湖北省枝江市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0583民初949号原告：陈圣明，女，1974年2月24日出生，汉族，住枝江市。委托诉讼代理人：娄小兵，湖北诚业律师事务所律师。委托诉讼代理人：江书元，男，1971年9月1日出生，汉族，住枝江市。系陈圣明之夫。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司。住所地武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。统一社会信用代码：9142000070680457XA。代表人：李勇，总经理。委托诉讼代理人：袁学锋，公司员工。委托诉讼代理人：黄洪波，北京市京师（武汉）律师事务所律师。原告陈圣明与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康人寿湖北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月20日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈圣明的委托诉讼代理人娄小兵、江书元；被告泰康人寿湖北公司委托诉讼代理人袁学锋、黄洪波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈圣明向本院提出诉讼请求：1、请求确认原被告达成的《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101）、《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451）两份保险合同有效，被告单方解除两份保险合同无效；2、请求判令被告向原告支付保险金122324.63元（其中《泰康康逸人生保障计划》保险金90000元；《泰康健康优享住院费用医疗保险》32324.63元）；3、请求判令被告继续履行《泰康健康优享住院费用医疗保险》合同；4、被告承担诉讼费用。事实与理由：2016年8月12日，原被告签订《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101）、《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451）两份保险合同。从2016年8月12日至今，原告按约定履行了交纳全额保险费的义务。2019年1月，原告在体检中发现身患甲状腺恶性肿瘤，并于2月18日在武汉协和医院进行手术治疗。3月13日，原告向被告提出书面理赔申请，并递交了全部理赔资料。3月29日，原告收到被告的《理赔决定通知书》，称原告未履行如实告知义务，不同意承担保险责任，并解除合同。被告泰康人寿湖北公司辩称：一、原告投保时已患有脑梗死、甲状腺性结节、颈椎病慢性支气管炎等疾病，且原告又因甲状腺性疾病住院。故本案保险合同成立时保险事故已发生，保险人有权依据保险法第十六条之规定依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任、不退还保费。二、被告已就免责条款、需要特别注意事项等保险合同相关内容向原告履行了明确告知义务。请求法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2011年3月29日至4月8日，原告因眩晕综合症、慢性支气管等入院治疗。2011年11月7日至11月15日，原告因头痛、慢性支气管等入院治疗。2014年6月12日至6月22日，原告因丹毒、腹股沟包块、颈椎病等入院治疗。2016年1月25日至2月6日，原告因慢性支气管炎并肺部感染、椎动脉狭窄等入院治疗，有甲状腺结节史。2018年10月15日至10月23日，原告因慢性支气管炎并肺部感染、颌下淋巴结炎、颈椎病、慢性胃炎、慢××毒性××等入院治疗。2019年2月18日至2月26日，原告因甲状腺微小乳头状癌住院治疗，费用32324.63元，其中统筹支付16983.82元，自负15340.81元。2019年3月13日，原告向被告申请理赔；2019年3月29日，被告作出《理赔决定通知书》，因原告未履行如实告知义务，投保时已患脑梗死、甲状腺结节、颈椎病，解除《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451）、《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101）两份保险合同。2016年8月9日，原告在被告投保《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451），合同成立日：2016年8月9日，合同生效日：2016年8月10日。保险计划：有社保，保险费638元，终身基本给付限额：1880000元。交费方式：每年，交费日期：每年8月10日。保险期间：1年，自2016年8月10日至2017年8月9日。其保险条款2.2保险期间约定：本合同保险期间为1年，自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。本合同保险期间届满，若您继续投保本保险，则新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自新续保合同的生效日零时开始，至新续保合同的保险期间期满日24日止。每次续保，均依此类推。2.4保险责任：在本合同保险期间内，我们承担恶性肿瘤住院费用医疗保险金责任……。按下列方式给付恶性肿瘤住院费用医疗保险金：恶性肿瘤住院费用医疗保险金＝（恶性肿瘤合理住院医疗费用－其他途径获得的恶性肿瘤住院医疗费用补偿）×给付比例。给付比例按照以下方式确定：如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保的，且已从社会基本医疗保险获得恶性肿瘤住院医疗费用补偿，给付比例100%。2.5补偿原则：我们在向受益人给付保险金时，若被保险人发生的属于本合同保险责任范围内的住院医疗费用已通过其他途径获得了补偿，且其他途径的补偿金额与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的住院医疗费用，我们将按被保险人实际发生的住院医疗费用扣除其他途径的补偿金额后的余额向受益人给付保险金，……。2.6责任免除：因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用的，我们不承担给付住院费用医疗保险金的责任，……（2）未书面告知的既往症（见7.25）。7.25既往症：指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。6.1明确说明与如实告知：订立本合同时，我们应向您明确说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承包或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。经湖北诚信司法鉴定所鉴定，落款时间为2016年8月7日的《泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》（保险单号码382××××9451）上原告的签名及《泰康人寿保险股份有限公司人身保险投保提示书（2016年第三季度版）》上原告签名并非原告所签，原告支付鉴定费4000元。2016年8月12日，原告在被告投保《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101），包括主合同《泰康康逸人生两全保险》、附加合同《泰康附加康逸人生重大疾病保险》。合同成立日：2016年8月12日，生效日：2016年8月12日。每期保险费：3195元，保险金额：90000元，交费方式：每年，交费期间：20年。交费日期：每年8月12日，保险期间：至被保险人80周岁后的首个年生效对应日。其中在《泰康附加康逸人生重大疾病保险》条款2.3保险责任中约定：……于本附加合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病，我们将按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同“9.重大疾病定义”。9.重大疾病定义：9.1恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。8.其他需要关注的事项中8.2：主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同：（1）明确说明与如实告知；（2）我们合同解除权的限制。主合同《泰康康逸人生两全保险》条款8.1明确说明与如实告知：订立本合同时，我们应向您明确说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力。8.2我们合同解除权的限制：前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。2016年8月24日，原告在《泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》（保险单号码382××××5101）上签名。根据被告提交的录音资料，原告承认在投保单及提示书上签名。但该合同《投保单》《人身保险投保提示书》复印件上落款“陈圣明”，原告认为非本人书写，被告未能提供原件以供质证。《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451）、《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101），两份保险合同的保费通过银行代扣方式交纳。本院认为，原告在被告处投保两份人身保险合同，即《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451）、《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101），原告依约支付保险费，被告收取保险费，故两份保险合同依法成立并生效，原、被告双方应遵守合同的约定，行使合同权利及履行合同义务。针对原被告的主要诉辩观点，评述如下：一、被告能否单方解除《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451）、《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101）两份保险合同。1、根据规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。2、对于《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451），该保险《电子投保申请确认书》《投保提示书》上原告的签名并非原告所签，被告亦未举证证明就相关事项对原告进行过询问。3、对于《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101），虽然该保险《电子投保申请确认书》系原告所签，但被告未提供《投保单》《人身保险投保提示书》原件。尽管在电话回访中，原告承认在投保单及投保提示书上签名，但录音资料并不完整，不能真实反映原告投保时被告是否尽到相关义务。因此，不能认定被告尽到询问及相关条款的明确说明义务。4、原告投保前所患甲状腺结节与投保后所患甲状腺癌并不存在必然的因果关系，因此，也不属于“既往症”。5、保险合同自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。因此，被告单方解除《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451）、《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101）两份保险合同不生效。二、按照《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码382××××5101）合同约定，发生保险事故，被告应依约支付保险金90000元，该合同（主险、附加险）自动终止。本案原告经医院诊治，系“甲状腺微小乳头状癌”属于该合同保险理赔范围。被告应依约支付保险金90000元。三、关于原告主张的医疗费用问题。原告认为被告应全额支付医疗费用32324.63元，被告认为即使属于保险事故，也应该依条款扣减社保报销部分。本院认为，根据《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451）条款，被告按下列方式给付恶性肿瘤住院费用医疗保险金：恶性肿瘤住院费用医疗保险金＝（恶性肿瘤合理住院医疗费用－其他途径获得的恶性肿瘤住院医疗费用补偿）×给付比例。给付比例按照以下方式确定：如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保的，且已从社会基本医疗保险获得恶性肿瘤住院医疗费用补偿，给付比例100%。此为保险金的计算方法，系基本条款，且在原告投保时，明确约定该保险计划为：有社保。因此，该保险责任与被投保人或投保人身份相关，一般情况下，只有投保人或被保险人在接受保险人询问后，方可确认，有无社保对应不同的权利义务。因此，被告抗辩成立，本院予以采信，但其扣除的48元空调费，位列“治疗费”项目，应属合理费用，应予以赔付。故，被告应支付保险金数额为（32324.63元—16983.82元）×100%＝15340.81元。四、保险合同系诚信合同，根据《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：382××××9451）合同约定，原被告应依约继续履行该保险合同，包括及时为原告办理续保等，使之能及时享受权利承担义务。因此，原告主张要求被告继续履行该合同的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司解除《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：38229451）、《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码38295101）两份保险合同无效，该两份保险合同依法有效；二、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起10日内在《泰康康逸人生保障计划》（保险单号码38295101）限额内支付原告陈圣明保险金90000元；三、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起10日内在《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：38229451）限额内支付原告陈圣明保险金15340.81元；四、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司与原告陈圣明继续履行《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保险单号：38229451）合同，包括并不限于在该保险到期后为原告陈圣明办理续保等手续；五、驳回原告陈圣明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1373元，鉴定费4000元，合计5373元，由被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  黄亚州二〇一九年十二月十七日书记员  熊春娥