河北省武安市人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0481民初3208号原告：冀彦峰，男，1981年12月18日出生，汉族，现住河北省武安市。委托诉讼代理人：贾赞勤，武安市午汲镇法律服务所法律工作者。被告：泰康人寿保险有限责任公司河北分公司，住所地河北省石家庄中山西路356号。负责人：韩凤旭，该公司经理。委托诉讼代理人：国祺，河北正驰律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩韶雄，河北正驰律师事务所律师。原告冀彦峰与被告泰康人寿保险有限责任公司河北分公司（以下简称泰康河北分公司）保险纠纷一案，本院于2019年10月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冀彦峰及委托诉讼代理人贾赞勤、被告泰康河北分公司委托诉讼代理人国祺、韩韶雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。冀彦峰向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告向原告支付“泰康附加全心全意A款重大疾病保险”保险金10万元；2、判令被告向原告支付“泰康附加健康无忧住院费用医疗保险”保险金3000元及交通费用津贴保险金100元；3、诉讼费用由被告承担。事实与理由：杨秀霞与冀彦峰是夫妻，2018年6月30日，杨秀霞做为投保人，冀彦峰做为被保险人，向被告投保泰康全心健康保障计划（“泰康附加全心全意A款两全保险”和“泰康附加全心全意A款重大疾病保险）及附加险（“泰康附加健康无忧住院费用医疗保险、泰康附加意外伤害医疗保险和泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴”），保险费金额共计3763元，保险合同自2018年7月1日起生效。2019年5月29日，原告因左上肢不适入院检查治疗，邯郸市第一医院诊断为“小脑扁桃体下疝畸形并脊髓空洞症”，经脑开颅手术治疗后，于2019年7月5日出院，支付117706.40元。出院后，原告向被告申请理赔，被告于2019年8月21日向原告出具《理赔决定通知书》，以“本次涉及先天性畸形就诊，合同约定责免”为由，拒绝理赔并终止泰康附加全心全意A款重大疾病保险。原告的病情符合保险合同第9.1.28项“颅脑手术”的定义，即被保险人因疾病已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）。原告实施了脑开颅手术，符合重大疾病理赔条件。原告经向专业医疗人员咨询，脊髓空洞的形成，在不同情况下不是由单一的原因造成的，而是由多种致病因素所造成的一个综合症，不能片面认定为先天性畸形。原告一直身体健康，家庭无相关遗传病史，之前也没有相关病情的检查、治疗记录，被告也没有任何相关证据证明原告的病情属于先天性畸形。应当按保险合同全额理赔。泰康河北分公司辩称，原、被告双方存在保险合同关系，保单号36197676，原告配偶杨秀霞系投保人，原告系被保险人，被告系保险人。原告诉讼请求主张的重大疾病保险金10万元、住院费用3000元、交通费用100元，由于案涉疾病属保险条款约定的先天性畸形导致的重大疾病，我公司按照约定不应承担保险责任。按照住院病案首页的记录，原告所患疾病为“小脑扁桃体下疝畸形并脊髓空洞症”。而“小脑扁桃体下疝畸形”并非该疾病的专业名称，依据国家卫计委颁布的《住院病案首页数据填写质量规范》之规定，疾病诊断名称及编码应按照世界卫生组织编写的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（简称“ICD-10”）填写，因此原告所患疾病的专业名称应为“阿-基综合征（Arnold-Chiarisyndrome）”，疾病编码为“Q07.0”。依据ICD-10关于疾病分类的规定，Q07类目的疾病属神经系统先天性畸形。“小脑扁桃体下疝畸形”和“脊髓空洞症”属两种不同的疾病，在填写病案时之所以将两种疾病写在一起，中间用“并”字链接，是因为在医疗行业中，医生习惯将两种存在因果关系的疾病记录在一起。即“小脑扁桃体下疝畸形”和“脊髓空洞症”是具有引起和被引起关系的，后种疾病系由先天性畸形所导致。综上，依据《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》2.4（8）之约定，又依据《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》2.6（3）之约定，我公司不应承担给付保险金的责任。关于保险合同中免除保险人责任的条款，我公司在订立保险合同前后，已经充分履行了提示和说明的义务，应当认定相关条款有效。我公司为方便投保人，保险合同大部分以网络方式订立。涉案保险合同的订立，起初由投保人选择产品，确定产品后在网上进行投保。投保人可以在网上完整的看到《个人寿险投保单》、所选产品的具体保险条款以及《人身保险投保提示书》。以涉案重大疾病保险条款为例，在第一页显著位置注明并用图标提示“您应当特别注意的事项”第一项“在某些情况下，我们不承担保险责任……2.4”。在“2.4责任免除”部分，条款对具体不承担保险责任的情况进行了描述，条款还在“10.17先天性畸形”部分进行了释义。投保人在《人身保险投保提示书》上签字确认。在该提示书第三款中，我公司再次提示投保人详细了解免责条款，并用彩色字体、下划线标注提醒。为保证投保人清楚条款内容，我公司在该项条款最后还附加了24小时服务电话，以方便投保人随时咨询。在投保人完成投保，保险合同订立之后，我公司于2018年7月5日通过“微信公众号”对投保人进行网络回访，以确认保险合同内容，并再次提醒客户注意保险合同中的免责条款。投保人知悉上述内容且无异议后签字确认。应当认定保险人已经完全履行《保险法》第十七条规定的提示说明义务，保险合同中的免责条款合法有效。涉案疾病系先天性畸形导致，属保险合同约定的免责事项，保险人不应承担理赔责任，应驳回原告的诉讼请求。诉讼中，原告冀彦峰为证明其主张的事实和理由，出示了下列证据材料：1、冀彦峰和妻子杨秀霞的身份证和结婚证复印件各一份，证明冀彦峰妻子杨秀霞是保险合同的投保人，冀彦峰是被保险人；2、泰康河北分公司第36197676号保险单、保险合同以及缴纳保险费的发票一张，证明双方签订保险公司的格式合同，投保人是杨秀霞，被保险人是冀彦峰，投保的险种是泰康全心保障计划险，包括泰康全心全意A款两全保险、泰康附加全心全意A款重大疾病保险、泰康附加健康无忧住院费用医疗保险等5个险种。合同成立时间2018年6月30日，于2018年7月1日生效。泰康附加全心全意A款重大疾病保险的保险金额是10万元；3、邯郸市第一医院诊断证明书一份、住院病案、住院费用票据一份、费用清单8页。证明在保险期间被保险人冀彦峰突发重大疾病，入住邯郸市第一医院实施了颅脑手术，住院手术治疗38天，支付医疗费117706.40元；4、理赔申请书和理赔决定通知各一份，证明原告在发生保险事件后及时向被告保险公司报告和申请理赔遭到拒赔的事实。被告泰康河北分公司为证明自己的辩解意见，出示了下列证据材料：1、个人寿险投保单、“泰康全心全意A款两全保险条款”、“泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款”、“泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款”、人身保险投保提示书。证明投保时，保险人对免责条款就已经尽到提示说明义务，投保人已悉保险合同内容，并签字确认；2、网络回访记录，证明保险人多次提醒投保人明确保险条款，投保人签字知悉并表示认可；3、住院病案首页数据填写质量规范、疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10），证明依据相关规定，案涉疾病专业名称为阿－基综合征，属于先天性畸形。经庭审质证，对原告冀彦峰提交的1号、2号、3号、4号、证据材料，泰康河北分公司对真实性无异议，本院予以确认。对原告主张的住院天数38天有异议，病案写明住院期间为37天，本院确认冀彦峰实际住院天数为37天。对泰康河北分公司提交的1号、2号证据材料，冀彦峰对真实性无异议，认为不能证明拒赔理由成立。本院对证据材料的真实性予以确认。对泰康河北分公司提交的3号证据材料，冀彦峰对真实性、关联性均有异议，认为与本案无关联性，不能证明冀彦峰患有先天性疾病，先天性畸形的疾病应由法医及鉴定机构进行认定。治疗医院没有确认原告的疾病属于先天性疾病。本院审查后认为，泰康河北分公司提交的该组证据材料与本案无直接关联性。本院经审理，根据原、被告的陈述及上述有效证据，确认本案事实如下：2018年6月30日，冀彦峰的妻子杨秀霞做为投保人，冀彦峰做为被保险人，向泰康河北分公司投保泰康全心健康保障计划，包括“泰康全心全意A款两全保险”（保险期间保至被保险人年满80周岁的后的首个年生效对应日的前一日，保险金额10万元）、“泰康附加全心全意A款重大疾病保险”[保险期间保至被保险人年满80周岁的后的首个年生效对应日的前一日，保险金额10万元。条款疾病定义第9.1.28“颅脑手术”为：指被保险人因疾病已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）]。附加险：“泰康附加健康无忧住院费用医疗保险”（保险期间1年，保险金额3000元。条款保险责任交通费用津贴保险金为：如果被保险人回意外伤害在二级及以上医院住院治疗，对被保险人发生的交通费用向保险金受益人给付100元交通费用津贴保险金）、“泰康附加意外伤害医疗保险”（保险期间1年，保险金额3000元）和“泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴”（保险期间1年，保险金额40元）共5个险种，保险费合计金额3763元，保险合同自2018年7月1日起生效。2019年5月29日，冀彦峰因左上肢不适到邯郸市第一医院就诊，诊断为“1、小脑扁桃体下疝畸形并脊髓空洞症；2、颅内感染”，该院以“脊髓空洞症”收入院，于2019年6月1日行寰枕减压术，于2019年7月5日出院，住院治疗37天，支付医疗费117706.40元。2019年7月12日冀彦峰向泰康河北分公司申请理赔，该公司于2019年8月21日出具《理赔决定通知书》，以“本次涉及先天性畸形就诊，合同约定责免”为由，不同意承担保险责任。冀彦峰诉至本院。本院认为，冀彦峰的妻子杨秀霞做为投保人,对丈夫冀彦峰具有保险利益，与泰康河北分公司双方自愿签订“泰康全心健康保障计划”中五个险种的保险合同，并依约交纳保险费，该合同不违反法律规定，合法有效。合同生效后，双方应遵循诚实信用原则按约履行。冀彦峰作为被保险人，依法享有保险金请求权。本案争议焦点为保险合同的免责条款效力问题。被告泰康河北分公司辩称的不承担保险责任的理由系冀彦峰病症为“小脑扁桃体下疝畸形”系先天性畸形就诊，属于合同约定责免范围。根据病案记载，冀彦峰系因因“脊髓空洞症”行寰枕减压术，而非“小脑扁桃体下疝畸形”。被保险人冀彦峰在保险期间内因“脊髓空洞症”行寰枕减压术，符合保险条款疾病定义第9.1.28“颅脑手术”（指被保险人因疾病已实施全麻下的开颅手术）。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。泰康河北分公司未能就冀彦峰所患“小脑扁桃体下疝畸形并脊髓空洞症”系合同约定责免范围的“先天性畸形就诊”，向投保人作出过提示或明确说明，双方订立的保险合同，采用了保险人提供的格式条款。现双方争议，应作出有利投保人的解释。因此该免责条款对投保人不发生法律效力。故泰康河北分公司辩解理由不足，作出的拒赔决定于法无据。应当按照合同约定赔偿保险金，对冀彦峰主张由其支付“泰康附加全心全意A款重大疾病保险”保险金10万元及“泰康附加健康无忧住院费用医疗保险”保险金3000元及交通费用津贴保险金100元的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、泰康人寿保险有限责任公司河北分公司于判决生效后十日内支付冀彦峰“泰康附加全心全意A款重大疾病保险”保险金10万元；二、泰康人寿保险有限责任公司河北分公司于判决生效后十日内支付冀彦峰“泰康附加健康无忧住院费用医疗保险”保险金3000元及交通费用津贴保险金100元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2362元，减半收取为1181元，由泰康人寿保险有限责任公司河北公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。审判员  董耿耿二〇一九年十二月十六日书记员  宋学军附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。