江西省南丰县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣1023民初2079号原告：周爱明，男，1975年12月5日出生，汉族，南丰县人，住南丰县。原告：周小英（系原告周爱明的妻子），女，1977年9月27日出生，汉族，南丰县人，住址同上。二原告共同委托诉讼代理人：肖志坚，江西恒澍律师事务所律师，一般代理。被告：新华人寿保险股份有限公司抚州中心支公司，住所地：抚州市临川区赣东大道1399号城市星座5幢1-3层，统一社会信用代码：91361000756791236U。负责人：龚翔鹏，系公司总经理。委托诉讼代理人：章力，公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：范珍琴，公司员工，特别授权。原告周爱明、周小英与被告新华人寿保险股份有限公司南丰支公司(以下简称新华保险南丰公司)保险合同一案，本院于2019年11月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周爱明、周小英及原告周爱明、周小英共同委托诉讼代理人肖志坚，被告新华人寿保险抚州支公司的委托诉讼代理人章力、范珍琴到庭参加诉讼。在庭审过程中，被告新华人寿保险股份有限公司抚州中心支公司（以下简称新华保险抚州公司）当庭提出新华人寿保险股份有限公司南丰支公司系其公司的下属机构，应由其公司作为被告参加诉讼，本院予以当庭准许。本案现已审理终结。周爱明、周小英向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告周爱明支付保险金额4万元及利息（利息从2019年9月9日开始计算年利率6%计算之付清之日）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：两原告系夫妻关系。2010年8月9日,周小英为周爱民在被告公司投保了吉星高照A款两全保险(分红型)及附加08定期重大疾病保险,保险金额为4万元,保费为1628元,保险期为30年。之后,原告按约定交纳保费,在2016年前被告都电话通知原告交纳保费,之后原告按被告要求将保费汇入指定账户由被告自行扣款,但2017年10月7日将1600元汇入指定账户,但被告未扣款,至2018年10月被告联系原告,原告按被告要求又汇入1700元。2019年6、7月原告周爱明被确诊为降结肠中分化腺癌,按附加08定期重大疾病保险合同应由被告支付保险金4万元,原告向被告理赔,被告仅赔付7384元,为了维护原告合法权益，特向法院提起诉讼。新华保险抚州公司辩称,1、请求驳回原告对被告的诉讼请求,理由是原告未及时缴纳2012年、2013年、2014年保费,致使保单失效,其公司于2015年6月1日应原告要求进行了第一次复效,后于2017年9月30日向原告发送短信提醒缴费保单将于2017年10月9日失效,但由于原告未及时缴纳保单,保单再次失效,于2018年10月22日再次办理复效,2019年6月被保险人周爱民被确诊为结肠癌,属于复效后一年内观察期出险,依据附加08定期重大疾病保险第六条“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年内,由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病,本公司按以下两者之和给付重大疾病保险金,保险金额的10%和本保险实际缴纳的保险费”的规定,其公司仅需赔付7760元,而其公司已赔付7760元,因此由于原告自身原因导致合同重新计算观察期,其后果由原告承担；2、本案诉讼费由原告承担。本院经审理认定事实如下：2010年8月8日，周小英为其丈夫周爱明在新华保险南丰公司投保了吉星高照A款两全保险(分红型)及附加08定期重大疾病保险。两款保险的保险金额均为40000元，保险期间均为2010年8月10日起至2040年8月9日止，交费期间均为30年，交费方式均为年交,续期保险费交费日期均为每年8月10日。2013年8月10日，新华人寿保险股份有限公司向周小英签发了保险合同[含保险费专用发票、保险单、现金价值表、吉星高照A款两全保险(分红型)条款、附加08定期重大疾病保险条款、客户回访问卷暨保险单签收回执、个人业务投保单、人身保险投保提示书]，周小英在保险公司制作的个人业务投保单（格式文本）上签字确认。吉星高照A款两全保险(分红型)条款约定,“……3.1保险费的交纳:本合同的交费方式和交费期间由投保人和本公司约定,但须符合本公司当时的投保规定,约定的交费方式和交费期间将在保险单上载明。3.2续期保险费的交纳、宽限期间:本合同续期保险费应按投保单所载明的交费方式和交费日期交纳,……投保人如到期未交纳，自保险单所载明的交费日期次日零时起60日为宽限期；宽限期内发生保险事故的，本公司承担保险责任,但在给付保险金时将扣减投保人欠交的保险费。3.3合同效力中止:投保人逾宽限期仍未交纳续保险费的,本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。本合同效力中止期间发生保险事故的，本公司不承担保险责任。3.4合同效力恢复:本合同效力中止后二年内，投保人可以申请恢复本合同效力;经本公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交保险费之日起，本合同效力恢复。……”附加08定期重大疾病保险条款约定,“……2.2保险期间:本合同的保险期间与主险合同一致,且须与主险合同同时投保。2.3保险责任:……重大疾病保险金:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年内,由本公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病,本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金,本合同终止;①保险金额的10%,②本保险实际交纳的保险费;被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,由本公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病,本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止。……3.1保险费的交纳:除另有约定外,本合同的交费方式和交费期间须与主险合同一致,且须与主险合同同时交纳保险费。……4.1保险金受益人:重大疾病保险金受益人为被保险人本人。……”个人业务投保书载明,投保人周小英,被保险人周爱民,保险费1628/年,交费形式,续期为委托银行转账,指定账户为周小英在中国建设银行股份有限公司南丰支行的账号62×××39。周小英依约交纳了前二年的保险费用。之后,由于周小英未能在代扣保险费的银行账户按时足额存入保险费,保险合同中止,周小英于2015年6月1日申请保险合同复效并补交保险费4884元,新华保险南丰公司当天受理并办理复效手续。后周小英依约交纳了2015年、2016年保险费用。2017年10月7日,周小英在尾号8839的账户存入1600元,当日账户余额为1618.97元,截止至2017年10月10日账户余额仍为1618.97元。2017年度因周小英银行余额不足以代扣保险费,建设银行未能在交纳保险费的宽限期内代扣保险费,保险合同中止。2018年10月22日,新华保险南丰公司再次受理了周小英保险合同复效申请,并于当天办理复效手续。周小英于2018年10月23日补交了保险费3256元。2019年6月份，周爱明被查出患有结肠癌。2019年8月，周爱明向新华保险南丰公司申请理赔，新华保险南丰公司向周爱明支付理赔金7760元。上述事实，有原告提供的,被告提供的2015年、2018年保单复效记录、缴费记录、保险条款等证据在案为凭。经庭审举证、质证,结合当事人陈述,本院经审查予以确认。本院认为,本案争议焦点为:1、诉争保险合同《附加08定期重大疾病保险条款》第2.3条是否是免责条款？2、保险公司是否对该条款进行了提示和说明？焦点一,诉争保险合同《附加08定期重大疾病保险条款》第2.3条是否是免责条款？根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。从上述司法解释的立法本意可以看出，免责条款不仅仅指形式上属于格式合同中被列明为“责任免除”的条款，而是指一切实质与效果上具有使保险人免除、减少赔付或限制保险责任承担内容的合同条款，免责包括全部免责，也包含部分免责，辨别免责条款应以实质性审查为标准。案涉保险合同《附加08定期重大疾病保险条款》第2.3条是否系“免除或者减轻保险人责任的条款”？该条款约定：“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年内,由本公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病,本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金,本合同终止;①保险金额的10%,②本保险实际交纳的保险费;被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,由本公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病,本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止。”本院认为，免责条款实质在于免除或限制当事人未来应负的责任。第一，该条款限制了保险人的请求期限，即保险人在保险合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，发生保险事故时，保险公司才按保险合同保险金额给付重大疾病保险金。第二，该条款免除了保险公司在保险合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，发生保险事故时，应承担的给付保险金的责任。故，上述条款虽未在案涉保险合同的责任免除条款中列明，但实质上限制并免除了保险公司的责任,是免责条款。争议焦点二,保险公司是否对该条款进行了提示和说明？根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条的规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，被告对于上述条款并未在保险合同中，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，对投保人作出提示。被告也未举证证明就上述条款将限制或免除其应承担的保险责任，对投保人周小英进行明确告知。本院认为，投保人周小英为周爱明在新华保险公司投保附加08定期重大疾病保险的行为，系双方当事人的真实意思表示，虽然在庭审过程中,原告表示投保单上被保险人周爱明签名是由被告公司业务员代签,但原、被告以周小英交纳保险费、周爱明申请理赔与新华保险公司南丰公司受理理赔并支付保险金的实际行动予以确认,且原、被告双方在庭审中当庭表示涉案保险合同的有效,故涉案保险合同合法有效，对双方均具有法律约束力。在本案中，涉案保险合同因原告未按期交纳第2017年的保险费而中止后，经双方协商，原告向保险公司补交了2017年、2018年的保险费，根据保险合同吉星高照A款两全保险(分红型)条款中“3.4合同效力恢复本合同效力中止后二年内，投保人可以申请恢复本合同效力;经本公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交保险费之日起，本合同效力恢复”的约定，保险合同的效力应当恢复至与按期交纳保险费的保险合同效力相同的状态。根据相关法律规定,被告对其向投保人履行了免责条款的提示和明确说明义务,但被告提供的证据不足以证明其就《附加08定期重大疾病保险条款》第2.3条对投保人进行了提示和明确说明，应承担举证不能后果。周爱明于保险期间被查出患有结肠癌，属于附加08定期重大疾病保险条款中的“重大疾病”，被告应当按照保险金额4万元予以理赔。关于保险金受益人的问题,《附加08定期重大疾病保险条款》第4.1条约定“重大疾病保险金受益人为被保险人本人”，涉案保险合同被保险人为周爱明,其是保险金受益人,而投保人周小英不是保险金受益人;故原告周小英不是本案适格原告。综上，原告周爱明要求被告给付理赔款的诉讼请求，于法有据,本院予以支持,但被告已给付理赔款7760元应予扣减。关于原告要求被告给付按年利率6%给付利息的主张,没有法律依据,本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条第一款、第三十一条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司抚州中心支公司于本判决生效后七日内给付原告周爱明保险理赔款32240元;二、驳回原告周爱明的其他诉讼请求;三、驳回原告周小英的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取400元，由原告周爱明、周小英负担97元,被告新华人寿保险股份有限公司抚州中心支公司负担303元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省抚州市中级人民法院。审判员  陈永琴二〇一九年十二月三十一日书记员  王彤欣