安徽省六安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖15民终2837号 上诉人（原审原告）：秦仲霞，女，1966年1月9日生，汉族，住安徽省六安市叶集区。 委托诉讼代理人：刘洋，安徽金六州律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：六安市第六人民医院，住所地安徽省六安市叶集区兴叶大道与民强北路交叉口，统一社会信用代码12341504MB1065981R。 法定代表人：李道昌，该院院长。 委托诉讼代理人：**，安徽皋陶律师事务所律师。 上诉人秦仲霞因被上诉人六安市第六人民医院（以下简称叶集六院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省叶集区人民法院（2019）皖1504民初177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法作出，于2019年11月27日公开开庭对本案进行了审理。上诉人秦仲霞及其委托诉讼代理人刘洋，被上诉人叶集六院的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 秦仲霞上诉请求：1、依法撤销一审民事判决，并依法改判被上诉人承担上诉人的住院伙食补助费为1020元、营养费3810元、护理费15684.5元、误工费14351元(扣除责任比例,具体不服金额为27261.5元);二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由:一、原审法院判决认定上诉人的住院伙食补助费错误。上诉人系因被上诉人医院方过错,致使住院治疗共计四起,分别于2018年8月30日至2018年9月2日、2018年9月5日至2018年9月15日、2018年9月25日至2018年10月6日、2018年12月5日至同年12月12日入住医院治疗。故其住院期限共计为34天,参照安徽省目前司法实践标准,住院伙食补助费应判决为1020元较为适宜。二、一审判决认定上诉人的营养、护理、误工期限过短上诉人因被上诉人的医疗过错,致使其不能自主进食,穿衣、行走、如厕等皆需要他人帮助。本案中,因被上诉人医院方的未尽到基本的谨慎注意义务,相关处置措施严重错误,致使上诉人身患终身伤病,上诉人的全家亦度日如年、身心煎熬。结合上诉人的阴道大出血的病情,一审认定护理、营养、误工期限明显过短,远远不能达到上诉人的休息和护理需要。理应判决被上诉人承担上诉人一审主张的三期期限。综上,请求二审法院查明事实,支持上诉人的全部上诉请求。 叶集六院答辩称，上诉人治疗共分为四个阶段，第一个阶段是2018年8月30日到2018年9月3日，是术前检查阶段。第二个阶段是2018年9月5日到2018年9月15日，是手术治疗阶段。这两个阶段是在被上诉人医院治疗。根据司法鉴定结论以及住院病历，这两个阶段上诉人是在治疗原发性疾病。被上诉人手术操作符合诊疗常规，对于上诉人的原发性疾病治疗适当，手术过程中检查以及抗感染方面的因素被认定为主要责任，是对上诉人阴道残端缝合线断裂存在过错。其损害结果发生在第三个治疗阶段，即六安市中医院治疗期间，时间是2018年9月25日到2018年10月6日.第四个治疗阶段是2018年12月5日到2018年12月8日，是上诉人治疗其原发性疾病与本案争议的损害结果无关，故被上诉人认为一审法院认定上诉人从被上诉人处出院一直到其在六安市中医院住院结束这段时间属于损害结果发生的时间，符合客观事实。上诉人在上诉状中诉称的不能自主进食穿衣等是因其自身疾病造成的，与被上诉人医疗行为无直接关系。我方认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。 秦仲霞向一审法院起诉请求：1.判令叶集六院赔偿秦仲霞各项损失合计95887.43元的90%，即86298.7元；2.诉讼费用由叶集六院负担。 一审法院审理查明：2018年8月30日，秦仲霞以“月经紊乱2月余，阴道流血10天”为主诉入住叶集六院，初步诊断为：异常子宫出血、子宫肌瘤、左侧附件区包块、中度贫血、瘢痕子宫。入院后，叶集六院为秦仲霞进行分段诊刮术治疗，并将诊刮物送病理检查。2018年9月2日，秦仲霞主动出院，医疗费用为1346.68元，医保统筹支付546.73元，秦仲霞支付799.95元。2018年9月3日，病理提示秦仲霞子宫内膜轻度复杂性增生，局部伴轻度EIN（非典型增生）。2018年9月5日，秦仲霞再次入住叶集六院，于9月7日接受腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术，于2018年9月15日出院。医疗费用为8179.93元，医保统筹支付5725.95元，秦仲霞支付2453.98元。 2018年9月25日，秦仲霞因“全子宫切除术后18天，阴道大量流血3小时”由叶集六院医护人员送入六安市中医院治疗。当日，六安市中医院在全麻下行阴道残端缝合术+输尿管镜探查术，术中发现缝合线断裂、右侧阴道顶端有活动性出血点，给予常规缝合。术后继续检查发现秦仲霞阴道左、右侧壁有溃疡面、表面覆有脓苔。之后的阴道镜检查和活检、病理检查提示秦仲霞阴道壁有急慢性炎并见部分坏死组织。2018年10月6日，秦仲霞从六安市中医院出院。医疗费用为8486.8元，医保统筹支付3464.53元，秦仲霞支付5022.27元。 2018年12月5日，秦仲霞因“突发头晕伴恶心1天”入住六安市叶集区四方医院，经治疗后于2018年12月12日出院。出院诊断为：后循环缺血、高脂血症、肝功能检查结果异常、颈动脉硬化伴斑块形成。医疗费用为3346.7元，医保统筹支付2470.32元，秦仲霞支付876.38元。 2018年12月18日，秦仲霞在复旦大学附属华山医院神经内科门诊就诊并支付医疗费25元，在复旦大学附属妇产科医院妇科门诊就诊，支付医疗费26.5元。2018年12月24日，秦仲霞在六安市人民医院门诊治疗，支付医疗费49.5元。2019年8月6日，秦仲霞在六安市中医院进行了子宫切除术后复查，支付医疗费511.08元。 2019年1月23日，秦仲霞提起诉讼，要求叶集六院赔偿损失。同时，秦仲霞提出鉴定申请，要求鉴定以下事项：1.叶集六院的诊疗行为是否存在过错；2.诊疗行为与损害后果是否存在因果关系及原因力大小；3.秦仲霞的伤残等级、误工期、护理期、营养期。经委托，北京明正司法鉴定中心受理了鉴定事项。2019年7月15日，秦仲霞撤回了对伤残等级以及误工期、护理期、营养期的鉴定。2019年7月23日，北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴[2019]临医鉴字第14号司法鉴定意见书。该鉴定中心分析说明，叶集六院向秦仲霞提出的手术建议以及在全麻下对其行经腹腔镜全子宫+双侧附件切除术，符合诊疗规范。但叶集六院存在手术前辅助检查不完善、术后抗感染治疗不力的医疗过错，是导致秦仲霞术后发生阴道残端感染、坏死、缝线断裂并致阴道大出血的主要原因；另外考虑到秦仲霞存在贫血等基础性疾病，对于其伤口愈合亦存在一定的不利影响，同时也不能完全排除其术后不当用力引起的阴道残端缝线断裂等因素，故叶集六院的医疗过错原因力大小应为主要因果关系。基于以上分析，北京明正司法鉴定中心的鉴定意见为：叶集六院对秦仲霞的诊疗行为存在医疗过错，其过错与秦仲霞的损害后果（术后阴道残端感染、坏死、缝线断裂并致阴道大量出血）之间存在因果关系，叶集六院的医疗过错原因力大小应为主要因果关系。秦仲霞支付鉴定费17000元。 另查明，秦仲霞系农村居民，以务农为生。 一审法院认为，本案双方争议焦点为：一、叶集六院应赔偿的损失范围；二、叶集六院应赔偿的损失比例；三、秦仲霞在赔偿范围内的损失大小。 关于争议焦点一，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗机构实施诊疗行为给患者造成损害，并具有过错的，应当承担侵权损害赔偿责任。根据鉴定意见，叶集六院对秦仲霞实施全子宫+双侧附件切除术，符合手术指征，手术操作符合诊疗规范，实施该手术不存在过错。因此，对于秦仲霞子宫和双侧附件切除的后果，叶集六院不承担赔偿责任。根据鉴定意见，叶集六院在术前辅助检查不完善，术后抗感染治疗不力，具有过错，且与秦仲霞术后阴道残端感染、坏死，引起缝线断裂、阴道大量出血之间存在主要因果关系。因此，对于秦仲霞因阴道残端感染、坏死、阴道大出血所造成的损失，叶集六院应当承担赔偿责任。 关于争议焦点二，《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”本案中，能否减轻叶集六院的赔偿责任，应根据秦仲霞对损害的发生或者扩大是否具有过错予以确定。从鉴定意见的分析说明中可知，对于秦仲霞损害后果（术后阴道残端感染、坏死、缝线断裂并致阴道大量出血）的发生，鉴定机构认为其自身具有的贫血等基础性疾病以及可能存在不当用力是部分原因。但是，关于秦仲霞可能存在不当用力的行为，属于一种可能性的推测，无事实依据，不予认定；关于秦仲霞自身存在贫血等基础性疾病的因素，属于损害发生的客观原因，并非受害人秦仲霞的过错，不应据此减轻叶集六院的赔偿责任。叶集六院主张承担60%的赔偿责任，无法律依据，不予支持；秦仲霞主张叶集六院承担90%的赔偿责任，不违反法律规定，予以支持。 关于争议焦点三，秦仲霞在叶集六院两次住院期间，阴道残端感染、坏死、并致大出血的后果并未发生，相关费用不属于赔偿范围，应由其自行负担。秦仲霞为治疗阴道大出血在六安市中医院住院治疗期间遭受的损失，属于赔偿范围，叶集六院应当赔偿。秦仲霞因后循环缺血、高脂血症、颈动脉硬化伴斑块形成等症在六安市叶集区四方医院住院8天，与其阴道残端感染、大出血无关联性，在此期间的损失由其自行负担。秦仲霞在复旦大学附属妇产科医院支付的医疗费26.5元以及在六安市中医院门诊就诊支付的医疗费511.08元，与其阴道出血具有一定关联性，本院认定为赔偿范围。秦仲霞在复旦大学附属华山医院花费的医疗费，与其阴道残端大出血无关联性，不属于赔偿范围。在六安市人民医院支出的医疗费49.5元，无病历佐证，无法认定其属于赔偿范围。秦仲霞在叶集六院手术后发生感染，导致阴道大出血，对其精神造成一定损害，同时出于体恤患者的角度，本院酌定精神损害抚慰金为1000元。秦仲霞主张营养期、护理期、误工期为127天，无证据支持，不予认定。由于其在六安市中医院住院12天，故住院伙食补助费、营养费、护理费均按12天计算，误工费自其2018年9月15日从叶集六院出院计算到2018年10月6日从六安市中医院出院，共计21天，且叶集六院对此亦予以认可。后续治疗费无事实依据，不予支持。结合双方诉辩意见，经核定，秦仲霞的损失如下：1.医疗费5559.85元（5022.27元+26.5元+511.08元）；2.住院伙食补助费360元（12天×30元/天）；3.营养费360元（12天×30元/天）；4.护理费1482元（12天×123.5元/天）；5.误工费2373元（21天×113元/天）；6.交通费酌定3000元；7.精神损害抚慰金酌定1000元；8.鉴定费17000元，以上合计31134.85元。 综上，对于秦仲霞的损失31134.85元，叶集六院赔偿90%，即28021.37元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、六安市第六人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿秦仲霞各项损失28021.37元；二、驳回秦仲霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费663元，减半收取计331.5元，由秦仲霞负担129元，六安市第六人民医院负担202.5元。 二审中，双方当事人未向本院提交新的证据。 二审审理查明的事实同一审一致，本院予以确认。 本院认为，归纳诉辩双方的意见，本案二审的争议焦点是：原审判决认定上诉人的住院伙食费、营养费、护理费数额是否正确。 关于秦仲霞主张伙食补助费问题，从秦仲霞入院治疗时间看，其医疗损害后果是在其第二次入院治疗即2018年9月5日至同年9月15日后产生，其遂于2018年9月25日入住六安市中医院治疗，在该院住院治疗期间，叶集六院应当向秦仲霞支付伙食补助费。秦仲霞在2018年8月30日至9月2日和9月5日至9月15日的住院治疗，尚未产生损害后果。秦仲霞于2018年12月5日至12月12日第四次住院治疗从出院记录上看不出该次入院治疗与医疗损害有直接关联。故秦仲霞上诉要求叶集六院支付34天的伙食补助费，依据不足。 关于秦仲霞称一审判决认定上诉人的营养、护理、误工期限过短问题。六安市中医院出院记录中的出院医嘱仅记载注意休息、加强营养，并没有明确需要休息的大体天数。一审审理中，秦仲霞向一审法院申请司法鉴定包括有误工、护理、营养期限，后秦仲霞又撤回对该项的鉴定申请，因涉及专业性问题，人民法院也不宜以行使自由裁量权的方式确定误工、护理、营养期限天数。故秦仲霞应当对此承担举证不能的后果。 综上所述，秦仲霞的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由秦仲霞负担。 本判决系终审判决。 审判长  童竹平 审判员  王 芬 审判员  张海龙 二〇一九年十二月二日 法官助理李晓瑞 书记员丰春霖 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： (一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； (三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。