辽宁省沈阳市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）辽01行终1217号上诉人（原审被告）：沈阳市医疗保障事务服务中心，住所地沈阳市皇姑区。法定代表人：韩春丽，主任。委托代理人：赵海涛，该单位工作人员。委托代理人：刘禹，辽宁循善律师事务所律师。上诉人（原审被告）：沈阳市医疗保障局，住所地沈阳市和平区。法定代表人：杨顺昌，局长。委托代理人：张永，该单位工作人员。被上诉人（原审原告）：齐志敏，男，1958年1月25日出生，汉族，住沈阳市皇姑区。上诉人沈阳市医疗保障事务服务中心（以下简称市医保中心）、沈阳市医疗保障局（以下简称市医疗保障局）与被上诉人齐志敏因医疗保险行政纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院作出的（2019）辽0102行初89号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，对本案进行了公开审理，现已审理终结。原审查明,齐志敏于2001年6月21日与其所在单位解除劳动关系，解除劳动关系后，齐志敏未缴纳医疗保险费。2018年2月2日，齐志敏到沈阳市社会医疗保险管理局办理医保在职转退休手续。当日,沈阳市社会医疗保险管理局为齐志敏出具《灵活就业人员基本医疗保险缴费登记单》和《灵活就业医保在职转退休确认单》。《灵活就业医保在职转退休确认单》载明，齐志敏养老视同缴费年限为16.25年，2002年12月31日前非个体身份养老缴费年月为8年9月，实缴月数14个月，欠费月数155个月，欠费金额30,341.26元。2018年2月22日，齐志敏向市人社局申请行政复议。同日，市人社局作出行政复议受理机关告知书、行政复议答复通知书，并于2018年2月24日分别向齐志敏、沈阳市社会医疗保险管理局送达。2018年4月18日，市人社局作出沈人社复决字[2018]7号《行政复议决定书》，认为沈阳市社会医疗保险管理局作出的《灵活就业医保在职转退休确认单》，事实清楚，证据充分，程序合法。决定维持沈阳市社会医疗保险管理局对齐志敏作出的《灵活就业医保在职转退休确认单》行政行为。并于2018年4月20日分别向齐志敏、沈阳市社会医疗保险管理局送达。齐志敏不服，诉至法院。另查明，齐志敏与其原所在单位解除劳动关系后，沈阳市皇姑区人力资源和社会保障局未支付齐志敏失业保险金，齐志敏为此进行诉讼。后经沈阳市和平区人民法院[2015]沈和行初字第00036号行政判决和沈阳市中级人民法院[2015]沈中行终字第594号行政判决，沈阳市皇姑区人力资源和社会保障局自2016年12月至2018年1月期间为齐志敏发放共计14个月的失业保险金。此期间齐志敏应缴纳的医疗保险费已由失业保险经办机构向医疗保险经办机构缴纳。再查明，2018年8月14日，沈阳市社会医疗保险管理局更名为市医保中心。2018年12月29日，指导全市医疗保险经办机构开展业务的工作职能划归市医疗保障局行使。原审认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。市医保中心具有对齐志敏的申请事项作出处理的法定职责。根据《中华人民共和国行政复议法》第十二条第一款规定，对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议。市医疗保障局（原市人社局）具有接受涉案复议申请并作出被诉复议决定的法定职责。关于《灵活就业医保在职转退休确认单》是否合法。根据《关于我市领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（沈人社发[2011]117号）第一条规定，失业人员参加我市城镇职工基本医疗保险，实行社会统筹与个人账户相结合的方式，执行我市职工基本医疗保险缴费政策。第十条规定，失业人员在领取失业保险金前未参加职工基本医疗保险的，应由失业人员在失业保险金申领登记时，由失业保险经办机构为其办理参加职工基本医疗保险的相关手续。新参保的失业人员由失业保险经办机构统一申请和发放医疗保险卡和就医手册。本案中，齐志敏系失业人员，其已领取2016年12月至2018年1月期间的失业保险金，失业保险经办机构亦向医疗保险经办机构为齐志敏缴纳此期间的医疗保险费，故齐志敏应为我市城镇职工基本医疗保险参保人员，而市医保中心按灵活就业人员首次参保，依据《沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法》（沈劳社发[2003]41号）第七条规定为齐志敏核定医疗保险费欠缴月数及金额，属于认定事实不清，适用法律法规错误，《灵活就业医保在职转退休确认单》应予撤销，市医保中心应对齐志敏提出的申请事项重新作出处理。关于行政复议决定是否合法。齐志敏于2018年2月22日申请行政复议，市人社局在法定期限内作出行政复议受理机关告知书、行政复议答复通知书及行政复议决定书，并向齐志敏、市医保中心送达，复议程序符合法律规定。如前所述，市人社局认为沈阳市社会医疗保险管理局作出的《灵活就业医保在职转退休确认单》，事实清楚，证据充分，程序合法，亦属于认定事实不清，适用法律法规不当，其作出的行政复议决定应予撤销。关于规范性文件附带审查。齐志敏提出附带审查《关于沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险有关问题的补充通知》（沈劳社发[2003]54号）、《关于调整沈阳市城镇职工基本医疗保险最低实际缴费年限的通知》（沈人社发[2016]17号）的合法性，但该两份规范性文件并非涉案行政机关作出被诉行政行为的法律适用依据，因此，其合法性、有效性不属于本案的审查范围。齐志敏的该项请求不符合《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条第一款规定的附带审查规范性文件的条件，本院不予审理。《沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法》（沈劳社发[2003]41号）系根据《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号）及《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（沈阳市人民政府令[2001]第5号）制定，虽然《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（沈阳市人民政府令[2001]第5号）在《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（沈阳市人民政府令[2008]第7号）施行的同时被废止，但作出被诉行政行为适用的《沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法》（沈劳社发[2003]41号）第七条规定与《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（沈阳市人民政府令[2008]第7号）不相抵触，且《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号）现行有效，该规定不存在违反上位法规定的情形，合法有效。关于齐志敏提出自2018年2月起按正常退休人员享受医疗保险待遇的诉求，不属于本案审查范围，法院不予审理。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条的规定，判决：一、撤销被告沈阳市医疗保障事务服务中心（原沈阳市社会医疗保险管理局）于2018年2月2日作出的《灵活就业医保在职转退休确认单》；二、撤销被告沈阳市医疗保障局（原沈阳市人力资源和社会保障局）于2018年4月18日作出的沈人社复决字[2018]7号《行政复议决定书》；三、责令被告沈阳市医疗保障事务服务中心在30日内对原告齐志敏的申请事项重新作出处理。案件受理费50元，由被告沈阳市医疗保障事务服务中心、沈阳市医疗保障局负担。上诉人市医保中心上诉称,职工医保和灵活就业医保在保险设立的原理上不一样，针对的参保人员不一样，职工医保参保、缴费都是单位或法定机关完成的，用人单位为在职职工缴纳医保是法定义务，与职工个人意愿无关。或如原告一样，失业后由事业部门缴纳对应时段的职工医保，也是法定义务。而灵活就业医保最明显的差别在于，是自愿参保，因为灵活就业医保可以带病参保，灵活就业人员根据自己的经济能力选择缴纳灵活就业医保、居民医保，也可以不参保，如果免除了灵活就业人员的补缴义务，那么将不会有人在不生病的时候参加医保，为生病的参保人员尽缴费的义务。是否领取失业金与是否自愿参加灵活就业医保没有因果关系。每一个灵活就业医保参保人员均需从2004年开始补缴，中间刨去单位缴费时段、领取失业金时段等，形成医保连续缴费状态，此政策全市统一。上诉人其他上诉理由与一审意见一致。综上，请求撤销一审判决，改判驳回被上诉人诉讼请求。上诉人市医疗保障局上诉称，一、复议决定事实清楚，适用法律正确，程序合法；二、一审法院在事实的认定上存在错误。一审法院对于《灵活就业医保在职转退休确认单》及复议决定合法性的认定错误，没有正确认识、理解到我市医疗保险的相关法律和政策规定，混淆了参保人员身份。按照《社会保险法》第四十八条第一款规定，失业人员享受的是职工基本医疗保险待遇，其参保来源于失业保险法定为其缴纳，并非灵活就业等人员首次参保，如原告想参加灵活就业医疗保险，应按照灵活就业医保政策，参保缴费。由于灵活就业医保在保险原理上不设立待遇等待期，又可以带病参保，补缴是该项保险设立运行的重要条件，原告领取失业保险金的期间，不代表原告作为灵活就业人员首次参保，更不代表其在领取失业保险金期间之外亦属于城镇职工基本养老保险参保人员。综上，请求撤销一审判决，改判驳回齐志敏的诉讼请求。被上诉人齐志敏答辨称,根据《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令【2008】第7号）第八条、第五十一条，被上诉人在2002年12月31日之前符合国家规定的连续工龄为25年，故应视同缴费年限。被上诉人系失业人员，根据《失业保险条例》应领取24个月的失业保险金，截止到2018年1月被上诉人办理足龄退休时，只领取了14个月的失业保险金，故根据五十一条规定，不应按照灵活就业人员参保。特别需要指出的是，根据市政府令【2008】第7号第十五条规定，被上诉人没有参加医疗保险的原因是因为沈阳市皇姑区人社局不按国家政策发放失业保险金，被上诉人为了坚持真理，放弃了重新就业的机会。如果被上诉人2003年被判令有期徒刑，依照该项规定上诉人就不会要求被上诉人补缴3万多元的医疗保险费，被上诉人的失业是因为为国企改革作出了巨大牺牲才换来了如今的改革局面。如果我们这些为了国企改革作出贡献的人，连被判处有期徒刑的人待遇都不如，社会公平何在。综上，原审判决正确，请求二审法院予以维持。本院审理查明的事实与原审一致。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条及《中华人民共和国行政复议法》第十二条第一款规定，二上诉人具有作出被诉行政行为的法定职权。本案的争议焦点在于上诉人市医保中心对被上诉人齐志敏按照灵活就业人员参保的缴费年限核定是否合法。对此本院认为，现行法制框架下，行政权承担着主要的社会管理职责，本案所涉医保缴费核定工作具有极高的专业性，故由作为专业主管部门的市医保中心对该问题作出判断更有利于维持医保缴费管理秩序的稳定和公平。基于此，本院对上诉人执行根据地方实际情况制定的现行医保缴费核定政策和操作规程予以尊重并认可。同时，司法权的纠偏职责和价值引导功能主要通过审查涉诉行政案件并对个案违法行政行为作出否定评价方式实现。基于社会关系多样化及纠偏职责，本院认为，上诉人市医保中心作为职权部门，在执行现行政策和具体核算过程中，应注意到执法尺度统一与例外情况特殊对待并不矛盾，反而有益于达成社会公平正义与医保秩序稳定的双赢局面。本案中，对于被上诉人因国企改革与原单位解除劳动关系、失业后为寻求失业金救济一直诉讼及享受14个月失业金后即达到退休年龄等特殊情况，上诉人应在具体核算中予以考虑但未予考虑，故上诉人市医保中心作出的《灵活就业医保在职转退休确认单》及上诉人市医疗保障局作出的复议决定，认定事实不清，依法应予撤销。综上，原审判决结论正确，上诉人的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由二上诉人各承担50元。本判决为终审判决。审 判 长 王东涛审 判 员 赵春玲审 判 员 董凤瑞二〇一九年十二月十九日法官助理 马 乐书 记 员 王雨薇本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（一）项规定：原审判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；