河南省社旗县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1327民初3634号原告：李炳山，男。委托诉讼代理人：白焕荣，女。委托诉讼代理人：刘禹，河南定信律师事务所律师。被告：百年人寿保险股份有限公司社旗支公司，住所地社旗县赊店镇青年路北侧，统一社会信用代码914113275976337073。负责人：魏青锐，经理。委托诉讼代理人：程航，男。委托诉讼代理人：吕江，男。原告李炳山与被告百年人寿保险股份有限公司社旗支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李炳山的委托诉讼代理人刘禹、白焕荣，被告保险公司负责人的委托诉讼代理人程航、吕江到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李炳山向本院提出诉讼请求：判令被告限期十天支付原告重大疾病保险金100000元。事实和理由：2013年2月27日，原告在被告保险公司代理人的劝说下，以自己为投保人兼被保险人的双重身份，购买了被告开发、销售的百年祥瑞终身寿险（分红型），合同于第二天即2月28日生效。合同中载明：该险下分别附加祥瑞提前给付重大疾病保险及安康重大疾病保险；缴费频期均为一年，保险金额均为50000元，保费分别为1305元、1640元。相应的条款虽分别记载，但内容大同小异。两种附加险中，均承保严重冠心病。对应的条款记载于合同第37页3.2.27项及第50页3.2.27项。2018年10月23日午后，原告因突发心绞痛被紧急送往南阳市中心医院接受诊治，确诊为：1、冠脉中度钙化；2、符合冠状动脉粥样硬化并官腔轻-重度狭窄CTA表现；3、左前降支中段心肌桥形成。原告因病情严重，应中心医院要求及安排，于2018年10月26日被送往郑州市心血管病医院（郑州市第七人民医院）接受治疗。诊断结论为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠心病；2、不稳定性心绞痛；3、心功能Ⅱ级。报告显示：原告LAD内膜近中段弥漫狭窄，最重达90％狭窄；LCX内膜欠光滑，中远端弥漫95%狭窄；心房支近段70%狭窄。原告因心脏供血不足诱发疼痛难忍，于当天下午18：30时接受手术，手书名称为：用两根导管的冠状动脉造影术、药物洗脱冠状动脉支架植入术。术后，原告于回旋支置入支架一枚，于前降支置入支架三枚。经过五天对症治疗，原告于10月31日出院，支付医疗费用数万元。原告出院后，即通过代理人申请理赔，遭被告无正当理由拒绝，双方遂起纠纷。综上述，原告与被告在合意基础上签订保险合同，不违背法律法规的强制性规定，在原告如期缴纳保费以使合同处于持续有效状态的前提下，发生被告承保范围内的重大疾病，当然有权利要求被告依约支付保险金。鉴于双方已不可能就纠纷的解决达成一致意见，原告特具状起诉，希人民法院依法裁判如原告之所求。被告保险公司辩称，一、被告已经履行了法律规定的告知义务。在保险合同订立过程中，被告向原告详细介绍了《百年祥瑞终身寿险》、《附加提前给付重大疾病》和《附加安康重大病症保险》，特别就该条款中有关责任免除和投保人、被保险人的义务及重大疾病的相关解释作了明确说明，已经履行了《保险法》规定的明确告知义务。原告是在充分了解保险合同条款内容的基础上与被告签订的保险合同。因此，以上保险合同的条款约定应当得到尊重并履行。二、原告所患疾病不属于保险合同条款中约定的重大疾病，不符合理赔条件。根据重大疾病条款3.2.27约定，严重冠心病指“经心脏专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上）。”而根据原告的病历显示其虽然有两根血管达到了上述标准，但其别外血管“未见明显狭窄”，所以其所患疾病不符合保险合同中约定的重大疾病的标准，达不到理赔条件。根据提前给付关于重大疾病范围的约定，其所患疾病属于“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，手术为“冠状动脉支架置入”。而提前给付关于重大疾病的范围约定并不包含这一类疾病，因此原告所患疾病并不属于提前给付保险条款中约定重大疾病的种类，不应当予以给付。综上，请求贵院依法查明案件事实，驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。原告围绕诉讼请求、被告围绕答辩内容均依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原、被告双方均对对方提交证据真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年2月27日，原告作为投保人及被保险人在被告保险公司购买了百年祥瑞终身寿险（分红型），合同号码141××××8268，合同生效日期为2013年2月27日，基本保额为50000元；保险期间为终身；交费期间为10年；交费频次为年交；保险费为4590元。生存保险金受益人为李炳山，身故保险金受益人为李宗泽。该主险项下百年附加祥瑞提前给付重大疾病保险，基本保额为50000元；保险期间为终身；交费期间为10年；交费频次为年交；保险费为1305元。百年附加安康重大疾病保险；基本保额为50000元；保险期间为至70周岁；交费期间为14年；交费频次为年交；保险费为1640元。合同承保的百年附加祥瑞提前给付重大疾病第3.2.27条及百年附加安康重大疾病第3.2.27条规定“严重冠心病”是：指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。2018年10月23日，原告到南阳市中心医院经CT检查，诊断为：1、冠脉中度钙化；2、符合冠状动脉粥样硬化并官腔轻-重度狭窄CTA表现；3、左前降支中段心肌桥形成（壁冠状动脉）。2018年10月26日，原告到郑州市心血管病医院（郑州市第七人民医院）住院治疗，诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、不稳定型心绞痛；3、心功能Ⅱ级（CCS分级）。2018年10月26日进行冠状动脉造影术和冠状支架植入术，冠脉造影示：（1）冠脉分布呈右优势型；（2）LCA开口起源分布正常；LM内膜光滑，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；LAD内膜近中段弥漫狭窄，最重达90％狭窄，前向血流TIMI3级；LCX内膜欠光滑，中远段弥漫95%狭窄；心房支近段70%狭窄；前向血流TIMI3级；（3）RCA开口起源分布正常，内膜欠光滑，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。术中于回旋支植入支架1枚，前降支植入支架3枚。经过治疗病情稳定，原告于2018年10月31日出院。原告出院后，向被告申请理赔遭拒，遂向本院提起诉讼。本院认为，原告李炳山与被告保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，双方应当按合同的约定行使权利、履行义务。本案原、被告争议的焦点为：原告所患疾病是否符合百年附加祥瑞提前给付重大疾病第3.2.27条及百年附加安康重大疾病第3.2.27条约定的理赔情形？本院认为，原告所患疾病符合保险合同百年附加祥瑞提前给付重大疾病第3.2.27条及百年附加安康重大疾病第3.2.27条约定的理赔情形，被告保险公司应按合同约定给付保险金，理由如下：中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”2018年10月23日，原告到南阳市中心医院经CT检查，诊断为：1、冠脉中度钙化；2、符合冠状动脉粥样硬化并官腔轻-重度狭窄CTA表现；3、左前降支中段心肌桥形成（壁冠状动脉）。2018年10月26日，原告到郑州市心血管病医院（郑州市第七人民医院）住院治疗，诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、不稳定型心绞痛；3、心功能Ⅱ级（CCS分级）。并于2018年10月26日进行冠状动脉造影术和冠状支架植入术。该项诊断满足了保险合同中百年附加祥瑞提前给付重大疾病第3.2.27条及百年附加安康重大疾病第3.2.27条规定的条件，属于合同约定的重大疾病范畴，被告应当依照合同约定给付原告百年附加祥瑞提前给付重大疾病保险的保险金50000元和给付原告百年附加安康重大疾病保险的保险金50000元，两项共计100000元。被告关于原告所患疾病不属于保险合同条款中约定的重大疾病，不符合理赔条件的辩解，本院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。经调解无效，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告百年人寿保险股份有限公司社旗支公司支付原告李炳山重大疾病保险金100000元，于本判决生效之日起二十日内履行完毕。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。本案受理费2300元，减半收取1150元，由被告百年人寿保险股份有限公司社旗支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  **二〇一九年十二月二十四日书记员  贾雪