河北省顺平县人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0636民初1144号原告：郄秀彦，女，1967年7月1日出生，汉族，住顺平县。委托诉讼代理人：刘全学，河北良筹律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司保定分公司，住所地保定市东风东路169号。组织机构代码：911306007540426611负责人：张利民，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴丽娜，女，中国人寿保险股份有限公司保定分公司职工。委托诉讼代理人：王宁，男，中国人寿保险股份有限公司保定分公司职工。原告郄秀彦与被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称中国人寿保定分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年11月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郄秀彦委托诉讼代理人刘全学、被告中国人寿保定分公司委托诉讼代理人吴丽娜、王宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郄秀彦向本院提出诉讼请求：1、判令被告中国人寿保定分公司给付原告重大疾病保险金40000元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2004年2月4日原告在被告处签订保险合同，投保康宁终身险，合同约定被保险人在本合同生效180日后，初次发生重大疾病，被告按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金，并免交以后各期保险费。2016年12月12日原告因冠心病、不稳定型心绞痛在解放军252医院住院，并行冠脉内支架手术治疗，该疾病属于被告承保的重大疾病之一。原告一直与被告协商赔偿事宜，但直至2019年6月18日，被告才以本次所患疾病不属于保险责任范围为由出具拒赔通知书，故只好诉至法院。中国人寿保定分公司辩称，原、被告所签保险合同第二十三条释义中约定重大疾病包括心脏病（心肌梗塞）（注1）；冠状动脉旁路手术（注2）等，注释1载明心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。原告所患疾病并不属于合同约定的重大疾病范围，本合同的声明与授权部分载明被告已履行了说明义务，原告在投保人和被保险人处均亲笔签名，故被告不承担保险责任，不承担本案诉讼费。本院经审理认定事实如下：2004年2月3日原告郄秀彦在被告中国人寿保定分公司处签订康宁终身保险合同，康宁终身保险条款约定如下：第二条投保范围凡七十周岁以下、身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向中国人寿保险股份有限公司投保本保险。第三条保险责任开始本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。第四条保险责任在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。二、被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。三、被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。第五条责任免除因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残废或患重大疾病，本公司不负保险责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意行为；二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体；三、被保险人服用、吸食或注射毒品；四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；六、被保险人感染××病毒（HIV呈阳性）或患××（AIDS）期间，或因先天性疾病身故；七、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾；八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；九、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。上述各款情形发生时，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。第六条保险费保险费交付方式分为趸交、年交、半年交，分期交付保险费的交费期间又分为十年和二十年，由投保人在投保时选择。第二十三条释义本条款有关名词释义如下：重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）二、冠状动脉旁路手术（注2）三、脑中风(注3)四、慢性肾衰竭（尿毒症）（注4）五、癌症（注5）六、瘫痪（注6）七、重大器官移植手术（注7）八、严重烧伤（注8）九、暴发性××（注9）十、主动脉手术（注10）注释内容用比上述条款更小号字体载明1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。2、冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。原告在个人保险投保单投保人及被保险人签名处亲笔签名，被告中国人寿保定分公司在保险合同上盖有中国人寿保险股份有限公司保定分公司的保险合同专用章，保险单中载明合同生效日期为2004年2月4日，交费方式为年交，交费日期为每年的2月4日，险种名称为康宁终身保险，保险金额为20000元，保险期满日为终身，交费期满日为2024年2月03日，保险费为1580元。原告于2004年2月03日交纳首期保费1580元，此后每年的保费按时交纳，直至2019年。2016年12月12日原告因冠心病、不稳定型心绞痛入住中国人民解放军第二五二医院治疗，并行冠脉造影+PCI术，术后诊断前降支病变，2016年12月20日出院。事后原告多次与被告协商给付保险金事宜，2019年6月18日，被告以本次所患疾病不属于保险责任范围为由出具拒赔通知书。庭审中原告郄秀彦提供2015年9月20日顺平县人民法院作出（2015）顺民初字第555号民事判决书，此判决书中经审理查明原告翟振省2004年7月14日向被告中国人寿保定分公司投保了康宁终身保险，并签订保险合同，合同签订后，每年交纳保费，保险保额10000元，保险合同第二十三条释义中，重大疾病第一项为心脏病（心肌梗塞）并由注释1进行了释义。2015年4月7日，经中国人民解放军第二五二医院诊断，原告翟振省患有冠心病、不稳定型心绞痛，2015年4月11日进行了冠脉造影+PCI手术，被告中国人寿保定分公司以被告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病为由拒赔。（2015）顺民初字第555号民事判决书中判决被告中国人寿保定分公司于判决生效后十日内给付原告翟振省保险金20000元，现已发生法律效力，且被告已经履行了判决义务。此判决书中保险合同与本案合同条款一致，均系中国人寿保定分公司提供的格式合同条款。对以上事实，原告提交了保险合同及病例，保费发票，民事判决书等证据，被告对以上证据无异议，本院予以确认。本院认为，原告郄秀彦与被告中国人寿保定分公司签订的康宁终身保险人身保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律或行政法规的强制性规定，合同合法有效，合同双方当事人理应按照合同约定履行。原告自2004年签订本保险合同起，开始交纳保险费，一直按照合同约定交纳至2019年，原告按照合同约定履行了自己的合同义务。就原告2016年12月所患“冠心病、不稳定型心绞痛”，是否属于保险合同约定的重大疾病“心脏病（心肌梗塞）”医学范畴,原、被告双方发生争议。保险公司提供的格式条款中重大疾病“心脏病（心肌梗塞）”的含义是包括心肌梗塞在内的心脏病还是只有心肌梗塞才是重大疾病，存在两种以上不同的解释，引起歧义，根据保险法的有关规定，应当按照通常理解予以解释，应当作出有利于被保险人的解释。冠心病从医学角度属于心脏病范畴，由于冠状动脉狭窄引起，分为心绞痛和心肌梗塞，经医疗部门诊断原告患前降支病变，系冠状动脉呈不同程度狭窄病变引起的冠心病，其起因及症状均符合心脏病的诊断要求。因该症最终会导致心肌的缺血性坏死，应当进行手术治疗。原告进行的“冠脉造影+PCI术”，系经医疗部门根据原告病情及现阶段医疗手段决定，虽不属于旁路手术，但所患疾病与保险合同中约定的心脏病（心肌梗塞）相符。就原、被告发生争议的疾病是否属于重大疾病范畴，保险人应在其提供的格式合同中作出专业解释或者充分详尽的解释说明，并能够让一般人理解，但此保险合同中心脏病（心肌梗塞）的注释并不够专业详尽，且心脏病（心肌梗塞）的临床诊断并不必须具备合同注释中的三个条件，故对被告中国人寿保定分公司认为原告所患冠心病并不符合保险合同中注释1载明“心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。”的约定，被告不予以赔付原告保险金的辩解本院不予采信。本案中没有证据证明发生保险合同第五条约定的责任免除情形，故保险事故发生后，保险公司应当承担赔付保险金的保险责任。按照合同约定，被告中国人寿保定分公司应当按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。综上所述，对原告要求被告中国人寿保定分公司给付原告重大疾病保险金40000元的主张，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第六十一条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告郄秀彦保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取计400元，由被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员  张桂霞二〇一九年十二月二十日书记员  贾 雪