浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终8956号 上诉人(原审原告)余书范，男，1941年10月27日出生，汉族，住浙江省杭州市淳安县。 委托代理人余新杰，男，1971年2月17日出生，汉族，住浙江省杭州市拱墅区。 被上诉人（原审被告）浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院），住所地浙江省杭州市拱墅区潮王路318号。 法定代表人吕伯东，院长。 委托代理人陈良，浙江东方正理律师事务所律师。 上诉人余书范因与被上诉人浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院）（以下简称“新华医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市拱墅区人民法院（2018）浙0105民初5879号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月25日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，2016年10月23日，患者余书范因“反复咳嗽咳痰20余年，再发伴尿频尿急1周”入住淳安县第二人民医院，诊断为慢性阻塞性肺病伴肺部感染、尿路感染、右肾结石、左输尿管结石、胃炎，医院予以抗感染、化痰止咳等治疗。2016年11月2日出院。2016年11月5日，余书范因“反复咳嗽咳痰20余年，再发伴乏力纳差3天”再次入住淳安县第二人民医院，诊断为慢性阻塞性肺病伴肺部感染、胃炎、CA125增高、右肾结石、左输尿管结石，医院予以抗感染治疗，后疗效欠佳，建议转院治疗。2016年11月9日出院。同日，余书范因“食欲减退伴乏力20余天，恶心呕吐5天”入住新华医院消化内科。初步诊断为恶心呕吐、胃恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病。经腹部立位片、胸部CT检查和胃镜检查后，予流质饮食并给予相应药物治疗。2016年11月14日，神经内科会诊诊断位置性眩晕，并予以相应治疗。2016年11月28日，余书范出现精神恍惚等症状，转入精神内科继续治疗，诊断为意识障碍待查：脑膜脑炎、钩虫病、慢性阻塞性肺病、右肺中页小结节待查、右侧盆腔脓肿，予头孢曲松钠抗感染、胞磷胆碱钠静滴等治疗。2016年11月29日，经疑难病例讨论后，讨论意见为：首先考虑Wernicke脑病，但仍需行腰穿检查除外感染可能。同日，予维生素B1针肌注、补液等治疗。2016年12月7日，余书范进食后出现腹胀、腹痛及发热症状，查立体腹部片显示胃腔扩张、积液，予胃复安针肌注。2016年12月8日，停用多巴丝肼片，改为吡贝地尔缓释片抗震颤治疗。2016年12月13日，患者夜间吵闹，予多奈哌齐片治疗，后因吵闹情况加重，予多奈哌齐片加强口服。2016年12月16日，停用头孢噻肟针。2016年12月26日，夜间增加富马酸喹硫平片稳定情绪，减少亢奋。2016年12月28日，余书范办理出院。出院诊断为韦尼克脑病、钩虫病、慢性阻塞性肺病伴急性加重、右肺中叶小结节待查、急性上呼吸道感染、贫血、胃炎、胆囊结石、肾结石、肾囊肿、神经损伤。同日，余书范因“食欲减退乏力2月余，精神异常1月余”再次入住新华医院，入院后继续予维生素B1针肌注、吡贝地尔缓释片抗震颤、多奈哌齐片、富马酸喹硫平片改善精神症状及补液、护胃、纠正贫血等治疗。2017年1月4日，患者有嗜睡症状，予停用口服富马酸喹硫平片。2017年1月10日，停用头孢噻肟钠针。2017年1月13日，余书范出院，出院诊断为韦尼克脑病、混合型阿尔兹海默病性痴呆伴幻觉妄想状态、右肺中叶小结节、钩虫病、胃炎、贫血、慢性阻塞性肺病、肾囊肿、胆囊结石、肾结石、神经损伤、肺部感染、不全性肠梗阻、帕金森综合症。2017年4月19日至2017年6月10日，患者仍接受维生素B1针肌注治疗。2017年7月18日和7月26日，浙江大学医学院附属第二医院神经内科诊断患者为脑病（器质性脑病），并为其开具维生素B10.1进行肌注治疗。2017年11月21日，杭州市医学会受理余书范和新华医院共同委托的医疗损害鉴定申请，并于2018年1月5日出具杭州医鉴（2018）0004号医疗损害鉴定书。鉴定书认定新华医院的诊断正确，诊疗行为符合医疗常规。余书范12月7日体温突然升高与所用药物之间无明显相关性。余书范目前的记忆力下降和行走困难考虑与韦尼克脑病后遗症相关，未发现医方的医疗行为存在过错。新华医院的医疗行为无过错。余书范一审的诉讼请求为：1、判令新华医院赔偿医疗费45671.12元、住院伙食补助费1625元、营养费1950元、误工费9230元、护理费9230元、残疾辅助器具费1500元、三级伤残赔偿金188948元、精神损害抚慰金100000元、后续医疗费和护理费280000元，以上共计638154元；2、判令新华医院支付诉讼费、司法鉴定费、伤残鉴定费等费用。 原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者一方起诉请求医疗机构承担侵权责任的，应举证证明患者到该医疗机构就医、就医后发生损害的事实，并提供医疗机构的医疗行为存在过错的初步证据。本案中，余书范提交的现有证据可以证明余书范到新华医院就诊并最终产生记忆力下降和行走困难等后遗症的事实，但无证据证明新华医院的医疗行为存在过错。且根据双方共同委托杭州市医学会出具的医疗鉴定意见书的内容，新华医院在对余书范的诊疗活动中不存在过错。虽余书范在本案中主张杭州市医学会在接受双方共同委托鉴定过程中存在鉴定人员未完全回避、未告知其相关鉴定人员名单、鉴定结果无人签字等违反医疗鉴定相关规定的问题，要求重新鉴定，但其并未提交充分的证据予以证明，故原审法院对余书范的异议不予采信，对杭州市医学会出具的鉴定意见予以采信。综上，原审法院认为余书范的诉请依据不足，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回余书范的全部诉讼请求。案件受理费减半收取5091元，由余书范负担。 宣判后，余书范不服，向本院提起上诉称：一审法院认定的事实不清，适用法律不当。在认定法律事实方面，一审法院有证不认，对事实认定不准。一、自2016年11月29日以来，被上诉人给上诉人注射的胞磷胆碱钠及使用的吡贝地尔缓释片、多奈哌齐片、奥氮平片这四种药均为处方药，处方药都有禁忌的，用错药会起反作用，胞磷胆碱钠这种药低血压患者禁用，另三种都有降压作用，而上诉人患韦尼克脑病属于低血压患者。二、浙江大学医学院附属第二医院神经内科诊断上诉人为脑病(器质性脑病)，这只是脑萎缩，并不是老年痴呆症，肌注维生素Bl是治疗韦尼克脑病的，该药不是治疗老年痴呆症的药，这属于医生犯的常识性错误。其实误判是假，想逃脱隐瞒欺骗之责任是真，目的是被上诉人以后可以说是误判，因为治疗老年痴呆症的药(多奈哌齐片)治疗韦尼克脑病是起反作用的。三、上诉人是典型的韦尼克脑病患者，上肢基本不受影响，躯干及下肢受影响严重。现在算盘都能打，说话正常，人都能认识，字也认识，而且起诉状上本人的名字也写得很好，但有健忘的症状，刚说的事情马上忘记，位置感很差，不能行走及大小便失禁，韦尼克脑病与老年痴呆症是有很大区别的，上诉人根本不是老年痴呆症。判断是否有老年痴呆症一要看一个人平时是否有老年痴呆症的表现，二要看脑部是否有器质性的疾病。上诉人第一个条件就不符合，上诉人是因患韦尼克脑病才有老年痴呆症的表现，所以患的只是韦尼克脑病，而非老年痴呆症。被上诉人在治疗期间错误地认为治疗韦尼克脑病要用多奈哌齐片，这属于医院的欺骗行为。四、至于被上诉人说上诉人有长期大量饮酒史，每天三两，如果这种饮酒程度算大量饮酒的话，那应该很多很多人都有大量饮酒的习惯。而且在起诉状里已经说明上诉人患韦尼克脑病与喝酒一点关系也没有，系医院的欺骗行为。五、被上诉人说2017年1月13日出院时，诊断上诉人为韦尼克脑病，系被上诉人说谎，因为2016年11月28日头颅MRI检查，阅片后发现“双侧丘脑、脑干被盖部、乳头体对称异常信号”，头颅有对称异常信号，这是新陈代谢类疾病的典型特征，而且自2016年11月29日起医生一直给上诉人使用维生素Bl、叶酸片和甲钴胺片，说明当时已经诊断上诉人为韦尼克脑病。六、被上诉人说上诉人现在这个状态是后遗症，并不成立。上诉人进新华医院足有半个月脑子一直很清楚，病历上也清楚记载。这么长时间脑子一直很清楚到被治成脑子不清楚，这一切都发生在新华医院，越治越差，说后遗症是托词。七、2017年1月13日上诉人出院时，住院记录页中存在被上诉人擅自更改病人体格检查数据的情况，系医院篡改病历。2017年11月21日，杭州市医学会所做的医疗损害鉴定，该鉴定过程存在问题，鉴定报告中并无相关专家的签字，而且被上诉人所交的材料经过修改，病历一直未做封存。根据被上诉人对上诉人的治疗过程，应当认定被上诉人对上诉人诊疗行为承担全部过错责任。上诉人余书范的二审诉讼请求为：1、撤销原审判决；2、依法改判支持上诉人原审的全部诉讼请求；3、一二审案件诉讼费、司法鉴定费用、残疾鉴定费用由被上诉人承担。 被上诉人新华医院答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决驳回上诉人的诉讼请求完全正确。上诉人的上诉既无事实依据，又无法律依据，纯属无理，依法应予驳回：1、上诉人余书范于2016年11月09日因“食欲减退伴乏力20余天，恶心呕吐5天”入被上诉人医院消化内科。胃镜检查显示：十二指肠球降部钩虫病伴出血，慢性浅表性胃炎伴窦散在糜烂。予杀虫、抑酸护胃及补液等治疗后，呕吐症状较前好转。2016年11月26日始出现谵妄状，神经内科会诊后以奥痰平(再普乐)口服。精神恍惚较前有所改善，对答切题。同年11月28日嗜睡，会诊后转入神经内科治疗。行头颅MRI检查，阅片后发现“双侧丘脑、脑干被盖部、乳头体对称异常信号”，且上诉人余书范有长期饮酒史(由上诉人和家属主诉，入院记录中有明确记录)，近1个月余有食欲差恶心呕吐史，诊断考虑“韦尼克脑病”，并于2016年11月29日起使用维生素Bl治疗及其他对症治疗，病情逐渐好转，并于2017年01月13日出院，出院时精神症状好转，无幻觉，可与人交流。出院诊断：1、韦尼克脑病；2、混合型阿尔茨海默病性痴呆伴幻觉妄想状态；3、右肺中叶小结节；4、钩虫病；5、胃炎；6、贫血；7、慢性阻塞性肺病；8、肾囊肿；9、胆囊结石；10、肾结石；11、神经损伤；12、肺部感染；13、不全性肠梗阻；14、帕金森综合征等疾病。被上诉人医院对上诉人余书范的整个诊疗、护理过程均符合医疗规范，治疗是及时、对症的、用药是规范的，并不存在任何医疗过错和用药不当行为，被上诉人医院的医疗行为与上诉人主张的损害结果之间没有因果关系，被上诉人本案中不应承担任何医疗损害赔偿责任。2、上诉人余书范主张被上诉人医院对其使用胞磷胆碱钠针、吡贝地尔缓释片、多奈哌齐片、奥氮平片，系用药错误或违反禁忌，均是不能成立的。详述如下：①韦尼克(Wernicke)脑病患者脑细胞代谢障碍且有坏死改变，对上诉人余书范使用胞磷胆碱钠可以增加脑血流量、营养脑细胞，改善其意识障碍，并且考虑上诉人余书范家居农村，该药物疗效好，价格十分便宜，可以减轻其经济负担，所以选用该药治疗。②上诉人余书范于2016年12月01日出现肢体不自主抖动，四肢肌张力增高，考虑继发帕金森综合征，予美多巴治疗(2016.12.08)，但其出现夜间精神亢奋，故停用美多巴，改为吡贝地尔缓释片泰舒达)(2016.12.09)抗震颤治疗。③上诉人余书范记忆力下降，计算力差，头颅MRI(2016.11.28及2016.12.15)提示双侧海马萎缩，侧脑室扩张，侧裂池增宽，脑叶萎缩，且在发病前所做的头颅MR(2016.11.11)上均可以看到上述改变。考虑其合并阿尔茨海默病，故予多奈哌齐片(安理申)改善认知。④因上诉人余书范有长期饮酒史，血镁降低，会加重维生素B1缺乏的症状，故予门冬氨酸钾镁补镁治疗；其精神症状较重，夜间躁动，故予小剂量奥氮平片(1/4片)控制精神症状，后因控制欠佳，改用富马酸喹硫片(思瑞康片1/4片)控制。上述用药，经本案双方当事人共同委托的杭州市医学会作出的杭州医鉴(2018)004号医疗损害鉴定书认定：被上诉人医院“诊断患者Wernicke脑病后，医方予胞磷胆碱钠针改善患者脑循环、促进脑代谢；奥氮平片、富马酸喹硫片改善精神状态；多奈哌齐片改善认知；吡贝地尔缓释片控制震颤等症状。以上用药均有使用指征，无使用禁忌”(详见鉴定书第7页倒数第3—5行)；证明被上诉人对上诉人余书范的前述用药，均为对症，并无使用禁忌，更不存在用药错误。另外，上诉人余书范系贫血，但“贫血”与“低血压”是完全不同的两种疾病，上诉人可能将“贫血”混同为“低血压”。且，韦尼克脑病患者并非均患有低血压疾病；上诉人也没有举证证明吡贝地尔缓释片、多奈哌齐片、奥氮平片这三种药物具有降压作用。因此，上诉人余书范主张被上诉人用药违反禁忌或用药错误，均与事实不符。3、被上诉人根据上诉人余书范2016年11月28日的头颅MRI检查，于次日即诊断其患有“韦尼克脑病”，并予以维生素B1治疗。该诊断明确，治疗正确；对其并发混合型阿尔茨海默病性痴呆伴幻觉妄想状态和帕金森综合征等疾病，被上诉人也给予了前述对症治疗。因此，上诉人关于“肌注维生素B1是治疗韦尼克脑病，该药不是治疗老年痴呆症，这属于医生犯的常识性错误。其实误判是假，想逃避隐瞒欺骗之责任是真，目的是被上诉人以后可以说是误判，因为治疗老年痴呆症的(多奈哌齐片)治疗韦尼克脑病是起反作用的”等上诉理由，完全是上诉人余书范没有弄清案件事实，张冠李戴、无中生有。4、上诉人余书范患有韦尼克脑病，并患有混合型阿尔茨海默病性痴呆伴幻觉妄想状态和帕金森综合征等疾病。在被上诉人医院住院期间，被上诉人的医务人员均给予了必要的对症治疗，并不存在上诉人仅患有韦尼克脑病、被上诉人有欺骗行为等事实。5、上诉人余书范有长期饮酒史，系由上诉人和家属的主诉，而非被上诉人医院的诊断，被上诉人仅在上诉人的入院小结中予以记录，并结合其入院后反复呕吐、进食减少，作为其血镁降低、维生素B1缺乏症状加重及韦尼克脑病致病原因的诊断考虑依据。杭州市医学会杭州医鉴(2018)004号医疗损害鉴定书对上诉人余书范患有韦尼克脑病与长期饮酒史是否有关，已经作出认定；而上诉人并没有提供任何证据或任何医学科学依据来证明其患有韦尼克脑病与长期饮酒史没有任何关系。6、上诉人余书范于2016年11月26日起出现谵妄状，从消化内科转入神经内科会诊后，被上诉人于2016年11月29日就根据其头颅MRI检查，诊断其患有“韦尼克脑病”，并即予以维生素B1、叶酸片、甲钴胺片等药物治疗。被上诉人对其疾病的诊断是及时的、明确的，治疗是正确的、对症的。出院病历中的“出院诊断”，是指出院时维持的最终诊断，并不是指在出院时才诊断出来的疾病。上诉人余书范将出院病历中的“出院诊断”错误地理解成“出院时才诊断的疾病”，并据此无端指责被上诉人医院“自2016年11月29日起医生一直给上诉人使用维生素B1、叶酸片、甲钴胺片，说明当时已经诊断上诉人为韦尼克脑病”，而“被上诉人说2017年1月13日出院时，诊断上诉人为韦尼克脑病，系被上诉人说谎”，是十分荒唐的。7、上诉人入住被上诉人医院时，系从消化内科转神经内科的，说明上诉人当时系韦尼克脑病的初期，且同时患有10种以上疾病。韦尼克脑病起病初期临床病症不典型，经治疗后部分会遗留记忆力减退、精神症状、共济失调等后遗症，上诉人目前的记忆力下降和行走困难系韦尼克脑病后遗症以及所合并阿尔茨海默病所致，与被上诉人的诊疗行为没有法律上的因果关系，不应由被上诉人承担赔偿责任。对此，杭州市医学会杭州医鉴(2018)004号医疗损害鉴定书已经作出相关认定。上诉人余书范诉称被上诉人将其“治成脑子不清楚”，均与事实不符，也与其所患疾病的进程和后遗症不符。8、上诉人余书范诉称被上诉人医院篡改住院病历，是无中生有的。血压在每天不同时间都有波动，数值不会完全一样，上诉人根据“血压变化太快”推测被上诉人篡改病历，缺乏事实依据。上诉人住院期间，收缩压均未低于正常值，舒张压在正常值上下小幅波动，但上诉人症状明显逐渐好转。上诉人住院期间发热是由于感染原因，被上诉人护理体温单上显示转入被上诉人神经内科后第二天(2016年11月29日)37.5℃，以后至2016年12月7日体温均正常，而胞磷胆碱针在此期间均有在用，上诉人诉称“胞磷胆碱针”引起的发热并无任何科学和医学依据，仅凭主观臆测断定被上诉人篡改病历，是荒唐的。另外，虽然案涉病历并没有封存，但上诉人余书范及其代理人对被上诉人医院在鉴定时提供的病历的真实性，并没有提出任何异议。上诉人余书范在此后指责被上诉人篡改病历，是不能成立的。9、杭州市医学会杭州医鉴(2019)第0039号医疗损害鉴定，是本案双方当事人共同委托的，鉴定专家是在双方均在场的情况下共同抽取的，专家信息对双方完全保密，鉴定机构和鉴定人员具有相关鉴定资格，鉴定程序完全合法，而且鉴定结论科学、客观、公正、依据充分，可以作为认定案件事实的依据。由于上诉人没有提供新的证据证明前述医疗损害鉴定存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足的、经过质证认定不能作为证据使用等任何一种情形。因此，上诉人对此提出异议或申请重新鉴定，依法应不予采信或不予准许。上诉人关于“该鉴定过程存在问题”的上诉理由，是不能成立的。10、退一万步说，即使被上诉人在本案中存在过错，上诉人的大部分诉讼请求也缺乏事实和法律依据，且金额明显过高和计算错误。上诉人余书范系农村村民，只能按农村居民的对应标准主张赔偿金额，且住院时已满74岁，不存在误工的事实。其主张误工费没有事实和法律依据，其主张的护理费、残疾辅助器具费、伤残赔偿金188948元、精神损害抚慰金10万元、后续医疗费4万元和护理费24万元，均缺乏对应的证据和法律规定的支持，且金额明显超过法律规定，一审法院依法驳回其诉讼请求完全正确。综上，上诉人余书范关于一审法院认定事实不清、适用法律不当等上诉理由，均不能成立，请求二审法院依法予以驳回。 二审中，双方均未向本院提交新的证据。上诉人余书范另向本院提出就新华医院对余书范的用药是否存在过错进行鉴定。对于该重新鉴定申请是否准许，本院将在论理部分予以一并阐述。 经审理，本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为，本案的争议焦点为被上诉人新华医院对上诉人余书范的诊疗行为是否存在过错。对此，双方在原审中已共同委托杭州市医学会就新华医院是否存在医疗过错，及医疗过失行为与患者损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在损害后果中的责任程度进行了鉴定。杭州市医学会杭州医鉴[2018]0004号《医疗损害鉴定书》的鉴定意见为新华医院的医疗行为无过错。上诉人余书范提出该鉴定意见中无相关专家签字，且新华医院所提交的病历资料经过修改，相关病历未做封存，并要求二审对新华医院的用药行为是否存在过错进行重新鉴定。本院认为，未有证据显示余书范在杭州市医学会的鉴定中对医方提交的鉴定资料真实性提出异议，故该鉴定系在双方对提交资料的真实性无异议的情况下进行，且杭州市医学会系在余书范方代表在场见证之下，组织各方抽取鉴定专家名单，余书范还就其中专家提出了回避申请，鉴定意见中无专家签字并不影响鉴定意见的有效性。因此，该鉴定程序正当，鉴定意见依据充分，应为合法有效，余书范对该鉴定意见所提异议不能成立，其要求重新鉴定的申请本院不予准许。余书范主张其仅患有韦尼克脑病，并不存在老年痴呆症，但新华医院对余书范使用了治疗老年痴呆症的药物，对韦尼克脑病的治疗起到了反效果，同时新华医院还存在不顾禁忌症状使用药物的情况。但余书范并未就其所陈述的药物对症范围、使用禁忌等主张提供有效的证据加以佐证。余书范另主张新华医院存在篡改病历资料中的体温、血压的行为，但也并未就其所主张的体温、血压的原始数据提供证据予以证明。而根据杭州市医学会出具的杭州医鉴[2018]0004号《医疗损害鉴定书》的鉴定意见，新华医院对余书范病症的诊断正确，诊疗行为符合医疗常规，对症治疗药物均有使用指征，无使用禁忌，且韦尼克脑病治疗后部分会遗留精神症状、共济失调等后遗症，新华医院的医疗行为不存在过错。结合上述因素，在无有效证据显示新华医院对余书范的诊疗行为存在过错的情况下，原审法院驳回余书范的全部诉讼请求并无不当，本院予以确认。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10182元，由余书范负担。 本判决为终审判决。 审判长  石清荣 审判员  俞建明 审判员  韦 薇 二〇一九年十二月二十七日 法官助理孔文超 书记员毛胜淘