四川省成都市锦江区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）川0104行初147号 原告廖晨，男，1987年3月22日出生，汉族，住成都市青羊区。 委托代理人曾茂，四川海峡律师事务所律师。 被告成都市锦江区医疗保险管理局。住所地：成都市锦江区天仙桥北路10号劳动保障大厅。 法定代表人冯志灵，局长。 委托代理人杨文，女，成都市锦江区医疗保险管理局工作人员。 委托代理人刘璠皓，四川衡纵律师事务所律师。 原告廖晨诉被告成都市锦江区医疗保险管理局（以下简称锦江区医保局）劳动和社会保障行政给付一案，于2019年10月17日向本院提起行政诉讼。本院受理后，于2019年10月22日向锦江区医保局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年11月18日公开开庭进行了审理。原告廖晨的委托代理人曾茂，被告锦江区医保局法定代表人冯志灵，被告锦江区医保局的委托代理人杨文、刘璠皓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告廖晨于2019年5月30日向锦江区医保局申请核定支付工伤医疗费48785.99元，锦江区医保局未进行核定和支付。 原告廖晨诉称，2018年9月12日，案外人刘中良骑电动自行车在成都市青羊区逆向行驶时，与顺向骑电动自行车行驶的廖晨发生碰撞，致廖晨受伤。后经成都市公安局交通管理局第四分局作出的道路交通事故认定，确定刘中良承担事故全部责任，廖晨不承担事故责任。事故发生后，经公安部门多次通知刘中良，其未到公安机关处理事故，也未与廖晨调解事故损害赔偿事宜。廖晨系多企市场销售服务有限公司成都分公司员工，为廖晨办理了社会保险，成都市人力资源和社会保障局认定廖晨受到的上述事故伤害为工伤。2019年5月30日，廖晨向锦江区医保局申请核定支付工伤保险待遇项下的医疗费48785.99元。2019年9月6日，锦江区医保局电话回复廖晨称经请示其上级主管单位成都市医疗保险管理局，认为医疗费必须先由第三方赔付，如其不能赔付或者赔付后仍有不足的，方可由锦江区医保局核定支付。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款的规定，锦江区医保局具有作出案涉工伤保险待遇的行政给付职责。工伤保险是工伤职工依法从国家和社会获得物质帮助的权利，由于第三方的原因造成工伤，锦江区医保局是否履行上述支付工伤保险待遇的职责，取决于工伤职工是否符合享受工伤保险待遇的法定要件，而不是第三方是否已赔偿，《工伤保险条例》并未给享受工伤保险设置其他法律障碍。依照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，廖晨所受伤害已依法认定为工伤，符合享受工伤保险待遇的条件。综上，锦江区医保局拒绝核定支付其因工伤事故伤害所致而产生的医疗费，无法律依据且违反法定职责，故请求人民法院依法判令：1.责令锦江医保局重新核定并支付廖晨工伤保险待遇项下的医疗费48785.99元；2.判令本案诉讼费由锦江医保局承担。 被告锦江区医保局辩称，一、成都市公安局交通管理局第四分局作出的道路交通事故认定确定2018年9月12日廖晨与案外人刘中良发生的交通事故，由刘中良负事故全部责任，故本案中，刘中良为明确的应承担责任的第三人，且无证据证明刘中良不予支付相应的医疗费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，本案不属于因第三人造成工伤，第三人无法确定或不支付工伤医疗费，工伤保险应先予支付的情形，锦江区医保局不应先行支付工伤医疗费用。二、根据《工伤保险经办规程》第五章第七十六条的规定，廖晨向锦江区医保局提交的材料并不满足该规定的材料要求，锦江区医保局已明确告知廖晨，并将材料退还廖晨并书面告知其补正后提交，但廖晨至今未向锦江区医保局提交补正后的材料，因此廖晨目前并不符合由工伤保险先予支付工伤医疗费用的条件，锦江区医保局无法先予支付。三、廖晨诉称其因本次工伤事故产生医疗费用48785.99元，但该费用相应凭证依据经锦江区医保局告知补正退回后，廖晨未再向锦江区医保局提供，相应费用未经核算，无法明确廖晨主张的费用是否全部均属工伤保险支付范畴，暂不满足支付条件，即使应由锦江区医保局先行支付，也应先进行核算后，再予确定是否支付及支付金额。综上，廖晨要求锦江区医保局先行支付工伤医疗费用的诉讼请求，事实不充分，无法律依据，故请求人民法院依法驳回廖晨的诉讼请求。 经审理查明，2018年9月12日，案外人刘中良骑电动自行车在成都市青羊区逆向行驶时，与顺向骑电动自行车行驶的廖晨发生碰撞，致两车受损，廖晨受伤。廖晨受伤后，被120送至成都市第三人民医院就诊，于2018年9月12日入院，2018年9月25日出院。2018年9月27日，成都市公安局交通管理局第四分局作出道路交通事故认定，确定刘中良承担事故全部责任，廖晨不承担事故责任。2018年10月29日，成都市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定，认定廖晨2018年9月12日所受事故伤害为工伤。2019年5月30日，廖晨向锦江区医保局申请支付工伤医疗费用，并提交了工伤认定决定书、成都市职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表、道路交通事故责任认定书、成都市公安局交通管理局第四分局出具的情况说明、住院结算收据、病历和住院费用明细清单等材料。其中，成都市公安局交通管理局第四分局出具的情况说明载明：“2018年9月12日11时16分，刘中良，男（身份证号码：5111211968××××××××），户籍地址：四川省眉山市仁寿县文宫镇岔河村8组）驾驶川Ａ×××××号电动二轮车在成都市青羊区新华书店门前路段逆向行驶时，与顺向行驶的廖晨骑川Ａ×××××号电动二轮车发生碰撞，至廖晨受伤。发生事故后，经公安部门多次通知刘中良，刘中良至今未到公安机关处理此事故，也未与廖晨调解此事故损害赔偿事宜”。同日，锦江区医保局向廖晨作出工伤保险待遇支付受理补正告知通知单，主要内容为：廖晨于2019年5月30日申请工伤待遇拨付，经审核，需补正道路交通事故损害赔偿调解书、车辆保险赔付明细、法院终止执行裁定书（庭审笔录）、公安机关出具的证明和调解赔偿协议等资料，补正后方可办理业务。廖晨于同日签收了该补正告知通知单。2019年10月9日，锦江区医保局工作人员电话告知廖晨，称就廖晨关于支付工伤医疗费用的申请请示了上级部门，廖晨应通过法律程序起诉刘中良，如果人民法院判定找不到刘中良或者刘中良没有支付能力，锦江区医保局再核定支付。之后，锦江区医保局将廖晨2019年5月30日提交的申请材料退还给了廖晨。 另查明，廖晨系多企市场销售服务有限公司成都分公司员工，该公司为廖晨缴纳了工伤保险费。 以上事实，有原告廖晨提交的第510105420180012138号道路交通事故认定书、（2018）01-513号认定工伤决定书、工伤保险待遇支付受理补正告知通知单、成都市公安局交通管理局第四分局出具的情况说明、成都市第三人民医院入院记录、出院证明书、住院费用结算票据等；被告锦江区医保局提交的工伤保险待遇支付受理补正告知通知单、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《工伤保险经办规程》第七十六条等证据、依据及各方当事人的陈述在案为证。 本院认为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，锦江区医保局作为社会保险经办机构，具有在辖区范围内依法履行社会保险待遇支付的法定职责。 本案主要争议焦点为：一、锦江区医保局是否存在拒绝核定并支付廖晨工伤医疗费用的行为；二、锦江区医保局是否应当核定并支付廖晨工伤医疗费用。 关于锦江区医保局是否存在拒绝核定并支付廖晨工伤医疗费用的行为。锦江区医保局主张廖晨于2019年5月30日申请支付工伤医疗费用，因其提交材料不符合规定，当日即告知其补正相关材料，但廖晨未再向锦江区医保局补交材料，锦江区医保局不存在廖晨所称的拒绝支付工伤医疗费用的行为。本院认为，根据双方陈述一致的事实，锦江区医保局要求廖晨补正的材料主要包括人民法院终止执行裁定书等证明刘中良未支付医疗费的材料，同时，锦江区医保局要求廖晨补正材料后，明确告知廖晨应先通过法律程序向刘中良主张权利，待人民法院确定廖晨未获得刘中良的赔偿后，再由锦江区医保局核定支付廖晨的工伤医疗费用。锦江区医保局要求廖晨补正的材料以及其向廖晨告知的内容，均说明廖晨必须提供人民法院出具的关于刘中良不支付医疗费用的法律文书，否则，锦江区医保局将不予核定支付廖晨的工伤医疗费用，锦江区医保局系通过补正材料的方式拒绝核定、支付廖晨申请的工伤医疗费用。故本院对锦江区医保局上述主张不予支持。 关于锦江区医保局是否应当核定并支付廖晨工伤医疗费用。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（一）项以及第四十二条的规定，治疗工伤的医疗费用按照国家规定从工伤保险基金中支付，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定，职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。本案中，廖晨所在公司为其缴纳了工伤保险费，廖晨在上班途中遭受交通事故伤害，该事故伤害已被社会保险行政部门认定为工伤，同时，根据交通管理部门出具的情况说明，肇事方经多次通知亦未到公安机关处理事故相关事宜。锦江区医保局在收到廖晨工伤医疗费申请后，以其未对第三人提起民事诉讼为由不予核定其工伤医疗费用，不符合上述规定。由于锦江区医保局并未对廖晨工伤医疗费用进行审核，实际应支付的工伤医疗费用需要核定，而核定权力依法属于行政权范畴，行政权与司法权不能相互僭越，人民法院不宜直接判令锦江区医保局支付明确、具体的工伤医疗费用。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条（条文全文附后）之规定，判决如下： 被告成都市锦江区医疗保险管理局在本判决生效之日起六十日内对原告廖晨工伤医疗费用进行核定并支付。 案件受理费50元，由被告成都市锦江区医疗保险管理局负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长 马 琳 人民陪审员 李 薇 人民陪审员 刘 琴 二〇一九年十二月三十日 书 记 员 杨继伟 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。 《中华人民共和国社会保险法》 第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。 第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付： （一）治疗工伤的医疗费用和康复费用； （二）住院伙食补助费； （三）到统筹地区以外就医的交通食宿费； （四）安装配置伤残辅助器具所需费用； （五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费； （六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴； （七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金； （八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金； （九）劳动能力鉴定费。 第四十二条由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》 第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。 职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。 职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。