湖南省桂阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘1021民初2777号原告：汪孟海，男，1988年6月2日生，汉族，住湖南省桂阳县。原告：汪九斤，男，1966年6月7日生，汉族，住址同上。委托诉讼代理人：刘焕秀，湖南星河（桂阳）律师事务所律师。代理权限系特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司，住所地湖南省郴州市苏仙区飞虹路18号。负责人：张林文，系该公司经理。委托诉讼代理人：贺陵郴，湖南众望归律师事务所律师。原告汪孟海、汪九斤与中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月11日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汪孟海、汪九斤及其委托诉讼代理人刘焕秀，被告保险公司的委托诉讼代理人贺陵郴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汪孟海、汪九斤向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告保险公司赔偿原告汪孟海、汪九斤保险金168959.96元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告汪孟海、汪九斤系父子关系，2016年12月14日原告汪孟海购买一辆大众车，注册登记在原告汪九斤名下，车牌号为湘Ｌ×××××。2016年12月11日，原告汪孟海以原告汪九斤的名义在被告保险公司购买了交强险和50万元限额的第三者责任保险、不计免赔险等保险。2017年3月20日，原告驾驶湘Ｌ×××××与陈光生驾驶电动车发生交通事故，致使陈光生的左小腿毁损伤等多部位受伤并截肢，共花费医药费270819.65元，陈光生之伤经湘南学院司法鉴定中心鉴定构成陆级伤残。该事故经桂阳县交警队认定汪孟海承担主要责任，陈光生承担次要责任。原告为此事故垫付了164959.96元费用，修理湘Ｌ×××××车花费4000元。被告保险公司不愿赔偿陈光生的损失，陈光生向桂阳县人民法院提起诉讼，通过一、二审审理，经二审法院调解，被告保险公司分别在交强险和第三者责任保险限额内赔偿陈光生346243元，原告为陈光生垫付的损失由原告另行向保险公司主张权利。原告要求保险公司理赔，保险公司以各种理由推脱。为了维护原告的合法权益，原告特向法院起诉，望判如所请。被告保险公司辩称：1.被告保险公司对本次交通事故没有异议，但是原告在诉状中陈述的诉请以及事实理由不符合客观事实。2.原告与被告签订的第三者责任险合同部分条款明确约定了应当在非医保用药部分予以核减，但是原告诉请的金额并没有核减非医保用药的部分，即自费部分没有予以核减。3.原告的诉请至庭审当天无法确定，即原告的损失无法核实，应当待司法鉴定部门对相关非医保用药自费部分的损失金额确定后才能认定原告自身实际产生的损失。4.被告保险公司不承担本案诉讼费用以及后续产生的鉴定费。因本案非必须产生，系原告自身原因，不予认可商业保险合同条款中核减非医保用药部分的费用，因此本案的诉讼费及鉴定费应当由原告承担。本院经审理认证如下：对双方不存在争议的证据，即原告提交的身份证复印件、父子关系证明、驾驶证、行驶证复印件、桂公交重认字［2017］0003号道路交通事故认定书复印件、伤者陈光生出具的收条，本院予以确认。对双方存在争议的证据本院认证如下：1、原告提交的交强险、商业险保单复印件可证明原告为湘Ｌ×××××车在被告保险公司购买保险的情况，本院予以采信；2、原告提交的（2018）湘1021民初1975号民事判决书复印件、（2019）湘10民终2370号民事调解书复印件可证明被告保险公司除原告垫付的164959.96元外，还赔偿了伤者陈光生各项损失共计346423元，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月20日，陈光生驾驶无号牌电动车从桂阳县城驶往桂阳县官溪村方向，途经桂阳县萝卜厂路段，与相对方向由汪孟海驾驶的湘Ｌ×××××小型普通客车相会发生碰撞，造成两车受损，陈光生受伤的道路交通事故。该事故经桂阳县交通警察大队作出桂公交重认字［2017］0003号道路交通事故认定书，认定汪孟海承担事故主要责任，陈光生承担事故次要责任。陈光生受伤后被送至医院住院治疗，共花医疗费269458.75元，其伤情经湘南学院司法鉴定中心鉴定构成六级伤残。因汪孟海与汪九斤已为陈光生垫付164959.96元，陈光生于2018年4月28日出具收条，内容为：“收到肇事司机汪孟海和湘Ｌ×××××轿车车主汪九斤的赔偿款现金收到164959.96元，大写壹拾陆万肆仟玖佰伍拾玖元玖角陆分。收款人：陈光生，时间：2018年4月28日”。2018年9月26日，陈光生以汪孟海与保险公司为被告向本院提起机动车交通事故责任纠纷，要求汪孟海赔偿各项损失共计694399.72元，保险公司在保险限额内承担赔偿责任。本院作出判决后，保险公司上诉至郴州市中级人民法院，经调解，保险公司自愿赔偿陈光生各项损失共计346423元，汪孟海与汪九斤为陈光生垫付的损失164959.96元另行向保险公司主张权利。另查明，汪九斤所有的湘Ｌ×××××轿车在被告保险公司购买了交强险、50万元限额的第三者责任险、不计免赔率。本次事故发生在保险有效期间。本院认为，本案的争议焦点为：被告保险公司是否应当支付原告保险理赔金168959.96元的问题。被告保险公司主张根据原、被告签订的保险合同，应当核减伤者陈光生的非医保用药费用，对非医保用药予以免责。该保险条款属于格式条款，保险公司没有提供证据证明对免责条款履行了提请注意并解释说明的义务。且根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定：格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。国家基本医疗保险是为补偿普通公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是商业性保险合同,保险人收取的保险费用远远高于国家基本医疗保险，被告保险公司比照社会保险的标准制定对非医保用药核减的商业保险条款，权利义务明显不对等。扣除医保用药的免责条款减免了保险公司的赔偿责任、加重了投保人的责任、排除了投保人的权利，属于无效的格式条款，且有违公平、诚信原则。故本院对保险公司的上述主张不予支持。原告垫付的164959.96元赔偿款，被告保险公司应予理赔。原告诉请的4000元修车费用，因未向本院提交证据证实，本院不予支持。另外，被告保险公司申请对陈光生医药费医保自费及医疗费合理性进行评定，但原告垫付的是针对陈光生的赔偿款，且在被告保险公司的赔偿总额中予以核减，该笔费用不应认定为单一的医疗费，而应是包含全部损失项目的赔偿款，保险公司没有评定医药费医保自费部分的事实和法律依据。被告保险公司对陈光生治疗的合理性及必要性存有异议，应当在前诉中进行申请，而非在本案中进行主张。故本院对被告保险公司的上述申请不予准许。综上所述，本院对原告诉请的保险理赔金164959.96元予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司自本判决生效之日起十日内向原告汪孟海、汪九斤支付保险理赔金164959.96元；二、驳回原告汪孟海、汪九斤的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3679元，减半收取1840元，由被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司承担1800元，原告汪孟海、汪九斤负担40元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。审判员  曹文斌二〇一九年十二月二日法官助理曹晶书记员欧阳洁琼附相关法律条文：1、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。3、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。