辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽01民终14648号上诉人（原审原告）：杨忠文，女，1963年9月16日出生，汉族，住沈阳市沈河区。上诉人（原审被告）：辽宁中医药大学附属医院，住所地沈阳市皇姑区北陵大街33号。法定代表人：于永铎，该院院长。委托诉讼代理人：秦启彤，院该工作人员。委托诉讼代理人：朱海维，辽宁恒敬律师事务所律师。上诉人杨忠文因与被上诉人辽宁中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2018）辽0105民初4087号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月18日受理后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。上诉人杨忠文上诉称：1.一审法院对我要求的肝胆胰腺彩超发生的检查费、药费（264.64元）、挂号费(5元）及前期的治疗费（188.03元）未予支持不妥；2.一审法院对我因治疗硬皮病在盛京医院门诊、外购药物的费用62805.03元、在药房购买血糖仪的费用9226.3元、辽宁中医住院38天少支持1天、治疗阑尾炎住院100天未支持46天的相关费用（伙食补助费4600元、护理费6011.54元、误工费172215.12元、交通费5933元）未予支持不妥；3.一审法院认定诉讼费的分配不合理。上诉人辽宁中医药大学附属医院上诉称：1.沈阳医学会鉴定的结论已经出具，证明已经治疗终结，我院已经支付了相应的赔偿金，不应再承担赔偿责任，一审法院认定我院赔偿后续治疗费不妥；2.一审法院对杨忠文发生的与糖尿病不相关治疗费用予以支持不妥；3.一审法院认定的复印费用过高。杨忠文一审法院起诉请求：1、请求法院判令辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文医疗费、误工费、护理费等共计人民币466583.39元；2、本案判决后杨忠文还需治疗疾病的相关费用，辽宁中医药大学附属医院还应全部赔偿；3、案件受理费由辽宁中医药大学附属医院承担。事实和理由：2017年2月21日，沈阳市皇姑区人民法院作出（2016）辽0105民初729号民事判决书。杨忠文、辽宁中医药大学附属医院均不服，提出上诉。2017年6月27日，本院作出（2017）辽01民再53号民事判决书，部分改判。辽宁中医药大学附属医院已履行了区、市两级法院判决的给付杨忠文各项费用的义务。本次诉求的系：法院少判杨忠文前案诉求的治疗疾病的相关费用；辽宁中医药大学附属医院给杨忠文服用多种激素类药物，导致杨忠文引发多种疾病，杨忠文需要继续治疗多种疾病实际发生的相关费用。第一、辽宁中医药大学附属医院应赔偿杨忠文法院少判的实际发生的医疗费和按医嘱购药的药费共计62805.03元；第二、辽宁中医药大学附属医院应赔偿杨忠文法院少判的按医嘱购器具费9226.30元；第三、辽宁中医药大学附属医院应赔偿杨忠文法院少判的住院伙食补助费4600元；第四、辽宁中医药大学附属医院应赔偿杨忠文法院少判的住院护理费6011.54元；第五、辽宁中医药大学附属医院应赔偿杨忠文法院少判的误工费172215.12元；第六、辽宁中医药大学附属医院应赔偿杨忠文法院少判的交通费5933元；第七、辽宁中医药大学附属医院应赔偿杨忠文在两级法院案件再审中杨忠文继续治疗疾病实际发生的相关费用207092.40元，其中医疗费65560.73元、按医嘱购药1122.47元、伙食补助费5200元、住院护理费75686元、误工费55891.20元、交通费1482元、复印费850元。诉讼过程中，杨忠文增加诉讼请求：要求辽宁中医药大学附属医院赔偿2018年5月17日，因糖尿病、高血压在医大盛京医院购药1807.80元及交通费43元，合计1850.80元。一审法院认定事实：2007年6月26日，杨忠文因身体不适到辽宁中医药大学附属医院住院治疗。入院及出院中医诊断为“痹症、风湿热郁”，西医诊断为“结缔组织病（硬皮病）”。在出院记录中记载诊疗经过，内容为“入院后查血常规正常、生化、风湿三项及免疫功能均正常。中医证以清热降湿，通络止痛之法。予强的松、雷公藤多甙片、沙利度胺控制病情。”出院医嘱内容为“①嘱防风寒、畅情志；②继续口服美卓乐16mg日逐渐量（半个月后复诊调整用量）；③继续口服反应停一片（25mg）日两次，雷公藤多甙片0.02（2片）日3次；④每一个月查肝功；⑤病情变化随诊。2007年8月16日，杨忠文经医大一院病理诊断：“成人硬肿症”，行青霉素诊疗至2008年3月27日，项、背部肿胀明显消退，触诊项背部皮肤较软，皮温正常，已治愈。杨忠文由于长时间使用激素而导致冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病3级（极高危）、高血压性心脏病、心律失常、偶发室早、Ⅱ型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、可疑股骨头坏死等。杨忠文先后在沈洲医院、沈医二院、463医院、陆军总院、盛京医院、医大一院、肿瘤医院、红十字会医院、705医院、第十医院、大南社区卫生服务中心等多家医院进行门诊、住院治疗。杨忠文还曾按辽宁中医药大学附属医院的建议去北京协和医院风湿免疫科会诊，其结论不是硬皮病。杨忠文还到辽宁成大方圆连锁药店、沈阳利安德医药连锁有限公司、北京富华康泰大药房等多家药店自行购药。另查，2014年9月12日，沈阳医学会根据杨忠文当时诊断的“冠心病、不稳定型心绞痛、高血压3级（极高危）、高血压性心脏病、心率失调、偶发室早、Ⅱ型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、可疑股骨头坏死”等病症作出沈阳医鉴[2014]091号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本例医疗事故等级判定为三级丙等。对杨忠文医疗护理医学建议：低盐低脂饮食、适当运动、控制体重、降压、降糖治疗，行双髋关节影像学检查。再查，2017年2月21日，一审法院作出（2016）辽0105民初729号民事判决书，判决辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文医疗费、交通费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、住宿费、复印费、邮寄费、鉴定费、精神损害赔偿金等费用。杨忠文、辽宁中医药大学附属医院均不服提出上诉。2017年6月，本院作出（2017）辽01民再53号民事判决书，该判决除对护理费进行部分改判外，其他判项均维持原判。此判决书中载明：“关于杨忠文主张辽宁中医赔偿后续治疗费的问题。杨忠文主张从2016年5月20日至2017年2月3日实际发生医疗费19492.87元，但未向法院提供相关票据，且其主张的后续治疗费508328.30元尚未发生，本院不予支持。”又查，2016年5月20日至2017年2月3日期间，杨忠文发生门诊和住院医疗费、自购药费、自购仪器费共计19572.09元，其中2016年5月30日至6月14日，在中国医科大学盛京医院住院15天，住院期间二级护理，出院诊断为：Ⅱ型糖尿病、高血压3级（极高危）、慢性胃炎、盆腔肿物（子宫肌瘤）、乳腺增生、脂肪肝、十二指肠球炎、泌尿系统感染，发生医疗费费用13567.84元；2016年5月20日，因左上腹痛（阵发性），在大南社区卫生服务中心进行胆胰腺彩超发生检查费及药费共计264.64元；2016年7月19日，因糖尿病在中国医科大学附属盛京医院购药1723.54元；2016年8月4日，到中国医科大学附属盛京医院购药发生挂号费5元；2016年9月13日，因糖尿病到医科大学附属盛京医院购药1472.85元；2016年11月14日，因糖尿病到医科大学附属盛京医院购药1490.2元；2016年8月25日，依据医大盛京医院以往医嘱购降糖药170.94元；2016年11月30日，依据医大盛京医院以往医嘱购降压药331.88元；2017年2月3日，依据辽宁中医出院长期医嘱：血糖日4次检测，自购血糖仪一台，价格为545.2元。2017年3月3日至2018年5月17日期间，杨忠文发生门诊、住院费、购药费共计41225.56元，其中2017年3月3日，因慢性牙周炎在医大盛京医院发生治疗费188.03元；2017年3月7日，因糖尿病在医大盛京医院购药1518.94元；2017年3月20日至29日，在医大盛京医院住院9天，发生医药费8975.40元，住院期间二级护理，出院诊断为Ⅱ型糖尿病、高血压3级（极高危）、红斑渗出性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎、脂肪肝、宫腔积液、盆腔肿物子宫肌瘤、盆腔积液、双眼底动脉硬化、幽门螺旋杆菌感染、尿路感染、高脂血症；2017年4月10日，因糖尿病在医大盛京医院购药223.27元；2017年6月6日，因糖尿病在医大盛京医院购药1455.70元；2017年8月14日，因视疲劳二型糖尿病在医大盛京医院购药154元；2017年8月17日，因糖尿病在医大盛京医院购药1930.69元；2017年9月18日，因Ⅱ型糖尿病在四六三医院购药389.50元、挂号费13元；2017年9月19日，因Ⅱ型糖尿病在四六三医院购药156.80元、挂号费20元；2017年11月10日，因Ⅱ型糖尿病在陆军总院购药717.18元，医嘱：休息3天；2017年12月11日至12月26日，在医大盛京医院住院15天，发生住院医疗费18405.83元，住院期间二级护理，出院诊断为：Ⅱ型糖尿病伴血糖控制不佳、痛性周围神经病、慢性胃炎、胃息肉、直肠息肉、泌尿系感染，出院医嘱：休息1个月；2017年12月28日，因Ⅱ型糖尿病在医大盛京医院购药800.42元；2018年2月8日，因Ⅱ型糖尿病在医大盛京医院购药1712.5元，医嘱：休息3天；2018年4月12日，因Ⅱ型糖尿病在医大盛京医院购药1428.84元；2017年6月4日至2017年11月3日，依据以往医嘱自购降压药及降糖药，共计619.66元；2018年1月6日，自购血糖仪一台，价格439元；2018年4月12日，自购血糖试纸，价格269元；2018年5月17日，因糖尿病、高血压在医大盛京医院购药1807.80元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。沈阳医学会已作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本例医疗事故等级判定为三级丙等。辽宁中医药大学附属医院应按鉴定结论承担赔偿责任。关于杨忠文提出要求辽宁中医药大学附属医院赔偿法院少判杨忠文前案诉求的治疗疾病相关费用的主张。《民诉法》第一百二十四条（五）项规定：对判决、裁定、调解书已经发生法律效力的案件，当事人又起诉的，告知杨忠文申请再审，但人民法院准许撤诉的裁定除外。因（2017）辽01民再53号民事判决书已经发生法律效力，故对杨忠文此主张，依法不予支持。关于杨忠文提出要求辽宁中医药大学附属医院赔偿2016年5月20日至2017年2月3日期间的门诊和住院医疗费费、自购药费、自购仪器费共计19572.09元的主张。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用则不应予以赔偿。一审法院确认合理医疗费为19302.45元（19572.09元-264.64元-5元）。关于杨忠文提出要求辽宁中医药大学附属医院赔偿在两级法院案件再审后其继续治疗疾病实际发生的相关费用的主张。本案是2017年6月已经判决医疗机构承担赔偿责任的医疗纠纷案件的后续，即法院支持了伤残赔偿金部分的后续治疗费的赔偿。治疗终结是指“临床医学一般原则所承认的临床效果稳定”。就法定的描述来看，不是不需要后续治疗。后续治疗仍然属于前期疾病或伤情所引起。伤残赔偿金的赔偿是建立在“临床上的治疗终结”，而非客观上的“治疗终结”。其病情是变化的，有的改善、有的复发或加重，仍然需要继续治疗。如果定了伤残，赔了伤残赔偿金后，就不支持后续治疗费，在后续治疗费用较大的情况下，严重损害伤残者的合法权益。一审法院确认杨忠文在2017年3月3日至2018年5月17日期间发生的门诊、住院费、购药费共计41037.53元（41225.56元-188.03元）系后续治疗费属于前期疾病所引起的治疗费，应由辽宁中医药大学附属医院承担。对于杨忠文后续治疗费不属于前期疾病所引起的治疗费188.03元应由杨忠文自己承担。关于杨忠文提出误工费的主张。医疗事故三级丙等对应为伤残八级。根据该伤残等级，本院已于2017年6月作出（2017）辽01民再53号民事判决书，维持一审法院作出的（2016）辽0105民初729号民事判决书中由辽宁中医药大学附属医院支付杨忠文伤残赔偿金的判项。残疾赔偿金是指对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的财产赔偿。由于人身损害造成的残疾受害人致使劳动能力部分丧失或者全部丧失，因而，受害人遭受人身损害后，会减少或者丧失自己的收入。它是对遭受损害前后，劳动收入减少的差额，即是对劳动收入的赔偿，且自定残之日起计算。因涉案残疾赔偿金辽宁中医药大学附属医院已实际支付杨忠文，故杨忠文再行主张误工费于法无据，故不予支持。关于杨忠文提出护理费4541.16元的主张。结合杨忠文住院39天，住院期间二级护理的事实，依法予以支持。关于杨忠文提出住院伙食补助费3900元的主张。应以国家机关工作人员出差补助每天100元为标准，结合杨忠文住院天数39天计算，住院伙食补助费为3900元。关于杨忠文提出交通费1525元（1482元+43元）的主张。交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，结合杨忠文住院天数及复查次数，其该项请求数额较高，故酌定交通费为1000元。关于杨忠文提出复印费850元的主张。其中640元系两级法院审理后发生的合理费用，予以确认。综上所述，本案经审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条之规定，判决如下：一、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文2016年5月20日至2017年2月3日期间的医疗费为19302.45元；二、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文2017年3月3日至2018年5月17日期间的医疗费41037.53元；三、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文护理费4541.16元；四、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文住院伙食补助费3900元；五、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文交通费1000元；六、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文复印费640元；七、驳回杨忠文其他诉讼请求。上述款项，于判决生效后十日内支付，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费2832元（杨忠文均已预交），由杨忠文承担2405元，由辽宁中医药大学附属医院承担427元。本院二审期间，各方当事人未能提供新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于辽宁中医药大学附属医院的上诉请求：1.关于沈阳医学会已经出具鉴定结论是否应赔付后续医疗费的问题，治疗终结是指“临床医学一般原则所承认的临床效果稳定”，并非不需要后续治疗。后续治疗如果仍然属于前期疾病或伤情所引起，仍然需要继续治疗。故一审法院认定需要赔付属于前期疾病或伤情所引起的后续治疗费用并无不妥；2.关于与糖尿病无关的治疗费用是否应予支持的问题，一审法院对治疗糖尿病费用及与该病相关治疗的费用予以了支持，辽宁中医药大学附属医院主张有些费用与治疗糖尿病无关未能提供证据加以证明；3.关于复印费用，复印费640元系两级法院审理后发生的合理费用，故本院对该上诉请求不予支持。关于杨忠文的上诉请求：1.关于一审法院未予认定的医疗费、外购药物及血糖仪的费用、住院天数及相关费用是否应予支持的问题，一审法院认定需要赔付费用系属于前期疾病或伤情所引起的后续治疗费用，上述费用杨忠文未能提供证据证明属于前期疾病或伤情所引起的后续治疗费用，故一审法院对上述费用未予认定并无不妥；2.关于诉讼费用的承担，一审法院对杨忠文诉讼请求中部分请求予以了支持，故一审法院根据认定数额分配诉讼费用的负担并无不妥，本院予以确认。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5664元，由杨忠文、辽宁中医药大学附属医院分别负担2832元。本判决为终审判决。审判长  那卓审判员  范猛审判员  郭净二〇一九年十二月二十五日法官助理任江书记员赵明川本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定，第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。