甘肃省民乐县人民法院民事判决书（2019）甘0722民初3550号原告:李某，男，汉族，1965年10月1日出生，小学文化程度，甘肃省民乐县人，农民，住民乐县。原告:张某，女，汉族，1966年4月5日出生，小学文化程度，甘肃省民乐县人，农民，住民乐县。共同委托代理人：孙某，系甘肃德言盛律师事务所律师被告:中国平安人寿保险股份有限公司甘肃民乐支公司主要负责人熊某，系民乐支公司经理。统一社会信用代码：916207225512995710住址：民乐县阳光花园二期10号商业楼（15）幢三层委托代理人：赵某，系中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司法律部主任原告李某、张某诉中国平安人寿保险股份有限公司甘肃民乐支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人、被告委托代理人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2017年3月3日，原告李某为其妻子张某在被告公司投保智悦人生终身险。当时，原告李某与被告签订了《保险合同》。根据保险单约定：智悦人生险为主险（终身，基本保险金120000元），附加长险为智悦重疾险（终身，基本保险金80000元），附加一年短期限为无忧意外险、住院费用医疗险（一份含可选）和住院日额医疗险（10份，10元/份）。2019年2月18日，原告张某因左乳疼痛入院检查，民乐县中医院诊断结果为：左侧乳腺癌，当即前往甘肃省肿瘤医院住院治疗，甘肃省肿瘤医院也诊断原告张某为左侧乳腺癌，并对张某进行手术前恶性肿瘤化学治疗。此后，原告张某随同丈夫李某先后7次到甘肃省肿瘤医院治疗，其中，2019年2月18日，张某住院14天，支付医疗费用10497.67元；2019年3月21日，张某住院8天，支付医疗费用5853.12元；2019年4月15日，张某住院7天，支付医疗费用6036.28元；2019年5月14日，张某住院7天，支付医疗费用5387.19元；2019年6月4日，张某住院6天，支付医疗费用5484.63元；2019年7月2日，张某住院6天，支付医疗费用5540.63元；2019年7月30日，张某住院13天，支付医疗费用11937.19元。原告张某病情确诊为左侧乳腺癌后就向被告报了案，希望能在智悦重疾保险限额、住院费用医疗保险限额、住院日额医疗限额内得到赔付。原告多次要求被告给与赔付，被告于2019年5月23日作出拒绝理赔决定书，拒绝赔付原告张某应当依据《保险合同》享有的智悦重疾保险金和住院费用医疗保险金及住院日额医疗保险金。现原告起诉要求：1、要求被告给付原告张某因患乳腺癌所享有的重疾保险金80000元；2、原告被告在住院费用医疗保险限额内给付原告医疗费18200元、床位费1548元、非器官移植手术费2018.4元，合计21766.4元。3、要求被告在住院日额医疗保险限额内赔付原告住院日额保险金4000元和重大疾病住院日额保险金6100元，合计10100元。4、本案诉讼费由被告承担。以上费用合计：111866.40元。被告辩称：1、原告在2017年3月3日投保时未如实告知被保险人张某在2017年2月7-10日住院的事实，被告患有高血压三级、心脏病这一重疾的事实。我们已依法解除保险合同。2、原告计算的住院费用有误，原告投保时只买了一份保险，最高住院费用2600元而不是原告诉状中18200元。根据合同约定，原告的第三项诉讼请求不应是10100元，住院日额间隔不够30天，按一次住院计算。合同约定的补偿原则，原告住院通过其他途径报销后，我公司按剩余未报销额度的80%补偿，该补偿原则适用于原告的第二项诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：对被告提交的人身保险投保书一份，原告辩称该投保书上“本人已阅读。。。”部分不是原告写的，申请进行鉴定。本院准许后，原告未在限期内缴纳鉴定费，原告明确表示放弃鉴定，并对该部分予以认可。对该份证据本院予以认定，作为本案证据使用。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1、2017年3月3日，原告李某为其妻子既本案原告张某在被告中国平安人寿保险股份有限公司甘肃民乐支公司投保智悦人生终身险。原告李某与被告签订了《人身保险合同》，合同约定：（1）投保人：李某；被保险人：张某；生存保险金受益人：张某;(2)智悦人生险为主险（终身，基本保险金额120000元）；附加长险为智悦重疾险（终身，基本保险金80000元）；附加一年短期限为无忧意外险、住院费用医疗险（一份含可选）和住院日额医疗险（10份，10元/份）。合同签订后，原告李某按照约定以银行转账方式支付了保险金。2、2019年2月18日，原告张某因左乳疼痛入院检查，民乐县中医院诊断结果为：左侧乳腺癌。原告张某先后7次到甘肃省肿瘤医院治疗。1、2019年2月18日，张某住院14天，支付医疗费用10497.67；2、2019年3月21日，张某住院8天，支付医疗费用5853.12元；3、2019年4月15日，张某住院7天，支付医疗费用6036.28元；4、2019年5月14日，张某住院7天，支付医疗费用5387.19元；5、2019年6月4日，张某住院6天，支付医疗费用5484.63元；6、2019年7月2日，张某住院6天，支付医疗费用5540.63元；7、2019年7月30日，张某住院13天，支付医疗费用11937.19元。2019年5月23日被告中国平安人寿保险股份有限公司甘肃民乐支公司以“被保险人在投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条及保险条款的相关约定”作出解除保险合同并不予理赔通知书。本院认为，被告中国平安人寿保险股份有限公司甘肃民乐支公司与原告李某签订的《人身保险合同》是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。原告李某签订合同后，按约定交纳了保险费，履行了自己的合同义务，被告保险公司应在合同约定的保险期间和保险范围内承担保险责任。被告中国平安人寿保险股份有限公司甘肃民乐支公司于2019年5月23日以“被保险人在投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条及保险条款的相关约定”作出的解除保险合同并不予理赔通知书，因不符合《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定，本院不予采信。2019年2月18日，原告张某因左乳疼痛入院检查，民乐县中医院诊断结果为“左侧乳腺癌”，被告对该事实没有异议，本院予以认定。原告张某所患疾病属于《人身保险合同》约定的重大疾病范围，根据《平安附加智悦人生提起给付重大疾病保险条款》第一章第二条的约定，被告应赔付原告重大疾病保险金80000元。原告要求被告给付原告张某因患乳腺癌所享有的重疾保险金80000元的诉讼请求本院予以支持。原告要求被告赔付的医疗费、床位费、非器官移植手术费等费用的诉讼请求，符合合同约定，不违反法律规定，本院予以支持，但数额应该按照合同约定的限额予以计算。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条三款、第十四条、第十八条三款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司甘肃民乐支公司赔付原告张某重疾保险金80000元，限于判决生效后十五日内付清；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司甘肃民乐支公司在保险金给付限额内赔付原告张某医疗费保险金5200元、床位费保险金600元、非器官移植手术费保险金1500元、住院日额保险金5500元、重疾住院日额保险金5300元，合计18100元，限于判决生效后十五日内付清；三、案件受理费2597元，减半收取1299元，由原告李某、张某承担161元，被告中国平安人寿保险股份有限公司甘肃民乐支公司承担1138元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员 马志军 二〇一九年十二月三十日书记员 王玉珊附本判决书所适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条三款依法成立的保险合同自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十八条三款受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。告知：申请执行的期限为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。