四川省金堂县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0121民初5296号 原告：秦代伟，男，1972年8月8日出生，汉族，住四川省金堂县。 委托诉讼代理人：李艾，四川蜀都金丰律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司，住所地成都市武侯区老马路7号。（下称“保险公司”） 法定代理人：谢川峰，经理。 委托诉讼代理人：钟波，四川华楚律师事务所律师。 原告秦代伟诉被告中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本案于2019年11月14日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告秦代伟及其委托诉讼代理人李艾，被告保险公司的委托诉讼代理人钟波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告秦代伟向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险赔偿金43109.3元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：被保险人秦代伟于2018年、2019年与被告保险公司签订了人身保险合同，投保了“人人安康”百万医疗保险项目，原告以约支付了保险费用。在投保时，被告保险公司的保险销售人员仅要求原告填写了一份《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》和告知过了30天等待期后的医疗费用均可报销，保险销售员未向原告解释和告知局安康问卷内容及保险合同条款等其他事项。2019年7月10日，原告因右肺下叶炎性肿瘤在四川省肿瘤医院治疗，共计产生医疗费64973.44元。后，原告要求保险公司依约理赔被拒。 综上，原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险项目，并依约缴纳了保险费，被告应当履行支付保险赔偿金的义务，确以原告在投保时未履行如实告知义务为由拒赔。被告的行为损害了原告的合法权益，请求支持原告的诉请。 被告保险公司辩称，对原告主张事实不持异议，但原告在首次投保时并没有如实向被告告知曾于2015年两次检查存在右肺下叶稍高密度结节影的情况，未履行如实告知义务。否则，被告可能选择不与原告成立保险合同或增加保费。根据中国人民财产保险股份有限公司《中高端医疗保险条款》2.2.1第五项“在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义8.27）及保险单中特别约定的除外疾病”，属保险公司责任免除的情形。原告所患疾病在投保前及其2015年两次西部战区总医院检查时，已经发现右肺下叶稍高密度结节影，符合免除保险条款范围，被告应当不承担保险赔偿义务。 本院经审理认定事实如下：2018年3月3日，保险公司向秦代伟出具“人人安康”百万医疗保险保险单，载明：投保人（被保险人）信息为秦代伟，受益人（未指定，依法律规定处理）。保障内容，《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。保险期间共计12个月，自2018年3月4日零时起至2019年3月3日二十四时止。保险费合计550元，缴费日期2018年3月3日。保险合同争议解决方式：诉讼。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊结算的，保险金给付比例为60%。保险公司在保险单的右下角签章。当日，保险公司保险销售人员要求秦代伟填写了《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》，问卷第2项“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血夜、超声、影响、内镜、病理检查），医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”，第4项“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：......胶原性疾病及结缔组织疾病、慢性阻塞性肺病......”。同时，保险公司保险销售人员告知被保险人，过了30天等待期后的医疗费用均可报销。2019年2月28日，保险公司向秦代伟出具“人人安康”百万医疗保险保险单，保险期间为2019年3月4日零时起至2020年3月3日二十四时止，保险费为898元，缴费日期为2019年2月28日，其余内容与2018年3月3日保险单一致。 2019年7月22日，四川省肿瘤医院出具出院证明书，载明：2019年7月10日，秦代伟因“咳嗽1月”入院，入院后经检查：右肺下叶后基底段结节，考虑早期肺癌可能，请结合临床。......2019年7月15日，在全麻下行单孔胸腔镜下行右肺下叶切除术+胸膜粘连烙断术+肺修补术，手术顺利。经相应治疗，术后恢复良好，伤口愈合可，生命体征平稳，一般活动可，今日安排出院。出院医嘱载明：1.适当活动。呼吸训练，补充营养；2.门诊随访，2周内回院复查，安排进一步随访及治疗；3.如有不适，及时就医。出院当日，成都市医疗保险支付结算表载明，秦代伟2019年7月10日——2019年7月22日共计住院12天，产生住院费用总额64973.44元，基本医疗统筹支付11864.14元，个人支付53109.3元。后，秦代伟就住院期间个人支付部分医疗费向保险公司索赔，保险公司于2019年9月27日出具拒赔通知书，载明主要内容为：经调查核实，秦代伟于2015年7月和2015年10月两次在成都军区总医院CT检查已发现右肺下叶稍高密度结节影，考虑炎性增生病灶，医生建议随访。在本投保单之前已存在上述症状，根据人人安康《中高端医疗保险条款》责任免除2.2.1：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任第（5）条“在本保险合同投保前（连续投保的指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症”之规定，本公司对本次索赔申请作拒赔处理。 另查明，一、秦代伟于2015年7月2日在中国人民解放军西部战区总医院作CT检查，诊断意见为：1.右肺下叶稍高密度结节影，考虑炎性增生病灶？随访；2.双侧胸膜局部稍增厚；......。2015年10月19日，秦代伟再次到中国人民解放军西部战区总医院作CT检查，诊断意见为：与2015年7月2日片比较1.右肺下叶稍高密度结节影，炎性增生病灶？随访较前无明显变化；......。 关于双方争议的中国人民财产保险股份有限公司《中高端医疗保险条款》，保险公司是否交付秦代伟的问题。保险公司陈述：据业务人员称已当场交付给了投保人秦代伟，无其他证据。投保人秦代伟当庭陈述：没有收到。保险公司的前述主张，仅有自身陈述，而秦代伟又否认向其交付的事实。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，保险公司关于已向秦代伟交付《中高端医疗保险条款》的事实，显然缺乏证据支持，本院不予采信。 上述事实，有保险单、《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》、出院证明书、成都市医疗保险支付结算表、中国人民解放军西部战区总医院作CT检查报告单、拒赔通知书、保险调查报告及当事人的陈述等证据在案证实。 本院认为，双方对投保的事实均无异议，且投保单载明的内容不违反法律、法规的规定，合法有效。投保人已履行了交纳保险费及相关义务，保险人应当依照投保单的约定履行支付保险金的义务。被告保险公司抗辩认为，根据中国人民财产保险股份有限公司《中高端医疗保险条款》2.2.1第五项“在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义8.27）及保险单中特别约定的除外疾病”，属保险公司责任免除的情形。根据健康问卷中明确记载：若发生保险事故，投保人为履行如下告知义务，保险人不承担保险责任。其中，《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》第2项载明：被保险人过去未曾发现健康检查结果异常。事实上，原告健康检查明显出现异常，但未向保险公司如实陈述。若投保时告知本公司，本公司可能会拒绝承保或提高保费。因结果异常会存在保险赔付的风险增大，基于公平的原则，本公司也会相应提高保费。原告因未履行如实告知义务，应当承担保险不利后果。故，保险公司不应承担给付保险金的责任。原告认为，《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》中第2项：结果异常，明确规定一年内未曾发现，原告在过去一年内未有结果异常情况；第4项：胶原性疾病及结缔组织疾病、慢性阻塞性肺病。但原告目前及过往并无该两种症状。本院认为，保险公司出具的拒赔通知书载明免赔的依据是《中高端医疗保险条款》责任免除2.2.1第（5）项，本院查明的事实为保险公司无充分证据证明向被保险人交付了前述《中高端医疗保险条款》，作为投保人（被保险人）的原告根本不知道《中高端医疗保险条款》的内容，故《中高端医疗保险条款》责任免除条款对原告不产生效力。关于健康问卷载明的免除责任条款效力问题，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，首先，原告首次投保时间为2018年3月3日，原告在中国人民解放军西部战区总医院两次检查的时间分别为2015年7月、10月，并不属于《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》中第2项“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影响、内镜、病理检查），医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”、第4项“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：......胶原性疾病及结缔组织疾病、慢性阻塞性肺病......”责任免除的情形；其次，就《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》责任免除条款，保险人应就责任免除条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但保险公司并未举证证明履行了明确说明义务。因此，《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》责任免除条款对原告不产生效力。故，被告保险公司的上述抗辩不能成立。关于原告的诉请，根据保险单载明的内容，结合原告支付53109.3元的事实，扣除10000元免赔金额后，对原告要求被告支付保险赔偿金43109.3元的诉讼请求，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告秦代伟43109.3元。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费439元，由被告中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  唐诗进 二〇一九年十二月十七日 书记员  张婵娟