安徽省滁州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖11民终2976号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司滁州中心支公司，住所地安徽省滁州市中都大道777号，统一社会信用代码91341100669468190K。负责人：叶荣林，该公司总经理。委托诉讼代理人：戚晰盼，该公司员工。被上诉人（原审原告）：石德强，男，1960年5月23日出生，汉族，住安徽省滁州市琅琊区。上诉人中国大地财产保险股份有限公司滁州中心支公司（以下简称大地财保滁州支公司）因与被上诉人石德强意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省滁州市南谯区人民法院（2019）皖1103民初3848号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地财保滁州支公司上诉请求：改判大地财保滁州支公司在大地畅达驾驶人员意外伤害保险范围内不承担赔偿责任；一、二审诉讼费用由石德强承担。事实和理由：一、根据《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》第七条，意外医疗保险责任保障的是发生意外事故使被保险人所花费医疗费用，是一种费用损失保险，应适用保险损害补充的基本原则，故石德强在已从交通事故侵权案件中获得肇事第三方的医疗赔付后，不能再向大地财保滁州支公司主张医疗费用赔偿。二、“医疗费用补偿原则”在案涉保险条款中并未列于“责任免除”项下，并不存在免除大地财保滁州支公司责任、加重石德强义务的情形，且该条款与保监会核准的“个人住院费用医疗保险”条款第十七条的内容“被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和，以被保险人实际支出的符合本保单签发的政府基本医疗保险管理规定的医疗费用为限”一致，医疗费用补偿原则也与保险损害补偿的保险原则、避免不当得利的法律规定一致，故一审法院认定案涉保险合同“医疗费用补偿原则”属于责任免除，大地财保滁州支公司应尽到提示和明确说明义务不当。石德强辩称：石德强在大地财保滁州支公司购买了意外险和车险，但对其中具体条款不清楚，只是在大地财保滁州支公司提供的文件上签了字，大地财保滁州支公司应按照保险合同约定主动给付保险金。石德强向一审法院起诉请求：判令大地财保滁州支公司赔付石德强人民币10659.04元，并承担案件的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年1月4日14时35分，岳树山驾驶车牌号为皖Ｍ×××××的轻便摩托车行驶至南谯路鲜鱼巷口时，与石德强驾驶的车牌号为皖Ｍ×××××的轻便摩托车发生正面碰撞，导致后者车把侧面挂擦到华志萍驾驶的车牌号为皖Ｍ×××××的小型客车，致石德强受伤及车辆损坏的道路交通事故。石德强受伤后自2017年1月6日至1月13日在滁州市第一人民医院住院治疗。石德强治疗支出医疗费4729.04元。一审法院另查明，石德强在大地财保滁州支公司投保大地畅达驾驶人员意外伤害保险，其中驾驶人员意外伤害保额5万元，驾驶人员意外医疗保额1万元，驾驶人员意外住院补贴保额20元/日×100天。特别约定中，补贴给付公式=（每次实际住院天数-3）×20元。一审法院认为，第一，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。虽然大地财保滁州支公司提供的保险条款中载明“医疗费用补偿原则”，即对医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分已获得赔付的，保险人不承担给付保险金的责任，但是其未能举证已履行提示或者说明义务，且石德强不认可大地财保滁州支公司履行该项义务，故对大地财保滁州支公司以此条款抗辩不予支持。对于石德强举证的医疗费发票，大地财保滁州支公司无异议，以此金额计为4729.04元。第二，关于住院补偿，（7-3）×20=80元。第三，关于石德强主张的出院休息补偿、工资补偿、车损补偿，不属于保险赔偿范围，不予支持。以上合计4809.04元。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：一、大地财保滁州支公司于判决生效后十日内支付石德强4809.04元；二、驳回石德强的其他诉讼请求。案件受理费68元，减半收取34元，由石德强负担19元，由大地财保滁州支公司负担15元。二审期间，各方当事人未提交新的证据。经对一审中各方提供的证据及举证、质证意见的审查，本院认证意见与一审一致。对一审查明的事实，本院予以确认。本院经阅卷查明，石德强诉岳树山、太平财产保险有限公司滁州市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，于2017年4月14日经安徽省滁州市琅琊区法院主持调解，双方当事人自愿达成协议，由岳树山于2017年4月14日一次性赔付石德强各项损失6000元，由太平财产保险有限公司滁州市中心支公司于2017年4月30日前一次性赔付石德强各项损失797元，石德强自愿放弃其他诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，二审法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。综合大地财保滁州支公司的上诉理由及石德强的答辩意见，本案二审争议焦点为：大地财保滁州支公司应否在意外伤害保险范围内承担赔偿责任。针对焦点，本院评析如下：第一，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该法第九十五条规定：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；……”据此，法律排除了人身保险合同保险人在因第三者行为而发生保险事故情形下，承担保险金给付责任后向第三者追偿的权利，而允许被保险人在保险人给付保险金后，向第三者请求赔偿，即允许被保险人重复受偿。可见，人身保险并不适用“损害填补”原则；意外伤害保险属于人身保险，当然亦不适用“损害填补”原则。本案中，虽然石德强在道路交通事故责任纠纷案件已就其因交通事故造成的损失获得肇事方赔偿，但本案涉及的是意外伤害保险合同法律关系，与前述案件涉及的侵权法律关系属于不同法律关系，且虽然医疗费用具有一定的财产损失特征，但案涉“驾驶人员意外医疗”“驾驶人员意外住院补贴”保险责任系大地畅达驾驶人员意外伤害保险责任的一部分，属于人身保险责任范畴，并不适用“损害填补”原则，故一审法院判决大地财保滁州支公司在驾驶人员意外伤害保险责任范围内向石德强给付保险金4809.04元，符合法律规定。第二，根据案涉《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》第二十七条，“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的意外医疗保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”该条款系“医疗费用补偿原则”具体条款，虽未列于“责任免除”项下，但从其内容实质分析，属于在意外医疗保险金给付中适用了“损害填补”原则，客观上减轻了甚至可能免除保险人在意外伤害保险责任范围内支付医疗费用的责任，属于免除保险人责任的条款。且《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》第十一条第一款本身已将“对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：……（六）医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或无赔偿能力的不在此限”列于“责任免除”项下。据此，案涉“医疗费用补偿原则”条款应系免除保险人责任的条款，大地财保滁州支公司不能提供证据证明其已就该条款履行提示和明确说明义务，本案中该条款不产生效力。综上，大地财保滁州支公司提出的上诉主张及理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司滁州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱有亮审判员  葛敬荣审判员  田 祥二〇一九年十二月三十日法官助理周莹书记员杜元亨附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。