黑龙江省明水县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑1225民初1636号原告：彭红，女，1979年3月19日出生，汉族，无职业，住明水县。委托诉讼代理人：马贵民，黑龙江贵民律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司。法定代表人：田辉，职务：总经理。委托诉讼代理人：杨蒙，黑龙江良治律师事务所律师。原告彭红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月31日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年11月27日公开开庭进行了审理。原告彭红及其委托诉讼代理人马贵民、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司委托诉讼代理人杨蒙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭红向本院提出诉讼请求如下：1、要求被告按照保险合同的约定给付保险金10000元及保单分红款；2、要求豁免自原告被确诊后至附加险合同终止主险合同及加险合同应支付的保险费18575元；3、要求被告继续履行合同义务；4、要求被告承担原告聘请律师的费用3000元；5、要求被告承担原告办理保险事宜时往返绥化的交通费食宿费500元；6、要求被告承担诉讼费用。原告在庭审中放弃分红款的诉讼请求。事实和理由：原、被告于2015年2月28日签订个人人身保险合同，保险险种：1、金佑人生终身寿险(分红险)A款(2014版),2、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)3、祥和幸福保意外伤害保障计划。上述险种原告投保5份，基本保险金额为500000元，红利分配方式为增额红利，三项保险费每年共计715元，保费交付期限为10年。合同签订后，原告已经交纳了5年的保险费共计18575元。在保险期限内，原告于2019年3月31日因患有脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙岀血、左侧颞顶区血管畸形、左侧大脑中动脉血管畸形、双侧大脑前动脉血管畸形、左侧椎动脉血管畸形到哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗。按照保险合同的约定，原告患有脑出血符合合同约定的特定疾病的定义，被告应按合同约定给付原告：特定疾病提前给付保险金10000元，并且原告享有自被确诊后至附加险合同终止主险合同及附加险合同保险费的豁免，被豁免的保险费视为已支付。原告找到被告要求理赔，被告于2019年3月7日为原告发放不予受理通知书，对原告的本次给付申请不予受理。综上所述，原、被告自愿订立人身保险合同，原告己按合同定履行了义务，交付了保险费，原告已经发生了保险合同约定的疾病，被告应当按照合同约定予以理赔。被告拒赔理由不符合事实，不能成立。原告为维护自己合法权益，故向法院起诉，请依据保险法的有关规定，予以处理。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司辩称，被告公司拒绝理赔符合法律规定和合同约定。2015年2月27日，原告以自己为被保险人向被告投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（以下简称“终身寿险”），附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）（以下简称“附加重疾险”），祥和幸福保意外伤害保障计划。投保份数为5份，交费方式按年（10次交清），已交费5期。一、被告已履行了如实告知的义务。被告收到原告的投保申请后，向原告提供了投保单、保险条款、投保提示书等文件，如实告知了产品特点、保单利益及相关风险，原告在投保提示书和投保单中签字确认。二、原告所患疾病不属于理赔范畴，且属于免责事由，请求保单分红款于法无据。原告以其所患疾病属保险条款所列特定疾病为由申请保险金，但根据原告的诊断书所载，其为“脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血，左侧颞顶区血管畸形，左侧大脑中动脉血管畸形，双侧大脑前动脉血管畸形，左侧椎动脉血管畸形”。保险条款10.1明确了特定疾病的定义“本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……10.1.3轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗症的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。原告的诊断书的确诊非脑出血、脑栓塞或脑梗塞，不属于理赔范围。根据附加重疾险保险条款11.4关于先天性畸形释义指向的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计标准》（ICD-10)载明，原告所患疾病属于先天性畸形。根据附加重疾险保险条款2.4约定“因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，被告公司不承担保险责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。”因此，原告所患疾病属于被告的免责事由，被告不应承担保险责任。终身寿险合同4.1约定，保单红利分为年度红利和终了红利。年度红利为增额红利方式，即该红利用来增加保险金额。如确实发生理赔事由，被告给付原告保险金，其中包含增额红利，而不是单独给付红利款。原告疾病不属于理赔范畴，故增额红利也不能以保险金方式给付。二、豁免保费请求不符合合同约定。附加重疾险保险条款2.3保险费豁免约定，保费豁免前提为被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，基于上文论述，原告作为被保险人，不符合特定疾病提前给付保险金给付条件，故主险合同和附加险合同保险费亦不能豁免。在未发生保险合同解除和终止事由时，被告继续按约定履行合同义务。律师费和交通费不应由被告承担。保险条款中，并未约定处理保险争议所涉律师费、交通费由对方承担，且两笔费用非被告违约或者过错造成的损失，因此，原告对律师费、交通费的请求没有依据。综上，被告拒绝理赔符合保险条款约定，原告请求没有法律依据，被告请求驳回原告诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定案件事实如下：原、被告于2015年2月28日签订个人人身保险合同，保险险种：1、金佑人生终身寿险(分红险)A款(2014版)；2、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)；3、祥和幸福保意外伤害保障计划。上述险种原告投保5份，基本保险金额为500000元，红利分配方式为增额红利，三项保险费每年共计715元，保费交付期限为10年。合同签订后，原告已经交纳了5年的保险费共计18575元。在保险期限内，原告于2019年3月31日因患有脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙岀血、左侧颞顶区血管畸形、左侧大脑中动脉血管畸形、双侧大脑前动脉血管畸形、左侧椎动脉血管畸形到哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗。原告向被告要求对原告所患疾病进行理赔，被告于2019年3月7日为原告发放不予受理通知书，对原告的本次赔付申请不予受理。故原告诉至明水县人民法院，提出如下诉讼请求：1、要求被告按照保险合同的约定给付保险金10000元；2、要求豁免自原告被确诊后至附加险合同终止主险合同及加险合同应支付的保险费18575元；3、要求被告继续履行合同义务；4、要求被告承担原告聘请律师的费用3000元；5、要求被告承担原告办理保险事宜时往返绥化的交通费、伙食补助费、误工费500元，并要求被告承担本案诉讼费用。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告在被告处投保了金佑人生终身寿险(分红险)A款(2014版)、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)、祥和幸福保意外伤害保障计划保险，双方成立了人身保险合同关系，双方均应依约履行。原告于2019年3月31日因患有脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙岀血、左侧颞顶区血管畸形、左侧大脑中动脉血管畸形、双侧大脑前动脉血管畸形、左侧椎动脉血管畸形到哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗。按照保险合同的约定，原告患有脑出血符合合同约定的特定疾病的定义，被告应按合同约定给付原告特定疾病提前给付保险金10000元，按照合同条款，原告享有自被确诊后至附加险合同终止主险合同及附加险合同保险费的豁免，被告提出的原告属先天性畸形疾病的内容未能提供证据证实，故对被告不予赔付保险金的主张不予采纳，对原告的诉讼请求要求赔付保险金、豁免自2020年2月28日开始至2024年2月27日合同期满时止应缴纳保险费18575元的请求，本院予以支持。对原告要求聘请律师费用、承担办理保险往返于绥化的交通费、伙食补助费、误工费的主张在合同中没有约定，不予支持；对原告要求继续履行合同诉讼请求的主张，因原、被告在是否继续履行合同上没有争议，原告该项诉讼请求应予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司支付原告彭红保险金10000元，此款于本判决生效后二十日内一次付清。二、原告彭红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司之间2015年2月28日签订的金佑人生终身寿险(分红险)A款(2014版)、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)、祥和幸福保意外伤害保障计划人身保险合同继续履行，原告彭红自2020年2月28日开始至2024年2月27日合同期满时止应缴纳保险费18575元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司应予豁免，原告彭红不再缴纳。三、驳回原告彭红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司负担257元，原告彭红负担43元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于绥化市中级人民法院。审判员  刘万才二〇一九年十二月九日书记员  李新阳