提出异议，称订立合同时，未予以告知，平安保险公司应该就该条款向被保险人明确解释说明。依据《中华人民共和国保险法》第17条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，原告称平安保险公司未对相关免责条款进行解释说明，被告亦未提交充分证据证明已尽到提示及说明义务，因此该免责条款对原告不发生法律效力。被告应按保险合同约定的理赔金额向原告支付保险金。综上，对原告的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后10日内给付原告冷某保险金403036.80元；本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人提交证据如下：1.行政复议申请书一份、认定工伤决定书一份，来源是从赤峰市元宝山区社保局调取，证明赵鲁东的工作单位内蒙古伊品生物科技有限公司以赵鲁东的死亡发生在工作时间、工作地点，系在工作中意外坠楼为由，申请工伤认定；2.中国平安短信截图、与理赔人员微信聊天截图10张，证明被上诉人在案发后积极报案，上诉人已经通知被上诉人报案成功。上诉人质证称，对证据1真实性无异议，但是与本案没有关联性，也不能达到证明目的，经过上诉人调查，赵鲁东系自杀，死亡证明写非正常死亡是为了获得保险金，因此认定工伤决定书与本案无关；证据2的真实性无法确定，一审提交的报案信息的报案时间与本次不符，应该以一审的报案时间为准。本院认证，上诉人对证据1的真实性并无异议，该证据能够证实被保险人赵鲁东的死亡被认定为工伤；对于证据2上诉人虽不予认可，但其并无相反证据予以反驳，该证据能够证实被上诉人就案涉保险事故的报案时间。本院对上述证据予以采信。本院据此查明，赤峰市元宝山区人力资源和社会保障局认定赵鲁东坠楼死亡为工伤。案涉事故发生后，投保人冷某已经于2019年4月27日报险。上述事实有认定工伤决定书及微信、短信截图在卷佐证，足以认定。本院二审经审理查明的其他事实与一审判决认定事实一致，本院直接予以确认。本院认为，本案争议焦点为，被保险人赵鲁东的死亡原因是否为自杀，上诉人对案涉保险事故应否承担保险金的赔偿责任。上诉人主张被保险人应为自杀，系从死亡时间及死亡现场分析推定得出的结论，并无任何直接证据予以证实，被上诉人在二审诉讼期间提交了工伤认定书，证明被保险人的死亡依法被确认为工伤，上诉人关于被保险人系自杀身亡因而应该免赔的主张不能成立，上诉人称因被上诉人没有及时报险，致使保险事故的性质难以确定，因此依据保险合同约定，对无法确定部分不承担给付保险金责任，根据二审中被上诉人提交的手机短信及微信截图，能够证实被上诉人已就案涉保险事故及时报险，且显示已经报案成功，并不存在未及时报险情形，上诉人虽对此不予认可但不能提出相反证据予以证实，故对上诉人此项主张本院不予支持。一审法院判令上诉人承担保险责任并无不当，本院予以维持。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7346元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐国坤审 判 员 张伟波审 判 员 其其格 二○一九年十二月三日法官助理 徐少华书 记 员 刘应锦