黑龙江省龙江县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0221民初3031号原告：杨明军，男，1962年4月20日出生，汉族，住龙江县，委托诉讼代理人：丛志敏，男，1961年6月21日出生，汉族，住所地内蒙古自治区扎兰屯市。被告：太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市铁锋区龙华路138-2号福吉委综合楼1-6层，统一社会信用代码912302007726030209。法定代表人：于雷，职务总经理。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。原告杨明军诉被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称被告保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月19日立案受理后，依法适用普通程序,公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人丛志敏、被告委托诉讼代理人景宏伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告在太平医无忧医疗保险限额范围内赔偿原告住院医疗费103，366.22元、外购药费用5，880元、住院日额津贴17，400元，合计126，646.22元。二、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告杨明军在被告保险公司处投保太平医无忧医疗保险，保险限额为50万元，并约定住院期间给付每日赔付200元住院津贴。2019年1月22日，原告因胃区不适住院治疗87天，支出医疗费103，366.22元，并遵医嘱外购药品支出5，880元，然而被告保险公司拒绝赔偿原告住院治疗医疗费用。依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二十一条第二款“因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖”之规定，诉至贵院，要求被告在太平医无忧医疗保险限额范围内赔偿原告住院医疗费103，366.22元、外购药费用5，880元、住院日额津贴17，400元，合计126，646.22元，诉讼费由被告承担。被告辩称：唐彩霞（投保人）故意隐瞒杨明军投保前患有乙型××的事实，构成故意不实告知，足以影响答辩人承保决定，答辩人有权根据《保险法》第十六条规定解除保险合同，拒绝承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”原告于投保前的2012年8月因烧伤入住齐齐哈尔北钢医院治疗，病历载明原告患有多年乙型××的既往病史，唐彩霞未将这一患病情况如实告知给被告，足以影响被告的承保决定，且与本次索赔疾病“病毒性××乙型急性重症”具有因果关系。因此，被告有权依据前述法律规定解除合同并拒绝承担保险责任。原告围绕其诉讼请求，向本院出示如下证据：1、保险合同文本一份，证明保险合同文本第二页载明原告投保“太平医无忧医疗保险计划2险种”保险合同第四十四页保险利益表“计划2”约定保险金额为50万元，住院津贴为200元/天，与此同时，保险合同电子投保书第5页有投保人签字，但保险条款免责提示中没有投保人本人的手书内容，合同文本第7至8页有关保险人询问投保人健康情况项下，是保险公司装订保险合同文本时附加进去的，其字体、字形与电子投保单不一致，显然是保险公司装订合同文本时用电脑打印后附加进去的。而电子投保单是保险公司采用印刷的方式预先印制的，询问事项下内容没有投保人签字，从而足以证明保险公司在投保人投保时没有就保险文本书第7页第8页的相关内容进行询问，这是全国各保险公司通行的做法，实质上投保时保险公司就让签订一个投保单的相关内容，根本没有健康询问相关内容。2、保险公司拒赔通知书一份，证明保险公司对“医无忧险种，包括医疗费和住院津贴予以拒赔。”3、住院医疗费票据（金额103，366.20元）、病历、费用清单，经主治医生建议外购药物为5，880元，病例显示住院治疗87天。诊断为病毒性××、乙型急性重型、胃息肉，浅性胃炎伴糜烂。该诊断与保险公司所提供的北钢医院乙型××没有关联性，北钢医院检验报告并没有确诊为病毒性××，也没有诊断为乙型重型××。被告对原告证据1的真实性无异议，但认为证据1保险合同文本不能证明原告的待证事实。第一，基于互联网时代的进步，现在的“个人人身保险投保单”已经区别于传统的书写方式，改由电子方式投保，但无论哪一种方式询问和确认都是投保的必经程序；第二，投保单中投保人资料、被保险人资料、受益人资料、转账授权事宜资料以及健康告知和财务告知事项，所涉及的信息仅有投保人和被保险人才能掌握，非被保险代理人所能了解。可见“个人人身保险投保单”的内容由投保人唐彩霞当场提供，当场签名，当场确认，被告的保险代理人也是询问了唐彩霞；第三，从被告的举证亦可知投保人在电子投保确认书，人身投保提示书以及送达通知书和新签约回访问卷中，三次向被告确认已履行如实告知义务。告知事项均为本人真实意思表示，可见被告已向原告明示了法定的不履行如实告知的法律后果；第四，被告将电子投保单，电子投保确认书，风险提示书等电子文档打印后，装订在保险合同册中一并交给了投保人，若投保人对电子投保单中的内容有异议，认为不是本人的真实意思表示，应第一时间告知被告，并且在随后的回访问卷中应作出否定回答。但是投保人均作出肯定会回答未持异议，综上前述事实表明电子投保单中告知事项的回答是原告真实意思表示。该证据1系被告向原告出具的保险合同文本，而且仅仅电子投保确认书项下有投保人唐彩霞签字，本院对保险合同文本中投保人唐彩霞与被保险人杨明军的身份信息、承保险种、电子投保确认书、保险利益表予以确认。由于保险合同文本中送达通知书（电子投保）、特定客户增值服务函、人寿保险电子投保单、太平医无忧保险条款中有关责任免除条款等项下均没有投保人签字，其字体、字形与电子投保确认书不一致，故不予确认。被告对证据2保险公司拒赔通知书真实性无异议，但认为投保人唐彩霞在订立保险合同时未履行如实告知义务，被告据此解除保险合同。该证据2为被告所签发的其他保险凭证，本院对证据2的真实性予以确认，但保险合同文本中人寿保险电子投保单“询问事项”项下没有投保人签字或按印，不足以证明被告实际履行了健康询问义务。被告对证据3医疗费票据、费用清单、病历的真实性无异议，本院对证据3予以确认。被告围绕其抗辩主张，向本院出示了如下证据：证据1、人寿保险电子投保单、电子投保确认书。证明（1）2018年7月31日唐彩霞投保了《太平医无忧医疗保险》，保险期限为1年。（2）在健康告知中，针对被告的健康询问事项4唐彩霞均回答“被保险人：否，投保人：无”。（3）投保时被告已提示各项注意内容，其中投保须知第1条载明：“请你真实、完整填写各项客户信息，否则将影响您的合法权益”。（4）在电子投保确认书中，唐彩霞签字确认，“本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”（投保人第一次向被告确认已履行如实告知义务。）证据2、人身保险投保提示书，证明被告以独立的《人身保险投保提示书》的方式提示唐彩霞“请您详细了解保险合同的内容”、“十、请您如实填写投保资料、如实告知有关签名并亲笔签名。”唐彩霞签名确认其收到前述提示及文件。（投保人第二次向被告确认已履行如实告知义务）。证据3、送达通知书、新契约回访问卷。证明（1）被告再次提示唐彩霞“请您审核收到的保险合同（电子版合同包含保险单、投保单影印件、保险单所列的险种条款）的全部内容是否正确，有无缺漏”。（2）唐彩霞确认，“本人于2017年8月5日收到保险单，阅读了上述内容，了解合同中的保险条内容并同意遵守，确认无误”（投保人第三次向被告确认已履行如实告知义务）。（3）唐彩霞接受被告的电子回访，拍照并签名确认了《电子投保确认书》、《投保提示书》均为本人签字，已经收到保险合同和条款、已经清楚保险条款、产品说明书和投保提示书对于保险责任和责任免除等相关权益。上述证据1、2、3证明目的：（1）被告三次提示投保人唐彩霞核实对自己及被保险人杨明军等有关情况陈述是否有误，并说明了免除保险人责任的条款，唐彩霞均表示陈述无误，并说明了免除保险人责任的条款，并了解免责条款。表明被告已经履行合同约定的提示及说明义务。（2）唐彩霞在人寿保险电子投保单中关于原告有关情况的表述系其真实意思表示，不存在误载情况。证据4《太平乐享无忧终身重大疾病保险条款》。证明内容：《太平福禄康瑞终身重大疾病保险条款》中第二十四条“明确说明与如实告知约定：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任”。证据5,《太平医无忧医疗保险条款》。证明内容：《太平医无忧保险条款》第二十条明确说明与如实告知约定：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询间，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时巳经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。证据四至五证明目的：原告依据保险合同约定，在投保时应向被告履行如实告知义务。证据6，理赔电子申请书、2019年1月22日-4月19日住院病历。证明内容：2019年1月22日，原告因病毒性××乙型急性重型入住齐齐哈尔市第七医院住院治疗。住院病历入院记录第1页（证据册第47页）中既往史载明，“患者自述……乙型××病史不详”。原告出院后于2019年5月22日向被告申请理赔。证据7，原告2012年8月18日至8月27日住院病历。证明内容：2012年8月18日，原告因烧伤入住齐齐哈尔北钢医院住院治疗。住院病历入院记录（一）（证据册第57页）中既往史载明，唐彩霞自述“诉患××多年，未系统治疗，否认结核病史，否认过敏史，否认外伤，无输血史”。血液化验报告单（证据册第64页）表明，原告患有××。证据六至七证明目的：1、被告在核定原告是否符合理赔条件过程中，经调查，发现原告在投保前患有乙型××，证明唐彩霞明知投保时自己存在不如实告知情况，且明知该不实告知事项将影响被告承保意愿。2、本次理赔，原告在住院期间称“××病史不详”，而事实上原告在投保前即被检查患有××。表明唐彩霞在投保时明知原告系带病投保，故意不如实告知。证据8,《理赔结果通知书》、理赔结果邮寄单。证明内容：被告于2019年6月6日以投保人唐彩霞未如实告知影响承保为由，依据《保险法》第16条规定解除保险合同，并拒绝承担保险责任。同日，向原告邮寄了《理赔结果通知书》。证明目的：被告依法行使法定解除权。原告的对被告出示的证据质证如下：原告对被告证据1有异议，认为被告提供的电子投保单不是保险人在投保时交由投保人签字、确认的。其系保险公司装订合同文本中附加进去的，其字体和字形与电子投保单不一致。而且也没有投保人签字，该电子投保单不能证明在投保人投保时履行健康询问。对于电子投保单确认书是保险公司在投保时交由投保人签字的，但电子投保单确认书没有健康询问项下内容，比如是否患有过责任免除项下的疾病。而且电子投保单确认书提示项下是要求投保人手书，但却没有投保人手书内容，为空白。从而足以证明保险公司未就健康询问履行询问义务。该证据1中的人寿保险电子投保单没有投保人签字或按印，不能证实被告在投保人投保时已经履行健康询问义务，本院对健康询问事项不予确认。该证据1中的电子投保确认书没有健康询问事项和责任免除条款内容，字号甚小，字迹模糊不清，尾部又没有投保人手书内容，本院对电子投保确认书中有关于健康询问事项和责任免除条款不予确认。原告对被告证据2质证认为该证据不能证明被告履行了询问告知义务。该证据2人身保险投保提示书中既没有健康询问事项，也没有责任免除条款内容，不足以证实被告履行健康询问义务和责任免除条款提示义务，本院对证据2证明目的不予确认。原告对被告证据3质证认为，送达通知书本人于8月5日收到保险单，并没有明确阐述保险合同文本，保险合同中的保险单仅为合同文本中第1页和第2页，更足以证明保险公司向投保人送达只是两份保险单，合同文本中第1页和第2页，关于回访问卷也没有陈述健康询问内容。本院审查认为送达通知书没有投保人或被保险人签字，新契约回访问卷首页具有充足空白处也没有投保人或被保险人签字，另附无正文的空白页由投保人签字，不足以证实被告向投保人就送达通知书中所陈述内容和新契约回访问卷首页中所询问的事项作出提示，故对送达通知书和新契约回访问卷不予确认。原告对被告证据4、证据5质证认为该保险条款是保险合同装订文本中附加进去的，电子投保确认书没有责任免除条款的概念、内容及其法律后果，不能证明被告在投保时履行了责任免除条款提示义务，从电子投保单确认书看，投保时间为7月31日，而送达通知书载明2017年8月5日保险单，从而证明保险公司在投保时没有就责任免除条款没有向投保人作出提示，即使作出责任免除条款提示也是在2017年8月5日，没有证据证明投保时作出责任免除条款提示。本院经审查认为上述两份保险条款的字号、字形与电子投保确认书不一致，被告也没有证据证实其在投保人投保时已经就上述两份保险条款中有关责任免除条款向投保人作出提示，本院对上述两份保险条款中有关责任免除条款不予确认。原告对被告证据6、证据7质证认为：1、保险公司没有证据证明在投保时就健康询问向投保人履行了询问义务，不构成明知其患有××而隐瞒病情；2、虽然2012年经北钢医院就烧伤住院，主诉患有××多年，在2019年住院中记载乙型××病史不详并不矛盾；3、本保险合同作为医疗保险，保险公司有义务对被保险人进行健康检查，保险公司不履行健康检查义务应当对其被保险人健康状况作出举证不利的后果。即使2012年被保险人曾患有××，历经若干年后于2017年7月31日投保时并不能证明被保险人投保时仍然患有××病症。该证据6理赔电子申请书系原告发生保险事故后向被告提出保险索赔请求，本院对该理赔电子申请书予以确认。原告对被告证据8质证认为，根据保险法第十六条规定，法定只赋予保险公司就投保人申请保险公司的保险合同解除权，没有赋予保险公司单方解除保险合同权利。也就是说保险公司未经被保险人同意不得单方解除人身保险合同。经审理查明：2017年7月31日，原告杨明军在被告保险公司处投保“太平医无忧医疗保险”，保险合同载明太平医无忧医疗保险计划2基本保险金额为50万元，住院津贴日金额200元，保险合同生效日期为2017年8月1日零时。2019年1月22日，原告杨明军因病入住齐齐哈尔第七医院住院治疗，经医院诊断为病毒性××乙型急性重型、胃息肉、浅表性胃炎伴糜烂，住院治疗87天，共计支出医疗费103，366.22元，并遵医嘱外购药品支出5，880元。2019年6月6日，被告保险公司以原告“投保时未告知事项影响承保决定”为由，拒绝承担保险责任并解除保险合同。经查，原告住院期间花医疗费103，366.22元，遵医嘱外购药品支出5，880元；医保基金结算63,829.07元，原告自付39,537.15元。被告被保险公司于2019年6月6日给原告下发理赔结果通知书，通知原告解除保险合同并拒付，给原告退费2,608元。本院认为，依法成立的合同受法律保护。投保人唐彩霞与被告保险公司之间订立的人身保险合同是双方当事人真实意思表示，被告保险公司应当按照保险合同约定全面履行保险赔偿义务。原告杨明军投保太平乐享无忧终身重大疾病保险与太平医无忧医疗保险，人寿保险电子投保单中健康告知栏内“询问事项”项下却无投保人唐彩霞签字，被告保险公司没有证据证实其在投保人唐彩霞投保时已经就被保险人杨明军的健康状况履行询问义务，被告保险公司主张投保人唐彩霞未履行如实告知义务拒绝承担保险责任，缺乏事实根据和法律依据，其抗辩理由不成立，本院不予支持。就本案，被告并未向本院提供充分证据证明其已向投保人或被保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款作出常人能够理解的解释说明，不能认定被告履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。原告杨明军因病住院治疗87天，被告保险公司应当按照保险利益表计划2履行保险赔付义务，其中每日住院津贴200元标准赔偿原告杨明军住院津贴17，400元，原告杨明军支付住院医疗费103，366.22元以及遵医嘱外购药品支出5，880元，被告保险公司应当按照保险利益表计划2在住院医疗年限额500，000元范围内赔偿原告杨明军，但应扣除医保基金结算的63,829.07元，对于原告自付的39,537.15元应予赔付；被告退费给原告的2,608元应予扣除。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条及《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十五条、第十六条第一款、第十七条第二款之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内给付原告杨明军住院期间各项费用60,209.15元（其中医疗费39,537.15元，医嘱外购药品支出5，880元，住院津贴17，400元，扣除被告已给付原告的2,608元）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，833元，由被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司负担1,305.22元,由原告杨明军负担1527.78元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判长  黄晓冬审判员  李竞茹审判员  陈 曦二〇一九年十二月二十三日书记员  李 鹏