北京市昌平区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0114民初18576号原告：凌某，女，1953年4月18日出生，汉族，住山东省沂南县。原告：刘某1，男，2007年6月29日出生，汉族，住山东省日照市东港区。原告：刘某2，女，2017年3月1日出生，汉族，住山东省日照市东港区。原告兼原告刘某1、刘某2的法定代理人：郑某，女，1984年8月7日出生，汉族，住山东省日照市东港区。四原告委托诉讼代理人：秦四锋，山东律苑律师事务所律师。四原告委托诉讼代理人：卢绪民，山东律苑律师事务所律师。被告：北京大学国际医院，住所地北京市昌平区中关村生命科学园生命园路1号。法定代表人：陈仲强，院长。委托诉讼代理人：徐琳，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：苗成利，男，1979年8月15日出生，汉族，北京大学国际医院医生。原告凌某、刘某1、刘某2、郑某与被告北京大学国际医院（以下简称北大国际医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告凌某、刘某1、刘某2、郑某的委托诉讼代理人卢绪民，被告北大国际医院的委托诉讼代理人徐琳、苗成利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。凌某、刘某1、刘某2、郑某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告赔偿医疗费99176.19元、护理费1196.86元、住院伙食补助费700元、交通费6121.5元、住宿费850元、死亡赔偿金1934002元（含被扶养人凌某、刘某1、刘某2生活费685882元）、丧葬费50799.5元、处理丧事误工费5000元、处理丧事交通费2000元、复印费604元，以上合计2100450.05元，按照45%计算为945202.52元，另外还要求被告赔偿原告鉴定费15000元，精神损害抚慰金60000元，以上共计1020202.52元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2017年2月，原告亲属刘某3因无明显诱因出现上腹部不适，在当地医院初步诊为：腹膜后肿物，包绕腹腔干，后就诊于北京301医院、北京肿瘤医院。4月24日，入住北大国际医院诊疗，入院诊断为：腹膜后肿物，双肺多发结节待查。28日，给予在全麻下行腹膜后病损切除术，术后返回病房。30日，患者刘某3出现休克等，5月1日23:00死亡。北大国际医院给予患者的死亡诊断为：腹膜后肿物，感染中毒性休克，肠坏死，多器官功能衰竭。原告认为，北大国际医院其医疗行为存在过错，与患者刘某3死亡后果之间存在明显的因果关系，应承担民事赔偿责任，特诉至法院。北大国际医院辩称，不同意原告的诉讼请求。刘某3于2017年4月24日入我院救治，发现腹膜后肿物包绕腹腔干。其自身疾病严重，手术风险极高，术前已就诊于全国多家三甲医院，均考虑风险极高拒绝治疗。患者入我院后，我院给予了高度重视和密切关注，反复讨论手术方案及风险，充分履行了告知义务，家属签署同意书后进行手术治疗，在术后患者出现病情变化，抢救行为及时合理，整个诊疗行为不存在过错。术后根据患者临床症状，考虑出现急性肠系膜上动脉血栓，造成小肠坏死，是该手术前难以预见的罕见并发症，一旦发生难以挽救，和被告医院的诊疗行为无关。如果法庭认为被告方有责任，被告关于赔偿项目的意见是：认可原告在我院发生的医疗费金额，但2017年4月30日前发生的费用不应当由被告承担。护理费没有实际发生，不予认可。4月30日前的住院伙食补助费不同意承担，交通费和住宿费不是在就医期间发生的，不认可。死亡赔偿金认可，同意按照城镇标准计算。认可2个孩子的被扶养人生活费，凌某提交了工作单位证明，说明其有工作收入，不属于被扶养人范畴。丧葬费认可，但处理丧事误工费和交通费已在丧葬费用中处理，不认可。复印费没有法律依据，属于诉讼支出，不认可。不认可45%的责任比例，鉴定费应当按照最终确定的责任比例由双方分担。精神损害数额过高，以法院最终确定为准。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月24日，刘某3主诉“上腹部不适发现腹膜后肿物2月”入北大国际医院住院接受治疗，诊断为“1.腹膜后肿物；2.双肺多发结节性质待查”，后于4月28日全麻行腹膜后病损切除术。4月30日下午，刘某3出现休克等症状，经抢救无效于5月1日23:35被宣布临床死亡。北大国际医院诊断刘某3死亡原因为“1.肠坏死2.感染中毒性休克3.多脏器功能衰竭”。刘某3在北大国际医院实际住院7天，就医过程中共产生医疗费99176.19元，原告提交2017年日照市基本医疗保险医疗费用结算单，证明上述医疗费经过报销，个人负担部分金额为23477.83元。庭审中，原告称刘某3在北大国际医院就诊前，曾先后就诊于301医院、北京肿瘤医院，上述医院均表示手术风险大，建议保守治疗。后刘某3于2017年4月11日前往北大国际医院门诊治疗，门诊医生对刘某3所患疾病的治疗给予了肯定答复，因此刘某3及其家属协商选择在北大国际医院做手术。原告提交录音及文字整理内容一份，称系2017年4月11日在北大国际医院门诊时与医生的对话录音，主张被告医生对刘某3病情的估计判断有误，对手术风险控制过于自信，未充分告知手术风险，造成对患者选择手术方案的误导。同时，原告主张因被告没有尽到谨慎注意义务，手术操作不当，补救措施不利，造成刘某3术后死亡，对损害后果存在过错。北大国际医院认可该份录音中部分对话内容，但主张该录音是在门诊偷录的，与住院治疗没有关系，并提交手术知情同意书等证据，证明其在治疗过程中已充分履行告知义务。在本案审理期间，原被告双方经协商一致选择北京法源司法科学证据鉴定中心，就北大国际医院给予刘某3的医疗行为是否存在过错以及若存在过错，过错医疗行为与刘某3死亡后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年6月25日出具了《司法鉴定意见书》载明：“北京大学国际医院对被鉴定人刘某3的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人刘某3死亡的损害结果具有一定因果关系，从技术鉴定立场建议为次要因果关系范围”。针对上述鉴定结论，北京法源司法科学证据鉴定中心出具详细分析说明如下：“1.审查送检病历材料。医方根据病史、查体及相关辅助检查，对患者病情诊断：腹膜后肿物；双肺多发结节性质待查，具有医学依据，医方于2017年4月28日实施的全麻下腹膜后病损切除术，具有手术指征。医方术前已向患者履行告知义务并签字，符合《医疗机构管理条例》的有关规定。2.根据北京肿瘤医院所行PET/CT结果显示,肝胃间隙腹膜后肿物代谢增高,包绕腹腔干，倾向恶性。该检查结果提示肿瘤侵及大血管，手术难度较大，具有损伤血管的高度风险性。本案在手术过程中，在分离肿瘤时损伤腹腔干小分支肠系膜上动脉，均给予修补；手术记录记载修补后小肠血运可，胰腺部分破损也给予修补。以上术中操作符合临床治疗的基本要求。但手术记录也显示，本案在术中损伤多支血管，提示手术操作存在一定的不足。3.患者死亡后未经尸体解剖检验，以致不能了解清楚患者腹腔内肠坏死和腹腔感染的具体病因，是否存在其他组织器官（例如胰腺组织）的病变，也无法客观观察和判断手术实施情况和治疗效果，对于本次鉴定评价医疗行为和过错存在不利因素。从现有临床病例材料记载显示，本案患者系肠坏死、感染性休克、多脏器功能不全所致死亡，对此，临床上分析认为，该肠坏死与肠系膜血管损伤具有医学上的关联性，即存在肠系膜血管损伤修补术后发生血管内血栓形成，继而引起肠系膜缺血性坏死，继发腹腔感染并演变为感染性休克，最终导致多脏器衰竭死亡。医院在术后应密切关注腹腔病变情况，必要时进行CT或血管造影检查，及时采取手术干预，但审查送检病历材料、医院在患者具有肠系膜血管损伤行修补术史的基础上，对于其术后的肠系膜、血管栓塞的防范、观察不足，以致术后采取的干预措施迟缓。因此，医院的诊疗工作存在过错，该医疗过错与患者的死亡结果具有一定的因果关系。该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者腹膜后肿瘤诊断具有医学依据，且体积较大，在局部已经产生明显压迫作用和侵及周围血管，如不手术治疗，存在肿瘤对血管破坏造成大出血致死的可能性。(2)病理学检查本案肿瘤为神经节细胞瘤，虽然该肿瘤属良性肿瘤范畴，除可以产生局部侵犯对临近软组织、血管、神经和骨产生压迫效应之外，少数病例中该肿瘤还有可能发生恶性变。（3）该肿瘤化疗和放疗效果不理想，手术切除后预后好，具有手术指征。（4）本案肿瘤手术难度较大，侵及大血管和周围脏器组织，客观上存在手术极大的风险性。（5）医院在术中操作不足和术后观察、防范的不足。（6）死亡后未经尸体解剖检验。”原告为此支出鉴定费15000元。北大国际医院对该份鉴定意见不予认可,认为其对患者刘某3的全部医疗行为符合诊疗常规，抢救及时，不存在过错，但未提出重新鉴定申请，未要求质询或者鉴定人出庭。针对鉴定意见中提及“患者死亡后未经尸体解剖检验……对于本次鉴定评价医疗行为和过错存在不利因素”情形，经本院询问，系因刘某3家属一方拒绝进行尸体解剖。凌某系刘某3之母，刘某3之父已先于刘某3去世。郑某与刘某3系夫妻关系，二人育有刘某1、刘某2两个子女。凌某、刘某1、刘某2、郑某主张的各项损失，本院根据当事人提交的证据结合本案的具体情况核实确认为：医疗费23477.83元、护理费1050元（150元/天×7天）、住院伙食补助费700元（100元/天×7天）、死亡赔偿金1792791元（含被扶养人刘某1、刘某2生活费544671元）、丧葬费47129元（94258元/年÷2）、亲属办理丧葬事宜的误工费3000元（酌定）、交通费2000元（酌定）、精神损害抚慰金50000元（酌定），共计1920147.83元，以上金额未划分责任比例。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，关于北大国际医院的诊疗行为是否存在过错，本院就医疗纠纷中的专业问题根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心系经双方当事人协商一致选择的鉴定机构，具备鉴定资质，鉴定程序合法。该鉴定机构所出具的鉴定意见，北大国际医院虽提出异议，但未提出合理理由及充分证据予以反驳，对其证明效力本院予以确认，故认定北大国际医院对刘某3的诊疗过程中存在医疗过错，与刘某3死亡的损害结果之间存在一定因果关系。关于北大国际医院应承担的具体赔偿比例，北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见，认为北京大学国际医院对刘某3的诊疗过程与刘某3死亡的损害结果具有一定因果关系，建议为次要因果关系范围，并提出因果关系程度评定需考虑的相关因素。因此，本院综合考量患者刘某3病情情况、可选治疗方案及治愈可能性、肿瘤手术本身风险性、北大国际医院诊疗过错行为等因素，同时结合刘某3家属拒绝进行尸体解剖检验，以致形成对鉴定机构评价医疗行为和过错的阻碍，在一定程度上影响过错责任评定，应承担相应不利后果，酌情确定北大国际医院对刘某3的死亡后果承担20%的赔偿责任。关于原告的各项诉讼请求，医疗费一节，本院认为，结合鉴定意见中关于北大国际医院诊疗过错行为的分析说明，应对北大国际医院前期诊疗、术中操作、术后观察及防范的诊疗行为作整体性评价，北大国际医院认可刘某3在其处就医支出的医疗费金额及原告另提交的医疗保险费用结算单，故本院对其个人自负部分予以支持；护理费一节，结合原告诉求，本院参照市场护工标准按照150元/天支持7天的护理费用；住院伙食补助费一节，于法有据，本院予以支持；原告诉求中为诉讼支出的交通费和住宿费，因不属于法律确认应当赔付的范畴，本院不予支持；死亡赔偿金一节，本院按照2017年北京市城镇居民标准计算相应金额，依法支持刘某1、刘某2的被扶养人生活费并计入死亡赔偿金，关于凌某的部分，原告庭审中陈述其现为退休人员，每月领取退休金，故对该部分诉求，本院不予支持；丧葬费一节，本院按照2018年北京市全口径城镇单位就业人员平均工资核算6个月；亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费，本院结合亲属处理丧葬事宜的具体情况酌定相应金额；复印费一节，于法无据，本院不予支持；精神损害抚慰金一节，因患者刘某3死亡给其家属造成了严重的精神损害，本院酌定相应金额。综合上述赔偿内容，本院按照20%的责任比例计算北大国际医院应支付的赔偿金额。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告北京大学国际医院于本判决生效后七日内赔偿原告凌某、刘某1、刘某2、郑某各项经济损失共计人民币384029.57元；二、驳回原告凌某、刘某1、刘某2、郑某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13982元，由原告凌某、刘某1、刘某2、郑某负担11186元，已交纳；由被告北京大学国际医院负担2796元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费15000元，由原告凌某、刘某1、刘某2、郑某负担12000元，已交纳；由被告北京大学国际医院负担3000元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  李 娜审 判 员  范博见人民陪审员  李桂云二〇一九年十二月三十一日书 记 员  王政华书 记 员  杨 潮