吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉01民终1798号上诉人（原审原告）：李虎男，男，1969年3月17日生，朝鲜族，住吉林省延吉市。委托诉讼代理人：李根石，吉林海兰江律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吉林大学第一医院。住所：吉林省长春市。法定代表人：华树成，院长。委托诉讼代理人：孔令昊，该院医务科职员。上诉人李虎男因与被上诉人吉林大学第一医院（以下简称吉大一院）医疗服务合同纠纷一案，不服吉林省长春市朝阳区人民法院（2018）吉0104民初5781号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李虎男及其委托诉讼代理人李根石，被上诉人吉大一院委托诉讼代理人孔令昊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李虎男原审诉请：判令吉大一院赔偿因违约造成的损失30万元，并承担诉讼费。事实与理由：李虎男主诉因咳嗽、咳痰、痰中带血于2018年2月2日入住吉大一院，经检查诊断为右肺下叶占位。2018年2月8日，全麻下行胸腔镜下右肺下叶切除术，术后病理回报为右肺下叶炎症，2018年2月12日出院，共住院治疗10天，出院诊断为右肺下叶炎症。2018年2月2日，吉大一院PET-CT检查报告诊断意见为右肺下叶胸膜下高代谢灶及右肺下叶后基底段支气管开口旁稍高代谢灶，待除外周围型肺癌，结合穿刺病理学检查。2018年2月5日，两次痰检验报告均未找到癌细胞，电子支气管镜检查报告单示双肺各叶、段、亚段支气管未见明显异常，诊断为支气管镜下大致正常。2018年2月6日，CT检查结论为右肺下叶高密度影，伴远端阻塞性炎症可能，建议进一步检查或消炎后复查。2018年2月7日，手术治疗知情同意书中告知：拟行胸腔镜下右肺下叶切除术，术中送快速病理，若为良性，手术结束。2018年2月8日，术中冰冻结果考虑为炎症病变，2018年2月12日，病理诊断报告为符合炎症性病变。2018年9月22日，经吉林正达司法鉴定中心司法鉴定，被鉴定人李虎男右肺下叶切除构成八级伤残、其护理期限为60日、误工期限为120日、营养期限为60日。原审法院认定事实：2018年2月2日，李虎男因咳嗽、咳痰到吉大一院住院治疗，门诊诊断为肺肿物。2018年2月8日，行胸腔镜下右肺下叶切除术。吉大一院病历《手术治疗知情同意书》对手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况进行了告知，其中第三点为：“拟行胸腔镜下右肺下叶切除术，术中送快速病理，如肿物性质物为恶性，根据具体病理类型，可行右肺下叶切除加淋巴结清扫术；若为良性，手术结束。根据术中快速病理，决定是否进一步行淋巴结清扫术。如术中大出血或病变与周围组织及胸膜腔粘连重，有中转开胸可能。若行中转开胸，术中可能切除肋骨。若病变侵犯周围组织，无法切除病变或无法探及肿物，则行开关术。”2018年2月12日李虎男出院，出院诊断为右肺下叶炎症，共住院10天。2018年6月12日，李虎男以医疗损害责任纠纷向原审法院起诉，诉讼中李虎男申请并经原审法院委托吉林正达司法鉴定中心对于其医疗损害等情况进行鉴定，鉴定意见为“吉大一院对被鉴定人李虎男的诊疗过程未见明显过错行为，故与被鉴定人李虎男的肺叶切除无因果关系，无参与度。”原审法院认为，原审案件为医疗服务合同纠纷，作为患者李虎男的合同义务是交付医疗费用，作为医疗机构吉大一院的合同义务是提供与当时的医疗水平相应的诊疗行为。作为合同的双方应当遵循诚实信用原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。吉大一院在对李虎男手术前已经将《手术治疗知情同意书》进行了告知，其中第三点对涉案手术进行了充分的说明和告知，李虎男的妻子在知情同意书签名，李虎男本人对此无异议。吉大一院对患者李虎男的手术明确具体，术前进行了告知，手术亦是按照方案进行，依据李虎男所提交的证据无法认定吉大一院违反医疗服务合同的约定。同时，吉林正达司法鉴定中心鉴定意见认为“吉大一院对被鉴定人李虎男的诊疗过程未见明显过错行为”，该鉴定系李虎男申请，原审法院组织双方当事人共同选择鉴定机构所进行的鉴定，该鉴定意见程序合法，原审法院予以采信。《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”李虎男未提供充分的证据证明吉大一院对其诊疗行为违反了合同的约定，其要求吉大一院承担30万元的违约责任于法无据，原审法院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条之规定，原审法院判决：驳回李虎男的诉讼请求。宣判后，李虎男不服，向本院提出上诉。李虎男上诉请求：撤销原审判决，依法改判支持李虎男的原审诉请。事实与理由：根据吉大一院的术前告知，拟行胸腔镜下右肺下叶切除术，术中送快速病理，如肿物性质为恶性，根据具体病理类型，可行右肺下叶切除加淋巴结清扫术；若为良性，手术结束。但手术中未等术中快速病理报告，也未告知李虎男家属系因“炎性假瘤”而直接切除右肺下叶。术后病理诊断也是右肺下叶炎症性病变，出院诊断也是右肺下叶炎症，肿物性质为良性，但吉大一院仍按恶性肿瘤进行了右肺下叶切除术。吉大一院违反了术前约定，严重违约。李虎男住院治疗期间，吉大一院未诊断出“炎性假瘤”，亦未告知炎性假瘤时切除右肺下叶。在医患双方发生纠纷后，吉大一院开始主张李虎男原有炎性假瘤，切除右肺下叶的医疗行为符合诊疗常规，但这与术前告知内容不一致。其实，术前电子支气管镜检查提示支气管镜下大致正常、痰检验报告也提示未找到癌细胞，但吉大一院仍按恶性肿瘤进行了右肺下叶切除。鉴定意见认为吉大一院对李虎男的诊疗未见明显过错行为，但不能证明吉大一院不存在违约行为。因吉大一院违约给李虎男造成损失，应赔偿李虎男医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费合计300816元。吉大一院答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求维持原判，驳回上诉。本院二审查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。另查明：1.李虎男在吉大一院各项辅助检查情况：2018年2月2日全身PET-CT检查提示：右肺下叶胸膜下高代谢灶及右肺下叶后基底段支气管开口旁稍高代谢灶，待除外周围型肺癌，建议结合穿刺病理学检查。2018年2月3日和5日，两次痰检验报告未找到癌细胞。2018年2月5日，电子支气管镜检查报告诊断为支气管镜下大致正常。2018年2月6日，肺部多排CT检查结论为右肺下叶高密度影，伴远端阻塞性炎症可能，建议进一步检查或消炎后复查。2.李虎男在吉大一院于2018年2月7日进行过一次消炎。3.李虎男2018年2月8日手术记录记载：术中探查“见肿物位于右肺下叶中间，大小约3*3cm，无法局部切除，遂决定行右肺下叶切除术”。4.李虎男在吉大一院住院治疗10天，期间支付医疗费74666.36元。5.李虎男原审申请医疗损害鉴定，支付鉴定费9600元。本院认为，医疗服务合同在患者向医院提出进行诊查、治疗的请求，并经医方做出承诺时成立。本案中，吉大一院已经收取了李虎男交纳的医疗费，也对李虎男进行了检查和治疗，吉大一院在原审亦认可与李虎男之间存在医疗服务合同关系，应当认定双方之间的医疗服务合同已经成立并生效。《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知协助、保密等义务。”医疗服务合同以为患者治疗疾病为目的，医院一方应当以足够的勤勉和高度的注意谨慎行事，且医疗行为具有高度的专业性，因此医院在履约中具有较高的裁量权。但医院与患者在医疗服务合同关系中是平等的民事主体，且医疗行为的实施结果会对患者的身体造成直接影响，若完全不考虑患者的选择权明显有失公平。在医疗服务合同中，医院负有对医疗方案的说明义务，而患者享有对医疗方案一定的选择权。在实施医疗方案之前，除非在紧急情况下，医院有义务就该医疗方案向患者或其代理人进行充分的说明。患者有权充分了解医疗方案可能给自己带来的后果，有权对医疗方案进行选择。对患者选择权的尊重应体现于存在两个以上治疗方案的场合，医院应该就几种不同治疗方案的利弊对患者进行充分说明，并以患者的决定为准选择治疗方案。本案中，李虎男2018年2月2日到吉大一院就医，门诊诊断肺肿物，全身PET-CT检查提示待除外周围型肺癌，入院后经其他辅助检查均不支持恶性，2018年2月6日经肺部多排CT检查，结论第3项“右肺下叶高密度影，伴远端阻塞性炎症可能，建议进一步检查或消炎后复查”。2018年2月7日，吉大一院与李虎男家属签订《手术治疗知情同意书》，该同意书载明替代诊疗方案为“定期复查、内科保守治疗”，患者同意选择手术诊疗方案，但该同意书第3项告知：“拟行胸腔镜下右肺下叶切除术，术中送快速病理，如肿物为恶性，根据具体病理类型，可行右肺下叶切除加淋巴结清扫术；若为良性，手术结束。根据术中快速病理决定是否进一步行淋巴结清扫术……”现吉大一院与李虎男对该项告知内容的理解产生争议：吉大一院认为其已对右肺下叶切除完全履行了手术告知义务；李虎男认为吉大一院告知的是根据术中病理结果决定是否切除右肺下叶，如术中病理显示肿物为良性，则手术结束，不需切除右肺下叶。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条第一、二款规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。”《手术治疗知情同意书》系由吉大一院制作并向患者家属提供，符合格式条款特征，吉大一院与李虎男对其告知内容的理解产生争议，应首先按照常理予以解释。案涉手术名称为“胸腔镜下右肺下叶切除术”，但对第3项告知内容从字面理解应为：手术分两步，第一步是由手术医生取下患者病变部位部分组织，报送术中快速病理，如病理结果为恶性，第二步是可行右肺下叶切除加淋巴结清扫术，如为良性，则仅做完快速病理就可以结束手术。结合手术记录记载：术中探查“见肿物位于右肺下叶中间，大小约3*3cm，无法局部切除，遂决定行右肺下叶切除术”。可见术中系因患者肿物位置、大小等原因，无法局部切除，手术医生才决定直接全部切除右肺下叶，即术前并未确定对右肺下叶直接全部切除。综上，根据法律规定，对同意书第3项告知内容应采信李虎男的理解，即李虎男与吉大一院的术前约定应为：只有快速病理提示肿物性质恶性，才行右肺下叶切除。李虎男并未同意在肿物性质不明的情况下直接切除右肺下叶。然吉大一院在术中发现无法仅取部分病变组织进行快速病理，却没有将此情况于术中告知患者家属，亦未征得患者家属同意，径自决定在尚未确定肿物性质的情况下，直接切除患者全部右肺下叶，已经违反了与李虎男之间的术前约定，应承担相应的违约责任。关于吉大一院应如何赔偿李虎男损失的问题。吉大一院未能遵守术前约定，侵犯了李虎男的知情权，剥夺了李虎男在无法以术中快速病理确定肿物性质的情况下，继续选择手术治疗或重新选择内科保守治疗的选择权。尽管医疗鉴定意见认为李虎男的肺部炎症系炎性假瘤，符合手术适应症，但是对于李虎男的疾病吉大一院并未进行过系统抗炎治疗。另吉大一院辩称李虎男的肺部炎症无法通过消炎自行吸收，但这仅是吉大一院的诊疗意见，吉大一院没有足够证据证明手术切除是治疗李虎男疾病的唯一治疗方案。如前所述，医院与患者在医疗服务合同关系中是平等的民事主体，若完全不考虑患者的选择权明显有失公平。本案中，吉大一院虽然通过全部切除右肺下叶完成了对李虎男肺部炎症的治疗，但同时给李虎男造成了八级伤残的损害后果。综合考量吉大一院为李虎男提供的诊疗服务和造成的损害后果，吉大一院应赔偿李虎男的全部伤残损失，包括伤残赔偿金、右肺下叶切除的护理费、误工费、营养费，对医疗费和住院伙食补助费酌定赔偿50%。第三、关于李虎男主张的交通费、鉴定费。交通费部分，李虎男原审提交的火车票均系诉讼中产生，本案系合同纠纷，李虎男要求吉大一院赔偿于法无据，本院不予支持。鉴定费部分，鉴定委托事项共2项，其中第2项是“对李虎男的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限”进行鉴定，系为了确定损失支付的必要合理费用，故酌定予以保护9600÷2=4800元。综上所述，上诉人李虎男的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十二条、第一百一十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林省长春市朝阳区人民法院（2018）吉0104民初5781号民事判决；二、被上诉人吉林大学第一医院于本判决生效后立即赔偿上诉人李虎男医疗费37333.18元、住院伙食补助费500元、伤残赔偿金169914元、误工费28252.8元、护理费8407.2元、营养费6000元、鉴定费4800元，合计255207.18元；三、驳回上诉人李虎男其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2900元，由被上诉人吉林大学第一医院负担2467元，由上诉人李虎男负担433元。二审案件受理费5800元，由被上诉人吉林大学第一医院负担4934元，由上诉人李虎男负担866元。本判决为终审判决。审判长  闫冬审判员  王博审判员  常菁二〇一九年十二月二十日书记员  李贺