广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2017）粤2071民初7451号原告：潘灿，女，1981年10月10日出生，汉族，身份证住址广东省信宜市，现住广东省中山市石岐区，委托诉讼代理人：裴权军，男，1980年9月28日出生，汉族，身份证住址广东省信宜市，现住广东省中山市石岐区，系原告潘灿的丈夫。委托诉讼代理人：刘和，广东信孚律师事务所律师。被告：中山市中医院，住所地广东省中山西区康欣路3号，统一社会信用代码124420004572653322。法定代表人：林棉，院长。委托诉讼代理人：廖祥平，广东广中律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈壁伟，该院职工。原告潘灿与被告中山市中医院（以下简称中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告潘灿及其委托诉讼代理人裴权军、刘和，被告中医院的委托诉讼代理人廖祥平、陈壁伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘灿向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失339764元。事实和理由：2016年1月，原告因皮肤疼痛到被告处门诊就诊，在原告说明2015年4月曾患视神经脊髓炎、重症肌无力类疾病的情况下，还被诊断为普通内风湿病，到同年2月13日病情恶化时，还收入内风湿科治疗，直到同年2月16日在原告及家属的强烈要求下才做了MRI，得以转入神经内科。入院后医生及护士均未询问原告或家属原告的生理期时间。原告分别于同年2月24日、2月26日、3月2日进行了血浆置换，同年3月4日再行血浆置换时，发现原告阴道流出经血，医院遂致电原告丈夫（原告此时不能说话），询问原告月经时间，得到肯定答复后，被告仍进行血浆置换，致原告在手术的过程中出现大出血。同年4月30日，原告病情稳定后出院，出院后休息了半年。原告认为，在原告第一次就诊时，被告误诊，延误治疗时机，在血浆置换时未了解原告生理期情况即使用肝素，因而致原告大出血，被告在医疗过程中存在过错，构成医疗事故。原告于2016年7月4日申请医疗事故鉴定，鉴定过程中，被告作虚假陈述，否认于2016年3月4日行血浆置换过程中使用了肝素，但该日住院费用清单明明列明有肝素钠注射液。另，被告没有履行告知义务却谎称履行了告知义务，致该次事故未被鉴定为医疗事故。原告转入被告神经内科时，主管医生对原告说准备五六万元治疗费用，但因被告的过错致使原告单住院期间的医疗费用就支出了294164元，原告在住院期间还根据主管医生的建议在外购买了6万余元丙种球蛋白等药品，另有护理费5600元（住院计20天，出院后计60天，70元/天）、误工费35000元（按2015年广东省人身损害赔偿标准批发零售行业的年均收入71763元/年计半年）、营养费5000元，扣减被告预计原告应付的6万元后，原告多花费了339764元，该笔费用应由被告承担。诉讼中，原告潘灿变更其主张的各项损失金额为434016.95元，包括：医疗费359735.45元、误工费35881.5元、护理费13700元、住院伙食补助费7700元、营养费5000元、鉴定费3500元、专家出诊费3500元、精神损害抚慰金5000元。被告中医院辩称：一、原告在被告处的诊疗经过。患者潘灿，女，34岁，住院号388074。2016年2月6日因右上肢疼痛在被告门诊就诊，查血常规、肝功能未见明显异常，自免12项：SS-A抗体（60kd）、SS-A抗体（52kd）强阳性，SS-B抗体阳性。2016年2月13日因“反复右上肢麻木、受限20余天，伴肌肉疼痛10余天”由门诊拟“麻木、肌肉疼痛查因：风湿免疫病：干燥综合征？”收入肾内风湿科。经治疗后病情未见明显缓解，继而出现四肢麻木疼痛伴乏力，完善MR：1.延髓背侧、C1-7颈髓、T4-6胸髓多发异常信号。2.脑部MRA显示脑动脉主干及大分支未见明显狭窄及扩张。2016年2月16日拟视神经脊髓炎转入神经内科。转入后治疗以激素及丙球冲击、血浆置换、营养神经、改善循环及呼吸支持、抗感染、祛痰、抑酸护胃、补钙等对症治疗为原则。经治疗，原告四肢乏力进行性加重，并出现呼吸肌无力、呼吸衰竭，予气管切开及血浆置换等治疗。2016年3月4日阴道大出血，予输血止血，次日行双侧髂内动脉造影及栓塞止血。2016年3月9日出现肛门出血，行肠镜检查发现直肠溃疡，行直肠溃疡止血术止血。病情稳定后予小剂量激素预防复发。直至2016年4月30日病情好转予以常规出院。二、被告的治疗过程无违反医疗卫生法律、法规，符合诊疗护理常规、规范，不存在过错、过失情形。㈠被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过失、过错行为。1.原告入院后经对症治疗后病情进行性加重，神经内科医生经追问病史，原告2015年3月底出现顽固性呕吐，持续近1月，后又出现频繁流口水（提示有吞咽障碍）、四肢乏力，曾在高州当地医院住院，予无创通气等治疗，家属提供的2015年4月底MR片可见左侧延髓背侧异常信号。2015年6月初好转出院，出院诊断不详。结合本次发病经过及症状体征、辅助检查，考虑疾病有复发、加重。入院后MR提示左侧延髓背侧、长节段颈髓、胸髓损害，脑电图提示有弥漫的脑功能受损，AQP4(+)、SSA强阳性、SSB阳性、抗核抗体滴度异常。根据上述病史、疾病特点及辅助检查，视神经脊髓炎谱系病（NMOSD)诊断明确。2.被告根据《中国视神经脊髓炎谱系病诊断与治疗指南》（以下称《指南》）的要求，于2016年2月16日至2月20日给予20g丙球冲击，2016年2月17日至2月21日给予1g甲强龙、2016年2月22日至2月23日予0.5g甲强龙治疗。治疗期间原告肢体乏力仍进行性加重直至四肢痛刺激无反应，并迅速出现精神异常，癫痫发作，呼吸浅促。2016年2月19日凌晨因呼吸衰竭行气管插管机械通气。考虑患者病情危重，经激素、丙球冲击仍在进展性加重，根据《指南》意见于2016年2月24日、2月27日、2月29日、3月2日分别行四次血浆置换，并于2016年2月27日开始第二轮激素冲击治疗。经治疗后，病情有所好转，体查：神清，双上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ-级，右下肢Ⅰ级。原告上述激素、丙球及血浆置换的治疗方案完全符合视神经脊髓炎谱系病的诊疗规范的要求。2016年3月4日早上发现原告经阴道流出较多带血块经血，大便烂，黄色，尿色淡黄。排除了尿血及便血，且询问原告与以往月经来潮时间基本吻合，但近2月月经不正常，发病前的一次月经仅有少量阴道出血。初步推断阴道出血，为预防阴道出血较多造成血容量下降，予低佑针扩容，并密切观察出血情况及生命体征。当天14时左右汗出较多，15时出现面色苍白，大汗淋漓，自觉心悸，考虑失血性休克存在，持续泵入去甲肾上腺素血压85/50mmHg，心率110次/分，窦律。急复血常规、生化、肝功、凝血，急请妇科会诊。按妇科会诊意见执行，予静推及肌注立止血，静滴缩宫素并大量补液、抗休克治疗。血常规示：白细胞：13.10*10^9/L，血红蛋白：31g/L，红细胞压积：0.10，血小板：200*10^9/L。予以静滴拟置换的备用血浆，申请同型压积红细胞。观察原告阴道出血减少，妇科医生指诊阴道内无积血，宫颈口无赘生物。于16:30行床旁血浆置换（未使用肝素），16:45置换管道堵塞，置换停止，约置换100ml，继续静滴血浆。凝血示：凝血酶原时间：18.6秒，国际标准化比率：1.5，活化部分凝血酶时间：38.4秒，血浆纤维蛋白原：0.80g/L。肝功：总蛋白：32.2g/L，白蛋白：15.0g/L，球蛋白：17.2g/L。生化：尿素氮8.28mmol/L，肌酐35umol/L。17:43原告再次经阴道流出大量带血块经血，再请妇科会诊，建议先完善床边子宫附件彩超。彩超无明显异常。妇科医生考虑非专科疾病导致出血，建议止血输血纠正凝血障碍，维持血容量。按会诊意见积极补液输血，共输入血浆1800ml，压积红细胞9u，至次日上午出血减少，仍夹有血块。请介入室会诊，于2016年3月5日急送介入室在局麻下行双侧髂内动脉造影及栓塞治疗。术后原告无阴道流血，血色素、凝血逐渐稳定。原告发生大量阴道出血并进而出现失血性休克是其自身特殊体质及原发疾病导致的平滑肌松弛，宫缩乏力对激素在规范使用的情况下所出现的不良反应。被告积极给予了抗休克治疗并请相关专科会诊。在明确阴道无进行性出血的情况实施了血浆置换，考虑到患者出血，置换过程中未使用肝素，在置换100ml后出现凝血的现象，立即停止血浆置换，回复的凝血功能异常考虑与大量出血后的微循环障碍相关。被告在血浆置换的使用及病情变化的处理、治疗均符合临床诊疗规范的要求。2016年3月9日，原告再次出现异常大量出血，查阴道内无明显活动性出血，肛门见凝血块流出，行肛门指检见大量血块夹稀烂便至肛门涌出。初步诊断：肛门出血查因。予输血，急诊肠镜示直肠溃疡并出血，镜下止血夹止血。后原告无再出现大出血情况，偶有少量便血。被告对原告再次出血的病情观察及处理、治疗均及时规范，符合临床诊疗规范的要求。3.原告去年首次发病经当地医院治疗后再次复发加重入院，存在多部位长节段中枢神经系统损害，恢复时间比较长，虽经被告积极治疗，但病情反复，住院早期还出现病情进行性加重，治疗过程中出现消化道及子宫内大出血，被告及时查找原因，积极治疗。期间还根据病情的需要及家属的要求分别要求中山大学附属第三医院胡学强教授及南方医科大学附属南方医院高方教授进行会诊，协助诊疗。出院时原告已拔除气管切开套管及胃管，神志清醒，精神智能正常，言语清晰，双上肢肌力Ⅲ+级，左下肢肌力Ⅱ+级，右下肢肌力Ⅲ+级，病情明显好转。故，被告的整个诊疗过程符合医疗卫生法律法规、诊疗规范的要求，不存在医疗过失、过错行为。㈡原告的整个治疗过程中，医生履行了知情告知义务，原告家属享有充分的知情同意权。原告在被告处治疗过程中，主管医生及时向其家属告知病情变化及相应的治疗措施，特别是被告为原告明确视神经脊髓炎谱系病后，已预测到原告病情加重的可能性大，主管医生及科主任及时向原告及其家属告知了其病情及主要的治疗措施，特别说明了激素使用的必要性及可能出现的不良反应，家属表示理解并签字同意使用激素冲击。住院期间，家属对治疗病情变化不理解，被告医务科、神经内科也多次向家属详细解释原告疾病的特点、病情变化及治疗方案。所以，整个治疗过程家属享有充分的知情同意权。三、本案诉前已依法进行医疗事故技术鉴定，结论不构成医疗事故。原告家属对患者住院期间因对诊疗过程有异议，于2016年3月14日在被告医务科对患者住院病历资料进行封存，同时向中山市卫计局申请医疗事故技术鉴定，并根据法定程序选定鉴定专家、参加听证会等，中山市医学会医疗事故技术鉴定结论为:不构成医疗事故，且据分析意见中也明确“根据相关法律法规及诊疗常规，专家组认为，中山市中医院对本病例诊断‘视神经脊髓炎’依据充分；整个诊疗过程符合医疗卫生法律、卫生法规及诊疗规范；病例在治疗过程中出现的引导出血及下消化道出血为激素冲击治疗的药物不良反应；中山市中医院在诊断及抢救治疗并发症时符合医疗法律法规；患者目前遗留肢体肌力下降是视神经脊髓炎的自然转归，与治疗期间的失血无直接因果关系。”故，本案诉求已依法进行医疗事故技术鉴定，鉴定报告合法有效，应作为本案定案依据。综上所述，被告的整个诊治过程符合医疗卫生法律、卫生法规及诊疗规范，不存在医疗过失、过错行为，原告因视神经脊髓炎谱系病复发加重入院，经被告积极治疗后仍遗留部分肌力减退是由于该病自然转归的结果，与医生的诊疗行为无因果关系，原告要求被告承担赔偿责任缺乏依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：潘灿，女，34岁，2016年2月5日因右上肢疼痛至中医院门诊就诊，查血常规、肝功能未见明显异常，自免12项：SS-A抗体（60kd）、SS-A抗体（52kd）强阳性，SS-B抗体阳性，予对症处理后症状无明显缓解。2016年2月9日，潘灿至广东省高州市人民医院住院治疗，予调节免疫、改善循环、营养神经、营养骨质及对症治疗后症状无明显好转，于2016年2月12日出院。出院诊断：1.关节痛查因：结缔组织病？2.脂肪肝。2016年2月13日，潘灿为求系统治疗再次前往中医院门诊就诊，主诉“反复右上肢麻木、受限20余天，伴肌肉疼痛10余天”，由该院门诊拟“麻木、肌肉疼痛查因：干燥综合征？”收入肾内风湿科。经治疗后病情未见明显好转，继而出现四肢麻木疼痛乏力，完善MR：1.延髓背侧、C1-7颈髓、T4-6胸髓多发异常信号，考虑多发性硬化可能性大，炎症待排除，建议治疗后复查。2.脑部MRA显示脑动脉主干及大分支未见明显狭窄及扩张。2016年2月16日拟视神经脊髓炎转入神经内科。转入后治疗以激素及丙球冲击、血浆置换、营养神经、改善循环及呼吸支持、抗感染、袪痰、抑酸护胃、补钙等对症治疗为原则。经治疗，潘灿呼吸肌无力无明显改善，不能脱机，呼吸肌无力，合并重××炎。2016年2月25日转入ICU科进一步治疗，予气管插管接呼吸机辅助通气；血浆置换，抗炎，抑制炎症反应、化痰、脱水、营养脑细胞、预防癫痫、预防应激性溃疡、营养支持，维持水电解质酸碱平衡及相应对症处理。于2016年2月29日行经皮快速气管切开术，后病情平稳后转回神经内科。2016年3月4日，阴道大出血，转入ICU监护治疗，次日行双侧髂内动脉造影及栓塞治疗。2016年3月9日，出现肛门出血，行肠镜检查发现直肠溃疡，行直肠溃疡止血术止血。病情稳定后，予小剂量激素抗炎、营养神经及抑酸护胃止血、化痰、抗感染、控制心率、肠道补盐补钾等对症治疗，辅助运动治疗、针灸促康复。至2016年4月30日，潘灿病情稳定，四肢肌力有所改善，于该日常规出院（住院77天）。出院诊断：1.视神经脊髓炎谱系病；2.肺部感染；3.呼吸衰竭；4.中度脂肪肝；5.直肠溃疡并出血；6.失血性休克；7.阴道出血；8.低蛋白血症；9.筛窦炎；10.脑性盐耗综合征；11.尿路感染。潘灿在中医院门诊及住院期间支出医疗费合计294775.54元。2016年3月14日，中医院应潘灿要求，对潘灿截至该日的住院病历资料进行封存，潘灿配偶裴权军作为患方在场人员对封存情况予以签名确认。2016年6月27日，中山市卫生和计划生育局向中山市医学会移交潘灿与中医院的医疗事故争议。中山市医学会于2016年7月4日受理后，于2016年8月30日作出医疗事故技术鉴定书（中山医鉴[2016-022]号），分析意见：根据相关法律法规及诊疗常规，专家组认为，中医院对本病例诊断“视神经脊髓炎”依据充分；整个诊疗过程符合医疗卫生法律、卫生法规及诊疗规范；病例在治疗过程中出现的阴道出血及下消化道出血为激素冲击治疗的药物不良反应；中医院在诊断及抢救治疗并发症时符合医疗法律法规；患者目前遗留肢体肌力下降是视神经脊髓炎该病的自然转归，与治疗期间的失血无直接因果关系。综上所述，本例不属于医疗事故。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不构成医疗事故。潘灿支出鉴定费3500元。上述医疗事故技术鉴定作出后，潘灿未在指定期限内向中山市卫生和计划生育局申请再次鉴定，潘灿与中医院亦未共同委托广东省医学会组织再次鉴定。潘灿认为中医院在对其诊疗过程中存在过错，主要体现为存在误诊，并且忽视其生理期对其行血浆置换，并在置换过程中对其静脉推注肝素钠注射液加重其大出血，导致潘灿因治疗支出的费用远远超过预期，遂于2017年4月28日诉至本院，主张前述实体权利。诉讼中，潘灿向本院提交司法鉴定申请书，申请鉴定事项为：1.对潘灿在中医院就诊期间的门诊病历以及住院病历其真伪以及是否存在不符合《病历书写基本规范》的情形进行鉴定；2.对中医院在对潘灿进行诊疗的过程中是否存在过错，以及与潘灿大出血是否存在因果关系进行鉴定。后潘灿经查阅双方于2016年3月14日封存的病历资料后，撤回第1项鉴定申请。针对潘灿上述第2项鉴定申请事项，本院先后委托南方医科大学司法鉴定中心、汕头大学司法鉴定中心、广东正诚法医临床司法鉴定所、广东省医学会、广东中一司法鉴定中心以及广东华生司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，上述鉴定机构均作出不予受理决定，不予受理的主要理由为潘灿对中医院提供的病历资料真实性存疑，认为病历资料被修改，缺乏鉴定基础。基于上述情形，潘灿向本院申请放弃医疗损害鉴定。庭审中，本院就本案举证责任的分配以及放弃医疗损害鉴定将导致的诉讼风险向潘灿进行释明，潘灿坚持认为病历资料存在篡改，明确表示放弃就现有病历资料申请医疗损害鉴定。潘灿认为病历资料存在以下几处篡改：1.住院病程记录中2016年3月4日18:24值班记录“……于16:30行床旁血浆置换（未使用肝素），16:45置换管道堵塞，置换停止，继续静滴血浆。……”潘灿称当天住院费用清单列明的缴费项目包含肝素钠注射液，因此认为当天血浆置换过程中有对其静脉推注肝素钠注射液，上述值班记录载明“未使用肝素”不属实。2.住院病程记录中2016年3月16日18:15全院疑难病例讨论记录“妇科梁晓梅副主任中医师：……患者近2月月经不正常，发病前的一次月经仅有少量阴道出血。……”，潘灿认为该记录不属实，与病历资料其他部分关于月经史的记载相矛盾。入院记录“月经史：……经量少，经期规则。……”，住院病程记录中2016年3月4日18:14“……患者平素月经规律，……”，2016年3月4日15:43会诊申请“会诊意见及建议：患者平素月经规律，……”，2016年3月9日11:52会诊申请“会诊意见及建议：……平素月经规则，……”。针对潘灿就病历资料提出的质疑，中医院先后于2018年12月28日以及2019年1月8日出具说明以及补充说明，主要内容为：一、2016年3月4日按常规，潘灿拟进行血浆置换，因血浆置换过程需要使用到肝素钠注射液（全身肝素化）预防置换过程中血液凝固，故在开血浆置换临时医嘱配套开了肝素钠注射液。后因观察潘灿当天出血量较多，打算取消血浆置换，故将血浆置换中肝素钠注射液等相关医嘱作废。但中午护士已取回血浆，如果不做置换，大量血浆将浪费。当天下午观察潘灿出血暂时减少，且专科病情危重，需行血浆置换治疗，遂决定继续行血浆置换，但不使用肝素钠注射液进行全身肝素化。置换进行15分钟因置换管道堵塞，导致置换无法继续进行遂停止。因当天临时医嘱已作废血浆置换配套的肝素钠注射液等药物，故在2018年3月4日16:29的临时医嘱记录单中只有血浆置换术，没有再显示肝素钠注射液等药物。潘灿住院期间共使用肝素钠注射液（2ml/支）53支，使用的目的主要是：1.血浆置换时防止血液凝固导致置换无法进行。2.潘灿留有深静脉置管，深静脉管道封管需用稀释肝素钠进行封管，即每次完成输液或是暂停输液时，用配制好的肝素钠稀释液2-5ml进行正压冲管用以防止血液回流及抗凝固。故病历资料长期医嘱记录单中2016年2月19日、2016年2月25日、2016年3月2日、2016年3月4日、2016年3月5日、2016年3月9日、2016年3月26日的医嘱以及临时医嘱记录单中2016年2月19日、2016年2月24日、2016年2月26日、2016年2月29日、2016年3月2日、2016年3月5日、2016年3月26日的医嘱均有肝素钠注射液，除临时医嘱记录单2016年2月24日、2016年2月26日、2016年2月29日、2016年3月2日中的肝素钠注射液为血浆置换中使用外，其他的均为冲封管用。冲封管的肝素钠注射液剂量：其中深静脉置管时冲封管的剂量：⑴深静脉穿刺封管：生理盐水100ml+肝素钠注射液0.8ml，再常规抽其中的2-5ml（100-250u肝素钠）正压冲管；⑵有创血压监测维管用：生理盐水500ml+肝素0.4ml；⑶抽血气分析前封注射器：生理盐水100ml+肝素2ml。一般血浆置换用到肝素钠注射液的原因有：1.用于血浆分享器预冲管。2.用于血浆置换结束后的封管。3.血浆置换过程中用于全身肝素化（肝素钠注射液静脉进入体内），以防止在置换过程中血液凝固导致置换无法进行。用于预冲管及封管的肝素钠注射液不会进入病人体内，只有用于全身肝素化的才进入病人体内。虽然2016年3月4日潘灿血浆置换因没有全身肝素化，导致置换15分钟后停止，但血浆置换前仍需进行血浆分离器的预冲管及结束后的封管，故该日住院费用清单中仍有肝素钠注射液的收费项目。根据潘灿2016年3月4日16:31凝血功能检验报告显示：活化部分凝血酶时间38.4秒，血浆置换暂停后即18:35凝血功能检验报告显示：活化部分凝血酶时间43.7秒。根据《血液净化标准操作规程》第47页“第五点抗凝治疗的监测”中护凝药物治疗中指出：以肝素作为抗凝剂时，可采用部分凝血活酶时间进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路中静脉端采集的样本的部分凝血活酶时间维持于治疗前的1.5-2.5倍。而潘灿治疗前及治疗后的结果均为正常值，且小于1.5倍，即通过对血液中部分凝血活酶时间都可以看出潘灿当时是没有全身肝素化，也即没有静脉使用肝素钠注射液。二、血滤机器压力参数如出现改变（跨膜高压报警、静脉压高报警，自动停止运转），机器会提出报警。根据报警指示，判断置换管道是否堵塞。循环在管路和滤器中的血液大约为200ML，如果单滤器堵塞，不能继续行血浆置换，不会引起血容量的改变和血压的变化，但绝大部分的血液已回输到体内；如果管路中所有血液未回输体内，也就丢失200ml，一般不会引起血容量和血压的变化。潘灿于2016年3月4日16:30开始血浆置换时血压95/52mmHg，16:45置换结束时血压78/45mmHg。潘灿停止血浆置换的直接原因是管道堵塞，而客观的生命体征表现为血压较置换开始前略有下降。因护士更关注患者的生命体征，而医生作出治疗决策是基于患者的整体情况，故病程记录与护理记录的记录不同。三、潘灿住院期间，因反复出现阴道出血，为了明确诊断协助治疗，除入院时的管床医生外，妇产科多名会诊医生也多次向潘灿及家属询问月经史后记录在病历中，其中2016年2月13日入院记录月经史的描述是“14岁，3/30，2016-2-7，经量少，经期规则”。2016年3月4日病程记录的描述是“月经第一天，经量较多”，当天妇科会诊“平素月经规律，月经第一天，量较平素增多，血块，无腹痛”。2016年3月16日全院疑难病例讨论记录，妇科医生发言“近2月月经不正常，发病前的一次仅有少量阴道出血”。以上关于月经史的描述前后并无矛盾不一致。潘灿发病前月经规律，自发病后（2016年1月开始门诊就诊），至入院前的末次月经2016年2月7日经量就异常减少，但经期规则，直至2016年3月16日全院疑难病例讨论大约间隔2月，故参与讨论会诊的医生经详细追问病史后记录是“近2月月经不正常，发病前的一次仅有少量阴道出血”。故，不存在病历造假或伪造病历的情况。诉讼中，潘灿向本院提交录音音频一份，称是在2016年3月8日，其丈夫裴权军以及裴权军姐夫吴同虎与中医院康复科主任医师杨楠之间的一段对话录音，拟证明杨楠确认潘灿在2016年3月4日出现阴道大出血是静脉推注肝素钠注射液导致。经查，对话内容主要为潘灿所指称的该名医生向其家属详细解释说明其病情，当家属问及出血情况时，对方答复出血可能还是与潘灿个体对血浆置换使用的抗凝药物敏感、凝血功能受到影响以及近2个月月经不规律、发病后月经来潮子宫内膜大面积脱落可能伤及动脉血管有关。庭审中，潘灿并申请吴同虎作为证人出庭，证明该录音音频是其与裴权军二人和主任医师杨楠之间的对话。经过质证，中医院不确认该份证据的真实性、合法性，同时认为，即使对话内容真实，也不能证明中医院存在诊疗过错。因为从对话的前后语境中可以反映，潘灿确实有静脉推注过肝素钠注射液，根据其客观治疗事实，潘灿分别于2016年2月24日、2016年2月26日、2016年2月29日、2016年3月2日行血浆置换，该四次血浆置换均静脉推注了肝素钠注射液，否则血浆置换将无法正常进行。潘灿于2016年3月4日阴道流出较多带有血块的经血，初步考虑阴道出血，与之前肝素钠注射液的使用有一定的关系。其后明确阴道无进行性出血的情况为治疗原发病再次实施了血浆置换，考虑到潘灿曾有阴道出血，在置换过程中未使用肝素，在置换100ml后出现凝血的现象，立即停止血浆置换。对话录音中仅能听出对方说潘灿大出血考虑可能与之前使用肝素钠注射液有关，仅是一种推测，并不能据此证明潘灿大出血就是使用肝素钠注射液导致的。此外，潘灿转入神经内科后病情进行性加重，根据诊疗规范及指南的要求，血浆置换是治疗神经脊髓炎谱系病的主要方法之一，亦是抢救患者生命的方法之一。另查：入院记录中月经史记载：“14岁，3/30，2016-2-7，经量少，经期规则”。2016年3月4日住院病程记录中：9:28杨楠主任医师查房记录：“……杨楠主任医师查房后指示：患者目前诊断为视神经脊髓炎，病情仍危重，呼吸肌无力改善不明显，拟再行血浆置换治疗以改善病情。复查痰培养。今日月经第一天，月经量较多，有过度失血可能……”18:24值班记录：“患者今日下午14时左右汗出较多，15时出现面色苍白，大汗淋漓……于16:16静滴拟置换的备用血浆，申请同型压积红细胞。观察患者阴道出血减少，妇科医生指诊阴道内无积血，宫颈口无赘生物。于16:30行床旁血浆置换（未使用肝素），16:45置换管道堵塞，置换停止，继续静滴血浆。……17:43患者再次阴道流出大量带血块经血，再请妇科会诊，……妇物医生考虑非专科疾病致出血，建议止血输血纠正凝血障碍，维持血容量（口头会诊意见）、……”19:20（补）输血记录（院级）：“16:30予以床旁血浆置换，因患者阴道失血较多，血色素显著下降，置换过程中不宜应用肝素。仅置换不足100ml，置换管道堵塞，16:45停止置换，置换后疗效有待评价。”19:20转入记录：潘灿转入ICU，重症监护治疗。2016年3月4日护理记录单：9:10：“患者阴道流出较多带血块经血，予更换尿片……汇报值班医生患者经血情况，嘱继续观察。……”15:10：“患者月经量多，予更换尿片……”16:00:“患者阴道持续流出鲜红色淤血块……”16:30：“患者行床旁血浆置换。”16:45：“患者血压低，血容量不足，主管医生曾静指示：停止血浆置换，剩余血浆改静脉滴注。遵嘱。”19:06：“……转ICU继续治疗”。2016年3月3日临时医嘱记录单反映：17:11开具医嘱：血气分析，执行时间：2016年3月4日7:00（于8:45出具血气分析检验报告单）。2016年3月4日临时医嘱记录单反映：15:08开具医嘱：血气分析（急），执行时间15:10（于15:52出具血气分析检验报告单）；16:29开具医嘱：血浆置换术（人工），执行时间16:30。19:06开具医嘱：转ICU。2016年3月4日长期医嘱记录反映：重症监护19:10开具医嘱：0.9%氯化钠注射液（直立式100ml软袋）+肝素钠注射液2ml，停止时间：2016年3月5日11:00。2016年3月4日住院费用清单反映：肝素钠注射液收费10.14元，2ml/支，3支。2016年3月4日会诊申请：15:43（该日第一次会诊）:“会诊意见及建议：患者平素月经规律，月经第一天，量较平素增多，备块，无腹痛，现自行减少，妇科检查：阴道内无积血，宫颈口无赘生物，未行双合诊。彩超未见异常。初步诊断：月经量多查因。建议：有排除此次疾病或药物影响月经量，目前无明显出血，暂无特殊处理，出血多时可予止血敏、缩宫素止血治疗。”18:21：“患者病情简介……今日复查床边彩超，妇科医生会诊不考虑专科导致的出血。经使用止血药物，患者仍出血不止。”18:31（该日第二次会诊）：“会诊意见及建议：……初步诊断：失血查因。建议：1.再次请妇科会诊。2.跟患者家属充分沟通后可行双侧髂内动脉造影，必要时栓塞治疗。”18:42：“患者病情简介：患者会诊后阴道仍大量出血，血压下降，精神萎靡，再请贵科会诊。”19:09（该日第三次会诊）：“会诊意见及建议：患者再次阴道出血量多，暗黑，见凝血块，无腹痛……初步诊断：凝血功能障碍；重度贫血。建议：目前考虑凝血功能障碍诱发月经量多，纠正凝血功能及贫血，待凝血功能正常后观察阴道流血情况。”2016年3月9日会诊申请：11:05：“患者病情简介：……患者昨日再次出现阴道出血……”11:52：“会诊意见及建议：……追问病史，患者自诉末次月经2016-2-7，平素月经规则，周期30天，经期3天，月经量中，入院后于3月5日出现阴道流血多……初步诊断：阴道流血查因：月经过多？建议：目前阴道流血原因不明，不能排除月经来潮，其他原因未排……”。2016年3月15日会诊申请：15:39以及15:43患者病情简介均示：“……2016-3-4经阴道流出大量带血块经血，当日血浆置换不足100ml，并积极予止血、输血、补液、扩容、抗休克等治疗，次日行双侧髂内动脉栓塞，阴道出血才得以控制。……”2016年3月16日住院病程记录中：18:15全院疑难病例讨论记录：“妇科梁晓梅副主任中医师：月经是子宫内膜脱落和修复的过程。患者近2月月经不正常，发病前的一次月经仅有少量阴道出血。月经不调、宫缩乏力，可能造成本次月经量多，不易止血。宫缩乏力可能与原发疾病导致平滑肌松弛有关。子宫附件彩超不能检测宫缩是否乏力。”又查：住院病程记录中载明“（补）”字样的另有：2016年2月19日2:22抢救记录（补）：“患者于凌晨1时左右出现血氧低……”2016年2月21日12:16抢救记录（补）：“患者于今日上午10时30分左右呼吸机警报……”。再查：中山市石岐区旺昌木线工程部，类型为个体工商户，注册日期2010年4月6日，经营者为潘灿。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。综合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：一、潘灿主张中医院篡改病历资料是否成立；二、中医院在对潘灿的诊疗过程中是否存在医疗过错行为，是否因此导致潘灿医疗费用支出明显扩大，以及应否承担赔偿责任。关于焦点一。潘灿主张中医院篡改病历资料主要基于以下两方面理由：1.2016年3月4日住院费用清单中包含肝素钠注射液的收费项目，潘灿据此认为在当日血浆置换过程中有对其静脉推注肝素钠注射液使其全身肝素化，进而致阴道大出血，而该日18:24值班记录记载血浆置换过程中未使用肝素。2.住院病程记录中关于其月经史的记载前后矛盾。对此，本院分析如下：针对潘灿提出的第1点理由：首先，就客观诊疗行为而言，肝素钠注射液在诊疗过程中的应用方式及用途并不仅仅局限于血浆置换过程通过向人体静脉推注肝素钠注射液使得全身肝素化，另外还包括在不同治疗类型及置管方式下作冲封管用，在深静脉置管（其中又包括了深静脉穿刺封管、有创血压监测维管用、抽血气分析前封注射器）以及血浆置换时冲封管均需使用到肝素钠注射液，但此类应用并不会使肝素钠注射液进入患者体内。结合2016年3月4日的住院病程记录、长期临时医嘱记录单、护理记录单、检验报告单等病历资料，可以确定潘灿在当日进行了血浆置换以及血气分析检验的事实，而该两类治疗均需使用肝素钠注射液进行冲封管，因此在该日的住院费用清单中包含肝素钠注射液的收费项目，与潘灿在该日接受的上述治疗项目可以对应。潘灿仅凭该日住院费用清单中包含肝素钠注射液的收费项目就当然认为是在该日血浆置换过程中向其静脉推注了肝素钠注射液，这一逻辑本身不能成立。其次，2016年3月4日18:24值班记录以及19:20补录的输血记录（院级）均明确记载潘灿因该日阴道流血较多，故血浆置换过程中未静脉推注肝素钠注射液，置换15钟后因置换管道堵塞，故停止血浆置换。以上值班记录以及输血记录所记载内容可以相互印证，且与当日16:45的护理记录内容并无明显矛盾之处。虽然输血记录是在距血浆置换停止3小时后补充录入，存在一定滞后，但综观潘灿的病历资料，此前的两次抢救记录也存在录入滞后的情形，而在2016年3月4日潘灿行血浆置换前后，中医院针对其病情三次会诊，后于当晚转入ICU重症监护治疗。以上可见出现病程记录录入滞后的现象一般发生于患者情况危急之时，但并不能据此当然断定补录的病程记录即为院方事后所为的有悖于客观诊疗行为的有意篡改。再次，潘灿提交的对话录音，抛开其真实性不论，单单就该份录音反映的对话内容而言，也仅能从潘灿所指称的该名医生其谈话内容中了解到潘灿于2016年3月4日阴道大出血可能与其整个治疗期间行血浆置换使用肝素钠注射液类抗凝药物致凝血功能受到一定影响以及当天月经来潮子宫内膜大面积脱落不排除伤及动脉血管有关，而潘灿在2016年3月4日行血浆置换前还曾于2016年2月24日、2016年2月27日、2016年2月29日以及2016年3月2日行血浆置换，该四次血浆置换均有静脉推注肝素钠注射液，因此单就对方的上述谈话内容并不能得出对方明确确认了在2016年3月4日对潘灿行血浆置换过程中有静脉推注肝素钠注射液的结论。针对潘灿提出的第2点理由：综观住院病程记录、护理记录单、会诊资料等对于潘灿月经史的记载，潘灿平素月经规律，入住中医院前一次月经（2016年2月7日）仅有少量经血，住院期间2016年3月4日月经来潮，月经量多。对此，在2016年3月16日全院疑难病例讨论期间，妇科梁晓梅副主任中医师描述为“患者近2月月经不正常，发病前的一次月经仅有少量阴道出血”，与潘灿2016年2月以及2016年3月月经状况相符。因此，潘灿基于以上两点理由认为中医院篡改病历资料，理据不足。另外，从常理上分析，潘灿于2016年3月4日阴道大出血，而在2016年3月14日，中医院即应其要求封存截至该日的涉案病历资料，当时双方尚未就本案诊疗行为发生争议。而后，在中山市医学会对双方医疗事故争议进行鉴定的过程中，潘灿亦未就病历资料真伪提出过任何质疑。故综合上述分析，潘灿关于中医院篡改病历资料的主张不能成立，本院不予采信。关于焦点二。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：㈠违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；㈡隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；㈢伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据上述法律规定，处理医疗损害责任纠纷，除特定情形适用过错推定原则外，一律适用过错责任原则，即只有医方存在过错或过失行为，导致患方有受损害的事实，且该过错或过失行为与损害的事实有因果关系，才应承担民事赔偿责任，而该举证责任依法应由患方承担。医疗活动具有高度技术性和专业性，由具有相应鉴定资质的专业人员和专业机构出具的鉴定结论，对于判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否具有过错以及过错与损害后果之间是否具有因果关系而言，具有举足轻重的作用，而一般的社会经验不能简单作为判断的依据。诉讼中，本院反复询问潘灿是否申请委托有资质的专业机构对其主张的待证事实进行鉴定，并向其释明如不申请鉴定将会导致的举证不能的风险，但潘灿坚持以涉案病历资料存在篡改为由明确表示放弃申请鉴定，也即潘灿未就其主张的中医院在对其进行诊疗的过程中存在过错，并因此导致其医疗费用支出扩大完成举证责任。而结合焦点一的论述，潘灿关于涉案病历资料存在篡改的主张并不能成立，同时潘灿亦未提交证据证明本案存在符合应适用过错推定原则的其他情形。因此，潘灿应就其主张承担举证不能的不利后果，对其诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告潘灿的诉讼请求。案件受理费7810元(原告已预交)，由原告潘灿负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  龚竹梅人民陪审员  吴宏娜人民陪审员  严 清二〇一九年十二月二十三日书 记 员  郑 惠许晓丹