北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初46826号原告：王晓霞，女，1979年7月3日出生，汉族，北京市中辉华海科贸有限公司职工，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：杨胜喜，北京市一法（深圳）律师事务所律师。原告：王晓红，女，1971年8月3日出生，汉族，无业，住黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区。原告：王晓芳，女，1976年5月2日出生，汉族，个体工商户，住广东省深圳市罗湖区。以上二原告之委托诉讼代理人王晓霞，即原告王晓霞。以上三原告之共同委托诉讼代理人：刘昭彦，北京市首善律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。委托诉讼代理人：张涛，男，该院医师。原告王晓霞、王晓红、王晓芳诉被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案原告王晓红、王晓芳之委托诉讼代理人王晓霞即原告王晓霞、三原告之共同委托诉讼代理人刘昭彦、王晓霞之委托诉讼代理人杨胜喜，被告阜外医院之委托代理人朱丽华、张涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王晓霞、王晓红、王晓芳向本院提出以下诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费38000元、死亡赔偿金305955元、丧葬费23565元、精神损害抚慰金150000元、鉴定费16000元。诉讼费由被告承担。事实与理由：三原告为患者徐凤清之女。患者徐凤清2015年在被告医院安放过心脏支架。2017年6月28日，因阵发性胸闷伴、后背痛3年余，至被告医院治疗，入院诊断为：冠心病、心绞痛、高血压二级（极高危）。2017年6月29日上午8时开始术前检查，下午14时医护人员将患者徐凤清带进手术室，并在手术室里等待了6个小时之久。20时10分开始手术，20时30分手术医生袁建松突然来到家属等待区通知原告，说患者徐凤清现休克昏迷，正在抢救。20时45分袁建松医师第二次通知原告，称“怀疑患者脑出血”，让原告到电梯旁陪同患者去做脑部核磁检查。原告在电梯旁等待半个小时，但未等到患者徐凤清。21时15分急诊室接诊医生王天杰电话通知家属到手术室二楼走廊，一同去往19病区。王天杰口述病情，说患者徐凤清脑部出血已达80%，并出现脑疝，建议家属立即转院。22时，家属在19病区见到昏迷不醒的患者徐凤清。王天杰医生要求原告自行拨打120救护车联系转院。但被告北京急救中心问明情况后，要求被告阜外医院联系好接收医院，否则不予派救护车运送病人。为此，原告要求被告阜外医院派自己的救护车为患者转院，但被告阜外医院以“本院救护车没有呼吸机”为由，不肯派车护送患者转院。病人由此而滞留在被告阜外医院，直至7月4日医生宣布患者死亡。死亡诊断为：“蛛网膜下腔出血”、“枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）”“中枢性呼吸衰竭”、“周围循环衰竭”。原告认为，患者到被告阜外医院就诊，被告阜外医院不顾患者徐凤清“高血压病2级（极高危）”将患者置于手术室长达6小时未采取任何检查治疗措施，使用了风险性较大的肝素作为穿刺药剂，未考虑原告下午时已经服用了波立维的事实，错误用药，致使患者徐凤清突发高血压和脑出血。事发后被告阜外医院没有对患者采取开颅减压等有效和对症的抢救措施，而是拖延抢救和企图将患者推出院外。在转院的过程中，被告阜外医院严重违反转院制度，致使患者无法及时转往其他专科医院接受抢救并最终死亡。被告阜外医院存在医疗过错，导致患者徐凤清死亡，应当承担相应的赔偿责任。三原告作为患者的近亲属，有权主张患者的相应赔偿权利，三原告与被告协商未果，故三原告诉至法院，请求法院依法判决。被告阜外医院辩称：徐凤清所述在我医院就诊的经过属实。我医院在对原告的诊疗过程中不存在过错，不同意原告的全部诉讼请求。经审理查明：三原告为患者徐凤清之女。患者徐凤清2015年在被告处安放过心脏支架治疗。2017年6月28日，因阵发性胸闷伴、后背痛3年余，至被告医院治疗，完善术前检查后欲行冠脉造影及介入治疗，入院诊断为：冠心病、心绞痛、高血压二级（极高危）。据病历记载：20时16分许，对患者徐凤清于右桡动脉，使用肝素25mg穿刺后，患者突发头痛、随即意识丧失，呼吸停止，被告阜外医院予以抢救措施，并联系家属，称无相应医疗条件，建议家属转院治疗，但双方对转院目的地及救护车问题，一直未达成一致意见，导致转院未果。2017年7月4日，患者徐凤清在被告处，因抢救无效死亡。审理中，本院组织双方当事人进行立案前医疗过错鉴定，原告申请对被告的诊疗行为有无过错，患者的死亡与被告的诊疗行为的因果关系及参与度进行鉴定。经随机确定，本院委托中天司法鉴定中心对本案进行司法鉴定。2019年2月28日，中天司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析摘抄如下：1.患者徐凤清去世后未行尸检，病理死亡原因不明。依据现有病历资料，患者最终死亡考虑为自发性脑蛛网膜下腔出血后，继发小脑扁桃体疝致中枢性呼吸循环衰竭死亡。2.患者徐凤清3年前出现阵发性胸闷，伴心悸、气短，并向手臂及后背放射，曾于2015年3月31日冠脉造影示：LAD开口50%、中段90%狭窄，D2对角支90%狭窄，置入支架；2年前胸闷再发，于2015年10月15日冠脉造影复查示：LAD开口50%窄、原支架通畅；1周前上述症状再发。依据上述病史、临床表现及辅助检查结果所示，本例医方“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发型心绞痛、冠状动脉支架植入术后”诊断明确。3.本例系老年女性患者，既往有冠心病、冠状动脉支架植入术后病史，此次因发作性胸闷痛伴心悸住院治疗，医方行冠状动脉造影检查存在指征，于术前予血常规、生化、凝血功能、头颅CT等检查，未见明显禁忌症；术前亦履行了包含脑血管意外等风险的告知义务，并征得患者书面签字同意。4.本例系老年冠心病患者，既往有高血压、高血脂、肥胖等危险因素，病情严重，医嘱一级护理，需密切观察病情变化。根据病历记载，患者徐凤清于2017年6月29日14时10分入导管室，于20时16分介入室准备冠脉造影时（行右桡动脉穿刺后，造影未进行）突发头痛，随即意识丧失，呼吸停止，提示病情突发、进展迅猛。但医方在患者长达6个小时的候诊区等待期间，缺乏病情或生命体征监测的相关记录，存在过失。5.患者徐凤清病情突变后，医方经抢救，并行脑CT检查证实，系自发性脑蛛网膜下腔出血所引起。自发性脑蛛网膜下腔出血是一种常见且致死率极高的疾病，多为颅内动脉瘤破裂所致（85%左右），术前一般性检查不易发现。劳累、血压增高、紧张等是动脉瘤破裂的可能诱因。患者发病后测得血压高达217/150mHg，可作为蛛网膜下腔出血后的临床表现之一。6.根据患者发病情况，其Hunt&Hess临床分级为V级，脑CT影像Fisher分级为Ⅳ级，临床预后极差。患者发病后，医方当即停止操作，抢救患者生命，维持呼吸及循环稳定，给予的治疗措施无不当。患者发病后，病情进展迅猛，出现深度昏迷、双瞳孔散大、无自主呼吸等，脑疝症状明显，且需升压药维持血压，提示当时尚不具备进一步检査明确出血原因的条件。患者最终死亡主要与其自身脑蛛网膜下腔出血发病急骤、症状严重、预后差有关，即使积极、及时诊治，亦难以完全避免。7.本例医方系心血管病专科医院，针对脑血管疾病的救治条件及经验不足。患者病情突变后，医方组织抢救患者生命，并多次建议患者家属转院进一步治疗，但结合医患双方在该方面的争议，提示医方在履行转诊相关事项的告知义务时，书面告知欠充分，存在不足。综上，中国医学科学院阜外医院在对患者徐凤清的诊疗过程中存在上述过失，不除外与患者最终死亡存在一定因果关系。但患者最终死亡主要与其自身脑蛛网膜下腔出血发病急骤、症状严重、预后差有关，临床即使积极、及时诊治，亦难以完全避免。建议医方过失对患者死亡后果承担轻微责任。鉴定费16000元由原告方垫付。庭审中，原告方申请鉴定人出庭作证，针对原告提出的焦点问题及鉴定人的答复意见，概述如下：问：《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》规定，预防出血重要措施之一，就是对所有患者PCI术前均应评估出血风险。本案例病历材料中，没有对患者进行评估的内容，鉴定报告中也没有提到这个因素，请问为何没有考虑这个因素。鉴定人答复：医方术前进行了血常规、生化、凝血功能检查，未见明显异常，这些就是对患者的出血风险进行的评估的检查，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（2016）里有针对出血风险进行评估，称crusade的评分系统，评分系统里边包括有几个预测的因子，其中包括血常规规中红血球容积比、肌酐清除率、患者的心率、性别、既往血管系统疾病史、糖尿病、收缩压等。依据评分系统，对患者进行评分，患者不属于高风险患者。问：患者存在高龄高血压等危险因素，依照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（2016），患者属于高风险患者，应使用风险较小的抗凝剂。如比伐芦定、磺达肝葵钠等。本案病历《冠状动脉造影报告单》记载使用肝素25毫克，IA动脉给药，证实被告违反了医疗规范，没有使用风险较小的抗凝药物、肝素导致患者脑部出血可能性是肝素使用说明书明确记载的。请问，鉴定报告中没有论述这个因素与患者脑出血及死亡的因果关系，理由是什么？所谓的评分记录在哪？鉴定人答复：患者的年龄和高血压在评分系统里是一个参考因素，评分系统里是综合考虑患者的血常规、年龄、性别、血压等各个因素，最后根据这个系统评分，患者不是一个高风险患者，所以医院用药就没有问题。虽然患者属于极高危的高血压患者，还是可以使用肝素穿刺。只要医院进行了相应的检查，就可视为进行了相应的评定。相应的替代性药物如比伐芦定，还有磺达肝葵钠等，本案中用上述抗凝药物风险较小一点。本案的抗凝药物肝素就在穿刺的时候注射到了徐凤清体内。术中记录的是：于右桡动脉穿刺进鞘管，于造影导丝引导下进造影管，未能至肱动脉，换泥鳅导丝，进入肱动脉，导管未能进入肱动脉，患者诉剧烈头痛，术毕。关于鉴定中有无考虑到，患者特殊的体质，特殊的病情，是否考虑到肝素抗凝药物的用药选择的合理性问题，是否对患者的出血性风险进行了这个充分的考量的问题，鉴定人认为医院它在术前进行了这些检查，有对应的评分系统，根据这个出血评分系统，然后可以计算出来对应评分。问：鉴定的时候考虑到患者在下午3点20左右曾经服用波立维，而波立维的半衰期是8个小时。它的药效还没有过。您是在她服用了抗凝药之前做了一个凝血时间的检测，而服用了抗凝药之后反而没有做这个检测。考虑到这一点了吗？您考虑到服用波立维会对患者术前凝血状态有一定的影响。鉴定人答复：没有考量到。无法回答。关于本院提出的，鉴定结论如何认定患者可能为动脉瘤破裂而导致蛛膜下腔出血的问题，鉴定人答复：因为没有尸检，依据病历及相关文献进行出血原因推断。原告主张的医疗费，提交住院病历、诊断证明、齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险住院结算单，称部分医疗费经当地医保报销，主张医疗费38000元。原告主张的死亡赔偿金，提交户口簿、户口注销证明、城镇居民医疗保险收缴单，证明患者生前为城镇居民，主张按照上年度北京城镇标准，按照50%的责任比例主张死亡赔偿金305955元。原告主张丧葬费23565元，未提交相应证据。原告主张精神损害抚慰金150000元。原告出具鉴定费发票，主张鉴定费16000元。上述事实，有双方当事人及鉴定人当庭陈述、住院病历、诊断证明、医疗费报销单、鉴定意见书、鉴定费票据证据材料在案佐证。本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。鉴定人对鉴定的事项，涉及的关键问题无法做出合理解释的，相应鉴定结论可不做定案依据。本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，中天司法鉴定中心出具的鉴定结论认定，医院在对患者的术前监测不足，并存在书面告知不充分的问题，建议医院承担患者死亡的轻微责任。但对原告庭审中提出的，患者穿刺用药的风险性评分问题、肝素的用药合理性问题、服用波立维后在药效期间进行肝素穿刺的问题、脑部出血原因问题，均未给予合理性答复，本院对其鉴定结论不予采纳。针对在案证据，对被告阜外医院的诊疗过失，重新进行评定。关于原告所述的风险评分系统问题，鉴定人及被告称已经进行了相关的分值评定，鉴定人及被告均未提交相应的证据予以佐证，本院不予采信。关于原告称患者为高龄、高血压极高危的患者，是否可用风险性较小的药物进行穿刺的问题及长时间等待问题，医院亦未尽到用药合理性筛查的义务及术前监测义务，导致患者被穿刺注射肝素后，立即头痛并昏迷、进而脑出血并救治无效死亡的后果。关于医院对患者术前是否应继续服用波立维及波立维是否与肝素药效叠加，加之患者的高血压病情，进而对脑血管产生不良反应的问题，院方称不存在相应的影响，但未提出相应证据予以佐证，本院不予采信。关于患者的脑部出血原因问题，鉴定人推定自发性蛛网膜下腔出血的可能原因为颅内动脉瘤破裂，无事实依据，本院不予采信。关于患者出现蛛网膜下腔出血后，患者家属与医院的交涉问题，医院负有联系医院并送患者至相应医院的义务，家属具有积极配合协作的义务。本院认为，商讨过程中双方均存在一定过错，以至于耽误了相关救治时间，并导致患者无法进行转诊，并在被告处经抢救无效后死亡。患者自身病情及高血压、心脏病史，被告阜外医院对患者在注射肝素后立即脑部出血，患者的自身因素为其脑部出血的基础性原因，是穿刺后脑部出血的主要原因；被告阜外医院对患者的术前的监测、术前风险评估存在不足，使用的穿刺药物使用是否得当亦值得商榷，是事故发生的次要原因。关于具体赔偿指数问题，本院依据双方当事人及鉴定人当庭陈述、结合鉴定意见并针对本案中各关键问题的认定，认定被告对患者的诊疗行为存在过失，承担患者死亡的30%的赔偿责任。原告的各项诉讼请求本院依据双方提交的相应证据，根据法律规定予以确认。原告主张的医疗费，依据原告提交的齐齐哈尔城镇居民医疗保险报销单，确认患者因就诊产生的医疗费，自负数额为15163.11元。原告主张的死亡赔偿金，原告提交的证据可证明患者生前为城镇户籍，死亡赔偿金标准应按照2018年度北京市城镇人均可支配收入标准计算，确认为611910元。丧葬费，依据北京市全口径城镇就业单位人员平均工资计算6个月，确认为47130元。鉴定费，依据原告出具的鉴定费发票，确认为16000元。上述各项诉讼请求，由被告中国医学科学院阜外医院按照30%的比例承担责任。精神损害抚慰金，依据医院的过程程度，酌定为40000元。以上各项诉讼请求，原告主张的过高部分本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，本院判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告王晓霞、王晓红、王晓芳医疗费4548.93元、死亡赔偿金183573元、丧葬费14139元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费4800元，以上数额共计247060.93元。二、驳回原告王晓霞、王晓红、王晓芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9135元，由原告王晓霞、王晓红、王晓芳负担4129元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担5006元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照自动撤回上诉处理。审 判 长  闫召光人民陪审员  刘序昕人民陪审员  李丽华二〇一九年十二月三十一日法官 助理  王 锋书 记 员  温晓娟