辽宁省法库县人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0124民初3543号原告：吴某，男，2008年12月25日出生，汉族，学生，住辽宁省法库县。法定代理人：吴某某（原告吴某父亲），男，1977年3月24日出生，汉族，农民，住辽宁省法库县。被告：中国人民财产保险股份有限公司法库支公司，统一社会信用代码：91xxxx0D，住所地法库县法库镇正阳街。法定代表人：李某某，系该公司经理。委托诉讼代理人：崔岩、刘颖，辽宁同泽律师事务所律师。原告吴某与被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴某的法定代理人吴某某、中国人民财产保险股份有限公司法库支公司委托诉讼代理人崔岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴某向本院提出诉讼请求：1、要求被告履行保险合同,承担保险责任,赔偿原告住院费用补偿50000.00元；2、由被告承担诉讼费。事实和理由：2018年9月,本案原告所在的法库县冯贝堡镇中心小学为包括原告在内的178名学生在被告处投保“学生、幼儿安康保险”，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，保障内容3.按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，住院费用补偿，每人保险金额50000.00元，等待期90日，住院医疗免赔额100.00元。2018年12月5日，原告因发热于中国医科大学附属盛京医院就医，经门诊诊断为“急性早幼料细胞白血病”，住院治疗45天。原告系在保险期间生病入院治疗，被告应履行保险合同、承担保险责任。现原告起诉至法院要求被告赔偿。中国人民财产保险股份有限公司法库支公司辩称，我公司不同意赔付，理由如下：根据原告提供的2018年12月5日住院病历显示，被保险人已发现血热异常12天，故被保险人已于2018年11月24日前被诊断为疾病，根据保险条款中的特别约定，该份保险的等待期为90天，所以，被保险人的发病在等待期内，故不应予以赔付；另外，原告未提供门诊诊断书，也佐证了该疾病是在保险等待期内。当事人围绕诉讼请求，原告提交了证据学生、幼儿安康保险汇交承保确认书，中国医科大学附属盛京医院住院病历6份（住院日期分别是2018年12月5日-2019年1月19日、2019年2月15日-2019年3月9日、2019年4月3日-2019年4月25日、2019年5月20日-2019年6月4日、2019年7月1日-2019年7月9日、2019年7月29日-2019年8月24日）、住院费用清单6份、住院收费票据共6张；被告提供了学生、幼儿安康保险汇交承保确认书及学生幼儿意外伤害保险单，附加学生、幼儿住院医疗保险条款,本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定事实如下：原告吴某系法库县冯贝堡镇中心小学学生，将保险费80.00元交给法库县冯贝堡镇中心小学，2018年9月29日中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司出具学生、幼儿安康保险汇交承保确认书，保单号：PECLxxxx001至PECLxxxx0178记载：汇交人法库县冯贝堡镇中心小学，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月30日二十四时止，保障内容3.按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》：保障项目：住院费用补偿，每人保险金额￥50000.00元，等待期：90天，住院医疗免赔额：￥100.00元；特别约定：附加学生、幼儿住院医疗保险条款，疾病等待期90天，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%。保险费14240.00元，其中原告吴某的保单号为：PECLxxxx107，保险公司虽将学生、幼儿安康保险特别约定保险条款记载在保险单上，但只将承保确认书及学生、幼儿意外伤害保险保险单交给法库县冯贝堡镇中心小学，并未交给被保险人及投保人本人。2018年12月5日，原告吴某因“间断发热、发现血象异常12天”到中国医科大学附属盛京医院门诊复查血常规，于门诊完善骨穿，门诊以“急性白血病可能性大”收入小儿血液内科病房入院治疗。在此12天之前，原告出现发热，体温最高39.3℃，到中国医科大学附属盛京医院门诊就诊，行血常规检查后，原告回当地医院给予静点“其仙、单磷酸阿糖腺苷”治疗5天，第5天至2018年12月5日无发热，复查血常规提示白细胞及粒细胞仍低于正常，给予静点“红霉素”治疗5天，期间体温平稳。经入院治疗45天后，原告于2019年1月19日出院，出院诊断为：急性早幼粒细胞白血病（M3型）、化疗后骨髓抑制、急性上呼吸道感染、恶性肿瘤维持性化学治疗，个人支出医疗费用21951.47元；2019年2月15日至2019年3月9日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用7227.14元；2019年4月3日至2019年4月25日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用6795.35元；2019年5月20日至2019年6月4日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用4951.36元；2019年7月1日至2019年7月9日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用1849.80元；2019年7月29日至2019年8月24日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用8355.32元；综上，原告吴某个人共支付医疗费用总额为51130.44元。本院认为，原告吴某在被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司投保学生、幼儿安康保险,是双方真实意思表示,该人身保险合同不违反法律规范,合法有效。原告吴某履行了交纳保险费的义务，该保险合同正式生效，保险期间为2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。原告吴某于2018年12月5日被中国医科大学附属盛京医院以“急性白血病可能性大”收入小儿血液内科病房入院治疗，2019年1月19日出院，出院诊断：住院诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），其他诊断化疗后骨髓抑制、急性上呼吸道感染、恶性肿瘤维持性化学治疗，原告吴某被诊断为“急性白血病可能性大”并入院治疗的日期为2018年12月5日，已经经过自保险生效日期2018年9月1日零时起的90天等待期，被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司应按“保障内容3.按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》：保障项目：住院费用补偿，每人保险金额￥50000.00元，等待期：90天，住院医疗免赔额：￥100.00元；特别约定：附加学生、幼儿住院医疗保险条款，疾病等待期90天，每次事故免赔额100元，给付比例80%”对原告吴某个人承担的医疗费进行赔偿。关于被告辩称，根据附加学生、幼儿住院医疗保险条款4.5项约定，被保险人在投保本附加险合同之前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见，原告吴某在2018年12月5日前已间断发热、发现血象异常12天，被保险人的发病在等待期内，不应予以赔付的意见，经查，中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款中4.5既往病症条款属于格式条款，在原告吴某投保过程中，被告未向原告的法定代理人予以说明并提请注意；关于学生、幼儿意外伤害保险中住院费用补偿的等待期90日的特别约定，被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司虽然记载在被保险人吴某的保险单上，但该保险单在被保险人交付保险费时并未交付给吴某的法定代理人，并未起到提请被保险人注意的作用；另外在投保健康保险时，设定观察期条款是防止被保险人为了获取保险金而带病投保的行为，综合本案的实际情况，被保险人吴某投保的学生、幼儿意外伤害保险的生效时间为2018年9月1日，吴某在2018年11月23日因发热去医院检查，门诊诊断为发热，并未予明确诊断，于2018年12月5日住院治疗，被诊断为“急性早幼粒细胞白血病（M3型）”，提示该疾病属于“急性”，可见被保险人并未明知带病投保，综上所述，本院对被告的辩称意见不予采纳。关于原告的损失数额，被告吴某因急性早幼粒细胞白血病（M3型），化疗后骨髓抑制、急性上呼吸道感染、恶性肿瘤维持性化学治疗住院治疗，后继续因恶性肿瘤维持性化学治疗、急性早幼粒细胞白血病（M3型）住院治疗五次，显系在保险期限内发生的一次理赔事故，被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司赔偿时免赔额100元，给付比例80%，原告吴某个人共支付医疗费用总额为51130.44元，被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司应赔付40824.35元【（51130.44元-100.00元）×80%】。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司赔偿原告吴某医疗费40824.35元；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费1050.00元，减半收取525.00元,由被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  张慧二〇一九年十二月十日法官助理李凌飞书记员李艳本判决所依据的相关法律《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与被保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。