广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初23118号原告：吴锦燕，女，1953年8月21日出生，汉族，身份证住址：广州市增城区。原告：曾铃运，女，1988年12月13日出生，汉族，身份证住址：广州市增城区。原告：曾炳权，男，1980年8月19日出生，汉族，身份证住址：广州市增城区。委托代理人：周超毅，广东维永律师事务所律师。委托代理人：陈慧婵，广东维永律师事务所律师。被告：广州医科大学附属第一医院，住所地:广州市沿江路151号。法定代表人：何建行，该院院长。委托代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托代理人：张程鹏，男，1980年2月5日出生，汉族，该医院副主任医师，联系地址。原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权诉被告广州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭应诉。本案现已审理终结。原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权共同诉称：一、诊疗经过。曾某因反复头晕多次到被告处就医，被诊断为多发腔隙性脑梗塞、多发颅内动脉狭窄、左下肺阴影、冠心病、高血压病（2级，高危组），后都在被告的医嘱下带药出院。2017年4月18日，因头晕发作较为频繁，伴有四肢麻木，曾某再次到被告处就医检查，经检查发现，曾某的左下肺肿物拟肺癌，拟手术治疗。曾某于2017年6月6日入院，经被告检查后，于6月12日下午全麻进行肺癌根治手术。术后在复苏期间，突然死亡。经司法鉴定，曾某符合左肺下叶切除术后，因冠状动脉粥样硬化性心脏病导致急性心功能障碍死亡。二、被告存在的医疗过失行为。1、曾某在术前检查时，被告已知悉其患有冠心病及严重高血压，但被告负责此次手术的胸外科主治医生在术前未与心血管科进行会诊，拟确定曾某是否适合进行本次的左肺下叶切除术。2、曾某在术后复苏期间，突然心率下降，被告对曾某进行胸外心脏按压，心跳却一直未能恢复，但胸外科主治医生却没有及时通知心脏科医生一同进行抢救而导致患者死亡。3、曾某在术前已被检查出是有冠心病及高血压患者，但被告并未向曾某嘱咐术前需注意身体的调养或药物的使用（停用）等注意事项，可能因曾某身体未能在适合进行手术的情况下，被告对曾某进行了手术，加快了曾某心脏功能的损坏而导致患者死亡。为保护原告的合法权益，请求法院判令：1、被告赔偿三原告702260.8元[包括医疗费65406.74元（其中统筹支付38841.11元，企业补助5210.08元，个人支付21355.55元）、丧葬费53289.5元、住宿费2700元、住院伙食补助费600元、死亡赔偿金630990元、精神损害抚慰金100000元、司法鉴定费18840元、鉴定人出庭费用6000元，合计877826元，被告承担80%的责任]；2、被告承担本案诉讼费、鉴定费。被告广州医科大学附属第一医院辩称：我方不同意原告诉请。经审理查明：曾某与吴锦燕系夫妻关系，二人生育子女曾炳权、曾铃运。曾某因体检发现左下肺肿物1年于2017年06月06日到被告处住院治疗，在完善相关检查，被告考虑早期肺癌可能性大，具有手术指征，于2017年06月12日行胸腔镜下左下肺癌根治术，术后曾某在复苏室突发心脏骤停死亡。患者在被告治疗期间共产生医疗费65406.74元（其中统筹支付38841.11元，企业补助5210.08元，个人支付21355.55元）。一、广州医科大学附属第一医院住院病历摘要（住院号：0000537388）住院日期：2017年06月06日-2017年06月12日主诉：体检发现左下肺肿物1年。现病史：患者1年余前无明显诱因出现头晕，非天旋地转样，休息后稍缓解，无视物模糊，无头痛，无放射痛，无胸闷、气促、无恶心、呕吐，曾于我院住院治疗，症状好转后出院。期间间有头晕、近期发作较频繁，伴间有四肢麻木，其余症状大致同前，现为求进一步诊治至我院就诊，门诊拟“缺血性脑血管病”收入神经科。胸部CT检查见：左下肺磨砂玻璃影，定期复查见磨砂玻璃有所增大，拟入院手术治疗。疾病史：有“高血压”病史。体格检查：体温：36.3℃，脉搏：90次/分，呼吸20次/分，血压：138/88mmHg。专科检查：胸廓正常对称，呼吸平稳，双侧无胸壁肿块，无皮下水肿，无侧枝循环。肋间隙正常对称，触诊双侧胸语颤等强，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未及干湿啰音。辅助检查：外院胸部CT检查示：左下肺结节，未除外新生物可能。2017年04月18日冠状动脉CT三维重建，胸部平扫：右冠状动脉主干、后降支、锐缘支各段节段性混合斑、钙化斑形成，狭窄率约小于25%；左冠状动脉主干、左前降支近中段节段性混合斑形成大致同前，狭窄率约25%-75%；左前降支第一对角支近段斑点状钙化斑形成；左回旋支近中断节段性钙化斑形成，狭窄率25-75%；冠状动脉右冠优势型；左下肺后基底段类软组织模糊影，肺癌与炎症病变鉴别，建议进一步复查；拟两肺肺气肿，两上肺数个肺大泡形成；拟结节性甲状腺肿。初步诊断：左下肺肿物：肺癌？多发腔隙性脑梗塞，多发颅内动脉狭窄，冠心病，高血压病（2级，高危组）。诊疗计划：完善相关检查，左下肺部肿物，性质不明，拟手术治疗。2017年06月08日病程记录摘要：CT平扫﹢增强：左下肺后基底段病变大致同前，肺癌与炎症病变鉴别，建议进一步检查；拟两肺肺气肿，两上肺多个肺大泡形成；拟结节性甲状腺肿同前；胆囊底壁增厚，不除外胆囊炎；两肾多发囊肿。2017年06月09日术前小结摘要：成向阳主任医师查看病人后指出：术前诊断为：左下肺肿物，肺癌可能性大，有明确手术指征，心肺功能良好，相关检查无手术禁忌症，拟明日行左下肺癌根治术。有关术前、术中、术后可能出现的风险、并发症，已和家人解释清楚，病人及家属表示理解，并签字同意手术治疗。手术前总结摘要：术前病情评估：患者一般情况好，无畏寒发热，无心悸气促，精神、胃纳可，二便如常。查体：心腹未及明显异常，双肺呼吸音清。重要器官功能评估：心肺功能、肝肾功能正常，中枢神经系统及其他正常，注意预防心脑血管意外发生。手术知情同意书摘要：第九条：术中、术后心律失常、心力衰竭、心绞痛，心肌梗死等心血管意外并发症的可能，严重危及生命。2017年06月14日死亡病例讨论记录表摘要：入院后检查：腹部（肝胆脾胰），肾上腺，胸部CT平扫﹢增强：左下肺后基底段病变大致同前，肺癌与炎症病变鉴别，建议进一步检查；拟两肺肺气肿，两上肺多个肺大泡形成；拟结节性甲状腺肿同前；胆囊底壁增厚，不除外胆囊炎；两肾多发囊肿。头MR平扫﹢增强：左侧顶叶、右侧额叶、右侧小脑半球及桥脑多发小软化灶伴胶质增生，大致同前；头颅未见转移灶；右侧上颌窦炎症，双侧乳突炎症大致同前。心脏彩色超声﹢心功能，二维：三尖瓣返流（轻度）；左室收缩功能未见异常、舒张功能减退。肺通气功能：肺通气功能大致正常，MEF25%下降。心电图检查为：正常心电图。全身骨显像见：左侧第9肋腋骨质代谢活跃灶，建议追踪。腰4椎体骨质代谢异常活跃灶，考虑退行性变。心梗鉴别六项：谷草转氨酶25.6U/L，肌酸激酶150.8U/L，肌酸激酶MB同工酶13.2U/L，乳酸脱氢酶145.9U/L，肌钙蛋白I0.00ug/L，肌红蛋白56.0ug/L。2017年06月12日行胸腔镜左下肺癌根治术，术中见：左下肺背段肿物直径约3.0cm，质中，边缘不清，有胸膜凹陷征。肿物无侵及胸膜及邻近器官、组织。余肺未触及结节。先楔形切除左下肺肿物，送病理检查为：浸润性肺癌。遂决定行下肺癌根治术。继续探查见：肺门（10组）淋巴结肿大，直径1.0，0.5,0.5,0.8,0.7cm。隆突下（7组）淋巴结肿大，直径约1.0,1.0,0.08,0.7,0.5cm。下肺静脉后淋巴结肿大，约1.5,0.7,0.8，0.5cm。主肺动脉窗淋巴结肿大，约0.5,0.7cm。肺动脉旁淋巴结肿大，约0.5,0.7,0.8cm。壁层胸膜无结节，无胸腔积液。手术过程顺利，生命体征平稳。术中出血约30ml。17:45安返麻醉复苏室复苏。病人带气管插管回麻醉复苏室后病人一般情况良好，18:25病人清醒后顺利拔除气管插管继续观察，18:40心电监护示：心率68次/分，血氧饱和度100%，血压162/94mmHg，平均动脉压123mmHg。18:46突然出现心率下降至45次/分，血压约61/42mmHg,血氧饱和度约71%，即给予胸外心脏按压及面罩气囊加压通气，给予多巴胺、阿托品等处理后，心率、血压、血氧饱和度继续减慢至30次/分以下，血压、血氧饱和度测不到。19:10重新气管插管，气囊辅助通气，胸外心脏按压。麻醉科董庆龙主任，梁丽霞、陈剑锋等医生一起参与抢救。但心跳、血压一直未能恢复。19:15电话向陈汉章主任汇报病情及抢救情况，建议紧急开胸行胸内心脏按压。19:30在原切口切开并延长切口开胸行胸内心脏按压。延长原切口时见有因胸外心脏按压所致的肋骨骨折，心包内无积血，心肌广泛水肿。同时通知心外科杨超医生，心内科值班医生及血液科医生会诊协助抢救。一直胸内心脏压至20:10，心跳约20次/分，但心电监护示心电不稳定，心跳仍未完全恢复，与家属交代病情后安装临时心脏起搏器后，起搏心率设定为100次/分。放置胸管后逐层关胸，回心外科监护室治疗。21:15无自主心律，心电监护显示为一直线，宣告临床死亡。死亡原因考虑为：心跳骤停：急性广泛心肌梗死？死亡诊断：心跳骤停：急性广泛心肌梗塞？左下肺浸润性腺癌（T2NOMO，Ⅰb期），多发腔隙性脑梗塞，多发颅内动脉狭窄，冠心病，高血压病（2级，高危组）。二、中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（中大法鉴中心[2017]病鉴第B10445号）摘要：法医病理学诊断：左冠状动脉粥样硬化（左前降支狭窄约85%，左回旋支狭窄约75%）；心脏临时起搏器安置术后；左肺下叶切除术后；双侧胸积液；脑淤血、水肿；肝、脾、肾、胰、肾上腺、甲状腺及胃肠等脏器：淤血。分析说明：尸体解剖见死者心脏重460g，左冠状动脉粥样硬化（左前降支狭窄约85%，左回旋支狭窄约75%），符合冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理学特征。上述病变可在无明显诱因的情况下或在某些诱因（如手术等）作用下导致心肌缺血缺氧、甚至急性心功能障碍。综上所述，结合案情及法医学检验分析，曾某符合在左肺下叶切除术后，因冠状动脉粥样硬化性心脏病（左前降支狭窄约85%，左回旋支狭窄约75%）引起急性心功能障碍死亡。鉴定意见：曾某符合在左肺下叶切除术后，因冠状动脉粥样硬化性心脏病引起急性心功能障碍死亡。诉讼中，经原告申请，本院依法委托广东经纬司法鉴定所就被告对患者的诊疗行为是否存在过错；因果关系及参与度等进行鉴定。为此原告已预付鉴定费18840元。2018年11月22日，广东经纬司法鉴定所出具编号为粤纬司鉴所[2018]司鉴（医）字第91号《鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。临床表现肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促。影像学检查：肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET-CT等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。①胸部X线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。②胸部CT检查：胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。③MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵膈是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性××的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。④超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。⑤骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。⑥PET-CT检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。治疗原则：应当采用多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。外科手术治疗：手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。①全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。②尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。③电视辅助胸腔镜外科（VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。④根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。⑤解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：a.患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；b.CT提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤2cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成分≤50%。c.切除肺组织切缘距离病变边缘≥2cm或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；d.在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。⑥完全性切除手术（RO手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9组淋巴结和周围软组织。⑦通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。⑧支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或肺静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。⑨肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。⑩心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的Ⅰ期和Ⅱ期的NSCLS患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。手术适应症：（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1-2N2MO;T3N1-2MO;T4NO-1MO可完全性切除）NSCLC和Ⅰ期SCLC（T1-2NOMO）;(2)部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者；（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。手术禁忌症：（1）全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。放射治疗：肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。有时甚至需要外科医生、麻醉医师和内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。（一）关于肺癌：根据送检材料，被鉴定人曾某因体检发现左下肺肿物1年入院，多次胸部CT均提示左下肺部磨砂玻璃影，医方考虑早期肺癌的可能性大，具有手术指征。在完善术前相关检查，如监测血压、心电图、凝血功能、××四项、脑MRI等术前检查后，医方计划实施胸腔镜下左下肺癌根治术，对患者进行风险告知后，行手术治疗；术中医方根据病患的实际情况（高龄、CT随诊1年以上高度可疑癌、病理症实为腺癌、CT提示磨砂玻璃样影等）为其实施楔形左下肺肿物切除手术，术中根据快速冰冻病理对相应部位附近的淋巴结进行清扫，医方的上述行为符合诊疗常规。根据送检材料，被鉴定人曾某于2017年06月12日行胸腔镜下左下肺癌根治术，于06月12日17:45安返麻醉复苏室，18:46患者突发心率、血压、血氧饱和度下降，医方立即给予升压、胸内、外心脏按压；并为其放置临时心脏起搏器，医方在患者病情恶化时，给予紧急抢救措施，医方的抢救措施符合目前诊疗常规。（二）关于冠心病：1、根据送检材料，被鉴定人曾某于2017年04月18日行冠脉CT造影已经明确冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断，这一点在尸体解剖也得到证实，且有高血压病史，医方在术前未邀请心脏内科及麻醉科医生会诊，以指导用药和进行心脏功能评估并评估手术风险，医方的诊疗行为存在过错。2、根据送检材料，被鉴定人曾某有高血压、动脉粥样性硬化性心脏病史，患者需要术前几天开始停用抗凝药物，一定程度上增加了手术风险，特别是术中、术后心力衰竭、心肌梗死等并发症的可能性增大，因为冠状动脉粥样硬化性心脏病（左前降支狭窄约85%，左回旋支狭窄约75%）极易在诱发因素下（如手术等）引发心肌梗死、心力衰竭等最终导致死亡的严重后果，并且还是实施肺段切除术这种较大型的手术，必然会增加心脏的负荷。因此，术前医方应当就此情况对患者及家属进行充分的告知，医方的诊疗行为存在过错。3、根据送检材料，被鉴定人曾某在术后即18:46突发心率、血压、血压下降，医方立即启动抢救程序进行救治，但根据《抢救记录》可知，患者在病情骤变的情况下（心跳、血压一直未恢复），医方直到19:15才请相应的心外科、心内科及血液内科会诊，在抢救过程中理应有对应的专科医生进行重新的评估和相对应的抢救措施，医方未及时邀请相对应专科急会诊，一定程度上延误了抢救时机，医方的行为存在不足。（三）关于患者提出的几点异议回复如下：1、被鉴定人曾某的肺功能测试报告提示：肺通气功能大致正常，MEF25%的下降。在临床上对于此诊断报告提示肺通气是正常的，对手术而言影响不大。MEF25%的下降可怀疑哮喘，必要时可做激发试验。2、被鉴定人曾某因冠心病长期服用硫酸氢氯吡格雷片，该药为抗凝药，目前未有医学文献、诊疗规范等有明确规定必须停药7天以上方能进行手术（更多只是建议）。（四）关于参与度分析：被鉴定人曾某符合在左下肺段切除术后，因冠状动脉粥样硬化性心脏病引起急性心功能障碍死亡。患者因CT发现左下肺部磨砂玻璃影，并随诊1年，且病灶直径小于2cm，高度怀疑为早期肺癌，正常情况下手术是主要治疗手段，并且医方考虑到患者合并高血压及冠心病的基础，选用肺段切除术及肺楔形切除术，但手术治疗并非唯一手段，医方明知患者有高血压和冠心病的基础，在术前未邀请相关专科会诊，进行详细的心脏功能评估和指导用药并评估手术风险，也未经行合并冠心病时手术风险增加的相关告知，术后出现突发症状亦未及时通知心脏科医生参加抢救，客观上增加了术中、术后发生心脏急症的风险和延误抢救时机，而患者术后出现的心脏急症可能是手术并发症，但亦有可能是因为心脏不能耐受手术所致。综上所述，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方广州医科大学附属第一医院对鉴定人曾某的诊疗过程中存在过错与不足，与被鉴定人曾某死亡存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为40%（供法庭参考）。鉴定意见：1、医方广州医科大学附属第一医院对被鉴定人曾某实施的诊疗过程中存在过错与不足。2、医方广州医科大学附属第一医院的诊疗行为与被鉴定人曾某死亡存在因果关系，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为40%（供法庭参考）。诉讼中，原告对上述鉴定意见有异议，并申请本案鉴定人出庭。2019年9月19日，本案鉴定人周某、张某庭作证。为此产生鉴定人出庭费用6000元（原告已预付）。原告对上述鉴定意见书的主要质证意见：1、如鉴定人所述，患者可以选择放置支架后进行手术，但医方并未对此进行明确说明，家属曾与主治医生确认是否可以先进行支架放置再手术，但主治医师以医学事宜交由医方处理拒绝家属意见，医方行为增加术后风险。2、医方风险告知书是格式化版本，医方应清晰说明，但医方未说明导致家属及患者知情权被剥夺。3、对鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但对参与度比例不予认可，以我方诉请为准。4、患者生前的检查指标是参考，对医生而言，应结合患者病情及正常的诊断思维并联合心脏科医生进行会诊，并非如医方所述术前检查无问题就可以手术。虽然患者术前检查正常，不意味着患者无冠心病，正因患者患有冠心病和高血压，手术后导致本案医疗事故发生。5、我方认为与医方沟通是正常术前交流，无书面证据。患者家属清楚患者身体状况，基于此，家属提出要求，医方应当详细解答和明确告知，但主治医生仅回答“医学方面的交由医生处理”，患者家属与医生地位不对等，患者家属提出的诉求医方如前回应，患方只能选择相信医方，包括家属和患者签署的告知书，属于常规性的签署，不代表医方有详细明确的告知冠心病会加剧和增加手术风险。患者在手术前曾因中风至被告处诊治，被告明确知晓患者身体状况，在患有冠心病及中风的情况下，医方依据心电图和检查认为无会诊必要，医方存在严重过错。根据原告提交的证据材料，会诊书显示主要需要解决问题是协助治疗，并未就本案特殊性进行会诊并制定手术方案。6、不申请重新鉴定，以本案鉴定报告事实为参考，结论以我方诉请为准。被告对上述鉴定意见书的主要质证意见：1、本案患者心电图、生命体征正常，当时的情况没有会诊的指征，相关辅助检查显示患者有明确手术指征。2、手术知情同意书明确告知有关风险，同时也是最佳判断治疗的原则。3、诉讼之后原告无证据显示家属曾与主治医生要求先进行支架手术。4、对鉴定意见书的真实性、合法性无异议，我方认为本案医方责任轻微，不超过5%。不申请重新鉴定。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”事实上，在原、被告均同意的情形下，广东经纬司法鉴定所已对患者在本案被告处诊疗过程中，被告是否存在医疗过错进行鉴定,该鉴定所作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且原、被告对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,原、被告也不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，加之鉴定人依法出庭作证陈述的内容与上述《鉴定意见书》的内容具有一致性，原、被告也不申请重新鉴定，故本院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。本案的争议焦点是被告对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是否对患者产生损害结果。患者因体检发现左下肺肿物1年入院，多次胸部CT均提示左下肺部磨砂玻璃影，医方考虑早期肺癌的可能性大，具有手术指征。在完善术前相关检查，如监测血压、心电图、凝血功能、××四项、脑MRI等术前检查后，医方计划实施胸腔镜下左下肺癌根治术，对患者进行风险告知后，患者于2017年06月12日行胸腔镜下左下肺癌根治术；术中医方根据病患的实际情况为其实施楔形左下肺肿物切除手术，术中根据快速冰冻病理对相应部位附近的淋巴结进行清扫，医方的上述行为符合诊疗常规；患者于06月12日17:45安返麻醉复苏室，18:46患者突发心率、血压、血氧饱和度下降，医方立即给予升压、胸内、外心脏按压、并为其放置临时心脏起搏器，医方在患者病情恶化时，给予紧急抢救措施，医方的抢救措施符合目前诊疗常规。但是，结合本案证据和事实可知，被告存在如下医疗过错：一、被告未尽到应尽的诊疗注意义务。（1）患者于2017年04月18日行冠脉CT造影已经明确冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断，此在尸体解剖也得到证实，且有高血压病史，医方在术前未邀请心脏内科及麻醉科医生会诊，以指导用药和进行心脏功能评估并评估手术风险，医方的诊疗行为存在过错。（2）患者有高血压、动脉粥样性硬化性心脏病史，需要术前几天开始停用抗凝药物，一定程度上增加了手术风险，特别是术中、术后心力衰竭、心肌梗死等并发症的可能性增大，因为冠状动脉粥样硬化性心脏病（左前降支狭窄约85%，左回旋支狭窄约75%）极易在诱发因素下（如手术等）引发心肌梗死、心力衰竭等最终导致死亡的严重后果，并且还是实施肺段切除术这种较大型的手术，必然会增加心脏的负荷。因此，术前医方应当就此情况对患者及家属进行充分的告知，医方的诊疗行为存在过错。（3）患者在术后即18:46突发心率、血压、血氧饱和度下降，医方立即启动抢救程序进行救治，但根据《抢救记录》可知，患者在病情骤变的情况下（心跳、血压一直未恢复），医方直到19:15才请相应的心外科、心内科及血液内科会诊，在抢救过程中理应有对应的专科医生进行重新的评估和相对应的抢救措施，医方未及时邀请相对应专科急会诊，一定程度上延误了抢救时机，医方的行为存在不足。二、被告告知欠充分。医方明知患者有高血压和冠心病的基础，在术前未进行合并冠心病时手术风险增加的相关告知，对患者实施治疗期间与患方沟通不足，未将患者可能出现的不良情况向患方作出详细说明及做好解释工作，导致患方对患者的不良转归未能充分理解，一定程度上影响了原告的医疗选择权。但是，结合本案案情，本院考虑患者自身疾病及机体因素的自然转归与被告的医疗过错共同作用致使本案损害结果的发生，而根据以上分析和现有证据，患者自身疾病的作用在导致其损害后果的进程中起主要作用，故本院酌情确定被告应承担40％的民事赔偿责任。关于人身损失赔偿项目及数额：1、医疗费问题。原告主张医疗费65406.74元，并提供病历、医疗费票据、用药清单等佐证，故本院予以确认；被告虽有异议，但未能提供充分的反驳证据，被告应承担举证不能的不利后果，故本院对原告此主张予以采信。虽然上述医疗费中存在医保统筹等情况，但因其属于社会保险等范畴，与本案并非同一法律关系，故不能免除侵权人的赔偿责任。被告应承担该65406.74元的40%即26162.70元。2、原告主张丧葬费53289.5元、死亡赔偿金630990元、住院伙食补助费600元，合法合理，本院予以支持。被告应承担丧葬费53289.5元的40%即21315.8元，死亡赔偿金630990元的40%即252396元、住院伙食补助费600元的40%即240元。3、原告主张住宿费2700元，但没有提供发票证实，故本院不予支持。4、原告诉请精神损害抚慰金数额过高，本院酌情确定精神损害抚慰金按40000元赔偿。5、本案鉴定费24840元（含医疗损害鉴定费18840元和鉴定人出庭费用6000元）属于因本次诉讼产生的费用，故本院予以确认。被告应承担该24840元的40%即9936元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十一条的规定，判决如下：一、被告广州医科大学附属第一医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权赔偿医疗费26162.70元。二、被告广州医科大学附属第一医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权赔偿住院伙食补助费240元。三、被告广州医科大学附属第一医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权赔偿死亡赔偿金252396元。四、被告广州医科大学附属第一医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权赔偿丧葬费21315.8元。五、被告广州医科大学附属第一医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权赔偿精神损害抚慰金40000元。六、被告广州医科大学附属第一医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权赔偿鉴定费9936元。七、驳回原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4774.78元，由原告吴锦燕、曾铃运、曾炳权负担2870.74元，被告广州医科大学附属第一医院负担1904.04元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 彭 鹏人民陪审员 林 丹人民陪审员 李月桂二〇一九年十二月二十六日书 记 员 于汉清