湖北省枝江市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0583民初1756号原告：罗均仕，男，生于1962年7月14日，汉族，住枝江市。委托诉讼代理人：陈华琴，枝江市马家店法律服务所法律工作者。特别授权代理被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司。住所地：宜昌市西陵一路9号。统一社会信用代码：91420500732733576P。负责人：彭凇华，总经理。委托诉讼代理人：欧兵成，湖北黄鹤律师事务所律师。特别授权代理。原告罗均仕与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月13日公开开庭进行了审理。原告罗均仕及其委托诉讼代理人陈华琴，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司的委托代理人欧兵成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗均仕向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失44547.93元，护理费848元，合计45395.93元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2017年8月4日，原告之子罗腾与被告签订《乐享百万医疗保险条款》，被保险人为原告，罗腾依约缴纳了保险费。2019年8月4日，原告感到心××宜昌市中心人民医院，经检查，医生诊断为：心律失常，心房颤动。住院治疗8天，共花去医疗费95211.76元，个人承担费用为39547.93元，加上会诊费5000元，个人总承担44547.93元。随后，原告向被告主张保险赔偿，被告以“客户未如实告知”拒赔。原告根据保险条款，向本院提起诉讼，请求判如所请。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司辩称：涉案保险合同已由被告依合同约定和法律规定依法解除，被告对于保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的义务。2017年8月4日，投保人罗腾在向被告投保时，被告就被保险人罗均仕的身体健康状况进行了详细询问，而投保人明确告知被告被保险人罗均仕没有正在或者曾经患有冠心病、糖尿病、肝囊肿等疾病，投保人在投保时承诺以上告知均属实，如有隐瞒或者日后发现与事实不符，即使保险单已签发，被告可依法解除保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故，被告不负保险金给付责任。涉案保险合同属于疾病类型的保险合同，对于被保险人的身体健康状况要求较高，身体健康状况是影响到被告是否决定承保的关键因素，据被告事后了解，被告保险人于2011年7月11日至2011年7月23日曾入武汉大学人民医院住院治疗，经检查有心脏病史等。因此，被告以投保人没有履行如实告知义务为由于2019年8月22日作出解除涉案保险合同的通知，该书面的解除合同已通知投保人，已产生法律效力，请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求。本案经审理查明，2017年8月4日，原告之子罗腾与被告签订一份《人身保险合同》（保险合同编号：20081707863671），投保人为罗腾，被保险人为原告罗均仕，该《人身保险合同》由“保障计划一览表”、“个人人身保险保险单”、“中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款”、“个人人身保险投保单”、“客户服务指南等附页”组成。其中“个人人身保险保险单”约定：保险期间为2017年8月5日至2018年8月4日，保费交费方式为一次性交纳1005元；基本保险金额为100万元；特别约定：续保详见投保人签署或通过电话、网络、手机、微信等其他合法有效的方式确认的续保特约。“中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款”为格式条款，对保险责任与责任免除以及续保等内容作出了详细约定，其中2.4保险责任条款约定：疾病住院医疗保险金，若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们（即被告）指定医疗机构的普通病房住院治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和；（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。我们一次或多次累计给付的疾病住院医疗保险金以本合同基本保险金额为限。2.5免赔额条款约定：本合同所指免赔额均指年免赔额，被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。2.6费用补偿原则条款约定：本合同属于补偿性医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。2.7责任免除条款其中第（9）项约定：被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或者出现的疾病（或并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾导致被保险人接受治疗的，我们（即被告）不承担保险责任。6.1明确说明与如实告知条款约定：订立合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。6.2我们（即被告）合同解除权的限制条款约定：本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。合同条款7释义中对公费医疗、社会医疗保险、住院、合理且必要、药品费、检查费、床位费等合同名词进行了详细解释。投保人罗腾及被保险人罗均仕在该合同条款之后的《个人人身保险投保单》上签字，在“一年期短期险是否选择自动续保”项目上选择“是”，并签订了自动续保特约。上述合同签订后，罗腾依约支付了保险费1005元，一年期满后自动续保，至本次开庭，被告认可本案保险合同在承保期限内。2019年8月4日，原告罗均仕因心率失常、心房颤动、慢性胃炎入住宜昌市中心人民医院，住院治疗8天后出院，花费医疗费用95211.76元及会诊费5000元，医疗费用95211.76元中由基本医疗支付38841.13元，大病保险支付16822.7元，原告自费支付39547.93元。出院后，原告罗均仕向被告提出理赔申请，被告审核后认为投保人及被保险人未如实告知被告：原告罗均仕在2011年7月份曾因“阵发性房颤”疾病入住武汉大学人民医院湖北省人民医院治疗，该未如实告知的内容属足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的事由，被告有权解除保险合同，故被告于2019年8月22日向原告发出《理赔决定通知书》，通知原告双方之间的保险合同终止，退还全额保费，不承担保险合同保险金的给付责任。原告对此理赔决定不服，遂向本院起诉，形成本诉。同时查明，2018年2月1日，被告向原告发出的《领款通知书》，因住院治疗申请，被告向原告理赔1333.79元。对此，原告向本院提交太平洋寿险报案号为WUH185000001520的理赔病历资料，资料显示：2017年12月27日，原告罗均仕因“冠心病、心率失常、心房颤动、左心扩大”等疾病的出院记录，被告于2018年2月1日作出对原告理赔1333.79元的决定，并通知原告领款。上述事实，有人身保险合同、保障计划一览表、个人人身保险保险单、中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款、个人人身保险投保单、宜昌市中心人民医院三峡大学第一临床医学院出院记录、诊断证明、住院收费票据、门诊收费收据、医疗保险审核意见表、理赔决定通知书、2017年12月27日枝江市人民医院出院记录、领款通知书、武汉大学人民医院住院病案资料等证据及原被告的陈述在卷佐证，足以认定。本院认为，案涉保险合同系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方均应恪守。按照双方签订的保险合同条款6.1、6.2“明确说明与如实告知”“合同解除权限制”的约定：被告在订立时已经知道投保人（或被保险人）未如实告知的情况的，被告不得解除合同，发生保险事故的，被告承担给付保险金的责任；合同解除权，自被告知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。双方的保险合同签订于2017年8月4日，在2017年12月27日因“冠心病、心律失常、心房颤动”等疾病住院治疗后，向被告申请理赔，提交了出院记录等材料，被告就应当知道原告的疾病情况，被告在当时未提出解除合同而是依约理赔。此后，在保险合同期满后，被告同意与原告续保，按照双方的约定，被告的合同解除权已消灭，本次原告再次因“心房颤动”住院治疗，被告应当承担给付保险金的责任。被告辩称保险合同已解除，被告不应承担给付保险金责任的意见，本院不予采纳。至于被告应当理赔金额的问题，第一，按照合同关于免赔额的约定，原告申请理赔金额的应免赔10000元；第二，按照合同关于其他住院医疗费用及会诊费的约定，本案涉及的会诊费5000元属赔偿范围；第三，原告要求赔偿护理费没有事实依据，本院不予支持；第四、被告辩称应扣除空调费、会诊费等费用，没有事实依据，本院不予采纳。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效后十日内向原告罗均仕支付保险金34547.93元；二、驳回原告罗均仕的其他诉讼请求。本案受理费300元，减半收取150元（原告已预交），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担（在给付保险金时一并支付给原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  柴兰二〇一九年十二月十一日法官助理胡玉玲书记员张婷婷