大连市沙河口区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）辽0204民初5489号 原告：李丽华，女，汉族，1962年7月2日出生，退休人员，住大连市沙河口区。 委托诉讼代理人：刘路波，辽宁中和律师事务所律师。 被告：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市中山路467号，统一社会信用代码：1221000046300194XY。 法定代表人：任萍，院长。 委托诉讼代理人：吴世喜，男，该院医生，住大连市沙河口区。 委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。 原告李丽华与被告大连医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月13日立案，依法组成合议庭，分别于2018年9月20日、2019年12月11日公开开庭进行了审理，原告李丽华及其委托诉讼代理人刘路波、被告大连医科大学附属第二医院委托诉讼代理人吴世喜、包运东到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费14268.63元、住院伙食补助费1300元、营养费12000元、陪护费12000元、误工费18400元、交通费2000元、残疾赔偿金200330元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费20000元。事实和理由：2017年12月1日，原告因流感在被告门诊超声检查见“左侧腹膜后占位病变”等，2018年1月18日入被告处住院治疗，经CT和核磁诊断胰尾后方左肾上方低回声、脾来源，其他性质不除外。1月24日MRI检查报告显示，脾脏不大，未见异常信号。1月25日在全麻下行“腹腔镜腹腔肿物切除术”等手术。1月30日原告出院。原告体内存有副脾但被告诊断为肿物并予以切除，构成伤残，被告的行为给原告造成严重身体伤害，应承担全部过错责任，为此诉至法院，望判如所请。 被告辩称，原告于2018年1月18日因“右上腹间断性疼痛5年余，加重2个月”入住我院肝胆外科。2017年12月原告增强CT诊断报告“胆囊结石，左侧腹膜后占位××变，考虑良性，孤立性纤维瘤不除外”，入院后核磁共振回报“左侧腹膜后占位，考虑孤立性纤维瘤？胆囊结石”，因此腹部肿物诊断明确。原告具有胆囊结石，同时存在间断右上腹疼痛病史，胆囊结石伴慢性胆囊炎诊断明确，具有手术切除胆囊指征。因腹部肿物不排除恶性可能，术前向原告交代，术中探查若考虑为肿瘤则将一并切除。我院充分尊重患者知情选择权，术前对手术效果及风险等尽到充分告知义务。1月25日行腹腔镜手术，术中探查见胆囊慢性炎症改变，予以切除。探查腹腔肿物位于胰腺后上方、胃体后方，大小约4cm，色灰白，纤维组织包裹，与周边沾连紧密，考虑为腹腔内肿物，恶性不除外，故予以切除，手术过程顺利。术后病理回报“慢性胆囊炎，胆囊结石，送检肿物见较厚的纤维组织包裹，内见淋巴组织，考虑副脾，具体结合临床。”综上，我院在对原告的诊治过程中，根据原告的病情已经完善相应的告知及手术治疗措施，严格遵守法律法规和诊疗常规，谨慎处理医疗及相关事务，在整个疾病诊断、治疗方面及时、准确，医疗行为本身无过错。 对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见存在歧义：（一）没有采信病历中“右上腹间断性疼痛5年余，加重2个月”的原告病史陈述，对胆囊结石是否需要手术的认定违背《外科学》确定的手术指征；（二）腹部肿物在原告早年因外伤切除脾脏手术探查过程中不存在，因此高度怀疑纤维瘤，在征得原告同意情况下予以切除符合手术指征，鉴定意见认为不应切除依据不足；（三）原告主张切除副脾院方存在过错，鉴定意见确认具有手术指征的胆囊切除构成伤残超过原告诉请范畴。因鉴定结论依据不足，存在重大过错，因此对确认院方诊疗行为存在过错不予认可，申请重新鉴定予以纠正。 原告在外院的医疗费真实性予以认可，但无据证明与我院行为有关。原告提供的工资证明因无劳动关系佐证，无法证实真实性，亦无收入明细予以佐证因误工减少的实际损失。交通费支出中为鉴定支出属合理，因公交充值票据无法证明与本案关联性，故不予认可。营养费、陪护费计算时长不能按照鉴定意见上线计算，同意分别按照90天和45天计算；陪护费补偿标准过高，应以120元-140元/天计算。原告主张伤残系数23%没有依据，且因我院对鉴定确认胆囊切除具有过错不予认可，故不同意赔偿伤残赔偿金和精神抚慰金。 原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，经本院审查，对原告所提交的户籍证明、病历、医疗费收据、交通费收据、鉴定费收据；被告提交的住院病历；北京法源司法科学证据鉴定中心出具的〔2018〕医鉴字第993号鉴定意见书及当事人双方当庭陈述予以采信并在卷佐证。对原告提交工资证明的证明事项不予采信。 本院经审查认定事实如下：2018年1月18日，原告李丽华以“间断性上腹痛5年余，加重2个月”为主诉入被告大连医科大学附属第二医院住院治疗。入院后行专科检查，初步诊断：左侧腹部后占位病变；胆囊结石；冠心病不稳定型心绞痛；亚临床甲亢双叶甲状腺实性结节；感染性发热急性支气管炎可能性大；慢性非萎缩性胃炎中度。2018年1月20日患者全腹轻度疼痛，无其他不适。彩超回示胆囊结石，胰尾后方左肾上方低回音，大小4.2＊3.9cm，边界清，形态规则，内回声均匀，与脾脏回声类似，未见血流信号（脾来源、其他性质不除外）。2018年1月24日原告及家属签订手术同意书，拟行剖腹探查+胆囊切除术+备腹膜后肿物切除术。2018年1月25日行腹腔镜腹腔肿物切除术+胆囊切除术+沾连松解术。术后予以预防感染、补液、保肝、止痛等对症治疗。2018年1月30日病理诊断报告：（腹膜后肿物）送鉴囊性组织，4＊2＊2cm,已剖开，其内见凝血样物，壁菲薄。（胆囊）6＊3＊1cm,粘膜灰绿，略粗糙，另见游离结石数枚。病理诊断：（腹膜后肿物）送检组织可见较厚的纤维组织包膜，其内可见多量的淋巴组织，部分为红髓样结构，考虑副脾，请结合临床。（胆囊）慢性胆囊炎；胆囊结石，另见淋巴结2枚，未见病变。原告于2018年1月31日出院，共住院13天，自负住院医疗费13422.23元。 原告于2018年5月4日在大连市第三人民医院就诊脑外门诊并行CT检查，支付门诊医疗费378.6元。2018年6月20日在大连医科大学附属第一医院外科急诊并行CT检查，支付门诊医疗费252元。2019年6月4日在解放军967医院就诊专家门诊并行超声检查，支付门诊医疗费215.8元。 原告出生于1962年7月2日，户籍所在地大连市沙河口区。2018年度大连市城镇居民人均可支配收入为43550元。 原告就被告的医疗行为是否存在过错以及该过错行为与损害结果之间的因果关系及参与度、伤残等级、护理期限及人数、合理休治期限、加强营养期限、是否需后续治疗及费用提请司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年11月25日出具〔2018〕医鉴字第993号鉴定意见认为：原告慢性胆囊炎胆囊结石疾病具有内科治疗的适应症，尚缺乏胆囊切除的绝对手术指征；其左上腹占位符合副脾或脾种植诊断，多年未见明显增大及对周围组织脏器造成明显压迫，不具有手术切除指征；被告医院存在替代治理方案告知缺陷、术前病史采集及诊断缺陷、手术技术性缺陷，与患者胆囊切除及手术范围扩大的损害后果具有一定因果关系。据此出具鉴定意见：1.大连医科大学附属第二医院对被鉴定人李丽华的医疗行为存在过错，其过错行为与李丽华的损害后果之间存在一定因果关系；被告医院的医疗过错与李丽华胆囊切除损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为同等因果关系原因力程度范围，被告医院的医疗过错与李丽华手术范围扩大的损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为主要因果关系原因力程度范围。2.被鉴定人李丽华胆囊切除术后评定为九级伤残，其余损伤尚未构成伤残。3.被鉴定人李丽华综合评定合理休治期限90～120日，护理期限30～60日，需一人护理，营养期限60～120日。4.被鉴定人李丽华目前情况尚未见需确切后续治疗。被告对该鉴定结论不服，申请鉴定人员出庭质证。庭审中，鉴定机构对被告提出的质疑进行了答复：确认2018年1月住院病历中对病史陈述记载的真实性，因但与前两个月病史记载不符，无法判断患者实际症状；慢性胆囊炎胆囊结石根据外科学教科书规范可行手术切除，但从患者角度亦可选择内科治疗，根据中国慢性胆囊炎胆结石内科诊疗共识的意见，原告尚未达到必须切除的手术适应症；腹膜后肿物从术后病理回报更倾向于副脾，因早年脾切除术中探查未有相应记载，故本次鉴定未予明确属性,该肿物已多年存留原告腹内未有变化，因此予以切除属于扩大手术范围；虽然原告诉请仅针对腹腔肿物切除存在歧义，但鉴定申请内容系对本次诊疗行为的总体评价。据此再次对鉴定予以确认。 原告为鉴定支出鉴定费20000元、交通费769元。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此被告大连医科大学附属第二医院对原告李丽华所实施的医疗行为是否存在过错是确定被告是否承担民事责任的依据，被告业经北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见确认在对患者的诊疗过程中存在缺乏胆囊切除手术指征、缺乏左上腹肿物切除手术指征、替代治理方案告知缺陷、术前病史采集及诊断缺乏、手术技术性缺陷。原告认可鉴定结论但认为切除肿物为副脾亦构成九级伤残，但副脾或脾种植切除是否构成伤残,缺乏相应评价标准，且无法明确是否具有现实功能性，因此原告的该项主张本院不予支持。被告对鉴定意见不予认可，经当庭质证，未能排除就鉴定结论所确认胆囊炎胆囊结石存在内科治疗的可行性。关于副脾还是脾种植的争议，鉴定意见未出具肯定性结论，仅基于肿物存在多年未见增大及压迫周围组织脏器，认定被告予以切除系扩大手术范围，并无不妥。因此本院对该鉴定意见予以确认，并作为定案依据予以采纳，对被告申请重新鉴定，本院不予照准。 原告因自身患有疾病就医，被告对其诊疗行为的过错业经鉴定机构出具鉴定结论对过错参与度予以确认，原告主张被告按照100%责任比例予以赔偿，本院不予支持。鉴定意见确认被告诊疗过错与胆囊切除损害后果间为同等因果关系，被告对胆囊切除构成伤残按照50%责任比例予以赔偿；因原告同时存在胆囊切除和手术范围扩大两项损害后果，与两项损害后果均相关的损失相互交织无法分割，但考虑原告所需休治、陪护及营养补偿等主要基于胆囊切除的伤残结果，本院酌定被告按照70%的责任比例赔偿原告的其他合理损失。 关于医疗费，原告在被告处住院治疗自付医疗费13422.23元属合理。原告分别于2018年5月4日、6月20日、2019年6月4日在大连市第三人民医院脑外门诊、大连医科大学附属第一医院外科急诊、解放军967医院专家门诊就诊未能提供相关诊疗记录佐证与被告诊疗行为有关，为此支出的门诊医疗费846.4元不予认定为合理，被告应赔偿9395.56元（13422.23元×70%）。 关于住院伙食补助费，原告共住院13天，合理住院伙食补助费为1300元，被告应赔偿910元（1300元×70%）。 关于营养费，鉴定意见确认营养期为60～120日，本院认定中间值90天为合理营养期，按照每日100元标准计算，合理营养费为9000元（100元/天×90天），被告应赔偿6300元（9000元×70%）。 关于护理费，鉴定意见确认护理期为30～60日，本院认定中间值45天为合理护理期，原告主张应按医院护工200元/天计算，但未能提供证据佐证已聘请护工且已按每日200元支付护理费，被告当庭认可140元/天合理，本院予以照准，合理护理费为6300元（140元/天×45天），被告应赔偿4410元（6300元×70%）。 关于误工费，原告出生于1962年7月，事发时早已超过法定退休年龄，享有基本保障的退休收入。原告庭审中提供工资证明证明退休后尚有额外收入每月4600元，但未提交受聘单位资质证明及受聘合同佐证劳务事实；未能提交事发前收入状况及因误工实际减少损失的收入流水明细；亦未能提供该收入与退休收入总和超过纳税额度部分的纳税记录。故对该工资证明的证明效力不予认定，对原告主张误工费不予支持。 关于交通费，原告主张2000元中已提供火车费三张收据774元属合理。另所提交大连市公共交通明珠卡充值发票8张合计490元，无据认定与本案有关，不予认定为合理。因两人往返北京鉴定，尽管未能提供全部交通费票据，但实际乘坐火车需支付1029元认定为合理，被告应赔偿720.3元（1029元×70%）。 关于伤残赔偿金，鉴定确认原告胆囊切除构成九级伤残，原告现年57周岁，为大连市内常住居民，其伤残赔偿金为174200元（43550元×20年×20%伤残系数），被告按照50%过错责任比例应赔偿87100元（174200元×50%）。因鉴定确认肿物切除不构成伤残，原告主张被告按照23%伤残系数予以赔偿，本院不予支持。 关于精神抚慰金，精神抚慰金的给付基于伤残等级的确认，现原告主张5万元显然过高，按照被告切除原告胆囊造成伤残这一损害后果所应承担的过错责任，以赔偿原告1万元为宜。 鉴定费应按照责任比例负担，被告应给付原告14000元（20000元×70%）。 综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下： 一、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告李丽华医疗费9395.56元； 二、被告赔偿原告住院伙食补助费910元； 三、被告赔偿原告营养费6300元； 四、被告赔偿原告陪护费4410元； 五、被告赔偿原告交通费720.3元； 六、被告赔偿原告伤残赔偿金87100元； 七、被告赔偿原告精神抚慰金10000元； 八、被告给付原告鉴定费14000元； 九、驳回原告的其他诉讼请求。 上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费6254元（原告已预交），由原告负担3739元、被告负担2515元，给付时间同上。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。 审 判 长 苏 艾 人民陪审员 李 萍 人民陪审员 刘 虹 二〇一九年十二月十六日 书 记 员 张彦勃 附：《中华人民共和国民法通则》 第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到欠款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金做相应调整。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。