浙江省台州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙10民终2584号 上诉人（原审原告）：王苏珍，女，1964年2月21日出生，汉族，住仙居县。 被上诉人（原审被告）：仙居县白塔中心卫生院，住所地：仙居县白塔镇白塔上街村健康路22号。 法定代表人：冯远明，院长。 委托诉讼代理人：李仲斌，浙江金舟律师事务所律师。 上诉人王苏珍因与被上诉人仙居县白塔中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服仙居县人民法院（2019）浙1024民初2439号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王苏珍上诉请求：1、维持一审判决由被上诉人赔偿上诉人鉴定时的误工费、伙食费、交通费、鉴定费等2300元。2、改判被上诉人赔偿上诉人身体损伤所造成的损失8232557.43元和后续30年的误工费、护理费、残疾生活补助费、后续治疗费，以及终生医疗费用、终生误工费、终生护理费、生活补助费、终生营养费、终生交通费、家属误工费等各项经济损失。3、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人提交的证据能证明2016年5月6日上诉人向浙江省仙居县医疗纠纷人民调解委员会提交医疗纠纷人民调解申请书，请求被上诉人一次性赔偿110万元，并由被上诉人对上诉人造成的损伤负全部责任。2016年5月23日下午4点50分，被上诉人同意，并由被上诉人的院长陈荣杰签名。2018年6月2日，浙江省仙居县医疗纠纷人民调解委员会主任应焕友签名后，该委员会盖章确认上诉人的调解申请合法有效。根据以上事实，上诉人请求二审法院维持一审判决的由被上诉人赔偿上诉人鉴定时的误工费、伙食费、交通费、鉴定费等2300元。并且被上诉人立即向上诉人赔偿给上诉人身体损伤所造成的损失8232557.43元，被上诉人应承担后续30年上诉人的误工费、后续30年专人陪护的护理费、后续30年上诉人的残疾生活补助费等身体损伤所造成的经济损失、手术造成上诉人全身骨质遭到永久性破坏的医疗费。上诉人的人体全身骨骼会出现快速钙化导致上诉人的腰L5双侧椎体及L5双侧椎弓根和L4双侧椎弓根均只剩余1/4的部位承受不住上诉人上半身130多斤体重的自身体重而崩断，或其它部位崩断等。后续人体出现损害的相关损失等也应由被上诉人承担，赔偿上诉人腰椎S3水平骶管内约8*18mm囊肿，椎体管内出现病变等疾病需要再手术等的相关医疗费用和安置在上诉人L5与L4双侧椎体及L5与L4双侧峡部的椎间融合器，负压引流管，脊柱系统，螺丝，螺帽等需要正常检查的费用，如松动，磨损或其它原因需要再手术的费用。上诉人的终生医疗费用、终生误工费、终生护理费、终生生活补助费、终生营养费、终生交通费，家属误工费等相关各项经济损失等的全部赔偿负任均由被上诉人承担。二、浙江法会司法鉴定所出具的浙司（2016）临字第711号司法鉴定意见书认定错误，请求二审法院予以撤销。1、鉴定书认定2012年10月15日白塔中心卫生院摄片读片技术，由于是乡村医疗点，受到医疗条件，技术等因素的限制，出现漏诊可以理解，但是，会诊意见应当及时告知患者，所存在过错行为系轻微责任，建议根据实际情况予以适当考虑等错误的鉴定意见。2012年10月15日被上诉人影像学检查，未发现L5椎体滑移，仙居县医学影像诊断中心进行诊断存在滑移。2016年6月27日浙江大学医学院王苏珍的会诊单记载会诊意见：腰5椎弓峡部不连，与2012年10月15日外伤无关，属于先天××变，上诉人疾病手术与被上诉人无因果关系，被上诉人不应承担医疗责任。2、鉴定书还认定：上诉人腰5椎弓峡部不连，腰5滑移系先天性发育异常所致，虽然仙居县白塔卫生院没有及时告知会诊意见，存在过错（过失），但是，其过错行为与被鉴定人王苏珍自身疾患的及时治疗及之后的手术治疗以及愈合之间没有因果关系，所存在的过错行为系轻微责任，建议根据实际情况予以适当考虑，对王苏珍的伤残等级，误工期限，护理期限以及营养期限无法评定。三、一审法院认定事实、适用法律错误，请求二审法院对以下部分内容进行撤销。1、一审法院的“本院认为”的全部论理及裁判的最终结果。2、一审法院在判决中采纳浙江法会司法鉴定所法出具的（2016）临字第711号司法鉴定意见书有关意见所作的所有认定。 仙居县白塔中心卫生院辩称，一、原一审判决认定事实清楚，但需说明的是“被告在收到审核结果后，并未及时告知原告，而是将该意见入档”的事实中，不是被上诉人故意未及时告知上诉人，而是因上诉人当时是门诊，且之后也没有来复诊，在客观上没有告知的条件。二、关于原审法院判决被上诉人赔偿上诉人经济损失23000元问题。这一损失金额确定系照顾患者为原则而确定；鉴定意见书认为，虽然没有及时告知会诊意见，存在过错（过失）。但是，其过错行为与被鉴定人王苏珍自身疾患的及时治疗及之后的手术治疗以及愈后之间没有因果关系。结合2013年6月13日，上诉人因被人打伤致鼻部疼痛12小时在仙居县中医院住院治疗，隔天DX诊断报告5椎体2度滑脱的确诊时间，上诉人2012年12月15日至2013年6月13日期间没有就诊行为，没有因未及时告知产生经济损失，所产生的直接损失就是当时几十元的检查费，其损失微乎其微。因此，虽然原审认为损失为23000元，充分照顾了上诉人，被上诉人没有上诉，系基于原审所述的减少不必要的纠纷，促进和谐为原则，并非认同23000元损失。三、上诉人主张的上海医院治疗的具体过程和产生费用，与未及时告知的过错没有因果关系。另上诉人主张的营养费、交通费、精神抚慰金、残疾赔偿金、误工费、护理费的计算标准和计算方法无法律依据。综上，请求驳回上诉人的上诉，维持原判。 王苏珍向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告损失共计5202769元并承担原告后续长达30年的残疾护理费、残疾生活补助费和医疗相关费用等全部责任；2、本案诉讼费由被告承担。审理中，原告又变更诉讼请求中的损失金额为5662365元。 一审法院认定事实：2012年10月15日14时45分，原告因被他人扭伤致左腕、肩、腰部外伤疼痛至被告处就诊，被告单位接诊医生初步诊断“多处软组织挫伤”，予“1、左肩关节正位片+腰椎正侧位片；2、云南白药口服、云南白药气雾剂外用；3、门诊随访，必要时进一步检查”处理。当日15：06：52，被告向原告出具影像号为XJ65023的CR诊断报告，该报告中载明“左肩关节未见明显外伤性改变；腰椎未见明显外伤性改变；建议复查。”该片后又经仙居县医学影像诊断中心审核，原告的CR诊断结论为“左肩关节未见明显外伤性改变，L5椎体滑移，建议复查”。被告在收到该审核结果后，并未及时告知原告，而是将该意见入档。2013年6月14日，原告到仙居县中医院就诊，并作DX检查。仙居县中医院于2013年6月14日出具影像号为ZY28401-1的DX诊断报告，载明“印象L5椎体Ⅱ度滑脱”。2013年6月21日，仙居县中医院出具的影像号为MR-42354的MR检查报告单中载明影像诊断：“1、L5椎体向前滑移，L5两侧椎弓崩裂；2、腰椎退行性改变。”2013年6月25日仙居县中医院影像号为ZY28401-1的CT诊断报告，载明印象“L5椎体左侧椎弓根断裂、右侧椎弓根结构模糊，上下关节突关节间隙结构紊乱，陈旧××变考虑。请结合临床。L5椎体前滑移。”2015年11月17日，原告到上海长征医院住院治疗，并作了相应的检查。其入院记录中的辅助检查记载“腰椎MRI（2015.09.09，仙居县人民医院，18772）腰椎退变，生理曲度变直，L4椎体向前滑脱约Ⅱ度，继发性椎管狭窄，硬膜囊受压。腰椎X线片（2015.09.09，仙县人民医院，77721）腰椎骶化，L4双侧峡部裂。”该入院记录中最后诊断“1、L4峡部裂伴滑脱（2015-11-18）；2、腰椎管狭窄症（2015-11-18）；3、腰椎骶化（2015-11-18）；右足下垂（2015-11-18）”。原告在该院做了腰后路复位减压植骨融合内固定术。2015年11月24日，原告在上海长征医院出院，并于当天入住仙居县人民医院住院继续治疗，并于2015年11月30日出院。2016年2月7日，原告到被告处调取2012年10月15日的诊断报告，发现被告存档的《CR诊断报告》内容中记载的印象内容已改为“左肩关节未见明显外伤性改变；L5椎体滑移，建议复查。”该报告的时间与被告发给原告的诊断报告时间相同，均为“2012-10-1515︰06︰52”。原告认为由于被告在诊疗时隐瞒了该病情致其未能及时治疗，导致原告腰五椎不可逆转病变，遂于2016年5月6日向仙居县医疗纠纷人民调解委员会申请医疗纠纷人民调解，并提出由被告一次性赔偿110万元及对原告负全部责任的赔偿请求。被告于2016年5月23日在原告的申请书中签字同意调解，但双方未能达成调解意见。2016年6月14日，经双方确定，仙居医疗纠纷人民调解委员会委托浙江法会司法鉴定所对相关事项（1、白塔中心卫生院在对患者王苏珍的治疗过程是否存在过错？2、若存在过错与患者损害结果之间是否存在因果关系？3、若有因果关系，院方的过错责任比例。4、对王苏珍的伤残等级、误工期限、护理期限以及营养期限）进行鉴定。2016年7月15日，浙江法会司法鉴定所作出浙法司[2013]临鉴字第711号法医临床司法鉴定书，鉴定意见认定原告腰5椎弓峡部不连、腰5滑移系先天性发育异常所致，虽然卫生院没有及时告知会诊意见，存在过错（过失），但是，其过错行为与被鉴定人王苏珍自身疾患的及时治疗及之后的手术治疗以及愈后之间没有因果关系。所存在的过错行为系轻微责任，建议根据实际情况予以适当考虑。对王苏珍的伤残等级、误工期限、护理期限以及营养期限无法评定。原告为此支付鉴定费3290元。2017年10月12日，仙居县医疗纠纷人民调解委员会作出中止调解通知书，告知原告接通知后可向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理或向人民法院提起诉讼。2018年3月26日，原告起诉，又于2018年6月7日撤诉。2019年6月10日原告再次起诉。 一审法院认为，本案双方争议的焦点是被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错及该过错与原告身体损伤后果之间是否存在因果关系。原、被告双方在仙居医疗人民调解委员会调解期间，双方已就上述争议进行鉴定，现鉴定结果已确定了被告的过错在于未及时将影像中心对CR摄片的审核意见及时告知原告，但该过错与原告的损伤后果之间并不存在因果关系，被告的过错行为系轻微责任。再者，原告虽以被告未及时告知其L5椎体滑移的结果致其未能及时治疗及病情加重为由要求被告赔偿，但其在仙居县中医院诊疗时已明确知晓其自身疾病，其仍是未予及时治疗，而是在又过二年之久病情严重至严重影响生活质量无法耐受时才到上海长征医院手术治疗，可见其对自身疾病的症状一直是明知的，治疗时机的选择也是由其本人根据身体的耐受性自行决定，而非根据初次诊疗报告来决定的。据此，对于原告要求被告承担赔偿原告身体损伤所造成损失的全部责任的诉讼请求，难以支持。由于被告的过错，给原告也造成了包括交通费、鉴定费等在内的一些损失，损失金额目前无法准确计算，该院从照顾患者及一般性合理开支等综合考虑，酌情确定原告的损失金额为23000元。从目前医患关系现状来看，充分的沟通、完善患者的知情权和选择权是促进双方互相理解与信任的重要途径。作为医方的被告应当吸取教训，改善服务水平；作为患方的原告应当尊重科学，理智对待自身疾病，对于出现的问题主动与医疗机构进行文明沟通，如此才能减少不必要的纠纷，充分体现社会主义核心价值观，促进社会和谐。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决：一、由被告仙居县白塔中心卫生院在判决生效之日起三日内赔偿原告王苏珍经济损失23000元；二、驳回原告王苏珍的其他诉讼请求。案件受理费28711元，减半收取14355.5元，由原告王苏珍负担14155.5，由被告仙居县白塔中心卫生院负担200元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，患者一方请求医疗机构承担损害赔偿责任的，应根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度及医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，并结合医疗科学发展水平、医疗风险、医疗条件及患者个体差异等因素来确定医疗机构应承担的损害赔偿责任。就本案而言，双方发生纠纷后，仙居县医疗纠纷人民调解委员会在调解中，经双方确定委托浙江法会司法鉴定所就相关事项进行鉴定，鉴定结论认定被上诉人没有及时告知会诊意见存在过错（过失），但该过错与上诉人自身疾患的及时治疗及之后的手术治疗以及愈后之间没有因果关系，所存在的过错行为系轻微责任。因此，根据该鉴定结论，并结合2012年10月15日诊断报告“建议复查”的意见、上诉人之后就诊的时间等情节，综合考量损害后果、医疗行为与损害后果之间的因果关系、被上诉人的医疗条件、上诉人自身的疾患，一审酌情确定被上诉人赔偿上诉人23000元并无不当。 综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币28711元，由上诉人王苏珍负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 邬卫国 审 判 员 吴 谦 审 判 员 陈文敏 二〇一九年十二月十二日 代书记员 严 凌 -10-