湖南省岳阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0621民初2751号原告：刘冬至，男，1984年11月1日出生，汉族，湖南省岳阳县人，住湖南省岳阳县。委托诉讼代理人：易旭峰，湖南湘杰律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。负责人：刘霞，该公司总经理。委托诉讼代理人：李文慧，湖南天朋律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘政，男，1986年8月12日出生，汉族，公司员工，住岳阳市岳阳楼区。原告刘冬至与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院2019年11月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘冬至的委托诉讼代理人易旭峰，被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司的委托诉讼代理人李文慧、刘政到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘冬至向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金92840元；2、由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年7月24日，原告在被告处购买了一份为芙蓉组合Ａ款的意外保险，保单号为1144430050783332。合同约定意外伤残基本保险金为10万元，意外伤害医疗保险金为1万元，意外住院定额给付医疗费保险金5400元，共计115400元。保险期限自2018年7月24日至2019年7月23日止。2018年8月1日，原告刘冬至在岳阳市君山区朝阳棚改项目施工过程中，不慎从楼顶落下来，事故发生后，在华容县人民医院和岳阳市二医院住院治疗70天，经岳阳市巴陵司法鉴定中心鉴定为八级、九级、十级伤残。事故发生后，原告向被告主张伤残保险金10万元和其他保险金共计115400元，被告赔偿原告重大疾病保险金18000元，而本案未涉及重大疾病险，被告未就伤残进行理赔。原告为了维护自身的合法权益，遂诉诸法院。被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司辩称，1、原告已与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司达成了理赔协议，且答辩人已经履行了理赔协议，原告不应当重复向被告主张保险金；2、被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司在签订合同时尽到了相应的提示义务；3、按照合同约定，原告刘冬至主张的保险金数额过高。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年7月24日，原告刘冬至通过电子签单在被告处购买了一份为芙蓉组合Ａ款的意外保险，保单号1144430050783332，合同号为2018430604844650338906。合同约定意外伤残基本保险金为100000元，意外伤害医疗保险金为10000元，意外住院定额给付医疗费保险金5400元，共计115400元。保险期限自2018年7月24日至2019年7月23日止。2018年8月1日，原告刘冬至在岳阳市君山区朝阳棚改项目施工过程中，不慎从楼顶落下来。事故发生后，原告在华容县人民医院和岳阳市二医院住院治疗70天，用去医药费144485.65元，其他损失合计555848.65元。经岳阳市巴陵司法鉴定中心鉴定为八级、九级、十级伤残。2019年5月27日，原告向被告提出理赔申请，双方进行了协调，原、被告于6月25日签订了理赔协议书。双方达成如下协议：中国人寿保险股份有限公司给付重大疾病保险金18000元；被保险人刘冬至项下的保险合同终止。事后，被告向原告刘冬至支付了保险金25260元。以上事实，有原告提交的电子保险凭证、医药费发票、住院病历、司法鉴定意见书、民事调解书，被告提交的电子保险凭证、理赔协议书、保险条款等证据以及双方在庭审过程中的陈述、辩论意见证实，足以认定。本院认为，原、被告签订保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，合同合法有效，双方之间的人身保险合同关系成立，双方均应履行合同确定的义务。按照“国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款”，意外伤害保险金100000元；“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险”，意外伤害医疗保险金额10000元；“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”，保险金额5400元（标准为30元一天，最高赔付180天）。2018年8月1日，原告刘冬至在岳阳市君山区朝阳棚改项目施工过程中，不慎从楼顶落下意外受伤，经岳阳市巴陵司法鉴定中心鉴定为八级、九级、十级伤残。上述事故属保险合同约定的“意外伤害身故或残疾”，属于保险事故，被告应当按照保险合同的约定赔偿原告意外伤害残疾保险金100000元、意外伤害医疗基本保险金10000元；意外住院定额给付医疗保险金5400元。对于原告刘冬至的损失，被告公司认为按照保险合同的约定应按伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，即“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”原告应该按照人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定，八级对应的保险金给付比例为30%。另该保险条款第九条以底纹字体特别约定，被保险人职业或工种危险程度增加时，按期差额增收保费，危险程度增加需增加保费，如未依约通知和交付保费而发生保险事故的，按照其原交保费与应交保费的比例计算保险金。被保险人是建房时受伤的，应核减保险金，按照职业分类建筑行业的给付比例为60%。即伤残意外伤害保险金：18000（100000元×30%×60%）；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险基本保险金额10000元，按60%计算意外费用补偿医疗保险金为6000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的基本保险金额5400元（标准30元／日，最高赔付180日），原告住院70天，即意外住院定额给付医疗保险金1260元（70天×30元／天×60%）。原告认为上述合同条款属于免除保险人责任的格式条款，被告公司未将上述条款送达给原告，亦未举证证明就该格式条款已按法律规定向投保人刘冬至以合理的方式提请注意和作明确说明。依照法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案，被告公司未将相关保险条款送达给刘冬至，亦未提交刘冬至阅读并同意保险条款的证据，且未提交就其主张的该免责条款已按法律规定提请刘冬至注意和作明确说明的证据，故其主张的赔付比例内容条款对刘冬至不具有约束力。被告提出按比例支付保险金的辩称意见缺乏合同依据和法律依据，本院不予采纳。事后，虽然刘冬至与中国人寿股份有限公司岳阳分公司签订了理赔协议书，但该理赔协议书中约定的是重大疾病保险金18000元，经查证，刘冬至没有在该公司购买重大疾病保险，双方并未就与本案相关的意外伤害基本保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院定额医疗基本保险金达成理赔的一致意见。故被告辩称双方已经达成了理赔意见并已经理赔给原告的意见，与本案的人身保险合同没有直接的关联。被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司应全额赔付刘冬至伤残意外保险金100000元，意外费用补偿医疗保险金10000元，意外住院定额给付医疗保险金2100元（70天×30元／天），总计112100元。被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司已经支付原告刘冬至理赔款25260元，被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司还应该支付原告刘冬至保险金为86840元。原告的起诉超过86840元部分予以驳回。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十四条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司支付原告刘冬至保险金86840元；二、驳回原告刘冬至其他的诉讼请求。上述款项，限义务人在本判决生效后5日内汇至本院指定账户（户名：岳阳县人民法院，开户行：华融湘江银行股份有限公司岳阳县支行，账号80×××72）；如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2121元，减半收取计1060元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担991元，由原告刘冬至负担69元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，向岳阳市中级人民法院交纳上诉费后，上诉于岳阳市中级人民法院。审判员  陈雄文二〇一九年十二月二十日书记员  毛 智附相关法条：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。