吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉01民终5570号上诉人（原审原告）：李禹希，女，2012年1月4日生，汉族，住长春市绿园区。法定代理人:刘铭岩，女，1986年10月17日生，汉族，住长春市绿园区。委托诉讼代理人：李晓伟，吉林中证律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司长春市西安大路支公司。住所：长春市朝阳区西安大路1429号恒隆大厦1层。负责人:吕游，经理。委托诉讼代理人：王光，吉林同信法大律师事务所律师。委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所律师。上诉人李禹希因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司长春市西安大路支公司（以下简称新华人寿保险）人身保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2019）吉0104民初5334号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李禹希向原审法院提出诉讼请求：1.判令新华人寿保险赔偿李禹希意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金10000元，合计13000元;2.判令诉讼费由新华人寿保险承担。事实和理由：2018年8月4日16时许，顺丰公司员工张某某驾驶其单位所有三轮电动车行至农安镇德彪街一品华城东门顺丰快递门前处与行人李禹希刮撞，发生李禹希受伤的交通事故。事故发生后，李禹希被送往吉林大学第一医院救治，经医院诊断为“右胫腓骨远端骨折”，入院治疗12天，花费住院费用64793.61元，门诊费629.67元。李禹希在新华人寿保险处投保了学生平安意外伤害保险，包含附加学生平安A款意外伤害医疗保险金3000元,附加学生平安A款住院医疗保险金10000元，保险期间自2018年3月1日起至2019年2月28日止。因新华人寿保险拒绝赔付李禹希保险金，故诉至法院。新华人寿保险在原审辩称：1.李禹希未向我公司申请理赔，也未向我公司提供任何相关理赔材料以证明保险事故的发生，所以我公司无法就是否应当承担保险责任进行核定。2.即使发生保险责任范围内的事故，我公司也应按照保险合同约定的赔付比例扣除免赔额及其他途径获得的赔偿后给付保险赔偿金。因此本案应扣除免赔额、医保外用药、顺丰快递给付的医疗费后按照保险责任的赔付比例予以赔付。原告主张的13000元理赔款与事实不符，我公司不予以认可。原审法院认定如下事实：2018年2月27日，李禹希母亲刘铭岩作为投保人，为李禹希向新华保险公司投保了学生平安意外伤害保险，附加学生平安A款定期寿险、学生平安A款意外伤害医疗保险（保险金额3000元）、学生平安A款住院医疗保险（保险金额10000元）,保险期间为2018年3月1日至2019年2月28日。2018年8月4日16时，吉林省顺丰速递有限公司员工张某某驾驶三轮电动车在农安镇德彪街一品华城东门顺丰快递门前处将李禹希刮撞，致李禹希受伤。事发后，李禹希被送住吉林大学第一医院治疗，被诊断为“右胫腓骨远端骨折”。2019年3月，李禹希就医疗费、护理费等费用赔偿问题诉至吉林省农安县人民法院，该院作出（2019）吉0122民初1092号民事判决书，判决阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司赔偿李禹希包括医疗费在内的各项损失102115.28元;吉林省顺丰速递有限公司赔偿李禹希律师代理费6000元。现李禹希已收到上述判决赔偿款。庭审中，新华人寿保险提供学生平安A款意外伤害医疗保险条款，该条款第六条保险责任内容为：除另有约定，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。学生平安A款住院医疗保险条款第六条保险责任内容为：除另有约定，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病，并因该疾病在本公司认可医院治疗，每次住院或特定门诊治疗所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿及本合同约定的每次住院免赔额或特定门诊年免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。原审法院认为：本案李禹希母亲为其向新华人寿保险投保了学生平安意外伤害保险，双方均应按法律规定及保险合同的约定行使权利、履行义务。因学生平安A款意外伤害医疗保险、学生平安A款住院医疗保险条款已明确约定，新华人寿保险对于保险金的赔付，应在社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿之外，扣除免赔额后，对剩余金额按约定的赔付比例进行赔付。李禹希现已在另案中就医院费用得到全额赔偿，故对李禹希给付保险金的请求不予支持。李禹希虽称新华人寿保险未向投保人告知保险条款具体内容，亦未对免责条款进行告知和提示，但因李禹希母亲系通过网络投保，保险条款的具体内容须由投保人阅读并同意后才能进行投保，故对其该主张不予支持。原审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回李禹希的诉讼请求。案件受理费63元，由李禹希负担。宣判后，李禹希不服，向本院提起上诉。其上诉请求：撤销原审判决，改判支持李禹希全部诉讼请求；一、二审诉讼费由新华人寿保险承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。新华人寿保险未提供证据证明其对免责条款对投保人进行提示及说明，因此免责条款不生效,保险人应按照保险合同承担给付保险金义务。新华人寿保险提供的平安A款意外伤害医疗保险条款第六条及学生平安A款住院医疗保险条款第六条约定医疗费赔付金额的计算方法及赔付比例是免除保险人责任的条款属于免责条款。案涉保险是网络投保，新华人寿保险没有提供投保人投保涉案保险时的投保流程相关视频及截屏资料,因此新华人寿保险没有提供证据证明其已经履行了法定的提示和说明义务,免责条款不生效。退一步讲,即使认定新华人寿保险对李禹希进行了提示,但该免责条款不是法律、行政法规中的禁止性规定,新华人寿保险不仅要对投保人进行提示，同时需要对投保人进行说明。新华人寿保险没有提供证据证明其对免责条款的内容、含义及法律后果等对投保人进行明确说明，因此免责条款不生效,新华人寿保险应按照保险合同约定履行给付保险金义务。二、意外医疗保险和住院医疗保险均属于人身保险，不适用损失补偿原则,李禹希已经获得的赔偿是基于侵权法律关系，李禹希与新华人寿保险为合同法律关系，新华人寿保险不能以李禹希已获得医疗费赔偿为由拒绝理赔。根据债之相对性原理,法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系，新华人寿保险不能以李禹希已获得医疗费赔偿为由拒绝理赔。新华人寿保险辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。李禹希系通过线上投保，投保过程中，如投保人不阅读保险条款，不勾选“我已阅读并同意以上服务条款”是无法投保成功的,并且新华人寿保险对保险条款中需要注意的事项均已加黑加粗进行提示。根据《保险法司法解释（二)》第十一条、十二条的规定，新华人寿保险已尽到了提示和明确说明义务。二、涉案附加学生平安A款意外伤害医疗保险条款、住院医疗保险条款第六条属于保险责任范围条款而不属于免责条款。本案中，两份保险条款第六条约定的保险责任为“在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后,对其余额按本合同约定的赔付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。”是对保险责任范围的约定，而不是对保险责任的免除。三、本案涉及险种为费用补偿型医疗保险涉案医疗保险虽为人身险，但按照保险金的给付性质，分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。李禹希投保的是费用补偿型医疗保险,费用补偿型保险设计的目的是在保额范围内对医疗费中没有实际得到保障的部分进行赔付。李禹希已经从案外人处获得全额医疗费用赔偿,如果再对医疗费用进行理赔,将使李禹希重复获益，违反保险分担风险的原则，也增加了因投保医疗险获利的道德风险。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，李禹希的上诉理由不成立，请驳回上诉，维持原判。本案经二审审理查明的事实与原审认定的事实一致。本院认为：本案所涉学生平安A款意外伤害医疗保险条款，第六条内容“除另有约定，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。”学生平安A款住院医疗保险条款第六条内容“除另有约定，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病，并因该疾病在本公司认可医院治疗，每次住院或特定门诊治疗所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿及本合同约定的每次住院免赔额或特定门诊年免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”。上述条款明确指向了案涉保险险种的保险责任范围，故应属于保险责任条款而非免责条款。李禹希法定代理人刘铭岩在投保时应对其所投保险险种、保险责任等充分进行了解。新华人寿保险在案涉保险的网页中已对上述保险责任条款进行了清晰的体现，现李禹希已通过另案全额获得赔偿，故案涉保险事故不属保险责任范围，原审对其诉请未予支持并无不当之处。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。李禹希的上诉请求不能成立，应予驳回。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费125元，由上诉人李禹希负担。本判决为终审判决。审 判 长 白业春审 判 员 闫 冬审 判 员 于小依二〇一九年十二月十六日法官助理 包雨辰书 记 员 郑 杰