湖北省远安县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0525民初716号原告：钟金梅，女，1969年1月19日出生，汉族，住远安县。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北宜昌中心支公司，统一社会信用代码914205007261313765，住所地宜昌市夷陵路72号九州大厦A座21层。负责人：杨川萍，该支公司总经理。委托诉讼代理人：袁学锋（特别授权），该支公司职工。委托诉讼代理人：夏小雨（特别授权），北京市京师（武汉）律师事务所律师。原告钟金梅与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北宜昌中心支公司（以下简称“泰康人寿”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月3日立案后，依法适用简易程序进行审理。因本案案情复杂，本院于2019年8月22日依法转为普通程序进行审理。原告钟金梅及被告泰康人寿委托诉讼代理人袁学锋、夏小雨均到庭参加诉讼，本院现已审理终结原告钟金梅向本院提出如下诉讼请求：1、被告赔偿原告泰康附加全能保B款重大疾病保险基本保险金80000元；2、被告从2018年12月5日下达拒赔通知单至起诉日共计5个多月的保险金利息100元；3、被告赔偿原告精神损失费256元；4、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告为湖北三江航天江河化工科技有限公司职工，每年定期参加公司组织的身体检查，报告显示身体状况良好，2015年2月5日，由保险人高魁为被保险人钟金梅购买泰康人寿保险有限责任公司发行的泰康全能保保障计划1份。（原告2018年11月14日重症出院，11月28日向被告提出重症索赔申请，因与被告保险索赔纠纷，保险费投保至2019年2月4日，加60天保费延交期，保险至2019年4月5日停保。2019年5月27日与被告保险理赔经理见面进行沟通，对方承认停保责任不在原告）。2018年10月24日，原告在孝感市航天医院进行年度定期体检，CT检测第4、5后肋骨质改变，初步考虑神经源性肿瘤，医生建议进一步做MR检查。同年10月25日做磁共振确诊，10月29日晚20时12分由孝感市航天医院紧急转至武汉市协和医院住院，10月30日、31日协和医院开通绿色检查通道，快速完成多项医学检查。经多位教授会诊，诊断为胸椎占位××变，原告于10月31日晚20时在全麻下进行椎管内外肿瘤切除术+脊柱C-D系统内固定术+椎管探查术，手术级别为四级。2018年11月3日病理诊断为神经鞘瘤；11月5日术后检查诊断为脊柱3-5椎后入路内固定术后改变，胸椎轻度退行性变，椎管内密度不宜评价。原告于同年11月14日离院，实际住院16天。出院诊断证明建议带上支具固定、不适随诊。2018年11月28日，依据所购被告泰康全能保B款两全保险合同，投保人高魁代原告向被告提出重疾保险索赔申请，被告于同年12月5日出具理赔决定通知书：“因不符合保险合同中的保险责任约定，对泰康附加全能保B款重大疾病保险我公司不同意承担保险责任。被保险人钟金梅泰康附加全能保B款重大疾病保险继续有效。本公司做出以上决定理由是本次保险事故不符合合同中保险责任约定（未达重疾标准）,据此做出以上决定。”该决定通知书中未注明具体不符合哪项重疾条款，经原告多次拨打95××2热线追问，客服人员答复是保险业务员在热线回复中标注不符合附加全能保B款重大疾病保险第9.1项恶性肿瘤标准，故不予以理赔。2018年11月3日协和医院病理诊断为神经鞘瘤，该诊断显示为良性，原告按被告要求己提供齐全的医学材料，被告保险理赔业务员仍按保险条款第9.1项恶性肿瘤申报理赔属于理赔申请条款方向性错误，完全不具备人寿保险专业人员应有的理赔水准，故被告所出具的理赔决定通知书属于无效行为。术后时隔7个月，原告上肢体机能完全丧失，不能独立完成该保险合同中第10.22项中六项基本日常生活活动三项以上。依据原告重症产生的严重后果,符合附加全能保B款重大疾病保险第9.15条瘫痪标准。原告手术第一天2018年10月31日开始，原告家属多次通过泰康人寿热线95××2通知保险人员到武汉市协和医院调查了解原告病情及手术情况，但直至出院，泰康保险业务员也未曾到医院探问了解情况。无奈原告多次拨打电话95××2进行投诉，被告才派一名理赔人员（该理赔人员自我介绍曾是医学专业毕业）到家中了解病情、查看各种病理资料、胶片等，当场表态确实严重，但之后又是石沉大海，对于原告拨打95××2热线后的态度又是置之不理、消极对待，被告只通过95××2热线回复，原告未曾接到被告业务员一个电话回复。2019年5月24日被告才电话（0717-64××××5）通知原告在远安县就近做伤残鉴定。5月27日上、下午两次，原告到远安县人民医院伤残鉴定室，要求做术后身体伤残等级鉴定，但鉴定室专家以原告病情太重、太特殊，超过本院可鉴定能力水平和条件范围为由，拒绝提供合法有效的伤残鉴定报告。当天下午原告联系到宜昌大公法医司法鉴定所（宜昌市中心医院内）准备进行专业伤残鉴定，该司法鉴定所要求携带保险公司伤残鉴定委托书，投保人随即到被告下设在远安县的支公司（2015年2月保险实际购买地）找到业务人员，要求开具伤残鉴定委托书，但该业务人员拒绝开具伤残鉴定委托书并用不当语言刺激投保人。依据附加全能保B款重大疾病保险条款第3.2项保险事故通知规定，原告重症手术第一天，投保人及其亲属多人多次以最快方式通知被告，但被告每次接到通知后，未立即派业务员对所报险情及时调查，造成被告对保险事故性质、原因、损失程度无法掌握。依据该重大疾病保险条款第3.4项保险金给付规定：“在收到领取保险金申请书及本附加合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定，情况复杂的，在30日内作出核定”，被告接到原告索赔请求后，怠于启动理赔程序，在投保人按被告要求提交各项重症材料情况下，出现错误申请理赔事项的低级专业理赔错误。依据该重大疾病保险条款第8.2条规定：保险事故鉴定适用主合同条款。其主合同条款第8.8项保险事故鉴定规定：“如果被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或肯有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定”，但被告方业务人员拒绝开具伤残鉴定委托书。被告业务员以上种种行为，为消极理赔埋下极大隐患。原告购买被告方保险，保期内不幸得了重症却得不到应有保险服务和理赔，得到却是被告方漠视、刁难，使原告身心受到极大伤害。鉴于原告保险合同的合法性、合理性、原告保险期内无任何过错行为；鉴于原告所患病症、手术难度、机体伤残程度、术后恢复现状；鉴于被告罔顾事实、拒不履行保险合同规定理赔义务的事实真实存在，为最大程度保障被保险人的权益，故诉至本院。被告泰康人寿辩称：1、原告钟金梅没有提供其发生了保险合同约定的保险事故，泰康人寿不应承担给付保险金的责任及承担延迟支付保险金利息。依据《保险合同》第2.3条有关保险责任的约定，在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任:本附加合同生效之日起180日后，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。；本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同“9.重大疾病定义”。《保险合同》第3.3条有关保险金申请明确约定，“在申请保险金时重大疾病保险金收益人需提交：。（3）由医院专科医生出具的被保险人的疾病诊断证明书，以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告”。依据《保险法》第二十二条第一款之规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”原告钟金梅要求泰康人寿按合同约定承担给付重大疾病保险金，需要向泰康人寿提供其经医院初次确诊导致罹患保险合同第9条定义的重大疾病的医疗诊断证明及相关检验报告材料，以证明原告发生了保险合同约定的保险事故。依据《保险合同》第9.15条有关瘫痪的定义：“指因疾病或者意外导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。”原告钟金梅并未向泰康人寿提供其发生了达到上述瘫痪定义的相关证明材料，其的诉讼请求没有事实和法律依据，本案如需鉴定，也需要鉴定其是否属于保险合同约定的重大疾病。2、本案关于重疾标准的条款不属于免除和限制保险人责任的条款，属于是保险责任条款，泰康人寿无须履行特别提示和明确说明义务。首先，保险责任是保险合同中约定由保险人承担的责任范围，在保险事故发生时所负的赔偿责任，而限制或免除保险人责任是以保险人需要承担保险责任为前提，在保险事故发生后，由于某些特定事由的出现，保险公司应当给付的保险金责任部分或完全免除，每一个保险公司的每一款保险产品均有一定的保险责任范围。本案保险合同中第9条重大疾病定义中列举的情形均为明确保险人保险责任的范围，且其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协议颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的疾病，且疾病名称及定义与上述规范一致，该条款是投保人向保险人索赔的依据，其性质属于保险合同责任条款，而非免责条款，所以对于上述条款泰康人寿无须履行特别提示和明确说明义务。3、即使本案关于重疾标准的条款属于免除和限制保险人责任的条款,泰康人寿也已经已就保险合同中责任免除等事项向投保人履行了达到法律规定的提示义务。依据《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”被告对保险合同中责任免除、特别注意事项，在《电子投保说明书》、《人身保险提示书》、《保险合同中》均已加粗加黑的方式，以足以引起投保人注意的文字、字体作出了明确提示，履行了达到法律规定的提示义务。本院经审理认定事实如下：2015年2月4日投保人高魁（系原告丈夫）购买了泰康全能保B款两权保险，被保险人为钟金梅，保险合同生效日为2015年2月5日，保险金额为80000元，每期保费为2808元，该保费已交至2019年2月4日。2018年10月24日，原告在孝感市航天医院进行年度定期体检，CT检测第4、5后肋骨质改变，初步考虑神经源性肿瘤，医生建议进一步做MR检查，10月25日做磁共振确诊。2018年10月29日晚20时12分由孝感市航天医院紧急转至武汉市协和医院住院，入院诊断为胸椎占位××变，原告于10月31日晚20时在全麻下进行椎管内外肿瘤切除术+脊柱C-D系统内固定术+椎管探查术，手术级别为四级。2018年11月3日病理诊断为（T4椎间孔）神经鞘瘤，11月5日术后检查诊断为脊柱Th3-Th5椎后入路内固定术后改变，胸椎轻度退行性变，椎管内密度不宜评价。2018年11月14日原告出院，出院诊断为（T4椎间孔）神经鞘瘤，医师建议带上支具固定、不适随诊。2019年3月19日原告在武汉协和医院复查意见为Th3-Th5椎术后改变，胸椎轻度退行性变等。出院后，原告申请理赔，2018年12月5日被告出具理赔决定通知书：因不符合保险合同中的保险责任约定，对泰康附加全能保B款重大疾病保险我公司不同意承担保险责任。被保险人钟金梅泰康附加全能保B款重大疾病保险继续有效。本公司做出以上决定理由是本次保险事故不符合合同中保险责任约定（未达重疾标准）,据此做出以上决定。”同时查明：泰康附加全能保B款重大疾病保险条款第9.15条有关瘫痪的定义：“指因疾病或者意外导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。”该条关于瘫痪的文字表述，字体较小，未对关键词或句加粗。庭审中，原告陈述治疗后，手臂举不起来，左手臂向上只能伸到水平偏上一点，右手臂只能伸到水平偏下一点；穿衣由原告丈夫高魁帮助穿的；上厕所需要高魁辅助才能完成；上、下床需高魁搀扶着；吃饭勉强能吃，只能用勺子；洗澡很困难。本院认为，本案中泰康附加全能保B款重大疾病保险条款第2部分第3条保险责任，保险人向投保人承诺，被保险人非因意外伤害导致本合同所指的高残，向高残保险金受益人给付非意外高残保险金，数额为本合同的保险金额。其并没有对高残做具体解释,而在第9部分罗列了42种重大疾病。第9部分第15条瘫痪的定义，因疾病或者意外导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。该定义已不是常人所理解的瘫痪。常人所理解的瘫痪，分为偏瘫。截瘫、脑瘫等，指身体的一部分完全或不完全丧失活动能力。第9部分第15条是对常人所理解的瘫痪范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，故该条是对保险人“保险责任”范围的缩小，是对保险人“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款。保险人应当对该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明，虽然保险人提供了投保人签订的电子投保申请确认书，但不能证明对第9部分15条已向投保人作特别解释和说明。本案中，原告手臂功能部分丧失，存在吃饭、穿衣、洗澡及上下床障碍，身体的一部分丧失了部分劳动能力，应属瘫痪范围。故原告要求支付80000元保险金的诉请。本院予以支持。原告关于利息及精神抚慰金的主张，没有法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第九十八条的规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北宜昌中心支公司支付原告钟金梅保险金80000元，限本判决生效后30日内履行。（本院执行账户名：远安县人民法院；开户行：中国银行股份有限公司远安支行；账号：55×××88）二、驳回原告钟金梅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。受理费1800元，由被告泰康人寿保险有限责任公司湖北宜昌中心支公司负担（原告已垫付，被告在执行中直接支付给原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宜昌市中级人民法院。审 判 长  张冬云审 判 员  林桂玲人民陪审员  柏尚柱二〇一九年十二月二日书 记 员  刘丽俐