河南省温县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0825民初5085号原告：徐千雅，女，2014年7月17日出生，汉族，住郑州市金水区，现住温县。法定代理人：徐召召，系原告父亲，男，1987年10月29日出生，汉族，住武陟县。法定代理人：郑小杰，系原告母亲，女，1988年12月13日出生，汉族，住郑州金水区。现住温县。委托诉讼代理人：刘萧，河南浩盈律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：河南省洛阳市西工区纱厂十字路口白马华庭1号楼。诉讼代表人：侯杰夫，总经理。委托诉讼代理人：刘伟，河南路通律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。原告徐千雅与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（下称太平洋公司）因人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月6日立案后，依法由审判员宋世钧适用简易程序，于2019年11月26日公开开庭进行了审理。原告徐千雅的委托诉讼代理人刘萧及被告太平洋公司的委托诉讼代理人刘伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐千雅向本院提出诉讼请求：依法判令被告履行400081705981209号保险合同，赔偿原告徐千雅保险合同标的约定的金额500000元并退还保费15600元。事实和理由：2017年6月4日，原告徐千雅的法定代理人徐召召在被告太平洋公司为原告徐千雅投保了五份“少儿超能两全保险和附加少儿超能宝××保险”。××》保险金额500000元。保险期限为2017年6月4日至2047年6月3日。同时两份保险合同约定，如被保险人在保险合同生效后180日起初次发生患本合同约定的××，保险公司按照合同约定支付保险理赔金，或者按照所交的保险金额之和支付保险理赔金。合同签订后，原告按照约定向被告交付了三期保险费为15600元。2019年5月26日，原告徐千雅由于患病到曲靖县第一人民医院治疗，因治疗无效后转入××医院治疗。××医院诊断：原告徐千雅所患××为房间隔缺损、先天性心脏。原告徐千雅于2019年6月18日在××医院进行了手术为房间隔缺损修补术。原告根据双方签订的人身保险合同提供所有的资料，要求保险公司按照合同约定支付保险金，但保险公司至今未予赔付保险金。由于在理赔问题上双方形不成一致意见，故诉请人民法院在查明事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋公司辩称，原告诉请被告履行保险合同约定的赔偿责任没有事实、合同及法律依据，原告所患××，根据原被告双方签订的保险合同条款中有明确约定，××、先天性畸形、变形或染色体异常，依法属于合同责任免除的范围，因此，被告不应当承担赔偿责任，且原告所患××属于责任免除范围，被告不应当承担保险费豁免责任。在签订合同时已向原告详细解释了保险合同条款的构成，并与投保人签订了个人人身保险产品投保提示书，投保人已在落款处签字确认，表示对保险条款的全部内容已充分了解，被告已充分尽到了提示义务，因此，被告不应承担任何赔偿责任。原告诉请依法不应成立，诉讼费应由原告自行承担。结合原、被告诉辩意见，法庭归纳的争议焦点为原告徐千雅的诉讼请求能否成立，被告太平洋公司应否承担赔偿责任并退还保险金。原告徐千雅为支持自己的主张，向法庭提交了五组证据，第一组证据为保险单及保险合同。原告以该组证据证明原告在被告处投保少儿超能两全保险和附加少儿超能宝××保险的事实。第二组证据为徐千雅在曲靖市第一人民医院的住院病历、××证明书、出院通知书。原告以该组证据证明原告徐千雅因发热住院，经诊断，被检查出房间隔缺损的事实。第三组证据为原告徐千雅在××医院的诊断证明、出院证及病历。原告以该组证据证明原告徐千雅在××医院接受房间隔缺损修补术手术治疗的事实。第四组证据为原告徐千雅母亲郑小杰在武陟县人民医院住院的病历及2014年9月6日在温县人民医院住院病历。原告以该组证据证明原告徐千雅出生时身体正常，××的事实，××，已经尽到如实告知义务。第五组证据为中国银行交易流水明细清单。原告以该组证据证明原告在2017年、2018年、2019年连续三年向被告按时交纳保险费15600元，原告在2019年5月确诊为××后，被告于2019年6月13日继续收取保费，间接说明保险合同合法有效，被告应依法予以赔付保险金。对于原告所举的证据，被告对第一组证据保险单及保险合同真实性无异议，但认为原告所患××不属于理赔范围；对第二、三组证据中的病历真实性均无异议，从病历中看出原告所患××，属于免赔事由；对第四组证据真实性无异议，但不能证明原告所患××，且与该案没有直接关系，××不属于理赔范围；对第五组证据中银行流水真实性无异议，对其指向有异议，被告并不知道原告患病情况，原告在身体出现××时并未向被告进行告知，被告并不知道原告患病情形，因此不能证明保险合同合法有效，也不能证明原告所要赔偿金的理由成立，且原告交纳保费时间在确诊为××之前。对于被告的质证意见，原告辩解为原告所患房间隔缺损，与保险合同条款载明的先天性畸形、变形并不属于同一情形，且被告对免责条款未尽到提示及说明义务，故免责条款对原告没有约束力。被告在原告于2019年5月确诊为房间隔缺损后，仍向原告收取保费，说明保险合同继续合法有效，被告应依法对原告作出赔偿。被告太平洋公司为支持自己的主张，向法庭提交了投保单和保险提示书。被告以以上证据证明被告方在原告投保时已向原告充分解释了保险条款内容，且原告享有一定期间的犹豫期，可以证明原告已充分了解了保险条款，我公司依据保险合同约定不承担保险责任。对于被告提交的证据，原告的质证意见为被告提供的证据系复印件，其真实性无法核实，其次仅能说明有投保人签字，无法证明被告履行了告知义务。该证据不能证明被告向原告尽到了提示及说明义务，该证据中并无房间隔缺损××的告知及说明义务，不能证明被告已履行了相关义务。同时结合原告提供的保险合同，最后一页客户权益保障确认书暨保险合同回执项目栏保险代理人签名及投保人签名均为空白，由此可以认定被告对免责条款先天畸形的告知和说明不符合保险法第十七条规定的“明确说明”概念、内容及法律后果等，该免责条款效力不及于原告。对于原告的质证意见，被告辩解为被告提供的证据足以说明履行了告知义务，免责条款是在双方合同中明确规定的，当然应该约束原告方。结合原、被告的举证、质证，本院查明如下案件事实：2017年6月3日，原告徐千雅的法定代理人徐召召在被告太平洋公司为原告徐千雅投保了五份“少儿超能宝两全保险（2.0版）”、××保险（2.0版）”，××保险（2.0版）”基本保险金额500000元，保险期限自2017年6月4日0时起至2047年6月3日24时止。××保险（2.0版）”条款2.3保险责任规定在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（比较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加合同约定已支付的保险费之和。……（3）……在任何情况下，主险合同约定的“满期保险金”、“身故保险金”、××保险金”中，任意两项或数额不可兼得，即若我们给付其中一项保险金，则其他保险金不再给付。2.4责任免除因下列情形之一导致被保险人发生××，××状态或进行手术的，我们不承担保险责任：……（8）××，先天性畸形、变形或染色体异常。××的，本附加险合同终止，主险合同同时终止，我们向您退还本附加险合同保险单的现金价值。因下列情形之一导致投保人发生××、××状态或进行手术的，我们不承担保险费豁免责任：……（7）××，先天性畸形、变形或染色体异常。合同签订后，原告按照约定分别于2017年6月3日、2018年6月4日、2019年6月3日向被告各交纳相应的保险费5200元。2019年5月26日14时22分，原告徐千雅因发热三天入住曲靖市第一人民医院，徐千雅住院治疗了四天，被初诊诊断为：1.急性扁桃体炎；2.房间隔缺损（继发孔型）；3.支原体感染。2019年6月12日，原告徐千雅入住××医院住院治疗，被确诊为房间隔缺损。原告徐千雅于2019年6月18日行房间隔缺损修补术，术后恢复良好，于2019年6月27日出院，住院治疗15天。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，本案的争议焦点为原告徐千雅所患××是否系合同免责条款约定的先天性畸形、××、变形或染色体异常导致。按照保险合同的约定,××、先天性畸形、变形或染色体异常”,保险公司均免除理赔责任。根据《中华人民共国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定,可知对于免责条款的提示与说明,是保险人的法定义务,是免责条款生效的必要条件。故案涉免责条款是否生效,本院亦从提示与说明两方面予以考察。本案中,案涉免责条款写明先天性畸形、变形或染色体异常,在合同条款释义中明确,先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10确定),但被告太平洋公司未将ICD-10条款交付。本院认为,既然ICD-10条款作为确定先天性畸形、变形或染色体异常的依据,且ICD-10条款亦为专业性文件,不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，被告太平洋公司理应将该条款予以交付,以更直观的方式了解免责事项。现被告太平洋公司对ICD-10条款未予以交付，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。关于解释说明方面，被告太平洋公司也并未予以释明。本院认为,先天性畸形,变形或染色体异常属于医学词汇范畴,具有极强的专业性，保险人太平洋公司在订立保险合同时有义务释明何谓先天性畸形、变形或染色体异常,以便明确不予理赔的范畴,原告徐千雅所患××为房间隔缺损,没有证据证明在订立合同时,被告太平洋公司的相关人员就该类××是否属于先天性畸形、变形或染色体异常范畴予以释明。故现有证据,不能证明被告太平洋公司就免责条款尽到了提示及说明义务,故该免责条款不生效。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告徐千雅500000元并退还原告徐千雅所支付的保险费15600元。案件受理费8956元，减半收取4478元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按照对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决生效后，当事人必须自觉履行，如一方拒绝履行，对方当事人可在判决书所确定的履行期间届满之日起两年内向本院申请执行，逾期本院将依法不予强制执行。审判员  宋世钧二〇一九年十二月十日书记员  严丽霞