广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0302民初1459号 原告：段蓓，女，1970年2月3日出生，汉族，桂林市人民医院象山社区卫生服务中心全科医疗医师，住桂林市象山区。 被告：桂林市口腔医院，住所地：桂林市秀峰区三多路5号，统一社会信用代码：124503004986683305。 法定代表人：张伟一，该院院长。 委托诉讼代理人：蒋柏荣，该医院特诊科医师。 委托诉讼代理人：张扬，广西钛扬律师事务所律师。 原告段蓓与被告桂林市口腔医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月25日立案后，依法适用普通程序，分别于2019年10月29日、12月10日公开开庭进行审理。原告段蓓，被告桂林市口腔医院的委托诉讼代理人蒋柏荣、张扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告段蓓向本院提起诉讼请求：被告承担800元牙冠修复费，医疗费77.37元（放射费41元+28元+药费8.37元），精神损害赔偿金3万元，及承担今后由此导致的再次医疗费用。事实和理由：2012年10月19日，原告因左下磨牙不适到桂林市口腔医院牙体牙髓科就诊，蒋柏荣医生接诊、解答该牙后，检查出右侧上下各一颗磨牙隐裂，经牙数字化摄影检查后，在缺乏相关症状、咬诊试验阳性、隐裂牙窝沟颜色异常加深、不易擦除的碘酊染色线等体征和牙隐裂影像的客观资料等诊断要点的依据下，主观违反诊疗规范（扩大根管治疗适应症、未取得患者在“桂林市口腔医院根管治疗知情同意书”、门诊病历知情同意书的书面签字，也没任何口头告知），就开始打麻药进行治疗(直到11月7日做口腔X光成像才补上麻醉药收费)，经过几次治疗后，直到最后一次治疗结束才开出电子缴费单明细，该收费方式行为违反了该院门诊病历本中“就诊须知”第4条，此时原告才得知被实施了根管治疗术。根管治疗术已经对原告造成了如下事实损害:一是被动产生800元费用，而且没有对隐裂牙实施调整咬合治疗，以实现根本治愈；二是治疗手术中出现疼痛性出冷汗；三是免疫力低下时会出现治疗后牙根周脓肿；四是戴套的牙齿丧失与邻牙的天然毗邻关系导致经常用牙线去除牙缝里的食物残渣。这些都说明被告的治疗无效，还加速牙损害进程。根管治疗还会对患者将来造成如下损害:一是根管治疗的牙髓没有血管、淋巴管和神经保护性调节，防御力和寿命缩短，迟早会面临牙根断裂、拔牙、镶牙等费用、时间成本、医疗风险、疼痛等物质和精神的双重损害；二是牙根周脓肿反复发作会引起牙根骨和牙槽骨的骨质破坏，最后断裂拔出，牙龈窦道形成，长期慢性牙周炎作为脑卒中危险因子比吸烟大；三是套有镍铬合金牙冠的患者做头颅核磁共振属于相对或绝对禁忌症，有牙冠被磁场吸脱、堵塞气道引起窒息、死亡风险。如果勉强做，会出现图像伪影而影响诊断准确性；四是镍铬合金牙冠生物相容性差，会造成牙龈变色和口腔毒性。原告认为自己遭遇过度医疗，遭受前述损害，多次投诉各级部门无果，提出如前所诉。 被告桂林市口腔医院辩称，一、原告到被告处就诊已经7年，其诉请的人身损害赔偿，应当适用一年诉讼时效。原告反复投诉到行政机关，但该种方式不产生诉讼时效中断的效力。原告在诉讼时效期间内没有直接向被告主张权利，也没有向法院提起诉讼，视为对诉权的放弃，应当驳回起诉。二、被告的诊疗行为符合规范，不存在医疗过错：进行诊疗的医生具有相应医师资质，具备必要的临床医疗经验；及时对患者采取有效诊疗措施，进行X光检查，结合临床症状，患者具备根管治疗的必要性，被告对患者诊断明确、措施得当；患者经根管治疗，告知进行牙冠修复，可以防止牙齿内部发生炎症，符合诊疗规范；被告已经将医疗措施、风险和疾病变化等情况口头告知患者，尽到法定告知义务，尊重了患者的知情同意权。三、原告诉请的牙冠修复费是在其他医院治疗产生的费用，原告诉请的医疗费是原告自身对治疗需求所致，前述赔偿请求与被告的诊疗行为无因果关系；原告诉请的精神损害赔偿属于原告主观臆断，无事实和法律依据；原告诉请的后续治疗费没有依据。综上，原告目前的身体状况与被告的诊疗行为无关，本案既无损害后果，也无医疗过错，更无因果关系，被告不承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 对于原告提交的桂林医学院附属医院门诊病历和800元医疗费票据，被告认为与诉争诊疗行为无关。经审查，本院对该证据证明原告存在相应就诊经历并支出800元的事实予以确认。 对于原告提交的桂林市口腔医院根管治疗知情同意书，被告提出异议认为，一是不能确认该医院是否使用过该种模板的知情同意书，二是原告的病情无须书面知情同意书，口头告知即可。经审查，本院认为，鉴于被告对本医院是否使用根管治疗知情同意书的事实没有作出明确肯定或者否定的回答，故依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八条第二款“对一方当事人陈述的事实，另一方当事人既未表示承认也未否认，经审判人员充分说明并询问后，其仍不明确表示肯定或者否定的，视为对该项事实的承认”之规定，对被告医院存在、使用根管治疗知情同意书的事实予以确认。 对于原告提交的自行拍摄口腔及牙齿照片、证人证言，被告不予认可。经审查，本院对照片反映原告口腔状况的事实予以确认。 对于原告提交的母亲刘礼芝的门诊病历、牙片、口腔及牙齿照片，被告不予认可。经审查，本院认为，该组证据与本案诉争主体、诉辩焦点无关联性，不予采纳。 对于原告提交的《临床诊疗指南?口腔医学分册》等医学教科书、学术资料，被告不认可。本院认为，原、被告双方均提交了医学学术资料，对涉案医学问题能够从学理上进行解释，双方提交的学术资料并不冲突、矛盾，本院予以采纳并结合其他证据对本案事实作出认定。 对于原告提交的收费明细，被告不予认可。结合庭审当事人陈述和被告提交的催款证据，本院对该证据予以确认。 对于原告提交的投诉信、投诉电子邮件、卫生行政管理部门的回复，被告认为不能证明诉讼时效中断的事实。本院对证据反映原告向有关部门投诉的事实予以确认。 结合经确认的有效证据，本院对本案的法律事实认定如下： 2012年10月19日，原告到被告医院进行门诊。接诊医生蒋柏荣在病历中书写到：“主诉：左下后牙纵折建议转口外；遵嘱诊治右侧后牙”。医生使用的检查方法在病历书写中体现为：查近中邻牙合面裂纹、远中邻牙合面裂纹、探叩冷热敏感，龈Q；X线示：根尖周无阴影。诊断结论是：牙髓炎（隐裂）。处理措施是：局麻下开髓，ZOE封“慢失”。原告在接下来的10月25日、11月1日、11月7日再次到被告医院治疗。11月7日治疗完毕后，医嘱是：一周后冠修复。 原告在被告医院已支付的费用是：2012年10月19日放射费41元、2012年11月7日阿替卡因肾上腺素注费8.37元、口腔X线一次成像28元（数量2次）。 2013年4月12日，原告在桂林医学院附属医院门诊支出治疗费800元，相对应的门诊记录载明“全冠，试合”，原告主张系其做牙冠修复而支出的费用。2014年10月，原告因主诉“左右上后牙冷、甜刺激敏感贰周”，到桂林医学院附属医院门诊治疗。2017年7月，原告因主诉“右下牙出脓”到桂林医学院附属医院门诊治疗。 自2012年12月开始，原告每年通过递交投诉函、寄送电子邮件等方式向被告、桂林市卫生局、桂林市卫生和计划生育委员会进行投诉。桂林市卫生和计划生育委员会曾于2016年6月13日、2017年8月作出书面处理意见书；最近一次于2018年8月29日对原告作出《信访事项不再受理告知书》。 被告曾分别于2014年12月对桂林市卫生局医政科、于2016年5月对桂林市卫生和计划生育委员会医政科作出书面答复，对该医院的诊疗过程作出说明，并请求前述机关从中调解追回原告应付而未付的医疗费。 原、被告在本院指定下，均提交了关于根管治疗的医学学术资料。结合双方资料确认如下：根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病的主要方法，适应症主要是各型牙髓病变、各型根尖周炎等，需要专门的设备、器材和材料，由口腔科执业医师完成。操作程序和方法是，按常规拍摄根尖X线片；通过局部麻醉方法进行疼痛控制；根据患者情况确定开髓位置、开髓洞形，尽可能保留正常牙体组织；进入髓腔，拔除患者牙髓，确保活髓能完整拔除，或者死髓能冲洗去净，彻底清除根管内炎性物质；根管预备、消毒之后，确定在患者无明显症状、检查无异常情况下做根管填充；等等。根管治疗术的注意事项是，根尖周组织急性炎症期患者不应做根管预备；防治器械折断、误吸或者误吞；治疗过程中可能出现慢性炎症的急性发作；等等。 本案的争议焦点：一、原告起诉是否超过诉讼时效期间；二、被告在诊疗过程中是否存在诊断错误、过度治疗的诊疗过错行为；三、被告是否存在未尽告知义务的行为；四、原告诉称的损害后果与被告行为之间的因果关系。 关于焦点一、《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第十四条规定：“权利人向人民调解委员会以及其他依法有权解决相关民事纠纷的国家机关、事业单位、社会团体等社会组织提出保护相应民事权利的请求，诉讼时效从提出请求之日起中断”。因本案医疗纠纷，原告曾多次向桂林市卫生和计划生育委员会进行投诉，该单位是对本市公共卫生和医疗服务等工作行使监督管理职能的行政机构，属于前述法律规定的“有权解决相关民事纠纷的国家机关、事业单位、社会团体等社会组织”，故原告的投诉行为产生诉讼时效中断的效力。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定”。桂林市卫生和计划生育委员会于2018年8月29日向原告作出《信访事项不再受理告知书》，原告于2019年9月提起本案诉讼，没有超过法律规定的诉讼时效期间。综上，关于诉讼时效问题，本院对被告的抗辩意见不予采纳。 关于焦点之二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。医疗损害侵权责任的构成要件包括四个方面，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为,二是患者的损害,三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系,四是医务人员有过错。在本案中,原告主张被告在没有进行相应检查、缺乏相关症状的情况下确诊原告为“牙隐裂”的诊断意见错误，对原告进行根管治疗的行为属于过度治疗。按照《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条第二项“主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任”之规定,原告应当举证证明被告医院的治疗行为存在过错，并且与原告诉称的损害后果有因果关系。由于医学是一门专业性、经验性、探索性的学科，并受到患者体质特异的局限，医疗损害责任难以通过普通生活经验常识予以判断，因此医疗鉴定是查明案件事实的重要手段。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款规定：“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。在本院释明后，原告表示不申请鉴定。在没有进行医疗鉴定的情况下,原告没有对自己的诉讼主张完成举证责任,应当承担举证不能的法律后果。综上，该项诉请的依据不充分，本院对原告的该部分意见不予采信。 关于焦点之三，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。依照前述法律规定，医疗机构的告知义务包括三种，一是一般病情一般告知，二是特殊病情告知必须取得书面同意，三是不宜告知患者的应当告知家属。在本案中，双方诉争“根管治疗术”是属于一般治疗还是特殊治疗的问题，本院认为，根管治疗是一项持续的诊疗过程，需要根据患者每次治疗时的状态调整诊疗手段，诊治部位敏感且容易产生影响生命健康、安全的不良后果，属于前述法律规定的“手术、特殊检查、特殊治疗”。因此，医院应当在诊治之前，向患者充分说明治疗方案、替代方案、治疗费用、术中和术后的意外和风险、术后保健等信息，并通过书面告知及取得书面同意的方式，引起患者的充分注意，以便于患者根据自身情况作出合理的评估和选择。被告没有向原告作出书面告知并取得书面同意，行为违反法律规定，应予纠正。 关于焦点之四，对于未书面告知的行为是否产生患者诉称的人身损害后果问题，本院认为，1.医疗费用涉及的X光线和注射药物是否属于治疗原告病情的必要诊疗手段，以及该诊疗手段是否造成患者身体损害，鉴于原告没有申请鉴定，该问题无法通过普通生活经验常识予以判断，故本院对该费用不予支持。2.牙冠修复费问题，根据被告的医嘱意见，在根管治疗后需行“冠修复”治疗，故该项治疗是根管治疗术的后续治疗手段，与根管治疗存在必然关系。由于被告在告知方面存在过错，导致原告可能在未充分了解的情况下，实施了根管治疗，从而必然产生牙冠修复的后续费用，故该费用与告知过错行为有因果关系，被告应当承担该项损失。3.精神损害应当是已然产生的后果，而非可能产生的后果，原告的该项诉请依据不充分，本院不予采信。4.后续治疗费的诉讼请求，无事实依据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款、《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款的规定，判决如下： 一、被告桂林市口腔医院赔偿原告段蓓800元牙冠修复费； 二、驳回原告段蓓的其他诉讼请求。 上述应履行义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务或其他义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院或者本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 本案案件受理费572元（原告已预交），由原告负担557元，由被告负担15元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费572元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长 陈 芳 审 判 员 梁 莹 人民陪审员 周 祥 二〇一九年十二月三十一日 书 记 员 董柳明