湖南省桂阳县人民法院行 政 判 决 书（2019）湘1021行初224号原告：王凤琪，女，1990年1月15日出生，汉族，陕西省商洛市人，住陕西省商洛市商州区。委托代理人李勇，系宜章县诚晟法律服务所法律工作者。被告郴州市工伤保险管理服务中心，住所地湖南省郴州市燕泉北路39号。法定代表人胡江，系该中心主任。出庭行政负责人雷晶晶，女，1984年9月7日出生，汉族，湖南省郴州市人，系郴州市工伤保险管理服务中心副主任，住湖南省郴州市北湖区。委托代理人张铁良，男，1970年3月11日出生，汉族，系郴州市工伤保险管理服务中心法律顾问，住湖南省郴州市苏仙区。第三人宜章弘源化工有限责任公司，住所地湖南省郴州市宜章县白石渡氟化学循环工业园。法定代表人陈蜀康，系该公司董事长兼经理。委托代理人邝柳青，女，1988年11月30日出生，汉族，湖南省临武县人，系宜章弘源化工有限责任公司职工，住湖南省临武县。原告王凤琪诉被告郴州市工伤保险管理服务中心（以下简称市工保中心）、第三人宜章弘源化工有限责任公司（以下简称弘源化工公司）不履行劳动和社会保障行政给付法定职责一案，于2019年10月8日向本院提起行政诉讼，本院依据法﹝2015﹞376号《最高人民法院关于同意湖南省郴州市中级人民法院开展行政案件集中管辖试点工作的批复》于当日立案后，依法向被告送达了起诉状副本和应诉材料，并通知了第三人参加诉讼。本院于2019年11月18日公开开庭审理了本案。原告王凤琪及其委托代理人李勇，被告出庭行政负责人雷晶晶、委托代理人张铁良，第三人弘源化工公司委托代理人邝柳青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王凤琪诉称，2012年10月，原告被聘请到第三人公司上班，工种是司磅员。13时许，原告在上班工作时被李永驾驶的湘Ｌ×××××号重型自卸货车撞到。事发后第三人及时申报了工伤事故认定。2015年8月9日郴州市人力资源和社会保障局作出了郴人社工伤认字﹝2015﹞Ｃ1166号工伤认定决定，认定原告为工伤。2015年11月15日，编号为201510301628号鉴定结论书鉴定原告为伤残九级。后来原告向被告申请工伤待遇，但是被告拒绝支付。原告遂于2019年1月22日起诉至桂阳县人民法院，庭审中，原、被告同意协商和解。原告撤诉后于2019年4月23日向宜章县工伤保险中心及被告提出了补偿费用申请，被告至今未作出任何答复。故被告起诉至法院，请求：1.依法确认被告市工保中心不予支付原告一次性伤残补助金28800元、一次性工伤医疗补助金25600元、住院伙食补助费8000元、交通住宿费500元、护理费7459元，共计70359元的行为错误，并予以支付；2.判令第三人与被告承担连带责任。原告向本院提交如下证据、依据：1.原告身份证复印件，拟证明原告身份主体适格；2.第三人工商登记信息复印件，拟证明第三人身份主体适格；3.住院病历复印件，拟证明原告伤情；4.道路交通事故认定书复印件，拟证明原告发生交通事故的责任划分；5.郴人社工伤认字﹝2015﹞C1166号《工伤认定决定书》复印件，拟证明原告属于工伤；6.《劳动能力鉴定结论书》复印件，拟证明原告构成9级伤残的事实；7.解除（终止）劳动关系证明书复印件，拟证明原告与第三人于2018年9月27日解除劳动关系的事实；8.《证明》复印件，拟证明原告在被告处参保的事实；9.（2017）湘1022民初1598号《民事判决书》复印件，拟证明原告的交通事故已判决的事实；10.（2019）湘1021行初27号《行政裁定书》复印件，拟证明原告原向法院起诉的事实；11.《请求补偿一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、交通费、护理费、伙食补助费的申请》复印件，拟证明原告向被告提出申请的事实。被告市工保中心口头辩称，1.原告的诉请是依法确认被告不予原告多少钱，是个病句，正确的表达应该是确认被告不予支付原告多少钱的行为错误并予以支付，我认为原告的诉请不正确，应予以驳回；2.支付工伤保险待遇要先由原告申请，然后由被告依法核定；3.被告已经支付了原告46114.82元的医疗费，据被告所知，原告已经获得了交通肇事者的医疗费赔偿款项28543.2元，还有保险公司赔偿的10000元医疗费，总共是38543.2元，被告已经多支付了一些医疗费给原告，原告应该退还给被告。被告市工保中心在法定期限内向本院提交了如下证据、依据：1.《郴州市工伤保险待遇申请表》复印件、原告身份证复印件，拟证明原告的申请行为，只申请了医疗费和伙食补助费两项，其它的费用未申请；2.《郴州市工伤保险医疗费用审核表》复印件，拟证明被告将医疗费用46114.82元支付给第三人；3.郴人社工伤认字﹝2015﹞C1166号《工伤认定决定书》复印件，拟证明原告属于工伤的事实；4.宜章县人民医院住院病人费用清单复印件；5.病历复印件；6.湖南省医疗住院收费票据复印件；4-6拟证明原告所花费的住院费用；7.法律摘要复印件，拟证明被告作出行政行为的法律依据。第三人述称，第三人已经全面履行了自己的义务；原告要求第三人承担连带责任没有法律依据。第三人向本院提交如下证据、依据：1.一次性伤残就业补助金协议书复印件，拟证明第三人与原告解除劳动合同时约定补偿原告一次性就业补助金25600元；2.转账凭证复印件，拟证明第三人支付给原告一次性伤残就业补助金25600元；3.中国人民财产保险股有限公司意外健康险赔款/费用计算书复印件，拟证明公司给原告支付了生活护理费8000元；4.《辞职申请表》复印件，拟证明原告申请与公司解除劳动合同；5.《离职移交单》复印件，拟证明原告已离职；6.解除（终止）劳动关系证明书复印件，拟证明原告已离职；7.解除（终止）劳动关系确认单，拟证明原告已离职。经庭审质证，被告对原告提交的证据、依据发表如下质证意见：对证1-证10无异议；对证11不认可，认为被告没收到上述申请。原告对被告提交的证据、依据发表如下质证意见：对证1真实性无异议，证明方向有异议，申请表当时是第三人向被告提出的，并不是原告自己申请填写的，虽然字是原告签的，但申请人是第三人；对证2至证7均无异议，但所有的费用都没有到原告的账上。第三人对原告和被告所提交的所有证据均无异议。原告对第三人提交的证据发表如下质证意见：证3真实性无异议，但关联性有异议，认为是保险公司的理赔，与本案无关，对第三人提交的其他证据均无异议。被告对第三人提交的所有证据均无异议。本院对上述证据认证如下：原告、被告所提交的所有证据、依据和第三人提交的证据1、2、4、5、6、7均具有真实性、合法性、关联性，本院予以认定。第三人提交的证据3，系保险公司的理赔款，与本案无关。经审理查明，原告王凤琪系第三人职工，工种是司磅员，第三人为原告参保了工伤保险，保险期间为2012年10月10日-2018年10月15日。13时许，原告在上班时被货车撞倒受伤。事发当天，原告被送往宜章县人民医院住院治疗，于2015年9月22日出院，共计住院80天。2015年8月9日，郴州市人力资源和社会保障局作出郴人社工伤认字﹝2015﹞C1166号《工伤认定决定书》，认定原告为工伤。同年11月5日，郴州市劳动能力鉴定委员会鉴定原告为伤残玖级。2015年11月10日，第三人为原告申报医疗费和伙食补助费，同年11月14日，被告核定原告的医疗费为46114.82元，并已支付给第三人。2018年9月27日，原告与第三人解除劳动关系。2019年1月22日，原告起诉至本院，请求被告支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等各项工伤保险待遇。因双方同意协商和解，原告于2019年3月27日撤回起诉。原告撤诉后，被告委托了宜章县人社局与原告进行了协商，但协商未果。2019年4月23日，原告向宜章县工伤保险代办部门提交了《请求补偿一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、交通费、护理费、伙食补助费的申请》，请求支付一次性伤残补助金28800元、一次性工伤医疗补助金25600元、住院伙食补助费8000元、交通住宿费500元、护理费7459元，共计70359元。宜章县工伤保险代办部门将原告的申请材料移交给了被告，但被告至今未做答复。故原告起诉至本院，请求判决确认被告的不予支付行为错误，并予以支付。另查明，原告王凤琪遭受事故伤害前12个月的平均月缴费工资为3569元。根据郴州市人力资源和社会保障局、郴州市统计局《关于发布2014年全市城镇非私营单位在岗职工平均工资的通知》，2014年全市城镇非私营单位在岗职工月平均工资为3690元。本院认为，本案争议的焦点是：一、被告是否应履行核定支付原告工伤保险待遇的法定职责；二、被告应当支付原告工伤保险待遇的项目和数额。关于焦点一，《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。《工伤保险条例》四十六条第（四）项、第（五）项规定，经办机构具体承办工伤保险事务，履行管理工伤保险基金、核定工伤保险待遇等职责。本案中，原告在工作工程中发生交通事故，且被认定为工伤，被告作为社会保险经办机构，依法应审核、支付原告的工伤保险待遇。关于争议焦点二。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。《工伤保险条例》第三十七条规定，劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金……本案中，原告请求核定支付的工伤保险待遇项目一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费符合法律规定，本院予以支持。《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。……生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。根据上述法律的规定，原告住院期间的护理费应由所在单位负责，不属被告核定支付的范畴。关于交通住宿费的问题，因原告系在宜章县人民医院住院治疗，不属于“到统筹地区以外就医”的情形，故也不属于被告核定支付的范畴。《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。《湖南省实施办法》第二十九条规定，九级伤残的一次性工伤医疗补助金的具体标准是八个月本人工资。《工伤保险条例》第六十四条第二款规定，本条例所称“本人工资”，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。本案中，原告伤残等级为九级，其遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为3569元，高于统筹地区职工平均工资的60%且低于统筹地区职工平均工资的300%，故被告应当依据上述标准核定支付原告一次性伤残补助金即9个月的本人工资计32121元（9月×3569元/月=32121元）、一次性工伤医疗补助金即8个月的本人工资计28552元（8月×3569元/月=28552元）。湖南省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅财政厅《湖南省工伤职工住院治疗工伤伙食补助费和到外地就医途中交通食宿费支付标准规定》的通知第五条规定，工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费按每人每天10元发放。本案中，原告共计住院80天，其住院伙食补助费应为800元（10元/天×80天=800元），对超出部分本院不予支持。被告提出原告应将其多支付的医疗费予以扣除的辩称意见，因本案所涉行政行为并未涉及医疗费的核定支付问题，故本院对被告的上述辩称意见不予采纳，被告可就医疗费问题另行处理。综上所述，被告作为社会保险经办机构，依法应当履行核定支付原告工伤保险待遇的法定职责，被告在收到原告的申请后，未在法定期限内核定、支付原告的工伤保险待遇，其行政行为违法。被告应依法核定支付原告一次性伤残补助金32121元、一次性工伤医疗补助金28552元、住院伙食补助费800元，共计61473元。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（二）项、第（六）项，《工伤保险条例》第三十七条、《湖南省实施办法》第二十九条之规定，判决如下：一、限被告郴州市工伤保险管理服务中心自本判决发生法律效力之日起二十日内,支付原告王凤琪一次性伤残补助金32121元、一次性工伤医疗补助金28552元、住院伙食补助费800元，共计61473元；二、驳回原告王凤琪的其他诉讼请求。本案案件受理费50元，由被告郴州市工伤保险管理服务中心负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州人中级人民法院。（此页无正文）审 判 长  刘小清人民陪审员  彭华雅人民陪审员  石晓东二〇一九年十二月二十六日法官助理马立芳书记员欧阳娟附相关法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条人民法院经过审理，查明被告负有给付义务的，判决被告履行给付义务。《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条原告申请被告依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务的理由成立，被告依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。第六十四条本条例所称工资总额，是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。《湖南省实施办法》第二十九条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，按照《条例》第三十五条的规定由工伤保险基金支付一次性伤残补助金。劳动合同期满终止劳动关系，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，终止工伤保险关系。一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的具体标准是：一次性工伤医疗补助金，七级伤残为15个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；一次性伤残就业补助金，七级为15个月的本人工资，八级为10个月的本人工资，九级为8个月的本人工资，十级为6个月的本人工资。