河北省新乐市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0184民初3707号 原告：杜子午，男，1977年6月25日生，汉族,住新乐市。 委托诉讼代理人：赵立平，女，1982年2月20日生，系原告妻子。 委托诉讼代理人：吕丽琴，河北金耀律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司新乐支公司。住所地新乐市长寿西路。 统一社会信用代码：911301847009576040。 负责人：王荔 委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。 原告杜子午与被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人赵立平、吕丽琴、被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司委托诉讼代理人隋扬眉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杜子午向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院确认被告解除保险合同行为无效，判令被告向原告支付重大疾病保险金86705.20元，支付医疗保险金16817.04元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2012年6月9日原告在被告处投保国寿康宁终身重大疾病保险（保险单2012132300478015633148），2019年8月8日原告因冠状动脉性心脏病等疾病在新乐市中医院住院治疗，因病情严重，于2019年8月14日转入河北医科大学第二医院治疗，被诊断为急性下壁、广泛前壁心肌梗死恢复期冠心病等病症。根据原告与被告签订的保险合同，原告的疾病属于保险合同中第五条重大疾病约定的重大疾病。原告出院后向被告提出理赔申请，2019年9月18日被告以原告办理复效时未对复效前患病情况进行如实告知，严重影响承保为由，拒绝给付保险金并解除该合同。原告在宽限期内出险，根据双方保险合同的约定，被告应当理赔，被告拒绝理赔、解除合同不符合保险合同的约定。 2017年5月19日在被告处投保国寿康悦医疗保险（保单号2017132300942651756352，2019年4月28日，被告让原告转保国寿如E康悦百万医疗保险（保单号2019132300982651821676）。原告本次住院在新乐市中医院住院花费4687.79元，报销3513.44元；在河北医科大学第二医院治疗花费59564.57元，报销33921.88元，尚有26817.04元没有报销，根据原告与被告保险合同的约定，扣除年免赔额，被告应当支付医疗保险金16817.04元。原告向被告提出理赔申请，2019年9月27日，被告以原告在办理保险时未对既往患病情况进行如实告知，严重影响承保为由，拒绝承担给付保险金的责任并解除保险合同。被告的拒赔理由完全没有事实和法律依据，应当继续承保并支付保险金。 原、被告之间具有合法有效的保险合同，被告在没有事实依据和法律依据的情况下解除保险合同，拒绝给付保险金，是违约行为，损害了原告的合法权益，故此，诉至法院，请求依法判令被告向原告支付保险金。 被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司辩称，关于康宁终身保险缴费时间为每年6月10日，被保险人于2019年8月8日确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死，我司按照特定疾病理赔基本保额的20%。2019年8月14日确诊为急性下壁、广泛前壁心肌梗死该病发生在保险合同恢复期，此时保险合同效力已经中止，保险人2019年6月10日未缴纳本期保险，60天宽限期满后仍然未缴费，后保险人于2019年8月19日向我司申请复效，复效之前原告对患病事实没有履行告知义务，对合同效力中止期间我司不承担。二、关于康悦如E医疗保险，被保险人在投保之前，2017年10月26日确诊为脑梗死、眩晕病、高血压投保时未履行告知义务，属于带病投保，我司有义务解除合同。 经本院审理查明，2012年6月9日，原告杜子午与被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司签订国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同（合同号：2012132300478015633148），该合同于2012年6月10日生效。交费方式为年交。投保人为原告，被保险人亦系原告。每年交费3000元，保险金额为86705.20元。该合同个人保险基本条款第二条第二款约定“投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。原告在该合同2019年6月9日缴费日未缴纳保险费，2019年8月8日，原告生病住院治疗，在60日的宽限期间内原告也未缴纳保险费。2019年8月17日，原告向被告报案。原告在超过宽限期间后于2019年8月19日向被告保险公司提出保险合同复效申请，并缴纳当期保险费。 2019年8月8日，原告因病在新乐市中医医院住院治疗，住院天数6天，自2019年8月8日至2019年8月14日，2019年8月14日原告转院到河北医科大学第二医院住院治疗，新乐市中医医院诊断为：“1、主要诊断为:冠状动脉性心脏病，其他诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、KillipⅠ级2、高血压3级，很高危3、脑梗死4、胃炎”。花费医疗费4687.79元，医保统筹支付3513.44元，个人支付1174.35元。河北医科大学第二医院诊断为：“急性下壁、广泛前壁心肌梗死恢复期”。花费医疗费59564.57元，医保统筹支付33921.88元，个人支付25642.69。原告患病发生保险宽限期间。 被告根据新乐市中医医院病历的其他诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”为依据，认为该疾病属于国寿康宁终身重大疾病保险合同利益条款第六条特定疾病的第二款第二项“心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波”，并按照保险合同第七条保险责任第二款特定疾病保险金赔偿标准进行了赔偿，即按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金86705.20元×20%=17341.04元。 对于原告2019年8月14日在新乐市中医院出院当日随即转院到省二院住院治疗所发生的费用，2019年9月18日被告给原告出具拒绝给付保险金通知书一份，以“原告在办理复效时未对复效前患病情况进行如实告知，严重影响承保，本次事故不属于合同约定的责任范围，解除该合同，终止其效力，并将退还保单现金价值”为由拒赔。被告已退还原告现金价值8000元。 2017年5月19日原告杜子午与被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司签订国寿康悦医疗保险合同（合同号：2017132300942651756352）。投保人系赵立平，被保险人系原告杜子午。投保人与被保险人系夫妻关系。2019年5月20日该合同生效。本合同的保险期间为一年。该合同的基本条款第四条明确说明与如实告知中第三款约定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事实之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年，本公司不得解除合同，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”。该合同利益条款第三条保险期间和续保约定：“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日”。原告在2018年5月19日缴纳保费时，被告从原告账户直接扣划了2018年保险费，双方未另行签订保险合同，被告也未履行提示告知义务。原告在缴纳2019年保险费时，被告告知该保险产品已停售，让其转投国寿如E康悦百万医疗保险，2019年4月28日，原告缴纳保险费598元，转投国寿如E康悦百万医疗保险，并签订了保险合同（合同号：2019132300982651821676），该合同第三条保险期间和续保约定：“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的资费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日”。被告给原告出具的国寿如E康悦百万医疗保险电子投保单中特别另约定：“本保险合同为原国寿康悦医疗保险（A款）[2017132300942651756352]转保产品”。原告患病后于2019年9月18日向被告提交了理赔申请，2019年9月27日，被告以原告在办理此保险时未对既往患病情况进行如实告知为由拒绝赔付，并给原告出具的解除保险合同书。 以上事实有国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同、国寿康悦医疗保险（A款）。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、拒绝给付保险金通知书、新乐市中医医院住院病历及医疗票据、河北医科大学第二医院住院病历及医疗票据、庭审笔录在案为证。 本院认为，原告杜子午与被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司签订的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，故合法有效。该合同交费日期为每年的6月10日。依据该合同个人保险基本条款第二条第二款“投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任”。《中华人民共和国保险法》第三十六条逾期支付保险费规定“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有规定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。”原告在2019年8月8日因病在新乐市中医院住院治疗，2019年8月14日转院到河北医科大学第二医院就诊治疗，所患疾病应以最后的确诊疾病为依据，原告最后确诊疾病应以河北省医科大学第二医院确诊的“急性下壁、广泛前壁心肌梗死恢复期”为所患疾病，被告将原告2019年8月14日转院到河北医科大学第二医院看作是原告第二次患病，并解除合同无事实依据，原告的两次住院系一次患病，原告患病时间应以2019年8月8日为准，原告患病发生在双方签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同的宽限期内，依据河北省医科大学第二医院确诊的“急性下壁、广泛前壁心肌梗死恢复期”属重大疾病保险利益条款第五条约定的重大疾病，故被告应按第七条保险责任第一款约定的重大疾病保险金额予以赔付原告，即86705.20元。被告已按第七条保险责任第二款约定的特定疾病赔付原告17341.04元，现金价值8000元应在赔付时予以扣除，即赔付金额为86705.20元-17341.04元-8000元=61364.16元。被告赔付原告上述保险金后该合同终止。 2017年5月19日原告杜子午与被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司签订国寿康悦医疗保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，故合法有效。原告2017年投保该保险后，2018年原告缴纳了2018年保险费，原、被告双方未另行签订保险合同，被告也未向原告履行提示告知义务，原告2018年延保合同生效，2019年原告延保时该保险产品已停售，被告让其转投国寿如E康悦百万医疗保险（A款），原告延续投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），该电子投保单特别约定中载明：“本保险合同为原（国寿康悦医疗保险（A款）（2017132300942651756352）转保产品”，故国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险为转保产品。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第三条规定：“本合同的保险期间为一年。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。”原告已对该保险投保三年，通过了第一次续保的审核，根据国寿康悦医疗保险合同个人保险基本条款第四条第四款约定“自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”，故依据该约定被告应当承担给付保险金的责任。被告依据原告2017年10月26日其患脑梗死和高血压未履行告知义务拒绝赔付并解除合同无法律依据，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告在2018年续保时，被告从原告账户内直接扣划当年保险费，双方未另行签订合同，被告也未提供证据证明其向原告履行了对免责条款进行了提示注意说明，故被告以原告没有履行如实告知义务被告免责为由拒赔本院不予支持。故根据国寿康悦医疗保险合同个人保险基本条款第四条第四款之约定，被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司应承担赔偿责任。被告根据保险合同利益条款第五条约定年免赔额为10000元，在计算原告因保险事故发生的损失时，应扣除年免赔额10000元，原告在新乐市中医医院住院治疗花费医疗费4687.79元，医保报销3513.44元。原告在省二院住院治疗花费医疗费合计59564.57元，医保报销33921.88元。故原告因保险事故获得的保险赔偿为：4687.79元+59564.57元-3513.44元-33921.88元-10000元=16817.04元。 根据国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第三条约定，原告投保该保险已经三年且经过了第一次续保审核，被告不能因为原告的身体健康状况变化而终止被保险人续保，故国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同在赔付原告后该保险合同有效期延续至原告年满八十周岁后的第一个年生效对应日。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第三十六条、第四十七条、第十七条之规定，判决如下： 一、限本判决生效之日起十日内被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司赔付原告杜子午国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险赔偿金61364.16元；赔付后该保险合同终止。 二、限本判决生效之日起十日内被告中国人寿保险股份有限公司新乐支公司赔付原告杜子午国寿如E康悦百万医疗保险（A款）医疗金16817.04元，赔付后该保险合同继续有效。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2370元，减半收取1185元（实收1185元），由被告负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费2370元，并提交河北省石家庄市中级人民法院缴费收据复印件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  刘会杰 二〇一九年十二月十五日 书记员  汪 曼