西安市雁塔区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)陕0113民初17725号 原告：晏建林，男，汉族，1972年12月12日出生，住西安市雁塔区。 委托诉讼代理人：文自进，西安市雁塔区曲江法律服务所法律服务工作者。 被告：兵器工业五二一医院，住所地：西安市雁塔区。 法定代表人：郭永明，系该医院院长。 委托诉讼代理人：樊新红，女，汉族，1978年12月4日出生，住西安市雁塔区，系该院职工。 委托诉讼代理人：张建国，男，汉族，1987年8月31日出生，住西安市雁塔区，系该院职工。 原告晏建林与被告兵器工业五二一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告晏建林的委托诉代理人文自进，被告兵器工业五二一医院的委托诉讼代理人樊新红、张建国均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告晏建林提出如下诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费176551.13元、误工费54000元、护理费54000元、营养费21600元、住院伙食补助费62400元、精神损失费10000元、交通费1000元、伤残赔偿金554580元、伤残鉴定费13444元、后续治疗费22000元。合计：969575.13元；2、本案诉讼费由被告承担。 事实与理由：原告于2018年5月30日至2018年6月3日在被告处治疗，被诊断为轻度脑梗，被告对原告治疗使用溶栓等药物，给原告已治疗成半植物人。被告给原告治疗过程中存在明显过错，原告现在一切症状与被告治疗有直接因果关系，给原告造成严重伤害，现原告生活不能自理，出于无奈，现诉至法院，望判如所请。 被告兵器工业五二一医院辩称，一、患方至院方就诊情况介绍。患者晏建林，男，45岁，因“言语含糊8小时”于2018年5月30日18时05分入院，既往糖尿病病史3年，间断口服降糖药物，未监测血糖。入院时查体：言语欠清晰，左侧鼻唇沟浅，双侧病理征阳性。头颅CT：未见明显异常。诊断：急性脑梗塞2型糖尿病。给予肠溶阿司匹林片100mg1/日，硫酸氢氯吡格雷片75mg1/日口服抗血小板聚集、依达拉奉30mg静脉滴注2/日清除自由基脑保护、丹红注射液静脉滴注改善循环及控制血糖治疗。辅助检查：头颅MRI+MRA：1.左侧额颞顶叶皮质下新发梗塞灶。2.左侧大脑前动脉水平段远端细并局部狭窄，右侧大脑前动脉水平段-上行段移行部局部轻度狭窄。左侧大脑中动脉水平段远端-回转段局部狭窄。血糖监测：空腹8.2mmol/l-10.7mmol/l,餐后血糖：9.2mmol/l-21.8mmol/L。6月4日行全脑血管造影术进一步准确评估颅内血管狭窄情况并依此制定患者脑血管病二级预防双重抗血小板聚集治疗用药疗程（脑卒中合并颅内血管狭窄双抗90天，小卒中双抗21天《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》P263），10时10分左右，造影术结束拔出造影导管时出现患者突发意识丧失、四肢抽搐，给予鱼精蛋白6mg中和肝素，地西泮10mg稀释后静推控制抽搐，快速静滴甘露醇250ml脱水肿。急查CT示：左侧放射冠、额叶区脑出血，破入脑室，量约60ml，并蛛网膜下腔出血，颅内少量积气。神经外科会诊建议转院手术，向患者家属交待病情，家属同意后联系转至唐都医院神经外科进一步治疗。 二、主要诊疗措施及依据。 （一）双重抗血小板聚集：1.《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》p258：轻型急性脑梗塞患者，在24小时内启动双重抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗21天，有助于预防症状发病至90天的早期卒中复发。2.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》P252:不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量，详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。3.《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》P263：口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用，推荐意见（3）发病在24小时内的轻型缺血性脑卒中患者应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（I级推荐A级证据）；（4）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（II级推荐B级证据）。 （二）造影的必要性：1.左侧大脑半球新发脑梗塞（左侧额颞顶叶皮质下新发梗塞灶）。2.头颅MRA：左侧大脑中动脉狭窄（左侧大脑中动脉水平段远端-回转段局部狭窄）。3.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》P248：血管病变检查：颅内外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括：颈部血管超声、MRA、CTA、DSA。MRA和CTA可显示颅内颅外大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清，DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。4.《脑血管造影操作规范中国专家共识》DSA适应症：寻找脑血管病病因。5.教科书：神经病学脑梗死P161页：辅助检查：MRA对小血管显影不清尚不能替代DSA。 （三）术前准备药物调整：1.《脑血管造影操作规范中国专家共识》（2）术前准备药物调整：对于血管内介入操作依据个体化因素考虑是否停用抗凝药物。2.《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016》P3448：（八）缺血性脑血管病介入治疗围手术期抗血小板药物的应用参见《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》。3.《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》P804：颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药推荐意见：术前用药阿司匹林100-300mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d，术前服用3-5d。 （四）肝素使用：《脑血管造影操作规范中国专家共识》（3）术中管理：为避免动脉穿刺置鞘出以及血管内的导管导丝形成血栓，除外活动性脑出血急诊造影等病因外，大部分DSA中应给予抗凝药物。通常选择应用普通肝素。半量肝素化（30-40u/Kg）静脉推注，之后每隔1小时追加肝素1000U。术中经导管持续灌注肝素生理盐水（2-5U/ml）。静脉溶栓后桥接介入患者不再需要肝素静脉推注。 三、鉴定情况。针对该案，贵院经西安市中级人民法院委托，陕西中金司法鉴定中心作出了陕中金司鉴中心[2018]临鉴字第1583号《司法鉴定意见书》，鉴定结论认为医院在对患者晏建林实施的诊疗行为中存在过错，过错与患者造影术后颅内出血的后果之间存在因果关系，医院的过错原因力为次要原因。对该鉴定书鉴定结论，申请人存在异议，如下：1.鉴定机构认为：医方在实施脑血管造影术中，医方对患者血压升高的改变，未引起重视，未进行及时处理，存在过错。事实是：患者当日10时10分血压升高，是造影术后，患者出现病情变化后的血压升高，并非术中变化，未引起重视。2.鉴定机构认为：患者口服阿司匹林或其他抗血小板聚集的药物的患者可能引发出血的并发症，未引起医方足够重视。事实是：术前医方进行了相关讨论，患者服用抗血小板聚集用药属患者疾病（急性脑梗死）常规用药，且全脑血管造影术属微创介入手术，患者所用药物不属于术前调整用药范畴（抗凝药需个体化调整）（1.《脑血管造影操作规范中国专家共识》（2）术前准备药物调整：对于血管内介入操作依据个体化因素考虑是否停用抗凝药物。2.《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016》P3448：（八）缺血性脑血管病介入治疗围手术期抗血小板药物的应用参见《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》。3.《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》P804：颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药推荐意见：术前用药阿司匹林100-300mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d，术前服用3-5d。），口服抗血小板聚集药物不属于造影手术禁忌症，不存在未引起医方足够注意的过错。 综上，患方在我院住院治疗期间的诊断、检查、手术方案选择及手术、治疗均不存在过错和失误，诊疗行为符合诊疗规范、常规，患方术后不良反应为医学并发症，患方病情及相关风险亦对患者及家属进行了详细告知，院方不存在过错。 本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于当事人没有争议的证据，本院予以确认并在卷作证，对于当事人有争议的证据事实，本院认定如下：2018年5月30日，原告晏建林以“言语含糊8小时”入住被告兵器工业五二一医院，被告以“脑梗死”收住入院。后原告于2018年6月4日在被告处行全脑血管造影术，造影检查完毕后拔出导管时原告突然出现四肢抽搐，意识不清，双眼向左侧凝视，口唇青紫，口角抽动;CT检查提示左侧放射冠、额叶区XX室，伴蛛网膜下腔出血。原告家属要求到上级医院进一步诊治后转院治疗。在该院治疗过程中，原告共产生医疗费10314.35元，其中医保统筹支付9104.43元，原告自付1209.92元。 同日，原告转入解放军第四军医大学唐都医院，于2018年6月4日至2018年6月27日在该院住院治疗23天，被诊断为：左侧额颞顶叶脑出血并破入脑室、颅内感染、脑梗塞、脑动脉狭窄等；原告本次住院产生医疗费82256.47元，其中医保统筹支付69631.52元，其他医保支付1852.43元，原告自付10772.52元。 原告于2018年6月27日至2018年7月9日入住陕西省康复医院住院治疗12天；被诊断为脑出血等。原告本次住院产生医疗费11275.23元，其中医保统筹支付9361.37元，其他医保支付417.20元，原告个人账户支付1496.66元，原告自付0元。 原告于2018年7月10日至2018年8月4日入住陕西省人民医院住院治疗25天，被诊断为脑出血术后等。原告本次住院产生医疗费46343.47元，其中医保统筹支付28246.64元，其他医保支付1194.57元，原告自付6902.26元。 原告于2018年8月6日至2018年8月27日入住陕西省康复医院住院治疗21天，被诊断为脑出血等；原告本次住院产生医疗费9477.56元，其中医保统筹支付6798.25元，其他医保支付349.59元，原告自付2284.72元。 原告于2018年9月17日至2018年9月30日入住陕西康复医院住院治疗13天，被诊断为脑出血等；原告本次住院产生医疗费7878.36元，其中医保统筹支付5988.11元，其他医保支付307.57元，个人账户支付1582.67元，原告自付0.01元。 原告于2018年11月12日至2018年11月28日入住陕西省康复医院住院治疗16天，被诊断为脑出血等；原告本次住院产生医疗费9005.69元，其中医保统筹支付6130.76元，其他医保支付277.02元，原告自付2597.91元。 本案在审理过程中，原告申请对被告诊疗行为中是否存在过错；诊疗行为与损害结果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经西安市中级人民法院委托，陕西中金司法鉴定中心于2019年4月18日作出陕中金司鉴中心[2018]临鉴字第1583号司法鉴定意见书，鉴定意见为：兵器工业五二一医院对原告晏建林实施的诊疗过程中存在过错，医方的诊疗过错与患者晏建林造影术后颅内出血的后果之间存在因果关系，医方的过错原因力为次要原因。原告花费鉴定费10724元。 后经原告申请，西安市中级人民法院委托，陕西中金司法鉴定中心于2019年9月2日作出陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第744号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人晏建林目前遗留右侧肢体偏瘫（右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级），评定为二级伤残；2、被鉴定人晏建林误工期限为伤残等级评定前一日，护理期限为长期护理，营养期限为24个月；3、被鉴定人晏建林后续许给予预防肺部感染、胃肠道反应、尿路感染、褥疮、四肢肌肉萎缩等并发症的发生，每个月约需人民币1000元，治疗期限为2年，两年后视治疗情况而定。（评估费用仅供参考，也可以临床结算票据实际支出为准）。原告花费鉴定费2720元。 另查，原告系非农业家庭户口，医疗损害发生时46岁。2018年陕西省城镇居民人均可支配收入为33319元；2018年陕西省私营单位就业人员年平均工资为40783元。 以上事实，有兵器工业五二一医院住院病案、解放军第四军医大学唐都医院住院病案、陕西省康复医院住院病案四份、陕西省人民医院住院病案、医疗费票据、司法鉴定意见书两份、户口本及当事人陈述等证据在卷作证，并经原、被告双方当庭质证，可以作为认定本案事实的依据。 本院认为，公民享有生命健康权。本案中，原告晏建林因病前往被告兵器工业五二一医院治疗，因被告在诊疗行为中存在过错，导致原告生命健康权受损。根据鉴定意见，该原因力属于次要原因力，故本院对被告兵器工业五二一医院在本案中所应承担的责任确定为30%。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本院将原告晏建林在此次诉讼中主张的损失确定为以下部分：1、医疗费，原告7次住院个人花费共计23767.34元，其余部分为医保报销；2、误工费，参照鉴定意见，原告误工期为455天，参考2018年陕西省私营单位就业人员年平均工资为40783元，误工费计算为50839元；3、护理费，参照鉴定意见，原告需长期护理，结合原告实际病情，截止2019年8月27日，为450天，按照每日120元计算为54000元，后续护理费原告可待实际发生后另案主张；4、营养费，参照鉴定意见，原告营养期限为24个月，按照每日20元计算为14600元；5、住院伙食补助费，原告六次共住院110天，按照每日100元计算为11000元；6、残疾赔偿金，原告为非农业家庭户口，应参照2018年陕西省城镇居民人均可支配收入计算，因鉴定意见认定原告为二级伤残，故计算为33319×20×0.9=599742元；7、交通费，酌情计算为1000元；8、后续治疗费，参照鉴定意见及原告本案中主张22个月，计算为22000元；以上共计776948.34元。根据前述责任承担比例，计算为233084.5元。9、精神损害抚慰金，参照鉴定意见，本院酌情认定为9000元，被告兵器工业五二一医院应向原告支付242084.5元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，判决如下： 一、被告兵器工业五二一医院应于本判决生效之日起十日内支付原告晏建林医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、后续治疗费、精神损害抚慰金共计242084.5元。 如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告晏建林的其他诉讼请求。 本案案件受理费13496元，由被告兵器工业五二一医院承担4048元，其余部分由原告自行承担；鉴定费13444元，由被告兵器工业五二一医院承担4033元，其余部分由原告自行承担；因原告已预交，被告应在支付上述款项时一并向原告支付。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。 审 判 长 杨 冉 人民陪审员 赵 春 人民陪审员 陆春荣 二〇一九年十二月二十日 书 记 员 赵琳博 打印：相丽华校对：王维2019年月日送达 1