山东省汶上县人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁0830民初5313号原告：杨某1，女，2018年5月29日出生，汉族，居民，住汶上县。法定代理人：杨某2（系原告杨某1之父），男，1984年1月10日出生，汉族，居民，住汶上县。委托诉讼代理人：魏胜利，山东多道律师事务所律师。委托诉讼代理人：孟令书，山东多道律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市历下区经十路11001号，统一社会信用代码91370100863097207W。主要负责人：魏成和，经理。委托诉讼代理人：贺传军，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司职工。委托诉讼代理人：徐言军，山东圣泽律师事务所律师。原告杨某1与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月7日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月29日公开开庭进行了审理。原告杨某1的法定代理人杨某2、委托诉讼代理人魏胜利、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的委托诉讼代理人贺传军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨某1向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告理赔款85000元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：杨某2作为投保人为其女儿杨某1在中国人寿保险股份有限公司山东省分公司处投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元，保险期间1年；国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（优享版），保险金额300000元，保险期间终身；国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险金额6050000元，保险期限1年，被保险人为杨某1。保险期限内，杨某1发生疾病在医院住院治疗。按照保险合同约定，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司应向杨某1支付保险理赔款，而中国人寿保险股份有限公司山东省分公司拒不支付，现依法诉讼。中国人寿保险股份有限公司山东省分公司辩称，原告的诉求不符合保险理赔的范围，所以我公司不予理赔。在我公司收到原告的理赔申请以后，我公司经审核原告的理赔手续，发现在原告在投保前已经有过三次住院病史，在投保时没有向我公司进行如实告知，并且约定保险合同生效180日后首次发生疾病的，才可以给付保险，先天性疾病免除赔付责任。而且该保险合同的销售人员为杨某2，保险单在发放到投保人手中时，会携带保险条款给投保人，公司会列明责任免除，投保人应该看到，本案投保人也是业务员，是应当知道这些要求的。本院经审理认定事实如下：2018年10月29日，杨某2作为投保人为其女杨某1在中国人寿保险股份有限公司山东省分公司投保人身保险，被保险人为杨某1，合同生效日期为2018年10月30日，其中国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金额1万元，保险期间为1年，特别约定若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%；国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（优享版）保险金额30万元，保险期间为1年；国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险金额605万元，保险期间为1年，年免赔额1万元，特别约定本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，一般医疗费用年限额为300万元；保险单载明销售人员为杨某2。2018年8月13日至2019年5月8日期间，杨某1因病在济宁医学院附属医院七次住院治疗，出院主要诊断分别为重症××、重症××、重症××、重症××、脓毒症、支气管炎××、重症××。2019年1月2日，杨某1在上海交通大学医学院附属伤害儿童医学中心住院治疗，出院主要诊断为气管狭窄并行气管成形术，其他诊断为先天性肺动脉异常并行肺动脉形成术。2019年4月24日至2019年11月20日期间，杨某1在汶上县人民医院八次住院治疗，出院主要诊断为支气管××或急性喉气管炎、发热性惊厥。原告提交在上述医院住院病案、收款收据、医疗保险费用结算明细单等证实社会医疗保险报销后的医疗费用共计80529.23元，被告对该费用金额无异议，本院予以确认。其中杨某1于2019年11月5日和2019年11月15日在汶上县人民医院两次入院治疗个人支付的医疗费共计804.43元。本院认为，原、被告之间订立的保险合同，系当事人真实意思表示，未违反法律法规效力性强制性规定，被告同意承保，原告已交纳保险费，属有效合同，双方当事人应按合同约定全面履行义务。双方当事人争议的焦点：一是杨某2违反如实告知义务，被告是否可以拒赔；二是被告对免责条款是否履行了明确说明义务。关于第一个焦点。根据保险费第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自杨某2向被告索赔到被告审核拒赔至本案起诉之日再至本案一审判决之日，被告未举证证明其已与杨某2解除保险合同或者主张解除保险合同。根据保险法司法解释二第八条的规定，被告未行使合同解除权，以杨某2故意或者重大过失未履行如实告知义务为由拒绝赔偿，本院依法不予支持。杨某2与被告保险代理人张海丽的通话录音亦可证实杨某2在投保时已向张海丽告知杨某1患病之事实，并无意隐瞒被保险人病情。关于第二个焦点。根据保险法第十七条规定，被告对保险合同免除保险人责任的条款，被告在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向原告作出说明。本案保险条款中责任免除部分有关于“先天性畸形、变形或染色体异常”、“被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈或已有残疾的治疗”被告不承担给付保险金的责任的规定，被告对该责任免除条款应履行明确说明义务。而且根据杨某1多次住院病案主要诊断均非先天性疾病，上海交通大学医学院附属伤害儿童医学中心的其他诊断为先天性肺动脉异常，本案保险条款中责任免除部分规定“被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变色或染色体异常”保险人责任免除，关于先天性畸形、变形或染色体异常的释义为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常”，被告未举证证实杨某1所患疾病属“先天性畸形、变形或染色体异常”。并且保险单上虽载明杨某2系本保险合同的销售人员，但杨某2予以否认，主张并非真正的销售人员或保险代理人，系因为方便收取保险费返点而听从其他业务人员而采取的做法，被告亦未提交其他证据足以证明其与杨某2之间存在劳动关系或代理关系，亦未举证证明已对杨某2进行过相关业务知识培训，本案现有证据不能证实杨某2熟知保险业务知识。被告对保险合同中有关免除其责任条款的概念、内容及其法律后果已履行了明确说明义务负有举证责任，并系其法定义务，仅以杨某2为被告销售人员并收到保险条款应该看到免责条款为由主张已履行明确说明义务，本院不予支持，故上述免责条款无效。保险条款中关于等待期后患病方可给付保险金的规定，免除保险人依法应承担的义务并排除投保人、被保险人依法享有的权利，显属格式条款，依法无效。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险特别约定住院医疗保险金给付比例90%，国寿如E康悦百万医疗保险条款规定年免赔额1万元，杨某2未提异议，应在保险金中予以免赔。杨某1医疗费用共计80529.23元，但其在保险期间外在汶上县人民医院个人支付的医疗费共计804.43元，根据合同约定不应予以赔偿。被告应给付杨某1保险金79724.8元，根据国寿如E康悦百万医疗保险扣除免赔10000元为69724.8元，所免赔1万元根据国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险给付90%为9000元，共应给付杨某1保险金78724.8元。综上所述，原告杨某1的诉讼请求，本院部分依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十九条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告杨某1保险金78724.8元；二、驳回原告杨某1的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费963元，由原告杨某1负担21.58元，被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司941.42元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  林石二〇一九年十二月十一日书记员  张骏