河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫08民终3816号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路16号。法定代表人：刘浩凌，董事长。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：邵红兵，男，1978年7月13日出生，汉族，住焦作市解放区，公司员工。被上诉人（原审原告）：赵超，男，1984年3月26日出生，汉族，初中毕业，住孟州市。法定代理人：张孬，男，1959年9月10日出生，汉族，住住孟州市。委托诉讼代理人：刘延文，焦作市孟州市法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司（新华保险公司）因与被上诉人赵超保险纠纷一案，不服孟州市人民法院（2019）豫0883民初2188号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华保险公司的委托诉讼代理人李新华及邵红兵，被上诉人赵超的法定代表人张孬及其委托诉讼代理人刘延文参加了诉讼。本案现已审理终结。新华保险公司的上诉请求：1.撤销孟州市人民法院（2019）豫0883民初2188号民事判决，将本案发回重审或依法改判上诉人不承担责任；2.一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院认定事实不清，××并非意外伤害，一审法院将被上诉人患有××的情形认定为意外伤害是错误的，二审法院应当予以纠正。根据上诉人调取的被上诉人于2018年7月21日在焦作市第二人民医院住院病案首页入院诊断显示：被上诉人被诊断为××。同时被上诉人提交的《焦作市认定工伤决定书》显示，赵超被认定为职业性重症中暑，并被认定为工伤。××，是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的××。××的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门制定、调整并公布。”人力资源和社会保障部2013年发布的国卫疾控发【2013】48号《××分类和目录》中，“中暑”被列在六物理因素所致××中,××。依据双方所签《畅行无忧A款两全保险利益条款》第十八条释义规定意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害,猝死不属于意外伤害。也就是说依据合同约定，××的客观事件导致的伤害。依据以上法律、法规的规定以及保险合同的约定，显然被上诉人赵超被认定为“职业性重症中暑”的情形不属于保险合同约定的意外伤害的情形。二、被上诉人被认定为××的一种，上诉人已按照合同约定支付了保险金。在被上诉人在上诉人处投保的另外一份健康福星增额××保险中，上诉人已按照该保险合同的约定向被上诉人支付了保险金，被上诉人对此不持异议，并已经领取保险金。上诉人认为,依据保险合同约定，被上诉人患××，就不可能再被认定为意外伤害，基于同一事实引发的保险事故只可能构成一个理赔事由，显然一审法院将被上诉人患××的情形认定为意外伤害是错误的。综上,请二审法院依法支持上诉人的请求。赵超答辩称，被上诉人属于意外伤害，符合意外伤害突发性、外来性、非本意、××特征，因此被上诉人受伤结合保险条款和保险合同约定，上诉人应当对被上诉人进行赔偿。上诉人上诉称被上诉人中暑不是一般意外伤害，没有事实和法律依据。赵超向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告保险金185000元；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：原告于2017年8月26日在被告处投保畅行无忧A款两全保险，保险期间至2047年8月26日，每年8月27日交纳保费，直至2026年8月27日，保险金额为90000元。原告另于同日在被告处投保附加（2014）A款意外伤害医疗保险，保险期间至2018年8月26日。原告均按期交纳了上述两份保险合同的保费。《畅行无忧A款两全保险利益条款》第五条第6款约定：“被保险人因本条第3款、第4款、第5款以外的情形遭受意外伤害导致身故或身体全残，本公司按基本保险金额的2倍给付一般意外伤害身故或身体全残保险金，本合同终止”；该合同第十八条释义中约定：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害”。《附加（2014）A款意外伤害医疗保险利益条款》第四条约定：“本合同的保险金额最低为人民币五千元”，第六条约定：“1、被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按100%的赔付比例承担保险责任”。2018年7月20日下午6时许，原告在上班期间突然出现意识障碍、伴发热、恶心呕吐。原告于当日被送至孟州市第二人民医院住院治疗，经诊断为：1、意识障碍查因；2、发热查因；3、肠梗阻术后。后被告于2018年7月21日转入焦作市第二人民医院住院治疗，经诊断为：1、××；2、××；3、肝肾功能损伤；4、DIC；5、乙肝；6、痴呆；7、器质性精神障碍，被告于2019年1月4日出院。原告伤情经焦作市××预防控制中心诊断为职业性重症中暑，其伤残等级经焦作市劳动能力鉴定委员会鉴定为一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖。在本次诉讼前，被告曾向原告赔付7545.6元保险金，原告同意将该款从本案诉讼请求中扣除。一审法院认为，保险人应当按照保险合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案中，原、被告所签订的保险合同系双方真实意思表示，该合同合法有效，被告应当按照合同约定向原告支付保险金。虽被告主张中暑为××，××的一种，原告所受伤害不属于意外伤害，但原告赵超系因外界热力积蓄引起的职业性重症中暑，××引起，其受伤过程是突发性、外来性、非本意的，符合意外事件的特点。被告在保险合同中未明确将中暑排除在意外伤害之外，亦不属于责任免除的情形，且保险合同系格式条款，在认定中暑是否属于意外伤害时，应作出有利于被保险人的解释，即应认定中暑为意外伤害，被告应当按照保险金额的2倍即18万元赔付原告保险费。原告的伤情亦符合附加（2014）A款意外伤害医疗保险的理赔条件，原告要求按照该合同支付5000元保险金的诉讼请求，本院予以支持。综上，被告应当支付原告的保险金为177454.4元（180000元＋5000元-7545.6元）。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效后三日内赔偿原告赵超保险金177454.4元；二、驳回原告赵超其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4000元，减半收取为2000元，由被告新华人寿保险股份有限公司承担。本院二审期间，上诉人提交赔付依据和赔款说明一份，证明上诉人已经按照健康福星增额（2014）××合同的约定按照××向赵超赔付了××保险金56000元，赵超也已经收到赔付的保险金，××的赔付没有提出异议，上诉人认为根据保险合同的约定，赵超被认定为××，并非意外伤害。被上诉人质证称，对赔付依据和赔款说明真实性无异议，赵超意外中暑后被诊断为××，××，上诉人按照合同约定对赵超进行赔偿，被上诉人没有异议，是上诉人应当的。上诉人提供的赔付依据和赔款说明证明赵超是××，和本案赵超意外伤害要求上诉人按照合同约定赔偿没有关系。本院认为该证据能证明已经对××保险金进行赔付，但与本案认定意外伤害不具有关联性。本院认为，因外界热力积蓄引起的职业性重症中暑是导致赵超患××的直接原因。外界热力积蓄过程是外来的、突发的、非本意的，并非因赵超本身所患××引起的。一审法院认定赵超所受伤害属于畅行无忧A款两全保险及附加险（2014）A款意外伤害医疗保险理赔范围并无不当。上诉人应按照保险合同的约定给付保险金177454.4元。综上所述，新华保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4000元，由新华人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  王胜利审判员  杨 柳审判员  范炳鑫二〇一九年十二月二十七日书记员  王永乐