四川省汉源县人民法院 行 政 判 决 书 (2019)川1823行初68号 原告司国华，男，汉族，生于1982年5月1日，四川省石棉县人，住四川省石棉县。 委托代理人唐琳，系四川衡宇律师事务所律师。 被告石棉县社会保险事业管理局，住所地：石棉县彩虹路36号。 法定代表人周道平，系该局局长。 委托代理人张登国，系该局工伤股股长。 委托代理人骆宏猛，系四川骆宏猛律师事务所律师。 原告司国华因要求被告石棉县社会保险事业管理局履行行政给付一案，向本院提起行政诉讼。本院于2019年10月23日立案后，于2019年10月28日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭，于2019年11月28日公开开庭进行了审理。原告委托代理人唐琳，被告石棉县社会保险事业管理局委托代理人张登国、骆宏猛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告石棉县社会保险事业管理局于2019年2月15日作出《雅安市工伤保险医疗费审批表》，核定：司国华发生工伤时间为2018年1月2日，医疗费总额为14153.61元，第三方赔偿相关待遇金额为10000元，住院伙食补助费196元，决定支付金额4349.61元。 原告诉称，原告司国华系石棉县亿欣钙业有限责任公司的职工,原告所在单位为原告参保了工伤、医疗、失业、养老等社会保险。2018年1月2日，原告在下班骑摩托车回家途中，发生交通事故受伤，随即被送往石棉县中医医院进行治疗，后于2018年1月16日转入雅安市中医医院继续治疗至2018年1月24日出院。雅安市人力资源和社会保障局于2018年5月17日作出雅人社险〔2018〕2-277号认定工伤决定书，认定司国华为工伤。雅安市劳动能力鉴定委员会于2018年7月10日出具雅鉴定〔2018〕308号鉴定书，对司国华的伤情鉴定为玖级。原告与石棉县亿欣钙业有限责任公司共同向被告申请依法核算并支付工伤保险待遇，原告对被告核算的工伤保险待遇中的医疗费及住院伙食补助费有异议,原告在雅安市中医医院住院医疗费76938.65元,被告以原告提供的是住院费用结算票据第二联（病人留存联），没有提供住院费用结算票据第一联（此联送社保或医保中心）为由不予审核，其次，被告核算的住院天数及住院伙食补助费标准有异议。根据《社会保险法》三十八条和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款之规定，请求法院判决被告重新核算并支付原告医疗费76938.65元及住院伙食补助费1110元。 原告为支持自己的主张向本院提交了以下证据： 1、原告的身份证复印件，证明原告的主体适格。 2、石棉县中医院和雅安市中医医院医疗费发票，包含:住院结算票据、挂号费、治疗费、检查费、费用清单，证明原告向被告提交了在雅安市中医医院住院清单、住院结算票据病人留存联(报销联已经遗失)，被告不予接收审核。 3、鉴定意见书、鉴定费发票，证明原告后续医疗费需要5200元以及用去鉴定费用800元。 4、出院病情证明书，证明原告住院治疗的事实以及住院时间(原件存石棉县人民法院，递交被告的是印了石棉县人民法院鲜章的复印件)。 5、认定工伤决定书，证明原告发生交通事故受伤，经雅安市人力资源和社会保障局认定为工伤的事实。 6、劳动能力鉴定表，证明原告因工伤致玖级伤残的事实。 7、石棉县人民调解书，证明被告说的第三方赔偿原告10000元费用是事实，但该费用属于二人所有且不仅仅是医疗费用，原告只认可5000元的医疗费属于原告。 8、《雅安市工伤保险医疗费审批表》，证明被告进行审核，但是其中的项目和审核金额与相关法律规定不相符，并且在该表中被告备注第三方赔偿的10000元不仅仅只包括医疗费。 被告辩称，―、本案涉及伤者司国华系四川亿欣新材料有限公司职工，在下班途中发生交通事故受伤。2018年3月5日，在石棉县道路交通事故损害赔偿纠纷人民调解委员会协调下原告与侵权人达成调解协议，由侵权人刘军洪赔偿原告医疗费、检查费、误工费、护理费、住院伙食补助费、后续治疗费等共计10000元。 二、被告已经按照规定对原告的医疗费、住院伙食补助费进行了支付。原告与四川亿欣新材料有限公司共同向被告申请依法核算并支付工伤保险待遇，被告依据《工伤保险条例》及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》等法规政策，对司国华进行了工伤待遇核算，制作了雅安市工伤保险医疗费审批表、雅安市工伤保险一次性伤残补助金审批表、雅安市工伤保险一次性医疗补助金审批表，由公司经办人签字确认，并于当日将工伤待遇拨付至公司账户。在本案中，扣除原告从第三方得到的医疗费、住院伙食补助费等费用共计10000元后，已经按照规定支付工伤保险相关待遇，合计金额为58398.09元，其中包含医疗费、住院伙食补助费金额为4349.61元。 ﹙1﹚医疗费：总共产生费用70555.2元（以司国华申请工伤待遇时提交票据为准〉，第三方责任人已支付10000元，因原告无法提供雅安市中医医院治疗的医疗费为56401.59元的发票及医疗明细费用清单原件，依据四川省人力资源和社保障厅、中国保险监督管理委员会四川监管局《关于申报工伤医疗费用原始票据管理问题的通知》第一条规定“社会保险经办机构在办理工伤医疗费用报销时，应当收取并保存原始票据”，无法报销和处理。在抵扣第三方支付的10000元后，答辩人应该给付医疗费的金额为4153.61元。 ﹙2﹚住院伙食补助费：石棉县中医院确认的住院天数为14天，应该给付的金额为14天×14元＝196元。 综上所述，被告已实际履行向原告支付工伤保险待遇58398.09元，其中包含医疗费、住院伙食补助费共计4349.61元。因原告无法提供部分医疗费发票和医疗明细费用清单原件导致该部分医疗费无法报销和处理，故原告要求被告履行给付义务理由不成立。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，请求依法驳回司国华的诉讼请求。 被告向本院提交了以下依据： 1、事业单位法人证书、法定代表人身份证明，证明被告主体资格。 2、石棉县人民调解书，证明第三方已赔偿10000元费用。 3、四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见（川府发[2003]42号），证明第三人造成工伤的审核支付依据。 4、四川省人力资源和社会保障厅《关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》（川人社函[2014]1215号），证明第三人造成工伤应按规定采用补足的方式支付。 5、《关于申报工伤医疗费用原始票据管理问题的通知》，证明发票的印制有专门的报销联，原告未提供医疗费报销联，被告无法报销和处理。 6、《雅安市工伤职工住院伙食补助费及转统筹地区外治疗交通食宿费报销办法》，证明在雅安市因工伤住院伙食补助标准14元／天。 7、《雅安市工伤保险医疗费审批表》，证明被告已审核原告的医疗费用。 8、转账凭证、收据，证明被告已将审核费用拨付到原告所在公司账户。 经庭审质证，被告对原告提交的证据1、4、5、6、7、8无异议，但证据7、8中，因为原告无法证明确切的医疗费用赔偿金额，故被告按照总金额扣除后就没有再剔除自费药品，原告当时是同意了的，证据2、3真实性无异议，但是石棉县中医院的小票中，挂号费属于自费项目，检查费和治疗费需要出示对应检查清单，原告没有提供，雅安市中医医院的结算票据，原告没有提交报账联，病人留存联原件也不能作为报销凭证，雅安市雨城区第二人民医院的票据不是住院期间产生的，若是在劳动能力鉴定时产生的费用，按政策可以报账，但当时原告并未提供，工伤医疗报销采用的是报账制，尚未实际产生的费用是不能报的。原告对被告提供的证据1无异议，证据2、7与原告提交证据一致，其质证意见与举证意见一致，证据5、6、8真实性无异议，证据5也仅是要求报账需要原始票据，并没有要求必须是哪一联，证据6原告坚持每天补助应为30元／天，证据8被告应补足未足额报销的部分，对被告提交的依据3、4真实性无异议，但省政府的文件与最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》相悖，本案应当适用最高人民法院司法解释。 综合双方质证意见，对原告、被告提交的证据的真实性均予以确认。对被告提交的依据3、4，因涉及本案法律适用，本院将在说理部分予以阐述。 经审理查明：原告系石棉县亿欣钙业有限责任公司的员工，依法在被告处参加了工伤等社会保险。2018年1月2日，原告在下班回家途中发生交通事故受伤。2018年5月17日，雅安市人力资源和社会保障局作出雅人社险〔2018〕2-277号《认定工伤决定书》，认定原告为工伤。2018年7月10日，经雅安市劳动能力鉴定委员会鉴定原告的伤残程度为玖级，2019年2月15日，被告核定原告应享受医疗费总额为14153.61元，第三方赔偿相关待遇金额为10000元，住院伙食补助费196元，决定支付金额4349.61元。被告在审核原告提交的医疗费用单据中，对原告提交的挂号费、没有附清单的治疗费和检查费、鉴定结论中后期治疗待产生费用以及雅安市中医医院住院结算票据（病人留存联）不予报销。现原告认为，被告审核的医疗费和住院伙食补助费不足，多扣除了第三方支付的医疗费，遂向本院提起诉讼，请求法院判决被告重新核算并支付原告医疗费76938.65元及住院伙食补助费1110元。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条及《工伤保险条例》第五条、第四十六条第（四）、（五）项规定，被告石棉县社会保险事业管理局具有核定支付工伤保险待遇的法定职权，原告司国华所在务工单位为司国华参加了工伤保险，司国华在上班途中发生交通事故已经被雅安市人力资源和社会保障局依法认定为工伤，司国华有权依照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《工伤保险条例》的规定，享受相应的工伤保险待遇。 本案中，关于医疗费的审核，原告应向被告提供原始票据，被告应在收取后出具收条，对票据审核的结果逐一予以答复，本案原告诉请的医疗费用有：挂号费、没有附清单的治疗费和检查费、司法鉴定结论中后期治疗待产生费用及司法鉴定费以及雅安市中医医院住院结算票据（病人留存联原件）及费用清单，①挂号费：依据四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行，挂号费未列入报账清单；②治疗费和检查费：按要求应附治疗用药清单和检查报告单用以证明属本次工伤医疗的范畴；③后期治疗待产生费用及司法鉴定费：工伤保险费用的支付采用报账制，无实际支出即不能支付，工伤保险涉及的鉴定费是指劳动能力鉴定费；④结算票据（病人留存联原件）及费用清单：四川省人力资源和社会保障厅、中国保险监督管理委员会四川监管局《关于申报工伤医疗费用原始票据管理问题的通知》第一条规定“社会保险经办机构在办理工伤医疗费用报销时，应当收取并保存原始票据”，卫生部关于印发《医疗收费票据使用管理办法的通知》、《中华人民共和国发票管理办法》等对报销流程和原始票据的填写、取得、审核等做了规定，但是对于丢失原始票据的情况该如何处理未作明确规定，也未对丢件的补救措施作出规定。但财政部《会计基础工作规范》第五十五条第（五）项的规定，原始凭证遗失的，取得原开出单位盖有公章的证明，注明原来凭证的号码、金额和内容等的可代作原始凭证。故原告在丢失结算票据报销联后向被告提供盖有开出单位公章的病人留存联票据原件，被告应当收取该票据并按规定审核。其次，在支付医疗费时，被告依法应当扣除第三方已支付的医疗费，本案双方认可第三方已支付的10000元费用是否都包含医疗费的问题，被告应当进行调查核实，在审核医疗费中严格审核自费药品的报账制度。故被告在审核医疗费过程中，存在履职不完全，审核中没有扣除自费药品，根据证据显示，第三方赔付原告的10000元费用包括医疗费、检查费、误工费、护理费、住院伙食补助费、后续治疗费，被告全部作为医疗费扣除的证据不足。关于住院伙食补助费的计算依据，《工伤保险条例》第三十条第四款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定，本案应按照雅安市人民政府关于《雅安市工伤人员住院伙食补助费及转市外治疗交通食宿费报销办法》的规定，市内14元／天。原告要求按照30元／天的标准计算，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）、（六）项之规定，判决如下： 一、撤销石棉县社会保险事业管理局于2019年2月15日作出的《雅安市工伤保险医疗费审批表》； 二、责令石棉县社会保险事业管理局于本判决生效之日起三十日内重新对原告的工伤保险待遇进行核定、支付。 本案案件受理费50元，由被告石棉县社会保险事业管理局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。                                                                                                                 审 判 长 王 红 判员 郑 开 萍 人民陪审员 刘   仕   才 二〇一九年十二月七日 书 记 员 罗   云   瀚