安徽省黄山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖10民终690号上诉人（原审原告）：章春发，男，1970年1月7日出生，汉族，住安徽省歙县。被上诉人（原审被告）：歙县杞梓里中心卫生院，住所地安徽省歙县杞梓里镇梓二村136号，统一社会信用代码123410214858159448。法定代表人：凌泽建，该院院长。委托诉讼代理人：洪昭定，安徽利达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：歙县昌仁医院，住所地安徽省歙县富资小区，统一社会信用代码523410217467759453。法定代表人：郑仁贵，该院董事长。委托诉讼代理人：李俊，该单位职工。被上诉人（原审被告）：歙县人民医院，住所地安徽省歙县歙州大道，统一社会信用代码12341021485815872F。法定代表人：吴劲峰，该院院长。委托诉讼代理人：洪昭定，安徽利达律师事务所律师。上诉人章春发因与被上诉人歙县杞梓里中心卫生院（以下简称杞梓里卫生院）、歙县昌仁医院（以下简称昌仁医院）、歙县人民医院（以下简称歙县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省歙县人民法院2019年8月28日作出的（2018）皖1021民初1786号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2019年11月20日公开开庭进行了审理。上诉人章春发，被上诉人杞梓里卫生院的委托诉讼代理人洪昭定，被上诉人昌仁医院的委托诉讼代理人李俊，被上诉人歙县医院的委托诉讼代理人洪昭定到庭参加诉讼。本案现已审理终结。章春发上诉请求：改判支持章春发的一审全部诉讼请求，本案的诉讼费由杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院承担。事实与理由：1、2013年10月15日晚上，章春发被故意伤害后，当晚11点多到杞梓里卫生院就诊治疗，在接诊医生询问时，章春发告知医生，其在受伤后，存在左眼角流血疼痛、头痛、右手痛、全身发冷、呕吐等症状，要求拍片检查。接诊医生告知章春发拍片的医生不在，但未告知章春发去县医院治疗，存在过错。当晚，章春发在杞梓里卫生院挂水治疗。第二天和住院期间，杞梓里卫生院都没有安排章春发拍片子，存在过错。在章春发提出头痛需要去县医院拍头部CT后，杞梓里卫生院才开了做CT的单子，告知章春发去昌仁医院做CT，存在过错。昌仁医院的CT检查结果是颅脑内暂未见明显出血表现。2013年10月31日，章春发因头痛去杞梓里卫生院拍片子检查，拍片子的医生明显知道章春发头部有几处骨折，却让章春发先把片子给接诊医生过目。接诊医生故意跟章春发说没大问题，让章春发把片子拿给拍片医生，拍片医生就写了头颅正侧位未见明显异常。这是违反常规的。正常程序应该是拍片医生写好检查报告后交给主治医生。对于章春发头部、左眼角、左眼、右手一直疼痛的问题，杞梓里卫生院未告知章春发转院治疗，在出院小结上也未建议转院治疗，存在过错。杞梓里卫生院没有检查设备和治疗手段，应当告知章春发去大医院治疗。此后，章春发在屯溪、上海的医院治疗时，都被诊断为右手第一掌骨骨折、右腕骨骨折。五三二医院也改正错误诊断。但杞梓里卫生院拒不改正错误诊断，且对章春发提出的委托鉴定要求，杞梓里卫生院也不同意。2、2013年10月17日，章春发去昌仁医院做CT检查时，收费处的人故意收取拍一张片子的费用，头颅CT要分上下半部，且脸上及颅内都要扫描到，一张片子根本不行，做CT的医生把图像缩小打印在一张CT片子上，导致章春发不找专家自己无法看清有几处骨折和颅内出血等损伤。而医生诊断意见是“颅脑内未见明显出血表现，必要时复查。”上海长征医院的医生一看到片子就说颅内有出血骨折现象。章春发在上海长征医院就医的病历上明确记录了当时有骨折，只是把颅内出血忘记记录。上海长征医院的医生看了右手核磁共振片子后也说有几处骨折，后来找了十几个专家都说有颅内出血和骨折。章春发自己拿影像诊断书作比对，也发现当时有明显的颅内出血和骨折。2014年5月30日，章春发因从上海回来后右手一直疼到昌仁医院治疗，门诊医生看了片子，说右手腕有骨折。核磁共振检查意见为：右腕三角骨信号异常，考虑缺血性坏死。但该院医生不给章春发写病历，还说不参合你们的事。章春发当时就和拍片的医生说，我就诊的几家医院，都诊断出右手有几处骨折，但拍片的医生不肯改正诊断意见。门诊医生看了当时几家医院的片子后，说有骨折。拍片子的医生是在把核磁共振的片子拿去给朱医生看过后才写的检查报告单。存在过错。3、2013年10月22日，章春发到歙县医院门诊治疗，经双眼彩色多普勒超声检查，超声提示：“双眼超声目前未见明显异常，请结合临床。”章春发后来找专家看过，当时超声上面显示：有左眼视网膜下出血等问题。当日做脑电图时，一个年轻医生说脑电图异常。后来一个年老的医生换下了年轻的医生，她在电脑上改了一下，打了一张正常范围脑电图给章春发。章春发提出刚才那个医生明明是说不正常的，怎么换个医生后就说正常了，但医生没有回答就出去了。开脑电图检查单的医生也未写病历。2013年10月30日，章春发去杞梓里卫生院拍了头颅正侧位片后，医生说有问题，叫章春发去做头颅CT。经歙县医院CT检查，结果为：“眼CT平扫未见异常。”歙县医院门诊医生看过片子后说头部有骨折，还询问章春发是在县医院做手术还是去大医院做手术。章春发回答去大医院。章春发去找歙县医院影像科医生，但其未改正诊断结果。4、章春发对鉴定意见有异议，申请补充鉴定或重新鉴定，但一审法院没有支持，请求二审法院委托鉴定机构补充鉴定或重新鉴定。浙江法会司法鉴定所做的鉴定没有依据2016年11月2日上海长征医院作出的当时有骨折的诊断意见，也没有依据2016年12月4日长海医院作出的颧骨骨折的X线诊断结果。专家会诊没有签名，也没有通知章春发。鉴定报告把五三二医院改正诊断结果的时间也搞错了。为章春发诊断的多家医院都认定章春发存在骨折、损伤，但鉴定意见未认定存在骨折和损失。因此，一审判决采用错误的鉴定报告所作的判决是错误的。而且，一审法院在本案判决中采信的另案民事判决所认定的事实也是错误的。杞梓里卫生院、歙县医院辩称：一审判决事实清楚，判决正确。请依法维持一审判决。昌仁医院辩称：一审判决事实清楚，判决正确，程序合法。请依法维持一审判决。章春发向一审法院起诉请求：1、判令杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院赔偿章春发医疗费90000元、住宿费9000元、交通费9000元、住院伙食费补助费1500元、护理费9000元、营养费3000元、误工费100000元（6年1000天×100元/天）、精神损害抚慰金180000元、残疾赔偿金27992元、鉴定费2800元、住宿费及交通费700元，共计432992元；2、本案诉讼费用由杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院承担。一审法院审理查明，2013年10月15日19时许，在章春发家中，章春根因怀疑章春发与其妻子李妹香关系暧昧，殴打章春发头、脸部，李妹香也参与了殴打，致使章春发受伤。为此，章春发报警。当晚，章春发被歙县公安局杞梓里派出所干警带到杞梓里卫生院治疗。该卫生院2013年10月16日的病历记载：脑外伤、左眼钝挫伤、多处挫伤，当天予以住院治疗。2013年10月21日的影像报告单载明：右手组成骨未见明显骨折征象，关节结构无异常。章春发于2013年10月23日出院，出院诊断为：1、左眼钝挫伤；2、头皮血肿。2013年10月17日，章春发到昌仁医院做脑部CT，诊断意见为：颅脑内暂未见明显出血表现，必要时复查。2013年10月19日，章春发到歙县医院就诊，病历记载：左眼部挫伤。2013年10月22日，章春发去歙县医院就诊，病历记载：头面部软组织挫伤。2013年11月1日，章春发再次到歙县医院就诊，病历记载：左眼复查。2013年11月6日，章春发到中国人民解放军第五三二医院就诊，病历记载：右手拇指软组织损伤，左侧眼角软组织损伤（2014年3月29日，该院医生经章春发要求在该病历上增加了“右腕骨骨折、右手第一掌骨骨折”的记载）。当天的Ｘ线报告单反映：右手诸骨在位，诸骨骨质形态结构未见明显异常，未见明确骨折征象，关节面光滑，关节间隙存在，周围软组织尚可。2014年３月10日，章春发到屯溪区人民医院住院治疗，入院诊断：右手第一掌骨及头状骨骨折，右手功能障碍。该院影像报告表明：原右手第一掌骨陈旧性骨折（对位对线良好）。2014年３月14日，章春发出院，出院诊断：右手第一掌骨及头状骨骨折，右手功能障碍。2014年５月14日，章春发到复旦大学附属华山医院就诊，该院放射诊断报告载明：右手轻度退行性改变（已划掉），未见明确移位骨折改变，请结合临床，结合病史建议必要时CT扫描。2014年５月21日，章春发在复旦大学附属华山医院做腕关节CT扫描，放射学诊断为：右小多角骨略显皮质毛糙，右三角骨多发低密度，请结合临床。2014年６月９日，章春发在复旦大学附属华山医院住院，入院诊断为“右腕部疼痛：TFCC损伤”。2014年６月11日，章春发出院，出院诊断为“右腕部疼痛：TFCC损伤”。2014年5月30日，章春发在昌仁医院做磁共振检查，诊断意见为：右腕三角骨信号异常，考虑缺血性坏死，请结合其他检查。2016年10月28日，章春发到上海华山医院门诊治疗。2016年11月1日，章春发在该院做右侧腕关节MR平扫，放射学诊断为：右侧腕关节TFCC损伤，三角骨骨囊肿，建议结合临床其他检查随访。2016年11月2日，章春发到上海长征医院门诊治疗，做头颅正侧位检查，放射学诊断为：头颅平片未见异常，建议CT检查，支出治疗费171元。2016年11月4日，章春发到上海长海医院门诊治疗，做头颅正侧位检查，放射学诊断为:右侧颞骨可疑骨折，支出治疗费264元。2018年6月22日，章春发到复旦大学附属华山医院门诊治疗，支出治疗费57.20元。2018年6月21日，章春发向一审法院提出申请，要求对下列事项进行鉴定：1、杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院是否存在医疗过错，医疗过错责任大小；2、杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院是否尽到到上级医院和转院到外院治疗的告知说明义务；3、对章春发右腕关节功能损伤、脑外伤后遗症、头部骨折、颅内出血、双眼损伤、左眼视网膜下出血、脑电图异常进行残疾等级鉴定；4、三期;5、后续医疗费。2019年5月28日，浙江法会司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，评定为：“1、章春发在2013年10月15日受伤后到杞梓里卫生院门诊并住院治疗。医院的诊疗行为符合诊疗规范，由于医疗技术水平问题和预见不足，存在一定的不足。其目前遗留的右腕关节及右拇指活动功能受限与杞梓里卫生院的不足医疗行为之间没有直接因果关系。歙县医院和昌仁医院对章春发诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，亦不存在误诊、漏诊问题。与后来发现右手第一掌骨骨折及右腕损伤之后果无明显因果关系；2、章春发右手第一掌骨骨折，右腕骨骨折，右侧腕关节TFCC损伤，左眼钝挫伤，软组织挫伤等，经治疗遗留右拇指丧失功能达双手丧失功能5%以上，评定为道路交通事故十级伤残；余损伤均未构成法医临床伤残等级；3、综合评定章春发伤后误工期为180日，护理期为60日，营养期为30日；4、章春发后续医疗费用的具体金额建议参照医疗机构出具的相关证明，或者按照实际发生的费用为准。”章春发为此支付了鉴定费2800元，杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院亦分别支付了部分鉴定费。另查，在歙县人民法院（2015）歙民一初字第00822号章春发诉章春根、李妹香健康权纠纷一案中，歙县人民法院作出如下认定：“章春发2013年10月15日被打受伤后被及时送往杞梓里卫生院住院治疗，根据该卫生院2013年10月21日的影像报告和出院记录以及2013年11月6日章春发到中国人民解放军第五三二医院就诊的Ｘ线报告单和病历，可以认定至2013年11月6日止，章春发右手没有骨折。章春发于2014年３月10日到屯溪区人民医院住院治疗，被诊断为右手第一掌骨及头状骨骨折，右手功能障碍。此时与章春发被打时间相差近5个月，不能排除章春发在事发一个月后再发生右手骨折的可能性，因此不能认定章春发“右手第一掌骨及头状骨骨折，右手功能障碍”系章春根、李妹香于2013年10月15日的侵害造成。同时章春发又没有提供证据证明其右手骨折系章春根和李妹香造成，因此，对章春发2014年３月10日后治疗右手骨折产生的医疗费用及其他相关费用、其右手拇指功能障碍致构成十级伤残所产生的所有相关费用，依法不予认定支持……”宣判后，章春发不服，提起上诉，安徽省黄山市中级人民法院在（2015）黄中法民一终字第00648号民事判决书中认定，歙县人民法院的上述论述并无不当，并维持原判。一审法院认为，章春发在诊疗活动中受到损害，如果医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。结合庭审及质证，对浙江法会司法鉴定所出具的鉴定意见中的第2、3、4条的三性均予以确认。鉴定意见的第1条中关于“歙县医院和昌仁医院对章春发诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，亦不存在误诊、漏诊问题。与后来发现右手第一掌骨骨折及右腕损伤之后果无明显因果关系”的鉴定意见有理有据，结论客观、公正，可以采信。浙江法会司法鉴定所的鉴定报告中关于“章春发在2013年10月15日受伤后到杞梓里卫生院门诊并住院治疗，医院的诊疗行为符合诊疗规范，由于医疗技术水平问题和预见不足，存在一定的不足”的鉴定意见存在瑕疵：1、章春发最早于2014年３月10日才由屯溪区人民医院诊断为右手第一掌骨及头状骨骨折、右手功能障碍。中国人民解放军第五三二医院的医生在2013年11月6日的Ｘ线报告单中并未表明有骨折的情况下，于2014年3月29日擅自在2013年11月6日的门诊病历上添加了“右腕骨骨折、右手第一掌骨骨折”的记载，该添加与Ｘ线报告单相悖，不能说明章春发在2013年11月6日右手就被诊断为骨折。鉴定意见书第十页的分析说明中仅凭中国人民解放军第五三二医院2013年11月6日的病历记载，认定章春发伤后22天已经诊断右腕骨骨折、右手第一掌骨骨折，与客观事实不符；2、安徽省黄山市中级人民法院（2015）黄中法民一终字第00648号民事判决书中已经确定，不能认定章春发的“右手第一掌骨及头状骨骨折，右手功能障碍”系章春根和李妹香于2013年10月15日的侵害造成的。综上，因该鉴定意见书在分析说明中引用的事实错误，据此得出的“只能说明杞梓里卫生院存在医疗技术水平问题和预见不足，存在一定的不足”的结论，不具客观性，不予采信。鉴于章春发时隔近5个月才被诊断为右手陈旧性骨折，不能认定章春发的“右手第一掌骨及头状骨骨折，右手功能障碍”系因2013年10月15日的侵害行为造成，杞梓里卫生院医生当时的诊断及治疗均无不足之处，章春发的右腕关节及右拇指活动功能受限与杞梓里卫生院的医疗行为之间没有直接因果关系。综上，因杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院与章春发右手第一掌骨骨折及右腕损伤无因果关系，故对章春发要求杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院承担医疗损害赔偿责任的诉请依法不予支持。据此，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回章春发的诉讼请求。案件受理费7790元，鉴定费2800元，共计10590元，由章春发负担。二审期间，章春发向本院提交了两份证据：证据一，黄山市中级人民法院（2018）皖10行终7号行政判决书，证明杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院均存在错误诊断，对章春发造成了损害。证据二，司法鉴定证据清单，证明：1、鉴定机构没有将章春发存在骨折损伤的相关医院病历和诊断报告列入鉴定报告之中。司法鉴定报告不应采信，应当重新鉴定或补充鉴定。2、章春发右腕关节构成十级伤残。杞梓里卫生院、歙县医院质证认为：证据一，该证据不属于新证据。对证据的真实性、合法性没有异议，但不能达到章春发的证明目的。证据二，该证据不足以证明章春发已按照清单提交了相关材料。昌仁医院质证认为：证据一，对证据的真实性、合法性没有异议，但不能达到章春发的证明目的。该证据完全可以在一审期间提交，但章春发没有提交。证据二，章春发是否按照清单提供了材料不明。本院认证认为，证据一，对（2018）皖10行终7号行政判决书的真实性予以认定，但该判决书并未认定因杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院在对章春发诊疗活动中存在过错，造成了章春发的损害。证据二，该清单系章春发单方书写形成，不能反映清单所记载的材料是否已提交，向谁提交。不足以据此否定司法鉴定意见，亦不足以据此证明章春发右腕关节构成十级伤残。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致，予以认定。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定,当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定,提出证据证明存在下列情形之一的,人民法院应予准许:(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定结论明显依据不足的;(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他的情形。本案中,鉴定机构和鉴定人具有相应鉴定资质,鉴定程序合法。依据章春发于2016年底在上海长征医院、长海医院就诊时医院的相关诊断，不足以否定浙江法会司法鉴定所的鉴定意见。章春发2013年11月6日在五三二医院诊疗时的病历上有关骨折的记载并非当时形成，该病历所记载的“右腕骨骨折、右手第一掌骨骨折”系由五三二医院的医生于2014年3月29日添加，对此，一审法院已作出分析认定，否定了浙江法会司法鉴定所以2013年11月6日章春发在五三二医院诊疗时被诊断出骨折为据，认为“杞梓里卫生院存在医疗技术水平问题和预见不足，存在一定的不足”的鉴定意见，但浙江法会司法鉴定所的其他鉴定意见并不存在依法不能认定的事由，一审法院予以采信并无不当。章春发申请重新鉴定于法无据。依据浙江法会司法鉴定所作出的依法可予以采信的鉴定意见，杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院不存在诊疗过错，无需承担赔偿责任。确定医方是否需要承担损害赔偿责任以及责任比例，应当以确定医方在对患方的诊疗过程中是否存在过错、过错行为是否与损害后果之间具有因果关系为前提。由于医疗损害涉及医疗技术专业领域且其因果关系复杂，因此，一般应由具备资质的鉴定机构运用专门知识通过司法鉴定予以明确。在合法有效的司法鉴定意见确认医方无过错的情况下，除非当事人有充分证据证明医方存在过错，且医方的过错与损害后果之间具有因果关系，否则医方不应承担赔偿责任。本案中，章春发并无充分证据证明杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院在诊疗活动中存在过错，亦无证据表明其主张的院方的过错与损害后果之间具有因果关系，因此，章春发要求杞梓里卫生院、昌仁医院、歙县医院赔偿损失缺乏事实及法律依据。综上，章春发的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7790元，因章春发为残疾人且系低保户，本院在本案立案时决定免于收取。本判决为终审判决。审判长  狄志国审判员  戴东辉审判员  胡泽萍二〇一九年十二月十九日书记员  李 靓附相关法律规定：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。