内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）内07民终1744号上诉人（原审被告）：扎兰屯市人民医院。法定代表人：褚志宝，院长。委托诉讼代理人：郝玉彬。委托诉讼代理人：国明，扎兰屯市人民医院法律顾问。被上诉人（原审原告）：杨望新，男，住内蒙古自治区牙克石市。委托诉讼代理人：阎长山，内蒙古东威律师事务所律师。上诉人扎兰屯市人民医院因与被上诉人杨望新医疗损害责任纠纷一案，不服扎兰屯市人民法院（2017）内0783民初930号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年11月29日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。扎兰屯市人民医院上诉请求：1.撤销原审法院判决，驳回被上诉人要求上诉人给付残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费的诉讼请求，被上诉人的误工费、护理费按照2014年的赔偿标准计算，上诉人支付的鉴定费、交通费、退票费等合计12046元，应当由被上诉人承担；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院对证据采信错误，导致作出错误判决。二审法院对原审判决应当予以撤销。上诉人认为原审法院对于鉴定意见书采信错误。北京天平司法鉴定中心北天司鉴［2018］临鉴字第0115号鉴定意见书依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，鉴定杨望新右股骨骨折人工髋关节置换术后构成八级伤残，上诉人的医疗行为与杨望新的伤残等级存在因果关系，起主要作用。该机构依据的规范性文件已经废止，不应当予以采信。《人体损伤致残程度分级》于2017年1月1日起正式实施，明确适用范围除职工工伤以外的所有人身损害致残程度等级鉴定。北京天平司法鉴定中心2018年1月26日受理鉴定，于2018年3月26日出具鉴定意见书。根据《人体损伤致残程度分级》规定，四肢任一大关节型关节假体置换术后的应评定为九级伤残。杨望新系右侧髋关节人工置换术后，应鉴定为九级伤残。上诉人对北京［2018］临鉴字第0115号鉴定意见书提交了书面异议，北京天平司法鉴定中心于2018年6月27日出具了回复函，解释为因杨望新于2013年11月30日因交通事故受伤，故原审法院要求该鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》及相关规范对杨望新进行司法鉴定。上诉人认为原审法院为鉴定机构指定标准进行鉴定有失公允。原审法院不应当按照2019年标准维护杨望新的各项费用，应当按照2014年杨望新提起诉讼时的标准维护。杨望新2014年经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心评定八级伤残的部位与北京天平司法鉴定中心对杨望新评定为八级伤残的部位是同一部位。杨望新的八级伤残系由交通事故外伤所致，与上诉人的医疗行为没有因果关系。北京天平司法鉴定中心的鉴定意见据以鉴定的事实中遗漏了杨望新在交通事故中已经被鉴定被八级伤残这一事实，不应当为法院采信。因此，上诉人向原审法院提交了重新鉴定申请书，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心重新对杨望新的伤残等级和因果关系作鉴定，该鉴定机构于2018年12月10日作出哈尔滨（2018）408号鉴定意见书。上诉人在收到哈尔滨（2018）408号鉴定意见书后，申请法院对杨望新的“误工期、护理期、营养期”具体时限鉴定，该鉴定所作出齐齐哈尔［2019］152号鉴定意见书。哈尔滨（2018）408号鉴定意见书和齐齐哈尔［2019］152号鉴定意见书程序合法、结论正确，应当作为有效证据予以采信。因哈尔滨工业大学司法鉴定所和齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所改变了北京天平司法鉴定中心的司法鉴定意见，故杨望新主张的北京天平司法鉴定中心的司法鉴定费用及相关的交通费、住宿费应当由杨望新自行负担。上诉人垫付的哈尔滨工业大学司法鉴定中心及齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所的鉴定费用及退票费系因杨望新的过错所支出，故应由杨望新全额负担。杨望新辩称，一审法院认定扎兰屯市人民医院的医疗过错行为与杨望新的八级伤残具有因果关系，认定正确。北京天平司法鉴定中心的鉴定意见书客观、公正、有效，是经过一审法院合法程序选定的，针对杨望新髋关节置换的伤情鉴定为八级伤残，与杨望新之前因车祸造成的股骨骨折不存在关联。杨望新的髋关节被置换，是由于扎兰屯市人民医院在给杨望新进行右股骨折固定术治疗时，选择内固定方式、股骨颈复位等存在瑕疵致杨望新骨折部位持续不愈合。其诊疗过错行为与杨望新更换人工髋关节的损害后果存在直接因果关系。扎兰屯市人民医院的诊疗过错发生在2013年12月至2016年5月，此期间，道交标准仍在实行，《人体损伤致残程度分级》在2017年1月1日才开始实行，根据法不溯及既往原则，适用新标准应当在2017年1月1日之后发生的人身损害。一审法院对哈尔滨工业大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书不予认定，符合客观事实，认定正确。该鉴定意见书的鉴定材料项及辅助检查项中并没有杨望新交通事故骨折的影像片，且该鉴定意见书与杨望新的病历诊断不符，杨望新无法预见其术后骨不连，股骨头坏死的风险。杨望新的赔偿标准应当适用2014年的标准没有事实和法律依据。一审法院于2019年10月15日作出判决，依据法律规定，杨望新的各项赔偿应当按照受诉法院所在地的上一年的各项标准予以计算。一审法院关于扎兰屯市人民医院赔偿费用的认定，事实清楚，认定正确。北京天平司法鉴定中心及哈尔滨工业大学司法鉴定中心的意见书根据法院采信的结果认定相关的鉴定费及其他费用，齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所的鉴定意见细化了北京天平鉴定中心的司法鉴定，因此应当由扎兰屯市人民医院自行负担费用。杨望新向一审法院起诉请求：1.判令被告扎兰屯市人民医院赔偿原告医药费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、误工费、护理费、鉴定费及鉴定检查费、交通费、住宿费合计626502.93元的70%，即438552元。2.诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2013年11月30日，原告杨望新因车祸入被告扎兰屯市人民医院住院治疗。双髋关节CT显示：右侧股骨颈骨折，临床诊断：右股骨颈骨折。2013年12月1日行右股骨颈骨折闭合复位PFNA内固定术，2013年12月19日出院。2014年6月，扎兰屯市人民法院高台子法庭受理了原告杨望新与魏巧林、杨胜勇、杨天浩等人诉被告姜延华、中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司、唐华明、安邦财产保险股份有限公司呼伦贝尔市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案。在审理过程中，杨望新提出鉴定申请，扎兰屯市人民法院依法委托齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2014年9月23日作出齐齐哈尔﹝2014﹞第567号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人杨望新因车祸所受损伤，遗留右髋关节活动功能丧失达一下肢51%为伤残八级；双下肢不等长，相差3.0厘米为伤残十级。住院期间需大部分护理依赖，需2人护理；出院后至评残日需部分护理依赖，需1人护理。损伤后24周内需适当增补营养。固定物取出费用约人民币七千元左右，或按实际发生给付。现在可以医疗终结（但固定物取出除外，或再次手术除外）。误工损失日为365日（不包括再次手术）。扎兰屯市人民法院高台子法庭经审理于2015年8月13日作出（2015）扎民初字第695号民事判决，认定：杨望新的合理损失为：1.医疗费31459.37元；2.住院伙食补助费760元；3.营养费3360元；4.后续固定物取出费7000元；5.护理费14700元；6.误工费37547.55元；7.残疾赔偿金163180.80元（25497元/年×20年×32%）；8.精神损害抚慰金9600元；9.伤残鉴定费5000元、鉴定检查费61元、鉴定交通费212元；10.车辆损失费686700元；11.车辆鉴定费34535元；合计994115.72元。具体维护项目为，“被告中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司应赔偿原告杨望新护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金54132.98元｛225028.35元×（110000元÷457264.88元）｝，其中在交强险医疗费赔偿限额项下赔偿原告杨望新1732.70元；在死亡伤残赔偿限额项下赔偿原告杨望新54132.98元；被告安邦财产保险股份有限公司呼伦贝尔市中心支公司赔偿原告杨望新损失10000元；被告姜延华应赔偿原告杨望新损失439192.18元”，现该判决已经生效。2016年5月，杨望新到林业医院骨外科就诊。2016年8月23日，杨望新到扎兰屯市人民医院双方共同封存了其2013年11月30日住院的病历。2016年10月20日，杨望新入林业医院住院治疗，因“右股粗隆间骨折术后28个月，骨折不愈合”行内固定物取出+人工髋关节置换术，于2016年11月18日出院。2017年3月27日，该院受理了杨望新诉扎兰屯市人民医院医疗损害责任纠纷一案。2017年6月，杨望新提出医疗事故鉴定申请，该院依法委托呼伦贝尔市医学会进行鉴定，呼伦贝尔市医学会于2017年8月4日作出呼伦贝尔医鉴字〔2017〕08号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例不属于医疗事故。2017年8月，杨望新提出医疗过错及误工期限等司法鉴定申请，该院依法委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定，北京天平司法鉴定中心于2018年3月26日作出北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书，鉴定意见为：1.扎兰屯市人民医院医疗行为存在过失，与被鉴定人杨望新伤残等级间存在因果关系，起主要作用。2.被鉴定人杨望新的伤残等级为八级；被鉴定人杨望新误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月。该鉴定意见书送达后，扎兰屯市人民医院对鉴定意见提出异议，北京天平司法鉴定中心于2018年6月27日作出书面复函。扎兰屯市人民医院于2018年7月申请对杨望新的伤残等级与扎兰屯市人民医院医疗行为之间的因果关系及参与度、“齐齐哈尔﹝2014﹞第567号鉴定意见书”与“北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书”两次伤残等级鉴定作出的结论是否系杨望新身体同一部位进行鉴定，理由是：杨望新在此次鉴定中隐瞒了在另一案件中已对同一部位评定为八级伤残的事实；扎兰屯市人民医院在此次鉴定中对此不知情，因而未能向鉴定机构提交相应证据。该院依法委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2018年12月10日作出哈尔滨（2018）第408号鉴定意见书，鉴定意见为，1.扎兰屯市人民医院的诊疗行为存在过错；与被鉴定人杨望新的八级伤残的伤残等级不构成因果关系；扎兰屯市人民医院应对迁延愈合及其（2013年12月1日）手术费用承担责任；扎兰屯市人民医院过错的法医学参与度为70%。2.“齐齐哈尔﹝2014﹞第567号鉴定意见书”与“北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书”，两次鉴定的结果均系被鉴定人杨望新身体同一部位（右髋关节）的损伤不同阶段作出的司法鉴定意见。针对该鉴定意见，扎兰屯市人民医院于2019年1月申请对杨望新的误工期、护理期、营养期重新进行司法鉴定。该院依法委托齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2019年8月12日作出齐齐哈尔﹝2019﹞152号鉴定意见书，鉴定意见为扎兰屯市人民医院负担杨望新误工费256日、护理费256日，不支持营养费的给付。扎兰屯市人民医院预付鉴定费11300元，支出交通费617元，退票费129元，合计12046元。一审法院认为，第一，扎兰屯市人民医院的诊疗行为是否有过错；第二，扎兰屯市人民医院应否对杨望新的损失进行赔偿及赔偿数额。第一，关于扎兰屯市人民医院的诊疗行为是否有过错的问题。北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书的鉴定意见为：1.杨望新右股骨胫骨折不愈合，杨望新的右侧人工髋关节置换与被告的医疗行为存在着因果关系。2.被告的医疗行为存在过失，起主要作用。3.杨望新因右侧人工髋关节置换构成八级伤残。4.杨望新误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月。哈尔滨（2018）第408号鉴定意见书的鉴定意见为，1.扎兰屯市人民医院的诊疗行为存在过错；与杨望新的八级伤残的伤残等级不构成因果关系；扎兰屯市人民医院应对迁延愈合及其（2013年12月1日）手术费用承担责任；扎兰屯市人民医院过错的法医学参与度为70%。2.“齐齐哈尔﹝2014﹞第567号鉴定意见书”与“北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书”，两次鉴定的结果均系杨望新身体同一部位（右髋关节）的损伤不同阶段作出的司法鉴定意见。齐齐哈尔﹝2019﹞152号鉴定意见书的鉴定意见为扎兰屯市人民医院负担杨望新误工费256日、护理费256日，不支持营养费的给付。该院在认证部分已经阐明对哈尔滨（2018）第408号鉴定意见书的鉴定意见第一项中的“扎兰屯市人民医院的诊疗行为过错与被鉴定人杨望新的八级伤残的伤残等级不构成因果关系；扎兰屯市人民医院应对迁延愈合及其（2013年12月1日）手术费用承担责任”部分因不具备客观性不予确认；因齐齐哈尔﹝2019﹞152号鉴定意见书中关于不支持营养费的依据不符合法律规定，故对该部分鉴定意见不予确认。而北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书的鉴定意见第1、2项：“杨望新右股骨胫骨折不愈合，杨望新的右侧人工髋关节置换与被告的医疗行为存在着因果关系。2.被告的医疗行为存在过失，起主要作用”，与哈尔滨（2018）第408号鉴定意见书第1项中的“扎兰屯市人民医院的诊疗行为存在过错；扎兰屯市人民医院过错的法医学参与度为70%。”部分互相印证，故该院依据上述鉴定意见可以认定：扎兰屯市人民医院的诊疗行为有过错，过错参与度为70%。第二，关于扎兰屯市人民医院应否对杨望新的损失进行赔偿及赔偿数额的问题。北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书的鉴定意见“杨望新因右侧人工髋关节置换构成八级伤残”部分，扎兰屯市人民医院无异议；“杨望新误工期、护理期原则上不超过24个月”部分，齐齐哈尔﹝2019﹞152号鉴定意见书的鉴定意见“扎兰屯市人民医院负担杨望新误工费256日、护理费256日”予以了细化，该院予以确认。哈尔滨（2018）第408号鉴定意见书的鉴定意见“齐齐哈尔﹝2014﹞第567号鉴定意见书”与“北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书”，两次鉴定的结果均系杨望新身体同一部位（右髋关节）的损伤不同阶段作出的司法鉴定意见部分，符合本案事实，予以确认。但是，因二个八级伤残的鉴定时间分别是杨望新右股骨颈骨折PFNA内固定术后、右侧人工髋关节置换术后，虽为杨望新身体同一部位（右髋关节）的损伤，但是扎兰屯市人民医院为杨望新所行的“右股骨颈骨折PFNA内固定术”，均已经被北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书与哈尔滨（2018）第408号鉴定意见书鉴定为杨望新的八级伤残与扎兰屯市人民医院的医疗行为存在着因果关系；扎兰屯市人民医院的医疗行为存在过错，起主要作用，故扎兰屯市人民医院应当对杨望新的损失进行赔偿。对杨望新的诉讼请求核定如下：1.林业医院医疗费92423.93元，经审核，维护92270.93元，其余款项未提交相应证据，不予维护。2.住院伙食补助费2100元，经审核，予以维护；3.营养费73000元（100元×730日），经审核，不予维护；4.伤残赔偿金229830元（38305元×20年×30%），经审核，予以维护；5.精神损害赔偿金9000元（30000元×30%），经审核，予以维护；6.误工费104444元（52222元÷12个月×24个月），经审核，维护33195.84元（47330元÷365日×256日）；7.护理费94640元（47330元÷12个月×24个月），经审核，维护33195.84元（47330元÷365日×256日）；8.鉴定费18000元，经审核，予以维护；9.交通费2532元，经审核，维护2206元；10、住宿费513元，经审核，予以维护；11.医疗辅助用具费200元，经审核，予以维护；以上合理费用合计420511.61元。扎兰屯市人民法院（2015）扎民初字第695号民事判决认定：杨望新当年伤残赔偿金标准为25497元/年，八级伤残的赔偿金数额为152982元（25497元/年×20年×30%），精神损害抚慰金为9000元（30000元×30%），固定物取出费为7000元，合计168982元，在该案中按照责任比例获得了50%的赔偿，即84491元。根据民事损害赔偿的损益相抵原则，应在本案中将杨望新上述84491元自合理费用420511.61元中予以扣减，为336020.61元（420511.61元-84491元）。扎兰屯市人民医院的赔偿责任比例为70%，应赔偿额为235214.43元（336020.61元×70%）。扎兰屯市人民医院支付鉴定费、交通费、退票费等合计12046元，杨望新应承担30%，即3613.80元，应自赔偿款项中予以扣减，为231600.63元（235214.43元-3613.80元）。综上，杨望新在扎兰屯市人民医院住院治疗，因扎兰屯市人民医院的医务人员在诊疗过程中存在过错，导致杨望新遭受经济、精神损失，应予赔偿。该院依据上述查明的事实及证据酌定扎兰屯市人民医院应向杨望新支付各项损失赔偿金231600.63元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款规定，经该院审判委员会讨论决定，判决：一、被告扎兰屯市人民医院赔偿原告杨望新各项损失231600.63元，于本判决生效后七日内付清；二、驳回原告杨望新的其他诉讼请求。案件受理费3939.14元，由原告杨望新自行负担1859.27元（已交纳），由被告扎兰屯市人民医院负担2079.87元，于本判决生效后七日内付清。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，证据如一审判决所列，本院予以确认。本院认为，本案的主要争议焦点是损害赔偿标准是否正确及鉴定意见书采信是否合理等问题。首先，关于本案的赔偿标准问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定“…按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，本案最后一次法庭辩论时间是2019年9月，故一审法院所采用的赔偿标准并无不当，本院予以维护。关于本案的评残依据问题。本院认为，本案扎兰屯市人民医院的医疗行为发生在2017年之前，《人体损伤致残程度分级》在2017年1月1日才开始实行，因此适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评残，符合法律规定，本院予以支持。其次，关于本案的鉴定意见书采用的问题。本院认为，杨望新因车祸在扎兰屯市人民医院行右股骨颈骨折闭合复位PFNA内固定术，因术后骨折不愈合在林业医院住院行内固定物取出+人工髋关节置换术。杨望新以扎兰屯市人民医院医疗行为存在过错为由提起诉讼并提出医疗过错及误工期限等司法鉴定申请。因扎兰屯市人民医院对自身医疗行为存在过错并未提出异议，且杨望新在扎兰屯市人民医院手术后骨折不愈合导致行髋关节置换术的事实客观存在。北京天平司法鉴定中心在对杨望新进行鉴定时，送鉴材料未遗漏杨望新在交通事故造成损害的相关病历。一审法院根据本案客观事实,采用鉴定意见并无不当。扎兰屯市人民医院所持“一审法院对于鉴定意见书采信错误”的上诉主张，本院不予支持。最后，关于本案的鉴定费用分担是否合理的问题。因北京﹝2018﹞第0115号鉴定意见书及齐齐哈尔﹝2019﹞152号鉴定意见书作为法院采信的证据，因此一审法院根据采信情况确定本案的鉴定费用及相关的交通费、住宿费应当由扎兰屯市人民医院负担符合法律规定，本院予以确认。综上所述，上诉人扎兰屯市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4774.01元，由上诉人扎兰屯市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  张明政审判员  春 英审判员  高 菲二〇一九年十二月二十七日书记员  徐 晨附：本案裁判所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定