陕西省镇坪县人民法院 民 事 判 决 书                                                      （2019）陕0927民初381号 原告：徐显丽，女，1981年8月14日出生，汉族，陕西省镇坪县人，住镇坪县XX镇联盟，农民，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。 委托诉讼代理人：翁明清，男，1966年3月18日出生，汉族，陕西省安康市人，住安康市高新区，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。 被告：中国人民财产保险股份有限公司镇坪支公司。住所地陕西省镇坪县。统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXX5577。 负责人：胡斯菊，女，公司经理。 委托诉讼代理人：彭代军，男，公司职员。 原告徐显丽与被告中国人民财产保险股份有限公司镇坪支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月21日立案后，依法适用简易程序，于同年12月4日、12月27日公开开庭进行了审理，原告徐显丽及其委托诉讼代理人翁明清、被告保险公司委托诉讼代理人彭代军到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告徐显丽向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告保险理赔款37595.69元（医疗费47595.69元-10000元免赔额），2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年4月初，被告业务员向原告推荐“人人安康”百万医疗保险，声称“每年交纳保险费四百多元，一般疾病保100万元，恶性肿瘤保200万元。”原告在网上查询“人人安康”百万医疗保险条件，多条推销解释：“保障期限1年，承保年龄28天-60周岁，最高续保年龄80周岁，首保等待期30天，报销范围不限医保，年度保额100万，恶性肿瘤最高限额100万，免赔额1万，报销比例100%，单年报销天数365天，合同到期后可报销费用天数30天。续保不需重新审核，理赔后可续保。”且特别强调：“续保：最高可续保至80周岁，续保不需要重新审核，理赔后仍可续保，且不针对个人调整费率。报销：有无社保均可100％报销，单年最高报销天数365天，合同到期再报销30天”。于是，原告于2018年4月9日，交纳458元保险费投保了“人人安康”百万医疗保险，2018年4月9日生效，2019年3月8日到期。因被告保险公司推销员投保前后均未给原告具体讲解或出示《保险条款》，故原告只知道网上宣传的保险内容，其他约定内容一概不知。2019年3月7日，被告保险公司给原告发来“尊敬的徐显丽您好，您上一年度在中国人民财产保险股份有限公司(PICC)人人安康百万医疗保险，保单号PWBK201861242803Z00252明天即将到期，我们为您量身定制了今年度续保方案，您可以点击(链接)查看续保方案，自助确认并一键完成续保”的短信。于是，原告咨询保险业务员续保事宜，保险员说有60天宽限期，60天以内续保都可以。原告于2019年4月8日通过手机缴费480元续保，被告保险公司于当日上午10:10给原告发来续保成功信息“尊敬的徐显丽，您投保有社保36-40岁(400万)已投保成功，保单号PWBK201861242803Z00252，保费480元，累计责任限额4000000，保单将于2019年04月09日生效。点击获取电子保单(链接)”。同时给原告发来保单信息“保单号：PWBK201961242800M00003，险种名称:“人人安康”百万医疗保险，保险期间:2019-04-09至2020-04-08，保单状态:有效”。因手机、网络、打印条件等限制，原告未及时获取电子保单，被告也未给原告送达书面保险单或保险条款。2019年4月18日，原告因闭经不孕多年四处求医，经他人介绍到杭州红房子妇产医院就诊，被诊断为:1.继发性闭经，先天性性腺发育不全；2.幼稚子宫；3.宫颈感染。医生要求住院治疗，经手术前后住院4天，花医疗费47595.69元。原告想起投有保险，就与保险经办人联系理赔事宜，出院返回后又亲自到保险公司咨询理赔，被告知未超过“30天等待期，不予理赔”。于是，原告要求被告保险公司出具保险单，才看到保单上打印有“等待期30天”的字样。经咨询保险专业人士,等待期只适用于第一个保险年度，续保无需重新核保，不存在等待期，遂起诉索赔。原告认为:一、被告保险公司案发前未向原告送达过标注有“等待期”约定的保险单或保险条款，有关“等待期”条款对原告不发生法律效力。二、被告保险公司无论是在原告第一次投保，或是续保，均未履行过“等待期”的明确说明义务，该条款不产生效力。三、被告保险公司在案发索赔过程中，人为添加“等待期”条款，显然在加重投保人负担，减轻被告保险公司理赔义务，应无效。四、等待期只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度不再有等待期。原告投保是在被告保险公司“续保通知”前提下进行的“续保”，不存在“等待期”的规定。五、原告所患疾病属“先天性性腺发育不全”并非急性突发疾病，是偶经介绍杭州红房子医院救治多年“闭经不孕”，听从医生安排住院手术的，并非专为“保险理赔”医治，否则再等待半年医治不迟。因此，从等待期设置目的及原告医治心理上讲，“30天等待期”不适用于本案保险免责。 被告保险公司辩称，1、原告投保的是有社保版的“人人安康”百万医疗保险，故原告因疾病产生的医疗费应当在社保报销后，再按照合同约定由保险公司进行理赔。本案中原告虽已减去免赔额一万元，但诉请的37595.69元是未经社保报销的金额，被告不予认可。2、续保是指在上一个保险期间结束之前进行续保，原告是在上一个保险期间结束一个月后进行的投保，属新保，不属于续保。3、新保有30天等待期，原告发生的医疗费用是在等待期内，属免责情形；原告诉称因先天性性腺发育不全进行手术治疗，而原告与被告签订的保险合同中明确约定先天性疾病包括不孕不育不在保险合同理赔范围内，故原告的医疗费被告不予赔付。四、原告系网络投保，是通过手机上网操作填写的投保单，电子保单上有原告的电子签名。针对网络投保在网页设置上被告已对免除责任条款给予了提示和明确说明。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对原告提供的身份证复印件、被告保险公司企业信息、本院提取笔录（附：原告与被告工作人员微信聊天记录完整版截图）及本院调取的人人安康医疗保险条款、彭代军的谈话笔录等证据均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1、原告提供的徐显丽2018年3月8日及2019年4月8日两份保险单抄件，拟证明原告2019年4月8日的投保是续保，该保险单在原告住院治疗后才给的原告，等待期30日在保单上并没有进行提示，被告亦未明确告知原告有30日等待期。被告对该组证据的真实性无异议，但认为达不到原告的证明目的，原告第二次投保不是续保。本院认为，该组证据来源合法，被告亦认可其真实性，且与本案有关联性，本院予以确认。但是否构成续保，本院将结合其他证据进行综合认定。 2、原告提供的手机短信截图，原告认为该截图上的第一条短信是续保通知短信，拟证明原告投保的是可续保险种，且是被告通知原告续保；认为第二条短信是续保生效短信，拟证明原告续保成功并于2019年4月9日生效，并未提示有等待期。被告对该证据无异议，但不认可原告的证明目的。被告认为2019年3月7日向原告发送续保提醒短信后，原告并没有在3月7日续保，原告在4月8日才投的保；第二条短信反映的是原告投保成功，并不是续保成功。本院认为，被告对该证据无异议，本院予以确认。结合原告当庭陈述的其未点击过续保网页链接，及原告提供的手机短信内容和本院的提取笔录，对被告的质辩意见本院予以采纳。 3、原告提供的2019年4月9日保单信息截图，拟证明保单上未对等待期及其他免责条款进行明示。被告质辩称，从该证据界面来看，原告未操作完整，其中两个箭头的方向与另一个是相反的，这说明原告只点开了基本信息，并未点开保障详情及获取电子保单的箭头，该证据达不到原告的证明目的。经本院当庭对原告手机进行操作，保障详情及获取电子保单至今仍可以操作，故该证据的真实性本院予以确认，被告的质辩意见本院予以采纳。 4、原告提供的其与被告工作人员微信聊天记录截图一张，拟证明原告截止2019年4月19日还未收到纸质版保险单，截止2019年7月11日被告既未给原告理赔，也未出具不予理赔通知书。被告质辩称，原告系网络投保，通过原告刚才提供的保单信息截图也可以证明原告已经收到了电子保单。本院认为该证据只是原告与被告工作人员微信聊天记录截图的一部分，其证明效力本院将结合原、被告的当庭陈述与辩解及本院的提取笔录、原告提供的手机短信截图、保单信息截图等证据进行综合认定。 5、原告提供的诊断证明、住院病历、住院费用清单、医疗费发票、镇坪县新农合住院基本补助结算单等复印件，拟证明原告的患病情况、治疗情况及医疗费花费和报销等情况，原告共花医疗费47595.69元，新农合住院基本补贴报销10407.48元。被告对该组证据的真实性无异议，质辩称，原告是先天性性腺发育不全，在病历中原告自诉闭经24年，说明原告在投保前就有先天性疾病，属免责情形，不予理赔。本院认为，该组证据来源合法，与本案具有关联性，且被告对该组证据的真实性无异议，本院对该组证据效力予以确认。 6、原告提供的其在网上搜索的关于保险等待期的解释，“人人安康”百万医疗保险好不好、值不值得购买及该产品常见问题解答等资料，拟证明原告不存在等待期，原告投保的险种保险期限是一年，免赔额1万元，报销比例100%，不分合疗报销，续保不需要重新审核、不需要进行健康问询。被告认为该组证据不符合证据的法定形式要件，真实性不认可。质辩称原告投保的是一年期保险，并非强制续保险种。针对原告提到的不分合疗、100%报销的问题，原告保险单的特别约定条款中已明确载明“未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%”。本院认为该组证据是网络宣传资料，并非被告所宣传的，与本案不具有关联性，且不符合证据的形式要件，本院不予确认。 8、被告提供的原告2019年4月8日网络投保单打印件、截图及网络投保操作演示视频，拟证明网络投保“人人安康”百万医疗保险时，必须先阅读健康问卷，然后再阅读投保须知、保险条款、特别约定和免除保险人责任等内容，只有逐项内容点击阅读了解后方能签名成功投保，而原告在电子投保单上有签字确认。原告对电子投保单上的签名有异议，不认可上面的签名是其本人所签并申请字迹鉴定。质辩称其在网络上未操作过投保事宜，认为演示视频不是原告本人操作，对演示视频的关联性不认可。本院认为，该演示视频虽能证明网络投保的操作流程及被告通过网页设置对免除保险人责任进行了提示说明，但结合第二次庭审中原被告的当庭陈述与辩解以及本院对被告诉讼代理人的谈话笔录，可证：本案所涉电子投保单不是原告本人网络投保操作形成的。 根据当事人陈述与辩解及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告徐显丽于2018年3月8日在被告保险公司投保了一份“人人安康”百万医疗保险合同，保险期限为12个月，自2018年3月9日零时起至2019年3月8日二十四时止。保障内容《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000.00元，等待期：30日，给付比例100%，免赔额10000.00元……保险费458.00元。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2019年3月7日上午11时23分，原告收到被告发来的手机短信一条，内容为“尊敬的徐显丽您好，您上一年度在中国人民财产保险股份有限公司（PICC）投保的人人安康百万医疗保险，保单号PWBK201861242803Z00252明天即将到期。我们为您量身定制了今年度续保方案，您可以点击http://www.epicc.com.cn/t/yy/E32MJn查看续保方案，自助确认并一键完成续保”，原告看到该续保短信提醒后未点击网址链接进行续保。2019年4月8日，原告委托被告工作人员帮其办理保险业务，通过微信原告将其身份证拍照后传送给被告工作人员，并微信语音称办理“去年买的那个险种”，被告工作人员遂代原告网络操作并投保了“人人安康”百万医疗保险，在电子投保单的投保人签名处亦代原告签字，原告通过给被告工作人员转发微信红包的方式，交纳保险费480元。当日上午10时10分，原告收到被告发送至其手机上的短信，内容为“尊敬的徐显丽，您投保有社保36-40岁(400万)已投保成功，保单号PWBK201961242800M00003，保费480元，累计责任限额4000000元，保单将于2019年04月09日生效。点击获取电子保单http://www.epicc.com.cn/t/cc/mMzEJi8048”。原告对该网址链接进行了点击，并点开了该页面上的保单信息即“保单号：PWBK201961242800M00003，险种名称:“人人安康”百万医疗保险，保险期间:2019-04-09至2020-04-08，保单状态:有效，投保人姓名：徐显丽，保费合计480元”。从原告提供的该页面来看，原告未点开页面上的保障详情及获取电子保单的箭头；在该页面的下方印有“如果您查询的保单信息与实际的投保情况不符，可以填写《异议申请表》，您也可以致电95518”。但原告既未提出异议申请也未致电客服。原告投保的保险单载明：保险期间自2019年4月9日零时起至2020年4月8日二十四时止。保障内容《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000.00元，等待期：30日，给付比例100%，免赔额10000.00元。保险费480.00元。特别约定：1、被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2、兹经双方协商一致，使用《附加续保交费宽限期保险条款》，约定续保交费宽限期为15日。 2019年4月18日，原告徐显丽因闭经不孕多年，到杭州红房子妇产医院就诊。原告手术住院治疗四天，花医疗费47595.69元。出院后，经镇坪县新农合住院基本补助报销10407.48元。原告在向被告申请办理理赔事宜过程中，被口头告知“未超过30天等待期，不予理赔”，原告遂诉至法院。 另查明，《人人安康医疗保险条款》中保险金给付标准约定“若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例”。责任免除约定“被保险人因…不孕不育治疗、人工受精、怀孕…原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任”；“对于（1）等待期内被保险人发生的医疗费用。（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用…保险人不承担给付保险金责任”。 本院认为，原告徐显丽在其保险期间届满前一日即2019年3月7日收到续保短信提醒后，未点击网址链接进行续保，时隔一个月后其又投保了“人人安康”百万医疗保险合同，该保险合同保险期间的起始日期与上一保险合同保险期间的终止日期未相连、有间断，不符合续保合同特征，应属新投保，故原告辩称其2019年投保属续保的意见，本院不予采纳。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》[以下简称《解释（二）》]第三条规定“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认”。本案中，原告委托被告工作人员代某某投保，在订立保险合同时原告虽没有在电子投保单上的投保人签名处亲自签字，但原告已经交纳了保险费，应视为其对代签字行为的追认，且原告对“…投保有社保36-40岁(400万)已投保成功…点击获取电子保单”的手机短信及保单信息既未提出异议申请也未致电客服，这说明原告在被告投保“人人安康”百万医疗保险是当事人双方的真实意思表示,内容合法,原被告之间保险合同关系成立且生效，依法应受法律保护。合同有效期限内被保险人即原告因闭经不孕住院治疗,事实清楚，被告应依合同约定向原告赔付。现被告保险公司以“原告所患疾病系先天性性腺发育不全、闭经不孕及系在等待期内治疗发生的医疗费用，均属于合同约定的免除责任情形”进行抗辩。因涉案保险合同是由被告保险公司制定的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，对涉案免责条款，被告是否已向原告履行了提示及说明义务,是本案争议的焦点。《解释(二)》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任；投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务；保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。本案中，被告虽在《人人安康医疗保险条款》中对责任免除条款的字体采取了加黑、加粗等足以引起投保人注意的形式进行了提示、提醒，亦提供手机投保操作演示视频佐证保险公司是以网页设置的形式对免责条款进行了明确说明。但由于原告的电子投保单并非本人操作形成，“徐显丽”签名也不是本人所签，纸质版保险单上“等待期30日”的字体未加黑、加粗且无原告签名，故，被告提供的证据不能证明其已在投保单或者保险单等其他保险凭证上对免责条款尽到了明确说明义务，被告也未提供证据证明其对等待期、先天性疾病、不孕不育等免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向原告作出了常人能够理解的解释说明。综上，免责的条款对原告不产生效力，被告不能依照该条款拒赔，本院对被告的抗辩意见不予采纳。按照保险合同约定，理赔医疗保险金应为27188.21元[（医疗费47595.69元-合疗报销10407.48元-免赔额10000）×100%]。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司镇坪支公司于本判决生效之日起十五日内向原告徐显丽支付医疗保险金27188.21元。 二、驳回原告徐显丽的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费740元，减半收取370元，由原告徐显丽负担104元（已交纳），由被告中国人民财产保险股份有限公司镇坪支公司负担266元（本判决生效后七日内交纳本院）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安康市中级人民法院。 审判员  刘艳春 二〇一九年十二月二十七日 书记员  姜国灿 1