四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0105民初9581号 原告：谢丽，女，汉族，1979年4月10日出生，住成都市温江区。 委托诉讼代理人：李军，男，汉族，1976年8月16日出生，住成都市温江区，系原告配偶。 委托诉讼代理人：吉军，四川成高律师事务所律师。 被告：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地：成都市青羊区一环路西二段32号。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：马进，系医院工作人员。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。 原告谢丽与被告四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月12日受理后，于2017年11月28日作出（2015）青羊民初字第1342号民事判决书，谢丽、省医院均不服该判决提出上诉，成都市中级人民法院于2018年6月20日发回本院重审。本院受理后，依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理。谢丽的委托诉讼代理人李军、吉军，省医院的委托诉讼代理人李晓蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 谢丽请求本院判令：1.省医院向谢丽支付医疗费491104.93元、误工费226483.57元、伙食补助费73450元、护理费1120140元、残疾赔偿金758304元、被扶养人生活费252594元、交通费16000元、精神损害抚慰金180000元、营养费73450元、鉴定费7500元、残疾辅助器具费4380元，合计3203406.50元；2.本案诉讼费用由省医院承担。 事实及理由：2011年10月21日2时，谢丽出现头痛、呕吐，于当日20时至省医院神经外科1就诊，经李至立副主任医师诊断为脑血管畸形。根据省医院的治疗方案，考虑到谢丽年轻，又没多大风险，谢丽选择做介入手术。第一次介入手术在2011年11月2日进行，当时栓塞70%，于11月10日出院。第二次介入手术在2012年4月18日进行，栓塞了残余病变的40%，2012年4月23日出院。第三次介入手术在2013年3月5日进行，介入手术后又进行了开颅手术。省医院为谢丽治疗的过程中，其医务人员至少存在如下过错：主刀医生未亲自主刀，第三次介入手术中让没有资质的助手主刀，违反了介入手术应由专职经培训具有高级职称的医师完成的规定；经咨询多家医院的介入手术专家，均认为第三次介入手术属于选择适应症错误；由于助手经验不足，在操作过程中力度把握及定位不准，与手术失败有直接的因果关系；术后的观察，发现出血的时间有较大的问题，应是手术中出血，致瞳孔散大、休克，在手术室即出现呼之不应、双侧瞳孔散大的情况，医务人员手术观察不到位，省医院应对本次事故负全责；第三次做介入手术当天，主刀医生大意麻痹，玩忽职守，造成手术失败；谢丽出现休克、双侧瞳孔散大时，家属发现主刀医生在生病输液，造成院方被动抢救病人；手术中所使用价值几万元的材料，不知是否属实，院方未找家属签字确认，更未介绍其功能和注意事项；谢丽入院一周，病历中无病患沟通记录。在谢丽申请医疗事故技术鉴定过程中，省医院不能提供第一次做介入手术的病历资料原件，导致成都市医学会无法对谢丽三次介入手术和开颅手术全过程进行医疗事故技术认定，省医院应当承担侵权责任。根据侵权责任法第五十四条、第五十五条、第六十一条、医疗事故处理条例第二十八条的相关规定，应由省医院承担赔偿责任。 省医院辩称，省医院在整个医疗过程中诊断明确、治疗措施恰当，医疗行为无过错。谢丽出现的不良后果系其自身所患疾病脑血管畸形栓塞手术的合并症脑出血所致，与省医院的治疗无因果关系。该纠纷经成都市医学会组织医疗事故鉴定，认定不构成医疗事故，再次证明省医院无过错。综上，省医院在对谢丽右侧顶枕叶脑血管畸形（动静脉畸形，AVM）手术过程中诊断、处理明确及时，出现并发症时及时告知谢丽家属并积极抢救，目前谢丽获得了较好的预后。省医院在对谢丽诊疗中不存在过错和责任。谢丽所诉的损害后果是手术并发症所致，与省医院正确的治疗无因果关系。省医院没有损害谢丽的人身健康，依法不应当承担任何赔偿责任。 根据庭审情况及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2011年10月21日，谢丽因“头痛2+年，加重1+天”到省医院住院治疗，入院诊断为：脑血管畸形。11月2日，谢丽在全麻下行血管畸形介入栓塞术，术后造影显示畸形血管团大部分栓塞，栓塞范围约70%。至2011年11月10日出院，出院诊断:右顶枕叶血管畸形、lgA肾病。出院医嘱：出院三月后门诊神经外科随诊，视情况行进一步栓塞治疗；如有不适及时就诊。谢丽支付医疗费39410.71元。 2012年4月9日，谢丽因“右顶枕叶血管畸形栓塞术后1+年”再次到省医院住院治疗。2012年4月18日，谢丽在全麻下行右侧顶枕叶血管畸形介入栓塞术，术后造影显示血管团部分栓塞，栓塞范围约为参与畸形病变之40%。至2012年4月23日出院，出院诊断:右顶枕叶血管畸形介入栓塞术后、lgA肾病。出院医嘱:注意休息，三个月后复查头颅CTA，DSA，MRI，神经外科，肾内科门诊随访。谢丽支付医疗费31286.42元。 2013年2月28日谢丽因“头痛3+年，右顶枕叶血管畸形栓塞术后1+年”第三次到省医院治疗。根据谢丽第三次手术封存的病历资料显示，第三次手术过程中涉及到患者或患者家属签字同意的文件，包括《病员特殊检查、治疗和用药知情同意书》、《输血、血液制品治疗知情同意书》、《病危通知书》、《开颅血肿清除术手术同意书》、《脑血管畸形介入栓塞治疗同意书》等均由谢丽的丈夫李军进行签署。2013年3月5日，谢丽的丈夫李军签署了关于谢丽脑血管畸形介入栓塞治疗同意书，并于同日进行颅内动静脉畸形介入栓塞术，开颅右侧颞叶血肿消除术，右侧顶枕叶脑血管畸形切除术、去骨瓣减压术。4月24日，在全麻下行脑室腹腔分流术。7月23日，在全麻下行右额颞顶骨颅骨缺损颅骨修补术。至2014年8月1日出院，出院诊断：右侧颞顶枕叶巨大脑血管畸形，右侧颞顶叶血肿、脑疝、脑积水、lgA肾病、右肱骨外侧髁骨折，继发性癫痫、肺部感染住院期间共发生医疗费382407.80元。其中，统筹报销227628.74元，谢丽支付20000元，欠费134779.06元。 2014年12月3日，经成都市青羊区卫生局委托，成都医学会作出成都医学会医鉴[2014]039号《医疗事故技术鉴定书》。鉴定结论:根据《医疗事故处理条例》第二条，第三十三条，本病例不属于医疗事故。 谢丽于2015年1月12日起诉至本院后，向本院申请进行医疗过错司法鉴定，本院依法委托四川西南司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。2015年6月10日，四川西南司法鉴定中心向本院作出退案说明，以“本中心能某限难以完成”为由予以退案。本院又依法委托成都蓉城司法鉴定中心对此进行鉴定。2015年7月23日，成都蓉城司法鉴定中心作出退案说明书，以“鉴定人能某限，不能按委托要求作出鉴定意见”为由再次退案。本院又依法委托四川求实司法鉴定所对此进行鉴定。2015年11月3日，四川求实司法鉴定所出具退案说明，以“超出鉴定能力范围”为由再次退案。后本院又依法委托成都联合司法鉴定中心对此进行鉴定。2016年4月19日，成都联合司法鉴定中心作出成联鉴［2016］临字第088号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定认为“谢丽第三次在省医院住院治疗接受颅内动静脉畸形介入栓塞术时，手术同意书中患方虽有签字，但医方未向患方说明脑出血可能发生严重肢体偏瘫，在完整告知风险方面存在不足。目前，谢丽左侧偏瘫，为脑动脉畸形介入治疗手术并发脑出血所致，而非谢丽自身脑动脉畸形的发生与发展所致。脑血管畸形的介入治疗本是对脑损坏相对较轻治疗方法之一，但仍有一定的危险，而且有时还存在多种治疗方法并存的选择情形。所以在治疗方法以及选择上，必须由医方根据病人病情程度进行医疗判断、风险评估与患者进行必要的沟通。医方存在未向患方完整说明，脑出血可能造成严重肢体瘫痪残疾的损害后果，在沟通上存在不足”，鉴定结论：被鉴定人谢丽在接受介入治疗中发生医疗意外，脑动脉破裂出血致左侧偏瘫，两者之间存在直接因果关系。医方在谢丽手术前履行法律所规定的说明义务存在不足，在伤病参与度上负主要责任，建议参与度为70%至80%。谢丽自身脑动脉畸形疾病，前往医院接受介入治疗，在其知情同意下，接受脑血管畸形栓塞治疗，应当承担次要的风险责任，建议参与度为20%至30%;目前，谢丽左侧重度偏身瘫，属二级伤残；谢丽的护理依赖程度为完全护理依赖，其护理期评定为730日（两年后因伤情好转或加重，将以重新评定的为准）。谢丽支付鉴定费7500元。 因成都市中级人民法院（2018）川01民终5524号《民事裁定书》认为“医疗损害分为诊疗过错的技术损害、告知不足的伦理损害和医疗产品责任损害，在本案中双方的争议集中在省医院为谢丽行脑血管畸形介入栓塞术是否存在诊疗过错及告知不足的过错和因果关系。根据能够确定的事实，谢丽在接受介入栓塞术后突发脑出血，按省医院已经告知的风险，脑出血可能因手术穿刺正常出血引起，可能因并发症引起，也可能因意外引起，当然还可能因手术操作失误这一正常风险之外的原因引起。谢丽术后脑出血的具体部位和原因是判断省医院行介入栓塞术有无技术过错所需的基本事实，同时又属于专门性问题。成都联合司法鉴定中心在接受一审法院委托鉴定后，整个鉴定意见并未对介入栓塞术手术过程有无过错进行鉴定。医疗过程中的告知主要保障患者的知情权和选择权，谢丽的病症情况是否有更优的治疗措施也属专门性问题，只有对症的治疗措施存在两种或两种以上时才存在选择问题，而且脑出血的结果不管在传统的开颅术抑或介入栓塞术中均不可能是必然的结果，因果关系是指前面一个原因导致一个结果，因此如何选择手术方案不能成为脑出血的原因。成都联合司法鉴定中心的鉴定意见经双方当事人质疑后，虽然作出了补充鉴定意见并出庭接受质询，但仍然没有就省医院行的介入栓塞术是否存在过错作出专门性认定，在坚持省医院存在告知不足过错的情况下，又把介入栓塞术本身作为因果关系中的原因，混淆了医疗伦理损害和医疗技术损害中原因的不同。成都联合司法鉴定中心的鉴定意见和补充鉴定意见实际没有完成一审法院委托的专门性问题的鉴定，鉴定意见在本案中不能作为证据采信”，在本案重审期间，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对省医院为在对谢丽进行介入手术的诊疗行为是否存在医疗过错、诊疗行为及医疗服务行为与损害结果是否存在因果关系，以及参与度进行鉴定。该鉴定中心在审查过程中，要求补充提交谢丽2011年10月至2013年三次住院的全部病历材料复印件（包括主、客观病历），还需补充谢丽三次住院期间拍摄的全部头颅影像学片（CT、MRI、脑血管造影）。后因谢丽表示因时间久远，无法提供谢丽的影像学片，省医院在本院责令下向鉴定机构提供了谢丽在省医院治疗期间的所有影像学片的电子记录。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年7月10日作出《不予受理通知书》，理由为：鉴定人审查送检材料及补充病历材料、影像学资料，患者谢丽颅内脑血管畸形病情疑难复杂，其术后脑出血原因依据现有材料本次鉴定无法明确，该鉴定已超出我中心鉴定能力范围，无法开展鉴定工作。 另查明，1.谢传兴，1956年5月17日出生，户籍地四川省通江县，肖桂兰，1956年4月15日出生，户籍地四川省通江县社67号，系谢丽之父母，共生育有包含谢丽在内的两个子女。谢传兴每月领取社保金1102元，肖桂兰每月领取社保金1392元。 2.李恩至，2000年12月10日出生，住成都市温江区，系谢丽之子。 3.谢丽从2011年起在成都市温江区鑫鸿保洁有限责任公司从事行政助理工作。 4.2013年10月16日及2017年2月1日，谢丽为购买互邦全躺轮椅、好哥电动轮椅支付4380元。 上述事实有病历、病情诊断证明、出院病情诊断证明、住院费用结算票据、住院费用合计清单、医疗事故技术鉴定书、法医临床司法鉴定意见书及发票、亲属关系证明、营业执照、收入证明、收款收据、不予受理通知书、当事人陈述等证据在案为证。 庭审中，1.谢丽补充提交了2017年青羊法院组织的咨询会和省医院2013年3月7日的会议纪要，拟证明没有介入手术资质的程美雄为本次手术主刀医生。省医院质证认为谢丽主张的助手程美雄主刀的说法不成立，实际上是张主任主刀，不能证明省医院有过错。本院认为，根据双方的陈述及病历材料、手术记录，张天作为主刀医生，程美雄作为手术助手，均全程参与了本次介入手术，从谢丽提交的证据无法得出系程美雄主刀的结论。 2.谢丽主张医疗费491104.93元（谢丽已自付的第一、二次医疗费70697.13元、第三次手术预交的20000元和所欠省医院的382407.80元，及至2018年4月19日期间的后续医疗费18000元）、误工费226483.57元（年平均工资56274元÷365天×1469天）、住院伙食补助费73450元（50元/天×1469天）、护理费1120140元（从受伤至司法鉴定定残前一天的护理费180元/天×1469/天×2人=528840元；根据司法鉴定从定残之日起以后两年的完全依赖护理费为：730/天×180元/天×2=262800元；根据最高人民法院司法解释第三十二条的规定，再计算五年的护理费用期限：365天×5年×180元/天=328500元）、残疾赔偿金758304元（42128元/年×20年×90%）、被扶养人生活费252594元[其中谢丽之子为23484元/年×7年÷2人=82194元、谢丽母亲为（23484元/年-1392元×12个月）×20年÷2人=67800元，谢丽父亲为（23484元/年-1102元×12个月）×20年÷2人=102600元]、交通费16000元、精神损害抚慰金180000元、营养费73450元（50元/天×1469天）、司法鉴定费7500元、残疾用具费4380元。经省医院质证后认为，医疗费中前两次住院系谢丽因原发疾病住院、不予认可；误工费的计算标准不予认可，误工期间起始时间同意按2013年3月5日起算，结束时间应为2016年4月18日；住院伙食补助费只认可第三次住院天数；护理费中第一笔应计算至定残前一日、对计算标准及人数不予认可，第二笔对护理天数无异议、计算标准不予认可，第三笔不予认可；残疾赔偿金应按2016年度四川城镇居民人均可支配收入28335元/年计算；被扶养人生活费中父母的生活费不予认可，儿子的生活费支付年限应从定残前一日计算；交通费未提交票据，请求法院酌定；精神损害抚慰金、营养费不予认可；鉴定费无异议；残疾辅助器具费因只有收据无发票，不予认可。 本院认为，一、关于事实部分。谢丽主张第三次介入手术系助手程美雄主刀，但根据现有证据，主刀医师张天在手术过程中均在场，程美雄作为助手全程参与了手术过程，不能因此证明手术系程美雄主刀而张天未主刀，谢丽的该主张不能成立。谢丽在庭审中认为北京法源司法科学证据鉴定中心的《不予受理通知书》证明不能鉴定的原因系省医院提供病历材料不完整造成，但通观该份不予受理通知书，其不予受理的原因系认为“谢丽颅内脑血管畸形病情疑难复杂，其术后脑出血原因依据现有材料本次鉴定无法明确，该鉴定已超出中心鉴定能力范围”，并非系省医院提供病历材料不完整所致，谢丽的该理由不成立。谢丽主张系手术中植入的耗材导致撑破血管，但未提供证据予以证明，故该主张亦不成立。 二、关于法律责任。医疗损害责任包含一般医疗损害责任及违反告知义务责任等。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，系对一般医疗损害责任的规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，系对违反告知义务责任的规定。在一般医疗损害责任中，医疗机构的诊疗行为存在过错、造成了损害结果、行为与损害结果之间存在因果关系时，医疗机构应当承担赔偿责任。在违反告知义务责任中，医务人员实施了没有告知的行为，由于没有告知或未取得其同意而造成了损害结果，行为与损害结果之间具有因果关系，医疗机构应当承担赔偿责任。 本案中对于省医院在为谢丽进行介入手术过程中是否存在过错的问题，在审理过程中，本院先后委托了四川西南司法鉴定中心、成都蓉城司法鉴定中心、四川求实司法鉴定所对此进行鉴定，但均无法对此进行鉴定并予以退案，在重审过程中，本院又委托了北京法源司法科学证据鉴定中心对此进行鉴定，亦认为“谢丽颅内脑血管畸形病情疑难复杂，其术后脑出血原因依据现有材料本次鉴定无法明确，该鉴定已超出其中心鉴定能力范围”而无法对此进行鉴定并作出鉴定结论。故本案确属疑难复杂，鉴定机构无法对省医院对谢丽的第三次介入手术从医疗技术上进行鉴定并得出明确的是否存在过错的结论。 虽然成都联合司法鉴定中心作出的成联鉴[2016]临字第088号《法医临床司法鉴定意见书》对于省医院对谢丽进行的第三次介入手术过程是否存在医疗过错不明确，但从原审和重审中委托的其他几家鉴定机构均不能做出鉴定结论来看，本次手术“患者颅内脑血管畸形病情疑难复杂”，作为鉴定机构也不能得出“省医院是否存在医疗过错”的明确结论；但该鉴定意见对于省医院在为谢丽进行第三次介入手术治疗前存在告知不足的问题，确系客观事实，且该鉴定意见中关于伤残等级、护理依赖程度及期限的结论，系根据谢丽的身体情况依法作出，故对于该部分鉴定意见本院根据案件事实参照处理。 前述侵权责任法第五十五条规定的违反告知义务，主要包含医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。省医院在实施手术前应当在有条件的情况下取得患者的同意，患者或者其近亲属对手术的同意及对手术后果的接受应当建立在对手术风险充分认识的基础上。谢丽的代理人提出患者谢丽本人未签字，省医院未向谢丽本人告知病情及风险，结合谢丽在手术前的身体状态，以及其与李军系夫妻关系的事实，可以确定谢丽对此系知情。在第三次介入手术前谢丽的丈夫李军虽然签署了的《脑血管畸形介入栓塞治疗同意书》，针对并发症和可能存在的医疗意外进行了相应告知，但医院并未向谢丽说明脑出血治疗后可能发生的严重肢体偏瘫的后果。虽然脑血管畸形的介入治疗本是对脑损坏相对较轻的治疗方法之一，但仍存在一定的危险，因此手术前对于治疗方法及选择上，医院应当与患者进行充分的沟通，由患者及其家属在充分了解手术的风险以及可能带来的后果基础上进行选择。省医院未尽到充分的告知义务，在告知上存在不足。违反告知义务，虽不必然会导致损害结果的发生，但影响了患者的选择权。结合谢丽在前两次介入栓塞术治疗中取得了较为良好的效果，本案中鉴定机构对于省医院第三次介入栓塞术是否存在医疗过错无法进行鉴定并得出明确结论，以及省医院在术前告知确实存在不充分的情形，本院酌定由省医院承担次要责任，责任承担比例酌定为45%。 对于谢丽的损失，本院认定如下：1.医疗费：382407.80元。因前两次诊疗行为省医院并无过错，故前两次住院费用不属于本次损害结果，另谢丽主张的后期治疗费18000元，因未提供证据予以证明，本院不予支持；2.住院伙食补助费：25950元（50元/天×519天）；3.营养费：本院酌定为15570元；4.误工费：因原告未提交充分的证据证明其月工资收入，本院按其所从事行业即2018年度居民服务业平均工资确定误工费标准，误工时间计算至定残前一日为1141天，误工费计算为122693.45元（39249元/年÷365天×1141天）；5.护理费（含护理依赖）：208200.25元（120元/天×519天+39249元/年÷365天×1357天），因鉴定暂定的护理期限为两年，后续护理依赖程度及护理期限需重新依据谢丽的身体情况再行鉴定确定，故本次计算至鉴定的期限，后续护理费谢丽可依据身体恢复情况另行主张；6.残疾赔偿金：782951.4元[33216元/年×20年×90%+23484元/年×3年÷2人×90%+（23484元/年-1392元×12个月）×20年÷2人×90%+（23484元/年-1102元×12个月）×20年÷2人×90%]，残疾赔偿金按法庭辩论终结时的上一年度即2018年度标准计算；谢丽主张应从2013年3月5日起计算被扶养人生活费，因被扶养人生活费系残疾赔偿金项目下的损失，根据法律规定应从定残之日起计算，且在2013年3月5日至定残之日期间，有误工费作为其收入减少的补偿，故对其该主张不予支持；7.交通费：本院酌定为500元；8.鉴定费：7500元；9.残疾辅助器具费：4380元。虽然谢丽仅提交了收据，但该支出系必要费用，故本院予以确认。前述九项损失共计1550152.90元。10.精神损害抚慰金：根据谢丽的伤残等级及本案情况，本院酌定为20000元。根据本院对责任比例的划分，扣除谢丽欠付医疗费134779.06元后，省医院还应向谢丽赔偿582789.75元（1550152.90元×45%＋20000元－134779.06元）。 综上，谢丽的主张部分成立，本院对于成立的部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向谢丽支付582789.75元； 二、驳回谢丽的其余诉讼请求。 如四川省医学科学院·四川省人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费16438元（4738元+11700元），证人出庭费500元，共计16938元，四川省医学科学院·四川省人民医院负担3078元，由谢丽负担13860元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  刘小琼 人民陪审员  杨希泉 人民陪审员  万郁文 二〇一九年十二月三十一日 书 记 员  童学翠 速 录 员  吴 敏