天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0119民初11618号原告：张维强。委托诉讼代理人：田雪，天津云诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴伟超，天津陈宝堂律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司西安分公司营业部，住所地西安市碑林区友谊西路158号。主要负责人：艾文建，经理。委托诉讼代理人：冯佳，该公司员工。原告张维强与被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司营业部（以下简称“保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张维强委托诉讼代理人田雪到庭参加诉讼，被告保险公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张维强向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告医疗费20000元、住院津贴600元，合计20600元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月3日，原告在被告处投保保险2份，其中意外医疗保险,每份保险金额10000元，保险期间自2018年5月5日起至2019年5月4日止。2019年3月19日，原告摔伤，后住院治疗6天，开支医疗费71163.84元。经天津市基本医疗保险和中国人寿保险股份有限公司天津市分公司报销后，尚有46703.09元未得到赔付。保险公司辩称，就保险条款已向投保人履行说明义务，投保人也向保险公司作出承诺，承诺针对团体投保，已向其单位员工就保险责任等事项进行告知。该保险保障内容有：1.国寿团体意外伤害保险（身故+残疾）；2.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，限于符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用；3.国寿附加绿洲意外住院定额给付保险（住院津贴给付）。保险公司同意赔付住院医疗费用1127.53元、住院津贴600元。本院经审理认定事实如下：2018年5月5日，上海易迅人力资源有限公司为包括张维强在内的被保险人向保险公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（保险金额200000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额20000元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（保险金额18000元），保险期间1年（2018年5月5日至2019年5月4日）。其中，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额100元，给付比例100%。2019年3月19日，张维强因摔伤到医院治疗，后于2019年4月18日，到医院住院治疗6天，张维强因伤共计开支医疗费71163.84元。后天津市基本医疗保险意外伤害附加保险赔付张维强19950.62元，中国人寿保险股份有限公司天津市分公司赔付张维强4510.13元。本院认为，本案的争议焦点为：张维强主张的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金是否应该扣除非医保项目。保险公司主张，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条约定了保险责任，“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险，公费医疗或其他途径获得赔偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”。因此对于张维强开支的医疗费，保险公司认为应该扣除非医保用药的费用，仅限于赔付社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。本院认为，首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险公司主张的前述保险条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，该条款应属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司为证明已经尽到告知义务提供的证据是投保人声明书，但该声明书的内容并没有显示保险公司已经对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明保险公司已经向投保人陈述了该条款包含医保外用药不予理赔的涵义，故该条款不产生法律效力。其次，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中保险公司主张对张维强开支的超出基本医疗保险范围的医疗费不予赔偿，其未提交证据证明张维强支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准以及具体项目明细。故对保险公司主张的应该扣除非医保用药，本院不予支持。张维强因意外事故受伤治疗，开支医疗费共计71163.84元，扣除其已经从天津市基本医疗保险意外伤害附加保险及中国人寿保险股份有限公司天津市分公司已经赔付的24460.75元，保险公司应在扣除免赔额后在保险限额内予以赔偿。故对于张维强要求保险公司给付医疗费20000元的主张，本院予以支持。关于张维强主张的住院津贴600元，保险公司予以认可，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司西安分公司营业部给付张维强保险金20600元，于本判决生效后10日内付清（直接汇入张维强中国农业银行×××账户中）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费158元（张维强已预交），由中国人寿财产保险股份有限公司西安分公司营业部负担（直接汇入张维强前述银行账户中）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  赵晓磊二〇一九年十二月二十六日书记员  刘相楠附：本判决所依据付法律规定的具体条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。