湖南省道县人民法院 行 政 判 决 书 （2019）湘1124行初210号 原告邓春生，男，汉族，××年××月××日出生，住湖南省新田县骥村镇。 委托代理人郑军，湖南超创律师事务所律师。 被告新田县医疗保障局，住所地湖南省新田县政务中心。 法定代表人成清华，该局党组书记。 副职负责人郑灶乾，该局副局长。 委托代理人成火龙，湖南融城律师事务所律师。 原告邓春生诉被告新田县医疗保障局不履行给付社会保险待遇法定职责一案，于2019年11月22日向本院提起诉讼。本院受理后，于2019年11月25日向被告新田县医疗保障局邮寄送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭，于2019年12月24日公开开庭审理了本案。原告委托代理人郑军，被告新田县医疗保障局的副职负责人郑灶乾及其委托代理人成火龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告2017年1月19日向被告投保了新型农村合作医疗保险，2017年7月2日原告在工作时受伤，导致其左小腿被挖机压伤。后原告于2017年12月向被告申请报销医疗费，被告审核后，于2019年10月12日作出《新医意外伤害审核决定〔2019〕第1号》决定书，以原告无证驾驶、驾驶无有效行驶证的特种车辆造成的意外伤害为由，依据永人社发〔2017〕13号文件第二条第（二）项的规定，决定城乡居民医保基金依法不予支付原告意外伤害所住院的医疗费用。 原告邓春生诉称，一、被告作出的行政行为所依据的事实不清、证据不足。2017年7月2日，原告驾驶车辆搭载挖掘机停放在水沟旁边，当时车辆是静止停放的，原告既没有驾驶车辆，也没有驾驶挖掘机。当原告正上挖掘机注射黄油时，因地面水沟下沉致车辆侧翻，从而导致左小腿被车上倾倒的挖机压伤。在事发的整个过程中，原告不是驾驶车辆受伤，而是车辆静止停放时，因地面水沟下沉致车辆侧翻而意外受伤，不是被告所称系原告驾驶挖掘机的过程中受伤，被告也缺乏证据证明这一主张。二、被告作出的行政行为适用法律错误。被告依据永人社发第二条第（二）项之规定，其意外伤害住院医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围，从而作出不予支付的行政行为是法律适用错误。原告受伤不是因为驾驶车辆受伤，而是在静止停放的车辆上因为车辆倾倒致意外受伤，不属于无证驾驶、驾驶无有效行驶证的车辆的意外伤害情形。综上所述，被告作出的不予报销医疗费的行政行为，证据不足，法律适用错误。请求人民法院：1.依法撤销被告作出的《新医意外伤害审核决定〔2019〕第1号》行政行为；2.判令被告对原告就医花费的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，并重新作出报销医疗费用的行政行为；3.本案诉讼费由被告承担。 原告邓春生向本院提交了下列证据： 1.农村合作医疗收据，拟证明原告及家人向新田农合办投保了2017年新型农村合作医疗保险，保费每人为150元，双方是医疗保险合同关系； 2.住院病历，拟证明原告因意外受伤致其左小腿下段、左足毁损离断伤等； 3.医疗发票及用药清单，拟证明原告治疗其伤花费医疗费192722.83元，以及详细用药情况； 4.行政判决书，拟证明被告负责全县医疗保障经办管理工作，是报销原告医疗费用的职能机构，被告应履行对原告意外伤害所产生的医疗费用进行审核的法定职责； 5.审核决定书，拟证明被告对原告的申请作出了不予报销医疗费用的行政行为，其作出的行政行为所依据的事实不清、证据不足、适用法律错误； 6.驾驶证、行驶证，拟证明原告具有驾驶资格，其车辆已经合法注册登记； 7.海关进口关税缴费书及报关单，拟证明挖机购买来源合法的事实。 被告新田县医疗保障局辩称，原告在诉状中称：“2017年7月2日，原告驾驶车辆搭载挖掘机停放在水沟旁，当时车辆是静止停放的，原告既没有驾驶车辆，也没有驾驶挖掘机。当原告正在上挖机注射黄油时，因地面水沟下沉致车辆侧翻，从而导致其左小腿被车上倾倒的挖机压伤”。原告的这一诉词，纯属肆意编造，欺骗法院。原告早在2017年11月17日在新田县政务中心二楼十号窗口接受被告委托的城乡居民医保意外伤害事故经办调查、核实、理赔的吉祥人寿公司工作人员调查时，亲口承认“在一片草地学习挖机操作实习时”受的伤，而非“正在上挖机注射黄油时”受的伤，有原告2017年11月17日的陈述笔录及录音资料证明。即使原告在诉状中诉称的谎言成立，原告也是在一无机动车驾驶证、二无特种车辆驾驶证、三无机动车和特种车辆有效行驶证而违法驾驶特种车辆造成事故受伤。因其所有的挖机是2017年2月27日才购买的无法登记落户的报废挖机。因此，其治伤医药费，被告不予纳入城乡居民医保基金支付范围，符合法律、法规的规定。综上，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告新田县医疗保障局在举证期限内向本院提交了下列证据： 1.调查笔录及电话录音，拟证明原告自己承认是无证驾驶； 2.购机收据，拟证明邓春生购买挖机来源违法，无法落户。 被告新田县医疗保障局向本院提供了永州市人社发〔2017〕13号文件、永政发〔2016〕30号文件、《特种车辆管理制度》作为作出不予支付决定所依据的规范性文件。 经庭审质证，本院对原、被告提供的证据作如下确认： 被告对原告提供的证据1、4、5无异议；对证据2、3真实性、合法性有异议，住院病历不是在事发三天内向被告提交，是住完院才提交，无法核实是不是本次受伤住院；对证据6、7关联性有异议，驾驶证不是特种车辆的驾驶证，税费不能证明是原告交的，与本案挖机没有联系证明。原告提供的证据1、2、3、4、5可以证明本案相关事实，本院予以确认；原告提供的证据6、7与本案无关，本院不予采信。 原告对被告提供的证据1证明目的有异议，事发时，原告并没有驾驶挖机，原告是在对挖机注射黄油进行保养时，因水沟下沉，车辆侧翻，导致原告意外受伤，并非是驾驶挖机所致；对证据2关联性、证明目的有异议，该收据不能达到被告的证明目的。被告提供的证据1可以证明本案相关事实，本院予以确认；被告提供的证据2与本案无关，本院不予采信。 原告认为被告提供的永州市人社发〔2017〕13号文件、永政发〔2016〕30号文件不是法律法规，不能作为被告作出行政行为的法律依据，且永州市人社发〔2017〕13号文件中的内容，将意外伤害保险承包给社会上营利目的的保险公司，违反了法律的强制性规定，当属无效。原告认为被告提供的《特种车辆管理制度》与本案无关联，不能证明原告购买挖机以及开挖机受伤违反了该制度。经本院审查，永州市人社发〔2017〕13号文件、永政发〔2016〕30号文件是地方人民政府及其部门制定的规范性文件，该二份文件没有违反法律的规定，可以作为案涉行政行为的依据。被告提供的《特种车辆管理制度》不能查明制定主体，不能作为案涉行政行为的依据。 经审理查明，原告邓春生系新田县骥村镇黄公塘村4组村民，属于新型农村合作医疗统筹参合对象，2017年投保了新型农村合作医疗保险。2017年7月2日，原告在广东清远一片草地私自练习挖掘机操作实习时受伤。经查，原告没有经过专业技术培训考试合格取得挖掘机操作证。原告受伤后，在广东药科大学附属第三医院进行治疗后，于2017年11月向新田县医疗保险管理服务中心申请报销医疗费用，但被告知此事已由吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司负责处理。吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司受理后，于2017年11月17日对原告进行了调查，作了调查笔录，并作出理赔专案调查报告，认为原告属违规驾驶特种车，根据政策，不予纳入报销。2019年3月原告又向新田县医疗保险管理服务中心申请报销医疗费用，但被告知不符合报账条件，不予受理。原告于2019年7月19日向本院提起诉讼要求被告履行法定职责，本院于2019年9月10日作出（2019）湘1124行初81号行政判决，判令被告履行对原告2017年7月2日意外伤害产生的医疗费用进行审核的法定职责。被告审核后，认为原告是无证驾驶、驾驶无有效行驶证的特种车辆造成的意外伤害，依据永人社发〔2017〕13号文件第二条第（二）项的规定，作出城乡居民医保基金依法不予支付原告意外伤害所住院医疗费用的决定。原告不服，遂诉至本院。 本院认为，永州市人民政府永政发〔2016〕30号文件第47条规定，城乡居民医保大病保险和意外伤害保险，实行由政府招标确定的商业保险机构参与经办的管理模式，支持承办城乡居民医保相关业务的商业保险经办机构，具体的管理服务办法由市人力资源和社会保障部门另行规定。永州市人力资源和社会保障局和永州市财政局共同制定了永人社发〔2017〕13号文件，符合上述文件规定。永人社发〔2017〕13号文件第二条第（二）项第3项规定，酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的、或有第三方责任人的交通事故，其意外伤害住院医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围。原告在未经过专业技能培训，未经过考试合格，未取得挖掘机操作证的情况下，私自进行挖掘机操作练习，由此造成的意外伤害事故，其住院医疗费用，参照上述文件规定，不属于纳入城乡居民医保基金支付的范围。原告称其受伤时并非在操作挖掘机，而是准备帮挖机注射黄油时，因地面水沟下沉导致原告左小腿被倾倒的挖机压伤，即使如原告所述，也应当视为原告是在私自练习操作挖掘机的行为过程中受的伤。综上，被告作出城乡居民医保基金依法不予支付原告意外伤害所住院医疗费用的决定认定事实清楚、证据确凿。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告邓春生的诉讼请求。 本案受理费50元，由原告邓春生负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。 审 判 长  何政波 人民陪审员  张凯成 人民陪审员  文 浩 二〇一九年十二月二十六日 法官 助理  朱兴华 代理书记员  彭 俊 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。