广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0302民初96号 原告：苏小富，男，1993年3月3日出生，汉族，职业不明，住址广西灵川县。 原告：苏卫华，女，1979年12月26日出生，汉族，职业不明，住址广西灵川县。 原告：粟琳珍，女，1964年11月8日出生，汉族，职业不明，住址广西灵川县。 原告：秦某1，女，2006年6月12日出生，汉族，住广西灵川县。 法定代理人：秦某2（系原告秦某1父亲），男，1974年3月17日出生，汉族，住广西灵川县。 四原告共同委托诉讼代理人：蒋林艳，广西桂强律师事务所律师。 被告：桂林医学院附属医院，住所地桂林市乐群路15号，组织机构代码：4985025-1。 法定代表人：李清华，该院院长。 委托诉讼代理人：张显岚，男，该医院职工。 委托诉讼代理人：孙勤舟，男，该医院职工。 原告苏芝福与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月22日立案受理后，依法适用普通程序组成合议庭进行了审理，在本案的审理过程中，因原告苏芝福去世，本案原告变更为其继承人苏小富、苏卫华、粟琳珍、秦某1。本院于2019年5月23日公开开庭进行了审理，原告苏小富、苏卫华、粟琳珍、秦某1的委托诉讼代理人蒋琳艳、被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人张显岚、孙勤舟到庭参加诉讼。在本案的审理过程中，经原告申请，本院委托桂林市华源司法鉴定所就被告桂林医学院附属医院对患者苏芝福的诊疗行为是否存在医疗过错及医疗损害后果中原因力大小进行鉴定，以及对被告作为医方如果存在过错，其过错与患者苏芝福的尿毒症是否存在因果关系及原因力大小；如被告作为医方存在过错，其过错与患者苏芝福因尿毒症进行透析医疗费用是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，另本案重新确定当事人身份及当事人申请庭外调解，上述时间均不计入审限。本案现已审理终结。 原告苏小富、苏卫华、粟琳珍、秦某1经变更后向本院提出如下诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告因被告过错所支出的医疗费27756.81元、鉴定费8950元，共计36706.8元；2.本案的受理费、鉴定费等诉讼相关费用由被告负担。事实与理由：2017年8月6日，患者苏芝福无意中发现腹部有一搏动性肿物，到灵川县人民医院住院治疗，经过彩超及腹部CT提示腹部动脉瘤并附壁血栓形成，灵川县人民医院建议进一步检查。8月11日原告到被告医院血管外科门诊就诊，门诊以“腹主动脉瘤”收入住院血管外科。原告发病以来，神志清醒，精神状态好，休息好，饮食正常，二便正常。入院后经检查，主治医生王行海确诊为腹主动脉瘤、高血压病，认为原告符合手术治疗的条件。于8月21日进行了全麻下腹主动脉瘤腔内隔绝微创手术，术后转入ICU治疗，当天晚上原告出现肾衰无尿等症状，经对症治疗后缓解。8月23日原告转回血管外科治疗。8月24日，原告再次出现肾衰无尿等症状，转入ICU治疗，经检查发现双肾动脉供血不足。原告病情逐渐加重，于9月1日转入肾内科治疗，只能依靠血液透析维持生命，需巨额的后续治疗费以保证血透的正常进行。原告认为，被告在患者苏芝福的腹主动脉瘤腔内隔绝微创手术过程中，术者对腹主动脉瘤支架放置的位置偏差，遮盖了肾动脉入口，导致肾动脉供血不足，是造成原告肾衰及多次病危的直接原因。被告应当承担全部责任，被告的行为构成侵权，应当承担全部损害赔偿责任。故原告诉至法院提起本案诉讼。 被告桂林医学院附属医院答辩称：1.患者苏芝福，男，64岁，于2017年8月11日入住被告医院血管外科。入院后完善检查，诊断：（1）腹主动脉瘤；（2）高血压病；（3）冠心病；（4）主动脉瓣狭窄，二尖瓣前叶脱垂并轻度反流。入院后予行卧床休息，生命征监测，控制血压心率、完善各项术前准备工作。患者腹主动脉瘤直径超过5.5cm，具有手术指征，拟行手术治疗。但患者既往有心脏病史，本院心脏彩超、心脏CTA等检查也证实。故术前请本院心血管内科及心脏大血管外科会诊，建议先行处理心脏疾患，再治疗腹主动脉瘤。患者及家属商量后觉得患者心脏问题已多年未发作，目前其自我感觉良好，认为患者心脏虽有问题，但病情稳定，应对手术无大碍，拒绝先行处理心脏疾患，仅要求治疗腹主动脉瘤。考虑患者要求，结合患者近期内无心衰、心梗、心绞痛及严重心律失常等手术禁忌症，而大于5.5cm的腹主动脉瘤自发现起一年内存在破裂死亡的风险，经麻醉科术前沟通后，决定予行全麻下腹主动脉瘤腔内隔绝微创手术。患者于8月21日上午9：45至中午12:30在介入室行全麻下腹主动脉瘤腔内隔绝治疗，术中过程顺利，术后即时造影见动脉瘤隔绝良好，无内漏，双侧肾动脉显影。术后转ICU治疗。化验检查肾功能正常，下午至晚上22时共排尿600mL。当日晚上患者出现心律失常，继而无尿，肌酐进行性升高，考虑急性心功能不全，急性肾功能不全，急请心内、肾内科会诊，予以对症治疗。第二天上午患者心衰缓解，排尿恢复，尿色清亮，患者神清，生命征平稳，拔出气管导管后观察患者无缺氧现象，血肌酐检测结果偏高，但每日尿量1000mL以上，考虑患者经济情况，于8月23日上午转回血管外科继续治疗。8月24日上午，患者再次出现呼吸急促、心跳加速，血肌酐持续升高等现象，考虑患者再发心衰，肾衰未纠正，经会诊后再次转入ICU治疗，予对症治疗，效果不佳，8月28日B超检查结果提示肾血流分布减少，提示肾脏缺血，肾灌注障碍。8月31日全院会诊，决定行肾动脉造影进一步明确肾衰原因，并适机处理病因。9月1日依会诊意见行肾动脉造影检查，结果证实肾动脉供血不足，肾脏依靠侧枝血管供血。因当时患者一般情况较差，无法耐受传统手术，微创手术技术水平无法解决问题，决定继续予血透治疗，期望患者侧枝血管供血增加而缓解病情或创造手术机会，于当日转入被告医院肾内科。转入后继续予抗感染、利尿、血液透析等治疗，患者尿量逐渐减少，反复发生心衰症状，予查肾动脉CTA提示“两侧肾动脉主干显示细小，其中右肾动脉主干近段完全闭塞，远端血管分值显影浅淡，左肾动脉管腔尚通畅；符合腹主动脉介入术后改变瘤内附壁血栓形成；两下××症并两侧胸腔积液、两下肺膨胀不全”，调整抗生素治疗方案及加强血液净化治疗后患者病情逐渐好转，复查肺部CT提示较前好转。9月20日再次全院会诊，认为手术风险大，建议长期血透治疗。经过治疗，患者胸闷、活动后气促、咳嗽、咳痰等症状明显好转，但每日无尿（尿量＜100mL/天），考虑其肾动脉病变导致了“缺血性肾病”可能，予加用阿司匹林抗凝、阿托伐他汀稳定斑块等处理，而内科对于动脉血栓栓塞引起的肾缺血无好的治疗手段，鉴于此建议患者规律行血液透析治疗，同时严格控制日常水分摄入，防治心衰。患者肾内科情况稳定，于10月18日出院，出院时建议定期门诊血液透析治疗（每周3次）。2.被告医院对患者的治疗符合医疗规范，患者损害后果考虑其自身病情以及手术并发症共同导致的。（1）患者术前即患有心脏疾病（冠状动脉狭窄及重度主动脉瓣狭窄），术前心内、外科会诊意见建议先行处理心脏疾病，但患者及家属拒绝处理。术后发生严重心律不齐、心衰造成肾动脉栓塞影响肾脏血供是患者原有心脏疾病所致，属于术后不能绝对避免的并发症。被告医院诊断治疗无原则过错。（2）患者入院后的主要病情为肾供血不足引起的肾功能衰竭、反复心衰。患者术前多次检查肾功能正常，手术结束前造影检查肾动脉显影良好，手术当天下午肾功能检查结果正常，至手术当晚10时排尿正常，这些情况均表明手术未影响肾动脉供血。3.被告医院已两次全院会诊讨论患者治疗方案，穷尽医疗机构的诊疗能力，充分履行治疗义务。就患者术后病情，已行两次全院多科会诊，第一次会诊后检查证实为肾前性肾衰，予保守治疗，力求肾供血侧枝循环建立改善肾功能。后因保守治疗效果不佳再行二次全院会诊，以求手术处理可能。经多科会诊意见仍考虑患者手术耐受力差，不主张手术治疗。考虑患者情况主要是原有心脏病在术后反复心衰发作，制约着重建血管手术的可能性。经被告医院评估，患者当时的情况表明，如患者肾侧枝血管建立不理想，而又不能实施手术治疗，则患者就只能长期血透治疗维持生命。4.被告医院医疗行为是否存在过错，与患者损害是否存在因果关系，需要通过专业机构鉴定予以明确。本案的司法鉴定结论缺乏事实及科学依据，不应该作为本案的定案依据。综上，被告医院对患者苏芝福的诊治按照医疗技术操作规范进行，不应承担损害赔偿责任。 原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告提供证据7-医疗费发票、患者住院费用清单。证明：原告为患者苏芝福治疗医保报销后实际支付住院费用58082.95元，门诊部分是11309.08元。被告对住院部分医疗费用无异议，对患者自费部分的金额58082.95元予以认可。被告对患者苏芝福的门诊费用部分，认可患者是需要在门诊支付药物及血透数额，但是具体数额表示无法核实。经审查，鉴于原告提供的证据系原件，其门诊医疗票据均为患者苏芝福于2017年11月9日到2018年4月2日期间诊疗费用（自费部分），与其病历记载需一周三次透析治疗的情况相符，被告虽对金额提出异议，但也认可患者苏芝福需要进行门诊血透的情况，其质疑因其未能提供相反证据反驳，故本院对该证据予以确认。 2.原告提供证据8-鉴定意见书及鉴定费发票。证明原告为鉴定支出费用。被告对鉴定费发票无异议，对鉴定意见书提出异议，认为鉴定程序合法，但鉴定结论缺乏事实和医学依据，主要是鉴定书认为患者行本案手术，支架完全覆盖左肾动脉导致左肾供血障碍。随着病情发展进而导致右肾动脉阻塞是错误的。鉴定意见的依据认为左肾动脉阻塞是以测量为依据，而测量是根据支架的点来测量，但是根据人体实际情况，人体的腹主动脉或多或少存在前后、左右弯曲，鉴定机构根据支架片子的截面图进行测量是不准确的。不能从平面MARK上量动脉阻塞情况，该测量作出的判定没有依据。在鉴定书没有提到调整之后的造影，左右动脉都是显影的。鉴定原因实际上在鉴定书已经提出，鉴定书第十三页第三点，参照实用内科学第十一版第七章1351页，主动脉瓣狭窄的临床表现，1351、1352页，血栓栓塞可出现在肾动脉，患者的血栓造成的原因是瓣膜上面的自身疾病造成的，因此本案司法鉴定意见是不科学、不准确的，被告申请对该鉴定结论重新鉴定。经审查，在本案的审理过程中，经被告申请，本院依法通知鉴定人出庭接受双方当事人询问。同时，鉴定人另行向本院提交了鉴定意见的说明，就被告所提出的质疑逐一进行了答复。本院认为，根据《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第十四条规定：“有下列情形之一需要重新鉴定的，人民法院应当委托上级法院的司法鉴定机构做重新鉴定：（一）鉴定人不具备相关鉴定资格的；（二）鉴定程序不符合法律规定的；（三）鉴定结论与其他证据有矛盾的；（四）鉴定材料有虚假，或者原鉴定方法有缺陷的；（五）鉴定人应当回避没有回避，而对其鉴定结论有持不同意见的；（六）同一案件具有多个不同鉴定结论的；（七）有证据证明存在影响鉴定人准确鉴定因素的”。本案被告所提出的异议以及重新鉴定申请，主要是针对覆膜支架是否覆盖左肾动脉的问题，鉴定机构根据两段手术操作视频及X线造影的显示情况得出上述结论，并就覆膜支架覆盖左肾动脉后仍有血流问题进行了答复。被告虽提出异议，但未能提供相反证据反驳，其仅以患者自身疾病的可能性为由并不足以否认上述鉴定结论,不符合上述法律规定。故被告的质疑本院不予支持，其要求重新鉴定的申请，本院不予准许。本院对该鉴定意见书予以确认，并作为本案定案的依据。 2.被告提供证据2-人民卫生出版社出版的《实用内科学》，摘录第16章循环系统疾病。证明肾动脉栓塞导致的肾功能衰竭跟患者原发心脏病有关。原告对该证据真实性无异议，但对证明内容及证据关联性不认可，认为是否存在医疗过错应以鉴定结论为准。经审查，被告所提供的该证据为书籍，本院仅作为参考，不作为证据使用。 综合对上述证据的确认及原、被告双方在庭审笔录陈述的事实，本院确认本案如下法律事实： 2017年8月11日，患者苏芝福因“发现腹部搏动性肿物五天”入住被告医院血管外科，入院初步诊断：“腹主动脉瘤”。同日17:01副主任医师查房记录+入院后病情评估+危病重评估（摘录）：“……诊断：1.腹主动脉瘤；2.高血压病。考虑合并冠心病，进一步完善心脏方面检查”。8月12日8:34主治医师查房记录摘录：“患者补充诉既往有心梗病史，曾行抢救治疗，有心脏瓣膜病史，建议行手术治疗。完善心脏彩超等相关检查”。8月13日9:21副主任医师查房记录摘录：“心脏彩超：1.重度主动脉瓣狭窄；2.二尖瓣前叶脱垂并轻度反流；3.室间隔增厚；4.升主动脉增宽。予请心内科，心脏大血管外科会诊”。2017年8月14日15:00心脏大血管外科会诊记录摘录：“心脏大血管外科王主任医师会诊：……诊断：1.主动脉瓣重度狭窄；2.腹主动脉瘤；3.高血压病。处理：主动脉瓣重度狭窄，需要手术治疗。患者有高血压等冠心病的危险因素，建议请心内科行冠脉造影检查”。2017年8月14日15：03，被告心血管内科对患者苏芝福会诊，会诊记录（摘录）：“心血管内科何主治医师会诊，诊断：心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄。建议请心脏外科会诊”。8月18日9:18，副主任医师查房记录+术前风险评估显示（摘录）：“患者及家属拒绝进一步行冠脉造影及心脏换瓣术，签字要求先行处理腹主动脉瘤手术，考虑患者目前无心肌缺血及心衰表现，主动脉瓣膜疾病长期存在，动脉瘤体较大，有破裂风险，手术指征明确，予预约下周一行介入手术治疗”。8月21日,被告对患者苏芝福行介入手术。手术名称：主动脉造影，经双侧股动脉置管，腹主动脉瘤腔内隔绝，双侧髂动脉支架植入术，支架内球囊扩张术。手术时间：2017年8月21日09:45至2017年8月21日12:30。手术后，患者苏芝福于14：05转入被告（ICU）治疗，转入后诊断显示：“1.腹主动脉瘤术后；2.高血压病；3.冠心病；4.主动脉瓣狭窄；5.二尖瓣前叶脱垂并轻度反流。治疗计划：急查血气分析了解酸碱平衡情况，急查血常规，肾功能，电解质，凝血功能等；告病危。患者术中心率较慢，既往有心脏病史，目前呈昏迷状态，评估病情危重，可能并发心律失常及肾功能衰竭等”。15:43分被告血管外科对患者苏芝福病情进行会诊。8月22日02：25，被告血管外科对患者苏芝福病情进行会诊。8月22日4:55，被告肾内科对患者苏芝福病情进行会诊。8月22日7:28病程记录摘录：“患者术中及术后尿量少（手术中+术后10小时总共约600ml）予呋塞米及托拉塞米利尿处理。加强利尿后患者尿量仍少。肌酐明显升高，考虑出现急性肾功能衰竭。专科建议适当补液，升压，利尿治疗，必要时血透治疗。凌晨6点出现快速房颤，予西地兰400ug静脉注射，7点15分左右恢复窦性心律105次/分。建议行血透治疗”。8月23日上午12:18转入记录显示（摘录）：“麻醉复苏后，现麻醉清醒，气管导管已拔，自主呼吸，生命征平稳。转入后诊断：腹主动脉瘤；高血压病；冠心病；主动脉瓣狭窄；二尖瓣前叶脱垂并轻度反流；急性肾功能不全-氮质血症期”。8月24日患者苏芝福再次出现呼吸急促、心跳加速，血肌酐持续升高等现象，考虑患者再发心衰，肾衰未纠正，经会诊后再次转入内科ICU治疗，18:32行血液净化治疗。9月1日副主任医师查房记录显示（摘录）：“昨日请全院会诊讨论，今日行肾动脉造影明确肾衰原因。患者同意行肾动脉造影检查并签字”。被告于9月1日17:25对患者苏芝福行动脉造影检查，并按全院会诊意见，将患者苏芝福转入肾内科进一步治疗。9月5日约1时，患者苏芝福出现急性左心衰，被告对其实施了抢救措施。9月5日，被告呼吸内科对患者苏芝福病情进行了会诊。9月19日，被告血管内科对患者苏芝福病情进行了会诊。患者苏芝福于10月18日出院，出院时建议定期门诊血液透析治疗（每周3次）。 在本案的审理过程中，经原告申请，本院委托桂林市华源司法鉴定所就被告对患者苏芝福的诊疗行为是否存在医疗过错及医疗损害后果中原因力大小进行鉴定，以及对被告作为医方如果存在过错，其过错与患者苏芝福的尿毒症是否存在因果关系及原因力大小；如被告作为医方存在过错，其过错与患者苏芝福因尿毒症进行透析医疗费用是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。桂林市华源司法鉴定所作出了桂市华源[2018]法医鉴字第771号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：“桂林医学院附属医院对苏芝福的诊疗过程中存在医疗过失；其医疗过失与苏芝福尿毒症（须血液透析治疗）之间存在一定的因果关系，原因力大小（参与度）拟25～40%”。原告为该次鉴定预交鉴定费8950元。在本案的审理过程中，被告申请鉴定人出庭，预交鉴定人出庭费用550元。 另查明：患者苏芝福于2018年4月3日因病去世。患者苏芝福与前妻唐桂英婚后育有两女，长女唐娜及次女苏卫华。长女唐娜已先于患者苏芝福去世，其与丈夫秦某2育有一女，即本案原告秦某1。患者苏芝福与原告粟琳珍系夫妻关系，婚后育有一子，即原告苏小富。患者苏芝福原系作为原告提起本案诉讼，其在诉讼过程中因病去世，其继承人即本案原告粟琳珍、苏小富、苏卫华、秦某1，均表示愿意作为原告继续本案诉讼。 本院认为：本案的争议焦点为：1.被告对原告的诊疗行为是否存在过错，其过错程度以及其过错与原告的损害结果有无因果关系；2.原告所主张的各项赔偿费用的依据问题。 一、被告对原告的诊疗行为是否存在过错，其过错程度以及其过错与原告的损害结果有无因果关系。 原告在被告处就诊，双方形成医患关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据桂林市华源司法鉴定所出具的桂市华源[2018]法医鉴字第771号司法鉴定意见书，被告对患者苏芝福的诊疗过程中确实存在过失，其医疗过失与患者苏芝福尿毒症（需血液透析治疗）之间存在一定因果关系，原因力大小（参与度）拟25～40%。综上，被告的诊断及治疗行为确实给原告造成了一定的经济损失和精神损害，本院酌情认为被告对原告全部损失应承担30%的赔偿责任。 二、原告所主张的各项赔偿费用的依据问题。 《中华人民共和国侵权责任法》第十七条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。原告所主张的各项赔偿费用，符合上述法律规定的，本院予以支持。参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，具体项目及金额分析如下： 1.医疗费：患者苏芝福所支出的医疗费合计27756.81元。 2.鉴定费：四原告为本次鉴定预支鉴定费8950元。 综上，被告应赔偿原告损失合计：（27756.81+8950）×30%=11012元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条的规定，判决如下： 一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告苏小富、苏卫华、粟琳珍、秦某1各项损失共计11012元； 二、驳回原告苏小富、苏卫华、粟琳珍、秦某1的其他诉讼请求。 上述应付款项，义务人应于本案判决书生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。 本案件受理费718元（原告已预交），由被告桂林医学院附属医院负担215元，原告苏小富、苏卫华、粟琳珍、秦某1负担503元。鉴定人出庭费用550元（被告已预交），由原告苏小富、苏卫华、粟琳珍、秦某1负担385元，被告桂林医学院附属医院负担165元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费718元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  黄 强 人民陪审员  王暄懿 人民陪审员  申和平 二〇一九年十二月三十日 书 记 员  陈洪政 附录法条 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。