文书内容重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0243民初4872号原告：余某1，男，2010年9月19日出生，土家族，住贵州省沿河土家族自治县。法定代理人：余某2（余某1之父），1988年5月16日出生，土家族，住贵州省沿河土家族自治县。法定代理人：张某（余某1之母），1989年10月28日出生，土家族，住贵州省沿河土家族自治县。委托诉讼代理人：刘洪权，重庆市彭水县江北法律服务所法律工作者。被告：彭水苗族土家族自治县人民医院，住所地：重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭街道文庙街50号。统一社会信用代码：12500243453043177F。法定代表人：周兴福，该医院院长。委托诉讼代理人：王子育，重庆渝东律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈烨（该医院职工），女，1991年10月25日出生，苗族，住重庆市南岸区。原告余某1诉被告彭水苗族土家族自治县人民医院（以下简称彭水县人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月9日立案受理后，依法适用简易程序审理，原告余某1法定代理人余某2、张某及其委托诉讼代理人刘洪权，被告彭水县人民医院委托诉讼代理人王子育、陈烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余某1提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告所需的后续治疗费63460元、营养费9000元（鉴定90天×100元/天）、住院伙食补助费2000元（40天×50元/天）、护理费9000元（鉴定90天×100元/天）、残疾赔偿金55124元、精神损害抚慰金8000元、鉴定费3190元，共计149774元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年11月25日，贵州省沿河县人陈述刚驾驶渝G20XXX号中型自卸货车，从贵州省沿河县XX乡悔家坝往XX乡斯毛坝方向行驶至斯毛坝茶中丫原告家房前公路时，发生交通事故，将横过公路的原告挂倒压过致伤，经沿河县公安局交通警察大队以沿公交认字[2018]第B00105号道路交通事故认定书认定由陈述刚负全部责任，原告无责任。原告受伤后，当即被送到彭水县人民医院救治，住院40天后出院，但因原告的外伤经长达40天治疗未好转，反而形成严重皮肤溃烂，便转到重庆红岭医院治疗皮肤溃烂，又住院治疗43天后好转出院。重庆红岭医院在治疗中查出原告有右跟骨粉碎性骨折，被告医院没有查出，漏诊漏治，延误了最佳治疗期，并已造成跟骨畸形愈合（因原告是小孩，骨头生长快），但因伤部皮肤溃烂不能做骨折手术，便告知原告亲属，待原告出院回家将外伤完全养好后，才能再回医院做骨折修复的高难度手术。由于被告医院的漏诊、漏治已经造成原告右下肢近踝关节处（跟骨）骨折畸形愈合，右脚行走严重外翻，如同重度小儿麻痹症患者行走之状，经司法鉴定为九级伤残，需后续治疗费63460元，护理90日、营养90日。被告彭水县人民医院辩称：1.原告起诉要求被告承担医疗损害赔偿责任，原告应当提供医院对原告治疗过程中有过错的证据，但原告没有提供该证据，该请求不能成立；2.假设原告的右跟骨的粉碎性骨折属于漏诊，但是该行为不是导致原告残疾的必然原因，原告应当提交残疾与被告的诊疗行为有无因果关系和参与度的证据；3.假设原告有残疾，该损害后果不是医院的诊疗行为导致的，而是交通事故行为引起的；4.原告的伤残等级鉴定不符合鉴定的规则，伤情必须稳定之后才能做伤残鉴定，原告的骨折修复手术都还没有做，不能做伤残鉴定，原告既请求了后续治疗费，又请求了伤残赔偿金，属于重复起诉；5.原告是因为交通事故受伤入住被告医院，原告应当提交交通事故赔偿的依据，不能重复赔偿，原告目前不能提供其诉讼请求相关证据，要么原告补充提交证据，要么驳回原告的诉讼请求。本案经审理认定事实如下：2018年11月25日，案外人陈述刚驾驶车牌为渝G20XXX中型自卸货车从贵州省沿河县XX乡悔家坝往XX乡斯毛坝方向行驶至斯毛坝茶中丫原告余某1家房前公路时，将横过马路的余某1挂倒致伤。同日余某1入彭水县人民医院住院治疗，入院诊断为：1.右胫排骨开放性骨折；2.右踝内侧皮肤软组织毁损伤；3.右踝前侧、后侧、右小腿皮肤软组织损伤；4.右足第一趾骨骨折；5.右下肢神经、血管、肌腱损伤？入院后予以骨科二级护理，完善检查，于次日在全麻下行右胫排骨开放性骨折大清创缝合+胫排骨骨折外支架固定+血管、神经探查+VSD负压吸引术，术后相继共行3次清创术。治疗上给予输血、抗感染、消肿、止痛、换药等治疗。2019年1月4日办理出院，出院诊断为：1.右胫排骨开放性骨折；2.右踝内侧皮肤软组织毁损伤；3.右踝前侧、后侧、右小腿皮肤软组织损伤；4.右足第一趾骨骨折；5.右下肢神经、血管、肌腱损伤；6.贫血。出院医嘱：院外继续治疗。2019年1月4日，原告入院重庆红岭医院，入院X线片提示：1.右侧胫排骨中段骨折术后；2.右足第1跖骨体部骨折术后；3.心肺未见明显异常。CT提示：1.右侧胫排骨中段骨折外固定术后改变，右侧第一跖骨粉碎性骨折内固定术后改变，右侧跟骨粉碎性骨折，部分骨折线稍模糊；2.右踝及右足诸构成骨骨质疏松；3.右侧小腿、踝关节、足部皮下软组织肿胀。入院后进行右下肢清创VSD负压引流术，右小腿、足部清创游离植皮术，右侧大腿取皮术，右足矫形固定支架固定术，右小腿内固定物取出术。后好转于2019年2月16日出院，出院诊断：1.右小腿、足部外伤术后部分皮肤缺损；2.右足外伤术后外翻畸形；3.右胫排骨开放性骨折外固定架固定术后；4.右跟骨粉碎性骨折；5.右侧第一跖骨术后。出院医嘱：1.建议休息3月，院外继续右下肢功能康复训练，防止长期制动导致功能障碍；2.院外加强营养；3.因右下肢植皮存在感觉、痛觉、触觉差，防止烫伤、冻伤、烧伤；4.术后根据后期活动情况再决定是否行患肢肌腱、关节囊松解手术；5.定期门诊随访，骨折术后3月，根据愈合情况，决定是否进行手术治疗；6.如有不适，及时复诊。2019年6月27日重庆市武隆区人民法院作出的（2019）渝0156民初2058号民事调解书，就余某1交通事故赔偿事宜，余某1请求人民法院判决：1、医疗费（含后续治疗费）134444元；2、营养费9000元（住院期间）；3、住院伙食补助费4150元；4、护理费9000元（住院期间）；5、交通费2000元；6、残疾赔偿金55124元；7、精神损害抚慰金10000元；8、鉴定费2090元；以上共计225808元。该案在审理过程中，当事人在该法院主持调解中达成如下协议：一、被告中国人民财产股份有限公司武隆支公司自愿支付原告余某1损失168843.41元，扣除被告陈述刚垫付的医疗费，被告中国人民财产保险股份有限公司武隆支公司自愿于2019年7月27日前支付原告余某1115631.33元，支付被告陈述刚垫付的费用53212.08元；二、原告余某1自愿放弃其余诉讼请求；三、本案案件受理费2343.56（原告已预交），被告陈述刚自愿负担，被告陈述刚自愿于2019年7月27日前直接支付给原告余某1。原告方在本案庭审中当庭陈述，该调解书内容已经兑现。2019年7月30日，原告向重庆市彭水司法鉴定所提出鉴定申请：1.伤残等级鉴定；2.后续医疗费鉴定；3.护理费、营养期评定；4.伤病关系鉴定。该鉴定所于2019年8月5日作出的渝彭司鉴所[2019]临鉴字第181号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人余某1受伤的伤残等级评定为九级；2.被鉴定人余某1的后续医疗费用共约需人民币63460元（陆万叁仟肆佰陆拾元）整，其中：（1）右下肢踝关节肿胀、畸形愈合，仍需继续口服消炎、阵痛、活血化瘀药物，如：“止痛片”、“三七片”、“血塞通”、“草屋甲素片”等药物交替使用，建议治疗6个月，参照重庆市三级甲等医院收费情况，每天约需人民币30元，按照6个月182天计算，共需人民币5460元；（2）被鉴定人余某1右小腿固定物在位，待骨折愈合后，择期取出内固定器。参照重庆市三级甲等医院的收费情况，被鉴定人余某1取出内固定的术前检查费、麻醉、手术、住院等费用共约8000元；（3）被鉴定人余某1右踝关节畸形愈合，踝部外翻，需作矫正手术治疗的术前检查费、麻醉、手术、住院等费用约需50000元整。3.被鉴定人余某1右下肢因交通事故受伤的护理90日、营养90日计算为宜；4.彭水县人民医院对被鉴定人余某1右下肢手术治疗失误，其治疗失误对余某1右下肢踝关节畸形愈合起完全作用，存在因果关系：余某1因车祸致使右胫骨腓骨开放性骨折，经临床医生及DR片检查+VSD负压吸引术；右小腿、踝部及足背清创术；右踝部清创+VSD覆盖术，术后相继共行3次清创术，治疗上给予输血、抗感染、消肿、止痛、换药等治疗。临床医生诊断为：1.右胫排骨开放性骨折；2.右踝内侧皮肤软组织毁损伤；3.右踝前侧、后侧、右小腿皮肤软组织损伤；4.右足第一趾骨骨折；5.右下肢神经、血管、肌腱损伤；6.贫血。目前右下肢踝部肿胀、外翻明显，右足背有纵形瘢痕，内踝之外踝有一般痕，该瘢痕中央有未愈合性瘢痕，可见炎性渗出液，右踝关节活动受限。根据2019年7月30日重庆博爱医院DR片：1、右胫骨中下段骨折术后9个月左右；2、右腓骨中段轻度弯曲；3、右踝关节创伤性关节炎改变；4、右足掌第1跖骨远端骨折，变形；5、右足掌失钙；6、右足跟距关节分离。根据彭水县人民医院余某1的住院病历记载结合博爱医院余某1DR片诊断，余某1右腓骨中段畸形、右足掌第1跖骨远端骨折，右足跟距关节分离，畸形愈合，说明彭水县人民医院对余某1右下肢手术治疗时存在因果关系，对余某1右下肢踝关节畸形愈合起完全作用。原告支付鉴定费3190元（伤残等级770元、后续治疗费660元、护理误工营养660元、伤病关系1100元）。在审理过程中，被告对原告提交的关于原告伤残等级、后续治疗费和因果关系鉴定提出异议，但对法庭分配给被告的进行再次鉴定的举证责任，明确予以拒绝。本院认为，本案系一起医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。关于原告主张的后续治疗费用63460元，其中包括：（1）右下肢踝关节肿胀、畸形愈合，需口服消炎、阵痛、活血化瘀药物5460元；（2）右小腿固定物在位，需取出内固定手术费用8000元；（3）右踝关节畸形愈合，踝部外翻，作矫正手术需50000元整。上述费用是否应当由被告承担，双方争议在于：其一、被告对此是否具有过错以及过错的参与程度问题；其二、与被告过错相关的损失范围？其三、举证责任的分配问题。首先，关于被告是否具有过错，原告举示了在被告医院以及重庆红岭医院的病历，显示被告医院对原告右踝骨粉碎性骨折并无诊断，亦无针对性治疗，结合渝彭司鉴所[2019]临鉴字第181号司法鉴定意见书，可以认定被告对原告右踝骨粉碎性骨折存在漏诊的过错，直接导致了目前原告右踝骨畸形愈合需要后续治疗的损害后果。其次，原告因车祸伤进入被告医院住院治疗，存在多处伤情，根据原告病历、并结合鉴定意见，目前可以确定的被告只存在对踝关节粉碎性骨折漏诊的过错，对由此造成的后续医疗费用应限于右踝骨畸形愈合的治疗，其他费用是否被告过错造成，原告并无证据证明，对于原告主张的后续治疗费用的第一项5460元、第三项50000元，合计55460元予以支持。再次，关于后续医疗费损害后果以及因果关系成立的举证责任问题，本院认为，原告已经举示了病历以及鉴定意见予以佐证，可以初步证明被告存在右踝骨粉碎性骨折漏诊的过错，在被告对原告证据不予认可的情况下，法庭明确要求被告提出相反的鉴定证据，但被告拒不举证，视为对举示相反证据权利的放弃，本院认定原告已经尽到举证责任。最后，关于被告辩称原告目前损害后果系交通事故造成的答辩意见，本院认为，原告确系因为交通事故伤进入被告医院治疗，但作为医疗损害责任纠纷，患者因何原因致病情产生与认定医疗过错并无关联，需要查明的是医方在治疗过程中是否具有过错以及该过错与损害后果的关联，就本案原告目前右踝骨畸形愈合的损害后果所产生的矫正手术及相关后续费用，以目前证据来说，被告承担全部责任，与原发伤害无关。关于原告主张的其他费用：原告主张营养费9000元（鉴定90天×100元/天）、住院伙食补助费2000元（40天×50元/天）、护理费9000元（鉴定90天×100元/天）；原告主张的该三项费用系后续治疗期间产生的费用，本院认为，因侵权纠纷产生的损害后果，除法律以及司法解释有明确规定外，应限于实际产生的损失，上述费用尚未实际产生，不予支持。关于原告主张的残疾赔偿金55124元、精神抚慰金8000元；原告目前尚需矫正治疗，矫正治疗后是否还构成残疾等级，如构成残疾等级，则残疾与被告过错之间是否具有因果关系等事实，目前均无法确定，对该两项主张不予支持。关于原告主张鉴定费3190元，本院支持后续治疗费及伤病关系两项合计1760元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告彭水苗族土家族自治县人民医院在本判决生效十日内向原告余凌昊支付后续治疗费55460元、鉴定费1760元；二、驳回原告余凌昊的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1074元（原告余凌昊已预交537元），减半收取为537元，由原告余凌昊负担318元，被告彭水苗族土家族自治县人民医院负担219元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审判员 黄 宽二〇一九年十二月四日书记员 豆婷婷