四川省广元市利州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0802民初4657号 原告：冯卫华，女，汉族，生于1969年4月10日，住四川省广元市利州区。 委托诉讼代理人：郑智勇，四川新伦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：鲜怀宾，男，汉族，生于1971年2月9日，住四川省广元市利州区，系原告丈夫。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司，住所四川省广元市东坝利州区东路与莲花路交汇处太平洋大厦，统一社会信用代码：9151080273488487XU。 法定代表人：唐小焱，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王俊峰，男，汉族，生于1971年4月9日，住四川省广元市利州区，系公司员工。 委托诉讼代理人：罗丽琴，女，汉族，生于1974年10月20日，住四川省广元市利州区，系公司员工。 原告冯卫华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司（以下简称“太平洋保险广元支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月20日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告冯卫华的委托诉讼代理人郑智勇、鲜怀宾及被告太平洋保险广元支公司的委托诉讼代理人王俊峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冯卫华向本院提出诉讼请求：1、要求继续履行赔付责任，立即向原告支付重大疾病医疗保险金19771.5元，并按保险合同的约定，在300万元的赔偿限额内承担原告后续医疗期间实际发生的重大疾病医疗费用减去社保机构报销费用后的差额；2、本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更第一项诉讼请求金额为19408.37元。事实和理由：原告冯卫华2017年8月1日向被告公司投保并交付保费801元，险种为一年一投的“乐享百万医疗保险”，被保险人亦是冯卫华。保险期为2017年8月1日至2018年8月1日，合同到期后，2018年8月1日保险公司从原告的银行卡上扣缴了保费801元，保险合同延期至2019年8月1日。2019年3月7日，原告在广元市中医医院检查出患子宫癌，3月11日转院至广元市中心医院确诊并经手术治疗出院，又经两次化疗。截止2019年5月24日共计花费医疗费74968.4元，已经向社保机构报销55560.03元，尚有19408.37元的费用没有报销，自行垫付。依据保险合同约定，请求赔付未报销费用，但被告于2019年5月21日以客户未如实告知为由拒赔。故原告提起诉讼。另外，原告陈述在购买保险时，询问过保险公司业务员肖某：“我生过病，住过院，可以保不？不行我就不买”，他说“公司宣传的只要两年内没住过院就可以”。原告反复问过，他也给上司打过电话，也说可以保，然后，原告及全家人都投保了，买保险时业务员没有对保险条款进行解释和询问。当时在原告家客厅办理所有签字均是在平板电脑上。 原告代理人认为：1、原被告间的“乐享百万医疗保险”保险合同依法成立，保险人没有向原告送达解除合同的通知，应当履行赔偿责任；2、被保险人投保前患病与保险事故没有关联性，不足以影响保险人继续承保。原告在2013年患有肝病，在投保时已治愈出院5年之久，投保时投保人时健康的。原告认为，保险人在第一次签订保险合同和第二次续签合同时，没有尽到必要的审查义务，在保险事故发生前，怠于行使相应的权利，其后果应由保险人自己承担，应该对保险事故承担赔偿责任，保险人在事故发生后拒绝赔偿，违背了诚实信用原则；3、保险人没有履行“解释说明”义务，在签订保险合同时，投保人系在保险公司工作人员的指导下，在其提供的平板电脑格式条款内直接签字，没有对投保人进行认可提示和说明，故免责额与免责条款对投保人不产生法律效力；4、保险人没有履行“询问”义务，以投保人未如实告知为由，拒绝赔偿不符合法律规定，违背了保险法16条关于被保险人如实告知义务应以保险人主动询问为前提的规定，保险人在保险事故发生后应该继续履行合同，且被告没有履行法定的举证义务，现有的证据不能证实被告履行了询问义务。 原告提交以下证据： 1、原告的身份证复印件、诉讼代理人鲜怀宾的身份证复印件、授权委托书、结婚证复印件，证明原告的诉讼主体身份适格； 2、保险人的理赔决定通知书1份、情况说明一份、保险人的人身保险合同1份、扣费单据，共24页，证明冯卫华2017年8月1日向被告太平洋人寿保险公司广元中心支公司投保2份，1份的被保险人是其本人，1份的被保险人是其丈夫鲜怀宾，交付保费1602元，投保的险种均为一年一投的“乐享百万医疗保险”（H2017A），基本保险额为100万元;保险合同的有效期为2017年8月1日至2019年8月1日;依据保险合同2.4保险责任项下“重大疾病医疗保险金”的约定和保险合同7.6合理且必要的约定，被告应当承担原告已经发生的社保机构未报销的医疗费用;依据保险合同2.4保险责任项下“重大疾病医疗保险金”的约定，被告应该在300万元的赔偿限额内承担原告后续治疗期间实际发生的重大疾病医疗费用减去社保机构报销费用后的差额金额;保险合同是在被告业务人员提供的电脑上签的字，被告没有尽到解释说明和询问义务； 3、冯卫华的住院病历和住院记录资料、医疗费用单据，共30页。证明原告在广元市中医医院被诊断为子宫癌，在广元市中心医院被确诊为子宫平滑肌肉瘤、乙状结肠网膜肉瘤，属于保险合同约定7.10.1项目中的重大疾病（恶性肿瘤）;截至2019年5月24日原告共计发生医疗费用74968.40元，已经向社保机构报销55560.03元，尚有19408.37元的费用没有报销，其中广元市中医院未报销2387.18元、广元市中心医院第一次未报销12079.02元、第二次未报销3193.63元、第三次未报销1748.54元，应该由被告予以报销。 4、原告申请证人肖某出庭作证，拟证明被告没有履行解释、提示和告知的义务，以及没有履行询问义务。 被告太平洋保险广元支公司辩称，1、被告的拒赔理由成立。原告在2017年投保之前，曾因多种疾病多次住院治疗；2017年7月30日原被告签订“乐享百万医疗保险”合同时，未如实告知；被告以未如实告知拒赔有法律依据及事实依据，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、保险合同第6条6.1款，被告不承担责任符合法律规定及合同约定。2、原告提出的诉讼请求理由不成立。原告的赔付请求，违反了法律规定及合同约定；原告申请的赔付金额与保险条款约定的保险责任不符，合同第2.4明确了该合同医疗保险金的计算方式要扣除免赔额，第2.5项明确了在一年保险期间内，该合同的免赔额为1万元；原告诉请对后续治疗费的赔付请求，因原告的未如实告知事项，该合同系一年期的短期保险，期间届满后，需重新续保。2019年5月22日，被告向原告送达通知书，同时不再与原告下一年的保险合同，故被告对原告的后续医疗费不承担赔付责任。综上，请求法院查明事实，公正裁决。 被告提交以下证据： 1、原告在广元市中心医院、广元市中医院住院记录资料4份，证明原告在2017年7月30日投保前，因4种疾病先后5次在医院住院； 2、原告与被告于2017年7月30日签订的乐享百万医疗保险投保单1份，证明告知事项做了一一具体的列示，及需要原告做出声明的相关事项，原告冯卫华在投保人的地方是签字确认了的； 3、原告签署的客户权益保障确认书暨保险合同回执1份，证明投保单所有的内容属实，要求投保人再次核实投保单中所有提供的信息和所有的资料情况是真实有效的，冯卫华在投保人处签名确认，也证明原告在确认书上对相关内容进行了第二次确认； 4、乐享百万医疗保险条款1份，对相关事项进行了约定； 5、被告向原告送达拒赔通知书及现场照片，证明原告当时在住院，被告派人去医院送达了拒赔通知书。 本院经审理认定事实如下：原告冯卫华通过太平洋保险广元支公司业务员肖某推介，于2017年7月30日向被告公司投保“乐享百万医疗保险”两份，其中一份被保险人为原告冯卫华本人（保险单号：240081707681143），冯卫华填写《个人人身保险投保单》均是在肖某提供的平板电脑上签署姓名确认，投保单第三部分约定转账授权，投保人同意按照保险合同约定的日起从冯卫华账户中划出所需交纳的保险费。后原告为自身投保的保险缴纳保费801元，被告于2017年8月1日出具中国太平洋人寿保险股份有限公司保险费专用收款凭证。该保险基本保额为1000000元，保险期间一年（2017年8月1日-2018年7月31日），交费方式为一次性支付。2017年8月4日，原告冯卫华在客户权益保障确认书暨保险合同回执上签字确认。合同到期后，被告在原告账户扣划保险费801元，将保险合同延至2019年7月31日。 2019年3月7日，原告冯卫华因病到广元市中医医院就诊，初步诊断为子宫腺肌症，同时办理了入院手续。2019年3月9日，经MR诊断报告诊断意见：1、中下腹腔巨大囊实性占位，与子宫底、子宫前壁、左侧附件及膀胱后壁分界不清，伴腹腔内大量积液，考虑卵巢Ca？请结合临床。2、子宫体增大，肌层信号不均匀并见多个小结节状稍低信号影，考虑子宫腺肌瘤？3、宫颈囊肿。4、肝左外叶小囊肿。5、前腹壁皮下软组织广泛水肿。6、胆囊、脾脏、胰腺、双肾及肾上腺未见明显异常。广元市中医医院各项费用共计5752.16元，医保报销3364.98元，自付合计2387.18元，个人账户支付7.18元，自付现金合计2380元。 同日，入住广元市中心医院治理。3月22日，广元市中心医院出具病例诊断报告单，病历单诊断为：乙状结肠系膜及子宫上皮样平滑肌肉瘤。经手术治疗后于2019年3月31日办理出院，并出具《住院病人出院诊断证明书》，出院诊断为：1、乙状结肠系膜平滑肌肉瘤2、子宫平滑肌肉瘤3、贫血4、低蛋白血症5、肝功能异常6、胆囊切除术后。诊疗小结：…病理学诊为：乙状结肠系膜及子宫上皮样平滑肌肉瘤。请妇科会诊意见：目前诊断：平滑肌肉瘤明确。目前分期为Ⅲ期，建议化放疗。现患者术后恢复佳，已正常饮食，正常排便，已拔管拆线，切口愈合佳，无腹痛、腹胀、畏寒、发热等不适。评估患者病情后今日可办理出院。出院医嘱及建议：1、出院后注意休息，加强营养，避免暴饮暴食；2、出院2-3周后来院于肿瘤科行放化疗等进一步治疗；3、于妇科、胃肠外科、肿瘤科等随访。原告共计花费医疗费40918.33元，报销合计28839.31元，自付合计12079.02元，其中个人账户支付79元，现金支付12000.02元。2019年4月16日原告冯卫华到广元市中心医院进行第一次化疗，于2019年4月30日出院，共计花费医疗费15166.24元，报销合计11792.61元，自付合计3193.63元，其中个人账户支付0元，现金支付3193.63元。2019年5月10日到广元市中心医院进行第二次化疗，于2019年5月24日出院，共计花费医疗费13141.67元，报销合计11383.13元，自付合计1748.54元，其中个人账户支付0元，现金支付1748.54元。先后住院自付金额合计19408.37元。后原告请求被告赔付未报销部分费用，被告于2019年5月20日作出理赔决定书并送达了原告冯卫华，其内容为“尊敬的客户：您因CHD193000019416事故提出的理赔申请，本公司审慎核定你所提供的资料和证明，根据保险条款及相关法律，对您此次理赔申请作出如下处理：解除下列保险合同：保单号240081707681143、险种代码及名称：乐享百万医疗保险（H2017A）、保单处理意见：不退还保险费、退费金额：0、处理依据：客户未如实告知。不承担下列保险合同保险金给付责任：保单号240081707681143、险种代码及名称：乐享百万医疗保险（H2017A）、保单效力：保险合同终止、理赔决定依据：非保险责任（其他）。若您对上述内容有任何疑义，请与我公司客服服务部门及时取得联系，寻求进一步解释。若您对我公司的解释仍有异议，您可以请求人民法院和仲裁机构确认解除合同的效力。中国太平洋人寿保险股份有限公司四川分公司2019年5月20日”。 庭审中，被告提供了原告在2017年7月30日投保前先后在广元市中心医院及广元市中医院因四种疾病五次在医院住院的住院记录证明，即广元市中心医院住院3次，第一次为2002年8月21日至2002年8月27日因胆囊结石伴慢性胆囊炎入院普外科治疗；第二次为2005年3月9日至2005年4月6日因肾病型肾炎入呼吸内科治疗；2013年3月18日至3月28日因子宫壁内平滑肌瘤入妇科治疗；在广元市中医院住院两次，即2009年10月13日至10月29日及2010年2月4日至3月2日入院内二科化疗。2013年3月28日广元市中心医院出院记录载明原告在医院进行了“子宫肌瘤切除术”。原告认为被告故意隐瞒重大疾病史，违背诚实信用原则，故作出解除合同不予承担保险责任的决定。 庭审中，被告办理案涉保险合同的业务员肖某出庭作证，原告代理人询问：签订合同时你是如何向冯卫华推销的？肖某：这个产品出来过后我发了朋友圈，我表姐觉得这个险种可以，是保疾病的险种，因为表姐问我了，她住过院有无影响。当时公司说的是2年内没有住过院的，公司通过审核的就可以，我给公司主任打电话核实过，确实是这样。原代：你在推销的时候对合同中的免责条款进行解释说明没有？肖：讲了的。原代：有无证据？肖：没有。原代：对合同中的告知事项你是否逐项询问了的？肖：因为她说2年内没有住过院，我就没有问其它的了。原代：意思是你对合同中的告知事项没有逐项询问？肖：因为她说2年内没有住过院，我就没有问其它的了。 本院认为，一、关于被告太平洋保险广元支公司应否承担保险责任问题。①订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，原告虽然在人身保险合同、客户权益保障确认书暨保险合同回执等文件上签名，但根据被告保险业务员肖某的证言，原告进行电子投保时，其询问原告是否在两年内有过住院经历，原告回复在两年内没有住院，故对合同中的告知事项就没有逐条询问，未对保险条款和免责内容进行过说明。被告在庭审中对证人肖某的证人身份和证言提出异议，虽然证人肖某与原告系表亲，但证人肖某是本案所涉保险合同的经办人，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条的规定“凡是知道案件情况的单位和个人，都有义务出庭作证。…”证人肖某是适格的，同时，被告也并未提交证据证实其对被保险人询问的范围和内容，应承担举证不能的后果。②原被告之间的第一年合同到期后，被告直接在原告账户内扣划保险费，将保险合同延期一年，即从2018年8月1日至2019年7月31日止，在延续合同时，未询问原告相关情况。③被告在理赔时派员对原告既往病史进行查证，发现原告在2002年至2013年期间，因胆囊结石伴慢性胆囊炎、肾病型肾炎、××、子宫壁内平滑肌瘤等疾病。但根据被告的举证，原告投保前最后一次住院治疗发生在2013年3月18日至3月28日期间，据广元市中心医院出院记录，原告因子宫肌瘤进行了子宫肌瘤剥除术，手术顺利，治疗效果：痊愈。原告在被告处投保时间为2017年7月30日，符合被告宣传的2年内没有住院的投保条件；原告投保时亦没有隐瞒疾病史。④原告所患乙状结肠系膜及子宫上皮样平滑肌肉瘤疾病属于保险合同中约定的重大疾病，属于保险责任范围。综上，原告在被告公司投保的《乐享百万医疗保险》，原告已交纳保险费，被告同意承保，并签发了保险单，该保险合同依法成立有效，应受法律保护。在合同履行期间，原告发生保险合同约定的重大疾病，被告以“客户未如实告知”为由解除合同，由于被告未尽到询问义务，且原告投保时满足被告宣传的两年以上没有住院经历的情形，故该单方解除合同的行为应属违约行为。被告在保险期间内应当继续履行案涉保险合同约定的义务，对原告在保险期发生的保险事故承担保险责任。 二、关于1万元免赔额的问题。原被告之间签订的《乐享百万医疗保险》保险合同2.5条中约定“除另有约定外，本合同的免赔额为1万元”。虽然是被告提供的格式条款中对该条款进行了阴影处理，该格式条款共23页，做阴影处理50余处，但仅凭特殊标记不足认定被告对免责条款尽到提示义务，同时被告也没有证据证明其尽到提示义务，因此该条款对原告不发生效力。 三、关于保险赔付金额，被告对于原告主张的赔付重大疾病医疗保险金19408.37元提出异议，认为与合同约定金额不一致，但原告的主张金额是实际住院期间发生的所有费用扣除医保报销后计算出的费用，被告亦未举证证明该部分开支有不当费用，且对免责条款未尽到提示义务，故被告应对前述金额予以赔付，原告的该部分主张，本院予以支持。 四、对于原告主张按合同约定，在300万元的赔偿限额内承担原告后续医疗期间实际发生的重大疾病医疗费用减去社保机构报销费用后的差额，因被告无法单方面解除合同或提前终止合同，原告投保的第二期保险期间内（2018年8月1日-2019年7月30日）因保险事故发生的、尚未在本案中起诉的后续医疗费，被告应继续按约承担相应支付责任，原告的主张本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告冯卫华支付医疗保险金19408.37元；并对原告因保险事故发生的、尚未在本案中起诉的后续治疗费扣减社保机构报销费用后的医疗费，在300万元的赔偿限额内继续承担相应支付责任； 二、驳回原告冯卫华的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费294元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司负担280元，原告冯卫华承担14元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审 判 长  赵 伟 人民陪审员  周海英 人民陪审员  何 靖 二〇一九年十二月二十四日 书 记 员  郝梦雪