广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)桂02民终4861号 上诉人（原审原告）:韦惠萍，女，1970年2月6日生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）:梁莉婷，女，1995年10月3日生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）:韦祯贤，女，1942年9月8日生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 三上诉人共同委托诉讼代理人:赵建勇，广西步高律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）:柳州市柳江区中医医院，住所地广西壮族自治区柳州市柳江区拉堡镇塘福路7号。统一社会信用代码：12450221498646107N 法定代表人：卢昌均，院长。 委托诉讼代理人:练春萍，女，医务科科长。 委托诉讼代理人:谭君，广西天际律师事务所律师。 上诉人韦惠萍、梁莉婷、韦祯贤（以下简称韦惠萍等三人）因与被上诉人柳州市柳江区中医医院（以下简称柳江中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市柳江区人民法院（2018）桂0221民初2896号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 韦惠萍等三人上诉请求:1.撤销一审判决，依法改判支持韦惠萍等三人一审诉讼请求。2.本案的全部诉讼费用由柳江中医院承担。事实与理由：韦惠萍等三人与柳江中医院医疗损害赔偿纠纷一案，韦惠萍等三人认为：柳江中医院在为梁某2长期的治疗期间，存在诸多医疗过错行为，如：从2012年起梁某2就在柳江中医院处诊治，且近期于2018年3月17日至3月30日期间还在处住院治疗，柳江中医院的医生在长达6年治疗期间从未诊断出患者有心脏方面的疾病，故也没有开治疗心脏疾病的任何药物；从而造成了患者心脏疾病越发严重，没有得到及时治疗重要原因，即医生的误诊和漏诊是导致梁某2死亡的重要原因；其次，在梁某2诊断为前壁心肌梗塞后，需要转诊治疗，家属同意转院治疗的期间,当时的医务人员对死者仅做了较为简单的对症治疗，如口服药物及进行心电监护，没有进行必要的治疗和叮嘱，死者仍以坐姿的方式等待转院近3小时，增加心脏负荷，严重的影响了心脏机能，且此等待期间也错过了该疾病最佳治疗时机；最后，在整个诊治过程中柳江中医院的医务人员疏忽大意，没有尽到应有的注意义务，对死者的心脏疾病治疗存在诸多不符合规范的要求。为此，韦惠萍等三人依法申请了医疗过错的司法鉴定，然柳江中医院为逃避其自身应当承担的责任，却以死者没有进行尸检，病理死因不明为由，不同意进行医疗过错司法鉴定。而一审法院在缺乏专业医疗知识的情况下，对此事件的处理有失偏颇，采纳了柳江中医院不同意医疗过错司法鉴定的意见，不同意韦惠萍等三人司法鉴定申请，对此，韦惠萍等三人实在无法信服，据韦惠萍等三人与多家医疗过错司法鉴定机构及市中级法院司法鉴定中心了解，均明确当事人双方对死者死因明确认可的，在制作死因记录后，是可以进行医疗过错司法鉴定的，本案虽没有尸检，但柳江中医院出具的死亡证明及死亡记录中都明确记载了本案死者梁某2的死亡原因是急性前壁心肌梗死，韦惠萍等三人也予以认可，并未提出任何异议，因此，死者梁某2的死因应该是非常明确的，符合医疗过错司法鉴定之要求，柳江中医院狡辩称该死因仅是临床死亡原因，缺乏病理死因，从而推定出死者死因不明的结论，这明显缺乏依据。韦惠萍等三人认为患者的病理死因与医疗过错司法鉴定没有太大的关联性，医疗过错司法鉴定，主要是对柳江中医院在对死者诊疗过程中是否存在医疗过错进行分析鉴定，即死者的病理死因仅是鉴定的一个参考因素，不做强制性的要求，对此，市中级法院司法鉴定中心曾在基层法院医疗司法鉴定培训及授课中进行了具体阐述，是一审法院对此没有理解和领会，从而做出不予以医疗过错鉴定的错误决定，才导致梁莉婷等三人（在没有得到医疗过错鉴定时）另行申请医疗事故鉴定，偏离了本案审理的实质问题。再者，在广西自治区医学会作出医疗报告后，韦惠萍等三人申请向中华医学会进行重新鉴定，但一审法院没有准许，韦惠萍等三人的鉴定权利没有得到充分的实现，也无法反映案件的客观事实，造成了大量人力、物力及司法资源的浪费。为此，请求二审法院给予依法纠正，作出公正、公平的判决，还死者一个公道，望请二审法院给予韦惠萍等三人重新申请医疗过错司法鉴定的机会，以此司法鉴定作出符合本案客观事实的判决。 柳江中医院辩称，1.一审法院已经充分的尊重了梁莉婷等三人的诉讼权利，对于本案审理过程中韦惠萍等三人申请医疗过错司法鉴定进行委托鉴定，但由于涉案患者死亡后没有进行尸检，死亡原因不明，所以柳州市中级人民法院司法鉴定管理中心经过咨询以后，认为没有办法进行医疗过错司法鉴定，在这种情况下，梁莉婷等三人又提出了医疗事故技术鉴定，法院也同意了，韦惠萍等三人认为一审法院没有理解和领会是没有事实和法律依据的。本案经过医疗事故技术鉴定，确定了柳江中医院在诊疗过程不存在过错行为、违反医疗常规行为，案件事实是清楚的，韦惠萍等三人申请向中华医学会进行医疗事故鉴定不符合条件，一审法院不予委托没有违反审理的程序。2.一审法院查明的事实清楚，适用法律正确，判决结果是公平公正的，韦惠萍等三人的上诉理由不成立，请依法驳回韦惠萍等三人的上诉请求，维持原判。 韦惠萍等三人向一审法院起诉请求：1.柳江中医院立即向韦惠萍等三人支付因医疗过错造成梁某2死亡产生赔偿的各项费用（包括但不限于：医疗费用、住院伙食补助费、交通费用、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费用合计：656716.13元，暂按50%责任计算，具体以鉴定医疗过错参与度为准）为328358.07元；2.柳江中医院立即向韦惠萍等三人支付梁某2死亡产生的精神抚慰金50000元;3.本案的诉讼费用由柳江中医院承担。上述两项合计：378358.07元。 一审经审理查明，2018年8月7日上午8时35分，韦惠萍等三人的家属梁某2（即死者）因“反复胸闷、气促2月余，再发加重7小时”自行步行至柳江中医院就诊，柳江中医院医生予“冠心病、糖尿病”收入院，入院诊断为“中医诊断：胸痹病，气滞血瘀证；西医诊断：1.急性前壁心肌梗死，2.心源性休克；3.冠心病，心律失常-窦性心动过速，心功能Ⅳ级；4.高血压病3级，很高危组”，5、2型糖尿病，6、××，7、胸腔积液。入院后稽查ECG提示前壁心梗，柳江中医院医生当即予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+瑞舒伐他汀钙口服，梁某2有急诊PCI手术指征，柳江中医院立即联系柳州市工人医院胸痛中心准备转诊手术事宜，并电话告知梁某2家属病情，告病危并签署病危通知书（梁某2妹妹梁某1）及转诊治疗必要性，梁某2家属同意转院，同时予心电监护监测生命征。在等待转诊过程中梁某2于11时16分出现意识丧失、瞳孔散大，对光反射消失，呼吸减弱，口唇发绀、大汗淋漓，喉咽痰鸣，时心电监护提示：HR40次/分，呼吸10次/分，氧饱和度为70%，血压为130/60mmhg，柳江中医院立即组织抢救治疗，考虑急性心肌梗死引起的心源性休克，予多巴胺升压、兴奋呼吸中枢，气管插管、心肺复苏术、电除颤、气管插管术一系列抢救措施（用药详见医嘱，同时予吸痰护理，至11时30分，梁某2心率30次/分，意识未恢复，继续盐酸肾上腺素注射液1mg，每三分钟循环一次，共循环10次，尼可刹米注射液0.375mg、洛贝林注射液3mg静注，共循环3次，电除颤1次），柳州市工人医院急诊科医务人员赶到参与抢救，并积极与梁某2家属解释沟通病情进展情况及预后，于中午12时00分，梁某2意识丧失，双瞳孔散大，对光反射消失，无呼吸心跳，血氧饱和度为0，血压为0，颈动脉搏动消失，12时04分行床边心电图提示全心停博，宣告临床死亡。对整个抢救过程梁某2家属知情并对抢救过程无异议，梁某2家属其妹妹梁某1拒绝尸检等相关尸体料理措施，已签字，并要求出院，柳江中医院予办理。柳江中医院诊断的死亡原因：急性前壁心肌梗死。死亡诊断：1、急性前壁心肌梗死，2、冠心病心功能IV级，3、心律失常窦性心动过速，4、高血压病3级很高危组，5、2型糖尿病，6、××，7、胸腔积液。 一审法院经审理认为，患者依据医疗机构及其医务人员对患者在诊治活动中受到损害有过错而要求医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情形下已经尽到合理诊疗义务情形下的患者损害，医疗机构不承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，没有证据或提出的证据不足以证明其事实主张的，由负有举证义务的当事人承担不利的后果。韦惠萍等三人提出的证据及鉴定意见无法证明梁某2死因系柳江中医院在对梁某2的诊治活动中有过错所致，经柳州市医学会、广西医学会作出医疗事故技术鉴定书，均认定本病例不属于医疗事故。韦惠萍等三人的请求证据不足，该院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审判决：驳回韦惠萍等三人的诉讼请求。本案受理费6915元（韦惠萍等三人已预交6975元），由韦惠萍等三人承担。 柳江中医院在二审期间未提供新证据，对一审查明事实亦没有异议。韦惠萍等三人在二审期间申请证人梁某1出庭作证拟证明：1.一审查明事实中认定“入院后稽查ECG提示前壁心梗，柳江中医院医生当即给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+瑞舒伐他汀钙口服，”有异议，认为证人梁某1在接到医院的电话后即赶到医院一直守护在梁某2身边但未见梁某2吃药。2.一审认定“并电话告知梁某2家属，告知病危并签署病危通知书（梁某2妹妹梁某1）”有异议，认为并没有告知其患者病危及要签署病危通知书的事情。另除证人出庭证明的上述情况外，韦惠萍等三人还对一审查明事实提出以下异议即1.一审判决第6页倒数第1行“柳州市工人医院急诊科赶到参与抢救”有异议。认为柳州市工人医院医务人员到达时，患者已经没有呼吸了，所以柳州市工人医院专家并没有参与抢救。2.第7页顺数第4行“对整个抢救过程……无异议”与客观事实不符。针对韦惠萍等三人申请证人出庭作证的情况及对一审查明事实提出的异议，本院认定如下：1.关于柳江中医院医生是否给予梁某2阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+瑞舒伐他汀钙口服问题。本案一审期间韦惠萍等三人对柳江中医院出具的（内有记载梁某2抢救过程中予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+瑞舒伐他汀钙口服）病历的真实性无异议，并未对该病历中记载予梁某2阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+瑞舒伐他汀钙口服提出异议。而韦惠萍等三人亦在其民事起诉状中称“柳江中医院对患者仅做了较为简单的对症治疗，如口服药物及进行心电监护。”由于证人梁某1在本案中的陈述为孤证，未有其他证据相佐证，且与韦惠萍等三人自述及庭审质证相矛盾，故本院对证人梁某1的证言不予采信。2.关于柳江中医院是否电话告知梁某2家属，告知病危并签署病危通知书（梁某2妹妹梁某1）问题。柳江中医院提供的病历材料中病危（重）通知书中有梁某2妹妹梁某1的签名，虽梁某1在二审陈述“护士说是转院通知”，当时医院并没有给病危通知书等。但柳江中医院提供的病危（重）通知书上并没有转院的记录，且病危（重）通知书的字体亦作了加粗处理，该病危（重）通知书上的右上角上有“危”突出标识，故对证人梁某1陈述只在转院通知书上签字，未在病危（重）通知书签字的陈述不予采信。3.关于柳州市工人医院急诊科医务人员是否参与抢救及患者家属对整个抢救过程是否有异议的问题。根据柳江中医院提供的入院24小时内死亡记录记载“柳州市工人医院急诊科医务人员赶到参与抢救，并积极与梁某2家属解释沟通病情进展情况及预后，于中午12时00分，梁某2意识丧失，双瞳孔散大，对光反射消失，无呼吸心跳，血氧饱和度为0，血压为0，颈动脉搏动消失，12时04分行床边心电图提示全心停博，宣告临床死亡。对整个抢救过程梁某2家属知情并对抢救过程无异议”上述材料均存于梁某2病历中，在一审开庭时亦作为证据进行质证，韦惠萍等三人对其真实性并无异议，故本院对韦惠萍等三人提出的异议不予采信。综上，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，综合当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、柳江中医院在对韦惠萍等三人的亲属梁某2长期治疗中是否存在误诊、漏诊以及在2018年8月7日当天的抢救中是否存在不符合规范要求的情况；二、韦惠萍等三人上诉请求再次进行医疗过错司法鉴定的的理由是否符合法律规定。 关于焦点一，当事人对自己提出的主张有责任提供证据，没有证据或证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，韦惠萍等三人认为其亲属梁某2自2012年起就在柳江中医院就诊，且近期即2018年3月17日至3月30日还在该院住院治疗，但是该院医生在长达6年治疗期间从未诊断出梁某2患有心脏病方面的疾病等，柳江中医院医生的误诊和漏诊是导致患者梁某2死亡重要原因。对此，韦惠萍等三人仅提供了一份2018年6月26日心电图报告单，该报告单虽提示ST-T改变，由于未提供门诊病历，当时有无处理无法明确。而根据梁某2的有记载病历显示其在2018年3月17日至3月30日系因咳嗽咳痰半个月，伴发热到柳江中医院就诊并住院治疗，期间并未有心脏方面的不适，在2018年3月17日至3月30日入院主诉中亦表示无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛气紧等疑是心脏方面的症状。即患者梁某2在前述就诊中并未有对心脏方面病疾的主诉，故韦惠萍等三人认为柳江中医院存在误诊和漏诊是导致患者梁某2死亡重要原因依据不足，本院对此不予采信。另，对2018年8月7日当天的抢救中是否存在不符合规范要求问题。韦惠萍等三人认为柳江中医院的医务人员疏忽大意，没有尽到应有的注意义务，对患者梁某2的心脏疾病治疗存在诸多不符合规范要求，但却未提供相关证据予以证实。而根据广西医鉴[2019]12号医疗事故技术鉴定书分析意见亦记载“患者梁某2，男，因反复胸闷、气促2月余，再发加重7小时”于2018年8月7日8时35分在医方住院。患者自述2月前出现劳力性胸闷、气促，呈持续性，有夜间阵发性呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，痰白粘，不易咳出，病情反复发作，未见就医记录，2018年8月7日凌晨1时许上述症状再发加重，胸部胀闷憋气感，动则加重，端坐呼吸不能平卧，至2018年8月7日早上8时自行步行到医方就诊，拟“糖尿病、冠心病”收入院。医方9时08分所下医嘱有心电图及心肌酶谱检查，符合诊疗常规。10时01分心电图结果回报提示：1.窦性心动过速；2.前壁心肌梗塞待排，请结合临床；3.ST段异常。10时10分医方下病危zh/病重通知，10时11分医方告知家属患者病情，10时26分予口服替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg、瑞舒伐他汀10mg，并与上级医院联系，其后在上级医院的指导下观察治疗，并等待上级医院转诊，医方上述行为符合诊疗规范。故本院对韦惠萍等三人的主张不予采信。 关于焦点二，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定：当事人对人民法院委托的的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形的。本案中，柳州医鉴[2019]2号医疗事故技术鉴定意书及广西医鉴[2019]12号医疗事故技术鉴定意书均系在本案一审程序中，根据当事人即韦惠萍等三人的申请，由人民法院委托柳州市医学会及广西医学会作出的鉴定意见，委托程序合法。上述鉴定意见不存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等不能作为证据使用的情形，可以作为认定本案事实的证据。故韦惠萍等三人在二审期间再次申请医疗过错司法鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定，故本院对韦惠萍等三人的请求不予支持。 综上，韦惠萍等三人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6975元（韦惠萍、梁莉婷、韦祯贤已预交），由韦惠萍、梁莉婷、韦祯贤负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王智勤 审 判 员 赵 旭 审 判 员 王 维 二〇一九年十二月二十七日 法官助理 黄姣姣 代书记员 曾金泉